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ACTUALIZACIN

Disfona
L. Sanz, M. Rodrguez, P. Bau y T. Rivera
Servicio de Otorrinolaringologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Universidad de Alcal. Alcal de Henares.
Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Disfona orgnica La voz normal depende de cada oyente en base a criterios socioculturales, educacionales, labora-
- Disfona funcional les y ambientales, as como de la percepcin individual. El abuso de txicos, traumatismos, activi-
dades profesionales o enfermedades asociadas son posibles factores de riesgo para causar disfo-
na. Existen varios tipos de disfona: orgnicas, funcionales y orgnico-funcionales; si hay lesiones
anatmicas en las cuerdas vocales o un mal uso y abuso vocal. El diagnstico de un paciente con
disfona es una anamnesis y un examen clnico e instrumental para observar las cuerdas vocales
en reposo y en movimiento. Es importante valorar el grado de incapacidad y repercusin emocio-
nal que una alteracin vocal provoca en la vida diaria y profesional de una persona. El signo de
alerta de una neoplasia suele ser la disfona continua de tres semanas de evolucin. Las principa-
les medidas teraputicas para un paciente con disfona son higiene vocal, tratamiento rehabilita-
dor, mdico y quirrgico.

Keywords: Abstract
- Organic dysphonia
Dysphonia
- Functional dysphonia
The normal voice depends on the listener according to their cultural, educational, labor and
environmental standards, as well as individual perception. Toxic abuse, trauma, professional
activities or associated diseases are potential risk factors for causing dysphonia. There are several
types of dysphonia: organic, functional and organic-functional; depending on whether anatomical
lesions on the vocal cords or a vocal abuse and misuse. The diagnosis of a patient with dysphonia
is based on history and clinical and instrumental examination to observe the vocal cords at rest
and in motion. It is important to assess the degree of disability and emotional impact than a voice
alteration causes in daily and professional life of a person. Dysphonia continuous three-week
course is usually the sign warning of a neoplasm. The main therapeutic measures for patients with
dysphonia are vocal hygiene, rehabilitation, medical and surgical treatment.

Concepto 2. Tono adecuado, esto implica que la voz debe corres-

Los conceptos de voz normal y voz patolgica no se encuen-
tran bien definidos de forma objetiva y precisa. La voz nor-
mal depende en gran medida del juicio de cada oyente en
base a sus criterios socioculturales, educacionales, laborales y
ambientales, as como de la percepcin individual1,2. Por lo
tanto, para considerar que una voz es normal debe cumplir
ciertos criterios generales:
1. Timbre agradable, esto tiene en cuenta la musicalidad
de la voz y la ausencia de ruido.
ponder con la edad y gnero del individuo.
3. Volumen o intensidad acorde al entorno, por lo que no
debe ser dbil que no pueda orse, ni de un sonido intenso
que llame la atencin.
4. Flexibilidad adecuada, lo que se entiende como las va-
riaciones en el tono y volumen que permiten la expresin de
emociones y sentimientos.
En sentido contrario, se considera una voz anormal o dis-
fnica, aquella que es percibida por el oyente o por el indivi-
duo como diferente de las voces de otras personas del mismo

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PATOLOGA OFTLMICA Y OTORRINOLARINGOLGICA

TABLA 1 TABLA 2
Factores de riesgo de disfona Clasificacin de las disfonas

Txicos Tabaco, alcohol, drogas, sustancias qumicas inhaladas 1. Patologas orgnicas

Profesin Profesores, actores, cantantes, teleoperadores 1.1. Congnitas
Enfermedades Catarro de vas altas, enfermedades pulmonares con tos crnica, Laringomalacia
asociadas reflujo gastroesofgico, hipotiroidismo, dficits neurolgicos
Sinequia congnita
Traumatismos Cirugas previas, intubacin traqueal, contusin larngea
Sulcus
Puente mucoso
sexo, edad y grupo cultural tanto en el timbre como en el Quiste epidrmico
tono, el volumen y la flexibilidad1,3,4. 1.2. Adquiridas
Estudios epidemiolgicos recientes realizados en gran- Traumticas
des poblaciones han demostrado que la prevalencia de los Traumatismo externo
trastornos vocales se encuentra en torno al 1%, con mayor Yatrognicas
frecuencia de afectacin del gnero femenino, siendo la edad Sobre las cuerdas: cicatriz vocal, sinequia anterior, sinequia posterior
ms frecuente entre los 25 y 45 aos. En la infancia, la disfo- Sobre los aritenoides
na es ms frecuente en los varones. En la edad adulta se Inflamatorias
diagnostican con frecuencia lesiones benignas de las cuerdas Laringitis traumtica de abuso
vocales, disminuyendo su incidencia conforme avanza la Laringitis aguda inflamatoria inespecfica
edad de la poblacin1-4. Laringitis inflamatoria especfica
Laringitis crnica hiperplsica
Laringitis crnica leucoplsica
Etiopatogenia Laringitis por reflujo faringolarngeo
1.3. Neoplsicas
En el momento de enfrentarnos a un paciente con disfona, Tumor benigno
debemos pensar en los posibles factores de riesgo, desenca- Tumor maligno (in situ/infiltrante)
denantes o agravantes que pueden producir una patologa 1.4. Endocrinolgicas
vocal (tabla 1)1,5,6. 1.5. Neurolgicas
La disfona puede ser debida a una gran variedad de cau- Parlisis perifricas
sas1-3. En la actualidad, no existe una nomenclatura estndar Alteraciones de la neurona motora
para los trastornos de la voz ni para la patologa de las cuer- Alteraciones generalizadas
das vocales, pero los trastornos de la voz se pueden dividir en Alteraciones extrapiramidales
orgnicos, lesiones mnimas asociadas o tambin llamadas 2. Lesiones mnimas asociadas
orgnico-funcionales, funcionales y psicgenos (tabla 2)1,3,6. 2.2. Lesiones exudativas espacio Reinke
En la figura 1 se esquematiza la interrelacin de la causa y el Ndulos
efecto de los diferentes mecanismos. Plipo vocal
La disfona orgnica es la alteracin de la voz producida Pseudoquiste
por una lesin anatmica en las estructuras de la fonacin, la Edema de Reinke
disfona funcional es la alteracin de la voz producida sin 2.3. Quiste subepitelial
ninguna lesin anatmica en los rganos fonatorios, las dis- Quiste epidrmico
fonas orgnico-funcionales se caracterizan por lesiones ana- Quiste de retencin mucoso
2.4. Lesiones vasculares
Varices vocales
Ectasias
Plipo hemorrgico
Lesiones mnimas
asociadas 3. Lesiones funcionales
3.1. Hiperfuncin larngea
Contraccin isomtrica
Contraccin medial de bandas
Contraccin anteroposterior
Contraccin esfinteriana
Lesiones Lesiones 3.2. Hipofuncin larngea
orgnicas funcionales Defecto de cierre
Presbifona
Atrofia vocal
3.3. Trastorno de la muda vocal
3.4. Trastorno de identidad sexual
4. Psicgenas
4.1. Disfona de conversin
Fig. 1. Interrelacin de causa-efecto en los mecanismos de la patologa vocal.
4.2. Movimiento vocal paradjico

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A B
Fig. 2. A. Ndulos vocales bilaterales en la unin de tercio anterior y medio de ambas cuerdas. B. Plipo vocal hemorrgico en tercio medio de cuerda vocal derecha.
C. Edema de Reinke bilateral. D. Laringitis crnica con hiperemia de ambas cuerdas y lesin leucoplsica blanquecina en tercio medio y posterior de la cuerda vocal izquierda.
tmicas benignas en el plano gltico debido a un mal uso y
abuso vocal1,2,5,7. Por ltimo, la disfona psicgena es una al-
teracin de la voz debida a trastornos psicolgicos sin evi-
denciarse ninguna lesin anatmica.
Principales procesos
A continuacin describimos las principales patologas que
con mayor frecuencia producen disfona y alteraciones en la
voz1-4,6,7.
Ndulos vocales
Se trata de un engrosamiento de la capa superficial de la mu-
cosa que recubre la cuerda vocal, se sita en el tercio anterior
de las cuerdas o en la unin del tercio anterior con el tercio
medio. Los ndulos suelen ser bilaterales y generalmente si-
mtricos (fig. 2A).
La voz es ronca, spera, con escapes de aire y la intensi-
dad aumentada. Como hallazgo caracterstico presentan un
cierre incompleto de la glotis en forma de reloj de arena o
cascanueces.
Tpicamente los pacientes refieren una historia de abuso
o mal uso de la voz. Los ndulos tienden a afectar a nios,
mujeres y profesionales de la voz con ms frecuencia.
Plipos vocales
El plipo es una pequea masa que tiene forma redondeada,
crece a expensas de la cuerda vocal y suele ubicarse en el
tercio anterior o medio de la cuerda vocal, pudiendo ser uni-
laterales normalmente, aunque pueden afectar a ambas cuer-
das. Con frecuencia muestran una coloracin rojiza que les
da una apariencia sanguinolenta que orienta a un origen he-
morrgico, aunque tambin puede presentar un aspecto cla-
ro e incluso translucido (fig. 2B).
Se trata de una disfona por lo general bien tolerada, en
la que la sensacin es de cuerpo extrao, carraspeo, tos, picor,
etc. Los parmetros acsticos estn alterados de forma varia-
ble segn el tamao de la lesin.
DISFONA
C D
Es un pseudotumor benigno que puede desarrollarse a
consecuencia de diversos factores, como podran ser un es-
fuerzo vocal, hbitos de mal uso y abuso vocal, una fuerte
inflamacin, una laringitis crnica o una irritacin crnica de
las cuerdas vocales por tabaquismo u otros agentes.
Pseudoquiste
Se trata de un edema puntual localizado, que infiltra el
espacio de Reinke. Se produce un rea de ligera hincha-
zn, unilateral y local, habitualmente en la zona media del
borde libre de las cuerdas vocales. Es una lesin encapsu-
lada con contenido seroso que no tiene una clara pared
qustica.
Generalmente es una disfona bien tolerada, producida
por procesos rinosinusales, alergia, tabaquismo, ambiente la-
boral contaminado o carraspera, en la que el tono suele estar
agravado, la intensidad aumentada y el timbre soplado y opa-
co que mejora en voz proyectada. Cuando padecemos esta
patologa la voz cantada es peor que la voz hablada, y suele
producirse un comportamiento vocal de esfuerzo.
Edema de Reinke
Es una transformacin edematosa del corion ocupando
completamente el espacio de Reinke, con un contenido que
deforma la capa superior y el borde libre de la cuerda vocal
de forma bilateral que va desde la comisura anterior hasta
el proceso vocal del aritenoides, sutil en los estadios preco-
ces, pero que puede alcanzar grandes proporciones y estar
muy organizado. El edema de Reinke es una disfona que se
produce de forma progresiva, en la que suele haber tos y
carraspeo constante. El tono es muy grave, la intensidad
variable segn el tiempo de evolucin y el timbre rasposo,
soplado y opaco con desonorizaciones al inicio de la fona-
cin (fig. 2C).
Esta lesin produce inestabilidad en la fonacin y un
descenso en el tono vocal que puede ser tan importante
como para identificar incongruentemente una voz masculi-
na en una mujer. Por este motivo, suele identificarse con
ms frecuencia en el sexo femenino, ya que un tono de voz
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PATOLOGA OFTLMICA Y OTORRINOLARINGOLGICA
grave es ms tolerado en el hombre. Esta lesin se asocia
comnmente con el hbito de fumar en el 97% de los pa-
cientes.
Al principio se observa una mayor amplitud de la onda
mucosa debido a la mayor flexibilidad del material gelati-
noso, pero con el crecimiento de las lesiones las caracters-
ticas vibratorias se amortiguan e incluso desaparecen debi-
do al efecto masa. Una de las peculiaridades de esta lesin
es la apariencia de saco que cuelga de las cuerdas, lo que
hace que con la inspiracin prolapsen hacia la subglotis.
Quistes subepiteliales
Este quiste aparece por la obstruccin del conducto excretor
de una glndula mucosa. La pared del quiste est compuesta
por una serie de clulas que asientan sobre la membrana ba-
sal y rodeada de edema. Se puede localizar en cualquier pun-
to de la cuerda vocal.
La disfona suele ser reciente, de poco tiempo de evolu-
cin. El tono est descendido, la intensidad disminuida y el
timbre rasposo, soplado y opaco. Normalmente la voz canta-
da es peor que la voz hablada. La onda mucosa presenta una
amplitud reducida o ausente sobre la lesin sospechosa, sig-
no que orienta hacia este diagnstico.
Los quistes subepiteliales vocales se clasifican en dos ti-
pos: epidrmicos y de retencin mucosa.
Los quistes epidrmicos tienen un aspecto perlado, con
un contenido caseoso, y se implantan en las capas subepite-
liales de la cuerda vocal, que adquiere un aspecto abultado y
suele mostrar en su superficie vasos ingurgitados. Se relacio-
nan con el abuso vocal o con un remanente de epitelio que
haya quedado atrapado en el interior de la lmina propia o
un trastorno embrionario de la cubierta epitelial de las cuer-
das vocales.
Los quistes de retencin mucosa se desarrollan como
consecuencia de una obstruccin de los conductos glandula-
res por diferentes motivos, como el abuso vocal, el reflujo
faringolarngeo y las infecciones de las vas respiratorias altas.
Son ms habituales en los adultos, en especial en aquellos con
altas demandas vocales, pero tambin se ven en la infancia.
Lesiones vasculares
Las lesiones vasculares de las cuerdas vocales aparecen como
consecuencia de la dilatacin o la rotura de los vasos sangu-
neos a lo largo de la cubierta mucosa de la cuerda, y produ-
cen gran variedad de sntomas. Las varices o ectasias son
prominentes dilataciones de los vasos de las cuerdas vocales
que pueden causar sntomas sutiles y prolongados en el tiem-
po, como fatiga vocal, prdida del rango tonal o disfona
franca, por alterar la oscilacin vocal y la formacin de la
onda mucosa. Por otra parte, una hemorragia intracordal es
un sangrado subepitelial difuso que de manera aguda afecta
al cierre gltico y causa ronquera.
Los factores predisponentes para estas lesiones son trau-
matismos vocales agudos (grito, llanto, tos excesiva) o crnicos
(en los profesionales de la voz), las variaciones hormonales, las
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infecciones respiratorias de las vas altas y la medicacin anti-
coagulante, que pueden ser potenciados por cofactores como
el reflujo faringolarngeo y el habito tabquico.
Sulcus, estras vasculares y puentes mucosos
Todas estas entidades producen una marcada disfona al ha-
ber una disminucin de la amplitud de la onda mucosa.
El sulcus vocalis es una lesin caracterizada por la desapa-
ricin de la lmina propia, se trata de una invaginacin del
epitelio que forma un bolsillo que profundiza en el corion,
pudiendo estar en contacto con el ligamento vocal. Se reco-
noce una alteracin cualitativa y cuantitativa de las fibras
elsticas y colgenas. Suelen verse signos de inflamacin so-
bre la cuerda vocal y el cierre gltico no es completo, con
una disminucin de vibracin en la onda mucosa.
Una estra vascular o vergeture consiste en una fisura de
aspecto blanco nacarado, originada por la adherencia de la
mucosa de la cuerda vocal sin llegar al ligamento cordal.
Cuando existe una fisura, la cuerda vocal aparece ms delga-
da, encurvada e hipertrfica, aprecindose un hiato ojival y
una disminucin de la ondulacin mucosa a nivel del borde
libre.
El puente mucoso es una brida de tejido conjuntivo que
se encuentra situada de forma paralela al borde libre de la
cuerda vocal. En ocasiones se debe a la rotura de la cpsula
de un quiste intracordal y produce una asimetra e irregula-
ridad en la ondulacin del borde libre de la cuerda vocal.
Malformaciones larngeas congnitas
La laringomalacia es la malformacin congnita ms fre-
cuente de la laringe (60-75%). Se define por el colapso de los
tejidos supraglticos durante la inspiracin, dando lugar a un
estridor o ruido inspiratorio. Esta clnica se puede iniciar en
el nacimiento o de forma ms frecuente a partir de la prime-
ra o segunda semana de vida y suele desaparecer al ao de
vida tras la maduracin del esqueleto larngeo.
Las sinequias y estenosis subglticas se originan por una
recanalizacin incompleta de la laringe durante la embriog-
nesis. Este hecho se debe a una persistencia de la lmina epi-
telial embriolgica que cierra la faringo-laringe primitiva en
la tercera/cuarta semana. Consiste en la disminucin del di-
metro subgltico en un recin nacido o lactante en el que no
se conocen antecedentes de intubacin ni de traumatismo.
La clnica es muy heterognea: desde disfona sin disnea ante
brida o membrana gltica anterior hasta la atresia larngea,
habitualmente mortal.
Laringitis aguda inflamatoria
Se debe a un proceso inflamatorio de la mucosa de la laringe.
El cuadro coincide con un proceso inflamatorio agudo de las
vas respiratorias altas en relacin con agentes infecciosos
(virus, bacterias, hongos), reacciones de hipersensibilidad
alrgica.
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Las cuerdas se visualizan con aspecto congestivo, eritema
o hiperemia en su totalidad, con filamentos de mucosidad
superficial debido a una situacin de hipersecrecin mucosa,
con edema de las bandas ventriculares y aumento de la vas-
cularizacin. Se producen unos cambios en el tono y volu-
men de la voz de forma brusca asociando dolor con la fona-
cin, que acaban remitiendo en el plazo de una semana.
Traumatismo larngeo
Las lesiones larngeas van a depender del agente agresor, tan-
to los traumatismos externos (accidentes de trfico, heridas
por arma blanca o arma de fuego) como los internos (intuba-
ciones, inhalaciones qumicas, etc.) pueden cursar con disfo-
na brusca con diferente grado de disnea si se llega a producir
una rotura del esqueleto cartilaginoso larngeo o si aparece
edema gltico progresivo.
Es importante descartar los traumatismos yatrognicos
que pueden aparecen tras una manipulacin de la va area
postintubacin o microciruga larngea que producen lesio-
nes sobre las cuerdas vocales como cicatrices, sinequias o fi-
brosis residual, as como lesiones que afectan a la movilidad
de los aritenoides y la articulacin cricoaritenoidea.
Laringitis crnica
Se trata de una lesin originada por cambios inflamatorios en el
estroma y en la capa de la mucosa del cuerdo vocal junto con
cambios reactivos epiteliales pero sin destruccin de la mem-
brana basal, que afecta de forma difusa a todo al plano gltico.
Este tipo de disfona es progresiva, con episodios de afo-
na. Cuando se presenta esta patologa da lugar a una sensa-
cin de sequedad faringo-larngea con hipersecrecin muco-
sa, suele haber carraspeo constante, la intensidad y el timbre
son variables y el tono grave.
Las laringitis crnicas pueden clasificarse atendiendo a
su etiologa en inespecficas o primarias por abuso de tabaco,
alcohol, procesos catarrales y reflujo gastroesofgico, encon-
trando como principales entidades la disqueratosis, eritro-
plasias, laringitis hipertrfica, leucoplasias (fig. 2D). Y las
especficas o secundarias a procesos infecciosos como tuber-
culosis, sfilis, papilomatosis larngea por infeccin del virus
del papiloma humano o alteraciones sistmicas o de depsito
como la amiloidosis y sarcoidosis.
Neoplasias larngeas
Cuando aparecen cambios estructurales en las cuerdas con
signos de atipia celular en el epitelio sin afectar la membrana
basal, se denomina neoplasia intraepitelial escamosa o displa-
sia celular
Se grada de forma progresiva en leve, moderada y grave
segn afecte al tercio inferior o basal, dos tercios inferiores
(basal y medio) o todo el epitelio (basal, medio y superior). Si
la lesin traspasa la membrana basal se denomina carcinoma
invasivo o infiltrante.
DISFONA
Se caracterizan por producir una disfona progresiva no
fluctuante de ms de 2-3 semanas de evolucin en ausencia
de infeccin de las vas respiratorias altas. En estos pacientes
debemos hacer una estroboscopia para observar la presencia
de onda mucosa y ante una ausencia de vibracin debemos
sospechar una neoplasia larngea infiltrante.
Reflujo faringolarngeo
Las manifestaciones del reflujo faringolarngeo incluyen una
amplia variedad de sntomas, en especial farngeos y larn-
geos, que consisten en carraspeo, disfona, tos persistente,
dispepsia y sensacin de globo farngeo. El eritema, el engro-
samiento mucoso y el edema en la parte posterior de la larin-
ge, junto con la paquidermia interaritenoidea y los granulo-
mas son los signos ms habituales del reflujo faringolarngeo.
Parlisis larngea perifrica
Las parlisis larngeas perifricas pueden presentarse clnica-
mente con disfona por incompetencia gltica, con disnea-
estridor por disminucin importante del espacio gltico y
con trastornos de leves a intensos en la deglucin (aspiracio-
nes).
Se trata de una prdida total o parcial de la capacidad de
abduccin/aduccin de una cuerda vocal y del aritenoides.
La lesin es producida en el nervio recurrente, pudiendo da-
arse su rama superior o ms frecuentemente la inferior.
Las causas de la parlisis pueden se congnitas, infeccioso-
inflamatorias, traumticas, neurolgicas, tumorales, yatrog-
nicas postciruga o centrales.
La lesin puede ser unilateral o bilateral. Si la lesin es
unilateral, la cuerda vocal se sita en posicin paramedia,
aparece ligeramente acortada en su longitud, con cierto gra-
do de incurvacin y el cartlago aritenoides se sita adelan-
tado con respecto al opuesto y volcado ligeramente hacia
delante y hacia abajo. La intensidad de la voz est disminui-
da, el tono generalmente descendido y el timbre soplado,
opaco y dbil, hay escape areo, pero no hay dificultad respi-
ratoria. Sin embargo, si la lesin es bilateral las cuerdas se
sitan en posicin paramedia y en algunos casos en posicin
media, lo que genera una disnea intensa con ruido inspirato-
rio. Las cuerdas vocales conservan tono muscular, lo que lle-
va consigo voz normal, aunque algo tensa.
Disfona espasmdica
Es una distona focal larngea en la que hay un desorden de
la voz debido a una interrupcin o disrupcin del control
motor larngeo, el cual origina movimientos involuntarios de
la musculatura larngea durante la fonacin.
Estos movimientos involuntarios pueden dar lugar a dos
tipos distintos de disfona, a un excesivo cierre gltico por
aproximacin (aduccin) o a un cierre incompleto y una
aproximacin irregular de las cuerdas vocales por separacin
(abduccin).
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PATOLOGA OFTLMICA Y OTORRINOLARINGOLGICA
La exploracin laringoscpica es de una laringe sana y
normal. Cuando la visualizamos en fonacin observamos
contracciones glticas y espasmos que provocan una caracte-
rstica interrupcin intermitente de la voz. Los pacientes re-
fieren entrecortamiento y una voz estrangulada, asociando
mucha tensin cervical.
Disfona funcional
El trmino disfona funcional se utiliza para hacer referencia
a un trastorno vocal por una mala utilizacin de la voz, que
no se debe a una enfermedad orgnica identificable. Se defi-
ne como una alteracin en la voz por una descoordinacin
entre la respiracin, la laringe y/o los resonadores8.
Dentro de las disfonas disfuncionales cabe diferenciar
entre las hipercinticas y las hipocinticas.
Las disfonas hipercinticas se deben a un exceso de tono
muscular a nivel de la musculatura intrnseca de la laringe.
Normalmente, la disfona se produce despus de realizar
abusos vocales intensos o de larga duracin. Suele haber una
tensin general que provoca incoordinacin fono-respirato-
ria, alteracin postural, mala utilizacin de los resonadores y
molestias laringo-farngeas. A su vez se dividen en contrac-
cin isomtrica, contraccin medial de bandas, contraccin
anteroposterior y contraccin esfinteriana.
La contraccin isomtrica se debe a un defecto de cierre
gltico posterior por el estado de hipertona del msculo cri-
coaritenoideo posterior. En la contraccin supragltica o me-
dial de bandas, las bandas ventriculares se aproximan a la lnea
media, ejerciendo una hiperfonacin. La contraccin antero-
posterior provoca una disminucin del espacio larngeo entre
la epiglotis y los aritenoides y en la contraccin esfinteriana
se produce un aumento de tensin y contraccin anteropos-
terior extrema o circular.
El diagnstico se basa en la frecuencia de historia de mal
uso y abuso vocal, influencias psicolgicas y situaciones de
estrs crnico. La exploracin clnica incluye la palpacin somatizan sus problemas de tipo familiar, laboral, econmi-
de una elevacin de la laringe, evidente tensin a su alrede-
dor por contractura de la musculatura prelarngea y cierre
del espacio tirohioideo, lo cual puede verse tanto en reposo
como en fonacin.
Las disfonas hipocinticas son debidas a un defecto del
tono muscular a nivel de la musculatura intrnseca de la larin-
ge (falta de fuerza de las cuerdas vocales). Normalmente, la
disfona se produce despus de largos periodos de silencio. El
inicio en fonacin es dificultoso, pero va mejorando a medida
que se va hablando. Incluyen defectos de cierre, las llamadas
presbifonas, y atrofias de cuerdas.
Para hablar de defecto de cierre gltico en un sentido
estrictamente funcional hay que excluir las causas orgnicas
que pueden originarlo. Los pacientes presentan fatiga vocal,
aclaracin vocal, voz area y fonastenia. Existen defectos de
cierres anteriores, longitudinales, posteriores, en parntesis,
en delta, etc.
La presbifona consiste en el deterioro fisilogo de la voz
de los ancianos. Depende de la concurrencia de muchos sis-
temas y aparatos: el neurolgico, el hormonal, el auditivo, el
respiratorio, el muscular, el seo y el psquico. En la laringe
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hay un cierre gltico incompleto debido a la atrofia muscu-
lar, disminucin en la amplitud vibratoria y retraimiento de
la onda mucosa por atrofia de la mucosa y disminucin o
prdida de la capa lubricante. Los pacientes presentan una
reduccin de la extensin vocal, temblor, voz area y tensa.
La atrofia vocal es el adelgazamiento de la musculatura
tiroaritenoidea de las cuerdas vocales, que se puede deber al
uso de glucorticoides inhalatorios, enfermedades neurolgi-
cas o al envejecimiento progresivo que acabar produciendo
un defecto de cierre gltico y por tanto una voz area.
Trastorno muda vocal
Tambin se denomina puberfona o disfona del adolescente.
Consiste en el mantenimiento de una voz infantil tras el pro-
ceso de maduracin sexual y del esqueleto larngeo, porque
no se adopta un patrn de vocalizacin adulto, ya que no se
modifica la forma de emisin que correspondera a una larin-
ge adulta.
Durante ese tiempo es normal que se produzca una cier-
ta inestabilidad en la voz, con bloqueos de la emisin (gallos)
y voz diplofnica.
En la exploracin de la laringe puede detectarse una ten-
sin excesiva, especialmente en el rea cartilaginosa poste-
rior, y una disminucin de la onda mucosa produciendo una
emisin de tipo falsete. La posicin de la laringe asciende, y
por tanto se produce una disminucin del tracto vocal, ad-
quiriendo tonos ms agudos.
Disfona psicgena
Disfona de conversin
Es un tipo de disfona que consiste en la prdida total o par-
cial de la capacidad fonatoria debido a factores psicgenos.
Se presenta en pacientes con alteraciones emocionales que
co, afectivo, etc. a nivel larngeo. Es de aparicin brusca y se
observa con ms frecuencia en mujeres jvenes. Presentan
una disfona de aparicin brusca, un comportamiento vocal
de esfuerzo y tensin corporal.
Movimiento vocal paradjico
Es una alteracin involuntaria, donde existe un movimiento
inverso de las cuerdas vocales que consiste en que en la ins-
piracin se aproximan las hemilaringes y en la espiracin se
separan. Consiste en una hiperaduccin larngea sobre todo
en la inspiracin, pero tambin en la espiracin, que da como
resultado obstruccin y disnea, en la que cuanto ms trata el
paciente de inspirar, ms intensa es la aduccin. Entre las
crisis, la laringe es completamente normal y no presentan
disfona ni disnea.
Criterios diagnsticos
La metodologa que se debe llevar a cabo ante cualquier pa-
ciente con disfona para llegar a un diagnstico debe constar
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de una anamnesis completa y un examen clnico e instru-
mental1,2,6,7,9.
Anamnesis
La historia clnica bsica de un paciente con disfona debe
incluir los antecedentes personales relevantes como alergias,
uso de tratamientos habituales (haciendo especial hincapi
en frmacos inhalados, diurticos, antihistamnicos y antide-
presivos, por producir sequedad y espesamiento de la saliva),
si padecen alguna patologa tiroidea, pulmonar, neurolgica,
alteraciones en el tracto digestivo, enfermedades autoinmu-
nes, si presentan algn grado de prdida auditiva e indagar si
se han sometido a alguna ciruga previa larngea o a cualquier
procedimiento instrumental que haya podido estar en rela-
cin con el tracto areo-digestivo.
Es importante conocer la profesin y ambiente laboral
de los pacientes, por si su disfona puede estar en relacin
con un mal uso y abuso vocal. Adems debemos preguntar
por sus hbitos txicos, si son fumadores o consumidores de
drogas o alcohol.
Hay que profundizar en el comienzo y el momento de
aparicin de los sntomas, conocer si las alteraciones en la
voz son intermitentes o continuas, si se modifican a lo largo
del da o con los cambios de temperatura y humedad, cmo
evoluciona la disfona y si tiene sntomas acompaantes
como picor, molestias farngeas, sntomas de reflujo faringo-
larngeo, tos, dolor cervical o tensin muscular.
Se debe evaluar la postura, los hbitos respiratorios del
paciente durante la fonacin y si existe un esfuerzo en la fo-
nacin.
Es bsico analizar la presencia de factores desencadenan-
tes de la disfona. Uno de los que con ms frecuencia est
involucrado en el inicio de los trastornos vocales es el proce-
so catarral de las vas altas. Otras veces comienza con disfona
despus de un desencadenante traumtico o de una mala ex-
periencia personal.
Los principales sntomas y caractersticas que presentan
los pacientes con disfona suelen ser ronquera, voz tensa,
fluctuaciones vocales, fonastenia, prdida de tono, sensacin
de falta de aire, voz dbil, fatiga vocal, espasmos, entrecorta-
miento de las palabras, temblor vocal, cambios en el volumen
y necesidad de aclaracin de garganta.
Cabe destacar que los pacientes que se dedican de forma
profesional al uso de la voz como cantantes, actores, teleope-
radores y maestros pueden tener una mayor sensibilidad y
autopercepcin de sus sntomas, describiendo sus alteracio-
nes como prdida de los registros altos, inestabilidad del
tono, dificultad para el cambio de registro, no colocacin de
la voz, opacidad en el timbre o bien cambio de color de voz.
Examen clnico
Existen una serie de herramientas que nos sirven para valorar
la incapacidad vocal y cuantificar las sensaciones subjetivas
respecto al problema vocal, ya que no hay ninguna forma
objetiva de cuantificar el grado de incapacidad que una alte-
DISFONA
racin vocal provoca en la vida diaria y profesional de una
persona ni su repercusin emocional1,2,10.
Para conocer el grado de afectacin o incapacidad que
produce la disfona al propio paciente disponemos del test
Voice Handicap Index (VHI), que es un cuestionario de 30 pre-
guntas divididas en tres dominios (funcional, fsico y emocio-
nal) que se puntan usando una escala de 5 puntos, por lo
que una puntuacin de 120 es la afectacin vocal ms grave
y una de 10 se considera normal11. Este cuestionario es una
herramienta validada que aporta informacin psicoacstica
adicional pero no permite llegar a un diagnstico definitivo.
S es de utilidad para tomar una determinada actitud tera-
putica y para valorar los resultados tras un tratamiento m-
dico y quirrgico.
El otro cuestionario subjetivo es la escala GRABS. Consis-
te en la valoracin subjetiva de la voz por parte del mdico.
Permite al observador evaluar la voz y tratar de relacionarla
con la patologa y el grado de lesin. Esta escala punta cinco
parmetros o tems que se recogen en el acrnimo de su de-
nominacin. Se evalan los siguientes parmetros: G (Grade),
impresin general que ofrece la alteracin vocal integrando
todos los componentes alterados; R (Roughness), carcter
ronco o spero, es la impresin audible de pulsos glticos
irregulares, fluctuaciones anormales en la frecuencia de la
alteracin vocal; A (Asthenicity), astenia o falta de potencia de
la voz; B (Breathiness), el escape areo, o voz area o soplada,
es la impresin audible de la prdida de aire turbulento a
travs de una glotis insuficientemente cerrada e incluye cor-
tos momentos fonos y, por ltimo, S (Strain), que se refiere
a la tensin ejercida para fonar durante el comportamiento
vocal1,2,6.
La calificacin se realiza escuchando el habla conversa-
cional corriente o leyendo un pasaje, y se punta con un 0 si
el parmetro se juzga como normal, con un 1 si se considera
levemente afectado, con un 2 si es moderado y con un 3 si
hay una alteracin severa.
Los parmetros que han mostrado tener fiabilidad en los
estudios de anlisis de componentes principales son el B y el
R, que presentan una suficiente fiabilidad (reproducibilidad
intraobservador e interobservador) como para ser usados en
clnica.
Para una fonacin eficiente se necesita un flujo areo
pulmonar suficiente, junto con una buena movilidad y cierre
de las cuerdas vocales. Por ello tambin debemos hacer una
valoracin fonorrespiratoria dentro del examen clnico de los
pacientes con disfona, estudiando el tiempo mximo fonato-
rio (TMF) y el ndice S/E. El TMF es el tiempo que una
persona es capaz de mantener la fonacin de un fonema de
una forma que le resulte cmoda, siendo un valor de norma-
lidad entre 10-20 segundos. Normalmente se utiliza la /a/ o
la /e/, pidindole a la persona que la emita todo el tiempo
que le sea posible, a una altura media y a una intensidad c-
moda. Se realizan tres intentos para minimizar errores. El
ndice S/E es el coeficiente fonorrespiratorio que nos permi-
te relacionar la funcin pulmonar y larngea. Para calcularlo
hay que dividir el TMF /s/ y el TMF /e/. Para la emisin de
la consonante /s/ no se utiliza la glotis, y el flujo de aire pul-
monar pasa de forma libre a travs de esta, utilizando la len-
gua y el paladar para el control de la salida de aire. En la
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PATOLOGA OFTLMICA Y OTORRINOLARINGOLGICA
emisin de la vocal /e/ es el cierre de las cuerdas vocales el
que controla el paso de aire. El TMF de la consonante /s/
debe ser semejante al TMF de la vocal /e/, por lo que el co-
ciente debe ser aproximadamente la unidad, considerndose
normal hasta 1,4. Cuando el aparato respiratorio est afecta-
do, el ndice s/e sigue siendo 1, puesto que ambos valores se
ven disminuidos en semejante proporcin; sin embargo,
cuando es la funcin gltica la afectada, el ndice es mayor de
1,4 puesto que el TMF /s/ se mantiene, reducindose el
TMF de /e/1,2,6,9,10.
Estos parmetros poseen la ventaja de ser sencillos de
efectuar y no necesitar aparataje, salvo un cronmetro. Tam-
bin son tiles para valorar los resultados tras la realizacin
de una fonociruga o un tratamiento logopdico.
Examen instrumental
El objetivo principal de la exploracin es observar las cuer-
das vocales en reposo y en movimiento, para ello se puede
realizar un estudio a travs de la boca o de la nariz median-
te laringoscopia indirecta, nasofibroscopia y estrobosco-
pia1,2,6,12.
Laringoscopia indirecta
Es una tcnica til y muy valiosa, ya que puede aportar mu-
cha informacin sin requerir gran cantidad de instrumentos.
Aunque en la consulta de otorrinolaringologa esta prueba
est siendo sustituida por otros mtodos, puede realizarse en
Atencin Primaria, ya que aporta informacin suficiente
para la valoracin de lesiones orgnicas o funcionales. Se uti-
liza un espejillo larngeo y se sostiene en la pared posterior
de la orofaringe, mientras que se sujeta la lengua del pacien-
te. El mdico proyecta una luz sobre el espejo para ver el
plano gltico. Este procedimiento simple y rpido casi siem-
pre se hace en la consulta mdica.
Nasofibroscopia
Es fcil de realizar y muy til. Se introduce un endoscopio
flexible conectado a una fuente de luz fra, a travs del vest-
bulo nasal, y permite valorar las fosas nasales, el cavum, el
velo del paladar, la orofaringe, la hipofaringe, los senos piri-
formes y la zona superior del esfago y, por supuesto, la la-
ringe en reposo y en fonacin. Es til para valorar la morfo-
loga de las cuerdas vocales y el movimiento de apertura de
los aritenoides, la apariencia de la mucosa y su borde libre,
los vasos sanguneos y las secreciones mucosas. Es importan-
te llegar a visualizar la comisura anterior. Las bandas ventri-
culares y los ventrculos deben entrar dentro del campo de
exploracin.
La nasofibroscopia permite el diagnstico de muchas de
las lesiones que producen disfona (ndulos, plipos, edema,
etc.). Si la fibroscopia es normal en un paciente con disfona,
es necesario emplear la estroboscopia.
Estroboscopia
Es el examen instrumental fundamental en el estudio de la
disfona. Para ello necesitamos un telelaringoscopio de 70 y
una fuente de luz estroboscpica que emite un haz intermiten-
5440 Medicine. 2015;11(91):5433-44
te de pulsaciones de luz blanca. La velocidad a la que se emite
esta luz puede ser sincronizada con la seal vocal. Lo que ve-
mos en realidad con la estroboscopia es una suma de fragmen-
tos del ciclo vibratorio que difieren ligeramente entre s y que,
presentados de manera consecutiva, generan la impresin vi-
sual de un ciclo completo. Durante la exploracin debemos
inspeccionar la apertura de las cuerdas vocales, la coloracin y
la vascularizacin de la glotis, el borde libre y la presencia de
lesiones, mientras el paciente emite fonemas13.
En toda estroboscopia se debe valorar la frecuencia fun-
damental y la periodicidad del ciclo vocal, analizar los movi-
mientos verticales y horizontales y su simetra, el cierre gl-
tico y la amplitud de la onda mucosa, as como la regularidad
de las vibraciones.
Las indicaciones para su uso como procedimiento diag-
nstico son muy amplias. Es el mtodo de eleccin para va-
lorar la mayor parte de la patologa de las cuerdas vocales, y
en un 20-25 % de los trastornos de la voz es el mtodo diag-
nstico definitivo.
Existen otras pruebas complementarias instrumentales
que se utilizan para profundizar en el estudio de la disfona o
en aquellos casos donde existen dudas, pero nunca deben ser
exploraciones aisladas.
Anlisis acstico vocal
Se lleva a cabo en el laboratorio de voz. Los sistemas de an-
lisis acstico, comercialmente disponibles, graban directa-
mente la seal vocal, la digitalizan y la almacenan en el orde-
nador donde estn instalados. La grabacin se debe llevar a
cabo de forma ideal en una habitacin sonoamortiguada o,
en su defecto, conseguir un ruido ambiente menor de 50 dB.
La distancia de la boca al micrfono debe ser de 10 cm, y se
debe colocar con un ngulo de 45 a 90 para reducir el ruido
aerodinmico de la boca durante el habla.
Permiten hacer un estudio informatizado de la voz donde
se estudian los espectrogramas de banda ancha y estrecha y
se miden los principales parmetros acsticos de perturba-
cin tales como frecuencia fundamental, jitter (variacin de
frecuencia que existe entre cada ciclo vocal), shimmer (varia-
cin de intensidad o amplitud) y relacin armnico-ruido
(HNR)1,2,6,10,12.
Estudios electrofisiolgicos
Estudian la integridad del sistema muscular y nervioso de la
laringe. Los realizaremos en pacientes que presenten altera-
ciones de la movilidad de las cuerdas vocales con el objeto de
diferenciar si esta es debida a un problema de los msculos
de la laringe, de los nervios que la inervan (desde el ncleo
ambiguo a las ramas perifricas del recurrente o del larngeo
superior), de la unin neuromuscular o por descarte de la
motilidad de la articulacin cricoaritenoidea. Entre ellas des-
tacan la electroglotografa, la electromiografa larngea y la
electroneurografa1,14.
Signos de alerta
Lo primero que debemos descartar ante un paciente con dis-
fona es la presencia de un proceso neoplsico que lo justifi-
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que. Esta situacin no es frecuente, y se suele relacionar con
la presencia de otros factores de riesgo, sobre todo con el
hbito tabquico. Adems los procesos neoplsicos de la la-
ringe suelen causar una disfona persistente que debe ser va-
lorada por un especialista si se mantiene ms all de las tres
semanas1,2,6,9.
La presencia de sntomas acompaantes de la disfona
como la sensacin de cuerpo extrao farngeo o la disnea
hace ms necesaria la exploracin de la laringe para poder
descartar un proceso neoplsico.
Existen diferentes profesiones en las que la disfona pue-
de ser un sntoma de alerta habitualmente relacionado con
una tcnica vocal inadecuada (profesores, maestros). Desde
hace aos manejamos los conceptos de abuso y mal uso vo-
cal. El abuso vocal hace referencia al uso excesivo de los me-
canismos vocales en conductas no fonatorias, tales como el
aclarado de la voz, la tos continua, la risa y el llanto. Por mal
uso vocal entendemos la fonacin excesiva o exagerada, por
ejemplo cuando hablamos con un tono excesivo, inadecuado
o durante un tiempo muy prolongado. Por tanto, estos pro-
fesionales estn expuestos, sobre todo aquellos que no han
recibido las pautas correctas, a sufrir lesiones de cuerda vocal
derivadas de conductas fonatorias inapropiadas, siendo la
disfona el principal sntoma de alerta8,12.
Tambin debemos conocer otros signos de alarma como
la sobrecarga vocal o el cansancio vocal. Se relacionan tam-
bin con el uso profesional y excesivo de la voz, y deben ser
explorados por un especialista para descartar lesiones orgni-
cas o funcionales de la laringe.
Medidas teraputicas
El tratamiento se divide en cuatro puntos bsicos que de for-
ma independiente o interrelacionada pueden recomendarse a
los pacientes, siempre habiendo realizado una correcta y
completa exploracin de la laringe (tabla 3)1-3,7,15.
Higiene vocal
Esta pauta est dirigida a la prevencin y consiste en medidas
sobre la propia persona, el ambiente y la voz. Para que la
higiene vocal sea efectiva, hay que ensear y concienciar ade-
cuadamente al paciente, para que comprenda su importancia
y la lleve a cabo de manera satisfactoria. La situacin ms
importante que necesita pautas de cuidado de la voz es la
hiperfuncin vocal, que unida al mal uso y al abuso vocal
puede provocar patologas. El primer objetivo del programa
de higiene vocal debe ser identificar y eliminar los factores
que causan abuso o mal uso de la voz, y luego promover
conductas adecuadas y sanas1,4,8.
Recomendaciones sobre el ambiente
Son las siguientes:
1. Evitar hablar en ambientes muy secos. Es conveniente
utilizar un humidificador. Al viajar en avin hay que hidratar-
se mejor y hablar poco, pues el ambiente es muy seco y hay
ms ruido.
DISFONA
TABLA 3
Resumen de las principales modalidades de tratamiento
Medidas de higiene vocal
Recomendaciones sobre la voz
Recomendaciones sobre el ambiente
Recomendaciones sobre la persona
Tratamiento rehabilitador
Disfonas funcionales
Disfonas orgnico-funcionales
Tratamiento mdico
Mucolticos
Antitusgenos
Inhibidores de la bomba de protones
Corticosteroides
Medicaciones que producen disfona
Tratamiento quirrgico
Fonociruga larngea
Seccin a ras
Cordotoma
Tcnicas de medializacin de la cuerda vocal
2. Evitar los cambios bruscos de temperatura: todo lo que
afecte al sistema respiratorio afectar a la laringe. Debe evi-
tarse utilizar la voz (especialmente la profesional) durante
procesos catarrales o infecciosos.
3. No inhalar productos qumicos u olores fuertes que
irritan y secan la mucosa.
Recomendaciones sobre la voz
Se recomienda:
1. No hablar en ambientes ruidosos, ya que con un ruido
ambiental intenso la voz siempre sufrir.
2. No chillar ni hablar gritando, ya que es el comporta-
miento de esfuerzo ms daino para la salud vocal.
3. No carraspear ni toser fuerte, ya que es un comporta-
miento traumtico para las cuerdas vocales. Se carraspea por-
que se tiene sensacin de cuerpo extrao, de mucosidad ad-
herida en las cuerdas que incomoda.
4. No hablar en exceso, porque es un comportamiento de
abuso vocal. Hay que hablar teniendo en cuenta las posibili-
dades de cada sujeto. Debemos descansar la voz haciendo
periodos de 15-20 minutos de silencio dos o tres veces al da,
y limitar el uso del telfono.
Recomendaciones sobre la persona
Se harn las siguientes indicaciones:
1. No fumar. El tabaco es un importante factor irritante
para la laringe. Es una de las principales causas de cncer de
laringe y de otras afecciones, como el edema de Reinke.
2. Evitar el consumo de cafena, tena y alcohol, ya que el
exceso de estas bebidas tiene una accin diurtica sobre el or-
ganismo que reduce la hidratacin de las cuerdas vocales.
3. Descansar correctamente, porque la fatiga general del
cuerpo se refleja en la voz. Cuando no se descansa bien y se
duerme poco, se produce una hipotona por cansancio y la
voz es ms grave y area.
4. Evitar las bebidas muy fras o muy calientes.
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PATOLOGA OFTLMICA Y OTORRINOLARINGOLGICA
Tratamiento rehabilitador
Las disfonas funcionales son por excelencia el objeto de tra-
bajo de la rehabilitacin vocal, ya que su origen es el funcio-
namiento inadecuado del mecanismo fonatorio. El tratamien-
to rehabilitador debe comenzar lo antes posible, para evitar la
aparicin de cualquier lesin orgnico-funcional1,4,5,12.
Con la rehabilitacin vocal se busca, en primer lugar, me-
jorar la imagen que de su propia voz tiene el paciente (ima-
gen larngea); en segundo lugar, proporcionar las pautas de
higiene vocal e identificar los vicios fonatorios relacionados
con el uso incorrecto de la voz y, en tercer lugar, ensear una
tcnica vocal correcta que evite esfuerzos y restablezca los
parmetros acsticos deteriorados por la disfona, previnien-
do la reaparicin de la misma al corregir el fallo de base. El
entrenamiento vocal consta de los siguientes aspectos.
Condicionamiento muscular
Se trabaja la relajacin diferencial de cabeza, cuello, hombros
y rganos fonoarticulatorios, con ejercicios prolongados y
suaves.
Respiracin
Se ensear a respirar utilizando el tipo respiratorio costo-
diafragmtico, en posicin de acostado, sentado y de pie.
Impostacin vocal
La ejercitacin sonora debe realizarse partiendo del tono que
el paciente trae (que generalmente est desplazado hacia los
graves) para poco a poco ir consiguiendo su tono ptimo.
Articulacin
Ejercicios encaminados a conseguir una correcta articulacin
de cada palabra emitida.
En las disfonas orgnico-funcionales, por lo general, el
tratamiento rehabilitador suele llegar tarde. En estos casos,
el primer objetivo de la rehabilitacin ser remitir la lesin o
mejorar al mximo la imagen larngea y luego ensear una
tcnica vocal que garantice el uso correcto de la voz para
evitar que vuelva a recidivar. Es fundamental la relacin in-
terdisciplinar entre el otorrinolaringlogo y el terapeuta vo-
cal para decidir la accin a seguir ms adecuada para el pa-
ciente (ciruga o rehabilitacin). Segn el tipo de lesin
asociada el enfoque teraputico variar.
Ndulos
Se recomienda que el tratamiento inicial de los mismos sea
siempre la rehabilitacin vocal, salvo que sean lesiones muy
antiguas, grandes y fibrosas.
Plipos
Son lesiones siempre quirrgicas, no remiten nicamente
con la rehabilitacin, pero se recomienda realizar unas sesio-
nes logopdicas antes de la ciruga para relajar la laringe e
intentar disminuir un poco el tamao de la lesin.
Edema de Reinke
Cuando no es muy grande suele remitir con la rehabilitacin.
Es fundamental que el paciente abandone el tabaco, ya que
5442 Medicine. 2015;11(91):5433-44
este es un factor irritante ntimamente vinculado a esta pato-
loga.
Quiste
Si el tratamiento inicial elegido es la ciruga, se realizar un
entrenamiento posterior para, al igual que en las patologas
de esfuerzo, ensear patrones fonatorios correctos.
Como vemos, los objetivos a rehabilitar en estas patolo-
gas son similares, ya que se trata de patologas de esfuerzo
con una etiologa comn. Adems, otras patologas de origen
neurolgico como la parlisis cerebral infantil, la enferme-
dad de Parkinson, etc. tambin se pueden beneficiar de un
tratamiento logopdico.
Tratamiento mdico
Existe una gran variedad de frmacos que se utilizan como
tratamiento conservador como vemos a continuacin1-3,6,7,12.
Mucolticos
En la laringe el objetivo es disminuir la adherencia epitelial
del moco, la adherencia del epitelio de ambas cuerdas y dis-
minuir el traumatismo vocal. La forma ms eficaz y senci-
lla de obtener una adecuada fluidez del moco es mediante
una hiperhidratacin, que se consigue bebiendo 2 litros
diarios.
Antitusgenos
Por lo general, se debe mantener la tos productiva, favore-
ciendo el drenaje de moco, pero se debe tratar la tos irritati-
va, porque agota al enfermo y tiene efectos nocivos (micro-
traumticos) sobre la laringe.
Medicacin digestiva
La importancia de este apartado radica actualmente en el
papel etiopatognico que el reflujo gastroesofgico tiene en
la gnesis de diversas patologas larngeas que cursan con
disfona, entre las que tenemos la laringitis crnica, los
granulomas de contacto y la paquidermia de comisura poste-
rior. El reflujo tiene dos tipos de tratamiento: uno higinico
y otro farmacolgico. Las medidas higinicas incluyen re-
duccin del peso en pacientes obesos, no llevar prendas apre-
tadas, evitar comidas copiosas, procurar no abusar de las sus-
tancias estimulantes de la secrecin gstrica como alcohol,
picantes, bebidas carbonatadas, grasas de largas cadenas (ge-
neralmente de origen animal), tabaco, chocolate y otras sus-
tancias que el paciente asocie con presentacin del reflujo.
Adems tambin intentar no acostarse con el estmago lleno,
lo cual obliga a tomar el ltimo alimento slido unas dos
horas antes de irse a la cama, y tampoco se deben tomar be-
bidas alcohlicas despus de cenar. Es importante dormir en
postura de anti-Trendelumburg, lo que obliga a levantar la
cabecera de la cama (no la almohada) unos 20-25 cm. El tra-
tamiento farmacolgico de la secrecin gstrica incluye ac-
tualmente los anticidos, los bloqueadores antihistamnicos
H2 (ranitidina, famotidina) y los inhibidores de la bomba de
protones/ATPasa-H+/K+ (omeprazol, lansoprazol) que son
el tratamiento de eleccin.
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Medicacin del sistema nervioso
Existe un grupo de enfermedades que cursa con movimien-
tos anormales, bien porque exista una rigidez muscular (sn-
dromes acinticos-rgidos: enfermedad de Parkinson, par-
kinsonismo, parlisis supranuclear progresiva y enfermedad
de Wilson) o bien porque haya un exceso de movimientos
involuntarios anormales (coreas, mioclonas, tics y distonas).
La voz tiene una amplia participacin en este grupo de en-
fermedades, debido a las alteraciones producidas en la coor-
dinacin de los msculos de la laringe. Existen frmacos que
intentan paliar los efectos adversos de dichas enfermedades
sobre la voz (levodopa, anticolinrgicos, agonistas dopami-
nrgicos). En los casos de disfona espasmdica la infiltracin
de toxina botulnica a nivel de las cuerdas vocales ha demos-
trado efectividad, aunque requiere repetir el tratamiento con
cierta periodicidad.
Corticosteroides
En la laringe tienen notables efectos antiinflamatorios, en
especial en el caso del edema unido a protenas. Los corticos-
teroides ms usados son prednisona y metilprednisolona;
esta ltima es de eleccin en dosis nica intramuscular
(40-80 mg) para eliminar el pequeo edema que acompaa a
las lesiones traumticas por abuso.
Medicacin que produce disfona como efecto secundario
Hay que tener en cuenta aquellos frmacos que pueden pro-
ducir disfona o empeoramiento de la voz del paciente. En
este grupo debemos tener en cuenta los ansiolticos, los anti-
depresivos tricclicos y los corticosteroides inhalados.
Tratamiento quirrgico
El trmino fonociruga se refiere a todas aquellas actuaciones
quirrgicas sobre patologa no oncolgica que tienen como
objetivo modificar, mejorar o restaurar la emisin vocal1,7,15.
Al extirpar las lesiones benignas de las cuerdas vocales (n-
dulos, plipos, edemas de Reinke, quistes submucosos o de
retencin y sulcus vocalis) debemos mantenernos siempre en
la mucosa o en el espacio submucoso o, lo que es lo mismo,
en la lmina propia intermedia o espacio de Reinke. La inte-
rrupcin del ligamento puede dar lugar a adherencias de la
mucosa con la zona lesionada, con lo que la vibracin del
epitelio y la progresin de la onda mucosa se interrumpen en
ese punto.
Las dos tcnicas ms empleadas son la seccin a ras y la
cordotoma.
La seccin a ras o seccin a nivel consiste en la extirpa-
cin de las lesiones que asientan en el borde libre de las cuer-
das vocales, igualando la zona extirpada con la mucosa sana
de alrededor. Esta tcnica est indicada para extirpar lesiones
que sobresalen del borde libre de la cuerda vocal y que no
estn incluidas en su espesor parcial o totalmente. La seccin
a ras debe implicar la extirpacin completa de la lesin, no
penetrar en el ligamento vocal y no dejar indentaciones en el
borde libre de la cuerda. La cordotoma es una tcnica qui-
rrgica que consiste en realizar una incisin longitudinal en
la cara superior de la cuerda, paralela a su borde libre, y la
DISFONA
posterior diseccin de la cubierta mucosa y la extirpacin de
las lesiones all contenidas. La cordotoma debe implicar la
extirpacin completa de la lesin, no penetrar en el ligamen-
to vocal, no lesionar la mucosa despegada y dejar un buen
alineamiento de la zona disecada.
Una tcnica especial fonoquirrgica es la empleada para
el tratamiento de las parlisis vocales, como la tiroplastia de
medializacin. Su objetivo es conseguir situar la cuerda vocal
paralizada en una posicin ms medial, ms cercana a la
cuerda sana y mvil, mediante la colocacin de una prtesis
de silicona que se inserta en el espesor del cartlago tiroideo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
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Metaanlisis Artculo de revisin
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Epidemiologa
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