MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] F. Javier Pérez–Lescure y colaboradores EDITA mmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm

ÍNDICE
RESPIRATORIO
01. Aspiración de la vía aérea 02. Oxigenoterapia 03. Intubación traqueal 04. Mascarilla laríngea 05. Monitorización transcutánea respiratoria 11 13 14 16 19 20

CIRCULATORIO
06. Monitorización cardiopulmonar no invasiva 07. Electrocardiograma 08. Cateterización de arterias periféricas (femoral, radial) 09. Cateterización y punción de venas periféricas 10. Cateterización de venas centrales (femoral, subclavia, yugular interna) 11. Punción intraósea 12. Desfibrilación y cardioversión eléctrica 13. Transporte del niño críticamente enfermo

23 25 27 29 32 34 40 42 44

NEONATOLOGÍA
14. Cateterización de la arteria umbilical (neonato) 15. Cateterización de la vena umbilical (neonato) 16. Exanguinotransfusión 17. Fototerapia 18. Test neonatal de la hiperoxia

47 49 51 53 55 57

PROCEDIMIENTOS
19. Pericardiocentesis 20. Punción lumbar 21. Punción peritoneal 22. Punción suprapúbica 23. Sistemas de inhalación 24. Sonda nasogástrica 25. Sondaje vesical 26. Toracocentesis: punción pleural 27. Toracostomía: colocación de tubo de drenaje pleural 28. Toracocentesis: drenaje pleural 29. Sedoanalgesia en procedimientos cortos

59 61 63 66 68 70 75 77 77 80 83 85

OFTALMOLOGÍA
30. Exploración oftalmológica con fluoresceína 31. Eversión del párpado superior 32. Extracción de un cuerpo extraño ocular

91 93 94 95

Extracción de un cuerpo extraño nasal 34. Taponamiento nasal anterior 36.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] OTROS 33. Carbón activado 40. Extracción de una cremallera incrustada 41. Reducción de la pronación dolorosa 37. Tratamiento tópico de las quemaduras 42. Reducción de la parafimosis 38. Enema de limpieza 44. Extracción de un cuerpo extraño en el conducto auditivo externo 35. Lavado gástrico 39. Sutura de heridas 43. Profilaxis del tétanos en el tratamiento de las heridas 97 99 100 102 104 106 108 109 110 111 113 116 118 4 .

PRESENTACIÓN 5 .

MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 6 .

PRESENTACIÓN 7 .

MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 8 .

PCR: parada cardiorrespiratoria. D-TGA: transposición (dextro) de los grandes vasos. RM: resonancia magnética. Amp: ampolla. UCI: unidad de cuidados intensivos. l: litro. Comp: comprimido. EEG: electroencefalograma. EIC: espacio intercostal. GC: gasto cardiaco. ECM: esternocleidomastoideo. 9 . TCE: traumatismo cráneoencefálico. LCR: líquido cefalorraquídeo. SNC: sistema nervioso central. Min: minuto. SNG: sonda nasogástrica. PIC: presión intracraneal. NB: necesidades basales. Máx: máximo. VC: vasoconstrictor. Mín: mínimo. Ca: calcio. Sat O2: saturación de oxígeno. FV: fibrilación ventricular. AB: antibiótico. TC: tomografía computerizada. PDF: productos de la degradación de la fibrina. Mg: magnesio. ET: endotraqueal. PC: perfusión continua. PL: punción lumbar. PtcO2: presión transcutánea de O2. FR: frecuencia respiratoria. PVC: presión venosa central. SGS: suero glucosalino. ECG: electrocardiograma. RN: recién nacido. Na: sodio. UI: unidad internacional. ECMO: oxigenación por membrana extracorpórea. TPTA: tiempo parcial de tromboplastina activada. ClNa: cloruro sódico. AD: aurícula derecha. ITU: infección urinaria. h: hora. Susp: suspensión. O2: oxígeno. RNT: recién nacido a término. FC: frecuencia cardiaca. mOsm: miliosmol. rpm: respiraciones por minuto. CA: carbón activado. TA: tensión arterial. EG: edad gestacional. Rh: factor Rh. HTIC: hipertensión intracraneal. CAE: conducto auditivo externo. Hto: hematocrito. SSF: suero salino fisiológico. Hb: hemoglobina. mg: miligramo. EB: exceso de bases. g: gramo. mcg: microgramo. M: molar. mm: milímetro. RNPT: recién nacido pretérmino. Sol: solución. HCO3: bicarbonato. P: fósforo. Seg: segundo/s. PaCO2: presión parcial arterial de CO2. Tª: temperatura. TAS: tensión arterial sistólica.ABREVIATURAS ABREVIATURAS a: años. mEq: miliequivalente. K: potasio. PO2: presión parcial de O2. PaO2: presión parcial arterial de O2. SCQ: superficie corporal quemada. HTA: hipertensión arterial. PGE1: prostaglandina E1. RCP: reanimación cardiopulmonar. Rx: radiografía. AESP: actividad eléctrica sin pulso. kg: kilogramo. PtcCO2: presión transcutánea de CO2. Hg: mercurio. TAD: tensión arterial diastólica. Sc: vía subcutánea. m: mes/meses. ml: mililitro. IV: vía intravenosa. FiO2: fracción de oxígeno inspirada. IM: vía intramuscular. TV: taquicardia ventricular. FT: fototerapia.

MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] VCS: vena cava superior. VD: vasodilatador. VO: vía oral. 10 .

Aspiración de la vía aérea 02. Oxigenoterapia 03. Mascarilla laríngea 05.RESPIRATORIO 01. Monitorización transcutánea respiratoria . Intubación traqueal 04.

RESPIRATORIO

01. ASPIRACIÓN DE LA VÍA AÉREA
INDICACIONES
• Evitar la obstrucción de la vía respiratoria por acúmulo de secreciones o material exógeno. • Maniobra que forma parte de la reanimación cardiopulmonar avanzada previa a la intubación.

CONTRAINDICACIONES
• En pacientes conscientes, evitar aspiración profunda. • Atención cuando se sospeche una lesión faríngea, traumatismo del cuello o lesión esofágica.

M AT E R I A L
• Fuente de aspiración. Siempre colocada a la cabecera del enfermo. • Sondas de aspiración traqueal de tamaño adecuado: ■ RN y < 6 meses: 6-8 F. ■ 6 meses-1 año: 8-10 F. ■ 1-2 años: 8-10 F. ■ 2-5 años: 10-12 F. ■ 5-8 años: 12-14 F. ■ Mayores de 8 años: 12-14 F. • Sonda rígida de Yankauer, en caso de secreciones espesas o restos alimenticios.

TÉCNICA
• Conectar el aspirador a una bomba de pared y ajustar a una presión nunca mayor de 300 mm Hg. En niños pequeños, no debe superar los 80-120 mm Hg. • Preoxigenar al paciente, para evitar hipoxemia al entrar en la tráquea. • Abrir la boca del paciente con las manos e introducir la sonda de aspiración a través de la orofaringe. • Aspirar de boca, nariz, faringe y tráquea. • No aspirar más de 10 segundos.

COMPLICACIONES
• Obstrucción completa de la sonda. • Alteraciones cardiovasculares tras la aspiración de la tráquea. • Irritación de la mucosa.

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01

MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009]

02. OXIGENOTERAPIA
INTRODUCCIÓN
• Consiste en la administración de O2 en el aire inspirado. Nos referiremos a la oxigenoterapia en respiración espontánea, centrándonos en los dispositivos más utilizados (gafas nasales y mascarillas). • Flujo: cantidad de gas suministrada. Se expresa en litros/minuto (l/min). • FiO2: fracción inspirada de oxígeno. Representa la proporción de O2 contenido en el gas suministrado. Se puede expresar en % (21-100%) o sobre 1 (0,21-1).

INDICACIONES
• • • • • Hipoxemia (tratamiento o prevención). Disminuir el trabajo respiratorio. Disminuir el trabajo miocárdico. Hipertensión pulmonar. Paciente grave.

CONTRAINDICACIONES
• No existen absolutas, aunque en determinadas cardiopatías congénitas puede empeorar la situación clínica del niño (por su potente acción vasodilatadora y/o su efecto inductor del cierre del ductus arteriosus). • Puede también resultar perjudicial en insuficiencia respiratoria crónica (al ser la hipoxia el estímulo sobre el centro respiratorio), si bien se trata de una situación muy infrecuente en Pediatría.

M AT E R I A L Y T É C N I C A

GAFAS NASALES
• También denominadas cánulas nasales, constan de un tubo de plástico o silicona con dos púas. Para su colocación, se introduce una púa en cada orificio nasal, dejando la prolongación del tubo por encima de ambos pabellones auriculares (figura 1). Hay distintos tamaños para neonatos, niños y adultos. • Relativamente cómodas y bien toleradas, permiten alimentación por boca y hablar sin dificultad. • Cuidados: comprobar en neonatos y lactantes pequeños que no ocupen totalmente la luz de las fosas nasales. Ante un aumento brusco de la dificultad respiratoria, descartar obstrucción de las púas. • Flujo y FiO2: alcanza una FiO2 máxima de 40% (a 5 l/min). Para administrar concentraciones superiores de O2 debe recurrirse a otros sistemas, pues más flujo resulta muy incómodo y apenas se logra aumentar el aporte. A modo orientativo, con un flujo de 1 l/min se administra una FiO2 24%; aumentando ésta en un 4% por cada l/min que se incremente.

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• Flujo y FiO2: con las mascarillas simple y Venturi se obtienen FiO2 muy similares (30-60% y 24-50%. niños y adultos.RESPIRATORIO MASCARILLAS (SIMPLE. pero son más incómodas y se toleran peor. La mascarilla simple tiene dos orificios laterales a través de los cuales entra el aire ambiental y sale el exhalado. Tabla 1. Hay distintos tamaños para lactantes. Venturi (B) y con reservorio (C). Concentración de O2 suministrado según dispositivo y flujo empleados. VENTURI Y CON RESERVORIO) (figura 2) • Son dispositivos de plástico flexible y transparente que abarcan cara y nariz. La mascarilla Venturi dispone además de un mezclador de aire y oxígeno. En las mascarillas con reservorio se debe aportar el flujo suficiente para que la bolsa se encuentre llena de forma permanente (también durante la inspiración). Figura 1. respectivamente). • Permiten administrar O2 con FiO2 superior al de las gafas nasales. Dispositivo Flujo (litros/minuto) FiO2 (%) Gafas nasales 1 24 2 28 3 32 4 36 5 40 Mascarilla Simple 6-10 30-60 Con reservorio 6-15 40-100 Venturi 6 28 8 35 12 40 15 50 A B C Figura 2. Se fijan con ayuda de una cinta elástica que se pasa por la parte posterior de la cabeza. • Cuidados: no se deben administrar flujos < 6 l/min pues se podría retener el CO2 espirado. La mascarilla con reservorio tiene dos válvulas unidireccionales (no permiten la entrada del aire ambiental pero sí la salida del exhalado) acoplada una bolsa de vinilo. La mascarilla con reservorio puede alcanzar FiO2 de 100%. Mascarillas para oxigenoterapia: simple (A). El flujo empleado oscila entre 6-15 l/min (tabla 1). 15 02 . si bien con la segunda se logra de forma más precisa y estable.

16 .5-7 Curva n. FC. • Pinzas de Magill. • Preoxigenar durante 3-5 minutos con bolsa y mascarilla y O2 al 100%. • Monitor de ECG.5-5 Curva n. tubo: tres tamaños [superior.5 Curva n. • Premedicar siempre antes de intubar excepto en parada cardiorrespiratoria.º 1 1-2 a 2 500 ml 4-4. deglución). bolsa autoinflable con reservorio + mascarilla adecuada. FR. • Conexiones de tubos de aspiración y de intubación. • Ventilación electiva.5-5 1. como por ejemplo en los enfermos con edema cerebral.5 litros 6-6.º 1-2 3-4 a 3 500 ml 4. • Administrar medicación según situación (tablas 3 y 4). Tabla 2.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 03. • Fuente de oxígeno.º 2-3 11-12 a 4.5-5 1.º 0 6 m-1 a 1 500 ml 3.5-3 Recta n.5-5 1.5-4 Recta o curva n. TÉCNICA • Comprobar que todo el equipo está disponible: (aspirador.5 Curva n. laringoscopio + pala adecuada a edad y peso. • Aspirador de secreciones.5 litros 6. INTUBACIÓN TRAQUEAL INDICACIONES • Establecer la permeabilidad de las vías respiratorias.º 2-3 Mascarillas para la bolsa autoinflable: redondas en < 1 a.º 2 5-6 a 4 500 ml-1. otro de calibre inferior y otro de calibre superior).º 2 7-8 a 4 1.5 litros 5-5.º 2-3 13-14 a 4. triangulares en > 1 a.5 Recta n. M A T E R I A L (tabla 2) • Laringoscopio con palas rectas y curvas.º 0 RN-6 m 0 500 ml 3-3. • Asegurar una ventilación y oxigenación adecuadas. • Proteger las vías aéreas de la aspiración del contenido gástrico. propio e inferior] y fiador). Edad Guedel Bolsa autoinflable Tubo ET Pala laringoscopio Prematuro 00 250 ml 2. Se deben preparar tres tubos (calibre calculado: [4 + (edad en años / 4)]. • Bolsa autoinflable (por ejemplo: Ambú®) y mascarillas.5 litros 5. • Tubos endotraqueales. sangre o pus (ausencia de reflejos protectores: tos.5 Curva n.º 2-3 9-10 a 4.5 litros 7-7. Tubos con balón en > 8 a.º 0 RN 0 250 ml 3 Recta n.5 Curva n. Tamaño del tubo: [4 + (edad en a/4)].5-6 Curva n.

2 mg/kg/dosis 2 mg/kg/dosis Preparación Diluir: 1 ml (1 amp) + 9 ml de SSF 1 ml = 0. Situaciones especiales Asmático TCE Intubación general Quemado Atropina Sedante Relajante Sí Midazolam Anectine Sí Midazolam + ketamina Anectine Sí Etomidato* Anectine Sí Midazolam + fentanilo Vecuronio Estatus epiléptico.1 mg No diluir.2 ml/kg Mín: 1 ml Máx: 10 ml 0.RESPIRATORIO • Secuencia de medicación: 1. Abrir la boca con los dedos pulgar e índice de la mano derecha e introducir la pala del laringoscopio por el lado derecho de la boca. • Laringoscopia e intubación: ■ Alinear al paciente con la cabeza en extensión moderada.2 cc/kg Vecuronio ∂ Norcuron® (1 vial = 10 mg) 0.º sedante y 3.1 ml/kg 0.2 mg/kg /dosis • Ventilar con bolsa y mascarilla durante un minuto.2 cc/kg 0.º succinilcolina. No en alérgicos al huevo.1-0. 2. menor cuanto más pequeño es el niño.3 mg/kg/dosis 0.1-0. Dosificación por vía IV Atropina (1 ml= 1 mg) 0.º midazolam y 3.º atropina. administrar en bolo Diluir: 1 ml (50 mg) + 9 ml de SSF 1 ml = 5 mg Reconstituir: vial (500 mg) en 10 ml de SSF 1 ml = 50 mg *Precaución: contiene lecitina de huevo. 17 03 . ■ Coger el laringoscopio con la mano izquierda.1-0. Diluir: 1 ml (50 mcg) + 9 ml de SSF 1 ml = 5 mcg Diluir: 2 ml (100 mg) + 8 ml de SSF 1 ml = 10 mg Reconstituir: vial (10 mg) en 10 ml de SSF 1 ml = 1 mg Dosis 0.º atropina. • En la intubación general: 1.15 ml/kg Fentanilo 2 mcg/kg/dosis 0. desplazando la lengua hacia la izquierda. Tabla 3. ahogado Sí Tiopental No Tabla 4.4 ml/kg Midazolam Ketamina Dormicum® (1 ml = 1 mg) Ketolar® (1 ml = 50 mg) Tiopental ∂ Etomidato Pentotal® 5 mg/kg/dosis (1 vial = 500 mg) Etomidato Lipuro® (1 ml = 2 mg) Fentanest® (1 ml = 50 mcg) 0.02 mg/kg/dosis Mín: 0.1 mg Máx: 1 mg 0.º relajante.2 ml/kg 0. 2.4 ml/kg ∂ Succinilcolina Anectine® (1 ml= 50 mg) (guardar en nevera) 1-2 mg/kg/dosis 0.

º de tubo x 3. En algunos casos puede ser útil deprimir la tráquea desde fuera. traccionar verticalmente del mango del laringoscopio hasta visualizar la glotis. o hasta deprimir (calzar) la epiglotis si se utiliza una pala recta (figura 4). Epiglotis Cuerda vestibular Pliegue vocal Pliegue ariepiglótico Figura 5. ■ Una vez confirmada la posición correcta del tubo es importante marcarle a nivel de los incisivos anteriores y fijarlo en la comisura labial para evitar su desplazamiento. o en niños mayores de 2 años = 12 + (edad/2). ■ Una vez visualizada la epiglotis (figura 5).MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] ■ Avanzar la hoja del laringoscopio hasta la base de la lengua (vallécula) (figura 3) en caso de usar la pala curva. auscultación anterior y axilar con presencia de murmullo vesicular en ambos pulmones. Una vez que el paciente está intubado. inflar el manguito si se trata de tubo con balón y comprobar que su posición es correcta evaluando los siguientes signos: ambos hemitórax se expanden simétricamente durante la ventilación con presión positiva. ■ Muesca interaritenoidea Introducir el tubo endotraqueal con la mano derecha por la comisura labial derecha (figura 6). Figura 3. Figura 4. La longitud a introducir el tubo endotraqueal desde la comisura bucal puede calcularse mediante la fórmula siguiente: longitud a introducir (cm) = n. ■ Figura 6. 18 .

• Comprobar que la línea negra que tiene el tubo en su cara posterior coincide con la mitad del paladar para asegurarse de que la mascarilla está centrada. MASCARILLA LARÍNGEA INDICACIONES • Intubación difícil como consecuencia de traumatismos cervicales o faciales. • Colocar al niño en posición de olfateo (ligera extensión cervical). TÉCNICA • Elegir el tamaño adecuado (tabla 5). Ventajas: facilidad y rapidez de colocación. igual que para la intubación.5 15 30-70 3 20 > 70 4 30 > 90 5 40 Figura 7. • Cuando no se tiene suficiente experiencia en la intubación endotraqueal. Tamaño mascarilla laríngea Peso (kg) Tamaño Volumen máximo de hinchado (ml) <5 1 4 5-10 1. Inconvenientes: la ventilación puede ser deficiente cuando se requieren presiones elevadas en la vía aérea. 19 04 . usando el dedo índice para seguir el tubo hacia la parte posterior de la faringe (figura 7). y abrirle bien la boca. lubricar solo la parte posterior del manguito y deshinchar parcialmente la mascarilla apoyando su cara anterior sobre una superficie plana. con riesgo de aspiración pulmonar si se produce un vómito. • Hinchar el manguito del balón para sellar la hipofaringe. • Ventilar a su través con la bolsa de reanimación. no proporciona un aislamiento completo de la vía aérea.RESPIRATORIO 04. quemaduras en cara o anomalías anatómicas. • Introducir la mascarilla laríngea con la apertura orientada hacia delante. Tabla 5. de manera que la apertura del tubo encare la glotis. deslizando la punta y parte posterior por el paladar.5 7 10-20 2 10 20-30 2. • Avanzar a ciegas hasta notar una resistencia que indica que el tubo ha alcanzado el esfínter esofágico superior. • Comprobar el manguito (hinchar y deshinchar). para evitar que se formen pliegues.

La medición no se considera válida hasta no lograr una adecuada captación del pulso (debe registrarse buena onda de pulso y frecuencia cardiaca real). 20 . se obtendrá el cociente Hb oxigenada/Hb total (que es la Hb oxigenada más la Hb reducida). Generalmente. pudiendo también emplear el lóbulo de la oreja. MEDICIÓN TRANSCUTÁNEA DE SatO2 INTRODUCCIÓN • Se denomina pulsioximetría (figura 8) y es el método más utilizado para evaluar la oxigenación arterial. y teniendo en cuenta que la Hb oxigenada absorbe más luz roja y la Hb reducida más infrarroja. • Principio de funcionamiento: el pulsioxímetro mide el cociente Hb oxigenada/Hb total. TÉCNICA • Deben disponerse enfrentados entre sí los componentes emisor y receptor. se coloca en los dedos de manos/pies (niños mayores) o en palmas/plantas (neonatos y lactantes). La emisión de luz se produce en dos longitudes de onda (luces roja e infrarroja). presión transcutánea de O2 (PtcO2) y presión transcutánea de dióxido de carbono (PtcCO2). consta de un diodo emisor de luz y un detector. Para ello. MONITORIZACIÓN TRANSCUTÁNEA RESPIRATORIA INTRODUCCIÓN • Para monitorizar la función respiratoria de forma no invasiva disponemos de las siguientes mediciones transcutáneas: saturación arterial de O2 (SatO2).MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 05. INDICACIONES • Estimación o monitorización del intercambio gaseoso y la función pulmonar. CONTRAINDICACIONES • Ninguna. a partir de la medición por parte del detector. siendo la distancia idónea entre ellos unos 5-10 mm.

El único cambio es que se emplea un electrodo específico para medir la PtcCO2. El electrodo debe cambiarse de localización cada 3-4 horas (para evitar quemaduras). O B S E RVAC I O N E S • Si se coloca el electrodo en las extremidades. MEDICIÓN TRANSCUTÁNEA DE PO2 (PtcO2) INTRODUCCIÓN • Se emplea exclusivamente en neonatos y lactantes pequeños (debido al mayor grosor de la piel en niños mayores y adultos). esmalte de uñas. MEDICIÓN TRANSCUTÁNEA DE PCO2 (PtcCO2) INTRODUCCIÓN • Principio de funcionamiento y técnica: ver “medición transcutánea de PO2”. 21 05 . pigmentación oscura de la piel o movimientos del niño pueden dificultar su valoración. • Principio de funcionamiento: se basa en la capacidad del O2 para difundir a través de la piel. debe calibrarse cada 4 horas. • Valora la oxigenación (no la ventilación). • En general. No es válida si existen Hb anormales como carboxi-Hb o meta-Hb (registra valores falsamente elevados de SatO2). Otros factores como exceso de luz ambiental. Tarda unos 10 minutos en empezar a medir de forma adecuada.RESPIRATORIO O B S E RVAC I O N E S • La frialdad cutánea o cualquier causa que produzca una inadecuada perfusión tisular dificulta o imposibilita la medición. La SatO2 no se altera hasta que la PaO2 cae por debajo de 60-70 mm Hg. TÉCNICA • Se coloca el electrodo sobre la piel de tórax o abdomen. Además. se obtendrán valores inferiores de PtcO2. Un electrodo dispuesto sobre la superficie cutánea (vasodilatada por el calor generado por el electrodo) cuantifica las moléculas de O2 que difunden desde los vasos sanguíneos. aunque esta disminuye de forma importante en situaciones de hipoperfusión tisular. hay una excelente correlación entre PtcO2 y PaO2.

MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] O B S E RVAC I O N E S • En general. hay una excelente correlación entre PtcCO2 y PaCO2. si bien hay que tener en cuenta que en condiciones normales la PtcCO2 medida es superior a la PaCO2 (por aumento en el metabolismo de la piel debido al calor generado por el electrodo). B Principales modelos de pulsioxímetro empleados en neonatos y lactantes (A) y en niños mayores (B) NOTAS 22 . los valores de PtcCO2 serán inferiores en situaciones de hipoperfusión tisular. Como ocurre con la PtcO2. A Figura 8.

Cateterización de venas centrales (femoral. Monitorización cardiopulmonar no invasiva 07. Transporte del niño críticamente enfermo .CIRCULATORIO 06. Electrocardiograma 08. Cateterización de arterias periféricas (femoral. subclavia. yugular interna) 11. Desfibrilación y cardioversión eléctrica 13. Punción intraósea 12. radial) 09. Cateterización y punción de venas periféricas 10.

.

LL (left leg. Electrodos. MONITORIZACIÓN CARDIOPULMONAR NO INVASIVA M AT E R I A L • • • • • Sistema de tres (estándar) o de cinco cables. • Los electrodos deben ser reemplazados cada 24 horas. TÉCNICA • Limpiar la piel con un algodón empapado en alcohol. Alcohol. RL (right leg. • Colocar los electrodos y conectarlos a los cables de conexión. • Sistema de cinco cables: los electrodos RA. pierna derecha: cable negro) se sitúa bajo la última costilla palpable. LA y LL se sitúan como en el sistema de tres cables. en la línea medio-clavicular derecha. en la línea medio-clavicular izquierda. Figura 9. brazo derecho: cable rojo) se sitúa bajo el tercio medio de la clavícula derecha. Algodón. • Secar bien la piel (la humedad interfiere con la correcta transmisión) y frotar con una gasa seca para eliminar las células muertas. COLOCACIÓN DE LOS ELECTRODOS • Sistema de tres cables (figura 9): RA (right arm.CIRCULATORIO 06. pierna izquierda: cable verde) se sitúa bajo la última costilla palpable. pues pierden capacidad adhesiva. brazo izquierdo: cable amarillo) se sitúa bajo el tercio medio de la clavícula izquierda. LA (left arm. el electrodo V se sitúa en el lugar de una de las derivaciones precordiales (V1-V6). 25 06 . Gasas.

• Este sistema permite la monitorización contínua de frecuencia y ritmo cardiacos. El de cinco. las anteriores más aVR. se suele seleccionar la derivación II en el monitor. NOTAS 26 . • Comprobar que está ajustado con la calibración estándar (25 mm/seg y 10 mm/mV). dos de los electrodos se utilizan de forma simultánea para monitorizar la frecuencia y ritmo respiratorios. • En general. para valorar correctamente las arritmias se debe realizar un registro de doce derivaciones. pues es la que mejor refleja la actividad ventricular. aVL. pues ondas T altas podrían artefactar la medida). No obstante.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] O B S E RVAC I O N E S • El sistema de tres cables permite monitorizar las derivaciones I. • Además. aVF y una de las precordiales. II y III. La frecuencia cardiaca se mide contabilizando el número de ondas R (es importante ajustar la sensibilidad.

CIRCULATORIO 07.º espacio intercostal izquierdo en línea axilar anterior. Electrodos.º espacio intercostal izquierdo en línea axilar media. Línea axilar anterior Línea medioclavicular o mamilar Figura 10. Alcohol. Algodón. Secar bien la piel (frotar con una gasa seca). • V3: entre V2 y V4. COLOCACIÓN DE LOS ELECTRODOS 1. Línea axilar media Colocación de los electrodos de las derivaciones precordiales. • V5: 5. Calibración estándar: velocidad de 25 mm/seg y voltaje de 10 mm/mV. Plano horizontal. derivaciones precordiales (V1-V6) (figura 10). Colocar los electrodos y conectarlos a los cables de conexión. Gasas. Cables de conexión de los electrodos. 27 07 . • V4: 5. • V2: 4. • V6: 5. TÉCNICA • • • • Limpiar la piel con un algodón empapado en alcohol.º espacio intercostal izquierdo en línea medio-clavicular.º espacio intercostal izquierdo junto al esternón.º espacio intercostal derecho junto al esternón. ELECTROCARDIOGRAMA M AT E R I A L • • • • • • Electrocardiógrafo. • V1: 4.

Rojo Amarillo Verde Negro Figura 11. Colocación de los electrodos de las derivaciones de los miembros. Plano frontal. derivaciones de los miembros (I-III. • Se colocarán proximales a muñecas y tobillos. dispondremos los electrodos de color Rojo-Amarillo-Negro-Verde).MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 2. • Así. pie) en el tobillo izquierdo. left. foot. • Regla nemotécnica: RANA (siguiendo la secuencia brazo derecho-brazo izquierdo-pierna derecha-pierna izquierda. el electrodo amarillo (aVL. aVR. aVF) (figura 11). aVL. dejamos situado el electrodo rojo (aVR. right. el electrodo negro (toma de tierra) en el tobillo derecho y el electrodo verde (aVF. NOTAS 28 . derecha) en la muñeca derecha. izquierda) en la muñeca izquierda.

mascarilla. Llave de tres pasos con alargadera. Es la vía de elección cuando se precisa un flujo sanguíneo alto. Jeringas de 2 y 5 ml. catéter) de igual calibre. M AT E R I A L • • • • • Guantes. Aguja del 18 G (o lanceta triangular u hoja de bisturí). Lesión de estructuras vecinas. Catéter intraarterial de 5 cm de longitud. 29 08 . bata. o sistema de punción arterial mediante la técnica Seldinger (aguja. • Coagulopatía grave. Anestésico local (lidocaína al 1% sin adrenalina). Apósito. ARTERIA FEMORAL • Es la vía más utilizada en niños pequeños por su facilidad de acceso. CATETERIZACIÓN DE ARTERIAS PERIFÉRICAS (FEMORAL. • Realización de técnicas que requieren alto flujo de sangre (hemofiltración arteriovenosa continua). del 20 G (niños). Isquemia distal del territorio irrigado. cirugía previa sobre la zona. • Control frecuente de gasometrías arteriales: insuficiencia respiratoria grave. • • • • • • COMPLICACIONES • • • • • • Infección del área de punción o sistémica.CIRCULATORIO 08. o angiocatéter (catéter sobre aguja) del 22 G (lactante y preescolar). CONTRAINDICACIONES • Infección de la zona donde se va a insertar el catéter. RADIAL) INDICACIONES • Monitorización continua de la tensión arterial. Hemorragia local. Gasas y paños estériles. guía. Embolismo aéreo. Antiséptico (clorhexidina o povidona iodada). • Relativas: ausencia de circulación colateral. Formación de aneurismas y/o fístulas arteriovenosas. SSF heparinizado (1 UI/ml). Seda. gorro.

2. en el punto medio situado entre la espina iliaca anterosuperior y la sínfisis del pubis. • Puncionar la piel sobre el punto elegido con la aguja de 18 G (para evitar que oponga resistencia al paso del catéter) o abrir la piel 2 mm con la lanceta o punto de bisturí. de manera que el eje del fémur quede en línea con el ombligo. capítulo venas centrales). 3. 0. 30 . • Localizar el punto de punción. rotación externa y semiflexión. estar en una zona de fácil inmovilización y tener el suficiente tamaño para medir la presión arterial.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] TÉCNICA • Colocar al paciente en decúbito supino. • Localizar la zona a puncionar palpando el pulso de la arteria femoral. nervio femoral. • Canalizar la arteria con catéter sobre aguja (angiocateter): hay dos métodos (figura 14). • Infiltrar la piel sobre la zona de punción con anestésico local. • Puncionar 2 cm por debajo del 1 pliegue inguinal en el lugar en que 2 mejor se palpe el pulso. con un 3 ángulo de 30º con la horizontal. arteria femoral. tener circulación colateral. Si no se localiza la arteria al introducir la aguja realizar el recorrido inverso. • Infiltrar la piel sobre la arteria con anestésico local.5 cm distal al pulso de la arteria radial. ARTERIA RADIAL • Es la arteria de elección por ser accesible. • Limpiar con antiséptico. • Limpiar con antiséptico el tercio distal del brazo. 4 • Introducir la aguja siguiendo el eje del muslo en dirección al ombligo o al hombro contralateral. con la pierna en ligera abducción. con un rodete de gasa bajo la muñeca (figura 13). TÉCNICA • Inmovilizar la mano en flexión dorsal de 60º. Se puede colocar un rodete en la región lumbosacra para elevar la cadera (figura 12). profundizando al tiempo que se aspira con la jeringa hasta que la sangre refluya. • Por su localización profunda la canalización se suele realizar Figura 12. 4. según la técnica Seldinger (ver 1. inmediatamente por debajo del ligamento inguinal. ya que es posible encontrarla durante la retirada. vena femoral. ligamento inguinal.

■ A 1 2 3 B 4 5 6 Técnica de canalización de arteria radial por punción directa. pero atravesando la arteria (4). Localización y posición correcta para la canalización de la arteria radial. . retirar la aguja y retroceder lentamente el catéter hasta que refluya sangre (5 y 6). ■ B: introducir el catéter como en el caso anterior. 31 08 Figura 14. fijar la alargadera con esparadrapo. avanzando en dirección al recorrido de la arteria (1). retirar la aguja y comprobar la salida de sangre por el catéter (3). con un ángulo de 30-45º sobre la piel.CIRCULATORIO Figura 13. • Lavar el catéter con SSF heparinizado y conectarlo a la alargadera. cuando fluya sangre pulsátil sujetar la aguja y avanzar sobre ella el catéter (2). A: introducir lentamente el catéter por la punción previa con el bisel hacia arriba. • Fijar el catéter con puntos plásticos de sutura a la piel vecina. • Cubrir con un apósito transparente.

Cicatrices. Quemaduras. 5 ó 10 ml o dispositivo de vacío (Vaccutainer®). Figura 15. Hematomas. Aplicar el antiséptico en la zona de punción. • Guantes. CATETERIZACIÓN Y PUNCIÓN DE VENAS PERIFÉRICAS CONTRAINDICACIONES • • • • • Piel con signos de infección u otras lesiones cutáneas.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 09. 32 . • Compresor. • Las localizaciones más habituales en edad pediátrica son la cara anterior de flexura del codo. TÉCNICA • Lavado de manos. M AT E R I A L N E C E S A R I O • Material de punción: mariposa o aguja de grosor variable (habitualmente en niños se utilizan del 18 al 22 G). dorso de manos y pies. • Tubos de muestras. Brazo con una infusión venosa. Valore el calibre de la vena y colóquese guantes de procedimiento. • Gasas o algodón y solución antiséptica. cuero cabelludo e incluso vena yugular. • Jeringa de 3. • Evalúe el sitio de punción y sitúe el compresor a 4-5 cm por encima del sitio de punción. • Localice la vena a puncionar por palpación.

• Conecte el tubo de recogida de muestras y observe que comienza a llenarse. • Espere que termine de llenarse el tubo cuando no exista fluctuación dentro de él. para cambiarlo por otro. NOTAS 33 09 . Recuerde en esos momentos no movilizar la aguja para evitar pegarse a las paredes de la vena. desligue al paciente. conectar una jeringa y succionar). • Una vez llenados todos los tubos.CIRCULATORIO • Traccione la piel e introduzca la aguja en la piel en un ángulo no superior a 45º y verifique que el bisel de la aguja esté hacia arriba. Conecte la aguja al dispositivo de vacío (en caso de no disponer de dispositivo de vacío. Retire la aguja e indique al paciente que presione la zona de punción con torunda de algodón seca durante unos minutos.

Seda y hoja de bisturí. M AT E R I A L • • • • • • • • • • Guantes. Anestésico local (lidocaína). CONTRAINDICACIONES • Traumatismo abdominal grave: contraindicada la vena femoral. guía metálica y dilatador (en kit catéter). SUBCLAVIA. Perfusión de fármacos vasoactivos. • Coagulopatías graves: evitar vena subclavia y yugular interna (imposibilidad de comprimir la arteria si se pincha por error).5 10. Edad 1 mes 3-6 m 6 m-1 a 1-2 a 2-6 a 6-10 a >10 a Tamaño (F) 3 3 3 3-4 4-5 5-6 6-7 Femoral 15-16 17-19 19-21 21-24 28-31 30-40 40-45 Longitud (cm) Subclavia 5 6-6. • HTIC: contraindicada la vena yugular interna. Tabla 6. Nutrición parenteral. plasmaféresis).5 6.5-10. gorro. hemodiálisis.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 10. ECMO). exanguinotransfusión.5-12. Antiséptico (clorhexidina o povidona iodada). YUGULAR INTERNA) INDICACIONES • • • • • • • • Parada cardiorrespiratoria. Gasas y paños estériles. calibre y longitud según edad (tabla 6). Apósito.5-8 7-8. Calibre y longitud del catéter. mascarilla. Catéter de 2 ó 3 luces. bata. Realización de técnicas que requieren recambio sanguíneo (hemofiltración.5 8. Shock.5-7 7-8 8-9 9-12 12-14 15-17 34 . o vasos de alto flujo (trasplante de médula ósea. Monitorización hemodinámica (PVC).5 15-16 Yugular 6 6. SSF heparinizado (1 UI/ml). Infusión de soluciones irritantes o de elevada osmolaridad. CATETERIZACIÓN DE VENAS CENTRALES (FEMORAL. Administración de grandes volúmenes de líquidos y/o hemoderivados. Jeringas de 5 y 10 ml. Aguja o cánula introductora.

atención a no introducir la punta del catéter bajo la piel hasta que el extremo de la guía no salga por el cabo distal del catéter. • En PCR y/o si no se tiene suficiente experiencia en la canalización se debe intentar la vena femoral. Tiene que dilatar la piel y el tejido subcutáneo. 35 10 . no se debe forzar si se encuentra resistencia. • Realizar la técnica con la máxima asepsia: bata. • Debe prepararse una mascarilla facial y bolsa de ventilación conectada a una fuente de O2. gorro. Tener cuidado con la manipulación de las conexiones entre la aguja. • Hacer Rx de control para comprobar la posición de la punta. • Retirar la aguja o cánula sobre la guía. • La punta del catéter cuando se introduce por vía yugular o subclavia debe quedar en la VCS cerca de la entrada de la aurícula derecha. • Retirar la guía sobre el catéter. • Conectar la aguja o cánula a una jeringa con suero heparinizado. • Se debe mantener monitorización cardiorrespiratoria (ECG. • Excepto en casos de PCR o coma profundo se debe utilizar sedoanalgesia (ver capítulo correspondiente). Sat O2). • Realizar una pequeña incisión en la piel en el punto de entrada con la hoja de bisturí para facilitar la posterior introducción del catéter. • Purgar el catéter con SSF heparinizado (todas las luces). • Fijar el catéter a la piel con punto de sutura y cubrir con apósito. • Introducir el catéter a través de la guía. • Introducir la guía por su extremo más blando a través de la aguja o de la cánula. Durante todo el procedimiento debe permanecer agarrada la vía. Debe dejarse fuera una longitud suficiente para permitir el paso de todo el catéter sobre esta. • Introducir lentamente la aguja o cánula y aspirar simultáneamente. hasta que refluya sangre con fluidez. Cuando se introduce por vía femoral debe quedar a la entrada de la AD (si queda dentro de la cavidad cardiaca existe riesgo de arritmias y/o perforación). • Es conveniente utilizar suero heparinizado y debe introducirse el catéter previamente purgado. Si utilizamos una cánula hay que introducirla deslizándola sobre la aguja y retirar la aguja. • Comprobar que refluye sangre por todas las luces del catéter. la jeringa y el catéter para evitar el riesgo de embolia gaseosa. • Retirar cuidadosamente la jeringa. mascarilla y guantes estériles y antiséptico en la zona de punción. No hay que introducirlo todo. • Introducir el dilatador a través de la guía. se debe introducir hasta la distancia medida o hasta detectar extrasístoles en el ECG (en este caso retirar la guía unos cm).CIRCULATORIO GENERALIDADES • Canalizar previamente una vía venosa periférica o una vía intraósea. avanzándolo y rotándolo a la vez. FR. dejando la guía. TÉCNICA DE CANALIZACIÓN: MÉTODO SELDINGER • Medir la distancia aproximada desde la zona de punción hasta la entrada a la AD. • Retirar el dilatador.

en el punto medio situado entre la espina iliaca anterosuperior y la sínfisis del pubis. • Introducir el catéter según la técnica Seldinger. 2. Se puede colocar un rodete en la región glútea para elevar ligeramente la cadera. • Puncionar 2 cm por debajo del pliegue inguinal. • En caso de que una vez introducido el catéter no refluya: 1. paralelo a la dirección del muslo y hacia el ombligo o al hombro contralateral (figura 16). • No intentar forzar la introducción de la guía o el catéter si no entran con facilidad (la guía puede enrollarse en el tejido subcutáneo e incluso romperse). 3.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] PROBLEMAS TÉCNICOS EN LA CANALIZACIÓN • No intentar meter el catéter o la guía si no refluye bien la sangre. se puede cambiar el punto de entrada comprobando que la aguja siga permeable. de manera que el eje del fémur quede en línea con el ombligo. • Ir entrando lentamente sin retirar la aguja. VENA FEMORAL • Es la vía de acceso más fácil y con menos complicaciones.º movilizar con cuidado el catéter un poco hacia fuera y comprobar de nuevo.5 cm medial a la arteria en el lactante y 1 cm en el niño mayor. 36 . aspirando continuamente hasta que refluya bien sangre venosa. Punción de la cápsula de la articulación de la cadera. Trombosis o desgarro de la vena femoral. Si no refluye por la vía proximal puede que esté poco metido y la luz proximal esté fuera de la vena. COMPLICACIONES • • • • Punción de la arteria femoral.º lavar suavemente con suero. Entrada en peritoneo. rotación externa y semiflexión. La vena femoral se encuentra aproximadamente 0. inmediatamente (1-3 cm) por debajo del ligamento inguinal. • Limpiar la piel con antiséptico e infiltrar la zona de punción con anestésico local. por lo que se debe retirar aspirando suavemente para comprobar si refluye en algún momento. • Es la vía de elección en caso de coagulapatía. Si no se consigue. TÉCNICA • Colocar al paciente en decúbito supino. y después comprobar la posición del catéter con Rx. • Si no refluye una de las dos luces del catéter de doble luz: puede que uno de los orificios esté tocando con la pared de la vena o la aurícula o tenga un pequeño coágulo. con la pierna en ligera abducción. • Localizar la zona a puncionar palpando el pulso de la arteria femoral (en caso de no existir PCR).º si no refluye lo más seguro es que esté fuera. con un ángulo de 30º con la horizontal. Se debe inicialmente lavar el catéter con suero heparinizado y aspirar suavemente.

más perpendicular (hacia arriba) se debe orientar la aguja. arteria femoral. • Hemotórax. vena femoral. o en el tercio medial aproximadamente 1 cm. Cambiar entonces la dirección de la aguja dirigiéndola hacia el yugulum o la fosa supraesternal y siempre tocando el borde inferior de la clavícula (figura 18). nervio femoral.CIRCULATORIO VENA SUBCLAVIA TÉCNICA 1 2 • Colocar al paciente en decú3 bito supino con la cabeza ligeramente en Trendelemburg y 4 el brazo del lado a canalizar pegado al cuerpo. Si no se logra canalizar se puede variar el ángulo de entrada sin sacar la aguja y probar en un punto más medial. • Entrar lentamente aspirando a la vez. ligamento inguinal. Al empezar a introducir la guía girar la cabeza hacia el lado donde se está canalizando. • Introducir el catéter según la técnica Seldinger. 2. en su parte media 3. la clavícula. Colocar la cabeza mirando al lado contrario del que se va a canalizar. • Puncionar perpendicularFigura 16. Se debe colocar un rodete en la región interescapular para hiperextender la espalda. • Limpiar la piel con antiséptico e infiltrar la zona de punción con anestésico local. mente por el borde inferior de 1. para evitar que el catéter se desvíe a la vena yugular. COMPLICACIONES • Neumotórax. hasta situarse por debajo de la clavícula (figura 17). 4. Vena yugular interna Cúpula pulmonar Clavícula Músculo esternocleidomastoideo Vena subclavia Figura 17. • Auscultar siempre ambos pulmones al terminar y comprobar la coloración del paciente para descartar neumotórax. 37 10 . Cuanto más medial se entre. hasta que refluya sangre con facilidad. • Punción de la arteria subclavia.

cabeza ligeramente en Trendelemburg y girar la cabeza hacia el lado contrario. • Canalizar según la técnica Seldinger. TÉCNICA • Intentar siempre primero el lado derecho. con un ángulo de 30º con la horizontal. Colocar al paciente en decúbito supino.º sacar la aguja y pinchar un poco más abajo. ya que el catéter entra más fácil (va directo a la aurícula derecha). • Puncionar en el vértice superior del triángulo formado por los dos haces del ECM (haz esternal y haz clavicular) y la clavícula. 38 . VENA YUGULAR INTERNA • Existe menor incidencia de neumotórax y hemotórax que con la canalización de la vena subclavia. Colocar un rodete en la región interescapular. 2. • Entrar lentamente aspirando hasta conseguir que refluya sangre venosa (figura 20). Si no se logra pinchar la vena se puede: 1. Puede dificultar el retorno venoso cerebral en pacientes con HTIC. a la altura del cricoides. dejando medial la carótida (figura 19). • Avanzar en dirección a la mamila ipsilateral.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] Dirigirse hacia la articulación esternoclavicular Figura 18.º ir variando lentamente el ángulo de orientación y el de inclinación. Músculo esternocleidomastoideo Cúpula pulmonar Clavícula Vena subclavia Esternón Vena yugular interna Primera costilla Figura 19. • Limpiar la piel con antiséptico e infiltrar la zona de punción con anestésico local.

. • Hemotórax. Cúpula pulmonar Clavícula Vena subclavia NOTAS 39 10 Figura 20.CIRCULATORIO COMPLICACIONES • Neumotórax. • Punción de la arteria carótida.

se puede emplear una aguja de punción lumbar con mandril (aunque puede resultar demasiado fina). en > 2 años se emplean del 12-16 G. • Jeringas de 5 y 10 ml cargadas con suero fisiológico. Si no se dispone de equipo de punción intraósea. un fiador interno (para evitar la obstrucción por fragmentos óseos) y una cánula externa. INDICACIONES • Situaciones de riesgo vital en que se precise infundir sin demora líquidos y/o fármacos. En < 2 años se emplean del 18-20 G. en mitad de la cara interna. celulitis o quemaduras en el lugar de acceso (no contraindican la técnica. Anestésico local (lidocaína 1%). C O N T R A I N D I C AC I O N E S R E L AT I VA S • Fractura ósea. y no se ha logrado canalizar una vía venosa tras 90-120 segundos. • Sistema de fijación. TÉCNICA • Lugar de punción: en < 8 años: tibia proximal. Solución antiséptica (povidona iodada 10% o clorhexidina). M AT E R I A L • • • • Guantes y gasas estériles. • Es un medio provisional de acceso vascular (no se debe mantener más de 12 horas). 1-2 cm por debajo de la protuberancia. pero se debe seleccionar otro lugar de punción). En algunas se puede graduar la profundidad de penetración. 1-2 cm por encima del maléolo interno. infección cutánea.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 11. Este sistema no se colapsa en situaciones de shock o PCR. Existen dispositivos automáticos (pistolas intraóseas) para niños (18 G) y adultos (15 G). • Su uso de basa en que la cavidad medular de los huesos largos está ocupada por una extensa red de capilares sinusoides que drena en un gran seno venoso central. En > 8 años: tibia distal. en mitad de la cara interna (figura 21). Aguja de punción intraósea: consta de una aguja. PUNCIÓN INTRAÓSEA INTRODUCCIÓN • La punción intramedular equivale a la canalización de una vena periférica de mediano a pequeño calibre. Para 40 .

en Figura 22. excepto en niños en coma profundo. Para ello se aspira con jeringa (únicamente se extrae sangre o médula ósea en el 15% de los casos). hasta que se perciba una brusca disminución de la resistencia (indica que se ha atravesado la cortical). • Embolia grasa (con excepcional repercusión clínica). Administración de fármacos: tras cada dosis. o bien se infunden 2-3 ml de SSF (no debemos percibir resistencia ni extravasación en piel o tejido celular subcutáneo). > 8 años Figura 21. 41 11 . Fijar la aguja a la piel mediante el sistema de fijación.5-1 cm de la punta (figura 22). COMPLICACIONES • Necrosis. sobre una superficie dura (para puncionar a nivel tibial proximal o distal). además de dificultar las eventuales maniobras de RCP.CIRCULATORIO Tibia proximal. Retirar el mandril y comprobar la posición correcta de la aguja. sitios alternativos: fémur distal (2-3 cm por encima de la rótula. Posición: colocar la pierna en rotación externa. • Osteomielitis (en < 1% de casos). empleando para ello guantes estériles. No se recomienda el esternón por elevado riesgo de lesiones cardiacas y/o de grandes vasos. zona media). Limpiar la zona a puncionar y circundante con la solución antiséptica realizando movimientos en círculo desde el centro hacia la periferia. se ejerce una fuerte presión mientras se realiza un movimiento rotatorio. cabeza del húmero. pinzando la aguja con los dedos pulgar e índice (como si fuera un lápiz) a 0. La aguja debe quedar firmemente anclada. Ante una PCR obviaremos este paso. infundir bolo de 5-10 ml de SSF para acelerar su llegada a la circulación sistémica. Infiltrar piel y tejido celular subcutáneo con anestésico local. • • • • • • • • cualquier edad. < 8 años Tibia distal. síndrome compartimental (por extravasación de fármacos y fluidos). Sujetar la aguja intraósea con la mano dominante. Inserción: con la aguja perpendicular al hueso. de modo que la empuñadura quede situada en la eminencia tenar.

■ Desfibrilador automático: registra el ritmo cardiaco. debiendo el operador accionar el disparador para descargarla. hipotensión arterial. • Desfibrilación: ninguna. Existen varios tipos: ■ Desfibrilador manual: registra el ritmo cardiaco al colocar las palas sobre la piel del niño. • En la cardioversión se debe disponer de sistema de aspiración (por si la descarga induce vómito) de una vía intravenosa y monitorización de la tensión arterial. Se debe utilizar la pasta conductora o en su defecto gasas empapadas SSF. • En la cardioversión eléctrica la energía aplicada es menor y se realiza de forma sincronizada (es decir. CONTRAINDICACIONES • Cardioversión eléctrica: taquiarritmias en el contexto de intoxicación digitálica. en la desfibrilación la energía aplicada es mayor y se realiza de forma no sincronizada. Para facilitar la transmisión de la corriente eléctrica desde las palas hasta la piel del niño. ■ Desfibrilador semiautomático: registra el ritmo cardiaco y selecciona automáticamente la energía a aplicar. • Desfibrilación: taquicardia ventricular (TV) sin pulso y fibrilación ventricular (FV). Hay dos tamaños: pediátricas (de 4. congestión venosa). Se debe administrar diazepam IV previo al procedimiento (ver “sedación” en procedimientos). • Palas.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 12. DESFIBRILACIÓN Y CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA INTRODUCCIÓN • Consiste en despolarizar de forma brusca las fibras miocárdicas mediante la aplicación de una corriente eléctrica.5 cm de diámetro) y de adulto (812 cm). M AT E R I A L • Desfibrilador. debiendo el operador seleccionar la energía y accionar el disparador para descargarla. • Interfase. se trata de un procedimiento de urgencia vital. insuficiencia cardiaca. se emplea un medio conductor. 42 . INDICACIONES • Cardioversión eléctrica: cualquier tipo de taquicardia que produzca inestabilidad hemodinámica (mala perfusión. selecciona y descarga el choque eléctrico sin intervención del operador. se aplica la descarga cuando el aparato detecta la onda R del ECG). no es recomendable usar el gel conductor para ultrasonidos (el empleado en las ecografías) pues se trata de un mal conductor eléctrico.

• Presionar simultáneamente el disparador de ambas palas. Posición de las palas para desfibrilación y cardioversión eléctrica. movimiento musculoesquelético brusco). • Evaluar el ritmo resultante. siempre se debe confirmar que la taquiarritmia es susceptible de recibir esta terapia.5-1 julios/kg (en adultos: 100-200 julios). posicionando una pala a nivel infraclavicular derecho y la otra en la parte lateral izquierda del tórax (apex cardiaco) (figura 23). Si la descarga no ha logrado la cardioversión eléctrica pretendida. para desfibrilación: modo asincrónico y energía de 4 julios/kg (en adultos: 360 julios). • Avisar para que se separe el personal reanimador del paciente. que aumenta de forma proporcional a la energía administrada). la secuencia a seguir será la de la RCP avanzada.CIRCULATORIO TÉCNICA • Valorar la arritmia: antes de aplicar el choque eléctrico. el choque eléctrico sobre la onda T o el segmento ST puede inducir arritmias graves). • Selección de las palas: pediátricas para niños < 10 kg o < 1 año y de adulto para niños > 10 kg o > 1 año. COMPLICACIONES • Arritmias inducidas por cardioversión inadecuada (si no se selecciona el modo síncrono en la cardioversión. • Cargar energía: presionado el botón de carga en el desfibrilador o en ambas palas hasta que una señal sonora nos indique que están preparadas y aparezca en el monitor la carga. En el caso de realizar desfibrilación. Figura 23. • Lubricar las palas con la pasta conductora. • Seleccionar para cardioversión eléctrica: modo sincrónico y energía de 0. 43 12 . evitando que contacten entre sí. se administrarán choques de energía creciente hasta 2 julios/kg. • Quemaduras superficiales. Para ello nos podemos ayudar del registro ECG convencional o bien posicionando las palas del desfibrilador sobre la piel del niño. • Colocar las palas sobre la piel del niño: se debe ejercer cierta presión para que se establezca un contacto adecuado. • Arritmias posdesfibrilación (por el daño miocárdico ocasionado. comprobando que se ha producido la descarga (línea isoeléctrica en el ECG.

Estabilidad hemodinámica • Control clínico: coloración. férulas…). diuresis. Valoración cada hora. • Asegurar la vía aérea: fijar lo mejor posible el tubo endotraqueal. temperatura. • Tratamiento: si perfusión inadecuada. ■ Líquidos: bolos de SSF. hipoxemia. A pesar de su fijación no se debe soltar el tubo. pulso central. hipoxemia. coloración y auscultación de ambos hemitórax. hemodinámica y neurológica del paciente. Colocar los sistemas de fijación necesarios (collarín cervical. TRANSPORTE DEL NIÑO CRÍTICAMENTE ENFERMO A N T E S Y D U R A N T E E L T R A S L A D O H AY QUE REALIZAR LAS SIGUIENTES MEDIDAS: • Estabilización del paciente: previo al traslado se debe asegurar la estabilidad respiratoria. FC. posteriormente cada 15 min. ■ Ventilación manual (bolsa autoinflable) o mecánica (respirador de transporte). • Tratamiento: ■ Intubación previa al traslado si hay insuficiencia respiratoria importante. ■ No plantear extubación antes de un traslado. Gasometría previa al traslado y Rx tórax para comprobar la posición del tubo endotraqueal. hipoxemia. ■ Fármacos: dopamina. ■ Intubación en bronquio derecho: hipoventilación izquierda. • Monitorización: ECG. • Monitorización: pulsioximetría. adrenalina. distensión abdominal.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 13. TA cada 5 min hasta estabilidad. bradicardia e hipotensión. Estabilidad neurológica • Control clínico: estado de conciencia (escala de Glasgow). ■ Neumotórax: hipoventilación en un hemitórax. hipotensión. Estabilidad respiratoria • Control clínico: expansión del tórax. para descartar complicaciones: ■ Acúmulo de secreciones: hipoventilación e hipoxemia. ■ Extubación: hipoventilación. Aspirar previamente a iniciar el traslado. perfusión periférica. pupilas (tamaño y reactividad). • Búsqueda e inmovilización de fracturas y heridas externas que pueden empeorar al movilizar al paciente o producir desestabilización durante el traslado. para detectar signos de focalidad y de HTIC. 44 . por el elevado riesgo de extubación o intubación en bronquio derecho. 10-20 ml/kg.

• Valorar la necesidad de realizar antes del traslado sondaje nasogástrico (para evitar aspiración de posible vómito) y sondaje vesical (para medir diuresis). obstrucción del tubo por sangre o secreciones. Es necesario tener disponible material para mantener el calor (mantas. palpación de pulso central. • Extracción analítica inicial: hemograma. En traslados prolongados es importante asegurar que la duración de las baterías es suficiente. mantener continuamente sujeto el tubo endotraqueal y revisar periódicamente el funcionamiento de las vías venosas. ■ Fallo en la administración de oxígeno y en los sistemas de aspiración. dolor… ■ Dolor y agitación. • Revisar el material y la medicación del traslado: hay que asegurarse de que se cuenta con material de RCP adecuado para el paciente y tener preparada medicación de reserva de RCP y sedación (midazolam y fentanilo). pruebas cruzadas.CIRCULATORIO • Asegurar las vías venosas para evitar su extravasación. FC). que sepa reconocer y tratar los problemas que pueden aparecer durante el traslado: ■ Monitorización menos fiable. NOTAS 45 13 . ■ Inestabilización hemodinámica secundaria al movimiento. el respirador y las bombas de infusión. • Traslado por personal experimentado. ionograma. función renal y hepática. • No suspender la vigilancia y el tratamiento durante el traslado: hay que mantener estricta vigilancia del paciente (auscultación. ■ Vía aérea: riesgo de extubación. mantas térmicas. • Contactar con el hospital que vaya a recibir al paciente. TA. incubadoras). coloración. gasometría venosa. ECG. intubación en bronquio derecho. ■ Pérdida de la vía venosa. coagulación. También hay que revisar los monitores. SatO2.

MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] NOTAS 46 .

Fototerapia 18. Cateterización de la arteria umbilical (neonato) 15. Exanguinotransfusión 17. Cateterización de la vena umbilical (neonato) 16.NEONATOLOGÍA 14. Test neonatal de la hiperoxia .

.

• Patología abdominal: enterocolitis necrotizante. • Otras: exanguinotransfusión. M AT E R I A L • Bisturí.200 g: 4-5 F. Porta. CONTRAINDICACIONES • Patología del cordón: onfalocele. gastrosquisis. LOCALIZACIÓN • Preferible. • Se puede estimar también por la fórmula: ■ Localización baja: longitud catéter (cm) = Peso (kg) + 7 ■ Localización alta: longitud catéter (cm) = (Peso (kg) x 3) + 9 49 14 .5 F. Pinzas de disección. • Localización en Rx: recordar que D12 es la última vértebra con costilla. Pinza de Iris. administración de fármacos (excepto drogas vasoactivas. • Evitar localización intermedia: D10-L2. • Catéter umbilical con un solo orificio terminal y radiopaco: ■ Peso < 1.NEONATOLOGÍA 14.200 g: 3. prostaglandinas) y líquidos. peritonitis. localización baja: L3-L5.5 UI/ml). Pinzas rectas. localización alta: D6-D9. Por debajo de la salida de la arteria mesentérica y arterias renales. • Aceptable. Un cm por encima de diafragma. C Á L C U L O D E L A D I S TA N C I A A INTRODUCIR • Ver tablas 7 y 8. • Líquido para purgar el catéter: suero salino heparinizado (0. ■ Peso > 1. CATETERIZACIÓN DE LA ARTERIA UMBILICAL (NEONATO) INDICACIONES • Principal: monitorización de la presión arterial de O2 y CO2 y de la TA.

debe sacarse e intentar de nuevo. un stop a los 4-5 cm suele deberse a falsa vía. • Cortar el cordón a 1 cm de la base. • Fijar mediante una banderita de esparadrapo cosida al cordón (figura 26). preferiblemente antes del cuarto día. repetir la operación varias veces hasta visualizar claramente la luz del vaso.000 Peso al nacimiento (g) Arteria umbilical Bifurcación aorta TÉCNICA • En ambiente estéril colocar un cordonete o seda gruesa en la base para evitar sangrado. 28 26 24 Cateter arteria umbilical (cm) 22 20 18 16 14 12 10 8 6 8 10 12 14 16 18 20 Longitud hombro-ombligo (cm) 4 EVITAR ESTA ZONA Válvula aórtica Tabla 8. es frecuente encontrar ligera resistencia a 1 ó 2 cm. Cuando estemos a 4 cm de la salida esperar 2 minutos para fomentar el vasoespasmo y evitar el sangrado Arterias umbilicales Vena umbilical Figura 24. • Retirada: en cuanto no sea precisa la monitorización frecuente de gases o TA. Cálculo de la distancia a introducir conocido el peso al nacimiento. • Control radiológico. evitar el sangrado traccionando del cordonete.000 6. Introducir el catéter purgado (figura 25) a la distancia calculada. 30 25 Diafragma 20 15 10 5 15 10 5 0 Vena umbilical 1.000 3.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] Tabla 7.000 5.000 2. traccionar verticalmente del cordón. 50 . aspirar y comprobar la columna de sangre.000 4. buscar la arteria y dilatar con ayuda de las pinzas de Iris (figura 24). Retirar lentamente. • Se introduce cerrada y se abre. Figura 26. Arterias Vena Figura 25. No forzar la introducción.

5 UI/ml). Extracciones frecuentes. M AT E R I A L • Bisturí. • Patología abdominal: enterocolitis necrotizante.500 g: 5 F. LOCALIZACIÓN • En la porción superior de la vena cava inferior o en la unión de la vena cava inferior con la aurícula derecha.NEONATOLOGÍA 15. La distancia hombro-ombligo se calcula midiendo la perpendicular de dos líneas paralelas.500 g: 8 F. • Se puede también estimar por la fórmula: Longitud catéter (cm) = (longitud localización alta arteria umbilical [cm] x 0. Pinza de Iris. Administración de fármacos. • Catéter umbilical con orificio terminal. ■ Luz proximal: drogas de perfusión continua. líquidos y hemoderivados (salvo plaquetas). • Suero para purgar el catéter: SSF heparinizado (0. Pinzas de disección. gastrosquisis. Jeringuillas.5 F. – Peso 1. 51 15 . CONTRAINDICACIONES • Patología del cordón: onfalocele.5) + 1. CATETERIZACIÓN DE LA VENA UMBILICAL (NEONATO) INDICACIONES • • • • Control de la presión venosa central. peritonitis. una que une las clavículas y otra que pasa por el ombligo. Esta zona se localiza en la radiografía dejando la punta del catéter un poco por encima del diafragma. Exanguinotransfusión. hemoderivados.500-3. • Catéter de doble luz: ■ Luz distal: suero heparinizado. ■ Diámetro catéter: – Peso < 1. se introduce lo justo para que refluya (3-5 cm). – Peso > 3. • En situación de emergencia o para la exanguinotransfusión. medicación. Apósitos estériles. Pinzas rectas. C Á L C U L O D E L A D I S TA N C I A A I N T R O D U C I R • Ver tabla 9. Suero heparinizado.500 g: 3. Porta.

Monitorización del paciente. lavar el cordón con solución antiséptica. umbilicales buscar la vena. Dilatar la vena con ayuda de las pinzas de Iris. • Introducir el catéter purgado a la Figura 27. Purgar previamente los catéteres con suero heparinizado. sacarlo y repetir todo el procedimiento. sacar hasta la posición adecuada. TÉCNICA • En ambiente estéril. se introduce cerrada y se abre (figura 28). 52 . Figura 28. Arterias • Cortar el ombligo a 1 cm de la piel. • Fijar mediante una banderita de esparadrapo cosida al cordón (ver fijación arteria umbilical). • Control radiológico: si el catéter está muy introducido. En el cordón se viVena umbilical sualizan dos vasos pequeños de paredes gruesas (arterias) y un vaso grande de pared delgada (vena) 1 cm (figura 27). Evitar hipotermia. Si el catéter no ha llegado al sitio adecuado.º-5. • Retirar al 3. colocar un cordonete o lazada con seda gruesa en la base para evitar sangrado mediante una lazada en caso de necesidad.º día. En ocasiones se puede mantener hasta una semana. distancia calculada comprobando que no es rechazado y refluye. Sujeción de piernas y brazos.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 13 12 Cateter vena umbilical (cm) 11 10 9 8 7 6 5 4 8 9 10 Auricula derecha Diafragma 11 12 13 14 15 16 Longitud hombro-ombligo (cm) 17 18 Tabla 9.

53 16 . CONTRAINDICACIONES • Evitar si es posible en RN extremadamente prematuro inestable hemodinámicamente o con enfermedad respiratoria grave. ■ Concentrado de hematíes. Nunca pasar de 20 mg/dl de bilirrubina total. • No isoinmune: ver tabla 10 en fototerapia. Material de canalización de vasos umbilicales.cruzada con la sangre de la madre y del RN. intoxicaciones. Normalmente hematíes tipo 0 mezclados con plasma AB para asegurarnos de que la sangre total que se infunde al RN está totalmente libre de anti-A o anti-B). – ■ Aumento horario > 0. Llave de tres pasos. ■ Bilirrubina de cordón o tras nacimiento > 5 mg/dl o hemoglobina < 11 g/dl. EQUIPO • • • • Cuna térmica o incubadora. enfermedad por sobrecarga de hierro. no corregida. – Isoinmunización ABO: O Rh. sumando dos puntos a la bilirrubina total obtenida.5 mg/dl/hora y hemoglobina entre 11 y 13 g/dl a – pesar de la fototerapia. Sangre para la exanguinotransfusión • Concentración: dos posibilidades. • Otras: policitemia (si Hto venoso > 65% con síntomas o > 70% sin síntomas). irradiada y fresca con un Hto del 45-50% preparada con concentrado de hematíes y plasma fresco congelado con citrato-fosfato-glucosa. sepsis.NEONATOLOGÍA 16. Bandejas de exanguinotransfusión desechables o de un solo uso. • Isoinmunización ABO: ver tabla 10 en fototerapia. • Tipo de sangre: ■ Dependiendo de la causa: – Isoinmunización RH: O Rh. ■ Sangre total reconstituida. EXANGUINOTRANSFUSIÓN INDICACIONES • Hiperbilirrubinemia. – No inmunes: compatible con el RN. • Isoinmunización RH: ■ Hidrops fetalis (solo si asocian anemia Hto < 30%). – ■ Anemia que progresa muy rápidamente. – ■ Aumento horario > 1 mg/dl/hora de bilirrubina a pesar de fototerapia. ■ Bilirrubina > 20 mg/dl.o Rh compatible con la madre y el RN.

• Profilaxis antibiótica con cefazolina a dosis 40 mg/kg/dosis antes y 12 horas después.500 g: 10 ml. • Control de la acidosis. ■ Cuando se usa concentrado de hematíes.Hto deseado) / Hto observado. • Extracción de sangre seguida de inyección con volúmenes calculados según el peso: ■ < 1. ■ 1. – Volemia: 80 ml/kg en RNT y 90-110 ml/kg en RNPT. ■ En la policitemia según fórmula: Volumen a recambiar: volemia x (Hto observado .500-3. • Para evitar la hipocalcemia. de la glucemia y de los iones. 54 .500-2. En determinadas circunstancias (neonatos hemodinámicamente muy inestables.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] • En la policitemia se recambia el volumen calculado por SSF. sacando por la arteria e introduciendo por la vena (exanguinotransfusión isovolumétrica).500 g: 5 ml. La temperatura de la sangre debe ser de 36.7-37 ºC. – Hto deseado: 55-60%. es conveniente administrar 1 ml de gluconato cálcico al 10% por cada 100 ml de sangre recambiada.500 g: 15 ml. hidrops o grandes prematuros) se canalizará la arteria umbilical realizando la inyección y extracción de forma simultánea. • Canalización de la vena umbilical solo lo mínimo para que refluya (3-5 cm). ■ 2.500 g: 20 ml. la cantidad será de 80-90 ml/kg. ■ 3. Es conveniente tener canalizada una vía periférica para infusión de glucosa. • Cantidad: ■ Puede ser de un solo volumen (equivalente a la volemia calculada) o de doble volumen. TÉCNICA • Bajo monitorización y con equipo de reanimación disponible. si el catéter está en la aurícula puede desencadenar arritmias).

el peso al nacimiento. Indicaciones de fototerapia. los niveles de bilirrubina total y la presencia de patología (tabla 10). (reproducido con autorización) 55 .500 g de PN y >=32 semanas de EG (excluidas formas hemolíticas) (2) En ictericias hemolíticas ver indicaciones específicas de ET en la pauta correspondiente (3) FT+5 significa que debe practicarse la ET si la bilirrubina total es superior en 5 puntos a los valores de indicación de ET Fuente: Institut Clínic de Ginecología.. FOTOTERAPIA INTRODUCCIÓN • Tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal.500 g <1. sumar 2 puntos a la bilirrubina obtenida. Si hay patología: hemólisis. Tabla 10. INDICACIONES • Dependen de la edad del neonato. se recurre a la exanguinotransfusión. Hospital Clinic. Bilirrubina total mg/dL ET (1) 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 17 Retirada Indicación de la FT de ET(2) >72 h de vida 15 Según curva >=37 sem y >=2500 g 31>36 sem o 1. meningitis. Apgar 5 min. (1) Indicación de ET para >-2. Barcelona.500-2. Obstetrícia i Neonatología. • Cuando ésta no es eficaz o ante valores muy elevados de bilirrubina indirecta. siempre prevalecerá la EG. PO2 <40 mm Hg más de 1 hora.15 más de 1 hora. En los RN prematuros (<= 36 semanas).000-1.500 g >31 sem o 1.NEONATOLOGÍA 17. sufrimiento cerebral.000 g 12 10 9 (mg/dL) FT+5 (1) FT+4 FT+3 (mg/dL) 0 24 48 72 96 Horas de vida 120 144 Iniciar FT cuando los valores de bilirrubina se sitúen por encima de la línea correspondiente a la edad gestacional y peso de nacimiento (PN). T. axilar <35ºC más de 1 hora. pH <7. trata de evitar que la concentración sanguínea de bilirrubina indirecta alcance niveles neurotóxicos. en caso de conflicto entre EG y PN. proteínas totales <45 g/L (<40 g/L en el prematuro). <6.

• Actualmente se prefiere el uso de fototerapia continua. TÉCNICA • Protección del neonato: se taparán ambos ojos con antifaz. • Erupciones maculares eritematosas transitorias (debido a porfirinemia). • Hipertermia o hipotermia (por excesivo calentamiento por la radiación o enfriamiento al estar el niño desnudo). • Se situará al recién nacido bajo la lámpara. suplementar con lactancia artificial o aumentar aporte hídrico sobre necesidades basales. así como el área genital en RN de sexo masculino. • Se puede retirar cuando los valores de bilirrubina hayan descendido hasta niveles normales. no parece tener efectos adversos). • Se debe controlar la temperatura del neonato cada 4 horas. se debe aumentar la frecuencia de las tomas. se puede recurrir a fototerapia doble (2 lámparas) e incluso triple (3 lámparas). • Deshidratación (por el aumento de las pérdidas insensibles y la aceleración del tránsito intestinal que puede también ocasionar). Como la fototerapia aumenta las pérdidas insensibles de líquidos en un 10-15%. teniendo en cuenta que podría darse un fenómeno de rebote durante las primeras 24 horas.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] CONTRAINDICACIONES • Neonato con porfiria. • Alimentación: se continuará con la alimentación que tuviera previo al inicio del tratamiento. a una distancia de 15-20 cm y con la máxima superficie corporal posible expuesta (se cambiará la postura del niño cada 2-4 horas). COMPLICACIONES • Síndrome del niño bronceado (por una modificación fotoinducida de las porfirinas. M AT E R I A L • Lámpara de fototerapia. aparece en niños con colestasis. • Si es preciso el empleo de tratamiento intensivo. • Es preferible posicionar al niño en nido (mejor que en incubadora). • Antifaz (para protección ocular). 56 .

■ PaO2 100-150 mm Hg (o aumento de 10-30 mm Hg): prueba no concluyente: cardiopatía congénita cianosante. • Repetir gasometría arterial preductal. • Administrar oxigenoterapia con FiO2 100% durante 10-15 minutos (asegurarse que haya una ventilación eficaz. neumopatía. TEST DE LA HIPEROXIA INTRODUCCIÓN • Indicado en RN cianóticos para orientar la causa de la cianosis (cardiaca vs.NEONATOLOGÍA 18.(extremidad superior derecha) y posductal (cualquiera de las extremidades inferiores). Una SatO2 de 100% tras la administración de O2 orienta a enfermedad pulmonar. PULSIOXIMETRÍA • Se puede realizar el test mediante pulsioximetría en la mano derecha. pulmonar). una saturación < 85% a cardiopatía cianosante. Ello puede deberse a una cardiopatía congénita cianosante ductus-dependiente o a hipertensión pulmonar grave. administrar el O2 mediante mascarilla). TÉCNICA • Hacer gasometría arterial preductal (extremidad superior derecha) sin aporte extra de O2 (con FiO2 21%. La administración de O2 al 100% puede poner de manifiesto diferencias en la oxigenación entre territorios pre. • Oxigenación mayor en el territorio preductal (mano derecha): orienta hacia cortocircuito a través del ductus arteriosus en sentido derechaizquierda. insuficiencia cardiaca o edema pulmonar. Si el niño respira de forma espontánea. 57 18 . ■ PaO2 < 100 mm Hg (o aumento de < 10 mm Hg): cardiopatía congénita cianosante. ambiental). pero es menos preciso y puede conducir a error. • Oxigenación mayor en el territorio posductal (extremidades inferiores): orienta hacia la presencia de D-TGA con ductus arteriosus amplio. I N T E R P R E TAC I Ó N • Valoraremos la gasometría arterial preductal tras la administración de O2 al 100%: ■ PaO2 > 150 mm Hg (o aumento de > 30 mm Hg): enfermedad pulmonar.

MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] NOTAS 58 .

Toracocentesis: punción pleural 26. Punción suprapúbica 23. Pericardiocentesis 20. Sedoanalgesia en procedimientos cortos . Punción lumbar 21. Toracostomía: colocación de tubo de drenaje pleural 27. Punción peritoneal 22.PROCEDIMIENTOS 19. Sonda nasogástrica NEONATOLOGÍA 25. Toracocentesis: drenaje pleural 28. Sistemas de inhalación 24.

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FR. Cánula intravenosa o angiocatéter del 14. • Jeringas de 20 ó 50 ml (dependiendo del tamaño del niño). INDICACIONES • Diagnóstica: pericarditis purulenta o derrame pericárdico crónico. Anestésico local (lidocaína 1% sin epinefrina). SatO2. midazolam 0. podría requerir TA invasiva o PVC. 16 ó 18 G (18 G en neonatos y lactantes.2-0. CONTRAINDICACIONES • Si se trata de un procedimiento electivo. mascarilla. gasas y paños.1-0.PROCEDIMIENTOS 19. • Llave de tres pasos con extensión (para conectar cánula intravenosa con jeringa). • Ante sospecha de taponamiento cardiaco. abarcando la parte inferior del tórax y la superior del abdomen. Se pueden emplear bolos IV de: ketamina 1-2 mg/kg. • Terapéutica: taponamiento pericárdico. bata y gorro. realizando movimientos en círculo desde el centro hacia la periferia. • Tres tubos estériles para recogida de muestras. 61 19 . Solución antiséptica (povidona iodada 10% o clorhexidina). PERICARDIOCENTESIS CONCEPTO • Aspiración de líquido o gas del saco pericárdico. En función del estado del niño. • Sedación: realizar el procedimiento bajo sedación profunda. TÉCNICA • Monitorización: se debe mantener control continuo de la función cardiorrespiratoria (ECG. guantes. Con ello se desplaza anteriormenente el líquido pericárdico.3 mg/kg. no se debe realizar sin hemograma y estudio de coagulación previos y nunca se debe practicar en un paciente inestable. 14 ó 16 G en niños mayores). • Posición: colocar al niño en decúbito supino en antitrendelemburg (incorporado 30-45º sobre la horizontal). Gorro y mascarilla. El médico debe estar ataviado con guantes. M AT E R I A L • • • • Equipo estéril: bata. derrame pericárdico con repercusión hemodinámica. se procederá a la punción independientemente del estado del niño y sin requerir ningún estudio previo. TA).3 mg/kg o etomidato 0. • Limpiar con solución antiséptica la zona de punción (región subxifoidea).

en la unión entre el cartílago costal y el esternón). hasta notar una resistencia (al llegar al saco pericárdico) que desaparece al atravesarlo. se realizará la técnica bajo visión directa ecográfica (a menos que no se disponga Figura 29. • Una vez extraído el contenido del saco pericárdico. Si se emplea angiocatéter (es preferible. pues disminuye el riesgo de daño miocárdico). No obstante. ecocardiografía.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] • Infiltrar la piel y el tejido subcutáneo con solución anestésica local (a nivel subxifoideo. Punción pulmonar (hemo. • Cubrir la zona con paños estériles. conectándolo a un sistema de aspiración continua con presión negativa. aspirando a medida que se introduce la aguja/angiocatéter. Si se quiere dejar un drenaje continuo. • Punción (figura 29): se introduce la aguja/angiocatéter en región subxifoidea (donde se infiltró el anestésico local) con una inclinación de 45º con respecto al tórax. Parada cardiaca. COMPLICACIONES • • • • • • • Arritmias ventriculares. manteniendo monitorización cardiorrespiratoria continua. se cierra la llave de tres pasos y se cambia la jeringa por otra vacía). Laceración de las arterias coronarias. 1 cm a la izquierda de la línea media. Se recogen muestras en tres tubos estériles para estudio (bioquímica. • Cuando se obtenga líquido o gas. se retira el catéter y se cubre la zona con apósito estéril. alteraciones del complejo QRS o de la repolarización. en niños se debe introducir la aguja unos 5 cm y en adolescentes 6-8 cm. no se debe avanzar más. • Se conecta la llave de tres pasos a la aguja/catéter (se puede conectar una extensión para facilitar la maniobra) y se aspira lentamente con la jeringa (cuando esta se llene. se retirará lentamente la aguja). se introduce el catéter y se retira la aguja. de ecógrafo y el niño presente taponamiento cardiaco) y con monitorización electrocardiográfica (si se observan extrasístoles ventriculares. 62 . se extraerá el catéter y se introducirá un catéter Pigtail. Laceración hepática. microbiología). citología.o neumotórax). Perforación de vísceras abdominales. CUIDADOS TRAS EL PROCEDIMIENTO • Realizar tras el mismo Rx de tórax. dirigida hacia la línea media clavicular izquierda. • Se avanza despacio. Punción miocárdica. se introducirá por el catéter un alambre guía en “J”. A modo orientativo.

Mascarilla. podría causar metahemoglobinemia) sobre la zona de punción. y cubrir con un apósito impermeable. infiltración tumoral. TÉCNICA • Si el procedimiento se puede demorar.000 plaquetas/mm3). en prematuros se pueden emplear agujas de venopunción sin mandril (21 ó 23 G). Coagulopatía importante o trombocitopenia (< 20. reducción de la PIC en el pseudotumor cerebri. • Agujas de punción lumbar con mandril: 22 G (de 4 cm) para neonatos y lactantes. CONTRAINDICACIONES • • • • • Sospecha de HTIC (realizar TC craneal previamente). crema de EMLA®. • Solución antiséptica (povidona iodada 10% o clorhexidina). PUNCIÓN LUMBAR CONCEPTO • Es la introducción de una aguja en el espacio subaracnoideo del saco dural lumbar. 20 G (de 9 cm) para adolescentes. evitando su rotación. tronco y rodillas –para lograr la mayor apertura posible de los espacios intervertebrales– y moderada del cuello –para no comprometer la vía 63 20 . así como lograr una buena sujeción durante la prueba. • Posición (figura 30) es fundamental posicionar al niño de forma adecuada. • Terapéuticas: administración de fármacos (quimioterápicos. se recomienda el decúbito lateral (columna paralela al plano horizontal de la camilla. • Anestésicos (lidocaína 1% sin epinefrina. síndrome de Guillain-Barré. medición de la PIC. Inestabilidad cardiorrespiratoria. paños y gasas estériles.PROCEDIMIENTOS 20. Signos y síntomas de herniación cerebral. M AT E R I A L • Guantes. En niños mayores de 2 años. aplicar 1 hora antes crema anestésica EMLA® (no en < 3 meses. INDICACIONES • Diagnósticas: sospecha infección del SNC. analgésicos).5 cm) para niños. para infiltrar. antibióticos. 22 G (de 6. anestésico tópico). metabolopatía. flexión máxima de cadera. • Manómetro de columna (en caso de precisar medición de la PIC). • Tres tubos estériles para recogida de LCR. hemorragia subaracnoidea. Infección cutánea en el lugar de la PL.

justo por encima de la vértebra inferior del espacio elegido. con el bisel orientado hacia la cabeza del niño. Limpiar la zona lumbar con povidona iodada o clorhexidina (en neonatos se recomienda esta última. infusión de fármacos). Se mantendrá entonces la columna perpendicular al plano horizontal de la camilla. tejido subcutáneo y ligamento interespinal.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] Figura 30. perpendicular a la piel. 64 . Se introduce justo por encima de la vértebra inferior del espacio elegido. Introducir la aguja con el mandril. En niños mayores se punciona a ese nivel. Localizar el sitio de punción: la línea imaginaria que une la parte superior de ambas crestas iliacas posterosuperiores cruza la columna vertebral por L4-L5. Posición del niño en punción lumbar: decúbito lateral y sedestación. con flexión máxima del tronco y moderada del cuello. Cubrir la zona con paños estériles. mientras que en neonatos y lactantes se hace entre L3-L4. colocando habitualmente una almohada bajo la cabeza del niño. perpendicular a la piel y se avanza despacio variando ligeramente la dirección hacia la cabeza para que discurra paralelo a las apófisis espinosas. para evitar trastornos tiroideos). se puede infiltrar anestésico local (lidocaína 1% sin epinefrina) en piel. aérea–). realizando movimientos en círculo desde el centro hacia la periferia. En niños mayores y procedimientos que puedan prolongarse (por ej. Introducir la aguja con el mandril en el lugar seleccionado. aspirando frecuentemente para evitar entrar en el espacio intratecal. En neonatos y lactantes se prefiere la sedestación. con el bisel orientado hacia la cabeza del niño. y se avanza despacio variando ligeramente la dirección (se angula hacia la cabeza para que discurra paralelo a las apófisis espinosas) (figura 31). Emplear para ello guantes estériles. pues produce menor compromiso respiratorio. • • • • • Figura 31.

• Parestesias (transitorias. • Una vez obtenido el LCR. debida a disminución de la presión intracraneal por pequeñas fugas de LCR). NOTAS 65 04 .PROCEDIMIENTOS • Se avanza hasta notar una resistencia al llegar al ligamento amarillo (no se suele percibir en neonatos y lactantes –en estos se introduce 1-2 cm–). • Infección (si punciones repetidas en niño grave o sin adecuadas medidas de asepsia). por contacto de la aguja con los nervios espinales). Si el líquido obtenido es sanguinolento. COMPLICACIONES • Cefalea y síndrome pospunción (transitoria. • Herniación cerebral. Se retira entonces el mandril y se inicia la recogida del LCR. • Para la recogida del LCR se emplean tres tubos estériles (unas ocho gotas en cada uno). se reintroduce el mandril. • Habitualmente se deja al niño en reposo en posición de decúbito durante unas 2 horas. se retira la aguja y se cubre la zona con un apósito estéril. pensaremos en punción traumática (si se va aclarando progresivamente) o hemorragia subaracnoidea/punción de un vaso sanguíneo (si la tinción persiste uniforme). • Dolor lumbar o radicular (transitorios). que desaparece cuando se alcanza el espacio subaracnoideo.

guía. para iniciar diálisis peritoneal (en determinados casos de insuficiencia renal y ante trastornos metabólicos graves). Llave de tres pasos. bien por la cantidad o por la etiología. sobre todo mediante laparotomía media. Cirugía abdominal previa. 66 . sedoanalgesia adecuada del niño. En niños con traumatismo abdominal en los que se sospeche la existencia de lesiones intrabdominales graves y en los que no es posible realizar pruebas de imagen (ecografía. Solución antiséptica (povidona iodada 10% o clorhexidina). ligeramente incorporado (30-45º). TC). paños y gasas estériles. • Posición: en decúbito supino. • Terapéuticas: para evacuar líquido ascítico cuando esté indicado.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 21. Tres tubos estériles para recogida del contenido peritoneal. TÉCNICA • Preparación: descomprimir vejiga y estómago mediante la inserción de sondas. Anestésico local (lidocaína 1% sin epinefrina). PUNCIÓN PERITONEAL CONCEPTO • Introducción de un catéter en la cavidad peritoneal. Hoja de bisturí. dilatador. Fractura de pelvis. INDICACIONES • Diagnósticas: ante ascitis de causa no aclarada. catéter. Jeringas de 10 ml. M AT E R I A L • • • • • • • • • Guantes. Sondas nasogástrica y vesical. Fístulas intraperitoneales o intestinales. Embarazo. CONTRAINDICACIONES (relativas) • • • • • • • Infección cutánea o celulitis en el lugar de la punción. Mascarilla. Coagulopatía. Distensión de asas intestinales. Equipo de diálisis peritoneal: aguja. la práctica de punción-lavado peritoneal puede orientar hacia la presencia de lesiones en vísceras huecas y/o sólidas.

citología. avanzándola lentamente hasta alcanzar el espacio peritoneal (generalmente se aspira líquido). Introducirla unos milímetros más. se infundirá suero salino (15 ml/kg) y se aspirará posteriormente (si se obtiene líquido claro. • Infecciones (de piel. con la hoja de bisturí. en la línea que une el ombligo y la espina iliaca anterosuperior (en la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos). • Una vez finalizada la extracción del contenido peritoneal (salvo que se vaya a realizar diálisis peritoneal) se retira el catéter. Aspirar lentamente (cuando ésta se llene. En estos. Se recogen muestras en tres tubos estériles para el estudio que proceda (bioquímica. se puncionará a nivel del flanco izquierdo. para evitar trastornos tiroideos). constituye una prueba negativa. • Avanzar la guía a través de la aguja. la aspiración de sangre o contenido intestinal constituye una prueba positiva. • Cubrir la zona con paños estériles. microbiología). COMPLICACIONES • Perforación de víscera hueca. • Retirar la aguja. En lactantes < 4 meses debe evitarse la localización anterior por riesgo de perforación del uraco. tejido celular subcutáneo o cavidad peritoneal). se desinfecta la zona y se cubre con un apósito estéril. de modo que se introduzca en la cavidad peritoneal. • Introducir el dilatador a través de la guía. • Se practica una pequeña incisión (de unos 5 mm) en la zona seleccionada. • Hemorragia (por punción de vasos sanguíneos iliacos o femorales). se cierra la llave de tres pasos y se cambia la jeringa por otra vacía). • Si se está realizando una punción-lavado peritoneal. • Retirar el dilatador. • Conectar el catéter a una llave de tres pasos (se puede emplear una extensión para facilitar la maniobra) y ésta a una jeringa de 10 ml. unos 2 cm por debajo del ombligo. realizando movimientos en círculo desde el centro hacia la periferia. • Infiltrar anestésico local (lidocaína 1% sin epinefrina) en piel y tejido subcutáneo de la zona a puncionar. Emplear para ello guantes estériles. dirigiéndolo hacia el fondo del saco de Douglas. 67 21 . • Limpiar la zona abdominal con polividona iodada o clorhexidina (en neonatos se recomienda esta última. • Introducir el catéter a través de la guía. • Retirar la guía.PROCEDIMIENTOS • Localizar el sitio de punción: en la línea media. Si no es así. si se aspira contenido sanguinolento. tanto como sea posible en la cavidad peritoneal (sin forzar). se debe analizar el líquido para determinar el resultado). • Se sitúa la aguja (conectada a la jeringa) perpendicular a la piel en la zona de la incisión.

con las piernas flexionadas y caderas en abducción (posición de rana). 1 a 2 cm por encima de la sínfisis del pubis. Contenedor estéril. TÉCNICA • Colocar al niño en decúbito supino. de forma que la orina se aspire inmediatamente cuando la aguja penetre en la vejiga. Guantes desechables. • Se realizará la punción. Jeringa. Gasas estériles. con la aguja unida a una jeringa. hasta notar un cambio en la resistencia y aplicando una aspiración suave a medida que se va introduciendo la aguja.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 22. • Limpieza de la zona suprapúbica con antiséptico. 68 . No introducir la aguja más de 2.5 cm (figura 32). Guantes estériles. Antiséptico: clorhexidina acuosa al 2%. inclinando la jeringa hacia la pelvis en 10-20º de la perpendicular. Aguja espinal de 22 G x 40 mm o aguja intramuscular del 22 G. PUNCIÓN SUPRAPÚBICA INDICACIONES • Obtención de una muestra de orina estéril en neonatos y lactantes. colocando a continuación un paño estéril fenestrado. sobre una superficie plana. M AT E R I A L • • • • • • • • • Agua y jabón. Paños estériles. Aguja 10-20º dirección caudal sobre perpendicular Vejiga Utero Recto Sínfisis púbica Figura 32. en la línea media.

• Para aliviar el dolor. • Hay que asegurarse que la vejiga está llena. 2 g de crema. • Otras complicaciones descritas son perforación intestinal. se puede utilizar de manera tópica crema EMLA® (mezcla de lidocaína 2. visceromegalias. En recién nacidos y < 3 meses. o comprobando que el niño lleva al menos una hora sin orinar. de 3 a 11 meses. distensión abdominal.5%) en cura oclusiva. NOTAS 69 22 . signos clínicos de deshidratación.PROCEDIMIENTOS O B S E RVAC I O N E S • Evitar el uso de soluciones iodadas como antiséptico en < 6 meses. COMPLICACIONES • Puede aparecer hematuria transitoria. CONTRAINDICACIONES • Vejiga vacía. hematomas vesicales e infección local. 30-60 minutos antes del procedimiento. trastornos hemorrágicos y anomalías congénitas del tracto intestinal y/o genitourinarias graves. bien con ecografía si se puede. aplicar 1 g de crema en una zona de piel intacta.5% y prilocaína 2.

MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009]

23. SISTEMAS DE INHALACIÓN
INHALADORES DOSIFICADORES PRESURIZADOS O MDI
• Constan de un dispositivo cilíndrico de metal o cartucho que contiene la medicación con un gas propelente a presión en su interior y una válvula dosificadora (figura 33). • Requiere coordinar la pulsación con la inspiración. • Solo un 10% del fármaco llega al árbol bronquial, quedándose el resto a nivel orofaríngeo. • En niños pequeños se recomienda su uso con una cámara espaciadora. Inhalador

Adaptador Figura 33.
Inhalador dosificador presurizado o MDI.

TÉCNICA
• Paciente incorporado o semiincorporado. • Agitar el inhalador. • Efectuar una espiración lenta y profunda e inmediatamente después colocar la boquilla del cartucho entre los labios, cerrándolos a su alrededor. • Inspirar lentamente por la boca e inmediatamente después presionar una sola vez el cartucho (pulsación o puff), para activar el inhalador. Seguir inspirando de forma lenta y profunda durante un máximo de 10 segundos hasta llenar totalmente los pulmones. • Si fuera necesario repetir la dosis, conviene esperar un mínimo de 30 segundos. • Enjuagarse la boca sistemáticamente después de la utilización de cualquier aerosol.

MDI ACTIVADOS POR LA INSPIRACIÓN (AUTOHALER®, RIBUJET®, OLFEX BUCAL®)
• Tienen la ventaja de no necesitar coordinación entre la pulsación y la inspiración, ya que se disparan automáticamente al efectuar la inspiración. • Además se activan con flujos inspiratorios entre 18-30 l/min, lo cual permite su uso en niños mayores colaboradores.

70

PROCEDIMIENTOS

CÁMARAS ESPACIADORAS O DE INHALACIÓN
• Mejoran el rendimiento de los inhaladores presurizados. • No precisan ninguna coordinación entre pulsación e inspiración. • Reducen la impactación orofaríngea, aumentan el depósito del fármaco en la vía respiratoria inferior. • Existen distintos tipos de cámaras con/sin mascarilla (figura 34). Conviene prescribir aquella compatible con el inhalador dosificador (tabla 11). • Recomendaciones: ■ Niños < 4 años: cámaras pequeñas (100-250 ml) con mascarilla facial (Aerochamber®, Nebuchamber®, Optichamber®, Prochamber®). ■ Niños > 4 años: cámaras grandes (500-1.000 ml), con boquilla. • Prescindir de la mascarilla, cuando el niño sea capaz de inhalar correctamente a través de la pieza bucal. • Las cámaras espaciadoras se han de limpiar frecuentemente para eliminar el fármaco que se deposita en las paredes, y así evitar que el sistema pierda eficacia (en el caso de cámaras de plástico, no en las metálicas).

Cámaras con mascarilla

Aeroscopic®

23
Nebuchamber® Babyhaler® Cámaras con boquilla Aerochamber® Nebuhaler® Sistema en polvo Volumatic® Turbuhaler® Accuhaler®
Figura 34. Sistemas de inhalación más frecuentes en la infancia. 71

MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009]

Tabla 11. Cámaras espaciadoras más usadas y compatibilidad con los dispositivos MDI.
Cámara (volumen) AEROCHAMBER® 145 ml (Palex Med) MDI Todos Características Modelo de neonato (naranja), infantil (amarilla) y de adulto (azul) Una válvula unidireccional de baja resistencia No financiada Plegable Frágil, desmontable Financiada No financiada Dos válvulas unidireccionales de baja resistencia Metálica Boquilla con válvula para inspiración y espiración. No financiada Válvula sonora Acopla mascarilla Prochamber® No financiada Financiada

AEROSCOPIC® (Boehringer) Cámara con mascarilla BABYHALER® 350 ml (GSK) NEBUCHAMBER® 250 ml (AstraZéneca) OPTICHAMBER® 218 ml (Keylab Med) PROCHAMBER® 145 ml (Keylab Med) VOLUMATIC® (GSK)

Todos

Como Volumatic®

Como Nebuhaler®

Todos

Todos

NEBUHALER® (AstraZéneca)

Ventolin®, Pulmictan®, Budesonida Aldo-Unión®, Serevent®, Atrovent®, Flusonal®, Flixotide®, Flixonase® Seretide®, Beglan®, Foradil®, Inaspir® Ventolin®, Atrovent®, Terbasmin®, Pulmicort®, Pulmictan®, Cetimil®, Brionil®, Cromoasma®

Cámara con boquilla

Financiada

Acopla mascarilla Chicco-Artsana® Financiada

INDICACIONES
• Pacientes con mala coordinación entre la pulsación y la inhalación. • Niños. • Pacientes que precisan dosis elevadas.

TÉCNICA
• • • • El paciente debe estar incorporado o semincorporado. Agitar el inhalador. Insertar el MDI en la cámara. Colocar la cámara en posición horizontal. Ajustar la mascarilla sobre la boca y nariz del niño o introducir la pieza bucal en la boca. • Tras una espiración suave, pulsar el MDI en el interior de la cámara. • Inmediatamente después realizar una inspiración lenta y profunda durante 10 segundos y después expulsar el aire. Los niños pequeños incapaces de controlar su respiración deben respirar a través de la cámara a volumen corriente aproximadamente 5-7 veces o dejar que pasen 20 segundos (deberían respirar tantas veces como resulta dividir el volumen de la cámara entre el volumen tidal del niño, 10 ml/kg).

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• Multidosis: el fármaco se encuentra contenido en un único dispositivo que tiene que ser cargado con cada toma. Corresponde a los sistemas Spinhaler®. • Enjuagarse la boca y cepillarse los dientes tras el uso de corticoides inhalados. Inspirar rápida y profundamente del dispositivo. • No utilizan gases propelentes contaminantes. • Enjuagarse la boca y cepillarse los dientes tras el uso de corticoides inhalados. • Su eficacia clínica es igual o superior a la obtenida con el MDI adaptado a la cámara espaciadora. INHALADORES DE POLVO SECO • Son de fácil uso. 73 23 . Existen dos tipos de dispositivo: • Monodosis: el fármaco se presenta en el interior de cápsulas individuales que se colocan. • Precisan flujos inspiratorios elevados para su funcionamiento (30-60 l/min). se inhalan. en el dispensador y. esperando al menos 30 segundos entre cada dosis. Corresponde a los sistemas Turbuhaler®. • Nebulizadores neumáticos o tipo jet: aerosolizan por corriente de aire. Colocar la boquilla entre los dientes y ajustar los labios a su alrededor. Aguantar la respiración durante 10 segundos o tanto como sea posible. por lo que se recomienda su uso en niños > 5-6 años o antes si adquieren destreza en el manejo. • El impacto orofaríngeo y los efectos secundarios locales son mayores que con la cámara de inhalación. Repetir estas maniobras con cada dosis prescrita. Aerolizer® o Rotahaler®. no precisando coordinación entre pulsación e inspiración. Cargar la dosis de acuerdo a las instrucciones específicas de cada inhalador. TÉCNICA • • • • • • • Quitar o abrir la tapa del dispositivo. tras perforarse.PROCEDIMIENTOS • Repetir estas maniobras con cada dosis prescrita. Son los más utilizados. NEBULIZADORES Existen dos tipos: • Nebulizadores ultrasónicos: aerosolizan por ultrasonidos. Realizar una lenta y relajada espiración fuera del dispositivo. esperando al menos 30 segundos entre cada dosis. Accuhaler® o Easyhaler®. una por toma.

MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] TÉCNICA • Colocar la medicación a utilizar en un reservorio. Dispositivo de inhalación según la edad Edad < 3-4 años 4-5 años > 6-7 años Dispositivo recomendado MDI acoplado a cámara + mascarilla o nebulizador MDI acoplado a cámara + boquilla MDI acoplado a cámara + boquilla o inhalador de polvo seco 74 . Tabla 12. • Facilidad para la administración de dosis altas de fármacos asociados con otros medicamentos. • Adherir la mascarilla firmemente a la nariz y boca del niño mientras se nebuliza la solución. • Pueden conectarse a circuitos de ventilación mecánica. diluida generalmente con SSF hasta un volumen total de 4 ml. las recomendaciones del tipo de sistema más conveniente en relación a la edad del niño se muestran en la tabla 12. • Puede existir escaso control de la dosis del fármaco inhalado. V E N TA J A S • Indicados en pacientes con poca colaboración para efectuar correctamente las maniobras de inhalación con otros sistemas. RECOMENDACIONES GENERALES SOBRE LOS SISTEMAS DE INHALACIÓN • Aunque hay que individualizar en cada caso. INCONVENIENTES • Precisan más tiempo para administrar la medicación (5-20 minutos). • Los nebulizadores ultrasónicos precisan menos colaboración por parte del paciente y fluidifican las secreciones.o sobredosificación. con el riesgo de infra.

• Para alimentación enteral se utilizan sondas de calibre pequeño. 75 24 . SONDA NASOGÁSTRICA INDICACIONES • • • • • Hemorragia digestiva. • Cuerpo extraño en esófago. • Introducir hasta la distancia medida. ■ Fina: 6 y 8 F en niños pequeños y 12 F en adolescentes. Obstrucción nasal. • Sistema de vacío. • Traumatismos craneofaciales. Alimentación enteral. SSF. • Medir la distancia desde la punta de la nariz del paciente hasta la oreja. Drenaje gástrico con o sin aspiración. • Guantes desechables. y desde esta hasta el apéndice xifoides en su porción distal (figura 35). Paciente intubado si no existe contraindicación. Grandes quemados. Riesgo de paso a cavidad craneal.PROCEDIMIENTOS 24. Medición de la longitud bar su localización en el de sonda nasogástrica a introducir. recipiente colector. animar al paciente a que trague. • Jeringa de 50 ml. pausar y continuar con discreta rotación. más flexibles.º asegurar vía aérea). con fiador. • Introducir la sonda paralela al techo paladar y. ComproFigura 35. • Pinzas. CONTRAINDICACIONES • Disminución de conciencia (1. • Lubricante hidrosoluble. En el paso por nasofaringe pueden aparecer náuseas y vómitos. Epistaxis. si se puede. TÉCNICA • Posición: semisentado en niños mayores y en decúbito supino los pequeños. lavado gástrico. M AT E R I A L • Sondas nasogástricas de calibre adecuado: ■ Grueso: 24 a 36 F en niños pequeños y 48 F en adolescentes.

parar y retirar. verificar que no está tensa. si aparecen burbujas se encuentra en vías respiratorias. Fijar con esparadrapo a nariz y mejilla. ni presiona sobre mucosa nasal. • Si se advierte resistencia. • Evitar aspiraciones repetidas. rotando la sonda. por riesgo de lesiones gástricas. Si se mantiene el sondaje. COMPLICACIONES • Paso a vía aérea: tos. Intentar que el contenido salga por acción de la gravedad. Rotar lugares de apoyo. Para su retirada se pinza la sonda y se tracciona de manera continua y suave. disnea. Retirar unos centímetros e intentarlo de nuevo. NOTAS 76 . no forzar. auscultando o sumergiendo el extremo proximal de la sonda en un líquido.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] • • • • estómago aspirando. que inspire profundamente. indicando al niño si puede.

politraumatizados.33 mm de circunferencia externa). M AT E R I A L • • • • • • • • • Gasas. ■ Para el sondaje temporal y permanente se utilizan sondas de látex recubiertas de silicona o de silicona pura. permitir la cicatrización de vías urinarias tras la cirugía. Lactante: catéter French 8-10 o SNG de 6F. • Infección uretral o prostática aguda. urodinamia. CONTRAINDICACIONES • Lesiones uretrales (estenosis. paños y guantes estériles. realizar irrigaciones vesicales en caso de hematuria o administrar medicación. mantener seca la zona genital en pacientes incontinentes. tipo Foley. realizar procedimientos técnicos: cistografía. 1 CH equivale a 0. Agua destilada y/o SSF. sin balón. valorar la permeabilidad uretral. Solución antiséptica: clorhexidina acuosa 2%. determinar orina residual después de una micción espontánea.PROCEDIMIENTOS 25. Sonda vesical adecuada: varía dependiendo de la duración del sondaje. Lubricante hidrosoluble. del material y del calibre (medido en unidades francesas (French o CH. tienen una entrada adicional para la irrigación de la vejiga de forma continua. En la práctica habitual se utilizan: ■ Para sondaje único o intermitente sondas rígidas de cloruro de polivinilo (PVC) y de una sola luz. Esparadrapo o sistema de fijación. 77 25 . • Traumatismos uretrales (doble vía). 1-3 años: catéter Fr 10-12.) o durante procedimientos quirúrgicos. con dos o tres vías en su interior (la segunda vía correspondería al balón que serviría para fijarla rellenándola de suero y/o agua destilada) y las de tres vías. ■ Sondaje intermitente: Niños: Neonato: SNG 4-6F. Jeringa de 5 ml. > 3 años: catéter Fr 12-14. intubados. Bolsa recolectora o contenedor de orina si el sondaje es permanente. SONDAJE VESICAL INDICACIONES • Terapéuticas: vaciar la vejiga en caso de retención urinaria aguda o crónica debidas a obstrucción infravesical o vejiga neurógena. • Diagnósticas: recoger muestra de orina estéril. medir diuresis en pacientes graves (deshidratados. fístulas). Recipiente estéril. etc.

• Bajar el pene a medida que se vaya introduciendo la sonda y mantener el prepucio hacia abajo para evitar parafimosis. Foley de 14-18F con globo de 10 ml. Disponer el campo estéril. En aquellas con globo comprobar la integridad del mismo y su capacidad de vaciarse totalmente antes de usarla. Justo antes de entrar en la vejiga se puede notar alguna resistencia. Colocar el extremo distal de la sonda en el recipiente estéril. Posteriormente inflar el balón con la jeringuilla llena de agua destilada y retirar suavemente la sonda. Aclarar con agua estéril. Colocar al niño en decúbito supino y a la niña en decúbito supino con piernas separadas y flexionadas (piernas en “rana”). Lactante: catéter French 5-8 o SNG de 6-8F. • Si la sonda colocada es la Foley. Lavado de manos de la persona que realiza el sondaje y colocación de guantes estériles. 2. Foley de 8F con globo de 3 ml. 3. Foley de 12F con globo de 5 ml. 9. Seleccionar la sonda urinaria adecuada. 5. en las niñas separando los labios mayores y haciéndolo de arriba abajo.5 ml. catéter Fr 12-14. Secar los genitales con gasas de arriba a abajo y de dentro hacia fuera. • Visualizar el meato e introducir la sonda sin forzar. 4. Limpiar de nuevo el meato y zona circundante con gasas estériles y solución antiséptica. Realizar con agua y jabón un lavado de arrastre de los genitales. 6. Foley de 10F con globo de 3 ml.5 cm o hasta el sitio donde se divide en dos. Una vez obtenida la muestra recogida en el recipiente estéril. 7.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] Niñas: ■ >7 años: Sondaje permanente: Neonatos: Lactantes: Niños pequeños: Niños mayores: Adolescentes y adultos: Neonato: SNG 4-6 F. TECNICA 1. 3-7 años: catéter Fr 10-12. Introducir la sonda: En el niño: • Coger el pene colocándolo en posición vertical para alinear la vía uretral (figura 36). 8. No introducir de manera repetida. se retirará la sonda suavemente. en el niño retirando bien el prepucio hacia atrás. entonces introducir al menos otros 2. hasta 78 . 1-3 años: catéter Fr 8-10. sino mantener la sonda e introducirla de manera suave hasta que se relaje el esfínter. • Al llegar la sonda al periné puede ser útil colocar el pene en posición más vertical. Lubricar el extremo proximal de la sonda sin obstruir el orificio de drenaje. Lavarse las manos y ponerse guantes desechables. • En el caso de la sonda intermitente se introduce hasta que se observe salida de orina. Foley de 6F con globo de 1.

Espasmo vesical (hiperreflexia vesical). En la niña: • Separar bien los labios externos.PROCEDIMIENTOS que se note una sensación de tope. Sondaje vesical en el niño. visualizando el meato. Obstrucción de la sonda. Creación de una falsa vía. Cateterización vaginal. 79 25 Figura 36. la más común e importante. Fijar la sonda a la pierna mediante esparadrapo y conectarla a la bolsa colectora. Hematuria. En las niñas es improbable que la sonda que se haya introducido totalmente se haya podido colocar accidentalmente en la vagina COMPLICACIONES • • • • • • • Infecciones urinaria ascendente. • Introducir la sonda sin forzar siguiendo los mismos pasos que en el niño. . lo que nos indica que el balón descansa en el trígono. Estenosis uretral traumática.

ambas sin adrenalina. ■ Derrames de pequeño volumen. gorro y mascarilla estériles. ■ Derrame pleural en cantidad suficiente para producir dificultad respiratoria. Anestésico: lidocaína al 1% o bupivacaína al 0. Válvula unidireccional de Heimlich en caso de neumotórax. ■ Ventilación mecánica. • Relativas: tratamiento anticoagulante. ■ Lesiones cutáneas en zona de punción (herpes. ■ Derrames paraneumónicos para filiar el agente etiológico y distinguir los complicados de los no complicados.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 26. 25 G en RN y lactantes pequeños y jeringa de 2-5 ml para infiltración anestésico local. Antiséptico: povidona iodada 10%. M AT E R I A L • • • • • • • • • • • • Campo. pioderma). Aguja del 23 G en niños. 80 . • Terapéuticas: ■ Neumotórax a tensión. Aguja tipo palomilla 23-25 G. ■ Diátesis hemorrágica (ATTP bajo o menos de 50. gasas.25%. Llave de tres pasos. Alargadera. ■ Empiema tuberculoso. Pinzas hemostáticas curvas y esparadrapo para fijación. Sello de agua (bote con agua estéril).000 plaquetas). ■ RN con neumotórax sintomático y Silverman > 4 (sin enfermedad pulmonar subyacente ni ventilación mecánica con presión positiva ni fístula o fuga de aire continua). ■ Neumotórax y/o hemotórax de gran tamaño (ocupación de más del 20% del volumen del hemitórax o a efectos prácticos cualquiera que sea sintomático). Jeringa de 10-20-50 ml. ■ Insuficiencia cardiaca conocida. paños. TORACOCENTESIS: PUNCIÓN PLEURAL INDICACIONES • Diagnósticas: ■ Obtención de una muestra de un derrame pleural. angiocatéter (catéter sobre aguja) del 25 a 14 G. CONTRAINDICACIONES • Absolutas: no existen si se realiza correctamente. ■ Derrames pleurales significativos (>10 mm de grosor en la radiografía de tórax realizada en decúbito lateral). guantes. Apósitos.

retirar la aguja. Aplicar la pinza hemostática a 5-7º EIC línea axilar posterior. introducir aguja o catéter sobre aguja del calibre correspondiente. Zonas de punción: 2º EIC en línea media clavicular o 4º EIC en línea media axilar. niño mayor y/o Figura 37. Analgesia y sedación: ver capítulo correspondiente. y conectar el catéter a la llave de tres Figura 38. 2. Rectificar la inclinación a 90º y avanzar cuidadosamente hasta notar una disminución de resistencia (o bien burbujeo o retroceso del émbolo) (figura 39). Punto de punción: 5-7º EIC. por encima del borde superior de la costilla inferior (evitar paquete vasculonervioso intercostal). en línea axilar posterior o línea media escaB pular. 5. Indicado en evacuación de derrame pleural. poco colaborador o enfermo grave (figura 37). Abordaje posterior. colaborador (figura 38). TÉCNICA 1. pasos. Monitorización continua de ECG. FC. pulsioxímetro y esfingomanómetro para medir TA. neumotórax a tensión. TA. para confirmar la penetración en el espacio pleural y la presencia de aire. 2º EIC línea media clavicular (A). ligeramente inclinado hacia delante y brazos apoyados sobre una mesa. SatO2. tejido celular subcutáneo. 4. • Monitor de frecuencia cardiaca. Avanzar el catéter. Indicado en neumotórax. para mantener cons- 81 26 . FR. músculos y pleura). 6. microbiología). Abordaje y lugar de punción: ■ Anterior: paciente en decúbito supino.PROCEDIMIENTOS • Jeringa para gasometría y tubos estériles para recogida de muestras (citología. Por el mismo punto. cualquier drenaje en niño pequeño. Aspirar a la vez que se infiltra. 7. bioquímica. Abordaje anterior. Administrar O2 mediante mascarilla a flujo elevado. cabecera de la cama elevada 30º y elevación del brazo por encima de A la cabeza. hasta alcanzar el espacio intercostal. unida a jeringa con 2 ml de SSF con un ángulo de 60º. Infiltración de anestésico local por planos (piel. nivel de la piel. ■ Posterior: paciente sentado. 4º EIC línea media axilar (B). 3.

bazo o riñón. ■ Neumotórax. • Se puede extraer el aire con la jeringa o bien conectar la llave de tres pasos abocada mediante alargadera a sello de agua (frasco estéril. con ángulo de 60º. citología. • Avanzar el catéter. De esta forma el neumotórax a tensión se ha transformado en un neumotórax simple. 8. Recoger muestra en tubos estériles para cultivo. con 23 ml de SSF) a un nivel por debajo del paciente. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN • Requiere evacuación inmediata. Extraer la aguja o el angiocatéter y realizar radiografía de tórax de control para valorar resultado y descartar complicaciones posibles. • Cuando el paciente esté estable sustituir por válvula de Heimlich si va a ser trasladado. 9. • Avanzar sobre borde superior de costilla inferior. bioquímica. 10. ■ Punción accidental pulmón. extraer inicialmente de 50 a 100 ml de líquido y valorar el estado clínico del paciente antes de continuar la aspiración. • Menores: ■ Reflejo vasovagal. • Introducir aguja gruesa de calibre 19-22 G o angiocatéter de 16-14 G. Redireccionar 90º y avanzar hasta vencer resistencia. Técnica de punción. • Se infiltrará anestésico local. hasta espacio intercostal. Se colocará en el caso de hemotórax la válvula de Heimlich si existe riesgo de entrada de aire del Figura 39. • El abordaje es anterior y el lugar de punción preferente es el 2º EIC. ■ Infección cavidad pleural (< 2%). ■ Edema pulmonar con hipoxemia e hipotensión grave tras evacuación de derrames masivos o tras una reexpansión rápida del pulmón colapsado. o colocar tubo de drenaje pleural en cuanto sea posible. pH. En caso de derrame. excepto en los casos de shock instaurado. exterior a la pleura (ver sistemas de drenaje torácico). conectada a una llave de tres pasos y a una jeringa de 30 ml con 2 ml de SSF. Aspirar mediante la llave de tres pasos conectada a una jeringa. 82 . ■ Dolor en la zona de punción. COMPLICACIONES • Mayores: ■ Hemotórax (lesión vasos intercostales). línea medio clavicular. retirar aguja para evitar lesionar el pulmón o la pleura visceral. notar burbujeo o desplazamiento del émbolo. hígado. abierto.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] tante la profundidad de la inserción mientras se realiza la aspiración.

Figura 41. con apertura de la pleura o sobre el parénquima pulmonar. glucosa < 50 mg/dl. Catéter sobre ■ Catéter sobre aguja tipo Joly o aguja tipo Joly o catéter trocar. con compromiso respiratorio. 41 y 42) y tamaños según el peso del niño y el tipo de colección a drenar (tabla 13): ■ Catéter a través de aguja: Pleurocath®. tinción de Gram +). TORACOSTOMÍA: COLOCACIÓN DE TUBO DE DRENAJE PLEURAL INDICACIONES • Neumotórax: que produzcan insuficiencia respiratoria.PROCEDIMIENTOS 27. tabicados que precisen tratamiento específico a través del tubo. n. quilotórax. • Neumotórax o derrames con lesiones graves asociadas. M AT E R I A L El mismo que para la toracocentesis y además: • Mango y hoja de bisturí del Figura 40. empiemas paraneumónicos complicados (en líquido pleural: pH < 7. Tabla 13. • Pinzas hemostáticas (¨mosquito¨) recta y curva. • Derrames: persistentes. persistentes. Catéter a través de aguja Pleurocath®. Recomendaciones orientativas sobre el calibre de los tubos de toracostomía en función del peso y del material a drenar (tamaño del tubo torácico en French). catéter trocar.º 10-11. en pacientes con ventilación con presión positiva o sometidos a anestesia general o traslado prolongado. CONTRAINDICACIONES • Las mismas que en toracocentesis. • Poscirugía: cardiaca. • Hemotórax: sobre todo en politraumatizados. • Tubo de drenaje pleural: existen distintos tipos (figuras 40. Peso (kg) < 3 kg 3-8 9-15 16-40 Neumotórax 8-10 10-12 12-16 16-20 20-24 Trasudado (DP) 8-10 10-12 12-16 16-20 24-28 Exudado (DP) 10-12 12-16 16-20 20-28 28-36 83 27 .

deslizándola sobre el borde superior de la costilla y ascendiendo sobre el mismo. Catéter sobre aguja tipo Joly o catéter trocar 1-5. 1. 7. por la parte superior de la costilla. 8. que en su interior tiene el catéter. Retirar la aguja. Tapar con apósito estéril. portaagujas y tijeras. 8. • Sistema de aspiración: Pleurevac® (ver sistemas de drenaje torácico). La colocación se debe realizar tomando el tubo de drenaje con ambas manos. se reti- 84 . La aguja se introduce con una presión controlada y limitando su entrada (1 cm sujetando con los dedos índice y pulgar) hasta perforar la pleura parietal. 5. • Material para sutura de la piel. Se puede realizar de dos maneras: ■ Punción directa con el trocar: introducción de la punta del catéter en el espacio intercostal 1-3 cm con presión firme hasta perforar la pleura parietal. Deslizar el catéter por el interior de la aguja hasta el espacio pleural. A la vez. Conector. para guiar al catéter. Igual que toracocentesis (ver capítulo). 4. 3. Fijar el tubo a la piel con sutura (punto en U o bolsa de tabaco). Dirigir la aguja hacia arriba y anterior si se drena aire y hacia abajo y posterior si se drena líquido. Igual que toracocentesis (ver capítulo). 6. de forma perpendicular. 10. Catéter Pigtail. mientras se aplica una presión firme. Perforar la pleura parietal. Guía. Aguja de punción. Después abrir la pinza para ampliar el orificio practicado y sin retirarla para que sirva de guía introducir el tubo ayudándose de una pinza hemostática curva (figura 43). 2. En el caso de hemotórax se utilizará un tubo torácico del calibre más grueso posible. creando un túnel subcutáneo hasta llegar a la pleura parietal. La introducción de un dedo por la incisión para determinar el trayecto puede ser útil. No introducir más de 1 cm en el espacio pleural.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] Catéter tipo Fuhrman (técnica de Seldinger): Pigtail®. Dilatador. 7. 12. 6. • Material para el apósito (gasas vaselinadas y esparadrapo). midiendo previamente la cantidad a introducir. Conectar el catéter a un sistema de drenaje (Pleura-evac®). 9. Incisión pequeña en la piel con la hoja de bisturí. sirviendo de guía y tope para la colocación. la derecha debe realizar una presión firme y la izquierda fija a poca distancia de la punta. ■ Con la pinza hemostática cerrada. TÉCNICA Existen varias técnicas dependiendo del tubo torácico elegido: Catéter a través de aguja: Pleurocath® 1-5. Catéter tipo Fuhrman: Pigtail®. 11. Introducir el tubo de drenaje dirigiéndolo hacia arriba y anterior si se drena aire. y hacia abajo y posterior si se drena líquido. ■ 1 3 4 2 5 Figura 42. Introducir la aguja. Incisión lineal en la piel de unos 2 cm y disección roma con pinza hemostática recta lo más próxima al borde superior de la costilla.

Retirar la jeringa e introducir una guía a través del catéter o de la aguja. No hay que introducirlo todo. Lesión del nervio intercostal. Retirar el dilatador. 12. Tapar con apósito estéril. 10. acodamiento. Antes de retirar el trocar totalmente pinzar el tubo. 15. Es una técnica más lenta y laboriosa pero con menos riesgo de complicaciones: 1-7. pueden producirse: Obstrucción del tubo por coágulos o fibrina. Introducir el dilatador a través de la guía. Inserción de catéter tipo trocar. comprobando que está en cavidad pleural (ver toracocentesis). 8. Fijar el tubo a la piel con sutura (punto en U o bolsa de tabaco). guía. 11. 14. 10. Retirar la guía dejando el tubo torácico pinzado hasta que se conecte a un sistema de aspiración. 9. Introducir una aguja o catéter sobre aguja del calibre adecuado conectada a una jeringa y aspirar obteniendo aire o líquido. aspiración. Tiene que dilatar la piel y el tejido subcutáneo. Introducir el tubo de drenaje a través de la guía. desconexión. dilatador y catéter). 13. R5 Catéter tipo Fuhrman: Pigtail® Se coloca mediante la técnica de Seldinger (aguja. Retirar la aguja o el catéter dejando solo la guía. Conectar el tubo al recipiente Pleur-evac® a un nivel por debajo del paciente. Hay que asegurarse de que todos los orificios del tubo queden dentro del espacio pleural. 11. Realizar una pequeña incisión en la piel en el punto de entrada con la hoja de bisturí. Enfisema subcutáneo. 9. dejando la guía. COMPLICACIONES • • • • • • Además de las referidas en la toracocentesis. Fijar el tubo a la piel con punto de sutura y cubrir con apósito. 85 27 . Edema pulmonar o hipotensión grave tras reexpansión rápida del pulmón colapsado o extracción de grandes volúmenes. avanzándolo y rotándolo a la vez. Infección del punto de inserción.PROCEDIMIENTOS ra progresivamente el trocar cuando se observa salida de líquido o empañarse el tubo (signos de que el drenaje está en cavidad pleural). entonces retirar el trocar por completo y dejar el tubo pinzado hasta que se conecte a un sistema de Figura 43.

500 ml. seguro y fácil de transportar. • Es conveniente proveerse de un sistema recolector adaptable al extremo distal de dicha válvula. Es compacto. con capacidad de hasta 2. Conexión para cámara colectora (optativa) PLEUR-EVAC® • Sistema de drenaje desechable de una sola unidad. Conexión al paciente Figura 44. que solo permite un flujo unidireccional. INDICACIONES • Neumotórax puro de corta duración. • Permite adaptarse a un tubo de drenaje del tipo pleurocath o similar y a una cámara colectora. graduada. • El catéter no debe acodarse. • Solamente es preciso comprobar que el catéter colocado al paciente se adapta herméticamente a la conexión de la válvula de Heimlich (fijarla con esparadrapo). aspirándolos cuidadosamente. compuesta por dos valvas aplanadas en uno de sus extremos.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 28. Cámara de sello de agua: reservorio de agua conectado a las otras dos cámaras. TORACOCENTESIS: DRENAJE PLEURAL VÁLVULA DE HEIMLICH • Es un sistema de drenaje basado en una válvula mecánica de caucho. Cámara recolectora: recoge aire o líquido aspirado. Permite a la 86 . Válvula de Heimlich. • Consta de tres cámaras (figura 45): 1. • Preferente en equipos de emergencia y/o transporte de heridos. Debe llenarse hasta la línea marcada (2 cm). • Debe evitarse la retención de coágulos y líquidos a la entrada de la válvula. 2. de fácil manejo. con sello hidráulico. TÉCNICA • No necesita preparación previa. evitando el retorno a su origen de la colección drenada (figura 44).

Mediante tubo de goma de 30 cm. 87 . impide la reentrada de aire. La cantidad debe superar la presión intrapleural.PROCEDIMIENTOS fuente de succión extraer contenido del tórax a través de la cámara de colección. Mediante tubo de goma de látex de 150 cm. Lleva dos válvulas: válvula de alta presión negativa. El nivel de agua al que se llena indica la presión de aspiración deseada en el espacio pleural. acodamiento del tubo. que varía entre -5 y -15 cm H2O en la inspiración. conecta cámara de recolección a tubo torácico del paciente.). Para incrementar la efectividad de la aspiración hay que añadir más agua a la cámara.. ya que el aumento de aspiración en la fuente de vacío solo aumenta el burbujeo en ella. • No existan porciones declives en los tubos de drenaje y que las conexiones estén aseguradas.. protege al paciente de la aspiración de aire ambiente hacia la cavidad torácica. Cámara control succión Cámara sello agua Cámara recolectora CUIDADOS Comprobar detenidamente todo el sistema y asegurarse de que: • El sello de agua esté intacto y fluctúe con la respiración. Cámara de control de succión. • En la cámara de control de la aspiración exista burbujeo continuo al nivel adecuado. válvula de escape de presión positiva. Tubo del paciente A la succión 20 cm 28 2 cm Figura 45. • El sistema tiene dos conexiones externas: 1. permite la visualización de la salida de aire mediante el burbujeo en la cámara. 3. conecta cámara de control de succión a fuente de vacío (extremo superior derecho). Sistema de drenaje Pleur-evac®. evita la producción de neumotórax a tensión si hay aumento brusco de presión en el tórax (tos. 2.

• Sedación farmacológica (tabla 14): ■ Midazolam oral/IV/intranasal.Administrar 5 flumazenilo) ml en 3 minutos .2%: amp 20 ml (1 ml = 20 mg) 30 segundos 5-10 minutos Hidrato de cloral Fórmula magistral Oral.Depresión 5 mg) + SSF respiratoria (hasta 10 ml) (antídoto . 5 mg/5 ml (1 ml = 1 mg) .Administrar .Depresión puro respiratoria y .A veces descoordinación motora 1 día Preparación V: 0.Dosis inicial: cardiovascular 1 mg/kg . rectal: 50-100 mg/kg (máx. punción suprapúbica. punción articular.1-0.Depresión SNC. RM.2 mg/kg 2-3 minutos (máx. técnicas de distracción o relajación.Se puede repetir .). en 30 minutos cardiovascular . punción lumbar.Amp.2-0. Presentación Midazolam (Dormicum®) . total 5 mg) Oral: 0. etc.Dosis en alérgicos sucesivas: al huevo 0. la dosis inicial respiratoria. hasta un máx. .5 mg/kg 15 minutos Propofol .4 30 minutos mg/kg IN: 0. 2 g total) 30-60 minutos 60-120 minutos PROCEDIMIENTOS DOLOROSOS MENORES INDICACIONES • Venopunción. 15 mg/3 ml (1 ml = 5 mg) Dosis Inicio Duración 15-30 minutos Efectos secundarios . Fármacos sedantes. ■ Propofol IV. Tabla 14. ■ Alternativa en niños < 3 años: hidrato de cloral oral/rectal. retirada de cuerpos extraños. gastroscopia.Amp. drenaje de pequeños abscesos.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 29. sutura de heridas. OPCIONES • Sedación no farmacológica: explicación.2 mg/kg (máx.Dosis sucesivas: la mitad de la anterior. de 10 ml .2-0. 88 . SEDOANALGESIA EN PROCEDIMIENTOS CORTOS PROCEDIMIENTOS NO DOLOROSOS INDICACIONES • Pruebas de imagen (TC.0. eco.5-1 mg/kg .1%: amp 20 ml (1 1-2 mg/kg ml = 10 mg) .Contraindicado .

PROCEDIMIENTOS

OPCIONES
• 1) Analgesia: anestésicos tópicos y locales (tabla 15). Utilizar siempre, pudiendo asociar 2) o 3): ■ Suturas profundas o extensas: lidocaína 1% con/sin adrenalina. ■ Suturas superficiales, no muy extensas: gel LAT® (lidocaína 4%, adrenalina 0,1%, tetracaína 0,5%). Tabla 15. Anestésicos locales.
Lidocaína 1% Indicación Suturas, bloqueos nerviosos Técnica - Asociar adrenalina en zonas muy vascularizadas; no en zonas distales (dedos, pene, pabellón auricular - Tamponar con bicarbonato 1 M para disminuir el dolor (1 ml bicarbonato + 9 ml lidocaína) - Infiltrar con aguja de insulina (25 G) - Infiltrar a través de los bordes desvitalizados de la herida - Aplicar sobre los bordes de la herida y tapar con una gasa Dosis Inicio - Con adrenalina: 2-4 5-10 mg/kg, máx. 8 (0,2-0,4 minutos ml/kg) - Sin adrenalina: 1-2 mg/kg, máx. 5 (0,1-0,2 ml/kg) Duración 2 horas

29

Gel LAT (lidocaína 4%, adrenalina 0,1%, tetracaína 0,5% Crema de lidocaína 2,5% + prilocaína 2,5% (EMLA®)

Suturas superficiales, no muy extensas

3 ml

20 minutos 2 horas

Piel intacta (venopunción, - Aplicar una capa y tapar en punción lumbar, cura oclusiva suprapúbica, articular) - Puede producir metahemoglobinemia: no utilizar si déficit de G6PD, precaución en < 3 meses (capa fina)

40-60 minutos

1 hora

Tabla 16. Óxido nitroso. Propiedades - Gas inhalado con efecto analgésico, ansiolítico y amnésico - Se utiliza al 50%, mezclado con O2 (Kalinox®) Indicaciones - Procedimientos menores dolorosos, en pacientes colaboradores (> 3 años) - Asociado siempre a anestésicos tópicos/locales Efectos 2.os - Hipoxia (no con la concentración al 50%) - Náuseas y vómitos Contraindicaciones - Pacientes que requieran oxigenoterapia - Pacientes con acúmulo de aire extrapulmonar o intestinal - Pacientes con lesiones en la cara que impidan la colocación de la mascarilla - No deben estar presentes mujeres embarazadas Técnica - Habitación con ventilación adecuada - Colocar la mascarilla facial y conectar la bala a 4-6 l/minuto - Al menos 3 minutos antes y durante todo el procedimiento - El paciente debe responder a órdenes verbales o estímulo táctil - Suspender definitivamente si se pierde el contacto verbal - No administrar más de 60 minutos - Administrar oxígeno en mascarilla al finalizar, durante 3-5 minutos (opcional) - Monitorización clínica y con pulsioximetría

89

MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009]

Punción lumbar: crema de lidocaína 2,5% + prilocaína 2,5%. Punción articular, drenaje de abscesos, punción suprapúbica: crema de lidocaína 2,5% + prilocaína 2,5%. • 2) Sedación/ansiolisis: midazolam oral/IV/intranasal. • 3) Analgesia y sedación: óxido nitroso (tabla 16).
■ ■

PROCEDIMIENTOS DOLOROSOS MAYORES INDICACIONES
• Biopsias percutáneas (médula ósea, hepática, renal), reducción de fracturas, toracocentesis, canalización de vía venosa central, reparación de heridas complicadas, drenaje de abscesos, cura de quemaduras, colonoscopia.

OPCIONES
• Sedación (tabla 14) y analgesia (tabla 17), asociando anestesia local con lidocaína 1%: ■ Propofol + fentanilo IV. ■ Midazolam + fentanilo IV. ■ Ketamina IV/IM +/- atropina +/- midazolam.

M AT E R I A L
• Pulsioxímetro. • Gafas nasales. Tabla 17. Fármacos analgésicos.
Presentación Ketamina (Ketolar®) analgésico y sedante Vial 10 ml (1 ml=50 mg) Dosis IV: 1-1,5 mg/kg (máx. 50 mg) IM: 4-5 mg/kg (máx. 100 mg) Inicio 1 minuto Duración Preparación Efectos secundarios - Sialorrea: asociar atropina - Alucinaciones: se puede asociar midazolam (0,05-0,1 mg/kg) - Depresión respiratoria a dosis altas - HTIC - Contraindicada en < 3 meses - Depresión respiratoria y cardiovascular. - Rigidez torácica - Antídoto: naloxona

5 minutos

15 minutos - 1 ml + 9 ml SSF (hasta la (1 ml = 5 mg) recuperación - Primera dosis: 1 60-120 minutos) mg/kg en 2 15-30 minutos minutos Admi(hasta la nistrar antes recuperación atropina (0,01 100-140 minutos) mg/kg) - Dosis sucesivas 0,5-1 mg/kg

Fentanilo (Fentanest®)

Amp. 0,15 mg/3 ml (1 ml = 50 mcg)

1-2 mcg/kg

30 segundos

30-60 minutos -

- 1 ml + 9 ml SSF (1 ml=5 mcg) - Primera dosis: 1-2 mcg/kg en 2 minutos - Dosis sucesivas: la mitad de la anterior

90

PROCEDIMIENTOS

• • • • •

Mascarilla facial. Cánula de Guedel. Bolsa autoinflable. Sondas de aspiración. Carro de parada.

P R E PA R AC I Ó N
• Anamnesis: ■ Estado de salud basal: ASA I y II (tabla 18). ■ Antecedentes, alergias, ayuno. ■ Exploración física. ■ Consentimiento informado. • Ayuno: respetarlo siempre que sea posible: ■ Líquidos claros: 2 horas. ■ Leche materna: 4 horas. ■ Leche no materna: 6 horas. ■ Sólidos: 8 horas.

MONITORIZACIÓN
• Nivel de conciencia: escala de Ramsay y Miller (tabla 19). • Respiración: observación, auscultación. • Oxigenación: pulsioxímetro. Tabla 18. Clasificación de la ASA. Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV Estadio V Paciente normal y saludable Paciente con enfermedad sistémica leve que no limita la actividad normal Paciente con enfermedad sistémica que limita la actividad normal Paciente con enfermedad sistémica que es una constante amenaza para la vida Paciente moribundo que no se espera que sobreviva con o sin intervención

Tabla 19. Escala de Ramsay y Miller. Nivel 0 Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Agitado, ansioso, intranquilo Tranquilo, cooperador y despierto, orientado Letárgico, abre los ojos con el ruido ambiental Dormido, abre los ojos si se le llama Dormido, abre los ojos con estímulos físicos Dormido, no abre los ojos pero reacciona ante estímulos dolorosos Inconsciente y sin respuesta Ausencia de sedación: nivel 0; sedación consciente: nivel 1-3 Sedación profunda: nivel 4-5; anestesia general: nivel 6

91

29

MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] • TA cada 5-10 minutos. • Así. PREPARACIÓN PERFUSIÓN IV CONTINUA PARA SEDOANALGESIA en el paciente intubado MIDAZOLAM • Dosis: 0.01 mg/kg (0. • Preparación: peso en kg x 50 = mcg a diluir hasta 50 ml de SSF.1 mg/kg/h). 1 ml/h = 0. máx 0.Reversión parcial: 0.5 mg/5 ml Dosis .25 ml/kg) .025 ml/kg) Reversión completa: 0.1 mg/kg/hora. • Así.0.Se puede repetir cada 2-3 minutos . • Fentanilo: (0.1 g/kg (0. • Preparación: peso en kg x 5 = mg a diluir hasta 50 ml de SSF.4 mg/ml 92 . FLUMAZENILO (Anexate®) Indicado en la intoxicación por midazolan (Dormicum®) NALOXONA Indicado en la intoxicación por fentanilo (Fentanest®) Presentación Amp 0. hasta dosis total máx de 1-3 mg .01 mg/kg (0. Antídotos. • Midazolam (1 ml/5 mg): 75 mg (15 ml) + 35 ml SSF (1 ml/h= 0. Por ejemplo: niño de 15 kg de peso.3 mg/kg/hora.Se puede repetir cada minuto.2 mg . • ECG: en sedación profunda. F E N TA N I L O • Dosis: 1-3 mcg/kg/hora.15 mg/3 ml): 750 mcg (15 ml) + 35 ml SSF (1 ml/h= 1 mcg/kg/h).Máx 2 mg (5 ml) Amp 0. 1 ml/h = 1 mcg/kg/hora.1 ml/kg). Tabla 20.1-0.

Eversión del párpado superior 31. Extracción de un cuerpo extraño ocular . Exploración oftalmológica con fluoresceína 30.OFTALMOLOGÍA 29.

.

realizando una tinción por contacto de esta. Con frecuencia la tira se queda adherida a la córnea. EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA CON FLUORESCEÍNA INDICACIONES • Valorar la existencia de lesiones cornéales o conjuntivales.OFTALMOLOGÍA 30. • Si el paciente está dolorido instilar previamente una o dos gotas de colirio anestésico. habitualmente se suelen utilizar más las tiras secas de fluoresceína. • En el caso de utilizar el colirio de fluoresceína. • Medición de la presión ocular mediante aparato de tonometría. 95 . Esta técnica en preferible en niños porque es menos molesta y más rápida. • Tras la tinción. TÉCNICA • Aunque existen colirios de fluoresceína (solos o asociados a anestésicos). 30 Figura 46. lavar el ojo con suero fisiológico y posteriormente proceder a la valoración ocular con luz azul cobalto y una lupa. retraer el párpado inferior y tocar con la tira en el fondo del saco conjuntival hasta que las lágrimas vayan disolviendo el colorante. • Si optamos por las tiras de fluoresceína hay dos formas de aplicarlas: ■ Mientras al paciente se le hace mirar hacia arriba. ■ Depositar una o dos gotas de suero fisiológico sobre la tira de fluoresceína (nos puede ayudar a mantener las gotas hacer una doblez en ángulo del extremo distal de la tira) y dejar caer sobre el saco conjuntival inferior como si fuera un colirio. aplicar como cualquier otro colirio: depositar una gota a nivel de saco conjuntival inferior (figura 46). O B S E RVAC I O N E S • Un error bastante común es introducir la tira de fluoresceína en el ojo y cerrar éste hasta que el colorante se vaya diluyendo. que no desaparece al realizar el lavado posterior con suero fisiológico y que nos puede llevar a errores diagnósticos.

indicar al paciente que vuelva a mirar hacia abajo mientras realizamos una ligera tracción de las pestañas. • Invertir el párpado y mantenerlo sujeto por el borde palpebral con los dedos sobre la región infraciliar (figura 48). • Con el depresor o el bastoncillo en la otra mano presionar sobre el borde superior de la placa tarsal (figura 47). • Descubrir posibles cuerpos extraños en la conjuntiva tarsal superior. • Con una mano sujetar por las pestañas del párpado superior y hacer una ligera tracción hacia abajo. • Depresor lingual o varilla de bordes romos como un bastoncillo de limpieza ótica. TÉCNICA • Hacer mirar al paciente hacia abajo. EVERSIÓN DEL PÁRPADO SUPERIOR INDICACIONES • Valoración de alteraciones conjuntivales. • Colirio anestésico (si vamos a proceder a una extracción de un cuerpo extraño).MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 31. Figura 47. M AT E R I A L N E C E S A R I O • Guantes desechables. • Para volver a la posición normal. 96 . • Valorar la inflamación de glándulas palpebrales. Figura 48.

■ Situar el ojo de tal manera que el cuerpo extraño quede en la parte más superior (si el paciente está tumbado) o más anterior (si está sentado) (figura 52). 97 . así como sus características. dirigido de dentro a fuera (figura 49). intentar desFigura 50. TÉCNICA • Inspección ocular bajo anestesia con colirio y localizar el cuerpo extraño. punta de gasa estéril. • Intentar su extracción en primer lugar mediante lavado a presión con suero Figura 49. • El tratamiento tras la extracción consiste en volver a lavar con suero fisiológico. bastoncillo de los utilizados para recoger exudados. fisiológico. Jeringa de 10 ml y suero fisiológico. Pomada epitelizante o antibiótica. en las que volverá a ser revaluado. • Si es una partícula metálica.OFTALMOLOGÍA 32. lazada de seda hecha con hilo de sutura y el porta (figura 51). podemos utilizar una aguja de insulina. colirio ciclopléjico. No en niños pequeños. ■ Situar la aguja de forma que el borde biselado quede tangencial al cuerpo extraño (nunca utilizar la punta de la aguja). ciclopléjico y fluoresceína. Lupa. pomada antibiótica y oclusión semicompresiva durante 24 horas. Hemosteta (o similar) o aguja de insulina. • Si no lo conseguimos porque está enclavado. para ello: ■ El paciente tiene que ser colaborador. 32 Figura 52. • En el caso de que no lo consigamos. EXTRACCIÓN DE UN CUERPO EXTRAÑO OCULAR M AT E R I A L • • • • • • Colirio anestésico. Figura 51. incrustarlo con una hemosteta (figura 50). se puede intentar extraer con un imán. Guantes desechables.

MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] NOTAS 98 .

OTROS 32. Enema de limpieza 43. Profilaxis del tétanos en el tratamiento de las heridas . Lavado gástrico 38. Extracción de un cuerpo extraño nasal 33. Sutura de heridas 42. Carbón activado 39. Reducción de la parafimosis 37. Taponamiento nasal anterior 35. Extracción de un cuerpo extraño en el conducto auditivo externo 34. Extracción de una cremallera incrustada 40. Tratamiento tópico de las quemaduras 41. Reducción de la pronación dolorosa 36.

.

clip desdoblado…) que se introduce por encima del cuerpo extraño y que una vez sobrepasado se inclina hacia abajo para ir arrastrándolo hacia la narina. • Con instrumental flexible: sonda con balón inflable. Sí puede intentarse en aquellos objetos que estén situados muy externos y que sean de consistencia blanda: esponja.OTROS 33. algodón… 33 Figura 53. y una vez superado se infla ligeramente el balón distal y se va arrastrando el cuerpo extraño hacia la narina. Figura 54. Se introduce la sonda por encima del objeto. 2. 101 . Extracción por presión positiva • Con niño colaborador: decirle que se suene taponando la fosa nasal libre y cerrando la boca. Extracción directa • Con instrumental rígido: gancho con punta curvada y roma (cureta –figura 53–. EXTRACCIÓN DE UN CUERPO EXTRAÑO NASAL TÉCNICA 1. • Con pinzas: no recomendado por el peligro de introducir más el cuerpo extraño. sonda de aspiración –figura 54–.

MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 34. • Colocar la jeringa en el meato auditivo. si es pequeño en brazos de sus padres. Extracción mediante lavado ótico • Material: ■ Agua templada (a temperatura corporal). • El niño ha de estar sentado. • Antes de propulsar el agua se debe purgar el aire de la jeringa. • Contraindicado si: perforación timpánica. Figura 55. 102 . extracción de semillas (estas pueden hincharse) o pilas (efecto corrosivo). • Un ayudante sostendrá una batea debajo del pabellón auricular para recoger el agua. EXTRACCIÓN DE UN CUERPO EXTRAÑO EN EL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO TÉCNICAS 1. apoyada contra el suelo del CAE con una dirección posterior y con un ángulo hacia arriba de aproximadamente 45º (nunca dirigir el chorro directamente contra el tímpano). ■ Bateas. • Traccionar con una mano del pabellón auricular hacia atrás (atrás y arriba en adolescentes) para rectificar la curvatura del CAE (figura 55). ■ Jeringa grande. ■ Otoscopio.

Extracción con instrumental • Se utilizan ganchitos acodados en su extremo y de bordes romos denominados curetas (figuras 56 y 57). que se introducen entre el CAE y el cuerpo extraño y que una vez sobrepasado este se gira y se va arrastrando hacia el exterior suavemente. Salvo que el cuerpo extraño esté muy externo. • No se deben utilizar pinzas (salvo las conocidas como “pico-pato”) por el riesgo de introducir más el cuerpo extraño.OTROS 2. • Si se ha producido alguna lesión en CAE o en tímpano como consecuencia de las maniobras de extracción. En el resto de los casos es preferible derivar al ORL. se pautan antibióticos tópicos con o sin corticoide dependiendo del componente inflamatorio. 34 Figura 56. esta maniobra se realiza a través del otoscopio. PRECAUCIONES • Se intentará la extracción si disponemos del material necesario. el paciente es colaborador. Figura 57. NOTAS 103 . Las maniobras deben ser suaves para evitar lesionar las paredes del CAE. el cuerpo extraño es pequeño y está situado en los 2/3 externos del CAE (1/3 externo si vamos a utilizar ganchos o pinzas).

por lo que siempre que sea posible haremos el taponamiento con esponjas prensadas autoexpandibles como el Merocel®. • Una vez colocada. 104 .MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 35. Figura 59. • Una vez inspeccionadas las Figura 58. La esponja suele avanzar con facilidad. Acto seguido se ejercerá compresión de dicha fosa comprimiendo ambas alas de la nariz durante unos minutos. Cuidar de que no queden las esquinas en ángulo. consideraremos cuál es el tamaño ideal del Merocel® a utilizar (existen tres tamaños. otra persona ha de ayudarnos sujetándole los brazos. TAPONAMIENTO NASAL ANTERIOR • El episodio de epistaxis suele ceder tras la introducción de un algodón empapado en agua oxigenada en la fosa nasal sangrante. TA P O N A M I E N T O C O N M E R O C E L ® • Hemos de intentar que el niño esté lo más tranquilo posible. o bien recidive la hemorragia a pesar de la compresión. Mientras éste le inmoviliza la cabeza poniendo una de sus manos en la frente. pudiendo ocasionar más daño que beneficio. se pueden utilizar otros procedimientos. • En aquellos casos en que no se controle. si no redondearlas). por eso lo mejor es sentarlo en el regazo de un familiar. • El tradicional taponamiento con tira de gasa lubricada introducida con pinzas de bayoneta es difícil en los niños por la escasa colaboración. hay que humedecerla con suero salino para su autoexpansión. • Introducimos la esponja por la ventana nasal correspondiente (figura 58) y en cuanto penetramos en el vestíbulo nasal hacemos el giro necesario para introducirla paralela al paladar (figura 59) suavemente. por lo que si tenemos que realizar fuerza nos indica que el tamaño es grande o que no la estamos introduciendo con el ángulo adecuado. cualquiera de ellos se puede recortar. tanto a lo ancho como en su longitud. fosas nasales. • Lubricamos la esponja autoexpandible con vaselina o pomada antibiótica.

los taponamientos anteriores han de retirarse en 48 horas. excepción hecha de los taponamientos realizados a pacientes en los que la epistaxis no cesa con el taponamiento inicial o en los que la epistaxis reaparece al retirar el taponamiento previo. • Después de todo taponamiento hay que explorar de nuevo la orofaringe a fin de descartar la existencia de hemorragia posterior. • En general. • Antes de retirar el taponamiento hemos de volver a humedecerlo con suero salino (figuras 60 y 61). 105 . en quienes podremos mantenerlo durante 3-5 días.OTROS O B S E RVAC I O N E S • Todo taponamiento que vaya a permanecer más de 48 horas requiere de cobertura antibiótica por vía oral. lo que pondría de manifiesto un taponamiento insuficiente. 35 Exponja extendida Figura 61. los pacientes anticoagulados o con alteración de la hemostasia sanguínea. Figura 60.

a la vez que hacemos una ligera presión sobre la cabeza del radio con nuestro dedo pulgar (figura 63). TÉCNICA DE REDUCCIÓN 1. 106 . 2. Con una mano estabilizar el codo abarcándolo desde atrás. • El niño presenta una actitud (figura 62) con el codo en semiflexión con el antebrazo en pronación y pegado al cuerpo. Esta acción suele producir una sensación de bloqueo mecánico. Coger la muñeca del niño con la otra mano y simultáneamente realizar flexión del codo y supinación firme del antebrazo (figura 64). y que indica que la cabeza del radio ha vuelto a su posición original. seguido de un clic palpable y en ocasiones audible a nivel del codo. Figura 62. Figura 63. REDUCCIÓN DE LA PRONACIÓN DOLOROSA DEFINICIÓN • Subluxación de la cabeza del radio fuera del ligamento anular que ocurre en niños hasta los 5 años como consecuencia de una tracción axial sobre el miembro superior. en ocasiones agarrándoselo al nivel de la muñeca con el otro brazo.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 36. 3.

Si no percibimos dicho clic. podemos realizar movimientos de pronosupinación repetitivos y forzados hasta percibir dicho clic. 36 Figura 64. 5.OTROS 4. y estando el brazo en la posición final anterior (flexionado y supinado). Hemos de dudar de la reducción si pasados 5-10 minutos el niño continúa sin movilidad activa del brazo. NOTAS 107 .

También podemos conseguirlo mediante compresión manual (figura 66). como consecuencia de la retracción de un prepucio con una apertura insuficiente para volver a regresar a la posición normal (figura 65). • Lubricante urológico. REDUCCIÓN DE LA PARAFIMOSIS DEFINICIÓN • Estrangulación del glande a nivel del surco coronal por un anillo prepucial tumefacto (anillo parafimótico). M AT E R I A L N E C E S A R I O • Guantes desechables. Esto lo intentamos aplicando frío local durante unos minutos. Figura 65. • Hielo. Aplicación de lubricante urológico.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 37. con bolsas de frío o con hielo y agua introducidos en un guante de látex. REDUCCIÓN • Si el edema prepucial es intenso. lo primero será disminuir el edema para que disminuya la compresión y facilitar el retorno del prepucio a su situación original. 108 . Figura 66.

• Mientras realizamos lo anterior.OTROS • Sujeción del pene por detrás del prepucio edematoso entre los dedos 2.º de ambas manos. • Una vez reducido. a la vez que realizamos ligera tracción hacia arriba. hacemos lentamente compresión firme y continua del glande con uno o ambos pulgares hasta vencer la resistencia del anillo (figura 67).º y 3. COMPLICACIONES • En caso de imposibilidad de la reducción puede ser necesaria intervención urológica (incisión quirúrgica del anillo prepucial). NOTAS 109 . colocar el pene en posición dorsal para facilitar la regresión del edema residual. 37 Figura 67.

puede recuperar del 42-90% de la sustancia ingerida. esófago. por ej. valorar su realización si no es efectivo el carbón activado o son tóxicos que retrasan el vaciamiento gástrico.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 38. Riesgo de hipoxia. COMPLICACIONES • Aspiración de contenido gástrico. aspirando hasta salir líquido claro. TÉCNICA • • • • Paciente en decúbito lateral izquierdo. Introducción de sonda orogástrica. arritmias. Patología esofágica. pulmones y estómago. • La primera extracción para análisis toxicológico. Ingestión de comprimidos grandes y de alcohol. Coingestión de objetos cortantes. Comprobar posición correcta en estómago: inyectamos aire y auscultamos el burbujeo. EQUIPO • Sonda orogástrica: 18-20 F en niños pequeños. LAVADO GÁSTRICO INDICACIONES • Ingesta de un tóxico: antes de transcurrir una hora de la ingesta del tóxico. • Si pasa más de una hora. Diátesis hemorrágica. intubación inadvertida. • Complicaciones traumáticas en: nasofaringe. Agentes corrosivos. antidepresivos tricíclicos. • SSF. laringe. 110 . CONTRAINDICACIONES • • • • • • • Alteración del estado de conciencia: proteger vía aérea. • Equipo de aspiración. Hidrocarburos. 36-40 F en mayores y adolescentes. por su posibilidad de aspiración. Cabeza hacia abajo. • Instilación de 10 a 15 ml/kg de SSF.

evitar su administración con lácteos y bebidas carbonatadas.: 25-50 g). • Otros problemas digestivos: íleo.: 10-25 g). A. Valorar uso de antieméticos previos a la administración del carbón activado. alcohol). son sustancias de liberación retardada (carbamacepina. quinina). phalloides. CONTRAINDICACIONES • Cáusticos. CARBÓN ACTIVADO INDICACIONES • Sustancias absorbibles por el carbón activado. • Máxima eficacia entre 1-3 horas tras la ingestión. P R E PA R AC I Ó N • Disolver en cuatro partes de algún líquido (al 25%) y administrar por SNG. H (hidrocarburos). si existe riesgo de aspiración.5-1 g/kg (máx. Si es por vía oral. recirculación enterohepática (antidepresivos tricíclicos. Adolescentes: 25-100 g.5-1 g/kg (máx. Niños de 1 a 14 años: 0. • No añadir catárticos en dosis repetidas de carbón activado.25-0. hemorragia digestiva. riesgo de perforación gástrica. S (solventes). indometacina).OTROS 39 39. dar solo o mezclado con zumo. son adheridos de los capilares intestinales (fenobarbital. 111 . I (hierro). • Vía aérea no protegida. por el riesgo de presentar alteraciones metabólicas graves. Administrar después de la emesis y/o del lavado gástrico. digoxina. L (litio). DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN • • • • Menores de 1 año: 0. • Vómitos. Dosis repetidas de carbón activado: 0.5 g/kg cada 2-6 horas indicadas si: persiste la clínica. teofilina). • Sustancias no absorbibles: PHAILS: P (pesticidas). Puede repetirse la dosis si se vomita. • Disminución del nivel de consciencia. son enlentecedores del peristaltismo intestinal (hipnosedantes). A (ácidos. álcalis.

tar cortar con una cizalla o similar la barra central de la presilla de la cremallera (figura 69). introducir unas pinzas a ambos lados de la presilla. 5. Limpieza de la zona con solución antiséptica. intenFigura 68. En ocasiones es suficiente una tracción súbita pero delicada de la cremallera hacia abajo para que la piel se libere (figura 68). Lidocaína al 1%. Cizalla o cortador de alambre o hueso. Figura 69. Solución antiséptica. TÉCNICA 1. Aceite mineral. Si lo anterior no es resolutivo. EXTRACCIÓN DE UNA CREMALLERA INCRUSTADA M AT E R I A L N E C E S A R I O • • • • • Guantes desechables. Aplicar unas gotas de aceite mineral sobre la presilla de la cremallera y dejar actuar unos minutos. Si no es posible romper la barra central. Sujetar firmemente y girar las muñecas en direcciones contrarias hasta conseguir partir en dos la cremallera. 2. 112 .MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 40. 4. 3. Infiltración con anestésico (lidocaína al 1% sin vasoconstrictor) de la piel enganchada. 6.

No se curan espontáneamente y hay riesgo de cicatrices graves. er ■ 3 grado: destrucción completa de la piel. Muy dolorosas. Atención a la edad y la extensión (en niños. se considera la superficie de la palma de la mano sin dedos como un 1% de superficie corporal (figura 70). No dejan cicatriz. • Según la profundidad: ■ 1.º grado superficial (II-a): sí afectan a la epidermis y parte de la dermis. orienta la valoración de superficie quemada: SCQ. Aspecto moteado o pálido con ligero punteado eritematoso. ■ ADULTO NIÑO 2. por frío. Curan espontáneamente en 2 semanas. Cura en 3-4 semanas o se profundiza. Aspecto carbonizado. sin o con escasas cicatrices.er grado: se afecta la epidermis.º grado: destrucción de tejidos más profundos. Curan entre 3-7 días espontáneamente. Ampollas y exudación. negruzco o rojo oscuro. por radiación.º grado profunda (II-b): menor número de ampollas y menos dolor. Escara firme y gruesa con cicatrización enlentecida. ■ 4. 113 . No son dolorosas. Aspecto húmedo.5% Figura 70. eléctricas. Cabeza 9% 41 41. Eritema y dolor. Asociadas a quemaduras eléctricas de alto voltaje. Para calcular la superficie. Color céreo. químicas.OTROS CLASIFICACIÓN • Según la etiología: térmicas. TRATAMIENTO TÓPICO DE QUEMADURAS Espalda 18% Brazo 9% Cabeza 18% Cara anterior del tronco 18% Espalda 18% Brazo 9% Periné 1% Pierna 18% Periné 1% Pierna 13. ■ 2.

3. cara.º grado: hidratación local. • 1. . Afectación de zonas críticas: manos.Grandes: desbridar. Furacín®. Riesgo de sobreinfección. donde se drenan inicialmente y posteriormente desbridar. Afectación de vías respiratorias. • Quemaduras eléctricas: no infravalorar: RCP. Limpieza con agua y jabón suave.Pequeñas: respetarlas durante las primeras 24 horas y posteriormente desbridar. • Lesiones ampollosas: ■ Rotas: desbridar.er grado: UCI: 2-10%. articulaciones. Analgesia. 1. perineo. Crema antibacteriana (Flammazine cerio®. Si hay neutralizante. Vendajes no voluminosos ni compresivos. Flammazine®). derivar a cirugía plástica. monitorización. ya que pueden cambiar en los primeros días de evolución. 2. aplicar éste sobre gasas estériles empapadas: 5 minutos. salvo en palmas y plantas.º grado: UCI: 10-20%. Enfermedad de base grave. Si no epiteliza en 7-12 días. • 2. Unidad de Quemados: más del 10%. Politraumatismos con lesiones asociadas. • Comprobar inmunización antitetánica. • Valorar la extensión y gravedad de la quemadura. pies. cada 24 horas.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] C R I T E R I O S D E D E R I VAC I Ó N A U N I DA D DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI) O UNIDAD DE QUEMADOS • • • • • • • • • • Menores de un año de edad. Unidad de Quemados: más del 20%.er grado: hidratación local. químicas. • Quemaduras químicas: lavado abundante con SSF tibio: 20 minutos. ■ Íntegras: .er grado moderada: más del 50-70% de SCQ. T R ATA M I E N T O T Ó P I C O • Manejo adecuado del dolor. Crema hidratante. Quemaduras circulares en extremidades y tórax. Eléctricas graves. sobre apósito de Linitul®. 114 .

Pegamento sintético (en heridas superficiales. ■ Cierre por segunda intención: heridas ulceradas. pero también < 24 horas en heridas no contaminadas en cara o <12 horas en otras partes del cuerpo. ■ Cierre diferido: en heridas con daño extenso o contaminadas con mal pronóstico estético. Dacron • • • • • • • • Grapas (fáciles de utilizar. SUTURA DE HERIDAS • Con fines prácticos conviene considerar clasificar las heridas en: ■ Limpias: < 6 horas de evolución o superior según localización. ANESTESIA • Se pueden utilizar: ■ Anestésicos tópicos: gel LAT (lidocaína. Gasas y antiséptico. Los materiales se dividen entre: Material Reabsorbibles No reabsorbibles Orgánicos Catgut (no se utiliza) Seda Sintéticos Vycril. Campo estéril y guantes. más frecuente en cuero cabelludo).OTROS 42 42. Esparadrapos tipo Steri-strip® o apósitos. 115 . ■ Anestésicos locales: la más usada es la mepivacaína 1-2%. tras desbridar y antibioticoterapia entre 3-5 días. Dexon Prolene. Es eficaz para reducir el dolor de la sutura. lineales y sin tensión). Ethilon. Se administra en infiltración subcutánea. Es el anestésico de elección hoy en día en heridas no complicadas en pacientes pediátricos cuando está disponible. ■ Sucias. sobre todo en cara y zonas bien vascularizadas. M AT E R I A L • Hilo de sutura: se utiliza un grosor entre 3/0 en extremidades y 6/0 en cara y parpados. adrenalina. sin signos de infección o contaminación. en ausencia de necrosis o tejidos desvitalizados. Anestesia local. SSF. • Recurriendo a: ■ Cierre primario: en heridas de < 6 horas. Portaagujas y pinza. tetracaína). Bisturí. con mucho tiempo de evolución o infectadas y algunas mordeduras.

• Se recomienda anotar el primer punto en el centro y seguir con los extremos resultantes. Tipos de sutura Sutura simple • Intentar la simetría en ambos extremos de la herida (entre 0. • Zonas no sometidas a tensión. con signos de infección o necrosis. Anestesia de la herida y sedación si precisa. sobre todo en heridas largas o con melladuras.5-1 cm del borde). ya que los puntos deben ser perpendiculares a estas líneas (figura 71). Contraindicada: • Heridas sucias o sobreinfectadas. Desbridamiento si fuese necesario. Preparación del paciente: es fundamental explicar a los padres el procedimiento. proponiendo temas agradables para él. TÉCNICA • Antes de iniciar la sutura conviene. 4. Sutura continua Indicaciones: • Heridas largas rectilíneas.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] PROCEDIMIENTO 1. • Suturas intradérmicas en heridas con compromiso estético. • Zonas de mucha tensión.. 2. Contraindicada: • Heridas sucias. esquinas. Preparación y colocación del campo quirúrgico. considerar las líneas de tensión de la piel o líneas de Langer. hemostasia y antisepsia de la herida. • Zonas de alta tensión. Irrigación. Tabla 21. Punto colchonero Indicaciones: • Heridas profundas con tendencia a invaginarse. contar con su colaboración puede ser muy útil para tranquilizar al paciente. 116 . etc. 3.

• No olvidar confirmar el estado vacunal antitetánico del paciente y actuar en consecuencia. Contraindicaciones: • Zonas con importancia estética. ■ Tronco. 42 Figura 71. • Heridas poco profundas en tronco y extremidades con tensión. A B CUIDADOS POSTERIORES • La antibioticoterapia no será necesaria en la mayor parte de las heridas. • El tiempo para la retirada de los puntos depende del lugar donde está la herida: ■ Cuero cabelludo: 8-10 días. • Se usa para retirar puntos una pinza y una hoja de bisturí. ■ Cuello-cara: 4-6 días. extremidades: 8-10 días. hematomas y colecciones serosas en espacios muertos.OTROS Sutura intradérmica Indicaciones: • Heridas profundas que precisan de la sutura de la hipodermis y tejidos profundos. 117 . siendo la asistencia precoz y la abundante antisepsia los aspectos fundamentales que determinan el riesgo de infección. Colocación de grapas Indicaciones: • Especialmente en cuero cabelludo. Contraindicaciones: • Heridas sucias o con mucha tensión. De este modo se evitan invaginaciones.

ENEMA DE LIMPIEZA INDICACIONES • Tratamiento del estreñimiento sintomático. La profundidad es variable dependiendo de la edad (2. lubricante hidrosoluble. 250-350 ml en preescolares. recomendar al paciente retener el enema durante unos minutos. un tubo acoplador.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 43. 118 . disminuir o suspender la infusión.5 cm en el lactante. Colocar lubricante en la cánula: elevar la nalga superior al tiempo que se indica al paciente que inspire profundamente y espire con lentitud al tiempo que introducimos la sonda rectal en dirección al ombligo del paciente. ilestomía.5 cm en el niño). El volumen varía según la edad. sigma y colon descendente). calambres. • Presionar para infundir lentamente la solución. estenosis anorrectal. a modo orientativo 10-20 ml/kg (150-250 ml en lactantes. principalmente al inicio y en casos de impactación fecal. CONTRAINDICACIONES • Sospecha de obstrucción intestinal o en malformaciones como megacolon.5-3. lo cual suele favorecerse con la posición decúbito. • Insuficiencia cardiaca congestiva. • Gasas. • Cuando haya pasado toda la solución. • Preoperatorio. 5-7. • Previo a una exploración radiológica del colon. • Riesgo de hipocalcemia e hiperfosforemia en caso de enemas de fosfatos (Enemas Casen®). una llave de paso y una sonda rectal (12-18 French en niños). rectosigmoidoscopia y colonoscopia. dolor o reacción vagal. 300-500 ml en adultos). PROCEDIMIENTO • Colocar el paciente en decúbito lateral izquierdo (favorece la irrigación por gravedad del recto. se puede preparar un dispositivo formado por un recipiente irrigador. M AT E R I A L N E C E S A R I O • Habitualmente se utilizan preparados comercializados con un recipiente de plástico deformable acoplado a una cánula rectal. • Insuficiencia renal. No obstante. guantes desechables. • Apendicitis aguda o hemorragia intestinal. En caso de sensación de plenitud. Comprobar temperatura del enema (óptima a 37 ºC).

5 ml Enemas: 4 ml Citrato trisódico+lau. no son de esperar efectos adversos Evitar si sospecha de obstrucción. Colitis hemorrágica.Emulsión rectal: rilsulfato sódico ace. Nombre comercial Verolax© (Farma-lepori) Composición Glicerol Presentación Microenemas: niños 2.5 ml tato Dosis Niños 2-12 a: 2.9 g/100 ml Enemas: 66 y 250 ml < 2 a: 66 ml/ día 2-15 a: 66 ml/1-2 veces al día > 15 a: 250 ml/día 4 ml/kg/12-24 h o < 2 a: contraindicado 2-14 a: 80-140 ml/ día según peso > 14 a: 140-250 ml/día Enema Casen© Sales de fosfato sódico (Casen-Fleet) Enemas: 80. adultos 7. problemas renales.140 y 250 ml NOTAS 119 . Si aparece sangre en heces. irritación o dolor o no hay mejoría en hábitos intestinales.5 ml/día Niños > 12 a: 7. interrumpir Contraindicaciones: crisis hemorroidal aguda.OTROS 43 Tabla 22.5 ml. malformaciones colónicas. cardiológicos Paidolax© (Casen-Fleet) Micralax© (Pfizer) FisioEnema© (Casen-Fleet) Suero fisiológico 0.5 ml/día Niños 2-12 a: 4 ml/ día Niños > 12 a: 5 ml/ día Niños < 12 a: consultar Observaciones No utilizar más de una semana. Hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes Al no tener efecto farmacológico alguno.

saliva. arma de fuego Tierra. PROFILAXIS DEL TÉTANOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS (según el riesgo de infección por Clostridium tetani) Antecedentes Tiempo transcurrido Profundidad Bordes Origen Contaminada Tejidos Bajo riesgo < 6 horas < 1 cm Lineal. regular No de alto riesgo No Sin destrucción Alto riesgo > 6 horas > 1 cm Irregulares. última – hace menos de 5 años Herida bajo riesgo 3 dosis de vacunaa: 0. última – entre 5 a 10 años Completa (> 3 dosis). c Ante pautas de vacunas interrumpidas: no es necesario iniciar la primovacunación. 500 UI en adultos (vía IM). última hace más de 10 años Completa (> 3 dosis). heces. polvo. Vacuna e IGT se deben administrar en lugares anatómicos distintos. 120 . difteria (adultos) y tosferina acelular para adolescentes y adultos. En inmunode- – primidos se debe administrar IGT en heridas de alto riesgo independientemente de situación previa de inmunización antitetánica. 2 y 6-12 meses) + IGTb Completarc+ IGTb Refuerzo con 1 dosis de dTpad + IGTb Refuerzo con 1 dosis de dTpad Nada a Primovacunación con DTPa en < 7 años. 2 y 6-12 meses Completarc Refuerzo con 1 dosis de dTpad Nada Nada Herida alto riesgo 3 dosis de vacunaa (0. cuerpo extraño Con destrucción PROFILAXIS ANTITETÁNICA Historia vacunal No vacunado o desconocida Incompleta (1 ó 2 dosis) Completa (> 3 dosis). Se completará la serie de primovacunación sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la administración de la última dosis. b IGT: gammaglobulina antitetánica: 250 UI en niños. d dTpa: vacuna de recuerdo (cada 10 años) frente a tétanos. mordedura.MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009] 44.5 ml IM en deltoides. congelación. y Td o dTpa en > 7 años (vía IM). erosiones Explosión. Dosis 0.

121 .

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