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investigacin de incidentes
Gua de proceso de investigacin de incidentes
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Gua de proceso de investigacin de incidentes
Contenido
1. Objetivo 5
2. Alcance 5
3. Cmo usar esta gua? 6
4. Objetivos 6
5. Los Pasos del Proceso de Investigacin 7
Paso 1: Acciones Inmediatas 8
Paso 2: Planificacin de la Investigacin 11
Paso 3: Recopilacin de Datos 15
Paso 4: Organizacin de Datos 24
Paso 5: Anlisis Causa 26
Paso 6: Acciones Correctivas y Preventivas 34
Paso 7: Reportes de Hallazgos 38
6. Definiciones 41
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1. Objetivo
Esta gua tiene la finalidad de asesorar en la investigacin de causas
de incidentes y accidentes de CODELCO que examina las causas y
los factores contribuyentes que conducen a los eventos.
Es parte fundamental en el proceso de aprendizaje del modelo PESSO.
Esta herramienta provee un proceso para identificar lo que condujo al
evento a fin de que las acciones correctivas y preventivas puedan ser
implementadas para prevenir la recurrencia de un incidente.
2. Alcance
Esta metodologa debe ser usada para todos los eventos de alto
potencial, y accidentes graves y/o fatales para todas las divisiones y
actividades controladas por CODELCO.
La direccin de seguridad corporativa, podr solicitar a las Divisiones/
VP la investigacin de un evento de alto potencial, por su repetitividad
en la corporacin, consecuencias legales o potencialidad del mismo.
El documento en que se basa esta gua es la directriz sobre accidentes
e incidentes en el trabajo, SGSSO-14, versin: octubre 2012.
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Gua de proceso de investigacin de incidentes
4.Objetivos
6
5. Los Pasos del Proceso de Investigacin
1. Acciones Inmediatas
2. Planificacin de la Investigacin
3. Recopilacin de Datos
4. Organizacin de Datos
5. Anlisis Causal
7. Reporte de Hallazgos
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Conformacin CODELCO:
Conformacin Colaboradores
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Paso 2: Planificacin de la Investigacin
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4. Instalar Sala de Investigaciones en un lugar donde no hayan
interrupciones.
Seleccionar un rea segura que el equipo investigador pueda ocupar
mientras dure la investigacin Planificacin de la Investigacin.
Asegurarse que exista una sala disponible para conducir las entrevistas.
Determinar si se requieren especialistas adicionales u otros recursos
para la investigacin, tales como: un proyector, datashow, computador,
pizarra, papelgrafo, lpices, mquina fotogrfica, ayuda administrativa
u otra.
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Paso 3: Recopilacin de Datos
Durante esta fase, se deben reunir tantos hechos relevantes como sea
posible, que ayuden a entender el incidente y los eventos que llevaron
a ello. Se dividen en cinco dimensiones o Categoras:
Personas
Entorno
Equipos
Procedimientos y documentos
Organizacin
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Entorno
E Lugar del Evento Revisin del Sitio
Ambiente de Trabajo
E Equipos
Inspeccin de Equipos
Infraestructura
Figura 2.
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2. Fotos: Se deben tomar fotos de cerca y en el contexto para efectos de
futuras referencias en el proceso de investigacin.
3. Recopilacin de Evidencia: Cuando se va a ocupar la evidencia para
respaldar la investigacin, hay que asegurarse de que se recopila usando
mtodos que preservan la integridad de las muestras para efectos de su
anlisis.
4. Entrevistas con Testigos: Tratar de identificar a todas las personas
que podran tener informacin acerca del incidente y realizar entrevistas
con ellos lo antes posible. Entrevistar a las personas individualmente, en
un lugar donde no haya distracciones. En lo posible, entrevistarlos en la
escena del incidente, para poder comprobar la informacin en la escena.
5. Recopilacin de Documentos: Examinar los procedimientos de trabajo
y la programacin del trabajo para aseverar si contribuyeron al incidente.
Examinar la disponibilidad, idoneidad y uso de los procedimientos
operacionales estndares o las instrucciones de trabajo y la supervisin
que requieren.
Asegurarse de que se hacen indagaciones acerca del procedimiento de
trabajo que efectivamente se estaba usando en el momento del incidente.
6. Recopilacin de Registros: Se deben recopilar registros, tales como
registros de capacitacin, calificaciones, el tiempo que los trabajadores
llevan en sus cargos, las horas trabajadas, etc.
7. Informacin Organizacional: Esta podra incluir factores tales como el
personal asignado por turno, los sistemas de gestin de riesgos y cambios,
etc.
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Gua de proceso de investigacin de incidentes
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Pedir al testigo que explique:
Cmo sucedi el incidente, que observo, y como actu.
La Evaluacin de Riesgos existentes o inexistentes.
Si anteriormente ha estado involucrado en un incidente
similar anterior o cuasi accidente.
Experiencia profesional y antigedad de los involucrados.
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Gua de proceso de investigacin de incidentes
Adicionalmente considere:
Manuales, Procedimientos e Instructivos Operacionales
Plan de Mantenimiento
Monitoreo de Condicin de Equipos
Registro de Operaciones
Proceso de Administracin del Cambio de los equipos.
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Categora de Datos: Procedimientos y Documentos
Verifique que trabajo se estaba realizando. Examine las instrucciones
de trabajo, y sus procedimientos para poder determinar si condujeron
al incidente.
Se debe revisar los procedimientos, e instructivos de trabajo que se
estaba usando justo en el momento del incidente. La comisin debe
ser capaz de responder a cuestionamientos, tales como:
Procedimientos Disponibles?Se us el procedimiento
correcto?en que versin se encontraba el procedimiento?
Se realiz una planificacin del trabajo?
Se evaluaron los riesgos del trabajo?
Las condiciones del entorno podran haber afectado los
controles establecidos en el procedimiento?
Las herramientas estaban inspeccionadas?, existe registro
de esto?
Cmo funcionaron los enclavamientos de seguridad?
Qu procedimiento de aislamiento o bloqueo usaron?
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Categora de Datos: Organizacin
La responsabilidad legal por la seguridad del lugar de trabajo y de la
fuerza laboral es de la alta direccin. Las responsabilidades de la lnea
de supervisin y gerencia deben ser siempre consideradas en una
investigacin de incidentes.
Considere las siguientes preguntas a realizar:
Cmo se dan a conocer las reglas de seguridad a los
trabajadores?
Cules procedimientos se encontraban en el lugar del
incidente? Cmo la organizacin se asegura que se
cumplan?
Lugar en el que se encontraba la supervisin?
Se entrena al personal en los procedimientos?
Existe un proceso de identificacin de riesgos y como se
han comunicado los procedimientos para controlarlos?
Respecto a las condiciones inseguras, los trabajadores
saben que deben corregirlas?
Existen Procesos de Mantencin?
Existe un Programa de Seguridad?
Se cumple el Procedimiento de Administracin del Cambio?
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Gua de proceso de investigacin de incidentes
Validacin con el personal directamente involucrado. una vez que el equipo de investigacin
ha definido el cronograma, se debe consultar con el personal directamente involucrado
con el incidente, incluyendo los contratistas y personal temporal para verificar que la cartilla del
cronograma est correcta.
Paso 4 Este paso es extremadamente importante para asegurar que los resultados del equipo son
exactos y crebles.
Para cada evento relevante identificar el por qu ha ocurrido. se debe comenzar el proceso
de los 5 por qu preguntando Por qu?. Continuar preguntando Por que? de la respuesta
anterior hasta que no se pueda contestar ms la pregunta.
Paso 2
Asegurar que cada tarjeta ha sido discretamente numerada para poder recontruir
la cartilla de la lnea de tiempo y el proceso de los 5 por qu.
Paso 3
13-08-2012 14-08-2012
Chofer del Carga
Montacarga cae sobre
del 3 Turno inspectora
al realizar de calidad,
Inspeccin de aprisionndole
Pre-Uso detecta el tobillo
problema de los
frenos
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Factores Condiciones Acciones Defensas
individuales / INCIDENTE
Organizacional entorno / tarea ausentes /
equipo fallidas
Decisiones y
procesos Conciencia
Condiciones del Contribucin
Deteccin Accidente
trabajo Humana
Organizar
dministrar
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Jerarqua de Defensas Ausentes / Fallidas
Figura 6.
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Identificacin del Entorno y las Tarea:
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Estos son
sonlos
losfactores
factoresorganizacionales
organizacionalessubyacentes
subyacentes queque
producen
producen
las las
condiciones queque afectan
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desempeoenen el el
lugar
lugar
de trabajo.
de trabajo.
Pueden
Pueden
permanecer latentes o no no detectados
detectados por
por un
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largo tiempo
tiempo dentro
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organizacin
una organizaciny las yrepercusiones
las repercusiones
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solamente
cuando
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combinan se combinan
con las condiciones
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locales ylocales
los errores
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violaciones
errores o violaciones
para superar para
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sistema. delEstos
sistema.
factoresEstos
pueden
incluir
factoresdecisiones
pueden incluir
faliblesdecisiones
de la gerencia,
falibles
procesos
de la gerencia,
y prcticas.
procesos
y prcticas.
Pregunta de comprobacin a realizar: Este elemento identifica un
Pregunta
Factor deOrganizacin
en la comprobacin a realizar:
Estndar Este antes
presente elemento identificaque
del incidente
no da conformidad a un Estndar ECF/EST/
un Factor en la Organizacin Estndar presente antes del Liderazgo/Aprendizaje/
Seguridad
incidente que Conductual que permitia que
no da conformidad un esas Condiciones
Estndar ECF/EST/ Tarea/
Entorno; Acciones Individuales/ Equipos
Liderazgo/Aprendizaje/ Seguridad Conductual que permiti o Defensas Ausentes/
Fallidas
que esas noCondiciones
se cumplieran? Tarea/ Entorno; Acciones Individuales/
Equipos o Defensas Ausentes/Fallidas no se cumplieran?
Hechos, Factores no Contribuyentes:
Hechos, Factores no Contribuyentes:
Aquellos elementos que aparecen como elementos situacionales que no
son contribuyentes
Aquellos elementos oqueque no caencomo
aparecen las categoras
elementos anteriores deben
situacionales que ser
considerados en este tem, si bien es cierto que son elementos
no son contribuyentes o que no caen las categoras anteriores deben que no
inciden en la ocurrencia del elemento de estudio no se
ser considerados en este tem, si bien es cierto que son elementosdeben descartar,
pues
que nodeben
incidenser
en considerados
la ocurrencia del como oportunidades
elemento de estudiodenomejoras,
se debenque
en
descartar, pues deben ser considerados como oportunidades de
circunstancias algo diferentes podran caer en cualquiera de las
calificaciones anteriores y que a criterio experto deben
mejoras, que en circunstancias algo diferentes podran caer en ser administradas,
debiendo
cualquieraser deentregadas a la lnea
las calificaciones para su consideracin
anteriores y resolucin.
y que a criterio experto
deben ser administradas, debiendo ser entregadas a la lnea para su
Pregunta de ycomprobacin
consideracin resolucin. a realizar: Este elemento, hecho o
factor podra en circunstancias diferentes generar prdidas a la
Pregunta de comprobacin a realizar: Este elemento, hecho
organizacin?
o factor podra en circunstancias diferentes generar prdidas a
la organizacin?
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Figura 7. Resumen de Causas y su Definicin
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Gua de proceso de investigacin de incidentes
Accin Inmediata
Accin tomada para eliminar una no conformidad. Solucionar
el problema.
Accin Correctiva
Accin tomada para eliminar la causa de un incidente o no
conformidad detectada.
Accin Preventiva
Accin para eliminar la causa de un incidente o no
conformidad potencial.
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Barrera
Eliminar
Sustituir
Barreras
Duras Controles
Redisear Ingeniera
Segregar
Administrar
Barreras Controles
Blandas Blandos
EPP
Figura 9. SMARTER
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Impacto
Se refiere a al resultado en la organizacin como consecuencia de las
medidas implementadas y su jerarqua est dada de 0 (Sin Impacto) 4
(Alto Impacto)
Urgencia
Tiene que ver como los elementos internos o externos que requieren
las medidas de correccin o prevencin planteadas en la investigacin
0 (No Urgente) 4 (Muy Urgente)
Dificultad
En general las propuestas realizadas o las solicitudes externas de los
sistemas se proponen ideas o medidas correctivas y/o preventivas de
difcil implantacin, por tanto tambin deben ser evaluadas en su justa
medida. 0 (Sin Dificultad) 4 (Muy Dificultoso)
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(-)
Urgencia
4
Prioridad (+)
3
Impacto
0
1 2 3 4
Dificultad
Figura 10.
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Gua de proceso de investigacin de incidentes
Expediente de Investigacin
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Los anexos que se deben incluir son a lo menos:
1. Informe Final
2. Nota Interna de Comisin Investigadora
3. Acta de Reunin de CPHS
4. Declaracin Testigos
5. Fotografas
6. Peritajes e informes
7. Normas Aplicables
8. Correspondencia Recibida y Enviada
9. Avisos a las Autoridades
10. Certificados de Lesiones, Licencias Medicas, Respaldo de das
Perdidos o Invalidez
11. Instrucciones de SERNAGEOMIN u otra Autoridad u Organismo
Administrador
12. Certificaciones de los EPP, Capacitacin entrega y uso.
13. Carpeta Personal del Trabajador Afectado
14. Presentacin de Difusin del Accidente paras las reas.
15. Otras (Antecedentes del Cierre)
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Definiciones
Incidentes sin
600 lesin o dao
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NOTAS
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NOTAS
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