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MANUAL
DE MANEJO DE LA TRAQUEOTOMA
para Sanitarios y Pacientes

Dr. Antonio Caravaca Garca y colaboradores

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MANUAL DE MANEJO DE LA TRAQUEOTOMA para Sanitarios y
Pacientes
Antonio Caravaca Garca et al.
e-mail del autor: dr.caravaca.orl@gmail.com
Reservados todos los derechos a favor del autor.
produccin: LiberLIBRO.com
http://www.liberlibro.com
ilustraciones interiores: Caravaca et al..
I.S.B.N. 978-84-15768-82-1
Dep. Legal:
30 de Octubre de 2014

Colaboradores:

Dr. Jos M. Araujo Rodrguez

D. Ana Isabel Asensio Fernndez.
D. Celia Caravaca Gmez.
Dr. Wasim Elhendi Halawa.
D. Isabel Fernndez Salas.
D. Alicia Franco Sedeo.
D. Ignacio J. Gonzlez Solano.
D. M Jess Jimnez Rodrguez.
D. Sofa Lozano Gil.
D Inmaculada Ponce Crespo.
Dr. Diego Rodrguez Contreras.
Dr. Antonio R. Rodrguez Fdez_Freire.
Dr. Jos Rafael Ruiz Fito.
D. M Jos Ruy-Daz Lpez.
Dr. Antonio San Martin Caballero.
D. Ana P. Tovar Garca.
Dra. Irene Vzquez Muoz

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ndice

Prlogo.... ........................................................................................ 10
Captulo Primero: Historia de la TRAQUETOMA ...................... 11
Captulo Segundo: CONCEPTO. INDICACIONES de
la TRAQUETOMA.......................................................... ...17
Captulo Tercero: ANATOMIA. FISIOLOGIA DE LA
RESPIRACION. ..................................................................25
Captulo Cuarto: TECNICA QUIRURGICA de la
TRAQUEOTOMA...............................................................35
Captulo Quinto: COMPLICACIONES PRECOCES y
TARDIAS de la TQ....................................... ......................43
Captulo Sexto: LAS CNULAS DE TRAQUEOTOMIA.................49
Captulo Sptimo: CUIDADOS PERIQUIRURGICOS.....................57
Captulo Octavo: CUIDADOS POSTQUIRURGICOS.....................63
Captulo Noveno: CUIDADOS DOMICILIARIOS...........................77
Captulo Dcimo: TRAQUEOTOMIA EN NIOS............................87
Captulo Decimoprimero: DECANULACIN..................................99
Captulo Decimosegundo: REANUDACION DE LA
VIDA COTIDIANA............................................................109
Captulo Decimotercero: CHECK LIST PARA
PACIENTES Y CUIDADORES.........................................119
Captulo Decimocuarto: INCIDENCIAS COMUNES Y
SOLUCIONES........................................................... ........ 125
Captulo Decimoquinto: GLOSARIO...................................... ....... 137
Captulo Decimosexto: MANUAL PARA PACIENTES
PORTADORES DE CNULAS Y SUS
CUIDADORES ..................................................................143

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 PROLOGO

Los cuidados de los pacientes portadores de traqueotoma re-

quiere de un trabajo supraespecializado que debe realizar el personal
de enfermera a cuyo cargo estn, sea en las reas Hospitalarias o en los
Centros de Salud. Estos menesteres requieren no slo conocimientos,
sino tambin puesta al da en la materia, buena disposicin por el perso-
nal sanitario y sobre todo entrenamiento. Entendemos que esto, slo
se puede conseguir al lado de los pacientes y tambin junto a profesiona-
les con experiencia y ganas de trabajar y mejorar.

La magnfica labor de nuestras enfermeras y enfermeros, no slo

necesaria sino tambin imprescindible en nuestra Sanidad, de la que mu-
chos mdicos y cirujanos hemos aprendido ms de lo imaginable, he-
mos de saber promocionarla y tambin ponerla a disposicin de otros
sanitarios con ganas de aprender e involucrarse en esta tarea a veces
ingrata, muchas veces silenciosa, otras amargas, pero siempre inexcusa-
ble cuando estamos delante de un paciente o de sus familiares y se re-
quiere la atencin profesional.

Al paciente, tambin a sus familiares o cuidadores, es obligado

proporcionarle unos conocimientos y un entrenamiento que le posibiliten
una vida diaria independiente y sin ataduras, dejndoles siempre claro
que pueden contar con nosotros en cualquier momento.

A nuestros enfermeros y enfermeras, y tambin a nuestros pacien-

tes y a sus familiares, les tengo que agradecer el esfuerzo realizado para
poder llevar a buen puerto este texto.

9
 Despus de algunos esfuerzos, desde la UGC de O.R.L. del rea
de Gestin Sanitaria del Campo de Gibraltar, en el Hospital Punta
de Europa de Algeciras (Cdiz), hemos conseguido entre muchos pro-
fesionales, un texto que pretende clarificar, actualizar y resumir los co-
nocimientos necesarios para manejar correctamente a los pacientes por-
tadores de cnulas de traqueotoma y solventar las incidencias o proble-
mas que puedan surgir. Desde aqu les expreso nuevamente mi agrade-
cimiento.

Este texto tambin pretende poner en valor el trabajo y el cuidado

que tantos sanitarios, todos los das, desarrollan delante de los pacientes
portadores de cnulas de traqueotoma, y tambin delante de sus familia-
res y cuidadores.

Para nuestros lectores, albergo la esperanza de que lo que se

muestra a continuacin les ayude en su labor diaria.

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 Captulo I

HISTORIA DE LA TRAQUEOTOMA
Dr. Antonio San Martin Caballero

Traqueotoma y traqueostoma son trminos que se usan de mo-

do indistinto para dar a entender una abertura en la trquea a travs de la
cara anterior del cuello, creando as un estoma a travs del cual puede
pasar el aire hacia los pulmones, evitando atravesar las vas areas altas.

La traqueostoma ha sido una de las operaciones ms fascinantes

en los anales de la historia mdica.
Este procedimiento tiene una larga historia, con periodos incluso
de mala reputacin. McClelland pudo definir cinco periodos en el surgi-
miento y aceptacin de la traqueostoma.

La traqueostoma ms antigua de que se tiene noticia est ente-

rrada en la leyenda. Fue primero representada en artefactos egipcios
hacia el 3600 a.C. En el libro hind sagrado Rig Veda y en el Papiro de
Ebers (2), escrito entre los aos 2000 y 1000 a.C., se menciona al gene-
roso que puede hacer que la trquea se vuelva a unir cuando se han cor-
tado los cartlagos cervicales.

Sin embargo, los historiadores consideran a Asclepiades, nacido

alrededor del ao 124 a.C., como el primero que llevo a cabo la opera-
cin.

Se cree que Alejandro Magno (3) us la punta de su espada para

practicar una traqueostoma de urgencia. Hay tambin el recuento hist-
rico de que en el siglo XII un mdico rabe, conocido como Ibn Zuhr o
Avenzoar, practic la operacin en una cabra, pero hay un relato de la
operacin en un ser humano.

11
 En el XIII, Fabricius describe ya en detalle esta intervencin para
casos de asfixia y la populariza llamndola <<el escndalo de la ciru-
ga>>.

En 1543, Andreas Vesalius escribi que la intubacin traqueal y

posterior respiracin artificial podran salvar vidas. Aun as, no hay des-
cripcin de ningn cirujano antes que Brasavola (1500-1570) describie-
ra el tratamiento quirrgico exitoso de la angina de Ludwig en 1546.

En la segunda etapa, de 1546 a 1833, se teman tal procedimien-

to quirrgico y en este perodo de tres siglos solamente se tiene conoci-
miento de 28 traqueostomas exitosas, figurando en informes del ciru-
jano francs Nicholas Habicot en 1620, en trabajos de Thomas Fienus en
1649 y en la literatura mundial por Caron (ST. Germain) (4).

No es hasta el siglo XIX, cuando realmente se describe esta tc-

nica con indicaciones ms definidas dentro del mbito de los procesos
obstructivos del rbol respiratorio superior.

En Espaa, es imprescindible destacar la figura de D. Pedro Vir-

gili (5), maestro y fundador del Real Colegio de Ciruga de la Armada en
Cdiz. Realiz en 1743 su famosa operacin de la Broncotoma (a
quin l le dio nombre), en un soldado espaol del Regimiento de Can-
tabria con severa inflamacin de la faringe y laringe. Esta tcnica fue
elogiada por profesores y maestros de la Real Academia de Ciruga de
Pars. Estando indicada ante anginas sofocantes, recientes y superiores
as como para la extraccin de cuerpos extraos en laringe o faringe que
impidan la respiracin (ste ltimo, aportacin de su discpulo y segui-
dor Francisco Villaverde). Aconseja varios procedimientos, como la
utilizacin de un trocar curvo con cnula cortita para dejarla en la tr-
quea (coniotoma), otra sera la de practicar un corte perpendicular en el
cuello desde el cartlago cricoides hasta el quinto o sexto anillo, y a con-
tinuacin se hace un corte transversal con la colocacin de una cnula de
plata curva con dos asas para sujetarla con una cinta al cuello (traqueo-
toma).

Ms tarde, es Lorenzo Heister, gran anatomista alemn, quin

sustituye el trmino de broncotoma por el de traqueotoma.

12
 En Francia, Trousseau y Bretonneau (1) popularizaron la opera-
cin, usndola para el tratamiento de la difteria con una tasa de xito de
25%. Trousseau tambin describe la traqueostoma como indicacin en
el carcinoma de laringe y en procesos estenosantes producidos por la
sfilis y la tuberculosis larngea.
En 1826, Bretonneau opera y salva la vida de un nio de 5 aos
que padeca de difteria. En 1833, Trousseau informa haber salvado con
este procedimiento la vida de 50 nios.

Es, por tanto, digno de mencin el crup diftrico (antiguamente

llamado garrotillo) como una de las principales epidemias infantiles del
siglo XIX, causa de gran nmero de traqueostomas con alto porcentaje
de mortandad.
Son muchos los autores que defendieron est tcnica como me-
dida de tratamiento o accesoria en el crup, como los mencionados
Trousseau y Bretonneau y mdicos espaoles como Jos Gardoqui o
Cayetano del Toro.
En contraposicin, nos encontramos con el clebre autor D. Ra-
mn de la Sota Lastra (6), quin observando los malos resultados que
traa consigo la traqueotoma en nios con garrotillo, impuls la tcnica
de intubacin larngea a travs de las publicaciones realizadas por el doc-
tor ODwier y el doctor Waxham de Chicago. Estos hechos le permitie-
ron ser el primero en Europa que practic la intubacin larngea segn la
tcnica descrita por el americano ODwier

Como dato peculiar, destacar que una de las teoras ms arraiga-

das sobre la muerte de George Washington es la obstruccin respiratoria
por una epiglotitis bacteriana.

En 1869, el cirujano alemn Friedrich Trendelenburg inform la

primera traqueotoma humana electiva exitosa llevada a cabo con anes-
tesia general.
Propuso el uso de un tubo de traqueostoma con manguito, cuyo
uso requera diseos de alta presin.

Hasta esa poca, la operacin slo se practicaba con el fin de res-

tablecer la va area superior, y fue ste motivo nico de su indicacin
por muchos aos, hasta la era reciente, en que se ha creado un nuevo

13
concepto sobre esta intervencin con bases sustentadas por la fisiopato-
loga pulmonar.

La tercera etapa de la traqueostoma fue llevada a su culminacin

en 1921, cuando Chevalier Jackson (1) describi las tcnicas modernas
en las que se incluye este procedimiento para eliminar las secreciones y
la tcnica clsica quirrgica que todava hoy en da se sigue utilizando.
Seal que hay que evitar incidir sobre el cartlago cricoides y el primer
anillo traqueal para evitar futuras complicaciones como es la estenosis
yatrgena.

La cuarta etapa comenz en 1932, con la sugerencia de Wilson

de que la aspiracin de secreciones de las vas areas poda realizarse en
los casos difciles de parlisis respiratoria, especficamente en la polio-
mielitis.
Galloway es tambin una figura prominente que recomienda esta
intervencin para facilitar la aspiracin de las secreciones del rbol bron-
quial en poliomielitis, miastenia gravis, traumatismo ceflico, grave le-
sin del trax, intoxicacin por barbitricos y control postquirrgico de
la va area. Este fue un periodo de entusiasmo.

Se inicia as la era en la que la traqueostoma adquiere un valor

teraputico para facilitar la expulsin de secreciones del rbol respirato-
rio inferior, no importa cul fuere su causa. Se crea el aforismo de si
piensa en hacer una traqueostoma, hay que hacerla.
La vida moderna, la industrializacin y sus accidentes automovi-
lsticos, etc., hacen que la intervencin tenga cada da ms indicaciones,
a las cuales deben sumarse los progresos de la moderna ciruga en cen-
tros hospitalarios, en donde se practican intervenciones ms avanzadas
en pacientes con problemas pulmonares y que requieren la prctica de
esta intervencin para mejorar la ventilacin pulmonar.

14
Bibliografa.

ADAMS L., George, BOIES R., Lawrence et PAPARELLA M.,

Michael (1982): Otorrinolaringologa de Boies. Enfermedades del odo,
vas nasales y laringe. Mexico, Editorial Interamericana, 5 ed, pp 522-
523.
PAPARRELLA M., Michael et DONALD A., Shumrick (1990):
Laringologa II. Editorial Panamericana, pp 253-254.
CHIOSSONE LARES, E. et ALVAREZ DE COZAR, F. (1990):
Otorrinolaringologa. Madrid. Editorial cientfico mdica, pp 635-636.
CHARLES F., Ferguson et EDWIN L., Kendig (1980) : Alteracio-
nes de las vas respiratorias en los nios. Barcelona. Editorial Salvat,
volumen II, pp 1263-1264.
SANMARTIN ANAYA, A (1995): La especialidad audiolgica, la-
ringolgica y rinolgica en la escuela mdica gaditana desde su origen
hasta la guerra civil. Tesis Doctoral (Cdiz).
MARQUEZ ESPINOS, Carlos y SANMARTIN ANAYA, Antonio
(1995): Influencia americana en la tcnica de intubacin larngea de Ra-
mn de la Sota Lastra. IV jornadas de la Historia de la Medicina Hispa-
noamericana celebradas en Valladolid en abril de 1995.
WILLEMOT, J. Et al (1981): Naissance et dveloppement de l
Oto-rhino-laryngologie dans l historie de la mdecine. Publications
Acta Medica Belgica, pp 1438-1450.
E. SITTIG, Steven y E. PRINGNITZ, James (2001): Tracheosto-
my, Evolution of an Airway. Aarc Times.

15
 16
 CAPITULO II
CONCEPTO. INDICACIONES.
Dr. Antonio Caravaca Garca. Dr. Wasim Elhendi
Halawa. Dra. Irene Vzquez Muoz

Aunque el tema que tratamos en este libro es ya muy antiguo,

an persisten divergencias y alguna que otra duda semntica en el em-
pleo de los trminos que usamos, sea para definir el acto quirrgico o
para la situacin posterior que se ha creado.
Es por esto que entendamos conveniente iniciar este captulo
aclarando algunos conceptos para a partir de aqu simplificar y aunar
trminos.

La TRAQUEOTOMA la define el diccionario de la RAE como

la abertura que se hace artificialmente en la trquea para facilitar la res-
piracin a ciertos enfermos.
Entre los diferentes textos histricos en los que aparece esta tc-
nica se habla de ella como faringotoma, laringotoma, broncotoma, y
tambin traqueotoma y traqueostoma. An en textos actuales, depen-
diendo de la formacin del autor o de la lengua del mismo siguen mez-
clndose trminos diferentes para referirse a lo mismo.
La traqueotoma es una tcnica quirrgica antiqusima que con-
siste en la abertura de la trquea cervical, seguida de la colocacin de
una cnula que impida que se cierre la hendidura recin creada y que
permita seguir respirando al paciente, pero de tal manera que se elude
en la respiracin el paso del aire por la va area superior, ponindose as
en comunicacin el aire exterior con la trquea inferior, los bronquios y
los pulmones. Inicialmente se conoci como una intervencin de urgen-
cia o emergencia pero hoy la mayora de las veces es una intervencin
programada.
Entonces, debemos entender que este trmino hace referencia a
slo a una tcnica quirrgica.

La TRAQUEOSTOMA, como trmino no aparece en el diccio-

nario de la RAE, si bien se muestra en cientos de miles de referencias en
17
cualquier buscador on line sea en espaol o en ingls. Tampoco apare-
cen las palabras estoma u ostoma como trminos relativos a la apertura
quirrgica en rganos y sistemas.
Nos referimos al trmino traqueostoma cuando hablamos de la
situacin clnica que se origina tras la apertura quirrgica de la trquea,
con la colocacin de una cnula que comunicar el exterior con la va
area inferior, y la creacin de esta forma artificial de una apertura tran-
sitoria o permanente que comunicar la trquea con la piel.

Tal como explica el Diccionario de Trminos Mdicos de la Real

Academia de Medicina, en rigor la traqueotoma es la incisin de la tr-
quea, mientras que la traqueostoma es la apertura de un orificio en la
trquea para permitir la respiracin (que se hace mediante una traqueo-
toma).

Entendiendo todo lo anterior, vemos en casi todos los textos

como uno u otro trmino (traqueotoma/traqueostoma) se confunden,
se intercambian y se emplean indistintamente. Como nuestro inters es
solo aclarar conceptos, daremos por sentado y por sabido que conoce-
mos desde este momento que la traqueotoma es una tcnica quirrgica
que permite comunicar piel con trquea, y que la situacin clnica que a
partir de este momento se crea en un paciente la denominaremos tra-
queostoma, y ser portador pues de una traqueostoma, de igual manera
que otros pacientes son portadores de una gastrostoma.

A ttulo informativo, quedara pendiente nombrar algunas otras

situaciones particulares que como sanitarios no debemos obviar:
La primera es la CONIOTOMA: entendemos la coniotoma co-
mo una tcnica quirrgica parecida en su concepto y en su indicacin ,
sobre todo cuando hay que realizarla una u otra de extrema urgencia,
pero es otra tcnica quirrgica que igualmente permitir seguir respiran-
do al paciente pero en ella el acceso a la VAS no se hace a travs de la
trquea cervical (no es una traqueotoma pues) sino a travs de la mem-
brana fibrosa que une el cartlago tiroides con el cartlago cricoides
(membrana cricotiroidea). Siendo este un acceso ms estrecho aunque
ms asequible por existir menos tejido que atravesar desde la piel al es-
pacio areo. Es por lo dems una tcnica que se emplea de emergencia
con un instrumental particular (el coniotomo) o con cualquier instru-
mento puntiagudo y a ser posible hueco que nos permita hasta la realiza-
18
cin de una traqueotoma reglada, es un mtodo de ventilar al paciente
en situacin de emergencia vital.
La segunda es la TRAQUEOTOMIA PERCUTNEA": Esta
tcnica quirrgica, sin ahondar mucho en ella la debemos entender como
una traqueotoma programada, que crear un traqueostoma como tal, y
que en su confeccin est ideada para ser menos traumtica al emplear
mtodos de dilatacin progresiva del orificio traqueal creado desde un
acceso cutneo reducido empleando un material especfico para ello.

La tercera situacin a conocer es la particular circunstancia que

se crea tras una LARINGECTOMIA TOTAL. En esta condicin, el
paciente habitualmente por un proceso oncolgico se le ha extirpado en
su totalidad la laringe (epiglotis, cartlago tiroides, cartlago cricoides,
uno o ms anillos traqueales, a veces hueso hioides, y por supuesto las
cuerdas vocales). Terminada la ciruga, la trquea restante pasa de estar
comunicada a la va area superior, lo que ya es imposible, a suturarse a
la piel directamente y en toda su circunferencia, creando un estoma tra-
queal permanente, amplio y que directamente comunica el exterior con
el rbol traqueobronquial, que no se puede cerrar jams pues es la entra-
da definitiva de la va area y que tampoco puede cerrarse completamen-
te si se queda unas horas o das sin colocarle la cnula. En esta situacin
particular pero bastante frecuente entre nuestros pacientes de otorrino,
el paciente es portador de un ESTOMA TRAQUEAL.

En este momento quizs debiramos aclarar que la principal ca-

racterstica que entre los cuidados de enfermera debemos de tener pre-
sente, y que distinguen al estoma traqueal y a la situacin de portador de
una traqueostoma por traqueotoma, es que la primera NUNCA se va a
cerrar sola, aunque pase mucho tiempo sin colocarse la cnula. En cam-
bio, los pacientes portadores de traqueostoma, tienen sus tejidos una
tendencia natural al cierre de la hendidura artificial creada con la tra-
queotoma, a pesar de haber pasado aos desde que se realiz, y si de-
jamos la abertura un poco ms de tiempo de lo necesario para recolocar
la cnula que portaba (que en cada paciente vara individualmente) po-
demos encontrarnos con la desagradable circunstancia que el orificio se
ha reducido significativamente, su cnula habitual ya no entra, el pacien-
te se angustia sino se empieza a sofocar y los nervios afloran rpidamen-
te en el cuidador poco avezado. Situacin que se suele solucionar con

19
calma, aplicando una cnula de menor calibre o dilatando con algn ins-
trumento de los que ya se hablar.

La indicacin de una traqueotoma podr ser debida a diferentes

situaciones, en general debemos entender que lo que se pretende es pro-
porcionar una va de entrada del aire desde el exterior hacia la va area
inferior, salvando los obstculos que puedan haber aparecido en boca,
faringe y laringe. Posteriormente con el desarrollo clnico y el manejo en
pacientes, por ejemplo en UCI o en quirfano, las indicaciones se han
modificado levemente.

La urgencia con la que el otorrino (o cualquier otro mdico) de-

ba realizar esta tcnica depender de la situacin de necesidad de con-
trolar la va area en el paciente. Y aunque todo otorrino debe estar pre-
parado para poder realizar una traqueotoma de urgencia o emergencia,
lo ms habitual es que la tcnica quirrgica forme parte de una decisin
programada con el fin de prevenir situaciones de riesgo extremo, prisas y
estrs innecesario.

Tabla de indicaciones del Clsico "Otorrinolaringologa. Manual ilustrado. 1986 Ed Doyma,

S.A. De los profesores W Becker., HH Naumann y CR. Pfaltz

20
 Las situaciones que van a hacer necesario la realizacin de una
traqueotoma podrn ser por:

1) En las intubaciones orotraqueales prolongadas, fundamentalmen-

te pacientes ingresados en UCI. Si bien no est totalmente consensuado
el nmero de das a partir de los cuales las secuelas que pueden aparecer
por estas intubaciones prolongadas pueden ser severas, y as hay autores
que marcan 10 y otros 20 das.

2) En la obstruccin de la Va Area Superior: estas son las situa-

ciones con las que frecuentemente se encuentra el otorrino, sea de mane-
ra urgente o que tenga que programar. Es el caso de:
- Tumores de VAS (boca, lengua, faringe, laringe, esfago pro-
ximal),
- Procesos infecciosos de VAS: epiglotitis, abscesos cervicales o
de suelo de boca, la difteria,
- Procesos anafilcticos como el edema de glotis,
- Los traumatismos de macizo facial o del rea cervical con lesin
de la estructura cartilaginosa de la laringe, las grandes quemaduras facia-
les,
- Las parlisis bilaterales de cuerdas vocales en incidentes inmedia-
tos de la ciruga tiroidea,
- Las situaciones de hemorragias masivas orofaringolaringeo,
- Las malformaciones incompatibles con la normal respiracin, y
- La presentacin de cuerpos extraos que ocluyan la va respira-
toria superior.
- Igualmente en el manejo de la ciruga general con anestesia gene-
ral que se prevea complicaciones a la hora de la intubacin.

En general la realizacin de una traqueoma por obstruccin de la

va area superior la realizamos como medida profilctica de tal manera
que aseguremos la respiracin y podamos estanqueizar la va inferior
para el empleo de respiradores o para evitar que la sangre caiga hacia la
va inferior. De igual manera se realiza cuando se prevea que en el desa-
rrollo del tratamiento de un paciente puede aparecer una disnea que se
evite empleando una traqueostoma por ejemplo en los pacientes a los
que se va a someter a radioterapia de VAS. Cuando no es de forma pro-
gramada en estas situaciones de obstruccin de VAS la realizacin de
una traqueotoma es una urgencia vital con una carga de estrs muy im-
21
portante tanto para el paciente cuya vida est en juego como para los
familiares que le asisten y los sanitarios que se enfrentan a ella, de ah
que como otorrinos debamos insistir en concienciar a nuestros sanitarios
de que cuando se est en proceso de realizar una traqueotoma de ur-
gencia todo el personal colabore sin remilgos en la misma.

3) Manejo de las secreciones: en muchas situaciones clnicas que

cursas n con insuficiencia respiratoria de va inferior y cuando se mez-
clan la presencia de abundantes secreciones con una imposibilidad de
evacuacin de las mismas por medios naturales sea por patologa muscu-
lar, por patologa neurolgica, se propone como medida para facilitar
su aspiracin de la realizacin de la traqueotoma.
4) Reduccin del Espacio Muerto: En situaciones como las distro-
fias musculares puede ser necesario limitar el espacio muerto de la va
respiratoria que no interviene en el intercambio gaseosos, lo que se con-
seguir obviando boca, faringe y laringe al aplicar directamente a trquea
el sistema ventilatorio.

22
 En resumen, deben quedar despejadas nuestras dudas, y asumir
que la traqueotoma es una tcnica quirrgica para la consecucin de
la apertura de la trquea a la piel con el fin de permitir la respiracin
en determinadas situaciones clnicas, y que tras la tcnica, la coloca-
cin de una cnula que permita que no se cierre el trayecto, las dife-
rentes cnulas, cuidados, tiempo de duracin, el paciente pasa a ser
portador de una traqueostoma. El estoma traqueal de los portadores
de laringectoma total es una situacin particular.

La indicacin de realizar una traqueotoma, o por la que un pa-

ciente ser portador de una traqueostoma estar dentro de unas de
las causas a las que hemos hecho antes referencia, pretendiendo todas
ellas salvar el obstculo que exista o mejorar el acceso a la va area
inferior.

En nuestro entorno, lo ms habitual por lo que nos podemos te-

ner que hacer cargo de los cuidados requeridos en un paciente porta-
dor de una traqueostoma con su cnula suelen ser secundarios a un
proceso oncolgico, para mantener expedita la VAI, y ser viable la
respiracin; en pacientes con patologa neurolgica traumtica, vas-
cular, que durante su ingreso en UCI ha sido preciso el empleo de
esta tcnica. Tanto en una como en otra situacin el manejo ser el
mismo.

Bibliografa:

1.- Sittig SE and James Pringnitz E. Tracheostomy: Evolution of

an Airway. AARC Tmes February 2001.
2.- Pardal Refoyo, JL y Muoz Navarro C. Guia para pacientes
portadores de cnula. ORL blog. 2009. Vol 1 num 7.
3.- Laccourreye L y Dubin J. Traqueotoma. Encyclopdie Mdi-
co.Chirurgicale E-46-430
4.- Mitchell RB., Hussey HM., Setzen G., Jacobs IN.,
Nussenbaum B., Dawson C., Brown CA., Brandt C., Deakins K.,
Hartnick C. and Merati A. Clinical Consensus Statement: Tracheost-
omy Care. Otolaryngology -- Head and Neck Surgery 2013 148: 6.

23
 5.- Gomes Silva BN, Andriolo RB, Saconato H, Atallah N,
Valente O. Early versus late tracheostomy for critically ill patients
(Review). The Cochrane Library 2012, Issue 3.
6.- Myers. Tracheostomy.Operative Otolaryngology Head and Neck
Surgery 2nd Edition 2008.

24
 Captulo III

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA
RESPIRACION.
Dra. Irene Vzquez Muoz. Dr. Antonio Caravaca
Garca. Dr. Diego Rodrguez Contreras

La laringe forma la porcin ms alta de las vas respiratorias, se-

guida en su porcin inferior por la trquea, regulando la entrada y salida
del aire a los pulmones.
La laringe es detectable bajo la piel en la cara anterior del cuello a
nivel de la nuez, su funcin es obturar o bloquear la va respiratoria (en
determinados actos como deglutir, defecar o realizar un esfuerzo) y pro-
ducir sonidos por accin de la corriente espiratoria.
Cuando se realiza una traqueotoma se abre la va respiratoria por
debajo de las cuerdas vocales, realizando una apertura temporal o defini-
tiva de la trquea cervical en la cara anterior de los primeros anillos tra-
queales.

ANATOMIA LARINGEA Y TRAQUEAL

La laringe es un rgano situado en la

parte anterior del cuello. Es hueca en su inte-
rior y su estructura se mantiene gracias a un
esqueleto fibrocartilaginoso. Posee en su inte-
rior un estrechamiento muscular en su zona
media que son las cuerdas vocales, que per-
miten la emisin de voz y la proteccin del
rbol respiratorio.
El esqueleto larngeo est formado por una
resistente estructura formada principalmente
por tres cartlagos: tiroides, cricoides y epiglo- Fig 1. Estructuras que cons-
tis, unidos entre s .A su vez estn unidos por su tituyen el esqueleto larngeo.
zona superior al hueso hioides y por su zona
inferior a la trquea, por articulaciones y estructuras fibroelsticas y
musculares.
25
 -El cartlago tiroides es el de mayor tamao y el protector de la larin-
ge, formado por dos lminas verticales unidas entre s formando un n-
gulo de 90 constituyendo una prominencia en la zona central del cuello
conocida como nuez.
-El cartlago cricoides est situado por debajo del tiroides y tiene
forma de anillo. Sirve de apoyo a los cartlagos aritenoides, que son una
estructura par, en forma de pirmide. Los aritenoides tienen dos apfisis:
una medial o vocal, para el musculo que forma la cuerda vocal y otra
lateral o muscular, para los msculos cricoaritenideos posterior y lateral
(cuya funcin es abrir y cerrar la glotis)
-La Epiglotis es un cartlago delgado y flexible, que se fija al cartlago
tiroides. Se encarga de sellar la va area en el momento de la deglucin
de los alimentos.
-Debajo de la laringe nos encontramos la trquea, que es un conducto
cilndrico que se extiende hasta el mediastino, dividindose en los dos
bronquios principales. Est formada por 15-20 anillos cartilaginosos
incompletos, unidos por tejido fibroelastico, abiertos por su zona poste-
rior, donde se localiza el musculo traqueal o de Reisseien.

ANATOMIA TOPOGRAFICA DEL CUELLO

Existen numerosas estructuras con las que se relacionan la laringe y

la trquea cervical, cuyo conocimiento es de vital importancia para una
correcta tcnica quirrgica.
En su cara anterior se relacionan con la musculatura infrahioidea
y con la glndula tiroides.

Fig.2: Musculatura infrahioidea:

En rojo musculo Esternocleidomastoideo.
En amarillo el musculo Omohioideo.
En naranja el musculo Esternohioideo.
En rosa el musculo Esternotiroideo
En morado el musculo Tirohioideo.

26
 Los msculos infrahioideos estn situados por debajo del hueso
hioides, teniendo insercin en el mismo. Estos msculos son los siguien-
tes:
-Musculo esternotiroideo: Va desde la escotadura esternal hasta el
cartlago tiroides, creando una especie de bolsillo para la glndula tiroi-
des.
-Musculo tirohioideo: Va desde el cartlago tiroides al hueso hioides.
-Musculo omohioideo: Se extiende entre la escapula y el asta mayor
del hioides.
-Musculo esternocleidohioideo: Situado superficial y lateral a los an-
teriores. Se extiende desde la escotadura esternal hasta el hueso hioides.

La glndula tiroides est situada a nivel cervical media, formada

por dos lbulos situados longitudinalmente a ambos lados del cartlago
tiroides unidos entre s por el istmo tiroideo .Los lbulos tiroideos ro-
dean en forma de herradura y con una extensin variable la porcin ms
alta de la trquea y el cartlago tiroides. El istmo est situado por enci-
ma del anillo cricoideo y los anillos traqueales superiores. (Ver
Fig.1)Toda la glndula est rodeada de una capsula de tejido conectivo
que da a la superficie tiroidea un aspecto liso.

Por su cara lateral se relacionan con los paquetes vasculonervio-

sos del cuello y cadenas ganglionares. En los dos lados de la laringe y
trquea nos encontramos el eje vasculo-nervioso, conteniendo la arteria
cartida comn, la vena yugular interna y el nervio vago. Este eje est
situado en profundidad al esternocleidomastoideo y omohioideo y cu-
bierto por su propia fascia vascular.

Por su cara posterior: Se relaciona con la faringe y esfago.

La bsqueda del eje laringotraqueal, precisa la diseccin de dis-

tintos planos que van desde la piel hasta las estructuras cartilaginosas
que constituyen la trquea:

27
 Fig.3: Obsrvense los distintos
planos anatmicos de diseccin:
piel, tejido celular subcutneo,
musculatura prelarngea, glndu-
la tiroides y cartlagos traqueales.

1. Piel y tejido celular subcutneo: El primer plano que nos encon-

tramos despus de la piel es el tejido celular subcutneo. Este plano
contiene a ambos lados de la lnea media el Platisma Colli o msculo
cutneo del cuello.
2. Plano fascial: La fascia cervical se sita a continuacin y se
desdobla en la zona lateral del cuello para incluir a los msculos esterno-
cleidomastoideos y trapecio.
3. Plano muscular: Este plano, envuelto en la misma fascia que con-
tiene las venas yugulares anteriores, est formado por dos estratos mus-
culares dispuestos a ambos lados de la lnea media: el estrato superficial,
formado por los msculos esternohioideo y omohioideo y el profundo,
formado por los msculos esternotiroideo y tirohioideo.
4. Plano tiroideo: Bajo el plano muscular nos encontramos el istmo
de la glndula tiroides, con la arteria supraistmica, as como las venas
tiroideas inferiores, variables en nmero y posicin. Por debajo del tiroi-
des nos encontramos diferente contenido graso hasta llegar a la trquea.
5. Cartlagos larngeos y traqueales: Realizaremos la traqueotoma
preferentemente segundo o tercer anillo traqueal.

FISIOLOGIA DE LA RESPIRACION

La respiracin es un proceso que tiene como resultado el intercambio

de oxigeno procedente del exterior y del dixido de carbono procedente
del metabolismo celular. El oxgeno es imprescindible para las clulas del
organismo, de manera que las clulas moriran sin l. La respiracin es
un acto automtico e involuntario, sin el cual el ser humano no podra
sobrevivir.
La mecnica respiratoria comprende dos movimientos: Inspiracin o
inhalacin y espiracin o exhalacin. La inspiracin se produce cuando
28
contrayendo el diafragma y los msculos intercostales, alargamos la ca-
vidad torcica y permitimos la entrada de aire en los pulmones. La expi-
racin se produce relajando el diafragma y los msculos intercostales,
disminuyendo as el volumen torcico y producindose la salida del aire.
El la respiracin el aire ingresa por las fosas nasales, pasa por las
vas respiratorias, faringe, laringe, trquea, bronquios y bronquiolos has-
ta llegar a los alveolos pulmonares. Cuando realizamos una inspiracin,
el aire llena gran parte de los millones de alveolos pulmonares. Los al-
veolos pulmonares estn rodeados por una gran cantidad de capilares
sanguneos .En un proceso llamado difusin, el oxgeno pasa de los al-
veolos a la sangre a travs de los capilares sanguneos que cubren las
paredes alveolares. Esta sangre rica en oxigeno vuelve al corazn para
ser enviada al resto del cuerpo para todos los tejidos que precisan ox-
geno, recogiendo a su vez el dixido de carbono liberado por el metabo-
lismo de las clulas, para ser eliminado en la espiracin.

Circulacin del aire en la va area normal

El tracto aerodigestivo alto tiene tres funciones fundamentales que

son la deglucin, la respiracin y, en los seres humanos, el habla.
La funcin principal y ms primitiva de la laringe es la proteccin de
la va respiratoria baja. En la evolucin filogentica, la laringe aparece
inicialmente como un esfnter para evitar la entrada de agua en los peces
de respiracin pulmonar. Ms tarde se desarrolla la funcin respiratoria
larngea, implicndose en la capacidad de retencin de aire en el trax y
de variacin del dimetro larngeo segn las necesidades de oxigena-
29
cin. La funcin fonatoria aparece ms tardamente y es la ms especfi-
ca de este rgano, surge con la necesidad de comunicacin en el medio
areo y permite modular el aire que sale de la va respiratoria.

FUNCION RESPIRATORIA: La laringe est situada en la zo-

na ms alta del rbol respiratorio. Es el rgano que mayor capacidad
tiene de modificar el grado de oxigenacin. Las estructuras larngeas
pueden realizar un ensanchamiento para ampliar su dimetro y permitir
mayor entrada de aire en el caso de una inspiracin forzada, movimiento
que sera casi imperceptible en caso de respiracin normal.
En el caso de pacientes traqueotomizados, la respiracin se producira
por el traqueostoma, aunque depende de la patologa de base y el tipo de
cnula.

Circulacin del aire en la va area con cnula y baln inflado

Si el paciente es portador de una cnula fenestrada, se permite el pa-

so de aire por traqueostoma y a la vez por la va respiratoria normal .Si
el paciente es portador de una cnula sin fenestrar, la entrada de aire
ser mayoritariamente a nivel del traqueostoma, es decir, por el orificio
de comunicacin entre la trquea y el exterior, situado bajo la laringe.
Esta entrada del aire directamente a travs de la trquea disminuye las
cualidades de temperatura y humedad que el aire adquiere durante su
paso a travs de las fosas nasales.

30
 FUNCION ESFINTERIANA. PROTECCION DE LA VIA
AEREA.

La laringe ante estmulos mecnicos o qumicos, reacciona cerrn-

dose bruscamente y provocando una apea, evita as la entrada de mate-
rial extrao a la va area. Los reflejos larngeos ms severos ocurren
normalmente ante estimulacin directa en quirfano o en endoscopias y
pueden legar a producir laringoespasmos. Otro aspecto importante del
mecanismo esfinteriano es mantener la presin positiva intratorcica en
acciones como la tos, la defecacin, el parto o la tos. La tos juega un
papel muy importante en la expulsin de secreciones y el mantenimiento
de la permeabilidad de la va area. La primera fase de la tos se inicia
con una inspiracin, con una apertura y dilatacin de la laringe para
permitir a entrada de aire, despus se produce una segunda fase de com-
presin y cierre de la glotis y una activacin de los msculos espirato-
rios, abrindose la glotis repentinamente generando una corriente de
aire.
En los pacientes traqueotomizados se pierde la capacidad de re-
tencin del aire por debajo de la laringe lo que repercute, aunque no
impide, las funciones anteriores.

FUNCION DEGLUTORIA:

Los tubos digestivo y respiratorio, desarrollados inicialmente por

separado, toman contacto en la regin farngea, de manera que para la
deglucin es necesario el colapso de la va respiratoria .El desarrollo de
los sistemas nerviosos hace que exista una correcta coordinacin de mo-
vimientos de todas las estructuras para una correcta deglucin sin aspi-
raciones.
En el proceso de la deglucin intervienen la fase oral, la farngea
y la esofgica. La fase farngea es la ms importante porque es donde
tiene lugar el cierre de la laringe y el paso alimenticio hacia el esfago.
Para que este proceso se produzca correctamente hace falta una coordi-
nacin entre el centro de a deglucin y el de la respiracin, cesando la
respiracin durante unos segundos en el momento de la deglucin. Para
que se produzca la correcta deglucin se necesita la correcta actuacin
de las estructuras larngeas implicadas, que son: El cierre de la epiglotis
y repliegues aritenoepigloticos, el cierre de las bandas ventriculares y la
inclinacin anterior de los cartlagos aritenoides.
31
 El proceso de la deglucin y el cierre larngeo se mantiene con-
servado en pacientes portadores de cnula de traqueotoma, pero pueden
existir aspiraciones e incompetencia del proceso deglutorio secundario a
otras patologas que pueda presentar el paciente.

FUNCION FONATORIA:

Para la produccin de la voz se necesitan tres sistemas que son el

aparato respiratorio, la laringe y los rganos orofaringeos. La voz se
produce por un movimiento ondulatorio de la mucosa laxa que recubre
el musculo vocal, siendo necesaria la corriente de aire para mantener
esta ondulacin. Estas ondulaciones producen contactos con los bordes
libres de ambas cuerdas, provocando interrupcin de la corriente area,
lo que forma zonas de presiones positivas y negativas en la columna
area. Estas variaciones de presin constituyen el sonido. El sonido gl-
tico es un sonido que contiene todos los armnicos. Estos son filtrados,
amortiguados o reforzados por las cavidades de resonancia orofarngea,
lo que da el timbre propio de voz a cada individuo.
El tener una traqueotoma puede afectar a la capacidad de habla
del paciente. Si el espacio laringotraqueal es muy pequeo o marcado
por cicatrices, no pasara suficiente aire hacia arriba hacia las cuerdas
vocales para poder mantener el habla. Si las cuerdas estn marcadas con
cicatrices, el sonido de las cuerdas puede ser ronco o rasgado. Si una o
las dos cuerdas no se pueden mover, la voz resultante depender de la
posicin final de las cuerdas.
Si el paciente mantiene la integridad las cuerdas vocales y em-
pleamos cnulas fenestradas, el flujo areo pasa a travs del orificio infe-
rior de la cnula, a su travs llega a cuerdas vocales, lo mismo que alre-
dedor de la cnula, de tal manera que cuando el paciente cierra la cnula
con su dedo o con un tapn puede mantener una voz normal o casi nor-
mal.

32
 Circulacin del aire en la va area con cnula fenestrada

Bibliografa:

1. P. Abell, J. Traserra. Otorrinolaringologa. Barcelona: Ediciones

Doyma; 1992.
2. Navarro Paule M del Pilar, Prez Aguilera Rafael, Sprekelsen Gass
Carlos. Manual de otorrinolaringologa infantil. Barcelona: Elservier;
2012.
3. Baragao Rio et al .Manual del residente de ORL y patologa crvico-
facial. Madrid: IM&C; 2002.
4. Surez C et al. Tratado de otorrinolagingologa y ciruga de cabeza y
cuello.2 edicin. Madrid: Editorial mdica panamericana;2007
5. Cincinnati Childrens Hospital Medical Center .2010.Manual de cuida-
dos para la traqueotoma.
6. Chevalier D, Dubrulle F, Vilette B. Anatoma descriptiva, endoscpi-
ca y radiolgica de la laringe. En : Enciclopedia Medico quirrgicotorri-
nolaringologa. Elsevier Masson France; 2005.
7. Le Huche F, Allali A. La Voz. Barcelona: Editorial Masson;1993.

33
 34
 Captulo IV

TCNICA QUIRRGICA
Dr. Wasim Elhendi Halawa. D. Ana Isabel Asensio
Fernndez. Dra. Irene Vzquez Muoz.

Podemos distinguir tres tipos de traqueotomas: la traqueotoma de

emergencia, la traqueotoma urgencia y la traqueotoma reglada.

1. Traqueotoma de Emergencia:

Es la que se debe realizar en escasos minutos, para evitar la muerte

cerebral irreversible por anoxia.
Con una mano se estabiliza la laringe y se extiende el cuello (siempre
que no existan contraindicaciones para ello), y con la otra mano se reali-
za una incisin vertical en la lnea cervical media, mientras los dedos de
la mano que fija la laringe actan disecando los tejidos, hasta visualizar
los primeros anillos traqueales, momento en el cual se efecta con la otra
mano, una incisin vertical a nivel del 2 y 3 anillos, introduciendo de
inmediato un tubo endotraqueal o una cnula de traqueotoma. La hemo-
rragia se controla una vez establecida la va rea.
Para estas acciones de emergencia existen kits de minitraqueotoma,
con todo el material necesario.

2. Traqueotoma de Urgencias:

Debe ser realizada en 5 - 10 minutos, ante una disnea severa cuando

la intubacin no es posible y cuando, de no llevarse a cabo, se prev una
parada cardio-respiratoria. En esta situacin ya se suele disponer de
buena iluminacin, elementos quirrgicos adecuados y un ayudante.
Dado su carcter de urgencia, es importante es tener un acceso rpi-
do a la va area por debajo de las cuerdas vocales en el menor tiempo
posible, sin atender estrictamente a las normas de esterilizacin, hemos-
tasia o anestesia.

35
 3. Traqueotoma de Eleccin o Reglada:

Es llamada tambin Traqueotoma Convencional o a Cielo Abierto.

Se realiza en ambiente quirrgico, con asistencia y equipo adecuado.
Tiene indicacin diferida y se suele realizar en pacientes intubados.
Es un procedimiento que se puede realizar bajo anestesia general en
quirfano o bien con anestesia local o sedacin en pacientes de Unidad
de Cuidados Intensivos, disminuyendo as los riesgos que conlleva el
traslado del paciente crtico.

A continuacin se citan los cuidados ms importantes a tener en

cuenta antes, durante y despus del procedimiento:

a. Cuidados Preoperatorios:

- Recepcin e identificacin del paciente.

- Disminuir la ansiedad y el temor y proporcionar al paciente seguri-
dad y bienestar.
- Apoyo emocional y presencia de contactos cuando sea posible.
- Explicacin, al paciente o a sus representantes legales, del procedi-
miento y de su propsito.
- Los cuidados relacionados con la anestesia.

b. Cuidados Intraoperatorios:

- Cuidados relacionados con la anestesia.

- Precauciones para evitar la aspiracin.
- Manejo del dolor, observando claves no verbales de molestias, en
caso de realizar el procedimiento bajo anestesia local, ya que estos
pacientes tienen dificultad para la comunicacin verbal.
- Administracin de Oxigeno si procede.
- Control de las infecciones intraoperatorias.

c. Cuidados Postoperatorios Inmediatos:

- Precauciones para evitar la aspiracin.

- Cuidado del sitio de la incisin (aplicar apsitos adecuados).
- Acompaar al paciente a Reanimacin.

36
 * TCNICA QUIRRGICA:

Los pasos de la tcnica quirrgica propiamente dicha se pueden re-

sumir de la siguiente manera:
- Como se ha comentado, el procedimiento debe ser realizado en qui-
rfano, idealmente con anestesia general. En caso de no ser posible y
tener que recurrir a la anestesia local siempre se debe contar con la co-
laboracin de un anestesista.

- Antes de iniciar la intervencin se coloca al paciente en decbi-

to dorsal y con el cuello en hiperextensin y con un rodillo debajo de los
hombros (con el fin de elevar la trquea). Se hace antisepsia de la piel y
se procede a infiltrar la anestesia local a nivel de la zona prevista para la
incisin.

- Se localizan las estructuras larngeas y traqueales mediante la pal-

pacin: fijando la laringe con los dedos 1 y 3 de la mano izquierda y
palpando con el ndice de la otra mano el cartlago tiroides con su esco-
tadura, el espacio cricotiroideo, el cartlago cricoides y los primeros ani-
llos traqueales.

- La incisin, habitualmente, se puede realizar de dos formas:

A. Incisin transversal, o levemente arci-

forme de suave concavidad superior, de alre-
dedor de 5 cm. de longitud, a un dedo por de-
bajo del borde inferior del cartlago cricoides,
o a dos dedos por encima del hueco supra-
esternal. Esta incisin es ms esttica pero
proporciona un campo quirrgico ms estrecho
(Figura 1).

Figura 1. La incisin horizon-

tal de la traqueotoma

B. Incisin vertical, centrada en la lnea media, en la zona de seguridad

limitada por debajo por la horquilla esternal; por arriba por el cartlago
37
cricoides y a ambos lados por los bordes anteriores de los msculos
esternocleidomastoideos. Esta incisin a pesar de ser menos esttica
suele proporcionar un campo quirrgico ms amplio.
- Se secciona la piel, el tejido celular subcutneo y el msculo cutneo
del cuello (o platisma).

- Se secciona la capa anterior de aponeurosis cervical profunda y se se-

paran los msculos prelaringeos (esternohioideo y esternotiroideos).
En ocasiones resulta necesario ligar una o ambas venas yugulares ante-
riores a este nivel.

Figura 2. A. Exposicin de la aponeurosis cervical profunda

y msculos prelaringeos
B. Exposicin de la pared traqueal anterior

Debemos localizar la lnea media albicans de los msculos esternohiodeo

y esternotiroideo y realizar nuestra diseccin a este nivel.

- Se incide la capa posterior de la aponeurosis cervical profunda, donde

aparece el istmo de la glndula tiroides, que puede alcanzar hasta el 3 o
4 anillo traqueal, y que se suele seccionar y ligar con suturas para expo-
ner bien la trquea (traqueotoma transstmica), aunque en ocasiones se
puede desplazar cranealmente (traqueotoma infrastmica) o caudalmente
(traqueotoma suprastmica).
Hay que recordar que a ambos lados de la trquea discurre el paquete
vasculo-nervioso del cuello compuesto por la arteria cartida, la vena
yugular interna y el nervio vago e inmediatamente por detrs de la tr-
quea se encuentra el esfago. En condiciones normales no se suelen da-
ar, pero cuando existen procesos tumorales, inflamatorios o traumti-
cos del cuello hay que extremar ms la precaucin.
38
- A veces se infiltra con anestesia local la pared anterior de la trquea
para evitar reflejos inhibitorios al abrirla (Figura 2).

- Se abre la trquea mediante una incisin vertical en el nio u horizontal

en el adulto resecando una ventana del cartlago traqueal o realizando un
colgajo en forma
de U, evitando si es posible cortar el baln del tubo endotraqueal, y de-
jando indemne al menos un anillo traqueal por debajo del cartlago cri-
coides, aunque idealmente se debe abrir a nivel del 3er anillo traqueal.
Cuando la traqueotoma se realiza muy alta (cerca al cartlago cricoides),
hay riesgo de estenosis subgltica, la cual es difcil de tratar. Una tra-
queotoma muy baja tiene el riesgo de hemorragia masiva por lesin del
tronco braquioceflico.

- Se fija la trquea a la piel con puntos de seda en el borde

superior e inferior que incluyan piel, tejido celular subcutneo y pared
traqueal (Figura 3).

- Figura 3. Apertura de la trquea

y su fijacin a la piel con puntos

- Al entrar a la trquea, se desinfla el tubo orotraqueal y se extrae lenta-

mente, justo por encima de la incisin sin retirarlo. Se introduce la cnu-
la de tamao apropiado con su gua roma, previa verificacin del estado
del baln. Una vez en su sitio, se aspiran secreciones o sangre con una
sonda flexible y se cambia el circuito de ventilacin a la cnula. Confir-
mada una adecuada ventilacin y oxigenacin del paciente se retiran los
separadores y el tubo endotraqueal.
La cnula suele ser del n 7 o 8 en el adulto, segn observemos el
dimetro del traqueostoma. En los nios se suelen utilizar cnulas del n
2 al 5. El baln de la cnula se debe inflar cuando corresponda, de

39
acuerdo con la patologa del paciente, y en la medida que se considere
oportuna.

- Finalmente, se revisa la hemostasia exhaustivamente y se sutura la piel

en cada lado con de 1 o 2 puntos de seda.

- Se coloca el babero alrededor del traqueostoma y las cintas especficas

para sujetar la cnula traqueal alrededor del cuello y se procede a los
cuidados post-operatorios inmediatos.

TRAQUEOSTOMA PERCUTNEA

Esta tcnica fue estandarizada en 1985 por Ciaglia y actualmente hay

varios estudios que la han validado como equivalente comparable a la
tcnica abierta. Para su realizacin se requiere un kit especial (Figura 4).
Se coloca al paciente con cuello extendido, se realiza una pequea inci-
sin en la piel (1,5-2 cms), se realiza diseccin con hemstato hasta la
trquea; El tubo endotraqueal se retira a una posicin por encima del
espacio traqueal a penetrar. Se estabiliza la trquea con una mano y se
introduce una aguja entre segundo y tercer anillos traqueales dentro de
la cual se pasa un alambre gua con punta en forma de J que se avanza a
travs de la aguja hacia la carina y entonces se retira la aguja. Un dilata-
dor pequeo rgido se pasa inicialmente sobre el alambre para dilatar la
apertura traqueal. Un dilatador curvo se inserta con un movimiento en
forma de arco para hacer la dilatacin progresiva en un solo paso. Por
ltimo se inserta la cnula de traqueotoma sobre el conjunto de catter
gua y alambre en J.

Figura 4. Kit de traqueotoma

percutnea

40
 Esta tcnica est contraindica en pacientes con bocio, imposibili-
dad de palpar el cricoides, anillos calcificados y coagulopatas.

La tcnica percutnea tiene las ventajas de su relativamente simple

y rpida realizacin; y que evita la morbilidad asociada con el transporte
de pacientes crticos al quirfano, pero por otro lado, la realizacin de
este procedimiento a ciegas aumenta el riesgo de complicaciones.

Bibliografa:

1. Paparella M, Shumrick D. Otorrinolaringologa, Tomo III. Cabeza y

cuello. Buenos Aires, Panamericana, 1982: 2968-77.
2. Traqueotoma en intubacin.Otorrinolaringologa Abell, P. y Trase-
rra, J. Ediciones Doyma, 1992.
3. Compendio de anatoma descriptiva L. Testud- A. Latarjet.Salvat
Editores, 1983.
4.Cheng E, Fee WE Jr. Dilatational versus standard tracheostomy: a
meta-analysis. Ann Otol Rhinol Laryngol. Sep 2000;109(9):803-7.

41
 42
 Captulo V

COMPLICACIONES DE LA TRAQUEOTOMA
Dr. Wasim Elhendi Halawa.
D. Alicia Franco Sedeo

La incidencia de las complicaciones de la traqueotoma va-

ra segn las condiciones de su realizacin, oscilando entre 0,3 y 3%
cuando se realiza de forma electiva y entre el 20 y el 40% cuando se
realiza en pacientes de alto riesgo con problemas neuroquirrgicos y/o
cardiovasculares.
Parece existir una mayor tasa de complicaciones precoces y
menores en la traqueotoma percutnea comparada con la traqueotoma
quirrgica, mientras que no se observan diferencias significativas en
cuanto a las complicaciones graves y tardas.

Las complicaciones se suelen dividir en Perioperatorias (in-

traoperatorias y postoperatorias inmediatas), Postoperatorias y Tardas:

1. COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS
INTRAOPERATORIAS Y POSTOPERATORIAS INMEDIATAS
(< 24 horas):

1.1. Localizacin difcil de la trquea: sobre todo en aquellos pa-

cientes con cuello corto, grueso y/o rgido y en los nios. Ayuda bastan-
te la palpacin digital repetida de los anillos traqueales durante la inter-
vencin.

1.2. Hipertrofia de la glndula tiroides (ya sea anatmica o patol-

gica) que puede desplazar la va area y dificultar la intervencin.

1.3. Hemorragia significativa: que suele ser debida a una lesin de

un vaso comunicante anterior, la vena yugular anterior o del tejido tiroi-
deo hipervascularizado.

43
 1.4. Vas Falsas: Suelen ocurrir en pacientes con cuellos cortos y
gruesos, incisiones traqueales pequeas, traqueotomas percutneas y/o
incisiones traqueales muy bajas donde existe ms aposicin de tejidos
blandos.

1.5. Neumomediastino: que se debe al aumento de la presin respira-

toria a causa de una obstruccin parcial del tracto respiratorio y que
encuentra una va de salida a nivel de la aponeurosis cervical profunda.

1.6. Neumotrax: suele ser producido por una incisin traqueal exa-
gerada, sobre todo en nios. El neumotorax a tensin es una complica-
cin vital grave que suele ser debida la colocacin intratorcica de la
cnula (ms frecuente en traqueotomas percutneas)

1.7. Perforacin de la pared traqueal posterior: Suele ser por mala

introduccin de la cnula y es ms frecuente en traqueotomas percut-
neas.

1.8. Lesin de las cuerdas vocales: ya sea de forma directa o indirec-

ta lesionando los nervios recurrentes.

1.9. Hipoxia (Saturacin de Oxigeno < 80%): La hipoventilacin es-

tara causada frecuentemente por una fuga de aire del peritraqueostoma
o por el retraso o la dificultad a la hora de la insercin de la cnula tras
la apertura de la trquea. Ventilar con oxgeno al 100% y aumentar el
volumen de ventilacin suelen ser suficientes para solucionar el proble-
ma.

1.10. Paro respiratorio y edema agudo de pulmn: se puede produ-

cir por la brusca liberacin de la va respiratoria en pacientes con pato-
loga crnica. La salida masiva de CO2 puede provocar arritmias cardia-
cas, hipertensin arterial e incluso paro respiratorio.

1.11. Extubacin accidental. Complicacin rara si se fija bien el tu-

bo aunque en algunos casos puede ser una complicacin fatal.

1.12. Mortalidad: se aporta una tasa de mortalidad del 0,4 - 3% de

los pacientes.

44
 Ante cualquier complicacin durante el procedimiento percutneo
debe suspender el procedimiento e intubar al enfermo va orotraqueal.
Una vez estabilizado en paciente, a las 24 o 48 horas se decidir la acti-
tud posterior, que generalmente consistir en una traqueotoma quirrgi-
ca reglada.

2. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS (> 24 horas):

Estas complicaciones refieren a aquellas que pueden ocurrir pasadas

las primeras 24 horas de la intervencin y hasta semanas o meses des-
pus; aunque suelen ser ms frecuentes en los primeros das.

2.1. Enfisema Subcutneo: que puede deformar el rostro y el cuello

del paciente. Es una complicacin generalmente benigna. Entre sus cau-
sas se encuentran: la incorrecta colocacin de la cnula, la lesin de la
pared traqueal durante la dilatacin percutnea, una incisin traqueal
larga, una cnula obstruida, una sutura muy ajustada de la herida alrede-
dor de la cnula, tos o demasiada presin de los apsitos pericanulares;
que originan efecto vlvula que hace que el aire espirado se escape por
el tejido subcutneo. En condiciones normales se resuelve espontnea-
mente y reabsorberse slo en pocos das. En casos graves podra indicar
un neumotrax subyacente.

2.2. Hemorragia: Por algn vaso mal ligado, erosin de la mucosa

traqueal o hemostasia incompleta, que suele aumentar con los golpes de
tos o con los roces al manipular o cambiar la cnula. A veces el sangrado
se origina del tejido de granulacin redundante y es ms frecuente en
pacientes anticoagulados.
En la mayora de las ocasiones el sangrado se controla mediante pre-
sin local o cede espontneamente, pero en pocos casos es necesario
restablecer el equilibrio hemosttico. En los casos de sangrado traqueal
en los que haya habido neumotrax o enfisema quirrgico debe realizar-
se exploracin endoscpica del rea.
En caso de hemorragias intermitentes importantes, hay que excluir la
existencia de una fstula traqueo-arterial de pequeo tamao.

2.3. Neumotrax y Neumomediastino: Por el uso de equipos respi-

ratorios mal calibrados o por demasiada presin positiva.
45
 2.4. Infeccin: A pesar de la asepsia del acto quirrgico, una tra-
queotoma suele estar contaminada a las pocas horas. La manipulacin
del paciente o del personal sanitario, el ambiente hospitalario, las sondas
de aspiracin y los aparatos de ventilacin suelen contribuir a esto. Si la
infeccin es de la herida quirrgica y del estoma precisar de desinfec-
cin cuidadosa, antibioterapia y ocasionalmente drenaje, pero si se ex-
tiende a los cartlagos traqueales, mediastino o pulmn, el manejo suele
ser ms complicado y requiere antibioterapia intravenosa y vigilancia
extrema.

2.5. Esfacelacin o necrosis traqueal: suele estar relacionado con el

uso de cnulas de calibre inadecuado, mala curvatura de las cnulas o
demasiada presin del baln.

2.6. Secreciones bronquiales espesas y costrosas: son muy frecuen-

tes y de difcil manejo, suelen ser debidas a la entrada del flujo areo
directamente a la traquea sin humidificar, sin calentar y sin filtrar, aso-
ciado a una alteracin progresiva del funcionamiento de los cilios bron-
quiales. A veces se llega a formar autnticos tapones de moco que pue-
den obstruir la luz traqueal.

2.7. Fstula traqueo-arterial: complicacin fatal y muy rara produci-

da por la erosin de un vaso arterial en contacto con la trquea. Es ms
frecuente cuando el estoma traqueal se localiza por debajo del cuarto
anillo traqueal o si la punta de la cnula produce una lesin por decbito
mantenido en la pared anterior, lateral o posterior de la misma, provo-
cando la erosin de un tronco braquioceflico muy proximal. Un tubo de
traqueotoma pulstil debe hacernos sospechar del riesgo de esta com-
plicacin.

2.8. Fstula traqueo-esofgica: es rara. Se suele producir por trauma

perioperatorio sobra la pared posterior de la trquea, ms frecuentemen-
te en pacientes portadores de cnula con baln muy hinchado y sonda
nasogstrica gruesa o acodada a la vez y durante un tiempo prolongado,
lo que puede producir necrosis de pared traqueal por un lado y de la
pared esofgica por otro lado con el consiguiente comunicacin entre
ambas. Se evidencia por alteraciones de la ventilacin, salida de aire a
travs de la boca o distensin abdominal progresiva y su solucin suele
ser quirrgica.
46
3. COMPLICACIONES TARDAS (> 6 MESES)

Estas complicaciones pueden ocurrir tras la decanulacin del pacien-

te, e incluyen:

3.1. Estenosis traqueal. En la mayora de los casos se localiza en la

zona de la incisin de la trquea y la insercin de la cnula (es frecuente
cuando se realiza una incisin horizontal en los nios) y se relaciona
tambin con el uso inadecuado del baln de la cnula (demasiada pre-
sin). Cuando afectan al 10-40 % de la luz traqueal suelen ser asintom-
ticas y no precisan tratamiento. En los casos donde la estenosis es supe-
rior al 75% de la luz puede causar estridor, disnea de esfuerzos e inclu-
so de reposo, tos persistente, imposibilidad de expulsar las secreciones y
en estos casos habr que valorar una intervencin quirrgica.
(Para evitar la estenosis es necesario evitar tensiones innecesarias del
respirador mecnico con la cnula de traqueotoma mediante el uso de
tubos de conexin flexibles. Tambin es preciso evitar la realizacin de
traqueotomas altas que pueden lesionar el anillo cricoideo, mximo res-
ponsable de la estabilidad traqueal).

3.2. Fstula traqueo-cutnea. Complicacin rara causada por excesi-

vo tejido de granulacin e infeccin crnica de la estoma traqueal.

3.3. Disfona / cambios de voz (en ms de la mitad de los pacientes),

en muchos casos est relacionada con la intubacin orotraqueal prolon-
gada previa a la traqueotoma y hipofuncin de las cuerdas vocales por
el uso prolongado de la traqueotoma. El uso de cnulas fenestradas que
permiten fonar al paciente puede prevenir esto.

3.4. Alteraciones estticas: relacionadas con el tipo de incisin y la

capacidad de cicatrizacin del paciente, el tiempo de portar la traqueo-
toma y las infecciones ocurridas. Suelen cicatrizar mejor las incisiones
horizontales. En el 10% de los casos aparece queloides que necesitar de
correccin esttica.

47
 Bibliografa:

1. Ballesteros Alonso F. Riesgos y Complicaciones de la traqueoto-

ma en Riesgos y Complicaciones en la Ciruga ORL y de Cabeza y Cue-
llo. Prevencin y Tratamiento. Edi Mdicas SL; 2008, p. 189-194.
2. Bors Domenech A, Molina Martinez C, Bernal Sprekelsen M.
Riesgos y Complicaciones de la traqueotoma en Riesgos y Complica-
ciones en la Ciruga ORL y de Cabeza y Cuello. Prevencin y Trata-
miento. Edi Mdicas SL; 2008, p. 195-197.
3. Oliver E, Gist A, Gillespie B. Percutaneous versus surgical tra-
cheotomy: An updated metaanalysis. Laryngoscope 2007;117:1570-5.

48
 Captulo VI

CNULAS DE TRAQUEOTOMA
Dr. Diego Rodrguez Contreras. Dr. Jos M. Araujo
Rodrguez. Dr. Antonio Caravaca Garca

La cnula de traqueotoma es un tubo

ms delgado que la trquea, que se introdu-
ce a travs del estoma creado en la traqueo-
toma y que sirve para evitar que sta se
cierre y permitir la ventilacin del paciente.
Puede estar fabricado en dife-
rentes materiales, pero lo podemos resumir
en PVC, de plata y de silicona.
Cnulas de diferentes materiales.

La primera cnula de traqueotoma conocida fue diseada por Girolamo Fabrizi

d'Acquapendente discpulo de Gabriele Falloppio en el siglo XVI siendo sta una
cnula recta. Poco despus un discpulo de Fabrizi, Julius Cesare Casserius, intro-
dujo la curvatura.

Esquema general de la cnula:

Visin posterior y lateral de una cnula plstica, fenestrada con baln.

49
Cnula madre o cnula externa:

Es la parte que comunica la trquea con el exterior.

La parte externa est provista de unas aletas con orificios de suje-
cin al cuello del paciente. En estas aletas se puede leer: la marca, el
nmero del tamao de la cnula, el dimetro y la longitud.
La parte externa puede estar provista de un ribete de cuello del
que sale la lnea para inflar, que acaba en el
globo piloto exterior. En el rea inferior
acaba en el baln traqueal o de neumotapo-
namiento (dispositivo opcional que se sita
por encima de la zona distal de la cnula
madre). Para conseguir un sellado total de la
trquea, este baln puede hincharse o des-
hincharse desde el exterior con una jeringa
que se conecta a la vlvula del puerto piloto
o vlvula Cnula de PVC completa, montada
antirreflujo. con baln inflado

El extremo distal acaba en un extremo romo para evitar daar la

trquea.
En el cuerpo de la cnula madre se
pueden presentar orificios de fonacin,
para permitir el paso del aire y que el
paciente pueda hablar, convirtindose
entonces en cnula fenestrada.
Detalle de cnulas fenestradas en plata
y en PVC, uni o poliperforadas

Camisa interna o cnula interna

Tubo hueco que se coloca en el interior de la cnula externa para

asegurar la permeabilidad de la va area. Aunque disminuye el dimetro
interno, es muy til para evitar oclusiones y permitir cambios de cnula
en situaciones de exceso de secreciones o tapones de moco.
Este dispositivo debe estar muy bien sujeto a la cnula madre, por
eso lleva en su extremo externo un dispositivo de cierre de seguridad.

50
 Detalle de fiador y de cnulas internas

En algunas variedades de cnula como en las de silicona esta cami-

sa no es necesaria.

Baln
Es un globo suave de baja presin que rodea el extremo externo
de la cnula externa, se comunica
con otro globo externo de control,
al ser llenado de aire sella la cavi-
dad interna de la trquea en pacien-
tes que necesitan soporte ventilato-
rio, o para ayudar a evitar que las
secreciones de la cavidad oral, alimentos o contenido gstrico entren en
los pulmones.

Fiador gua:

A la hora de colocar la cnula, sobre todo en las primeras ocasio-

nes y si se presentan problemas de recanalizacin, es conveniente que la
cnula externa lleve en su interior el fiador o gua, ya que permite al ser
su extremo distal redondeado y romo la mejor introduccin y recanaliza-
cin del estoma por la cnula. Una vez insertados, se retira el fiador y se
coloca la cnula interna.

Gua de cnula de plstico y cnulas con las tres piezas en plstico y en plata.

51
Tipos de cnulas:

A la vez que se han pasado los aos desde la fabricacin de la

primera cnula, se han ido cambiando los materiales que se han usado,
para conseguir cnulas ms limpias, seguras, baratas y con prestaciones
novedosas como el baln.

Cnulas de metal: Confeccionadas en acero inoxidable o plata. Se em-

plean en pacientes con traqueotoma permanente, traqueotomas tempo-
rales de larga duracin que no necesiten ayuda del respirador.
Estas cnulas se limpian ms fcilmente con jabn neutro, se
pueden hervir aunque esto no suele ser necesario, son reutilizables casi
indefinidamente, son ms baratas y asequibles. Tienen el inconveniente
de no producir el sellado de la va area en caso de ser necesario por no
tener el baln de neumotaponamiento, las hay ms largas para los casos
de traqueotoma y ms cortas para pacientes con laringuectoma. Tam-
bin pueden presentar fenestraciones para facilitar la fonacin.

Imagen izquierda de superior a inferior: cnula corta laringuectoma, cnula larga

traqueotoma, cnula larga traqueotoma fenestrada
Imagen derecha: cnula completa con gua o fiador, camisa interna y cnula externa.

Cnula de plstico: Cloruro de Polivinilo o PVC. Indicadas para casi

todos los pacientes con traqueotoma. Son las primeras en usarse tras la
ciruga, ya que facilita la conexin a sistemas de ventilacin asistida. Es
la ms usada habitualmente hoy da. Es desechable aunque rutinariamen-
te una vez el paciente est al alta tambin las reutilizamos por motivos
econmicos. Pudindose lavar con jabones neutros, pero no hervir.
Existen mode- los con banda o globo, con orificios de fonacin.

52
 En el primer cambio de cnula, generalmente a las 48h de la
ciruga se recoloca una nueva cnula plstica con baln, tal como la que
traa del quirfano, posteriormente y diariamente durante los primeros
das, por la mucosidad y el riesgo de infeccin de la herida quirrgica, se
emplear tambin cnulas de plstico con baln, que si es posible no se
inflar a menos que exista necesidad de respirador o riesgo de aspiracio-
nes o sangrados y se desechar dependiendo de su uso y su estado.

Imagen de diferentes cnulas superior izquierda no fenestrada con neu-

motaponamiento, sup. Derecha fenestrada con neumotaponamiento;
inferior izquierda fenestrada sin neumotaponamiento; inferior derecha no
fenestrada sin neumotaponamiento

Imagen de camisa interna o cnu-

la interna, fiador o gua y tapn

Cnulas de silicona: Es el material ms suave y compatible con la mu-

cosa traqueal. Pueden ser fenestradas o no. Se suele usar en pacientes
que no toleren las cnulas metlicas. No traen camisa interna por lo que
en su limpieza hay que retirarla completamente.
53
 Cnulas de silicona y con cassette Provox(derecha)

Otros dispositivos:
Conforme han ido apareciendo situaciones que se podan
mejorar, han ido saliendo al mercado y a disposicin de los pacientes y
sanitarios, elementos que pueden ayudar a mejorar la comodidad del
paciente portador de cnula de traqueotoma.

Sistemas de nariz artificial: Al privar al sistema respiratorio de su paso

obligado por las fosas nasales, el aire inspirado carece de la temperatura
y humedad habitual, y contiene todas las impurezas que directamente
pasan a travs del traqueostoma hacia los bronquios. Como innovacin
y mejora en el diseo de las cnulas de plstico se han desarrollado sis-
temas de nariz artificial como los cassettes Provox que facilitan la eli-
minacin de residuos del aire inspirado y humedecen dicho aire. Son
fcilmente ajustables tanto a cnulas como directamente a la piel en caso
de pacientes laringuectomizados que ya no son portadores de cnula
mediante parches adhesivos.

Cnula de silicona, cassettes ProTrach DualCare TrachPhone HME

Provox Sistemas y
parches adhesivos

54
 Otro ejemplo son las Cintas de Sujecin de la
cnula, que han pasado de ser cintas que se
compraban en las merceras, a cintas anchas,
blandas, ajustables y con sistema velcro que ayuda a
un cierre ms fcil.

Otro ms es el Tapn de Cierre de las cnulas, inicialmente confeccionados

artesanalmente para cada cnula de plata y posteriormente elaborados
industrialmente para cada cnula.

Otro avance en el diseo de las cnulas fue

dotar de una articulacin doble o triple en el rea
proximal de la cnula, lo que permite la mejor
adaptacin de la misma en la zona cervical de cada
paciente.

Por ltimo no debemos de olvidar que cada paciente puede

requerir un tipo diferente de cnula, sea en su dimetro ya que en el
varn empleamos habitualente cnulas de mayor dimetro que en la
mujer, y en los nios y neonatos otras an de menor calibre y sin baln.
De la misma manera que a veces necesitamos cnulas de longitud
ajustable por presentar una patologa especfica.

55
Bibliografa

1. http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo77/capitulo77.htm

2.
http://www.esteveteijin.com/filesupload/contenido_subapartado/17_39_materi
ales-de-descarga-y-consulta-online_cuidados-domiciliarios-de-pacientes-con-
traqueostomia_contenido_subapartado.pdf

3.- http://www.tracheostomy.com/spanish/history.htm

4.- http://www.atosmedical.es/For_professionals/Focus_areas/Throat.

56
 Captulo VII

CUIDADOS PERIOPERATORIOS
Dr. Antonio R. Rodrguez Fdez_Freire. D. Isabel
Fernndez Salas. Dr. Antonio Caravaca Garca.

La traqueotoma es una tcnica quirrgica que genera mucha

ansiedad y dudas tanto al paciente como a la familia.

En ciertas ocasiones, la tcnica se realizar de manera urgente,

por lo que es primordial establecer claramente el protocolo de actuacin
y cuidados pre y postquirrgicos, tantos inmediatos como tardos, con el
fin de evitar errores que puedan dar lugar a complicaciones posteriores.

I- CUIDADOS EN EL PREOPERATORIO

1. Crear un clima relajado y de confianza para que el paciente

pueda preguntar y expresar todo lo que le preocupe.

2. Informar al paciente sobre los cambios a consecuencia de la

ciruga: el aspecto del cuerpo y las funciones de respirar, hablar y toser.

3. Explicar trminos y conceptos comunes y asegurarse de que el

paciente se familiariza con lo que es una traqueostoma, estoma, cnula y
aspiracin de secreciones.

4. Planificar con el paciente algunos sistemas de comunicacin para

despus de la intervencin. Facilitarle una carpeta o pizarra; tambin
puede usar un pster con palabras o dibujos.

Documentacin de Enfermera

* Ofrecer al paciente la posibilidad de contactar con personas que hayan

sufrido la misma intervencin y estn prximos al alta.

57
* Informar a la familia de todo el proceso que va a vivir el paciente,
implicndoles en el cuidado y sugirindoles actitudes y actividades que
puedan ayudarle.

* Realizar los cuidados preoperatorios

* Aclarar las dudas sobre los cuidados previos a la ciruga.

II- CUIDADOS EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO

OBJETIVOS:

1. Mantener permeable las vas areas, eliminando las secreciones del

rbol bronquial consiguiendo un intercambio gaseoso adecuado, as
como la prevencin de posibles infecciones y otras complicaciones.

2. Conservar la integridad de la mucosa y prevenir la infeccin del

estoma.

3. Mantener el estoma, limpio y seco.

4. Ensear al paciente y a la familia.

A- Cuidados generales en el POSTOPERATORIO INMEDIATO

* En las primeras 24 horas no cambiar la cnula, ni tocar la herida

quirrgica (salvo sangrado). Cambiar la cnula interna las veces que se
considere necesario para mantenerla permeable.

* El baln endotraqueal debe permanecer inflado, al menos, durante las

primeras 24 horas; despus de este tiempo desinflar el baln si la
situacin del paciente lo permite.

* El paciente debe tener una cnula de repuesto disponible en la

habitacin.

* Curar la herida quirrgica a las 48 horas y cambiar la cnula completa

si precisa; si no precisa cambiar solo la pieza interior (macho).

Para la cura de la herida:

58
- Se limpia con una gasa humedecida con solucin jabonosa empezando
en la parte ms cercana al orificio y terminando en la ms externa, y con
una gasa humedecida en suero fisiolgico o agua templada para eliminar
las secreciones.

- Se aplican toques de povidona iodada o clorhexidina alrededor del

estoma para facilitar la cicatrizacin y desinfeccin de la zona.

- Si la piel esta irritada se puede emplear pomada Anticongestiva Cusi

dos veces al da y con mucha precaucin para que no pase a las vas
respiratorias. Otra opcin es emplear parches hidrocoloides tipo
Biatain

- Se debe cuidar tambin la piel de cuello y escote utilizando una

crema hidratante.

* En los estomas recientes, es necesario utilizar cnulas de

traqueostoma estriles.

* En estomas cicatrizados, se deben cambiar las cnulas por otras

sometidas a limpieza y posterior desinfeccin de alto nivel.

* Mantener la permeabilidad de la cnula, con cambio de la cnula

interna (macho), aspiracin de secreciones y lavados bronquiales si se
precisan. Si est indicado utilizar un sistema de humidificacin.

* Mantener el estoma limpio y seco.

* Utilizar apsito estril en el estoma, al menos durante las primeras

48/72 h.

* Elevar la cabecera de la cama 30-40 si no existe contraindicacin.

* Animar al paciente a que respire profundamente y tosa regularmente.

* Realizar higiene bucal cada 8 horas y siempre que sea necesario.

* Realizar la cura con suavidad, a fin de movilizar lo menos posible la

cnula del paciente.

* Observar minuciosamente la piel del estoma, a fin de detectar

precozmente cualquier alteracin de la misma.

59
* Mantener el timbre junto a la cama del paciente.

B- OTRAS SITUACIONES

- Si el paciente puede iniciar la fonacin, es preciso que el baln

endotraqueal est desinflado y obturada la salida de la cnula.

- Al iniciar la alimentacin oral, comprobar que el baln

endotraqueal est correctamente hinchado (entre 20-25 cm H2O).
Permanecer junto al paciente durante las primeras tomas, asesorndole
sobre la tcnica de ingesta y vigilando signos de aspiracin.

- Con posterioridad, si no tiene problemas de deglucin, puede

alimentarse manteniendo el baln endotraqueal desinflado.

- Si la alimentacin es enteral, utilizar sondas del dimetro ms

pequeo posible para disminuir el riesgo de aparicin de fstula traqueo-
esofgica.

- En caso de pacientes con ventilacin mecnica se debe vigilar la

presin del baln endotraqueal al menos una vez por turno.

- Procurar una comunicacin eficaz:

* Proporcionar un ambiente tranquilo y silencioso.

* Ponerse de cara al paciente cuando se comunique.

* Dar al paciente el tiempo adecuado para que inicie, complete y

responda a la comunicacin.

*Evitar completar sus frases.

* Proporcionarle apoyo emocional, tranquilidad y nimo.

*Fomentar que tanto el paciente como su familia miren la zona

de la traqueostoma y sean capaces de expresar sus dudas.

* Recomendar el uso de un espejo.

* Extremar la higiene y el cuidado del aspecto fsico del paciente.

60
Bibliografa:

1. Paparella M, Shumrick D. Otorrinolaringologa, Tomo III. Cabeza y

cuello. Buenos Aires, Panamericana, 1982: 2968-77.

2. Traqueotoma en intubacin.Otorrinolaringologa Abell, P. y

Traserra, J. Ediciones Doyma, 1992.

3. Compendio de anatoma descriptiva L. Testud- A. Latarjet.Salvat

Editores, 1983.

4. Cheng E, Fee WE Jr. Dilatational versus standard tracheostomy: a

meta-analysis. Ann Otol Rhinol Laryngol. Sep 2000;109(9):803-7.

5. Laccourreye L., Dubin J. Trachotomie. Encycl Md Chir,

Techniques chirurgicales - Tte et cou,2001; E 46-430.

6. Russell C., Matta B., Tracheostomy. A multiproffesional handbook.

Cambridge University Press. 2004.

7. Pardal Refoyo J.L., Muoz Navarro C., Gua para pacientes

portadores de cnula ORL Blog. Ao 2009, Vol 1, n7.

8. Cincinnati Childrens Hospital Medical Center .2010.Manual de

cuidados para la traqueotoma.

9. Monroe Carrel JR. Childrens hospital at Vanderbilt. Cuidados de

Traqueotoma.

10. Mondrup F, Skjelsager K, Madsen KR. Inadequate follow-up after

tracheostomy and intensive care.Dan Med J.2012 Aug;59(8):4481.

11. Botto H, Nieto M, Zanetta A, Rodriguez H. Manejo domiciliario

del nio traqueotomizado. Arch Argent Pediatr 2008;106(4):351-360.

12. Manual de protocolos y procedimientos generales de enfermera.

Cuidados de pacientes con cnula de traqueostoma. Hospital
Universitario Reina Sofa.

61
 62
 Captulo VIII

CUIDADOS POST OPERATORIOS

Dr. Antonio R. Rodrguez Fdez_Freire. Srta M Jess
Jimnez Rodrguez. Dr. Antonio Caravaca Garca

Una vez el paciente en su habitacin o en su cama de UCI, y

pasadas las primeras 48 horas, el paciente atendido por sus sanitarios
responsables, se deben seguir los cuidados de la zona quirrgica y
atender a los cuidados de la cnula, adems de al resto de la patologa
por la que haya requerido la realizacin de la traqueotoma.

Los sanitarios deberemos:

Mantener limpias y permeables la va area.

Proporcionar la informacin necesaria al paciente y

familiares. Evitando miedos innecesarios y facilitando los conocimientos
para resolver las dudas problemas frecuentes.

Establecer la frecuencia del cambio de la cnula completa.

Como no existe consenso sobre este tema, en nuestro Servicio de ORL,
se realizar el cambio de cnula completa cada 24 h, como parte del
cuidado general diario del paciente, aunque se tienen en cuenta las
caractersticas particulares de cada paciente.

Para evitar la manipulacin molesta sobre el rea quirrgica:

en las primeras 24 h, se cambiar la cnula interna slo a demanda,
segn la mucosidad que se observe.

El apsito se cambiar si est muy manchado, pero sin retirar

la cnula, cortndolo por la cruceta para retirarlo y colocar el limpio de
igual manera. Igualmente se mantienen el vendaje y el globo inflado.

63
 Mantener la herida asptica y seca. A las 48 h de la
intervencin, si las condiciones del paciente lo permiten, se puede
realizar el primer cambio completo de la cnula, por otra generalmente
de las mismas caractersticas, o eligiendo otro modelo segn criterio
mdico. Se aprovechar para la limpieza del estoma como cualquier
otra herida. El cambio se har siempre con la mayor rapidez posible,
evitando que se estreche el estoma y nos impida la recolocacin de la
nueva cnula.

Mantener el ambiente clido y hmedo, ya que el paciente

no puede respirar a travs de las fosas nasales y el aire inspirado ser
directamente el que pase a bronquios y pulmones, de ah la necesidad
de calentar y humedecer el aire ambiente. Recomendamos aadir al
tratamiento del paciente aerosolterapia por turnos con suero fisiolgico
o con mucofluid y estimular la movilizacin de mucosidad previas a
la aspiracin de la misma.

Mantener una correcta higiene de la boca, sea por el

mismo paciente o como cuidado integral de la higiene del paciente.

Estimular a iniciar la fonacin: Siempre que sea posible

(paciente consciente, colaborador y baln desinflado) es positivo
indicar al paciente que se cierre el orificio de la cnula con su dedo y
que compruebe si es capaz de iniciar la emisin de sonidos y
posteriormente intentar la conversacin aunque sea mnima. El tono
conseguido debe ser el habitual, sin instar al paciente a hablar en voz
baja o susurrando. Debemos recordar que cuando no es eso posible,
por ejemplo por imposibilidad de desinflar el globo, existen y debemos
instar a utilizar otros mtodos alternativos en estos momentos para la
comunicacin, sea con lpiz y papel, uso de pizarras o bien los
pictogramas, tiles en pacientes con imposibilidad de escritura y
cuando exista un problema de idioma.

Pictogramas

64
 Iniciar alimentacin por sonda nasogstrica cuando esta
sea necesaria, porque en determinados pacientes a partir de las primeras
48 horas se puede probar la tolerancia a alimentos de textura gelatinosa
o pastosa para comprobar que es posible su normal deglucin, y as
pasar a dieta habitual. En pacientes en UCI, comatosos o con otras
lesiones neurolgicas se continuar con la alimentacin por SNG hasta
que las condiciones generales lo recomienden.

Implicar al paciente y familia en los cuidados: del estoma,

del cambio de cnula, de las aspiraciones, de la alimentacin, de la
comunicacin,

Mantener una hidratacin adecuada, ya sea per os o por

SNG, siendo esto una necesidad muy a tener en cuenta para evitar la
formacin de tapones mucosos resecos.

Para todo ello, y sobre todo para el primer cambio de cnula

necesitaremos tener preparado:

- Cnula, de su calibre y habitualmente con baln,

- Babero,

- Cintas de fijacin almohadilladas,

- Campo, gasas y guantes estriles,

- Venda de gasa,

- Guantes no estriles,

- Batas estril y desechable, mascarilla,

- Suero y solucin antisptica,

- Lubricante hidrosoluble. (La vaselina y la mucosidad, pueden producir

tapn).

- Jeringas de 10 ml.

- Jeringas de 5 ml

65
- Ampollas de mucoltico (Habitualmente usamos mucofluil o
fluimucil).

- Pinzas de diseccin o de taponamiento (para retirar posibles tapones de

moco).

- Dilatador traqueal o rinoscopio (este material corresponde al otorrino),

- Sonda de aspiracin de punta roma y de tipo Yankauer,

- Instrumental bsico de cura,

- Sistema de oxgeno ( Amb y pared ),

- Sistema de aspiracin,

- Vaso con solucin salina para lavado de sonda de aspiracin,

- Bandeja o recipiente para recoger la cnula retirada,

- Fotforo (lmpara frontal propia del otorrino) o pequea linterna de

exploracin, y a veces fibroscopio flexible.

Mesa con Material Estril Mesa con material limpio.

Procedimiento:

- Informar previamente al paciente sobre el

procedimiento que vamos a realizar para disminuir la
ansiedad. Garantizar su intimidad y resolver sus
dudas.

66
- Realizar una correcta desinfeccin de manos.

- Colocarse mascarilla,
guantes no estriles y
bata desechable.

- Colocar al paciente en
posicin de Semi-Fowler
y retirar la almohada.

- Comprobar la necesidad de aspirar previamente, antes del cambio, para

evitar remover la mucosidad al introducir la nueva cnula.

- Aplicar aerosolterapia previa si precisa.

- Hiperoxigenar durante 30 seg. Subir la FiO2 en caso de ventilacin

mecnica.

- Comprobar el funcionamiento del aparataje y del baln del

pneumotaponamiento.

- Comprobar la Historia Clnica del paciente.

- Manejo del dolor si precisa. A veces es necesario aplicar analgsicos

previos a la manipulacin de la TQ, aunque esto no suele ser lo habitual.

- Abrir el campo estril y preparar todo el material.

- Conectar el manmetro entre 80-100 mm de Hg.

- Observar si el paciente tiene dificultad para respirar.

- Retirar la cnula interna. Si est llena de mucosidad, sta ocupa la

zona superior de la cnula de traqueostoma y se puede aspirar con el
Yankauer.

67
 Cnula de aspiracin Yankauer
Sonda de aspiracin flexible

ASPIRADO DE SECRECCIONES

- Colocarse bata, mascarilla y guantes estriles.

- Conectar la sonda al aspirador.

- Introducir la sonda (sin pulsar el regulador) hasta notar un tope.

Retirarla 1 cm. Retirarla suavemente a la vez que se va rotando y se
pulsa el regulador con intermitencia, cada 10-15 segundos. As evitamos
daar la mucosa, producir bradicardia, cuadros vagales y la colonizacin
de bacterias.

- Hiperoxigenar si precisa. En pacientes con EPOC no se oxigena al 100

%

- Valorar de nuevo al paciente. Si persiste la dificultad respiratoria hay

que pensar en la posibilidad de la existencia de un tapn mucoso (por
excesiva secrecin y/o pequeos sangrados).

CAMBIO DE LA CNULA

- Comprobar el tipo y nmero de cnula. Preparar una igual, y siempre

es conveniente en el primer cambio de cnula o cuando se prevean
problemas de recanalizacin disponer de otra de menor calibre.

- Usar guantes no estriles.

- Sobre un campo estril montar la cnula en el babero, con la cara

plastificada hacia el exterior.

- Colocar la cinta almohadillada en uno de los orificios de las aletas.

68
- Comprobar el estado del baln, si lleva, inflndolo con la jeringa de 10
ml. Desinflarlo a continuacin para introducir la cnula con el baln lo
ms desinflado posible.

- Lubricar la porcin distal con un poco de

lubricante hidrosoluble, sin tapar los orificios si es
fenestrada.

- Colocar al paciente en Semi-Fowler y sin

almohada. Cuello hiperextendido.

- Retirar la cinta que rodea el cuello del paciente y desinflar el baln de

la cnula colocada.

- Retirar la cnula y el babero con firmeza. A

esto suelo acompaar algo de tos,
aprovecharemos para limpiar el estoma de las
secreciones.

- Ponerse los guantes estriles, limpiar y

desinfectar el estoma de dentro hacia afuera.

- Secar y observar los bordes: enrojecimientos, costras, olor.

- En los primeros cambios, y la herida es reciente, ponemos gasas

estriles y colocamos encima el babero e introducir la cnula por el
estoma suavemente pero con firmeza, en un movimiento curvado y
rotando hacia abajo.

69
 - Pasar la otra parte de la cinta por el otro orificio de la aleta, y
fijarla de manera que permita pasar un dedo entre la misma y el
cuello.

- No colocar nunca gasas cortadas

por la posibilidad de entrada de los
hilos en el estoma. Puede producir
tos o infecciones tardas.

- Extraer la gua y colocar la cnula interna.

- Inflar el baln si se precisa. Para el Control de la presin del baln de

neumotaponamiento:

Prepararemos:

*Jeringa de 5 cc

* Llave de 3 vas

* Manmetro

* Conectar la jeringa llena de aire, el manmetro y la

vlvula del baln piloto de la cnula a los puertos de la llave. Insuflar la
presin necesaria con la jeringa hasta los 20-25 mm de Hg. y
desconectar rpidamente el baln de la vlvula del puerto ( en
equivalencia son aproximadamente 2-3 cc).

70
- Comprobar la correcta ventilacin. Usualmente es slo necesario
colocar la mano delante de la cnula y comprobar que sale un correcto
volumen de aire espirado.

- Comprobar la adecuada posicin de la cnula, evitando las

lateralizaciones, motivo de molestias innecesarias.

CUIDADOS HABITUALES

. Cura diaria del estoma como cualquier otra herida quirrgica. Valorar
posibles signos de infeccin. Retirada de las suturas segn cada caso.

. Control de hemorragias: generalmente la presencia de sangrado tras las

primeras 48 horas deber ser valorada por el otorrino.

. Colocar apsito almohadillado en el estoma en caso de ulcera por

presin.

. Comprobar la presin del baln una vez por turno y desinflar 10 min
cada hora.

. Cambio diario de la cnula completa.

. Cambiar la cnula interna en funcin de la presencia de moco, restos de

comida,... Ante presencia de intensa mucorrea se deber cambiar al
menos una vez por turno.

. Lavar la cnula completa con agua caliente y jabn neutro usando

cepillo cilndrico para el interior. No es posible hervir las cnulas de
materiales plsticos, ni necesario en las de metal. Usar bicarbonato para
la limpieza de las cnulas de plata.

* Mantener la humedad suficiente para evitar acumulo de secreciones e

infecciones: hidratacin suficiente, aerosolterapia, o a veces es suficiente
respirar durante un rato el vapor de agua de los grifos de agua caliente
abiertos en el bao, cubrir el estoma con gasa hmeda.

. Control de signos vitales: disnea, hipotensin, edema, fiebre, cianosis,

vmitos, ansiedad.

71
. Fisioterapia respiratoria: el drenaje postural y las maniobras
expectorantes slo sern necesario en caso de encamamientos obligados
o cuando el paciente no colabore. En pacientes con movilidad aceptable
no suele ser necesario.

COMPLICACIONES :

Como toda intervencin quirrgica y tras la aplicacin de un

dispositivo externo, pueden aparecer situaciones que requieren nuestra
atencin y dar una solucin rpida y eficaz.

Nos podremos enfrentar a:

+ Presencia de TAPON MUCOSO: esta es la situacin ms comn.

Realmente no es una complicacin, sino la presencia, acumulacin y
endurecimiento del moco que sale desde los
bronquios hasta la cnula, sea en el interior
del dispositivo o en su extremo ms distal.
Aparece con un ruido muy caracterstico al
respirar el paciente. Actuaremos as:

- Retirar la cnula y visualizar el interior del

estoma con el fotforo (luz frontal) o con una pequea linterna.

- Mantener el estoma abierto, si es necesario con el rinoscopio. O bien

con una pinza o con otra cnula que puede ser de menor tamao.

- Instilar poco a poco un mucoltico a la vez que se aspira. As se esti-

mula el reflejo tusgeno y se ayuda a despegar y fluidificar el tapn.

- Si no se ha desprendido y se visualiza en la trquea el tapn, se puede

tratar de retirarlo con las pinzas.

- Si persiste y no se expulsa con la tos, se hace aspirado traqueal hasta

unos 15 cm, 10-15 segundos a 80-100 mm Hg.

- Insertar de nuevo la cnula una vez despejada la va area.

- Reposicionar al paciente y registrar la cantidad, color, olor y consisten-

cia de la mucosidad.
72
- Repetir si es necesario.

- El abuso de la aspiracin, estimula la mucosa traqueal y produce ms

secreciones.

- Es conveniente para que no se produzcan tapones frecuentemente,

aspirar cuando se oigan ruidos, exista disnea, cianosis, ansiedad, antes
de las comidas, antes de dormir y al levantarse.

+ Hemorragia: (por lesin de los vasos adyacentes, sobre todo los ms

cercanos y dependientes de la glndula tiroides). Inicialmente recoloca-
remos la cnula con baln inflado y aspiraremos. Aplicar y vigilar el
vendaje compresivo si hemos decidido colocarlo. Elevar la cabeza para
favorecer el drenaje linftico.

+ Enfisema subcutneo: Es la presencia de aire entre la piel y el tejido

blando ms profundo. Se identifica por un crepitar sobre la zona de alre-
dedor de estoma. No suele dar grandes problemas. Ocurre por escaparse
el aire desde la va area por debajo del estoma hacia el tejido blando ya
sea por obstruccin de la cnula interna, por inflado ineficaz del baln,
por el empleo de una cnula ms pequea de lo debido). Si se observa
edema alrededor del estoma o cuello, masajear hacia el estoma y solu-
cionar la causa.

+ Infeccin: Suele identificarse al advertir en los cambios presencia de

drenaje purulento y sobre todo con mal olor alrededor del estoma, a
veces es motivo de fiebre.) Deberemos colocar una cnula con baln
para evitar el aspirado purulento, proceder a una limpieza ms frecuente
de la herida, procurando mantenerla seca y asptica.

+ Broncoaspiracin: Puede aparecer como un episodio agudo de sofo-

cacin, tos y a veces seguido de cianosis y vmito, otras veces se mani-
fiesta como presencia de fiebre y secreciones infectadas y se necesitar
una radiografa torcica. Ser necesario comprobar el inflado del baln,
colocar sonda nasogstrica si no tiene, o su correcto emplazamiento si
ya est colocada.

73
+ Estenosis del estoma: A veces cuando el cambio de cnula no se ha-
ce de forma rpida, el tejido de alrededor de este orificio tiene tenden-
cia a cerrarse, lo que puede imposibilitar la recolocacin de la cnula.
Por lo que la mejor medida para evitarla es prevenir esta situacin te-
niendo todo el material preparado y hacer el cambio de manera rpida.
Podemos dilatar el orificio con un rinoscopio, con cualquier pinza tipo
mosquito largo o bien colocar una cnula de menor tamao a la que te-
na. A continuacin oxigenaremos al paciente para devolverlo a la si-
tuacin inicial.

74
 Bibliografa:

1. Paparella M, Shumrick D. Otorrinolaringologa, Tomo III. Cabeza y

cuello. Buenos Aires, Panamericana, 1982: 2968-77.
2. Traqueotoma en intubacin.Otorrinolaringologa Abell, P. y
Traserra, J. Ediciones Doyma, 1992.
3. Compendio de anatoma descriptiva L. Testud- A. Latarjet.Salvat
Editores, 1983.
4. Cheng E, Fee WE Jr. Dilatational versus standard tracheostomy: a
meta-analysis. Ann Otol Rhinol Laryngol. Sep 2000;109(9):803-7.
5. Laccourreye L., Dubin J. Trachotomie. Encycl Md Chir,
Techniques chirurgicales - Tte et cou,2001; E 46-430.
6. Russell C., Matta B., Tracheostomy. A multiproffesional handbook.
Cambridge University Press. 2004.
7. Pardal Refoyo J.L., Muoz Navarro C., Gua para pacientes
portadores de cnula ORL Blog. Ao 2009, Vol 1, n7.
8. Cincinnati Childrens Hospital Medical Center .2010.Manual de
cuidados para la traqueotoma.
9. Mondrup F, Skjelsager K, Madsen KR. Inadequate follow-up after
tracheostomy and intensive care.Dan Med J.2012 Aug;59(8):4481.
10. Manual de protocolos y procedimientos generales de enfermera.
Cuidados de pacientes con cnula de traqueostoma. Hospital
Universitario Reina Sofa.

75
 76
 Captulo IX

CUIDADOS DOMICILIARIOS DEL PACIENTE

TRAQUETOMIZADO
Dr. Jos Rafael Ruiz Fito. D. Sofa Lozano Gil

Una vez que el paciente ha sido dado de alta y ha vuelto a

su domicilio, tiene que continuar con el tratamiento y seguimiento pres-
crito por su mdico, as como con los cuidados aprendidos durante su
ingreso en la unidad, entre los que le resaltamos y recomendamos los
siguientes:

Se le habr explicado y enseado la importancia de una buena

higiene del estoma evitando as la formacin de costras; y teniendo en
cuenta los beneficios de los apsitos traqueales para proteger la piel. La
normas recomendadas a seguir son:

Lavado de manos antes y despus de tocar el estoma.

Se realizar de dentro hacia fuera

Mantener limpia y seca la piel circundante. Los primeros das tras

el alta, se aconseja la utilizacin de algn antisptico del tipo de la povi-
dona yodada. Pasadas unas semanas ya no es necesario. Use solamente
agua y jabn neutro para retirar los restos de secreciones, cuidando de
que no entre en el interior del estoma.

Observar el aspecto del estoma vigilando signos de infeccin.

Cubrir con un pequeo babero la piel que rodea el orificio.

asegurar bien la cnula con una cinta alrededor del cuello de

forma segura y cmoda.

77
 Cambio de cnula

2.1. Material necesario para el cambio de cnula

Antes de proceder a cambiar la cnula, el paciente tiene que estar

seguro de tener a mano todo el material necesario Figura 1a y 1b-:

- cnula

- babero de proteccin

- cinta de fijacin de cnula

- gasas

- suero fisiolgico

- lubricante hidrosoluble

- jeringa.

Montaje de cnula

Las cnulas suelen estar

compuestas por tres partes
Figura 2- ..

Cnula Externa: elemento de

mayor tamao, se coloca direc-
tamente en el interior del estoma.

Cnula Interna: se introduce

dentro de la cnula externa y se
mantiene en su lugar por medio
de una presilla.

Fiador: utilizado como gua para la introduccin de la cnula externa a

travs del traqueostoma.
78
 Entre la cnula externa y la piel se coloca un apsito o compresa
para absorber las secreciones (Figura 3 y 4)

La cnula externa se coloca directamente en el interior de la tr-

quea a travs del estoma y se mantiene en su lugar por medio de una
cinta de tela que se pasa a travs de los orificios de la cnula e impide la
movilizacin de la misma.

Cambio de cnula

Retirar la cnula sucia

Depositarla en un contenedor para luego proceder a la limpieza.

Limpiar el estoma y secar la piel circundante.

Coger la cnula nueva con la gua puesta, cinta de fijacin en uno

de los extremos.

Humedecer el cuerpo de la cnula con suero fisiolgico y con la

ayuda de la gua introducir la cnula en el estoma, despacio pero sin
parar.

Pasar la cinta por detrs del cuello del paciente y sujetarlo por el
otro extremo.

Retirar la gua e inflar el globo si es necesario.

79
 Ajustar la cnula interna comprobando su correcta sujecin, dando un
giro sobre la cnula externa en sentido contrario a las agujas del reloj
para evitar su movilizacin.

Para reducir la posibilidad de extubacin accidental es mejor que las

cintas del cuello se anuden con dos nudos firmes en la cara lateral del
cuello.

La cinta no debe estar ni demasiado apretada ni demasiado floja, para

eso se recomienda que entre el cuello y la cinta debe quedar un espacio
suficiente para que pase un dedo.

La cnula interna se mantiene dentro de la externa mediante una presi-

lla situada en la parte superior de la cnula externa, esta cnula est en
contacto directo con las mucosidades y debe extraerse peridicamente
para su limpieza.

Es importante disponer de doble juego de cnulas, para que al quitar

una para su limpieza, se pueda poner otra limpia. Hay que tener tambin
cuidado de no manosear en su colocacin, se debe coger por la parte
que queda en el exterior.

Limpieza de la cnula

Es imprescindible mantener limpia la cnula, sin flemas resecas adheridas

en sus paredes y que podran ser causa de obstruccin. Para su limpieza:

Debe sacarse la parte interna de la externa

Mantener limpia la cnula con ayuda de un cepillo o una gasa con agua
y jabn neutro,

Djela durante 10-20 minutos en agua oxigenada templada

Sacuda el agua para secarla

La cnula de plata se puede hervir en agua con bicarbonato, cada dos o

tres das.

80
 Favorecer una expectoracin y evitar tapones de moco.

- Al alta, el otorrinolaringlogo suele prescribir aerosolterapia domici-

liaria en el caso que sea precisa. ( Anexo I)

- Controlar la humedad de la casa mediante un humidificador, especial-

mente por la noche.

- Evitar secreciones y sequedades. El modo de eliminarlas consiste en

toser fuertemente o respirar profundamente. Tambin se puede utilizar
gotas de suero fisiolgico directamente dentro de la cnula para ablandar
las secreciones y evitar as que estn muy secas y formen tapones. Si hay
tapn retirar la cnula interna y si es necesario tambin la externa, toser
fuertemente hasta expulsar el tapn y limpiarlas antes de volverla a po-
nerlas.

Material necesario en domicilio para aspiracin de secrecio-

nes

Guantes

Fuente de energa elctrica (enchufe)

Aspirador de secreciones con contenedor

Sonda de aspiracin

Contenedor externo con agua para la limpieza del tubo de aspira-

cin.

Llenar previamente con 2 centmetros de agua el contenedor del

aspirador para que las secreciones se puedan retirar mejor del reci-
piente. Conectar a la red elctrica. Colocar la sonda de aspiracin en
el tubo del aspirador y encender. Introducir la sonda sin aspirar, gi-
rndola suavemente hasta que no progrese ms, aspirar intermitente-
mente para evitar que la sonda se adhiera a las paredes impidiendo la
aspiracin e irritando la mucosa. Si existe tapn en la cnula, cambiar-
la. Este proceso de aspiracin no debe durar ms de 15 segundos y a
una presin entre 80-120 mmHg.

Hacer una aspiracin profunda slo en caso que sea necesario

porque tenga muchas secreciones, sino evitarlo en la medida de lo posi-
81
ble ya que se asocia a lesiones e inflamacin de la mucosa, puede produ-
cir sangrado traqueal con el riesgo de oclusin en vas respiratorias

A la hora de la limpieza del aspirador; limpiar primero los tubos

aspirando agua limpia de un contenedor, retirar el contenedor del aspi-
rador y desechar el agua contenida. Lavar con agua jabonosa y dejar
secar al aire libre. Finalmente, volver a dejarlo montado para su prxima
utilizacin.

Nutricin enteral domiciliaria si precisa.

En el caso de pacientes que precisan de nutricin mediante sonda

naso-gstrica, el mdico rellenar un formulario (Anexo II) especifican-
do el tipo de nutricin enteral, la patologa que justifica la indicacin, la
duracin prevista y sus revisiones.

Los pacientes portadores de cnulas con baln deben de inflar el

globo de la cnula cuando come para evitar aspiraciones

En los pacientes que tienen buena tolerancia oral se les reco-

mienda dieta equilibrada, blanda, rica en fibra y de fcil deglucin. El
paciente tiene que masticar bien los alimentos.

Higiene Personal:

Hay que tener mucho cuidado para prevenir que el agua entre
dentro de la cnula Se puede usar un protector, aunque basta con tapar-
se el estoma mientras le cae el agua.

A la hora de lavar el pelo se le echa el agua cuidadosamente con

la mano mientras el paciente tiene la espalda apoyada.

No obstante, no hay que alarmarse ante la entrada del agua, ya que con
la tos se favorece su eliminacin.

- El paciente debe de tener una especial proteccin en el mar o pis-

cinas.

82
 No dude en pedir ayuda especializada en caso de:

- Presencia de tapn de moco que no se resuelve.

- Fiebre, tos, expectoracin excesiva o maloliente.

- Dificultad al respirar.

- Dolor, inflamacin.

- Presencia de sangrado.

- Estenosis de estoma.

- Agitacin, sudoracin, aumento del ruido respiratorio.

Bibliografa

- Lpez Valero M., Pulido Snchez M.D., Lpez Valero, R. Traqueos-

tomia. Procedimiento de cambio de cnula y cuidados de enfermera.
Revista cientfica de la sociedad espaola de enfermera de urgencias y
emergencias 2010; 13: Mayo-Junio.

- North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Diagnsti-

cos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2001-2002. Madrid: Har-
court, 2001.

Borrego, Raul. Cuidados de traqueostomia. Complejo hospitalario de

Toledo. UCIP. 2006.

- Dennis-Rouse M.D., Davidson J.E.; An Evidence-Based Evaluation of

Tracheostomy Care Practices; Crit Care Nurs Q, Vol. 31, No. 2, pp.
150160

83
Anexo I: Servicio de terapias domiciliarias administradas por vas res-
piratorias

84
Anexo II: informe justificativo de la indicacin de tratamiento de
nutricin enteral domiciliaria.

85
 86
 Captulo X

LA TRAQUEOTOMA EN EL NIO
Dr. Antonio Caravaca Garca. Dr. Wasim Elhendi
Halawa. D. Celia Caravaca Gmez.

La traqueotoma (TQ) en el nio seguir tanto en tcnica, indica-

ciones como cuidados, parecidos criterios a los del adulto, con algunas
particularidades por razn de edad, de tamao de su anatoma y por las
patologas que la harn precisas as como en el cuidado de un menor. (7)

Cada vez son ms los nios portadores de cnulas de

traqueotoma (ya sea intrahospitalariamente o en su domicilio) funda-
mentalmente por el aumento en la expectativa de tratamiento y de vida
para muy diversas patologas (6,7,12,15).

Las indicaciones corresponden a los conceptos ya descri-

tos anteriormente en el captulo de conceptos e indicaciones, pero en el
nio habr de tenerse en cuenta que en general se tiende a alargar el pla-
zo durante el cual se mantiene la intubacin orotraqueal en las UCI antes
de indicar y realizar una TQ (6,14,15), habr que conocer que las indi-
caciones estn ms relacionadas con malformaciones y patologas peri-
natales incluidas en ellas las metabolopatas y procesos infecciosos seve-
ros. En los ltimos aos han disminuido las causas infecciosas y han au-
mentado las causas relacionadas con la obstruccin de la va area supe-
rior tanto congnitas como adquiridas, as como las realizadas por nece-
sidad de mantener ventilacin mecnica prolongada como en las enfer-
medades neuromusculares(12,14,15).

En cuanto a las cnulas que se emplean, suelen carecen de man-

guito y no contienen camisa interna dado su reducido tamao interno.
Las cnulas utilizadas en nios tienen slo dos componentes, una cnula
madre y la gua para su introduccin. Los tamaos de la cnula son:
neonatal y peditrico (15).
87
 Es necesario entender que debido al escaso dimetro de la luz
traqueal es preferible el empleo de calibres muy pequeos y a cnulas
sin baln (manguitos de presin), siempre que sea esto posible ya que
por un lado favorecen la fonacin (6) pero no es viable la creacin de
estanqueidad de la VAI, lo que puede ser un problema serio en deter-
minadas circunstancias. El manguito de presin deber ser de baja pre-
sin y siempre a menos de 20 cm de H2O.

El dimetro de la cnula ( el nmero de la cnula corresponde al

dimetro interno como ya sabemos) estar en funcin de la edad y
dimetro traqueal, no debiendo ocupar ms de dos tercios de la luz
traqueal, intentando adems evitar las lesiones de la mucosa traqueal y
el sobresfuerzo respiratorio. En general emplearemos la cnula de me-
nor dimetro que cumpla estos requisitos. Por otro lado la longitud de
la cnula va pareja a la talla, si bien en algunas ocasiones necesitaremos
cnulas ajustables en longitud.

La curvatura de la misma debe permitir que el extremo distal de la

cnula quede concntrico y alineado con la trquea.

Entre los diferentes tipos de materiales de las

cnulas, en pediatra se suele utilizar poco
las de metal, tendindose a materiales ms
flexibles como el polivinilo o la silicona
(6,12,14). En nios pequeos tampoco se
suelen utilizar las cnulas fenestradas porque
aumentan el riesgo de granulomas (6,12).

Emplearemos igualmente una cinta pa-

ra sujetar la misma al cuello con la suficiente
holgura para hacerla cmoda y para evitar fugas y decanulaciones (12),

88
 tambin debe facilitar los
cambios cuando estos se va-
yan a realizar. Se suele dar
como tensin correcta aquella
que nos permite la introduc-
cin de un dedo entre la cinta
y la piel. No se recomienda en
general las cintas con velcro
por la mayor posibilidad de
decanulaciones accidentales
(12). Estas cintas se cambiarn cada vez que por higiene sea necesario
(6).

En relacin a los cuidados, debemos comenzar diciendo que aso-

ciados a la TQ, el nio suele presentar diversos y diferentes problemas
de orden mdico, psicolgico y social por lo que el manejo y los cuida-
dos de la TQ deben de formar parte de la atencin que va a recibir el
nio portador de TQ y su familia. Habr de ser mejor un equipo inter-
disciplinar (3,6,12,14) tanto intrahospitalariamente como en su domici-
lio. El alta hospitalaria precoz, la previsin de necesidades y recursos en
el domicilio, as como la reintegracin escolar deben ser tambin priori-
tarias. Las recomendaciones sobre cuidados estn basadas en consensos
internacionales, atendiendo a experiencias de expertos ante la ausencia
de estudios randomizados. (12)

Inmediatamente a la tcnica quirrgica el nio debe tener una

vigilancia especial y quedar monitorizado. Debe comprobarse la posicin
de la cnula con una Rx de trax para adems descartar otras complica-
ciones inmediatas como el neumotrax o el neumomediastino (6). La
morbimortalidad en los nios en los que se emplea esta tcnica quirrgi-
ca suele ser bastante ms alta que en los adultos (3,14,15). El control
deber ser mayor cuanto ms pequeo sea el nio, debindose prestar
especial atencin a la humidificacin del aire y a la extraccin accidental
o intencionada de la cnula de TQ.

89
 El primer cambio de cnula (igualmente no bien definido en
tiempo) debe hacerse bajo control del otorrino (6). Se describen desde
el tercer (9) al sptimo da (15). A partir de aqu los cambios rutinarios
una vez bien conformado el traqueostoma podrn ser cada semana
(15), bien ms a menudo (2,6,7), cada dos semanas (4), mensuales(14),
no debiendo olvidar que esta prctica entraa un riesgo, debe ser
realizadas por al menos dos cuidadores expertos y que deben conocer
como proceder si aparece una incidencia. La American Thoracic So-
ciety (13) recomienda los cambios semanales, aunque no existe con-
senso sobre este particular. Haciendo especial hincapi en la postura
(hiperextensin) y en los materiales necesarios antes de iniciar el cam-
bio.

Los cuidados diarios del nio con TQ debern ser realizados en

la medida de lo posible por sus cuidadores: padres o familiares, desde
los primeros momentos, lo que favorecer el alta precoz a su domicilio
a la vez que aumentar ms si cabe los lazos afectivos (6).

Antes de salir del hospital, los cuidadores deber ser competentes

en la aspiracin, en los cambios de cnula, en los cuidados del estoma,
en el manejo de los fungibles y del equipamiento, y del manejo en gene-
ral del nio con TQ (11).

Al nio tambin se le transmitir toda la informacin posible se-

gn las particularidades de cada uno, para que colabore en la medida
de sus posibilidades.

La aspiracin de la va area ser siempre en funcin de las nece-

sidades de cada paciente, considerando la capacidad para generar tos
productiva, la cantidad o viscosidad de las secreciones y siempre que
existan datos de obstruccin (6,12). De rutina deber hacerse al menos
dos veces al da. Debe hacerse durante slo unos segundos rotando el
catter a su salida, con tcnica estril en el hospital y limpia en el domici-
lio, deberemos medir primero la longitud de la cnula para establecer el
lmite de donde va a llegar el catter de succin de manera que no debe
sobrepasar ms alla de unos 0,5 cm del extremo distal de la cnula.

La humidificacin del aire inspirado es igualmente importante

para el nio con TQ, sobre todo si est limitado en movilidad. Podremos
90
emplear diferentes sistemas para ellos como las collares para TQ o bien
los filtros intercambiadores (12). De la misma manera se recomienda una
muy buena hidratacin.

El lenguaje verbal en
los nios se suele ver muy
afectado por lo que es con-
veniente que se valore y
trabaje con un logopeda, se
deben emplear cnulas del
calibre mayor posible, a la
vez que se ensea al nio a
cerrarse el orificio externo de la cnula o con la barbilla para hablar. Las
vlvulas de Passy-Muyr favorecen igualmente el desarrollo del lenguaje
(6,14). Para otras edades y en condiciones diferentes es necesario valer
se otras formas de comunicacin como el lenguaje escrito, las seas,)
(6).

Los cuidadores deben conocer las actividades de la vida diaria y

de ocio que podrn realizar los nios, con cuales tener ms cuidado (
por ejemplo el bao) deben dominar el cambio de cnula, el empleo de
los diferentes fungibles, deben conocer y distinguir signos de alerta y ser
capaces de resolver situaciones de emergencia (8). Deben conocer cun-
do y cmo aspirar al nio y qu signos hacen evidente este cuidado. Al
alta los cuidadores deben disponer material de RCP y conocer la tcnica
de la misma.

Entre los problemas ms frecuentes en nios est la formacin de

ulceraciones alrededor del traqueostoma (3) y los granulomas (12,14).
Si bien todo nio con TQ debe tener a su lado una bolsa de urgencia con
el material necesario para resolver cualquier incidente que pueda com-
prometer su vida. Nunca debemos olvidar que los cros siempre estarn
expuestos a aspiraciones de alimentos, pequeas piezas de juguetes, ro-
pas, por lo que har falta tambin una dosis extra de sospecha para
estar alerta ante signos o sntomas de a obstruccin de la cnula o de la
VAI. Otra incidencia comn que se debe estar bien entrenado es la salida
accidental de la cnula. La recanalizacin del estoma requiere destreza y
rapidez, debiendo recordar que la hiperextensin cervical es muy impor-
91
tante, y que la actuacin metdica y tranquila llevan a ms xitos. La
presencia de hemoptisis en nios con TQ no es infrecuente debida a la
irritacin de la mucosa traqueal, si es mas raro la afectacin arterial o
fistulas esofgicas. En esta situacin es obligatoria la broncoscopia diag-
nstica.

Conforme el nio crece, el aumento progresivo del di-

metro del a VAI har necesario revisar el tamao del a cnula a emplear,
para evitar los esfuerzos respiratorios y tambin las decanulaciones acci-
dentales y las recanalizaciones imposibles (14).

Por ltimo no deberamos olvidar que la llegada a casa de

un nio con TQ supone un impacto emocional, social y afectivo muy
importante para padres, hrnianos y otros familiares que a veces llevan a
la ruptura de la estabilidad familiar, social y laboral. Por lo que tambin
deberemos tener presente esta faceta en la integracin del nio. Se deben
valorar tambin in situ la situacin del menor y de la familia, a la vez de
controlar la integracin escolar, otro punto delicado.

Algunos problemas que pueden presentarse cuando su nio

tiene traqueostoma y/o otros problemas mdicos y de largo pla-
zo

Una multitud de emociones desagradables, tales como ira, te-

mor, culpa, depresin, confusin, tristeza, celos y vergenza. Es-
tas reacciones son normales ante la prdida de un nio "normal".
Algunos sentimientos duran unas cuantas semanas mientras que
otras pueden durar hasta aos. Todos los padres pasan por un
periodo de "duelo" cuando se enteran de que su nio necesita una
traqueostoma. Sin embargo, el proceso en si es muy individuali-
zado.

Un aumento de tensin en general

Dificultad para aprender a cuidar a su nio y sentirse poco

adecuado

92
 Carga econmica.

Problemas y enfrentamientos con compaas de seguros, ven-

dedores de equipo, personal mdico, personal de enfermera,
agencias gubernamentales y organizaciones de la comunidad.

Problemas de acceso y espacio limitado para el equipo y los

accesorios en el hogar.

Problemas maritales

Celos, ira y resentimiento por parte de los hermanos

Tendencia a sobreproteger al nio con traqueostoma.

Es posible que su nio sea motivo de burlas o que se sienta

diferente por tener una traqueostoma.

Prdida de su privacidad

Prdida de sueo

Aislamiento social

Cantidad abrumadora de consultas mdicas, terapias y ciru-

gas

Problemas para obtener servicios de educacin especial

Es posible que tanto la familia como sus amistades no en-

tiendan cuanto trabajo, tiempo y tensin implica el criar a un nio
con traqueostoma.

En el trabajo: necesidad de flexibilidad de horario y ms

tiempo libre

Sugerencias sobre ciertas tcnicas para ayudar a minimizar

estos problemas

Cuando le hagan la traqueostoma a su nio, dedique tiempo

en el hospital para aprender a cuidarlo antes de ser dados de alta,
as se sentir ms confortable con los cuidados que llevar en casa. La

93
confianza y seguridad que usted demuestre en los cuidados de su
nio se reflejarn en el sentimiento de seguridad del nio.

Capacite a otros miembros de la familia y/o amistades para

que puedan cuidar de su nio en casos de emergencia o cuando us-
ted necesite un cuidador.

Cuide de usted mismo(a) y haga arreglos para descansos re-

gulares. Su descanso es muy importante. Si usted est cansado o
abrumado por el estrs y la falta de sueo, puede ser el nio quien
sufra.

Haga tiempo para pasatiempos

Conctese con otros padres que estn pasando por problemas

similares

De ser posible, consiga acceso a Internet para poder investi-

gar, conseguir informacin y conectarse con ms personas.

nase a un grupo local de apoyo.

Elija sabiamente sus batallas y ponga prioridades

Esto es especialmente importante cuando tiene que tratar con

problemas de educacin especial.

Comprenda que su nio tiene derecho legal a recibir una

educacin pblica adecuada. Para que su nio pueda estar seguro
en la escuela, ser necesario que una persona que est capacitada
en los cuidados de una traqueostoma (de preferencia una enferme-
ra titulada - RN - o asistente de enfermera - LPN) acompae al ni-
o en todo momento. Trabaje en conjunto con la escuela para ase-
gurarse de que su nio estar seguro en la escuela y durante el
transporte.

Pida a otra persona que le acompae a las juntas para el

Plan de Educacin Individual (IEP) y tome notas. De no ser posi-
ble, pregunte si puede grabar la junta (esto puede ser incmodo
para ciertas personas).

94
 Permita que los hermanos expresen sus sentimientos y anhe-
los a hacerlo.

Trate a su nio lo ms normalmente posible. Establezca lmi-

tes y discipline al nio como la hara si no tuviera traqueostoma.

Siempre que tenga dudas sobre un procedimiento mdico im-

portante, pida una segunda opinin.

Haga su propia tarea en lo relativo a la condicin de su nio.

No asuma que los profesionales mdicos saben que es lo mejor pa-
ra su nio, ni que tengan todas las respuestas.

Usted es la persona ms importante en la vida de su nio y es

usted quien conoce mejor a su nio. Por lo tanto, en el equipo de
atencin mdica de su nio usted es un miembro muy importante.
Abogue por su nio.

Encuentre un pediatra que tenga experiencia en nios con

necesidades especiales y que ser su aliado para coordinar los cui-
dados de su nio y otros especialistas mdicos.

Usted tiene derecho de aprobar o no a las enfermeras o

agencias de enfermera. Es difcil ajustarse a tener una enfermera
en casa. Trate de que sus expectativas sean razonables.

Existe una gran discrepancia en la cantidad de atencin es-

pecializada de enfermera que debe recibir un nio con traqueos-
toma. En los Estados Unidos, los nios con traqueostomas usan un
promedio de 8 horas diarias de enfermera domiciliaria. Esta can-
tidad aumenta hasta 16 horas si el nio est conectado a un venti-
lador. Esta es una gua muy generalizada y vara dependiendo de
las necesidades particulares de su nio, de la compaa de segu-
ros, y de la agencia de enfermera. Ciertas familias prefieren no te-
ner enfermeras en su casa; otras se las arreglan sin enfermera a
domicilio. Lo ms importante es la seguridad. Si usted siente que
usted no puede cuidar a su nio las 24 horas de manera segura,
ser entonces razonable insistir en la enfermera a domicilio para
nios con traqueostoma.

95
 HABLE: no tenga miedo ni se avergence de hacer preguntas
o pedir ayuda. No hay nada malo en pedir ayuda. Un padre de un
nio con traqueotoma dijo: "Los nios con enfermedades especia-
les tienen padres con necesidades especiales".

Est siempre organizado, lleve una lista de "Pendientes"

Lleve un calendario actualizado para citas, consultas con

doctores, terapias, fechas de comienzo de medicamento, cundo or-
denar materiales, etc.

Haga una lista de verificacin para artculos de importancia

crtica cada vez que saque al nio de la casa.

Haga un inventario semanal y siempre tenga materiales extra

para evitar quedarse sin equipo.

Para averiguar los programas disponibles en su estado, co-

munquese con las agencias gubernamentales, tales como el De-
partamento de Salud Pblica y el Departamento de Bienestar P-
blico.

Pngase en contacto con organizaciones caritativas, como

Cruz Roja, grupos de iglesias para solicitar ayuda con artculos
que no estn cubiertos por su seguro (cosas tales como rampas,
elevadores y otras modificaciones para el hogar)

Pngase en contacto con grupos tales como la Asociacin de

Parlisis Cerebral, Enfermedades Raras... y pregunte si tienen
programas especiales que puedan beneficiar a su nio.

Con el fin de disminuir la ignorancia y la discriminacin,

aproveche las oportunidades de educar al pblico sobre el valor
que tienen los nios con necesidades especiales.

Comunquese con su cnyuge, hablen y escuchen lo que el

otro tiene que decir.

Tenga de vez en cuando una cita amorosa con su cnyuge

Organice actividades especiales y pasar tiempo en privado

con los hermanos.
96
 Mantenga su sentido del humor

Si necesita apoyo emocional, busque ayuda profesional.

Retos para los Padres. Aaron's Tracheostomy Page

Bibliografa.

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Recomendado:

*Cuidados de Traqueotoma. Monroe Carell JR Childrens Hospital.

Vanderbilt

* http://www.tracheostomy.com (Aaron's Tracheostomy Page).

* Caring for the child/young person with a tracheostomy. NHS Quality

Improvement Scotland 2008. www.nhshealthquality.org

* TRACHEOSTOMY TRAINING RESOURCES. A guide to trache-

ostomy management in Critical Care and beyond.
www.tracheostomy.org.uk

98
 Captulo XI

DECANULACIN
Dr. Diego Rodrguez Contreras. D. Ignacio J. Gonz-
lez Solano. Dr. Antonio Caravaca Garca

INTRODUCCIN

Se denomina decanulacin al proceso por el cual se lleva a cabo

el cierre definitivo del traqueostoma, y el abandono del uso de cnulas.

Debido la variada tipologa de pacientes y a las diversas causas

que llevan a la realizacin de una traqueotoma, el tiempo que precisar
hasta su retirada de la cnula, o sea a su decanulacin definitiva, es muy
variable; por lo que la realizacin de un protocolo nico es sumamente
complejo.

La decanulacin puede llevarse a cabo una vez eliminado el mo-

tivo por la que se realiz la traqueotoma: cualquier obstculo de la va
area siempre que el paciente pueda tener una ventilacin adecuada,
cuando ya no precisa de ventilacin mecnica y tiene un correcto manejo
de las secreciones.

MOTIVOS QUE LLEVAN A LA DECANULACIN

Durante el tiempo que pasan los pacientes con la cnula, stos

pueden haber disminuido el dimetro de sus cnulas de traqueotoma o
cambiado a cnulas fenestradas o sin manguito. Esas medidas aumentan
el flujo de aire a travs y/o alrededor del tubo, respectivamente. Esto, a
su vez, posibilita un flujo de aire suficiente para permitir que el extremo
distal de la cnula sea tapada y facilitar as el habla.

El habla en los pacientes puede aumentar la motivacin

positiva y acelerar la recuperacin. Esto puede promoverse tam-

99
 bin colocando una vlvula unidireccional sobre la traqueotoma
para permitir el flujo areo larngeo durante la espiracin.

Una cnula fenestrada con vlvula cerrada durante 24-48 h, per-

mite asegurarse de que es posible extraer la cnula. Rutinariamente rea-
lizamos una fibroendoscopia larngea para visualizar las cuerdas vocales,
la trquea y buscar posibles granulomas o estenosis en la zona que esta-
ba cubierta por el baln y, a continuacin, una fibroendoscopia retrgra-
da para visualizar la subglotis. Esta fase tambin permite apreciar la mo-
vilidad de las cuerdas vocales y objetivar la continencia mediante una
prueba de deglucin (con saliva y, en ocasiones, con una crema.

RFL normal.
SI Buen estado general, alimenta-
cin pero os o empleo de SNG. NO

Postponer la
CERRAR la TOLERA decanulacin
cnula con un tapn 48 NO
h
EL CIERRE?

SI

RETIRAR
CNULA

Esquema de manejo en la retirada de la cnula y cierre del estoma.

100
COMPLICACIONES Y CONTRAINDICACIONES.

La decanulacin definitiva est contraindicada en pacientes con

signos de dificultad respiratoria, sobre todo si no toleran adecuadamen-
te el cierre de la cnula durante el sueo, signos de infeccin, obstruc-
cin de la va area superior (granulomas, estenosis)

No se debe desdear un grupo de situaciones, algunas de fisio-

patologa muy compleja, que impiden retirar la cnula a los enfermos y
reintegrarlos a una ventilacin natural, que se define como sndrome de
la decanulacin difcil. En este sndrome deben de encuadrarse los pa-
cientes que renan la condicin anterior, es decir que las causas que
motivaron la traqueotoma hayan desaparecido. En primer lugar esta
situacin se ve con bastante frecuencia en los nios muy pequeos tra-
queotomizados, los cuales, por llamarlo de alguna manera, se han
adaptado a respirar de forma fcil por la cnula, desarrollan una de-
pendencia psicgena y reaccionan con un verdadero pnico cuando se
les intenta quitar el dispositivo; en estos casos debemos eliminar toda
duda de que exista un componente orgnico, ya que desde hace mucho
tiempo est descrito que la laringe en un nio traqueotomizado detiene
su desarrollo por razones no muy bien comprendidas. En los adultos
este sndrome lo hemos visto en pacientes con ciruga parcial de la la-
ringe (cordectomas) y en otros que presentan lesiones residuales no
definitivas de la sensibilidad larngea, en otros casos aparece una hiper-
trofia de las bandas ventriculares que dificultan la decanulacin.

La decanulacin en estas y otras situaciones funcionales, re-

quiere de un verdadero entrenamiento del enfermo para poder perma-
necer sin su cnula, para ello se ha diseado un tipo de cnula con un
orificio en su curvatura posterior que permite al aire, cuando se ocluye
la cnula, transitar libremente por su va natural. Cada enfermo que
presente un sndrome de decanulacin difcil debe ser cuidadosamente
estudiado y evaluado ya que no pocas veces se debe a un factor org-
nico no sospechado y que hasta entonces haba sido ignorado.

Otros casos de fracaso en la decanulacin pueden ser la

existencia o persistencia de una estenosis laringotraqueal proximal a
la traqueostoma o la presencia de un granuloma periestomal obstruc-
tivo que son probablemente las ms frecuentes. Existe otra entidad
denominada colapso o malacia supraestomal, que tambin puede ser
101
responsable de esta situacin. Aproximadamente un 10% de las tra-
queotoma de larga evolucin el cuadro obstructivo es grave y la de-
canulacin no es factible, requiriendo correccin quirrgica. Con esta
operacin se cierra la traqueotoma y el estoma se examina bajo vi-
sin directa, lo que ofrece varias ventajas:

1. Acceso directo al estoma traqueal lo que permite elimi-

nar cualquier obstruccin directamente.

2. La sutura del estoma traqueal permite una mejor recons-

truccin de la pared traqueal.

3. Acelera la curacin con mejores resultados estticos.

A pesar del ensayo previo a la decanulacin, algunos

pacientes desarrollan problemas que pueden ser:

a) El aumento del espacio muerto cuando la traqueoto-

ma es cerrada con lo que aumentan los requisitos de oxgeno y el
trabajo respiratorio.

b) Broncoespasmos.

c) El estrechamiento traqueal sobre el estoma es el fac-

tor ms comnmente asociado a problemas de decanulacin, pre-
sentando varias etiologas entre las que se encuentran las siguien-
tes:

*Granuloma: que puede evidenciarse por medio de la fi-

brobroncoscopia.

*El desplazamiento sobre el estoma de una membrana de

tejido fibroso o de la pared traqueal anterior.

*Traqueomalacia o debilitamiento de la pared traqueal.

d) Movimientos reducidos de las cuerdas vocales

e) Persistencia de trayecto fistuloso tras la decanulacin.

102
METODOS DE DECANULACIN

Una vez retirada la cnula se coloca un simple apsito

seco sobre el orificio, aproximando los bordes del estoma sea con
puntos de aproximacin o con esparadrapo, y poniendo hincapi en
que el paciente presione la zona durante la fonacin y en los golpes
de tos siempre que sea posible, para evitar fugas de aire y acelerar as
el proceso. El cierre se va produciendo paulatinamente en algunos
das, dependiendo la antigedad del traqueostoma, ya que la epider-
mis se invagina y es posible que necesitemos resecar los bordes para
su posterior sutura por planos, y si el paciente ha recibido tratamiento
radioterpico ya que el proceso de fibrosis consecuencia del mismo
puede retrasar el cierre. En general en los das/semanas que siguen a
la retirada de la cnula y al cierre por aproximacin se completa el
cierre total del estoma.

Solo en los casos donde persiste una fstula precisa de cierre

quirrgico posterior, tambin es posible el cierre quirrgico en pacien-
tes jvenes donde el tenemos en cuenta el criterio esttico.

Fig.1 traqueotoma recin retirada la cnula.

Fig 2 y 3 cierre por aproximacin de bordes.

103
 Fig 4 tras 48h Fig. 5: Persistencia de fstula
.

Fig 6. cierre completo con infundbulo profundo

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Tras el periodo inmediato a la decanulacin el personal de en-

fermera tendr en cuenta entre otros los cuidados derivados de las
caractersticas individuales de cada paciente. Los siguientes diagnsti-
cos de enfermeros relacionados con los cuidados:

- Temor relacionado con (r/c) dficit de conocimiento o familia-

ridad manifestado por (m/p) nerviosismo.

- Riesgo de autoestima situacional baja r/c alteracin de la ima-

gen corporal.

- Riesgo de afrontamiento ineficaz r/c nueva situacin personal.

104
 - Riesgo de desequilibrio nutricional r/c incapacidad para digerir
o ingerir alimentos, o para absorber los nutrientes. Ingesta inferior a las
raciones diarias recomendadas.

- Deterioro de la Comunicacin verbal r/c la barrera fsica que

supuso la intervencin y la dificultad para la fonacin.

- Deterioro de la Integridad cutnea r/c acto quirrgico y mani-

festado por la herida del estoma cerrar.

- Disposicin para mejorar los conocimientos manifestado por

inters en el aprendizaje.

- Dolor agudo r/c Agentes fsicos m/p comportamiento de de-

fensa y proteccin.

- Riesgo de limpieza ineficaz de las vas areas r/c retencin de

secreciones.

- Riesgo de retraso en la recuperacin quirrgica

- Riesgo de asfixia r/c la enfermedad o proceso patolgico.

- Riesgo de aspiracin r/c posibilidad de trastorno de la deglu-

cin.

- Riesgo de cansancio del Rol del cuidador r/c la duracin de la

necesidad de los cuidados y / o la falta de experiencia en brindar cuida-
dos.

- Riesgo de infeccin r/c proceso intervencionista.

105
Bibliografa.

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24.- http://respira.com.mx/docs/f1286296627-0.pdf
107
 108
 Captulo XII

REANUDACIN A LA VIDA COTIDIANA

Dr. Jos R. Ruiz Fito. D Inmaculada Ponce Crespo.
Dr. Jos Manuel Araujo Rodrguez

En este captulo se tratar de la in-

corporacin de los pacientes traqueotomiza-
dos a la vida diaria.

Abordaremos varios aspectos como

son: la higiene, alimentacin, vida social,
medio ambiente, eliminacin...

Aunque tengan ciertas limitaciones, s

pueden realizar otras actividades e incluso
mantener algunas que realizaban con anterio-
ridad a su intervencin quirrgica.

En cuanto a su vida social no debera producirse ningn cam-

bio, todo lo contrario, sera interesante conservarlos.

Si practicaba algn deporte, puede seguir realizndolo, exclu-

yendo los deportes acuticos. Si bien algunos osados pacientes si-
guen con esas prcticas. Tambin en Youtube puede buscar esas alter-
nativas. No es conveniente realizar
deportes de esfuerzo.

Conservar sus medidas

normales de higiene personal diaria
como antes de la ciruga.

109
 A la hora de recuperar la comunicacin oral, hay que tener en
cuenta una serie de aspectos:

En primer lugar saber que, en la mayora de las ocasiones, el

paciente traqueostomizado, conserva la funcin vocal, por lo que, te-
ricamente, la comunicacin verbal sera posible.

Los primeros das tras la ciruga se-

r ms complicada la comunicacin oral,
por las alteraciones propias postquirrgi-
cas, por lo que, siempre que la patologa
del paciente lo permita, se facilitarn otros
medios de comunicacin alternativos, co-
mo comunicacin escrita mediante libretas,
pizarras, o ltimamente con medios elec-
trnicos como smartphones, tablets, etc.

Conforme el traqueostoma se vaya conformando, el manejo de

las secreciones por parte del paciente sea ms llevadero y su estado
general vaya mejorando, se podr comenzar a plantear la comunicacin
verbal. Para ello lo que se precisa es cerrar el orificio de la cnula con
el dedo o algn otro medio durante la espiracin (tapones, vlvulas
fonatorias), para permitir as el ascenso del aire hacia glotis y que se
produzca el habla. Este proceso se ver facilitado si usamos cnulas
tipo fenestradas, que facilitan el paso superior de aire al cerrar el orifi-
cio de salida de la traqueotoma, as como los botones-filtro (Tra-
chPhone , ProTrach Dual Care...) que ayudan para el cierre a la vez
que mejora la higiene traqueal. Todo eso requiere, por supuesto, que el
paciente respiratoriamente se encuentre estable para poder resistir con
la cnula tapada mientras se comunica.

Si llega el momento en el que el paciente resiste con la cnula

tapada continuamente durante largos perodos de tiempo, ya no sera
precisa la traqueotoma por lo que la comunicacin verbal seguira por
sus medios habituales.

110
Distintos mtodos para conseguir la fonacin en paciente traqueostomizado:
A. Tapando la cnula con el dedo. B. Botn de traqueostoma. C. Botones-filtro (ProTrach)

En relacin a la vida sexual tambin tiene que ser mencionado,

puesto que al sufrir un cambio fsico creen ser menos atractivos y se
ven ms inseguros. Es importante el apoyo de sus respectivos cnyu-
ges.

Tras la intervencin quirrgica, pueden verse alterados algunos

aspectos fisiolgicos como son: presentar sofocacin, olores desagra-
dables procedentes del estoma y presentar ruidos molestos al respirar,
aunque todo ello tiene solucin. Para eliminar esos olores debe mante-
ner limpio la zona periestomal, as como usar perfumes suaves, tam-
bin pueden utilizar pauelos de cuello o protectores de estoma.

No debe fumar ni beber alcohol.

111
 El aspecto relacionado con la alimentacin debe saber que
presentar ms aerofagias, tomar dieta blanda, rica en fibra y de f-
cil deglucin, masticar bastantes los alimentos, beber abundantes l-
quidos. S es cierto que el sentido del olfato y del gusto se vern
disminuidos y/o a veces anulados.

Es conveniente que al estornudar o toser se ponga la

mano delante del estoma. No utilice pauelos de papel por el riesgo
que puedan presentar de desmenuzarse e introducirse en el estoma.

Pasando al tema de la higiene,

es conveniente curarse el estoma y cam-
biarse la cnula una vez al da.

Es aconsejable la ducha y no
el bao, para evitar el riesgo de que pueda
entrar agua a travs del estoma. Cuando
se duche no se ponga debajo de la misma,
existen apsitos de un material especial
(protectores de goma), que pueden hacer-
le ms agradable el ducharse, evitando el
peligro de que entre agua a travs del estoma.

A la hora del afeitado es aconsejable hacerlo con maquinillas

elctricas. Si utiliza jabn debe mantenerlo apartado del estoma, si
se deja el protector del estoma puesto, ser ms seguro.

El jabn o espuma no debe ser muy fluida o espesa, para

evitar riesgos y deben ser poco perfumadas para evitar irritaciones
de la va area.

La higiene bucal es inexcusable y se har a diario, aun-

que la ingesta sea por la sonda nasogstrica o por la PEG ( gastros-
toma endoscpica percutnea).

A la hora de la indumentaria
es aconsejable usar pauelos protectores
para que acten como filtro y tambin im-
pidan inhalar aire fro. Si el ambiente es
seco utilice humidificadores para que las

112
 secreciones no se resequen.

Duerma con el cabecero elevado, nunca boca abajo, puede exis-

tir riesgo de asfixia.

Evite ambientes con mucho humo, fros, le pueden cau-

sar daos.

Adecuar su vivienda segn sus necesidades, deber te-

ner humidificadores en su domicilio.

Si realizaba una actividad laboral, en la gran mayora

de los casos no se ver afectada y pueden reanudar su vida laboral. Si
bien es cierto que existen algunas condiciones laborales que pueden
perjudicar a estos pacientes, como son: la presencia de elevado calor,
gases, fro, polvo, basuras, humos o aquellos que impliquen realizar
esfuerzos fsicos internos.

Si viajan deber de disponer de dos cnulas, (una de me-

nor dimetro), agua oxigenada, lubricante acuoso, mucolticos, suero
fisiolgico y jeringas de 10cc.

FAMILIARES Y AMIGOS.

Es muy importante para estos pacien-

tes estar rodeados de personas que le den
apoyo, seguridad, ya que pueden en ocasiones
mostrar mucha inseguridad.

As mismo en sus relaciones afectivas,

stas deben ser estables, ya que le darn mo-
tivacin para superar su nuevo estado.

Para ayudar a estos pacientes, los fa-

miliares han de tener la mxima informacin
sobre la nueva situacin, ya que ellos tambin tienen que adaptarse al
nuevo estado.

As mismo, en este proceso hay que tener implicacin entre el

equipo sanitario y familia, para ayudar en esta nueva situacin.
113
 Los familiares y amigos deben de mantener unas actitudes
firmes ante estos pacientes, como por ejemplo: no fumar en su pre-
sencia, puede causarle una molestia y ser peligroso si usa oxgeno en
ese momento. Hablar con una intensidad normal, pueden haber perdi-
do el habla, pero no la audicin.

Disponer de material de escritura, como el papel, lpiz,

pizarra, para ayudar a la comunicacin.

Al principio requiere una dependencia importante de su

pareja, lo que puede cambiar su carcter y dificultar su integracin a
la nueva situacin.

En conclusin, se trata de reintegrar en la vida diaria de

la forma ms normal posible a un paciente que a pesar de sus hndi-
caps tiene grandes posibilidades de realizar una vida casi normal con
el apoyo de todos.

INFORMACION DE INTERS SOCIAL

Es necesario aclarar que no existen recursos sociales

destinados de forma exclusiva a los traqueostomizados, sino que es-
te colectivo de personas, con sus caractersticas y necesidades espe-
cficas, ha de incluirse en el sector de poblacin denominado disca-
pacitados o personas con discapacidad.

Creemos necesario, antes de pasar a enumerar recursos

sociales existentes para las personas con discapacidad, definir bre-
vemente los conceptos de "discapacidad, "deficiencia" y "minusva-
la", para ayudarnos a entender en que colectivo nos ubicamos.

Discapacidad: "toda restriccin o ausencia, debida a una

deficiencia, de la capacidad de realizar una actividad en la forma, o
dentro del margen considerado normal para el ser humano.

Deficiencia: "toda prdida o anormalidad, permanente o

temporal, de una estructura o funcin psicolgica, fisiolgica o ana-
tmica".

114
 Minusvala: "la situacin desventajosa en que se encuen-
tra una persona determinada, como consecuencia de una deficiencia o
discapacidad que limita, o impide, el cumplimiento de una funcin
que es normal para esa persona, segn la edad, el sexo y los factores
sociales y culturales".

CMO SE ADQUIERE LA CONDICIN DE PERSONA CON

DISCAPACIDAD?

Tienen la consideracin de discapacitados aquellas personas

con un grado igual o superior al 33% debidamente acreditado por el
Organismo competente en cada comunidad autnoma. En Andaluca, el
Organismo que asume tal competencia es la Delegacin Provincial para
la lgualdad y Bienestar Social, previo informe o calificacin del corres-
pondiente Equipo de Valoracin y Orientacin (EVO) ubicados en los
Centros Tcnicos de cada provincia.

La documentacin que se requiere para la tramitacin de adqui-

sicin de la condicin de discapacitado es la siguiente:

Modelo oficial de solicitud.

Fotocopia del DNI del interesado o, en su defecto, foto-

copia del libro de familia.

En los casos en los que la solicitud la firme una persona

distinta del interesado, fotocopia del DNI del representante legal
y del documento acreditativo de la representacin legal o guar-
dador de hecho.

En caso de no tener nacionalidad espaola, fotocopia de

la tarjeta de residente.

Fotocopia de todos los informes mdicos y psicolgicos

que posea, que avalen la discapacidad reconocida.

En caso de revisin por agravamientos: fotocopia de los

informes que acrediten dicho agravamiento.

115
UNA VEZ QUE SE TIENE EL CERTIFICADO DE
DISCAPACIDAD CON QUE BENEFICIOS SE CUENTA?

Los beneficios del certificado, el cual habr que presentar

para poder acceder a ellos, son muchos, entre los que destacan:

Hacer uso de los servicios que ofrecen los Centros Ba-

se, los Centros de Da, los Centros Ocupacionales, los Centros
de Rehabilitacin de discapacitados, Ingresos en Centros Asis-
tenciales, los Centros de Atencin a Discapacitados Fsicos y los
Centros de Servicios Sociales.

Prestaciones familiares por hijo/a a cargo.

Pensiones no contributiva de invalidez, siempre y cuan-

do se tenga 18 aos y un 65% de discapacidad certificada.

Subvenciones individuales: son prestaciones econmicas

para la atencin de necesidades especficas, de carcter no peri-
dico y sujetas a las disponibilidades presupuestarias. Tipos de
subvenciones: rehabilitacin, ayudas de movilidad y comunica-
cin, subvenciones de promocin e integracin laboral.

Programa de Ayuda a Domicilio.

Exencin del impuesto de vehculos de traccin mecni-

ca y de matriculacin.

Tarjeta especial de aparcamiento (personas con movili-

dad reducida).

Reservas de aparcamiento.

Transporte urbano adaptado (euro taxis, autobuses).

Bonificacin del 50% en billetes de viajes interurbanos.

Tarjeta dorada de RENFE.

Ocio y Cultura (Residencias de tiempo libre, Programas

de las distintas asociaciones y federaciones de personas con dis-
capacidad sobre ocio y tiempo libre).

116
 Beneficios Fiscales (el Ministerio de Hacienda permite
una deduccin a quienes tengan condicin legal de persona con
discapacidad en grado igual o superior al 33%)

Asistencia sanitaria y prestacin farmacutica: tendrn dere-

cho a Seguridad Social como pensionistas las personas que ten-
gan certificada una discapacidad del 65% y que tenga entre 18 y
65 aos.

Bibliografa

- Mata- Magario A., Enfermera de traqueotomizados y larin-

gectomizados. Hygia 2000 may-ago; ao XIII ( 45): 33-37

- Mcconnell, Edwina A., El cuidado de la traqueotoma., Nur-

sing 2002 nov. 20 (9):45

- O' Connell Smeltzer sc, Bare bg. Enfermera mdico quirrgi-

ca vol I, editorial interamericana Mcgraw- Hill. Madrid; 1997

- Unidad de trabajo social, Servicio de atencin al usuario,

Hospital Punta de Europa, Algeciras

- Lpez Valero M., Pulido Snchez M.D., Lpez Valero, R.

Traqueostomia. Procedimiento de cambio de cnula y cuidados de
enfermera. Revista cientfica de la sociedad espaola de enfermera de
urgencias y emergencias 2010; 13: Mayo-Junio.

- Krouse HJ, Rudy SF, Vallerand AH, Hickey MM, Klein MN,
Kagan SH, Walizer EM. Impact of tracheostomy or laryngectomy on
spousal and caregiver relationships. ORL Head Neck Nurs. 2004 Win-
ter;22(1):10-25.

- Akenroye MI, Osukoya AT. Permanent tracheostomy: its so-

cial impacts and their management in Ondo State, Southwest, Nige-
ria.Niger J Clin Pract. 2013 Jan-Mar;16(1):54-8

117
 118
 Captulo XIII

CHECK LIST PARA CUIDADORES

Dra. Irene Vzquez Muoz. D Ana P. Tovar
Garca. Dr. Antonio Caravaca Garca

Un check list es una lista de comprobacin, que se usa pa-

ra servir de gua y recordar los puntos importantes que no deben ser
olvidados en nuestro caso por el paciente y/o su cuidador principal,
sobre distintos aspectos relacionados con su patologa.

Se usan para comprobar:

- El grado de conocimiento del paciente y su cuidador de las

tcnicas para el manejo de su patologa en el domicilio una vez dado
de alta.

- Que la transmisin de la informacin al paciente y cuida-

dores ha sido la adecuada y si esta informacin ha sido suficiente y
de calidad.

- La suficiente destreza en las tcnicas necesarias para el

cuidado diario del traqueostoma y de la tecnologa necesaria, como
aspiradores, humidificadores

En realidad, el check list debe ser una solucin senci-

lla para hacer frente a la complejidad cada vez mayor que envuelve
el proceso asistencial. Consigue estandarizar algo que posiblemente
se haga de una forma menos ordenada, evitando errores organizati-
vos, de comunicacin, debidos a una distraccin o un olvido, etc. y
que impactan directamente en la seguridad del paciente.

119
 Despus del acto quirrgico de la traqueotoma, los pa-
cientes se ven sometidos a importantes cambios emocionales y fsicos,
nuevas noticias que no siempre son positivas, y un largo camino por
recorrer. Los cuidados y curas son llevados a cabo durante el ingreso
hospitalario por personal altamente cualificado, que comprende y do-
mina todos los aspectos del postoperatorio de los paciente traqueoto-
mizados. En esta carrera, los familiares del enfermo y el propio enfer-
mo tienen que aprender unas directrices para el cuidado domiciliario
del paciente, que le permitan vivir con comodidad y seguridad su da a
da siendo portador de una cnula de traqueotoma.

El personal sanitario debe informar y contestar a todas las du-

das que presenten los pacientes y cuidadores y debe ensear las tcni-
cas para el manejo y cuidado del traqueostoma as como los signos y
sntomas de alarma ante los cuales deben buscar asistencia especializa-
da. Es importante la informacin al paciente, con trminos claros, para
que al alta conozca todas las posibles circunstancias que se pueden
presentar y como hacerles frente.

Debe existir al menos una persona cuidadora habitual que se

entrene y familiarice en el manejo diario del paciente traqueotomiza-
do, y si es posible una segunda persona que sirva de apoyo y que tam-
bin este formada para la atencin de dicho paciente.

Cuando se empieza a pensar y a preparar el alta hospitalaria del

paciente traqueotomizado, va a necesitar la ayuda del personal de en-
fermera y mdicos a su cargo pero sobre todo, necesitar la ayuda de
algn familiar o personas allegadas al paciente.

A continuacin presentamos una serie de preguntas, donde los

pacientes y cuidadores darn a conocer si han recibido y comprendido
la informacin necesaria para el cuidado domiciliario del paciente por-
tador de cnula de traqueotoma.

Antes de que el paciente se vaya a casa, el paciente y el com-

paero cuidador necesitaran aprenderse los siguientes cuidados. Ade-
ms es importante saber que cualquier persona que cuide al paciente
deber aprender todo esto:

120
Sabe usted: PACIENTE CUIDADOR

1. Por qu el paciente necesita una cnula de

traqueotoma. SI NO SI NO

2. Cul es la funcin de la cnula, tipo y tamao

que el paciente tiene. SI NO SI NO

3. Por qu hay cnulas fenestradas y sin fenestrar.

4. Que material necesito en casa para el cuidado

del traqueostoma. SI NO SI NO

5. Por qu, cundo y cmo limpiar la piel alrededor

del traqueostoma. SI NO SI NO

6. Por qu, cundo y cmo cambiar las ataduras y

el babero de la cnula de traqueotoma. SI NO SI NO

7. Por qu, cundo y cmo humidificar. SI NO SI NO

8. Manejo del aspirador y de las cnulas

de aspiracin. SI NO SI NO

9. Cmo administrar medicamentos en aerosoles

si son necesarios. SI NO SI NO

10. Cmo actuar ante los tapones mucosos y

cmo prevenirlos. SI NO SI NO

11. Cmo actuar ante los sangrados y

cmo prevenirlos. SI NO SI NO

12. Cmo actuar en caso de decanulacin

Accidental. SI NO SI NO

13. Conoce los signos de infeccin SI NO SI NO

14. Conoce las seales de estrs al respirar. SI NO SI NO

121
 15. Como hacer respiracin de rescate y resucitacin

Cardiopulmonar (RCP) SI NO SI NO

16. Conoce los problemas a la hora del bao. SI NO SI NO

17. Conoce los problemas a la hora de comer. SI NO SI NO

18. Conoce los problemas en la comunicacin. SI NO SI NO

19. Informacin de carcter social, bajas,

minusvalasetc SI NO SI NO

Hemos ledo la lista de cuidados para traqueotoma que hay que aprender y
entendemos lo que se requiere antes de que el paciente -------------------------
------------------ sea dado de alta y bajo nuestro cuidado.

CONSEJOS DE SEGURIDAD:

Una vez el paciente en casa, y estando seguro de que el check list es posi-
tivo para paciente y/o cuidador, no est dems tener presente estos consejos de
seguridad.

- Atienda siempre a los consejos e instrucciones de su mdico/enfermero.

- Procure que las personas que manejan las cnulas y sobre todo manejan al
paciente estn entrenadas en estos menesteres.

- Tenga siempre una cnula de repuesto a mano, de igual o menor tamao.

-Siga los consejos aprendidos sobre limpieza de las cnulas. No haga inno-
vaciones no comprobadas.

- Atienda a los signos de complicaciones locales y solicite ayuda.

- Si no puede extraer la cnula, pida ayuda no fuerce la situacin.

- Evite los ambientes con polvo, humo, moho, productos irritantes (como
amoniaco o leja y tampoco lacas para el cabello) y humo de tabaco.

- No tapone la salida exterior de la cnula con ropa u otros elementos. Re-

cuerde que un pauelo de proteccin si es prctico.

122
 - Los cuidadores deben conocer tcnicas bsicas de RCP, pero SIEMPRE es
conveniente tener a mano los telfonos de emergencias, de urgencias de su Centro
de Salud o del Hospital. Colquelos cerca de su telfono habitual en casa.

Bibliografia.

1. Cincinnati Childrens Hospital Medical Center .2010.Manual de cui-

dados para la traqueotoma.

2. Monroe Carrel JR. Childrens hospital at Vanderbilt. Cuidados de

Traqueotoma.

3. Mondrup F, Skjelsager K, Madsen KR. Inadequate follow-up after

tracheostomy and intensive care.Dan Med J.2012 Aug;59(8):4481.

4. Botto H, Nieto M, Zanetta A, Rodriguez H. Manejo domiciliario del

nio traqueotomizado. Arch Argent Pediatr 2008;106(4):351-360.

5. Manual de protocolos y procedimientos generales de enfermera.

Cuidados de pacientes con cnula de traqueostoma. Hospital Universi-
tario Reina Sofa.

123
 124
 Captulo XIV

INCIDENCIAS COMUNES Y SOLUCIONES

Dr. Jos Manuel Araujo Rodrguez. Dr. Diego Ro-
drguez Contreras. Dra. Irene Vzquez Muoz.

La adaptacin a la nueva situacin que supone ser portador de

una cnula de traqueotoma, ya sea temporal o permanente, nunca es
fcil, y el paciente o sus familiares se pueden encontrar ante ciertas
situaciones que les pueden llegar a sobrepasar. El objetivo de este cap-
tulo es explicar de manera sencilla los sucesos ms frecuentes que pue-
den comprometer la integridad del paciente, su manejo y su preven-
cin, para garantizar la mejor calidad de vida del paciente traqueotomi-
zado.

OBSTRUCCIN DE CNULA POR TAPN MUCOSO

Cuando se realiza una traqueotoma, se elimina el paso del aire

por la nariz, lo que supone la anulacin de las funciones de humidifica-
cin, calentamiento y filtrado del aire que respiramos y que son de una
importancia considerable para el intercambio de gases a nivel alveolar,
as como para una correcta produccin de moco traqueal.

Adems, todo ello conlleva una inhibicin de los cilios vibrtiles

de la mucosa traqueal, responsable del acmulo de secreciones, que
por otra parte se secan con facilidad, contribuyendo a la formacin de
cilindros y acmulos de moco. Se asocia tambin una mayor produc-
cin de mucosidad ms densa y adherente que da lugar a la formacin
del tapn mucoso, pudiendo desencadenar un estmulo del reflejo tus-
geno, dando lugar a accesos de tos, a veces de manera violenta y con-
tinuada.

Estos trastornos son por lo general transitorios y su duracin

depende de la adopcin de determinados cuidados o medidas para
aumentar la fluidez del moco, y de la rapidez con que se instaure el
125
proceso de adaptacin, que est condicionado por factores individua-
les de cada traqueostomizado.

Se debe sospechar la obstruccin por tapn mucoso ante la

aparicin, sbita o progresiva, de signos de dificultad respiratoria:

Aumento de la frecuencia respiratoria

Aumento del trabajo respiratorio

Disminucin o ausencia de ruidos respiratorios

Agitacin

Prdida de conciencia

Crisis convulsiva por hipoxia

Cianosis

Tiraje subcostal

Uso de musculatura accesoria de la respiracin

Desaturacin

Ausencia de pulso (si es prolongado)

Plan de actuacin:

- En primer lugar se proceder a la retirada de la cnula

interna, y valoracin de su permeabilidad.

- Aspiraciones traqueales, valorando si se percibe dificul-

tad al paso de la sonda de aspiracin.

- Alentar al paciente a que tosa si es posible.

- Si no se consigue extraer el tapn mucoso se puede ins-

tilar solucin salina o mucoltico por la traqueotoma, en forma de
bolos de no ms de 1cc cada vez, y aspiracin posterior.

126
- Si persiste el problema se proceder a la retirada de toda la cnula y
valoracin mediante visualizacin directa de trayecto traqueal: si se
observa el tapn mucoso se puede intentar su extraccin mediante pin-
zas, o continuar con instilaciones y aspiracin hasta que se expulse.

- Colocacin de nueva cnula limpia.

Prevencin de los tapones mucosos:

- Hidratacin adecuada del paciente

- Humidificacin del ambiente

- Tratamiento con mucoltico si

secreciones espesas

- Cambios de cnula frecuentes

- Aspiraciones a demanda

- Fisioterapia respiratoria. Fig 1. Tapn mucoso extrado

de trayecto traqueal

DESPLAZAMIENTO DE CNULA / DECANULACIN

ACCIDENTAL

Durante los movimientos del paciente traqueotomizado, si la fija-

cin de la cnula no es la adecuada, puede suceder que se desplace la
cnula o incluso se extruya completamente. Este hecho puede ser per-
cibido justo en el momento que ocurre o bastante tiempo despus.

Plan de actuacin:

- Si se descubre justo en el momento, simplemente recolocar

cnula y fijar adecuadamente.

- Si ha pasado un tiempo considerable desde la extrusin, es po-

sible que exista cierta dificultad para la recanulacin, por lo tanto pro-
cederemos de la siguiente manera:

127
* Colocar al paciente en posicin decbito supino, con cuello extendi-
do.

* Aspirar secreciones.

* Tratar de relajar al paciente.

* Se intentar en primer lugar recolocar su misma cnula, para

ello nos podremos ayudar de un rinoscopio o con los dedos para
mantener traqueostoma abierto y tener una ptima visualizacin.

* Si no resulta posible procedemos a colocar una cnula de me-

nor tamao, o, en su defecto, se puede colocar la propia cnula
interna de la que era portador, ya que es dimetro menor.

* Mantener esa cnula durante un tiempo prudencial, y tratar de

relajar al paciente. Una vez que la situacin est controlada y el
paciente relajado, se podra intentar de nuevo la recanulacin con
su cnula habitual. Si no es posible esto, colocaremos una cnula
de menor tamao: la que nos permita el calibre del estoma.

- Si imposibilidad para recanulacin:

* Asegurar entrada de aire mediante mascarilla con reser-

vorio, amb tratando de mantener traqueostoma permeable, y
solicitar ayuda especializada.

- FALSA VA:

Los movimientos de recolocacin de la cnula, si no se rea-

lizan con el cuidado suficiente, pueden provocar la formacin de
una falsa va en el tejido celular subcutneo o peritraqueal (o
sea un trayecto artificial en el tejido blando que no comunica el
exterior con la trquea) impidiendo la ventilacin adecuada del
paciente.

Lo percibiremos porque el paciente, a pesar de estar apa-

rentemente canulado, presenta insuficiencia respiratoria aguda y
no se observa la salida de aire por la cnula.

128
 La forma de prevenirlo pasa por un cuidado estricto en los
cambios de cnula, que deben realizarse siempre con luz suficien-
te y visualizando directamente el trayecto traqueal.

BRONCOASPIRACIN/SALIDA DE ALIMENTO
PERIESTOMAL

Puede suceder en pacientes traqueotomizados, que, durante la

deglucin, tanto slida como lquida, presenten cuadro de tos, ahoga-
miento o salida de alimento o lquido alrededor del estoma o por la
cnula directamente.

Estos hechos son signos indirectos de que el paciente est pre-

sentando episodios de broncoaspiracin, es decir el paso de alimento
hacia va area, lo que constituye una situacin potencialmente grave,
puesto que aumenta el riesgo de infecciones pulmonares.

Manejo de la broncoaspiracin.

- Si durante la deglucin el paciente presentase tos, ahogo o sali-

da de alimento por cnula lo primero que se debe hace es interrumpir la
alimentacin.

- Posteriormente se proceder a limpieza de cnula y zona peries-

tomal y aspiracin de secreciones traqueales.

- Volver a intentar la alimentacin cuando se estabilice la situa-

cin, con un tipo de alimento ms espeso y modificando la postura. Si
persiste el cuadro, ceder por completo la alimentacin por boca y toma
de medidas para prevenir la broncoaspiracin (ver ms adelante).

- Si el paciente es portador de cnula con baln o existe una a su

disposicin, colocarla, inflar el baln y que el paciente vuelva a alimen-
tarse, si no broncoaspira continuar alimentacin, si aun as, persiste el
problema, interrumpir la alimentacin y valoracin por especialista.

129
Prevencin de la broncoaspiracin.

- Se recomiendan alimentos de consistencia espesa (nati-

llas, yogures...) y usar espesantes para los lquidos.

- Vigilar al paciente mientras come y bebe.

- Insistir al paciente en una adecuada masticacin y de-

glucin de manera relajada.

- Postura adecuada a la hora de la deglucin.

- Valoracin por especialista.

DERMATITIS PERIESTOMAL

Se define como la erosin e inflamacin de la epidermis de la

zona que rodea al traqueostoma, y que puede darse en diversos grados,
desde una ligera irritacin cutnea hasta una franca prdida de la conti-
nuidad drmica con exposicin de los planos profundos.

El factor principal que predispone a esta alteracin es la humedad

de la zona provocada por el acmulo de secreciones procedentes del
tracto respiratorio, favoreciendo el proceso alteraciones cutneas pre-
vias y tratamientos que alteran la barrera cutnea como es el caso de la
Radioterapia.

Otras causas de dermatitis periestomal son irritacin mecnica,

dermatitis alrgica, dermatitis infecciosa y la propia radiodermatitis.

Manejo de la dermatitis periestomal

- En primer lugar es importante identificar la causa (humedad,

alergia, irritacin mecnica...) y tratarla.

- Mantener la zona limpia y seca.

- En funcin de las alteraciones cutneas usaremos el tratamiento

tpico pertinente: algn tipo de crema con funcin de barrera en alte-
raciones leves, y en las ms graves necesitaremos un producto que in-
cluya antibitico o antisptico y eventualmente corticoides.
130
Prevencin

La mejor manera de prevenir la dermatitis periestomal es tratan-

do de mantener la zona siempre en las mejores condiciones de higiene
posible, evitando la humedad en la zona, esto incluye:

~ Cambios frecuentes de babero y apsitos

~ Cambios pertinentes de cnula

~ Aspiraciones traqueales a demanda

~ Hidratacin adecuada de la piel

~ Prevencin de la radiodermatitis

~ Tratamiento precoz en cuanto sospechemos el proceso.

Fig 2. Dermatitis Fig. 3: Dermatitis

postradioterapia. periestomal leve

GRANULOMA PERIESTOMAL / HIPERGRANULACIN

Los granulomas periestomales suponen una reaccin inflamatoria

caracterizada por la formacin de un tejido de granulacin alrededor
del borde estomal. Este crecimiento anmalo de tejido puede ocasionar
ciertos problemas, como son:

- Dficit de epitelizacin de traqueostoma

- Sangrado periestomal al cambio de cnula

- Estenosis traqueostoma

131
 Es sabido que este tipo de tejido de granulacin se desarrolla al-
rededor de una herida favorecido por fenmenos infecciosos, inflama-
torios, edema o reaccin de cuerpo extrao, fenmenos todos fcil-
mente presentes alrededor de un orificio de traqueostoma con un
cuerpo extrao como es la cnula.

Manejo de granulomas periestomales

- Se puede realizar la cauterizacion directa del tejido de

granulacin mediante aplicacin de nitrato de plata, usndolo con
precaucin y teniendo en cuenta que:

* Produce tejido necrtico en la herida, que podra sobre-

infectarse.

* Puede dejar un surco gris en la herida difcil de eliminar,

adems deja manchada la cnula, lo que nos podra confundir con
infeccin periestomal

* Su aplicacin puede ser molesta para el paciente

* El trauma provocado puede activar fenmenos inflamato-

rios en la herida

- Es posible su eliminacin mediante exresis quirrgica

directa con bistur fro o monopolar.

- Existe tambin la opcin de utilizar cremas desbridantes

(Iruxol...), o corticoides en pomada.

Prevencin granulomas periestomales

El mejor tratamiento de esta hipergranulacin pasa por su

prevencin, para la cual es recomendable:

- Evitar la friccin mediante una adecuada fijacin de la

cnula

- Ser cuidadosos a la hora de los cambios de cnula, evi-

tando traumatizar la zona y lubricando adecuadamente la cnula.

132
 - Usar siempre una cnula de
tamao adecuado al estoma, que
asegure la inmovilidad de la misma.

- Limpieza correcta del tra-

queostoma.

Fig. 4: Granuloma periestomal

HEMORRAGIA PERIESTOMAL/ HEMOPTISIS

El sangrado alrededor de la cnula o por su interior puede ser in-

dicativo de diferentes procesos, por lo que deberemos estar atentos
para distinguir si estamos ante un hecho banal o si en cambio supone
un sntoma de alerta de patologa grave.

Por tanto es importante tener en cuenta lo siguiente:

- Ante un cuadro de hemoptisis (sangrado tras episodio de tos)

aislado, de escasa cuanta, autolimitado o incluido dentro de un proce-
so catarral la actitud debe ser expectante. Sera pertinente la valoracin
mdica si existieran signos de complicacin como sangrado profuso,
fiebre, malestar general, dificultad respiratoria, etc, que podran estar
indicando algn proceso neumlogico.

- En ocasiones el sangrado puede aparecer despus de haber he-

cho una aspiracin muy vigorosa, lo que provocara irritacin o incluso
laceracin traqueal . En ese caso sera conveniente tomar algunas me-
didas como evitar las aspiraciones, mantener una adecuada humedad
ambiental, evitar la tos y el sobreesfuerzo. Si no hay otros problemas
en dos o tres das debe desaparecer. Si persiste se debe consultar con el
mdico.

- Tambin puede aparecer sangrado coincidiendo con el cambio

de cnula, por la existencia de una lcera, erosin, granuloma...por el
propio roce de la cnula. De nuevo mantendremos la precaucin nece-
saria en la zona a la hora de los cambios, manteniendo una actitud ex-

133
pectante. Si el sangrado se hace muy abundante o no cede tras varios
das se debera consultar con el mdico.

LCERA PERIESTOMAL POR PRESIN

Se define la lcera por presin como una alteracin de la barrera

cutnea y tejido subyacente que aparece como resultado de una presin
continuada sobre una misma zona, desarrollndose una isquemia y
alteraciones en diversos grados sobre la piel afectada. stas alteracio-
nes pueden ir desde una simple zona eritematosa hasta una autntica
solucin de continuidad con exposicin de planos profundos con riesgo
elevado de sobreinfeccin.

En el paciente traqueotomizado la causa principal de desarrollo

de una lcera por presin es el roce de la cnula de la traqueotoma,
bien en el trayecto traqueal o bien periestomal. Esto adems se favore-
ce por alteraciones cutneas de la zona, siendo la ms importante la
dermatitis postradioterapia.

Manejo de la lcera por presin traqueal y periestomal:

Una vez establecido el proceso, lo ms importante es evitar

la sobreinfeccin y la presin en la zona, para ello haremos:

- Si la lcera es en el interior del trayecto traqueal:

~ Cambiar tipo de cnula (de silicona, distinta longitud...)

para evitar el roce en la zona ulcerada.

~ Cambios frecuentes de cnula y cambios posturales del

paciente para evitar el apoyo continuo de la cnula sobre la mis-
ma zona.

~ Ser precavidos con las aspiraciones.

~ Hidratacin adecuada del paciente y tratar precozmente

los cuadros de tos y las alteraciones inflamatorias de va area.

~ Si existe riesgo de sangrado colocaremos una cnula

con baln para evitar la broncoaspiracin.

- Ante una lcera periestomal:

134
 ~ Limpieza correcta de la zona

~ Uso de alguna crema de barrera, que favorezca la gra-

nulacin e incluso crema antibitica si existiera sobreinfeccin.

~ Evitar la presin en la zona con cambios frecuentes de

cnula y modificando el tipo de cnula usada (cnula de silico-
na...), as como con el uso de apsitos.

~ Asegurarse de la adecuada hidratacin y alimentacin

del paciente, hecho que favorecer la pronta recuperacin.

Prevencin de la lcera periestomal

El mejor tratamiento de las lceras pasa por su preven-

cin, para ello:

- Asegurar una correcta inspeccin y limpieza diaria de la zona

- Cambios de cnula frecuentes y cam-

bios posturales del paciente.

- Hidratacin adecuada de la piel as

como alimentacin correcta, para garantizar
las mejores condiciones orgnicas.

- Tratamiento precoz de las alteraciones

cutneas.

Fig 5. lcera periestomal sobreinfecta-

da (flecha) sobre radiodermatitis

135
 Cundo solicitar asistencia mdica URGENTE?
- Tapn de moco que no se resuelva a pesar de los cuida-
dos pertinentes

- Paciente muy agitado y nervioso, con signos de dificultad

respiratoria franca: sudoracin profusa, tiraje, estridor, sncope,
desaturacin...

- Sangrado profuso de difcil control

- Fiebre, tos y expectoracin que no ha cedido o mejorado

con tratamiento adecuado en un perodo de tres das.

- Imposibilidad para la canulacin con repercusin respira-

toria.

Bibliografa

- Laccourreye L., Dubin J. Trachotomie. Encycl Md Chir,

Techniques chirurgicales - Tte et cou,2001; E 46-430.

- Russell C., Matta B., Tracheostomy. A multiproffesional

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- Pardal Refoyo J.L., Muoz Navarro C., Gua para pacientes

portadores de cnula ORL Blog. Ao 2009, Vol 1, n7.

136
 Captulo XV

GLOSARIO
Dr. Jos Manuel Araujo Rodrguez. D M Jos Ruy-
Daz Lpez. Dr. Antonio Caravaca Garca

A continuacin se proponen algunos trminos para hacer ms f-

cil la comprensin del texto, y que suelen ser palabras de empleo co-
mn entre sanitarios:

Alveolos pulmonares: Formaciones en forma de saco que se sitan en

la terminacin de los bronquiolos. Los alveolos se componen de una
fina pared que permite el intercambio gaseoso oxigeno-dixido de car-
bono, con los capilares sanguneos.

Aritenoides: Cada uno de los dos cartlagos situados en la parte poste-

rior de la laringe, articulados por su base con el cartlago cricoides.
Sujetan por su apfisis vocal ambos extremos posteriores de las cuer-
das permitiendo los movimientos de stas.

Apnea: cese completo de la seal respiratoria.

Babero: Prenda que se pone a los nios sobre el pecho, colgada del
cuello, para evitar que se mojen de baba o se manchen al comer. Nos
referimos a la gasa o apsito que colocamos entre la cnula y la piel del
paciente. Si bien existen diferentes modelos comerciales se puede em-
plear cualquier tejido absorbente y limpio.

Baln: Nos referimos al baln de pneumotaponamiento, que permite

aislar la va area de la digestiva en las cnulas que lo tienen.

Broncoaspiracin: paso de sustancias desde faringe hasta trquea y

pulmones. Las sustancias aspiradas pueden provenir del estmago,
esfago, boca o nariz.

137
Broncorrea: secrecin excesiva de moco por los bronquios.

Bronquios: Forman parte del sistema respiratorio y se sitan a conti-

nuacin de la trquea. Son dos bronquios principales, uno para cada
pulmn, siendo el izquierdo mas largo que el derecho. Los bronquios
principales entran en el pulmn y se dividen de nuevo, en bronquios
secundarios y terciarios y al final en bronquiolos.

Cnula (de traqueostoma): dispositivo tubular hueco y curvado que

se introduce en la trquea para mantener la permeabilidad de la va
area. Puede ser de diversos materiales (plata, plstico, silicona...)
tamaos y diseos (simple, fenestrada, con baln, de laringuectoma,
peditrica). La mayora de ellas estn compuestas por una cnula ex-
terna y otra interna en su interior.

Carina traqueal: Estructura en forma de quilla que se encuentra en la

zona en que la trquea se divide en los dos bronquios principales.

Cauterizar: quemar una herida o destruir un tejido con una sustancia

castica, un objeto candente o aplicando corriente elctrica.

Check list : Nos referimos a la lista de comprobacin que se usa

para servir de gua y recordar los puntos importantes que no deben
ser olvidados por el paciente, sobre distintos aspectos relacionados
con su patologa.

Cianosis: coloracin azulada de la piel provocada por la presencia de

sangre desoxigenada en la red de capilares sanguneos.

Cordectoma: Es un tipo de intervencin quirrgica en el que se ex-

tirpa slo una de las cuerdas vocales.

Cricoides: cartlago estructural del esqueleto larngeo, con forma de

anillo de sello, articulado superiormente con el cartlago tiroides e in-
feriormente con primer anillo traqueal.

Cricotiroidotoma: tcnica realizada en situaciones de emergencia

mdica que consiste en la realizacin de una incisin a travs de la
piel y la membrana cricotiroidea para asegurar la va area de un pa-
ciente.

138
Decanulacin: Proceso por el cual se lleva a cabo el cierre del tra-
queostoma, dejndose de emplear desde entonces cualquier tipo de
cnula. La decanulacin accidental es la salida de la cnula del estoma
sin intencin y sin indicacin, es un accidente y/o una complicacin.

Disnea: sensacin subjetiva de falta de aire o dificultad para respirar.

Enfisema: Referido al enfisema subcutneo, es la presencia de aire

entre las diferentes capas de la piel, produciendo un abultamiento del
rea donde se colecciona con una particular textura al tacto.

Epiglotis: Lmina cartilaginosa y flexible situada por encima del orifi-

cio superior de la laringe y que acta como vlvula de cierre de la mis-
ma durante la fase de deglucin de los alimentos; de este modo se evita
que los alimentos o lquidos pasen al aparato respiratorio.

Esfacelos: Restos inflamatorios y necrticos de tejidos, que deben ex-

tirparse para facilitar la limpieza quirrgica y la cicatrizacin de las
heridas.

Estenosis: Estrechez patolgica, congnita o adquirida, de un orificio o

conducto orgnico.

Estridor: sonido agudo y anormal producido por el flujo de aire turbu-

lento a travs de una va area obstruida parcialmente a nivel de la su-
praglotis, la glotis, subglotis y/o la trquea.

Estoma: abertura al exterior que se practica en un rgano hueco.

Extrusin: Nos referimos a la salida completa de la cnula desde el

estoma al exterior.

Faringostoma: o fstula faringocutnea, en pacientes laringectomiza-

dos comunica la faringe con la piel del cuello. Se visualiza la salida de
saliva por el estoma. Se localiza mediante grfico de reloj. Entre los
factores de riesgo, se encuentran el estado nutricional, la laringectoma
total y antecedentes de radioterpia.

Fstula: Conexin o canal anormal entre rganos vasos o tubos. Puede

ser el resultado de heridas, ciruga, infecciones, inflamaciones o ser de
origen congnito.

139
Fstula traqueoesofgica: puede aparecer en el paciente traqueosto-
mizado portador de sonda nasogstrica, debido al roce de los planos
duros, la sonda y la cnula.

Glotis: espacio areo que queda entre las dos cuerdas vocales.

Granuloma: tumoracin de naturaleza inflamatoria formado por teji-

do conjuntivo muy vascularizado e infiltrado de clulas poliformes:
histiocitos, leucocitos, plasmocitos, etc.

Hioides: hueso impar situado entre la base de la lengua y la laringe,

se considera hueso flotante, al no articularse con ningn otro hueso,
sino con msculos. Tiene funciones tanto en la deglucin como en la
fonacin.

Laringe: rgano tubular de la mayora de los vertebrados de respira-

cin pulmonar y constituido por varios cartlagos, situado entre la fa-
ringe y la trquea y por delante del esfago. En los mamferos sirve
tambin como rgano de la voz por contener las cuerdas vocales.

Laringectoma: Extirpacin parcial o total de la laringe realizada

fundamentalmente para el tratamiento del cncer larngeo.

Lubricante hidrosoluble: Sustancia gelatinosa de base acuosa que

reduce la friccin entre los planos mucosa y cnula. No daa los teji-
dos naturales, el plstico ni el metal. Tiene tendencia a secarse, pero
en contacto con la humedad de la mucosa, se rehidrata. Se reabsorbe
en el organismo en caso de llegar al rbol bronquial. Facilita la co-
rrecta insercin de la cnula e impide el trauma de la mucosa.

Mucosa: membrana que tapiza en los animales cavidades del cuerpo

comunicadas con el exterior y est provista de numerosas glndulas
secretoras de moco.

Neumomediastino: Coleccin de gas, habitualmente aire en el espa-

cio mediastnico.

Neumotrax: Situacin en la que se acumula contenido gaseoso, ha-

bitualmente aire ambiente, entre la parrilla costal y el pulmn, ste se
aprisiona, disminuye de tamao y se dificulta la respiracin.

140
Nitrato de plata: Sal argntica del cido ntrico, cuya frmula qumica
es AgNO3. En medicina se utiliza como antisptico y desinfectante
aplicado por va tpica. Tambin se utiliza como cauterizante en hemo-
rragias superficiales o para refrescar lceras encallecidas.

Parlisis: Ausencia o disminucin del movimiento de una o varias par-

tes del cuerpo. Aqu nos referimos a la ausencia de movimiento de las
cuerdas vocales.

Paresia: Parlisis leve que consiste en la debilidad muscular. Aqu nos

referimos a la ausencia de movimiento de las cuerdas vocales.

Senos piriformes: Espacio que forman las fibras del msculo constric-
tor inferior de la faringe y el cartlago tiroides, y que supone la entrada
al esfago.

Sncope: Prdida de conciencia completa y transitoria, precedida o no

de prdromos, con recuperacin espontnea en un intervalo breve de
tiempo, secundaria a hipoperfusin cerebral.

Tiraje: Depresin de la pared torcica durante las inspiraciones pro-

fundas, cuando la penetracin de aire en el trax est impedida.

Tiroides: 1. Cartlago tiroides: cartlago estructural de la laringe de

mayor tamao, situado por encima del arco cricoideo y bajo el hueso
hioides. Est formado por dos lminas simtricas con forma cuadrilte-
ra y su unin forma la prominencia larngea, llamada nuez. 2. Glndula
tiroides; glndula endocrina de los animales vertebrados, situada por
debajo y a los lados de la trquea, cuya funcin es la secrecin de hor-
monas tiroideas.

Trquea: Conducto cartilaginoso formado por varios anillos, pertene-

ciente al sistema respiratorio, que se halla en la parte inferior del cuello
y superior del trax, entre la laringe y los bronquios. Su interior est
tapizado por una mucosa ciliada con abundantes glndulas.

141
Traqueotoma: abertura que se hace artificialmente en la trquea para
facilitar la respiracin a ciertos enfermos.

Traqueostoma: situacin clnica que se origina tras la apertura qui-

rrgica de la trquea, con la colocacin de una cnula que comunica-
r el exterior con la va area inferior, y la creacin de esta forma arti-
ficial de una apertura transitoria o permanente que comunicar la tr-
quea con la piel.

lcera: solucin de continuidad o rotura de una superficie epitelial

del organismo, que puede ir acompaada de una inflamacin y/o in-
feccin.

Se define la lcera por presin como una alteracin de la ba-

rrera cutnea y tejido subyacente que aparece como resultado de una
presin continuada sobre una misma zona.

Vallcula: Depresin anatmica situada entre la base de la lengua y la

epiglotis.

Va area: es el camino que sigue el aire ambiente desde el exterior

hasta los pulmones, formando parte de ella la boca, la garganta, la la-
ringe, la trquea y los bronquios.

Yankauer, Cnula de: sonda en PVC transparente semirrgida, de di-

ferentes calibres. Es especfica para secreciones espesas y para zonas
accesibles, como la cavidad oral, zona de entrada del estoma o la par-
te proximal de la cnula. Es de doble curvatura con la parte distal en
forma de oliva atraumtica.

142
 Captulo XVI

MANUAL PARA EL PACIENTE PORTADOR

DE UNA CNULA DE TRAQUEOTOMA,
Y SUS CUIDADORES.
Dr. Antonio Caravaca Garca. Dr. Wasim Elhendi
Halawa. Dr. Diego Rodrguez Contreras

A partir de este momento, todo este captulo es recopilacin con

alguna modificacin y es el resumen de lo que hasta aqu se ha dicho, y
est dirigido al PACIENTE PORTADOR de CNULA DE
TRAQUEOTOMA y a SUS CUIDADORES.

A la hora de disear este texto, pensamos que era una buena al-
ternativa entregar este captulo por separado a nuestros pacientes para
que tanto l, si su situacin clnica lo hace posible, como a sus cuida-
dores tengan una informacin y unas recomendaciones actualizadas y
una gua de cuidado fundamentalmente prctica. Dando tambin alter-
nativas para la bsqueda de ms detalles y siempre indicando que los
SANITARIOS responsables de su proceso estarn detrs de todo lo
que necesiten.

143
 MANUAL PARA EL PACIENTE PORTADOR
DE UNA CNULA DE TRAQUEOTOMA,
Y SUS CUIDADORES.

Vd., como portador de una cnula de traqueotoma o como cuidador

de un paciente con dicha cnula, debe poseer antes de salir del hospital
una serie de conocimientos que le hagan ms cmoda su vida cotidiana,
ms seguro el manejo de esta novedosa situacin y ms independiente de
los sanitarios que hasta ahora le hemos atendido.

A continuacin le haremos un repaso de los conceptos ms bsicos

y ms necesarios que Vds. deben conocer y dominar. Al final tiene un glo-
sario, o sea un listado de algunas palabras tcnicas que le pueden ayudan
a entender mejor este manual.

A Vd., o al paciente que Vd. cuida, se

le ha practicado una traqueotoma, que es
una tcnica quirrgica para permitir la respira-
cin tras la colocacin de una cnula que per-
mita que no se cierre el orificio, al que llama-
remos estoma, y a travs de la cual se respira-
r desde este momento, se puede limpiar el
moco de los bronquios, administrar oxgeno u
otros medicamentos, conectarse a un respira-
dor, o hacer una vida casi normal.

La traqueotoma o la traqueostoma, que vienen a ser palabras simi-

lares, es una operacin que se hace desde hace siglos, como Vd. se en-
cuentra ahora han estado muchas personas antes, tambin ahora y proba-
blemente en el futuro. Tiene que seguir con su vida habitual en la medida
de lo posible, tomando partido en sus cuidados siempre que esto sea posi-
ble. nimo

Slo para su conocimiento y situacin, le diremos que la operacin

a la que se ha sometido ha consistido en colocar una cnula que va desde
la piel hasta la trquea, que es el conducto que desde la garganta lleva el
aire hasta los bronquios y despus a los pulmones. Esta cnula atraviesa
por tanto la piel y el tejido que est por debajo de ella, y lo hacemos muy
cerca y por debajo del cartlago tiroides (la nuez) siendo a veces necesario
cortar el tiroides.

144
 Esquema donde se muestra dn-
de va colocada la cnula.

Como las cuerdas vocales estn justo por encima de la cnula, el aire
al respirar no sale por ellas, es por esto que en
las primeras horas tras la intervencin y llevan-
do una cnula con baln inflado NO PUEDE
hablar, y es por eso que cuando lleva ms
tiempo con la cnula y se cierra Vd. mismo la
cnula el aire vuelve a salir por entre las cuer-
das vocales y habla casi normalmente.

La laringe, que es como llamamos

a este rgano conjunto de msculos, cartlagos,
etc. tiene varias funciones muy importantes
para la vida de las personas, por eso NO dude
en preguntar cualquier duda al respecto que se
le vaya presentando, ya sea por la voz, para la
comida, para ir al bao, en la vida sexual, .
Circulacin del aire cuando se
respira con cnula y baln infla-
do.

Si quiere, en YOUTUBE puede ver mil y un vdeo de la operacin, no

se lo aconsejo, slo le indicar que siempre que podemos intentamos ha-
cerlo con anestesia general para evitar molestias, pero a veces la urgencia
hace necesario actuaciones lo ms rpidas posibles y necesitaremos la
colaboracin del paciente. Suele ser entonces una situacin muy estresante
para todo el que la vive.

Una vez realizada la intervencin, son LOS SANITARIOS quienes

controlan las posibles complicaciones, que como en cualquier otra opera-

145
cin pueden aparecer. Vd. como paciente o cuidador deben estar alerta a
signos de alerta que hayan podido pasar desapercibidos o que se presenten
de manera brusca como puede ser una hemorragia, imposibilidad para res-
pirar adecuadamente, mal olor en el rea de la cnula o salida de comida
por la cnula. Todas estas situaciones debe comunicarlas al sanitario que
Vd. tenga como referente.

La cnula de traqueotoma es un tubo ms delgado que la tr-

quea, que se introduce a travs del estoma creado en la traqueotoma y
que sirve para evitar que sta se cierre y permitir la ventilacin del pa-
ciente.

Puede estar fabricado en diferentes materiales, pero para resumir

las ver en plata o en materiales plsticos (PVC, silicona...).

La cnula, sea del material que sea, siempre est formada por:

Una Cnula madre o cnula externa: Es la parte que comunica la

trquea con el exterior. La parte externa est
provista de unas aletas con orificios de suje-
cin al cuello del paciente. En estas aletas se
puede leer: la marca y el nmero del tamao
de la cnula. La parte externa puede estar
provista de un ribete de cuello del que sale la
lnea para inflar, que acaba en el globo piloto
exterior. En el rea inferior puede acabar en el
baln traqueal si es una de esos tipos de c-
nulas que llevan baln.

La zona distal siempre tiene que acabar en un extremo romo para

evitar daar la trquea. Si observa algn defecto hay que cambiarlo lo an-
tes posible.

En el cuerpo de la cnula madre se puede haber uno o varios orificios,

para permitir el paso del aire a su travs y permitiendo que el paciente pueda
hablar, hablamos entonces de cnula fenestrada.

146
 Camisa interna o cnula interna: Tubo hueco que se coloca en
el interior de la cnula externa para asegurar la permeabilidad de la va a-
rea, permite los cambios de cnula cuando haya exceso de secreciones o se
formen tapones de moco, sin tener que sacar toda la cnula.

Siempre llevar en su extremo que queda al aire un dispositivo de cie-

rre de seguridad, sea una pestaa o un click.

En algunas variedades de cnula como en las de silicona esta camisa no

es necesaria.

Baln: Es un globo suave que rodea el extremo que queda ms profun-

do de la cnula externa, al ser llenado de aire sella la trquea. Lo utilizaremos
en pacientes que necesitan ventilacin mecnica, o para ayudar a evitar que
las secreciones de la cavidad oral, alimentos o contenido gstrico entren en los
pulmones.

Fiador gua: A la hora de colocar la cnula, sobre todo en las prime-

ras ocasiones y si se presentan problemas de recanalizacin, es conveniente
que la cnula externa lleve en su interior el fiador o gua, ya que permite (al ser
su extremo distal redondeado y romo) la mejor introduccin y recanalizacin
del estoma por la cnula. Una vez insertados, siempre se retira el fiador y se
coloca la cnula interna.

147
Tipos de cnulas:

A la vez que se han pasado los aos desde la fabricacin de la prime-

ra cnula, se han ido cambiando los materiales que se han usado, para conse-
guir cnulas ms limpias, seguras, baratas y con prestaciones novedosas co-
mo el baln.

Cnulas de metal: Confeccionadas en acero inoxidable o plata. Se em-

plean en pacientes con traqueotoma permanente, traqueotomas temporales
de larga duracin que no necesiten ayuda del respirador.

Estas cnulas se limpian ms fcilmente con jabn neutro, se pueden

hervir aunque esto no suele ser necesario, son reutilizables casi indefinidamen-
te, son ms baratas y asequibles. Tienen el inconveniente de no producir el
sellado de la va area en caso de ser necesario por no tener el baln de neu-
motaponamiento, las hay ms largas para los casos de traqueotoma y ms
cortas para pacientes con laringuectoma. Tambin pueden presentar fenestra-
ciones para facilitar la fonacin.

Cnula de plstico: Cloruro de Polivinilo o PVC. Indicadas para casi to-

dos los pacientes con traqueotoma. Son las primeras en usarse tras la ciruga,
ya que facilita la conexin a sistemas de ventilacin asistida. Es la ms usada
habitualmente hoy da. Pudindose lavar con jabones neutros, pero no hervir.
Existen modelos con globo o sin l, con orificios de fonacin, otras sin necesi-
dad de cnula interna y siempre de diferentes grosores y longitudes.

Imagen de diferentes cnulas superior izquierda no fenestrada

con neumotaponamiento, sup. Derecha fenestrada con neumo-
taponamiento; inferior izquierda fenestrada sin neumotapo-
namiento; inferior derecha no fenestrada sin neumotapona-
miento.

148
 Imagen de camisa interna o cnula
interna, fiador o gua y tapn

Cnulas de silicona: Es el material ms suave y compatible con la

mucosa traqueal. Pueden ser fenestradas o no. Se suele usar en pacientes
que no toleren las cnulas metlicas. No traen camisa interna por lo que en
su limpieza hay que retirarla completamente. Lo que significa que tendremos
que tener preparado otra cnula lista para su colocacin.

Cnulas silicona, a la izquierda con cassette Provox

Otros dispositivos:

Conforme han pasado los aos, han ido saliendo al mercado y a

disposicin de los pacientes y sanitarios, elementos que pueden ayudar a
mejorar la comodidad del paciente portador de cnula de traqueotoma.

As estn a su disposicin Sistemas de nariz artificial: En un inten-

to de permitir que el aire inspirado entre a sin impurezas, a temperatura y
humedad adecuada se han desarrollado sistemas de nariz artificial como
los cassettes Provox. Son fcilmente ajustables tanto a cnulas como
directamente a la piel en caso de pacientes laringuectomizados que ya no
son portadores de cnula mediante parches adhesivos.

Cnula de silicona, cassettes ProTrach DualCare TrachPhone HME

ProvoxSistemas y parches
Adhesivos
149
 Otro ejemplo de ello son las Cintas de
Sujecin de la cnula, que han pasado de ser
cintas que se compraban en las merceras, a cin-
tas anchas, blandas, ajustables y con sistema
velcro que ayuda a un cierre ms fcil.

Otro ms es el Tapn de Cierre de las cnulas,

inicialmente confeccionados artesanalmente para cada cnula de plata y
posteriormente elaborados industrialmente para cada cnula.

Como le deca antes, y para que le sea familiar, en las primeras ho-
ras slo cambiamos las gasas alrededor del estoma (el orificio donde est
la cnula) si estn muy manchadas y la parte interna de la cnulas igual-
mente si est muy manchada o con mucho moco donde habitualmente se
proceder a retirar el moco con aspiracin. Casi siempre es necesario man-
tener el baln de la cnula inflado.

El otorrino ir decidiendo segn CADA PACIENTE cuando se inten-

tar desinflarlo. Hasta entonces tiene que seguir las indicaciones de su
sanitario asignado y PREGUNTAR todo lo que se le ocurra para que no
tenga dudas.

Al ALTA tanto el paciente portador de la cnula como su cuidador

principal deben de responder afirmativamente a estas preguntas:

150
Sabe usted: PACIENTE CUIDADOR

1. Por qu el paciente necesita una cnula de

traqueotoma. SI NO SI NO

2. Cul es la funcin de la cnula, tipo y tamao

que el paciente tiene. SI NO SI NO

3. Por qu hay cnulas fenestradas y sin fenestrar. SI NO SI NO

4. Que material necesito en casa para el cuidado

del traqueostoma. SI NO SI NO

5. Por qu, cundo y cmo limpiar la piel alrededor

del traqueostoma. SI NO SI NO

6. Por qu, cundo y cmo cambiar las ataduras y

el babero de la cnula de traqueotoma. SI NO SI NO

7. Por qu, cundo y cmo humidificar. SI NO SI NO

8. Manejo del aspirador y de las cnulas de aspiracin. SI NO SI NO

9. Cmo administrar medicamentos en aerosoles

si son necesarios. SI NO SI NO

10. Cmo actuar ante los tapones mucosos y

cmo prevenirlos. SI NO SI NO

11. Cmo actuar ante los sangrados y

cmo prevenirlos SI NO SI NO

151
12. Cmo actuar en caso de decanulacin

accidental SI NO SI NO

13. Conoce los signos de infeccin SI NO SI NO

14. Conoce las seales de estrs al respirar. SI NO SI NO

15. Como hacer respiracin de rescate y

resucitacin cardiopulmonar (RCP) SI NO SI NO

16. Conoce los problemas a la hora del bao. SI NO SI NO

17. Conoce los problemas a la hora de comer. SI NO SI NO

18. Conoce los problemas en la comunicacin. SI NO SI NO

19. Informacin de carcter social, bajas,

minusvalasetc SI NO SI NO

CONSEJOS DE SEGURIDAD

Una vez el paciente en casa, y estando seguro de que el check list es positivo para paciente y/o
cuidador, no est dems tener presente estos consejos de seguridad:

- Atienda siempre a los consejos e instrucciones de su mdico/enfermero.

- Procure que las personas que manejan las cnulas y sobre todo manejan al paciente estn entrenadas en
estos menesteres.

- Tenga siempre una cnula de repuesto a mano, de igual o menor tamao.

-Siga los consejos aprendidos sobre limpieza de las cnulas. No haga innovaciones no comprob adas.

- Atienda a los signos de complicaciones locales y solicite ayuda.

- Si no puede extraer la cnula, pida ayuda no fuerce la situacin.

- Evite los ambientes con polvo, humo, moho, productos irritantes (como amoniaco o leja y ta mpoco lacas
para el cabello) y humo de tabaco.

- No tapone la salida exterior de la cnula con ropa u otros elementos. Recuerde que un pauelo de protec-
cin si es prctico.

- Los cuidadores deben conocer tcnicas bsicas de RCP, pero SIEMPRE es conveniente tener a mano los
telfonos de emergencias, de urgencias de su Centro de Salud o del Hospital. Colquelos cerca de su telfono
habitual en casa.

152
 Una vez que el paciente ha sido dado de alta y de vuelta ya en su
domicilio, tiene que continuar con el tratamiento y seguimiento prescrito
por su mdico, as como con los cuidados aprendidos sobre el manejo de la
traqueotoma durante su ingreso en la unidad, entre los que le resaltamos:

* Es de importancia una buena higiene del estoma evitando

as la formacin de costras y la prevencin de infecciones. Para ello:

Haremos siempre un lavado de manos antes y despus de

tocar el estoma.

Hay que mantener limpia y seca la piel circundante. Los pri-

meros das tras el alta, se aconseja la utilizacin de algn antisptico del
tipo de la povidona yodada. Pasadas unas semanas ya no es necesario.
Use solamente agua y jabn neutro para retirar los restos de secreciones,
cuidando de que no entre en el interior del estoma.

Observar el aspecto del estoma vigilando signos de infeccin.

Cubrir con un pequeo babero la piel que rodea el orificio.

Sujetar bien la cnula con una cinta alrededor del cuello de forma se-
gura y cmoda.

Cambio de cnula

* Material necesario para el cambio de cnula: Antes de proceder a

cambiar la cnula, el paciente tiene que estar seguro de tener a mano todo el
material necesario:

- cnula
- babero de proteccin
- cinta de fijacin de cnula
- gasas
- suero fisiolgico
- lubricante hidrosoluble
- jeringa

153
 * Montaje de cnula

Las cnulas suelen estar compuestas

por tres partes :

Cnula Externa: elemento de mayor

tamao, se coloca directamente en el interior
del estoma.

Cnula Interna: se introduce dentro de

la cnula externa y se mantiene en su lugar por
medio de una presilla.

Fiador: utilizado como gua para la introduccin de la cnula externa

a travs del traqueostoma.

Entre la cnula externa y la piel se coloca un apsito o compresa pa-

ra absorber las secreciones.

La cnula externa se coloca directamente en el interior de la

trquea a travs del estoma y se mantiene en su lugar por medio de una
cinta de tela que se pasa a travs de los orificios de la cnula e impide la
movilizacin de la misma.

* Cambio de cnula

Retirar la cnula sucia,

Depositarla en un contenedor para luego proceder a la lim-

pieza.

Limpiar el estoma y secar la piel circundante.

Coger la cnula nueva con la gua puesta y la cinta de fija-

cin en uno de los extremos.

154
 Humedecer el cuerpo de la cnula con suero fisiolgico y con
la ayuda de la gua introducir la cnula en el estoma, despacio pero sin pa-
rar.

Pasar la cinta por detrs del cuello del paciente y sujetarlo

por el otro extremo.

Retirar la gua e inflar el globo si es necesario.

Ajustar la cnula interna comprobando su correcta sujecin,

dando un giro sobre la cnula externa en sentido contrario a las agujas del
reloj para evitar su movilizacin.

Para reducir la posibilidad de extubacin accidental es mejor que las

cintas del cuello se anuden con dos nudos firmes en la cara lateral del cuello.

La cinta no debe estar ni demasiado apretada ni demasiado floja, pa-

ra eso se recomienda que entre el cuello y la cinta debe quedar un espacio
suficiente para que pase un dedo.

La cnula interna se mantiene dentro de la externa mediante una

presilla situada en la parte superior de la cnula externa, esta cnula est en
contacto directo con las mucosidades y debe extraerse peridicamente para
su limpieza.

Es importante disponer de doble juego de cnulas, para que al quitar

una para su limpieza, se pueda poner otra limpia. Hay que tener tambin
cuidado de no manosear en su colocacin, se debe coger por la parte que
queda en el exterior.

* Limpieza de la cnula

Es imprescindible mantener limpia la cnula, sin flemas resecas ad-

heridas en sus paredes y que podran ser causa de obstruccin. Para su lim-
pieza:

Debe sacarse la parte interna de la externa

Mantener limpia la cnula con ayuda de un cepillo o una gasa con

agua y jabn neutro,

Djela durante 10-20 minutos en agua oxigenada templada

Sacuda el agua para secarla

La cnula de plata se puede hervir en agua con bicarbonato, cada

dos o tres das.

155
 * Favorecer una expectoracin y evitar tapones de moco.

- Para evitar la formacin de tapones en la cnula, al partir al domicilio

el otorrinolaringlogo suele prescribir aerosolterapia domiciliaria SOLO en el
caso que sea preciso, lo mismo que el oxgeno.

- Vd. puede controlar la humedad de la casa mediante un humidifica-

dor, especialmente por la noche. A veces basta con estar durante unos minu-
tos en el bao con los grifos del agua caliente chorreando y respirar es am-
biente hmedo que se crea.

- Evitar secreciones y sequedades. El modo de eliminarlas consiste en

toser fuertemente o respirar profundamente. Tambin se puede utilizar gotas
de suero fisiolgico directamente dentro de la cnula para ablandar las se-
creciones y evitar as que estn muy secas y formen tapones.

Si se ha formado un tapn en la cnula o incluso si solo se sospecha

esto, retiraremos la cnula interna y si es necesario tambin la externa, tose-
remos fuertemente hasta expulsar el tapn y luego pasaremos a limpiarlas
antes de volverla a ponerlas. A veces los tapones que se forman son tan
secos y estn tan pegados a la cnula que necesitaremos ayuda en el Centro
de Salud o en el Hospital.

A veces es necesario material en domicilio para la aspiracin de

secreciones, aunque esto no ocurre siempre, y si el paciente puede expul-
sar el moco por propia iniciativa es mejor que las aspiraciones repetidas.

Para la aspiracin se requerir:

Guantes,

Fuente de energa elctrica (enchufe),

Aspirador de secreciones con contenedor ,

Sonda de aspiracin,

Contenedor externo con agua para la limpieza del tubo de

aspiracin.

Llenar previamente con 2 centmetros de agua el contenedor del aspi-

rador para que las secreciones se puedan retirar mejor del recipiente. Conec-
tar a la red elctrica. Colocar la sonda de aspiracin en el tubo del aspirador y
encender. Introducir la sonda sin aspirar, girndola suavemente hasta que no
progrese ms, aspirar intermitentemente para evitar que la sonda se adhiera a
las paredes impidiendo la aspiracin e irritando la mucosa. Si existe tapn en la
cnula, cambiarla. Este proceso de aspiracin no debe durar ms de 15 se-
gundos y a una presin entre 80-120 mmHg.

156
 Hacer una aspiracin profunda slo en caso que sea necesario por-
que tenga muchas secreciones, sino evitarlo en la medida de lo posible ya
que se asocia a lesiones e inflamacin de la mucosa, puede producir san-
grado traqueal con el riesgo de oclusin en vas respiratorias

A la hora de la limpieza del aspirador; limpiar primero los tu-

bos aspirando agua limpia de un contenedor, retirar el contenedor del aspi-
rador y desechar el agua contenida. Lavar con agua jabonosa y dejar secar
al aire libre. Finalmente, volver a dejarlo montado para su prxima utiliza-
cin.

* Nutricin enteral domiciliaria, si precisa.

En el caso de pacientes que precisan de nutricin mediante sonda

naso-gstrica, el mdico rellenar un formulario especificando el tipo de nu-
tricin enteral, la patologa que justifica la indicacin, la duracin prevista y
sus revisiones.

Los pacientes portadores de cnulas con baln deben de inflar el glo-

bo de la cnula cuando come para evitar aspiraciones. Como no hay dos
pacientes iguales ser el sanitario responsable el que decidir en cada caso
como procederemos

En los pacientes que tienen buena tolerancia oral se les recomienda

dieta equilibrada, blanda, rica en fibra y de fcil deglucin. El paciente tiene
que masticar bien los alimentos.

* Higiene Personal:

Hay que tener mucho cuidado para prevenir que el agua entre dentro
de la cnula porque puede dar lugar a sofocaciones innecesarias. Se puede
usar un protector, aunque basta con taparse el estoma mientras le cae el
agua.

A la hora de lavar el pelo se le echa el agua cuidadosamente con la

mano mientras el paciente tiene la espalda apoyada.

No obstante, no hay que alarmarse ante la entrada del agua, ya que

con la tos se favorece su eliminacin.

El paciente debe de tener una especial proteccin en el mar o pisci-

nas. Si es aficionado a estas prcticas igualmente en youtube puede buscar
alternativas ingeniosas.

No dude en pedir ayuda especializada SI aparece:

- Presencia de tapn de moco que no se resuelve.

- Fiebre, tos, expectoracin excesiva o maloliente.

157
 - Dificultad al respirar.

- Dolor o inflamacin en la zona de alrededor del estoma.

REANUDACIN A LA VIDA COTIDIANA

Aunque tenga ciertas limitaciones, Vd. puede realizar actividades dia-

rias habituales e incluso mantener algunas que realizaban con anterioridad a
su intervencin quirrgica.

En cuanto a su vida social no debera producirse ningn cambio, todo

lo contrario, sera interesante conservarlos.

Si practicaba algn deporte, puede seguir realizndolo, excluyendo los

deportes acuticos. Si bien algunos osados pacientes siguen con esas prcti-
cas. Tambin en Youtube puede buscar esas alternativas. No es conveniente
realizar deportes de esfuerzo.

Conservar sus medidas normales de higiene personal diaria.

Dependiendo de la intervencin se puede mantener o no la comuni-

cacin oral, en caso afirmativo, es importante favorecer la misma.

Los primeros das tras la ciruga ser ms complicada la comunicacin

oral, por las alteraciones propias postquirrgicas, por lo que, siempre que la
patologa del paciente lo permita, se facilitarn otros medios de comunicacin

158
alternativos, como comunicacin escrita
mediante libretas, pizarras, o ltimamente
con medios electrnicos como smartpho-
nes, tablets, etc.

Conforme el traqueostoma se vaya

conformando, el manejo de las secrecio-
nes por parte del paciente sea ms lleva-
dero y su estado general vaya mejorando,
se podr comenzar a plantear la comuni-
cacin verbal. Para ello lo que se precisa es cerrar el orificio de la cnula con
el dedo o algn otro medio durante la espiracin (tapones, vlvulas fonato-
rias)), para permitir as el ascenso del aire hacia glotis y que se produzca el
habla. Este proceso se ver facilitado si usamos cnulas tipo fenestradas, que
facilitan el paso superior de aire al cerrar el orificio de salida de la traqueoto-
ma, as como los botones-filtro (TrachPhone , ProTrach Dual Care...) que
ayudan para el cierre a la vez que mejora la higiene traqueal. Todo eso requie-
re, por supuesto, que el paciente respiratoriamente se encuentre estable para
poder resistir con la cnula tapada mientras se comunica.

Si llega el momento en el que el paciente resiste con la cnula tapada

continuamente durante largos perodos de tiempo, ya no sera precisa la tra-
queotoma por lo que la comunicacin verbal seguira por sus medios habitua-
les.

En relacin a la vida sexual tambin tiene que ser mencionado, puesto

que al sufrir un cambio fsico creen ser menos atractivos y se ven ms inse-
guros. Es importante el apoyo de sus respectivos cnyuges.

Tras la intervencin quirrgica, pueden verse alterados algunos as-

pectos fisiolgicos como son: presentar sofocacin, olores desagradables
procedentes del estoma y presentar ruidos molestos al respirar, aunque todo
ello tiene solucin. Para eliminar esos olores debe mantener limpia la zona
159
periestomal, as como usar perfumes suaves, tambin pueden utilizar paue-
los de cuello o protectores de estoma.

No debe fumar ni beber alcohol.

El aspecto relacionado con la alimentacin debe saber que presentar

ms aerofagias, tomar dieta blanda, rica en fibra y de fcil deglucin, masti-
car bastantes los alimentos, beber abundantes lquidos. S es cierto que el
sentido del olfato y del gusto se vern disminuidos y/o a veces anulados.

Es conveniente que al estornudar o toser se ponga la mano delante

del estoma. No utilice pauelos de papel por el riesgo que puedan presentar
de desmenuzarse e introducirse en el estoma.

Pasando al tema de la higiene, es conveniente curarse el estoma y

cambiarse la cnula una vez al da.

Es aconsejable la ducha y no el bao,

para evitar el riesgo de que puede entrar agua a
travs del estoma. Cuando se duche no se pon-
ga debajo de la misma, existen apsitos de un
material especial (protectores de goma), que
pueden hacerle ms agra dable el duchar-
se, evitando el peligro de que entre agua a tra-
vs del estoma estoma.

A la hora del afeitado es aconsejable ha-

cerlo con maquinillas elctricas. Si utiliza jabn
debe mantenerlo apartado del estoma, si se deja
el protector del estoma puesto, ser ms seguro.

El jabn o espuma no debe ser muy fluda o espesa, para evitar ries-
gos y deben ser poco perfumadas para evitar irritaciones de la va area.

La higiene bucal es diaria, aunque la ingesta sea por la sonda naso-

gstrica o por la PEG ( gastrostoma endoscpica percutnea) si la presenta-
ra.

A la hora de la indumentaria es aconsejable usar pauelos protectores

( los hay de colores), para que acten como filtro y tambin impidan inhalar

160
aire fro. Si el ambiente es seco utilice humidificadores para que las secre-
ciones no se resequen.

Duerma con el cabecero elevado, nunca boca abajo, puede existir

riesgo de asfixia.

Evite ambientes con mucho humo, fros, le pueden causar daos.

Adecuar su vivienda segn sus necesidades, deber tener humidifi-

cadores en su domicilio.

Si realizaba una actividad laboral, en la gran mayora de los casos no

se ver afectada y pueden reanudar su vida laboral. Si bien es cierto que exis-
ten algunas condiciones laborales que pueden perjudicar a estos pacientes,
como son: la presencia de elevado calor, gases, fro, polvo, basuras, humos o
aquellos que impliquen realizar esfuerzos fsicos internos.

Si viajan deber de disponer de dos cnulas, (una de menor dimetro),

agua oxigenada, lubricante acuoso, mucolticos, suero fisiolgico y jeringas de
10cc.

FAMILIARES Y AMIGOS.

Es muy importante para estos pacientes estar rodeados de personas

que le den apoyo, seguridad, ya que pueden en ocasiones mostrar mucha
inseguridad.

As mismo en sus relaciones afectivas, stas deben ser estables, ya

que le darn motivacin para superar su nuevo estado.

Para ayudar a estos pacientes, los familiares han de tener la mxima

informacin sobre la nueva situacin, ya que ellos tambin tienen que adap-
tarse al nuevo estado.

161
 As mismo, en este proceso hay que tener implicacin entre el equipo
sanitario y familia, para ayudar en esta nueva situacin.

Los familiares y amigos deben de mantener unas actitudes firmes

ante estos pacientes, como por ejemplo: no fumar en su presencia, puede
causarle una molestia y ser peligroso si usa oxgeno en ese momento. Hablar
con una intensidad normal, pueden haber perdido el habla, pero no la audi-
cin.

Disponer de material de escritura, como

el papel, lpiz, pizarra, para ayudar a la comuni-
cacin.

Al principio requiere una dependencia

importante de su pareja, lo que puede cambiar
su carcter y dificultar su integracin a la nueva
situacin.

En conclusin se trata de reintegrar en

la vida diaria de la forma ms normal posible a
un paciente que a pesar de sus hndicaps tiene
grandes posibilidades de realizar una vida casi
normal con el apoyo de todos.

INFORMACION DE INTERS SOCIAL

Es necesario aclarar que no existen recursos sociales destinados de

forma exclusiva a los traqueostomizados, sino que este colectivo de perso-
nas, con sus caractersticas y necesidades especficas, ha de incluirse en el
sector de poblacin denominado discapacitados o personas con discapaci-
dad.

Tienen la consideracin de discapacitados aquellas personas con un

grado igual o superior al 33% debidamente acreditado por el Organismo
competente en cada comunidad autnoma. En Andaluca, el Organismo que
asume tal competencia es la Delegacin Provincial para la lgualdad y Bienes-
tar Social, previo informe o calificacin del correspondiente Equipo de Valo-
racin y Orientacin (EVO) ubicados en los Centros Tcnicos de cada pro-
vincia.

Los beneficios del certificado, el cual habr que presentar para poder
acceder a ellos, destacan:

Hacer uso de los servicios que ofrecen los Centros Base, los Centros
de Da, los Centros ocupacionales, los Centros de Rehabilitacin de discapa-
citados, Ingresos en Centros Asistenciales, los Centros de Atencin a Disca-
pacitados Fsicos y los Centros de Servicios Sociales.
162
 Prestaciones familiares por hijo/a a cargo.

Pensiones no contributiva de invalidez, siempre y cuando se tenga 18

aos y un 65% de discapacidad certificada.

Subvenciones individuales: son prestaciones econmicas para la

atencin de necesidades especficas, de carcter no peridico y sujetas a las
disponibilidades presupuestarias. Tipos de subvenciones: rehabilitacin, ayu-
das de movilidad y comunicacin, subvenciones de promocin e integracin
laboral.

Programa de Ayuda a Domicilio.

Exencin del impuesto de vehculos de traccin mecnica y de matri-

culacin.

Tarjeta especial de aparcamiento (personas con movilidad reducida).

Reservas de aparcamiento.

Transporte urbano adaptado (euro taxis, autobuses).

Bonificacin del 50% en billetes de viajes interurbanos.

Tarjeta dorada de RENFE.

Ocio y Cultura (Residencias de tiempo libre, Programas de las distin-

tasasociaciones y federaciones de personas con discapacidad sobre ocio y
tiempo libre).

Beneficios Fiscales (el Ministerio de Hacienda permite una deduccin

a quienes tengan condicin legal de persona con discapacidad en grado igual
o superior al 33%)

Asistencia sanitaria y prestacin farmacutica: tendrn derecho a Se-

guridad Social como pensionistas las personas que tengan certificada una
discapacidad del 65% y que tenga entre 18 y 65 aos.

INCIDENCIAS COMUNES Y SOLUCIONES

La adaptacin a la nueva situacin puede suponer un reto para la fa-

milia y ara el paciente, pero esto se puede superar, no lo dude.

Las situaciones ms frecuentes con las que se puede enfrentar son:

163
1.- OBSTRUCCIN DE CNULA POR TAPN MUCOSO:

La entrada del aire directamente por la cnula a los pulmones, y la au-

sencia de adecuada hidratacin hacen que se formen frecuentemente tapo-
nes de moco alrededor y dentro de la cnula.

Se debe sospechar la obstruccin por tapn mucoso ante la aparicin,

sbita o progresiva, de signos de dificultad respiratoria:

* Aumento de la frecuencia respiratoria

Aumento del trabajo respiratorio

Disminucin o ausencia de ruidos respiratorios

Agitacin

Prdida de conciencia

Crisis convulsiva por hipoxia

Cianosis

Tiraje subcostal

Uso de musculatura accesoria de la respiracin

Desaturacin

Ausencia de pulso (si es prolongado)

Plan de actuacin:

- En primer lugar se proceder a la retirada de la cnula interna, y va-

loracin de su permeabilidad.

- Aspiraciones traqueales, valorando si se percibe dificultad al paso de

la sonda de aspiracin.

- Alentar al paciente a que tosa si es posible.

- Si no se consigue extraer el tapn mucoso se puede instilar solucin

salina o mucoltico por la traqueotoma, en forma de bolos de no ms de 1cc
cada vez, y aspiracin posterior.

- Si persiste el problema se proceder a la retirada de toda la cnula y

valoracin mediante visualizacin directa de trayecto traqueal: si se observa
el tapn mucoso se puede intentar su extraccin mediante pinzas, o continuar
con instilaciones y aspiracin hasta que se expulse.

164
 - Colocacin de nueva cnula limpia.

La mejor manera de que se formen el menor nmero de tapones es la

PREVENCION: cmo?

- Con Hidratacin adecuada del paciente

- Con Humidificacin del ambiente

- Con el empleo de Tratamiento con mucoltico si hay secreciones es-

pesas.

- Con Cambios de cnula frecuentes

- Con Aspiraciones a demanda

- y con Fisioterapia respiratoria

2.- DESPLAZAMIENTO DE CNULA/DECANULACIN ACCIDENTAL

Si la fijacin de la cnula no es la adecuada, puede suceder que se

desplace la cnula o incluso se salga completamente. Esto puede verse cla-
ramente en el momento que se produce o darse el paciente o los familiares
cuenta minutos despus de suceder.

Plan de actuacin:

- Si se descubre justo en el momento, simplemente recolocar cnula y

fijar adecuadamente.

- Si ha pasado un tiempo considerable desde la extrusin, es posible

que exista cierta dificultad para la recanulacin, por lo tanto procederemos de
la siguiente manera:

+ Colocar al paciente en posicin decbito supino, con cuello extendi-

do.

+ Aspirar secreciones.

+ Tratar de relajar al paciente.

+ Se intentar en primer lugar recolocar su misma cnula, para ello

nos podremos ayudar de un rinoscopio o con los dedos para mantener tra-
queostoma abierto y tener una ptima visualizacin.

+ Si no resulta posible procedemos a colocar una cnula de menor ta-

mao, o, en su defecto, se puede colocar la propia cnula interna de la que
era portador, ya que es dimetro menor.
165
 + Mantener esa cnula durante un tiempo prudencial, y tratar de relajar
al paciente. Una vez que la situacin est controlada y el paciente relajado,
se podra intentar de nuevo la recanulacin con su cnula habitual. Si no es
posible esto, colocaremos una cnula de menor tamao: la que nos permita
el calibre del estoma.

- Si imposibilidad para recanulacin:

+ Asegurar entrada de aire mediante mascarilla con reservorio, am-

b tratando de mantener traqueostoma permeable, y solicitar ayuda espe-
cializada.

- FALSA VA:

Los movimientos de recolocacin de la cnula, si no se realizan con el

cuidado suficiente, pueden provocar la formacin de una falsa va en el
tejido celular subcutneo o peritraqueal (o sea un trayecto artificial en el teji-
do blando que no comunica el exterior con la trquea) impidiendo la ventila-
cin adecuada del paciente.

Lo percibiremos porque el paciente, a pesar de estar aparentemente

canulado, presenta insuficiencia respiratoria aguda y no se observa la salida
de aire por la cnula.

La forma de prevenirlo pasa por un cuidado estricto en los cambios

de cnula, que deben realizarse siempre con luz suficiente y visualizando
directamente el trayecto traqueal.

3.- BRONCOASPIRACIN/SALIDA DE ALIMENTO PERIESTOMAL

Puede suceder que durante la alimentacin por boca aparezca tos,

incluso sofoco o salida de alimento o lquido alrededor del estoma o por la
cnula directamente.

Estos hechos son signos indirectos de que el paciente est

presentando episodios de broncoaspiracin, es decir el paso de alimento
hacia va area.

Manejo de la broncoaspiracin.

- Si durante la deglucin el paciente presentase tos, ahogo o

salida de alimento por cnula lo primero que se debe hace es interrumpir la
alimentacin.

- Posteriormente se proceder a limpieza de cnula y zona pe-

riestomal y aspiracin de secreciones traqueales.

166
 - Volver a intentar la alimentacin cuando se estabilice la si-
tuacin, con un tipo de alimento ms espeso y modificando la postura. Si
persiste el cuadro, ceder por completo la alimentacin por boca y toma de
medidas para prevenir la broncoaspiracin

- Si el paciente es portador de cnula con baln o existe una a

su disposicin, colocarla, inflar el baln y que el paciente vuelva a alimen-
tarse, si no broncoaspira continuar alimentacin, si an as, persiste el pro-
blema, interrumpir la alimentacin y valoracin por especialista.

Prevencin de la broncoaspiracin.

- Se recomiendan alimentos de consistencia espesa (natillas,

yogures...) y usar espesantes para los lquidos.

- Vigilar al paciente mientras come y bebe.

- Insistir al paciente en una adecuada masticacin y deglucin

de manera relajada.

- Postura adecuada a la hora de la deglucin.

- Valoracin por especialista.

4.- DERMATITIS PERIESTOMAL

La piel de alrededor del estoma est ms sensible, ya sea por el mo-

co, la humedad, los apsitos, a veces la radioterapia ....

Manejo de la dermatitis periestomal

- En primer lugar es importante identificar la causa y tratarla.

- Mantener la zona limpia y seca.

- En funcin de las alteraciones cutneas usaremos el tratamiento

tpico pertinente: algn tipo de crema con funcin de barrera en alteraciones
leves, y en las ms graves necesitaremos un producto que incluya antibitico
o antisptico y eventualmente corticoides.

Prevencin

La mejor manera de prevenir la dermatitis periestomal es tratando de

mantener la zona siempre en las mejores condiciones de higiene posible,
evitando la humedad en la zona, esto incluye:

~ cambios frecuentes de babero y apsitos

167
 ~ cambios al dimetro y material de cnula adecuada.

~ aspiraciones traqueales a demanda.

~ hidratacin adecuada de la piel.

~ prevencin de la radiodermatitis.

~ tratamiento precoz en cuanto sospechemos el proceso.

5.- GRANULOMA PERIESTOMAL/HIPERGRANULACIN

Los granulomas periestomales se producen por la formacin de un teji-

do de granulacin alrededor del borde estomal. Pudiendo ocasionar ciertos
problemas, como son:

- Mala cicatrizacion

- Sangrado periestomal al cambio de cnula

- Estenosis traqueostoma.

Manejo de granulomas periestomales

- Si aparecen y empiezan adar problemas de sangrado o dificultad a la

colocacin de la cnula , consltelo con su especialista

Prevencin granulomas periestomales

- Evitar la friccin mediante una adecuada fijacin de la cnula

- Ser cuidadosos a la hora de los cambios de cnula, evitando trauma-

tizar la zona y lubricando adecuadamente la cnula.

- Usar siempre una cnula de tamao adecuado al estoma, que asegu-

re la inmovilidad de la misma.

- Limpieza correcta del traqueostoma.

6.- HEMORRAGIA PERIESTOMAL/ HEMOPTISIS

Pequeos sangrados alrededor de la cnula o por su interior suelen ser

frecuentes y de poca importancia. Si debemos estar atentos a:

- Sangrado profuso tras episodio de tos. Consultar con su especialis-

ta.

168
 - Tambin puede aparecer sangrado coincidiendo con el cambio de
cnula, si es muy manifiesto se debera consultar con el mdico.

7.- LCERA PERIESTOMAL POR PRESIN

A veces la presin que soporta la piel del cuello en los alrededores de

la cnula provoca una lcera por presin. En el paciente traqueotomizado la
causa principal de desarrollo de una lcera por presin es el roce de la cnula
de la traqueotoma, bien en el trayecto traqueal o bien periestomal.

Manejo de la lcera por presin traqueal y periestomal:

Una vez establecido el proceso, lo ms importante es evitar la sobrein-

feccin y la presin en la zona, para ello haremos:

- Si la lcera es en el interior del trayecto traqueal:

~ Cambiar tipo de cnula (de silicona, distinta longitud...) para evitar el

roce en la zona ulcerada.

~ Cambios frecuentes de cnula y cambios posturales del paciente pa-

ra evitar el apoyo continuo de la cnula sobre la misma zona.

~ Ser precavidos con las aspiraciones.

~ Hidratacin adecuada del paciente y tratar precozmente los cuadros

de tos y las alteraciones inflamatorias de va area.

~ Si existe riesgo de sangrado colocaremos una cnula con baln para

evitar la broncoaspiracin.

- Ante una lcera periestomal:

~ Limpieza correcta de la zona

~ Uso de alguna crema de barrera, que favorezca la granulacin e in-

cluso crema antibitica si existiera sobreinfeccin.

~ Evitar la presin en la zona con cambios frecuentes de cnula y mo-

dificando el tipo de cnula usada (cnula de silicona...), as como con el uso
de apsitos.

~ Asegurarse de la adecuada hidratacin y alimentacin del pacien-

te, hecho que favorecer la pronta recuperacin.

169
Prevencin de la lcera periestomal

El mejor tratamiento de las lceras pasa por su prevencin, para ello:

- Asegurar una correcta inspeccin y limpieza diaria de la zona

- Cambios de cnula frecuentes y cambios posturales del paciente.

- Hidratacin adecuada de la piel as como alimentacin correcta, para

garantizar las mejores condiciones orgnicas.

- Tratamiento precoz de las alteraciones cutneas.

Cundo solicitar asistencia mdica URGENTE?

- Tapn de moco que no se resuelva a pesar de los cuida-

dos pertinentes

- Paciente muy agitado y nervioso, con signos de dificultad

respiratoria franca: sudoracin profusa, tiraje, estridor, sncope,
desaturacin...

- Sangrado profuso de difcil control

- Fiebre, tos y expectoracin que no ha cedido o mejorado

con tratamiento adecuado en un perodo de tres das.

- Imposibilidad para la canulacin con repercusin respira-

toria.

Por ltimo, debe conocer que si Vd o su familiar ya no tiene motivos

para seguir necesitando la cnula, iniciaremos lo que se denomina decanu-
lacin, con cierre definitivo del traqueostoma, y el abandono del uso de c-
nulas.

170
 El tiempo que precisar hasta su retirada de la cnula, o sea a su de-
canulacin definitiva, depender de cada paciente, no se angustie porque es
siempre peor apresurarse..

Fomentar el lenguaje verbal al cerrar la cnula es siempre es positivo

en la evolucin de la enfermedad. Esto se consigue colocando una vlvula
unidireccional sobre la cnula de traqueotoma, cerrando esta con el dedo al
hablar o bien colocando un tapn durante todo el tiempo que cada paciente
pueda soportar sin sofocos.

Nuestro esquema de actuacin suele ser este:

RFL normal.
SI Buen estado general, alimenta-
cin pero os o empleo de SNG. NO

Postponer la
CERRAR la TOLERA decanulacin
cnula con un tapn 48 NO
h
EL CIERRE?

SI

RETIRAR
CNULA

Comprobamos que las cuerdas vocales funcionan bien, que come adecua-
damente, y entonces colocamos un tapn que cierra la cnula durante 48 horas.
Si lo tolera bien incluso durante el sueo y puede comer bien, se procede al cierre
definitivo.

171
 Cmo lo hacemos?

Una vez retirada la cnula se coloca un simple apsito seco

sobre el orificio, aproximando los bordes del estoma sea con puntos de apro-
ximacin o con esparadrapo, y poniendo hincapi en que el paciente presione
la zona durante la fonacin y en los golpes de tos siempre que sea posible,
para evitar fugas de aire y acelerar as el proceso. El cierre se va producien-
do paulatinamente en algunos das, dependiendo la antigedad del traqueos-
toma. En general en los das/semanas que siguen a la retirada de la cnula y
al cierre por aproximacin se completa el cierre total del estoma.

Solo en los casos donde persiste una fstula precisa de cierre

quirrgico posterior, tambin es posible el cierre quirrgico en pacientes j-
venes donde el tenemos en cuenta el criterio esttico.

Este cierre se har en centro sanitario habitualmente, siendo

primero los enfermeros del hospital y posteriormente los de su Centro de Sa-
lud quien vigilarn en cierre completo.

Vds deben estn alertas por si no tolerase bien el cierre y presentase

tos o sofocacin, o bien si aprecian en la herida indicios de complicaciones.
Ser el personal sanitario el que tomar las medidas pertinentes.

Aqu tiene algunas palabras que pueden serle tiles para comprender es-
te manual:

Alveolos pulmonares: Formaciones en forma de saco que se sitan en

la terminacin de los bronquiolos. Los alveolos se componen de una fina pared
que permite el intercambio gaseoso oxigeno-dixido de carbono, con los capi-
lares sanguneos.

Aritenoides: Cada uno de los dos cartlagos situados en la parte poste-

rior de la laringe, articulados por su base con el cartlago cricoides. Sujetan por
su apfisis vocal ambos extremos posteriores de las cuerdas permitiendo los
movimientos de stas.

Apnea: cese completo de la seal respiratoria.

Babero: Prenda que se pone a los nios sobre el pecho, colgada del
cuello, para evitar que se mojen de baba o se manchen al comer. Nos referi-
mos a la gasa o apsito que colocamos entre la cnula y la piel del paciente. Si
bien existen diferentes modelos comerciales se puede emplear cualquier tejido
absorbente y limpio.

Baln: Nos referimos al baln de pneumotaponamiento, que permite

aislar la va area de la digestiva en las cnulas que lo tienen.

172
 Broncoaspiracin: paso de sustancias desde faringe hasta trquea y
pulmones. Las sustancias aspiradas pueden provenir del estmago, esfago,
boca o nariz.

Broncorrea: secrecin excesiva de moco por los bronquios.

Bronquios: Forman parte del sistema respiratorio y se sitan a conti-

nuacin de la trquea. Son dos bronquios principales, uno para cada pulmn,
siendo el izquierdo ms largo que el derecho. Los bronquios principales entran
en el pulmn y se dividen de nuevo, en bronquios secundarios y terciarios y al
final en bronquiolos.

Cnula (de traqueostoma): dispositivo tubular hueco y curvado que se

introduce en la trquea para mantener la permeabilidad de la va area. Puede
ser de diversos materiales (plata, plstico, silicona...) tamaos y diseos (sim-
ple, fenestrada, con baln, de laringuectoma, peditrica). La mayora de ellas
estn compuestas por una cnula externa y otra interna en su interior.

Carina: Estructura en forma de quilla que se encuentra en la zona en

que la trquea se divide en los dos bronquios principales.

Cauterizar: quemar una herida o destruir un tejido con una sustancia

custica, un objeto candente o aplicando corriente elctrica.

Check list: Nos referimos a la lista de comprobacin que se usa para

servir de gua y recordar los puntos importantes que no deben ser olvidados
por el paciente, sobre distintos aspectos relacionados con su patologa.

Cianosis: coloracin azulada de la piel provocada por la presencia de

sangre desoxigenada en la red de capilares sanguneos.

Cordectoma: Es un tipo de intervencin quirrgica en el que se extirpa

slo una de las cuerdas vocales.

Cricoides: cartlago estructural del esqueleto larngeo, con forma de ani-

llo de sello, articulado superiormente con el cartlago tiroides e inferiormente
con primer anillo traqueal.

Cricotiroidotoma: tcnica realizada en situaciones de emergencia m-

dica que consiste en la realizacin de una incisin a travs de la piel y la
membrana cricotiroidea para asegurar la va area de un paciente.

Decanulacin: Proceso por el cual se lleva a cabo el cierre del tra-

queostoma, dejndose de emplear desde entonces cualquier tipo de cnula. La
decanulacin accidental es la salida de la cnula del estoma sin intencin y sin
indicacin, es un accidente y/o una complicacin.

Disnea: sensacin subjetiva de falta de aire o dificultad para respirar.

173
 Enfisema: Referido al enfisema subcutneo, es la presencia de aire en-
tre las diferentes capas de la piel, produciendo un abultamiento del rea donde
se colecciona con una particular textura al tacto.

Epiglotis: Lmina cartilaginosa y flexible situada por encima del orificio

superior de la laringe y que acta como vlvula de cierre de la misma durante
la fase de deglucin de los alimentos; de este modo se evita que los alimentos
o lquidos pasen al aparato respiratorio.

Esfacelos: Restos inflamatorios y necrticos de tejidos, que deben ex-

tirparse para facilitar la limpieza quirrgica y la cicatrizacin de las heridas.

Estenosis: Estrechez patolgica, congnita o adquirida, de un orificio o

conducto orgnico.

Estridor: Sonido agudo y anormal producido por el flujo de aire turbu-

lento a travs de una va area obstruida parcialmente a nivel de la supraglo-
tis, la glotis, subglotis y/o la trquea.

Estoma: Abertura al exterior que se practica en un rgano hueco.

Extrusin: Nos referimos a la salida completa de la cnula desde el es-

toma al exterior.

Faringostoma: O fstula faringocutnea, en pacientes laringectomizados

comunica la faringe con la piel del cuello. Se visualiza la salida de saliva por el
estoma. Se localiza mediante grfico de reloj. Entre los factores de riesgo, se
encuentran el estado nutricional, la laringectoma total y antecedentes de ra-
dioterpia.

Fstula: Conexin o canal anormal entre rganos vasos o tubos. Puede

ser el resultado de heridas, ciruga, infecciones, inflamaciones o ser de origen
congnito.

Fstula traqueoesofgica: Puede aparecer en el paciente traqueosto-

mizado portador de sonda nasogstrica, debido al roce de los planos duros, la
sonda y la cnula, comunicando la trquea y el esfago.

Glotis: Espacio areo que queda entre las dos cuerdas vocales.

Granuloma: tumoracin de naturaleza inflamatoria formado por tejido

conjuntivo muy vascularizado e infiltrado de clulas poliformes: histiocitos,
leucocitos, plasmocitos, etc.

Hioides: hueso impar situado entre la base de la lengua y la laringe, se

considera hueso flotante, al no articularse con ningn otro hueso, sino con
msculos. Tiene funciones tanto en la deglucin como en la fonacin.

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 Laringe: rgano tubular de la mayora de los vertebrados de respiracin
pulmonar y constituido por varios cartlagos, situado entre la faringe y la tr-
quea y por delante del esfago. En los mamferos sirve tambin como rgano
de la voz por contener las cuerdas vocales.

Laringectoma: Extirpacin parcial o total de la laringe realizada funda-

mentalmente para el tratamiento del cncer larngeo.

Lubricante hidrosoluble: Gel de base acuosa que reduce la friccin en-

tre la mucosa y la cnula. No daa los tejidos naturales, el plstico ni el metal.
Tiene tendencia a secarse, pero en contacto con la humedad de la mucosa, se
rehidrata. Se reabsorbe en el organismo en caso de llegar al rbol bronquial.
Facilita la correcta insercin de la cnula e impide el trauma de la mucosa.

Mucosa: Membrana que tapiza en los animales cavidades del cuerpo

comunicadas con el exterior y est provista de numerosas glndulas secretoras
de moco.

Neumomediastino: Coleccin de gas, habitualmente aire en el espacio

mediastnico.

Neumotrax: Situacin en la que se acumula contenido gaseoso, habi-

tualmente aire ambiente, entre la parrilla costal y el pulmn, ste se aprisiona,
disminuye de tamao y se dificulta la respiracin.

Nitrato de plata: Sal argntica del cido ntrico, cuya frmula qumica
es AgNO3. En medicina se utiliza como antisptico y desinfectante aplicado
por va tpica. Tambin se utiliza como cauterizante en hemorragias superfi-
ciales o para refrescar lceras encallecidas.

Parlisis: Ausencia o disminucin del movimiento de una o varias partes

del cuerpo. Aqu nos referimos a la ausencia de movimiento de las cuerdas
vocales.

Paresia: Parlisis leve que consiste en la debilidad muscular. Aqu nos

referimos a la ausencia de movimiento de las cuerdas vocales.

Senos piriformes: Espacio que forman las fibras del msculo constrictor
inferior de la faringe y el cartlago tiroides, y que supone la entrada al esfago.

Sncope: Prdida de conciencia completa y transitoria, precedida o no

de prdromos, con recuperacin espontnea en un intervalo breve de tiempo,
secundaria a hipoperfusin cerebral.

Tiraje: Depresin de la pared torcica durante las inspiraciones profun-

das, cuando la penetracin de aire en el trax est impedida.

Tiroides: 1. Cartlago tiroides: cartlago estructural de la laringe de ma-

yor tamao, situado por encima del arco cricoideo y bajo el hueso hioides. Est
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formado por dos lminas simtricas con forma cuadriltera y su unin forma la
prominencia larngea, llamada nuez. 2. Glndula tiroides; glndula endocrina
de los animales vertebrados, situada por debajo y a los lados de la trquea,
cuya funcin es la secrecin de hormonas tiroideas.

Trquea: Conducto cartilaginoso formado por varios anillos, pertene-

ciente al sistema respiratorio, que se halla en la parte inferior del cuello y supe-
rior del trax, entre la laringe y los bronquios. Su interior est tapizado por una
mucosa ciliada con abundantes glndulas.

Traqueotoma: Operacin quirrgica en la que se crea un abertura arti-

ficial en la trquea para facilitar la respiracin a ciertos enfermos.

Traqueostoma: Situacin clnica que se origina tras la apertura quirr-

gica de la trquea, con la colocacin de una cnula que comunicar el exterior
con la va area inferior, y la creacin de esta forma artificial de una apertura
transitoria o permanente que comunicar la trquea con la piel.

lcera: Solucin de continuidad o rotura de una superficie epitelial del

organismo, que puede ir acompaada de una inflamacin y/o infeccin.

Se define la lcera por presin como una alteracin de la barrera cut-

nea y tejido subyacente que aparece como resultado de una presin continua-
da sobre una misma zona.

Vallcula: Depresin anatmica situada entre la base de la lengua y la

epiglotis.

Va area: Es el camino que sigue el aire ambiente desde el exterior

hasta los pulmones, formando parte de ella la boca, la garganta, la laringe, la
trquea y los bronquios.

Yankauer, Cnula de: sonda en PVC transparente semirrgida, de dife-

rentes calibres. Es especfica para secreciones espesas y para zonas accesi-
bles, como la cavidad oral, zona de entrada del estoma o la parte proximal de
la cnula. Es de doble curvatura con la parte distal en forma de oliva atraum-
tica.

Por ltimo: recuerde que siempre tendr a los sanitarios, que Vd ya

conoce, a su disposicin para resolver las dudas y ayudarles en los proble-
mas que puedan surgir.

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