Hernias

de la pared adbdominal
Gua general.
04/08/2010

Fernndez A.;Fernndez L.;Flrez L.;Fuentes G.

UNIVERSIDAD DEL MAGDALENA

Facultad de ciencias de la Salud.
Programa de Medicina
Ctedra de ciruga.

Santa Marta D.T.C.H, Colombia.

 Hernias de la pared adbdominal
Fernndez A.;Fernndez L.;Flrez L.;Fuentes G.
DEFINICIN y 40.000.000 de das de actividad restringida
por ao.
Desde un punto de vista general, una hernia
puede definirse como la salida de un rgano, ANATOMA
parte de un rgano, u otras estructuras
anatmicas, de la cavidad donde En la proyeccin de la regin inguinocrural,
conocida como cuadriltero de Fuchaud, es
normalmente se encuentran alojadas, a
la zona donde se exteriorizan las hernias de
travs de un defecto u orificio, natural. la ingle. Sus lmites son: arriba, una lnea
horizontal que pasa por debajo de las dos
HERNIA ABDOMINAL
espinas ilacas anterosuperiores; abajo, una
lnea que pasa por la base de ambas espinas
Se la define como la protrusin o salida,
pubianas, y paralela a la anterior, bordes
ocasional o permanente, de una viscera o
laterales, dos lneas perpendiculares a las
tejido a travs de un orificio o defecto de la
anteriores que pasan a 1 cm por dentro de la
pared abdominal, anatmicamente
espina ilaca anterosuperior y a 1 cm por
constituido.
fuera de la lnea media.
EPIDEMIOLOGA

Resulta difcil el clculo de la prevalencia de

las hernias del abdomen, dado que si se
consideran los datos obtenidos de
disecciones anatmicas sern de una mayor
frecuencia que los consignados a travs de
las resultantes de los exmenes
semiolgicos.

Independientemente del sexo, la ms

frecuente es la hernia inguinal indirecta, en
tanto que la directa es la excepcin en el
sexo femenino. No ocurre as con las
crurales, que se observan en las mujeres ms
El tejido celular subcutneo se distribuye en
asiduamente que en los hombres.
dos capas: fascia de Camper (superficial) y
fascia de Scarpa (profunda), que es la fascia
En el mundo actual, y por distintos motivos,
vascular, ya que por ella transcurren los
representan un problema socioeconmico
vasos subcutneos, la cual se contina por
no despreciable: prdida de tiempo laboral
debajo del pliegue inguinal con la fascia
til, inhabilitacin para cumplir con las
cribiforme.
exigencias fsicas de un trabajo e incapacidad
y limitacin de las actividades por los riesgos
En cuanto a la pared anterolateral del
que lleva.
abdomen, en su constitucin intervienen los
msculos anchos: oblicuo mayor, oblicuo
En los Estados Unidos alrededor del 1,5 % de
menor y transverso, de la superficie a la
la poblacin la padece, de las cuales el 80-85
profundidad, y en situacin ms medial, el
% son inguinocrurales, y se calcula que
msculo recto anterior. Por debajo del plano
representan 4.000.000 de das de intern in
musculoaponeurtico se encuentra la fascia
transversalis y luego el peritoneo.
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Tringulo de Hesselbach: se describe este
tringulo anatmico cuya rea central es
coincidente con el patolgico de Hessert. Sus
lmites son fijos y estn dados: hacia afuera
por los vasos epigstricos inferiores, hacia
adentro por el borde externo del recto y la
hoz del transverso, y hacia abajo por el
ligamento inguinal
1, transverso: 2, oblicuo menor; 3, oblicuo
mayor (arco femoral); 4, ligamento de
Gimberrnat; 5, pilar posterior; 6, tendn
conjunto; 7, ligamento de Hesselbach. OIS,
orificio inguinal superficial; OIP. orificio
inguinal profundo.
PARTES DE UNA HERNIA
Partes de una hernia. Sus componentes son:
a) El saco presenta una boca que lo comunica
con la cavidad del abdomen, una porcin
ms estrecha o cuello, que lo une con el
cuerpo, el cual concluye distalmente en el
fondo, b) El contenido, si bien cualquier
viscera puede hallarse en su interior, lo
habitual es que lo hagan las ms prximas y
con mayor movilidad (epipln, leon, yeyuno,
sigmoide, ciego, etc.). Estas posibilidades de
contenido son ms para adultos que para
nios, ya que en ellos el epipln suele ser
muy corto al igual que el mesenterio, razn
por la cual en las hernias inguinocrurales slo
pequeos bucles de intestino pueden
penetrar en el saco. c) Su envoltura variar
con la localizacin y el tipo de hernia.
Partes de una hernia (saco herniario): 1,
boca; 2. cuello; 3, cuerpo; 4, fondo. AE,
arteria epigstrica.
ETIOLOGA
Estas causas pueden agruparse as:
a) Las que disminuyen la resistencia de
la pared abdominal en un rea
anatmica determinada hasta
originar el defecto que hace posible
la hernia.
b) Las que aumentan la presin dentro
de la cavidad abdominal.
De estos dos tipos de causas las ms
determinantes son las primeras.
El defecto en la pared abdominal puede ser
congnito, como sucede en la hernia inguinal
indirecta a causa de un fallo, total o parcial,
en las secuencias del desarrollo que
conducen al cierre del denominado proceso
vaginal peritoneal, que como un dedo de
guante peritoneal que acompaa al testculo
en su descenso a la bolsa escrotal.
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El defecto puede ser adquirido, mediante
una accin traumtica accidental (hernias
diafragmticas traumticas) o bien
operatoria (hernias a travs de una previa
incisin operatoria, denominadas hernias
incisionales denominacin que se
corresponde con las tambin llamadas
eventraciones).
En otras hernias se combinan condiciones
congnitas de debilidad circunscrita en la
pared abdominal con una elevada presin
intraabdominal, como suele suceder en las
hernias inguinales indirectas.
SIGNOS Y SNTOMAS GENERALES DE LAS
HERNIAS ABDOMINALES
El paciente suele consultar tras haber
advertido una tumoracin que aparece, tras
un esfuerzo, en la regin herniaria
correspondiente (la ingle, la regin umbilical,
etc.) o bien porque que aqueja molestias
dolorosas imprecisas en una regin herniaria.
Cuando el contenido de la tumoracin
herniaria es intestino, produce al tacto una
consistencia blanda, e incluso se provocan
por el mdico ruidos hidroareos cuando se
comprime; si el contenido no es intestino
sino epipln, para el mdico que la explora la
sensacin al tacto es como granulosa.
Si este epipln ha sufrido procesos
inflamatorios (epiplottis herniaria), se fija a
la pared interior del saco peritoneal, por lo
que el contenido no puede ser reintroducido,
mediante la presin ejercida por la mano del
mdico, en el interior de la cavidad
abdominal: la hernia se califica entonces
como irreducible o incarcerada.
Por el contrario, la hernia reducible
desaparece cuando el paciente se acuesta, a
veces ayudndose con una cierta
manipulacin, y vuelve a salir cuando se
pone de pie o bien cuando aumenta su
presin intra-abdominal, tosiendo o de bilateralidad, y algunas slo se harn
agachndose.
Reducida la hernia, es posible reconocer con
el dedo la forma y el dimetro del orificio o
defecto herniario.
COMPLICACIONES DE LAS HERNIAS
ABDOMINALES
La ms importante, por su gravedad y por su
frecuencia, es la estrangulacin herniaria,
que es la segunda causa responsable de las
oclusiones intestinales.
La hernia estrangulada es una hernia
irreducible en la que la circulacin de la
sangre, venosa primero y arterial despus,
en su contenido se encuentra interferida por
la presin ejercida sobre el intestino
herniado, a nivel del cuello del saco
herniario, en su travesa por el orificio o
defecto de la hernia.
Otras complicaciones de las hernias
abdominales son las siguientes:
La contusin herniaria, que no es otra cosa
que un traumatismo cerrado de las asas
intestinales contenidas en un gran saco
herniario;
La peritonitis herniaria, que tiene
individualidad clnica cuando se limita la
inflamacin al peritoneo que constituye el
saco herniario y no es la consecuencia de una
peritonitis generalizada; as sucede en la rara
apendicitis desarrollada en el interior del
saco de una voluminosa hernia que acoge en
su interior al ciego con el apndice
(apendicitis herniaria).
SEMIOLOGA QUIRRGICA
Resulta fundamental sistematizar la
exploracin semiolgica del paciente,
independientemente del tipo de hernia que
se trate, ya que no son infrecuentes los casos
evidentes con la bipedestacin, el esfuerzo o
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la deambulacin, o incluso habr que recurrir
a maniobras de aumento de la presin
intraabdominal (maniobra de Valsalva) para
ponerlas de manifiesto.
De ah que la palpacin debe comenzar con
el paciente en posicin de pie y desnudo, e
incluso en diferentes decbitos, tratando de
observar, adems de su existencia, su
condicin (reductible o irreductible, coercible
o incoercible). No menos importante es el
reconocimiento del contenido herniario, ya
que si se trata de un enterocele (ruidos
hidroareos, gorgoteo) ser una hernia con
posibilidades mayores de complicacin.
Las maniobras de palpacin deben ser suaves
evitando la defensa ante el examen, lo cual
lo tomara molesto y dificultoso. Con estos
recaudos exploraremos minuciosamente el
anillo por el cual protruye el saco hemiario,
dado que si ste es pequeo, de bordes
inextensibles y filosos, y ms an si la
tumefaccin hemiaria es voluminosa, tendr
entonces mayor posibilidad de complicarse.
Tanto para el diagnstico como para evaluar
las distintas tcnicas quirrgicas y la
oportunidad operatoria, el examen general
del paciente (aparato respiratorio, sistema
urinario, excretor bajo, etc.) y de su
tumoracin hemiaria (contenido, anillo,
condicin, etc.) es imprescindible para evitar
posibles causas de recidiva y, en definitiva,
para una correcta prctica quirrgica
CLASIFICACIN
De acuerdo con su localizacin, condicin,
contenido y etiologa, reciben las hernias
distintas denominaciones.
Por su localizacin:
Hablaremos de hernia inguinal, crural,
umbilical, de Spiegel, epigstrica, lumbar,
obturatriz, isquitica, diafragmtica y
perineal.
Por su contenido:
hernia del intestino delgado (enterocele),
cuando slo una porcin de la pared del
intestino est dentro del saco (enterocele
parcial o hernia de Richter), del intestino
grueso, epipln (epiplocele), del apndice,
del divertculo de Meckel (hernia de Littre),
etctera.
Por su condicin:
Aquellas que pueden reintegrar su contenido
a la cavidad abdominal (reducibles), si una
vez reducidas se mantienen
espontneamente por un tiempo
(coercibles), si se exteriorizan
inmediatamente (incoercibles), que a su vez
pueden asociarse con alteracin del trnsito
intestinal (atascadas) o con compromiso
vascular del asa intestinal (estranguladas), y
aquellas en que la viscera forma parte de la
pared del saco (hernias con deslizamiento).
Por su etiologa:
Hernias por defecto del desarrollo
(congnitas) y las que se manifiestan como
consecuencia del accionar de los factores
desencadenantes: esfuerzo, tos, etc., sobre
zonas de debilidad parietal preexistente
(adquiridas). Es as como el concepto de que
todas las hernias son congnitas es correcto;
sin embargo, el carcter congnito no quiere
decir neonatal, y por ello muchas se
manifiestan en la juventud o en la edad
adulta.
HERNIA INGUINAL
En la ingle, definida como la depresin que
marca los lmites entre la pared abdominal y
la raz del muslo, se localizan casi el 90% de
las hernias abdominales externas. En la
vertiente abdominal de esa depresin, por
encima de ligamento inguinal, aparecen las
hernias inguinales propiamente dichas, y, por
debajo, la hernia crural (femoral).
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El conducto inguinal
Entre la espina ilaca anterior y superior y el
tubrculo del pubis (dos puntos de referencia
de la regin de la ingle) se extiende el
ligamento inguinal, que se corresponde
anatmicamente con el pliegue de la ingle.
Este ligamento no es otra cosa que el borde
inferior de la aponeurosis del msculo
oblicuo mayor.

Inmediatamente por encima de este

ligamento inguinal los planos anatmicos
que encuentra el cirujano que incide la piel
son:
1. Piel.
2. Tejido celular subcutneo.
3. Fascia superficial.
4. Aponeurosis del msculo oblicuo
mayor.
Este msculo, que ocupa la regin
anterolateral de la pared abdominal, se
inserta por arriba en las ltimas costillas y en
la cresta ilaca, transformndose despus en
una aponeurosis que dirige sus fibras hacia
abajo y hacia dentro, en direccin al
tubrculo del pubis, y termina dividindose
en dos pilares, superior e inferior, que
delimitan el orificio inguinal externo o
subcutneo.
El ligamento inguinal est pues constituido
por la aponeurosis del msculo oblicuo
mayor, la cual, al llegar una lnea imaginaria
que se extiende desde la espina ilaca
anterosuperior al tubrculo del pubis, se
enrolla hacia el interior de la cavidad
abdominal, formando el suelo de lo que ser
el conducto inguinal.
Msculo oblcuo m enos, a travs del cual
emerge el cordn espermtico, rodeado de
las fibras del msculo cremster.
Clasificacin de las hernias inguinales:
De acuerdo a I. ARCELUS IMAZ, las hernias
inguinales se pueden clasificar:
I. Hernias inguinales indirectas (oblicuas
externas)
a) Tipos comunes:
1. Hernias de la infancia
2. Jvenes y adultos con anillo inguinal
profundo moderadamente dilatado.Pared
posterior firme en el tringulo de
Hesselbach.
3. Anillo inguinal profundo moderadamente
dilatado, asociado a una zona dbil en dicho
tringulo.
4. Marcada afectacin de la pared posterior
del conducto inguinal, por anillo profundo
muy dilatado o por coexistencia de la hernia
indirecta con una gran debilidad de la pared
en el tringulo de Hesselbach.

b) Tipos menos frecuentes:

1. Hernias indirectas en la mujer

2. Hernias intraparietales
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II. Hernias inguinales directas
a) Tipo comn:
Frecuentemente apreciable a la simple
inspeccin, como una tumoracin
redondeada, ssil, en la zona "dbil" del
tringulo de Hesselbach. Es bilateral en el
55% de los pacientes.
b) Tipos menos frecuentes:
1. Hernia diverticular (pequea hernia que
atraviesa la pared posterior por encima del
arco transverso).
2. Hernias supravesicales (clsicamente han
sido denominadas oblicuas internas).
III. Tipos especiales
a) Hernias mixtas (directa-indirecta, tambin
denominadas "en pantaln".
b) Hernias por deslizamiento
c) Hernias de Richter y Littr
d) Hernias recidivadas
Etiopatogenia.
La combinacin de factores predisponentes y
desencadenantes es responsable de su
aparicin, pero sin lugar a dudas que la causa
principal es la existencia de un saco
preformado.
Factores predisponentes:
Herencia: existe una tendencia familiar, ya
que el 25 % refiere antecedentes de hernia
entre sus progenitores o abuelos.
Edad: las hernias inguinales directas son
excepcionales en los nios, no as las
indirectas, que en un 15 % se presentan
durante el primer ao de vida; su frecuencia
desciende hasta la adolescencia, cuando hay
un repunte de su prevalencia, comienza a
descender despus de los 20 aos y llega a
ser rara despus de los 65 aos.
Sexo: la mujer presenta por sus
caractersticas anatmicas una pared
posterior menos desguarnecida que el
hombre, en quien adems y por causa del
descenso embriolgico del testculo, la
hernia inguinal es 9 veces ms frecuente que
en el sexo femenino.
Obesidad: influye por aumentar la presin
ntraabdominal. por la formacin de lipomas
preherniarios y por debilitar la pared
abdominal debido a infiltracin grasa de sus
msculos.
Factores desencadenantes:
Cualquier factor que provoque disnea, tos,
constipacin, dificultades en la miccin, los
trabajos forzados, la obesidad, etc., es decir,
cualquier causa que genere un aumento de
la presin intraabdominal crear una
discordancia entre continente y contenido, y
es sta la principal causa desencadenante.
Semiologa herniaria
Puede ser descubierta en forma incidental
mediante un examen fsico minucioso ya
que, por lo general, es oligosintomtica o
asintomtica cuando no est complicada;
puede aparecer dolor a nivel mesogstrico o
del orificio inguinal profundo y sobrevenir
molestias con la bipedestacin, la marcha y
los esfuerzos.
La exploracin del paciente debe considerar
a ste en su totalidad: aparato respiratorio y
urinario excretor bajo, y cualquier causa que
pueda provocar incremento de la presin
intraabdominal, ya que estos factores deben
ser subsanados en el preoperatorio a fin de
evitar recidivas no vinculadas directamente
con la intervencin.
Con la maniobra de Valsalva la propulsin
herniaria tiene una direccin similar al
trayecto inguinal en las hernias indirectas; en
cambio, en las directas el relleno es ms
rpido y en direccin posteroanterior. Se
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observarn tambin las modificaciones de
forma y tamao de la hernia en relacin con
los cambios de posicin.
Despus de la inspeccin en decbito dorsal,
se pasa a la palpacin de pie, y en caso de
una hernia ya reducida, se valorar su
condicin de coercible o no, finalizando el
examen con la exploracin del cordn y los
testculos, para luego continuar en la
posicin de acostado, especialmente si la
hernia es incoercible. Las maniobras deben
ser suaves, tratando de no causar dolor y
procurando individualizar las estructuras
anatmicas; anillo inguinal superficial, para
lo cual se invaginar el dedo ndice a travs
de la piel del escroto; si se encuentra
dilatado y lo permite, se introducir
profundamente el dedo para explorar la
pared posterior del conducto, se le pedir al
paciente que puje para comprobar si existe o
no propulsin y el sentido de sta,
percibindola en la punta del dedo en las
hernias intrainguinales y por su cara palmar
en las retroinguinales (maniobra de
Andrews), y luego, finalmente, se
determinarn las caractersticas de la
tumefaccin herniaria; tamao, forma,
consistencia, reducibilidad y c rcibilidad.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe plantearse:
1) Entre hernia inguinal y crural; las primeras
se exteriorizan por encima del ligamento
inguinal y por dentro de la espina del pubis, y
las segundas, por debajo de la arcada
inguinal y en relacin externa con la espina
del pubis.
2) Entre variedad de hernia inguinal,
indirecta y directa, para lo cual puede ser til
la maniobra del sentido de la impulsin
(maniobra de Andrews) o la compresin del
orificio inguinal profundo (a 2 cm por arriba y
0,5 cm por dentro de la parte media de la
arcada inguinal) despus de reducida la
hernia, y dejando libre el orificio inguinal
superficial.
TRATAMIENTO
Salvo expresa contraindicacin, toda hernia
debe ser tratada quirrgicamente. Gran
parte del xito depender del diagnstico
rpido y la operacin temprana, ya que
evitar trabajar sobre una anatoma y
fisiologa muy alteradas por su causa. En las
edades extremas de la vida y slo como
medida de excepcin, se contemplar el uso
de mtodos externos de contencin (fajas,
bragueros).
Las contraindicaciones prcticamente no
existen, ya que puede llevarse a cabo la
intervencin bajo anestesia local. La edad
por s sola no es un obstculo para la ciruga.
Como cada tipo de hernia inguinocrural
presenta su defecto anatmico particular y
su propia patologa, el cirujano estar
obligado a conocer los distintos
procedimientos de reparacin herniaria a fin
de restablecer a la regin su integridad
anatomo-funcional perdida, por lo cual no
basta con conocer slo la tcnica sino
tambin la tctica por emplear, orientadas a
la luz de los hallazgos quirrgicos de cada
caso especial (tabla 35-2), La ciruga en s
consta de tres tiempos esenciales:
Reduccin de su contenido
Tratamiento del saco herniario
Reparacin de la pared abdominal
HERNIA CRURAL
Es aquella que hace procidencia a travs del
anillo crural y, por lo tanto, por debajo de la
arcada inguinal, continundose por el
conducto o infundbulo crural. Es ms
frecuente en la mujer en una proporcin de
5 a 1, y por lo general no antes de los 20
aos. Respecto de las inguinales, la
proporcin a favor de stas es de 13 a 1.
Anatoma. Anillo crural. Es la base del
conducto crural. Tiene una forma triangular y
sus bordes se encuentran formados por: a) la
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arcada crural hacia arriba; b) el ligamento de
Cooper hacia atrs y adentro; c) la cintillo
iliopectinea hacia atrs y afuera. Su ngulo
interno es redondeado porque est formado
por el borde del ligamento de Gimbernat; en
el ngulo externo se encuentran la arteria y
vena femorales. El resto del espacio que
queda entre los vasos y el borde interno del
anillo est cerrado parcialmente por una
dependencia de la fascia transversalis, el
septum crural.
Anatoma crural. A, anillo crural: 1, arcada inguinal; 2, cintilla
iliopectnea; 3, ligamento de Cooper; 4, ligamento de
Gimbernat; 5, lnea blanca; 6, recto abdominal; 7, fascia ilaca;
8, vasos femorales; 9, pectneo; 10, cordn; 11, ligamento de
Henle; 12, ligamento de Hesselbach. B, hernia crural, visin
frontal. C, hernia crural, corte sagital.
Etiopatogenia.
Se acepta su origen congnito, por lo cual
existira una bolsa o divertculo preformado
que no complet su obliteracin normal
(factor predisponente), favorecido por el
accionar de los distintos factores que causan
aumento de la presin intraabdominal, como
obesidad, partos, tos, disnea, constipacin,
etc. [factor desencadenante).
CLASIFICACIN.
Hernia incompleta: es aquella que, despus
de atravesar el septum crural por el anillo
femoral, queda alojada en el conducto crural
y por lo tanto no atraviesa la fascia
cribiformis.
Hernia completa:
El crecimiento del saco herniario le permite
llegar hasta el tejido celular subcutneo.
La hernia crural comn es la descripta; no
obstante, existen otras variedades menos
frecuentes segn donde se site el saco:
a) Hernia crural interna: atraviesa las fibras
del ligamento de Gimbernat (hernia de
Laugier).
b) Hernia pectnea: perfora la aponeurosis
del pectneo (hernia de Cloquet).
c) Hernia retrovascular: por detrs de los
vasos femorales.
d) Hernia prevascular: tambin dentro de la
vaina de los vasos femorales, pero por
delante de stos.
Diagnstico.
Por lo general se presenta como una
pequea tumoracin globulosa por debajo
de la arcada, pero cuando adquiere mayor
volumen puede llegar a ser confundida con
una hernia inguinal.
Diagnstico diferencial.
Depender segn se trate de una hernia
crural reducible o no. En el primer caso habr
que diferenciarla de una:
a) Hernia inguinal.
b) Vrice de la safena interna.
c) Absceso del psoas.
Sin duda, el diagnstico diferencial ms difcil
de realizar es cuando la hernia crural es
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irreducible. En tal caso habr que distinguirla HERNIA UMBILICAL
de:
a) Adenitis crural. Es aquella que protruye a travs del orificio
b) Lipoma crural. umbilical. Su frecuencia oscila entre el 2 y 18
% de todas las hernias.
Complicaciones.
Debido a la estrechez y rigidez del orificio de Anatoma.
salida de las hernias crurales, su El orificio umbilical constituye una zona de
complicacin es un hecho ms frecuentes debilidad en la pared anterior del abdomen,
que en las hernias de otra localizacin. Segn fundamentalmente por estar sometido a una
Watson, casi el 50 % de las hernias crurales traccin divergente provocada por los
antiguas que llegan a la operacin son msculos anchos del abdomen, sumada a la
irreducibles o estranguladas. Por lo tanto, la presin intraabdominal que empuja
rreductibi/idad, el atascamiento y la constantemente a las visceras. En esta regin
estrangulacin son de prever, y es esta confluyen el ligamento redondo del hgado
ltima su complicacin ms frecuente y (vena umbilical obliterada), que se inserta en
temida. el contorno del orificio dividindose en dos
ramas y formando el arco superior; los
Por distintos hechos, la estrangulacin de ligamentos correspondientes a ambas
una hernia crural suele ser ms grave que la arterias umbilicales obliterada y el uraco
de una hernia inguinal a causa de: a) estrechan su parte inferior
posibilidad de pasar inadvertida, dado su
pequeo tamao o por tratarse de un
paciente obeso; d) temprana mortificacin
parietal del asa involucrada, por la estrechez
y firmeza del anillo crural; c) es frecuente la
hernia de Richter, por estrangulacin parcial
en el borde libre del intestino; d) el
diagnstico por lo general se hace
tardamente.

Tratamiento.
Por lo expuesto, consideramos que el
pronstico de una hernia crural es grave si
no se la somete oportunamente al
tratamiento quirrgico. Existen distintas vas
de acceso para su reparacin

Hernia umbilical. A, Anatoma: 1, ligamento redondo; 2, fascia

umbilical; 3, arteria umbilical; 4, uraco: 5, fibrosis. B, fascia
cubre totalmente el anillo fibroso umbilical. C. hernia indirecta
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tipo inferior: la fascia se adhiere slo al borde superior
(situacin ms frecuente). O. herma indirecta tipo superior; la
fascia se adhiere slo al borde inferior.
Clasificacin.
Segn la etapa de la vida en que aparezca, se
pueden distinguir tres variedades:
/. Hernia umbilical congnita.
Es conocida tambin como onfalocele
congnito.
Etiologa. Se debe a una anomala del
desarrollo en la pared anterior del abdomen,
y su magnitud est supeditada al momento
evolutivo en que se detuvo ese desarrollo.
Diagnstico. Es patrimonio del recin nacido,
y se observa una por cada 10.000
nacimientos. Su reconocimiento es sencillo,
ya que a la inspeccin se observar la brecha
herniaria cubierta por el amnios y por una
membrana fina y transparente que se
contina con el peritoneo. Este tipo de
hernias se acompaa por lo general con otras
anomalas del desarrollo. como labio
leporino, fisura de paladar, espina bfida,
hipospadias, etctera.
Evolucin. Debido a la extrema delgadez del
saco, la posibilidad de ruptura es muy alta, e
incluso puede hacerse intrauterina y lleva en
estos casos al recin nacido a una peritonitis
fatal. Por ello, una vez detectada su
presencia, el tratamiento quirrgico debe ser
inmediato, y es imprescindible cubrir la
tumefaccin con compresas hmedas hasta
el momento de la ciruga.
//. Hernia umbilical infantil.
Se manifiesta por lo general unas semanas
despus del nacimiento o dentro del primer
ao de vida, con una incidencia igual en
ambos sexos.
Etiologa. Despus de la cada del cordn, la
obliteracin del anillo umbilical comienza un
proceso de retraccin progresiva que lo va
estrechando, y ello se completa con las
adherencias de los elementos
intraabdominalcs del cordn a los bordes del
anillo, las cuales son mucho ms firmes en su
parte inferior a nivel del uraco y las arterias
umbilicales. La cicatrizacin umbilical tarda
entre 2 y 4 meses; por lo tanto
, cualquier aumento de presin
intraabdominal en ese lapso (tos, llanto,
fimosis) conspirar contra el proceso de
obliteracin y favorecer la salida de una
hernia umbilical infantil, que como tal suele
aparecer por la parte superior del anillo
umbilical, ya que a ese nivel la cicatriz
permanece depresible por mayor tiempo.
Recin despus de los 2 aos de edad se
considera a la zona umbilical lo
suficientemente desarrollada y consolidada
como para evitar la salida de una hernia.
Diagnstico. Al comienzo puede pasar
inadvertida y observarse ante una crisis de
llanto o un acceso de tos. Por lo general es
de forma esfrica, de pequeo tamao y fcil
de reducir, dado que no suele presentar
adherencias con el saco debido a la brevedad
del epipln.
Evolucin. No presenta, por lo general,
complicaciones ya que su saco suele ser
pequeo y deshabitado, salvo en los
momentos de esfuerzo, donde se hace
prominente.
Pronstico. Es bueno; cura espontneamente
antes del tercer ao o con tratamiento
mecnico, el cual resultar ms efectivo y de
ms corta duracin cuanto ms temprano se
lo inicie (si se comienza al mes de edad, la
curacin se obtendr a los 2 meses, pero si
tiene de 3 a 6 meses, deber continuar el
tratamiento por 6 a 9 meses).
Tratamiento. a) Mecnico: la tcnica consiste
en mantener la hernia invaginada por un
grueso pliegue cutneo vertical sostenido
por dos tiras cruzadas, completando con un
vendaje circular del abdomen (R.
Finochietto). Al renovar las tiras debe
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Fernndez A.;Fernndez L.;Flrez L.;Fuentes G.
tomarse la precaucin de mantener el
pliegue cutneo con los dedos.
Hernia umbilical infantil. Tcnica de R. Finochietto. A,
formacin de pliegue cutneo y reduccin herniaria. B,
colocacin de adhesivo en "X".
b) Quirrgico: cuando la hernia no ha sido
tratada oportunamente o no se logr la
curacin al cabo de los 3 aos de edad, o si
es muy grande, deber ser resuelta mediante
una operacin, la cual consistir en una
imbricacin simple.
///. Hernia umbilical del adulto.
Suele presentarse a partir de la segunda
dcada de la vida, con franco predominio en
el sexo femenino.
Etiologa. El aumento de la presin
abdominal, principalment el motivado por la
obesidad y el embarazo (factores
desencadenantes), es responsable de la
formacin de estas hernias cuando se
combina con cierto grado de debilidad
constitucional adquirida de la cicatriz
umbilical (factor predisponente).
La obesidad provoca aumento de la presin
intraabdominal por infiltracin grasa de
mesos y epipln, a !a vez que debilita el
plano muscular de la pared abdominal y
favorece la formacin de lipomas
preherniarios. En el embarazo, el aumento
de la presin intraabdominal est en relacin
con el crecimiento uterino, que provoca una
distensin y elongacin progresivas de la
pared abdominal
Clasificacin. En relacin con la fascia
umbilical de Richet, se dividen en:
a) Indirecta superior: sumamente rara, es
aquella hernia que se produce cuando queda
libre el borde superior de la fascia.
b) Indirecta inferior: mucho ms frecuente;
aqu el borde superior est firmemente
adherido al anillo y queda libre su borde
inferior.
c) Directa: como consecuencia de falta de
cobertura fascial del anillo umbilical, la
hernia se abre paso directamente.
Caractersticas. A diferencia de otras, el saco
herniario se encuentra firmemente adherido
a los bordes del anillo que impide su
deslizamiento, por lo cual el crecimiento se
har a expensas de adelgazar y elongar su
peritoneo. En el contenido suele encontrarse
el epipln muy frecuentemente, el cual
provoca con facilidad adherencias al saco y al
anillo, convirtindose as la hernia en
irreductible, y no es rara la inflamacin de su
contenido (epiplotis).
Diagnstico. En las hernias reductibles se
podr palpar fcilmente el anillo umbilical
agrandado. En las irreductibles pueden
presentarse nuseas, vmitos o epigastralgia
por la traccin que ejerce el epipin sobre las
visceras; estas mltiples adherencias del
epipln crean distintos compartimientos en
el saco que le dan a la formacin redondeada
de la tumoracin hemiaria una superficie
irregular.
Tratamiento
En las hernias de pequeo volumen bastar
con una incisin horizontal subumbilical de
concavidad superior, pero en pacientes
obesos o en hernias muy voluminosas la
incisin debe ser losngica, resecando la
cicatriz umbilical o incluso asociando una
dermolipectoma (fig. 35-34), y muchas veces
es necesaria la reseccin de parte del epipln
para lograr la reduccin de su contenido.
Llegado el momento de la plstica, la ms
comnmente utilizada es la imbricacin
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Fernndez A.;Fernndez L.;Flrez L.;Fuentes G.
transversal, llevando el colgajo aponeurtico
superior sobre el inferior {tcnica de Mayo) o
a la inversa (Zeno); puede recurrirse tambin
al mtodo de la invaginacin mltiple
transversal (Morestin).
Hernia umbilical pequea. A, incisin losngica. B, plstica de
Mayo.
Pronstico. Es bueno en las hernias simples,
con una recidiva del 5 % utilizando la tcnica
de Mayo; ocurre lo contrario con las hernias
estranguladas, en que la mortalidad alcanza
hasta un 25 %.
HERNIA EPIGSTRICA
Todas las hernias que se producen en la lnea
media por encima del ombligo son conocidas
como hernias epigstricas.
Definicin. Es la protrusin, a travs del
entrecruzamiento de las fibras aponeurticas
en la lnea media, de visceras y epipln, y
muchas veces son solamente lipomas de la
grasa peritoneal.
Frecuencia. Suelen ser ms comunes de lo
que se creen. Para Watson constituyen el 1 %
de todas las hernias y para Zavaleta alcanzan
al 4 %; son por lo general patrimonio del
sexo masculino, entre la segunda y tercera
dcada de la vida.
Etiologa. Como factores predisponentes
tienen importan cia los esfuerzos, los
trabajos pesados, la obesidad, el
adelgazamiento rpido y el embarazo. Los
pequeos orificios aponeurticos a travs de
los cuales pasan los vasos y las ramas
perforantes de los nervios intercostales son a
veces ms grandes que lo necesario y
predisponen a la salida de una hernia.
Anatoma. La lnea blanca se extiende desde
el apndice xifoides hasta el pubis. Su forma
es similar a la de una hoja de lanza, con la
parte ms ancha a nivel del ombligo, y es por
ello que las hernias epigstricas ms
voluminosas se encuentran en la regin
inmediata supraumbilical.
Diagnstico. Por lo general, su
signosintomatologa es muy escasa e
indefinida (epigastralgias, nuseas, vmitos o
dolores clicos), y por ello no es infrecuente
que se piense en distintos cuadros de
patologa del abdomen superior (lcera
gastroduodenal, litiasis vesicular, etc.) como
responsables de esas manifestaciones. Por lo
tanto, el examen fsico deber ser muy
cuidadoso, tratando de percibir la pequea
tumoracin hemiaria y buscar su signo ms
caracterstico: "el dolor localizado y la
sensibilidad a la presin sobre la hernia".
Otras veces, con el paciente de pie, al palpar
la hernia puede percibirse una vibracin
caracterstica al momento de realizar un
esfuerzo (maniobra de Litten)
Evolucin. No es habitual que presenten
complicaciones, ya que cuando su tamao es
considerable, la viscera ms comnmente
hallada es el epipln.
Tratamiento. Sin duda, el tratamiento debe
ser quirrgico, pero antes de decidirlo habr
que descartar la coexistencia de patologa
abdominal asociada como responsable de la
sintomatologa. Su indicacin ser el
aumento de tamao o la intensidad de sus
sntomas. Consiste en explorar la lnea alba
abriendo a nivel de la hernia, ya que por lo
general son hernias mltiples, y en el caso de
patologa abdominal asociada o sospecha de
sta, una ampliacin de la incisin permite
una correcta exploracin del abdomen. La
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reconstruccin es sencilla, bastar con
imbricar longitudinalmente la lnea blanca.
Las recidivas son muy poco frecuentes.
HERNIA DE SPIEGEL
Es aquella que protruye por la lnea
semilunar. Es por lo tanto una hernia ventral
lateral, de manera que se origina por fuera
del msculo recto anterior del abdomen e
inmediatamente por debajo del arco de
Douglas.
Clasificacin. Se describen dos variedades: a)
por encima de los vasos epigstricos
inferiores; y b) las que aparecen por debajo
de ellos. Se considera como verdaderas
hernias de Spiegel a las primeras.
Diagnstico. Es una patologa poco comn y
su diagnstico no es siempre sencillo, ya que
los sntomas son imprecisos y en
oportunidades la hernia puede manifestarse
por debajo de la aponeurosis del msculo
oblicuo mayor, dando lugar a lo que se
conoce como hernia encubierta.
Tratamiento quirrgico. Es sencillo, pero
cuando son de mayor volumen deben
tratarse como si fueran verdaderas
eventraciones.
Hernia de Spiegel (HS): es una hernia del ngulo externo del
arco de Douglas. 1. recto abdominal derecho; 2, arco de
Douglas.
HERNIAS LUMBARES
Se manifiestan a travs de la regin lumbar,
cuyos lmites son: hacia arriba la 12a. costilla,
abajo la cresta ilaca, por su parte posterior
los msculos espinales y en la anterior el
borde posterior del oblicuo mayor.
Clasificacin. Son conocidas tambin por su
nombre propio:
a) hernia del tringulo de Petit;
b) del cuadriltero de Grynfeltt;
c) costoilaca de Larrey, y
d) suprailaca de Huguier.
Dentro de su rareza, las ms comunes son las
dos primeras, conocidas tambin como
hernia lumbar inferior y superior,
respectivamente.
Tringulo de Petit. Generalmente
inexistente. Se encuentra limitado hacia
adelante por el oblicuo mayor, hacia atrs
por el borde inferior del dorsal ancho y hacia
abajo por la cresta ilaca.
Espacio de Grynfeltt. Sus lmites tienen al
oblicuo menor hacia abajo y adelante, el
borde los msculos espinales por detrs y el
borde inferior del serrato menor hacia arriba
pero a veces por su longitud tambin
participa la 12a. costilla (formacin de
cuadriltero)
Hernia lumbar. A, tringulo de Pett: 1, dorsal ancho; 2,
oblicuo mayor; 3, cresta ilaca. B, espacio de Grynfeltt: 4,
oblicuo menor; 5, cuadrado lumbar; 6, serrato menor; 7, 12a.
costilla.
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Tratamiento. El nico tratamiento es el

quirrgico, que puede efectuarse por va
obturatriz o por va abdominal, pero por
dudas diagnsticas generalmente la ms
usada es esta ltima. Despus de la abertura
del canal obturador se cierra el orificio
utilizando el peritoneo de la zona, y si por el
tamao no fuera posible, se recurrir al uso
de material protsico.

Con excepcin de la hernia estrangulada, la

cual presenta una alta mortalidad, los
resultados del tratamiento quirrgico son
buenos.
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Fernndez A.;Fernndez L.;Flrez L.;Fuentes G.

BIBLIOGRAFIA

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Consideraciones actuales, Hospital clnico quirrgico Santiago de Cuba, 2006.