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Anticoagulantes Farmacología, Mecanismos de
Anticoagulantes Farmacología, Mecanismos de
RESUMEN
por isquemia). El cuadro se desarrolla luego 3. En los pacientes con ciruga ginecolgica o
de 5 das de tratamiento con heparina en urolgica que tienen factores de riesgo de
hasta el 5% de los pacientes, y puede desarrollar TVP (cncer), se recomiendan
evitarse acortando el tiempo de su utilizacin 5000UI c/12 horas va subcutnea asociado
al imbricar precozmente la infusin de a mtodos de prevencin mecnicos
heparina con los anticoagulantes orales. (compresin neumtica intermitente de
4. Asociada a impurezas en la mezcla: extremidades o vendaje elstico).
Urticaria. Los pacientes con ciruga ortopdica mayor
(prtesis de cadera, prtesis de rodilla o
Vas de administracin-posologa fractura de cadera), tienen una probabilidad
Cuando la heparina no fraccionada se usa de complicacin con TVP significativamente
a dosis teraputicas, se recomienda la va mayor, aun en ausencia de los factores de
endovenosa continua con bomba de infusin. En riesgo ya citados. Estos pacientes deben
este caso la posologa debe ser ajustada segn ser protegidos con heparina de bajo peso
el peso del paciente iniciando con un bolo e.v. molecular, ya que el uso de la heparina no
de 80 UI/kg de peso, y luego con la infusin fraccionada, aun con medidas fsicas
continua de heparina a 18 UI/kg/hora. asociadas, no reduce en forma importante
La dosis a infundir debe corregirse la ocurrencia de TVP.
peridicamente, ya sea directa (niveles
plasmticos) o indirectamente (TTPa), de modo Tratamiento de enfermedades
que el paciente mantenga un nivel de tromboemblicas:
anticoagulacin dentro del rango teraputico. 1. En la TVP se recomienda la infusin
Cada centro debe confeccionar nomogramas de continua de heparina para alcanzar un
correccin de dosis ajustados a sus valores de TTPa equivalente a niveles de heparina de
TTPa estandarizados, que faciliten el uso del 0,2 a 0,4UI/ml o de 0,3 a 0,6UI/ml,
medicamento. Los controles se realizan a dependiendo si se usa la titulacin con
intervalos de 6 horas, que corresponde al tiempo protamina o la actividad anti-Xa
requerido por la infusin para alcanzar un estado respectivamente.
de cintica estable. 2. En la embolia pulmonar aguda tambin se
Cuando la heparina es usada a dosis recomienda la infusin continua con
profilcticas se recomienda la va subcutnea, heparina, para alcanzar un TTPa
con intervalos de administracin de 8 a 12 horas, equivalente a los niveles plasmticos
debido a que la absorcin es mucho ms lenta sealados para la TVP.
que cuando se usa por va endovenosa. En esta 3. En la insuficiencia arterial aguda de
situacin no se requiere de control de laboratorio. extremidades (embolia o trombosis), se
recomienda la infusin continua con heparina
Usos clnicos con igual meta de TTPa que en la TVP.
Pueden usarse en la prevencin o el 4. En la prevencin de embolizacin sistmica
tratamiento de cuadros trombticos. en el perodo pericardioversin de la
Prevencin de tromboembolismo venoso: arritmia completa por fibrilacin auricular o
1. En patologas mdicas con factores de del flutter auricular, se recomienda tambin
riesgo de complicacin con trombosis la infusin continua con igual meta de TTPa
venosa (TVP) como cncer, insuficiencia que para la TVP.
cardaca, enfermedad pulmonar crnica 5. En la angina inestable, se recomienda la
severa, infarto agudo al miocardio, infusin continua con heparina para
accidente vascular enceflico con paresia o alcanzar un TTPa equivalente a los mismos
parlisis, y en los enfermos postrados. En niveles plasmticos que en la TVP.
estos casos se recomienda usar dosis de
5000UI c/12 horas va subcutnea. HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)
2. En los pacientes con ciruga general con o
sin factores de riesgo, y aquellos con ciruga La depolimerizacin qumica o enzimtica de
ginecolgica o urolgica sin factores de la heparina no fraccionada produce molculas
riesgo de TVP, tambin se recomiendan ms pequeas con pesos moleculares entre 1 y
5000UI c/12 horas va subcutnea. 10kd (media kd), denominadas heparinas de bajo
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Usos clnicos
Como se seal, pueden usarse en la
prevencin o el tratamiento de las enfermedades
tromboemblicas. Su efecto anticoagulante a
dosis teraputicas es inmediato.
2. Como se seal previamente, las dosis a La vit K tambin puede ser reducida por una
utilizar en dichas patologas dependen del va alterna dependiente de NADH. Esta va no
tipo de HBPM, ya que a diferencia de las es inhibida por los ACOs, y opera con niveles
HNF, estas drogas no son intercambiables. plasmticos de vit K muy altos. Lo anterior explica
por qu los pacientes con suplementos de esta
ANTICOAGULANTES ORALES (ACO) vitamina (ej. nutricin parenteral), se hacen
Son un grupo de medicamentos anti refractarios a los ACOs (Figura 4).
coagulantes que deben su denominacin
genrica a la excelente biodisponibilidad que
tienen cuando se administran por va oral. Los
ms utilizados son la warfarina y el acenocumarol
(Neo-sintrom), ambos derivados del dicumarol.
Mecanismo de accin
Inhiben el ciclo de interconversin de la
vitamina K desde su forma oxidada a la reducida.
La vitamina K (vit K) reducida es el cofactor
esencial para la sntesis heptica de las
denominadas protenas vitamina-K dependientes.
Estas incluyen a factores de coagulacin Farmacocintica
(protrombina, VII, IX, X) y tambin a protenas Su buena solubilidad en lpidos les permite
anticoagulantes (protena C, protena S y ATIII). Los ser absorbidos rpida y completamente desde el
ACOs inducen sntesis defectuosa de todas las tubo digestivo, y explica por qu son capaces de
protenas vit K dependientes. Sin embargo, se ha traspasar la barrera placentaria. El acenocumarol
demostrado que su efecto anticoagulante se debe tiene una vida media de 9 horas, y la warfarina
principalmente a la disminucin de los niveles de 36 horas. En el plasma circulan unidos a
plasmticos de protrombina funcional (Figura 3). albmina en un 98%, de la cual se liberan para
entrar a los hepatocitos, donde alteran la sntesis
de protenas y son metabolizados (por oxidacin).
Los residuos se eliminan por va renal.
Numerosos frmacos interaccionan con los
ACOs, alterando su absorcin (colestiramina), o
su metabolismo heptico (retardan el
metabolismo: amiodarona, fenilbutazona,
metronidazol, cotrimoxazol, cimetidina,
omeprazol; aceleran el metabolismo: fenobarbital,
carbamazepina, rifampicina, griseofulvina). Otros
frmacos interactan con farmacodinamia de los
ACO, potenciando su efecto anticoagulante:
AINEs (antiplaquetarios); antibiticos amplio
espectro (reducen la produccin de vit K por las
bacterias intestinales); tiroxina (aumenta el
catabolismo de los factores de coagulacin).
Las enfermedades tambin pueden modificar la
respuesta a los ACO: en la pancreatitis crnica y el
sndrome de mal absorcin se reduce la absorcin
de vit K desde los alimentos; la fiebre y el
hipertiroidismo aumentan el catabolismo de los
factores de coagulacin; en el dao heptico crnico
la sntesis de factores de coagulacin est disminuida.
Control de terapia
Al igual que con la HNF se pueden
determinar los niveles plasmticos del frmaco,
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pero se ha vuelto comn controlar la terapia con Para evitar esta reaccin adversa se
un test funcional como el tiempo de protrombina recomienda iniciar la terapia con dosis bajas de
(TP), en lugar de utilizar las engorrosas tcnicas ACO (1 tableta/da) e imbricarlos con heparina.
de cuantificacin de niveles plasmticos. As, si se induce el estado hipercoagulante
El TP tiene la ventaja de evaluar el paradjico, ste ser de menor magnitud y el
funcionamiento de 3 de los 4 factores inhibidos paciente estar anticoagulado por un mecanismo
[VII, X y protrombina] de forma precisa, sin diferente con la heparina.
embargo tiene la desventaja de arrojar resultados Otra complicacin del tratamiento con ACOs
variables dependiendo de ciertos factores tcnicos es el sangrado. Esta reaccin adversa se
(tipos de reactantes, tipos de sistemas de relaciona tanto con el efecto anticoagulante
medicin, etc.). Por lo anterior cada laboratorio alcanzado, como con factores predisponentes
debe realizar una correccin de estos factores al del paciente. As, se ha logrado determinar que
momento de informar el TP de un paciente en con un INR superior a 5, la posibilidad de
tratamiento con ACO. El resultado de esta sangrado aumenta de forma drstica. Por otro
correccin se expresa como un valor de INR lado, una hemorragia con un INR inferior a 3, se
(International Normalized Ratio), que corresponde debe generalmente a una lesin estructural
al TP corregido. sangrante no diagnosticada (lcera pptica,
El nivel de INR teraputico para la mayora cncer gstrico o del colon, cncer vesical,
de las enfermedades que requieren tratamiento bronquiectasias, cncer bronquial, etc.).
anticoagulante, es entre 2,0 y 3,0. Las
excepciones son el sndrome antifosfolpidos (2,5
3,5) o las vlvulas cardacas protsicas mecnicas
(2,5-3,5 en las vlvulas de baln, disco, o de 2 Esquema de manejo del paciente con
velos, salvo aquellas en posicin artica). un INR elevado.
Usos clnicos
Se pueden usar en prevencin secundaria Esquema de manejo del paciente en
o en el tratamiento de la TVP y la embolia tratamiento con ACO que requiere ciruga.
pulmonar.
En pacientes con arritmias cardacas Debe adecuarse al riesgo emblico del
(arritmia completa por fibrilacin auricular o flutter paciente. Las alternativas son:
Suspender el ACO 4 a 5 das antes de la
auricular) o con vlvulas cardacas mecnicas se
ciruga y reemplazarlo con heparina no
usa para prevenir la embolizacin sistmica. La
fraccionada 5.000 UI c/8-12 horas o con
dosis del ACO debe ajustarse segn el INR, por dosis profilcticas de HBPM ambas por
las variaciones del efecto anticoagulante obtenido va subcutnea. Se debe administrar la
en un mismo paciente (enfermedades asociadas, ltima dosis la noche antes de ciruga y
interaccin con otros frmacos, etc.). Por lo planificar la operacin a primera hora del
anterior, la indicacin del tratamiento con ACOs, da siguiente. Se recomienda reiniciar la
debe ser individualizada, ya que el riesgo de HNF o la HBPM a las 6 a 8 horas del
sangrado y el beneficio obtenido de la terapia, postoperatorio, con iguales dosis y por la
dependen del estricto seguimiento de la pauta de misma va. El ACO se administrar
dosificacin sealada por el especialista. cuando el paciente pueda comer,
imbricndolo 4 a 5 das con HNF o HBPM
CONCLUSIN subcutnea.
Disminuir el ACO 4 a 5 das antes de la
La indicacin de tratamiento anticoagulante ciruga, ajustando las dosis para operar
es un desafo para el mdico. Usado oportuna con un INR entre 1,3 y 1,5. Iniciar la HNF
mente y con precaucin puede aportar grandes o HBPM en dosis profilcticas a las 6 a 8
beneficios al paciente. En los casos ms horas del postoperatorio, tambin por va
subcutnea. El ACO se administrar
complejos influir en la sobrevida del enfermo, y
cuando el paciente pueda comer,
en otros, determinar si su postoperatorio cursa
imbricndolo 4 a 5 das con heparina
sin incidentes, o se transforma en una larga y subcutnea.
trpida hospitalizacin. Suspender el ACO 4 a 5 das antes de la
La adecuada consideracin de los factores ciruga y reemplazarlo con HNF en
individuales que influencian el equilibrio riesgo/ infusin continua endovenosa o con
beneficio de la terapia, har que el mdico HBPM, ambas a dosis teraputicas. En
optimice su indicacin de tratamiento caso de usar HNF la infusin debe
anticoagulante. De esta forma aprovechar al suspenderse 5 horas antes de la ciruga,
mximo sus beneficios y reducir sus riesgos al y con las HBPM se debe administrar la
mnimo tolerable. ltima dosis 24 horas antes de la ciruga.
Se recomienda iniciar la HNF o la HBPM
AGRADECIMIENTOS en dosis profilctica a las 6 a 8 horas del
postoperatorio. El ACO se administrar
Agradecimientos a Drs. Ricardo Silva V, cuando el paciente pueda comer,
Eduardo Garcs F, Alvaro Len R, Vernica imbricndolo 4 a 5 das con la heparina
Riesco y Sr. Alejandro Lpez A. (Centro Saval). subcutnea.
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REFERENCIAS