ANAMNESIS TRATAMIENTO ESTETICO CORPORAL

FECHA NOMBRE
DIRECCIÓN TELEFONO
FECHA DE NACIMIENTO EDAD
DATOS CLÍNICOS
PROBLEMAS CARDIACOS PROBLEMAS RENALES PROBLEMAS DIGESTIVOS
SI NO SI NO SI NO
PROBLEMAS CIRCULATORIOS DIABETES PROBLEMAS DE TENSIÓN
SI NO SI NO SI NO
HERPES CONVULCIONES ALERGIAS A PRODUCTOS
SI NO SI NO SI NO
PROBLEMAS HEPATICOS PROBLEMAS RESPIORATORIOS ASMA
SI NO SI NO SI NO
LENTES DE CONTACTO PROTESIS DENTALES PROTESIS CORPORALES
SI NO SI NO SI NO
IMPLENTES SENOS IMPLANTES GLÚTEOS ALERGIAS EPIDERMICAS
SI NO SI NO SI NO
FRACTURAS CIRUGIAS MICOSIS
SI NO SI NO SI NO
FUMA CONSUME ALCOHOL ULTIMA REGLA
SI NO SI NO
VASOS DE AGUA PLANIFICA EMBARAZOS
SI NO SI NO
HORAS DE SUEÑO CELULITIS TRASTORNOS ALIMENTICIOS
SI NO SI NO
MEDICAMENTOS DE CONSUMO ACTUAL

DATOS ESTÉTICOS
MOTIVO DE CONSULTA

TIPO DE PIEL GROSOR FOTOTIPO

IMPERFECCIONES HIPERPIGMENTACIÓN - HIPOPIGMENTACIÓN ACNÉ

ERITEMA TELANGIECTASIAS LABIOS

LINEAS DE EXPRESIÓN PARPADOS FLACIDEZ

POROS ALTERACIÓN PILOSA HIDRATACIÓN

OBSERVACIONES

AUTORIZACION PARA PROCEDIMIENTO

Yo _____________________________________________Numero de cedula_____________________________________Autorizo al
profesional abajo firmante para realizar el siguiente
tratamiento___________________________________________________________________________________________

Conozco muy bien el procedimiento y lo libero de toda responsabilidad por cualquier alteración que se presente por causa de la
naturaleza de mi piel y cualquier impase ajeno al tratamiento afirmo que todas las respuestas que he dado son totalmente ciertas y
que entendí claramente la explicación que se me dio sobre el tratamiento reacción y cuidados que debo seguir en casa para el éxito
de él. Mi firma certifica la aprobación para realizarlo.

_______________________________________ ___________________________________

FIRMA PACIENTE FIRMA PROFESIONAL

 ANAMNESIS TRATAMIENTO ESTETICO CORPORAL

ANEXO
FECHA TRATAMIENTO EVOLUCIÓN AUTORIZACIÓ FIRMA
N