GUIAS AMERICANAS RECIENTES

GUAS DE ANTICOAGULACIN CHEST 2012

TRATAMIENTO CON TERAPIA ANTICOAGULANTE BASADO EN LA EVIDENCIA.

2) Tratamiento basado en la evidencia de la terapia anticoagulante.

2.1) Para pacientes suficientemente saludables como para ser tratados ambulatoriamente, se sugiere
iniciar terapia con antagonistas de la vitamina K (warfarina) con 10 mg diarios por los primeros 2 das,
seguidos para ajuste de la dosis basados en el INR ms que el inicio con la dosis de mantenimiento
estimada (NUEVA RECOMENDACIN = NR).

2.2) En pacientes que van a iniciar warfarina, no se recomienda el uso de pruebas farmacogenticas para
guiar las dosis de warfarina (NR)

2.3) En pacientes con TVP aguda, se sugiere que la terapia con antagonistas de la vitamina K sea iniciada
el da 1 y 2 con heparinas de bajo peso molecular heparina no fraccionada, ms que esperar varios das
ms para iniciar la warfarina (NR)

3.1) En pacientes que estn tomando warfarina con INR estable, se sugiere tomar INR cada 12 semanas
ms que cada 4 semanas (NR)

3.2) En pacientes que estn tomando warfarina con INR previamente estable que presenten un INR
nico 0,5 por encima por debajo del valor teraputico, se sugiere continuar la dosis actual y tomar
nuevo INR en 1 a 2 semanas (NR)

3.3) En pacientes con INR teraputico estable, que se presente con un nico valor de INR en rango
subteraputico, se sugiere NO administrar heparina como terapia puente (NR)

3.4) En pacientes que estn tomando warfarina, sugiere NO suplementar vitamina K (NR).

3.5) Se sugiere a los proveedores de la salud que manejan terapia de anticoagulacin que lo hagan de
forma coordinada y sistemtica, incorporando educacin al paciente, pruebas de INR sistemticas,
entrenamiento, seguimiento y buena comunicacin con el paciente en relacin a resultados y ajustes de
la dosis.

3.6) En pacientes con tomen warfarina que estn motivados y demuestran competencia para estrategias
de auto-cuidado, incluyendo la disponibilidad de un equipo de auto-monitoreo, se sugiere que el
paciente tenga auto-manejo, ms que el manejo usual en el ambiente ambulatorio (2B).

3.7) Para decisiones en relacin a dosificacin durante el mantenimiento con warfarina, puede
considerarse el uso de herramientas de soporte validados (nomogramas software) (2C). Comentario:
ste tipo de soporte puede ser ms "til" para mdicos no experimentados.

3.8) En pacientes que tomen warfarina, se sugiere evitar el uso concurrente con medicamentos anti-
inflamatorios no esteroideos incluyendo medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos-COX2 y otros
medicamentos (2C-NR). Evitar usar antiplaquetarios en conjunto con warfarina, excepto en pacientes
con vlvula protsica, sndrome coronario agudo intervenciones cardacas ("stents" y "bypass"), (2C-
NR)

4.1)INR entre 2 y 3 (meta: 2,5), ms que INR por encima de 3 por debajo de 2 (1B-NR)

4.2) En sndrome anti-fosfolpido con manifestaciones trombticas (arteriales y venosas) el rango debe
estar preferiblemente entre 2 y 3 ms que un rango de alto intensidad (INR 3-4,5). (2B-NR).

5.0) El desmonte de warfarina en candidatos a suspender la anticoagulacin, puede hacerse abrupta

ms que paulatinamente (2C-NR).

6.1) En pacientes en quienes se dese iniciar HNF IV, se sugiere un bolo inicial y una velocidad de
infusin ajustada al peso (bolo 80 U/kg seguido de 18U/kg/h para trombosis venosa profunda, TVP)
bolo de 70U/kg seguido por 15U/kg/h para pacientes con infarto evento cerebrovascular) usar una
dosis fija (bolo de 5000 U seguidos por 1000U/h), ms que regmenes alternativos (2C-NR).

6.2) En pacientes ambulatorios tratados con HNF para TVP, es preferible dosis ajustada al peso (primera
dosis 333U/kg y luego 250 U/kg) sin monitorizacin que dosis fijas ajustadas al peso con
monitorizacin (2C-NR)

7.1) En pacientes candidatos a HBPM con disfuncin renal grave (depuracin de creatinina menor de 30
ml/min), es preferible reducir la dosis (2C). Comentario: no es clara la dosis recomendada. En algunos
estudios de forma indirecta se ha mencionado, por ejemplo, que la enoxaparina se dosificara 0,5 U/kg
cada 12 h PERO NO HAY EVIDENCIA SUFICIENTEMENTE SLIDA QUE GUE ESTA CONDUCTA.

8.1)En pacientes con TVP y peso mayor de 100 kg, es preferible usar una dosis de 10 mg SC/da que usar
7,5 mg de Fondaparinux (2C-NR)

9.1) Uso de vitamina K en pacientes que tomen warfarina con INR elevado sin sangrado .

a) INR entre 4 y 10 sin sangrado, NO usar vitamina K (2B-NR)

 b) INR mayor a 10 sin sangrado: USAR vitamina K oral (2C-NR)

9.2) Reglas de prediccin clnica para sangrado con uso de warfarina. El uso de rutina de dichas reglas
para decidir la suspensin de warfarina, como criterio nico para hacerlo, NO ES recomendable (2C-NR).

9.3) Tratamiento del sangrado asociado a la anticoagulacin

Sangrado mayor asociado a warfarina indica reversin rpida de la anticoagulacin con complejo
protrombnico (de 4 factores) ms que con plasma (2C-NR)

Es igualmente importante usar una dosis adicional de vitamina K de 5 a 10mg administrados en

inyeccin intravenosa lenta ms que revertirla con los factores de coagulacin solamente (2C-NR).

PREVENCIN DE TROMBOEMBOLIA EN PACIENTES NO QUIRRGICOS.

Pacientes mdicos hospitalizados "agudamente enfermos".

- En ste grupo de pacientes que tienen riesgo de trombosis, se recomienda tromboprofilaxis con
heparinas de bajo peso molecular (HBPM), Heparina No Fraccionada (HNF) cada 12 cada 8 horas
fondaparinux.

- Si el paciente tiene bajo riesgo de trombosis, no usar tromboprofilaxis (1B-NR). El riesgo puede
estimarse con el modelo "Padua Prediction Score Risk", en el cual se define como alto riesgo, el "score"
mayor de 4 puntos.

PADUA PREDICTION SCORE RISK:

Cancer activo 3 puntos; TVP previa (3 puntos); mobilidad reducida por 3 ms das: el paciente slo va
al bao (3); trombofilia conocida (3), ciruga trauma reciente: menos de un mes (2), edad mayor a 70
aos (1), falla cardaca respiratoria (1), infarto agudo de miocardio evento cerebrovascular
isqumico (1), obesidad (IMC mayor de 30 = 1 punto); tratamiento hormonal activo (1 punto).

- En pacientes mdicos agudamente enfermos que tienen sangrado alto riesgo de sangrado, NO
debe usarse tromboprofilaxis (1B-NR).

Comentario: los factores de riesgo que fuertemente predicen sangrado son la lcera duodenal activa
(4,5 puntos), sangrado dentro de los 3 meses previos a la admisin hospitalaria (4 puntos),
trombocitopenia (menor a 50 mil/mm3 = 4 puntos), edad mayor de 85 aos (3,5 puntos), falla heptica
(INR >1,5 = 2,5 puntos), falla renal grave (Dep Cr<30 ml/min = 2,5 puntos), admisin a UCI (2,5 puntos);
catter venoso central (2 puntos); enfermedad reumtica (2); neoplasia activa (2); edad de 40 a 84 aos
(1,5); gnero masculino (1); falla renal moderada (30 a 59 mil/min = 1 punto). Un puntaje mayor de 7
puntos, confiere alto riesgo de sangrado.

- En la poblacin de alto riesgo de sangrado que estn sangrando, se indica el uso de

tromboprofilaxis mecnica (medias de compresin graduada compresin neumtica intermitente,
recomendacin con bajo nivel de evidencia). Si el riesgo de sangrado disminuye (dado por el puntaje
mencionado arriba), est indicada la profilaxis farmacolgica sobre la mecnica (bajo nivel de evidencia).

- No est indicado el uso de tromboprofilaxis ms all del perodo de inmovilizacin estancia

hospitalaria aguda.

Pacientes crticamente enfermos no est indicada la tamizacin de rutina con eco duplex venoso.

Si estos pacientes estn sangrando estn en riesgo de sangrado mayor, es preferible el uso de
profilaxis mecnica (bajo nivel de evidencia) hasta que dicho riesgo desaparezca disminuya. Cuando
sea posible, instituir profilaxis farmacolgica en vez de mecnica (bajo nivel de evidencia).

- Pacientes con cncer en el contexto ambulatorio. Pacientes con cancer sin riesgo adicional para
TVP NO TIENEN indicado el uso de profilaxis con HPBM HNF, como tampoco el uso de warfarina (1B-
NR). Estos factores de riesgo adicionales son: trombosis previa, inmovilizacin, terapia hormonal,
inhibidores de la angiognesis, talidomida y lenalidomida.

- Pacientes con tumores slidos con factores de riesgo adicionales para TVP y bajo riesgo de
sangrado, tienen indicada la tromboprofilaxis con heparinas (2B-NR).

- Pacientes ambulatorios con Cncer y catter venoso central, no tienen indicado el uso de rutina
de profilaxis uso de warfarina a bajas dosis para el mismo fin (2C-NR).

Pacientes crnicamente inmovilizados.

- No usar de rutina tromboprofilaxis (2C-NR).

Personas con viajes de larga distancia.

- Viajeros de largas distancias con riesgo aumentado para TVP (episodio previo de TVP, ciruga o
trauma reciente, malignidad activa, embarazo, uso de estrgenos, edad avanzada, mobilidad reducida,
obesidad grave, trombofilia): se les recomienda deambulacin frecuente, ejercicio de pantorrillas (flexo-
extensin) y sentarse en una silla aislada si es posible (bajo nivel de evidencia).

- En ese mismo grupo de pacientes con riesgo incrementado de trombosis, se recomiendan las
medias de gradiente de compresin (presin entre 15 a 30 mmHg), desde el pie hasta debajo de la
rodilla (bajo nivel de evidencia). No se indica profilaxis mecnica.

- No est indicado en ste grupo de pacientes el uso de aspirina anticoagulantes para prevenir
TVP (bajo nivel de evidencia).
Personas con trombofilia asintomtica.

- stas personas no tienen indicado el uso de profilaxis para prevenir TVP (1C).

MANEJO PERI-OPERATORIO DE LA TERAPIA ANTITROMBTICA.

- Interrupcin de Warfarina antes de la ciruga: es preferible suspender la warfarina 5 das antes de

la ciruga, ms que suspenderla en un tiempo ms corto antes de la misma (Recomendacin 1C)

- Reanudacin de la warfarina: 12 a 24 horas despus de la ciruga (noche maana siguiente a la

misma), siempre y cuando haya buena hemostasia (bajo nivel de evidencia).

- Anticoagulacin "puente" durante la interrupcin de la terapia con warfarina: indicado en

pacientes con antecedentes de vlvula mecnica cardaca, fibrilacin auricular (FA) TVP con riesgo
elevado de tromboembolia (2C-NR). Estos pacientes son algunos de estos:

o Aquellos con ECV previo, evento isqumico transitorio 3 meses antes de la ciruga CHADS2 <5;
evento trombtico precipitado por la suspensin temporal de warfarina cirugas con alto riesgo
trombtico (reemplazo de vlvula protsica, endarterectoma carotdea, ciruga vascular mayor).

o En vlvula mecnica cardaca: cualquiera en posicin mitral vlvula artica tipo "caged-ball"
"tilting disc" (vlvula de retencin de disco oblicuo) con antecedente de evento isqumico evento
isqumico transitorio reciente.

o En fibrilacin auricular: CHADS2 > 5; evento cerebrovascular isqumico en los ltimos 6 meses;
enfermedad valvular reumtica.

o En trombosis venosa: tromboembolia en los ltimos 3 meses; trombofilia grave (deficiencia de

protena C, S anti-trombina; anticuerpos antifosfolpidos anomalas mltiples).
- En pacientes con vlvula mecnica protsica, fibrilacin auricular tromboembolia con BAJO
riesgo de tromboembolia, se sugiere NO USAR TERAPIA ANTICOAGULANTE PUENTE (2C), sta poblacin
de pacientes podran ser:

o Aquellos con vlvula mecnica protsica y: protesis artica bivalva sin fibrilacin auricular u otros
factores de riesgo para evento cerebrovascular isqumico.

o Aquellos con fibrilacin auricular y CHADS2 de 0 a 2 (sin evento emblico previo).

o ltima tromboembolia ocurrida hace ms de 12 meses sin otros factores de riesgo.

- En pacientes con vlvula mecnica protsica, fibrilacin auricular tromboembolia con

MODERADO riesgo de tromboembolia, la terapia anticoagulante puente se instaura de acuerdo a los
factores de riesgo del paciente y el tipo de ciruga a utilizar.

o En pacientes con vlvula mecnica cardaca: si es una bivalva en posicin artica con uno ms
factores de riesgo como FA, HTA, evento cerebrovascular isqumico previo, DM2, ICC y edad mayor a 75
aos.

o En FA si CHADS2 de 3 o 4.

o Si hubo cardio embolia en los ltimos 3 a 12 meses trombofilia no grave, tromboembolia recurrente
neoplasia activa.

- Tratamiento peri-operatorio de pacientes tratados con warfarina que requieren procedimientos

menores. Procedimientos dentales, dermatolgicos menores ciruga de cataratas: no suspender la
anticoagulacin (2C-NR). sta es la conducta ms recomendable.

- Continuar ASA en pacientes en quienes est formulado para prevencin secundaria que vayan a
tener procedimientos menores dentales dermatolgicos (2C-NR).

- No suspender ASA en pacientes que requieran ciruga no cardaca y tengan moderado alto
riesgo de enfermedad cardiovascular. Si el riesgo cardiovascular es bajo, parar ASA 7 a 10 das antes de
la ciruga (2C).

- Moderado alto riesgo: enfermedad cardaca isqumica; falla cardaca (independiente del estado
de compensacin), DM2, falla renal enfermedad cerebrovascular; candidatos a endarterectoma
carotdea intervenciones de enfermedad arterial oclusiva crnica CABG ("Coronary Artery Bypass Graft
Surgery").

- Aquellos pacientes que requieran sta ciruga NO requieren suspender ASA (2C-NR). Si reciben
tanto ASA como clopidogrel/prasugrel, entonces suspender los dos ltimos mencionados 5 das antes de
la ciruga (2C-NR).
- En pacientes con stent que requieren antiagregacin plaquetaria dual y necesitan ciruga, se
recomienda aplazar la ciruga por 6 semanas despus de la implantacin de un stent convencional al
menos 6 meses despus de implantar un stent medicado (1C). Si la ciruga es inaplazable NO debe
suspenderse dichos medicamentos.

- Si se est usando heparina no fraccionada como terapia puente, suspenderla 4 a 6 horas antes de
una ciruga mayor. En el caso de HPBM, suspender 24 horas antes de la ciruga y re-iniciarla en caso de
ciruga con alto riesgo de sangrado (ciruga mayor), 48 a 72 horas despus la misma (2C).

DIAGNSTICO DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)

- Si la probabilidad de primera TVP en un paciente es baja est indicada la solicitud de dmero D

ms que ultrasonografa de las venas proximales (la gua hace mayor nfasis en la solicitud de dmero D).
La ultrasonografa (US) ser mejor en pacientes con comorbilidades que hagan que el dmero D pueda
elevarse. Si la US no es diagnstica, puede solicitarse venografa por TAC venografa por resonancia
magntica. Si el dmero D es negativo, NO ES NECESARIA LA SOLICITUD DE OTROS PARACLNICOS; si la
US es tanto positiva como negativa, NO ES NECESARIO repetirla.

- Si la probabilidad de primera TVP en un paciente es moderada est indicada la solicitud de dmero

D ms que ultrasonografa de las venas proximales (la gua hace mayor nfasis en la solicitud de dmero
D). La ultrasonografa (US) ser mejor en pacientes con comorbilidades que hagan que el dmero D
pueda elevarse. Si la US no es diagnstica, puede solicitarse venografa por TAC venografa por
resonancia magntica. Si el dmero D es negativo, NO ES NECESARIA LA SOLICITUD DE OTROS
PARACLNICOS.

- Si la US es positiva NO ES NECESARIO repetirla. Si ste examen se eligi como paraclnico inicial

(antes que el dmero D) y el resultado es negativo se recomienda: repetir US proximal en una semana
realizar dmero D. Si la US es negativa y el dmero D es positivo, repetir US en una semana (1B) o realizar
venografa. Si tanto dmero D como US son negativos, no repetir ninguno de los dos (1B).

- Si se encuentra TVP distal, realizar duplex seriado para determinar extensin proximal durante el
tratamiento (2C).

- Realice eco duplex de miembros inferiores si la probabilidad pre-test de TVP es alta (1B-NR).
Comentario: si hay edema extenso en miembro inferior sin documentarse trombosis en duplex, debe
excluirse compromiso aislado de las venas ilacas. Si no es posible la realizacin del duplex por
dificultades tcnicas (exceso de lquido grasa que impida la visualizacin) piel lesionada, es vlido
realizar veno-TAC veno-resonancia.

- Si no hay TVP proximal inicialmente, puede realizarse dmero D duplex de toda la extremidad
en su defecto, repetir el duplex en regin proximal de la extremidad, en una semana realizar
venografa (1B-NR). Si el dmero D es positivo, repetir el examen. Si el dmero D es negativo junto con la
US proximal negativa, no son necesarias ms exploraciones.

- Al paciente que tenga alto riesgo pre-test de TVP, debe efectursele eco duplex como conducta
inicial. No hay indicacin, en ste contexto del uso de dmero D (1B)

- Ante la sospecha de TVP recurrente, es ms preferible usar duplex proximal dmero D que
venografa, veno-TAC Resonancia (1B-NR). Si el US y el dmero D son negativos, no se requieren
mayores exploraciones. Si el dmero D es positivo, est indicado repetir la US en una semana (2B-NR). Si
la US es positiva, no est indicado el uso de venografa.

- En caso de sospecha de TVP recurrente con US no concluyente puede usarse: venografa; US

seriado dmero D (con US si es positivo ste ltimo).

TERAPIA ANTITROMBTICA PARA ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA

- Anticoagulacin inicial para pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) aguda de la
extremidad: heparina de bajo peso molecular (HBPM), heparina no fraccionada (HNF) IV subcutanea
(SC) fondaparinux durante los primeros 7 das del diagnstico de la trombosis(1B)

- Mientras estn disponibles los resultados para demostrar la trombosis, es preferible el uso
emprico de anticoagulantes (2C-NR). Si el riesgo de trombosis es intermedio (probabilidad pre-test) y el
examen no estar disponible en las prximas 4 horas, tambin es recomendable la terapia emprica (2C-
NR). Si el riesgo de TVP es bajo, no est indicada la terapia emprica (2C-NR)

- Si se encuentra TVP aislada (distal) de miembro inferior sin sntomas graves sin factores de
riesgo para extensin, se indica US a las 2 semanas y no est indicada la anticoagulacin.

o Los factores de riesgo para extensin son: dmero D positivo; trombosis extensa cercana a las venas
proximales (trombo mayor a 5 cms de longitud, compromiso de mltiples venas ms de 7 milmetros
en el dimetro mayor del trombo); que haya un factor provocante no reversible para TVP, cancer activo,
historia de TVP y paciente intra-hospitalario. Si el riesgo de sangrado es alto en el paciente para el inicio
de anticoagulacin, es preferible contemporizarla y realizar US de control.

o Es poco probable la extensin de una TVP distal, si la US control en 2 semanas es negativa para
extensin proximal.

o Si la US control muestra extensin, an siendo la TVP distal (2B-NR) si se extiende a lecho proximal,
est indicada la anticoagulacin (1B). La anticoagulacin se realizar con los mismos criterios que la
anticoagulacin en TVP.
- En TVP aguda se inicia warfarina el mismo da en que se inicia HBPM y se contina heparina
parenteral por mnimo 5 das hasta que el INR sea mayor a 2 por al menos 24 horas (1B)

o Se prefiere el uso de HBPM o Fondaparinux sobre HNF IV HNF SC para tratar TVP proximal.

o Es preferible una dosis, que dos dosis al da de HBPM para el tratamiento de TVP.

o Cuando sea posible puede darse anticoagulacin en casa, ms que en el hospital.

- Se prefiere el uso de anticoagulacin a la trombolisis dirigida por catter (CDT) a la trombolisis

sistmica. Los pacientes que podran beneficiarse de trombolisis son: aquellos con TVP iliofemoral,
sntomas menores de 14 das, buen estado funcional, expectativa de vida mayor a 1 ao y bajo riesgo de
sangrado. Aquellos que podran beneficiarse de trombolisis sistmica son los que no tienen acceso a
CDT.

CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS:

Mayores: enfermedad estructural intracraneal, hemorragia intracraneal previa, evento isqumico en

los ltimos 3 meses, sangrado activo, ciruga cerebral espinal reciente, TEC con fractura lesin
cerebral recientes, ditesis hemorrgica.

Relativas: PAS > 180 PAD > 110; sangrado reciente no intracraneal; ciruga reciente; procedimiento
invasivo reciente; evento isqumico que ocurri hace ms de 3 meses; anticoagulacin (con warfarina);
resucitacin cardiopulmonar traumtica; pericarditis derrame pericrdico; retinopata diabtica;
embarazo; edad mayor a 75 aos; bajo peso corporal (<60kg); gnero femenino; raza negra.

- Es mejor el uso de anticoagulacin sola que trombectoma venosa operatoria en TVP. Si se usa la
remocin de trombo, la anticoagulacin tendr la misma duracin e intensidad que en pacientes que no
tuvieron dicho procedimiento.

- No est indicado el uso de filtro de vena cava inferior (IVCF) sumado a la anticoagulacin. IVCF
est indicado para pacientes con contraindicacin temporal para la anticoagulacin (sangrado activo).
Una vez insertado IVCF, debe darse anticoagulacin, siempre y cuando sea seguro hacerlo y
posteriormente, retirar IVCF. Recordar que IVCF no elimina por completo el riesgo de TEP e incrementa
el riesgo de TVP.

- En pacientes con TVP de miembro inferior, se recomienda deambulacin temprana, salvo en los
casos que los sntomas sean incapacitantes. Especialmente, el grupo de pacientes sintomticos, se
beneficia del uso de terapia de compresin.

- En TVP aguda se recomienda terapia anticoagulante a largo plazo. Si TVP fue provocada por
ciruga un factor de riesgo no quirrgico transitorio: anticoagular 3 meses. Si TVP fue aislada y distal,
siendo asociada a ciruga factor de riesgo no quirrgico, anticoagular por 3 meses. Si la TVP fue distal
aislada proximal y sin claros desencadenantes, el tiempo mnimo de anticoagulacin es de 3 meses y
posteriormente evaluarse la necesidad de prolongar dicha terapia.
o Si el riesgo de sangrado es bajo moderado, puede extenderse ms de 3 meses. Si el riesgo de
sangrado es alto, es preferible anticoagular solo 3 meses.

- CALCULO DEL RIESGO PARA SANGRADO:

o Factores de riesgo: edad > 65; sangrado previo; cncer; cncer metastsico; falla renal y falla
heptica; trombocitopenia; evento cerebrovascular previo; diabetes, anemia, terapia antiplaquetaria;
pobre control de la coagulacin; comorbilidades y capacidad funcional reducida; ciruga reciente; cadas
frecuentes; abuso de alcohol.

Bajo riesgo: 0 factores de riesgo

Moderado riesgo: 1 factor de riesgo (doble de riesgo de sangrado en comparacin con la poblacin de
bajo riesgo)

Alto riesgo: 2 factores de riesgo (ocho veces el riesgo de sangrado en comparacin con la poblacin de
bajo riesgo).

- Si la TVP es distal, sin claros factores desencadenantes y es el primer evento, se indican 3 meses
de anticoagulacin en pacientes con riesgo bajo moderado de sangrado; igual tiempo de
anticoagulacin se recomienda en pacientes con alto riesgo de sangrado. Si la TVP ocurre por segunda
vez, se recomienda anticoagular de forma extendida (ms de 3 meses) en pacientes con bajo e
intermedio riesgo de sangrado. Si el riesgo de sangrado es alto, se recomienda anticoagulacin por 3
meses.

- En el caso de TVP y cncer activo: si el riesgo de sangrado no es alto, efectuar anticoagulacin

extendida; si el riesgo de sangrado es alto, anticoagular slo por 3 meses.

- La intensidad del efecto anticoagulante, ser con INR entre 2 y 3.

- Si los pacientes tienen TVP sin cncer, se indica anticoagulacin a largo plazo con warfarina. De
elegirse otro mtodo de anticoagulacin, se prefiere HBPM sobre dabigatrn o rivaroxabn. En el caso
de TVP y cncer se indica el uso de HBPM sobre warfarina. Si no se usa HBPM, est indicado el uso de
warfarina sobre dabigatrn rivaroxabn.

- La anticoagulacin extendida (de 3 meses hasta un tiempo indefinido) se efecta con el mismo
anticoagulante con que se inici.

- El tratamiento de la TVP asintomtica es el mismo que la TVP sintomtica.

- En TVP sintomtica aguda, es recomendable el uso de medias de compresin, por al menos 2

aos, para evitar el sndrome pos-trombtico (PTS). En PTS, est indicado el tratamiento "de prueba"
con medias de compresin. Sino hay mejora, se indican las medias de compresin neumtica
intermitente. No hay evidencia del uso de ningn medicamento (rutsidos, defibrotide e hidrosmina)
para tratar PTS.
 TROMBOEMBOLIA PULMONAR (TEP)

- El tratamiento inicial del TEP agudo puede efectuarse con HBPM, fondaparinux, HNF.

- Si existe alta sospecha del diagnstico, debe iniciarse anticoagulacin emprica. Si la probabilidad
de TEP agudo es intermedia, debe iniciarse anticoagulacin emprica si los resultados de las pruebas
diagnsticas se esperan en un plazo mayor de 4 horas. Si el riesgo de TEP es bajo, no iniciar
anticoagulacin emprica, siempre y cuando el resultado de las pruebas diagnsticas est disponible
dentro de las primeras 24 horas.

- En TEP agudo, iniciar warfarina el mismo da de la terapia parenteral. Continuar dicha terapia
parenteral por un mnimo de 5 das y hasta INR de 2 mayor de ste por al menos 24 horas.

- Est indicado el uso de HBPM fondaparinux sobre HNF para el inicio de anticoagulacin. Es
mejor una que dos dosis al da para anticoagular.

- En pacientes con TEP de bajo riesgo y con buen soporte familiar, puede considerarse alta
temprana sobre alta estndar (5 primeros das despus de iniciado el tratamiento).

- Trombolisis: indicado slo en TEP agudo con hipotensin (PAS <90), sin factores de alto riesgo
para sangrado. Sin embargo, si los pacientes tienen bajo riesgo de sangrado, pero tienen alto riesgo para
desarrollar hipotensin, puede considerarse el uso de trombolisis.

o Clnicamente podra considerarse en aquellos con hipotensin sin disminucin de la PAS por debajo
de 90, taquicardia, presin venosa yugular elevada, hipoperfusin e hipoxemia.

o Debe preferirse el uso de esquemas de trombolisis de corto tiempo de infusin (2 horas), sobre
prolongado tiempo de infusin.

o La administracin de la trombolisis puede realizarse por catter perifrico ms que catter de arteria
pulmonar.

- Remocin de trombo a travs de catter embolectoma quirrgica en TEP agudo: indicado si hay
contraindicacin para trombolisis, si la trombolisis fall choque tan intenso que podra causar muerte
al paciente antes que el efecto de la trombolisis tome lugar (2 horas). Se elige uno u otro mtodo de
tratamiento segn la experticia local.

- IVCF para tratamiento inicial del TEP. Est indicado si existe contraindicacin para la
anticoagulacin. Cuando el riesgo de sangrado disminuya, debe iniciarse la anticoagulacin por el
tiempo e intensidad indicados (no necesariamente anticoagulacin extendida si el filtro de vena cava es
permanente).

- Tratamiento a largo plazo del TEP.

o TEP provocado por ciruga factores de riesgo no quirrgicos transitorios: anticoagulacin por 3
meses.
o TEP sin factores de riesgo: anticoagulacin por 3 meses. Considerar extender tiempo de
anticoagulacin de acuerdo a riesgo-beneficio de sangrado.

o Riesgo bajo moderado y primer segundo TEP: anticoagulacin extendida.

o Riesgo alto de sangrado y primer segundo TEP: anticoagulacin por 3 meses.

o TEP y cncer activo: anticoagulacin extendida independiente del riesgo de sangrado.

o El INR para anticoagulacin en TEP est entre 2-3.

- La anticoagulacin en pacientes con TEP y sin cancer: primera lnea, warfarina; segunda lnea,
HPBM; tercera lnea dabigatrn rivaroxabn.

- Anticoagulacin en pacientes con TEP y cancer: primera lnea, HBPM; segunda lnea, warfarina;
tercera lnea, dabigatrn rivaroxabn.

- El anticoagulante a usar para anticoagulacin extendida, ser el mismo con el que se inici el
tratamiento.

- TEP asintomtico: anticoagulacin sin excepcin por el tiempo e intensidad ya recomendados.

- Tromboendarterectoma pulmonar, terapia anticoagulante y IVCF para hipertensin pulmonar

crnica tromboemblica (CTPH).

o CTPH: anticoagulacin extendida. Segn experticia local y si existe compromiso de vasos principales,
puede optarse por tromboendarterectoma.

o Aquellos pacientes no candidatos a tromboendarterectoma, son candidatos a terapia vasodilatadora,

angioplastia pulmonar con baln trasplante de pulmn.

Tratamiento de la trombosis venosa superficial (TVS)

- En TVS de al menos 5 cms en miembro inferior, se sugiere dosis profilctica de fondaparinux

HBPM por 45 das. Si usa anticoagulacin, se prefiere usar fondaparinux 2,5 mg/da sobre HBPM a dosis
profilctica.

Tratamiento de la TVP de miembro superior (UEDVT).

Compromiso de vena axilar porciones ms proximales: anticoagular. Primera lnea de tratamiento

HPBM fondaparinux; segunda lnea: HNF
Trombolisis si sntomas graves, trombo que comprometa buena parte de la subclavia y la vena axilar,
sntomas de menos de 14 das de evolucin, buen estado funcional, expectativa de vida mayor a 1 ao y
bajo riesgo de sangrado.

La anticoagulacin se har por el mismo tiempo y en la misma intensidad en pacientes que hayan
recibido trombolisis.

Cuando la TVP se asocie a catter venoso central, no se requiere su retiro si es funcional y si es

necesario.

El tiempo mnimo de anticoagulacin en TVP de miembro superior es de 3 meses, incluso, si el catter

central haya sido retirado. Si el catter central no es retirado, la anticoagulacin debe continuar hasta
tanto no sea retirado el catter.

El tiempo de anticoagulacin en pacientes con TVP de miembro superior sin catter central, es de 3
meses.

No hay lugar para el uso de medidas profilcticas (incluyendo frmacos) para PTS de miembro superior.

El vendaje de compresin est indicado para prevenir PTS de miembro superior. No hay lugar para el
uso de medicamentos en ste sentido.

Trombosis de vena esplcnica, vena heptica: est indicada la anticoagulacin SI HAY sntomas.

Tratamiento y prevencin de la trombocitopenia inducida por heparina (HIT).

Si el riesgo de HIT en un pacientes es mayor al 1%, se recomienda conteo de plaquetas cada 2 o 3 das
desde el da 4 al da 14 hasta que la heparina sea suspendida. Si el riesgo de HIT es menor a 1% no es
necesaria la vigilancia con nivel de plaquetas.

4-T SCORE HIT.

1. Trombocitopenia (comparar nivel ms alto de plaquetas en el proceso de declinacin plaquetario

con el nivel ms bajo para determinar el % de cada):

a. 2 puntos: cada de ms del 50% y nadir plaquetario > 20000/ml sin ciruga dentro de los 3 das
precedentes.

b. 1 punto: cada de ms del 50%, con ciruga en los 3 das precedentes; cualquier combinacin de
cada plaquetaria y nadir que no cumple el criterio de 2 puntos 0 puntos (cada entre el 30 y 50% de
plaquetas o nadir 10-19000/ml)
c. 0 puntos: cada menor del 30% del nivel de plaquetas cualquier cada con nadir < 10000/ml.

2. Tiempo (de cada del recuento plaquetario trombosis). Da 0: primer da de exposicin a

heparina.

a. 2 puntos: cada de las plaquetas 5-10 das despus de iniciar la heparina cada al da siguiente de
iniciada la heparina y exposicin a heparina en los ltimos 5-30 das.

b. 1 punto: compatible con da 5-10 pero no claro (por ejemplo faltan recuentos intermedios), o
despus del da 10, o cada < 1 da si hubo exposicin entre 30 y 100 das previos.

c. 0 puntos: cada en <4 das sin exposicin reciente a la heparina.

3. Trombosis u otras secuelas:

a. 2 puntos: nueva trombosis confirmada, necrosis de piel, reaccin aguda sistmica post HNF
endovenosa (bolo); hemorragia adrenal.

b. 1 punto: trombosis venosa recurrente en un paciente que recibe anticoagulante teraputico;

trombosis sospechada (que espera confirmacin por imagen); lesiones eritematosas en piel en los sitios
de inyeccin de heparina.

c. 0 puntos: sospecha de trombosis.

4. Otras causas de trombocitopenia:

a. 2 puntos: sin explicacin alternativa para descenso en el recuento plaquetario.

b. 1 punto: otras posibles causas evidentes como sepsis sin fuente microbiolgica comprobada,
trombocitopenia iniciada con la iniciacin de ventilator; otro.

c. 0 puntos: otras probables causas presentes como ciruga dentro de 72h de ciruga; bacteriemia
fungemia comprobada; quimioterapia radiacin en los ltimos 20 das; CID; prpura post-transfusin;
recuento de plaquetas menos de 20 mil/mm3 relacionado a medicamentos potencialmente causantes
de trombocitopenia;

Probabilidad Pre-test:

6-8 indica riesgo elevado.

4-5 riesgo intermedio

0-3 bajo.

- HIT complicada con trombosis: usar anticoagulantes no heparnicos (lepirudina, argatroban y

danaparoide) ms preferible que HPBM iniciar/continuar warfarina.
- Eleccin de anticoagulantes no heparnicos: argatroban, lepirudina danaparoide en pacientes
con funcin renal normal. En insuficiencia renal usar argatrobn.

- Trasfusiones plaquetarias: indicadas en HIT con trombocitopenia grave y sangrado si va a

realizarse un procedimiento con alto riesgo de sangrado.

- En pacientes con HIT, se iniciar warfarina cuando el recuento plaquetario supere 150 mil/mm3.
El inicio del mismo ha de ser a bajas dosis. Si al paciente le han iniciado warfarina y el paciente fue
diagnosticado con HIT, debe administrarse vitamina K.

- El inhibidor de trombina debe usarse durante los primeros 5 das del uso concurrente de
warfarina o hasta obtener INR dentro de rango teraputico.

- Si el paciente presenta HIT aislado (sin trombosis), se recomienda usar lepirudina o argatrobn o
danaparinoide. No deben usarse otras heparinas, ni tampoco warfarina. Si la funcin renal es normal,
en HIT aislado puede usarse argatrobn, lepirudina danaparoide.

Pacientes con ciruga cardaca urgente: en caso de HIT agudo (trombocitopenia y anticuerpos HIT
positivos) o HIT subagudo (recuperacin de plaquetas pero anticuerpos para HIT positivos) que vayan a
ser llevados a ciruga cardiovascular urgente, USAR BIVALIDURINA. Si la ciruga no es urgente, retrasar la
ciruga (si es posible) hasta que HIT se resuelva y los anticuerpos sean negativos.

- Si se requiere revascularizacin percutanea con presencia de HIT agudo o sub-agudo HIT y

anticuerpos negativos que vaya a ser llevado a PCI: est indicado el uso de Bivalirudina o argatrobn.

- HIT agudo subagudo con terapia de reemplazo renal: argatrobn danaparoide. Si no es

posible, aplicar bolos de solucin salina durante la dilisis (sta ltima recomendacin sin bases en la
literatura disponible).

- Si el paciente es tributario de terapia de reemplazo renal y tuvo HIT, usar citrato regional para
permeabilizar catter, ms que heparina HBPM.

- Gestantes con HIT: danaparoide. Usar lepirudina o fondaparinux si danaparoide no est

disponible.

- Antecedente de HIT y ciruga cardaca: si los anticuerpos para HIT son negativos, usar heparina por
corto plazo. Si los anticuerpos son positivos, usar anticoagulantes no heparnicos.

- Pacientes que requieren tromboprofilaxis tratamiento de trombosis no relacionada a HIT: si no

hay disfuncin renal, usar fondaparinux e introducir warfarina.
 Terapia antitrombtica para fibrilacin auricular

Fibrilacin auricular (FA) de origen no reumtico: si CHADS2 es 0, no requiere terapia. Si se usa, iniciar
ASA (desde 75 a 325 mg/da) preferiblemente, ms que usar anticoagulacin con doble antiagregacin
(adicionando clopidogrel). Puede considerarse la anticoagulacin si hay factores de riesgo adicionales
para ECV como edad de 65-74 aos, gnero femenino y enfermedad vascular.

- FA con CHADS2 = mayor igual que 1, iniciar anticoagulacin. Sino se inicia anticoagulacin usar
concurrentemente ASA y Clopidogrel.

o La anticoagulacin debera realizarse PREFERIBLEMENTE (en los casos anteriormente mencionados)

con dabigatrn 150 mg dos veces al da, ms que warfarina. Las desventajas del uso de dabigatrn son
que no puede usarse en disfuncin renal y que no hay antdoto para ste medicamento.

- FA y estenosis mitral. Anticoagular con warfarina. En su defecto combinar ASA y clopidogrel.

- FA y enfermedad coronaria arterial estable (es decir, sin SCA en el ltimo ao), usar warfarina sin
ASA concurrente.

- FA y stent intra-coronario. FA con CHADS2 de 2 ms puntos durante el primer mes de stent no

medicado o los primeros 3-6 meses despus de stent medicado, est indicada la triple terapia
(warfarina, ASA y clopidogrel). Despus de pasado dicho perodo en uno u otro caso, continuar
warfarina ms un nico antiagregante plaquetario. Despus del ao (en el caso de enfermedad
coronaria arterial estable), continuar SOLO warfarina.

o Si el CHADS2 es de 0 1, dentro de los primeros 12 meses de implantado el stent (sea medicado o

no), se sugiere terapia antiplaquetaria dual ms que triple terapia. Continuar luego del primer ao con
warfarina (como en enfermedad coronaria estable).

- FA y SCA a manejo mdico:

o Si el CHADS2 mayor igual que 1, y hubo sndrome coronario agudo a manejo mdico, instaurar
terapia por los primeros 12 meses con warfarina y un nico antiplaquetario ms que terapia dual anti-
plaquetaria. Luego del primer ao, continuar anticoagulacin como paciente con enfermedad coronaria
arterial estable.

o Si el CHADS2 de 0: antiagregacin plaquetaria dual. Despus de los primeros 12 meses continuar

terapia anti-trombtica como paciente con enfermedad coronaria arterial estable.

- FA y estrategia de control del ritmo: decidir terapia antitrombtica segn recomendacin FA de

origen no reumtico) independiente de la persistencia de ritmo sinusal normal (bajo nivel de evidencia).

- Flutter atrial: seguir las mismas recomendaciones que con FA.

- Pacientes que recibirn cardioversin electiva para FA:

o Si FA mayor de 48 horas de duracin desconocida y se va a realizar cardioversin elctrica

farmacolgica: anticoagular con warfarina, HBPM o dabigatrn por al menos 3 semanas antes de
cardioversin dar anticoagulacin abreviada segn el resultado de la ecocardiografa trans-esofgica
(es decir, luego de descartar trombo intra-auricular, proceder a cardiovertir, siempre y cuando la
ecocardio sea realizada por un evaluador experimentado) (1B). Continuar dicha anticoagulacin por 4
semanas despus de cardiovertir ms tiempo de acuerdo al perfil de riesgo (v. criterios FA de origen
reumtico).

o Si FA es de 48h menos y se va a efectuar cardioversin (elctrica farmacolgica), iniciar

anticoagulacin al momento de su presentacin (HBPM HNF) y proceder con la cardioversin (no hay
que esperar 3 semanas de anticoagulacin o una ecocardio que descarte trombo). Despus de
cardioversin exitosa, continuar anticoagulacin por 4 semanas independiente del riesgo de
cardioembolia (bajo nivel de recomendacin). Anticoagulacin a largo plazo se definir segn seccin
FA de origen no reumtico.

o FA y cardioversin urgente: iniciar anticoagulacin urgente antes de la cardioversin, si es posible

(bajo nivel de evidencia); continuar anticoagulacin por 4 semanas despus de la cardioversin y definir
anticoagulacin a largo plazo (v. seccin FA de origen no reumtico).

o Cardioversin electiva urgente para flutter atrial: usar las mismas indicaciones de anticoagulacin
efectuadas para FA.

Terapia antitrombtica y tromboltica para enfermedad valvular

- Enfermedad valvular mitral reumtica:

o Enfermedad valvular mitral reumtica, en ritmo sinusal y con un dimetro auricular izquierdo <
55mm NO est indicada la anticoagulacin (bajo nivel de evidencia).

o Si dimetro auricular es > 55mm (bajo nivel de evidencia), o hay presencia de trombo auricular
izquierdo (1A) hay coexistencia de FA antecedente de embolia sistmica, estara indicada
anticoagulacin (1A)

o Enfermedad valvular mitral reumtica y valvotoma mitral percutanea con baln (PMBV). Si previo a
PMBV, se encuentra trombo auricular izquierdo, postponer el procedimiento y anticoagular hasta
documentar la desaparicin del trombo. Si ste ltimo no desaparece, no debe realizarse el
procedimiento.
- Pacientes con Foramen ovale permeable y aneurisma septal atrial:

o Foramen ovale permeable asintomtico aneurisma septal atrial, no anticoagular (bajo nivel de
evidencia).

- Foramen ovale permeable (FOP) y aneurisma del septo auricular (ASA).

o A aquellos pacientes con FOP ASA que presenten evento cerebrovascular criptognico, se les
recomienda tratamiento con ASA (50 - 100 mg/d). Si presentan eventos cardioemblicos recurrentes a
pesar de dicha terapia, iniciar anticoagulacin (INR entre 2 y 3) y considerar el cierre del defecto ms
que continuar uso de ASA.

o En pacientes con FOP y evidencia de TVP: iniciar anticoagulacin por 3 meses y considerar el cierre
del defecto (superior a ASA sola).

- Endocarditis de vlvula nativa: no est indicada la anticoagulacin antiagregacin de rutina,

salvo que existan otras indicaciones para sta conducta.

- Endocarditis de vlvula prosttica: aquellos que ya tenan anticoagulacin, debe suspendrsele al

momento del diagnstico de endocarditis hasta que sea claro que el paciente no sea tributario de
procedimientos invasivos, est estable clnicamente y no presente signos de compromiso en sistema
nervioso central. Una vez cumplidas las anteriores condiciones, puede reiniciarse la anticoagulacin.

- Endocarditis trombtica no bacteriana: si se documenta presencia de embolia sistmica y

pulmonar, est indicada la anticoagulacin con heparinas (HBPM HNF).

- Terapia antitrombtica en los primeros 3 meses despus de ciruga:

o Bioprtesis valvular artica: si el paciente est en ritmo sinusal y no tiene otra indicacin para
anticoagulacin, dar ASA ms que anticoagular, los 3 primeros meses siguientes al procedimiento.

o Reemplazo valvular artico trans-catter con bioprtesis: tratar con ASA y clopidogrel ms que
anticoagular, los 3 primeros meses siguientes al procedimiento.

o Bioprtesis valvular mitral: indicada la anticoagulacin (INR 2-3) los 3 primeros meses siguientes al
procedimiento.

o Terapia anti-trombtica a largo plazo para pacientes con bioprtesis valvulares: si el paciente est en
ritmo sinusal, est indicado el uso de ASA, ms all de 3 meses despus del procedimiento.

o Terapia puente post-operatoria temprana en pacientes con vlvulas mecnicas: usar HNF (a dosis
profilctica) HBPM (a dosis profilctica teraputica) sobre HNF IV a dosis teraputica, hasta
conseguir INR estable con warfarina.
o La terapia anticoagulante es indefinida en pacientes con reemplazo valvular mecnico. El INR meta
tanto en vlvula mecnica, como bioprtesis en posicin artica est entre 2 y 3, a diferencia de la
posicin mitral (bioprtesis vlvula mecnica INR entre 2,5 y 3,5).

o Si el paciente tiene reemplazo valvular, tanto artico como mitral: INR entre 2,5 y 3,5.

o Si el riesgo de sangrado es bajo en pacientes con reemplazo valvular mecnico mitral artico,
puede asociarse ASA al tratamiento anticoagulante (calcular con Score de Riesgo).

- Terapia antitrombtica despus de reparacin de vlvula mitral y artica: usar ASA dentro de los
primeros 3 meses siguientes al procedimiento (mejor estrategia, comparado con el uso de warfarina).

- Pacientes con trombosis de vlvula prosttica del lado derecho del corazn: est indicada la
terapia fibrinoltica, ms que la ciruga (excepto si contraindicaciones para trombolisis).

- Pacientes con trombosis de vlvula prosttica del lado izquierdo del corazn: si el trombo es
mayor de 0,8 cm2, es mejor la ciruga que la trombolisis. Si hay contraindicaciones a la ciruga, usar
terapia fibrinoltica. Si por el contrario el trombo es menor de 0,8 cm2, administrar terapia fibrinoltica.
Si el trombo es muy pequeo y no obstructivo, iniciar HNF IV y hacer seguimiento seriado por
ecocardiografa para documentar resolucin del trombo.

Trombofilia, terapia antitrombtica y embarazo

Recomendaciones (recomendaciones slidas):

- Usar heparina de bajo peso molecular (HBPM) para prevenir y tratar enfermedad tromboemblica
(TEV), en vez de heparina no fraccionada (HNF).

- Usar durante el primer, segundo y tercer trimestre, anticoagulacin con HBPM en vez de warfarina.

- Evitar el uso de dabigatrn, rivaroxabn y apixabn en mujeres embarazadas.

- Si la mujer est lactando, puede continuar recibiendo warfarina, acenocoumarol, HNF, HPBM,
danaparinoide r-hirudina.

- No est indicado el uso de tromboprofilaxis de rutina en mujeres bajo tcnicas de reproduccin

asistida.

- En mujeres que reciban cesarea y no tengan factores de riesgo adicionales para trombosis, no es
necesario el uso de tromboprofilaxis farmacolgica. Basta con promover la movilizacin temprana.

- En gestantes con TVE aguda, tratar con HBPM preferiblemente (ms que el uso de HNF warfarina)
- Prevencin de complicaciones de la gestacin en mujer con trombofilias: si la mujer ha tenido 3 ms
prdidas gestacionales antes de las 10 semanas de gestacin, est indicada la realizacin de tamizacin
para sndrome antifosfolpido (SAF).

- Si la gestante tiene criterios de SAF, efectuar tromboprofilaxis anteparto con HBPM combinada o no
con ASA. Si la gestante tiene apenas dos prdidas fetales tempranas, sin SAF trombofilia, no est
indicada la tromboprofilaxis.

- En mujeres con riesgo de pre-eclampsia, est indicado el uso de ASA a bajas dosis durante la gestacin
a partir del segundo trimestre.

- Prevencin de tromboembolia en gestante con vlvulas cardacas mecnicas:

* Anticoagulacin durante la gestacin con HBPM (dosis ajustadas segn el fabricante por niveles de
anti-Xa 4 h despus de la inyeccin subcutanea) con HNF a dosis ajustada subcutanea cada 12 horas
(segn Tpt) HNF HBPM hasta la semana 13 y sustitucin por warfarina hasta cerca del parto cuando
HNF HBPM sean reasumidos. ESTA DECISIN DEBE SER INDIVIDUALIZADA PARA CADA PACIENTE.

Sugerencias (evidencia ms dbil).

- Realizar pruebas de embarazo frecuentes en pacientes con uso de warfarina a largo plazo y que estn
intentando quedar en embarazo. Cuando la paciente quede en embarazo, cambiar la warfarina por
HBPM.

- Usar fondaparinux e inhibidores directos de trombina en embarazadas con reacciones alrgicas a

heparina (HIT), solo en caso que la paciente no pueda recibir danaparinoide.

- Si la mujer est lactando, usar otros anticoagulantes alternativos distintos a Fondaparinux, dabigatrn,
rivaroxabn y apixabn.

- Si la mujer est lactando y recibe ASA para indicaciones vasculares, no suspender el medicamento.

- Si la mujer sometida a terapia de reproduccin asistida, desarrolla sndrome de hiper-estimulacin

ovrica grave, est indicada la tromboprofilaxis (con HBPM) durante 3 meses luego de la resolucin de
sta enfermedad.

- Si la mujer que recibe cesarea tiene factores de riesgo para trombosis (uno mayor o al menos dos
factores de riesgo menores), suministrar tromboprofilaxis farmacolgica mecnica (si existe
contraindicacin para anticoagulantes) luego del parto.

- Si la mujer que tena alto riesgo de TVE, se le realiza cesarea y tiene mltiples factores de riesgo
adicionales para tromboembolia que persisten en el puerperio, administrar HBPM combinada con
tromboprofilaxis mecnica. Continuar profilaxis extendida (ms de 6 semanas luego de la cesarea el
parto).
- Si el parto es planeado en la gestante que est anticoagulada, suspender dicha terapia 24 horas antes a
la induccin del parto la cesarea.

- Gestantes con TVE aguda: continuar anticoagulacin hasta por lo menos 6 semanas pos-parto (tiempo
mnimo de 3 meses).

- Prevencin de TVE recurrente en la gestante:

* Profilaxis postparto por 6 semanas con HBPM o warfarina a dosis profilctica dosis de
anticoagulacin (con warfarina INR 2-3).

* Si la gestante tiene bajo riesgo de recurrencia (un nico episodio de TVE asociado a un factor de
riesgo no asociado a la gestacin o uso de estrgenos), SOLAMENTE vigilar clnicamente.

* Si la gestante tiene riesgo moderado o alto de recurrencia de TVE (TVE nica sin factor
desencadenante, TVE asociado a consumo de estrgenos TVE previo mltiple sin anticoagulacin a
largo plazo): aplicar tromboprofilaxis ante parto, con HBPM.

* Si la gestante vena en tratamiento crnico con warfarina, usar HBPM 75% de la dosis teraputica de
HBPM durante la gestacin, reanudando la warfarina en el pos-parto.

- Prevencin de TVE en la gestante con trombofilia sin antecedentes de TVE:

* Si la gestante es homozigota para factor V Leiden mutacin del gen de la protrombina 20210A Y
tiene historia familia positiva para TVE: USAR profilaxis ante parto con HBPM (a dosis profilctica o dosis
intermedia) warfarina (dosis de anticoagulacin) y continuar hasta 6 semanas despus del parto. Si no
tiene historia familia positiva sta gestante, proveer vigilancia en el anteparto y tromboprofilaxis por 6
semanas despus del parto.

* Si la gestante tiene otras trombofilias distintas a las mencionadas (y que no sea deficiencia de
protena C y S), sin TVE previa y con historia familiar de TVE: vigilancia anteparto y tromboprofilaxis pos-
parto. Sino hay antecedentes familiares de trombosis, no realizar tromboprofilaxis en ningn momento.
Solo vigilar clnicamente.

- No efectuar tamizacin para SAF o trombofilias en pacientes con antecedentes de complicaciones

durante la gestacin.

- No est indicada la tromboprofilaxis en mujeres con trombofilia hereditaria e historia de

complicaciones durante la gestacin.

- En gestantes con alto riesgo de tromboembolia, en quien al facultativo le preocupe la eficacia y

seguridad de HNF HBPM a las dosis mencionadas (como por ejemplo en pacientes con prtesis
antiguas en posicin mitral historia de tromboembolia), usar warfarina durante el embarazo, con
sustitucin por HBPM HNF cerca al momento del parto. (Comentario: ESO DEPENDER DE LA
DECISIN QUE LA MADRE TOME, dado que la Warfarina es teratognica durante el primer trimestre)
- Adicionar a la anticoagulacin, ASA a bajas dosis, en las gestantes con vlvulas prostticas en alto
riesgo de tromboembolia.

FACTORES DE RIESGO MAYORES PARA TVE EN EL POSPARTO (RIESGO > 3%).

FACTORES DE RIESGO MAYORES:

Inmovilidad (estricto reposo en cama por ms de una semana en el perodo ante-parto).

Hemorragia post parto (>1000 ml con la ciruga)

Enfermedad TVE previa.

Pre-eclampsia con restriccin del crecimiento intrauterino.

Trombofilia: deficiencia de antitrombina, factor V Leiden, mutacin del gen de la protrombina 20210A.

Condiciones mdicas como lupus eritematoso sistmico, enfermedad cardaca, anemia de clulas
falciformes, trasfusin de sangre, infeccin en el perodo pos-parto.

FACTORES DE RIESGO MENORES: al menos 2 factores de riesgo menores o un factor de riesgo en el

contexto de cesarea urgente, eleva el riesgo de TVE en ms del 3%.

IMC > 30

Gestacin mltiple

Hemorragia posparto > 1000 L.

Tabaquismo (>10 cigarrillos/da)

Restriccin del crecimiento intra-uterino.

Trombofilia: deficiencia de protena C y S

Pre eclampsia.