Tromboprofilaxis Merged

TROMBOPROFILAXIS
Editorial
Alfil
Tromboprofilaxis
Acad. Dr. Raúl Carrillo Esper
Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Cirugía.
Profesor Titular de Posgrado de Medicina del Enfermo en Estado Crítico.
Expresidente del Colegio Mexicano de Anestesiología.
Expresidente de la Asociación Mexicana de
Medicina Crítica y Terapia Intensiva.
Jefe de la UTI, Fundación Clínica Médica Sur.
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo

Cirujano Oncólogo, Instituto Nacional de Cancerología.
Profesor de la Facultad de Medicina,
Universidad Nacional Autónoma de México.
Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía.
Acad. Dr. César Athié Gutiérrez

Académico Emérito de la Academia Mexicana de Cirugía.
Jefe del Servicio de Cirugía General del Hospital General de México.
Profesor Titular del Curso de Posgrado de la especialidad de Cirugía General.
Tromboprofilaxis
Todos los derechos reservados por:

E 2013 Academia Mexicana de Cirugía, A. C.
Av. Cuauhtémoc 330, 3er. Piso, Bloque B,
Unidad de Congresos, CMN “Siglo XXI”
e–mail: amec@amc.org.mx
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ISBN 978–607–95935–5–1
Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
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www.editalfil.com
ISBN 978–607–8283–43–9
Dirección editorial:
José Paiz Tejada
Revisión editorial:
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Ilustración:
Alejandro Rentería
Diseño de portada:
Arturo Delgado
Impreso por:
Impresiones Editoriales FT, S. A. de C. V.
Calle 31 de julio de 1859 Manz. 102 Lote 1090, Col. Leyes de Reforma
09310 México, D. F.
Septiembre de 2013
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.
COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA
COMITÉ EDITORIAL
Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. José Antonio González Anaya

Dr. Javier Dávila Torres
Academia Mexicana de Cirugía, A. C.
Acad. Dr. Alejandro Reyes Fuentes

Acad. Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg
Fundación IMSS, A. C.
Dr. Alejandro Valenzuela del Río

Dr. Jesús Kumate Rodríguez
Editores
Acad. Dr. Felipe Cruz Vega

Acad. Dr. Germán Fajardo Dolci
Acad. Dr. Francisco P. Navarro Reynoso
Mensaje de los editores
José Antonio González Anaya
Director General del IMSS
Javier Dávila Torres
Director de Prestaciones Médicas del IMSS
El Instituto Mexicano del Seguro Social nace el 19 de enero de 1943 cubriendo

cuatro ramos: accidentes de trabajo y enfermedades profesionales; enfermedad
general y maternidad; invalidez, vejez y muerte, y desocupación en edad avan-
zada.
El primer director del IMSS, Ignacio García Téllez (1944–1946) afirmó: “El
Seguro Social tiende a liquidar un injusto privilegio de bienestar brindando
igualdad de oportunidades de defensa biológica y económica a las mayorías ne-
cesitadas”. Desde entonces podemos constatar el sentido humanitario y social
que ha representado en el país.
A lo largo de sus 70 años se ha convertido en la institución de seguridad social
más grande de América Latina y en pilar fundamental del bienestar individual
y colectivo de la sociedad mexicana. En su inicio enfocó todos sus esfuerzos a
propiciar bienestar a la clase trabajadora mexicana y, a partir de 1979, el Gobier-
no de la República le encomendó la importante misión de ofrecer atención médi-
ca a los grupos más desprotegidos de la población. Se creó entonces el Programa
IMSS–Coplamar, actualmente IMSS–Oportunidades, el cual contribuye a garan-
tizar el acceso a servicios de salud a mexicanos que carecen de seguridad social
y que habitan en condiciones de marginación.
Desde su creación el Instituto ha adquirido creciente prestigio nacional e inter-
nacional en los ámbitos médico, científico y educativo. Todos los días decenas
de miles de pacientes, así como publicaciones y personal de salud en formación
académica, dan testimonio de la calidad y la eficiencia de los servicios.
VII
VIII Envejecimiento saludable y productivo
Hoy en día es una institución ejemplar construida gracias al esfuerzo continuo

de varias generaciones de profesionales que, con su dedicación diaria, hacen po-
sible el cuidado de la salud de millones de derechohabientes; además de formar
el mayor número de médicos especialistas en el país y en América Latina, cuenta
con la revista médica de mayor impacto en salud de la región, y es una de las insti-
tuciones con mayor producción científica en México.
La colección de libros “Medicina de Excelencia”, integrada por 28 textos que
abordan relevantes temas de salud, es un reconocimiento al esfuerzo, la labor hu-
mana y el profesionalismo que caracterizan al personal del Instituto. A través de
estos libros quedan plasmados la experiencia y el conjunto de conocimientos ate-
sorados durante siete décadas por nuestros médicos y enfermeras, buscando siem-
pre la vanguardia en el saber.
Dentro de estos textos se incluyen temas de trascendencia por su impacto en
la salud, así como en lo económico y lo social; tal es el caso de las enfermedades
crónico–degenerativas, entre las que sobresalen la diabetes, las enfermedades
cardiovasculares y los padecimientos oncológicos. También se abordan la salud
de la mujer y de manera específica la muerte materna; los grandes retos de la salud
infantil, incluyendo la obesidad y la desnutrición, al igual que la salud del adulto
mayor, problema creciente en los últimos años.
Otros temas a los que los médicos se enfrentan día con día son las consultas
de urgencias, traumatología, ortopedia y cirugía, así como los retos en el diagnós-
tico y el tratamiento con el uso de nuevas tecnologías; tal es el caso del ultraso-
nido endoscópico, diversas modalidades de ventilación mecánica y el soporte nu-
tricional del enfermo grave.
La salud pública, la investigación y la educación en salud, al igual que la cali-
dad en la atención médica, son disciplinas que tienen repercusión en la salud de
los derechohabientes, por lo que se hace un estudio de ellas.
La presencia de la mujer en el ejercicio de la medicina y la enfermería ha sido
notable y en la actualidad toma especial importancia, ya que su participación ha
incrementado en estos 70 años y es meritoria de reconocimiento.
Finalmente, y de gran trascendencia, tenemos al primer nivel de la atención
médica como un pilar fundamental de la salud, resaltando así el peso que la medi-
cina de familia tiene sobre la prevención y la atención oportuna de los procesos
que inciden tanto en la salud como en la enfermedad del individuo y su familia,
tomando en consideración los contextos biológico, social y psicológico. Hoy la
reconversión de la medicina familiar representa uno de los principales retos para
el Instituto, motivo por el cual está presente en esta obra.
Esperamos que esta valiosa colección académica coadyuve en la atención mé-
dica de calidad que suelen prestar los profesionales de la salud, reflejando en toda
la extensión de la palabra el alto valor académico emanado del IMSS en beneficio
de sus derechohabientes.
Colección
“Medicina de Excelencia”
Acad. Dr. Alejandro Reyes Fuentes
Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía, A. C.
Este año 2013 es muy especial y significativo para la medicina mexicana debido
a que se conmemoran los aniversarios de la fundación de dos insignes institucio-
nes de gran trascendencia en función de su visión, misión y objetivos: la Acade-
mia Mexicana de Cirugía y el Instituto Mexicano del Seguro Social, que cumplen
su octogésimo y septuagésimo aniversario, respectivamente, instituciones cuyo
compromiso ha sido desde siempre con el progreso y el desarrollo de México,
lo que ha permitido fortalecer la calidad y la seguridad de la medicina y, al mismo
tiempo, encauzar la contribución de los profesionales de la salud al bienestar so-
cial del país.
La Academia Mexicana de Cirugía fue fundada en 1933 por un grupo de mexi-
canos ilustres encabezados por los Doctores Gonzalo Castañeda Escobar y Ma-
nuel Manzanilla Batista. Desde su fundación esta corporación ha mantenido
ininterrumpidos sus propósitos y actividades como un foro abierto a todas las es-
pecialidades y temas médicos. Durante sus 80 años como órgano consultivo del
Gobierno Federal y asesora del Consejo de Salubridad General, además del tra-
bajo conjunto con otras instituciones, la Academia Mexicana de Cirugía ha teni-
do un papel decisivo en el diseño, la implementación y la evaluación de progra-
mas enfocados a alcanzar las metas nacionales de salud de los mexicanos, sobre
todo en estos momentos que nuestro país está viviendo los problemas asociados
a la transición epidemiológica, como son la obesidad, la diabetes, la enfermedad
cardiovascular, el síndrome metabólico, el trauma y el cáncer, entidades que ge-
neran la mayor morbimortalidad en nuestro país.
IX
X Especialidades médico–quirúrgicas: temas selectos...
La Academia Mexicana de Cirugía y el Instituto Mexicano del Seguro Social

decidieron celebrar sus aniversarios en conjunto a través de un magno evento
conmemorativo, el congreso “Medicina de Excelencia”, en el que se logró la par-
ticipación de destacadas personalidades médicas nacionales e internacionales,
quienes abordaron los temas de salud más relevantes para nuestro país. Esta mag-
na celebración quedará grabada en la historia de la medicina mexicana por su sig-
nificado y trascendencia, por lo que es menester dejar un testimonio bibliográfico
en el que se conjunten el conocimiento médico referente a los problemas priorita-
rios de salud, sus soluciones y la perspectiva en relación a diferentes propuestas
de atención y escenarios específicos, por lo que dentro de estos festejos se desa-
rrolló un gran proyecto editorial que pone al alcance de la comunidad médica un
tesoro bibliográfico que fortalecerá sus conocimientos y, por ende, la calidad y
la seguridad de atención, y será la herencia para que futuras generaciones se ente-
ren de los adelantos y esfuerzos del gremio médico de principios del siglo XXI.
Por este motivo se publica la presente serie conmemorativa, colección de 28
libros denominada “Medicina de Excelencia”, colección resultado del esfuerzo
de médicos e instituciones convencidos de la fuerza y la importancia de la palabra
escrita en la divulgación del conocimiento médico–científico.
En la colección “Medicina de Excelencia” se incluyen títulos que abordan los
aspectos torales de la medicina contemporánea desde la perspectiva de la enfer-
medad: diabetes mellitus, cáncer, nutrición en el enfermo grave, trauma y lesio-
nes por violencia extrema, muerte materna, enfermedades cardiovasculares, en-
vejecimiento saludable y obesidad; así también, desde la perspectiva de los temas
por especialidad, como son pediatría, ortopedia, cardiología y endoscopia diges-
tiva, hasta propuestas de actualidad en lo que toca a salud pública, medicina fami-
liar, enfermería, educación e investigación en salud y seguridad del paciente, ade-
más de la publicación del Consenso Mexicano de Cáncer Mamario y el papel de
la mujer en el ejercicio de la medicina.
Cada uno de los libros que integran la colección “Medicina de Excelencia” es
el resultado de la coordinación de distinguidos médicos mexicanos, líderes indis-
cutibles en cada una de sus áreas, y de la participación de expertos que escribieron
con gran calidad y acierto cada uno de los capítulos que integran esta excelente
colección que ponemos a su consideración.
Colaboradores
Dra. Haidée Álvarez Quintanilla

Farmacéutica del Centro Institucional de Farmacovigilancia, Fundación Clínica
Médica Sur.
Capítulo 9
Dr. Alfredo Bobadilla Aguirre

Profesor de la especialidad de Cardiología Pediátrica, Servicio de Cardiología
Pediátrica, Instituto Nacional de Pediatría.
Capítulo 4
Dr. Jesús Carlos Briones Garduño

Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos en Gíneco–Obstetricia, Hospital Gene-
ral de México.
Capítulo 7
Dr. Carlos Gabriel Briones Vega

Jefe de Atención Materno–Fetal, Instituto de Infertilidad y Genética.
Capítulo 7
Dr. Manuel Antonio Díaz de León Ponce

Académico Emérito de la Academia Mexicana de Cirugía. Académico Titular de
la Academia Nacional de Medicina.
Capítulo 7
XI
XII Tromboprofilaxis (Colaboradores)
Dra. María de Lourdes González Pedroza

Hematólogo Pediatra. Adscrita al Servicio de Hematología Pediátrica.
Capítulo 4
Dr. Antonio Guerrero Hernández

Jefe de Ginecología y Obstetricia, Hospital General de México.
Capítulo 7
Dr. J. Alfredo Hernández S.

Capítulo 4
Dr. Raúl Izaguirre Ávila

Departamento de Hematología, Instituto Nacional de Cardiología, México.
Capítulo 5
Dr. David Jaimovich

Presidente, Quality Resources International.
Capítulo 2
Dra. Martha Patricia Márquez Aguirre

Subdirección de Medicina Crítica, Instituto Nacional de Pediatría. Profesor Titu-
lar de la especialidad de Medicina del Enfermo Pediátrico en Estado Crítico,
UNAM.
Capítulo 4
Dr. Carlos Alberto Peña Pérez

Residente de Medicina del Enfermo en Estado Crítico, Fundación Clínica Médi-
ca Sur.
Capítulo 8
Dr. Jesús Pérez Correa

Traumatología y Ortopedia, Hospital “Victorio de la Fuente Narváez”, IMSS, D. F.
Capítulo 6
Dr. Carlos Jerjes Sánchez, FCCP, FACC

Director de Investigación Clínica del Instituto de Cardiología y Medicina Vascu-
lar, TEC Salud del Sistema Tecnológico de Monterrey. Miembro Numerario de
la Academia Nacional de Medicina. Miembro Honorario de la Sociedad Mexica-
na de Cardiología. Director de la Unidad de Investigación Clínica en Medicina,
S. C.
Capítulo 10
Colaboradores XIII
Dr. Jesús Ojino Sosa García

Médico Internista. Atención al Enfermo en Estado Crítico, Unidad de Terapia In-
tensiva, Hospital Médica Sur.
Capítulos 3, 7
Dra. Patricia Zárate Castañón

Jefe del Departamento de Terapia Intensiva, Instituto Nacional de Pediatría.
Capítulo 4
Dra. Verónica Zárate Vega

Residente de Segundo Año de Medicina del Enfermo en Estado Crítico.
Capítulo 11
M. A. F. Miriam Zavaleta Bustos

Profesora de Asignatura, Facultad de Química, Universidad Nacional Autónoma
de México.
Capítulo 1
XIV Tromboprofilaxis (Colaboradores)
Contenido
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII
Francisco Javier Ochoa Carrillo, Raúl Carrillo Esper,
César Athié Gutiérrez
1. Farmacovigilancia en tromboprofilaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Miriam Zavaleta Bustos
2. TromboAsesorR como herramienta facilitadora de la
tromboprofilaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
David Jaimovich
3. Impacto de las guías de práctica clínica para disminuir el
riesgo tromboembólico e implementar un programa de
Jesús Ojino Sosa García
4. Tromboprofilaxis como indicador de seguridad en la atención
de niños críticamente enfermos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Martha Patricia Márquez Aguirre, Alfredo Bobadilla Aguirre,
Patricia Zárate Castañón,
María de Lourdes González Pedroza,
J. Alfredo Hernández S.
5. Tromboprofilaxis como modelo de calidad y seguridad en
medicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Raúl Izaguirre Ávila
XV
XVI Tromboprofilaxis (Contenido)
6. Tromboprofilaxis en ortopedia y calidad de la atención . . . . 55

Jesús Pérez Correa
7. Tromboprofilaxis como modelo de calidad y seguridad en
obstetricia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Antonio Guerrero Hernández, Carlos Gabriel Briones Vega,
Jesús Ojino Sosa García,
Manuel Antonio Díaz de León Ponce,
Jesús Carlos Briones Garduño
8. Tromboprofilaxis como modelo de calidad y seguridad en la
unidad de terapia intensiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Carlos Alberto Peña Pérez
9. Costo–efectividad de la tromboprofilaxis . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Haidée Álvarez Quintanilla
10. Impacto económico de la enfermedad tromboembólica venosa
pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Carlos Jerjes Sánchez
11. Abordaje y seguimiento extrahospitalario de la
Verónica Zárate Vega
Introducción
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Acad. Dr. César Athié Gutiérrez
La enfermedad tromboembólica venosa es un grave problema de salud pública.

Por lo anterior, se han implementado a nivel internacional y nacional procesos
intrahospitalarios que tienen como objetivo disminuir tanto su incidencia como
su prevalencia, sus complicaciones y su mortalidad.
La evaluación del riesgo tromboembólico es fundamental para evaluar a todo
aquel paciente que ingresa a los hospitales, ya que a partir de esta evaluación se
implementará la mejor conducta tromboprofiláctica, la cual se adecúa al escena-
rio clínico y las características de cada paciente.
Un gran número de organizaciones científicas internacionales han desarrolla-
do diferentes guías de práctica clínica en las que se emiten recomendaciones ba-
sadas en la evidencia de la conducta a seguir para disminuir el riesgo de que los
enfermos desarrollen enfermedad tromboembólica venosa con base en la trom-
boprofilaxis. En nuestro país la Academia Mexicana de Cirugía, consciente y
comprometida con la salud de los mexicanos y tomando en cuenta la problemá-
tica que representa la enfermedad tromboembólica venosa, ha trabajado intensa-
mente en conjunto con diversas asociaciones médicas y líderes de opinión para
concientizar a los profesionales de la salud de las diferentes áreas del conoci-
miento médico sobre esta grave enfermedad.
La Academia Mexicana de Cirugía, en conjunto con la Secretaría de Salud Fe-
deral, instituyó el Día a favor de la tromboprofilaxis el día 24 de junio de 2011,
en un esfuerzo para enfatizar y concientizar a los médicos y a la población general
sobre el problema de salud pública que representa la enfermedad tromboembóli-
ca venosa, y que a partir de esto se implemente de manera obligatoria y sistemati-
XVII
XVIII Tromboprofilaxis (Introducción)
zada la evaluación del riesgo tromboembólico en los enfermos hospitalizados,

así como la mejor estrategia tromboprofiláctica a seguir.
En base a lo anterior, es importante señalar que la disminución del riesgo trom-
boembólico y el evitar que los enfermos se compliquen con algunas de las mani-
festaciones clínicas de la enfermedad tromboembólica venosa es un marcador
significativo de la calidad y la seguridad de la atención. Por este motivo, y para
conmemorar el día a favor de la tromboprofilaxis en el año 2012, la Academia
Mexicana de Cirugía desarrolló un programa académico dirigido a enfatizar so-
bre el modelo de calidad y seguridad de atención hospitalaria con base en la trom-
boprofilaxis. El resultado de este esfuerzo académico e institucional es el texto
que tiene usted en sus manos, en el cual distinguidos profesionales nacionales
e internacionales, expertos en enfermedad tromboembólica venosa, analizan di-
ferentes escenarios en los cuales impacta sobremanera este modelo de atención
médica.
Con este texto la Academia Mexicana de Cirugía cumple con el compromiso
adquirido ante las autoridades sanitarias de nuestro país y el pueblo de México,
al difundir el conocimiento científico basado en evidencia sobre aspectos de gran
interés de la tromboprofilaxis como modelo de calidad y seguridad de la atención
médica hospitalaria.
1
Farmacovigilancia en tromboprofilaxis
Miriam Zavaleta Bustos
La farmacovigilancia se desarrolló a partir del impacto en la salud de miles de

niños afectados con focomelia en el decenio de 1960 ante el uso de talidomida
por parte de las madres durante el embarazo, y gracias al interés de países inte-
grantes de la Organización Mundial de la Salud con respecto a la necesidad de
una rápida diseminación de información sobre reacciones adversas, así como a
la aplicación de intervenciones eficaces en seguridad clínica. En 2002 se reunie-
ron 65 países de todos los continentes —México desde 1999— para conformar
un Programa Internacional de Monitoreo de Fármacos, cuya sede se encuentra
en Uppsala, Suecia.1
Desde sus inicios la farmacovigilancia ha estado dedicada a la detección, la
evaluación, el entendimiento y la prevención de reacciones adversas y de otros
problemas relacionados con los medicamentos, los productos biológicos y la me-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
dicina tradicional, o herbolaria.1,2

Para poder llevar a cabo dichas actividades esta ciencia requiere la participa-
ción de la autoridad sanitaria, la industria farmacéutica, los profesionales involu-
crados en la atención médica y los propios pacientes, con el objetivo de identifi-
car nuevos riesgos y prevenir daños a la salud.2
Es sabido que el uso de fármacos conlleva un riesgo inherente; sin embargo,
estos riesgos no deben sobrepasar los beneficios de su utilización. Este riesgo se
hace más evidente cuando se habla de medicamentos de alto riesgo, que cuando
se utilizan incorrectamente presentan una gran probabilidad de causar daños gra-
ves o incluso mortales a los pacientes.3 En esta categoría se incluyen los anticoa-
gulantes parenterales y los administrados por vía enteral.
1
2 Tromboprofilaxis (Capítulo 1)
Como se ha expuesto, en el campo de la farmacovigilancia el uso racional de

los medicamentos es de suma importancia; en el caso específico de la trombopro-
filaxis su foco principal es la selección del fármaco más adecuado para la situa-
ción clínica, además de que el medicamento utilizado sea monitoreado en térmi-
nos de seguridad, pero también de efectividad.
MONITOREO DE EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD
Se requiere lograr este balance con la finalidad de que el único beneficiado sea
el paciente, por lo que, si bien se desglosarán las pautas generales a seguir en cada
uno de los grupos farmacológicos utilizados para la profilaxis tromboembólica,
la individualización que atienda a las condiciones específicas del paciente puede
contribuir a dicho equilibrio.
No hay que olvidar que los aspectos de efectividad y seguridad comunes para
toda profilaxis farmacológica son los clínicos; en primer lugar está la ausencia
de sintomatología que oriente a trombosis venosa profunda distal o proximal
(TVP) o tromboembolia pulmonar (TEP), y en segundo están los signos y sínto-
mas de sangrado.
Una de las ventajas de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) en la
tromboprofilaxis es que no requieren un monitoreo de rutina, como se requiere
con la heparina fraccionada, excepto para los pacientes obesos y aquellos con in-
suficiencia renal.4 En caso de requerirlo el parámetro de monitoreo son los nive-
les de anti--Xa, cuyo rango recomendado cuando se usa enoxaparina para profila-
xis es de 0.2 a 0.6 UI/mL.5
Otra ventaja de este grupo de fármacos es que el perfil de seguridad en su uso
a largo plazo posterior a la campaña mercadológica ha sido conocido más profun-
damente que los de dabigatrán y rivaroxabán, de manera que los lineamientos de
el American College of Chest Physicians (ACCP) 2012 colocan a las HBPM por
encima de los tratamientos orales en los pacientes ortopédicos.6
Al emplearse en pacientes con un riesgo mayor de 1% de presentar tromboci-
topenia inducida por heparinas (HIT, por sus siglas en inglés) se recomienda
agregar un conteo de plaquetas cada dos o tres días, del cuarto al decimocuarto
días o cuando finalice la terapia, lo que suceda primero, de acuerdo con las guías
de práctica clínica del ACCP.7
Si se presenta HIT resulta preferible esperar a que la plaquetas se normalicen
para iniciar con antagonistas de la vitamina K en dosis bajas (p. ej., warfarina en
dosis de 5 mg).7
En cuanto a los antagonistas de la vitamina K o cumarínicos, como la warfari-
na y el acenocumarol, no se debe olvidar que su acción máxima se observa entre
Farmacovigilancia en tromboprofilaxis 3
el primero y el cuarto días. Después de su suspensión el efecto se observa hasta

dos días después para el acenocumarol y de dos a cinco días para la warfarina.8
El parámetro que se debe monitorear es el Índice Normalizado Internacional
(INR, por sus siglas en inglés), que en el caso de tromboprofilaxis debe ser de 2
a 3,8 utilizando un esquema de dosificación basado en el INR de acuerdo con no-
mogramas o herramientas eléctricas validados (grado de recomendación: 2C).7
Se puede seguir un sistema de monitoreo diariamente hasta 48 h después de
haber alcanzado la meta y posteriormente hasta dos veces por semana durante dos
semanas.8
Las interacciones son de relevancia en el tratamiento de anticoagulantes, espe-
cialmente con el uso de warfarina, que es metabolizada por el citocromo P--450
y las isoenzimas 1A2, 2C9, 2C19, 2C8, 2C18 y 3A4, causando variaciones de do-
sis interindividuales, así como interacciones farmacológicas y con alimentos de
relevancia clínica (cuadro 1--1).9 En general se recomienda que no existan varia-
ciones importantes del consumo de alimentos con alto contenido de vitamina K,
así como mantener informado al paciente sobre los resultados del INR.10
A pesar de que se han hecho diversas pruebas de sensibilidad con reactivos uti-
lizados en la medición del tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de trombo-
plastina activada (TTPa) para el monitoreo de inhibidores del factor Xa (p. ej.,
Cuadro 1--1. Interacciones farmacológicas de relevancia clínica9

Aumenta el efecto Disminuye el efecto Aumenta el riesgo
anticoagulante anticoagulante de sangrado
(aumenta el INR) (disminuye el INR)
Acetaminofén Carbamazepina AspirinaR
Alopurinol Colestiramina Clopidogrel
Amiodarona Dicloxacilina UFH/HBPM
Ciprofloxacino Fenobarbital AINE
Cefotetán Fenitoína Complementos alimenticios y plantas

Eritromicina Rifampicina medicinales
Fenofibrato Sucralfato Aceite de hígado de bacalao
Fluconazol Vitamina K Ajo
Fluorouracilo Boldo
Fluoxetina Dong quai
Metronidazol Equinácea
Omeprazol Eucalipto
Piroxicam Ginkgo biloba
Sertralina Kava
Vitamina E (> 800 UI/día) Resveratrol
Toronja
Valeriana
INR: índice normalizado internacional; UFH/HBPM: heparina no fraccionada/heparina de bajo
peso molecular; AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
rivaroxabán), no se ha encontrado ninguno con una correlación que permita defi-

nir intervalos de seguridad, por lo que no se requiere un seguimiento por pruebas
de laboratorio con este grupo de fármacos.11 Se aconseja comenzar la profilaxis
con rivaroxabán entre 6 y 10 h después del reemplazo total de cadera o rodilla,
y continuarlo hasta dos semanas (rodilla) o cinco semanas (cadera).10
Una situación similar enfrentan los inhibidores directos de trombina (p. ej., da-
bigatrán). No se ha encontrado una prueba paraclínica que se pueda recomendar
para el monitoreo de rutina: el TP y la TTPa son relativamente insensibles ante
el cambio de concentración de dabigatrán.10 Los sectores de la población que po-
drían verse beneficiados con estas medidas son los pacientes geriátricos o con al-
guna afección renal, debido a que 80% del dabigatrán se excreta a través del ri-
ñón.12 En dichos pacientes el tiempo de trombina (TT) se puede considerar como
una opción cuando se requiera utilizar como orientación para vigilar el sangrado.10
Para todos los fármacos utilizados como profilaxis se recomienda observar
con detenimiento el tiempo de administración, conocido también como timing.
Si se prefiere la administración preoperatoria de HBPM se sugiere que se haga
más de 12 h antes de la cirugía;4 si se elige un esquema posoperatorio hay que
respetar estas mismas 12 h para la administración.12
Cuando se realice el cambio de una profilaxis parenteral a vía oral el estándar
de práctica implica administrar HBPM junto con un antagonista de la vitamina
K, traslapándose ambos fármacos durante al menos cinco días, y suspender la he-
parina únicamente cuando el INR exceda los 2.0 por dos días consecutivos.10
Otro punto de relevancia para el monitoreo del sangrado es el momento de la
administración del fármaco en relación con el retiro del catéter epidural.13,14 La
enoxaparina se deberá retirar más de 12 h después de la última dosis y la siguiente
administrarla cuatro horas después del retiro. En el caso del rivaroxabán el retiro
se aconseja realizarlo 18 h después de la dosis y reiniciar cuatro horas después
del retiro. En el paciente con dabigatrán la espera para el retiro se deberá prolon-
gar hasta después de 34 h y readministrar cuatro horas después de haber quitado
el catéter. En el cuadro 1--2 se resumen algunas de las recomendaciones de moni-
toreo de eficacia y seguridad de acuerdo con los grupos farmacológicos recomen-
dados para tromboprofilaxis.
POBLACIONES ESPECIALES
Atendiendo a las necesidades de cada sector de la población que utiliza anticoa-

gulantes y que se encuentra en riesgo de padecer TVP o TEP, el monitoreo se debe
individualizar, de manera que los esquemas utilizados sean los más recomenda-
dos para el grupo etario y las comorbilidades.
Cuadro 1--2. Monitoreo de seguridad en tromboprofilaxis4,10,13,14

Grupo Fármaco Monitoreo Retiro de catéter epidural
ffarmacológico
ló i
Tiempo des- Reiniciar
pués de la
última dosis
Heparina de bajo Enoxaparina No rutinario (anti--Xa, 12 h 4h
peso molecular 0.2 a 0.6 UI/mL)
Antagonistas de vita- Warfarina INR (2 a 3) No disponi- No disponi-
mina K ble ble
Inhibidor directo de Dabigatrán No rutinario (TT) 34 h 4h
trombina
Inhibidor de factor Xa Rivaroxabán No aplica 18 h 4h
INR: índice normalizado internacional; TT: tiempo de trombina.
En los pacientes pediátricos aún no ha sido aprobada la administración de los

nuevos fármacos —rivaroxabán y dabigatrán— ante la presencia de trombopro-
filaxis. El uso de warfarina como tromboprofilaxis se puede iniciar con 0.2
mg/kg, con un máximo de 10 mg por dosis y monitoreo con un INR de entre 2
y 3.12 La enoxaparina como opción de profilaxis parenteral se recomienda desde
los lactantes menores de dos meses de edad (0.75 mg/kg/12 h) hasta los adoles-
centes de 18 años (0.5 mg/kg/12 h); se sugiere utilizar monitoreo de rutina con
niveles de anti--Xa en niños y neonatos.16
En el caso de los pacientes obesos la distribución de la grasa corporal y la vas-
cularización de los tejidos son diferentes a las del paciente con un peso adecuado,
por lo que la farmacocinética de los medicamentos, en concreto de las heparinas
de bajo peso molecular, se ve modificada. Aunado a ello, el paciente obeso cuenta
con un riesgo de TVP mayor y la dosis de enoxaparina de 40 mg cada 24 h parece
insuficiente.4,16 Rondina y col.5 observaron que para los pacientes obesos con un
índice de masa corporal de 35 kg/m2 o mayor la dosis de enoxaparina de 0.5

mg/kg una vez al día alcanzaba niveles adecuados de anti--Xa para la profilaxis,
sin que se llegara a la anticoagulación terapéutica (0.6 a 2.0 IU/mL). Una de las
limitaciones del estudio es que únicamente se tomó una medición de anti--Xa pos-
terior a la segunda dosis. Los lineamientos de la ACCP incluyen desde 2008 la
recomendación de una dosis ajustada al peso actual en el paciente obeso de hasta
144 kg.7,11
Para los pacientes con insuficiencia renal la observación del tratamiento debe
ser más cautelosa, aun con HBPM.
En el caso de enoxaparina el riesgo de sangrado se incrementa en el paciente
con depuración de creatinina de 30 mL/min o menor con un OR 2.25, por lo que
se recomienda realizar un ajuste de dosis y la medición de anti--Xa para verificar
que exista acumulación.4
APOYO DE LOS SISTEMAS DE FARMACOVIGILANCIA
Debido a que la tendencia del uso de medicamentos es globalizada, los sistemas

de farmacovigilancia nacionales requieren ser suficientemente robustos para po-
der identificar señales, es decir, información reportada que conduzca a una posi-
ble relación causal (desconocida o descrita de forma incompleta) entre el medica-
mento y la reacción adversa,17 riesgo que requiere ser estudiado de manera
intensiva.
En diciembre de 2011 Medwatch, el medio de comunicación sobre seguridad
en medicamentos de la Food and Drug Administration (FDA), emitió una alerta
para el uso de dabigatrán con respecto a eventos de sangrado severo durante la
etapa posterior a la campaña mercadológica. Este anuncio se deriva de un estudio
que incluyó 18 000 pacientes que utilizaron dabigatrán o warfarina ante la pre-
sencia de fibrilación auricular, en el que se observó una tasa similar de hemorra-
gia severa o incluso letal con ambos medicamentos. La FDA continua trabajando
en el análisis de la información y conduciendo estudios para determinar los facto-
res asociados a dicho sangrado.18
La Agencia Europea del Medicamentos (EMA, por sus siglas en inglés) agre-
gó que hasta octubre de 2011 se habían recibido 256 reportes de casos en la base
de datos europea EudraVigilance y atribuyó estos eventos a la ampliación de las
indicaciones aprobadas, que desde agosto de ese mismo año incluyen la preven-
ción de ictus en pacientes con fibrilación auricular, aunada a la ya aprobada en
2008 (tromboprofilaxis para reemplazo total de cadera y rodilla), lo que incre-
menta la población que utiliza el fármaco.19 Aun cuando la alerta se elaboró para
los casos de fibrilación auricular, los resultados de las investigaciones serán de
interés para el perfil de seguridad del fármaco en la profilaxis tromboembólica.
Ejemplos como el anterior demuestran la importancia de la conducción de es-
tudios posteriores a la campaña mercadológica, el reporte espontáneo de reaccio-
nes adversas por parte de los profesionales de la salud y la capacidad de comuni-
cación de los hallazgos en las bases de datos nacionales.
INVOLUCRANDO AL PACIENTE
Uno de los temas que el Centro de Monitoreo de Uppsala (UMC) potenció recien-
temente dentro de la farmacovigilancia es el llamado “empoderamiento del pa-
ciente”,2 es decir, la colaboración activa del paciente en su tratamiento e incluso
en la toma de decisiones del mismo, mediante información y educación.
Se sabe que el apego a la profilaxis tromboembólica con enoxaparina es de
94% y que 45% de los pacientes que fallan en su tratamiento lo hacen por rehusar-
se a aplicárselo.20
En el ámbito de la tromboprofilaxis, de acuerdo con las Guías de Práctica Clí-

nica de la ACCP para 2012,7 la selección del anticoagulante se debe basar en la
preferencia del paciente, el apego al tratamiento y la facilidad de administración,
así como el costo de adquisición.
Piazza20 y col. condujeron un estudio en el que el farmacéutico daba una hora
de educación teórico--práctica sobre la importancia del apego a la tromboprofila-
xis parenteral y la técnica de aplicación, acompañado de guías visuales. Con esta
medida se logró aumentar la adherencia de 64 a 73% (P = 0.001) y la negativa
de uso cambió de 43 a 29% (P = 0.001).
CONCLUSIONES
La farmacovigilancia, interesada en la prevención y comunicación de problemas

relacionados con medicamentos, puede servir como herramienta fundamental
para asegurar la disminución de eventos adversos relacionados con los fármacos
de uso en tromboprofilaxis.
Estos fármacos constituyen un ejemplo de medicamentos de alto riesgo, ya
que su uso inadecuado puede tener un gran impacto negativo en la salud del pa-
ciente. Para ello se deben observar las recomendaciones generales y particulares
de cada grupo en cuanto al monitoreo de su eficacia y seguridad.
Finalmente, hay que recordar que uno de los intereses de la farmacovigilancia
es que el medicamento sea utilizado adecuadamente por el paciente cuando ya
no está en observación continua por parte del profesional de la salud, por lo que
su apego e información son fundamentales.
REFERENCIAS
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2
TromboAsesorR como herramienta
facilitadora de la tromboprofilaxis
David Jaimovich
INTRODUCCIÓN
En los últimos 50 años numerosas publicaciones han evaluado la eficacia, la se-

guridad y los costos de las diferentes intervenciones para la tromboprofilaxis.
Desde 1986 se han publicado más de 25 guías basadas en la evidencia. Mientras
que la tromboprofilaxis es reconocida como una prioridad clave de seguridad
para los hospitales, las tasas de tromboprofilaxis permanecen muy por debajo de
ser óptimas.1 Entre 200 000 y 300 000 personas mueren cada año en EUA a causa
de tromboembolismo venoso (TEV) relacionado con cirugía y casos no quirúrgi-
cos. Son más muertes que las que producen el cáncer de mama, el SIDA y acci-
dentes de tráfico combinados.1,2
En un año un hospital de 300 camas, sin un enfoque sistemático para la preven-
ción de TEV, puede esperar alrededor de 150 casos de TEV adquirido en el hospi-
tal. Aproximadamente de 50 a 75 de estos casos son potencialmente prevenibles
con la profilaxis adecuada.3
Si la trombosis es una prioridad clave de seguridad para los hospitales, ¿por
qué ha permanecido subutilizada, con tasas de cumplimiento inadecuado?4--7 Al
ser entrevistados8 los expertos están de acuerdo en que el enfoque se centra gene-
ralmente en los síntomas en lugar de terapias preventivas. El Dr. Gary Lyman,
Co--Director del Comité para las Guías Clínicas de Tromboembolismo Venoso
de la Sociedad Americana de Oncología, también reconoció que el bajo cumpli-
miento se puede atribuir en parte a “un periodo de transición entre la publicación
de las guías y cuando impactan la práctica clínica”.
9
En La prevención del tromboembolismo venoso adquirido en el hospital, una

guía para la eficacia en el mejoramiento de la calidad, Maynard3 sugiere que un
protocolo de TEV ideal debería:
S Ser fácil de implementar en los pacientes.

S Incluir una evaluación de riesgo de TEV estandarizada.
S Ser fácil de acceder y fácil de utilizar.
S Enlazar cada nivel de riesgo para las opciones basadas en la evidencia para
la prevención.
S Proporcionar una lista de contraindicaciones para profilaxis y recomenda-
ciones para alternativas.
S Servir como una medida sustituta de seguimiento del rendimiento.
Además, comenta que “Uno de los grandes determinantes del éxito del protocolo
de TEV será si el equipo puede hacer que su aplicación sea fácil y automática para
que se evalúen todos los pacientes que acuden al hospital en cualquier momento
y desde cualquier lugar”.
Demostrando la necesidad de una evaluación más sistemática de los riesgos
de TEV en pacientes que están siendo ingresados en los hospitales, en 2009 el
National Quality Forum (NQF) publicó en EUA una actualización de su informe
Prácticas de Seguridad para Mejorar la Salud,9 que incluye 34 prácticas que han
demostrado ser eficaces en la reducción de la ocurrencia de eventos adversos.
Dos de estas prácticas están relacionadas con la prevención y el tratamiento de
la TEV:
S Práctica Segura 28: la prevención del tromboembolismo venoso requiere

una evaluación de cada paciente al ingreso al hospital y posteriormente de
forma periódica, por el riesgo de tromboembolismo venoso en desarrollo
utilizando métodos de tromboprofilaxis clínicamente apropiados y basados
en la evidencia.
S Práctica Segura 29: la terapia de anticoagulación establece que las organi-
zaciones deberían implementar prácticas de prevención de daño al paciente
debido a la terapia anticoagulante.
El uso de tecnologías de informática y comunicación y el desarrollo de herra-

mientas electrónicas en la salud y la atención de enfermedades específicas son
dos de las áreas de más rápido crecimiento en la salud hoy en día. Acceso rápido
a información precisa basada en la evidencia para responder a preguntas clínicas
en el punto de atención es un componente clave de la calidad y la seguridad en
los servicios clínicos. Sin embargo, la investigación ha demostrado que los médi-
cos no suelen encontrar las recomendaciones para tratamientos específicos para
sus pacientes y sus preguntas clínicas.10,11 El obstáculo más citado es la falta de
TromboAsesor Rcomo herramienta facilitadora de la tromboprofilaxis 11
tiempo para examinar la cuestión y la búsqueda de respuestas.10--16 Otras barreras

incluyen la incertidumbre acerca de dónde buscar la respuesta y la falla del recur-
so elegido para proporcionar la respuesta.10,17
DESARROLLO DEL PROGRAMA
Para diseñar la mejor solución, un grupo de expertos y líderes de opinión fue con-
vocado18 para desarrollar el contenido de la herramienta electrónica y ser aseso-
res para el equipo de desarrollo. El grupo asesor fue integrado por expertos en las
especialidades de medicina de urgencia, medicina interna, cirugía, hematología
y tromboprofilaxis.
El objetivo del proyecto para el grupo de expertos fue mejorar la tasa de eva-
luación del riesgo de TEV en México, proporcionando información oportuna y
estratégica, así como orientación sobre las prácticas eficaces, políticas y normas,
lo que aumentaría el número de pacientes que reciben profilaxis y tratamiento
para la ETV. Para llegar a esta meta el grupo de expertos desarrolló protocolos
y algoritmos que pueden ser implementados y replicados en todos los hospitales
en el proyecto piloto. Los objetivos fueron delineados para:
I. Aportar evidencia oportuna y de alta calidad e información para ayudar

al personal clínico a mejorar la política, la práctica y el manejo de pacien-
tes con riesgo de tromboembolismo venoso.
II. Aumentar la conciencia y el compromiso de las instituciones públicas y
privadas de reconocer e invertir en herramientas electrónicas para enfer-
medades específicas.
III. Colectar, analizar e informar sobre lo relacionado con las herramientas
electrónicas que contribuirán significativamente a la mejora de la evalua-

ción del riesgo y el tratamiento de pacientes potencialmente con TEV.
IV. Diseminar los resultados de la investigación mediante la publicación de
los resultados de la recopilación de datos entre todas las instituciones en
el proyecto piloto.
Aplicando las Guías de práctica clínica basadas en la evidencia del American

College of Chest Physicians,19 la Estratificación eficaz de riesgo de los pacientes
quirúrgicos y no quirúrgicos para la enfermedad tromboembólica venosa,20 la
Evaluación del riesgo de trombosis como una guía para la calidad de la atención
al paciente,21 la Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo
de anestesia regional y anticoagulación,22 las Recomendaciones para el diag-
nóstico, prevención y tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa23 y
los Parámetros de práctica clínica basados en evidencia en tromboprofilaxis:

diagnóstico y tratamiento de la enfermedad tromboembólica en el paciente con
cáncer24 como referencias, desarrollaron algoritmos clínicos y un sistema de
puntuación para la evaluación de los factores de riesgo preexistentes o asociados,
factores de comorbilidad y situaciones de riesgo, asociados a la hospitalización,
que incrementan el riesgo de TEV. Fueron desarrollados algoritmos para la ges-
tión de la tromboprofilaxis en pacientes hospitalizados, profilaxis para la TEV,
tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP), tratamiento del tromboem-
bolismo pulmonar (TEP), un algoritmo de tratamiento para la TVP relacionada
con catéteres y las recomendaciones para la terapia de anticoagulación profilácti-
ca durante la hospitalización. Además, el grupo asesor recomendó elementos me-
dibles para indicadores clínicos de calidad en la tromboprofilaxis, y presentó un
protocolo con recomendaciones para cada nivel de riesgo de opciones basadas
en la evidencia para la prevención. Una lista de contraindicaciones absolutas y
relativas a la profilaxis también fue compilada utilizando las últimas recomenda-
ciones publicadas.
El equipo de desarrollo de la herramienta electrónica se reunió varias veces
con el grupo asesor para discutir qué tipo de información sería más útil para el
personal clínico en el punto de atención. Las conversaciones iniciales se centra-
ron en la práctica actual, los recursos disponibles y el material de referencia para
corroborar la información que se está evaluando.
PROGRAMA DE TROMBOASESORR
Con el fin de facilitar y fomentar el uso del documento y los algoritmos que el
grupo de expertos desarrolló para la evaluación, el tratamiento y el seguimiento
de los pacientes con riesgo de ETV, un equipo de ingenieros de informática y ex-
pertos en calidad y seguridad de la salud desarrolló el TromboAsesorR. Es una
herramienta de fácil acceso y aplicación, con seguridad encriptada que está basa-
da en la web y que se puede acceder con un ordenador o dispositivo tablet PC.
Para registrar un paciente el personal clínico completa una sección demográfica
que les permitirá regresar al registro, según sea necesario.
El TromboAsesorR tiene una serie de secciones que fueron diseñadas en base
a algoritmos que cubren áreas tales como datos demográficos del paciente (figura
2--1), información de la CIE--10 con diagnósticos relacionados, factores de riesgo
asociados y preexistentes, situaciones asociadas a la hospitalización y comorbili-
dades que incrementan el riesgo (figura 2--2). Con esta información el TromboA-
sesorR ofrece al personal clínico las diferentes combinaciones de tratamiento,
basado en las mejores prácticas para el paciente con riesgo de ETV o con ETV,
Cancelar Tromboasesor Caso clínico

Nombre del hospital. Salud Nacional
Look
Duplicado b Información del caso

Número de Expediente Clínico Fecha de nacimiento
Actualizar
Actualizar y salir Sexo Fecha de admisión

b
Servicios clínicos
b
Diagnóstico a la admisión
Borrar
Fecha de alta Estado al momento del alta
b
Diagnóstico de alta
Borrar
b Información del caso

Tabaquismo V Edad > 50 años V
Viaje de 6 horas o más V
Terapia farmacológica
Anticonceptivos V Antidepresivos V
Antipsicóticos V Eritropoyetina V
Inhibidores de la aromatasa VTerapia hormonal selectiva V
Terapia humoral combinada V Tamoxifeno o raloxifeno V
Embarazo V Puerperio V
Trombosis venosa profunda previa V Obesidad IMC > 30 V
Tras 1er episodio espontáneo V
b Situaciones asociadas a la hospitalización
Encamado > 4 días en paciente > 50 años V Catéter venoso central V

Línea arterial para monitoreo V Infección aguda grave V
Deshidratación V
Figura 2--1. Demografía, factores de riesgo asociados y preexistentes, y situaciones re-

lacionadas con la hospitalización.
eliminando la posibilidad de error humano en las indicaciones. Una vez que el

tratamiento es recomendado basado en la evidencia se proporciona junto con una
lista de contraindicaciones absolutas y relativas (figura 2--3). Además, hay sec-
ciones para la farmacovigilancia y los eventos adversos con menús que propor-
cionan un registro completo de las complicaciones relacionadas con el trata-
miento de la tromboprofilaxis. Las evaluaciones se pueden repetir durante una
Cancelar b Comorbilidades que incrementan el riesgo

Embarazo y trombofilia V Infarto agudo del miocardio V
Look Trombosis venosa V Traumatismo de miembro V
profunda previa inferior sin cirugía
Duplicado Accidente vascular V Diabetes mellitus no V
cerebral con parálisis controlada con
Actualizar de miembros inferiores hiperglucemia
Enfermedad inflamatoria V Enfermedad pulmonar V
intestinal activa obstructiva crónica
Actualizar y salir Hipercolesterolemia/ V descompensada y aguda
hipertrigliceridemia Hiperlipoproteinemia A V
Hiperhomocisteinemia V Virus de inmunodeficiencia V
Cáncer sin enfermedad V humana
metastásica Vasculitis V
Cáncer con enfermedad V Síndrome nefrótico V
metastásica
Trombofilia
Factor VIII > 150% V Factor V Leyden V
Factor V Leyden > 50 años V Déficit de proteína C o S V
Déficit combinado V Déficit de antitrombina V
Anticuerpos antifosfolípidos V
Insuficiencia cardiaca
Clase III de la New York Heart Association (NYHA) V
Clase IV de la New York Heart Association (NYHA) V
b Nivel de riesgo calculado
Calcular Nivel de riesgo Índice de riesgo total None
b Dosis recomendada de medicamento
Dosis de medicamento
Eventos adversos
Hemorragia V Trombocitopenia V
Reacción alérgica V Reacción local V
Elevación de enzimas V Otros V
hepáticas
Cancelar Ver Actualizar Actualizar y salir Duplicado
Figura 2--2. Comorbilidades que incrementan el riesgo; nivel de riesgo calculado.

b Nivel de riesgo calculado

Cancelar
Calcular Nivel de Alto Índice de riesgo total 7

Look riesgo riesgo
Duplicado
b Dosis recomendada de medicamento
Actualizar Dosis del medicamento
Actualizar y salir Alto riesgo
Enoxaparina
V Pacientes con afecciones médicas no quirúrgicas y qui-
rúrgicas 40 mg (4000 UI) 1 vez al día, iniciando desde
su internamiento. Subcutánea profunda por 6 a 14 días
V Tratamiento de trombosis venosa profunda con o sin
embolia pulmonar, 1.5 mg/kg en 1 sola inyección cada
24 horas o 1 mg/kg en 2 inyecciones diarias. Subcutá-
nea profunda por 10 días promedio
Nadroparina
V Nadroparina 0.01 UI/kg/24 horas
Dalteparina
V Dalteparina 120 UI/kg/24 horas
V Dalteparina 5 000 unidades subcutáneas diariamente
Tinzaparina 120 UI/24 horas
V Tinzaparina 4 500 UI (dosis fija) subcutánea diariamente
(debe evitarse en pacientes mayores de 70 años de
edad con insuficiencia renal)
Fondaparinux 2.5 mg/24 horas
V Fondaparinux 2.5 mg subcutáneos diariamente
Fondaparinux (está contraindicado en pacientes con
depuración de creatinina menor de 30 mL/min y debe
ser utilizado con precaución en pacientes con insufi-
ciencia renal moderada/depuración de creatinina 30 a
50 min/peso menor de 50 kg o edad > 75 años)
Figura 2--3. Dosis recomendada del medicamento.
hospitalización cuantas veces sea necesario, o se puede sumar a múltiples hospi-

talizaciones para comparar.
En un esfuerzo por apoyar la calidad en el tratamiento de la tromboprofilaxis
e impulsar la seguridad a nivel departamental, el TromboAsesorR incluye una
sección denominada Puntos de Calidad que aborda 16 áreas de calidad y seguri-
dad en el manejo del paciente con riesgo de ETV a través del hospital (figura
2--4). Una evaluación de diagnóstico, basado en los Puntos de Calidad, se com-
pleta con la información obtenida a través de la metodología trazadora con el pa-
Eventos adversos
Cancelar
Hemorragia V Trombocitopenia V
Look Reacción alérgica V Reacción local V
Elevación de enzimas V Otros V
hepáticas
Duplicado
Actualizar Contraindicaciones
Las contraindicaciones absolutas y relativas fueron de la IPP
Actualizar y salir correspondiente a cada producto; éstas fueron aprobadas
por las autoridades sanitarias y son respaldadas por el
laboratorio de investigación de cada medicamento
Contraindicaciones absolutas para la terapia fibrinolítica:
Hemorragia interna presente
Neoplasia del SNC, malformaciones AV o aneurisma
Procedimiento en el SNC o ACV en últimos dos meses
Hipertensión severa no controlada (más de 200/130 o
complicada por enfermedad renovascular o encefalopatía)
Diátesis hemorrágica conocida
Infarto del miocardio por disección aórtica
Alergia a estreptocinasa o anistreplasa, si estreptocinasa
o anistreplasa se utilizará
Por favor, considere estas relativas contraindicaciones a la
terapia trombótica
S Edad mayor de 75 años
S Enfermedad cerebrovascular
S Embarazo o posparto temprano
S Cirugía mayor reciente (menor de 10 días), punción de
vasos sanguíneos no presionable o biopsia de órganos
S Traumatismo reciente, incluyendo RCP de más de 2 min
de duración
S Reciente hemorragia gastrointestinal o úlcera activa
(menos de 10 días)
S Pericarditis aguda o endocarditis bacteriana subaguda
S Tromboflebitis séptica
S Alta probabilidad de trombo intracardiaco izquierdo
(p. ej., estenosis mitral con fibrilación auricular)
S Defectos de la coagulación conocidos, incluyendo
terapia anticoagulante
S Disfunción hepática significante
S Condiciones asociadas con riesgo de sangrado, tales
como la retinopatía diabética
S Menstruación
S Cáncer terminal u otra enfermedad en etapa terminal
S Infección estreptocócica reciente, si la estreptocinasa
o anistreplasa se utilizará
Navegar Subir archivo

Eventos adversos
Figura 2--4. Eventos adversos y contraindicaciones.

ciente y a través del sistema hospitalario. Es un método de evaluación en el que

los consultores seleccionan un paciente y utilizan su expediente clínico como un
mapa para desplazarse a través del hospital, analizando y evaluando el cumpli-
miento de la organización con los estándares del Consejo de Salubridad General
(CSG) que fueron seleccionados y los sistemas de la organización para la presta-
ción de atención y servicios clínicos. Los consultores trazan los procesos especí-
ficos de atención que el paciente ha recibido, observando y entrevistando al perso-
nal en las áreas en las que el paciente recibió atención. Conforme los consultores
siguen el curso de tratamiento del paciente, evalúan el cumplimiento de la organi-
zación de salud con los puntos de calidad y la práctica en el tratamiento del pa-
ciente con riesgo de ETV. Llevan a cabo la evaluación revisando los sistemas de
la organización para promover y entregar atención clínica de la más alta seguri-
dad y calidad.
Pacientes que son trazados son seleccionados de una lista actualizada de los
mismos. Los pacientes seleccionados para la actividad trazadora son típicamente
los que han recibido múltiples servicios o los de alta complejidad. El consultor
puede hablar con pacientes durante la actividad trazadora, si es apropiado.
El TromboAsesorR también incluye un componente de visitas presenciales a
cada institución que se incorpora al proyecto. Consultores con experiencia en ca-
lidad y seguridad clínica y administrativa en el ámbito hospitalario realizan una
visita de diagnóstico de un día de duración a cada hospital aplicando los estándares
de calidad y seguridad del Consejo de Salubridad General. Los consultores desa-
rrollan un reporte para cada hospital enfocado en el proceso actual de la trombo-
profilaxis y tratamiento de ETV y los puntos de calidad y estándares del CSG.
La visita basal garantiza que exista información clínica y administrativa de
cada hospital evaluado de manera objetiva y por una entidad externa. La informa-
ción se presenta por hospital y también como una clasificación de todos los hospi-
tales de la ciudad/región/país con el fin de evaluar a qué nivel las instituciones
comienzan el proyecto y el nivel de calidad de los servicios clínicos y administra-

tivos que impactan al paciente con riesgo de ETV.
La segunda visita a las instituciones es de validación. Los consultores realizan
una visita para validar la información reportada al TromboAsesorR en cada hos-
pital que es parte del proyecto. Esta validación, con duración de un día, es el mé-
todo de verificación de la información que fue reportada al TromboAsesorR. Los
consultores toman información de áreas específicas que llevan alto riesgo y veri-
ficaran los datos reportados. Los hospitales no saben de antemano qué informa-
ción se les pedirá ni qué áreas serán visitadas por los consultores. Se aplica la me-
todología trazadora para evaluar todas las áreas clínicas y administrativas.
El proceso de validación garantiza la objetividad y la precisión de cómo se ob-
tuvo la información clínica y administrativa. La información validada y proce-
sada por TromboAsesorR se presenta por hospital y también como una clasifica-
ción de todos los hospitales de la ciudad/región/país con el fin de evaluar cuáles

de las instituciones cumplen con las iniciativas del proyecto y tienen los servicios
clínicos y administrativos de más alta calidad y seguridad para los pacientes.
CONCLUSIÓN
Existe una significativa demanda para la provisión de herramientas electrónicas

para apoyar las funciones clínicas y administrativas de los servicios de salud.
Esto incluye sistemas de diversos grados de complejidad en la atención primaria
y secundaria, como la historia clínica electrónica, la administración de pacientes,
sistemas de información hospitalarios y herramientas electrónicas para enferme-
dades específicas.
Los sistemas de la salud a nivel global, tanto públicos como privados, están
demostrando necesidades de orientación y capacitación, asesoramiento y desa-
rrollo de herramientas electrónicas para apoyar las mejores prácticas en la aten-
ción al paciente y con políticas y estrategias en la aplicación de las herramientas
electrónicas. Estas iniciativas deben ser apoyadas con una sólida infraestructura
de educación, formación y apoyo a las herramientas electrónicas en las ciencias
de la salud.
Para proporcionar los cuidados de más alta calidad, más seguros y más costo--
efectivos, las herramientas electrónicas deben enfocarse no sólo en las necesida-
des generales del paciente, sino también en programas de enfermedades específi-
cas. Estas herramientas electrónicas pueden ayudar al personal clínico, las
instituciones y los gobiernos en el logro de resultados rápidos, eficaces y basados
en resultados que creen una base valiosa para mantener la salud de los pacientes,
disminuir las complicaciones y mejorar los resultados.
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3
Impacto de las guías de práctica clínica
para disminuir el riesgo
tromboembólico e implementar un
programa de tromboprofilaxis
Jesús Ojino Sosa García
INTRODUCCIÓN
Los servicios de salud están experimentando una fase de transición mediante la

implementación de modelos basados en la mejor evidencia científica disponible,
con la finalidad de mejorar de manera significativa la calidad y la seguridad de
la atención médica. Es importante comprender que la calidad de atención se de-
fine como la administración y la operación orientadas a la atención de aspectos
tangibles e intangibles de los productos, servicios, bienes, sistemas y procesos
por medio de la mejora continua y comparación permanente con la mejor prácti-
ca, con el objetivo de crear valor en los productos y servicios que se ofrecen a los
pacientes.1
La atención médica basada en la seguridad del paciente se define como la au-
sencia o reducción, a un nivel mínimo aceptable, de riesgo de sufrir un daño inne-

cesario en el curso de la atención sanitaria. Esta filosofía se ha diseminado de ma-
nera acelerada en todo el mundo, y en la actualidad no es permisible pensar en
una institución que ofrezca servicios de salud sin que haya implementado proce-
sos de calidad con el objetivo de incrementar la seguridad.2
En los procesos de evaluación de los establecimientos de salud uno de los crite-
rios de normalización de la atención médica a evaluar es el uso de guías de prácti-
ca clínica (GPC), con la finalidad de mejorar la calidad de atención y seguridad
del paciente a través de su implementación en la práctica clínica diaria.
La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es un grave problema de salud,
constituida por dos entidades clínicas, la trombosis venosa profunda (TVP) y el
21
embolismo pulmonar (EP), la cual representa una causa de morbilidad y mortali-

dad a nivel nacional e internacional.
Es por ello que en la actualidad existen múltiples documentos, en particular
GPC, enfocados en la prevención de la ETV; sin embargo, su implementación en
la práctica clínica continúa siendo deficiente.
ANTECEDENTES
Las personas hospitalizadas están expuestas a riesgos implícitos de la práctica

médica, por lo que la identificación y gestión de éstos aumenta la posibilidad de
lograr beneficios y seguridad de los pacientes.3
La atención médica es una causa importante de daño en los pacientes de todo
el mundo. Se estima que en aproximadamente 10% de todos los internamientos
hospitalarios ocurren incidentes que prolongan la estancia hospitalaria, como la
generación de infecciones y de daño físico por caídas y mal uso de medicamentos,
los cuales incluso provocan la muerte.4
Ante la necesidad de mejorar la seguridad de los pacientes nació en octubre
de 2004 la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, cuyo propósito es
coordinar, difundir y acelerar las mejoras en materia de seguridad de los pacientes
de todo el mundo.5
Si bien el concepto de seguridad del paciente es relativamente nuevo, se apoya
en elementos previamente desarrollados, como los de práctica médica basada en
la evidencia, el uso de guías clínicas, el uso racional de medicamentos, la aplica-
ción de principios de ética médica y una buena relación médico--paciente, todos
encaminados a reducir los eventos de la mala praxis y a favor de la seguridad de
los pacientes.6
La calidad de atención y seguridad del paciente se ha convertido en un tema
prioritario en los servicios de salud a nivel internacional. Ante esta situación se
han desarrollado estrategias para dar respuesta a las necesidades de la población
en lo referente al área de la salud. Las GPC son herramientas enfocadas en la pre-
vención, el diagnóstico y el tratamiento de las principales enfermedades, con la
finalidad de homologar los servicios de atención médica a través de la atención
a la salud basada en evidencias.
En este contexto se han desarrollado diferentes GPC a nivel internacional en
relación con el uso de la tromboprofilaxis, con la finalidad de disminuir la inci-
dencia y las complicaciones asociadas a eventos trombóticos; sin embargo, a pe-
sar de su amplia disponibilidad y difusión, la implementación de las mismas con-
tinúa siendo subutilizada en la práctica médica, en especial en el contexto del
paciente grave.
Impacto de las guías de práctica clínica para disminuir el riesgo... 23
Situación actual de la enfermedad tromboembólica

venosa en el paciente críticamente enfermo
En ausencia de tromboprofilaxis la incidencia de TVP adquirida en el hospital

va de 10 a 40% en los pacientes de origen médico o quirúrgico, pero además se
incrementa de 40 a 60% en los pacientes sometidos a una cirugía ortopédica ma-
yor.7
En los pacientes con EP (con o sin TVP) o TVP sola se presenta una tasa de
mortalidad a un año de 26 y 20.3%, respectivamente, con una mayor proporción
de muerte dentro de los primeros 30 días.8
En un estudio de casos y controles se observó que la proporción de pacientes
con ETV es similar en los pacientes hospitalizados por causa médica o quirúrgica
(22 vs. 24%, respectivamente).9 Sin embargo, los pacientes hospitalizados con
una enfermedad médica aguda tienen mayor riesgo de presentar un evento trom-
bótico. Aproximadamente de 10 a 30% de los pacientes con patología médica tie-
nen TVP o desarrollan EP.10
La ETV incrementa de manera significativa la morbilidad y la mortalidad en
los pacientes con enfermedades graves.
En la unidad de terapia intensiva la ausencia de tromboprofilaxis contribuye
a una incidencia de 13 a 31% de cuadros sintomáticos o asintomáticos de TVP
en el paciente en estado crítico.11
La ETV es una condición médica común de particular importancia a nivel hos-
pitalario. En los pacientes hospitalizados por patología médica o quirúrgica el
diagnóstico y el tratamiento de un evento inicial de una ETV implican altos cos-
tos económicos para el sector salud. Botterman12 implementó un modelo para
evaluar el costo--efectividad de la tromboprofilaxis en los pacientes sometidos a
reemplazo total de cadera en EUA.
La estimación de los costos de diagnóstico y tratamiento para TVP fue de
4 159 dólares y para EP fue de 5 567 dólares. Otro estudio demostró que el costo
médico anualizado de pacientes durante un evento de TVP o EP o después de él
fue de 17 512 y 18 901 dólares, respectivamente.13
En 2007 se publicó un estudio en el cual se especifican los gastos económicos
por la utilización y costos médicos directos por TVP y EP, así como también la
determinación de la tasa de readmisión por TVP y EP. El costo anual por cuidados
de la salud para ETV varía de 7 594 a 16 644 dólares, dependiendo del tipo de
evento y de si el diagnóstico fue primario o secundario. La tasa de readmisión
hospitalaria por TVP o EP dentro del primer año fue de 5.3 y de 14.3% en caso
de diagnóstico primario y secundario, respectivamente. La recurrencia de TVP
se asoció a un incremento mayor de 21% en costos, en comparación con un even-
to inicial, pero no hubo diferencia en gastos por la recurrencia de EP, en compara-
ción con el evento inicial.14
Impacto y adherencia de las guías de práctica

clínica como estrategia para disminuir la
incidencia de eventos trombóticos
La atención a la salud basada en evidencias se define como la mejora juiciosa,

consciente y explícita de la mejor evidencia científica obtenida del análisis crítico
de la literatura en conjunto con la experiencia clínica. Una de las herramientas
que reúnen estos criterios está en las GPC, cuya finalidad es mejorar la calidad
de atención y la seguridad del paciente a través de su implementación en la prácti-
ca clínica diaria.
En la actualidad existen varios documentos en la literatura científica que inclu-
yen las GPC, con el objetivo común de prevenir los eventos tromboembólicos ve-
nosos y sus principales complicaciones —la TVP y la EP.
Desde 1986 el American College of Chest Physicians (ACCP) publicó el pri-
mer documento enfocado en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la
ETV, convirtiéndose actualmente en la GPC con mayor difusión e impacto a nivel
internacional, de la cual se han emitido nueve actualizaciones.15 La más reciente
fue publicada a inicios de 2012, con base en los avances científicos, con la finali-
dad de mantener la vigencia de sus recomendaciones.16
Diferentes países, como Australia, España e Inglaterra, entre otros, han desa-
rrollado GPC enfocadas en la tromboprofilaxis, lo cual los ha llevado a tropicali-
zar a su propia población. En México existe una guía dirigida a pacientes en estado
crítico, la cual representa el primer documento a nivel internacional que incluye
una diversidad de patologías en el contexto del paciente críticamente enfermo
sustentado en la mejor evidencia científica disponible. El documento incluye te-
mas relacionados con la evaluación y la estratificación del riesgo tromboembóli-
co con base en los factores de riesgo de los pacientes adultos y pediátricos graves,
detección de la enfermedad tromboembólica venosa con los métodos disponibles
en la actualidad y prevención de la enfermedad tromboembólica venosa a través
de medidas no farmacológicas y farmacológicas en los pacientes adultos y pediá-
tricos graves con factores de riesgo, con el objetivo de mejorar la efectividad, la
seguridad y la calidad de la atención médica de esta población.17
Las GPC enfocadas en la prevención de la enfermedad tromboembólica veno-
sa basadas en evidencia, publicadas por la ACCP, incluyen todas las indicaciones
relevantes de tromboprofilaxis y son ampliamente utilizadas en la práctica clínica
estándar. La versión más reciente recomienda la profilaxis para la ETV en pacien-
tes de origen médico críticamente enfermos admitidos en los servicios de salud
(unidad de terapia intensiva) con falla cardiaca aguda o enfermedad respiratoria
grave, u otras entidades clínicas que confinan al paciente a estar en cama y pre-
sentan uno o más factores de riesgo tromboembólico (cáncer activo, ETV previa,
enfermedad neurológica aguda, enfermedad intestinal inflamatoria, etc.). Los
fármacos modificadores de la coagulación recomendados para su uso en pacien-

tes médicos son las heparinas no fraccionadas (HNF) en dosis bajas, las heparinas
de bajo peso molecular (HBPM) y el fondaparinux, un inhibidor del factor Xa
(todas con un grado de recomendación 1A).7 Estos agentes son recomendados
con base en los resultados de diferentes estudios clínicos aleatorizados, los cuales
demostraron la eficacia y seguridad en diferentes poblaciones de pacientes médi-
cos con alto riesgo tromboembólico.18--21
A pesar de las diferentes GPC disponibles en la literatura, diversos estudios
han reportado que la profilaxis para la ETV es subóptima en la práctica diaria.
El reporte más reciente emitido por el estudio International Medical Prevention
Registry on Venous Thromboembolism (IMPROVE) registró los pacientes médi-
cos graves, demostrando que solamente 61% de los pacientes críticos con alto
riesgo tromboembólico recibieron cualquier tipo de tromboprofilaxis.18 Piazza19
llevó a cabo un registro de pacientes con ETV confirmada de manera objetiva,
de los cuales solamente 25.4% de los pacientes médicos recibieron tromboprofi-
laxis previa al diagnóstico, porcentaje significativamente bajo en relación con los
pacientes de origen no médico que recibieron tromboprofilaxis (53.8%, p < 0.001).
Las prácticas de tromboprofilaxis también han sido evaluadas. El estudio Epi-
demiologic International Day for the Evaluation of Patients at Risk for Venous
Thromboembolism in the Acute Hospital Care Setting (ENDORSE) evaluó la
proporción de riesgo tromboembólico de pacientes en 358 hospitales de 32 países
que recibieron tromboprofilaxis con base en las GPC. Los resultados de este estu-
dio demostraron que sólo 48% de los pacientes de origen médico recibieron cual-
quier tipo de tromboprofilaxis; cabe resaltar que sólo 40% recibieron profilaxis
de acuerdo con las guías de la ACCP 2004.20 Amin21 evaluó a 196 104 pacientes
de origen médico egresados de diferentes hospitales de EUA; la tasa total de pro-
filaxis fue de 61.8%. Sin embargo, sólo 33.9% de los pacientes recibieron profila-
xis de manera apropiada según las guías de la ACCP 2001. Además, de 66.1%
de los pacientes que no recibieron profilaxis apropiada 38.4% no recibieron pro-

filaxis, 4.7% solamente recibieron profilaxis mecánica, 6.3% recibieron una do-
sis inapropiada y 16.7% recibieron profilaxis con una duración inapropiada.
TROMBOPROFILAXIS BASADA
EN EVIDENCIAS CIENTÍFICAS
Las recomendaciones de tromboprofilaxis de la ACCP en pacientes de origen

médico están basadas en resultados de diversos estudios clínicos con buen apego
metodológico.22,23 Estos estudios evaluaron de manera comparativa la HNF, las
HBPM y el fondaparinux con la ausencia de tromboprofilaxis y el placebo. Un
gran número de estudios han evaluado la capacidad de la HNF en dosis de 5 000

UI dos o tres veces al día para la prevención de ETV en pacientes de origen mé-
dico.24,25 No todos los estudios han demostrado beneficios de profilaxis con la
HNF; sin embargo, los datos demuestran una tendencia a una reducción significa-
tiva de la ETV, sin un incremento significativo del riesgo de sangrado.26
La eficacia y la seguridad de la HBPM comparadas con el placebo han sido
evaluadas en dos grandes estudios. El estudio Prophylaxis in Medical Patients
with Enoxaparin (MEDENOX) evaluó la administración diaria de enoxaparina
en dosis de 20 o 40 mg por 6 a 14 días, en comparación con el placebo, en 1 102
pacientes de origen médico críticamente enfermos. La incidencia de un evento
tromboembólico venoso el decimocuarto día fue significativamente reducida a
63% en los pacientes que recibieron enoxaparina en dosis de 40 mg, en compara-
ción con el placebo (p = < 0.001), sin una diferencia significativa en cuanto a san-
grado mayor. La incidencia de TVP proximal se redujo en 65% de los pacientes
que recibieron enoxaparina de 40 mg, en comparación con el placebo (1.7 vs.
4.9%, p = 0.04). La incidencia de un evento tromboembólico venoso en el grupo
de enoxaparina en dosis de 20 mg (15%) y del grupo placebo (15%) fue similar,
demostrando que la dosis de enoxaparina de 20 mg al día no representa un régi-
men apropiado en los pacientes graves.22
El estudio Arixtra for Thromboembolism Prevention in a Medical Indication
(ARTEMIS) evaluó de manera aleatorizada a 849 pacientes de origen médico a
recibir fondaparinux en dosis de 2.5 mg al día durante 6 a 14 días o placebo. El
fondaparinux redujo de manera significativa la incidencia de evento tromboem-
bólico venoso (46.7%) en comparación con el placebo (p = 0.029), sin un incre-
mento en el riesgo de sangrado.23 El estudio Thromboembolism Prophylaxis in
Internal Medicine with Enoxaparin (PRIME) demostró una reducción de 85%
en la incidencia de ETV con el uso de HBPM.27
DOSIS APROPIADA DE TROMBOPROFILAXIS
El impacto en el pronóstico de los pacientes y la reducción de los gastos hospita-

larios dependen de la selección del agente profiláctico, la dosis y la frecuencia
de administración.
La HNF tiene una vida media corta (0.5 a 3 h) y una baja disponibilidad (29%),
además de que se administra de dos a tres veces al día por vía subcutánea.28 En
un metaanálisis de 36 estudios en pacientes hospitalizados de origen médico la
HNF de 5 000 UI tres veces al día fue más efectiva para prevenir la TVP que las
dosis de HNF de 5 000 UI dos veces al día, en comparación con el grupo control
(RR 0.27; IC 95%, 0.20 a 0.36 vs. RR 0.52; IC 0.28 a 0.96).29
La HBPM posee una alta biodisponibilidad (81 a 100%) y una vida media más
prolongada (1.7 a 7 h), y puede ser administrada una vez al día.28 La HBPM se
elimina por vía renal, por lo que existe riesgo de acumulación en los pacientes
con insuficiencia renal. Los pacientes con insuficiencia renal severa (depuración
de creatinina de 10 a 30 mL/min) pueden recibir tromboprofilaxis con enoxapari-
na en dosis de 30 mg/día. Los pacientes con insuficiencia renal de leve a modera-
da no requieren un ajuste de la dosis de enoxaparina.7
El fondaparinux tiene una disponibilidad de 100% y una vida media de 17 a
20 h, lo cual permite una administración diaria sin necesidad de ajustar la dosis.
El fondaparinux se elimina por vía renal y debe ser usado con precaución ante
la presencia de insuficiencia renal moderada (depuración de creatinina de 30 a
50 mL/min); está contraindicado en insuficiencia renal severa (depuración de
creatinina de 10 a 30 mL/min).28
En la mayoría de los estudios clínicos de pacientes de origen médico la dura-
ción de la tromboprofilaxis intrahospitalaria va de 6 a 14 días, por lo que se consi-
dera que representa la duración estándar.22--23
CONCLUSIONES
Las GPC son herramientas que permiten que los profesionales de la salud tomen
decisiones clínicas sustentadas en la mejor evidencia científica disponible. La
tromboprofilaxis se ha convertido en un indicador de calidad en los servicios de
salud, siendo la ETV una entidad frecuente y altamente prevenible. Sin embargo,
las GPC continúan siendo subutilizadas en la práctica médica, por lo que se re-
quieren la difusión y la implementación de las guías enfocadas en la tromboprofi-
laxis a nivel hospitalario, con la finalidad de disminuir la incidencia de la ETV
y mejorar la calidad y la seguridad de atención de los pacientes graves.
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Tromboprofilaxis como indicador de
seguridad en la atención de niños
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Martha Patricia Márquez Aguirre, Alfredo Bobadilla Aguirre,
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La seguridad de los pacientes representa un principio fundamental en la atención

sanitaria y un componente crítico de la gestión de calidad. Sin embargo, a pesar
del postulado hipocrático primum non nocere (primero no dañar) y a que la inten-
ción de toda intervención diagnóstico--terapéutica en el área de la salud está enfo-
cada en la búsqueda del beneficio para el paciente, todo procedimiento lleva im-
plícito un riesgo--beneficio, en particular si se trata de pacientes en estado crítico.
Esta búsqueda del mayor beneficio no solamente se encuentra evidenciada en el
Juramento Hipocrático, sino que en 1863 Florencia Nightingale, pionera en la or-
ganización para la atención a pacientes graves, expresó en Notes on hospital:
“Puede parecer un extraño principio de enunciar, el que el primer requisito dentro
de un hospital sea el no dañar al paciente.”
Sin embargo, fue hasta 2002 cuando se reguló por primera vez en Pennsylva-
nia, EUA, la obligación legal de informar a los pacientes sobre eventos adversos
y la Joint Commission publicó los primeros objetivos nacionales en relación con
la seguridad del paciente. Por su parte, dos años después la Organización Mundial
de la Salud (OMS) creó la World Alliance of Patient Safety, una colaboración in-
ternacional que tiene el propósito de coordinar, difundir y acelerar mejoras en
materia de seguridad del paciente a nivel mundial.
Se entiende como “seguridad” para el paciente “a la ausencia o disminución
al nivel mínimo aceptado del riesgo de sufrir un daño innecesario durante el pro-
ceso de la atención hospitalaria”.1 Representa el conjunto de elementos estructu-
rales, procesos, instrumentos y metodologías encaminados a minimizar el riesgo
de eventos adversos en el proceso de atención a la salud.2
31
Cuadro 4--1. Los siete pasos para la seguridad

del paciente en la práctica clínica
Paso 1 Crear una cultura de seguridad
Paso 2 Liderar y apoyar a su personal
Paso 3 Integrar su actividad de manejo del riesgo
Paso 4 Promover la información
Paso 5 Involucrar y comunicarse con los pacientes y el público
Paso 6 Aprender y compartir lecciones de seguridad
Paso 7 Implementar soluciones para la prevención de daños
El nivel mínimo aceptable de seguridad hace referencia al grado de conoci-

miento actual, los recursos disponibles y el contexto en el que se proporciona la
atención, frente al riesgo de no brindar el tratamiento u otra opción terapéutica.
La cultura de la seguridad del paciente surge donde el equipo de salud tiene
una atención constante de vigilancia en relación con los eventos que pudieran sa-
lir mal, teniendo como fundamento el conocimiento, la capacidad para identificar
los riesgos y problemas, el aprendizaje de ellos y, lo más importante, la imple-
mentación de medidas correctivas para ofrecerle seguridad al paciente.3
En el Reino Unido la National Reporting and Learning Service, división de
la National Patient Safety Agency, que tiene la misión de identificar y disminuir
riesgos a los pacientes que reciben atención a la salud, ha coordinado iniciativas
como los Seven steps for patient security para mejorar la seguridad de los pacien-
tes (cuadro 4--1).
En 2001 México inició la Cruzada Nacional por la Calidad en los Servicios de
Salud, estableciendo estrategias de seguridad para el paciente.4
Como parte de la temática de la seguridad del paciente se consideran los even-
tos conocidos como adversos, definidos como toda lesión o daño no intencional
causado al paciente por la intervención y no de la patología de base; es un aconte-
cimiento adverso que genera cualquier daño grave o leve causado por el empleo
de medicamentos o por no haberlos administrado.5
Tanto la OMS como la Joint Commission consideran a la omisión en propor-
cionar un medicamento con efecto benéfico como un evento adverso, por lo que
no aplicar medidas encaminadas a la tromboprofilaxis puede ser considerado
como tal.6
La trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar, los cuales habían
sido considerados como eventos poco comunes en la población pediátrica, son
causa frecuente de morbimortalidad en el paciente adulto.7
Dichas afecciones se presentan en más de dos millones de pacientes adultos
al año, según las estadísticas estadounidenses, presentándose 75.5% de ellas den-
tro del ámbito hospitalario. La mortalidad es elevada, con reportes de hasta
300 000 muertes al año.6
Tromboprofilaxis como indicador de seguridad en la atención... 33
EVENTOS TROMBOEMBÓLICOS EN LAS UNIDADES

DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS
El tromboembolismo venoso (TEV) en niños se ha incrementado como resultado

de los avances en los procedimientos diagnóstico--terapéuticos dirigidos a las en-
fermedades primarias que previamente eran causa de mortalidad, como son los
procesos hematooncológicos, las cardiopatías congénitas y las enfermedades in-
munitarias, entre otros.
Los recién nacidos y los adolescentes son los grupos más vulnerables dentro
de la edad pediátrica para desarrollar TEV; sin embargo, se puede presentar en
cualquier grupo etario. Existe pocos ensayos clínicos pediátricos publicados, por
lo que la experiencia habitualmente se extrapola de los adultos.
En la población infantil hay diferencias epidemiológicas y fisiopatológicas, en
comparación con los adultos, entre las cuales se pueden mencionar:8,9
S Variación en los mecanismos que condicionan el evento tromboembólico.

S Algunos aspectos de la hemostasia son la edad, lo cual a su vez interfiere
con el uso de anticoagulantes en niños.
S Se dispone de datos limitados sobre la seguridad y eficacia de los anticoagu-
lantes en la población pediátrica, por lo que son restringidas las presentacio-
nes farmacológicas disponibles para niños.
S Como un niño tiene una expectativa de vida más prolongada que el adulto,
el hecho de que sobreviva al evento tromboembólico lo hace más suscepti-
ble a sufrir complicaciones a largo plazo.10
Epidemiología
La incidencia estimada de eventos TEV sintomáticos es de 0.07 de cada 10 000

niños, 5.3 de cada 10 000 ingresos hospitalarios y 2.4 de cada 1 000 admisiones
de recién nacidos en las unidades de terapia intensiva. Hay varios mecanismos
que contribuyen al efecto protector de la edad para TEV, los cuales incluyen la
capacidad para generar trombina reducida, el aumento en la capacidad de la
α2--macroglobulina para inhibir la trombina y un mejor potencial antitrombótico
dado por la pared del vaso.11 A pesar de los factores protectores, un número cre-
ciente de niños y niñas desarrollan TEV como complicación secundaria a diversas
patologías. Hasta 95% de los eventos TEV en niños son secundarios a enfermeda-
des graves, como cáncer, trauma, cardiopatías congénitas, lupus eritematoso sis-
témico y la administración de nutrición parenteral durante un tiempo prolonga-
do.8
El papel de los estados protrombóticos congénitos en el desarrollo de TEV

sigue siendo controversial. Los estudios realizados en familiares de pacientes con
defectos genéticos en la proteína C, la proteína S, la antitrombina, el factor V de
Leiden y la protrombina han mostrado tasas insignificantes de TEV en niños me-
nores de 15 años de edad. Otros reportes estiman una prevalencia de 13 a 78%
de TEV en niños con desórdenes protrombóticos congénitos, dependiendo de la
población estudiada.
En las edades de mayor riesgo para desarrollar TEV se incluyen los niños me-
nores de un año de edad, con un segundo pico durante la pubertad y la adolescen-
cia, asociado a una reducción de la capacidad fibrinolítica.8,11
La recurrencia de eventos trombóticos es de 6 a 8.1%, con un tiempo medio
de seis meses entre los episodios. La incidencia de trombosis del seno venoso es
de 0.67 por cada 100 000 niños por año, con afección más frecuente en el grupo de
recién nacidos, de los cuales 30% sufren secuelas neurológicas.
El impacto del TEV y de la embolia pulmonar incluye episodios recurrentes,
síndrome posflebítico y complicaciones de la terapia anticoagulante.12,13
FACTORES DE RIESGO
Entre los factores de riesgo más importantes para presentar eventos tromboem-
bólicos se incluyen:
S Catéter venoso central.

S Nutrición parenteral durante un tiempo prolongado.
S Cáncer y empleo de quimioterapia.
S Presencia de anticuerpos antifosfolípidos.
S Quemaduras extensas.
S Cardiopatías congénitas.
TROMBOPROFILAXIS COMO INDICADOR DE CALIDAD
Catéter venoso central
Los pacientes críticamente enfermos con frecuencia necesitan la colocación de

un catéter venoso central, mismo que se requiere para el tratamiento intensivo por
inestabilidad sistémica, hemodiálisis y administración de quimioterapia o de nu-
trición parenteral total. La presencia de estos dispositivos venosos se asocia con
trombosis venosa profunda; más de 50% de los trombos aparecen en el sistema

venoso superior.14 Hay dos estudios transversales que usan escaneo ventilación/
perfusión para la detección de TEP, los cuales reportaron una incidencia de 12
a 28% en niños con nutrición parenteral total prolongada y de 28% en niños con
síndrome nefrótico. Se estima que la TEV recurrente es de 6% en los niños con
TEV.8
La colocación de catéter por vía femoral en niños críticamente enfermos se ha
relacionado con una alta asociación de trombosis en 25% de los casos, con un
riesgo presente incluso en las primeras 24 h.15
Existen escasos ensayos clínicos con respecto al uso de heparina para la pre-
vención de trombosis venosa en niños con catéter venoso central. El estudio
PROTEKT incluyó a 186 pacientes, divididos en dos grupos; uno recibió terapia
antitrombótica y el grupo control recibió cuidados estándar. Se encontró una inci-
dencia de trombosis de 14.1% en los pacientes que recibieron la terapia antitrom-
bótica vs. 12.5% en el grupo sin fármaco. El estudio no mostró beneficio con el
uso de heparina de bajo peso molecular.8
Con base en diversas guías de práctica clínica y revisiones sistemáticas de la
literatura el consenso indica que no existe suficiente evidencia científica para
recomendar el uso de tromboprofilaxis en pacientes por la sola presencia de un
catéter venoso central.
Catéter venoso central para infusión de nutrición parenteral
Entre las complicaciones más frecuentes que se presentan en los pacientes que
reciben nutrición parenteral están la trombosis relacionada con el catéter y la sep-
sis.16
La incidencia de TEV en niños que reciben nutrición parenteral de larga evolu-
ción varía de acuerdo con los reportes encontrados y oscila de 1 a 75%, ya que
en algunos estudios el diagnóstico se realizó con base en datos clínicos y en otros
con estudios de ventilación--perfusión, ecocardiografía o venografía. En dos es-
tudios se ha reportado el uso de antagonistas de la vitamina K para la profilaxis
primaria en este tipo de pacientes.8,17 Constituyen un factor relacionado con la
presencia de trombosis vascular: lesión endotelial en el momento de la inserción
del catéter, oclusión de los vasos sanguíneos, bajos flujos, turbulencias en el flu-
jo, estasis sanguínea y características propias del paciente, así como del mismo
catéter.
Diversos estudios han mostrado que el uso de heparina en los catéteres para
infundir nutrición parenteral disminuye el riesgo de trombosis y la extensión del
trombo, y ayuda a prevenir infecciones, ya que la presencia del coágulo favorece
la colonización bacteriana.18,19
Kamala encontró que el uso de heparina en dosis de 1 UI/mL en recién nacidos

que recibieron nutrición parenteral a través de un catéter de inserción periférica no
mostró diferencia significativa en la incidencia de trombosis o sepsis asociada.16
La Sociedad Europea de Nutrición Enteral y Parenteral establece que no se ha
observado beneficio alguno con el empleo de heparina para evitar la trombosis
de CVC (evidencia NICE 1--).19 En contraparte, la American Society of Enteral
and Parenteral Nutrition recomienda el uso de 0.25 UI de heparina por mililitro
de nutrición parenteral infundida, en el entendido de que esta acción reduce la
formación de fibrina en el interior del catéter, favoreciendo su permeabilidad y
su duración.20
En sus guías relacionadas con la terapia antitrombótica, el American College
of Chest Physicians no recomienda el empleo rutinario de tromboprofilaxis a
base de heparina en pacientes con catéter venoso central y nutrición parenteral
que no será administrada durante un tiempo prolongado. En los niños que reciben
nutrición parenteral total domiciliaria durante un tiempo prolongado se reco-
mienda la profilaxis con antagonistas de la vitamina K, manteniendo un INR en-
tre 2 y 3.17
Fibrilación auricular
Si bien la fibrilación auricular (FA) es una arritmia poco frecuente en pediatría,

es un evento que compromete la estabilidad del paciente.
En la FA se presentan mecanismos tromboembólicos acompañados de facto-
res de riesgo relacionados con estasis auricular, disfunción endotelial e hipercoa-
gulación local y sistémica.21 Hay también cambios estructurales de las aurículas
que favorecen el daño en sus paredes, así como focos ectópicos, en especial en
la desembocadura de las venas pulmonares.22
La FA se asocia muchas veces a cardiopatías estructurales, aunque hay pacien-
tes con FA en los que no se encuentra cardiopatía estructural (los reportes varían
de 12 a 25%). Las alteraciones hemodinámicas y los eventos tromboembólicos
tienen como consecuencia una tasa significativa de morbimortalidad. La preva-
lencia estimada de FA es de 0.4 a 1%, con aumento conforme pasan los años. Du-
rante una FA se presentan mecanismos tromboembólicos extremadamente com-
plejos que implican la interacción de factores de riesgo relacionados con la estasis
auricular, la disfunción endotelial y la hipercoagulación local y sistémica.21
En pacientes con FA posterior a cirugía de corazón abierto, con más de 48 h
de permanencia y que no requieren cardioversión, se sugiere anticoagulación oral
con antagonistas de vitamina K si el riesgo de sangrado es aceptable. La meta te-
rapéutica es mantener un INR de 2.5 (rango de 2 a 3). Se sugiere continuar con
la terapia durante cuatro semanas después de la resolución.
Para casos en los que la FA ha tenido una duración de más de 48 h o el tiempo

de fibrilación se desconoce, y en quienes está prevista una cardioversión eléctrica
o farmacológica, se recomienda anticoagulación con antagonistas de vitamina K
o el empleo de heparina de bajo peso molecular durante tres semanas antes de la
cardioversión eléctrica. El tratamiento es mínimo durante cuatro semanas, des-
pués de haber alcanzado el ritmo sinusal. En los pacientes con FA con menos de
48 h que fueron sometidos a cardioversión eléctrica o farmacológica se sugiere
iniciar la anticoagulación en el momento de la presentación y la cardioversión,
sea con heparina de bajo peso molecular o con heparina fraccionada. Una vez lo-
grado el ritmo sinusal se recomienda continuar con la terapia anticoagulante du-
rante cuatro semanas.23
Fístula de Blalock--Taussig
La fístula o derivación de Blalock--Taussig (FBT) es el procedimiento paliativo
de elección para mejorar el flujo hacia la arteria pulmonar.24 Se reporta una inci-
dencia de obstrucción de 1 a 17%, encontrando como factores de riesgo el tamaño
de la fístula, la edad del paciente y los niveles elevados de hemoglobina. No exis-
ten suficientes ensayos clínicos controlados publicados hasta el momento acerca
del uso de terapia antitrombótica en pacientes con FBT.
Las guías de práctica clínica del American College Chest Physicians reco-
miendan en los niños con FBT la administración perioperatoria de heparina no
fraccionada.17
Cirugía de Norwood: estadio I

Síndrome del corazón izquierdo hipoplásico es el término utilizado para describir
un espectro de malformaciones cardiacas congénitas que presentan diversos gra-
dos de subdesarrollo de las estructuras de la cara izquierda del corazón. La co-

rrección quirúrgica se lleva a cabo por estadios. En el estadio 1 los objetivos de
la reconstrucción son proporcionar perfusión sistémica independiente del con-
ducto arterioso, preservar la función del ventrículo único para disminuir el exceso
de presión y permitir la maduración normal de la vasculatura pulmonar.25 Debido
a que el procedimiento estándar de Norwood implica una fístula sistémico--pul-
monar (3 a 3.5 mm), la profilaxis antitrombótica para el procedimiento de Nor-
wood se basa en las recomendaciones para la FBT anteriormente descrita.17
Fístula bidireccional cavopulmonar. Procedimiento de Glenn

En 1957 Glenn realizó con éxito una anastomosis cavopulmonar como método
paliativo del tratamiento de la atresia tricuspídea.26 La técnica permite mejorar
la hipoxemia, la cianosis y la insuficiencia cardiaca congestiva, así como preservar

la función ventricular y la vasculatura pulmonar.24 La derivación bidireccional
Glenn es usada como paso intermedio en los pacientes con corazón univentricu-
lar antes de la cirugía de Fontan (después de FBT en corazón derecho hipoplásico
y después de la etapa I de Norwood en el síndrome de corazón izquierdo hipoplá-
sico).
No hay datos publicados que apoyen el empleo de la profilaxis antitrombótica
en todos los pacientes sometidos al procedimiento. Sin embargo, ya que muchos
pacientes posteriormente son sometidos a procedimiento de Fontan, se ha suge-
rido profilaxis para reducir el riesgo de trombosis en la vasculatura pulmonar, y
por lo tanto incrementar la posibilidad de éxito al momento de la conversión a
Fontan. Las prácticas clínicas actuales son variadas desde la no anticoagulación,
el uso de heparina no fraccionada seguida de ácido acetilsalicílico o heparina no
fraccionada seguida de warfarina. Hasta el momento no hay evidencia definida.
El American College of Chest Physicians recomienda en pacientes sometidos
a derivación cavopulmonar el empleo de heparina no fraccionada posterior a la
cirugía.17
Cirugía de Fontan
En el procedimiento de Fontan se separa la circulación sistémica de la pulmonar
en los pacientes portadores de ventrículo único. Con esta técnica se logra redirigir
todo el retorno venoso sistémico al lecho pulmonar. Los beneficios de la cirugía
de Fontan incluyen mejor oxigenación sistémica, un volumen de carga reducido
del ventrículo sistémico y disminución del riesgo de embolia paradójica a través
de las derivaciones de derecha a izquierda.24
El tromboembolismo es una de las principales causas de morbilidad y mortali-
dad precoz y tardía en el grupo de pacientes a quienes se les realizó una cirugía
tipo Fontan. La incidencia reportada varía entre 3 y 19%. El TEV puede ocurrir
en cualquier momento después de la cirugía, pero a menudo se presenta meses
o años más tarde.17
No existe consenso en la práctica clínica sobre esquemas de tratamiento anti-
trombótico para reducir estos eventos. En los niños se recomienda después de la
cirugía de Fontan el uso de heparina no fraccionada o de ácido acetilsalicílico,
seguida de antagonistas de vitamina K.17
Válvulas protésicas
Los eventos tromboembólicos en pacientes con valvulopatía cardiaca son a me-
nudo devastadores. La terapia antitrombótica puede reducir el riesgo de trombo-
embolismo, aunque el riesgo de sangrado es elevado.27
El reemplazo valvular en niños se realiza con poca frecuencia; a menudo se

lleva a cabo el reemplazo tras el fracaso de una reparación primaria. La mortali-
dad operatoria del reemplazo valvular es alta, oscilando entre 10 y 36%. La mor-
bilidad también está asociada al empleo de anticoagulantes durante largos perio-
dos.28
El riesgo a largo plazo de tromboembolia de las válvulas bioprotésicas se en-
cuentra en un rango de 0.2 a 2.6%. El riesgo es menor en los pacientes con válvula
protésica y ritmo sinusal (0.2%).27
En los adultos está bien definido el valor de la anticoagulación para evitar
complicaciones tromboembólicas. Sin embargo, en los niños el uso de anticoagu-
lantes es complicado debido a su susceptibilidad a trauma y a que puede haber
falta de apego al tratamiento, así como dificultades para la dosificación.29
En los pacientes con válvula biológica mitral se sugiere el uso de antagonistas
de vitamina durante los primeros tres meses después de la colocación de la vál-
vula. En los pacientes con válvula mecánica se sugiere administrar heparina no
fraccionada en dosis profiláctica o heparina de bajo peso molecular.27
Cáncer
El cáncer se presenta en aproximadamente 2.3 casos por cada 1 000 niños meno-
res de 19 años de edad. En México representa una de las causas más frecuentes
de muerte en la edad pediátrica. La sobrevida ha mejorado significativamente en
los últimos 10 años como resultado de los avances en el tratamiento integral de
estos pacientes. Sin embargo, se pueden presentar secuelas graves, incluyendo
las complicaciones tromboembólicas.30
La mayoría de los tumores frecuentemente asociados a eventos trombóticos
son los adenocarcinomas productores de mucina y el cáncer de páncreas, del sis-
tema nervioso central, de ovario y de colon. Más de 50% de los pacientes con cán-
cer y 90% de los que tienen cáncer metastásico pueden desarrollar complicacio-
nes trombóticas. El desarrollo de trombosis en niños con cáncer obedece a
diversos factores de riesgo, entre los que sobresalen la presencia de catéter veno-
so central, el empleo de agentes quimioterapéuticos —como la L--asparagina-
sa—, la inmovilización prolongada, los procedimientos quirúrgicos y la trombo-
filia inherente. La presencia de TEV en pacientes con cáncer se asocia a una
mayor morbimortalidad.31
Son pocos los estudios que evalúan la tromboprofilaxis en los pacientes con
cáncer. El estudio REVIVE, en el que 30% de los pacientes estudiados eran porta-
dores de patología oncológica, compara el uso de heparina de bajo peso molecular
vs. heparina no fraccionada, mostrando un cierto beneficio con el uso de heparina
de bajo peso molecular, aunque se observaron algunas limitaciones metodológi-
cas. El estudio PARKAA evaluó la presencia de TEV en 60 niños con leucemia

linfoblástica aguda y L--asparaginasa, reportando una prevalencia de TEV de
36.7%.
En los niños con cáncer se recomienda la profilaxis para TEV de acuerdo con
las recomendaciones generales para su manejo en el grupo pediátrico en gene-
ral.17
Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
La frecuencia de síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (SAF) puede ser de

hasta 12.4%. Es una entidad que ha sido subestimada en los pacientes pediátricos.
El diagnóstico habitualmente se define después de la presencia de trombosis del
sistema venoso. La incidencia de trombosis del seno venoso es de 0.67 por cada
100 000 niños por año, siendo más frecuente en el grupo de recién nacidos, quie-
nes pueden presentar secuelas neurológicas hasta en 30% de los casos.12,13
El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos está asociado a un mayor riesgo
de trombosis en niños.17
Cervera reportó que 57.1% de los pacientes con SAF desarrollaron un evento
trombótico como primera manifestación de la enfermedad; de ellos 31.7% pre-
sentaron TVP, 9.1% tromboflebitis superficial, 9% TEP y 1.9% gangrena digital.
Durante el seguimiento de los pacientes se encontró que aquellos que no tuvieron
profilaxis antitrombótica presentaron una mayor frecuencia de trombosis recu-
rrentes.32
El pronóstico del SAF está relacionado con el riesgo de trombosis recurrente.
No hay evidencia del papel de la profilaxis primaria en el TEV en niños, pero el
consenso indica que, al igual que con otros trastornos trombofílicos, la profilaxis
primaria no está indicada en ausencia de otros factores de riesgo.33 El American
College of Chest Physicians sugiere que la tromboprofilaxis en este grupo de pa-
cientes siga las recomendaciones generales que se aplican a la población pediátri-
ca que presenta eventos tromboembólicos.17
Quemaduras extensas
El paciente gravemente quemado muestra con frecuencia alteraciones en el siste-

ma de coagulación, así como trombosis local en la vasculatura pequeña del tejido
dañado.34
Los niños quemados presentan un estado de hipercoagulabilidad con riesgo
mayor de tromboembolismo. García Avello reportó que en los pacientes con que-
maduras graves se observa una marcada activación del sistema procoagulante y
fibrinolítico, por lo que este estado puede ser considerado transitoriamente un

estado de coagulación intravascular diseminada con una relación directa con la
intensidad y el desarrollo de falla orgánica múltiple.35
El estado de hipercoagulabilidad se fundamenta en la presencia de niveles al-
tos del factor VIIa del complejo trombina--antitrombina III, así como disminu-
ción del factor VII, proteína C y antitrombina III (la cual es un factor de mal pro-
nóstico).35
En los pacientes quemados con factores de riesgo (obesidad mórbida, quema-
duras extensas o en las extremidades inferiores, trauma de extremidades inferio-
res concomitante, uso de catéter venoso femoral e inmovilización prolongada)
se recomienda la tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular en caso
de que no existan contraindicaciones. En los pacientes con alto riesgo de sangra-
do se recomienda la profilaxis con medios mecánicos, si esta opción es posible,
hasta que el riesgo de sangrado disminuya.34
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5
Tromboprofilaxis como modelo de
calidad y seguridad en medicina
Raúl Izaguirre Ávila
La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) se ha convertido en un problema

de salud pública, ya que es causa de morbilidad y mortalidad significativas. A pe-
sar del notable avance en el conocimiento de los factores de riesgo y de las reco-
mendaciones de profilaxis, continúa siendo una complicación frecuente. Se cal-
cula que, de los casos de ETV que ocurren en la población total, de 60 a 70% están
relacionados con alguna estancia hospitalaria, ya sea por procedimientos quirúr-
gicos o por enfermedades no quirúrgicas.1 La mayoría de los pacientes hospitali-
zados tienen por lo menos un factor de riesgo de trombosis y hasta 40% de ellos
pueden tener tres o más factores de riesgo acumulados. Entre ellos destacan la
inmovilización, la edad avanzada, alguna enfermedad aguda —en especial infec-
ciosa—, la obesidad, la colocación de catéteres y líneas venosas, el cáncer o algún
tipo de cirugía. Estos datos justifican la implementación de medidas preventivas,
ya que la ETV, en especial su forma más grave y con frecuencia mortal, y la trom-
boembolia pulmonar son complicaciones potencialmente evitables. Si no se em-
plea tromboprofilaxis la incidencia de trombosis venosa profunda, demostrada
por métodos objetivos de diagnóstico, varía de 10 a 40% entre los pacientes hos-
pitalizados por cirugía o enfermedades médicas. Esta cifra es mayor en el caso
de la cirugía ortopédica, en la que la complicación tromboembólica se presenta
hasta en 60% de los pacientes cuando no se emplean medidas de prevención. En
los últimos 30 años se ha acumulado una considerable cantidad de información
científica que ha demostrado irrefutablemente la utilidad de la profilaxis para evi-
tar la mortalidad a corto y mediano plazos, así como la morbilidad a largo plazo.
Los datos muestran que antes de 1980 ocurrían entre 15 y 30% de eventos trom-
45
boembólicos venosos cuando no se usaba profilaxis.2,3 Esta cifra disminuyó de

5 a 1 o 2% entre 1989 y 2001.4 La tromboembolia pulmonar puede ser causa de
muerte en las semanas siguientes al egreso hospitalario, pero cuando el paciente
sobrevive a un episodio de tromboembolia sufre las secuelas: hipertensión pul-
monar crónica, disminución de la capacidad funcional, deterioro de la calidad de
vida y disminución de la supervivencia. Además, después de un primer evento
de trombosis venosa profunda se incrementa el riesgo de recurrencia y se genera
un síndrome posflebítico crónico.
Por otra parte, diversos estudios han demostrado que el empleo rutinario de
tromboprofilaxis, además de disminuir los efectos adversos entre los pacientes,
también disminuye los costos de atención médica derivados de las complicacio-
nes por trombosis, que con frecuencia pueden poner un fin súbito a una enferme-
dad que, por otra parte, hubiera tenido una evolución favorable. La prevención
de la enfermedad tromboembólica venosa se basa en la adecuada identificación
de los pacientes que se encuentran en riesgo de sufrirla.5 Para ello se han desarro-
llado escalas de evaluación y se han considerado por lo menos tres categorías de
riesgo. Como se puede observar, la mayoría de los pacientes sometidos a cirugía
o quienes padecen enfermedades no quirúrgicas se encuentran en riesgo modera-
do o alto, por lo que deberían recibir algún tipo de profilaxis. Realmente el grupo
de bajo riesgo se limita a procedimientos quirúrgicos menores y a enfermedades
no quirúrgicas en individuos sin necesidad de inmovilización, generalmente me-
nores de 40 años de edad, y representan la minoría de los casos. A las categorías
de riesgo moderado y alto se suman otros factores, como el cáncer, en especial
bajo tratamiento quirúrgico, hormonal, quimioterapia o radioterapia; la terapia
hormonal de reemplazo, los anticonceptivos hormonales, algunos medicamentos
eritropoyéticos, la infección, el síndrome nefrótico, la enfermedad inflamatoria
intestinal, cualquier tipo de lesión vascular y compresión venosa, y trombofilia
hereditaria y adquirida. A pesar de los datos anteriores y de las numerosas guías
que han aparecido, se considera que aún no se logra la utilización adecuada de
las medidas de prevención y que existe un elevado número de pacientes que que-
dan sin protección frente a los riesgos de sufrir una complicación potencialmente
fatal. Un grupo de pacientes que se encuentran en riesgo particularmente alto de
ETV está representado por los sometidos a cirugía ortopédica, que incluye reem-
plazo total de cadera, reemplazo total de rodilla y cirugía por fractura de cadera.
El periodo de mayor riesgo va de los 7 a los 14 días posteriores a la cirugía y se
extiende hasta 35 días después. Si no reciben tromboprofilaxis, de 40 a 60% de
los casos de tromboembolia ocurren en las primeras dos semanas, y el riesgo se
mantiene de 10 a 30% después de ese periodo, y hasta de 10% a 90 días. La causa
más frecuente de reingreso hospitalario después de un reemplazo total de cadera
es la ETV. Lo más alarmante es que con frecuencia la enfermedad tromboembóli-
ca pasa inadvertida desde el punto de vista clínico, y su primera manifestación
Tromboprofilaxis como modelo de calidad y seguridad en medicina 47
puede ser la tromboembolia pulmonar, que llega a presentarse en algún momento

de los tres meses siguientes a la cirugía ortopédica. Se debe considerar que la ma-
yor parte de los pacientes sometidos a reemplazo total de cadera o rodilla reúnen
numerosos factores adicionales de riesgo, como edad avanzada, enfermedades
concomitantes —hipertensión arterial, diabetes mellitus—, algún tipo de ateros-
clerosis —incluyendo cardiopatía isquémica, enfermedad vascular cerebral o en-
fermedad periférica—, obesidad o insuficiencias hepática o renal. La ocurrencia
de ETV se incrementa con la edad, pues del total de los casos 7.5% ocurren entre
los 20 y los 39 años de edad, 21.5% se presentan entre los 40 y los 59 años y 70%
se acumulan después de los 60 años. En este último grupo etario es en el que se
practican con más frecuencia los reemplazos de cadera y rodilla. Además, si en
el periodo posquirúrgico se presenta alguna infección, como puede ocurrir en la
zona quirúrgica, o bien neumonía o infección de las vías urinarias, el riesgo de
trombosis se incrementa. También se debe considerar que el sistema hemostático
sufre cambios con la edad; en el paciente de edad avanzada se incrementan el fi-
brinógeno y los factores de coagulación V, VIII, VII, XIII y de von Willebrand,
y disminuyen los anticoagulantes fisiológicos, como las proteínas C y S y la anti-
trombina, así como los componentes de la fibrinólisis. También existe incremento
de la reactividad plaquetaria y disminución de la prostaciclina y del óxido nítrico.
Por otra parte, en los individuos de edad avanzada existen circunstancias que
favorecen la inmovilidad después de la cirugía, como son disminución de la capa-
cidad motriz, rigidez por osteoartrosis o polimialgias reumáticas, debilidad por
el desuso de la musculatura, desnutrición, anemia, miopatías y otras causas,
como neuropatía periférica, enfermedad de Parkinson, espondilosis, disminu-
ción de la sensibilidad propioceptiva y de los reflejos correctores, pérdida de la
masa muscular y disminución de las contracciones voluntarias máximas, a lo que
se suman factores psicológicos, como depresión, desesperanza y falta de motiva-
ción para recuperar la movilidad temprana. Además, el adulto mayor presenta en
promedio de tres a cuatro enfermedades coexistentes que contribuyen a la inmo-

vilidad. Se sabe que hasta 90% de los casos de embolia pulmonar se originan en
las venas profundas de las piernas y que, de los pacientes con trombosis venosa
profunda proximal, de 50 a 70% llegan a tener embolia pulmonar asintomática,
la cual es responsable de hasta 10% de las muertes ocurridas durante la hospitali-
zación. La decisión de aplicar tromboprofilaxis depende del riesgo absoluto de
trombosis y de la elección del método que se va a emplear, que incluye el tipo de
medicamento, la dosis, la periodicidad de aplicación y la duración; también se
debe considerar el balance entre el riesgo de trombosis y de hemorragia. Las reco-
mendaciones incluyen determinar el riesgo de trombosis inmediatamente tras la
admisión hospitalaria y decidir el tipo de profilaxis que se administrará. La ciru-
gía ortopédica corresponde a la categoría de alto riesgo de trombosis, en la que
se debe emplear algún medicamento anticoagulante.
SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS

EMPLEADOS EN LA TROMBOPROFILAXIS
La principal complicación de los medicamentos antitrombóticos es la hemorra-

gia. Tiene mayor importancia clínica la denominada hemorragia mayor, en la que
se incluyen la hemorragia intracraneana y la hemorragia que pone en peligro la
vida del paciente. La prevención de la enfermedad tromboembólica venosa
(ETV) se basa en disminuir el riesgo de trombosis venosa profunda; su complica-
ción más grave es la tromboembolia pulmonar. Frente a ello debe existir un perfil
de seguridad del tratamiento y obtener un beneficio clínico sin incrementar el
riesgo de complicaciones hemorrágicas. Los anticoagulantes han mostrado efi-
cacia para reducir la morbilidad y la mortalidad, que ocasionan a corto plazo las
complicaciones tromboembólicas. Los anticoagulantes también reducen las se-
cuelas permanentes que la trombosis venosa profunda (TVP) deja en el sistema
venoso, como la insuficiencia de las válvulas, el síndrome posflebítico y la ulce-
ración tardía. La tromboembolia pulmonar deja como secuela hipertensión arte-
rial pulmonar y disminución de la capacidad funcional, reduciendo la calidad y
la expectativa de vida. Ante los estragos de la ETV son evidentes los beneficios
de la tromboprofilaxis, a pesar de que también existe el riesgo de hemorragia. Al
final los beneficios deben superar al riesgo.
En la prevención de la ETV asociada a la cirugía ortopédica se han empleado
numerosos medicamentos, que van desde la heparina no fraccionada (HNF) y las
heparinas de bajo peso molecular (HBPM) hasta los antagonistas de la vitamina
K (AVK) y, recientemente, los inhibidores directos del factor Xa o del factor IIa
de la coagulación. La HNF fraccionada inhibe preferentemente al factor IIa y en
menor proporción al factor Xa, fenómeno que se ha asociado a mayor hemorra-
gia. La frecuencia de hemorragia mayor durante el tratamiento de la ETV ha osci-
lado entre 1 y 8.6%, y la hemorragia fatal entre 0.9 y 1%. Con el empleo de hepari-
na por vía subcutánea se ha reportado hemorragia mayor —de 0.3 a 3.6%— e
incluso 1.8% de hemorragia intracraneal y de 0.5 a 0.8% de hemorragia fatal.
Ante el empleo de AVK en la prevención secundaria de ETV se ha observado una
frecuencia de hemorragia mayor de 0.3 a 17.7%, lo que coloca a los cumarínicos
entre los medicamentos que más se asocian a hemorragia, en especial si no se ob-
serva un adecuado control. En el caso de la fibrilación auricular los AVK se aso-
cian con hemorragia mayor —de 0.5 a 6.6%— y con hemorragia fatal —de 0.3
a 0.8%. Diversos factores favorecen la hemorragia durante la prevención y el tra-
tamiento antitrombótico; entre ellos están la edad avanzada, la insuficiencia he-
pática o renal, el bajo peso corporal, la desnutrición, la presencia de trombocito-
penia por causas diversas —como el hiperesplenismo o los fármacos—, el
consumo de alcohol, el antecedente de enfermedad vascular cerebral, la hiperten-
sión arterial sistémica y la asociación a AspirinaR o antiinflamatorios no esteroi-

deos. En el caso de los AVK la insuficiencia hepática predispone a complicacio-
nes hemorrágicas mayores debido a que los cumarínicos se metabolizan en el
hígado y la disminución de la masa hepática incrementa la vida media del fár-
maco; a ello se suma la disminución en la síntesis de factores de coagulación. En
el caso de las HBPM y los nuevos anticoagulantes orales (ACO) la insuficiencia
renal predispone a complicaciones hemorrágicas graves, ya que hasta 85% de es-
tos medicamentos se eliminan por vía renal. Al emplear AVK es imprescindible
conocer la función hepática del paciente para evitar hemorragia catastrófica; en
el caso de nuevos ACO se debe limitar su empleo y no indicarlos ante una depura-
ción de creatinina menor de 30 mL/min y observar precaución con una depura-
ción de creatinina entre 30 y 50 mL/min. Cuando se presenta hemorragia con los
nuevos ACO en pacientes con insuficiencia renal es evidente que la causa no es
el medicamento, sino la inadecuada prescripción.
La definición de hemorragia ha variado en los diferentes estudios que compa-
ran la eficacia de los anticoagulantes. Existen varios métodos para evaluar el ries-
go, como las escalas TIMI, GUSTO y HAS--BLEED (utilizada en fibrilación au-
ricular), así como la escala de la International Society of Thrombosis and
Hemostasis.6 En general, la mayoría de las escalas consideran un descenso de he-
moglobina entre 2 y 5 g/dL o una disminución del hematócrito de 10 a 12%, o
la necesidad de transfundir dos o más unidades de eritrocitos. Otros criterios han
sido, en el caso de cualquier tipo de cirugía, la necesidad de reexploración quirúr-
gica o de hemostasia quirúrgica. También se han considerado la hemorragia loca-
lizada en el sitio de la cirugía, la presencia de hematoma vecino por lo menos de
5 cm de extensión y la necesidad de interrumpir el medicamento estudiado debi-
do a la hemorragia. La importancia de las definiciones radica en que los criterios
empleados en cada estudio pueden cambiar la percepción sobre la gravedad de
las complicaciones. Por ello, en cada uno de los estudios publicados sobre los be-
neficios de los tratamientos antitrombóticos es necesario revisar con escrutinio

los componentes particulares de la hemorragia y evaluar siempre la eficacia y la
hemorragia en forma paralela. Cuando los medicamentos anticoagulantes com-
parados en cualquier estudio muestran una eficacia similar la hemorragia se con-
vierte en lo más importante y puede marcar la diferencia en las decisiones de tra-
tamiento. La consideración de una hemorragia grave puede ser más importante
que la comodidad en la vía de administración; este punto ha sido resaltado en la
novena Conferencia de Consenso del American College of Chest Physicians
(ACCP). En la edición de 20127 se enfatizan los siguientes puntos: valoración
cuidadosa del riesgo de hemorragia, información a los pacientes sobre el grado
de eficacia y riesgo de hemorragia, así como tomar en cuenta la opinión del pro-
pio paciente. En referencia con el primer punto, la variedad en las definiciones
de hemorragia que han empleado los numerosos estudios que comparan la efica-
cia de los nuevos anticoagulantes orales, de las HBPM, del fondaparinux, de los
AVK y de la propia AspirinaR dificultan la percepción del médico sobre los ries-
gos y la decisión del medicamento a emplear. El escenario ideal debería contar
con una escala estandarizada del riesgo de hemorragia que evite definiciones y
resultados diferentes en cada estudio, la cual debería ser objetiva y tener mayor
sensibilidad para detectar la hemorragia mayor y catalogar la hemorragia con
fines de prevención, tratamiento y pronóstico. Los diferentes criterios empleados
en los estudios de tromboprofilaxis no han mostrado una sensibilidad suficiente
para detectar diferencias clínicas importantes en términos de hemorragia y del
riesgo de que ocurra. En el caso de la cirugía ortopédica la hemorragia en el sitio
de la herida quirúrgica incrementa la posibilidad de reoperaciones, infección se-
cundaria, consecuencia de la anemia aguda, riesgos por transfusión, retraso en la
cicatrización y otros inconvenientes que pueden aumentar los gastos de la aten-
ción posquirúrgica.8
En la actualidad existen numerosos medicamentos que se pueden emplear en
la tromboprofilaxis farmacológica durante la cirugía ortopédica mayor. Las ac-
tuales guías de la ACCP (2012) recomiendan en los pacientes sometidos a artro-
plastia de cadera o rodilla la administración de tromboprofilaxis durante al menos
10 a 14 días con HBPM, fondaparinux, dosis bajas de HNF, dosis ajustadas de
AVK o algunos de los nuevos anticoagulantes orales —apixabán, dabigatrán o
rivaroxabán. A diferencia de la octava edición de 2008,9 ahora se agrega la Aspi-
rinaR, aunque no hubo acuerdo entre los miembros del consenso para haberla in-
cluido. En el caso de cirugía de fractura de cadera se recomiendan los medica-
mentos antes mencionados, excepto apixabán, dabigatrán y rivaroxabán. En esta
reciente edición la finalidad es evitar las complicaciones hemorrágicas, por lo
que se recomienda que la tromboprofilaxis con HBPM se inicie 12 h o más antes
de la cirugía o bien 12 h o más después de la cirugía, en lugar de iniciarla dentro
de las cuatro horas perioperatorias (recomendación grado IB). También se sugie-
re extender la tromboprofilaxis hasta un periodo de 30 días después de la cirugía
(grado IIB). En los pacientes con alto riesgo de hemorragia se sugiere dar com-
presión mecánica intermitente durante al menos 18 h a un día, o no administrar
profilaxis farmacológica para evitar el riesgo de hemorragia. En el caso del pa-
ciente que no desea recibir pinchazos o que es poco cooperador con esta vía de
aplicación se recomienda usar apixabán o dabigatrán. El rivaroxabán y las dosis
ajustadas de AVK son medidas alternativas que sólo se aplicarían en los casos en
que no se cuente con los medicamentos arriba mencionados.
La más reciente edición de las guías de ACCP hace un riguroso análisis com-
parativo de las diferentes modalidades de tromboprofilaxis. Algunas de sus con-
clusiones incluyen el incremento sustancial de las complicaciones hemorrágicas
cuando se emplea AVK, en comparación con las HBPM. Se enfatiza en el escaso
nivel de evidencia para comparar la AspirinaR con la HBPM y se concluye que
ésta tiene una eficacia relativa superior. También se concluye que el fondaparinux
parece no reducir de manera importante los eventos tromboembólicos venosos
en comparación con las HBPM y que sí puede incrementar los eventos de hemo-
rragia mayor hasta en 9 casos por cada 1 000. Al comparar el rivaroxabán con las
HBPM se encuentra un incremento de hemorragia mayor y de hemorragia que
requiere reoperación en el grupo de rivaroxabán. En los estudios RECORD 1 y
2 no se incluyó la hemorragia en el sitio quirúrgico, aparte de la que requería reo-
peración, y el descenso de la hemoglobina se calculó con el valor posoperatorio
y no con el valor basal antes de la cirugía; se estima que por cada 1 000 pacientes
tratados con rivaroxabán habrá cinco episodios menos de trombosis venosa sinto-
mática que con HBPM y se presentarán nueve eventos más de hemorragia mayor.
La conclusión de este análisis es que, debido a la posibilidad de que se incremen-
ten los eventos hemorrágicos mayores con rivaroxabán, se prefiere la inyección
de las HBPM a la administración de este inhibidor directo del factor Xa. Al com-
parar los estudios de dabigatrán con HBPM el mismo consenso concluyó que este
nuevo anticoagulante oral es similar a la HBPM en términos de eficacia y de se-
guridad, debido a que la tendencia de complicaciones hemorrágicas es la misma
con los dos anticoagulantes.
Ese análisis toma en cuenta otras consideraciones. Cuando se revisan las cau-
sas por las que los pacientes no cumplen la tromboprofilaxis durante el tiempo
recomendado después de la cirugía ortopédica es posible observar incapacidad
del paciente para aplicarse por sí mismo las inyecciones, dificultad para que los
miembros de la familia se organicen en el cumplimiento del tratamiento o la nece-
sidad de una enfermera que visite diariamente al paciente para aplicar la trombo-
profilaxis. Estas dificultades limitan el apego al tratamiento, que puede ser hasta
de 37%, lo cual significa que un considerable número de pacientes quedan des-
protegidos frente al riesgo de complicaciones tromboembólicas. El tratamiento
con los nuevos ACO facilita el apego al tratamiento, a lo que se suma el hecho
de no requerir la vigilancia por parte del laboratorio. La conducta es muy clara

para los pacientes que no cooperan con las inyecciones o prefieren no recibirlas,
dado que la Conferencia de Consenso recomienda el empleo de dabigatrán o de
apixabán para mejorar la adherencia a la tromboprofilaxis. Como última alterna-
tiva la misma Conferencia de Consenso sugiere la administración de AVK en
dosis ajustadas o rivaroxabán solamente cuando no se disponga de apixabán o de
dabigatrán.10
En conclusión, ahora parece mejor delimitado el lugar que ocupan cada uno
de los medicamentos que se podrían emplear en la tromboprofilaxis durante la
cirugía ortopédica mayor. La aparición de nuevos ACO ha ampliado las posibili-
dades de selección para el médico, la cual debe estar basada, como lo recomienda
la última Conferencia de Consenso de ACCP, en evitar las complicaciones hemo-
rrágicas sin disminuir la eficacia. Es muy clara la recomendación de que las deci-
Cuadro 5--1. Factores de riesgo de hemorragia

durante el tratamiento antitrombótico
Edad avanzada
Insuficiencia hepática
Insuficiencia renal
Bajo peso corporal
Desnutrición
Trombocitopenia
Antecedente de hemorragia
Enfermedad vascular cerebral
Hipertensión arterial sistémica
AspirinaR
Antiinflamatorios no esteroideos
Tiempo de inicio de la tromboprofilaxis farmacológica en relación con la cirugía
Duración y dosis del medicamento anticoagulante
siones deben ser tomadas entre el paciente y su familia en cuanto a términos de

eficacia, riesgo de hemorragia, certeza de cumplir el tratamiento y comodidad
para administrarlo. Entre los nuevos ACO el dabigatrán y el apixabán parecen
cumplir con estos objetivos (cuadro 5--1).
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6
Tromboprofilaxis en ortopedia
y calidad de la atención
Jesús Pérez Correa
Aunque es indudable que el producto de atención en salud y la misión del clínico

siguen siendo los mismos, el diseño de los procesos asistenciales ha cambiado
sustancialmente desde que los equipos de salud han empezado a preocuparse por
satisfacer no sólo las necesidades de sus pacientes, sino también sus expectativas.
Los pacientes han pasado a ser considerados como coproductores de los cuidados
de salud y, como tales, han adoptado un rol diferente, considerándose ahora nece-
sario contar con su opinión y promover en ellos decisiones responsables sobre su
salud. La opinión del paciente, como consecuencia de todos estos cambios, es
vista ahora como un resultado de la atención médica que merece la pena escuchar
para incrementar la calidad de los servicios de salud y para mejorar los tratamien-
tos que se han venido aplicando. Es, entonces, palpable que el término calidad
es una palabra difícil de definir; sin embargo, está claramente enlazada al grado
de satisfacción del paciente por los servicios que ha recibido.

Así, se enfrenta el reto de poder llegar a definir satisfacción. En este punto
existen muchas dimensiones en las cuales podríamos adentrarnos para tratar de
encontrar la más correcta descripción del término. Sin embargo, ya se han hecho
una serie de estudios, en los que se ha encontrado que los aspectos más significati-
vos de la atención médica incluyen las instalaciones, el acto médico y las comodi-
dades.
Es indudable que un hospital moderno, limpio, con salas de espera cómodas,
señalamientos, etc., ejercerá una influencia favorable en cuanto a la satisfacción
del usuario y su opinión acerca de la calidad de la atención. En el aspecto de las
comodidades ofrecidas, como las habitaciones, el aspecto, la variedad y la pre-
55
Cuadro 6--1. Motivos de queja más frecuentes entre los pacientes

Diagnóstico
g y tra- Problemas en el diagnóstico o en el tratamiento
tamiento Resultados adversos o inesperados
Competencia profesional juzgada insuficiente
Demoras en admisión o retrasos injustificados de las pruebas diagnósticas
Altas prematura Sensación de que no se progresa
Comunicación Inadecuada información o ausencia de la misma
médico--pa-
édi Informaciones incongruentes por parte de varios profesionales
ciente No respetar la confidencialidad o intimidad del paciente
Relación médico-- Falta de cortesía o trato rudo
paciente Percepción de maltrato por parte del paciente
Accesibilidad y Dificultades de accesibilidad al médico
disponibilidad Demoras o dificultades para obtener cita
Cambios injustificados de cita
No atender las llamadas del paciente
No mantener la continuidad del cuidado
Adaptado de Pichert et al.
sentación de los alimentos y los tiempos de espera para recibir atención serán
también motivo de valoraciones buenas o malas, dependiendo del caso.
En lo referente al acto médico, en el cuadro 6--1 se resumen las causas más fre-
cuentes de queja por parte de los usuarios de los servicios de salud. En las líneas
anteriores se puede apreciar que el usuario se enfoca más en los resultados de la
atención médica que en los medios usados para protegerlo de complicaciones.
La mayoría de los estudios que evalúan la satisfacción del paciente respecto
del acto médico se refieren a los resultados obtenidos y los ahorros en los costos
de atención; son muy pocos en los que se hace una valuación de medidas profilác-
ticas que disminuyan los efectos secundarios, y no existe uno que hable de la pre-
vención de complicaciones, como se hace con la tromboprofilaxis (cuadro 6--2).
Se puede observar que los estudios sobre la profilaxis de una determinada sin-
tomatología y la satisfacción de los usuarios son comunes, así como los que mejo-
ran los resultados, de tal suerte que es muy difícil medir la satisfacción del usuario
de los servicios de salud sobre eventos no tangibles, como la posibilidad de sufrir
una complicación tan devastadora como la enfermedad tromboembólica venosa
(ETV) y su complicación más temida: la tromboembolia pulmonar. Paradójica-
mente, las repercusiones legales de no hacer profilaxis pueden ser frecuentes,
considerando la omisión como una negligencia por parte del prestador de servi-
cios médicos. Consideremos, pues, el acto médico ortopédico. El paciente que
es tratado con cirugía para la colocación de una prótesis de rodilla o cadera tiene
una expectativa dirigida al resultado funcional de la cirugía, así como a la mejoría
del cuadro doloroso.
Tromboprofilaxis en ortopedia y calidad de la atención 57
Cuadro 6--2.
Procedimiento Proceso No. de Resultados
aplicado pacientes
Simpatectomía Hiperhidrosis 71 Hiperhidrosis compensatoria en 64%, neumotó-

torácica en- primaria rax en 17.5%. Con este procedimiento el nú-
doscópica mero de insatisfechos se reduce de 27.3 a
6.4%; 90% de los pacientes aceptarían una
nueva intervención
Profilaxis anti- Cirugía am- 575 Se observa 97% de pacientes satisfechos en el
emética bulatoria grupo experimental vs. 93% de satisfechos en
el grupo control. Sin embargo, no se hallan
diferencias en cuanto a náusea y vómito po-
soperatorios entre el grupo con profilaxis anti-
emética y el grupo con tratamiento
Analgesia epi- Parto 42 Las dosis de 10 μg de sufentanilo intratecal y de
dural 2.5 mg de bupivacaína brindan una menor
incidencia de hipotensión y sedación
Incremento en la satisfacción de la mujer con
este tratamiento
Dosis de morfi- Cesárea 40 Se recomienda el uso de analgésicos junto con
na de 25 a pequeñas dosis de morfina como tratamiento
200 μg costo--efectivo que no afecta negativamente
la satisfacción de las mujeres
Técnica de La- Miopía 26 Al año de la intervención mediante técnicas La-
sik sik y PRK los resultados son igualmente efec-
tivos; sin embargo, 79.2% quedan satisfechos
con la técnica Lasik, dado que la recupera-
ción es más rápida
Reconstrucción Cistectomía 8 De siete a ocho pacientes mantuvieron continen-
del tracto radical cia diurna y nocturna. Incremento notable de
urinario bajo la satisfacción de las mujeres sometidas a
tratamiento
Lidocaína intra- Cirugía trans- 94 Mayor reducción de dolor (p < 0.03), menor cos-
vesical uretral to por paciente, mayor satisfacción
Reconstrucción Cáncer de 42 17% de infección abdominal. Todos los pacientes

de mama mama reanudaron sus actividades. Alta satisfacción
Cuando el motivo de la cirugía es una fractura de cadera (todos son procedi-

mientos que cursan con un elevado riesgo de ETV) la aprensión del paciente y
sus familiares se centra principalmente en el pronóstico para la vida y la función,
y si el paciente podrá valerse por sí mismo, debido a la elevada prevalencia de
secuelas incapacitantes y a la prevalencia de mortalidad de esta enfermedad.
Por consiguiente, retomaremos el concepto anterior acerca de las múltiples
dimensiones en que se evalúa el acto médico, y consideraremos algunos de los
aspectos de la misma. Existen múltiples reportes acerca del riesgo de padecer una
complicación por ETV, pero son condensados en las guías del American Council
of Chest Physicians (ACCP). Estos documentos, actualizados con frecuencia, si-

guen siendo una referencia obligada para conocer los niveles de riesgo de padecer
la enfermedad, así como las recomendaciones para la profilaxis y el manejo una
vez que se presenta.
A partir de estas guías podemos afirmar que la cirugía ortopédica es, con mu-
cho, la que tiene los niveles más altos de riesgo para que los pacientes puedan pa-
decer la ETV como una complicación potencialmente mortal. Estos valores de
riesgo sólo son parecidos a los observados en los pacientes hospitalizados por pa-
decimientos médicos y por procedimientos obstétricos, como el parto y el óbito.
Entonces, la intervención del cirujano ortopedista mediante los recursos profilác-
ticos para proteger al paciente puede ser evaluada en la dimensión del acto mé-
dico y, como tal, puede a su vez dimensionarse en la efectividad, la seguridad y
la educación para el paciente.
Un proceso médico será efectivo si es aplicado bajo una evaluación previa, con
la dosis adecuada durante el tiempo suficiente. Se cuenta con un estudio en el que
se mide la manera en que los diferentes especialistas evalúan el riesgo de enfer-
medad tromboembólica venosa. En él se encontró que en general un poco más
de 50% del total de los pacientes son evaluados a su ingreso al hospital y que me-
nos de la mitad reciben una profilaxis adecuada en tiempo y forma.
Cabe destacar que al estratificar las especialidades es en ortopedia y traumato-
logía en las que más de 90% de los pacientes requieren una evaluación del riesgo
y una profilaxis efectiva (Endorse, febrero de 2008). Desde el punto de vista de
los factores de riesgo, son la hospitalización, la edad, la cirugía ortopédica, la
obesidad y el sexo femenino los más frecuentes en la población estudiada.
Por tanto, es importante que en todos los pacientes se haga una evaluación di-
námica del riesgo de padecer ETV, con base en los anteriores factores, que están
presentes en la mayoría de ellos.
La hospitalización y el dolor con que cursa el paciente son factores que redu-
cen la movilidad, por lo que son factores que incrementan el riesgo de estasis
venosa y la liberación de factores de coagulación provenientes del hueso y las
articulaciones, así como la isquemia usada en la cirugía de las extremidades; asi-
mismo, incrementan de manera importante la posibilidad de que se formen coá-
gulos en las venas de las extremidades inferiores. En 1996 Sigler, del Centro Mé-
dico Nacional, hizo un estudio en el que las necropsias de población abierta de
pacientes que fallecieron durante su hospitalización indicaron que 15% murieron
directamente por tromboembolia pulmonar y que en 62% el embolismo pulmo-
nar era un factor que contribuía al desenlace fatal.
Los datos anteriores ponen de manifiesto la importancia de medir el riesgo de
padecer ETV en nuestros pacientes.
Asimismo, los niveles de evidencia y de recomendación para el uso de medi-
das profilácticas ha sido motivo de controversia en últimas fechas.
Tromboprofilaxis en ortopedia y calidad de la atención 59
Sin embargo, la fuerza de la evidencia indica que se deben combinar medios

físicos y químicos para prevenir la enfermedad. El papel de la rehabilitación tem-
prana y la movilización del paciente han sido mencionados, pero no se han medi-
do aún. Los mecanismos de compresión en las extremidades inferiores, mediante
medias o mecanismos motorizados han demostrado una disminución del riesgo
de padecer la enfermedad.
En cuanto a la profilaxis con medicamentos, la experiencia de 20 años de in-
vestigación y el uso de anticoagulantes han demostrado que el estándar de oro es
el uso de heparinas de bajo peso molecular, de las cuales la enoxaparina es la más
estudiada y usada como comparativo en los estudios de investigación, obtenien-
do niveles de reducción de riesgo que pueden alcanzar hasta 80% en algunas pu-
blicaciones. Además, existen pruebas en millones de pacientes que han sido pro-
tegidos con esta molécula, obteniendo excelentes niveles de efectividad y
seguridad.
Existen dos vertientes sobre el inicio del esquema con estas sales, a fin de pre-
venir complicaciones con la anestesia raquídea. El llamado esquema europeo in-
dica iniciar entre 6 y 12 h antes de la cirugía, mismo tiempo que se deberá consi-
derar para el retiro de los catéteres raquídeos colocados para anestesia y
analgesia. En el llamado esquema americano el antitrombótico se inicia entre 8
y 12 h después del procedimiento anestésico--quirúrgico. Aunque los reportes de
accidentes relacionados con la anestesia raquídea, la presencia de hematomas in-
trarraquídeos y la consecuente paraplejía indican poca frecuencia de estos even-
tos, es importante considerar estas sencillas reglas de seguridad, a fin de evitarnos
estos funestos incidentes:
En la actualidad, mientras que la Organización Mundial de la Salud hace hin-
capié en la seguridad de los pacientes, la Joint Commission International incluye
entre sus criterios de certificación la evaluación del riesgo de sufrir ETV y el uso
de una profilaxis adecuada. Sin embargo, en los criterios de certificación de 2012
del Consejo General de Salud de México se incluyen los anticoagulantes como

parte del grupo de medicamentos potencialmente peligrosos que requieren una
doble verificación para su empleo, respecto de la identificación del paciente, del
medicamento correcto, de la dosis correcta y del horario correcto. Estos elemen-
tos aumentan la seguridad del paciente y forman parte de las Normas Internacio-
nales de Seguridad del Paciente.
También se deberá considerar la posibilidad de complicaciones hemorrágicas
por el uso de los antitrombóticos, motivo por el cual la evaluación del paciente
debe ser dinámica mientras se estén usando estos medicamentos.
Finalmente, de algunos años a la fecha la participación del paciente y sus fami-
liares en una corresponsabilidad con el médico implica una conducta creciente
a fin de elegir la mejor opción en el manejo de su enfermedad. Por lo tanto, es
imprescindible informar al paciente acerca de los objetivos del manejo profilácti-
co para la ETV, de las opciones de tratamiento, de sus ventajas y contraindicacio-

nes y de las molestias que se pueden originar con el uso de los medicamentos.
Nunca estará de más instruir al paciente sobre los síntomas de riesgo, los signos
de alarma y los cuidados que debe tener durante el uso de estas sales. Asimismo,
hay que recalcar la importancia de disminuir en la mayor medida posible los fac-
tores de riesgo y mantener de manera sistemática esta reducción.
A manera de resumen, podríamos decir que las claves en la lucha contra la en-
fermedad tromboembólica venosa son la comunicación y una relación médico--
paciente armoniosa y comprometida por ambas partes, que permitan identificar
los factores de riesgo, la correcta evaluación del nivel de riesgo, la prescripción
correcta y el cumplimiento terapéutico, con la finalidad de proteger al paciente
y lograr una mayor cantidad de años de vida ganados.
REFERENCIAS
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2. Mira J, Aranaz J: La satisfacción del paciente como una medida del resultado de la aten-
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ción sanitaria. Med Clín 2000;114(Supl 3):26--33.
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2010;78:333--341.
8. Samama MM, Cohen TA, Darmon Y, Desjardins L, Eldor M et al.: A comparison of
enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medi-
cal patients. N Engl J Med 341:11.
7
calidad y seguridad en obstetricia
Antonio Guerrero Hernández, Carlos Gabriel Briones Vega,
Jesús Ojino Sosa García, Manuel Antonio Díaz de León Ponce,
Jesús Carlos Briones Garduño
INTRODUCCIÓN
El espectro de patologías denominadas enfermedad tromboembólica venosa

(ETV), que incluyen tromboflebitis superficial, trombosis venosa profunda
(TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP), son importantes no sólo por su fre-
cuencia o su incidencia, sino porque pueden ocasionar la muerte.
La enfermedad tromboembólica venosa es una complicación frecuente en pa-
decimientos médicos y quirúrgicos que origina elevadas morbilidad y mortali-
dad. Anualmente en EUA se presentan más de 600 000 casos de embolia pulmo-
nar, la cual ocasiona de manera directa o indirecta de 50 000 a 200 000 muertes;
se ha informado que en ese país constituye la causa prevenible más común de
muerte intrahospitalaria.
En México Sigler y col., del Hospital General del Centro Médico Nacional,
del Instituto Mexicano del Seguro Social, reportaron 15% de embolia pulmonar
en 1 685 estudios de autopsias, la cual fue causa directa de la muerte en 28% de
los casos e indirecta en 62%. En otro estudio de 1 032 autopsias, Sandoval y col.,
del Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”, registraron una inciden-
cia de 22%, con lo que representó la tercera causa de mortalidad. Estas alarmantes
cifras de pacientes hospitalizados con ETV resaltan cuando se encuentra una im-
portante brecha entre las guías nacionales e internacionales y el apropiado uso de
la profilaxis de esta enfermedad.
El estudio multinacional transversal ENDORSE mostró que la profilaxis de
la ETV en pacientes médicos o quirúrgicos es menor a la recomendada en las
61
guías del Colegio Americano de Médicos del Tórax (ACCP) de 2004, con mayor
profilaxis en el grupo de pacientes quirúrgicos (58.5%), en comparación con el
grupo de pacientes médicos (39.5%).1,2 A pesar de la controversia con respecto
a la relación entre la TVP asintomática y la TEP, existen estudios que sugieren
que la TVP casi siempre precede al TEP y que éste suele presentarse en el contex-
to de una TVP asintomática en la mayoría de las ocasiones. En 82% de los pacien-
tes con TEP aguda ratificada por angiografía se presenta al mismo tiempo TVP
demostrada por flebografía. En 21% de los pacientes con diagnóstico clínico de
TVP se encuentran informes de gammagrafía pulmonar con una alta posibilidad
de TEP aguda.3--5 En términos de prevención de una enfermedad, se habla de tres
niveles entendidos de la siguiente forma:
S Prevención primaria: es el conjunto de acciones que se enfocan en evitar
la presentación de una enfermedad; esto es posible cuando se conocen los
factores causales y éstos pueden ser manipulados.
S Prevención secundaria de una enfermedad: tiene el objetivo de interve-
nir cuando se presente la enfermedad en su etapa clínica; requiere el conoci-
miento de los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad, la disponibi-
lidad de métodos de diagnóstico temprano y de métodos de intervención,
y la corrección clínica de estos mecanismos.
S Prevención terciaria: se enfoca en el proceso de rehabilitación de las se-
cuelas producidas por una enfermedad, que tiene como objetivo mejorar la
calidad de vida.6
La calidad de la atención se debe medir por sus resultados. Los resultados desea-
bles se logran mejorando el proceso de atención médica, asignando recursos eco-
nómicos bajo una política de salud que atienda las demandas de la población.
La atención médica es un proceso que va del diagnóstico de una patología a
su tratamiento, así como la identificación de factores de riesgo para su posible
prevención, bajo un código de ética aprendido desde la escuela de medicina.
El quehacer del médico requiere información actualizada y el desarrollo de ha-
bilidades, destrezas y responsabilidades dentro de una atmósfera que mejore su
autoestima, logrando cambios en sus pacientes, lo cual se expresa mediante ma-
nifestaciones de afecto de los mismos, y obteniendo una remuneración económi-
ca digna, que represente la compensación a su esfuerzo y dedicación.7
ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO
Determinación del dímero D

Evidencia:
Tromboprofilaxis como modelo de calidad y seguridad en obstetricia 63
S Esta prueba tiene una sensibilidad de hasta 98% en pacientes que cursan con
TVP, con un punto de corte mayor de 500 mg/L, por lo que un valor menor
descarta la presencia de un evento agudo de TVP.
S Su especificidad es baja; dependiendo del estudio puede ir de 40 a 85%, de-
bido a que su elevación se puede asociar a otras enfermedades, como el cán-
cer, los procesos infecciosos, la inflamación, la necrosis y otras alteraciones
presentes en los pacientes que ingresan a la unidad de terapia intensiva.
S Nivel 1+ NICE.
Recomendación:
S No se recomienda la determinación del dímero D como método de escruti-

nio en los pacientes con factores de riesgo para un ETV en la unidad de cui-
dados intensivos (UCI).
S Grado B NICE.
Ultrasonido Doppler
Evidencia:
S La detección de TVP por ultrasonido (US) Doppler en pacientes con sospe-

cha clínica tiene significancia en cuanto a un mayor riesgo de desarrollar
TEP durante la hospitalización, en comparación con los pacientes en quie-
nes no se detectó. Este dato es relevante al llevarlo al escenario de la UCI,
donde un evento menor de TEP puede ser fatal.
S La sensibilidad del US Doppler en pacientes sin sospecha clínica puede ser
de 47 a 62%.
S Nivel 2+ NICE.
Recomendación:
S No se recomienda el escrutinio de rutina con US Doppler en pacientes asin-

tomáticos en tanto que puede ser una herramienta costo--efectiva no justifi-
cable.
S En los pacientes de alto riesgo que no han recibido profilaxis adecuada
antes de su ingreso en la UCI, la realización de un US Doppler podría identi-
ficar a quienes requieren el inicio del tratamiento para TVP o simplemente
profilaxis.
S También se recomienda su uso en caso de sospecha de un ETV sintomático
de miembros superiores, no así en los asintomáticos o que cuenten con un
catéter venoso.
S Grado C NICE.
Ecocardiograma transtorácico
Evidencia:
S Es un procedimiento no invasivo, de alta disponibilidad, rápido, sensible y
confiable.
S Este método reconoce las alteraciones en cuanto a la función ventricular de-
recha durante un evento de TEP.
S Su aplicación en la enfermedad tromboembólica está descrita a este nivel
y no como escrutinio en pacientes con factores de riesgo para un ETV en
la UCI.
S No hay evidencia sobre esta utilidad.
S Nivel 2++ NICE.
Recomendación:
S La evidencia disponible no permite recomendar este ecocardiograma como
método de escrutinio en pacientes con factores de riesgo para un ETV en
la UCI.
S Nivel D--BPP NICE.
Tomografía computarizada de alta resolución de tórax

Evidencia:
S El TEP se diagnostica o se excluye mediante la realización de tomografía
helicoidal, angiografía pulmonar o gammagrama de ventilación--perfusión.
S Una de las aplicaciones de la tomografía helicoidal junto con la resonancia
magnética en los pacientes con sospecha de ETV tiene lugar a nivel de los
miembros superiores, en los que el ultrasonido no es diagnóstico, aunque
por clínica y por factores de riesgo, como la utilización de catéteres venosos
centrales, es sugestivo de ETV.
S El uso de tomografía de alta resolución de tórax no ha sido evaluado para
su aplicación de manera rutinaria para el escrutinio de pacientes con facto-
res de riesgo tromboembólico en la UCI.
S Se debe tomar en cuenta que la gravedad del paciente para movilización
fuera de la UCI puede constituir un impedimento para la realización de este
estudio.
S Nivel 2+ NICE.
Recomendación:
S No se recomienda realizar este estudio de manera rutinaria como método
de escrutinio en pacientes con factores de riesgo para ETV en la UCI.
S Sólo existe información sobre su uso cuando se sospecha TEP y en situacio-

nes específicas, como la probabilidad de presentar un ETV a nivel de los
miembros superiores.
S Grado D NICE.
Embarazo y puerperio
Evidencia:
S El embarazo incrementa el riesgo de eventos trombóticos de tres a cinco ve-

ces, en comparación con las pacientes no embarazadas.
S Esta predisposición es resultado de un estado de hipercoagulabilidad, como
mecanismo de protección durante el embarazo y aborto involuntario.
S El embarazo se caracteriza por un incremento de los factores procoagulan-
tes y disminución de los factores anticoagulantes, resultado de un aumento
en los niveles de fibrinógeno, factores VII, VIII, IX y X de la coagulación,
disminución de los niveles de proteína S y resistencia a la proteína C acti-
vada, así como alteración de la fibrinólisis, debido a inhibidores derivados
de la placenta.
S La deficiencia de antitrombina adquirida ocurre en estados de pérdida de
proteínas, como el síndrome nefrótico y la preeclampsia, incrementando el
riesgo de trombosis.
S La estasis sanguínea, causada por dilatación venosa mediada por progeste-
rona y compresión de la vena cava inferior por el útero a finales de la gesta-
ción, también incrementa el riesgo de trombosis.
S La disrupción endotelial de los vasos pélvicos puede ocurrir durante el par-
to, principalmente por interrupción vía cesárea.
S Otros factores de riesgo de trombosis incluyen la inmovilización, la cirugía,
la hiperestimulación ovárica durante el uso de gonadotropina para la fertili-

zación in vitro, el trauma, las neoplasias y los estados de hipercoagulabili-
dad hereditarios o adquiridos.
S Los estados de hipercoagulabilidad incluyen deficiencia de antitrombina y
proteínas C o S, resistencia a la proteína C activada secundaria a mutación
del factor V de Leiden, mutación del gen de la protrombina PT 20210A, hi-
perhomocisteinemia y presencia de anticuerpos antifosfolípidos (anticuer-
pos anticoagulantes lúpicos, anticuerpos anticardiolipinas y B--2 glucopro-
teína tipo I).
S Otras condiciones que incrementan el riesgo de trombosis incluyen la hipe-
remesis gravídica, la obesidad, la enfermedad inflamatoria intestinal, la in-
fección, el tabaquismo y los catéteres intravenosos.
S NICE 3.
Recomendación:
S A pesar del incremento de los factores de riesgo durante el embarazo y el

posparto, la mayoría de las mujeres no requieren anticoagulación.
S La tromboprofilaxis se recomienda en mujeres con historia de trombosis de
causa indeterminada, síndrome antifosfolípidos con antecedente de pérdida
de embarazo como único criterio clínico, trombofilia y embarazo con pobre
pronóstico.
S NICE D.
En pacientes embarazadas se sugiere el uso de heparinas de bajo peso molecular

(HBPM) sobre las heparinas no fraccionadas (HNF) para la prevención de even-
tos tromboembólicos. Chest 2008, grado C.
La dosis recomendada de HBPM para la prevención de un evento tromboem-
bólico o de pérdidas de embarazos en pacientes con síndrome antifosfolípidos in-
cluyen:
S Enoxaparina en dosis de 30 mg dos veces al día o 40 mg al día.

S Dalteparina en dosis de 5 000 UI al día.
S Tinzaparina en dosis de 75 UI/kg al día o 4 500 UI al día.
La dosis de HNF varía de acuerdo con el tiempo de evolución del embarazo:
5 000 UI dos veces al día en el primer trimestre, 7 500 UI dos veces al día
en el segundo trimestre y 10 000 UI dos veces al día en el tercer trimestre.
S NICE D.8
FACTORES DE RIESGO TROMBOEMBÓLICO

EN PACIENTES HOSPITALIZADAS EN LA UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS DE OBSTETRICIA
S Edad (la incidencia anual de ETV incrementa con cada década a partir de
los 40 años de edad).
S Embarazo y puerperio.
S Malignidad oculta o activa.
S ETV previa.
S Venas varicosas.
S Obesidad marcada.
S Inmovilidad severa prolongada (reposo en cama prolongado, inmoviliza-
ción con yeso u ortesis y limitación del movimiento como resultado de via-
jes prolongados, con la subsiguiente estasis venosa).
Cuadro 7--1. Riesgo porcentual estimado

de trombofilia en la población general
Prevalencia Trombofilia Heredada General
Factor Población general Primera trombosis Recurrencia (%)
(%) (%)
V de Leiden 3a8 20 a 25 40 a 50
Pr G20210A 2a3 4a8 15 a 20
Déficit de At III 0.02 a 0.04 1 a 1.8 2a5
Déficit de PC 0.2 a 0.5 2.5 a 5.0 5 a 10
Déficit de PS 0.1 a 1.0 2.8 a 5.0 5 a 10
Homocisteína 11 13 a 26
Aumento de PAI--1 1.62
Disfibrinogenemia 1.5
Pr: protrombina; AT III: antitrombina III; PC: proteína C; PS: proteína S; PAI--1 plasminógeno 1.
S Uso de terapia hormonal de reemplazo con estrógenos o anticonceptivos

orales.
S Trombofilia hereditaria o adquirida (condiciones que conllevan un alto
riesgo de TEV incluyendo la deficiencia hereditaria de antitrombina, pro-
teína C o proteína S, homocigoto o doble heterocigoto para factor V de Lei-
den o mutación del gen de la protrombina G20120A y síndrome antifosfolí-
pidos) (cuadro 7--1).
REFERENCIAS
1. Martínez ZR: Tromboembolismo venoso y profilaxis en enfermedades agudas hospitala-
rias. Resultados en México de un estudio transversal multicéntrico (ENDORSE II). Cir
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siva. Rev Asoc Mex Med Crit Ter Int 2011;25(4):227--254.
8
calidad y seguridad en la unidad
de terapia intensiva
Carlos Alberto Peña Pérez
Durante las últimas tres décadas los cuidados intensivos han madurado hasta con-
vertirse en un campo independiente dentro de la medicina. Actualmente los esta-
dos patológicos selectos son considerados pertenecientes al expertise del intensi-
vista. El choque séptico, la lesión pulmonar aguda y los cuidados posquirúrgicos
en los pacientes de muy alto riesgo se centran en el dominio de manejo del intensi-
vista. Sin embargo, a pesar de los avances en los cuidados intensivos, el campo
sigue siendo relativamente joven.
De manera cotidiana y en todo momento de nuestro ejercicio profesional de-
ben surgir las siguientes preguntas:
1. En el campo de la medicina, ¿dónde nos encontramos con respecto a la pres-
tación de asistencia sanitaria?
2. ¿Es correcta nuestra práctica clínica dentro del marco de la seguridad, la ca-
lidad y la eficiencia dirigida a los pacientes?

Los avances en los cuidados de la salud parecen progresar y llegar a ser adoptados
por inercia pura. Poco pensamiento analítico o diálogo transcurren previos a que
los tratamientos o nuevas estrategias terapéuticas se pongan en práctica. Cuando
este diálogo se produce con frecuencia se limita y se centra en un punto específi-
co: ¿cuál es el valor de lo que podemos hacer?
Por valor nos referimos al concepto que va más allá de la mera percepción fi-
nanciera o económica. Valor como concepto debe comprender cuestiones acerca
de la calidad en la prestación de atención sanitaria, englobando la cantidad y la
calidad de vida que se ofrece a los pacientes a corto y a largo plazos, así como
69
aspectos de morbilidad. Por supuesto, valor también plantea la cuestión del valor
¿de quién? y ¿para quién?
Cualquier discusión sobre el valor, como cuestión de política en calidad, se
basa preferentemente en una apreciación basada en datos de la situación actual.
Esto es particularmente cierto en la medicina crítica. En efecto, es en la medicina
de cuidados intensivos en la que varios aspectos importantes se cruzan y que, a
su vez, hacen preguntas acerca del valor particularmente agudo. En primer lugar,
los cuidados intensivos con frecuencia se administran a los pacientes con alto
riesgo de muerte; segundo, los recursos en la unidad de cuidados intensivos
(UCI) suelen ser escasos; y tercero, la atención en la unidad de terapia intensiva
tiene un alto costo económico.
Debido a estos factores, la investigación de resultados o desenlaces clínicos
es una tarea clave en la medicina de cuidados críticos. En términos generales, la
investigación de los desenlaces describe una forma de cuidados de la salud; los
servicios de investigación abordan el resultado final de la prestación de la aten-
ción médica. En otras palabras, los resultados de la investigación clínica abordan
una cuestión fundamental, ¿qué es lo que realmente cumplimos y logramos para
nuestros pacientes en la unidad de cuidados intensivos?1
La medicina crítica ha recorrido un largo camino desde sus inicios. Los dece-
nios de 1970 y 1980 trajeron una mejor comprensión de la complejidad de la po-
blación en estado crítico y la manera de mejorar el éxito de nuestras intervencio-
nes. La década de 1990, con una verdadera avalancha de estudios positivos,
anunció una nueva era de “promesas” con el desarrollo de una base de datos rica
en formas óptimas para liberar a los pacientes de la ventilación mecánica, contro-
lar el síndrome de distrés respiratorio agudo, la sepsis y los resultados obtenidos
al administrar la terapia intensiva con insulina, lo cual ha dejado como enseñanza
el creciente conocimiento de que “más no siempre es mejor”.2--12 Estos logros in-
toxicantes en el “laboratorio” de la investigación clínica se han visto opacados
por los resultados que están surgiendo de la medicina traslacional sobre los erro-
res médicos evidenciados a la cabecera de los pacientes al poner en práctica estas
estrategias de manejo.13,14 Para agravar este preocupante panorama, está la cre-
ciente elevación de los costos de atención en el sector de atención sanitaria, con
un crecimiento anual de al menos 8%, muy por encima de la inflación global.15
El conjunto de estas condiciones debe crear un poderoso ímpetu por incrementar
el escrutinio de la evidencia científica y modificar la manera de dirigir la práctica
clínica cotidiana. Se debe llevar la vasta evidencia científica de sus empolvados
estantes a la cabecera de los pacientes.16
La evidencia reciente sugiere que se está haciendo bien la tarea de conseguir
que los pacientes en estado crítico se mantengan con vida a pesar de la gravedad
del daño. Otra prueba del éxito atribuible a los cuidados otorgados en la UCI es
la proporcionada por la ampliación de la atención y el seguimiento no únicamente
Tromboprofilaxis como modelo de calidad y seguridad en la unidad... 71
a corto plazo en los hospitales, sino hasta los resultados finales a largo plazo que,
además de evaluar la supervivencia, incorporan la funcionalidad, la cognición y
la calidad de vida de los pacientes atendidos en la UCI.17--21
Pero todo esto tiene un precio. En EUA los gastos de atención en las unidades
de cuidados intensivos representan 5% del presupuesto sanitario anual.22 Este
tipo de gasto, sobre todo en la época de restricciones financieras, es un centro de
atención particularmente para los responsables de generar las políticas económi-
cas. Aunque en el pasado se tuvo el lujo de tomar decisiones clínicas sin tomar
en consideración su precio, el conocimiento actual sobre la naturaleza limitada
de los recursos financieros, junto con el mayor conocimiento de los efectos a lar-
go plazo de la enfermedad crítica, ha agudizado nuestra atención sobre la eficien-
cia de las intervenciones de atención sanitaria.
Debido a que el mejor resultado al menor costo está implícito en la definición
de eficiencia, esta búsqueda debe necesariamente incluir tanto la eficacia como
los costos de nuestras intervenciones. Es por esto que a más y más médicos clíni-
cos se les pide participar activamente en la búsqueda y aplicación de la medicina
de atención eficiente.23
El tromboembolismo venoso es una de las principales causas de morbilidad
y mortalidad en los pacientes hospitalizados. Se estima que más de 250 000 pa-
cientes son hospitalizados anualmente en EUA por enfermedad tromboembólica
venosa (TEV)24 y que la mortalidad cruda atribuida al embolismo pulmonar (EP)
a los tres meses puede ser de hasta 17.4%.25
Los pacientes críticamente enfermos se enfrentan a un mayor riesgo de TEV.
Debido a su reserva cardiopulmonar alterada la TEV puede dar lugar a un incre-
mento significativo de la morbilidad y la mortalidad de estos pacientes. El riesgo
de TEV varía en razón de la enfermedad grave per se. Por ejemplo, la incidencia
de trombosis venosa profunda (TVP) oscila entre 28 y 32% de la población gene-
ral médico--quirúrgica y de la población en la UCI, pero puede ser tan alta como
60% en los pacientes traumatizados o incluso de 70% en los pacientes con evento
cerebrovascular isquémico agudo.26--31
De 1 a 2% de los pacientes con hemiplejía sufren EP fatal.29,30 Aunque el diag-
nóstico de TEV sigue siendo difícil en general, esto resulta particularmente aún
más complejo en el paciente críticamente enfermo. Su estado clínico (intubación,
sedación, estado mental alterado) a menudo enmascara algunos de los síntomas
comunes que pueden sugerir TEV. Confirmando esto, en los pacientes crítica-
mente enfermos 95% de las TVP son clínicamente silentes.32 Destaca el hecho
de que los pacientes más gravemente enfermos no pueden tolerar un evento de
TEV debido a su reserva fisiológica ya de por sí mermada. Al mismo tiempo, mu-
chos pacientes de la UCI no son por fuerza buenos candidatos para recibir un es-
quema de anticoagulación plena y menos aún un fibrinolítico, ante el riesgo de
hemorragia o sangrado que agrave aún más su condición clínica y su desenlace.
Estos dos factores subrayan la necesidad de implementar estrategias eficaces de

prevención en el contexto de la tromboprofilaxis.
Las elevadas prevalencia e incidencia de la TEV en los pacientes de la UCI han
llevado al American College of Chest Physicians a desarrollar guías de preven-
ción para minimizar el riesgo de TEV. De hecho, estas directrices hacen hincapié
en la importancia de la prevención, además de destacar la necesidad de sopesar
la relación riesgo--beneficio de la tromboprofilaxis en este grupo de alto riesgo.
Sin embargo, para entender realmente el alcance de esta enfermedad en la UCI
uno debe comprender:
1. Las nuevas políticas de salud con respecto a la profilaxis de TEV.
2. La epidemiología de la TEV.
3. Los costos de salud asociados con el manejo de la TEV.
4. Los factores de riesgo asociados con el desarrollo de la TEV.
5. Las opciones de tratamiento para la TEV en la UCI.33
Las mejoras en el contexto de seguridad en la asistencia sanitaria salvan vidas,
ayudan a evitar complicaciones innecesarias, aumentan la confianza de los pa-
cientes que reciben atención médica y en realidad hacen que los pacientes se sien-
tan mejor, no peor. Lamentablemente, a 10 años de publicado el informe emitido
por el Instituto de Medicina de EUA, intitulado Errar es humano, a través del cual
se hizo un llamado a reforzar la acción sobre la seguridad de manera uniforme
y confiable en la asistencia sanitaria, aún no se han logrado las metas en la actuali-
dad.13
Hoy en día los pacientes siguen sufriendo daño, y casi perjuicio, en las institu-
ciones sanitarias. Este daño no es intencional; sin embargo, se puede evitar. Los
errores que causan daños a menudo se derivan de fallas en el sistema de organiza-
ción, de la carencia de liderazgo y de factores predecibles de la conducta humana.
El concepto falta de prevención ha generado interés en las organizaciones políti-
cas nacionales de salud (al menos en EUA y la Comunidad Europea) acerca de
la identificación de la práctica clínica basada en la mejor evidencia científica que
mejore la seguridad del paciente en el ámbito hospitalario. A pesar de la existen-
cia de guías oficiales al respecto, el EP permanece como la causa prevenible más
común de muerte entre los pacientes hospitalizados.34
Destacando la evidencia y la necesidad de apreciar las cuestiones relacionadas
con la prevención de la TEV, en EUA los centros de servicios Medicare y Medi-
caid (CMS) han actualizado recientemente sus políticas de pago. En un esfuerzo
continuo por incentivar económicamente a los hospitales a mejorar la calidad de
la atención, los CMS ya no reembolsan los pagos por los cuidados de atención
de los pacientes que desarrollan un evento de TEV en el ámbito intrahospitalario.
En otras palabras, la propuesta de modificar las políticas de atención y la veloci-
dad de este cambio, bajo el sistema de pago prospectivo para pacientes hospitali-
zados, incluye lograr que los hospitales asuman los mayores costos del manejo
derivado de las condiciones adquiridas durante la hospitalización que se conside-
ren “razonablemente prevenibles mediante la adherencia a las guías de trombo-
profilaxis basadas en la evidencia”. Estos esfuerzos se han basado en anteriores
medidas de calidad de la CMS en el marco del paciente quirúrgico, derivado de
las auditorías del uso perioperatorio y posoperatorio de la prevención de TEV en
el marco del Programa para el Mejoramiento del Cuidado Quirúrgico. Estas nue-
vas normas son una extensión lógica de los esfuerzos del Programa de Mejora-
miento del Cuidado Quirúrgico a los pacientes atendidos en la UCI. Además, los
CMS están requiriendo que los hospitales reporten las medidas de calidad, tales
como el uso de la profilaxis de TEV después de la cirugía o en la UCI, las contra-
indicaciones para los pacientes que no recibieron tromboprofilaxis y la inciden-
cia de TEV.
El incumplimiento de estos requisitos de información da lugar a restricciones
de reembolso. Por lo tanto, la vigilancia en la prevención de la TEV en pacientes
hospitalizados es cada vez más importante debido a que los costos acumulados
asociados con el manejo de la TEV son muy elevados. Se espera que, si bien las
complicaciones directas de la TEV y la mortalidad relacionada con EP no son
suficientes para motivar un cambio en la práctica clínica actual, las restricciones
financieras motiven a las instituciones y a los proveedores de la salud a un cambio
de actitud. Una vez más, esta evolución en los sistemas financieros resalta la ne-
cesidad de que todo el personal de salud implicado en la atención de los pacientes
en estado crítico esté familiarizado con las guías y directrices más recientes para
la prevención de la TEV.33
Cuando se habla de tromboprofilaxis en la UCI predomina la presentación de
la TVP. Sin embargo, como parte de un amplio espectro de esta enfermedad —a
saber, la TEV—, la estrecha relación entre la TVP y el EP requiere un enfoque
sistemático para prevenir su ocurrencia.35
En este sentido, es fundamental comprender dos conceptos en relación con la

TEV en el marco de la atención médica de calidad: la TEV evitable y la preveni-
ble, que se definen como la TVP o el EP diagnosticados de manera objetiva que
se producen en un contexto en el cual la tromboprofilaxis estaba indicada, pero
que se administró de manera inadecuada o no se administró. La TEV no preveni-
ble se define como la TVP y el EP que se desarrolla a pesar del adecuado apego
tromboprofiláctico recomendado en las guías de tratamiento y que ocurre princi-
palmente relacionado con las características de los pacientes (enfermedad subya-
cente) y ajustado a las condiciones en las cuales se produjo el TEV.
En general, cerca de la mitad de los pacientes con TVP sintomática tienen evi-
dencia por imagen de EP, mientras que aproximadamente 10% de los casos con
EP sintomático cursan con evolución rápidamente fatal. Aunque el significado
clínico de la trombosis asintomática es incierto, resulta razonable suponer que in-
cluso un EP de pequeña o mediana cuantía puede llegar a ser clínicamente rele-

vante en el paciente grave con una reserva cardiopulmonar reducida.36,37
Pocos estudios han evaluado la incidencia de la TEV en pacientes críticamente
enfermos. En 1981 Moser38 realizó un estudio prospectivo observacional de 34
pacientes ingresados en una UCI de cuidados respiratorios. A 23 pacientes se les
realizó durante la primera semana de estancia en la UCI radiofibrinogen scanner
en ambas piernas; 13% tenían resultados anormales, indicando la presencia de
TVP. Del mismo modo, en un estudio de cohorte prospectivo y observacional re-
ciente de 261 pacientes médico--quirúrgicos críticamente enfermos a quienes se
les practicó ultrasonografía de los miembros inferiores, como escrutinio de TVP
mediante la técnica de compresión venosa realizada dentro de las primeras 48 h
tras el ingreso a la UCI, se encontró TVP en 2.7% de ellos. La presencia de TVP
en el momento del ingreso en la UCI es muestra del gran estado de hipercoagula-
bilidad en la que se encuentra estos pacientes.35
Por otra parte, el desarrollo de estudios de escrutinio para la detección de TVP
guiado por ultrasonido Doppler de los miembros inferiores encontró que aproxi-
madamente 30% de los pacientes desarrollan una TVP durante el curso de su es-
tancia en la UCI.26 La mayoría de estos trombos se producen durante la primera
semana de hospitalización en dicha unidad. En un estudio se observó que 24%
de la incidencia de casos ocurrió dentro de la primera semana, destacando la im-
portancia de evaluar y administrar de manera temprana y oportuna un esquema
de tromboprofilaxis en los pacientes críticamente enfermos.35
En general la incidencia del EP en la UCI es difícil de evaluar. Los desafíos
diagnósticos asociados con el EP en la UCI complican nuestra comprensión de
su epidemiología. La incapacidad del paciente intubado para realizar una inspira-
ción forzada y consciente limita el empleo de técnicas de imagen, como las de
medicina nuclear, para el diagnóstico de EP; por otra parte, el riesgo incrementa-
do que tienen los pacientes críticamente enfermos de desarrollar nefropatía por
medio de contraste es otra limitante para el empleo de la tomografía computariza-
da del tórax con protocolo para EP en los pacientes que ya tienen un riesgo latente
de lesión renal aguda por la enfermedad grave en sí misma. Considerando la com-
plejidad para el diagnóstico de TEV, los estudios derivados de autopsias son limi-
tados debido al sesgo de las publicaciones relacionadas con la tendencia de selec-
ción. Los estudios post mortem indican que entre 7 y 27% de las autopsias
realizadas en pacientes atendidos en la UCI presentan EP incidental; en 1 a 3%
de estos casos la EP fue considerada fatal, siendo la causa del fallecimiento del
paciente.38--46
Muchos pacientes de la UCI son incapacitados por la enfermedad aguda médi-
ca que motivó su ingreso en la UCI; los instrumentos y las herramientas diagnós-
ticas que estratifican y confirman la presencia de EP en el resto de los pacientes
hospitalizados ajenos a la UCI son poco confiables en esta población de pacien-
tes. Así, los clínicos a cargo del manejo de los pacientes en la UCI deben perma-
necer alertas en la búsqueda intencionada de los signos clínicos sugestivos de
TVP y EP de manera constante durante la evaluación cotidiana de este grupo de
pacientes. Sin lugar a dudas, la mejor medida para dirigir el tratamiento de la TEV
en la UCI es a través de la prevención.47
Para comprender de manera global la magnitud de esta carga asistencial hay
que entender los gastos asociados con el desarrollo de la TEV. Las estimaciones
sugieren que el costo de desarrollar TVP y EP en el paciente hospitalizado en sala
médico--quirúrgica general añade 8 000 dólares y 14 000 dólares, respectiva-
mente, a la cuenta hospitalaria. En los casos en que se desarrollan simultánea-
mente la TVP y el EP los gastos adicionales acumulativos son aún más significa-
tivos, estimados en cerca de 28 000 dólares por caso.21 Sin embargo, estos datos
deben ser tomados con reserva, dado que estas estimaciones sólo reflejan los gas-
tos de hospitalización a corto plazo y de pacientes en salas médico--quirúrgicas
generales que desarrollan TEV, los cuales no son equiparables a lo que acontece
con un paciente críticamente enfermo. El tratamiento de la TEV está asociado
con gastos potencialmente ocultos, debido al surgimiento de complicaciones re-
lacionadas con el tratamiento anticoagulante, la recurrencia del evento trombo-
embólico o las secuelas derivadas del evento tromboembólico inicial, como es
la hipertensión pulmonar. De ahí que los gastos sean una subestimación de la rea-
lidad en torno al paciente críticamente enfermo.48,49
La tríada de Virchow describe tres principios fundamentales que predisponen
a los individuos a la formación de coágulos: el daño en el endotelio vascular, una
alternancia en la constitución de la sangre, o estado de hipercoagulabilidad, y una
perturbación en el flujo sanguíneo normal, o estasis.36
Los factores de riesgo identificados que aumentan el riesgo de TEV adquirida
en el hospital son la edad mayor de 75 años, la inmovilización, la realización de
procedimientos y la presencia de ciertas condiciones mórbidas, tales como insu-
ficiencia cardiaca congestiva, infección aguda o enfermedad neoplásica. De

acuerdo con varios estudios de prevención farmacológica, los pacientes hospita-
lizados presentan un factor de riesgo o más para la formación de trombos, y di-
chos factores tienen un efecto aditivo.50--53
Los pacientes gravemente enfermos no sólo poseen los múltiples factores de
riesgo de TEV similares a los de la población médica general, sino que también
poseen los factores de riesgo asociados a los cuidados brindados en la UCI. La
inmovilización prolongada por ventilación mecánica, la sedación y el compromi-
so hemodinámico, que casi siempre afecta a todos los pacientes que ingresan en
la UCI, son factores de riesgo independientes para sufrir TEV. En conjunto, la
realización de pruebas y procedimientos invasivos, como la colocación de líneas
venosas centrales para administrar medidas de soporte vital, constituyen factores
de riesgo que aumentan aún más la susceptibilidad de formación de trombos, in-
cluyendo el uso de vasopresores y hemoderivados, la presencia de sepsis, el infar-

to agudo del miocardio y el evento cerebrovascular. Si a esto se le suma la existen-
cia de múltiples factores de riesgo en esta población de pacientes, se enfrenta un
riesgo muy elevado para el desarrollo de TEV. El conocimiento de estas variables
debe impulsar a los médicos a evaluar siempre el perfil de riesgo de los pacientes
en la UCI, debido a que la formación de trombos se puede prevenir con el uso
adecuado y oportuno de tromboprofilaxis. La elevada incidencia de TVP puede
ser reducida significativamente mediante un esfuerzo de conciencia y considera-
ción.33,35,54 Dado que la TVP es a menudo clínicamente silente y que el EP puede
ser rápidamente fatal, la prevención es la estrategia más efectiva para reducir la
carga de TEV, además de que ha demostrado que es costo--efectiva debido a una
reducción de mortalidad en ambas complicaciones y de requerimientos de trata-
miento.55
Cada tres años, a partir de 1986, el American College of Chest Physicians ha
publicado guías generales para la prevención de la TEV.56 Estas guías identifican
a los grupos de pacientes en riesgo de desarrollar TEV que deben recibir profila-
xis para la prevención de la trombosis, además de recomendar el tipo de profilaxis
que es más apropiado para cada grupo de riesgo. Las recomendaciones son for-
muladas por expertos en el campo después de una revisión crítica de la literatura
científica afín, y la clasifican con base en la fuerza de la evidencia de apoyo. Estas
recomendaciones basadas en la evidencia científica constituyen el estándar de
tratamiento para la prevención de TVP y EP. Sin embargo, varios estudios sugie-
ren que, en la práctica cotidiana y real, la aplicación de estas directrices llega a
ser inconsistente e insuficiente.57,58
Prueba de esto es el estudio realizado por Arnold,59 en el cual se encontró que
sólo un tercio de los casos de TEV con una clara indicación para la tromboprofila-
xis fueron no prevenibles, mientras que dos tercios de estos casos se produjeron
en el contexto de la implementación inadecuada de tromboprofilaxis. Debido a
las características cambiantes momento a momento a las cuales están sujetos los
pacientes críticamente enfermos, la evaluación y el ajuste en el esquema de trom-
boprofilaxis deben adecuarse de manera cotidiana (figura 8--1).60
Por todo esto, varias organizaciones de la salud, como el Foro Nacional de Ca-
lidad, la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Salud y la
Agencia para la Investigación y Calidad, han reconocido la necesidad de reducir
el gran número de eventos prevenibles de TEV en los pacientes hospitalizados.
El Foro Nacional de Calidad, en colaboración con la Comisión Conjunta de Acre-
ditación de Organizaciones de Salud, desarrolló un conjunto de seis medidas de
desempeño que permitan evaluar la calidad y la correcta aplicación de las medi-
das de prevención de TEV. La introducción de estas medidas de desarrollo debe
incrementar la rendición de cuentas de gestión hospitalaria y de los equipos clíni-
cos para la aplicación de las estrategias de prevención de TEV, así como para faci-
Ingreso a la UCI
Evaluación del paciente
Iniciar tromboprofilaxis
¿Existe contraindicación Sí mecánica (p. ej., medias de
para el inicio de compresión, dispositivo
anticoagulación? neumático de compresión
intermitente)
No Reevaluación diaria
No
R Sí
E Iniciar la ¿Está resuelta la
E anticoagulación contraindicación
V para iniciar la
A anticoagulación?
L Evaluación del paciente
U
A
C ¿Existe contraindicación Sí Opciones:
I para emplear HNF o tromboprofilaxis mecánica,
Ó HBPM (p. ej., TIH)? inhibidores del factor Xa
N
D No q
I
A
R
I ¿Existe contraindicación
para HBPM (IFG < 30 mL/min, Sí Iniciar con HNF subcutánea
A Heparina de 5 000 UI/12 h
necesidad de procedimiento
invasivo urgente?
No
Alta
de la
UCI Reevaluar la necesidad de
Iniciar tromboprofilaxis continuar con esquema de
con HBPM
tromboprofilaxis
* Considerar agregar tromboprofilaxis
mecánica en pacientes de muy alto riesgo
Figura 8--1. Protocolo de evaluación y reevaluación diaria para dirigir el esquema de

tromboprofilaxis en la unidad de terapia intensiva. UCI: unidad de cuidados intensivos;
HNF: heparina no fraccionada; HBPM: heparina de bajo peso molecular: TIH: tromboci-
topenia inducida por heparina; IFG: índice de filtración glomerular.
litar el proceso de mejora en el cumplimiento de las guías. La integración de va-

rias iniciativas de mejora de la calidad en la práctica cotidiana debe ayudar a
optimizar los actuales patrones de prescripción de profilaxis y a promover la apli-
cación de medidas de mejor desempeño.61
CONCLUSIONES
Muchos de los pacientes ingresados en la unidad de terapia intensiva tienen al

menos un factor de riesgo para el desarrollo de TEV durante su estancia en ella;
la mayoría de estos pacientes tienen múltiples factores de riesgo tromboembóli-
co, entre los que destacan la edad avanzada, la enfermedad grave, los procedi-
mientos quirúrgicos recientes y el trauma. El uso de la tromboprofilaxis ha
demostrado eficacia en la prevención de la TVP en estos pacientes. Por consi-
guiente, y de acuerdo con las recomendaciones emanadas de las guías de manejo
para la prevención de TVP/EP, en todos los pacientes que ingresen a la UCI se
deberá evaluar y estratificar el riesgo tromboembólico, con la expectativa de im-
plementar el esquema de tromboprofilaxis que más se adecúe al contexto clínico
diario e individualizado en cada paciente.
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9
Costo--efectividad de la
tromboprofilaxis
Haidée Álvarez Quintanilla
Para hablar de aspectos de costo--efectividad de la farmacoterapia, en este caso

de manera orientada a la tromboprofilaxis, es necesario considerar la farmacoe-
conomía. Esta rama de la farmacología se utiliza con frecuencia como sinónimo
de evaluación económica de medicamentos, extendiéndose a las actividades rela-
cionadas con la atención farmacéutica o los servicios farmacéuticos dentro de un
hospital.1,2
FARMACOECONOMÍA
La evaluación económica de medicamentos se engloba en una disciplina más am-

plia: la evaluación económica de las tecnologías sanitarias, cuyo fin es la selec-
ción de las opciones que tengan un impacto sanitario más positivo.3
Evaluación económica es el término que engloba a un conjunto de procedi-

mientos o técnicas de análisis dirigidos a evaluar el impacto de opciones sobre
el bienestar de la sociedad (cuadro 9--1).2
El criterio de elección es el bienestar social, que es la suma del bienestar de
cada uno de los individuos de la sociedad. Dado que el bienestar no se puede me-
dir directamente, la evaluación económica se centra en la identificación, la medi-
da y la valoración de los efectos que se supone que tienen una relación directa con
el bienestar. La sociedad dispone de dos tipos de activos: el capital físico, o rique-
za, y el capital humano. Por ello la evaluación económica se define como el análi-
sis comparativo de las acciones alternativas, tanto en términos de costos o efectos
83
Cuadro 9--1. Tipos de estudios farmacoeconómicos1

Análisis Beneficios para la salud Síntesis
Minimización de Niveles de colesterol, años de vida Costo adicional de la terapia A con
costos ganados respecto a la terapia B
Costo--efectivi- Beneficios para la salud medidos en Costo por año de vida ganada, por
dad unidades “naturales” paciente curado, por vida salvada
Costo--utilidad Beneficios para la salud medidos en Costo por QALY ganado
relación con las preferencias per-
sonales
Costo--beneficio Beneficios útiles, costos monetarios Beneficios netos = beneficios --costos
sobre los recursos como de efectos sobre la salud.4 El efecto social neto no es más
que la suma de dichos efectos, positivos y negativos.
La justificación de este enfoque se deriva del criterio de compensación poten-
cial; si los efectos positivos son mayores que los negativos en términos absolutos,
en términos absolutos la ganancia de los que ganan es mayor que la pérdida de
los que pierden, por lo que los primeros pueden compensar a los segundos.
Como se ha comentado, una evaluación económica significa comparar dife-
rentes alternativas en términos de costos y de beneficios. Un error muy frecuente
radica en considerar que la farmacoeconomía se restringe a estimar sólo los cos-
tos, sin considerar la eficacia, la seguridad o los cambios en la calidad de vida;
sin embargo, esto es completamente erróneo. Cuando en el campo de la farmaco-
economía se habla de costos se hace alusión a los costos de oportunidad; el costo
real de adoptar una determinada actividad es el beneficio perdido por no utilizar
esos recursos en la mejor alternativa en que podían haber sido utilizados, de modo
que, en vez de pensar que los que hacen evaluaciones económicas están interesa-
dos en costos, podríamos decir que están más interesados en los beneficios o, lo
que es lo mismo, en maximizar los beneficios del uso de los escasos recursos co-
munes; esto es a lo que se le llama eficiencia.
No se trata de gastar lo menos posible sino de hacer el mejor uso de los recursos
económicos de que se dispone. Para ello es imprescindible seleccionar bien y uti-
lizar bien los medicamentos. Para una selección adecuada es necesario conside-
rar todas las consecuencias de cada elección, incluyendo costos, eficacia, seguri-
dad, etc., para lo cual puede se de gran ayuda la farmacoeconomía. Para utilizar
bien son importantes el seguimiento, el monitoreo, la buena información al usua-
rio, etc. Por tanto, la farmacoeconomía es una herramienta útil dentro del uso ra-
cional de los medicamentos. El objetivo que se pretende con las evaluaciones
económicas es ayudar a hacer elecciones más racionales.
Los médicos, los farmacéuticos, etc., desempeñan un papel clave en el uso de
los escasos recursos, constituyendo un porcentaje muy pequeño de la población,
pero por las decisiones que toman en el cuidado de los pacientes mueven un por-
Costo--efectividad de la tromboprofilaxis 85
centaje importante del producto nacional bruto. Por lo tanto, tienen la tarea de
asegurar un buen cuidado de los pacientes y a su vez la responsabilidad social del
correcto uso de los recursos sanitarios, ya que el dinero gastado en un paciente
no estará disponible para ser utilizado en otro que podría beneficiarse más.
Las evaluaciones económicas deben servir para que el médico y el farmacéuti-
co reflexionen y tomen conciencia de las consecuencias clínicas y económicas
de sus decisiones, y para que actúen con una libertad responsable, sin perder su
capacidad de decisión. Es importante compatibilizar los principios éticos de be-
neficencia y de justicia distributiva, tratando a cada paciente con los máximos re-
cursos posibles que la sociedad pueda gastar en él.3
Cada vez son más los países que, junto con las evaluaciones clínicas conven-
cionales, recomiendan o exigen evaluaciones económicas de medicamentos que
sirvan para la posterior toma de decisiones sobre su posible financiación pública
y la difusión de su empleo. La evaluación económica se debe integrar al resto de
las áreas que estudian los medicamentos desde distintos puntos de vista. El mejor
conocimiento de todas las características positivas y negativas de los mismos
contribuirá a una utilización más racional.
Se puede argumentar que no es posible hacer una evaluación económica de
cada decisión que se va a tomar; por la misma ley no se va a hacer un ensayo clíni-
co de cada decisión a tomar, pero sí se puede priorizar y hacer algunas, y adaptar-
las a cada caso y tomar las decisiones.
Aunque los economistas y los que se dedican a evaluaciones económicas co-
nocen mucho de la metodología, necesitan en muchas ocasiones la valoración del
clínico para hacer una evaluación económica real y aplicable. Además, si se quie-
re que tras la evaluación se implemente la conclusión, a nivel clínico se ha pro-
puesto como un factor positivo el hecho de que los clínicos participen en las eva-
luaciones económicas.
Drummond6 argumenta que para que se consiga implementar los resultados
se tiene que:
1. Definir claramente la pregunta.

2. Hacer recomendaciones acordes con la evidencia.
3. Identificar el mecanismo para implementarlo.
4. Prestar atención a incentivos y desincentivos.
5. Clarificar el papel y las responsabilidades de cada uno.
A continuación se describen los puntos básicos a tomar en cuenta para emplear a

la farmacoeconomía como una herramienta útil en la toma de decisiones clínicas:
1. Los deseos del ser humano son ilimitados, mientras que los recursos son
limitados. Siempre se van a dar elecciones entre diferentes actividades
compitiendo por los mismos recursos limitados.
2. La economía trata tanto de beneficios como de costos. El costo real de

adoptar una determinada actividad es el beneficio perdido por no utilizar
esos recursos en la mejor alternativa en que podían haber sido utilizados.
Lo que más interesa son los beneficios o, lo que es lo mismo, maximizar
los beneficios del uso de los escasos recursos comunes. Esto es eficiencia.
3. Los costos de los programas de salud y tratamientos no se restringen sólo
al hospital o incluso al sector sanitario. La reducción del gasto hospitalario
puede suponer incremento del gasto comunitario o del sector privado, o de
los pacientes o sus familias.
4. Las elecciones en salud (en planificación o en tratamiento) implican inevi-
tablemente juicios de valor. El problema está en quien valora los benefi-
cios: cuando un clínico prescribe hace un juicio de valor en nombre del pa-
ciente. Es complejo saber qué valoración se debe usar cuando se toman
decisiones médicas. Es posible encontrar ejemplos en la literatura de que
las valoraciones hechas por los médicos y por los pacientes son diferentes.
5. Muchas de las reglas simples de las operaciones de mercado no se pueden
aplicar a la salud, porque los consumidores no tienen el conocimiento sufi-
ciente y no pagan directamente por el servicio, de modo que tienden a con-
sumir más de lo que consumirían si lo pagaran directamente; el beneficio
en la salud de la persona no se limita a ella, sino que se extiende a otros,
se anima a la gente a consumir servicios sanitarios por un deseo de paterna-
lismo o de llevarse un mérito, etc.
6. La consideración de los costos no es necesariamente antiética. Normal-
mente se dice que la labor del clínico es dar el mejor cuidado posible a sus
pacientes. Pero no existe un paciente aislado y, de acuerdo con el principio
de costo de oportunidad, lo que se gasta en un paciente no se puede gastar
en otro paciente o en otro servicio, como educación, que puede mejorar la
salud. Hay que distinguir entre la decisión en lugar de un solo paciente o
en lugar de una comunidad de pacientes. El dinero sólo es una unidad de
medida para hacer conmensurables los efectos heterogéneos. Ignorar la li-
mitación de recursos no elimina dicha limitación; el resultado es una asig-
nación de recursos menos óptima de lo que sería posible. Lo que no es ético
es ignorar una realidad incómoda o desagradable cuando de ello se des-
prende un posible perjuicio para la sociedad.
7. La mayoría de las elecciones en salud hacen referencia a cambios en el ni-
vel o la extensión de una actividad; la relevancia de la elección concierne
a los cambios marginales y no a la actividad total. Por lo tanto, los datos
relevantes para la toma de la decisión van a ser los beneficios y los costos
marginales, no los de la actividad total.
8. La provisión de cuidados sanitarios es sólo una forma de mejorar la salud
de la población.
9. Como comunidad preferimos posponer los costos y adelantar los benefi-

cios.
10. Es deseable buscar la igualdad en el cuidado sanitario, pero reducir las des-
igualdades normalmente cuesta un precio.
De estos puntos se derivan algunas implicaciones, entre las que destacan las si-
guientes:
S Debemos considerar los recursos en las elecciones.

S Como clínicos debemos buscar la eficiencia.
S Es importante considerar todas las consecuencias que se derivan de nuestras
decisiones, incluidas las económicas.
S Algunos opinan que el juicio de valor lo debe hacer la población; éste se
puede incorporar en las evaluaciones económicas.
S Es importante que se motive la necesidad de consumo eficaz y no se asuma.
S No es posible ignorar los costos. El control de este aspecto se puede llevar
a cabo de diferentes formas, por ejemplo, haciendo partícipes a los clínicos
de la responsabilidad de trabajar con un presupuesto determinado o utili-
zando protocolos en los que se tienen en cuenta consideraciones de costo--
efectividad.
S En las evaluaciones económicas se debe considerar la tasa de descuento.
S Es importante considerar la equidad.
COSTO--EFECTIVIDAD DE LA TROMBOPROFILAXIS
En este apartado es obligado hablar del análisis costo--efectividad. En este tipo

de evaluación económica se comparan los efectos sobre la salud y los recursos
de dos o más opciones. Los efectos sobre los recursos o costos se valoran en unid-
ades monetarias y los efectos sobre la salud en unidades naturales de efectividad,
que dependen de lo que se está evaluando.1
En EUA la enfermedad tromboembólica ocasiona 200 000 muertes al año y
dos millones de personas desarrollan trombosis venosa profunda, generando cos-
tos comparables con los derivados de la atención del infarto del miocardio (9 643
dólares por admisión) y superando los costos por atención de eventos cerebrovas-
culares. Son varias las razones por las cuales estas cifras se siguen manteniendo
sin cambios importantes; en primer lugar se encuentra que se trata de una enfer-
medad que se desarrolla de manera silenciosa con escasas manifestaciones clíni-
cas, lo cual es evidenciado por 59 a 83% de los diagnósticos por autopsia de em-
bolismo pulmonar fatal; en segundo lugar, es importante tener en cuenta que se
trata de una enfermedad multifactorial que determina diversos grados de riesgo.7
+ Costo
Dilema
No adoptar
-- 0 + Efectividad
Dilema Adoptar
--
Figura 9--1. Comparativo costo--efectividad.1
La tromboprofilaxis con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) ha mos-

trado una eficacia semejante, pero con un mejor perfil de bioseguridad sobre la
terapia estándar con heparina no fraccionada (HNF), de acuerdo con la actual evi-
dencia, excepto en los pacientes con disfunción renal y en los pacientes obesos.
Algunas características son puntualizadas a favor de las HBPM sobre las HNF,
como son una mayor biodisponibilidad y un mayor tiempo de vida media, lo cual
permite que se administre una sola vez al día; por otra parte, poseen una menor
interacción con las plaquetas, reduciendo el riesgo de sangrado y la trombocito-
penia. A pesar de los esfuerzos terapéuticos, hay registros en la literatura de inci-
dencias de hasta 42% de trombosis venosa profunda en pacientes con trombopro-
filaxis. Los efectos de las diferentes heparinas en la prevención de eventos
trombóticos son muy diversos dependiendo de los criterios utilizados en la selec-
ción de los pacientes, la dosificación y el tiempo de evaluación de los desenlaces.
A pesar de la evidencia disponible en la literatura sobre las diferencias existentes
entre la HBPM, en cuanto a estructura química, actividad relativa anti Xa/IIa,
biodisponibilidad, farmacocinética y calidad, no existen estudios que la compa-
ren en cuanto a los desenlaces clínicos.8,9
En general, el riesgo de eventos trombóticos en los pacientes médicos se des-
cribe con menor ocurrencia que en los pacientes quirúrgicos; además, la estratifi-
cación del riesgo en los pacientes médicos se hace más compleja sin que existan
escalas que determinen el riesgo a partir de un punto de corte que nos sitúe en qué
pacientes requerirían tromboprofilaxis.
La indicación de la tromboprofilaxis estará sustentada sobre la base de la cuan-
tificación del riesgo;9 sin embargo, la elección de la HBPM con la cual se esta-
blezca la tromboprofilaxis se deberá basar en los aspectos de eficacia y seguridad,
en busca de la molécula más costo--efectiva para el escenario propuesto en nues-
tro medio. No existe una clara evidencia acerca de cuál de las heparinas de bajo
peso molecular —la enoxaparina, la dalteparina y la nadroparina— resulta ser
más costo--efectiva en la tromboprofilaxis temprana de los pacientes médico--
quirúrgicos que se encuentran hospitalizados.
En general existe una mayor evidencia de la efectividad y seguridad del uso
de enoxaparina en la tromboprofilaxis temprana de los pacientes de cirugía gene-
ral, neurocirugía y ortopedia, en quienes fueron encontradas.
Es primordial determinar el costo total en función del costo del tratamiento.
Oliveros y col.8 señalan que en los pacientes con un riesgo basal de eventos trom-
bóticos que va de moderado a bajo las heparinas con menor costo resultan ser más
costo--efectivas, teniendo un menor peso y una disminución de la magnitud del
riesgo de eventos trombóticos.
En un análisis sistemático realizado por Brosa y col.10 se observó que el rivaro-
xabán demostró en cuatro ensayos clínicos aleatorizados su superioridad respecto
a la enoxaparina en cuanto a la reducción del riesgo de enfermedad tromboembó-
lica venosa (ETV) en pacientes sometidos a angioplastia transluminal coronaria
(ATC) y artroplastia total de rodilla (ATR). El presente análisis mostró también
que la ventaja clínica del rivaroxabán implica, además, ahorros en los costos para
el sistema sanitario, debido a la menor incidencia de complicaciones a medio pla-
zo, con una incidencia de hemorragias similar en España.
El rivaroxabán es un anticoagulante oral, inhibidor del factor Xa, que no re-
quiere monitoreo de la coagulación ni ajuste de dosis. En los ensayos clínicos ha
demostrado una eficacia superior a la de la enoxaparina en la prevención de la
ETV tras cirugía de artroplastia total de cadera o rodilla, así como un perfil de
seguridad similar, tanto en la tasa de sangrados como en el resto de los aconteci-
mientos adversos. Es interesante destacar la mayor comodidad de administración
oral del rivaroxabán respecto a la enoxaparina. Aparte de la conveniencia de la
vía de administración del rivaroxabán, este fármaco presenta otras ventajas,
como el hecho de que no requiere monitoreo de la coagulación ni ajuste de dosis

y que presenta una eficacia superior respecto a la enoxaparina tras ATC o ATR,
con un perfil de seguridad similar.11,12
En el estudio citado se realizó un análisis costo--efectividad del rivaroxabán
frente a la enoxaparina. No obstante, existen otros tratamientos (p. ej., otras
HBPM, como la bemiparina, y otros agentes, como el fondaparinux y el acenocu-
marol) que han sido evaluados para la prevención de la ETV, pero las evidencias
disponibles apuntan a que la enoxaparina es la HBPM con mejor relación benefi-
cio--riesgo y costo--efectividad,13 siendo actualmente el tratamiento más utiliza-
do en España para esta indicación (tratamiento de referencia en la práctica clíni-
ca). Este trabajo constituye el primer análisis costo--efectividad que compara el
tratamiento de referencia actual (enoxaparina) con el rivaroxabán y que demues-
tra que éste es un tratamiento dominante en la profilaxis de la ETV tanto en la
ATC (a partir del segundo año de tratamiento) como en la ATR (en todos los ca-
sos) respecto a la enoxaparina.
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10
Impacto económico de la enfermedad
tromboembólica venosa pulmonar
Carlos Jerjes Sánchez
La trombosis venosa profunda (TVP) y la tromboembolia pulmonar (TEP), in-

cluidas en el término enfermedad tromboembólica venosa pulmonar (ETVP),
constituyen la expresión de una enfermedad frecuente y crónica ligada a polimor-
fismos, inflamación y trombofilias moleculares; en la fase aguda y en el segui-
miento pueden cursar con alta mortalidad e incapacidad, por lo que en ambos ca-
sos constituyen una carga económica importante para los sistemas de salud.
La incidencia anual es de 5 a 12 personas por cada 10 000, lo cual demuestra
que es una enfermedad vascular frecuente. Aproximadamente 10% de todas las
causas de mortalidad hospitalaria se pueden atribuir a una TEP.1 Además, dentro
del espectro de todas las causas de muerte súbita de origen vascular es la única
que es posible evitar a través de una efectiva prevención primaria. En los pacien-
tes llevados a cirugía mayor ortopédica sin prevención primaria (riesgo alto) la
incidencia de TVP es de 40 a 60%. En los pacientes con prótesis total de rodilla

o cadera y prevención primaria (enoxaparina o warfarina) la incidencia a 30 días
oscila entre 1.4 y 2.8%, y la TEP se observa entre 0.4 y 1.2%.1
En pacientes con un primer evento de TVP no provocada se observó una recu-
rrencia de 18% a los dos años, de 25% a los cinco años y de 30% a los ocho años.2
Los datos más recientes demuestran la relación entre el riesgo de recurrencia, los
factores de riesgo, la superficie del trombo residual y el evento índice. En la
ETVP no provocada posterior a la suspensión de anticoagulación oral la recu-
rrencia fue de hasta 8%. En los pacientes con cáncer la incidencia fue de 14%.3
En un estudio de cohorte prospectivo la recurrencia acumulada al año fue de 7%,
a los dos años de 12%, a los tres de 15% y a los cuatro y cinco años de 18 y 22%,
91
respectivamente. Toda esta evidencia demuestra que la ETVP no es una enferme-

dad que se “cura” y que, al igual que algunas enfermedades crónicas degenerati-
vas (diabetes, osteoartropatía, etc.), puede cursar con recurrencias.
IMPACTO ECONÓMICO
Una revisión sistematizada de la ETVP en pacientes con prótesis total de cadera

o rodilla demostró el importante costo hospitalario por el evento índice, la profi-
laxis, el tratamiento y las complicaciones, como trombocitopenia inducida por
heparina, síndrome postrombótico e hipertensión arterial pulmonar.1
El análisis de una importante base de datos en EUA indica que el costo inicial
de una ETVP va de 3 000 a 9 500 dólares. La carga económica de una TVP duran-
te los primeros tres meses es de 5 000, pero a los seis meses se incrementa a
10 000 y al año es de aproximadamente 33 000 dólares. Aunque los estudios con-
ducidos en la Unión Europea sugieren una reducción del costo de hospitalización
de 1 800 euros a los tres meses y de 3 200 euros al año, el costo total aún represen-
ta una importante carga para el sistema de salud.1
Las complicaciones asociadas a la ETVP, además de frecuentes, generan un
importante impacto económico, particularmente el costo de la profilaxis, el trata-
miento y la trombocitopenia inducida por heparina. El tratamiento de la fase agu-
da hospitalaria y las recurrencias que ameritan hospitalización parecen ser los
factores responsables del incremento en el costo de la atención médica. En EUA
entre 57 y 75% del costo total de la atención médica de un primer evento se debió
a la atención hospitalaria y a los eventos recurrentes (12 000 a 15 000 dólares)
que ameritaron hospitalización. En los pacientes llevados a tratamiento ambula-
torio el precio de la atención fluctuó entre 9 y 43%.1 Algunos estudios sugieren
que el tratamiento ambulatorio reduce el costo de atención 30% en relación con
la atención hospitalaria.
Las complicaciones, como síndrome postrombótico (426 a 11 700 dólares),
trombocitopenia inducida por heparina (3 118 a 41 133 dólares) e hipertensión
arterial pulmonar, además de incrementar el costo de la atención médica, modifi-
can negativamente la calidad de vida.
Los pacientes que requieren cirugía ortopédica mayor de rodilla o cadera se
clasifican como de alto riesgo para ETVP. El costo por la atención de un evento
agudo fue sustancialmente mayor (12 000 a 17 000 dólares) en relación con los
casos en que no se presentó esta complicación.1 Todos estos datos demuestran el
alto impacto económico de la ETVP y la necesidad de que los sistemas de salud
generen efectivas estrategias de prevención primaria farmacológica y no farma-
cológica no sólo para reducir el costo de la atención sino también para evitar la
muerte súbita y que la ETVP se convierta en una enfermedad “rara”.
Impacto económico de la enfermedad tromboembólica venosa... 93
Impacto económico en las unidades de cuidados intensivos
Hasta 60% de los pacientes que sufren un traumatismo desarrollan TVP, en com-
paración con entre 28 y 32% de los pacientes con padecimientos generales médi-
cos o quirúrgicos. En presencia de un evento vascular cerebral la incidencia es
de 70%, mientras que la mortalidad por TEP en pacientes con hemiplejía es de
1 a 2%.5 La estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) incrementa el gra-
do de dificultad para establecer una alta sospecha de ETVP. Los síntomas se pue-
den enmascarar por las alteraciones del estado de conciencia, el uso de sedantes
y la ventilación mecánica, entre otros factores. Además, es posible que hasta 95%
de las TVP cursen sin expresión clínica. Por otra parte, los pacientes críticos con
escasa reserva fisiológica tienen mala respuesta a una TEP; la mayoría son malos
candidatos a anticoagulación y tienen poca tolerabilidad a hemorragias mayores.
Por lo tanto, todos estos factores enfatizan la necesidad de establecer medidas de
prevención primaria efectivas.5
Para entender el impacto económico en una UCI es importante saber que en
la población médica general el costo hospitalario de una TVP o una TEP es de
8 000 a 14 000 dólares. En los casos de TEP y TVP asociadas los costos acumula-
tivos son aún más imprecisos, con un cálculo aproximado de 28 000 dólares por
caso. Estos datos posiblemente subestiman el verdadero impacto económico de
una ETVP. Los estimados, por una parte, sólo aplican a pacientes de médicos ge-
nerales, pero por otra sólo reflejan la estancia hospitalaria, por lo que es posible
considerar que el costo global de la atención se asocia a otros gastos potencial-
mente ocultos.5
Un grupo que es difícil de definir durante la evolución cursa con complicacio-
nes, como hemorragias mayores, recurrencia, hipertensión arterial pulmonar per-
sistente, síndrome postrombótico y estasis venosa crónica. El costo relacionado
con los reingresos por cualquiera de estas condiciones puede ser mayor que el del
evento índice: 11 862 dólares para TVP y 14 722 dólares para TEP. Sin embargo,
esto no aplica para los pacientes que desarrollan ETVP en la UCI. Los factores
que incrementan el costo incluyen mayor estancia hospitalaria, el número de en-
fermeras por paciente y el uso de alta tecnología para llevar a cabo el monitoreo.
Los pacientes ortopédicos en estado crítico con TEP implican mayores costos
(17 114 a 18 521 dólares), en comparación con los que no presentan esta compli-
cación.
Terapia fibrinolítica como reductora del costo de la atención
Recientemente en la TEP de alto riesgo se demostró que el uso de una heparina

de bajo peso molecular, o enoxaparina, como tratamiento adjunto a la terapia fi-
brinolítica (TF) fue seguro y efectivo,6 como se ha confirmado en otros estu-

dios.7--15 Sin embargo, se desconoce si este abordaje reduce la estancia y los cos-
tos hospitalarios. En un subestudio se decidió analizar el impacto de una
estrategia antitrombótica intensa y moderna sobre el tiempo de estancia hospita-
laria, en comparación con la heparina no fraccionada.
En resumen, se trató de un estudio multicéntrico, controlado, con seis meses
de seguimiento,6 en TEP de alto riesgo para identificar la efectividad de la alte-
plasa en una hora asociada a la dosis reducida de heparina no fraccionada y la eno-
xaparina para disminuir los eventos cardiovasculares adversos, mejorar la perfu-
sión pulmonar y disminuir las complicaciones hemorrágicas y la estancia
hospitalaria, en comparación con la heparina no fraccionada sola. En todos se
realizaron estratificación clínica, electrocardiograma (ECG) y ecocardiografía.
Esquemas de anticoagulación y terapia fibrinolítica
En el grupo en estudio por sospecha clínica se inició con un bolo de heparina no

fraccionada de 4 000 UI y en el grupo control con un bolo de 5 000 UI. En este
grupo se continuó con infusión de heparina no fraccionada durante 48 a 72 h a
razón de 1 000 UI/h para obtener un TTPa terapéutico (60 a 90 seg). El grupo en
estudio recibió un bolo de alteplasa de 20 mg e infusión de 80 mg en 60 min. Al
terminar se continuó con la infusión de heparina no fraccionada ajustada al peso
por 24 o 48 h. Posteriormente se sustituyó por enoxaparina (1 mg/kg/12 h) du-
rante cinco a siete; en los pacientes menores de 75 años de edad se utilizaron 0.75
mg/kg/cada 12 h. El primer día se inició en todos con anticoagulación oral con
warfarina hasta obtener un INR terapéutico (2.0 a 3.0).
Seguimiento
Durante 30, 90 y 180 días con ECG, ecocardiografía transtorácica (ETT) y gam-
magrama. En la visita final sólo se practican ECG y ETT. Se cuenta con definicio-
nes para eventos cardiovasculares adversos, TEP de alto riesgo, inestabilidad clí-
nica, tratamiento escalado, trombólisis de rescate, retrombólisis, criterios de
reperfusión —clínicos, electrocardiográficos, ecocardiográficos y gammagráfi-
cos—, mortalidad por TEP, contraindicación absoluta para TF e INR terapéutico.6
EVALUACIÓN ECONÓMICA
Se calcula el tiempo de estancia desde el ingreso hasta el alta de cada paciente.

Análisis estadístico
Se incluyen pruebas de ji--cuadrada y t--Student. Variables con distribución anor-

mal rango de la suma de Wilcoxon para evaluar diferencia, así como análisis de
relación con correlación de Pearson. Regresión univariada para identificar varia-
bles con poder estadístico, análisis de regresión logística y múltiple para identifi-
car modelos para eventos adversos, regresión univariada para establecer un mo-
delo clínico de regresión que identificara hipocinesia del ventrículo derecho,
curvas de supervivencia de Kaplan--Meier, modelo de riesgo proporcional de
Cox para análisis de supervivencia y significancia estadística: p < 0.05. Los datos
en porcentajes, media, desviación estándar, razón de momios e intervalos de con-
fianza.
De 2002 a 2004 ingresaron 80 pacientes: 40 en el grupo que recibió alteplasa
más enoxaparina y 40 en el grupo control. Las características demográficas se ob-
servan en el cuadro 10--1. Los dos grupos fueron muy homogéneos. La diferencia
entre la alteplasa y la enoxaparina fue un mayor predominio del sexo masculino
y de TVP en comparación con el grupo control. En la mayoría de los casos se de-
mostró una fuente embolígena en los miembros inferiores. Aunque se observaron
algunas diferencias clínicas, en ambos grupos se demostró obstrucción vascular
pulmonar, hipertensión arterial pulmonar (HAP) y disfunción del ventrículo de-
recho grave.6
Hallazgos clínicos, ecocardiográficos y gammagráficos
Durante el ingreso en ambos grupos se observaron manifestaciones clínicas y

ecocardiográficas de disfunción importante del ventrículo derecho. Aunque en
el grupo de heparina no fraccionada existió un mayor grado de insuficiencia res-
piratoria y taquicardia, el grupo con alteplasa y enoxaparina tuvo, desde el punto
de vista ecocardiográfico, un mayor grado de HAP y dilatación del ventrículo

derecho (cuadro 10--2).
Evaluación de la terapia fibrinolítica
En el grupo que recibió TF se demostró una importante mejoría de la hemodina-

mia cardiopulmonar y sistémica, de la HAP y de la remodelación del ventrículo
derecho (VD), en comparación con el grupo control.6
Eventos adversos hospitalarios
El grupo que recibió heparina no fraccionada tuvo una mayor incidencia de mor-
talidad, tratamiento escalado, tiempo de hospitalización y colocación de filtros,
Cuadro 10--1. Características demográficas

y clínicas en el momento del ingreso
Variable Alteplasa 1 h + HNF (n = 40) p
HBPM (n = 40)
Edad 52.0  16.0 52.4  14.2 0.64
Masculino/femenino 23/17 12/28 0.02
Obesidad 17 19 0.82
Tabaquismo 15 19 0.49
Hipertensión 12 11 1
Dislipidemia 8 10 0.96
Diabetes 6 6 1
Trombosis venosa profunda 13 0 < 0.001
Reposo prolongado 10 11 0.89
Posquirúrgico 4 19 < 0.001
Viaje 7 1 0.06
Trauma 2 7 0.15
Cardiopatía 5 5 1
Cáncer 2 3 0.92
Trombofilia 3 0 0.23
Puerperio 1 5 0.20
Uso de anticonceptivos 0 1 1
Embarazo 1 0 1
TVP proximal 30 26 0.46
TVP distal 5 5 1
Marcador de inflamación
Fibrinógeno 465.1  123.6 mg/dL 474.9  116 mg/dL 0.71
Manifestaciones clínicas
Disnea 40 28 0.0005
S3 derecho 38 38 1
Dolor torácico 32 27 0.30
Síncope 10 20 0.03
Bajo gasto 14 13 0.88
Segundo pulmonar 8 10 0.67
Choque 6 7 0.98
Cianosis 5 0 0.06
Paro cardiorrespiratorio 2 3 0.88
HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada; TVP: trombosis venosa
profunda.
en comparación con los que recibieron alteplasa y enoxaparina (cuadro 10--3).

Las complicaciones hemorrágicas no tuvieron ninguna diferencia estadística-
mente significativa y los eventos mayores tuvieron una relación directa con las
punciones venosas. El seguimiento en ambos grupos se logró en 100% de los
casos. En los primeros 90 días el grupo con alteplasa y enoxaparina tuvo una me-
jor perfusión pulmonar y menor remodelación del VD, en comparación con los
que sólo recibieron heparina no fraccionada. A los seis meses este grupo tuvo ma-
Cuadro 10--2. Estado basal pretratamiento

Variable Alteplasa Pre (n = 40) HNF Pre (n = 40) p
Tercer ruido derecho 38 38 1
Choque 6 7 1
Frecuencia respiratoria 33.5  5.7 37.5  3.4 0.003
Frecuencia cardiaca 108.9  13.1 116.0  10.2 0.008
TA sistólica 102.3  19.7 103.5  18.5 0.78
TA diastólica 61.2  19.6 64.0  19.4 0.53
Saturación de O2 84.7  4.3 83.7  3.6 0.25
Ecocardiograma
PSAP 62.3  12.4 58.4  1.8 0.05
DDVD 43.9  4.4 41.0  2.9 0.001
HRVD 30 36 0.07
Signo de McConell 19 17 0.41
IRVD 3.07  0.2 3.1  0.3 0.65
Gammagrama
D. segmentarios (32 pac) 10.7  1.7 10.5  1.8 0.63
HNF: heparina no fraccionada; TA: tensión arterial; PSAP: presión sistólica arteria pulmonar;
DDVD: diámetro diastólico del ventrículo derecho; HRVD: hipocinesia regional del ventrículo dere-
cho; IRVD: índice de relación VD/VI; D: defectos.
yor recurrencia, TVP y mayor remodelación ventricular. Aunque existió una ma-
yor tendencia a la mortalidad en el grupo con heparina no fraccionada, no se ob-
servó una significancia estadística. Al analizar la mortalidad hospitalaria, y du-
rante el seguimiento, se observó una notable diferencia (0.00005) en favor de la
alteplasa y la enoxaparina. La curva de supervivencia en términos de mortalidad
Cuadro 10--3. Evolución y eventos adversos hospitalarios

HBPM (n = 40)
Mortalidad 1 10 0.009
TEP recurrente 4 8 0.17
Trombólisis de rescate 4 0 0.12
Sangrado (total) 5 5 1
Hemorragia mayor 3 3 1
Hematoma inguinal 2 1 0.78
Hematoma yugular 1 2 0.78
Hemorragia menor 2 2 1
Tratamiento escalado 1 37 < 0.001
Hospitalización (días) 6.7  1.7 16.4  8.7 < 0.001
Filtro de vena cava inferior 1 17 < 0.001
I. pulmonar percutánea 2 0 0.47
HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada; I: intervención. TEP=
tromboembolia pulmonar.
Cuadro 10--4. Costo de la estancia hospitalaria en los dos grupos

HBPM (n = 40)
Un paciente UCIC $82 460 $128 420 0.0001
40 pacientes $3 305 600 $5 136 800 0.0001
HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada.
demostró el beneficio que obtuvieron los pacientes que recibieron alteplasa y

enoxaparina en relación al grupo control (p 0.0001).6
Evaluación económica
El tiempo de estancia hospitalaria después del inicio de las estrategias antitrom-

bóticas en estudio fue significativamente mayor en el grupo de pacientes con he-
parina no fraccionada, en relación al grupo que recibió TF y enoxaparina (cuadro
10--3). De acuerdo con el desglose de costos para la atención médica de la Coordi-
nación de Unidades Médicas de Alta Especialidad, del Instituto Mexicano del
Seguro Social, el día--cama en la unidad de cuidados intensivos coronarios tiene
un costo de 22 460 pesos y la hospitalización un costo de 3 815 pesos. En relación
con la estancia hospitalaria, en el cuadro 10--4 se observa el costo por atención
de un paciente en el grupo de pacientes con alteplasa y enoxaparina y en el grupo
control.
Los resultados de este estudio demostraron que en la TEP de alto riesgo tratada
con enoxaparina como tratamiento adjunto a 100 mg de alteplasa en 60 min dis-
minuyó los eventos cardiovasculares adversos, mejoró la perfusión pulmonar y
redujo la estancia hospitalaria en relación con el empleo de heparina no fraccio-
nada. La baja incidencia de complicaciones hemorrágicas establece un adecuado
perfil de seguridad con el consumo de alteplasa y enoxaparina. Hasta ahora esta
podría ser la primera evidencia que demuestra el beneficio y la seguridad de esta
estrategia de reperfusión.
Evaluación farmacoeconómica
Gracias a experiencias previas que demuestran que en los pacientes llevados a TF

existe un mayor porcentaje de hemorragias graves con inestabilidad clínica en las
primeras 24 h, se continuó con heparina no fraccionada para aprovechar sus ven-
tajas (bolo efectivo, vida media corta, depuración no dependiente de la función
renal y antídoto efectivo) como “puente” antes de iniciar con la administración
de enoxaparina. Esta heparina de bajo peso molecular fue una estrategia alterna
para prolongar y simplificar la anticoagulación tradicional a través de un mejor
efecto antitrombótico (vida media más larga, efecto sostenido, mayor acción so-
bre el factor Xa, menor interacción plaquetaria, antigenicidad, efecto de rebote
y sensibilidad) y facilidad de aplicación. La ventaja de este abordaje antitrombó-
tico se refleja por una corta estancia hospitalaria y una menor recurrencia, lo que
necesariamente reduce el costo para este sistema de salud, como se demuestra en
el cuadro 10--4. El perfil antitrombótico de enoxaparina extendió el beneficio de
la TF en la fase aguda y en el seguimiento al demostrar una mejor perfusión pul-
monar.
CONCLUSIÓN
En los pacientes con TEP de alto riesgo la enoxaparina asociada a alteplasa en

60 min demostró efectividad y seguridad con una importante reducción del costo
hospitalario.
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11
Abordaje y seguimiento
extrahospitalario de la tromboprofilaxis
Verónica Zárate Vega
La comunidad científica siempre ha estado interesada en la enfermedad trombo-

embólica venosa (ETV). Su manejo fuera de las instalaciones hospitalarias es un
reto que comprende no sólo la decisión del manejo farmacológico y la instrucción
sobre el empleo de medidas mecánicas, sino el papel fundamental que desempeña
la educación en el paciente y los familiares sobre la terapéutica a seguir con sus
objetivos a corto y largo plazos.
La ETV no provoca sintomatología hasta que se presenta con morbilidad o
mortalidad considerables. Es una enfermedad frecuente, vinculada en forma cla-
ra con factores de riesgo identificables y, más relevante aún, prevenibles. Respec-
to a su incidencia, por ejemplo, su presentación en pacientes sometidos a inter-
venciones por fractura de cadera va de 10 a 20%. Por otro lado, de 15 a 20% de
los eventos de la ETV se producen de 20 a 30 días posteriores al evento quirúrgi-
co, como lo documentado por Amin,1 quien reportó una incidencia de 40% en los
pacientes de ortopedia después del egreso. Esto coincide con el señalamiento de
que sólo la mitad de los individuos que murieron durante una intervención quirúr-
gica debido a ETV habían recibido algún tipo de tratamiento preventivo previo
al evento.
Actualmente se cuenta con pruebas de la eficacia del manejo profiláctico en
diversas situaciones clínicas, con un empleo aún escaso entre la comunidad médi-
ca. Por lo anterior, se impone la necesidad de evaluar la aplicación del abordaje
actual de tromboprofilaxis, en particular en el área ambulatoria, describiendo las
características que deben tener los equipos médico y paramédico que supervisen
estas acciones. Otro aspecto sobresaliente es que, a pesar de que las pautas de
101
tromboprofilaxis han sido ampliamente difundidas, la incidencia de la ETV ha

permanecido estable en los últimos años debido a que la mayoría de los casos co-
rresponden a pacientes médicos sin el antecedente de un ingreso reciente y, se-
cundario a esto, sin una evaluación ni profilaxis implementada, o a que la profila-
xis —p. ej., en el paciente no quirúrgico encamado o inmovilizado en su
domicilio— es un problema no resuelto con graves implicaciones en diversas es-
feras del ámbito de la salud y del entorno social.
Por otro lado, la mala comunicación en el sistema de salud, incluyendo no sólo
las zonas rurales con sus centros de salud, sino los hospitales de referencia e in-
clusive los centros de tercer nivel, genera una distorsión importante de la infor-
mación entre la población, que va desde su compromiso de seguir sus citas para
revisión y la regularidad para la aplicación del manejo farmacológico hasta su
apego a las medidas mecánicas con un adecuado empleo de las mismas. Debido
a esto se han planificado diversas estrategias, como la planteada por parte del
Consejo de Salud en países como España, donde existe un servicio de microbuses
con una rutina de visitas al paciente dos ocasiones por semana y financiamiento
por parte del gobierno municipal para permitir el acceso de los pacientes al centro
de salud, la cual es una opción interesante. Sin embargo, está bien descrita desde
1997 la dificultad que entrañan los problemas de comunicación y las dificultades
para el desplazamiento de los pacientes con un pésimo apego a las medidas indi-
cadas.
Otra opción para evaluación del seguimiento en el momento de la toma de
muestras implica que una vez realizada la toma de sangre del paciente los resulta-
dos evaluados se le envíen a su domicilio vía electrónica, seguidos de una llamada
telefónica al domicilio del paciente para confirmar la recepción de su resultado,
así como la pauta de tratamiento a seguir durante ese día, con la recuperación del
mismo resultado escrito en los días posteriores. Sin embargo, para esto se requie-
re el esfuerzo y la colaboración de los profesionales de la salud, así como del per-
sonal administrativo del centro de salud.
García Alamino y col.2 compararon el empleo del monitoreo estándar contra
el monitoreo del paciente por sí mismo, evaluando si podía mejorar la calidad del
seguimiento del tratamiento anticoagulante por vía oral. Documentaron que el
número de eventos tromboembólicos y la mortalidad disminuyeron. De cual-
quier modo, resulta poco factible sin los recursos apropiados, además de que las
causas del fracaso incluyen algunos elementos, como la incapacidad para termi-
nar el tratamiento, el rechazo del paciente y la exclusión por parte del médico tra-
tante.
Heneghan y col.3 describieron recientemente que el autocontrol y el automa-
nejo de la anticoagulación oral es una opción segura para los pacientes de todos
los grupos etarios, por lo que siempre se le debe ofrecer al paciente esta modali-
dad, con una adecuada supervisión por parte del servicio médico.
Abordaje y seguimiento extrahospitalario de la tromboprofilaxis 103
En un metaanálisis de 2011 Bloomfield4 encontró que el automonitoreo del pa-

ciente con y sin automanejo se asoció a menos eventos tromboembólicos y dece-
sos sin incrementar el riesgo de sangrado, subrayando la necesidad de pacientes
motivados para llevar a cabo la anticoagulación a largo plazo con antagonistas
de la vitamina K. Otra cualidad de este modelo de actuación es que sí representó
un éxito como medida costo--efectiva en EUA.
Respecto a la esfera farmacológica, existe poca experiencia con el manejo de
heparinas de bajo peso molecular en la atención primaria, ya que por lo general
en el ámbito extrahospitalario se asume el seguimiento de los tratamientos anti-
coagulantes o de las pautas indicadas en otros niveles asistenciales, pero no sue-
len indicarse pautas de profilaxis farmacológica, aunque se identifiquen pacien-
tes de riesgo. Por otro lado, los antagonistas de la vitamina K han sido utilizados
desde hace más de 50 años en pacientes con riesgo tromboembólico arterial y
venoso, con el respaldo de una supervisión estricta integrada por la labor de clíni-
cas especializadas de anticoagulación, el empleo de un ordenador con sistema de
dosificación y la instrucción del paciente, con el fin de evitar la presencia de even-
tos clínicos adversos.
Wright5 implementó varias opciones de manejo con enoxaparina para la profi-
laxis del tromboembolismo venoso posterior a reemplazo total de cadera; una la
llevó a cabo en EUA con una dosis de 30 mg por vía subcutánea cada 12 h y otra
en otros países con 40 mg por vía subcutánea cada 24 h, encontrando que en una
población de 44 552 pacientes se prescribió más comúnmente la segunda modali-
dad (51%), a pesar de que el régimen recomendado por la Food and Drug Admin-
istration es el primero.
Cuadro 11--1. Factores de riesgo

Decúbito supino, inmovilización mayor de cuatro días
Edad > 60 años

Patología médica crónica:
S Insuficiencia cardiaca
S Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
S Cáncer activo
Estados de hipercoagulabilidad:
S Trombofilia conocida
S Congénita
S Adquirida
Situaciones de hiperestrogenismo:
S Embarazo
S Anticoncepción hormonal
S Tratamiento hormonal sustitutivo
Antecedente de enfermedad tromboembólica venosa idiopática
Cuadro 11--2. Cálculo del riesgo de enfermedad tromboembólica

venosa en procesos médicos
1 2 3
Procesos Embarazo/puerperio Infección aguda grave EPOC descompensada
precipi-
p p Viajes en avión > 6 h Insuficiencia cardiaca Insuficiencia cardiaca
tantes Neoplasia Traumatismos en las ex-
Procesos EPOC estable Síndrome nefrótico tremidades inferiores
asocia- Diabetes mellitus Trombofilia
dos Hiperhomocisteinemia Trombosis venosa
Infección por VIH profunda previa
Parálisis de las extremidades
inferiores
Trombosis venosa superficial
previa
Fármacos Anticonceptivos hormonales Quimioterapia
Antidepresivos
Antipsicóticos
Inhibidores de la aromatasa
Tamoxifeno--raloxifeno
Terapia hormonal sustitutiva
Otros Edad > 60 años Decúbito supino
p >4
Obesidad (IMC > 28) días
Tabaquismo > 35 cigarrillos/día
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IMC: índice de masa corporal.
El médico de atención primaria representa el primer eslabón para realizar la

evaluación y el seguimiento en casa, por lo que es fundamental que conozca los
factores de riesgo (cuadro 11--1), así como su forma de evaluación, junto con las
herramientas para la toma de decisiones en el ámbito extrahospitalario (cuadros
11--2 y 11--3) De lo anterior se deduce que su responsabilidad se extiende desde
el momento de la sospecha clínica en los pacientes, en quienes se debe aplicar de
forma precoz el algoritmo diagnóstico, hasta el momento de la confirmación del
mismo, seguido de la decisión terapéutica a implementar dependiendo del caso
individual.
Cuadro 11--3. Indicaciones de tromboprofilaxis

Riesgo ajustadoa Recomendaciónb
1a3 Considerar el uso de medidas físicas
4 Se sugiere profilaxis con heparinas de bajo peso molecular
>4 Se recomienda profilaxis con heparinas de bajo peso molecular
a. Suma de procesos precipitantes más la suma de otras circunstancias de riesgo.
b. Aplicable si se presenta al menos un proceso precipitante o un proceso asociado pero ajustado
 2.
Abordaje y seguimiento extrahospitalario de la tromboprofilaxis 105
En conclusión, a pesar de contar con pocos estudios en México sobre el segui-

miento de la tromboprofilaxis hospitalaria, es fundamental iniciar su implemen-
tación para mejorar la calidad de vida de los pacientes en riesgo, además de incre-
mentar la calidad de atención en esta rama de la salud pública del país.
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RMS
Revista Médica Sinergia
Volumen 4 Número 7 Julio 2019

PUBLICACION MENSUAL https://doi.org/10.31434/rms.v4i7.230
Artículo de revisión bibliográfica:
Tromboprofilaxis en el paciente
hospitalizado
Thromboprophylaxis in the hospitalized patient
Autores:
Dr. Olivier Chaves Duarte
Dr. Diego David Durán Zúñiga
Dra. Charlyn Fabiola Fuentes Alfaro
Indexada en:
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Revista Médica Sinergia Vol. 4 (7),Julio 2019 - ISSN:2215-4523 / e-ISSN:2215-5279

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Vol.4 Num:7 , Julio 2019 , e230 correo: revistamedicasinergia@gmail.com
Tromboprofilaxis en el paciente hospitalizado

Thromboprophylaxis in the hospitalized patient
1
Dr. Olivier Chaves Duarte
Investigador independiente, Puntarenas, Costa Rica
https://orcid.org/0000-0003-0578-9437
2
Dr. Diego David Durán Zúñiga
Investigador independiente, San José, Costa Rica
https://orcid.org/0000-0002-6834-1915
3
Dra. Charlyn Fabiola Fuentes Alfaro
Investigadora independiente, San José, Costa Rica
https://orcid.org/0000-0002-0902-1129
RECIBIDO CORREGIDO ACEPTADO
22/04/2019 15/05/2019 20/05/2019
RESUMEN
La enfermedad venosa tromboembólica se posiciona dentro de las
principales causas de mortalidad en el paciente hospitalizado. Esta
condición, que incluye a la trombosis venosa profunda y el embolismo
pulmonar, puede conllevar al paciente a serias complicaciones y aumento
en los gastos de salud. Sin embargo, su prevención ha demostrado ser
efectiva y segura en disminuir los eventos tromboembólicos venosos en
pacientes con factores de riesgo. Existen varios modelos para valoración
de riesgo de estos eventos, que definen en cuáles pacientes está
indicada la tromboprofilaxis; como también, hay escalas de sangrado que
desaconsejan el uso de terapia farmacológica y recomiendan métodos
mecánicos. La evidencia recomienda cual terapia es la más adecuada
según el contexto al que el clínico se enfrenta.
1
Médicogeneral, graduado
PALABRAS CLAVE: tromboembolia venosa; factores de riesgo;
de la Universidad de Costa trombosis de la vena; embolia pulmonar .
Rica (UCR).
Cod.Med15853 ABSTRACT
olie.0911@gmail.com Thromboembolic venous disease is positioned within the main causes of
2 mortality in the hospitalized patient. This condition, which includes deep
Médico general, graduado
de la Universidad de Costa
venous thrombosis and pulmonary embolism, can lead to serious
Rica (UCR). complications and increase in health expenses. However, its prevention
Cod.MED15822 has demonstrated to be effective and safe in reducing venous
diegoddz27@gmail.com
thromboembolic events in patients with risk factors. There are several
3 models for risk assessment of these events that define which patients
Médica general, graduada
de la Universidad de Costa require thromboprophylaxis; as well as, bleeding scales that discourage
Rica (UCR). the use of pharmacological therapy and recommend mechanical methods.
Cod.MED15824
fabiola.fuentesa18@gmail.com Evidence recommends which therapy is the most appropriate according to
Revista Médica Sinergia Vol. 4 (7),Julio 2019 - ISSN:2215-4523 / e-ISSN:2215-5279
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Tromboprofilaxis en el paciente hospitalizado - Dr.Olivier Chaves Duarte; Dr.Diego David Durán Zúñiga; Dra.Charlyn Fabiola Fuentes Alfaro
the context in which the clinician is involved.

KEYWORDS: venous thromboembolism; risk factors; venous
thrombosis; pulmonary embolism.
de estratificación para incluir factores de

INTRODUCCIÓN
riesgo de pacientes cuya condición es
Tromboembolismo venoso se refiere a la meramente médica. Estos factores
formación de un coágulo sanguíneo en incluyen condiciones individuales de
una vena profunda; usualmente en cada paciente, así como factores
extremidades inferiores y eventualmente, extrínsecos relacionados con su
puede migrar a la circulación pulmonar, condición de riesgo (3). Así, los modelos
condición potencialmente mortal para valoración de riesgo más
conocida como embolismo pulmonar (1). importantes actualmente son el Padua e
El trombo puede originarse de otras IMPROVE.
venas, tales como aquellas de El adecuado uso de estos modelos tiene
extremidades superiores, venas el potencial de brindar acertada
esplácnicas y cerebrales. Esta condición tromboprofilaxis tanto en dosis como en
es una problemática mundial, con cerca duración en el paciente hospitalizado, por
de 10 millones de casos anuales, medio de técnicas farmacológicas y
representando la tercera enfermedad mecánicas (4).
vascular más importante después del De ahí el objetivo de realizar una revisión
infarto de miocardio y los eventos de las indicaciones de tromboprofilaxis,
cerebrovasculares (2). basadas en modelos de evaluación de
Aunque históricamente se le ha riesgo del paciente hospitalizado,
considerado una complicación de seleccionando aquellos con más
admisiones quirúrgicas, se reconoce aceptación en la práctica clínica, para
actualmente que hasta el 70% de los determinar acertadamente cuál es el
eventos tromboembólicos y cerca de dos método ideal en cada contexto clínico;
tercios de embolismos pulmonares en debido a que es una entidad altamente
pacientes hospitalizados, ocurren en prevalente y potencialmente prevenible.
pacientes no quirúrgicos (3). Además,
hasta 30% de los pacientes que lo FACTORES DE RIESGO
presentan tienen recurrencia en los
siguientes 10 años y las secuelas se Existen tres periodos de riesgo de
relacionan con discapacidad sustancial, tromboembolismo venoso en los
incluyendo el síndrome post-trombótico pacientes hospitalizados (4):
en 20 a 50% de las personas con  El periodo agudo de hospitalización
trombosis venosa profunda (2). (aproximadamente del día 6 a 14):
Los factores de riesgo usualmente se debido a la inmovilización y severidad
han desarrollado en un contexto de la enfermedad.
quirúrgico; sin embargo en los últimos
años, se han utilizado distintas formas
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 El periodo post-hospitalizacíon (hasta Hay evidencia que muestra que estos

45 días después del egreso están asociados con un aumento en el
hospitalario): relacionado con riesgo de tromboembolismo venoso. No
exacerbaciones específicas de la obstante, hay controversia con el riesgo
enfermedad subyacente y los actual asociado a las distintas
factores de cada paciente. Este formulaciones de los mismos. Las
periodo se puede extender hasta por preparaciones con drospirenona y
90 días. progestinas de tercera generación
parecen tener un riesgo ligeramente
 Fase crónica de una enfermedad
mayor que las preparaciones de primera
médica: asociado de manera
y segunda generación (1).
importante con insuficiencia cardiaca.
Estos pacientes no suelen tener
esquemas de profilaxis por TABLA 1. Modelo para la evaluación de
riesgo tromboembólico Padua
inadecuada evaluación de riesgo o el
temor de sangrado entre la población Factor de riesgo Puntaje
médica.
Movilidad disminuida 3
La tendencia de tromboprofilaxis primaria
Cáncer activo 3
“universal” para pacientes medicamente
enfermos que se hospitalizan, como Tromboembolismo venoso previo (se 3
aquellos con insuficiencia cardiaca, excluye tromboflebitis superficial)
enfermedad pulmonar severa, eventos Condición trombofílica conocida 3

cerebrovasculares isquémicos, cáncer,
Trauma o cirugía reciente (<1 mes) 2
infección aguda y enfermedad
reumatológica, no ha sido lo Edad (>70 años) 1
suficientemente eficaz en disminuir la
Insuficiencia cardiaca y/o insuficiencia 1
presencia de tromboembolismo. respiratoria
Por lo tanto, las guías internacionales se
Infarto agudo de miocardio o evento 1
inclinan actualmente hacia una estrategia
cerebrovascular isquémico
basada en un abordaje más
individualizado utilizando modelos para la Tratamiento hormonal activo 1
evaluación del riesgo. Obesidad (Índice de masa corporal 1
De ellas, únicamente el modelo Padua e >30)
IMPROVE han pasado por validación
Proceso infeccioso agudo y/o 1
externa extensiva. desorden reumatológico
Los modelos para la evaluación de riesgo
≥4 puntos: alto riesgo
tromboembólico Padua e IMPROVE, se
<4 puntos: bajo riesgo
muestran en las TABLA 1 y TABLA 2
respectivamente (4). Fuente: Spyropolus AC, Raskob GE. New paradigms in
venous thromboprophylaxis of medically ill patients.
El tratamiento hormonal más Thromb Haemost. 2017; 117:1-9.
comúnmente utilizado son los

anticonceptivos hormonales orales.

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TABLA 2. Modelo para la evaluación de Por otro lado, el único modelo utilizado
riesgo tromboembólico IMPROVE para valorar el riesgo de sangrado en
estos pacientes es también llamado
Factor de riesgo Puntaje
IMPROVE. Ver TABLA 3
Tromboembolismo venoso previo 3
Trombofilia 2 TABLA 3. Modelo para la evaluación de

riesgo de sangrado IMPROVE
Parálisis de extremidades inferiores 2
Factor de riesgo Puntaje
Cáncer (activo o historia de cáncer en 2
los últimos 5 años) Falla renal con tasa de filtración 1
Inmovilización 1 glomerular (TFG) 30-59 vs ≥60
ml/min/m2
Estadía en Unidad de Cuidados 1
Intensivos o en Unidad Coronaria Masculino vs femenino 1
Edad >60 años 1 Edad 40-80 vs <40 años 1.5
0-1 puntos: bajo riesgo Cáncer activo 2

2-3 puntos: riesgo moderado Enfermedad Reumática 2
≥4 puntos: alto riesgo
Catéter venoso central 2
Fuente: Spyropolus AC, Raskob GE. New paradigms in
venous thromboprophylaxis of medically ill patients. Unidad de Cuidados Intensivos o 2.5
Thromb Haemost. 2017; 117:1-9. Unidad Coronaria
Falla renal con TFG <30 vs ≥60 2.5

Como se puede observar, la edad en ml/min/m2
ambos modelos cambia. Debe tomarse Falla hepática (International 2.5
en cuenta que, en general, a partir de los Normalized Ratio/INR>1.5)
45 años, el riesgo de desarrollar Edad ≥85 vs <40 años 3.5
tromboembolismo venoso es del 8%.
Plaquetas <50 000/mm3 4
Ambos modelos, con un valor predictivo
negativo de aproximadamente 99%, han Sangrado en los últimos 3 meses 4
permitido concluir que solamente 35 a Úlcera gastroduodenal activa 4.6

50% de la población con enfermedades ≥7 puntos: alto riesgo de sangrado
médicas tienen el suficiente riesgo para
Fuente: Spyropolus AC, Raskob GE. New paradigms
ameritar tromboprofilaxis. Lo que quiere in venous thromboprophylaxis of medically ill patients.
decir que se está brindando profilaxis sin Thromb Haemost. 2017; 117:1-9.
indicación en hasta 65% de los pacientes

con enfermedades médicas agudas; y al Por lo tanto, todo paciente con
mismo tiempo, se está brindando enfermedad médica con un puntaje
insuficiente profilaxis en hasta un 25% de mayor o igual a 4 según Padua o mayor
pacientes que se encuentran en alto o igual a 2 según IMPROVE (riesgo
riesgo. El adecuado uso de estos tromboembólico) y con puntaje menor a 7
modelos tiene el potencial de brindar según IMPROVE (riesgo de sangrado)
acertada tromboprofilaxis tanto en dosis amerita profilaxis farmacológica. Aquellos
como en duración en el paciente con riesgo de sangrado, deberán utilizar
hospitalizado (4). métodos mecánicos de profilaxis (4).

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El riesgo en pacientes quirúrgicos es MÉTODOS FARMACOLÓGICOS

dependiente de factores inherentes a la
cirugía y a los riesgos individuales. Con Dentro de los métodos farmacológicos
prácticamente cualquier cirugía, se disponibles se incluyen la heparina no
afecta alguno de los puntos de la triada fraccionada (HNF), heparinas de bajo
de Virchow: la inmovilización post- peso molecular (HBPM), fondaparinux y
operatoria resulta en compresión y anticoagulantes orales directos. Los
estasis vascular; la disminución en la mecanismos de acción de estos
ingesta de fluidos durante la fármacos se muestran en la TABLA 4
recuperación y la pérdida sanguínea (7). Se ha demostrado que el uso
lleva a cambios en la hemo- apropiado de la tromboprofilaxis
concentración y el acto quirúrgico por sí farmacológica en pacientes
mismo produce hipoxia pasajera en los hospitalizados con factores de riesgo
tejidos, activando el sistema de previene el tromboembolismo venoso (8,
coagulación (5). Con respecto al riesgo 9). Su uso es seguro y costo efectivo en
aportado propiamente por la cirugía, el reducir trombosis venosa profunda y
riesgo se clasifica en (6) : embolismo pulmonar. Se ha demostrado
que la tromboprofilaxis en pacientes
 Bajo riesgo: cirugía menor y edad médicos hospitalizados reduce un 60%
menor de 40 años sin factores de estos eventos (4). Por esta razón el
riesgo adicionales o cirugía tratamiento debe ser iniciado tan pronto
ambulatoria con una estadía como se identifique el riesgo del paciente
esperada menor de 24 horas. (5).
 Riesgo moderado: paciente que
tenga factores de riesgo médicos, TABLA 4. Mecanismos de acción de
cualquier cirugía mayor (no fármacos utilizados en tromboprofilaxis
ortopédica), inmovilización previa de Fármaco Mecanismos de acción
más de 72 horas a la cirugía.
HBPM Estimula la actividad de la
 Alto riesgo: más de 3 puntos de los antitrombina, acelera la
capacidad de inactivación del
anteriores, cirugía ortopédica mayor, factor Xa
artroplastía o fractura reciente,
HNF Estimula la actividad de la
cáncer abdominal o pélvico activo, antitrombina, acelera la
lesión reciente en médula espinal o capacidad de inactivación del
factor IIa y Xa principalmente
trauma mayor en los últimos 90 días.
También se ha descrito como alto Fondaparinux Inhibidor del factor Xa
riesgo cualquier procedimiento que al Dabigatrán Inhibidor directo del factor IIa
tomar en cuenta el tiempo
anestésico, tome más de 90 min o Rivaroxabán, Inhibidores directos del factor Xa
Apixabán,
más de 60 min si la cirugía involucra Betrixabán
la pelvis o miembros inferiores, Fuente: Weitz JI. Antiplatelet, Anticoagulant, and
admisión del paciente de manera Fibrinolytic Drugs. En: Jameson J, Fauci AS, Kasper DL,
Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J. Harrison's Principles
aguda con una condición inflamatoria of Internal Medicine. 20e. New York: McGraw-Hill; 2018.
o intraabdominal (5). p843-855.

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La Sociedad Americana de Hematología administrarse de forma subcutánea (SC);

(ASH) sugiere el uso de HBPM, HNF o los principales fármacos utilizados en el
fondaparinux en lugar de anticoagulantes contexto hospitalario y las dosis
no parenterales como profilaxis recomendadas se muestran en la
farmacológica del tromboembolismo TABLA 5. Se debe tener en
venoso en pacientes agudamente consideración el ajuste de dosis de la
enfermos. Existe la misma enoxaparina en caso de aclaramiento de
recomendación en pacientes quirúrgicos. creatinina (CrCl) menor de 30 ml/min, por
Es decir, se aconseja el uso de su lado el fondaparinux debería evitarse
anticoagulantes parenterales en lugar de en valores menores a dicho aclaramiento
anticoagulantes orales directos, esto (6, 7, 12).
debido a que estos últimos no han
mostrado impacto en la mortalidad y sí TABLA 5. Principales fármacos utilizados en
un aumento en riesgo de sangrado tromboprofilaxis y sus dosis recomendadas
comparados con las HBPM, en relación Fármaco Dosis en Dosis en
con el tromboembolismo venoso (10, 5). pacientes con pacientes con
riesgo riesgo alto
Los anticoagulantes orales directos han moderado
mostrado disminución del riesgo de
Enoxaparina 20 mg una vez 40 mg una vez
tromboembolismo venoso comparado al día SC al día SC*
con placebo, como es el caso de
Dalteparina 2500 U una 5000 U una
apixabán en pacientes con cáncer, pero vez al día SC vez al día SC
estos estudios corresponden al contexto Fondaparinux 2.5 mg una vez 2.5 mg una
ambulatorio (11). El Instituto Nacional de al día SC vez al día SC
Salud y Excelencia en el Cuidado (NICE) Heparina no 5000 U cada 5000 U cada 8
ha recomendado dabigatrán y fraccionada 12 horas SC horas SC
rivaroxabán como una opción de Fuente: Leavitt AD, Minichiello T. Disorders of
Hemostasis, Thrombosis, & Antithrombotic Therapy. En:
tromboprofilaxis en ciertos pacientes, Papadakis M, McPhee S, Rabow M. Current Medical
como los que se han sometido a Diagnosis & Treatment 2019. 58 ed. New York: McGraw-
Hill; 2019. p573-588.
reemplazo total de cadera o de rodilla Weitz JI. Antiplatelet, Anticoagulant, and Fibrinolytic
(5). Drugs. En: Jameson J, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL,
Longo DL, Loscalzo J. Harrison's Principles of Internal
Se muestra preferencia por las heparinas Medicine. 20e. New York: McGraw-Hill; 2018. p843-855.
Thrombosis Canada. Thromboprophylaxis: Hospitalized
de bajo peso molecular o el fondaparinux medical patients. Thrombosis Can. 2017; 1-3.
sobre la heparina no fraccionada debido *Se recomienda reducir la dosis en caso de CrCl menor
a su seguridad. Algunos estudios han de 30 ml/min a 30 mg SC diarios.
mostrado por parte de la HBPM mayor

Las guías de la ASH recomiendan el uso
reducción en embolismo pulmonar,
de profilaxis farmacológica sobre la
trombosis venosa profunda sintomática,
mecánica. Sin embargo, en caso de no
sangrado mayor y trombocitopenia
recibir profilaxis farmacológica por alto de
inducida por heparina en comparación
riesgo de sangrado, es preferible el uso
con la heparina no fraccionada; sin
de métodos mecánicos en comparación
embargo, con poca certeza por el riesgo
con la omisión de los mismos, por las
de sesgos (10). Los medicamentos
consecuencias que la enfermedad
mencionados anteriormente suelen
venosa tromboembólica puede tener. La

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ASH sugiere el uso de terapia Las medias elásticas de compresión

farmacológica o mecánica solas, en lugar gradual funcionan aplicando presión en
de combinadas, esto debido a que la la pierna, siendo mayor a nivel distal,
profilaxis mecánica en comparación con entre mayor sea la presión ejercida
la farmacológica parece tener poco o mayor es la disminución de la presión
nulo efecto en la mortalidad. Es venosa (5). Su eficacia se ha demostrado
importante recalcar que se sugiere principalmente en profilaxis
brindar la profilaxis solamente al paciente postquirúrgica (15). En pacientes
hospitalizado y no de forma extendida a hospitalizados y además inmovilizados
nivel ambulatorio, ya que tampoco se ha no se han documentado efectos
demostrado que la extensión de esta significativos en mortalidad durante el
tenga impacto en mortalidad (10). Un tratamiento, mortalidad a los 6 meses,
estudio en el que se comparaba el uso incidencia de trombosis venosa profunda
de tromboprofilaxis extendida con o tromboembolismo pulmonar durante el
betrixabán con el régimen estándar de tratamiento. De forma estadísticamente
enoxaparina, no mostró diferencias significativa, el único efecto de las MECG
significativas entre estas dos terapias en que se ha podido registrar es el riesgo
cuanto a trombosis venosa profunda elevado de lesiones en piel, aunque con
asintomática, sintomática, embolismo calidad de evidencia baja (16). En el
pulmonar y muerte (13). ensayo clínico aleatorizado CLOTS 1,
que evaluaba pacientes con parálisis e
ictus isquémico, no se documentó
MÉTODOS MECÁNICOS beneficio al utilizar MECG en la
prevención de trombosis venosa
Las medidas mecánicas son
profunda (15).
consideradas como el método de
profilaxis más seguro para cirugías o La compresión neumática intermitente se
utiliza en diversas situaciones con riesgo
condiciones de los pacientes en las que
potencial de sangrado, consiste en
el riesgo de sangrado es muy elevado,
diversos dispositivos inflables que se
donde el uso de tromboprofilaxis
fijan alrededor de la pierna, ejerciendo
farmacológica se encuentra
efecto mediante la reducción de la
contraindicado, como es el caso de una
estasis venosa y liberación de factores
puntuación igual o mayor a 7 en la escala
IMPROVE, hemorragia activa, fibrinolíticos intrínsecos (5). En un
metaanálisis compuesto por más de 50
coagulopatías, entre otros (8). A pesar de
estudios, se demostró que tiene efecto
su seguridad, su efectividad solo ha sido
en la reducción de trombosis venosa
comprobada en pacientes quirúrgicos y
no se ha descrito su beneficio en el uso profunda y tromboembolismo pulmonar,
de forma superior respecto a la
concomitante con medidas
utilización de MECG y muy parecida a
farmacológicas. Los principales métodos
los métodos farmacológicos (15).
mecánicos consisten en el uso de
medias elásticas de compresión gradual Además presentó mejoría en la
sobrevida a los 6 meses, aunque no así
(MECG) y la compresión neumática
en mortalidad durante tratamiento (16).
intermitente (CNI) (14).

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En algunos casos, como las cirugías de distintos métodos de tromboprofilaxis. Se

columna, se ha demostrado que el uso concluye que el uso adecuado de los
de medidas mecánicas más modelos de evaluación, siendo lo
farmacológicas disminuye el riesgo de principales Padua e IMPROVE, permite
tromboembolismo venoso; sin embargo, establecer quiénes ameritan
con el uso dual de estos métodos, no se tromboprofilaxis y cuál método es el más
han logrado documentar diferencias en recomendado; cumpliendo el objetivo de
cuanto a la incidencia de esta revisión. La profilaxis farmacológica
tromboembolismo venoso respecto a la provee una disminución en el riesgo de
utilización en monoterapia de heparina presentar un evento de hasta un 60%,
de bajo peso molecular (14). En el caso por ello la importancia de definir de forma
especifico de la CNI, en el ensayo temprana la necesidad de su uso. En
PREVENT no se documentó que su uso dichos casos se prefiere el uso de
simultáneo con medidas farmacológicas anticoagulantes parenterales por su
presente algún efecto en la incidencia de superioridad en cuanto a su impacto en
trombosis venosa profunda proximal en mortalidad y dentro de estos se
pacientes críticos, tromboembolismo recomienda el uso de heparinas de bajo
pulmonar o muerte por cualquier causa a peso molecular como principal opción.
los 28 días respecto al uso exclusivo de No se recomienda el uso combinado de
tromboprofilaxis farmacológica (17). medidas farmacológicas y mecánicas ya
que no hay evidencia de su beneficio en
cuanto a mortalidad con respecto a la
CONCLUSIONES
monoterapia. Las medidas mecánicas,
Hasta un 50% de la población que incluyen medias elásticas de
hospitalizada por enfermedades médicas compresión gradual y la compresión
agudas requiere tratamiento neumática intermitente, han demostrado
tromboprofiláctico según sus factores de efectividad principalmente en los
riesgo. Es una entidad con alta pacientes postoperados o en situaciones
prevalencia, a su vez, prevenible y de ahí donde el riesgo de sangrado es muy
la relevancia en la revisión de las elevado, con bajo impacto en mortalidad
indicaciones correctas para el uso de los y en disminución de riesgo de eventos
trombóticos.
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ÁMBITO FARMACÉUTICO
EDUCACIÓN SANITARIA
Traumatismos y tendinitis
de las extremidades superiores
LUIS CARLOS AGUILAR
Médico.
Las lesiones producidas tras la práctica deportiva, o causadas por otro tipo
de accidente, pueden afectar a cualquier órgano u extremidad.
En el presente trabajo se abordan aquellas lesiones que afectan al sistema
musculosquelético de las extremidades superiores, con especial atención
al diagnóstico y tratamiento de las patologías que afectan al hombro,
codo, muñeca y mano.
L a estabilidad de cada articula-

ción depende fundamental-
mente de tres factores: hueso y
actúan a modo de almohadilla pro-
tegiendo el roce de las superficies
articulares. En otras ocasiones se
miento local del tendón y crepita-
ción articular al movimiento.
En el segundo factor intervienen
estructuras intraarticulares, liga- puede producir una tenosinovitis o los ligamentos, que son las estruc-
mentos, y tendones y músculos. inflamación de la membrana sino- turas estáticas que soportan la arti-
En el primer factor se produce vial que envuelve al tendón. La culación. Tan sólo resisten estira-
una afectación del cartílago y del forma aguda tiene una instauración mientos o elongaciones de pocos
hueso, con afectación de estructu- brusca con crepitación articular e milímetros, de ahí que ante cual-
ras compartidas entre las articula- inflamación difusa, mientras que la quier sobrecarga exagerada se
ciones, como son los meniscos, que forma crónica cursa con engrosa- pueda producir un esguince y, en
72 OFFARM OCTUBRE 2001
su grado máximo, provocar la produce una rotura de algunas inflamación y algo de alteración en
rotura tendinosa. fibras musculares. la sensibilidad local con movilidad
En el tercer factor intervienen – Hematomas. Si acontece en el normal en la exploración.
los músculos y tendones, implica- interior del músculo se denomina – Esguince de segundo grado. Hay
dos en la movilidad articular. Al «hematoma intramuscular», en el dolor con pérdida de función, ines-
igual que los ligamentos, tras una que se puede producir una pérdida tabilidad articular e inflamación.
sobrecarga se puede producir la de elasticidad muscular; si no se – Esguince de tercer grado. Es muy
rotura de algunas fibras o de un resuelve rápidamente con la pro- doloroso, con gran inestabilidad e
paquete muscular, sobre todo en ducción de la fibrosis cicatricial de inflamación. El paciente sujeta con
su unión músculo-tendinoso. la zona afectada, llega a la calcifi- la extremidad sana la extremidad
Las lesiones traumáticas se clasi- cación y a una miositis osificante. lesionada para disminuir el dolor.
fican en función de dos caracterís- En otras ocasiones, el hematoma es
ticas: el tiempo transcurrido desde intermuscular, es decir, se sitúa Los esguinces repetitivos pueden
que se produjo la lesión y el tejido por fuera de la vaina envolvente, ocasionar con el tiempo una dege-
lesionado. drenando a zonas distantes. No neración o artrosis de dicha articu-
suelen dar problemas y curan sin lación. Las articulaciones más fre-
secuelas por su reabsorción en cuentemente afectadas son las de
Lesiones traumáticas según pocos días. las extremidades inferiores, siendo
el tiempo transcurrido las de muñecas, codos y hombro
las que sufren este tipo de lesiones
Se clasifican, a su vez, en: con menor frecuencia.
Los esguinces son unas de las
– Lesiones agudas. Cuando su lesiones más frecuentes que se
duración es inferior a 2 semanas. Las lesiones traumáticas observan en los servicios de urgen-
Presentan dolor e inflamación de
bastante intensidad. se clasifican en función cias médicos como consecuencia de
la actividad deportiva.
– Lesiones subagudas. Si la dura- de dos características: El tratamiento a aplicar depen-
ción de la lesión oscila entre 2 y 6 el tiempo transcurrido primero derá del grado del esguince. Los de
semanas. y segundo grado se suelen
– Lesiones crónicas. Si su sintoma- desde que se produjo resolver con tratamiento funcional
tología disminuye en intensidad, la lesión y el tejido de la articulación, reposo e inmo-
pero su duración supera las 6 vilización con un vendaje o férula.
semanas. lesionado Los esguinces de tercer grado,
según algunos autores, requieren
siempre tratamiento quirúrgico,
Lesiones traumáticas aunque lo ideal sería la inmoviliza-
según el tejido lesionado ción durante 3-4 semanas con ven-
De la bolsa serosa daje funcional asociado a criotera-
Tendinosas – Hemobursa. Es la colección pia y la administración de AINE
– Tenosinovitis. Afecta al paraten- hemática en el interior de la bolsa (tabla 2).
dón (contenga o no sinovial). articular. Se suele producir tras
– Tendinitis. Lesión o degeneración traumatismos bruscos e intensos. Del ligamento (roturas parciales
secundaria, que afecta al tendón pro- – Bursitis por fricción. Se produce o completas del ligamento)
piamente dicho, con una reacción a causa del roce producido por Los ligamentos pueden estar some-
inflamatoria. Puede acompañarse de movimientos repetitivos de los tidos a un traumatismo muy
una tenosinovitis. tendones, ligamentos o fascias intenso que provoca su rotura
– Tendinosis. Existe una degene- sobre las bolsas serosas subyacentes completa o una fractura con arran-
ración intratendinosa. Suele cursar o microtraumatismos en bolsas camiento de la parte proximal de
de manera asintomática y proba- superficiales (prerrotuliana, olecra- inserción al hueso. Los ligamentos
blemente es el estadio final de la niana). Puede ocasionar su infla- cicatrizan muy lentamente debido
tendinitis. Se relaciona con la edad mación y la formación de líquido a su disminuido riego sanguíneo.
y microtraumas acumulados. de características inflamatorias o En ocasiones, pueden precisar
– Roturas tendinosas. Suelen apa- mecánicas. reparación quirúrgica.
recer en las zonas de inserción
óseas cuando son completas. Del ligamento (distensión o esguince) Articulares
Los esguinces se clasifican en tres – Subluxación. Es una dislocación
Musculares grados (tabla 1): parcial. Se produce cuando las
– Contusión muscular. Se produce superficies articulares están en
cuando nos damos un golpe en un – Esguince de primer grado. Se contacto pero su alineación no es
músculo. caracteriza por dolor moderado, la correcta. En ocasiones, la sublu-
– Rotura o desgarro fibrilar. La con una pérdida muy leve de la xación sólo se provoca al realizar
contusión ha sido más fuerte y se función articular, poca o nula ciertos movimientos.
OCTUBRE 2001 OFFARM 73
Tabla 1. Clasificación clínica de los esguinces ocupan el tercer lugar, después de

las enfermedades del aparato respi-
Grado I Grado II Grado III ratorio y de las del aparato circula-
Equimosis 0 +/++ +++ torio, en el porcentaje de consultas
Tumefacción < 0,5 0,5-2,5 > 2,5 efectuadas a los centros de aten-
Dolor con flexión y abducción + ++/+++ +/++/+++ ción primaria.
Dolor palpación LLI + ++ +/++/+++
Dolor palpación PAA +/++ ++/+++ +/++/+++
Dolor palpación PC 0/+ +/++ +/++/+++
Dolor palpación PAP 0/+ +/++ +/++/+++
Patologías del hombro
LLI: ligamento lateral interno En esta articulación las patologías
PC: ligamento peroneo calcáneo
PAP: ligamento peroneo astragalino posterior que se desarrollan son las siguientes:
PAA: ligamento peroneo astragalino anterior
– Tendinitis del músculo supra-
espinoso por calcificación.
– Luxación. Es una dislocación que no se valoraron, ni a las que se – Fractura del manguito de los
completa. Presenta una separación sometió a tratamiento médico y/o rotadores.
total de las superficies articulares fisioterapéutico, produciendo con- – Tendinitis del músculo bicipi-
de los huesos. La mayor incidencia tracturas articulares por la retracción tal, que se producen por sufrir un
de luxaciones ocurre en las articu- de tendones y fascias articulares. abuso la articulación en un espacio
laciones de los dedos, seguida de la muy limitado entre el acromión,
articulación del hombro. ligamento acromio-coracoideo y
– Condromalacia. Consiste en un Traumatismos más frecuentes parte superior del hueso humeral.
reblandecimiento del hueso, con
formación de grietas y destrucción En la actualidad, el trabajo pesado Tendinitis por calcificación
con degeneración del cartílago, lle- que se hacía antaño ha pasado a ser del supraespinoso
gando a la exposición del hueso más ligero con la ayuda de la tecno- Es la causa más frecuente de dolor
subcondral. logía, por lo que en la mayoría de los agudo en el hombro. Suele iniciarse
– Osteocondritis disecante. Consiste casos en que se producen lesiones se de forma brusca y provoca una
en un proceso que afecta a una deben a problemas posturales o impotencia funcional con irradia-
zona delimitada del cartílago y debidos a fatiga muscular secundaria ción del dolor al brazo o a la colum-
hueso subcondral articular, con como consecuencia de un abuso o de na cervical. La radiografía confirma
necrosis de dicho fragmento, que un deficiente uso de la articulación. el diagnóstico si aparecen las calci-
puede desprenderse en el espacio A pesar de que la maquinaria ha sus- ficaciones sobre los tendones.
intraarticular. tituido muchos puestos de trabajo El único tratamiento consiste en su
– Artritis traumática. Suele pre- pesados, aún quedan otros en los que inmovilización con el brazo en cabes-
sentarse por la producción de las máquinas no pueden acceder y trillo y la infiltración local de la arti-
microtraumatismos de repetición. hay que recurrir al trabajo manual; culación con corticoides. En el
De forma secundaria se origina una será este esfuerzo el responsable de comienzo de los síntomas resulta
inflamación de la membrana sino- la lesión y del consiguiente absentis- útil la aplicación de hielo dos
vial: en ocasiones, puede incluso mo laboral. veces diarias durante los dos pri-
provocar la rotura de zonas vascula- A esta causa tradicional hay que meros días; después debe cambiar-
rizadas, formando un hemartros o añadir el hecho de que, a final del se al tratamiento con calor.
sangrado intraarticular. siglo XX e inicio del XXI, se ha gene- El tratamiento más efectivo y
ralizado la práctica deportiva. Han que mejor resultado da es el reposo
Óseas aumentado todo tipo de actividades: de la articulación, que ha de durar
– Fracturas provocadas por un atletismo, fútbol, ciclismo, balon- una semana como mínimo y que
traumatismo directo. cesto, llegándose incluso a practicar producirá una disminución de la
– Fracturas de estrés (fatiga) pro- deportes de los considerados de alto inflamación. A continuación se
ducidas por la sobrecarga de micro- riesgo, como el barranquismo y la indicarán ejercicios para potenciar
traumatismos repetidos. escalada. Todo esto provoca un la musculatura del hombro. Si el
aumento de las lesiones y, por consi- paciente sigue quejándose de
El traumatismo puede afectar por guiente, de los ingresos en los servi- dolor, se le indica tratamiento con
compresión a estructuras nerviosas. cios de urgencias de los hospitales antiinflamatorios vía oral durante
Produce el llamado síndrome del debido a una gran diversidad de 2-3 semanas; si transcurrido este
túnel carpiano cuando afecta a la traumatismos y contusiones. período persisten las molestias, se
muñeca, y el síndrome del túnel En un estudio realizado por el indicará la administración de infil-
tarsiano cuando afecta al tobillo. Departament de Sanitat i Segure- traciones de la articulación con
La neuralgia de Morton y las dis- tat Social de la Generalitat de corticoides y anestésicos locales
trofias simpáticas reflejas consisten, Catalunya se pone de manifiesto (un máximo de 3 y con un interva-
en la mayoría de los casos, en lesio- que las enfermedades del aparato lo de una cada semana, procurando
nes secundarias a traumatismos leves locomotor y del tejido conjuntivo no infiltrar el tendón).
Cuando con todo este tipo de tera-

pia no se consigue resolver la sinto-
matología, estará indicada la realiza-
ción de una artroscopia, con acción
quirúrgica o posterior sutura abierta
si estuviese indicado.
Lesiones del manguito de los rotadores
Suelen ocurrir tras esfuerzos vio-
lentos y únicos o microtraumatis-
mos de repetición. La sintomatolo-
gía clínica más importante es la de
la impotencia funcional.
El tratamiento dependerá del grado
de rotura, de la edad del paciente y
de la intensidad de las molestias.
Las roturas menores se resolverán
con una inmovilización seguida de
una rehabilitación funcional y del
uso de AINE (tabla 3), que en caso
de dolor e inflamación suele ser
suficiente. De no existir mejoría, o
si son roturas importantes, tan los extensores de la muñeca. El Epitrocleítis
sólo nos queda el tratamiento qui- dolor se irradia del epicóndilo por También conocida como «codo del
rúrgico. el antebrazo hasta la estiloides del golfista», se produce en el punto en
radio; el dolor aumenta con la pre- el que el nervio está más expuesto
Tendinitis del músculo bicipital sión, extensión activa y con la fle- en el codo a su paso por la epitró-
En algunos pacientes no se aprecia xión pasiva de la articulación del clea. Tiene su origen en el apoyo
la calcificación en la radiografía, codo. Suele ocurrir con bastante continuado del codo sobre superfi-
pero aquejan un dolor importante frecuencia en los jugadores de cies duras. Se trata de una patología
en el hombro y sufren una tenosi- tenis con escasa técnica o cuando muy frecuente en administrativos.
novitis del tendón bicipital. El la empuñadura de la raqueta o su Se manifiesta por presentar dolor
dolor se acentúa cuando forzamos peso es inadecuado y excesivo. en la epitróclea que se irradia hacia
la supinación del antebrazo con el También se produce en otras acti- los dedos cuarto y quinto, seguidos
codo flexionado a 90º. vidades no relacionadas con el de atrofia de la eminencia hipotenar
El tratamiento consiste en una tenis, en las que se sobrecarga la y de los músculos epitrocleares.
infiltración local de corticoides inserción de los músculos extenso- El diagnóstico se lleva a cabo
asociado a un anestésico local. En res del brazo. tras la realización de la electromio-
algunas ocasiones es suficiente con La edad más característica de grafía (EMG).
medidas físicas como la rehabilita- comienzo se sitúa entre los 35 y 50 El tratamiento se basa en medi-
ción con ultrasonidos. En casos de años, y no suele existir diferencias das preventivas. Se recomienda no
que persistan las molestias hay que de sexo. El dolor puede aparecer apoyar el codo, efectuar infiltracio-
recurrir a la intervención quirúrgi- por la noche y se hace más intenso nes con corticodes y, en los casos
ca, seccionando y uniendo de cuando se extiende el codo. difíciles, recurrir a la cirugía.
nuevo el tendón bicipital. El tratamiento dependerá de la
fase en la que se encuentre; en la fase Bursitis olecraniana
primera o fase inflamatoria consiste En traumatismos intensos se pro-
Patologías del codo en reposo e inmovilización de la ducirá hemorragia intrabursal, con
articulación con una codera. Los marcados signos inflamatorios.
La epicondilitis y la epitrocleítis contrafuertes rígidos palian el Como tratamiento se realizará
son dos síndromes de similares dolor, pero a costa de atrofias mus- drenaje y vendaje compresivo.
características que se identifican culares. La utilización de contra-
por la afectación de las inserciones fuertes sólo es recomendable si
musculares en el epicóndilo y la aquéllos son elásticos. La adminis- Patologías de la muñeca
epitróclea humerales. Su origen es tración de AINE (tabla 3) contro- y la mano
siempre una sobrecarga. lará la inflamación. En los casos
más difíciles se recurre a la cirugía, Tenosinovitis de Quervain
Epicondilitis pero antes de llegar a ésta deben Es la afectación del tendón abduc-
También denominada «enferme- realizarse hasta tres infiltraciones tor largo del pulgar y del extensor
dad del tenista», produce dolor con corticoides en el área lesionada corto del pulgar que discurren
localizado en el epicóndilo, que es y con un intervalo semanal entre conjuntamente por la primera
el lugar de inserción de los múscu- las infiltraciones. vaina sinovial, presentando una
Tabla 2. Clasificación de los AINE apoyo palmar. A diferencia del sín-

drome del túnel carpiano, que mani-
AINE de vida media larga fiesta parestesias del nervio mediano
Grupo químico Nombre y de aparición nocturna, el síndrome
del canal de Guyon manifiesta pares-
Pirazolindionas Fenilbutazona tesias del nervio cubital, no siendo la
Derivados del ácido fenilalcanoico Naproxeno
Derivados indólicos Sulindaco aparición del dolor nocturna. Se afec-
Oxicanes Piroxicam ta el abductor y flexor corto del pul-
Tenoxicam gar, músculos interóseos y músculos
Meloxicam lumbricales, produciendo además
No acídicos Nabumetona cuarto y quinto dedo en garra.
Rofecoxib
Celecoxib
El tratamiento, al igual que en
Nimesulida el resto de los síndromes, consiste
en la administración de AINE
AINE de vida media corta (tabla 3), infiltración local con cor-
Grupo químico Nombre ticoides y, en caso extremo, la
intervención quirúrgica.
Derivados indólicos Indometacina
Derivados del ácido fenilpropiónico Ibuprofeno
Ketoprofeno
Dexketoprofeno Consideraciones
Flurbiprofeno sobre el tratamiento
Derivados del ácido fenilacético Diclofenaco
Aceclofenaco El tratamiento de los traumatis-
Derivados del ácido salicílico Ácido acetilsalicilíco mos y tendinitis se basa en la reha-
Derivados del ácido arilpropiónico Piketoprofeno
bilitación con un programa de
ejercicios pasivos y/o activos, con
o sin asistencia. En cualquier caso,
clínica de dolor a la presión sobre la por la realización de un electro- cada patología, e incluso cada
estiloides radial, a la abducción resis- miograma. paciente, puede presentar distintos
tida del pulgar y a la aducción pasi- El tratamiento requiere reposo requerimientos en este campo, por
va. El dolor se puede irradiar al dedo absoluto de la muñeca, con una féru- lo que los programas de ejercicios
pulgar y al borde externo del ante- la. En los casos en los que no existe deberían ser, en la medida de lo
brazo (en ocasiones es perceptible la compromiso motor, se utilizan posible, individualizados.
crepitación en la zona). AINE (tabla 3) e infiltraciones loca- El objetivo del tratamiento fisiote-
El tratamiento se basa en el reposo les con corticoides. En los casos en rapéutico es reducir el edema, anular
e inmovilización de la articulación los que no exista una mejoría local o o aminorar el dolor y prevenir adhe-
con una muñequera o una férula, haya un compromiso motor, el único rencias con los tejidos subayacentes y
asociado a la administración de tratamiento eficaz será el quirúrgico suprayacentes. El tratamiento nunca
AINE (tabla 3) e infiltración local mediante la liberación, seccionándo- debe iniciarse antes de las 48-72
con corticoides. La cirugía se deja lo, del ligamento anular del carpo. horas posteriores al accidente. Duran-
para los casos más difíciles, en los te este período se recomienda una
que no se han obtenido buenos resul- Enfermedad de Dupuytren crioterapia con baños de contraste: 3
tados con los otros tratamientos. Se produce tras una esclerosis retrác- minutos en agua caliente a 38-42 ºC
til de la aponeurosis palmar conti- y un minuto en agua fría a 15-25 ºC,
Síndrome del túnel carpiano nua que llega a producir una flexión repitiéndolo 3-4 veces. Se debe reali-
Se produce tras la compresión del permanente de los dedos. Su etiolo- zar un tratamiento postural antiede-
nervio mediano por detrás del liga- gía está en relación con microtrau- ma. De presentar edema se aconseja
mento anular anterior del carpo, sin mas de repetición que desencadena un masaje deplectivo con ayuda de
un motivo externo especial. Es la una marcada impotencia funcional y un gel de heparina e incluso un dre-
lesión más frecuente de los nervios deformación palmar. Es raro que naje linfático en casos de edema
periféricos y se manifiesta con pares- aparezca dolor, que suele ser más severo. Si la lesión coexiste con
tesias u hormigueos en el dedo pul- frecuente en los hombres. hematoma está indicado el uso de
gar, índice y mediano con dolor irra- El único tratamiento efectivo al ultrasonidos durante 3-5 minutos.
diado a zona proximal o distal iniciarse el cuadro es la prevención En ocasiones, con el paciente en
(empeora por la noche) y a la presión de los traumas y, en su última fase, sedestación se realizan ejercicios
del ligamento anterior del carpo. La la intervención quirúrgica. activos para la musculatura intrínse-
flexión o extensión máxima de la ca; una vez colocado el vendaje fun-
muñeca es dolorosa si se mantiene y Síndrome del canal de Guyon cional se realizan movimientos
produce hormigueos y molestias en Se produce tras la compresión del libres de flexión-extensión, lo que se
los tres primeros dedos. nervio cubital a su paso por el canal conoce como cinesiterapia activa.
El diagnóstico se realiza por la de Guyon, tras microtraumas de El tratamiento farmacológico se
clínica que presenta el paciente y repetición y caídas frecuentes con basa en el uso de los AINE, tanto
Tabla 3. Posología y vía de administración de algunos de los AINE

empleados con más frecuencia
Dosificación Dosificación Vía

analgésica antiinflamatoria
y antipirética
Ácido acetilsalicílico 500-1.000 mg/4-6 h 1.000 mg/4-6 h Oral, i.m., i.v.
(máximo 4.000 g/día) (máximo 6.000 mg/ día)
Diclofenaco 50-75/8-12 h 50 mg/6-8 h Oral, rectal,

(máximo 150 mg/día) (máximo 200 mg/día) tópico, i.m.
Ibuprofeno 200-400 mg/4-6 h 400-800 mg/4-6 h Oral, rectal
Metamizol 575-2.000 mg/6-8 h – Oral, rectal,

(máximo 8.000 mg/día) i.m., i.v.
tópico como orales (tabla 3) del quier analgésico, antiinflamatorio

siguiente modo (tablas 2 y 3): y/o derivación posterior del pacien-
te a los servicios de urgencia del
– Con AINE de vida media larga. hospital o centro de salud de la
Se administran 1-2 veces al día. comunidad para evaluación y poste-
– Con AINE de vida media corta. rior control radiológico del trauma-
Se administran 3-4 veces al día. tismo. Además, en muchos de los
casos en los que el traumatismo se
Normalmente, se recurre al ha limitado a tan sólo un estira-
empleo de AINE por vía tópica en miento o a un esguince leve, el far-
aquellos casos en que las lesiones macéutico puede recomendar la
están situadas muy cerca de la piel: colocación de un vendaje compresi-
musculoligamentosas y tendinosas, vo (muñequeras, coderas, rodilleras
traumáticas o microtraumáticas, y tobilleras) en las diferentes articu-
codo del tenista, zonas distales de laciones afectadas, para obtener así
las extremidades, esguinces, luxa- una correcta inmovilización y con-
ciones, lumbago y contusiones en seguir un total restablecimiento de
general. Después de la aplicación, la funcionalidad del hueso, liga-
es recomendable un ligero masaje mento o articulación.
y se aconseja lavarse las manos. En ocasiones, el farmacéutico
La analgesia se consigue gracias a: posee la titulación de diplomado
en Ortopedia, por lo que colabora-
– La inhibición parcial de la esti- rá con el servicio de traumatología
mulación de las terminales amielí- del hospital para la realización de
nicas nociceptivas dérmicas y sub- prótesis, plantillas y férulas.
dérmicas. Podemos concluir diciendo que
– El drenaje linfático y venoso cuando el traumatismo sea de
de las sustancias proinflamatorias carácter leve, el farmacéutico indi-
como resultado del masaje. cará un tratamiento conservador
basado en la aplicación tópica de
pomadas antiinflamatorias y/o
Papel del farmacéutico inmovilización con una férula. En
los casos más graves se indicará la
En las tendinitis y traumatismos el derivación a un servicio de urgen-
papel del farmacéutico es funda- cias hospitalarias donde, tras la rea-
mental, ya que éste es uno de los lización de pruebas complementa-
primeros agentes de salud de la rias (radiografías, electromiografías),
comunidad al que se le pide ayuda. se confirmará el diagnóstico y se
En la mayoría de los casos es el far- efectuará el tratamiento médico
macéutico quien primero atiende al adecuado. Éste consistirá en la
accidentado, siendo de gran impor- administración de antiinflamatorios
tancia su valoración inicial, ya que o en la aplicación de alguna infiltra-
puede recomendar desde el reposo ción en la articulación afectada; en
de la extremidad y la administra- los casos más graves se recurrirá al
ción de una pomada o gel antiinfla- tratamiento quirúrgico reparador
matorio hasta la indicación de cual- de la lesión traumática. ■
80 OFFARM
www.medigraphic.org.mx
Tema original
Vol. XXV, Núm. 4 / Oct.-Dic. 2011

pp 227-254
Guía de práctica clínica para la tromboprofilaxis en la

Unidad de Terapia Intensiva
Carrillo-Esper R,* Márquez AP,† Sosa-García J,‡ Aponte UM,§ Bobadilla AA,II Briones GC,¶
D´Ector LD,** Elizondo AS,†† Gracia LR,‡‡ Izaguirre AR,§§ Lizárraga LS,IIII López SN,¶¶
Martínez ZR,*** Paredes AR,††† Pizaña DA,‡‡‡ Ramírez RF,§§§ Ramírez ZL,IIIIII Sánchez ZM,¶¶¶
Vázquez GF,**** Villagómez OA,†††† Zárate CP,‡‡‡‡ Aldrete-Velasco J,§§§§ Coronado AS,IIIIIIII
Jiménez GC,¶¶¶¶ Cárdenas AA,***** Fonseca SL,††††† Johnson HJ,‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Luque FD§§§§§
* (Coordinador sección adultos) Jefe de la Unidad de Terapia, Fundación Clínica Médica Sur. Ex Presidente Colegio Mexicano de
Anestesiología.
† (Coordinadora sección de pediatría) Subdirección de Medicina Crítica. Instituto Nacional de Pediatría.
‡ Especialista en Medicina Interna y Medicina del Enfermo en Estado Crítico. Adscrito a la Unidad de Terapia Intensiva Obstétrica, Hos-
pital General de México. Coordinador de Guías de Práctica Clínica, Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud, Secretaría
de Salud.
§ Medico Internista e Intensivista. Jefe de División de Medicina Crítica, Hospital Star Médica Centro.
II Servicio de Cardiología Pediátrica del Instituto Nacional de Pediatría.
¶ Jefe de Terapia Intensiva de Ginecología y Obstetricia del Hospital General de México, OD.
** Jefe de Terapia Intensiva y Terapia Intermedia de Centro Médico Dalinde. Médico adscrito de la Unidad de trasplantes UMAE Hospital
«Gaudencio González Garza» Centro Médico «La Raza», IMSS.
†† Médico Internista-Intensivista. Médico de base de la UTI del Servicio de Trasplantes UMAE Hospital General «Dr. Gaudencio Gonzá-
lez Garza» Centro Médico «La Raza», IMSS.

‡‡ Adscrito Departamento Urgencias del Instituto Nacional de Pediatría.
§§ Médico Internista y Hematólogo. Jefe del Departamento de Hematología del Instituto Nacional de Cardiología «Ignacio Chávez».
IIII Departamento de Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Pediatría.
¶¶ Hematólogo Pediatra. Adscrita a Servicio de Hematología Pediátrica del Instituto Nacional de Pediatría.
*** Médico Especialista del Enfermo Adulto en Estado Crítico. Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva «Alberto Villazón Sahagún». Hos-
pital Español de México. Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva.
††† Profesor Especialidad de Hematología Pediátrica, Servicio de Hematología Pediátrica del Instituto Nacional de Pediatría.
‡‡‡ Jefe de Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Ángeles Roma. Medico Adscrito del Hospital del Hospital Ángeles Mocel. Medicina
del Enfermo en Estado Critico.

§§§ Médico Internista-Intensivista. Adscrito a la Terapia Intensiva de Fundación Médica Sur.
IIIIII Enfermera Especialista Urgencióloga. Jefe de Servicio de Terapia Intensiva Fundación Médica Sur.
¶¶¶ Medico Internista e Intensivista. Jefe de Urgencias Médicas del Hospital General de México, OD. Adscrito de Terapia Intensiva del
Hospital «General Enrique Cabrera» del Gobierno del Distrito Federal.

**** Directora de Enfermería de la Fundación Médica Sur.
†††† Jefe del Servicio de Terapia Intensiva de Hospital Ángeles, Clínica Londres y del Hospital Regional «1º de Octubre» del ISSSTE.
‡‡‡‡ Jefe del Departamento de Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Pediatría.
§§§§ Médico Internista Colegiado. Director General de Paracelsus, S. A. de C. V.
IIIIIIII Médico General Certificado. Departamento de Investigación Clínica, Paracelsus, S. A. de C. V.
¶¶¶¶ Doctor en Salud Pública. Profesor Titular. Programa de Maestría y Doctorado en Ciencias Médicas, Odontológicas y de la Salud.
Facultad de Medicina. UNAM - Instituto Nacional de Pediatría.

***** Residente de la Especialidad de Medicina del Enfermo Pediátrico en Estado Crítico del Instituto Nacional de Pediatría.
††††† Residente de Especialidad de Cardiología Pediátrica del Instituto Nacional de Pediatría.
‡‡‡‡‡ Residente de Especialidad de Cardiología Pediátrica del Instituto Nacional de Pediatría.
§§§§§ Residente de la Especialidad de Medicina del Enfermo Pediátrico en Estado Crítico del Instituto Nacional de Pediatría.
Fecha de recepción: 21 de septiembre 2011

Fecha de aceptación: 23 de septiembre 2011
Este artículo puede ser consultado en versión completa en http://www.medigraphic.com/medicinacritica

Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2011;25(4):227-254
228
RESUMEN SUMMARY
La enfermedad tromboembólica venosa es una de las The venous thromboembolic disease (TED) is one of
principales complicaciones en los pacientes hospitaliza- the most frequently occurring complications in hospital-
dos, comprende la trombosis venosa profunda (TVP) y el ized patients including deep venous thrombosis (DVT)
embolismo pulmonar (EP). Los enfermos hospitalizados and pulmonary embolism (PE). It has been noted that
presentan al menos un factor de riesgo para un evento in adult hospitalized patients are admitted with the risk
tromboembólico venoso (ETV), de los cuales aproximada- to develop a venous thromboembolic event of which
mente 40% presentan 3 o más factores de riesgo. Los pa- approximately 40% have one of three risk factors. Evi-
cientes con una enfermedad médica aguda tienen mayor dently patients with acute medical emergencies have
riesgo de presentar un ETV y aproximadamente entre 10 greater risk to develop an acute venous thromboembolic
a 30% de los pacientes con patología médica tiene TVP event specifically, those patients with acute medical ill-
o desarrollan EP. Estudios clínicos actuales demuestran nesses will have at least one episode of DVT and ap-
que los pacientes con patología médica presentan mayor proximately 30% of patients with medical illnesses may
riesgo de un ETV que los enfermos quirúrgicos. develop DVT or PE. Current clinical studies have dem-
La enfermedad tromboembólica venosa incrementa de onstrated that patients with medical diagnosis have a
manera significativa la morbilidad y mortalidad en los greater probability to develop a venous embolic event
pacientes con enfermedades graves. En la Unidad de that those patients admitted under a surgical diagnosis.
Terapia Intensiva (UTI) la ausencia de tromboprofilaxis Furthermore, in the Intensive Care Units, it appears that
contribuye a una incidencia de 13 a 31% de cuadros sin- the absence of application of the thromboprophylaxis
tomáticos o asintomáticos de TVP en el enfermo en es- protocol may contribute to an incidence of 13 to 31%
tado crítico. greater than when protocols to prevent the venous throm-
Objetivos: La realización de esta guía de práctica clíni- boembolic complications are implemented. It is evident
ca (GPC) tiene como finalidad homologar las prácticas that thromboembolism, as a disease, increases signifi-
de evaluación, detección y prevención de la enfermedad cantly the morbidity and the mortality of patients admitted
tromboembólica venosa en el enfermo adulto y pediátrico to general hospitals and even more so, when their medi-
graves, con el objetivo de mejorar la calidad, atención y cal condition indicates admission to critical care units.
seguridad en esta población, teniendo como objetivo ser Objectives: The proposed Guidelines for Clinical Practice
un marco de referencia para la toma de decisiones clíni- (GPC) have the objective to standardize the evaluation,
cas con base en las recomendaciones sustentadas en la detection and prevention of the venous thromboem-
mejor evidencia disponible en la actualidad. bolic phenomenon aimed to improve the quality of care
Usuarios: Esta guía de práctica clínica está dirigida a of this population, whether adults or pediatric patients
médicos intensivistas, internistas, urgenciólogos, pedia- implementing a protocol in all adult patients, potential
tras, neonatólogos y a todos aquellos involucrados en el candidates to develop this complication and in specific
manejo del paciente críticamente enfermo con riesgo de indications in underage patients. The protocol may be ap-
un evento tromboembólico en la unidad de terapia inten- plied in general, but ought to allow for clinical decisions,
siva. according to the specificity of each individual patient.
Palabras clave: Enfermedad tromboembólica venosa, Participants: This, herein proposed protocol is directed
tromboprofilaxis, tromboprofilaxis en pediatría, profilaxis, to Intensivists, Internists, Emergency Physician, special-
tromboembolia pulmonar, trombosis venosa profunda. ized Pediatricians and Neonatologists, as well as, all
medical personnel actively participating in the care of the
above noted critically ill patients with the probable risk of a
venous thromboembolic event; as noted, in these cases,
prevention is by far better than frustrated attempts to treat
this patients in more desperate condition.
Key words: Venous thromboembolism, thromboprophy-
laxis, thromboprophylaxis in children, prophylaxis, pulmo-
www.medigraphic.org.mx nary embolism, deep vein thrombosis.
Siglario: (HBPM) Heparinas de bajo peso molecular (SICASEST)Síndrome isquémico coronario

(HNF) Heparina no fraccionada agudo sin elevación del ST
(DCM) Dispositivos de compresión mecánica (IC) Insuficiencia cardiaca (SNC) Sistema nervioso central
(ETV) Evento tromboembólico venoso (ICC) Insuficiencia cardiaca congestiva (TCE) Traumatismo craneoencefálico
(EP) Embolismo pulmonar (IMC) Índice de masa corporal (TIH) Trombocitopenia inducida por heparina
(EPOC) Enfermedad pulmonar obstructiva (IR) Insuficiencia renal (TTPa) Tiempo de tromboplastina parcial
crónica (MCG) Medias de compresión graduada activado
(EVC) Enfermedad vascular cerebral (PCI) Intervención percutánea coronaria (TV) Trombosis venosa
(FA) Fibrilación auricular (percutaneous coronary intervention) (TVP) Trombosis venosa profunda
(GCS) Escala coma de Glasgow (SC) Subcutánea (UTI) Unidad de Terapia Intensiva
(GPC) Guía de práctica clínica (SICA) Síndrome isquémico coronario agudo (VCI) Vena cava inferior
Carrillo-Esper R et al. Guía de práctica clínica para la tromboprofilaxis en la UTI
229
INTRODUCCIÓN La prevalencia del EP en pacientes hospitaliza-

dos en los Estados Unidos entre 1979 a 1999 fue
La enfermedad tromboembólica venosa es una de 0.4%.11 El EP se presentó de 40 a 53 casos por
de las principales complicaciones en los pacien- 100,000 personas al año, con una incidencia anual
tes hospitalizados, cuya presentación clínica está de 600,000 casos. 12 Nordstrom, 13 analizó 2,356
constituida por dos entidades, la trombosis venosa autopsias, evidenciando TVP en 25% (n = 595) y
profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP).1 EP en 18.3% (431 casos) de todos los casos. Del
Los enfermos hospitalizados presentan al me- total de las autopsias, se consideró al EP como la
nos un factor de riesgo para un evento tromboe- principal causa de muerte en 13.1% (n = 308). La
mbólico venoso (ETV), de los cuales aproxima- incidencia anual de EP fue de 20.8/10,000 habitan-
damente 40% presentan tres o más factores de tes al año. Oger,14 reportó una incidencia de TVP y
riesgo. Los pacientes con una enfermedad mé- EP de 18.3 y 6 por 10,000 casos al año, respecti-
dica aguda tienen mayor riesgo de presentar un vamente.
ETV y aproximadamente entre 10 a 30% de los De los pacientes que fallecen en la UTI, el EP ha
pacientes médicos tiene TVP o desarrollan EP. 2 sido reportado entre 7 a 27% de los estudios post-
Estudios clínicos actuales han demostrado que mortem, de los que se considera al EP como causa
los pacientes de origen médico presentan ma- de muerte en 12% de los casos.4,15-18
yor riesgo de un ETV que los enfermos de tipo En México se desconoce la incidencia y preva-
quirúrgico. Sin embargo, la hospitalización por lencia de la ETV. Sigler,19 evaluó 1,685 necropsias
enfermedad médica y por procedimiento quirúr- en el Hospital General del Centro Médico Nacional
gico guardan la misma proporción de riesgo para del IMSS entre 1981 y 1990, demostrando al EP en
enfermedad tromboembólica venosa (22 versus 15% (252 casos), siendo la causa directa de muerte
24%, respectivamente).2-5 Los pacientes hospita- en 28%, de manera indirecta en 62% y como ha-
lizados con una enfermedad médica aguda tienen llazgo incidental en 10% de los casos. Sandoval en
mayor riesgo de presentar un ETV; aproximada- 1998 analizó Otro en el Instituto Nacional de Car-
mente 10 a 30% de los pacientes con patología diología «Ignacio Chávez», 1,032 necropsias en el
médica tiene TVP o desarrollan EP.2 periodo comprendido entre 1985 y 1994, demos-
La enfermedad tromboembólica venosa incre- trando al EP en 231 casos, de los cuales 100 fueron
menta de manera significativa la morbilidad y mor- de tipo masivo, siendo la tercera causa de muerte
talidad en los pacientes con enfermedades graves. en la población analizada.20
En la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) la ausencia
de tromboprofilaxis contribuye a una incidencia de JUSTIFICACIÓN
13 a 31% de cuadros sintomáticos o asintomáticos
de TVP en el enfermo en estado crítico.4 La probabilidad de presentar un ETV en pacientes
hospitalizados en la UTI es de 1 de cada 3 enfer-
EPIDEMIOLOGÍA mos, los cuales se pueden complicar con EP y cul-
minar en un desenlace fatal. Samama,21 en 1999
La TVP y el EP constituyen la principal forma de realizó el primer estudio aleatorizado, controlado y
presentación de la ETV. El EP es la manifestación doble ciego comparando el uso de la tromboprofi-
más grave, y en la mayoría de los casos es conse- laxis farmacológica (heparina de bajo peso mole-
cuencia de la TVP.1 Los pacientes con TVP proxi- cular) versus placebo en pacientes con patología
mal se asocian a EP clínicamente asintomático en
50%.5 Aproximadamente, entre 70 a 79% de los
médica gravemente enfermos, obteniendo una re-
ducción estadísticamente significativa de TVP de
casos de EP se acompaña de TVP.6-8 El riesgo de 63%. Estos resultados han sido corroborados en
muerte es mayor en enfermos con un evento agu- diversos metaanálisis, los cuales confirman la efi-
do o recurrente de EP comparado con pacientes cacia y seguridad de la tromboprofilaxis en los pa-
con TVP.9 Stein,10 reportó una tasa de mortalidad cientes con enfermedad médica aguda.3-14
de EP de 7 a 11%, también demostró que los epi- La evidencia actual sobre la efectividad de la
sodios de EP son tres veces más frecuentes des- tromboprofilaxis en los enfermos graves es limita-
pués de un evento inicial de EP que de una TVP da, pero se sugiere que es similar al resto de la
(aproximadamente 60% después de un EP contra población, por lo que no existe una guía de prác-
20% de una TVP). tica clínica (GPC) que aborde de manera amplia y
230
concisa la importancia de la prevención de la ETV mos adultos y pediátricos graves con factores de
a través de la utilización razonada y segura de la riesgo.
tromboprofilaxis en los pacientes adultos y pediátri-
cos hospitalizados en la UTI. La aplicación de estos objetivos mejorará la efec-
tividad, seguridad y calidad de atención médica de
OBJETIVOS esta población. Las diferentes fases de difusión e
implementación de las recomendaciones clínicas
La Guía de práctica clínica para la tromboprofilaxis deberán ser debidamente planeadas y supervisa-
en la Unidad de Terapia Intensiva tiene como meta das por las respectivas instancias normativas y re-
ser un marco de referencia para la toma de decisio- gulatorias de la propia institución, así como de las
nes clínicas con base en las recomendaciones sus- agencias gubernamentales respectivas.
tentadas en la mejor evidencia disponible hasta la
actualidad, teniendo como finalidad homologar las c) Población objetivo
prácticas de evaluación, detección y prevención de
la ETV en el enfermo adulto y pediátrico grave con El fundamento para la prevención de la ETV es hacer
el objetivo de mejorar la calidad y la seguridad de la una evaluación y estratificación de riesgo de manera
atención en esta población. adecuada, ya que esto permitirá identificar los pacien-
tes con mayor vulnerabilidad de presentar un ETV.
USUARIOS Los participantes definieron los temas a evaluar
y las preguntas a responder por la guía con base
La GPC está dirigida a médicos intensivistas, inter- en las entidades clínicas más frecuentes en la UTI
nistas, especialistas en urgencias médico-quirúr- que por su naturaleza incrementan de manera sig-
gicas, pediatras, neonatólogos y a todos aquellos Este documento
nificativa el riesgo es
de elaborado
ETV, comopor
sonMedigraphic
la enfermedad
involucrados en el manejo del paciente críticamente pulmonar obstructiva crónica (EPOC), quemaduras,
enfermo con riesgo de ETV en la UTI. sepsis, trauma, insuficiencia cardiaca (IC), fibrila-
ción auricular (FA), embarazo y complicaciones del
METODOLOGÍA PARA EL DESARROLLO mismo, insuficiencia y cirrosis hepática, enferme-
dad neurológica (evento vascular cerebral [EVC],
a) Conformación del grupo traumatismo craneoencefálico [TCE] y neurociru-
gía), insuficiencia renal (IR), síndrome coronario
Se invitó a participar a un total de (27) médicos es- agudo (SICA), inmovilización prolongada, trombo-
pecialistas y (2) enfermeras especialistas de mesis venosa asociada a catéteres venosos centrales
dicina crítica procedentes de diferentes hospitales (CVC), cirugía mayor, trombocitopenia inducida por
públicos y privados de la ciudad de México para la heparina y en enfermos pediátricos graves (epide-
elaboración del documento. Los invitados fueron miología, evaluación, detección y escenarios espe-
seleccionados basándose en criterios como su co- ciales).
nocimiento sobre la metodología para el desarrollo
de GPC y experiencia en el tema central de la guía. d) Desarrollo
b) Alcance La presentación de la evidencia y recomendaciones

de la presente guía corresponden a la información
La GPC está dirigida a personal de segundo y ter-
cer niveles de atención de UTI con el objetivo de
obtenida de GPC internacionales, donde los crite-
rios utilizados para elegir fueron los utilizados por
homogeneizar las acciones referentes a: AGREE o ADAPTE.22
Fueron elegidas por el grupo de expertos de
• Evaluación y estratificación del riesgo tromboem- acuerdo a su calidad metodológica para su adop-
bólico en base a los factores de riesgo del enfer- ción y adaptación,22 tomando como punto de parti-
mo adulto y pediátrico graves. da las siguientes guías: American College of Chest
• Detección de la enfermedad tromboembólica veno- Physicians Evidence-Based Clinical Practice Gui-
sa con los métodos disponibles en la actualidad. delines: Antithrombotic and Thrombolytic Thera-
• Prevención de la ETV a través de medidas no py 8th ED (ACCP),23 National Health and Medical
farmacológicas y farmacológicas en los enfer- Research Council. Clinical practice guideline for
231
the prevention of venous thromboembolism (deep mendación (cuadro I). Las evidencias fueron clasi-
vein thrombosis and pulmonary embolism) in pa- ficadas de forma numérica y las recomendaciones
tients admitted to Australian hospitals (NHRMC),24 con letras, ambas en orden decreciente de acuerdo
Prophylaxis of Venous Thromboembolism, Recom- al tipo de diseño de estudio y calidad metodológica.
mendations of the Spanish society of pulmonology
and thoracic surgery (SEPAR),25 y Surviving sepsis e) Exoneración
campaing: International guidelines for management
of severe sepsis and septic shock: 2008 (SSC).26 Este documento es sólo una guía general para me-
Las evidencias y recomendaciones provenientes jorar las decisiones médicas y debe ser utilizada
de las GPC utilizadas como documentos de refe- teniendo en cuenta el criterio médico, las necesida-
rencia mantuvieron la gradación de acuerdo a la es- des y preferencias de los pacientes y la disponibi-
cala original empleada. En el caso de no contar con lidad de los medios locales. La guía está diseñada
GPC como documento de referencia, las evidencias para proporcionar información con base en la mejor
y recomendaciones fueron elaboradas a través del información científica disponible en el momento del
análisis crítico de la literatura científica (revisiones desarrollo de esta publicación. Es importante re-
sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos y estu- cordar que nuevos resultados de la investigación
dios observacionales), para lo cual se utilizó la es- clínica pueden proporcionar nuevas evidencias que
cala NICE (National Institute for Clinical Excellence) hagan necesario cambiar la práctica usual, aun an-
para emitir el nivel de evidencia y grado de reco- tes de que esta guía sea actualizada.
Cuadro I. Escala de gradación NICE (National Institute for Clinical Excellence).
Niveles de Evidencia NICE

1++ Metaanálisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con muy bajo
riesgo de sesgos.
1+ Metaanálisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con bajo riesgo
de sesgos.
1- Metaanálisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con alto riesgo
de sesgos
2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos-controles, o estudios de cohortes o de casos-controles de alta
calidad, con muy bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relación sea causal.
2+ Estudios de cohortes o de casos-controles bien realizados, con bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de
que la relación sea causal.
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analíticos, como informe de casos y series de casos
4 Opinión de expertos
Grados de recomendación NICE

A Al menos un metaanálisis, o un ensayo clínico aleatorio categorizados como 1++, que sea directamente aplicable a la población objetivo, o
Una revisión sistemática o un ensayo clínico aleatorio o un volumen de evidencia con estudios categorizados como 1+, que sea directa-
mente aplicable a la población objetivo y demuestre consistencia de los resultados
Evidencia a partir de la apreciación de NICE
B
Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2++, que sean directamente aplicables a la población objetivo y que demues-
tren globalmente consistencia de los resultados, o
Extrapolación de estudios calificados como 1++ o 1+.
C Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2+, que sean directamente aplicables a la población objetivo y que demues-
tren globalmente consistencia de los resultados, o
Extrapolación de estudios calificados como 2++.
D Evidencia nivel 3 o 4, o
Extrapolación de estudios calificados como 2+ o
Consenso formal
PBP Punto de buena práctica (PBP) es una recomendación para la mejor práctica basado en la experiencia del grupo que elabora la guía
IP Recomendación a partir del manual para procedimientos de intervención de NICE
232
Evidencias y recomendaciones Actualmente no existen algoritmos con funda-

mento en la mejor información científica para la es-
Calidad de atención hospitalaria tratificación en riesgo bajo o alto con base en los
factores individuales o la combinación de los mis-
a) La tromboprofilaxis, ¿está considerada como un mos. La presencia o ausencia de factores de riesgo
indicador de calidad en la atención de los pacientes debe ser considerada para la toma de decisiones
en la UTI? clínicas sobre el uso de tromboprofilaxis. Los facto-
res de riesgo se agrupan en las siguientes catego-
Evidencia: la medicina intensiva, al igual que todas rías: factores de riesgo individual, factores de riesgo
las áreas de atención médica, está experimentan- relacionados con una enfermedad médica aguda y
do una fase de transición con la implementación de los factores de riesgo relacionados con una lesión
los modelos basados en evidencia científica que o intervención quirúrgica (cuadro II). Los factores
tiene como objetivo mejorar de manera significati- de riesgo relacionados con el individuo pueden ser
va la calidad y seguridad de la atención médica y heredados o adquiridos. Dependiendo de la severi-
de enfermería.27 La atención médica basada en la dad, los factores de riesgo asociados a una lesión,
seguridad del enfermo se define como la ausencia un procedimiento quirúrgico o una enfermedad mé-
o reducción, a un nivel mínimo aceptable, del ries- dica aguda, ejercen una influencia con relación a
go de sufrir un daño innecesario en el curso de la su duración.24
atención sanitaria.28 Uno de los sistemas básicos
de trabajo en evaluación y mejora de la calidad b) En pacientes hospitalizados en la UTI, ¿cómo
asistencial lo constituyen los sistemas de monito- debe realizarse la evaluación del riesgo tromboe-
rización. Éstos permiten medir y evaluar, de forma mbólico?
periódica y planificada, aspectos relevantes de la
asistencia mediante el uso de indicadores de cali- Es esencial evaluar el riesgo tromboembólico en
dad, que conforman la unidad básica de un sistema cada paciente antes de decidir o no el uso de las
de monitorización.29 (Nivel 3 NICE). medidas preventivas, y a su vez cuáles con las
La tromboprofilaxis es un proceso de atención más apropiadas para su utilización. Los factores de
clínica de importancia fundamental en las institu- riesgo para la ETV son sumatorios, por lo que la
ciones de salud para prevenir la ETV, a través de presencia de múltiples factores de riesgo indica la
estrategias que permitan su adherencia en las uni- necesidad de estrategias más eficaces de trombo-
dades hospitalarias. (Nivel 1 ACCP). profilaxis.24
Recomendación: se recomienda que cada uni- La indicación de tromboprofilaxis es una decisión
dad hospitalaria implemente una estrategia activa clínica basada en el número y tipo de factores de
y formal para la prevención de la ETV. (Grado A riesgo de trombosis y la evaluación del riesgo de
ACCP). Se recomienda el empleo de estrategias sangrado.24 La evaluación del riesgo de trombosis
para incrementar el apego a la tromboprofilaxis, debe seguir los siguientes pasos:
incluyendo el uso de sistemas de decisión compu-
tarizados (Grado A ACCP), o a través de órdenes 1. Evaluar el riesgo basal de trombosis en los pa-
escritas (Grado B ACCP). cientes, considerando los factores de riesgos in-
herentes y adquiridos (cuadro II).
Evaluación y estratificación del riesgo 2. Evaluar el riesgo adicional de ETV, conside-
a) En pacientes hospitalizados en la UTI, ¿cuáles
rando el motivo de hospitalización (procedi-
miento quirúrgico, trauma o enfermedad médi-
son los factores de riesgo para desarrollar una ETV? ca específica).
3. Evaluar el riesgo de sangrado o contraindicacio-
Conforme aumentan el número y tipo de factores nes para la profilaxis farmacológica o mecánica,
de riesgo, se aumenta la probabilidad de desarro- considerando los factores de riesgo del cuadro III.
llar la ETV (cuadro II), sin embargo, existen pocos 4. Formular una evaluación global del riesgo (con-
estudios basados en poblaciones sobre el riesgo de siderar el riesgo-beneficio de tromboprofilaxis).
la ETV en pacientes hospitalizados, y la estimación 5. Seleccionar los métodos apropiados de trombo-
de la magnitud del riesgo es a veces contradictoria profilaxis basados en la evaluación del riesgo del
o no actualizada.24 paciente mediante un algoritmo (figura 1).
233
c) En pacientes hospitalizados en la UTI, ¿cuáles binación de estas variables y los modelos de pre-
son los factores de riesgo de sangrado? dicción clínica permiten discriminar a los pacientes
con sospecha preevaluación de EP, lo cual se ha
El riesgo de sangrado es elevado en presencia de convertido en un paso clave en todos los algoritmos
factores de riesgo y se incrementa con la realización diagnósticos para EP.1
de diversos procedimientos (cuadro III). La trombo- Los modelos de predicción clínica más fre-
profilaxis farmacológica puede incrementar el riesgo cuentemente utilizados son el de Wells y Geneva
de sangrado, por lo tanto, la evaluación individualiza- (cuadros IV y V). El modelo predictivo de Wells es
da del riesgo de sangrado es un paso esencial para sencillo y de fácil aplicación y ha sido evaluado ex-
la decisión de la tromboprofilaxis apropiada.24 tensamente. Utiliza tres categorías (baja, modera-
Por la naturaleza del mecanismo de acción, la da o de alta probabilidad clínica) y un sistema de
profilaxis farmacológica puede incrementar el ries- dos categorías (EP probable o poco probable).30 El
go de sangrado quirúrgico. En la tromboprofilaxis modelo predictivo de Geneva es simple y se basa
farmacológica el riesgo de sangrado puede estar en variables clínicas. Independientemente del mo-
influenciado por la dosis y el horario del tratamiento delo utilizado, la proporción de pacientes con EP
(especialmente el momento de la profilaxis farma- se clasifican en baja (10%), moderada (30%) y alta
cológica en relación a la cirugía).24 probabilidad clínica (65%).31 Caprini,32 desarrolló
un modelo para la evaluación del riesgo tromboem-
d) En pacientes hospitalizados en la UTI, ¿cuáles bólico en pacientes de origen médico y quirúrgico,
son las escalas de estratificación del riesgo trom- tomando en cuenta 40 factores de riesgo con una
boembólico de mayor utilidad? puntuación de 1 a 5 puntos de acuerdo a su pre-
sentación, permitiendo estratificar a los pacientes
A pesar de la baja sensibilidad y especificidad del en bajo, moderado, alto y muy alto riesgo tromboe-
cuadro clínico y de las pruebas comunes, la com- mbólico (cuadro V). El modelo de Caprini se asocia
Cuadro II. Factores de riesgo tromboembólico en pacientes hospitalizados en la UTI.
Factores de riesgo individual

• Edad (la incidencia anual de ETV incrementa con cada década a partir de los 40 años de edad)
• Embarazo y puerperio
• Malignidad oculta o activa
• ETV previa
• Venas varicosas
• Obesidad marcada
• Inmovilidad severa prolongada (reposo en cama prolongado, inmovilización con yeso u ortesis, limitación del movimiento resultado de viajes pro-
longados y subsecuentemente estasis venosa)
• Uso de terapia de reemplazo hormonal con estrógenos o anticonceptivos orales
• Trombofilia hereditaria o adquirida (condiciones que conllevan un alto riesgo TEV incluyendo la deficiencia hereditaria de antitrombina, proteína C o
proteína S, homocigoto o doble heterocigoto para factor V de Leiden o mutación del gen de la protrombina G20120A y síndrome antifosfolípidos).
Factores de riesgo relacionados con una enfermedad médica

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica agudizada
• Insuficiencia cardiaca
• Infarto del miocardio
• EVC con inmovilidad
• Algunas formas de quimioterapia para cáncer
• Enfermedad inflamatoria intestinal aguda
Factores de riesgo relacionados con una lesión o intervención quirúrgica

• Todos los procedimientos quirúrgicos especialmente a nivel abdominal, pélvico, torácico u ortopédico. El riesgo está determinado por el tipo de
cirugía (la cirugía articular es de muy alto riesgo, al igual que la cirugía curativa para el cáncer), el tipo de anestesia, la duración de la inmoviliza-
ción (incluyendo la duración de la cirugía) y complicaciones quirúrgicas.
• Lesión de la pierna que requiere cirugía o inmovilización prolongada.
234
Cuadro III. Factores de riesgo de sangrado en pacientes hospitalizados en la UTI.
• Sangrado mayor activo (definición: requerimiento de al menos dos unidades de sangre o productos sanguíneos)
• Sangrado crónico, hemorragia clínicamente significativa y cuantificable en 48 h
• Trastornos de la coagulación (ej. hemofilia)
• Sangrado reciente de sistema nervioso central (SNC)
• Lesión intracraneana o espinal
• Anormalidades de la coagulación, incluyendo coagulopatía de base o anormalidades de los factores de la coagulación
• Trombocitopenia (la profilaxis terapéutica no está recomendada en pacientes con cuenta plaquetaria < 50 000/Ul, pero en general se considera
segura en pacientes de riesgo con menor grados de trombocitopenia)
• Disfunción plaquetaria grave
• Úlcera péptica activa o enfermedad gastrointestinal ulcerativa activa
• Ictericia obstructiva o colestasis
• Cirugía mayor reciente con alto riesgo de sangrado
• Uso concomitante de medicamentos que pueden afectar el proceso de la coagulación (ej. anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios, antiinfla-
matorios no esteroideos selectivos y no selectivos o agentes trombolíticos)
• Anestesia regional o punción lumbar reciente por cualquier motivo.
• Alto riesgo de caídas
Cuadro IV. Modelo predictivo de Wells
Variable Puntos
Paciente ingresa
a la UTI Factores predisponentes
TVP o EP previa +1.5
Inmovilización o cirugía reciente +1.5
Historia clínica y exploración física Cáncer +1
Citometría hemática completa con Síntomas
cuenta plaquetaria
Tiempo de protrombina
Hemoptisis +1
Tiempo de tromboplastía parcial Signos clínicos
activado Frecuencia cardiaca (> 100 latidos/minuto) +1.5
Creatinina sérica Signos clínicos de TVP +3
Juicio clínico
Alternativa diagnóstica menos probable que EP +3
Probabilidad clínica (3 niveles) Total
Evaluación y estratificación
de riesgo tromboembólico Baja 0a1
Intermedia 2a6
Alta 7
Probabilidad clínica (2 niveles)
EP improbable 0a4
¿Factores
de riesgo
EP probable >4
No Sí
tromboembólico?
(Cuadro II)
Evaluación con una detección de 2.6 veces más del riesgo de

cotidiana ¿Factores
Sí
de riesgo
de sangrado?
(Cuadro III)
No
trombosis (IC 95% 1.3-5.5) (Cuadro VI).
d) ¿Está indicado evaluar el riesgo tromboembólico

Profilaxis mecánica
Profilaxis farmacológica en los pacientes que ingresan a la UTI?
–DCM y/o MCG
–HBPM o HNF o
Posponer la profilaxis
Fondaparinux y/o
farmacológica hasta
combinadas con profilaxis
Evidencia: el desarrollo de la ETV incrementa de
que el riesgo de
sangrado se resuelva
mecánica (Cuadro VI) manera significativa la morbilidad y mortalidad en
los pacientes con enfermedades graves. Los enfer-
Figura 1. Algoritmo para evaluación del riesgo tromboe- mos hospitalizados presentan al menos un factor de
mbólico y de sangrado en pacientes al ingreso y estancia riesgo para un ETV, de los cuales aproximadamen-
en la UTI. te 40% presentan 3 o más factores de riesgo, por lo
235
Cuadro V. Modelo predictivo de Geneva b) El ultrasonido (US) doppler, ¿es de utilidad como
método de escrutinio en pacientes con factores de
Variable Puntos riesgo para un ETV en la UTI?
Factores predisponentes
Evidencia: la detección de TVP por US doppler en
Edad > 65 años +1
TVP o EP previa +3
pacientes con sospecha clínica tiene significancia
Cirugía o fractura dentro del último mes +2 en cuanto a un mayor riesgo de desarrollar EP du-
Malignidad activa +2 rante la hospitalización comparado con pacientes
Síntomas en quienes no se detectó, dato relevante al llevarlo
Dolor de extremidades inferiores unilateral +3 al escenario de la UTI donde un evento menor de
Hemoptisis +2 EP puede ser fatal. Sin embargo, la sensibilidad del
Signos clínicos US doppler en pacientes sin sospecha clínica pue-
Frecuencia cardiaca de ser de 47 a 62% (Nivel 2+ NICE).
75 a 94 latidos/minuto +3
Recomendación: no se recomienda el escrutinio
 95 latidos/minuto +5
Dolor a la palpación en venas profundas
de rutina con US doppler en pacientes asintomá-
de extremidades inferiores y edema unilateral +4 ticos en tanto que puede ser una herramienta no
Probabilidad clínica Total costo-efectiva. Sin embargo, en pacientes con alto
Baja 0a3 riesgo y que no han recibido profilaxis adecuada an-
Intermedia 4 a 10 tes de su ingreso a la UTI, la realización de un US
Alta  11 doppler podría identificar a aquéllos que requieren
inicio de tratamiento para TVP o simplemente pro-
filaxis, así como también se recomienda su uso en
tanto es apropiado evaluar de manera cotidiana el caso de sospecha de un ETV sintomático de miem-
riesgo tromboembólico y de tromboprofilaxis en los bros superiores, no así en los asintomáticos o que
pacientes en la UTI (Nivel 1 NHRMC). cuenten con un catéter venoso (Grado C NICE).
Recomendación: en todos los pacientes que in-
gresan a la UTI se recomienda evaluar al menos una c) El ecocardiograma transtorácico (ETT), ¿es de
vez al día y en casos seleccionados la veces que utilidad como método de escrutinio en pacientes
sea necesario, el riesgo tromboembólico y la imple- con factores de riesgo para un ETV en la UTI?
mentación de tromboprofilaxis (Grado A NHRMC).
Evidencia: el ETT es un procedimiento no invasivo,
Estudios de diagnóstico de alta disponibilidad, rápido, sensible y confiable.
Este método reconoce las alteraciones en cuanto a
a) La determinación del dímero D (DD), ¿es de uti- la función ventricular derecha durante un evento de
lidad como método de escrutinio en pacientes con EP. Su aplicación en enfermedad tromboembólica
factores de riesgo para un ETV en la UTI? está descrita a este nivel y no como escrutinio de
pacientes con factores de riesgo para un ETV en
Evidencia: los diferentes estudios clínicos refieren que la UTI. Sin embargo, no hay evidencia sobre esta
el DD tiene una sensibilidad hasta de 98% en pacien- utilidad (Nivel 2++ NICE).
tes que cursan con TVP, con un punto de corte ma- Recomendación: la evidencia disponible no per-
yor de 500 mg/L, por lo tanto un valor menor a éste mite recomendar el ETT como método de escrutinio
descarta la presencia de un evento agudo de TVP.
Sin embargo, su especificidad es baja y dependiendo
en pacientes con factores de riesgo para un ETV en
la UTI. (Nivel D-BPP NICE).
del estudio puede ser desde 40 hasta 85%, en parte
debido a que su elevación puede asociarse a otras d) La tomografía computada de alta resolución de
enfermedades como el cáncer, procesos infecciosos, tórax (TCAR), ¿es de utilidad como método de es-
inflamación, necrosis y otras alteraciones presentes crutinio en pacientes con factores de riesgo para un
en los pacientes que ingresan a UTI (Nivel 1+ NICE). ETV en la UTI?
Recomendación: no se recomienda la determina-
ción del DD como método de escrutinio en pacien- Evidencia: el EP se diagnostica o se excluye me-
tes con factores de riesgo para un ETV en la UTI diante la realización de tomografía helicoidal, an-
(Grado B NICE). giografía pulmonar o gammagrama de ventilación-
236
perfusión. Una de las aplicaciones de la tomografía de TCAR no ha sido evaluado para su aplicación
helicoidal junto con la resonancia magnética en en forma rutinaria para el escrutinio de pacientes
los pacientes con sospecha de ETV, es a nivel de con factores de riesgo tromboembólico en la UTI.
miembros superiores en donde el US no es diag- Además debe considerarse tomar en cuenta que la
nóstico aunque por clínica y por factores de riesgo gravedad del paciente para movilización fuera de la
como la utilización de catéteres venosos centra- UTI puede ser impedimento para la realización de
les es sugestivo de un ETV. Sin embargo, el uso este estudio (Nivel 2+ NICE).
Cuadro VI. Modelo predictivo de Caprini.
1 punto por cada factor presente 3 puntos por cada factor presente
( ) Edad 41 a 60 años ( ) Edad > 75 años
( ) Cirugía menor programada ( ) Historia de TVP/EP
( ) Historia de cirugía mayor previa (< 1 mes) Historia familiar de trombosis:
( ) Venas varicosas ( ) Factor V de Leiden positivo
( ) Historia de enfermedad inflamatoria intestinal ( ) Protrombina 20210A positivo
( ) Edema de piernas (reciente) ( ) Homocisteína sérica elevada
( ) Obesidad (IMC > 25) ( ) Anticoagulante lúpico positivo
( ) Infarto agudo del miocardio ( ) Anticuerpos anticardiolipina elevados
( ) Insuficiencia cardiaca congestiva (< 1 mes) ( ) Trombocitopenia inducida por heparina
( ) Sepsis (< 1 mes) ( ) Otra trombofilia presente_______________
( ) Enfermedad pulmonar grave, incluyendo neumonía (< 1 mes)
( ) Prueba de función pulmonar anormal (EPOC)
( ) Paciente con reposo en cama
( ) Ortesis o yeso en la pierna
( ) Otro factor de riesgo_________
2 puntos por cada factor presente 5 puntos por cada factor presente
( ) Edad 60 a 74 años ( ) Artroplastia mayor electiva de extremidades inferiores
( ) Cirugía artroscópica ( ) Fractura de cadera, pelvis o pierna (< 1 mes)
( ) Malignidad (presente o previa) ( ) EVC (<1 mes)
( ) Cirugía mayor (> 45 minutos) ( ) Trauma múltiple (< 1 mes)
( ) Cirugía laparoscópica (> 45 minutos) ( ) Lesión aguda de médula espinal/Parálisis (< 1 mes)
( ) Paciente confinado a cama (> 72 horas)
( ) Férula de yeso inmovilizante (< 1 mes)
( ) Acceso venoso central
Mujeres (1 punto por cada factor presente) Puntos totales: ____________________

( ) Anticonceptivos orales o terapia de reemplazo hormonal Riesgo: ______________________
( ) Embarazo o posparto (< 1 mes)
( ) Historia de muerte fetal inexplicable, aborto espontáneo recu-
rrente ( 3), nacimiento prematuro con toxemia o restricción del
crecimiento fetal
Puntos Nivel de riesgo Incidencia de TVP Recomendaciones
0-1 Bajo www.medigraphic.org.mx

< 10% Deambulación temprana
2 Moderado 10 a 20% HBPM* o HNF (5000 U SC dos veces al día) o MCG o DCM
3-4 Alto 20 a 40% HBPM* o HNF (5000 U SC tres veces al día) sola o combinada
con MCG o DCM
5 Muy Alto 40 a 80% HBPM* o HNF (5000 U SC tres veces al día) sola o combinada
con MCG o DCM
HBPM (Dosis)
• 40 mg/día SC (peso corporal < 150 kg, Depuración de creatinina > 30 mL/min)
• 30 mg/día SC (peso corporal < 150 kg, Depuración de creatinina 10 a 29 mL/min)
• 30 mg cada 12 h SC (peso corporal > 150 kg, Depuración de creatinina > 30 mL/min)
237
Recomendación: no se recomienda la realización Evidencia: los pacientes de la UTI con padeci-

en forma rutinaria de la TCAR de tórax como método mientos médicos o quirúrgicos tienen un riesgo
de escrutinio en pacientes con factores de riesgo para elevado para desarrollar tanto un ETV como ries-
un ETV en la UTI y sólo existe información sobre su go de sangrado. La tromboprofilaxis de elección
uso cuando se sospecha de EP, y en situaciones es- dependerá del balance entre los factores de riesgo
pecíficas como lo es la probabilidad de presentar un de trombosis y de sangrado, los cuales cambian
ETV a nivel de miembros superiores (Grado D NICE). de manera continua, por lo que la prescripción de
tromboprofilaxis debe ser evaluada continuamente.
Tratamiento profiláctico Las estrategias para prevenir un ETV han demos-
trado ser benéficas en diferentes poblaciones, son
1. En pacientes con factores de riesgo para un ETV, ampliamente disponibles y presentan bajo riesgo de
¿son de utilidad las medidas tromboprofilácticas no toxicidad.33 (Nivel 3 NICE).
farmacológicas? En el primer estudio aleatorizado, controlado, do-
ble ciego que evaluó la eficacia de la heparina no
Evidencia: los métodos de tromboprofilaxis no far- fraccionada (5,000 UI subcutánea) dos veces al día
macológica (mecánicos) utilizados en la actualidad versus placebo en 119 pacientes graves, la inciden-
son las medias de compresión graduada (MCG) y cia de TVP se presentó en 2 y 10% del grupo de es-
los dispositivos de compresión mecánica (DCM). El tudio y control, respectivamente, con una reducción
mecanismo de acción es reducir la estasis veno- del riesgo relativo de 35%.34 (Nivel 1+ NICE).
sa de los miembros inferiores, simulando el efecto Otro estudio comparó la eficacia y seguridad
de las contracciones musculares e incrementan- de nandroparina en pacientes médicos con alto
do el volumen y velocidad del flujo venoso. Las riesgo de un ETV. Un total de 223 pacientes con
MCG ejercen diferentes niveles de compresión en EPOC descompensada bajo ventilación mecáni-
las piernas. Los DCM, funcionan a través de una ca, fueron aleatorizados a recibir nandroparina
bomba que proporciona ciclos intermitentes de aire subcutánea versus placebo. La incidencia de
comprimido, causando una compresión de 35 a 40 TVP en pacientes que recibieron nandroparina
mmHg por 10 segundos cada minuto. Este efecto fue significativamente baja comparada con pla-
elimina la estasis venosa, mejora el flujo sanguíneo cebo (15.5 versus 28.2%, p: 0.045). La adminis-
y estimula la fibrinólisis, reduciendo en 68% el ries- tración de nandroparina subcutánea disminuye la
go de TVP en pacientes ortopédicos y en 62% en incidencia de TVP en un 45% versus placebo. 35
pacientes con enfermedad de origen médico. (Nivel 1+ NICE).
La ventaja que ofrece el uso de las medidas no Uno de los estudios de eficacia y seguridad con
farmacológicas es que no implican riesgo de san- enoxaparina demostró que la aplicación de 40 mg
grado. Son útiles en pacientes con hemorragia y cada 24 horas disminuye de manera significativa
riesgo de TVP (Nivel 1 ACCP), y se pueden usar de (63%)21 el riesgo de ETV en pacientes hospitaliza-
manera concomitante con anticoagulantes (Nivel 2 dos no quirúrgicos o en pacientes en estado críti-
ACCP), incrementando de manera significativa la co con otras patologías concomitantes. Asimismo,
efectividad aislada de cada uno de los métodos. enoxaparina ha demostrado su eficacia vs HNF y
La desventaja de los métodos mecánicos es que está recomendado por las Guías del ACCP como
su efectividad está limitada en pacientes con alto y profilaxis de primera línea en pacientes con ETV en
muy alto riesgo de TVP. pacientes hospitalizados o con traumatismos gra-
Recomendación: las medidas no farmacológicas
de tromboprofilaxis se recomiendan en pacientes
ves (Nivel de evidencia I A).
Recomendación: en los pacientes críticamen-
con alto riesgo de sangrado (Grado C ACCP) o te enfermos con moderado riesgo de un ETV (ej.
como complemento de las medidas farmacológicas pacientes con enfermedad médica aguda o posto-
(Grado A ACCP), dirigiendo una especial atención perados de cirugía general) se recomienda el uso
en una utilización apropiada y cumplimiento óptimo de tromboprofilaxis farmacológica con heparina de
del dispositivo mecánico (Grado C ACCP). bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccio-
nada (HNF). En pacientes con alto riesgo tromboe-
2. En pacientes con factores de riesgo para un ETV, mbólico (ej. pacientes postrauma mayor o cirugía
¿son de utilidad las medidas de tromboprofilaxis ortopédica) se recomienda el uso de HBPM (Grado
farmacológica? A ACCP).
238
3. En pacientes con factores de riesgo tromboem- uno o más factores de riesgo tromboembólico, se
bólico internados en la UTI, ¿está indicada la ad- recomienda la tromboprofilaxis con HBPM, HNF,
ministración de inhibidores directos de trombina e convencional o fonduparinux (Grado A ACCP).
inhibidores del factor X activado como medida de
tromboprofilaxis farmacológica? b) En pacientes de origen médico con contraindi-
cación para tromboprofilaxis farmacológica, ¿qué
Evidencia: actualmente no existen GPC ni es- medidas de tromboprofilaxis están indicadas?
tudios que avalen el empleo de los inhibidores
directos de trombina como medida profiláctica de Evidencia: en los pacientes con enfermedad mé-
ETV en los enfermos ingresados en la UTI (Nivel dica y factores de riesgo tromboembólico y contra-
C NICE). indicación para la tromboprofilaxis farmacológica es
Recomendación: los inhibidores directos de conveniente evaluar las medidas no farmacológicas
la trombina e inhibidores del factor X activado no de tromboprofilaxis (Nivel 1 ACCP).
deben ser utilizados como una medida de trombo- Recomendación: se recomienda el uso óptimo
profilaxis en enfermos internados en la UTI (Grado de tromboprofilaxis no farmacológica con DCM o
D-BPP NICE). MCG en pacientes con contraindicación para la
tromboprofilaxis farmacológica (Grado A ACCP).
4. En pacientes con factores de riesgo tromboem-
bólico internados en la UTI, ¿está indicada la admi- c) En pacientes con sepsis, ¿están indicadas las
nistración de inhibidores directos de trombina como medidas de tromboprofilaxis?
medida de tromboprofilaxis farmacológica?
Evidencia: los pacientes hospitalizados en la UTI
Evidencia: actualmente no existen GPC ni es- tienen riesgo para desarrollar TVP. La evidencia ac-
tudios que avalen el empleo de los inhibidores tual muestra claros beneficios de la tromboprofilaxis
directos de trombina como medida profiláctica de en pacientes internados tanto en la UTI como en
ETV en los enfermos ingresados en la UTI (Nivel salas generales de hospitalización. Los pacientes
C NICE). con sepsis grave pueden presentar los mismos fac-
Recomendación: los inhibidores directos de la tores de riesgo que el resto de enfermos críticos.
trombina no deben ser utilizados como una medida Diferentes estudios clínicos aleatorizados contro-
de tromboprofilaxis en enfermos internados en la lados con placebo sobre el uso de profilaxis para
UTI (Grado D NICE). TVP en pacientes críticamente enfermos han de-
mostrando una reducción en la incidencia de la TVP
Situaciones especiales y de la EP. La prevalencia de infección/sepsis es
de 17% en todos los estudios y de 52% en los pa-
Enfermedades de origen médico (EPOC, IC, sep- cientes de la UTI. El beneficio de la tromboprofilaxis
sis, enfermedad neurológica aguda, etc.). ha sido demostrado en diferentes metaanálisis. El
riesgo de su administración es bajo, la gravedad de
a) En pacientes en la UTI con enfermedad de ori- no administrarla es alta y el costo es bajo (Nivel 1
gen médico, ¿están indicadas las medidas de trom- SSC). De acuerdo a la evidencia los resultados con
boprofilaxis farmacológica? el uso de HBPM y HNF es equivalente en la pobla-
ción médica en general. Un metaanálisis comparó
Evidencia: los pacientes con enfermedad médica
aguda admitidos a hospitalización con insuficiencia
la administración de HNF dos veces o tres veces al
día, demostrando que la HNF aplicada tres veces al
cardiaca congestiva (ICC) o enfermedad respirato- día produce mayor eficacia y menos sangrado que
ria grave, o quienes están confinados a una cama y la de dos veces al día. Los médicos deben evaluar
presentan uno o más factores de riesgo incluyendo el riesgo de un ETV y de sangrado de forma indivi-
cáncer, ETV previa, sepsis, enfermedad neurológi- dual y elegir la forma de administración. El costo de
ca aguda, enfermedad inflamatoria intestinal, entre la HBPM es mayor y la frecuencia de administra-
otras, se beneficiarán con el uso de la tromboprofi- ción es menor. La HNF es preferida sobre la HBPM
laxis (Nivel 1 ACCP).4 en pacientes con función renal moderada o grave
Recomendación: en los pacientes con enferme- (Nivel 1 SSC). Los métodos mecánicos (MCG o
dad médica aguda admitidos a hospitalización con DCM) se implementan cuando la anticoagulación
239
está contraindicada o como terapia adyuvante a la Evidencia: en los pacientes con lesión térmica,
anticoagulación en los pacientes con muy alto ries- las medidas de tromboprofilaxis farmacológica a
go tromboembólico (Nivel 1 SSC). En los pacientes base de HBPM o HNF se utilizan de manera tem-
con muy alto riesgo, se prefiere el uso de la HBPM prana siempre y cuando no exista contraindicación
sobre la HNF (Nivel 2 SSC). Los pacientes que reci- para su administración (Nivel 1 ACCP).
ben heparina deben ser monitorizados por el riesgo Recomendación: en los pacientes con lesión tér-
de desarrollar trombocitopenia inducida por hepari- mica sin contraindicación para la tromboprofilaxis
na (TIH). farmacológica, se recomienda la administración de
Recomendación: en los pacientes con sepsis HBPM a 1 mg/kg cada 24 horas o HNF a razón de
grave se recomienda la profilaxis para TVP con 50 UI/kg cada 12 horas (Grado C ACCP).
a) HNF administrada dos o tres veces al día, o b)
HBPM diariamente, excepto en caso de contrain- c) En el paciente quemado con contraindicación
dicación (ej. trombocitopenia, coagulopatía grave, para la tromboprofilaxis farmacológica, ¿están in-
sangrado activo, hemorragia intracerebral reciente) dicadas las medidas no farmacológicas de trombo-
(Grado A SSC). profilaxis?
En pacientes con choque séptico con contrain-
dicación para el uso de heparina, se recomienda Evidencia: en pacientes con quemaduras y alto
la tromboprofilaxis mecánica con dispositivos como riesgo de hemorragia se puede utilizar trombopro-
MCG o DCM, a menos que estén contraindicados filaxis mecánica, hasta que disminuya el riesgo de
(Grado A SSC). En los pacientes de muy alto ries- hemorragia (Nivel 1 ACCP).
go, como los enfermos con sepsis grave e historia Evidencia: en los pacientes con quemaduras con
de TVP, trauma o cirugía ortopédica, se sugiere la factores de riesgo de sangrado está contraindicado
combinación de terapia farmacológica y mecánica, el empleo de medidas de tromboprofilaxis farmaco-
a menos que esté contraindicada o no sea prácti- lógica, en cuyo caso las medidas mecánicas a base
ca (Grado C SSC). En los pacientes con muy alto de DCM y MCG son de utilidad hasta que disminu-
riesgo, se sugiere el uso de HBPM sobre la HNF, ya el riesgo de sangrado (Nivel 1 ACCP).
ya que ha demostrado ser superior en este tipo de Recomendación: en los pacientes quemados con
enfermos (Grado C SSC). alto riesgo de sangrado se recomienda utilizar las
medidas de tromboprofilaxis mecánica hasta que
Quemaduras disminuya el riesgo de hemorragia (Grado A ACCP).
a) En pacientes quemados, ¿se deben considerar Trauma

los factores de riesgo para evaluar el inicio de trom-
boprofilaxis? a). En pacientes con trauma mayor, ¿está indicado
el uso de tromboprofilaxis?
Evidencia: en los pacientes quemados, la eva-
luación y estratificación de riesgo tromboembólico Evidencia: los pacientes con trauma mayor pre-
depende de los factores de riesgo adicionales como sentan múltiples factores que incrementan el riesgo
edad avanzada, obesidad mórbida (índice de masa tromboembólico, de tal manera que la ETV constitu-
corporal > 30), quemaduras extensas o de extre- ye la tercera causa de muerte hospitalaria en estos
midades inferiores, trauma de miembros inferiores, enfermos. Un análisis multivariado sugirió cinco fac-
portador de catéter venoso femoral e inmovilidad
prolongada, para determinar el inicio de trombopro-
tores de riesgo independientes para TVP: edad ma-
yor (OR: 1.05 por año de edad; IC 95% 1.03-1.06),
filaxis (Nivel 1 ACCP). transfusión (1.74, IC 95% 1.03-2.93), cirugía (OR
Recomendación: en los pacientes quemados se 2.3, IC 95% 1.08-4.89), fractura de fémur o tibia (OR
recomienda la evaluación y estratificación de riesgo 4.82 IC 95% 2.79-8.33) y lesión del médula espinal
tromboembólico con base en los factores de riesgo (OR 8.59, IC 95% 2.92-25.28) (Nivel 1 ACCP).
para determinar la implementación de tromboprofi- Recomendación: la tromboprofilaxis se recomien-
laxis (Grado A ACCP). da en todos los pacientes con trauma mayor (Grado
A ACCP). En ausencia de una contraindicación, se
b) En el paciente quemado, ¿están indicadas las recomienda la tromboprofilaxis temprana con HBPM
medidas de tromboprofilaxis farmacológica? (Grado A ACCP). Una alternativa aceptable es la
240
combinación de HBPM y métodos de tromboprofilaxis Evidencia: la FA es el trastorno más común del

mecánica (Grado B ACCP). En los pacientes con ritmo cardiaco, y es un factor de riesgo indepen-
trauma se recomienda continuar con tromboprofilaxis diente para un evento vascular isquémico de 4 a 5
hasta el egreso hospitalario (Grado C ACCP). veces más en todos los grupos de edad. En el con-
texto del paciente en la UTI pueden presentar FA
b) En pacientes con contraindicación para la trom- e inestabilidad hemodinámica y requerir de cardio-
boprofilaxis farmacológica, ¿cuál es la alternativa versión de emergencia, en cuyo caso es importante
de profilaxis indicada en estos enfermos? evaluar el uso de anticoagulación (Nivel 2 ACCP).
Recomendación: en pacientes con FA e inesta-
Evidencia: los pacientes con trauma mayor pue- bilidad hemodinámica que requieran cardioversión
den presentar factores de riesgo de sangrado, lo de emergencia, se sugiere el uso de HNF (TTPa
que contraindica la prescripción de tromboprofilaxis de 60 segundos o en rango terapéutico de 50 a 70
farmacológica, por lo que estos pacientes se bene- segundos) o HBPM (la dosis es de anticoagulación
fician con el uso de medidas mecánicas de trombo- completa, como en el tratamiento de la TVP) (Gra-
profilaxis (Nivel 1 ACCP). Es importante evaluar de do C ACCP).
manera cotidiana los factores de riesgo de sangra-
do para establecer el momento de iniciar la trombo- Embarazo
profilaxis farmacológica sola o combinada con las
medidas mecánicas (Grado 1 ACCP). a) En pacientes embarazadas, ¿están indicadas las
Recomendación: en los pacientes con trauma medidas de tromboprofilaxis?
mayor y presencia de sangrado activo o alto riesgo
de sangrado, la tromboprofilaxis farmacológica está Evidencia: el embarazo incrementa el riesgo de
contraindicada, por lo que se recomienda trombo- eventos trombóticos de 3 a 5 veces comparado con
profilaxis mecánica con DCM o posiblemente con pacientes no embarazadas. Esta predisposición
MCG sola (Grado B ACCP). Una vez que el alto es resultado de un estado de la hipercoagulabili-
riesgo de sangrado disminuye, se recomienda el dad, como mecanismo de protección durante el
uso de tromboprofilaxis farmacológica y/o trombo- embarazo y el aborto espontáneo. El embarazo se
profilaxis mecánica (Grado C ACCP). caracteriza por un incremento en los factores pro-
coagulantes y disminución de los factores anticoa-
c) En pacientes con trauma, ¿está indicado el uso gulantes, resultado de un aumento en los niveles
del filtro de vena cava inferior (VCI) como medida de fibrinógeno, factores de la coagulación VII, VIII,
tromboprofiláctica? IX y X, disminución de los niveles de proteína S y
resistencia a la proteína C activada y alteración de
Evidencia: el filtro de VCI ha sido utilizado con la fibrinólisis debida a inhibidores derivados de la
relativa frecuencia en los pacientes con trauma placenta.36 La deficiencia adquirida de antitrombina
como método para reducir la incidencia de EP. Sin ocurre en estados de pérdida de proteínas como
embargo, este método no ofrece profilaxis para el síndrome nefrótico y la preeclampsia, incremen-
TVP. Actualmente no existen estudios clínicos que tando el riesgo de trombosis. La estasis sanguínea,
demuestren una reducción del EP con el uso de fil- causada por dilatación venosa mediada por proges-
tros de VCI en pacientes con contraindicación para terona y compresión de la vena cava inferior por el
la anticoagulación. La colocación del filtro de VCI útero a finales de la gestación, también incrementa
en pacientes con trauma sin evidencia de ETV es
profiláctica, sin embargo, su indicación es contro-
el riesgo de trombosis. La disrupción endotelial de
los vasos pélvicos puede ocurrir durante el parto
vertida (Nivel 1 ACCP). y principalmente por interrupción por vía cesárea.
Recomendación: en pacientes con trauma, no se Otros factores de riesgo de trombosis incluyen la
recomienda el uso de filtro de VCI como método de inmovilización, la cirugía, la hiperestimulación ová-
tromboprofilaxis (Grado C ACCP). rica por el uso de gonadotropina para la fertilización
in vitro, trauma, neoplasias, estados de hipercoa-
Fibrilación auricular (FA) gulabilidad hereditarios o adquiridos. Los estados
de hipercoagulabilidad incluyen deficiencia de an-
a). En pacientes con FA que requieren cardioversión titrombina, proteína C o S, resistencia a la proteí-
de emergencia, ¿está indicada la anticoagulación? na C activada secundaria a mutación del factor V
241
de Leiden, mutación del gen de la protrombina PT a eventos trombóticos por lo que no son conside-
20210A, hiperhomocisteinemia y presencia de anti- rados como pacientes autoanticoagulados.38 (Nivel
cuerpos antifosfolípidos (anticuerpos para anticoa- 3 NICE).
gulante lúpico, anticuerpos anticardiolipinas y B-2 Recomendación: en pacientes con insuficiencia
glicoproteína tipo I). Otras condiciones que incre- hepática o cirrosis hepática se recomienda evaluar
mentan el riesgo de trombosis incluyen la hiperé- la tromboprofilaxis farmacológica cuando presentan
mesis gravídica, obesidad, enfermedad inflamatoria alto riesgo tromboembólico. Sin embargo, cuando
intestinal, infección, tabaquismo y catéteres intrave- hay alto riesgo de sangrado se debe implementar
nosos.37 (Nivel 3 NICE). la tromboprofilaxis mecánica a base a MCG y/o
Recomendación: a pesar del incremento de los DCM.38 (Grado D NICE).
factores de riesgo durante el embarazo y postparto,
la mayoría de las embarazadas no requieren anti- b) En pacientes con insuficiencia o cirrosis hepáti-
coagulación. ca, ¿se debe ajustar la dosis de la tromboprofilaxis
La tromboprofilaxis se recomienda en mujeres farmacológica?
con historia de trombosis de causa no determinada,
síndrome antifosfolípido con antecedente de pérdi- Evidencia: la evidencia actual no considera el
da de embarazo como único criterio clínico, trombo- empleo de tromboprofilaxis farmacológica en pa-
filia y embarazo alto riesgo.36 (Grado D NICE). cientes con insuficiencia o cirrosis hepática. Sin
En pacientes embarazadas se sugiere el uso de embargo, ha habido una disminución de las com-
HBPM sobre las HNF para la prevención de even- plicaciones de trombosis en esta población como
tos tromboembólicos (Grado C ACCP). La dosis resultado de la implementación de tromboprofi-
recomendada de HBPM para la prevención de un laxis.38 (Nivel 3 NICE).
evento tromboembólico o prevención de pérdidas Recomendación: la HBPM es relativamente se-
de embarazos en pacientes con síndrome antifosfo- gura en pacientes con insuficiencia o cirrosis hepá-
lípido son: enoxaparina 30 mg dos veces al día o 40 tica, por lo que se recomienda su aplicación ante
mg al día; dalteparin 5,000 UI al día, tinzaparin 75 la presencia de factores de riesgo tromboembólico.
UI/kg al día o 4,500 UI al día. La dosis de HNF varía En los pacientes con insuficiencia o cirrosis hepáti-
de acuerdo al tiempo de evolución del embarazo: ca con factores de riesgo de sangrado se recomien-
5,000 UI dos veces al día en el primer trimestre, da medidas de tromboprofilaxis mecánica (DCM y/o
7,500 UI dos veces al día en el segundo trimestre y MCG).38 (Grado D NICE).
10,000 UI dos veces al día en el tercer trimestre.37
(Grado D NICE). Insuficiencia renal
Insuficiencia hepática y cirrosis hepática a). En pacientes con insuficiencia renal, ¿están in-
dicadas las medidas de tromboprofilaxis farmaco-
a) En pacientes con insuficiencia o cirrosis hepática, lógica?
¿están indicadas las medidas de tromboprofilaxis?
Evidencia: en los pacientes con insuficiencia re-
Evidencia: los pacientes con insuficiencia o cirro- nal es importante considerar la función renal para
sis hepática con pruebas de coagulación normales determinar el tipo y dosis del agente tromboprofi-
o alteración de la coagulación (alargamiento de TP láctico debido a que se eliminan por vía renal, prin-
o INR) pueden presentar eventos trombóticos. La
trombosis de la vena porta es una complicación fre-
cipalmente en pacientes de edad avanzada, con
diabetes mellitus y aquellos con alto riesgo de san-
cuente en pacientes con cirrosis hepática, con una grado (Nivel 1 ACCP).
incidencia de 10 a 15% como resultado de factores Recomendación: se recomiendan las medidas
locales y sistémicos, incluyendo un estado de hi- de tromboprofilaxis farmacológica previa evaluación
percoagulabilidad. En los enfermos con trombosis de la función renal para elegir el tipo y ajustar la
venosa portal se ha encontrado una predisposición dosis del agente antitrombótico (Grado A ACCP).
genética de trombosis hasta de 70% de los casos
versus 8% de los que no tienen cirrosis. Por lo tan- b). En pacientes con insuficiencia renal, ¿qué me-
to, los pacientes con cirrosis hepática presentan al- didas se deben implementar con el uso de trombo-
teraciones de la coagulación que los predisponen profilaxis farmacológica?
242
Evidencia: los agentes utilizados para la trombo- b). En pacientes con inmovilización prolongada,
profilaxis farmacológica se metabolizan por vía re- ¿cuánto tiempo se deben proporcionar las medidas
nal, por lo tanto, la vida media se prolonga y tienden de tromboprofilaxis?
a acumularse en el torrente sanguíneo. En estas
circunstancias es pertinente la determinación del Evidencia: la duración de la tromboprofilaxis far-
grado de anticoagulación a través de los niveles macológica estará indicada mientras el paciente
séricos de TTPa y Factor Xa en pacientes bajo pro- permanezca inmovilizado o confinado a la cama. La
filaxis con HNF y HBPM, respectivamente (Nivel 1 evaluación de un ETV tanto clínica como por ultra-
ACCP). sonido en la habitación del paciente pueden ser de
Recomendación: en los pacientes con insuficien- utilidad para considerar el tiempo de duración de la
cia renal se recomienda evitar el uso de anticoagu- profilaxis (Nivel 1 ACCP).
lantes bioacumulables y ajustar la dosis del agente Recomendación: en algunos casos la trombo-
antitrombótico mediante la determinación de los ni- profilaxis debe continuarse en la fase posterior al
veles séricos del TTPa y Factor Xa (Grado B ACCP). egreso hospitalario del paciente. Las medidas de
profilaxis mecánicas, tanto estáticas como diná-
Síndrome coronario agudo (SICA) micas, se recomienda que sean utilizadas durante
la estancia hospitalaria, sobre todo en la etapa de
a) En pacientes con SICA, ¿están indicadas las me- confinamiento a la cama (Grado C ACCP).
didas de tromboprofilaxis farmacológica?
Trombosis venosa asociada a catéteres venosos
Evidencia: los lineamientos actuales sobre el centrales (CVC)
manejo del SICA incluyen dosis anticoagulantes de
agentes trombolíticos y HBPM, sin embargo, existe a) En pacientes con CVC, ¿están indicadas las me-
poca información relacionada al uso de profilaxis didas de tromboprofilaxis?
con HBPM en la fase aguda del infarto del miocar-
dio (Nivel 4 NICE). Evidencia: existen guías internacionales que re-
Recomendación: no se recomienda el uso de comiendan el uso de tromboprofilaxis en enfermos
tromboprofilaxis en la fase aguda del infarto del con CVC asociado a otros factores de riesgo para
miocardio (NICE D). enfermedad tromboembólica venosa como enfermos
con esperada inmovilidad > 48 horas, historia de in-
Inmovilización prolongada suficiencia venosa periférica con o sin venas varico-
sas, historia de trombofilias, comorbilidades médicas
a). En pacientes con inmovilización prolongada, (ICC, EPOC), enfermos con cáncer y, sobre todo,
¿qué medidas de tromboprofilaxis están indicadas? recibiendo quimioterapia, uso de terapia hormonal o
anticonceptivos e IMC >30 kg/m2.39 (Nivel 1+ NICE).
Evidencia: los pacientes en UCI tienen factores Recomendación: todo enfermo ingresado a la
de riesgo inherentes a su condición, muchos de UTI con un CVC o que éste sea colocado y no exis-
ellos padecen de insuficiencia cardiaca o respira- tan otros factores de riesgo, no recibirá trombopro-
toria, y es probable que su manejo requiera el uso filaxis de rutina.39 (Grado A NICE). En caso de pre-
de ventilación mecánica y sedación farmacológica, sentar otros factores de riesgo para ETV debe ser
condicionando inmovilidad prolongada. Sin embar- evaluado de forma diaria para recibir medidas trom-
boprofilácticas (mecánicas y/o farmacológicas).39
go, no se tiene una definición de cuántos días se
considera como inmovilización prolongada (Nivel 1 (Grado A NICE).
ACCP).
Recomendación: se recomienda una evaluación Cirugía mayor (gastrointestinal, urológica, gineco-
de rutina en todos los pacientes que ingresen a la lógica y cardiaca)
UTI para determinar el riesgo de tromboembolismo
venoso y el uso de tromboprofilaxis. Las medidas a) En pacientes sometidos a una cirugía mayor,
de profilaxis deben incluir HBPM o HNF y en caso ¿están indicadas las medidas de tromboprofilaxis?
de pacientes con riesgo elevado de sangrado, el
uso de DCM y MCG, en tanto cede el riesgo de Evidencia: los pacientes sometidos a una cirugía
sangrado (Grado A ACCP). mayor gastrointestinal, urológica, torácica y gineco-
243
lógica presentan un alto riesgo de trombosis, por parina administrada es removida de la circulación
lo que la evaluación del riesgo tromboembólico es por el mecanismo rápido saturable. Debido a esta
esencial, ya que en base al grado de riesgo se im- cinética, la respuesta anticoagulante de la heparina
plementarán las medidas de tromboprofilaxis (Nivel no es lineal, por lo que a medida que se aumenta
1 ACCP). la dosis, crece en forma desproporcionada tanto la
Recomendación: en los pacientes sometidos a intensidad como la duración de su efecto. Por ejem-
una cirugía mayor se recomienda la tromboprofi- plo, la vida media biológica aparente de la heparina
laxis mecánica y farmacológica en base al riesgo aumenta de aproximadamente 30 minutos con un
tromboembólico. En pacientes con riesgo modera- bolo IV de 25 U/kg a 60 minutos con un bolo de 100
do o alto se recomienda el uso de HBPM o HNF U/kg. Por lo tanto, por sus características farmaco-
(Grado A ACCP). lógicas la HNF debe ser suspendida 2 a 4 horas
antes del procedimiento quirúrgico, dependiendo
c) En pacientes sometidos a una cirugía mayor, de la dosis que se esté utilizando, aunque no hay
¿cuál es el periodo de tiempo recomendado para evidencia que apoye el tiempo de suspensión con
iniciar tromboprofilaxis farmacológica? respecto a la dosis (Nivel 3 NICE).
Recomendación: por sus características farma-
Evidencia: diferentes ensayos clínicos en pa- cológicas la HNF debe ser suspendida 2 a 4 horas
cientes quirúrgicos han estandarizado el empleo antes del procedimiento quirúrgico, dependiendo
de tromboprofilaxis a 12 horas antes en el periodo de la dosis que se esté utilizando, aunque no hay
perioperatorio, así como también 12 horas después evidencia que apoye el tiempo de suspensión con
del postoperatorio. Otros estudios, considerando respecto a la dosis (Grado D NICE).
que 12 horas pre y postquirúrgicas es un intervalo
muy amplio, evaluaron el empleo de medidas de e) En pacientes sometidos a un evento quirúrgico,
tromboprofilaxis dos horas antes y seis horas des- ¿cuál es el periodo de tiempo que deben recibir
pués del acto quirúrgico. Sin embargo, con base tromboprofilaxis?
en los lineamientos actuales, la implementación de
tromboprofilaxis es dos horas antes o cuatro horas Evidencia: en pacientes sometidos a un proce-
después de la cirugía en ausencia de factores de dimiento quirúrgico, la terapia tromboprofiláctica se
riesgo de sangrado (Nivel 2 SEPAR). implementará hasta que el paciente inicie la deam-
Recomendación: se recomienda iniciar la trom- bulación, aproximadamente entre el día 5 a 7 pos-
boprofilaxis farmacológica a 50% de la dosis real, teriores a la cirugía. Existen situaciones como la
dos horas antes de la cirugía y de 4 a 6 horas pos- cirugía en pacientes con cáncer, cirugía abdominal
terior al evento quirúrgico en ausencia de contrain- o cirugía pélvica donde la tromboprofilaxis se exten-
dicación, y ajustar la dosis 24 horas después de la derá hasta 28 días.39 (Nivel I NICE).
primera dosis (Grado C SEPAR). Recomendación: en pacientes sometidos a una
cirugía mayor se recomienda continuar la trombo-
d) En pacientes que serán sometidos a un proce- profilaxis hasta que el paciente inicie la deambula-
dimiento quirúrgico o reintervención, ¿cuál es el ción. En pacientes con cáncer, cirugía abdominal o
periodo de tiempo recomendado para suspender la pélvica se recomienda extender la tromboprofilaxis
tromboprofilaxis farmacológica? por 28 días.39 (Grado A NICE).
Evidencia: la heparina en la circulación se une a
Paciente oncológico
varias proteínas plasmáticas, células endoteliales
y macrófagos, lo que contribuye a su complicada 1. En pacientes oncológicos con enfermedad mé-
farmacocinética. La heparina es depurada desde dica o quirúrgica aguda, ¿está indicada la trombo-
el plasma a través de un mecanismo rápido sa- profilaxis?
turable y otro más lento de primer orden. La fase
saturable se debe a la unión de la heparina a los Evidencia: el cáncer aumenta cuatro veces el ries-
receptores en las células endoteliales y macrófa- go de ETV y hasta seis veces cuando se someten a
gos, donde es internalizada y despolimerizada; la quimioterapia, por lo que es importante su evaluación
depuración lenta es principalmente renal. En dosis y estratificación de riesgo tromboembólico para deter-
terapéuticas, una proporción considerable de la he- minar el tipo de tromboprofilaxis (Nivel 1 ACCP).
244
Recomendación: en pacientes con cáncer y una Recomendación: en los pacientes que reciben
enfermedad médica aguda, se recomienda el uso manejo con heparina y cuando el médico considera
de tromboprofilaxis de rutina como cualquier otro el riesgo de TIH, se recomienda el monitoreo pla-
paciente de alto riesgo tromboembólico a base de quetario (Grado C ACCP).
HBPM, HNF o fonduparinux (Grado A ACCP).
Evidencia: la incidencia de un ETV en pacientes b) En pacientes bajo tromboprofilaxis farmacológi-
con cáncer sometidos a cirugía se incrementa dos ca, ¿en qué situaciones se debe sospechar de TIH?
veces más con relación a los que no requieren de
un procedimiento quirúrgico (Nivel 3 NICE). Evidencia: los pacientes que reciben heparina
Recomendación: en pacientes con cáncer some- tienen un riesgo estimado de TIH de 0.1 a 1%. (Ni-
tidos a un procedimiento quirúrgico se recomienda vel 2 ACCP). La TIH puede ocurrir en pacientes que
la tromboprofilaxis con HBPM, HNF o fonduparinux están recibiendo heparina o han recibido heparina
(Grado A ACCP). en las últimas dos semanas, y que presentan una
disminución del recuento plaquetario mayor a 50%
Trombocitopenia inducida por heparina y/o presencia de evento trombótico entre los días
5 y 14 e inclusive posterior al inicio de la heparina
a) En pacientes bajo tromboprofilaxis farmacológica, resultado del estado paradójico de hipercoagulabili-
¿está indicado el monitoreo rutinario de plaquetas? dad causado por la activación plaquetaria asociada
a la generación de trombina (Nivel 1 ACCP).
Evidencia: la HNF y la HBPM son comúnmente Recomendación: se debe sospechar la TIH en pa-
utilizadas como medidas de tromboprofilaxis farma- cientes que están recibiendo o han recibido heparina
cológica en pacientes con riesgo de un ETV des- en las últimas dos semanas y presentan una dismi-
pués de una cirugía o enfermedad de origen médi- nución de más de 50% del recuento plaquetario y/o
co admitidos en hospitalización. El uso de la HNF presencia de un evento trombótico (Grado C ACCP).
y HBPM está asociado a sangrado, anafilaxia, os-
teoporosis y trombocitopenia inducida por heparina c) En pacientes con sospecha o confirmación de TIH,
(TIH), este último es el efecto adverso más grave ¿qué medidas de tromboprofilaxis están indicadas?
de estos fármacos, siendo menos frecuente con el
uso de HBPM. La TIH se presenta en > 1% de los Evidencia: en los pacientes con alta sospecha o
pacientes que reciben heparina y se clasifica en confirmación de TIH, el manejo se basa en anticoa-
dos tipos, la TIH 2 o forma inmunitaria y TIH 1 o no gulantes no heparínicos como fonduparinux sobre
inmunitaria. La TIH 2 se caracteriza por una mayor el uso de heparina no fraccionada y HBPM (Nivel
disminución del recuento plaquetario y un estado 2 ACCP).
paradójico de hipercoagulabilidad responsable de Recomendación: en los pacientes con alta sos-
la mayor morbilidad y mortalidad de estos casos. pecha o confirmación de TIH, se recomienda trata-
La TIH 2 se define como una disminución relativa miento tromboprofiláctico a base de anticoagulantes
de la cuenta plaquetaria mayor de 50% del valor ba- no heparínicos como fonduparinux sobre el uso de
sal o una disminución absoluta menor a 100 x109/L, heparina no fraccionada y HBPM (Grado C ACCP).
típicamente después de 5 a 10 días de iniciar la
administración de heparina. Si la trombocitopenia d) ¿Está indicada la transfusión profiláctica de pla-
se desarrolla dentro de las primeras 24 horas de ex- quetas en pacientes sin sangrado activo con sos-
posición a la heparina, la TIH es considerada en pa-
cientes con exposición reciente a la heparina (100
pecha o confirmación de trombocitopenia inducida
por heparina?
días o menos) debido a la formación de anticuerpos
antiplaquetarios tipo 4 (Ac PF4). La TIH 1 se carac- Evidencia: en los pacientes con alta sospecha o
teriza por una disminución de las plaquetas entre confirmación de TIH sin evidencia de sangrado ac-
100 a 130 x109/L, siendo la forma más común de tivo, no está justificada la transfusión profiláctica de
presentación, habitualmente dentro de los primeros plaquetas (Nivel 2 ACCP).
cuatro días de administración de la heparina y se Recomendación: no se recomienda la transfu-
debe a una interacción directa de la heparina con sión de plaquetas en los pacientes con fuerte sos-
las plaquetas (alteración inducida por el fármaco. pecha o confirmación de TIH sin evidencia de san-
(Nivel 1 ACCP). grado (Grado C ACCP).
245
Guía de tromboprofilaxis en terapia intensiva pediátrica

INTRODUCCIÓN bajas, su corta vida media y su gran variabilidad
de respuesta en diferentes pacientes, por lo que
La ETV es menos frecuentemente diagnosticada en se requiere una cuidadosa vigilancia de laboratorio
pediatría a diferencia de otros grupos de edad, por para asegurar niveles adecuados.56 La vigilancia es
lo que la información clínica es limitada y varios de mediante de la medición del tiempo de tromboplas-
los tratamientos y recomendaciones son extrapola- tina parcial activado (TTPa), cuyo valor en forma de
dos de la experiencia e información clínica adquiri- cociente deberá estar entre 1.5 a 2.5 veces el de un
da en el paciente adulto.40 A raíz de los avances en control normal.42 La heparina está indicada tanto en
la atención médica pediátrica de tercer nivel, cada la prevención y tratamiento de la TVP y del EP, en
vez es mayor el número de niños que requieren te- cirugía cardiaca y en pacientes seleccionados con
rapia antitrombótica. La ETV tiene como manifesta- coagulación intravascular diseminada (CID).
ción clínica la TVP y el EP. La HNF se une a las proteínas plasmáticas, lo
La tromboprofilaxis en el paciente pediátrico re- cual limita su actividad (diferencias relacionadas
presenta un área donde hay mínima evidencia para con la edad).43,44 Su biodisponibilidad es altamen-
guiar decisiones en la práctica clínica. Se requieren te variable con un inicio de acción entre una y dos
estudios de intervención con alto rigor metodoló- horas. La vida media depende de la dosificación va-
gico relacionados con la farmacocinética básica y riando entre 1, 2.5 y 5 horas con dosis de 100, 400
la farmacodinamia de los diferentes fármacos an- y 800 UI/kg, respectivamente.45 Hay algunos repor-
titrombóticos disponibles para poder realizar reco- tes que mencionan que puede haber diferencias
mendaciones tanto de terapia antitrombótica como relacionadas con la edad, en relación en la canti-
de tromboprofilaxis.41 dad de liberación del inhibidor de la vía del factor
Existen hechos que sugieren que el adaptar la tisular para la misma cantidad de HNF).43 Debido a
experiencia alcanzada en adultos no es posible en un mayor volumen de distribución, el aclaramiento
los pacientes pediátricos debido a las diferencias de la HNF en recién nacidos es más rápida que en
con la magnitud y la frecuencia de las enferme- pacientes pediátricos mayores, aunque los estudios
dades que predisponen a eventos trombóticos y son limitados.
a variaciones relacionadas con el comportamiento
diferente de los sistemas de hemostasia, así como Heparina de bajo peso molecular (HBPM)
con la farmacocinética y la farmacodinamia de los
diversos medicamentos antitrombóticos. A pesar de no contar con ensayos clínicos aleato-
rios, controlados suficientes que reflejen el bene-
Fármacos anticoagulantes para empleo en terapia ficio y seguridad del paciente, las HBPM se han
intensiva pediátrica convertido en el medicamento de elección cuan-
Heparina no fraccionada (HNF)
do se requiere un rápido efecto anticoagulante en
pacientes pediátricos, tanto para tromboprofilaxis
como para el tratamiento del tromboembolismo.46,47
También conocida como heparina estándar, es el Las heparinas de bajo peso molecular son un
anticoagulante natural más empleado en la pobla- grupo heterogéneo de sustancias derivadas de
ción pediátrica. La heparina presenta limitaciones la heparina clásica por despolimerización de sus
que hacen que su efecto anticoagulante sea muy cadenas mediante distintos métodos químicos
variable, y se debe a su unión específica a ciertas o enzimáticos, obteniendo fragmentos con un
células y proteínas plasmáticas que limitan su dis- peso medio molecular de 5,000 Da. Al igual que
ponibilidad para unirse a la antitrombina. Esto se la HNF, las HBPM producen su efecto anticoa-
traduce clínicamente en su escaso efecto en dosis gulante a través de su unión a la antitrombina,
246
mediada por el pentasacárido específico y que es correlación entre anti-Fxa y TPT en este grupo
responsable de la inhibición del factor Xa. A dife- de pacientes (cuadro VII). Uno de los esquemas
rencia de la HNF, las HBPM poseen una mayor empleados en pediatría para la administración
capacidad de inhibición de la función anti Xa, que profiláctica de HNF propuesto por este grupo de
de la Anti-IIa, con un cociente de actividad Anti- consenso es:
Xa/Anti-IIa mayor a 1.
Un concepto importante es que las HBPM son 1. Sin bolo inicial
fármacos distintos y no intercambiables y que con 2. Infusión continua: 10 U/kg/h
cada producto varía también su capacidad anti- 3. Mantener rangos de TTPa menores a 50 seg,
trombótica (aunque posean igual actividad anti Xa) monitorizando cada 48 horas.
y su riesgo hemorrágico. Las HBPM, al acortar sus
cadenas, han adquirido una serie de propiedades Entre los efectos adversos a considerar en el
biológicas debidas todas a una menor afinidad por niño es importante mencionar:
las células endoteliales y macrófagos. Esto conlleva Hemorragia: incidencia reportada de 1.5% de los
una serie de ventajas con respecto a la HNF, que niños tratados con HNF para tratamiento de TVP y
se pueden resumir en: mayor biodisponibilidad, vida EP, y hasta 24% en niños hospitalizados en terapia
media más larga (2 a 4 h), efecto antitrombótico intensiva y que reciben heparina por diferentes in-
más eficaz y seguro y menor frecuencia de efectos dicaciones. Se requieren estudios para determinar
secundarios (trombocitopenia y osteoporosis). Esto la frecuencia real de hemorragia inducida por HNF
permite que se puedan administrar una o dos veces en pacientes pediátricos que reciben dosis terapéu-
al día y que en general no necesiten monitorización ticas adecuadas.61,63
de laboratorio.42, 48-52 Osteoporosis: hay algunos casos relacionados
La predicción del grado de anticoagulación se- con esta complicación asociada a la administra-
gún la dosis ponderal para cada paciente parece ción de heparina. En algunos de los reportes los
ser menor en niños en comparación con los adul- pacientes recibían esteroides de manera concomi-
tos.53,54 Sin embargo, los rangos terapéuticos han tante.64 Con base en los hallazgos encontrados en
sido extrapolados de sujetos adultos y están ba- pacientes adultos, donde con mayor frecuencia se
sados en los niveles plasmáticos de anti-Xa (0.5 ha encontrado la asociación HNF-osteoporosis, se
a 1 U/mL) a las 4 a 6 horas de la administración sugiere no emplear el fármaco por tiempo prolon-
subcutánea. Además, el impacto clínico no ha sido gado, principalmente si hay alternativas disponibles
establecido.55-58 para la anticoagulación.65
Trombocitopenia: complicación encontrada con
Profilaxis en trombosis venosa profunda la administración de dosis desde profilácticas hasta
supraterapéuticas en pacientes de 3 meses a 15
Heparina no fraccionada años. Hay reportes de estudios en pacientes de te-
rapia intensiva donde la complicación se presenta
En la práctica clínica pediátrica se ha hecho eviden- en 2% de los mismos.66-71
te la dificultad para ajustar la dosis terapéutica de
la HNF y se han aplicado nomogramas para su do-
sificación, mismos que han sido validados para su
Cuadro VII. Administración de heparina en pacientes
empleo en pediatría.59-62 No hay datos suficientes
pediátricos.
para definir la dosis profiláctica óptima de HNF. La
práctica clínica pediátrica recomienda 10 U/kg/hora Minutos Vigilancia
en infusión continua. Bolo de de TTPa
La falta de certeza para el uso de TTP y FXa TTPa U/kg suspensión Porcentaje (horas)
en la definición de rangos terapéuticos en pa-
cientes pediátricos, representa un problema para < 50 50 0 +10 4
la óptima vigilancia de la heparina. Mientras no 50 a 59 0 0 +10 4
haya datos publicados para apoyar esta prácti- 60 a 85 0 0 0 24 horas después
86 a 95 0 0 -10 4
ca, muchos clínicos emplean de manera prefe-
96 a 120 0 30 -10 4
rencial anti-Fxa en niños menores de un año en > 120 0 60 -15 4
las unidades de cuidados intensivos. Hay poca
247
Heparina de bajo peso molecular 2. Evitar la TVP relacionada a la presencia del caté-
ter utilizado para la alimentación parenteral pro-
La dosis profiláctica de HBPM se ajusta de acuerdo longada.
a la titulación de actividad de antifactor Xa (factor 3. Mantener la permeabilidad del catéter.
X) que debe encontrarse entre 0.35 a 0.7 U/mL.
La dosis utilizada para alcanzar esta actividad es Diversas publicaciones sugieren que la profilaxis
diferente para cada HPBM. Es necesario recordar con heparina en niños con CVC podría disminuir
que cada medicamento cuenta con un perfil farma- las complicaciones como TVP o colonización bac-
cocinético distinto, por lo que las dosis individuales teriana, sin embargo, ninguna emite recomendacio-
varían entre un producto y otro. Las dosis iniciales nes.57,61,76 En relación a la profilaxis ante la presen-
sugeridas para enoxaparina (una de las HBPM más cia del catéter, se publicó el estudio PROTEKT,55
utilizadas en México) es: en el que se seleccionó a niños mayores de tres
meses de edad a los que se administró HBPM y
Profilaxis se le comparó con otro grupo manejado sólo con
apoyo general convencional. La incidencia de TVP
• Menores de dos meses: 0.75 mg/kg cada 12 ho- asociada a catéter fue de 14.1 vs 12% del grupo
ras, subcutánea.60 control. Sin embargo, el estudio se dio por termi-
• Mayores de dos meses: 0.5 mg/kg cada 12 nado debido al bajo número de pacientes que pu-
horas. 47,60 dieron ser reclutados y no alcanzó una diferencia
• Se recomienda la monitorización de niveles anti- estadísticamente significativa (NICE 1-).
FXa en niños y recién nacidos.60 La información derivada de evidencia científica
es insuficiente para recomendar el empleo rutinario
Los efectos adversos relacionados al uso de de tromboprofilaxis en niños por la sola presencia
HPBM son similares a los de la HNF aunque en de catéter venoso central, ya que aun cuando la
recién nacidos el riesgo de hemorragia no está es- incidencia de trombosis por CVC es alta, no se ha
tablecido.72 En este grupo de pacientes candidatos podido demostrar la utilidad de la tromboprofilaxis
al empleo de anticoagulantes, deberá descartarse farmacológica por el riesgo de los medicamentos.65
a través de estudios de estudios de imagen la pre-
sencia de hemorragia intracraneana antes de ini- Catéteres para administrar de nutrición parenteral
ciar el tratamiento.73 La frecuencia de osteoporosis
y trombocitopenia es menor que con la HNF. Evidencia: En el caso de pacientes con CVC para
administración de nutrición parenteral por tiempo
PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA PRIMARIA EN prolongado, se ha reportado incidencia hasta de
PRESENCIA DE CATÉTER VENOSO CENTRAL 35%, dependiendo del método diagnóstico emplea-
(CVC) do. La trombosis relacionada a la presencia catéter
es, junto con la sepsis, la complicación clínica más
Trombosis asociada a catéter importante que se presenta en los pacientes con
nutrición parenteral.77,78 Entre los factores asocia-
Evidencia: diversas publicaciones han mostrado dos a la génesis de la trombosis están el daño en-
de que los CVC son la causa más frecuente de dotelial durante la inserción del catéter, la oclusión
tromboembolismo en el grupo pediátrico y res- de los vasos sanguíneos, los estados de flujo bajo,
ponsables de 80% de las TVP en neonatos 122 y
32% en niños. 74 (2b) La TVP se asocia a la sola
la estasis sanguínea, el flujo turbulento, la hipervis-
cosidad o hipercoagulabilidad, las características
presencia de catéteres, siendo más frecuente en del paciente, velocidad de infusión, así como el ma-
catéteres femorales.75 (nivel de evidencia 1 reco- terial del que está hecho el catéter.79
mendación B). El empleo de heparina en catéteres para infusión
de nutrición parenteral se fundamenta en los si-
La profilaxis en casos de presencia de CVC estaría guientes beneficios: acción anticoagulante, preven-
encaminada a: ción de la infección (trombo como nido de coloniza-
ción microbiana) y activación de la lipoproteinlipasa.
1. Evitar la TVP relacionada a la presencia del ca- En relación al riesgo desarrollo de infección, está
téter. reportado que impregnar catéteres con heparina
248
disminuye la adherencia bacteriana y la incidencia terapia de anticoagulación incrementa la frecuencia

de cultivos positivos.79 de eventos tromboembólicos. Se requieren estudios
En un estudio en que se usó heparina a dosis de 1 epidemiológicos con alto rigor metodológico en pa-
U/mL para la prevención de obstrucción de catéteres cientes pediátricos para evaluar si los niños con
centrales de inserción periférica aplicados a neonatos, factores de riesgo presentan mayor incidencia de
no se encontró diferencia significativa en la incidencia eventos trombóticos. De las arritmias auriculares, la
de obstrucción o sepsis asociada al catéter.80 FA es la que representa mayor factor de riesgo para
Los criterios emitidos por la American Society of desarrollo de evento tromboembólico.85-87
Parenteral and Enteral Nutrition recomiendan el uso En la práctica clínica, los pacientes con una ma-
de heparina, ya que reduce la formación de fibrina yor duración de la FA y sin cardioversión se mane-
en el interior del catéter y favorece la permeabilidad jan con anticoagulación profiláctica.48 Sin embargo,
del mismo, por lo que en esas guías se recomienda estos estudios han sido realizados en pacientes
añadir heparina a dosis de 0.25 a 1 U/mL de so- adultos y no hay evidencia sólida del beneficio de la
lución de nutrición parenteral.81,82 Sin embargo, la profilaxis en pacientes pediátricos.
Sociedad Europea de Nutrición Enteral y Parente- Recomendación: Para el manejo de paciente pe-
ral comenta que no hay beneficio con el empleo de diátrico con fibrilación auricular, se recomienda el
heparina en la prevención de la oclusión trombótica uso de tromboprofilaxis (nivel de recomendación B).
de catéteres, por lo que no recomiendan su uso. Además, se recomienda posponer la cardioversión
(Nivel evidencia 1-). Aun cuando estas evidencias en los pacientes hemodinámicamente estables y con
fueron citadas por las sociedades médicas mencio- FA de duración mayor a 48 horas o de duración des-
nadas, no son las recomendaciones de este grupo conocida (nivel de recomendación B) y se recomien-
de consenso.83 da el uso de HBPM y HNF para la anticoagulación de
Los estudios realizados con antagonistas de la estos pacientes (nivel de recomendación D).
vitamina K como medida de profilaxis para la trom-
bosis relacionada a catéteres son escasos y con di- b) La tromboprofilaxis ¿está indicada en pacientes
ficultades metodológicas que disminuyen la calidad pediátricos con fístula de Blalock Taussig?
de su información. Sin embargo, con base en estos
estudios su uso es frecuente en la práctica clínica. Evidencia: La fístula de Blalock Taussig (fístula
(Nivel de evidencia 2).40,77 de arteria subclavia a la arteria pulmonar) repre-
Recomendación: En niños con CVC de corta senta un procedimiento de cirugía paliativa para
estancia, no se recomienda la profilaxis para trom- aumentar el flujo a la arteria pulmonar en pacien-
bosis de manera rutinaria con heparina (nivel de tes con cianosis severa y progresiva, generalmente
evidencia C).1 En los niños que reciben nutrición secundaria a estenosis de la arteria pulmonar. A
parenteral por tiempo prolongado se sugiere pro- pesar de que el riesgo de trombosis es mucho me-
filaxis con antagonistas de vitamina K, con control nor con la técnica de Blalock Taussig modificada, la
en base a INR con valores entre 2 y 3 (nivel 2c).65 incidencia oscila entre 1 y 17%.
En pacientes pediátricos sometidos a corrección
PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA EN de fístula de Blalock Taussig modificada se sugiere
PRESENCIA DE PADECIMIENTOS la terapia con HNF en el transquirúrgico. El CGE
CARDIOVASCULARES sugiere que el empleo de ácido acetilsalicílico pos-
terior al uso de heparina se ha recomendado en al-
a) La tromboprofilaxis ¿está recomendada en pa-
cientes pediátricos con fibrilación auricular (FA)?
gunos esquemas, más no ha demostrado diferencia
estadísticamente significativa en relación a la mor-
talidad (nivel de evidencia 2).40,65
Evidencia: La FA es una arritmia poco frecuente Recomendación: Para la profilaxis de trombosis
en la edad pediátrica, donde están presentes meca- en pacientes sometidos a cirugía para corrección
nismos tromboembólicos complejos en los que inte- de fístula de Blalock Taussig, se recomienda que
ractúan factores de riesgo relacionados con estasis en los primeros 30 días postquirúrgicos el uso de
auricular, disfunción endotelial e hipercoagulación HNF o HBPM (nivel de recomendación C). Posterior
sistémica y posiblemente local.84 a este periodo, se recomienda el uso de ácido acetil
En pacientes adultos con factores de riesgo la FA salicílico (ASA) a dosis antiagregante (nivel de re-
se presenta en 3 a 7% de los casos, y el no emplear comendación D).
249
c) Tromboprofilaxis primaria ¿es recomendada en No se han identificado factores predisponentes,

pacientes pediátricos sometidos a procedimiento de sin embargo, entre las causas de complicaciones
Norwood, estadio I (recién nacidos)? trombóticas se mencionan: flujos lentos a través del
circuito cavo-pulmonar, estado de hipercoagulabi-
Evidencia: El procedimiento de Norwood se apli- lidad (deficiencia de proteínas C, S y antitrombina
ca como el primer tiempo quirúrgico en niños con III), arritmias auriculares y suturas vasculares. No
corazón izquierdo hipoplásico y que anteriormente hay consenso con relación a un esquema óptimo y
representaba una situación fatal. La posibilidad de duración de la terapia antitrombótica para prevenir
trombosis existe, sin embargo, no se cuenta con estos eventos (nivel de evidencia 2).91-93
estudios específicos con relación a la profilaxis con Recomendación: Se recomienda el uso de HNF
terapia anticoagulante, el empleo de HNF inmedia- o ASA (grado de recomendación C).
tamente después del procedimiento con o sin an-
tiagregantes (nivel de evidencia 2).40 f) Tromboprofilaxis primaria en válvulas protésicas
Recomendación: Aunque no existe evidencia, se
recomienda el uso de HBPM a dosis anticoagulante Evidencia: No hay evidencia que describa el ma-
como profilaxis de trombosis. nejo profiláctico óptimo en el caso de válvulas bio-
lógicas, sin embargo, los eventos trombóticos son
d) ¿Está indicada la tromboprofilaxis primaria en infrecuentes en este grupo de pacientes y varios
pacientes pediátricos sometidos a procedimiento de centros usan de manera rutinaria la terapia antipla-
Glenn (fístula bidireccional cavo-pulmonar)? quetaria con ácido acetilsalicílico.107-121
Existen numerosos estudios que apoyan la trom-
Evidencia: Es un procedimiento paliativo como boprofilaxis en pacientes adultos con válvulas me-
parte del tratamiento de la atresia tricuspídea, antes cánicas, sin embargo, la evidencia en niños es me-
de realizar la cirugía de Fontan. No son frecuentes nos clara. La mayoría de los estudios son series de
las complicaciones trombóticas, por lo que el em- casos retrospectivos con objetivos diferentes, así
pleo rutinario de tromboprofilaxis no está estable- como con regímenes que van desde la no anticoa-
cido. gulación hasta el uso de cumarínicos con resulta-
Si existen factores de riesgo (cardiopatía com- dos variables. Sin embargo, se reportan incidencias
pleja, arritmia con repercusión hemodinámica con de 68% de eventos trombóticos cuando el manejo
presión venosa central (PVC) elevada, cirugía con es con terapia antiplaquetaria con ASA y 28% con
plastia de ramas pulmonares), algunos estudios su- cumarínicos (nivel de evidencia 2).40,117-121
gieren el uso de la heparina en infusión continua Las recomendaciones en pacientes pediátricos
(10 U/kg/h), continuando con antiagregantes pla- se basan en la abundante evidencia existente en
quetarios: ASA (2 a 10 mg/kg/d), dipiridamol (2 a 5 adultos acerca de la eficacia de la tromboprofilaxis
mg/kg/d) y/o cumarínicos por vía oral, adaptando la (nivel de evidencia 2).
dosis para la anticoagulación deseada (INR = 2.5.) Recomendación:1 Para pacientes con válvulas
(Grado de evidencia 2).40,65,88 biológicas y mecánicas intracardiacas, se reco-
Recomendación: En pacientes con fístula bi- mienda seguir las recomendaciones para adultos,
direccional cavo-pulmonar, se sugiere el uso de ajustando los medicamentos a dosis pediátricas (ni-
HNF en el posoperatorio (Grado de recomendación vel de recomendación C).
C).40,65 Se sugiere seguir las guías de pacientes adultos
e) ¿Está recomendada la tromboprofilaxis primaria
con respecto a la duración y tipo de tratamiento (ni-
vel de recomendación C).
en pacientes pediátricos con cirugía de Fontan?
g) ¿Está recomendada la tromboprofilaxis primaria
Evidencia: El procedimiento de Fontan o su ver- en síndrome de antifosfolípidos?
sión modificada, es el tratamiento quirúrgico definiti-
vo para la mayor parte de los casos de corazón uni- Evidencia: El síndrome antifosfolípido (SAF) es
ventricular, siendo el tromboembolismo la principal una causa frecuente de trombosis, profundas o
causa de morbimortalidad temprana y tardía, con superficiales, arteriales o venosas. En un estudio
incidencias de 3 a 16%,89 aun cuando otros autores llevado a cabo por Cervera y col. en 1,000 pacien-
reportan incidencias mayores hasta de 20 a 30%.90 tes diagnosticados con SAF, 53.1% tenían la forma
250
primaria de la enfermedad y el resto la tenía aso- tromboembolismo venoso, sin embargo, la limitante
ciada a otra condición inmunitaria o reumatológica. metodológica es que no se contó con grupo con-
Del total de pacientes, 51.7% tuvieron un evento trol.101,103-105
trombótico como primera manifestación de la en- Hay dos estudios relacionados exclusivamente
fermedad: 31.7% TVP, 9.1% tromboflebitis super- en pacientes con cáncer. El estudio PARKAA usó
ficial, 9% TEP y 1.9% gangrena digital. En el se- concentrado de antitrombina en niños con LLA tra-
guimiento de pacientes con SAF que habían tenido tados con L-asparaginasa.105 El estudio no fue su-
un evento trombótico, los pacientes que no tuvieron ficiente para mostrar eficacia. El segundo estudio
tromboprofilaxis presentaron una mayor frecuencia evaluó el uso de warfarina para la prevención de
de trombosis recurrentes. Por lo tanto se ha reco- trombosis asociada a catéter en niños con cáncer.
mendado la profilaxis una vez manifestado el primer Dichos estudios presentaron problemas en su cali-
evento trombótico.94-97 La profilaxis en el paciente dad metodológica por lo que sus resultados no fue-
sin evento tromboembólico previo ha sido motivo de ron concluyentes (nivel de evidencia 2-).100,106
controversia.94-97 Estudios recientes han analizado el uso de me-
La revisión de estudios de cohorte y de casos y didas mecánicas de tromboprofilaxis e indican que
controles, así como la experiencia del CGE reporta empleadas como monoterapia para la prevención
mayor seguridad con el empleo de HBPM.94-97 de ETV, reducen su frecuencia hasta 66% pero
Recomendaciones: En los pacientes con SAF sólo 33% en la frecuencia de TEP. Clagett realizó
y antecedente de un evento de trombosis, se re- un metaanálisis en el que se reportó que con el uso
comienda la profilaxis antitrombótica ya sea con de compresión neumática de las piernas se obser-
HNF o HBPM (nivel de recomendación C).94-97 En vó una disminución del tromboembolismo de 12.8%
pacientes con SAF sin antecedente de trombosis comparado con 21% del grupo control. Por lo tanto,
o con contraindicación para la administración de en pacientes en quienes no es posible proporcionar
heparina, se recomiendan medidas de profilaxis tromboprofilaxis farmacológica, puede ser usada la
no farmacológicas (nivel de recomendación C).94-97 profilaxis mecánica (nivel de evidencia 1+).109,111
Se recomienda el uso de HBPM sobre HNF para la Recomendación: La trombopofilaxis en niños
profilaxis de trombosis venosa profunda en pacien- con cáncer aún no puede estar recomendada y se
tes con SAF (nivel de recomendación D).98,99 requieren estudios multicéntricos con alto rigor me-
todológico (D).
PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA EN PACIENTE Ya que el paciente pediátrico con cáncer presen-
CON CÁNCER ta varias condiciones de comorbilidad en la unidad
de cuidados intensivos, puede verse beneficiado
En el paciente pediátrico con cáncer se han reco- con esta estrategia profiláctica, aunque la experien-
nocido varios factores de riesgo como son: inmo- cia reportada sólo sea en pacientes adultos (nivel
vilización prolongada, presencia de CVC, sepsis, de recomendación B).109,111
uso de L asparaginasa, presencia de metástasis,
procedimientos quirúrgicos, fase de inducción de PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA PRIMARIA EN
la enfermedad, mutaciones predisponentes y uso PRESENCIA DE QUEMADURAS
de ventilación mecánica. La experiencia publicada
hasta el momento no apoya el empleo rutinario de Evidencia: Existe poca o nula información deriva-
tromboprofilaxis en pacientes con cáncer debido a da de estudios en pacientes pediátricos quemados,
vel de evidencia 2-).101,102 www.medigraphic.org.mx

la gran discrepancia en los resultados obtenidos (ni- por lo que la mayoría de la práctica se extrapola de
estudios realizados en adultos. Sin embargo, aun
En relación a los pacientes con cáncer, tres han en este grupo de pacientes existe poca evidencia
sido los estudios evaluando la profilaxis. El primero en el contexto de quemaduras. Los factores de ries-
estudió a niños con defecto protrombótico heredi- go descritos en pacientes adultos son:
tario y que recibieron L-asparaginasa como parte
del tratamiento de leucemia linfoblástica aguda • Superficie corporal quemada
(LLA). En este grupo se empleo HBPM. Un segun- • Días de permanencia del CVC o sitio de coloca-
do estudio fue en niños con sarcomas y un tercero ción del mismo
en pacientes con sarcoma osteogénico. En ningu- • Días de ventilación mecánica.
no de los tres estudios los pacientes presentaron • Inmovilidad por tiempo excesivo.
251
• Número de procedimientos quirúrgicos. los eventos trombóticos sean tratados de manera

• Presencia de infección relacionada a la quema- multidisciplinaria entre el neonatólogo, el médico in-
dura. tensivista y el hematólogo pediatra con experiencia.
• Quemadura en la extremidad con TVP. Rangos terapéuticos para profilaxis para TVP
La administración profiláctica de heparina dis-
Son escasos los reportes en la literatura en rela- minuye las complicaciones relacionadas con el
ción a la existencia de marcadores de tamizaje de uso de CVC como la TVP y la colonización bac-
eventos trombóticos en este grupo de pacientes. teriana, no obstante, hasta que no se disponga de
Estudios aislados han descrito que después de que- más estudios que comparen las diferentes pautas
maduras extensas hay activación de mecanismos de profilaxis (HBPM, HNF, depósito de heparina en
trombóticos y fibrinolíticos como disminución de fac- el catéter) no sabremos cuál es la estrategia más
tores de coagulación, dilución y consumo por daño apropiada.57
vascular (nivel de evidencia: 2c).115,116 Otros repor- La disfunción de un órgano o extremidad es la
tes hablan que en quemaduras graves, durante las indicación para intervención terapéutica activa. El
primeras tres horas de producida la lesión, se produ- no contar con evidencia en relación al beneficio y
ce un estado trombogénico con disminución de an- seguridad de la terapia antitrombótica en neonatos,
titrombina III, proteína C y proteína S, lo cual puede no justifica la terapia agresiva en trombosis asinto-
condicionar TVP y TEP (nivel de evidencia 2c). mática. En ausencia de ensayos clínicos aleatori-
García Avello midió parámetros que determina- zados, controlados, cegados; con alto riesgo meto-
ban el estado de hipercoagulabilidad y fibrinólisis, dológico que muestren la eficacia y seguridad de la
encontrando que en las primeras horas se elevaba intervención, la terapia de soporte exclusiva puede
el factor VIIa, el complejo trombina-antitrombina, ser apropiada para estos casos asintomáticos.
el factor activador de plasminógeno tisular y había
presencia de dímero D. Al séptimo día, disminuían BIBLIOGRAFÍA
considerablemente los datos de hipercoagulabilidad
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Vol. 77, Supl. 1 • Julio-Agosto 2010

pp S15-S20
Respuesta inflamatoria al traumatismo

del sistema musculoesquelético
Coordinador: José Alfonso Ceballos Sánchez
Participantes: Luis Felipe Hermida Galindo, Mauricio Sierra Pérez
Introducción1 epitróclea en el codo. En todos estos trastornos el tra-

tamiento está basado en reposo, aplicación de criote-
En años recientes, la medicina del deporte ha mostrado rapia, algunas ortesis, y uso de los antiinflamatorios por
un crecimiento rápido, el cual ha dependido del hombre vía oral.
por la aptitud física y la participación en deportes. Estas La alineación articular defectuosa y la inestabilidad
exigencias son semejantes en el caso de niños o adoles- crónica, pertenecen a otro grupo de lesiones por abuso,
centes deportistas. dependen de la alineación ósea defectuosa o del des-
En Estados Unidos, a primera vista la cifra de lesio- equilibrio de músculos y ligamentos alrededor de una
nes en programas deportivos de escuelas preparatorias articulación, lo que ocasiona una alteración de la biome-
parece muy grande. Se señalan cifras de lesiones de 75 cánica articular; ejemplo de esto es la alineación defec-
a 81% en un lapso de dos años en jugadores de fútbol tuosa rotuliana-femoral por rodilla valga (genu valgum)
americano y lucha, sólo considerando lesiones que oca- y la inestabilidad glenohumeral. El tratamiento de estos
sionaban más de cinco días de ausencia y de 25 a 26% dos trastornos es con fisioterapia y rehabilitación, para
en caso de lesiones que produjeron más de cinco días de mejorar la fuerza muscular, y el uso de antiinflamato-
ausencia; se presenta un mayor número de las lesiones rios. En la actualidad, con el surgimiento de la cirugía
ortopédicas graves durante participaciones deportivas artroscópica, el tratamiento quirúrgico también puede
no supervisadas que durante las organizadas. resolver estos problemas.
Existen varios factores biológicos que diferencian al Las lesiones fisiarias, fracturas por fatiga se deben
aparato musculoesquelético del niño y del adulto. Por tratar mediante manejos conservadores desde inmovili-
ejemplo, el hueso en crecimiento del niño es más poro- zaciones, reposo, uso de analgésicos o antiinflamatorios,
so que el del adulto joven y muestra una mayor tenden- hasta procedimientos quirúrgicos según el tipo de lesión.
cia a fracturarse con traumatismos menos intensos. El Las lesiones por contusiones musculares, son frecuentes
hueso del niño muestra mayor plasticidad, de tal manera en los niños y el tratamiento comprende control de la
que puede haber una deformación importante sin lle- respuesta inflamatoria por medio de reposo, crioterapia,
gar a fracturarse. Además, el periostio en el niño es más vendajes compresivos, medidas antiedema, y uso de an-
grueso y es un factor contribuyente importante para la tiinflamatorios. Cada vez es más común encontrar lesio-
rapidez y seguridad con la cual se unen casi todas las nes ligamentarias en los niños y el tratamiento puede ser
fracturas. sólo conservador o incluso quirúrgico, según la gravedad
Como ocurre en la población adulta, las lesiones en o el grado de lesión.
los niños deportistas se dividen en las que son conse- En esta época es frecuente la participación en viajes
cuencia de traumatismos agudos y las causadas por abu- a gran velocidad, industria compleja, deportes compe-
so y microtraumatismos repetitivos. www.medigraphic.org.mx titivos y recreativos; se podría clasificar como la era de
Algunas lesiones por abuso repetitivo son la apofisitis las heridas o de los traumatismos. En la actualidad, la
por tracción como sucede en la enfermedad de Sever frecuencia de las heridas es extremadamente elevada y
(apofisitis del calcáneo), la enfermedad de Osgood- continúa aumentando. De las heridas importantes que
Shlatter (proceso en la inserción del tendón rotuliano afectan al hombre, por lo menos las dos terceras partes
en el tubérculo tibial) y la apofisitis por tracción de la corresponden al sistema musculoesquelético: fracturas,
Este artículo también puede ser consultado en versión completa en
luxaciones y heridas de tejidos blandos. Así, las heridas
http://www.medigraphic.com/rmp/ musculoesqueléticas han aumentado incesantemente en
Respuesta inflamatoria al traumatismo del sistema musculoesquelético
frecuencia e importancia y continuarán aumentando en área traumatizada y a la constricción de las vénulas. Los
el futuro. cambios de la microcirculación son inducidos por media-
Cuando se produce una ruptura de la piel o de las dores químicos. Estos mediadores además aumentan la
mucosas, los microorganismos pueden pasar del medio permeabilidad capilar, con lo que los líquidos y las células
externo al interno. En un intento por localizar el agente sanguíneas pasan al espacio extravascular provocando
invasor, se produce una reacción en el tejido conectivo hinchazón y aumento de la presión local que es lo que
vascularizado que se denomina inflamación. Este com- origina el dolor.2
plejo proceso produce la acumulación de líquidos y leu-
cocitos en el espacio extravascular. La inflamación pue- Traumatismo musculoesquéletico
de originarse por factores endógenos (necrosis tisular en pediatría3
o ruptura ósea), exógenos (p. ej., lesiones por agentes
mecánicos, corte, etc.), físicos (quemaduras), químicos Los traumatismos musculoesqueléticos en la edad pe-
(corrosivos), biológicos (microorganismos) e inmuno- diátrica representan 15% de las lesiones en este grupo
lógicos (reacciones de hipersensibilidad). Aunque en al- de pacientes.
gunos casos la inflamación puede tener consecuencias Las fracturas en la edad pediátrica pueden involu-
nocivas (p. ej., en la hipersensibilidad), por lo general crar una alteración de los mecanismos de crecimien-
es una respuesta protectora que trata de restaurar los to (15% de las fracturas) por lo que el médico debe
tejidos lesionados. conocer las presentaciones más frecuentes y hacer
Tras un proceso inflamatorio puede ocurrir lo siguiente:2 un diagnóstico preciso para evitar las secuelas de la
lesión fisiaria.
1. Resolución con retorno a una estructura y función Es frecuente el diagnóstico de un esguince de muñe-
normales. ca o tobillo en niños, cuando realmente se trata de una
2. Supuración con formación de absceso. lesión fisiaria de primer grado, esto se entiende porque
3. Hinchazón con regeneración de tejido especializado la estructura biológica del ligamento a esta edad es más
o fibroso formando una cicatriz. resistente a las fuerzas de cizallamiento que el disco de
4. Persistencia del agente causante, lo cual favorece un crecimiento (especialmente en la zona hipertrófica).
proceso crónico. Debido a ello, el diagnóstico de esguince en la edad pe-
diátrica se debe confirmar después de un delicado exa-
La respuesta inflamatoria está mediada por compo- men físico y radiológico, para evitar minimizar una lesión
nentes plasmáticos, células circulantes, vasos sanguíneos mayor.
y constituyentes celulares y extracelulares del tejido Los accidentes son la principal causa de muerte y dis-
conectivo. Entre las células circulantes se incluyen los capacidad en los niños mayores de un año de edad, por
neutrófilos, monocitos, eosinófilos, linfocitos, basófilos lo que los médicos y especialmente los padres de familia
y plaquetas. Las células del tejido conectivo son los mas- deben estar informados acerca de los riesgos que exis-
tocitos, que rodean los vasos sanguíneos y los fibroblas- ten en casa y lugares de esparcimiento.
tos. La matriz extracelular consta de proteínas fibrosas Otra causa de traumatismo en niños es el síndrome del
estructurales (colágeno, elastina), glucoproteínas ad- niño maltratado, que el médico debe sospechar para involu-
herentes (fibroconectina, laminina, entactina, tenascina crar al servicio de trabajo social y a las autoridades judiciales.
y otras) y proteoglucanos. La membrana basal es un Es importante señalar otro factor de inflamación y do-
componente especializado de la matriz extracelular que lor del sistema musculoesquelético que no se deriva de
consiste en glucoproteínas adhesivas y proteoglucanos.2 un traumatismo: las epifisitis propias de la edad pediátrica.
Los cuatro signos cardinales de la inflamación descritos
por Paracelso (30 a.C. al 38 d.C.) son: Lesiones fisiarias3
1. Rubor (coloración roja). www.medigraphic.org.mx

El cartílago de crecimiento o fisis es la compleja estruc-
2. Tumor (hinchazón). tura a partir de la cual el hueso tiene su crecimiento a lo
3. Calor. largo de la primera etapa de la vida hasta la adolescencia
4. Dolor. y, para algunos huesos, al inicio de la adultez.
El hueso tiene un crecimiento longitudinal y latitudi-
Posteriormente, Galeno (130-200 d.C.) añadió un nal y para ello tiene varias zonas (de crecimiento, madu-
quinto signo: pérdida de la función. La coloración y el ración, transformación y remodelación, de las cuales la
calor se deben a un aumento de flujo sanguíneo en el hipertrófica es la más lábil a la lesión).
Rev Mex Pediatr 2010; 77(Supl. 1); S15-S20 S16

La clasificación más utilizada es la de Salter y Harris • Fracturas femorales. En niños que caminan o corren, es
que divide a las lesiones fisiarias en cinco tipos: posible pensar en una caída accidental, pero cuando el
paciente no camina, la sospecha de maltrato es mayor.
I. Lesión a través de la fisis, lesión por deslizamiento. • Fractura de clavícula y escápula ipsolateral.
II. Trazo de fractura desde la metáfisis hasta la fisis (for- • Fracturas en huesos de la mano y el pie.
mación del triángulo de Thurstan Holland). • Fracturas del cráneo.
III. Trazo epifisiario-fisiario.
IV. Trazo que atraviesa la metáfisis-fisis y epífisis. Se han informado fracturas en prácticamente todos
V. Desaparición de la fisis por impactación de la misma. los huesos, por lo que la asociación de edad menor a
tres años con un cuidador que no refiere algún antece-
La incidencia de estas lesiones es mayor entre los dente traumático, y las localizaciones antes menciona-
11 y 15 años de edad, la tipo II es la más frecuente en das debe hacer surgir la sospecha de síndrome del niño
falanges de la mano, parte distal del radio distal y de maltratado.
la tibia. El tratamiento depende de la lesión, se debe informar
El cuadro clínico se caracteriza por dolor, aumento a las autoridades judiciales que seguirán el caso desde
de volumen y pérdida de la función de la zona afectada. un tribunal.
En los casos de miembros pélvicos se puede presentar
incapacidad para apoyar la extremidad. Epifisitis y apofisitis3
El tratamiento inicial son analgésicos, antiinflamato-
rios e inmovilización. La reducción cerrada con o sin Osgood-Shlatter o epifisitis de la tuberosidad
fijación interna es la primera opción para tratar dichas anterior de la tibia
lesiones. La fijación interna se puede realizar con clavos
o tornillos, haciendo énfasis en que la fijación transfisiaria Se refiere a la separación de algunos fragmentos de la
sólo se debe hacer con clavos sin rosca para evitar lesio- tuberosidad condroósea de la tibia con variabilidad en la
nar más dicha estructura. ruptura (avulsión) del tendón rotuliano.
El pronóstico de estas lesiones dependerá del El trauma repetitivo crónico es la causa más aceptada
desplazamiento y la conminución de la zona dañada de este trastorno, que también se puede explicar como
de la fisis. La edad es importante, ya que mientras una entesitis.
menor edad tenga el paciente al momento de la Con esta separación de los fragmentos de la tuberosi-
fractura, mayor será el potencial de crear secuelas dad, el centro de osificación se tracciona y se sitúa en la
durante el crecimiento como las deformidades an- zona anterior a su posición original, por ello al momento
gulares y las discrepancias en los miembros; situa- de la osificación los niños quedan con una protuberancia
ción inusual en un niño de 15 años o en una niña de a nivel de la tuberosidad.
13 años de edad. El cuadro clínico se caracteriza por aumento de volu-
men en la tuberosidad anterior de la tibia, dolor e inca-
Maltrato infantil3 pacidad para la extensión de la rodilla.
El tratamiento de este padecimiento es informar al
Los niños menores de tres años están especialmente paciente y a sus padres de la evolución natural autoli-
expuestos al maltrato, y de ellos, los niños menores de mitada de la enfermedad. Se deben restringir las acti-
un año son quienes se presentan más con este tipo de vidades físicas, ya que la tracción crónica y repetida del
lesiones. tendón rotuliano perpetúa los síntomas, y se deben co-
Los principales agresores son los cuidadores (padres, locar soportes o incluso inmovilizar la rodilla. La ciru-
familiares, niñeras, etc.) por lo que el interrogatorio ini- gía se lleva a cabo en casos extraordinarios, cuando los
cial es importante. Es frecuente, que el cuidador traiga síntomas persisten y hay un desprendimiento total de la
al niño al Servicio de Urgencias argumentando que em- tuberosidad con la inserción tendinosa.
pezó a llorar sin causa aparente quejándose de alguna
extremidad hinchada. Algunos signos clínicos frecuentes Enfermedad de Sever o apofisitis del talón
que acompañan al síndrome del niño maltratado son he-
matomas, abrasiones, laceraciones, cicatrices y quema- El dolor del talón en un niño muchas veces se debe a una
duras. apofisitis del calcáneo, por un traumatismo repetido, es
Las zonas características de lesión esquelética en ni- por ello que se debe incluir en la sospecha diagnóstica
ños maltratados son: en jóvenes atletas.
S17 Rev Mex Pediatr 2010; 77(Supl. 1); S15-S20

No existe un consenso en cuanto al sitio exacto de la vilización, antiinflamatorios y terapia física. Los casos
lesión. Hay teorías que postulan una fractura por com- que no responden al tratamiento conservador (lesiones
presión del área metafisiaria del calcáneo y otras supo- complejas o bloqueo articular) precisan una artroscopia
nen una lesión epifisiaria. diagnóstica y terapéutica.
Radiológicamente, se observa una imagen nebulosa Es importante tener en cuenta que en un atleta de
alrededor de la fisis del calcáneo. Los ejercicios de es- alto rendimiento la terapia física agresiva y temprana es
tiramiento, los soportes y ortesis del talón son el trata- obligatoria.
miento con mejor resultado, ya que este padecimiento Los esguinces o lesiones ligamentarias, se deben diag-
también se autolimita. nosticar en forma precisa y se deben identificar las po-
sibles lesiones relacionadas. Se debe inmovilizar y dar
Lesiones en bailarinas3 analgesia como tratamiento inmediato.
Cuando existe una ruptura de ligamento cruzado
Os trigonum (hueso trígono) anterior, el tratamiento es la reconstrucción del mismo
con alguna de las diferentes técnicas conocidas, y reha-
Es un hueso localizado atrás del proceso lateral pos- bilitación intensiva.
terior del astrágalo que se forma de los ocho a los 11
años de edad, y que al no fusionarse, queda unido por Lesiones de los músculos isquiotibiales
un puente fibroso.
El mecanismo de flexión plantar forzada y repetida Los músculos bíceps femoral, semitendinoso y semi-
del tobillo, como lo hacen las practicantes de ballet (po- membranoso, se involucran activamente durante los
sición dmi-pointe y en pointe) crean un pinzamiento de movimientos rotacionales de la rodilla.
dicho hueso y en ocasiones, fractura del puente fibroso, Con frecuencia se presentan mialgias de este grupo
lo cual provoca dolor y aumento de volumen local. muscular, por un esfuerzo excesivo o por falta de acon-
El cuadro clínico incluye dolor en el área posterior dicionamiento previo al ejercicio, conocidos como des-
del tobillo, especialmente con la flexión plantar forzada, garros musculares.
movimiento que reproduce el efecto de «cascanueces» El cuadro clínico es dolor en la superficie interna del
que tiene el labio posterior de la tibia distal y el calcáneo muslo con afectación de la ingle y de la cara interna de
con el hueso trígono. la rodilla.
El estudio más útil es la resonancia magnética nuclear, El tratamiento es con antiinflamatorios, aplicación de
con la cual se pueden descartar fracturas del proceso hielo local y relajantes musculares, además de vendaje
posterior, y se observa la reacción inflamatoria local por compresivo. En general los esguinces, luxaciones y frac-
la ruptura de la sincondrosis del os trigonum. turas, se deberán tratar según los lineamientos ortopé-
El tratamiento se inicia en forma conservadora con dicos establecidos.
seis semanas de inmovilización con bota corta suropo-
dálica y analgésicos. Después de estas seis semanas se Manejo del dolor postoperatorio
debe realizar un examen radiológico para confirmar la en cirugía ortopédica4
consolidación del fragmento óseo. En caso de que no se
presente consolidación y que persista el dolor, se realiza Después de un procedimiento quirúrgico el dolor es un
escisión del fragmento en forma abierta o artroscópica. síntoma frecuente y la necesidad de tratarlo es inminente.
El tratamiento con AINEs en el estado postoperato-
Lesiones meniscales y ligamentarias3 rio es útil, ya que la cirugía genera inflamación y dolor.
Es importante saber que para el dolor leve a moderado
Los movimientos de la rodilla en las actividades de alto el uso aislado de AINEs es suficiente, mientras que para
impacto, conjugan mecanismos que pueden crear ruptu- el dolor intenso, es preciso la combinación de éstos con
ras meniscales y ligamentarias que originan lesiones de acetaminofeno o con opioides.
diversos grados. La idea del manejo analgésico en niños postoperados
La lesión meniscal, se presenta con dolor y aumen- es mantener una medicación constante para evitar fluc-
to de volumen de la articulación, con limitación para la tuaciones notables en los síntomas de dolor.
función. En niños esta conducta proactiva de analgesia man-
El diagnóstico es esencialmente clínico. La resonan- tendrá al paciente con el menor dolor posible, tomando
cia magnética puede ser un apoyo para confirmarlo. El en cuenta que algunas veces la vía de administración y la
tratamiento por lo general es conservador, con inmo- fórmula, son más importantes que el medicamento en sí.

Un niño que se somete a cirugía siempre deberá te- nueva generación de AINEs conocidos como inhibi-
ner una vía intravenosa que permitirá la administración dores selectivos de COX-2 o coxibs, que fueron in-
de analgésicos. ducidos a finales del siglo pasado. La diferencia central
Diclofenaco, ibuprofeno, ketoprofeno y ketorolaco entre los AINEs convencionales y los coxibs es que
son los AINEs más estudiados en pediatría. Se han los primeros suelen relacionarse con mayor riesgo de
hecho pocos estudios comparativos entre los AINEs daño gastrointestinal debido a que inhiben una enzima
y su efectividad para tratar dolor en niños, y no se responsable de la protección gástrica, en tanto que
ha podido concluir una diferencia contundente entre los coxibs ejercen su efecto terapéutico sin afectar las
éstos cuando se utilizan a dosis adecuadas. Tampoco enzimas responsables de la protección gástrica, por lo
existe un estudio que demuestre una incidencia ma- que el riesgo del daño gastrointestinal es menor. De-
yor de efectos adversos de un fármaco en particular, bido a sus efectos se recomienda administrar AINE
aunque algunas referencias causan controversia sobre únicamente cuando son indispensables. Los efectos
el ketorolaco como un medicamento que aumenta la adversos de los AINEs se presentan con más fre-
incidencia de sangrado. cuencia en adultos mayores y se refieren al uso de
El dolor después de la cirugía ortopédica habitual- Este documento
AINEs con una vidaesmedia
elaborado por Medigraphic
corta: diclofenaco, ibupro-
mente es significativo, incluso es mayor que con proce- feno, fluviprofeno y ketoprofeno. Se deben analizar
dimientos de cirugía general. La mayoría de estos proce- cautelosamente las indicaciones y se aconseja limitar
dimientos se realiza bajo anestesia general y/o regional al máximo la dosis y el tiempo de tratamiento. Se re-
y en ocasiones se aprovecha la presencia de un catéter comienda adoptar una actitud muy reservada con el
para extender la analgesia. uso de inhibidores selectivos de COX-2 en pacientes
En un estudio, Teiria y Meretoja, compararon ibupro- con enfermedades cardiovasculares debido a sus efec-
feno, diclofenaco y placebo en combinación con morfi- tos adversos.
na después de cirugía ortopédica mayor en niños. No
hubo diferencias entre los dos AINEs pero la necesidad Recomendación del tratamiento
de morfina fue significativamente mayor en el grupo tra- farmacológico de las lesiones
tado con placebo.La mayoría de los estudios demuestra musculoesqueléticas en el paciente
que los AINEs en combinación con opioides para tratar pediátrico5
el dolor postoperatorio en cirugía ortopédica son bien
tolerados y efectivos. En la mayoría de los casos de la patología traumática pe-
diátrica, el manejo farmacológico es por periodos cortos
Tratamiento del dolor5 (de cinco a 10 días) ya que el manejo ortopédico defini-
tivo (inmovilización, crioterapia, cirugía) es el analgésico
La atención y control del dolor varía dependiendo de y antiinflamatorio más importante.
diversos factores. En términos generales y según cada
caso destacan las recomendaciones de reposo, aplica- Diclofenaco
ción de frío o fisioterapia y uso de medicamentos como
AINEs tradicionales o inhibidores de la COX-2 ya que Es un medicamento que tiene una potencia analgésica y
cada uno tiene diferentes propiedades y mecanismos de antiinflamatoria adecuada para tratar la mayoría de los
acción. padecimientos traumáticos en el niño. Tras la administra-
Se deben analizar cautelosamente las indicaciones y ción de una cantidad equivalente a 50 mg de diclofenaco
se aconseja limitar al máximo las dosis y el tiempo de ácido libre, se obtiene un pico de las concentraciones
tratamiento. en plasma de 0.9 mg/mL, 2.75 mL, en un intervalo de
Se recomienda adoptar una actitud muy reservada una hora. El diclofenaco ácido libre se fija a las proteínas
con el uso de los inhibidores selectivos de COX 2 debi- séricas (99.7%), sobre todo a la albúmina (99.4%). El
do a sus efectos adversos. www.medigraphic.org.mx volumen aparente de distribución calculado es de 0.12 a
Los analgésicos son fármacos que contribuyen 0.17. El fármaco libre pasa al líquido sinovial, donde las
a aliviar el dolor y existen diversos tipos entre los concentraciones máximas se miden en intervalos de 2
cuales destacan los antiinflamatorios no esteroideos a 4 horas después de haber alcanzado la concentración
conocidos como AINEs. Entre los AINEs hay dos máxima en plasma. Su vida media aparente en el líquido
grandes clases: los conocidos como tradicionales o sinovial es de 3 a 6 horas. Dos horas después de haber
convencionales, como por ejemplo el diclofenaco, alcanzado el pico máximo en los niveles plasmáticos, las
naproxeno, ibuprofeno, etc. Por otra parte existe una concentraciones de la sustancia activa son más altas en el
S19 Rev Mex Pediatr 2010; 77(Supl. 1); S15-S20

líquido sinovial que en el plasma, permaneciendo duran- Analgésicos opiáceos

te un intervalo de hasta 12 horas. A menudo se asocia
con paracetamol o, en algunos casos, con un opioide. También se usan analgésicos opioides como el tramadol,
Siempre se toman en cuenta los antecedentes del pa- 1 a 2 mg/kg por toma cada 6 horas. Las combinaciones
ciente (alergias, enfermedad ácido-péptica, trastornos dan un mejor resultado en los casos de dolor moderado
de la coagulación, etc.) para prescribir, además cuando a intenso. Las más prescritas son naproxeno-paraceta-
el caso lo amerite se remite con el pediatra. mol, tramadol-paracetamol y diclofenaco-paracetamol.6
Dosis y vías de administración: en niños a partir de un
año, la dosis es de 0.5 a 2 mg/kg/día según la gravedad Conclusiones
del trastorno. La dosis diaria administrada es de dos o
tres tomas separadas. Los adultos tienen a su disposi- Podemos concluir que la respuesta que el sistema mus-
ción otras formas farmacológicas específicas: grageas o culoesquelético tiene ante un traumatismo es una serie
supositorios. La dosis inicial es de 100 a 150 mg en el de procesos que se desencadenan en el momento mis-
tratamiento de los casos de mediana gravedad, en los mo que es vulnerado. Son mecanismos químicos, bioló-
pacientes mayores de 14 años suele ser suficiente con la gicos y metabólicos. La inflamación puede ser aguda o
administración de 50 a 100 mg. crónica y en el sistema musculoesquelético puede estar
dada por problemas de alineación en las articulaciones o
Paracetamol por abuso en la actividad física.
Para el tratamiento aparte de la inmovilización y el
El paracetamol es utilizado en combinación con AINEs reposo hacemos uso de los AINE dentro de los que des-
para potencializar el efecto analgésico, ya que no dis- tacan el diclofenaco y los medicamentos opioides para
pone de acción antiinflamatoria. Es también un potente los casos agudos y lesiones graves.
antipirético.
Posología: de 10 a 15 mg/kg administrados cuatro Referencias
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2. Ogden J. Skeletal Injury in the Child. 2a ed. Philadelphia: Saunders.
Otros AINEs utilizados en ortopedia pediátrica son: ibu- 1990: 241-266.
profeno, naproxeno, ketoprofeno, nimesulide y etero- 3. Beaty J, Kasser J, Rockwood y Wilkins. Fracturas en el Niño. 5a
ed. Madrid: Marbán; 2003: 23-63.
coxib. 4. Reverón QA et al. Evaluación del Dolor. En: Dolor en Pediatría,
El ibuprofeno también se utiliza para el dolor. Su Panamericana, Caracas 2006.
posología es de 7 a 10 mg/kg en cada administración, 5. Hannu Kokki. Nonsteroidal Anti-inflammatory drugs for posto-
máximo 30 mg/kg al día. La posología del naproxeno es 5 perative pain. A focus on children. Pediatr Drugs 2003; 5(2): 103-
123.
mg/kg, dosis administrada cada 8 horas. El ketoprofeno, 6. Teiriä H, Meretoja O. PCA in paediatric orthopaedic patients:
1 a 4 mg/kg en 3 tomas. Nimesulida y enterocoxib, 60 influence of a NSAID on morphine requirement. Paediatr Anaesth
mg/día en una sola toma. 1994; 4: 87-91.

Artículo original
Med Int Méx. 2017 noviembre;33(6):746-753.
Tromboprofilaxis en pacientes
médicos y quirúrgicos: resultados
de un estudio multicéntrico
realizado en hospitales de la Ciudad
de México
Cabrera-Rayo A1, Hernández-Díaz EJ2, Guzmán-Rosales G2, Laguna-Her-
nández G3, Pliego-Reyes C4, Zendejas-Villanueva JL5, Pedraza-Méndez H6,
Rosas-Solís MI7, Rivera-Guevara ML7, Ortega-Román D7, Lozano-Villalba
FM7, García-Méndez N7, Hernández-Cid de León S7, Mata-Ruiz B8, Ramírez-
Montelongo S9, Avilés-Hernández R10, Duque-Molina C10
1
Internista intensivista. Coordinador de investigación
en Salud. Delegación Norte IMSS. Adscrito al servicio
Resumen de Medicina Interna, Hospital Regional 1º de Octu-
bre, ISSSTE, Ciudad de México.
ANTECEDENTES: la enfermedad tromboembólica venosa es una 2
Médico pasante en Servicio Social.
complicación que puede manifestarse durante o después de la hos- 3
Médico internista. Hospital Regional 1º de Octubre,
pitalización. Existen pocos antecedentes en nuestro país que evalúan ISSSTE, Ciudad de México.
el comportamiento médico en este tema. 4
Médico internista. Adscrito al Hospital Regional
Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE, Ciudad de México.
OBJETIVO: conocer la prescripción relacionada con el tipo, duración 5
Coordinador de planeación y enlace institucional.
y posibles causas de la omisión de tromboprofilaxis en pacientes
6
Coordinador de enseñanza.
hospitalizados.
7
Jefe de enseñanza e investigación.
Delegación Norte, IMSS.
8
Jefa de consulta externa.
MATERIAL Y MÉTODO: estudio descriptivo, transversal y no proba- 9
Jefa de Medicina Interna.
bilístico en el que de septiembre a noviembre de 2016 se evaluaron Hospital General de Zona núm. 24, IMSS, Ciudad
médicos de Medicina Interna, Cirugía General, Terapia Intensiva y de México.
Urgencias. Se recolectaron datos por cuestionario y presentación de 10
Médico internista. Jefatura de Servicios de Presta-
resultados a través de estadística descriptiva. También se evaluó la ciones Médicas, Delegación Norte IMSS.
duración de la prescripción y la dosis administrada.
Recibido: 25 de mayo 2017
RESULTADOS: se encuestaron 556 médicos adscritos, 14 jefes de
Aceptado: agosto 2017
servicio y 234 residentes (total: 804) de siete hospitales de la Ciudad
de México pertenecientes al sistema de salud. El 30% refirió que
su hospital cuenta con un programa de tromboprofilaxis; 97.7% la Correspondencia
considera segura y 1.2%, riesgosa. El 96% respondió que prescribe Dr. Alfredo Cabrera Rayo
tromboprofilaxis en sus pacientes; 592 (74%) utilizan alguna escala alfredo.cabrera@imss.gob.mx
de previsión clínica de enfermedad tromboembólica venosa. El 71% cabrerarayoalfredo@yahoo.com.mx
recomienda heparina de bajo peso molecular para tromboprofilaxis
y 0.74% administra anticoagulantes orales de nueva generación. Este artículo debe citarse como
Cabrera-Rayo A, Hernández-Díaz EJ, Guzmán-Rosales
CONCLUSIONES: la enfermedad tromboembólica venosa es poten- G, Laguna-Hernández G y col. Tromboprofilaxis
cialmente prevenible; sin embargo, la prescripción muestra oportu- en pacientes médicos y quirúrgicos: resultados
nidades de mejoría en aspectos de farmacología. de un estudio multicéntrico realizado en hospi-
tales de la Ciudad de México. Med Int Méx. 2017
PALABRAS CLAVE: tromboembolismo venoso, tromboprofilaxis, nov;33(6):746-753.
anticoagulantes orales, dosis. DOI: https://doi.org/10.24245/mim.v33i6.1461
746 www.medicinainterna.org.mx
Cabrera-Rayo A y col. Tromboprofilaxis en pacientes médicos y quirúrgicos
Med Int Méx. 2017 November;33(6):746-753.
Thromboprophylaxis in medical and

surgical patients: results of a multicenter
study in hospitals of Mexico City.
Cabrera-Rayo A1, Hernández-Díaz EJ2, Guzmán-Rosales G2, Laguna-Her-
nández G3, Pliego-Reyes C4, Zendejas-Villanueva JL5, Pedraza-Méndez H6,
Rosas-Solís MI7, Rivera-Guevara ML7, Ortega-Román D7, Lozano-Villalba
FM7, García-Méndez N7, Hernández-Cid de León S7, Mata-Ruiz B8, Ramírez-
Montelongo S9, Avilés-Hernández R10, Duque-Molina C10
Abstract
BACKGROUND: Venous thromboembolic disease (VTE) is a complica-
tion that may occur during or after hospitalization. There are few ante-
cedents in our country that evaluate the medical behavior in this subject. 1
Internista intensivista. Coordinador de
OBJECTIVE: To know the prescription related to type, duration and pos- investigación en Salud. Delegación Norte
IMSS. Adscrito al servicio de Medicina
sible causes for omission of thromboprophylaxis in hospitalized patients. Interna, Hospital Regional 1º de Octubre,
ISSSTE, Ciudad de México.
MATERIAL AND METHOD: A descriptive, transversal and non- 2
Médico pasante en Servicio Social.
probabilistic study was done, in which from September to November 3
Médico internista. Hospital Regional 1º de
2016 physicians of Internal Medicine, General Surgery, Intensive Care Octubre, ISSSTE, Ciudad de México.
and Urgency were evaluated through a data collection by question- 4
Médico internista. Adscrito al Hospital
naire and presentation of results through descriptive statistics. We also Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE,
evaluated duration of prescription and dose administered. Ciudad de México.
5
Coordinador de planeación y enlace
RESULTS: A total of 556 seconded physicians, 14 service heads, and institucional.
234 residents (804 in total) were surveyed in seven hospitals in Mexico
6
Coordinador de enseñanza.
City belonging to the health system. Thirty percent reported that their
7
Jefe de enseñanza e investigación.
Delegación Norte, IMSS.
hospital has a thromboprophylaxis program; 97.7% consider it safe and 8
Jefa de consulta externa.
1.2% risky; 96% responded that they prescribe thromboprophylaxis in 9
Jefa de Medicina Interna.
their patients; 592 (73.6%) used some clinical prediction scale for VTE; Hospital General de Zona núm. 24, IMSS,
71% recommended low molecular weight heparin for thrombo pro- Ciudad de México.
phylaxis and 0.74% administered new generation oral anticoagulants. 10
Médico internista. Jefatura de Servicios
de Prestaciones Médicas, Delegación
CONCLUSIONS: Venous thromboembolic disease is potentially pre- Norte IMSS.
ventable; however, prescription shows opportunities for improvement
in aspects of pharmacology. Correspondence
Dr. Alfredo Cabrera Rayo
KEYWORDS: venous thromboembolism; thromboprophylaxis; oral alfredo.cabrera@imss.gob.mx
anticoagulants; dose cabrerarayoalfredo@yahoo.com.mx
ANTECEDENTES prevenible que incluye en sus manifestaciones

agudas la trombosis venosa profunda y el em-
La enfermedad tromboembólica venosa es un bolismo pulmonar.
grave problema de salud pública potencialmente
747
Medicina Interna de México 2017 noviembre;33(6)
Tiene incidencia de alrededor de 1 por 1000 Cohen y colaboradores evaluaron la prevalen-

adultos y se estima que el embolismo pulmo- cia de enfermedad tromboembólica venosa
nar es responsable de 5 a 10% de las muertes en pacientes hospitalizados y determinaron
intrahospitalarias.1 la proporción de los sujetos con riesgo alto y
tromboprofilaxis efectiva. El estudio evaluó a
Anderson y colaboradores estimaron el número 68,183 pacientes. Con base en los criterios reco-
de pacientes hospitalizados con riesgo de en- mendados por la ACCP se consideró que 35,329
fermedad tromboembólica venosa de acuerdo pacientes tenían riesgo de enfermedad trom-
con los criterios del Seventh American College of boembólica venosa (19,842 del grupo quirúrgico
Chest Physicians (ACCP) Consensus Conference y 15,487 del grupo médico). De los pacientes
on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy quirúrgicos en riesgo, 11,613 (58.5%) recibieron
guidelines for VTE. De los egresos evaluados por tromboprofilaxis efectiva vs 6119 (39.5%) del
esos autores, 7,786,390 (20%) fueron quirúrgicos grupo médico con riesgo. Concluyeron que, a
y de ellos 44% tenía bajo riesgo de enfermedad pesar del riesgo de enfermedad tromboembólica
tromboembólica venosa, 15, 24 y 17% tuvieron venosa, en los pacientes hospitalizados la admi-
riesgo moderado, alto y muy alto de enferme- nistración de tromboprofilaxis efectiva es baja.8
dad tromboembólica venosa, respectivamente.
De los 15,161,586 pacientes con curación, Goldhaber y su grupo reportaron un estudio que
7,742,419 (51%) cumplieron algún criterio de incluyó 5451 enfermos hospitalizados (2892
riesgo de enfermedad tromboembólica venosa.2 mujeres y 2559 hombres) en quienes encontra-
ron 2726 con diagnóstico de trombosis venosa
En México, nuestro grupo de trabajo evaluó el profunda confirmada por ultrasonografía. Sólo
riesgo de enfermedad tromboembólica venosa 1147 (42%) recibieron tromboprofilaxis en los
en pacientes con enfermedad aguda desde su lle- 30 días previos al diagnóstico.9 En México,
gada al servicio de urgencias. Se incluyeron 1980 Martínez-Zubieta reportó los resultados del
pacientes al estudio. El promedio de edad fue de estudio ENDORSE II, cuyo objetivo fue evaluar
58.5 años; 920 hombres y 1060 mujeres; 970 a los enfermos con riesgo de enfermedad trom-
pacientes tenían más de 60 años de edad. Más boembólica venosa y el número de ellos que
de 80% de los pacientes al momento de ingresar recibió profilaxis. Se analizaron las encuestas
a urgencias tiene por lo menos dos factores de de 1627 enfermos, de ellos 715 (43.9%) fueron
riesgo de enfermedad tromboembólica venosa quirúrgicos y 912 (56.1%) pacientes con cura-
y más de 70% tiene riesgo alto de padecerla.3 ción médica. De acuerdo con las guías de la
ACCP, 625 enfermos (38%) tuvieron riesgo de
La evaluación desde el momento de la admi- enfermedad tromboembólica venosa y sólo 296
sión hospitalaria se recomienda como la mejor (47%) recibieron profilaxis efectiva; de los 308
práctica clínica.4,5 enfermos quirúrgicos con riesgo de enfermedad
tromboembólica venosa sólo 179 la recibieron
La tromboprofilaxis adecuada puede reducir el (58%), mientras que de los 317 del grupo mé-
riesgo de enfermedad tromboembólica venosa dico únicamente en 117 (37%) se prescribió
entre 30 y 65%; sin embargo, a pesar de la tromboprofilaxis efectiva. La conclusión es
existencia de guías de práctica clínica inter- la existencia de pacientes hospitalizados con
nacionales, las medidas efectivas en pacientes riesgo de enfermedad tromboembólica veno-
hospitalizados se reportan en sólo alrededor de sa, pero baja utilización de tromboprofilaxis
40% de los casos.6,7 efectiva.10
748
La falta de tromboprofilaxis efectiva en pacien- Cuadro 1. Categoría institucional de los médicos

tes hospitalizados puede ser multifactorial, este
trabajo revisa su prescripción y posibles causas Categoría Número de médicos
de la omisión en pacientes hospitalizados. Adscrito 556
Jefe de servicio 14
MATERIAL Y MÉTODO Residente 234
Total general 804
Estudio descriptivo, transversal y no probabilís-
tico de recolección de datos por cuestionario y El número de médicos y sus servicios se mues-
presentación de resultados a través de estadística tran en la Figura 1. Se incluyeron Unidad de
descriptiva, en el que de septiembre a noviembre Cuidados Intensivos (38 médicos), Medicina
de 2016 se realizaron 804 encuestas entre mé- Interna (234), Cirugía (252) y Urgencias (280).
dicos residentes, adscritos y jefes de servicio de La edad promedio de los médicos fue de 36
las áreas de Medicina Interna, Cirugía General, años (Cuadro 2).
Terapia Intensiva y Urgencias de siete hospita-
les de la Ciudad de México pertenecientes al
Ante la pregunta: ¿Su hospital cuenta con un
Sistema Nacional de Salud (cinco del Instituto
programa de tromboprofilaxis? El 30% de los
Mexicano del Seguro Social [IMSS] y dos del
médicos (241) refirieron que sí cuentan con un
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
programa de tromboprofilaxis hospitalario, 45%
Trabajadores del Estado [ISSSTE]).
(362) respondió que no y 25% (201) lo desco-
noce (Figura 2).
A través de la encuesta se realizaron preguntas
claras y concretas, presentadas en orden rígido
y preestablecido, sin lugar a alterarse, lo que
300 280
generó respuestas cortas y se obtuvo información
relativa a la prescripción de tromboprofilaxis en 252
pacientes hospitalizados. 250 234
Se cuestionó principalmente acerca de la utili- 200

dad de la tromboprofilaxis, el tipo de medidas
utilizadas (farmacológicas y no farmacológi- 150
cas), duración de su aplicación, existencia de
políticas propias del hospital para la prescrip-
ción de tromboprofilaxis, así como edad del 100
médico, categoría institucional e interés por

esta medida. 50 38
RESULTADOS 0
UCI Medicina Cirugía Urgencias
Interna General
Se aplicó encuesta a 556 médicos adscritos, 14
jefes de servicio y 234 residentes (Cuadro 1) de
siete hospitales de la Ciudad de México perte- Figura 1. Número de médicos encuestados por ser-
necientes al sistema de salud gubernamental (5 vicio.
del IMSS y 2 del ISSSTE). UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
749
Cuadro 2. Promedio de edad de los médicos por servicio

0.7
Promedio de edad de los 1.2
Servicio 0.2
médicos (años)
Medicina interna 35
Cirugía 37
Terapia intensiva 43
Urgencias 34
Total general 36
400
45.5%
350
300 97.7
32%
250
200 22.5%
Segura Innecesaria Costosa Riesgosa
150
Figura 3. Respuestas a la pregunta: ¿Cómo considera

100
la tromboprofilaxis?
50
utilizan alguna escala clínica de previsión de en-
0 fermedad tromboembólica para indicar el tipo de
Sí No Lo desconoce tratamiento y 204 (26.4%) basan el tratamiento
en su experiencia.
Figura 2. Respuestas a la pregunta: ¿Su hospital cuenta
con un programa de tromboprofilaxis? En relación con las medidas mecánicas utiliza-
das 43.78% (338 médicos) refieren recomendar
medias elásticas, 53.2% (411) prescribe vendaje
Preguntamos ¿Cómo considera la tromboprofi- y 2.9% (23), compresión neumática.
laxis? Es considerada segura por 785 médicos
(97.7%), innecesaria por 2 (0.2%), costosa para La heparina de bajo peso molecular es la me-
6 médicos (0.7%) y 10 médicos (1.2%) la con- dida farmacológica de primera elección en 548
sideran riesgosa (Figura 3). médicos (71%), mientras la aspirina lo es en 139
(18%), clopidogrel en 54 (6.9%), warfarina en 14
También preguntamos ¿Prescribe trombopro- (1.8%), heparina no fraccionada en 11 (1.4%) y
filaxis a sus pacientes? A lo que 772 (96%) 6 (0.7%) administran anticoagulantes orales de
respondieron que sí y 32 (4%) no. nueva generación (Figura 4).
De los 772 médicos que respondieron que En relación con las dosis, la aspirina se reco-
sí prescriben tromboprofilaxis, 568 (73.6%) mienda de 75-300 mg/día, el clopidogrel de 75
750
Aspirina 71 Durante el
456
internamiento
Clopidogrel 18
De acuerdo con
146
la enfermedad
Warfarina 7
Heparina de bajo No respondió 112

2
peso molecular
Heparina no 10 a 14 días 54
1
fraccionada
Anticoagulantes de
1 Durante un mes 36
nueva generación
0 10 20 30 40 50 60 70 80
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500
Porcentaje
Número
Figura 4. Respuestas a la pregunta: ¿Qué tipo de fár- Figura 5. Respuestas a la pregunta: ¿Por cuánto tiempo
maco recomienda para tromboprofilaxis? administra la tromboprofilaxis?
a 150 mg/día. Respecto de los anticoagulantes Los resultados de la encuesta muestran que
orales clásicos de acuerdo con INR, la dosis de la tromboprofilaxis es considerada segura por
heparina de bajo peso molecular es de 40 a 60 97.7% de los médicos; sin embargo, el hecho
mg/24 horas y la heparina no fraccionada de que 18 médicos especialistas o en formación la
3000 a 5000 U/día. consideren innecesaria, costosa o riesgosa se
refleja en que 4% de los entrevistados no pres-
Al cuestionarles por cuánto tiempo administran cribe tromboprofilaxis. Esta conducta también
tromboprofilaxis, 52 (6.7%) médicos especifica- se observa en otras entidades. Deheinzelin y
ron que de 10 a 14 días, 35 (4.4%) durante un colaboradores evaluaron la prescripción de
mes, 438 (56.7%) la duración del internamiento, tromboprofilaxis adecuada en pacientes hos-
140 (18.1%) según la enfermedad y 107 (13.9%) pitalizados en cuatro hospitales de Sao Paulo,
no contestaron (Figura 5). Brasil. Recabaron información relacionada con
factores de riesgo y prescripción de medidas
DISCUSIÓN farmacológicas y no farmacológicas en 1454
pacientes elegidos de manera aleatoria (589
La enfermedad tromboembólica venosa es un quirúrgicos y 865 médicos). De acuerdo con la
problema de salud pública potencialmente escala de Caprini, 29% de los pacientes con ries-
prevenible en pacientes hospitalizados. Sus go alto de enfermedad tromboembólica venosa
complicaciones pueden ocasionar extensión en no recibieron ningún tipo de tromboprofilaxis.12
los días de estancia, discapacidad prolongada,
incremento en los costos de atención y muerte. Dentali y su grupo evaluaron los efectos de la
Sin embargo, a pesar de contar con evidencia tromboprofilaxis en la incidencia de embolismo
fuerte de los beneficios de administrar trombo- pulmonar sintomático, embolismo pulmonar
profilaxis, muchos pacientes no la reciben de fatal, trombosis venosa profunda, todas las cau-
manera óptima.11 sas de mortalidad y sangrado mayor en 19,958
751
pacientes. Durante el estudio los pacientes tuvie- 0.76) y embolismo pulmonar sintomático en
ron reducción significativa en la incidencia de 1 vs 3% (OR = 0.39; IC95%, 0.25-0.63). Además,
embolismo pulmonar, reducción no significativa el modo combinado fue mejor que cualquier
de trombosis venosa profunda, incremento no método farmacológico solo para reducir trombo-
significativo de sangrado mayor y ningún efecto sis venosa profunda (0.65 vs 4.2%; OR = 0.16;
en las causas totales de mortalidad, lo que refuer- IC95%, 0.07-0.34).16
za la seguridad y eficacia del procedimiento.13
La heparina de bajo peso molecular es la medi-
Själander publicó un metanálisis que confirmó da farmacológica de primera elección en 71%,
que la profilaxis con anticoagulantes previene mientras que la minoría prescribe los nuevos
aproximadamente la mitad de los eventos trom- anticoagulantes.
boembólicos esperados.14
Por lo menos tres nuevos anticoagulantes ora-
Son varias las intervenciones recomendadas les (rivaroxabán, dabigatrán y apixabán) han
como profilaxis venosa. Se incluyen dispositivos demostrado ser efectivos y seguros para trom-
mecánicos (medias de compresión graduada, boprofilaxis después del reemplazo total de
compresión neumática intermitente) y agentes cadera, rodilla y como medida preventiva en
farmacológicos, como heparinas, fondaparinux pacientes no quirúrgicos.17 El bajo porcentaje en
y anticoagulantes de nueva generación. su prescripción puede deberse a la posibilidad de
acceso institucional o a la oportunidad institucio-
La encuesta se realizó entre médicos que labo- nal y personal de capacitarse en sus beneficios.
ran en instituciones públicas y refleja el uso de
los recursos que tienen a la mano. La mayoría La duración de la tromboprofilaxis es un tema
de ellos (53.2%) prescribe vendaje compresivo delicado. En nuestra encuesta la respuesta más
y 43.8% refiere recomendar medias elásticas. frecuente (56.7%) fue que se otorga sólo durante
la hospitalización, mientras que 18.1% la admi-
La utilidad del vendaje compresivo usualmente nistra de acuerdo con la enfermedad. Es probable
colocado en las instituciones es controvertida y que en estos casos el médico no considere la
nosotros preferimos no recomendarlo. Asimis- posibilidad de trombosis fuera del hospital y, por
mo, la efectividad de las medias de compresión ello, no continúe la protección.
graduada se ha demostrado a través del tiempo.
Una revisión sistemática de 15 estudios con Amin y colaboradores evaluaron los expedientes
distribución al azar demostró reducir en 64% el de pacientes posoperados de cirugía ortopédica
riesgo relativo (RR) en pacientes de cirugía ge- o abdominal con riesgo de enfermedad trom-
neral. Esta reducción mejoró aún más cuando se boembólica venosa sin contraindicación para
combinó con tromboprofilaxis farmacológica.15 tromboprofilaxis egresados de 2005 a diciembre
de 2007. Se eligieron para análisis 14,009 pa-
Una revisión Cochrane de 11 estudios incluyó cientes. Sólo 27.9% de los 10,698 pacientes con
alrededor de 7000 pacientes en quienes se com- cirugía abdominal recibieron anticoagulación en
paró compresión mecánica vs combinación de el hospital. De los pacientes con cirugía ortopé-
métodos mecánicos y farmacológicos. El método dica, 91.1% recibió anticoagulante hospitalario.
combinado fue mejor que cualquier método Al egreso, sólo en 1.2% de los pacientes con
mecánico solo para reducir la trombosis venosa cirugía abdominal se continuó durante 30 días
profunda en 1 vs 4% (OR = 0.43; IC95%, 0.24- la prescripción de tromboprofilaxis, mientras que
752
en 54.4% del grupo de pacientes con cirugía lism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting
(ENDORSE study): a multinational cross-sectional study.
ortopédica se continuó la profilaxis durante 30 Lancet 2008 Jun 7;371(9628):1914.
días más posterior al egreso.18 9. Goldhaber SZ, Tapson VF. A prospective registry of 5,451
patients with ultrasound-confirmed deep vein thrombosis.
CONCLUSIONES Am J Cardiol 2004;93:259-62.
10. Martínez-Zubieta R. Tromboembolismo venoso y profilaxis
en enfermedades agudas hospitalarias. Resultados en
La enfermedad tromboembólica venosa es México de un estudio transversal multicéntrico (ENDORSE
potencialmente prevenible; sin embargo, es II). Cir 2010;78:333-341.
evidente la subutilización de tromboprofilaxis 11. Sykes PK, Walsh K, Darcey CM, Hawkins HL, McKenzie DS,
Prasad R, Thomas A. Prevention of venous thromboembo-
efectiva, por lo que es necesario reforzar la capa-
lism amongst patients in an acute tertiary referral teaching
citación relacionada con indicaciones, fármacos public hospital: a best practice implementation project. Int
disponibles, dosis y duración. J Evid Based Healthc 2016 Jun;14(2):64-73.
12. Deheinzelin D, Braga AL, Martins LC, Martins MA, et al.
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753

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Dr. José Antonio González Anaya

Academia Mexicana de Cirugía, A. C.

Acad. Dr. Alejandro Reyes Fuentes

Dr. Alejandro Valenzuela del Río

Acad. Dr. Felipe Cruz Vega

El Instituto Mexicano del Seguro Social nace el 19 de enero de 1943 cubriendo

Hoy en día es una institución ejemplar construida gracias al esfuerzo continuo

La Academia Mexicana de Cirugía y el Instituto Mexicano del Seguro Social

Dra. Haidée Álvarez Quintanilla

Dr. Alfredo Bobadilla Aguirre

Dr. Jesús Carlos Briones Garduño

Dr. Carlos Gabriel Briones Vega

Dr. Manuel Antonio Díaz de León Ponce

Dra. María de Lourdes González Pedroza

Dr. Antonio Guerrero Hernández

Dr. J. Alfredo Hernández S.

Dr. Raúl Izaguirre Ávila

Dr. David Jaimovich

Dra. Martha Patricia Márquez Aguirre

Dr. Carlos Alberto Peña Pérez

Dr. Jesús Pérez Correa

Dr. Carlos Jerjes Sánchez, FCCP, FACC

Dr. Jesús Ojino Sosa García

Dra. Patricia Zárate Castañón

Dra. Verónica Zárate Vega

M. A. F. Miriam Zavaleta Bustos

6. Tromboprofilaxis en ortopedia y calidad de la atención . . . . 55

La enfermedad tromboembólica venosa es un grave problema de salud pública.

zada la evaluación del riesgo tromboembólico en los enfermos hospitalizados,

La farmacovigilancia se desarrolló a partir del impacto en la salud de miles de

dicina tradicional, o herbolaria.1,2

Como se ha expuesto, en el campo de la farmacovigilancia el uso racional de

MONITOREO DE EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD

el primero y el cuarto días. Después de su suspensión el efecto se observa hasta

Cuadro 1--1. Interacciones farmacológicas de relevancia clínica9

Cefotetán Fenitoína Complementos alimenticios y plantas

rivaroxabán), no se ha encontrado ninguno con una correlación que permita defi-

Atendiendo a las necesidades de cada sector de la población que utiliza anticoa-

Cuadro 1--2. Monitoreo de seguridad en tromboprofilaxis4,10,13,14

En los pacientes pediátricos aún no ha sido aprobada la administración de los

índice de masa corporal de 35 kg/m2 o mayor la dosis de enoxaparina de 0.5

APOYO DE LOS SISTEMAS DE FARMACOVIGILANCIA

Debido a que la tendencia del uso de medicamentos es globalizada, los sistemas

En el ámbito de la tromboprofilaxis, de acuerdo con las Guías de Práctica Clí-

La farmacovigilancia, interesada en la prevención y comunicación de problemas

1. World Health Organization (WHO): The Uppsala Monitoring Centre. http://www.whoumc.

Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e278S--e325S.

En los últimos 50 años numerosas publicaciones han evaluado la eficacia, la se-

En La prevención del tromboembolismo venoso adquirido en el hospital, una

S Ser fácil de implementar en los pacientes.

S Práctica Segura 28: la prevención del tromboembolismo venoso requiere

El uso de tecnologías de informática y comunicación y el desarrollo de herra-

tiempo para examinar la cuestión y la búsqueda de respuestas.10--16 Otras barreras

DESARROLLO DEL PROGRAMA

I. Aportar evidencia oportuna y de alta calidad e información para ayudar

electrónicas que contribuirán significativamente a la mejora de la evalua-

Aplicando las Guías de práctica clínica basadas en la evidencia del American

los Parámetros de práctica clínica basados en evidencia en tromboprofilaxis:

Cancelar Tromboasesor Caso clínico