Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 18/04/2010.
Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Protocolo diagnstico del dolor torcico
agudo en Urgencias. Unidades de dolor
torcico
S. Cabrera, I. Serrano, J. Sans y A. Bardaj
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII. IISPV. Universitat Rovira i Virgili. Tarragona. Espaa.
Introduccin..........................................................................................................................................................
El dolor torcico es una de las causas ms frecuentes de
atencin a pacientes en los servicios de Urgencias. El
manejo de los pacientes que acuden a los servicios de
Urgencias con un dolor torcico sugestivo de insuficiencia
coronaria aguda plantea un importante problema
asistencial por la necesidad de diagnosticar y tomar
decisiones rpidamente, con el fin de reducir la
..........................................................................................................................................................................................
Valoracin inicial del paciente
con dolor torcico agudo
Idealmente, en los 10 primeros minutos de la llegada del paciente
al hospital con dolor torcico agudo no traumtico debera hacerse
una clasificacin rpida en grupos de riesgo basada en la historia
clnica y el electrocardiograma (ECG). Segn el grupo de riesgo
se decidir la unidad de ingreso y el tratamiento adecuado
(tabla 1).
Las 2 herramientas bsicas, por tanto, en la evaluacin
inicial son la historia clnica y el ECG. Llegados a este punto
debemos hacer algunas consideraciones especiales.
Historia clnica
La historia clnica es una herramienta de gran valor a la hora
de hacer un diagnstico diferencial del dolor torcico.
En la anamnesis se deben analizar el tipo de dolor, la lo-
calizacin, la duracin, la forma y el momento en que se des-
encadena, el cortejo vegetativo acompaante, la semiologa
acompaante, el umbral isqumico y el modo de presenta-
cin. A continuacin, se expone una tabla de diagnstico di-
ferencial del dolor torcico agudo (tabla 2).
Sin embargo, el hecho de que el paciente presente alguna ca-
racterstica atpica no descarta absolutamente que el dolor sea coro-
nario. Adems, debemos recordar que los pacientes ancianos,
07 PROT37 (2511-2514).indd 2511
morbimortalidad de los sndromes coronarios agudos
(SCA), por un lado, y evitar al mismo tiempo ingresos
innecesarios, por otro.
Las soluciones propuestas para resolver este problema son
el uso de guas diagnsticas, la formacin de equipos
multidisciplinarios y la creacin de unidades de dolor
torcico.
los diabticos y los pacientes con insuficiencia cardaca pue-
den acudir por sntomas distintos al dolor torcico. Junto con
la anamnesis del dolor debemos tambin interrogar sobre
antecedentes de factores de riesgo coronario (edad, sexo, dia-
betes, dislipemia, hipertensin arterial [HTA], tabaquismo,
obesidad), de otras arteriopatas (accidente vascular cerebral
[AVC], claudicacin intermitente) y de cardiopata isqumi-
ca, especialmente de infarto agudo de miocardio (IAM), an-
gioplastia o ciruga previas, as como descartar el anteceden-
te de consumo de cocana.
En la exploracin fsica (EF) estaremos especialmente
atentos al estado hemodinmico del paciente y a la explora-
cin cardiopulmonar. El hallazgo de alguna alteracin no
slo confirma la sospecha diagnstica, sino que implica peor
pronstico. Una EF normal no descarta la existencia de una
patologa aguda grave.
Electrocardiograma
El consenso acerca de la obligatoriedad de practicar un ECG
a todo paciente con dolor torcico no traumtico es total. El
ECG tiene un valor no slo diagnstico, sino tambin pro-
nstico.
La sensibilidad diagnstica del ECG vara en funcin de
la poblacin estudiada, del criterio escogido para definir la
normalidad del ECG y del tipo de SCA estudiado. As pues,
la sensibilidad diagnstica es mayor para el infarto que para
Medicine. 2009;10(37):2511-4 2511
11/6/09 07:29:31
 Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 18/04/2010. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Enfermedades cardiovasculares (III)

la angina. Un ECG normal o con cambios no especficos
identifica a una poblacin con bajo riesgo de IAM, aunque
no lo excluye, como tampoco descarta en ningn caso pato-
loga cardiovascular grave (por ejemplo, diseccin de aorta).
En cuanto al pronstico, tiene importancia el tipo de al-
teracin electrocardiogrfica, la magnitud, la localizacin de
las alteraciones electrocardiogrficas y la situacin en la que
se registra el ECG. Un ECG realizado durante un episodio
de dolor es de particular valor, de modo que los cambios
transitorios en el segmento ST que aparecen durante un epi-
sodio sintomtico en reposo y que se resuelven cuando el
paciente queda asintomtico indican una probabilidad muy
alta de enfermedad coronaria subyacente.
Pese a ser una herramienta til tiene tambin muchas
limitaciones. La primera de ellas es que el ECG se registra
en un nico momento evolutivo del proceso dinmico de la
trombosis coronaria. Por este motivo se recomienda el re-
gistro seriado de ECG o la monitorizacin del segmento
TABLA 1
Clasificacin del dolor torcico y unidad asistencial
Historia clnica y ECG Unidad asistencial
Clnica compatible + elevacin ST o BRI Unidad coronaria
Clnica compatible + descenso ST o T negativa Unidad coronaria/planta
Clnica compatible + ECG normal o no diagnstico Unidad de dolor torcico
Clnica no compatible + ECG normal o no diagnstico Alta/otras reas
BRI: bloqueo de rama izquierda; ECG: electrocardiograma.
ST durante la estancia en la unidad de dolor torcico
(UDT). Otra limitacin son las anomalas preexistentes del
ECG basal que dificultan su interpretacin. Merece espe-
cial mencin el bloqueo de rama izquierda que, sea de nue-
va aparicin o antiguo, es un hallazgo pronstico adverso.
Por ltimo, ciertas reas del corazn, sobre todo las paredes
posterior y lateral, que dependen de la arteria circunfleja,
tienen ms probabilidad de ser electrocardiogrficamente
silentes.
Unidad de dolor torcico
Segn el esquema anterior, los candidatos a las unidades de
dolor torcico se caracterizan por presentar un ECG normal
o no diagnstico de isquemia, sin que pueda descartarse de-
finitivamente la existencia de enfermedad coronaria. Estos
pacientes pueden beneficiarse de una estrategia de diagns-
tico con pruebas complementarias y un perodo de observa-
cin, con el fin de confirmar o descartar la presencia de car-
diopata coronaria, evitando en muchos casos el ingreso en el
hospital o el alta inadecuada.
El manejo del paciente con dolor torcico agudo se refle-
ja en el algoritmo de la figura 1.
El perodo de observacin recomendado oscila entre 6 y
12 horas, durante las cuales se controlar la evolucin de los
sntomas, especialmente del dolor, los cambios en el segmen-
to ST del ECG, se realizarn pruebas complementarias y se
instaurar tratamiento.

TABLA 2
Diagnstico diferencial de dolor torcico agudo

Localizacin/irradiacin Agravantes Atenuantes Sntomas asociados Pruebas complementarias

Isqumico Retroesternal-precordial Ejercicio, ingesta Reposo, NTG sublingual, Sudoracin fra, nuseas ECG alteraciones
o cloruro mrfico intravenoso y vmitos ST/T, Q
Brazos, mandbula, espalda Marcadores de dao miocrdico
Pericrdico Retroesternal, precordial Respiracin Sedestacin Respiracin superficial AC. Roce pericrdico
Cuello, mandbula Inclinacin hacia delante Fiebre ECG. Elevacin difusa ST
Rx trax: cardiomegalia
ETT: derrame pericrdico
Pleurtico Costal Respiracin Respiracin superficial Neumotrax: Neumotrax:
Cuello Inmovilizacin Disnea Rx trax
Neumona: Neumona
Fiebre, tos y expectoracin Rx trax: infiltrado pulmonar
A/G: leucocitosis
Esofgico Epigstrico Decbito Anticidos, NTG sublingual Pirosis ECG. Alteraciones inespecficas
de la repolarizacin
Espalda, cuello, mandbula Disfagia
Diseccin artica Anterior, trax No se modifica Sncope EF. Asimetra de pulsos
con la respiracin
Espalda Dficits neurolgicos Rx trax: ensanchamiento mediastnico
Insuficiencia artica TAC
Tromboembolismo Agudo Tos, respiracin Disnea, tos, hemoptisis ECG. S1Q3T3
pulmonar Cuello, hombros AngioTAC
Gammagrafa V/Q
Osteomuscular Zona concreta Tos, palpacin, Analgsicos Contusiones Rx trax: fracturas
movilizacin
Psicgeno pex Hiperventilacin GAB: pCO2 con pO2 normal
con parestesias
Brazo izquierdo
AC: auscultacin cardiaca; A/G: analtica general; ECG: electrocardiograma; EF: exploracin fsica; ETT: ecocardiograma transtorcico; GAB: gasometra arterial; NTG: nitroglicerina; pCO2: presin parcial
de dixido de carbono; pO2: presin parcial de oxgeno; Rx: radiografa; TAC: tomografa axial computarizada.

2512 Medicine. 2009;10(37):2511-4

07 PROT37 (2511-2514).indd 2512 11/6/09 07:29:31

 Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 18/04/2010. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Protocolo diagnstico del dolor torcico agudo en Urgencias. Unidades de dolor torcico

Paciente que acude a Urgencias por dolor torcico agudo

Dolor de origen no traumtico Dolor de origen traumtico Circuito traumatolgico

Ingreso Anamnesis + EF + ECG < 10 minutos

ECG patolgico ECG normal o no diagnstico

Elevacin de ST Descenso ST/T negativas Dolor tpico/atpico Dolor no coronario

Unidad Repetir ECG en 20 Alta UDT

coronaria (UC) minutos /valorar otros
diagnsticos
Troponina

+ -

30 minutos Ingreso en UC/planta

Observacin Seriacin ECG y troponinas

6-9 horas

Seriacin troponina Seriacin negativa

o ECG patolgico y ECG normal o no diagnstico
o recidiva angina

Ingreso en UC/planta

Evaluacin prealta Prueba de isquemia

9-24 horas

+ -

Ingreso Alta

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 1. Paciente que acude al servicio de Urgencias por dolor torcico agudo.
ECG: electrocardiograma; EF: exploracin fsica; UDT: unidad de dolor torcico.

Medicine. 2009;10(37):2511-4 2513

07 PROT37 (2511-2514).indd 2513 11/6/09 07:29:31

 Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 18/04/2010. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Enfermedades cardiovasculares (III)
Marcadores bioqumicos cardacos
y radiografa de trax
Ante todo paciente con dolor torcico no traumtico, adems de
los anlisis bsicos (hemograma, glucemia, creatinina, ionogra-
ma) y una radiografa de trax, es necesario solicitar los marca-
dores de dao miocrdico. Las Sociedades Europea y Americana
de Cardiologa consideran que la determinacin de troponinas
es el procedimiento de eleccin y que debe obtenerse a tal fin al
ingreso y 6-12 horas ms tarde (seriacin de troponinas).
Pruebas de deteccin y provocacin
de isquemia
Completado el perodo de observacin de 12 horas, en los
pacientes sin signos de inestabilidad hemodinmica, sin cam-
bios en los ECG seriados y con marcadores de necrosis ne-
gativos se debe realizar una prueba de provocacin de isque-
mia en las primeras 24 horas antes del alta, puesto que hasta
un 3% de ellos pueden tener un SCA. Por su sencillez, fcil
accesibilidad y alto valor predictivo negativo, en caso de re-
sultado negativo, la prueba de esfuerzo convencional se pro-
pone como primera eleccin. Sin embargo, dada la baja pre-
valencia de enfermedad coronaria en este grupo de pacientes,
la probabilidad de falsos positivos es alta. En los casos de
resultados dudosos o no concluyentes se har necesaria la
realizacin de otras pruebas de provocacin de isquemia ms
especficas. Existen tambin otros grupos de pacientes (alte-
raciones basales del ECG, frmacos, gnero femenino, inca-
pacidad de realizar esfuerzo) en los que la ergometra con-
vencional tiene utilidad limitada. En todos ellos las pruebas
de deteccin de isquemia recomendadas son la ecocardiogra-
fa de estrs o la gammagrafa miocrdica.
Tratamiento del paciente durante
la estancia en la unidad de dolor
torcico y al alta
El paciente admitido en la UDT presenta una probabilidad
baja o intermedia de complicaciones cardiovasculares graves;
por tanto, es un paciente potencialmente grave que plantea
ms un problema diagnstico que teraputico. Sin embargo,
parece lgico iniciar un tratamiento en el momento en el que
el paciente es admitido en la UDT. Las medidas recomenda-
das son las siguientes:
1. Va venosa perifrica.
2. Oxgeno (O2) slo si disnea o saturacin de O2 (SatO2)
< 90%.
2514 Medicine. 2009;10(37):2511-4
07 PROT37 (2511-2514).indd 2514
3. Tratamiento antiagregante (cido acetilsaliclico [AAS]
160-325 mg): el AAS se debe utilizar en los casos en los que
se sospecha que el dolor es de causa isqumica. En los pa-
cientes con baja probabilidad del mismo y que no tienen fac-
tores de riesgo cardiovascular no parece justificado el uso del
AAS, siempre que las pruebas de evaluacin puedan realizar-
se de forma rpida. En caso de alergia o intolerancia al AAS
existen otras opciones de tratamiento antiagregante, como
las tienopiridinas (clopidogrel).
4. Tratamiento anticoagulante: aunque no existen guas
definidas, no parece recomendable su administracin hasta
tener un diagnstico de certeza de SCA.
5. Nitratos: slo deben utilizarse nitratos de accin corta
(va sublingual) para alivio del dolor torcico. La respuesta
favorable a la administracin de estos frmacos puede apoyar
el diagnstico de isquemia miocrdica.
6. Se debe evitar el uso en la UDT de bloqueadores beta,
nitratos de accin prolongada o antagonistas del calcio, ex-
cepto en los que estuvieran tomndolos por otra razn, dado
que pueden reducir la sensibilidad diagnstica de las pruebas
de provocacin.
El tratamiento del paciente depender de la decisin to-
mada en funcin del diagnstico realizado y del pronstico
establecido durante su estancia en la UDT. Si el paciente es
ingresado en el hospital con el diagnstico de SCA, se apli-
carn el tratamiento y la estrategia especificados en las guas
de prctica clnica correspondientes. Si, por el contrario, no
se evidencia cardiopata isqumica, el paciente ser dado de
alta sin tratamiento mdico, aunque habiendo sido aconseja-
do de las medidas de prevencin primaria o secundaria opor-
tunas.
Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
Bassan R, Brian Gibler W. Unidades de dolor torcico: estado
actual del manejo de pacientes con dolor torcico en los servicios de
urgencias. Rev Esp Cardiol. 2001;54:1103-9.
Bayn Fernndez J, Alegra Ezquerra E, Bosch Genover X, Ca-
bads OCallaghan A, Iglesias Grriz I, Jimnez Ncher JJ, et al.
Unidades de dolor torcico. Organizacin y protocolo para el diag-
nstico de los sndromes coronarios agudos. Rev Esp Cardiol. 2002;
55(2):143-54.
Garca Pardo G, et al. Manual de prctica clnica en urgencias.
Hospital Universitari Joan XXIII; 2008.
Jimnez AJ, et al. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias
para Residentes. Complejo Hospitalario Toledo; 2003.
Unidades de dolor torcico. Seccin de Cardiopata Isqumica
y Unidades Coronarias de la Sociedad Espaola de Cardiologa;
2001.
11/6/09 07:29:32