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2 Hematuriaprot Pa Alumnos PDF
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J. Rodrguez Soriano
Bilbao
Hematuria
La hematuria constituye una circunstancia clnica frecuente por la que un nio es visto por
macroscpico y es visible a simple vista. Con mayor frecuencia, sin embargo, la hematuria adopta
un carcter microscpico y slo se detecta mediante la utilizacin de una tira reactiva. El carcter
de la hematuria es de gran importancia para decidir el seguimiento del paciente ya que la mayora de
los nios que consultan por hematuria macroscpica sern ingresados en el hospital, mientras que la
casi totalidad de los que presentan hematuria miscroscpica podrn ser manejados
ambulatoriamente.
dificultades, aunque es importante distinguir entre las orinas de color marrn oscuro, indicativo de
una hematuria renal, y las orinas de color rojo, con o sin cogulos, que traduce un sangrado de las
vas urinarias.Para que la orina cambie de color se necesita la presencia de un mnimo de 0,5 ml de
La hematuria microscpica viene definida por una reaccin positiva a sangre de la tinta
tirita reactiva es casi del 100% mientras que la especificidad es del 65-99%. Hay falsos negativos
con orinas de pH inferior a 5 y falsos positivos por la presencia de agentes reductores en la orina,
sedimento urinario, a pesar de existir una reaccin positiva a sangre en la tirita reactiva, debe alertar
embargo, no se acompaa de coloracin del suero y su diagnstico debe ser sugerido por
o no glomerular (Tabla 1). Un origen glomerular debe orientar hacia el diagnstico de procesos
hereditarios. Clnicamente suele ser asintomtica. aunque cuando se presenta de forma aguda puede
asociarse a lumbalgia. La hematuria puede ser inicialmente macroscpica para hacerse microscpica
asimismo aparecer en un episodio nico o cursar en brotes repetidos. Puede tambin adoptar un
proteinuria debe ser reiterada, ya que un nico hallazgo negativo no excluye su demostracin
ulterior. Las causas ms frecuentes de esta hematuria recurrente son la nefropata IgA, la
litiasis, traumatismo renal, etc. A diferencia de las hematurias glomerulares pueden ocasionalmente
ser sintomticas con presencia de dolor lumbar unilateral de tipo clico en casos de litiasis o
unilateral de la hematuria. Muchos de estos casos aparentemente idiopticos pueden ser debidos al
llamado fenmeno del cascanueces, es decir, a la compresin de la venal renal izquierda entre la
aorta y la arteria mesentrica superior, que puede ser sospechado mediante la ecografa-Doppler
renal y demostrado prestando atencin a las imgenes obtenidas en la angiografa renal selectiva con
maneras no est completamente demostrado que esta disposicin vascular sea la causa de la
hematuria, ya que se ha demostrado tambin en nios normales y en nios investigados por la
que reslizan ejercicios fsicos violentos o prolongados. Poe lo general, cedetras un periode de 24-
macroscpica: coloracin, relacin con la miccin, duracin, etc., as como las circunstancias
ejercicio previo, antecedente de infeccin respiratoria o cutnea, etc. Los antecedentes familiares
tambin a la existencia de familiares cercanos con insuficiencia renal crnica, litiasis o sordera. La
anamnesis familiar debe siempre ser completada con un estudio urinario mediante tinta reactiva de
padres y hermanos. Este anlisis no debe realizarse una sola vez, sino que debe ser repetido durante
clulas, el origen glomerular se sospecha cuando una cierta proporcin del total de los hemates
examinados aparecen dismrficos y distorsionados, con salidas citoplsmicas que les dan un
aspecto piriforme. Por el contrario, cuando el origen de la hematuria no es glomerular todos los
hemates aparecen intactos en tamao y morfologa. Es importante que el estudio se realice en una
orina cida y concentrada como es la primera orina de la maana. No parece ser necesario, como
han exigido algunos autores, que exista al menos un 80 % de hemates dismrficos para establecer
denominados acantocitos o clulas G1. Si ms del 5% de los hemates son acantocitos es muy
probable que estemos ante una glomerulonefritis. La misma sospecha diagnstica puede ser
establecida examinando frotis del sedimento urinario fijados y teidos con colorante de Wright. Las
asimtricas, mientras que los hemates de origen no glomerular presentan un tamao y distribucin
semejantes a los hemates de la sangre venosa. El estudio del cociente volumen corpuscular medio
de los hemates urinarios/volumen corpuscular medio de los hemates sanguneos es siempre menor
que 1,0 en las hematurias de origen glomerular y mayor que 1,0 en las hematurias de origen no
glomerular.Debe entenderse que este mtodo no es infalible y que existe un cierto nmero de
Ante cualquier hematuria debe efectuarse siempre el examen microscpico del sedimento
apoya el diagnstico de hematuria de origen glomerular. No debe olvidarse que los hemates
pueden lisarse en orinas muy diluidas o muy alcalinas, especialmente si ha transcurrido un tiempo
Antecedentes familiares
Hematuria, riones poliqusticos, insuficiencia renal, sordera, litiasis, coagulopatas.
Antecedentes personales
Riones poliqusticos, lupus eritematoso diseminado, cardiopata congnita, antecedentes
neonatales de trombosis renal, medicamentos, ejercicio, extraccin dentaria
Sntomas
Hematuria: caractersticas macroscpicas, presencia de cogulos, duracin, carcter intermitente
o continuo, relacin con la miccin.
Disuria (infeccin)
Dolor lumbar o abdominal (traumatismo, infeccin, litiasis)
Artralgia y/o lesiones cutneas (enfermedad de Schnlein-Henoch, lupus eritematoso
diseminado, otras vasculitis)
Edemas (glomerulonefritis)
Traumatismo (traumatismo renal, rabdomiolisis)
Infeccin farngea o cutnea (glomerulonefritis post-estreptoccica)
Sordera (enfermedad de Alport)
Sndrome febril (extraccin dental, endocarditis, tumores, vasculitis)
Ejercicio
Prdida de peso (tumores, tuberculosis, vasculitis)
Medicamentos:ciclofosfamida (cistitis hemorrgica),anticoagulantes, drogas nefrotxicas
Examen fsico
Hipertensin arterial (nefropatas)
Piel: equimosis, petequias, exantema
Anomalas de frecuencia cardiaca, soplos cardiacos (endocarditis, uremia)
Masa renal (poliquistosis, tumor)
Soplo abdomino-lumbar (fstula arteriovenosa renal)
Globo vesical (obstruccin urinaria)
Meato uretral: estenosis, lcera
Ojos: anomalas corneales, cristalino, fondo de ojo
Pauta diagnstica
anamnesis, examen fsico, citologa urinaria y bioqumica bsica permitir en la mayora de casos
imagen (urografa intravenosa, estudios isotpicos, cistografa miccional seriada) en caso de estar
simple de abdomen) nos permitirn detectar litiasis, quistes, hidronefrosis, masa renales, etc.En el
caso de que dichos estudios sean normales, o se detecte la presencia de litiasis, debe siempre
especficas que permitan dirigir el diagnstico hacia procesos bien definidos, tales como enfermedad
exploracin agresiva que presenta indicaciones muy limitadas en Pediatra.Su indicacin mayor es
atrapamiento de la vena renal izquierda, que podr demostrase por pruebas de imagenes especficas
en un nio aparentemente sano, casi siempre en el curso de una visita mdica rutinaria o de un
examen escolar. Estudios obligatorios de screening urinario realizados en Japn durante un periodo
6-11 aos de edad y de 0,94 % en nios de 11-13 aos de edad. Esta microhematuria tiene con
frecuencia un carcter transitorio, por lo que el hallazgo debe ser confirmado en anlisis sucesivos
estar indicada la prctica de una biopsia renal, pero ello constituye el hecho menos frecuente. Si la
correcto mantener una actitud expectante, con revisiones anuales. En tanto no aparezca proteinuria
y la funcin renal y tensin arterial se mantengan normales los padres pueden ser tranquilizados
acerca del pronstico, aun tratndose en muchos casos de una enfermedad de Berger poco
sintomtica.
Proteinuria
El resto est formado por pequeas cantidades de proteinas filtradas por el glomrulo y no
reabsorbidas a nivel tubular proximal: albmina, inmunoglobulinas, transferrina y b2-microglobulina.
zona de las tiritas reactivas que contiene tetrabromofenol. Este mtodo es muy til y detecta
(alrededor de 300 mg/dl) y 4+ (= >2000 mg/dl). Debe tenerse en cuenta que pueden existir
falsos negativos si se analiza una orina muy diluida. Por otra parte pueden existir falsos positivos por
Ante cualquier proteinuria es necesario conocer la cantidad exacta excretada por unidad de
si excede de 40 mg/m2/hora define una proteinuria de rango nefrtivco. Dado que la recogida
minutada de orina no siempre es posible o est sujeta a numerosos errores en el nio, se puede
establecer una estimacin cuantitativa mediante el clculo del cociente proteina urinaria/creatinina
urinaria (Pr/Cr) en una muestra de orina obtenida por la maana, antes de levantarse el nio de la
cama. Un cociente Pr/Cr inferior a 0,2 corresponde a una proteinuria fisolgica u ortosttica,
miemntras que un cociente Pr/Cr superior a 0,2 define un proteinuria patolgica. Proteinurias de
para poder diferenciar entre proteinuria de tipo glomerular, fundamentalmente constituida por
albmina, y proteinuria de tipo tubular., fundamentalmete constituida por proteinas de bajo peso
El hallazgo de proteinuria en una muestra aislada de orina ocurre con relativa frecuencia,
dado que se dan cifras de prevalencia entre 5% y 15% de la poblacin escolar. Sin embargo, el
hallazgo de una proteinuria persistente (al menos en 4 muestras diferentes de orina) es mucho menos
Intermitente
Proteinuria ortosttica
Persistente
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Ante una protenuria significativa (ms de 1+) el paso inicial es determinar el carcter de la misma
solamente cuando el individuo est en posicin erecta, mientras que est ausente en muestras de
orina emitidas en posicin decbito. La proteinuria durante el ortostatismo puede ser constante
(proteinuria fija y reproducible) o tener un carcter ocasional (proteinuria transitoria). Por lo general,
es excelente anque se han descrito algunos casos de glomeruloesclerosis en adultos que haban sido
medicaciones perjudiciales.
importante separar las proteinurias secundarias, entre las que destaca por su importancia y
Entre estas cabe destacar la proteinuria persistente benigna y la proteinuria tubular familiar, aislada o
asociada a hipercalciuria.
Citologa de la orina
Recoger primera orina matutina con nio an en decbito
Ante un nioDeterminar
con proteinuria aislada no transitoria de 1+ o
relacin proteina/creatinina ms se sugiere seguir la
metodologa diagnstica
Pr/Cr < 0.2 expuesta en la Figura 3. Pr/Cr > 0.2
Citologa normal Citologa anormal
transitoria. El estudio cuantitaivo de la proteinuria mediante el cociente Pr/Cr debe hacerse en una
orina obtenida por la maana al levantarse de la cama.Es importante comprobar que el nio ha
orinado al acostarse por la noche. Si el cociente Pr/Cr es inferior a 0,2 y el nio es mayor de 6 aos
el diagnstico de proteinuria ortosttica es altamente probable. Esto podr comprobarse por un test
cociente Pr/Cr auperior a 0,2 debe obtenerse una anmensis cuidadosa y realizar un examen fsico
completo, incluyendo toma de la trensin arterial. Debe practicarse tambin una analtica sangunea
bsica que debe incluir urea, creatinmina, electrolitos, proteinograma y colesterol. Si existe
indicacin, el estudio podr completarse con una ecografa renal, medicin de los factores C3 y C4
Bibliografa
from a Pediatric Nephrology Panel established at the National Kidney Foundation Conference on
proteinuria, albuminuria, risk, assessment, detection and elimination (PARADE). Pediatrics 2000;
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KAMIL E. Hematuria. En: BERKOWITZ CD, editor. Pediatrics. A primary care approach.
PRIOR J, GUIGNARD JP. Lhmaturie chez lenfant. Plan dinvestigation en practique pdiatrique.