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REPUBLICA DOMINICANA

Universidad Autónoma de Santo Domingo, UASD


Vicerrectora de Investigación y Postgrado
Hospital infantil Robert reid cabral
Residencia de Pediatria
Anteproyecto de postgrado para optar por el título de especialista en:
PEDIATRIA

TITULO:
PREVALENCIA DE ATRESIA DUODENAL. HOSPITAL INFANTIL ROBERT
REID CABRAL . ABRIL 2017- ABRIL 2018

Sustentante:
DRA. JAMIRKA MERCEDES REYES.

Los conceptos expuestos en el


Asesores: presente anteproyecto son de la
exclusiva responsabilidad del
DR. CRISTIAN FRANCISCO
sustentante de la misma.

SANTO DOMINGO D.N. 2019

1
PREVALENCIA DE ATRESIA DUODENAL. HOSPITAL INFANTIL ROBERT
REID CABRAL. ABRIL 2017- ABRIL 2018

2
CONTENIDO

CAPITULO I
Introducción………………..……………………………………………….……….....5
Antecedentes…………………………………………………………………..………7
Justificación…………………………….………………………………..….………..12
Planteamiento del problema…………………………………………………...……13
Objetivo…………………….………………………………………………………….14
General………………………………………………….…………………………….14
Específicos………………………………………………………………………..…..14
CAPITULO II. MARCO TEORICO…………………………………..……..………15
Atresia Intestinal………………………………………………………...….………..15
Generalidades………………………………………………………………………..15
Incidencia……………………………………………………………………………..15
Embriología ……………………………………………………………...….……….15
Patogenia……………………………………………………………….…….……..16
Clasificacion………………………………………………………………...……….16
Fisiopatologia……………………………………………………….….….………..17
Cuadros clínico…………………………………………………….….…………....17
Diagnostico…………………………………………………………….….………...18
Tratamiento……………………………………………………………..…………..18
Anomalias asociadas…………………………………………………….……..….18
Tipo de atresia………………………………………………………………………19
Atresia duodenal……………………………………………….……………..……..20
Historia………………………………………………………………….……………20
Incidencia……………………………………………………………….….………..21
Epidemiologia……………………………………………………….……..………..21
Embriología………………………………………………..……….….…………….21
Clasificaciones………………………………………….…….….……….…………22
Continuidad de la pared………………………………………..….……………….22
Rotacion del duodeno………………………………….………..…..……………..23
Via biliar………………………………………………….…..……...……………….23
Pancreas anular…………………………………………..…………………………23

3
Malformaciones asociadas…………………………………………………………...24
Diagnostico prenatal………………………………….………………..…………...…25
Diagnostico posnatal………………………………….…………………………….…25
Tratamiento…………………………………………….………..………………….….27
Pronostico y evolución……………………………….…………….…………….……31
CAPITULO III. DISEÑO METODOLOGICO
Variables…………………………………………………..…..………..…….………33
Operacionalización de las variables………………………….……….……………34
Diseño metodológico…….……………………………..……………………………35
1. Tipo de estudio…………………………………………………………………….35
2. Demarcación geográfica………………………….…..………………………….35
3. Unidad de Análisis……………………………………..……….…………………35
4. Población y Muestra……………………………………...………………….……35
5. Criterios de inclusión……………………….……………..……………………...35
6. Criterios de exclusión………………………………….………………………….35
7. Métodos, técnicas y procedimientos………………..…….…………………….35
8. Procesamiento y análisis de los datos………………….…..….……………….35
9. Presentación de los resultados……………………………….…………………36
10. Aspectos eticos…………..……………………………………………..….……36
CAPITULO V
Referencias Bibliográficas…………………………………………………………..37
Anexos………………………………………………………..………………….……43
Cronograma de actividades………………..……………………………………….44
Instrumento de recolección de datos ………..…………………………………….45
Presupuesto…………………………………….………………………………...…..47

4
INTRODUCCION

La atresia duodenal es una malformación congénita en la cual la


primera parte del intestino delgado (el duodeno) no se ha desarrollado
adecuadamente, impidiendo así el paso de los contenidos desde el estómago. 1

Por otro lado, se caracterizan por ser un grupo de anomalías que si bien
suelen ser corregibles quirúrgicamente con muy buenos resultados, poseen las
desventaja de asociarse con defectos cromosómicos y otras malformaciones,
hechos que ensombrecen su pronóstico fetal

La atresia duodenal como parte de las patologías quirúrgicas ocupa un


lugar muy importante de presentación.

Su diagnóstico correcto y rápido aún persiste como un desafío para la


habilidad de clínicos y cirujanos, y existe un número considerable de recién
nacidos con cuadros de obstrucción intestinal recurrente que sufren demora
para obtener el diagnostico definitivo.

Tiene una incidencia de 1 de cada 7000 a 10,000 nacimientos y es más


frecuente en poblaciones con alto grado de consanguinidad. No presenta
predilección por sexo o raza, más de la mitad de los casos presentan peso bajo
y un 45% nacen de forma prematuro.

Dicha obstrucción del duodeno puede ser completa o incompleta según


se trate de una atresia, una estenosis congénita o una membrana mucosas, si
bien aparentemente todo tiene un origen embriológico común.

La posibilidad de contar con diagnóstico prenatal en la mayor parte de


los casos permite un manejo perinatal correcto que beneficia al recién nacido
afectado y a sus padres, lo cual aún es un desafío.

Por lo antes expuesto y en vista de contar con un departamento de


Cirugía pediátrica, se busca conocer cuál es la incidencia de la atresia

1
http://infogen.org.mx/atresia-duodenal-estenosis-del-duodeno/

5
duodenal en el Hospital Maternidad Nuestra Señora de la Altagracia, así como
los factores que intervienen, momento del diagnóstico, manejo y
malformaciones asociadas a la misma2.

2
Martinez Ferro M. Cannizzaro C. y cols. Neonatologia Quirurgica. Buenos Aires. Grupo Guia 2004. Pag
445-462

6
Antecedentes

Ramírez Rivera J. y cols en el 2015 realizaron un estudio sobre análisis


de morbimortalidad en neonatos con atresia de intestino delgado operados en
el servicio de cirugía neonatal del Hospital gineco-obstétrico Enrique
Sotomayor de Guayaquil, Quito, entre el 1 de marzo de 2011 y el 28 de febrero
de 2014. Con el objetivo de describir los factores de riesgo prenatales,
posnatales, patológicos del niño, quirúrgicos y posquirúrgicos, relacionados con
mortalidad en neonatos operados por atresia de intestino delgado, como
materiales y métodos se hizo un estudio exploratorio, retrospectivo, transversal
a partir de una base de datos de neonatos operados entre el 1 de marzo de
2011 y el 28 de febrero de 2014. En el análisis bivariado se utilizó mediana y
rangos. En la estadística inferencial se calculó el chi cuadrado, considerando
resultado significativa una p1. En los resultados se estudiaron 52 pacientes en
3 años, de los que fallecieron 14 (26.9%), correspondientes a 5 casos con
atresia duodenal (9.6%) y 9 con atresia yeyuno-ileal (17.3%). Fueron relevantes
los hallazgos: la ausencia de diagnóstico ecográfico prenatal
(RMP=1.612/p=0.012), la presencia de ostomía (RMP=14.800/p=0.005), la
reintervención quirúrgica (RMP=13.500/p=0.001) , las complicaciones durante
el internamiento en UCIN relacionadas a la técnica quirúrgica
(RMP=27.750/p=0.000), el peso al nacer3.
Baeza-Herrera C y cols realizaron un estudio en el 2009 sobre
Obstrucción duodenal congénita: comparación de dos métodos correctivos, en
el Hospital Pediátrico Moctezuma, Mexico 2008. Con el objetivo de comparar
los resultados obtenidos mediante dos diferentes técnicas quirúrgicas en la
resolución de la obstrucción duodenal congénita. Se realizó una revisión
retrospectiva de los expedientes de los recién nacidos intervenidos por
obstrucción duodenal en un periodo de cinco años en quienes se realizaron dos
técnicas operatorias distintas: la operación de Kimura o la enteroplastia de
Heinecke-Mikulicz. Se analizaron las características clínicas, tiempo operatorio,
el inicio de vía oral, estancia hospitalaria, complicaciones y mortalidad. Los
resultados se compararon entre ambos grupos y en los resultados se
incluyeron 41 pacientes, 27 fueron operados con la técnica de Kimura y 14 con
la duodenoplastia de Heinecke-Mikulicz. Treinta y cinco enfermos tenían atresia
3
https://www.researchgate.net/publication/306315997

7
duodenal (86%) y 6 (14%) páncreas anular. Todos tenían obstrucción
posvateriana y 8 (20%) trisomía 21. Ambos grupos fueron similares en las
características clínicas. No se observó diferencia significativa en el tiempo,
operatorio, el inicio de la vía oral y en la estancia hospitalaria. Ocho pacientes
de cada grupo desarrollaron septicemia (30% del grupo Kimura vs. 57% del
grupo Keinecke-Mikulicz, p = 0.16) y uno de cada grupo falleció (4% del grupo
Kimura vs. 7% del grupo Keinecke-Mikulicz, p = 0.78). Concluyendo que la
duodeno-duodeno anastomosis tipo Kimura y la duodenoplastia de
HeineckeMikulicz, parecen ser procedimientos útiles para resolver la
obstrucción duodenal congénita4.
Hernández García, J. Realizó un estudio en el 2014 sobre
morbimortalidad de recién nacidos con patología quirúrgica abdominal en el
servicio de neonatología del Hospital para el niño Imiem Toluca, Mexico. En
este se revisaron todos los expedientes de los recién nacidos hospitalizados en
el Servicio de Neonatología del Hospital para el Niño, IMIEM, durante enero
2006 a diciembre del 2010. Como resultados se encontró que durante los 4
años revisados se encontró que las principales patologías quirúrgicas
abdominales en frecuencia descendente fueron: atresia intestinal, gastrosquisis
y estenosis hipertrófica de píloro. La patología quirúrgica abdominal fue más
frecuente en género masculino que en femenino. La tasa de mortalidad
ajustada a ingresos a la UCIN fue de 1.83%. La frecuencia de mortalidad en
nuestra población en estudio con patología quirúrgica abdominal fue del 19%.
La principal causa de muerte fue choque séptico en un 77% de los casos.
Dicho autor concluye que este estudio aporta información acerca de la
morbilidad y mortalidad dentro de nuestra unidad de hospitalización neonatal y
el conocimiento oportuno del comportamiento epidemiológico de la morbilidad y
mortalidad neonatal es de vital importancia debido a que esto permite al
personal de salud capacitarse para el diagnóstico y tratamiento oportuno de las
patologías quirúrgicas abdominales y brindar así un mejor pronóstico y
disminuir la mortalidad en los recién nacidos que presentan estas patologías 5.

4
Obstruccion intestinal, comparación de dos métodos correctivos. Dr. Carlos Baeza Herrera. Oriente 158 No. 189
Col. Moctezuma 2a. Secc. Del. Venustiano Carranza, C.P. 15500 México, D.F., México. Teléfonos: 55 71 40 57, 55
71 17 37 Correo electrónico: dr.carlosbaeza@yahoo.com.mx
5
Morbimortalidad de recién nacidos con patología quirúrgica abdominal en el servicio de neonatología del Hospital
para el niño Imiem Toluca, Mexico 2014

8
Jiménez y Felipe J. realizó un estudio en el 2005 sobre Atresia intestinal
Experiencia del Hospital Infantil de Sonora, Mexico. Cuyo objetivo fue el estudio
de los niños con diagnóstico de AI, revisando los procedimientos quirúrgicos de
alargamiento intestinal. Se hizo un análisis retrospectivo, observacional y
descriptivo de los expedientes pediátricos con diagnóstico principal de Atresia
Intestinal en un período de 27 años, las variables fueron: edad, sexo,
antecedentes familiares, cuadro clínico, diagnóstico, tratamiento y mortalidad.
Como resultados encontramos que el promedio de edad fue de 4/30, no hubo
predominancia en sexo, el cuadro clínico se caracterizó por vómitos, distensión
abdominal y ausencia de evacuaciones intestinales. El diagnóstico se hizo con
placas radiográficas simples y con medio de contraste. Después de su
tratamiento médico, se practicó una laparotomía, dando continuidad al intestino
mediante resección parcial y anastomosis. Las malformaciones más frecuentes
fueron: duodeno, yeyuno-ileon y colon. La mortalidad fue del 30.15%.
En la discusión se hace hincapié en el diagnóstico temprano mediante la
correlación clínico-radiológica que son suficientes para llegar al diagnóstico
(95%). Se revisan algunos aspectos del ultrasonido prenatal que permiten un
tratamiento quirúrgico inmediato. Se analizan las técnicas de anastomosis
intestinal tipo Diamante y de Alargamiento. Concluyendo que la atresia de ileon
fue más frecuente y predominó en el niño. La atresia duodenal tuvo las
malformaciones asociadas más graves y con la atresia de esófago fue el
3.17%. El control prenatal con ultrasonido mejora indirectamente el pronóstico 6.
Cano Muñoz, I. realizó un estudio en el 2011 sobre Obstrucción
duodenal en pacientes pediátricos. Hospital Santo José Tec Monterrey 7. Donde
se estudió una revisión de los expedientes clínicos con diagnóstico de
obstrucción duodenal en pacientes pediátricos, identificando las múltiples
causas mediante reportes quirúrgicos y los métodos de imagen utilizados para
su diagnóstico. De estos se identificaron pacientes con afecciones obstructivas
del duodeno, atresia duodenal, quiste de duplicación intestinal, vena porta
preduodenal, compresión por bandas de ladd y malrotación intestinal con
vólvulo.

6
Atresia intestinal Experiencia del Hospital Infantil de Sonora, Joel H. Jiménez y Felipe , Medigraphic
2014.
7
Anales de Radiología México 2011;4:258-273.

9
Valenzuela García, W. Realizó un estudio en el 2016 sobre
comportamiento clínico quirúrgico de los recién nacidos con atresias
intestinales en la sala de neonatología del Hospital infantil Manuel de Jesús
Rivera 1ro enero 2014 al 1ro enero 2016. Se hizo un estudio retrospectivo y de
corte transversal en el Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera en el periodo
comprendido 1ro Enero del 2014 al 1ro Enero 2016 en el Servicio de
Neonatología se analizaron 30 pacientes, obteniendo los siguientes resultados:
La edad más frecuente en el que se diagnosticó atresia intestinal fueron 48-72
horas en un 42%, la mayoría de nuestros pacientes eran de sexo masculino
pesando en el rango de 2500-3999gr de origen urbano siendo trasladados de
otra unidad de salud un 83.3%. Un 23.3% se encontraron de los pacientes se
recibieron en shock compensado y un 6.7% en shock descompensados. La
sepsis, enfermedad renal aguda y apnea del prematuro fueron las principales
enfermedades agudas asociadas en su ingreso. La mal rotación intestinal fue la
malformación congénita que destaco encontrándose en 9 pacientes en el
transquirurgicos.
El diagnóstico se estableció con la clínica y el medio radiológico
complementario utilizado en todos los pacientes fue la radiografía de abdomen
simple AP y lateral. La atresia intestinal más frecuente fue las yeyuno ileal
presentando en el estudio un 73.3% con un 23.3% duodenales y un caso de
atresia colonica. La técnica quirúrgica más utilizada para las atresias
duodenales fue la anastomosis duodeno-duodeno en punta de diamante o
procedimiento Kimura y en las atresias yeyuno ileal la resección intestinal +
anastomosis T-T con modelaje intestinal, En su evolución postquirúrgica la
complicación medica más frecuente fue la sepsis y neumonía en las
complicaciones quirúrgica la infección del sitio quirúrgico y dehiscencia de
anastomosis, un 30% de los pacientes amerito ventilación mecánica y 23% de
apoyo de aminas vaso. En general iniciaron la vía oral en un promedio de 5-10
días con una sobrevida de 86.7% y una mortalidad 13.3% de los casos 8.

Licona-Islas, C. realizo un estudio en el 2006 sobre


duodenoduodenostomia laparoscópica para el tratamiento de la obstrucción

8
Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua Hospital Infantil Manuel de Jesús Rrivera departamento de cirugía
pediátrica. 1ro enero 2014 al 1ro enero 2016

10
duodenal congénita. Unidad Médica de Alta Especialidad General Dr.
Gaudencio Gonzalez Garza, México D.F. Se incluyeron ocho pacientes del
período de marzo del 2005 a marzo del 2006 operados de
duodenoduodenostomía laparoscópica, seis femeninas y dos varones, con
edad promedio de 20 meses, tres de ellos en la etapa neonatal, dos tuvieron
una atresia tipo I, tres con páncreas anular y dos con una membrana duodenal
incompleta. En cuanto a los resultados: No se presentaron complicaciones
transoperatorias, el tiempo promedio de cirugía fue de 240 minutos, con un
tiempo promedio de ayuno de seis días. Se presentaron dos complicaciones
potstquirúrgicas una paciente con estenósis de la anastomósis que requirió
reintervención a los dos meses de postoperada y una paciente con que falleció
por Sepsis9.

Justificación

9
Licona-Islas, C. duodenoduodenostomia laparoscópica para el tratamiento de la obstrucción duodenal congénita.
Unidad Médica de Alta Especialidad General Dr. Gaudencio Gonzalez Garza, México D.F

11
La atresia intestinal es la causa más frecuente de obstrucción intestinal
neonatal. Puede presentarse a cualquier nivel del intestino, duodeno, yeyuno,
íleon y colon, con una incidencia aproximada de un caso por cada 3.000-4.000
nacidos vivos10 y de estas las duodenal se presentan de 1 de cada 7,000-
10,000 nacidos vivos11.
Constituye la más desafiante y potencialmente letal de las emergencias
quirúrgicas en el recién nacido, en el que su diagnóstico precoz y manejo
quirúrgico oportuno influyen proporcionalmente en la tasa de morbimortalidad.
En el 30-50% de los casos de atresia duodenal se trata de una anomalía
aislada, pero es habitual que esté asociada a otras anomalías congénitas 12.
Uno de los mayores problemas en el Hospital es conocer la prevalencia
de la atresia duodenal, para así permitirnos un diagnostico a tiempo tanto
prenatalmente como al momento del nacimiento, conociendo así las
malformaciones asociadas a dicha patología y evitar un pronóstico
desfavorable para este tipo de pacientes.
Por tal razón dicho trabajo sobre prevalencia de atresia duodenal, en el
Hospital Universitario Maternidad Nuestra Señora de la Altagracia. Abril 2017-
abril 2018 pretende proveer información actual sobre su prevalencia, la cual
permitirá mejorar el tiempo de diagnostico, las pautas médico quirúrgicas, el rol
del intensivitas o Perinatologo, la asociación a otras malformaciones y de esta
manera asegurar una mejor evolución clínica de estos pacientes.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

10
Principales malformaciones digestivas, A. Cuñarro Alonso. file:///C:/Users/USER/Downloads/Malformaciones_
digestivas.pdf
11
Martinez Ferro M. Cannizzaro C. y cols. Neonatologia Quirurgica. Buenos Aires. Grupo Guia 2004. Pag 445-462
12
Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua Hospital Infantil Manuel de Jesús Rrivera departamento de cirugía
pediátrica. 1ro enero 2014 al 1ro enero 2016

12
A través del tiempo, la práctica médica se ha enfocado en la prevención
y en la disminución de la morbimortalidad por medio de avances en los
estudios, por capacitaciones y diagnósticos precoces y oportunos.
En el caso de la Cirugía Pediátrica, el perfeccionamiento de las
Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), la formación de
Neonatólogos Intensivistas y Cirujanos Pediatras capacitados en Cirugía
Neonatal, han contribuido a disminuir la morbimortalidad en los pacientes con
atresias del intestino delgado (AID); sin embargo este progreso no es uniforme
en todos los países.
La estadística es favorable a las naciones que mantienen un sistema de
salud adecuadamente organizado, pero es notablemente inferior en aquellas
con sistemas deficientes.
A nivel mundial, la incidencia de atresias de intestino delgado varía
ampliamente, de 1:330-500 a 2.8:10000 nacidos vivos, mientras que en
Latinoamérica es de 1.29:10000. En Ecuador, la información es limitada. Para
el 2013, el Instituto Ecuatoriano de Estadística y Censos reportó 7 defunciones
por ausencia, atresia y estenosis congénita del intestino delgado 13.
En el Hospital de estudio no contamos con estudios sobre este tema, por
lo que surge la siguiente pregunta: ¿Cuál es la prevalencia de atresia duodenal.
Hospital infantil Robert reid cabral. Abril 2017- abril 2018?

OBJETIVOS
13
https://www.researchgate.net/publication/306315997

13
Generales

Determinar la prevalencia de atresia duodenal. Hospital infantil Robert reid


cabral. Abril 2017- Abril 2018

Específicos

1. Determinar la cantidad de nacimientos durante el periodo de estudio

2. Determinar la edad gestacional

3. Determinar el peso al nacer

4. Identificar los hallazgos prenatales por ecografía

5. Identificar los días de vida al momento del diagnostico

6. Determinar las características clínicas que presentaron los pacientes

7. Identificar los hallazgos radiográficos

8. Determinar el tipo de atresia

9. Determinar el tipo de tratamiento realizado

10. Determinar condiciones que contraindicaron la cirugía

11. Determinar el tiempo de ayuno post quirúrgico

12. Determinar malformaciones asociadas a la patología

13. Determinar la sobrevida de estos pacientes

14. Determinar el tiempo de estada

CAPITULO II. MARCO TEORICO

14
ATRESIA INTESTINAL
Generalidades
Dentro de la patología quirúrgica del recién nacido, la oclusión intestinal
ocupa un lugar muy importante por su frecuente presentación. Su diagnóstico
correcto y rápido aun persiste como un desafío.
Los resultados han mejorado de modo sustancial, especialmente en los
pacientes de peso muy bajo (<1500gramos), incluso en aquellos que requieren
corrección simultanea de otras anomalías quirúrgicas asociadas.
La supervivencia global de estos pacientes, alcanzan cifras cercanas al
95% y depende fundamentalmente de los ciudadanos especializados y del
soporte nutricional14.
Es la causa más frecuente de obstrucción intestinal neonatal. Puede
presentarse a cualquier nivel del intestino, duodeno, yeyuno, íleon y colon. Son
más frecuentes a nivel yeyuno-ileal y son excepcionales las de colon 15.
Incidencia
La incidencia de la atresia intestinal es aproximadamente de un caso por
cada 3.000-4.000 nacidos vivos. Esta frecuencia es similar a la de la atresia de
esófago y aproximadamente tres veces mayor que la enfermedad de
Hirschsprung.
Embriología
El intestino delgado incluye el segmento que vas desde la apertura biliar
dentro del duodeno hasta el tercio distal del colon y recibe su irrigación a través
de la arteria mesentérica superior. El intestino se elonga rápidamente como un
órgano intraabdominal entre las semanas 8 y 12 de gestación y se encuentra
herniado en la base del cordón umbilical (esta herniación del intestino podría
diagnosticarse erróneamente como un onfalocele antes de la semana 14 de
gestación).
Cuando el intestino retorna a la cavidad abdominal, rota unos 270°
alrededor de la arteria mesentérica superior. Las anomalías de rotación pueden
dar origen a vólvulos, atresias yeyunoileales o simplemente a la malrotación
propiamente dicha. Precozmente, el intestino es una estructura solida que se
recanaliza en forma gradual; este proceso puede sufrir alteraciones y dejas
14
Martinez Ferro M. Cannizzaro C. y cols. Neonatologia Quirurgica. Buenos Aires. Grupo Guia 2004. Pag 445-462
15
Principales malformaciones digestivas, A. Cuñarro Alonso. file:///C:/Users/USER/Downloads/Malformaciones_
digestivas.pdf

15
restos de tejido intraluminal, lo cual dará origen a diafragmas, estenosis o
duplicaciones intestinales. La atresia de duodeno también se produces por una
falta en la recanalización.
A diferencia de esto, la mayoría de las atresias yeyunoileales resultan de
accidentes vasculares que provocan necrosis localizadas y, en ocasiones
reabsorción total del segmento afectado, y de este modo dan origen a los
diferentes tipos anotomopatológicos de atresia 16.
Patogenia
Existen, clásicamente, dos teorías embriológicas para explicar la
patogenia de las atresias intestinales:
a) Teoría de la recanalización de Tandler. Según este autor, primitivamente el
tubo digestivo sería un cordón rígido sin luz, que en sucesivas semanas de
gestación se iría recanalizando hasta formarse completamente la luz intestinal.
Un defecto en la recanalización de ese intestino provocaría la atresia.
b) Teoría vascular. Según esta teoría un defecto en la vascularización del
intestino en la época prenatal provocaría la atresia. Existen una serie de
hechos que parecen demostrar la veracidad de esta última teoría, como son: a.
El hallazgo de meconio y células de descamación intestinal dístales a la
atresia. b. La posibilidad de reproducir atresias intestinales en animales de
experimentación provocando alteraciones vasculares. Esto es un hecho
comprobado por multitud de autores17.
Clasificación
Existes diferentes modos de clasificación. De forma práctica y según las
causas podemos agruparlas:
 Mecánicas:
- Intraluminal: diafragmas, íleo meconial, tapón meconial
- Extraluminal: atresias, vólvulos, malrotación, bridas

 Funcionales:
Enfermedad de Hirschsprung, miopatías viscerales, displasias neuronales,
síndrome megacistis-microcolon, síndrome de color izquierdo hipoplásico.
16
Martinez Ferro M. Cannizzaro C. y cols. Neonatologia Quirurgica. Buenos Aires. Grupo Guia 2004. Pag 445-462
17
Principales malformaciones digestivas, A. Cuñarro Alonso. file:///C:/Users/USER/Downloads/Malformaciones_
digestivas.pdf

16
Fisiopatología
La fisiología del desarrollo intestinal y su papel en el crecimiento fetal
con la homeostasis del líquido amniótico son componentes importantes del
impacto ocasionado por la obstrucción intestinal. Clínicamente se pone de
manifiesto en recién nacidos portadores de atresia de intestino que con
frecuencia son pequeños para la edad gestacional.
La restricción de crecimiento está directamente relaciones con el nivel de
la obstrucción. Varias líneas de investigación realizadas en seres humanos y en
modelos en animales sugieres que las proteínas del liquido amniótico papel
importante en el crecimiento fetal. El feto traga diariamente entre 500 y 700cm3
de líquido amniótico, el cual aporta el 10 a 15% de los requerimientos diarios
de nitrógeno. No está clara aun la relativa importancia que tiene cada nutriente
sobre el desarrollo intestinal.
Cuadro Clínico
La triada clásica descrita incluye vómitos, distensión abdominal y falta de
eliminación de meconio. Sin embargo estos signos se evidencian de modo
diferentes según el lugar anatómico de la obstrucción.
Las oclusiones intestinales altas presentan vómitos precoces,
generalmente de tipo bilioso (si la obstrucción es supravateriana, los vómitos
serán de contenido gástrico), hay poca o nula distensión abdominal y puede
haber eliminación de meconio existente en el intestino distal. La
hiperbilirrubinemia indirecta es frecuente por la presencia de betaglucoronidasa
en la mucosa intestinal y aumento del circuito enterohepático.
Los pacientes portadores de obstrucciones intestinales bajas tienen gran
distensión abdominal, que en ocasiones genera dificultad respiratoria restrictiva
por elevación de los diafragmas. Los vómitos son tardíos e infrecuentes y
cuando se presentan pueden ser de contenido gástrico o intestinal. En general
no hay eliminación de meconio. Los casos de oclusión intestinal de etiología
funcional o la presencia de malrotación generan síntomas de presentación
variable; los pacientes pueden pasar mucho tiempo con cuadros confusos de
suboclusión hasta que finalmente se confirma el diagnostico.
En todos los caso el riesgo de infección es una amenaza para el recién nacido,
quien puede desarrollar sepsis con punto de partida en las bacterias
intestinales. Son infrecuentes la presencia de dolor abdominal o los cambios de

17
coloración en la pared del abdomen y si lo hubiera se debe sospechar
compromiso isquémico, lo cual transforma el cuadro clínico en una urgencia
quirúrgica. La palpación puede arrojar datos positivos solo en algunas
condiciones (por ejemplo: íleo meconial se pueden palpar las masas de
meconio impactado en el íleon terminal).
Diagnostico
- Interrogatorio detallado
- Radiografía simple de abdomen
- Colon por enema
- Radiografía retardada
- Otros exámenes: biopsia
Tratamiento
1. De funcionalización intestinal y descompresión gástrica
2. Descompresión intestinal
3. Reposición hidroelectrolitica
4. Evaluación de insuficiencia respiratoria
5. Sedación y analgesia
6. Profilaxis antibiótica
7. Soporte nutricional
Anomalías asociadas
La atresia intestinal se asocia con frecuencia a otras malformaciones
congénitas:
a) Genéticas, especialmente algún tipo de trisomías. La trisomía 21 se asocia a
atresia duodenal (30% de los casos).
b) Cardíacas, frecuentemente canal común, ductus, etc.
c) Renales, frecuentes en las atresias bajas.
d) Prematuridad, casi constante en las atresias complicadas.
e) Defectos de la pared abdominal como el onfalocele y la gastrosquisis
pueden asociarse también a atresia intestinal.
Hay que señalar también que un 20% de los casos de atresia intestinal se
asocia a mucoviscidosis y su consecuencia es el íleo meconial.
TIPOS DE ATRESIA
Atresia yeyuno-ileal.

18
Generalmente solitarias (múltiples en el 6-20% de los casos), afectan por
igual a ambos sexos; siendo más frecuentes en íleon distal (36%) o yeyuno
proximal (31%). Habitualmente se trata de niños pequeños para su edad
gestacional. Existe la posibilidad de presentación familiar, habiéndose descrito
un modelo de herencia autosómico recesivo. La imagen radiológica es típica
con niveles hidroaéreos múltiples y asas dilatadas. Si se asocia a peritonitis
meconial aparecen calcificaciones peritoneales.
Atresia cólica.
Se presenta como interrupción completa de la luz intestinal a nivel cólico.
Su mayor frecuencia es del tipo I o membranosa aunque podemos encontrar
atresias a lo largo del marco cólico de iguales características que las del
delgado.
Atresias ano-rectales
Son las más frecuentes en el grupo de las atresias de intestino grueso.
Se clasifican en altas o bajas según la separación del bolsón rectal en relación
al periné. Es frecuente que las atresias altas tengan fístulas rectourinarias y
malformaciones asociadas (60% de los casos), mientras las bajas tienen un
porcentaje menor de anomalías asociadas (20% de los casos).
Íleo meconial
El íleo meconial se produce cuando existe una impactación del meconio
a nivel del íleon terminal y colon, y provoca una obstrucción completa en el
periodo fetal. Esta impactación está provocada por la existencia de un meconio
anormalmente espeso y adherente, difícil de extraer de la luz intestinal incluso
Principales malformaciones digestivas. Es la consecuencia de la fibrosis
quística, que se encuentra en el 95% de los casos de íleo meconial 18.

ATRESIA DUODENAL.
Definición

18
Principales malformaciones digestivas, A. Cuñarro Alonso. file:///C:/Users/USER/Downloads/Malformaciones_
digestivas.pdf

19
Es una obstrucción completa a nivel de duodeno, puede mantener la
continuidad muscular duodenal o con una brecha que suele estar llena de tejido
pancreático19.
Historia
Se le asigna a Tiedemann la primera descripción de un páncreas anular
en el 1818 y casi un siglo después Vidal, un cirujano frandes, el primer caso
tratado exitosamente en 1905 mediante la confección de una anastomosis
gastroyeyunal.
En 1902, Tandler propuso la teoría embriológica de la falla en la
recanalización de la luz duodenal como causa de patología obstructiva a ese
nivel.
La primera anastomosis duodeno yeyunal fue efectuada por Ernst en
1914 y en 1975, su paciente, de 61 años, permanecía vivo y asintomático,
hallazgo publicado por Madson en 1977. Sin embargo, a pesar de estos éxitos
aislados, la mayor parte de los pacientes fallecían, como lo detallo Webb, quien
en 1931 encontró únicamente 9 sobrevivientes sobre más de 250 casos
publicados en la literatura hasta esa fecha.
Durante muchos años, la anastomosis duodeno yeyunal constituía la
técnica de preferencia para corregir este defecto. En 1977, Kimura describió la
técnica de anastomosis duodenoduodenal en diamante, que rápidamente fuera
adoptada como técnica electiva por los cirujanos de todo el mundo.
Por esos mismos años, Loveday publicaba en 1975 el primer caso de
diagnostico prenatal mediante el uso de la ecografía, con lo que se inicio una
nueva era en el manejo perinatal de estos pacientes. Como ocurre con la
mayoría de las malformaciones congénitas quirúrgicas, el desarrollo de los
cuidados intensivos neonatales, la disponibilidad de nuevas técnicas de
anestesia y el advenimiento de la alimentación parenteral mejoraron
enormemente la sobrevida de estos pacientes, quienes en la actualidad
presentan una sobrevida cercana al 100%

Incidencia

19
Morbimortalidad de recién nacidos con patología quirúrgica abdominal en el servicio de neonatología del Hospital
para el niño Imiem Toluca, Mexico 2014

20
La atresia de duodeno se presenta en 1 de cada 7000 a 10,000
nacimientos y es más frecuente en poblaciones con alto grado de
consanguinidad. No presenta predilección por sexo o raza, más de la mitad de
los casos presentan peso bajo y un 45% nacen en forma prematura.
Si bien no se considera como un trastorno de incidencia familiar,
Fonkkalsrud encontró en su serie una familia con 4 hijos que padecieron atresia
de duodeno, hecho que en realidad constituye una rareza.
Aproximadamente la mitad de los casos se presentan con otras
malformaciones. Se asocia con más frecuencia con Síndrome de Down en un
30% y malformaciones cardiovasculares en un 20%.
Su frecuencia permanece relativamente estable, sin que factores
ambientales o teratogénicos expliquen su aparición 20.
Epidemiología
El tipo I describe a una membrana mucosa y submucosa con pared
muscular intacta; el tipo II tiene un cordón fibroso corto que conecta los
segmentos atrésicos y el tipo III muestra una separación completa de estos
segmentos, con defecto del mesenterio (Figura 1 en Anexos).
La prevalencia para el tipo I es de 92%, del tipo II 2% y del tipo III 7%
(11), sin embargo hay variaciones de acuerdo a la serie estudiada. En los
cuadros de obstrucción duodenal, la estenosis tiene aproximadamente la mitad
de la prevalencia de la atresia21.
Embriología
Durante la 3era semana de gestación, de la segunda porción del
duodeno nacen los primordios biliar y pancreático que serán los encargados de
desarrollar el sistema hepatobiliar y el páncreas. En esa etapa, el duodeno es
sólido y entre las semanas 8 y 10, comienza una fase de vacuolización central
y recanalización que lo transforma en un órgano tubular.

Los dos primeros primordios pancreáticos, un ventral y otro dorsal, rotan


y se unen de lado del duodeno, de manera tal que de su unión surge el
conducto de Wirsung.

20
Martinez Ferro M. Cannizzaro C. y cols. Neonatologia Quirurgica. Buenos Aires. Grupo Guia 2004. Pag 445-462
21
https://www.researchgate.net/publication/306315997

21
La frecuente asociación observada entre atresia y estenosis del duodeno
con malformación pancreáticas sugieren un trastorno de la embriogénesis
común que altera el desarrollo de ambos órganos.
Una falla en el mecanismo de recanalización del duodeno, según teorizo
Tandler, explicaría la conformación del espectro malformativo que vas desde la
simple membrana mucosa hasta la atresia. A su vez, una falla en la rotación de
los brotes pancreáticos, o el sobre crecimiento de ambos, ocasionados por la
ausencia del duodeno tubular, explicarían la presencia del páncreas anular y
sus variantes. A la luz de lo expuesto, resulta comprensible presumir que el
páncreas anular es una consecuencia y no la causa de las malformaciones
duodenales concomitantes.
Clasificaciones
Hay diferentes tipos de obstrucción duodenal:
a. En relación a su forma anatómica:
i. Completa, con frecuencia membranosa.
ii. Incompleta, generalmente estenosis provocada por páncreas anular.
b. En relación al lugar de atresia:
i. Supravateriana, excepcional.
ii. Infravateriana, las más frecuentes. 22
Otra clasificación
Distintos autores han clasificados la atresia de duodeno con criterios
anotomopatológicos. En la práctica, poco importa si ambos cabos atrésicos
están conectados o no entre sí por un cordón fibroso, ya que a la hora de
resolver quirúrgicamente a estos pacientes son otros los hallazgos
verdaderamente importantes, como por ejemplo conocer si el duodeno se
encuentra bien rotado y en ese caso, si el extremo distal se encuentra a la
derecha o a la izquierda de los vasos mesentéricos superiores.
Debido a que las clasificaciones vigentes toman en cuenta estos
detalles, hemos propuesto una que resulta práctica para decidir el tipo de
técnica quirúrgica para utilizar.
 Pared externa discontinua: atresia tipo I, II, III esta a su vez se clasifican
en:

22
Principales malformaciones digestivas, A. Cuñarro Alonso. file:///C:/Users/USER/Downloads/Malformaciones_
digestivas.pdf

22
- Duodenos bien rotado: cabo distal a la derecha de los vasos
mesentéricos y cabo distal a la izquierda de los vasos mesentéricos
- Duodeno mal rotado
 Pared externa continua:
- Obstrucción intrínseca (membrana): Membrana incompleta (Diafragma)
y Membrana completas
- Obstrucción extrínseca: Estenosis
Continuidad de la pared
La obstrucción congénita de la luz duodenal puede observarse con falta
de continuidad o no de su pared externa.
Cuando la pared externa es continua, la obstrucción puede estar en la
pared misma, como ocurre con las estenosis, o en su luz como se observa en
los pacientes con membranas mucosas. Estas membranas mucosas a su vez
pueden ser completas o incompletas y suelen tener forma de manga de viento,
ya que su anillo de inserción es proximal a su cúpula.
En las atresias de duodeno existe discontinuidad de la pared externa del
duodeno y se han descripto varios tipos anotomopatológicos para incluir las
distintas variantes. Básicamente podemos reducirlos a tres tipos: tipo I: ambos
extremos están contiguos, tipo II: extremos unidos por un cordón fibroso y tipo
III: los extremos están separados.
Rotación del duodeno
Las atresias pueden presentarse con rotación normal o con falta de
rotación duodenal y dentro del primer grupo, el extremo distal puede estar a la
derecha o a la izquierda de los vasos mesentéricos. Esta relación con los vasos
mesentéricos resulta de gran trascendencia en el momento de decidir la técnica
quirúrgica que se han de utilizar.

En todas las malformaciones obstructivas duodenales deben tenerse en


cuenta dos situaciones:
a. Lugar de desembocadura de la vía biliar y el Winsurg
b. Presencia de páncreas anular.
Vía biliar

23
Según el lugar de desembocadura de la vía biliar y el Wirsung, las
obstrucciones duodenales pueden ser: prevaterianas o posvaterianas si bien en
algunas ocasiones la desembocadura puede ser en Y, con un hemicolédoco
para cada extremo.
Páncreas anular
Debido al desarrollo embriológico conjunto del páncreas y el duodeno,
las malformaciones pancreáticas asociadas resultan un hallazgo habitual en
estos pacientes.
El páncreas anular es la mas frecuente y puede estar presente en el
40% de los casos, acompañado a cualquiera de las malformaciones
obstructivas del duodeno y es por eso que no lo clasificamos como una entidad
en sí, sino como una consecuencia del trastorno de la embriogénesis que
ocasiono la obstrucción duodenal.
Malformaciones asociadas
La presencia de una atresia de duodeno implica hasta un 50% de riesgo
de encontrar otra malformación concomitante.
El síndrome de Down está presente en el 30% de los casos y hasta un
20% padece de malformaciones cardiovasculares. Otras malformaciones que
suelen asociarse son: atresia de esófago 10%, ano imperforado 3%,
malformaciones genitourinarias 5%, situs inversus y malrotación intestinal. La
atresia de duodeno además puede estar presente en la asociación VACTERL y
en el síndrome de Cornelia de Lange.
Distintas malformaciones del páncreas y la vía biliar son muy comunes y
se observan en hasta un 40% de los casos. De estas, las malformaciones más
frecuente es el páncreas anular y sus variantes. Con menos frecuencia 5% se
observa atresia de vías biliares, quiste de colédoco y porta preduodenal.

Diagnostico prenatal
El diagnostico de atresia duodenal puede efectuarse precozmente
debido a que esta malformación se hace evidente desde las 12 semanas de
gestación. La obstrucción alta del tubo digestivo ocasiona polihidramnios, que
se observa en el 60 a 80% de los casos de atresia y en el 10 a 20% de los

24
afectados con obstrucciones incompletas, como los diafragmas y las estenosis
duodenales.
El polihidramnios suelen ser un signo de alarma que exhorta el
ecografista a realizar un análisis muy detallo de la anatomía fetal, situación que
favorece aun más el diagnostico prenatal de esta entidad.
Más de la mitad de una obstrucción duodenal fetal se evidencia
ecográficamente mediante el hallazgo del estomago y el duodeno dilatado y
llenos de liquido en su interior; esta imagen es equiparable a la de doble
burbuja, observada en la radiografía de abdomen posnatal.
El hallazgo de signos ecográficos compatibles con obstrucción del
duodeno fetal, obliga a descartar otras malformaciones que se asocian en
hasta un 50% de los casos.
Es así que el ecografista deberá evaluar con precisión la anatomía
cardiovascular, sobre todo a nivel de los septos auriculares y ventriculares, la
anatomía renal genital y musculoesqueletica entre otras.
La elevada asociación con Síndrome de Down en hasta un 30% de los casos
justifica la solicitud de un estudio cromosómico fetal que ayudara a preparar a
la familia y el equipo tratante.
Diagnostico posnatal
Como en toda obstrucción intestinal alta, el diagnóstico de atresia de
duodeno puede sospecharse en la sala de partos si al aspirar el contenido
gástrico se obtiene más de 30ml de líquido.
Es muy importante tener en cuenta que en estos pacientes, lejos de
estar distendido, el abdomen suele encontrarse excavado o con una ligera
prominencia epigástrica. Frecuentemente, el diagnostico se logra luego de
intentar alimentar el paciente.
El vomito es el signos característico presente en el 100% de los casos y
si bien la mayoría de las veces el aspecto es bilioso, debemos recordar que en
hasta un 30% de los casos, la atresia puede ser prevateriana y por lo tanto el
aspecto del vomito aspirado gástrico suele ser claro e incoloro, hecho que
suele confundir o retrasar el diagnostico y el tratamiento
La presencia de síntomas suele demorarse hasta 6 semanas en los
casos de estenosis y membranas duodenales tal como lo observara Hancock,
debido a que el paciente logra pasar el alimento hacia el intestino el intestinal

25
distal, hasta que la progresiva dilatación del duodeno proximal y el píloro
ocasionan vómitos de aspecto bilioso.
Los estudios de imágenes suelen ser concluyentes a la hora de hacer
diagnostico en estos pacientes. El estudio más categórico es la radiografía de
abdomen simple de pie o acostado. En ella se observa característicamente la
imagen de doble burbuja, ocasionada por el aire acumulado en el estomago y
el duodeno dilatado próximas, acompañado de ausencia de aire a nivel
intestinal (silencio abdominal distal).
Con respecto a este ultimo signo, la presencia de airea distal no excluye
el diagnostico de atresia de duodeno, ya que el aire puede pasar a través de la
via biliar en aquellos casos con desembocadura en Y del colédoco.
La presencia de aire distal a la oclusión es un hallazgo habitual en
aquellos casos de estenosis o diafragma incompleto y esta situación amerita la
solicitud de un estudio radiológico con contraste.
Para comenzar el estudio siempre es recomendable intentar primero con la
inyección de aire; en el podrán observarse la movimientos peristálticos
antiperistálticos de lucha que presenta el duodeno en su afán de sortear la
obstrucción. En muchas ocasiones esta maniobra alcanza para hacer el
diagnostico. Si así no fuera, la instalación del medio de contraste por vía oral
confirma el diagnostico en todos los casos. Para este estudio se recomienda el
uso de contrastes hidrosolubles.
En ocasiones, y a pesar de sospecharse una obstrucción parcial del
duodeno, durante el estudio se logra visualizar el pasaje de contraste al
intestino distal. En estos casos se recomienda finalizar el estudio y solicitar
radiografías diferidas a las 2 y a las 6 horas del estudio. En ellas será posible
observar la persistencia de contraste en el duodeno dilatado y la mismo tiempo
en el intestino distal.
Si bien la asociación con atresia de color es poco frecuente, se
recomienda indicar un colon por enema en el preoperatorio, para descartarla 23.
TRATAMIENTO
Preoperatorio
1. Durante la evaluación inicial del recién nacido mantenerlo en una
incubadora, cuna térmica o debajo de una manta para prevenir la hipotermia.
23
Martinez Ferro M. Cannizzaro C. y cols. Neonatologia Quirurgica. Buenos Aires. Grupo Guia 2004. Pag 445-462

26
2. Pasar sonda oro gástrico o naso gástrico calibre 12F para aspirar el
contenido gástrico, cuantificarlo y observar si hay bilis en el mismo. Esta sonda
debe fijarse posteriormente para descomprimir el estómago, evitar vómitos y la
distensión gaseosa del intestino obstruido. Estos mismos requisitos deben
cumplirse antes de que un personal experimentado traslade al paciente a otro
hospital o al departamento de imagenología, para evitar una aspiración durante
el transporte.
3. Pesar al niño y obtener sangre para realizarle los exámenes
complementarios ya mencionados previamente (por microtécnicas).
4. Medir la diuresis y la osmolaridad de la orina.
5. Canalizar una vena periférica con un trocar o mediante catéter
percutáneo. Evitar las disecciones de venas a menos que se requiera
alimentación parenteral.
6. Monitorear la PO2 pre ductal si hay dificultad respiratoria asociada a la
aspiración de vómitos o a la distensión del abdomen. Se utilizará oxímetro de
pulso o inserción de un catéter percutáneo en la arteria radial derecha.
7. Evaluar las pérdidas de líquidos y electrólitos e iniciar la restitución.
8. Las pérdidas de jugo gástrico se pueden suplir con la administración
de iguales volúmenes de solución salina 0,9 %.
9. El drenaje de bilis por la sonda oro gástrica o naso gástrico puede
reponerse mediante cantidades equivalentes de solución Ringer lactato.
10. En caso de obstrucción sin perforación puede emplearse una
venoclisis de 10 ml x kg de peso para corregir la hipovolemia (por el líquido
retenido en la cavidad abdominal o en el intestino proximal obstruido).
11. Pueden ser necesarios líquidos adicionales, como albúmina humana
y solución de Ringer lactato, para mantener la presión arterial del recién nacido
por encima de 50 mm de mercurio y obtener una diuresis adecuada (1–2 ml x
kg x hora).
12. Como solución en la venoclisis de mantenimiento puede utilizarse
dextrosa al 10 % en solución ¼ isotónica, en dependencia de la glucemia.
13. Tratar los desequilibrios acido básicos.
14. Administrar 1 mg de Vitamina K1 intramuscular.
15. Profilaxis antibiótica preoperatoria EV.

27
16. Tomar precauciones para el correcto transporte hasta la sala de
operaciones: conservación de la temperatura, oxigenación adecuada, evitar
bronco aspiración.
17. De acuerdo con la gravedad del caso y con la intensidad de la
deshidratación e hipovolemia, la preparación preoperatoria puede necesitar
algunas horas24.
Intraoperatorio
1. La temperatura del quirófano debe oscilar entre 24 y 26,5 grados
Celsius. Otras variantes dependerán del peso corporal del neonato.
2. Colocar al paciente bajo una lámpara en una manta térmica y
envolverle las extremidades con guata o algodón.
3. Realizar la operación sobre una mesa quirúrgica para recién nacidos,
o en su defecto en una cuna térmica que reúna condiciones adecuadas.
4. La región umbilical se prepara con una solución yodada tibia. Se debe
preferir ligar con suturas y cortar el cordón umbilical.
5. Vigilar la presión arterial, el pulso, la temperatura, y la saturación de
oxígeno (mediante oxímetro de pulso).
6. Humidificar los gases anestésicos y calentarlos si fuera posible, para
disminuir las complicaciones respiratorias postoperatorias.
7. La región operatoria abdominal se prepara con aplicación de solución
yodada tibia (povidona yodada). Siempre que sea posible, se deben mantener
en posición los paños de campo mediante un campo plástico autoadhesivo
estéril25.
Técnicas quirúrgicas
1. Se prefiere la incisión transversal derecha supra umbilical y la
realización de hemostasia con electro coagulador.
2. La selección del procedimiento quirúrgico a emplear dependerá del tipo
de atresia intestinal que se encuentre y la presencia o no de otras
anomalías (como defectos de rotación, vólvulos, íleo meconial,
gastrosquisis, etc.), así como de complicaciones.
24
Aschraft, Murphy. Cirugía Pediátrica: Atresias y estenosis intestinales .Flinston,Howard 1995 3 ed cap 30.
25
Puente Fonseca Claudio J. (Enero 2012) GUIA Atresia Intestinal Yeyuno Ileal Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital
Infantil Docente Sur, Santiago de Cuba.

28
3. Evitar la utilización del extremo ciego dilatado proximal para la
realización de la anastomosis, Se ha descrito que el segmento atrésico
proximal tiene aumento del diámetro e hipertrofia del músculo liso,
peristálsis inefectiva y función insuficiente con bajas presiones
intraluminales después de la operación, incapaces de propulsar el
contenido del intestino.
4. Se recomienda la extirpación del segmento atrésico dilatado y la
realización de una anastomosis término-terminal.
5. Durante la operación se deben identificar los extremos ciegos del
intestino e inspeccionar cuidadosamente si existen defectos de rotación o
vólvulos para actuar sobre ellos. A través de una sutura en bolsa en el extremo
ciego distal se inyecta solución salina con una jeringuilla y una aguja fina, para
descartar la presencia de otras atresias distalmente.
6. La sección del segmento dilatado proximal debe hacerse en un ángulo de
90º, y en el bolsón distal el clamp se debe colocar en un ángulo de 45º con el
propósito de que al hacer la sección quede un orificio más amplio para poder
hacer la anastomosis. Puede ser necesario extirpar unos centímetros del cabo
distal y realizar además una pequeña incisión longitudinal en el borde anti
mesentérico del mismo para ampliar el orificio a anastomosar. En la sutura se
debe utilizar hilos no absorbibles o absorbibles a largo plazo calibre 5-0, y
hacerla mediante puntos separados en uno o en dos planos.
7. Siempre que sea posible se debe tratar de conservar la válvula ileocecal,
para disminuir el riesgo de aparición del síndrome de intestino corto.
8. Debe evitarse la creación de estomas, pero puede ser útil el dejar una
sonda de alimentación introducida por una gastrostomía o una yeyunostomía
que llegue distalmente más allá de la anastomosis, para comenzar
precozmente la alimentación enteral a través de la misma y evitar la
obstrucción funcional postoperatoria en los primeros días.
9. No se puede olvidar cerrar el defecto mesentérico. Cuando en las
atresias yeyunales proximales queda un intestino muy corto, puede realizarse
un yeyuno plastia anti mesentérica con reducción del calibre del cabo proximal.
10. En los casos de atresia ileal distal puede realizarse la anastomosis
término-lateral del íleon al colon ascendente y debe hacerse biopsia del cabo

29
más cercano al colon (o del colon) para descartar la asociación con una
enfermedad de Hirschsprung.
11. En las atresias múltiples se debe tratar de conservar la mayor longitud
de intestino posible, y a veces será necesario hacer más de 5 suturas
anastomóticas.
12. En los siguientes casos puede no ser recomendable hacer la
anastomosis primaria:
Cuando existe vólvulo asociado con integridad vascular del intestino
cuestionable. En tales circunstancias puede hacerse la resección del segmento
atrésico y hacer una enterostomía, que puede ser según la técnica de Bishop-
Koop, o de Santulli, o en doble cañón de escopeta tipo Mikulicz modificado.
13. Donde exista el instrumental de mínimo acceso y el entrenamiento
adecuado para operar recién nacidos en los que se ha hecho diagnóstico
prenatal, en casos seleccionados puede intentarse hacer una operación video-
asistida.
Postoperatorio
1. Después de un breve tiempo en la sala de recuperaciones, se debe
llevar al neonato a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Allí se debe
colocar en incubadora, con la cabeza elevada en un plano de 30º con respecto
a la horizontal.
2. Hidratación con dextrosa al 10 %, además de cloruro de sodio y sales
de potasio según las necesidades diarias. Reponer por vía endovenosa las
pérdidas de líquido por la sonda colocada en el estómago y además tratar
posibles pérdidas excesivas, hasta obtener una diuresis de 40 a 50 ml x kg de
peso por día y una densidad de la orina de 1.005 a 1.015.
3. Extubar al paciente tan pronto como sea posible, sin que se vea
comprometida su función respiratoria.
4. Evitar la hipoglucemia y la acidosis. Con este fin se debe realizar
glucemia, iono grama y gasometría cada vez que sea necesario. Si aparece
ictericia se deben vigilar los niveles de bilirrubina en sangre.
5. Se deben asociar fármacos vaso activos para mejorar la irrigación del
intestino.
6. Cuando se restablece el peristaltismo y el contenido gástrico es claro
y de poca cantidad, comenzar a instilar por la sonda 15 ml de líquido

30
espaciadamente. Si esto es tolerado se retirará la sonda, se irá aumentando el
volumen y la frecuencia de su administración, para después introducir leche
materna.
7. En ciertos casos se requerirá la alimentación parenteral, sobre todo en
los que se demora la aparición del peristaltismo y en los que existe un
síndrome de intestino corto.
8. Siempre que sea posible debe descartarse la asociación con fibrosis
quística, mediante pruebas citogenéticas y de electrólitos en sudor 26.
Pronóstico y evolución
La sobrevida de los recién nacidos con atresia de duodeno ha mejorado
gradualmente a lo largo de los últimos años. En 1969 Fonkalsrud informaba un
68% de sobrevida en 503 pacientes con atresia de duodeno tratados por los
miembros de la sección quirúrgica de la Academia Americana de pediatría. En
1993 encontraba una sobrevida del 95% en una seria de 103 pacientes
operados en una misma institución, el Hospital de niños de Indiana.
Este incremento de la sobrevida, depende más de los avances en los
cuidados intensivos neonatales que de la posibilidad de contar con diagnostico
prenatal.
Las malformaciones cardiacas asociadas aun hoy continúan siendo la
mayor causa de fallecimiento en estos pacientes, si bien también en este
subgrupo de pacientes la mortalidad ha disminuido notoriamente en las últimas
décadas, por los mismos motivos.
Si bien estos datos son gratificantes, una vez dados de alta, el número
de complicaciones y muertes alejadas continúan siendo elevadas. La mayor
parte de las complicaciones alejadas son secundarios a la presencia de
síndrome de asa ciega. Kokkonen reviso una serie de 41 pacientes seguidos
durante 15 a 35 años. El 50% de los pacientes tenían efectuada una
anastomosis duodenoyeyunal y en ellos el 80% presentaba síntomas alejados,
secundarios a la presencia de asa ciega27.

26
Aschraft, Murphy. Cirugía Pediátrica: Atresias y estenosis intestinales .Flinston,Howard 1995 3 ed cap 30.
27
Martinez Ferro M. Cannizzaro C. y cols. Neonatologia Quirurgica. Buenos Aires. Grupo Guia 2004. Pag 445-462

31
CAPITULO III. DISEÑO METODOLOGICO

VARIABLES
1. Prevalencia

2. Edad gestacional

3. Peso

4. Hallazgos prenatales por ecografía

5. Días de vida

6. Características clínicas

32
7. Hallazgos radiográficos

8. Tipo de atresia

9. Tratamiento quirúrgico

10. Contraindicaciones

11. Ayuno

12. Malformaciones

13. Sobrevida

14. Estada

OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

VARIABLES INDICADOR VALOR ESCALA


Prevalencia Cantidad Recién Ordinal
nacidos
Edad gestacional Semanas Semanas Nominal

Peso Gramos Gramos Ordinal

Hallazgos prenatales por Características Signos Nominal


ecografía

33
Días de vida Días Días Ordinal

Características clínicas Síntomas Clínica Nominal

Hallazgos radiográficos Características Imágenes Nominal


Tipo de atresia Clasificación Tipo Nominal

Tratamiento Método Quirúrgico Nominal


Contraindicaciones Características Patologías Nominal

Ayuno Tiempo días Ordinal

Malformaciones Patologías Tipo Nominal

Sobrevida Evolución Defunción o Nominal


de alta

Estada Tiempo Días Ordinal

DISEÑO METODOLOGICO

Tipo de estudio
Se realizará un estudio retrospectivo, descriptivo, y transversal.
Área de estudio y Demarcación geográfica
El estudio tendrá lugar en el Hospital Universitario Nuestra Señora de la
Altagracia. Localizado en la Calle Pedro Henríquez Ureña # 49, Gazcue. (Ver
Anexo).
Unidad de Análisis
Expedientes clínicos de los recién nacidos con atresia duodenal
Población y muestra

34
Estará constituida por recién nacidos asistidos en la Unidad de Cuidado
Intensivo Neonatal con diagnóstico de atresia duodenal, en el Hospital
Maternidad Nuestra Señora de la Altagracia Abril 2017- Febrero 2018.
Criterios de Inclusión
Recién nacidos con atresia duodenal
Expedientes clínicos completos
Criterios de Exclusión
Pacientes referidos de otros centros
Método, técnicas y procedimientos
Para este estudio se utilizará los records de los pacientes con atresia
duodenal nacidos en el Hospital Maternidad Nuestra Señora de la Altagracia
Abril 2017- Abril 2018. No se incluirán casos que no cumplan los criterios de
inclusión y se realizará por medio de un cuestionario de recolección de
información.
Procesamiento y análisis de los datos
Los datos que se obtengan en la presente investigación serán sometidos
a revisión para su procesamiento y tabulación mediante el programa Microsoft
Office Word y Excel 2013.
Los datos obtenidos en el estudio se presentaran en frecuencia simple y
las variables que sean susceptibles de comparación, se analizaran mediante el
instrumento de recolección de datos, en forma de cuestionario.

Presentación de los resultados


Se hará mediante tablas de datos, que luego se expresaran en graficas
circulares
Aspectos éticos y bioéticos
Toda información será manejada bajo estricta confidencialidad por parte
del investigador.

35
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. http://infogen.org.mx/atresia-duodenal-estenosis-del-duodeno/
2. Martinez Ferro M. Cannizzaro C. y cols. Neonatología Quirúrgica.
Buenos Aires. Grupo Guía 2004. Pag 445-462
3. https://www.researchgate.net/publication/306315997
4. Obstrucción intestinal, comparación de dos métodos correctivos. Dr.
Carlos Baeza Herrera. Oriente 158 No. 189 Col. Moctezuma 2a. Secc.
Del. Venustiano Carranza, C.P. 15500 México, D.F., México. Teléfonos:
Correo electrónico: dr.carlosbaeza@yahoo.com.mx

36
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en el servicio de neonatología del Hospital para el niño Imiem Toluca,
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ANEXOS

42
28

29

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

ACTIVIDADES TIEMPO 2017-2018

28
https://www.researchgate.net/publication/306315997
29
ttp://humnsa.gob.do/index.php/mapa-de-sitio

43
Selección del tema Noviembre 2017

Búsqueda de referencias Noviembre 2017

Elaboración del anteproyecto Diciembre 2017

Sometimiento y aprobación Diciembre 2017

Recolección de la información Noviembre 2017- Abril 2018

Tabulación y análisis de la información Abril 2018

Redacción del informe Abril 2018

Revisión del informe Abril-Mayo 2018

Encuadernación Mayo 2018

Presentación Mayo 2018

RECOLECCIÓN DE LOS DATOS

PREVALENCIA DE ATRESIA DUODENAL. HOSPITAL INFANTIL ROBERT


REID CABRAL. ABRIL 2017- ABRIL 2018

44
1. Cantidad de nacimientos:_______________

2. Pacientes con atresia Duodenal:_________

3. Edad Gestacional:_____________________

4. Peso al nacer en gramos:_______________

5. Características prenatales en la Ecografía

Polidramnios____ Dilatación gástrica___Dilatación partes del


duodeno___

6. Días de vida al momento del diagnostico____

7. Características clínicas de los pacientes

Vómitos biliosos___ Vómitos gástricos___ Epigastrio abombado___

Expulsión de meconio escaso___

8. Identificar los hallazgos radiográficos

Doble burbuja____ Dilatación de asas____

9. Tipo de atresia duodenal

Prevateriana_________ postvaterina______________

10. Tipo de tratamiento realizado

Técnica quirúrgica____

11. Condiciones que contraindicaron la cirugía

Inestabilidad hemodinámica____ edad gestacional____ Cardiopatía


grave (especificar) ________ otros__________________________

12. Tiempo de ayuno

3-5 días_____ 6-10 días_____ 11-15 días________ 16-20 días

Mayor de 20 días______ Nunca________ otros___________

45
13. Malformaciones asociadas a la patología

Síndrome de Down_________ otros síndromes________ Cardiopatía


(especificar) _________ Malformaciones genitourinarias___________

Ano imperforado__________ atresia de esófago________ otros_____

14. Sobrevida de estos pacientes

Defunción______ De alta______

15. Tiempo de estada

7dias_____ 8-14 semanas______ 15-21dias______ mayor de


21dias_________

PRESUPUESTO

Humanos
 Una sustentante
 Dos asesores

46
 Archivistas y digitadores
Equipos y Cantidad Precio Total
materiales
Papel Bond 20 (8 3 resmas 130.00 390.00
1/2 x 11)
Papel hilo 3 resmas 372.00 1116.00
Lápices 1 docena 8.00 96.00
Borras 6 unidades 5.00 30.00
Bolígrafos 1 docena 12.00 144.00
Sacapuntas 5 unidades 5.00 25.00
Computador DELL, 1 unidad
Windows 7
Impresora HP 1 unidad
Cartuchos HP 2 unidades
Presentación:
Sony SVGA VPL- 1,200.00
SC2 Digital data
proyector
Información
Adquisición de libros
Revistas
Otros documentos
Referencias
bibliográficas
(ver listado de
referencias)
Económicos
Papelería (copias) 1700 copias 2.00 2,400.00
Encuadernación 13 informes 400.00 5,200.00
Alimentación 2,200.00
Transporte 2,000.00
Imprevistos 2,000.
00
TOTAL
$11,801.00

47
48