FICHA PERSONAL

DATOS PERSONALES

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Fecha de Ingreso

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

ONP AFP

N° DNI PASAPORTE Estoy afiliado a: (marcar) Nombre AFP

Cargo / Servicio Especialidad

Lugar y Fecha
de Nacimiento
Día Mes Año Distrito Provincia Departamento

Dirección
Domiciliaria
Jr/Av./Calle/Pasaje. N° / Mz. / Lt. Distrito /Urb. / AAHH

Teléfonos

De su casa Celular Correo Electrónico

En caso de emergencia llamar a (consignar nombre) Teléfono Parentesco

Completa ( ) Incompleta ( ) Completa ( ) Incompleta ( ) Completa ( ) Incompleta
Educación Secundaria Educación Técnica Educación Superior

Profesión Grado / Título Año de expedición Universidad

Si ( ) No ( )

Nº de Colegiatura Colegio Inscrito Provincia / Distrito Habilitado

Soltero/a ( ) Casado/a ( ) Conviviente ( ) Divorciado/a ( ) Viudo/a ( )