Formato de Historia Clnica

1. FICHA DE IDENTIFICACIN
NOMBRE:
EDAD: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
SEXO: EDO. CIVIL: RELIGIN:
ESCOLARIDAD: OCUPACIN:
DOMICILIO:
TELFONO:

2. MOTIVO DE CONSULTA
Fuente de Informacin (anotar quien proporciona la informacin padres,
cnyuge, amigos; que tan fidedigna es, y anotar explcitamente las
discrepancias entre su versin y la del paciente.
Referido por: (quin lo envi y por qu)
Por qu decide acudir (voluntad propia o de la familia; por los sntomas
psquicos, somticos o por las molestias que causa a los dems)
Consultas previas (describir brevemente la atencin de otros especialistas y/o
instituciones, los resultados obtenidos y la opinin de esos contactos usando
las mismas palabras del paciente y/o familiares)
Expectativas (del paciente y/o de la familia)
Padecimiento o problema actual: Describir en forma detallada las
manifestaciones del padecimiento a partir de los primeros cambios observados
Fecha aproximada de inicio de sntomas
Forma de inicio: sbita, paulatina, insidiosa, etc.
Curso: progresivo, intermitente, estacionario
Ausencia o presencia de eventos desencadenantes de crisis
Discriminar entre los sntomas del padecimiento y las caractersticas
habituales del paciente
Delimitar la experiencia vivencial de su explicacin de la vivencia
reas afectadas: incapacidad laboral, social, relaciones interpersonales,
pareja, vida sexual
Cambios en el sueo, ingestin de alimentos, en el peso corporal, en las
funciones excretoras y en los hbitos de bebidas alcohlicas y/o tabaco
Describir la capacidad actual para tomar decisiones, asumir
responsabilidades y comunicarse con otras personas

3. ANTECEDENTES
Antecedentes familiares (Si son adoptados, y se conocen, incluir datos de
la familia biolgica)
De la Madre. Muerta (anotar causa de muerte, fecha, y la reaccin del
paciente; edades de ella y el paciente cuando sucedi). Viva (edad,
ocupacin, estado de salud mental y fsica, rasgos principales de la
personalidad) relacin del paciente con ella durante la infancia, en los
 perodos subsecuentes y en la actualidad. Anotar perodos en que
estuvieron separados temporalmente en la infancia, duracin y
circunstancias.
Del Padre. Igual que tem anterior
Hermanos. Anotarlos con nombre de pila y en orden de nacimiento, con
edad actual, estado civil, ocupacin y enfermedades ms importantes que
hayan padecido, as como los rasgos predominantes de la personalidad.
Tambin la relacin que mantuvo con ellos en la infanta y la que tienen en
la actualidad. Incluir a hermanos muertos, anotando causas de muerte y
edad en que ocurri.
Otros familiares. Enfermedades familiares (hipertensos, diabetes, cncer,
SIDA, etc.), alcoholismo, adicciones, trastornos mentales (anotando fecha
en que se recibi el tratamiento psiquitrico, y si falta informacin), si
hubo convivencia cercana con el paciente anotar cmo era la relacin
Ambiente familiar en la Infancia. Acontecimientos sobresalientes que
hayan afectado a los padres u otro familiar durante los primeros aos del
paciente (muertes, divorcio, prdida de salud o empleo, cambios de
residencia). Relacin que llev con la familia. Condiciones que hayan
provocado conflicto en el enfermo, ya sea emocional o econmico, anotar
edad del paciente cuando sucedi.

4. FAMILIOGRAMA
Se incluye a la familia actual del paciente, con la que vive; de ser necesario
incluir a la familia de origen.
Mujer Separacin
Hombre Divorcio
Embarazo Matrimonio
Hijos Unin libre - - - - - - - -
Muerte X Conflictos

58 52

25 28 24 19

____
Miembros que integran la familia, relaciones en armona o conflicto; papel del
paciente en la familia. Su voz (autoridad) es reconocida. Cambios ocurridos
despus del inicio de la problemtica actual; Actitudes de la familia haca el
paciente, lo apoyan o no. Estado financiero, fuentes de ingresos, aportacin
econmica del paciente; posicin sociocultural, condiciones de la vivienda. En
mi formato estos aspectos se marcaban al final, como CONSTELACIN
FAMILIAR, sin embargo, considero que el familiograma va despus de
antecedentes, por lo tanto anex aqu los criterios que se sugeran.

5. HISTORIA PERSONAL
Desarrollo temprano. Embarazo planeado, deseado, con/sin complicaciones
(fsicas, emocionales, econmicas), parto (normal, cesrea, a trmino),
complicaciones durante el nacimiento, peso al nacer, complicaciones perodo
neonatal; fue amamantado, cunto tiempo, dificultades en hbitos
alimenticios, estado de salud, enfermedades que padeci. Gate, camin,
habl en lmites normales, con precocidad o retardo; hubo dificultades en su
educacin temprana, por ejemplo, control de esfnteres, obediencia, sumisin.
Actitudes de la madre en esa poca
Conductas durante la primera infancia. Dificultades continuas en el sueo,
sntomas neurticos como tics o manerismos, o fobias; dolores abdominales
recurrentes. Perodos de tristeza, exceso de vergenza o docilidad
exagerada. Hiperactividad, rebelda, pleitos frecuentes, conducta delictiva.
Formas y grado de participacin en juegos, se relacionaba con facilidad con
sus coetneos. Actitud ante creencias religiosas. Actitudes haca los
hermanos, los padres, los familiares, los extraos. Respuesta ante los
nacimientos de otros hermanos, haca la separacin de los padres y de otros
miembros de la familia, as como ante crisis familiares y situaciones de duelo.
poca escolar. A que edad ingres a la escuela (preescolar o primaria), a
que edad concluy; tipo de escuelas a las que asisti (pblica, particular,
religiosa, internado, mixta). Tipo de alumno que fue; tuvo ausencias
prolongadas en la escuela; ao(s) que repiti; especificar si hubo dificultades
de aprendizaje, de que tipo (dislexia, discalculia, disgrafa). Actitudes haca
los compaeros, maestros y actividades escolares
Adolescencia. Actitudes ante su desarrollo; relacin con los amigos, con la
familia y con la autoridad. Episodios de rebelin o sumisin excesiva. Uso y
abuso de drogas y/alcohol. Trastornos alimenticios (anorexia, bulimia).
Perodos de depresin o de abandono de toda actividad formal. Experiencias
crticas o crisis de identidad, cmo las resolvi.
Ajustes vocacionales. Tiene estudios profesionales, por qu eligi esa
profesin, se siente a gusto con ella, edad en que decidi dedicarse a ello, le
gustara hacer otra actividad.
Actividades Laborales. Edad en que empez a trabajar, empleos que haya
desempeado (en orden cronolgico), razones por las que los dej; grado de
satisfaccin en el trabajo (bueno, regular, malo), razones por las que existe
 insatisfaccin (si la hay). Ambicin y planes para el futuro. Relaciones
interpersonales con sus compaeros, superiores y subordinados. En qu
medida permanece estable ante situaciones laborales adversas (prdida de
empleo, descuentos, no participar en ascensos)
Vida Sexual. Edad en que empez la pubertad (cambios de voz, aparicin de
vello pubiano o axilar, menarca). Vivencia del paciente ante los cambios.
Actividades masturbatorias. Fantasas y ansiedades (homosexual o
heterosexual), a que edad iniciaron, Inclinaciones haca uno u otro sexo.
Inicio de vida sexual activa, nmero de parejas sexuales, satisfacciones,
insatisfacciones, ansiedades sexuales (temores de no disfrutar o no satisfacer,
de dolor, de embarazos). Mtodo de proteccin que utiliza (preservativo o
anticonceptivo). Dificultades en la prctica sexual (disfuncin erctil, frigidez
se que no se llaman as, cmo las anoto para que mis compaeros las
tengan claras?, creo que estos trminos, aunque no adecuados, son
conocidos). Fantasas en la prctica sexual, las lleva a cabo.
Vida Marital. Edad en que tuvo su primer noviazgo; Noviazgo y
compromisos anteriores, como se desarrollaron. Duracin del noviazgo
actual o ltimo (en el caso de matrimonios o concubinatos, cuanto tiempo
dur el noviazgo que precedi a la relacin). Edad a la que contrajo
matrimonio (o inici vida en pareja), si han sido varios anotar las edades en
que ocurrieron. Circunstancias en las que se casaron (por embarazo, por
cambio de residencia, por bienes separados o mancomunados) expectativas
del paciente haca su pareja y haca la vida en comn. Edad, ocupacin,
salud y rasgos de personalidad (actual y pasada) del cnyuge. Tipo de
relacin que llevan actualmente, problemas o crisis que hayan tenido o estn
viviendo. Relacin con la familia de origen de la pareja, y de la pareja con la
del paciente. Ha habido infidelidad
Hijos. Lista cronolgica de embarazos, incluyendo abortos (espontneos o
inducidos). Edad y nombre de los hijos. Estado de salud mental y fsica,
pasadas o actual. Relacin del paciente con los hijos (con cada uno y con
todos); relacin con la pareja al establecer disciplina. Si un hijo ha requerido
tratamiento psiquitrico o psicolgico, especificar fecha, lugar, edad del hijo
durante el proceso, contina o no.
Historia Mdica. Salud durante la infancia (delirios, problemas cardacos,
convulsiones, perodos de inconsciencia). Historia menstrual (regularidad,
duracin, molestias, trastornos emocionales durante le perodo), si hay
menopausia fecha de ltima menstruacin y sntomas. Datos de salud
general, enfermedades que ha padecido o padece, intervenciones quirrgicas,
traumatismos craneoenceflicos, accidentes y hospitalizaciones (en orden
cronolgico). Reacciones del paciente a dichos eventos. Tratamientos de
control actuales.
Salud mental previa. Detalle de todas las condiciones psiquitricas o
psicolgicas que hayan ameritado tratamiento, indicar fecha, duracin, tipo de
padecimiento, tratamiento recibido, nombre de hospitales si hubo y mdicos
 que lo atendieron. Trastornos en los que no haya recibido tratamiento
mdico - farmacolgico (trastornos de conducta, alcoholismo o abuso de
drogas, preocupaciones hipocondracas, insomnios, variaciones del estado de
nimo, sntomas de ansiedad). Describa la situacin de vida que prevaleca
en cada momento.
Uso y abuso de alcohol, tabaco y drogas. Anotar hbitos de bebidas y
tabaco, incluyendo la cantidad actual, estableciendo diferencias con el pasado.
Ha intentado dejar su hbito, de que manera, cuantas veces, resultados.
Sealar la repercusin del hbito sobre la salud, las relaciones
interpersonales, en el trabajo, la economa y la pareja. Ha usado otras
drogas (marihuana, LSD, anfetaminas, cocana). Incluir el uso excesivo de
aspirinas y tranquilizantes, mencionando cmo los obtiene y donde.
Comportamiento antisocial. Conducta delictiva, si ha sido detenido o
encarcelado. Historia de violencia o de juego en forma compulsiva.

6. CONSTELACIN FAMILIAR

Normalmente incluy el examen mental despus de antecedentes (antes de

familiograma) en mis reportes, sin embargo, prefer dejarlo al final para que lo
cotejen con el formato que nos diste; me gustara me sugieras donde colocarlo
al integrar el reporte para pasarlo as a los chavos.

1. EXAMEN MENTAL
En la descripcin sobre el estado mental se anotan los datos sobre la conducta,
comportamiento y actitudes psicolgicas que se observan durante la entrevista
psiquitrica o psicolgica. En aquellos casos en que el sujeto se encuentre
hospitalizado hay que agregar las observaciones que se hagan durante la
estancia en el hospital, utilizando las propias del entrevistador y las del resto
del personal (enfermeras, trabajadoras sociales, psiclogos), as como las de
otros enfermos. Conviene sealar que aqu tambin debe anotarse la forma
en que el paciente reacciona a la entrevista y como se siente el propio
entrevistador haca el enfermo.
a. Conducta y aspecto general del enfermo. Hacer una descripcin
detallada, completa, cuidadosa y realista sobre la apariencia y
comportamiento del paciente. Por ejemplo, la forma en que pasa el
da, la manera en que come y duerme, su cuidado personal y alio, el
gusto de su arreglo, la utilizacin de cosmticos, etc. hay que
describir como se relacionan con los otros pacientes, los mdicos y
las enfermeras. Se observa relajado, tenso o despreocupado; es
lento, inseguro o repetitivo; sus movimientos o actitudes carecen de
propsito o de significado; cual es su forma de responder ante las
distintas situaciones y demandas externas; es capaz de concentrar
su atencin o est totalmente retrado; su comportamiento sugiere
que est desorientado. Aqu se describe las gesticulaciones,
 estereotipos u otras expresiones motoras. Cuanta actividad
desarrolla y si vara durante el da, o es permanente, y si es
provocada por el medio externo o es espontnea. Si el paciente
est inactivo, anotar si est dispuesto a recibir rdenes verbales, o si
se resiste a ellas, o si hay oposicionismo. En caso de pasividad
extrema, explorar cual es la respuesta a movimientos pasivos. Si
est alucinado, anotar si las alucinaciones ejercen alguna influencia
en su conducta y de que tipo. Incluso si no habla, hay que hacer
una descripcin minuciosa de su postura y comportamiento.
En este apartado se utiliza tanto la informacin que se obtiene de la
entrevista como la que se recoge durante su estancia en la sala del
hospital. Aqu es donde se anotan con todo detalle la conducta y
sntomas motores del paciente psictico.
b. Estado de la cognicin y del sensorio. Grado de orientacin,
atencin, concentracin, memoria e inteligencia. Explorar
brevemente en cualquier paciente. Hay que tomar en cuenta la
edad, educacin y cultura del paciente al valorar.
I. Orientacin. Se ubica en tiempo, espacio y persona en forma
adecuada. Si hay alguna razn para dudar de la orientacin
del paciente anotar las respuestas que de a preguntas sobre
su nombre e identidad, as como el lugar donde se encuentra,
la hora del da y la fecha.
II. Atencin y concentracin. Investigar si la atencin del
paciente est despierta, si es capaz de mantenerla y si puede
concentrarse. Para explorar conviene preguntarle los das de
la semana y los meses del ao en orden inverso, o una simple
operacin aritmtica (que reste en forma serial el nmero
siete empezando por el 100, o repita una serie de dgitos para
que l los sume)
III. Memoria. Se valora comparando las afirmaciones que el
paciente haga sobre su propia vida y los datos que aporten los
dems informantes. As como investigando si en el relato
existen lagunas o ciertas inconsistencias. Cuando existen
amnesias lagunares selectivas haca eventos particulares,
perodos de tiempo, acontecimientos remotos o recientes, hay
que describirlas con detalle, al igual que la actitud del paciente
haca lo olvidado. Anotar cualquier evidencia de
confabulaciones o recuerdos falsificados, cuidando determinar
si fueron inducidos por las preguntas del entrevistador. Las
amnesias antergradas y retrgradas se investigan en detalle
ante la presencia de traumatismos craneoenceflicos o
fenmenos epilpticos. Si hay sospecha de alteracin de la
memoria, explorar la capacidad retentiva hacindole que
repita constantemente, inmediatamente y cinco minutos
 despus, algn nombre, direccin o datos similares. Tambin
es importante que se pruebe la capacidad de repetir una
oracin ms o menos larga, y la cantidad de veces que hay
que repetir un prrafo para que lo reproduzca con precisin.
IV. Inteligencia. Se valora de acuerdo con los datos de la historia,
el vocabulario que utiliza, sus conocimientos sobre cultura
general, el grado de educacin y la ocupacin que
desempea. En caso de duda es importante someterlo a un
estudio psicolgico ms amplio.
c. Discurso. Aspectos formales del lenguaje y el curso del
pensamiento; no se consideran los contenidos. Por ejemplo:
habla demasiado o es muy parco; habla espontneamente o
responde escuetamente; su discurso es rpido, lento, vacilante o
explosivo; se expresa con precisin o vagamente; es coherente, se
pierde en interrupciones, cambia con demasiada frecuencia de tema,
hay prolijidad en su lenguaje, etc. utiliza las palabras apropiadas o
expresiones extraas o palabras sin sentido; cuanto de lo que dice
est modulado por el afecto. Cuando existen alteraciones formales
del pensamiento como fuga de ideas, bloqueos, disociaciones,
reiteraciones, perseverancia, incoherencias, neologismos y
pararespuestas, aparte de anotarse, es deseable ejemplificarlas con
una trascripcin literal para ilustrar.
d. Contenido del pensamiento. Incluir ideas y pensamientos morbosos,
as como preocupaciones excesivas. Hacer un resmen de las
respuestas que el paciente de a la pregunta: Qu es lo que ms le
apura y le preocupa en este momento?. Puede haber temores y
ansiedad haca situaciones presentes de la vida, haca el futuro o
haca el pasado; o bien, temer por la propia seguridad o la de
personas cercanas.
Hay que sealar si las preocupaciones interfieren con la atencin ,
concentracin, sueo y apetito. Anotar existencia de fobias, ideas
obsesivas, ideas fijas, compulsiones o rituales. Tambin ideas
suicidas, fantasas, miedos y planes para el futuro.
Aqu se anota fundamentalmente todos los contenidos de orden
neurtico, es decir, aquellos que no se salgan de la realidad; estos
ltimos se anotan en el siguiente punto.
e. Creencias y experiencias anormales de interpretacin de eventos.
I. Especificar los contenidos, como se iniciaron y el grado de
fijacin de cualquier creencia anormal.
En relacin al ambiente. Ideas de referencia,
interpretaciones inadecuadas o delirios. Creerse
perseguido, o que lo tratan en forma especial, o que est
sometido a un experimento.
 En relacin al cuerpo. Ideas o delirios de cambos
corporales
En relacin a s mismo. Delirios de influencia, de
intrusin o de lectura del pensamiento.
II. Experiencias anormales. Todas las alteraciones de la
sensopercepcin, describiendo los datos positivos y los
negativos de inters para el padecimiento actual.
Al medio ambiente. Alucinaciones auditivas, visuales,
olfatorias, gustativas o tctiles, o sentimientos de
extraeza al medio, perplejidad, fenmenos de lo ya
visto (dej vu) o jams visto.
Al cuerpo. Alteraciones en la sensibilidad o en el
esquema corporal, alucinaciones cinestsicas, dolorosas,
etc.
Al Yo. Despersonalizacin, pensamiento forzado,
bloqueos, retardo, ideas autnomas.
La descripcin de estas experiencias debe incluir la forma en
que se originaron, el contenido, el grado de credibilidad que
les da el paciente y la intensidad con que las vive. Tambin
anotar en que circunstancias ocurren, por ejemplo, en la
noche, cuando est solo, al conciliar el sueo o cuando est
despierto.
f. Afectividad. La apariencia del paciente, su movilidad, postura y
comportamiento general (ya mencionados anteriormente) dan
informacin sobre el estado de su afectividad. Adems, hay que
anotar las contestaciones que da a preguntas como: Cmo se
siente?, Qu tal est su nimo?, Cmo anda el espritu?
Cuando se sospecha, pregunte sobre ideas suicidas y actitudes haca
el futuro. Recuerde que hay muchas variedades de nimo, adems
de la alegra y la tristeza, como estados de ansiedad, miedo,
suspicacia, perplejidad, aburrimiento, desesperanza, etc.
Observe el tono afectivo durante la entrevista y fjese que situaciones
lo alteran. Ponga especial cuidado en observar si los cambios del
afecto son congruentes con el contenido del discurso; anotar si hay
evidencias de aplanamiento afectivo y/o de labilidad emocional, as
como si el paciente est expresando sus verdaderos sentimientos.
g. Juicio. Se explora cual es la actitud del paciente haca su situacin
actual. La considera una enfermedad mental, nerviosa, fsica o la
relaciona con un problema personal. Que tipo de ayuda espera y si
est dispuesto a llevar algn tratamiento. Que origen le atribuye; es
capaz de apreciar una posible conexin entre lo que le pasa y alguna
situacin difcil que le sucedi, o considera que esto se desarroll
espontneamente. Cuando existen antecedentes de otros episodios
mentales, averiguar la opinin del paciente sobre estos. Investigar si
 sus actitudes son realistas, constructivas, destructivas o irrealistas.
Valorar su criterio haca asuntos financieros, personales, familiares,
etc.
h. Sentimientos y reacciones del entrevistador haca el paciente. Hacer
un resumen de cmo se sinti ante el paciente, precisando si hubo
fantasa, inters, tristeza, ansiedad, irritabilidad, sensacin de
frustracin, impaciencia o enojo. Indicar que tan difcil result la
entrevista.
i. Personalidad. La personalidad de un paciente se compone de
aquellas actitudes habituales y patrones de conducta que,
conjuntamente con sus caractersticas fsicas lo distinguen de los
dems como individuo.
Con frecuencia la personalidad cambia despus de la aparicin de la
enfermedad mental, si este ha sido el caso, se pretende una
descripcin de la personalidad previa al inicio de la enfermedad. Para
ello, es importante la informacin de otras personas y del mismo
paciente, por ejemplo, su papel como pareja, relacin con los padres,
hermanos, pareja, etc. intente crear una imagen hablada del
individuo como tal y no describa a un tipo particular de sujeto; no se
limite a describir la lista de adjetivos y afirmaciones de un inventario
(solo son una gua).
I. Actitudes en sus relaciones familiares, sociales y sexuales.
Cmo est su capacidad para hacer y mantener relaciones?,
Es ansioso o seguro, dirigente o seguidor? Tiene
participacin responsable y capacidad para tomar decisiones?
Averiguar si es: Amistoso, clido, demostrativo, reservado,
fro, indiferente, competitivo, celoso, dominante, sumiso,
ambivalente, autoritario, dependiente, agresivo, pendenciero,
sensible, suspicaz y resentido. Cules son sus actitudes haca
su propio sexo y haca el opuesto? Cul es su grado de
dificultad para aceptar en relacin al sexo, familia y trabajo?
II. Actitud haca S Mismo. Es egocntrico, indulgente, vano,
histrinico, crtico, despectivo, preocupado cohibido. Se
siente satisfecho o insatisfecho consigo mismo y de sus
actuaciones en sus diferentes papeles? Cmo estn sus
ambiciones, las actitudes haca su salud y sus funciones
corporales. Es limpio, minucioso, escrupuloso, o negligente y
descuidado. Se autovalora en forma realista o no. Cules
considera que son sus xitos y fracasos, qu piensa de su
futuro y de su muerte.
III. Actitudes morales y religiosas. Es rgido, no comprometido,
crtico, disoluto, moderado, permisivo, escrupuloso,
conformista, rebelde? Qu creencia religiosa profesa?
 IV. Humor y nimo. Estable, cambiante, optimista, pesimista,
ansioso, irritable, preocupado, tenso, vital, aptico. Muestra
habilidad para expresar y controlar sentimientos de enojo,
tristeza, placer, desilusin, etc. Es inhibido o abierto.
V. Intereses y actividades libres. Preferencias en lecturas,
juegos, pinturas, msica, etc. Deportes y otras actividades
creativas. Usa su tiempo libre solo, con uno, dos o ms
amigos.
VI. Fantasas. Cules son sus sueos repetitivos, los ms
recientes y aquellos que lo hayan impresionado mucho.
Suea despierto, con que.
VII. Reaccin a situaciones crticas. Es conveniente hacer una
descripcin somera de su quehacer diario, su habilidad para
tolerar frustracin, prdidas, desilusiones y circunstancias que
lo hacen enojar, angustiarse y deprimirse. Hay un uso
excesivo de mecanismos de defensa tales como negacin,
racionalizacin, proyeccin, etc.
 Formato de reporte

I.Ficha de identificacin
II.Historia clnica
III.Examen mental
IV.Pruebas psicolgicas (TEST)
V.Diagnstico
VI.Pronstico o Plan de tratamiento

Es recomendable elaborar una lista de los problemas que tiene el paciente para
valorar el adecuado tratamiento a cada uno de sus problemas, se le puede pedir al
paciente que la traiga elaborada a la primera sesin. Esta lista debe estar al
principio del expediente.

Para el Plan de tratamiento se sugiere tomar en cuenta:

rea individual (personal)

rea familiar
rea escolar (nios, adolescentes), Laboral (jvenes y adultos) o
Institucional (adultos internados)
rea sociocultural y religiosa
o Depende de:
o Nivel educativo
o Ocupacin
o Ingresos econmicos
o Valores de la familia
o Relacin con la autoridad
o Manejo de la agresin
o Tolerancia para la expresin sexual
o Actitud ante el dinero
o Actitud ante logros educativos
Aspecto fsico u orgnico
Relacin con sus compaeros y amigos

Esto se lo incluyo a mis alumnos para que tengan una idea de cmo se elabora o
presenta un reporte, t dices si se los anexo a los chicos o no.