Monografía Cuidados Paliativos en Centros Geriátricos

Universidad Galileo
Maestría en Cuidados Paliativos
Dr. José María Gramajo Garmendez

Catedrático Maestría en Cuidados Paliativos
Trabajo de Investigación
Asesora Dra. Mayleen Álvarez Soto
Médico y Cirujano
Cuidados Paliativos
Verónica Judith Pineda Yaquián

Carné 13001479
“Atención de Cuidados Paliativos en Residencias para Adultos Mayores”
Esta foto de Autor desconocido está bajo licencia CC BY-SA
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Tabla de contenido
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................................. 4
TEMAS Y SUBTEMAS DE INVESTIGACIÓN .......................................................................................... 6
1. PIONEROS DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS EN GUATEMALA ................................................ 6
2. MARCO LEGAL............................................................................................................................. 6
2.1 Rama Legislativa ....................................................................................................................... 6
2.2 Rama Ejecutiva ......................................................................................................................... 7
2.3 Integración al sistema nacional de salud ................................................................................. 7
2.4 Recursos Gubernamentales ..................................................................................................... 8
3. EL ENVEJECIMIENTO ................................................................................................................... 8
4. CUIDADOS PALIATIVOS EN PACIENTES ANCIANOS. .................................................................. 9
4.1 Tipos de cuidados paliativos: ........................................................................................... 10
4.1.1 Oncológicos:.............................................................................................................. 10
4.1.2 No oncológicos.......................................................................................................... 10
4.1.3 Enfermedades neurológicas degenerativas .................................................. 10
5 PERFIL DEL ADULTO MAYOR QUE RECIBE CUIDADOS PALIATIVOS EN RESIDENCIAS ............ 11
6 CUIDADOS PALIATIVOS EN RESIDENCIAS DE ADULTOS MAYORES ......................................... 13
7 CARACTERÍSTICAS DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS EN RESIDENCIAS ..................................... 14
8 LAS RESIDENCIAS COMO UN RECURSO SOCIOSANITARIO ...................................................... 16
8.1 Los principales indicadores de calidad de vida ...................................................................... 16
8.2 Control del dolor..................................................................................................................... 16
8.3 Alivio de la disnea. .................................................................................................................. 17
8.4 Control de síntomas potencialmente tratables..................................................................... 17
8.5 Soporte psicosocial. ................................................................................................................ 17
8.6 Higiene. ................................................................................................................................... 18
9 FORMACIÓN EN CUIDADOS PALIATIVOS ................................................................................. 18
10 ADOPCIÓN DE MEDIDAS EN RESIDENCIAS PARA ADULTOS MAYORES .............................. 19
10.1 Valoración geriátrica ........................................................................................................ 20
10.1.1 Valoración clínica .......................................................................................................... 20
10.1.2 Valoración funcional ..................................................................................................... 21
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 Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD): ................................................................ 21

 Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD): .......................................................... 22
 Escalas: .................................................................................................................................. 22
 Actividades básicas de la vida diaria (ABVD) ....................................................................... 22
10.1.3 Valoración mental: ....................................................................................................... 22
 Test: ....................................................................................................................................... 23
10.1.4 Valoración Social: ......................................................................................................... 23
11 OBJETIVO DE CUIDADOS PALIATIVOS .................................................................................. 24
11.1 Síntomas: .......................................................................................................................... 25
11.2 Dolor: ................................................................................................................................ 25
11.3 Síndrome confusional agudo: .............................................................................................. 26
11.4 Disnea: .................................................................................................................................. 26
11.5 Depresión:............................................................................................................................. 26
11.6 Deterioro funcional: ............................................................................................................. 26
12 MODA O NECESIDAD SOCIAL ASISTENCIAL ......................................................................... 27
12.1 Factores asociados de los cuidados paliativos en hogares para adultos:........................... 28
13 Comentario ........................................................................................................................... 29
14 e-grafía .................................................................................................................................. 31
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INTRODUCCIÓN
Actualmente en la sociedad guatemalteca la asistencia de cuidados paliativos en hogares o
residencias para adulto mayor, se realiza con grupos selectivos de población, quedando
descubierto un grupo significativo de adultos mayores con necesidades de atención en dolor
crónico oncológico y no oncológico y que en las fases de final de vida es delegado a la familia
nuclear, la cual no tiene conocimiento de sus necesidades básicas en alivio del dolor, el
presente estudio monográfico es de tipo descriptivo, con el objetivo de dar a conocer la
aplicación de los cuidados paliativos en residencias de adultos mayores en el ámbito nacional.
En el último siglo, en la sociedad en la que nos encontramos, las mejoras en las condiciones
socioeconómicas, unido a los avances en las tecnologías, incluyendo los del campo de la
salud, tanto en el ámbito preventivo de salud pública como nivel de diagnóstico y terapéutico,
ha generado cambios en la escala demográfica, con una baja tasa de natalidad y de
mortalidad, sobrellevando una prolongación de la edad de los individuos y condicionando un
aumento proporcional de los individuos de mayor edad; es decir un envejecimiento
poblacional, con una esperanza de vida de 72 años para Guatemala. En el continente
americano sobrepasa los 75 años, según un informe del Programa de Naciones Unidas para
el Desarrollo. (García-Alhambra, 1999)
En Guatemala, se proyecta que para el año 2050 habrá un envejecimiento de 9% y
dependencia de 14% en adultos mayores. Las estimaciones nacionales para este año refieren
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una población de 900,000 de 60 años o más por lo que hace necesaria su atención en centros
de cuidado de adultos mayores (C., 2017)
También ha ocurrido un cambio a nivel epidemiológico, con una variación en la incidencia
y prevalencia de las causas de enfermedad y mortalidad; que evoluciona desde las
enfermedades de etiología infecciosas a enfermedades de curso crónico, más dependientes
de la edad, no sólo estarán presentes enfermedades de etapas etarias anteriores sino las
complicaciones de éstas. (salud, 2003)
Las residencias se han convertido en los últimos años, en un importante recurso
sociosanitario, muchos ancianos con patologías avanzadas oncológicas y no oncológicas,
reciben cuidados paliativos en instituciones de larga estancia; debido, entre otros factores, al
escaso desarrollo de estructuras administrativas formales en residencias, es difícil evaluar
indicadores de calidad en cuidados paliativos. La documentación de decisiones sobre
tratamientos futuros, el control del dolor y otros síntomas tratables, son indicadores
fundamentales de calidad asistencial en residencias.
No existe formación adecuada en los estudios de medicina y de grado respecto a los cuidados
paliativos. Las autoridades del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social -MSPAS- y
las Universidades del país que incluyen la carrera de ciencias médicas, deben incluir este
tema en los programas académicos y sanitarios para concientizar sobre la prevalencia de las
enfermedades crónicas no transmisibles y la complejidad del control de sus síntomas en
estados avanzados ponen mucha presión a los sistemas de salud. Los cuidados paliativos son
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una respuesta a esta necesidad, pero el personal especializado es escaso; una opción es la
enseñanza a los médicos en formación. (García-Alhambra M. , 1999)
TEMAS Y SUBTEMAS DE INVESTIGACIÓN
1. PIONEROS DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS EN GUATEMALA
En Guatemala, los cuidados paliativos de iniciaron en mayo de 1998 con la llegada del primer
especialista en cuidados paliativos, Eduardo Giovani Sánchez Muñiz, quien inicio la atención
domiciliaria de Hospice. El instituto de Cancerología (INCAN) y la Unidad Nacional de
Oncología Pediátrica (UNOP) comenzaron a funcionar simultáneamente en el año 2005, a
cargo de Eva Duarte y Silvia Rivas respectivamente. Inicialmente cada servicio contó con un
solo profesional y ahora cuentan con equipos multidisciplinarios que atienden pacientes
hospitalizados, ambulatorios y prestan atención domiciliar. (Pastrana T, 2012)
2. MARCO LEGAL
El marco legal para la atención a los pacientes con enfermedad en situación terminal debe
encuadrarse, y está recogida, en la política sanitaria y cuidados paliativos.
2.1 Rama Legislativa
En Guatemala no hay una ley que regule la prestación de Cuidados Paliativos, pero hay un
Acuerdo Ministerial para crea una comisión asesora de cuidados paliativos para diferentes
comisiones del Ministerio de Salud, este acuerdo es el primer paso para hacer la ley.
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2.2 Rama Ejecutiva
Se basa en el Programa Nacional de Cuidados Paliativos, en Guatemala no hay un programa
nacional de cuidados paliativos, pero el Ministerio de Salud ha conformado la Comisión
Nacional de Cuidados Paliativos con el objeto de difundir e integrar los Cuidados Paliativos
en el Sistema de Salud. (Pastrana T, 2012)
No hay un sistema gubernamental de auditoría, evaluación o control de calidad que monitoree
el estándar de prestación de servicios de cuidados paliativos. Existe una estrategia nacional
de VIH/SIDA y atención primaria, pero no contienen una referencia explícita a la prestación
de cuidados paliativos. No existe una estrategia a nacional para control de cáncer, pero existe
una comisión aislada que pretende incorporara las premisas de la Organización Mundial de
la Salud (OMS) en los lineamientos de prevención y detección temprana y tratamiento,
paliativos y de gestión, pero no hay personal dedicado a esta tarea ni presupuesto público
para la misma. Los Cuidados Paliativos no son una prioridad para Salud Pública, sin
embargo, el Acuerdo Ministerial para crear la comisión asesora en
Cuidados Paliativos puede significar el comienzo de una ley que garantice la atención en
Cuidados Paliativos. Otro obstáculo ha sido la confusión entre Cuidados Paliativos en los
grupos de enfermedades crónicas. (Pastrana T, 2012)
2.3 Integración al sistema nacional de salud
No están integrados al Sistema Nacional de Salud del país.
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2.4 Recursos Gubernamentales
Actualmente no hay un presupuesto específico para el desarrollo de los Cuidados Paliativos.
Tampoco hay un presupuesto específico para investigación en Cuidados Paliativos.
3. EL ENVEJECIMIENTO
Una de las características básicas de los seres vivos es su disposición para adecuarse a un
entorno en constante transformación o adaptación. El envejecimiento no es sinónimo de
enfermedad, ni de cuidados paliativos, sino que significa disminución de la capacidad del
organismo de adaptarse a situaciones de estrés.
Esto conlleva que ante la enfermedad la respuesta sea distinta y por tanto que las
manifestaciones que presenta no sean con frecuencia las esperadas en la población más joven,
lo que dificulta su abordaje. A esto hay que unir el hecho de que se atribuyan manifestaciones
patológicas al envejecimiento y se asuman como normales "para la edad" sin serlo. Lo
frecuente es distinto de la normalidad y es importante diferenciarlo.
Además, la comorbilidad es algo frecuente, con lo que los síntomas pueden solaparse en
cuanto a las causas que los provocan, creando mayor incertidumbre y por otro lado provocan
un mayor uso de medios diagnósticos y terapéuticos, con la posibilidad aumentada de
iatrogenia.
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Otra de las características diferenciales de la enfermedad en el anciano frente a edades más
jóvenes, es su tendencia a provocar incapacidad.
La edad cronológica es un discriminante sensible de mortalidad, discapacidad,
institucionalización y consumo de recursos entre grupos, pero es un predictor de baja
fiabilidad en el individuo. En la actualidad el parámetro que es más fiable, cuantificable,
transmisible y con mayor poder de discriminación entre sujetos es la función, esta se define
como la capacidad personal de adaptase a los problemas que plantea la vida diaria. Su
evaluación sistemática ha demostrado ser más sensible que el tradicional juicio clínico en la
detección de problemas. (al, 1999)
4. CUIDADOS PALIATIVOS EN PACIENTES ANCIANOS.
Los cuidados paliativos en ancianos no difieren en su filosofía y desarrollo de lo de los
pacientes más jóvenes, lo que sí hay que tener en consideración son algunas peculiaridades,
en relación con las características antes referidas, a la hora del abordaje. La Organización
Mundial de la Salud -OMS- define de forma genérica los cuidados paliativos como el cuidado
integral y activo de los pacientes cuya enfermedad no responde a tratamientos curativos.
(Revuelta, 2009)
La decisión más importante para la selección de estos enfermos es establecer la renuncia
razonable al tratamiento curativo específico para la enfermedad.
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Esta decisión está más establecida y aceptada para enfermos con cáncer en estadios
determinados de enfermedad. Siendo más difícil en el resto de las patologías. Se da la
circunstancia que en el caso de los ancianos hay una mayor proporción, respecto a los grupos
de edad más jóvenes, de patologías crónicas de etiología no oncológica que se encuentran en
estas circunstancias.
4.1 Tipos de cuidados paliativos:
4.1.1 Oncológicos:
La incidencia del cáncer se incrementa con la edad (es la segunda causa de muerte en mayores
de 65 años), si además unimos el retraso en la consulta, con lo que no se suele realizar un
diagnóstico en fases precoces, así como el empleo de menos métodos curativos, nos
encontramos en mayor proporción de pacientes en situación de cuidados paliativos.
4.1.2 No oncológicos
Existen otras patologías, no oncológicas y con mayor prevalencia en ancianos, que conducen
a la muerte del paciente de forma directa o por complicaciones indirectamente relacionadas
con la enfermedad:
4.1.3 Enfermedades neurológicas degenerativas
 Neumopatías crónicas
 Cardiopatías
 Hepatopatías
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 Insuficiencia renal crónica avanzada

 Inmovilismo irreversible
En estos pacientes con enfermedades no oncológicas la tendencia generalmente es a una
evolución más lenta y renunciar al tratamiento específico suele ser más difícil. El paciente y
su familia no tienen habitualmente la misma percepción de gravedad que en las oncológicas.
Es más difícil establecer un pronóstico, el riesgo de error es elevado. Ante ello los criterios
pronósticos deben considerarse orientativos, más si se consideran las características de la
presentación de la enfermedad en el anciano comentadas anteriormente. Por todo ello la
aproximación clásica no nos es suficiente, precisando el empleo de la Valoración Geriátrica
como herramienta imprescindible para el abordaje de estos pacientes. La valoración debe
llevarla a cabo un equipo multidisciplinar cuyo fin es el establecimiento y monitorización de
un plan individualizado. (E, 2013)
5 PERFIL DEL ADULTO MAYOR QUE RECIBE CUIDADOS PALIATIVOS EN

RESIDENCIAS
La mayoría de los adultos que viven en residencias en la sociedad guatemalteca presenta
características que se enmarcan en su mayoría por estados convalecientes o de rehabilitación,
dependientes con deterioro cognitivo, por un respiro familiar y algunos con problemas
sociales importantes; sin familia o recurso económico cuando se habla de la residencia
estatal, de estos residentes se ha visto que manifiestan las mismas enfermedades que la
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población general: patología cardíaca, accidentes cerebrovasculares, enfermedades
pulmonares, diabetes, neoplasias malignas, etc. (Social, 2018)
La demencia está presente entre el 40-60% de los residentes. Por tanto, la patología terminal
de las residencias es más variada que la que encontramos en la asistencia domiciliaria, siendo
aquélla más heterogénea, con mayor prevalencia de demencia y de problemas no
oncológicos. En estos casos, el pronóstico es más incierto y difícil de precisar que en la
patología oncológica avanzada y conduce a reticencias en la definición de algunos pacientes
como terminales, especialmente demenciados que únicamente dependen para su
supervivencia de tratamiento de sostén como hidratación y nutrición artificial.
El anciano con enfermedad terminal recibe en la residencia atención médica similar a la
domiciliaria, aunque en las instituciones se tiene mayor accesibilidad a cuidados médicos
especializados, tanto dentro del propio centro como en el hospital. La implicación familiar
en el cuidado de los ancianos terminales varía según los centros. Lo más frecuente es que la
familia apoye con visitas al anciano, pero sin implicarse en los cuidados básicos, que realizan
enfermeras y auxiliares de enfermería.
Por último, destaca que el paciente anciano con patología crónica avanzada suele presentar
gran dependencia funcional. Sin embargo y a pesar de crearse en los últimos años gran
número de residenciales tanto públicas como privadas, sigue existiendo desproporción entre
el número de plazas consideradas para válidos y el número de plazas de asistidos, en favor
de las primeras. La opinión de los geriatras y de los gerontólogos es que las plazas
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residenciales deben reservarse para las personas con necesidad de cuidados o muy
dependientes. (Casado, 2013)
6 CUIDADOS PALIATIVOS EN RESIDENCIAS DE ADULTOS MAYORES
Muchos de los pacientes que ingresan en estos centros mueren en los siguientes doce meses,
debido en gran parte al padecimiento de enfermedades irreversibles. (Martin, 2017) Gran
parte de las evidencias muestran que los mayores sufren innecesariamente, debido a una
infravaloración generalizada de sus problemas y a la falta de acceso a servicios de cuidados
paliativos, ya sea por áreas de accesibilidad, costos o desconocimiento de este tipo de
atención sanitaria a nivel nacional.
Los adultos mayores tienen muchas necesidades que están desatendidas. Experimentan
múltiples problemas, discapacidad y requieren de tratamientos más complejos y de atención
social. Esto aumenta los problemas para sus familias y para los profesionales que les
atienden. Un cuidado de alta calidad, ajustándose a los niveles de calidad que se proveen en
la actualidad por diferentes instituciones y servicios de cuidados paliativos para personas con
cáncer o dolor no oncológico, debe ser desarrollado para las personas mayores con las
mismas necesidades. Las nuevas políticas y métodos para mejorar la atención deben alcanzar
e influenciar la propia experiencia que viven los mayores en hospitales, en sus propios
hogares, en residencias para adultos y en centros dentro de la comunidad. (Higginson, 2016)
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7 CARACTERÍSTICAS DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS EN RESIDENCIAS
Aunque los recursos en cada centro varían, los cuidados paliativos en residencias tienen la
ventaja, en general, de ofrecer mayores posibilidades de atención no disponibles en el
domicilio, sobre todo en el tratamiento del dolor y en los cuidados del paciente severamente
incapacitado. Algunas residencias disponen de unidades especiales para el tratamiento de
enfermos terminales, aunque la mayoría de los centros permiten al paciente la estancia en su
propia habitación. Generalmente el paciente prefiere quedarse en su lugar habitual. Sin
embargo, debe individualizarse cada caso, teniendo en cuenta también los deseos de la
familia e incluso de los propios compañeros de habitación. (Engle VF, 2013)
A veces no se dispone de médico que preste los servicios en la institución, quedando el
manejo del paciente terminal a cargo del médico de Atención Primaria. Por otra parte, el
perfil de formación en cuidados paliativos de los médicos que prestan sus servicios en
residencias es heterogéneo, la mayoría de ellos en la sociedad guatemalteca, son egresados
de la misma institución educativa de nivel superior y otros han realizado formación en el
extranjero, sin embrago el modelo de atención es similar entre los especialistas por lo que
algunos aportan su valoración al paciente terminal de la residencia cuando el médico
responsable del paciente los solicita.
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Los cuidadores principales del residente con patología terminal son enfermeras y auxiliares
de enfermería, que en ocasiones no tienen formación adecuada en cuidados paliativos y rotan
excesivamente dentro de la institución, perdiéndose continuidad en los cuidados. En muchas
residencias privadas no se dispone de facultativos ni de enfermeras las 24 horas del día. Por
consiguiente, ante situaciones agudas que ocurren fuera del horario laboral, pueden realizarse
valoraciones por otros profesionales que desconocen el plan de cuidados del paciente.
Además, en muchas residencias no se dispone de una estructura formal administrativa que
fomente el uso de documentación básica como la historia clínica.
Con frecuencia existen presiones por parte de la propia institución o por los familiares para
realizar tratamientos intensivos encaminados a intentar prolongar la vida del paciente en
lugar de procurar su bienestar con medidas de confort.
Una dificultad añadida en algunas residencias es la falta de disponibilidad de servicio de
farmacia las 24 horas del día y la escasa variedad de analgésicos y otros fármacos que puedan
ser necesarios en el control sintomático del dolor en ancianos en etapas terminales de la
enfermedad. (Engle VF, 2013)
No hay estudios que comparen los cuidados paliativos de residencias con respecto a los
prestados en el domicilio. Algunos estudios comparan los cuidados domiciliarios con los
hospitalarios, obteniéndose mejor control del dolor en el hospital debido a la mejor
monitorización del tratamiento administrado en un ambiente controlado. (Engle VF, 2013)
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8 LAS RESIDENCIAS COMO UN RECURSO SOCIOSANITARIO
Es responsabilidad del médico supervisar la calidad de cuidados que recibe el anciano
terminal con el objeto de detectar áreas que puedan mejorarse y de comprobar que se está
realizando la asistencia adecuada.
Para aplicar criterios de calidad y hacer un plan de cuidados en la residencia, es preciso
determinar que el anciano padece una enfermedad terminal. Una vez determinada la
enfermedad terminal es necesario identificar y monitorizar indicadores de cuidado médico,
para aplicar los cuidados paliativos en la residencia. (Lewis)
8.1 Los principales indicadores de calidad de vida
Documentación sobre tratamientos futuros. Todos los autores coinciden en la importancia de
reseñar en la historia clínica las preferencias del paciente respecto a intervenciones como:
maniobras de resucitación cardiopulmonar, alimentación e hidratación artificial, ventilación
mecánica, etc. Es fundamental tener documentada la voluntad del paciente, incluso si estos
deseos fuesen mal aplicados o mal interpretados. (Reuben, 2015) En Estados Unidos se ha
evidenciado la falta de documentación en la mayoría de los pacientes de residencias sobre
tratamientos futuros, a pesar de existir una ley de autodeterminación del paciente.
8.2 Control del dolor.
A pesar de existir técnicas y fármacos efectivos para tratar el dolor, muchos médicos no
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actúan lo suficiente para aliviar este síntoma en el enfermo terminal. El control del dolor es
un tema principal cuando se evalúa la calidad de la actuación médica en residencias. Con
frecuencia el dolor es infradetectado en pacientes con deterioro cognitivo o que no pueden
expresarse. Además, en la tercera parte de los pacientes capaces de comunicarse, el médico
no detecta el dolor presente. Gran número de pacientes, por tanto, puede estar padeciendo
dolor físico no tratado. (Parmalee PA, 2012)
8.3 Alivio de la disnea.
Muchos médicos de residencias encuentran difícil el manejo de la disnea. En la mayoría de
los casos mejora con el uso juicioso de morfina, ansiolíticos, oxígeno, antibióticos y
maniobras como la percusión torácica para el drenaje pulmonar. (Parmalee PA, 2012)
8.4 Control de síntomas potencialmente tratables.
Todo síntoma que cause disconfort en el paciente debe evaluarse y tratarse (náuseas, vómitos
estreñimiento, boca seca y otros). (Cheel BJ, 2014)
8.5 Soporte psicosocial.
En las residencias existe una estructura jerárquica no existente en el medio familiar y
diferente también del medio hospitalario. Muchos residentes consideran, por otra parte, la
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institución como su hogar y a otros compañeros como familiares en quien poder delegar sus
decisiones. El médico debe conocer estos aspectos para un buen manejo de calidad. (T, 2013)
8.6 Higiene.
No todos los autores están de acuerdo en considerar indicador de calidad un aspecto tan
elemental de los cuidados de enfermería. Sin embargo, la supervisión del médico es
fundamental, ya que el interés demostrado mejora la atención al paciente. Hay que recordar
que más del 50% de ancianos con patología terminal son incontinentes que, unido a otros
factores como la malnutrición, aumentan el riesgo de úlceras por presión. (Cheel BJ, 2014)
9 FORMACIÓN EN CUIDADOS PALIATIVOS
Tradicionalmente la formación del médico se ha dirigido a la curación de la enfermedad y a
la solución de problemas agudos. El envejecimiento progresivo de la población, la
prevalencia de enfermedades crónicas y el acortamiento de estancias medias hospitalarias
hacen que estudiantes de medicina y médicos postgraduados pierdan ocasiones para manejar
problemas crónicos avanzados. Los centros de larga estancia ofrecen oportunidades únicas
de familiarizarse con la etapa final de la vida y desarrollar actitudes y habilidades hacia la
enfermedad terminal.
En España la formación general sobre cuidados paliativos es escasa durante el período de pre
y postgraduado. La mayoría de los médicos de residencias familiarizados con los cuidados
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paliativos, conocen el manejo del enfermo oncológico terminal y presentan más lagunas en
la patología no oncológica irreversible. El sentimiento de soledad del profesional de
residencias es frecuente. El geriatra es el especialista que mejor conoce, por su específica
formación, la patología oncológica y no oncológica avanzada del anciano. Su papel de
consultor para profesionales de residencias es indiscutible.
La realidad social y médica debe conducir a las autoridades académicas y sanitarias a realizar
esfuerzos para proporcionar la formación adecuada en cuidados paliativos y su aplicación en
unidades de larga estancia y residencias.
10 ADOPCIÓN DE MEDIDAS EN RESIDENCIAS PARA ADULTOS MAYORES
La toma de decisiones es difícil de realizar y más en este grupo de población. Además, se
debe tener en cuenta que no existe un punto definido a partir del cual se realizan cuidados
paliativos; sino un continuum de cuidados, una transición evolutiva. Para facilitar este
proceso se propone el análisis, utilizando la valoración geriátrica, sopesando las medidas que
se establecen y en función de los principios bioéticos de:
 Situación evolutiva y progresión de la enfermedad
 Frecuencia de complicaciones
 Valoración de la crisis actual
 Actitud del enfermo ante los cuidados
 Grado de control de síntomas
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 Opinión de la familia
10.1 Valoración geriátrica
Componentes de la valoración geriátrica
 Valoración clínica
 Valoración funcional
 Valoración mental
 Valoración social
10.1.1 Valoración clínica
Realización de la historia clínica, ésta presenta características especiales: anamnesis más
difícil y larga. Debe corroborarse con el cuidador principal.
La historia contempla distintos aspectos:
 Antecedentes personales
 Historia por aparatos
 Enfermedad actual
 Fármacos (fármacos que esté tomando, dosis, modificación de dosis, aquellos que ha
suspendido...)
 Exploración física
 Pruebas complementarias
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10.1.2 Valoración funcional
Uno de los objetivos primordiales en el cuidado del anciano es prevenir la incapacidad y
preservar la independencia. La salud del anciano, como mejor se mide es en términos de
función (OMS, 1959)
La prevalencia de enfermedades y la pérdida funcional se incrementan con la edad, siendo
responsable de la aparición de ésta última no sólo el grado de severidad de la enfermedad
sino también el manejo que se realice.
La valoración debe hacerse teniendo en cuenta la situación previa, si se realiza en el momento
agudo, y la actual. Debe corroborarse con el cuidador principal.
Las funciones físicas se pueden dividir en tres categorías jerárquicas, para la medición de
cada una de ellas existen numerosos instrumentos, de los que se citan algunos de los usados
en nuestro medio.
 Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD):
Evalúan el grado de integración en la comunidad, las relaciones sociales. No son esenciales
para el mantenimiento de la independencia, pero su afectación es precoz ante cualquier
deterioro. Participación en grupos de tertulia, aficiones, preferencias.
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 Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD):
Representan actividades funcionales necesarias para adaptarse independientemente a su
medio: Escribir, cocinar transporte, compras, lavar, teléfono, manejo de medicación o del
dinero.
 Escalas:
Escala del Centro Geriátrico de Filadelfia de Lawton
Otras: PACE II, OARS (ambas evalúan la sección de AIVD).
 Actividades básicas de la vida diaria (ABVD)
Son aquellas actividades básicas para el autocuidado: comer asearse, continencia urinaria y
fecal, caminar, transferencias...
Escalas:
Índice de Barthel
Índice de Katz
Escala de incapacidad física de Cruz Roja.
10.1.3 Valoración mental:
Hay dos aspectos a tener encuentra: la esfera afectiva y la esfera cognitiva. La presencia de
una alteración traduce una enfermedad y no debe ser justificada por el envejecimiento.
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Valoraremos el estado basal o previo y la situación actual. Es, como nos hemos referido
anteriormente, importante recabar información del cuidador principal. Debemos realizar una
historia adecuada incluyendo distintos aspectos: estado de ánimo, memoria, nivel de
conciencia, lenguaje... Tiempo de evolución. En este caso los distintos test lo que nos aportan
son apoyo para el diagnóstico.
 Test:
 Test de Pfeiffer SPMSQ
 Test de Shulman
 Mini Mental State Folstein
 Test de informador
 Escala de depresión geriátrica
10.1.4 Valoración Social:
Evalúa la relación del anciano con el medio social en que se desenvuelve, Se valora la
situación del anciano y la de sus cuidadores. Se tienen en cuenta:
La actividad social del anciano. Soporte social: la red social (tamaño, frecuencia de contactos,
dispersión geográfica). Tipo de apoyo formal o informal. Carga de cuidadores. Sistemas de
alivio, Recursos sociales, Escalas:
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 OARS
 Family APGAR
En conjunto cada uno de los aspectos de la valoración, como ya se ha comentado
previamente nos llevan a detectar las necesidades de cada anciano y a establecer en función
de ello un adecuado plan de cuidados
11 OBJETIVO DE CUIDADOS PALIATIVOS
El objetivo sigue siendo igual que en poblaciones jóvenes, mejorar la calidad de vida
tanto del paciente como de los familiares y cuidadores. Los principales componentes que
inciden sobre la calidad de vida son:
 Control de síntomas (especialmente el dolor)
 Mejoría de la situación funcional, tener en cuenta la tendencia a la incapacidad que
ejercen las enfermedades en el anciano
 Mejoría de la situación afectiva
 Cuidados al entorno social (familia, cuidadores).
Para conseguirlo en los pacientes ancianos debe aplicarse la valoración geriátrica y así
establecer un plan de cuidados individualizado por parte de un equipo multidisciplinar,
incluyendo no sólo al paciente sino a su entorno (familia, cuidadores), permitiendo el
seguimiento y la toma de decisiones ante las distintas circunstancias que se presenten.
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11.1 Síntomas:
El control de síntomas es uno de los elementos clave de los cuidados paliativos.
Síntomas más frecuentes:
o Esfera somática: dolor, disnea, anorexia, inmovilidad, estreñimiento,
confusión
o Esfera emotiva: depresión, miedo, ansiedad.
o Sociales: pérdida de estatus social, cambio del papel que juega en su familia,
miedo a la dependencia
Los síntomas más frecuentes son la anorexia y astenia. El dolor, la disnea y dependencia los
más importantes y temidos por el enfermo y la confusión y la incontinencia los más
estresantes para los cuidadores.
11.2 Dolor:
Su valoración (utilización de escalas) no difiere del realizado en personas jóvenes; pero a
veces es difícil realizarlo por presentarse de forma menos llamativa y/o atípicamente, como
confusión, agitación. Complicándose además en pacientes con deterioro cognitivo previo,
trastornos sensitivos, comorbilidad, ayudado por la autopercepción de que presentar dolor es
una consecuencia del envejecimiento.
Su tratamiento tampoco difiere de los jóvenes, utilizar la dosificación necesaria, así como los
coadyuvantes precisos y no quedarse en infradosis. En los pacientes ancianos hay que tener
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una mayor vigilancia en la utilización de fentanilo y metadona, lo que no impide su
utilización si son necesarios.
11.3 Síndrome confusional agudo:
Ocurre en el 85% de los pacientes con neoplasia avanzada. A veces es difícil de diferenciar,
pero es una de las presentaciones habituales de enfermedad o exacerbaciones de la misma,
debemos estar atentos a su presentación e intentar tratar la causa siempre que sea posible y
lo más precozmente o si no lo es ajustar el tratamiento sintomático (neurolépticos). Hay que
tener en cuenta que es uno de los síntomas que más perturban a los familiares.
11.4 Disnea:
Su presencia es más frecuente que en los jóvenes. Su tratamiento no difiere de ellos. Es un
síntoma muchas veces asociado a otras patologías.
11.5 Depresión:
Muy difícil de detectar en este grupo poblacional, hay que tener en cuenta esta patología para
poder diagnosticarla y no atribuirla a otras causas ni al envejecimiento la sintomatología que
se presenta. El tratamiento y abordaje no difiere de la población joven.
11.6 Deterioro funcional:
26
Universidad Galileo
Una de las grandes preocupaciones de esta población incluso más que la propia muerte. Se
deben instaurar todas las medidas necesarias para disminuir la incidencia de este gran
problema manteniendo siempre el grado máximo de independencia posible, adecuando
nuestras actuaciones tanto diagnósticas como terapéuticas en este sentido. Hay que tener en
cuenta que, a la hora de producirse deterioro, no sólo influye la enfermedad sino el manejo
que empleemos, por lo que debemos adecuar las actuaciones que realicemos a las
características que hemos comentado de los pacientes ancianos para intentar minimizar las
consecuencias negativas de nuestras intervenciones. (Alejandra Palma, 2010)
12 MODA O NECESIDAD SOCIAL ASISTENCIAL
Es evidente que en la medida en que avanzan las sociedades, se incrementan en cantidad y
calidad las necesidades de lo que se considera básico, en relación con la salud y calidad de
vida. Aunque el objetivo final y por tanto la necesidad se mantenga, cada período o época
genera sus propios «modelos de intervención», de acuerdo con las exigencias de la población,
con las tecnologías, las decisiones político – económicas, los recursos aplicados y los estilos
de vida. (cáncer, 2016)
Los sistemas sanitarios se deben adaptar en cada momento a lo que es realmente importante:
satisfacer las necesidades del individuo, que a la postre es el origen de todo. La anterior
reflexión hace plantearse cuáles son los factores asociados con la atención en centros u
hogares para adultos mayores que han hecho necesaria su implantación y crecimiento en los
últimos años:
27
Universidad Galileo
12.1 Factores asociados de los cuidados paliativos en hogares para adultos:
 Aumento de población de adultos mayores.
 Aumento de personas con discapacidad.
 Aumento de enfermedades crónicas.
 Tecnificación de cuidados.
 Preferencia por la institucionalización.
 Factores socioculturales.
 Incremento de costes.
El incremento, tanto en cantidad como en complejidad, de los cuidados realizados a los
pacientes, tanto crónicos como de cuidados paliativos. Para llegar a un diagnóstico de certeza
se necesita tecnología más sofisticada, nuevos tratamientos y técnicas, para los que se
requiere conocimientos especializados, y lo que complica más la situación, cuesta saber hasta
dónde hay que llegar o cuál es el grado de satisfacción aceptable o real, ya que el límite en
las situaciones intermedias es cada vez más amplio y nebuloso.
El crecimiento acelerado de la población anciana se traduce en la necesidad de una
reorientación de los servicios sanitarios en cuanto a su funcionamiento y organización, para
dar respuesta a las necesidades de una población cada vez más envejecida.
Los adultos que se institucionalizan en residencias por déficit o limitación parcial de cuidados
técnico-asistenciales, y en los cuales las familias asumirían de buen grado su atención ha
28
Universidad Galileo
crecido actualmente y de hecho, este nivel asistencial se considera como una alternativa
posible a las instituciones tanto públicas como privadas, que atienden a los pacientes más
dependientes. Se realiza una distribución de cargas entre la familia y los distintos estratos
sociosanitarios, consiguiendo un cuidado satisfactorio para el anciano, equilibrado, o por lo
menos soportable por la familia, y menos oneroso, en cualquier caso.
En las últimas décadas comenzó a tomar especial importancia este tipo de pacientes
condicionado por los enormes gastos y sobrecarga que acarrea su cuidado a todos los niveles:
familiar (material, desplazamientos, institucionalización, abandono de trabajo, etc.), atención
primaria (múltiples visitas, incremento consumo de fármacos, utilización de distintos
especialistas, pruebas diagnósticas...), asistencia hospitalaria (urgencias, ingresos con
estancias en muchos casos prolongadas...), y recursos sociales. En las residencias se les
proporciona el cuidado sanitario promoviendo la autonomía y disminuyendo a la
incapacidad. (C, V, D, & C, 2011)
13 Comentario
La presente monografía es una recopilación de autores nacionales e internacionales con
algunos artículos puntuales de la situación actual de los cuidados paliativos en centros
geriátricos o residencias a nivel nacional e internacional. Se destaca el área de oportunidad
en el cuidado paliativo del adulto en edad avanzada, planteando una gama de posibilidades
29
Universidad Galileo
para implementar los cuidados paliativos en centros geriátricos por situación vital con base
en sus necesidades y teniendo como objetivo la conservación de la calidad de vida, la
dignidad de la persona, su rehabilitación y la de su familia. Para esto, se debe considerar que
el adulto en edad avanzada se enfrenta una declinación gradual y progresiva a medida que
envejece y enferma, necesita este tipo de cuidados que prodiguen la atención en el control de
síntomas físicos, psicológicos, sociales y espirituales, asimismo, se deben enfrentar los retos
para llevar a cabo este tipo de acciones en las instituciones para cuidados de adultos mayores,
con medidas de promoción, prevención y fomento de la calidad de vida.
Los adultos mayores con frecuencia no reciben tratamiento o reciben tratamiento insuficiente
debido a las barreras para el reconocimiento, la evaluación y el tratamiento en tales pacientes.
Una mayor comprensión de las manifestaciones clínicas del dolor, mejores métodos de
evaluación y el uso de intervenciones tanto farmacológicas como no farmacológicas pueden
dar como resultado resultados más favorables en el tratamiento de dolor en los adultos
mayores.
Los cuidados paliativos en residencias de adultos mayores, se deben promover en áreas de
pregrado así también como una oportunidad del sistema nacional de salud y mejorar su
integración en las áreas geriátricas hospitalarias con el propósito de permitir el desarrollo de
los Cuidados Paliativos en Guatemala a través de la incorporación de los mismos en el Plan
Nacional de Salud y en los modelos de prestación de servicios, a través de los medios de
comunicación informar que son los cuidados paliativos y que beneficios brindan a la
población que los necesita, fomentar la formación de especialistas en el campo de
30
Universidad Galileo
especialidad en la modalidad presencial la cual permite un acercamiento directo con los
docentes y pacientes en el campo de acción, a las familias que cuidan de los pacientes,
enseñarles también a cuidarse para evitar el desgaste.
14 e-grafía
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32

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Maestría en Cuidados Paliativos

Dr. José María Gramajo Garmendez

Verónica Judith Pineda Yaquián

“Atención de Cuidados Paliativos en Residencias para Adultos Mayores”

Esta foto de Autor desconocido está bajo licencia CC BY-SA

 Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD): ................................................................ 21

Actualmente en la sociedad guatemalteca la asistencia de cuidados paliativos en hogares o

descubierto un grupo significativo de adultos mayores con necesidades de atención en dolor

presente estudio monográfico es de tipo descriptivo, con el objetivo de dar a conocer la

aplicación de los cuidados paliativos en residencias de adultos mayores en el ámbito nacional.

ha generado cambios en la escala demográfica, con una baja tasa de natalidad y de

mortalidad, sobrellevando una prolongación de la edad de los individuos y condicionando un

aumento proporcional de los individuos de mayor edad; es decir un envejecimiento

poblacional, con una esperanza de vida de 72 años para Guatemala. En el continente

el Desarrollo. (García-Alhambra, 1999)

En Guatemala, se proyecta que para el año 2050 habrá un envejecimiento de 9% y

de cuidado de adultos mayores (C., 2017)

También ha ocurrido un cambio a nivel epidemiológico, con una variación en la incidencia

y prevalencia de las causas de enfermedad y mortalidad; que evoluciona desde las

enfermedades de etiología infecciosas a enfermedades de curso crónico, más dependientes

complicaciones de éstas. (salud, 2003)

Las residencias se han convertido en los últimos años, en un importante recurso

sociosanitario, muchos ancianos con patologías avanzadas oncológicas y no oncológicas,

escaso desarrollo de estructuras administrativas formales en residencias, es difícil evaluar

indicadores de calidad en cuidados paliativos. La documentación de decisiones sobre

fundamentales de calidad asistencial en residencias.

enfermedades crónicas no transmisibles y la complejidad del control de sus síntomas en

enseñanza a los médicos en formación. (García-Alhambra M. , 1999)

TEMAS Y SUBTEMAS DE INVESTIGACIÓN

1. PIONEROS DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS EN GUATEMALA

domiciliaria de Hospice. El instituto de Cancerología (INCAN) y la Unidad Nacional de

Oncología Pediátrica (UNOP) comenzaron a funcionar simultáneamente en el año 2005, a

hospitalizados, ambulatorios y prestan atención domiciliar. (Pastrana T, 2012)

encuadrarse, y está recogida, en la política sanitaria y cuidados paliativos.

2.1 Rama Legislativa

2.2 Rama Ejecutiva

Se basa en el Programa Nacional de Cuidados Paliativos, en Guatemala no hay un programa

nacional de cuidados paliativos, pero el Ministerio de Salud ha conformado la Comisión

en el Sistema de Salud. (Pastrana T, 2012)

No hay un sistema gubernamental de auditoría, evaluación o control de calidad que monitoree

el estándar de prestación de servicios de cuidados paliativos. Existe una estrategia nacional

de VIH/SIDA y atención primaria, pero no contienen una referencia explícita a la prestación

la Salud (OMS) en los lineamientos de prevención y detección temprana y tratamiento,

embargo, el Acuerdo Ministerial para crear la comisión asesora en

grupos de enfermedades crónicas. (Pastrana T, 2012)

2.3 Integración al sistema nacional de salud

No están integrados al Sistema Nacional de Salud del país.

2.4 Recursos Gubernamentales

Actualmente no hay un presupuesto específico para el desarrollo de los Cuidados Paliativos.

Tampoco hay un presupuesto específico para investigación en Cuidados Paliativos.

entorno en constante transformación o adaptación. El envejecimiento no es sinónimo de

enfermedad, ni de cuidados paliativos, sino que significa disminución de la capacidad del

organismo de adaptarse a situaciones de estrés.

patológicas al envejecimiento y se asuman como normales "para la edad" sin serlo. Lo

frecuente es distinto de la normalidad y es importante diferenciarlo.

un mayor uso de medios diagnósticos y terapéuticos, con la posibilidad aumentada de

Otra de las características diferenciales de la enfermedad en el anciano frente a edades más

jóvenes, es su tendencia a provocar incapacidad.

La edad cronológica es un discriminante sensible de mortalidad, discapacidad,

institucionalización y consumo de recursos entre grupos, pero es un predictor de baja

fiabilidad en el individuo. En la actualidad el parámetro que es más fiable, cuantificable,

detección de problemas. (al, 1999)

4. CUIDADOS PALIATIVOS EN PACIENTES ANCIANOS.