Guia Farmaco Geriartica

Gua Farmacogeria.
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GUA
FARMACOGERITRICA
ADVERTENCIA
Se han realizado los mximos esfuerzos para verificar la exactitud de las pautas teraputicas
recomendadas en esta gua. An as, es posible que existan errores inadvertidos en la trascripcin de
stas.Adems, hay que tener en cuenta que la posologa de los distintos frmacos, as como sus efectos
secundarios, contraindicaciones e interacciones, pueden modificarse con el tiempo.
Con la finalidad de poder subsanar posible errores, se ruega hacer llegar a la Direccin General de
Farmacia y Productos Farmacuticos, Consejera de Sanidad y Consumo (Comunidad de Madrid) los
errores observados, as como todas aquellas sugerencias que contribuyan a mejorar futuras ediciones
(evaluacion.farmacia@salud.madrid.org).
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EDITA
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Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios

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Consejera de Sanidad y Consumo

Paseo de Recoletos, 14. 28001 Madrid
Gua Farmacogeria./04 FINAL_cor
Depsito Legal: M-46136-2004

ISBN: 84-688-8866-4
DISEO Y PRODUCCIN
Pixel Creacin y Produccin Grfica, S.L.
Tels.: 91 450 32 49 / 93 55
PRESENTACIN
El propsito principal de una poltica farmacutica orientada a los resultados y centrada en el paciente
es el de mejorar la atencin farmacoteraputica de aquellos grupos de poblacin en los que esta atencin
tiene una mayor incidencia en la calidad y efectividad de la asistencia sanitaria. Es el caso de las personas
mayores y, en particular, el de las personas mayores que viven en residencias.
En la Comunidad de Madrid ms de 411.00 personas tienen una edad superior a 75 aos, de las cuales,
casi 39.000 viven en residencias, y 15.000 en las residencias gestionadas por el Servicio Regional de
Bienestar Social. La edad media de los residentes es de 84,7 aos y las enfermedades ms prevalentes
son la patologa osteoarticular (47%), la hipertensin arterial (33%), las enfermedades cardacas (32%),
la demencia (20%), la patologa respiratoria (21%), la diabetes (16%); a ello hay que aadir que un
26% de estas personas presentan incontinencia urinaria y el 40% tiene alteraciones relacionadas con
el sueo.
El medicamento es el recurso sanitario ms utilizado por los clnicos que atienden a nuestros mayores;
en Madrid el consumo de medicamentos en la poblacin mayor de 75 aos viene a ser de casi
2.000 dosis diarias definidas por 1.000 habitantes. Probablemente hay pocas intervenciones sanitarias
ms eficaces como la que supone optimizar el uso de los medicamentos en este grupo de poblacin.
Esta Gua Farmacogeritrica forma parte de una actuacin conjunta impulsada por la Consejera de
Sanidad y Consumo y la Consejera de Bienestar Social de la Comunidad de Madrid, cuyo objetivo es
optimizar la asistencia farmacutica a las personas mayores.
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Es importante resaltar que en este trabajo han colaborado mdicos y farmacuticos tanto de atencin
primaria como de especializada y de residencias, tanto del mbito pblico como del privado, lo cual
contribuir a unificar criterios de atencin a los mayores en cualquier punto del mbito social o sanitario
de la Comunidad de Madrid.A todos ellos, autores y revisores de esta gua, agradezco desde estas lneas,
su esfuerzo y dedicacin.
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El objetivo que nos habamos propuesto se cumplir si esta gua resulta de utilidad en el trabajo cotidiano
de los profesionales que tienen a su cargo la asistencia de las personas mayores. Por ello, quisiera animar
a los profesionales sanitarios a que utilicen esta gua y a que nos ayuden a mejorarla hacindonos llegar
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cuantas sugerencias les sugiera su uso.
Javier Hernndez Pascual

Director General de Farmacia y Productos Sanitarios

Consejera de Sanidad y Consumo
Comunidad de Madrid
II / III
CRITERIOS GENERALES DE SELECCIN DE MEDICAMENTOS
En las personas de edad ms avanzada, se dan una serie de circunstancias que pueden alterar la respuesta
a los medicamentos y que hacen necesaria una estrecha vigilancia de los tratamientos, entre los cuales cabe
destacar los cambios fisiolgicos, la pluripatologa que tiende a ir asociada a polimedicacin, incumplimiento,
automedicacin, estado nutricional, insuficiencia heptica o la insuficiencia renal entre otros.
El objetivo de esta Gua Farmacogeritrica es que sirva como instrumento para la toma de decisiones, por
parte de los mdicos, en materia de medicamentos en una poblacin especial que son las personas mayores.
La seleccin del tratamiento en ancianos debe ser individualizada teniendo en cuenta los siguientes aspectos:
1.- Es fundamental haber realizado una valoracin geritrica integral, en la que no slo se tendrn
en cuenta los diagnsticos clnicos sino tambin los diagnsticos funcional, mental y social y
disponer de los correspondientes registros escritos.
2.- Muchos de los sntomas referidos por los ancianos no requieren tratamiento farmacolgico y
pueden ser controlados por otras medidas.
3.- La pauta teraputica debe simplificarse al mximo, y si es posible hacer coincidir la toma de
medicamentos con alguna actividad cotidiana y evitar que interrumpan las horas de descanso.
4.- Es muy importante delimitar las prescripciones en el tiempo, y en especial de aquellos medicamentos
en donde existe una evidencia cientfica de utilizacin por un periodo concreto de tiempo.
5.- Es preciso la reevaluacin y revisin continua de los tratamientos. Es preciso eliminar los medicamentos
que no sean necesarios, evitar duplicidades y revisar medicamentos procedentes de automedicacin.
6.- Es necesario revisar la utilizacin de 2 medicamentos psictropos y el uso de benzodiazepinas
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por periodos superiores a un mes.

7.- Prestar especial atencin a los problemas de seguridad de los medicamentos en las personas
mayores que son ms vulnerables a presentar efectos no deseados.
8.- Los nuevos medicamentos deben utilizarse con especial precaucin en esta poblacin.
9.- Seleccionar el tipo de formulacin galnica ms adecuada para facilitar la administracin del
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medicamento.
10.- Las formulaciones oftlmicas, nasales y tpicas pueden presentar actividad sistmica en las
personas de edad avanzada.
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La educacin sanitaria de las personas mayores y de sus cuidadores contribuye a una correcta utilizacin
de los mismos.
Tener en cuenta estos aspectos conlleva disminuir los posibles problemas relacionados con los medicamentos,
que muchas veces terminan con ingresos hospitalarios o desenlaces fatales. En este sentido, y en un intento
de desarrollar unos criterios fiables y explcitos que garanticen el uso seguro de los mismos en esta poblacin
se encuentran los criterios Beers. Estos criterios se basan en un consenso de expertos desarrollado mediante
de una revisin de la literatura cientfica y la posterior evaluacin de un cuestionario a travs de un panel
de expertos. Los criterios Beers se han venido utilizando para describir patrones de tratamiento, educar e
informar a los clnicos y para evaluar estudios de intervencin con el fin de disminuir problemas relacionados
con la medicacin en ancianos. A finales del 2003, Fick et al, publican una revisin y actualizacin de los
criterios Beers 1997 para medicacin potencialmente no adecuada en la poblacin mayor de 65 aos, tanto
ambulatoria como instucionalizada. En esta revisin incluye dos criterios de medicacin potencialmente no
adecuada: uno de ellos que es independiente del diagnstico o condicin clnica, y otros que s dependen
especificamente del diagnstico o condicin clnica.A continuacin se presentan dos tablas donde se recogen
los criterios de Beers 2002 (Fick et al. Arch Intern Med 2003;163:2716-24).
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CRITERIOS DE BEERS 2002 PARA MEDICACIN POTENCIALMENTE NO ADECUADA EN ANCIANOS:

INDEPENDIENTE DEL DIAGNSTICO O CONDICIN CLNICA.
MEDICAMENTO O GRUPO DE MEDICAMENTOS ASUNTO SEVERIDAD
(ALTA O BAJA)
Aceite mineral. Riesgo potencial de aspiracin y efectos adversos. Alta
Existen alternativas ms seguras.
cido Etacrnico. Riesgo potencial de hipertensin y desequilibrios de lquidos. Baja
Amiodarona. Asociada con problemas del intervalo QT y riesgo de producir "torsades de pontes". Alta
Escasa eficacia en ancianos.
Amitriptilina y Perfenazina-Amitriptilina. Debido a sus potentes propiedades anticolinrgicas y sedativas, Amitriptilina raramente es el Alta
antidepresivo de eleccin en ancianos.
Anfetaminas (excluyendo metilfenidato y Efectos adversos estimulantes del SNC. Alta
anorexgenos).
Anfetaminas y anorexgenos. Estos frmacos tienen un potencial para causar dependencia, hipertensin, angina e infarto de miocardio. Alta
Anticolinrgicos y Antihistamnicos (Clorfeniramina, Todos los antihistamnicos pueden tener propiedades anticolinrgicas potentes. Alta
Difenhidramina, Hidroxizina, Ciproheptadina, Se prefiere el uso de antihistamnicos no anticolinrgicos para tratar reacciones alrgicas.
Prometazina, Tripelenamina, Dexclorfeniramina).
Antiespasmdicos gastrointestinales Los antiespasmdicos gastrointestinales son altamente anticolinrgicos con una eficacia incierta. Alta
(Dicicloverina, Alcaloides de Belladona). Se recomienda evitar estos frmacos (especialmente su uso prolongado).
Barbitricos (todos excepto Fenobarbital) excepto En ancianos son altamente adictivos, pudiendo causar ms efectos adversos que la mayora de los Alta
cuando se usan para el control de la epilepsia hipnticos y sedantes.
Benzodiazepinas de accin corta a dosis mayores Debido a una sensibilidad incrementada a las Benzodiazepinas en ancianos, dosis ms pequeas podran Alta
de: 3 mg de Lorazepam, 60 mg de Oxazepam, 2 mg seguir siendo eficaces y mejor toleradas.
de Alprazolam, 15 mg de Temazepam y 0,25 mg de La dosis total diaria no debe exceder la dosis mxima recomendada.
Triazolam.
Benzodiazepinas de larga accin (Clordiazepxido, Estos frmacos tienen larga vida media en ancianos (con frecuencia das), produciendo sedacin Alta
Diazepam, Quazepam, Halazepam y Clorazepato). prolongada e incremento del riesgo de cadas y fracturas.
En caso necesario es preferible una Benzodiazepina de accin corta e intermedia.
IV / V CRITERIOS GENERALES DE SELECCIN DE MEDICAMENTOS
BEERS 2002
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GUIA FARMACOGERIATRICA

(ALTA O BAJA)
Cimetidina. Efectos adversos del SNC incluyendo confusin. Baja
Clonidina. Riesgo potencial de hipotensin ortosttica y efectos adversos del SNC. Baja
Clorpropamida. Presenta una vida media prolongada en ancianos y puede ocasionar hipoglucemia prolongada. Alta
Es el nico hipoglucemiante que causa sndrome de la secrecin inadecuada de hormona antidiurtica
(SIADH, segn siglas en ingls).
Dextropropoxifeno y combinaciones. Ofrece pocas ventajas analgsica frente a paracetamol, aunque tiene los efectos analgsicos otros narcticos. Baja
Difenhidramina. Puede causar confusin y sedacin. Alta
No se debera emplear como hipntico, y cuando se usa para el tratamiento de reacciones alrgicas en
urgencias, se deben usar a las dosis ms bajas posibles.
Digoxina (no exceder dosis >0,125 mg/d excepto La disminucin del aclaramiento renal puede incrementar el riesgo de toxicidad. Alta
en el tratamiento de las arritmias auriculares).
Dihidroergotoxina. No se ha demostrado que sean eficaces a las dosis estudiadas. Baja
Dipiridamol de accin corta (no considerar Puede causar hipotensin ortosttica. Baja
Dipiridamol de accin larga ya que tiene mejores
propiedades que las de accin corta en ancianos,
excepto en pacientes con vlvula cardaca artificial).
Disopiramida. De todos los frmacos antiarrtmicos, es el ms potente inotropo negativo, y adems puede inducir Alta
insuficiencia cardaca en ancianos.
Usar preferiblemente otros antiarrtmicos.
Doxazosina. Riesgo potencial de hipotensin, sequedad de boca y problemas urinarios. Baja
Doxepina. Debido a sus potentes propiedades anticolinrgicas y sedativas, Doxepina raramente es el antidepresivo Alta
de eleccin en ancianos.
Estrgenos solos. Evidencia de potencial carcinognico (cncer de mama y endometrial) y escaso efectos cardioprotector Baja
en ancianas.
Fluoxetina. Larga vida media y riesgo de producir estimulacin excesiva del SNC, alteraciones en el sueo e Alta
incremento de la agitacin.

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(ALTA O BAJA)
Flurazepam. Benzodiazepina hipntica de larga vida media en ancianos (con frecuencia das), produciendo sedacin Alta
prolongada e incremento de la incidencia de cadas y fracturas.
Usar preferiblemente Benzodiazepinas de accin corta o media.
Guanetidina. Puede causar hipotensin ortosttica. Alta
Indometacina. De todos los AINEs disponibles es el que produce ms efectos adversos sobre el SNC. Alta
Isoxsurpina. Escasa eficacia. Baja
Ketorolaco. Se debe evitar su uso inmediato y a largo plazo en ancianos, debido la mayora presentan patolgias Alta
gastrointestinales asintomticas.
Meperidina (Petidina). Puede causar confusin y presenta ms desventajas que otros opiodes. Alta
Meprobamato. Es muy adictivo y con efecto ansioltico sedante. Su uso durante periodos prolongados puede requerir
retirada escalonada.
Mesoridazina. Efectos adversos extrapiramidales y sobre el SNC. Alta
Metildopa y Metildopa-Hidrocloratiazida. Puede causar bradicardia y exacerbar depresin en ancianos. Alta
Metiltestosterona. Riesgo potencial de hipertrofia prosttica y problemas cardacos. Alta
Nifedipino de accin corta. Riesgo potencial de hipotensin y constipacin. Alta
Nitrofurantoina. Riesgo potencial de dao renal. Alta
Pentazocina. Analgsico opioide con ms efectos adversos sobre el SNC, incluyendo confusin y alucinaciones con Alta
ms frecuencia que otros opioides. Adems es un agonista-antagonista.
Relajantes musculares y antiespasmdicos: La mayora de los relajantes musculares y antiespasmdicos son mal tolerados por la poblacin anciana, Alta
Metocarbamol, Carisoprodol, y Oxibutinina (no se debido a sus efectos adversos anticolinrgicos, sedacin y debilidad. Adems, es cuestionable su eficacia
consideran las formas de liberacin retardada). en ancianos a las dosis toleradas.
Reserpina a dosis >0,25 mg. Puede inducir depresin, impotencia, sedacin e hipotensin ortosttica. Baja
Sulfato ferroso <325 mg/d. Dosis >32 mg/d no incrementan drsticamente la cantidad de hierro absorbido, sin embargo aumentan Baja
la incidencia de constipacin.
VI / VII CRITERIOS GENERALES DE SELECCIN DE MEDICAMENTOS
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(ALTA O BAJA)
Ticlopidina. No ha demostrado ser mejor que el cido Acetilsaliclico en la prevencin del trombo, y sin embargo es Alta
considerablemente ms txico.
Existen alternativas ms seguras y eficaces.
Tioridazina. Mayor potencial de efectos adversos extrapiramidales y sobre el SNC. Alta
Uso a largo plazo de laxantes estimulantes del Puede exacerbar disfuncin intestinal. Alta
peristaltismo (Bisacodilo y Cscara sagrada,
excepto para uso con analgsicos opiodes).
Uso de AINEs no selectivos de COX, a largo plazo Potencial para producir sangrado gastrointestinal, insuficiencia renal, elevacin de la presin arterial e Alta
de dosis completas o de larga vida media insuficiencia cardaca.
(Naproxeno y Piroxicam).
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CRITERIOS DE BEERS 2002 PARA MEDICACIN POTENCIALMENTE NO ADECUADA EN ANCIANOS:

CONSIDERANDO EL DIAGNSTICO O LA CONDICIN CLNICA.
ENFERMEDAD O MEDICAMENTO ASUNTO SEVERIDAD
CONDICIN (ALTA O BAJA)
Anorexia y malnutricin. Estimulantes del SNC (Antetaminas, Metilfenidato y Fluoxetina). Efectos de supresin del apetito. Alta
Arritmias. Antidepresivos tricclicos (Imipramina, Doxepina y Amitriptilina). Efectos proarrtmicos y capacidad para producir cambios en el Alta
intervalo QT.
Constipacin crnica. Bloqueantes de canales de calcio. Puede exacerbar la constipacin. Baja
Anticolinrgicos.
Antidepresivos tricclicos (Imipramina, Doxepina y Amitriptilina).
Crisis convulsiva o Clozapina, Clorpromazina, Tioridazina y Tiotixeno. Puede bajar el umbral de la crisis. Alta
epilepsia.
Dao cognitivo. Barbitricos, Anticolinrgicos, Antiespasmdicos y Relajantes Efectos sobre el SNC. Alta
musculares.
Estimulantes del SNC (Anfetaminas, Metilfenidato).
Depresin. Benzodiazepinas de larga duracin. Puede producir o exacerbar la depresin. Alta
Agentes simpaticolticos (Metildopa, Reserpina y Guanetidina).
Enfermedad de Metoclopramina, Antipsicticos convencionales y Tacrina. Efectos colinrgicos/antidopaminrgicos. Alta
Parkinson.
EPOC. Benzodiazepinas de accin larga (Clordiazepsido, Diazepam, Efectos adversos sobre el SNC.Puede inducir, exacerbar o causar Alta
Quazepam, Halazepam y Clorazepato). depresin respiratoria.
Betabloqueantes (Propanolol).
Hipertensin. Fenilpropanolamina, Pseudoefedrina, y Anfetaminas. Puede producir elevacin de la presin sangunea secundaria a Alta
actividad simpatomimtica.
Incontinencia de estrs. Alfa-bloqueantes (Doxazosina, Prazosina y Terazosina). Puede producir poliuria y empeoramiento de la incontinencia. Alta
Anticolinrgicos.
Antidepresivos tricclicos (Imipramina, Doxepina y Amitriptilina).
Benzodiazepinas de accin larga.
Insomnio. Descongestionantes, Teofilina, Metilfenidato, IMAOs y Anfetaminas. Efectos estimulantes sobre el SNC. Alta
VIII / IX CRITERIOS GENERALES DE SELECCIN DE MEDICAMENTOS
BEERS 2002
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ENFERMEDAD O MEDICAMENTO ASUNTO SEVERIDAD
CONDICIN (ALTA O BAJA)
Insuficiencia cardaca. Disopiramida. Efecto inotrpico negativo. Potencial para favorecer la retencin Alta
Frmacos con alto contenido en sodio (sales de sodio como de fluidos y la exacerbacin de la insuficiencia cardaca.
bicarbonatos, fosfatos, bifosfatos, citratos, salicilatos, sulfatos).
Obesidad. Olanzapina. Puede estimular el apetito e incrementar la ganancia de peso. Baja
Obstruccin de la salida Anticolinrgicos y Antihistamnicos. Puede disminuir el flujo urinario, ocasionando retencin urinaria. Alta
de la vejiga. Antiespasmdicos gastrointestinales, Relajantes musculares.
Oxibutinina, Flavoxatos, Tolterodina.
Antidepresivos, Descongestionantes.
SIADH/hiponatremia. ISRS (Fluoxetina, Citalopram, Fluvoxamina, Paroxetina y Puede exacerbar o causar SIADH (Sndrome de secrecin Baja
Sertralina). inadecuada de hormona antidiurtica).
Sncope y cadas. Benzodiazepinas de accin corta e intermedia. Puede producir ataxia, dao en la funcin psicomotora, sncope Alta
Antidepresivos tricclicos (Imipramina, Doxepina y Amitriptilina). y caidas.
Trastornos convulsivos. Bupropion. Puede disminuir el umbral de la crisis. Alta
Trastornos de la cido Acetilsaliclico, AINEs, Dipiridamol, Ticlopidina y Puede prolongar el tiempo de protrombina y elevar el valor del Alta
coagulacin o en Clopidogrel. INR o inhibir la agregacin plaquetaria, ocasionando un
tratamiento con incremento potencial del sangrado.
anticoagulantes.
lcera Gstrica o AINEs y cido Acetilsaliclico (>325 mg). Puede exacerbar las lceras existentes o producir la aparicin de Alta
duodenal nuevas lceras.
AUTORES
- ALCARZ BORRAJO, MARTA. Farmacutica. Servicio de Farmacia rea 6. Atencin Primaria. IMSALUD.
Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid.
- ALONSO OJEDA, ALICIA. Mdico. RPPM Reina Sofa. Servicio Regional de Bienestar Social. Consejera de
Familia y Asuntos Sociales. Comunidad de Madrid.
- LVAREZ MORENO, MABEL. DUE. RPMM Nuestra Seora del Carmen. Servicio Regional de Bienestar Social.
Consejera de Familia y Asuntos Sociales. Comunidad de Madrid.
- ASENSIO ROMERO, ARANZAZU. DUE. Residencia Ntra. Sra. de la Luz. Madrid.
- AUSEJO SEGURA, MNICA. Farmacutica. Servicio de Evaluacin del Gasto Farmacutico. Direccin de
Farmacia y Productos Sanitarios. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid.
- BARBERN GARCA, CRISTINA. DUE. rea 6. Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera de Sanidad y
Consumo. Comunidad de Madrid.
- CALVO ALCNTARA, MARIA JOS. Farmacutica. Servicio de Farmacia rea 4.Atencin Primaria. IMSALUD.
- CAADA DORADO, ASUNCIN. DUE. rea 4. Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera de Sanidad y
- CRUZ MARTOS, NGELES. Farmacutica. Servicio de Farmacia rea 10. Atencin Primaria. IMSALUD.
- CRUZ MARTOS, ENCARNA. Farmacutica. Servicio de Evaluacin del Gasto Farmacutico. Direccin de
- DE CASTRO LAREO, BEATRIZ. Farmacutica. Hospital Central Cruz Roja. IMSALUD. Consejera de Sanidad
y Consumo. Comunidad de Madrid.
Pgina XI
- DE CASTRO OJEDA, PEDRO. Mdico. RPPMM Manoteras. Servicio Regional de Bienestar Social. Consejera
de Familia y Asuntos Sociales. Comunidad de Madrid.
- DELGADO HERNADEZ, FRANCISCO. Jefe de rea Tcnico Asistencial. RPMM Alcorcn. Servicio Regional
de Bienestar Social. Consejera de Familia y Asuntos Sociales. Comunidad de Madrid.
- GALN CABELLO, CARLOS. DUE. RPPMM Goya. Servicio Regional de Bienestar Social. Consejera de Familia
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y Asuntos Sociales. Comunidad de Madrid.

- GARCA ALAMBRA, MARIA NGELES. Servicio de Geriatra. Hospital Universitario Gregorio Maran.
IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid.
- HERRERO HERNNDEZ, SILVIA. Farmacutica. Servicio de Farmacia. rea 6. Atencin Primaria. IMSALUD.
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- LPEZ MARTINEZ, MANUEL. Mdico. RPPMM Vallecas. Servicio Regional de Bienestar Social. Consejera
- MARTIN VILA,CARMEN. Farmacutica. Servicio de Farmacia rea 4. Atencin Primaria. IMSALUD
- NEGRO VEGA, EVA. Farmacutica. Servicio de Evaluacin del Gasto Farmacutico. Direccin General de
- PREZ MAROTO, M.TERESA. Farmacutica. Servicio de Evaluacin del Gasto Farmacutico. Direccin General
de Farmacia y Productos Sanitarios. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid.
- PETIDIER TORREGROSA, ROBERTO. Servicio de Geriatra. Hospital de Getafe. IMSALUD. Consejera de
Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid.
- QUIRALTE CASTAEDA, CRISTINA. DUE Unidad lceras por Presin. Hospital Clnico San Carlos. IMSALUD.
- RAMOS CORDERO, PRIMITIVO. Mdico. RPPMM La Paz. Servicio Regional de Bienestar Social. Consejera
X / XI
- REVILLA PASCUAL, ENRIQUE. Mdico de Familia. rea 10. Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera de
- RODRGUEZ AIZCORBE, JOSE RAMN. Director mdico de Residencia Virgen de la Luz. Carabanchel. Madrid.
- ROMERO VADILLO, JESS. Coordinador de Centros Institucionales. Servicio Regional de Bienestar Social.
Consejera de Familia y Asuntos Sociales.
- SALAS ESTRADA, NGEL. Mdico. Residencia Sociosanitaria Medinaceli. Madrid.
- SEPLVEDA MORA, DIEGO. Servicio de Geriatra. Hospital Central Cruz Roja. IMSALUD. Consejera de
- SORIANO LLORA, TRINIDAD. Mdico de Familia. rea 4. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo.
Comunidad de Madrid.
- TORNERO TORRES, OLGA. Farmacutica. Hospital Central Cruz Roja. IMSALUD. Consejera de Sanidad y
- VEGA PIERA, BELEN. Servicio de Endocrinologa. Hospital Universitario de Getafe. IMSALUD. Consejera
de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid.
- VERDEJO BRAVO, CARLOS. Servicio de Geriatra. Hospital Clnico San Carlos. IMSALUD. Consejera de
Esta gua se realiz tomando como base la Gua de Prctica Clnica. Seleccin y Utilizacin de Medicamentos
en Residencias Geriatricas del rea 11 de Madrid, y con la autorizacin de esta gerencia. Por lo que, a
continuacin se citan los autores de la dicha gua.
- LVAREZ-BERENGUER, MIGUEL. Mdico. Residencia para Mayores de Carabanchel. Madrid.
- APECECHEA ESCUDERO, MARGARITA. Mdico. Residencia Los Nogales. Madrid.
- APECECHEA IPARRAGUIRRE, KARMELE. Mdico de Familia. rea 11. Atencin Primaria. IMSALUD.
- ARIAS SALGADO ROSY, Ana Maria. Coordinadora de Residencias. rea 11. Atencin Primaria. IMSALUD.
Pgina XII

- BARRERA GMEZ, M JOS. Mdico Residencia Vista Alegre. Madrid.
- ESCRIBANO HERNNDEZ,ALFONSO. Unidad de Calidad. rea 11.Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera
- FERNNDEZ ESTEBAN, INMACULADA. Farmacutica. Servicio de Farmacia. rea 11. Atencin Primaria.
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- GANGOSO FERMOSO, ANA. Farmacutica. Servicio de Farmacia. rea 11. Atencin Primaria. IMSALUD.
- LPEZ ROCHA, ALBERTO. Mdico. Residencia Real Deleite. Madrid.
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- MALLN REDONDO, SILVIA. Mdico. Residencia Los Nogales. Madrid.

- MANSO MANRIQUE, MARTA. Farmacutica. Servicio de Farmacia. rea 11. Atencin Primaria. IMSALUD.
- MARTN GARCA, SALOM. Mdico. Residencia Plata y Castaar. Madrid.
- MATAIX SANJUN, ANGEL. Farmacutico. Servicio de Farmacia. rea 11. Atencin Primaria. IMSALUD.
- MENNDEZ CORDERO, BEATRIZ. DUE. rea 11. Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera de Sanidad y
- MONTOYA ALONSO, PEDRO. DUE. Residencia Madre Maravillas. Perales del Ro. Getafe.
- RODRGUEZ AIZCORBE, JOS RAMN. Mdico. Residencia Virgen de la Luz. Madrid.
- RODRGUEZ MORENO, INMACULADA. Mdico. Residencia Los Nogales. Madrid.
- SNCHEZ-BORGNIS DESBORDES, ROCO. Mdico. Residencia Plata y Castaar. Madrid.
- USERO MARTN, M NGELES. Mdico de Familia. rea 11. Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera de
REVISIN
- AIS LARISGOITIA,ARANCHA. Farmacutica. Hospital Universitario Gregorio Maran. IMSALUD. Consejera

- ALCARZ BORRAJO, MARTA. Farmacutica. Servicio de Farmacia. rea 6. Atencin Primaria. IMSALUD.
- ALCARAZ TOMAS, MARA JESS. Farmacutica. Servicio de Farmacia rea 11.Atencin Primaria. IMSALUD.
- AUSEJO SEGURA, MNICA. Farmacutica. Servicio de Evaluacin del Gasto Farmacutico. Direccin de
- BANDRS LISO, ANA. Farmacutica. Servicio de Farmacia rea 8. Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera
- CATAL PIZARRO, ROSA MARA. Farmacutica. Hospital de Mstoles. IMSALUD. Consejera de Sanidad y
- CID ABALOSO, FRANCISCO JAVIER. Servicio de Geriatra. Hospital de Mstoles. IMSALUD. Consejera de
- DE CASTRO LAREO, BEATRIZ. Farmacutica. Hospital Central Cruz Roja. IMSALUD. Consejera de Sanidad
- FARFN SEDANO, FRANCISCO JOS. Farmacutico. Hospital de Fuenlabrada. IMSALUD. Consejera de
- FERNNDEZ DE CANO, NURIA. Mdico de Familia. rea 4. Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera de
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- FERNNDEZ ESTEBAN, INMACULADA. Farmacutica. Servicio de Farmacia rea 11. Atencin Primaria.
- HIDALGO GARCA, LUIS. Farmacutico. Servicio de Farmacia rea 8.Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera
- GONZLEZ GONZLEZ, ENRIQUETA. Farmacutica. Fundacin Hospital Alcorcn. IMSALUD. Consejera de
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- GONZLEZ MONTALVO, JUAN IGNACIO. Unidad de Valoracin Geritrica. Hospital La Paz. IMSALUD.
- HERNNDEZ MERLO, FRANCISCO. Servicio de Ciruga General. Hospital Universitario Prncipe de Asturias.
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- HIDALGO CORREAS, FRANCISCO JOS. Farmacutico. Hospital Severo Ochoa. IMSALUD. Consejera de
- HOLGADO CATAL, M.SOL. Mdico de Familia. rea 6.Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera de Sanidad

- LPEZ GARCA-FRANCISCO, ALBERTO. Director Tcnico. rea 9. Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera
- LPEZ ROCHA, ALBERTO. Mdico. Residencia Real Deleite. Madrid.
- LPEZ VENTURA, MATILDE. Mdico. Residencia Virgen de la Luz. Madrid.
- LUQUE SANTIAGO, ASUNCIN. Mdico de Familia. rea 3. Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera de
- LUCENA MARTN, M.JOS. Mdico de Familia. rea 6.Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera de Sanidad
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- MOLINERO BLANCO, EUGENIA. Mdico de Familia. rea 3. Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera de
- MONTOJO GUILLEN, CRISTOBAL. Farmacutico. Hospital Universitario de Getafe. IMSALUD. Consejera de
- MORA GUIO, FELIX. Mdico de Familia. rea 4. Atencin Primaria. IMSALUD. Consejera de Sanidad y
- NEGRO VEGA, EVA. Farmacutica. Servicio de Evaluacin del Gasto Farmacutico. Direccin General de
- PREZ CAYUELA, PILAR. Mdico. Servicio de Evaluacin del Gasto Farmacutico. Direccin General de
- PREZ ENCINAS, MONTSERRAT. Farmacutica. Fundacin Hospital Alcorcn. IMSALUD. Consejera de
- PREZ MAROTO, MARIA TERESA. Farmacutica. Servicio de Evaluacin del Gasto Farmacutico. Direccin
General de Farmacia. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid.
- PREZ MARTN,ALEJANDRO. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Fuenlabrada. IMSALUD. Consejera
- PREZ SANZ, CRISTINA. Farmacutica. Hospital Universitario Gregorio Maran. IMSALUD. Consejera de
- POVES MARTINEZ, ELVIRA. Servicio de Digestivo. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. IMSALUD.
- PROVENCIO ARRANZ, ROSA MARA. Farmacutica. Instituto Psiquitrico Servicios de Salud Mental Jos
Germain. IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid.
- RAMOS CORDERO, PRIMITIVO. Mdico. RPPMM La Paz. Servicio Regional de Bienestar Social. Consejera
- ROMERO VADILLO, JESS. Coordinador de Centros Institucionales. Servicio Regional de Bienestar Social.
Consejera de Familia y Asuntos Sociales.
Pgina XIV
- RUIZ RIOS, ALBERTO. Mdico. RPPMM Santiago Rusiol. Servicio Regional de Bienestar Social. Consejera
- RUIZ RUIZ, JUSTO. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Fuenlabrada. IMSALUD. Consejera de Sanidad
- TARAVILLA CERDN, BELN. Farmacutica. Servicio de Farmacia rea 9. Atencin Primaria. IMSALUD.
12:32

- SAIZ FERNANDEZ, LUIS CARLOS. Farmacutico. Servicio de Farmacia rea 7.Atencin Primaria. IMSALUD.
22/4/05
- SANZ MRQUEZ, SIRA. Farmacutica. Fundacin Hospital Alcorcn. IMSALUD. Consejera de Sanidad y
- SEGURA BEDMAR, MARA. Farmacutica. Hospital de Mstoles. IMSALUD. Consejera de Sanidad y
- SIGUN GOMEZ, RAQUEL. Farmacutico. Servicio de Farmacia. rea 7. Atencin Primaria. IMSALUD.
- TORO CHICO, PIEDAD. Farmacutica. Fundacin Hospital Alcorcn. IMSALUD. Consejera de Sanidad y
ABREVIATURAS Y SMBOLOS
ACV Accidente cerebrovascular

ACVA Accidente cerebrovascular agudo
AINE Antiinflamatorio no esteroideo
amp Ampolla/s
Anti-H2 Antihistamnicos H2
AO Anticoagulacin oral/ anticoagulantes orales
aplic Aplicaciones
ARA II Antagonistas de receptores de angiotensina II
ASS cido acetilsaliclico
A-V Auriculo-Ventricular
BCG Bacillus-Calmette-Guerin
beb Bebible
Ca Calcio
cap Cpsula/s
CB Circunferencia del brazo
CI Contraindicaciones
ClCR Aclaramiento de creatinina (del ingls: Creatinine Clereance)
cm Centmetro
CMC Carboximetilcelulosa
Pgina XV
comp Comprimido/s
comp eferv Comprimido/s efervescente/s
CP Circunferencia de la pantorrilla
CVV Candidiasis vulvovaginal
d Da
12:32
DH Diagnstico hospitalario
dl Decilitros
DPI Dispositivo de polvo seco
22/4/05
DT Disquinesia tarda
EMEA Agencia Europea para la Evaluacin de Medicamentos
(del ingls:European Medicines Agency)
EP Embolismo pulmonar
EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

ES Efectos secundarios
FA Fibrilacin auricular
FDA Agencia Federal Americana para la Alimentacin y los Medicamentos
(del ingls: Food and Drug Administration)
FE Fraccin de eyeccin
FEM Flujo espiratorio mximo
FEV Volumen espiratorio forzado (del ingls: Forced espiratory forced)
gg Gragea/s
XIV / XV
GI Gastrointestinales
GPT Gamma-piruvato transpeptidasa
h Hora/s
HBPM Heparinas de bajo peso molecular
HMG-CoA Hidroximetilglutaril-coenzima A
HTA Hipertensin arterial
I Indicaciones
IAM Infarto agudo de miocardio
IBP Inhibidores de la bomba de protones
IC Insuficiencia cardaca
ICC Insuficiencia cardaca crnica
IECA Inhibidor/es del enzima convertidor del sistema renina-angiotensina
IH Insuficiencia heptica
IM Va intramuscular
IMAO Inhibidor de la monoamino oxidasa
IMC ndice de masa corporal
INH Va inhalatoria/inhalaciones
INR Razn Normalizada Internacional (del ingls: International Normalised Ratio)
IR Insuficiencia renal
ISRS Inhibidor/es selectivos de la recaptacin de serotonina
ITU Infeccin del tractourinario
IV Intravenosa
Pgina XVI
K Potasio
Kcal Kilocaloras
Kg Kilogramo
L Litro
Lib Liberacin
12:32
lpm Latidos por minuto

m Metro
mcg Microgramo
22/4/05
MDI Sistema presurizado a dosis fijas

mEq Miliequivalente
mg Miligramo
Mg Magnesio
min Minuto
mL Mililitro
mmol Milimol
MNA Valoracin nutricional (del ingls: Mini Nutritional Assessment)
MRSA Staphylococcus aureus meticilin-resistente
(del ingls: Meticillin resistant Staphylococcus aureus)
NE Nutricin enteral
nebul Nebulizacin/es
OMS Organizacin Mundial de la Salud
PA Presin arterial
PA Presin arterial sistlica
pda Pomada
PEG Gastrostoma percutnea (del ingls: Percutaneous endoscopic gastrostomy)
PEJ Yeyunostoma endoscpica percutnea
(del ingls: Percutaneous endoscopic jejunostomy)
pO2 Presin parcial de oxgeno
PPD Derivado de prueba cutnea (del ingls: Purified protein derivative)
PSA Antgeno especfico de prstata (del ingls: Prostate-specific antigen)
puls Pulsaciones
PVC Policloruro de vinilo (del ingls Poly vinyl chloride)
R Recomendaciones
Rx Radiografa
SC Va subcutnea
SCPD Sntomas psicolgicos y conductuales asociados a la demencia
seg Segundo
SL Sublingual
SNC Sistema nervioso central
SNG Sonda nasogstrica
SNY Sonda nasoyeyunal
sob Sobre
sol Solucin/es
Pgina XVII
sup Supositorio
susp Suspensin
T4 Tiroxina
TOP Va tpica
TSH Hormona estimuladora de tirotropina (del ingls: Thyroid stimulatin hormone)
12:32
TSV Taquicardia supraventricular

TVP Trombosis venosa profunda
UI Unidad/es internacional/es
22/4/05
UPP lceras por presin

VA Va administracin
VCT Valor calrico total
VO Va oral
VP Va parenteral
VR Va rectal
XVI / XVII
NDICE
PG.
PATOLOGA CARDIOVASCULAR 2
PATOLOGA DERMATOLGICA 30
PATOLOGA DIGESTIVA 48
PATOLOGA GENITOURINARIA 66
PATOLOGA HEMATOLGICA 72
PATOLOGA INFECCIOSA 84
PATOLOGA METABLICA Y ENDOCRINA 102
PATOLOGA MUSCULOESQUELTICA 114
PATOLOGA NEUROLGICA 122
PATOLOGIA OFTALMOLGICA Y OTORRINA 132
PATOLOGA RESPIRATORIA 144
SALUD MENTAL 158
Pgina XIX
GRANDES SNDROMES 171

CUIDADOS PALIATIVOS EN EL PACIENTE TERMINAL 172
INCONTINENCIA 192
12:32
NUTRICIN 234
LCERAS 266
22/4/05
ANEXOS
Anexo 1: Frmacos en la insuficiencia renal 296
Anexo 2: Frmacos en la insuficiencia heptica 308

Anexo 3: Frmacos en urgencias 316
Anexo 4: Frmacos antineoplsicos 324
Anexo 5: Administracin de frmacos por sonda nasogstrica 332
Anexo 6: Via subcutnea 350
Anexo 7: Fluidoterapia 356
Anexo 8: Vacunas 360
NDICE DE PRINCIPIOS ACTIVOS Y PATOLOGAS 364
XVIII / XIX
NDICE DETALLADO
PG.
Presentacin III
Criterios generales de seleccin de medicamentos IV
Criterios de Beers 2002 para medicacin potencialmente inadecuada en ancianos: V
Independiente del diagnstico o condicin clnica.
Criterios de Beers 2002 para medicacin potencialmente inadecuada en ancianos: IX
Considerando el diagnstico o condicin clnica.
Autores XI
Revisin XIII
Abreviaturas y smbolos XV
ndice XIX
ndice detallado XXI
PATOLOGA CARDIOVASCULAR
Arritmias 4
1. Extrasstoles supraventriculares y ventriculares 4
2. Fibrilacin auricular-flutter auricular 4
2.1. Control de la frecuencia cardaca 4
Pgina XXI
2.2. Reversin mantenimiento a ritmo sinusal 7

2.3. Prevencin de complicaciones tromboemblicas 8
3. Taquicardia sinusal 9
4. Taquicardia supraventricular paroxstica 9
5. Sndrome de Wolf-Parkinson-White 9
12:32
Cardiopata isqumica 10
1. Angina estable 10
1.1. Prevencin de eventos cardiovasculares 10
22/4/05
1.2. Antianginosos 10
Hiperlipemias 13
1. Prevencin primaria 13
2. Prevencin secundaria 14
Hipertension arterial 15
Infarto cerebral isqumico y accidente cerebrovascular transitorio 21
Infarto cerebral emblico 22
Insuficiencia cardiaca 23
Trastornos de la circulacin perifrica arterial y venosa 26
1. Enfermedad arterial obstructiva crnica 26
2. Hemorroides 27
3. Varices 27
Bibliografa 28
XX / XXI
PATOLOGA DERMATOLGICA
Generalidades 32
Dermatitis del paal 32
Herpes simple 33
1. Herpes labial 33
2. Herpes oftlmico 33
Varicela-Herpes zster 34
1. Varicela 34
2. Zster 35
Micosis cutneas 36
1. Antimicticos tpicos 36
2. Antimicticos sistmicos 37
Medicamentos en dermatologa 39
1. Antibiticos y quimioterpicos tpicos excluidas las asociaciones con corticoides 39
1.1. Antibiticos tpicos 39
1.2. Quimioterpicos tpicos 39
2. Antipruriginosos, incluidos anestsicos, antihistamnicos y otros 39
3. Antispticos y desinfectantes exluidos apsitos 40
4. Corticoides tpicos 41
4.1. Utilizacin de corticoides en funcin de la frmula galnica 41
4.2. Corticoides tpicos clasificados por potencia 41
4.3. Indicaciones segn la potencia 42
5. Emolientes y protectores 43
Pgina XXII
6. Otros preparados dermatolgicos 45

6.1. Callicidas y antiverrugas 45
6.2. Champus medicinales y preparados antiseborreicos 45
Bibliografa 46
12:32
PATOLOGA DIGESTIVA
Aftas bucales 50
Micosis oral 50
22/4/05
Cicatrizacin ulcus pptico no asociado a Helycobacter pylori 51

Dispepsia funcional 52
Enfermedad por reflujo gatroesofgico 53
Enfermedad ulcerosa asociada a Helycobacter pylori 55
Enfermedad ulcerosa asociada al empleo de antiinflamatorios no esteroideos 56

1. Prevencin 56
Clico biliar 57
Diarrea aguda 58
1. Tratamiento de la deshidratacin 58
Diarrea por Chlostridium difficile 59
Estreimiento 60
Sndrome del intestino irritable 62
Vmitos 63
Bibliografa 64
PATOLOGA GENITOURINARIA
Candidiasis vulvovaginal 68
Clico nefrtico 69
Hiperplasia benigna de prstata 69
Incontinencia urinaria 70
Bibliografa 71
PATOLOGA HEMATOLGICA
Trombosis 74
1. Recomendaciones generales del tratamiento anticoagulante 74
2. Intervalos de control (INR) 74
3. Sobredosificacin de acenocumarol 75
4. Interacciones con otros frmacos 76
4.1. Aumento del efecto del anticoagulante oral 76
4.2. Disminucin del efecto anticoagulante oral 78
Enfermedad tromboemblica venosa 79
1. Valoracin del riesgo tromboemblico 79
2. Profilaxis postciruga de la trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar 79
3. Profilaxis de la trombosis venosa profunda en pacientes no quirrgcos 80
4. Tratamiento de la trombosis venosa profunda 80
Antiagregacin plaquetaria 81
Pgina XXIII
Anemias 82
1. Anemia ferropnica 82
2. Anemia megaloblstica 82
Bibliografa 83
PATOLOGA INFECCIOSA
12:32
Infecciones respiratorias 86
1. Procesos vricos de vias altas (catarro comn, gripe, rinitis, traqueitis, faringitis) 86
2. Faringitis exudativa 86
22/4/05
3. Sinusitis aguda 87
4. Sinusitis crnica 87
Otitis 88
1. Otitis externa aguda 88
2. Otitis media aguda 88

3. Otitis media exudativa o secretora 88
EPOC reagudizada por sobreinfeccin 89
Neumona 91
1. Neumona tpica comunitaria, sin factores de riesgo y buen estado general 91
2. Neumona tpica comunitaria, con factores de riesgo y mal estado general 91
3. Neumona atpica comunitaria, sin factores de riesgo y buen estado general 92
4. Neumona comunitaria por aspiracin 93
5. Neumona nosocomial, con factores de riesgo y mal estado general 93
XXII / XXIII
Tuberculosis 94
Infecciones del tracto genito-urinario 97
1. Cistitis no complicadas 97
2. Cistitis complicadas 97
3. Pielonefritis no complicada 98
4. ITU recurrentes 98
5. Pacientes sondados 98
6 Bacteriuria asintomtica 99
7. Prostatitis aguda 99
8. Prostatitis crnica 99
Quimioprofilaxis de la endocarditis 99
1. Extraccin dentaria 99
Bibliografa 100
PATOLOGA METABLICA Y ENDOCRINA

Diabetes 104
1. Antidiabticos orales 104
2. Insulinas 106
3. Terapia combinada 107
3.1. Antidiabticos orales 107
3.2. Antidiabticos orales + Insulina 107
Pgina XXIV
Hiperuricemia y gota 108

1. Hiperuricemia asintomtica 108
2. Artritis gotosa 109
3. Profilaxis de la gota 109
Patologa tiroidea 110
12:32
1. Hipotiroidismo 110
2. Ndulo tiroideo de caractersticas benignas 110
3. Hipertiroidismo 111
22/4/05
Bibliografa 112
PATOLOGA MUSCULOESQUELTICA
Artrosis 116
Fibromialgia 118
Lumbalgia y cervicalgia 118
1. Lumbalgia/cervicalgia aguda y subaguda 118
2. Lumbalgia/ cervicalgia crnica 119
Osteoporosis 119
1. Prevencin 119
2. Tratamiento 119
Bibliografa 121
PATOLOGA NEUROLGICA
Antiepilpticos 124
Enfermedad de Parkinson 127
1. Levodopa + Inhibidor de la decarboxilasa perifrica 127
2. Agonistas dopaminrgicos 128
3. Otros frmacos 128
Vrtigo 129
Bibliografa 130
PATOLOGIA OFTALMOLGICA Y OTORRINA

Cataratas 134
Glaucoma 135
1. Glaucoma de ngulo abierto 135
2. Glaucoma de ngulo cerrado 136
Ojo rojo 137
1. Conjuntivitis bacteriana 137
2. Conjuntivitis vrica 138
3. Conjuntivitis alrgica 139
4. Conjuntivitis de inclusin 139
5. Queratitis 139
6. Entidades que cursan con enrojecimiento parpebral y/o del sistema parpebral 140
6.1. Blefaritis 140
Pgina XXV
6.2. Orzuelo 141

6.3. Chalazion 141
6.4. Dacriocistitis aguda 141
6.5. Dacrocistitis crnica 141
Otros oftalmolgicos 141
12:32
Otolgicos 142
1. Otitis 142
2. Reblandecedores del cerumen 142
22/4/05
Bibliografa 143
PATOLOGA RESPIRATORIA
Asma 146
1. Tratamiento de fondo 146

2. Crisis asmtica 148
2.1. Clasificacin de las exacerbaciones segn su severidad 148
2.2. Tratamiento de la crisis asmtica 149
2.3. Consideraciones especiales a tener en cuenta en el paciente anciano 150
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) 151
1. Clasificacin de la gravedad 151
2. Disnea 151
3. Reduccin de los factores de riesgo 151
XXIV / XXV
4. EPOC estable 152
5. EPOC reagudizado 155
Rinitis alrgica / colinrgica 156
Tos no productiva 156
Bibliografa 157
SALUD MENTAL
Ansiedad 160
1. Trastorno de ansiedad generalizada 160
2. Crisis de ansiedad 160
Antipsicticos en la esquizofrenia 161
Crisis de agitacin 162
Demencias 163
1. Demencia tipo Alzheimer 163
Depresin 164
Insomnio 166
Sndrome confusional agudo 167
Sntomas psicolgicos y conductuales asociados a la demencia 167
1. Agitacin 168
Trastornos obsesivo-compulsivos 169
Bibliografa 170
Pgina XXVI
GRANDES SNDROMES
CUIDADOS PALIATIVOS EN EL PACIENTE TERMINAL

12:32
Dolor 174
1. Principios generales del tratamiento del dolor 174
2. Escalera analgsica de la OMS 174
22/4/05
2.1. Primer escaln 174

2.2. Segundo escaln 175
2.3. Tercer escaln 176
3. Coadyuvantes 178
3.1. Dolor neuroptico 178

3.2. Dolor por compresin 180
3.3. Dolor por tenesmo rectal 180
Boca seca 180
Crisis convulsiva 181
Delirio 181
Diarrea 181
Disnea 182
Disnea terminal 183
Estreimiento 184
Estertores pre mortem 185
Hemorragia masiva 185
Hipo 186
Insomnio 186
Nuseas y vmitos 187
Tos 189
Administracion subcutnea: farmacos y ciudados de la via 190
Bibliografa 191
INCONTINENCIA
Incontinencia urinaria 195
1. Etiologa de la incontinencia 195
1.1. Incontinencia transitoria (aguda o potencialmente reversible) 195
1.2. Incontinencia establecida (crnica y potencialmente irreversible) 196
2. Clasificacin clnica 196
3. Diagnstico 197
3.1. Nivel bsico 197
3.2. Nivel ampliado 198
3.3. Valoracin bsica del anciano con incontinencia 198
4. Manejo de la incontinencia urinaria 200
4.1. Medidas generales 200
Pgina XXVII
4.2. Medidas especificas 201

4.3. Tcnicas de modificacin de conducta 202
4.4. Tratamiento de la incontinencia transitoria 203
4.5. Tratamiento de la incontinencia establecida o persistente 203
4.6. Consecuencias y complicaciones de la incontinencia 205
4.7. Medidas paliativas 205
12:32
Incontinencia fecal 207

1. Manejo de la incontinencia fecal 207
1.1. Medidas generales 207
22/4/05
1.2. Medidas especficas 207

1.3. Tratamiento 208
1.4. Medidas paliativas 208
Absorbentes de incontinencia 209

1. Definicin 209
2. Tipos de absorbentes 209
2.1. Absorbentes rectangulares 210
2.2. Absorbentes anatmicos 210
2.3. Absorbentes elsticos o braga paal 211
3. Cmo se deben colocar los absorbentes? 212
3.1. Absorbentes rectangulares y anatmicos 212
3.2. Absorbentes elsticos o braga paal 215
4. Cundo se deben cambiar? 217
XXVI / XXVII
Sondas vesicales 218
1. Definicin 218
2. Tipos de sonda 218
3. Indicaciones 221
4. Riesgos del sondaje 221
5. Complicaciones del sondaje vesical 221
6. Prevencin de infecciones 222
7. Cuidados de enfermera en el paciente con sonda vesical permanente 222
Bolsas de recogida de orina 223
1. Definicin 223
2. Tipos 223
2.1. Bolsas con escala medidora y conexin reductora estndar 223
2.2. Bolsas adaptables a la pierna 223
Colectores urinarios 224
1. Definicin 224
2. Tipos 224
2.1. Colectores con tira adhesiva para su fijacin al pene 224
2.2. Colectores autoadaptables, segn la anatoma del pene 224
3. Indicaciones 224
4. Complicaciones 225
Pgina XXVIII
Dispositivos oclusivos uretrales 225

1. Definicin 225
2. Indicaciones 225
Conos vaginales 226
Obturador anal 228
1. Definicin 228
12:32
2. Modo de aplicacin 229

2.1 Aplicacin 229
2.2 Mecanismo de accin 229
22/4/05
2.3 Retirada 229

3. Inconvenientes 230
4. Ventajas 230
Bibliografa 231
NUTRICIN
Introduccin 236
1. Causas y consecuencias de la desnutricin en el paciente anciano 237
Requerimientos nutricionales en el anciano 238
Deficiencias vitamnicas y minerales 240
Valoracin nutricional 242
1. Historia clnica y diettica 242
2. Exploracin fsica 242
3. Parmetros antropomtricos 242
3.1. El peso 243
3.2. La talla 243
3.3. ndice de masa corporal 244
4. Parmetros bioqumicos 244
5. Pruebas de valoracin global 244
Nutricin artificial 246
1. Suplementos 246
1.1. Tipos 246
2. Nutricin enteral 246
2.1. Indicaciones 246
2.2. Contraindicaciones 248
2.3. Tipos de dietas enterales 248
3. Tcnicas de acceso enteral 249
4. Productos imprescindibles 252
5. Formas de administracin 252
5.1. Administracin intermitente o por tomas 252
5.2. Administracin contnua con bomba 253
5.3. Administracin cclica con bomba 253
6. Cuidados de las sondas nasogstricas o de gastrostomas 253
7. Cuidados del paciente 254
8. Seguimiento de la nutricin enteral 254
Pgina XXIX
9. Complicaciones de la nutricin enteral 254

9.1. Complicaciones digestivas 255
9.2. Complicaciones mecnicas 256
9.3. Complicaciones infecciosas 257
9.4. Complicaciones metablicas 258
12:32
Disfagia en el anciano 259

1. La deglucin y los cambios que se producen con la edad 259
2. Tipos de disfagia 260
22/4/05
2.1. Disfagia orofarngea 260

2.2. Disfagia esofgica 260
3. Causas 261
4. Despistaje y evaluacin de la disfagia 263
5. Manejo de la disfagia 264

Bibliografia 265
LCERAS
lceras por presin 268
1. Definicin 268
2. Etiologa 268
3. Localizacin 268
4. Clasificacin 268
XXVIII / XXIX
5. Prevencin de las lceras por presin 269
5.1. Valoracin del riesgo de ulceracin 269
5.2. Escala de valoracin de riesgo 269
5.3. Directrices para la puntuacin numrica de la escala de Norton modificada 270
5.4. Enfermedades concomitantes que causan deterioro en la piel 272
5.5. Planificacin de cuidados preventivos 272
5.6. Proteccin de las zonas de riesgo 276
6. Tratamiento 276
6.1. Limpieza 277
6.2. Desbridamiento 277
6.3. Abordaje de la infeccin 279
6.4. Estimular la granulacin 280
6.5. Tipos de apsitos 281
6.6. Recomendaciones de productos para el tratamiento de las lceras 286
lceras malignas 287
1. Definicin 287
2. Tratamiento 287
3. Control de los sntomas locales 287
3.1. Control del exudado 287
3.2. Control de la hemorragia 287
4. Control del olor 288
5. Control del dolor 289
lceras vasculares 289
Pgina XXX
1. Definicin 289
2. Tipos 289
3. Diagnstico 290
4. Prevencin 291
4.1. lceras venosas 291
12:32
4.2. lceras arteriales 291

5. Tratamiento 291
6. Recomendaciones especficas 292
22/4/05
Bibliografa 293
ANEXOS
Anexo 1: Frmacos en la insuficiencia renal 296

Anexo 2: Frmacos en la insuficiencia heptica 308
Anexo 3: Frmacos en urgencias 316
Anexo 4: Frmacos antineoplsicos 324
Anexo 5: Administracin de frmacos por sonda nasogstrica 332
Anexo 6: Via subcutnea 350
Anexo 7: Fluidoterapia 356
Anexo 8: Vacunas 360
NDICE DE PRINCIPIOS ACTIVOS Y PATOLOGAS 364

Gua Farmacogeria./04 FINAL_cor 22/4/05 12:32 Pgina XXXI
XXX / XXXI
Gua Farmacogeria./04 FINAL_cor 22/4/05 12:32 Pgina 2
PATOLOGA CARDIOVASCULAR
4 ARRITMIAS
4 Extrasstoles supraventriculares y ventriculares
4 Fibrilacin auricular y Flutter auricular
9 Taquicardia sinusal
9 Taquicardia supraventricular paroxstica
9 Sndrome de Wolf-Parkinson-White
10 CARDIOPATA ISQUMICA
10 Angina estable
13 HIPERLIPEMIAS
15 HIPERTENSIN ARTERIAL
21 INFARTO CEREBRAL ISQUMICO Y ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

TRANSITORIO
22 INFARTO CEREBRAL EMBLICO
23 INSUFICIENCIA CARDACA
26 TRASTORNOS DE LA CIRCULACIN PERIFRICA ARTERIAL Y VENOSA

26 Enfermedad arterial obstructiva crnica
27 Hemorroides
27 Varices
A RRITMIAS
1. EXTRASSTOLES SUPRAVENTRICULARES Y VENTRICULARES

Las extrasstoles tanto supraventriculares como ventriculares, son muy frecuentes en los ancianos. La presencia aislada de dichas alteraciones no es un indicador de
cardiopata orgnica ni de una mayor mortalidad, por lo tanto no requieren tratamiento.
2. FIBRILACIN AURICULAR Y FLUTTER AURICULAR

La prevalencia de fibrilacin auricular (FA) es de un 5% en mayores de 65 aos. Se asocia con frecuencia a cardiopatas subyacentes, sobre todo hipertensiva e isqumica,
valvulopatas o enfermedades sistmicas como el hipertiroidismo. El corazn del anciano es ms dependiente de la contraccin de la aurcula, por lo que la FA puede
desencadenar una insuficiencia cardiaca aunque la frecuencia ventricular no sea elevada. La FA aumenta en 7 veces el riesgo de ictus cardioemblico. Si hay valvulopata
asociada, por ejemplo una estenosis mitral, el riesgo es 17 veces mayor.
Adems de la cardiopatas hay que investigar la presencia de otras causas subyacentes-precipitantes que pueden ocasionar la presencia de una FA: hipertiroidismo,
neumona, tromboembolismo pulmonar. El manejo del flutter auricular es similar al de la FA.
El objetivo teraputico ante la FA es variable en funcin de las circunstancias:
2.1. CONTROL DE LA FRECUENCIA CARDACA

La FA cursa a menudo con una respuesta ventricular rpida con el riesgo de inestabilidad hemodinmica y desencadenamiento de una insuficiencia cardiaca.
a) En situaciones de frecuencia cardiaca muy rpida con gran inestabilidad hemodinmica, sospecha de infarto agudo de miocardio, etc, debe realizarse cardioversin
elctrica sincronizada urgente, por lo que se debe derivar al paciente a un servicio de urgencias.
b) En situaciones de FA con frecuencia ventricular rpida >100-120 latidos/min, sin las circunstancias anteriores, debe valorarse la necesidad de controlar la frecuencia
de forma inmediata, para ello se pueden emplear Antagonistas del calcio o Betabloqueantes que deben administrarse en el medio hospitalario.
c) El mantenimiento del control de la frecuencia cardiaca ventricular a largo plazo puede realizarse con:
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y PAUTA VA OBSERVACIONES

DIGOXINA Dosis de carga: 0,5-0,75 mg. VO I: Especialmente si hay IC con disfuncin sistlica.
Dosis mantenimiento: 0,125 - 0,25 mg/d No estara indicada en situaciones de cardiomiopata hipertrfica,
(equilibrio en 48 h). sndrome de Wolf-Parkinson-White o circunstancias con aumento del
Funcin renal disminuida: 0,5 mg seguido de tono simptico: fiebre, hipertiroidismo, anemia importante.
0,125 mg/d en mantenimiento. ES: Anorexia, nuseas, vmitos, arritmias cardiacas, confusin,
Si se comienza con dosis de mantenimiento alteracin de la visin.
de 0,125-0,25 mg se alcanza el equilibrio en CI: IC descompensada, hipercalcemia, hipokaliemia, bloqueo A-V
1 semana. (2-3er grado), cardiomiopata hipertrfica, enfermedad del seno,
Rango teraputico: 1-2 ng/mL. taquicadia supraventricular por preexcitacin.
R: Realizar digoxinemia en deterioro de la funcin renal, asociacin de
frmacos que interaccionan con ella, electrocardiograma con signos
de toxicidad o intoxicacin.
Aumentan los niveles de Digoxina: Amiodarona, AINE, Antagonistas
del calcio, Diurticos ahorradores de potasio, Omeprazol,
Propafenona, Flecainida, Eritromicina, Roxitromicina, Claritromicina,
Quinidina.
Disminuyen los niveles de Digoxina: Resinas de intercambio inico,
Laxantes incrementadores del bolo. Anticidos, Metoclopramida,
Sucralfato, Levotiroxina.
Aumentan la toxicidad de Digoxina por hipokaliemia: Diurticos del
asa y tiazdicos, Carbenoxolona. Los Betabloqueantes pueden
aumentar la toxicidad de Digoxina.
Los simpaticomimticos potencian su efecto arritmgeno.
4/5 ARRTMIAS
CARDIO

ANTAGONISTAS DEL CALCIO
VERAPAMILO 80 mg/ 8 h (inicio progresivo). VO I: FA con cardiomiopata hipertrfica, casos con aumento de actividad
Lib. retardada: 120/ 12 h 240 mg/ 24 h. simptica (hipertiroidismo, anemia....) cuando esten contraindicados
los Betabloqueantes. A considerar en hipertensos, para control
adems de la PA.
ES: Sofocos, mareos, cefalea, edema maleolar, estreimiento (sobre
todo Verapamilo).
CI: ICC, especialmente si hay disfuncin sistlica (mayor inotropismo
negativo en el Verapamilo que en el Diltiazem), bloqueo A-V (2, 3er
grado), disfuncin sinusal, TSV previa por preexcitacin.
R: Precaucin en disfuncin ventricular izquierda, IH e IR. Procurar
evitar su asociacin con Betabloqueantes, ya que pueden tener efecto
depresor aditivo sobre la conduccin A-V y la actividad inotrpica.
Disminuyen su efecto antihipertensivo: Rifampicina, Carbamazepina
(Diltiazem), Fenobarbital (Verapamilo), Fenitona (Verapamilo).
Aumenta los niveles de Carbamazepina, Ciclosporina, Digitlicos,
Teofilina, Quinidina, Midazolam, Simvastatina y Lovastatina.
Su asociacin con Litio puede producir neurotoxicidad.
Evitar asociar Verapamilo o Diltiazem a Betabloqueantes, ya que
pueden tener efecto depresor aditivo sobre la conduccin aurculo-
ventricular y la actividad inotrpica.
DILTIAZEM Dosis inicio: 60 mg /6-12 h. VO I: Arritmias supraventriculares, fibrilacin o flutter auricular.
Dosis mantenimiento: 90-120 mg lib ES: Mareos, cefalea, astenia, somnolencias, nuseas, estreimiento,
retardada/ 12-24 h. dispepsia, dermatitis, sofocos, poliuria, nocturia, edema perifrico,
bloqueo A-V, bradicardia, cambios en el electrocardiograma.
Cl: Bloqueo cardiaco de 2 3er grado. Arritmia sinusal. Fibrilacin
auricular con tracto A-V accesorio de conduccin, hipotensin, IAM,
IC izquierda.


BETABLOQUEANTES
Indicados en FA sin disfuncin sistlica ni datos de IC. Preferentemente en casos de hiperactividad simptica (hipertiroidismo, anemia...) Estaran indicados si se quiere
tratar adems hipertensin arterial o cardiopata isqumica concomitantes. Al igual que los Antagonistas del calcio permite una mejor tolerancia al ejercicio.
ES: Depresin, insomnio, pesadillas, hipertrigliceridemia, astenia, bradicardia, hipotensin, disfuncin sexual, visin borrosa, alteracin del metabolismo de la glucosa.
CI: Sndrome de preexcitacin, bloqueo A-V (2, 3er grado), disfuncin sinusal, IC descompensada por disfuncin sistlica, bradicardia sinusal. Procurar evitar su asociacin
con asociacin con Digoxina, Verapamilo o Diltiazem.
R: Precaucin en pacientes con FE<30%, y en diabticos (enmascaran sntomas de hipoglucemia).
ATENOLOL 25-100 mg/d. VO R: Debe iniciarse con dosis de 25 mg.

Cardioselectivo
METOPROLOL 50-100 mg/12-24 h. VO CI absoluta: Bloqueo cardiaco de 2 3er grado, bradicardia intensa
Cardioselectivo o shock cardiognico.
R: Precaucin en asma bronquial, EPOC.
CI: Arteriopata perifrica grave o enfermedades vasoespsticas.
PROPRANOLOL 10-40 mg/6-8 h. VO CI: Asma bronquial, EPOC, arteriopata perifrica grave o
No cardioselectivo enfermedades vasoespsticas.
2.2. REVERSIN Y MANTENIMIENTO A RITMO SINUSAL

La decisin de cardiovertir con frmacos a ritmo sinusal, se har con el criterio de atencin especializada. En general, se considera que puede plantearse en casos de FA
sintomtica y que no presenten condiciones desfavorables para revertir a ritmo sinusal. Estas circunstancias seran: duracin mayor de un ao, cardiomegalia severa,
aurcula izquierda > 45 mm, toxicidad digital (contraindicacin absoluta), FA con respuesta ventricular lenta (contraindicacin absoluta), enfermedad del seno
(contraindicacin absoluta), enfermedad pulmonar obstructiva crnica, enfermedad valvular mitral, insuficiencia cardiaca congestiva, recurrencia pese a tratamiento
antiarrtmico, mala tolerancia a los antiarrtmicos. La eleccin del frmaco y la pauta se realizar por parte del cardilogo. Los frmacos ms empleados son: Amiodarona,
Propafenona, Quinidina y Flecainida.
6/7 ARRTMIAS
CARDIO
2.3. PREVENCIN DE COMPLICACIONES TROMBOEMBLICAS

La FA se asocia a un mayor riesgo de fenmenos tromboemblicos, especialmente los accidentes cerebrovasculares (ACVA). Por ello, se recomienda realizar prevencin
con anticoagulantes orales (Dicumarnicos) que reducen entre un 50-70% el riesgo de ACVA. Las recomendaciones actuales respecto a la anticoagulacin, salvo
contraindicacin, (ver apartado especfico) son:
a) Anticoagulacin oral con INR entre 2 y 3 para los mayores de 75 aos.
b) Anticoagulacin oral con INR entre 2 y 3 en pacientes entre 65 y 75 aos si adems presentan alguno de los siguientes factores de riesgo: historia previa de ACVA o
embolismo sistmico, hipertensin arterial, disfuncin de ventrculo izquierdo (FE < 35%) o insuficiencia cardiaca. En caso contrario se administrara cido acetilsaliclico
con una dosis entre 75-300 mg al da.
c) Anticoagulacin oral con INR entre 2,5 y 3,5 si estenosis mitral reumtica, vlvulas cardiacas protsicas o trombos auriculares persistentes en la ecografa transesofgica.
d) La cardioversin electiva de la FA de ms de 48 horas de evolucin debe ser precedida de anticoagulacin oral durante 2-3 semanas y se debe mantener al menos 4
semanas despus de que se establezca un ritmo sinusal estable.
e) Cuando haya contraindicacin para la anticoagulacin oral se administrar cido Acetilsaliclico o bien en las circunstancias especificadas en el apartado b.

CIDO ACETILSALICILICO 75-100 mg/d. VO I: Pacientes con contraindicacin de anticoagulacin. Fibrilacin
auricular aislada en mayores de 60 aos. Pacientes sin factores de
riesgo embolgeno.
ES: Irritacin gastrointestinal, erupciones cutneas, somnolencia,
vrtigos.
CI: Ulcus pptico.
El uso prolongado de dosis bajas de cido acetilsaliclico
(75-150 mg/d) son tan efectivas como dosis mayores en la prevencin
de eventos vasculares graves, no existiendo evidencia de que dosis
menores de 75 mg diarios sean tan efectivas. Adems a estas dosis no
hay evidencia de riesgo de hemorragia.
ANTICOAGULANTES ORALES
Ver Alteraciones de la coagulacin.
3. TAQUICARDIA SINUSAL
Tratar la causa desencadenante: fiebre, anemia, ansiedad, insuficiencia cardiaca, hipertiroidismo, etc.
4. TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXSTICA

- En el episodio agudo se requiere en general manejo hospitalario, pues se precisa medicacin intravenosa con monitorizacin.
- Antes de iniciar un tratamiento farmacolgico crnico debe valorarse: la frecuencia de las crisis de taquicardia, la tolerancia de las mismas, la existencia de cardiopata asociada,
la edad, el modo de vida y los efectos secundarios de los frmacos. En general, en caso de taquicardias ortodrmicas, autolimitadas y bien toleradas no requiere tratamiento.
- En la actualidad, en los enfermos con taquicardias supraventriculares sintomticas y con crisis graves, la ablacin con radiofrecuencia es una forma de tratamiento de
primera eleccin en estos casos (no existe contraindicacin por la edad).
- El manejo de los casos que requieren tratamiento prolongado para prevenir paroxismos, puede realizarse con Digoxina, Betabloqueantes, Antagonistas del calcio o
antiarrtmicos del grupo I-C, con las dosis y condicionantes que se han especificado en el apartado de fibrilacin auricular.
5. SNDROME DE WOLF-PARKINSON-WHITE
En la prevencin de la recurrencia de las arritmias se utilizarn frmacos antiarrtmicos de los grupos IA (Quinidina, Procainamida), IC (Propafenona, Flecainida),
III (Amiodarona) y/o ablacin por radiofrecuencia. La Digoxina y los frmacos con accin exclusiva sobre el nodo A-V estn contraindicados.
8/9 ARRTMIAS
CARDIO
C ARDIOPATA ISQUMICA
1. ANGINA ESTABLE
El tratamiento tiene como objetivo: prevenir posibles complicaciones trombticas y aumentar la supervivencia as como mejorar la calidad de vida reduciendo los sntomas
de la angina y el nmero de crisis.
Las medidas no farmacolgicas son fundamentales: dieta sana, reduccin de peso en pacientes obesos, ejercicio fsico ligero a moderado...
1.1. PREVENCIN DE EVENTOS CARDIOVASCULARES

Es muy importante tratar los factores que incrementan el riesgo de eventos coronarios: tabaco, diabetes, HTA, dislipemias.

ANTIAGREGANTES
El tratamiento de eleccin es el cido acetilsaliclico (AAS). Clopidogrel o Ticlopidina no son ms eficaces que el AAS y deben reservarse para los pacientes en los
cuales est absolutamente contraindicada la utilizacin de AAS.
CIDO ACETILSALICLICO 75-100 mg/24 h. VO Dosis superiores a 75-150 mg no han demostrado ser ms eficaces e
incrementan el riesgo de efectos secundarios.
INHIBIDORES DE LA ENZIMA DE CONVERSIN DE ANGIOTENSINA (IECA)
En pacientes de alto riesgo de eventos cardiovasculares (antecedentes de infarto de miocardio o coronariopata significativa diagnosticada por angiografa que adems
son diabticos y/o con disfuncin sistlica izquierda) considerar la utilizacin de IECA (Ramipril 10 mg/d, Enalapril 2,5-10 mg/12 h, Captopril 6,25-50 mg/8h).
1.2. ANTIANGINOSOS
Monoterapia
Los frmacos de primera eleccin son los Betabloqueantes. En pacientes en los que estn contraindicados o presenten intolerancia a sus efectos adversos se podra utilizar
Antagonistas del calcio (preferentemente) o Nitratos.
Si en la historia del paciente predominan los sntomas en reposo o nocturnos, lo que sugerira vasoespasmo, los nitratos o los Antagonistas del calcio podran considerarse
como tratamiento inicial.
Asociaciones
Si pese al tratamiento con un frmaco el paciente sigue sintomtico aadir un segundo frmaco:
- Betabloqueantes se pueden asociar con Dihidropiridinas o Mononitrato de isosorbide. No asociar con Verapamilo o Diltiazem.
- Verapamilo o Diltiazem se pueden asociar con Mononitrato de isosorbide. No asociar con Betabloqueantes.
- Dihidropiridinas se pueden asociar con Mononitrato de isosorbide o Betabloqueantes.
- Mononitrato de isosorbide se puede asociar con Betabloqueantes o Antagonistas del calcio en general.
BETABLOQUEANTES
En ausencia de contraindicacin son los frmacos de primera eleccin en pacientes con o sin antecedentes de infarto de miocardio. Son tan eficaces como el resto de los frmacos
disponibles en el alivio y la prevencin a largo plazo de los sntomas. Presentan el beneficio adicional de reducir morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes de alto riesgo.
En caso de intolerancia no deben ser retirados bruscamente, la suspensin se har en un periodo de 4 semanas. En pacientes con IR se recomienda utilizar
Betabloqueantes liposolubles y en casos de IH y trastornos del sistema nervioso central (depresin, insomnio), los hidrosolubles.
Las dosis deben individualizarse en cada paciente en funcin de la frecuencia cardiaca y la tensin arterial intentando evitar sntomas de ortostatismo.
ATENOLOL Dosis inicio: 25 mg/24 h. VO CI absolutas: Bradicardia, bloqueo A-V (2 3er grado), ICC
Dosis mantenimiento: 25 - 100 mg/ 24 h. descompensada o severa.
Hidrosoluble CI relativas: Asma moderado a severo, obstruccin crnica del flujo
areo, depresin y arteriopata perifrica severa.
METOPROLOL Dosis inicio: 25 mg/12 h VO
R: Precaucin en pacientes diabticos.
Dosis mantenimiento: comp lib normal:
No asociar con Verapamilo o Diltiazem.
25-100 mg/12 h
Liposoluble
AMLODIPINO Dosis inicio: 5 mg/ 24 h. VO R: Administrar con precaucin en pacientes con IC o disfuncin
Dosis mantenimiento: 5-10 mg/24 h. ventricular izquierda.
Precaucin en pacientes con IH.
DILTIAZEM Lib normal: Dosis inicio 60 mg/ 6 h, dosis habitual VO CI absolutas: ICC descompensa5da o severa, bradicardia bloqueo
180-360 mg/d, dosis mxima: 360 mg/d. A-V de 2 o 3er grado, disfuncin sinusal.
Lib retardada: Dosis inicio 120 mg/d, dosis Verapamilo puede producir estreimiento.
habitual 120-480 mg/d y dosis mxima 540 mg/d. No asociar con Betabloqueantes.
VERAPAMILO Lib normal: 80-160 mg/ 8h. VO
Lib. retardada: 120-480 mg/d.
10 / 11 CARDIOPATA ISQUMICA
CARDIO

NITRATOS
Todos los pacientes con angina crnica deben tener a su disposicin Nitroglicerina sublingual para el tratamiento de las crisis. Tambin se utilizan en pacientes con
angina estable grado I, que en general no requieren tratamiento continuado, para la prevencin de crisis ante situaciones que el paciente reconozca como de riesgo.
NITROGLICERINA Crisis: 0,4-0,8 mg. Si no cede repetir cada SL No producen tolerancia.

5 min. hasta 3 veces.
Prevencin: 0,4- 0,8 mg, 2 a 5 min antes de
la actividad.
Tratamiento a largo plazo
La principal limitacin para la utilizacin de Nitratos es el desarrollo de tolerancia o prdida de efecto antianginoso cuando se utilizan de forma continuada. Para
evitarlo, independientemente del preparado que se utilice, es necesario administrarlos de forma intermitente dejando un periodo de tiempo (entre 8-10 h) libre de
tratamiento. Durante este tiempo existe el riesgo potencial de que se produzca una angina de rebote, aunque no est claro si este fenmeno ocurre de forma
clnicamente significativa. La va oral es una va de administracin ms predecible que la va transdrmica por lo que en principio se considera de primera eleccin.
MONONITRATO DE ISOSORBIDE Lib normal: 20 mg 2 veces/d, separadas 7 h; VO CI: Pacientes con hipotensin, hipovolemia, cardiomiopata
en caso necesario subir a 40 mg 2 veces/d, hipertrfica obstructiva, glaucoma de ngulo cerrado, estenosis
separadas 7 h. artica.
Lib. retardada: 40-240 mg/d. R: Utilizar con precaucin en pacientes con un infarto de miocardio
reciente.
NITROGLICERINA Parches: 5-15 mg/d, retirar a las 12 h de su TOP
aplicacin.
H IPERLIPEMIAS
1. PREVENCIN PRIMARIA
A la hora de decidir iniciar tratamiento con frmacos en pacientes cuyo riesgo cardiovascular elevado a 10 aos y en los que el tratamiento con dieta haya fracasado,
habr que tener en cuenta la esperanza y la calidad de vida del paciente.
Considerar el tratamiento en pacientes mayores de 70 aos con riesgo cardiovascular elevado a 10 aos y teniendo en cuenta sus expectativas de vida. La dieta es el
tratamiento de eleccin en estos pacientes, teniendo en cuenta que no sea muy estricta. Si se decide iniciar tratamiento farmacolgico debe hacerse con mucha cautela,
ya que las personas de edad avanzada son especialmente susceptibles a los afectos adversos de los frmacos hipolipemiantes.

LOVASTATINA Dosis inicio 20 mg en la cena. VO ES: Alteraciones GI leves, mialgias, dolores articulares, cefaleas,
Dosis mxima: 80 mg. erupciones exantemticas, elevacin de enzimas hepticas, miopatas
y rabdomiolisis.
SIMVASTATINA Dosis inicio 10 mg en la cena. VO
CI: Historia de miopata, hepatopata activa grave.
Dosis mxima: 40 mg.
R: Iniciar con dosis mnima. No combinar estatinas con fibratos.
Realizar control de la funcin heptica al mes y cada 6 meses.
GEMFIBROZILO Dosis 600 mg 30 min antes de desayuno y de VO I: Casos de predominio de hipertrigliceridemia.
cena. ES: Riesgo de miotis en casos de IR.
Alto porcentaje de dispepsias.
12 / 13 CARDIOPATA ISQUMICA / HIPERLIPEMIAS
CARDIO
2. PREVENCIN SECUNDARIA
En prevencin secundaria (pacientes con cardiopata isqumica activa, antecedentes de infarto de miocardio u otra vasculopata perifrica), hasta el momento slo
Simvastatina y Pravastatina han demostrado en ensayos clnicos (4S, CARE, LIPID,) disminuir la mortalidad coronaria y total, as como la incidencia de accidentes coronarios
mayores en pacientes menores de 70 aos. Recientemente hay datos de estudios que extienden estos beneficios hasta los 80 aos (PROSPER). Esta disminucin de
la morbimortalidad coronaria se ha comprobado en pacientes con cifras iniciales de LDL-colesterol superiores a 135 mg/dl.
Por lo que en principio los pacientes mayores de 65 aos son candidatos a tratamiento en las mismas condiciones que los adultos jvenes.

SIMVASTATINA Dosis inicio: 10 mg incrementar segn VO R: No combinar estatinas con fibratos.
respuesta. Control peridico de la funcin heptica.
En el estudio 4S, el 65% de los pacientes
respondieron a dosis de 20 mg.
Dosis mxima 40 mg.
PRAVASTATINA Dosis inicio: 40 mg, salvo en IH e IR, VO R: No combinar estatinas con fibratos.
comenzar con 10 mg. Control peridico de la funcin heptica.
Dosis mxima: 80 mg. A diferencia de otros inhibidores de la HMG-CoA reductasa,
Pravastatina no se metaboliza de manera clnicamente significativa
por el citocromo P-450, por ello es dentro de su grupo el frmaco que
menos interacciones farmacolgicas va a presentar.
H IPERTENSION ARTERIAL
- Es un factor de riesgo cardiovascular y debe ser manejada en conjunto con el resto de los factores de riesgo cardiovasculares modificables (tabaco, hipercolesterolemia,
diabetes) ya que el objetivo final del tratamiento es reducir la morbi-mortalidad cardiovascular.
- Se define como una presin arterial (PA) >140/90 mm Hg. La hipertensin sistlica aislada se define por una presin arterial sistlica >140 mm Hg y una presin arterial
diastlica < 90 mm Hg. En diabticos 130/80 mm Hg.
- El objetivo del tratamiento en ancianos es el mismo que en los pacientes ms jvenes: alcanzar valores de PA por debajo de 140/90 mm de Hg. Aunque no se puedan
alcanzar estas cifras objetivo, los estudios realizados en ancianos muestran que pequeas reducciones en los valores de PA proporcionan un beneficio absoluto importante.
- Las medidas no farmacolgicas son fundamentales. Deben iniciarse siempre modificaciones del estilo de vida, haciendo especial hincapi en la restriccin salina,
disminucin del peso en pacientes obesos, abandono del tabaco, disminucin de la ingesta de grasas saturadas y colesterol, moderacin en el consumo de alcohol y
realizacin de ejercicio fsico.
- La decisin de iniciar el tratamiento farmacolgico se debe basar en el riesgo cardiovascular global del paciente medido por: nivel de PA, presencia de
otros factores de riesgo cardiovascular y afectacin de rganos diana. Se debe iniciar el tratamiento a la dosis mnima efectiva e ir incrementndola a intervalos ms
largos que los usuales (>4-8 semanas).
- Los diurticos tiazdicos a dosis bajas son los frmacos de eleccin en ancianos en ausencia de contraindicaciones o de patologas que recomienden
otros tratamientos. A dosis bajas presentan pocos efectos adversos.
- No utilizar frmacos de accin central. Los Alfa-bloqueantes deben emplearse con precaucin pues pueden producir hipotensin ortosttica.
SITUACIN / PATOLOGA ELECCIN ALTERNATIVAS PRECAUCIN

En ausencia de contraindicacin. Diurticos tiazdicos a dosis bajas. Betabloqueantes, IECA.
Antagonistas del calcio.
Hipertensin sistlica aislada. Diurticos tiazdicos a dosis bajas. Dihidropiridinas de accin larga
(Nitrendipino).
ACVA. IECA.
Diurticos tiazdicos.
Angina. Betabloqueantes. Antagonistas del calcio
Depresin. Diurticos tiazdicos a dosis bajas. IECA. Betabloqueantes.
Antagonistas del calcio.
Diabetes tipo 2. IECA. Diurticos tiazdicos a dosis bajas. Diurticos tiazdicos a dosis altas.
Betabloqueantes.
14 / 15 HIPERLIPEMIAS / HIPERTENSION ARTERIAL
CARDIO

SITUACIN / PATOLOGA ELECCIN ALTERNATIVAS PRECAUCIN
Diabetes tipo 2 con microalbuminuria. IECA. ARA II.
Betabloqueantes.
Diurticos tiazdicos a dosis bajas.
Antagonistas del calcio no
dihidropirimidnicos.
Diabetes tipo 2 con proteinuria e ARA II. IECA. Dihidropiridinas*.
insuficiencia renal. Betabloqueantes.
Diurticos.
Antagonistas del calcio no
dihidropirimidnicos.
Diabetes tipo 1 con micoralbuminuria o IECA. Dihidropiridinas*.
proteinuria.
Fibrilacin auricular. Betabloqueantes.
Verapamilo, Diltiazem.
Hipertrofia prosttica benigna. Alfa bloqueante**.
Infarto de miocardio. Betabloqueantes, IECA.
Insuficiencia cardiaca. IECA. ARA II. Antagonistas del calcio (excepto
Betabloqueantes. Amlodipino y Felodipino).
Diurticos.
Insuficiencia renal. IECA (precaucin si creatinina 3 mg/dl). Diurticos de asa. Diurticos ahorradores de potasio.
(*) Su utilizacin en pacientes diabticos con neuropata debe restringirse a pacientes en tratamiento con hipertensin no controlada con los tratamientos de eleccin.
(**) En esta situacin en el caso de que se inicie el tratamiento con Alfa-bloqueantes por sus sntomas prostticos si se controla la tensin arterial observar al paciente, en caso de que no se controle tratar
la hipertensin segn la situacin/patologa del paciente.

DIURTICOS TIAZDICOS Y DERIVADOS
Recordar que puede ser necesaria su administracin con suplementos de potasio o ahorradores de potasio si K srico<3,5 mmol/l y suplementos de magnesio si
Mg srico<1,6 mEq/l. Se recomienda medir los niveles de potasio en las primeras 4-6 semanas de iniciado el tratamiento con un diurtico tiazdico.
HIDROCLOROTIAZIDA Dosis inicial: 12,5 mg/ d, incrementar en VO Dosis diarias superiores a 25 mg no son ms eficaces e incrementan
funcin de la respuesta hasta 25 mg/d. los efectos adversos.
CLORTALIDONA Dosis inicial 12,5 mg/ d, incrementar en VO Dosis diarias superiores a 25 mg no son ms eficaces e incrementan
funcin de la respuesta hasta 25 mg/d. los efectos adversos.
INDAPAMIDA 1,25-2,5 mg/24 h. VO Posibles utilidades: IR, pacientes con antecedentes de ACV o
accidente isqumico transitorio.
DIURTICOS DE ASA
Indicados en pacientes con insuficiencia renal o insuficiencia cardiaca. Recordar que puede ser necesaria su administracin con suplementos de potasio o
ahorradores de potasio si K srico<3.5 mmol/l y suplementos de magnesio si Mg srico<1,6 mEq/l.
FUROSEMIDA Dosis habitual: 20-80 mg/d en 2 dosis. VO I: Caso de IR crnica avanzada.

DIURTICOS AHORRADORES DE POTASIO
ESPIRONOLACTONA Dosis habitual: 25-50 mg/d en 1-2 tomas. VO ES: Hiperpotasemia, hiponatremia, puede producir ginecomastia.
CI: En IR.
R: Precaucin al asociarlo con IECA. Monitorizar el potasio srico.
ASOCIACIONES DE DIURTICOS
Los preparados comerciales que asocian diurticos tiazdicos con ahorradores de potasio suelen estar formulados a dosis altas de Tiazidas, que no aportan beneficio
teraputico e incrementan el riesgo de reacciones adversas.
HIDROCLOROTIAZIDA + Dosis inicial de Hidroclorotiazida 12,5 mg/d, VO Dosis superiores a las recomendadas no aportan mayor beneficio e
ESPIRONOLACTONA incrementar en funcin de la respuesta hasta incrementan los efectos adversos.
25 mg/d.
HIDROCLOROTIAZIDA + Dosis inicial de Hidroclorotiazida 12,5 mg/d, VO
AMILORIDE incrementar en funcin de la respuesta hasta
25 mg/d.
16 / 17 HIPERTENSION ARTERIAL
CARDIO

BETABLOQUEANTES
En caso de insuficiencia renal se recomienda utilizar Betabloqueantes liposolubles y en casos de insuficiencia heptica y trastornos del sistema nervioso central
(depresin, insomnio), los hidrosolubles.
ATENOLOL Dosis inicio: 25 mg/24 h. VO CI: Pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva descompensada,
Dosis mantenimiento: 25-100 mg/24 h. bloqueo A-V (2 3er grado), bradicardia, asma moderado a severo y
Hidrosoluble obstruccin crnica del flujo areo. Deben utilizarse con precaucin en
pacientes diabticos (pueden enmascarar los sntomas de
METOPROLOL Dosis inicio: 25 mg/12 h. VO hipoglucemia) y en vasculopata perifrica.
Dosis mantenimiento: comp lib normal: R: Comenzar a dosis bajas e ir incrementando segn respuesta.
25-100 mg/12 h.
Retirada de tratamiento progresiva.
Liposoluble
CAPTOPRIL 25-100 mg/d en 2 3 tomas. VO CI: Pacientes con antecedentes de angioedema.
ENALAPRIL 2,5-40 mg/d en 1 2 tomas. VO R: En pacientes mayores de 75 aos, en casos de IC o en tratamiento
con diurticos, iniciar a dosis bajas e ir aumentando segn respuesta
LISINOPRIL 10-40 mg/24 h. VO cada 2-3 semanas. Precaucin con la primera dosis, sobre todo si est
Las dosis mximas repartidas en 2 tomas. en tratamiento con diurticos.
Utilizar con precaucin en casos de IR avanzada (Cl CR < 30mL/min).
Lisinopril no se metaboliza en hgado.
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II (ARA II)
Recomendados en pacientes diabticos tipo 2 con nefropata y, como alternativa a los IECA, en pacientes con tos.
LOSARTAN 25-100 mg/d en 1-2 tomas. VO R: Especial precaucin en estenosis renal, IH, hipovolemia,
desequilibrio electroltico.
IRBESARTAN 150-300 mg/24 h. VO
Nefropata diabtica: 300 mg/24 h.


Se debe evitar la utilizacin de Dihidropiridinas de accin corta.
AMLODIPINO Dosis inicio: 5 mg/24 h. VO R: Administrar con precaucin en pacientes con IC o disfuncin
Dosis mantenimiento: 5 -10 mg/24 h. ventricular izquierda.
Precaucin en pacientes con IH.
NITRENDIPINO 10-20 mg/d. VO I: Tratamiento alternativo a los diurticos en pacientes con
hipertensin sistlica aislada.
CI: Insuficiencia cardiaca.
DILTIAZEM Lib normal: Dosis inicio 60-120 mg/12 h, VO CI: Bradicardia, bloqueo A-V (2 3er grado). No asociar a
dosis habitual 120-180/12 h, dosis mxima Betabloqueantes.
360 mg/d.
Lib retardada: Dosis inicio 120-240 mg/d,
dosis habitual 240-360 mg/d, dosis mximas
540 mg/d.
BLOQUEANTES ALFA-1
No est recomendada su utilizacin como frmacos de primera lnea, reservar su utilizacin para pacientes con sntomas asociados de prostatismo.
DOXAZOSINA Dosis inicio: 1mg/24 h, Incrementar segn VO R: Precaucin si se administran conjuntamente con Diurticos o
respuesta 2-4 mg/24h cada semana. Betabloqueantes, ya que se incrementa el riesgo de hipotensin
Dosis mxima: 16 mg/24 h, en hipertensin y postural.
8 mg/24 h en prostatismo. Es importante que el aumento de dosis sea paulatino y que se
administre el medicamento antes de irse a dormir.
18 / 19 HIPERTENSION ARTERIAL
CARDIO
Asociaciones de antihipertensivos
Las combinaciones de frmacos que han demostrado ser eficaces y bien toleradas son:
- Diurticos y Betabloqueantes.
- Diurticos tiazdicos e IECA o ARA II.
- Dihidropiridinas y Betabloqueantes.
- Antagonistas del calcio e IECA o ARA II
- Alfa y Betabloqueantes.
Asociaciones de frmacos no recomendadas:

- Diurticos ahorradores de potasio e IECA.
- Betabloqueantes y Antagonistas del calcio tipo Verapamilo o Diltiazem.
Se recomienda ajustar las dosis de los principios activos por separado y finalmente utilizar la combinacin si las dosis del preparado comercial se ajustan a las deseadas.
La subida de dosis de los principios activos se realizar por separado.
Diurtico + IECA. El efecto de la terapia combinada no se alcanza hasta 6-8 semanas, por lo que cualquier modificacin de la dosis no deber realizarse hasta transcurrido
un mnimo de 6 semanas. De eleccin son las combinaciones entre CAPTOPRIL o ENALAPRIL con HIDROCLOROTIZIDA o CLORTALIDONA.
Diurtico + Betabloqueante. Son de eleccin las combinaciones de ATENOLOL con HIDROCLOROTIAZIDA o CLORTALIDONA.
I NFARTO CEREBRAL ISQUMICO Y ACCIDENTE CEREBROVASCULAR TRANSITORIO

El tratamiento se dirigir a evitar recidivas. Es de eleccin es el cido acetilsaliclico, junto con el control de factores de riesgo (HTA, fibrilacin auricular, cardiopata
isqumica, diabetes, hipercolesterolemia, tabaco). Los otros antiagregantes como Ticlopidina, Clopidogrel no han demostrado ser ms eficaces que el AAS y sus uso estar
reservado en casos de hemorragia, intolerancia al AAS, o fracaso del mismo (nuevo episodio vascular en paciente tratado con AAS).

CIDO ACETILSALICLICO 100 mg/24 h. VO ES: Irritacin gastrointestinal, erupciones cutneas, somnolencia,
vrtigo
CI: lcera pptica, hipersensibilidad a Salicilatos.
CLOPIDOGREL 75 mg/d. VO R: Estar atentos a la posible aparicin de purpura trombocitopnica
trombtica.
Requiere Visado por Inspeccin.
La asociacin de cido acetilsaliclico a dosis antiagregantes (75 mg/d) con Clopidogrel en pacientes de alto riesgo con accidente isqumico reciente o ataque isqumico
transitorio increment el riesgo de sangrado sin aumentar el beneficio en la reduccin de eventos vasculares.
20 / 21 HIPERTENSION ARTERIAL / INFARTO CEREBRAL ISQUMICO Y ACCIDENTE CEREBROVASCULAR TRANSITORIO
CARDIO
I NFARTO CEREBRAL EMBLICO

Los anticoagulantes orales son los frmacos de primera eleccin en la prevencin primaria de ACVA de origen cardioemblico en ancianos con FA crnica. Es fundamental
el realizar previamente a su utilizacin un estudio de la relacin beneficio/riesgo de forma individualizada, basado en:
1) Valoracin clnica que detecte otros factores que, asociados a la FA, aumentan an ms el riesgo embolgeno: valvulopata reumtica auricular izquierda, trombos
intracardacos y disfuncin ventricular izquierda.
2) Riesgo de hemorragia.
3) Factores no mdicos: capacidad de seguir el tratamiento por parte del paciente, posibilidad de monitorizar el INR, alteraciones importantes del equilibrio, riesgo elevado
de cadas u otros traumatismos.
En caso de un ACVA en un anciano con FA, los anticoagulantes orales son de primera eleccin para la prevencin secundaria, reservando el cido acetilsaliclico para
aquellos casos en que exista contraindicacin de los mismos, aun que su eficacia est menos clara.

ACENOCUMAROL Dosis inicio: 2 mg/d. VO CI: Hemorragia activa, ditesis hemorrgicas, hemorragia intracraneal
Realizndose controles 2-3 veces semana, previa o riesgo de ella, aneurisma disecante aneurisma intracraneal,
las dos primeras hasta llegar a un HTA severa no controlable, alergia.
INR entre 2-3 y luego cada 4 semanas.
CIDO ACETILSALICLICO 100 mg/24 h. VO ES: Irritacin gastrointestinal, erupciones cutneas, somnolencia,
vrtigo.
CI: lcera pptica, hipersensibilidad a Salicilatos.
I NSUFICIENCIA CARDIACA
La insuficiencia cardiaca es un sndrome, con mltiples causas subyacentes, y con tratamiento a menudo diferente. Las causas ms comunes de insuficiencia cardiaca en
el anciano son: cardiopata hipertensiva, isqumica y valvular, con frecuencia pueden asociarse ms de una de estas causas. En situaciones de descompensacin es
fundamental encontrar el factor precipitante: arritmias, infeccin respiratoria, disfuncin tiroidea, tromboembolismo pulmonar etc.
Los IECAs, asociados a tratamiento diurtico, disminuyen los signos y sntomas de insuficiencia cardiaca y reducen la progresin de la enfermedad a estados ms
avanzados. Si no hay una contraindicacin especfica, todos los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva debida a disfuncin sistlica de ventrculo izquierdo,
deberan ser tratados con IECAs.
CAPTOPRIL 50-100 mg/d en 2 3 tomas. Dosis inicio: VO CI: Pacientes con antecedentes de angioedema.
6,25 mg /8 h. R: Iniciar a dosis bajas e ir aumentando segn respuesta cada 2-3
ENALAPRIL 2,5-40 mg/d en 1 2 tomas. VO semanas, hasta alcanzar la dosis mxima tolerada. Precaucin con la
primera dosis, sobre todo si est en tratamiento con diurticos.
Dosis inicio: 2,5 mg/12 h.
Utilizar con precaucin en casos de IR avanzada (Cl CR < 30mL/min).
LISINOPRIL 10-20 mg/24 h. Dosis inicio: 2,5 mg/24h. VO
El Lisinopril no se metaboliza en hgado.
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II (ARA II)
El mecanismo de accin es similar a los IECAs. No hay datos que indiquen un beneficio adicional de los mismos en la insuficiencia cardiaca, por lo que debe
restringirse su empleo a los casos en que stos estn contraindicados o existas efectos secundarios o intolerancia (tos) (Losartan 25-50 mg/d).
BETABLOQUEANTES
Estn indicados en pacientes en situacin estable y con un grado funcional I a III de la NYHA, con una cardiopata con disfuncin sistlica de ventrculo izquierdo.
En principio deben usarse en pacientes ya en tratamiento con IECAs y diurticos y/o Digoxina. El tratamiento debe ser supervisado por atencin especializada.
CARVEDILOL Dosis de inicio: 3,125 mg/ 12h, duplicar la VO ES: Valorar los efectos secundarios habituales de los
dosis cada 2 semanas hasta alcanzar la Betabloqueantes: broncoespasmo, enmascaramiento de sntomas de
mxima tolerada. hipertiroidismo e hipoglucemia, empeoramiento de arteriopata
Dosis mxima: perifrica.
- 25 mg/12 h. (<85kg). R: Vigilar la presencia de hipotensin ortosttica.
- 50 mg/12 h. (>85kg). Vigilar la presencia de bradicardia (reducir dosis con FC <55 lpm).
BISOPROLOL Inicio: 2,5 mg/d, incremento progresivo. VO
Dosis mxima: 20 mg/d.
22 / 23 INFARTO CEREBRAL EMBLICO / INSUFICIENCIA CARDIACA
CARDIO

DIURTICOS
Deben emplearse en pacientes con sntomas de retencin de agua y sal (edemas perifricos, edema pulmonar o elevacin de la presin venosa central), siempre en
combinacin con IECAs.
DIURTICOS TIAZDICOS Y DERIVADOS
Recordar que puede ser necesaria su administracin con suplementos de potasio o ahorradores de potasio si K srico<3,5 mmol/l y suplementos de magnesio si
Mg srico<1,6 mEq/l. Se recomienda medir los niveles de potasio en las primeras 4-6 semanas de iniciado el tratamiento con un diurtico tiazdico.
HIDROCLOROTIAZIDA Dosis inicial: 12,5 mg/ d, incrementar en VO Ver Hipertensin arterial.
funcin de la respuesta hasta 25 mg/d.
CLORTALIDONA Dosis inicial 12,5 mg/ d, incrementar en VO Ver Hipertensin arterial.
funcin de la respuesta hasta 25 mg/d.
INDAPAMIDA 1,25-2,5 mg/24 h. VO Ver Hipertensin arterial.
DIURTICOS DE ASA
Es el grupo de frmacos ms eficaz en la resolucin de los sntomas congestivos, especialmente si stos son severos o hay IR moderada - severa (ClCR < 30 mL/min).
Recordar que puede ser necesaria su administracin con suplementos de potasio o ahorradores de potasio si K srico<3,5 mmol/l y suplementos de magnesio si Mg
srico<1,6 mEq/l.
FUROSEMIDA Comenzar con 20-40 mg con incrementos VO R: Dividir la dosis entre 1 a 4 tomas segn dosis total. Intentar evitar
progresivos hasta una dosis mxima incluso IV dosis elevadas nocturnas.
mayor de 320 mg (segn respuesta). Vigilar la posibilidad de hipotensin ortosttica.
Valorar disminuir la dosis segn necesidades sobre todo tras episodios
de descompensacin.
Con dosis elevadas monitorizar iones y funcin renal.
DIURTICOS AHORRADORES DE POTASIO
ESPIRONOLACTONA Dosis inicio: 12,5 mg/d. VO I: Se emplea en pacientes clase funcional III IV de la NYHA, asociado
Dosis mantenimiento: 25-50 mg/d en 1-2 a diurticos de asa, IECAs y/o Digoxina.
tomas. ES: Hiperpotasemia ocasionalmente, hiponatremia, ginecomastia.
CI: En IR.
R: Monitorizar el potasio srico y la funcin renal (antes y durante el
tratamiento).
La asociacin con IECA aumenta la morbibilidad y mortalidad
asociada a hiperpotasemia.


DIGOXINA
Est indicada en dos circunstancias en la ICC: para el control de la frecuencia ventricular en FA y en casos de disfuncin severa de ventrculo izquierdo, en ritmo
sinusal, que permanecen sintomticos pese a tratamiento con diurticos e IECAs.
DIGOXINA Dosis carga: 0,5-0,75 mg VO Ver Arritmias.
Dosis mantenimiento: 0,125- 0,25 mg/d
(equilibrio en 48 h).
Funcin renal disminuida: 0,5 mg seguido de
0,125 mg/d en mantenimiento. Si se
comienza con dosis de mantenimiento de
0,125-0,25 se alcanza el equilibrio en 1
semana.
Rango teraputico: 1-2 ng/mL.
NITRATOS
Especialmente indicados en insuficiencia cardiaca por cardiopata isqumica.
NITROGLICERINA 1 parche "5", "10" "15"/d retirndolo TOP I: Especialmente en pacientes con disnea paroxstica nocturna
durante 9-12 h al da. (utilizacin nocturna).
ES: Dermatitis que se previene cambiando regularmente el lugar de
aplicacin.
MONONITRATO DE ISOSORBIDE 40-120 mg/24 h repartidos en 2-3 tomas VO I: ICC de origen isqumico, IC por disfuncin sistlica clase III, si
dejando un intervalo de 9-12 h libre de continan sintomticos con IECA+ diurtico+ Digoxina. Su empleo en
frmaco. IC por disfuncin diastlica sintomtica es controvertido.
Lib. retardada: 40-60mg/24h. ES: Cefalea, hipotensin, aumento de la frecuencia cardiaca.
Tomar con alimentos. CI: Hipotensin (PAS<80), estenosis artica o mitral severas,
miocardiopata hipertrfica, anemia grave, glaucoma, deshidratacin,
hipertensin intracraneal.
R: En la IC por disfuncin diastlica se deben utilizar con precaucin
para no disminuir en exceso el volumen de llenado. Producen
tolerancia. Precaucin en IR, IH, hipotensin.
24 / 25 INSUFICIENCIA CARDIACA
CARDIO
T RASTORNOS DE LA CIRCULACIN PERIFRICA ARTERIAL Y VENOSA
1. ENFERMEDAD ARTERIAL OBSTRUCTIVA CRNICA

La aterosclerosis es la causa ms comn de obstruccin arterial crnica. La claudicacin intermitente es una condicin relativamente benigna para el miembro afectado
(el riesgo de progresin a formas graves de isquemia y necesidad de amputacin es menor a 1% al ao), pero implica un riesgo de mortalidad cardiovascular 2-3 veces
superior a personas de su misma edad y sexo sin claudicacin intermitente. Por lo tanto, el tratamiento debe ir dirigido a: reducir las complicaciones cardiovasculares,
aliviar los sntomas isqumicos y a prevenir la progresin de la oclusin vascular.
Es fundamental el tratamiento de los factores de riesgo asociados: tabaco, diabetes, hiperlipemias e hipertensin. En cuanto a los frmacos comercializados para el
tratamiento sintomtico, han mostrado mejoras poco relevantes de los mismos y, por el momento, no est demostrado que detengan la progresin de la enfermedad. Por
otro lado, el ejercicio fsico regular y supervisado por personal entrenado ha mostrado que incrementa la distancia que el paciente es capaz de caminar sin experimentar
dolor y reduce la mortalidad cardiovascular.

CIDO ACETILSALICLICO 100-300 mg/24 h. VO Mejora ligeramente los sntomas.
I: Fundamentalmente para prevenir complicaciones cardiovasculares.
El Clopidogrel o la Ticlopidina son tratamientos alternativos en
pacientes en los que est contraindicada la utilizacin de cido
acetilsaliclico.
PENTOXIFILINA Lib. gradual: 400 mg/8 h. Se pueden VO El beneficio clnico que se encuentra en los ensayos clnicos es muy
administrar 400 mg/12 h si aparecen efectos marginal (puede aumentar la distancia que es capaz de caminar sin
secundarios molestos. dolor en 20 m).
Administrar durante o inmediatamente Si no mejora clnicamente a las 8-12 semanas, suspender el
despus de las comidas. tratamiento.
Los comprimidos de liberacin gradual no se pueden fraccionar.
2. HEMORROIDES
El tratamiento se basa en medidas higinico dietticas y posturales encaminadas a evitar estreimiento y/o diarrea.
La aplicacin de pomadas anales sirve de poco, excepto para el tratamiento de procesos anales externos, tales como la tumefaccin anal y los trastornos cutneos perianales.
En la mayora de los pacientes con hemorroides externas trombosadas la sintomatologa mejora con hielo local, modificando la consistencia de las heces, evitando una
actividad excesiva o aplicndose baos de asiento.

HIDROCORTISONA 1% 1-2 aplic/d. TOP El tratamiento no debe exceder de 4 semanas para evitar atrofia
FLUOCINOLONA 0,01% TOP cutnea.
2-3 aplic/d.
CI: Afecciones vricas en la zona, abscesos o fstulas anales.
3. VARICES
No existe evidencia cientfica de la utilidad de los venoprotectores sistmicos ni de los antivaricosos tpicos. Valorar su utilizacin en determinados pacientes muy
sintomticos.
Actualmente, las nicas medidas que se han demostrado efectivas son:
- MEDIDAS HIGINICO/PREVENTIVAS: caminar, evitar ortostatismo prolongado, evitar sobrepeso, utilizar medias de compresin elstica (Normal: varices sin edema.
Media: varices con edema, postciruga, postescleroterapia. Fuerte: varices con edema importante, lceras recurrentes, secuelas postrombticas, linfedema reversible).
- CIRUGA
26 / 27 TRASTORNOS DE LA CIRCULACIN PERIFRICA ARTERIAL Y VENOSA
CARDIO
PATOLOGA
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BIBLIOGRAFA
28 / 29
PATOLOGA DERMATOLGICA
32 GENERALIDADES
32 DERMATITIS DEL PAAL
33 HERPES SIMPLE
34 VARICELA-HERPES ZSTER
36 MICOSIS CUTNEAS
36 Antimicticos tpicos
37 Antimicticos sistmicos
39 MEDICAMENTOS EN DERMATOLOGA
39 Antibiticos y quimioterpicos excluidas las asociaciones con corticoides
39 Antipruriginosos, incluidos anestsicos, antihistamnicos y otros
40 Antispticos y desinfectantes excluidos apsitos
41 Corticoides tpicos
43 Emolientes y protectores
45 Otros preparados dermatolgicos
GENERALIDADES
En el tratamiento tpico de las lesiones cutneas tiene particular importancia el vehculo de administracin, que debe elegirse en funcin del estado de la piel y la zona
de aplicacin. Podemos diferenciar:
- Lociones, soluciones: Presentan mayor contenido lquido en desinfeccin, limpieza de exudados, costras y lceras, as como para vehiculizar frmacos aplicados en
cuero cabelludo. Apropiadas para zonas pilosas.
- Geles: Son bases con alto contenido en agua en general que se liquan en contacto con la piel. Apropiados para zonas pilosas y cuero cabelludo.
- Cremas: Con mayor contenido en grasa que las emulsiones, se recomiendan en procesos exudativos. Fcil absorcin. Son las indicadas en pliegues y manos.
- Pomadas: Mayor poder oclusivo que las cremas .tiles para lesiones secas y crnicas.
- Pastas: Polvo incorporado en una base, con propiedades protectoras y menos oclusivas que las anteriores. En general actan como secantes en zonas hmedas y pliegues.
D ERMATITIS DEL PAAL

Tener siempre en cuenta las medidas higinicas generales: sequedad, evitar la acumulacin de la orina. Las pomadas recomendadas deben aplicarse siempre en capa fina
despus de haber limpiado y secado la zona afectada.

LANOLINA/ XIDO DE ZINC/ 2-4 aplic/d. TOP ES: Lesiones granulomatosas.
ACEITE DE ALMENDRAS CI: Hipersensibilidad.
(o PASTA LASSAR) R: Retirarla dando masajes con vaselina o aceite.
CIDO SALICLICO/ XIDO DE 2-4 aplic/d. TOP No financiado por el Sistema Nacional de Salud.
ZINC/ VASELINA Aplicar capa fina sobre zona afectada.
UREA ........................... 10% 2 aplic/d. TOP CI: Hipersensibilidad.
LANOLINA ..................... 5% Frmulacin magistral.
GLICERINA ..................... 5%
EMULSIN O/W .............. csp
H ERPES SIMPLE
1. HERPES LABIAL
La aplicacin tpica de Aciclovir no ha demostrado ser eficaz en el herpes labial ni genital, en la reduccin del dolor, disminucin de la duracin de las lesiones, supresin
de la propagacin ni de la reduccin del nmero de recidivas.

SULFATO DE COBRE O ZINC AL 2-3 veces/d. TOP ES, CI: Alergia.
1 POR MIL Duracin: 7 das. Formulacin magistral.
2. HERPES OFTLMICO
En conjuntivitis con sospecha de virus de herps simple estn contraindicados los corticoides.

ACICLOVIR 1 aplic 5 veces/d. TOP ES: Sensacin de quemazn ocular, edema parpebral, prurito.
Duracin: 7-10 das. CI: Alergia
TRIFLURIDINA 1-2% 1 gota/2 h (mximo 9 gotas/d). VO ES: Escozor, picor.
Duracin: 10 das. CI: Alergia al compuesto.
32 / 33 GENERALIDADES / DERMATITIS DEL PAAL / HERPES SIMPLE
DERMAT
V ARICELA-HERPES ZSTER
1. VARICELA
Grupos de riesgo de complicacin por el virus de la varicela Zoster:
- Grandes fumadores: algunos estudios muestran que hasta un 50% desarrollan una neumona por el virus de la varicela Zoster.
- Pacientes con enfermedades pulmonares crnicas: parece ser que puede exacerbar las patologas de base.
- Personas inmunocomprometidas, ya sean por inmunodeficiencia adquirida o congnita o por frmacos inmunosupresores (citostticos, inmunosupresores, esteroides).
Dosis de Prednisona de 2 mg/Kg/d o equivalente tradicionalmente se han considerado seguras, aunque recientemente hay datos que apuntan que incluso a estas dosis
tan bajas pueden suponer un riesgo para el paciente. Por lo que aquellos pacientes que hayan recibido corticoides en los tres meses anteriores, independientemente de
la dosis, se considera que tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones.

SULFATO DE COBRE O ZINC AL 2-3 veces/d. TOP ES, CI: Alergia.
1 POR MIL Duracin: 7 das. Formulacin magistral.
ACICLOVIR 200 mg 5 veces/d. VO En pacientes inmunocompetentes no precisa tratamiento con
Duracin: 7 das. Aciclovir.
ES: Diarrea, nuseas, vmitos, nefro y neurotoxicidad, aumento de
transaminasas.
CI: Alergia.
R: Ajuste posolgico en IR.
2. ZSTER
El herps zoster oftlmico y el herpes zster en pacientes mayores de 65 aos se tratarn con:

ACICLOVIR 800 mg 5 veces/d. VO ES: Diarrea, nuseas, vmitos, nefro y neurotoxicidad, aumento de
Duracin: 7 das. transaminasas.
CI: Alergia.
VALACICLOVIR 1 g/ 8 h. VO
R: Ajuste posolgico en IR.
Duracin: 7 das.
El tratamiento debe iniciarse antes de las 72 h de la
aparicin de las lesiones.
La terapia antiviral disminuye la severidad y duracin de la enfermedad aguda y la posibilidad de acortar la duracin, y reduce el riesgo de neuralgia postherptica. La
asociacin de corticoides al antivrico no reduce ni la duracin, ni los sntomas agudos, ni la neuralgia postherptica, e incluso puede predisponer a la diseminacin de las
lesiones.
34 / 35 VARICELA-HERPES ZSTER
DERMAT
M ICOSIS CUTNEAS
El tratamiento de eleccin en las micosis superficiales es tpico. Slo se recomienda la va oral en:
- Onicomicosis, tinea capitis y tinea pedis hiperqueratsica.
- Infecciones extensas que no responden a tratamiento tpico.
1. ANTIMICTICOS TPICOS
CLOTRIMAZOL 1% 2 aplic/d 3-4 semanas en crema, polvo o TOP Indicaciones:
solucin. - Dermatofitosis, candidiasis y otras dermatomicosis.
R: Lavar y secar la zona antes de tratar.
Presenta mayor tasa de irritacin de todos los imidazoles, sobre todo
en mucosas.
KETOCONAZOL 2% 1-2 aplic/d 3-4 semanas en crema gel o polvo. TOP Indicaciones:
En dermatitis seborreica 2 aplic/semana - Dermatofitosis, candidiasis y otras dermatomicosis.
durante 2-4 semanas en champ. - Dermatitis seborreica.
Dejar actuar durante 3-5 min antes de aclarar. Si utilizacin previa de
corticoides dejar pasar 2 semanas.
MICONAZOL 2% 1-2 aplic/d 3-4 semanas en crema, gel o TOP Indicaciones:
polvo. - Dermatofitosis, candidiasis y otras dermatomicosis.
CICLOPIROX OLAMINA 1% 2 aplic/d 3-4 semanas en crema, polvo o TOP Indicaciones:
solucin. - Dermatofitosis, candidiasis y otras dermatomicosis.
- Alternativa en hipersensibilidad a imidazoles.


NISTATINA 2 3 veces /d durante 1-2 semanas. TOP Indicaciones:
- Candidiasis cutnea y mucocutnea.
R: Evitar curas oclusivas. Puede ocasionar sensibilizacin de la piel.
Utilizar 2-3 das despus de remisin de los sntomas.
AMOROLFINA 5% Onicomicosis manos: 1-2 aplic/ semana TOP Indicaciones:
durante 6 meses en solucin. Onicomicosis cuando hay afectacin slo 1 2 uas y la matriz
Onicomicosis manos: 1-2 aplic/ semana ungueal se encuentra libre de infeccin o en ancianos.
durante 9-12 meses en solucin. ES: Dermatitis de contacto. Escozor periungual leve y pasajero.
CI: Alergia.
R: Antes de aplicarlo limar la ua para facilitar la accin del frmaco.
2. ANTIMICTICOS SISTMICOS
Realizar micocultivo antes de instaurar tratamiento en el caso de onicomicosis.

TERBINAFINA 250 mg /d. VO De eleccin en onicomicosis.
Onicomicosis: 6-12 semanas. I: Onicomicosis y dermatofitosis resistentes.
Otras dermatofitosis: 2-6 semanas. No es activa frente a Cndida.
ES: Se han descrito casos de fallo heptico grave (muerte y
transplante heptico). Neutropenia severa reversible.
CI: No recomendado en pacientes con enfermedad heptica activa y
crnica con ClCR 50 mL/min.
R: Monitorizar las enzimas hepticas y suspender el tratamiento si se
evidencia fallo heptico.
36 / 37 MICOSIS CUTNEAS
DERMAT

ITRACONAZOL Dosis para cpsulas (ver observaciones). TOP I : Reservar su uso a onicomicosis.
Onicomicosis manos: 200mg /12 h durante ES: Se han descrito casos de fallo heptico grave (hepatotoxicidad).
1 semana al mes, dos meses seguidos. CI: No administrar en pacientes con alteraciones cardiacas, como ICC.
Onicomicosis pie: 200 mg /d 12 semanas R: Las dosis de la solucin oral y de las cpsulas no son
400mg /d durante 1 semana al mes 3 meses intercambiables por diferente biodisponibilidad. Las cpsulas han de
seguidos. administrarse inmediatamente despus de las comidas para asegurar
una mxima absorcin. La solucin se debe administrar con el
estmago vaco.
Monitorizar las enzimas hepticas y suspender el tratamiento si se
evidencia fallo heptico. En pacientes cirrticos o con elevacin de
enzimas hepticas, monitorizar las mismas.
Interacciones: La administracin de Quinidina, Pimozide y Cisapride
con Itraconazol est contraindicada por la aparicin de eventos
cardiovasculares serios. Los anticidos disminuyen la absorcin del
Itraconazol, administrarlo 2h despus.
M EDICAMENTOS EN DERMATOLOGA
1. ANTIBITICOS Y QUIMIOTERPICOS TPICOS EXCLUIDAS LAS ASOCIACIONES CON CORTICOIDES

1.1. ANTIBITICOS TPICOS
Su uso rutinario no ha demostrado beneficios segn las revisiones bibliogrficas actuales.

FUSDICO, CIDO 3 aplic/d durante 1 semana. TOP I: Infecciones cutneas por Staphylococcus aureus o Streptococcus
grupo A (foliculitis, forunculosis e imptigo).
MUPIROCINA 1 aplic/ 8 h. TOP I: Reservada para infeccin cutnea por S. aureus con intolerancia o
fracaso con cido fusdico.
SULFADIAZINA ARGNTICA 1-2 aplic/d en heridas poco contaminadas TOP I: Tratamiento y prevencin de infecciones por Pseudomonas
hasta 6 aplic/d en heridas muy contaminadas. aeruginosa en quemaduras de 2 y 3er grado.
ES: Reacciones de sensibilizacin y aparicin de resistencias.
1.2. QUIMIOTERPICOS TPICOS

PODOFILOTOXINA 1-2 aplic/12h durante 3 das como gel o TOP I: Condiloma acuminado (verruga venrea o genital).
solucin. Seguir 4 das de descanso y repetir ES: Irritacin importante en piel sana.
hasta 4 ciclos si precisa. R: rea de condiloma debe ser menor de 10 cm por riesgo de
toxicidad.
2. ANTIPRURIGINOSOS, INCLUIDOS ANESTSICOS, ANTIHISTAMNICOS Y OTROS

El tratamiento del prurito es el de la enfermedad de base. Como norma general: hidratar correctamente la piel y si es necesario administrar un antihistamnico. Utilizar la
va oral, ya que los preparados tpicos pueden producir hipersensibilidad y fotosensibilidad.
38 / 39 MICOSIS CUTNEAS / MEDICAMENTOS EN DERMATOLOGA
DERMAT
3. ANTISPTICOS Y DESINFECTANTES EXLUIDOS APSITOS

CLORHEXIDINA 1-3 aplic/d. TOP Indicaciones:
Crema al 0,5%-1% mximo 2 aplic/d. - Antisptico de quemaduras leves.
- Desinfeccin de piel en preoperatorio.
De eleccin en quemaduras. Se inactiva con corcho y suero fisiolgico.
Las diluciones ms adecuadas son al 0,05% con agua destilada.
Desecharse al cabo de 1 semana. No aplicar en ojos ni odos.
POVIDONA YODADA Solucin: 1-3 aplic/d cubriendo TOP Indicaciones:
posteriormente la zona. - Antisptico para zonas de puncin, heridas y quemaduras superficiales.
- Dermatitis bacterianas y fngicas.
- lceras por presin grado I y vasculares.
R: No usar en grandes heridas o lceras abiertas (retrasa la
cicatrizacin).
Interaccin con derivados mercuriales y con hidrgeno. Inactiva
desbridante enzimtico como colagenasa por tratarse de un metal
pesado.
Evitar en alteraciones tiroideas y cuando se emplee Litio.
Evitar contacto con mucosas y odos.
SULFATO DE COBRE O ZINC AL Herpes labial: 2-3 aplic/d durante 1 semana. TOP Indicaciones:
1 POR MIL - Astringente.
- Antitranspirante.
- Antisptico leve.
- Herpes.
Frmula magistral financiada por el Sistema Nacional de Salud.
4. CORTICOIDES TPICOS
La potencia va a depender de varios factores:
- Caractersticas de la molcula: Doble esterificacin (Prednicarbato) y la insercin de un halgeno originan mayor potencia, siendo los fluorados los ms potentes y
atrofognicos que los halogenados no fluorados.
- Concentracin del principio activo.
- Frmula galnica y lugar de aplicacin.
Los corticoides tpicos estn contraindicados en infecciones, parasitosis y lceras. No se recomienda el uso de corticoides en zonas prximas a los ojos. Tampoco se
recomiendan los de potencia moderada-alta en cara.
Se recomienda usar regmenes intermitentes durante cortos espacios de tiempo. Los tratamientos prolongados deben suprimirse de forma gradual.
4.1. UTILIZACIN DE CORTICOIDES EN FUNCIN DE LA FRMULA GALNICA

FRMULA GALNICA UTILIZACIN RECOMENDADA
UNGENTOS Y POMADAS - Lesiones secas y escamosas. De eleccin en el anciano.
CREMAS - Lesiones hmedas y reas de intertrigo.
GELES, SOLUCIONES EN AEROSOL, LOCIONES, EMULSIONES Y ESPUMAS - reas pilosas.
4.2. CORTICOIDES TPICOS CLASIFICADOS POR POTENCIA

BAJA MODERADA ALTA MUY ALTA*
Hidrocortisona acetato 1-2,5%. Fluocinolona acetnido 0,01%. Betametasona valerato 0,1%. Clobetasol propionato 0,05%.
Clobetasona butirato 0,05%. Betametasona dipropionato 0,05%. Diflucortona valerato 0,3%.
Mometasona furoato 0,1%. Fluocinolona acetnido 0,2%.
Prednicarbato propionato 0,25%.
Fluocinolona 0,025%.
(*) Corticoides tpicos con potencia 50 veces superior a la hidrocortisona al 1%. Uso evaluado por especialista en dermatologa.
40 / 41 MEDICAMENTOS EN DERMATOLOGA
DERMAT
4.3. INDICACIONES SEGN LA POTENCIA

BAJA MODERADA ALTA MUY ALTA
- Dermatitis atpica. - Dermatitis alrgica de contacto. - Liquen plano. - Liquen plano hipertrfico.
- Dermatitis irritativa de contacto. - Quemaduras localizadas de 1 y 2 - Liquen simple crnico. - Liquen simple crnico.
- Eczemas no ulcerados. grado. - Psoriasis en placas. - Psoriasis palmoplantar y ungueal.
- Intertrigo no infeccioso. - Reacciones alrgicas a picaduras de - Dermatitis crnica de manos.
insectos artrpodos.
- Dermatitis irritativa de contacto.
- Eczemas no ulcerados.
Debe elegirse el corticoide de menor potencia que proporcione una respuesta adecuada.

CORTICOIDE DE POTENCIA BAJA
HIDROCORTISONA, ACETATO 2-4 aplic/d. TOP ES: Atrofia cutnea, telangectasias, estras drmicas, hipertricosis,
1-2,5% acn rosacea, hipopigmentacin, fragilidad cutnea, sobreinfeccin,
glaucoma, cataratas. Efecto rebote, taquifilaxia, dermatitis de
contacto.
CI: Alergia a excipientes, infecciones activas.
R: En regiones de piel fina (prpados, escroto) deben usarse
corticoides de baja potencia o media durante intervalos cortos de
tiempo, as como en zonas intertriginosas.
CORTICOIDE DE POTENCIA MODERADA
CLOBETASONA, BUTIRATO 1-3 aplic/d. TOP Ver Coticoides de potencia baja.
0,05%
FLUOCINOLONA, ACETNIDO 3 aplic/d. TOP
0,01% En cura oclusiva 1aplic/d.


CORTICOIDE DE POTENCIA ALTA
BETAMETASONA, 2-3 aplic/d. TOP Ver Corticoides de potencia baja.
DIPROPIONATO 0,05% En cura oclusiva 1 aplic/d.
BETAMETASONA, VALERATO 2 aplic/d. TOP
0,1% En cura oclusiva 1 aplic/d.
MOMETASONA, FUROATO 1 aplic/d. TOP
0,1%
PREDNICARBATO, PROPIONATO 1-2 aplic/d TOP
0,25% Duracin mxima: 4 semanas.
CORTICOIDE DE POTENCIA MUY ALTA
CLOBETASOL, PROPIONATO 1-2 aplic/d. TOP Ver corticoides de potencia baja.
0,05%
DIFLUCORTOLONA, VALERATO 2 aplic/d. TOP
0,3%
FLUOCINOLONA, ACETNIDO 2-3 aplic/d. TOP
0,2%
CORTICOIDES TPICOS ASOCIADOS A ANTIBITICOS O ANTIMICTICOS

No se aconsejan estas asociaciones. Es preferible determinar si la dermatosis est contaminada e iniciar tratamiento etiolgico.
5. EMOLIENTES Y PROTECTORES
Los emolientes aumentan el grado de hidratacin cutnea proporcionando suavidad a la piel.
Los protectores disminuyen la humedad local y proporcionan proteccin mecnica contra el roce, principalmente en zonas de pliegues.
No utilizar en lesiones inflamatorias hmedas.
DERMAT

ACEITES, EMULSIONES Aplicar capa fina sobre zona afectada. TOP Indicaciones:
- Xerosis.
- Ictiosis.
- Dermatitis atpica.
- Psoriasis.
- Esclerodermia.
- Prurito.
- Atrofia cutnea por esteroides tpicos.
No financiado por el Sistema Nacional de Salud.
LANOLINA/ XIDO DE ZINC/ 1-2 aplic/d. TOP El aceite ayuda a retirarla.
ACEITE DE ALMENDRAS I: Ver cido saliccilo/ xido de Zinc/ Vaselina.
(o PASTA LASSAR) No financiado por el Sistema Nacional de Salud.
CIDO SALICLICO/ XIDO DE Aplicar capa fina sobre zona afectada. TOP Indicaciones:
ZINC/ VASELINA - Afecciones irritativas de la piel (dermatitis del paal, intrtrigo,
quemaduras de primer grado).
- Prevencin de maceraciones.
- Psoriasis.
No financiado por el Sistema Nacional de Salud.
UREA (emulsiones) Aplicar capa fina sobre zona afectada. TOP Indicaciones: Ver Aceites, emulsiones.
ES: Puede producir dermatitis irritativa, irritacin y prurito.
VASELINA LQUIDA (o Aplicar capa fina sobre zona afectada. TOP Indicaciones:
PARAFINA) Ver Aceites, emulsiones.
Cremas ricas en grasas TOP Indicaciones:
(tipo NIVEA caja azul) - Xerosis.
- Prurito.
- Intrtrigo paal.
6. OTROS PREPARADOS DERMATOLGICOS

6.1. CALLICIDAS Y ANTIVERRUGAS
CIDO SALICLICO 16% / 1 gota/d hasta desaparicin de callo o TOP Indicaciones:
CIDO LCTICO 16% verruga. - Verrugas si no disponibilidad de crioterapia.
- Eliminacin de callos.
R: Limar zona previamente a aplicacin. Aplicar con esptula y dejar
secar. Cubrir despus con esparadrapo. Proteger con crema la piel
sana.
6.2. CHAMPUS MEDICINALES Y PREPARADOS ANTISEBORREICOS

SULFURO DE SELENIO 1 aplic/ d, dejar 10 min y lavar TOP Indicaciones:
posteriormente. - Pitiriasis versicolor.
- Dermatitis seborreica.
ES: Decoloracin de pelo teido por aclarado insuficiente.
R: Evitar contacto con mucosas y ojos.
KETOCONAZOL En gel: 2 veces /semana, durante 2-6 TOP Indicaciones:
semanas. - Dermatitis seborreica.
- Pitiriasis capitis (caspa).
SERTACONAZOL En gel: 2 aplic/semana, durante 2-4 semanas. TOP Indicaciones:
- Dermatitis seborreica.
- Pitiriasis versicolor.
- Pitiriasis capitis.
DERMAT
PATOLOGA
Dermatolgica BIBLIOGRAFA
1. Ashcroft DM, Li Wan Po A, Griffits CEM.Therapeutic strategies for psoriasis. J Clin Pharm Ther 2000;
25:1-10.
2. Beers MH, Berkow R. The Merk Manual of Geriatrics. 3 ed. London: Harcourt Editorial; 2001.
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3. Casamada N, Ibaz N, Rueda JE. Gua prctica de la utilizacin de antispticos en el cuidado de
heridas dnde? cundo? por qu?. Barcelona: Lab Salvat, 2002.
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Medicine and Gerontology. 3 ed. New York: Mc Graw Hill; 1994. p 411-429.
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Study of Infection. J Infect 1998;36 Suppl 1:49-58.
Pgina 46
12:32
22/4/05
46 / 47
BIBLIOGRAFA
PATOLOGA DIGESTIVA
50 AFTAS BUCALES
50 MICOSIS ORAL
51 CICATRIZACIN ULCUS PPTICO NO ASOCIADO A HELICOBACTER

PYLORI
52 DISPEPSIA FUNCIONAL
53 ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO
55 ENFERMEDAD ULCEROSA ASOCIADA A HELYCOBACTER PYLORI
56 ENFERMEDAD ULCEROSA ASOCIADA AL EMPLEO

DE ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
57 CLICO BILIAR
58 DIARREA AGUDA
59 DIARREA POR CHLOSTRIDIUM DIFFICILE
60 ESTREIMIENTO
62 SNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE
63 VMITOS
A FTAS BUCALES
Las lceras bucales evolucionan de forma natural hacia la curacin. En el caso de lceras secundarias, es necesario identificar la etiologa y tratar adecuadamente.
Como primera medida, es recomendable realizar enjuagues con antispticos locales: Povidona yodada en solucin de 7,5-10% diluida en medio vaso de agua cada
12 h, para gargarismos o enjuagues de boca.
La Clorhexidina reduce el periodo de curacin. No se puede utilizar de forma crnica.

CARBENOXOLONA Aplicar gasa impregnada al acostarse y tras TOP ES: Coloracin parda en dientes y empastes. Utilizar en casos leves y
las comidas. moderados.
HIDROCORTISONA + 2-3 toques al da sobre la zona afectada. TOP R: Casos muy sintomticos de causa inflamatoria.
BENZALCONIO CLORURO
M ICOSIS ORAL
MICONAZOL 100 mg/ 6h. VO ES: Nuseas. Diarrea en periodos prolongados.
R: Mantener el gel en la boca el mayor tiempo posible antes de
ingerirlo.
NISTATINA 2,5-5 mL/6-8 h, solucin 100.000 U/mL VO ES: Diarrea y dolores gastrointestinales a grandes dosis.
R: Administrar tras las comidas y previa higiene bucal. Mantener la
suspensin varios minutos en la boca y posteriormente tragar. Limpiar
la prtesis dental para eliminar fuente de infeccin. Mantener hasta
48 h tras desaparecer los sntomas.
En ancianos altamente deteriorados que no colaboren en la realizacin de estos tratamientos, se debe valorar el uso de Fluconazol 50 mg/24 h durante 7 das.
C ICATRIZACIN ULCUS PPTICO NO ASOCIADO A HELYCOBACTER PYLORI

Muy importante la instauracin de medidas como la supresin del hbito tabquico.
En el caso de lcera gstrica es imprescindible la realizacin de endoscopia para confirmar la curacin.

ANTAGONISTAS H2
La Cimetidina est contraindicada en personas polimedicadas y aumenta la vida media de muchos medicamentos.
FAMOTIDINA 40 mg/24 h al acostarse 20 mg/12 h. VO Ver Reflujo gastroesofgico.

Duracin: 4-6 semanas.
RANITIDINA 300 mg/24 h al acostarse 150 mg/12 h. VO Ver Reflujo gastroesofgico.
PROTECTORES DE LA MUCOSA
SUCRALFATO 1g 1-2 h antes de las comidas y al acostarse. VO ES: Estreimiento, sequedad de boca, vrtigo, erupciones cutneas.
Duracin: 4-8 semanas . R: Diluir en medio vaso de agua. Evitar tratamientos prolongados en
pacientes con IR. pues puede empeorar la osteoporosis y la
osteomalacia. Puede disminuir la absorcin de Captopril, Digoxina,
Sales de hierro, Ketoconazol, Quinolonas y Ranitidina. Separar la
administracin 2-3 h.
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
OMEPRAZOL 20 mg/24 h. VO Ver Reflujo gastroesofgico.
Duracin: 4-8 semanas. R: En caso de lcera refractaria a Anti-H2.
50 / 51 AFTAS BUCALES / MICOSIS ORAL / CICATRIZACIN ULCUS PPTICO NO ASOCIADO A HELYCOBACTER PYLORI
DIGEST
D ISPEPSIA FUNCIONAL
La dispepsia se define como cualquier dolor o molestia localizado en la parte central de la mitad superior del abdomen. Los sntomas caractersticos que pueden acompaar
al dolor son: sensacin de plenitud en la zona superior, distensin, saciedad precoz, eructos, nuseas y/o vmitos. Los sntomas pueden ser continuos o intermitentes y de
duracin mnima de 12 semanas, de manera consecutiva, en los ltimos 12 meses, sin que las exploraciones diagnsticas objetiven lesin orgnica.
ANTICIDOS
ALMAGATO 1-1,5 g 1 h despus de las comidas y al VO ES: Riesgo de hipermagnesemia en IR. Estreimiento o diarrea.
acostarse. R: Interfieren en la absorcin de diversos frmacos (en especial, Digoxina,
MAGALDRATO 400-800 mg 1 h tras comidas y al acostarse. VO Antihistamnicos H1, Tetraciclinas, Isoniazida, Quinolonas y Sales de hierro),
por lo que deben administrarse separados de estos frmacos al menos 2-3
h. Evitar tratamientos prolongados en pacientes con IR, pues el in aluminio
puede acumularse y puede empeorar la osteoporosis y la osteomalacia.
PROCINTICOS
DOMPERIDONA 10-20 mg, 10-15 min antes de las comidas. VO ES: Excepcionalmente reacciones extrapiramidales.
60 mg / 8 h. VR R: Precaucin en IR.
METOCLOPRAMIDA 10 mg 30 min. antes de las comidas. VO ES: Somnolencia, reacciones extrapiramidales.
CI: Obstruccin, perforacin gstrica, feocromocitoma, disquinesias tardas.
R: Precaucin por su accin central. Evitar dosis altas y tratamientos
prolongados. Disminuir dosis en IR. Puede reducir la absorcin de Digoxina
y aumentar el extrapiramidalismo de Fenotiazinas y el efecto de Levodopa.
CISAPRIDA (DH) Dosis inicio: 5 mg 15-20 min antes de cada VO Utilizar slo cuando hayan fracasado otras alternativas
comida. teraputicas, debido a su potencial arritmognico.
Dosis mantenimiento: 10 mg 3 veces al da. No efecto antiemtico.
Dosis mxima: 40 mg/d. ES: Diarrea, calambres abdominales.
CI: Hemorragia y/o perforacin gastrointestinal. En pacientes tratados con
frmacos que prolongan el intervalo QT (Antidepresivos tricclicos, Fenotiazinas,
Astemizol...) o potentes inhibidores enzimticos (Ketoconazol, Macrlidos,
Inhibidores de proteasa) y situaciones clnicas que predispongan a arritmias.
R: Reducir dosis en IH grave. Puede aumentar el efecto de
Anticoagulantes orales. Controlar el tiempo de protrombina.
E NFERMEDAD POR REFLUJO GATROESOFGICO

Tener en cuenta medidas higinico-posturales, elevar la cabecera de la cama, no acostarse hasta 2 h tras ingesta, no utilizar ropa apretada.
- En pacientes con estudio endoscpico en el que se observa esofagitis, instauraremos tratamiento segn la lesin:
Grado 0 No lesin. Anticidos y / o procinticos.

Grado I Eritema / erosiones aisladas. Anticidos y / o procinticos Anti-H2.
Grado II Erosiones confluyentes 2 pliegues. Anti-H2 u Omeprazol.
Grado III Erosiones circunferenciales. Omeprazol 20 mg/d.
Grado IV Estenosis, lceras. Omeprazol 40 mg/d.
Dilataciones, ciruga.
Grado V Barret. Omeprazol 40-60 mg/d.
Ciruga.
- Recomendaciones de tratamiento, segn sintomatologa:
Sntomas leves y poco frecuentes. Empezar con anticidos a demanda. Si no ceden, Anti-H2 o IBP (Omeprazol).
Sntomas moderados o frecuentes. Inhibidores de la bomba de protones (de eleccin Omeprazol), a dosis estndar, durante 4 semanas.
Si no existe mejora se puede aumentar la dosis al doble y continuar el tratamiento durante otras 4-8 semanas.
Tratamiento a largo plazo. Si presenta recadas frecuentes o recae al poco tiempo de interrumpir el tratamiento, se debe administrar
tratamiento de mantenimiento con Omeprazol a la dosis ms baja que mantenga controlados los sntomas.
En los pacientes con esofagitis grave (lceras o estenosis), para el tratamiento de mantenimiento se suele necesitar la misma dosis de Omeprazol que es necesaria
para conseguir la curacin.
52 / 53 DISPEPSIA FUNCIONAL / ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO
DIGEST

ANTICIDOS
ALMAGATO Ver Dispepsia.
MAGALDRATO
PROCINTICOS
DOMPERIDONA Ver Dispepsia.
METOCLOPRAMIDA
CISAPRIDA (DH)
ANTAGONISTAS H2
Duracin 8 semanas, no est establecida su eficacia en periodos superiores.
FAMOTIDINA 40 mg/24 h al acostarse 20 mg/12 h. VO ES: Cefalea, nuseas, mareos, diarrea, estreimiento
Duracin: 4-6 semanas. R: Precaucin en IH e IR avanzado. Los anticidos pueden disminuir su
biodisponibilidad. Pueden reducir la absorcin de Ketoconazol.
RANITIDINA 300 mg/24 h al acostarse 150 mg/12 h. VO
Produce menor nmero de interacciones medicamentosas que el resto
de Anti-H2, por lo que est indicada en pacientes polimedicados.
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
Administracin limitada, la inhibicin de secrecin cida da lugar a hipergastrinemia, y por tanto a carcinognesis.
Respecto a los IBP existentes como alternativas al Omeprazol (Pantoprazol, Rabeprazol, Lansoprazol, Esomeprazol), la mayora de los estudios comparativos concluyen
que tanto la eficacia clnica, como la frecuencia de interacciones de todos ellos son similares. Aunque los estudio in vitro muestran que podra existir interaccin entre
Acenocumarol y Omeprazol, los estudios que se han realizado en humanos demuestran que esta interaccin es clnicamente no significativa. Tanto la FDA como la
EMEA recomiendan que son necesarios estudios en humanos para estimar la importancia clnica de esta interaccin.
Reevaluar peridicamente su indicacin.
OMEPRAZOL Dosis habitual: 20 mg/ 24 h durante VO ES: Cefaleas, nuseas, diarrea. En casos aislados: mareos, parestesias,
4 semanas y en casos severos o resistentes vrtigos, mialgias, fotosensibilidad.
40 mg/24 h otras 4 semanas. R: En caso de lcera refractaria a Anti-H2. Administrar en ancianos cuyos
sntomas recurren precoz y frecuentemente. Puede aumentar el efecto de
Digoxina, Benzodiazepinas y Fenitona. Disminuye la absorcin del
Ketoconazol. Respecto a los anticoagulantes recomendamos monitorizar
la coagulabilidad sangunea y los niveles de anticoagulantes, ya que
puede ser necesario un reajuste posolgico.
E NFERMEDAD ULCEROSA ASOCIADA A HELYCOBACTER PYLORI

En el 95% de los casos con ulcus duodenal (80% en el caso de ulcus gstrico) existe infeccin por Helicobacter pylori, pero tan slo un 20% de las personas con Helicobacter
pylori tendrn un ulcus.
En todo paciente con diagnstico de ulcus asociado al de infeccin por Helicobacter pylori est indicada la terapia erradicadora antibitica. Ante la gran incidencia de
efectos adversos no parece justificable tratar con la triple terapia a una persona con sintomatologa sugestiva de ulcus, pero sin diagnstico de ulcus ni de infeccin por
Helicobacter pylori. Tampoco se recomienda el tratamiento antibitico en personas infectadas que no presentan lcera pptica. Es imprescindible la realizacin de endoscopia
en la lcera gstrica para confirmar la curacin. Valorar la posibilidad de realizar un test del aliento con Urea para confirmar la curacin de la infeccin en sustitucin de
la endoscopia.
En todo tratamiento de erradicacin es fundamental verificar el cumplimiento del paciente, pues es uno de los factores ms importantes para obtener el resultado deseado.

TRIPLE TERAPIA: ERRADICACION 90%
OMEPRAZOL 20 mg/12 h. VO Ver Reflujo gastroesofgico.
Duracin: 7 das. R: En caso de lcera refractaria a Anti-H2.
AMOXICILINA 1 g/12 h. VO ES: Erupciones exantemticas, intolerancia digestiva.
Duracin: 7 das. CI: Hipersensibilidad.
R: Ajustar pauta en pacientes con IR grave. Alopurinol puede
aumentar la toxicidad de Amoxicilina.
CLARITROMICINA 500 mg/12 h. VO ES: Sequedad de boca, nuseas, anorexia.
Duracin: 7 das. R: Precaucin en pacientes con historia de discrasias sanguneas e IH.
Administrar con las comidas.
Puede aumentar el efecto de Ciclosporina, Teofilina y Carbamazepina.
Existen otras terapias triples alternativas:

- Omeprazol+ Amoxicilina+ Metronidazol.
- Omeprazol + Metronidazol + Claritromicina.
- Ranitidina-Bismuto + Amoxicilina + Claritromicina.
54 / 55 ENFERMEDAD POR REFLUJO GATROESOFGICO / ENFERMEDAD ULCEROSA ASOCIADA A HELYCOBACTER PYLORI
DIGEST
E NFERMEDAD ULCEROSA ASOCIADA AL EMPLEO DE ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
1. PREVENCIN
- Antes de realizar prevencin activa, deberemos valorar la necesidad de prescribir un Antiinflamatorio no esteroideo (AINE), utilizando previamente, si es posible Paracetamol
como analgsico.
- Si es imprescindible su uso, seleccionar los menos gastrolesivos y con mayor experiencia clnica como Ibuprofeno o Diclofenaco, y a la dosis ms baja posible y durante
el menor tiempo posible.
- Nunca asociar dos AINE puesto que los efectos adversos son aditivos.
- La combinacin de un AINE y bajas dosis de cido acetilsalictlico se puede asociar a un incremento en el riesgo de lesiones gastrointestinales, por lo que debe usarse
slo en caso absolutamente necesario.
- En un estudio de cohortes, Clopidogrel incrementa de forma significativa el sangrado gastrointestinal en pacientes de alto riesgo (con antecedentes de lcera pptica).
- La asociacin de cido acetilsaliclico a dosis antiagregantes (75 mg/d) con Clopidogrel en pacientes de alto riesgo con accidente isqumico reciente o ataque isqumico
transitorio incrementa el riesgo de sangrado sin aumentar el beneficio en la reduccin de eventos vasculares.
- Los sntomas disppticos no son criterio para realizar profilaxis, siendo suficiente un tratamiento sintomtico con anticidos.
La profilaxis est indicada en todos los pacientes mayores de 65 aos, especialmente si:
- Antecedentes de enfermedad ulcerosa o hemorragia gastrointestinal.
- Antecedentes de complicaciones con AINE.
- Enfermedad crnica severa (EPOC, diabetes).
- AINES a altas dosis o tratamiento concomitante con corticoides o anticoagulantes.
La Ranitidina no tiene caractersticas gastroprotectoras.
A pesar de que el Misoprostol es el nico que ha demostrado reducir la incidencia de complicaciones a dosis de 800 mg 4 veces al da, debido a sus efectos secundarios
(dolor abdominal, diarrea) no se considera de primera eleccin.

OMEPRAZOL 20 mg/d. VO Ver Cicatrizacin de ulcus pptico no asociada a Helycobacter pylori.
C LICO BILIAR
El tratamiento de eleccin en las crisis consiste en la administracin de Butilescopolamina o Metamizol por va IV o IM. Puede asociarse a Diclofenaco 75 mg IM; se puede
repetir la dosis cada 8 horas.
El tratamiento puede continuar posteriormente con Butilescoplamina o Metamizol oral cada 8 horas.

BUTILESCOPOLAMINA 20-40 mg IM o IV lenta, repetir cada 20 min IM / IV ES: Posible aparicin de efectos anticolinrgicos.
hasta dosis mxima de 100 mg. CI: Glaucoma agudo, hipertrofia prosttica, taquicardia, obstruccin
10-20 mg/ 6-8 h. VO ploro-duodenal, megacolon.
10 mg/ 6h. VR R: Precaucin en IC, IR, hipertiroidismo. Ejerce efecto aditivo con:
Anticolinrgicos, Fenotiazinas, Antiparkinsonianos, Antidepresivos
tricclicos y Antihistamnicos H1. Junto con Sales de potasio
incrementa el riesgo de lesin gastrointestinal.
METAMIZOL (DIPIRONA) 2-2,5 g dosis nica. IM / IV R: Administrar las ampollas lentamente para evitar hipotensin.
500-575 mg/8 h. VO
DICLOFENACO 75 mg/d. IM ES: Alteraciones cutneas, trastornos GI, a dosis altas disminucin de
la agregacin plaquetaria.
CI: lcera gastroduodenal, IH o IR grave.
R: Precaucin en pacientes con historial de IC, trastornos
hemorrgicos.
56 / 57 ENFERMEDAD ULCEROSA ASOCIADA AL EMPLEO DE ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS / CLICO BILIAR
DIGEST
D IARREA AGUDA
En el anciano es importante descartar fecalomas mediante tacto rectal y revisar tratamiento farmacolgico que pueden desencadenarla (antibiticos, laxantes, suplementos
dietticos hiperosmolares). Si existe el antecedente de tratamiento con antibiticos pensar siempre en colitis pseudomembranosa.
Los antidiarreicos y agonistas opioides no estn indicados en el anciano porque al retrasar la expulsin de material infeccioso o inflamatorio puede dar cuadros de leo
paraltico y megacolon txico.
1. TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIN
El preparado de eleccin es la Limonada alcalina. Se prepara con el zumo de dos limones, aadir agua hasta completar un litro, una punta de cuchillo de sal, otra de
bicarbonato y 40 g de azcar (2 cucharadas soperas de azcar).
Ver ANEXO Hidratacin va subcutnea.

SRO (Solucin de rehidratacin 1 sob en 1L de agua. VO CI: Anuria u oliguria prolongada, leo paraltico, obstruccin intestinal,
oral): 10-15mL/Kg/h, durante 6 h y segn perdidas. vmitos de repeticin, IR, IC.
Sodio: 90 mEq/l, Cloro: Dosis mxima: 1 L/h durante 6 h.
80 mEq/l, Potasio: 20 mEq/l,
Bicarbonato: 30 mEq/l y
Glucosa 20 g (110 mmol/l).
SRO (Solucin de rehidratacin
oral):
Sodio 50 mEq/l, Cloro:
40 mEq/l, Potasio 20 mEq/l,
Bicarbonato 30 mEq/l y Glucosa
20 g (110 mmol/l).
D IARREA POR CHLOSTRIDIUM DIFFICILE

Se diagnostica por la presencia del antgeno y toxina en heces. Los antibiticos implicados con mayor frecuencia son: Clindamicina, Ampicilina y Cefalosporinas.
Otros pueden ser: Penicilina, Eritromicina, Sulfametoxazol/Trimetropin, Cloranfenicol, Tetraciclinas y Quinolonas.

METRONIDAZOL 250 mg/ 8 h. Dosis mxima 4 g. VO ES: Nuseas, anorexia, alteraciones del gusto, erupciones
Duracin: 10 das. exantemticas, cefalea.
R: Precaucin en IH y en pacientes con antecedentes de discrasias
sanguneas.
VANCOMICINA 250 mg/ 6 h. VO ES: Alteraciones digestivas, ototoxicidad (en pacientes con sordera
Duracin: 10 das. previa tras administracin de dosis intravenosas altas).
CI: Hipersensibilidad a Vancomicina.
R: Pacientes con alteraciones gastrointestinales inflamatorias pueden
absorber cantidades significativas del medicamento y presentar
reacciones adversas como las observadas tras la administracin
parenteral. Su uso prolongado puede causar crecimiento adicional de
organismos no susceptibles.
En pacientes con alteraciones renales o que estn recibiendo terapia
concomitante con Aminoglucsidos, se debe monitorizar la funcin
renal.
El efecto de Vancomicina puede se antagonizado con la
administracin de Colestiramina.
SCCHAROMYCES BOULARDI 2 cap/ 8h. VO R: Recolonizacin flora intestinal tras antibioterapia.
Dosis mantenimiento: 1 cap/ 12h.
COLESTIRAMINA 4 g/ 8 h. VO R: Puede disminuir el efecto de anticoagulantes orales, Digoxina,
Tiazidas y Vancomicina, separar la administracin todo lo posible.
Las recidivas son frecuentes. Si despus de 1 ciclo con cualquiera de los 2 antibiticos se produce una recidiva, intentar ciclos de 3 semanas.
DIGEST
Se pueden asociar Lactobacillus para reponer flora y/o Colestiramina para quelar la toxina.
58 / 59 DIARREA AGUDA / DIARREA POR CHLOSTRIDIUM DIFFICILE

E STREIMIENTO
En primer lugar, debemos determinar la causa del mismo y recomendar modificaciones de los hbitos higinico-dietticos (aumentar la ingesta de fibra, lquidos y ejercicio).
Una utilizacin inadecuada de los laxantes puede producir una prdida importante electroltica.

LAXANTES DE VOLUMEN O INCREMENTADORES DEL BOLO INTESTINAL
PLANTAGO OVATA 3,5 -7 g por la maana en ayunas. En caso VO ES: Flatulencia, distensin abdominal al inicio del tratamiento
necesario tomar 3,5 g ms despus de la cena (se puede minimizar comenzando con dosis bajas 3,5 g/d y subir
o al acostarse. semanalmente).
CI: Obstruccin intestinal, atona colnica, disfagia. Pacientes
inmovilizados y una ingesta de lquidos no adecuada.
R: Puede dificultar la absorcin de Calcio, Hierro, Anticoagulantes
orales, Salicilatos.
LAXANTES OSMTICOS
LACTULOSA 20 g e ir reduciendo la dosis. VO ES: Nuseas, distensin abdominal. Suspender si aparecen episodios
intensos de flatulencia, nuseas o dolor epigstrico.
LACTITOL 10-20 g/d Estreimientos crnicos. VO
CI: Obstruccin intestinal, galactosemia, intolerancia a la lactosa.
Dosis mantenimiento:10 g/d.
R: No administrar dosis elevadas (>45 mL/d) de Lactulosa en
diabticos. Realizar frecuentes determinaciones analticas de
electrolitos. El Lactitol es de eleccin en diabetes o predisposicin a la
misma.
LAXANTES ESTIMULANTES
SENSIDOS A Y B 1-3 gg/d (12-36 mg) 8-32 gotas VO ES: Dolor clico abdominal y nuseas.
(12-48 mg). CI: Abdomen agudo, apendicitis, dolor abdominal de origen
desconocido, trastornos electrolticos.
R: No asociar con otros medicamentos, distanciar su toma al menos
2 h. No asociar con glucsidos cardiacos. No utilizar nunca como
primera eleccin.


LAXANTES VIA RECTAL
SODIO, FOSFATO enema 140 240 ml/d. VR CI: IR.
R: Slo usar como medicacin de rescate si no se ha producido
defecacin en los dos das previos (pese al tratamiento). Lubricar el
aplicador con vaselina.
GLICEROL 1 sup/d. VR R: Utilizar slo en estreimientos puntuales. Humedecer con agua fra
30 seg. Accin en 15-30 min.
LAURILSULFATO SDICO + 1 canuleta/d. VR CI: Crisis hemorroidal aguda, colitis hemorrgica.
SODIO ACETATO CITRATO R: Situaciones en las que la defecacin puede resultar especialmente
dolorosa (hemorroides, etc).
Los laxantes lubricantes (Aceite de parafina, Parafina liquida), disminuyen la absorcin de agua en colon y facilitan el paso de las heces. Dentro de los efectos secundarios
pueden alterar la absorcin de sustancias liposolubles esenciales como vit A, D, E, K y provocar neumona lipdica por aspiracin. Debe evitarse su uso en pacientes con
riesgo de aspiracin (ACVA, demencia) y que no debe emplearse de forma crnica para el control del estreimiento.
Pacientes en tratamiento terminal ver captulo Cuidados paliativos en el paciente terminal.
60 / 61 ESTREIMIENTO
DIGEST
S NDROME DEL INTESTINO IRRITABLE

No existe tratamiento estndar pero puede utilizarse tratamiento sintomtico cuando aparezca. La Butilescopolamina aunque es comnmente prescrito en el sndrome
del intestino irritale no ha demostrado ser efectivo en distintos metaanlisis.

DOLOR ABDOMINAL
MEBEVERINA 135 mg/8 h, 20 min. antes de las comidas. VO ES: Mareo, cefalea, erupciones exantemticas, alteraciones del sueo.
R: No utilizar de forma crnica, slo en reagudizaciones. Precaucin
en pacientes con porfiria o leo paraltico.
PINAVERIO 50 mg/8 h. VO ES: Efectos anticolinrgicos.
OTILONIO BROMURO 40 mg 2-3 veces/d. VO CI: Obstruccin gastrointestinal, glaucoma, hipertrofia prosttica.
R: Precaucin en IC, hipertiroidismo, atona muscular. El uso
continuado puede alterar la memoria. Slo si dolor importante.
DIARREA
Ver Diarrea aguda.
ESTREIMIENTO
Instaurar dieta rica en fibra.
Ver Estreimiento.
Los Antidepresivos tricclicos pueden emplearse de forma selectiva en pacientes que presentan sntomas severos (dolor crnico o frecuentes recurrencias), refractarios a
otros tratamientos y con sintomatologa asociada a depresin. Iniciar con dosis bajas de los mismos (Amitriptilina 10 mg/d o Nortriptilina 10 mg/d) e incrementar
semanalmente en funcin de la respuesta. El beneficio potencial de las Benzodiazepinas en esta indicacin no sobrepasa el riesgo de estos pacientes.
V MITOS
Evaluar la etiologa de los mismos, en especial si no son autolimitados o reaparecen tras suspender el tratamiento. En caso de paciente neoplsico consultar la parte
correspondiente del captulo de paliativos.

METOCLOPRAMIDA 10 mg 30 min. antes de las comidas. VO Ver Dispepsia.
DOMPERIDONA 10-20 mg, 10-15 min antes de las comidas. VO Ver Dispepsia.
60 mg / 8 h. VR Presenta pocos efectos extrapiramidales.
62 / 63 SNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE / VMITOS
DIGEST
PATOLOGA
Digestiva BIBLIOGRAFA
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64 / 65
BIBLIOGRAFA
PATOLOGA GENITOURINARIA
68 CANDIDIASIS VULVOVAGINAL
69 CLICO NEFRTICO
69 HIPERPLASIA BENIGNA DE PRSTATA
70 INCONTINENCIA URINARIA
C ANDIDIASIS VULVOVAGINAL
El tratamiento de eleccin son los imidazoles tpicos y control de factores predisponentes. La duracin del tratamiento depende de si se trata de Candidiasis
Vulvovaginal (CVV) no complicada o CVV complicada:
- En la CVV no complicada (espordica o infrecuente, de intensidad media a moderada o causada probablemente por C.albicans y/o en mujeres no inmunocomprometidas)
el tiempo de tratamiento es de 1-3 das.
- En la CVV complicada (CVV de intensidad severa o producida por otras especies de Cndida o en mujeres con diabetes no controlada, debilitadas y/o
inmunocomprometidas) o CVV recurrente (3 o ms episodios al ao) se requiere 7-14 das de tratamiento tpico o dos dosis de tratamiento oral separado 3 das. En
el caso de CVV recurrentes realizar cultivo (no confundir recurrencias con otros tipos de vulvovaginitis) y plantear la necesidad de un tratamiento de mantenimiento a
largo plazo (al menos 6 meses).

CLOTRIMAZOL 2% CVV no complicada: 1 aplic 3-4 veces al TOP ES: Irritaciones ligeras y transitorias, sensacin de quemazn vulvar,
da durante 3 das. prurito vaginal.
CVV complicada: 1 aplic 3-4 veces al da CI: Alergia.
durante 7-14 das.
CLOTRIMAZOL CVV no complicada: 500 mg dosis nica Vaginal
100 mg durante 6 das.
CVV recurrentes: 500 mg una vez a la
semana durante 6 meses.
FLUCONAZOL CVV no complicada: 150 mg dosis nica. VO En el caso de CVV causado por otras especies distintas a C.albicans
CVV complicada: 150 mg dos dosis tratar con un azol no Fluconazol durante 7-14 das.
separadas 3 das. ES: Naseas, vmitos, dolor abdominal, hepatotoxicidad (raro),
CVV recurrente: 150 mg una vez a la exantema (Steven-Johnson).
semana durante 6 meses. CI: Alergia.
R: Presenta menos interacciones que otros Imidazoles.
C LICO NEFRTICO
Es importante la ingesta abundante de agua. Como norma general debe valorar el caso el especialista. Lo referido a continuacin slo es til en el momento de crisis.
El tratamiento de eleccin es el Diclofenaco por va intramuscular, al cual podr asociarse Metamizol y/o Buscapina tambin parenteral.

DICLOFENACO 75 mg/12-24 h. IM
Dosis mxima: 150 mg.
METAMIZOL (DIPIRONA) 1 g/8 h. IM / IV R: Se utilizar la va IM en inyeccin profunda o IV disuelto,
Dosis mxima: 2g/ 8 h. administrarlo lentamente para evitar hipotensin.
BUTILESCOPOLAMINA 20 mg en dosis nica. IM / IV
H IPERPLASIA BENIGNA DE PRSTATA

Las opciones teraputicas en la hiperplasia benigna de prstata son: ciruga, tratamiento farmacolgico (Alfa bloqueantes, Finasteride, extractos de plantas) y modificaciones
de estilo de vida. El tratamiento farmacolgico est indicado en pacientes con sntomas de prostatismo moderado o severo que estn en espera de ciruga, en los que est
contraindicada o aquellos que no desean operarse. En pacientes con pocos sntomas o con sntomas leves de prostatismo sera de eleccin el tratamiento no farmacolgico
(reduccin de ingesta de caf, disminucin de la ingesta nocturna de lquidos, reduccin de las comidas copiosas y realizacin de ejercicio fsico adaptado) con revisiones anuales.
Antes de iniciar el tratamiento farmacolgico hay que descartar la presencia de cncer de prstata. El tratamiento farmacolgico de eleccin ser Finasterida cuando
predominen sntomas obstructivos (retraso en el comienzo de la miccin, disminucin del calibre y la fuerza del chorro miccional con prolongacin del tiempo de vaciado
vesical, interrupcin o intermitencia del chorro, goteo postmiccional y retencin urinaria), mientras que Doxazosina y Terazosina estn indicados en pacientes en los que
predominen los sntomas irritativos (poliaquiuria, nicturia, disuria, sensacin de vaciado incompleto, urgencia miccional). Los pacientes que ms se van a beneficiar del
tratamiento combinado son aquellos que tienen un mayor riesgo de complicaciones: con las prstatas ms grandes y con niveles ms altos de PSA (>4 mg/mL). Los efectos
adversos de la combinacin son los de cada tratamiento por separado siendo ms frecuente las anomalas en la eyaculacin, edema perifrico, disnea.
Los extractos de la palma enana, Serenoa repens han mostrado tener una eficacia similar al Finasteride en cuanto a la mejora de los sntomas y del flujo urinario, con una
menor incidencia de efectos adversos.
68 / 69 CANDIDIASIS VULVOVAGINAL / CLICO NEFRTICO / HIPERPLASIA BENIGNA DE PRSTATA
GENITO

FINASTERIDA 5 mg/d. VO Puede reducir los niveles de antgeno prosttico especfico.
I: Sndrome obstructivo.
R: Monitorizar el posible desarrollo de cncer de prstata realizando
peridicamente tactos rectales y determinaciones de PSA corregidas
por el efecto del Finasteride.
DOXAZOSINA Dosis inicio: 0,5-1 mg/d administrado por la VO Doxazosina es el tratamiento de eleccin en pacientes con
noche. Incrementar segn respuesta a 2 mg/d hipertensin asociada.
al cabo de 1-2 semanas. I: Sndrome irritativo.
En caso necesario aumentar 2 mg diarios cada R: Los pacientes ancianos son ms susceptibles de sufrir hipotesin
1-2 semanas hasta una dosis mxima: 8 mg/d. ortosttica con los alfa bloqueantes, por lo que es importante que el
TERAZOSINA Dosis inicio: 1 mg/d administrado por la noche. VO aumento de dosis sea paulatino y que se administre el medicamento
Incrementar segn respuesta a 2 mg/d al cabo de antes de irse a dormir.
1 semana. Posteriormente a 5 mg/d. En caso de ser
necesario subir hasta la dosis mxima de 10 mg/d.
SERENOA REPENS 160 mg/ 12 h. VO Al ser un extracto de plantas es difcil asegurar la estandarizacin del producto.
Tamsulosina estara indicada en pacientes con sntomas muy marcados de ortostatismo.
I NCONTINENCIA URINARIA
De los distintos tipos de incontinencia urinaria la ms frecuente en mayores de 75 aos es la incontinencia de urgencia o hiperactividad vesical. Entre un 7-11% de los
ancianos tienen incontinencia por rebosamiento. Ver captulo Incontinencia.
PATOLOGA
Genitourinaria BIBLIOGRAFA
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HIPERPLASIA BENIGNA DE PRSTATA / INCONTINENCIA URINARIA / BIBLIOGRAFA

Pgina 71
12:32
22/4/05
70 / 71
PATOLOGA HEMATOLGICA
74 TROMBOSIS
79 ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA

79 Valoracin del riesgo tromboemblico
79 Profilaxis postciruga de la trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar
80 Profilaxis de la trombosis venosa profunda en pacientes no quirrgicos
80 Tratamiento de la trombosis venosa profunda
81 ANTIAGREGACIN PLAQUETARIA
82 ANEMIAS
82 Anemia ferropnica
82 Anemia megaloblstica
T ROMBOSIS
ACENOCUMAROL Dosis inicio: 2 mg/d. VO ES: Hemorragia (mayor riesgo en ancianos que en adultos jvenes),
Dosis mantenimiento: segn INR. alteraciones gastrointestinales.
CI: HTA grave no controlada, ciruga reciente o programada, ditesis
hemorrgica, retinopata hemorrgica.
R: Control del tiempo de protrombina. Usar las dosis de
mantenimiento ms bajas para disminuir el riesgo de hemorragias.
Antagonista: En caso de hemorragia, eI tratamiento consiste en
vitamina K1 por va IV Ienta (2 min) y derivacin al hospital.
1. RECOMENDACIONES GENERALES DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

- Tomar slo Ia dosis recomendada por el mdico, en una sola toma diaria y siempre a Ia misma hora. Si se olvida alguna dosis, no se debe acumular para el da siguiente.
Para evitar equvocos es conveniente dar la pauta en miligramos y no en comprimidos enteros o fracciones.
- No variar Ia dieta si no es por recomendacin expresa del mdico.
- Tras cualquier cambio de dieta, medicacin o tras cualquier enfermedad, debe realizarse un control.
- Disminuyen el efecto anticoagulante, dietas con alto contenido en vitamina K (verduras), suplementos vitamnicos (con vitamina K), diabetes, hiperlipoproteinemias,
edemas e hipotiroidismo.
- Ante cualquier tipo de ciruga o extraccin dentaria, avisar del tratamiento anticoagulante.
- Ante cualquier hemorragia, avisar al mdico.
- Consultar con el mdico si se produce inapetencia durante varios das, molestias gstricas continuas, diarrea y/o fiebre.
- No son recomendables las inyecciones intramusculares.
2. INTERVALOS DE CONTROL (INR)

- Accidente tromboemblico, vavulopatia mitral, fibrilacin auricular no asociada a otros factores de riesgo de ACV, IAM, miocardiopata dilatada, bioprtesis valvulares:
INR 2,0 a 3,0.
- Prtesis valvulares cardiacas mecnicas (modelos antiguos): INR 3,0 a 4,5.
- Prtesis valvulares cardiacas mecnicas (modelos actuales): INR 2,5 a 3,5.
3. SOBREDOSIFICACIN DE ACENOCUMAROL
SITUACIN RECOMENDACIONES
INR entre 3,1 y 3,9 Disminuir la dosis un 5-10 % y control en 2 semanas.
INR entre 4,0 y 5,0 No tomar AO el primer da y reducir la dosis semanal un 10-20%, realizando un control en 1 semana.
INR entre 5 y 9 sin sangrado No tomar AO uno o dos das tras lo cual monitorizar el INR y comenzar a dar AO a dosis 10-20% menores cuando el INR est en
rango teraputico. En pacientes de alto riesgo de sangrado se omitir una dosis de AO y se le administrar 1 a 2,5 mg de Vitamina.
K va oral.
INR > 9 hemorragia Remitir urgentemente al hospital.
(Segn 6 ACCP consensus conference on antithrombotic therapy administrar 3,5 mg de Vitamina K va oral. Y si el INR est por
encima de 20 la dosis de Vitamina K es de 10 mg por va IV o administrar plasma o concentrados de Protrombina).
Fitomenadiona en ampollas parenterales puede ser administrada por va oral (1 amp de 10 mg = 10 gotas). La administracin conjunta con anticonvulsionantes puede
interferir su accin.
74 / 75 TROMBOSIS
HEMATO
4. INTERACCIONES CON OTROS FRMACOS

4.1. AUMENTO DEL EFECTO DEL ANTICOAGULANTE ORAL
GRUPO TERAPUTICO INTERACCIN SEVERA INTERACCIN MODERADA OBSERVACIONES
PATOLOGA CARDIOVASCULAR Antiarrtmicos: Amiodarona, Quinidina, Con Amiodarona el tiempo de protrombina
Propafenona. aumenta gradualmente y puede durar varios
Betabloqueantes: Propranolol. meses su retirada.
Hipolipemiantes: Lovastatina, Fluvastatina, Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol y Sotalol
Simvastatina, Fenofibrato, Clofibrato, no parecen presentar interacciones.
Gemfibrozilo.
PATOLOGA DIGESTIVA Anticidos y antiulcerosos: Cimetidina. No se han detectado interacciones clnicamente
Procinticos: Cisaprida, Cinitaprida. significativas entre acenocumarol y Omeprazol.
Vitaminas: Vitamina A y E (dosis altas). Poco frecuente con Famotidina y Ranitidina,
Anabolizantes hormonales: Estanozolol. excepto a dosis altas.
PATOLOGA INFECCIOSA Fluconazol Antibiticos: Se ha descrito un caso clnico de interaccin con

Cotrimoxazol Cefalosporinas (Cefamandol, Cefaperazona). Amoxicilina.
Aminoglucsidos, Tetraciclinas, Macrlidos. Fluoroquinolonas: existe gran variabilidad
Isoniazida, Sulfonamidas. entre pacientes en el efecto del Norfloxacino y
Ciprofloxacino sobre los anticoagulantes
c. Nalidxico, Fluoroquinolonas.
Con la vacuna de la gripe y el Acenocumarol no
Metronidazol, Cloranfenicol.
sa han detectado interacciones, s algunos casos
Antifngicos: Ketoconazol, Itraconazol,
con Warfarina.
Miconazol.
Antirretrovirales: Ritonavir, Indinavir.
PATOLOGA HEMATOLGICA Dipiridamol Antiagregantes: Ticlopidina, Clopidogrel Pravastatina es la que menos interacciona. No
cido Acetilsaliclico (interaccin terica). hay datos de Atorvastatina. Utilizar con
Anticoagulantes: Heparinas de bajo peso precaucin las estatinas.
molecular.


PATOLOGA GENITOURINARIA Antiespasmdicos vas urinarias: Tolterodina.
PATOLOGA METABLICA Y Corticoides: Metilprednisolona.
ENDOCRINA Hipoglucemiantes: Sulfonilureas
(Clorpropamida), Acarbosa.
Inhibidores de gonadotrofinas: Danazol.
Glucagn.
Terapia tiroidea: Tiroxina, Propiltiouracilo.
Correctores de hiperuricemia: Alopurinol.
PATOLOGA Fenilbutazona Analgsicos: AINE, Coxibs, Metamizol. Si es totalmente imprescindible utilizar un AINE
MUSCULOESQUELTICA cido Acetilsaliclico Analgsicos opioides: Tramadol, Metadona. es preferible Diclofenaco, debiendo monitorizar
Salicilatos frecuentemente.
La interaccin con Paracetamol es dependiente
de la dosis. Un estudio en voluntarios sanos no
registr efectos sobre Warfarina con Paracetamol
a dosis de 4g/d durante 2 semanas.
PATOLOGA NEOPLSICA Tamoxifeno Fluorouracilo, Etopsido,Flutamida.
PATOLOGA NEUROLGICA Antiepilpticos: Fenitona (potencia el efecto
anticoagulante inicialmente).
PATOLOGA RESPIRATORIA Antagonistas de leucotrienos: Zafirlukast.
SALUD MENTAL Disulfiram ISRS: Paroxetina, Fluoxetina, Fluvoxamina, Con Paroxetina y Warfarina se han dado casos
Sertralina. de hemorragia; controlar las manifestaciones
Psicoanalpticos: Piracetam. clnicas; puede que el tiempo de protrombina no
aumente.
OTROS Ginkgo biloba Alcohol (consumo agudo).
Dong Quai.
76 / 77 TROMBOSIS
HEMATO
4.2. DISMINUCIN DEL EFECTO ANTICOAGULANTE ORAL

PATOLOGA DIGESTIVA Antiinflamatorios intestinales: Mesalazina. Con Sucralfato se han detectado casos de
disminucin del efecto anticoagulante al
iniciarla. No aadirlo una vez establecida la
anticoagulacin.
Se recomienda espaciar la administracin de los
anticidos con magnesio o aluminio 2-3 horas .
PATOLOGA CARDIOVASCULAR Antihipertensivos: Telmisartn. Interaccin leve con Espironolactona y
Hipolipemiantes: Colestiramina. Clortalidona.
Evitar si es posible el empleo simultneo con
Colestiramina o administrar con un intervalo
de 6 horas y monitorizar tiempo de protrombina.
PATOLOGA INFECCIOSA Antibiticos: Rifampicina, Rifabutina.

Antimicticos: Griseofulvina.
Antirretrovirales: Ritonavir, Indinavir.
PATOLOGA METABLICA Y Estrgenos.
ENDOCRINA Anticonceptivos orales.
Moduladores selectivos receptores
estrognicos: Raloxifeno.
PATOLOGA NEOPLSICA Mercaptopurina, Aminoglutetimida.
PATOLOGA NEUROLGICA Antiepilpticos: Carbamazepina,
Fenitona, Primidona.
SALUD MENTAL Barbitricos Antipsicticos: Clorpromazina.
Antidepresivos: Trazodona.
Benzodiazepinas: Clordiazepxido
OTROS Ginseng, Hierba de San Juan, t verde, alcohol
(consumo crnico).
E NFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA
1. VALORACIN DEL RIESGO TROMBOEMBLICO

Definicin de las categoras de riesgo
CATEGORA FRECUENCIA DE
% TROMBOSIS EN VENA DISTAL % TROMBOSIS EN VENA PROXIMAL % EMBOLISMO PULMONAR FATAL
Riesgo alto 40-80 10-30 >1
Riesgo moderado 10-40 1-10 0,1-1
Riesgo bajo <10 <1 <0,1
Categorizacin del riesgo segn factores clnicos en pacientes no ortopdicos
RIESGO CIRUGA GENERAL GINECOLOGA PACIENTE MDICO

Alto - Ciruga general mayor, edad >60 aos. - Ciruga ginecolgica mayor, - ACV.
- Cncer o historia de TVP / EP. edad >60 aos. - Edad >70 aos.
- Trombofilia. - Cncer o historia de TVP/EP. - Shock.
- Historia de TVP / EP.
- Trombofilia.
Moderado - Ciruga menor, edad >60 aos. - Ciruga menor, edad >60 aos. - Inmovilizacin por enfermedad activa.
- Insuficiencia cardiaca.
Bajo - Enfermedad mdica menor.
2. PROFILAXIS POSTCIRUGA DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

La duracin del tratamiento con Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) coincidir con Ia duracin del riesgo tromboemblico venoso, segn la estimacin del mdico.
Como norma general, se considera necesario mantener el tratamiento durante 7-10 das tras Ia intervencin y al menos hasta Ia deambulacin del paciente o Ia movilizacin
activa de los miembros inferiores.
78 / 79 TROMBOSIS / ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA
HEMATO
3. PROFILAXIS DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN PACIENTES NO QUIRRGCOS

La duracin del tratamiento coincidir con Ia duracin del riesgo tromboemblico venoso, segn Ia estimacin del mdico. Como norma general, se considera necesario
mantener el tratamiento durante aI menos 7-10 das. La dosis varia en funcin de riesgo tromboemblico del paciente: alto riesgo como ciruga ortopdica de 3000 a
6000 U/24h, riesgo moderado como ciruga general de 2000 a 3000 U/24h; bajo riesgo son suficientes medidas fsicas.
4. TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Mantener HBPM 7 a 10 das.A partir del dcimo da pasar a Acenocumarol va oral (mantener 3-6 meses) En caso de contraindicacin de Acenocumarol, puede plantearse
mantener HBPM 3-6 meses. Salvo que exista otra indicacin expresa del Servicio de Hematologia, Ia anticoagulacin no est indicada por un periodo superior de tiempo.

DALTEPARINA Ciruga ortopdica: 5000 UI/24 h durante SC ES: Hemorragia, hematoma en el punto de inyeccin.
10 das. CI: Hipersensibilidad, endocarditis bacteriana, lcera gastroduodenal
Ciruga general: 2500 UI/24 h durante activa, ACVA, discrasias sanguneas.
7 das. R: Precaucin en pacientes con antecedentes de lcera
Tratamiento TVP: 200 UI/Kg/24 h 100 gastroduodenal, HTA no controlada, IR, IH.
UI/Kg/12h durante al menos 5 das. Las HBPM no son intercambiables entre s.
ENOXAPARINA Ciruga ortopdica: 40 mg/24 h durante SC La dosificacin en ancianos debe situarse en los limites inferiores de
10 das. los rangos recomendados porque Ia eliminacin de las HBPM puede
Ciruga general: 20 mg/24 h durante 7 das. estar disminuida.
Tratamiento TVP: 1,5 mg/Kg/24 h 1
mg/Kg/12h durante 10 das.
NADROPARINA Ciruga ortopdica: 5700 UI/24 h durante SC
10 das.
Ciruga general: 2850/24 h durante 7 das.
Tratamiento TVP: 85,5 UI anti-Xa/Kg/12 h
durante 10 das.
A NTIAGREGACIN PLAQUETARIA
INHIBIDORES DE LA AGREGACIN PLAQUETARIA
CIDO ACETILSALICLICO Prevencin primaria: 75-150 mg/d. VO I: Prevencin secundaria de IAM, angor estable o inestable, ACVA no
hemorrgico transitorio o permanente. Tratamiento precoz del IAM.
Pacientes sometidos a angioplastia coronaria o a bypass coronario.
CI: Ulcera pptica activa, hemofilia o problemas de coagulacin, IR
grave y en terapia con anticoagulantes orales.
No debe administrarse con frmacos potencialmente ulcergenos.
R: Ingerir durante las comidas y a la misma hora del da.
Puede potenciar la accin de antidiabticos orales y anticoagulantes.
CLOPIDOGREL 75 mg/d. VO I: Enfermedad vascular perifrica. Como alternativa a cido
acetilsaliclico en pacientes que no lo toleran, historia de sangrado
digestivo reciente o alergia.
CI: No en IAM en fase aguda, angor inestable, ciruga coronaria,
ACVA en fase aguda. No asociar con Warfarina.
El uso prolongado de dosis bajas de cido acetilsaliclico (75-150 mg/d) son tan efectivas como dosis mayores en la prevencin de eventos vasculares graves, no existiendo
evidencia de que dosis menores de 75 mg diarios sean tan efectivas. Adems a estas dosis no hay evidencia de riesgo de hemorragia.
La alternativa de Ticlopidina no se considera de forma general por su perfil de efectos adversos.
La asociacin de cido acetilsaliclico y Clopidogrel estara indicada tras ciruga coronaria, angioplastia coronaria transluminal percutnea (ACTP), stent (al menos el primer
mes), sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST (al menos 9 meses).
80 / 81 ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA / ANTIAGREGACIN PLAQUETARIA
HEMATO
A NEMIAS
1. ANEMIA FERROPNICA
La va de eleccin para Ia administracin de hierro es Ia va oral, y preferentemente en forma da sales ferrosas porque presentan mayor absorcin.
lmportante dosificar en funcin del contenido de hierro elemento. Administrar preferentemente con zumos de ctricos (aumentan Ia absorcin).
No ingerir con leche o derivados lcteos, suplementos de calcio o anticidos (separar las tomas 2-3 horas).
Continuar al tratamiento aI menos 2-3 meses despus de que Ia hemoglobina recupere su valor normal.
En anemias originadas por hemorragia o hemlisis, es conveniente suplementar al principio del tratamiento con cido flico (Ver Anemia megaloblstica).
SULFATO FERROSO 100-200 mg hierro elemento (525 mg VO ES: Alteraciones gastrointestinales, heces negras, estreimiento.
Sulfato ferroso=105 mg hierro elemento). CI: Hemocromatosis, hemosiderosis.
Preferentemente con el estmago vaco. Si R: Precaucin en pacientes con lcera pptica, colitis ulcerosa.
existe intolerancia, tomar con comidas Los comprimidos no deben partirse.
(disminuye la absorcin).
HIERRO, LACTATO 1-2 viales beb/ 8-24 h. VO
(1 vial=175,1 mg=37,5 mg hierro elemento).
2. ANEMIA MEGALOBLSTICA
CIANOCOBALAMINA 1 mg/48 h durante 1-2 semanas, luego IM ES: Reacciones alrgicas (excepcional).
250 mcg-1mg/mes. CI: Hipersensibilidad.
FOLINATO CLCICO 1-5 mg/d. IM ES: De forma excepcional reacciones alrgicas y molestias gastrointestinales.
CI: Hipersensibilidad.
FLICO, CIDO 5-15 mg/d. VO ES: Excepcionalmente alteraciones gastrointestinales.
CI: No administrar con Metrotrexato.
R: Administrar con el estmago vaco.
Administrar con precaucin en pacientes con anemia no diagnosticada, ya que puede enmascarar una posibIe deficiencia en Vitamina B12 empeorando las Iesiones nerviosas.
PATOLOGA
Hematolgica BIBLIOGRAFA
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ANEMIAS / BIBLIOGRAFA
82 / 83
PATOLOGA INFECCIOSA
86 INFECCIONES RESPIRATORIAS 94 TUBERCULOSIS

86 Procesos vricos de vas altas
86 Faringitis exudativa 97 INFECCIONES DEL TRACTO
87 Sinutitis aguda y crnica GENITOURINARIO
97 Cistitis no complicadas y complicadas
88 OTITIS 98 Pielonefritis no complicada
98 ITU recurrentes
89 EPOC REAGUDIZADA POR 98 Pacientes sondados
SOBREINFECCIN 99 Bacteriuria asintomtica en ancianos
99 Prostatitis
91 NEUMONA
91 NeumonaTpica Comunitaria, sin factores de riesgo 99 QUIMIOPROFILAXIS
buen estado general DE LA ENDOCARDITIS
91 Neumona Tpica Comunitaria, con factores de riesgo y 99 Extraccin dentaria
mal estado general
92 Neumona Atpica Comunitaria, sin factores de riesgo
y buen estado general
93 Neumona Comunitaria Por Aspiracin
93 Neumona Nosocomial, con factores de riesgo y mal
estado general
I NFECCIONES RESPIRATORIAS
1. PROCESOS VRICOS DE VIAS ALTAS (CATARRO COMN, GRIPE, RINITIS, TRAQUEITIS, FARINGITIS)
No precisan tratamiento antibitico. Se tratarn los sntomas. El PARACETAMOL a dosis de 650-1000 mg puede ser el frmaco de eleccin para
tratar la fiebre y el malestar general que suelen producir estos procesos vricos.
2. FARINGITIS EXUDATIVA
PENICILINA V 500 mg/ 12 h. VO ES: Intolerancia digestiva, erupciones exantemticas.
(FENOXIMETILPENICILINA) Duracin: 10 das. CI: Hipersensibilidad.
o PENICILINA BENZATINA Dosis nica: 1.200.000 UI. IM R: Ajustar pauta en pacientes con IR grave.
Por va IM en caso de sospecha de no cumplidores.
AMOXICILINA 500 mg/ 8 h. VO
En pacientes alrgicos a Penicilina, usar Macrlidos: Azitrimicina
Duracin: 10 das.
500 mg/24h, durante 3 das, o bien 500 mg/8 h da 1 y 250 mg del
da 2 al 5.
3. SINUSITIS AGUDA
AMOXICILINA+CLAVULNICO 500/125 - 875/125mg/ 8 h. VO ES: Intolerancia digestiva, alteraciones gastrointestinales erupciones
Duracin: 10 das. exantemticas.
CI: Hipersensibilidad.
R: Ajustar dosis en pacientes con IR grave.
CEFUROXIMA AXETILO 500 mg/ 12 h. VO Se administrar en caso de intolerancia a Amoxicilina-Clavulnico.
Duracin: 10 das.
AZITROMICINA 500 mg/ 12 h VO Emplear en alergia o intolerancia a Amoxilicilina.
Duracin: 3 das. Tambin se puede administrar 500 mg /8 h da 1 y 250 mg del da 2 al 5.
ES: Trastornos gastrointestinales, hipertransinemia reversible,
alteraciones sanguneas.
CI: Hipersensibilidad a Macrlidos.
R: Precaucin en IH.
Se reservar Ciprofloxacino en caso de sosppecha de infeccin por Pseudomonas.
4. SINUSITIS CRNICA
En ancianos, no est comprobada la eficacia de la terapia antibitica. Precisa valoracin por el especialista en Otorrinolaringologa.
86 / 87 INFECCIONES RESPIRATORIAS
INFECC
O TITIS
1. OTITIS EXTERNA AGUDA

NEOMICINA + POLIMIXINA B + 2-4 gotas/ 4-6 h. TOP Si es localizada (fornculo) Cloxacilina 500mg/8 h durante 10 das.
FLUOCINOLONA Duracin: no superior a 10 das. ES: Reacciones de hipersensibilidad.
NEOMICINA + POLIMIXINA B + 2-4 gotas/ 4-6 h TOP CI: Hipersensibilidad, enfermedades fngicas o vricas auditivas,
HIDROCORTISONA varicela, perforacin timpnica, otitis media crnica.
Duracin: no superior a 10 das.
No utilizar pomadas tpicas en conducto auditivo externo.
El cido actico diluido al 2% presenta igual eficacia que las asociaciones anteriores. Tambin puede emplearse, la Solucin de Burow o Solucin salina (Cloruro sdico
al 3%) para los lavados.
2. OTITIS MEDIA AGUDA

AMOXICILINA+CLAVULNICO 500/125 mg - 875/125/ 8 h. VO Si alergia a penicilina: Azitromicina 500 mg/24h, durante 3 das, o
Duracin: 7-10 das. bien 500 mg/8 h da 1 y 250 mg del da 2 al 5.
ES: Intolerancia digestiva, erupciones exantemticas.
CI: Hipersensibilidad
3. OTITIS MEDIA EXUDATIVA O SECRETORA

Los principios activos seleccionados son los de la otitis media aguda, con una duracin de tratamiento de hasta 4 semanas.
Si no hay evolucin favorable, en todo paciente con otitis media exudativa de ms de 3 meses de duracin, remitir al especialista de Otorrinolaringologa.
E POC REAGUDIZADA POR SOBREINFECCIN

TRATAMIENTO DE BASE
Se proceder a tratar el proceso segn criterios expuestos para EPOC y Reagudizacin de EPOC (Ver Grupo R).
GRMENES
Reagudizacin: (50% por sobreinfeccin): 1/3 Virales y 2/3 Bacterianas (Haemophilus influenza 30-60%, Streptococcus pneumoniae 10-25% y Moraxela catarrhalis 10-20%).
CRITERIOS INICIO TERAPUTICO

Anthonisen modificado:
- Dos ms de los tres criterios de Anthonisen: 1) Aumento de Disnea 2) Aumento de Tos/Expectoracin 3) Expectoracin Purulenta.
- Fiebre + Algn criterio Anthonisen.
- EPOC con FEV1<50%.
- Comorbilidad cardiorrespiratoria.
- Ms de cuatro reagudizaciones en el ltimo ao.
CICLOS RUEDAS DE ANTIBITICOS

Su eficacia es dudosa. Pueden inducir resistencias bacterianas.
CRITERIOS INGRESO HOSPITALARIO

- Ausencia de respuesta.
- Progresin a neumona.
- Insuficiencia respiratoria.
- Comorbilidad importante.
88 / 89 OTITIS / EPOC REAGUDIZADA POR SOBREINFECCIN
INFECC

AMOXICILINA+CLAVULNICO 500 + 125 mg /8 h. VO Primera eleccin. Amoxicilina asegura espectro frente a
875 + 125 mg /8 h. Streptococcus Pneumoniae y 125 mgr. cido clavulnico cubre espectro
Duracin: 7 das. frente a Haemophilus influenza.
ES: posibles efectos adversos gastrointestinales.
Tendencia a dosis altas 875 mg.
CEFUROXIMA AXETILO 500 mg /12 h. VO Segunda eleccin por antecedentes o presencia de efectos
Duracin: 7 das. secundarios a Amoxicilina-Clavulnico.
CEFONICID 1 g /24 h. IM Alternativa a los anteriores ante problemas o rechazos deglutorios.
Duracin: 7 das.
AZITROMICINA 500 mg /24 h. VO Alternativa ante alergia a Betalactmicos.
Duracin: 3 das. R: Valorar ampliar ciclo a 5 das ante baja respuesta o gravedad.
CIPROFLOXACINO 500 mg /12 h. VO Restringir uso por aumento de resistencias: 2 alternativa ante alergia
Duracin: 7 das. a Betalactmicos o bien para continuidad de tratamiento hospitalario
previo o evidencia de grmenes especialmente sensibles.
LEVOFLOXACINO 500 mg /24 h. VO Restringir uso por aumento de resistencias: 3 alternativa ante alergia
Duracin: 7 das. a Betalactmicos o bien para continuidad de tratamiento hospitalario
previo o evidencia de grmenes especialmente sensibles.
N EUMONA
Ante sospecha de neumona debe remitirse al Hospital para exploraciones complementarias (radiologa, analtica, gasometra) para confirmacin del diagnstico,
instauracin del tratamiento, valoracin del riesgo individual del paciente y necesidad de ingreso, recomendndose como criterios de ingreso los criterios ATS (Sociedad
Americana de Enfermedades Torcicas y los criterios Fine (Guilln F y Ruiperez I, 2002).
1. NEUMONA TPICA COMUNITARIA, SIN FACTORES DE RIESGO Y BUEN ESTADO GENERAL

- Inicio tratamiento emprico.
- Los agentes causantes son: Streptococcus pneumoniae, bacilos Gram negativos, Haemophylllus influenzae y Staphilococcus Aureus.

AMOXICILINA+CLAVULNICO 875 + 125 mg /8 h VO Primera eleccin. Posibles efectos adversos gastrointestinales
Duracin: 7-10 das. Dosis altas 875 mg. Amoxicilina asegura espectro frente a
Streptococcus Pneumoniae y 125 mg. Acido clavulnico cubre
espectro frente a Haemophilus Influenza.
CEFUROXIMA AXETILO 500 mg /12 h VO Segunda eleccin por antecedentes o presencia de efectos
Duracin: 7-10 das secundarios a Amoxicilina-Clavulnico.
CEFONICID 1 g /24 h IM Alternativa a los anteriores ante problemas o rechazos deglutorios.
Duracin: 7-10 das
CIPROFLOXACINO 500 mg /12 h VO R: Restringir uso por aumento de resistencias: 2 alternativa ante
Duracin: 7-10 das alergia a Betalactmicos o bien para continuidad de tratamiento
hospitalario previo o evidencia de grmenes especialmente sensibles.
En los casos de neumonas neumoccicas se recomienda reservar la utilizacin de las nuevas Fluorquinolonas (Levofloxacino, Moxifloxacino, Esparfloxacino,
Grepafloxacino y Trovafloxacino) para aquellos casos en los que hubiera fracasado el tratamiento de primera lnea.
2. NEUMONA TPICA COMUNITARIA, CON FACTORES DE RIESGO Y MAL ESTADO GENERAL

En estos pacientes sera necesario el ingreso hospitalario y seguir tratamiento de forma ambulatoria con el tratamiento seleccionado por el hospital.
90 / 91 EPOC REAGUDIZADA POR SOBREINFECCIN / NEUMONA
INFECC

CEFUROXIMA AXETILO 500 mg /12 h. VO Primera eleccin.
Duracin: 7-10 das.
CEFONICID 1 g /24 h. IM Alternativa ante problemas o rechazos deglutorios.
Duracin: 7-10 das.
CEFTRIAXONA 1-2 g /24 h. IM / IV La dosis de 1 g es DH y la dosis de 2 g Hospitalario.
Duracin 7-10 das. R: Ante buena tolerancia oral pasar a Cefalosporina equivalente hasta
cumplimiento teraputico.
CIPROFLOXACINO 500 mg /12 h. VO R: Evitar uso indiscriminado por aumento de resistencias: Alternativa
Duracin: 7-10 das. ante alergia a Betalactmicos o para continuidad de tratamiento
LEVOFLOXACINO 500 mg /24 h. VO R: Evitar uso indiscriminado por aumento de resistencias: Alternativa
Duracin: 7-10 das. ante alergia a Betalactmicos o para continuidad de tratamiento
3. NEUMONA ATPICA COMUNITARIA, SIN FACTORES DE RIESGO Y BUEN ESTADO GENERAL

- En estos pacientes sera necesario el ingreso hospitalario y seguir el tratamiento de forma ambulatoria con el tratamiento seleccionado por el hospital.
- Agentes causantes: Virus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidya y Legionella pneumophila.
CLARITROMICINA 500 mg /12 h. VO Primera eleccin.
Duracin: 7-10 das.
AZITROMICINA 500 mg /24 h. VO Ampliar el ciclo a 5 das segn gravedad.
Duracin: 3-5 das.
CEFTRIAXONA 1-2 g /24 h. IM La dosis de 1 g es DH y la dosis de 2 g Hospitalario.
Duracin: 7-10 das. R: Ante buena tolerancia oral pasar a Cefalosporina equivalente hasta
cumplimiento teraputico.
Ante gravedad asociar Macrlido + Cefalosporina 3 Generacin
(Ceftriaxona).
4. NEUMONA COMUNITARIA POR ASPIRACIN

- Normalmente requiere tratamiento hospitalario aunque en situaciones especiales valorarse el tratamiento extrahospitalario.
- Ante Neumonitis por aspiracin no iniciar precozmente tratamiento antimicrobiano salvo en desarrollo de complicaciones francas.
- Agentes causantes: Anaerobios, bacilos Gram negativos.

CLINDAMICINA 600 mg/ 6 h, 10 das IM / IV Primera eleccin.
+ 150 mg/ 6 h, 4 semanas. + VO R: No se recomienda la administracin de ms de 600 mg en
inyeccin nica por va intramuscular.
AMOXICILINA+CLAVULNICO 875 + 125 mg / 8 h. VO Primera eleccin.
Duracin: 10 -14 das. ES: Posibles efectos adversos gastrointestinales.
CEFUROXIMA 500-750 mg / 8 h, 7- 10 das IM / IV R: Ante buena tolerancia oral pasar a Cefalosporina equivalente
o CEFTRIAXONA 1-2 g / 24 h, 7-10 das. IV y VO hasta cumplimiento teraputico.
+ METRONIDAZOL + 500 -1000 mg / 6 h 3-5 das y 250 mg /
8- 12 h 5- 7 das.
5. NEUMONA NOSOCOMIAL, CON FACTORES DE RIESGO Y MAL ESTADO GENERAL

Es un caso de ingreso hospitalario, debiendo permanecer hasta estabilizacin clnica del paciente continuando al alta el tratamiento prescrito en el hospital. En casos
especiales en los que no sea posible el ingreso, se debe valorar la necesidad de cubrir con el tratamiento grmenes gram negativos, anaerobios y Pseudomonas.
92 / 93 NEUMONA
INFECC
T UBERCULOSIS
Enfermedad de Declaracin Obligatoria (EDO): Ante confirmacin diagnstica contactar con los Servicios de Salud Pblica.
La manifestacin de tuberculosis en ancianos es a menudo atpica, desarrollando sntomas como disnea, disminucin del apetito y disminucin de la funcin cognitiva.
Los pacientes en residencias se consideran como de alto riesgo, presentando alta incidencia, tanto de nuevos casos como de reactivacin.
Realizacin de la prueba cutnea PPD en la admisin. Si es positivo, realizar Rx de torx para descartar enfermedad, si el resultado es negativo, repetir a los 7-12 das debido
a falsos negativos por anergia (efecto booster).
La mayora de las tuberculosis en ancianos son reactivaciones de tuberculosis previa. La BCG no protege.
QUIMIOPROFILAXIS
El tratamiento de la infeccin tuberculosa latente (con Isoniazida: 5 mg/Kg/d, dosis mxima 300 mg/d durante 6-12 meses) est indicada en caso de:
Reactores PPD (+) 10 mm de induracin en 72 h y Rx de torx normal.
Reactores PPD (+) con induracin 5 mm, y
- Rx trax con lesiones fibticas tuberculosas.
- Contactos estrechos con enfermos con infeccin tuberculosa activa.
- Pacientes VIH positivos.
Pacientes que incrementan 15 mm el tamao de la induracin dentro de los 2 aos siguientes al primer Mantoux.
Hallazgos Rx compatibles con tuberculosis.
En caso de alergia a Isoniazida dar Rifampicina 4 meses.
Est contraindicada en caso de quimioprofilaxis previa activa, tratamiento activo correcto de la enfermedad tuberculosa previa.
Se recomienda realizar analtica de transaminasas, antes de la profilaxis y en meses 1, 3 y 6. Si los niveles de GPT son 5 veces superiores a los normales, suspender
tratamiento. Monitorizar sntomas de hepatotoxicidad.

ISONIACIDA (H) 5 mg/Kg/d. VO ES:
Dosis mxima: 300 mg/d. - Hepatotoxicidad: Analtica cada mes. Si transaminasas se elevan
> 4 veces + clnica heptica, suspender el tratamiento.
- Neuropata perifrica: Aadir Piridoxina para prevenir neuritis.
R: Administrar en ayunas.
RIFAMPICINA (R) 10 mg /Kg/d. VO ES: Hepatotoxicidad (aumenta con la asociacin de Isoniacida),
Dosis mxima: 600 mg/d. hemolisis, trombocitopenia, IR, hipersensibilidad.
R: Administrar 1 h antes 2 h tras comidas.
PIRAZINAMIDA (Z) 30 mg/Kg/d. VO ES: No parecen presentarse con frecuencia. No potencia a Isoniazida
Dosis mxima: 1.500-2.000 mg/d. ni a Rifampicina.
ETAMBUTOL (E) 15-25 mg/Kg/d VO ES: Neuritis ptica (dosis dependiente), hiperuricemia,
Dosis mxima: 2500 mg/d. hipersensibilidad, intolerancia digestiva.
R: Administrar con las comidas.
ESTREPTOMICINA (S) 15 mg/Kg/d. IM ES: Nefrotoxicidad, Ototoxicidad.
94 / 95 TUBERCULOSIS
INFECC
TIPO DE TUBERCULOSIS TRATAMIENTO

Pulmonar Pauta continua:
HRZ (2 meses) + ER (4 meses).
Si alguno contraindicado:
EZR (2 meses) + ER (10 meses);
EZH (2 meses) + EH (10 meses);
ERH (2 meses) + HR (10 meses); o SRH (2 meses) + HR (7 meses).
(E se emplear a dosis de 25 mg/Kg/d durante los 2 primeros meses y de 15 mg/Kg/d en los meses siguientes).
Pauta intermitente: Toda pauta intermitente debe estar incluida siempre dentro del contexto de tratamiento
directamente supervisado.
Administrar diariamente 3 frmacos (H, R, Z) durante 2 semanas y desde la 3 a la 8 semana administrar 2 veces/semana H, R, Z
(se asociar E en caso de resistencias primarias).
A partir de la 8 semana (2 mes) hasta el 6 mes se administrar H y R 2 veces/semana.
Extrapulmonar Meningitis tuberculosa:
HRZ (2 meses) + HR (10 meses).
Otras localizaciones extrapulmonares: duracin entre 6-12 meses.
Pacientes con hepatopata Se puede seguir la misma pauta que en la poblacin general si las enzimas hepticas no estn ms de 5 veces por encima de los
crnica valores normales.
ASOCIACIONES FARMACOLOGICAS COMERCIALIZADAS PARA SIMPLIFICACIN TERAPUTICA

ISONIACIDA + PIRIDOXINA (Cemidon 50, 150 y 300 mg de H).
ISONIACIDA + RIFAMPICINA + PIRAZINAMIDA (Rifater 50 mg + 120 mg + 300 mg): 4 a 6 gg/d segn peso (ayunas).
ISONIACIDA + RIFAMPICINA (Rifinah 150 mg + 300 mg) o (Tisobrif 300 mg + 600 mg): 2 gg 1 sob en ayunas espectivamente/da.
I NFECCIONES DEL TRACTO GENITO-URINARIO (ITU)

La poblacin geritrica presenta un alto riesgo de padecer infecciones urinarias. La bacteriuria asintomtica es muy comn pero, en general, no precisa de
tratamiento antibitico. La incidencia de ITUs sintomticas aumenta significativamente en hombres mayores de 65 aos y tiende a aproximarse a la incidencia en
mujeres. Algunos de los factores de riesgo ms comunes para la aparicin de una ITU sintomtica en mujeres ancianas son: prolapso vesical, ciruga ginecolgica,
incontinencia urinaria y sondaje permanente. Entre los factores de riesgo ms usuales en varones, se encuentran: hipertrofia prosttica, incontinencia urinaria, ciruga del
tracto genitourinario y sondaje permanente. Las ITUs sintomticas hacen necesaria la administracin de antibiticos para erradicar la infeccin y prevenir las complicaciones.
La duracin de la terapia queda determinada por el tipo y gravedad de la infeccin. En la seleccin del antibitico, hay que considerar las diferencias en eficacia, seguridad
y coste, siendo fundamental prescindir de los que presentan una alta tasa de resistencias (>30%).
1. CISTITIS NO COMPLICADAS
Toda infeccin en varones se considera siempre complicada.
2. CISTITIS COMPLICADAS
Se solicitar urocultivo y antibiograma. Iniciar la misma pauta emprica que en las no complicadas. En varones empezar siempre con Ofloxacino.
AMOXICILINA+CLAVULANICO 500+125 mg/ 8 h. VO ES: Intolerancia digestiva, exantemas.
Duracin: 7 das. CI: Hipersensibilidad
FOSFOMICINA 0,5-1 g/ 6 h (forma de sal clcica) durante VO El tratamiento en ancianos debe ser de 7 das, por lo que no se
7 das. recomienda la dosis nica en forma de trometamol.
ES: Alteraciones digestivas y hepatobiliares.
CI: Hipersensibilidad a Fosfocina y otros fosfonatos.
R: Precaucin en IR.
CEFADROXILO 500 mg/12 h. VO ES: Alteraciones alrgicas y digestivas.
Duracin: 7 das. CI: Alergia.
R: Ajustar dosis en IR.
Limitar el uso de Ofloxacino o Ciprofloxacino para evitar las resistencias a Quinolonas.
96 / 97 TUBERCULOSIS / INFECCIONES DEL TRACTO GENITO-URINARIO (ITU)
INFECC
3. PIELONEFRITIS NO COMPLICADA
OFLOXACINO 200 mg/12 h 400 mg/24h. VO ES: Alteraciones gastrointestinales, cefalea, mareos, confusin, mialgia...
Duracin: 14 das. CI: Alergia, historial de epilepsia.
R: Ajustar dosis en IR Interacciona con hierro, anticidos, Sucralfato y
con el calcio de los alimentos. Separar al menos 2 h la administracin.
En caso de alergias a Quinolonas, puede emplearse Ceftriaxona
1 g/24 h va intramuscular.
Derivar al hospital si:

1.- No existe respuesta clnica a las 72h.
2.- Deterioro clnico despus del tratamiento durante 14 das.
3.- Infeccin complicada con fiebre >40C, nuseas y vmitos persistentes, posibles urospsis, diabetes e inmunosupresin.
4. ITU RECURRENTES (con 3 ms episodios/ao)

Recidiva: ocurre generalmente dentro de las primeras 2 semanas despus de finalizar el tratamiento. Est causada por el germen inicial.
Reinfeccin: ocurre generalmente ms de 2 semanas despus de finalizar el tratamiento. Aunque puede estar causada por el germen inicial, normalmente se debe a
distinto germen.
En caso de recidiva: iniciar terapia emprica igual que en ITU no complicadas. Realizar urocultivos y tratamiento segn antibiograma durante 4-6 semanas.
En caso de reinfeccin: si existen < 3 infecciones/ao, tratarlas como cistitis no complicadas, y en caso de ms de 3 episodios al ao estudiar las posibles causas y
seleccionar el antibitico en funcin dell antibiograma.
En varones con ITU recurrente: descartar la existencia de prostatitis.
5. PACIENTES SONDADOS
No se debe tratar la bacteriuria asintomtica, ya que no se previene la incidencia de nuevos episodios de bacteriuria, ni de episodios febriles. En los ancianos es difcil
valorar las manifestaciones clnicas de estos procesos.
Son importantes las medidas preventivas: limpieza de genitales, tiempo mnimo en el cambio, sistemas colectores cerrados, uso de sonda siliconada, minimizar la duracin
del sondaje. No se recomienda el uso profilctico de antimicrobianos en el cambio de sonda, con las excepciones de transplantados renales, inmunodeprimidos
y ciruga urolgica o ginecolgica. La infeccin establecida se trata como una infeccin complicada. Tener presente las resistencias a antimicrobianos en las
distintas residencias. Toma de cultivo antes de realizar tratamiento antibitico.
6. BACTERIURIA ASINTOMTICA
No se debe tratar la bacteriuria asintomtica con antibiticos.
7. PROSTATITIS AGUDA
OFLOXACINO 200 mg/12 h. VO Ver Cistitis no complicadas.
Duracin: 4-6 semanas. En caso de alergia, se administrar Ceftriaxona 1 g/24 h por va
intramuscular. La Ceftriaxona es de Diagnstico Hospitalario.
8. PROSTATITIS CRNICA
Remitir al especialista.
Q UIMIOPROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS
Realizar la quimioprofilaxis de la endocarditis solo en pacientes de alto riesgo (prtesis valvulares biolgicas o no, valvulopatas reumticas , comunicacin izquierda-
derecha, prolapso mitral, historia previa de endocarditis infecciosa, miocardiopata hipertrfica asimtrica) cuando se vaya a realizar extraccin dentaria.
1. EXTRACCIN DENTARIA
AMOXICILINA 2 g/dosis nica (1 h antes) + 1,5 g/dosis VO En alergia-intolerancia Claritromicina 500mg/dosis nica antes +
nica (6 h despus). 500mg/ dosis nica 6 h despus.
98 / 99 INFECCIONES DEL TRACTO GENITO-URINARIO (ITU) / QUIMIOPROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS
INFECC
PATOLOGA
Infecciosa BIBLIOGRAFA
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100 / 101
BIBLIOGRAFA
PATOLOGA METABLICA
Y ENDOCRINA
104 DIABETES
108 HIPERURICEMIA Y GOTA

108 Hiperuricemia asintomtica
109 Artritis gotosa
109 Profilaxis de la gota
110 PATOLOGA TIROIDEA

110 Hipotiroidismo
110 Ndulo tiroideo de caractersticas benignas
111 Hipertiroidismo
D IABETES
El tratamiento de la diabetes debe fundamentarse en una dieta equilibrada, baja en hidratos de carbono de absorcin rpida, con adecuada distribucin de la ingesta
calrica y con control de peso en casos de sobrepeso y obesidad. Todo ello, mediante una educacin suficientemente clara. Peso aceptable: 27 x talla2 (m2) en hombres y
25 x talla2 (m2) en mujeres.
Muchos ancianos pueden controlarse con dieta y ejercicio, siendo objetivo esencial conseguir una adecuada glucemia. Teniendo en cuenta, que los ancianos toleran muy
mal las hipoglucemias, no se debe ser muy estricto en el cumplimiento de los objetivos de la hemoglobina glicosilada.
Algunos frmacos aumentan los niveles plasmticos de glucosa: Corticoides, Diurticos a dosis altas, Agonistas beta-adrenrgicos, Isoniazida, Hormonas tiroideas, Heparina.
1. ANTIDIABTICOS ORALES
Se recomienda en diabticos obesos tratamiento con Metformina y en diabticos no obesos tratamiento con Sulfonilureas.
SULFONILUREAS
I: Diabetes tipo 2 no complicada con cetosis. En los ancianos hay que evitar las de accin prolongada (Glibenclamida). Son de eleccin los antidiabticos orales de
vida media corta o intermedia.
C: IR.
R: Pacientes con malnutricin y disfuncin renal o heptica necesitan comenzar por dosis menores. Se administran 30 minutos antes de las comidas.
Algunos frmacos potencian su accin, facilitando la hipoglucemia: Cimetidina, Cloranfenicol, Fenitoina, Clofibrato, Dicumarnicos, Gemfibrozilo, Fenilbutazonas,
IECAs, IMAO, Metotrexato, Sulfonamidas, Sulfinpirazonas, alcohol. Otros pueden inhibir su accin, pudiendo empeorar el control de la glucemia: cido nicotnico,
Barbitricos, Corticoides, Diazxido, Propranolol, Estrgenos, Furosemida, Tiazidas, Rifampicina.
GLICLAZIDA Dosis inicio: 40-80 mg/d en una toma. VO ES: Excepcionalmente trastornos sanguneos.
Dosis mantenimiento: hasta 240 mg/d en 3 CI: IH o IR grave, alteracin pancretica, infecciones, traumatismos,
tomas. stress grave.
GLIPIZIDA Dosis inicio: 2,5-5 mg/d en una sola toma. VO R: Precaucin en IR o IH. Pueden aumentar el efecto de anticoagulantes
orales. Recomendada la Glicazida de primera eleccin en ancianos,
Dosis mantenimiento: hasta 15 mg/d en 3
especialmente con problemas vasculares y la Glipizida en la IH.
tomas.
GLIQUIDONA Dosisi inicio: 15-30 mg/d, ajustar a razn de VO ES: Excepcionalmente trastornos GI y reacciones cutneas alrgicas.
15-30 mg/semana. R: IR leve.
Dosis mantenimiento: hasta 120 mg/d
(dosis > 45mg, fraccionarla en tres tomas).


BIGUANIDAS
METFORMINA 850 mg/24 h (en una de las principales VO ES: Trastornos gastrointestinales (diarrea dosis dependiente), acidosis
comidas) y reajustar dosis a intervalos lctica (menor incidencia que con Butformina), reduce la absorcin de
semanales. Vitamina B12 (sin repercusin clnica).
Dosis mxima: 2550 mg/d. CI: IR, IH, IC severa, deshidratacin, alcoholismo, desnutricin
importante, predisposicin a la acidosis lctica.
R: Administrar preferentemente con desayuno y cena.
Precaucin en ancianos, por su mayor predisposicin a sufrir acidosis
lctica. Retirar temporalmente en situaciones que puedan conllevar
hipoxia tisular (sepsis, shock, anemia grave). Vigilar la funcin renal.
Se pueden emplear en tratamiento combinado con Sulfonilureas en
pacientes con diabetes tipo 2 que no se controlan con Sulfonilureas.
Tambin puede utilizarse en estos pacientes como nico frmaco,
especialmente en obesos. Se suspender su uso 24-48 h antes de
intervencin quirrgica o empleo de contrastes yodados.
En situaciones especiales se puede utilizar Acarbosa y Replaglinida.

INHIBIDORES DE ALFA-GLUCOSIDASA
ACARBOSA Dosis inicio: 25 mg al iniciar las comidas, VO Es una alternativa para disminuir la glucemia en los pacientes que no
aumentar semanalmente. pueden tomar ninguno de los medicamentos anteriores.
Dosis mantenimiento: 50-100 mg/8h. ES: Trastornos gastrointestinales (flatulencia y diarrea con mucha
frecuencia).
CI: IH, enfermedades intestinales crnicas.
R: En hiperglucemias postprandriales con basales
moderadas. Tambin como coadyuvante de antidiabticos orales y
de insulina. Para disminuir los efectos GI se aconseja incrementar la
dosis de forma escalonada. Son seguros en los ancianos por no causar
hipoglucemias. Puede reducir los niveles sanguneos de hierro. Su
efecto farmacolgico puede reducirse por resinas de intercambio
inico y anticidos. En caso de hipoglucemia tratar con glucosa pura.
104 / 105 DIABETES
METABO

METIGLINIDAS
REPAGLINIDA Dosis 0,5 mg con las comidas. VO En pacientes ancianos en los que no es posible garantizar una ingesta
regular de comida.
CI: IH severa. No asociar con Gemfibrozilo ni con frmacos que
inhiben o inducen el citocromo P-450.
R: til en el control de hiperglucemias postprandriales, en ingesta irregular
y en IR por ser de eliminacin biliar. Menor riesgo de hipoglucemias por ser
de vida media corta. Rapidez de accin. No administrar si no ingesta. Se
puede administrar a pacientes con alergia a Sulfonilureas.
La Tiazolidindionas, como Rosiglitazona y Pioglitazona, no son recomendables de forma generalizada en ancianos debido a su perfil de efectos adversos (edema, IC,
monitorizacin en IH).
2. INSULINAS
El inicio del tratamiento con insulina precisa una adecuada educacin sanitaria al paciente.
La dosis de inicio en ancianos debe ser ms baja por el mayor riesgo de hipoglucemias que en pacientes jvenes (0,2 UI/Kg/da, 60% antes del desayuno y 40% antes de la cena).
Comenzar con insulinas intermedias. Administrar 20-30 min antes de las comidas (excepto la insulina Lispro y Aspart, que pueden administrarse inmediatamente antes).
Las modificaciones del tratamiento se realizarn de forma lenta, 1-2 UI cada vez, esperando 2-3 controles para un nuevo cambio.
La insulina se debe conservar en nevera, aunque no pierde actividad a temperatura ambiente (22-24C) durante 1 mes. No utilizar si se ha sometido a congelacin.
TIPO INSULINA INICIO ACCIN EFECTO MXIMO DURACIN EFECTO
Ultrarrpida Aspart 10-20 min 30-60 min 3-5 h
Lis-pro 15 min 30-70 min 3-5 h
Rpida Normal 30 min 1-3h <8h
Intermedia NPH 1-3 h 4-12 h < 24 h
NPL Lis-pro 1-3 h 4-12 h < 24 h
Prolongada Insulinas Zinc 2-6 h 8-18 h 26-28 h
Bifsica Mezcla insulina rpida + intermedia 30 min 2-8 h < 24 h
(10/90, 20/80, 30/70, 40/60, 50/50)
Una vez conseguido el ajuste de las glucemias preprandiales, debemos continuar con dicho ajuste de las postprandiales, utilizando cuando sea necesario mezclas de
insulina. Podra comenzarse con dosis idnticas de una mezcla 20/80. Si el paciente presenta un control muy exacto de las preprandiales, convendra bajar la dosis total
un 15-20%.
Hipoglucemias por dosificacin incorrecta de insulina

- Si el paciente est consciente, administrar 3 cucharaditas de azcar diluidas en zumo de frutas. Repetir a los 10-15 min.
- Si el paciente est inconsciente o no tolera de primera eleccin utilizar 20-50 mL de glucosa al 50% va IV.
- De segunda eleccin utilizar Glucagn 0,5-1 mg via SC o IM, si fuera necesario repetir en 20 min.
3. TERAPIA COMBINADA
3.1. ANTIDIABTICOS ORALES
Si tras 3-6 meses de tratamiento con antidiabticos orales en monoterapia, no obtenemos el control deseado, se deben emplear combinaciones de frmacos, siendo de
eleccin:
- SULFONILUREA + METFORMINA.
Otras asociaciones alternativas son:
- SULFONILUREA + INHIBIDOR DE ALFA-GLUCOSIDASA. Ligero efecto de mejora.
- METFORMINA + INHIBIDOR DE ALFA-GLUCOSIDLASA. Precaucin, se suman los efectos secundarios de ambas.
- METFORMINA + REPAGLIDINA.
3.2. ANTIDIABTICOS ORALES + INSULINA

Diabticos tipo 2 que no se controlan con dos o ms antidiabticos orales:
- SULFONILUREA + INSULINA.
- METFORMINA + INSULINA
Ante un paciente previamente insulinizado y sin control adecuado, se le puede aadir Sulfonilureas, Metformina o Acarbosa.
106 / 107 DIABETES
METABO
H IPERURICEMIA Y GOTA
1. HIPERURICEMIA ASINTOMTICA
La hiperuricemia moderada sin manifestaciones clnicas de gota no debera ser tratada. El tratamiento debera instaurarse en las circunstancias siguientes:
- desarrollo de sntomas de gota.
- historia familiar de gota.
- nefrolitiasis.
- insuficiencia renal.
- marcado aumento de la produccin de cido rico (excrecin urinaria >1.100 mg/dl).
La dieta pobre en purinas tiene poca trascendencia en el tratamiento, no es especialmente eficaz; slo en caso de insuficiencia renal debe ser estricta. Es ms importante
perder peso si hay obesidad y disminuir la ingesta de alcohol.
Al instaurar el tratamiento con Alopurinol pueden desencadenarse crisis de gota, por lo que es aconsejable aadir Colchicina (0,5 mg/d) o Indometacina (25 mg/ 8 h)
durante los primeros 3-6 meses de tratamiento.

INHIBIDORES DE LA SNTESIS DE CIDO RICO
No se recomienda asociarlos a uricosricos.
ALOPURINOL Dosis inicial: 50-100 mg/d, incrementando en VO ES: Hipersensibilidad, intolerancia gastrointestinal, erupciones
3-4 semanas. cutneas, citopenias (raros), aumento transaminasas (raros).
Dosis mantenimiento: 200 mg/d. CI: Ataque agudo de gota, alergia.
R: Alcalinizar orina (pH>6,5) con bicarbonato sdico 1g/6-8h, durante
las primeras semanas. Ajustar dosis en insuficiencia renal.
Precaucin al administrarlo con Azatioprina, Mercaptopurina y
cumarnicos porque potencia su accin.
Aunque influye poco, se aconseja reducir ingesta de oxalatos, calcio,
sodio, protenas animales y azcares refinados. Se recomienda ingerir
abundantes lquidos (2-3L/d).
Administrar preferentemente despus de las comidas.
2. ARTRITIS GOTOSA
El tratamiento de eleccin son los AINE (preferentemente Indometacina, alternativa Naproxeno). En pacientes con hipertensin arterial o ICC es de eleccin Colchicina a
dosis de 0,5 mg. En pacientes con glaucoma o hipertrofia prosttica utilizar Colchicina sla. En tratamientos con AINE, valorar terapia gastroprotectora.
Si no est indicado usar AINE o Colchicina, puede emplearse Metilprednisolona 10-20 mg o dosis equivalente de otro corticoide.

INDOMETACINA 50 mg/6 h el primer da, VO ES: Trastornos GI, cefaleas, mareos, vrtigos.
50 mg/8 h el segundo y tercer da. VR CI: Ulcus o gastritis. Asma. Hipersensibilidad.
COLCHICINA + Iniciar con 1 mg de Colchicina. Continuar con VO R: No utilizar en IR. No utilizar formas retardadas.
DICICLOVERINA 0,5mg/2 h. ES: Intolerancia GI (mejorada por la Dicicloverina); ocasionalmente
Dosis mxima: 8 mg/d (Colchicina). trastornos renales o respiratorios.
COLCHICINA 1 mg/2h. VO CI: Trastornos GI, cardacos y renales graves. Glaucoma e hipertrofia
prosttica (Dicicloverina).
R: Ajustar dosis en IR o IH.
3. PROFILAXIS DE LA GOTA
Est indicado si:
- Ataques agudos recurrentes de gota (> 4 ataques al ao).
- Presencia de tofos.
- Nefrolitiasis por depsitos de uratos.
- Uricemia o uricosuria elevadas (ver Hiperuricemia asintomtica).
Es til dar una pequea dosis de AINE diaria durante tres meses : Indometacina 25 mg/d o Naproxeno 250 mg/d, por va oral.
ALOPURINOL Dosis inicial: 100 mg/24 h. VO I: Gota hipouricemiante.
Dosis mantenimiento: 200 mg/ 24 h. No usar nunca en fase aguda de gota.
COLCHICINA + 1 comp 1-2 veces/d. VO La Colchicina est ms indicada en la gota hipoescretora. La
DICICLOVERINA Duracin: 6 meses. Dicicloverina es un antiespasmdico que disminuye los efectos
secundarios intestinales de la Colchicina.
COLCHICINA 1 mg/24 h. VO
Duracin: 6 meses.
108 / 109 HIPERURICEMIA Y GOTA
METABO
P ATOLOGA TIROIDEA
1. HIPOTIROIDISMO
Las causas ms frecuentes de hipotiroidismo en el anciano son la tiroiditis autoinmune, ciruga o radioterapia previas y el hipotiroidismo inducido por yodo contenido en
frmacos (Amiodarona...) de cara a suspenderlos. El tratamiento con Litio a largo plazo tambin puede producir hipotiroidismo.
Para el diagnstico, adems de la sospecha clnica, (considerar la posibilidad de sntomas atpicos), debe realizarse una determinacin de TSH, no siendo necesario analizar
la T4 si sta es normal. Est indicado realizar cribado de hipotiroidismo con TSH cada 5 aos (con mayor frecuencia en pacientes con factores de riesgo). Tambin debe
realizase la determinacin de TSH en el estudio de los ancianos con deterioro cognitivo.
El hipotiroidismo debe diferenciarse del sndrome eutiroideo patolgico (sndrome eutiroideo del enfermo) que se caracteriza por la presencia de anomalas en las cifras
de hormonas tiroideas en un contexto de enfermedad sistmica grave, teniendo en cuenta que algunos medicamentos pueden alterar el resultado de las pruebas.
Una vez establecido el diagnstico, se iniciar el tratamiento sustitutivo.
La disfuncin tiroidea subclnica (T4 libre normal y TSH elevada), se tratar cuando la TSH es > 10 mU/L. Si est entre 5 y 10 se tratar si los anticuerpos antitiroideos son
positivos, si no lo son debe realizarse un seguimiento peridico.

LEVOTIROXINA Dosis inicio: 25 mcg/d aumentando cada 4-6 VO ES: Hipertiroidismo cuando hay sobredosificacin, debe aumentarse
semanas, ajustando la dosis segn cifras de paulatinamente (4-6 semanas) y tras control de TSH.
TSH. R: Administrar por la maana con el estmago vaco, al menos 30 min
En cardipatas, especialmente si hay FA o antes de las comidas.
cardiopata isqumica iniciar con
12,5 mcg/24 h.
Dosis mxima: 100-200 mcg.
2. NDULO TIROIDEO DE CARACTERSTICAS BENIGNAS

- Se puede emplear este trmino en ndulos con citologa negativa. Se administrar la dosis que suprima la TSH y mantenga la T4 en el lmite alto de la normalidad.
- Si disminuye o desaparece, mantener el tratamiento durante 6-12 meses.
- Si recidiva, administrar el tratamiento supresor de forma indefinida o recurrir a la ciruga.
3. HIPERTIROIDISMO
Las causas ms frecuentes son el bocio multinodular, enfermedad de Graves y sobredosificacin de tratamiento sustitutivo de hipotiroidismo. La Amiodarona tambin
puede producir hipertiroidismo. El tratamiento de eleccin del hipertiroidismo secundario a bocio multinodular o a enfermedad de Graves es el radioyodo, (realizacin previa
de una gammagrafa). Es imprescindible tratar con antitiroideos el tiempo necesario para lograr el eutiroidismo (normalizacin de las cifras de T4 libre) previamente a la
administracin del radioyodo, suspendindo stos 3-4 das antes. En pacientes que rechazan el radioyodo o no es factible el acceso a dicho tratamiento, pueden administrarse
antitiroideos de forma prolongada. La ciruga es otra alternativa, sobre todo si no hay respuesta a las medidas previas o hay bocio con efecto compresivo asociado.

TERAPIA ANTITIROIDEA
METIMAZOL Dosis inicio: 40-60 mg repartido en 3 tomas. VO ES: Reacciones cutneas, agranulocitosis, colestasis.
Dosis mantenimiento: 5-15 mg repartido en 3 R: Precaucin en IH e IR.
tomas.
CARBIMAZOL Dosis inicio: 30-60 mg repartido en 3 tomas. VO
Dosis mantenimiento: 5-15 mg repartido en 3
tomas.
TRATAMIENTO SINTOMTICO
El tratamiento sintomtico para la ansiedad, intolerancia al calor o la miopata, se realiza con Propanolol.
PROPRANOLOL 10 mg / 6-8h. VO ES: Broncoespasmo, bradicardia, hipotensin. Debilidad, insomnio.
R: Precaucin: en diabetes e hiperlipidemias.
110 / 111 PATOLOGA TIROIDEA
METABO
PATOLOGA
Metablica y Endocrina BIBLIOGRAFA
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112 / 113
BIBLIOGRAFA
PATOLOGA MUSCULOESQUELTICA
116 ARTROSIS
118 FIBROMIALGIA
118 LUMBALGIA Y CERVICALGIA
119 OSTEOPOROSIS
A RTROSIS
1. Iniciar tratamiento analgsico con Paracetamol 1g /8-6 h. Los AINE estn indicados si hay inflamacin articular y/o derrame. El tratamiento crnico con
AINEs no est indicado; slo estn indicados en aquellos casos en que exista componente inflamatorio o en crisis agudas. Seleccionar AINEs reco-
mendados (aparecen en la tabla que figura bajo estas lneas). Profilaxis de gastropata por AINE: Ver captulo A, apartado de Enfermedad ulcerosa asociada al
empleo de antiinflamatorios no esteroideos. Entre los criterios para recomendar dicha profilaxis se recogen los pacientes mayores de 65 aos.
2. Pasar a un segundo escaln de tratamiento antes de introducir AINE con Paracetamol + Codena.
3. Continuar con Morfina a dosis bajas. Ver Capitulo Cuidados paliativos.

PARACETAMOL 1 g/6-8 h. VO / VR ES: Reacciones cutneas, alteraciones hematolgicas (neutropenia,
Dosis mxima: 4 g. trombopenia), hepatotoxicidad y nefropata (altas dosis).
CI: Alergia a Paracetamol, hepatopata severa, hepatitis viral.
R: Precaucin en tratamientos prolongados y altas dosis en IH, IR,
cardipatas, broncpatas y alcohlicos.
IBUPROFENO 400-800 mg/6-8 h. VO ES: Alteraciones gastrointestinales, erupciones exantemticas,
Lib retardada: 800 mg, 2 comp/24 h. cefaleas, AINE en tratamientos prolongados pueden producir IR
crnica.
CI: Alergia, lcera gastroduodenal, historial de angioedema, asma,
rinitis o plipos nasales precipitados por AINE.
R: Precaucin en hipertensin, IR o IH. En pacientes con
antiacoagulantes orales puede aumentar el riesgo de sangrado. Puede
aumentar los niveles de Digoxina. Reduce el efecto de Beta-
bloqueantes e IECA. Pueden antagonizar el efecto de los Diurticos.
Administrar preferentemente al acostarse. Si se necesita ms dosis
suplementar por va oral.
DICLOFENACO Lib normal: 50 mg/8h. VO Ver Ibuprofeno.
Lib retardada: 100 mg/24 h.
100 mg/24 h preferentemente al acostarse. VR


NAPROXENO 250-500 mg/12 h. VO Ver Ibuprofeno.
Lib retardada: 1 g/24 h. 275 mg y 550 mg de Naproxeno sdico equivalen respectivamente a
250 mg y 500 mg de Naproxeno base.
PARACETAMOL+CODEINA 500 mg+30 mg /6 h. VO Ver Paracetamol.
El Paracetamol-codena puede originar, adems, estreimiento,
vmitos, nuseas, mareos y debe evitarse, tambin, en personas
alrgicas a Codena.
Aadir laxante (5-10 g de Lactulosa).
La infiltracin intraarticular de Glucocorticoides en la osteoartritis de rodilla, mejora los sntomas a corto plazo (2 semanas) y a largo plazo (16-24 semanas). Para obtener
mejoras a partir de las 16 semanas se pueden necesitar dosis equivalentes a 50 mg Prednisona.
Condroitin, Glucosamina, y Diacerena no modifican el curso de la enfermedad, presentando una eficacia moderada en el alivio de los sntomas en pacientes
con osteoartritis de rodilla leve-moderada no obesos, apareciendo dicha mejora a partir de los 15 das.
116 / 117 ARTROSIS
MUSCUL
F IBROMIALGIA
AMITRIPTILINA 10-25 mg/24 h VO Ver Lumbalgia/Cervicalgia crnica.
PARACETAMOL 500-1000 mg/6 h VO Ver Artrosis.
L UMBALGIA Y CERVICALGIA
1. LUMBALGIA/CERVICALGIA AGUDA (< 2 semanas) Y SUBAGUDA (> 2 semanas y < 3 meses)

El tratamiento farmacolgico se debe completar siempre con medidas fsicas.
Tratamiento fsico: En lumbalgias agudas slo est indicado el masaje cuando existe contractura muscular. Las tracciones no estn indicadas en lumbalgias agudas, pero
s en lumbalgias crnicas, previa valoracin.

NAPROXENO 250-500 mg/12 h 1 g/24 h. VO Ver Artrosis.
IBUPROFENO 400-600 mg/ 6-8 h. VO Ver Artrosis.
TETRAZEPAM 50 mg/24 h al acostarse e incrementar VO I: Contractura muscular cuando no cede el dolor con AINEs.
gradualmente hasta una dosis de 150 mg/d. ES: Somnolencia, ataxia, confusin.
CI: Alergia a Benzodiazepinas, miastenia gravis, coma.
R: Precaucin en insuficiencia respiratoria grave, glaucoma de ngulo
cerrado, IR, IH. Evitar interrupcin brusca en tratamientos
prolongados.
2. LUMBALGIA/ CERVICALGIA CRNICA (> 3 meses)

PARACETAMOL 500-1000 mg/6 h. VO Ver Artrosis.
PARACETAMOL+CODEINA 500 mg+30 mg /6 h. VO
AMITRIPTILINA 10-25 mg/24 h. VO A las dosis aqu empleadas, los efectos secundarios se minimizan.
NORTRIPTILINA Dosis mxima: 25mg/24 h. ES: Sedacin, efectos anticolinrgicos, hipotensin ortosttica,
toxicidad de la sobredosis.
CI: Alergia, infarto agudo de miocardio reciente, estados maniacos. CI
relativas: trastornos del ritmo cardiaco, hipertrofia prosttica,
glaucoma de ngulo estrecho.
O STEOPOROSIS
1. PREVENCIN
Personas mayores de 70 aos con osteoporosis senil, segn el riesgo: Vitamina D (266 mcg/mes de Calcifediol)+ Calcio (1-2 g/d).
2. TRATAMIENTO
El tratamiento de eleccin de la osteoporosis senil es Calcio y Vitamina D, ya que los ancianos presentan un dficit en la absorcin de esta sustancia. Los bifosfonatos
estn indicados en la osteoporosis senil secundaria al uso de Corticoides.
118 / 119 FIBROMIALGIA / LUMBALGIA Y CERVICALGIA / OSTEOPOROSIS
MUSCUL

CALCIO Y VITAMINA D
La dosis diaria recomendada de calcio es de 1-2 g diarios. La absorcin mxima de calcio se da en dosis fraccionada y no superiores a 500 mg de calcio elemento, por
lo que son recomendables los preparados que no incluyan ms de esa dosis por unidad.
CARBONATO CLCICO 500-600 mg Ca elemento/ 12 h, despus de VO ES (raros): Hipercalcemia, vmitos, anorexia, dolor abdominal.
las comidas. CI: Hipercalcemia o hipercalciuria
(1 g Carbonato clcico equivale a 400 mg Ca R: Utilizar preferentemente dieta rica en calcio. Aadir en pacientes
elemento). con dieta inadecuada con tratamiento antireabsortivo: Bifosfonatos,
Calcitonina, Estrgenos. Precaucin en IR.
Diurticos, Laxantes, antibiticos, anticidos reducen su absorcin
CARBONATO CALCICO + 600 mg Ca elemento + 400 UI/ 12 h. VO Utilizar preferiblemente dieta y exposicin solar.
VITAMINA D3 ES: Hipervitaminosis D (por sobredosis).
CALCIFEDIOL 266 mcg/mes. VO CI: IR grave, IC.
BIFOSFONATOS
ETIDRONATO 400 mg/d durante 14 das cada 3 meses. VO ES: Alteraciones gastrointestinales, dolor seo, hipocalcemia,
esofagitis qumica (descrita para Alendronato).
ALENDRONATO 10 mg/d 70 mg/7 das. VO
CI: Alergia a bifosfonatos, estenosis esofgica, IR grave, hipocalcemia.
R: Tomar al levantarse por las maanas media hora antes de la
primera comida, bebida o medicacin con un vaso de agua. Mantener
la posicin erguida durante 30 min. tras la ingestin del frmaco para
evitar la esofagitis qumica.
Etidronato no tiene problemas de esofagitis por lo que podra estar
indicado en ancianos que no pueden estar de pie.
Asociar siempre a Calcio y Vitamina D.
CALCITONINA
Slo debe utilizarse en casos individuales, cuando exista una osteoporosis asociada a fracturas vertebrales y de cuello de fmur, siendo el tratamiento de
eleccin Calcio y Vitamina D. Su uso como analgsico no tiene ninguna justificacin.
PATOLOGA
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120 / 121
PATOLOGA NEUROLGICA
124 ANTIEPILPTICOS
127 ENFERMEDAD DE PARKINSON
129 VRTIGO
A NTIEPILPTICOS
Los frmacos antiepilpticos son de manejo exclusivo por el mdico especialista, por lo que slo se detallan los posibles frmacos habitualmente utilizados, sin que ello
signifique ningn criterio de seleccin.
- No se recomienda cambiar de marca comercial de un mismo principio activo para un determinado paciente sin vigilar niveles plasmticos.
- La suspensin debe ser de forma gradual.
- La determinacin de niveles plasmticos (Carbamazepina, Fenitona, Fenobarbital y c. valproico) puede orientarnos para establecer la dosis ptima y para saber el
cumplimiento o no del tratamiento. Debe realizarse inmediatamente antes de administrar la dosis una vez que haya pasado el tiempo suficiente para alcanzar el estado
de equilibrio estacionario.
- Evitar frmacos que potencien la aparicin de crisis (Antihistamnicos, Antidepresivos tricclicos, Fenotiazinas, Teofilina).
- Medidas generales que deben acompaar al tratamiento farmacolgico: abstinencia alcohol de alta graduacin, dormir de 7-9 h al da con un horario regular.
Si el paciente no tiene antecedentes de crisis epilpticas, las causas ms frecuentes de inicio en el anciano son por orden: enfermedades vasculares, traumatismos, tumores,
enfermedades degenerativas.

CARBAMAZEPINA Dosis inicio: 100-200 mg/12 h con aumento VO ES: Ataxia, nistagmo, sedacin, mareo, neutropenia, hiponatremia,
de 200 mg /d cada 2 semanas. exantema, hepatitis, alteraciones del ritmo cardaco y de la
Dosis de mantenimiento: 600-1200 mg en conduccin.
2-3 tomas. CI: Alergia, mielosupresin, bloqueo A-V.
R: Precaucin en IC, IH, IR, glaucoma.
Niveles teraputicos: 4-12 mcg/mL.
CLONAZEPAM Dosis inicio: no debe exceder 1,5 mg en tres VO ES: Somnolencia, fatiga, mareo, hipotona muscular, trastornos de la
tomas, aumentar progresivamente hasta una coordinacin, trastornos sanguneos, irritabilidad.
dosis de mantenimiento de CI: Alergia, depresin respiratoria, insuficiencia pulmonar aguda.
0,005-0,2 mg/kg/d. R: Precaucin en IH, IR.
Niveles teraputicos: 20-70 ng/mL.
FENOBARBITAL Dosis inicio: 50 mg da (toma nocturna). VO ES: Hiperquinesia, agresividad, irritabilidad, sedacin, deterioro
Dosis mantenimiento: 50-200 mg/d en 1 2 cognitivo (por lo que se limita su uso en ancianos).
tomas. CI: Alergia, porfiria, depresin.
R: Precaucin con disfuncin pulmonar, IH, IR.
Nivel teraputico: 15-40 mcg/mL.


FENITONA (*) Dosis de carga 15-20 mg/kg. VO ES: Hipertrofia gingival, hirsutismo, acn, nistagmo, ataxia, neuropata
Dosis de mantenimiento: 300 mg/d en tres perifrica, discrasias sanguneas, hepatitis.
tomas, ajustar segn niveles. CI: Alergia, porfiria.
R: Precaucin en IC grave, IH, IR.
Mantener niveles plasmticos entre 10-20 mcg/mL.
GABAPENTINA Dosis inicio: 300 mg/8h. Dosis VO ES: Somnolencia, mareos, ataxia, astenia, nistagmo, cefalea, temblor,
mantenimiento: 300-800mg/8h. diplopa, amnesia, leucopenia.
CI: Alergia.
R: Precaucin en IR.
LAMOTRIGINA Dosis inicio: 25 mg/12h. VO ES: Erupciones exantemticas, ataxia, cefalea, diplopa, visin
Dosis mantenimiento: 100-200 mg/12h borrosa, anorexia, hematuria, agresividad, confusin, bloqueo
cardaco.
CI: Alergia, IH, IR.
R: Precaucin en ancianos.
OXCARBAZEPINA Dosis inicio: 300 mh/12h, aumentar 300 mg VO ES: Fatiga, mareos, cefalea, somnolencia, naseas y vmitos, astenia,
a la semana hasta dosis habitual de 1200 mg trastornos gastrointestinales, hiponatremia, acn, alopecia, exantema,
divididos en 2 tomas. diplopa, vrtigo, trastornos de la visin.
CI: Alergia.
R: Precaucin en pacientes que hayan desarrollado hipersensibilidad a
Carbamacepina (riesgo 25-30% de desarrollar hipersensibilidad a
Oxcarbazepina), en pacientes con hiponatremia y con toxicidad
heptica.
PRIMIDONA Dosis inicio: 125-250 mg/d (toma nocturna) VO ES: Somnolencia, ataxia, nuseas, trastornos visuales.
incremento 125-250 mg al da hasta CI: Alergia, porfiria.
mantenimiento de 750-1500 mg dividido en R: Precaucin con disfuncin pulmonar, ancianos, IH, IR. Mantener
tres tomas. niveles plasmticos entre 6 y 15 mcg/mL.
Niveles teraputicos: 5-12 mcg/mL.
124 / 125 ANTIEPILPTICOS
NEUROL

TOPIRAMATO Dosis inicio: 25 mg/d, con incrementos de VO ES: Ataxia, confusin, mareos, fatiga, parestesia, somnolencia,
25 mg a la semana hasta una dosis habitual depresin, prdida de peso, urolitiasis.
de 200 mg/12 h. CI: Alergia.
R: Precaucin con IR.
VALPROICO, CIDO Dosis inicio: 300 mg/12 h. VO ES: Alteraciones gastrointestinales, ganancia de peso, alopecia
Dosis mantenimiento: 1000-2500 mg transitoria, hepatotoxicidad, osteoporosis.
VALPROMIDA
divididas en tres tomas. CI: Alergia, IH grave.
R: Niveles teraputicos c. Valproico: 40-100 mcg/mL.
(*) La elevada unin a protenas plasmticas de la Fenitona hace que en casos de hipoalbuminemia o marcada insuficiencia renal haya que ajustar la concentracin de Fenitona ajustada mediante la siguiente
frmula:
Cobservada (mcg/mL) Cobservada (mcg/mL)
Cajustada = Si el ClCR < 10 mL/min: Cajustada =
0,2 x albmina (g/dL) + 0,1 0,2 x albmina (g/dL) + 0,1
CRISIS EPILPTICA
Tratamiento del Status Epilptico hasta su traslado a un centro hospitalario:
- Evitar que se lesione: proteccin de la cabeza, proteccin de la lengua con un objeto blando, evitar las cadas, aflojar el vestido, asegurar la va area colocndolo en
decbito lateral.
- Administrar Diazepam.
Si se consigue va: Diazepam intravenoso 5-10 mg/Kg de peso. Ritmo administracin 2 mg/min hasta cese de la crisis o hasta un mximo de 20 mg totales.
Si no hay va: Diazepam rectal (microenemas) 10 mg. Repetir cada 5 min si es necesario.
Alternativa: Clonazepam, 1 mg IV lenta en bolo o en infusin. Si es necesario repetir hasta 2 mg.
- Investigar la existencia de causas que pueden haber desencadenado el ataque:
Olvido de medicacin: si ha pasado ms de 24 h, reiniciar el tratamiento con doble dosis de la habitual, intramuscular o intravenosa.
Formas de vida (alcohol, falta de sueo...)
Infecciones, alteraciones metablicas, traumatismos craneales.
- Investigar adecuacin del tratamiento.
Dosificacin mediante los niveles.
Eleccin del medicamento segn tipo de crisis.
- Investigar refractariedad al tratamiento. Valorar politerapia.
E NFERMEDAD DE PARKINSON
Debido a la elevada frecuencia de parkinsonismos secundarios, debe descartase esta posibilidad antes de iniciar un tratamiento antiparkinsoniano. Especialmente hay
que asegurase de que no ha tomado previamente medicacin que pueda inducir parkinsonismo, especialmente neurolpticos, algunos antagonistas del calcio y
vasodilatadores, hay que considerar que este efecto secundario puede durar varios meses tras haber suspendido dichos frmacos.
La clave para el inicio del tratamiento ser la aparicin de deterioro funcional.
1. LEVODOPA + INHIBIDOR DE LA DECARBOXILASA PERIFRICA

Es el tratamiento de eleccin. Su empleo no favorece la progresin de la enfermedad, por lo que no est justificado el retraso en el inicio.
Utilizar la mnima dosis que produzca el efecto teraputico (mejora funcional esperable).
Son frecuentes los trastornos motores asociados, en estos casos valorar asociar agonistas dopaminrgicos para as reducir la dosis de Levodopa.
Los sntomas psicticos asociados a la levoterapia pueden ceder disminuyendo la dosis de Levodopa, si esto no es posible, el antipsictico de eleccin es la Clozapina que
requiere prescripcin y controles por atencin especializada.
La absorcin de la Levodopa disminuye con la administracin simultnea de alimentos, especialmente si son ricos en protenas, por lo es recomendable administrarla en ayunas.
LEVODOPA+CARBIDOPA Dosis inicio: 1/2 comp. Presentacin de 100 / VO ES: Nuseas (valorar asociar Domperidona al inicio), hipotensin
25 2 3 veces al da, incrementar 1/2 comp ortosttica, cefalea, debilidad, confusin, alucinaciones. Motores:
cada semana. fluctuaciones motoras, mioclonas, discinesias de pico de dosis, distonas.
Dosis mxima habitual: 500 -1000 mg de CI: Alergia, melanoma, glaucoma de ngulo estrecho, nunca asociar
levodopa. IMAO salvo Selegilina.
R: Precaucin en pacientes con deterioro cognitivo (mayor riesgo de
sntomas psicticos), en pacientes con IAM reciente con arritmias
residuales.
Nunca suspender bruscamente (riesgo de sndrome neurolptico maligno).
LEVODOPA +BENSERAZIDA Ver Levodopa+carbidopa. VO Ver Levodopa-carbidopa.
LEVODOPA LIBERACIN La dosis debe ser un 30% mayor que la de VO I: Casos de diskinesias y fluctuaciones motoras, mejora los sntomas
RETARDADA+CARBIDOPA liberacin normal, por la menor biodisponibilidad. matutinos y la movilidad en la cama, pero puede empeorar el insomnio.
Se administrar en dos tomas. Los comp no ES: Ver Levodopa-carbidopa.
pueden machacarse, s partirse por la mitad R: Puede combinarse con dosis de liberacin rpida.
(mayor rapidez de accin).
126 / 127 ANTIEPILPTICOS / ENFERMEDAD DE PARKINSON
NEUROL
2. AGONISTAS DOPAMINRGICOS
En general en ancianos no se suelen dar como monoterapia. Se valorar su empleo cuando se precisen dosis elevadas de Levodopa (mayor de 600 mg/da), cuando hay
escasa respuesta y/o en caso de importantes fluctuaciones motoras. Los nuevos agonistas dopaminrgicos: Ropinirol y Pramipexol son frmacos con limitada experiencia
en este grupo de edad y deben reservarse para intolerancia a los habituales y siempre a criterio del neurlogo.

PERGOLIDA Dosis inicio: 0,05 mg/d, inicio nocturno, VO ES: Similares a la Levodopa, con mayor incidencia de sntomas
aumentar progresivamente cada 3 das hasta psiquitricos, valorar el riesgo de ortostatismo cuando se dan
dosis mxima de 2-3 mg/d en tres tomas. simultneamente. Alta frecuencia de estreimiento y nuseas.
R: Precaucin en cardipatas con arritmias
BROMOCRIPTINA Dosis inicio: 1,25 mg/d al acostarse 1 VO ES: Ver Pergolida.
semana, incrementando la dosis diaria en R: Administrar con las comidas.
1,25 mg/semana.
Dosis mantenimento: 10-30 mg/d
(en 2 3 tomas).
3. OTROS FRMACOS
Se recomienda slo su empleo si hay indicacin de especialista:
a. SELEGILINA: No est demostrado el posible efecto de neuroproteccin que actuara sobre la progresin de la enfermedad. Su tambin discutible mejora sobre los
sntomas y los efectos secundarios, especialmente los psiquitricos, hace que deba limitarse mucho su uso.
b. ANTICOLINRGICOS: Son frmacos con importantes efectos adversos en ancianos, especialmente si presentan deterioro cognitivo. Su principal indicacin sera el
tratamiento de pacientes con temblor como sntoma predominante aspecto no frecuente en los ms ancianos.
c. ENTACAPONA: Es un frmaco que acta sobre una enzima de la va de degradacin de la levodopa, por lo que siempre debe darse asociada a ella. Su accin paliara
las fluctuaciones motoras, pero los efectos secundarios y su escasa experiencia, hace que deba emplearse con especial precaucin.
V RTIGO
Mareo: Puede ser descrito por el paciente de mltiples formas: sensacin inminente de prdida de conocimiento, visin borrosa, sensacin de flotacin o de desmayo.
La clave del diagnstico diferencial con el vrtigo suele ser la falta de sensacin de movimiento. Es un sntoma muy inespecfico, pudiendo aparecer en el contexto de
mltiples enfermedades. Por ello, ante todo paciente con mareo, se recomienda realizar determinacin de glucemia y de tensin arterial, electrocardiograma y pruebas
analticas bsicas, as como descartar presencia de efectos secundarios de frmacos, cataratas, tapn de cerumen y estado anmico.
Vrtigo: Sensacin de giro de los objetos o del propio paciente respecto a los objetos.
Es un sntoma que caracteriza al sndrome vestibular agudo. Se acompaa de vmitos, nistagmo, nuseas e inestabilidad en la marcha. El sndrome vestibular agudo
puede ser de origen central (ACVA en territorio vertebrovestibular, crisis comicial...) o perifrico (neuritis vestibular, sndrome de Meniere, fstula perilinftica, vrtigo
posicional benigno).
La mayora de los vrtigos perifricos se autolimitan en el plazo de unos meses, siendo su tratamiento sintomtico, reevalundolo peridicamente el uso de estos frmacos
para retirarlos a la mayor brevedad posible.

TIETILPERAZINA 6,5 mg/ 8-12 h. VR ES: Somnolencia, taquicardia, boca seca, en tratamientos prologados
VO reacciones extrapiramidales, posible hipotensin.
CI: Alergia a Fenotiazinas, Parkinson, depresin central.
R Precaucin IH grave, IR.
SULPIRIDE 50-100 mg / 8 h. VO ES: Sedacin, somnolencia, estreimiento, boca seca.
CI: Alergia a benzamidas, feocromocitoma.
R: Precaucin en alteraciones cardiovasculares graves, epilepsia,
Parkinson. Reducir dosis en IR.
METOCLOPRAMIDA 10 mg / 8 h. VO I: En crisis, asociado antivertiginosos.
IM ES: Somnolencia, efectos extrapiramidales
CI: Pacientes en los que la estimulacin gstrica puede ser perjudicial
(hemorragias, perforacin).
R: Reducir dosis en IR.
128 / 129 ENFERMEDAD DE PARKINSON / VRTIGO
NEUROL
PATOLOGA
Neurolgica BIBLIOGRAFA
1. Blanco-Echevarra A, Cea-Calvo L, Garca Gil ME, et al. Manual de diagnstico y teraputica del
Hospital 12 de Octubre. 5 ed. Madrid: EGRAF; 2003.
2. Parkinson disease. Gershman K, McCullough DM. Geriatrics. Malden 2002. 95-102.
3. Parkinsonism. En: Beers MH, Berkow R, editores.The Manual Merck of Geriatrics.The Manual Merck
of Geriatrics. 2 ed.. West Point: Merck & Co; 2000. p 432-441.
4. Semla TP, Beizer JL, Higbee MD. Geriatric dosage handbook. 8 ed. Hudson: Lexi-Comp; 2003.
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130 / 131
BIBLIOGRAFA
PATOLOGA
OFTALMOLGICA Y OTORRINA
134 CATARATAS
135 GLAUCOMA
135 Glaucoma de ngulo abierto
136 Glaucoma de ngulo cerrado
137 OJO ROJO

137 Conjuntivitis bacteriana
138 Conjuntivitis vrica
139 Conjuntivitis alrgica
139 Conjuntivitis de inclusin
139 Queratitis
140 Entidades que cursan con enrojecimiento parpebral y/o del sistema parpebral:
Blefaritis, orzuelo, chalazion y dacriocistitis
141 OTROS OFTALMOLGICOS
142 OTOLGICOS
142 Otitis
142 Reblandecedores del cerumen
C ATARATAS
Los medicamentos presentados para retrasar la evolucin de una catarata senil no tienen razn de ser, ya que el tratamiento de la catarata es quirrgico y no existen
frmacos tiles.

DICLOFENACO 0,1% 1 gota/4-5 veces al da. TOP I: Prevencin de edema macular en postoperatorio de cataratas.
G LAUCOMA
El tratamiento de eleccin es un Betabloqueante a no ser que existan contraindicaciones (insuficiencia cardiaca, bloqueos A-V, enfermedad pulmonar), ya que entre
sus efectos sistmicos producen disminucin de la frecuencia cardaca y de la contractibilidad, disminucin de la presin arterial, aumento de los triglicridos, fenmeno
de Raynaud.
Los Inhibidores de la anhidrasa carbnica son el tratamiento alternativo cuando est contraindicada la utilizacin de un Betabloqueante.
1. GLAUCOMA DE NGULO ABIERTO

El tratamiento va dirigido a preservar la funcin visual. Se pretende evitar el deterioro progresivo del nervio ptico intentado disminuir la presin intraocular
(<21 mm Hg).

BETABLOQUEANTES
TIMOLOL 0,25% y 0,5% 1 gota/12 h. TOP ES: Alteraciones visuales, irritacin ocular.
CI: Alergia, asma, EPOC grave, ICC, bradicardia sinusal, bloqueo A-V
2-3er grado, sndrome de Raynaud.
BETAXOLOL 0,25 y 0,5% 1 gota/12 h. TOP Es selectivo sobre los receptores beta1 (seleccionar en caso de
asma...).
SIMPATICOMIMTICOS
DIPIVEFRINA 0,1% 1 gota/12 h. TOP ES: Excepcionalmente vasodilatacin de rebote, edema palpebral,
cefaleas, lacrimeo.
R: Precaucin en glaucoma de ngulo estrecho.
Si se asocia con Betabloqueantes, separar 30 min entre una aplicacin
y otra.
Valorar la situacin cardiovascular antes de iniciar el tratamiento.
Recientemente se han comercializado nuevos antiglaucomatosos tpicos anlogos de prostaglandinas (Latanoprost, Travoprost, Brimonidina, Dorzolamida),
los cuales se reservan para pacientes que no responden a los Betabloqueantes, no los toleran o presentan alguna contraindicacin para el uso de
los mismos. El Latanoprost produce un aumento de la pigmentacin en los melanocitos estromales del iris. Existe poca experiencia y se desconoce su seguridad a largo
plazo.
134 / 135 CATARATAS / GLAUCOMA
OFTALM
2. GLAUCOMA DE NGULO CERRADO

Se trata de una urgencia oftalmolgica en la que se presenta una presin intraocular elevadsima, que se debe disminuir lo antes posible para evitar el dao irreversible
del nervio ptico.
Remitir al oftalmlogo.

INHIBIDOR DE LA ANHIDRASA CARBNICA
ACETAZOLAMIDA 500 mg/12 h. VO ES: Parestesia y hormigueo en cara y extremidades, malestar general,
fatiga, alteraciones gastrointestinales. Raramente acidosis metablica.
CI: Alergia, pacientes con depresin, acidosis hiperclormica.
R: Precaucin en gota y diabetes, IR y en la IH.
PARASIMPATICOMIMTICOS
PILOCARPINA 2% y 4% Ataque: 1 gota/ 10 min durante la primera TOP ES: Miosis, visin borrosa, dolor ocular.
media hora y luego cada 30 min. CI: Alergia, asma, conjuntivitis y queratitis infecciosa.
Dosis mantenimiento: 1 gota/ 1-3 h hasta R: Usar con precaucin los colirios que llevan Cloruro de Benzalconio
controlar presin ocular. en pacientes que usan lentes blandas.
O JO ROJO
El ojo rojo en la mayora de los casos se debe a una alteracin benigna autolimitada, sin embargo puede ser sntoma de enfermedad importante que afecta a la visin o
la integridad del ojo.
Precaucin: El glaucoma de ngulo cerrado agudo es una causa muy rara y a menudo errneamente diagnosticada de ojo rojo y doloroso.
Normas generales:
- Las preparaciones oculares han de ser estriles antes de la apertura del envase. Una vez abierto el envase los colirios y pomadas pueden usarse por un perodo no
superior al mes siempre que se conserven en las debidas condiciones (envase cerrado y guardado en nevera).
- Antes de su aplicacin deben lavarse las manos.
- Cuando es preciso usar dos colirios hay que dejar un intervalo de media hora entre la aplicacin de uno y otro, para evitar la dilucin de ambos.
- Respecto a la higiene ocular: evitar compartir toallas, almohadas, envases de colirios y pomadas oculares.
- Evitar vendajes oculares. Puede aliviar el uso de gafas oscuras.
- En conjuntivitis monocular, es necesaria la aplicacin preventiva de colirio en el ojo sano, pues es muy frecuente el traslado por el propio husped de grmenes de un
ojo a otro.
1. CONJUNTIVITIS BACTERIANA
La conjuntivitis bacteriana aguda frecuentemente es un cuadro autolimitado, pero el uso de antibiticos se asocia con tasas significativamente mejores de remisin clnica
temprana y de remisin microbiolgica precoz. Dado que hasta la fecha los ensayos se han realizado en pacientes seleccionados y bajo atencin especializada, estos
resultados pueden no ser generalizables a una poblacin de atencin primaria.
Normas para el tratamiento de la conjuntivitis bacteriana:
- Los agentes ms frecuentes en la conjuntivitis bacteriana son Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae.
- El tratamiento consiste en limpieza con suero fisiolgico, colirios durante el da y pomadas por la noche.
- Se administran 1-2 gotas de colirio cada 3-6 horas inicialmente, reduciendo la frecuencia de aplicacin a medida que mejora la infeccin continuando con el tratamiento
hasta 48 horas despus de la remisin de la sintomatologa.
136 / 137 GLAUCOMA / OJO ROJO
OFTALM

CLORTETRACICLINA 0,5% 4-6 veces/d. TOP ES: Reacciones de hipersensibilidad, irritaciones de la conjuntiva.
Duracin: 7-10 das. CI: Alergia.
R: Usar con precaucin los colirios que llevan Cloruro de benzalconio
en pacientes que usan lentes blandas.
RIFAMICINA 1% 4-6 veces/d. TOP
Duracin: 7-10 das.
GENTAMICINA 0,3 y 0,6% 4-6 veces/d. TOP R: Reservarse para conjuntivitis por Pseudomonas, pues su uso
Duracin: 7-10 das. indiscriminado puede ocasionar resistencias.
Debe tenerse en cuenta que los ancianos presentan un mayor riesgo
de ototoxicidad y nefrotoxicidad con la administracin sistmica,
aunque esto no parece ser relevante con la administracin oftlmica
utilizando dosis y duracin del tratamiento moderados.
2. CONJUNTIVITIS VRICA
No hay tratamiento especfico. Se aconseja administrar antibiticos tpicos para prevenir la sobreinfeccin bacteriana.
Se recomienda realizar lavado con Suero fisiolgico, utilizando gasas limpias, desde el ngulo interno al externo.
CONJUNTIVITIS HERPTICA
ACICLOVIR 3% 1 aplic / 4-6 h durante el da. TOP Se debe remitir al oftalmlogo en caso de sospecha de infeccin
herptica.
R: Suspender el tratamiento inmediatamente en caso de dolor,
reduccin de la visin, picor o hinchazn del rea ocular.
Continuar el tratamiento durante 3 das despus de la curacin.
3. CONJUNTIVITIS ALRGICA
Medidas generales:
- Evitar el alergeno.
- Lavar los ojos con Suero fisiolgico para eliminar el alergeno.
- Aplicar compresas fras para aliviar sntomas.
- Aplicar antihistamnicos tpicos para aliviar el eritema y el prurito de forma rpida.

LEVOCARBASTINA 0,05% 1 gota en cada ojo 2 veces al da. TOP R: Suspender el tratamiento si no se alcanza mejora a los 3 das de
tratamiento.
4. CONJUNTIVITIS DE INCLUSIN
CLORTETRACICLINA 0,5% 4-6 veces/d. TOP ES: Reacciones de hipersensibilidad, irritaciones de la conjuntiva.
Duracin: 7-10 das. CI: Alergia.
R: Usar con precaucin los colirios que llevan Cloruro de Benzalconio
en pacientes que usan lentes blandas.
5. QUERATITIS
De diferente etiologa, derivacin urgente al oftalmlogo.

OXIBUPROCAINA + 1-2 gotas en el ojo afectado. TOP ES: Reacciones alrgicas, lesiones oculares a causa de la falta de
TETRACAINA lubrificacin con uso incontrolado.
CI: Alergia.
138 / 139 OJO ROJO
OFTALM
6. ENTIDADES QUE CURSAN CON ENROJECIMIENTO PARPEBRAL Y/O DEL SISTEMA PARPEBRAL
El ojo rojo es signo de mltiples afecciones oculares, por lo que conviene intentar una orientacin diagnstica del proceso causal para adoptar una decisin, ya sea
teraputico o de derivacin al oftalmlogo. La inyeccin conjuntival (ojo con coloracin rojo intensa por hiperemia de los vasos superficiales mviles de la conjuntiva)
indica una afectacin de la conjuntiva y/o prpados. En las afecciones conjuntivales la visin est conservada, las pupilas son normales y reactivas y la tincin con fluorescena
es negativa. La presencia o no de secreciones y las caractersticas de stas orientaran sobre el diagnstico.
Ojo rojo (Inyeccin conjuntival)
Dolor (slo molestia)
Patologa parpebral
MALFORMACIN INFLAMACIN BORDE ALTERACIN DE LAS PESTAAS

Entropin Ectropin Blefaritis Triquiasis Distriquiasis
6.1. BLEFARITIS
ERITROMICINA 0,5% 3-4 veces/d. TOP R: Alta higiene ocular, lavar con Suero fisiolgico.
6.2. ORZUELO
CLORTETRACICLINA 0,5% 4-6 veces/d. TOP
Duracin: 7-10 das.
DICLOFENACO 1 gota/4-5 veces al da. TOP
6.3. CHALAZION
Tratamiento por oftalmlogo: extirpacin quirrgica o inyeccin local de Corticoide depot.
6.4. DACRIOCISTITIS AGUDA

Antibiticos de amplio espectro tpicos y sistmicos. Calor local.
6.5. DACROCISTITIS CRNICA

Remitir al oftalmlogo.
O TROS OFTALMOLGICOS
FLUORESCEINA TOP I: Examen del epitelio corneal.
SODIO CLORURO/ 1-2 gotas en cada ojo tantas veces como se TOP I: Sequedad ocular.
METILCELULOSA considere necesario.
140 / 141 OJO ROJO
OFTALM
O TOLGICOS
1. OTITIS
Ver Otitis en Terapia antiinfecciosa.
2. REBLANDECEDORES DEL CERUMEN

Si el cerumen requiere reblandecimiento previo para su eliminacin, se utilizaran lquidos oleosos (glicerina o aceite de oliva) o una solucin de perxido de hidrgeno
de 10 volmenes , diluido a partes iguales en agua ( 50%). Se emplear llenando el conducto auditivo externo con 10 gotas del preparado, calentado a temperatura de
37C aproximadamente, y dejndolo actuar unos minutos. Repetir esta operacin 2-3 veces al da durante varios das previos a la extraccin.
Los frmacos comercializados como reblandecedores de cerumen pueden producir dermatitis del conducto por su efecto queratoltico, por lo que no son recomendables
de forma generalizada. En el caso de necesitar un frmaco para esta indicacin se recomienda el Laurilsulfato sdico (4-5 gotas/d, dejando actuar 30 min), a continuacin,
irrigar el odo con agua templada. Evitar si hay perforacin timpnica o ciruga otolgica previa.
PATOLOGA
Oftalmolgica y Otorrina BIBLIOGRAFA
1. Apgar B Ophtalmic drugs for patients with allergic conjuctivitis. Am Fam Phys 2000; 62(9): 2105.
2. Dez Gmez MA. Tratamiento del glaucoma. Inf Ter Sist Nac Salud 1999; 23(1): 1-6.
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[Consulta: 7/7/2203].
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OTOLGICOS / BIBLIOGRAFA
142 / 143
PATOLOGA RESPIRATORIA
146 ASMA
146 Tratamiento de fondo
148 Crisis asmtica
151 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)

152 EPOC estable
155 EPOC reagudizado
156 RINITIS ALGICA/COLINRGICA
156 TOS NO PRODUCTIVA

A SMA
1. TRATAMIENTO DE FONDO
LEVE INTERMITENTE - Agonistas beta2 de vida media corta a demanda.
- En pacientes que requieran ms de 2 3 dosis en una semana valorar la terapia para el control a largo plazo.
- Antes del ejercicio, en pacientes con broncoespasmo inducido por el ejercicio.
LEVE PERSISTENTE - Glucocorticoides inhalados a dosis bajas (200-400 mcg/d de Budesonido o equivalente).
- Agonistas beta2 de vida media corta a demanda.
- Cromoglicato o Nedocromilo, Teofilina de liberacin retardada o Antagonistas de los leucotrienos (su posicin teraputica no est
clara) pueden ser una alternativa.
MODERADO PERSISTENTE - Glucocorticoides inhalados a dosis medias (400-600 mcg/d de Budesonido o equivalente) o Glucocorticoides inhalados a dosis
bajas-medias ms broncodilatador de vida media larga (Agonista beta2 o Teofilina).
- Si no hay control de los sntomas: Glucocorticoides inhalados a dosis medias-altas (600 mcg/d de Budesonido o equivalente) ms
broncodilatador de vida media larga (Agonista beta2 o Teofilina).
SEVERA PERSISTENTE - Glucocorticoides inhalados a dosis altas (ms de 600 mcg de Budesonido o equivalente) ms broncodilatador de vida media larga
(Agonista beta2 o Teofilina). Valorar el uso de Glucocorticoides sistmicos.
Dispositivos de inhalacin
- Se debe recomendar aquel que asegure el mayor cumplimiento por parte del paciente.
- En ancianos debido a la dificultad en la coordinacin con la activacin del sistema se recomienda utilizar cmaras espaciadoras. Tambin deben recomendarse stas con
altas dosis de glucocorticoides para evitar la candidiasis oral.

GLUCOCORTICOIDES
Administrar dos veces al da. Hacer enjuagues bucales tras su aplicacin para minimizar aparicin de candidiasis oral.
BECLOMETASONA, Dosis bajas: 200-500 mcg/d. INH Ver tabla de dosis equipotentes de Glucocorticoides inhalados.
DIPROPIONATO Dosis media: 500-800 mcg/d.
Dosis altas: >800 mcg/d.
BUDENOSIDO Inhalador: INH
Dosis bajas: 200-400 mcg/d.
Dosis media: 400-600 mcg/d.
Dosis altas: >600 mcg/d.
Dosis mxima: 1600 mcg/d.
Nebulizador: 1-2 mg /12h.
BRONCODILATADORES
SALBUTAMOL Inhalador: 100-200 mcg a demanda. INH Agonista beta2 de corta duracin.
Nebulizador: 2,5-5 mg / 4-6h
FORMOTEROL 12-24 mcg / 12 h. INH Agonista beta2 de larga duracin.
IPRATROPIO, BROMURO Inhalador: 40-80 mcg / 6-8h. INH Anticolinrgico.
Nebulizador: 0,25-0,5 mg /8-6h. I: Asma grave no controlado en asociacin con Corticoides y
Agonistas beta2 inhalados. Paciente anciano con componente
bronqutico.
ASOCIACIN GLUCOCORTICOIDES / BRONCODILATADORES

Salvo el menor nmero de inhalaciones no aportan ninguna ventaja respecto a los principios activos por separado y encarecen el tratamiento. Valorar nicamente su
uso en pacientes estabilizados donde puedan suponer un mayor cumplimiento.
FORMOTEROL + BUDESONIDO 4,5-160 mcg. 1-2 inh dos veces al da. INH
146 / 147 ASMA
RESPIR
Dosis equipotentes estimadas de los glucocorticoides inhalados

GLUCOCORTICOIDE BAJAS DOSIS DOSIS MEDIAS ALTAS DOSIS
Beclometasona, dipropionato 200-500 mcg 500-800 mcg > 800 mcg
Budesonido 200-400 mcg 400-600 mcg > 600 mcg
Fluticasona 100-250 mcg 250-500 mcg > 500 mcg
2. CRISIS ASMTICA
2.1. CLASIFICACIN DE LAS EXACERBACIONES SEGN SU SEVERIDAD
LEVE MODERADA SEVERA
Disnea Andando. Hablando. En reposo.
Habla Normal. Frases cortas. Palabras sueltas.
Retraccin suprasternal Generalmente no. Usualmente. Frecuente.
Sibilancias Moderadas (solo al final de la Intensos (en la espiracin). Intensos (en inspiracin y espiracin).
espiracin).
Frecuencia respiratoria Normal o aumentada. Aumentada. >30/min.
Frecuencia cardaca <100 lpm. 100-120 lpm. >120 lpm.
Signos neurolgicos A veces agitacin. Agitacin. Agitacin.
FEM >70%. 50-70%. <50%.
2.2. TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMTICA
FEM > 70% O CRISIS LEVE FEM 50-70% O CRISIS MODERADA FEM < 50% O CRISIS SEVERA
Agonistas beta2 de accin corta inhalados o Agonistas beta2 de accin corta inhalados o
nebulizados nebulizados + Corticoides sistmicos (preferible
va oral) + Oxgeno (saturacin>90%)
30 minutos 30 minutos
FEM > 50% FEM < 70% FEM > 70% FEM < 70%
Agonistas beta2 de
accin corta inhalados
o nebulizados
30 minutos
FEM > 70% FEM < 70%
Agonistas beta2 de accin corta inhalados Agonistas beta2 de accin corta inhalados ENVIAR AL HOSPITAL con
(a demanda o cada 3-4 h durante 24-48 h). (a demanda o cada 3-4 h durante 24-48 h). Agonistas beta2 de accin corta inhalados
En pacientes con corticoides inhalados previos Ciclo corto de corticoides orales. Bromuro de Ipatropio
duplicar la dosis 7-10 das. Vigilar mejora. Corticoides sistmicos
Vigilar mejora. Oxgeno (saturacin>90%)
148 / 149 ASMA
RESPIR

BRONCODILATADORES
En casos severos terapia con altas dosis nebulizadas.
SALBUTAMOL Inhalador: 100-200 mcg /6h. INH Agonistas beta2 inhalados de vida media corta (con nebulizador o con
Nebulizador: 2,5-5mg /6h. cmara espaciadora).
GLUCOCORTICOIDES
Glucocorticoides sistmicos (si se van a prescribir corticoides inhalados, empezar antes de completar el curso de la pauta oral porque su inicio de accin es gradual).
PREDNISONA 40-60 mg/d. VO
METILPREDNISOLONA 120-180 mg/d en 3-4 dosis durante 48 h IM R: Cuando la va oral est contraindicada.
despus de 60-80 mg/d hasta FEM>70%.
IPRATROPIO, BROMURO Inhalador: 40-80mcg /6h INH Anticolinrgicos inhalados (con nebulizador o con cmara
Nebulizador: 0,25-0,5 mg /8-6h. espaciadora).
I: Asma grave no controlado en asociacin con Corticoides y Agonistas
beta2 inhalados. Pacientes ancianos con componente bronqutico.
INOTROPO ADRENRGICO
ADRENALINA 0,5 mg (=0,5 mL de Adrenalina al 1 por 1000) SC Equivalencia: Solucin de Adrenalina al 1 por 1000 equivale a 1 mg
Dosis mxima: 1,5 mg. de Adrenalina por mililitro.
2.3. CONSIDERACIONES ESPECIALES A TENER EN CUENTA EN EL PACIENTE ANCIANO

La bronquitis crnica y el enfisema pueden coexistir con el asma.
Los frmacos empleados pueden desarrollar mayores efectos adversos en el paciente anciano, siendo necesario un ajuste de dosis:
- La respuesta area a los broncodilatadores puede estar alterada. Si enfermedad cardiaca preexistente puede haber una mayor sensibilidad a los efectos adversos de los
Agonista beta2 (temblor, taquicardia). El uso concomitante de Anticolinrgicos y Agonistas beta2 puede ser beneficioso en estos pacientes.
- El aclaramiento de Teofilina est reducido en el paciente anciano.
- Los Glucocorticoides sistmicos pueden provocar confusin, agitacin y cambios en el metabolismo de la glucosa.
- Los Glucocorticoides inhalados pueden agravar una osteoporosis. Valorar el uso de suplementos de Calcio, Vitamina D. De igual forma frmacos empleados para tratar
otras enfermedades pueden exacerbar el asma.
- Es importante revisar la tcnica de inhalacin realizada por el paciente.
Frmacos empleados para tratar otras enfermedades pueden exacerbar el asma: AINES, Betabloqueantes no selectivos incluidos colirios.
E NFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)
1. CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD
- Estadio 0: en riesgo
- Estadio I: leve
- Estadio II: moderada
- Estadio III: grave
Un plan de tratamiento efectivo incluye: evaluacin y supervisin de la enfermedad, reduccin de los factores de riesgo, tratamiento de la EPOC estable, y tratamiento de
las exacerbaciones.
La disnea es el sntoma principal, aunque puede ser percibida de forma desigual por pacientes diferentes con el mismo grado de limitacin de flujo areo, especialmente
en los ancianos. Como instrumento de su medida y valoracin, por sencillez y facilidad de registro, se recomienda la escala propuesta por el Medical Research Council
britnico:
2. DISNEA (modificada del British Medical Research Council)

Grado 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.
Grado 1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada.
Grado 2 Incapacidad para mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o
tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso.
Grado 3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano.
Grado 4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse.
3. REDUCCIN DE LOS FACTORES DE RIESGO

- Abstencin del hbito de fumar. El la nica medida que ha demostrado aumentar la supervivencia y mejorar la calidad de vida.
- Tratamiento de la dependencia al tabaco. Se recomienda el tratamiento farmacolgico cuando las medidas de apoyo no son suficientes: Nicotina, Bupropion, Nortriptilina.
- Reduccin de carga de partculas y gases inhalados (contaminacin ambiental y ambientes cerrados).
150 / 151 ASMA / ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)
RESPIR
4. EPOC ESTABLE
En cualquier estadio, reducir los factores de riesgo y vacunacin antigripal.
ESTADO RECOMENDACIONES
LEVE (FEV1 entre 60-80% del valor de referencia). - Broncodilatadores de vida media corta a demanda.
MODERADA (FEV1 entre 40-59% del valor de referencia). - 1 ms broncodilatadores.
- Rehabilitacin.
- Glucocorticoides inhalados si respuesta clnica y funcional significativa o
exacerbaciones repetidas.
GRAVE (FEV1 < 40% del valor de referencia). - 1 ms broncodilatadores.
- Glucocorticoides inhalados si respuesta clnica y funcional significativa o
exacerbaciones repetidas.
- Rehabilitacin.
- Oxigenoterapia a largo plazo si insuficiencia respiratoria.
- La medicacin broncodilatadora es clave para el tratamiento sintomtico de la EPOC.

- Es preferible la terapia inhalada.
- La eleccin de Agonistas beta2, Anticolinrgicos o Teofilina depende de su disponibilidad y de la respuesta individual en cuanto a la mejora de los sntomas y efectos
adversos. Las Metilxantinas por su toxicidad y eficacia controvertida, su uso queda restringido como alternativa a los Anticolinrgicos y Agonistas beta2 inhalados.
- Son preferibles los Agonistas beta2 de vida media larga a los de vida media corta.
- La combinacin de broncodilatadores puede mejorar la eficacia y disminuir el riesgo de efectos adversos en comparacin con el aumento de la dosis de un solo
broncodilatador.
- La eleccin de una tcnica u otra (sistemas MDI, con o sin cmara de inhalacin, o DPI) depende de la capacidad del paciente para su utilizacin. Altas dosis pueden
requerir la nebulizacin.
- Algunos pacientes pueden requerir tratamiento regular con altas dosis de broncodilatadores nebulizados, especialmente si este tratamiento ha demostrado beneficio durante
una exacerbacin, si bien no existen evidencias claras que avalen su uso en pacientes estables.

ANTICOLINRGICOS
IPRATROPIO, BROMURO 40 mcg / 6-8h. INH En pacientes que requieren el uso regular de broncodilatadores, el
Dosis mxima: 120 mcg /6h. empleo de preparados que asocian Bromuro de Ipratropio y
Salbutamol tiene mayor efecto que el de ambos de forma aislada.
ES: Sequedad de boca, irritacin orofarngea, tos, cefalea,
epigastralgia.
CI: Prostatismo, alergia, glaucoma de ngulo cerrado.
R: Utilizar los sistemas MDI con cmara espaciadora. No se
recomienda su uso en el mismo dispensador junto con Agonistas
beta2 inhalados.
BRONCODILATADORES
SALBUTAMOL Inhalador: 100-200 mcg si precisa. INH Agonista beta2 de corta duracin.
Aerosol: 2,5-5mg / 4-6h. ES: Tos, irritacin orogarngea en los sistemas INH, temblor, arritmia
sinusal, nerviosismo, hipopotasemia (estos efectos de predominio en
va oral).
CI: Alergia.
R: Utilizar los MDI con cmara espaciadora, suspender si no se
produce mejora. Precaucin en cardiopata, diabetes e
hipertiroidismo.
FORMOTEROL 12-24 mcg / 12h. INH Agonista beta2 de larga duracin.
Ver Salbutamol.
GLUCOCORTICOIDES
Slo en pacientes sintomticos en los que se haya documentado una respuesta espiromtrica al glucocorticoide inhalado, o en aquellos pacientes con FEV1<50% del
valor de referencia (IIB y III) y exacerbaciones repetidas, que hayan requerido tratamiento con antibiticos y glucocorticoides va oral.
Realizar una prueba durante 6 semanas-3 meses para identificar a los pacientes que puedan beneficiarse.
BECLOMETASONA 500-2000 mcg/d en 2-4 administraciones. INH Ver tabla de dosis equipotentes de Glucocorticoides inhalados.
DIPROPIONATO
BUDESONIDO 200-1600 mcg/d en 2-4 administraciones. INH ES: Irritacin y/o candidiasis orofarngea, disfona.
R: Se recomienda realizar enjuagues.
152 / 153 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)
RESPIR

ASOCIACIN CORTICOIDES / BRONCODILATADORES
Salvo el menor nmero de inhalaciones no aportan ninguna ventaja respecto a los principios activos por separado y encarecen el tratamiento. Valorar nicamente su
uso en pacientes con EPOC severa, donde puede suponer un mejor cumplimiento.
FORMOTEROL + BUDESONIDO 1-2 inh/ 12 h (4,5+160 mcg/inh). INH
Tiotropio no ha demostrado ser ms eficaz ni ms seguro que Ipratropio, aunque su principal ventaja es su larga duracin de accin, lo que permite una sola
administracin diaria.
OXIGENOTERAPIA
- Pacientes con EPOC estable u otras enfermedades causantes de hipoxemia crnica, con pO2 inferior a 55 mm Hg y respirando aire ambiente.
- Pacientes con EPOC estable u otras enfermedades causantes de hipoxemia crnica y con una pO2 entre 55 y 60 mm Hg que presenten adems:
Hipertensin arterial pulmonar.
Cor pulmonale crnico.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Arritmias.
Poliglobulia con hematocrito superior al 55%.
- No hay datos que avalen el uso de la oxigenoterapia slo durante el esfuerzo.
- Oxigenoterapia nocturna: si la pO2 diurna es mayor a 60 mmHg, pero hay desaturaciones nocturnas, no repercute sobre la supervivencia.
La indicacin no debe considerarse definitiva hasta al menos tres meses de tratamiento. Se debe replantear su uso en cualquier momento de la evolucin si se mantiene
una saturacin de oxgeno mayor del 90% en reposo, medida con pulsioxmetro, o pO2 superior a 60 mm Hg, respirando aire ambiente.
5. EPOC REAGUDIZADO
BRONCODILATADORES
Los broncodilatadores inhalados (particularmente los Agonistas beta2 y/o los Anticolinrgicos), Teofilina y glucocorticoides sistmicos, preferentemente orales, son
eficaces para el tratamiento de las exacerbaciones.
El tratamiento domiciliario de una exacerbacin de la EPOC incluye el aumento de la dosis y/o la frecuencia del tratamiento broncodilatador preexistente. Si no se ha
empleado previamente, puede agregarse un anticolinrgico. En casos severos terapia con altas dosis nebulizadas.
SALBUTAMOL Inhalador: 100-200 mcg / 6 h INH Agonista beta2 de corta duracin.
Nebulizador: 2,5-5 mg / 6h.
IPRATROPIO, BROMURO Inhalador: 40-80 mcg / 6h INH Anticolinrgico.
Nebulizador: 0,25-0,5 mg / 8-6h.
GLUCOCORTICOIDES
PREDNISONA Dosis habitual: 30-60 mg/d. VO
Dosis inicio: 0,5 mg/Kg que el primer o los
primeros das se podr repetir cada 8 h, para
posteriormente reducir a una dosis nica por
la maana.
METILPREDNISOLONA Dosis habitual: 40 mg/d. IM / IV R: Cuando la va oral est contraindicada. Deben suspenderse en un
tiempo razonable de 7-14 das.
ANTIBITICOS
Ver Grupo J.
Si el paciente ya tomaba previamente Teofilina, la dosis de carga se ajusta a 2,5-3 mg/kg.
154 / 155 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)
RESPIR
R INITIS ALRGICA - COLINRGICA

CORTICOIDES NASALES
En general no se recomienda el uso de simpaticomimticos solos para administracin nasal.
BECLOMETASONA 50-100 mcg (1-2 nebul)/ fosa nasal / 12h. INH R: Enjuagar la boca despus de cada inhalacin.
BUDESONIDO 50-100mcg/ fosa nasal /12h. INH
OTROS DESCONGESTIONANTES
En los procesos farngeos, como alternativas a estos preparados se recomienda utilizar infusiones con efecto antiinflamatorio como manzanilla, salvia, etc,
o Soluciones salinas si hay sequedad de mucosas.
SODIO, CLORURO 0,9% 1-2 mL/ fosa nasal. NASAL
T OS NO PRODUCTIVA
CODENA Lib normal: 15-30 mg/4-6 h. VO Produce frecuentemente estreimiento.
Lib retardada: 50 mg/ 12 h. Aadir laxante (5-10 g de Lactulosa).
DEXTROMETORFANO 15 mg/6-8 h (20 gotas/6-8 h). VO Puede provocar ligera sedacin.
R: Administrar despus de las comidas.
CLOPERASTINA 20 mg / 8h. VO Puede provocar ligera sedacin.
PATOLOGA
Respiratoria BIBLIOGRAFA
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RINITIS ALRGICA - COLINRGICA / TOS NO PRODUCTIVA / BIBLIOGRAFA

12:33
22/4/05
156 / 157
SALUD MENTAL
160 ANSIEDAD
160 Trastorno de ansiedad generalizada
160 Crisis de la ansiedad
161 ANTIPSICTICOS EN LA ESQUIZOFRENIA
162 CRISIS DE AGITACIN
163 DEMENCIAS
164 DEPRESIN
166 INSOMNIO
167 SNDROME CONFUSIONAL AGUDO
167 SNTOMAS PSICOLGICOS Y CONDUCTUALES ASOCIADOS

A LA DEMENCIA
169 TRANSTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVO

A NSIEDAD
1. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) (Paroxetina preferentemente) son los frmacos de eleccin en el trastorno de ansiedad generalizada.
Las Benzodiazepinas podran ser de utilidad a corto plazo (2-6 semanas) al inicio del tratamiento o en reagudizaciones, prescribindolas conjuntamente con ISRS hasta
que stos comiencen a actuar. No deben utilizarse durante periodos prolongados para evitar el riesgo de tolerancia y dependencia. Su retirada debe ser lenta y gradual
para evitar sndromes de abstinencia. En ancianos se recomienda la utilizacin de Benzodiazepinas de vida media intermedia, sin metabolitos activos ni metabolismo
heptico y con mnima accin sedativa para disminuir riesgos de cadas o apneas del sueo.

PAROXETINA Dosis inicio: 10 mg/d, aumentos de 10 mg/d VO Es el ISRS que tiene una mayor incidencia de efectos anticolinrgicos.
cada semana. Presenta un perfil sedativo.
Dosis recomendada: 20 mg/d. R: Una vez finalizado el tratamiento reducir lentamente la dosis.
Dosis mxima: 40 mg/d
LORAZEPAM Dosis inicio: 0,5 mg/24 h VO Velocidad de absorcin oral lenta. Potencia el efecto sedativo de otros
Dosis mxima: 5 mg/d en varias tomas. frmacos. Relacionado con cadas, prdida de memoria, irritabilidad,
problemas de capacidad funcional. Tolerancia y dependencia en 2-3
semanas de uso continuado.
CI: Alergia a Benzodiazepinas, miastenia gravis, coma o shock,
insuficiencia respiratoria aguda.
R: Precaucin en glaucoma de ngulo cerrado, IR.
ALPRAZOLAM Dosis inicio: 0,5 mg/12 h VO Benzodiazepina de comienzo de accin rpida y duracin de accin
Dosis mxima: 2 mg/d en varias tomas. corta.
2. CRISIS DE ANSIEDAD
No deben emplearse ISRS. La administracin va sublingual no aporta ventajas sobre la va oral. Se recomienda la utilizacin de Benzodiazepinas de rpido inicio de accin.

ALPRAZOLAM 0,5-1 mg dosis nica. VO Benzodiazepina de comienzo de accin rpida y duracin de accin corta.
A NTIPSICTICOS EN LA ESQUIZOFRENIA
El tratamiento farmacolgico de la esquizofrenia es, generalmente exitoso para tratar los sntomas positivos, pero hay una tercera parte de los pacientes en las que el
beneficio obtenido es pequeo. Los sntomas negativos son bastante difciles de tratar. Cerca de la mitad de las personas con esquizofrenia no cumplen con el tratamiento
a corto plazo, nmero que aumenta si es a largo plazo.
No hay ningn tratamiento de eleccin, aunque se recomiendan como tratamiento de primera lnea los nuevos antipsicticos.
Los antipsicticos convencionales estaran indicados:
- Pacientes estables con buena respuesta sin efectos adversos graves.
- Manejo agudo de la agresin/violencia en algunos pacientes, especialmente aquellos que necesitan medicacin depot.
La Clozapina se debe usar en pacientes que no responden a los antipsicticos atpicos y convencionales. Necesario realizar una monitorizacin del recuento leucocitario.
Tambin se prefiere en caso de polidipsia psicognica.
Las formas depot tienen inters cuando hay sospecha de incumplimento teraputico en tratamientos de larga duracin. Entre las formas depot disponibles se encuentran:
decanoato de Flufenazina, decanoato de Zuclopentixol, palmitato de Pipotiazina y Risperidona.Antes de comenzar un tratamiento depot, se debe empezar con las formas
no retardadas del mismo frmaco para establecer la dosis ptima y ver la tolerancia. Estas formas depot no son susceptibles como la oral, de suspensin rpida en caso
de aparicin de efectos adversos. Por lo general, la incidencia de efectos adversos extrapiramidales es ms alta con estos preparados que con las formas orales.
No hay evidencia acerca de una diferencia en las tasas de recadas entre los antipsicticos convencionales, sin embargo en una revisin sistemtica se encuentra que stas
eran ms bajas con Clozapina. Ninguna intervencin ha demostrado consistentemente que reduzca los sntomas negativos.
Los antipsicticos de nueva generacin como Olanzapina, Risperidona, Quetiapina, Amisulprida y Ziprasidona son tan efectivos como los antipsicticos
convencionales.
La Clozapina es la ms efectiva de los antipsicticos convencionales, pero se asocia con discrasias sanguneas potencialmente fatales.
160 / 161 ANSIEDAD / ANTIPSICTICOS EN LA ESQUIZOFRENIA
S. MENTAL
C RISIS DE AGITACIN
Diagnstico diferencial: Sndrome confusional agudo (Delirium).

HALOPERIDOL 1,25 - 2,5 mg. SC / IM La dosis se puede repetir a los 30 min si fuera necesario. La va SC es
Dosis mxima: 5 mg. de accin ms rpida que la IM.
LEVOMEPROMAZINA 12,5 - 25 mg en dosis nica. IM ES: Sedacin, somnolencia, visin borrosa, retencin urinaria,
sequedad de boca, estreimiento, hipotensin.
CI: Alergia a Levomeprotazina o Fenotiazinas, coma, feocromocitoma,
depresin severa del SNC o de la mdula sea.
R: Precaucin en parkinsonismo, alteraciones cardiovasculares graves,
glaucoma de ngulo cerrado, IR, IH, retencin urinaria.
No se recomienda la va subcutnea debido al desarrollo de irritacin
local.
D EMENCIAS
Patologa invalidante con evolucin progresiva, siendo la demencia tipo Alzheimer la ms frecuente.
1. DEMENCIA TIPO ALZHEIMER

Son frmacos de indicacin por el especialista. El objetivo de este apartado es dar a conocer los principales medicamentos utilizados en la demencia tipo Alzheimer.
Proceso degenerativo del SNC de etiologa desconocida, caracterizado por dficit de neurotrasmisores entre los que destaca la acetilcolina.
En el tratamiento de la enfermedad establecida se ha intentado el uso de diversos frmacos con resultados poco alentadores, como vasodilatadores (Naftidrofuriol,
Nicergolina, Vincamina, Pentoxifilina...), frmacos de accin colinrgica como la Citicolina o activadores cerebrales como Dihidroergotoxina.
Actualmente se dispone de farmacos inhibidores de la acetilcolinesterasa, ya que si bien no permiten recuperar el nivel previo, si elentecen el curso de la enfermedad,
mejoran la capacidad cognoscitiva y disminuyen las manifestaciones clnicas y complicaciones psiquitricas de la misma.
Por el momento, la eficacia debe considerarse similar, as como la frecuencia de los efectos secundarios a excepcin de la Tacrina por ser ms hepatotxica. Su prescripcin
es de diagnstico hospitalario y su nica indicacin la enfermedad de Alzheimer leve y moderada.
El frmaco mas reciente autorizado es la Memantina, que es antagonista de los receptores de la N-metil D aspartato (NMDA) y que ha demostrado ser moderadamente
eficaz y bien tolerado en pacientes con enfermedad de Alzheimer moderada y severa.
DONEPEZILO (DH) Dosis inicio: 5 mg dosis nica diaria. A las 4 VO ES: Nuseas, vmitos, diarreas, dispepsia, dolor abdominal, anorexia,
semanas subir hasta 10 mg/24 h. mareo. Ms frecuentes: cefalea, prdida de peso, temblor, insomnio,
Preferiblemente antes de acostarse. sincope.
RIVASTIGMINA (DH) Dosis inicio: 1,5 mg/12 h, subir 1,5 mg/12 h VO
cada 2 semanas hasta aparicin de ES o dosis
mxima de 6 mg/12 h.
Dar con desayuno y cena.
GALANTAMINA (DH) Dosis inicio: 4 mg/12 h durante 4 semanas. VO
Dosis mantenimiento: 8 mg/12 h durante 4
semanas mnimo. En forma individual se puede
usar dosis de mantenimiento de 12 mg/12 h .
Dar con desayuno y cena.
MEMANTINA (DH) Dosis inicio: 5 mg por la maana la primera VO ES: Alucinaciones, confusin, vrtigo, cefalea y fatiga.
semana, luego subir 5 mg/semana hasta R: Evitar uso concomitante con Amantadina, Ketamina y
S. MENTAL
20 mg/d dividido en dos dosis. Dextrometorfano que pueden aumentar los efectos secundarios.
162 / 163 CRISIS DE AGITACIN / DEMENCIAS

D EPRESIN
En ancianos se recomienda evitar frmacos sedantes, con efectos anticolinrgicos, con tendencia a producir hipotensin y cardiotxicos. El tratamiento debe iniciarse a
dosis bajas e ir incrementndolo lentamente. En general, debe emplearse la mitad de la dosis que en adultos jvenes. Evaluar la respuesta a las 2-4 semanas, una vez
remitidos los sntomas mantener el tratamiento durante 9-12 meses.
Todos los antidepresivos administrados a las dosis y durante el tiempo suficiente, han mostrado ser igualmente eficaces en cuanto a la mejora de los sntomas de la
depresin. Lo que los diferencia es el perfil de efectos adversos y sus contraindicaciones. La seleccin de tratamiento antidepresivo debe realizarse en funcin del perfil
de efectos secundarios que preveamos menos perjudicial para el paciente, enfermedades concomitantes y respuesta previa a tratamientos antidepresivos.
PATOLOGA RECOMENDACIONES
Accidente cerebrovascular ISRS, Nortriptilina.
Cardiopata Evitar antidepresivos tricclicos, salvo Nortriptilina.
Eleccin ISRS.
Alternativa Nortriptilina.
Demencia Evitar antidepresivos con efectos anticolinrgicos.
Utilizar ISRS (precaucin Paroxetina).
Alternativa Venlafaxina.
Diabetes Seleccionar ISRS. Vigilar glucemia.
Epilepsia Seleccionar ISRS. Monitorizar.
Glaucoma Seleccionar ISRS (precaucin Paroxetina). Evitar antidepresivos con efectos
anticolinrgicos.
Hipertrofia prosttica benigna Seleccionar ISRS (precaucin Paroxetina). Evitar antidepresivos con efectos
anticolinrgicos.
Parkinson Seleccionar Nortriptilina.
Alternativa ISRS.

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA (ISRS)
Los efectos adversos ms frecuentes son: molestias gastrointestinales, mareo, nuseas, temblor, reacciones extrapiramidales, urticaria, erupcin cutnea, hiponatremia
y disfuncin sexual.
PAROXETINA Dosis inicio: 10 mg/d. Aumentos de 10 mg/d VO Ver Trastornos obsesivo-compulsivos.
cada semana.
Dosis recomendada: 10-20 mg/d.
FLUVOXAMINA Dosis inicio: 25- 50 mg/d. Aumentos de VO Presenta un perfil sedativo.
50 mg/d cada semana.
Dosis recomendada: 50-100 mg/d, en dos
tomas cuando la dosis total >150 mg.
Dosis mxima: 300mg/d.
CITALOPRAM Dosis inicio: 10 mg/d Aumentos de 20 mg/d VO Junto a la Sertralina es el ISRS que tiene mejor perfil terico de
cada semana. interacciones farmacolgicas.
Dosis recomendada: 20 mg/d.
ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS Y SIMILARES
NORTRIPTILINA Dosis inicio: 25 mg/d Aumentos de 25 mg/d VO Antidepresivo tricclico con pocos efectos anticolinrgicos y baja
cada semana. incidencia de hipotensin ortosttica.
Dosis recomendada: 50 mg/ noche o cada 12 h.
Dosis mxima: 75 -150 mg/d.
OTROS
VENLAFAXINA Dosis inicio: Alternativa a los ISRS o Nortriptilina en pacientes con demencia.
- Lib normal : 37,5 mg/12 horas, aumentos de ES: Similares a los de los ISRS. Puede aumentar las cifras de presin
75 mg/d cada 4-7 das. arterial de forma dosis dependiente.
- Lib retardada: 75 mg/d, aumentos 75 mg/d R: Administrar con precaucin en pacientes con factores de riesgo
cada 1-2 semanas. cardiovascular y en pacientes con ideas suicidas.
Dosis recomendada:
- Lib normal 75 mg/12 h.
S. MENTAL
- Retardada 150 mg/24 h.
164 / 165 DEPRESIN
I NSOMNIO
Las necesidades de sueo son diferentes para cada persona, por lo que el tratamiento slo es necesario cuando el dormir poco interfiera con el rendimiento diario normal.
Teniendo en cuenta que el anciano duerme menos que el joven, se puede considerar adecuado dormir 6 horas, no buscar 8-10 h de sueo.Tratar, siempre que sea posible,
la causa del insomnio. Iniciar el tratamiento con medidas de higiene del sueo (evitar dormir de da, limitar las bebidas excitantes, acostarse slo cuando se tenga sueo,
limitar la estancia en el dormitorio....). Los frmacos no se deben utilizar mucho tiempo de forma continuada sin supervisin peridica (cada 4-6 semanas). Utilizar la dosis
mnima efectiva, si es posible administrar de forma intermitente 2-4 veces por semana.

CLOMETIAZOL 192-384 mg/noche. VO Hipntico y sedante. Comienzo de accin rpida y duracin corta. Sin
efectos al da siguiente.
ES: Sedacin excesiva y dependencia a dosis altas.
R: No administrar conjuntamente con Barbitricos y Carbamatos.
Precaucin en insuficiencia respiratoria grave.
LORAZEPAM 0,50-2 mg/ noche. VO Eficaz para iniciar y mantener el sueo. Relacionado con cadas,
prdida de memoria, irritabilidad, problemas de capacidad funcional.
Algo de insomnio de rebote.
LORMETAZEPAM 0,25-2 mg/ noche. VO Ver Lorazepam.
ZOLPIDEM 5-10 mg/ noche. VO I: Eleccin en obstruccin crnica del flujo areo.
Rpido inicio de accin. Vida media 2,5h. Sin efectos residuales.
Potencia el efecto sedativo de otros frmacos. Tolerancia e insomnio
de rebote frecuentes.
TRAZODONA 50-100 mg/ noche. VO Alternativa en pacientes con parkinson o demencia.
S NDROME CONFUSIONAL AGUDO

Siempre buscar la etiologa y tratarla, puede ser reversible. Es una de las formas de presentacin atpica de enfermedad en pacientes con deterioro cognitivo de base.
Intentar tratamiento sintomtico segn clnica predominante, siempre con la dosis mnima eficaz. Ver agitacin en pacientes con demencia.
S NTOMAS PSICOLGICOS Y CONDUCTUALES ASOCIADOS A LA DEMENCIA (SPCD)

Con este trmino se engloba una serie de sntomas de difcil manejo y que conllevan a un disminucin de la calidad de vida del paciente y del cuidador y que van desde
sntomas psicopatolgicos como alucinaciones, delirios, depresin a sntomas conductuales como agitacin, apata, trastornos de la actividad motora.
En el manejo de los SPCD se recomienda realizar una correcta evaluacin de cada uno de los sntomas (intensidad, frecuencia, factores desencadenantes), tratar las
posibles causas desencadenantes (infecciones, dolor, reagudizacin de enfermedades crnicas...), comenzar con intervenciones no farmacolgicas (intervenciones
psicoteraputicas y de adaptacin del entorno ambiental), y en caso de ser necesarios los frmacos iniciar el tratamiento con dosis bajas, mantenerlos el
mnimo tiempo posible y vigilar los efectos secundarios (hay que tener en cuenta que los efectos anticolinrgicos de algunos de los frmacos empleados puede
agravar el deterioro cognitivo). Los neurolpticos estn recomendados cuando existen delirios, alucinaciones o sntomas psicticos y no hay diferencia en cuanto a
la eficacia entre los tpicos y los atpicos al no ser continuos estos sntomas debe valorarse la suspensin del frmaco tras permancer controlado el paciente.
166 / 167
S. MENTAL
INSOMNIO / SNDROME CONFUSIONAL AGUDO / SNTOMAS PSICOLGICOS Y CONDUCTUALES ASOCIADOS A LA DEMENCIA (SPCD)
1. AGITACIN
El tratamiento farmacolgico de la agitacin se debe reservar para aquellos pacientes que no responden a las intervenciones no farmacolgicas.
La eficacia del tratamiento farmacolgico es muy modesta y no existe diferencia en cuanto a eficacia entre los neurolpticos tpicos y los atpicos. La respuesta a placebo
en los ensayos clnicos es muy elevada (hasta del 60%). El Haloperidol es el frmaco ms estudiado y del que existe mayor experiencia de tratamiento, por lo que se
considera de primera eleccin.

NEUROLPTICOS
HALOPERIDOL Dosis inicio: 0,5-1mg/noche VO ES: Efectos extrapiramidales frecuentes y galactorrea.
Dosis mxima: 4 mg/d. R: Ir aumentando dosis segn necesidad a ritmo de 0,5 mg/d.
Proteger de la luz (fotosensible).
Seguridad cardiaca.
CLORPROMAZINA Dosis inicio: 5-20 mg/d. VO ES: Muy sedante. Efectos anticolinrgicos y pocos extrapiramidales.
Dosis mxima: 50 mg/d. Puede causar convulsiones.
RISPERIDONA Dosis inicio: 0,25-0,5 mg/d. VO Su utilizacin en estos pacientes multiplica por 3 el riesgo de
Dosis mxima: 2 mg/d. episodios cerebrales isqumicos. Slo puede utilizarse en
pacientes en el tratamiento sintomtico de episodios graves
de agresividad o cuadros psicticos severos que no
respondan a otras medidas y para las que se haya
descartado otras etiologas, manteniendo el tratamiento
durante el menor tiempo posible.
ES: Ningn efecto secundario anticolinrgico. Efectos extrapiramidales
a dosis ms altas. Hipotensin si se aumenta la dosis rpidamente.
OTROS
TRAZODONA Dosis inicio: 25 mg/d. VO Produce sedacin, hipotesin ortosttica, sequedad de boca.
Dosis mxima: 150-300 mg/d en 2 3 tomas. ES: Alergia cruzada con cido acetilsaliclico.
T RASTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVOS
Los ISRS son los frmacos de eleccin en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo en ancianos y como alternativa la Clomipramina. La respuesta al tratamiento
puede tardar en comenzar hasta 10-12 semanas. En general las dosis necesarias son ms altas que las recomendadas para el tratamiento de la depresin. Si en este
tiempo no hay respuesta, hay que valorar el cambio a otro antidepresivo. El tratamiento debe administrarse durante un periodo mnimo de 1 ao. La suspensin de frmacos
debe efectuarse de forma gradual.

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA (ISRS)
Los efectos adversos ms frecuentes son molestias gastrointestinales, mareo, nuseas, temblor, reacciones extrapiramidales, urticaria, erupcin cutnea, hiponatremia
y disfuncin sexual.
PAROXETINA Dosis inicio: 10- 20 mg/d. Aumentos de VO Es el ISRS que tiene una mayor incidencia de efectos anticolinrgicos.
10 mg/d cada semana. Presenta un perfil sedativo.
Dosis recomendada: 40 mg/d. Una vez finalizado el tratamiento reducir lentamente la dosis.
FLUVOXAMINA Dosis inicio: 25- 50 mg/d. Aumentos de 50 VO Presenta un perfil sedativo.
mg/d cada semana.
Dosis recomendada: 100 mg/12 horas.
Dosis mxima: 300mg/d
CITALOPRAM Dosis inicio: 10 mg/d Aumentos de 20 mg/d VO Junto a la Sertralina es el ISRS que tiene mejor perfil terico de
cada semana. interacciones farmacolgicas.
Dosis recomendada: 20-40 mg/d.
OTROS
CLOMIPRAMINA Dosis inicio: 10 mg/d Aumentos de VO I: Casos resistentes.
10-25 mg/d cada 2 semanas hasta una dosis ES: Efectos adversos anticolinrgicos, hipotensin ortosttica,
de 100-150 mg/d en 3 tomas. somnolencia y ganancia de peso.
168 / 169
S. MENTAL
SNTOMAS PSICOLGICOS Y CONDUCTUALES ASOCIADOS A LA DEMENCIA (SPCD) / TRASTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVOS
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22/4/05
GRANDES
SNDROMES
C UIDADOS PALIATIVOS EN EL PACIENTE TERMINAL I NCONTINENCIA N UTRICIN LCERAS
CUIDADOS PALIATIVOS
EN EL PACIENTE TERMINAL
174 DOLOR 185 ESTERTORES PRE-MORTEN
180 BOCA SECA 185 HEMORRAGIA MASIVA
181 CRISIS CONVULSIVA 186 HIPO
181 DELIRIO 186 INSOMNIO
181 DIARREA 187 NUSEAS Y VMITOS
182 DISNEA 189 TOS
183 DISNEA TERMINAL 190 ADMINISTACIN SUBCUTNEA

Y CUIDADOS DE LA VA
184 ESTREIMIENTO
D OLOR
1. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR

- Tratar al paciente, no al sntoma.
- No infravalorar el dolor que refiere un paciente. Nunca debe utilizarse placebo.
- No restar importancia al componente psicolgico del dolor. Anticipar y tratar la depresin y la ansiedad.
- Individualizar el rgimen teraputico. La potencia del analgsico elegido viene determinada por la intensidad del dolor y nunca por la supervivencia prevista. Las dosis
deben ser ajustadas individualmente hasta alcanzar la analgesia total.
- Siempre que sea posible utilizar la va oral.
- Administracin reloj en mano.
- Informar y explicar las causas del dolor y los efectos secundarios del tratamiento, esto resulta en s mismo teraputico y facilita el cumplimiento.
- Prevenir los efectos adversos y en caso de que aparezcan tratarlos cuando sea posible.
- Simplificar el tratamiento para facilitar el cumplimiento.
- Tratar el dolor segn la escalera analgsica de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
2. ESCALERA ANALGSICA DE LA OMS

El dolor debe tratarse en funcin de la intensidad del mismo. Cuando los frmacos de un escaln, utilizados a dosis adecuadas no son eficaces hay que pasar al siguiente
escaln. Se pueden asociar frmacos del primer escaln con los del segundo y tercero. No asociar opioides dbiles con opioides potentes. Los frmacos de cualquier escaln
pueden asociarse con adyuvantes.
2.1. PRIMER ESCALN

Analgsicos no opioides. Indicados en dolor leve. Los AINE son especialmente tiles en dolor debido a distensin mecnica del periostio, dolor debido a compresin
o distensin de tendones, tejidos musculares o subcutneos o dolor visceral por irritacin de la pleura o el peritoneo. En estos casos deben ser prescritos como coadyuvantes
a lo largo de toda la escalera analgsica.

PARACETAMOL 500-1.000 mg/4-6 h. VO
Dosis mxima diaria: 4 g.
IBUPROFENO 200-600 mg/4-6 h. VO
Dosis mxima diaria: 2.4 g.
DICLOFENACO Lib normal: 50 mg/ 12-8 h. VO
Lib retardada: 100 mg/24 h.
Dosis mxima diaria: 150 mg.
2.2. SEGUNDO ESCALN

Analgsicos opioides dbiles. Indicados en dolor de intensidad leve a moderada. Deben utilizarse combinados con frmacos del primer escaln para obtener efecto
sinrgico. Es recomendable que cuando se inicie el tratamiento con frmacos de este escaln se comience la administracin de laxantes para prevenir el estreimiento.

CODENA 30-60 mg/4-6 h. VO ES: Similares al del resto de los opioides: nuseas, estreimiento,
Dosis mxima diaria: 240 mg. mareo, confusin.
PARACETAMOL + CODENA 500+30 - 1.000+60 mg/4-6 h. VO R: No utilizar asociaciones con dosis de Codena menor de 30 mg
Dosis mxima diaria: 4.000/240 mg. unidad, ya que no son eficaces como analgsicos.
DIHIDROCODENA 60-120 mg/12 h VO R: No fraccionar los comprimidos.
Dosis mxima diaria: 240 mg.
TRAMADOL Lib normal 50-100 mg/6-8 h. VO 50 mg de Tramadol equivalen aproximadamente a 30 mg de Codena
Lib retardada: 50-200 mg/12h; ms 500 mg de Paracetamol.
150-400 mg/24 h. ES: Produce menos estreimiento que la Codena. Puede producir
100-150 mg/6-8 h. aumento de la frecuencia cardiaca y de la presin arterial.
Dosis mxima diaria: 400 mg. R: No fraccionar los comprimidos de liberacin retardada.
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C. PALIAT
2.3. TERCER ESCALN

Analgsicos opioides potentes. Se deben utilizar agonistas puros (Morfina, Fentanilo) que se caracterizan por no tener techo analgsico, es decir no dejan de ser
efectivos por mucho que se aumente la dosis. No utilizar agonistas parciales (Buprenorfina) o agonistas-antagonistas (Pentazocina), ya que su eficacia analgsica est limitada
al tener techo analgsico. No utilizar conjuntamente agonistas puros con agonistas parciales o agonistas-antagonistas. La Morfina por va oral es el tratamiento
de primera eleccin.
Los ancianos son ms sensibles tanto al efecto analgsico como a los efectos secundarios de los opioides, por lo que requerirn dosis ms bajas que los adultos jvenes
para el alivio del dolor.
PRINCIPIO ACTIVO INTERVALO DOSIFICACIN VA OBSERVACIONES

MORFINA Liberacin rpida Cada 4 horas VO Hay presentaciones para administracin parenteral (ampollas al 1% y
Si dolor VP al 2%) y para administracin oral en forma de comprimidos
(Sevredol).
R: Los comprimidos pueden partirse, machacarse y disolverse en agua.
Los comprimidos se utilizan para titulacin de dosis y como
tratamiento de rescate.
Liberacin retardada Cada 12 horas VO Hay presentaciones en forma de comprimidos (MST Continus,
Oglos) y en forma de cpsulas con micrognulos (Skenan). Las
cpsulas son adecuadas para pacientes con sonda nasogstrica o con
dificultades para tragar.
R: Los comprimidos no deben machacarse.
Cada 24 horas VO Las presentaciones son en forma de cpsulas (MST Unicontinus).
R: Las cpsulas puede abrirse pero su contenido no debe ser triturado.
Este tipo de preparaciones es adecuado para pacientes con sonda
nasogstrica o con dificultades para tragar.
OXICODONA Liberacin retardada Cada 12 horas VO Comprimidos de 10, 20, 40 y 80 mg.
I: Alternativa en pacientes con intolerancia a la Morfina que toleren
medicacin por va oral.


PRINCIPIO ACTIVO INTERVALO DOSIFICACIN VA OBSERVACIONES
FENTANILO Liberacin retardada Cada 72 horas TOP Parches transdrmicos: 25, 50, 75 y 100 mcg/h.
ES: Perfil de efectos adversos similar a la Morfina.
I: Alternativa en pacientes con dolor estable que no pueden utilizar
la va oral o con intolerancia a la Morfina.
ES: Tiene un perfil de efectos adversos similar a la Morfina.
R: Cuando se administra por primera vez o si se realiza un cambio de
dosis, el efecto analgsico comienza a las 12 horas y alcanza su
mximo a las 24-48 horas.
La absorcin de Fentanilo se incrementa con la temperatura, los
pacientes con fiebre deben ser observados por la posible aparicin de
efectos adversos. Se debe advertir al paciente que evite la exposicin
directa del lugar de aplicacin del parche a fuentes de calor externo.
Existe una preparacin de Fentanilo de liberacin inmediata indicada
en dolores irruptivos. Son comprimidos de disolucin oral, para su
correcta utilizacin es imprescindible una estrecha colaboracin por
parte del paciente, por lo que no son muy adecuados en pacientes
ancianos. Cada unidad debe ser colocada contra la mejilla e ir
desplazndola por la boca hasta su completa disolucin (se debe
consumir en 15 min), sin masticarla, y procurando tragar lo mnimo
posible para facilitar su absorcin por la mucosa oral.
Dosificacin de Morfina
Dosis inicial media: 20-60 mg diarios por va oral.
Iniciar con dosis ms alta si el dolor es intenso o incapacitante o bien el paciente est con dosis mximas de opioides dbiles.
Iniciar con dosis ms baja en casos de debilidad o desnutricin extremas, edad muy avanzada, agona, Insuficiencia orgnica grave (renal, heptica, respiratoria).
Dosis de rescate: 10-30% de la dosis diaria pautada. Se administra si dolor hasta un mximo de cada 4 horas.
Incremento de dosis: 25-50% como mnimo para observar un efecto.
Ajuste de dosis cuando se cambia de va de administracin o de forma de presentacin:
Morfina lib. rpida / lib. retardada 1:1 10mg/ 4h = 30 mg/12 h = 60 mg/24 h.
Morfina oral / subcutnea 2:1 30mg/ 12 h = 5 mg/4 h.
Morfina oral sin sonda nasogstrica / Morfina oral con sonda nasogstrica 1:1 10 mg/ 12 h = 10 mg / 12 h.
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C. PALIAT
Dosificacin de Oxicodona
Conversin Morfina oral Oxicodona oral: 20 mg de Morfina oral equivalen aproximadamente a 10 mg de Oxicodona oral.
Los incrementos de dosis se realizan de la misma manera que con morfina.
Dosificacin de Fentanilo
Dosis inicial en pacientes que no han tomado nunca opioides: 25 mcg/h
Conversin Fentanilo transdrmico - Morfina oral. No hay una pauta clara de equivalencia. La ficha tcnica recomienda una conversin que segn diferentes autores es
muy conservadora. Existen otras tablas publicadas 1 mg diario de Fentanilo equivaldra a 100 mg diarios de Morfina, otras consideran que 1 mg de Fentanilo = 75 mg
diarios de Morfina.
DOSIS PARCHES DE FENTANILO DOSIS DIARIA DE MORFINA DOSIS DIARIA DE MORFINA DOSIS DIARIA DE MORFINA
(mcg/h) FICHA TCNICA (mg) CONVERSIN 1:100 (mg) CONVERSIN 1:75 (mg)
25 < 135 60 45
50 135 - 224 120 90
75 225 - 314 180 135
100 315 - 404 240 180
3. COADYUVANTES
3.1. DOLOR NEUROPTICO
Los Antidepresivos tricclicos y los Anticonvulsivantes parecen tener una eficacia similar en el alivio del dolor neuroptico, independientemente de las caractersticas del
dolor (quemante o punzante). Presentan un perfil de efectos adversos diferente, sin embargo el riesgo de efectos adversos leves o graves que motiven la retirada del
tratamiento es parecido. Los ISRS son menos eficaces que los anteriores en el alivio del dolor neuroptico, por lo que no est recomendada su utilizacin.

AMITRIPTILINA Dosis de inicio: 10 mg por la noche que se ir VO El efecto analgsico es independiente del efecto antidepresivo, se
incrementando en funcin de la respuesta con alcanza ms rpidamente (1-7 das) y a dosis ms bajas que las
dosis de 25 mg cada semana hasta una dosis necesarias para el tratamiento de la depresin. A las dosis utilizadas la
de 100 mg por la noche. incidencia de efectos adversos es baja.
NORTRIPTILINA Dosis inicial: 10 mg ir incrementando las VO ES: Los principales efectos adversos son de tipo anticolinrgico.
dosis en funcin de la respuesta 10 mg cada Ocasionalmente puede producirse hipotensin ortosttica, arritmias,
semana. sndrome confusional, alteracin de la memoria reciente.
Dosis mxima 100 mg por la noche. La Nortriptilina tiene menos efectos adversos anticolinrgicos y menor
incidencia de hipotensin ortosttica que la Amitriptilina
CI: Est absolutamente contraindicado en el periodo de recuperacin
de un infarto de miocardio.
R: Utilizar con mucha precaucin y slo cuando los beneficios superen
a los riesgos en pacientes con alcoholismo activo, alteraciones de la
conduccin o del ritmo cardiaco, presin intraocular elevada o
glaucoma de ngulo estrecho.
GABAPENTINA Dosis inicio: 300 mg por la noche, en caso VO ES: Ms frecuentes son mareos, somnolencia, ataxia. astenia.
necesario incrementar la dosis a 300 mg dos Ocasionalmente ha producido confusin, dolor de cabeza, nuseas,
veces al da al cabo de tres das y a 300 mg 3 edema perifrico, alteraciones hematolgicas.
veces al da trascurridos otros 3 das. Valorar y
si es necesario subir cada 3 das 300 mg
hasta una dosis mxima de 1800 mg.
CARBAMAZEPINA Dosis inicio: 100 mg por la noche, que VO ES: Ms frecuentes: nuseas, vmitos, ataxia, cadas, somnolencia y
pueden aumentarse a 200 mg por la noche; confusin que se reducen aumentando lentamente la dosis.
si el paciente lo tolera bien y es necesario Raramente se producen alteraciones hematolgicas (leucopenia y
incrementar 200 mg cada semana hasta una anemia aplsica) ms frecuente en ancianos que en poblacin
dosis mxima de 200 mg/8 h. general. La neutropenia suele ser transitoria. No retirar medicacin si
neutrfilos > 1500 cel/ mm2.
R: En ancianos obtener basalmente funcin renal, heptica y
hemograma, monitorizar recuento y frmula a las 2 semanas y
despus cada 3 meses junto con funcin renal y heptica.
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C. PALIAT
3.2. DOLOR POR COMPRESIN

DEXAMETASONA Dosis mantenimiento: 4-20 mg. VO R: No administrar por la noche.
3.3. DOLOR POR TENESMO RECTAL

Puede ir acompaado de espasmo de la musculatura lisa o dolor neuroptico. Es importante prevenir o tratar el estreimiento en caso de que se presente. Para tratamiento
farmacolgico del dolor se utilizan los analgsicos habituales (Ver Dolor), conjuntamente con Antiepilpticos o Antidepresivos tricclicos en caso de dolor neuroptico.
Como frmacos para el tratamiento del espasmo de la musculatura lisa se puede utilizar Nifedipino de liberacin retardada (10-20 mg/12 h), Benzodiazepinas (Diazepam
2-5 mg/8-12 h). Existe controversia acerca de la eficacia y tolerancia de la Clorpromazina en este grupo de pacientes.
B OCA SECA
- Es un problema habitual en la prctica totalidad de los pacientes sujetos a largos tratamientos farmacolgicos con opioides. La falta de lubricacin se manifiesta por
sensacin bucal quemante, dolor, lengua roja, odinofagia y prdida del sabor.
- Es aconsejable practicar medidas higinicas como enjuagues desbridantes despus de las comidas y medidas que aumenten la salivacin y humidificacin, tales como:
tener algo en la boca (chicle, caramelo o pastilla de limn), ingesta abundante de agua, comer cosas cidas (pia, limn), enjuagues frecuentes con agua o con manzanilla
amarga, hielo envuelto en una gasa colocada entre la boca y la enca.
- Existen preparados comerciales de venta en farmacia sustitutos artificiales de la saliva: Bucohidrat, Salivart, Bucalsone, Xerostom
C RISIS CONVULSIVA
Medidas generales: Mantener permeable la va area, oxigenoterapia si es preciso. Colocar al paciente en posicin lateral. Administrar medicacin inmediata si es
preciso. Controlar crisis posteriores. Descartar patologas que requieran tratamiento urgente (hipoglucemia, hipoxia, hipertensin intracraneal, infeccin del SNC,
intoxicaciones). Prevenir complicaciones (traumatismos, neumona aspirativa).

DIAZEPAM 5-10 mg dosis nica. VR Muy til cuando se precisa una accin rpida y la va parenteral sea
impracticable o indeseable.
Dada la va de administracin es improbable la posibilidad de
intoxicacin por sobredosis.
ES: Somnolencia, ataxia, hipotensin (rara).
CI: Hipersensibilidad a Benzodiazepinas, I. respiratoria aguda,
glaucoma de ngulo cerrado, miastenia grave.
D ELIRIO
Valorar causas. Ver apartado de Sndrome confusional agudo y agitacin.
D IARREA
Sntoma que puede aparecer en un 10% de los pacientes.
Causas ms frecuentes: abuso de laxantes, impactacin fecal con sobreflujo (pseudodiarrea), obstruccin intestinal, infecciones y patologas digestivas, secuelas de la
quimioterapia y radioterapia.
Tratamiento no farmacolgico: dieta astringente, rehidratacin (reponer la prdida de agua y electrolitos).

LOPERAMIDA 2 mg, seguidos de 2 mg tras cada deposicin. VO Opioide de eleccin como antidiarreico. Por va oral no tiene
Dosis mxima: 12 mg /d. efectos sobre el SNC.
ES: Clico abdominal, fatiga.
180 / 181 DOLOR / BOCA SECA / CRISIS CONVULSIVA / DELIRIO / DIARREA
C. PALIAT
D ISNEA
Siempre que sea posible, determinar y tratar las causas reversibles de disnea (broncoespasmo, fallo cardiaco, anemia, frmacos). En caso de que esto no sea posible el
tratamiento ser sintomtico utilizando para ello Morfina y Ansiolticos. ste incluye medidas no farmacolgicas consistentes en transmitir tranquilidad al paciente,
humidificacin del ambiente, ventiladores, fisioterapia respiratoria, y en casos necesarios tratamiento farmacolgico. La utilizacin de oxgeno est discutida.

MORFINA Dosis inicio: VO Es el frmaco de eleccin. Reduce la frecuencia respiratoria,
- Si no est en tratamiento con Morfina: 5 disminuyendo la sensibilidad del centro respiratorio y de los
mg/ 4 h. En caso necesario ir incrementando quimiorreceptores perifricos a la hipercapnia y a la disminucin de la
la dosis en un 50%. pO2, sin alterar la funcin pulmonar.
-Si estaba en tratamiento con Morfina: ES: Es muy poco frecuente que se produzca depresin respiratoria si
Incrementar la dosis en un 30-50%. se comienza a dosis bajas y se incrementa la dosis tal y como se ha
recomendado.
R: En caso de que la disnea sea intermitente administrar la Morfina
con una pauta si precisa.
DIAZEPAM Dosis inicio: 5 mg seguidos de 2-5 mg por la VO/ VR Reducen ansiedad y relajan los msculos respiratorios, reduciendo la
noche, si es necesario se puede incrementar fatiga y la descoordinacin de los mismos. La ansiedad es una de las
5 mg/ 12-8 h. causas que perpetan el crculo vicioso de la disnea.
LORAZEPAM 1-2 mg/8 h. VO R: En caso de que la disnea sea intermitente se podra utilizar
Benzodiazepinas de accin rpida (Lorazepam) con una pauta
si precisa.
En caso de que las Benzodiazepinas no fueran eficaces por s solas
para aliviar la ansiedad puede aadirse Clorpromazina o Haloperidol.
D ISNEA TERMINAL
Se considera como una verdadera urgencia de cuidados paliativos. El tratamiento de eleccin es Morfina en asociacin con Midazolam. Si no se dispone de Midazolam
se puede sustituir por Diazepam rectal.

MORFINA + MIDAZOLAM Dosis carga: SC R: Para la administracin subcutnea se recomienda poner al paciente
5 mg Morfina + 5 mg Midazolam. En caso 2 palomillas en diferentes lugares, ya que la absorcin por va
necesario repetir la dosis cada 10-15 min. subcutnea es de 2 mL cada 5 min.
Una vez controlada la situacin valorar el
cambio a VO o infusin SC.
Dosis mantenimiento:
Morfina: Si no estaba en tratamiento previo
10-30 mg/24 h en perfusin continua o
2,5-5 mg/ 4 horas. En caso necesario
incrementar la dosis en un 25-50 % .
Si estaba en tratamiento previo con Morfina
incrementar la dosis en un 30-50 % (ajustar
dosis de Morfina si cambia de va de
administracin (Ver dolor).
Midazolam: Infusin continua: Comenzar a
dosis bajas de 10 mg/ 24 h, en caso necesario
aumentar a 30 mg/ 24 h.
Bolos: 2,5-5 mg/ 4-6 h.
DIAZEPAM Dosis inicio : 5 mg seguidos de 2-5 mg por la VR
noche, si es necesario se puede incrementar
5 mg/12-8 h.
182 / 183 DISNEA / DISNEA TERMINAL
C. PALIAT
E STREIMIENTO
- Es un efecto adverso frecuente en los pacientes que estn en tratamiento con opioides.
- A diferencia de las nuseas y los vmitos, no depende de la dosis ni se crea tolerancia al mismo.
- Se debe administrar laxantes desde el inicio del tratamiento con opioides dbiles, pues resulta ms fcil prevenirlo que controlarlo una vez instaurado. Antes de iniciar
el tratamiento sintomtico hay que descartar una impactacin fecal, una obstruccin intestinal y otras alteraciones que puedan contraindicar el uso de laxantes.
- El tratamiento de eleccin incluye laxantes estimulantes del peristaltismo (Sensidos, Bisacodilo) y ablandadores de heces o emolientes (Docusato). Como alternativa
pueden utilizarse laxantes osmticos (lactulosa), siendo necesario asociarlos con estimulantes del peristaltismo, ya que por s solos no son eficaces. Los laxantes que
aumentan el bolo intestinal, como la fibra, no son eficaces.
- El objetivo del tratamiento es el de facilitar la defecacin, no siendo tan importante la frecuencia de la misma. En caso de que no se produzca deposicin en 3 das debe usarse enemas
de limpieza (2 Micralax + 100 mL Lactulosa + 100 mL aceite de oliva + 800 mL agua templada 1 Micralax, 25 mL lactulosa, 25 mL aceite de oliva + 200 mL agua templada) o
supositorios de Bisacodilo y de Glicerina juntos, y en ltimo extremo extraccin manual, previa analgesia y relajacin con una Benzodiazepina de accin corta o pomada anestsica local.
ESTIMULANTES DEL PERISTALTISMO
SENSIDOS Dosis inicio: 12-36 mg por la noche. VO
Comenzar a dosis bajas e incrementar segn
respuesta hasta un mximo de 36 mg/12 h.
BISACODILO Dosis inicio: 5-10 mg por la noche. Comenzar VO La va oral acta en 6-12 h y la va rectal en 1 h.
a dosis bajas e incrementar segn respuesta
hasta un mximo de 10 mg/12 h.
10-20 mg por la maana VR
EMOLIENTES
DOCUSATO Dosis inicio: 100 mg por la noche incrementar VO Acta en 1-2 das.
segn respuesta hasta un mximo de 600 mg
al da en dosis divididas.
PARAFINA 15 mL/12 h. VO I: Alternativa solo en tratamientos cortos. No utilizar en pacientes
encamados con trastornos deglutorios por riesgo de neumoinitis espirativa.
OSMTICOS
LACTULOSA 10 ml/12 h, hasta un mximo de 30 ml/8 h. VO Acta en 1-2 das.
LACTITOL 10-20 g/24 h en una o varias tomas, junto a VO
comidas.
E STERTORES PRE MORTEM

La aspiracin de secreciones debe restringirse, ya que es muy traumtica para el paciente.

BUTILESCOPOLAMINA 20 mg/8 h. SC Reduce la produccin de secreciones. Solamente ser eficaz cuando se
administra precozmente.
H EMORRAGIA MASIVA
Medidas no farmacolgicas: Tranquilizar y nunca alarmar al paciente, mitigar el efecto visual del sangrado con paos verdes. Informar a la familia del probable e
inminente desenlace final. Sedar al paciente: Morfina + Midazolam

MORFINA + MIDAZOLAM Dosis carga: 10 mg Morfina + 10 mg SC R: Para la administracin subcutnea se recomienda poner al paciente
Midazolam. 2 palomillas en diferentes lugares, ya que la absorcin por va
Si se desea una sedacin rpida: 20-50 mg subcutnea es de 2 mL cada 5 min.
Midazolam.
184 / 185 ESTREIMIENTO / ESPERTORES PRE MORTEM / HEMORRAGIA MASIVA
C. PALIAT
H IPO
Definicin. Reflejo respiratorio patolgico causado por espasmo del diafragma, que da lugar a una inspiracin rpida asociada con un cierre de la glotis.
Causas: Distensin gstrica o heptica, irritacin diafragmtica, tumor cerebral, infeccin.
Tratar las causas reversibles: distensin gstrica (Metoclopramida), tumor cerebral (Dexametasona). Para el tratamiento sintomtico, el tratamiento farmacolgico de
eleccin es la Clorpromazina, utilizndose cido Valproico como alternativa.

CLORPROMAZINA Dosis inicio: 25-50 mg/d. Por la noche. VO Produce supresin central del estmulo del hipo. Es eficaz a dosis
500 mg al acostarse. sedantes.
ES: Efectos anticolinrgicos y pocos extrapiramidales, somnolencia.
Puede causar convulsiones.
VALPROICO, CIDO Dosis mxima: 1000mg (administrados en 1 VO til en caso de tumor cerebral, sobre todo si se asocia a crisis
2 tomas). convulsivas.
ES: Alteraciones gastrointestinales, hepatotoxicidad, ganancia de
peso.
CI: Alergia, I.H. grave.
Interacciones: Anticoagulantes, cido acetilsaliclico. Puede
potenciar el efecto de Neurolpticos y Antidepresivos.
DEXAMETASONA 4-8 mg al da. VO I: En casos de tumor cerebral.
R: No administrar por la noche.
METOCLOPRAMIDA 10 mg/ 4-6 h. VO I: En casos de distensin gstrica.
ES: Puede producir hiperprolactinemia.
I NSOMNIO
Ver Grupo N.
N USEAS Y VMITOS
Son sntomas complejos que pueden deberse a mltiples causas.
CONSIDERACIONES GENERALES
- Las medidas no farmacolgicas son muy importantes y van encaminadas a reducir los estmulos que puedan producir nuseas. Tambin es til ingerir alimentos
frecuentemente, pero en escasa cantidad.
- Identificar las posibles causas y si es posible tratarlas. No olvidar que pueden coexistir varias causas.
- Considerar el tratamiento profilctico en pacientes que vayan a ser expuestos a una situacin potencialmente desencadenante de vmitos (por ej: inicio del tratamiento
con opioides), sobre todo, en aquellos que tengan antecedentes de nuseas y vmitos.
- La seleccin del tratamiento depender de la causa del vmito y del lugar de accin del frmaco.
- Elegir la va de administracin adecuada. Aunque la va oral es de eleccin, en muchas ocasiones, no es posible utilizarla, siendo necesario administrar los frmacos por
va rectal o subcutnea. Tras 72 horas de buen control con frmacos por va subcutnea, considerar cambiar a va oral.
- Administrar los frmacos de forma pautada y no si precisa.
- Si a dosis adecuadas un frmaco no es eficaz cambiar de antiemtico.
- En ocasiones, es necesario utilizar ms de un antiemtico. En estos casos, seleccionar frmacos con diferentes mecanismos de accin.
- Revisar frecuentemente.
CAUSA TRATAMIENTO ELECCIN OTROS TRATAMIENTOS

Opioides. Haloperidol. Metoclopramida, Hidroxizina.
Uremia, hipercalcemia, fallo heptico o renal. Haloperidol. Hidroxizina, Dexametasona.
Reflujo gastroesofgico, stasis gstrico, leo. Metoclopramida o Domperidona. Haloperidol, Levomepromacina, Antagonistas
serotoninrgicos (Ondansetrn).
Hipertensin intracraneal. Dexametasona. Haloperidol, Hidroxizina.
Compresin gstrica. Dexametasona. Metoclopramida o Domperidona.
Obstruccin intestinal intraluminal. Laxantes emolientes.
Obstruccin intestinal extraluminal. Dexametasona + Butilescopolamina + Haloperidol. Hidroxizina.
186 / 187
HIPO / INSOMNIO / NUSEAS Y VMITOS
C. PALIAT

HALOPERIDOL Dosis inicio VO o SC: 1,5 mg por la noche, si VO/ SC ES: A dosis bajas los efectos adversos son poco frecuentes.
es necesario se puede incrementar a 3-3,5 mg Puede producir efectos secundarios extrapiramidales, sedacin,
por la noche. galactorrea.
Dosis mxima: 10-15 mg al da repartido en
3-4 tomas.
METOCLOPRAMIDA 10 mg/6-8 h. VO/ SC ES: Puede producir hiperprolactinemia.
R: Evitar la asociacin con antimuscarnicos (Butilescopolamina), ya
que antagoniza sus efectos.
DOMPERIDONA 10 mg/6 h. VO Normalmente no controla las nuseas severas.
ES: Produce menos sedacin y distonas que Metoclopramida o
60 mg/8 h. VR Haloperidol.
Puede producir hiperprolactinemia.
HIDROXIZINA 25-50 mg/ 6 h. VO
LEVOMEPROMAZINA Dosis inicio: 6,25 mg/24-12 h, VO Antiemtico de amplio espectro, tiene un mayor potencial de efectos
posteriormente 12,5-25 mg por la noche. adversos, por lo que no debe usarse de primera lnea.
Dosis inicio: 6,25 mg en dosis nica, seguido SC I: Es til en nuseas y vmitos de causa desconocida.
de 6,25-12 mg en infusin 24 h. R: No asociar con otros antiemticos.
BUTILESCOPOLAMINA O 20-40 mg/6-8 h. SC No atraviesa barrera hemotoenceflica, por lo que no tiene accin
HIOSCINA antiemtica central.
I: Se utiliza para reducir secreciones.
Por va oral la absorcin es baja.
DEXAMETASONA 6-20 mg/ d. VO R: No administrar por la noche.
T OS
Sntoma muy frecuente, hasta una incidencia del 50% en pacientes con cncer avanzado. El tratamiento depender de la causa y objetivo a conseguir (en paciente
moribundo es el confort). Se debe distingue entre: tos hmeda, que puede ser problemtica en pacientes incapaces de expectorar por su debilidad, y tos seca o irritativa.
En casos de tos hmeda: Humidificar el ambiente, educacin de cmo toser efectivamente; si el paciente es incapaz de toser eficazmente, utilizar antitusgenos (Codena,
Dihidrocodena, Morfina) y frmacos que reduzcan la produccin de secreciones (Butilescopolamina). En estos pacientes se debe limitar el uso de la aspiracin por ser
muy traumtico.
En casos de tos seca: Antitusgenos de accin central (Codena, Dihidrocodena, Morfina).
Los opioides no deben utilizarse conjuntamente, por lo que en los pacientes que estn en tratamiento con Morfina debe incrementarse la dosis de la misma en lugar de
aadir Codena o Dihidrocodena.

CODENA 30-60 mg/ 6 h. VO ES: similares al del resto de los opioides: nuseas, estreimiento,
Dosis mxima diaria: 240 mg mareo, confusin.
DIHIDROCODENA 60/12 h. VO R: No fraccionar los comprimidos.
MORFINA Liberacin rpida VO Ver Dolor.
Dosis inicio: 5 mg/4 h. Titular dosis como en el R: Los comprimidos pueden partirse, machacarse y disolverse en agua.
tratamiento del dolor.
Liberacin retardada VO Ver Dolor
Dosis inicio 10 mg /12h. Titular dosis como en R: Los comprimidos no deben machacarse.
el tratamiento. La cpsula puede abrirse pero su contenido no debe ser triturado. Este
tipo de preparacin es adecuado para pacientes con sonda
nasogstrica o con dificultad para tragar.
BUTILESCOPOLAMINA O 10-20 mg/6-8h. VO/ VR No atraviesa barrera hematoenceflica, por lo que no tiene accin
HIOSCINA 0,3-0,6 mg/4 h SC. SC / IM central. Se utiliza para reducir secreciones. Por va oral la absorcin es
baja.
188 / 189 NUSEAS Y VMITOS / TOS
C. PALIAT
A DMINISTRACION SUBCUTNEA: FARMACOS Y CIUDADOS DE LA VIA

Cuando no pueda utilizarse la via oral, se administrar la medicacin por va subcutnea.
Las ventajas de la va subcutnea son:
- Tcnica poco agresiva.
- No precisa hospitalizacin.
- Permite autonoma al paciente.
Mientras que los incovenientes son:
- Infeccin e inflamacin en la zona de puncin.
- Salida accidental del catter.
- Necesidad de varios catteres cuando se administran muchos frmacos a la vez.
Manejo de la va subcutnea:
- Se recomienda emplear una palomilla cuando la administracin de los frmacos es continuada. Es preferible utilizar un calibre fino (23-25).
- El catter se fijar con un apsito en el que se indicar la fecha de colocacin y el frmaco que se administra.
- Se realizar un control de la va cada da.
- El cambio del catter se realizar cuando se obstruya o aparezca dolor o inflamacin.
- Administrar una sola medicacin por cada catter, o bien dos frmacos que coincidan en horario y puedan administrarse mezclados.
- El purgado inicial de la va no se har con Suero fisiolgico, sino con la propia medicacin. La capacidad del sistema es de 0,4 mL.
- Para la Morfina, cuando la dosis sea superior a 10 mg por toma, es preferible utilizar la de mayor concentracin (ampollas al 2%: 20mg/mL).
- Las zonas de eleccin para instaurar el catter son: brazos y regin pectoral, si no es posible, se pondr en el abdomen.
Algunos de los frmacos que se pueden emplear por va subcutnea son:
- Cloruro mrfico.
- Metadona.
- Tramadol.
- Midazolam.
- Ketorolaco.
- Dexametasona.
- Butil bromuro de hioscina.
- Metoclopamida.
- Levopromazina.
- Haloperidol.
Cuidados Paliativos
en el Paciente Terminal BIBLIOGRAFA
1. Annimo. The use of strong opioids in palliative care. MeRec Briefing 2003; 22: 1-8.
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ADMINISTRACION SUBCUTNEA: FARMACOS Y CIUDADOS DE LA VIA / BIBLIOGRAFA

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INCONTINENCIA
195 INCONTINENCIA URINARIA
207 INCONTINENCIA FECAL
209 ABSORBENTES DE INCONTINENCIA
218 SONDAS VESICALES
223 BOLSAS DE RECOGIDA DE ORINA
224 COLECTORES URINARIOS
225 DISPOSITIVOS OCLUSIVOS URETRALES
226 CONOS VAGINALES
228 OBTURADOR ANAL

La continencia es una funcin bsica que en el anciano sano se debe mantener, independientemente de su edad, debiendo interpretar la incontinencia como una disfuncin,
bien del tracto urinario inferior, del aparato digestivo o de algn otro sistema que participe en el mantenimiento de la continencia.
El envejecimiento genera una serie de cambios en distintas estructuras del organismo (aparato urinario, prstata, vagina, suelo plvico, tubo digestivo, sistema nervioso),
los cuales condicionan que el anciano tenga una mayor vulnerabilidad para sufrir incontinencia, sin poder aceptarse que el envejecimiento por s mismo la genere.
La prdida de la continencia lleva consigo un nmero importante y variado de repercusiones, tanto mdicas como psicolgicas, que deterioran considerablemente la calidad
de vida del anciano. No obstante, todava sigue siendo un problema oculto, con un escaso ndice de consulta y una tasa baja de tratamiento.
Aunque no resulta fcil conocer el porcentaje de ancianos que padecen este problema, se acepta que los mayores porcentajes de incontinencia ocurren en los ancianos
institucionalizados (entre un 50-70%), relacionndose esta prevalencia tan elevada con la comorbilidad (procesos neurolgicos, patologa urolgica), el deterioro funcional
(inmovilidad, demencia) y la polifarmacia (diurticos y psicofrmacos).
I NCONTINENCIA URINARIA
La Sociedad Internacional de Continencia ha modificado recientemente el concepto de incontinencia urinaria, aceptndose como tal cualquier prdida involuntaria
de orina que genere alguna molestia.
1. ETIOLOGA DE LA INCONTINENCIA
La prdida de la continencia en el paciente institucionalizado puede estar relacionada con la alteracin de alguno de los requisitos bsicos para su mantenimiento (como
el reconocimiento e interpretacin del deseo miccional, la mala movilidad, la falta de destreza en la utilizacin del retrete o en el manejo de la ropa...), o incluso que la
medicacin utilizada altere la dinmica miccional. No hay que olvidar, que los pacientes institucionalizados pueden sufrir cualquiera de las causas transitorias de incontinencia,
con mayor frecuencia delirium, influyendo especialmente ste en la precipitacin o perpetuacin de la incontinencia.
Por ltimo, habra que destacar la influencia de los factores ambientales o sociales en el manejo del paciente institucionalizado, tanto por la propias barreras fsicas como
por la sobreutilizacin de los productos paliativos para la incontinencia.
Para conocer la etiologa de la incontinencia, es interesante el anlisis de aspectos puramente clnicos como la duracin de la incontinencia, distinguiendo entre formas
agudas y crnicas.
1.1. INCONTINENCIA TRANSITORIA (AGUDA O POTENCIALMENTE REVERSIBLE)

- Casos de corta duracin (< 3-4 semanas), as como situaciones de prdida de continencia de tipo funcional, sin existencia de lesin estructural responsable.
- Suelen ser de inicio brusco, relacionadas con enfermedad o yatrogenia.
- La historia mdica, exploracin fsica y analtica bsica podrn descubrir un porcentaje considerable de causas responsables de incontinencia transitoria.
- La intervencin precoz y certera podra resolver en torno al 75% de casos.
- La falta de resolucin da lugar a la incontinencia persistente.
CAUSAS INCONTINENCIA TRANSITORIA POTENCIALMENTE REVERSIBLES

DRIP: (Regla Nemotcnica) MODIFICADA DE OUSLANDER
D Delirium Drogas (Diurticos, Psicofrmacos, Analgsicos, Anticolinrgicos...).
R Retencin Urinaria Restriccin Ambiental (Institucin, Cambio Domicilio).
I Impactacin Fecal Infeccin Urinaria Inflamacin (Vaginitis, Atrofia...) Inmovilizacin.
P Poliuria (Diabetes, Hipercalcemia, Hipokaliemia...) Psicolgicas (Depresin, Ansiedad, Deterioro Cognitivo).
194 / 195 INCONTINENCIA URINARIA
INCONT
1.2. INCONTINENCIA ESTABLECIDA (CRNICA Y POTENCIALMENTE IRREVERSIBLE)

Se debe a lesiones estructurales del tracto urinario o fuera de l. Suelen tener una duracin mayor de 4 semanas. Se requieren exploraciones complementarias (urodinmica),
o valoracin por especialistas (urlogo, gineclogo) para descubrir la alteracin estructural.
2. CLASIFICACIN CLNICA
Desde el punto de vista clnico se pueden diferenciar varios tipos de incontinencia, dependiendo de las circunstancias que acompaan a los escapes de orina en funcin
de la etiopatogenia.
CLASIFICACIN CLNICA
HIPERACTIVIDAD VESICAL Tipo ms comn en el anciano institucionalizado.
Mecanismo:
- Contracciones no inhibidas del detrusor.
Causas:
- Patologa Neurolgica (parkinson, ACV, demencia, hidrocefalia, tumores, neuropatas).
- Patologa Vesical (litiasis, neoplasia, infeccin).
- Obstruccin Tracto Urinario Inferior (hiperplasia prosttica, estenosis uretral).
- Idioptica.
Clnica:
- Prdida espontnea acompaada de urgencia miccional en cuanta moderada-elevada.
INCONTINENCIA DE ESTRS Ms comn en las mujeres ancianas e infrecuente en los varones.
Mecanismo:
- Presin intravesical > presin intrauretral.
Causas:
- Debilidad del suelo plvico (multiparidad, ciruga ginecolgica, hipoestrogenismo, obesidad).
- Debilidad o lesin del esfnter uretral (reseccin transuretral prosttica, ciruga plvica).
Clnica:
- Cursa con pequeos escapes de orina ante aumento de presin intravesical (toser, reir, estornudar, ejercicio..).


CLASIFICACIN CLNICA
INCONTINENCIA POR Segunda causa de incontinencia en ancianos institucionalizados.
REBOSAMIENTO Mecanismo:
- Aparece en situaciones de vejiga sobredistendida.
Causas:
- Obstruccin del tracto urinario de salida (hipertrofia prosttica, estenosis uretral, impactacin fecal, compresin extrnseca).
- Alteracin contrctil vesical (lesin medular, neuropata, ACV, miopata del detrusor, frmacos anticolinrgicos).
- Hiperactividad del detrusor con contractilidad alterada (se asocia a contracciones involuntarias del detrusor con un vaciamiento
vesical ineficiente, condicionando residuos vesicales elevados).
Clnica:
- Pueden presentar tanto sntomas urinarios de tipo irritativo (fundamentalmente polaquiuria y urgencia miccional), como de tipo
obstructivo (sensacin de miccin incompleta, retencin urinaria).
INCONTINENCIA FUNCIONAL Slo debe aceptarse cuando se han excluido las otras causas de incontinencia establecida.
Causas:
- Deterioro fsico (inmovilidad) o mental (demencia).
- Alteracin psquica (depresin, inhibicin, falta de motivacin).
- Barreras arquitectnicas o falta de cuidadores.
3. DIAGNSTICO
Existen dos niveles de valoracin del anciano incontinente: Bsico y Ampliado.
La eleccin ha de ser individualizada en funcin de las caractersticas clnicas y funcionales, repercusin de la incontinencia, expectativa de vida y posibilidades de mejorar
con la intervencin de otro especialista.
3.1. NIVEL BSICO

- Realizado por el mdico de Residencia y / o Atencin Primaria.
- Debe realizarse a todo anciano con incontinencia.
INCONT
3.2. NIVEL AMPLIADO

- Realizado por Especialistas (Urlogo, Gineclogo, Geriatra).
- En ancianos seleccionados.
3.3. VALORACIN BSICA DEL ANCIANO CON INCONTINENCIA

La valoracin bsica del anciano incontinente comprender: antecedentes personales, causas predisponentes, historia de incontinencia, valoracin geritrica integral y
exploraciones complementarias.
ANTECEDENTES PERSONALES CAUSAS PREDISPONENTES (DRIP) HISTORIA INCONTINENCIA

- Historia ginecolgica. - D:Drogas y Frmacos (ver Frmacos y - Inicio.
- Ciruga plvica y prosttica. sustancias que alteran la incontinencia). - Evolucin.
- Dficit cognitivo. Demencia. - Aparicin de escapes.
- Dficit neurosensorial. - R: Retencin Urinaria. - Circunstancias de escapes.
- Dficit motor... Restriccin ambiental. - Factores predisponentes.
- I: Infeccin Urinaria. - Cuanta.
Impactacin. - Sintomatologa acompaante, ritmo horario, etc.
Inflamacin. (esencial hoja de registro de control de esfnteres
Inmovilidad. urinario y fecal con observaciones pertinentes).
- P: Poliuria.
Polifarmacia.
VALORACIN INTEGRAL EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
- Valoracin mental: deteccin deterioro cognitivo / demencia, deteccin - Anlisis sangre: glucosa, electrolitos, calcio, perfil renal.
trastornos psicoafectivos... - Anlisis orina: Sedimento + Urocultivo.
- Valoracin funcional: movilidad, transferencias... - Volumen Residual Postmiccional: Realizado mediante sondaje entre
- Valoracin social y del entorno: posibilidad de desplazamiento y uso de w.c. 10-15 min. Posteriores a la miccin (el residuo debe ser < 100 mL).
- Valoracin Clnica con nfasis en incontinencia:
Valoracin abdominal: masas, hernias...
Tacto rectal: prstata, heces, impactacin, masas.
Valoracin uroginecolgica: prolapsos, ciruga previa, cistoceles, rectocele.
Dependiendo de los resultados de la valoracin del anciano se pueden establecen los siguientes criterios para derivar a atencin especializada a un anciano institucionalizado
con incontinencia urinaria:
CRITERIOS DE DERIVACIN A ESPECIALISTA

- Evidencia de alteraciones orgnicas manifiestas (prolapso uterino, cistocele, rectocele, hiperplasia prosttica...).
- Demostracin de residuo vesical postmiccional patolgico (>100 mL).
- Sospecha de patologa orgnica subyacente (hematuria, infecciones repetidas, insuficiencia renal...).
- Fracaso del tratamiento mdico utilizado, y si la intervencin de otro especialista va a mejorar la atencin del anciano.
- Casos de manejo complejo.
FRMACOS Y SUSTANCIAS QUE ALTERAN LA INCONTINENCIA

Diurticos Incontinencia de urgencia, aumento del volumen y frecuencia.
Antidepresivos Retencin de orina, incontinencia por sobredistensin vesical, sedacin (sta se asocia con incontinencia funcional).
(principalmente tricclicos)
Antihistamnicos Retencin de orina, incontinencia por sobredistensin vesical, impactacin fecal, delirio.
Anticolinrgicos Retencin de orina, incontinencia por sobredistensin vesical, impactacin fecal, delirio.
Antipsicticos Retencin de orina, incontinencia por sobredistensin vesical.
Antagonistas del calcio Retencin de orina, incontinencia por sobredistensin vesical.
Antiespasmdicos Retencin de orina, incontinencia por sobredistensin vesical, impactacin fecal.
Beta agonistas Retencin de orina, incontinencia por sobredistensin vesical.
Ansiolticos Sedacin y retencin de orina.
Alcohol Sedacin, poliuria, urgencia, delirio.
Opiceos Sedacin, impactacin fecal.
Alfa bloqueantes Relajacin uretral (disminuyen el tono del esfnter interno), por lo que pueden producir incontinencia de esfuerzo.
Relajantes musculares Relajacin uretral.
Simpaticolticos Relajacin uretral.
Cafena Acenta o precipita la incontinencia porque producen rpido llenado de la vejiga, estimulando as el detrusor.
INCONT
4. MANEJO DE LA INCONTINENCIA URINARIA

El tratamiento de la incontinencia urinaria est basado en diferentes aspectos, los cuales no son excluyentes entre s, debiendo usarse de forma complementaria para
obtener los mejores resultados. Es fundamental plantear los objetivos de una forma muy realista, ya que en determinadas condiciones (inmovilidad, enfermedades
neurolgicas en fases avanzadas, mala situacin clnica), no ser fcil obtener unos resultados muy positivos, persiguiendo ms en estos casos la disminucin de la severidad
de la incontinencia y un mayor bienestar para el paciente, y no tanto la recuperacin de la continencia. Por ello, es imprescindible la individualizacin del esquema
teraputico, adaptndolo a las caractersticas de cada paciente.
Las diferentes alternativas teraputicas contemplan varios niveles de intervencin, abarcando desde aspectos muy conservadores e inespecficos hasta tcnicas muy
sofisticadas. Las medidas conservadoras, entre las que se encuentran las tcnicas de modificacin de conducta estn consideradas actualmente como de primera lnea.
4.1. MEDIDAS GENERALES

DIETTICAS - Registro diario del volumen de ingesta de lquidos y slidos.
CUIDADO DE LA PIEL - Vigilancia diaria de estado de la piel: eritema, induracin, laceracin, eczemas, dermatitis, micosis...
- Ducha mejor que bao en baera para evitar la contaminacin fecal.
- Extremar la higiene de la zona de forma minuciosa para asegurar la integridad de la piel, evitar malos olores y favorecer confort y
bienestar del usuario.
- Utilizar jabn o gel neutro, secar minuciosamente sobre todo en pliegues cutneos con ligeros toques de toalla y no frotar.
- Utilizar esponjas desechables.
- Aplicar cremas hidratantes y si es necesario cremas protectoras despus de la higiene.
VESTIDO - Utilizar ropas de fcil manejo con cierres automticos o velcro.
- Tratar de disimular siempre el uso de absorbentes para mejorar la autoestima y facilitar las relaciones sociales.
ESQUEMA DEL PROGRAMA DE - Registro diario de escapes y volumen para averiguar pautas y relaciones con otras actividades.
AYUDA - Plan de visitas al wc programadas e individualizadas anticipndose al escape.
- Estimular a los usuarios a realizar la peticin de miccin y reforzar positivamente en lugar de invitar a la miccin/defecacin en el
absorbente.
- Utilizacin del absorbente adecuado, prescrito y reflejado en la hoja de cuidados.
- Ante una peticin de evacuacin, evitar demoras que provoquen episodios consumados.
- Identificacin del auxiliar de enfermera de referencia responsable de realizar estas tareas.


EDUCACIN PARA LA SALUD - Ensear con lenguaje comprensible qu es la incontinencia, sus complicaciones y cmo puede mejorar.
- Ensear productos de incontinencia existentes en el mercado y forma correcta de utilizarlos.
- Ensear tcnicas de modificacin de conducta.
ADAPTACIN DEL ENTORNO - Facilitar adaptadores de retrete, asideros, timbres, material complementario (cuas, botellas).
- Crear y mantener un ambiente de confianza a fin de reducir la ansiedad y permitir la expresin de dudas e inquietudes.
- Mejorar la movilidad dotando de ayudas tcnicas si se precisan.
- Valorar barreras arquitectnicas de acceso al wc y si es posible, eliminarlas. Identificacin clara del wc.
- Adecuar la iluminacin, sobre todo por la noche.
- Control de restricciones fsicas: barandillas, sujeciones, etc. Un usuario sometido a restricciones fsicas no tiene por qu convertirse
en incontinente si atendemos sus demandas o nos adelantamos ofrecindole peridicamente visitar el wc o la cua o botella.
FARMACOLGICOS - Revisar tratamiento habitual y cambio de frmacos potencialmente implicados en la incontinencia.
- Reduccin o cambio de frmacos que disminuyen la percepcin: psicofrmacos.
4.2. MEDIDAS ESPECFICAS

DIETTICAS - Reducir aporte de lquidos, sobre todo por las tardes, o alterar las horas en las que se bebe.
- Evitar el consumo de sustancias excitantes (colas, caf, t, alcohol).
- No hay evidencias de que la acidificacin de la orina mediante la inclusin en la dieta de alimentos con residuos cidos y vitamina
C (ctricos) sea eficaz para la prevencin de infecciones urinarias.
VESTIDO - En caso de utilizar sonda con bolsa, impedir que sta sea visible. Utilizar bolsas sujetas a la pierna u ocultarlas en bolsas
adecuadas.
EDUCACIN PARA LA SALUD - Ensear signos y sntomas de infeccin urinaria.
INCONT
4.3. TCNICAS DE MODIFICACIN DE CONDUCTA

Las tcnicas de modificacin de conducta persiguen fomentar un cambio en la conducta del paciente (o del cuidador), tratando de restablecer un patrn normal de
vaciamiento vesical o evitar que el paciente est mojado. Se consideran tcnicas sencillas, no invasivas y altamente efectivas en el manejo de la incontinencia. Algunas
tcnicas conductuales son adecuadas para casi todos los tipos de pacientes y de incontinencia, pudiendo utilizarse de forma conjunta con otras opciones teraputicas,
especialmente con el tratamiento farmacolgico.
Se diferencian dos grupos de tcnicas, bien efectuadas por el propio paciente (ejercicios del suelo plvico; reentrenamiento vesical; biofeedback) o por el cuidador
(entrenamiento miccional, micciones programadas). Las tcnicas dependientes del paciente requieren una instruccin previa, as como un grado suficiente de comprensin
y de colaboracin del paciente, por lo que en pacientes con demencia en fase severa y/o alteraciones de la conducta estarn ms limitadas.
Tcnicas dependientes del paciente:

Reentrenamiento Vesical:
- Iniciar la miccin a intervalos determinados (30 min) en base al diario miccional de cada paciente, tenga o no ganas y est o no mojado. Los intervalos se prolongan
progresivamente llegando a 2-3 horas.
- Ha resultado til en incontinencia aguda o transitoria y en la establecida de urgencia.
Ejercicios de Suelo Plvico (Kegel):
- Serie de ejercicios (3-4 tandas de 20-25 contracciones) de la musculatura pbica y coxgea.
- til en incontinencia establecida de esfuerzo especialmente en mujeres independientes.
Tcnicas dependientes del Cuidador:

Entrenamiento miccional:
- Ficha de incontinencia con intervalos para miccin cada 2-3 horas. Se invita a retrasar la miccin o, ante necesidad de miccin anterior, se adelantan los intervalos.
- Objetivo mantener seco y tener el menor tiempo posible el contacto orina-piel.
- Los resultados dependen de la motivacin de los cuidadores, ratios de plantilla...
- Difcil motivacin y estimulacin del personal ante restricciones en la dispensacin de absorbentes.
Miccin Programada:
- Muy difundida ante deterioro funcional y cognitivo.
- Programar desplazamientos al bao segn ritmo miccional, cada 2 horas durante el da y 3-4 en noche.
- Objetivo mantener seco y el menor tiempo posible el contacto orina-piel.
- Restricciones igual que el anterior. Cuidadores se frustran y slo desplazan al w.c. para los cambios reglamentarios de absorbente (3-4 veces / da, es decir cada
6-8 horas.
Miccin Estimulada o anticipacin de la miccin (prompted voiding)

En los pacientes institucionalizados, la tcnica conductual que cuenta con mayor soporte cientfico es el prompted voiding (anticipacin de la micin), cuyo objetivo
sera estimular al paciente para ser continente a travs de valoraciones peridicas por parte de los cuidadores y sistemas de refuerzo positivo. Los datos actuales sugieren
que su efectividad se mantendra a corto plazo, siendo muy importante el grado de motivacin del equipo para mantener el mximo grado de implantacin de esta
tcnica.
4.4. TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA TRANSITORIA

La importancia del abordaje de la incontinencia transitoria estriba en su potencial reversibilidad.
Por ello, una vez identificado el factor determinante de la misma debe procederse enrgica y precozmente a su correccin:
- Eliminar o disminuir la dosis de frmacos predisponentes (ver Frmacos y sustancias que alteran la incontinencia).
- Abordaje del deterioro cognitivo y delirium.
- Tratamiento del estreimiento e impactacin fecal.
- Tratamiento antibitico frente a las infecciones a ITU.
- Control de la hiperglucemia.
- Rehabilitacin funcional...
4.5. TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA ESTABLECIDA O PERSISTENTE

Incontinencia de Estrs
Tratamiento no farmacolgico
- Ejercicios de suelo plvico.
- Conos Vaginales: de diferentes pesos, pretenden reforzar la musculatura plvica como los ejercicios.
- Ciruga: eleccin para fijacin de musculatura plvica, correccin de prolapsos...
Tratamiento farmacolgico
- No hay evidencia consistente sobre el beneficio de los estrgenos, ya sean orales como vaginales en el tratamiento de la incontinencia urinaria.
Hiperactividad vesical
- Estimulacin elctrica.
- Ciruga.
INCONT
Tratamiento farmacolgico
- Slo los frmacos anticolinrgicos (Oxibutinina, Tolterodina, y Cloruro de trospio) han demostrado eficacia, aunque muy modesta en la incontinencia de urgencia
(y mixta), reduciendo un escape de orina y una miccin cada 48 h frente a placebo.
Respecto a los efectos adversos el ms frecuente es la xerostomia (boca seca), siendo el riesgo entre 2,5 y 3 veces mayor con anticolinrgicos que con placebo.
Si se utilizan, se recomienda comenzar con dosis bajas e ir aumentndolas progresivamente en funcin de la repuesta del paciente. Ninguno ha demostrado ser ms
eficaz que otro. Por otra parte, se dispone de muy pocos datos de resultados a largo plazo, ya que los ensayos clnicos tienen una duracin de entre 12 das y 12 semanas,
por ello ante la posibilidad de empeorar el cuadro obstructivo subclnico o no detectado su uso debe quedar restringido a los casos en que se haya realizado evaluacin
urodinmica previa.
- Flavoxato: No tiene actividad antimuscarnica, pero inhibe las contracciones de la vejiga. Estudios no controlados o abiertos sugieren que mejora los sntomas, pero
no hay ensayos aleatorizados adecuados que demuestren ventajas sobre placebo.
- Antidepresivos tricclicos con accin anticolinrgica (Imipramina y Doxepina): Tampoco se dispone de evidencia de calidad para poder recomendar su uso en el
tratamiento de la hiperactividad vesical. Hay algunos datos que parecen indicar que Doxepina puede producir alguna mejora subjetiva comparada con placebo, pero
no se ha encontrado que sea mejor que placebo en medidas objetivas de la hiperactividad vesical.
Incontinencia por Rebosamiento:

- Ciruga: Eleccin en obstruccin de la salida del tracto urinario (hiperplasia prosttica, estenosis uretral, proceso expansivo...).
- Sondaje vesical intermitente o permanente: Eleccin si se debe a arreflexia vesical.
Es importante recordar que ante hiperactividad vesical con contractilidad alterada, la utilizacin de frmacos que empeoren an ms la contractilidad vesical (psicofrmacos,
analgsicos, anticolinrgicos) condicionara un empeoramiento de la incontinencia y/o provocara complicaciones.
Incontinencia Funcional:
- Mejorar las condiciones funcionales, cognitivas y del entorno.
- Estimular a cuidadores a establecer micciones programadas.
4.6. CONSECUENCIAS Y COMPLICACIONES DE LA INCONTINENCIA

MDICAS PSICOLGICAS SOCIALES ECONMICAS
- Factor de riesgo para dermatitis de - Prdida de autoestima y aislamiento - Aislamiento. - Elevado coste (absorbentes, colectores,
paal, micosis... - Depresin. - Sobrecarga para familia y cuidadores. sondas).
- Riesgo de aparicin de lceras por - Ansiedad. - Factor predictor de institucionalizacin. - Sobrecarga trabajo cuidador (lavado
presin - Disfunciones sexuales. ropa).
- Infecciones de piel, lceras... - Insomnio.
- Infecciones Urinarias.
4.7. MEDIDAS PALIATIVAS

En pacientes seleccionados se pueden utilizar una serie de medidas dirigidas a ofrecer cierto grado de confort o facilitar el manejo de la incontinencia. Las medidas ms
comunes son los absorbentes, los colectores externos (en varones sin obstruccin al tracto de salida), y los catteres vesicales. Tambin estn disponibles otros productos
como son los dispositivos oclusivos uretrales.
La utilizacin de medidas paliativas, debe constituir el ltimo recurso tras agotar progresiva y gradualmente los anteriores: correccin de factores predisponentes, abordaje
de las diferentes causas de incontinencia transitoria y por ltimo empleo de frmacos, ejercicios o ciruga.
Una vez que se procede a la aplicacin de medidas paliativas parece bien definido que los absorbentes, junto a las anteriores medidas de proteccin, constituyen la
eleccin.
Los requisitos para cualquier material utilizado en la incontinencia son los siguientes:
- Eficacia. Ha de servir para la funcin a la que est destinado: recibir y recoger la orina.
- Tolerancia. No debe contener sustancias txicas que causen dao o irritacin a la piel con la que est en contacto, ni crear condiciones no fisiolgicas para su viabilidad.
- Discrecin. Determinado por el derecho de cada persona a proteger su intimidad.
- Fcil de llevar. Relacionado con lo anterior, se refiere a las posibilidades de adaptacin del producto a las caractersticas del paciente incontinente, permitiendo su
desenvolvimiento en el ambiente familiar y social, y justifica la importancia de este requisito.
- Fcil de colocar. Debido al gran nmero de incontinentes seniles o con alguna disminucin en la capacidad de movimientos, decisivo para garantizar la autonoma del
incontinente.
- Fcil de adquirir. Por las peculiaridades de la persona incontinente que utiliza este producto, debe ser de fcil adquisicin en el mercado en cualquier lugar geogrfico
al que se desplace.
INCONT
ABORDAJE DE LA INCONTINENCIA URINARIA INCONTINENCIA URINARIA AGUDA

INCONTINENCIA ESTABLECIDA O PERSISTENTE PERSISTENTE O TRANSITORIA
ESTABLECIDA < 4 SEMANAS
> 4 SEMANAS
ESTRS
VALORACIN BSICA
Ejercicios Suelo Plvico Tratamiento farmacolgico Antecedentes Personales
Conos vaginales con eficacia no demostrada:
Causas Predisponentes (DRIP)
Ciruga Estrgenos
Historia de Incontinencia
Valoracin Geritrica Integral
HIPERACTIVIDAD VESICAL
Exmenes Complementarios:
Estimulacin elctrica
Sangre: Glucosa, Na, K, Cl, Ca, Urea, Creatinina
Conos vaginales
Orina + Sedimento + Urocultivo
Tratamiento farmacolgico:
Residuo Vesical Postmiccional < 100 ml.
- Eficacia modesta: Tolterodina, Oxibutinina y Cloruro de trospio
- Eficacia no demostrada: Flavoxato y Antidepresivos tricclicos
VALORACIN AMPLIADA (ESPECIALISTA)
(Imipramina, Doxepina)
Residuo Postmiccional > 100 mL.
REBOSAMIENTO Imposibilidad de Sondar
Sondaje vesical (Arreflexia) Ciruga: (Obstruccin) Hematuria sin Etiologa
- Intermitente Alteraciones Anatmicas: Prolapso, Hiperplasia Prosttica
- Permanente
Ausencia de Etiologa y/o Sospecha de que mejorar
FUNCIONAL Correccin Etiolgica y Persiste Incontinencia
Autonoma Funcional Cuidadores: Estmulos,
Estimulacn cognitiva Miccin Programada TRATAMIENTO
Entorno: Eliminar barreras
NO SOLUCIN? SI
MEDIDAS PALIATIVAS
ABSORBENTES SONDAS COLECTORES DISPOSITIVOS OCLUSIVOS URETRALES INCONTINENCIA ESTABLECIDA O PERSISTENTE CONTINENCIA
I NCONTINENCIA FECAL
La incontinencia fecal se puede definir como el estado en el que un individuo experimenta un cambio de los hbitos intestinales normales, caracterizado por una emisin
involuntaria de heces.
La prevalencia de la incontinencia fecal se eleva hasta ms del 50-70% en los ancianos institucionalizados, atribuyndose estas tasas tan elevadas a:
- Patologa neurolgica de base (demencia, enfermedad cerebro vascular, lesiones medulares, polineuropatas).
- Alteraciones de la sensacin rectal: impactacin fecal.
La impactacin fecal supone una causa especial de incontinencia fecal, cuyo mecanismo parece radicar en la inhabilidad para percibir el material que se acumula en el
canal anal. La distensin crnica del recto por el material impactado, permite que se eliminen de forma involuntaria las heces liquidas a travs de un mecanismo esfinteriano
inhibido.
- Inmovilidad.
1. MANEJO DE LA INCONTINENCIA FECAL

El primer paso consiste en efectuar una aproximacin diagnstica hacia el mecanismo patognico de la incontinencia fecal, que aunque puede requerir un diagnstico
diferencial amplio, hay que considerar como causas ms frecuentes las alteraciones neurolgicas y las alteraciones en la sensacin rectal (impactacin fecal).
1.1. MEDIDAS GENERALES

Ver Apartado de Incontinencia urinaria.
1.2. MEDIDAS ESPECFICAS

DIETTICAS - Dieta rica en fibra y alimentos, y bebidas astringentes.
- Asegurar una eliminacin intestinal regular mediante una dieta rica en fibra.
- Observar sistemticamente para descubrir si existe una alerta relacionada con la comida prxima a los escapes.
VESTIDO - En caso de colostoma usar ropa que permita el fcil acceso a la bolsa.
EDUCACIN PARA LA SALUD - Ensear signos y sntomas de impactacin fecal y estreimiento.
206 / 207 INCONTINENCIA URINARIA / INCONTINENCIA FECAL
INCONT
1.3. TRATAMIENTO
El manejo teraputico de la incontinencia fecal va a depender de las caractersticas del paciente, del tipo de incontinencia, del resultado de la evaluacin individual y de
la severidad de la incontinencia. Por todo ello, el manejo debe ser individualizado incluyendo desde aspectos ms bsicos y conservadores (tipo de ropa, intervencin
ambiental, medidas paliativas....), hasta los ms sofisticados (biofeedback, ciruga reparadora).
Actualmente, las medidas conservadoras ocupan un lugar destacado en el manejo del incontinente:
Pacientes con demencia:
- Entrenamiento del hbito defecatorio.
- Frmacos antiperistlticos del tipo Loperamida.
- Enemas si no se produce defecacin en 48 horas.
Heces lquidas por impactacin fecal:
- Desimpactacin y correccin del hbito intestinal.
Heces lquidas sin impactacin fecal:
- Frmacos antiperistlticos (Loperamida) para aumentar la consistencia de las heces.
Heces slidas:
- Programas de entrenamiento del habito defecatorio.
1.4. MEDIDAS PALIATIVAS

Las medidas paliativas pueden ofrecer cierto grado de confort, especialmente en pacientes severamente incapacitados y que sufran de incontinencia severa. Las ms
utilizadas son los absorbentes y el obturador anal. La ltima solucin para algunos ancianos con incontinencia fecal severa y deterioro de su calidad de vida podra ser la
Colostoma, la cual se podra realizar incluso va laparoscpica.
A BSORBENTES DE INCONTINENCIA
1. DEFINICIN
Son productos que absorben y retienen la orina en su interior, intentan mantener al paciente seco y protegen su piel, ropa y cama.
Los absorbentes estn compuestos por capas de distintos componentes unidas entre s. La primera capa de los absorbentes est en contacto con la piel y est compuesta
de un material hipoalergnico que permite que la orina pase rpidamente al interior del absorbente, ayudando a mantener la superficie de la piel seca.
El ncleo absorbente est compuesto por celulosa, que es la que retiene los lquidos en su interior de forma que la capacidad final de absorcin del absorbente depende
de la cantidad de celulosa. Puede estar adicionado o no de superabsorbente que transforma la orina en un gel que le proporciona una consistencia semislida e
incrementa as las propiedades de absorcin y retencin. Disponen de un sistema que impide que el ncleo absorbente una vez mojado se desplace al exterior y pierda
su disposicin inicial.
Adems, los distintos fabricantes han ido aadiendo otros componentes como los indicadores de humedad (indicador de tinta soluble que en contacto con la orina, cambia
de color o desaparece, indicando as el nivel de saturacin del absorbente y el momento ptimo de cambio), barreras laterales antifugas, refuerzo de absorcin central,
ajuste elstico en la entrepierna.
2. TIPOS DE ABSORBENTES
En la eleccin de un absorbente se ha de hacer una valoracin de la situacin particular de cada usuario para tener la seguridad de garantizar una utilizacin ptima,
obtener la mxima eficacia del absorbente y proporcionar a la persona afectada la mxima comodidad posible.
En la siguiente tabla se muestran los tipos de absorbentes para la incontinencia que hay disponibles en el mercado. El nombre de los distintos tipos no est ligado al
momento cronolgico en que se deben usar, sino a la capacidad de absorcin del absorbente.As en funcin de dicha capacidad se denominan absorbentes de DIA, NOCHE
y SUPERNOCHE.
Se debe hacer una prescripcin individualizada de los absorbentes teniendo en cuenta distintas variables:
- Los episodios de incontinencia del usuario: se pautar un absorbente de mayor o menor capacidad de absorcin en funcin del volumen de la prdida de orina en el periodo
de tiempo en el cual se recomienda que permanezca puesto un absorbente.
- La complexin fsica del usuario: importante para seleccionar la talla ms adecuada.
- El estado fsico, la movilidad y la capacidad cognitiva del usuario: importante a la hora de seleccionar el subtipo de absorbente (rectangular, anatmico o elstico).
208 / 209 INCONTINENCIA FECAL / ABSORBENTES DE INCONTINENCIA
INCONT
TIPOS ABSORCIN INDICACIN SUBTIPOS

ABSORBENTES PARA Hasta 600 mL Episodios de incontinencia ligera. Para mujeres: Absorbentes ligeramente ms grandes que una
INCONTINENCIA LIGERA compresa.
Para hombres: Fundas absorbentes de pene.
DIA 600-900 mL Episodios de incontinencia Rectangular (talla nica).
leve-moderada. Anatmico (talla nica) + malla (varias tallas).
Anatmico elstico.
Talla pequea: (50-80 cm de cintura-cadera).
NOCHE 900-1200 mL Anatmico (talla nica) + malla (varias tallas).
Anatmico elstico.
Talla pequea (50-80 cm cintura-cadera).
Talla mediana (70-110 cm cintura-cadera).
Talla grande (100-150 cm cintura-cadera).
SUPERNOCHE >1200 mL Episodios de incontinencia grave. Anatmico (talla nica) + malla (varias tallas).
Anatmico elstico.
Talla mediana (70-110 cm cintura-cadera).
Talla grande (100-150 cm cintura-cadera).
2.1. ABSORBENTES RECTANGULARES

Son discretos y se sujetan por medio de una malla elstica que consigue una perfecta adaptacin al cuerpo.
Indicaciones: Personas con actividad normal, ambulantes o que permanezcan en silla de ruedas.
Tallas: Son de talla nica, pero las mallas con las que se utilizan son elsticas.
2.2. ABSORBENTES ANATMICOS

Por su forma se adaptan mejor que los rectangulares a la anatoma del cuerpo, lo que permite una mayor comodidad para el paciente. Se colocan con una malla elstica.
Son los absorbentes de eleccin, ya que permiten mayor transpiracin de la piel, evitando dermatitis, y mayor confort que los elsticos.
La ropa interior se debe poner por encima de la malla. Si se utiliza la ropa interior para sujetar el absorbente se producirn prdidas de orina al no ser correcta la adaptacin
del absorbente al cuerpo.
Indicaciones: Personas con actividad normal, ambulantes o que permanezcan en silla de ruedas.
Tallas: Son de talla nica, pero las mallas con las que se utilizan son elsticas. Adems en el mercado hay mallas de varios tamaos.
2.3. ABSORBENTES ELSTICOS O BRAGA PAAL

Se sujetan por medio de tiras adhesivas reposicionables que permiten abrir y cerrar varias veces.
Son menos discretos que los anatmicos.
Constan de una capa de plstico impermeable que rodea por completo al paciente hasta la cintura, haciendo mucho ms difcil la transpiracin de la piel, lo que conlleva
un mayor riesgo de maceracin y de dermatitis.
Indicaciones: Pacientes encamados, pacientes con trastornos mentales que tienden a quitarse los absorbentes anatmicos y pacientes en los que es imposible la colocacin
de los anatmicos (pacientes muy obesos o muy agitados).
Generalmente disponen de material superabsorbente en el centro y en la espalda donde ms lo necesitan las personas encamadas.
Tallas: Dado que hay distintas tallas, es fundamental tener en cuenta el dimetro cintura/cadera del paciente para seleccionar la talla adecuada del absorbente.
Una utilizacin de tallas excesivamente grandes para el paciente conlleva un peor ajuste, facilitando los derrames y un peor cuidado de la piel.
Rectangular Anatmico Elstico
210 / 211 ABSORBENTES DE INCONTINENCIA
INCONT
3. CMO SE DEBEN COLOCAR LOS ABSORBENTES?

La forma de colocacin es diferente segn la posicin habitual de la persona incontinente y segn sea su sistema de sujecin. Como medida general, es importante retirar
siempre los absorbentes por la parte posterior.
3.1. ABSORBENTES RECTANGULARES Y ANATMICOS

PERSONAS AMBULANTES
- Colocar la malla a la altura de las rodillas.
- Introducir el absorbente entre las piernas, realizando la operacin de atrs hacia delante.
- Asegurarse que la parte absorbente est en contacto con la piel.
- Abrir la parte trasera del absorbente y fijarla sobre las nalgas con una mano, mientras que con la otra se sube la malla hasta cubrir la totalidad del absorbente.
- Abrir la parte delantera y fijarla al vientre con una mano, mientras con la otra se tira hacia arriba de la malla hasta cubrir totalmente el absorbente.
- Ajustar bien todo el conjunto, asegurndose que todo el absorbente quede introducido en la malla.
PERSONAS EN POSICIN SENTADA

- Levantar a la persona, bajar la malla a la altura de las rodillas y realizar la higiene de la piel.
- Sentarlo para colocar un absorbente nuevo sobre la malla.
- Elevar a la persona y al mismo tiempo extender la parte trasera del absorbente sobre las nalgas, tirando de la malla desde atrs hasta cubrirlo.
- Ajustar el conjunto y asegurarse que de todo el absorbente queda introducido dentro de la malla.
INCONT
PERSONAS EN LA CAMA
- Bajar la malla a la altura de las rodillas y con el paciente recostado sobre un lado, retirar el absorbente por la parte posterior.
- Realizar la higiene de la piel y colocar un absorbente nuevo, realizando la operacin de atrs hacia delante.
- Asegurarse de que la parte absorbente est en contacto con la piel.
- Abrir la parte trasera del absorbente y fijarla sobre las nalgas.
- Subir la malla hasta cubrir la totalidad del absorbente y girar al paciente sobre su espalda.
- Abrir la parte delantera y fijarla al vientre con una mano mientras con la otra se tira hacia arriba de la malla hasta cubrir totalmente el absorbente.
3.2. ABSORBENTES ELSTICOS O BRAGA PAAL

PERSONAS AMBULANTES
- Extender el absorbente colocando la parte con adhesivos en la espalda a la altura de la cintura.
- Sujetar con una mano, mientras que con la otra se pasa el absorbente entre las piernas.
- Colocar la parte posterior sobre la anterior, abrir los adhesivos y fijarlos a la vez que se ajusta el absorbente a la cintura.
PERSONAS EN POSICIN SENTADA

- Levantar a la persona, retirar el absorbente y realizar la higiene de la piel.
- Colocar un absorbente nuevo desplegado sobre el asiento y sentar de nuevo a la persona.
- Ajustar las dos partes, de forma que los elsticos queden fijos en la entrepierna.
- Colocar la parte posterior sobre la anterior, abrir los adhesivos y fijarlos a la vez que se ajusta el absorbente a la cintura.
INCONT
PERSONAS EN LA CAMA
- Desajustar el absorbente y colocar a la persona de lado.
- Retirar el absorbente y realizar la higiene de la piel.
- Girar al paciente hacia un lado y extender el absorbente sobre la cama con los adhesivos hacia arriba.
- Colocar al paciente sobre el absorbente boca arriba, asegurndose de que la parte posterior queda a la altura de la cintura.
- Pasar por la parte anterior entre las piernas, de forma que los elsticos queden ajustados en la entrepierna.
- Colocar la parte posterior sobre la anterior, abrir los adhesivos y fijarlos.
4. CUNDO SE DEBEN CAMBIAR?

Los productos actuales consiguen mantener la piel seca hasta la saturacin del absorbente (se detecta gracias a los indicadores de humedad, que en contacto con la orina
cambian de color o desaparecen). Esto permite adecuar los cambios a la valoracin individualizada de cada persona incontinente.
No es necesario el cambio de absorbente en caso de un episodio de incontinencia urinaria que no suponga la saturacin del absorbente. En caso de episodios de incontinencia
fecal se cambiar en cualquier caso.
En el caso de los elsticos los adhesivos permiten abrir y cerrar varias veces.
Considerando que una media de cambio recomendable es de 3 a 4 absorbentes diarios, se ir ajustando el absorbente ms adecuado a cada persona y a la gravedad de
los episodios de incontinencia a lo largo del da. Adems se debe intentar evitar despertar al usuario por la noche innecesariamente para permitirle un descanso tranquilo
y prolongado.
Nunca se deben utilizar dos absorbentes anatmicos superpuestos o un anatmico dentro de un elstico con la idea de intentar conseguir una mayor absorcin y de evitar
fugas de orina, ya que adems de la poca comodidad para el paciente, se obtiene un desplazamiento del ncleo superabsorbente a zonas donde no es necesario.
Si se realiza una correcta prescripcin en funcin del grado de incontinencia urinaria del usuario y de la complexin de ste, as como si se realizan correctamente las
tcnicas de colocacin y de cambio del absorbente y si se utiliza sistemticamente la malla de sujecin en el caso de los anatmicos, ser excepcional que una persona
necesite ms de cuatro absorbentes diarios.
La utilizacin de tallas incorrectas o absorbentes no adecuados a la gravedad de los episodios de incontinencia o al estado fsico de cada usuario trae como consecuencias
escapes de orina, mayor frecuencia de cambios y una gran incomodidad para la persona.
INCONT
S ONDAS VESICALES
1. DEFINICIN
Las sondas son tubos de consistencias variadas (rgidos, semirrgidos, blandos) en dependencia de su composicin (ltex, plstico, silicona, siliconadas, cuerpos rgidos en
su interior...).
Las sondas vesicales poseen uno o varios orificios en su parte distal. La forma de los mismos y el tamao depende del tipo de sonda y de la forma que tienen en la punta.
En su interior pueden tener hasta 3 vas distintas, en el caso de las de una sola va son generalmente rgidas y se utilizan para sondajes intermitentes, cuando tienen dos
vas una correspondera al baln que servira para fijarla rellenndola con suero y/o agua destilada, la tercera va se utiliza para irrigar la vejiga de forma continua.
La utilizacin de los distintos tipos de sonda depende de la patologa que presenta el paciente y de sus caractersticas fsicas.
2. TIPOS DE SONDA
El material estndar es el ltex, pero su rpida incrustacin y toxicidad local hacen que la mayora estn recubiertas de silicona o tefln para mejorar su tolerancia. La
silicona pura es ms biocompatible y mejor para un uso a largo plazo, pero tambin es ms cara.
Los diferentes tipos de sondas se definen por su longitud, su dimetro y por la forma de su cabeza. Su tamao est calibrado en unidades francesas que miden la
circunferencia externa. En hombres oscila entre 14 y 18 CH y en mujeres de 16 a 20 CH. La longitud estndar es de 41 cm.
SONDA CARACTERSTICAS INDICACIN

Tipo Nelaton PVC transparente y flexible, con punta recta y - Sondaje vesical intermitente y para cultivos.
atraumtica, con dos orificios laterales. Extremo
proximal sin conector.
Tipo Foley - Convencional - Convencional
Cuentan con dos vas en el extremo proximal. Una de Sondaje vesical permanente evacuador tanto en
ellas es para el llenado del globo del extremo distal. hombres como en mujeres.
Pueden ser de ltex o de silicona. - Triple va:
- Triple va Para lavado vesical permanente en los casos de
De ltex siliconado. hematuria.
Tipo Tiemann PVC con punta olivar acodada, con dos orificios - Sondaje vesical permanente masculino con
laterales y extremo proximal con conector universal. dificultades en su realizacin.
Sondaje intermitente
Se utilizan sondas de PVC, de una sla va y de punta recta (sonda Nelaton). Tambin se pueden utilizar las sondas de baja friccin. Son sondas de silicona tratadas
con lubricantes que producen un rozamiento mnimo.
Este tipo de sondaje es poco frecuente en ancianos institucionalizados, pero en aquellos casos en que sea necesario se utilizaran sondas de PVC.
Sondaje permanente
Se prefieren tipo Foley, de ltex recubiertos de silicona o de silicona pura: se introduce la sonda hasta la vejiga, donde va a realizar su funcin, y una vez que la cabeza ha
llegado a la vejiga, se infla, con lo que el dimetro del globo es mayor que el del urter por donde se ha introducido. Se recomienda no hinchar el globo con suero fisiolgico,
utilizar agua, y a una presin interna de 5-10 mL. Es til cuando se requiere que el paciente sondado pueda tener movilidad.
En los casos de incontinencia por rebosamiento en los que se precisara la colocacin de un catter para solucionar el mecanismo patognico, y siempre que fuera
posible, habra que plantear la realizacin de cateterismo vesical intermitente debido a su menor tasa de complicaciones, frente al cateterismo permanente.
El recambio del sondaje debe programarse dependiendo del material de la sonda: hasta un mximo de 45 das las de ltex y 90 das las de silicona. Se debe cambiar en
caso de obstruccin o infeccin sintomtica.
218 / 219 SONDAS VESICALES
INCONT
Sondas Foley de ltex y silicona Detalle de las puntas de sondas Tieman
Sondas Tieman y Nelaton de ltex y silicona Puntas de sondas Tieman, Foley y Nelaton
3. INDICACIONES
FACTORES EXTERNOS FACTORES INTERNOS
- Dermatitis. - Incontinencia por rebosamiento: Arreflexia vesical.
- lceras por presin. - Estrechez de la uretra.
- Necesidad de control de la diuresis en algunas de las siguientes situaciones: - Patologa prosttica.
Patologa aguda que lo requiera.
Inmovilidad.
Deterioro cognitivo.
Coma y paciente terminal (obviamente, estas medidas tienden a proporcionar
confort y no van dirigidas a recuperar la continencia).
4. RIESGOS DEL SONDAJE

- Irritacin mecnica de la uretra.
- Desgarros del glande.
- Hematuria, exudado y obstrucciones.
- Infeccin urinaria.
- Cambios y manipulaciones peridicas introduciendo nuevos riesgos por instrumentacin.
5. COMPLICACIONES DEL SONDAJE VESICAL

El riesgo de desarrollar bacteriuria asociada incrementa un 3 a 10% por da. El 40% de los sondajes presentan contaminacin a las 48 h y a los 30 das urocultivo positivo
casi en su totalidad. Adems del factor tiempo hay otros elementos que aumentan el riesgo de bacteriuria: diabetes, creatinina en niveles por encima de lo normal, sexo
femenino, manejo incorrecto de la sonda y/o de la bolsa colectora.
La bacteriuria generalmente cursa en forma asintomtica. Cuando causa sntomas, es frecuente la fiebre. Dos tercios de los episodios febriles en personas mayores con
sondas a largo plazo son causados por ITU. Un 5% de bacteriurias asociadas a la sonda pueden complicarse de bacteriemia.
Los grmenes aislados son los enterobacilos, Enterococcus spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Staphylococcus spp. Los hongos son particularmente aislados en
personas que recibieron antibiticos.
220 / 221 SONDAS VESICALES
INCONT
6. PREVENCIN DE INFECCIONES
Respecto a la prevencin hay pocos estudios controlados y aleatorizados que evalen la eficacia de medidas preventivas para la ITU secundaria al cateterismo vesical.
Una de las medidas ms importantes para prevenir esta infeccin es realizar el cateterismo vesical slo cuando sea preciso y retirar la sonda tan pronto como sea
posible.
El sondaje intermitente puede reducir el riesgo de bacteriuria, y se asocia a un menor riesgo de complicaciones y bacteremia, pero son necesarios ms estudios.
Otra medida es utilizar alternativas a las sondas, como son los colectores urinarios, tiles para hombres incontinentes sin obstruccin y con reflejo de miccin intacto.
Su utilizacin no est libre de contraer una infeccin urinaria.
7. CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL PACIENTE CON SONDA VESICAL PERMANENTE

1. Colocar la sonda con tcnicas aspticas.
2. Observar peridicamente la permeabilidad de la sonda.
3. Fijar el tubo de drenaje a la pierna del paciente calculando la movilidad de la misma para evitar tirones.
4. Lavar la sonda cuando sea preciso para mantenerla permeable, segn tcnica asptica.
5. Indicar al enfermo que mantenga la bolsa del drenaje por debajo del nivel de la vejiga, para prevenir infecciones por reflujo.
6. Evitar desconexiones de la sonda innecesarias siempre que se puedan utilizar sistemas cerrados de drenaje.
7. Estimular el aporte de lquidos de 2 a 3 L por da, para aumentar el flujo urinario y evitar el riesgo de infeccin, excepto cuando est contraindicado (pacientes con
fallo renal o cardiaco).
8. Limpieza de la zona perineal exhaustivamente cada 12 horas.
9. Valorar los indicadores de infeccin urinaria (aumento de la temperatura, escalofros, dolor en flanco suprapbico, orina turbia o mal oliente, hematuria).
10. Valorar la aparicin de infeccin uretral, comprobando que no hay secrecin alrededor de la sonda, en caso de que sta existiera, tomar una muestra para cultivo.
11. Cuando haya que pinzar la sonda, hacerlo siempre en el tubo de drenaje de la sonda, nunca en el catter.
12. Vaciar la bolsa al menos cada 8 horas o cuando est llena.
Los cambios de sonda vesical permanente estn indicados cuando:

- La obstruccin de la sonda no se pueda permeabilizar.
- Por roturas de la misma.
- Cuando lo aconseje la duracin mxima de la sonda.
Para los pacientes que requieren sondaje durante un periodo prolongado, se recomienda mantener un sistema de drenaje cerrado y estril, evitando las desconexiones
sonda/bolsa innecesarias.
No se recomienda profilaxis antibitica de forma rutinaria en todos los pacientes sondados. Diversos estudios han demostrado que la antibioterapia sistmica
es ms til en pacientes que requieran un cateterismo vesical durante 3-14 das y que tengan alto riesgo de desarrollar una ITU (portadores de prtesis vasculares, riesgo
de endocarditis bacteriana, diabticos e inmunocomprometidos), que en pacientes que precisen un sondaje durante menos tiempo o un sondaje permanente, mientras
dure el sondaje.
Hay un tipo de sonda llamada silver alloy (sonda recubierta de plata), todava no comercializada en nuestro pas, de la que se dice que ayuda a prevenir la ITU. Un
metaanlisis midi su eficacia en prevenir la ITU en pacientes hospitalizados. Los estudios eran muy heterogneos y la variable que se midi fue la bacteriuria, es decir
una variable secundaria. El resultado fue mejor para estas sondas que para los otros tipos, pero son necesarios ms estudios aleatorizados y de coste efectividad para
establecer el lugar que ocupara en el manejo de la incontinencia urinaria.
B OLSAS DE RECOGIDA DE ORINA
1. DEFINICIN
Son recipientes de polmeros plsticos, destinados a la recogida de orina en caso de incontinencia o de estenosis (orgnica o funcional) de los tramos finales de las vas
urinarias. Estas bolsas se conectan al colector o a la sonda vesical.
2. TIPOS
2.1. BOLSAS CON ESCALA MEDIDORA Y CONEXIN REDUCTORA ESTNDAR
- Convencionales
Caractersticas: Con vlvula antirrefujo, capacidad de 2L.
Indicacin: Utilizada en sondaje vesical nico, fstulas, drenajes, urostomas.
- De circuito cerrado
Caractersticas: Con vlvula antirrefujo, capacidad 2-5L. Pueden llevar o no filtro antibacteriano as como urinmetro (medidor horario del flujo de orina de capacidad
200 mL).
Indicacin: Pacientes que requieren un control estricto de la diuresis. Son de aplicacin en sondajes permanentes.
2.2. BOLSAS ADAPTABLES A LA PIERNA

Caractersticas: Capacidad de 500 y 750 mL. Llevan una vlvula antirreflujo que impide que la orina pueda regresar a la sonda. Disponen adems de un tubo de salida
con el fin de vaciarla cmodamente, sin necesidad de desconectarla.
Indicacin: Pacientes con sondaje vesical permanente para facilitar la deambulacin.
222 / 223 SONDAS VESICALES / BOLSAS DE RECOGIDA DE ORINA
INCONT
C OLECTORES URINARIOS
1. DEFINICIN
Funda de ltex hipoalergnico transpirable, elstico de pared delgada, adaptable al pene, cuyo extremo inferior abierto termina en un tubo de pared ms gruesa para el
acoplamiento al sistema de conduccin (tubo) y de recoleccin de la orina (bolsa).
2. TIPOS
2.1. COLECTORES CON TIRA ADHESIVA PARA SU FIJACIN AL PENE
- Tira: Se coloca sobre el colector como una cinta sujetndolo al pene. Suele ser de poliuretano y tener un adhesivo acrlico.
- Apsito adhesivo: Se coloca sobre la piel del pene, en forma de cinturn en su lnea media, por una cara se pega a la piel y por la otra a la goma del colector. Deben
ser cambiados diariamente para proteger la piel del pene y prevenir las infecciones urinarias. La piel debe ser cuidada diariamente para evitar la maceracin.
2.2. COLECTORES AUTOADAPTABLES, segn la anatoma del pene
3. INDICACIONES
FACTORES EXTERNOS FACTORES INTERNOS
- lceras por presin. - Estrechez de la uretra.
- Necesidad de control de la diuresis en algunas de las siguientes situaciones: - Patologa prosttica
Patologa aguda que lo requiera.
Inmovilidad.
Deterioro cognitivo.
Coma y residente terminal (obviamente, estas medidas tienden a proporcionar
confort y no van dirigidas a recuperar la continencia).
- Utilizacin exclusiva en incontinentes masculinos.
- Personas que desarrollan actividad, viajes o desplazamientos.
- Personas con la suficiente capacidad de aprendizaje para su colocacin y buen uso.
- Personas que dispongan de la ayuda de terceras personas para su colocacin.
4. COMPLICACIONES
- Fallos por roturas por presin, fallos de sujecin o fugas.
- Reacciones alrgicas en la piel.
- Infecciones locales por falta de higiene o maceracin (balanitis).
- Infecciones urinarias recurrentes.
- En el caso de penes pequeos y retrctiles, se pueden liberar con facilidad de estas fundas. En este caso, es aconsejable la utilizacin de colectores con sujecin aadida.
D ISPOSITIVOS OCLUSIVOS URETRALES
1. DEFINICIN
Consiste en un dispositivo que ocluye ligeramente la uretra creando una resistencia uretral suficiente para evitar los escapes de orina, pero sin provocar las complicaciones
isqumicas descritas con el uso de las pinzas peneanas de Cunnigham.
El material del sistema oclusivo es semirgido y se aplica en la base del pene, cerrndose mediante un sistema de velcro.
2. INDICACIONES
Estos dispositivos seran tiles para los varones con incontinencia urinaria de estrs (fundamentalmente tras la reseccin prosttica), permitindoles mantener una mayor
independencia y evitando los escapes de orina en las situaciones de esfuerzo.
De una forma general se recomienda liberar el dispositivo uretral cada 3-4 horas.
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INCONT
C ONOS VAGINALES
Los conos vaginales son dispositivos con cierto peso que se insertan en la vagina y que se utilizan para fortalecer la musculatura del suelo plvico de la mujer. No suponen
una medida paliativa como las contempladas en el documento hasta este momento pero, hasta la fecha, son los nicos productos sanitarios de acceso generalizado
diseados para el tratamiento conservador de la incontinencia urinaria de estrs.
El suelo plvico es el conjunto de msculos que sostiene toda la parte baja del abdomen, como un arco protector para la vejiga, el tero o matriz y el intestino inferior. A
travs del suelo plvico pasan los conductos de salida al exterior de estos rganos: la uretra, la vagina y el recto. El debilitamiento de los msculos del suelo plvico puede
provocar a corto o largo plazo incontinencia urinaria de estrs.
El entrenamiento de los msculos del suelo pelviano a travs de un programa de ejercicios, ha sido durante mucho tiempo la forma ms comn de tratamiento conservador
para la incontinencia urinaria de estrs. Estos ejercicios se vienen utilizando desde 1948 (Kegel) para la reeducacin de los msculos del suelo plvico a travs de
contracciones voluntarias de la mujer.
Muchas mujeres tienen problemas para identificar su suelo pelviano, y por lo tanto dificultades en su entrenamiento. Los conos vaginales pueden suponer una ayuda para
su identificacin y fortalecimiento. Consisten en un sistema de 5 pesas vaginales de peso creciente, que van desde los 20 a los 100 g, aunque son del mismo tamao
(Figura 1), y se usan mantenindolos en la vagina como un pequeo tampn (Figura 2) durante un periodo aproximado de 15 minutos dos veces al da, de pie o caminando.
Figura 1. Conos vaginales Figura 2. Colocacin conos vaginales

Al introducir el cono en la vagina, tiende a descender y caer por su propio peso. La sensacin de prdida del cono provoca un suave reflejo de contraccin en los msculos
del suelo plvico que hace retener el cono. La mujer comienza con aquel cono que le sea ms cmodo de retener y posteriormente ir incorporando conos de mayor peso.
La contraccin de los msculos y el avance gradual hacia conos de mayor peso fortalece el suelo plvico. El 70% de las mujeres obtiene una mejora sintomtica significativa
al cabo de un mes de uso, con una correlacin importante entre las prdidas de orina y el peso del cono retenido. Un tratamiento completo suele durar entre 2 y 3 meses.
Estudios preliminares sugieren que el hecho de asociar su uso a ejercicios de Kegel, no supone un mayor fortalecimiento de la musculatura del suelo plvico. Poseen igual
eficacia que la electroestimulacin y parecen ser menos eficaces que los ejercicios de suelo plvico, aunque existen datos limitados sobre este punto.
Suponen una alternativa para aquellas mujeres que tengan dificultad para realizar los ejercicios de suelo plvico correctamente Kegel- (bien porque contraigan el grupo
muscular equivocado por no saber reconocerlo, o bien por ni siquiera contraerlo) permitiendo automatizar los ejercicios y aprender a realizar la contraccin correcta
fcilmente. Por otro lado, pueden presentar algn problema con su aplicacin y dificultades para mantener la motivacin.
226 / 227 CONOS VAGINALES
INCONT
O BTURADOR ANAL
1. DEFINICIN
El obturador anal es un dispositivo de insercin en el conducto del ano, diseado para la incontinencia fecal tanto en adultos como en nios. Esta fabricado en una espuma de
poliuretano, lo que le confiere flexibilidad y suavidad, y una gasa de algodn en su base a modo de cordn. El poliuretano posee una estructura de celdillas abiertas que permite el
paso de gases y aire a travs del mismo. La espuma esta comprimida a la mitad de su volumen formando un diseo similar a un supositorio, y recubierta de una pelcula de alcohol
de polivinilo que se disuelve cuando est expuesta al calor y a la humedad corporal (38C), tomando su forma definitiva de campana entre 30-60 segundos despus de su aplicacin.
A continuacin se muestra la morfologa del producto tanto comprimido como expandido.
Forma inicial Forma expandida
La eficacia de este producto ha sido valorada en ensayos clnicos de corta duracin (mximo cuatro semanas) y con un nmero muy reducido de pacientes que normalmente
utilizaban absorbentes de incontinencia como medida paliativa. En estos estudios, los pacientes en general eran ambulantes, sin deterioro cognitivo y con poca representacin
de pacientes ancianos. Uno de ellos est realizado exclusivamente en pacientes jvenes (entre 3 y 29 aos) con mielomeningocele, siendo el estudio de menor duracin
(utilizacin mxima 12 horas) (para valorar el obturador anal los pacientes utilizaron diez unidades). Como resultado de estos estudios cabe destacar que el obturador
anal supone una alternativa interesante para una parte muy reducida de pacientes (entre el 18% y 29%, segn los estudios, excepto el estudio con pacientes con
mielomeningocele en los que se eleva al 89.5%), debido fundamentalmente a la incomodidad del producto una vez insertado.
En cuanto al control de la incontinencia, sta fue efectiva entre el 80-85% de las ocasiones, lo que supone un alto porcentaje de control, existiendo algn episodio de
escape de gases o aparicin ocasional de manchas o heces en la ropa interior.
Queda por establecer la utilidad prctica para pacientes ancianos inmovilizados y/o con deterioro cognitivo y su papel en la prevencin de irritaciones y ulceras en la piel
que normalmente se producen por el contacto de la misma con las heces en pacientes que utilizan absorbentes de incontinencia.
2. MODO DE APLICACIN
La forma de aplicacin, mecanismo de accin y retirada del producto se despliega en la siguiente secuencia:
2.1. Aplicacin
Introducir con suavidad el obturador en el ano como si fuera un supositorio dejando el cordn de su extremo visible para facilitar la retirada posterior. Si fuese necesario,
para evitar posibles molestias, aplicar un poco de vaselina en la punta del obturador.
Se debe tener especial cuidado en introducir completamente el obturador en el interior del recto.
2.2. Mecanismo de accin

Una vez colocado en su posicin, el contacto con la mucosa del recto hace que la pelcula de alcohol de polivinilo se disuelva, expandindose la espuma de poliuretano
a su tamao real en forma de campana, lo que produce un bloqueo contra la salida de las heces.
2.3. Retirada
Para retirar el producto simplemente hay que tirar del cordn de gasa situado en el extremo que hemos dejado fuera del ano.
Insercin Expansin Obturacin
228 / 229 OBTURADOR ANAL
INCONT
3. INCONVENIENTES
- Incomodidad del producto una vez insertado
Este inconveniente no est ligado a la sensibilidad del paciente en la zona anal, existiendo pacientes con poca sensibilidad a los que les resulta incmodo y pacientes
sin problemas de sensibilidad que se adaptan perfectamente, por lo que no se puede predecir previamente qu pacientes se podran beneficiar ms de su uso.
- Expulsin involuntaria del dispositivo o la retirada voluntaria
Debido a la falta de acomodacin. Estas dificultades parecen resolverse tras un periodo de entrenamiento y adaptacin al obturador anal.
- Otros inconvenientes, mucho menos frecuentes:
Molestias en la retirada del dispositivo: Debido a que se ha extrado demasiado pronto, por lo que no ha dado lugar a que el producto se reblandezca y permanece
seco en la retirada.
Molestias en la insercin: Se suelen resolver impregnando el producto en vaselina.
4. VENTAJAS
- Alternativa estticamente ms aceptable que los absorbentes, ya que evita el olor y controla satisfactoriamente la continencia, mejorando por tanto su calidad de vida.
Incontinencia BIBLIOGRAFA
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232 / 233
NUTRICIN
238 REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
240 DEFICIENCIAS VITAMNICAS Y MINERALES
242 VALORACIN NUTRICIONAL
246 NUTRICIN ARTIFICIAL
259 DISFAGIA EN EL ANCIANO

INTRODUCCIN
La dieta y el estado nutricional tienen gran influencia en la prevencin y/o tratamiento de enfermedades que afectan al anciano, uno de los grupos de poblacin con mayor
riesgo de sufrir desequilibrios, carencias y problemas nutricionales. En las personas ancianas hay una mayor prevalencia de enfermedades, y especialmente de enfermedades
de larga duracin o crnicas, que requieren un tratamiento diettico. La instauracin de dietas teraputicas de una manera generalizada y sin atender a los hbitos y a
las apetencias de cada individuo, puede contribuir a aumentar la monotona y la inapetencia para la comida, contribuyendo a aumentar el riesgo de malnutricin.
La prevalencia de desnutricin en el anciano es variable segn la poblacin estudiada y el mtodo utilizado:
- En la comunidad: 1-15%.
- Institucionalizados: 15-60%.
- En Unidades de agudos: 35-65%.
En cualquier caso, la desnutricin es muy frecuente en estos pacientes y mucho ms prevalente de lo que se diagnostica. Las deficiencias calrico-proteicas y de micronutrientes
pueden conllevar una disminucin de las defensas, la respuesta al estrs, disminucin de la funcin cognitiva y de la capacidad para el autocuidado.
Con este captulo se pretende unificar criterios en la identificacin de un paciente con riesgo nutricional, mediante la realizacin de una correcta valoracin nutricional,
establecer una adecuada indicacin de nutricin artificial, y unas pautas de cuidados y seguimiento del paciente. Asimismo, tambin pretende elaborar un Vademcum
bsico de productos de nutricin enteral.
1. CAUSAS Y CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIN EN EL PACIENTE ANCIANO

FACTORES DE RIESGO QUE PUEDEN AFECTAR AL ESTADO NUTRICIONAL
FISIOLGICOS PATOLGICOS PSICOSOCIALES
- Cambios en la composicin corporal (prdida masa - Pluripatologa / Comorbilidad. - Disminucin de la actividad fsica.
muscular, aumento de la grasa corporal, disminucin - Trastornos neurolgicos y/o cognitivos. - Minusvalas, inmovilidad, discapacidades.
de densidad sea...). - Trastornos psquicos (depresin, ansiedad, apata...). - Hbitos alimentarios poco saludables y rgidos.
- Cambios sensoriales (gusto, olfato, vista, audicin, - Polifarmacia (algunos frmacos pueden producir - Mitos y tabes.
temperatura...). anorexia, nuseas, diarrea, interacciones frmaco- - Monotona en la dieta, omisin de comidas.
- Problemas de masticacin (mala dentadura, nutrientes...). - Dependencia, soledad, pobreza.
xerostoma...).
- Tabaquismo, consumo de alcohol...
- Cambios en el aparato gastrointestinal que dificultan
la digestin y absorcin (retraso en el vaciamiento
gstrico, reduccin del peristaltismo, gastritis atrfica
tipo B, malabsorcin intestinal).
- Cambios metablicos, neurolgicos, en el sistema
cardiovascular, funcin renal, funcin inmune.
Las consecuencias de la desnutricin en el anciano son:

Empeoramiento del estado funcional: con aumento de la dependencia para las actividades de la vida diaria (movilidad, higiene, vestido y comida).
Aumento de la morbimortalidad: por enfermedad respiratoria, cardiaca, por infecciones (especialmente del tracto respiratorio y urinario) y por la aparicin de lceras
por presin.
RELACIN ENTRE PESO IDEAL Y RIESGO RELATIVO DE MORTALIDAD EN ANCIANOS

PESO RIESGO DE MORTALIDAD
25-35% inferior al ideal 1,37
12-25% inferior al ideal 1,20
Peso medio 1
25-35% superior al ideal 1,03
35-45% superior al ideal 1,48
236 / 237 INTRODUCCIN
NUTRIC
R EQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN EL ANCIANO

La consecucin de una nutricin correcta conlleva la administracin de una adecuada cantidad de nutrientes para evitar la desnutricin o corregir sta si ya existe.
Clculo de los requerimientos calricos de un anciano:

Gasto Energtico Total (GET)= Gasto Energtico Basal (GEB) x Factor de Actividad (FA) o Factor de Estrs (FE)
Una frmula sencilla para calcular el Gasto Energtico Basas es la Frmula de la OMS (para > 60 aos):
GEB (Kcal) = 10,5 P + 596 (mujer)

13,5 P + 487 (hombre), siendo P=peso
FA: Reposo (1,1-1,2), actividad ligera (1,3), moderada (1,5) o intensa (1,8).
FE: Ciruga o infeccin (1,2-1,3), sepsis (1,3-1,5).

NUTRIENTE RECOMENDACIONES OBSERVACIONES

LQUIDOS 30 mL/Kg/da, con una ingesta mnima de - Los requerimientos de lquidos pueden estar incrementados en casos de calor
1500 mL/da. ambiental, fiebre, infeccin o prdidas excesivas de orina (diurticos) o heces
(diarrea).
ENERGA 25-35 Kcal/Kg/da.
CARBOHIDRATOS 55-60% Kcal totales. - Fundamentalmente carbohidratos complejos (almidones).
- Moderar el consumo de carbohidratos simples (azcares y derivados) a menos
del 10% de las Kcal totales.
GRASAS 30-35% del valor calrico total (VCT). - Limitar las grasas saturadas (<10%), incluyendo aqu los cidos grasos trans.
- Limitar las grasas poliinsaturadas (10%).
- Fomentar la ingesta de grasas monoinsaturadas.
- Limitar el consumo de colesterol a < 300 mg/d.
PROTENAS - Sin estrs metablico: 0,8-1,2 g/Kg/da o el - Algunos autores recomiendan para los ancianos una ingesta de 1-1,25 gr/Kg/da
10-20% del VCT en ausencia de IH e IR. para evitar la sarcopenia. Sin embargo, en pases occidentales la ingesta proteica
- Con estrs metablico: puede llegar a suele ser muy superior a la recomendada y se sigue produciendo sarcopenia. Por
1,5 g/Kg/da. tanto 1g/Kg/da parece una cantidad razonable para recomendar en ancianos.
- Se recomienda elevada proporcin de protenas (50%) de alto valor biolgico.
FIBRA 20-30 g/da. - Como recomendacin general: 2/3 insoluble y 1/3 soluble.
VITAMINAS Y MINERALES Aumentados los requerimientos de vitamina B1 y - En alguna ocasin se podr necesitar suplementos farmacolgicos vitamnicos y
B12. minerales (Ver cuadro vitaminas y suplementos minerales).
B1: 1,1 mg/da en la mujer y 1,2 mg/da en el hombre.
B12: 2,4 mcg/da.
Vitamina D: 400 mcg/da.
Calcio: 1,2 g/da.
238 / 239 REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN EL ANCIANO
NUTRIC
D EFICIENCIAS VITAMNICAS Y MINERALES

Es importante recordar que una dieta variada y equilibrada satisface las necesidades de vitaminas y minerales del individuo.

VITAMINAS
FLICO, CIDO 5-15 mg/d. VO Ver Anemia megaloblstica.
CALCIFEROL (25- Prevencin: 266 mg/d. VO Ver Osteoporosis.
hidroxicolecalciferol)
CIANOCOBALAMINA 1 mg/48 h durante 1-2 semanas, luego IM Ver Anemia megaloblstica.
(Vitamina B12) 250 mcg-1mg/mes.
FITOMENADIONA (Vitamina K1) Malabsorcin o hepatopatas: 10-20 mg/d. IM / VO Ver Sobredosificacin por cumarnicos.
CI: Antagoniza el efecto de los anticoagulantes cumarnicos.
R: La administracin conjunta con anticonvulsivantes puede interferir
su accin.
Para calcular dosis oral requerida (1 amp 10 mg/1mL) y diluir en un
vaso de agua.
PIRIDOXINA (Vitamina B6) 300-600 mg. IM profunda ES: A dosis elevadas parestesias, neuropata perifrica y somnolencia.
600-1200 mg/d. VO CI: Pacientes tratados con Levodopa no deben recibir
simultneamente Piridoxina a dosis superiores a los requerimientos
diarios.
TIAMINA (Vitamina B1) 300-1200 mg/d en 1 3 tomas. En casos VO ES: Reacciones alrgicas.
graves, 600-1200mg/d 1-2 semanas.
Dosis mantenimiento: 300 md/d varias
semanas.
100-200 mg/d. IM


SUPLEMENTOS MINERALES
Calcio
Utilizado en estados carenciales y como complemento si la ingesta es insuficiente. Objetivo: 1.200 mg/d. La absorcin mxima de calcio se da en dosis fraccionada y
no superiores a 500 mg de calcio elemento, por lo que son recomendables los preparados que no incluyan ms de esa dosis por unidad.
Los preparados de Carbonato clcico son los ms recomendables.
Para utilizacin de Calcio + Vitamina D: Ver Osteoporosis.
CARBONATO CLCICO 500-600 mg/12 h. VO ES: Estreimiento, flatulencia.
CI: Hipercalcemia, hipercalciuria. El calcio puede interferir la absorcin
de Tetraciclinas y Corticoesteroides).
R: Administrarlo separado de otros frmacos 2 h.
Potasio
POTASIO ASCORBATO 1-4 comp/d. VO CI: IR grave, enfermedad de Addison.
(1 comp eferv=390 mg de K=10 mEq). R: La administracin conjunta con diurticos ahorradores de potasio
pueden producir hiperkaliemia.
Hierro
Ver anemias.
240 / 241 DEFICIENCIAS VITAMNICAS Y MINERALES
NUTRIC
V ALORACIN NUTRICIONAL
No hay un criterio comn sobre la definicin de la malnutricin en personas mayores. Algunas definiciones han incluido, en pacientes institucionalizados:
- Prdida de peso de 5% en los ltimos 30 das; de 10% en 6 meses.
- Ingesta de la dieta <75% de todas las comidas.
Para una correcta valoracin nutricional se requiere una adecuada historia clnica y diettica, una exploracin fsica completa, la medida de unos parmetros antropomtricos
y bioqumicos, y la realizacin de pruebas de valoracin global.
1. HISTORIA CLNICA Y DIETTICA

En la historia clnica y diettica adems de los antecedentes personales (fisiolgicos, patolgicos, frmacos etc) y de la evaluacin de la situacin basal fsica, mental y
funcional, preguntaremos por alteraciones en la ingesta, disfagia, y alteraciones digestivas como nuseas, vmitos, diarrea o estreimiento. Conviene saber si ha habido
una prdida reciente de peso, y si sta ha sido voluntaria o involuntaria. Tambin se realizar una breve encuesta diettica: nmero de comidas, horario, frecuencia de
consumo de los principales grupos de alimentos...
2. EXPLORACIN FSICA
En la exploracin fsica, adems de la exploracin clnica habitual, prestaremos especial atencin al peso, la talla, la masa grasa y la masa muscular. Tambin tiene gran
importancia la observacin detallada de la piel, los ojos, la cavidad oral y el cabello, donde pueden aparecer signos de dficit vitamnico y/o mineral.
3. PARMETROS ANTROPOMTRICOS
Los parmetros antropomtricos ms importantes son el peso (P), la talla (T), los pliegues cutneos, que evalan el compartimento graso subcutneo, y la circunferencia
muscular del brazo, que evala el compartimento muscular. Para una determinacin combinada de masa grasa y muscular est la medida de la circunferencia del brazo
(CB) y de la pantorrilla (CP), fciles de obtener con una cinta mtrica y de gran utilidad para pruebas de evaluacin global, como se ver mas adelante.
3.1. EL PESO
El peso se mide en una bscula normal, bscula-silla para pacientes con dificultad de deambulacin o balanzas de suspensin para pacientes encamados.
Conviene pesar al paciente al inicio del seguimiento y cada semana para detectar prdidas ponderales, y la rapidez e intensidad con que se producen.
Si no es posible determinar el peso, existen frmulas estimatorias como la siguiente:
Mujeres de 60-80 aos:

Peso = (AR x 1,09) + (CB x 2,68) 65,51 +11,42 Kg
Hombres de 60-80 aos:

Peso = (AR x 1,10) + (CB x 3,07) 75,81 +11,46 Kg
AR: Altura de la rodilla o medida taln-rodilla (cm).

CB: Circunferencia del Brazo (cm).
3.2. LA TALLA
La talla se mide fcilmente con un tallmetro o estadimetro vertical. En el paciente encamado que no tenga alteraciones esquelticas o contracturas se puede estimar su
talla en decbito supino colocando al paciente alineado y trazando una marca en el borde de la coronilla y otra a la altura de sus talones, se mide la distancia entre las
dos.
Tambin existen frmulas que estiman la talla como la siguiente:
Mujeres >60 aos:

Talla = 75,00 + (1,91 x AR) (0,17 E) + 8,82 cm
Hombres > 60 aos:
Talla = 59,01 + (2,08 x AR) + 7,84 cm
AR: Altura de la rodilla o medida taln-rodilla (cm).
E: Edad en aos.
242 / 243 VALORACIN NUTRICIONAL
NUTRIC
3.3. NDICE DE MASA CORPORAL (IMC)

El IMC es el resultado del cociente entre el Peso (en kilogramos) y el cuadrado de la talla (en metros cuadrados).
IMC = Peso (Kg)/ Talla2 (m)2
Es una frmula sencilla de obtener, aceptada universalmente y descrita en la mayora de los estudios nutricionales.
En adultos se considera normal un IMC de 20-24,9 Kg/m2. En ancianos, debido a la prdida progresiva de talla, la talla actual pueden inducir a error y resultar en
seudoincrementos en el IMC, por lo que en el anciano se considera normal un IMC de 23-27 Kg/m2.
4. PARMETROS BIOQUMICOS
Para la evaluacin del compartimento proteico visceral lo ideal sera determinar los niveles de prealbmina, pero esto no es posible en la mayora de los centros geritricos.
En cambio, s que es posible determinar la albmina srica, con todas sus limitaciones: larga vida media y diversas patologas que alteran su sntesis, distribucin y
catabolismo. La albmina, a pesar de no ser un buen marcador nutricional, s es un buen marcador de riesgo y se sabe que cifras de albmina menor de 3 g/dL reflejan
morbimortalidad, y nos orientan hacia pacientes que puedan requerir nuestra atencin desde el punto de vista nutricional.
Un nivel de colesterol plasmtico por debajo de la normalidad puede ser un marcador indirecto de malnutricin.
5. PRUEBAS DE VALORACIN GLOBAL

Las Pruebas de Valoracin Global integran una serie de datos clnicos y analticos que nos permiten encontrar pacientes en riesgo nutricional. As, en poblacin anciana
se han desarrollado varias pruebas de valoracin global, siendo el ms utilizado el Mini Nutritional Assessment (MNA), descrito por Geriatras y validado en poblacin
anciana institucionalizada y ambulatoria. En un periodo breve de tiempo (unos 15 min), permite realizar una evaluacin nutricional en la que se tienen en cuenta: parmetros
antropomtricos sencillos (IMC, CB y CP), una breve encuesta diettica, la situacin basal del paciente, as como una valoracin global. Tiene una parte inicial de cribaje
que permite abreviarlo si no indica riesgo de desnutricin; si por el contrario indica riesgo, hay que continuar con el resto de la evaluacin.
Evaluacin del estado nutricional Mini Nutritional Assessment (MNA)
244 / 245 VALORACIN NUTRICIONAL
NUTRIC
N UTRICIN ARTIFICIAL
La nutricin enteral se define como la administracin por va oral o por sonda al tracto gastrointestinal, de los nutrientes necesarios para conseguir un aporte adecuado
a las necesidades. Est indicada en aquellos pacientes que no pueden satisfacer sus necesidades nutricionales con la ingesta oral habitual, pero que no presentan
contraindicaciones para la utilizacin de la va digestiva. La eleccin de la va depender fundamentalmente de la enfermedad del paciente y de su situacin clnica.
1. SUPLEMENTOS
Frmulas por va oral, que se utilizan como complemento a la dieta, cuando sta no cubre la totalidad de las necesidades nutricionales.
No son dietas completas.
Se requiere una ingesta oral aceptable (> 50% VCT).
Se suelen administrar entre horas, para evitar que supriman el apetito en las comidas, y con ello disminuya la ingesta oral habitual.
Textura: Lquida, Yogur y Puding.
Volumen 200-250 mL.
1.1. TIPOS
- Hipercalricos ( 1,5 Kcal/mL).
- Hiperproteicos ( 20% protenas).
- Especiales: Diabetes, cncer, lceras por presin (UPP), sin grasas.
2. NUTRICIN ENTERAL
2.1. INDICACIONES (segn Orden de 2 junio de 1998 para la regulacin de la nutricin enteral domiciliaria en el Sistema Nacional de Salud)
Alteraciones mecnicas de la deglucin o del trnsito, que precisan sonda por cursar con afagia o disfagia severa.
Trastornos neuromotores que impidan la deglucin o el trnsito.
Requerimientos especiales de energa y/o nutrientes.
Situaciones clnicas cuando cursan con desnutricin severa.
RELACIN DE PATOLOGAS SUPCEPTIBLES DE RECIBIR NUTRICIN ENTERAL

PACIENTES CON ALTERACIONES MECNICAS DE LA DEGLUCIN O DEL TRNSITO POR CURSAR CON AFAGIA O DISFAGIA SEVERA
- Tumores de cabeza y cuello.
- Tumores de aparato digestivo (esfago, estmago).
- Ciruga ORL y maxilofacial.
- Estenosis esofgica no tumoral.
PACIENTES CON TRASTORNOS NEUROMOTORES QUE IMPIDEN LA DEGLUCIN O EL TRNSITO
- Enfermedades neurolgicas que cursan con afagia o disfagia severa.
- Accidentes cerebrovasculares: esclerosis mltiple, esclerosis lateral amiotrfica, sndromes miasteniformes, sndrome de Guillain-Barr, secuelas de enfermedades
infecciosas o traumticas del SNC, retraso mental severo, procesos degenerativos del SNC.
- Tumores cerebrales.
- Parlisis cerebral.
- Coma neurolgico.
- Trastornos severos de la motilidad intestinal: pseudoobstruccin intestinal, gastroparesia diabtica.
PACIENTES CON REQUERIMIENTOS ESPECIALES DE ENERGA Y/O NUTRIENTES
- Sndrome de malaabsorcin severa: sndrome del intestino corto severo, diarrea intratable de origen autoinmune, linfoma, esteatorrea posgastrectoma, carcinoma
de pncreas, reseccin amplia pancretica, insuficiencia vascular mesentrica, amiloidosis, esclerodermia, enteritis eosinoflica.
- Intolerancias digestivas a grasas: enfermedad de Swaschasman, linfangiectasia intestinal y deficiencia primaria de apolipoprotenas B.
- Enfermedades peoxisomales hereditarias.
- Pacientes desnutridos que van a ser sometidos a ciruga mayor programada o trasplantes.
SITUACIONES CLNICAS CUANDO CURSAN CON DESNUTRICIN SEVERA
- Enfermedad inflamatoria intestinal: colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn.
- Caquexia cancerosa por enteritis crnica por tratamiento quicio y/o radioterpico.
- Patologa mdica infecciosa que comporta malaaborcin severa: SIDA.
- Fibrosis qustica.
- Fstulas enterocutneas de bajo dbito.
246 / 247 NUTRICIN ARTIFICIAL
NUTRIC
2.2. CONTRAINDICACIONES
- Peritonitis.
- leo (mecnico o paraltico).
- Vmitos incoercibles y/o diarrea severa.
- Hemorragia digestiva aguda.
- Perforacin gastrointestinal.
- Isquemia intestinal.
- Pancreatitis aguda severa.
- Algunas fstulas enterocutneas.
- Malabsorcin severa.
2.3. TIPOS DE DIETAS ENTERALES

FRMULAS POLIMRICAS
(Nutrientes ntegros. Funcin gastrointestinal conservada).
- Normoproteicas: 1 Kcal/mL; 15-18% protenas.
- Normoproteicas Concentradas: 1,5 Kcal/mL.
- Normoproteicas con Fibra: insoluble, soluble o mezclas.
- Hiperproteicas: (20-30% protenas).
FRMULAS OLIGO-MONOMRICAS
(Nutrientes Hidrolizados. Funcin gastrointestinal alterada).
- Peptdicas Normoproteicas.
- Peptdicas Hiperproteicas.
- Aportando Aminocidos.


FRMULAS ESPECIALES
(Para patologas especficas).
- Hepatopata crnica.
- Nefropata Crnica.
- Diabetes Mellitus.
- Patologa respiratoria.
- lceras por presin (UPP).
- Paciente Oncolgico.
- Stress o compromiso inmunolgico.
La eleccin del tipo de frmula depender de las necesidades nutricioneales del paciente, de la patologa asociadas y de su capacidad digestiva y absortiva.
3. TCNICAS DE ACCESO ENTERAL

TCNICAS NO INVASIVAS: SONDA TCNICAS INVASIVAS: OSTOMA
(a corto plazo, duracin prevista < 4-6 semanas) (a largo plazo, duracin prevista > 4-6 semanas)
- NASOGSTRICA - GASTROSTOMIA
- NASODUODENAL - YEYUNOSTOMIA
- NASOYEYUNAL
La eleccin del tipo de sonda depender de diversos factores, finalidad del sondaje, patologa de base o asociada, tiempo estimado de permanencia, nivel de conciencia,
etc.
NUTRIC
INDICACIN CARACTERSTICAS OBSERVACIONES

SONDA NASOGSTRICA Alimentacin enteral a corto plazo. Calibre: 8-12 FR. - Una vez implantada la sonda, el fiador no
Dimetro: 1-4 mm. debe volver a reintroducirse.
Longitud: 90 cm (suelen llevar en su - Cambiar la sonda cada 45 das, y siempre
superficie externa marcas que orienten sobre que est ennegrecida, obstruida o si presenta
la longitud de la sonda). grietas u orificios.
Material: La mayora de silicona, poliuretano No disminuye el riesgo de aspiraciones.
-
o tefln y estn contrastadas para
visualizacin radiolgica. Algunas incorporan
un fiador de acero inoxidable o plstico rgido,
para facilitar la colocacin.
SONDA NASODUODENAL Y Pacientes con alteracin en el Iguales caractersticas que las sondas - Se puede poner por va endoscpica,
NASOYEYUNAL vaciamiento gstrico y/o alto riesgo nasogstricas. radiolgica o manual (introducindola en
de broncoaspiracin. Longitud: 105-120 cm. estmago y esperando a que llegue a
Material: Suelen llevar un lastre de tungsteno duodeno o yeyuno).
para ayudar a que la sonda alcance el - Exige Nutricin enteral continua con bomba.
duodeno o yeyuno y evitar que se mueva.
GASTROSTOMA PERCUTNEA Nutricin enteral a largo plazo (ms Calibre: 14-24 FR. - Cambiar cada 6-12 meses.
(PEG) de 4-6 semanas) en pacientes con Longitud: 40 cm. - La PEG est reemplazando a gastrostoma
tracto gastrointestinal funcionante. Material: Silicona y poliuretano. Llevan quirrgica por ser ms rpida, ms barata,
tambin lneas radioopacas para control requerir anestesia local y menos complicaciones.
radiolgico y fiador. - Tiene menor riesgo de regurgitacin y
desintubacin involuntaria que la SNG.
YEYUNOSTOMA Pacientes con tracto gastrointestinal Calibre: 8-10 FR. - La yeyunostoma endoscpica percutnea
comprometido por encima de Material: Poliuretano o tefln. (PEJ) tiene menor riesgo de aspiracin.
yeyuno. Son radioopacas. - Se recomiendan frmulas lo ms isotnicas
posibles.
- Mayor riesgo de obstruccin debido a su
pequeo calibre, ya que la mayora de las PEJ
se implantan a travs de la PEG o de una
gastrostoma con baln.
- Exige nutricin enteral con bomba.
Esquemas de valoracin nutricional y nutricin enteral

DISFAGIA MODIFICACIONES DIETTICAS
ESPESANTES
PUEDE UTILIZAR VA ORAL
DIETA ORAL SUPLEMENTOS
INSUFICIENTE
VALORACIN NUTRICIONAL
APARATO DIGESTIVO NUTRICIN ENTERAL
FUNCIONANTE
NO PUEDE UTILIZAR
VA ORAL
YEYUNOSTOMA NUTRICIN PARENTERAL
NO SONDA NASOGSTRICA
A CORTO PLAZO: RIESGO DE
SONDA <
_ 4-6 SEMANAS ASPIRACIN
SI SONDA POSTPILRICA
NUTRICIN ENTERAL
NO GASTROSTOMA
A LARGO PLAZO: RIESGO DE
OSTOMA > 4-6 SEMANAS ASPIRACIN
SI YEYUNOSTOMA
NUTRIC
4. PRODUCTOS IMPRESCINDIBLES
ESPESANTES SUPLEMENTOS FRMULAS DE NUTRICIN ENTERAL
- NEUTRO - HIPERCALRICO - FRMULAS POLIMRICAS:
Para espesar lquidos que tienen sabor (caldos, zumos, Normoproteicas.
- HIPERPROTICO
leche...). Normoproteicas con fibra.
Recomendable en 3 texturas: lquida, yogur y tipo
Hiperproteicas.
- SABORIZADO puding.
Para espesar el agua. - FRMULAS OLIGO-MONOMRICAS:
Solo se precisaran en ocasiones excepcionales.
- FRMULAS ESPECIALES:
Diabetes Mellitus.
En el caso de las lceras de presin, no existe suficiente evidencia para recomendar el uso de nutricin enteral tanto en su prevencin como en su tratamiento.
5. FORMAS DE ADMINISTRACIN
Se reserva la va por boca para dieta y suplementos, la nutricin completa para la administracin por sonda.
La nutricin a travs de una sonda puede administrarse de forma intermitente, continua o cclica en funcin de la patologa del paciente, de la tolerancia y de los medios
disponibles.
5.1. ADMINISTRACIN INTERMITENTE O POR TOMAS

Es la ms parecida a la alimentacin habitual, pero solo debe utilizarse en pacientes con tracto digestivo sano y tiempo de vaciado gstrico normal. Para comprobar el
correcto vaciamiento gstrico se aspirar el residuo gstrico antes de cada toma, siendo patolgico un residuo > 150 mL.
La administracin intermitente puede realizarse con tres sistemas:
- EN BOLO O CON JERINGA

Se realiza administrando la dieta mediante jeringa de alimentacin muy lentamente. La velocidad de administracin no debe ser superior a 20 mL por minuto.
- POR GRAVEDAD
Consiste en administrar la nutricin mediante un sistema de goteo. Se programa el volumen total dividido en 3 a 6 tomas/da, pasando cada toma en 60-90 minutos.
Permite una alimentacin ms lenta que el bolo y mejor tolerada.
- CON BOMBA
Similar a la anterior, pero permitiendo regular exactamente la velocidad de infusin, reducen el volumen de la frmula retenida en el estmago disminuyendo el riesgo
de aspiracin. Se paran automticamente al llegar a la dosificacin deseada. Funcionan conectadas a la red elctrica o de forma autnoma con batera recargable. Tienen
un sistema de alarmas tanto auditivas como visuales que indican la presencia de aire en el sistema, avisan cuando la cmara de goteo registra aumento o disminucin en
el caudal programado y al finalizar el volumen programado.
5.2. ADMINISTRACIN CONTNUA CON BOMBA

Es cuando al paciente se le nutre ininterrumpidamente, con uno o varios cortos periodos de descanso. Se utilizar siempre nutricin continua cuando la sonda est
instalada en duodeno o yeyuno, dado que la llegada de grandes volmenes de nutricin puede producir diarrea y dolor.Tambin se utiliza la nutricin continua a estmago
cuando existe mala tolerancia a la nutricin intermitente. En nutricin continua se recomienda aspirar el residuo gstrico cada 8 horas, siendo patolgico un residuo mayor
o igual al ritmo de infusin.
5.3. ADMINISTRACIN CCLICA CON BOMBA

Consiste en administrar nutricin enteral continua durante unas horas (de 10 a 20 h) y el resto de horas de descanso. Se utiliza esta pauta en pacientes que se pueden
desconectar de la bomba unas horas para deambular, realizar rehabilitacin...
Tambin es til la administracin cclica cuando se est probando tolerancia oral despacio en un paciente difcil. Se pauta nutricin enteral nocturna y se prueba tolerancia
oral durante el da.
6. CUIDADOS DE LAS SONDAS NASOGSTRICAS O DE GASTROSTOMAS

La parte externa de la sonda se debe limpiar diariamente con agua tbia y jabn suave, aclarando y secando posteriormente. El interior de la sonda se limpiar inyectando
30-50 mL de agua con jeringa, antes y despus de cada toma si la alimentacin es intermitente y cada 6-8 horas si es continua, para evitar que se depositen residuos de
frmula que pueden obstruir la sonda. Tambin se lavar la sonda con 50 mL de agua tras la administracin de frmacos.
En los casos de sondas nasoenterales es necesario cambiar el punto de fijacin para evitar lesiones en la piel y en la mucosa de la nariz. Si los esparadrapos de la nariz
se humedecen es necesario retirarlos y ponerlos nuevos, sin superponerlos.
Las sondas de gastrostoma de cualquier tipo deben movilizarse, girndolas a diario para evitar que queden adheridas a la piel y se produzcan ulceraciones. Durante
los primeros 15 das se lavar diariamente el estoma con agua tibia y jabn y se secar muy bien, tanto el estoma como la zona circundante. Antes de cada nutricin se
comprobar que la sonda est bien colocada y despus se lavar con 50 mL de agua para evitar cualquier obstruccin. El tapn de la sonda tiene que estar cerrado siempre
que no se use. En las que llevan soporte externo hay que comprobar que ste no comprima demasiado la piel por estar demasiado ajustado.
Las sondas de gastrostoma deben fijarse a la piel aprovechando la flexin natural de la sonda, de modo que no tire de la pared abdominal y se eviten acodamientos
que favorezcan su rotura.
Las gastrostomas de baln deben comprobarse cada 2 semanas aspirando el agua o aire de su interior a travs del orificio destinado a este fin y reinyectando el
volumen estipulado en cada caso.
NUTRIC
7. CUIDADOS DEL PACIENTE

- Siempre que el nivel de conciencia del paciente lo permita, se le explicar lo que se le va a hacer.
- Si estuviera encamado se le elevar la cabecera 30 - 45, para evitar broncoaspiracin y se le mantendr as al menos 60 minutos despus de la toma para evitar el reflujo.
- Si el paciente recibe alimentacin continua se le mantendr con la cabecera permanentemente incorporada. Se comprobar que la sonda est en su posicin adecuada
y se comprobar vaciado gstrico.
- Los preparados deben administrarse a temperatura ambiente (25C), ya que los productos demasiado fros o demasiado calientes pueden ocasionar diarreas. Las frmulas
de nutricin enteral una vez abiertas deben de mantenerse en nevera, no deben permanecer colgadas y conectadas una vez abiertas, ms de 12 horas, ya que existe un
alto riesgo de contaminacin bacteriana.
- Es importante que cualquier manipulacin de las sondas y/o preparados se realice de la manera ms asptica posible para evitar contaminaciones, el profesional se
lavar las manos y usar guantes desechables.
- Si se emplean envases reutilizables se lavarn con agua jabonosa despus de cada uso. Los contenedores de plstico y los sistemas de gravedad deben cambiarse cada
24-48 horas.
8. SEGUIMIENTO DE LA NUTRICIN ENTERAL

Es deseable que la unidad responsable de la indicacin evale el tratamiento con una frecuencia mnima de tres meses (valoracin del estado nutricional, aporte de
nutrientes, valoracin bioqumica y tolerancia al tratamiento) para modificarlo si fuera necesario.
9. COMPLICACIONES DE LA NUTRICIN ENTERAL

Las complicaciones ms habituales son: digestivas, mecnicas, infecciosas y metablicas.
9.1. COMPLICACIONES DIGESTIVAS

COMPLICACIN CARACTERSTICAS OBSERVACIONES
DIARREA 15 al 20 % de los pacientes con nutricin enteral. - Descartar diarrea infecciosa, pidiendo coprocultivo y
Presencia de 5 ms deposiciones diarias, o ms de 2 determinacin de toxina de Clostridium difficile.
deposiciones de un volumen total estimado superior a - Descartar falsa diarrea o fecaloma.
1000 mL.
Causas:
- Dieta: Hiperosmolaridad, lactosa, cantidad de grasa.
- Tcnica de administracin: ritmo de infusin
elevado, baja temperatura de la dieta.
- Contaminaciones: De la dieta, de los sistemas,
sobreinfeccin intestinal.
- Frmacos: Antibiticos, laxantes, antiarrtmicos,
AINES, broncodilatadores, procinticos, frmacos que
contengan sorbitol como excipiente (Digoxina,
Furosemida, Teofilina, Cisapride...).
- Caractersticas del paciente: Insuficiencia
respiratoria, shock e hipoperfusin, reposo intestinal
prolongado, malnutricin.
ESTREIMIENTO Ausencia de deposicin tras 5-7 das de nutricin enteral. - Descartar obstruccin intestinal e impactacin fecal.
Causas:
- Empleo de dietas bajas en fibra diettica.
- Alteraciones de la motilidad intestinal.
- Deshidratacin, alteraciones electrolticas.
- Desnutricin.
- Frmacos (Codena...).
DISTENSIN ABDOMINAL Se puede producir porque la cantidad de nutrientes - Descartar patologa digestiva.
que lleguen al aparato digestivo sea superior a su - Reevaluar volumen y ritmo de nutricin.
capacidad de digestin y absorcin.
NUTRIC

AUMENTO DE RESIDUO GSTRICO Se considera signo de intolerancia a la dieta si existe
un volumen de residuo superior a 150 mL en nutricin
intermitente; o superior al ritmo de infusin en
nutricin continua.
VMITOS Y REGURGITACIN DE LA DIETA Causas: - El principal problema que acarrean es el riesgo de
- Alteraciones de la motilidad intestinal de cualquier broncoaspiracin.
etiologa. - Si vmitos incoercibles, suspender nutricin enteral y
- Problemas mecnicos relacionados con la sonda conectar la sonda a bolsa para descompresin
nasogstrica. gstrica.
9.2. COMPLICACIONES MECNICAS

SONDAS NASOGSTRICAS Y DUODENALES
EROSIONES NASALES Causas:
- Falta de movilizacin de la sonda.
MOLESTIAS NASOFARNGEAS Causas: - Se recomienda higiene bucal escrupulosa y estimular
- Disminucin de la secrecin salivar, respiracin bucal. la secrecin salivar con chicles o caramelos sin
azcar o unas gotas de limn.
PERFORACIN ESOFGICA Causas:
- Fiador.
OBSTRUCCIN ACCIDENTAL DE LA SONDA - Se recomienda limpieza de la sonda antes y despus
de administrar alimentacin y/o medicacin.
- Desobstruir con 50 mL de agua templada,
Coca-ColaR y si no es posible, cambiarla.
EXTRACCIN ACCIDENTAL DE LA SONDA Causas: - Fijar bien la sonda y utilizar sondas con lastre.
- Frecuente en pacientes desorientados o agitados. - Poner gastrostoma.


GASTROSTOMA PERCUTNEA ENDOSCPICA
INFECCIONES ALREDEDOR DEL ESTOMA - Limpiar diariamente con agua y jabn la zona del
estoma.
OBSTRUCCIN DE LA SONDA - Lavar la sonda antes y despus de cada toma de
alimentacin o de medicacin.
PRDIDA DE CONTENIDO GSTRICO POR EL ESTOMA Causas: - Fijar el soporte externo para evitar que se vuelva a
- Desplazamiento de la PEG. mover y limpiar bien la zona, tambin puede ocurrir
- Ensanchamiento del estoma. cuando la PEG lleva mucho tiempo implantada.
EXTRACCIN ACCIDENTAL DE LA SONDA - Sustituir la PEG, ya que en 24-48 h se cierra el

estoma.
9.3. COMPLICACIONES INFECCIOSAS

CONTAMINACIN DE LA FRMULA Es muy rara con los preparados actuales. - Evitar la excesiva manipulacin de los contenedores
A temperatura ambiente no hay riesgo de intentando conectar directamente en envase al
contaminacin si permanecen menos de 12 a 24 horas sistema.
abiertas.
BRONCOASPIRACIN Es la complicacin ms peligrosa de la alimentacin
enteral, ya que puede causar neumona, edema
pulmonar y asfixia. Los sntomas que aparecen son:
taquicardia, taquipnea, fiebre, dificultad
respiratoria
NUTRIC
9.4. COMPLICACIONES METABLICAS

HIPERGLUCEMIA Se suele producir en pacientes con baja tolerancia a la - Realizar frecuentes controles de glucemia.
glucosa.
DESHIDRATACIN Las personas mayores son especialmente vulnerables - Controlar de forma cuidadosa el balance hdrico.
a esta complicacin. - En pacientes con diarrea, vmitos, fiebre o con una
dieta concentrada, administrar tambin suficiente
agua por sonda y vigilar signos fsicos como lengua
seca, piel y mucosa secas y orina escasa y
concentrada.
SOBREHIDRATACIN Causas: - Reintroducir los lquidos lentamente, controlar los
- Especialmente en pacientes con IC, IR o IH, a los que balances y administrar dietas concentradas.
se les aporta un volumen excesivo de sodio y agua.
D ISFAGIA EN EL ANCIANO
1. LA DEGLUCIN Y LOS CAMBIOS QUE SE PRODUCEN CON LA EDAD

La deglucin es una de las conductas ms complejas que realizamos. El proceso de la masticacin y deglucin requiere al menos de seis pares craneales, los tres primeros
segmentos de los nervios cervicales y los 26 msculos de la boca, la faringe y el esfago. La deglucin comparte con el habla y la respiracin un mismo y complicado
sistema.
La disfagia o dificultad de la deglucin es un trmino que indica la existencia de una sensacin subjetiva de dificultad al paso de los alimentos o lquidos desde la boca
hasta el estmago. Este trmino puede comprender un amplio espectro de sensaciones que oscilan desde la existencia de problemas para iniciar la deglucin hasta la
sensacin de que el alimento ha quedado detenido en el esfago. La presencia de disfagia seala casi de forma invariable la existencia de un trastorno de la anatoma o
de la funcin motora de la cavidad oral, faringe, esfago o cardias gstrico.
El envejecimiento por s mismo no causa disfagia clnica objetivable, aunque ciertos cambios asociados con la edad pueden alterar las preferencias y el disfrute por
determinadas comidas, como son:
- Prdida de la dentadura: La masticacin y aceptacin de ciertos alimentos puede cambiar radicalmente.
- Prtesis mal adaptada: Puede comprometer ms an el proceso de la masticacin.
- Atrofia de los msculos de la masticacin: Esto reduce la fuerza para la masticacin y consecuentemente la enlentece.
- Disminucin de la secrecin salivar y una descamacin de las clulas de la mucosa oral, con aparicin de frecuente sequedad de boca, gingivitis y periodontitis.
- Prdida y atrofia de las papilas gustativas: La lengua puede aumentar de tamao e hipertrofiarse y perder hasta el 60% de sus papilas gustativas. Como consecuencia,
se produce una disminucin de la percepcin por lo dulce y lo salado, provocando una prdida del apetito.
Todos estos cambios, facilitan la aparicin de un estado de inapetencia, as como la modificacin del comportamiento alimentario.
El trnsito del bolo alimentario a travs de la boca y la faringe tampoco cambia significativamente con la edad. El transporte a lo largo del esfago puede enlentecerse
debido a la reduccin de la amplitud de las ondas peristlticas.
A pesar de lo hasta aqu expuesto, los trastornos de la deglucin son frecuentes en los ancianos y el fallo en el proceso de la deglucin produce a menudo una morbilidad
significativa e incluso mortalidad nada despreciable.
La disfagia no es en s una enfermedad, pero s un sntoma que acompaa a una o ms patologas como accidente vascular cerebral, neoplasia de cuello, enfermedades
neuromusculares, etc. Los estudios realizados entre pacientes de algunas residencias muestran una incidencia del 30 al 40% de anomalas en la ingestin y deglucin.
La incidencia de disfagia en pacientes hospitalizados por procesos agudos es del 10 al 15%. Los estudios de pacientes con trastornos neurolgico, especialmente por
accidentes cerebrovasculares y traumatismos craneales, muestran una incidencia que oscila entre 25 y el 50%. La importancia del fracaso del mecanismo de la deglucin
hacia el final de la vida se refleja por la elevada incidencia de neumona por aspiracin. Las neumonas por aspiracin causan el 65% de muertes en enfermedades
terminales y el 6% de muertes en ictus. En la siguiente tabla puede observarse de forma ms detallada la prevalencia de disfagia.
258 / 259 NUTRICIN ARTIFICIAL / DISFAGIA EN EL ANCIANO
NUTRIC
PREVALENCIA DE LAS DIFICULTADES EN LA MASTICACIN Y DEGLUCIN

(tomado de Sabarts Fortuny, O)
Residencias 35-59%
- Rehabilitacin pacientes postintervencin quirrgica 25%
- Rehabilitacin pacientes con enfermedad neurolgica 42%
En la poblacin General
- 55 aos o ms 22,3%
- Pacientes ancianos independientes (87 aos o ms) 16%
2. TIPOS DE DISFAGIA
En general podemos describir dos tipos de disfagia, segn el rea anatmica y funcional comprometida: la disfagia orofarngea y la disfagia esofgica. La disfagia orofarngea
se manifiesta por una dificultad para iniciar la deglucin, mientras que la disfagia esofgica se produce una vez el bolo ha atravesado la faringe y entre en el esfago y
se manifiesta con una dificultad de paso por ste.
2.1. DISFAGIA OROFARNGEA

Se caracteriza por una alteracin en la transferencia del alimento en la parte superior de esfago. Los sntomas tpicos incluyen sensacin de retencin de los alimentos
en la garganta y la necesidad de tragar repetidamente (sensacin de atasco del bolo alimentario). La regurgitacin oral o nasal, la tos o el sofocamiento en la deglucin
suelen ser frecuentes en este tipo de disfagia. Los pacientes con disfagia orofarngea pueden presentar disartria y disfona. Suelen presentar infecciones respiratorias
frecuentes por aspiracin de alimentos. El accidente vascular cerebral, es causa frecuente de ste tipo de disfagia.
Los pacientes con disfagia orofarngea toleran bien los alimentos slidos, pero presentan dificultad para la ingesta de lquidos, por lo que son pacientes susceptibles de
deshidratacin.
2.2. DISFAGIA ESOFGICA

Se caracteriza por la sensacin de atasco o nudo retroesternal, resultado de una obstruccin estructural del esfago o de un trastorno neuromuscular que afecte el msculo
liso del esfago. Se acompaan el dolor torcico con la comida y regurgitacin de la comida no digerida.
La mayora de los casos implican carcinoma o anillo esofgico inferior de las mucosas.
Los pacientes con disfagia esofgica presentan en una primera fase de disfagia a los slidos y en fases ms avanzadas (puede presentar cierre completo o casi completo
del dimetro interno del esfago), aparece disfagia a slidos y a los lquidos.
3. CAUSAS
DISFAGIA REGURGITACIN
OROFARNGEAS
1. NEUROLGICAS 1. ESOFGICAS PROPIAMENTE DICHAS

Accidentes cerebrovasculares. Estenosis (benignas y tumorales, compresin extrnseca).
Enfermedad de Parkinson. Divertculos.
Corea de Huntington. Enfermedad por reflujo gastroesofgico.
Esclerosis mltiple. Trastornos motores (achalasia, espasmo difuso, esfnter esofgico inferior
Disautonoma. hipertensivo (hipotona del esfnter esofgico superior).
Demencias y Enfermedades degenerativas del SNC.
2. GSTRICAS
Esclerosis lateral amitrfica.
Estenosis pilrica.
Poliomelitis. Gastroparesia. Retencin gstrica.
Tumores del sistema nervioso.
Enfermedades congnitas del SNC. 3. NEUROMUSCULARES
Neuropatas perifricas. Alteraciones del SNC (accidente cerebrovascular, esclerosis mltiple y lateral
amiotrfica.
2. MUSCULARES Neuropatas perfericas (difteria, botulismo.
Miastenia grave (placa neuromuscular). Musculares (distrofias, polimiostitis esclerodermia...).
Polimiositis.
Dermatomiositis. 4. ESTRUCTURALES
Distrofia oculofarngea. Sondajes nasoentricos y endotraqueales.
Miopatas metablicas. Cnula de traqueotoma.
Amiloidosis. Reseccin de la orofaringe.
Miotona cricofaringea.
260 / 261 DISFAGIA EN EL ANCIANO
NUTRIC

DISFAGIA REGURGITACIN
3. PROCESOS LOCALES 5. SITUACIONES QUE CAUSAN DEPRESIN DE LA CONCIENCIA
Sndrome de Plummer-Vinson. Anestesia General.
Postquirrgicos (traqueotoma, laringuectoma). Intoxicaciones (alcohlica, medicamentos).
Tumores orofarngeos y cervicales. Traumatismos craneoenceflicos.
Procesos inflamatorios (faringitis, abcesos). Enfermedades neurolgicas (tumores, epilpsia...).
Compresin extrnseca.
6. PSEUDORREGURGITACIN
Musculatura de la boca y faringe. Esfnter esofgico superior (fallo e
Divertculo faringoesofgico de Zenker.
incoordinacin de la relajacin, contraccin prematura esfnter hipertensivo...).
Hipomotilidad farngea.
ESOFGICAS Patologa de los senos.
- Cncer de esfago. Tumores e inflamaciones de la regin farngea.
- Esofagitis por ingesta de productos custicos (leja, salfuman). Secuelas de ciruga y radioterapia de la regin.
- Esofagitis pptica.
- Enfermedades motoras del esfago (acalasia, espasmoesofgico difuso...).
4. DESPISTAJE Y EVALUACIN DE LA DISFAGIA

Si aparece disfagia en un individuo anciano siempre se hallar un proceso subyacente que justifica el hecho de realizar una historia clnica y exploracin, evaluacin del
estado nutricional, revisin de medicamentos, estudio de la evolucin de la deglucin y establecer un tratamiento apropiado.
Historia Clnica. La historia diettica debe incluir preguntas acerca del tipo de comidas y de posibles variaciones en los ltimos tiempos. Es importante que podamos
responder a las preguntas que se muestran en la tabla ya que pueden ayudar a determinar el tipo de disfagia. As los pacientes con disfagia frecuentemente cambian sus
dietas para acomodarse a las limitaciones, sin detectar que realmente existe un problema en la deglucin.Tambin se ha de preguntar si ha perdido peso, qu tipo de comida
causa la disfagia y si ha sido un proceso crnico.
Debe sospecharse la existencia de un carcinoma de esfago cuando la disfagia para slidos comienza de forma rpida especialmente en pacientes de edad avanzada con
prdida de peso.
Puesto que en ocasiones, la disfagia es el primer signo de una enfermedad neurolgica o neuromuscular degenerativa, la exploracin fsica debe incluir tanto una evaluacin
neurolgica como un estudio de cabeza y cuello. En general, el paciente con disfagia esofgica no suele presentar alteraciones en la exploracin fsica.
La Linfadenopata y los hallazgos de malnutricin reflejan con frecuencia la existencia de patologa subyacente grave, como una neoplasia.
La presencia o ausencia de reflejo faringe puede conducir a error en el paciente con disfagia. El reflejo farngeo suele estar presente en pacientes con estado mental
alterado que tiene problemas de control oral, as como en los pacientes con trastornos neuromusculares. Los pacientes con parlisis pseudobulbares que tiene problemas
de deglucin pueden presentar un reflejo farngeo hiperactivo. Por otro lado, el reflejo farngeo puede faltar en individuos normales. Ms importante todava es el
movimiento de la lengua y la capacidad del paciente para la fonacin, la articulacin de palabras y la deglucin voluntaria. As mismo conviene diferenciar la disfagia
subjetiva de la disfagia autentica.
PREGUNTAS A EFECTUAR EN UN PACIENTE CON DISFAGIA

- El problema se produce al iniciar la deglucin o existe retencin de alimento despus de que ste haya sido deglutido?
- Qu clase de alimentos son difciles de deglutir: lquidos, slidos o ambos?
- Dnde se detiene el alimento?
- Es intermitente la disfagia? Empeora progresivamente?
- Cundo comenz la dificultad a la deglucin?
- Presenta sntomas asociados, como dolor de pecho, pirosis, dolor con la deglucin, regurgitacin o sensacin constante de presencia de un mbolo en la garganta?
Existen molestias relacionadas, como ronquera, tos o sofocacin mientras come?
- Presenta sntomas neuromusculares asociados, como visin doble, ptosis, cambios en la voz, debilidad muscular o dificultad para andar o sujetar cosas con las
manos?
- Ha perdido peso en los ltimos meses?
- Presenta cualquier otro trastorno mdico preexistente, como diabetes, accidente vascular cerebral, cncer, trastornos cardiacos, patologa tiroidea o SIDA?
- Qu medicacin est tomando actualmente? Ha tomado recientemente Tetraciclinas, Potasio, Quinina, cido acetilsaliclico o Ibuprofeno?.
262 / 263 DISFAGIA EN EL ANCIANO
NUTRIC
5. MANEJO DE LA DISFAGIA
El manejo nutricional de la disfagia requiere una visin multidisciplinar y el empleo de un plan especifico, segn las necesidades modificando la consistencia de la dieta
en funcin de la tolerancia del paciente intentando mantener un aporte adecuado y prevenir aspiraciones y neumonas.
Cada paciente necesita un tratamiento individualizado dependiendo de si el problema de la deglucin est en la fase oral, farngea o esofgica.
En la fase oral, los pacientes que tengan escaso control lingual y no puedan realizar rehabilitacin presentando secuelas de ACVA o demencia precisan supervisin
constante y a la hora de alimentarlos saber que, en general este tipo de pacientes toleran mucho peor los lquidos que los slidos o semislidos. Despus de las comidas
es imprescindible una buena higiene bucal, pues en pacientes con parlisis facial o con demencia pueden quedar restos alimentarios que posteriormente sean aspirados.
En la fase faringea, la estimulacin trmica puede mejorar a algunos pacientes con reflejo deglutorio retardado, as mismo, tambin se les debe suministrar alimentos
triturados homogneos o lquidos espesados, lo que favorece que se deposite en las vallculas epiglticas y desencadenan el reflejo deglutorio.
La aspiracin durante la deglucin con frecuencia es producida por escasa aproximacin de las cuerdas vocales, y puede mejorar con tragos supraglticos, el paciente
inhala profundamente y luego contiene la respiracin mientras traga.
En la fase esofgica las causas neurolgicas de disfagia esofgica son difciles de tratar, tan solo se pueden beneficiar de una postura erecta y de alimentos blandos.
En cualquier caso, siempre es imprescindible una buena valoracin para establecer, cuando sea posible, una dieta individualizada en cuanto a consistencia, viscosidad y
textura. No obstante, el manejo nutricional de la disfagia requiere una visin multidisciplinar y un plan especfico segn las necesidades. Los objetivos de los cuidados
nutricionales irn dirigidos por un lado, a mantener el aporte adecuado de las necesidades energticas y de nutrientes y a modificar la consistencia de los lquidos segn
la tolerancia del paciente y prevenir secuelas tales lceras por presin as como evitar la deshidratacin, aspiraciones y neumonas.
MEDIDAS PARA EVITAR LA DISMINUCIN DE LA INGESTA EN LAS DISFAGIAS

- Licuar, triturar y colar los alimentos con densidad segn necesidades.
- Textura homognea (evitar grumos, filamentos espinas y huesos, triturar primero la carne).
- No aadir ms liquido de lo necesario.
- Presentaciones atractivas.
- Los sabores cidos estimulan el reflejo de la deglucin.
- Utilizar especias, hierbas aromticas, etc.
- Asegurar la ingesta liquida, utilizando espesantes, si es preciso.
La utilizacin de gelatina hoy en da no aporta ventajas, por los inconvenientes de preparacin, almacenacin y conservacin.
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LCERAS
268 LCERAS POR PRESIN
287 LCERAS MALIGNAS
289 LCERAS VASCULARES

LCERAS POR PRESIN
1. DEFINICIN
Es una lesin de origen isqumico localizada en la piel y tejidos subyacente, con prdida de sustancia cutnea y producida por la presin prolongada o friccin entre dos
planos duros.
2. ETIOLOGA
Las lceras por presin se originan por cuatro mecanismos, extrnsecos al paciente, que producen, o facilitan, isquemia sobre la piel que cubre cualquier prominencia sea:
presin, friccin, cizallamiento y maceracin.
3. LOCALIZACIN
Segn sean las posiciones que el paciente mantenga durante un tiempo no superior a ms de 3 horas, las zonas ms susceptibles de desarrollar lceras por presin son:
sacro, glteos, talones, pliegue interglteo, trocnter y malolos.
4. CLASIFICACIN
Existen muchas clasificaciones pero la ms utilizada es la de la Agency for Health Research and Quality (AHRQ), validada por el Panel Americano de 1992.
GRADO I Piel rosada o enrojecida que no cede al desaparecer la presin en los 30 segundos siguientes de aliviar sta.
Afecta a la epidermis.
GRADO II Piel con solucin de continuidad, vesculas y/o flictenas.
Afecta a la epidermis y dermis superficial.
GRADO III Prdida de tejido que se extiende en profundidad a travs de la piel, llegando incluso a la dermis profunda e hipodermis.
Se presenta en forma de crter profundo a menos que se encuentre cubierto de tejido necrtico seco.
GRADO IV Prdida total del grosor de la piel con frecuente destruccin, necrosis del tejido o lesin en msculo, hueso o estructuras de sostn
(tendn, cpsula articular). Presenta cavernas o trayectos sinuosos.
5. PREVENCIN DE LAS LCERAS POR PRESIN
5.1. VALORACIN DEL RIESGO DE ULCERACIN

Existen escalas de valoracin del riesgo de padecer lceras por presin, que nos ayudan a detectar el posible riesgo de ulceracin que pueden tener los pacientes a nuestro
cuidado.
Estas escalas contemplan varios factores que son determinantes a la hora de realizar unos cuidados asistenciales para evitar la aparicin de lceras por presin.
Son escalas que ayudan para que de una forma objetiva se midan los factores que inciden en la aparicin de lceras por presin.
5.2. ESCALA DE VALORACIN DE RIESGO

En la Comunidad de Madrid y desde el ao 1996, en que se edit la Gua de cuidados enfermeros. lceras por presin, en la que trabajaron en su elaboracin
enfermeras/os de todas las reas asistenciales y de los dos niveles asistenciales, se decidi partiendo de la escala de Norton, explicar los parmetros para conseguir una
mayor unificacin de criterios, posteriormente en el ao 1998, se lleva a cabo desde la Unidad de lceras por Presin del Hospital Clnico San Carlos un estudio de validez
de criterio de dicha escala.
Es un instrumento que posibilita valorar el riesgo que tiene una persona de desarrollar lceras por presin; su objetivo se centra en la deteccin del riesgo para establecer
un plan de cuidados preventivos. Se trata de una escala ordinal que incluye cinco aspectos:
- Valoracin del estado fsico general.
- Valoracin del estado mental.
- Valoracin de la movilidad.
- Valoracin de la actividad.
- Valoracin de la incontinencia.
Cada uno de los aspectos se valora en cuatro categoras con una puntuacin que va desde 1 a 4, siendo 1 el que corresponde a un mayor deterioro y 4 el que
corresponde a un menor deterioro.
La puntuacin que puede obtenerse oscila entre 5 (mximo riesgo) y 20 (mnimo riesgo). Se considera que una puntuacin por debajo de 14 supone una
situacin de riesgo.
- ndice de 5 a 11 Alto riesgo.
- ndice de 12 a 14 Riesgo evidente.
- ndice > 14 No riesgo.
La escala debe utilizarse de forma continuada o segn criterio de la enfermera/o.
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LCERA
5.3. DIRECTRICES PARA LA PUNTUACIN NUMRICA DE LA ESCALA DE NORTON MODIFICADA

A ESTADO FSICO GENERAL B ESTADO MENTAL C MOVILIDAD D ACTIVIDAD E INCONTINENCIA
BUENO 4 ALERTA 4 AMBULANTE 4 TOTAL 4 NINGUNA 4
- Nutricin: persona que realiza 4 A estmulos: visuales, auditivos y - Independiente total. - Es totalmente capaz de - Control de ambos
comidas diarias. Toma todo el men, tctiles. - No necesita depender de cambiar de postura esfnteres.
una media de 4 raciones de - Comprende la informacin. otra persona. corporal de forma - Implantacin de sonda
protenas / da y 2.000 Kcal. IMC VALORACION: Solicitar al paciente - Capaz de caminar solo, autnoma, mantenerla o vesical y control de esfnter
entre 20 y 25. (estndar 90%). que refiera su nombre, fecha, lugar y aunque se ayude de sustentarla. anal.
- Ingesta lquidos: hora. aparatos con un punto de
1.500-2.000 mL/d (8-10 vasos). - Paciente orientado en tiempo, lugar apoyo o lleve prtesis.
- Temperatura corporal: de 36 a y personas.
37 C. - Responde adecuadamente.
- Hidratacin: Persona que tiene
peso mantenido con relleno capilar
rpido, mucosas hmedas, rosadas y
recuperacin rpida del pliegue
cutneo por pinzamiento.
MEDIANO 3 APTICO 3 CAMINA CON AYUDA 3 DISMINUIDA 3 OCASIONAL 3
- Nutricin: Persona que realiza 3 - Aletargado, olvidadizo, somnoliento, - La persona es capaz de - Inicia movimientos - No controla
comidas diarias.Toma ms de la mitad pasivo, torpe, perezoso. caminar con ayuda o voluntarios con bastante espordicamente uno o
del men, una media de 3 raciones de - Ante un estmulo despierta sin supervisin de otra frecuencia, pero requiere ambos esfnteres en 24
protenas/da y 2.000 Kcal. dificultad y permanece orientado. persona o de medios ayuda para realizar, horas.
IMC<20 <25% (estndar 80%). - Obedece rdenes sencillas. mecnicos, como aparatos completar o mantener
- Ingesta de lquidos: con ms de un punto de alguno de ellos.
- Posible desorientacin en el tiempo,
1.000-1.500 mL/d (5-7 vasos). apoyo (bastones de tres
y respuesta verbal lenta, vacilante.
- Temperatura corporal: de 37 a puntos de apoyo, bastn
VALORACION: Dar instrucciones
37,5 C. cudruple, andadores,
al paciente como: tocar con la
muletas).
- Hidratacin: Persona que tiene mano la punta de la nariz.
relleno capilar lento y recuperacin
lenta del pliegue cutneo por
pinzamiento.


A ESTADO FSICO GENERAL B ESTADO MENTAL C MOVILIDAD D ACTIVIDAD E INCONTINENCIA
REGULAR 2 CONFUSO 2 SENTADO 2 MUY LIMITADA 2 URINARIA O FECAL 2
- Nutricin: Persona que realiza 2 - Inquieto, agresivo, irritable, dormido. - La persona no puede - Slo inicia movilizaciones - No controla uno de los dos
comidas diarias. Toma la mitad del - Respuesta lenta a fuertes estmulos caminar, no puede voluntarias con escasa esfnteres
men, una media de 2 raciones de dolorosos. mantenerse de pie, es frecuencia y necesita permanentemente.
proteinas/da y 1.000 Kcal. - Cuando despierta, responde capaz de mantenerse ayuda para finalizar todos
IMC>50% (estndar 70%). verbalmente, pero con discurso sentado o puede los movimientos.
- Ingesta de lquidos: breve e inconexo. movilizarse en una silla o
500-1.000 mL/d (3-4 vasos). silln.
- Si no hay estmulos fuertes vuelve a
- Temperatura corporal: de 37,5 a dormirse. - La persona precisa ayuda
38 C. humana y/o mecnica.
- Intermitente desorientacin en
- Hidratacin: Ligeros edemas, piel tiempo, lugar y/o personas.
seca y escamosa. Lengua seca y VALORACION: Pellizcar la piel,
pastosa. pinchar con una aguja.
MUY MALO 1 a) ESTUPOROSO y ENCAMADO 1 INMVIL 1 URINARIA + FECAL 1
- Nutricin: Persona que realiza 1 b) COMATOSO 1 - Dependiente para todos - Es incapaz de cambiar de - No controla ninguno de
comida diaria. Toma un tercio del - Desorientacin en tiempo, lugar y sus movimientos postura por si mismo, sus esfnteres.
men, una media de 1 racin de personas. (dependencia total). mantener la posicin
proteinas/da y menos de 1.000 a) Despierta slo a estmulos - Precisa de ayuda humana corporal o sustentarla.
Kcal. IMC>50% (estndar 60%). dolorosos, pero no hay respuesta para conseguir cualquier
- Ingesta de lquidos: verbal. Nunca est totalmente objetivo (comer,
<500 mL/d (<3 vasos) despierto. asearse...).
- Temperatura corporal: b) Ausencia total de respuesta,
>38,5 C -< de 35,5 C. incluso la respuesta refleja.
- Hidratacin: Edemas VALORACION: Presionar en el
generalizados, piel seca y escamosa. tendn de Aquiles. Comprobar si
Lengua seca y pastosa. Persistencia existe reflejo corneal, pupilar y
de pliegues cutneos por farngeo.
pinzamiento.
LCERA
5.4. ENFERMEDADES CONCOMITANTES QUE CAUSAN DETERIORO EN LA PIEL

Diabetes, ACVA, isquemia o trombosis de miembros inferiores, sepsis, neoplasias con tratamiento citosttico.
5.5. PLANIFICACIN DE CUIDADOS PREVENTIVOS

Una vez valorado el paciente y detectado el nivel de riesgo mediante la escala de valoracin, tendremos que llevar a cabo una planificacin de cuidados encaminados a
evitar la aparicin de lceras:
- MOVILIDAD
- HIGIENE
- INCONTINENCIA
- NUTRICION
- YATROGENIA
- PROTECCION DE LAS ZONAS DE RIESGO
MOVILIDAD: RECOMENDACIONES:
- Intentar mantener en todo momento la alineacin corporal.
- Evitar en todo momento el roce de prominencias seas entre s.
- Aliviar la presin con almohadas que a su vez nos ayudarn a mantener la alineacin corporal.
- Con inmovilidad total, cambios posturales cada 2- 4 horas.
- En pacientes sentados levantar cada 2 horas.
- Realizar cambios posturales, independientemente de la superficie de apoyo.
Segn la posicin en que pongamos al paciente, las zonas que van a soportar una mayor presin son:
DECUBITO SUPINO DECUBITO LATERAL DECUBITO PRONO SENTADO

Regin occipital Orejas Orejas Omplatos
Omplatos Acromion Acromion Glteo
Codos Parrilla costal Senos (mujer) Interglteo
Sacro Trocnter Crestas ilacas Tuberosidad isquitica
Talones Malelo y borde del pie Genitales masculinos
Rodillas
Dedos de los pies
Para mantener una correcta alineacin corporal las almohadas deben colocarse segn la posicin en que pongamos al paciente:
DECBITO SUPINO DECBITO LATERAL
I. Debajo de la cabeza, no muy alta para evitar problemas de la respiracin. I. Una almohada debajo de la cabeza.
II. Debajo de los gemelos, para favorecer el retorno venoso. II. Una almohada a lo largo de la espalda, para evitar la tensin muscular.
III.Una almohada en el piecero, para evitar el pie equino. III.Una almohada entre las rodillas, para evitar roces.
IV. Una almohada a la altura de cada trocnter, para evitar la rotacin de las IV. Una almohada debajo del brazo que queda encima del paciente, para su mayor
caderas. comodidad.
V. Una almohada en cada brazo, para una mayor comodidad.
Posicin correcta Posicin correcta
LCERA
DECBITO PRONO POSICIN SENTADO

I. Una almohada debajo de la cabeza. I. Una detrs de la cabeza.
II. Una almohada debajo del abdomen, para evitar la tensin muscular. II. Una debajo de cada brazo.
III.Una almohada debajo de las piernas, para favorecer la circulacin de retorno. III.Una debajo de los pies.
IV. Una almohada debajo de los hombros, para aliviar la tensin muscular.
Posicin correcta Posicin correcta

HIGIENE: RECOMENDACIONES
- Utilizar una esponjilla para cada zona del cuerpo.
- No dar jabn en las lceras por presin (cubrirlas).
- Aclarar con agua para quitar el jabn.
- Secar muy bien, con especial atencin de los pliegues cutneos.
- Hidratacin corporal, extendiendo la crema, no dar masajes a menos que sea experto.
- Si hidratamos con vaselina liquida, extenderla antes de secar al paciente.
INCONTINENCIA: RECOMENDACIONES:
- Ante una prdida involuntaria de orina importante valoracin de la implantacin de sonda o colector urinario.
- Con cada cambio de paal lavar al paciente e hidratar la zona.
- No coger al paciente para levantarlo de los bordes del paal, pues se hacen lceras en la zona nter gltea e ingles.
- En pacientes con prdida involuntaria de heces, valorar la colocacin de un obturador anal (vigilancia cada dos horas).
NUTRICIN: RECOMENDACIONES:
- Alimentacin adecuada a su edad y patologa.
- Un aporte de lquidos mnimo de 2 L al da.
- Si problemas en la deglucin emplear espesantes.
- Si no toma su dieta completa consultar con el mdico la posibilidad de dar suplementos proteicos.
- Dar suplementos de vitaminas (A, B, C) y minerales (Zinc, Hierro, Cobre).
YATROGENIA: Son las lceras que se producen por el roce continuo de un determinado recurso instrumental imprescindible para el tratamiento y/o diagnstico del paciente.
Se debe tener especial cuidado con:
- Nariz: Cambiar a diario la fijacin de SNS, y mover el apoyo en la mucosa gstrica por el riesgo de lceras internas.
- Boca: por la fijacin de tubos endotraqueales.
- Meato urinario: lesiones que se producen en los labios vaginales en las mujeres y en el prepucio en los hombres, por las sondas vesicales.
- Muecas, codos, talones: por las sujeciones mecnicas.
- Orejas: por las gomillas de las mascarillas de oxigeno.
- Pmulos: a consecuencia de las gafas de oxigeno.
- Glteos: por mantener mucho tiempo las cuas sin quitar.
- Talones, piernas, tronco: por el roce de las escayolas.
LCERA
5.6. PROTECCIN DE LAS ZONAS DE RIESGO

Las zonas ms frecuentes de aparicin de lceras por presin son: Sacro, glteos, talones y trocnteres.
Las superficies especiales de apoyo que se pueden utilizar para aliviar la presin pueden ser estticas y dinmicas:
ESTATICAS:
- PIEL DE CORDERO Sinttica: comnmente llamado borreguito.
- COJINES, COLCHONES Y/ O COLCHONETAS: Silicona, fibra ncleo hueco, ltex, bultex, de agua (colocar siempre una piel de cordero para evitar el riesgo de hipotermia).
- Taloneras, coderas: goma espuma, silicona, algodn.
DINAMICAS:
- COLCHONES Y/O COLCHONETAS: de aire alternante de bandas paralelas o de celdas, con flujo de aire.
CAMAS: Especiales para que permitan los cambios posturales, lateral, prono y sedestacin, fluidificadas, baritricas.
RECOMENDACIONES:
- No utilizar ningn soporte que tenga forma de RUEDA
- Se debe seguir realizando cambios posturales secuenciales, aunque se disponga del mejor soporte preventivo.
- Los calcetines de algodn, no quitan presin, sirven para evitar situaciones de friccin.
- Proteger las prominencias seas en los pacientes con sujecin mecnica.
6. TRATAMIENTO
El abordaje teraputico de las heridas crnicas pasa por la limpieza y desbridamiento, la prevencin y tratamiento de una posible infeccin y la estimulacin del tejido de
granulacin.
6.1. LIMPIEZA
En cada cura y con suero salino al 0,9%, empleando la mnima fuerza mecnica eficaz para arrastrar detritus sin daar el tejido sano.
Est contraindicado el uso rutinario de limpiadores cutneos o antispticos porque adems de inhibir los fibroblastos, inactivan el crecimiento de la clula sana, lesionan
el tejido de granulacin y pueden ser irritantes o enmascarar la lesin.
Hay muy pocas situaciones en las que est indicado el uso de antispticos:
- Herida con tejido desvitalizado que va a ser desbridada quirrgicamente. Aplicar antes de iniciar la tcnica, dejndolo actuar tres minutos. Tambin se aplica antisepsia
post-desbridamiento para disminuir el riesgo de bacteriemia. Siempre que se limpie la lcera con antispticos deber ser irrigada con Solucin salina para minimizar la
toxicidad potencial.
- lceras con infecciones por microorganismos multirresistentes (MRSA, Acinetobacter).
El antisptico de eleccin dadas sus caractersticas de transparencia, inocuidad, amplio espectro, etc. es la Corhexidina al 0,05%.
ANTISPTICOS ESPECTRO ACCIN OBSERVACIONES

BIGUANIDAS
CLORHEXIDINA 0,05% Gram positivos (MRSA) Inicio actividad: 15-30 seg.
Gram negativos Efecto residual: 6 h.
Esporas Es activo frente a materia orgnica.
Hongos Seguridad: A concentraciones mayores del 4% puede daar el
Virus crecimiento de clulas sanas. No es txico.
CI: No descritas.
R: Su disolucin en agua corriente reduce la actividad.
6.2. DESBRIDAMIENTO
El desbridamiento es fundamental para la buena evolucin de la herida, ya que el tejido necrtico crea condiciones propicias para el desarrollo de grmenes patgenos
y representa una barrera mecnica para el tejido de granulacin, interfiriendo en la cicatrizacin.
A continuacin, se muestra una tabla con los distintos tipos de desbridamiento. La evidencia que existe sobre la eficacia de los distintos tipos de desbridamiento es
insuficiente y, en principio, la eleccin de un mtodo desbridante debera basarse en el confort y aceptabilidad del paciente, grado y localizacin de la lcera, el control
del olor y los costes totales. Por otro lado, existen pocos datos para identificar qu agente desbridante es mejor que otro en cuanto a efectividad.
LCERA
TIPO Y AGENTES DESBRIDANTES INDICACIONES OBSERVACIONES

DESBRIDAMIENTO QUIRRGICO - Eliminacin de reas de necrosis secas y esfcelos. Desbridamiento selectivo considerado de eleccin y el ms rpido.
Es el mtodo a utilizar en caso de sepsis y celulitis. CI: Pacientes con trastornos de coagulacin, ya que requiere
profundizar hasta que aparezca tejido sangrante.
R: Debe realizarse por planos y en varias sesiones si el tejido
necrtico es extenso, empezando siempre por la zona central.
Si la placa necrtica es muy dura puede asociarse con otros mtodos
de desbridamiento (autoltico o enzimtico).
DESBRIDAMIENTO ENZIMTICO O - En lceras con necrosis secas como preparacin al Su accin puede estar disminuida por el uso de antispticos,
QUMICO desbridamiento quirrgico. metales pesados y detergentes.
Colagenasa (clostriopeptidasa) + Se trata de enzimas que se aplican tpicamente, CI: No utilizar durante la fase de granulacin.
proteasa. induciendo la hidrlisis del tejido necrtico y R: La zona a tratar preferentemente debe estar humedecida para
Estreptodornasa+estreptoquinasa. reblandeciendo la capa necrtica. reforzar la actividad de los enzimas.
Fibrinolisina. Aplicar en capa fina, habiendo realizado previamente un enrejado, y
controlar su efecto, pues pueden profundizar en su accin
destruyendo tejido de nueva formacin e irritar la piel perilesional
(se debe proteger con pomadas barrera). Se cubren con un apsito
secundario.
Se deben realizar las curas cada 24h.
DESBRIDAMIENTO AUTOLTICO Crean un medio hmedo en la herida que favorece que los Es el tipo de desbridamiento ms indoloro y menos traumtico.
Favorecido por cualquier tcnica o macrfagos, neutrfilos y enzimas del organismo que se No afecta a los tejidos (es muy selectivo).
apsito basado en los principios de encuentran en el exudado de la herida acten destruyendo Su accin es algo ms lenta.
cura hmeda. el material necrtico.
Los productos formulados como gel amorfo se aplican
sobre la superficie cubrindose con un apsito secundario
si fuera necesario.
Existe tambin el desbridamiento mecnico, que se ha realizado histricamente con la aplicacin de gasas secas-hmedas y el uso de dextranmeros. Este tipo de
desbridamiento en la actualidad est en desuso ya que la tcnica suele resultar dolorosa y es poco selectiva, pudiendo daar al tejido de nueva formacin.
6.3. ABORDAJE DE LA INFECCIN

La mayora de las lceras por presin estn colonizadas, lo que no se traduce como infeccin bacteriana.
Las lceras por presin pueden tener una amplia variedad de flora bacteriana, siendo las ms comunes Staphilococcus aureus, Streptococcus spp, Proteus spp, Escherichia
coli, Pseudomonas, Klebsiella y Citrobacter spp.
El abordaje de la infeccin bacteriana pasa por un necesario y meticuloso desbridamiento y limpieza de la herida que impida su evolucin.
El uso de antibiticos tpicos no se recomienda de manera general debido a la dificultad de establecer adecuadamente el rgimen posolgico (dosificacin y pauta), a la
rpida aparicin de resistencias, a que la mayora de ellos no penetra profundamente en los tejidos y a que algunos adems causan hipersensibilidad.
A continuacin se presenta un algoritmo para el abordaje de estas lceras.
LCERA CON SIGNOS DE INFECCIN LOCAL: INFLAMACIN (ERITEMA, EDEMA, TUMOR Y CALOR), MAL OLOR, EXUDADO PURULENTO
Intensificar limpieza y desbridamiento Afectacin ms all del borde de la Derivar al mdico para descartar:
durante un periodo de dos semanas NO lcera o sospecha de infeccin grave? SI osteomielitis, celulitis amplia o sepsis
Evolucin favorable
con lcera limpia?
Sulfadiazina argntica
SI NO (seguir evolucin; mximo 2 semanas) Continuar tratamiento
SI local de la lcera
Continuar tratamiento Opciones de Evolucina
de la lcera tratamiento favorablemente?
NO
Apsito de plata.
Realizar cambios de apsito
cada 2-3 das Realizar cultivo
SI lcera infectada? NO
Pautar tratamiento Continuar tratamiento

antibitico sistmico de la lcera
LCERA
Recogida de muestras para el cultivo:

Cuando una lcera con signos de infeccin local no evolucione de manera favorable despus de seguir con las pautas de tratamiento anteriormente descritas, se llevar
a cabo la recogida de una muestra para cultivo y, si fuera necesario, se pautar un tratamiento antibitico sistmico segn antibiograma.
El mtodo de eleccin en el medio extrahospitalario, donde es dificil la realizacin de biopsias tisulares, es la aspiracin percutnea. La tcnica consiste en:
1. Desinfectar la zona perilesional de forma concntrica con Povidona yodada 10% o Clorhexidina 0,05%, dejando actuar durante 10 minutos.
2. La puncin se realiza a travs de la piel ntegra periulceral, seleccioando el lado de la lesin con menos esfacelos y ms tejido de granulacin, manteniendo la jeringa
y la aguja una inclinacin de 45. En procesos no supurados, preparar la jeringa con 0,5ml Suero fisiolgico, inyectar y aspirar.
3. Desinfectar la superficie de goma del medio de transporte con antisptico, dejndolo actuar 3 minutos.
4. Introducir el contenido en un medio de cultivo para el transporte de grmenes aerobios y anaerobios.
5. Resguardar el vial de la luz y mantener una temperatura entre 2 y 7C.
No se utilizar como mtodo de obtencin de la muestra el frotis de la lesin mediante hisopo, debido a su nulo valor diagnstico.
6.4. ESTIMULAR LA GRANULACIN

Para favorecer la granulacin y epitalizacin de las lceras se siguen los principios de la cura hmeda, mediante el uso de apsitos. El empleo de apsitos de cura
hmeda favorece estos procesos por su capacidad de aislamiento trmico, proteccin frente a agresiones externas, barrera frente a los microorganismos y accin analgsica.
La eleccin de un apsito depender de:
- Localizacin de la lesin.
- Cantidad de exudado.
- Presencia de cavidades y tunelizaciones.
- Presencia de signos de infeccin.
- Estado de la piel circundante.
- Estado general del paciente.
- Nivel asistencial y disponibilidad de recursos.
- Relacin coste-eficacia.
- Facilidad de aplicacin.
6.5. TIPOS DE APSITOS

Se clasifican segn su estructura y modo de accin. Debe comentarse que cualquier clasificacin slo puede tener un carcter transitorio, puesto que la industria mantiene
abiertas diferentes lneas de investigacin con el objeto de disear y obtener nuevos productos y materiales, que continuamente vienen a aumentar la oferta.
Los grupos ms utilizados son: Hidrogeles, Hidrocoloides, Alginatos, Poliuretanos, Colgenos, Silicona y Apsitos con Carbn activado y/o Plata.
COMPONENTE PRINCIPAL MECANISMO DE ACCIN PRESENTACIN PAUTA OBSERVACIONES

INDICACIONES MODO DE UTILIZACIN
HIDROCOLOIDES
CARBOXIMETILCELULOSA En presencia de exudado, la - Lminas. - Se cambiar el apsito Contraindicaciones
SDICA matriz hidrocoloide absorbe - Lminas Extrafinas. siempre que: - Alergia a sus componentes.
agua y forma un gel cuyas - Cinta: Fibra no adhesiva y el gel est a 1 cm 1,5 cm - Presencia de signos de
Pueden asociarse tambin otras propiedades dependen de la extraabsorbente. del borde. infeccin
sustancias hidrocoloides como formulacin del compuesto. - Pasta: para relleno de Cuando presente excesivo - lceras isqumicas.
la PECTINA, GELATINA, y no Requieren una zona con piel cavidades asociado al apsito exudado. - lceras con hueso, msculo o
hidrocoloides como ALGINATOS, intacta alrededor de la herida laminar. el gel que se forma rebase el tendones expuestos.
ESPUMAS, POLIURETANOS para que se asegure la borde.
- Grnulos: de gran capacidad Efectos secundarios:
adherencia.
absorbente. - Puede permanecer hasta - Reacciones alrgicas.
Indicaciones: 7 das sin cambiar.
- Pueden macerar la piel
- Lminas extrafinas: lceras - Si se utiliza la pasta: No cubrir circundante.
limpias superficiales. ms del 50% de la cavidad.
- Mal olor, a veces.
- Lminas: lceras con
exudado moderado, como
desbridantes y para favorecer
el tejido de granulacin.
- Cintas, grnulos y pasta:
lceras exudativas.
LCERA

HIDROGELES
Todos llevan AGUA y Por su gran proporcin en agua - Lminas. - Generalmente necesitan un Contraindicaciones
dependiendo de su composicin (70-90%) rehidratan la herida. - Gel amorfo. apsito secundario. - Alergia a sus componentes.
otras sustancias como: Reblandece y absorben los - La frecuencia del cambio - No asociar con antispticos.
PROPILENGLICOL, ALGINATO, esfcelos y exudado. depender del tipo de lesin y - Controversia a la hora de
CMC, CLORURO SDICO, Al rehidratar la herida favorece del tipo de hidrogel escogido utilizarlos en lceras
AGAR, PECTINA, el desbridamiento autoltico. para la cura. infectadas.
POLIACRILAMIDA, GOMA Alivian el dolor. Siempre debe cambiarse si se Efectos secundarios:
GUAR, GLICEROL Indicaciones: presentan escapes del exudado
- Pueden dar mal aspecto y
- lceras en cualquier fase como o existen muestras de
hedor al exudado.
desbridante de esfcelos. saturacin del apsito
- Si sobresale de la lcera puede
- lceras poco exudativas secundario.
macerar los bordes.
- lceras en fase de cicatrizacin.
ALGINATOS
ALGINATO CLCICO El alginato clcico (obtenido de - Lminas. - Recortar a la medida de la Contraindicaciones:
algas marinas), al ponerse en - Cinta. lcera para evitar la - UPP con necrosis secas.
contacto con exudado se - Cinta con sonda mdica. maceracin de la piel Efectos secundarios:
convierte parcialmente en circundante.
- Pueden producir irritacin si se
alginato sdico y forma un gel - Cambiar en funcin del usa en lceras secas, sin
hidroflico con gran capacidad exudado, normalmente exudado, ocasionando dolor
de absorcin. cuando el fluido absorbido ha en la retirada
Son muy absorbentes, con humedecido completamente el
capacidad desbridante y con - Pueden producir maceracin si
apsito.
accin hemosttica. no se aplican adecuadamente.
- En lceras infectadas cambiar
Indicaciones: cada 24 h.
- lceras muy exudativas incluso
infectadas.
- lceras con esfcelos.
- lceras con tendencia a
sangrar y con abundante tejido
granulomatoso.


POLIURETANOS
ESPUMAS DE ESPUMAS - Pelculas/Film. ESPUMAS: ESPUMAS
POLIURETANO: Absorben el exudado por accin - Espumas/Foam. - Por su gran capacidad de Contraindicaciones:
- HIDROCELULARES de las partculas - Panal de abeja (Cavitadas). absorcin, incluso bajo - No deben utilizarse junto a
- HIDROPOLIMERICOS hidroabsorbentes en cuyas - Forma de sacro. compresin, reducen el agentes oxidantes que
- HIDROACTIVOS cavidades interiores quedar nmero de cambios de contengan hipocloritos,
- Forma de taln/codo.
localizado, evitando la apsito. perxido de hidrgeno o ter.
PELCULAS DE maceracin del tejido - Deben permanecer colocados - Necrosis seca sin exudado.
POLIURETANO: circundante. sin moverse hasta que el - lceras erosivas del msculo.
- POLIURETANOS Presentan, por tanto una gran exudado sea visible y se
- lceras infectadas.
capacidad de absorcin de aproxime a 1,5 cm del borde
ALMOHADILLAS DE Efectos secundarios:
exudados, no se desintegran en de apsito.
POLIACRILATO la herida y no dejan residuos. - Reacciones alrgicas.
- Puede permanecer hasta
Se pueden usar junto a otros 7 das. PELCULAS
productos. PELCULAS: Contraindicaciones:
Indicaciones Cambiar como mximo cada - lceras exudativas.
- lceras de media y alta 7 das, para no daar el nuevo - lceras infectadas.
exudacin. epitelio y la piel circundante. Efectos secundarios:
- lceras en fase de granulacin - Puede producir maceracin.
y epitelizacin.
PELCULAS
No absorben exudados.
Indicaciones:
- lceras superficiales en fase
de epitelizacin.
- Cmo apsito secundario.
LCERA

APSITOS CON CARBN ACTIVADO
CARBN ACTIVO Apsitos con capacidad de - Lminas. - El cambio de apsito Contraindicaciones:
neutralizar el mal olor. depender de la capacidad de - No descritos.
Indicaciones: absorcin del olor. Efectos secundarios:
- lceras que desprenden mal - Se puede usar como segundo - No descritos.
olor. apsito.
- lceras tumorales. - Necesitan un apsito
secundario.
APSITOS DE PLATA
PLATA + CARBN ACTIVADO Estos apsitos se basan en la - Lminas. PLATA + CARBN ACTIVADO: Contraindicaciones:
PLATA NANOCRISTALINA + accin antibacteriana a de la - No cortar. - Sensibilidad a la plata.
POLIETILENO. plata. - Aplicar directamente sobre la - No usar plata nanocristalina
Absorben los microorganismos lcera. El cambio de apsito en pacientes sometidos a
que contaminan la lcera e depender de la cantidad de exploracin con RMN
inmovilizan las bacterias en el exudado. (resonancia magntica).
apsito. PLATA NANOCRISTALINA + - No usar plata nanocristalina
Indicaciones: POLIETILENO: junto con productos de base
- lceras infectadas - El apsito se moja en agua oleosa.
(ver Abordaje de la infeccin). estril (no solucin salina), Efectos secundarios:
cortar en la forma adecuada si - La plata nanocristalina puede
es necesario. Aplicar con la causar decoloracin transitoria
cara azul hacia la herida y fijar de la piel.
PLATA+ HIDROCOLOIDE con un apsito secundario
(no existe en la actualidad - El cambio de apsito
evidencia clnica suficiente para depender de la cantidad de
recomendar su uso en lceras exudado y de las condiciones
infectadas). de la herida.


APSITOS DE SILICONA
SILICONA + LMINA DE La red de poliamida impregnada - Lminas. - El apsito puede permanecer Contraindicaciones:
POLIAMIDA en un gel de silicona favorece la varios das sin cambiar. - No descritos.
granulacin. - No se adhiere al lecho de la Efectos secundarios:
Indicaciones: herida. Retirada sin dolor. - No descritos
- lceras dolorosas. - Necesita un apsito
secundario de fijacin.
COLGENOS
POLVO DE COLGENO Debido a su capacidad - Polvos. POLVOS: Contraindicaciones:
DE ORIGEN BOVINO hidroflica se aplica sobre el - Lminas. Se aplican esparcindolos por - Alergia a productos de origen
lecho de la herida y forma el toda la lesin, formando una bovino/equino/porcino.
LMINAS DE COLGENO esqueleto sobre el que se pelcula uniforme, o bien se Efectos secundarios:
DE ORIGEN desarrollar el tejido de mezcla con Suero fisiolgico - No descritos.
BOVINO/EQUINO/PORCINO granulacin. formando una pasta y se cubre
Tiene una accin cicatrizante con un apsito adecuado. La
sobre lesiones que curan por pauta es aplicar el tratamiento
segunda intencin. 1 2 veces al da. Antes
Indicaciones: desbridar y limpiar.
- Cmo cicatrizante en lceras LMINAS:
limpias y previamente Recortar la lmina con la forma
desbridadas exacta de la herida a rellenar e
introducirla. Tapar con gasas
vaselinizadas y otras secas.
Controlar cada 48-72 horas,
pero el cambio de apsito no se
realiza hasta que se compruebe
su total absorcin.
LCERA
6.6. RECOMENDACIONES DE PRODUCTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS LCERAS

LCERA NECRTICA LCERA FASE GRANULACIN LCERA FASE EPITELIZACIN
NO CAVITADA CAVITADA NO CAVITADA CAVITADA
NECROSIS HMEDA
Necrosis Necrosis Exudado Exudado Exudado No exudado Exudado alto Exudado Exudado No exudado
seca hmeda alto moderado moderado Inicio moderado moderado
o bajo o bajo granulacin o bajo o bajo
Colagenasa Colagenasa Alginatos Colagenasa Espumas de Espumas de Alginatos Hidrogeles Espumas de Espumas de
(enrejado poliuretano poliuretano poliuretano poliuretano
previo)
Espumas de Almohadillas Colgeno
poliuretano de poliacrilato Hidrocoloides Hidrocoloides Hidrocoloides Hidrocoloides
Hidrogeles extrafinos
(enrejado
previo) Hidrocoloides Hidrocoloides Hidrogeles Hidrogeles
Pelculas de
poliuretano
Hidrogeles Hidrogeles Lminas de
poliuretano
Lminas de
silicona
LCERA CON SIGNOS DE INFECCIN LOCAL LCERA MALOLIENTE

Apsitos con plata. Apsitos de Carbn activo.
Antibiticos tpicos (Sulfadiazina argntica).
LCERAS MALIGNAS
1. DEFINICIN
Lesiones cutneas de origen neoplsico resultado de la infiltracin drmica por clulas malignas; es el cncer de mama la neoplasia que ms comnmente se ulcera.
Se asocian frecuentemente con dolor, exudado, mal olor, hemorragias y fuerte impacto sobre la autoimagen corporal.
2. TRATAMIENTO
El tratamiento de estas lesiones se basa en el control individualizado de cada uno de los sntomas:
- Analgesia sistmica segn la escalera OMS de tratamiento del dolor, y administracin previa a las curas de los analgsicos necesarios.
- Control de la infeccin.
- Soporte nutricional adecuado.
- Antiinflamatorios y/o antihistamnicos para combatir el prurito.
- Terapia psicolgica para disminuir la ansiedad, el temor y mejorar su autoimagen corporal.
- Proporcionar informacin al paciente y a la familia, para obtener la colaboracin, educacin y formacin del cuidador primario.
3. CONTROL DE LOS SNTOMAS LOCALES
3.1. CONTROL DEL EXUDADO

La produccin excesiva de exudado en las lceras malignas responde mejor a la cura hmeda que a la tradicional.
Los apsitos ideales para este tipo de lesiones son los de ALGINATO por su alta capacidad de absorcin, su accin hemosttica por su contenido en in calcio y estar
compuestos por fibras biodegradables que no es necesario retirar al hacer las curas.
3.2. CONTROL DE LA HEMORRAGIA

El motivo principal del sangrado es la erosin de los vasos sanguneos por las clulas malignas; que puede estar favorecido por un descenso previo de la funcin plaquetaria
en el enfermo terminal.
286 / 287 LCERAS POR PRESIN / LCERAS MALIGNAS
LCERA
SITUACIN ACTUACIN
MEDIDAS PREVENTIVAS - Humedecer el apsito antes de retirarlo.
- Utilizar apsitos no adhesivos.
- Mantener un medio hmedo.
- Limpiar por irrigacin en lugar de una limpieza mecnica.
- Valorar antifibrinolticos.
HEMORRAGIA DE ESCASA - Presin sobre el punto de sangrado.
CUANTA - Aplicacin local de fro.
- Toques con Nitrato de plata.
- Adrenalina al 1/1000 (puede causar necrosis debido a vasoconstriccin local).
- Apsitos hemostticos comercializados.
- Pasta de Sucralfato o un Alginato.
HEMORRAGIA MASIVA - Aplicacin urgente de un gran apsito o pao de color oscuro.
- Sedacin de enfermo.
4. CONTROL DEL OLOR

Sntoma angustioso para el paciente y su familia y difcil de tratar, causado por la proliferacin de bacterias anaerobias en el tejido desvitalizado.
La principal medida ser retirar el tejido necrtico e infectado. El desbridamiento quirrgico no est indicado por la elevada tendencia al sangrado de este
tejido, siendo ms recomendable el enzimtico o autoltico.
La lesin se lavara con Suero salino, evitando la limpieza mecnica con torundas por traumtica y dolorosa.
Despus se puede aplicar Metronidazol al 0,8% en gel o utilizar apsitos de Carbn activado y Plata para controlar el olor.
5. CONTROL DEL DOLOR

Las lceras malignas son dolorosas por el tumor per se (presin de nervios o vasos sanguneos), o bien por el empleo de tcnicas inadecuadas de limpieza o de
desbridamiento.
Es fundamental que los pacientes reciban una terapia combinada contra el dolor:
- Analgesia adecuada y permanente segn escala OMS. Buena preparacin de la cura.
- Valorar quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia para reduccin de masa tumoral.
- Eleccin de apsito ms adecuado en cada momento: no adhesivo, cura hmeda, baja frecuencia de cambio.
- Tratamiento analgsico local
- Anestsicos tpicos: Cremas a base de Lidocaina y Procaina
- Bencidamina clorhidrato en pomada, si hay componente inflamatorio periulceral.
- Terapias complementarias: medidas posturales, tcnicas de relajacin y control de ansiedad...
LCERAS VASCULARES
1. DEFINICIN
Prdida de integridad de la piel, en la pierna o en el pie, que puede abarcar desde epidermis hasta plano seo, con una duracin igual o mayor a 6 semanas consecuencia
de una patologa vascular de base, ya sea venosa o arterial.
2. TIPOS
- lceras venosas, o de stasis. Asientan sobre piel daada por una dermatitis secundaria a una insuficiencia venosa.
- lceras arteriales o isqumicas, consecuencia de un dficit de aporte sanguneo en la extremidad afecta secundaria a una arteriopata generalmente crnica.
- Mixtas.
288 / 289 LCERAS MALIGNAS / ULCERAS VASCULARES
LCERA
3. DIAGNSTICO
Es primordial a la hora de diagnosticar una lesin vascular tener en cuenta:
- Antecedentes del paciente.
- Factores de riesgo:
- lceras arteriales: Diabetes, tabaquismo.
- lceras venosas: Obesidad, bipedestacin prolongada, sedentarismo, anticonceptivos orales.
- Exploracin:
- Fsica
- Complementaria: Eco-doppler, Pletismografa, Angiografa.
PARMETROS LCERA ARTERIAL LCERA VENOSA LCERAS MIXTAS
ITB* Menor 0,6. Mayor 0,8. Entre 0,6 y 0,8.
LOCALIZACION Sobre prominencias seas, cabezas Regin lateral interna 1/3 distal de la Puede combinar las localizaciones
metatarsianas, dedos. pierna. anteriores.
ASPECTO Bordes planos fondo atrfico no suele Bordes excavados fondo granulomatoso Puede combinar las dos anteriores.
sangrar. sangrantes.
DRENAJE Seca. Exudativa. Exudativa o seca
EDEMA Localizado. Generalizado. +/- Edema.
PULSOS Ausente o dbil. Conservado. Reducido o ausente.
DOLOR Mejora con la extremidad en declive. Mejora al elevar la extremidad. Moderado.
Aumenta por la noche.
OTROS Uas engrosadas, baja temperatura, piel Prurito varicosidades calor local Puede combinar la dos anteriores.
blanquecina brillante, ausencia de vello. dermatitis ocre hiperpigmentacin piel
enrojecida eccematosa.
*Indice tobillo brazo: se explora con un dispositivo manual Doppler de ultrasonidos. El ITB se calcula dividiendo la presin sistlica del tobillo por la presin sangunea del brazo, ambas determinadas con el
paciente en posicin supina.
4. PREVENCIN
4.1. LCERAS VENOSAS

- Evitar estar mucho tiempo de pie o sentado.
- No usar prendas de vestir demasiado ajustadas ni calzado estrecho, puntiagudo o con tacn alto.
- Utilizar una adecuada contencin elstica.
- Ejercicio fsico moderado.
- Dieta equilibrada, baja en caloras y con alto contenido en fibra.
- Elevar el pie de la cama entre 12 y 15 cm con el empleo de un alza.
- Aplicar crema hidratante para impedir la formacin de grietas.
- Evitar el rascado.
- Proteger la zona maleolar contra golpes y rozaduras.
- Duchas de contraste finalizando con agua fra.
4.2. LCERAS ARTERIALES

- Abandono del hbito tabquico.
- Control de enfermedades asociadas.
- Caminar a diario.
- Inspeccin diaria de los pies. Mantenerlos calientes evitando fuentes directas de calor.
- Higiene adecuada de los pies con jabn pH similar al de la piel, aclarado minucioso, secado sin frotar.
- No andar descalzos.
- Elevar la cabecera de la cama de 10 a 15 cm.
- Evitar la presin de la ropa de cama en los pies.
5. TRATAMIENTO
El tratamiento se har en base de:
- Caractersticas y tipo de la lcera
- Estado general del paciente y patologa de base.
Los principios de limpieza, desbridamiento, control del exudado y de la infeccin son comunes al de las lceras por presin.
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LCERA
6. RECOMENDACIONES ESPECFICAS
- Realizar la cura procurando mximo confort.
- Evitar el dolor:
Administrando analgsicos orales (escala OMS).
La aplicacin de analgsicos locales tpicos puede ayudar a aliviar la intensidad del dolor (crema de Lidocana).
Realizar la cura colocando al paciente con la pierna en declive para lceras arteriales y en decbito para venosas.
- Retirar con suavidad los vendajes, humedecindolos previamente.
- Tratar el prurito local de forma sistemtica para evitar el rascado.
- En lesiones ARTERIALES isqumicas, miembros sin pulso:
Plantear valoracin por ciruga vascular.
Mantener la lesin seca dando pinceladas con Povidona yodada tras limpieza cuidadosa diaria.
- En lceras VENOSAS: TERAPIA COMPRESIVA
Es el mtodo ms efectivo y el ms frecuentemente utilizado para el control de la hiperpresin y de la insuficiencia venosa.
Antes de efectuar cualquier tipo de vendaje, ya sea funcional o vascular, se deben tomar pulsos distales.
Se debe aplicar por la maana con el paciente en supino, en dorsiflexin y ejercer presin decreciente de tobillo a rodilla.
Indicada en:
- Personas con signos clnicos de alteracin venosa.
- Flujo arterial adecuado hasta el pie, determinado por el ndice de presin tobillo/brazo (superior a 0,8).
Contraindicada en:
- Excesivo edema, colocar al paciente en posicin Trendelemburg y realizar el vendaje cuando disminuya el edema. Insuficiencia arterial.
- Precaucin en pacientes cardipatas.
Material ms utilizado:
- Medias elsticas de compresin, con distintos grados de compresin: ligera, moderada y fuerte. Es conveniente renovarlas cada 6 meses.
- Vendas de compresin, mxima en tobillo y decreciente hasta el muslo.
- Se recomienda el vendaje multicapa y se ha demostrado que la compresin alta de 4 capas es ms efectiva que el vendaje de compresin de una capa adhesiva.
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42. Sala Campos L, Gomez Ferrero O, Ramal Muoz I,Villar Miranda H.Antispticos. Rev ROL Enf 2000;
23(7-8): 537-541.
43. Thomas S, Fisher B, Fram PJ,Waring MJ. Odour-absorbing dressings. J Wound Care 1998; 7:246-50.
44. Tratamiento local de las lceras por presin [annimo] [en lnea]. Escuela Andaluza de Salud Pblica:
CADIME. Bol Ter Andal 2000;16(5). Disponible en: http://www.easp.es/cadime/
ANEXOS
A NEXO 1. F RMACOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL A NEXO 2. F RMACOS EN LA INSUFICIENCIA HEPTICA
A NEXO 3. F RMACOS EN URGENCIAS A NEXO 4. F RMACOS ANTINEOPLSICOS
A NEXO 5. A DMINISTRACIN DE FRMACOS POR SONDA NASOGSTRICA A NEXO 6. V A SUBCUTNEA
A NEXO 7. F LUIDOTERAPIA A NEXO 8. VACUNAS
ANEXO
1
ANEXO 1. FRMACOS EN LA
INSUFICIENCIA RENAL
1
En pacientes con insuficiencia renal, los medicamentos pueden producir toxicidad al disminuir su excrecin, resultar ineficaces o presentar mayor incidencia de efectos
adversos.
Es por tanto necesario ajustar la posologa, lo cual puede conseguirse:
- Por modificacin de la dosis administrada.
- Por ajuste de los intervalos de dosificacin.
Para definir el ajuste ms conveniente, nos basaremos en el valor del Aclaramiento de creatinina (ClCR) del paciente.
En la siguiente tabla, se relacionan aquellos frmacos cuya administracin debe ajustarse en este tipo de pacientes, teniendo en cuenta tambin algunos no incluidos en
esta gua:
PRINCIPIO ACTIVO USO EN INSUFICIENCIA RENAL

ACENOCUMAROL No precisa ajuste posolgico. Emplear con precaucin.
ACETAZOLAMIDA Ajustar intervalo posolgico si:
-ClCR 10-50 mL/min, administrar cada 12 h.
-ClCR <10 mL/min, evitar su uso por ineficacia clnica. Puede potenciar la acidosis y producir urolitiasis.
ACETILCISTEINA Ajustar dosis si: Clcr< 10 mL/min, administrar el 75% de la dosis habitual.
ACETILSALICLICO, ACIDO Ajustar intervalo posolgico si:
-ClCR <50 mL/min, administrar cada 4h.
-ClCR 10-50 mL/min, administrar cada 4-6 h.
-ClCR <10 Ml/min, evitar.
ALOPURINOL Ajustar dosis o intervalo posolgico si:
-ClCR 10-20 mL/min, administrar 100-200 mg/d.
-ClCR <10 mL/min, administrar 100 mg/d o incrementar el intervalo posolgico a cada 48-72 h.
El principal metabolito activo (oxipurinol) se acumula en pacientes con IR.
AMILORIDE Ajustar dosis si:
-ClCR 10-50 mL/min, administrar el 50% de la dosis habitual.
-ClCR <10 mL/min, evitar su uso por riesgo de hipercalemia. Puede producir acidosis metablica hiperclormica.
AMOXICILINA Ajustar intervalo posolgico si:
- ClCR 10-50 mL/min, administrar cada 8-12 h.
- ClCR <10 mL/min, administrar cada 12-24 h.


AMOXICILINA+CLAVULNICO Ajustar intervalo posolgico si:
- ClCR 15-30 mL/min, administrar 500 mg cada 12-18 h.
- ClCR 5-15 mL/min, administrar 500 mg cada 20-36 h.
- ClCR <5 mL/min, administrar 500 mg cada 48 h.
AMPICILINA Ajustar intervalo posolgico si:
ATENOLOL Ajustar dosis o intervalo posolgico si:
- ClCR 10-50 mL/min, administrar el 50% de la dosis habitual o administrar cada 48 h.
- ClCR <10 mL/min, administrar el 25% de la dosis habitual o administrar cada 96 h.
AZATIOPRINA Ajustar dosis si:
-ClCR =10-50 mL/min, administrar el 75% de la dosis habitual.
-ClCR <19mL/min, administrar el 50% de la dosis habitual.
BIPERIDENO Emplear con precaucin. Puede ser necesario reducir la dosis.
BUTILESCOPOLAMINA No es necesario realizar ajuste posolgico. Emplear con precaucin.
CAPTOPRILO Ajustar dosis o intervalo posolgico si:
- ClCR 10-50 mL/min, administrar el 75% de la dosis habitual o administrar cada 12-18 h.
CARBAMAZEPINA Ajustar dosis si:
- ClCR <10 mL/min, administrar el 75% de la dosis habitual.
CARBIMAZOL El fabricante recomienda evaluar la necesidad de adecuar la dosis al grado de funcionalismo renal.
CARVEDILOL Ajustar dosis si:
CEFACLOR Ajustar dosis si:
- ClCR 10-50 mL/min, administrar el 50-100% de la dosis habitual.
298 / 299 FRMACOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL
I. RENAL

CEFADROXILO Ajustar intervalo posolgico si:
CEFALEXINA Ajustar intervalo posolgico si:
CEFONICIDA Ajustar dosis si:
- ClCR <10 mL/min, administrar el 10-20% de la dosis habitual.
CEFUROXAMINA-AXETILO Ajustar dosis si:
CETIRIZINA Ajustar dosis si:
-si ClCR 10-30 mL/min, administrar el 50% de la dosis habitual.
CIMETIDINA Ajustar dosis si:
- ClCR 10-50 mL/min, administrar el 75% de la dosis habitual.
CIPROFLOXACINO Ajustar dosis si:
CISAPRIDE Contraindicado en insuficiencia renal.
CLARITROMICINA Ajustar dosis si:
CLOMETIAZOL Comenzar con dosis bajas e ir incrementndolas gradualmente. Puede producirse un aumento de la depresin del SNC.
CLOMIPRAMINA No se precisa realizar ajuste posolgico. Emplear con precaucin.


CLORTALIDONA Ajustar intervalo posolgico si:
- ClCR <10 mL/min, administrar cada 48 h.
CODENA No se precisa realizar ajuste posolgico. Emplear con precaucin.
COLCHICINA En uso crnico, ajustar dosis si:
COTRIMOXAZOL Ajustar intervalo posolgico si:
- ClCR <10 mL/min, evitar.
DICLOFENACO Emplear con precaucin.
DIGOXINA Ajustar dosis si:
ENALAPRIL Ajustar dosis si:
ERITROMICINA Ajustar dosis:
ESPIRONOLACTONA Evitar su uso, si ClCR<10 mL/min. Puede producir alcalosis metablica hipercalmica.
ESTREPTOMICINA Ajustar intervalo posolgico si:
ETAMBUTOL Ajustar intervalo posolgico si:
I. RENAL

FAMOTIDINA Ajustar dosis si:
- ClCR 10-50 mL/min, administrar el 75% de la dosis habitual
FLUCONAZOL Ajustar intervalo posolgico si:
FLUVOXAMINA Monitorizar la funcin renal, especialmente durante el primer mes de tratamiento.
GENTAMICINA Ajustar intervalo posolgico si:
- ClCR 10-50 mL/min, administrar cada 12 h.
Ajustar dosis si:
GLICLAZIDA Utilizar con precaucin los hipoglucemiantes en pacientes con IR porque est alterado el aclaramiento de insulina. Evitar en IR grave.
GLIPIZIDA
HALOPERIDOL Emplear con precaucin. Puede producir aumento de la sedacin y de la hipotensin.
HEPARINAS de BAJO PESO Emplear con precaucin. En pacientes con IR grave puede ser necesario reducir la dosis.
MOLECULAR
HIDROCLOROTIAZIDA Evitar si ClCR <10 mL/min por ineficacia clnica.
IBUPROFENO Puede causar retencin de sodio.
INDAPAMIDA Emplear con precaucin en IR severa. Puede ser preciso realizar ajuste posolgico. Contraindicada en anuria.
INDOMETACINA Puede causar retencin de sodio. Ajustar dosis o intervalo posolgico si:
LEVODOPA Precaucin: los metabolitos activos de larga vida media pueden oscurecer la orina.
LEVOMEPROMAZINA Emplear con precaucin. No se han establecido recomendaciones especficas de ajuste de dosis. Contraindicada en IR grave.


LISINOPRIL Ajustar dosis si:
LORATADINA Ajustar intervalo posolgico si:
- ClCR <30 mL/min, iniciar el tratamiento con 10 mg/48 h.
LORAZEPAM Ajustar dosis si:
- ClCR <10 mL/min, administrar el 50% de la dosis habitual, pues puede producirse un aumento de la sedacin.
METAMIZOL Es conveniente reducir la dosis, sin embargo, no se han establecido recomendaciones especficas.
METILDOPA Ajustar el intervalo posolgico si:
- ClCR 10-50 mL/min, administrar cada 9-18 horas
METIMAZOL Ajustar dosis si:
METOCLOPRAMIDA Ajustar dosis si:
METRONIDAZOL Ajustar intervalo posolgico si:
MORFINA Ajustar dosis si:
NAPROXENO Puede causar retencin de sodio.
NITROFURANTOINA Ajustar intervalo posolgico si:
- ClCR 10-50 mL/min, administrar cada 9 h.
I. RENAL

NORFLOXACINO Ajustar intervalo posolgico si:
OTILONIO Emplear con precaucin. Contraindicado en IR grave.
OXAZEPAM Ajustar dosis si:
OXIBUTININA Emplear con precaucin.
PARACETAMOL Ajustar intervalo posolgico si:
PENICILINA G Ajustar intervalo posolgico si:
Ajustar dosis si:
- ClCR <10 mL/min, administrar el 20-50% de la dosis habitual
PAROXETINA En pacientes con IR grave, comenzar el tratamiento con una dosis de 10 mg/d.
PINAVERIO Emplear con precaucin. Contraindicado en IR grave.
PIRAZINAMIDA Emplear con precaucin. Evitar si ClCR<50mL/min
PRIMIDONA Ajustar intervalo posolgico si:
- ClCR <50 mL/min, administrar cada 8h.
- ClCR <10 mL/min, administar cada 12-24h
PROPILTIOURACILO Ajustar dosis si:


PROPRANOLOL Emplear con precaucin.
Ajustar dosis si:
RAMIPRIL Ajustar dosis si:
RANITIDINA Ajustar dosis si:
RIFAMPICINA Ajustar dosis si:
SUCRALFATO El laboratorio recomienda evaluar la relacin beneficio-riesgo en los pacientes con IR grave, pues puede producir toxicidad por
aluminio. Evitar su uso prolongado en pacientes con IR.
TEOFILINA Evitar en IR grave.
TERAZOSINA No parece ser necesario realizar un ajuste posolgico. Emplear con precaucin.
TERBUTALINA Ajustar dosis si:
- ClCR <10 mL/min,evitar su uso.
TETRACICLINA Ajustar intervalo posolgico si:
TETRAZEPAM Emplear con precaucin.
I. RENAL

TIAPRIDE Ajustar dosis si:
- ClCR=10-15 mL/min, administrar el 50% de la dosis habitual.
- ClCR < 10 mL(min, administrar el 25% de la dosis habitual.
TICLOPIDINA Emplear con precaucin.
TIETILPERAZINA Emplear con precaucin. Puede ser necesario reducir la dosis.
TOBRAMICINA Ajustar intervalo posolgico si:
VANCOMICINA Ajustar intervalo posolgico si:
VIGABATRINA Ajustar dosis si:
ANEXO 1
Frmacos en la
insuficiencia renal BIBLIOGRAFA
1. Facts and comparisons Drugs. 56 ed. St Louis: Facts and comparisons; 2002.
2. Gil A, Vargas E, Garca M. Utilizacin de medicamentos en situaciones especiales. Medicine 1999;
7(130):6150-6157.
Pgina 307
12:33
FRMACOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL / BIBLIOGRAFA

22/4/05
306 / 307
ANEXO
2
ANEXO 2. FRMACOS EN LA
INSUFICIENCIA HEPTICA
2
PATOLOGA CARDIOVASCULAR FRMACO OBSERVACIONES

ANTAGONISTAS DEL CALCIO Diltiazem Reducir dosis. Si cirrosis no superar 90 mg/d.
Verapamilo Reducir dosis, en especial va oral. Hasta 60-70%.
Nifedipino Reducir dosis. En pacientes cirrticos, un 50-60%.
Amlodipino Reducir dosis. Comenzar con 2,5 mg/d si hipertensin.
Nitrendipino Reducir dosis.
ANTIARRTMICOS Quinidina Reducir dosis.
Amiodarona Monitorizar la funcin heptica.
ARAII Losartan Usar con precaucin.
BETABLOQUEANTES Atenolol No cambia la farmacocintica. Mayores efectos adversos.
Propranolol Disminuir la dosis en cirrosis.
Metoprolol Conveniente reducir dosis.
CARDIOTNICOS DIGITLICOS Digoxina Monitorizar las concentraciones sricas en pacientes ancianos y con IR.
DIURTICOS De asa: Furosemida y otros Comenzar con dosis bajas y monitorizar.
Ahorradores de potasio Espironolactona segura a dosis habituales.
IECA Captopril, Enalapril Usar con precaucin.
PATOLOGA DIGESTIVA FRMACO OBSERVACIONES

ANTIULCEROSOS Ranitidina Disminuir dosis en cirrosis descompensada e insuficiencia heptica grave.
Omeprazol Disminuir dosis.
PATOLOGA HEMATOLGICA FRMACO OBSERVACIONES

ANTICOAGULANTES ORALES Acenocumarol En caso de utilizar, controlar el tiempo de protrombina.
ANTIAGREGANTES Clopidogrel Contraindicado en insuficiencia heptica grave.
ANTIANMICOS Hierro sorbitol Contraindicado en insuficiencia heptica grave.
HIPOLIPEMIANTES Estatinas Reducir dosis.
Controlar la funcin heptica.
PATOLOGA INFECCIOSA FRMACO OBSERVACIONES

AMINOGLUCSIDOS Gentamicina Evitar su uso.
ANTIMICTICOS Fluconazol Monitorizar la funcin heptica.
Ketoconazol
ANTIVIRALES Aciclovir No necesita ajuste de dosis.
CEFALOSPORINAS Cefuroxima No necesita ajuste posolgico.
FLUOROQUINOLONAS Norfloxacino No necesita ajuste de dosis.
Ofloxacino Disminuir dosis en cirrosis.
HIDRAZIDAS Isoniazida Monitorizar funcin heptica.
MACRLIDOS Eritromicina Usar con precaucin y dosis reducida en cirrosis.
Azitromicina Precaucin en enfermedad heptica significativa.
PENICILINAS Amoxicilina Precaucin si disfuncin heptica grave.
RIFAMICINAS Rifampicina Reducir dosis.
TETRACICLINAS Tetraciclina Evitar su uso.
Doxiciclina
310 / 311 FRMACOS EN LA INSUFICIENCIA HEPTICA
I. HEPAT
PATOLOGA METABLICA FRMACO OBSERVACIONES

Y ENDOCRINA
ANTIDIABTICOS ORALES Sulfonilureas Evitar en insuficiencia heptica grave.

Biguanidas (Metformina y otras) Evitar su uso.
Acarbosa Evitar su uso.
PATOLOGA MUSCULOESQUELTICA FRMACO OBSERVACIONES

ANALGSICOS Paracetamol Reducir dosis. Dosis mxima 2 g/d. Extremar precaucin en pacientes
alcohlicos.
Metamizol Ajustar dosis segn funcin heptica.
ANTIINFLAMATORIOS Prednisona Precaucin: vigilar efectos txicos.
ESTEROIDEOS
ANTIINFLAMATORIOS NO cido acetilsaliclico Evitar su uso en hepatopata severa.
ESTEROIDEOS
Ibuprofeno Evitar su uso.
Naproxeno Usar con precaucin. Reducir dosis.
ANTIGOTOSOS Alopurinol Reducir dosis.
Colchicina Evitar su uso.
OPIOIDES Morfina Disminuir dosis en casos de cirrosis.
Codena Puede precipitar encefalopata heptica.
Dextrometorfano Ajustar dosis.
Fentanilo Ajustar dosis.
PATOLOGA NEUROLGICA FRMACO OBSERVACIONES

ANTIEPILPTICOS Fenobarbital Aumenta efectos adversos. Monitorizar. Evitar en insuficiencia heptica
avanzada.
Clonazepam, Etosuximida Emplear con precaucin.
Pirimidona
Felbamato, Lamotrigina Contraindicado en insuficiencia heptica.
Tiagabina Contraindicado en insuficiencia heptica grave.
Fenitona Corregir si disminuye la albmina. Segura si monitorizacin.
cido valproico Evitar su uso.
Carbamazepina Monitorizar funcin heptica.
ANTIMIGRAOSOS Dihidroergotamina Contraindicados.
Ergotamina
Sumatriptan
ANTIPARKINSONIANOS Agonistas dopaminrgicos Contraindicados en insuficiencia heptica grave.
Anticolinrgicos, Levodopa, Entacapona Precaucin en insuficiencia heptica grave.
PATOLOGA RESPIRATORIA FRMACO OBSERVACIONES

BRONCODILATADORES Teofilina Reducir dosis.
312 / 313 FRMACOS EN LA INSUFICIENCIA HEPTICA
I. HEPAT
SALUD MENTAL FRMACO OBSERVACIONES

ANTICOLINESTERSICOS Rivastigmina Contraindicado en insuficiencia heptica grave.
Donepezilo Relativamente seguro en insuficiencia heptica leve-moderada.
Galantamina Contraindicada en IH grave. En insuficiencia heptica moderada no superar
dosis de 16 mg/d.
ANTIDEPRESIVOS Tricclicos Evitar su uso.
Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina Disminuir dosis en cirrosis.
Mianserina Ajustar dosis.
Venlafaxina Reducir dosis al 50% y contraindicada en insuficiencia heptica grave.
Citalopram Reducir dosis.
ANTIPSICTICOS Clorpromazina, Levomepromazina, Tioridazina Evitar su uso. Puede precipitar encefalopata heptica.
Haloperidol Reducir dosis.
HIPNTICOS Benzodiazepinas Evitar en insuficiencia heptica.
Evitar las de vida media larga y las de metabolismo oxidativo heptico.
De eleccin Oxacepam, Loracepam y Lormetazepan. Evitar Tetrazepam:
precipita encefalopata.
Clometiazol Relativamente seguro va oral. Se recomienda reducir dosis al 50%.
Zolpidem Reducir dosis en cirrosis.
ANEXO 2
Frmacos en la
insuficiencia heptica BIBLIOGRAFA
1. Andrade RJ, Lucena MI, Gmez-Outes A, Camargo R. Indicaciones y precauciones del empleo de
frmacos en pacientes con hepatopata crnica. Medicine 2000;8(12) :655-659.
2. Gil A, Vargas E, Garca M. Utilizacin de medicamentos en situaciones especiales. Medicine
1999;7(130):6150-6157.
3. Golden AG, Preston RA, Bennet SD. Inapropiate medication prescribing in housebond older adults.
J Am Geriatr Soc 1999;47:948-953.
4. Verbeeck RK, Horsman Y. Effect of hepatic insufficiency on pharmacokinetics and drug dosing.
Pharm World Sci 1998; 20(5):183-93.
5. Westphal JF, Brogard JM. Drug administration in Chronic liver disease. Drug safety 1997;
17(1):43-47.
Pgina 315
12:33
FRMACOS EN LA INSUFICIENCIA HEPTICA / BIBLIOGRAFA

22/4/05
314 / 315
ANEXO
3
ANEXO 3. FRMACOS
EN URGENCIAS
3
PRINCIPIO ACTIVO INDICACIONES DOSIFICACIN OBSERVACIONES

CIDO ACETILSALICILICO - Tratamiento fase aguda de IAM. VO: 160-325 mg. No usar frmulas de liberacin retardada.
ACTOCORTINA - Sospecha de insuficiencia suprarrenal IV: 100mg inicial. Valorar uso en situaciones de estrs en
aguda. pacientes que han recibido en el ltimo
- Reaccin anafilctica. ao ciclos prolongados de esteroides
para prevenir crisis addisonianas
(infecciones y traumatismos graves).
ATROPINA - Bradiarritmias. - IV: 0,5 mg repitiendo si necesario cada
5 min. Dosis mxima total: 2 mg.
- Antdoto en intoxicacin por - IM/IV: 1-2 mg repitiendo si precisa

insecticidas organofosforados. cada 10-30 min hasta desaparecer
hiperhidrosis y miosis y hasta aparecer
taquicardia.
BIPERIDENO - Sndromes extrapiramidales inducidos IM/IV lenta (> 1 min): 2 mg cada 30 Precaucin va IV, la administracin
por medicamentos. min hasta un mximo de 8 mg/d. rpida, puede producir hipotensin
postural transitoria, incoordinacin y
euforia.
CAPTOPRIL - Urgencia hipertensiva. VO: 25-50 mg. Considerar que la disminucin de la
presin arterial debe ser lenta y gradual.
CARBN ACTIVADO - Adsorbente en caso de emergencia en VO: Dosis inicio 20-40 g diluido en 200 Poco eficaz en intoxicaciones por
caso de intoxicacin oral por mL agua (destilada si es posible) y dosis alcoholes, hidrocarburos, cianuros,
Salicilatos, Paracetamol, Barbitricos, siguientes 15-20 gr en 100-200 mL con disolventes orgnicos, custicos (lcalis,
Antidepresivos tricclicos. intervalo cada 2 h. cidos), metales (hierro, plomo,
mercurio, litio).
No usar simultneamente con jarabe de
Ipecacuana.
CLONAZEPAM - Crisis epilpticas generalizadas. IV: lenta en bolo o en infusin 1mg. Monitorizar tensin arterial y asegurar
- Status epilptico. Repetir si es necesario hasta 2 mg va area permeable.
Excepcionalmente va IM.


DEXAMETASONA - Sospecha de compresin medular IV: 40-100 mg inicial.
metastsica.
- Edema cerebral secundario a
neoplasias.
DIAZEPAN - Status epilptico. IV: 5-10 mg. No exceder 2 mg/min. Si no factible va IV, administrar VR 5 mg
- Sndrome por deprivacin enlica. Puede repetirse cada 15-30 min hasta en microenema. Puede repetirse por
cese de la crisis o dosis mxima total de esta va cada 5 min. Desaconsejada va
20 mg. IM por absorcin errtica y lenta.
Dosis mxima total: 20 mg.
DIGOXINA - Taquicardia paroxstica supraventricular - IV Lenta: (> 5 min.): digitalizacion Puede administrarse: directa o diluida
rpida 0,75-1,5 mg/d, repartido en en Glucosado al 5% o Cloruro sdico al
2-3 administraciones. 0,9%.
EPINEFRINA - Anaflilaxia. - Anafilaxia: SC 0,5 mg. Si es necesario Equivalencia: Solucin de Adrenalina
(ADRENALINA) - Shock anafilctico. administrar IV lenta (5-10 min.) al 1 por 1000 equivale a 1 mg/ 1 mL.
- Broncoespasmo agudo grave. 0,1-0,5 mg repitiendo cada 5-15 min Formas de administracin :
si precisa. -SC e IM: se usa Adrenalina al 1 por
- Parada cardaca.
- Shock anafilctico: IV lenta: 1000.
0,1 mg/min. -IV: Adrenalina al 1 por 10.000 que se
- Broncoespasmo agudo grave: SC o prepara aadiendo 1 mL de la solucin
IM: 0,1-0,5 mg repetidos a intervalos al 1 por 1000 a una jeringa
de 20 min. conteniendo 9 mL de solucin de
- Parada cardiaca: 1 mg IV Cloruro sdico al 0,9%.
preferiblemente en va central. Puede No se debe mezclar Adrenalina con
repetirse cada 2-3 min. Bicarbonato, Nitratos ni Lidocana.
FLUMAZENILO - Intoxicacin aguda por IV directa: 0,3 mg repitiendo a los
Benzodiazepinas solas o asociadas a 60 seg si es necesario. No superar la
otros frmacos que no sean dosis mxima de 2 mg.
Antidepresivos triciclicos. Si reaparece somnolencia, infusin IV de
0,1-0,4 mg/h.
318 / 319 FRMACOS DE URGENCIA
URGENC

FUROSEMIDA - Edema agudo de pulmn (excepto IM/IV lenta (>2 min): 40 mg. Si no Sensible al calor y a la luz.
cuando es debido a shock cardiognico respuesta en 1 hora, administrar hasta No usar si la solucin est de color
por IAM). 80 mg. amarillento.
- Insuficiencia cardaca.
GLUCAGN - Tratamiento de hipoglucemia aguda. Hipoglucemia aguda: Es alternativa cuando en hipoglucemia
- Antdoto en intoxicacin por IM/SC: 0,5-1mg repetidos a los 20 min aguda no puede administrarse Glucosa
Betabloqueantes. si se precisa. IV. Conservar en nevera.
HALOPERIDOL - Agitacin psicomotriz, delirios y Dosis inicial: VO 0,5-2 mg/ 8-12 h. IM Una vez controlados los sntomas
alucinaciones. 1-5 mg/4-8 h. ajustar dosis hasta nivel mnimo efectivo
de mantenimiento.
INSULINA RPIDA - Cetoacidosis diabtica. Infusin IV: Diluir 50 UI en 500 de Conservar en nevera.
- Coma hiperosmolar hiperglucmico. solucin de Cloruro sdico al 0,9% Se recomienda derivar a hospital en
(concentracin de 0,1 UI/mL). Se estas situaciones para monitorizacin
administra a razn de 1ml/min lo que clnica y analtica.
libera 6 UI/h.
- Cetoacidosis diabtica:
se recomiendan de 6-10 UI /h.
- Coma hiperosmolar: 4-8 UI/h. Cuando
llegue a glucemia de 200-250mg/dl
reducir dosis.
IPRATROPIO, BROMURO - Tratamiento de crisis asmtica grave - Inhalatoria en aerosol: 40-60 mcg,
asociado a un Agonista beta-2. repitiendo en caso necesario a los 5 min.
- Inhalatoria en nebulizacin: 500 mcg.
METILPREDNISOLONA - Reaccin anafilctica moderada-severa. IV lenta(en al menos 5 min) de 40 a Utilizar va IM si no posible va IV.
- Shock anafilctico. 250 mg.
- Crisis asmatica que no responde a
Agonistas beta2.


METOCLOPRAMIDA - Vmitos. IM/IV lenta (en 1-2 min): 10 mg
repitiendo en caso necesario.
MIDAZOLAM - Sedacin terminal. SC: Bolo 2-5 mg /4-6 h o en Infusin:
comenzar a dosis bajas de 10 mg/24 h
en caso necesario aumentar a
30 mg/24 h.
MORFINA, CLORHIDRATO - Dolor de intensidad severa. - SC: 5-20 mg (habitualmente 10 mg) Vigilar funcin respiratoria.
repitiendo cada 4 h si precisa.
- Dolor en IAM. - IV lenta: 5 mg seguidos de otros

2,5-5 mg si precisa.
- Edema agudo de pulmn. - IV: 2,5-5 mg.

NALOXONA - Intoxicacin por agonistas opiceos SC/IM/IV directa: 0,4-2 mg. Repetir si Vigilar que no reaparezca depresin
puros. precisa cada 2-3 min hasta dosis respiratoria.
mxima de 10 mg. Si no respuesta,
cuestionarse certeza de diagnstico.
NITROGLICERINA - Crisis anginosa. SL: La asociacin de Cafena a
- Gg/Comp: 0,4-0,8 mg. Si no alivio Nitroglicerina no aporta ventajas.
repetir a intervalos de 5 min hasta un No se recomienda la perfusin IV.
mximo de 3 dosis en 15 min. Derivar a hospital.
- Spray: 1-2 puls . Si no alivio repetir a
intervalos de 5 min hasta un mximo
de 3 dosis en 15 min.
320 / 321 FRMACOS DE URGENCIA
URGENC

RISPERIDONA - Agitacin psicomotriz. VO: 0,5-1,5 mg inicial. Debido a la aparicin de episodios
- Cuadro confusional agudo. isqumicos en pacientes con demencias,
slo puede utilizarse en el tratamiento
sintomtico de episodios graves de
agresividad o cuadros psicticos severos
que no respondan a otras medidas y
para las que se haya descartado otras
etiologas, manteniendo el tratamiento
el menor tiempo posible.
SALBULTAMOL - Broncoespasmo agudo. INH:
- Crisis asmtica. - Nebulizacin 2,5-5 mg (0,5-1 mL) en
3 mL de Cloruro sdico al 0,9%
- Inhalacin: 2 inh (200mcg).
SC: 0,5 mg; se puede repetir cada
20 min hasta un mximo de
3 administraciones.
ANEXO 3
Frmacos de urgencia BIBLIOGRAFA
1. Albers GW, Easton JD, Sacco RL et al. Antithrombotic and trombolytic therapy for ischemic stroke.
Chest 1998;114: 683-689.
2. BMJ Plubishing Group. Clinical evidence. 8 ed. London: BMA House; 2003.
3. Collins R, Peto R. Antihipertensive drug therapy: Effects on stroke and coronary heart disease.
En: Swales JD, editor. Textbook of hypertension . 1 ed. Oxford: Blackwell Scientific; 1994.
4. Consejera Sanidad. Comunidad de Madrid. Gua farmacoteraputica Atencin primaria. Madrid:
Consejera Comunidad Madrid; 2002.
5. Wood Baker R, Walters EH ,Gibson P. Corticoteroids for acute exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease (Cochrane review) [en lnea]. En: The Cochrane Library. Chichester, UK: John
Wiley & Sons, Ltd; 2001 (issue 1). Disponible en: http://www.cochrane.es [Consulta:07 Junio 2003].
Pgina 323
12:33
22/4/05
FRMACOS DE URGENCIA / BIBLIOGRAFA

322 / 323
ANEXO
4
ANEXO 4. FRMACOS
ANTINEOPLSICOS
4
326 ANLOGOS DE LA HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROFINAS
327 ANTIANDRGENOS
328 ANTIESTRGENOS
328 INHIBIDORES DE LA AROMATASA
329 PROGESTGENOS
El objetivo de este anexo es ofrecer informacin de los principales medicamentos utilizados en la terapia hormonal antineoplsica, para que los clnicos puedan conocer
sus principales indicaciones, as como el perfil de efectos adversos.
A NALOGOS DE LA HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROFINAS (LH-RH)

Estos frmacos cuando se administran de forma continua actan reduciendo la secrecin de hormonas sexuales. Se utilizan, entre otras indicaciones, en el tratamiento de
cncer de prstata y cncer avanzado de mama.
En tratamiento paliativo de pacientes con cncer de prstata metastsico hormono-dependiente actan produciendo deprivacin andrognica, reduciendo los niveles de
testosterona srica de forma similar a la castracin, disminuyendo de esta manera el tamao de la prstata. Supone un tratamiento alternativo a la orquidectoma. Se
pueden utilizar conjuntamente con antiandrgenos para producir un bloqueo andrognico.
PRINCIPIO ACTIVO MARCA COMERCIAL EFECTOS ADVERSOS

BUSERELINA Suprefact En pacientes con cncer de prstata se puede producir reactivacin de la enfermedad al
comienzo del tratamiento por aumento transitorio de los niveles de testosterona. Se
GOSERELINA Zoladex
manifiesta por dolor de huesos, y ocasionalmente empeoramiento de los sntomas urinarios.
LEUPRORELINA Ginecrin Disminucin de la lbido, impotencia.
Procrin Sofocos.
TRIPTORELINA Decapeptyl Ginecomastia.
Edema perifrico.
Disminucin de la densidad mineral sea.
A NTIANDRGENOS
Son compuestos no esteroideos que actan inhibiendo la captacin y/o la unin de andrgenos a sus receptores especficos. Se utilizan en el tratamiento del cncer de
prstata.

FLUTAMIDA Flutamida EFG En monoterapia: Ginecomastia y/o sensibilidad mamaria, en ocasiones acompaadas de
Eulexin galactorrea.
Flutandrona Nuseas, vmitos, diarreas, alteraciones del sueo, incremento del apetito, astenia.
Flutaplex Se ha asociado la utilizacin de Flutamida al desarrollo de alteraciones de las
Grisetin transaminasas, ictericia, as como necrosis y encefalopata heptica, generalmente
reversibles tras la interrupcin del tratamiento o disminucin de la dosis. Se debern
Oncosal
realizar pruebas de funcin heptica mensuales durante los primeros 4 meses de
Prostacur
tratamiento y peridicamente despus. Ante el primer sntoma o signo de disfuncin
BICALUTAMIDA Casodex heptica o si los niveles de transaminasas sricas exceden de 2 a 3 veces el lmite superior
de la normalidad se deber suspender el tratamiento. En el caso de la Bicalutamida
tambin se han observado alteraciones hepticas raramente graves, por lo que tambin se
recomienda monitorizar la funcin heptica.
En pacientes que no han sido sometidos a castracin mdica (utilizacin de anlogos de
LH-RH) o quirrgica la utilizacin de estos frmacos puede producir retencin de lquidos,
por lo que deben utilizarse con precaucin en pacientes cardipatas.
En pacientes tratados con Bicalutamida se han observado en raras ocasiones efectos
cardiovasculares: angina de pecho, fallo cardaco, alteraciones de la conduccin, arritmias y
cambios no especficos en el ECG.
326 / 327 ANALOGOS DE LA HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROFINAS / ANTIANDRGENOS
ANTINE
A NTIESTRGENOS
Se utilizan en el cncer de mama hormonosensible no avanzado como tratamiento adyuvante a la ciruga, junto con la quimio y/o la radioterapia, y como tratamiento
paliativo en el cncer de mama metastsico en mujeres pre y postmenopusicas. Actan como antagonistas estrognicos en el tejido mamario y como agonista en el
endometrio, huesos y en las concentraciones de lipoprotenas.

TAMOXIFENO Tamoxifeno EFG Generalmente bien tolerados. Al inicio del tratamiento dolor intenso en metstasis seas.
Nolvadex Los efectos adversos ms frecuentes: sofocos, nuseas y vmitos.
TOREMIFENO Fareston Sangrado vaginal.
Su utilizacin aumenta el riesgo de cncer de endometrio y de eventos tromboemblicos.
I NHIBIDORES DE LA AROMATASA
Actan inhibiendo la accin de un enzima (aromatasa) implicado en el paso final de la formacin de estrgenos a partir de andrgenos. En mujeres postmenopusicas la
principal fuente de produccin de estrgenos es la conversin en tejidos perifricos de andrgenos. Estos frmacos disminuyen los niveles de estrgenos circulantes e
intratumorales. Se clasifican en esteroideos que son los que producen una inhibicin irreversible de la accin del enzima (Exemestano, Formestano) y los no esteroideos
o inhibidores reversibles (Aminoglutetimida, Anastrozol, Letrozol). Se utilizan como tratamiento paliativo del cncer de mama avanzado hormono-sensible en mujeres
postmenopusicas.

AMINOGLUTETIMIDA Orimeten Generalmente bien tolerados.
ANASTROZOL Arimidex Efectos adversos ms frecuentes: sofocos, nuseas y vmitos, dolores musculares, sequedad
vaginal.
EXEMESTANO Aromasil
Tienen menor riesgo que Tamoxifeno de producir cncer de endometrio, hemorragias.
FORMESTANO Lentaron vaginales y eventos tromboemblicos. Sin embargo presentan ms problemas
LETROZOL Femara musculoesquelticos (poliartralgias, fracturas) que el Tamoxifeno.
P ROGESTGENOS
Agonistas progestgenos que se utilizan generalmente como tratamiento paliativo en diferentes tipos de cncer hormonosensibles: cncer de mama, cncer de endometrio,
cncer de prstata. El Megestrol se utiliza adems como estimulante del apetito en pacientes caqucticos con SIDA o cncer. No est recomendada su utilizacin como
estimulante del apetito salvo en pacientes oncolgicos o con SIDA, ya que estudios realizados en pacientes geritricos ingresados en residencias de ancianos muestran
una ganancia de peso similar a placebo y un posible aumento de la incidencia de trombosis venosa profunda.
328 / 329 ANTIESTRGENOS /INHIBIDORES DE LA AROMATASA / PROGESTGENOS
ANTINE
ANEXO 4
Frmacos antineoplsicos BIBLIOGRAFA
1. Mc Evory G, Litvak K, Welsh OH, Snow EK, editores. AHFS Drug Information. Bethesda:AHFS;2002.
2. Hutchison TA & Shahan DR, editores. Drugdex evaluation monographs [en lnea]. Greenwood Village,
Colorado: DRUGDEX System. MICROMEDEX (Vol. 119, Septiembre 2004). Disponible en:
http://mdxsefh.gpm.es [Consulta: 15 de Agosto 2003].
3. Parfitt K, editor. Martindale:The complete drug reference. 32 ed. London: Pharmaceutical Press; 1999.
4. Smith IE, Dowsett M. Aromatase inhibitors in breast cancer. N Engl J Med 2003; 348:2431-42.
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BIBLIOGRAFA
ANEXO
5
ANEXO 5. ADMINISTRACIN DE FRMACOS
POR SONDA NASOGSTRICA
5
R ECOMENDACIONES GENERALES
- La medicacin no debe mezclarse con la Nutricin Enteral (NE).
- Administrar cada medicamento de forma independiente.
- Lavar la sonda con 10-50 mL de agua antes y despus de cada administracin.
- No manipular formas farmacuticas de cubierta entrica, de administracin sublingual, liberacin retardada o con principio activo irritante.
- Los frmacos que se pueden administrar por SNG son las formulaciones de liberacin inmediata, cpsulas de gelatina dura o blanda y formulaciones lquidas.
- Las formulaciones lquidas pueden ser la mejor alternativa en tanto que evitan la obstruccin de la sonda. Sin embargo, pueden ser causa de incompatibilidades fisiolgicas
debido a la hiperosmolaridad o a un alto contenido en sorbitol.
T CNICAS PARA LA PREPARACIN Y ADMINISTRACIN POR SONDA

Triturar y disolver
- El comprimido se machaca con mortero hasta reduccin a polvo homogneo.
- El polvo se introduce en una jeringa de 60 mL (previa retirada del mbolo).
- Se aaden 15-30 mL de agua templada y se agita.
- Se administra por la sonda.
- Lavar la jeringa con 30 mL adicionales de agua y administrarlos por la sonda.
- No mezclar distintos medicamentos simultneamente en la misma jeringa.
Desler y disolver
- El comprimido, sin necesidad de triturar, se puede introducir directamente en la jeringa de 60 mL (previa retirada del mbolo).
- Se aaden 15-30 mL de agua templada y se agita.
- Se administra por la sonda.
- Lavar la jeringa con 30 mL adicionales de agua y administrarlos por la sonda.
- No mezclar distintos medicamentos simultneamente en la misma jeringa.
PRINCIPIO ACTIVO RECOMENDACIN

A
ACARBOSA Triturar.
ACENOCUMAROL Triturar. La trituracin puede alterar la biodisponibilidad del frmaco, por lo que se recomienda monitorizar ms frecuentemente
la coagulacin.
Puede unirse a las protenas de la NE: Espaciar la administracin de la NE 2h (60 min).
ACETAZOLAMIDA Triturar.
ACETILSALICILICO, ACIDO Las presentaciones de liberacin controlada (Adiro, Rhonal): NO TRITURAR. Desler en agua.
Cpsulas con micropellets de liberacin entrica y sostenida (Tromalyt): Abrir y dispersar el contenido en una bebida cida
(zumo de naranja).
Aspirina: Triturar o desler.
ALENDRONATO No. El comprimido debe tragarse entero.
ALMAGATO Directamente o diluido 1h antes 2 h despus de la dieta. Contiene sorbitol. pH>10: Puede precipitar con la NE y obstruir la
sonda.
ALOPURINOL Triturar.
ALPRAZOLAM Triturar o desler en agua. Existen gotas: Diluir con un poco de agua. No utilizar los comprimidos retard.
AMIODARONA Triturar o desler.
AMITRIPTILINA Triturar. Cubierta no entrica (para enmascarar el sabor).
AMLODIPINO Triturar o desler.
AMOXICILINA En general se pueden triturar. Mejor usar sobres (disolver) o suspensin (diluir y administrar inmediatamente).
AMOXICILINA+CLAVULANICO Triturar, mejor administrar los sobres una vez diluidos.
ANASTRAZOL Sin datos. El objetivo de la cubierta de los comprimidos es evitar la formacin de polvo en su manipulacin, no se trata de
recubrimmiento de liberacin prolongada ni de tipo enterico, por lo que en teora se podran triturar.
ATENOLOL Triturar.
AZITROMICINA Utilizar suspensin o sobres.
334 / 335 RECOMENDACIONES GENERALES / TCNICAS PARA LA PREPARACIN Y ADMINISTRACIN POR SONDA
SNG

B
BICALUTAMIDA Sin datos. El objetivo de la cubierta de los comprimidos es evitar la formacin de polvo en su manipulacin, no se trata de
recubrimmiento de liberacin prolongada ni de tipo enterico, por lo que en teora se podran triturar.
BISACODILO No triturar, se pierde la cubierta entrica (el principio activo es muy irritante, provoca nuseas).
BISOPROLOL Triturar o desler.
BROMOCRIPTINA Comprimidos: Triturar o desler en agua.
Cpsulas: Abrir y dispersar su contenido.
BUPRENORFINA NO TRITURAR. Administracin sublingual.
BUTILESCOPOLAMINA Triturar. Alternativa: ampollas disueltas (1gg de 10mg = 1/2 amp de 20mg, accin local). Informacin del laboratorio, aunque no
tienen datos). Pueden utilizarse los supositorios como alternativa.
C
CALCIO, (sales para administracion Triturar.
oral) Comp eferv: Disolver en agua y desgasificar.
Polvo: Suspender y administrar inmediatamente (pH=7,2). No junto a productos cidos para evitar efervescencia.
CALCIFEDIOL En principio s. Sin datos acerca de la posibilidad de que quede adherido a las paredes de la sonda.
CAPTOPRILO Triturar.
CARBAMAZEPINA Comp: Triturar o desler en agua.
La suspensin puede adherirse al tubo de la sonda e interaccionar con la nutricin enteral, se recomienda monitorizar niveles y
administrar 2 horas antes o despus de la nutricin enteral.
CARBIMAZOL Triturar o desler.
CARVEDILOL Triturar (mejor en medio cido).
CEFADROXILO Se recomienda usar alguna de las suspensiones comercializadas directamente o diluidas.
CEFALEXINA Sobres: Diluir en agua.
Cpsulas: Abrir y dispersar en 15 mL agua.
CEFUROXIMA AXETILO Triturar (principio activo de sabor desagradable). Existen sobres y solucin oral. Administrar la suspensin directamente o los
sobres diluidos en 50-100 mL de agua.


C
CIANOCOBALAMINA (Vitamina B12) Si. Ampolla bebible.
CIPROFLOXACINO Triturar (principio activo de sabor desagradable) y administrar inmediatamente. Suspender la NE 1h antes y reanudar 2h
despus. Precipita con anticidos y Sucralfato.
Existe suspensin: Administrar directamente o diluida.
CISAPRIDE Triturar y disolver en agua. Precipita con el zumo de pomelo. Existen sobres y suspensin: administrar diluidos.
CITALOPRAM Triturar.
CLARITROMICINA Triturar los comprimidos de liberacin inmediata y diluir con agua tibia hasta la desaparicin de grumos. Posible obstruccin de
la sonda. Existe suspensin y sobres. No triturar la presentacin de liberacin modificada (UNIDIA).
CLINDAMICINA Abrir la cpsula y suspender en agua.
CLOMETIAZOL No triturar. Principio activo de olor y sabor desagradable, por lo que no se deben abrir las cpsulas.
Hay autores que indican que se puede extraer el lquido con una jeringa y diluir en unos 15 mL de agua, y posteriormente lavando la sonda
con unos 15 mL de agua; el lquido es muy denso y puede quedar adherido a la sonda, lo que ocasionara una dosificacin incorrecta.
CLOMIPRAMINA Triturar.
CLONAZEPAN Triturar los comprimidos o diluir las gotas.
CLOPERASTINA Triturar. Existe suspensin.
CLOPIDOGREL Triturar (cubierta para proteger de la humedad).
CLORPROMAZINA Triturar. Existen gotas.
CLORTALIDONA Triturar o desler en agua.
CLOXACILINA Abrir la cpsula y mezclar con agua, o administrar la suspensin.
CODEINA Triturar los comprimidos o administrar jarabe.
COLCHICINA No hay uniformidad de criterio en cuanto a la administracin de este medicamento por sonda nasogstrica: en general no
recomiendan su trituracin por ser muy irritante.
Algunos autores indican que los grnulos de Colchicina se pueden triturar para administrar por sonda nasogstrica. Se pulveriza
finamente, se diluye en unos 15 mL de agua y se administra por la sonda; posteriormente lavar la sonda con unos 15 mL de agua.
COLESTIRAMINA Mezclar con 100-150 mL de agua o zumos y dejar reposar unos minutos. Posible obstruccin de la sonda.
SNG
Administrar inmediatamente antes de la nutricin enteral.
336 / 337 TCNICAS PARA LA PREPARACIN Y ADMINISTRACIN POR SONDA


D
DEXAMETASONA Triturar o desler.
DEXTROMETORFANO Diluir. Lleva sorbitol 650mg/5mL. pH=3,7-4,6. Puede causar intolerancia gastrointestinal.
DIAZEPAM Triturar o desler.
DICLOFENACO Puede triturarse, pero se pierde el efecto protector de la mucosa gstrica (cubierta entrica). Mejor Voltaren amp por SNG,
aunque carecen del efecto protector de la mucosa (lo mismo sucede con las formas farmacuticas que carecen del
recubrimiento entrico). No triturar presentaciones de liberacin retardada.
DIGOXINA Triturar, dispersar en agua o administrar la solucin o las ampollas diluidas (en 100 mL) por la sonda: Es mejor utilizar la
solucin porque al triturar los comprimidos se altera la farmacocintica del frmaco.
DIHIDROCODEINA No triturar la presentacin retard. Utilizar la solucin, ajustar posologa con la forma de liberacin inmediata.
DILTIAZEM Comp liberacin inmediata: Triturar y desler.
Comp liberacin retardada: No triturar, ajustar posologa con la forma de liberacin inmediata.
Las cpsulas retard con microgrnulos en su interior (p.ej. Lacerol-Retard, Dinisor-Retard) se pueden administrar por una
sonda nasogstrica con un dimetro suficiente que permita el paso de los microgrnulos: Abrir la cpsula y mezclar las bolitas
intactas con un poco de agua, y posteriormente administrar la dosis sin romper ni triturar las bolitas (esta solucin debe ser
administrada antes de 30 min desde su preparacin).
DOCUSATO Triturar.
DOMPERIDONA Utilizar suspensin diluida en 100 mL. Se recomienda administrar 10-15 min. antes de la NE.
DONEPEZILO Dispersar el comprimido.
DOXAZOSINA Triturar. No triturar los comprimidos de liberacin controlada (Neo).
E
ENALAPRILO Triturar.
ERITROMICINA Triturar los comprimidos o utilizar sobres o suspensin diluidos en 100-150 mL de agua.
ESPIRONOLACTONA Triturar.
ETAMBUTOL Triturar.
ETIDRONATO Triturar.
EXEMESTANO Triturar o desler.


F
FAMOTIDINA Triturar.
FENITOINA Triturar y diluir con 30-60 mL de agua. Lavar la sonda con 30-60 mL de agua. Suspender la NE 1h antes y reanudar 2h despus
de cada toma. Monitorizar niveles (muchas veces se requieren ms dosis). Si no se controlan se puede intentar administrar el
vial por la sonda (separar de la NE, pH=12). Si no se consiguen niveles estables, usar la va IV.
FENOXIMETILPENICILINA Disolver el sobre en medio vaso de agua y administrar. Interrumpir NE. Interacciona con los nutrientes y la absorcin pasa a ser
POTSICA (PENICILINA V impredecible, entre el 30-80% de la cantidad administrada.
POTSICA)
FINASTERIDA Triturar o desler.
FITOMENADIONA Amp bebibles. Diluir la solucin.
FLECAINIDA Triturar o desler.
FLUCONAZOL Cpsulas: Abrir y mezclar con agua.
Suspensin: diluir en agua, elevada viscosidad.
FLUOXETINA Las soluciones comercializadas presentan una alta osmolaridad, por lo que es mejor desler el comprimido o dispersar la cpsula
o el sobre en un poco de agua y administrar por SNG.
FLUTAMIDA Triturar.
FLUVOXAMINA Hay autores que no recomiendan que los comprimidos se trituren. Mejor desler ( 6-7 min).
FOLICO, ACIDO Triturar. Las cpsulas se pueden abrir, diluir en agua y administrar.
FOLINATO CLCICO Triturar o desler.
FOSFOMICINA Abrir la cpsula y mezclar con agua. Existe suspensin que se puede administrar directamente o diluido en 15 mL agua.
Sobres de 2g/3g: diluir en 50-100 mL agua y administrar.
FUROSEMIDA Triturar.
SNG

G
GABAPENTINA Abrir la cpsula y mezclar con agua.
GALANTAMINA Los comprimidos se pueden triturar, ya que el recubrimiento de los comprimidos se debe a caractersticas organolpticas. La
solucin tambin puede ser administrada por SNG, directamente o diluida.
GEMFIBROZILO Triturar los comprimidos, o abrir las cpsulas.
GLICLAZIDA Triturar.
GLIPIZIDA Triturar.
GLIQUIDONA Triturar o desler.
H
HALOPERIDOL La mejor opcin es el uso de las gotas diluidas.
pH<3: puede precipitar con la NE y obstruir la sonda: Administrar 1h antes 2h despus de la dieta.
HIDROCLOROTIAZIDA Triturar o desler.
HIDROCLOROTIAZIDA + AMILORIDA Triturar. Disolver en agua y administrar inmediatamente (si no se disuelve bien puede ser irritante).
HIDROCORTISONA Triturar.
HIDROXICINA Usar el jarabe: administrar directamente.
HIERRO, LACTATO No triturar los comprimidos ni grageas, ya que se destruira la matriz de liberacin progresiva. Utilizar soluciones o viales bebibles.
HIERRO, SULFATO
I
IBUPROFENO Utilizar la suspensin. Diluir en 100 mL de agua (elevada osmolaridad y viscosidad).
INDAPAMIDA Sin datos.
INDOMETACINA Abrir la cpsula. Alternativa: Supositorios.
IRBESARTAN Sin datos. (Aprovel: comprimidos de liberacin inmediata, por lo que segn informacin del laboratorio no habra problema en
triturarlos y administrar por SNG.
ISONIACIDA Triturar.
ISONIACIDA + VITAMINA B6 Triturar. Existe suspensin (diluir).


I
ISONIAZIDA + PIRAZINAMIDA + Triturar.
RIFAMPICINA
ISONIAZIDA+RIFAMPICINA Triturar.
ISOSORBIDA, MONONITRATO No triturar las formas de liberacin retardada. Ajustar dosis con comprimidos de liberacin inmediata: Triturar o desler.
ITRACONAZOL Cpsulas: abrir y mezclar con agua (se puede administrar con la NE).
L
LACTITOL Diluir los sobres en 100 mL de agua.
LACTULOSA Diluir en 100 mL de agua: puede obstruir la sonda.
LAMOTRIGINA Triturar o desler.
LETROZOL Desler.
LEVODOPA+CARBIDOPA Triturar o desler. No triturar las presentaciones retard. Ajustar dosis con comprimidos de liberacin inmediata.
LEVODOPA+BENSERAZIDA Triturar o desler. No triturar las presentaciones retard.
LEVOFLOXACINO En principio s (triturar o desler). No datos de absorcin.
LEVOMEPROMAZINA Usar gotas, diluidas en 15 mL de agua.
LEVOTIROOXINA Los comp de Levothroid y Tiroxina Leo se pueden triturar. No se dispone de informacin de las dems presentaciones.
LISINOPRILO Triturar o desler.
LOPERAMIDA Cpsulas: Abrir y mezclar con agua. Gotas: diluir en agua.
LORAZEPAM Triturar o desler en agua (Orfidal, Idalprem).
LORMETAZEPAM Triturar o desler.
LOSARTAN Triturar. Tras consulta al laboratorio fabricante (Merck-Sharp-Dohme), este indica que no tiene informacin sobre la
administracin por SNG. Otros autores indican que los comprimidos presentan un sabor muy amargo y no se deben triturar.
En caso necesario elaborar una suspensin extempornea de 50 mg/5mL de agua.
LOVASTATINA Triturar o desler.
SNG

M
MAGALDRATO Diluir en 50-100 mL de agua.
MEBEVERINA Triturar y administrar inmediatamente
MEGESTROL Comprimidos: Triturar. Suspensin o sobres: Diluir en agua.
MEMANTINA Triturar o desler (cubierta para enmascarar el sabor).
METAMIZOL Abrir la cpsula y mezclar con agua o administrar las ampollas diluidas en agua.
METFORMINA Tras consulta oral al laboratorio fabricante ste no recomienda partir ni triturar los comprimidos, pues poseen una cubierta
entrica, cuya rotura impedira la liberacin adecuada de la Metformina.
METILPREDNISOLONA Triturar o desler.
METIMAZOL Triturar o desler.
METOCLOPRAMIDA Administrar la solucin directamente o diluida con agua.
METOPROLOL Triturar. Existen tambin formas retard que no deben ser trituradas, ya que se destruye la matriz de liberacin progresiva.
METRONIDAZOL Administrar la solucin, aunque los comprimidos pueden triturarse.
MIANSERINA Triturar.
MISOPROSTOL Triturar o desler.
MORFINA Comp. liberacin retardada (MST continus, Oglos): No triturar, se destruye la matriz responsable de la liberacin progresiva.
Comp liberacin inmediata (Sevredol): Triturar.
Cpsulas de liberacin retardada (Skenan): Abrir y dispersar los microgrnulos, sin romper ni triturar, administrar lo antes
posible; emplear sondas de dimetro suficiente para que pasen los microgrnulos.
N
NAPROXENO Los comprimidos entricos de Naproxeno o los comprimidos recubiertos NO deben ser triturados para la administracin por SNG.
Si se parten se destruira la cubierta protectora que permite la liberacin entrica del Naproxeno.
Sobres, cpsulas y comprimidos sin cubierta entrica: Triturar o abrir la cpsula y diluir en 15mL agua.
Alternativa: Supositorios.
NISTATINA Usar la suspensin directamente o diluida en agua.


N
NIFEDIPINO No triturar. Administrar SL.
Existe discrepancia a la hora de recomendar la administracin por SNG de las cpsulas de gelatina blanda:
- Hay algunos autores que recomienden una tcnica: Retirar el contenido de la cpsula con una jeringa, aadirle 10-15 mL de
agua, administrar inmediatamente (Nifedipino es fotosensible y se oxida rpidamente), y posteriormente lavar la sonda con 10-
15 mL de agua.
- Otros autores advierten que tal vez este no sea un modo de proceder adecuado, pues Nifedipino, adems de oxidarse, se
adhiere a las paredes de la sonda.
- Tambin se recomienda el cambio a otro bloqueante de los canales de calcio; que puede administrarse por SNG, monitorizando
al paciente hasta conseguir el objetivo.
Presentaciones retard y Oros: No triturar. Administrar Adalat SL.
NITRENDIPINO Comprimidos recubiertos por el sabor desagradable del principio activo. Se pueden triturar. Mejor dispersin.
NITROGLICERINA No triturar. Administrar SL. Biodisponibilidad oral muy baja por efecto de primer paso.
NITROGLICERINA + CAFENA No triturar. Administrar SL.
NORFLOXACINO Principio activo de sabor desagradable. Triturar los comprimidos o abrir la cpsula y diluir en 15 mL agua.
NORTRIPTILINA Triturar o desler.
O
OFLOXACINA Triturar.
OMEPRAZOL Cpsulas con microesferas entricas (principio activo sensible a pH cido).
No triturar las cpsulas, no usar las ampollas inyectables para la administracin por SNG
SNG gruesa (dimetro suficiente que permita el paso de los microgrnulos): Abrir la cpsula, pero no triturar. Disolver en medio
cido (pH<5,3), por ej. Suero glucosado 5% para preservar la cubierta entrica.
SNG fina o SNY o yeyunostomas: Triturar los microgrnulos, suspender en 10 mL de Bicarbonato sdico 1M y agitar hasta
obtener una solucin fina. SNY o yeyunostomas. Se puede administrar el vial.
OTILONIO, BROMURO Triturar.
OXAZEPAM Triturar o desler.
OXCARBAMAZEPINA Usar la suspensin directamente o diluida en agua.
SNG

P
PARACETAMOL Triturar los comprimidos, abrir las cpsulas, o administrar la solucin.
PARACETAMOL+CODEINA Cpsulas: Abrir y mezclar con agua. Comp eferv: Disolver y desgasificar.
PANTOPRAZOL No triturar. Valorar uso de Omeprazol.
PARAFINA pH<3,5: Administrar 1h antes 2h despus de la NE, previa dilucin con 100 mL.
PAROXETINA Triturar. Mejor dispersar (cubierta para enmascarar el sabor).
PENTOXIFILINA No triturar, se destruye la liberacin retardada.
PERGOLIDA Triturar o desler.
PINAVERIO, BROMURO Triturar para administracin por sonda. Comprimidos con cubierta pelicular que impide contacto con mucosas, principalmente
esofgicas. No triturar para administracin oral por afectacin esofgica.
PIRAZINAMIDA Triturar.
PIRIDOXINA Utilizar la solucin, directamente o diluida en agua.
PLANTAGO OVATA Diluir en 80-100 mL de agua. Riesgo de grumos y obstruccin de la sonda.
POTASIO Comp eferv: Disolver en agua y desgasificar.
Cpsulas: Abrir y dispersar.
Solucin: Administrar directamente o diluido en agua (contiene sorbitol 1 mg/ml. pH=5-6).
PRAVASTATINA Triturar.
PREDNISONA Triturar o desler.
PRIMIDONA Triturar o desler.
PROPAFENONA Triturar.
PROPRANOLOL Comprimidos: Triturar. Cpsulas retard: Abrir y dispersar el contenido (sin triturar) en agua.
Q
QUINIDINA Abrir la cpsula y mezclar con agua.


R
RAMIPRILO Triturar
RANITIDINA Triturar.
REPAGLINIDA Triturar o desler.
RIFAMPICINA Triturar las grageas, o abrir las cpsulas y disolver. Mejor usar la suspensin.
RIFAMPICINA+ISONIAZIDA Triturar.
RIFAMPICINA+ISONIAZIDA+ Triturar.
PIRAZINAMIDA
RISPERIDONA Triturar. Existe solucin: administrar directamente o diluir con agua.
RIVASTIGMINA Utilizar la solucin diluida en agua.
ROPIRINOL Triturar. Mejor dispersar.
S
SACCHAROMYCES BOLUARDI Abrir la cpsula y mezclar con agua.
SELEGILINA Triturar. Mejor dispersar.
SENSIDOS A y B Diluir con agua, es muy viscoso.
SIMVASTATINA Triturar o desler.
Triturar con precaucin: usar guantes y mascarilla: Zocor contiene de excipiente butilhidroxianisol que puede ser irritante para
ojos, piel y mucosas.
SOLUCIN PARA LA Previo diluido.
REHIDRATACIN ORAL
SUCRALFATO Disolver los sobres. En pacientes con motilidad gastrointestinal disminuida, suspender la NE 2h antes y despus de cada dosis.
Administrar directamente o diluido.
SULPIRIDE Abrir la cpsula y mezclar con agua. Existe solucin.
SNG

T
TAMOXIFENO Triturar o desler.
Manejar con precaucion: Evitar la inhalacin de aerosoles por parte del elaborador. En caso de que el comprimido se triture es
conveniente que esta operacin se realice en una zona lo ms aislada posible y con buena ventilacin. Es conveniente colocar un
plstico sobre el rea de trabajo, as como usar guantes, bata y mascarilla.
Nota: Proteger de la luz.
TAMSULOSINA Tras consulta oral realizada al Laboratorio fabricante de Omnic, ste NO RECOMIENDA la administracin por sonda
nasogstrica, pues no est estudiada la liberacin de Tamsulosina cuando las microesferas para la liberacin retardada se sacan
de la cpsula de gelatina dura: existe el peligro de una liberacin ms rpida de lo conveniente con el consiguiente riesgo de
hipotensin.
TEOFILINA Comprimidos retard: No triturar. Aunque las presentaciones en cpsulas se pueden abrir y diluir su contenido (SIN TRITURAR)
en unos 15 mL de agua para administrar por una SNG con un dimetro suficiente para que pasen los microgrnulos, se
recomienda administrar la solucin, previa dilucin con 100 mL de agua.
TERAZOSINA Triturar. Existe solucin: administrar diluida en un poco de agua.
TERBINAFINA Triturar.
TETRAZEPAM Triturar.
TIAMINA Triturar (olor y sabor desagradable).
TIAPRIDA Triturar. Existe gotas: administrar diluidas en un poco de agua.
TICLOPIDINA Se puede triturar pero aumenta la incidencia de efectos adversos gastrointestinales.
TIETILPERAZINA Triturar. Alternativa: administrar supositorios.
TOLTERODINA Triturar o desler.
TOPIROMATO Cpsulas: abrir y espaciar su contenido en un poco de lquido.
Comprimidos: Desler.
TORASEMIDA Triturar o desler.
TOREMIFENO Triturar.


T
TRAMADOL Formas Retard o las de liberacin controlada: solo Tradonal Retard: Abrir la cpsula y dispersar los microgranulos, sin romper ni
triturar, administrar lo antes posible; emplear sondas de dimetro suficiente para que pasen los microgrnulos.
Cpsulas de liberacin inmediata: abrir la cpsula y mezclar con agua.
Soluciones o gotas: Diluir en agua.
Otra posibilidad es usar las ampollas de inyectables de Adolonta 100 mg para administrar por sonda nasogstrica.
TOREMIFENO Triturar.
TRAMADOL Formas Retard o las de liberacin controlada: solo Tradonal Retard : abrir la cpsula y dispersar los microgranulos, sin romper ni
triturar, administrar lo antes posible; emplear sondas de dimetro suficiente para que pasen los microgrnulos.
Cpsulas de liberacin inmediata: abrir la cpsula y mezclar con agua.
Soluciones o gotas: diluir en agua.
Otra posibilidad es usar las ampollas de inyectables de Adolonta 100 mg para administrar por sonda nasogstrica.
TRAZODONA Triturar. Comprimidos recubiertos por el sabor desagradable.
TROSPIO Triturar finamente (recubrimiento estndar, no liberacin controlada).
V
VALPROICO No administrar las grageas, principio activo muy irritante. Usar la solucin: administrar diluida en agua.
VALPROMIDA No triturar, se destruye la cubierta entrica.
VANCOMICINA No abrir la cpsula. Usar los viales: reconstituir en al menos 30 mL de agua.
VENLAFAXINA No usar las formas retard. Triturar los comprimidos de liberacin inmediata.
VERAPAMILO Triturar, slo la presentacin de liberacin inmediata (Manidn grageas 80mg). Presentaciones retard: ajustar dosis a
presentacin de liberacin inmediata.
Z
ZOLPIDEM Triturar o desler los comprimidos no recubiertos.
SNG
ANEXO 5
Administracin de frmacos
por sonda nasogstrica BIBLIOGRAFA
1. Garca Sabina,A. Gua bsica para la administracin de medicamentos por va oral y va parenteral.
Lugo: Servicio de Farmacia. Complexo Hospitalario Xeral-Calde.; 2003.
2. Hospital Universitario Son Dureta. Administracin de medicamentos por sonda nasogstrica.
Palma de Mallorca. Hospital Universitario Son Dureta; 2003
3. Informacin tcnica de laboratorios.
4. Normas generales para la administracin de frmacos por sonda nasogstrica. Comisin de Farmacia
y Teraputica. Hospital General Universitario Gregorio Maraon. Madrid.
5. Servicio de Farmacia. Gua de administracin de medicamentos a pacientes con sonda. Madrid:
Hospital Central de Cruz Roja; 2003.
6. Servicio de Farmacia. Nutricin enteral: Gua de dietas y frmacos para administracin por sonda.
2 ed. Murcia: Hospital General Universitario Morales Meseguer; 2002.
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BIBLIOGRAFA
ANEXO
6
ANEXO 6. VA SUBCUTNEA
6
352 HIDRATACIN SUBCUTNEA (HIPODERMOCLISIS)
353 ADMINISTRACIN DE FRMACOS POR VA SUBCUTNEA

H IDRATACIN SUBCUTNEA (HIPODERMOCLISIS)
1. PRINCIPIOS
- La infusin de suero por va subcutnea se ha demostrado eficaz para la hidratacin.
- Es una tcnica sencilla, barata y segura.
2. INDICACIONES
- Deshidrataciones leves o moderadas.
- Prevencin de situaciones de deshidratacin en pacientes sin adecuada ingesta oral (demenciados con neumona con imposibilidad de la va oral).
- Posibilidad de combinar hidratacin y analgesia en pacientes en situacin terminal. Hay una amplia experiencia con la administracin de Cloruro mrfico por va
subcutnea.
3. TCNICA
- Lugar de infusin: Abdomen, regin superior del trax (infraclavicular) evitando las mamas, regin lateral de la escpula. En pacientes encamados se prefiere la
cara anterior del muslo, el abdomen y la cara lateral del brazo.
- Se utiliza un catter tipo palomilla de calibres 21 a 23, que se introduce con un ngulo de 45 a 60, se conecta a un sistema y se tapa con un apsito
estril.
- El ritmo de infusin mximo es de 125-150 mL/ h. No se recomiendan volmenes mayores a 1,5 L/24h en un solo lugar de infusin. Si se precisa un volumen mayor
utilizar dos zonas de infusin.
- Es preferible emplear soluciones isotnicas: Suero salino al 0,9%, o Glucosalino isotnico. No debe usarse soluciones slo con Glucosa debido a que puede
producirse dolor e inflamacin.
- Puede aadirse con seguridad de 20 a 40 mEq/L de Cloruro potsico si se estima preciso.
- Si se pretenden infundir grandes volmenes o se precisa una absorcin rpida, se puede emplear Hialorunidasa a una dosis de 150 UI (1 mL) por litro aadindola al
suero, adems de una dosis de 75 UI (0,5 mL) al iniciar un punto de infusin. Estn descritas reacciones de hipersensibilidad a la Hialorunidasa, por lo que se debe
hacer una prueba con 3 UI (0,02 mL) intradrmica.
- Revisar la aguja diariamente, debe ser cambiada cada 2-4 das y siempre que haya dolor o signos inflamatorios.
4. CONTRAINDICACIONES
- No debe emplearse si hay coagulopatas graves.
- No es adecuado cuando se requiere un aporte hidroelectroltico muy importante.
- No es posible administrar macromolculas o coloides.
5. EFECTOS SECUNDARIOS
- Infeccin o dolor en el punto de infusin.
- Edema en el lugar de infusin.
- Problemas derivados del aporte excesivo de lquidos por va parenteral (insuficiencia cardiaca...).
Cuando no pueda utilizarse la via oral, se administrar la medicacin por va subcutnea. Existe poca experiencia en nuestro medio, a diferencia del medio anglosajn,
por lo que debe administrarse con precaucin.
A DMINISTRACIN DE FRMACOS POR VA SUBCUTNEA
1. VENTAJAS
- Tcnica poco agresiva.
- No precisa hospitalizacin.
- Permite autonoma al paciente.
2. INCONVENIENTES
- Infeccin e inflamacin en la zona de puncin.
- Salida accidental del catter.
- Necesidad de varios catteres cuando se administran muchos frmacos a la vez.
352 / 353 HIDRATACIN SUBCUTNEA (HIPODERMOCLISIS) / ADMINISTRACIN DE FRMACOS POR VA SUBCUTNEA
SC
3. MANEJO DE LA VA SUBCUTNEA
- Se recomienda emplear una palomilla cuando la administracin de los frmacos es continuada. Es preferible utilizar un calibre fino (23-25).
- El catter se fijar con un apsito en el que se indicar la fecha de colocacin y el frmaco que se administra.
- Se realizar un control de la va cada da.
- El cambio del catter se realizar cuando se obstruya o aparezca dolor o inflamacin.
- Administrar una sola medicacin por cada catter, o bien dos frmacos que coincidan en horario y puedan administrarse mezclados.
- El purgado inicial de la va no se har con Suero fisiolgico, sino con la propia medicacin. La capacidad del sistema es de 0,4 mL.
- Para la morfina, cuando la dosis sea superior a 10 mg por toma, es preferible utilizar la de mayor concentracin (ampollas al 2%: 20mg/mL).
- Las zonas de eleccin para instaurar el catter son: los brazos y regin pectoral, si no es posible, se pondr en el abdomen.
4. FRMACOS QUE SE PUEDEN EMPLEAR VA SUBCUTNEA

- Cloruro mrfico.
- Metadona.
- Tramadol.
- Midazolam.
- Ketorolaco.
- Dexametasona.
- Butilbromuro de hioscina.
- Metoclopramida.
- Levopromacina.
- Haloperidol.
- Salbutamol.
ANEXO 6
Va subcutnea BIBLIOGRAFA
1. Geriatric dosage handbook. Semla TP, Beizer JL, Higbee MD (eds). Hudson: Lexi-Comp, 2003.
2. Sasson M, Shvartzman P. Hypodermoclisis: An alternative infussion technique. American Family
Physician 2001; 64: 1575-1578.
3. Frisoli A, de Paula AP, Feldman D, Nasri F. Subcutaneous hydratation by hypodermoclisis.
Drugs & Aging 2000; 16: 313-319.
4. Back I. Palliative Medicine Handbook [en lnea] 3 ed. Disponible en: http://www.pallmed.net/
Pgina 355
ADMINISTRACIN DE FRMACOS POR VA SUBCUTNEA / BIBLIOGRAFA

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ANEXO
7
ANEXO 7. FLUIDOTERAPIA
7
La administracin de lquidos por va parenteral permite la reposicin hidroelectroltica temporal en pacientes que no puedan ingerir lquidos por va digestiva.
Las necesidades diarias deben establecerse en funcin de las prdidas diarias de agua y electrolitos. En general, se requieren de 2000 a 3000 mL/da de volumen,
70-120 mEq/da de sodio, 70-120 mEq/d de cloro, 40-80 mEq/d de potasio y 100-150 g/d de glucosa. Para mantener estos niveles se ha seleccionado lo siguiente:

SOLUCIONES IV DE HIBRATOS DE CARBONO
GLUCOSA 5% Glucosa: 50g/L IV
SOLUCIONES IV RESTAURADORAS DEL EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO
GLUCOSALINO 1/3 Glucosa: 33g/L IV
(GLUCOSA 3,3% + SODIO, Sodio: 51mEq/L
CLORURO 0,33%) Cloro: 51mEq/L
SODIO, CLORURO 0,9% Sodio: 154mEq/L IV
Cloro: 154mEq/L
SUPLEMENTOS
POTASIO, CLORURO 1M Potasio: 1mEq/mL IV
(7,45%) Cloro: 1mEq/mL
SODIO, CLORURO 20% Sodio: 3,42 mEq/mL IV
Cloro: 3,42 mEq/mL
358 / 359
FLUIDOTERAPIA
ANEXO
8
ANEXO 8. VACUNAS
8

VACUNA ANTIGRIPAL Anualmente. IM ES: Reacciones locales leves.
CI: Alergia a protenas del huevo.
R: Puede utilizarse por va SC profunda, por lo que puede ser de
inters en ciertos pacientes (pacientes anticoagulados, presencia de
ditesis hemorrgica).
Recomendada en mayores de 65 aos, enfermos crnicos, pacientes
con elevado riesgo de contagio.
Las vacunas antigripal y antineumoccica se pueden administrar
concomitntemente, pero en sitios diferentes y con jeringas diferentes.
VACUNA ANTINEUMOCCICA 1 vacunacin y posibilidad de una sola IM ES: Reacciones locales leves.
revacunacin a los 5 aos. R: Recomendada en enfermedad crnica (broncopata, cirrosis,
enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, IR crnica...),
esplenectoma, fstula del lquido cefaloraqudeo, alcoholismo, linfoma
Hodking, mieloma mltiple, sndrome nefrtico, inmunodepresin.
VACUNA TTANOS-DIFTERIA Poner pauta inicial si no se hizo antes (0- 1 - IM ES: Reacciones locales leves.
(Td) 12 meses). CI: Alergia a protenas del huevo.
Posteriormente revacunar cada 10 aos. R: Si existe ditesis hemorrgica utilizar la va SC.
NDICE DE PRINCIPIOS
ACTIVOS Y PATOLOGAS
NDICE DE PRINCIPIOS ACTIVOS Y PATOLOGAS
25-hidroxicolecalciferol 119, 240 Antidepresivos tricclicos 62, 165

Absorbentes de incontinencia 209 Antidiabticos orales 104
Acarbosa 105 Antiepilpticos 124
Accidente cerebrovascular transitorio 21 Antiestrgenos 328
Aceite de oliva 142 Antipruriginosos 39
Aceites 44 Antipsicticos 161
Acenocumarol 22, 74 Antispticos 40
Acetazolamida 136 Antiverrugas 45
Aciclovir 33, 34, 35, 138 Apsitos hidrocoloides 281
cido actico 88 Apsitos con carbn activado 284
cido acetilsalicilico 8, 10, 21, 22, 26, 81, 318 Apsitos de plata 284
cido saliclico / cido lctico 45 Apsitos de silicona 285
cido saliclico / xido de zinc / vaselina 32, 44 Arritmias 4
Actocortina 318 Artritis gotosa 109
Adrenalina 150, 319 Artrosis 116
Aftas bucales 50 Asma 146
Agitacin 168, 320, 322 Atenolol 7, 11, 18
Agonistas dopaminrgicos 128 Atrofia cutnea 44
Alendronato 120 Atropina 318
Alginatos 282 Azitromicina 87, 88, 90, 92
Almagato 52, 54 Bacteriuria asintomtica 99
Alopurinol 108, 109 Beclometasona 147, 153, 156
Pgina 364
Alprazolam 160 Betabloqueantes 7, 11, 18, 135

Aminoglutetimida 328 Betametasona 43
Amitriptilina 62, 118, 119, 179 Betaxolol 135
Amlodipino 11, 19 Bicalutamida 327
Amorolfina 37 Bifosfonatos 120
Amoxicilina 55, 87, 99 Biguanidas 105
12:33
Amoxicilina + Clavulanico 87, 88, 90, 91, 93, 97 Biperideno 318

Anaflilaxia 319 Bisacodilo 184
Anlogos de la hormona liberadora 326 Bisoprolol 23
de gonadotrofinas Bloqueantes alfa-1 19
22/4/05
Anlogos de prostaglandinas 135 Boca seca 180

Anastrozol 328 Bolsas de recogida de orina 223
Anemia 82 Bradiarritmias 318
Angina estable 10 Brimonidina 135
Ansiedad 160 Bromocriptina 128
Antagonistas de los receptores 18, 23 Broncodilatadores 147, 150, 153, 155

de la angiotensina II Broncoespasmo 319, 322
Antagonistas del calcio 6, 11, 19 Budenosido 147, 153, 156
Antagonistas H2 51, 54 Buserelina 326
Anticidos 52, 54 Butilescopolamina 57, 69, 185, 188, 189
Antiagregacin plaquetaria 81 Calcifediol 120, 240
Antiagregantes 10 Calcio 241
Antiandrogenos 327 Calcitonina 120
Antibiticos tpicos 39 Callicidas 45
Anticoagulantes orales 8 Candidiasis cutnea y mucocutnea 37
Anticolinrgicos 128, 153 Candidiasis vulvovaginal 68
Captopril 18, 23, 318 Condiloma acuminado 39
Carbamazepina 124, 179 Condroitin 117
Carbenoxolona 50 Conjuntivitis alrgica 139
Carbimazol 111 Conjuntivitis bacteriana 137
Carbn activado 318 Conjuntivitis de inclusin 139
Carbonato clcico 120, 241 Conjuntivitis herptica 138
Carbonato clcico + Vitamina D3 120 Conos vaginales 226
Carboximetilcelulosa 281 Corticoides nasales 156
Cardiopata isqumica 10 Corticoides tpicos 41
Carvedilol 23 Cremas ricas en grasas 44
Cataratas 134 Crisis anginosa 321
Catarro comn 86 Crisis asmtica 148, 320, 322
Cefadroxilo 97 Crisis convulsiva 181
Cefonicid 90, 91, 92 Crisis de agitacin 162
Ceftriaxona 92, 93, 98, 99 Crisis de ansiedad 160
Cefuroxima 93 Crisis epilptica 126, 318
Cefuroxima axetilo 87, 90, 91, 92 Cuadro confusional agudo 322
Cervicalgia 118 Chalazion 141
Cetoacidosis diabtica 320 Dacriocistitis 141
Cianocobalamina 82, 240 Dalteparina 80
Cicatrizacin ulcus pptico 51 Deficiencias vitamnicas y minerales 240
no asociado a Helycobacter pylori Delirio 181
Ciclopirox Olamina 36 Demencias 163
Ciprofloxacino 87, 90, 91, 92 Depresin 164
Cisaprida 52, 54 Dermatitis 42, 44
Cistitis 97 Dermatitis del paal 32
Citalopram 165, 169 Dermatitis seborreica 36, 45
Pgina 365
Claritromicina 55, 92, 99 Dermatofitosis 36

Clindamicina 93 Desbridamiento 277
Clobetasol 43 Descongestionantes 156
Clobetasona 42 Desinfectantes 40
Clometiazol 166 Dexametasona 180, 186, 188, 319
Clomipramina 169 Dextrometorfano 156
12:33
Clonazepam 124, 126, 318 Diabetes 104

Cloperastina 156 Diacerena 117
Clopidogrel 21, 81 Diarrea 181
22/4/05
Clorhexidina 40, 277 Diazepam 126, 180, 181, 183, 182, 319
Clorpromazina 168, 186 Diclofenaco 57, 69, 116, 134, 141, 175
Clortalidona 17, 24 Dietas enterales 248
Clortetraciclina 138, 169, 141 Diflucortolona 43
Clotrimazol 36, 68 Digoxina 5, 25, 319
Cloxacilina 88 Dihidrocodena 175, 189

Clozapina 161 Diltiazem 6, 11, 19
Codena 156, 175, 189 Dipirona 57, 69
Colgenos 285 Dipivefrina 135
Colchicina 109 Disfagia 259
Colchicina + Dicicloverina 109 Disnea 182
Colectores urinarios 224 Disnea terminal 183
Colestiramina 59 Dispepsia funcional 52
Clico nefrtico 69 Dispositivos oclusivos uretrales 225
Coma hiperosmolar hiperglucmico 320 Diurticos 17, 24
Compresin medular metastsica 319 Docusato 184
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Dolor 174 Fibromialgia 118
Dolor en IAM 321 Finasterida 70
Dolor neuroptico 178 Fitomenadiona 75, 240
Dolor por compresin 180 Fluconazol 50, 68
Dolor por tenesmo rectal 180 Flumazenilo 319
Domperidona 52, 54, 63, 188 Fluocinolona 27, 42, 43
Donepezilo 163 Fluoresceina 141
Dorzolamida 135 Flutamida 327
Doxazosina 19, 70 Flutter auricular 4
Eczemas 42 Fluvoxamina 165, 169
Edema agudo de pulmn 320, 321 Flico, cido 82, 240
Edema cerebral secundario 319 Folinato clcico 82
a neoplasias Formestano 328
Emolientes 43 Formoterol 147, 153
Enalapril 18, 23 Formoterol + Budesonido 147, 154
Enemas de limpieza 184 Fosfomicina 97
Enfermedad arterial obstructiva 26 Furosemida 17, 24, 320
crnica Fusdico, cido 39
Enfermedad de Parkinson 127 Gabapentina 125
Enfermedad por reflujo 53 Gabapentina 179
gstroesofgico Galantamina 163
Enfermedad tromboemblica venosa 79 Gastrostoma percutnea 250
Enfermedad ulcerosa asociada 55 Gelatina 264
a Helycobacter pylori Gemfibrozilo 13
Enfermedad ulcerosa asociada 56 Gentamicina 138
al empleo de AINES Glaucoma 135
Enoxaparina 80 Glicerina 142
Pgina 366
Entacapona 128 Glicerol 61

Epinefrina 150, 319 Gliclazida 104
EPOC estable 152 Glipizida 104
EPOC reagudizada por sobreinfeccin 89 Gliquidona 104
EPOC reagudizado 155 Glucagn 320
Eritromicina 140 Glucocorticoides 147, 150, 153, 155, 358
12:33
Esclerodermia 44 Glucosa 320

Espesantes 252, 264 Glucosalino 358
Espironolactona 17, 24 Glucosamina 117
22/4/05
Esquizofrenia 161 Goserelina 326

Estertores pre mortem 185 Gota 108
Estreimiento 184 Gripe 86
Estreptomicina 95 Haloperidol 162, 168, 188, 320
Etambutol 95 Hemorroides 27
Etidronato 120 Hemorragia masiva 185

Exemestano 328 Herpes simple 33
Extraccin dentaria 99 Hidratacin subcutnea 352
Extrasstoles 4 Hidroclorotiazida 17, 24
Famotidina 51, 54 Hidroclorotiazida + Amiloride 17
Faringitis 86 Hidroclorotiazida + Espironolactona 17
Fenitona 125 Hidrocoloides 281
Fenobarbital 124 Hidrocortisona 27, 42
Fenoximetilpenicilina 87 Hidrocortisona + Benzalconio, cloruro 50
Fentanilo 177 Hidrogeles 282
Fibrilacin auricular 4 Hidroxizina 188
Hierro 241 Lactitol 60, 184
Hierro, lactato 82 Lactulosa 60, 117, 184
Hioscina 57, 70, 185, 188, 189 Lamotrigina 125
Hiperlapsia benigna de prstata 69 Lanolina / xido de zinc / 32, 44
Hiperlipemias 13 aceite de almendras
Hipertensin arterial 15 Latanoprost 135
Hipertiroidismo 111 Laurilsulfato sdico 142
Hiperuricemia 108 Laurilsulfato sdico + sodio, acetato citrato 61
Hipo 186 Laxantes 60, 184
Hipodermoclisis 352 Letrozol 328
Hipoglucemia aguda 320 Leuprorelina 326
Hipotiroidismo 110 Levocarbastina 139
Ibuprofeno 116, 118, 175 Levodopa + benserazida 127
Ictiosis 44 Levodopa + carbidopa 127
Incontinencia fecal 207 Levofloxacino 90, 92
Incontinencia urinaria 70, 195 Levomepromazina 162, 188
Indapamida 24 Levotiroxina 110
Indometacina 109 Limonada alcalina 58
Infarto cerebral emblico 23 Liquen 42
Infarto cerebral isqumico 21 Lisinopril 18, 23
Infecciones cutneas 39 Loperamida 181
Infecciones del tracto genito-urinario 97 Lorazepam 160, 166, 182
Infecciones respiratorias 86 Lormetazepam 166
Inhibidor de la anhidrasa carbnica 136 Losartan 18
Inhibidores de alfa-glucosidasa 105 Lovastatina 13
Inhibidores de la agregacin plaquetaria 81 Lumbalgia 118
Inhibidores de la aromatasa 328 Magaldrato 52, 54
Pgina 367
Inhibidores de la bomba de protones 51, 54 Mareo 159

Inhibidores de la enzima 10, 18, 23 Mebeverina 62
de conversin de angiotensina Megestrol 329
Inhibidores selectivos 165, 169 Memantina 163
de la recaptacin de serotonina Metamizol 57, 69
Inotropo adrenrgico 150 Metformina 105
12:33
Insomnio 166, 186 Metiglinidas 106

Insuficiencia cardiaca 23 Metilprednisolona 150, 155, 320
Insulina 106, 320 Metimazol 111
22/4/05
Intertrigo 42, 44 Metoclopramida 52, 54, 63, 129, 186, 188, 321
Intoxicacin aguda 319 Metoprolol 7, 11, 18
por Benzodiazepinas Metronidazol 55, 59, 93
Intoxicacin por Agonistas 321 Miconazol 36, 50
opiceos puros Micosis cutneas 36
Intoxicacin por Betabloqueantes 320 Micosis oral 50

Intoxicacin por Insecticidas 318 Midazolam 183, 185, 321
organofosforados Mometasona 43
Intoxicacin por Salicilatos, 318 Mononitrato de isosorbide 12, 25
Paracetamol, Barbitricos, Morfina 176, 182, 183, 185, 189, 321
Antidepresivos tricclicos Mupirocina 39
Ipratropio, bromuro 147, 153, 155, 320 Nadroparina 80
Irbesartan 18 Naloxona 321
Isoniacida 95 Naproxeno 109, 117, 118
Itraconazol 38 Nuseas 187
Ketoconazol 36, 45 Neomicina + Polimixina B + Fluocinolona 88
366 / 367
Neomicina + Polimixina B + Hidrocortisona 88 Propranolol 7, 111
Neumona 91 Prostatitis 99
Neurolpticos 168 Protectores de la mucosa 51
Nifedipino 180 Prurito 44
Nistatina 37, 50 Psoriasis 42, 44
Nitratos 12, 25 Quemaduras 42
Nitrendipino 19 Queratitis 139
Nitroglicerina 12, 25, 321 Quimioprofilaxis de la endocarditis 99
Ndulo tiroideo 110 Quimioterpicos tpicos 39
Nortriptilina 62, 119, 165, 179 Ranitidina 51, 54
Nutricin artificial 246 Ranitidina-bismuto 55
Obturador anal 228 Reaccin anafilctica 318, 320
Ofloxacino 98, 99 Reaccin alrgica a picaduras 42
Ojo rojo 137 de insectos artrpodos
Olanzapina 161 Reblandecedores del cerumen 142
Omeprazol 51, 54, 55, 56 Repaglinida 105, 106
Onicomicosis 36 Rifamicina 95, 138
Orzuelo 141 Rinitis 86, 156
Osteoporosis 119 Risperidona 161, 168, 322
Otilonio bromuro 62 Rivastigmina 163
Otitis 88 Rosiglitazona 106
Oxcarbazepina 125 Salbutamol 147, 153, 155, 322
Oxibuprocaina + Tetracaina 139 Sccharomyces boulardi 59
Oxicodona 176 Sedacin terminal 321
Paracetamol 86, 116, 118, 119, 175 Selegilina 128
Paracetamol + Codena 117, 119, 175 Sensidos 60, 184
Parafina 44, 184 Serenoa repens 70
Pgina 368
Parasimpaticomimticos 136 Sertaconazol 45

Paroxetina 160, 165, 169 Shock anafilctico 319, 320
Pasta Lassar 32, 44 Simpaticomimticos 135
Penicilina Benzatina 87 Simvastatina 13, 14
Penicilina V 87 Sndrome confusionl agudo 167
Pentoxifilina 26 Sndrome de Wolf-Parkinson-White 9
12:33
Pergolida 128 Sndrome por deprivacin enlica 319

Pielonefritis 98 Sndrome vestibular agudo 129
Pilocarpina 136 Sndromes extrapiramidales 318
22/4/05
Pinaverio 62 inducidos por medicamentos

Pioglitazona 106 Sntomas psicolgicos y 167
Pirazinamida 95 conductules asociados a la demencia
Piridoxina 96, 240 Sinusitis 87
Plantago ovata 60 Sodio, cloruro / Metilcelulosa 141
Podofilotoxina 39 Sodio, cloruro 88, 156, 358

Poliuretanos 283 Sodio, fosfato 61
Potasio ascorbato 241 Solucin de Burow 88
Potasio, cloruro 358 Solucin de rehidratacin oral 58
Povidona yodada 40, 50 Soluciones IV restauradoras 358
Pravastatina 14 del equilibrio hidroelectroltico
Prednicarbato 43 Soluciones salinas 156
Prednisona 150, 155 Sonda nasoduodenal y nasoyeyunal 250
Primidona 125 Sonda nasogstrica 250
Procinticos 52 Sondas vesicales 218
Progestgenos 329 Status epilptico 318
Sucralfato 51 Trifluridina 33
Sulfadiazina argntica 39 Triptorelina 326
Sulfato de Cobre o Zinc 33, 34, 40 Trombosis 74
Sulfato ferroso 82 Tuberculosis 94
Sulfonilureas 104 lceras malignas 287
Sulfuro de selenio 45 lceras por presin 268
Sulpiride 129 lceras vasculares 289
Suplementos nutricionales 252 Urea 32, 44
Tamoxifeno 328 Urgencia hipertensiva 318
Tamsulosina 70 Vacuna antigripal 362
Taquicardia paroxstica 9, 319 Vacuna antineumoccica 362
supraventricular Vacuna ttanos-difteria 362
Taquicardia sinusal 4, 9 Valaciclovir 35
Teofilina 155 Valproico, cido 126, 186
Terazosina 70 Valpromida 126
Terbinafina 37 Vancomicina 59
Tetrazepam 118 Varicela-herpes zster 34
Tiamina 240 Varices 27
Tiazolidindionas 106 Vaselina lquida 44
Tietilperazina 129 Venlafaxina 165
Timolol 135 Verapamilo 6, 11
Tiotropio 154 Verruga venrea o genital 39
Topiramato 126 Verrugas 45
Toremifeno 328 Vrtigo 129
Tos 189 Vitamina B1 240
Tos no productiva 156 Vitamina B12 240
Tramadol 175 Vitamina B6 96, 240
Pgina 369
Transtornos de la circulacin 26 Vitamina D 119, 240

peririca arterial y venosa Vitamina K 75
Traqueitis 86 Vitamina K1 240
Trastorno de ansiedad generalizada 160 Vmitos 187, 321
Trastornos obsesivo-compulsivos 169 Xerosis 44
Travoprost 135 Yeyunostoma 250
12:33
Trazodona 166, 168 Zolpidem 166

22/4/05
368 / 369

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/04 FINAL_cor 22/4/05 12:32 Pgina I

Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios

Consejera de Sanidad y Consumo

Depsito Legal: M-46136-2004

cuantas sugerencias les sugiera su uso.

Javier Hernndez Pascual

Director General de Farmacia y Productos Sanitarios

por periodos superiores a un mes.

CRITERIOS DE BEERS 2002 PARA MEDICACIN POTENCIALMENTE NO ADECUADA EN ANCIANOS:

IV / V CRITERIOS GENERALES DE SELECCIN DE MEDICAMENTOS

VI / VII CRITERIOS GENERALES DE SELECCIN DE MEDICAMENTOS

CRITERIOS DE BEERS 2002 PARA MEDICACIN POTENCIALMENTE NO ADECUADA EN ANCIANOS:

VIII / IX CRITERIOS GENERALES DE SELECCIN DE MEDICAMENTOS

y Asuntos Sociales. Comunidad de Madrid.

Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid.

Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid.

- MALLN REDONDO, SILVIA. Mdico. Residencia Los Nogales. Madrid.

- AIS LARISGOITIA,ARANCHA. Farmacutica. Hospital Universitario Gregorio Maran. IMSALUD. Consejera

IMSALUD. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid.

y Consumo. Comunidad de Madrid.

Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid.

ACV Accidente cerebrovascular

EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

lpm Latidos por minuto

MDI Sistema presurizado a dosis fijas

TSV Taquicardia supraventricular

UPP lceras por presin

GRANDES SNDROMES 171

Anexo 2: Frmacos en la insuficiencia heptica 308

NDICE DE PRINCIPIOS ACTIVOS Y PATOLOGAS 364

2.2. Reversin mantenimiento a ritmo sinusal 7

6. Otros preparados dermatolgicos 45

Cicatrizacin ulcus pptico no asociado a Helycobacter pylori 51

Enfermedad ulcerosa asociada al empleo de antiinflamatorios no esteroideos 56

2. Otitis media aguda 88

PATOLOGA METABLICA Y ENDOCRINA

Hiperuricemia y gota 108

PATOLOGIA OFTALMOLGICA Y OTORRINA

6.2. Orzuelo 141

1. Tratamiento de fondo 146

CUIDADOS PALIATIVOS EN EL PACIENTE TERMINAL

2.1. Primer escaln 174

3.1. Dolor neuroptico 178

4.2. Medidas especificas 201

Incontinencia fecal 207

1.2. Medidas especficas 207

Absorbentes de incontinencia 209

Dispositivos oclusivos uretrales 225

2. Modo de aplicacin 229

2.3 Retirada 229

9. Complicaciones de la nutricin enteral 254

Disfagia en el anciano 259

2.1. Disfagia orofarngea 260

5. Manejo de la disfagia 264

4.2. lceras arteriales 291

Anexo 1: Frmacos en la insuficiencia renal 296

NDICE DE PRINCIPIOS ACTIVOS Y PATOLOGAS 364

21 INFARTO CEREBRAL ISQUMICO Y ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

22 INFARTO CEREBRAL EMBLICO

26 TRASTORNOS DE LA CIRCULACIN PERIFRICA ARTERIAL Y VENOSA

1. EXTRASSTOLES SUPRAVENTRICULARES Y VENTRICULARES

2. FIBRILACIN AURICULAR Y FLUTTER AURICULAR

2.1. CONTROL DE LA FRECUENCIA CARDACA