Toxicologia Clinica Libro PDF

Marruecos / Nogu
Morn / Baldir
Toxicologa Clnica
Toxicologa Clnica
La Toxicologa en su vertiente clnica es una disciplina desarrollada en el seno
de la Patologa Mdica y que se expresa en la prctica clnica en la asistencia
del enfermo crtico. Las intoxicaciones agudas son generalmente atendidas
por los servicios de urgencias, prehospitalarios y hospitalarios, existiendo un
porcentaje de pacientes que por las caracteristicas de la intoxicacin exijen
un tratamiento y vigilancia en los servicios de Cuidados Intensivos.
Esta monografia dedica su atencin primero a los aspectos generales de las

intoxicaciones, relacionados con la epidemiologa, la clnica, las posibilidades
de diagnstico analtico de una intoxicacin, la comprensin toxicocintica
y toxicodinmica y a los aspectos teraputicos propios de las intoxicaciones.
Toxicologa Clnica
El desarrollo especfico de las diversas intoxicaciones ms frecuentes en
nuestro medio asistencial y las potencialmente ms graves se desarrolla en
los apartados de las Intoxicaciones Medicamentosas, las No Medicamentosas y en
las debidas a Drogas de Abuso.
La Intoxicacin Aguda es un ejemplo potencial de patologa multisistmica,

donde los conocimientos que conforman el cuerpo de doctrina de la Medicina
Intensiva se pueden y deben aplicar de forma correcta y precoz.
Indalecio Morn Chorro

ISBN: 978-84-95545-52-7
Jaume Baldir Martnez de Irujo
Lus Marruecos - Sant
Santiago Nogu Xarau
Toxicologa
Clnica
Autores
Varios 2011
Editor
Difusin Jurdica y Temas de Actualidad S.A.
C/ Magallanes, 25, 3
28015 Madrid
Tel. 91 426 17 84 - Fax 91 578 45 70
e-mail: info@difusionjuridica.com
Depsito Legal:
ISBN-13: 978-84-95545-52-7
Maquetacin: lvaro Enrique Ching Ortz y Silvia Gutirrez Caballero

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No est permitida la reproduccin de esta obra, ni su transmisin en forma o medio alguno, sea electrnico, mecnico, fotocopia,
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favorables o desfavorables, de actuaciones basadas en las opiniones o informaciones contenidas en esta publicacin.
Toxicologa
Clnica

Santiago Nogu Xarau
EDITORES
Servicio de Medicina Intensiva,
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau,
Universitat Autnoma de Barcelona


Santiago Nogu Xarau

Seccin de Toxicologa, Servicio de Urgencias.
Hospital Clnic,
Universitat de Barcelona
7
COLABORADORES
Sergio Abanades
Unitat de Farmacologa, Institut Municipal dInvestigaci Mdica (IMIM) Hospital del Mar, Uni-
versitat Autnoma de Barcelona
Jos-Ramn Alonso
Toxicologa Clnica, Servicio de Urgencias, Hospital Clnic, Universitat de Barcelona
Montserrat Amig
Servicio de Urgencias, Hospital Clnic, Universitat de Barcelona
ngel Bajo
Servicio de Urgencias, Hospital Universitario de Salamanca
Jaume Baldir
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universitat Autnoma de Barcelona
Olivia Castillo
Subdireccin General de Sanidad Ambiental y Salud Laboral, Direccin General de Salud Pblica,
Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid
Emilia Civeira
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Clnico Universitario, Universidad de Zaragoza
Isabel Cremades
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital General Universitario Reina Sofa, Murcia
Antonio Dueas
Unidad Regional de Toxicologa Clnica, Hospital Universitario Ro Hortera. Facultad de Medici-
na, Universidad de Valladolid, Espaa
Jos Luis Espinosa

Mag Farr
Unitat de Farmacologa, Institut Municipal dInvestigaci Mdica (IMIM) Hospital del Mar, Uni-
versitat Autnoma de Barcelona
9
Toxicologa Clnica__________________________________________________________________________
Rosa Farr
Servicio de Farmacia, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universitat Autnoma de Barcelona
Francisco Felices
Edurne Fernndez de Gamarra

Servicio de Farmacia, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona
Ana Ferrer
Unidad de Toxicologa Clnica, Hospital Clnico Universitario, Zaragoza
Silvia Garriga
Unidad de Toxicologa Clnica, Hospital Clnic, Universitat de Barcelona
Mara Dulce Gonzlez

Servicio de Urgencias. Hospital de Yecla, Murcia
Jose Mara Inoriza

Unidad de Medicina Hiperbrica, Servicio de Urgencias, Hospital de Palams, Serveis de Salut In-
tegrats del Baix Empord, Palafrugell
Josep Lloret
Unidad de Semicrticos, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universitat Autnoma de Barcelona
Meritxell Lluis
Seccin de Toxicologa, Hospital Clnic, Universitat de Barcelona
Beatriz Lpez
Seccin de Toxicologa, Hospital Clnic, Universitat de Barcelona
Carmen Lpez
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Torrecrdenas, Almera
M Antonia Mangues
10
_________________________________________________________________________________________________________ Colaboradores
Lus Marruecos
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universitat Autnoma de
Barcelona
Sergio Martnez
Ftima Martnez-Lozano
Jos Carlos Martn-Rub

M Cristina Martn-Sierra
Servicio de Medicina de Familia, Hospital de San Jorge, Huesca
Sebastin Menao
Mara Montero
Elisabet Montori
Servicio de Medicina Interna, Hospital Clnic, Universitat de Barcelona
Indalecio Morn
Barcelona
Jos Mara Nicols

Toxicologa Clnica, Servicio de Urgencias, Hospital Clnic, Universitat de Barcelona
Santiago Nogu
Seccin de Toxicologa, Servicio de Urgencias, Hospital Clnic, Universitat de Barcelona
Joan Nolla
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital del Mar, Universitat Autnoma de Barcelona
11
Karla Nez
Barcelona
Gemma Oliu
Unidad de Medicina Hiperbrica, Servicio de Urgencias, Hospital de Palams, Serveis de Salut In-
tegrats del Baix Empord, Palafrugell
Lisa Ortn
Csar Palazn
Mercedes Palomar
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitari Vall dHebron, Universitat Autnoma de Barcelona
Josep Piqueras
Unidad de Hematimetra Automatizada, Laboratorio Clnico, Hospital Universitari Vall dHebrn,
Mnica Ponsirenas
Josep Maria Queralt

Servicio de Bioqumica, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universitat Autnoma de Barcelona
Miguel Rivas
Servicio de Urgencias, Hospital Clnico Universitario, Universidad de Zaragoza
Juan Jose Rodrguez

Raquel Mara Rodrguez

Roco Rodrguez
12
_________________________________________________________________________________________________________ Colaboradores
Elisabet Rovira
Romn Royo
Daniel Snchez
Pere Sanz-Galln
Antonia Socias
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Son Lltzer. Palma de Mallorca
Jessica Souto
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitari Vall dHebrn, Universitat Autnoma de
Barcelona
Carmen Mara Susarte

Francisco Vargas
Subdireccin General de Sanidad Ambiental y Salud Laboral, Direccin General de Salud Pblica,
Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid
Paula Vera
Barcelona
Martn Vigil
Llus Zapata
Barcelona
13
PRLOGO
La Toxicologa Clnica es una especialidad de la medicina focalizada en el diagnstico y trata-
miento de las intoxicaciones. La era moderna de la Toxicologa Clnica naci en los aos 60 del pa-
sado siglo y coincidi con un importante cambio epidemiolgico de los productos txicos al eclosio-
nar la industria farmacutica y socializarse el consumo de drogas de abuso. Frente a estos fenmenos
se perfeccionaron las tcnicas analticas, se introdujeron nuevos antdotos y tcnicas depurativas,
se mejoran los conocimientos txicocinticos, se racionalizaron las descontaminaciones digestivas
y, sobre todo, se desarrollaron las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) para poder atender los
casos graves, consiguiendo con todo ello una drstica reduccin de la mortalidad.
Espaa, con un poco de retraso, se incorpor tambin a esta nueva era y una somera bsqueda
bibliogrfica demuestra que diversas UCIs y Servicios de Urgencias vienen liderando la Toxicologa
Clnica centrada, sobre todo, en la atencin de las intoxicaciones agudas, ya que, una mejora en
las medidas de seguridad e higiene en los trabajos redujo considerablemente la prevalencia de las
intoxicaciones crnicas de origen laboral. La experiencia acumulada en todos estos aos es la que se
ha vertido en el presente libro, justificando as la presencia mayoritaria de especialistas provenientes
de los campos ya citados.
Son muchas las personas que en nuestro medio han contribuido a expansionar la Toxicologa
Clnica y, algunas de ellas, no slo han aportado su sabidura cientfica sino que nos han contagiado
su entusiasmo por esta patologa. Entre ellas queremos hacer especial mencin al Dr. Josep Lloret,
que desarroll su carrera profesional en el Hospital de Sant Pau de Barcelona y que aunque un da
no muy lejano se ausent, su huella permanece indeleble, sigue con nosotros y a l le dedicamos
este libro.
Indalecio Morn
Jaume Baldir
Llus Marruecos
Santiago Nogu
15
PREFACIO
Para la Societat Catalana de Medicina Intensiva i Crtica, SOCMIC, este libro supone una enorme
satisfaccin porque significa el resultado del esfuerzo continuado de un grupo de trabajo nacido al
amparo de esta sociedad hace 30 aos, el Grup Inter-UCI de Toxicologa Aguda de Barcelona, GI-
TAB. Este grupo ha servido de base y modelo para la creacin del Grupo de Trabajo de Toxicologa
de la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva (SEMICYUC), en la dcada de los 80, y de la Seccin
de Toxicologa Clnica, dentro de la Sociedad Espaola de Toxicologa (AET), una dcada despus.
Todos ellos se anan ahora en la redaccin de este brillante texto.
Recientemente tuvimos la oportunidad de celebrar esos 30 aos de trabajo ininterrumpido del

GITAB, en una sesin de nuestra sociedad, pudiendo repasar la enorme actividad realizada en estos
aos y el vigor con el que afronta los retos de futuro. Como presidente de la SOCMIC, me congra-
tulo por contar con profesionales de tal categora en nuestra sociedad y les felicito por el trabajo
que este libro sintetiza.
Francisco Baigorri
Presidente de la SOCMIC
17
Sumario
A) GENERALIDADES
1.- Perfil epidemiolgico actual de las intoxicaciones agudas en urgencias ....... 27

Ferrer A, Nogu S , Dueas A, Civeira E , Bajo A , Royo S , Menao S, Rivas M,
Vargas F, Castillo O y los miembros del Sistema de Toxicovigilancia
2.- Epidemiologa de las intoxicaciones agudas que requieren ingreso en la UCI ..... 39
Palomar M, Socias A.
3.- El laboratorio de toxicologa clnica ........................................................... 49

Queralt JM
4.- Diagnstico general de las intoxicaciones .................................................. 57

Nogu S, Montori E, Lloret J.
5.- Conceptos fundamentales de Toxicocintica .............................................. 67

Farr R, Rodrguez RM, Mangues MA.
6.- Descontaminacin digestiva de txicos. Tcnicas e indicaciones ............. 79

Lloret J, Nogu S, Amig M.
7.- Descontaminacin cutnea .......................................................................... 93

Dueas A.
8.- Depuracin renal en el tratamiento de las intoxicaciones ....................... 101

Nogu S, Marruecos Ll, Lloret J.
9.- Indicaciones de la depuracin extrarrenal en el tratamiento

de las intoxicaciones agudas ...................................................................... 109
10.- Antdotos .................................................................................................. 121

Farr R, Fernndez E, Ponsirenas M.
19
B) INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS
11.- Intoxicacion aguda por salicilatos .......................................................... 151

Ferrer A.
12.- Intoxicacin aguda por paracetamol ...................................................... 159

Ferrer A.
13.- Intoxicacion por benzodiacepinas y barbitricos .................................. 167

Nolla J.
14.- Intoxicacin medicamentosa por frmacos antidepresivos ................... 177

Nogu S, Montero M.
15.- Intoxicacin aguda por neurolpticos .................................................... 189

Palomar M, Souto J.
16.- Intoxicacin por ltio ............................................................................... 197

17.- Corazn e intoxicaciones ......................................................................... 207

Civeira E.
18.- Intoxicaciones por colchicina, isoniacida, teofilina y cloroquina ......... 231

Marruecos L, Morn I, Baldir J, Nez K.
19.- Sndrome serotoninrgico ....................................................................... 243

C) INTOXICACIONES NO MEDICAMENTOSAS
20.- Intoxicaciones por insecticidas organoclorados y carbamatos .............. 255

Martn-Rub JC, Martnez S, Lpez C, Snchez D, Rodrguez R.
20
_____________________________________________________________________________________________________________ Sumario
21.- Intoxicaciones por insecticidas organofosforados ................................. 263

22.- Intoxicaciones por herbicidas no biperidlicos ...................................... 275

Espinosa JL, Palazn C, Felices F, Cremades I, Martnez-Lozano F, Ortn L,
Vigil M, Susarte CM, Rodrguez JJ, Gonzlez MD.
23.- Intoxicacin por paraquat ....................................................................... 295

Souto J, Palomar M.
24.- Intoxicacin por humo de incendios ...................................................... 303

Dueas A.
25.- Intoxicacin por monxido de carbono ................................................. 311

Oliu G, Inoriza JM.
26.- Intoxicacin por gases irritantes: cloro, sulfhdrico y gases nitrosos ........ 323
Nolla J.
27.- Sndromes por armas qumicas ............................................................... 333

Dueas A.
28.- Intoxicaciones por plantas ...................................................................... 247

Piqueras J.
29.- Intoxicaciones por setas .......................................................................... 365

Piqueras J.
30.- Metahemoglobinemias de origen txico ................................................. 381

Nolla J.
31.- Intoxicaciones por metales ...................................................................... 389

Sanz-Galln P, Nogu S.
32.- La acidosis metablica en toxicologa ..................................................... 399

Morn I, Marruecos Ll, Zapata Ll, Vera P.
21
33.- Intoxicaciones por metanol y etilenglicol. Indicaciones del fomepizol ..... 413
Marruecos Ll, Nogu S, Morn I.
34.- Intoxicacin por ingesta de productos casticos ................................... 423

Nogu S, Rovira E.
35.- Intoxicacin aguda por raticidas ............................................................ 431

Nogu S, Garriga S.
36.- Intoxicaciones por animales venenosos .................................................. 437

Martn-Sierra MC, Nogu S.
D) INTOXICACIONES POR DROGAS DE ABUSO
37.- Intoxicacin por alcohol etlico .............................................................. 457

Alonso JR, Nicols JM, Nogu S.
38.- Intoxicacin aguda por derivados del cannabis ..................................... 463

Lloret J.
39.- Intoxicacin y sobredosis de cocaina ..................................................... 473

Lpez B, Llus M, Montori E, Nogu S.
40.- Intoxicacin por opiceos y opioides ..................................................... 483

Nolla J.
41.- Anfetaminas y drogas de sntesis ............................................................ 499

Farr M, Abanades-Len S.
42.- Intoxicacin por ketamina, gammahidroxi-butirato y fenciclidina ......... 513

Nogu S, Alonso JR.
43.- Intoxicacin aguda por inhalantes voltiles ........................................... 521

Lloret J.
22
_____________________________________________________________________________________________________________ Sumario
44.- Intoxicacin aguda por dietilamida del cido lisrgico (LSD) .............. 529
Lloret J.
45.- Intoxicacin aguda por bebidas energizantes (a base de taurina,

inositol y cafena) ..................................................................................... 535
Lloret J.
46.- Intoxicacion aguda por oxicodona ........................................................ 543

Lloret J.
47.- Intoxicacin aguda por carisoprodol y su sndrome de retirada .......... 549

Lloret J.
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A) GENERALIDADES
Captulo 1
PERFIL EPIDEMIOLGICO ACTUAL DE LAS

INTOXICACIONES AGUDAS EN URGENCIAS
Ferrer A, Nogu S, Dueas A, Civeira E, Bajo A,
Royo S, Menao S, Rivas M, Vargas F, Castillo O
y los miembros del Sistema de Toxicovigilancia (ver Apndice).
1.- inTRoDUccin ha constituido reuniendo los casos de los princi-

pales Centros Antitxicos norteamericanos que,
Las intoxicaciones agudas (IA) constituyen el a su vez, reciben principalmente llamadas de
objeto principal de atencin de la Toxicologa particulares y, tambin, de personal sanitario.
Clnica. El aumento de las IA en los Servicios de Esto supone un sesgo que es imprescindible te-
Urgencias fue aumentando a partir de los aos ner en cuenta, ya que un porcentaje importante
50 del siglo XX, llegando a hablarse de una au- de estos casos no son realmente intoxicaciones
tntica epidemia. En la actualidad representan sino meras exposiciones o incluso simples con-
alrededor del 1% del total de las urgencias en sultas relacionadas con el riesgo de los produc-
nuestro pas. tos qumicos. La segunda fuente de datos tiene
su origen en los Servicios de Urgencias hospita-
El conocimiento del perfil epidemiolgico larios, donde se atiende la mayora de los cua-
de las intoxicaciones agudas es imprescindible dros clnicos de origen txico. Esta fuente refleja
para su diagnstico y para el desarrollo de las ms fiablemente el patrn de los casos txicos,
medidas necesarias para su prevencin, diag- pero su obtencin es notablemente ms difcil y
nstico y tratamiento. depende del desarrollo de estudios o programas
diseados especficamente para ese fin.
La necesidad de disponer de una informa-
cin fiable sobre la composicin de los produc- En la segunda mitad del siglo XX se han pu-
tos qumicos, su riesgo y su mejor tratamiento blicado numerosas series de casos describiendo
dio lugar en todo el mundo, en la segunda mi- las caractersticas de las intoxicaciones agudas
tad del siglo XX, al desarrollo de los Centros en los Servicios de Urgencias de distintos hos-
de Informacin Toxicolgica. Estos constituye- pitales espaoles (3-6)
. En estas series muestran
ron la primera fuente de datos sobre las IA. La diferencias, sobre todo, en lo referente a los
mejor base de datos de que se dispone en estos agentes causales. Estas diferencias ponen de ma-
momentos en el mundo es la norteamericana nifiesto la necesidad de su control sistemtico.
(TESS), que recoge hasta la fecha ms de 35 mi- Esto es especialmente interesante y difcil en las
llones de situaciones txicas (1,2)
. Este sistema se IA con baja incidencia, como son el conjunto de
27
Toxicologa Clnica _________________________________________________________________________
intoxicaciones por productos qumicos diferen- bre las mujeres (65% de las intoxicaciones) prcti-
tes de las drogas de abuso y los medicamentos. camente en todos los grupos de edad, lo que est
muy condicionado por el tipo de agente causal.
Seguidamente describimos el perfil actual de
las IA que se atienden en los Servicios de Urgencias 3.- TiPo DE inToxicacin
en Espaa, sealando los aspectos ms importan-
tes demogrficos, agente causal, tipo de intoxica- Aunque la terminologa en la bibliografa re-
cin, clnica ms frecuente y tratamiento. Para ello sulta confusa, clasificamos las intoxicaciones en
hemos utilizando los datos del Servicio de Urgen- tres grupos;
cias del Hospital Clnico Universitario de Zaragoza
en el periodo comprendido entre los aos 1999 1/ Denominamos sobredosis a los casos aso-
y 2004. As mismo se muestran los resultados del ciados al consumo de substancias de abuso en un
Sistema de Toxicovigilancia multicntrico espaol contexto recreativo.
para el control de casos producidos por substancias
qumicas durante el mismo periodo (7). 2/ La intoxicacin suicida ser aquella pro-
ducida por un gesto autoagresivo, independien-
2.- caRacTERSTicaS temente de la verificacin del nimo de produ-
DEMogRFicaS cirse la muerte.
Se presentan casos de todas las edades pero 3/ La intoxicacin accidental sern aquellas
predominan los comprendidos entre los 15 y los producidas de forma involuntaria, predominan-
45 aos (Grfico 1). Los hombres predominan so- te en los ambientes domstico y laboral.
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_________________________________________________________________________________________________________ Varios Autores
En la actualidad, y desde hace varias d-

4.1.- DROGAS DE ABUSO
cadas, predominan las IA por sobredosis (ms
del 50% de las IA atendidas en Urgencias), lo Son substancias psicotrpicas adictivas emplea-
que necesariamente est asociado al agente das usualmente con fines recreativos (ver grfico 2).
causal. Los gestos suicidas suponen alrededor La primera causa de intoxicacin aguda en nuestro
del 30% de los casos, en la mayora de ellos pas es el abuso de bebidas alcohlicas, ms frecuente
se trata de gestos sin clara intencionalidad en el fin de semana. Se produce en todos los grupos
autoltica. Las intoxicaciones accidentales son de edad pero presenta dos picos, uno en pacientes
actualmente menos frecuentes y se distinguen jvenes con episodios nicos y otro en pacientes al-
las domsticas (de predominio infantil) y las la- cohlicos de edad media, con episodios mltiples. El
borales. Los cuadros clnicos de ambos grupos resto de las drogas de abuso producen episodios con
son generalmente leves. mucha menor frecuencia, pero entre ellas se han pro-
ducido algunas variaciones de inters. Hasta finales
4.- agEnTES TxicoS de los aos 90 la substancia que ocupaba el segundo
lugar despus del alcohol era la herona, con el con-
El predominio de un agente condiciona el secuente peligro de muerte por sobredosis, dada la
pronstico general del cuadro clnico. Se suelen alta toxicidad de la sustancia y la peligrosidad de la
clasificar de una forma funcional, por lo que se va de entrada endovenosa empleada. A finales de
originan grupos heterogneos en lo que a sus los aos 90 comenzaron a descender las sobredosis
caractersticas qumicas y su toxicidad se refiere. de herona, aumentando, proporcionalmente, los
29
casos asociados al consumo de cocana. Durante los ms frecuentes son los frmacos psicotropos, predo-
algunos aos se observ el uso combinado de am- minando actualmente las benzodiacepinas que so-
bas substancias. En la actualidad la cocana ocupa brepasaron en los aos 70 a los barbitricos y ahora
claramente el segundo lugar de las IA por drogas constituyen el segundo tipo de agente tras el etanol
de abuso. Otras substancias de abuso frecuente, se- (Grfico 3). El segundo lugar lo ocupan los antide-
gn las encuestas de consumo, como el cannabis presivos, en cuyo grupo los tricclicos han disminui-
o las anfetaminas producen pocas intoxicaciones do con el aumento de la prescripcin de los inhibi-
agudas que lleguen a los servicios de urgencias. dores de la recaptacin de la serotonina (ISRS). Esto
Aunque, con frecuencia se asocian entre s y con influye en el pronstico de las IA medicamentosas
casos de IA por alcohol o cocana. En el Servicio de y establece una notable diferencia con pases como
Urgencias del Hospital Clnico de Barcelona han el Reino Unido donde predomina el paracetamol,
atendido un pico extraordinario de casos de IA por con graves consecuencias en cuanto a la mortalidad.
-hidroxibutirato (GHB o xtasis lquido). Hoy en da los barbitricos prcticamente han des-
aparecido de la escena.
4.2.- MEDICAMENTOS
4.3.- OTROS
Cualquier substancia comercializada con fines te-
raputicos. En Espaa las IA por medicamentos pre- El resto de los agentes txicos producen
dominan en las tentativas de suicidios. De entre ellos entre un 10 y un 15 % de los casos (Grfico 4)
30
_________________________________________________________________________________________________________ Varios Autores
e incluyen grupos de txicos muy diversos: un cuadros de agitacin, asociados sobre todo al
grupo miscelneo de productos domsticos (so- etanol y a drogas estimulantes. Las convulsiones
bre todo agentes de limpieza) que incluye ci- y la hipertermia central son mucho ms raras.
dos y bases custicas, disolventes, detergentes o El segundo grupo de sntomas es de tipo diges-
cosmticos; gases txicos (de origen domstico tivo, con nauseas y vmitos. En tercer lugar la
o industrial); alimentos txicos como las setas y sintomatologa cardiovascular, con alteraciones
picaduras de animales venenosos. menores del tipo de la taquicardia. Las arrit-
mias graves son poco frecuentes. Poco frecuente
5.- cUaDRo clnico tambin son las causticaciones digestivas ya que
los accidentes domsticos que implican agentes
De los casos que llegan al servicio de urgen- custicos suelen producirse con el producto di-
cias con sospecha de IA, presentan algn tipo luido empleado para la limpieza. Los casos gra-
de clnica el 75%. Los cuadros ms frecuentes se ves de este tipo son suicidas y suelen asociarse
relacionan con la afectacin del sistema nervio- al salfumn. Los sntomas respiratorios se pre-
so central, destacando la embriaguez y la dismi- sentan en casos de inhalacin de gases irritan-
nucin del nivel de conciencia con comas que tes producidos por la mezcla de cidos y bases
rara vez alcanzan una puntuacin inferior a 10 fuertes, habitualmente domsticos. Consisten en
en la escala de Glasgow. Tambin se encuentran disnea, tos y broncoespasmo. No suelen produ-
31
cirse casos de edema de pulmn. La complica- hacia procedimientos de soporte sintomtico

cin respiratoria ms frecuente de las IA es la intensivo. Esto se relaciona, por un lado, con
broncoaspiracin. un aumento de la exigencia de fundamentar los
tratamientos en evidencias cientficas y bases fi-
Las intoxicaciones ms graves son las produci- siopatolgicas; y por otro lado, con el aumento
das por metanol, paraquat, cido clorhdrico y sal- de la eficacia del tratamiento sintomtico. As, la
fumn; su baja incidencia obliga a estudiarlas mul- mayora de los pacientes son tratados con medi-
ticntricamente como se comentar ms adelante. das sintomticas. Se aplican medidas de descon-
taminacin digestiva nicamente en el 17 % y
6.- TRaTaMiEnTo antdotos en el 14 % de los pacientes.
La evolucin del tratamiento toxicolgico Casi la mitad de los pacientes quedan ingre-
se ha desplazado gradualmente desde el nfasis sados en una sala de observacin por un periodo
en las medidas especficas de descontaminacin inferior a 24 horas, requiriendo ingreso en una
digestiva y de intento de utilizacin de tcnicas UCI menos de un 5%. La evolucin es satisfacto-
de promocin de la eliminacin y de antdotos ria en la casi totalidad de los casos registrndose
(en ocasiones agresivos y contraproducentes), una mortalidad inferior al 0,2%.
32
_________________________________________________________________________________________________________ Varios Autores
TABLA I
MORTALIDAD POR FAMILIAS DE PRODUCTOS Y AGENTES QUMICOS
ToTal caSoS MUERTES %

Gases Txicos 769 8 1,04
Gases Irritantes 439 0 0
Custicos 952 15 1,57
Plaguicidas 356 22 6,12
Disolventes 301 8 2,66
Detergentes 230 3 1,30
CO 738 8 1,08
Metanol 38 7 18,42
Paraquat 28 16 57,14
HCl 67 13 19,40
En este perfil general llama la atencin el cla- atendidos en los Servicios de Urgencias hospi-
ro predominio de las intoxicaciones voluntarias, talarios (6)
. Entre los aos 1999 a 2004 se han
sea en forma de sobredosis o gestos autoagre- recogido 3358 casos procedentes de 20 hospita-
sivos. Se pone de manifiesto la baja frecuencia les. Su orden por incidencia es: custicos, gases
de intoxicaciones por agentes distintos de los txicos o irritantes, plaguicidas, disolventes y
medicamentos y las drogas de abuso. De ello se detergentes (Grfico 5).
deduce el inters de realizar estudios multicn-
tricos para conocer con mayor precisin el perfil Se observan notables diferencias entre este
y caractersticas de las intoxicaciones por estos grupo y el resto de las IA. As los casos se distri-
productos. buyen por sexos casi al 50% con una edad media
de 37 aos, lo que resulta en una edad 5 aos
7.- ia PoR PRoDUcToS superior al conjunto de IA que se atienden en
QUMicoS (SiSTEMa
los servicios de Urgencias.
ESPaol
ToxicoVigilancia)
Predominan los casos de origen domstico
El Ministerio de Sanidad y Consumo, a tra- (aproximadamente el 66% del total), mientras que
vs de la Subdireccin General de Sanidad Am- las intoxicaciones laborales suponen un 16,5% y las
biental, suscribi en 1999 un contrato con la suicidas un 12,4%. La mortalidad global es baja
Seccin de Toxicologa Clnica de la Asociacin pero superior al grupo general de IA.
Espaola de Toxicologa, al objeto de estable-
cer un sistema de informacin que recogiera los La Tabla 1 muestra el total de casos y los fa-
casos de intoxicacin por productos qumicos llecidos en cada una de las familias de produc-
33
tos. Su orden por mortalidad es: plaguicidas, di- sos, se produce la ingesta del producto diluido
solventes, gases txicos, custicos y detergentes. en agua por lo que disminuye sus propiedades
No se ha registrado ningn caso de muerte por corrosivas.
gases irritantes.
Tambin se encuentran en el ambiente do-
En cada una de las familias hay una substan- mstico los disolventes, entre los que destaca
cia que destaca, bien por su frecuencia o bien, por su peligrosidad el metanol, comercializado
por su mortalidad. Las cuatro ms importantes como alcohol de quemar o quitamanchas. Este
se indican en la Tabla 1. ha presentado una mortalidad del 18%.
Entre los gases txicos el protagonista, casi La familia de txicos con mayor mortalidad
exclusivo, es el monxido de carbono. Su pre- es la de los plaguicidas. Entre ellos destaca el
sencia en el ambiente domstico se debe a la herbicida paraquat que es, con diferencia, la
mala combustin o falta de ventilacin de calde- substancia individual de mayor letalidad (cerca
ras de agua, calefaccin y tambin, a ocasionales del 60%).
incendios domsticos. Con frecuencia produce
intoxicaciones colectivas familiares. Su mortali- 8.- conclUSionES
dad es baja pero se trata del agente individual
ms frecuente, lo que resulta alarmante dada su El anlisis de los datos obtenidos del segui-
potencial toxicidad. miento prospectivo de las intoxicaciones agudas
en Urgencias en un Hospital general, muestra
Los agentes custicos se encuentran, princi- un perfil de intoxicaciones agudas que suponen
palmente, en forma de productos de limpieza el 1% del total de la patologa atendida en el
domsticos, cidos o bases fuertes (cido clorh- Servicio anualmente. Se trata de intoxicaciones
drico, amonaco, hipoclorito sdico e hidrxido mayoritariamente voluntarias, en una poblacin
sdico), que producen intoxicaciones accidenta- relativamente joven de predominio masculino,
les o suicidas por ingestin, pero tambin dan producidas sobre todo por drogas de abuso y
lugar a la produccin de gases irritantes al mez- medicamentos, con buena evolucin y con una
clarse indebidamente. Esto constituye un tpico mortalidad inferior al 0,2 %. La baja frecuencia
accidente domstico por inhalacin de cloro o de intoxicaciones por productos qumicos (que
cloramina, generalmente poco grave. Por el excluyendo los anteriores suponen un 10% de
contrario la ingestin de cido clorhdrico, pre- los casos), obliga para su estudio ms preciso a
sente en los domicilios como salfumn o agua la vigilancia multicntrica. Esta, en Espaa, se
fuerte, con una concentracin del 20 al 30% y viene desarrollando desde el ao 1999 gracias al
etiquetado con el pictograma de irritante, aun- impulso de la Subdireccin General de Sanidad
que poco frecuente, tiene una mortalidad del Ambiental del Ministerio de Sanidad. Su per-
19 %. La baja mortalidad del grupo general de fil presenta interesantes diferencias respecto al
custicos se debe a que, en la mayora de los ca- perfil general, ya que predominan claramente
34
_________________________________________________________________________________________________________ Varios Autores
las situaciones domesticas accidentales, en una

poblacin equilibrada en cuanto al sexo y de
edad algo superior que el resto de las IA. Si bien,
la mayora de los casos tiene una buena evolu-
cin, la mortalidad es claramente ms alta que
en el grupo general con un 1,7 %; destacando
de entre ellas, algunas substancias especialmen-
te peligrosas como el paraquat, el metanol, el
salfumn y el monxido de carbono.
35
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36
_________________________________________________________________________________________________________ Varios Autores
APNDICE : Miembros del Sistema de Toxicovigilancia

Ana Ferrer Dufol. Hospital Clnico Universitario. Zaragoza
Santiago Nogu Xarau. Hospital Clnico. Barcelona
Antonio Dueas Lata. Hospital del Rio Hortega. Valladolid
Jesus Avils Amat. Hospital Donostia. San Sebastin
Angel Bajo Bajo. Hospital Clnico. Salamanca
Myriam Berruete Cilveti. Hospital de Zumrraga. Guipzcoa
Guillermo Burillo Putz. Hospital Universitario de Canarias. SC Tenerife
Tomas Castanyer Puig. Hospital Son Dureta. Baleares
Benjamn Climent Daz. Hospital General. Valencia
Alfonso Garca-Aranda. Hospital Miguel Servet. Zaragoza
Marta Beln Gmez Moro. Hospital Central de Asturias
Antonio Gras Borrell. Hospital La Fe. Valencia
Luis Marruecos Sant. Hospital San Pablo. Barcelona
Jose Carlos Martn Rub. Hospital Torrecrdenas. Almera
Miguel Angel Pinillos Echeverra. Hospital de Navarra. Pamplona
Raimundo Seara Valero. Hospital Regional. Mlaga
Manuel Montas Bernardos. Hospital S. Jorge. Huesca
Concha Mora Marques. Hospital Ntra. Seora de Meritxell (Andorra)
Miguel ngel Pinillos. Hospital de Navarra. Pamplona
Jordi Puiguriguer Ferrando. Hospital Son Dureta. Baleares
Gabriel Redondo Torres. Hospital de San Agustn. Avils
37
Captulo 2
EPIDEMIOLOGA DE LAS INTOXICACIONES

AGUDAS QUE REQUIEREN INGRESO
EN UCI
Palomar M, Socias A .
1.- inTRoDUccin mltiples rganos. A pesar de la gravedad,

estos cuadros son potencialmente reversibles
La intoxicacin aguda es una patologa y se benefician considerablemente de la apli-
que ha acompaado a la humanidad desde cacin de medidas de soporte. As, desde la
el inicio de los tiempos. Aunque los primeros aparicin de las primeras UCI a principios
casos se debieron, probablemente, al contacto de los aos 60 el manejo de los pacientes con
accidental con animales o plantas venenosas, intoxicaciones graves se realiz en estas uni-
posteriormente se introdujo en las sociedades dades, aplicando el mtodo escandinavo, lo
primitivas el uso, con fines mgicos o recrea- que disminuy de manera muy importante su
tivos, de sustancias psicotrpicas. El contacto mortalidad, tal como lo demuestran los tra-
de los seres humanos con sustancias txicas bajos de la poca, como el de Clemmesen y
ha ido aumentando a lo largo de los siglos, in- Nilsson en intoxicaciones por barbitricos (2).
crementndose exponencialmente a partir de
la aparicin de la qumica moderna a finales La incidencia y caractersticas de las in-
del siglo XVIII, continuando con la revolu- toxicaciones agudas dependen de los rasgos
cin industrial en el siglo XIX y finalmen- socioeconmicos y culturales de la poblacin
te con la explosin de productos qumicos a estudiada. Los cambios experimentados en
partir de los aos 50. Hoy en da, se ha ge- nuestro pas en las ltimas dcadas se han vis-
neralizado la presencia de productos poten- to reflejados en la epidemiologa de la intoxi-
cialmente txicos tanto en los hogares, como cacin aguda. La mejora en el envasado de
en el medio laboral y en el medio ambiente, los productos industriales y domsticos o de
en forma de productos de limpieza, medica- los medicamentos, ha minimizado el nme-
mentos o combustibles. Este hecho ha aumen- ro de las intoxicaciones infantiles; la ingesta
tando la incidencia de intoxicaciones, algunas de productos custicos y otras intoxicaciones
de las cuales son suficientemente graves para domsticas son mucho menos frecuentes en
poner en peligro la vida de estos pacientes (1)
. la actualidad, mientras que asistimos a una
De hecho las intoxicaciones agudas pueden multiplicacin de la utilizacin de drogas de
producir cuadros muy graves, con fracaso de abuso.
39
2.- EPiDEMiologa DE la a nivel hospitalario como extrahospitalario, la

inToxicacin agUDa En incidencia era de 22,2 intoxicaciones / 106 ha-
ESPaa bitantes / ao (11), aunque en otros medios como
Madrid puede llegar a 170 intoxicaciones / 105
No son frecuentes los trabajos que analizan la habitantes / ao (3) o incluso 225 intoxicaciones
epidemiologa de las intoxicaciones que requie- / 105 habitantes / ao si se incluyen las intoxica-
ren ingreso en Unidades de Medicina Intensiva. ciones etlicas (12).
Estos datos habitualmente son heterogneos,
ya que los estudios existentes hacen referencia Cuando se excluyen las intoxicaciones en-
a mbitos, poblaciones y pocas diferentes. Hay licas -que siguen siendo las intoxicaciones ms
que tener en cuenta que las variaciones en in- habituales en urgencias, pero que raramente re-
cidencia o tipo de txico pueden ser notables quieren ingreso en UCI- los medicamentos son
incluso coincidiendo en el tiempo y lugar geo- los txicos ms frecuentemente implicados, en
grfico, como se puede observar en los distintos concreto los psicofrmacos, con predominio de
hospitales en una misma ciudad. Por todo ello las benzodiacepinas en la mayora de trabajos,
nos centraremos en la casustica procedente de desde que estas sustituyeron a los barbitricos
nuestro pas. en el tratamiento de la ansiedad y el insomnio
(3, 7, 11,13, 14)
.
La incidencia de las intoxicaciones agudas
atendidas en servicios de urgencias sigue un Entre las drogas de abuso se ha producido
curso fluctuante, con un ascenso a lo largo de una estabilizacin en el nmero de casos de so-
los aos 80, una estabilizacin en el periodo bredosis por herona, con un claro auge de las
posterior a principios de los noventa y un nuevo intoxicaciones por cocana, Espaa es el segun-
ascenso en los ltimos tiempos segn se refleja do pas en frecuencia de consumo de esta droga
en los trabajos publicados por el grupo del Hos- segn el ltimo informe del Observatorio Euro-
pital 12 de Octubre de Madrid (3-6). peo de Drogas y Toxicomanas, por detrs del
Reino Unido. En dicho estudio se calcula que en
Segn los datos de dos publicaciones recien- el 10% de las muertes relacionadas con drogas,
tes, el estudio SEMESTOX y el trabajo de Bajo la cocana tuvo un papel determinante (15).
et al., las intoxicaciones suponen aproximada-
mente el 0,6% de los casos atendidos en los ser- Por lo que se refiere a la intencionalidad, la
vicios de urgencias (7,8)
, con una tasa de ingreso causa ms frecuente de intoxicacin aguda que
en UCI que oscila entre el 2 y el 8% segn las requiere atencin mdica en nuestro medio es
diferentes series (3, 7-10)
. el intento de autolisis. La incidencia de las in-
toxicaciones por drogas de abuso es ms difcil
En un estudio llevado acabo en un rea de de conocer ya que algunos trabajos las incluyen
salud de la isla de La Palma y que inclua to- entre las voluntarias y otros entre las acciden-
dos los enfermos intoxicados, atendidos tanto tales, siendo pocos los que las tratan como una
40
__________________________________________________________________________________________________ M. Palomar y A. Socias
categora aparte. En el estudio VEIA 2000 las tentar minimizar el sesgo introducido por la
sobredosis por drogas de abuso suponan el 14% variabilidad de cada centro.
de las intoxicaciones atendidas en urgencias (3)
,
mientras que en el SEMESTOX slo un 6,3% . (7)
Si el nmero de trabajos multicntricos es
En este ltimo trabajo las intoxicaciones acci- bajo cuando hablamos de pacientes intoxicados
dentales supusieron el 15,2%. Los casos de in- atendidos en los Servicios de Urgencias, ste es
toxicacin con intencin homicida son anecd- an menor cuando nuestra atencin se centra
ticos o al menos as se detectan. en los que ingresan en Unidades de Medicina
Intensiva. De hecho, en nuestro pas los lti-
Las cifras de mortalidad varan notablemen- mos datos publicados corresponden a la dca-
te en las diferentes series, oscilando entre el 0% da de los 80. Para conocer cmo se encuentra
y el 0,5% en las llevadas a cabo desde departa- la situacin en estos momentos disponemos de
mentos de urgencias y entre 5,6% y 8% en los los datos preliminares de un estudio multicn-
estudios ms recientes que analizan poblaciones trico iniciado en 2002 por el Grupo de Trabajo
ingresadas en Servicios de Medicina Intensiva (7-
de Toxicologa de la SEMICYUC y en el que a
9,11, 16)
. Probablemente esta divergencia se deba a finales de 2005 haban participado siete hospi-
la falta de homogeneidad de criterios a la hora tales del territorio nacional, con 300 pacientes
de ingresar a estos enfermos en un Servicio de incluidos (17).
Medicina Intensiva y por tanto a distintos gra-
dos de gravedad. El nmero de intoxicaciones que ingresan en
la UCI tiende a descender a lo largo de los aos.
3.- la inToxicacin Comparando los propios datos del hospital Vall
agUDa QUE REQUiERE dHebron (Barcelona) observamos una cada
ingRESo En Uci en el nmero de intoxicaciones que ingresaron
en la UCI. Mientras que entre 2002 y 2005 se
Como ya hemos dicho, las caractersticas han recogido 60 casos (17)
, en un estudio entre
de los pacientes intoxicados atendidos a nivel 1981 y 1990 en el mismo centro se recogieron
hospitalario varan notablemente de un centro 453 casos (18)
; con una incidencia que superaba
a otro. Esta variabilidad es mucho mayor cuan- los 60 casos anuales en los primeros 80, con un
do hablamos de los enfermos que requieren descenso posterior, siendo inferior a 20 a partir
ingreso en UCI, ya que aqu entran en juego de 1989. Esto representaba aproximadamente el
las diferentes polticas de ingreso, adems de 7% de los pacientes ingresados en la unidad en
las caractersticas sociosanitarias, econmicas y el primer periodo y tan solo el 1% una dcada
culturales de la poblacin de referencia. Esto despus, mantenindose con cifras similares en
hace que cuando intentamos obtener una ima- la actualidad.
gen global de los pacientes intoxicados que
requieren ingreso en la UCI sea mejor hacer Se trata habitualmente de pacientes jvenes,
referencia a estudios multicntricos, para incon una media de edad entre la tercera y la cuar-
41
ta dcadas de la vida y una distribucin homog- txicos especficos en primer lugar se sitan
nea entre hombres y mujeres. La proporcin de las benzodiacepinas, habitualmente asocia-
pacientes con adicciones y patologa psiquitrica das a otras sustancias. El segundo txico en
es muy elevada, situndose entorno al 30 y 60% frecuencia es la cocana, seguido de la he-
respectivamente. rona, reflejando el cambio en el patrn de
consumo que se ha producido en nuestro
Esto supone un aumento en la prevalen- medio.
cia de antecedentes psiquitricos a lo largo del
tiempo, que se hallaban en el 23% a finales de Se puede apreciar un claro cambio en los
los 70 y principios de los aos 80 (19)
. txicos ms comnmente implicados a lo largo
del tiempo. Vemos que mientras en 1975 el
La mayora de las intoxicaciones son volun- txico ms frecuente eran los barbitricos, des-
tarias, con finalidad autoltica, seguidas por las de finales de los aos 80, estos han sido subs-
sobredosis de drogas de abuso. La principal va tituidos de forma progresiva por las benzo-
de entrada del txico es la digestiva, siendo la diacepinas. Llama la atencin que a pesar de la
utilizada en dos tercios de los casos. existencia de un antdoto eficaz para este gru-
po farmacolgico haya tantos intoxicados por
El grupo de txicos ms frecuentemente benzodiacepinas que requieran ingreso en la
implicado es el de los medicamentos, segui- UCI, probablemente la razn de este fenme-
do por las drogas de abuso. En cuanto a los no sea el elevado nmero de poliintoxicacio-
42
nes y la presencia de insuficiencia respiratoria ciado un aumento en el uso de antdotos y un

secundaria a broncoaspiracin. Las intoxica- cambio en la lista de los ms usados, ya que
ciones por antidepresivos tricclicos alcanzaron mientras en los aos 80 el uso de antdotos era
su momento de mxima incidencia en los aos puntual y abarcaba un amplio abanico de sus-
90, estando en estos momentos en descenso, tancias (21)
, hoy en da estos dos frmacos su-
debido a su sustitucin por los inhibidores ponen el 70% de los antdotos administrados.
de la recaptacin de neurotransmisores en el Tambin es cierto que en muchas ocasiones se
tratamiento de los pacientes con depresin (17,
utilizan con una finalidad diagnstica ante un
20, 21)
. Existe tambin un cambio de uso en las paciente en coma supuestamente txico. Entre
drogas de abuso, con un importante aumen- 2002 y 2005 ms de un tercio de los pacientes
to de las intoxicaciones por cocana desde los que recibieron flumazenilo no haban tomado
aos 80 y una estabilizacin en el nmero de benzodiacepinas y en casi la mitad de los que
intoxicaciones por herona a partir de finales recibieron naloxona no se hall evidencia de
de los 90. consumo de opiceos (17).
El motivo de ingreso en la UCI suele ser la Las tcnicas de descontaminacin digesti-

afectacin grave de algn rgano. El ms fre- va son cada vez menos utilizadas, con un auge
cuentemente implicado es el sistema nervioso en la administracin de carbn activado y un
central, seguido del sistema cardiovascular y marcado descenso en la aplicacin de lavado
el aparato respiratorio (Figura 1). Este tipo de gstrico. A pesar de esto, su uso sigue siendo
afectacin est asociado a un elevado uso de me- excesivo, ya que un nmero no despreciable
didas de soporte, sobretodo de ventilacin me- de pacientes recibe lavado gstrico despus de
cnica por disminucin del nivel de consciencia. ms de 6 horas de la ingesta, momento en el
La duracin de la ventilacin mecnica suele ser que la aplicacin de esta tcnica estara poco
corta, pudiendo ser retirada habitualmente en justificada, si tenemos en cuenta que slo en
las primeras 48 horas. casos muy concretos se ha demostrado su uti-
lidad ms all de la primera hora post-ingesta
La asistencia inicial de estos pacientes se lle- (22)
.
va a cabo a nivel extrahospitalario, en la mayora
de los casos, aunque un porcentaje no despre- La utilizacin de tcnicas para aumentar la
ciable recibe la primera atencin en los servicios eliminacin del txico ha cado de forma impor-
de urgencias. tante, sobretodo por el marcado descenso en el
uso de diuresis forzada, probablemente secun-
En cuanto al tratamiento especfico (17, 20,
dario al descenso de las intoxicaciones por bar-
21)
, predomina el uso de antdotos (sobretodo bitricos de vida media larga.
flumazenilo y naloxona) que se administran en
ms de la mitad de los casos a nivel extrahos- Aunque se trata de una patologa con una
pitalario. Su amplia disponibilidad ha propi- baja mortalidad se observa un aumento de esta
43
a lo largo de los aos (Figura 2). Esta mayor consciencia, existen varios trabajos que demues-
mortalidad se correlaciona con un aumento de tran que existe una buena correlacin entre la
la gravedad de estos pacientes, segn la escala puntuacin APACHE II en las primeras 24 horas
APACHE II (10, 17,18, 20, 21). Esta tendencia, a pesar y la mortalidad de estos pacientes (10, 17, 18, 23-25).
del aumento de los pacientes intoxicados que
se atienden en Urgencias, junto con el descen- Adems de la puntuacin en la escala APA-
so en el nmero de intoxicados que ingresan en CHE II hay otros factores que intervienen en el
la UCI hace pensar en una mayor seleccin de pronstico de los intoxicados; uno de los prin-
los pacientes graves que finalmente ingresan en cipales es el tipo de txico. Las intoxicaciones
UCI. medicamentosas son las que tienen mejor pro-
nstico, con mortalidades que oscilan entre el
4.- FacToRES aSociaDoS 2 y el 7% en las diferentes series. Les siguen de
con El PRonSTico cerca las drogas de abuso, con una mortalidad
entre 5 y 14%. Esta cifra se dispara cuando nos
A pesar de que el APACHE II no se conside- referimos a las intoxicaciones por productos do-
ra una escala adecuada para la valoracin de la msticos, agrcolas o industriales en las que la
gravedad en los pacientes intoxicados, debido a mortalidad supera el 20% en todas las series (10,
la sobrevaloracin de la depresin del nivel de 17, 18, 21)
. Estas son habitualmente intoxicaciones
44
graves que suelen cursar con fracaso multiorg- depresin del sensorio, ya que suele ser de causa
nico, como es el caso de las intoxicaciones por farmacolgica y no por lesin estructural (17).
insecticidas organofosforados, paraquat, gases,
metanol, etc. De forma similar, la intencionali- Aunque la intoxicacin aguda es causa de
dad se asocia con el pronstico, hallndose una parada cardiorrespiratoria potencialmente re-
menor mortalidad en los intentos de autolisis y versible, es obligado prolongar las maniobras
la mayor en las intoxicaciones accidentales. Esto de reanimacin, su aparicin ensombrece el
se debe, probablemente, al tipo de txico ms pronstico de estos pacientes. La parada cardio-
frecuentemente implicado en cada una de ellas. rrespiratoria recuperada se asocia a una elevada
As, los intentos de autolisis se producen predo- mortalidad y a una alta tasa de secuelas neurol-
minantemente por frmacos, mientras que las gicas graves, sobretodo si se produce a nivel ex-
intoxicaciones accidentales suelen ocurrir en el trahospitalario. An as, la supervivencia en este
domicilio o en el lugar de trabajo por sustancias grupo, que se sita en torno al 40%, es mayor
no farmacolgicas. que en las paradas de otra etiologa (16, 17).
Un factor menos claro es la implicacin La edad, como en muchas otras patologas,

pronstica del intervalo transcurrido desde la tambin acta como factor pronstico, aprecin-
intoxicacin hasta la primera asistencia, puesto dose una menor supervivencia en los pacientes
que existen pocos trabajos que hayan revisado ms mayores (10, 17).
este aspecto y con resultados dispares. Vemos
que, mientras en el estudio llevado a cabo en el Aunque la mayora de trabajos no se hace re-
H. Vall dHebron en la dcada de los 80 se ha- ferencia a la influencia del tratamiento aplicado
ll una relacin significativa entre la mortalidad en el pronstico de estos pacientes, puesto que la
y el tiempo de atencin, en los multicntricos eficacia de los tratamientos se debe demostrar para
del grupo de trabajo de Toxicologa de la SE- cada tipo de intoxicacin, en el anlisis de los datos
MICYUC de 1987 y de 2002-2005 esta relacin de 2002 a 2005 se aprecia una mejora de la super-
no fue significativa, si bien es cierto que en este vivencia en los pacientes que recibieron antdotos,
ltimo existe una tendencia sin significacin es- carbn activado y/o lavado gstrico. Esta mejora
tadstica entre los pacientes con atencin inicial se mantiene an ajustando el anlisis al tipo de
mayor a 6h y un aumento de mortalidad (10, 17, 18)
. txico implicado (17)
. Si bien la administracin de
tcnicas de descontaminacin digestiva puede me-
El ltimo multicntrico que recoge la reper- jorar el pronstico de estos pacientes, empleadas
cusin sobre los diferentes rganos, muestra adecuadamente, estas se convierten en fuente de
que las afectaciones respiratoria, cardiovascu- yatrogenia si su aplicacin es ftil o se lleva a cabo
lar y de la coagulacin empeoran el pronstico, de forma incorrecta (26).
existiendo una tendencia no significativa en los
pacientes con insuficiencia renal. No se obser- La intoxicacin aguda sigue siendo una pa-
van diferencias en la mortalidad cuando existe tologa poco frecuente en nuestras unidades,
45
con una mortalidad que se mantiene por debajo

de la global de los servicios de crticos, pero que
va creciendo a medida que aumenta la gravedad
de los pacientes, de manera que su pronstico
depende del grado de afectacin de los diferen-
tes rganos.
46
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2006; 44: 99-102.
25. Bailey B, Amre DK, Gaudreault P. Fulminant hepatic failure secondary to acetaminophen poiso-
ning: a systematic review and meta-analysis of prognostic criteria determining the need for liver
transplantation. Crit Care Med. 2003; 31: 299-305.
26. Amig M, Nogu S, Sanjurjo E et al. Eficacia y seguridad de la descontaminacin digestiva en la

intoxicacin medicamentosa aguda. Med. Clin (Barc). 2004; 122: 487-92.
48
Captulo 3
EL LABORATORIO DE TOXICOLOGA
CLNICA
Queralt JM.
1.- inTRoDUccin clnica a la que se busca respuesta los exme-

nes de laboratorio, como cul es la sustancia
El Laboratorio de Toxicologa Clnica tiene a la que se ha expuesto el paciente? Cul es
como finalidad contribuir al diagnstico, pro- la cantidad de sustancia ingerida? Cunto
nstico, tratamiento y seguimiento de los pa- tiempo ha transcurrido desde que se produjo
cientes y a la mejora de la compresin de los la exposicin?, etc.
procesos patolgicos relacionados con las in-
toxicaciones. Para ello desarrolla e implementa Son ilimitadas las sustancias que pueden
procedimientos de anlisis qumico de sustancias producir intoxicaciones y la determinacin de
(biomarcadores) endgenas y exgenas (xeno- todas o muchas de ellas superara los limita-
biticos) relacionadas con las intoxicaciones. Es- dos recursos de los laboratorios, por lo que es
tos biomarcadores pueden ser de exposicin, imperativo restringir el repertorio a las deter-
de efectos o de susceptibilidad. La actividad minaciones tiles y tcnicamente factibles. La
del Laboratorio de Toxicologa Clnica consta de seleccin se har atendiendo a la epidemiologa
tres fases sucesivas a las que se suele referir como de consumo local. La mayor parte de los labora-
ciclo analtico; y son: preanaltica (obtencin, torios proporciona alguna de las siguientes de-
transporte y almacenamiento de los especmenes terminaciones de amfetamina, metamfetamina
antes de ser analizados); analtica (preparacin y xtasis (MDMA), barbituratos, benzodiazepi-
del espcimen antes de ser procesado por el ins- nas, benzoilecgonina (metabolito de la cocana),
trumento analtico y validacin tcnica del resul- cannabinoides, etanol, metadona y opiceos,
tado) y postanaltica (almacenamiento, conser- litio, paracetamol, salicilatos, antiepilpticos,
vacin y destruccin de muestras ya procesadas, psicofrmacos (antidepresivos y neurolpticos),
retencin de la documentacin e interpretacin digoxina y algunos antiarrtmicos, metotrexa-
y entrega de resultados). (Figura 1) to, antibiticos, inmunodepresores, solventes
(etanol, metanol, etilenglicol, benceno), etc.
2.- FaSE PREanalTica Ocasionalmente tambin buprenorfina, fenci-
clidina, LSD, gamma-hidroxibutirato, ketamina,
Conviene disponer de una formulacin pesticidas, alcaloides de la amanita, talio, ars-
clara, inequvoca y no ambigua de la cuestin nico, plomo y mercurio.
49
Figura 1. Ciclo analtico, modificado de Barr JT, Schumacher GE. The total testing process applied to therapeutic drug monitoring. En:
Schumacher GE, editor: Therapeutic drug monitoring. Norwalk, CT: Appleton & Lange; 1995. p. 47-82
Es crtica una cuidadosa obtencin y un La orina es el espcimen ms usado en el

adecuado almacenamiento de las muestras cribado y el ms efectivo para monitorizar el
para obtener resultados tiles. Es convenien- consumo de drogas de abuso o la exposicin a
te conocer la toxicocintica de las sustancias txicos industriales o ambientales (o sus meta-
para establecer el compuesto a medir, el es- bolitos). Su eficacia depende bsicamente de
pcimen y momento adecuados de obtencin. la perfusin sangunea del rin. La recogida
En la Tabla 1 se presenta una serie de proble- de orina es un proceso fcil, no invasivo, que
mas y algunas precauciones elementales en la proporciona cantidades apreciables de mues-
recogida y transporte del espcimen. tra; del que se dispone de amplia experiencia
50
_________________________________________________________________________________________________________ JM. Queralt
TABLA I
PROBLEMAS Y PRECAUCIONES ELEMENTALES EN LA RECOGIDA Y TRANSPORTE
PRoBlEMaS PREcaUcionES
Deterioro qumico Refrigeracin, congelacin
Precipitacin Acidificacin
Evaporacin Llenado de contenedores, refrigeracin
Adsorcin por las superficies Acidificacin
Contaminacin (en elementos traza)
Contaminacin (en pacientes) Uso de material especfico
Material (incluyendo el de extraccin)
y para el que se dispone de numerosas tcnicas 7)

, contenido gstrico, leche, lquido seminal y
comerciales para el cribado. Pero tiene el incon- otros lquidos o tejidos corporales.
veniente de presentar poca correspondencia
con la concentracin en sangre y an menos con Hay que tener presente que los especimenes des-
la concentracin en los lugares de accin y, por tinados al anlisis de drogas de abuso pueden ser ob-
tanto, con los efectos de la exposicin al txico, jeto de adulteracin o impostura, lo que obliga a im-
adems de poder ser manipulada para conse- plantar procedimientos de seguridad adicionales (8, 9).
guir resultados falsos. Por el contrario, sangre
completa, plasma o suero, son especmenes con 3.- FaSE analTica
alto valor interpretativo por que los resultados
analticos tienen mejor correspondencia con El objetivo de la determinacin es el criba-
los efectos txicos, miden exposiciones reciendo de las sustancias ms frecuentes que cau-
tes y permiten determinar metabolitos y otros san intoxicaciones o la confirmacin de una
constituyentes bioqumicos y celulares afectados sospecha clnica o de cribado previo.
por la exposicin. Posee un inters mximo en
toxicocintica. Adems, es potencialmente poco El anlisis de cribado requiere una alta sen-
manipulable. Pero se trata un espcimen invasi- sibilidad diagnstica, rapidez, sencillez y capaci-
vo, de volumen limitado, que requiere personal dad de procesar gran nmero de especmenes.
experto y utilizar material especfico para la ex- Los inmunoanlisis satisfacen estos requisitos
traccin, la preparacin en ocasiones complica- utilizando anticuerpos que reaccionan especfi-
da y laboriosa que puede afectar a la rapidez de camente con un compuesto, por ejemplo de la
emisin del resultado. benzoilecgonina , o con grupos de sustancias,
(1)
por ejemplo benzodiazepinas. Para identificar

Otros especmenes son: cabello (2, 3)
, aire exactamente la sustancia consumida es preciso
espirado, la saliva y lquido bucal (4)
, sudor (5-
entonces realizar exmenes de confirmacin.
51
Con respecto al procedimiento de cribrado, la por encima de un valor discriminante prefija-

AAFS (Asociacin Americana de Ciencias Foren- do (Figura 2) e indican la ausencia o presencia
ses) y la SOFT (Sociedad de Toxiclogos Foren- de sustancia en el espcimen analizado en el
ses), recomiendan que el anlisis confirmatorio momento de ser obtenido. Pero no miden el
cumpla los siguientes requisitos; a) se base en grado de toxicidad, forma o va de consumo,
principios fsicos o qumicos diferentes y siem- cantidad ni tiempo transcurrido desde la ex-
pre que sea posible, espectroscopia de masas; b) posicin. El que un resultado sea positivo
presente una especificidad analtica superior; y o negativo depende del lmite de deteccin
c) tenga un lmite de deteccin igual o inferior. del procedimiento analtico detectabilidad
Adems, si es posible, se utilice un espcimen (ocasional y errneamente se designa esta
diferente del usado en el procedimiento de cri- propiedad como sensibilidad analtica); la
bado. Los mtodos cromatogrficos son los ms magnitud de la exposicin; el tiempo trans-
utilizados con finalidad de confirmacin. currido hasta la obtencin del espcimen; y el
tiempo de exposicin (Figura 2). En la Tabla 2
No siempre es posible disponer de resul- se presentan los lmites de decisin recomen-
tados analticos de forma inmediata ya que la dados para el cribado.
complejidad tcnica y las limitaciones econ-
micas reducen el nmero de tcnicas capaces Existen procedimientos analticos para
de facilitar resultados rpidos en la mayora cribado de grupos de sustancias (opiceos,
de laboratorios. benzodiazepinas, cannabinoides, etc.) que
utilizan anticuerpos con una deliberada ines-
4.- FaSE PoSTanalTica pecificidad que reconocen a muchos miem-
bros de una de estas familias de sustancias,
Los resultados del cribado se informan aunque con diferente eficacia. Esta caracte-
tradicionalmente como negativos o posi- rstica es la reactividad cruzada del anti-
tivos cuando el resultado est por debajo o cuerpo. En la Tabla 3 se presentan algunas
52
_________________________________________________________________________________________________________ JM. Queralt
TABLA II
LMITES DE DECISIN PROPUESTOS PARA EL CRIBADO DE ALGUNAS SUSTANCIAS O
GRUPOS DE SUSTANCIAS EN ORINA
Cribado confirmacin
Dod DHHS Europa DOT 1992 DHHS Europa SAMHSA
Amfetaminas 1000 g/L 300 g/L 1000 g/L
amfetamina 500 g/L 500 g/L 500 g/L 200 g/L
metamfetamina 500 g/L 500 g/L 500 g/L
MDMA 200 g/L
MDA 200 g/L
MDEA 200 g/L
Barbitricos
secobarbital 200 g/L n.i. 200 g/L n.i.
butalbital 200 g/L n.i.
amobarbital 200 g/L n.i.
pentobarbital 200 g/L n.i.
Cannabinoides 50 g/L 50 g/L 20 g/L 20 g/L
THC-COOH 15 g/L 15 g/L 15 g/L
Cocana
benzoilecgonina 150 g/L 300 g/L 300 g/L 100 g/L 150 g/L 150 g/L 300 g/L
Fenciclidina 25 g/L 25 g/L 25 g/L 25 g/L
LSD 0,5 g/L n.i. 0,2 g/L n.i.
Opiceos 300 g/L 300 g/L 300 g/L 300 g/L
6-acetil morfina 10 g/L n.i.
codena 2000 g/L 300 g/L
morfina 4000 g/L 300 g/L 300 g/L
DoD: Departamento de Defensa de los EEUU. DHHS: Departamento de Sanidad y Bienestar de los EEUU,
Europa: Consenso de expertos europeos (de la Torre R, Segura J, de Zeeuw R, Williams J. Recommendations
for the reliable detection of illicit drugs in urine in the European Union, with special attention to the workpla-
ce. EU Toxicology Experts working Group. Ann Clin Biochem. 1997;34(Pt 4):339-44). SAMHSA: Administra-
cin Federal de los EEUU de sustancias de abuso y salud mental.
53
TABLA III
REACTIVIDAD CRUZADA TPICA DE ANTICUERPO CONTRA ANTIDEPRESIVOS
TRICCLICOS
Frmaco Resultado Frmaco Resultado

positivo negativo
Amitriptilina 200 g/L Acetaminofen 1500 mg/L
Ciclobenzaprina > 200 g/L (teraputica) Amfetamina 500 mg/L
Ciproheptadina > 420 g/L (teraputica) Amoxapina 20 mg/L
Clorimipramina 500 g/L Carbamazepina 100 mg/L
Clorpromazina 200 g/L (txica) Dextrometorfano 1000 mg/L
Desimipramina 200 g/L Diazepam 500 mg/L
Doxepina 500 g/L Etclorovinol 500 mg/L
Dotiepina 500 g/L Fenciclidina 1000 mg/L
2-hidroxidesipramina 1250 g/L Fenitona 100 mg/L
2-hidroxiimipramina 750 g/L Maprotilina 2000 mg/L
Imipramina 200 g/L Metacualona 100 mg/L
Nortriptilina 300 g/L Morfina 100 mg/L
Protriptilina 500 g/L Perfenazina 350 mg/L
Trans-10-hidroxia- 1250 g/L Prometazina 500 mg/L
mitriptilina
Tr a n s - 1 0 - h i d ro x i - 1750 g/L Propoxifeno 500 mg/L
nortriptilina
Trimipramina 600 g/L Secobarbital 500 mg/L
Difenhidramina >12000 g/L (txica)
Orfenadrina 6000 g/L (txica)
Tioridazina 1500 g/L (teraputica)
de las reactividades cruzadas proporcionadas esta concentracin aparente como la real de

por fabricantes de reactivos de inmunoanli- una sustancia. (Tabla 3)
sis para antidepresivos cclicos. Si la sustancia
presente en la muestra fuera nica y no una En los mtodos cuantitativos (general-
mezcla de metabolitos con diferente respuesta mente en plasma, suero o sangre completa),
para el anticuerpo, mantendra una relacin por ejemplo cromatografa, adems de iden-
directa con el resultado analtico. Pero sien- tificar la presencia de una sustancia, determi-
do variable la proporcin de metabolitos y la nan la concentracin en la muestra median-
afinidad del anticuerpo, es arriesgado aceptar te un proceso analtico que puede ser largo
54
_________________________________________________________________________________________________________ JM. Queralt
y costoso. Estas determinaciones pretenden y eficiente prevencin y solucin de conflictos

relacionar los efectos con la concentracin o puntuales y la fiabilidad y consistencia de la
establecer las variables cinticas de la sustan- cadena de custodia.
cia. Por tanto, se interpretan desde el punto
de vista farmacodinmico o farmacocintico,
como cualquier otro producto, incluyendo
consideraciones sobre las posibles interaccio-
nes farmacolgicas (potenciacin, antagonis-
mo, etc.), tolerancia, idiosincrasia y estado
clnico del paciente.
5.- conclUSin:
RESPUESTa a la
cUESTin clnica
Y EFEcTo SoBRE la
aTEncin al PaciEnTE
El ltimo paso del ciclo analtico es valo-

rar si el informe responde a la cuestin cl-
nica planteada y, por tanto, si la exploracin
aporta valor a la atencin al paciente. Si el
resultado analtico es indiferente para el diag-
nstico, pronstico, tratamiento o seguimien-
to del paciente, debe plantearse seriamente la
continuidad de tal exploracin en esta situa-
cin clnica.
La produccin masiva de resultados de

laboratorio, aunque permite producir una
gran cantidad de informacin con niveles de
calidad deseables y a costes razonables, no
debe aislarse de su fundamento y de su apli-
cacin, los pacientes. De las relaciones fluidas
entre los Servicios Clnicos y el Laboratorio
dependen la actualizacin del repertorio ana-
ltico, el establecimiento de tiempos tiles de
retorno de los resultados, la forma y estilo de
proporcionar los resultados, la rpida, eficaz
55
BIBLIOGRAFA
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noassay methods for the screening of cocaine metabolites in urine. J Forensic Sci. 1991;36(1):79-
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Stealth. J Anal Toxicol 2001;25(7):572-5.
9. Cone EJ, Lange R, Darwin WD. In vivo adulteration: excess fluid ingestion causes false-negative
marijuana and cocaine urine test results. J Anal Toxicol 1998;22(6):460-73.
56
Captulo 4
DIAGNSTICO GENERAL DE LAS

INTOXICACIONES
Nogu S, Montori E , Lloret J.
1.- inTRoDUccin caso, ayuda a valorar la gravedad de la intoxica-

cin (Figuras 1 - 5).
El diagnstico etiolgico en toxicologa se
fundamenta en los mismos pilares que el de 1.3.- EXPLORACIONES
otras especialidades mdicas: la anamnesis, la COMPLEMENTARIAS
exploracin fsica y las exploraciones comple-
mentarias (1,2). Entre las exploraciones complementarias
de importancia diagnstica, pronstica o tera-
1.1.- ANAMNESIS putica que se pueden practicar a un intoxicado
destacan la analtica general, la toxicolgica, la
La anamnesis es la base del diagnstico en el radiologa y el ECG.
95% de las intoxicaciones. La mayora de los pacien-
tes que sufren una intoxicacin estn conscientes y, En relacin con la primera, el hematcri-
cuando son atendidos, revelan la historia de su con- to, la glucemia, la creatinina, el ionograma y el
tacto con el producto txico. Cuando el intoxicado equilibrio cido base constituyen los cinco par-
est inconsciente, la anamnesis debe realizarse con metros de los que se debe disponer para evaluar
los familiares, amigos o compaeros de trabajo, en y tratar cualquier intoxicacin clnicamente
particular con quienes compartieron con el paciente grave; a ellos deben aadirse otros (gasometra
las ltimas horas de aparente normalidad. Si no se arterial, calcemia, protrombina, osmolaridad,
obtuviese suficiente informacin, debe investigarse hueco aninico, etc.) en funcin de la sospecha
el lugar de residencia habitual y/o dnde ha sido diagnstica.
hallado el paciente; en busca de frmacos, drogas
de abuso u otras sustancias potencialmente txicas. La analtica toxicolgica urgente debe soli-
citarse slo en casos graves, como por ejemplo
1.2.- EXPLORACIN cuando se sospecha la etiologa txica ante un
FSICA coma o trastornos del medio interno de origen
desconocido, o cuando el conocimiento de la
La exploracin fsica permite apoyar o esta- concentracin en sangre de un txico puede
blecer una hiptesis diagnstica y, en cualquier tener inters teraputico (paracetamol, litio,
57
metanol, etilenglicol) o implicaciones mdico- suficiencia respiratoria, adems de en todos los

legales (algunos casos de intoxicacin etlica). casos de intoxicaciones graves, porque es en el
Del mismo modo, no est justificado el anlisis aparato respiratorio el que presenta el mayor
cuantitativo de algunos txicos, por ejemplo, de nmero de complicaciones (Figuras 6 - 8). La
benzodiacepinas, a un paciente en el que existe radiografa de abdomen tiene un inters ms
sospecha fundada de la ingesta de dicho frma- limitado, excepto en la ingesta de custicos.
co, que presenta un cuadro clnico leve y en el Permite confirmar la ingesta de sustancias ra-
que el tratamiento no variar aunque se conoz- dio opacas (hierro, bismuto, bario, arsnico,
ca este dato. Los resultados obtenidos por el la- mercurio) y descubrir la presencia de drogas
boratorio deben ser siempre interpretados con ilegales ocultas en el tubo digestivo o la vagina
cautela, debido a la diferente susceptibilidad de (Figuras 9 - 11).
los individuos a las sustancias txicas y a la po-
sibilidad de que el enfermo tenga un fenmeno El ECG tiene inters en los casos graves (el
de tolerancia por consumo crnico. hallazgo de trastornos del ritmo, de la conduc-
cin o de la repolarizacin puede contribuir a
La radiografa de trax tiene inters en los orientar el diagnstico) y en las intoxicaciones
pacientes expuestos a gases y vapores irritantes, en las que participan sustancias cardiotxicas
en los que presentan signos o sntomas de in- (Figuras 12 - 15).
58
___________________________________________________________________________________________ S. Nogu, E. Montori y J. Lloret
59
60
Figura 7. Radiografa de trax de paciente consumidor de drogas por via parental, tras haberse inyectado mercurio metlico por va intravenosa.
61
62
63
64
BIBLIOGRAFA
1. Rozman C. Tratado de Medicina Interna Farreras Rozman, 15 edicin. Editorial Harcourt,
Madrid, 2004.
2. Sanz P, Nogu S. Atlas de Toxicologa Clnica y Laboral. Edita Universidad politcnica de Cala-
lua, Barcelona, 2001.
65
Captulo 5
CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE
TOXICOCINTICA
Farr R, Rodrguez RM, Mangues MA.
1.- inTRoDUccin - Estudia los procesos LADME en situacin

de intoxicacin.
La farmacocintica estudia el curso temporal

- Aporta las bases para seleccionar las interven-
de las concentraciones de los frmacos en el or- ciones teraputicas ms apropiadas acordes
ganismo (1) y construye modelos para interpretar con los cambios en los procesos LADME en el
estos datos. Su conocimiento proporciona infor- tratamiento de intoxicaciones.
macin importante para valorar o predecir la ac-
cin teraputica o txica de un frmaco. - Permite anticipar el inicio y duracin de los
efectos txicos y monitorizar la eficacia de
La concentracin de un frmaco en el lulas medidas teraputicas utilizadas y del uso
gar de accin es consecuencia de 5 procesos; de antdotos.
Liberacin de la forma farmacutica, Absor-
cin, Distribucin, Metabolismo, Excrecin Las caractersticas farmacocinticas de
(LADME). los medicamentos tomados en sobredosis
pueden diferir de las que se observan con
El crecimiento humano no es un proceso li- dosis teraputicas. Estas diferencias son de-
neal, los cambios asociados a la edad en la com- bidas a cambios dependientes de la dosis
posicin corporal y la funcin de los rganos son en la absorcin, distribucin, metabolismo
muy dinmicos y son especialmente cambiantes o eliminacin, a efectos farmacolgicos del
durante la primera dcada de vida. Los procesos medicamento o a consecuencias fisiopatol-
LADME pueden verse influenciados por los gicas de la sobredosis (4)
. La Tabla 1 recoge
cambios corporales que se producen en funcin algunos de los cambios que se presentan para
de la edad (ej.: agua corporal, cantidad y compo- determinados medicamentos en situacin de
sicin de las protenas plasmticas, maduracin intoxicacin (4)
.
de los sistemas enzimticos del hgado, madura-
cin renal) (2). Por otra parte, los procesos farmacocinticos
tambin varan en los individuos dependiendo
La toxicocintica deriva de la farmacocinti- de la edad, funcin renal, funcin heptica y pa-
ca y sus caractersticas principales son (3): tologas asociadas.
67
TABLA I
CAMBIOS EN LAS CARACTERSTICAS FARMACOCINTICAS EN LAS INTOXICACIONES
POR FRMACOS
EFEcTo DE la SoBREDoSiS FRMacoS

Disminucin de la absorcin Aspirina, litio, fenitona, teofilina de libera-
cin sostenida
Nortriptilina
Procainamida
Disminucin de la unin a protenas plasmticas Lidocana, salicilatos, cido valproico
Incremento en el volumen de distribucin Salicilatos
Disminucin en la eliminacin Etanol, fenitona, salicilatos, teofilina,
propranolol
Toxicidad prolongada por la formacin de Carbamazepina, dapsona, glutetimida,
metabolitos activos meperidina
2.- aBSoRcin - Ingesta de grandes cantidades de compues-

tos slidos
La absorcin se define como la cantidad y - Formas farmacuticas con cubierta entrica

velocidad con la que una sustancia pasa al com-
partimento intravascular. La va de administra- - Formas farmacuticas de liberacin sostenida
cin de la sustancia (oral, intravenosa, cutnea,
subcutnea, intramuscular, rectal...) es el princi- - Baja hidrosolubilidad (fenitona, carba-
pal determinante de la fraccin de sustancia que mazepina,...)
alcanza la circulacin sistmica y de la velocidad
- Accin anticolinrgica (antidepresivos tric-
de absorcin (5).
clicos, antihistamnicos, fenotiazinas,...)
La biodisponibilidad (3)
es la fraccin (F)
- Hipotensin o hipotermia (antagonistas de
o porcentaje de la dosis de frmaco adminis-
los canales de calcio, narcticos)
trada que alcanza inalterado la circulacin
sistmica. En el caso de la administracin - Insuficiencia cardiaca congestiva
intravenosa la biodisponibilidad es del 100
% (F=1). El efecto de primer paso (3) es el metabolismo
masivo de algunos medicamentos en el tramo
Existen diversos factores que pueden enlen- que va desde el intestino a la circulacin sist-
tecer significativamente el proceso de absorcin mica, fundamentalmente en el hgado. Reduce
oral en situaciones de intoxicacin: significativamente la biodisponibilidad oral de
68
___________________________________________________________________________________ R. Farr, RM Rodrguez y MA Mangues
TABLA II
MEDICAMENTOS CON IMPORTANTE EFECTO DE PRIMER PASO
Analgsicos
Aspirina
Morfina
Paracetamol
Pentazocina
Petidina
Medicamentos activos en SNC
Clorpromacina
Imipramina
Levodopa
Nortriptilina
Clometiazol
Medicamentos cardiovasculares
Dinitrato de isosorbide Isoprenalina
Labetalol Lidocana
Metoprolol Nifedipino
Prazosin Propranolol
Trinitrato de glicerilo Verapamilo
Broncodilatadores
Salbutamol
Terbutalina
Anticonceptivos orales
los medicamentos afectados (Tabla 2). La va in- las medidas de decontaminacin gastrointesti-
travenosa y sublingual estn exentas de efecto de nal (3)
. En los casos que la absorcin oral esta
primer paso. En el curso de una intoxicacin este enlentecida, la emesis, el lavado gstrico, la
proceso puede saturarse, disminuye su potencial irrigacin intestinal o la catarsis estn indicados
efecto protector debido a que aumenta la biodis- durante un tiempo ms prolongado. La admi-
ponibilidad de la sustancia. nistracin de carbn activado puede ser efec-
tiva hasta 12 h postingesta (p.ej. frmacos con
La capacidad de predecir la magnitud y ve- accin anticolinrgica).
locidad del proceso de absorcin mediante el
conocimiento toxicocintico de una substancia, En caso de controlar los niveles plasmticos
permitir seleccionar de manera ms eficiente stos deben seguirse, como mnimo, hasta su es-
69
tabilizacin o inicio de disminucin. Por ejem- Los sntomas de intoxicaciones por frmacos
plo, la extraccin de muestras de sangre para la con efecto de primer paso pueden ser mayores
determinacin plasmtica de paracetamol debe de los esperados para la dosis ingerida (por sa-
realizarse transcurridas 4 horas desde la inges- turacin del metabolismo, que implica un incre-
ta, si se ha alcanzado la concentracin mxima mento del paso de txico a circulacin sistmica).
del paracetamol. Si la concentracin plasmtica
se determina antes de pasadas 4 horas desde la 3.- DiSTRiBUcin
ingesta, no puede interpretarse y debe realizarse
una segunda determinacin pasadas 4 horas tras La distribucin de muchos medicamentos en el
la ingesta. organismo puede explicarse considerando que ste
se divide en dos compartimentos (modelo bicom-
No son necesarias determinaciones seriadas de partimental): el compartimento central (sangre y r-
concentraciones plasmticas, salvo que haya algu- ganos muy perfundidos: rin, hgado, pulmones)
na evidencia de motilidad gastrointestinal enlente- produciendose una distribucin inmediata en l; y
cida por otros frmacos ingeridos o si la sustancia el compartimento perifrico (msculo, tejido adipo-
implicada es de liberacin prolongada (4). so, hueso) siendo el acceso del frmaco a este com-
70
TABLA III
VOLUMEN DE DISTRIBUCIN DE FRMACOS
Medicamento Volumen de distribucin (L/Kg)

Nortriptilina 20
Digoxina 7
Propranolol 4
Lidocana 1.5
Fenitona 0.65
Teofilina 0.5
Gentamicina 0.23
Aspirina 0.14
partimento lento. Entre ambos compartimentos se tracin total (forma libre + forma unida), aun-
establece, transcurrido un tiempo desde la adminis- que slo la forma libre es la responsable de la
tracin del frmaco, una situacin de equilibrio . (3)
accin txica.
La curva de niveles plasmticos del modelo bi- El Volumen aparente de distribucin (Vd) es
compartimental se produce en dos fases. La fase alfa el volumen en que debera distribuirse la canti-
que es la inicial o fase de distribucin, con cada muy dad de medicamento administrada para alcanzar
acusada en los niveles plasmticos y la fase beta, fase la misma concentracin que en la sangre (Figura
terminal o fase de eliminacin en la que la cada de 1). Debe tenerse en cuenta que las muestras para
los niveles plasmticos es menos pronunciada.Las cuantificar niveles de medicamento, se obtienen
pendientes y la duracin de estas fases son caracte- del compartimento central.
rsticas propias de cada frmaco o txico.
Un Vd elevado (>1 L/Kg) indica que la can-
La Unin a protenas plasmticas (albmina, tidad de frmaco en sangre representa slo una
alfa1-glicoprotena, globulinas) en sangre esta- pequea fraccin de la cantidad total en el orga-
blece un equilibrio entre dos formas distintas del nismo. El Vd relaciona la cantidad de frmaco
frmaco; la forma unida (queda retenida en plas- presente en el organismo (Q) con la concentra-
ma, por su tamao no puede atravesar las mem- cin plasmtica del mismo (C), despus de finali-
branas biolgicas) y la forma libre (difunde a los zada la fase de distribucin:
tejidos y se une a los receptores y es responsable
de la accin farmacolgica o txica). Q = Vd x C (Ecuacin 1)
En general, cuando se cuantifican los niveles El Vd medio de algunos medicamentos se de-

plasmticos de frmaco se determina la concen- talla en la Tabla 3 (3).
71
TABLA IV
VAS DE ELIMINACIN DE DISTINTOS FRMACOS
Metabolismo heptico Excrecin renal
Acenocumarol Ibuprofeno AINEs Famotidina
Alprazolam Imipramina Aminoglucsidos Lisinopril
Amitriptilina Lidocana Atenolol Litio
Barbitricos Meperidina Captopril Mercurio
Carbamazepina Propranolol Clonidina Nadolol
Ciclosporina Quinidina Digoxina Plomo
Clordiazepxido Teofilina Disopiramida Procainamida
Diazepam Tolbutamina Diurticos Ranitidina
Fenitona Enalapril
Las implicaciones prcticas de la toxicocintica casos, se ha de ser cuidadoso en la eleccin de las

en el proceso de distribucin pasan por el control
(3)
unidades en que se expresa cada parmetro.
de niveles plasmticos. Estos niveles determinados
antes de finalizar la fase de distribucin no se co- Se pueden producir cambios en el Vd en los
rrelacionan con los niveles en el compartimento casos que exista patologa asociada (insuficien-
perifrico, donde muchos frmacos ejercen su ac- cia cardaca congestiva, hipotensin o colapso
cin. Un caso extremo es el litio, que requiere 8-10 circulatorio). La distribucin estar enlentecida
das para su distribucin . Otra implicacin prc-
(5)
y/o reducida si por la propia intoxicacin se pro-
tica es la realizacin de clculos farmacocinticos a ducen cambios en el pH sanguneo (modifica el
partir del Vd de un frmaco y de la concentracin Vd de los cidos y bases dbiles). Por ejemplo:
plasmtica (despus de finalizada la fase de distri- incremento en Vd (L/Kg) al incrementar la do-
bucin) para estimar la cantidad de frmaco o txi- sis, en intoxicacin por salicilatos . Con dosis
(6)
co presente en el organismo. Conocido el Vd de <50 o >300 mg/Kg el Vd ser de 0,16 o 0,34 L/

un frmaco y la dosis ingerida es posible estimar la Kg respectivamente; puesto que la acidosis incre-
concentracin plasmtica mxima que se obtendr menta la fraccin no ionizada de los salicilatos y
una vez finalizada la fase de distribucin. En ambos favorece la distribucin del frmaco.
72
En intoxicacin crnica por frmacos con I se aaden o modifican grupos funcionales. Son
Vd relativamente pequeo (p.ej. teofilina, sali- reacciones de oxidacin, reduccin o hidrlisis.
cilatos, litio) aumenta el Vd de forma que pue- En algunos casos producen metabolitos activos,
den producirse sntomas graves de intoxicacin que son excretados por va biliar y reabsorbidos
a concentraciones plasmticas ms bajas que en en el tracto gastrointestinal (circulacin entero-
los casos de intoxicacin aguda. heptica) como con los antidepresivos tricclicos,
diazepam, flurazepam, glutetimida, meperidina,
Algunos antdotos pueden modificar el Vd propoxifeno. En las reacciones Fase II se pro-
de los frmacos; la accin de los anticuerpos Fab duce conjugacin (glucuronidacin, acilacin,
antidigoxina disminuyen el Vd de la digoxina . (5)
metilacin, conjugacin con glutation, sulfato,
ribsidos y ribsido-fosfatos). Estas reacciones
Las medidas de depuracin extrarrenal pre- incrementan la polaridad de los metabolitos, lo
sentarn una efectividad limitada en el trata- que conduce a un aumento de la eliminacin uri-
miento de intoxicaciones con frmacos cuyo Vd naria o biliar (5).
sea elevado.
Tres procesos conducen a la excrecin renal
Los pacientes con hipoproteinemias son ms de los frmacos (7);
susceptibles a las intoxicaciones con frmacos
que se unen en alta proporcin a las protenas - Filtracin glomerular: Se excreta la fraccin
plasmticas. de frmaco libre en funcin de su peso mo-
lecular. Es difcil influir sobre este proceso.
4.- EliMinacin
- Reabsorcin tubular pasiva: Habitualmente
es un proceso de difusin pasiva a favor de
Los dos principales rganos de eliminacin
gradiente (algunos frmacos como el litio se
de frmacos son el hgado y el rin. En el pa-
reabsorben tambin por mecanismos activos).
ciente intoxicado lo es tambin el tracto gas-
Los compuestos ms lipfilos o apolares ex-
trointestinal. Ejemplos de medicamentos y txi-
perimentan mayor reabsorcin, mientras que
cos eliminados por metabolismo heptico o por
los ms hidrfilos, polares o ionizados no ex-
excrecin renal se muestran en la Tabla 4 (3).
perimentan reabsorcin y son excretados en
la orina. Los frmacos son habitualmente ci-
El metabolismo heptico presenta reacciones
dos o bases dbiles y su reabsorcin depende
de Fase I y II (Figura 2). En las reacciones de Fase
73
del pH de la orina (condiciona su grado de ducir incrementos muy marcados en los niveles
ionizacin). Por tanto, es posible modificar la plasmticos (Ej.: Fenitona). (Figura 3).
reabsorcin de estos frmacos modificando el
pH de la orina con alcalinizantes (bicarbonato La Semivida de eliminacin (T1/2) es el tiem-
sdico, acetazolamida) o acidificantes urina- po necesario para que la concentracin de un
rios (cloruro de amonio), modificando as su frmaco en sangre pase a la mitad, una vez finali-
grado de ionizacin (a mayor grado de ionizada la absorcin y distribucin. T1/2 es constan-
zacin, menor reabsorcin y mayor excrecin te para los frmacos con cintica lineal. Su valor
del frmaco). La modificacin del pH urina- depende del Cl y del Vd:
rio puede resultar til en el tratamiento de
intoxicaciones medicamentosas (Tabla 5). T1/2 = 0.693 Vd / Cl (Ecuacin 2)
- La secrecin tubular es un proceso activo y

Condiciona el tiempo necesario para alcanzar el
por tanto saturable. Afecta tanto a la frac-
estado de equilibrio estacionario, la duracin de la ac-
cin de medicamento libre como a la unida
cin farmacolgica y el intervalo de dosificacin. Pue-
a las protenas plasmticas. La glicoprote-
de calcularse grficamente a travs de la represen-
na P parece estar implicada en los procesos
tacin semilogartmica de los niveles del frmaco o
de secrecin tubular de diversos frmacos a
txico, frente al tiempo (Figura 4). El estado de equi-
travs de rin (digoxina, vincristina, vin-
librio estacionario se produce cuando la cantidad de
blastina, colchicina).
medicamento que se administra durante un intervalo
de tiempo es igual a la que se elimina, mantenindo-
Aclaramiento plasmtico (Cl) es el volumen
se constantes los niveles plasmticos del medicamen-
de sangre o plasma que queda totalmente libre
to. Durante un rgimen de dosificacin continuado
de frmaco o txico, por unidad de tiempo (3).
se requieren unas 5 semividas de eliminacin para
llegar al estado de equilibrio (3).
La mayora de medicamentos siguen una ci-
ntica lineal (orden 1). El valor de Cl es constan-
Para los clculos toxicocinticos en el proceso
te, siendo la velocidad de eliminacin proporcio-
de eliminacin, el aclaramiento es el parmetro
nal en cada instante a la cantidad de frmaco o
farmacocintico ms importante para evaluar la
txico disponible para ser eliminado . En los
(3)
capacidad de eliminacin de una sustancia en el
casos en se se presente cintica no lineal (Cinti-
paciente intoxicado.
ca de Michaelis-Menten o de orden 0) el valor de
Cl no es constante y la velocidad de eliminacin
Cl total = Cl renal + Cl heptico
es constante, independiente de la cantidad de
+ Cl intervenciones teraputicas
frmaco o txico disponible para ser eliminado.
Se produce como consecuencia de la saturacin
T1/2 permite estimar el tiempo requerido
en el metabolismo heptico. En esta situacin,
para eliminar el frmaco del organismo. Si el
pequeos incrementos en la dosis pueden pro-
aclaramiento es constante, transcurridas:
74
TABLA V
MODIFICACIN DEL PH URINARIO EN TRATAMIENTO DE INTOXICACIONES
MEDICAMENTOSAS
Alcalinizacin de la orina Acidificacin de la orina
(frmacos cidos) (frmacos bsicos)
Aumenta la eliminacin Aumenta la eliminacin
cido saliclico Anfetaminas
Barbitricos Antidepresivos tricclicos
Metotrexate Atenolol
Sulfamidas Codena
Efedrina
Flecainida
Metadona
Morfina
Petidina
Quinina
75
1 T1/2 - Queda el 50% de la concentracin De entre los agentes eliminados por metabo-
plasmtica inicial lismo heptico los principales cambios toxicoci-
nticos observados son; la aparicin de cintica
2 T1/2 - Queda el 25% de la concentracin no lineal (fenitona, salicilatos, teofilina), la mayor
plasmtica inicial contribucin de las vas de eliminacin no hepti-
cas y permite utilizar intervenciones que favorecen
3 T1/2 - Queda el 12,5% de la concentracin la eliminacin renal en frmacos que, a dosis tera-
plasmtica inicial puticas, se eliminan en alta proporcin por meta-
bolismo heptico (diuresis forzada para la aspirina,
4 T1/2 - Queda el 6,2% de la concentracin anfetaminas, fenobarbital y la alcalinizacin de la
plasmtica inicial orina para el fenobarbital y los salicilatos).
5 T1/2 - Queda el 3,1% de la concentracin La administracin de carbn activado pue-

plasmtica inicial de romper el circuito de la recirculacin en-
76
teroheptica, favoreciendo la eliminacin de macos cuya eliminacin puede verse incremen-

algunos frmacos: Antidepresivos tricclicos, tada con la administracin de carbn activado:
diazepam, flurazepam, glutetimida, meperidi- Amitriptilina, carbamazepina, digitoxina, feno-
na, propoxifeno. barbital, fenilbutazona, metotrexate, nadolol,
nortriptilina, propoxifeno, salicilatos, teofilina.
Los frmacos metabolizados por reacciones
Fase I ven ms reducida su eliminacin en caso
de insuficiencia heptica que los de Fase II.
La eliminacin de los frmacos, txicos y an-

tdotos eliminados mayoritariamente por via re-
nal es proporcional al aclaramiento de creatini-
na. Los antdotos eliminados mayoritariamente
por va renal son el cido dimercaptosuccnico, la
D-penicilamina, el edetato clcico, la deferoxa-
mina y los fragmentos Fab-digoxina.
En caso de insuficiencia renal e intoxicacin

con frmacos eliminados mayoritariamente por
rin, puede ser necesario recurrir a la depura-
cin extrarrenal.
Los agentes que propiamente son nefro y he-

patotxicos pueden provocar insuficiencia renal o
heptica, comprometiendo su propia eliminacin:
- Nefrotxicos: Aminoglucsidos, Anfoteri-

cina B, Arsnico, Ciclosporina, Cisplatino,
Etilenglicol, Hidrocarburos halogenados,
Litio, Mercurio, Plomo
- Hepatotxicos: Arsnico, Hierro, Metotrexa-

te, Paracetamol, Tetracloruro de carbono
El Carbn activado puede aumentar la eli-

minacin de algunos frmacos, favoreciendo su
difusin desde la circulacin mesentrica a la luz
intestinal (dilisis gstrica). Ejemplos de fr-
77
BIBLIOGRAFA
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Sntesis; 1998. p. 553-76.
78
Captulo 6
DESCONTAMINACIN DIGESTIVA DE
TXICOS. TCNICAS E INDICACIONES
Lloret J, Nogu S y Amig M
1.- inTRoDUccin nistas del calcio, salicilatos, antiinflamatorios

no esteroideos, antihipertensivos
Cuando un txico ha sido ingerido por va

- Txico desconocido, dosis desconocida o in-
oral, los aspectos de la descontaminacin diges- tervalo de tiempo desconocido entre ingesta y
tiva a considerar son (1-16): atencin. En el caso de txico desconocido si
hay sospecha de elevada peligrosidad intrn-
- Indicaciones de la descontaminacin digestiva.
seca, dosis importantes o si existe sintomato-
- Contraindicaciones. loga de alarma: inestabilidad hemodinmica,

depresin respiratoria, arritmias cardacas de
- Medidas de precaucin. riesgo, alteraciones neurolgicas o cualquier
otra que implique riesgo, si se sospecha razo-
- Inicio de la descontaminacin. nablemente que la fase de absorcin digestiva
no se ha completado.
- Mtodos de descontaminacin.
- Cuando el paciente haya ingerido diversos
- Algoritmo de toma de decisiones. txicos, el de mayor riesgo determinar la
actitud a seguir.
2.- inDicacionES DE la
DESconTaMinacin 3.- conTRainDicacionES
DigESTiVa DE la DESconTaMinacin
DigESTiVa
- Txico conocido con elevada peligrosidad in-
trnseca a dosis txica o desconocida: cianuro, - Ingesta de custicos, cidos o alcalinos, y de
paraquat, digoxina, cloroquina, estricnina, sustancias corrosivas en general.
hexafluorosilicato, metanol, etilenglicol
- Existencia de un cuadro clnico sugestivo
- Txico ingerido a una dosis potencialmente de abdomen agudo.
muy txica o con riesgo de secuelas, aunque
su capacidad txica intrnseca no sea muy - Intoxicacin leve en la que el riesgo de la
importante: psicofrmacos, potasio, sales de descontaminacin digestiva sea superior al
hierro, nitritos, sustancias de abuso, antago- riesgo potencial del txico.
79
80
___________________________________________________________________________________________ J. Lloret, S. Nogu y M. Amig
- Atencin del paciente cuando la fase de ab- hidrocarburos, disolventes orgnicos, gaso-
sorcin ya ha sido completada. lina, barnices, trementina, etc, con elevado
riesgo de broncoaspiracin e inhalacin de
La Figura 1 muestra diversos intervalos y su los vapores que se originan en ellos.
relacin con la naturaleza del txico, la dosis y
5.- inicio DE la
la sintomatologa clnica que presenta el pacien-
DESconTaMinacin
te. Esta figura se limita a la intoxicacin aguda DigESTiVa
medicamentosa y no contempla otros tipos de
txicos. El inicio de la descontaminacin digestiva
ser lo ms precoz posible en caso de estar indi-
4.- MEDiDaS DE cada. Previamente se valorara el potencial txi-
PREcaUcin co intrnseco, la cantidad ingerida, el intervalo
de tiempo transcurrido desde la ltima ingesta y
Es necesario proteger la va respiratoria (in- el estado clnico del paciente. Estos factores in-
tubacin endotraqueal) y asegurar una ventila- dividualizaran la tcnica descontaminante ms
cin adecuada antes de proceder a la desconta- adecuada (Figura 1).
minacin digestiva cuando:
Se puede afirmar que, en la mayora de ca-
- Existe una disminucin significativa del ni- sos, transcurridas las dos primeras horas desde
vel de conciencia. En todos los casos con la ingesta hasta la descontaminacin digestiva,
una puntuacin en la escala de coma de la eficacia de sta es muy baja dado que la mayor
Glasgow igual o inferior a 9, excepto si es parte del txico se encuentra ms all del est-
previsible una recuperacin rpida: gam- mago, por lo que la descontaminacin digestiva
ma-hidroxibutirato puede ocasionar ms inconvenientes que venta-
jas. Pero algunas circunstancias, segn se mues-
- En presencia de otras alteraciones neu-
tra en la Figura 1, como el tipo de txico, retraso
rolgicas, de la esfera ORL o de cual-
del vaciado gstrico, formulaciones farmacuti-
quier otro tipo que favorezcan el riesgo
cas tipo retard con proteccin entrica, coma o
de broncoaspiracin.
shock, pueden modificar este hecho.
- Cuando el estado clnico (agitacin psico-
motriz o agresividad) obligue a una inter- 6.- MToDoS DE
vencin farmacolgica para proceder a la
DESconTaMinacin
DigESTiVa
sedacin antes de iniciar los procedimien-
tos de descontaminacin digestiva.
Hay que considerar las siguientes posibilida-
- Esta proteccin respiratoria tiene que ser des, algunas de las cuales han cado en desuso,
valorada en presencia de determinadas mientras otras han cobrado mayor importancia
intoxicaciones de derivados del petrleo: a lo largo del tiempo.
81
6.1. La apomorfina (17) Edad de 6 a 8 meses: 5 mL en 50 mL de agua

tibia.
Ha sido utilizada de forma muy espordica
como emetizante y hoy da prcticamente no se De 9 a 18 meses: 10 mL en 100 mL de agua tibia.
usa. Ofrece menos seguridad que la ipecacua-
na con una eficacia parecida y provoca efectos De 19 meses a 12 aos: 15 mL en 150 mL
adversos potencialmente importantes: disminu- de agua tibia.
cin de la conciencia, depresin respiratoria e
hipotensin arterial. Su indicacin queda limi- A partir de los 12 aos de edad: 30 mL en
tada a la ingesta oral de txicos potencialmen- 250 mL de agua tibia.
te mortales (por ejemplo, paraquat) cuando el
paciente no acepta ningn otro mtodo de des- - Se puede administrar una segunda y ltima
contaminacin gstrica. La dosis es de 0,1 mg/ dosis idntica a la primera si a los 20-30
kg por va subcutnea. minutos el paciente no ha vomitado.
- Es preciso observar el contenido del vmito

6.2. El jarabe de ipecacuana
por si se visualizan restos de las sustancias
(1-16;18;19)
txicas ingeridas o se desea su anlisis.
Es el frmaco de eleccin cuando est in- - Vigilar la aparicin de epigastralgia, v-

dicada la induccin del vmito. Su papel en la mitos persistentes, broncoaspiracin o
descontaminacin digestiva en caso de intoxica- diarrea.
cin medicamentosa aguda queda reflejado en
la Figura 1. Sus recomendaciones y contraindi- - No se debe utilizar jarabe de ipecacuana si
caciones son: se piensa administrar carbn activado, dado
que los vmitos inducidos por la ipecacuana
6.2.1.- Recomendaciones: impedirn la accin del carbn activado, y
en el mejor de los casos retrasarn conside-
- El paciente debe estar consciente y he-
rablemente su accin adsortiva y disminui-
modinmicamente estable.
rn la eficacia. En la duda entre jarabe de
ipecacuana y carbn activado, si el txico es
- Debe permanecer sentado o en posi-
adsorbible por ste siempre es preferible la
cin de Fowler.
opcin del carbn activado.
- En adultos la dosis es de 30 mL disuel- - Pasados unos 90-120 minutos desde la in-

tos en un vaso con 250 mL de agua tibia. gesta del txico, excepto en algunos muy
concretos, la indicacin del jarabe de ipe-
- En nios las dosis son: cacuana es muy cuestionable debido a su
prdida de eficacia.
82
6.2.2.- Contraindicaciones: recomendaciones y contraindicaciones de esta

tcnica son:
- Intoxicaciones leves.
6.3.1.- Recomendaciones:
- Nios de edad inferior a los 6 meses.
- Puede realizarse en pacientes conscientes,
- Embarazo. o con disminucin del nivel de conciencia
si se toman las medidas oportunas de aisla-
- Ingesta de sustancias con efecto potencialmente
miento y proteccin de la va area.
proconvulsivante: cocana, anfetaminas, antide-
presivos tricclicos, cloroquina. - Utilizar de preferencia sonda orogstrica
tipo Faucher o Rush, de calibre 36-40 F o
- Cianuro y otras sustancias de accin inmediata.
Ch en adultos, y de 24-28 F o Ch en ni-
os. Cuando no se dispone de una sonda
- Ingesta de custicos y sustancias corrosivas
orogstrica adecuada, se puede utilizar una
en general.
sonda nasogstrica tipo Levin con un di-
- Situacin de shock, con independencia de metro de su luz lo mayor posible, de 18 Ch
su etiologa. en adultos y de 12-14 Ch en nios.
- Ingesta de cuerpos slidos. - En las situaciones de riesgo de broncoaspi-

racin, el lavado y aspirado ser precedido
- Hidrocarburos. por medidas de proteccin de la va area
mediante intubacin endotraqueal asegu-
- Estenosis esofgica. rando una ventilacin correcta.
6.3. El aspirado y lavado - Lubricar la sonda con productos siliconados o

sustancias hidrosolubles, evitar la vaselina.
gstrico (1-16;20;21)
- Aspirar el contenido gstrico antes de ini-
Antao fue muy utilizado, pero actualmen-
ciar el lavado propiamente dicho.
te se prodiga mucho menos. En la mayor parte
de las intoxicaciones por va oral ha demos-
- Los lavados deben realizarse con agua po-
trado ser menos eficaz que la simple adminis-
table o suero fisiolgico, masaje epigstrico
tracin de carbn activado, y la combinacin
y postura adecuada del paciente (decbito
de ambos no supone una ventaja adicional lateral izquierdo y Trendelemburg). Dejarn
en la evolucin de los pacientes; al contrario, de hacerse cuando el lquido de retorno sea
comporta un cierto riesgo que no suele estar claro, y raramente se alcanzar un total de
justificado. Su papel en la descontaminacin volumen de lavado superior a los 3 litros.
digestiva en caso de intoxicacin medicamen- Hay que considerar el contenido en sodio
tosa aguda queda reflejado en la Figura 1. Las del suero fisiolgico (154 mmol/L) en algu-
83
TABLA I
SUSTANCIAS ADSORBIBLES POR EL CARBN ACTIVADO
Acetona Doxepina Nicotina

cido mefenmico Estricnina Nortriptilina
Aconitina Fenciclidina Opiceos y derivados
Aflatoxina Fenilbutazona Organoclorados
Amanitinas Fenilpropanolamina Organofosforados
Anfetaminas Fenitona Paracetamol
Amiodarona Fenobarbital Paraquat
Amitriptilina Flecainida Pentobarbital
Amlodipino Fluoxetina Piroxicam
Anilinas Furosemida Porfirinas
Aspirina Glipizida Propanteline
Astemizol Glutetimida Propoxifeno
Atropina Hexaclorofeno Queroseno
Barbital Hidralazina Quinidina
Benceno Ibuprofeno Salicilamida
Benzodiazepinas Imipramina Salicilato sdico
Bilirrubina Ipecacuana Secobarbital
Bupropin (*) Isoniazida Sulfametoxazol
Carbamazepina Isopropanol Sulfonilureas
Cianuro () L-tiroxina Teofilina
Ciclosporina Malation Tetraciclinas
Dapsona Meprobamato Tolbutamida
Dietilcarbamazina Metilsalicilato Toxina botulnica
Difenhidramina Metotrexate Valproato sdico
Digitoxina Mitomicina Vancomicina (*)
Digoxina y alcaloides derivados Moclobemida Verapamilo (*)
Diltiazem (*) N-acetilcistena Yohimbina
Nadolol
(*) Efecto de adsorcin controvertido.
() Es poco adsorbible por el carbn activado: 1 gramo de carbn activado puede adsorber unos
35 mg de cianuro. Pero dado que dosis tan bajas como 200 mg de cianuro pueden ser letales,
se puede indicar junto a otras medidas complementarias: aspirado y lavado gstrico, antdo-
tos, medidas de apoyo, etc.
84
TABLA II
SUSTANCIAS QUE NO SON ADSORBIBLES POR EL CARBN ACTIVADO
cidos Cesio Metales pesados (Ni, Co, Zn,

lcalis Etanol, metanol y otros Pb, Hg)
Arsnico alcoholes Petrleo y algunos derivados
Bromo Etilenglicol y otros glicoles (gasolina)
Custicos Hierro Potasio
Litio Yodo
nos pacientes con determinadas patologas: cin, siempre que el intervalo transcurrido no
cardiopatas, cirrosis heptica, hipernatre- es excesivo y no existen contraindicaciones. Su
mia, etc. En estos casos es mejor utilizar agua
papel en la descontaminacin digestiva en caso
potable. Por el contrario en nios es ms re-
de intoxicacin medicamentosa aguda queda
comendable el lavado con suero fisiolgico.
reflejado en la Figura 1. Su capacidad adsorti-
va ha hecho innecesaria en la mayor parte de
- Al terminar los lavados debe ser retirada la
los casos la provocacin del vmito y tambin el
sonda orogstrica pinzada mientras que la
lavado- aspirado gstrico, estos tratamientos no
nasogstrica puede ser dejada en declive, si
comportan ningn beneficio clnico en relacin
no se decide continuar con carbn activado
a la administracin aislada de carbn activado
o polietilenglicol de cadena larga.
(1-16;19;20;22-27)
.
- Debe prestarse especial vigilancia al riesgo
de posible broncoaspiracin. La Tabla 1 muestra una lista de sustancias
adsorbibles por el carbn activado. La Tabla 2
6.3.2.- Contraindicaciones: expone las sustancias que no son adsorbibles por
- Intoxicaciones leves. el carbn activado, por lo que no est indicado

para su descontaminacin digestiva.
en general. Existen otras sustancias potencialmente txicas
ingeridas por va digestiva de las que se desconoce
- Estenosis esofgica. su posible adsorcin por parte del carbn activado.
En estos casos se debe considerar que si el interva-
6.4.- CARBN ACTIVADO lo de tiempo transcurrido desde la ltima ingesta
no es excesivo, y si adems no existen contraindi-
Su papel en la descontaminacin digesti-
caciones, el beneficio global puede ser superior a
va ha ido adquiriendo una mayor importancia
los posibles inconvenientes escasos y leves que ha-
y actualmente en la gran mayora de intoxica-
bitualmente conlleva el carbn activado.
ciones por va oral se ha establecido su indica-
85
6.4.1.- Recomendaciones: - En intoxicados graves por sustancias de libe-

racin retardada, y en intoxicados por feno-
- El txico debe ser adsorbible por el carbn
barbital, carbamazepina (28), teofilina, quinina
activado (ver Tabla 1).
y dapsona, nuevas dosis de 25 gramos cada 3
horas mientras persista la gravedad.
- La va oral es la de preferencia (mejor que
por sonda gstrica) si el paciente est cons-
- En todo momento debe tenerse en cuenta
ciente. La administracin por sonda gstri-
el riesgo de broncoaspiracin, por lo que
ca es la alternativa cuando existe un bajo
se deben tomar las medidas de precaucin
nivel de conciencia (escala de coma de Glas-
correspondientes.
gow 12), si hay problemas de deglucin o
cuando el paciente rechaza la va oral. - Hay que avisar al paciente de que las prxi-
Por va oral: mas deposiciones sern de color negro.
- El paciente debe estar consciente y hemo- Por sonda gstrica:
dinmicamente estable.
- La forma de preparacin, dosis y tiempo
- El enfermo debe estar sentado o en posi- de administracin del carbn activado no
cin de Fowler. cambian en relacin al apartado anterior.

Asimismo la vigilancia de posibles compli-
- La dosis mnima en el adulto es de 25 gramos caciones debe ser idntica.
y puede alcanzar los 50 gramos, disueltos en
250-300 mL de agua. La solucin debe ser - Una vez administrado el carbn, debe ser
homognea e ingerida en 2-3 minutos. retirada la sonda pinzada cuando ha sido

utilizada una orogstrica. Si ha sido colo-
- Una dosis complementaria de 25 gramos cada una sonda nasogstrica puede dejarse
en el adulto puede ser administrada en ca- colocada, pero debe mantenerse pinzada
sos potencialmente graves. durante unas dos horas.
- En los nios la dosis es de 1 gramo por kg 6.4.2.- Contraindicaciones:

de peso corporal. - Intoxicaciones muy leves.
- Mientras el paciente ingiere el carbn es ne- - Sustancias no adsorbibles por el carbn ac-
cesario remover el contenido del vaso con el tivado (Tabla 2).
fin de evitar que se deposite en el fondo.
- Debe vigilarse la aparicin de vmitos: 6%- en general.
7% de los casos. Cuando sobrevienen, de-
ben esperarse unos 30 minutos e intentar - Si existen pruebas o sospecha diagnstica
una nueva dosis de 25 gramos. de abdomen agudo.
86
- Si existe sospecha de posible perforacin - Habitualmente se administra en dosis

del tracto digestivo. nica, y slo de forma excepcional se re-
petirn nuevas dosis, de las que no exis-
- Obstruccin conocida del tracto digestivo: ten pruebas que mejoren el pronstico
neoplasias, etc. del paciente.
6.5.- CATRTICOS - Deben evitarse los catrticos que contienen

magnesio en aquellas situaciones clnicas
Actualmente estn en desuso, y slo se con- en las que pueda existir hipermagnesemia
sidera su posible indicacin cuando se pres- como la insuficiencia renal, etc. y en el blo-
criben dosis repetidas de carbn activado. La queo cardaco.
utilidad principal de los catrticos es la pre-
vencin de la impactacin por carbn activado, - Es necesario vigilar atentamente la posibili-
ms que disminuir el tiempo de exposicin in- dad de broncoaspiracin.
testinal del txico. Pero incluso esta indicacin
6.5.2.- Contraindicaciones:
es discutible y no todos los expertos la compar-
ten (1-16;29). Su papel en la descontaminacin di-
- Intoxicaciones leves.
gestiva en caso de intoxicacin medicamentosa
aguda queda reflejado en la Figura 1. - Intoxicaciones en las que no se utiliza car-
bn activado.
- El sulfato sdico presenta una buena rela- - Intoxicaciones en las que se administra una
cin entre su eficacia clnica y los poten- dosis nica de carbn activado.
ciales efectos adversos que puede causar.
La dosis es de 30 gramos en 100 mL de
en general.
agua por va oral o por sonda gstrica en
adultos. En nios y en adultos de ms de
- Sospecha de abdomen agudo o de posible
80 aos administrar la mitad de esta dosis.
perforacin del tracto digestivo.
Est contraindicado en nios menores de
un ao de edad. - Obstruccin conocida del tracto digestivo:
neoplasias, etc.
- Otros catrticos de accin ms rpida e in-
tensa comportan mayores riesgos: diarrea - Existencia de diarrea por el efecto del txi-
profusa, diselectrolitemias, deshidratacin, co (p.e; algunas setas), u otra causa.
cambios en el pH sanguneo, etc. El sulfato
sdico puede ser sustituido por otro catr- - Pacientes con enfermedad inflamatoria
tico anlogo (por ejemplo, sulfato magn- intestinal.
sico, hidrxido magnsico).
- Diselectrolitemias u otras alteraciones
87
del medio interno empeorables con los - Es necesario controlar el contenido de las
catrticos. deposiciones y observar la salida de los pro-
ductos potencialmente txicos: pilas elc-
6.6.- LAVADO INTESTINAL tricas, bolsas en body packers, etc.
CON POLIETILENGLICOL
- Hay que vigilar la posibilidad de broncoas-
DE CADENA LARGA piracin.
Su indicacin en toxicologa queda reducida

- En nios se ha descrito hipoglicemia en ca-
a los casos de intoxicaciones por sustancias no
sos de tratamiento prolongado.
adsorbibles por el carbn activado y que convie-
ne eliminar de la luz intestinal con la mayor rapi- - Muy espordicamente se han observado si-
dez posible por su toxicidad potencial. Cuando tuaciones de alteraciones leves del medio
un txico es adsorbible por el carbn activado, interno, sin repercusin clnica.
ste tiene mayor eficacia para evitar su absor-
cin intestinal que el polietilenglicol de cadena 6.6.2.- Contraindicaciones:
larga. Ambos mtodos de descontaminacin no - Intoxicaciones leves.
deben ser utilizados de forma simultnea como
tratamiento para un mismo txico, porque el - Sustancias que son adsorbibles por el car-
polietilenglicol reduce sustancialmente la capa- bn activado.
cidad adsortiva del carbn activado (1-16;30-35)
. La
Figura 1 detalla sus indicaciones. - Ingesta de custicos y sustancias corrosivas
en general.
- Si existen pruebas o sospecha diagnstica
- Los productos y sustancias txicas en los que
de abdomen agudo.
existe experiencia son: sales de litio, hierro,
body packers, metales pesados, pilas elctricas y - Si existe sospecha de posible perforacin
sustancias de liberacin retardada. del tracto digestivo.
- La dosis habitual en un adulto es de 20 gramos - Obstruccin conocida del tracto digestivo:

disueltos en 250 mL cada 15 minutos, con un neoplasias
total de 2 a 3 litros a pasar en 2-3 horas. En
nios de 6 a 12 aos, la mitad de esta dosis, y - leo intestinal.
en nios de 9 meses a 6 aos, una cuarta parte
de esta dosis. La va de administracin puede - Megacolon txico.
ser oral o por sonda gstrica. Dosis superiores
a 4 litros en adultos no incrementan la eficacia
clnica, son incmodas y aumentan el riesgo
de broncoaspiracin.
88
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91
Captulo 7
DESCONTAMINACIN CUTNEA
Dueas A.
1.- DEFinicionES centros de informacin toxicolgica, servicios de

urgencia hospitalarios, etc. Dicha activacin ser
La descontaminacin cutnea es el procedi- secuencial, en funcin del volumen y gravedad
miento mediante el cual se disminuye o retira del accidente. Parte de los mencionados recur-
totalmente una sustancia qumica de las ropas, sos, estarn especialmente entrenados y equipa-
piel o heridas de una vctima, as como del per- dos para incidentes qumicos y en la tcnica de
sonal de salvamento y de los materiales contami- descontaminacin cutnea. En el momento ac-
nados en un accidente en la industria o durante tual, en el mbito civil, tanto los bomberos, como
el transporte de mercancas peligrosas. el Cuerpo Nacional de Polica, Guardia Civil y
determinados servicios sanitarios extrahospita-
Se entiende como accidente mayor en la in- larios y hospitalarios, cuentan con unidades y/o
dustria a cualquier emisin, fuga, vertido, incen- utillaje de proteccin qumica (Figura 1). Entre
dio o explosin que suponga una situacin de ellos deber existir una adecuada coordinacin
riesgo, catstrofe o calamidad pblica en el inte- y actuacin de acuerdo con un plan de emergen-
rior o en el exterior de las instalaciones. Se lla- cia qumica previamente establecido (1).
man mercancas peligrosas a aquellas sustancias
inflamables, explosivas o txicas de cuyo trans- Inicialmente, el nico personal autorizado para
porte, si surge un accidente, pudieran derivarse entrar en la zona contaminada de un accidente
situaciones de grave riesgo colectivo. qumico (zona caliente) sern los bomberos, con
trajes de proteccin de nivel A o tipo III (ver ms
2.- acTiVacin DE adelante). Estos intervinientes no sanitarios debe-
REcURSoS Y ValoRacin rn realizar una valoracin inicial bsica de la si-
inicial tuacin general y el triage en el interior de la zona
caliente, de forma que prioricen que vctimas han
La descontaminacin cutnea forma parte de ser evacuadas en primer lugar. En la valoracin
del proceso general de atencin a incidentes inicial de la escena, los bomberos debern determi-
qumicos. Para dicha atencin se va a requerir nar la naturaleza y magnitud de la emergencia, el
de la movilizacin de los recursos sanitarios, o nmero de vctimas y la situacin de las mismas, los
no sanitarios, disponibles a tal efecto. Se activa- riesgos para la poblacin cercana, las necesidades
rn por tanto los servicios de bomberos, polica, de recursos adicionales que deben ser enviadas al
proteccin civil, sanitarios extrahospitalarios, lugar del suceso, etc. Una buena evaluacin inicial,
93
permitir predecir o decidir sobre medidas de pro- miento mediante EPI de la va area, piel y ojos,
teccin para la poblacin no afectada, necesidades es un componente esencial de la respuesta. El tipo
estimadas de descontaminacin, potenciales ant- de proteccin variar en funcin del nivel de con-
dotos a utilizar, etc. taminacin de la zona donde vayan a trabajar. Los
EPI tienen el inconveniente de limitar en parte los
3.- USo DE EQUiPoS DE movimientos y aparejan un riesgo de deshidra-
PRoTEccin inDiViDUal tacin, hipertermia o claustrofobia, por lo que el
(EPi) entrenamiento en el uso y mantenimiento de este
material deber realizarse en todo servicio sanita-
En los accidentes con sustancias peligrosas, rio de emergencias que pueda ser llamado para
cualquier interviniente deber utilizar equipos de intervenir en siniestros qumicos.
proteccin individual (EPI), con la finalidad de
evitar su propia contaminacin secundaria por La US Environmental Protection Agency de
inhalacin o absorcin cutnea del txico. En esta los EE.UU ha definido cuatro niveles de protec-
situacin, a diferencia de otros accidentes, el aisla- cin para trabajar en incidentes qumicos.
94
___________________________________________________________________________________________________________ A. Dueas
- El nivel A (en Espaa denominado tipo III) racin autnomo, aunque la resistencia del
es el de mxima proteccin frente a agresivos traje, guantes y calzado es inferior.
qumicos (Figura 2) y habitualmente slo lo
utilizan bomberos que trabajan en la zona de - El nivel C (tipo I en Espaa) se puede utili-
mayor contaminacin (zona caliente). Es un zar cuando las concentraciones del txico son
traje resistente a sustancias qumicas, total- bajas y existe poco riesgo de exposicin cut-
mente cerrado y sellado, con equipo autno- nea de los intervinientes. Este nivel de protec-
mo de respiracin, guantes de proteccin qu- cin lleva una mscara de pantalla, con filtro
mica con doble capa y calzado con idnticas para gases, que cubre toda la cara y un traje
caractersticas. de menor proteccin con guantes y calzas.
- El nivel B (en Espaa tipo II) se utiliza - El nivel D se utiliza cuando no hay ries-
cuando se precisa proteccin respiratoria, go qumico y no lleva proteccin respirato-
pero el riesgo de agresin a la superficie ria. En general, los intervinientes debern
cutnea es inferior. Lleva equipo de respi- llevar el nivel de proteccin que requiera
95
su lugar de actuacin; los sanitarios que ramente visibles. El radio de dicho crculo ser
manipulen este tipo de pacientes debern variable, en funcin de la intensidad del suceso,
utilizar un equipo de proteccin de nivel C direccin del viento, presencia de barreras natu-
(Figura 3) .
(2)
rales, etc.; Adems, deber tener un nico punto
de entrada y un nico punto de salida. Tras la
4.- DEliMiTacin zona caliente, se establecer una zona templada
DE ZonaS PaRa
(warm) o de descontaminacin cutnea de vcti-
DESconTaMinacin
cUTnEa mas, tambin con un nico punto de entrada y
de salida. Finalmente, la zona mas alejada sera
En cualquier accidente con sustancias pe- la zona fra (cold), que es una zona limpia y a
ligrosas, una de las prioridades es delimitar la ella accederan nicamente vctimas o intervi-
zona contaminada (Figura 4) por los gases o nientes previamente descontaminados; en ella,
vapores txicos; a sta se le llama zona caliente es donde se establecera por parte de los sanita-
(hot). El permetro circular de la zona contami- rios extrahospitalarios, el puesto mdico avan-
nada, deber estar sealizado por barreras cla- zado (PMA) y desde aqu se hara la evacuacin
96
___________________________________________________________________________________________________________ A. Dueas
de los afectados a hospitales de referencia. Es ser la retirada de las ropas contaminadas y su

esencial asegurarse de que nadie procedente de introduccin en recipientes o bolsas con cierre
la zona caliente llegue a la zona fra, sin haber hermtico. Tras esta primera maniobra, en la
sido descontaminado previamente . (3)
mayora de los pacientes, la descontaminacin
debe proseguirse con agua abundante aplicada
5.- PRocEDiMiEnTo DE directamente sobre la piel. Durante el proceso
DESconTaMinacin de descontaminacin se puede requerir ayuda
cUTnEa mdica para realizar maniobras de soporte vi-
tal o estabilizar al enfermo. Por este motivo, un
La zona de descontaminacin o rea tem- equipo mdico (con al menos un nivel de pro-
plada antes citada, sera el sitio donde la proteccin C o tipo I), permanecer en la zona de
pagacin del agente qumico, a travs de per- descontaminacin. Podra darse la contingencia,
sonas o materiales, es contenida mediante que un paciente sin descontaminar llegase a un
descontaminacin cutnea. El primer paso de hospital; en esa eventualidad, la descontamina-
la descontaminacin, en el caso de las vctimas, cin se realizar fuera del centro asistencial,
97
para no contaminar secundariamente al perso- gencia mdica y una deficiente atencin a la

nal y rea de urgencias hospitalaria (4). poblacin.
6.- TRaTaMiEnTo MDico
El tratamiento mdico general de los in-

toxicados en un accidente qumico se comenta
de forma especfica en otros apartados. Solo
queramos recordar que se basa en las medidas
habituales de soporte vital avanzado, la admi-
nistracin de antdotos y en la teraputica sinto-
mtica del sndrome txico que presente el pa-
ciente. Todas ellas pueden ser realizadas tanto
en el hospital como fuera de l. La nica pecu-
liaridad de la atencin mdica sera la necesi-
dad de tener antdotos disponibles y en cantidad
suficiente.
7.- Plan DE
EMERgEncia PaRa
DESconTaMinacin
cUTnEa
En el momento actual, los sistemas de
emergencia extrahospitalaria y los centros sa-
nitarios han de contemplar la posibilidad de
enfrentarse a situaciones de riesgo qumico
con mltiples vctimas en los que sea precisa la
descontaminacin cutnea. Por tanto, parece
obligado que en aquellos servicios extrahospi-
talarios u hospitales donde no exista un plan
de emergencia qumica, ste se elabore. Dicho
plan habr de contemplar accidentes indus-
triales con sustancias qumicas o accidentes
durante el transporte de mercancas peligrosas
por carretera, ferrocarril u otro medio. La au-
sencia de un plan de emergencia qumica aca-
rrea riesgos potencialmente innecesarios para
el personal sanitario que trabaja en la emer-
98
___________________________________________________________________________________________________________ A. Dueas
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99
Captulo 8
DEPURACIN RENAL EN EL
TRATAMIENTO DE LAS INTOXICACIONES
1.- inTRoDUccin constituye una condicin necesaria, pero no

suficiente, para indicar la DR. Cabe consi-
El tratamiento de algunas intoxicaciones derar tres situaciones diferentes, que po-
agudas requiere de medidas sintomticas, m- dran coexistir;
todos para disminuir la absorcin del txico,
antdotos (segn disponibilidad e indicacin) 2.1.1.- Intoxicacin clnicamente
y, de modo excepcional, sistemas que permi-
grave
tan aumentar la eliminacin de los productos
Hace referencia a repercusiones orgnicas
txicos (1)
. Para intentar conseguir este ltimo
graves como; el coma, convulsiones, arritmias,
objetivo, se dispone de mtodos que incremen-
insuficiencia respiratoria, etc. Se incluyen aqu
tan la eliminacin del txico a travs del rin
no slo a los pacientes que estn en esta si-
(depuracin renal o DR) y otros que utilizan
tuacin en el momento de evaluarlos, sino a
circuitos y sistemas extracorpreos (depura-
los que previsiblemente entrarn en ella en las
cin extrarrenal o DER). En este captulo va a
horas siguientes, debido a la dosis absorbida.
tratarse la DR.
La intoxicacin por teofilina es un ejemplo de
intoxicacin en la que puede concurrir este
2.- cRiTERioS gEnERalES criterio.
PaRa inDicaR DR En Un
PaciEnTE inToxicaDo
2.1.2.- Reduccin de la capacidad
de depuracin espontnea del txico
La indicacin de DR debe hacerse valorando
la situacin clnica del paciente, las caractersti- Suele tratarse de pacientes portadores de
cas cinticas de los txicos, su capacidad lesiva y hepatopata crnica con insuficiencia hepatoce-
los resultados analticos (2). lular, o de enfermos con insuficiencia renal cr-
nica o aguda en el contexto de la intoxicacin, y
2.1.- CRITERIOS CLNICOS en los que la prolongada persistencia del txico
en el organismo, representa un riesgo de mayor
Hacen referencia a la afectacin org- dao o de presentacin de complicaciones. En la
nica, presente o potencial, y biolgica pro- intoxicacin por fenobarbital o por litio, podra
ducida por el agente txico. Su aparicin darse esta situacin.
101
2.1.3.- Pacientes con un deteriorado adecuadas y las concentraciones del txico en

estado previo de salud, en los que el sangre son consideradas de riesgo, ser urgente
coma prolongado constituye un factor iniciar la aplicacin de la DR para reducir las
de riesgo. posibilidades secuelas irreversibles o de muerte.
Son los pacientes de edad avanzada, neumo-

pata crnica evolucionada o cardiopata severa 2.3.- CRITERIOS
con episodios frecuentes de descompensacin. TOXICOCINTICOS
En estos casos, es necesario valorar de forma
cuidadosa la relacin entre riesgo y beneficio Los factores toxicocinticos, que influyen en
para cada tcnica de DR, y analizar si se conse- la eleccin de la tcnica ms adecuada para cada
guir una reduccin significativa en la semivida intoxicacin, son los siguientes; hidro o liposolu-
de eliminacin del txico, que permita reducir bilidad, unin a protenas plasmticas, peso mo-
la posible presentacin de complicaciones en es- lecular, volumen de distribucin aparente (Vd),
tos pacientes frgiles. transferencia intercompartimental (TI) y semivida
de eliminacin. En toxicologa se asume con dema-
La aplicacin de alguna de estas tcnicas siada frecuencia, que el comportamiento de un fr-
puede estar dificultada por la presencia de ede- maco es similar a dosis teraputicas que a txicas,
ma pulmonar o cerebral, que podran empeorar porque se dispone de muy pocos datos cinticos de
al iniciar alguna de estas tcnicas. los productos a dosis txicas.
2.2.- CAPACIDAD LESIVA Si el txico circula muy unido a las prote-

DEL TXICO nas plasmticas y su peso molecular es elevado,
independientemente de su hidro o liposolubili-
Aunque este factor puede incluirse dentro de dad, la DR no estar indicada.
los criterios clnicos ya mencionados, su impor-
tancia es capital en la toma de decisiones. Se re- La capacidad extractiva de estas tcnicas depu-
fiere a las substancias txicas que una vez absor- rativas depende del Vd y de la TI, ya que la ex-
bidas alcanzan rganos diana (con frecuencia el traccin se realiza en el espacio intravascular. Con
SNC), y tienen capacidad para producir lesiones txicos de pequeo Vd (inferior a 1 L/kg), como la
estructurales que pueden dejar secuelas irrever- teofilina o el fenobarbital, se consiguen aclaramien-
sibles. La intoxicacin por litio es un ejemplo. tos plasmticos elevados y la tcnica indicada ser
En estos casos, aunque las medidas de soporte eficiente, consiguiendo una depuracin efectiva en
general o sintomtico, las que reducen la absor- 6-8 horas. Con un txico de Vd mayor (entre 1 y 8
cin del txico y, en ocasiones, el empleo de an- L/kg), como el meprobamato o la metacualona, se
tdotos, puede que no sean medidas suficientes necesita alargar muchas horas el tiempo de depu-
para evitar la aparicin de daos estructurales. racin. Con un Vd superior a 8 L/kg (digoxina, an-
En estos casos, si se dan las condiciones cinticas tidepresivos tricclicos) la extraccin no es efectiva
102
________________________________________________________________________________________ S. Nogu, Ll. Marruecos y J. Lloret
aunque se prolongue el tiempo de extraccin y a pe- 2.4. CRITERIOS

sar de que la capacidad de depuracin plasmtica de ANALTICOS
la tcnica sea elevada (tcnica eficaz pero inefectiva).
La determinacin de la concentracin de
Para que una DR sea efectiva debe cumplir sustancias txicas en muestras biolgicas (san-
las tres condiciones siguientes: gre, plasma, orina, suero) constituye otro crite-
rio de valoracin de la intoxicacin.
1) El efecto del txico debe estar ntimamen-
te relacionado con su concentracin plasmtica. Con frecuencia, un conjunto de diferentes facto-
res constituyen la causa de que no pueda establecer-
2) Una cantidad significativa del txico debe se una buena correlacin entre la concentracin del
permanecer en el plasma o presentar un rpido txico en una muestra biolgica, el estado clnico del
equilibrio de distribucin con ste. paciente y su pronstico. Entre estos factores se en-
cuentran la edad, el estado previo de salud, algunos
3) La cantidad de txico extrado por la tc- factores genticos (dficits enzimticos), la tolerancia
nica debe ser superior a los mecanismos end- a la medicacin o la induccin enzimtica previa. Por
genos de biotransformacin y excrecin. ello, a una misma concentracin del txico en sangre,
TABLA I
INTOXICACIONES CON POSIBLE INDICACIN DE TCNICA DE DEPURACIN
RENAL (TDR)
Txico Concentracin del txico * TDR

2,4 Dicloro-fenoxi-actico 3,5 mg/dL Forzada y alcalina
Amanitinas 1 ng/mL Soporte a la diuresis
Barbitricos de accin larga 7,5 mg/dL Forzada y alcalina
Litio 1,5 mEq/L Soporte a la diuresis
Mecoprop (herbicida) No disponible en clnica Forzada y alcalina
Metotrexate 100 mmol/L Forzada y alcalina
Paraquat 0,1 mg/L Soporte a la diuresis
Salicilatos 50 mg/dL Alcalinizacin urinaria
Talio 0,3 mg/L Soporte a la diuresis
* Concentracin orientativa del txico en plasma o sangre a partir de la cual, si se cumplen

criterios clnicos, puede estar indicada esta tcnica de depuracin.
Objetivo del soporte o apoyo a la diuresis: mantener una diuresis > 100 mL/hora en adultos.
Objetivos de la diuresis forzada y alcalina: mantener una diuresis > 400 mL/hora y un pH uri-
nario > 7,5
103
la repercusin clnica puede ser muy diferente, y la del filtrado glomerular, al disminuir la concen-
intoxicacin por alcohol etlico o fenobarbital son un tracin de la sustancia txica en la luz tubular,
buen ejemplo. Pero en algunas intoxicaciones, como aumenta el gradiente de concentracin y por
las causadas por el litio, la correlacin entre la con- lo tanto disminuye su reabsorcin. sta puede
centracin del txico en sangre y las consecuencias ser disminuida de forma adicional mediante la
clnicas es ms estrecha y ha permitido establecer los utilizacin de diurticos que impiden la reabsor-
lmites a partir de los cuales est indicada la realizacin de agua, y por tanto disminuyen tambin la
cin de una tcnica de DR. En la Tabla 1 se citan los concentracin del txico en la luz tubular. Final-
txicos que en nuestro medio pueden originar intoxi- mente, la modificacin del pH de la luz tubular
caciones tributarias de DR. (acidificacin o alcalinizacin) puede cambiar la
solubilidad aumentando su ionizacin y facili-
3.- inDicacionES DE la tando su eliminacin.
DEPURacin REnal
Los criterios clnicos para indicar una DR
Las indicaciones de una depuracin acelerada de han sido citados previamente. Los criterios toxi-
txicos a travs del rin, conocida como diuresis for- cocinticos, referidos a los txicos o a sus me-
zada, se han limitado de forma progresiva en los lti- tabolitos, son: hidrosolubilidad, baja unin a
mos aos, hasta ocupar en la actualidad un papel muy protenas plasmticas, peso molecular inferior a
restringido en el tratamiento de las intoxicaciones agu- 70.000 D, bajo Vd (inferior a 1 L/kg) o elevada
das. Su objetivo es aumentar el filtrado glomerular del TI y, en algunos casos, una constante de disocia-
txico, disminuir su reabsorcin y, si es posible, aumen- cin (pKa) que permita, al modificar el pH uri-
tar su excrecin tubular (3). Se genera una situacin de nario, aumentar la forma ionizada y dificultar la
hipervolemia en la que el gasto cardaco casi puede ser reabsorcin tubular.
duplicado. Este hecho aumenta de forma algo menos
proporcional el filtrado glomerular, que pasa aproxi- La DR tiene como ventajas el hecho de que esta
madamente de 125 mL/min a un mximo de 200 mL/ depuracin es espontnea, es decir, comienza en el
min. A la vez queda inhibida la accin de la hormona tiempo cero de la intoxicacin. No precisa ningn
antidiurtica. El resultado final es un aumento de la sistema extracorpreo ni ninguna mquina de de-
diuresis. Se habla de diuresis forzada cuando se genera puracin, que no siempre est disponible. El coste
una diuresis superior a 6 mL/kg de peso y hora (unos econmico es reducido si lo comparamos con la
400 mL/hora en un adulto de 70 kg). Actualmente se depuracin extrarrenal (DER).
considera que en algunas intoxicaciones agudas es su-
ficiente conseguir una diuresis abundante, superior a La DR tiene tambin inconvenientes. Su capaci-
100 mL/hora, con el fin de garantizar una eliminacin dad de aclaramiento plasmtico suele ser inferior al
suficiente del txico por esta va. que se consigue con algunas tcnicas de DER. Su po-
tencial yatrognico, aunque es bajo, existe, pudiendo
La reabsorcin tubular puede ser modifica- producir edema pulmonar o cerebral, diselectrolite-
da en diversos sentidos: el mismo incremento mias y alteraciones del pH sanguneo. Adems preci-
104
sa una monitorizacin de la presin venosa central, y pulmonar o cerebral y la hipotensin o el shock

controles peridicos del ionograma, equilibrio cido- con oliguria o anuria.
base y balance hdrico, por lo que el paciente ha de
estar ubicado en una rea donde puedan realizarse Diversas modalidades de DR han sido apli-
estos controles. La insuficiencia renal supone una cadas en toxicologa. Algunas han sido abando-
limitacin para su empleo. Finalmente, debe recor- nadas, pero otras siguen vigentes.
darse que para la mayor parte de sustancias txicas
o de sus metabolitos, el rin no constituye una va 3.1.- Diuresis Forzada Neutra
significativa de eliminacin.
Denominacin actualmente en desuso y que
Las contraindicaciones de la DR, absolutas debe substituirse por la de apoyo, mantenimien-
o relativas, son la insuficiencia renal, el edema to o soporte a la diuresis (SD). El objetivo es con-
TABLA II
PAUTAS DE DEPURACIN RENAL MEDIANTE HIDRATACIN Y/O
ALCALINIZACIN
SOPORTE O APOYO A LA DIURESIS (SD)

- 500 mL de suero fisiolgico (ClNa 0,9%) o glucosalino isotnico + 10 mEq ClK cada 2 - 3 horas.
Considerar el aporte de Na, la posibilidad de edema cerebral, la hipoglicemia u otros factores para
decidir el tipo de suero.
ALCALINIZACIN URINARIA (ALU)
- 250 mL de bicarbonato sdico 1M, en perfusin continua durante 6 horas.
- 500 mL de glucosa 5% + 40 mEq de ClK, en perfusin continua durante 6 horas.
Repetir el ciclo en caso necesario. Aadir bolus de 20 mEq de bicarbonato sdico si el pH uri-
nario es inferior a 7,5. Suspender el aporte de bicarbonato si se produce alcalosis metablica
severa. Control estricto de la kaliemia. Considerar el aporte de Na inherente al bicarbonato
en el contexto individualizado del paciente. Controles del pH urinario cada 1-2 horas
DIURESIS FORZADA ALCALINA (DFAL)
- 100 mL de bicarbonato sdico 1M, en perfusin continua durante 3 horas.
- 500 mL de glucosa 5%+ 10 mEq ClK durante la 1 hora.
- 500 mL de ClNa 0,9%+ 10 mEq ClK durante la 2 hora.
- 500 mL de manitol 10%+ 10 mEq ClK durante la 3 hora.
Repetir este ciclo tantas veces como sea preciso. Aadir bolus de 20 mEq de bicarbonato
sdico si el pH urinario es inferior a 7,5. Suspender el aporte de bicarbonato si se produce
alcalosis metablica severa. Control estricto de la kaliemia. Controles del pH urinario cada
1-2 horas.
105
seguir una diuresis superior a 100 mL/hora, sin

modificar el pH urinario.
3.2.- Diuresis Forzada Alcalina
Se puede aplicar en intoxicaciones por bar-

bitricos de accin larga, derivados del cido fe-
noxiactico, mecoprop y metotrexate.
3.3.- Alcalinizacin Urinaria
Se aplica slo en algunas intoxicaciones por

salicilatos (4).
3.4.- Diuresis Forzada cida
Actualmente no se le reconoce ninguna indi-

cacin teraputica.
La Tabla 1 muestra algunos ejemplos de las

indicaciones de estas modalidades de DR. La
Tabla 2 describe las pautas de DR, modificadas
a partir de las de Matthew y Lawson, que pue-
den estar indicadas en algunas intoxicaciones.
La Tabla 2 del captulo 9 muestra los factores
de conversin para poder transformar las uni-
dades de la concentracin plasmtica desde g/L,
o subunidades correspondientes, a mmol/L o
subunidades correspondientes, a partir del peso
molecular o masa molecular relativa del txico.
106
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107
Captulo 9
INDICACIONES DE LA DEPURACIN
EXTRARRENAL EN EL TRATAMIENTO DE
LAS INTOXICACIONES AGUDAS
1.- inTRoDUccin y biolgica producida o que puede producir el

agente txico. Su aparicin constituye una con-
El tratamiento de algunas intoxicaciones agu- dicin necesaria, pero no suficiente, para indi-
das requiere de medidas sintomticas, mtodos para car DER. Cabe considerar tres situaciones dife-
disminuir la absorcin del txico, antdotos (segn rentes, que podran coexistir
disponibilidad e indicacin) y, de modo excepcional,
sistemas que permitan aumentar la eliminacin de 2.1.1.- Intoxicacin clnicamente
los productos txicos (1). Para intentar conseguir este
grave
ltimo objetivo, se dispone de mtodos que incre-
Comporta repercusiones orgnicas graves
mentan la eliminacin del txico a travs del rin
como el coma, convulsiones, arritmias, insufi-
(depuracin renal o DR) y otros que utilizan circuitos
ciencia respiratoria, etc. Se incluyen aqu no slo
y sistemas extracorpreos (depuracin extrarrenal o
a los pacientes que estn en esta situacin en el
DER). En este captulo va a tratarse la DER.
momento de evaluarlos, sino a los que previsible-
mente entrarn en ella en las horas siguientes,
2.- cRiTERioS gEnERalES debido a la dosis absorbida. Las intoxicaciones
PaRa inDicaR DER a Un
PaciEnTE inToxicaDo por metanol o etilenglicol son algunos ejemplos
en los que puede concurrir este criterio.
La indicacin de DER debe hacerse valoran- 2.1.2.- Reduccin de la capacidad

do la situacin clnica del paciente, las carac- de depuracin espontnea del txico
tersticas cinticas de los txicos, su capacidad
lesiva y los resultados analticos. Suele tratarse de pacientes con hepatopata
crnica e insuficiencia hepatocelular, o de en-
2.1.- CRITERIOS CLNICOS fermos con insuficiencia renal crnica o aguda
en el contexto de la intoxicacin, y en los que
Hacen referencia a las repercusiones de la la prolongada persistencia del txico en el or-
accin txica, es decir, a la afectacin orgnica ganismo, representa un riesgo de mayor dao
109
o de presentacin de complicaciones. En la in- refiere a las substancias txicas que una vez ab-
toxicacin por setas que contienen amatoxinas y sorbidas alcanzan rganos diana (frecuentemen-
que se asocia a fracaso renal, podra darse esta te el SNC), y tienen capacidad para producir
situacin. lesiones estructurales que pueden conducir a la
muerte o dejar secuelas irreversibles. Las intoxi-
2.1.3.- Pacientes con un deteriorado caciones por metanol, etilenglicol o paraquat
estado previo de salud, en los que el son algunos ejemplos. En estos casos, aunque las
coma prolongado constituye un factor
medidas de soporte general o sintomtico, las
de riesgo.
que reducen la absorcin del txico y, en ocasio-
Son los pacientes de edad avanzada, con nes, el empleo de antdotos, puede que no sean
neumopata crnica evolucionada o cardiopata medidas suficientes para evitar la aparicin de
severa. En estos casos, es necesario valorar de daos estructurales. En estos casos, si se dan las
forma cuidadosa la relacin entre riesgo y be- condiciones cinticas adecuadas y las concentra-
neficio para cada tcnica de DER, y analizar si ciones del txico en sangre son consideradas de
se conseguir una reduccin significativa en la riesgo, ser urgente iniciar la aplicacin de la
semivida de eliminacin del txico, que permita DER para reducir las secuelas irreversibles o de
reducir la posible presentacin de complicacio- muerte.
nes en estos pacientes frgiles.
2.3. CRITERIOS
En algunas intoxicaciones, a pesar de cum- TOXICOCINTICOS
plir las condiciones citadas, las tcnicas de DER
no son aplicables, porque el proceso es de evo- Los factores toxicocinticos que es preciso
lucin fulminante (cido cianhdrico) o porque conocer, porque influyen en la eleccin de la
el enfermo ha entrado en una fase irreversible tcnica ms adecuada a la intoxicacin, son
(fallo multiorgnico por paraquat). los siguientes: hidro o liposolubilidad, unin
a protenas plasmticas, peso molecular, vo-
La aplicacin de alguna de estas tcnicas lumen de distribucin aparente (Vd), trans-
puede estar dificultada por la presencia de ferencia intercompartimental (TI) y semivida
shock refractario o de arritmias ventriculares, de eliminacin. En toxicologa se asume con
que podran empeorar al iniciar alguna de estas demasiada frecuencia, que el comportamiento
tcnicas de DER. de un frmaco es similar a dosis teraputicas
que a txicas, porque se dispone de muy pocos
2.2.- CAPACIDAD LESIVA datos cinticos de los productos a dosis txicas.
DEL TXICO
Si el txico es hidrosoluble y circula poco
Aunque este factor puede incluirse dentro unido a las protenas plasmticas, se puede lo-
de los criterios clnicos ya mencionados, su im- grar una depuracin del txico superior a la DR
portancia es capital en la toma de decisiones. Se mediante una tcnica dialtica. La hemodilisis
110
(HD), la dilisis peritoneal (DP), la hemofiltra- - Una cantidad significativa del txico debe
cin (HF) y la hemodiafiltracin (HDF) se di- permanecer en el plasma o presentar un
ferencian entre s por la capacidad de dializar rpido equilibrio de distribucin con ste.
molculas de diferente peso molecular y obtener
- La cantidad de txico extrado por la tcni-
distintas depuraciones.
ca debe ser superior a los mecanismos en-
dgenos de biotransformacin y excrecin.
Si el txico circula muy unido a las protenas
plasmticas y su peso molecular es elevado, e
independientemente de su hidro o liposolubili-
2.4. Criterios analticos
dad, pueden estar indicadas otras tcnicas como
la hemoperfusin sobre columna de carbn La determinacin de la concentracin de
(HP), el recambio plasmtico o plasmafresis txicos en muestras biolgicas (sangre, plasma,
(PF) o el recambio sanguneo o exanguinotrans- orina, suero) constituye otro criterio para la va-
fusin (ET). loracin de la intoxicacin.
La capacidad extractiva de estas tcnicas de- Con frecuencia, un conjunto de factores

purativas depende del Vd y de la TI, ya que la constituyen la causa de que no pueda estable-
extraccin se realiza en el espacio intravascular. cerse una buena correlacin entre la concen-
Con txicos de pequeo Vd (inferior a 1 L/kg), tracin del txico en una muestra biolgica,
como la teofilina o el fenobarbital, se consiguen el estado clnico del paciente y su pronstico.
aclaramientos plasmticos elevados y la tcnica Entre estos factores se encuentran la edad,
indicada ser eficiente, consiguiendo una depu- el estado previo de salud, algunos factores
racin efectiva en 6-8 horas. Con un txico de genticos (dficits enzimticos), la toleran-
Vd mayor (entre 1 y 8 L/kg), como el mepro- cia a la medicacin o la induccin enzimtica
bamato, la metacualona o el talio, se necesita previa. Por ello, a una misma concentracin
alargar el tiempo de DER ms all de 8 horas. del txico en sangre, la repercusin clnica
Con un Vd superior a 8 L/kg (digoxina, antide- puede ser muy diferente, y la intoxicacin
presivos tricclicos) la extraccin no es efectiva por alcohol etlico es un buen ejemplo. Pero
aunque se prolongue el tiempo de extraccin y en algunas intoxicaciones, como las causadas
a pesar de que la capacidad de depuracin plas- por metanol o etilenglicol, la correlacin en-
mtica de la tcnica sea elevada (tcnica eficaz tre la concentracin del txico en sangre y
pero inefectiva). las consecuencias clnicas es tan estrecha que
ha permitido establecer los lmites a partir
Para que una DER sea efectiva debe cumplir de los cuales est indicada la realizacin de
las siguientes tres condiciones: una tcnica de DER. En la Tabla 1 se citan
los principales txicos que en nuestro medio
- El efecto del txico debe estar ntimamente pueden originar intoxicaciones tributarias
relacionado con su concentracin plasmtica. de DER.
111
TABLA I
INTOXICACIONES CON INDICACIN DE TCNICA DE DEPURACIN EXTRARRENAL
(DER)
TXICO CONCENTRACIN DEL TXICO* TIPO DE TCNICA DE DER

2,4 Dicloro-fenoxi-actico 10 mg/dL HD
Amanitinas 1 ng/mL HD o HP (ic)
Barbitricos:
- accin larga 10 mg/Dl HD o HP (ic)
- accin intermedia 5 mg/dL HP
- accin corta 5 mg/dL HP
Bromo 100 mg/dL HD
Carbamazepina 60 g/mL PF o HP
Digitoxina 60 ng/mL PF o HP
Etilenglicol 0,5 g/L HD
Litio 2,5 mEq/L HD, HDF o HF
Meprobamato 10 mg/dL HP
Metacualona 4 mg/dL HP
Metahemoglobinizantes > 40% ET
Metanol 0,5 g/L HD
Metotrexate 100 mol/L HP, HD/HP o HDF (ic
Paraquat 0,1 mg/L HD o HP (ic)
Procainamida 20 g/mL HD, HP, HDF o HF
Quinidina 14 g/mL HP
Salicilatos 80 mg/dL HD
Talio 0,5 mg/L HD (ic)
Teofilina 60 mg/L HP o HD
Tiroxina No establecida PF o HP
Valproato 1.000 mg/L HP o HD
* Concentracin orientativa del txico en plasma o sangre a partir de la cual, si se cumplen criterios
clnicos, puede estar indicada una tcnica de depuracin.
% de metahemoglobinemia.
HD: hemodilisis; HP: hemoperfusin; HF: hemofiltracin; HDF: hemodiafiltracin; PF: plasmafresis;
ET: exanguinotransfusin; (ic): indicacin controvertida.
112
TABLA II
FACTORES DE CONVERSIN PARA LAS UNIDADES DE CONCENTRACIN PLASMTICA
DE DIVERSOS TXICOS
Concentracin Factor de conversin

Txico MMR*
plasmtica de unidades
2,4 Dicloro-fenoxi-actico g/L 221 g/L x 4,52 = mmol/L
Barbitricos** mg/dL 232 mg/dL x 43,1 = mol/L
Bromo mg/dL 79,9 mg/dL x 125,2 = mol/L
Carbamazepina mg/L 236,3 mg/L x 4,23 = mol/L
Digitoxina g/L 765,0 g/L x 1,31 = nmol/L
Etilenglicol g/L 62,1 g/L x 16,1 = mmol/L
Isopropanol g/L 60,1 g/L x 16,64 = mmol/L
Litio mg/L 6,94 mg/L x 0,144 = mmol/L
Meprobamato mg/dL 218,3 mg/dL x 45,8 = mol/L
Metacualona mg/dL 250,3 mg/dL x 40,0 = mol/L
Metanol g/L 32 g/L x 31,25 = mmol/L
Metotrexate mg/L 454,5 mg/L x 2,20 = mol/L
Paraquat mg/L 186,3 mg/L x 5,37 = mol/L
Procainamida mg/L 235,3 mg/L x 4,25 = mol/L
Quinidina mg/L 324,6 mg/L x 3,08 = mol/L
Salicilatos mg/dL 138,1 mg/dL x 0,072 = mmol/L
Talio mg/L 204,4 mg/L x 4,89 = mol/L
Teofilina mg/L 180,2 mg/L x 5,55 = mol/L
Tiroxina ng/mL 777 ng/mL x 12,87 = pmol/L
Valproato mg/L 144,2 mg/L x 6,93 = mol/L
*MMR: Masa molecular relativa en relacin al hidrgeno (antiguamente, peso molecular).

** Cada barbitrico posee su MMR. Con el fin de simplificar, se ha acordado un valor medio de 232, y el factor
de conversin ha sido establecido de acuerdo con esta MMR media
113
3.- DEPURacin Las indicaciones de la hemodilisis (HD) en

ExTRaRREnal un paciente intoxicado son: eliminar el txico
y sus metabolitos, eliminar el complejo txico-
La DER presenta dos potenciales beneficios, antdoto o tratar el fracaso renal agudo. Se co-
adems de la depuracin del txico; facilita la mentan nicamente las dos primeras, que se re-
correccin de los trastornos hidroelectrolticos sumen en la Tabla 1.
y el tratamiento de la insuficiencia renal aguda
asociada (2)
. Tambin puede ser de ayuda para Son indicacin de HD las intoxicaciones gra-
tratar la insuficiencia cardaca retrgrada. Re- ves por metanol (4)
y etilenglicol (5)
que cumplan
quiere un acceso vascular que permita flujos de los criterios ya citados de DER, con concentra-
sangre superiores a 100 mL/min y, por supuesto, ciones plasmticas elevadas del txico, acidosis
un equipamiento tcnico adecuado (mquina de metablica o alteraciones visuales (6)
. Se elimi-
hemodilisis, etc.) y personal especializado en el nan bien por HD gracias a su pequeo Vd y a
manejo de estos procedimientos. que circulan libremente por el plasma. La HD
dializa tambin sus metabolitos, neutraliza la
Cualquier tcnica de DER est expuesta a acidosis y corrige los trastornos electrolticos. La
complicaciones del acceso vascular (puncio- HD debe ser habitualmente prolongada (6-12
nes arteriales, neumotrax, etc) o a problemas horas), con lo que se consigue extraer el 80%
provocados por la misma tcnica (hipotensin del txico del organismo. La introduccin del
arterial, coagulacin del filtro o del circuito antdoto fomepizol, podra reducir la necesidad
extracorpreo, hemorragias, trombocitopenia, de indicacin de HD en estas dos intoxicaciones
transmisin de infecciones, etc) (3). (7)
. La indicacin de HD en la intoxicacin por
alcohol isoproplico es controvertida (8).
3.1.- HEMODILISIS
Los salicilatos, que a dosis teraputicas pre-
Se rige por dos principios bsicos: la difusin y sentan una unin a protenas plasmticas del
la ultrafiltracin a travs de una membrana semi- 90%, en caso de intoxicacin aumentan su frac-
permeable. La difusin depende de la permeabili- cin libre, lo que unido a su pequeo peso mo-
dad de la membrana, del peso molecular del txico, lecular y Vd los convierte en tributarios de HD.
del gradiente de concentracin y de las restantes sta es preferible a la hemoperfusin (HP) por-
caractersticas farmacocinticas ya comentadas. La que corrige simultneamente las alteraciones
ultrafiltracin depende del gradiente de presin ge- del equilibrio cido-base.
nerada (presin transmembrana) y de la permeabili-
dad hdrica de la membrana (coeficiente de ultrafil- En el caso de las sales de litio, la HD pue-
tracin). En toxicologa, el balance hdrico deseado de estar indicada tanto en la intoxicacin aguda
es habitualmente de cero, por lo que el gradiente como en la sobredosificacin crnica. Dada su
de presin es un fenmeno poco importante para la lenta TI, es frecuente tener que realizar una HD
extraccin de txicos. prolongada (8-10 horas), que a veces es preciso
114
repetir unas horas ms tarde si aparece un efecto paciente lo indica. La HD tambin ha sido pro-
rebote o persiste el deterioro clnico. puesta en intoxicaciones por metotrexate (com-
binada con la HP), procainamida y bromo. Dada
En la intoxicacin por etanol, la HD estara su potencial gravedad, la HD tambin ha sido
indicada en caso de etanolemia superior a 5 g/L utilizada en la intoxicacin por talio (con un Vd
o si existen alteraciones hemodinmicas graves relativamente amplio de 1 a 5 L/kg).
o insuficiencia hepatocelular grave, pero en la
prctica no se utiliza, ya que un adulto es capaz La HD no es una tcnica exenta de riesgos
de metabolizar de 7 a 10 g de etanol por hora, (hipotensin arterial al iniciar el procedimiento)
e incluso ms en pacientes con etilismo crni- y complicaciones (hemorragias), y su indicacin
co. Las medidas de apoyo suelen ser suficientes. ha de estar justificada.
Con el alcohol isoproplico sucede lo mismo.
3.2.- DILISIS
Los barbitricos de accin prolongada, PERITONEAL
como el fenobarbital, poseen caractersticas ci-
nticas idneas para poder ser aplicada la HD, La membrana de intercambio utilizada es el
pero la depresin del sistema nervioso central es peritoneo. En ella, el flujo de sangre es constan-
funcional y reversible sin secuelas, por lo que la te (de 70 a 100 mL/min) y la transferencia de so-
gran mayora de pacientes evolucionan de for- lutos se realiza por difusin a favor de gradiente
ma favorable sin necesidad de aplicar tcnicas de concentracin hasta conseguir una situacin
de DER, y en consumidores regulares del frma- de equilibrio. Puede crearse una situacin de
co hay tolerancia e induccin enzimtica. ultrafiltracin si al lquido se le aaden solutos
osmticos. El lquido puede ser absorbido por
La intoxicacin por setas hepatotxicas linfticos peritoneales, por lo que la depuracin
(Amanita phalloides, A. virosa, A. verna, Galeri- de la sangre vendr determinada por el balan-
na marginata, Lepiota brunneoincanata y otras), ce entre difusin, ultrafiltracin y absorcin. El
se debe a su contenido en amanitinas, que son resultado de la dilisis peritoneal (DP) depende
pptidos con un peso molecular de 900 D, hi- del gradiente de concentracin, que se mantie-
drosolubles y que no circulan unidos a protenas, ne al cambiar el lquido de DP, y tambin del
por lo que la HD estara indicada si se pudiese peso molecular del txico.
aplicar de forma muy precoz. Pero su influencia
en el curso clnico de la intoxicacin nunca ha Los txicos que pueden ser depurados por
sido demostrada, excepto si se acompaa de una DP son los mismos que pueden serlo por HD. La
insuficiencia renal. ventaja de la DP es la simplicidad y la tolerancia
hemodinmica, pero resulta menos efectiva. Est
En la intoxicacin por teofilina, la HP es su- indicada cuando no se dispone de HD ni de HDF y
perior a la HD. sta ltima est indicada cuando el paciente no puede ser trasladado a un centro de
no se dispone de HP y si la situacin clnica del referencia, o mientras se prepara la HD.
115
La DP puede ser origen de complicaciones cin, permite depuraciones comparables a las

como la puncin de rganos o vsceras abdo- de 4 horas de HD.
minales, peritonitis, alteraciones metablicas
(hiperglicemia, hipokaliemia) e insuficiencia Parece razonable aplicar HF a las intoxica-
respiratoria. Est contraindicada en caso de in- ciones por sustancias hidrosolubles, con baja
tervenciones quirrgicas abdominales recientes. unin a protenas plasmticas, Vd intermedio y
con menor urgencia a la hora de realizar la ex-
3.3.- HEMOFILTRACIN Y traccin. La HD permite extraer sustancias con
HEMODIAFILTRACIN peso molecular de hasta 500 D, mientras la HF
alcanza a las de peso molecular de hasta 10.000
La hemofiltracin (HF) es una tcnica de D. Va ms a favor de la HDF que la intoxicacin
DER que desva la sangre del paciente a un fil- se acompae de insuficiencia renal o de desequi-
tro constituido por una membrana a travs de la librio hidroelectroltico. Y tambin los casos con
que se consiguen movimientos de sustancias por inestabilidad hemodinmica asociada o de pa-
conveccin. Para ello es necesario que exista un cientes con hipertensin intracraneal. Adems
gradiente transmembrana. Los principales fac- la HF y HDF son de fcil aplicacin, bajo coste y
tores que determinan la tasa de ultrafiltracin presentan pocas complicaciones. A continuacin
son la superficie de la membrana del hemofiltro se comentan algunas indicaciones concretas.
y el flujo sanguneo. Las membranas utilizadas
tienen poros de dimetro considerable, lo cual El litio no va unido a protenas plasmticas,
permite una rpida extraccin de fluidos y elec- su Vd es de 0,7-0,9 L/kg y su semivida de eli-
trlitos en comparacin a las membranas con- minacin en una dosis nica es de 12-27 horas,
vencionales de la HD. pero guarda relacin con la edad y el tiempo
que el paciente lo lleva tomando, por lo que se
La hemodiafiltracin (HDF) es otra mo- puede prolongar hasta unas 60 horas. Se elimi-
dalidad de HF. Consiste en aadir al sistema na por va renal. La HF, y sobre todo la HDF,
de HF otro de dilisis continua, utilizando el est indicada si no se dispone de HD y consigue
mismo hemofiltro, para conseguir movimien- una depuracin de unos 20 mL/min. Con HD el
tos de conveccin junto con el transporte por aclaramiento que se puede obtener es de 70 a
difusin de la dilisis. Una ventaja de la HDF 170 mL/min.
es la correccin simultnea de desequilibrios
hidroelectrolticos y de la insuficiencia renal. Tanto la procainamida como la N-acetil-pro-
El beneficio ms importante consiste en pre- cainamida presentan una baja unin a las prote-
venir el efecto rebote de algunos txicos tras nas plasmticas (15%), eliminacin espontnea
la interrupcin de la tcnica extractiva, tal y por va renal (50% en el caso de la procainamida
como se ha descrito en el caso de las sales de y 85% en el de la N-acetil-procainamida) y Vd
litio, procainamida y teofilina. La extraccin medio de 1,4 L/kg, por lo que podra aplicarse
con HDF valorada a las 24 horas de su aplica- esta tcnica.
116
En la intoxicacin digitlica de un pacien- filina, carbamazepina, tiroxina, quinidina y

te en programa de HD por insuficiencia renal metotrexate, pero deben valorarse seriamen-
crnica, si se utiliza el antdoto especfico (Fab te sus riesgos frente a las medidas generales
antidigital), no se podr eliminar el complejo de mantenimiento. Han sido publicados ca-
digoxina-Fab antes de que esta unin se deshaga sos aislados que se han beneficiado de la HP
y reintoxique al paciente. En estos casos puede en intoxicaciones por N-acetil-procainami-
estar indicada la HDF que permite extraer la dida, quinina, cafena, diclofenaco, sulindaco y
goxina libre de forma continua, aunque tambin valproato. Existe controversia sobre el bene-
la plasmafresis puede eliminar el complejo di- ficio en intoxicaciones agudas por paraquat
goxina-Fab. y amanitinas.
En la intoxicacin por disopiramida pue- No est indicada si el txico presenta un Vd

de estar indicada esta tcnica de DER, sobre superior a 8 L/kg y una TI baja, como sucede en
todo en pacientes con fracaso renal agudo o el caso de las fenotiazinas, digoxina o insectici-
de edad avanzada. Tambin la intoxicacin das organofosforados.
aguda por metrotexate puede beneficiarse
de la HDF. Las posibles complicaciones son comunes
a otras tcnicas de depuracin que utilizan un
3.4.- HEMOPERFUSIN circuito extracorpreo: hipotermia, hemorragia,
hipotensin arterial, infeccin de los accesos
Permite poner en contacto directo la sangre vasculares, etc, a las que cabe aadir trombocito-
del paciente con carbn activado (elevada ca- penia, hipocalcemia e hipoglicemia.
pacidad de adsorcin y superficie de contacto
entre 300-1.000 m2/g), lo que permite la extrac- 3.5.- PLASMAFRESIS
cin del txico. La hemoperfusn (HP) permite
depurar txicos de elevado peso molecular, de Ha sido aplicada en intoxicados por tiroxina
hasta 5.000 D. Su capacidad extractiva es idn- y digitoxina, por su elevada unin a protenas
tica para txicos hidrosolubles y liposolubles. plasmticas y su semivida de eliminacin pro-
Tampoco se ve limitada por el grado de unin longada (9). Tambin en intoxicaciones por setas
del txico a las protenas plasmticas. Requiere del gnero Cortinarius.
uno o dos accesos vasculares y la conexin a un
circuito extracorpreo similar al de la HD, he- Otras intoxicaciones en las que se ha utili-
parinizacin continua y un flujo sanguneo de zado la plasmafresis (PF) han sido las causadas
200-300 mL/min. por clorato sdico (metahemoglobinizante y he-
molizante). Los pacientes con intoxicacin por
La HP puede estar indicada en los casos cisplatino, dada la elevada unin de este frma-
de intoxicacin aguda por barbitricos de co a las protenas plasmticas, tambin pueden
accin corta o intermedia, metacualona, teo- beneficiarse de la PF.
117
3.6.- EXANGUINOTRANSFUSIN
La indicacin ms aceptada es la intoxica-

cin grave por metahemoglobinizantes o hemo-
lizantes, no slo por el hecho de poder extraer
el txico, porque adems compensa el dficit de
transporte de oxgeno con el aporte de nuevos
hemates. Los txicos que cumplen estas condi-
ciones son nitritos, nitratos, anestsicos locales,
anilina, clorato sdico, sulfonas, cromo, etc.
Aunque el tratamiento de eleccin de la me-
tahemoglobinemia es el azul de metileno, ste
suele ser insuficiente si la metahemoglobinemia
es superior al 40%.
118
BIBLIOGRAFA
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119
Captulo 10
ANTIDOTOS
Farr R, Fernndez de Gamarra E, Ponsirenas M.
1.- inTRoDUccin Aunque la mayora de intoxicaciones agudas

(80%) son de carcter leve, todas precisan de
Un antdoto es una sustancia capaz de con- una valoracin inicial rpida para poder indicar
trarrestar especficamente los efectos de un txi- el tratamiento adecuado (1,2). Frente a una intoxi-
co. Aunque coloquialmente existe una acepcin cacin aguda, el mdico actuar de acuerdo con
ms amplia y cuando hablamos del contenido de el siguiente orden de prioridades (1);
un botiqun de antdotos aadimos otras sustan-
cias, como el carbn activado, tiles en el trata- - Medidas de soporte y reanimacin
miento de gran nmero de intoxicaciones.
- Disminucin de la absorcin
Existen entorno a 50 sustancias o txicos que
posean un antdoto teraputico especfico. Se - Administracin de antdotos
debe considerar al antdoto como un elemento
ms en el tratamiento del paciente intoxicado, - Incremento de la excrecin
como un complemento a la terapia de soporte y
a las maniobras que facilitan la disminucin de - Medidas no especficas
la exposicin del paciente al txico: disminucin
de la absorcin y potenciacin de la eliminacin. Tericamente los antdotos se encuentran en
el tercer lugar de esta secuencia, sin embargo, si
Los servicios de urgencias, tanto hospitala- analizamos a fondo cada uno de estos pasos, los an-
rios como extra-hospitalarios, son los implica- tdotos estn presentes en todos ellos, sobretodo en
dos en la utilizacin de antdotos, por lo tanto, su amplio sentido de la palabra, es decir, definidos
donde debe ubicarse el botiqun de antdotos. como sustancias capaces de neutralizar o revertir el
La composicin de este botiqun deber definir- efecto de un txico incluyendo aquellas sustancias
se en funcin del nivel de atencin (domicilia- o frmacos que disminuyen la cantidad de txico
rio, ambulatorio, hospitalario) y del mbito de del organismo, disminuyendo la absorcin o incre-
actuacin (rural, urbano, penitenciario). mentando la eliminacin.
2.- lUgaR QUE ocUPan Incluso en la valoracin inicial del paciente

loS anTDoToS En El
existen antdotos que son tiles para el diagns-
TRaTaMiEnTo DE laS
inToxicacionES tico diferencial, por ejemplo, en el coma txico
121
se puede usar flumazenilo, naloxona, glucosa u En el quinto y ltimo paso, las medidas no
oxgeno. especficas para el tratamiento de sntomas ge-
nerales como la agitacin o el dolor, aunque in-
En el primer paso del tratamiento de una cluya la utilizacin de frmacos como benzodia-
intoxicacin aguda utilizaremos los antdotos zepinas o analgsicos, es el que ms se aleja de
reanimadores cuya aplicacin puede revertir lo que se consideran antdotos.
algunas de las funciones vitales crticamente
comprometidas. Estos antdotos son los que de- 3.- TiPoS DE anTDoToS
beran incluirse en un botiqun de reanimacin
toxicolgica: atropina, flumazenilo, hidroxoco- Existen unos 50 antdotos y alrededor de 150 sus-
balamina, naloxona, diazepam, gluconato clci- tancias que se utilizan en el tratamiento de las intoxi-
co, lactato sdico, piridoxina, fenitona, glucosa caciones, stas podran dividirse en 3 grupos (6):
hipertnica, lidocana y tiamina (1).
Grupo I: antdotos.
En el segundo paso utilizaremos otras sus-
tancias, que tambin podran incluirse en el am- Grupo II: agentes utilizados para evitar la
plio sentido de la palabra antdoto. stos seran absorcin de sustancias txicas, activar la elimi-
los emticos (jarabe de ipecacuana, apomorfi- nacin o tratar sintomticamente sus efectos en
na), carbn activado y catrticos (polietilengli- las funciones orgnicas.
col, sulfato sdico o magnsico, sorbitol.) (1).
Grupo III: Otros agentes teraputicos tiles
No es hasta el tercer paso en que los ant- en toxicologa para el tratamiento de sintomato-
dotos se utilizan como tal, para neutralizar la loga asociada a la intoxicacin: diazepam, he-
accin de un txico. Los antdotos poseen la ac- parina, bicarbonato de sodio y salbutamol.
cin ms especfica, ms eficaz y, algunas veces,
la ms rpida, de entre todas las sustancias o Esta clasificacin es compartida por muchos
mtodos con utilidad teraputica en toxicologa grupos, incluso el Internacional Programme for
clnica (3)
. La utilizacin racional de un antdoto Chemical Safety (IPCS) aade un cuarto gru-
puede prevenir la muerte, reducir la hospitaliza- po en el que va incluyendo antdotos y agentes
cin o bien disminuir la morbilidad y sufrimien- afines que actualmente se consideran obsoletos
to asociado a la intoxicacin (4). En el arsenal te- (como el cido tictico para las amanitinas).
raputico se dispone de unos 50 antdotos.
A partir de este momento nos centraremos
En el cuarto paso podemos incluir sustancias en el grupo I, en los antdotos en el sentido ms
como el bicarbonato, que al alcalinizar la orina estricto de la palabra.
consigue incrementar la eliminacin de txicos
cidos como los barbitricos, los salicilatos, el Los antdotos pueden clasificarse de
metotrexate o el litio . (5)
distintas maneras, segn su mecanismo de
122
___________________________________________________________________________ R. Farr, E. Fernndez de Gamarra y M. Ponsirenas
accin se pueden distinguir las siguientes al que estamos habituados a la hora de selec-
categoras (7): cionar un medicamento. Cuando hablamos
de antdotos, como un grupo determinado de
- Antagonistas farmacolgicos medicamentos, se deben tener presentes estas
limitaciones.
- Agentes que forman complejos inertes
La administracin de antdotos se considera
- Miscelnea adecuada cuando existe un antdoto especfico
para la intoxicacin de la que se trata, la gra-
Los antagonistas farmacolgicos ejercen su vedad real o potencial es elevada e indican su
accin bloqueando unos receptores especficos uso, los beneficios esperados superan el riesgo
(naloxona, atropina), inhibiendo el metabolis- asociado y no existen contraindicaciones. Se
mo del txico a un producto ms txico (etanol) considera que se dispone de antdotos para muy
o potenciando la desintoxicacin endgena (n- pocos agentes txicos y slo se utilizan en el 1%
acetilcisteina, pralidoxima). de los casos (en USA) (8)
, o en el 5-10% de las
intoxicaciones, segn otros estudios (1).
Los agentes que forman complejos inertes
actan neutralizando los efectos del txico favo- Los antdotos reducen drsticamente la
reciendo su eliminacin. Por ejemplo, los que- morbi-mortalidad de algunas intoxicaciones, sin
lantes como la deferoxamina, dimercaprol y el embargo, no estn exentos de riesgos y no exis-
EDTA disdico clcico; los antisueros; antitoxi- ten para la mayor parte de los agentes txicos.
nas y fragmentos anticuerpos.
Los principios bsicos para la utilizacin
Otros antdotos actan de formas diversas racional de antdotos son comunes tanto en la
como la piridoxina que acta reemplazando el intoxicacin del adulto como del nio. No se
cofactor depleccionado por la isoniazida, fre- debe olvidar que en el campo de la toxicologa
nando de esta manera las convulsiones produci- los nios son una parte importante de los pa-
das por la isoniazida. cientes expuestos a txicos. En USA, se estima
que dos tercios de las intoxicaciones se presen-
4.- UTiliZacin tan en menores de 20 aos, la mitad de los casos
Racional DE anTDoToS registrados de pacientes expuestos a txicos son
nios menores de 6 aos y cerca de un cuarto
En el campo de la toxicologa, la bsqueda son menores de 2 aos (9).
de evidencia cientfica es muy limitada. En la
literatura cientfica encontramos bsicamente En el campo de la toxicologa peditrica
descripcin de casos clnicos, encuestas, opinio- existe el problema de falta de informacin para
nes de expertos, Todo ello implica una gran el empleo de muchos de los antdotos en nios.
dificultad al intentar aplicar el rigor cientfico En un estudio realizado en USA en el que se
123
analizan las indicaciones a travs de los prospec- - Los antdotos deben utilizarse nicamente
tos y del PDR de 77 antdotos y sustancias re- con indicacin precisa ya que algunos po-
lacionadas, consideradas como esenciales por el seen toxicidad propia.
IPCS, se observa que slo en 31 frmacos (40%)
existe indicacin peditrica, en el 60% restante - Se dispone de un nmero limitado de ellos,
no est contemplado o no est indicado su uso usados slo en el 5-10% de intoxicaciones.
en nios (10).
- Algunos antdotos pueden y deben ser em-
Al desarrollar un protocolo o unas guas de pleados en toxicologa pre-hospitalaria lo que
utilizacin de antdotos es imprescindible que les confiere un mayor margen de eficacia.
estn contempladas las dosis y peculiaridades
especficas de la poblacin peditrica, por la - Los antdotos junto con otras sustancias
gran incidencia de intoxicaciones en la edad forman el botiqun toxicolgico.
infantil.
Es preciso definir y difundir la composicin del
En su conjunto, la indicacin para el uso de botiqun toxicolgico adecuado en asistencia pre-hos-
antdotos, se har de acuerdo con los siguientes pitalaria, a fin de que este nivel est preparado para
principios: cumplir su rol teraputico ante una intoxicacin.
- Especificidad de accin frente a un txico En el anexo de este captulo se describen las

indicaciones y pautas ms habituales de los ant-
- Estado clnico y/o analtica toxicolgica dotos de uso frecuente en intoxicaciones agudas
graves (12).
- Valoracin del riesgo-beneficio
No se debe olvidar que algunos antdotos

poseen toxicidad intrnseca y otros cuya toxici- 5.- coMPoSicin DEl
dad es generalmente baja, como la N-acetilcis-
BoTiQUin DE anTDoToS
teina pueden presentar reacciones anafilcticas
La seleccin de los antdotos que deben com-
o anafilactoides (11).
poner un botiqun determinado depender del
mbito de actuacin en el que deba ubicarse y
La precocidad en la utilizacin de antdotos
del nivel asistencial del que se trate (Tabla 1) (12).
contina siendo un factor condicionante de efi-
cacia. De ah el inters del empleo de alguno de
En el momento de establecer el contenido
ellos en asistencia extra-hospitalaria.
del botiqun se pueden seguir las recomenda-
ciones de prestigio realizadas por organismos
Los puntos bsicos para una utilizacin ra-
internacionales, como la OMS o las del Inter-
cional de los antdotos son (1, 12):
nacional Programme for chemical Safety (IPCS).
124
TABLA I
CLASIFICACIN DEL BOTIQUN DE ANTDOTOS SEGN UBICACIN
- rea bsica de salud (ABS)
- Urgencias extra-hospitalarias (SEM)
- Medio laboral
- Medio penitenciario
- Urgencias hospitalarias nivel I
- Urgencias hospitalarias nivel II
- Urgencias hospitalarias nivel III
TABLA II
ANTDOTOS Y OTRAS SUSTANCIAS UTILIZADAS EN LAS INTOXICACIONES. LISTA
MEDICAMENTOS ESENCIALES DE LA OMS
ESPECFICOS
N-Acetilcistena
DL-Metionina Azul de Prusia
Atropina
Azul de metileno EDTA sdico-clcico
Gluconato clcico
Naloxona Nitrito de sodio
Deferoxamina
Penicilamina Tiosulfato sdico
Dimercaprol
NO ESPECFICOS
Carbn activado
La OMS, en su ltima revisin de la lista de urgencia (Tabla 3) y segn eficacia demostrada

medicamentos esenciales, publicada en 2010, en (Tabla 4) (6 y 14).
el apartado de antdotos y otras sustancias utili-
zadas en las intoxicaciones incluye los frmacos En base a la clasificacin del IPCS parece
descritos en la Tabla 2. (13). lgico que la composicin del botiqun toxico-
lgico, en cualquiera de sus ubicaciones, debe-
El IPCS clasifica los antdotos y otras sus- ra constar de los 22 antdotos y 3 sustancias
tancias utilizadas en las intoxicaciones segn tiles en intoxicaciones catalogadas como A1
125
TABLA III
ANTDOTOS TILES PARA INTOXICACIONES GRAVES Y DISPONIBILIDAD
ATENDIENDO A LA URGENCIA DEL TRATAMIENTO
a Se necesita inmediatamente (en un plazo de 30 minutos)

B Se necesita en un plazo de dos horas
c Se necesita en un plazo de seis horas
TABLA IV
EFICACIA DE LOS ANTDOTOS EN LA PRCTICA CLNICA
1 Eficacia confirmada documentalmente

2 Se utiliza de forma generalizada pero no se reconoce an universalmente su eficacia,
por falta de datos cientficos que la avalen, de modo que es preciso llevar a cabo ms
investigaciones sobre su eficacia o sus indicaciones
3 Utilidad cuestionable; deber reunirse el mayor nmero de datos posible sobre su
eficacia
(necesidad inmediata y eficacia documentada), botiquines toxicolgicos son: N -acetilcistena,

aadiendo en los niveles de tratamiento hospi- atropina, suero antiveveno de crotlidos, gluco-
talarios o geogrficamente distantes los otros nato y cloruro clcico, kit antdoto para cianuro
antdotos que permiten un margen de 2 o ms (nitrito de amilo, nitrito sdico y tiosulfato s-
horas para su administracin, pudiendo llegar dico), deferoxamina, anticuerpos Fab digoxina,
hasta los 45 antdotos que se citan el la lista del dimercaprol, etanol, fomepizol, glucagn, azul
IPCS (6)
. Sin embargo, el botiqun se complica de metileno, naloxona, pralidoxima, fisostigmi-
cuando se observa que el 100% de los antdotos na y bicarbonato sdico.
considerados esenciales en la lista de la OMS no
son considerados de eficacia documentada por 6.- SiTUacin En
el IPCS. nUESTRo EnToRno
Las ltimas recomendaciones por consenso La disponibilidad de los antdotos o la com-

de expertos publicadas aconsejan que en todos posicin de un botiqun determinado es un pro-
los centros exista un mnimo de 16 antdotos. blema complejo, ya que puede depender de la
La cantidad de antdoto recomendada es: la do- frecuencia de presentacin de la intoxicacin, la
sis necesaria para tratar a 1 o 2 pacientes de 70 urgencia en la administracin del antdoto, su
Kg, durante un periodo de 4 horas (4, 15 y 16). Estos coste y su caducidad. Adems, algunos de estos
antdotos recomendados en USA para todos los antdotos no estn comercializados por los labo-
126
ratorios farmacuticos y han de ser preparados to de las intoxicaciones agudas, por lo que se
mediante frmulas magistrales (p. ej., el jarabe debe llegar a un consenso en nuestro entorno.
de ipecacuana), otros son medicamentos extran-
jeros (los anticuerpos antidigital) y algunos son
productos biolgicos de muy difcil disponibili-
dad (como el suero antibotulnico) (17).
Un estudio sobre disponibilidad de antdo-

tos en 24 servicios de urgencias hospitalarios y
tres extrahospitalarios de Catalua muestra que
la disponibilidad de los antdotos est desorde-
nada, y en algunos servicios se constata la ausen-
cia de antdotos cuyo uso es considerado como
de extrema urgencia. Los antdotos se utilizan
relativamente poco en las intoxicaciones agudas
y su coste econmico es bajo (17)
.
Otro estudio evala la disponibilidad hos-

pitalaria de 6 antdotos utilizables en vctimas
de accidentes o atentados con armas qumi-
cas en varios hospitales. De los 14 hospitales
analizados en las comunidades de Catalua y
Castilla Len, nicamente 3 disponan de los
6 antdotos tiles para el tratamiento de in-
toxicaciones producidas por armas qumicas
(atropina, pralidoxima, hidroxocobalamina,
tiosulfato sdico, dimercaprol y fisostigmina).
Slo la atropina y, en los hospitales catalanes,
el tiosulfato sdico se encontraban en cantidad
suficiente para tratar al 100% de las vctimas
hipotticas. Con el resto de los antdotos, el
porcentaje de enfermos tratados habra sido
inferior al 50%. El antdoto con menor dispo-
nibilidad era la hidroxicobalamina (18).
La conclusin es clara, actualmente existe

una gran variabilidad entre unidades asistencia-
les que dificulta una sistemtica en el tratamien-
127
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129
ANEXO
ANTDOTOS DE USO FRECUENTE EN INTOXICACIONES AGUDAS GRAVES
Adaptacin de: Consorci Sanitari de Barcelona. Corporaci Sanitria de Barcelona. Protocols,

codis dactivaci i circuits datenci urgent a Barcelona ciutat. Versi I, mar 2005. (12)
SUSTANCIA INDICACIN POSOLOGA OBSERVACIONES Y

PRECAUCIONES
N-ACETILCISTEINA Paracetamol Segn nomograma Vigilar reacciones
anafilactoides y en
Tetracloruro de Dosis IV inicial: 150 caso de que
carbono mg/kg en 250 mL aparezcan, enlentecer
SG 5% en 60 min, la infusin y aadir
Prevencin de seguir con 50 mg/kg antihistamnicos.
nefrotoxicidad por en 500 mL SG5% en
contraste iodado. 4h y despus 100 mg/ El carbn activado
kg en 500-1000 mL disminuye la eficacia
SG5% en 16h. de N-acetilcisteina
administrada por va
600 mg/12h IV (4 oral.
dosis) para prevenir
nefrotoxicidad.
CIDO ASCRBICO Metahemoglobinemia Va IV lenta: 1g/h En los casos sin dficit
por nitritos, anilina hasta 8h. de G6PDH el antdoto
y anestsicos locales de eleccin es el azul de
(cuando hay dficit Nios: 50 mg/kg/h metileno.
de G6PDH) hasta 8h
CIDO DIMERCAP- Pb (aprobado por VO: 10 mg/kg/8h No asociar a BA, EDTA
TO-SUCCNICO FDA) durante 5 das y o d-penicilamina.
(DMSA) continuar cada 12h Controlar neutropenia
Hg, As: indicacin no durante 14 das ms. y pruebas hepticas.
aprobada
Nios con plum-

bemia > 45 g/dL
(aprobado por FDA)
CIDO FOLNICO Metanol EV: 50 mg/4h duran- Hipersensibilidad
Etilenglicol te 24-36h.
130

PRECAUCIONES
CIDO TICTICO Amanita phalloides y EV: 75-125 mg en Especialmente indicado
otras setas con SG5% cada 6-24h para tratamientos que
amanitinas durante 7 das. Si se inician en una fase
insuficiencia no precoz, cuando la
heptica: amanitina ha penetrado
300-500 mg. en el hepatocito.
ANTICUERPOS AN- Digoxina, digitlicos Segn digoxinemia. Riesgo de anafilaxia y
TIDIGITLICOS (casos graves que no 80 mg de Ac (1 vial) arrirmias.
responden a otras neutralizan 1 ng/mL
medidas) de digoxina. Deben Conocer poltica local
administrarse en 60 en cuanto a
min, en SF. disponibilidad de
anticuerpos (suelen
estar centralizados
en un solo hopital de
cada regin)
ATROPINA Carbamatos Va EV lenta: 1 mg Interaccin con
(SULFATO) anticolinestersicos c/5-10 min. mrficos,
fenotiazinas,
Organofosforados Nios: 0,05 mg/kg/ succinilcolina,
dosis teofilina.
Colinrgicos
Vigilar efectos
Frmacos que
adversos (dosis-
producen sndrome
dependientes)
muscarnico
AZUL DE Metahemoglobinemia Va EV: 1 mg/kg en Contraindicado en
METILENO > 20% con disnea, 50 mL SG5% en 5 dficit G6PDH. En
estupor o coma, por min. Repetir si no este caso se utilizar
nitritos, anilina o hay respuesta a los cido ascrbico.
anestsicos locales, en 60 min. Dosis total
ausencia de dficit de mxima 7 mg/kg. La extravasacin
G6PDH. puede provocar
necrosis local.
131

PRECAUCIONES
AZUL DE PRUSIA Talio VO: 10 g/8h en 50 Medicamento
(FERROCIANURO mL de manitol al extranjero. Se puede
FRRICO) 20%, durante 10 das. sustituir por carbn
activado.
BICARBONATO Acidosis metablica moles necesarios: Control pH
SDICO IV por metanol, excedente de base x sanguneo despus de
etilenglicol, 10. La mitad en bolus cada dosis. Control
isopropanol, IV i la otra mitad en hiperNatremia,
salicilatos, isoniazida, 2-3h. hipokalemia.
acidosis lctica Monitorizacin
cardiaca.
Cardiotoxicidad por
antidepresivos
tricclicos,
antiarrtmicos Ia o Ic
BICARBONATO Gas cloro 3 mL de bicarbonato Util las 3 primeras

SDICO 1M + 7 mL de agua horas post eposicin.
NEBULIZADO Accidente industrial bidestilada. No repetir la
administracin
Clorina
BIPERIDENO Sntomas extrapi- Va IM o IV lenta en Efecto anticolinrgico
ramidales (mayor 30 min: 2,5-5 mg, pu- central, poca accin
riesgo en pacientes dindose repetir a los perifrica.
jvenes, hombres y 20 minutos. Despus
adictos a sustancias 0,1 mg/kg/6-8h. Dosis
de abuso) mx diaria: 20 mg.
BROMOCRIPTINA Sndrome VO: 2,5-10 mg/4-12h. Nauseas, molestias
neurolptico Dosis total mx: 30 abdominales, cefalea,
maligno. mg. confusin, agitacin,
convulsiones.
Suspensin repentina Controlar HTA.
de levodopa. Puede desencadenar
angor.
132

PRECAUCIONES
CALCIO, Oxalatos, fluoruros Va IV lenta: 10 mL Complementar
GLUCONATO al 10%. Repetir si tratamiento con
Magnesio, precisa. medidas de soporte
hipercalemia (no (aminas
por digitlicos) Nios: 30 mg/kg va simpticomimticas,
EV lenta. reposicin
Etilenglicol
volumen...)
Calcioantagonistas
COMPLEJO DE Acenocumarol, Va IV: 1 vial en Administrar heparina
PROTROMBINA warfarina, bolus. sdica 25 mg antes
rodenticidas de la administracin,
y fitomenadiona
despus, para evitar
el rebote.
DANTROLENO Neurolpticos Va IV: 2,5 mg/kg/15 Solucin fotosensible.
min hasta relajacin Provoca flebitis. La
Hipertermia por muscular. Continuar relajacin muscular
frmacos o drogas de con 1-2 mg/kg/10 min obiga a ventilacin
abuso. si precisa, y despus mecnica invasiva.
cada 6h. Dosis
mxima: 10 mg/kg
en 1h.
DESFERROXAMINA Hierro Va IV: 15 mg/kg/h, Riesgo de
reducir tras 4-6h. hipotensin, reaccin
Dosis mx: 80 mg/ anafilctica,
kg/da. teratogenia.
100 mg deferoxamina Alcalinizar orina.

quelan 8,5 mg Fe.
Dializar si anuria u
oliguria.
DESMOPRESINA Diabetes inspida por Va IV, SC o IM: 1g Accin prolongada.
litio, demeclociclina inicial y completar 4
g/12-24h en Controlar HTA.
perfusin contnua.
133

PRECAUCIONES
DIAZEPAM Clorquina Va IV: 0,25-1 mg/kg Estas dosis a veces
dosis inicial. Despus obligan a ventilacin
Sindrome NL maligno infusin 0,25-0,4 mg/ mecnica invasiva y
kg/h durante 48h o control
Hipertermia por
ms. hemodinmico.
hiperactividad
Mejora arritmias por
Covulsiones
cloroquina pero no
generalizadas
gasto cardiaco.
Hipertermia maligna
DIFENHIDRAMINA Sndrome histamnico VO: 50 mg/6-8h. Puede empeorar
Dosis mx: 300 mg. glaucoma.
Premedicacin Ig Interaccin con
EV, IM: 50 mg. IMAO.
Picaduras de
animales Nios, VO: 5 mg/kg/ Vigilar sedacin,
da en 3-4 dosis. EV: broncoespasmo,
REP 0,5-1 mg/kg. movimientos
Alternativa: extrapiramidales, QT
Glutamato
dexclorfeniramina alargado.
DIFENILHIDANTO- Convulsiones Dosis IV de No en SG5%.
INA (FENITONA) generalizadas impregnacin: 18-20
mg/kg a 25-50 mg/ Utilizar va venosa
min, en menos de 30 amplia o central.
min.
Monitorizacin cardiaca
Dosis mantenimiento: durante impregnacin.
100-150 mg/8h VO o EV. Vigilar flebitis.
DIMERCAPROL Pb, As, Hg. Va IM profunda: Posible hemlisis si
(BAL) 2,5-3 mg/kg/4h. En dficit G6PDH.
Sb y Bi (uso contro- casos graves hasta 5
vertido) mg/kg/4h. Al 3er da Contraindicado en aler-
cada 12h, i luegos gia a los cacahuetes.
cada 24h hasta 10 o
Alcalinizar orina.
ms dosis.
134

PRECAUCIONES
DIMETILSULFXI- Hg y metales pesados VO: 300 mg dosis En extravasacin:
DO inicial y seguir con solucin tpica al
Extravasacin de 200 mg/2h x 2 das. A 99,9%. Dejar secar al
atraciclinas. partir del 3er da 100 aire y aplicar
mg/6h. Dosis mx: despus gel durante
200 mg/kg. 15 min/6h x 48h.
Por extravasacin: Va
tpica/6h x 14 das
EDETATO CLCICO Pb inorgnico, Cd, Va IV: 30-50 mg/kg/d Posible lesin tubular
DISDICO (EDTA) Co, Cr, Cu, Mn, Ni, en 2 dosis (pasar en renal por liberacin
Zn 60min) por 5 das. de Pb - Se debe
asegurar buen flujo
Dosis mx adultos: renal.
50 mg/kg/d.
Utilizar va venosa
Dosis mx nios: central (extravasacin
75mg/kg/d. muy dolorosa)
En intoxicacin por
Pb, pasar EDTA 4h
despus del
dimercaprol.
EDETATO Cianuro Va IV: 600 mg en 3 Primera opcin:
DICOBLTICO min seguidos de 50 hidroxicobalamina.
mL SG5% por la Edetato dicobltico se
misma va. Repetir puede asociar en las
a los 10 min con formas ms graves.
300 mg de la misma
forma.
135

PRECAUCIONES
ETANOL Metanol, etilenglicol Va IV: 1,15 mL/kg Objetivo: etanolemia
ABSOLUTO en SG5% en 15 min = 1,5 g/L.
y seguir con 0,1-0,2
mL/kg/h. Utilizar va venosa
central. Por va
HD: aumentar perifrcica:
velocidad de infusin concentracin mx
al doble. 17,5 mL/L.
VO: alternativa, slo Aadir tiamina para

cuando no se d prevenir
isponga de encefalopata de
ampollas de etanol. Wernicke.
Emplear bebidas
alcohlicas de 40
(inicio: 250 mL
y seguir con
30-40 mL/h)
FENOBARBITAL Convulsiones Va IV: 100 mg/min Vigilar depresin
generalizadas por hasta controlar la respiratoria e
sustancias de abuso crisis. Dosis total hipotensin. En
mx: 20 mg/kg. Dosis situacin de acidosis
mant: 1-4 mg/kg/d. disminuye la
concentracin
plasmtica y
aumenta la difusin
a SNC.
FENTOLAMINA Cocana, espasmo Va IV: 5 mg en Riesgo de arritmias
coronario, IMAO, adultos y 0,05-0,1 cardiacas y
tiramina. mg/kg en nios. desencadenamiento
Repetir cada de angor.
2-4 horas segn
controles.
136

PRECAUCIONES
FISOSTIGMINA Anticolinrgicos Va IV lenta: 1 mg. Vigilar
(ESERINA) centrales Tambin es posible bradicardia,
1-2 mg/h en infusin hipotensin,
contnua. bloqueo cardiaco,
QT largo,
Nios: 0,5 mg/10-15 broncoespasmo y
min segn respuesta. efectos colinrgicos.
Contraindicada en
intoxicaciones mixtas
por sustancias
epileptgenas.
Duracin accin:
45 min
FITOMENADIONA Acenocumarol, warfa- Va IM o IV lenta: 30 Posible anafilaxia por
(VITAMINA K) rina, rodenticidas mg (mx 40 mg) el disolvente. Tarda
algunas horas en ser
eficaz.
Si riesgo vital,
utilizar complejo
protrombina (
alternativa: plasma
fresco)
FLUMAZENILO Benzodiazepinas Va IV: 0,25 mg/min Duracin accin: 30-40
(mx 1-2 mg) min - puede
Zolpidem, zopiclona ser necesario repetir
Infusin cont: 0,2 mg/h dosis o perfusin
(hasta 1 mg/h) contnua.
Nios: 0,01 mg/kg/2 min Contraindicado en

caso de convulsiones.
Precaucin si hay riesgo
de epilepsia.
137

PRECAUCIONES
FOLINATO Antagonistas del Metotrexate: distintas En la intoxicacin
CLCICO cido flico pautas segn protocolo por metotrexate la
de quimioterapia. dosis depende de los
Habitualmente: 15 mg/ niveles plasmticos
m2/6h. de frmaco y del
tiempo transcurrido
Trimetoprim: 3-6 mg post-infusin.
IV seguidos de 15
mg/d vo x 5-7d. Pauta habitual: 15
mg/m2/6h hasta
Pirimetamina: 6-15 niveles MTX < 0,2
mg/d va IV. mol/L.
Metanol o etilenglicol: 6
mg / 6h x 5d.
FOMEPIZOL Metanol, etilenglicol IV: 15 mg/kg, continuar Nauseas, vrtigos,
(4-METILPIRAZOL) con 10mg/kg/12h x alteracin pruebas
4dosis, seguir 15 mg/ hepticas, eosinofilia,
kg/12h hasta eliminar erupcin cutnea.
el txico (<20 mg/dL
de etilenglicol). Revisar
pauta en caso de HD.
GABAPENTINA Ciguatoxina VO: 400 mg/8h Intoxicaciones
endmicas en Caribe
y Pacfico.
GLUCAGN Betabloqueantes, Bolus IV: 50-150 g/ De 2 eleccin
insulina, antidiabti- kg. Si no hay res- cuando los
cos orales, calcioan- puesta repetir a los betamimticos no son
tagonistas, quinidina, 10 min. Mant: 70 g/ eficaces.
antiarritmicos Ia Ic. kg/h. Nios: 40 g/
kg/h. Puede Conservacin en
emplearse va IM en nevera a 2-8 C.
hipoglucemia.
Vigilar hiperglicemia.
138

PRECAUCIONES
GLUCOSA Insulina, Va IV lenta: 50 mL al Aadir tiamina en
HIPERTNICA antidiabticos orales, 30-50%, las veces que pacientes con enolismo,
coma de causa sea necesario. Perfusin: desnutridos o
indeterminada. 500 mL al 30% cada caqucticos (prevencin
4-6h. encefalopata Wernicke)
En hipoglicemia
refractaria, aadir
glucagn.
Control glicemia.
HALOPERIDOL Agitacin, delirium, Via im o ev lenta: 3-5 Posibilidad de
alucionaciones, mg y repetir cada 15 reacciones
sndrome confusional min hasta alcanzar el extrapiramidales, ms
agudo: por frmacos efecto deseado o una en hombres jvenes y
o drogas de abuso. dosis acumulada de 20 adictos a drogas. La
mg/hora. accin dura unas 2-3
horas. Vigilar la
aparicin de hi-
pertermia maligna
cuando la sustancia
txica es
simpaticomimtica:
anfetaminas, cocana,
etc.
HEPARINA SDICA cido tranex- Va EV: 30-50 mg en Control de la
mico, cido principio, segn peso coagulacin con
-aminocaproico corporal. Nios: el ratio de cefalina
12-25 UI/kg /h. Se (tiempo de
puede seguir con tromboplastina).
perfusin EV Vigilar ditesis
continua. hemorrgica.
139

PRECAUCIONES
HIDROXI- Cianuro, cianhdrico, Va EV: 5 gramos No se debe esperar a
COBALAMINA nitroprusiato sdico. en 10 min o menos. los niveles plasmticos
Semillas de En caso de parada de cianuro para iniciar
melocotn, cardaco-respiratoria de forma emprica la
albaricoque y se recomienda administracin. Evitar
anlogos. administrar 10gra- la asociacin con
mos. En intoxicacio- tiosulfato sdico.
nes por nitroprusiato, Apto el uso durante el
o como prevencin embarazo. Valorar la
de la misma en caso posibilidad de
de insuficiencia renal aplicar oxigenoterapia
y dosis elevadas: hiperbrica. Se debe
25mg/h. proteger de la luz. Poco
frecuente pero puede
provocar
hipersensibilidad algn
caso descrito de
reacciones anafilcticas
graves. Coloracin
rojiza de las mucosas,
piel y secreciones.
INSULINA Calcioantagonistas y Va EV: 0,5 UI/kg Esta forma de
RPIDA EV beta bloqueadores. en 100ml de SG10% administracin
cada hora. no suele provocar
hipoglicemia pero se
recomienda control
de glicemia capilar
cada hora.
ISOPROTERENOL Betabloqueadores, Infusin EV: Iniciar Vigilar estrictamente
calcioantagonistas, con 0.02-0.2g/kg/ posibles arritmias
cloroquina. Frmacos min y aumentar se- ventriculares o
causantes de torsade gn respuesta taquicardia SV mal
de pointes. obtenida y tolerancia. tolerada. Frmaco
alternativo o se puede
asociar a glucagn.
140

PRECAUCIONES
MAGNESIO Bario. cido Va EV: 1,5g en 15- Vigilar hipotensin
VO Y EV fluorhdrico. 20min.Lavado gstrico: arterial, insuficiencia
(Sulfato magnsico) Frmacos 60g/L y dejar 30g en el renal y molestias
causantes de torsade estmago en adultos y abdominales y
de pointes. 15g en nios. intestinales. Por va
EV, monitorizacin
cardaca y control
estricto de
magnasemia.
MUCOLPOLISA- Extravasacin Via SC:2ml de Despus de la
CARIDASA de:vincristina, solucin (100U/2ml) administracin
vinblastina, a travs del cateter y subcutnea, aplicar
vindesina, a no ser posible compresas calientes
vinorelbina, infiltraciones de durante 15 min y
etopsido, 0.2ml alrededor del dejar mantener la
tenipsido. area afectada. extremidad afectada
levantada.
NALOXONA Opiceos, coma causa Va EV,IM o SC: Controlar sndrome de
indeterminada. Ha 0.4mg cada 3-4 min. abstinencia en adictos a
sido descerita su Dosis mxima: 5 mg. opiceos. El efecto de la
utilidad en casos naloxona dura 20-
de intoxicacin por En infusin EV: 40min, y su semivida
carbamazepina y 0.4-0.8mg/h como de eliminacin es de
valproato por dosis mxima, 1h, por lo que aveces
mecanismos normalmente 0.1- es necesario repetir
desconocidos. 0.2mg/h. la dosis o optar por la
infusin continua. No
Nios: 0.01mg/kg y
es til para neutralizar
mximo 6 dosis.
el edema agudo de
pulmn causado por
opiceos. La sobredosis
de Naloxona puede
causar edema
pulmonar (SDRA).
141

PRECAUCIONES
Antagoniza slo parcial-
mente a buprenorfina y
otros agonistas parciales.
En el caso de metadona
el sndrome de absti-
nencia desencadenado
puede ser ms grave ya
que tiene una semivida
de eliminacin de 35h.
Control de convulsiones
y agitacin.
NEOSTIGMINA Curanizantes. leo Va EV lenta: 0.5- Si sntomas muscarnicos,
(prostigmina) paraltico por 2mg, y repetir hasta aadir atropina.
anticolinrgicos. dosis mxima de
5mg. Nios: 0.04mg/ No atraviesa la barrera
kg. hematoenceflica.
NICOTINAMIDA Nitrofenilureas Va EV: 500mg Antagonizar los efectos
(niacianamida, (rodenticidas: vacor, y seguir con sobre el SNC, sobretodo
vitamina B3) PNU) 100-200mg/4h si se administra en las
durante 48h.Despus 3h post-ingesta.
continuar con va
oral: 100mg/5-8h La va oral es
durante 14 das utilizada para prevenir
la diabetes.
OBIDOXIMA Organofosforats Va EV muy lenta: A dosis elevadas puede
250mg y repetir a las provocar: bloqueo neu-
2 y 4h.Dosis mxima: romuscular transitorio,
5mg/kg. disminucin de la coli-
nesterasa, hipotensin.
En nios: 4mg/kg en
dosis nica. A dosis moderadas:
sedacin, alteraciones
visuales, taquicardia, nu-
seas, hiperventilacin.
142

PRECAUCIONES
OCTRETIDE Hipoglicemia por Va EV: 50-500g y Puede provocar
sulfonilureas. seguir con perfusin alteraciones
Hiperinsulinismo. continua de 50g/h gastrointestinales,
durante 8-24h. En cefalea, vrtigo y
ocasiones ms tiempo. rubefaccin facial.
OXGENO HIPER- Monxido de car- A 2-3 atm durante Mientras el enfermo
BRICO boni. unas horas segn lo recibe mantener
monitorizacin. medidas de soporte. Im-
portante tener en cuenta
la patologa de base del
paciente con necesidad
de vigilancia estricta, y la
posibilidad de intoxica-
cin asociada a cianhdri-
co y otros txicos.
OXGENO NORMO- Monxido de carbo- Flujo suficiente Considerar las diferentes
BRICO no, depresin respi- de oxgeno para opciones de ventilacin
ratoria, insuficiencia mantener una FiO2 de forma individualiza-
respiratoria, cianuro suficiente para man- da teniendo en cuenta
y alteraciones de la tener una correcta la patologa de base
hemoglobina. PaO2 o SpO2.Si no del paciente (disnea
existe contraindica- crnica,retencin de
cin, O2 a la mxima CO2) con necesidad a
concentracin:10- de vigilancia estricta i la
15L/min con masca- posible intoxicacin con
rilla y reservorio con cianhdrico i otros txi-
vlvula unidireccional cos. Medidas de soporte
(FiO2 >80%) complementarias.
d-PENICILAMINA Bien establecido V.O: 25mg/kg/da Alergia cruzada con
para: Hg, As y Pb. repartidos en 2-3 do- penicilina.
sis. Durante 3 sema-
Controvertido: nas. Dosis mxima:
2gramos/da.
Cu, Au, S, y Bi.
143

PRECAUCIONES
PENICILINA Amanita Phalloides Va EV: Penicilina G Combinar con
y otras setas que sdica: 12.500 UI/ Silibinina, y cuando
contienen kg/h o 1 milln UI/h el tratamiento no es
amanitinas. (300.000UI/kg/da precoz, valorar la
hasta 1.000.000UI/kg/ posibilidad de
da) durante 3-5 das, administrar cido
repetidas cada 4h o en tictico.
perfusin EV continua.
PIRIDOXINA Isoniazida. Tambin Va EV: la misma Acta de forma sinr-
(vitamina B6) Gyromitra sp, dosis que la ingerida gica con el diazepam
etilenglicol, de isoniazida, si la al tratar las convulsio-
hidracina. dosis se desconoce, nes por isoniazida.
5gramos en 500ml de
SG5% a pasar en 30
minutos.
Nios: 40mg/kg
como dosis inicial
PLASMA FRESCO Antivitaminas K con Va EV: 15-20ml/kg En el caso de
hemorragia activa o de peso. antivitaminas K el
riesgo muy elevado, plasma se administra
con necesidad cuando no se puede
quirrgica o espera el tiempo en
intervencin cruenta. que tarda en actuar la
Coagulacin vitamina K o
intravascular fitomenadiona. Si
diseminada con se quiere administrar
sangrado activo. fibringeno y el
Hepatopata aguda, aporte de
txica, vrica o otras volumen esta
causas. contraindicado,
dar el
crioprecipitado
144

PRECAUCIONES
PRALIDOXIMA Organofosforados Va EV: 15-30mg/kg Ver efectos adversos
con sndrome (1-2g) hasta tres dosis de Obidoxima. La
nicotnico (espasmos, seguidas, en 15-30 min Pralidoxima
convulsiones, HTA, cada una. Seguir con presenta efectos
taquicardia) o 0.5g/h sin sobrepasar similares, pero ms
hipoventilacin. los 4 gramos diarios. acentuados. Previa
administracin de
Nios: 25-50mg/kg atropina.
a una velocidad de
10mg/kg/min como Proteger de la luz.
mximo.
PROTAMINA Heparina Va EV lenta: 0,75- Si ya ha pasado una
1mg por cada mg hora des de la admi-
de heparina recin nistracin de heparina
administrada. sdica, administrar
la mitad de la dosis
Dosis mxima: 50mg calculada. Vigilar hipo-
a pasar en 10min. tensin, bradicardia,
coagulopata. Eficacia
menor sobre HBPM.
SUERO Intoxicacin Va EVlenta: 250ml Se dan hasta un 20% de
ANTIBOTULNICO botulnica. en 30 min. reacciones anafilcticas,
Tipo A, B y E. Monitorizacin ms frecuentes en dosis
hemodinmica. superiores a 40ml en
Seguir con 250 ml en adultos.
2-4h. Puede ser
necesario repetir una Prueba cutnea: 0.1ml
dosis idntica a las en 0.9ml SF intracu-
4-6h. tneo en el antebrazo.
Leer a los 15-20min
(eritema, ampollas,..). Si
sospecha de hipersen-
sibilidad repetir con
0.05ml de suero diluido
1/1.000, y repetir.
145

PRECAUCIONES
SUERO ANTIOF- Para mordeduras cule- Va EV: Adminis- Disponibilidad limi-
DICO bras o de Vipera aspis, tracin: inicial y tada.
Vipera berus, Vipera precoz:0,1ml (15min)
latastei, Vipera seoane, posteriormente RISC ANAFILAXIA.
con manifestaciones 0,25ml(15min) si no
locales rapidamente hipersensibilidad
progresivas, que sobre- 4,65ml infusin de
pasan en extensin la 4h.
raz del miembro afecto,
manifestaciones sist-
micas o zonas mordidas
comprometidas, cara o
cuello.
SILIBININA Amanita Phalloides y Va EV: 30 mg/kg/da Puede complemen-
otras setas que contie- repartidos en 4 dosis, tarse con penicilina.
nen amanitinas. con una duracin de La administracin
2h cada vez, durante precoz hace ms
un total de 4 das. eficaz el tratamien-
to. En una fase ms
tarda si se sospecha
de un cuadro grave,
aadir cido tictico.
Los casos candidatos
a trasplante heptico
deben ser valorados
con anticipacin.
TIAMINA Enolismo crnico, Va EV: 100mg en 5 En ocasiones nuseas
(vitamina B1) caquexia, desnutri- min. Repetir cada 6h. y prurito.
cin, sobretodo si es Tambin se absorbe
necesario administrar va intramuscular. Se
sueros glucosados. puede administrar
Etilenglicol a la vez un 1g cada 12h en el
que se administra eta- tratamiento, no en la
nol EV. prevencin del sn-
drome de Wernicke.
146

PRECAUCIONES
Tiosulfato s- Cianuro y Va EV: 12,5mg a Utilizacin despus
dico nitroprusiato. pasar en 10 min, lue- de hidroxicobalamina
go repetir con 6,25 g en los casos graves,
en 10 min. pero tiene una accin
ms lenta que sta y
Nios:Va Ev:0,3- el edtato dicobltico.
0,5g/kg en 20 min. Se prefiere el uso de
este ltimo.
Tiosulfato s- Extravasacin de A concentracin de
dico mecloretamina y 1/6 M. Dosis SC:
cisplatino. Almenos 2ml de
solucin por cada mg
de mecloretamina o
cisplatino
extravasado, por
medio del catter
a ser posible. Una
alternativa es la va
SC alrededor de el
rea afectada con una
aguja de 25 x 5/8.
147
B) INTOXICACIONES
MEDICAMENTOSAS
Captulo 11
INTOXICACIN AGUDA POR SALICILATOS

Ferrer A.
1.- inTRoDUccin 3,5 con bajo peso molecular y de sus sales

orgnicas.
Los salicilatos son un grupo de medicamen-
tos derivados del cido saliclico, producto de la Durante las ltimas dcadas se han recomen-
hidroxilacin del cido benzoico, que se sinteti- dado a dosis bajas por sus propiedades como an-
z en 1860. Desde finales del siglo XIX se han tiagregantes plaquetarios en la prevencin y el
utilizado en medicina con fines antiinflamato- tratamiento de las alteraciones coronarias, mien-
rios, antitrmicos y analgsicos, propiedades ya tras que en sus indicaciones clsicas han sido susti-
conocidas siglos antes, debido a su presencia en tuidos por otros analgsicos como el paracetamol
la corteza del Sauce. De hecho numerosas plan- y los antiinflamatorios no esteroides.
tas (como la acacia o la camelia) y alimentos (fru-
tas y frutos secos), contienen algunos de estos La mayor parte de los salicilatos se emplean
derivados. para su administracin por va oral a dosis com-
prendidas entre los 20 y 650 mg (cido acetil-
Desde un punto de vista qumico (Figura saliclico, salicilamida, salicilato de sodio, ace-
1) se trata de cidos dbiles con un pKa de tilsalicilato de lisina, salicilato de dietilamina,
151
cido salicilsaliclico o salsalato y el diflunisal). 2.- cinTica Y

Algunos se emplean por va cutnea (salicilato METaBoliSMo
de sodio, cido saliclico y salicilato de metilo).
Comercialmente estn disponibles en forma de La absorcin digestiva de los salicilatos por
tabletas, comprimidos, cpsulas o disoluciones va oral es buena, se absorben rpidamente en
lquidas. Tambin es frecuente que se encuen- las condiciones de pH cido del estmago, don-
tren asociados en productos antigripales o an- de se encuentra disociado al 50%. Tambin se
ticatarrales con antihistamnicos, antitusivos y han descrito intoxicaciones por va cutnea con
otros analgsicos como el paracetamol. Algunas preparados tpicos (2).
preparaciones en cpsulas para facilitar su ab-
sorcin en el intestino pueden formar conglo- Se alcanza el pico plasmtico a las 2 horas y
merados que retrasan la absorcin su unin a la albmina plasmtica es de entre el
80 al 90 % a dosis teraputica. La unin a protei-
Aunque los analgsicos no opiceos originan nas a dosis txicas es menor por lo que aumenta
alrededor de un 10% de las intoxicaciones medica- mucho la fraccin libre, ms activa.
mentosas en Espaa, la proporcin de intoxicacio-
nes por aspirina y sus anlogos es menor al haber Su volumen de distribucin es bajo (0,15 a
sido sustituida en sus usos ms comunes por las otras 0,20 l/kg); en concordancia con sus caractersti-
sustancias mencionadas. En el servicio de urgencias cas qumicas de alta hidrosolubilidad.
del Hospital Clnico Universitario de Zaragoza se han
asistido un total de 89 intoxicaciones por aspirina en Su metabolizacin se inicia en el tubo digestivo
los ltimos 10 aos lo que supone un 0,95% del total por reacciones de hidrlisis producen cido saliclico.
de intoxicaciones agudas y un 3,5% de las intoxica- En el hgado se produce metabolizacin de fase I,
ciones medicamentosas. La mayora de estas intoxi- producindose cidos hidroxibenzoicos (cido gen-
caciones agudas se deben a tentativas de suicidio en tsico y gentisrico) y reacciones de conjugacin con
adultos jvenes que ingieren dosis bajas de cido ace- formacin de cido salicilrico, salicilacil-glucurni-
tilsaliclico. do y salicilfenil-glucurnido.
Otra posibilidad de ingesta txica, que se ha Su va de eliminacin es renal. Con la ori-

descrito con menor frecuencia pero potencial- na se aclara un 95% del producto a dosis txica.
mente peligrosa y de diagnstico ms difcil, es Su vida media de eliminacin, a dosis inferiores
la de las intoxicaciones accidentales en nios; ya a 250mg, es de aproximadamente 3 horas; pu-
sea debido a una ingestin por parte del propio diendo llegar hasta las 22 horas a dosis txicas.
nio o a una sobredosificacin por parte de la
familia. Tambin se han descrito intoxicaciones
3.- MEcaniSMo DE accin
crnicas por exceso teraputico (1). Esta posibili-
Estas sustancias tienen un mecanismo
dad casi ha desaparecido debido a la gran dismi-
de accin txica complejo que afecta sobre
nucin del uso de la aspirina infantil.
152
____________________________________________________________________________________________________________ A. Ferrer
todo al equilibrio del medio interno y al me- A dosis ms altas, produce tambin una inhi-
tabolismo celular. Una parte importante del bicin de las deshidrogenasas con disminucin
cuadro clnico depende de sus propiedades del consumo de O2 , disminucin de las oxida-
cidas (3)
. ciones celulares, formacin de cidos orgnicos
e interferencia con el ciclo de Krebs.
Sobre la fosforilacin oxidativa mitocondrial
producen un desacoplamiento del flujo de pro- Se puede encontrar hiperglucemia por est-
tones de la sntesis de ATP en el complejo quin- mulo suprarrenal que induce la glucogenolisis
to de la membrana mitocondrial interna, lo que heptica, aunque, se ha descrito hipoglucemia
genera una disminucin en la sntesis de ATP en nios y en pacientes diabticos.
(Figura 2), un aumento del consumo de O2, de
la produccin de CO2 e hipertermia, ya que la En el sistema nervioso central dan lugar a
energa qumica no empleada se disipa en forma una estimulacin directa con alteraciones neu-
de calor. rosensoriales, estimulacin respiratoria bulbar
153
con polipnea, hiperventilacin y alcalosis respi- La disolucin oleosa de salicilato de metilo

ratoria, provocando tambin vmitos de origen puede producir la muerte por ingestin de
central. 30 ml en adultos y 3 ml en nios.
4.- cUaDRo clnico

Las alteraciones ms importantes se pro-
ducen sobre el equilibrio cido-base (4). La hi-
Tras un tiempo de latencia de 30 minutos
perventilacin inicial produce una alcalosis
comienza un malestar general caracterizado por
respiratoria que sirve como mecanismo de
sntomas digestivos, nuseas y vmitos, sensa-
compensacin a la acidosis metablica ini-
cin de calor con rubefaccin, hipersudoracin,
cial por acumulacin de cidos orgnicos, los
hipertermia e hiperventilacin (5, 6, 7).
metabolitos de la aspirina y los derivados de
las alteraciones metablicas. Tambin puede
Aparecen tambin las primeras alteraciones
encontrarse una alcalosis metablica a cau-
neurosensoriales con vrtigo, zumbidos de o-
sa de los vmitos y en caso de intoxicacin
dos, cefaleas y delirio que pueden desembocar
muy grave puede incluso haber una acidosis
en el coma aunque la prdida de conciencia no
respiratoria por depresin respiratoria. Ade-
es frecuente.
ms muchos de los mecanismos mencionados
producen una prdida de lquido que condu-
Como ya se ha indicado lo ms peligroso del
ce a la deshidratacin.
cuadro lo constituyen las alteraciones del equili-
brio cido-base, entre las que la ms frecuente
Las alteraciones sobre la coagulacin (au-
en los casos graves es la acidosis metablica.
mento de la fragilidad capilar, disminucin de
la agregacin plaquetaria y descenso del tiempo
La alcalosis respiratoria es la manifestacin
de protrombina por disminucin del factor VII)
habitual en los casos leves agravada por la alca-
que se emplean de hecho con fines teraputicos,
losis metablica condicionada por los vmitos.
son consecuencia de una administracin crnica
y rara vez producen problemas en las intoxica-
La deshidratacin puede producir un fracaso re-
ciones agudas.
nal agudo prerrenal y la hipertermia puede llegar
a ser superior a los 40C y ha sido ocasionalmente
Las dosis txicas estimadas son:
confundida con un sndrome hipertermia maligna.
Dosis txica oral en adultos (AAS): 10 g.

Las alteraciones electrolticas pueden incluir
Dosis txica oral en nios (AAS): 240 mg/ la hipopotasemia que puede comportar altera-
kg. ciones del ritmo cardaco.
Dosis letal oral media en humanos (AAS): El diagnstico clnico no suele plantear
20-30 g. problemas en la mayora de los casos ya que el
154
____________________________________________________________________________________________________________ A. Ferrer
paciente, en los casos de tentativa de suicidio, son afectados con menor frecuencia, es conve-
reconoce haber ingerido dosis txicas de aspiri- niente controlar el comportamiento de los fac-
na. Si no es as, o bien, cuando se produce una tores de coagulacin.
sobredosificacin involuntaria, el diagnstico
puede ser difcil. En nios, la clnica de comien-
5.- TRaTaMiEnTo
zo (rubefaccin, hipertermia, hiperventilacin)
Es fundamental el tratamiento sintomtico
coincide con el cuadro infeccioso por el que se
dirigido a los siguientes puntos:
estaba empleando el salicilato como antitrmi-
co. Es importante pensar en esta intoxicacin en No corregir la alcalosis ni administrar tran-
todos los casos en los que haya un cuadro clnico quilizantes frenando la hiperventilacin ya
que incluya una acidosis no explicada. que esto puede acelerar la aparicin de una
acidosis.
Se puede realizar un diagnstico analtico
mediante mtodos colorimtricos o enzimticos Se tratar la acidosis mediante la adminis-
de los se dispone en algunos laboratorios clni- tracin de bicarbonato as como los des-
cos de urgencia. Tambin pueden analizarse por equilibrios electrolticos y en especial la
cromatografa lquida. hipopotasemia.
Los factores de riesgo ms importantes son La hipertermia se corrige por medios fsi-
la dosis y la edad del paciente, la clnica es ms cos, aplicando compresas fras o median-
grave en nios menores de cuatro aos. La pre- te bao en agua fra. El descenso trmico
sencia de sntomas neurolgicos y la acidosis debe realizarse de forma gradual.
constituyen marcadores ndice de gravedad de
la intoxicacin. Se han descrito como complica- En el terreno de los tratamientos toxicolgi-
ciones poco frecuentes el edema agudo de pul- cos especficos, la evacuacin digestiva est in-
mn lesional con SDRA (8) y el edema cerebral (9) dicada ante la sospecha de ingestin de la dosis
con convulsiones y parada cardiaca. txica mediante aspiracin lavado gstrico (10)
durante un perodo del tiempo algo superior

Las concentraciones plasmticas de salicila- a lo establecido para otros frmacos, debido a
tos mantienen una escasa correlacin con la cl- la tendencia ya mencionada a producir conglo-
nica aunque tienen un valor orientativo. Se con- merados. Est descrita la provocacin de emesis
sidera de pronstico grave una concentracin con jarabe de ipecacuana.
superior a 800 mg/l.
La descontaminacin digestiva puede me-
Debe realizarse una atenta vigilancia de los jorarse con la administracin de carbn activa-
parmetros bioqumicos, sobre todo del pH he- do a las dosis habituales de 30 a 50 gramos. El
mtico y urinario, as como del equilibrio hidro- carbn activado ha demostrado su eficacia para
electroltico y de los gases sanguneos. Aunque frenar la absorcin de la aspirina (11).
155
Debido a sus caractersticas qumicas y ministracin parenteral de bicarbonato. De he-

toxicocinticas, que condicionan una excelen- cho el bicarbonato se comporta prcticamente
te eliminacin renal, se han ensayado en estas como un antdoto en este tipo de intoxicacin
intoxicaciones todos los procedimientos de pro- ya que, adems de combatir la acidosis, produce
mocin de esta eliminacin mediante diuresis un cierto secuestro del txico (13) y de sus meta-
forzada, diuresis forzada alcalina y diuresis al- bolitos en el torrente circulatorio al promover su
calina. Hace ya varias dcadas se constat que ionizacin (Figura 3), disminuyendo sus efectos
la alcalinizacin urinaria aumentaba mucho la en los tejidos y facilitando su eliminacin renal.
eliminacin del txico por aumento de su filtra- Hay que monitorizar los electrolitos del suero y
do glomerular y frenado de la reabsorcin tu- el pH urinario cada hora. En casos graves, sobre
bular. El procedimiento de diuresis alcalina sin todo si se acompaan de insuficiencia renal, est
aumento de volumen fue propuesto por Prescott indicada la hemodilisis o la hemoperfusin (14).
en el ao 1982 para intoxicaciones de gravedad
intermedia (12)
. Dada su eficacia y sus escasas
complicaciones, en la actualidad se considera el
mtodo ms adecuado. Se realiza mediante ad-
156
____________________________________________________________________________________________________________ A. Ferrer
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157
Captulo 12
INTOXICACIONES AGUDAS POR

PARACETAMOL
Ferrer A.
1.- inTRoDUccin 1000 mg, en jarabes a concentracin de 100 a

150 mg/ml en presentaciones de 30, 60 o 90 ml
El paracetamol, (acetaminofn o n-acetil- segn las marcas comerciales y es posible tam-
p-aminofenol) es un derivado del aminofenol bin su administracin rectal con supositorios a
sintetizado en 1873 y empleado por sus propie- dosis de 150, 300 y 600 mg.
dades antitrmicas y analgsicas desde los aos
50 del siglo XX (Figura 1). Los primeros casos Se trata de intoxicaciones poco frecuentes
de intoxicacin se publicaron en los aos 60 (1,2). en Espaa pero, sin embargo, en los pases an-
Su uso aument mucho a partir de los aos 80, glosajones y en particular en el Reino Unido ha
sobre todo como antitrmico infantil en substi- alcanzado cifras del 50% de las intoxicaciones
tucin de la aspirina. agudas, producindose ms de 150 muertes
anuales por insuficiencia heptica por esta causa
Se trata de una substancia de bajo peso mo- en los aos 90 (3).
lecular y de mediana hidrosolubilidad y con un
pK de 9,5. El origen de estas intoxicaciones es, con fre-
cuencia, voluntario, en poblacin joven de pre-
Su presentacin para administracin por va dominio femenino, en el marco de tentativas de
oral es en comprimidos con dosis de 500, 650 y suicidio.
159
Tanto en nios como en adultos pueden pro- un volumen de distribucin bajo, de 0,850 l/kg.
ducirse intoxicaciones accidentales por sobredo- Circula unido a las protenas plasmticas en una
sificacin con fines teraputicos .
(4)
proporcin del 20 al 50% a dosis txicas.
En el Servicio de Urgencias del Hospital Cl- La toxicidad del paracetamol gira en torno a
nico Universitario de Zaragoza se han asistido su metabolizacin heptica (Figura 2).
un total de 197 intoxicaciones por paracetamol
en los ltimos 10 aos, lo que supone el 2,11% A dosis teraputicas sigue dos vas metablicas
del total de las intoxicaciones y el 7,70% de las mayoritarias , de fase II, mediadas por la beta-
(5)
intoxicaciones medicamentosas. glucuroniltransferasa y el sistema sulfotransferasa

produciendo conjugados atxicos. Una va menor,
2.- cinTica Y oxidativa, mediada por los citocromos P450IIE1
METaBoliSMo y P450IA2 (6)
, produce un metabolito reactivo, la
n-acetil-p-benzoquinoneimina que se conjuga con
Se absorbe bien por va digestiva alcanzando el glutatin intrahepatocitario dando un produc-
un pico plasmtico a los 30 a 90 minutos. Tiene to, que a su vez es conjugado con cistena o cido
160
____________________________________________________________________________________________________________ A. Ferrer
mercaptrico perdiendo su toxicidad y eliminn- Es el desbordamiento de las vas metablicas

dose por va renal. de conjugacin el que produce el principal efec-
to txico al sobrepasar determinadas dosis.
El P450IIE1 es un enzima de localizacin
microsomal que metaboliza hasta 75 compues- La vida media del paracetamol es de 3 horas
tos y produce especies reactivas de oxgeno por para una dosis de 1 g., 6,5 horas para 10 g. y 15
reduccin de la molcula de O2. Se localiza en horas para 100 g.
todos los tejidos con mayor expresin centrolo-
bulillar heptica. Su mecanismo de induccin La eliminacin renal es escasa, del 4 al 14
es postraduccional, por estabilizacin de la pro- % del paracetamol no metabolizado. Tambin se
tena sintetizada, por diversos agentes txicos eliminan por va renal los metabolitos conjuga-
como etanol, acetona, pirazol e isoniazida. El dos inactivos.
paracetamol y el CCl4 son substratos pero no in-
ductores. El fenobarbital, fenitona y otros cono- Atraviesa la barrera placentaria y los hepato-
cidos inductores no tienen relacin alguna con citos fetales metabolizan el paracetamol por las
este enzima. mismas vas, con el consiguiente riesgo txico.
161
3.- MEcaniSMo DE accin mo del paracetamol sobre dos bases: pacien-

tes sometidos a inductores de los citocromos
La accin txica del paracetamol se ejerce productores del metabolito reactivo, como es
sobre todo en el hgado donde, a dosis txicas, el caso de los alcohlicos, y pacientes con ba-
la va oxidativa produce un exceso de n-acetil-p- jas reservas de glutation intrahepatocitario,
benzoquinoneimina, capaz de ligarse mediante como los que sufren dficits nutricionales y
un enlace covalente a las protenas, tras agotar caquexia. La existencia de una enfermedad
las reservas de glutatin intracelular. Esto pro- heptica previa no parece aumentar el riesgo
duce una necrosis hepatocitaria que se inicia en de estas intoxicaciones. Los nios menores de
la regin centrolobulillar y puede terminar en 6 aos son algo menos susceptibles al efecto
una necrosis heptica masiva (Figura 3). hepatotxico.
Por un mecanismo similar puede aparecer

4.- cUaDRo clnico
una necrosis tubular renal aguda ya que este me-
La sintomatologa suele ser mnima en las
tabolito se produce tambin a ese nivel, aunque
primeras 12 a 24 horas con sntomas digestivos,
en menor cantidad.
nuseas, vmitos y anorexia acompaados de
malestar general y diaforesis. Slo en casos de
El resto de los efectos txicos son en gene-
dosis muy altas, con concentraciones superiores
ral consecuencia de los desrdenes metablicos
a 800 g/ml, se han descrito cuadros de evolu-
y neurolgicos producidos por la insuficiencia
cin fulminante con shock, acidosis metablica y
heptica.
asistolia en las primeras horas (7).
Las dosis txicas estimadas son:

A partir de las 24 horas, si se ha alcanzado la
Dosis oral txica : de 7 a 10 g. en el adulto dosis hepatotxica, aparece un cuadro de dolor
o 125 mg /kg; 150 mg/kg en nio. abdominal con hepatomegalia y elevacin de las
enzimas hepticas que conduce a una insuficien-
Existe claro riesgo hepatotxico a partir de cia heptica acompaada de acidosis metablica
una ingesta de 15 g en un adulto aunque se y coma con encefalopata heptica. Puede apa-
ha descrito alguna muerte a dosis menores recer insuficiencia renal aguda en el 0,4-4 % de
de 10 g. los casos, acompaando o no a la insuficiencia
heptica (8).
En los ltimos aos se ha comprobado la apari-
cin de hepatotoxicidad ante dosis teraputicas La muerte puede producirse por insuficien-
altas (6 g/da) en poblacin a riesgo. cia heptica fulminante en el plazo de 8 das. Los
pacientes que no fallecen suelen experimentar
La poblacin a riesgo se define por tener una recuperacin total aunque ocasionalmente
caractersticas que interfieren en el metabolis- queda una fibrosis heptica residual.
162
____________________________________________________________________________________________________________ A. Ferrer
Se han descrito muertes fetales por efecto de correlacin de la concentracin plasmtica en

dosis hepatotxicas en la mujer embarazada. funcin del tiempo transcurrido desde la inges-
ta txica con la probabilidad de aparicin del
El diagnstico puede ser difcil dada la au- efecto hepatotxico ha permitido establecer el
sencia de sntomas especficos en las primeras correspondiente nomograma, de gran utilidad
horas si el paciente no refiere la ingesta de una para sentar la indicacin del tratamiento anti-
dosis txica, lo que puede suceder en casos sui- dtico. Para que el resultado sea aplicable a este
cidas pero, sobre todo, en sobredosificaciones ia- fin la muestra de sangre debe obtenerse a partir
trognicas en que ste no es consciente del ries- de las 4 horas de la ingesta txica. Este nomo-
go. Esto retrasa, fatalmente en algunos casos, la grama fue establecido por Rumack y Mathew
administracin del antdoto. en los aos 70 (9)
(Figura 4). En l se propona,
como lnea que delimitaba la ausencia de ries-
Se puede determinar su concentracin plas- go hepatotxico en la poblacin general, la que
mtica por colorimetra / espectrofotometra, colocaba el pico plasmtico en 200 g/mL a las
tcnicas inmunoenzimticas o tcnicas de cro- 4 horas de la ingesta. Sin embargo este criterio
matografa lquida o gas - lquida. La excelente se ha rebajado a la lnea correspondiente a un
Figura 4. Nomograma de Rumach-Mathew (1. Pacientes no hepatpatas 2. Pacien-

tes hepatpatas)
163
pico de 150 g/mL , que es la aceptada en la

(10)
creatinina superior a 300 mol / L
actualidad por la mayora de los autores. Para las
poblaciones de riesgo ya mencionadas se utiliza la Tambin hay que considerar datos clni-
recta a 100 g/mL. Las muestras ms predictivas cos como una puntuacin alta en APACHE
son las obtenidas entre las 4 y las 12 horas. II o III y otros datos bioqumicos como una
elevacin del lactato srico por encima de
Un biomarcador de efecto, que debe ser mo- 3 a las 4 horas y de 3,5 mmol/L a las 12
nitorizado en todos los casos en que se sospecha horas (13)
.
la ingesta de una dosis txica, es el tiempo de pro-
trombina que, junto a la elevacin de las enzimas 5.- TRaTaMiEnTo
hepticas, es un indicador precoz de la gravedad
de la intoxicacin. As, a partir de las 12 horas Las bases del tratamiento de la intoxicacin
puede detectarse una elevacin de la actividad por paracetamol son la descontaminacin de la
aminotransferasa del suero (AST, ALT) y una pro- va digestiva, el tratamiento sintomtico y la ad-
longacin del tiempo de protrombina. Ambos sig- ministracin del antdoto.
nos pueden ser precedidos por un aumento de la
bilirrubina plasmtica no conjugada (11). Los casos leves apenas requieren tratamiento
sintomtico. Si se produce citolisis heptica se
Debe controlarse tambin el comportamien- debe instaurar un tratamiento de mantenimien-
to renal, as como el equilibrio cido base. to del fracaso heptico que incluye la posibilidad
de trasplante heptico.
La gravedad de la intoxicacin depende
directamente de la hepatotoxicidad de la dosis Las indicaciones de evacuacin digestiva son
absorbida. La aparicin de signos bioqumicos o las convencionales: puede aplicarse lavado gs-
clnico indicativos de afectacin heptica es de trico o emesis, junto con carbn activado. En los
pronstico grave y debe ser tenida en cuenta en ltimos aos los toxiclogos anglosajones dan
la pauta teraputica. prioridad al uso del tratamiento adsorbente, so-
bre el evacuante.
Los mejores indicadores del pronstico
grave, que predicen la necesidad de incluir al El tratamiento eliminador, renal o extrarre-
paciente en lista de trasplante heptico, ade- nal, no est indicado aunque puede ser necesa-
ms de la concentracin plasmtica de parace- ria la hemodilisis en caso de fracaso renal.
tamol, son (12)
:
Todo lo anterior est, en parte, condicio-
pH inferior a 7,30 nado por la existencia de un antdoto de gran
eficacia cuando se administra precozmente (14)
.
tiempo de protrombina superior a 100
Se trata de la n-acetilcistena (NAC) que, en su
segundos
calidad de precursora del glutation y potencian-
164
____________________________________________________________________________________________________________ A. Ferrer
Figura 5. Tratamiento antidtico de la intoxicacin por paracetamol
do directamente la sulfoconjugacin, permite La pauta es comenzar por una dosis de carga

evitar la necrosis heptica (Figura 5). de 150 mg/kg en 200 cc de suero glucosado al 5%
a pasar en 1 h, seguida de 50 mg/kg en 500 cc de
Se recomienda su administracin siempre que suero glucosado al 5% en 4 h y de 100 mg/kg en
se sospeche la ingesta de una dosis superior a 7,5 1000 cc de la misma solucin durante 16 h.
g o 150 mg/kg y mantenerla o suspenderla en fun-
cin del resultado analtico del paracetamol en san- En caso de datos bioqumicos de citolisis,
gre en aplicacin del nomograma de Rumack. debe mantenerse esta ltima dosificacin hasta
la recuperacin completa ya que se ha demos-
En Europa se utiliza, desde hace aos, por trado el papel de la NAC como hepatoprotector,
va intravenosa, que presenta escasas complica- mejorando el pronstico.
ciones y ventajas en cuanto a la certidumbre de
la dosis y la ausencia interferencia con el empleo
del carbn. La FDA ha aprobado esta va de ad-
ministracin en USA recientemente. Los efectos
secundarios ms frecuentes son reacciones de
tipo anafilactoide, con prurito y eritema (15).
165
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166
Captulo 13
INTOXICACIN POR BENZODIACEPINAS

Y BARBITRICOS
Nolla J.
1.- BEnZoDiacEPinaS 1.2.- MECANISMO DE ACCIN
1.1.- INTRODUCCIN Los principales efectos de las benzodiace-

pinas son: ansioltico, sedante y anticonvulsi-
Las benzodiacepinas son frmacos utili- vante debido a su accin sobre los receptores
zados en la prctica clnica como sedantes, benzodiacepnicos que van ligados al receptor
ansiolticos, hipnticos, relajantes y anticon- cido gammaaminobutrico (GABA) en el Sis-
vulsivantes. Existen muchas benzodiacepinas tema Nervioso Central (SNC). Aumentan los
disponibles en el campo de la teraputica. Su efectos inhibidores del neurotransmisor (GABA)
uso est en aumento y en Canad, concreta- ocasionando una depresin generalizada del
mente en la provincia de la Columbia Britni- SNC (2)
. Potenciando la accin depresoras del
ca con una poblacin estimada de 4.196.383 SNC de dicho neurotransmisor (3). Todas las ben-
habitantes, el uso de benzodiacepinas creci zodiacepinas tienen una afinidad similar por el
un 11% entre 1996 y 2002 (1). Las benzodiace- receptor GABA, por lo que las diferencias funda-
pinas ms frecuentemente prescritas en el mentales entre las distintas benzodiacepinas son
mbito extrahospitalario (ms del 90% del de tipo farmacocintica. La Tabla 1 muestra las
total de consumo) son loracepam, clonace- principales caractersticas farmacocinticas de
pam, oxacepam, alprazolam, diacepam y telas benzodiacepinas.
macepam. Con fines teraputicos, consumen
ms benzodiacepinas las mujeres (12,2%) Las benzodiacepinas se suelen clasificar
que los hombres (7,1%). Desde el punto de en funcin del comienzo de la accin desde
vista toxicolgico, es la intoxicacin aguda la administracin o en funcin de la dura-
ms prevalente en el medio asitencial espa- cin de sus efectos, es decir, en funcin de su
ol dado que se emplea frecuentemente en semivida de eliminacin. As, encontraremos
intentos de suicidio (muchos psicofrmacos benzodiacepinas de inicio de efectos rpido,
la contienen junto a otros principios activos) intermedio o lento en funcin del tiempo
y por consiguiente habitualmente atendemos que pase entre la administracin hasta el
casos de intoxicaciones graves mixtas o plu- pico mximo de concentracin plasmtico.
rifarmacolgicas. Tambin se clasifican las benzodiacepinas en
167
TABLA I
CARACTERSTICAS FARMACOCINTICAS DE LAS BENZODIACEPINAS
Nombre ge- Dosis Semivida Clasifica- Pico plas- Inicio de

nrico equiva- (h) cin (vida mtico accin
lente media) mximo
(h)
alprazolam 0,5 12-15 intermedia 1,5 intermedia
clonacepam 0,5 20-40 larga 3 intermedia
clordiacepxido 10 15-40 larga 2,2 intermedia
cloracepato 7,5 30-100 larga 1,3 rpida
diacepam 5 20-100 larga 1 rpida
flunitracepam 1 9-30 intermedia 1 rpida
loracepam 1 9-22 intermedia 1,5 intermedia
midazolam 7,5 1-5 corta 0,7 rpida
nitracepam 5 15-40 intermedia 1,7 rpida
oxacepam 15 5-20 intermedia 2,4 lenta
triazolam 0,2 3-5 corta 1 rpida
funcin de la semivida en; accin corta (< 12 encuentra en intoxicaciones mixtas en que el
horas), intermedia (hasta 24 horas) o larga paciente ha utilizado junto a benzodiacepinas
(> 24 horas). El rango de semivida oscila en- otros frmacos con efecto depresor de la con-
tre las 2 horas hasta varios das. ciencia (barbitricos, antidepresivos, antiepi-
lpticos) y/o drogas de abuso (opiceos, alco-
1.3.- CLNICA DE LA hol). Existe actualmente suficiente evidencia
INTOXICACIN AGUDA cientfica de que muchas sobredosis por opi-
ceos son debidas a los efectos combinados de
POR BENZODIACEPINAS
los opioides con otras drogas, en especial ben-
La principal manifestacin se relaciona con zodiacepinas y/o alcohol (3)
. Las benzodiacepi-
su efecto sedante y se caracteriza por somno- nas, as como el alcohol por si solas son rela-
lencia, dficit de la capacidad de atencin y tivamente poco depresoras de la respiracin,
concentracin, alteracin de la coordinacin pero en combinacin con un depresor respi-
motora (ataxia), disartria y alteracin de las ratorio potente como lo es la herona u otro
funciones cognitivas, hipotona muscular y opiceo pueden aumentar el efecto de esta l-
flacidez (2)
. El coma es menos frecuente y se tima (3)
. La interaccin con opioides conduce a
168
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Nolla
una depresin profunda de la respiracin por El flumacenilo es una imidazobenzodiace-

combinacin del efecto inhibidor tanto de la pina con una estructura qumica similar a la
accin del opioide sobre los receptores y benzodiacepina y es el antdoto especfico en las
y de las benzodiacepinas a travs del receptor intoxicaciones por benzodiacepinas. Es un anta-
GABA (3)
. Se suele presentar un efecto de ma- gonista competitivo de los receptores especficos
yor potencia sedante en los ancianos, en pa- de las benzodiacepinas y acta desplazando de
cientes EPOC, hepatopatas crnicos y en los dichos receptores a las benzodiacepinas por su
casos de insuficiencia renal. mayor afinidad. Bloquea por completo los efec-
tos depresor, sedante e hipntico de cualquier
1.4.- PRONSTICO benzodiacepina sobre el SNC (4)
. El flumacenilo
es til para revertir de forma rpida y completa
Presentan un bajo riesgo de muerte (< 0,1%) la sedacin y el coma que se produce en caso
por coma profundo y parada respiratoria secun- de intoxicacin aguda, sobredosificacin o con
daria, excepto en caso de asociacin con otros fines anestsicos en ciruga menor o pruebas
depresores del SNC como alcohol, opiceos u diagnsticas invasivas (endoscopia). Adems tie-
otros psicofrmacos. Las intoxicaciones ms ne gran utilidad en el diagnstico diferencial del
graves por benzodiacepinas solas son por triazo- coma de origen desconocido en los Servicios de
lam, alprazolam y midazolam. urgencias y forma parte del botiqun de los ser-
vicios de emergencias extrahospitalarios. Junto
El diagnstico de exposicin a benzodiace- a la naloxona, vitamina B1 y la glucosa constitu-
pinas, que no el de intoxicacin, se realiza f- yen lo que se conoce como kit anti-coma (5). Su
cilmente mediante el screening toxicolgico empleo es seguro aunque se debe evitar su uso
de rutina disponible en cualquier laboratorio en aquellos pacientes con umbral epilptogeno
de urgencias hospitalaria. Es un anlisis cuali- disminuido o cuando la intoxicacin asocia otros
tativo no cuantitativo y en casos de supuesta in- frmacos o drogas con efecto convulsivante tales
toxicacin por benzodiacepinas solas en un pa- como antidepresivos tricclicos o cocana (2).
ciente en coma deben descartarse otras causas:
trauma craneal, isquemia/hematoma cerebral, El flumacenilo comienza su accin al cabo
hipotiroidismo, fallo heptico, meningitis, sta- de 1-2 minutos de su administracin por va i.v.
tus epilptico. La semivida de distribucin es de 5 minutos con
una semivida de eliminacin de 40-80 minutos.
1.5.- TRATAMIENTO La dosis es de 0,25 mg por va i.v. lenta, a pasar
en 30 seg. (cada ampolla contiene 0,5 mg en 5
Son tiles el lavado gstrico y la administra- ml). Al cabo de 1 minuto valoraremos el nivel de
cin de carbn activado a dosis nica si el nivel conciencia. Si el paciente no lo ha recuperado y
de conciencia lo permite. Resulta imperativo mantiene un Glasgow < 12 repetiremos sucesi-
asegurar la proteccin de la va area en caso vamente dosis de 0,25 mg evaluando cada minu-
de coma . (4)
to el nivel de conciencia alcanzado (el Glasgow
169
debe ser > 12) hasta alcanzar un total de 3-3,5 Los barbitricos surgen en el ao 1903,
mg. Por encima de esta dosis es de suponer que cuando Fisher sintetiza el veronal, el cido
si el paciente sigue en coma es por otra causa, o barbitrico, que carece de propiedades farma-
bien, estn implicados en la intoxicacin otros colgicas (actividad depresora del SNC) y re-
frmacos o agentes qumicos sobre los que flu- quiere dos radicales en el carbono 5 para tener
macenilo no ejerce ningn efecto. Dada la se- actividad.
mivida corta del flumacenilo es posible que el
paciente precise, tras la recuperacin del nivel Las causas ms frecuentes de intoxicacin
de conciencia, su administracin en bomba de aguda son las de origen voluntario. En la d-
perfusin continua a dosis de 1 mg en un suero cada de los aos 60 era la intoxicacin ms
salino al 0.9% a pasar en 8-12 horas (entre 0.1- frecuente con carcter suicida. Esto era debido
0.5 mg/h) .
(2)
a la existencia de un preparado ampliamen-
te utilizado como analgsico, comercializado
La administracin de flumacenilo est con- por Laboratorios Sandoz con el nombre de
traindicada en aquellos pacientes que simult- Optalidon, que contena fenobarbital en su
neamente han ingerido frmacos o compuestos composicin. La retirada de este frmaco y su
proconvulsivantes (tricclicos, cocana), o tienen sustitucin por otros preparados que conte-
antecedentes de epilepsia dado que en estos nan paracetamol en vez de fenobarbital hizo
casos existe una reduccin del umbral epilep- reducir de forma drstica la incidencia de este
tgeno y la administracin del antdoto puede tipo de intoxicacin. Tambin eran frecuentes
desencadenar un status epilptico. las intoxicaciones mixtas de fenobarbital y mo-
nxido de carbono cuando el gas que se utili-
No son tiles en este tipo de intoxicacin las zaba a nivel domstico era gas ciudad con un
maniobras de depuracin renal o extrarrenal significativo contenido de monxido de car-
(por la elevada unin a protenas plasmticas, bono en su composicin (en la actualidad ha
semivida prolongada y elevada liposolubilidad). sido sustituido por gas natural sin contenido
de monxido de carbono). Era relativamente
2.- inToxicacin PoR frecuente, siempre con finalidad suicida, com-
BaRBiTRicoS binar barbitricos, y/o alcohol y/o gas en este
tipo de intoxicaciones voluntarias.
2.1.- INTRODUCCIN
2.2.- ACCIONES
Desplazados por las benzodiacepinas, no se FARMACOLGICAS
suelen usar ya como hipntico-sedantes, aunque
se utilizan todava como antiepilpticos en el Los barbitricos tienen efecto sedante, dis-
medio extrahospitalario (ej.: fenobarbital) y en minuyendo todas las funciones mentales. Son
el mbito de la anestesia general y de la reani- tambin hipnticos, inducen el sueo tras una
macin (trauma craneal, neurociruga). rpida absorcin en tubo digestivo por ingesta
170
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Nolla
oral. Sus efectos se presentan a los 15-30 minu- ministracin. Su efecto vara ampliamente des-
tos tras administracin oral. de una sedacin suave a anestsico general. El
efecto depresor central se incrementa con el uso
Se clasifican de acuerdo con su tiempo de ac- de otras drogas o frmacos depresores del SNC
cin en barbitricos de accin ultracorta, corta, tales como benzodiacepinas, antidepresivos tri-
media y prolongada (Tabla 2 y 3). cclicos y alcohol. Tambin deprimen selectiva-
mente la actividad noradrenrgica produciendo
El efecto depresor depende de la dosis admi- un cuadro de vasodilatacin generalizado por
nistrada, el tipo de barbitrico y de la va de ad- disminucin de las resistencias vasculares sist-
TABLA II
CLASIFICACIN DE LOS BARBITRICOS SEGN SU TIEMPO DE ACCIN
tiempo utilizacin ejemplos

Accin <3h anestesia Tiopental,
ultracorta Tiamilal
Accin corta 3h hipnosedantes Pentobarbital,
Secobarbital
Accin media 3-6 h hipnosedantes Butabarbital,
Amobarbital
Accin lenta 6-12 h antiepilptico Fenobarbital,
Barbital
TABLA III
CLASIFICACIN DE LOS BARBITRICOS SEGN SU FARMACOCINTICA
Hidroso- P mol VolD Unin a Ejemplos

lubilidad L/kg protenas
%
Accin ul- baja elevado > 15 80-90 Tiopental,
tracorta Tiamilal
Accin baja elevado > 10 70-80 Pentobarbital.
corta Secobarbital
Accin intermedia 1-5 60-75 Butabarbital,
media Amobarbital
Accin alta Bajo (232 ) 0.9 40-60 Fenobarbital,
lenta Barbital
171
micas. Son tambin depresores de la actividad asistencial prolongado podemos hallar en la ex-
muscular esqueltica y miocrdica. ploracin lesiones por presin (epidermiolisis)
en forma de flictenas, si el paciente ha perma-
2.3.- CLNICA DE LA necido apoyado sobre la misma parte del cuerpo
INTOXICACIN AGUDA (maleolos principalmente) sobre una superficie
dura. En casos ms graves puede ocurrir un sn-
POR BARBITRICOS
drome compartimental y rabdomilisis (ser til
En los casos leves se caracteriza por signos de y obligado determinar niveles de CK en suero).
embriaguez tales como; falta de coordinacin,
dificultad para coordinar las ideas, lentitud en Los barbitricos a dosis alta son depresores
el discurso oral, deterioro en el juicio, marcha del miocardio por lo que puede desarrollarse
atxica, nistagmo y somnolencia. En intoxica- shock cardiognico. La depresin miocrdica
ciones graves el paciente se presenta en coma es causada por una combinacin de tono arte-
con respiracin superficial, atona, flacidez y rial disminuido y depresin del miocardio que
arreflexia, hipotermia, bradicardia e hipoten- conduce a presiones de llenado elevadas, gasto
sin arterial. Los pacientes en coma barbitrico cardiaco bajo e hipotensin arterial (2)
. Cuan-
profundo pueden parecer que estn en muerte do existe depresin miocrdica es constante la
cerebral con un EEG sin actividad. Situacin que existencia la depresin respiratoria de origen
puede ser completamente reversible y sin secue- central. Puede desarrollarse edema pulmonar
las posteriores. de origen no cardiognico, con permeabilidad
alveolo-capilar aumentada, ms probablemente
Es difcil, a no ser que exista asociacin a en relacin con neumonitis aspirativa.
otros frmacos o drogas depresoras del SNC,
que ocurra hipoventilacin, apnea prolongada En el caso de intoxicacin en ambiente fro
y parada cardiaca. Incluso en paciente en coma o en intoxicaciones mixtas, barbitricos y eta-
profundo el pH se mantiene conservado sin aci- nol, puede presentarse hipotermia que agrava
dosis respiratoria a diferencia de lo que ocurre el pronstico. Esta combinacin se asocia ms
en un paciente con sobredosis por herona en frecuentemente a shock.
que existe hipoventilacin alveolar y acidosis
respiratoria. El EEG en el caso de intoxicacin aguda gra-
ve puede presentar un registro de ausencia com-
El coma profundo puede complicarse con pleta de actividad elctrica (3).
broncoaspiracin y desarrollo de neumona as-
pirativa que confiere gravedad a la intoxicacin 2.4.- PRONSTICO
barbitrica. En estos casos ser obligado moni-
torizar al paciente con pulsioximetra, realizar Las dosis letales son variables: 1 g el tiopental,
una Rx de trax y analizar los gases arteriales. 2-3 g el butabarbital y el pentobarbital, 3 g el seco-
En el caso de intoxicaciones con un intervalo barbital, 5 g el fenobarbital y 10 g el barbital.
172
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Nolla
La tasa de mortalidad por intoxicacin debi- mentan su eliminacin por va digestiva (4,8). El
da a sobredosis aguda por barbitricos o de in- mecanismo es por interrupcin de la circulacin
toxicaciones mixtas es inferior al 10%. La mor- enteroheptica/enterogstrica de las drogas o a
talidad se reduce al 2% con una terapia precoz y travs de la unin de cualquier droga que di-
adecuada. Los niveles de barbitricos en sangre funda desde la sangre hasta la luz intestinal. La
se correlacionan con la gravedad . (3)
dosis nunca debe ser inferior a 12,5 g/hora (5)
.
Tras la dosis inicial de 1 g/kg, el carbn activado
2.5.- TRATAMIENTO DE LA puede ser administrado a dosis de 0,5 g/kg cada
INTOXICACIN AGUDA 2-4 horas durante al menos 3 dosis. La admi-
nistracin de carbn activado a dosis elevadas
POR BARBITRICOS
(15,6-18,75 g/h) y sin empleo de catrticos incre-
El tratamiento de la intoxicacin aguda por ment la eliminacin de fenobarbital (semivida
barbitricos incluye la proteccin de la va area de 11,73,5 horas) y redujo de forma significa-
(en caso de coma profundo, Glasgow 7), admi- tiva el tiempo necesario para recuperar el nivel
nistracin de drogas vasopresoras en el caso de de conciencia (16+9 horas) (7).
shock cardiognico y forzar la eliminacin del
txico. Esta ltima estrategia teraputica se basa La diuresis forzada con administracin de
en la depuracin digestiva, en forzar la elimina- grandes volmenes de lquidos isotnicos estar
cin renal mediante diuresis forzada alcalina y solo indicada cuando la intoxicacin es debida
en la extraccin mediante el uso de tcnicas de a barbitricos con accin prolongada (fenobar-
depuracin extrarrenal. bital). Estos tienen un bajo peso molecular, son
hidrosolubles, tienen baja unin a protenas
La depuracin digestiva consiste en el lava- plasmticas (< 40%) y una semivida prolongada.
do gstrico y en la administracin de carbn ac- Adems son cidos dbiles por lo que la mani-
tivado en una sola dosis de 25-50 gr en el adulto pulacin del pH del medio interno, en este caso
o dosis repetida (0.5-1.0 g/kg/4 horas) a lo lar- mediante alcalinizacin (administrando bicar-
go de las primeras 24 horas sin asociacin a un bonato 1/6 molar intercalado entre los sueros sa-
catrtico debido a su potencial a que persista linos) facilitarn la eliminacin renal del txico.
la diarrea, disconfort, diselectrolitemia y deshi- El bicarbonato sdico ser administrado hasta
dratacin (6)
. Esta tcnica estar indicada hasta alcanzar un pH urinario de 7,5. Se alcanza
transcurridas 6-8 horas de la ingesta del txico con bicarbonato sdico intravenoso (1-2 mEq/
dado el enlentecimiento el trnsito gastrointesti- kg/4 horas). La hipopotasemia complica fre-
nal en estas intoxicaciones. Tambin deben con- cuentemente la administracin de bicarbonato y
siderarse, el nivel de cooperacin del paciente, debe ser corregida para alcanzar una adecuada
nivel de conciencia, vaciado gstrico y presencia alcalinizacin urinaria al verse favorecida la re-
de vmitos (6)
. Existe suficiente evidencia que absorcin tubular distal de potasio en intercam-
el uso de mltiples dosis de carbn activado en bio con el in hidrgeno (4-7)
. La combinacin
intoxicaciones masivas por fenobarbital incre- de diuresis forzada alcalina y dosis repetidas de
173
carbn puede lograr que la semivida de elimina- hasta 27 horas, e incluso pueden llegar a ser ms
cin de fenobarbital se reduzca hasta 12,31,3 cortas (2,4 h), comparables a las alcanzadas con
horas durante el tratamiento . (7)
hemoperfusin (4,5-16 h) y hemodilisis (3,2-
8,3 h) (6,8,10).
La indicacin de las tcnicas de depuracin
extrarrenal en las intoxicaciones por barbitri-
cos se basan en criterios clnicos de gravedad
(coma profundo sin respuesta a la terapia, in-
suficiencia renal, edad avanzada, shock), cri-
terios toxicocinticos (liposolubles vs hidro-
solubles; volumen de distribucin bajo; unin
a protenas plasmticas y peso molecular del
txico) y criterios analticos (niveles en sangre
> 100 mg/l en el caso de intoxicacin por fe-
nobarbital o barbital y > 50 mg/l en caso de
intoxicacin por barbitricos de accin corta,
ultracorta o intermedia) (4,6).
Se han utilizado tanto la hemoperfusin,

que utiliza un sistema extracorpreo que hace
pasar la sangre a travs de un cartucho con un
adsorbente (usualmente carbn activado), como
la hemodilisis con el objetivo de incrementar
la depuracin de la droga o sus metabolitos
activos. El aclaramiento de fenobarbital con
hemodilisis es de 60 ml/min y de 77 ml/min
con hemoperfusin (7). Sin embargo estas tcni-
cas pueden ser mal toleradas en pacientes con
inestabilidad hemodinmica e hipotensos (por
vasoplejia o shock cardiognico). En este caso, o
cuando aquellas tcnicas no se encuentran dis-
ponibles, la hemodiafiltracin veno-venosa con-
tina a alto flujo es una tcnica eficaz e indicada
en los pacientes crticos inestables (9,10). La semi-
vida del fenobarbital oscila entre 53-140 horas.
Cuando el paciente se somete a hemodiafiltra-
cin se alcanzan tasas de eliminacin constan-
tes de 0,025/h con una reduccin de la semivida
174
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Nolla
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175
Captulo 14
INTOXICACIN MEDICAMENTOSA POR

FRMACOS ANTIDEPRESIVOS
Montero M, Nogu S.
1.- inTRoDUccin 2.- anTiDEPRESiVoS

TRiciclicoS
En la actualidad se han incrementado las
prescripciones de frmacos antidepresivos por Los antidepresivos tricclicos (AT) se denomi-
un mayor diagnstico de los trastornos afectivos, nan as porque su estructura qumica contiene un
de la patologa bipolar y de la depresin, lo que centro molecular con tres anillos. Esta estructura
se ha asociado a un aumento en el nmero de es similar a las fenotiacinas, lo que justifica al-
intoxicaciones por este tipo de medicamentos, gunas propiedades comunes. (Figura 1 de http://
constituyendo, detrs de las benzodiacepinas, la www.biol.unlp.edu.ar/toxicologia/seminarios/
causa ms frecuente de intoxicacin farmacol- parte_2/imagenes/antidepresivos.gif).
gica en nuestro medio . (1)
2.1.- Propiedades farmacolgicas

Diariamente se remite a los Servicios de
Urgencias, algn paciente depresivo que ha Los AT tienen varias acciones farmacolgi-
realizado un intento de suicido utilizando los cas, cuyo punto comn es el bloqueo de di-
medicamentos que tienen a su disposicin por versos receptores: colinrgicos muscarnicos,
prescripcin facultativa para el tratamiento de su histamina H1, adrenrgicos alfa-1, recapta-
trastorno psiquitrico; como los antidepresivos cin de serotonina y de noradrenalina. Los
cclicos (bicclicos, tricclicos, tetracclicos y hete- dos ltimos son los responsables del efecto
rocclicos), los inhibidores selectivos de la recap- antidepresivo, al aumentar la concentracin
tacin de serotonina o de noradrenalina y final- de estas sustancias en los espacios sinpticos,
mente los inhibidores de la monoaminooxidasa mientras que los primeros inducen efectos
(IMAO). Algunos casos son graves y requieren el secundarios: el bloqueo muscarnico produce
ingreso en unidades de cuidados intensivos. Los estreimiento, visin borrosa y sequedad de
antidepresivos tricclicos y los IMAO han pasado boca, mientras que el bloqueo adrenrgico
a ocupar un lugar secundario en el tratamiento produce mareos e hipotensin ortosttica.
de la depresin tanto en la mayor parte de Euro- Sobre el miocardio tienen efecto quinidni-
pa como en los EEUU, pero an se siguen pres- co. (Figura 2 de http://www.cnsforum.com/
cribiendo y constituyen un riesgo de intoxicacin content/pictures/imagebank/hirespng/Drug_
particulamente grave . (2)
TCA_AE.png).
177
Se incluyen en este grupo la amitriptilina, ceptores de histamina H1 y el bloqueo de los re-

clomipramina, doxepina, imipramina, trimipra- ceptores adrenrgicos alfa-1. Los antidepresivos
mina, amoxapina, desipramina, nortriptilina y tricclicos bloquean tambin los canales de sodio
protriptilina. en el corazn, lo que puede causar arritmias car-
dacas y parada cardiaca por sobredosis (3).
2.2.- Dosis txicas
2.5.- Manifestaciones clnicas
La dosis txica que induce manifestaciones
clnicas y electrocardiogrficas es de 10-20 mg/ Las intoxicaciones graves pueden cursar
Kg (700-1400 mg para un adulto), mientras que con coma, hipotensin arterial, convulsiones y
la dosis potencialmente letal es a partir 25 mg/ arritmias, aunque en nuestro medio la morta-
Kg (>1500 mg para un adulto), variando en fun- lidad asociada a estas sobredosis es inferior al
cin del tipo de frmaco. 1%. Las causas de fallecimiento son mayorita-
riamente por cardiotoxicidad (asistolia o fibri-
2.3.- Aspectos lacin ventricular).
farmacocinticos
La hipotensin es relativamente frecuente
A dosis txicas se absorben con lentitud debi- en caso de intoxicacin y constituye un signo de
do al efecto anticolinrgico. Tras ser absorbidos, gravedad que suele asociarse a un QRS ancho,
circulan muy unidos a las protenas plasmticas arritmias, concentracin elevada del frmaco en
(90%), fijndose posteriormente en los tejidos de plasma, coma profundo y edema pulmonar. Las
forma muy amplia (volumen de distribucin de pupilas suelen estar dilatadas pero responden a
9-20 l/Kg) por su gran liposolubilidad. Se meta- la luz, puede observarse nistagmus y los enfer-
bolizan en el hgado por desmetilacin, hidroxi- mos conscientes podran quejarse de visin bo-
lacin o glucuronidacin; tienen recirculacin rrosa. La boca est siempre muy seca.
enteroheptica. Solo un 5% es excretado por la
orina de forma inalterada. Su semivida de elimi- La taquicardia sinusal es muy frecuente (efec-
nacin es de unas 15 horas. to anticolinrgico), pero no es un factor prons-
tico. Los efectos quinidnicos incluyen prolonga-
2.4.- Mecanismo cin del espacio PR, ensanchamiento del QRS,
fisiopatolgico alargamiento del QT, aplanamiento o inversin
de la onda T, depresin del ST, bloqueos de rama
Su principal accin es el bloqueo de la recap- (puede aparecer un ECG de Brugada), bloqueos
tacin neuronal de norepinefrina, serotonina y aurculoventriculares y asistolia. Un QRS ancho
en menor medida de dopamina. Adems, todos (> 100 mseg) es considerado como un ndice de
los antidepresivos tricclicos tienen al menos la cardiotoxicidad y de riesgo de convulsiones
otras tres acciones: el bloqueo de los receptores (Figura 3 de http://www.medtext.net/Samples/
colinrgicos muscarnicos, el bloqueo de los re- emd061_clip_image002.jpg). Los efectos de la
178
_________________________________________________________________________________________________ M. Montero y S. Nogu
179
180
_________________________________________________________________________________________________ M. Montero y S. Nogu
inhibicin de la recaptacin de neurotransmiso- ticos, se practicar tambin el examen de orina

res en el miocardio pueden comportar extrasis- (cromatografa de capa fina-TOXILAB-).
tolia supra o ventricular multifocal, taquicardia
ventricular y riesgo de fibrilacin ventricular. Se considera que niveles plasmticos por en-
cima de 1000 ng/ml se asocian a signos clnicos o
La depresin respiratoria no es frecuen- electrocardiogrficos de gravedad.
te excepto si se asocian otros psicofrmacos
o a etanol. Como en cualquier intoxicado en 2.7.- Tratamiento
coma, la neumona aspirativa, las atelectasias
y las sobreinfecciones bacterianas son posibles; Se evaluarn las constantes vitales, en particu-
en cambio, aunque tambin se han descrito, el lar el ECG y la presin arterial; que deber ser con-
edema pulmonar o el distress respiratorio son tinua en todos los casos graves. An en pacientes
excepcionales. asintomticos, se mantendr una observacin de
12 horas incluso despus de la desaparicin de los
La depresin del SNC tambin es frecuente, sntomas o de los trastornos del ECG.
en forma de letargia, ataxia progresiva y coma,
aunque ste no suele ser de suficiente profundi- Se aplicarn las medidas de soporte general
dad como para generar hipoventilacin. Puede que el paciente pueda precisar, en funcin de sus
haber temblores y mioclonias con los estmulos, manifestaciones clnicas: correccin de alteracio-
conservacin o exacerbacin del tono muscular nes hemodinmicas, soporte ventilatorio, etc. La
y reflejos, e incluso presencia de piramidalismo. hipotensin, shock, o los trastornos graves de la
Las convulsiones son frecuentes en los adoles- conduccin, se tratarn con bicarbonato sdico
centes y los nios, pero el status epilptico es en funcin de las necesidades, vigilando estre-
excepcional. chamente el riesgo de edema pulmonar, alcalosis
metablica e hipopotasemia. La no mejora en la
La accin anticolinrgica es responsable del conduccin cardiaca con repercusin hemodin-
retraso en el vaciado gstrico, del hipoperistaltis- mica, justifica la colocacin de un electrocatter
mo intestinal y de la retencin urinaria. La des- y la persistencia de hipoperfusin tisular, el uso
orientacin, agitacin y delirio son caractersti- asociado de noradrenalina en perfusin. Las
cas en la fase de salida del coma y son tambin arritmias ventriculares se tratarn con lidocaina
de origen anticolinrgico. como frmaco de primera eleccin.
2.6.- Anlisis toxicolgico El sndrome anticolinrgico grave, con aluci-

naciones, agitacin y mioclonias se tratar con
La investigacin analtica de urgencia se rea- dosis repetidas de fisostigmina o eserina (1-2mg
liza en plasma (enzimainmunoensayo-EMIT); /i.v., muy lenta) si no hay bradicardia ni bloqueos
en caso de positividad, dadas las reacciones cru- de la conduccin. La procainamida, quinidina,
zadas con algunos antihistamnicos y neurolp- disopiramida y digoxina, estn contraindicadas.
181
Se intentar reducir la absorcin del frmaco tica farmacolgica comn, su potente y selectiva
mediante carbn activado por va oral (paciente inhibicin de la recaptacin de serotonina con
consciente) o lavado gstrico asociado a carbn efecto antidepresivo ( Figura 5 de http://www.
activado (paciente en coma, previa proteccin de javeriana.edu.co/Facultades/Ciencias/neurobio-
la va area). El intervalo de utilidad de estas ma- quimica/libros/neurobioquimica/serotonina1.
niobras es muy prolongado, 6 horas en pacientes gif). Esta accin es anloga a la de los antide-
conscientes y 12 horas en los que estn en coma. presivos tricclicos, superior en la recaptacin
Adems, en los casos graves, se darn dosis repe- de norepinefrina, inferior en el bloqueo de re-
tidas de carbn activado, tanto para prevenir la ceptores alfa-1, de histamina H1 o colinrgicos
absorcin como para interrumpir la recirculacin muscarnicos. La capacidad de los ISRS para
enteroheptica. En los casos de dosis repetidas de bloquear los canales de sodio es prcticamente
carbn activado se asociar una dosis de catrtico. nula, an en el caso de sobredosis.
Las medidas para forzar la eliminacin del A los ISRS se les ha aadido ms reciente-
frmaco por va renal (diuresis forzada) o las tc- mente otro grupo de antidepresivos caracteriza-
nicas de depuracin extrarrenal (hemodilisis, do por ser inhibidores duales de la recaptacin
hemoperfusin) son ineficaces. No se dispone de de serotonina y noradrenalina (IRSN) cuyo efec-
un antdoto especfico. to de la inhibicin de la recaptacin de las dos
monoaminas podra acelerar el comienzo de
3.- inHiBiDoRES la accin antidepresiva de estos frmacos. Este
SElEcTiVoS DE
efecto podra asociarse a una mayor eficacia en el
la REcaPTacin
DE SERoTonina E tratamiento de la depresin. Existen dos frma-
inHiBiDoRES DUalES cos comercializados en la actualidad en Espaa,
DE la REcaPTacin la venlafaxina y la duloxetina.
DE SERoTonina Y
noRaDREnalina 3.2.- Caractersticas
3.1.- Introduccin frmacocinticas
Los ISRS se absorben bien por va oral y su
Los inhibidores selectivos de la recaptacin semivida de eliminacin oscila de 15 a 24 horas,
de la serotonina (ISRS); como la fluoxetina, flu- siendo la fluoxetina la de accin ms prolongada
voxamina, paroxetina, sertralina, citalopram (24-96 horas). La norfluoxetina, metabolito desme-
y escitalopram; son un grupo heterogneo de tilado de la fluoxetina, tiene una semivida de 7-15
frmacos desde el punto de vista qumico, pero das, dato a tener en cuenta en pacientes de edad
con efectos teraputicos muy prximos a los tri- avanzada y en casos de insuficiencia heptica.
cclicos (Figura 4 de http://www.pharmacorama.
com/en/Sections/images/Serotonin_4_clip_ima- Su unin a protenas plasmticas oscila entre
ge001_0000.gif). Todos tienen como caracters- el 50 y el 95% y tienen un volumen de distribu-
182
_________________________________________________________________________________________________ M. Montero y S. Nogu
183
cin elevado. El tiempo que tardan en conseguir cin, mioclonias, hiperreflexia, rigidez muscu-
el pico plasmtico es de 2-8 horas. Se metabo- lar, diaforesis, diarrea y alucinaciones (8)
. Puede
lizan en el hgado dando metabolitos inactivos, acompaarse de rabdomiolisis y ms raramente
a excepcin de la fluoxetina, sertralina y citalo- con: crisis convulsivas, hipotensin y coma pro-
pram que tienen metabolitos con actividad biol- fundo (9). Este sndrome es ms frecuente cuando
gica. La fluoxetina y al fluvoxamina se eliminan se utilizan conjuntamente los ISRS con otros fr-
en gran parte por va renal, mientras que el ci- macos que tambin incrementan las concentra-
talopram y la sertralina lo hacen por las heces. ciones sinpticas de serotonina como los IMAO,
AT, L-triptfano, levodopa, litio, meperidina,
Los IRNS se absorben bien por va oral al- buspirona, dextrometorfano y pentazocina.
canzando la concentracin plasmtica mxima a
las 6 horas. Se unen en un 96% a las protenas 3.4.- Tratamiento
plasmticas. Se metabolizan en el hgado y se
eliminan por va renal. Tienen una semivida de Los intoxicados pueden precisar medidas de
eliminacin de 8-17 horas. soporte general para restablecer las alteracio-
nes hemodinmicas y respiratorias. Se realizar
3.3.- Manifestaciones clnicas siempre un ECG.
La intoxicacin por fluoxetina puede precipitar En las primeras horas postingesta se administrar
crisis convulsivas al cabo de 9-16 horas. Puede pro- carbn activado por va oral, al que nunca debe aso-
ducir tambin taquicardia, somnolencia, temblor, ciarse una solucin catrtica a base de polietilenglicol
nuseas, vmitos, mioclonias y alteraciones electro- de cadena larga, porque reduce la capacidad adsor-
cardiogrficas como prolongacin del QRS y del bente del carbn activado (10). Si el paciente convulsio-
intervalo QT (4)
. La sertralina produce fundamen- na o presenta disminucin del nivel de conciencia se
talmente temblor, somnolencia, confusin, nauseas har lavado gstrico, seguido de carbn activado. No
y vmitos. Otras manifestaciones son midriasis, ma- se ha demostrado la eficacia de la diuresis forzada ni
reos, sequedad de boca y parestesias . (5)
de las tcnicas de depuracin extrarrenal en el trata-
miento de esta intoxicacin. No se dispone tampoco
La venlafaxina adems de inhibir la recapta- de un antdoto especfico. El sndrome serotoninrgi-
cin de serotonina, inhibe la de noradrenalina co se tratar con ciproheptadina.
y dopamina . Su intoxicacin puede originar
(6)
disminucin del estado de conciencia, nuseas, 4.- inHiBiDoRES DE la

vmitos, diarrea, crisis convulsivas, taquicardia, MonoaMinooxiDaSa
hipertensin arterial y rabdomilisis severa (7).
4.1.- Introduccin
Tanto los ISRS como los IRNS pueden origi-
nar un sndrome serotoninrgico, caracterizado Los inhibidores de la monoamino oxidasa
por taquicardia, escalofros, hipertermia, agita- (IMAO) fueron los primeros antidepresivos clni-
184
_________________________________________________________________________________________________ M. Montero y S. Nogu
camente eficaces. Inhibir la MAO produce a una 4.2.- Caractersticas

accin antidepresiva, adems ejercen una accin frmacocinticas
en los trastornos de ansiedad, pnico y fobia social.
Los IMAO son rpida y completamente ab-
Los IMAO se unen de forma no reversible a la sorbidos por el tracto gastrointestinal, siendo su
MAO inutilizandola; la actividad enzimtica slo volumen de distribucin entre 1-6 l/kg. Se meta-
puede recuperarse con neosntesis enzimtica bolizan en el hgado por acetilacin (hay aceti-
(Figura 6 de http://www.csusm.edu/DandB/Ima- ladores rpidos y lentos) u oxidacin. Los meta-
ges/MAOI.gif). Existen dos subtipos de MAO, la bolitos inactivos son eliminados por la orina. Su
A y la B; la forma A metaboliza neurotransmiso- semivida de eliminacin en caso de sobredosis es
res monoaminrgicos ms estrechamente asocia- de unas 3,5 horas.
dos a la depresin (serotonina y norepinefrina).
Se cree que la forma B convierte algunos sustra- Se considera grave la ingesta superior a 2
tos aminrgicos, llamados protoxinas, en toxinas mg/kg y potencialmente mortal la superior a 4
que pueden causar dao neuronal. mg/kg, aunque el mejor ndice de gravedad son
las manifestaciones clnicas.
En los ltimos aos se han incorporado inhi-
bidores selectivos de la MAO A (como la moclobe- 4.3.- Mecanismo
mida) y de la MAO B e inhibidores de la MAO que fisiopatolgico
son reversibles. Las implicaciones de estos avances
son mltiples. Una de las propiedades ms mo- Los IMAO son inhibidores de la desamina-
lestas de los IMAO originales, irreversibles y no cin de las aminas bigenas y por ello aumentan
selectivos, era el hecho de que incluso tras haber las concentraciones cerebrales de noradrenalina,
retirado este tratamiento, las aminas ingeridas en serotonina y dopamina.
la dieta podan causar un aumento peligroso de la
presin sangunea tras la ingestin de ciertos ali- 4.4.- Manifestaciones clnicas
mentos o bebidas que contuviesen tiramina (ciertos
quesos, vino tinto, cerveza, jerez, licores, higos, h- El inicio de los sntomas puede retrasar-
gado, salchichas, arenques o embutidos). se hasta 12-18 horas tras la ingesta. Pueden
debutar con ansiedad, enrojecimiento facial,
Tras un periodo de relativo desprestigio, se temblores, sudoracin, palpitaciones, dolor
ha revalorado la eficacia antidepresiva de los precordial, taquicardia y taquipnea. En casos
IMAO, sobretodo en aquellos pacientes que graves se detecta hipertensin, y en los muy
responden mal a los antidepresivos tricclicos o graves un estado de shock, con bradicardia y
inhibidores selectivos de la recaptacin de sero- riesgo de asistolia (11)
. Se puede observar cri-
tonina, lo que est conduciendo a un progresivo sis hipertensiva en los casos de asociacin con
ascenso en las prescripciones teraputicas y en el simpaticomimticos, antidepresivos tricclicos,
nmero de intoxicados. metildopa o guanetidina.
185
Las manifestaciones neurolgicas pueden ser 0,2g/kg/min) o dopamina (empezar orientati-

muy variables: somnolencia, vrtigos, inquietud, vamente con 2g/kg/min). En caso de hiperten-
irritabilidad, cefalea, agitacin, hiperreflexia, hi- sin, administrar nitroprusiato sdico (empezar
perpirexia, alucinaciones, mioclonias, temblores, orientativamente con 1g/kg/min) o nifedipina.
convulsiones y coma. El coma, excepto si son do-
sis muy altas, es poco frecuente a menos que se En caso de hipertermia, se aplicaran medidas
haya asociado etanol u otro psicofrmaco. fsicas externa y paracetamol; los casos graves con
gran actividad neuromuscular pueden precisar la
La taquipnea, el edema pulmonar y la depre- relajacin con bloqueantes neuromusculares (no
sin respiratoria, han sido descritos, al igual que emplear succinilcolina en los casos de hiperpo-
las nuseas, vmitos y dolor abdominal. No son tasemia), lo que supone siempre ventilacin me-
hepatotxicos ni tienen nefrotoxicidad primaria. cnica y el ingreso en intensivos. Se han descrito
sndromes indistinguibles de la hipertermia ma-
4.5.- Anlisis toxicolgico ligna o del sndrome maligno por neurolpticos
que han sido tratados con xito con dantroleno
Los mtodos rpidos de anlisis toxicolgi- (2,5mg/kg, i.v.,cada 6 horas). El sndrome seroto-
co habitualmente disponibles en nuestro medio ninrgico lo abordamos en su captulo especfico.
(EMIT, Toxilab), no detectan la presencia de
IMAO. El diagnstico se basar en la historia Tras la ingesta reciente de una dosis txica,
clnica, la sintomatologa del paciente y la explo- debe administrarse carbn activado por va oral.
racin fsica. Si hay una alteracin de la conciencia se proce-
der al lavado gstrico seguido tambin de car-
La determinacin de los niveles plasmticos, bn activado.
accesibles slo en laboratorios especializados, ca-
rece de inters prctico en toxicologa clnica ya La diuresis forzada y los mtodos de depura-
que el tratamiento depende exclusivamente de cin artificial, no se han demostrado eficaces. No
las manifestaciones clnicas del paciente. hay antdoto especfico para los IMAO.
4.6.- Tratamiento
Se aplicarn medidas sintomticas en fun-

cin de la clnica. En caso de excitabilidad del
SNC o convulsiones, administrar diazepam en
funcin de las necesidades. En caso de hipoten-
sin arterial administrar lquidos, expansores del
plasma y poner al paciente en Trendelemburg;
si no responde, administrar con mucha cautela
norepinefrina (empezar orientativamente con
186
_________________________________________________________________________________________________ M. Montero y S. Nogu
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187
Captulo 15
INTOXICACIN AGUDA POR

NEUROLPTICOS
Palomar M, Souto J.
1.- inTRoDUccin gonizar las acciones de la dopamina, lo que se

acepta (aunque con controversia) como mecanis-
Los neurolpticos (antipsicticos o tranquili- mo de accin ms importante para explicar la
zantes mayores), constituyen el principal trata- mayora de sus efectos sobre el SNC.
miento de la esquizofrenia, la fase manaca de
los trastornos bipolares y las alteraciones de la La intoxicacin puede producirse tras la ad-
conducta, desde su introduccin en clnica a mi- ministracin de dosis teraputicas o bien por so-
tad de la dcada de 1950. Poseen adems otras bredosis accidental o con fines autolticos. Aunque
propiedades que pueden ser tiles, como su efec- los casos mortales asociados al uso teraputico o
to antiemtico, antihistamnico y la capacidad de sobredosis son poco frecuentes, sus efectos txicos
potenciar a los analgsicos, sedantes y anestsi- s lo son y pueden manifestarse como sndrome
cos generales. Comparten la capacidad de anta- anticolinrgico, sndrome extrapiramidal, sndro-
189
me neurolptico maligno, alteraciones del sistema 3.- claSiFicacin Y

nervioso central y depresin cardiovascular. MEcaniSMo DE accin
2.- EPiDEMiologa Tienen accin dienceflica y se caracterizan,

adems, por su discreto efecto antiemtico y por
Las intoxicaciones agudas por neurolpticos re- provocar reacciones extrapiramidales. Su accin
presentan alrededor de un 4-5% de las atendidas en especfica es el bloqueo de los receptores, sobre
los Servicios de Urgencias y pueden alcanzar hasta todo los D-1 y D-2, por tanto se comportan como
el 18% de las que requieren ingreso en UCI. En un antagonistas noradrenrgicos y dopaminrgicos.
estudio multicntrico realizado en los Servicio de Me-
dicina Intensiva de nuestro pas entre los aos 2001- Los efectos anticolinrgicos son responsables
2005 se controlaron 300 pacientes que ingresaron en de la taquicardia, sequedad de mucosas, etc.,
UCI por intoxicacin aguda, estando implicados un mientras que el bloqueo -adrenrgico genera
total de 599 txicos. De ellos 41 eran neurolpticos hipotensin y miosis.
(7%). Podemos observar en la Figura 1 la distribucin
por frecuencias de los agentes implicados con ms Los neurolpticos clsicamente se clasifica-
frecuencia en los casos que se document la etiologa ban en tpicos o clsicos y atpicos o nuevos; ac-
. La mayora de los pacientes intoxicados con antip-
(1)
tualmente se usa la clasificacin que se detalla en
sicticos estn recibiendo esta medicacin. la Tabla 1.
TABLA I
CLASIFICACIN DE LOS NEUROLPTICOS
FEnoTiaZinaS
Derivados alifticos clorpromazina, promazina, prometazina
Derivados piperidnicos metopimazina, tioridazina, pipotiazina
Derivados piperaznicos fluflenazina, tioproperazina, clorperazina
BUTiRoFEnonaS
haloperidol, droperidol, moperona
TioxanTinaS
clopentixol, flupentixol, tiotixano, clorprotixano, zuclopentixol
anlogoS DE laS FEnoTiaZinaS
clotiapina, clozapina, olanzapina, oxipendilo
oTRoS anTagoniSTaS DoPaMinRgicoS
metoclopramida, sulpiride, pimozide, tiopride, reserpina, tetrabenazina
nEURolPTicoS aTPicoS
risperidona, remoxipiride
190
__________________________________________________________________________________________________ M. Palomar y J. Santo
Los neurolpticos clsicos o tpicos (fenotia- clozapina y olanzapina han demostrado su efi-
zinas, butirofenonas, tioxantinas) bloquean di- cacia antipsictica en pacientes refractarios a los
ferentes tipos de receptores, lo que condiciona neurolpticos clsicos.
tanto su accin teraputica como sus efectos se-
cundarios: el bloqueo de receptores dopaminr- 4.- FaRMacocinTica
gicos de la va nigro-estriada da lugar a aparicin
de cuadros extrapiramidales; el bloqueo dopa- Muchos de estos frmacos se absorben de ma-
minrgico va tubero-hipofisaria puede causar nera irregular en el tracto gastrointestinal (40-
galactorrea; el bloqueo dopaminrgico a nivel 80%), alcanzando el pico srico a las 2-4 horas.
bulbar efecto antiemtico; el efecto bloqueante Se fijan en un 90-99% a las protenas plasmti-
-adrenrgico central y perifrico, hipotensin cas. Tienen un volumen de distribucin de 10-20
ortosttica; el efecto anticolinrgico central y L/Kg debido a su liposolubilidad. Presentan un
perifrico: menor incidencia efectos extrapira- tiempo de semivida de 16-30 horas. Son meta-
midales, sequedad boca, atona gastrointestinal, bolizados por el hgado y una pequea cantidad
confusin mental y finalmente el bloqueo de re- es excretada casi sin cambios por el rin y por
ceptores histaminrgicos (H1) produce sedacin. las heces. Su paso por el hgado puede producir
metabolitos activos (como la mesodirazina, que
Los neurolpticos considerados nuevos o es un metabolito activo resultante de la tioridazi-
atpicos (anlogos de las fenotiazinas, metoclo- na). En situaciones de insuficiencia renal puede
pramida, sulpiride, reserpina, risperidona, re- aumentar la toxicidad de estos frmacos por au-
moxopiride) pretenden incrementar la eficacia y mento de los niveles plasmticos.
eficiencia de los clsicos, actuar sobre los snto-
mas negativos de la esquizofrenia y disminuir los 5.- DoSiS Txica
efectos secundarios de los neurolpticos clsicos,
principalmente los extrapiramidales. Los neuro- La dosis diaria puede oscilar entre 200-2.000
lpticos atpicos actan bloqueando receptores mg, con una dosis txica variable entre 15-150
especficos DA del rea mesolmbica (sulpiride, mg/Kg, dependiendo del neurolptico.
olanzapina, clozapina, risperidona) y algunos de
ellos tambin son capaces de bloquear recepto- Con dosis teraputicas pueden presentarse
res 5-HT2A (clozapina, olanzapina, risperidona) sntomas extrapiramidales, anticolinrgicos e
. Este segundo mecanismo de accin es res-
(2,3)
hipotensin.
ponsable de la reduccin o ausencia de efectos
extrapiramidales, as como, de la mayor eficacia 6.- clnica
para controlar la sintomatologa negativa de la
esquizofrenia observada con estos tres frmacos. Dado que los neurolpticos son frmacos de
Por otra parte, la clozapina tiene un importan- lenta absorcin la aparicin de los sntomas pue-
te efecto anticolinrgico y es bloqueante de los de estar retardada. Producen una disminucin
adrenoceptores-alfa y de los receptores H1. La del nivel de conciencia, con ausencia de depre-
191
sin respiratoria, alteraciones del ritmo cardaco, - Acatisia. Imposibilidad para mantenerse
conservacin del tono muscular y reflejos, o bien, de pie o sentado, intranquilidad. Son mo-
hipertona / hiperreflexia .
(4,5)
vimientos no intencionados, temblor y mo-
vimientos mioclnicos bruscos, sobre todo
Cambios electrocardiogrficos: son frecuen- de las extremidades inferiores.
tes en la intoxicacin aguda, en forma de taqui-
cardia sinusal y trastornos de la repolarizacin - Parkinsonismo. Rigidez motora con bradi-
(alargamiento del QT, que puede degenerar en cinesia, temblor en reposo e inestabilidad
Torsade de Pointes). La tioridazina puede pro- postural. El temblor se produce de forma
ducir bradicardia, trastornos de la conduccin caracterstica a nivel de antebrazos y ma-
intraventricular y con menos frecuencia Torsades nos, est presente en reposo y empeora con
de Pointes y riesgo de parada cardaca .
(6,7)
la agitacin o la excitacin, desaparece con
el sueo.
Signos anticolinrgicos: son muy frecuentes
en la intoxicacin aguda, aunque no siempre - Las fasciculaciones y mioclonas son fre-
estn presentes, generalmente son: midriasis, cuentes con el uso de tioridazina. Tras la
sequedad de boca, hipoperistaltismo, retencin recuperacin del nivel de consciencia, son
urinaria, febrcula o taquicardia sinusal. frecuentes los temblores, mioclonas y di-
sartria de 3-4 das de duracin.
Bloqueo -adrenrgico: produce hipotensin
y miosis. Sndrome neurolptico maligno: debe sos-
pecharse siempre ante la presencia de dismi-
Rabdomiolisis: frecuentemente producida nucin del nivel de consciencia, rigidez mus-
por fenotiazinas. cular, hipertermia > 40C o rabdomiolisis. Se
trata de una complicacin grave de la intoxica-
Signos extrapiramidales: estos signos son fre- cin aguda por frmacos antipsicticos como
cuentemente signos secundarios al uso crnico los neurolpticos (los ms frecuentes haloperi-
de neurolpticos, no se suelen observar en la in- dol, fenotiazinas, butirofenonas y tioxantinas)
toxicacin aguda (8,9). (10)
, IMAOs, simpaticomimticos o succinilco-
lina. El cuadro se caracteriza por la ttrada de
- Reaccin distnica aguda. Se caracteriza rigidez muscular, hipertermia, alteracin del
por presentar un inicio agudo, intermi- estado mental similar a la catatonia y disfun-
tente y repetitivo. Aunque estas reacciones cin autonmica. Los criterios diagnsticos se
no son mortales, en el caso de afectar a los encuentran en la Tabla 2 (11)
. La temperatura
msculos de la lengua, mandbula, cuello y acostumbra a oscilar entre 38,5-42C, aunque
trax pueden comprometer las vas areas puede no estar presente (10)
. Otros signos son
superiores. Responde rpidamente a la ad- temblor, sialorrea, bradicinesia, distona, co-
ministracin de frmacos colinrgicos. rea, trismus, opisttonos y disfagia. La altera-
192
TABLA II
CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO
1. Tratamiento con neurolpticos entre el inicio y el 7 da.

2. Hipertermia 38C
3. Rigidez muscular
4. Cinco de los siguientes:
a. Alteracin del estado mental
b. Taquicardia
c. Hipertensin o hipotensin arterial
d. Diaforesis o sialorrea
e. Disartria o disfagia
f. Temblor
g. Incontinencia urinaria
h. Aumento de las CK o mioglobinuria
i. Acidosis metablica
j. Leucocitosis
5. Ausencia de otras drogas inductoras o patologa neuropsiquitrica o sistmica
cin del estado mental puede variar desde con- encefalitis, tirotoxicosis, catatona letal, hiperter-
fusin y agitacin a letargia, estupor y coma. mia maligna y reacciones extrapiramidales (11).
Las manifestaciones autonmicas son en forma
de taquicardia, inestabilidad hemodinmica, Se estima una mortalidad del 20-30% segn
taquipnea, incontinencia urinaria, diaforesis y las series. La muerte suele acontecer tres das
parada cardaca. despus del inicio del cuadro, siendo la insufi-
ciencia respiratoria, colapso cardiovascular, insu-
La complicacin ms frecuente de esta ficiencia renal, arritmias y tromboembolismo las
patologa es la rabdomiolisis resultante de la principales causas de muerte.
rigidez muscular. Otras complicaciones son
el embolismo pulmonar, edema de pulmn, Otros efectos secundarios descritos son; en
SDRA, sepsis, CID, IAM, neuropata perifri- el caso del sulpiride puede producir galactorrea.
ca y muerte (12,13)
. Puede aparecer tambin leo La clozapina puede generar hipertermia malig-
paraltico e incluso enterocolitis necrotizante, na, leucopenia, agranulocitosis y su utilizacin se
asociado al efecto anticolinrgico que poseen debe restringir a enfermos que no responden o
los neurolpticos (10)
. no toleran otros neurolpticos. La risperidona
puede causar hipotensin ortosttica, secrecin
El diagnstico diferencial debe incluir cau- de prolactina, agitacin, cefaleas, vrtigos, nau-
sas de fiebre, leucocitosis y rigidez como sepsis, seas, taquicardia.
193
7.- DiagnSTico uso de bicarbonato son hipopotasemia, hiper-

natremia, edema de pulmn y edema cerebral.
El diagnstico en la intoxicacin aguda por En el caso de bloqueo aurculo-ventricular de
neurolpticos es clnico, basado principalmente 1er grado se mantendr al paciente bajo obser-
en la historia clnica y los antecedentes psiqui- vacin, si progresa a 2 o 3er grado se procede-
tricos. El anlisis toxicolgico en suero y orina r a alcalinizacin, seguido de isoprenalina y/o
mediante cromatografa o inmunoanlisis pue- marcapasos si no existe respuesta. La presencia
den servirnos para detectar el frmaco, aunque de aplanamiento o inversin de la onda T es un
los anlisis cuantitativos no son de utilidad y no hallazgo muy frecuente que refleja la impreg-
se practican de manera rutinaria en los laborato- nacin farmacolgica del miocardio y que no
rios de urgencias. debe tratarse. Ante la presencia de taquicardia
ventricular es obligatorio establecer el diagnsti-
8.- TRaTaMiEnTo co diferencial con la taquicardia sinusal de QRS
ancho. El tratamiento es la alcalinizacin del
A los pacientes con historia de ingesta eleva- medio, asociado a lidocana o cardioversin elc-
da de neurolpticos se les debe realizar control trica en el caso inestabilidad hemodinmica. La
de las constantes vitales, temperatura, electrocar- Torsade de Pointes se tratar con atropina, iso-
diograma, equilibrio cido-base y niveles sricos proterenol y/o marcapasos de alta frecuencia. En
de CK. algunos casos se ha visto respuesta al sulfato de
magnesio 1,5-3 mg iv. La evolucin a bradicardia
Se realizar vaciado gstrico tras la ingesta de ventricular es un signo de mal pronstico, con
dosis elevadas en un intervalo de tiempo < 4-6 mala respuesta al tratamiento mdico. En estos
h y se administrar carbn activado como alter- casos podra estar indicado de manera temporal
nativa o complemento al vaciado, en monodosis el uso de baln de contrapulsacin y finalmente
de 25 - 50 g. El elevado volumen de distribucin en los casos de parada cardaca son mandatorias
y unin a protenas plasmticas hacen que la he- las maniobras de RCP prolongadas, junto con
modilisis y la diuresis forzadas sean inefectivas. una perfusin rpida de bicarbonato.
No existe antdoto especfico. La hipotensin arterial es el signo ms co-

mn de cardiotoxicidad y suele responder a
En el tratamiento de las alteraciones ECG la maniobras de Trendelenburg y fluidoterapia.
quinidina, procainamida y disopiramida estn Los vasopresores de eleccin son los agonistas
contraindicadas. Si el paciente presenta QRS -adrenrgicos (noradrenalina).
ancho se realizar alcalinizacin y sodificacin
mediante bicarbonato 1/6 M 500 ml /6 h hasta El sndrome anticolinrgico es frecuente con
que, orientativamente, el pH > 7,55, Na > 150
+
el uso de fenotiazinas. En caso de agitacin o de-
mmol/L, PVC > 15 cmH2O o aparezcan signos lirio, puede usarse en diazepam 5-10 mg iv lento
de hiperhidratacin. Los efectos secundarios del o fisoestigmina 2 mg iv lento. La fisoestigmina
194
debe usarse en casos de afectacin grave de SNC El sndrome neurolptico maligno constituye
dados los importantes efectos secundarios (hipo- una emergencia mdica y requiere monitoriza-
tensin arterial, bradicardia, convulsiones). cin y cuidados intensivos. Se inicia con la re-
tirada inmediata de frmacos antipsicticos, as
Para la hipertermia maligna, el dantroleno como litio y frmacos anticolinrgicos. Es ne-
debe ser administrado a dosis iniciales de 2,5 cesario tambin el tratamiento sintomtico con
mg/Kg hasta un mximo de 10 mg/kg. La dosis antipirticos y enfriamiento superficial, lavado,
de mantenimiento es de 2,5 mg/Kg/6 h hasta la gstrico con agua fra, rehidratacin y medidas
desaparicin de los sntomas. Debe monitori- para mantener la estabilidad hemodinmica (14).
zarse los gases arteriales, electrolitos y niveles
de CK. Por va oral el 70% del dantroleno es Debe controlarse el potasio srico. Oxige-
absorbido. noterapia an en ausencia de hipoxemia grave.
Bicarbonato sdico para el control de la acidosis
Si el paciente presenta convulsiones; las ben- grave y prevenir la insuficiencia renal por rabdo-
zodiacepinas y la fenitona son los frmacos de miolisis. Debe administrarse dantrolene sdico
eleccin. La loxapina produce en particular con- (Dantrium), 1 mg/Kg./6 h y en casos graves has-
vulsiones prolongadas y recurrentes. Debe conta 2,5 mg/Kg./6 h. En casos de hipertermia ma-
trolarse la mioglobina en orina y los niveles de ligna la dosis utilizada es de hasta 10 mg/Kg./6
CK plasmticos en todos los pacientes que pre- h. Durante la perfusin del frmaco ste debe
senten rigidez muscular o convulsiones. estar protegido de la luz solar. La administracin
del datrolene se asocia con el uso de bromocrip-
Reacciones distnicas agudas se tratarn con tina (Parlodel) a 5 mg/8 h por va digestiva .
(15)
difenhidramida iv o el mesilato de benzatropina Puede usarse tambin amantadita 100 mg/8 h en

que mejoran los sntomas en 5 y 15 minutos res- lugar de bromocriptina. Debe considerarse tam-
pectivamente. Presentan como efecto secundario bin como alternativa la terapia electroconvul-
moderada sedacin. siva . La recuperacin suele producirse entre
(16)
dos y tres semanas.

No hay frmacos efectivos y seguros a largo
plazo para el tratamiento de la discinesia tarda. En funcin de las series, la mortalidad de los
pacientes intoxicados por neurolpticos puede
La acatisia y sndrome Parkinson-like reque- alcanzar el 20-30%. La muerte suele acontecer
rirn propranolol 20-50 mg/da que puede ser tres das despus del inicio del cuadro, siendo la
efectivo para reducir la hiperreactividad moto- insuficiencia respiratoria, colapso cardiovascular,
ra resultante de la ingesta de haloperidol. Estas insuficiencia renal, arritmias y tromboembolis-
drogas deben ser utilizadas con precaucin en mo las principales causas de muerte.
pacientes con hipertrofia prosttica, retencin
urinaria, glaucoma, taquicardia, miastenia gra-
vis, trastornos respiratorios y embarazo.
195
BIBLIOGRAFA
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196
Captulo 16
INTOXICACIN POR LITIO

1.- inTRoDUccin EEUU 5474 consultas relacionadas con toxici-

dad por litio. De estas 4283 requirieron tra-
El litio fue descubierto por Afwerdson en tamiento mdico, 286 fueron intoxicaciones
Suecia en 1817. A lo largo de la historia ha sido graves y 9 fallecieron (2).
utilizado para el tratamiento de diversas pa-
tologas. En el siglo XIX se utiliz para el tra- En nuestro medio, un estudio multicntrico
tamiento de la artritis gotosa y posteriormente que engloba 300 pacientes intoxicados ingresa-
como profilaxis de la depresin, antiepilptico dos en UCI entre 2002 y 2005 se diagnosticaron
e hipntico. En los aos 40 se prescriba como 18 intoxicaciones por litio (6% del total) falle-
sustituto de la sal comn en pacientes con insu- ciendo 3 pacientes (3).
ficiencia cardaca, lo que dio lugar a mltiples
intoxicaciones, en ocasiones mortales. 3.- MEcaniSMo DE accin
Su efecto antimanaco, descrito por Cade en Tres mecanismos principales son los que se
1949, que observ que al solubilizar los uratos pueden producir intoxicacin por litio:
urinarios de pacientes con trastornos mentales
para inyectarlos en animales de laboratorio, es- 1. Ingesta aguda de dosis altas en pacientes
tos presentaban un letargo especial cuando reci- que no estn en tratamiento con litio.
ban litio .
(1)
2. Ingesta aguda de dosis altas en pacientes

El litio es el ms ligero de los metales alcalinos en tratamiento crnico.
con un nmero atmico de 3. Su peso molecular
es de 42 Daltons. Su forma farmacolgicamente 3. Aumento de los niveles sricos en pacientes
activa es el in Li+. Se desconoce su funcin en el que toman litio de forma crnica.
organismo, pero de forma fisiolgica se halla en
concentraciones 10-40 g/l. Las sobredosis agudas suelen deberse a inten-
tos de autolisis en personas cercanas a pacientes
2.- EPiDEMiologa que toman litio o en pacientes con patologa psi-
quitrica en tratamiento crnico con este frma-
Segn el informe anual de 2004 del Toxic co. Las intoxicaciones crnicas pueden deberse a
Exposure Surveillance System; registr en la modificacin de la dosis de litio o a la modifi-
197
cacin de sus niveles sricos por interaccin con ancianos con ingesta aguda y alcanzando las 60 h
otros frmacos o por aparicin de alteraciones en aquellos pacientes que han recibido tratamiento
hidroelectrolticas. con litio durante ms de un ao (5).
Las ms frecuentes son las intoxicaciones La eliminacin del litio es predominante-

crnicas seguidas por las sobredosis agudas en mente urinaria, el 95% se excreta de forma in-
pacientes psiquitricos en tratamiento crnico. alterada en orina y el 5% restante en saliva, su-
dor, heces y leche materna. Debido a su falta de
4.- FaRMacocinTica unin a protenas plasmticas pasa libremente al
filtrado glomerular. El 80% del litio excretado es
Es un frmaco de administracin oral, que se reabsorbido, principalmente a nivel del tbulo
halla disponible en nuestro medio en forma de renal proximal y menormente en el asa de Henle
carbonato de litio. Su absorcin digestiva se pro- y en el tbulo colector, siguiendo aqu tambin
duce entre 1 y 2 horas postingesta, alcanzndose los mecanismos de transporte del sodio. Esto
el pico srico mximo a las 2-4 horas en prepa- hace que los niveles de litio se alteren fcilmente
rados de liberacin rpida y entre 6 y 12 horas si hay alteraciones del filtrado glomerular o del
en los de liberacin lenta. Su biodisponibilidad metabolismo del sodio.
es elevada, rondando el 100%. Presenta un volu-
men de distribucin similar al del agua corporal 5.- DoSiS Txica
(0,7-0,9 l/Kg), sin unin a protenas plasmticas.
Se trata de un frmaco con un rango tera-
Su difusin a travs de las membranas ce- putico muy estrecho, que oscila entre 0,7 y 1,2
lulares se produce de forma lenta ya que el mEq/l. Son txicos niveles por encima de 1,6
transporte transmembrana del litio, de forma mEq /l. La dosis mxima de carbonato de litio
bidireccional, se lleva a cabo mediante siste- recomendada es de 1800 mg/d. El hecho de te-
mas de transporte activo. El mecanismo ms ner un rango teraputico tan estrecho hace que
habitual es la sustitucin del in Na por el
+
75-90% de los pacientes que reciben litio presen-
in Li en su unin a las diferentes protenas
+
ten algn tipo de toxicidad.
de transporte. Su afinidad por los diferentes
transportadores es variable, dependiendo del 6.- FacToRES
tejido en que se encuentra (4)
. FaVoREcEDoRES
Debido a la complejidad de su transporte en Cualquier factor que altere el filtrado glo-

los diferentes compartimentos, el litio presenta ca- merular o el metabolismo del sodio puede alte-
ractersticas farmacocinticas variables en funcin rar los niveles plasmticos de litio. Entre estos
de la duracin del tratamiento. As, en adultos con encontramos las alteraciones de la funcin renal,
ingesta aguda la vida media plasmtica se sita en frmacos y circunstancias como el ejercicio fsico
torno a las 24 h, llegando a las 36 h en pacientes intenso, la deshidratacin, etc.
198
El efecto adverso ms frecuente en los pa- ficiencia renal, pero esta cifra aumentaba al 12%
cientes que reciben tratamiento con litio es la en los que la duracin del tratamiento alcanza-
aparicin de diabetes inspida nefrognica, que ba los 19 aos (6). La insuficiencia renal inducida
afecta entre 20-70% de los pacientes; producin- por litio progresa lentamente y suele ser poco
dose una deplecin de volumen que genera au- importante, aunque en algunos casos puede evo-
mento de la reabsorcin de litio a nivel del tbu- lucionar a insuficiencia renal terminal y llegar a
lo renal aumentando sus niveles. requerir dilisis.
Otro efecto adverso menos frecuente es el Todas aquellas circunstancias que favorez-
desarrollo de insuficiencia renal en pacientes can la prdida de agua o sodio pueden alterar
con tratamientos a largo plazo. En los estudios la litemia (Tabla 1). Los pacientes ancianos son
recientes en los que se han practicado biopsias ms proclives a presentar toxicidad por litio
renales (6)
, se ha confirmado el desarrollo de por la disminucin del volumen de distribu-
nefritis intersticial en los pacientes que reciben cin a consecuencia de la disminucin del agua
tratamiento crnico con litio. En estos pacientes corporal total y de la disminucin fisiolgica
se produce una disminucin en el filtrado glo- del filtrado glomerular; adems, son pacientes
merular que se correlaciona con la duracin del que frecuentemente presentan comorbilidad
tratamiento con litio. El 4% de los pacientes que y frmacos que pueden alterar los niveles de
tomaron litio durante 6,5 aos presentaban insu- litio.
TABLA I
FACTORES QUE FAVORECEN LA INTOXICACIN POR LITIO
Vmitos Ayuno
Diabetes mellitus
Diarreas Aumento reciente de dosis
Sndrome nefrtico
Dieta hiposdica Insuficiencia renal
Edad avanzada
Hipertermia Insuficiencia cardaca
Frmacos
Dietas de adelgazamiento Diabetes inspida
199
TABLA II
FRMACOS QUE ALTERAN LOS NIVELES DE LITIO
Frmaco Efecto sobre la litemia

DIURTICOS
Tiazidas Aumenta
Diurticos de asa Leve aumento
Inhibidores de la anhidrasa carbnica Disminuye
Diurticos osmticos Disminuye
Ahorradores de K+ Disminuye
METILXANTINAS Disminuye
IECA Aumenta
ARA - II Aumenta
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Indometacina Aumenta
Ibuprofeno Aumenta
cido mefenmico Aumenta
Naproxeno Aumenta
Sulindac Sin efecto
Aspirina Sin efecto
INHIBIDORES COX-2 Aumenta
Existen mltiples frmacos que pueden alte- aumentar la excrecin de litio en pacientes in-
rar los niveles de litio (Tabla 2) . El grupo ms
(4, 7)
toxicados, la mayora de trabajos publicados no
importante lo constituyen los diurticos, que ten- evidencian ningn efecto sobre la concentracin
drn efectos variables en funcin de su mecanis- de litio tras el inicio de diurticos de asa. A pesar
mo de accin y de su efecto sobre la reabsorcin de ello se han descrito casos de toxicidad por li-
de sodio. Los que tienen un efecto ms potente tio asociada a su uso (8).
son las tiazidas, que aunque inicialmente provo-
can un aumento en la natriuresis y por tanto de Los inhibidores del enzima conversor de la
la excrecin de litio, provocan una elevacin de angiotensina producen aumento de los niveles
la litemia al ponerse en marcha un mecanismo de litio posiblemente por depleccin de sodio,
compensador que aumenta su reabsorcin. aunque su mecanismo de accin no est claro.
Existe controversia en cuanto al efecto de la Los antiinflamatorios no esteroideos tambin

furosemida, aunque inicialmente se utiliz para incrementan los niveles de litio. Este efecto se
200
produce por un mecanismo desconocido y es va- Adems de la sintomatologa neurolgica

riable para cada frmaco dentro de este grupo, y cardiaca la intoxicacin por litio frecuen-
ya que no todos afectan a la litemia del mismo temente se asocia a clnica inespecfica como
modo. anorexia, nuseas y vmitos, diarreas, dolor
abdominal, fiebre y leucocitosis, lo que muchas
Se ha descrito un aumento de la toxicidad veces retrasa su diagnstico al atribuirse la cl-
por litio en pacientes que reciben antagonistas nica a otra patologa.
de los canales del calcio no dihidropiridnicos
que cursa con clnica similar a la intoxicacin por Aunque la correspondencia entre los niveles de
litio pero sin cambios sus niveles sricos. litio en sangre y la clnica depende del tiempo de
exposicin al frmaco, de forma general, podemos
7.- clnica afirmar que en las intoxicaciones agudas niveles
de litio mayores a 3-4 mEq/l se asocian con clni-
La manifestacin clnica ms frecuente de la ca grave. En el caso de intoxicaciones crnicas, la
intoxicacin por litio es la afectacin neurolgi- presencia de concentraciones entre 1,5-2 mEq/l se
ca, seguida de la aparicin de alteraciones elec- suele asociar con clnica leve, entre 2 y 2,5 mEq/l
trocardiogrficas. con clnica de gravedad moderada y con litemias
> 2,5 mEq/l suele aparecer sintomatologa grave.
Debido a su estrecho rango teraputico, al
inicio del tratamiento alrededor de 30-40% de 8.- DiagnSTico
los pacientes presentan clnica de intoxicacin
leve. Esta consiste en apata, letargia, debilidad, El diagnstico de intoxicacin por litio se
temblor fino, nuseas, vmitos y diarreas. Este har en base a la presencia de clnica compatible
cuadro suele revertir disminuyendo la dosis de y a los niveles de litio en sangre. Se considerar
litio. intoxicado todo paciente con clnica neurolgica
y litemia mayor de 1,2 mEq/l o con litemia mayor
En la intoxicacin moderada encontramos de 1,6 mEq/l independientemente de la clnica.
confusin, disartria, ataxia, nistagmo y mioclo-
nias. Aparecen cambios electrocardiogrficos La gravedad de la clnica no siempre se corre-
inespecficos, como alargamiento del intervalo laciona con la litemia. En el caso de intoxicacio-
QT y aplanamiento o inversin de la onda T. nes crnicas pueden producirse cuadros graves
con litemias no demasiado elevadas, mientras
En intoxicaciones graves aparece disminu- que en el caso de intoxicaciones agudas pueden
cin del nivel de conciencia, hiperreflexia, con- encontrarse litemias muy elevadas en pacientes
vulsiones, arritmias graves que pueden cursar prcticamente asintomticos.
con sncope e insuficiencia renal, produciendo
un cuadro muy grave que puede conducir a la Por dicho motivo se ha postulado que la de-
muerte del paciente. terminacin del litio intraeritrocitario refleja
201
mejor los niveles intracerebrales de litio, pero fica que apoye su utilidad (11). El carbn activado
esta tcnica no se utiliza rutinariamente. Existen no adsorbe el litio. El empleo de lavado intesti-
trabajos preliminares que postulan la posible uti- nal con polietilenglicol, en las ingestas masivas
lidad de la resonancia magntica para determi- de preparados de liberacin retardada de litio,
nar la concentracin de litio a nivel cerebral (9). podra disminuir la absorcin digestiva de litio y
por lo tanto sus niveles plasmticos, aunque es-
9.- gRaVEDaD tos datos se derivan de un nico trabajo llevado
a cabo con diez voluntarios sanos y seran nece-
La gravedad del cuadro depende del tipo de sarios ms trabajos para recomendar su uso de
intoxicacin y de los niveles sricos. La intoxica- forma rutinaria (12). La administracin de resinas
cin crnica es ms grave que la aguda debido a de intercambio inico se ha demostrado eficaz
que los niveles intracelulares del frmaco son ms para la reduccin de litemia en animales de ex-
altos. Esto hace que en la intoxicacin crnica o en perimentacin y en voluntarios sanos aunque to-
la intoxicacin aguda en pacientes en tratamien- dava no queda clara su utilidad clnica ya que su
to crnico pueda aparecer clnica grave con nive- uso se asocia con hipokaliemia potencialmente
les plasmticos relativamente bajos, mientras que grave (13-15).
en las intoxicaciones agudas litemias muy altas no
tienen apenas repercusin clnica inicial, ya que el Aunque en las guas clsicas se recomendaba la
litio tarda alrededor de 24 h en alcanzar niveles es- utilizacin de diuresis forzada neutra en pacientes
tables es el tejido cerebral. con funcin renal conservada, intoxicacin leve y
niveles entre 1,5 y 2,5 mEq/l, existen trabajos que
10.- TRaTaMiEnTo demuestran que una vez restaurada la normovole-
mia esta tcnica no aumenta la excrecin de litio,
El tipo de tratamiento depender de la gra- pero s aumenta el riesgo de complicaciones, por
vedad del cuadro y de los niveles sricos. lo que no estara indicada (16, 17).
Evidentemente la primera medida es sus- El tratamiento de eleccin en intoxicaciones

pender el frmaco. Una vez que existe clnica graves es la hemodilisis. Al tratarse de una mo-
de intoxicacin esta medida aisladamente no lcula de pequeo tamao, con un volumen de
es efectiva para el tratamiento, aunque la lite- distribucin pequeo y que no se une a protenas
mia sea baja. Se ha visto que, a pesar de dejar se convierte en el txico ideal para la utilizacin
el frmaco y bajar los niveles de litio, la mayo- de esta tcnica. Sin embargo, no existe consen-
ra de los pacientes presentan progresin de la so en cuanto a los criterios que deben cumplirse
clnica (10)
. para aplicar la tcnica. En general se establece
que en pacientes con niveles mayores de 3,5
En las ingestas masivas o preparados de li- mEq/l o clnica neurolgica grave y niveles ma-
beracin lenta podra estar indicado el uso de yores de 2 mEq/l o con insuficiencia renal se rea-
lavado gstrico, aunque no hay evidencia cient- lizar hemodilisis. Debido al lento movimiento
202
TABLA III
TASA DE ELIMINACIN DE LITIO PARA LAS DIFERENTES TCNICAS
RENAL 15-20 ML/MIN

HEMODILISIS 60-100 ML/MIN
DILISIS PERITONEAL 13-15 ML/MIN
HEMODIAFILTRACIN CONTINUA 20-25 ML/MIN
HEMODIAFILTRACIN CONTINUA DE ALTO VOLUMEN 40-62 ML/MIN
del litio a travs de las membranas, se recomien- permite aumentar el clearance de manera que
da la realizacin de sesiones largas (mnimo se optimiza la eliminacin de litio evitando el
de 6 horas) para minimizar el repunte en los rebote de litemia asociado a las tcnicas dis-
niveles plasmticos que se produce unas horas continuas (18,19) (Tabla 3). Por otro lado, no hay
despus de terminar la dilisis por paso del que descartar el uso de tcnicas continuas con
litio intracelular a la sangre. Por este motivo volmenes de reposicin convencionales ya que
hay que monitorizar los niveles de litio inme- en pacientes que se han recibido litio de for-
diatamente post-dilisis y varias horas despus ma crnica, con intoxicaciones graves y diuresis
de finalizada esta. Esto har que habitualmen- conservada constituyen una buena forma de au-
te deban realizarse varias sesiones de hemo- mentar la excrecin de litio evitando el rebote
dilisis para conseguir niveles menores de 1 que se producir de forma segura en este tipo
mEq/l de forma mantenida. de pacientes. La tabla 4 recoge de forma orien-
tativa las relaciones entre litemia, clnica y tra-
El uso de tcnicas continuas de depuracin tamiento ms adecuado.
extrarrenal en este tipo de intoxicaciones est
empezando a cobrar protagonismo con la apari- 11.- PRonSTico
cin de tcnicas de alto volumen, que aumentan
la eliminacin de litio. Tradicionalmente el uso La mortalidad de la intoxicacin por litio
de tcnicas continuas se reservaba para aque- oscila entre el 10 y 20%, con una tasa elevada
llos casos en los que no era posible hemodilisis de secuelas neurolgicas. Dichas secuelas com-
discontinua, bien por inestabilidad hemodin- prenden ataxia, temblor, nistagmus, neuropata,
mica, bien por falta de disponibilidad de la tc- coreoatetosis, desorientacin, prdida de memo-
nica. Esto era debido a su baja capacidad para ria, sndrome cerebeloso, extrapiramidalismo.
depurar litio de forma rpida, con un clearan- La probabilidad de presentar secuelas se corre-
ce slo ligeramente superior al conseguido por laciona con el tiempo de exposicin a niveles
diuresis espontnea. La aplicacin de tcnicas elevados de litio y con la existencia de afectacin
continuas con flujos altos de lquido de dilisis neurolgica previa (20).
203
TABLA IV
ACTITUD TERAPUTICA EN LA INTOXICACIN POR LITIO
Tratamiento
Litemia 1
Clnica Funcin renal 2
Li previo Terapia de eleccin
(mmol/l)
> 1 mes
Cl. Cr. 60 Fluidoterapia
1,3-2,0 Ausente 30 Cl. Cr. < 60 Si Forzar diuresis
Cl. Cr. < 30 Forzar diuresis 5
Cl. Cr. 60 Fluidoterapia
1,3-2,4 Ausente 30 Cl. Cr. < 60 No Forzar diuresis
Cl. Cr. < 30 Forzar diuresis 5
Cl. Cr. 60 Forzar diuresis
1,3-2,0 Moderada 3 30 Cl. Cr. < 60 Si Forzar diuresis
Cl. Cr. < 30 Hemodilisis
1,3-2,4 Moderada 3 30 Cl. Cr. < 60 No Forzar diuresis
1,3-2,0 Grave Indiferente Indiferente Hemodilisis
Ausente /
2,1-3,5 30 Cl. Cr. < 60 Si Hemodilisis
Moderada 3
Ausente /
2,5-3,5 30 Cl. Cr. < 60 No Hemodilisis
Moderada 3
2,1-3,5 Grave 4 Indiferente Indiferente Hemodilisis
>3,5 Indiferente Indiferente Indiferente Hemodilisis
1
Rango litemia normal (determinada a las 4 horas de la ingesta): 0,5-1,2 mmol/l.
2
Clearance de Creatinina (Cl. Cr.) en ml/min
Frmula de Cockcroft y Gault para calcular aproximadament el Cl. Cr. a partir de la cifra de creatinina plasmtica (Cr. P.)
(140 edad en aos) x peso (x 0,85 en mujeres) / (Cr. P. en mg/dL x 72)
(140 edad en aos) x peso (x 0,85 en mujeres) / (Cr. P. en mol/L x 0,81)
3
Temblor, hipertona, hipotona, disartria.
4
Mioclonias, fasciculaciones, vrtigo, alteracin de la conciencia, delirium, convulsiones.
5
Considerar hemodilisis en lugar de diuresis forzada segn dbito urinario en 6 horas, presencia de insuficiencia cardiaca,
alteracin hemodinmica, interacciones farmacolgicas (diurticos, IECAs, AINEs, ISRS, etanol, valproico, carbamacepina,
fenitoina, haloperidol, fenelzina, astemizol) estado de hidratacin, cuadro febril.
204
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206
Captulo 17
CORAZN E INTOXICACIONES
Civeira E.
1.- inTRoDUccin la conduccin produciendo bloqueos auriculo-

ventriculares (BAV) de diferente grado y de
En el mbito de la toxicologa, la patologa rama, puede referirse al automatismo o a la
cardaca presenta dos grandes vertientes. Por un contractibilidad pudiendo producir insuficien-
lado; tenemos las enfermedades que un txico cia cardaca (2)
.
exgeno provoca en el corazn, y por otro; las
alteraciones propiamente dichas del corazn del En el abordaje de la disfuncin cardaca del
paciente crtico. En el proceso de enfermar del paciente crtico existen varios aspectos. Por un
corazn del paciente crtico contribuye la alte- lado; el paciente intoxicado es un paciente crti-
racin del medio interno. Esta alteracin puede co ms en el que aunque el txico implicado no
actuar como una situacin txica en s misma o tenga al corazn como rgano diana puede con-
incrementar la toxicidad de frmacos que habi- tribuir a su disfuncin. Es interesante enfocar el
tualmente no lo son. tema como un aspecto ms de la disfuncin car-
daca, esta vez en el seno del paciente intoxicado
Dado que fisiopatolgicamente ambas situa- grave, independientemente de la cardiotoxici-
ciones estn ntimamente relacionadas, las estu- dad del txico implicado. Por otro lado; exis-
diaremos de forma conjunta. ten situaciones que podemos denominar como
txicas en el paciente crtico no intoxicado, se
Denominamos CARDIOTOXICIDAD a la trata de modificaciones metablicas inherentes
alteracin que un txico produce en el corazn. al paciente crtico grave que son txicas por ellas
Para entender los diferentes mecanismos de car- mismas y que pueden alterar la disponibilidad
diotoxicidad necesitamos conocer las sustancias de los frmacos aumentando su toxicidad.
txicas y su mecanismo de accin, haciendo es-
pecial nfasis en aquellas que tienen al corazn El diagnstico diferencial de esta situacin
como rgano diana. Se trata de uno de los cap- tiene implicaciones teraputicas, lo que la hace
tulos ms interesantes de la toxicologa clnica .
(1)
de especial inters en el mbito de los Cuidados
Intensivos (1).
Los txicos pueden afectar a cualquiera de
las funciones cardacas, por lo que la cardio- El desarrollo de la toxicologa clnica moder-
toxicidad puede referirse; a la excitabilidad y a na, abarca el estudio y tratamiento de los pacien-
su capacidad de producir arritmias rpidas, a tes, desde el reconocimiento de los sntomas y
207
signos que constituyen un sndrome txico y no cardia ventricular, del tipo Torcida de punta,
slo desde el conocimiento del agente. No siem- aparicin de QT largo y alteraciones en la
pre conocemos el txico causal, si se sospecha su morfologa del ST y de la repolarizacin (4)
.
existencia debemos llegar hasta l a travs del
reconocimiento de los grandes sndromes toxi- 2.1.- QT LARGO
colgicos tambin llamados toxndromes.
Existen numerosos frmacos y sustancias
2.- ToxnDRoME txicas que afectan la repolarizacin ventricular,
ElEcTRocaRDiogRFico sobre todo alargndola, y que son responsables
de aumentar la inestabilidad elctrica cardaca y,
El estudio del ECG nos lleva a la sospecha eventualmente, de producir muerte sbita.
de la presencia de un agente txico como res-
ponsable del cuadro y nos orienta a su trata- El alargamiento del QT se ha convertido en
miento . Existen unos patrones electrocardio-
(3)
uno de los signos electrocardiogrficos de alar-
grficos que muy frecuentemente aparecen en ma ms interesantes desde el punto de vista
una intoxicacin y nos ponen en el camino de toxicolgico, tanto en la exposicin aguda como
la sospecha clnica. El conocimiento del toxn- crnica (Figura 1). Es la representacin grfica
drome electrocardiogrfico ayuda tambin al de la mala repolarizacin miocrdica que objeti-
diagnstico precoz de las arritmias de origen vamos a travs del registro electrocardiogrfico,
txico; los principales son taquicardia sinusal, pero representa tambin la mala repolarizacin
taquicardia de complejo ancho, alteracin de de otras clulas excitables, sobre todo las nervio-
la morfologa y duracin del QRS (pudiendo sas (puede predecir crisis convulsivas), e indica
simular verdaderos bloqueos de rama), taqui- una cierta isquemia celular.
208
____________________________________________________________________________________________________________ E. Civeira
TABLA I
MEDICAMENTOS MS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS EN EL
ALARGAMIENTO DEL QT
ANTIARRTMICOS
quinidina, procainamida, disopiramida, sotalol, amiodarona, flecainida, tocainida
ANTIHISTAMNICOS
ANTIBITICOS
eritromicina
PSICOTROPOS
neurolpticos: fenotiacinas
ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
anafranil, imipramina, amitriptilina, maprotilina
OTROS
haloperidol, risperdona, fluoxetina
El mecanismo por el que el QT se alarga es un defecto gentico de la funcin del canal, in-
mltiple; es el resultado de un efecto competiti- cluso con dosis bajas de algunos frmacos alar-
vo entre el bloqueo y la activacin de las distintas gan su QT.
corrientes del potasio en la membrana celular.
Este bloqueo de los canales, sobre todo del pota- El QT puede prolongarse por accin directa
sio y del calcio tiene etiologas diversas. Es lo que de algunos frmacos que tienen en la repolariza-
se conoce como enfermedades del canal o cana- cin su rgano diana, o por coexistencia de alte-
lopatas. Las enfermedades del canal, pueden racin inica; hipopotasemia, hipomagnesemia,
ser primarias, con un componente gentico la hipocalcemia o por alteraciones del equilibrio
mayora de las veces, o bien, secundarias a altera- cido-base. Por lo que el alargamiento del QT
ciones estructurales miocrdicas o funcionales . (3)
puede ser debido a la presencia de agentes exter-
nos, alteraciones metablicas del paciente crtico
Las que ms nos interesan en este captulo o potenciacin de ambos . Los medicamentos
(5)
son las secundarias ya que son las que van a con- ms frecuentemente implicados se detallan en la
tribuir a incrementar la toxicidad de algunos fr- Tabla 1.
macos; siendo de enorme inters las anormali-
dades inicas, que as mismo, aumentan el efecto Es conocido el bloqueo de los canales de po-
txico. tasio provocado por la metadona, con una clara
relacin de dependencia con la dosis pero tam-
Puede existir una sensibilizacin especial en bin con un mecanismo gentico relacionado
ciertos individuos en quienes, posiblemente por con el gen HERG. Otros txicos no medicamen-
209
tosos tambin pueden producirlo, uno de ellos estructural previa. Son de difcil manejo y deben
es el arsnico (6). ser reconocidas de forma muy precoz.
Todas estas circunstancias han de tener- La etiologa de las arritmias ventriculares, en

se presentes antes de iniciar el tratamiento del el contexto de la patologa txica es muy comple-
paciente con QT largo y controlarlas segn el ja. La asociacin de sustancias o patologas po-
manejo habitual del paciente crtico para pre- tenciadoras, (alteracin estructural miocrdica)
venir arritmias que pueden ser mortales y que o incluso la arritmogenicidad intrnseca indivi-
errneamente se pueden achacar a cardiopata dual, son capaces de provocar inestabilidad elc-
isqumica. trica y de aumentar el riesgo de taquiarritmias
ventriculares.
2.2.- ARRITMIAS
VENTRICULARES Algunos frmacos, sobre todo los excitadores
directos como los simpaticomimticos (cocaina,
Pueden aparecer por diferentes mecanismos. anfetamina, extasis) las producen como efecto
El aumento de la excitabilidad puede ser absolu- directo de su toxicidad. El transmisor responsa-
ta o reactiva al enlentecimiento del sistema fisio- ble suelen ser las catecolaminas. As, se explica la
lgico de conduccin, al alargamiento del QT o mayor toxicidad cuando coexisten dos frmacos
ser el resultado de varias de estas alteraciones. con el mismo mecanismo de accin, o si existe
exceso de catecolaminas por otro motivo.
El enlentecimiento de la conduccin intra-
ventricular, con bloqueo unidireccional, puede La inhalacin de partculas y la polucin del
generar una reentrada que mantenga la taquicar- aire (contaminantes de los vehculos de motor,
dia ventricular hasta llegar a la fibrilacin ventri- de las fbricas y de otros focos de combustin), se
cular y a la muerte sbita. Este, es un mecanismo ha relacionado directamente con el aumento de
fisiopatolgicamente distinto y contrario en su la capacidad arritmognica de algunas personas
manejo al de la taquicardia ventricular provoca- . As, sustancias como el monxido de carbo-
(7)
da por un aumento absoluto de la excitabilidad, no, gases con sulfuro u otros son generadores de
lo que hace imprescindible su conocimiento. arritmias ventriculares por inhalacin txica (8).
La taquicardia ventricular bidireccional o po- 2.3.- TORCIDAS DE PUNTA

limrfica (cambia la morfologa del QRS latido
a latido) es otra de las arritmias ventriculares Son taquicardias ventriculares caracterizadas
especficas presentes en el seno del paciente in- por complejos QRS anchos con cambios de ampli-
toxicado. Son debidas a exceso de catecolaminas, tud que parecen cambiar de eje y mantiene una fre-
intoxicacin digitlica o trastorno hidroelectrol- cuencia entre 200-250 latidos por minuto. Hoy se
tico, y tienen especial gravedad y mortalidad si les considera un sndrome caracterizado por repo-
ocurren en un paciente con patologa cardaca larizacin ventricular prolongada, QT largo y onda
210
____________________________________________________________________________________________________________ E. Civeira
U prominente. Se desencadenan tras un complejo factores etiolgicos, la presencia de una intoxica-

ventricular relativamente tardo sobre la base de cin mltiple e incluso factores individuales con
RR lentos (Figura 2). Lo pueden producir todas componente gentico.
las sustancias que producen bloqueo de los canales
de K+ y es frecuente en el contexto de alteraciones El diagnstico preciso del tipo de trastorno
metablicas del paciente crtico (9). y la concrecin de los factores asociados son los
principales determinantes del tratamiento. Ante
2.4.- QRS ANCHO un trastorno de conduccin debe tenerse siem-
pre presente la posibilidad de la presencia de
El diagnostico diferencial del ensancha- una intoxicacin (que puede, o no, ser conocida).
miento del QRS es complejo. Los trastornos en
la conduccin intraventricular pueden estar re- Los txicos ms frecuentemente implicados
lacionados con; isquemia, hipoxia, trastornos en este mecanismo son: antidepresivos triccli-
electrolticos, enfermedad gentica o estructural, cos (que pueden simular sndrome de Brugada),
pero, tambin pueden ser de origen txico (10). Los antiarrtmicos (sobre todo los de Clase I), anti-
mecanismos por los que el QRS se ensancha en histamnicos (difenilhidramina, que posee efecto
el contexto de una intoxicacin son diferentes (Fi- anticolinrgico y produce bloqueo de los canales
gura 3). El bloqueo de canales tipo IA de Na es +
rpidos de Na+ en el sistema de His- Purkinje).
uno de los mecanismos fisiopatolgicos ms habi-
tualmente implicados, fenmeno conocido como 3.- anTiaRRTMicoS
quinidin like. En esta situacin, se prolonga la
fase 0 de la despolarizacin con ensanchamiento Obviamente, uno de los principales grupos
de QRS en el ECG, la conduccin se retrasa en teraputicos que tiene al corazn como rgano
ambas ramas, pero suele ser mayor en la derecha diana es de los antiarrtmicos. Son frmacos
provocando desviacin del eje a la derecha. capaces de hacer desaparecer una arritmia de
forma rpida, eficaz y mantenida, mediante una
Los trastornos ECG y la gravedad del cua- concentracin srica til, pero no txica (1).
dro no siempre estn directamente relacionados
con los niveles del txico implicado. Interviene El mecanismo de accin de los antiarrtmicos es
de forma muy especial la existencia de los otros modificar, en todo o en parte, el potencial de accin
211
de membrana. El movimiento de los iones a travs y las circunstancias metablicas deben ser favorables.
de la membrana celular produce una despolarizacin En circunstancias de isquemia o alteracin metabli-
transitoria conocida como potencial de accin. Este ca grave la ATPasa falla y este potencial de reposo no
potencial de accin tiene varias fases en cada una de se mantiene.
las cuales est implicado el movimiento de uno o va-
rios iones (Figura 4). El mantenimiento de este poten- El transporte de iones y de pequeas mol-
cial de reposo necesita energa, aportada por el ATP; culas orgnicas, a travs de la membrana celular,
212
____________________________________________________________________________________________________________ E. Civeira
se consigue a travs de protenas transmembrana un paciente con intoxicacin por antiarrtmicos.

especializadas en el transporte de una o un grupo Estos factores dependen, unas veces, de la altera-
de molculas. Estas protenas son de dos grandes cin estructural miocrdica (las miocardiopatias,
grupos protenas transportadoras y protenas de sobre todo la isqumica), otras, son secundarios
canal (11). Las protenas transportadoras, realizan a alteraciones inicas y del equilibrio cido-base.
su funcin mediante cambios conformaciona- Existen tambin factores genticos que explican
les que exponen el soluto a un lado y otro de la el poder arritmognico de diferentes frmacos
membrana. A este tipo pertenece la familia de individualmente (12).
ATPasas, incluida la bomba Na+-K+, de enorme
inters en la comprensin de la gnesis de los La morfologa de las arritmias ms frecuente-
mecanismos toxicolgicos de los antiarrtmicos. mente asociadas a la arritmognesis son las torcidas
Los antiarrtmicos actan compitiendo con la de punta y las taquicardias ventriculares incesantes.
entrada y salida inica a travs de la membrana
celular, as inducen la prdida de la capacidad de El mecanismo de produccin de las diferen-
la clula cardaca de mantener el potencial de ac- tes arrritmias es distinto. Las torcidas de punta
cin y hacen al corazn ms excitable y con conse asocian a la administracin de antiarrtmicos
duccin retrasada segn acte ms en las clulas clase Ia. Su mecanismo de produccin est rela-
marcapasos o en las del sistema de conduccin. cionado con despolarizaciones precoces.
Las alteraciones del medio interno contribuyen La taquicardia ventricular sostenida mono-
a la disfuncin celular; las que nos interesan en este mrfica ocurre en intoxicacin por antiarritmi-
captulo, son las que van a dificultar el transporte cos tipo Ic y su mecanismo de produccin son las
de iones a travs de la membrana celular y por lo reentradas.
tanto a competir con la funcin normal y con la
accin de la sustancia txica. Principalmente son la La extrasistolia supraventricular o ventricu-
hiper o hipopotasemia, las alteraciones del calcio, lar frecuentes, sobre todo en el transcurso de
del magnesio y la acidosis. tratamiento de arritmias supraventriculares, tie-
ne mecanismos complejos y todava no del todo
El efecto txico de los antiarrtmicos, es la explicados (13).
exageracin de su accin teraputica. Llamamos
arritmognesis o capacidad proarritmognica, Las arritmias lentas se explican por la pro-
a la capacidad que tienen los antiarrtmicos de longacin de la repolarizacin.
producir una arritmia nueva o aumentar la arrit-
mia que pretenden evitar. Se trata de un fenme- Para entender la accin de los antiarrtmicos
no individual e impredecible. Sin embargo, exis- es necesario entender el mecanismo de forma-
ten factores de riesgo conocidos que aumentan cin de cada arritmia y la accin que se busca del
la capacidad txica de los frmacos y que es ne- frmaco en cada caso.
cesario conocer al enfrentarnos al diagnstico de
213
4.- TiPoS DE frmaco lleva a una mayor dosificacin (situa-

inToxicacin ciones adversas para uso de los frmacos antia-
rrtmicos). En este caso ocurre una exageracin
de la accin del frmaco por efecto txico. Las
4.1.- Intoxicacin Aguda
circunstancias en las que se ha producido pue-
La intoxicacin aguda puede ocurrir en dos den ser muy diferentes y deben ser precisadas en
circunstancias distintas; sobredosificacin e in- la historia clnica para su manejo posterior. La
gesta masiva intencionada o accidental. sobredosificacin ocurre; o bien, porque la arrit-
mia no sea bien conocida y el frmaco no sea el
Llamamos sobredosificacin a la situacin adecuado, o bien, porque no se haya valorado la
clnica en la que la utilizacin no correcta del posibilidad de que un trastorno o enfermedad
TABLA II
CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS ANTIARRTMICOS
claSE i. ESTABILIZADORES DE MEMBRANA. BLOQUEAN EL CANAL RPIDO DEL NA+

Tipo ia. alargan la duracin del potencial de accin y el periodo refractario
Procainamida, disopiramida, quinidina
Tipo ib. acortan la duracin del potencial de accin o no lo modifican. cintica rpida
Lidocaina, mexiletina, tocainida, morizacina
Tipo ic. Pocos cambios en el potencial de accin. Disminuyen la velocidad de conduc-
cin y pueden prolongar el perodo refractario. cintica lenta
Propafenona, flecainida, encainida
claSE ii. BETABLOQUEANTES. BLOQUEAN RECEPTORES -ADRENRGICOS
Propranolol, metoprolol, nadolol, atenolol, sotalol
claSE iii. BLOQUEAN CANALES DE K+. ALARGAN LA REPOLARIZACIN. ANTIADRENRGICOS
Bretilio, amiodarona, sotalol, azimilida
claSE iV. ANTAGONISTAS DEL CA2+. BLOQUEAN EL CANAL LENTO DEL CA2+
Verapamilo, diltiazem, bepridil
oTRoS
ADENOSINA
Disminuye el automatismo. Acorta el potencial de accin auricular
DIGITAL
MAGNESIO
ATROPINA
214
____________________________________________________________________________________________________________ E. Civeira
previa la pueda agravar (alteraciones hidroelec- 6.- TRaTaMiEnTo

trolticas, edad avanzada, insuficiencia cardaca,
isquemia o fibrosis miocrdica), que pueden mo- La mayora de los aspectos de tratamiento
dificar la farmacocintica y farmacodinmica. tambin son comunes en la mayora de las in-
toxicaciones por antiarrtmicos. El conocimien-
La ingesta aguda de una gran cantidad de to de los antecedentes patolgicos del paciente
frmaco con intento autoltico o de forma ac- intoxicado es de vital importancia. La misma
cidental, es la otra forma de produccin de in- intoxicacin tiene aspectos clnicos distintos si
toxicacin. En este caso puede ocurrir en un ocurre en un joven sano o en un enfermo ancia-
paciente joven y previamente sano. Pueden ser no con patologa cardaca. Se debe normalizar el
asintomticas. medio interno, sobre todo lo que hace referencia
a trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio
Estas diferencias de toxicidad respecto a la cido-base; y es fundamental el reconocimiento
sobredosificacin y de las diferentes sustancias y tratamiento de la clnica (bien sea arrtmica o
implicadas hacen que el manejo teraputico sea hemodinmica).
muy distinto, lo que redunda en su inters para
el mdico que debe abordarlas. La clasificacin En pacientes asintomticos en los que existe
en funcin de los mecanismos de accin de los sospecha de intoxicacin aguda por antiarrtmi-
antiarrtmicos se detalla en la Tabla 2 (11). cos debe mantenerse al paciente monitorizado
24h. En general, deben evitarse los antiarrtmi-
5.- DiagnSTico cos para el tratamiento de las arritmias txicas,
sobre todo, antes de conocer el mecanismo gene-
Los frmacos antiarrtmicos tienen caractersti- rador de la arritmia.
cas comunes que hacen que el abordaje inicial sea
igual para todos ellos. Existe un estrecho margen Los antiarrtmicos menos txicos son: atropi-
teraputico. No existe correlacin entre los niveles na (bradicardia), lidocaina (taquicardia ventricu-
sricos, los teraputicos y los txicos. La efectividad lar) y betabloqueantes (taquicardia por hiperesti-
y la toxicidad dependen del estado miocrdico pre- mulacin adrenrgica conocida).
vio. Tienen metabolitos activos capaces de ejercer
efecto antiarrtmico y txico. Por todo ello, en el 6.1.- Bradicardia
diagnstico de la intoxicacin por antiarrtmicos,
el pilar fundamental es la clnica. El tratamiento de la bradicardia, sobre todo
sinusal es la atropina iv a dosis de 1 mg y re-
Los niveles sricos, habitualmente no dispo- petir segn respuesta. En las torcidas de punta
nibles, ayudan en alguna ocasin, pero no sue- con bradicardia, el tratamiento de eleccin es la
len ser determinantes en las decisiones del trata- colocacin de marcapasos provisional indepen-
miento, por lo que en ningn caso el tratamiento dientemente de la causa que la haya provocado,
debe demorarse esperndolos. excepto en los casos de intoxicacin digitlica,
215
en la que el uso de marcapasos puede aumentar sea baja, nicamente hay que tener cuidado en los
la excitabilidad y generar arritmias ventriculares. pacientes con insuficiencia renal (1,5 g; 1 ampolla
de Sulmetn en 5-10 cc que puede repetirse o/y
En taquicardias de complejo ancho, en las seguir con perfusin de 6 ampollas en 500 cc de
que existan dudas razonables de que sean ventri- suero glucosado en 24 h. hasta normalizacin de
culares y necesite choque elctrico, debe colocar- QT o desaparicin de las torcidas de punta) (14).
se un marcapasos provisional como proteccin
de la posibilidad de provocar una asistolia. 6.5.- Hipotensin
6.2.- Taquicardia sinusal Su tratamiento es difcil. Es importante pre-

cisar si la hipotensin depende del efecto vasodi-
En todos los casos, probar inicialmente con latador perifrico o del efecto intropo negativo,
benzodiacepinas. En las taquicardias txicas sue- que todos los antiarrtmicos poseen en mayor o
le ser suficiente ya que suelen ser por efecto de menor medida. Se realizar ecocardiograma (15)
la hiperestimulacin adrenrgica y generalmen- y medicin de presiones y de gasto cardiaco (16)
te que suele ser transitoria. En taquicardias ms mediante los distintos procedimientos de medi-
prolongadas o con clnica, pueden utilizarse los da de que se disponga en cada unidad, catter
betabloqueantes por va i.v u oral. de arteria pulmonar o de Swan Ganz, PICCO,
LIDCO etc. . Ajustndose el tratamiento a las
(17)
En las intoxicaciones por cocana se ha de necesidades individuales.

tener cautela a la hora de administrar betablo-
queantes por la posible vasoconstriccin (14). 6.6.- Aspectos especficos
6.6.1.- Antiarrtmicos de Clase I:
6.3.- QRS ancho
Son frmacos llamados estabilizadores de
Es importante distinguir esta entidad de las membrana. Se unen a lugares especficos del
arritmias ventriculares. El bicarbonato Na+ pue- canal rpido del Na+ por lo que disminuyen el
de ser utilizado como antdoto, sobre todo en las nmero disponible de canales para la despola-
intoxicaciones en las que estn implicados fr- rizacin en la fase 0. La despolarizacin se en-
macos con efecto quinidin-like. dentece, se ensancha el QRS y disminuye de la
frecuencia en las clulas marcapaso (Figura 4)
6.4.- QT largo . Estos antiarrtmicos se unen ms, si el canal
(4)
est activo (los canales se encuentran menos ac-

El tratamiento del QT largo pasa por recono- tivos en distole); si el enfermo est bradicrdi-
cer al agente etiolgico. El empleo de magnesio co, la distole es larga y la unin del frmaco al
puede actuar como tratamiento del QT largo, canal es pequea, pero en taquicardia la distole
como antiarrtmico y como antdoto. Para su ad- es corta, los canales estn abiertos ms tiempo y
ministracin no es necesario que la magnesemia el frmaco es ms efectivo y en caso de intoxi-
216
____________________________________________________________________________________________________________ E. Civeira
cacin, mas txico (2). Estos frmacos liberan el canal es intermedio. Producen bloqueo intraven-
canal en relacin al tiempo o al voltaje; lenta- tricular con QRS ancho (que debe ser distingui-
mente si la despolarizacin es incompleta (au- do de la taquicardia ventricular) o BAV e hipo-
mentando la toxicidad; por ejemplo en situacin tensin arterial. Su cierto efecto bloqueante del
de isquemia o en otras alteraciones metablicas) canal del K+ hace que puedan alargar el perodo
siendo el efecto txico mayor. Este mecanismo refractario, el QT y producir de torcidas de pun-
de accin sobre los canales de Na es el que se
+
ta. Las arritmias de este grupo son muy graves y
llama quinidin-like. de manejo difcil.
Por ello, el mismo frmaco a la misma dosis es El frmaco representante de este grupo es
ms o menos txico dependiendo del individuo la quinidina. Tiene una buena absorcin por va
y de las circunstancias clnicas de cada momento. oral, su vida media es de 5-8 h, circula muy uni-
do a protenas y su metabolizacin es heptica.
La forma de unirse y separarse del canal, ms Incrementa los niveles plasmticos de digoxina
o menos rpida, hacen que este grupo de fr- por lo que su uso conjunto favorece la intoxi-
macos se divida en tres grupos: Ia, Ib, Ic. Todos cacin de ambos frmacos y debe evitarse. Son
tienen accin parasimpaticoltica y producen re- ineficaces las maniobras de depuracin renal y
tencin urinaria, visin borrosa y sequedad mu- extrarenal.
cosa oral.
Otros frmacos de este grupo son la procai-
6.6.1.1.- Tipo Ia namida (muy utilizada actualmente en el trata-
miento de las taquicardias ventriculares). Es algo
Actan sobre el sistema de conduccin sin menos inotropo negativo que la quinidina. La
afectar el ndulo sinusal ni en el AV. Alargan la disopiramida es el ms inotropo negativo del
duracin del potencial de accin y el periodo grupo. Se elimina en un 60% por rin por lo
refractario. El tiempo en el que se separan del que en intoxicaciones graves es el nico en el que
217
puede estar indicadas las tcnicas de depuracin posible e incluso que pueda ser utilizada la dili-
extrarrenal. sis en sobredosificaciones graves.
6.6.1.2.- Tipo Ib La mexiletina acorta la duracin del poten-

cial de accin y el perodo refractario de las fi-
Los frmacos de este grupo, se unen y se li- bras de Purkinje pero no las del ndulo sinusal.
beran del canal de forma muy rpida y cuando Por va oral, es eficaz en el tratamiento de las
el canal est inactivo, por lo que son ms eficaces arritmias ventriculares pero es excesivamente
en frecuencia cardaca rpida que en bradicar- txico y arritmognico. Posee gran capacidad
dia. Se unen ms en las clulas ventriculares y bradicardizante, sobre todo en presencia de dis-
en situaciones de isquemia, lo que justifica que funcin o enfermedad del ndulo sinusal, da lu-
su principal indicacin sean las arritmias ventri- gar a la aparicin de nuevos focos ectpicos, por
culares en procesos isqumicos agudos. Son me- lo que su uso debe quedar reservado a casos muy
nos efectivos en las arritmias supraventriculares, excepcionales y con gran control. No modifica el
y menos txicos al bradicardizarse el paciente. QT. Las arritmias debidas a su toxicidad son de
Acortan algo o no modifican la duracin del po- muy difcil control. Al ser su metabolizacin he-
tencial de accin, por lo que actan poco sobre la ptica, no es til la va renal para su eliminacin.
velocidad de conduccin del ndulo sinusal y no La monitorizacin de niveles sricos es poco til
modifican la duracin del QRS. para controlar su toxicidad.
La toxicidad en este grupo de frmacos es do- La lidocaina es el frmaco de primera lnea

sis dependiente. A dosis altas y rpidas pueden en el tratamiento de las arritmias ventriculares,
producir bloqueo de diferentes grados, incluso principalmente las secundarias a cardiopata is-
asistolia, y afectar tambin al sistema nervioso qumica aguda. Se utiliza slo por via intrave-
central con aparicin de vrtigo, somnolencia, nosa. Su corta vida media le hace ser bien tole-
confusin, convulsiones, coma e incluso parada rado y de fcil manejo en las UCIs. En caso de
respiratoria central (sobre todo en dosificacin intoxicacin la supresin de la perfusin suele
i.v excesiva accidental). ser suficiente.
La tocainida es un potente agente antiarrt- 6.6.1.3.- Tipo Ic

mico utilizado sobre todo para la extrasistolia
ventricular, pero su uso est muy limitado por ser Presentan una cintica muy lenta permane-
de los agentes con mayor poder arritmognico. ciendo varios segundos unidos al canal de Na+.
En intoxicacin aguda el tratamiento es fcil al Producen pocos cambios en el potencial de ac-
ser un agente que se absorbe bien por va oral, su cin, disminuyen la velocidad de conduccin
disponibilidad es cercana al 100%, se une poco y pueden prolongar el perodo refractario, en-
a protenas y su eliminacin es buena por va re- sanchan el QRS tambin en ritmo sinusal. Esta
nal, lo que hace que la eliminacin forzada sea capacidad de deprimir la conduccin, hace que
218
____________________________________________________________________________________________________________ E. Civeira
tengan poder arritmognico favoreciendo las Su metabolismo es heptico muy lento por la va
reentradas, sobre todo en pacientes isqumicos del citocromo P450, este tipo de metabolizacin
o con patologa cardaca previa. est determinado de forma gentica existiendo
un 7% de la poblacin que son metabolizadores
Su principal indicacin son las taquicardias pobres, por lo que a igualdad de dosis de trata-
paroxsticas (mecanismo de produccin por re- miento tienen ms altos los niveles de propafe-
entrada), en intoxicacin aguda o crnica, son nona que el resto de la poblacin. Adems son
capaces de prolongarlas o incluso de crear otras. muchos los frmacos que tienen esta va meta-
Esto hace difcil el diagnstico diferencial entre blica lo que hay que considerar a la hora de la
su efecto txico o su ineficacia. Son poco txicos dosificacin y ante posibles intoxicaciones, por
en sobredosificacin en corazn sano. lo que a interacciones se refiere.
La propafenona alarga la conduccin a nivel La flecainida est indicada en la supresin

del ndulo AV y en el ventrculo, lo que se ma- de las arritmias ventriculares, su uso se restringe
nifiesta en el ensanchamiento del QRS, bloqueo debido a sus potentes efectos proarritmognicos.
de rama y perpetuacin de reentradas. Es eficaz
para el tratamiento de taquiarritmias ventricu- La ajmalina utilizada por via intravenosa (iv)
lares y auriculares refractarias y en la preven- para frenar las taquiarritmias del Sindrome de
cin de la taquicardia supraventricular debidas Wolf-Parkinson-White, tiene una vida media muy
a reentrada. Tiene poca toxicidad en ausencia corta, por lo que la intoxicacin es difcil.
de cardiopata estructural pero ejerce un efecto
inotropo negativo intenso en pacientes con car- 6.6.1.4.- Tratamiento especfico
diopatia isqumica o disminucin de la fraccin
de eyeccin. Adems de sus efectos bloqueantes El bicarbonato Na+ a dosis altas acta como
del canal del Na tiene efecto betabloqueante y
+
antdoto en las intoxicaciones por antiarrtmicos
bloqueante de los canales del calcio. La clnica clase I y en todas las intoxicaciones con efecto
de la intoxicacin es fundamentalmente cardaca quinidin-like.
pero est descrita la aparicin de convulsiones
como manifestacin de la intoxicacin aguda. Su Los incrementos en suero de la concentracin
utilizacin por va parenteral debe ser con pre- de bicarbonato Na+, revierten los efectos txicos
caucin y monitorizando el ECG. de estos frmacos, a travs de un mecanismo no
claro pero seguramente competitivo a nivel del
Se absorbe por va oral de forma rpida, con canal, por lo que este tratamiento es muy til.
biodisponibilidad variable segn los preparados.
Tiene un alto volumen de distribucin y circula Su utilizacin est indicada, como primer
en plasma muy unida a protenas, por todo ello escaln de tratamiento, en todos los casos de
no estn indicadas las medidas de extraccin reintoxicacin grave por frmacos de este grupo.
nal ni extrarenal en casos de intoxicacion grave. Para desplazar el txico del canal se necesitan
219
dosis altas de bicarbonato Na+, se debe alcanzar minuyendo la frecuencia cardaca. La arritmia
un pH cercano a 7,60 con estricto control clnico txica fundamental es la bradicardia por en-
en UCI .
(18) (19)
lentecimiento de la conduccin a cualquier ni-
vel, incluidos el ndulo sinusal y en el aurculo
6.6.2.- Intoxicacin por ventricular. Los betabloqueantes son un grupo
antiarrtmicos Clase II farmacolgico heterogneo, con importantes
(Betabloqueantes)
diferencias farmacodinmicas y el bloqueo que
Se trata de una intoxicacin no demasiado producen puede ser selectivo, o no, de los re-
frecuente pero muy grave. El bloqueo de los receptores cardiacos o 1, lo que diferencia los
ceptores beta miocrdicos modifica el flujo de betabloqueantes en cardioselectivos o no car-
calcio intracelular. La sntesis de AMP cclico dioselectivos. Algunos tienen, a bajas dosis, un
(que se realiza por la interaccin de la molcula efecto estimulante de los receptores; este efecto
beta adrenrgica y su receptor); est bloqueada es conocido como actividad simpaticomimtica
y provoca una disminucin de la produccin del intrinsica (ISA).
AMP cclico intracelular, que a su vez, es facilita-
dor de la entrada de calcio al interior de la clu- Unos son liposolubles, con baja biodisponibi-
la. Se produce as su efecto inotrpico negativo lidad, metabolismo heptico y alta unin a pro-
. Se consigue adems el bloqueo de la accin
(20)
tenas. Otros son hidrosolubles, casi sin efecto de
de las catecolaminas sobre sus receptores, dis- primer paso, biodisponibilidad alta y presentan
TABLA III
BETABLOQUEANTES: CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS ANTIARRTMICOS
nombre selectividad ISA liposolubili- vasodila- otra

genrico dad tador accin
acebutol 1 + + + + -
atenolol 1 + 0 0 0 via venosa
bisoprolol 1 ++ 0 + 0 -
carvedilol 1+, 0 + ++ -
esmolol 1+ 0 0 + accin rpida
labetalol 1, 2, 0 ++ ++ via venosa
metoprolol 1+ 0 ++ 0 -
oxprenolol 1, 2 0 -
propanolol 1, 2 0 +++ 0 -
sotalol 1, 2 0 0 0 antiarrtmico III
timolol 1, 2 0 0 0 -
220
____________________________________________________________________________________________________________ E. Civeira
niveles sanguneos ms estables sin variacin por cin. Una vida media muy corta por lo que debe
patologas como la insuficiencia heptica o la hi- administrarse varias veces al da. Puede darse
poproteinemia. La eliminacin es renal. Su toxi- por va venosa. Tiene, adems, capacidad estabi-
cidad debe evaluarse desde un punto de vista do- lizadora de membrana por producir bloqueo de
ble; por un lado tienen toxicidad de clase (por ser las corrientes de Na+. Puede producir reacciones
betabloqueantes), y por otra, la toxicidad especfica adversas en el S.N.C. En caso de intoxicacin
que depende de las caractersticas particulares de grave, la hipotensin es de origen cardiaco y pe-
cada principio activo y preparado. En la Tabla 3 rifrico; y no son tiles las tcnicas de elimina-
se describen las diferentes particularidades entre cin renal ni extrarenal.
betabloqueantes .
(11)
El labetalol es un antagonista especfico 1

El atenolol es muy cardioselectivo e hi- 2a1, sin efecto agonista parcial, tiene impor-
drosoluble, no sufre efecto de primer paso, su tante efecto vasodilatador por tener un efecto
efecto clnico y txico, est muy relacionado bloqueante muy superior al efecto . Es lipo-
con los niveles plasmticos alcanzados, y vara soluble. Su eliminacin fundamental es hep-
poco interpersonalmente, lo que hace fcil su tica. No son tiles las medidas de depuracin
dosificacin. Tiene poca unin a protenas y su renal o extrarenal. Su efecto txico fundamen-
eliminacin es renal. Se puede dar por va in- tal es la hipotensin arterial por vasodilatacin,
travenosa. Es muy utilizado y bien tolerado. La por lo que el tratamiento debe incluir frma-
clnica de la intoxicacin aguda es bradicardia cos vasoconstrictores preferentemente sobre los
e hipotensin. En caso de intoxicacin grave inotrpicos.
puede utilizarse la va renal o la dilisis para su
eliminacin. El carvedilol es un betabloqueante no selec-
tivo sin actividad simpaticomimtica intrnseca.
El bisoprolol (20) es un betabloqueante muy Al ser un bloqueante selectivo del receptor 1
selectivo, que combina propiedades 1 adre- postsinptico es un potente vasodilatador. Tie-
nrgicas y agonistas 2 con lo que se reduce al ne una baja biodisponibilidad debido a su me-
mximo el riesgo de vasoconstriccin y bronco- canismo de primer paso, es muy liposoluble y
constriccin. Presenta propiedades comunes a tiene una alta unin a protenas. No son tiles
los hidro y liposolubles. Tiene una alta biodispo- las medidas de eliminacin renal ni extrarenal
nibilidad y una vida media larga. Su eliminacin en caso de intoxicacin.
es 50% heptica y 50% renal. No puede utilizarse
por va endovenosa. El sotalol tiene efecto quinidin-like y puede
producir torcidas de punta.
El propanolol no es cardioselectivo, es blo-
queante 1 y 2 es liposoluble por lo que su En general, la intoxicacin o sobredosifica-
biodisponibilidad inicial es baja, tiene una alta cin por betabloqueantes se sospecha por las
unin a protenas y un gran volumen de distribu- manifestaciones clnicas, pero dada su poca es-
221
pecificidad es imprescindible la valoracin de rpida y hasta 12 si lo es de accin lenta (evi-

la historia clnica. Deben contemplarse factores dencia D).
como comorbilidad y tratamientos asociados. La
clnica comn a todas las intoxicaciones por be- La bradicardia extrema se intentar revertir
tabloqueantes es la combinacin de dos sntomas con Atropina iv. (1mg repetida hasta 3 dosis) se-
fundamentales bradicadia grave e hipotensin. guida de perfusin de isoproterenol. En casos
La disminucin de la frecuencia debe tomarse extremos puede valorarse la colocacin de un
como el sntoma gua. Frecuentemente suele ser marcapasos transitorio.
bradicardia sinusal pero pueden existir tambin
alteraciones de la conduccin intrasinusal, auri- La hipotensin es el efecto txico mas grave,
culoventricular e intraventricular. su gravedad es variable en funcin del prepa-
rado implicado en la intoxicacin; se empleara
6.6.2.1.- Tratamiento general de la Intoxica- monitorizacin con ecocardiografa o catter en
cin por betabloqueantes arteria pulmonar para valoracin del inotropis-
mo y de las presiones intracavitarias. Es muy im-
La atencin al paciente con intoxicacin gra- portante determinar la necesidad de infusin de
ve, demostrada, por betabloqueantes debe hacerse lquidos y frmacos vasoactivos durante la evolu-
en una Unidad de Cuidados Intensivos, indepen- cin del cuadro. La hipotensin grave con bradi-
dientemente de la dosis ingerida. El tratamiento cardia se tratar con noradrenalina y/o dopami-
se indica por la gravedad de la clnica (Evidencia na con las dosis necesarias para revertir el efecto.
D) o por la coexistencia en la intoxicacin de anta- Si existe un importante compromiso inotrpico
gonistas del calcio u otros antiarrtmicos (evidencia negativo, puede utilizarse el levosimendan aso-
C). En el caso de ingesta de preparados de accin ciado a noradrenalina. Al estar los receptores
lenta la descontaminacin digestiva mediante car- bloqueados, el efecto de agonistas, como la do-
bn activado est indicada (evidencia A) . En los
(21)
butamina, es poco eficaz.
preparados sin enlentecimiento de la absorcin la
recontaminacin digestiva estara indicada en la En caso de fallo de estas medidas, en intoxi-
primera hora postingesta. Tcnicas de depuracin caciones graves puede utilizarse tratamiento es-
extrarenal no son efectivas, excepto en los princi- pecfico antidtico con glucagn. Este antdoto
pios hidrosolubles. ejerce una accin inotropa positiva por estimu-
lacin de la produccin de AMP cclico, siendo
El tratamiento sintomtico es inespecfico; capaz de producir la formacin de APC cclico,
y consiste en medidas de mantenimiento del por un mecanismo no mediado por los recepto-
medio interno corrigiendo todos los trastornos res . Las dosis a administrar son 50-150 ng/kg
inicos. En pacientes asintomticos, con sospe- iv en bolo, seguido de infusin de 1 a 5 mg/h,
cha de ingestin alta dosis, deben monitorizarse hasta revertir el efecto txico . El principal
(14)
frecuencia de pulso y tensin arterial al menos efecto adverso del glucagn puede ser una ligera
durante 6 horas si el preparado es de accin hiperglucemia fcilmente reversible.
222
____________________________________________________________________________________________________________ E. Civeira
6.6.3.- Intoxicacin por El bloqueo de los canales de calcio (tipo L) pro-

antiarrtmicos Clase III voca disminucin del inotropismo e hipotensin
arterial. La fisiopatologa de la hipotensin ar-
Bloquean los canales del potasio por lo que terial se explica por un lado; por el inotropismo
alargan la repolarizacin, el cuadro clnico txi- negativo y por otro; al aumento de la vasodilata-
co es la aparicin de QT largo y posibilidad de cin perifrica.
aparicin de arritmias ventriculares.
En funcin del agente utilizado la toxici-
La amiodarona por su cintica, es un frma- dad es diferente. As, si el implicado es el dil-
co con poca posibilidad de intoxicacin aguda. tiacen o el verapamil predomina la bradicardia
Su absorcin oral es muy lenta, tiene una gran e hipotensin, y si el implicado es el nifedipino
unin a protenas y un gran volumen de distri- o similar, existe gran hipotensin arterial sin
bucin. La toxicidad es sobre todo crnica, en bradicardia (22)
.
tomadores habituales. Estn descritas lesiones
drmicas, pulmonares y hepatitis graves. En so- La sospecha de ingestin en paciente asin-
bredosificacin por intento de autolisis y en fase tomtico, obliga a su monitorizacin durante 6
muy precoz, puede intentarse el lavado gstrico o 24 horas en dependencia de que el preparado
y el carbn activado ingerido sea de accin corta o larga y sobre todo
si el implicado es Verapamil (Evidencia D) . Se
(23)
El sotalol prolonga la duracin del potencial mantendr el medio interno corrigiendo todos los
de accin por bloqueo de la corriente de K+ con trastornos inicos. Para el tratamiento de la hipo-
inhibicin selectiva de subcorriente rpida. Tie- tensin puede ser necesaria la medida de presiones
ne tambin accin betabloqueante no selectiva endocavitarias y resistencias perifricas para aplica-
por lo que se estudia en los dos grupos de fr- cin de lquidos y drogas vasoactivas (17).
macos. Absorcin oral, con alta biodisponibili-
dad y poca unin a protenas. Su eliminacin es El verapamil puede producir edema de pul-
urinaria sin metabolitos. Puede producir bradi- mn no cardiognico, por un mecanismo inmu-
cardia extrema y QT largo con torcida de punta. nognico no del todo conocido, lo que complica
En intoxicaciones graves, la hemodilisis puede todava ms el diagnstico del cuadro y exige
ser til. mayor precisin en las medidas de control he-
modinmico. La mayora son accidentales y
6.6.4.- Intoxicacin por asintomticas. El tratamiento es sintomtico. Se
antiarrtmicos Clase IV recomienda observacin monitorizando tensin
(Antagonistas del calcio)
arterial y pulso durante 24h (24).
Se trata de una intoxicacin muy grave y de
difcil manejo puesto que el calcio es necesario La intoxicacin por antagonistas del calcio,
para la contraccin miocrdica, para mantener es muy poco frecuente en nios lo que hace que
el automatismo, la conduccin y el tono vascular. la experiencia en su manejo sea poca.
223
Se practicar descontaminacin del tubo La digital, se une a un receptor especfico en

digestivo con lavado y carbn activado, si la in- la superficie extracitoplasmtica de la subunidad
gestin ha sido reciente (4 h), en los preparados de la Na+-K+ ATPasa de forma reversible. De
retard pueden ser algo mas tardas. esta manera inhibe la ATP asa de la membra-
na celular, impidiendo el transporte activo de
El antdoto de ests intoxicaciones es la ad- Na+ y K+ a su travs. La mayor concentracin de
ministracin de calcio y adems, ser siempre Na+ intracelular dificulta la salida de Ca++ que
til siempre que exista hipocalcemia agravante tambin aumenta en el interior de la clula. La
del cuadro. La administracin de calcio revier- digital aumenta la fase 4 del potencial de accin,
te la depresin del sistema de conduccin, tan- reduce la velocidad de conduccin y aumenta el
to a nivel del ndulo sinusal como del aurculo automatismo de focos habitualmente no activos
ventricular; aumentando tambin la tensin ar- o ectpicos. El incremento del automatismo de
terial. El calcio favorece la eficacia de la atropi- focos habitualmente en reposo es la principal
na en bradicardia txica. Se emplear en forma causa de las arritmias.
de Cloruro Clcico 1g cada 15 minutos hasta 4
dosis. Mantenimiento 2g/h; o bien en forma de Es inotropo positivo debido a que aumenta
Gluconato Clcico 200-300 mg iv en 100 cc de la concentracin de Ca++ en el citosol durante
glucosado en 10 minutos y seguir a 2 mg/h en la sstole. Es cronotropo negativo en parte por
perfusin continua .
(14)
efecto vagal y en parte por accin directa en el
ndulo aurculo ventricular.
6.6.5.- INTOXICACIN
DIGITLICA La absorcin es buena por va oral, con una
disponibilidad cercana al 100%. Se elimina por
La intoxicacin con intenciones suicidas por rin hasta un 60%. Slo un 1% de la digoxina
digital es la ms frecuente en adultos; y la acci- total es circulante debido a su alto volumen de
dental (poco frecuente) es la forma de presenta- distribucin 6-10 L/Kg en el adulto. La vida me-
cin ms frecuente en nios .
(25)
dia es 36 horas.
En tomadores crnicos puede existir in- La intoxicacin digitlica se sospecha por la

toxicacin digitlica por dosis errnea, por clnica. Existe una clnica general relacionada
interaccin con otros frmacos y por algunas con la accin vagotnica, en la que predominan
circunstancias agravantes, sobre todo edad las naseas, vmitos y diarreas. La toxicidad
avanzada, hipopotasemia, insuficiencia renal fundamental radica en la aparicin de arritmias
y cardaca. En estos casos hablaramos pre- de difcil manejo.
ferentemente de sobredosificacin de digital
ms que de intoxicacin aguda, pero ambos Pueden existir arritmias por aumento del au-
conceptos se usan rutinariamente de forma tomatismo auricular; extrasistoles o taquicardia
sinnima. auricular; o del ventricular; extrasistoles, taqui-
224
____________________________________________________________________________________________________________ E. Civeira
cardia e incluso torcidas de punta o fibrilacin ca depende de la clnica y de las circunstancias

ventricular . El efecto sobre la conduccin
(26)
de cada enfermo. Los niveles plasmticos sern
miocrdica unido a la accin vagotnica es el res- txicos o teraputicos en funcin de que el enfer-
ponsable de la bradicardia extrema, el bloqueo mo est sintomtico o asintomtico.
A-V o el bloqueo de la conduccin intraventri-
cular, pudiendo aparecer conduccin aberrada. INTOXICACIN CONFIRMADA; existen
datos concluyentes, hay clnica y la digoxinemia
En tomadores crnicos, la aparicin de cuales definitivamente alta y estableciendo el diag-
quier arritmia nueva debe hacer sospechar la nstico tambin analtico.
presencia de una intoxicacin digitlica.
6.6.5.1.- Tratamiento de la intoxicacin
La digoxinemia aade datos a la clnica, digitlica
pero, el tratamiento depende de la clnica ms
que de los niveles sricos. En general, si la di- La mayor eficiencia teraputica se obtiene
goxinemia es inferior a 1ng/ml excluye la intoxi- del diagnstico precoz, que no siempre es f-
cacin aguda (pueden existir signos clnicos en cil debido a la poca especificidad de la clnica.
tomadores crnicos con digoxinemia en rango Puede estar indicada la evacuacin gstrica muy
terapeticos). Si est entre 1ng/ml y 2 ng/ml , precoz. Se deber mantener el potasio en cifras
apoya los datos clnicos. Los niveles superiores a en torno a 4,5 mEq/l. Si existe insuficiencia renal
2 ng/ml confirman el diagnstico clnico puede existir indicacin de hemodilisis o he-
modiafiltracin, no para eliminar la digital, sino
En funcin de las combinaciones entre la cl- para aminorar su efecto txico por el disbalance
nica que presente el paciente y la digoxinemia, inico. Es imprescindible corregir las alteracio-
distinguiremos tres grupos de pacientes. nes del medio interno (acidosis, hipoxia, isque-
mia) para disminuir la toxicidad digitlica.
INTOXICACIN SOSPECHADA; paciente
potencialmente expuesto a digital pues la toma La clnica digestiva es poco importante y ne-
habitualmente o ha sido encontrado en un es- cesita tratamiento sintomtico. Puede contribuir
cenario sospechoso. No tenemos analtica o los a la deshidratacin y la alteracin del medio in-
niveles son inexistentes. En presencia de clnica terno por lo que hay que evitar especialmente la
compatible, es importante recordar que pueden deshidratacin.
existir signos de intoxicacin digitlica en toma-
dores de hierbas medicinales (27). Los antiarrtmicos de eleccin en el manejo
de las arritmias en el contexto de la intoxica-
INTOXICACIN PROBABLE; la clinica es cin digitlica son la lidocaina y la fenitoina. La
compatible y existen niveles de digoxina en san- desfibrilacin elctrica debe ser evitada. En ca-
gre que confirman la exposicin del paciente al sos extremos puede ser necesario el marcapasos
frmaco. La catalogacin como situacin txi- transitorio (28).
225
El tratamiento antidtico con anticuerpos No existen contraindicaciones para la uti-

antidigital se emplea desde 1976, sobre todo lizacin del antdoto que ha demostrado ser
para tratamiento de las arritmias graves en el muy eficaz en el manejo de las arritmias. El
contexto de intoxicacin aguda. Se trata de nico inconveniente real, es su elevado pre-
fragmentos Fab antidigital que se unen a la cio. Debe utilizarse slo cuando la indicacin
digital circulante. Se crea un complejo Faban- est bien establecida. Debe centralizarse su
tidigital-digital con lo que disminuye el nivel almacenamiento en algn centro de referen-
de digital circulante. Se origina un gradiente cia toxicolgica, que sea conocido por todas
de concentracin entre los tejidos y el torrente las unidades de tratamiento urgente (UCIs).
sanguneo, que fuerza la salida de la digital de Debemos recordar que la intoxicacin no
los tejidos que sigue unindose al antdoto. El es muy frecuente y que el anticuerpo anti-
complejo formado es inactivo y excretable por digoxina tiene una elevada caducidad. Otro
el rin (29)
. inconveniente que se le ha atribuido es el
desencadenamiento de insuficiencia carda-
La indicacin de los anticuerpos antidigital ca, esta complicacin puede ser tratada con
es el control de las arritmias potencialmente otros frmacos.
mortales que no se controlan con el tratamiento
mdico en la intoxicacin digitlica comproba- La presentacin de los anticuerpos antidi-
da. Otros factores de mal pronstico, que cuando goxina es en viales de 40 mg para utilizacin por
coexisten aconsejan tambin la utilizacin del va venosa. La administracin tiene tres pautas.
antdoto seran; la hiperkaliemia superior a 6
mEq/l, digoxinemia >15 ng/ml y la coexisten- 1.- Si se conocen los niveles de digoxina se da-
cia de enfermedades o situaciones vitales de alto rn 80 mg de anticuerpo por 1 ng/ml de
riesgo como por ejemplo la edad avanzada y la digoxina en sangre.
miocardiopata previa .
(30)
2.- Si se conoce la cantidad ingerida se dan 48

En nios se recomienda la utilizacin del mg por cada 1 mg de digoxina ingerida.
anticuerpo antidigital, si han ingerido mas
de 0,3 mg de digoxina por kilo de peso, si 3.- Si no se tiene ninguna de estas referencias
tienen una digoxinemia 6,4 nmol/litro, o se dan 480 mg.
bien, si presentan arritmias incontrolables.
Los adolescentes y los nios con patologa En todos los casos se dar una dosis nica,
cardaca previa son ms sensibles a la digital pudiendose repetir si la respuesta ha sido buena
y pueden necesitar tratamiento con anticuer- pero no del todo consistente. La respuesta inicial
pos con ingestas menores y con niveles sri- se obtiene en un tiempo medio de 19 minutos y
cos ms bajos. Como en el adulto, la indi- la completa entorno a 90 minutos. En el supues-
cacin es clnica. Los anticuerpos se utilizan to de no obtener ninguna respuesta debe replan-
para el control de las arritmias (25)
. tearse el diagnstico.
226
____________________________________________________________________________________________________________ E. Civeira
6.6.6.- INTOXICACIN POR

ADENOSINA
La adenosina disminuye la velocidad de con-

duccin en el ndo AV y aumenta el periodo
refractario auricular; por lo que est indicada
en las taquicardias por reentrada que afectan al
ndulo A-V y para diferenciar las taquicardias su-
praventriculares de QRS ancho.
Activa los canales celulares de K+ de forma

parecida a la de la acetilcolina y por tiempo muy
breve. Puede producir parada sinusal transitoria,
pero es difcil que se produzca intoxicacin por
este frmaco.
227
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229
Captulo 18
INTOXICACIONES POR COLCHICINA,

ISONIACIDA, TEOFILINA Y CLOROQUINA
Marruecos Ll, Morn I, Baldir J, Nuez K.
1.- inTRoDUccin No son frecuentes las intoxicaciones agudas

por colchicina, predominando en la literatura la
publicacin de casos aislados, pero son intoxica-
En este captulo se revisan cuatro intoxicacio-
ciones potencialmente graves con una elevada
nes agudas por frmacos que tienen en comn su
morbimortalidad (1-7).
potencial gravedad, su estrecho margen entre las
dosis teraputicas y las dosis txicas y su difusin
2.1.- Mecanismo de accin
en la prctica clnica.
2.- inToxicacin PoR La colchicina es un inhibidor de la mitosis

colcHicina celular, interfiriendo en la metafase de la divi-
sin celular mediante su unin con la tubulina
La colchicina es un frmaco con amplia del citoplasma.
utilidad en la prctica clnica. Su indicacin
fundamental es el tratamiento de las artri- Como txico, su accin se manifiesta pre-
tis gotosas, pero tambin ha sido utilizada dominantemente en los tejidos con un elevado
en el tratamiento de la pericarditis aguda, recambio celular (mdula sea, rin, tracto di-
la fibrosis pulmonar, la fiebre mediterrnea gestivo, hgado y bazo); por lo que la expresin
familiar, la cirrosis biliar primaria y en el sn- clnica de un paciente intoxicado por colchicina
drome de Behet. es multiorgnica (8,9).
Es un frmaco habitualmente preparado 2.2.- Cintica

para su administracin por va oral, pero tam-
bin son posibles preparaciones parenterales. La absorcin por va digestiva es muy rpida,
presentando el pico plasmtico entre los 30 a 120
La colchicina es un alcaloide extrable de minutos tras la ingesta. Posee una elevada circula-
plantas como el Colchicum autumnale (colquico cin enteroheptica. En el plasma la unin a las
o azafrn silvestre) y de la Gloriosa superba. Se protenas es de un 50% y el volumen de distribu-
han descrito intoxicaciones agudas por colchici- cin aparente (Vd) es de 2,2 L/Kg siendo elevadas
na por la confusin de estas plantas con el ajo las concentraciones en hgado, rin, bazo y tracto
(Allium ursinum). gastrointestinal. La semivida (vida media: Vm) es
231
corta, de 20-60 minutos. Se elimina principalmen- tomatologa de lesin en el tubo digestivo: nu-
te mediante desacetilacin heptica y un 20% por seas, vmitos, diarreas, dolor abdominal. Pueden
va renal no metabolizada. Hemos de considerar asociarse desde el inicio de la clnica diselectro-
que todos estos datos son farmacocinticos y que litemias, hipovolemia, shock, hipotona generali-
la toxicocintica se ver influenciada por factores zada, delirio, convulsiones y edema cerebral.
clnicos debidos a la propia intoxicacin .
(9,10)
Si la ingesta ha sido entre 0,5-0,8 mg/Kg se

2.3.- Dosis txica y criterios puede desarrollar; aplasia medular, secrecin
de gravedad inadecuada de hormona antidiurtica, edema
pulmonar y polineuritis.
La colchicina es un frmaco con un margen
teraputico estrecho, produciendo fcilmente Tras la ingesta de dosis superiores a 0,8 mg/Kg
efectos secundarios, principalmente en el tubo se puede producir en un intervalo de 24-72 horas un
digestivo. Se consideran dosis potencialmente cuadro de fallo multiorgnico, expresado como shock
txicas las que superan los 0,5 mg/Kg y poten- cardiognico, arritmias, rabdomiolisis, coagulacin
cialmente letales si son superiores a 0,8 mg/Kg. intravascular diseminada, hepatitis, pancreatitis e in-
La dosis teraputica generalmente utilizada en suficiencia renal. Si el paciente sobrevive a esta grave
un ataque agudo de gota es de 0,5 mg cada 2-3 alteracin, la aplasia medular y la alopecia pueden
horas, hasta un mximo de 8 mg. expresarse en el transcurso de 8-10 das (11-14).
Estn descritas muertes por la ingesta de 2.5.- Tratamiento

8-12 mg de colchicina. Si bien, hay una relacin
entre la dosis ingerida y los efectos txicos, la in- Son fundamentales las medidas generales
toxicacin grave puede aparecer de forma inde- de apoyo que requiera la situacin clnica del
pendiente de la dosis, pudiendo estar potencia- paciente y la vigilancia clnica estricta para un
da por una insuficiencia heptica o renal. tratamiento adecuado y precoz.
La gravedad de la intoxicacin estar defini- Las medidas de descontaminacin precoz del

da por las manifestaciones clnicas puesto que, tracto intestinal (vaciado gstrico, carbn activa-
no existe generalmente la posibilidad de cuando va oral en dosis mltiples por la presencia
tificar los niveles plasmticos de colchicina (7-9). de recirculacin enteroheptica de la colchicina)
estn indicadas, aunque la alta frecuencia de ex-
2.4.- Clnica presin de clnica digestiva en estos intoxicados,
puede dificultar estos tratamientos.
Las primeras manifestaciones clnicas, tras
la ingesta de una dosis potencialmente txica Las tcnicas depurativas renales y extrarrena-
de colchicina, se presentarn en un intervalo les no son efectivas y no existe un antdoto espe-
aproximado de seis horas predominando la sin- cfico para esta intoxicacin (8,9,12,15).
232
_______________________________________________________________________________ Ll. Marruecos, I. Morn J. Baldir y K. Nuez
3.- inToxicacin PoR 3.3.- Dosis txica y criterios

iSoniaciDa de gravedad
Las intoxicaciones agudas por isoniacida La dosis teraputica de la isoniacida es de 3-5 mg/
son infrecuentes en nuestro medio asisten- Kg/da, para alcanzar niveles plasmticos de 5-8 g/ml.
cial, pero son intoxicaciones potencialmente Una ingesta de 35-40 mg/Kg es potencialmente txica,
graves como muestran las mortalidades de pudiendo ser letal si la ingesta es superior a 80 mg/Kg.
entre un 7-10% descritas en la literatura en
casos aislados (16-19)
. Los criterios de gravedad son exclusivamente
clnicos, estando en relacin directa con la apari-
Dado el incremento de infecciones por el ba- cin de convulsiones y acidosis metablica (17-19).
cilo tuberculoso en la actualidad, la isoniacida es
un frmaco ampliamente empleado, pudiendo 3.4.- Clnica
formar parte de las polintoxicaciones medica-
mentosas. Hay preparados farmacuticos para En un intervalo de unos 30 minutos posteriores
su administracin por va oral y parenteral. a la ingesta de una dosis elevada de isoniacida el
paciente puede manifestar; vmitos, vrtigo, visin
3.1.- Mecanismo de accin borrosa o un sndrome anticolinrgico. De forma
progresiva puede ir construyendo un cuadro clnico
A dosis txica, la isoniacida aumen- compuesto por depresin del nivel de conciencia
ta la eliminacin de piridoxina por va re- (que puede evolucionar a estupor y coma), convul-
nal que determina una reduccin de cido siones tonicoclnicas generalizadas y refractarias a
-aminobutrico (GABA), siendo esta ltima tratamiento anticonvulsivante, acidosis por hiperlac-
la causa de un cuadro convulsivo grave. Tam- tacidemia, hipokaliemia e hipotensin (22,23).
bin se bloquea el paso de lactato a piruva-
to por lo que se produce acidosis metablica La aparicin de hiperglicemia, glucosuria y
por incremento de cido lctico, que cursa cetonuria puede desorientar al clnico debiendo
con un aumento del hueco aninico (19-21)
. hacerse el diagnstico diferencial con una des-
compensacin diabtica. Estn descritas eleva-
3.2.- Cintica ciones de las transaminasas hepticas.
La isoniacida se absorbe rpidamente en el En la prctica clnica no suele ser factible dis-

tubo digestivo, con un pico mximo a las 1-2 ho- poner de niveles plasmticos de isoniacida.
ras de una ingesta. Se une a las protenas plas-
mticas en un 10%, con un Vd de 0,60 L/Kg. La 3.5.- Tratamiento
Vm es de 1-4 horas y hasta 6 horas en sobredosis.
La eliminacin es por metabolizacin heptica El vaciado gstrico mediante lavado pue-
en un 90% .
(22)
de estar indicado y ser efectivo si se produce
233
de forma precoz en las dos primeras horas 4.- inToxicacion PoR

postingesta del txico. El jarabe de ipecacua- TEoFilina
na est formalmente contraindicado por su
capacidad de inducir una convulsin. La in- La teofilina (1,3-dimetilxantina) es una xanti-
dicacin de carbn activado por va oral en na, igual que la cafeina, la pentoxifilina y la enpro-
monodosis y dentro de las dos primeras horas filina. En la actualidad la teofilina en el tratamiento
puede ser eficaz (22)
. del asma ha quedado relegada a un segundo lugar
frente a los corticoides inhalados y los broncodila-
El cuadro convulsivo puede ser tratado con tadores adrenrgicos, por lo que se han reducido
anticonvulsivantes (benzodiacepinas, difenilhi- las intoxicaciones por este frmaco. No obstante, la
dantoina, valproico), pero la reticencia de las teofilina tiene un estrecho margen teraputico, lo
convulsiones y la gran dificultad en controlarlas cual facilita el riesgo de una intoxicacin, que pue-
no ceder hasta que no se indique el antdoto de ser potencialmente grave con una mortalidad
de esta intoxicacin. La piridoxina (vitamina B6) de hasta un 10%. Hay la posibilidad de adminis-
es el tratamiento especfico de la sobredosis de trarla por va oral, en formulaciones de liberacin
isoniacida. Ante toda sospecha de una sobredosi- continuada (retard) y por va parenteral (26,27).
ficacin de hidracidas est indicado administrar
de 3-5 g I.V. de piridoxina en 5 minutos, dosis Los casos de intoxicacin son predominan-
que puede ser repetida a los 15-20 minutos si el temente voluntaria en adultos y accidental en
paciente convulsiona. Si la clnica inicial es ya de pediatra.
convulsiones generalizadas se indicar 1 g i.v. de
piridoxina por cada gramo de isoniacida ingeri- 4.1.- Mecanismo de accin
do, administrndose en una disolucin al 5-10%.
Se ha de saber que una dosis excesiva de pirido- Hay diversos mecanismos que posibilitan la
xina puede desencadenar taquipnea, parlisis y accin txica de la teofilina; la inhibicin de la
convulsiones (23,24). fosfodiesterasa, la translocacin del calcio celu-
lar, una accin antagonista de las prostaglandi-
La acidosis metablica con un pH inferior a nas, estimulacin de la secrecin de catecolami-
7,10 se debe tratar con bicarbonato sdico por nas endgenas, actividad -agonista, actividad
va endovenosa, no debindose administrar por antagonista de los receptores de adenosina y un
la misma va que la piridoxina. efecto inmunomodulador han sido propuestos
como efectos biolgicos que puede producir la
Las caractersticas cinticas de la isoniacida teofilina. Tambin es un relajante de la muscula-
pueden sugerir que su depuracin mediante tura lisa y tiene efecto inhibidor de los mediado-
hemodilisis puede ser eficaz, pero es una in- res liberados por los mastocitos.
toxicacin tratable mediante su antdoto, sien-
do este el mtodo teraputico fundamental y A nivel metablico puede producir; hipergli-
de eleccin (25)
. cemia, hipokaliemia (efecto catecolaminrgico),
234
hipofosfatemia, hipomagnesemia, acidosis me- Se elimina el 90% metabolizada a nivel hep-

tablica, alcalosis respiratoria, hipocalcemia e tico, siguiendo una cintica de primer orden si
hiperlactacidemia. Posee un efecto inotrpico y las dosis son teraputicas, pero en una sobredo-
cronotrpico positivo y puede disminuir las re- sificacin la cintica de eliminacin puede tam-
sistencias vasculares sistmicas. bin ser de orden cero (27).
A nivel del sistema nervioso central puede de- 4.3.- Dosis txica y criterios
terminar agitacin, temblores generalizados, con- de gravedad
vulsiones e hipertonicidad, efectos que se ha re-
lacionado (igual que su capacidad arritmognica) Una dosis superior a 10 mg/Kg es potencial-
con el bloqueo de la sntesis de adenosina (26,27). mente txica. El rango teraputico es de 10-20
g/ml (55-110 mol/L) en plasma, siendo txicos
4.2.- Cintica niveles superiores a 20 g/ml.
La absorcin tras la ingesta de soluciones Los criterios fundamentales de gravedad son

orales y en comprimidos de liberacin rpida clnicos. En pacientes no tratados basalmente con
muestra un pico mximo a las 1-2 horas. En las teofilina la clnica tiene una buena correlacin con
formas retard, que posibilitan una liberacin del las cifras plasmticas. Concentraciones plasmti-
principio activo durante perodos entre 8 y 12 cas entre 40-100 g/ml definen una intoxicacin
horas, el pico mximo se produce entre las 4-6 moderada, siendo etiquetable de grave si superan
horas. Los preparados retard facilitan la forma- cifras de 100 g/ml. La correlacin entre clnica y
cin de conglomerados gstricos si la ingesta de cifras plasmticas desaparece en pacientes en trata-
comprimidos es elevada, facilitando la produc- miento con teofilina y en los que la intoxicacin es
cin de picos de elevacin repetidos. por ingesta de formulaciones retard (28).
La unin a las protenas plasmticas es entre el Se consideran factores indicativos de grave-

50-70%. La Vm entre 3-30 horas, con un valor medio dad: la ingesta de formulaciones retard, antece-
de 8 horas en el adulto. El Vd entre 0,2-0,7 L/Kg. dentes patolgicos cardacos o hepticos, edad
avanzada, hipokaliemia, acidosis metablica,
Distintos factores influyen en la farmaconi- presencia de arritmias ventriculares, hipotensin
ntica de la teofilina determinando importantes y convulsiones.
variaciones interindividuales. En los ancianos,
los cirrticos y las situaciones de acidosis hay una 4.4.- Clnica
elevacin del Vd. La obesidad disminuye el Vd.
Encontraremos una Vm aumentada en casos de Dentro del rango teraputico, la teofilina
hepatopatia, cardiopata, edad avanzada, cimeti- puede producir con relativa facilidad nuseas,
dina, alopurinol. El tabaquismo, los barbitricos, dispepsia, insomnio, cefalea, diarrea y temblores
las hidantoinas y el isoproterenol reducen la Vm. como efectos secundarios (26).
235
Las manifestaciones gastrointestinales de una Si la puerta de entrada del txico ha sido la

intoxicacin aguda por teofilina incluyen: nu- va oral, el lavado gstrico y el carbn activado
seas y vmitos, hematemesis, diarreas y dolor indicados de forma precoz (dentro de las dos
abdominal. primeras horas) pueden ser eficaces. Siempre se
han de tener en consideracin en las formula-
A nivel cardiocirculatorio puede producir: ciones retard, la posibilidad de que formen con-
taquiarritmia supraventricular y ventricular, glomerados gstricos. El carbn activado por va
isquemia miocrdica, hipotensin arterial sist- oral en dosis repetidas de 30-50 g cada tres horas
mica e hipovolemia. durante 12 horas ms un catrtico coadyuvante
puede ser eficaz como mtodo de extraccin a
La expresin neurolgica de la intoxicacin nivel del tubo digestivo.
incluye: agitacin psicomotriz, temblores gene-
ralizados, convulsiones y depresin del sensorio Es un txico que no tiene un antdoto espe-
que puede degenerar a coma. cfico y en que la diuresis forzada es ineficaz por
su elevada unin con las protenas plasmticas.
A nivel analtico puede evidenciarse: hipoka-
liemia, hiperglicemia, hipomagnesemia, acidosis La hemoperfusin con cartuchos de carbn
metablica, alcalosis respiratoria. Se han descrito activado es el mtodo depurativo de eleccin
tambin rabdomiolisis e insuficiencia renal aguda. si la intoxicacin tiene caractersticas de grave-
dad, clnicas y/o analticas: niveles plasmticos
El diagnstico es clnico pero requiere de una de teofilina superiores a 60 g/ml; o bien, nive-
confirmacin analtica que permite matizar la les plasmticos entre 30-60 g/ml ms criterios
gravedad clnica de la intoxicacin. clnicos de gravedad; o criterios clnicos de
gravedad suficientes por si mismos (convulsio-
4.5.- Tratamiento nes y/o hipotensin refractarias al tratamiento
convencional) (31-34)
. La hemodilisis consigue
Las medidas generales de soporte y man- aclaramientos muy inferiores, alrededor de un
tenimiento de las constantes vitales son fun- 20-25 % de los 2-6 ml/Kg/min que se consiguen
damental como en todas las intoxicaciones, con la hemoperfusin.
debindose tratar todas las complicaciones
que puedan surgir. Es prioritario corregir las 5.- inToxicacin PoR
diselectrolitemias (hipokaliemia, hipocalce- cloRoQUina
mia). En las arritmias cardacas los frmacos
-bloqueantes y el verapamilo pueden estar in- En la prctica clnica la cloroquina se utiliza,
dicados. Las benzodiacepinas y los barbitricos fundamentalmente, como agente antirreumti-
ante un cuadro convulsivo. La metoclopramida, co y como antimalrico. Produce intoxicaciones
la domperidona y el ondasentrn ante la pre- frecuentes en pases con malaria endmica .
(35-37)
sencia de nuseas y vmitos (29)

. Habitualmente se administra en formulaciones
236
orales, pero tambin en algunos pases como Es- esplnico. La Vm es de 275 horas en el paciente
tados Unidos, Canad y Australia es posible su adulto. Se elimina el 70% no metabolizado, un
administracin por va parenteral. 55% por orina y un 10% por las heces (40).
Potencialmente las intoxicaciones agudas por 5.3.- Dosis txica y criterios

cloroquina tienen una elevado riesgo de morta- de gravedad
lidad por la generacin de arritmias y eventual-
mente paro cardaco. Una dosis superior a 2 g por va oral pue-
de producir una intoxicacin en un adulto. Si la
5.1.- Mecanismo de accin ingesta oscila de 2 a 5 g es calificable de mode-
rada y como potencialmente letal si supera los
Los efectos cardacos son los principales pro- 5 g. Se considera que el rango teraputico de la
blemas de la intoxicacin por cloroquina. Por cloroquina est en cifras de 6 mol/L (1 mol/L
su capacidad estabilizadora de la membrana se = 0,32 mg/ml). Las intoxicaciones pueden cali-
comporta como un antiarrtmico clase I, pro- ficarse como graves si el nivel plasmtico es su-
duciendo una depresin de la contractilidad perior a 12 mol/L y potencialmente letales si
miocrdica, una reduccin de la conductividad, supera los 25 mol/L. En la prctica clnica no es
una disminucin de la excitabilidad y una esti- habitual disponer de esta analtica.
mulacin de los fenmenos de reentrada. En re-
sumen, es un agente inotropo negativo con alta La posible hipopotasemia que estos pacien-
capacidad arritmognica. Tambin se han des- tes pueden presentar matiza la gravedad de la
crito alteraciones musculares a nivel de muscu- intoxicacin, observndose hipopotasemias in-
latura esqueltica y miocrdica, producidas por feriores a 3,5 mmol/L en las moderadas y cifras
mionecrosis y por miopatia vacuolar. A nivel del inferiores a 2,5 mmol/L en las graves (41,42).
sistema nervioso central y perifrico puede pro-
ducir lesiones por desmielinizacin segmentaria. La expresividad clnica de la intoxicacin
Se han descrito lesiones hepticas y pancreticas. definir la gravedad. Las intoxicaciones leves
Algunos pacientes desarrollan una lesin retinia- muestran sintomatologa visual, nuseas y vmi-
na por vasoespasmo en la arteria central de la tos. Las moderadas aadirn alargamiento del
retina .
(38,39)
intervalo QT y depresin de la onda T del elec-
trocardiograma (ECG). Las graves la hipotensin
5.2.- Cintica arterial sistmica y ensanchamiento del QRS en
el ECG superior a 0,12 segundos.
La absorcin en el tubo digestivo es rpida,
con un pico mximo a las 1,5-3 horas de la inges- 5.4.- Clnica
ta. Se une a las protenas plasmticas en un 50-60
%. El Vd es muy amplio, de 204 L/Kg, acumuln- De forma rpida, a los 10-30 minutos de la
dose en parnquima renal, heptico, pulmonar y ingesta, pueden aparecer cefalea, vrtigos, vmi-
237
tos, depresin del sensorio, convulsiones, agita- adrenalina podrn indicarse en las situaciones
cin, alteraciones visuales (diplopia, fotofobia, de shock, en el paro circulatorio y en el alarga-
amaurosis) .
(38-40)
miento del intervalo QRS. El bicarbonato sdico,
con el fin de alcalinizar el pH plasmtico, puede
El paciente puede presentar una apnea o una po- estar indicado en el tratamiento de las arritmias;
lipnea que se pueden asociar a convulsin o a parada igual que la cardioversin en las taquicardias y
cardaca, est tambin descrito el edema pulmonar fibrilaciones ventriculares y la colocacin de un
no cardignico. En el 50% de los casos los problemas marcapasos ventricular en el bloqueo AV (39,42).
cardiocirculatorios son los predominantes. Las arrit-
mias iniciales como taquicardia / fibrilacin ventricu- Se aconseja no corregir la hipopotasemia
lar, extrasistolia ventricular y torsades de pointe. En de las fases iniciales (individualizar en funcin
el ECG puede objetivarse: incremento de la onda U, de los niveles), ya que el potasio incrementa el
depresin del segmento ST y de la onda T, alteracio- efecto quinidnico y generalmente se normaliza
nes de la conduccin intraventricular, alargamiento espontneamente pasadas las primeras 24 horas.
del intervalo QRS, prolongacin del segmento QT y Ante una extrasistolia ventricular y torsades de
bloqueo AV. pointe, pasadas ya las primeras 8 horas, una la
correccin prudente del potasio plasmtico pue-
El shock cardiognico puede suceder a una de estar indicada (43).
situacin inicial de hipotensin. Tambin el paro
circulatorio puede ser la forma inicial de ex- En las intoxicaciones graves la indicacin
presarse la intoxicacin aguda por cloroquina, precoz de diacepan endovenoso en infusin (do-
o presentarse tras las arritmias en un intervalo sis de carga: 1mg/Kg, con una dosis de mante-
aproximado de ocho horas. nimiento de 0,25-0,40 mg/Kg/hora) asociado a
control de la va area, ventilacin mecnica y el
Como dato clnico la analtica general puede apoyo hemodinmico que la situacin requiera
mostrar hipopotasemia, que por si tambin es un puede reducir la mortalidad. Este, no es un tra-
factor arritmognico .
(43)
tamiento antidtico propiamente dicho, debin-
dose valorar con finalidad antiarrtmica (42,44) .
La intoxicacin aguda por cloroquina plan-
tea el diagnstico diferencial con las intoxicacio- La descontaminacin precoz de la va diges-
nes agudas por antidepresivos cclicos, por neu- tiva (lavado gstrico, carbn activado va oral)
rolpticos o por antiarrtmicos. tiene indicacin formal.
5.5.- Tratamiento Los mtodos de depuracin renal y extrarre-

nal son intiles por las caractersticas toxicocin-
Las medidas generales de apoyo pueden ser ticas del txico (Vd elevadsimo) (45).
requeridas de forma precoz en estas intoxicacio-
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241
Captulo 19
SNDROME SEROTONINRGICO
1.- inTRoDUccin na ocupaban el quinto lugar entre las intoxica-

ciones por psicofrmacos (3). En otro trabajo ms
En los ltimos aos el uso de frmacos an- reciente realizado en el 2000 en 14 Servicios de
tidepresivos ha experimentado un incremento Urgencias de hospitales espaoles, los inhibido-
notable, producindose un descenso en el uso de res de la recaptacin de la serotonina se haban
antidepresivos tricclicos, a favor del uso de los convertido en el segundo txico ms frecuente
inhibidores, selectivos o no, de la recaptacin de en las intoxicaciones medicamentosas, tras las
la serotonina. Este grupo farmacolgico se rela- benzodiacepinas, estando implicados en el 6,7%
cion inicialmente con una menor tasa de efec- de los casos de intoxicacin por frmacos (4).
tos adversos graves cuando se comparaba con
los antidepresivos tricclicos. No obstante, su uso Este aumento en la incidencia de las intoxi-
masivo ha puesto de manifiesto la posibilidad de caciones por estos frmacos, que se correlaciona
desarrollar cuadros clnicos graves que pueden con un uso cada vez ms extendido en la pobla-
poner en peligro la vida del paciente. cin, abre la posibilidad al aumento del nmero
de intoxicaciones graves, por lo que es importan-
En Estados Unidos, en el informe del Toxico- te saber identificarlas incluso en los cuadros ms
logy Exposures Surveillance System del 2002 se incipientes y por tanto menos sintomticos, as
documentaron 26.733 consultas por exposicin como manejarlas correctamente.
a los inhibidores de la recaptacin de la seroto-
nina, de estas 7.349 (27,5%) presentaron algn 2.- DEFinicin
tipo de toxicidad por estos frmacos, fallecien-
do 93 (1,26%) personas por este motivo . En
(1)
El trmino sndrome serotoninrgico fue
el informe de 2004 el nmero de consultas por usado por primera vez por Insel en 1982 en un
dicho motivo aument a 48.204, requiriendo tra- artculo publicado en la American Journal of Ps-
tamiento mdico 31.181 casos y falleciendo 103 ychiatry, aunque su clnica haba sido descrita ya
pacientes (2). en la dcada de los 50 en pacientes en los que
se haba combinado L-triptfano e inhibidores
En nuestro medio, en un estudio multicntri- de la monoaminooxidasa. No fue hasta 1991
co llevado a cabo en los Servicios de Urgencias cuando aparecieron los primeros criterios diag-
de Hospitales de Catalua en los aos 1994 y 95, nsticos, publicados por Sternbach a raiz de la
los inhibidores de la recaptacin de la serotoni- revisin de 38 casos (5).
243
Probablemente el caso ms famoso sea el 3.- FiSioPaTologa

de Libby Zion, una chica de 18 aos que fa- Y FRMacoS
lleci en 1984 por un sndrome serotoninr- RElacionaDoS
gico causado inicialmente por fenelzina, a la
que se aadi petidina y haloperidol como La serotonina (5-hidroxitriptamina, 5-HT)
tratamiento para la agitacin y que la condu- es un neurotransmisor que se halla involucrado
jo a una situacin de hipertermia, disminu- en mltiples vas neuroendocrinas. La mayor
cin del nivel de consciencia y finalmente a concentracin de neuronas serotoninrgicas se
la muerte (6)
. encuentra a nivel de la lnea media de la pro-
tuberancia y el bulbo enceflico, principalmente
El sndrome serotoninrgico es un cuadro en los ncleos del rafe. De la parte ventral de
producido por un exceso de serotonina a nivel este sistema parten las neuronas que regulan el
sinptico y que se caracteriza por la presencia sueo, el comportamiento afectivo, el apetito, la
de trastornos neurolgicos, disfuncin auton- termoregulacin, la emesis y el apetito sexual.
mica y alteraciones neuromusculares. La pre- De la parte caudal parten las vas que regulan
sentacin de la clnica puede ser tanto brusca el tono muscular y la nocicepcin. La serotonina
como retardada tras el inicio de la administra- posee adems un efecto perifrico, participando
cin del agente causante o tras un cambio en la regulacin del tono vascular, la motilidad di-
la dosificacin. gestiva y la agregacin plaquetaria.
Se calcula que el 14-16% de los pacientes in- La 5-HT se sintetiza en la neurona presinp-
toxicados por inhibidores de la recaptacin de la tica a partir del triptfano y se almacena en ve-
serotonina presentan un sndrome serotoninrgico. sculas que posteriormente sern liberadas a la
TABLA I
MECANISMO DE ACCIN EN EL SNDROME SEROTONINRGICO
aumento de la sntesis L-triptfano

aumento de la liberacin Anfetaminas, cocana, fenfluramina,
reserpina, mirtazapina
Disminucin de la recaptacin ISRS*, ADT**, trazodona, venlafaxina,
meperidina
Disminucin del metabolismo IMAOs***
Estimulacin directa de receptores Buspirona, L-dopa, litio, LSD, trazodona,
postsinpticos petidina
* ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina. ** ADT: antidepresivos tric-
clicos. *** IMAOs: inhibidores de la monoaminooxidasa
244
hendidura sinptica. La 5-HT se une a los recep- de los cuales ha podido ser relacionado de forma
tores serotoninrgicos de la neurona postsinpti- especfica con el sndrome serotoninrgico. Una
ca produciendo su efecto. Existen siete tipos co- vez activados los receptores postsinpticos, las
nocidos de receptores serotoninrgicos, ninguno molculas de 5-HT se disocian del receptor, sien-
TABLA II
FRMACOS ASOCIADOS AL SNDROME SEROTONINRGICO
Inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina

Sertralina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y citalopram
Antidepresivos
Trazodona, nefazodona, buspirona, clomipramina y venlafaxina
Inhibidores de la monoamino oxidasa
Fenelzina, moclobemida, clorgilina e isocarboxacida
Antiepilpticos
cido valproico
Analgsicos
Meperidina, fentanilo, tramadol y pentazocina
Antiemticos
Ondansetron, granisetron y metoclopramida
Antimigraosos
Sumatriptan
Medicacin baritrica
Sibutramina
Antimicrobianos
Linezolid (inhibidor de la monoamino oxidasa) y ritonavir (mediante inhibicin de la
isoenzima 3A4 del citocromo p-450)
Antitusgenos
Dextrometorfano
Drogas de abuso
Metil-dioxi-metanfetamina (MDMA), cido lisrgico (LSD), 5-metoxi-di-isopropil-tripta-
mina (foxy-methoxy), Syrian rue (contiene harmina y harmalina, ambas IMAOs)
Suplementos dietticos y productos herbales
Triptfano, hierba de San Juan (Hypericum perforatum)
Otros
Litio
245
do recaptadas por la neurona presinptica y me- antidepresivos como paroxetina o venlafaxina

tabolizadas por la monoaminoxidasa (MAO) (7,8). ha dado lugar a esta clnica (9,10,11).
Cualquiera de estos pasos puede ser inter- 4.- clnica

ferido por diversas sustancias, producindose
un aumento de la concentracin de serotoni- El sndrome serotoninrgico se caracteriza
na a nivel sinptico. En la Tabla 1 se muestran por la presencia de clnica neurolgica; inclu-
los mecanismos de accin de algunos de los yendo agitacin, confusin, coma, disfuncin au-
frmacos con capacidad de desencadenar el tonmica y alteraciones neuromusculares como
sndrome serotoninrgico. El sndrome suele mioclonias, temblores o hiperreflexia.
ser producido bien por la sobredosificacin de
frmacos serotoninrgicos o por la asociacin Existe un amplio abanico de sntomas en fun-
de frmacos que actan sobre el sistema sero- cin de la gravedad del cuadro. El cuadro puede
toninrgico. Adems de estas sustancias, otros variar desde un ligero temblor, midriasis, hipe-
medicamentos como antidepresivos, antie- rreflexia y taquicardia hasta un cuadro grave con
mticos, antibiticos, antivricos, o productos disminucin del nivel de consciencia, convulsio-
dietticos o vitamnicos se han relacionado con nes, rigidez, hipertermia e inestabilidad hemo-
la aparicin del sndrome serotoninrgico (1,7,8)
dinmica, que puede conducir a rabdomiolisis
(Tabla 2). Uno de los frmacos descrito ms y fallo multiorgnico en los casos ms severos.
recientemente es Linezolid, el primer antibi- Caractersticamente la afectacin neuromuscular
tico de la familia de las oxazolidinonas. Este es ms marcada en las extremidades inferiores
grupo de frmacos se desarroll inicialmente (Tabla 3).
como un inhibidor de la monoamino-oxidasa
para el tratamiento de la depresin, hasta que El cuadro aparece de forma aguda, habitual-
se descubri su actividad anti-grampositivos y mente en las primeras horas tras la administracin
fue desarrollado posteriormente como anti- del frmaco/s, de manera que aproximadamente el
infectivo. Su administracin concomitante con 60% de los pacientes con sndrome serotoninrgi-
TABLA III
SIGNOS Y SNTOMAS CLNICOS DEL SNDROME SEROTONINRGICO
aFEcTacin Agitacin, confusin, convulsiones, coma

nEURolgica
aFEcTacin Midriasis, mioclonias, hiperreflexia, clonus, rigidez muscular,
nEURoMUScUlaR temblor
aFEcTacin Taquicardia, hipertensin, hipotensin, diaforesis, hipertermia,
aUTonMica diarreas
246
co presentan clnica en las primeras 6 horas tras el Estos criterios tienen una sensibilidad del
cambio en la medicacin o la sobredosis (1). 75% y una especificidad del 96%.
Un dato a tener en cuenta es que la hiperter- Recientemente Hunter, tras revisar unos
mia, en este cuadro, a diferencia de otros cuadros 2000 casos de sobredosis de ISRSs estableci
txicos con los que debe hacerse diagnstico di- unos nuevos criterios diagnsticos . Estos cri-
(12)
ferencial, no est causada por una alteracin del terios se basan en la adicin o cambio en la dosis
centro regulador de la temperatura, sino que se de un frmaco serotoninrgico y la presencia de
debe a la hiperactividad muscular, por lo que no alguno de los siguientes signos y sntomas;
suele exceder los 40-41C.
- Temblor e hiperreflexia
5.- DiagnSTico
- Clonus espontneo
No se dispone de pruebas analticas, de ima-
gen o funcionales que permitan hacer el diagns- - Rigidez muscular junto con temperatura
tico, por lo que este debe basarse en la clnica. En >38C y clonus ocular o inducible
1991 Sternbach public una revisin de 38 casos
de sndrome serotoninrgico y estableci unos - Clonus ocular o inducible y agitacin o
criterios diagnsticos que a partir de entonces se diaforesis
han usado como referente (5);
La sensibilidad de estos criterios es 84% y la
a) Inicio reciente o aumento de la dosis de un fr- especificidad 97%. Como podemos apreciar la
maco serotoninrgico que provoca al menos tres presencia de clonus es el signo ms importante
de los siguientes signos y sntomas; para establecer el diagnstico (1,13).
- Agitacin 6.- DiagnSTico

- Mioclonias DiFEREncial
- Hiperreflexia
- Diaforesis El diagnstico diferencial debe de hacerse
- Temblor con; el sndrome anticolinrgico, la hipertermia
- Diarrea maligna y el sndrome neurolptico maligno. La
- Incoordinacin clnica comn y la diferencial se detallan en la
- Hipertermia Tabla 4.
b) Ausencia de otras posibles etiologas El sndrome anticolinrgico se caracteriza

por la presencia de agitacin, midriasis, seque-
c) Ausencia de inicio reciente o cambios de dad de piel/mucosas y retencin urinaria; los re-
dosis de un neurolptico flejos musculares profundos son normales. Por lo
247
TABLA IV
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
SnDRoME SERoToninRgico
inicio rpido, midriasis, agitacin, diaforesis, diarrea, hiperreflexia, rigidez, hipertermia
SnDRoME anTicolinRgico
Midriasis, agitacin, piel y mucosas secas, retencin urinaria, estreimiento, reflejos normales
HiPERTERMia Maligna
Etco2 aumentado, rigidez muy importante, hiporreflexia, piel de color parcheado, hiper-
termia, acidosis metablica
SnDRoME nEURolPTico Maligno
inicio insidioso, bradicinesia-acinesia, rigidez en tubera de plomo, hipertermia, nivel de
consciencia fluctuante, inestabilidad autonmica
Los hallazgos en negrita son los que permiten hacer el diagnstico diferencial
tanto, ante un cuadro de agitacin y midriasis, de bradicinesia, rigidez en tubera de plomo,

son el estado de la piel y las mucosas, el peristal- hipertermia, fluctuacin del nivel de consciencia
tismo intestinal y los reflejos musculares los que e inestabilidad autonmica. En este caso son el
permitirn hacer el diagnstico diferencial entre tipo de sustancias implicadas, el inicio subagudo
el sndrome serotoninrgico y el anticolinrgico, del cuadro y la bradicinesia las que permiten es-
ya que en el sndrome serotoninrgico encontra- tablecer el diagnstico (1).
mos hiperreflexia, diaforesis y diarreas.
7.- TRaTaMiEnTo
La hipertermia maligna es un cuadro que apa-
rece poco despus de la exposicin a anestsicos El primer paso, una vez se sospecha la existen-
inhalados y se caracteriza por aumento del CO2 cia de un sndrome serotoninrgico, es la retirada
exhalado, hipertona, hipertermia y acidosis me- del frmaco causante y en el caso de ingestas masivas
tablica. La piel presenta un aspecto parcheado, recientes o de formulaciones de liberacin retardada
alternando reas de cianosis con otras de rubor. estara indicada la administracin de carbn activado.
Adems existe hiporreflexia. Todos estos aspectos En pacientes con formas leves del sndrome esta me-
la diferencian del sndrome serotoninrgico. dida podra ser suficiente, aunque se recomienda un
periodo de observacin de 6 h para asegurar que no
El sndrome neurolptico maligno es un hay progresin de la clnica (13).
cuadro de inicio insidioso que aparece como re-
accin idioptica a los antagonistas dopaminr- Se debern instaurar las medidas de soporte
gicos. El cuadro se caracteriza por la aparicin necesarias teniendo en cuenta que es preferible
248
el uso de frmacos de vida media corta para el so multiorgnico. Se debe evitar en lo posible el
control de la tensin arterial ya que estos pacien- uso de medidas fsicas de contencin puesto que
tes pasan con facilidad de la hipertensin a la aumentan la actividad muscular, empeorando la
hipotensin arterial. hipertermia y pudiendo llegar a producir acido-
sis lctica grave.
Si existe hipotensin arterial es preferible
el uso de catecolaminas de accin directa, de- Como tratamiento especfico se ha utilizado
bido a que estas no precisan de metabolizacin ciproheptadina, un frmaco con actividad para
intracelular. Las catecolaminas de accin indi- bloquear los receptores 5HT1A y 5HT2. La dosis
recta, como la dopamina, son metabolizadas a inicial es de 12mg, administrndose posterior-
adrenalina y noradrenalina a nivel intracelular. mente dosis de 2mg/2h hasta el control de la cl-
En condiciones normales, la monoaminooxida- nica, si fuera necesario y continuando con dosis
sa limita su concentracin a dicho nivel, pero en de mantenimiento de 8mg/6h durante 24 horas.
el sndrome serotoninrgico, al estar inhibida la Aunque la ciproheptadina podra mejorar la cl-
MAO, la respuesta a este tipo de frmacos puede nica, acelerando su resolucin, no existen traba-
ser exagerada e impredecible, por lo que no se jos que demuestren su eficacia de forma rigurosa.
recomienda su uso. El efecto adverso ms frecuente de la ciprohep-
tadina a dosis altas es la sedacin, que suele ser
Las benzodiacepinas son tiles para el trata- leve y que en este tipo de pacientes constituye
miento de la agitacin y la hipertermia, que es parte del efecto buscado. La ciproheptadina pre-
secundaria al aumento de la actividad muscular. senta el inconveniente de que slo puede ser ad-
De hecho, en un estudio llevado a cabo en un ministrada por va oral. En pacientes en los que
modelo animal, se objetiv una disminucin de esta va no est disponible puede administrarse
la mortalidad en aquellos animales que recibie- clorpromacina 50-100 mg por va intramuscular,
ron diacepam . Lamentablemente no hay tra-
(14)
siempre que el paciente no presente hipotensin
bajos en humanos que confirmen ese efecto. En arterial o se pueda excluir con seguridad la pre-
casos de hipertermia grave puede ser necesaria sencia de un sndrome neurolptico maligno.
la instauracin de ventilacin mecnica y el uso
de relajantes neuromusculares. En este caso se El uso de bromocriptina y dantroleno est
desaconseja el uso de succinilcolina por el riesgo contraindicado, ya que no mejoran el cuadro y se
de hiperpotasemia grave que comporta en pa- han descrito empeoramientos de la hipertermia
cientes con rabdomiolisis. Como medida alterna- que pueden haber contribuido al fallecimiento
tiva pueden aplicarse medidas fsicas para tratar del paciente tras su administracin.
de disminuir la hipertermia, ya que los frmacos
antitrmicos no se han demostrado tiles en el Aunque el propranolol ha sido usado
control de la temperatura. En todos los casos el con xito en algunos casos por su efecto an-
tratamiento de la hipertermia debe ser agresi- tagonista para el receptor 5-HT1A, no se
vo y precoz, para evitar el desarrollo de fraca- recomienda su uso al tratarse de un beta-
249
bloqueante con un tiempo de accin prolon-

gado, lo que puede complicar el manejo de
pacientes que presentan con frecuencia una
marcada labilidad hemodinmica.
8.- conclUSin
El sndrome serotoninrgico es un cuadro cada

vez ms frecuente debido al uso extendido de in-
hibidores de la recaptacin de la serotonina. Pro-
bablemente se trate de una patologa infradiag-
nosticada, debido a lo inespecfico de la clnica en
los casos leves. Se trata de un cuadro de gravedad
variable que oscila entre una ligera agitacin y mi-
driasis a un cuadro grave con hipertermia, dismi-
nucin del nivel de consciencia, rigidez muscular
importante, rabdomiolisis, inestabilidad hemodi-
nmica y fallo multiorgnico.
El tratamiento consiste principalmente en la

retirada de los frmacos implicados y la adminis-
tracin de medidas de soporte, siendo las benzo-
diacepinas de gran utilidad para el control de la
agitacin, de la hiperactividad muscular y de la
hipertermia.
Al tratarse de un cuadro potencialmente gra-

ve es importante realizar un diagnstico precoz,
para poder evitar, en la medida de lo posible,
la aparicin de formas graves y el desarrollo de
fracaso multiorgnico.
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251
C) INTOXICACIONES NO
MEDICAMENTOSAS
Captulo 20
INTOXICACIONES POR INSECTICIDAS

ORGANOCLORADOS Y CARBAMATOS
1.- inToxicacionES no (Lindano) es un estimulante, pero hay otros

PoR inSEcTiciDaS ismeros que tienen efecto opuesto. Estos com-
oRganocloRaDoS
puestos fueron sintetizados a finales del siglo pa-
sado, su poder como insecticida fue conocido y
1.1.- INTRODUCCIN empleado durante la segunda guerra mundial.
El representante ms importante es el dicloro-
La liposolubilidad es una de las caractersti- difeniltricloroetano (DDT). Se usaron de forma
cas ms importantes de estos productos; que, in- indiscriminada contra los insectos en campaas,
geridos, inhalados o por dermis pueden acumu- como la de la malaria de 1.940 a 1.960 con re-
larse en grandes cantidades en el tejido graso. sultados muy buenos, por su bajo precio y gran
eficacia. En 1.948 se descubri que el DDT se
La mayora de los cloruros orgnicos son, en acumulaba indefinidamente en tejidos humanos,
cierto grado, desclorados, oxidados y conjuga- en 1.970 varios estudios revelaron que se encon-
dos. La principal va de excrecin es biliar, aun- traba en la poblacin general de Estados Unidos
que casi todos los cloruros orgnicos producen posteriormente se comprob que esto tambin
metabolitos urinarios. La recirculacin enterohe- suceda con otros insecticidas como hexacloro-
ptica impide que la excrecin fecal del txico benceno, diclorodifenildietano, heptaclor, aldrn
ingerido sea una va eficaz de eliminacin. y dieldrn (1). El Instituto Nacional del Cncer en
USA relacion el heptaclor con tumores malig-
Qumicamente estn constituidos por mol- nos en ratas (2). En 1.972 fue prohibido el DDT en
culas orgnicas cloradas con peso molecular de Estados Unidos, posteriormente lo fueron tam-
291 a 545 D, su estructura cclica y su gran peso bin el heptaclor, kepone, mirex, endrn, aldrn,
molecular los hace muy parecidos qumicamente dieldrn, hexaclorobenceno, strobane, cloroben-
a los compuestos hidrocarbonos clorados utili- cilato y clordano. El uso de toxafeno est muy
zados como disolventes. Los insecticidas orga- restringido, estando disponibles el metoxiclor,
noclorados se diferencian de los hidrocarbonos keltane y lindano. Posteriormente al demostrar-
clorados en que los primeros son estimulantes se su persistencia en el medio, su acumulacin
del sistema nervioso central y los segundos son en seres vivos y otros posibles efectos nocivos a
depresores. En realidad esta distincin no es ab- largo plazo, se prohibi su uso en la mayora de
soluta, el gamma ismero del hexaclorobence- los pases. El menor nmero de intoxicaciones
255
se debe a su menor uso, al haber sido desplaza- guardar las medidas de seguridad. Aunque estos
do por otros insecticidas de similar eficacia pero son los mecanismos ms importantes hay otros
biodegradables .
(3,4)
como el mal uso o reciclado de envases, el no
respetar los plazos entre tratamiento y recolec-
1.2.- CLASIFICACIN cin de la cosecha de vegetales tratados. Otras
veces hay intoxicaciones masivas por contamina-
Se pueden dividir en varios grupos segn su cin de alimentos al transportarse o guardarse
estructura molecular ; (5)
junto a algunos de estos productos. Ha habido
contaminacin en fbricas de produccin de es-
- Grupo del DDT y anlogos como metoxi- tas sustancias. Contaminacin por el empleo de
cloro, peruano. lindano para tratar diversos parsitos.
- Hexaclorociclohexano, con los ismeros La exposicin a largo plazo origina efectos

alfa, beta y gamma o lindano. txicos crnicos, en trabajadores en contacto con
estos txicos que lo adquieren por va inhalatoria
- Ciclodienos, aldrn, endrn, dieldrn, clor- y cutnea.
dano, endosulfn y heptaclor.
Las consecuencias del su uso indiscriminado
- Canfenos clorados, toxafn y clordecon. durante muchos aos sobre la poblacin general
(expuesta a estos productos y a sus metabolitos,
Hay una tendencia entre los insectos a desacon acumulacin de estos en el tejido adiposo) se
rrollar resistencia para cada grupo en concreto, desconocen.
no producindose resistencia entre grupos. En
cuanto a la toxicidad de los distintos tipos de 1.4.- CARACTERSTICAS
organoclorados los dos extremos son el endrn FISICOQUMICAS Y
como el ms txico y el methoxychlor como me-
TOXICOCINTICAS
nos txico (6). En la actualidad el ms usado es el
lindano que se usa contra garrapatas y piojos en Son derivados clorados de hidrocarburos
champ y soluciones antiparasitarias. cclicos asociados en algunos casos a oxgeno y
azufre. Son solubles en disolventes orgnicos, in-
1.3.- MECANISMOS DE solubles en agua. Con peso molecular entre 291
INTOXICACIN y 545 D. Son compuestos escasamente degrada-
dos en el organismo y son lipfilos lo que favore-
La mayora de las intoxicaciones son en zo- ce su depsito en el tejido adiposo.
nas rurales. La intoxicacin puede ser a travs de
la va digestiva de forma accidental o con fines Se ha estimado la dosis letal en humanos
suicidas, o a travs de la va cutnea en relacin para algunos insecticidas; es de 2 a 7 g. para el
con fumigaciones en actividades agrcolas sin toxafn, de 6 a 60 g. para el clordano, de 8 g.
256
_______________________________________________________________ JC. Martn-Rub, S. Martnez, C. Lpez, D. Snchez, R. Rodrguez
para el lindano, de 20 a 30 g para el hexaclo- tos a pocas horas, con duracin del cuadro de
rociclohexano, 450 g para el metoxiclor. Para el varias horas o das. El sntoma principal son las
lindano se calcula que la dosis txica es de 10 convulsiones.
mg/kg y letal de 20 a 70 mg/kg en animales . (5)
En el caso del DDT existe un temblor como

Estas sustancias en preparaciones acuosas se prdromo principal. En otras aparece cefalea, al-
absorben mal, en cambio en disolventes orgni- teraciones visuales, vrtigo, sudoracin, malestar
cos mejora mucho su absorcin. Desde el intesti- nauseas y vmitos. Posteriormente hay convulsio-
no pasa a la vena porta y llega al hgado donde nes con prdida de conciencia, alternando con
sufre metabolizacin que vara segn la sustan- depresin neurolgica profunda. En el caso del
cia. As el lindano origina diversos metabolitos Lindano aparecen nauseas, vmitos, alteracin
que se eliminan por va renal en forma de con- del nivel de conciencia, ataxia, temblor, convul-
jugados glucurnicos, sulfricos y fenoles libres. siones generalizadas e incluso estatus epilptico.
Son potentes inductores enzimticos del sistema Puede aparecer necrosis heptica centrolobuli-
microsomal hepatocitario. Experimentan un ci- llar debido a su hepatotoxicidad, tambin fraca-
clo enteroheptico, excretndose por la leche y so renal por hialinizacin de las clulas tubulares
las heces. Por el rin se excretan los metabolitos y aplasia medular tras exposiciones prolongadas.
hidrosolubles . El DDT y sus metabolitos son
(7)
Existe una sensibilizacin del miocardio frente a
los que se acumulan ms en tejidos. Las vidas catecolaminas en intoxicaciones graves, pudien-
medias de eliminacin son largas, de entre se- do desencadenarse arritmias graves favorecidas
manas a meses. por el uso de drogas inotropas.
1.5.- FISIOPATOLOGA La causa principal de muerte es el fallo res-

piratorio por edema pulmonar no cardiognico;
Estos compuestos debido a su lipofilia se acude probable origen neurognico, favorecido por
mulan en el tejido adiposo y actan sobre el sis- solventes orgnicos (9).
tema nervioso central, produciendo un aumento
de la excitabilidad de la membrana celular, ello En cuanto a la intoxicacin crnica por expo-
facilita la transmisin del impulso nervioso. El sicin profesional origina dermatitis, alteracio-
DDT y sus anlogos actan sobre el axn nervio- nes digestivas, alteraciones respiratorias, astenia,
so interfiriendo con el transporte de Na+ y K+ anemia aplsica ligada al lindano, discrasias san-
forzando la apertura del canal de Na por inhi- +
guneas y epilepsia.
bicin de la Ca++-ATPasa (8).
1.7.- DIAGNSTICO
1.6.- CLNICA
Actualmente el diagnstico de laboratorio
Tras la absorcin del txico los sntomas es de uso meramente forense, no teniendo re-
aparecen en un intervalo de entre varios minu- percusin en la orientacin teraputica cuya
257
base es clnica. La determinacin de la acetil inespecfica, pudiendo ser tiles para comprobar
colinesterasa y butirilcolinesterasa en sangre la persistencia de su efecto.
puede ser screening rpido inicial, pero con
poca sensibilidad y especificidad (13) y es nece- Hay que realizar diagnstico diferencial con
sario establecer los niveles base para valorar la epilepsia y encefalitis entre otros cuadros.
variabilidad individual (14)
.
1.8.- TRATAMIENTO
Los mtodos cromatogrficos hacen posible
la deteccin de la mayora de los cloruros org- El tratamiento es de soporte y sintomtico,
nicos a concentraciones mucho ms bajas que las no existe antdoto. Ante la sospecha de intoxi-
que se asocian con un envenenamiento agudo; cacin por estos agentes situaremos al paciente
por consiguiente, un hallazgo positivo en una en un ambiente exento de ruidos. Vigilaremos
muestra de tejido no justifica, por s mismo, un la aparicin de convulsiones, que trataremos
diagnstico de envenenamiento. con diacepan a dosis de 5-10 mg (intravenoso)
i.v. o fenobarbital a dosis de 100 mg i.v. Las
Es posible identificar los pesticidas de cloru- intoxicaciones graves precisan ingreso en UCI.
ros orgnicos o sus metabolitos en la sangre me- En caso de insuficiencia respiratoria proce-
diante el anlisis por cromatografa gas-lquido, deremos a intubacin y ventilacin mecnica.
de muestras tomadas pocos das despus de una Trataremos la deshidratacin con lquidos i.v. y
absorcin importante del insecticida (e incluso la acidosis metablica. Se debe evitar las ami-
con bajo nivel de exposicin), pero estas se reali- nas simpaticomimticas como la dopamina por
zan nicamente de forma habitual en los centros el peligro de desencadenar arritmias cardacas,
de toxicologa. aunque en ocasiones ser necesario utilizarlas
para remontar una hipotensin que no cede a
El diagnstico clnico se realiza en base a los pesar de administrar lquidos i.v.
datos de exposicin a estos productos. Debera
investigarse la presencia del agente txico en el Si la va de entrada es cutnea se proceder
contenido gstrico (si hubo ingesta), en sangre y a realizar un lavado prolongado durante al me-
orina. La tcnica ms sensible para su deteccin nos diez minutos, con precauciones por parte del
es la cromatografa de gases acoplada a la espec- individuo que lo lava para evitar ser contamina-
trometra de masas. do. Si la va es digestiva y estamos dentro de las
primeras cuatro horas podremos realizar lavado
Realizaremos una analtica general con espe- gstrico, administracin de carbn activado y se-
cial atencin a la funcin heptica, renal y alte- guidamente de un catrtico, evitando provocar
raciones electrolticas. En la radiografa de trax neumonitis qumica por broncoaspiracin, y fa-
podemos encontrar neumona aspirativa o ede- vorecer las convulsiones, por ello a veces hay que
ma agudo de pulmn. Los signos del electroen- hacerlo con proteccin de la va area e impreg-
cefalograma son indicativos de irritacin cortical nacin con anticonvulsivantes.
258
Las medidas de depuracin renal y extrarre- sica. En el caso de aadir un radical bencnico al
nal no son eficaces, al ser compuestos muy solu- ter de oxgeno o bien un hidrgeno o un radical
bles en lpidos y con poca eliminacin renal. metomilo al tomo de nitrgeno dan lugar a los
metil y dimetilcarbamatos. Los ditiocarbamatos
2.- inToxicacionES tienen actividad antifngica y herbicida, con
PoR inSEcTiciDaS
poco efecto anticolinestersico.
caRBaMaToS
2.1.- INTRODUCCIN 2.3.- CLNICA
Comparten con los organofosforados (OF), la ca- No existen diferencias importantes con res-
pacidad de inhibir las enzimas colinestersicas y, por pecto a la sintomatologa de las intoxicaciones
lo tanto, comparten una sintomatologa similar. Su por organofosforados, suele haber un predomi-
afinidad por la Acetilcolinesterasa (ACE) es menor y nio de sntomas muscarnicos debido a su mni-
son ms fciles de tratar. Las principales diferencias ma penetracin en el sistema nervioso central. Al
en la clnica estriban en la menor frecuencia de pre- ser la unin a la enzima colinesterasa reversible
sentacin de bradicardia y convulsiones. La depre- la duracin de estas manifestaciones es mucho
sin respiratoria, combinada con edema pulmonar menor. Se han descrito efectos txicos sobre dis-
son las causas ms frecuentes de fallecimiento. tintos rganos sobre todo sobre el parnquima
renal.
La reversibilidad de la unin a la ACE implica que
la dosis letal sea mayor que en los OF, y que las me- Las intoxicaciones por ditiocarbamatos pue-
diciones de colinesterasa sean menos indicativas de la den ser graves, sobre todo si se asocian a consu-
gravedad del envenenamiento, pudiendo darse, una mo de alcohol. Pueden inhibir la dopamina hi-
reactivacin in vitro del enzima. Las vas de intoxi- droxilasa con la consiguiente disminucin de la
cacin ms frecuentes son la inhalatoria y la digesti- sntesis de noradrenalina, lo que puede conducir
va, siendo rara la drmica. Los sntomas iniciales de a shock en ocasiones irreversible (10). Se han des-
toxicidad grave son la depresin del sistema nervioso crito casos con afectacin del sistema nervioso
central, manifestado a travs de coma, convulsiones, central y perifrico, as como fracaso renal agudo
hipotona y efectos nicotnicos (hipertensin) y la de- por accin directa del txico (11).
presin cardiorrespiratoria. La disnea, broncoespas-
mos y broncorrea con una eventual edema pulmonar La evolucin suele ser favorable en la mayo-
son igualmente signos de gravedad . (5)
ra de los casos debido a la corta duracin del
efecto txico y siempre que no haya complicacio-
2.2.- CLASIFICACIN nes intercurrentes.
Estos compuestos tienen una estructura qu- Algunos trabajos muestran neurotoxicidad
mica basada en el cido carbmico, con una serie retardada por carbamatos, que es infrecuente
de radicales que le dan la accin anticolinester- y con recuperacin completa en la mayora de
259
los casos. Tambin, se han descrito alteraciones atropina durante las 6-12 primeras horas. Los
neuropsicolgicas a largo plazo en ausencia de pacientes crticos deben ser bien oxigenados
marcadores bioqumicos o estructurales .
(12)
adems de recibir atropina. La dosis en nios es
de 0,05 mg/kg inicialmente repitiendo la dosis
2.4.- DIAGNSTICO en caso necesario con los mismos intervalos que
en adultos.
El tratamiento debe comenzarse inmediata-
mente frente a la sospecha clnica sin esperar a la La observacin de los casos graves debe pro-
confirmacin por el laboratorio. En estos casos, longarse durante al menos 24 horas. La intoxica-
salvo que la muestra de sangre se realice de for- cin leve no precisa observacin prolongada. No
ma muy precoz y la ingesta haya sido importan- se debe usar morfina, fenotiacinas o clordiace-
te, los niveles de colinesterasa plasmtica y eri- pxido por riesgo de depresin respiratoria.
trocitaria, pueden no encontrarse alterados (11).
Los pacientes crticos que han sufrido una
2.5.- TRATAMIENTO parada cardaca, edema pulmonar, requieren
manejo en UCI con cuidados propios del pa-
El tratamiento de la intoxicacin por carba- ciente crtico, ventilacin mecnica, manejo de
matos incluye la monitorizacin de signos vita- lquidos y drogas vasoactivas, monitorizacin he-
les, el mantenimiento de va area permeable modinmica invasiva, monitorizacin ECG (11,12).
con intubacin y ventilacin mecnica si es pre-
ciso, lavado gstrico o administracin de jarabe Las oximas no estn indicadas en estas in-
de ipecacuana para retirar el txico del tubo di- toxicaciones porque la unin carbamil-colines-
gestivo si hubo ingesta, con las precauciones ha- terasa es reversible, regenerndose la enzima
bituales. La administracin de carbn activado espontneamente (13,14).
y catrticos est indicada si hubo ingestin. Si el
contacto con el txico fue a travs de la piel, reti-
raremos toda la ropa y lavaremos al paciente con
agua y jabn de cabeza a pies durante al menos
diez minutos.
La atropina es la droga de eleccin en estas

intoxicaciones. En adultos la dosis es de 0,4 a
2,0 mg i.v. repetidos cada 15-30 min. hasta que
aparezcan los signos de atropinizacin, pupi-
las dilatadas (si estaban previamente miticas),
rubefaccin facial, disminucin de la sialorrea y
broncorrea, aumento de la frecuencia cardaca.
La mayora de los pacientes precisan dosis de
260
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261
Captulo 21
INTOXICACIONES POR INSECTICIDAS

ORGANOFOSFORADOS
1.- inTRoDUccin de penetracin drmica es directamente pro-

porcional a su toxicidad.
Los insecticidas organofosforados (OF) se
clasifican en cuatro categoras segn su toxi- Fosforilan la enzima acetilcolinesterasa (ACE)
cidad, de acuerdo con su estructura qumica con lo que se inactiva. Esto, ocasiona sobreesti-
(Figura 1), existiendo una amplia variedad de mulacin por la acetilcolina no degradada en las
agentes. Se absorben facilmente por inhala- terminaciones nerviosas. En uniones colinrgi-
cin, ingestin y transdrmica. La capacidad cas neuroefectoras causa efectos muscarnicos y
263
en las uniones mioneurales del esqueleto y los SNC, convulsiones, fasciculaciones, broncorrea
ganglios autnomos, efectos nicotnicos. Antes y broncoespasmo severo. Un segundo compo-
de que se manifiesten seales y sntomas de en- nente cardiovascular se presenta frecuentemente
venenamiento, debe inactivarse una proporcin como bradicardia extrema (por sobreestimula-
importante de la ACE a causa de la fosforilacin cin nicotnica puede darse un efecto paradjico
. La Figura 2 esquematiza la inhibicin de la
(1)
de taquicardia e hipertensin, pero es infrecuen-
ACE por los OF. te). Sntomas indicativos de gravedad y empeo-
ramiento de la intoxicacin son los espasmos
2.- DiagnSTico musculares, debilidad, temblor, incoordinacin,
vmito, calambres abdominales y diarrea. La
Los sntomas aparecen en minutos-horas tras miosis es a menudo un signo til para el diag-
la exposicin, dependen de la dosis y la va de nstico y el paciente puede informar visin bo-
absorcin, (por orden: inhalatoria, digestiva y rrosa y/o prdida de visin. En determinados
drmica). Los sntomas crticos del tratamiento pacientes puede existir midriasis, la cual estara
son los respiratorios; la parada respiratoria pue- en relacin con la estimulacin de los receptores
de aparecer de forma sbita por depresin del nicotnicos de los ganglios simpticos.
264
El aumento en las secreciones pulmonares y La Tabla 1 resume las manifestaciones cl-

la depresin respiratoria son las causas usuales nicas de la intoxicacin aguda por insecticidas
de muerte en el envenenamiento por organofos- organofosforados y la Figura 3 muestra la asocia-
forados. La hidrlisis del OF suele ser en gran cin entre el mecanismo de accin y la sintoma-
medida por va heptica, pudiendo almacenarse tologa que se presenta.
en tejido graso, dependiendo de la velocidad de
degradacin metablica y la solubilidad lipdi- No debemos esperar la confirmacin del labo-
ca del compuesto (diazinn, metilparation muy ratorio para iniciar el tratamiento. Habitualmente
liposolubles), lo cual puede originar una libe- se toman muestras de sangre para medir niveles
racin tarda y una toxicidad retardada (tpica de colinesterasa plasmtica y eritrocitaria, as
de dicolorofention). El dimetoato produce ms como muestras de contenido gstrico. La depre-
efecto txico inicial (poco liposoluble), lo que sin de la actividad del enzima en plasma puede
implica un aumento de biodisponibilidad (1,2). ser causada por dosis subclnicas de OF, pudiendo
TABLA I
CLNICA DE LA INTOXICACIN AGUDA POR ORGANOFOSFORADOS
MUSCARNICOS
Pulmn
Disnea, broncorrea, edema pulmonar, tos
Digestivo
Vmitos, dolor, abdominal diarrea, incontinencia fecal, tenesmo fecal
Cardiovascular
Bradicardia, hipotensin, opresin torcica, cianosis
Glndulas
Sudacin, sialorrea, lagrimeo
Ojos
Miosis, visin borrosa
Urinaria
Incontinencia
NICOTNICOS
Fasciculaciones, palidez, debilidad, taquicardia, calambres, hipertensin, midriasis
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Mareo, temblor, cefalea, ansiedad-nerviosismo, depresin del nivel de consciencia, depresin
respiratoria, parlisis respiratoria, convulsiones, ataxia, agitacin, disartria, hiporreflexia
265
permanecer disminuida durante das o semanas La deteccin de OF en sangre se realiza por

tras el contacto (la eritrocitaria puede estar dismi- tcnica de cromatografa de gases, quedando re-
nuida hasta tres meses). Su alteracin se produce legada su determinacin al mbito forense.
minutos tras el contacto y su descenso es propor-
cional a la severidad de la intoxicacin (3). Son necesarios ms estudios epidemiolgicos
que demuestren que el estado de la paraoxonasa
El 3% de la poblacin general, junto a per- (PON1) es un potencial biomarcador de suscep-
sonas con enfermedad heptica, desnutricin tibilidad a toxicidad por organofosforados (4).
severa, enfermedades autoinmunes o inflama-
torias sistmicas, pueden presentar niveles bajos 2.1.- NEUROPATA
de colinesterasa en plasma y eritrocitos. Estos RETARDADA POR
individuos son particularmente sensibles a fr-
ORGANOFOSFORADOS
macos como la succinilcolina, pero no a los orga-
nofosforados. La acetilcolinesterasa eritrocitaria nicamente la producen ciertos compuestos.
est menos afectada por factores diferentes a los Consiste en dao axonal de los nervios perifri-
organofosfatos que la enzima plasmtica. cos y centrales. Se asocia con la inhibicin de la
266
esterasa neurotxica (ENT) y se muestra como neral. Los compuestos ms frecuentemente implica-
debilidad o parlisis y parestesia de las extremi- dos en este cuadro son el metilparation, el fention y el
dades. Puede persistir durante semanas o aos, dimetoato (7). Parece que la miopata est relacionada
pudiendo presentar igualmente alteraciones con la misma causa que el sndrome intermedio.
neuropsiquitricas. Es caracterstica la ausencia
de sntomas muscarnicos (5). En lo que se refiere a la asociacin entre en-
fermedad de Parkinson y pesticidas; la evidencia
2.2.- SNDROME actual, es suficiente para concluir que existe aso-
INTERMEDIO ciacin entre la exposicin a pesticidas y enfer-
medad de Parkinson, pero es insuficiente para
Se caracteriza por parlisis respiratoria aguda y concluir que esta asociacin existe por algn
debilidad muscular de cintura escapular, pelviana, compuesto en particular (8)
. Adems, la exposi-
cara y cuello. Ocurre tras la resolucin de la crisis cin a pesticidas, independientemente del si-
colinrgica aguda, entre 24-96 horas despus de la nergismo con otros factores de riesgo, se asocian
exposicin. Carece de sintomatologa muscarnica, con diferentes tipos de cncer . El desarrollo
(9)
pudiendo afectar excepcionalmente a los pares cra- de pancreatitis aguda grave es un efecto adverso
neales. La respuesta al tratamiento con atropina y grave de la intoxicacin por OF, y es mejor cono-
oximas es incompleta, necesitando soporte vital ge- cido con dicloros que con metomil (10). La Tabla 2
TABLA II
DIAGNSTICO DIFERENCIAL SNDROME INTERMEDIO Y NEUROPATA RETARDADA
SNDROME INTERMEDIO NEUROPATA

RETARDADA
INICIO 1 - 4 das 2 3 semanas
DEBILIDAD
Msculos extremidades Proximal Distal
Msculos cuello + -
Msculos respiratorios + -
Nervios craneales + -
ELECTROMIOGRAMA Decremento en tetania Denervacin
RECUPERACIN 4 18 das 6 12 meses
TXICOS Fention Metamidofos

Dimetoato Triclorfon
Monocrotofos Leptofos
267
muestra el diagnstico diferencial de la neuropa- - La descontaminacin drmica debe ser

ta retardada y el sndrome intermedio. precoz (piel, cuero cabelludo, pliegues,
zona ungueal y ojos), despojando de ropa
3.- TRaTaMiEnTo al paciente y procediendo a lavado con so-
lucin al 0,5% de hipoclorito sdico (los OF
Se debe evitar el contacto directo con ropas hidrolizan a pH alcalino), o en su defecto
contaminadas, as como con el vmito. Estn in- agua y jabn abundantes (4).
dicados los guantes de goma para el lavado del
pesticida de la piel y del cabello. Los guantes de - La descontaminacin gastrointestinal, me-
vinilo no ofrecen proteccin en estos casos. diante colocacin de sonda nasogstrica,
debe realizarse en todos los casos de in-
- Se mantendr la va area permeable y gesta, independientemente de la presencia
optimizar la oxigenacin. El sulfato de de vmito previo o diarrea. Se siguen las
atropina puede derivar en fibrilacin ven- pautas convencionales de uso de carbn
tricular si las saturaciones de oxgeno son activado (250 ml de suero salino hasta tota-
bajas. Control de aspirado de secreciones e lizar 5 L + carbn activado dosis nica de
intubacin orotraqueal en caso necesario. 25 mg en 200 ml de agua o dosis repetidas
cada 3 horas las primeras 24 horas) y catr-
- Sulfato de atropina intravenoso (vlido el ticos (sulfato sdico 30 g en una dosis), con
tubo orotraqueal en caso de necesidad). una excepcin, se persiste con los lavados
Las dosis sern; 1 a 5 mg cada 5-10 min gstricos y la descontaminacin hasta que
iv en adultos y 0,02-0,05 mg/kg en nios. desaparezca el olor caracterstico a OF del
La atropina no reactiva la colinesterasa ni contenido del lavado recuperado en todas
acelera la eliminacin del OF; controla las las intoxicaciones graves. En caso de intole-
manifestaciones muscarnicas pero no las rancia al carbn activado, se puede utilizar
nicotnicas (debilidad, temblor muscular polietilenglicol de cadena larga (3).
y depresin respiratoria). La dosificacin
para una correcta atropinizacin puede ser - El glicopirolato no ha demostrado benefi-
guiada por signos indirectos como la fre- cio frente al uso de atropina. nicamente
cuencia cardiaca y la miosis pupilar (mien- encuentra indicacin en intoxicacin atro-
tras el paciente presente tendencia a la pnica y recada por OF.
bradicardia y miosis no est correctamente
atropinizado), puede ser necesaria perfu- - Debe mantenerse al paciente en observacin
sin continua (0,02-0,08 mg/kg/h adultos). al menos 72 horas tras la retirada de la atro-
En nuestra experiencia, en intoxicaciones pinizacin. Las complicaciones cardacas ocu-
masivas de muy difcil manejo, han sido rren durante las primeras horas tras la exposi-
tiles dosis de hasta 1500 mg de atropina cin. La hipoxemia, alteraciones electrolticas
en las primeras 24 horas. y acidosis son los mejores predisponentes
268
para estas complicaciones. El soporte intensi- ya que podran aumentar los sntomas de la in-
vo y el tratamiento precoz de las mismas pue- toxicacin a causa de una inhibicin transitoria
de disminuir la mortalidad .
(12)
de la enzima inducida por la oxima (15). Se re-
comienda administrar oximas a los pacientes
- Los siguientes medicamentos estn contra- intoxicados con evidentes signos colinrgicos,
indicados en el curso de una intoxicacin disfuncin neuromuscular, o expuestos a insec-
por OF: morfina, succinilcolina, teofilina, ticidas organofosforados con probabilidad de
fenotiazinas y reserpina . (6)
causar neurotoxicidad retardada y neuropata
retardada (16).
- El empleo de pralidoxima (tomar previa-
mente muestras de sangre para anlisis, Es importante conocer si el organofosforado
pues falsea los resultados de ACE), est pertenece a un grupo dimetil o dietil. En caso de
indicado en intoxicaciones con criterios de intoxicacin por grupo dimetil (dimetoato, fen-
gravedad, espasmos, depresin respirato- tin, fenitrotin, clorfentin) con inicio precoz
ria, en el caso de que no hayan pasado ms de los sntomas, la eficacia de la oxima parece
de 48 horas del envenenamiento (ms efec- ser escasa. Probablemente el uso de stas podra
tivo si < 6 horas). La pralidoxima dismi- estar indicado para el tratamiento tardo de la
nuye tanto los efectos muscarnicos como intoxicacin, en especial en el llamado sndro-
los nicotnicos y del sistema nervioso cen- me de reintoxicacin endgena (17). En este caso
tral. No debe usarse en intoxicaciones por se podra prevenir la aparicin del llamado sn-
carbamatos. Las dosis son: Adultos y nios drome intermedio o la neuropata retardada (18).
mayores de 12 aos: Pralidoxima 1-2 g i.v, Las intoxicaciones del grupo dietil (clorpirifos)
Obidoxima 250 mg. En caso de envenena- suelen mostrar toxicidad retardada, en este caso
mientos graves esta dosis puede duplicarse podra ser efectiva la administracin de oximas
y es frecuente necesitar dosis repetidas. Los . Se recomienda administrar estas en las pri-
(18,19)
efectos secundarios de las oximas incluyen meras 6 horas de la intoxicacin, de forma lenta
bloqueos cardiacos de conduccin auriculo- en aproximadamente 30 minutos, ya que la ad-
ventricular, arritmias, hipertensin arterial ministracin rpida se asocia a paro cardiaco y
severa y depresin respiratoria. Su utilidad parlisis muscular por inhibicin transitoria de
no est demostrada en intoxicaciones por la enzima colinesterasa al unirse la oxima a la en-
dimetoato y fenitrotin. zima (20,21). La Organizacin Mundial de la Salud
recomienda la administracin de pralidoxima en
Las oximas pralidoxima, obidoxima, HI-6, bolos intravenosos de 1 a 2 g en adultos (25-50
actan reactivando la colinesterasa mediante la mg/kg en nios).
eliminacin del grupo fosfato de la enzima. Es-
tas, son efectivas para tratar los sntomas mus- Excepcionalmente, en caso de persistencia
carnicos y nicotnicos (13,14). Se debe administrar de los sntomas y ms en los nicotnicos, podra
oximas antes de la administracin de atropina, administrarse en perfusin intravenosa contina
269
a 8-10 mg/kg/hora, incluso durante varios das significativas. Algo similar ocurri en el segundo
. El uso de la obidoxima a dosis de 250 mg por
(22)
ensayo clnico con 110 pacientes. En ninguno de
va intravenosa podra estar indicado en pacien- ambos ensayos se encontraron efectos adversos
tes con predominio de afectacin del SNC (11)
. La por la administracin de oximas. (24,25). Reciente-
Figura 4 muestra la reactivacin de la ACE por mente la Cochrane Database concluye que no
pralidoxima. existen razones tericas y prcticas por las que
las oximas se deban usar en los intoxicados gra-
Actualmente no existen evidencias que de- ves por organofosforados, sugieren realizar estu-
muestren que las oximas son efectivas para re- dios de subgrupos predefinidos de pacientes que
ducir la morbilidad o la mortalidad en los huma- puedan beneficiarse de su administracin (26).
nos. La primera revisin sistemtica aparecida
en la literatura (23) se realiza sobre dos ensayos El nico meta-anlisis sobre el uso de oxi-
clnicos que no muestran beneficio del uso de la mas como tratamiento en la intoxicacin aguda
pralidoxima. El primer ensayo con 182 pacientes por organofosforados en humanos ha aparecido
mostr que la infusin de 12 g de pralidoxima recientemente (27). Dicho estudio incluye siete
incrementa la mortalidad, el sndrome inter- ensayos clnicos, de los cuales slo dos son ran-
medio y la necesidad de ventilacin mecnica domizados y controlados (24,25). Las conclusiones
comparado con la administracin de un bolo de de dicho meta-anlisis, asocian a la oximas con
pralidoxima. Sin embargo los intervalos de con- un nulo efecto en los humanos intoxicados por
fianza fueron amplios y las diferencias no fueron insecticidas organofosforados, e incluso posibles
270
daos por el uso de estas. Dicho trabajo es co- respuesta a las oximas es positiva en el subgrupo
rrecto en cuanto al planteamiento del problema, dietil de organofosforados (clorpirifos) y sin res-
sus objetivos y la bsqueda de la literatura. Sin puesta en el grupo dimetil (fention, dimetoato),
embargo no realiza una adecuada codificacin lo cual pone de manifiesto que el tratamiento
de los estudios, en especial no pondera los dis- antidtico con oximas no es universal para los
tintos trabajos segn el nivel de evidencia em- OF, debindose diferenciar los grupos sealados
pleado; slo dos estudios son controlados y el (19)
y relacionarlos con los efectos en humanos, ya
resto son retrospectivos, pero con distinto nivel que la clasificacin de la Organizacin Mundial
de evidencia, desde cohortes contemporneas de la Salud est hecha en relacin a los efectos en
hasta no contemporneas y tampoco queda claro ratas (29)
y como siempre en estos casos es difcil
en la metodologa el desarrollo utilizado por los extrapolar resultados experimentales al mbito
autores para considerar adecuados los estudios clnico.
empleados (dada la heterogeneidad). El estudio
carece de un anlisis metodolgico de la sensibi-
lidad de mayor rigor, probablemente debido a la
pobreza de los estudios evaluados. Otra fuente
de conflicto se basa en la heterogeneidad para
definir los criterios de inclusin y exclusin, he-
terogeneidad de los distintos tipos de estudios,
distintos frmacos estudiados y distintas dosis de
frmacos, sin correccin matemtica, amplio pe-
rodo de tiempo, notables cambios en el manejo
y posibilidad de evaluar pacientes con distinta
gravedad.
Un interesante artculo de debate (28)

plantea
la necesidad de realizar ensayos clnicos no slo
con oximas sino con otros antdotos probados
en modelos animales, tales como las hidrolasas,
piridostigmina, carbamato, antagonistas del glu-
camato y agonistas de la adenosina y de los re-
ceptores adrenrgicos (clonidina).
Sugerimos que mientras no se realicen en-

sayos clnicos con alto nivel de evidencia, las
oximas deberan ser usadas en determinados
subgrupos de pacientes intoxicados con insec-
ticidas organofosforados especficos, ya que, la
271
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273
Captulo 22
INTOXICACIONES POR HERBICIDAS NO

BIPERIDLICOS
Espinosa JL, Palazn C, Felices F, Cremades I, Martnez-Lozano F, Ortn L, Vigil M,
Susarte CM, Rodrguez JJ, Gonzlez MD.
1.- inTRoDUccin tensin agrcola de nuestro pas y a la moder-

nizacin de las explotaciones, el uso de estos
Los herbicidas (del latn herba -- hierba y productos es muy elevado (en el conjunto de la
cida -- muerte), son productos qumicos que en CEE representan unas ventas de alrededor de
contacto con las plantas les producen la muerte 2.500 millones de euros/ao), siendo las regio-
o alteraciones que evitan su crecimiento normal, nes que ms los utilizan Andaluca, Valencia,
de forma total o parcial. Actuan por va radicu- Murcia, Catalua y las dos Castillas, y es, en
lar (a travs de la raz) o por va foliar (a travs estas poblaciones, donde se pueden presentar
de la parte area de la planta). Pueden ejercer ms casos de intoxicaciones (2).
su accin, bien alrededor de su zona de penetra-
cin (local) o desplazndose a lo largo del vegetal Actualmente (Real Decreto 3.349/83, de 30
(translocacin); en este ltimo caso el herbicida de Noviembre), los herbicidas estn incluidos en
produce su accin txica donde se almacena, o a el grupo de los plaguicidas, pudindose consul-
lo largo de su trayecto. Sus mecanismos de ac- tar sobre los distintos productos, sus caracters-
cin son muy diversos; disrupcin de la mem- ticas y aplicaciones en la pgina web del Minis-
brana celular, inhibicin de la fotosntesis, inhi- terio de Agricultura, Pesca y Alimentacin (www.
bicin de la biosntesis de diversos productos del mapa.es/es/agricultura/pags/fitos/fitos.asp), as
metabolismo . (1)
como en el Vademcum de Productos Fitosani-
tarios y Nutricionales Carlos de Lin (3)
(www.
Estos productos representan una herra- agrotecnica.com).
mienta esencial para controlar las malezas en
los cultivos e impedir o minimizar las prdi- Las principales formulaciones o presenta-
das que pueden ocasionar. Tradicionalmente el ciones en el mercado son: soluciones (herbici-
control de las hierbas adventicias de los culti- da en disolucin, siendo el agua el disolvente),
vos se haca por medios mecnicos, mediante concentrados emulsionables, polvos mojables,
azada o arado, hasta que a finales del siglo XIX polvos solubles y grnulos (se aplican sobre
se empez a utilizar sulfato de cobre para con- el suelo), con diversas sustancias coadyuvan-
trolar las malas hierbas en cereales. En 1941 se tes que se aaden a los herbicidas a la hora
sintetiz el primer herbicida, el 2,4-D (cido de aplicarlos: adherentes, aceites vegetales y
2,4-diclorofenoxiactico). Debido a la gran ex- agentes antiespuma (1)
.
275
2.- claSiFicacin agente, llamado as por el color de los barriles

utilizados para almacenarlo, era una mezcla, a
Los hemos clasificado segn su mecanismo partes iguales, de 2,4-D y 2,4,5,-T en gasleo. La
de accin (Tabla 1), los principales tipos de culti- mayora de los efectos adversos sobre la salud del
vos sobre los que se aplican (Tabla 2), y segn la agente naranja fueron atribuidos al 2,3,7,8-te-
toxicidad en funcin de la DL50 (Tabla 3). traclorodibenzo-p-dioxina (TCDD o dioxina),
contaminante producido en la sntesis qumica
3.- HERBiciDaS de estos herbicidas y causante de alteraciones
cloRoFEnlicoS o
hepticas, acciones teratgenas y carcinognesis
FEnoxiacTicoS
en animales (7-11).
3.1.- Generalidades
La intoxicacin grave (estado de coma, rab-
Los herbicidas clorofenlicos son derivados domilisis y toxicidad renal) y la muerte por in-
del cido fenoxiactico, que incluye compuestos toxicacin aguda han sido informadas en todo el
con toxicidad similar y con mnimas diferencias mundo , habindose observado una mortali-
(5,12)
toxicocinticas entre ellos. Los ms comunes son dad de hasta el 33% en los informes de casos y
el 2,4,-D (cido 2,4-diclorfenoxiactico), el 2,4,5- en las series de casos pequeas, predominante-
T (cido 2,4,5-triclorofenoxiactico), MCPA mente de intoxicaciones por 2,4-D (69 pacientes
(2-metil-4-clorofenoxiactico), MCPP (cido en total) (12). Una serie reciente de 181 pacientes
2-metil-4-cido clorofenoxiapropinico), Dicam- con intoxicacin aguda por MCPA notific una
ba y Silvex. La mayora de las preparaciones para mortalidad del 4,4% . No se ha establecido si
(5)
uso agrcola y domstico contienen una mezcla los resultados difieren entre los diferentes com-
de estos herbicidas disueltos en un destilado del puestos de clorofenlicos.
petrleo.
3.2.- Farmacocintica
Son usados frecuentemente en el medio agr-
cola para el control de la maleza en cultivos de Se absorben bien por va digestiva y respi-
cereales y pastos. Los pases donde las intoxi- ratoria, siendo mnima por va cutnea (13,14). Se
caciones agudas por herbicidas clorofenlicos distribuyen a todos los tejidos y no se acumulan.
ocurren con ms frecuencia, son Sri Lanka y Los esteres se hidrolizan y los cidos se excretan
la India (4,5)
donde juegan un papel significati- como tales por orina (el 80% de la dosis absor-
vo en los intentos de suicidio. Ejercen su efecto bida se elimina sin cambios en la orina); hay
simulando la accin de las auxinas (hormonas una escasa conjugacin con glicina, taurina y
de crecimiento de las plantas) . Su notoriedad
(6)
cido glucurnico. El pico plasmtico del 2,4-D
fue debida a la exposicin a estos txicos en la se produce entre las 4 y 12 horas y su volumen
contaminacin ambiental accidental de 1974 en de distribucin es de 0,1-0,3 l/kg. La vida media
Seveso (Italia) y con el uso del agente naranja plasmtica es de 18 a 40 horas y vara con el pH
como defoliante en la guerra del Vietnam. Este urinario (15-17).
276
____________________________________________________ JL. Espinosa, C. Palazn, F. Felices, MJ. Gmez, I. Cremades y F. Martnez-Lozano
TABLA I
CLASIFICACIN DE LOS HERBICIDAS SEGN SU MECANISMO DE ACCIN (1)
Mecanismo de Grupos Caractersti- Compuestos ms

accin cas principales empleados
DE ACCION HORMONALES Se trastocan a travs - Fenoxiacticos o
FOLIAR Y del floema, y funcio- clorofenoles.
TRASLOCABLES nan como fitohormo- - Benzoicos.
nas, son reguladores - Picolnicos
(penetran en el inte- del crecimiento de la
rior de la planta, planta
mezclndose con la NO HORMONALES Actan a travs de - De accin total
savia y se extienden) la parte area de la (poco selectivos):
planta y se trastocan MAA, glifosato,
por ella. aminotiazol o ATA.
- Antigramneos:
dalapn, TCA,
diclofop, stoxidin,
haloxifop.
DE CONTACTO NO SELECTIVOS Son herbicidas de - Bipiridlicos:
accin foliar, pero no paraquat, diquat,
(actan en el mo- (destruyen toda la se trastocan clormequat,
mento del contacto vegetacin sobre la morfamquat.
con las plantas sobre que se aplican) - Fosamina
las que caen; corta - Aceites de petrleo
duracin) - Acido cacodlico
- Glufosinato
SELECTIVOS Actan igual que - Bentazn.
los anteriores, pero - Bromixinil e ioxinil.
(solo destruyen malas de forma selectiva
hierbas) sobre determinadas
especies
DINITROANI- Todos estos grupos - Tribluralina.
LINAS actan exclusivamente - Orizln,
a travs del suelo. Pendimetaln.
TIOCARBA-MATOS Id. - EPTC.
- Trialato.
277
CON ACTIVIDAD AMIDAS Id. - Alacloro

EN EL SUELO SUTITUIDAS - Napropamida,
propizamida,
difenamid, propanil.
OTROS Id. - Oxadiazn.
- DCPA y bensulide.
CON ACTIVIDAD INHIBIDORES DE Interrumpen la - Triazinas: simazina,
FOLIAR Y A LA FOTOSNTESIS fotosntesis, son de atrazina, metribuzn,
TRAVES DEL rpida accin y su prometrn.
SUELO persistencia en suelo es - Derivados de la urea:
variable diurn, linurn,
(pueden cloroxurn, terbutirn.
absorberse por la - Uracilos: bromacilo,
parte area de la terbacilo.
planta y a travs del - Picazn (cultivos de
suelo) remolacha).
DESORGANI- Actan alterando las - Difenilteres:
ZADORES DE membranas celulares oxifluorfen, nitrofn,
MEMBRANAS bifenox, acifluorfn.
CELULARES - Dinitrofenoles:
dinoseb.
- Inorgnicos: sales
de cloro (en desuso) y
boratos (menos t
xicos y ms usados).
INHIBIDORES Inhiben el - Carbamatos: profn,
MERISTEMTICOS crecimiento en los clorprofn, barbn,
pices y las yemas de desmedirn, asuln.
la planta, provocando - Sulfonilureas:
deformaciones clorsulfur,
sulfometrurn-metil,
DPX-M6316,
DPX-L5300.
- Imidazolinonas:
imazetapir,
imazaqun, assert.
278
TABLA II
HERBICIDAS DE USO MS EXTENSO Y PRINCIPALES CULTIVOS DONDE SE APLICAN
H. Fenoxiacticos Cereales, cspedes, caa de azcar, pastos, forestales,

frutales, terrenos industriales.
Nitrodifenilteres Hortalizas, trigo, arroz, caa de azcar, ajo, soja,
cacahuete, caf.
Dinitrofenoles Cereales, legumbres, judas, guisantes, cebolla, alfalfa y
patatas.
Carbamatos Arroz, vid, cereales, remolacha, girasol, alfalfa, esprrago,
fresa, alcachofa, patata, viedo, ctricos, maz.
Derivados ureicos Alfalfa, algodn, esprrago, legumbres, caa azcar,
frutales pepita, olivo, hortalizas.
Glifosato Cultivos arbreos, vid, ctricos.
Sales de cloro Terrenos no cultivados (vas frreas, carreteras, zonas
industriales. Destruccin de matas de patata y algodn.
Diquat Desecante de cultivos variados, para facilitar recoleccin, y
tambin en cultivo frutal.
Paraquat Terrenos sin cultivo, calles de cultivos arbreos u otros.
TABLA III
CLASIFICACIN DEL RIESGO DE TOXICIDAD EN FUNCIN DE LA DL50* (O.M.S.) (84)
Lmites de DL50 Producto (DL50)

Extremadamen- Slidos Lquidos
te peligrosa Va oral: 5 Va oral: 20
(Ia) Va cutnea: 10 Va cutnea: 40
Altamente Slidos Lquidos Dinoterb (25),
peligrosa (Ib) Va oral: 5-50 Va oral: 20-200 Pentaclorofenol
Va cutnea: 10-100 Va cutnea: 40-400 (80)
279
Moderadamente Slidos Lquidos 2,4-D (375), Anilofos

peligrosa (II) Va oral: 50-500 Va oral: 200-2000 (472), Bensulide (270),
Va cutnea: 100- Va cutnea: 400- Bromoxinil (190),
1000 4000 Clomazone (1369),
Cianazine (288), Ioxinil
(110), Diquat (231),
Paraquat (150),
Molinate (720), Pebula-
te (1120), EPTC (1652),
Terbumeton (483),
Prosulfocarb (1820),
Tiobencarb (1300),
Vernolate (1780)
Ligeramente Slidos Lquidos Acetoclor (2950), aci-
peligrosa (III) Va oral: > 500 Va oral: > 2000 fluorfen (1370), Benta-
Va cutnea: > 1000 Va cutnea: > 4000 zone (1100), Butroxidin
(1635), cido cloroac-
tico (650), 2,4-DB (700),
Dicamba (1707), MCPB
(680),
Clorato sdico (1200),
Isourn (630), Metami-
trn (1183), Pirazoxyfen
(1644)
Inusualmente Asulam (>4000),
peligrosa Atrazine (2000), Borax
(4500), Clorprofn
(>5000), Dalapon
(9330), Diurn (3400),
Glifosato (4230),
Linurn (4000), Profn
(5000)
Obsoleta o en Barbn, Cloroxurn,
desuso Dinoseb, 2,4,5-T
*DL50: Dosis letal 50 de cada producto, expresada en mg/kg de peso corporal.

84. World Health Organization. The WHO Recommended Classification of Pesticides by
Hazard and Guidelines to Classification 2000-2002.
280
3.3.- Fisiopatologa nistagmus, miosis, hipertona, hiperreflexia o

ataxia), o muy grave (coma y convulsiones). La
Se han sugerido diversos mecanismos de toxi- hipoventilacin no es infrecuente, generalmente
cidad en humanos, relacionados con la inhibicin por depresin del SNC asociada a debilidad de
de la fosforilacin oxidativa, alteracin del metabo- la musculatura intercostal. Puede estar en el con-
lismo de la acetil-coenzima A, e incluso toxicidad texto de una miopata aguda con temblores mus-
directa, dosis-dependiente, sobre la membrana ce- culares dolorosos y debilidad muscular intensa
lular , lo que podra explicar sus efectos sobre
(18)
con rabdomiolisis, mioglobinuria y fracaso renal.
msculos y sistema nervioso. A nivel enceflico Puede observarse ocasionalmente hipocalcemia
producen desmielinizacin perivascular similar a la (como resultado de la rabdomiolisis) e hiposfa-
esclerosis mltiple e intoxicaciones por monxido temia. Otras manifestaciones clnicas observadas
de carbono y arsnico . Se han descrito efectos
(19,20)
han sido: alteraciones hepticas, acidosis meta-
agudos en ingestiones accidentales, suicidas y tras blica e hipertermia (22-25).
exposiciones profesionales a altas dosis. En huma-
nos origina sintomatologa a partir de los 3-4 g. Los principales signos de gravedad son:
Dosis orales de 5 mg/kg en voluntarios humanos coma profundo, miocardiotoxicidad, acidosis
no producen efectos adversos. DL50 = 300-700 metablica grave y concentraciones plasmticas
mg/kg. Se recomienda tratar intensamente a los iguales o superiores a 3,5 mg/dL.
pacientes con concentraciones plasmticas iguales
o superiores a 3,5 mg/dL. Tras exposicin cutnea e inhalacin; el 2,4
D es irritante, adems de en el tubo digestivo, en
3.4.- Manifestaciones clnicas los ojos, piel y vas areas, pero no se han descrito
casos mortales por contacto con el txico a travs
Los casos graves o mortales son casi siempre de estas vas. McMillin describe un caso de iritis
debidos a la ingesta de altas dosis con intencin en un trabajador que se restreg los ojos despus
suicida. Los sntomas ms frecuentes y preco- de manipular contenedores con 2,4-D (26) y otros
ces son los debidos a afectacin gastrointesti- autores (27-29)
varios casos de neuropata perifri-
nal: quemazn bucal por ulceraciones en boca ca con parestesias dolorosas y rigidez muscular
y faringe, dolor abdominal, nuseas, vmitos, despus de la exposicin cutnea e inhalacin.
diarreas y ocasionalmente hemorragias. Las pr-
didas digestivas pueden ser importantes y dar Diversos estudios sugieren que la exposicin
lugar a hipovolemia e hipotensin con shock. En crnica profesional puede estar ligada a un au-
su etiologa puede estar implicada la toxicidad mento del riesgo para el desarrollo de sarcomas
miocrdica directa, que puede presentar trastor- de tejidos blandos, enfermedad de Hodgkin y
nos electrocardiogrficos acompaantes (16,18,21). linfomas no Hodgkin . Tambin se han rela-
(30)
cionado con el cloracn (parece atribuible a las

Las manifestaciones neurolgicas pueden dioxinas), alteraciones hepticas, cambios neu-
mostrar un perfil clnico leve (alucinaciones, rolgicos y de conducta, junto a alteraciones del
281
metabolismo graso y porfiria . Se han des-

(31,32)
to debe instaurarse de la forma ms precoz y
crito un incremento de malformaciones fetales enrgica que sea posible . Se repondr la
(5,12,15,18)
en nios concebidos durante los meses de apli- situacin hipovolmica con fluidoterapia y, si es
cacin de estos herbicidas en los estados produc- preciso, frmacos inotrpicos, con control hora-
tores de trigo en Norteamrica (33). rio de la diuresis. En caso de depresin respirato-
ria grave se indicar ventilacin mecnica invasi-
3.5.- Analtica va. Debemos corregir igualmente cualquier otra
alteracin que est presente como convulsiones,
La determinacin de estos herbicidas pueden arritmias, acidosis metablica o hipertermia.
hacerse en plasma y orina por radioinmunoensa-
yo y cromatografa lquida (34,35), que son mtodos El lavado gstrico puede ser til si es precoz,
no disponibles en la mayora de los laborato- seguido de la administracin de 50 a 100 gramos
rios. Recientemente, se ha descrito un mtodo de carbn activado (1gramo/Kg en nios). Si el
para la rpida determinacin de niveles, basado intervalo asistencial es prolongado slo debemos
en tcnicas cromatogrficas de capa fina y alto administrar el carbn activado con dosis nica
rendimiento en laboratorios de toxicologa mode sulfato sdico por va oral o por sonda naso-
destamente equipados (36)
. A pesar de lo anterior, gstrica, si no hay diarreas espontneas.
es importante sealar que el tratamiento debe
basarse en la historia de exposicin al txico y Para que la alcalinizacin urinaria sea eficaz,
en criterios clnicos . En el caso de disponer
(15)
el compuesto debe ser filtrado en gran parte por
de niveles y de forma orientativa; 3,5 mg/dL es los riones y una proporcin significativa re-
intoxicacin grave y 6 mg/dL es potencialmente absorbida en el tbulo distal de la nefrona. El
mortal. Deben monitorizarse todos los parme- mecanismo propuesto, denominado trampa de
tros bioqumicos de sangre y orina con estudio iones, mejora la eliminacin ya que el pH alto
de las funciones heptica y renal, niveles de crea- (> 7,5) atrapa el herbicida clorofenlico en el
tin-fosfokinasa y niveles urinarios de albmina y filtrado urinario y disminuye la cantidad que se
mioglobina. reabsorbe pasivamente en la nefrona. De la mis-
ma manera, un aumento del flujo urinario (a me-
3.6.- Tratamiento nudo denominado diuresis forzada) diluir la
concentracin del herbicida en el filtrado, lo que
A falta de un antdoto especfico para los disminuye la tasa de la reabsorcin pasiva (37).
herbicidas clorofenolicos, el tratamiento de la
intoxicacin aguda se basa en; medidas de so- Los estudios experimentales apoyan la uti-
porte vital, disminucin de la absorcin digestiva lizacin de bicarbonato sdico para alcalinizar
y aumento de la eliminacin renal (como cidos la orina y mejorar la eliminacin de herbicidas
dbiles se benefician de la alcalinizacin de la clorofenlicos . Para pacientes con intoxica-
(38,39)
orina). Teniendo en cuenta el riesgo de mortali- cin severa, tambin lo recomiendan los libros de
dad o de secuelas neuromusculares, el tratamien- texto de toxicologa clnica (6,15), informes de casos
282
, revisiones de expertos y una reciente de-

(16,17,20,40)
- 500 mL de suero fisiolgico 09% + 10
claracin de consenso (37) de las sociedades cien- mEq ClK, durante la 2 hora
tficas American Academy of Clinical Toxicology
(AACT) y European Association of Poisons Cen- - 500 mL de manitol 10% + 10 mEq ClK,
tres and Clinical Toxicologist. A pesar de esto, la durante la 3 hora
alcalinizacin urinaria no se usa ampliamente en
los pases (Skri Lanka y la India) donde las intoxi- Repetir este ciclo las veces que sea ne-
caciones agudas por herbicidas clorofenlicos ocu- cesario, aadiendo bolus horarios de 10-20
rren con ms frecuencia (5,6). Una revisin reciente mEq de bicarbonato sdico, cuando el pH en
(41)
mantiene que no existe suficiente evidencia orina sea < 7,5. Suspender la alcalinizacin
para su uso rutinario; pero dado que la toxicidad si el pH en sangre es > 7,5 o el exceso de
puede ser prolongada y mortal y que se han in- bases es > 10 mmol/L (controlar cada 3 ho-
formado pocos efectos adversos significativos con ras). La monitorizacin del balance de flui-
la alcalinizacin urinaria, se sigue recomendado dos y electroltico debe ser muy estrecha para
en el contexto del tratamiento general de los in- prevenir las complicaciones derivadas, sobre
toxicados graves. Los objetivos de la alcalinizacin todo el edema pulmonar por sobrecarga y la
de la orina son; disminuir la reabsorcin tubular hipopotasemia. La tetania por alcalosis ocu-
con la administracin de bicarbonato sdico para rre ocasionalmente, pero la hipocalcemia es
conseguir un pH en orina igual o mayor de 7,5 rara. No hay evidencia que sugiera que una
y as disminuir la solubilidad del txico en la luz alcalosis, de relativamente corta duracin,
tubular, aumentar la depuracin renal del txico suponga un riesgo para la vida en individuos
a travs de un aumento del filtrado glomerular sanos, ni en los que tienen enfermedad coro-
aumentando la volemia y tratar de prevenir los naria o cerebral (37).
depsitos de mioglobina en el tbulo renal en los
casos de rabdomiolisis. Hemos de conseguir, por Debido al bajo volumen de distribucin de
tanto, un volumen urinario de 5-6 ml/Kg/hora y estos txicos, la hemodilisis (HD) produce una
un pH en orina > 7,5 (particularmente con nive- aclaracin similar a la diuresis alcalina (15,18)
y
les de 2,4 D > 3,5 mg/dL). debe ser considerada en todos los casos graves,
s; el paciente est hemodinmicamente inesta-
Una pauta propuesta podra ser la siguiente: ble o no tolera la sobrecarga de fluidos necesa-
ria para realizar diuresis forzada alcalina, no se
- 500 mL de bicarbonato 1/6 M, en perfusin consigue una diuresis forzada alcalina eficaz o
continua durante 3 horas coexiste un fracaso renal agudo.
Adems y simultneamente: En la exposicin cutnea, se desnudar al

paciente y se realizar lavado prolongado con
- 500 mL de glucosado 5% + 10 mEq ClK, agua y jabn, con atencin a determinadas zonas
durante la 1 hora como el pelo y las uas.
283
4.- gliFoSaTo co no existe en mamferos, la toxicidad aguda del

glifosato podra ser baja en humanos y este produc-
El glifosato (N-fosfonometil glicina) es un to ha sido errneamente calificado como toxicol-
herbicida de amplio espectro, no selectivo, uti- gicamente benigno, tanto a nivel sanitario como
lizado para eliminar malezas indeseables (pastos ambiental, pero los herbicidas en base a glifosa-
anuales y perennes, hierbas de hoja ancha y es- to pueden ser altamente txicos para animales y
pecies leosas) en cultivos agrcolas, forestales y humanos. Estudios de toxicidad revelaron efectos
paisajsticos. Es uno de los herbicidas ms popu- adversos en todas las categoras estandarizadas
lares y de uso ms extendido en el mundo y fue de pruebas toxicolgicas de laboratorio en la ma-
desarrollado en los aos 60 como una alternativa yora de las dosis ensayadas: toxicidad subaguda
al paraquat, que es mucho ms txico. (lesiones en glndulas salivales), toxicidad crnica
(inflamacin gstrica), daos genticos (en clulas
Roundup, es el producto comercial ms sanguneas humanas), trastornos reproductivos (re-
conocido en nuestro pas. Contiene 41% de gli- cuento espermtico disminuido en ratas; aumento
fosato como sal isoproplica de N-fosfonometil- de la frecuencia de anomalas espermticas en co-
glicina o isopropilamina (IPA), emulsionado nejos) y carcinognesis (aumento de la frecuencia
con un 15% del surfactante polioxietileno-ami- de tumores hepticos en ratas macho y de cncer
na (POEA) y varios compuestos menores como tiroideo en hembras).
agentes antiespuma, colorantes, agua e iones
inorgnicos para producir el ajuste del pH .
(42)
Se han producido casos mortales en huma-
Estas sustancias aadidas pueden jugar un papel nos relacionados con la ingesta de dosis altas con
importante en el fallo circulatorio que se observa fines suicidas (45-49). Tambin se ha comunicado el
en pacientes intoxicados graves (43)
y aunque es- primer caso de intoxicacin por va parenteral
tudios experimentales sugieren que la toxicidad (50)
en un paciente que desarroll hemlisis, que
del surfactante POEA es incluso mayor que la del no haba sido nunca comunicada con la ingesta
propio glifosato, no hay evidencia para afirmar oral. Los autores la atribuyen a la accin del sur-
que las preparaciones con este surfactante sean factante que incrementa la permeabilidad de la
ms txicas que las que se formulan con surfac- membrana del eritrocito alterando la estructura
tantes alternativos. El glifosato es tambin un inde su capa lipdica (51-52).
grediente activo de otros herbicidas muy usados
como Glycel, Rival, Stirrup, Herbolex, etc. En otros pases se utiliza tambin el glifosato tri-
mesium (trimetilsulfonio N-hidroxifosfinato-metil-
El glifosato ejerce su accin herbicida a travs glicina). Los efectos de estos compuestos son diferen-
de la inhibicin de una enzima, enol-piruvil-shiki- tes. El trimesium ha ocasionado la muerte en minutos
mato-fosfato-sintetasa (EPSPS), impidiendo as que de un nio que lo ingiri accidentalmente y de un
las plantas elaboren tres aminocidos aromticos adulto con intencionalidad suicida . La velocidad
(53)
esenciales para su crecimiento y supervivencia .

(44)
de las muertes atribuidas al trimesium es superior
Debido a que la ruta metablica del cido shikmi- a las ocurridas con el Roundup, lo que se atribuye
284
a que el trimetilsulfonio puede facilitar la absorcin por corrosin, shock cardiognico y sus mani-
despus de la ingesta oral. festaciones asociadas (afectacin del estado de
conciencia, arritmias, acidosis metablica, ede-
4.1.- Farmacocintica ma pulmonar, etc.) y fracaso renal e incluso he-
ptico, atribuidos a dficit de perfusin (42).
Se trata de un herbicida potencialmente muy
txico per se (ya que interviene en la respiracin Son signos de mal pronstico; la ingesta ma-
oxidativa mitocondrial), y tambin por el surfactante yor de 85-100 ml, edad avanzada, lesiones cas-
usado para emulsionarlo. Se desconoce su farmacoci- ticas en esfago o estmago grado 2 3, presen-
ntica en humanos, pero en animales de experimen- cia de shock refractario a tratamiento, necesidad
tacin, la absorcin por va oral vara ampliamente de ventilacin mecnica invasiva, el fracaso renal
entre el 15-45% con una pequea cantidad de excre- y/o hiperpotasemia (42,45,46,56,57).
cin biliar y circulacin enteroheptica. Circula muy
unido a protenas plasmticas (> 80%) y tiene un bajo La exposicin cutnea puede causar irritacin
volumen de distribucin (< 0,2 L/Kg). La dosis letal local y dermatitis, probablemente debidas al conser-
50 (DL50) es de 4 g/kg y se considera grave ingestas vante Proxel (benzisotiazolina), pero las quemaduras
> 85-100 ml .
(54,55)
graves son raras. La vaporizacin con spray que con-
lleva inhalacin del txico produce irritacin nasal
4.2.- Clnica y en garganta y, si los ojos se afectan, conjuntivitis y
lesiones superficiales corneales. La neumonitis est
La ingesta de pequeas cantidades, de ori- descrita como presentacin inicial en un agricultor
gen accidental, causan sntomas leves debidos a expuesto crnicamente al txico (58).
lesiones custicas en el tracto digestivo por expo-
sicin directa: odinofagia, disfagia, nuseas, v- 4.3.- Analtica toxicolgica
mitos y diarreas junto con hemorragia digestiva
ocasional. Estudios endoscpicos realizados en El glifosato no se determina en la mayora
una serie de 50 casos (56)
mostraron que la mayo- de los laboratorios, ya que precisa de tcnicas de
ra de lesiones corrosivas se produjeron en es- cromatografa lquida de alta presin, que no es-
fago y estmago, de grado 1 2, sin encontrarse tn habitualmente disponibles. Recientemente,
ninguna de tipo 3 (clasificacin de Zagar). se utiliza un mtodo sencillo para cuantificar el
txico utilizando un analizador de aminocidos y
Conviene recordar la diferente presentacin un programa de fluidos biolgicos (55).
clnica ya sealada para el glifosato-trimesium.
4.4.- Tratamiento
Ingestas mayores, con intencionalidad suici-
da, ocasionan un cuadro clnico muy grave, que Se basa en una terapia de soporte intensa. Toda
puede ser refractario al tratamiento y en el que ingesta voluntaria requiere un lavado gstrico asocia-
aparece junto a los sntomas gastrointestinales do a carbn activado y catrticos, que en las mejores
285
condiciones debe hacerse precozmente (< 1 hora individuales y que estn registrados con varios
desde la ingesta), pero que tambin es recomendable nombres comerciales: Caswell No 392; Sulfo
realizarlo, aunque el retraso sea mayor y, posiblemen- Black B y Nitro Kleenup. Su estado fsico es
te, aunque se observen signos de causticacin (55). No de cristales amarillentos sin olor conocido y poco
administre jarabe de ipecacuana ya que no se debe solubles en agua.
inducir el vmito por el riesgo de broncoaspiracin.
El enfermo puede haberse deshidratado por los v- El 2,4 DNP fue utilizado como producto adel-
mitos y diarreas, pero al rehidratarlo puede aparecer gazante en Estados Unidos desde 1930, siendo
o agravarse el edema pulmonar. El glifosato no tiene retirado para ste fin en 1938 ante la aparicin
antdoto. La eliminacin del txico debe acometerse de cataratas en personas jvenes. En la actuali-
en todos los casos de peor pronstico, que ya hemos dad se utiliza de forma industrial para producir
sealado. El glifosato es excretado rpidamente por tinturas, conservantes para la madera, revelado-
la orina, por lo que mantener un adecuado flujo uri- res fotogrficos, sntesis del cido pcrico y ci-
nario es muy importante. El aclaramiento por el rido picrnico, explosivos y plaguicidas . Por
(62,63)
n (52,9 ml/min), es tan bueno como el conseguido tanto, las personas pueden estar expuestas por
por hemodilisis (52,5 ml/min), ambos superiores a la el contacto directo con el txico, respirar aire o
hemoperfusin (6,4 ml/min) . Si se detecta insufi-
(59)
tomar agua que lo contenga o mediante contacto
ciencia renal el mtodo de eleccin es la hemodilisis de la piel con suelo contaminado.
. Debemos monitorizar la aparicin de hemlisis,
(60,61)
que puede desarrollarse muy rpidamente por la ac- 5.1.2.- Toxicocintica

cin del surfactante presente en el glifosato (51,52).
Existen pocos datos acerca de la absorcin y
distribucin del txico, aunque de forma experi-
El tratamiento de descontaminacin de la
mental se ha demostrado que la mxima absorcin
piel es el clsico, con retirada de las ropas im-
tras ingesta tiene lugar a los 30 minutos de la mis-
pregnadas y lavados con agua y jabn. Si ha ha-
ma (64). El test de Derrien detecta un metabolito de
bido contacto ocular los lavados con suero salino
la degradacin, el 2 amino- 4 dinitrofenol, que
deben comenzarse rpidamente y ser abundan-
da a la reaccin un color color prpura, rojo vino
tes y prolongados.
o violeta. El 2,4 DNP se une a las protenas del
suero y se metaboliza rpidamente mediante re-
5.- DiniTRoFEnolES duccin del grupo nitro, excretndose por la orina.
Una pequea porcin libre se fija fundamental-
5.1.- 2, 4-Dinitrofenoles mente en el globo ocular. Tras la exposicin por
(2.4 DNP)(1- hidroxi-2-4- va inhalatoria se ha detectado en orina y tras la
dinitrobenceno C6H4N2O5). ingesta, en sangre y orina (65,66). Perkins describi
en dos fbricas de municin un alto porcentaje de
Son un grupo de compuestos qumicos sint- trabajadores con test de Darrien positivo, lo que in-
ticos orgnicos que pueden existir en seis formas dicaba su absorcin drmica (64).
286
La eliminacin es bsicamente renal, en rato- Se han descrito casos de agranulocitosis ,

(73)
nes se ha determinado en hgado (66). as como debilidad y prdida de resistencia mus-

cular (74). En la piel rash pruriginoso (75), dermati-
El 2,4DNP se absorbe por el tracto gastroin- tis exfoliativa, edema y erupcin maculopapulosa
testinal, respiratorio y por la piel . Es alta-
(64,65,67)
. El desarrollo de cataratas, a veces bilaterales
(76)
mente lipoflico, por lo que es rpidamente absor- e irreversibles, fueron descritas por Rank (77). La
bido por difusin pasiva en pH cido, favorecido muerte se ha comunicado tras exposicin por
adems por su bajo peso molecular (184,1 D), que cualquiera de las vas mencionadas.
le que permite atravesar fcilmente la membrana
celular (68). Stryer descubri que es un desacoplador Los metabolitos del 2,4 DNP (2 amino 4
de la fosforilacin oxidativa, por lo que la energa nitrofenol, 4 amino 2 - nitrofenol) se han de-
producida en el ciclo de Krebs (ATP), no se alma- terminado en sangre, orina y tejidos, mediante el
cena sino que se libera en forma de calor (69). Esto test de Derrien que es poco especfico. No se han
se refleja en varios de sus efectos caractersticos; relacionado los niveles detectados y los efectos
aumenta el metabolismo basal, aumenta el consu- txicos (78,79).
mo de O2, aumenta de la sudoracin y puede pro-
vocar hipertermia grave. Los niveles mnimos que 5.1.4.- Tratamiento
posibilitan intoxicacin es de 0,01 mg/Kg/da .
(70)
No existen estudios que permitan propo-
A mayor dosis, de forma equivalente, aumenta el
ner una gua especfica de tratamiento para la
metabolismo basal (71).
intoxicacin por 2,4 DNP, aunque s podemos
5.1.3.- Clnica reducir los efectos txicos. Si la absorcin ha sido
por va respiratoria hay que sacar al paciente del
La expresin clnica es variable dependiendo ambiente contaminado . La administracin
(80)
de la va de exposicin. La inhalacin de vapor, de bicarbonato en el lavado gstrico (81), tras la

humo, polvo o contacto directo con la forma ingestin, aumenta el pH gstrico y disminuye
slida, produce debilidad extrema, sudoracin la absorcin. Tambin se ha utilizado abundante
profusa (ms nocturna), sensacin de sed y dis- ingestin de agua en las primeras horas, induc-
nea. La muerte es ms frecuente entre pacientes cin del vmito y la administracin de sulfato
con hepatopatas, alcohlicos o con insuficiencia magnsico como catrtico (80,81).
renal. Los sntomas gastrointestinales asociados
son anorexia, nuseas y vmitos (64)
. En casos Tras la exposicin drmica, es preciso elimi-
graves se produce hipertermia, agitacin, miosis nar la ropa contaminada y realizar descontami-
y convulsiones, signos que suelen preceder a la nacin de piel y ojos con abundante agua .
(80,81)
muerte. La ingestin del 2,4 DNP tiene snto- La hiperpirexia se ha tratado con xito en ani-
mas comunes con lo anterior y adems aparece males utilizando haloperidol, con disminucin
diarrea, disnea, edema agudo de pulmon , au-
(65)
de la mortalidad (82). Las medidas de enfriamien-
mento de la frecuencia cardiaca y miocarditis .
(72)
to son esenciales (83), as como la reposicin enr-
287
gica de volumen intravenoso para compensar

prdidas y la administracin de soluciones glu-
cosadas como fuente energtica. Los salicilatos y
los anticolinrgicos estn contraindicados pues-
to que a dosis moderadas tambin producen
desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa.
En pacientes aosos que padecen de cataratas se
ha propuesto como tratamiento coadyuvante las
vitaminas antioxidantes E y C.
288
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293
Captulo 23
INTOXICACIN POR PARAQUAT

Souto J, Palomar M.
1.- inTRoDUccin mero de intoxicaciones por estos productos. La

mayora de los casos descritos son intoxicaciones
Entre los productos empleados para contro- voluntarias y con finalidad suicida. En Japn,
lar el crecimiento de la maleza destaca el para- Taiwn o Malasia es uno de los procedimientos
quat, un potente herbicida de contacto del grupo principales de suicidio. En Japn, se producen
biperidlico (1,1 dimetil-4,4 diperidilo), sinteti- 1200-1500 muertes/ao por su ingesta (7).
zado en 1.930 y que comenz a usarse como her-
bicida en 1.962. Su utilizacin, en nuestro pas, es frecuente
en las zonas agrcolas, especialmente en Levante,
Es un producto muy eficaz y bastante seguro Canarias y Andaluca (3,6). En Espaa, el paraquat
si se maneja cuidadosamente, ya que se inacti- es el 2 agente causal de intoxicacin por pesti-
va rpidamente en contacto con el suelo, por lo cidas y aunque las series publicadas recogen un
que la intoxicacin crnica es casi nula. Sin em- nmero limitado de casos, se asocia a una alta
bargo, la intoxicacin aguda por paraquat es un tasa de mortalidad (5).
importante problema teraputico, ya que puede
ser letal tras la ingestin de muy pequeas dosis
3.- claSiFicacin Y
MEcaniSMo DE accin (9)
del producto pudiendo alcanzarse cifras de mor-
talidad de hasta el 80% (1-3).
3.1.- Herbicidas selectivos
Se han descrito casos de intoxicacin por va
Destruyen la maleza por accin hormonal,
cutnea, conjuntival y parenteral; pero las in-
actan sobre el desarrollo de la planta y son poco
toxicaciones ms frecuentes se producen debido
txicos. En este grupo se encuentra el dalaprn y
a su ingesta voluntaria con fines autolticos (3-8).
los derivados diclorofenlicos.
La afectacin es multiorgnica predominando el
compromiso pulmonar, responsable de gran par-
3.2.- Herbicidas de contacto
te de los casos de fallecimiento.
2.- EPiDEMiologa Son txicos para las plantas por su accin lo-
cal y lo pueden ser para el hombre y animales.
Desde un punto de vista epidemiolgico des- En este grupo encontramos las sales de cloro, de-
tacan los pases del Lejano Oriente y del Caribe, rivados del dinitrofenol, derivados de atrazina y
ya que es all donde se produce el mayor n- urea y los derivados del biperidilo.
295
3.2.1.- Grupo de los herbicidas tualmente inactivados por la enzima superoxi-

biperidilos dodismutasa, pero en presencia de paraquat la
produccin de iones superxido supera la capa-
Esta formado por paraquat, diquat y morfa- cidad de eliminacin de la enzima, por lo que se
mquat. El paraquat es el ms potente y tambin acumulan radicales superxido (Figura 1). El su-
el ms txico. La presentacin ms habitual es perxido produce peroxidacin de los lpidos de
en forma de lquido concentrado, siendo el Gra- las membranas celulares y oxidacin de las enzi-
moxone
al 20% el producto ms empleado. mas celulares, con el consiguiente dao celular
Puede encontrarse en forma de grnulos como . Los cambios producidos en el pulmn son
(9,10)
el Wedol , que contiene una mezcla de para-

muy similares al dao producido por la toxicidad
quat y diquat al 2%, que tambin se presenta en debido a altas concentraciones de oxgeno.
forma de aerosol. Otro preparado comercial, el
Pathclear contiene una concentracin de Para- Se cree que la actuacin sobre humanos es si-
quat tambin del 2,5%. Se desnaturaliza al con- milar a su papel como herbicida. Aunque el rgano
tacto con la tierra, preservando de esta forma a diana es el pulmn, otros rganos como riones,
la semilla de su accin txica. El paraquat actua hgado o corazn suelen afectarse. Recientemente
interfiriendo en el transporte de la cadena de se ha comprobado que la peroxidacin lipdica es
electrones, inhibiendo la reduccin de NADP a un fenmeno relativamente tardo en el pulmn,
NADPH durante la fotosntesis , con formacin
(8)
entre 5 y 7 das, y paralelo al aumento del nmero
de radicales superxido. Estos iones son habi- de macrfagos en el mismo (11).
296
__________________________________________________________________________________________________ J. Souto y M. Palomar
4.- FaRMacocinTica 5.- clnica

La intoxicacin por paraquat se produce La sintomatologa vara segn la cantidad de
fundamentalmente por va digestiva. Por ser un paraquat ingerida, puede tener efectos locales y
compuesto fuertemente alcalino, al contacto con generales (2,7,10). Los efectos locales son el resulta-
la piel produce lesiones locales y slo cuando di- do del poder custico del paraquat. Pueden en-
chas lesiones permiten su absorcin, aparecen contrarse ulceraciones en boca, lengua, faringe
alteraciones sistmicas. Sobre la crnea produce y esfago, con pseudomembranas que recubren
causticacin. La inhalacin tampoco es peligro- las lceras y que recuerdan la difteria. En oca-
sa, debido a que el tamao de las partculas del siones las ulceraciones esofgicas pueden perfo-
herbicida no permite que alcancen la membra- rarse. Estas manifestaciones aparecen a los pocos
na alveolar. La absorcin intestinal es del 10 %, minutos-horas de la ingestin. Los sntomas ini-
alcanzando su concentracin sangunea pico a ciales son quemazn bucal o farngea, disfagia o
las 4 horas de la ingesta. El volumen de distri- dolor retroesternal. Las ulceraciones en piel o en
bucin es amplio, de unos 2-8 l/Kg. No se une a cornea, son posibles pero infrecuentes.
las protenas plasmticas y se distribuye rpida-
mente por los tejidos ms vascularizados como La sintomatologa general variar segn el
rin, hgado, corazn y pulmn. En este ltimo grado de intoxicacin. Se han descrito tres for-
rgano tiende a alcanzar concentraciones de 10 mas clnicas en funcin de la severidad del cua-
a 15 veces superiores a las plasmticas, tiende a dro y de la cantidad de txico ingerida (2,14).
acumularse en clulas alveolares tipo I y II; estas
concentraciones alcanzan su pico a los 4-5 das 5.1.- Intoxicacin leve
. El msculo es otro importante reservorio de
(12)
paraquat. Cuando la cantidad ingerida es menor de

20 mg/kg de peso. Esta forma presenta clnica
La vida media es de aproximadamente 12 gastrointestinal inicial (dolor orofarngeo, re-
horas, sin embargo en presencia de insuficiencia troesternal, epigstrico, abdominal difuso) y al-
renal puede alargarse hasta 120 horas. La fase teracin de las pruebas funcionales respiratorias.
de distribucin es de 5 horas y la de eliminacin
de unas 48 horas. Se elimina por filtracin glo- 5.2.- Intoxicacin
merular y secrecin tubular activa, el 70 % en 48 moderada-severa
horas, eliminndose el 30 % restante a lo largo
de las 2-3 semanas siguientes. Cuando se ingieren de 20 a 40 mg/kg de
peso. Esta forma cursa con una primera fase
La dosis letal mnima por va oral en huma- donde predomina la clnica gastrointestinal, se-
nos (DL 50) es de 35 mg/Kg lo que equivale a guida del desarrollo de fallo hepato-renal entre
la ingestin de menos de 10 ml de la disolucin el 2 y el 5 da. Despus de unos 7 das aparece
200 g/l (20%). un cuadro de distress respiratorio con un patrn
297
radiolgico alveolar, con evolucin a una rpida 7.- PRonSTico

fibrosis pulmonar que finalmente conduce a la
muerte entre la 2 y 4 semana. Los principales factores relacionados con el
pronstico son el tiempo transcurrido desde la
5.3.- Intoxicacin fulminante ingesta y la concentracin plasmtica del txi-
co. Dado que el valor de la dosis ingerida es tan
Cuando la cantidad ingerida de paraquat es solo un dato orientativo en el que pueden influir
mayor de 50 mg/kg de peso. Habr ulceracio- mltiples factores como son ingesta alimentaria
nes bucofarngeas y en ocasiones perforaciones cercana a la del paraquat, presencia de vmitos
esofgicas y mediastinitis. Aparece fallo cardaco postingesta del txico o tratamiento evacuante
con miocarditis txica que conlleva insuficiencia precoz del tubo digestivo.
cardaca y arritmias cardacas graves, renal, he-
ptico con aumento de transaminasas y bilirrubi- Otros factores relacionados con mal prons-
na, respiratorio, pancretico, adrenal por necro- tico son: desarrollo de ulceraciones gstricas o
sis de las glndulas suprarrenales y neurolgico esofgicas en las primeras 24 horas, o aparicin
con hemorragias cerebrales. Todo ello conlleva de insuficiencia renal.
un fallo multiorgnico que origina la muerte.
Puede haber coma y convulsiones por edema ce- Existen nomogramas pronsticos, siendo el
rebral, producindose la muerte en 24-48 horas de Hart el ms utilizado. Predice la superviven-
por fallo multisistmico. cia en relacin a las concentraciones detectadas
en plasma y las horas transcurridas desde la in-
6.- DiagnSTico gesta del txico, siendo muy til para diferenciar
grupos pronsticos (15, 16). Indicaran mal prons-
La presencia del txico en muestras de jugo tico niveles de 2 mg a las 4 horas, 0,9 mg a las 6
gstrico, orina y sangre puede realizarse me- h, 0,4 mg a las 12 h y 0,1 mg a las 24 h.
diante radioinmunoensayo, obteniendo, ade-
ms, informacin cuantitativa. La determinacin La intoxicacin por paraquat tiene una mor-
de niveles en sangre durante las primeras 24 ho- talidad superior al 80%, falleciendo la mayora
ras puede tener valor pronstico (8-10). de los pacientes en las dos primeras semanas del
ingreso (17).
Para demostrar cualitativamente la presencia
de paraquat se puede utilizar el test de la ditio- 8.- TRaTaMiEnTo
nita, aadiendo 1 ml de una solucin de ditioni-
ta sdica a una muestra de 5 ml jugo gstrico u El tratamiento de la intoxicacin por para-
orina alcalinizada con 1 ml de bicarbonato sdi- quat no cuenta con un antdoto especfico. Ante
co. La positividad consiste en la aparicin de un la sospecha de una intoxicacin por paraquat es
color azul de mayor o menor intensidad y de un muy importante iniciar precozmente y agresiva
tinte verdoso en el caso del diquat. el tratamiento adecuado, con el fin de disminuir
298
la absorcin del txico, aumentar su excrecin y Otras opciones teraputicas sugeridas re-
disminuir los efectos del txico sobre los rganos cientemente incluyen la melatonina, capaz de
diana. Hay que tener presente que las intoxica- reducir la capacidad oxidativa del herbicida dis-
ciones fulminantes con manifestaciones de fraca- minuyendo as la cantidad de glutation oxidado
so multiorgnico desde el inicio, abocarn en fa- (22)
y el litoespermato magnsico, lo que reducira
llecimiento en 24-48 horas independientemente la toxicidad renal y mejorara la eliminacin del
de las medidas teraputicas aplicadas. txico . Ninguna de estas teraputicas ha me-
(23)
jorado el pronstico de esta intoxicacin.

8.1.- Evitar la absorcin del
txico 8.3.- Facilitar su extraccin
del plasma y su eliminacin
El lavado gstrico es til si se realiza antes
por la orina
de una hora tras la ingesta, en el resto de casos
no ha mostrado una utilidad clara, adems hay No se ha demostrado que la diuresis forzada
riesgo de yatrogenia por las lesiones custicas .
(18)
consiga de forma significativa un aumento en la
Por otra parte, hay que recordar que muchos pa- eliminacin del txico.
cientes han presentado vmitos antes de recibir
atencin mdica. Si han transcurrido menos de seis horas des-
de la ingestin, iniciar hemoperfusin con cartu-
Descontaminacin gastrointestinal con car- chos de carbn activado. Esta tcnica de depura-
bn activado y/o tierra de Fuller asociado a un cin extrarrenal ha demostrado ser ms til que
catrtico con el fin de ligar cualquier resto de la hemodilisis . Debe de hacerse dentro de
(24-26)
paraquat que exista en el tracto gastrointestinal, este rango horario porque es el tiempo en el que
aplicado tambin de forma precoz. el paraquat alcanza su mxima concentracin en
plasma, ya que posteriormente se distribuye en
8.2.- Neutralizar sus efectos a los tejidos. La evidencia del beneficio de la plas-
nivel de rganos diana mafresis es insuficiente.
Se han utilizado cidos grasos monoinsatu- 8.4.- Prevencin del dao

rados como el cido oleico , beta-bloqueantes,
(19)
pulmonar
por su supuesta capacidad de competir con los
receptores pulmonares del paraquat , antioxi-
(20)
El acumulo selectivo de paraquat en el pul-
dantes como la N- acetil-cistena o las vitaminas mn es un proceso dependiente de energa. Los
E y C, enzimas como la superxido dismutasa ve- cambios producidos en el pulmn son muy simi-
hiculada en liposomas (21)
e incluso anticuerpos lares al dao producido por la toxicidad debido
especficos dirigidos contra el paraquat para in- a altas concentraciones de oxgeno. El aporte de
hibir la captacin del herbicida por el neumocito oxgeno en este tipo de paciente acelera la pato-
tipo II .
(15)
loga pulmonar al producir radicales superxido
299
; es por tanto necesario mantener al paciente

(27)
pulmonar es una alternativa teraputica. Has-
sin aporte de oxgeno y se aconseja slo su uso ta 1996 los intentos de trasplante pulmonar en
por encima del 21% cuando la presin de oxge- pacientes en situacin de insuficiencia respira-
no arterial disminuya de 50 mmHg. toria terminal haban fracasado. Sin embargo,
recientemente Walder y cols. (31)
han presentado
La opcin de administrar oxido ntrico en el primer trasplante pulmonar con xito tras la
este tipo de intoxicaciones no ha sido til en los intoxicacin por paraquat.
pocos pacientes en los que se ha utilizado.
9.- inToxicacin agUDa
Una de las pautas teraputicas que mayor ex- PoR DiQUaT
pectacin ha generado ha sido la administracin
de corticoesteroides asociados a inmunosupresores Este herbicida, que junto al paraquat, forma
como la ciclofosfamida (pauta caribea) , me-
(28)
el grupo de los biperidilos, es menos usado por
jora en el pronstico que no se ha demostrado con ser menos efectivo como herbicida y consecuen-
posterioridad. Los estudios realizados en diversos temente tambin menos txico que el paraquat.
modelos animales tampoco han sido alentadores: Las vas de intoxicacin son similares. Origina
ovejas en las que la administracin de metilpred- sintomatologa digestiva con nauseas, vmitos,
nisolona tras exposicin a paraquat reduce la mi- diarrea y en ocasiones leo. Los pacientes pre-
gracin de prostaciclina al tejido pulmonar a tra- sentan hipovolemia por prdida de lquidos y las
vs del flujo linftico que sin embargo no reduce la alteraciones renal y heptica son leves. La prin-
acumulacin de neutrfilos ni de tromboxano B2; cipal diferencia con el paraquat es que al no acu-
conejos en los que la neumonitis por exposicin al mularse en clulas alveolares tipo II no provoca
txico no fue prevenida ni su pronstico fue mejo- fibrosis pulmonar. En intoxicaciones graves pue-
rado con la administracin de esteroides (16,29). de aparecer afectacin miocrdica, convulsiones
y coma. El tratamiento es similar al de la intoxi-
Ms recientemente, Lin et al. presentaron una cacin por paraquat y el pronstico mejor que el
serie randomizada de 23 pacientes , donde el
(30)
de sta ltima.
grupo control recibi una terapia corticoidea y el
grupo estudio una doble terapia con corticoides y
ciclofosfamida. Se observ una mortalidad del 31%
en los 16 pacientes del grupo estudio y una morta-
lidad del 86% en el grupo control (p = 0,02). No
obstante, la falta de un grupo control tratado con
placebo y el pequeo tamao de la muestra en di-
cho estudio son dos limitaciones a considerar.
Finalmente, cuando estas medidas fracasan

y se establece la lesin pulmonar, el trasplante
300
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302
Captulo 24
INTOXICACIN POR HUMO DE

INCENDIOS
Dueas A.
1.- gEnERaliDaDES 2.- coMPonEnTES DEl

HUMo
El humo de los incendios es el resultante de
los productos de combustin que emanan del La composicin del humo de un incendio va-
fuego. Dicho humo es la principal causa de mor- ra mucho en funcin del tipo de material que se
bimortalidad en los incendios y se ha sealado queme (se han descrito ms de 25 compuestos),
que el 80% de las muertes en este tipo de eventos sin embargo podra esquematizarse su composi-
es debida al humo y a las quemaduras en la va cin de la siguiente forma:
area y no a las quemaduras corporales.
Gases txicos no irritantes de la va area.
El humo con su mezcla de partculas car- El humo de un incendio siempre tiene mo-
bonceas (suspendidas en aire caliente) y ga- nxido de carbono (CO) y cianuro (CN), en
ses txicos que pueden intoxicar al paciente. mayor o menor proporcin.
Dichos gases pueden ser monxido de car-
bono, cido cianhdrico, acrolena, fosgeno, Gases txicos irritantes de la va area.
clorhdrico, amoniaco, aldehdos, xidos de Aunque es imposible conocer el tipo de ga-
nitrgeno, oxido de azufre, etc. De todos ses de un determinado humo, es muy posi-
ellos, el monxido carbono (CO) y el cido ble que contenga acroleina, formaldehdo
cianhdrico, son los que van a provocar la hi- y otros aldehdos, amoniaco, benceno, xi-
poxia tisular y puede llevar a la muerte al dos nitrosos, fosgeno
enfermo. El resto de los citados, van a actuar
como irritantes de la va area. Aunque era Gases asfixiantes simples. Puede tener can-
muy bien conocido el papel que jugaba el tidades importantes de CO2 , que despla-
CO en la hipoxia multifactorial del sndro- zan el oxgeno del ambiente.
me de inhalacin por humo de incendios, lo
era mucho menos el que jugaba el cianuro Partculas. Hollines de carbn.
(CN) del humo. Desde los trabajos franceses
de hace pocos aos se conoce la extraordina- Por tanto, el humo de un incendio, desde un
ria importancia de este segundo txico en los punto de vista toxicolgico, es una mezcla de gases
incendios (1)
. no irritantes, irritantes y asfixiantes simples, de ah
303
304
___________________________________________________________________________________________________________ A. Dueas
que se le denomine gas mixto. De todos ellos los Gases irritantes. Estos gases, por sus ca-
ms peligrosos seran el CO y el CN, contribuyen- ractersticas qumicas, se comportan como
do los dems a complicar el cuadro . (2)
irritantes de la vas respiratorias superiores
e inferiores y producirn, en mayor o me-
3.- FiSioPaTologa DE la nor grado, inflamacin, broncoespasmo y
inHalacin DE HUMo DE edema que puede llegar al edema agudo de
incEnDio pulmn no cardiognico.
En las manifestaciones clnicas que produce Ausencia de oxgeno. El aire normal tiene
la inhalacin del humo de un incendio, no slo un 21% de O2 aproximadamente, sin em-
estn relacionadas con la exposicin a gases txi- bargo la concentracin de ste en el humo
cos, tambin influyen factores como: la tempe- de un incendio ser muy inferior; bien por
ratura muy elevada del gas, el ambiente pobre consumo del mismo o por haber sido des-
en oxgeno, etc. A continuacin trataremos de plazado por el CO2 u otros gases. Desde un
explicar el papel que juega cada uno de ellos. punto de vista terico, si las concentracio-
nes de oxgeno estn entre el 15-18% en
Temperatura. El gas que se inhala en un paciente notar disnea de esfuerzo, si estn
incendio tiene temperaturas elevadas. Di- entre el 10-14% la disnea ser de reposo y
cha situacin afectar a la va area pro- entre el 6-8% se produce la perdida de con-
vocando lesiones ms o menos intensas ciencia y la muerte en 6-8 minutos.
(inflamacin, ulceracin o necrosis). En
general slo se afecta la va area alta (na- Gases no irritantes. El monxido de car-
riz, orofaringe, etc), siendo ms difcil que bono y el cianuro, que podrn generar
llegue al parnquima pulmonar. La reper- una intoxicacin aguda por sus efectos
cusin depender del binomio tempera- sobre la hemoglobina y la cadena respira-
tura-tiempo de exposicin. As tempera- toria mitocondrial.
turas de 150-200 C durante 5 minutos
pueden producir la muerte, mientras que 4.- clnica
entre 350-500 C unos segundos solo pro-
ducirn una traqueitis. Las manifestaciones clnicas de la intoxica-
cin por humo de un incendio son extraordina-
Partculas. Los hollines de carbn son sus- riamente variables, existiendo mltiples factores
tancias inertes o atxicas, pero que podran que explican dicha variabilidad entre los casos (3).
incrementar las resistencias de la va area Por tanto, es difcil esquematizar o resumir que
o en casos extremos generar obstrucciones clnica presentar un enfermo. Dejando a un
de la misma. A la vez los hollines de carbn lado los daos traumticos y/o las quemaduras
son buenos marcadores de inhalacin de cutneas estas seran algunas de las manifesta-
humo. ciones potenciales:
305
Durante las primeras 36 horas la mayora (incluyendo auscultacin para detectar estri-
de los sntomas se debern a la presencia dor larngeo), presencia de quemaduras en
de CO, CN, gases irritantes y consecuencia orificios nasales, faringe, abrasiones cornea-
del calor en la va area. Podr haber irrita- les, etc. Encontrar abundante holln en fosa
cin ocular, rinorrea, tos, dolor de garganta nasal o boca es muy sugestivo de intoxica-
o cuello, estridor larngeo, disfagia, esputo cin grave por humo de incendios.
carbonceo (lesin pulmonar), disnea, ta-
quicardia, debilidad muscular, laringoes- Exploraciones complementarias. Analti-
pasmo, broncoespasmo, disminucin nivel ca general, cooximetra (COHb, MetHb),
conciencia, hipoxemia, cianosis y muerte. gasometra arterial, lactato en sangre, mo-
nitorizacin pulsoxmetro, ECG, TA, radio-
Entre las 6 horas a los 5 primeros das es grafa de trax (esta al principio ser nor-
posible la aparicin de edema agudo de mal, pero es preciso tomarla para poder
pulmn, neumonas bacterianas, etc. observar evolucin), etc. Una exploracin
importante es la broncoscopia con fibra
Entre los primeros das y semanas despus ptica, dicha tcnica permitir visualizar la
podra aparecer dao postanxico cere- zona supra e infragltica y diagnosticar el
bral, bronquiectasias, atelectasias, neumo- grado de lesin pulmonar, la presencia de
na, estenosis subgltica, etc. inflamacin, edema o necrosis; lo que nos
ayudara a tomar decisiones teraputicas.
5.- ValoRacin DEl
PaciEnTE 6.- TRaTaMiEnTo
gEnERal
En la evaluacin de estos enfermos distintos
aspectos de la anamnesis, exploracin y pruebas El tratamiento de la intoxicacin por humo
complementarias tienen inters. de un incendio es variable, existiendo mltiples
factores que explican dicha variabilidad entre los
Anamnesis. Ser necesario conocer si el casos. Por tanto es difcil esquematizarlo o resu-
fuego se produjo en un espacio cerrado o mirlo. A continuacin haremos hincapi en algn
abierto, el tiempo de exposicin del pa- aspecto puntual de manejo de estos enfermos.
ciente, si estuvo o no inconsciente, si el es-
puto es carbonceo, presencia de tos, dolor Todos los enfermos debern ser tratados
de garganta, cambio de voz, etc. inicialmente con O2 humidificado al 100%
(en mascarilla con reservorio o intubado
Exploracin fsica. Como en cualquier en- segn clnica del paciente), recurdese que
fermo ser preciso hacer una cuidadosa y mientras no se demuestre lo contrario,
completa exploracin fsica. Se deber hacer todo enfermo que proviene de un incendio
especial hincapi en cara, labios, boca, cuello sta intoxicado con CO y CN.
306
___________________________________________________________________________________________________________ A. Dueas
En determinados casos ser necesaria la in- tante componente de cianuro. En primer lugar los
tubacin del paciente, en general se suele agentes metahemoglobinizantes como los nitritos
aconsejar que esta sea temprana pues, pos- de amilo y sdico. Estas sustancias generaran me-
teriormente puede ser ms dificultosa por tahemoglobina, la cual se unira al CN formando
la aparicin de edema orofaringeo o de la- cianometahemoglobina. Aunque los nitritos han
ringe. En caso de precisarse intubacin, al- sido usados desde los aos 30 en la intoxicacin
gunos autores aconsejan hacerlo con tubos por cianuro, cualquier metahemoglobinizante
endotraquales lo suficientemente anchos debe considerarse formalmente contraindicado
para que luego entre un fibroscopio. en el sndrome de inhalacin por humo, ya que
estos pacientes tambin tienen cifras elevadas
Utilizacin de una megadosis (5 o 10 gr i.v) de COHb y, por tanto, la metahemoglobinemia
de hidroxocobalamina como antdoto es- empeora, todava ms, el transporte de oxgeno
pecfico para el cianuro del humo (ver ms y el pronstico del paciente. Una segunda opcin
adelante). teraputica es el empleo de donantes de azufre,
como el tiosulfato sdico, el cual facilitara la
Se aconseja la aspiracin frecuente de secrecio- unin del CN al azufre a travs de la rodanasa,
nes bronquiales o la extraccin con broncosco- formando una sustancia menos txica, el tiocia-
pio de tejidos o mucosas desvitalizados. nato. El tiosulfato es, pues, una posibilidad de tra-
tamiento en las vctimas de incendios, pero tiene
El empleo de broncodilatadores estar in- el inconveniente de que el proceso enzimtico es
dicado en caso de broncoespasmo por los muy lento, no siendo rentable clnicamente su uso
gases irritantes. Aerosol de agonistas beta- como primera opcin en intoxicados por humo.
2, corticoides i.v. (aunque son menos efica- Por ltimo estaran los frmacos que contienen
ces que los beta2- adrenrgicos). cobalto (Co): el edetato dicobltico (EDTA-Co2)
y la hidroxocobalamina. El EDTA-Co2 nunca ha
La tos improductiva deber tratarse con sido utilizado en vctimas de incendios, y sus
antitusgenos. efectos secundarios (hipotensin, arritmias, con-
vulsiones, vmitos, reacciones alrgicas) desacon-
El resto del tratamiento ser sintomtico, sejan tambin su empleo en estos pacientes. En
no aconsejndose inicialmente los antibi- el caso de la hidroxocobalamina no ha sido hasta
ticos o corticoides profilcticos. finales del siglo XX, cuando se ha sabido que esta
molcula es el nico frmaco con el que hay expe-
7.- TERaPUTica riencia suficiente y razonable para tratar la intoxi-
anTiDTica con cacin por cianuro del sndrome de inhalacin de
HiDRoxocoBalaMina humo de incendios.
Tericamente existiran tres grupos de antdo- La hidroxocobalamina (OHCo) o vitamina

tos para la intoxicacin por humo con un impor- B12a, es una de las dos formas de esta vitamina
307
TABLA I
MANEJO DE LA INTOXICACIN POR HUMO DE INCENDIOS
Valorar intubacin
cuando sea necesaria temprana, posteriormente puede ser difcil por edema orofarngeo
y/o quemaduras va area
En todos los casos O2 al 100%. Si el enfermo precisa de intubacin FiO2 = 1
Megadosis de hidroxocobalamina
Criterios admitidos de administracin:

- inhalacin de humo (restos de holln en boca, faringe o esputo)
- alteraciones neurolgicas (coma, agitacin, convulsiones)
- una de las siguientes circunstancias:
- bradipnea (< 12 r.p.m) o parada respiratoria o cardiorrespiratoria

- shock
- lctato 10 mmol/L o acidosis lctica
Dosis:
Hidroxocobalamina 5 gr. (2 viales) en 10-15 mn en adultos o 70 mg/kg de peso en
nios. Puede repetirse la megadosis una vez (5 gr. mas), si persiste sintomatologa o
inestabilidad. Hoy se considera til su administracin, en pacientes que cumplan o ha-
yan cumplido criterios, hasta 6 horas despus de la intoxicacin por humo.
Seguridad de la hidroxocobalamina:
Es un antdoto seguro que si se administra errneamente no conlleva riesgos para el pacien-
te. Las reacciones adversas son leves: coloracin roscea de piel y color vino tinto de ori-
na. Puede elevar la tensin arterial y producir interferencias analticas con GOT, bilirrubina
total, creatinina, magnesio, hierro y otros analitos cuantificados con determinadas tcnicas
analticas.
Nota importante: Otros antdotos para el cianuro no se aconsejan en la intoxicacin por

humo de incendios que contenga este txico.
Broncodilatadores en caso de broncoespasmo por los gases irritantes. Pudiendo ponerse
aerosoles de agonistas beta-2 y corticoides i.v.
Manejo convencional del resto de los sntomas (quemaduras, traumatismos, etc) o

complicaciones (neumonas, rabdomiolisis, etc.)
308
___________________________________________________________________________________________________________ A. Dueas
disponibles y, como su nombre indica, tiene un esquematizan los pilares bsicos del tratamiento
radical OH en el Co+ de su estructura. Se pre- del sndrome de inhalacin de humo de incen-
senta actualmente en megadosis en viales de dios. La hidroxicobalamina es un frmaco segu-
2,5 gramos cada uno. (Figuras 1 y 2). La otra ro, sus reacciones adversas son leves: coloracin
forma es la cianocobalamina o vitamina B12, la roscea en piel y mucosas y rojo cereza en orina.
cual posee un radical CN en el Co y por tanto
+
Puede elevar la tensin y producir interferencias
no es til en la intoxicacin por cianuro. Cuan- analticas pasajeras con la GOT, bilirrubina total,
do se administra OHCo a un intoxicado por creatinina, magnesio, hierro y otros analitos, por
cianuro, los grupos CN sustituyen al OH de lo que es aconsejable tomar muestras para anli-
la estructura de la vitamina B12a, formndo- sis antes de su administracin (5).
se cianocobalamina, la cual es completamen-
te atxica y se excreta inalterada por la orina.
Adems, se ha demostrado su eficacia en clni-
ca humana y la ausencia prcticamente total de
toxicidad de las altas dosis (de 5-10 g i.v en 15
minutos) que son precisas en esta intoxicacin,
haciendo de ella un agente incuestionable en
las emergencias por cianuro proveniente del
humo de incendios (4).
La experiencia adquirida por los grupos fran-

ceses, hacen aconsejable su utilizacin en deter-
minadas vctimas de incendios, en el momento
del rescate, durante el transporte medicalizado
o en los servicios de urgencias hospitalarios. Se
ha calculado que puede ser til su empleo, en
vctimas del humo de los incendios, hasta 6 ho-
ras despus en pacientes de que hayan cumplido
criterios primarios de administracin. La OHCo
se considera indicada en pacientes expuestos a
humos de incendio con restos de holln en cara,
orofaringe o esputo y en los que se detecten al-
teraciones neurolgicas (agitacin, coma, etc.),
acompaado todo ello una de las siguientes
circunstancias: 1) Bradipnea (12 r.p.m) o ap-
nea o parada cardiorrespiratoria, 2) Shock o hi-
potensin marcada 3) Lactacidemia superior a
10 mmol/L o acidosis lctica. En la Tabla 1 se
309
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310
Captulo 25
INTOXICACIN POR MONXIDO

DE CARBONO
Oliu G, Inoriza JM.
1.- inTRoDUccin mayora de las ICOs son causadas por aparatos

domsticos habituales. El resto son por acciden-
La intoxicacin por monxido de carbono tes laborales, intentos de suicidio e incendios.
(ICO) es un cuadro frecuente y muchas veces
grave; pudiendo ser letal o dejar secuelas irre- 3.- EPiDEMiologa
versibles en algunos casos.
Es difcil establecer una casustica fiable,
La entrada de monxido de carbono (CO) en sobretodo en los casos leves, por el posible fa-
el organismo es por va inhalatoria. Al ser un gas llo diagnstico al ser una intoxicacin de cl-
incoloro, inoloro y no irritante la vctima no lo nica inespecfica causada por un txico poco
detecta hasta que ya est causando clnica, excep- detectable.
to en los casos de autolisis.
Es interesante el estudio del Hospital Virgen
No existe ningn sistema de depuracin para de la Concha (Zamora) sobre ICO subclnica en
acelerar la eliminacin del txico una vez ha en- una rea rural. El 25% de la poblacin estudiada
trado en el organismo. S existe un antdoto, el presentaba COHb elevada independientemente
oxgeno, administrado en condiciones normob- del hbito tabquico, siendo el brasero la fuente
ricas o hiperbricas segn cada caso. de exposicin ms frecuente. A pesar de no ser
un ensayo clnico, alerta de intoxicaciones cr-
2.- FUEnTES DE nicas subclnicas, con el dao neurolgico que
MonxiDo DE caRBono suponen.
El CO se genera por falta de oxgeno du- Buena parte de la poblacin se distribuye en

rante la combustin de hidrocarburos en forma zonas rurales. No es despreciable el nmero de
de gas (metano, propano, butano, etc.) lquido viviendas mal acondicionadas, tanto en mbito
(gasolina, queroseno, etc.) o slido (lea, carbn, rural como urbano, que utilizan sistemas de cale-
etc.). La falta de oxgeno causa combustin in- faccin con combustin defectuosa.
completa, resultando CO en lugar de CO2. Se
puede generar en estufas, calentadores, braseros, Es una de las intoxicaciones no farmacolgi-
chimeneas, incendios y motores de explosin. La cas ms prevalentes en el mundo industrializado
311
(1)
y su incidencia es ms elevada en los meses dosis, etc.), que no responde a la retirada de la
fros. fuente de intoxicacin junto a la administracin
de oxgeno normobrico.
4.- TxicoS aSociaDoS
Otra situacin con sospecha de txicos aso-
En ICO secundaria a combustiones que in- ciados, es la ICO por intento de autolisis; en
cluyen materias nitrogenadas sintticas (poliu- estos casos hay que descartar la coexistencia de
retano, poliamida, resinas, melanina, nylon, alcohol etlico, benzodiazepinas, antidepresivos
etc.) o naturales (madera, seda, lana y caucho), u otros frmacos y substancias.
se puede asociar intoxicacin por cido cian-
hdrico (CNH). En este caso se debe aplicar 5.- niVElES DE acTUacin
el tratamiento especfico de esta intoxicacin DEl co coMo Txico
(Ver captulo correspondiente). Sospecharemos
intoxicacin mixta en el paciente con ICO y El CO es txico directo por unin a protenas
afectacin grave (neurolgica, hipotensin, aci- con grupo Hemo. Una vez inhalado, pasa a la
TABLA I
NIVELES DE ACTUACIN DEL CO COMO TXICO
SiTio DE Unin EFEcTo Txico EFEcTo BioQUMico

Grupo Hemo de la Hb. Disminucin del transporte Hipoxia.
Formacin de (COHb). de O2.
Alteracin de la curva de
disociacin.
Disminucin de generacin Respiracin anaerbica:
de ATP acidosis metablica.
Desviacin de electrones: Dao oxidativo celular en
Citocromo aa3 del complejo
generacin de radicales endotelio (alteracin de la
IV de la CRM.
libres. barrera hemato-enceflica) y
clulas gliales
(desmielinizacin).
Ligandos intracelulares del Aumento de NO libre
-
Dao oxidativo celular.
NO- intracelular.
Reaccin del NO- con
superxidos.
Generacin de peroxinitritos:
oxidante y nitrogenante.
312
__________________________________________________________________________________________________ G. Oliu y JM. Inoriza
sangre ligado a la hemoglobina, en los lugares de biando su curva de disociacin por alteracin
fijacin del oxigeno. Transportado as, llega a los de la estructura tridimensional. Causa hipoxia
tejidos, donde tiene efecto txico por ocupacin tisular directa por disminucin del transporte de
de ligandos intracelulares. Los tejidos ms afec- oxigeno hacia los tejidos y su liberacin hacia la
tados son el sistema nervioso central (SNC), el clula.
miocardio y msculo estriado (Tabla 1).
(2)
5.2.- Efecto del CO en

5.1.- Efecto del CO en la la cadena respiratoria
hemoglobina mitocondrial
El CO se une a la hemoglobina con mayor El CO tiene alta afinidad de unin a los ra-
afinidad que el oxgeno, desplazndolo y cam- dicales metlicos de los citocromos. El principal
313
lugar de unin y dao, es el Citocromo aa3 del intracelular. El CO se une a los ligandos del NO- de
Complejo IV o Citocromo-C-Oxidassa de la ca- forma que aumenta el NO- libre intracelular (1,4); este
dena respiratoria mitocondrial (CRM) . (3)
reacciona con radicales superxido y genera peroxi-
nitritos con gran capacidad oxidante y nitrogenante,
La CRM obtiene energa desde las molculas que a su vez, aumentarn el dao de las macromol-
de NAD y FADH2 de las cuales toma un electrn. culas. Esta va tambin contribuye a causar el SNT (5).
Este electrn es transportado a travs de la CRM
por reacciones bioqumicas. El ltimo escaln de 5.4.- Fenmenos
la cadena, transforma el ADP + P en ATP, obte- inflamatorios
niendo esta molcula energtica.
El dao celular debido a la oxidacin de ma-
Cuando el CO ocupa el Citocromo aa3 del Com- cromolculas, causa diapdesis y adhesin de
plejo IV, se bloquea el ltimo paso de la respiracin clulas polimorfonucleares, que potencian la pe-
mitocondrial, disminuye la capacidad de generar roxidacin lipdica de las membranas celulares
ATP y se desvan los electrones de alta energa ge- iniciada por los radicales libres . As se desen-
(6)
nerados, hacia la formacin de especies reactivas del cadena una cascada de fenmenos inflamatorios
oxigeno (ERO). Los ERO son productos habituales que aumentan la lesin.
de la respiracin mitocondrial y son neutralizados
por sistemas antioxidantes. En caso de ICO, los nive- En el SNC, el dao oxidativo celular se localiza
les de ERO sobrepasan la capacidad protectora de los bsicamente en el endotelio, causando alteracin de
sistemas antioxidantes (Figura 1). la barrera hemato-enceflica y en las clulas gliales
provocando zonas de desmielinizacin (7).
Al no formarse ATP la respiracin se convier-
te en anaerobia causando acidosis metablica. Los Cuando se ha eliminado el CO sanguneo li-
ERO causaran dao oxidativo de macromolculas gado a la hemoglobina, el txico sigue causando
celulares. La oxidacin de macromolculas lesiona dao intracelular (base del SNT). Pueden de-
el endotelio con alteracin de la funcin de la ba- sarrollar SNT el 10-30% de pacientes con ICO
rrera hematoenceflica (riesgo de edema cerebral) grave sin tratamiento correcto. Una vez resuelta
y las clulas gliales enceflicas causando desmieli- la clnica aguda se debe seguir tratando al pa-
nizacin. Todos estos efectos son la base del Sn- ciente. La clnica inicial o aguda, puede revertir
drome Neurolgico Tardo (SNT) en la ICO. simplemente al sacar al paciente del lugar de in-
halacin y administrarle oxigeno normobrico.
5.3.- Aumento de xido
Ntrico (NO-) libre 6.- DiagnSTico DEl
PaciEnTE con ico
Intracelular
El NO- acta en mltiples vas metablicas. Est El diagnstico de sospecha se fundamenta
ligado a protenas manteniendo un correcto nivel en dos aspectos: clnica aguda compatible y pre-
314
sencia de una posible fuente de intoxicacin. La porque el paso de tiempo y la administracin de

confirmacin diagnstica es analtica, con detec- oxgeno desde la intoxicacin hasta la determina-
cin de CO en el organismo. Orientan al diag- cin analtica disminuyen de forma rpida el CO
nstico la afectacin colectiva y la respuesta a la en sangre y en aire espirado, pero muy lentamente
administracin de oxgeno. el CO intracelular. Por tanto, una intoxicacin no
es leve porque el CO sea bajo. Por el contrario; ni-
6.1.- Clnica veles de COHb alta o un aumento importante del
COAE siempre indica intoxicacin grave.
El efecto directo de la hipoxia causada por la
Carboxihemoglobina (COHb) explica la clnica La determinacin de COAE puede resultar
aguda. Esta consta de una serie de manifestacio- muy til en los momentos iniciales dada su es-
nes inespecficas sistmicas, del SNC, y del siste- pecificidad, sensibilidad, rapidez de respuesta y
ma cardiovascular: facilidad de obtencin. Es vlido como diagns-
tico de contacto y aproximacin a la cantidad de
SNC: cefalea, mareo, temblor, ataxia, dis- CO orgnico. Tambin resulta til en caso de no
minucin del nivel de conciencia hasta el disponer de determinacin analtica de CO en
coma, convulsiones, prdida generalizada sangre. Los resultados deben ser interpretados
de fuerza, focalidades motoras o sensitivas con la misma cautela que los de la COHb.
Sistema cardiovascular (fundamentalmente Las muestras extradas inmediatamente des-

por isquemia miocrdica); palpitaciones, pus de la intoxicacin pueden tener valor orien-
sndrome coronario agudo, arritmias tativo para determinar la gravedad, pero por si
solos no basan la decisin teraputica (Tabla 2).
Afectacin sistmica: nauseas, vmitos,
astenia 7.- SnDRoME
nEURolgico TaRDio
Muerte por hipoxia en las intoxicaciones (SnT)
letales
El SNT es la afectacin del SNC que causa
6.2.- Analtica alteraciones neuropsiquitricas y que aparece de
forma tarda una vez ha remitido la clnica agu-
El organismo no genera CO. Detectar niveles da. Aparece desde pasados 3 das hasta 3 meses
txicos de COHb o de CO en aire espirado (COAE) despus de la intoxicacin y est causada por la
proporciona el diagnstico de confirmacin. lesin celular y las reas de desmielinizacin que
se producen por efecto del CO (1).
Los niveles de COHb o de COAE no presupo-
nen ndice de gravedad. Puede darse una clnica No hay factores predictores para saber que
grave con COHb o COAE relativamente bajos casos la desarrollaran. Se da en un porcentaje va-
315
TABLA II
CORRELACIN ORIENTATIVA DEL NIVEL INICIAL DE CARBOXIHEMOGLOBINA
CON LA GRAVEDAD.
NIVELES NO TXICOS
COHb (%) Grado de Clnica
intoxicacin
0,5% - 3,7% No fumadores ni expuestos a Asintomtico
otras fuentes.
1,3% - 5,5% Fumador de 1-10 cig./dia. No Asintomtico
expuestos a otras fuentes.
1,7% - 6,5% Fumadores de 11 a 20 cig./ Asintomtico
dia, no expuestos a otras
fuentes.
2,2% - 8% Fumadores de > 20 cig./dia Asintomtico
no expuestos a otras fuentes.
NIVELES TXICOS
COHb (%) Grado de Clnica
intoxicacin
10% - 20% Intoxicacin leve (*) Asintomtico o sntomas
leves: cefalea, mareo.
Nauseas, vmitos.
20% - 50% Intoxicacin grave Disminucin del nivel de
conciencia, coma, ataxia
convulsiones; palpitaciones;
isquemia miocrdica;
arritmias.
> 50% Intoxicacin potencialmente Coma, paro
fatal cardiorrespiratorio, muerte.
riable de pacientes afectados de ICO (moderada La SNT se manifiesta en forma de deterio-

grave), en los que no se ha dado un tratamiento ro enceflico progresivo, extrapiramidalismo, y
suficientemente intensivo. Weaber et al, eviden- evidencia de reas de desmielinizacin en la res-
cian diferencias significativas en la evolucin de sonancia magntica nuclear. Las alteraciones cl-
los pacientes tratados con oxigenoterapia hiper- nicas afectan casi en todos los casos las funciones
brica (OHB) a corto y a largo plazo; as como en superiores: cambios de carcter con irritabilidad
la incidencia de SNT .(8)
y labilidad emocional y dficits de memoria re-
316
ciente y a trmino medio, dificultad de clculo En el caso del paciente que no requiere in-
y de operaciones lgicas, falta de concentracin, tubacin orotraqueal (IOT), el oxigeno normo-
etc. No son infrecuentes alteraciones del equili- brico se debe administrar a la mxima fraccin
brio y la coordinacin. inspirada de oxigeno (FiO2) posible y con mas-
carilla-reservorio. Si se requiere IOT, la FiO2 a
Habitualmente, los trastornos clnicos van utilizar es de 1.
desapareciendo con el tiempo, pero hay casos
irreversibles. De otro lado, incluso los casos re- El oxgeno normobrico desplaza parte del
versibles pueden crear largos perodos de inca- CO de la hemoglobina, acelerando la elimina-
pacidad laboral y para las actividades de la vida cin y disminuyendo su llegada a la clula, dis-
diaria. minuyendo el dao oxidativo.
8.- TRaTaMiEnTo DE la En casos de clnica aguda grave es conveniente

ico la atencin medicalizada en el lugar de la intoxica-
cin, porque es importante una valoracin clnica
El diagnstico y el tratamiento se deben es- inicial y la realizacin de maniobras diagnsticas y
tablecer en base al cuadro clnico, anamnesis y teraputicas inmediatas, incluyendo la obtencin
pruebas complementarias, no solo con los nive- de una muestra de sangre para la determinacin
les de COHb. de la COHb in situ si fuera posible.
El soporte vital se llevar a cabo segn los En el servicio hospitalario de destino, se de-
protocolos habituales. En caso de no requerirse terminar la COHb para confirmar el diagnsti-
soporte vital, se debe administrar inmediata- co. Se debe determinar tambin el pH sanguneo
mente el antdoto del CO: el oxigeno. Es muy y el equilibrio cido-base. Con una muestra ve-
importante no dejar tiempo al txico para ac- nosa en jeringa de gasometra se pueden realizar
tuar. Dado que el antdoto del CO administrado las dos determinaciones, necesarias para obtener
en condiciones normobricas no tiene efectos criterios de gravedad (Tabla 3).
secundarios, la administracin se debe hacer in-
mediatamente al sospecharse el diagnstico de La catalogacin de intoxicacin grave, utiliza
ICO, sin esperar la confirmacin analtica. criterios clnicos y/o analticos. La indicacin de
tratamiento con oxigenoterapia hiperbrica se
El dao oxidativo de las estructuras diana basa en el cumplimento de uno o ms de estos
intracelulares empeora con la hipoxemia y las criterios (Tabla 3). Si la derivacin es necesaria
alteraciones del flujo cerebral secundarios a la para tratamiento con OHB, esta no se debe de-
hipoxia (4). La administracin inicial de oxgeno morar. Se aconseja contactar, va telefnica, con
disminuye la hipoxia como factor potenciador el centro de Medicina Hiperbrica ms prximo,
de lesin y acelera la eliminacin de CO intra y para decidir la necesidad de derivacin, incluso
extracelular. antes de tener el resultado de las pruebas com-
317
TABLA III
CRITERIOS DE GRAVEDAD DE LA ICO
analTicoS
COHB > 20% o el equivalente en COAE (1). Cualquier valor en nios y embarazadas.
Acidosis metablica segn pH y/o exceso de base.
Acidosis lctica.
(1) Valores bajos de COHb o COAE no descartan gravedad clnica (ver texto).
clnicoS
Clnica neurolgica, incluso breve y transitoria: prdida de conocimiento, convulsiones, etc.
Clnica cardiovascular: alteraciones de la repolaritzacin en el ECG, arritmias, angor, etc.
Incluye paro cardiorrespiratorio revertido.
En general, clnica neurolgica o cardiovascular en cualquier momento del proceso.
oTRoS
Nios y embarazadas. Considerar ICO como grave, con independencia de la clnica y labo-
ratorio, por la toxicidad del CO sobre el SNC inmaduro del feto y de los nios.
ICO sin criterios de gravedad, con patrn de exposicin igual al de otra vctima (2) con
criterios de gravedad en el mismo episodio; la no presentacin de criterios de gravedad se
puede explicar por diferencias interindividuales.
(2) Este criterio no es vinculante, pero al menos se debe consultar con el centro de
referencia de MHB
Nota: La presencia de uno solo de estos criterios ya es motivo suficiente para plantear tratamiento
hiperbrico. Se debe contactar con Unidad de Medicina Hiperbrica.
plementarias para no demorar el tratamiento. de los mrgenes establecidos de seguridad, no

El retraso de la OHB en ms de 6 horas disminu- constituye ningn riesgo para la madre o el feto.
ye los beneficios potenciales, pero no por esto se
debe obviar el tratamiento. Las bases del tratamiento de la ICO, desde el lu-
gar de la intoxicacin hasta la posible derivacin a un
Hay tres situaciones especiales; el paciente Centro Hiperbrico se describen en la Tabla 4.
crtico (coma, arritmias cardiacas graves, etc.),
mujeres gestantes y nios lactantes, que siempre 9.- El oxgEno
requieren tratamiento con oxigeno hiperbrico. HiPERBRico coMo
anTDoTo DEl co
Las cmaras multiplaza permiten soporte in-
tensivo en caso de pacientes crticos. En el caso La vida media de la COHb es mucho ms
de gestantes, la administracin de OHB, dentro breve que la eliminacin intracelular del txi-
318
TABLA IV
MANIOBRAS DE TRATAMIENTO DE LA ICO, SEGN EL NIVEL ASISTENCIAL
Lugar de aten- Maniobras Pruebas com- Maniobras

cin diagnsticas plementarias teraputicas
Sacar la/s vctima/s
ECG y de la fuente. Ventilar.
Valoracin clnica
monitorizacin Autoproteccin
Anamnesis ambiental:
Muestra de RCP si se precisa
fuente de
gasometra venosa
intoxicacin, Oxigeno normobrico
Lugar del accidente (valorar COHb in
posibilidad de amxima
situ, COAE en su
mltiples vctimas. concentracin posible.
defecto)
tratamiento
En Incendios, valorar
Saturacin de O2 no sintomtico de
CNH asociado.
tiene utilidad arritmias, convulsiones,
etc.
Monitorizacin
Administracin O2
cardaca y
Traslado primario No Sintomtico y de
neurolgica en
soporte
traslado medicalizado.
ECG i monitorizacin
Administracin de O2
Anamnesis
Rx trax
Sintomtico
Exploracin fsica
Determinacin sangu-
Servicio de Urgencias neurolgica y Contactar con centro
nea de COHb i EAB
Hospitalario cardiovascular de MHB para
(COAE en su defecto)
decisin teraputica.
Determinar criterios
Anlisis toxicolgica
de gravedad Tratamiento de
en sospecha de
txicos asociados.
txicos asociados.
Monitorizacin
Deteccin precoz Administracin de O2
cardaca y
de complicaciones
Traslado secundario neurolgica en
en caso de traslado Sintomtico y de
traslado
medicalizado soporte
medicalizado.
319
co. El objetivo teraputico haba sido norma- Acelera la restauracin de la respiracin

lizar COHb y conseguir la desaparicin de la mitocondrial (sntesis de ATP con disminu-
sintomatologa aguda de la ICO, utilizando cin de la generacin de radicales libres).
oxgeno a alta concentracin para restablecer
niveles normales de oxihemoglobina y la oxi- Mejora el edema cerebral causado por la
genacin tisular. Esta aproximacin terapu- alteracin de la barrera hemato-enceflica.
tica no es suficiente. El tratamiento se debe
orientar a neutralizar el dao celular, adminis- Disminuye los fenmenos inflamatorios de-
trando oxgeno a alta FiO2. Las opciones tera- pendientes del NO- libre. Los fenmenos
puticas son OHB segn tablas de tratamien- inflamatorios a nivel celular se inhiben con
to protocolizadas, o bien 12 horas de oxgeno la administracin de oxgeno hiperbrico,
normobrico a la ms alta concentracin po- pero no con oxgeno a presin atmosfrica.
sible con bolsa reservorio y caudal no inferior
a los 15 litros por minuto (FiO2 terica de 1).
La eleccin de una u otra forma de adminis-
tracin depender de los criterios de gravedad
de la ICO.
El sistema que obtiene una mayor concentra-

cin de oxgeno es la combinacin de bajo flujo
con alto caudal y alta presin parcial de gas ins-
pirado. Esto se consigue con la administracin a
alta presin en una cmara hiperbrica. En caso
de ICO grave la administracin hiperbrica ace-
lera el efecto teraputico del oxgeno . Los
(1,6,8,9)
niveles de actuacin de la OHB sobre el efecto

txico del CO estn en estudio constante. Se con-
sidera actualmente que son (9);
Mayor rapidez de disociacin del COHb

por desplazamiento por el oxgeno que
genera gradiente de concentracin y por
restitucin a la normalidad de la curva de
disociacin de la hemoglobina. Aumento
del transporte de oxgeno plasmtico. Esto
facilita la eliminacin del txico (disminuye
el aporte a la clula) y mejora la oxigena-
cin de los tejidos.
320
BIBLIOGRAFIA
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8. Carbon Monoxide poisoning: Interpretation of randomized clinical trials and unresolved treate-
ment issues. Undersea and Hyperbaric Medicine 28: 157-164, 2001.
321
Captulo 26
INTOXICACIN POR GASES IRRITANTES:

CLORO, SULFHDRICO Y GASES NITROSOS
Nolla J.
1.- inTRoDUccin sitivos, as como otras respuestas reversibles inespe-

cficas. Estas reacciones agudas ocurren minutos u
Las emergencias qumicas pueden ocurrir horas despus de la exposicin.
como consecuencia de accidentes industriales,
exposicin en el medio laboral, transporte de Exposicin no es sinnimo de dosis, y
mercancas peligrosas, catstrofes naturales, ac- por consiguiente de efecto nocivo (dao sobre
ciones terroristas, guerra qumica, as como con tejidos) dado que la dosis es imposible de cono-
fines recreativos (1,2). Los accidentes qumicos im- cer en la mayora de casos, dependiendo de un
portantes son aquellos que ponen en peligro la gran nmero de factores en relacin con el en-
vida de un gran ncleo de poblacin. Esto de- torno y de la propia vctima, todos ellos difciles
pender de la cantidad de compuesto qumico de medir. Estos incluyen: el patrn y modo de
liberado al ambiente, de su rea de distribucin, distribucin de txico inicialmente liberado, la
y de la magnitud de la poblacin en riesgo . (3)
va de intoxicacin (respiratoria, cutnea, muco-
sa), la hiperventilacin, el ejercicio, si fue en un
Se distinguen cuatro toxicosndromes en lugar cerrado o abierto, la eficacia del individuo
relacin con la exposicin a gases y vapores: para metabolizar y excretar el txico y la dosis
asfixiantes, inhibidores de la colinesterasa, vesi- biolgicamente efectiva (3).
cantes e irritantes del tracto respiratorio (4). En
este captulo presentaremos lo ms relevante en Una caracterstica de estos gases irritantes es
relacin con la intoxicacin por tres gases irri- que tras la exposicin a los mismos, el trata-
tantes (cloro, sulfhdrico y derivados y vapores miento es comn, en lneas generales. La ins-
nitrosos). tauracin de un tratamiento emprico precoz,
es esencial y empieza con la retirada de la vc-
2.- gEnERaliDaDES tima del lugar del accidente tomando el per-
sonal que rescata, las medidas oportunas que
La respuesta aguda irritante se considera cuan- eviten una intoxicacin tan grave como la de
do un tejido es irritado por compuestos qumicos la propia vctima. Las personas potencialmen-
absorbidos como gases, vapores o en aerosoles. La te expuestas cercanas al lugar donde existe una
irritacin del tracto respiratorio puede producir in- fuga o emanacin de gas o sustancia qumica
flamacin de mucosas, impulsos de los nervios sen- voltil, deben de procurar huir por sus propios
323
medios. En cambio las personas que se encuen- abierto, de si ha habido prdida de conciencia,
tran en un recinto cerrado (hogares, oficinas, del tamao de las partculas inhaladas y del
etc) debern cerrar puertas y ventanas y apa- grado de hidro-liposolubilidad de la sustancia
gar los sistemas de calefaccin y refrigeracin (2)
(Tabla 1). No es bien conocido el porque en
que facilitaran la entrada de los agentes txi- determinados casos de exposicin aguda a irri-
cos en el interior de los habitculos (2,5)
. Aque- tantes por va inhalatoria, ocurren efectos per-
llas personas con una probable exposicin a sistentes que pueden solaparse con otras formas
un agente qumico debern despojarse de sus de asma. El hecho de ser fumador (RR=1,7) y
ropas y deben de ser sometidas a lavado abun- el tener una patologa pulmonar subyacente
dante con agua y jabn. (RR= 2,4), han sido descritos como factores de
riesgo para la persistencia de la sintomatologa
El cuadro clnico que las personas expuestas (5)
. En un estudio poblacional con 526 casos que
tras la inhalacin de gases y vapores consiste en presentaron sntomas de irritacin del tracto
alteracin del nivel de conciencia, insuficiencia respiratorio tras exposicin a gases irritantes,
respiratoria, inestabilidad hemodinmica, y en un 37% fueron manejados en el propio Servicio
algunos casos no infrecuentes, de coma acompa- de Urgencias mientras que 15 casos (5%) preci-
ado de convulsiones. Por consiguiente, el trata- saron hospitalizacin (5).
miento de soporte inicial debe ir encaminado a
asegurar una correcta ventilacin y oxigenacin El tratamiento del dao pulmonar agudo se
(administracin de oxgeno a alto flujo) as como basa en las medidas de soporte ventilatorio con
a restablecer la hemodinmica y controlar las presin positiva espiratoria final (PEEP). Es
arritmias con una monitorizacin contina, al crucial el reposo en cama en el perodo com-
mismo tiempo que los pacientes son explorados prendido entre la exposicin y la instauracin
de forma exhaustiva para descartar cualquier pa- de los sntomas dado que el ejercicio fsico in-
tologa asociada: traumatismo, quemaduras, etc. crementa el dao pulmonar. Aquellas personas
Algunos agentes qumicos ocasionan manifesta- con un grave edema de la va area son a me-
ciones sistmicas, aparte de su accin irritante nudo intubados con ayuda del broncoscopio.
local sobre la va area, que pueden requerir tra- Tambin es necesario realizar frecuentemen-
tamiento con antdotos. Los broncodilatadores y te lavado pulmonar agresivo (con fisioterapia
los corticosteroides estn indicados en los casos y/o fibrobroncoscopio) para retirar detritus y
en que hay broncoespasmo por hiperreactividad mucosidad que obstruyen el rbol bronquial.
bronquial. El uso de esteroides est recomendado como
profilaxis de la inflamacin y como terapia,
La gravedad de la intoxicacin por agen- sobre todo en aquellos casos de intoxicaciones
tes irritantes, as como, el nivel de la lesin en graves o moderados por vapores nitrosos. El
el tracto respiratorio depende del tiempo de uso de diurticos si hay edema pulmonar no
exposicin, de la intensidad, de si el paciente cardiognico debe de evitarse para no agravar
se ha visto expuesto en un lugar confinado o el cuadro de hipovolemia asociado. Tampoco
324
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Nolla
TABLA I
INTOXICACIN POR GASES IRRITANTES MECANISMO DE ACCIN SEGN SUS
CARACTERSTICAS FSICAS
niVEl DEl Dao TaMao HiDRoSolUBiliDaD EJEMPlo

Tracto respiratorio NH3
>5 elevada
superior SH2
Tracto respiratorio
1-5 moderada CL
inferior
fosgeno
Va area terminal <1 disminuida
NO2, N2O4
est recomendado el uso profilctico de antide estudios han demostrado que la alteracin en
biticos, aunque es bien conocido que existe las pruebas respiratorias tienden a desaparecer
una susceptibilidad aumentada a irritantes no tras unas pocas semanas, tambin se han descrito
especficos y a infecciones. Se calcula que entre efectos a largo plazo tales como hiperreactividad
el 20-50% de los pacientes que sufren dao por bronquial y alteracin en las pruebas funcionales
inhalacin desarrollan una neumona. respiratorias (5).
3.- inToxicacin PoR Las fuentes de exposicin al gas cloro son

gaS cloRo mltiples e incluyen: operaciones industriales in-
apropiadas mezclando productos de limpieza en
El gas cloro es un gas con un elevado poder el propio hogar, emisiones accidentales durante
irritante. Tiene una solubilidad intermedia en el transporte (sobre todo en camiones cisternas y
agua. La inhalacin accidental aguda de dosis por ferrocarril) (1-3,5)
(Figura 1). Dado su uso fre-
subletales produce sntomas que van desde una cuente como desinfectante del agua, la cloracin
irritacin del tracto respiratorio superior hasta del agua de las piscinas representa una fuente
unos efectos ms significativos, tales como tos comn de intoxicacin accidendal, tanto de tra-
irritativa, lagrimeo, irritacin nasal, odinofagia, bajadores como de usuarios de las instalaciones.
broncoespasmo y eventualmente dao alveolar Un estudio reciente llevado a cabo en 282 indivi-
difuso (edema agudo de pulmn no cardiogni- duos (de los cuales 134 eran menores de 14 aos)
co) con infiltrados de ocupacin alveolar difusos que inhalaron de forma accidental gas cloro por
y bilaterales. Han sido descritos casos mortales un mal funcionamiento del sistema de cloracin
por inhalacin masiva de gas cloro secundario en una piscina pblica de la ciudad de Roma, de-
a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria mostr que el 66,7% de los adultos y el 71,6%
aguda progresiva (1,7,8). Aunque la mayor parte de los nios presentaron sntomas respiratorios
325
(tos irritativa, disnea, broncoespasmo, odinofa- personas requirieron asistencia mdica, de ellas,
gia) . La incidencia fue ms alta entre aquellos
(7)
69 precisaron hospitalizacin (1).
con patologa respiratoria crnica y atopias, y en
aquellos con una duracin mayor del tiempo de 3.1.- Fisiopatologa del
exposicin. En casi el 30% de los individuos los edema pulmonar debido a
sntomas persistieron durante 15-30 das tras el
inhalacin de cloro
accidente. La alteracin del funcionalismo respi-
ratorio ocurri de forma significativa en aque- La inhalacin de gas cloro puede daar tanto
llos pacientes con una ms elevada intensidad de la va area como las estructuras de la membrana
exposicin en comparacin con los que tuvieron alveolo-capilar debido a su solubilidad interme-
una baja exposicin (7). dia en agua. A pH fisiolgico, en la mayor parte
de superficies mucosas, el gas cloro se combina
Un accidente ferroviario ocurrido en el es- con el agua tisular para as formar cido hidro-
tado norteamericano de Carolina del Sur oca- clrico y cido hipocloroso que difunde al inte-
sion, a consecuencia de la rotura de una de las rior de las clulas para reaccionar con grupos
cisternas que transportaban cloro, una importan- amino de las protenas del citoplasma. Durante
te fuga de este gas que provoc la muerte de 9 estas reacciones qumicas se libera oxgeno na-
individuos por toxicidad pulmonar y unas 530 ciente. Los efectos oxidativos son responsables
Figura 1. Fuga de gas cloro de botella de transporte
326
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Nolla
del dao citotxico y de la produccin de cido 4.- inToxicacin PoR

de efecto irritante. Los distintos tipos y exten- ciDo SUlFHDRico Y
sin de la lesin estn en relacin con la con- DERiVaDoS
centracin del gas cloro inhalado, la duracin de
la exposicin, el tratamiento administrado y la El cido sulfhdrico o sulfuro de hidrgeno
susceptibilidad individual .
(2,3,5,6)
(SH2) es un gas incoloro, 2,2 veces ms pesado
que el aire, inflamable y que desprende (a con-
3.2.- Diagnstico centraciones de 150 ppm) un caracterstico olor
a huevos podridos. Es muy hidrosoluble en agua
Se basa en el antecedente de exposicin al lo que explica la rapidez con la que desarrolla sus
gas y en el cuadro clnico de irritacin de la va efectos txicos.
area con tos, taquipnea, lagrimeo, odinofagia,
irritacin ocular y crisis asmtica. Deber reali- El SH2 es rpidamente absorbido por los pul-
zarse una Rx de trax al ingreso y transcurridas mones tras inhalacin. Su absorcin a travs de la
unas 6 horas tras la exposicin puesto que el ede- piel es mnima. Tras la absorcin se distribuye am-
ma pulmonar puede aparecer tras un intervalo pliamente por todo el organismo, primariamente
asintomtico. La gasometra arterial y la mo- como SH2 no disociado o como iones SH-. El SH2 se
nitorizacin de la SatO2 con pulsioxmetro son une de forma reversible a metaloenzimas, inclusive
tiles para conocer la existencia de insuficiencia aquellos que participan en la respiracin aerobia
respiratoria. celular, tal como la citocromoxidasa. El principal
mecanismo de desintoxicacin es la oxidacin a
3.3.- Tratamiento sulfato, primero en el hgado y luego en la sangre,
seguido por la excrecin urinaria de forma libre o
Si el paciente tiene sntomas respiratorios conjugada. Su metabolismo a sulfato es relativa-
se recomienda aplicar una mascarilla de oxge- mente rpida y por consiguiente es improbable
no con cazoleta nebulizadora donde se coloca- que se acumule (9).
rn 6 ml de bicarbonato sdico 1 molar + 4 ml
de suero salino fisiolgico. La nebulizacin es La principal fuente de liberacin de este gas
slo til antes de las 3 horas de la exposicin y es en todos aquellos casos en que existe una pu-
la mantendremos durante 1 hora. Se adminis- trefaccin y descomposicin de materia orgnica
trarn tambin por inhalacin broncodilatado- que contiene azufre (fosa sptica, cloacas, pozos
res y metilprednisolona por va i.v. cada 4 h a negros, alcantarillas, minas, fabricacin de pasta
dosis de 1 mg/kg (7)
. Se debe proseguir con la de papel, colas, fibras sintticas, tintes, as como
humidificacin de la va area para evitar que en el refinado del petrleo) . Las intoxicacio-
(6,9)
se reseque la orofaringe y estimular la tos. Si nes ms graves se producen en espacios cerra-

aparecen signos de trabajo respiratorio por fa- dos, pequeos y mal ventilados, y en tareas en
tiga muscular puede ser til utilizar ventilacin las que se usan agentes de limpieza (como salfu-
no invasiva. mn, o cido sulfrico), en cloacas, alcantarillas
327
y cisternas de camiones que han contenido pre- vos podridos. Sin embargo esta caracterstica se
viamente materias orgnicas para su transpor- pierde cuando se alcanzan concentraciones del
te. Es frecuente en estos casos que haya varios gas de entre 100-150 ppm al producir anosmia
muertos al intentar ayudar a los compaeros que por parlisis del nervio olfativo (9,10).
han perdido el conocimiento tras inhalacin del
gas. Tambin se ven casos en empresas de trata- 4.2.- Manifestaciones clnicas
miento de residuos como sucedi en el ao 2000
en la planta de compostaje de Tei (Barcelona) La manifestacin clnica principal es la dis-
en que fallecieron 3 trabajadores que inhalaron minucin del nivel de conciencia (Tabla 2). Si la
cido sulfhdrico al mezclarse fangos proceden- intoxicacin es leve-moderada, antes de la dis-
tes de una depuradora, con residuos vertidos con minucin del nivel de conciencia el paciente pre-
anterioridad en la tolva de recepcin. senta cefaleas, letargia, vrtigo, nistagmo y coma.
Tambin ocurre debilidad en extremidades infe-
4.1.- Mecanismo de accin riores, queratoconjuntivitis, taquipnea, hemopti-
sis, convulsiones, cianosis y edema pulmonar. En
Su mecanismo de toxicidad es similar al del intoxicaciones masivas (concentraciones ambien-
cido cianhdrico ya que por su accin sistmica tales del gas de > 1000 ppm) la muerte ocurre
inhibe la citocromooxidasa celular al fijarse al por parada cardiorespiratoria minutos despus
hierro e impide el aprovechamiento del oxgeno, de la inhalacin del gas por afectacin directa de
bloqueando las reacciones redox y produciendo los centros respiratorios cerebrales y anoxia tisu-
una asfixia tisular. Tambin es un potente agente lar al formarse sulfohemoglobinemia e inhibirse
irritante que debido a su elevada hidrosolubili- la citocromooxidasa (10). La inhibicin de este en-
dad irrita las mucosas ocular y traqueobronquial zima causa un bloqueo del sistema de transporte
produciendo edema de glotis y la muerte por de electrones mitocondrial, y una inhibicin de
asfixia. Desprende un caracterstico olor a hue- la respiracin celular. Esto lleva a una inactiva-
TABLA II
CLNICAS DE LA INTOXICACIN AGUDA POR SULFURO DE HIDRGENO
Dosis txica Manifestacin clnica

0.025 ppm Detectable por el olfato (olor a huevos podridos)
50-100 ppm Irritacin de mucosas
100-150 ppm Anosmia
200-300 ppm Edema pulmonar
> 400 ppm Coma
> 1000 ppm Muerte en pocos minutos
328
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Nolla
cin de los centros respiratorios cerebrales, con- miento del oxgeno a nivel tisular producindose
duciendo a una parada respiratoria, depresin una arterializacin de la sangre venosa.
del nivel de conciencia y muerte. Adems expo-
siciones ms prolongadas a bajas concentracio- En el examen necrpsico de las vctimas fa-
nes pueden ocasionar de forma caracterstica un llecidas tras exposicin a sulfhdrico y derivados
dao alveolar difuso con edema pulmonar. Por se observa de forma caracterstica las vsceras con
consiguiente el fallecimiento puede ocurrir por un color verdoso, edema y hemorragia pulmo-
un mecanismo dual: afectacion respiratoria cen- nar, precipitados en las clulas de Kppfer.
tral y dao pulmonar (4,9).
4.4.- Tratamiento
4.3.- Diagnstico
Consiste en la administracin de oxgeno a
El diagnstico se basa en la historia clni- flujo elevado, al mismo tiempo que se retira el
ca de exposicin a una fuente con riesgo de paciente de la fuente de intoxicacin toman-
liberacin de sulfhdrico, la presencia de que- do las medidas ms adecuadas. Los ojos deben
ratoconjuntivitis (9)
, la determinacin analtica ser irrigados con abundante suero salino para
de sulfohemoglobina en sangre (mediante un mitigar los efectos irritantes. El cuadro respi-
espectofotmetro de masas), y/o la determi- ratorio de afectacin de la va area inferior, se
nacin en orina o plasma de tiosulfato (meta- tratar de forma sintomtica con medidas de
bolito primario del cido sulfhdrico). Existe proteccin de la va area, ventilacin mecni-
una buena correlacin clnica entre los niveles ca y PEEP. Son necesarios y tiles la adminis-
plasmticos de tiosulfato y el pronstico. Con tracin de broncodilatadores (10).
niveles de 1,3 /mL la recuperacin, con trata-
miento, es absoluta en el perodo de 48 horas; Se han propuesto tratamientos especficos
con niveles de 2 /mL hay dao pulmonar y con el uso de nitrito de amilo que convierte la
lesin neurolgica severa; con niveles de 12/ hemoglobina en metahemoglobina y la sulfo-
mL la muerte es instantnea. hemoglobina en sulfometahemoglobina que es
menos txica. La metahemoglobina formada
No son tiles ni la determinacin de la SatO2 compite con el sulfuro y se recupera el metabo-
por pulsioximetra, ni la gasometra arterial que lismo aerobio a nivel celular. El nitrito de amilo
dan falsas lecturas tal como sucede con las intoxi- debe administrarse precozmente (antes de los 15
caciones por agentes oxidantes (metahemoglobi- minutos de la inhalacin, por consiguiente en el
nemia) y por monxido de carbono. mismo lugar donde ocurri el accidente) duran-
te 15 segundos cada minuto por va inhalatoria.
Existe una marcada acidosis metablica de Tambin se puede administrar nitrito sdico a
origen lctico, con hueco aninico elevado, y la dosis de 300 mg por va i.v. en 2 minutos, o 10
pO2 en sangre venosa mixta (obtenida de catter mL al 3%. En algunos casos se ha recurrido a un
venoso central) es elevada, por mal aprovecha- quelante como el EDTA dicobalto.
329
5.- inToxicacin PoR respuesta es atenuada en individuos expuestos

gaSES niTRoSoS por un mecanismo de tolerancia y de sensibili-
zacin (12)
. El tratamiento es sintomtico.
Los gases nitrosos (dixido, NO2 y tetraxi-
do de nitrgeno, N 2O 4) son gases poco solu-
bles en agua, ms pesados que el aire y de
un color marrn-amarillento. En agriculto-
res desarrolla lo que se conoce como enfer-
medad de los ensiladores cuando inhalan
elevadas concentraciones de dixido de ni-
trgeno que se acumula en la parte inferior
de los silos, durante la primera semana de
almacenamiento de grano (4,6)
. En el silo, la
fermentacin del grano ocurre en condicio-
nes anaerobias, y el pH dentro del silo se re-
duce con la produccin de cidos orgnicos
(11)
. Estos cidos reducen el crecimiento bac-
teriano. En este proceso de fermentacin son
liberados diversos gases de entre los que des-
tacan los gases nitrosos. Tambin se generan
estos gases, en la fabricacin de productos
de celulosa, explosivos, fertilizantes, nitritos
y nitratos, soldadura.
En contacto con el agua o con la humedad

de las mucosas forman cido ntrico. Son tam-
bin irritantes aunque menos que los previa-
mente descritos y producen tras un intervalo
de latencia un edema de pulmn no cardio-
gnico. Este edema pulmonar es ocasionado
porque los xidos nitrosos destruyen las mem-
branas celulares lipdicas y desnaturalizan las
protenas. Tambin se han descrito casos de
muerte sbita con prdida de conciencia y pa-
rada cardiorrespiratoria inmediatamente tras
la entrada en los silos (11)
. Los efectos irritan-
tes de los vapores nitrosos parecen disminuir
tras exposiciones repetidas a largo plazo. La
330
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Nolla
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331
Captulo 27
SNDROMES POR ARMAS QUMICAS

Dueas A.
1.- inTRoDUccin Asfixiantes simples: metano, propano, bu-

tano, gas natural, nitrgeno, dixido de
Para enfrentarse mdicamente a inciden- carbono (CO2), argn, helio y otros.
tes con armas qumicas (AQ), los sanitarios
tienen que hacer un enfoque sindrmico del Los asfixiantes mitocondriales interfieren
problema (Tabla 1), ya que en un atentado te- la respiracin celular a nivel mitocondrial, ge-
rrorista con AQ, o en accidentes qumicos, se nerando hipoxia tisular. Algunos pueden, ade-
puede tardar horas o das en identificar el ms, reducir el transporte de oxgeno (el CO
agente causal. Por tanto, se hace preciso un forma COHb). Por tanto, el paciente puede te-
manejo inicial sindrmico de los casos que ner una PaO2 normal en la gasometra arterial
aparezcan. En este captulo, se exponen los y una saturacin de O2 (por pulsioximetra)
distintos sndromes txicos inducidos por ar- normal. Los asfixiantes simples ocupan el aire
mas qumicas o substancias potencialmente ambiente del recinto donde se liberan y van
utilizables como tales. reduciendo la concentracin de oxgeno en el
aire inspirado. Hay, por tanto, un dficit de
2.- SnDRoME aSFixianTE oxigenacin y una hipoxemia con descenso de
la PaO2 y de la saturacin. Realmente los gases
2.1.- Etiologa asfixiantes simples son biolgicamente inertes
(no intoxican stricto sensu).
Es un sndrome caracterizado por la hi-
poxia tisular, en el que clnicamente se ob- 2.2.- Manifestaciones clnicas
jetivan manifestaciones neurolgicas (fun-
damentalmente perdida de conciencia) y Son variables en funcin de la concentracin
cardiovasculares (hipotensin, arritmias). Po- del gas en el ambiente, del tiempo que se inha-
dran estar implicados en su etiologa los si- le y del tipo de gas. En casos leves-moderados
guientes gases inhalables; puede haber cefalea (tpica del CO), cansancio,
mareo, nuseas. En los casos graves alteraciones
Asfixiantes mitocondriales: cianuro en mentales, isquemia miocrdica, sincope, coma,
cualquier forma (CNH, ClCN, CN2), mo- convulsiones y muerte. La hipoventilacin o ap-
nxido de carbono (CO), cido sulfhdrico nea tiene su origen en la depresin del sistema
o sulfuro de hidrgeno (SH2). nervioso central. Con cualquiera de ellos, el pa-
333
TABLA I
SNTOMAS Y SIGNOS GUA EN LOS SNDROMES POR ARMAS QUMICAS
SNDROME ASFIXIANTE
Prdida de conciencia acompaada de:
- Hipotensin, shock, arrtmias, convulsiones
- Parada cardaca previa a la parada respiratoria
SNDROME COLINRGICO
Sialorrea
Broncorrea
Broncoespasmo
Bradicardia
Miosis
Nuseas y vmitos
SNDROME IRRITATIVO DE VAS RESPIRATORIAS
Lagrimeo
Rinorrea
Tos
Broncoespasmo
Edema pulmonar
SNDROME VESICANTE O CUTNEO
Lesiones vesicantes (ampollas) u cutneas (cloroacn, quemadura y otros)
Sintomatologa general
SNDROME POR DEPRESORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Prdida de conciencia acompaada de:
- Pocas manifestaciones multiorgnicas
- Predomina la depresin respiratoria
- Parada respiratoria previa a parada cardaca
SNDROME ALUCINATORIO O DELIRANTE
Delirio
Alucinaciones
Midriasis
Taquicardia
Boca seca
334
___________________________________________________________________________________________________________ A. Dueas
ciente puede quedar inconsciente de forma casi Administrar hidroxicobalamina en los enfer-
fulminante. mos en los que se sospeche una intoxicacin por
cianuro. El criterio admitido para su indicacin
2.3.- Evaluacin y diagnstico es un paciente que tiene alteraciones neurol-
gicas (coma, agitacin, convulsiones) y adems
Si en la gasometra arterial se observa una acido- presente alguna de las siguientes circunstancias:
sis metablica severa debemos pensar en el cianuro. parada cardiorrespiratoria, shock o lctato > 10
La PaO2 puede ser normal en el caso de los gases mmol/L. La dosis es de 5 g iv en 10-15 mn en
asfixiantes mitocondriales. El hallazgo de COHb adultos o 70 mg/kg de peso en nios. Puede re-
mayor del 15% ser diagnstica, en muchos casos, petirse la misma dosis, una nica vez, si persiste
de intoxicacin por CO. Un lactato superior a 10 la sintomatologa o hay inestabilidad hemodin-
mmol/l, sugiere una intoxicacin por cianuro. No mica. Otra opcin es aadir al rgimen anterior
fiarse de la pulsioxmetra, pues confunde la COHb tiosulfato sdico, 50 ml de una solucin al 20%,
y la MetaHb con la OHb. En el ECG ser preciso vi- disuelto en 100 mL de fisiolgico a pasar en 15
gilar la presencia de arritmias o isquemia coronaria. min. Otros antdotos (nitritos, EDTA di cobalto,
La radiografa de trax, al principio puede ser nor- etc) no se aconsejan en el tratamiento emprico
mal, pero es preciso repetirla para ver la evolucin del sndrome asfixiante. Es preciso tratar de for-
en el caso del sulfhdrico. En pacientes con sntomas ma convencional la acidosis metablica, edema
neurolgicos persistentes, es necesario considerar la cerebral, isquemia coronaria, arritmias, sndro-
realizacin de una TAC o la RM cerebral (1). me compartimental, convulsiones y cualquier
otra morbilidad asociada.
2.4.- Tratamiento
Se valorar, sin sobreestimar, la necesidad
Retirar al paciente de la zona contaminada, de oxgeno hiperbrico en la intoxicacin por
abrir puertas, ventanas y ventilar el rea. En nin- CO. En el resto de los gases no est indicada.
guna de las intoxicaciones por estos gases es pre- En todos los casos, su utilizacin estar limita-
cisa la descontaminacin de la superficie corpo- da por la estabilidad del paciente, por la dis-
ral del paciente. Slo sera preciso considerarla si ponibilidad y cercana de una Unidad de Tera-
se observase contaminacin evidente de la ropa putica Hiperbrica.
y no se conociese la etiologa de la intoxicacin.
3. SnDRoME
En todos los casos administrar O2 al 100% en colinERgico
mascarilla con reservorio. Si el enfermo precisa
de ventilacin asistida poner FiO2 de 1. En in- 3.1.- Etiologa
toxicaciones por CO, la duracin de la oxigeno-
terapia ser por lo menos de 8 horas, y en el res- Se denomina sndrome colinrgico al con-
to de los gases hasta que mejoren los parmetros junto de manifestaciones clnicas caractersticas
clnicos especficos. (sialorrea, broncorrea, broncoespasmo, bradicar-
335
dia, miosis) producidas por un exceso de acetil- inhibicin de la actividad de una protena de la
colina en las sinapsis nerviosas a consecuencia de clula nerviosa a la que se ha dado el nombre de
una inhibicin de la acetilcolinesterasa (ACh). esterasa neurotxica o esterasa diana de neuro-
Podran estar implicadas en su aparicin las si- toxicidad (NET).
guientes substancias;
Insecticidas organofosforados y carbamatos.
Incluyen sntomas relacionados con el excesivo
Armas qumicas clsicas: sarin, soman, efecto de la acetilcolina en sus receptores musca-
tabun, agente VX, agente GF. rnico y nicotnico, sobre todo en el sistema ner-
vioso autnomo, con manifestaciones respiratorias
Substancias de uso industrial como el y cardacas, as como un sndrome que expresa la
tricresilfosfato. afectacin del sistema nervioso central. Alguno de
estos agentes puede producir, tras un periodo libre
Medicamentos inhibidores de la colines- de sntomas y de duracin variable (das, semanas),
terasa en formulaciones y dosis especia- una afectacin perifrica sensitivo-motora que se
les: fisostigmina, prostigmina, piridostig- ha descrito como una posible secuela de la intoxi-
mina, tacrina, rivastigmina, donepezilo o cacin aguda, aunque no forma propiamente parte
galantamina. del sndrome colinrgico.
En general todos ellos son molculas liposo- La clnica se presenta, independientemente

lubles que se absorben bien por todas las vas. La de la va de entrada, en tres grandes sndromes
velocidad de absorcin es muy alta por va respi- que se superponen:
ratoria, alta por va digestiva y ms lenta por va
cutnea (2). Sndrome Muscarnico: Aumento del tono
de los msculos bronquiales con bronco-
Su mecanismo txico ms importante es la constriccin. Aumento del peristaltismo
inhibicin de la acetilcolinesterasa, lo que da lu- digestivo y urinario con dolor abdominal,
gar a la acumulacin de acetilcolina en el sistema vmitos, diarrea e incontinencia fecal y
nervioso, produciendo una estimulacin de los micciones involuntarias. Constriccin del
receptores muscarnicos y nicotnicos. Su capaci- esfnter del iris y msculo ciliar con miosis
dad para inhibir la colinesterasa es variable entre y parlisis de la acomodacin. Hipersecre-
las distintas molculas. Los compuestos de tipo cin bronquial, gstrica, intestinal, pan-
organofosforado establecen enlaces espontnea- cretica y de otras glndulas, con sudora-
mente irreversibles con estas enzimas, mientras cin, lacrimeo y sialorrea. Vasodilatacin
que los carbamatos producen una inhibicin perifrica con rubor e hipotensin arterial.
reversible. Algunos de ellos presentan neuro- Bradicardia sinusal y alteraciones de la
toxicidad tarda, que se ha relacionado con la conduccin aurculo-ventricular.
336
___________________________________________________________________________________________________________ A. Dueas
Sndrome Nicotnico: Astenia intensa, fas- inactivacin no tiene una correlacin precisa con
ciculaciones, mioclonias, paresias y parli- el cuadro clnico.
sis muscular, taquicardia, vasoconstriccin
perifrica, hipertensin arterial, hiperexci- 3.4.- Tratamiento
tabilidad miocardica, hipersecrecin adre-
nal con hiperpotasemia e hiperglucemia. En el caso de contaminacin cutnea, es im-
portante la descontaminacin de las vctimas, los
Sndrome Central: Cefaleas, confusin, intervinientes, vehculos y equipos. Es urgente
coma, convulsiones, depresin respiratoria sacar al paciente de un posible ambiente conta-
y alteraciones hemodinmicas. minado, retirar toda la ropa y lavar la superficie
cutnea lo antes posible con agua templada y ja-
Adems de este cuadro general neurotxi- bn durante 15 minutos, as como la superficie
co, se ha descrito la aparicin de pancreatitis e conjuntival con suero fisiolgico, durante el mis-
insuficiencia renal. La muerte se produce en in- mo tiempo. En caso de ingesta, el lavado gstrico
suficiencia respiratoria por hipersecrecin, bron- est indicado en las primeras horas seguido de
coconstriccin o edema agudo de pulmn, en la la administracin de 50 g de carbn activo. La
primera fase, o por parlisis respiratoria perif- descontaminacin debe practicarse utilizando
rica o depresin central en la segunda. Otras los intervinientes un equipo de proteccin indi-
causas de muerte son de origen cardiovascular; vidual (EPI), que les proteja de la inhalacin y
se han descrito arritmias, bloqueo y parada car- del contacto cutneo con el txico.
diaca. Tambin puede producirse la muerte por
un sndrome de distres respiratorio o en fracaso Todo paciente que haya entrado en contacto
multiorgnico. La mortalidad en las intoxicacio- con un producto de este tipo y presente snto-
nes graves es del 10-40 %. mas colinrgicos debe ser observado durante un
mnimo de 12 horas y si presenta sntomas de
Puede aparecer un sndrome intermedio con intensidad moderada, debe ser atendido en una
afectacin muscular tras un intervalo libre de UCI. La posibilidad de recadas sintomticas,
sntomas de 1 o 2 das . En algunos organo-
(3,4)
obliga a prolongar la observacin. Es prioritario
fosforados, se ha descrito la produccin de una el tratamiento sintomtico de la funcin respira-
polineuropata retardada mixta, a las 2 semanas toria con aspiracin de secrecciones y, si es pre-
de un episodio agudo grave. ciso, intubacin y ventilacin mecnica. El uso
de succinilcolina como relajante muscular est
3.3.- Evaluacin y diagnstico contraindicado. Se emplearn benzodiacepinas
(diazepam o clonazepam) para el control de las
La determinacin de la actividad de la coli- convulsiones, mioclonias y fasciculaciones.
nesterasa eritrocitaria (fundamentalmente) o de
la colinesterasa plasmtica, son de ayuda en la El antdoto del sndrome muscarnico es la
confirmacin diagnstica, aunque el grado de atropina, de la que se suelen precisar dosis altas
337
o muy altas: bolo inicial de 1 mg iv, seguido de de exposicin, la intoxicacin, podra llegar a ser
nuevas dosis (1-2 mg) cada 5 minutos hasta con- mortal en menos de 60 minutos. Podran produ-
seguir la atropinizacin (desaparicin de la bron- cir un sndrome de este tipo;
cosecrecin y de la sudoracin; no fiarse de la
taquicardia o de la disminucin de miosis). Si se Gases muy hidrosolubles: amonaco, dixi-
precisa, puede seguirse con una perfusin iv con- do de azufre, cido fluorhdrico, formalde-
tinua de 1-10 mg/h. En casos muy graves se han hdo, cloramina o el cido clorhdrico, que
llegado a utilizar ms de 100 mg en 24 horas. La se caracterizan por producir una respuesta
presencia de una taquicardia sinusal bien tolera- muy rpida y que predomina en las vas res-
da, no indica la interrupcin del tratamiento. piratorias altas.
El antdoto regenerador de la colinesterasa es Gases lacrimgenos: cloropicrina, agentes

la pralidoxima. Se emplean a las siguientes pau- CA, CN, CS, CR, DA, DC y DM, que en rea-
tas de pralidoxima: 1 g i.v (25 mg/Kg en el nio) lidad no son gases, sino partculas lquidas
en 100 mL de suero glucosado al 5% a pasar en o slidas en suspensin.
1 hora y luego cada 6 horas, durante 2-3 das
en caso necesario. El empleo de estas oximas es Gases mas liposolubles: fosgeno, difosgeno
discutible en las intoxicaciones por carbamatos. (perclorometil formato), vapores nitrosos
La actividad de la colinesterasa no gua nunca el (xido ntrico, dixido, perxido y pro-
tratamiento con atropina o pralidoxima, el cual txido de nitrgeno), isocianatos (metil-
debe iniciarse, continuarse y suspenderse en fun- isocianato, diisocianato de tolueno y otros),
cin de las manifestaciones clnicas (4). cloruro de zinc, arsina, perfluoro y octa-
fluoroisobutileno o el xido de etileno, que
4. SnDRoME iRRiTaTiVo inducen una respuesta ms lenta y en la que
DE VaS RESPiRaToRiaS predomina la afectacin del parnquima
pulmonar, pero a elevadas concentracio-
4.1.- Etiologa nes pueden generar tambin una respuesta
rpida e incluir las vas respiratorias altas.
Sndrome caracterizado por manifestaciones
El cloro y la acrolena ocupan una posicin
clnicas con predominio del aparato respirato-
intermedia (1).
rio, ya sea en forma de irritacin de las vas altas
(nariz, faringe, laringe, traquea, bronquios prin-
cipales) o de afectacin de las vas bajas (bron-
quiolos terminales, alvolos, espacio intersticial).
Los gases irritantes de accin inmediata
Ambos casos pueden acompaarse de insufi-
(muy hidrosolubles) suelen dar lagrimeo, rino-
ciencia respiratoria, ya sea por obstruccin de
rrea y tos seca. La tos puede ser muy intensa y
las vas respiratorias o por edema pulmonar. En
continua, lo que la convierte en emetizante. Si la
funcin de la concentracin del gas y del tiempo
concentracin del gas ha sido elevada, se aaden
338
___________________________________________________________________________________________________________ A. Dueas
sibilancias, disnea y dolor torcico. En los casos dilatadores directos; y metahemoglobinemia al

ms graves habr disfona, estridor, sudoracin, oxidar la hemoglobina. Los isocianatos tambin
acrocianosis e insuficiencia respiratoria. La obs- se absorben induciendo patologa neurolgica
truccin de la va respiratoria o el edema agudo (cefalea, insomnio, ansiedad, ataxia y psicosis) (2).
de pulmn puede ser la causa de la muerte, in-
cluso en un periodo de tiempo muy breve, infe- 4.3.- Evaluacin y diagnstico
rior a 60 minutos.
La radiografa de trax, permite evaluar la
Con un gas menos hidrosoluble, como el presencia de edema pulmonar u otras compli-
cloro, podra predominar el broncoespasmo y caciones (hiperinsuflacin torcica, atelectasias,
el edema pulmonar, sobre los sntomas altos. etc.). La gasometra arterial evala la insuficien-
Se han descrito tambin edemas pulmonares cia respiratoria, tanto por el grado de hipoxemia
tardos, iniciados al cabo de las 6 horas de la como por el estado de la ventilacin alveolar y su
exposicin. Algunos de estos pacientes pueden repercusin sobre el pH.
consultar con una apariencia de crisis asmtica
convencional, pero el antecedente de haber oli- Si se piensa en la posibilidad de una inhala-
do un gas irritante, los sntomas acompaantes cin simultnea de monxido de carbono, se soli-
de rinitis y conjuntivitis y la ausencia de otras citar una determinacin de carboxihemoglobina
crisis previas, decantan el origen del problema mediante cooximetra. Si el paciente presenta una
hacia un agente externo. marcada cianosis y al mismo tiempo una acepta-
ble presin parcial de oxgeno en la sangre, se
Cuando se inhala fosgeno, un gas muy lipo- deber descartar que haya inhalado un agente
soluble, no se produce sntomas irritativos de metahemoglobinizante, como los vapores nitro-
vas altas, llegando hasta el parnquima pulmo- sos, en cuyo caso se solicitar tambin una deter-
nar, donde es hidrolizado lentamente hacia ci- minacin de metahemoglobina.
do clorhdrico, que ser el que inducir el dao
alveolar, incrementando la permeabilidad de la El flujo espiratorio mximo (peek-flow) va a
membrana y generando edema pulmonar tardo permitir evaluar la cantidad mxima de aire que
(24-48h), que podra adquirir caractersticas de puede espirar el paciente, permitiendo conocer
distress respiratorio y ser causa de muerte. el grado de obstruccin de la va respiratoria y/o
su posible fatiga muscular. Si hay sntomas larn-
Algunos gases pueden producir tambin efec- geos (afona, disfona, estridor), debe realizarse
tos extra-respiratorios. As, el fosgeno es absorbi- una exploracin por parte del otorrinolaring-
do y se distribuye sistmicamente, unindose a logo, para evaluar el dao local y la posible pre-
enzimas intracelulares y causando dao heptico sencia de edema, escaras o necrosis.
y renal. Los vapores nitrosos, y en particular el
dixido de nitrgeno, son absorbidos, produ- Si la insuficiencia respiratoria es refractaria
ciendo hipotensin; al comportarse como vaso- hasta el punto de precisar intubacin orotraqueal
339
y ventilacin mecnica, se aconseja practicar una tremo, la ventilacin invasiva con presin positi-
fibrobroncoscopia para evaluar las lesiones en las va espiratoria final (PEEP).
vas respiratorias altas.
La nebulizacin con bicarbonato sdico al
4.4.- Tratamiento 3,75% se ha demostrado que mejora la oxigena-
cin en pacientes que han inhalado cloro.
Los pacientes que han inhalado gases irritan-
tes y estn sintomticos, requieren atencin prio- La codena es eficaz para reducir la tos
ritaria, empezando por la lgica separacin de la irritativa.
atmsfera contaminada. El rescate de pacientes en
reas contaminadas con gases que irritan las vas La administracin rutinaria de antibiticos no
respiratorias, debiera hacerse con equipos de pro- debe hacerse, salvo una sospecha de complicacin
teccin respiratoria o respiracin autnoma. en forma de infeccin bacteriana del parnquima
pulmonar. Los diurticos no mejoran el edema
Se aconseja un lavado abundante con agua o pulmonar y pueden inducir hipovolemia.
suero fisiolgico de los ojos, cara y cavidad bucal,
despus de exponerse a un gas irritante. El lava- En caso de metahemoglobinemia acompa-
do de los ojos es particularmente importante en ante, si esta supera el 10-20%, estar indicado
el caso de los gases lacrimgenos. Es aconsejable el azul de metileno (1 mg/Kg/iv), un antdoto re-
tambin retirar toda la ropa y objetos personales ductor que restablece la hemoglobina fisiolgica.
contaminados. En caso de signos o sntomas cu-
tneos, el lavado con agua y jabn es obligado. Un paciente que ha inhalado un gas irritante
La simple inhalacin de un gas irritante, sin con- y esta sintomtico debe ser observado por un pe-
taminacin ocular, cutnea o de ropas no precisa rodo mnimo de 12 horas, y no debe ser dado de
de descontaminacin corporal y/o ocular. alta hasta constatar la franca remisin de sus sig-
nos y sntomas. Si se trata de un gas liposoluble,
La insuficiencia respiratoria, si est presente, el perodo de observacin mnimo se prolonga
debe ser abordada de forma inmediata y conven- hasta las 24 horas (2).
cional con oxgenoterapia, broncodilatadores
nebulizados (salbutamol) e intravenosos y corti- Los pacientes expuestos a gases irritantes pue-
coides (metil-prednisolona). La presencia de es- den tener sntomas persistentes durante das, se-
tridor o de quemaduras orofarngeas, con signos manas o meses. Se ha descrito; disnea de esfuerzo,
incipientes de insuficiencia respiratoria, puede hiperrreactividad bronquial (sobre todo con los
requerir de la precoz intubacin endotraqueal. isocianatos), bronquiolitis obliterante (en particu-
La hipoxemia refractaria requiere una oxgeno- lar con el dixido de nitrgeno) y alteraciones per-
terapia con mascarilla con reservorio, la presin manentes de las pruebas funcionales respiratorias
positiva continua en la va rea con ventilacin (con mayor frecuencia con el cloro) como secuelas
no invasiva (tipo CPAP o BiPAP) y, en ltimo ex- de la exposicin a un gas irritante (1).
340
___________________________________________________________________________________________________________ A. Dueas
5. SnDRoME VESicanTE o coagulan las protenas, los lcalis disuelven las

cUTnEo protenas y reaccionan con las grasas. El cido
fluorhdrico, en concreto, es uno de los cidos
5.1.- Etiologa ms corrosivos que existen, generando una rpi-
da causticacin de la piel y mucosas. Adems es
Es un sndrome caracterizado por la afectacin un gran quelante del calcio y magnesio. Es muy
de piel y/o mucosas, producindose lesiones ampo- voltil y su inhalacin irrita intensamente el r-
llosas, por lo que en unos casos se le da el nombre de bol respiratorio (2).
sndrome vesicante y en otros, por la aparicin de las
lesiones drmicas, se denomina sndrome cutneo. 5.2.- Manifestaciones clnicas
En el sndrome vesicante podran estar implicadas
las mostazas sulfuradas (iperita o agente HD, agen- La intensidad y el tipo de lesiones cutneas
tes H y HS), mostazas nitrogenadas (agentes HN1, dependen de la sustancia a la que se ha expuesto
HN2 y HN3), lewisita o dicloro-2-clorovinil-arsina el paciente. La clnica dermatolgica por subs-
(agente L1) y la oxima fosgeno o dicloroformoxina tancias vesicantes empieza a las pocas horas tras
o agente CX. En la aparicin de un sndrome cut- la exposicin. Se inicia con un eritema cutneo
neo ms o menos grave se contempla la implicacin con prurito, quemazn y picazn. En el interior
del acido fluorhdrico, las dioxinas (en particular la de las reas eritematosas empiezan a formarse
2,3,7,8-tetraclorodibenzeno-p-dioxina) y cidos y las vesculas, que van aumentando de tamao,
bases en general. conteniendo un lquido translcido y amarillen-
to. Estas vesculas se pueden unir e inclusive ne-
En el caso de las substancias vesicantes la accin crosar. La curacin tarda entre 4 y 6 semanas y
ms nociva es sobre las clulas que se dividen con son frecuentes las sobreinfecciones. Suelen exis-
rapidez como los queratinocitos, la mucosa epitelial tir cambios de pigmentacin y neuropticos en
y las clulas precursoras de la mdula sea. La des- las zonas afectadas. El cido fluorhdrico provoca
truccin de los filamentos de unin entre la dermis y al contacto con la piel una rpida causticacin
la epidermis, dar lugar a la formacin de las tpicas pasando de eritema a ulceracin y necrosis en
ampollas. Aunque el dao celular ocurre inmediata- poco tiempo. En los casos de quemaduras cut-
mente (al cabo de 1-2 minutos tras la exposicin), el neas extensas por cidos o bases, se producen
inicio de los sntomas difiere segn sea agente causal. importantes prdidas de lquidos que pueden
As la sintomatologa es inmediata con la lewisita y el producir hipovolemia y shock. Dentro de las ma-
oxima fosgeno, mientras que en el caso de las mos- nifestaciones drmicas de la dioxina TCDD des-
tazas existe un periodo asintomtico de varias horas taca el cloracn, consistente en lesiones qusticas
(entre 2 y 24 h, pero habitualmente 4-8 horas) . amarillentas con hiperqueratosis en cara y tron-
co similares a los comedones del acn clsico. Es-
Para las substancias inductoras de sndromes tas lesiones persisten durante largo tiempo (2-3
cutneos se sabe que los cidos o los lcalis pro- aos) y suelen ir acompaadas de pigmentacin
vocan la destruccin qumica celular. Los cidos excesiva de la piel y aumento del vello.
341
Muchas de estas substancias producen clni- un paciente que acude a urgencias con un cuadro
ca oftalmolgica, desde una ligera conjuntivitis cutneo sistmico. En el hemograma, se podr
hasta una queratoconjuntivitis severa con ble- observar una leucocitosis inicial, como ndice de
farospasmo y lesin corneal, con incapacidad respuesta inflamatoria sistmica, y ocasional-
visual completa. Tambin son posibles las lesio- mente pasados 3-5 das una leucopenia y pos-
nes pulmonares, afectndose en general las vas teriormente una pancitopenia potencialmente
respiratorias altas, provocando lesiones a nivel reversible (si se tratase de agentes vesicantes).
de faringe y laringe. A dosis altas se produce La bioqumica, en el caso del cido fluorhdrico,
traqueobronquitis, siendo raro el edema agudo podr mostrar descensos del calcio y magnesio
de pulmn (ms frecuente en oxima fosgeno inicos. En el caso de la TCDD, las pruebas de
y lewisita). Sin embargo, la causa de la muerte funcin heptica pueden verse alteradas. la ga-
en la fase aguda suele ser por laringoespasmo sometra arterial informar de una posible in-
o insuficiencia respiratoria por la formacin suficiencia respiratoria. La radiografa de trax
de pseudomembranas. La inhalacin de cido permite valorar el grado de alveolitis qumica o
fluorhdrico produce signos irritativos en boca, de sobreinfeccin bacteriana.
faringe y traqueobronquiales que pueden llevar
rpidamente (en menos de una hora) al edema 5.4.- Tratamiento
de glotis, edema agudo de pulmn no cardio-
gnico e hipoxemia irreversible. La afectacin Las medidas de descontaminacin deben
heptica solo est descrita para las dioxinas tipo iniciarse inmediatamente, incluso antes de que
TCDD, pero no suelen ser graves ni persistentes. aparezcan los primeros sntomas. La retirada de
toda la ropa, joyas, brazaletes y reloj y la descon-
El cido fluorhdrico es un gran quelante del taminacin temprana con agua muy abundante
calcio y el magnesio de manera que puede ge- sobre los ojos (fundamentalmente en los prime-
nerar hipocalcemia y hipomagnesemia, dando ros 15 minutos) y piel, incluso en la ausencia
lugar a arritmias cardiacas que pueden llevar a inicial de sntomas, es el mejor mtodo para
la muerte del paciente. Con los agentes vesican- prevenir o reducir las lesiones cutaneomucosas.
tes se ha descrito aplasia medular (leucopenia, Se han propuesto otras medidas ms especficas
trombocitopenia y anemia en 3-10 das) que ha de descontaminacin, como el cloruro clcico, el
llegado a generar el 4% de las muertes. Con la xido de magnesio y el tiosulfato sdico, que ac-
lewisita se ha descrito shock vasopljico, hepato tuaran como neutralizantes; tambin se ha con-
y nefrotoxicidad .
(2)
siderado que el lavado cutneo con aceite o hi-
drocarburos permitira una disolucin y arrastre
5.3.- Evolucin y diagnstico ms eficaz de las mostazas. El hipoclorito sdico
(leja) diluido al 0.5% ha sido propuesto como
No existen datos de laboratorio que nos in- un elemento especfico de descontaminacin ex-
formen inicialmente del txico implicado. Por lo terna, ya que neutraliza e inactiva la lewisita. En
que debern solicitarse las pruebas habituales en cualquier caso aconsejamos la no utilizacin
342
___________________________________________________________________________________________________________ A. Dueas
inicial de estas medidas ya que es previsible que dioxinas puede responder al tratamiento tpico
se desconozca la etiologa del agente causal. Las con cido retinoico y eventual con antibiticos.
medidas de proteccin personal (inclusive respi-
ratorias) son necesarias, ya que existe riesgo de En caso de afeccin ocular, es importante
contaminacin del personal de ayuda por la con- prevenir la formacin de sinequias mediante el
taminacin persistente en el suelo, ropas y piel uso de anticolinrgicos tpicos; el uso de epite-
de las vctimas. lizantes, antibiticos y antiinflamatorios locales
o la oclusin ocular depender tambin de las
Para la mayora de las sustancias de este lesiones observadas. Las medidas agresivas para
apartado no existe antdoto, con excepcin de que ceda el blefarospasmo, no estn indicadas.
la lewisita, por lo que se proceder a realizar un Los signos y sntomas respiratorios recibirn un
tratamiento sintomtico y de apoyo. En primer tratamiento similar al de otros txicos. La depre-
lugar se expondr el tratamiento general y pos- sin medular podra requerir un soporte trans-
teriormente se dedicar un apartado al trata- fusional y la administracin de factores de creci-
miento de la lewisita. miento hematopoytico.
El eritema cutneo se trata con lociones y cre- En el caso concreto de la lewisita, el BAL o di-
mas (calamina tpica) que reduzcan la quemazn mercaprol fue desarrollado para ser utilizado como
y el prurito. Las vesculas intactas se respetan y antdoto, y hay evidencia experimental de su eficacia.
las reas denudadas se irrigan con soluciones es- Este antdoto slo puede utilizarse por va intramus-
triles y apsitos, siguiendo las normas generales cular, al presentarse en una solucin oleosa, y las dosis
que se aplican en caso de quemaduras. Las cre- iniciales ms recomendadas son de 3 mg/kg cada 4-6
mas de sulfadiazina argntica al 1% se han mos- h. Otros estudios han demostrado tambin la efica-
trado tiles. El uso de analgsicos y antihistam- cia, profilctica y curativa, del uso tpico del BAL. El
nicos orales o parenterales se har en funcin de DMSA (cido dimercapto-succnico) y el DMPS (ci-
los sntomas del paciente. En el caso de lceras, do dimercapto-propano-sulfnico) han demostrado
escaras o necrosis cutneas provocadas espec- ser tambin eficaces experimentalmente, pero son
ficamente por el cido fluorhdrico, deben ser de difcil obtencin. Otra opcin es el uso de la D-
infiltradas lo ms rpidamente posible con glu- penicilamina (5).
conato clcico: 0,5 ml de solucin al 10%/cm2 de
superficie cutnea afectada. En el caso de lesin 6. SnDRoME PoR
superficial aplicar (si se dispone) gel de glucobio- DEPRESoRES DEl SiSTEMa
nato clcico al 2,5% durante 15 minutos (se debe nERVioSo cEnTRal
proteger con guantes). En los casos con lesiones
en las partes distales de los dedos, se recomien- 6.1.- Etiologa
dan infusiones intraarteriales de sales de calcio:
10 ml de cloruro clcico al 10% en 50 ml de glu- Sndrome caracterizado por la disminucin
cosa al 5% a pasar en 4 horas. El cloracn de las de la conciencia, acompaado en ocasiones de
343
depresin respiratoria de origen central y, en taminacin clara de piel o ropas, si sera preciso
general, con pocas manifestaciones multiorgni- el lavado con agua abundante.
cas. Pueden estar implicados en su aparicin los
opiceos, los anestsicos generales, psicofrma- En el caso de los opiceos existe un antdoto com-
cos depresores del SNC y los hidrocarburos. Mu- petitivo con el agente en su receptor, la naloxona, que
chos de estos agentes, denominados calmati- desplaza al opiceo de su lugar de accin, revirtiendo
vos pueden absorber por va oral, intravenosa, de forma rpida la depresin del SNC. La naloxona
inhalatoria y en algunos casos transdrmica. Sin se administra preferentemente por va intravenosa,
embargo la va inhalatoria sera la mas probable pero puede darse tambin por va subcutnea o in-
en un atentado o uso militar. tramuscular, a dosis entre 0,4 mg y 1,2 mg, depen-
diendo del grado de depresin respiratoria. Si no hay
6.2.- Manifestaciones clnicas respuesta o sta es transitoria, puede repetirse la ad-
ministracin hasta un mximo de 4 mg. Si el paciente
Puede existir depresin del nivel de conciencia, vuelve a resedarse, puede evaluarse la instauracin de
desde la somnolencia al coma profundo. Tambin una perfusin intravenosa continua de 0,8 mg/hora
depresin respiratoria (bradipnea o apnea) y miosis de naloxona. La naloxona suele ser muy eficaz y pue-
(solo en el caso de los opiceos). Si el coma se pro- de evitar la necesidad de practicar ventilacin asistida
longa, la presencia de midriasis sugiere la existencia al paciente.
de un dao cerebral irreversible o la presencia si-
multnea de otros agentes. En algunos casos habr, La ventilacin mecnica prolongada hasta la
adems de lo anterior, disminucin del peristaltismo, completa reversin del cuadro es la otra opcin
hipotensin, hipotermia y bradicardia (2). teraputica. Ser necesaria en casos de intoxica-
ciones mixtas o si el antdoto no ha sido efectivo.
6.3.- Evaluacin y diagnstico Otra indicacin de la ventilacin mecnica es la
coexistencia de otro tipo de insuficiencia respi-
Se debern solicitar las exploraciones habi- ratoria, por gases irritantes, broncoaspiracin
tuales de un paciente en coma con depresin masiva o patologa traumtica.
respiratoria. Los opiceos se detectan fcil y r-
pidamente en la orina, pero no el resto de las 7. SnDRoME
substancias que inducen este sndrome. alUcinaToRio o
DEliRanTE
6.4.- Tratamiento
7.1.- Etiologa
Medidas generales de soporte vital y reani-
macin bsica y avanzada, en caso necesario. Es un sndrome caracterizado por la apari-
Para los opiceos y anestsicos, no es necesaria cin de alucinaciones y/o delirio. Adems, en
una descontaminacin cutnea o de las ropas. En funcin de la sustancia a la que se ha expuesto el
el caso de los hidrocarburos, si hubiese una con- paciente, podra acompaarse de midriasis, ta-
344
___________________________________________________________________________________________________________ A. Dueas
quicardia y sequedad de piel y mucosas. A conse- los hallazgos de la exploracin, con exclusin de otras
cuencia de sus efectos tambin recibe el nombre causas. En Espaa no existe ningn laboratorio civil
de sndrome incapacitante psquico. Se podran que determine estos agentes (con excepcin del LSD)
implicar en l las siguientes sustancias: en la prctica clnica diaria. No obstante, en caso de
sospecha se proceder a recoger y guardar muestras
Anticolinrgicos: agente BZ y Agente 15. de sangre y orina para su posterior determinacin (2).
Alucingenos: LSD (dietilamida del cido 7.4.- Tratamiento

lisrgico).
Si existe contaminacin o exposicin corpo-
Los agentes anticolinrgicos se desarrollaron ral, debe realizarse una descontaminacin cut-
como armas qumicas para su uso mediante ae- nea con agua abundante. Tras ella, se proceder
rosolizacin, por lo que la va de absorcin prin- a colocar al paciente en un ambiente tranquilo,
cipal es la respiratoria, aunque pueden absorber- fresco, con pocos estmulos lumnicos y sonoros
se va cutnea y digestiva. El LSD, como droga y sin mobiliario que le permita autolesionarse.
de abuso, se utiliza por va oral. Sin embargo, Debido al riesgo de hipertermia, debe canalizar-
se puede aerosolizar con fines militares o terro- se una va venosa e infundir lquidos de forma
ristas, en cuyo caso los sntomas comienzan en precoz. La sedacin es aconsejable hacerla con
minutos, pudiendo durar 8-12 horas. diacepam o midazolam. El uso de neurolpticos
est contraindicado por el riesgo de hipertermia
7.2.- Manifestaciones clnicas .
(6)
El sndrome clnico se caracteriza por un es- En el caso de un sndrome anticolinrgico

tado alucinatorio y/o de delirio. En el caso de florido, puede utilizarse como antdoto especfi-
las sustancias anticolinrgicas, habr adems un co la fisostigmina para controlar la agitacin, el
cuadro de sequedad global de piel y mucosas, delirio y las alucinaciones; con la precaucin de
midriasis con visin borrosa, taquicardia, calor monitorizar el ECG y evitar su administracin en
y enrojecimiento. Con el LSD tambin puede caso de bradicardia. Las dosis son de 1 mg por
observarse midriasis, temblor, taquicardia e hi- va intravenosa, que puede repetirse a los 5 o 10
pertensin arterial. Pasada la intoxicacin, la re- minutos en funcin de la respuesta.
cuperacin suele ser ad integrum. La muerte por
estas sustancias es excepcional, aunque el riesgo
de accidentes o autolesiones es obvio.
7.3.- Evaluacin y diagnstico
El diagnstico de este sndrome se fundamentar

en la sospecha clnica y epidemiolgica, as como en
345
BIBLIOGRAFA
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346
Captulo 28
INTOXICACIONES POR PLANTAS

Piqueras J.
1.- inTRoDUccin pequea proporcin del total de los envenena-

mientos: las circunstancia del consumo de plan-
Existen plantas que, en unos casos poseen tas o vegetales se encuentra entre el 5 y el 10 %
propiedades de tipo medicinal y en otros poseen de todas las consultas recibidas en los centros de
caractersticas txicas. Muchas veces se trata de informacin toxicolgica (4).
las mismas especies que, dependiendo de la do-
sis ingerida o aplicada, el modo de administra- 3.- DiagnSTico
cin o la oportunidad de su indicacin, pueden gEnERal
resultar txicas (1).
3.1.- ANAMNESIS
2.- EPiDEMiologa Del paciente, los familiares o acompaantes
podemos obtener datos relacionados con el tiem-
La mayora de las intoxicaciones por plantas
po transcurrido entre la ingestin y la aparicin
se producen en nios de 2 a 6 aos y con un claro
de los primeros sntomas y sobre la naturaleza de
predomino del sexo masculino. Suele tratarse de la
stos, as como sobre la cantidad de vegetal inge-
ingestin de frutos y bayas de colores llamativos que
rido y, en el caso de fanergamas, sobre la parte
atraen a los nios por su aspecto y que suelen produ-
de la planta ingerida (hojas, frutos, races o tallos).
cirse en el curso de excursiones, paseos por el campo,
visitas a jardines o establecimientos de jardinera e
3.2.- DIAGNSTICO
incluso en su propio domicilio (2).
BOTNICO
Las intoxicaciones por plantas en adultos
El diagnstico botnico puede ser de utilidad en
son mucho menos frecuentes y se producen, en
el caso de intoxicaciones por plantas, si bien no de-
general, por la confusin con plantas tiles
biendo demorarse la instauracin del tratamiento --
en sentido amplio (comestibles, curativas, aluci-
basada en la sintomatologa -- a la espera de realizar
ngenas) . En ocasiones se trata de una mala
(3)
un diagnstico de identificacin del vegetal.
dosificacin, una incorrecta preparacin o una
indicacin equivocada.
3.3.- SNTOMAS
En su conjunto, las intoxicaciones relaciona-
En general los sntomas de las intoxica-
das con la alimentacin humana constituyen una
ciones no tienen excesivo valor diagnstico,
347
aunque su presencia o ausencia permite es- intoxicaciones graves, y en general no deberan

timar la gravedad. Si bien en muchos casos administrase en las formas leves que pueden so-
la sintomatologa no bastar por si sola para lucionarse con el tratamiento sintomtico y de
establecer el tipo concreto de vegetal causan- soporte (Tabla 1).
te de un cuadro txico, ayudar a establecer
el tipo qumico o farmacolgico de las toxi- 5.- PlanTaS
nas o a englobar la intoxicacin en un gru- con ToxiciDaD
po sindrmico determinado, lo que es ms PREDoMinanTE SoBRE El
importante para establecer un tratamiento
TUBo DigESTiVo
correcto.
5.1.- INTOXICACIN POR
4.- TRaTaMiEnTo ACEBO Y MURDAGO
gEnERal
Es una eventualidad que debe considerarse
durante el perodo de las fiestas navideas, pues
4.1.- TRATAMIENTO
son plantas muy utilizadas como ornamento en
SINTOMTICO Y DE esas fechas.
SOPORTE
BOTNICA
El tratamiento de soporte general e inespec-
fico tiene un valor considerable en todo tipo de El acebo (Ilex aquifolium) es un matorral o
intoxicacin aguda. rbol de hoja perenne ampliamente difundido
en bosques y cultivado tambin como planta
4.2.- MEDIDAS DE ornamental (Figura 1). Tiene hojas coriceas,
ELIMINACIN DE onduladas, con dientes espinosos en sus con-
tornos. Sus frutos son bayas redondas de color
TOXINAS
rojo vivo. El murdago (Viscum album) es un
La diuresis forzada (conseguida simplemente parsito de diversos rboles (Figura 2). Su fru-
por el aporte intenso de lquidos) puede ser til en to es globuloso de algo ms de medio centme-
numerosas intoxicaciones por plantas y setas. Por el tro de dimetro, de color verdoso blanquecino
contrario, las indicaciones de las tcnicas de depura- y de contenido viscoso.
cin extracorpreas de eliminacin (plasmafresis o
hemodilisis) son excepcionales. En cualquier caso, se SUBSTANCIAS TXICAS
realizaran en el entorno hospitalario.
En el acebo se han identificado tres substan-
4.3.- ANTDOTOS cias txicas: la ilexantina, la ileicina y el cido
ilxico, que se hallan en las hojas y las bayas. El
Solo se dispone de antdotos para determi- murdago, contiene varias viscotoxinas, especial-
nadas toxinas vegetales. Estarn indicados en mente en los frutos.
348
___________________________________________________________________________________________________________ J. Piqueras
TABLA I
ANTDOTOS EN LAS INTOXICACIONES POR HONGOS Y VEGETALES
Antdoto Plantas o setas frente a las que est indicado
Fisostigmina Plantas tropnicas y solanceas: Daturas, beleo, belladona,
dulcamara.
Atropina Hongos muscarnicos: Inocybe y Clitocybe sp.
Plantas con toxicidad cardiovascular como el veratro, eleboro y
ballestera.
Vitamina K1 Plantas cumarnicas: Trbol dulce.
Oxgeno Semillas de plantas de las familia rosaceae: Almendras amargas,
Acetato de manzana, pera, melocotn, albaricoque.
dicobalto Otras plantas ciangenas: Cassava, cotoneaster
Tiosulfato sdico
Nitrito sdico
Hidroxicobalamina
Fab antidigoxina Plantas cardiotxicas: Digital, lirio de los valles, adelfa
Bencil-Penicilina Hongos hepatotxicos: Amanita phalloides, verna y virosa
Silibinina De los gneros Galerina (G. marginata), y Lepiota
cido tictico (L. brunneoincarnata)
Vitamina B6 Hongos hidracnicos (Gyromitra spp.)
Vitamina C Hongos coprnicos (Coprinus sp.) (Reaccin Antabus-like por
setas)
Glucosa Plantas hipoglucemiantes (Tejo, Ackee, algunos hongos)
349
SNTOMAS SUBSTANCIAS ACTIVAS Y

TXICAS
En general se trata de sntomas digestivos (vmi-
tos y diarreas) de escasa gravedad y autolimitados. En Toda la planta es txica, especialmente los
el caso del acebo, la diarrea puede ser coleriforme, frutos, y en menor grado la raz. Contiene un
con intensos dolores abdominales y riesgo de deshi- glucsido (la brionina), un alcaloide (la brioni-
dratacin. Ello es excepcional en la intoxicacin por cina) y varias resinas (bristesina y briorresina),
murdago, en la que en cambio, pueden presentarse todos enrgicos purgantes. Se estima que 15 ba-
sntomas cardiocirculatorios (bradicardia, hipoten- yas pueden ser letales para un nio y unas 40-50
sin) y neurolgicos (parestesias en extremidades) para un adulto.
debidos a la accin de sus toxinas sobre los canales
del calcio de las membranas celulares. SINTOMATOLOGA
TRATAMIENTO Su contacto con la piel puede producir irrita-

ciones de tipo urticariforme de gravedad varia-
En general no es necesario ningn tipo de ble. La intoxicacin se produce en algunos casos
tratamiento. Se valorar la posibilidad de vacia- por ingestin de la raz, o por ingestin de los
do gstrico si se sospecha ingestin de cantida- frutos. Suele ocurrir en nios pequeos y el cua-
des grandes del vegetal o si se presentan snto- dro puede ser grave e incluso mortal. Tienen una
mas cardiocirculatorios y/o neurolgicos. En tal enrgica accin purgante. Los primeros sntomas
caso, adems del tratamiento sintomtico y de aparecen entre 1 y 4 h tras la ingestin y consis-
soporte es til administrar gluconato de calcio ten en vmitos, dolor clico y diarreas abundan-
por va intravenosa (5,6). tes, a las que pronto se asocia una hiperdiure-
sis, por lo que la prdida de lquidos puede ser
5.2.- INTOXICACIONES considerable. En pocas horas se presentan signos
POR BRIONIA O NUEZA de deshidratacin (piel seca, ojos hundidos, sed
intensa). En las formas ms graves pueden pre-
BOTNICA sentarse adems vrtigo, excitabilidad y convul-
siones. Los casos de muerte en humanos se han
La brionia o nueza blanca (Bryonia alba) y la
debido a parlisis respiratoria y en algn caso a
dioica (Bryonia dioica) son plantas herbceas tre-
hemorragias intestinales.
padoras, de hoja perenne y rpido crecimiento.
En el caso de la nueza dioica, las flores masculi- TRATAMIENTO
nas y femeninas crecen en plantas separadas. Los
frutos son del tamao de un guisante pequeo, Las irritaciones cutneas por contacto se tra-
de color rojo en la forma dioica y negro en la tan de forma conservadora con compresas o ba-
forma alba. Crecen en setos, caminos y linderos os de las zonas de dermatitis. Las cremas tpicas
de bosques. Su poca de floracin son los meses con antihistamnicos suelen aliviar el dolor local.
de junio, julio y agosto (7). Las lesiones se solucionan en el curso de pocas
350
___________________________________________________________________________________________________________ J. Piqueras
horas. El tratamiento de la intoxicacin por in-

gestin de la planta es inespecfico, general y
sintomtico: vaciado gstrico si se cree oportu-
no por el tiempo transcurrido desde la ingestin
de la planta, y aporte de lquidos y electrlitos
para reemplazar las prdidas de fluidos por la
va digestiva y urinaria. En el caso excepcional
de presentarse excitacin o convulsiones, estn
indicadas las benzodiacepinas.
5.3.- INTOXICACIONES
POR HIEDRA (HEDERA
HELIX) diarreas y depresin nerviosa, sntomas que pue-
den ser graves en nios pequeos.
BOTNICA
SNTOMAS
Planta de la familia Araliaceae, conocida
tambin como yedra o hiedra trepadora en cas- La hiedra se menciona en prcticamente
tellano y heura en cataln. Suele cultivarse en todas las obras generales sobre toxicologa ve-
jardines y parques, pero tambin crece silvestre getal anteriores a la dcada de 1960. Se habla-
formando extensas alfombras en el sotobosque. ba de efectos emticos y purgantes, junto con
Trepa por las paredes y los rboles (Figura 3). dificultad respiratoria, cuadros de excitacin,
Sus hojas son siempre verdes, lisas y brillantes, convulsiones e incluso coma. Sin embargo, no
multinervadas y con un dbil olor aromtico. Las se encuentran comunicaciones recientes de es-
flores crecen en otoo en grupos terminales, en tos sntomas. En realidad, se trata de una plan-
forma de sombrilla. A partir de ellas se forman ta de escasa toxicidad, aunque muy comn.
los frutos, dispuestos de la misma forma. Madu- Con frecuencia produce fenmenos cutneos
ran en invierno, como pequeos guisantes, de irritativos (dermatitis aguda, inflamacin, apa-
forma esferoidal y de color negro azulado. Son ricin de ampollas) por la accin de substan-
la parte ms txica. cias presentes en su savia.
SUBSTANCIAS TXICAS TRATAMIENTO
Son varias: la hederina (un glucsido); las En el caso de una intoxicacin es suficiente
hederosaponinas A y B, que por prdida de az- el tratamiento sintomtico y de soporte (8)
. Si se
cares e hidrlisis parcial producen las substancias ha comido un gran nmero de frutos se deber
txicas y hederina, y la hederagenina (sapo- hacer descontaminacin digestiva en funcin del
genina triterpnica) capaz de provocar vmitos, momento de la atencin.
351
5.4.- INTOXICACIONES una de las mas poderosas toxinas vegetales, ya
POR NARCISO que menos de 5 mg (presentes en tan solo 5 g

de raz) pueden causar la muerte de un adul-
(NARCISSUS
to, por su potente accin neurotxica y cardio-
PSEUDONARCISSUS) txica. La raz del acnito se ha usado en Asia
desde hace ms de dos mil aos como agente
Es una planta cuyos bulbos se han confundi-
homicida, substancia medicinal y veneno para
do en ocasiones con cebollas. Contiene diversas
flechas.
substancias irritantes que producen vmitos gra-
ves, dolor abdominal y diarrea. El tratamiento es MANIFESTACIONES CLNICAS
sintomtico y de soporte.
A los pocos minutos de haber ingerido la
6.- PlanTaS con planta aparece sensacin de ardor en la boca y
ToxiciDaD SoBRE El garganta, dolor abdominal acompaado de v-
coRaZn Y El aPaRaTo mitos e intensa sensacin de sed, acompaada
ciRcUlaToRio de cefalea y debilidad. Lo que confiere gravedad
a esta intoxicacin es la posibilidad de afeccin
6.1.- INTOXICACIONES cardiovascular y neurolgica. Puede producir
POR ACNITO una parlisis neuromuscular de tipo ascendente,
BOTNICA que se asocia a hipotensin, shock y arritmias

cardacas (taquicardias ventriculares). En algn
El acnito, nepello o matalobos (Aconi- caso, la muerte se ha producido transcurridas
tum napellus) es una ranunculcea que crece tan solo 2 h tras la ingestin.
en prados montaosos. Sus hojas estn fina-
mente divididas en numerosos segmentos. TRATAMIENTO
Sus tpicas flores son de color azul-violeta,
Vaciado del estmago, mediante emeti-
con forma de casco, agrupadas en grupos ra-
zantes o lavado gstrico, en el que ser reco-
cimosos al extremo de los tallos (7)
. Tiene una
mendable utilizar una solucin de tanino o
raz dilatada que en ocasiones ha sido con-
permanganato potsico al 1 por mil. No hay
fundida con los nabos, motivo muy frecuente
antdotos especficos para los alcaloides: el tra-
de intoxicacin junto con la va del consumo
tamiento debe ser sintomtico y de soporte.
en preparados herbales o de fitoterapia inco-
Puede ser necesario administrar cardiotnicos
rrectamente elaborados.
o vasopresores y, en ocasiones, ventilacin me-
TOXINAS cnica. El tratamiento debera ser realizado en
el medio hospitalario. Los frmacos ms ade-
Todas las partes de la planta son txicas, es- cuados para tratar la cardiotoxicidad son los
pecialmente la raz y las semillas. La toxicidad antiarrtmicos de clase 1, estabilizadores de
se debe a un alcaloide esteroideo, la aconitina, membrana y los -bloqueantes (9)
.
352
___________________________________________________________________________________________________________ J. Piqueras
POR DIGITAL, ADELFA Y
CONVALLARIA
BOTNICA
La digital (Figura 4) o lirio de los valles (Digi-
talis lutea, D.purpurea, D.lanata y D.grandiflora),
la adelfa, baladre o llorer rosa (Nerium oleander)
y la convallaria o mugueto (Convallaria majalis)
poseen glucsidos esteroideos. Varios de ellos
son utilizados en medicina, en especial los deri-
vados de la digital. Las plantas de digital, en las
pocas en que no poseen sus caractersticos gru-
pos florales pueden (por la forma de sus hojas)
ser confundidas con plantas utilizadas para pre-
parar infusiones. La adelfa es muy comn como
planta ornamental en jardines (10).
SUBSTANCIAS TXICAS
Glicosidos esteroideos como la digitalina, la potasemia que puede ser peligrosa para la vida;
digitoxina, la oleandrina, los lanatsidos, la con- puede producirse la muerte como en la intoxica-
vallarina y la convallotoxina; se encuentran, jun- cin grave por frmacos digitlicos (11).
to con varios alcaloides, en las ramas y las hojas,
pero en especial en las flores. Estos glicsidos y TRATAMIENTO
la digoxina utilizada como frmaco son muy si-
Vaciado gstrico en caso de estar indica-
milares: los radioinmunoanlisis para digoxina
do, seguido de la administracin de catr-
permiten detectar igualmente una intoxicacin
ticos y carbn activado. Tratamiento sinto-
por adelfa. Los niveles obtenidos no tienen valor
mtico y de soporte: monitorizacin de la
pronstico.
presin arterial y la frecuencia cardiaca, as
SNTOMAS como electrocardiogrfico. Tratamiento de la
hiperpotasemia, recurriendo a la depuracin
Pueden presentarse nuseas, vmitos y dia- extrarrenal si es preciso. Para el tratamiento
rreas, as como pulso irregular, sncope, depre- de las arritmias pueden ser tiles la atropina,
sin respiratoria y arritmias (taquicardia, aleteo la fenitoina, la lidocaina y el propranolol;
o fibrilacin auricular y arritmias ventriculares). pudiendo precisar la colocacin de un mar-
Estos sntomas pueden estar asociados a hiper- capasos provisional.
353
ANTDOTO y uno de los vegetales ms txicos. Sus ramas estn

densamente cubiertas de hojas lineales, como agu-
La administracin de fragmentos Fab purifica-
jas, dispuestas en dos hileras opuestas. La semilla
dos de anticuerpos antidigoxina puede ser til en
madura aparece rodeada casi por completo por un
el caso de la intoxicacin plantas del gnero Digital
anillo o esferoide carnoso de hermoso color rojo,
y en la intoxicacin por adelfa; pues neutralizan la
el arilo. Es frecuente en Eurasa, frica y Amrica
digoxina srica y la miocrdica. Sin embargo, los
como planta ornamental y menos frecuentemente
resultados obtenidos en las intoxicaciones graves
silvestre. Toda ella, salvo la carne roja de los frutos,
por frmacos del tipo de la digoxina no son siem-
resulta venenosa (13).
pre favorables. Algunos autores han sugerido que
no deberan tenerse en cuenta los niveles de di- TOXINAS
goxina ni la gravedad inicial (12), sino que deberan
darse cantidades grandes de Fab en todo intoxica- Contiene taxina (mezcla de alcaloides) en las
do por glucsidos cardiotnicos, para obtener me- hojas, las semillas y la corteza. La dosis letal se
jores resultados (Dosis de 80 - 120 mg de Fab por ha estimado en 50 -100 gramos de hojas. Las ho-
va intravenosa en 20 minutos, previa prueba de jas o ramitas cadas por el suelo son tan txicas
sensibilidad cutnea). como la planta fresca. Los extractos de tejo son
extremadamente cardiotxicos, debido a su ac-
6.3.- INTOXICACIN POR cin de inhibicin de los canales de calcio y de
TEJO sodio.
BOTNICA MANIFESTACIONES CLNICAS
El tejo comn (Taxus baccata) (Figura 5), es una La intoxicacin por tejo es rara. Se ha descri-
planta arbustiva de forma ms o menos triangular to la muerte de adultos que fallecieron tras tomar
354
___________________________________________________________________________________________________________ J. Piqueras
una preparacin medicinal elaborada con hojas tratar bradicardias sinusales o arritmias ventri-
de tejo. Las toxinas se absorben con rapidez, por culares inducidas por tejo. Puede emplearse un
lo que en algunos casos se produce la muerte por marcapasos intracavitario transitorio (14).
cardiotoxicidad en forma tan precoz que no se
manifiesta ningn tipo de sntoma. En otros ca- 6.4.- INTOXICACIONES
sos, transcurren varias horas, o incluso das, y los POR ELBORO
pacientes presentan una serie de sntomas:
BOTNICA
1) Sntomas digestivos: nuseas, vmitos, do-
El elboro blanco, veratro o ballestera (Ve-
lor abdominal difuso.
ratrum album) es una lilcea, frecuente en Eu-
ropa, que crece en prados hmedos de regiones
2) Sntomas neurolgicos: vrtigo, midriasis,
montaosas. Es una planta vivaz de hasta 1 m
astenia, rara vez convulsiones. Inicialmente
de altura, con flores de un verde amarillento. En
aparece somnolencia, pero pronto se pre-
general, la intoxicacin se debe a la confusin
senta prdida del conocimiento, letargia y
con la genciana, que comparte hbitats y aspecto
coma.
semejante (10).
3) Sntomas cardiolgicos: Taquicardia al SUBSTANCIAS Txicas

principio, seguida de bradicardia, arrit-
mias y, finalmente, atona cardaca que Contienen numerosos alcaloides, algunos
puede llevar a la muerte. Se han descrito de los cuales son utilizados en la farmacopea:
arritmias ventriculares graves. La hiperpo- veratrina, protoveratrinas A y B, y en menor
tasemia aguda puede acompaar el cuadro. concentracin la pilocarpina, la aerocolina y la
muscarina. Producen bradicardia por estmulo
TRATAMIENTO parasimptico vagal. Pueden ser utilizados como
vasodilatadores e hipotensores. La pilocarpina
Debera llevarse a cabo un rpido vaciado
se utiliza en oftalmologa para el tratamiento del
del contenido del estmago, por induccin del
glaucoma.
vmito o lavado gstrico, seguido de la adminis-
tracin de catrticos y carbn activado. Es til el SNTOMAS
tratamiento sintomtico bsico y de soporte con
laxantes, oxigenoterapia, control de la presin Antes de 1 h los intoxicados presentan na-
arterial, la frecuencia cardiaca y electrocardio- seas y vmitos. Destacan los sntomas cardiocir-
grfico, etc Adems, se puede actuar especfi- culatorios: bradicardia ms o menos importante,
camente sobre la hiperpotasemia y sobre las alte- e hipotensin. Pueden presentarse cuadros de
raciones cardacas. El tratamiento con atropina o sncope, y de convulsiones por hipoperfusin ce-
lidocaina puede ser beneficioso en animales. La rebral. En casos muy graves puede presentarse
atropina se ha usado con xito en humanos para depresin vagal respiratoria.
355
nal con finalidad alucingena; la belladona (Atropa

belladonna) conocida tambin con los nombres de
belladama, solano furioso o botn negro; la datura
(Datura stramonium) o estramonio, higuera loca,
hierba del asma, hierba talpera o de los topos (Figura
6); y el beleo o hierba loca (Hyosciamus niger). Su
uso con finalidad estimulante es la causa de la mayo-
ra de las intoxicaciones: son fciles las sobredosifica-
ciones accidentales (3). La intoxicacin por belladona
y por datura puede ser mortal (16,17).
SUBSTANCIAS TXICAS
Se trata de alcaloides tropnicos: atropina,

TRATAMIENTO hiosciamina y escopolamina. Todos ellos tienen
una intensa accin atropinizante (anticolinrgica).
Vaciado gstrico seguido de la administra-
cin de carbn activado y catrticos. SNTOMAS
ANTDOTO Pueden presentarse de forma inconstante
nuseas y vmitos. Fundamentalmente destaca
La atropina es eficaz para contrarrestar el
el sndrome atropnico que consiste en visin
estmulo vagal causante de la bradicardia y la
borrosa, sequedad de boca, sed intensa, rube-
hipotensin. En adultos se administraran 2 mg
faccin cutnea, hipertermia, taquicardia y una
por va subcutnea, y en nios 0.5 mg tambin
intensa y caracterstica midriasis: las pupilas se
por va subcutnea. Estas dosis pueden repetirse
dilatan ampliamente y apenas se observan los
cada hora si es preciso (15).
iris. Esto confiere a los ojos un aspecto especial,
causante de la denominacin belladona por la
7.- inToxicacionES PoR peculiar belleza que al parecer se encontraba en
PlanTaS nEURoTxicaS
las mujeres bajo la accin de estas plantas. En
las formas graves es tpico el cuadro debido a
la accin de las toxinas en el sistema nervioso
POR PLATAS TROPNICAS central, consistente en alucinaciones, desorien-
(BELLADONA, BELEO, tacin, agitacin psicomotriz, accesos de furor y,
DATURA) en ocasiones, convulsiones . A veces se llega
(18)
al coma sin pasar por esta sintomatologa. Cabe

BOTNICA
destacar que estas manifestaciones, tanto las cen-
Plantas con actividad estimulante del sistema ner- trales como las perifricas, responden espectacu-
vioso central que son consumidas de forma intencio- larmente a la administracin de fisostigmina.
356
___________________________________________________________________________________________________________ J. Piqueras
TRATAMIENTO fisostigmina a los 30 min o 1 h en caso de que

persistan algunos sntomas (17,19).
Se realizar tratamiento de soporte. Se pro-
ceder a vaciar el estmago mediante induccin
del vmito. A continuacin se administrarn ca-
trticos salinos y carbn activado. POR SOLANCEAS
(GNERO SOLANUM)
La fisostigmina es el antdoto especfico, por
BOTNICA
su capacidad de bloqueo de la enzima acetilco-
linesterasa. Debe utilizarse en las formas ms Las solanceas son plantas difundidas por
graves, con presencia de coma, agresividad o todo el planeta. Algunas son comestibles y se uti-
convulsiones, y en los casos en que los sntomas lizan en la alimentacin, como los tomates, las
indiquen una atropinizacin peligrosa: taquicar- patatas y las berenjenas. Las principales son la
dia sinusal o supraventricular e hipertensin ar- belladona americana (Solanum americanum), la
terial. Se administrar siempre lentamente, pues dulcamara (Solanum dulcamara), (Figura 7), el
es capaz por si misma de producir convulsiones solano negro (Solanum nigricum), la tomatera
o alteraciones cardiocirculatorias. Las dosis a uti- (Solanum lycopersicum), la patatera (Solanum tu-
lizar sern: a) adultos: 1-2 mg intravenosos ad- berosum) y la berenjena (Solanum melongenum).
ministrados lentamente (entre 2 y 5 min), y b) Son txicas las hojas. Las bayas o frutos maduros
nios: 0.2 - 0.5 mg intravenosos administrados en algn caso pierden la toxicidad, como es el
lentamente (en 5 min). El resultado es excelen- caso de los tomates y berenjenas, pero en otros
te y rpido. Permite un pronto diagnstico en el persiste su toxicidad en la madurez (dulcamara,
caso de que se sospeche una intoxicacin antico- solano negro). La mayora de las intoxicaciones
linrgica. Puede repetirse la administracin de por solanceas se producen en nios pequeos
357
que comen los frutos de la dulcamara o del solano 7.3.- INTOXICACIN POR
negro atrados por su aspecto y color (8,10). CICUTAS
TOXINA BOTNICA
Se trata de un glucoalcaloide txico, la sola- La cicuta (Conium maculatum) es una umbelfe-

nina, de accin anticolinrgica parecida a la de ra, conocida tambin como perejil lobuno, fonoll de
los alcaloides tropnicos. bou y caaleja. Su consumo accidental se debe a que
se la confunde con el perejil y el hinojo, de los que se
SNTOMAS diferencia, sin embargo, por su olor ftido desagrada-
ble. Todas las partes de la cicuta son txicas, pero en
Tras un intervalo de tiempo variable, en general
especial las hojas, las races y los rizomas (7).
superior a la media hora, se presenta un cuadro de
gastroenteritis (naseas, vmitos, dolor abdominal, SUBSTANCIAS TXICAS
diarrea y a veces tenesmo rectal). En las formas ms
graves se asocia un cuadro de afeccin del sistema Un alcaloide aliftico insaturado, la cicuto-
nervioso de tipo atropnico: midriasis, sequedad de toxina, y un derivado piperidnico, la coniina.
boca, enrojecimiento cutneo, debilidad, estupor, in-
coordinacin motriz, a veces convulsiones y, en casos SNTOMAS
extremos, acompaado de hipotensin y depresin
En general antes de 1 h se presenta sequedad
respiratoria. Las convulsiones pueden presentarse en
de boca y sensacin de ardor, que se extiende a
el caso de adultos, pero son excepcionales en los ni-
faringe y laringe dificultando e incluso impidien-
os. Como en el caso de la intoxicacin por plantas
do el habla. Poco despus se aaden nuseas,
tropnicas, estos sntomas ceden con la administra-
vmitos y diarreas, con dolor abdominal. Es po-
cin de fisostigmina.
sible que aparezca en las horas posteriores una
TRATAMIENTO parlisis progresiva de tipo curarizante, ascen-
dente. Rara vez se presentan convulsiones.
De soporte y sintomtico. Vaciar el estma-
go mediante induccin del vmito con jarabe de TRATAMIENTO
ipecacuana, o por medio de lavado gstrico. A
Se proceder al vaciado del estmago, y se
continuacin administrar catrticos (purgantes)
administrar carbn activado en dosis repetida
salinos y carbn activado.
cada 2 o 3 h. Se administrarn benzodiacepinas
ANTDOTO si se presentan convulsiones. Es importante el
tratamiento sintomtico y de soporte, preferible-
La fisostigmina es el antdoto especfico de la mente en medio hospitalario. En los casos graves
solanina y de los alcaloides tropnicos. Las dosis e se aplicar soporte respiratorio con ventilacin
indicaciones son las mismas que en el tratamiento asistida y oxigenoterapia. Puede ser beneficioso
de las intoxicaciones por belladona y datura .
(17)
asociar diuresis forzada (20).
358
___________________________________________________________________________________________________________ J. Piqueras
POR ROLDN
BOTNICA
El roldn o hierba zapatera (Coriaria myrtifolia),

conocido tambin como roldor y emborracha cabras,
es una planta de la familia de las coriceas muy fre-
cuente en ribazos, torrentes y lindes de bosques. Por
su hbitat de crecimiento y por la morfologa de sus
frutos maduros (varios pequeos grnulos de color
morado oscuro) es consumida errneamente por
confusin con la zarzamora (7). Su corteza y las hojas,
parecidas a las del mirto, se utilizaron para tratar el
Figura 8. Dieffenbachias (Dieffenbachia maculata)
cuero (corium = cuero).
as como la diuresis forzada. En caso de que se
SUBSTANCIAS TXICAS presenten convulsiones, algunos autores consi-
deran muy eficaz el uso de barbitricos de accin
Posee dos principios txicos: uno de natu- rpida y breve (amobarbital). En nuestro medio
raleza alcaloidea (la coriarina) que se encuentra ha resultado eficaz el uso de las benzodiacepinas,
sobre todo en las hojas, y un glucsido (la coria- que tendra la ventaja de potenciar menos una
mirtina), excitante del sistema nervioso, que se depresin respiratoria. En nios puede produ-
halla en especial en el fruto. En algn caso se cirse un cuadro agudo de hipertona generaliza-
han descrito intoxicaciones por consumo de cada que requerira intubacin, a parte del trata-
racoles que haban comido la planta, o de leche miento anticonvulsivante mencionado (10,21).
de cabras alimentadas con sta.
8.- oTRaS FoRMaS DE
SNTOMAS ToxiciDaD PoR PlanTaS
A los 15 - 30 min de la ingestin se presentan 8.1.- INTOXICACIONES

nuseas y vmitos, cefalea y vrtigos, as como POR PLANTAS ARCEAS
sequedad de boca, midriasis y agitacin. En oca-
siones se observan convulsiones y alteraciones de BOTNICA
la conciencia. En nios se ha descrito un cuadro
La familia Araceae incluye un buen nmero
de hipertonia aguda generalizada con apnea.
de plantas ornamentales como las dieffenbachias
TRATAMIENTO (Dieffenbachia sp.), de amplias hojas verdes con
dibujo blanco (Figura 8), o los potus, de pareci-
Inhibicin de la absorcin digestiva y es im- da coloracin pero hojas de menor tamao. Son
portante el tratamiento sintomtico y de soporte, peligrosas, especialmente las hojas y los tallos (22).
359
SUBSTANCIAS TXICAS 8.2.- INTOXICACIN

Todas sus clulas contienen cristales pun- POR RICINO Y PLANTAS
tiformes de oxalato de calcio, pero especial- AFINES
mente unas clulas superficiales en forma de
ampolla, donde los cristales de oxalato forman BOTNICA
haces espesos que ocupan todo su interior. Es-
El ricino (Figura 9) o trtago (Ricinus comu-
tas clulas se comportan como aparatos eyec-
nis), el jequirit, ojo de pjaro o rbol del rosa-
tores, y la irritacin o presin provoca la sbita
rio (Abrus precatorius) y la falsa acacia o robinia
expulsin de los cristales de oxalato, as como
(Robinia pseudoacacia) son plantas arborescen-
de cido oxlico contenido tambin en las c-
tes, cuyas semillas, habichuelas de corteza dura
lulas. Se especula adems sobre la posible exis-
y brillante, ornadas con diversas y llamativas co-
tencia de substancias de accin histaminiforme
loraciones, contienen potentes toxinas . Estas
(10)
y de enzimas proteolticas.
semillas se han utilizado como cuentas de rosa-
SNTOMAS rio, decoracin de trajes regionales o como or-
namentos de juguetes sencillos, por lo que es po-
Se desarrollan tan solo con masticar la planta. sible la intoxicacin incluso en el medio urbano,
Se presenta de forma inmediata un dolor urente lejos del lugar de origen de la planta. En el caso
en labios y boca. Esta sensacin de quemazn de del ricino son abigarradas (Figura 10), en tanto
la mucosa oral se acompaa de tumefaccin de que las del jequirit son de color anaranjado con
labios, lengua y garganta, junto con hipersaliva- un extremo negro, y las de la robinia son ms
cin. Es caracterstico que impida el habla (de pequeas y oscuras.
ah que a la Dieffenbachia se la conozca como
caa muda). Es posible que el edema alcance la SUBSTANCIAS TXICAS
glotis, pero es excepcional, en contra de lo que a
Se trata de toxoalbminas. En el ricino se
menudo se ha afirmado sobre esta intoxicacin.
encuentran la ricina y la ricinina. En el jeriqui-
TRATAMIENTO t se han aislado el cido brico, la abrina y la
glicirricina. En el caso de la falsa acacia la toxi-
Alivia mucho todo el cuadro el chupar len- na responsable es la robinina. Estas substancias
tamente fragmentos de hielo. Los antihistamni- producen hemlisis incluso a grandes diluciones
cos y corticoides son poco eficaces y, en general, (de 10-6), y son dainas, adems, para muchas
innecesarios, ya que la sintomatologa remite otras clulas del organismo. La cantidad de toxi-
espontneamente en 12-24 h . Si la tumefac-
(23)
na contenida en 8 10 semillas de ricino puede
cin mucosa alcanza a la glotis y se obstruye la ser mortal para un adulto. Entre la mitad y las
va area (eventualidad rarsima) deber realizar- dos terceras del peso de las semillas del ricino
se una intubacin traqueal, o en su defecto una lo componen una serie de glicridos, entre los
traqueotoma. que destacamos la ricinoleina, principio activo
360
___________________________________________________________________________________________________________ J. Piqueras
361
fundamental del aceite de ricino, que se utiliz - Alerta con nios que hayan ingerido frutos
mucho como purgante hace varias dcadas. de color morado.
SNTOMAS - Observacin durante algunas horas.
La intoxicacin es de escasa gravedad si se

- Alerta ante signos tropnicos en consumi-
degluten las semillas enteras. Por el contrario,
dores de espinacas silvestres.
una sola semilla masticada ha resultado mortal
en algn caso. Los primeros sntomas aparecen
- Frente a sntomas anticolinrgicos, admi-
entre 1 y 3 h tras la ingesta, y consisten en sen-
nistrar con precaucin fisoestigmina.
sacin urente en boca, acompaada de nauseas,
vmitos y diarreas. En los casos en que se mas-
- Alerta en el caso de consumo de supuestos
ticaron, se aaden signos neurolgicos (somno-
nabos y sntomas de afectacin cardiaca.
lencia, estupor, desorientacin, convulsiones),
cianosis, hipotensin arterial, hemorragias, he-
- Siempre que sea posible, tratar de hacer un
mlisis, hematuria; finalmente, oliguria e insu-
diagnstico botnico.
ficiencia renal.
TRATAMIENTO - En cualquier caso, el tratamiento sintom-

tico y de soporte no debe demorarse.
Se procurar eliminar las semillas ingeridas,
por induccin del vmito con jarabe de ipecacuana
o con lavado gstrico. A continuacin se adminis-
traran catrticos salinos. Se efectuara un tratamien-
to de soporte lo ms completo posible. Se llevar a
cabo diuresis forzada con un importante aporte de
lquidos, para evitar la precipitacin de hemoglobi-
na o los productos hemoglobnicos en los riones.
En caso de presentarse convulsiones, se tratarn
con benzodiazepinas intravenosas (24,25).
9.- RESUMEn
Como resumen queremos poner nfasis en

algunos puntos;
- Sospechar un posible consumo de prepara-

dos herbales en el caso de patologas agu-
das sin causa aparente.
362
___________________________________________________________________________________________________________ J. Piqueras
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364
Captulo 29
INTOXICACIONES POR SETAS

Piqueras J.
1.- aSPEcToS 2.- claSiFicacin DE laS

EPiDEMiolgicoS inToxicacionES PoR
SETaS
Las intoxicaciones por setas son tpicamen-
te otoales (Figura 1); y la mayora se producen A partir de las primeras dcadas del siglo
durante el fin de semana (Figura 2). En general, pasado se comenzaron a clasificar en dos gran-
son eventos en los que un guiso que contiene des grupos fundamentales, basados en el tiem-
setas txicas es consumido por un grupo de fa- po libre de sntomas que transcurre desde el
miliares o amigos. La intoxicacin por setas es momento de la ingestin hasta la aparicin de
mucho ms frecuente en el medio urbano que en las primeras molestias. Esta clasificacin se ha
el rea rural (3 de cada 4 intoxicados) y en todos demostrado sumamente til y sigue siendo v-
los grupos de edad (Figura 3) .
(1,2)
lida en la actualidad . Las intoxicaciones con
(3)
perodo de latencia breve; son las intoxicacio-

Las causas del consumo de setas txicas son nes en las que el intervalo desde la ingestin y la
mltiples. En la mayora de los casos se trata aparicin de las primeras molestias es inferior a
de confusin con especies comestibles. La fal- 6 horas, oscilando generalmente entre 30 min y
sa prueba del ajo est presente en numerosas unas 3 4 horas. Suelen ser intoxicaciones leves.
intoxicaciones. La presencia de setas txicas, en Por otro lado; las intoxicaciones de perodo de
contra de la creencia popular, no vuelve negros latencia largo; son las intoxicaciones en las que
ni al ajo ni a la plata. el intervalo desde la ingestin y la aparicin de
las prime-ras molestias es superior a 6 horas y,
En nuestra experiencia, en el 52 % de los caen general oscila entre las 9 y las 15 horas, aun-
sos se trata de gastroenteritis banales, y un 30 % que en algn caso puede llegar hasta los 10 15
de intoxicaciones por amatoxinas (Figura 4). ste das. Suelen ser intoxicaciones graves debidas a
fue el nico sndrome que produjo fallecimientos. toxinas que, tras ser absorbidas, lesionan directa-
Sin embargo, aunque las intoxicaciones por Corti- mente clulas de rganos vitales.
narius fueron tan solo cuatro (un 0,6% del total),
tres de los pacientes presentaron insuficiencia renal A la hora de valorar el intervalo libre de snto-
irreversible. Hemos detectado un pequeo nme- mas en una intoxicacin por setas hay que tener
ro de episodios de formas infrecuentes de intoxica- en cuenta la posibilidad de sndromes mixtos. En
cin: alergias, intolerancias y cefaleas. el caso de disponer de restos de las setas, puede
365
366
___________________________________________________________________________________________________________ J. Piqueras
367
2.1.2.- Intoxicacin neurolgica

(Sndrome Micoatropnico)
Los sntomas recuerdan la intoxicacin por

plantas tropnicas (belladona): ataxia, alucina-
ciones inconstantes y agitacin psicomotriz. Est
producida por especies del gnero Amanita: A.
muscaria (Figura 5) y A. pantherina. Las toxinas
son derivados isoxazlicos: cido ibotnico y mus-
cimol (4). El tratamiento es sintomtico. Son tiles
los sedantes. No debe administrarse atropina (5).
2.1.3.- Intoxicacin por hongos

alucingenos
La ingestin de algunos hongos puede pro-

ducir alucinaciones, en ocasiones acompaadas
de sntomas desagradables, como crisis de an-
consultarse a un miclogo para su identificacin, gustia, fiebre o convulsiones. Estn producidas
si bien la ausencia de especmenes txicos en los por especies de los gneros Paneolus y Psilocybe
restos aportados por los familiares no descarta la (Figuras 6 y 7), que contienen derivados ind-
ingestin de setas venenosas. licos: psilocina y psilocibina . En ocasiones su
(6)
consumo es voluntario y se busca obtener una

2.1.- INTOXICACIONES DE alteracin de la percepcin de la realidad. En
PERODO DE LATENCIA general no es preciso utilizar medidas de elimi-
nacin o extraccin. El tratamiento es sintom-
BREVE
tico: tranquilizar al paciente, evitar estmulos
2.1.1- Intoxicacin digestiva sensoriales y administrar sedantes del tipo de las

benzodiacepinas (7).
Se trata de una gastroenteritis aguda que
causa vmitos, nauseas, diarreas y dolor abdo- 2.1.4.- Intoxicacin
minal, en general 1 o 2 h despus de comer se- neurovegetativa
tas. Producida por diversas especies de variados
gneros: Entoloma, Boletus, Tricholoma, Lacta- Este sndrome micocolinrgico, muscarnico
rius, Russula y otros. Se han determinado diver- o sudoriano se debe a la estimulacin colinrgica
sas substancias a las que se atribuye la toxicidad inducida por el consumo de hongos del gnero
. El tratamiento es exclusivamente sintomtico.
(3)
Inocybe (brujas) y alguna especie del gnero
Estas intoxicaciones no suponen ningn peligro Clitocybe (3,6). La toxina responsable es la musca-
para la vida. rina. Los sntomas consisten en salivacin, sudo-
368
___________________________________________________________________________________________________________ J. Piqueras
369
racin, lagrimeo y miosis. En el caso excepcional de orinas oscuras por espacio de 1 2 das. Por el
de observar hipotensin y/o bradicardia, estara contrario, se ha descrito un cuadro de hemlisis
indicado el uso de la atropina como antdoto. En grave, en ocasiones mortal, tras la ingestin re-
general, solo se aplica tratamiento sintomtico . (7)
petida de Paxillus involutus. Esta grave hemlisis
requiere un mecanismo inmunitario de sensibili-
2.1.5.- Intoxicacin cardiovascular zacin (9). Se caracteriza por la emisin de orinas
por setas (Sndrome nitritoide, muy oscuras, dolor lumbar y, posteriormente,
reaccin tipo Antabus por setas)
insuficiencia renal. Estos casos precisan de una
Es debida al consumo de bebidas alcoh- actuacin enrgica para evitar graves lesiones re-
licas y determinadas setas, como el Coprinus nales. Se llevar a cabo tratamiento sintomtico
atramentarius y Clitocybe clavipes, que poseen y de soporte, y vaciado del estmago si por el
una toxina (la coprina) que interfiere el normal tiempo transcurrido y la cantidad de setas inge-
metabolismo oxidativo del etanol y provoca una rida parece indicado. Es fundamental el aporte
acumulacin de acetaldehido si, tras su consumo, abundante de lquidos para evitar dao renal du-
se ingieren bebidas alcohlicas. Los sntomas rante la eliminacin de restos hemoglobnicos.
consisten en sensacin de calor y rubefaccin cu-
tnea evidente en el cuello, la cara y la cabeza. 2.2.- INTOXICACIONES
Se pueden asociar palpitaciones, hipotensin y, CON PERIODO DE
en ocasiones, vmitos enrgicos. El tratamiento
LATENCIA PROLONGADA
sintomtico puede completarse con dosis altas
de vitamina C por va intravenosa. Esta reaccin 2.2.1.- Intoxicacin por setas
se conoce como reaccin tipo antabus y se ha hidracinicas (Sndrome giromitriano)
descrito tambin tras el consumo de Morchella
Las setas del gnero Gyromitra (G.gigas,
angusticeps y Boletus luridus (8).
G.esculenta), contienen unas 10-12 hidracinas
2.1.6.- Intoxicacin hemoltica por distintas . Por hidrlisis se transforman en el
(10)
setas organismo en monometil-hidracina, que bloquea

todos los procesos metablicos que tienen como
Est producida por setas que contienen he- coenzima el fosfato de piridoxal. Por ello produ-
molisinas termolbiles. Las hay en los gneros cen una intoxicacin multisistmica, en ocasio-
Helvella, Sarcosphaera, Peziza, Morchella y Mi- nes grave o incluso mortal, pero que responde
trophora. Las ms conocidas son las colmeni- muy bien al tratamiento con dosis altas de vita-
llas o mrgulas (Morchella sp), setas prima- mina B6 por va intravenosa. La intoxicacin no
verales de gran valor gastronmico. La hemlisis se produce si las setas se han desecado para su
producida por estas setas es de escasa gravedad conservacin o se han hervido y se ha desechado
(3)
y se prodece tan solo en el caso de ingestin de el agua de coccin, pues las toxinas son muy vo-
las setas crudas o poco cocinadas. En general es ltiles e hidrosolubles. Los sntomas tardan 8-12
asintomtica y solo se manifesta por la emisin horas en aparecer. Pueden asociar hemlisis (10).
370
___________________________________________________________________________________________________________ J. Piqueras
2.2.2.- Intoxicaciones por setas y Lepiota de parecida toxicidad; es potencial-

nefrotxicas (Sndrome orellnico) mente mortal, ya que en los casos ms graves se
produce una lesin irreversible del parnquima
Las orelaninas , contenidas en especies del
(11)
heptico. Por ello, estas intoxicaciones deben
gnero Cortinarius (C.orellanus (Figura 8) y C.
ser consideradas autnticas urgencias mdicas,
speciosissimus) son las causantes de las lesiones del
en las que el correcto diagnstico y la aplicacin
rin, cuyos primeros sntomas pueden demorar-
precoz del tratamiento adecuado son cruciales
se hasta 17 das tras la ingestin de las setas. Los (12)
. Entre 1982 y 1997 estudiamos a 166 pacien-
intoxicados presentan sed intensa, poliuria y, des-
tes intoxicados por este tipo de setas: Amanita
pus, insuficiencia renal y anuria. El tratamiento
en 107, Lepiota en 34 y Galerina en 2. No se
sintomtico no puede evitar que en un 10-15 % de
identific la especie en 23 casos (2).
casos se llegue a la insuficiencia renal irreversible,
en cuyo caso tan slo un trasplante de rin puede
El tratamiento debe incluir tres tipos de
producir la curacin definitiva (11).
medidas (12)
;
2.2.3.- Intoxicacin por setas
hepatotxicas (Sndrome faloidiano) Tratamiento sintomtico y de soporte: El
aporte de lquidos para remontar la inten-
La intoxicacin por Amanita phalloides (Fi- sa deshidratacin ocasionada en la fase
gura 9); y otras setas de los gneros Galerina de las diarreas coleriformes contribuye a
371
preservar y potenciar la funcin renal, de Frmacos como la bencilpenicilina y la sili-

gran importancia para la eliminacin de binina compiten con las toxinas por un me-
las toxinas. canismo comn de transporte en la mem-
brana de la clula heptica, utilizado para
Medidas para la eliminacin de las toxinas: la incorporacin de mltiples substancias
La diuresis forzada y la aspiracin digesti- y capaz de ser saturado por dosis altas de
va alternada con la administracin oral de frmacos (14). Por ello las cefalosporinas, las
carbn activado y catrticos, son las medi- penicilinas, diversos derivados de vegetales
das fundamentales de eliminacin. como la silibinina y la aucubina, y muchos
otros frmacos como la cimetidina (15), han
Antdotos: Una vez que las toxinas han al- demostrado su eficacia como antdotos en
canzado el interior de la clula no hay nin- algn estudio experimental.
guna substancia conocida que antagonice
con el mecanismo molecular de actuacin Normalmente, el paciente intoxicado por A.
de las amatoxinas, es decir, que sea capaz phalloides ha eliminado la mayora de los restos
de impedir su unin a la ARN-Polimerasa de setas por medio de los vmitos y las diarreas,
II nuclear. Sin embargo, existe la posibi- y son las toxinas absorbidas en las primeras 10
lidad de bloquear farmacolgicamente la 15 h las que condicionan la evolucin. De stas,
entrada de las toxinas en el hepatocito (13)
. un 90% se hallan en un primer compartimiento
372
___________________________________________________________________________________________________________ J. Piqueras
lquido constituido por el hgado y la circulacin a trasplante. Entre otros destacamos los siguien-
portal, en tanto que el 10% restante se encuentra tes: la edad, la cantidad de setas ingerida y la
en el torrente circulatorio y en el espacio lquido especie, la precocidad de aparicin de los snto-
extracelular (12,16)
. El conjunto de medidas de tra- mas, la presencia de insuficiencia renal inicial,
tamiento (diuresis forzada, aspiracin digestiva la concentracin de amatoxinas en orina en el
y administracin de frmacos para bloqueo de momento del ingreso, el descenso de la actividad
la incorporacin de las toxinas) conduce rpi- protrombnica, y la presencia de ictericia, hipo-
damente a la eliminacin total de stas. Cuanto glucemia y coma (12,18).
ms pronto se ponga en marcha este tratamien-
to, menor ser el dao producido pero, por su- La posibilidad de mantener el hgado nativo,
puesto, en algn caso la lesin heptica puede dndole la opcin de regenerarse, hace menos
ser ya tan grave, que la necrosis masiva heptica dramtica la decisin de trasplantar. Por supues-
no pueda evitarse. to, mediante el transplante heptico auxiliar,
debe considerarse de eleccin en las hepatitis
La curacin se obtiene en ms del 90% de los fulminantes txicas (19).
pacientes, y el trasplante heptico debe reservar-
se a un nmero muy limitado de ellos (17). Ante el La mortalidad, que era de alrededor del 30%
problema de que la indicacin para esta medida al inicio de la dcada de 1950 , ha ido des-
(20)
extrema se haga evidente cuando ya sea tarde cendiendo paulatinamente con la mejora de las
para realizar una ciruga, cabe la posibilidad de medidas de soporte y tratamiento; las series ms
transplantar en fases ms precoces, cuando el es- recientes ofrecen mortalidades cada vez menores
tado general es todava aceptable. Sin embargo, (21,22)
(Tabla 1).
no debe trasplantarse indiscrimindamente. Por
ello deben delimitarse una serie de parmetros En nuestra experiencia la mortalidad se ha
con valor pronstico temprano que permitan situado en poco menos del 8% (12 pacientes de
prever cules van a ser los pacientes candidatos 166). Diez de los 12 pacientes llegaron al hos-
TABLA I
MORTALIDAD DE LAS INTOXICACIONES POR SETAS HEPATOTXICAS A LO LARGO
DEL SIGLO XX
REFERENCIA AOS PACIENTES FALLECIDOS %

Alder AE (20)
1919 - 1958 280 86 30.7
Floersheim GL et al (20)
1971 - 1980 205 46 22.4
Hruby K (22) 1980 - 1986 252 26 10.3
Piqueras J (2)
1982 - 1997 166 12 7.2
373
pital transcurrido ms de 48 horas desde la in- Finalmente un grupo de investigadores fran-

gestin, y no haban recibido precozmente las ceses describi la existencia de una nueva forma
medidas de tratamiento adecuadas. En conse- de intoxicacin por setas . Estudiaron doce
(26)
cuencia, el ingreso y el tratamiento inmediato de pacientes entre 1992 y 1999, que haban sufrido
estos pacientes es muy importante: ante el diag- un cuadro de lesiones de la musculatura estriada,
nstico de sospecha o de posible intoxicacin que llev a la muerte a tres de ellos. Las setas
por amatoxinas, ni las pruebas de laboratorio responsables se identificaron como Tricholoma
(funcin heptica o deteccin de toxinas), ni la equestre en un primer momento, pero es posible
opinin de un miclogo son necesarias para pro- que se tratase de Tricholoma auratum, (Figura
ceder a rehidratar y promover la diuresis forzada 10) por el hbitat en que se recolectaron (pinares
y la aspiracin digestiva. Si actuamos de esta ma- arenosos de zonas de dunas en la costa atlntica
nera, la mortalidad de esta intoxicacin estacio- de Les Landes y la Baha de Arcachon).
nal se reducir todava ms.
Aunque se desconoce el mecanismo productor
3.- nUEVaS FoRMaS DE de esta rabdomiolisis, hay que recomendar mucha
inToxicacionES PoR prudencia a partir de ahora con el T. equestre. La
SETaS aparicin de nuevos casos de rabdomiolisis aso-
ciados al consumo de estas setas en otros lugares
Al repertorio de sndromes txicos clsicos de Europa (27,28) as parecen indicarlo. En todos los
que hemos estudiado comienzan a incorporarse, casos se trat de personas que ingirieron grandes
en la dcada de 1990, nuevos tipos de problemas cantidades de setas en varias comidas en das suce-
. Trabajos de autores italianos y franceses, en-
(23)
sivos, por lo que parecera razonable recomendar
tre otros, nos alertan de la gran frecuencia con en forma general consumir nicamente pequeas
que las setas cometibles pueden provocar tras- cantidades de la seta de los caballeros y espaciar
tornos, por intolerancia, alergia, contaminacin su consumo. En tanto que no se conozca mejor que
etc. A partir de ese momento emergen formas hay realmente detrs de estas intoxicaciones (pre-
de intoxicaciones previamente desconocidas en disposicin, intolerancia, contaminacin), tal vez lo
nuestro entorno. ms adecuado sea seguir los pasos de los legislado-
res italianos, que a partir del 28 de agosto de 2002
3.1.- Rabdomiolisis por setas (29)
han prohibido totalmente recoger, conservar o
comercializar estas setas.
En la dcada de los 1990 comenzaron a llegar-
nos noticias de una extraa forma de intoxicacin En realidad, esta no era la primera ocasin
detectada en Francia, y causada por el consumo en que se menciona la posibilidad de que las se-
de una seta, designada con el nombre popular de tas causen intoxicaciones en las que los sntomas
bidaou y que correspondera a un Tricholoma de principales traduzcan lesiones de los msculos.
color amarillento, el T. equestre (nuestra seta de Tal posibilidad haba sido ya sealada por J.
los caballeros, groguet o verderol) .
(24,25)
Gonzalez y colaboradores en 1996 (30), y recien-
374
___________________________________________________________________________________________________________ J. Piqueras
temente se ha descrito la presencia de rabdomio- Este sndrome se conoce como acromelalga

lisis en intoxicaciones por setas del gnero Rus- (dolor en partes acras de extremidades) o eri-
sula, concretamente R. subnigricans (31). tromelalgia (enrojecimiento doloroso de extre-
midades), y era ya bien conocido en lugares tan
3.2.- La acromelalgia (el lejanos como Japn, pero no se haba sealado
sndrome japons) en Europa hasta hace muy poco. Sin embargo,
a partir de 1996 se han descrito en Francia (35)
Existe una curiosa forma de intoxicacin, ca- diversos episodios de eritromelalgia motiva-
racterizada por un enrojecimiento de las partes dos por el consumo de setas que se confudie-
distales (acras) del cuerpo (dedos, pies, manos) ron con Lepista inversa. Se trat del Clitocybe
acompaado de intenso dolor . Estos sntomas
(32)
amoenolens, caracterizado por un intenso aroma
aparecen a las pocas horas de comer setas de la (omoen-olens = con olor agradable). Los snto-
especie Clitocybe acromelalga. En 1986 se decri- mas son similares a la intoxicacin descrita en
bi la presencia de una substancia, al cido acro- Japn para el Clitocybe acromelalga: parestesias
mlico , a la que se atribuy la accin deleterea
(33)
(hormigueos), dolor, sensaciones de descarga
de la seta. Se dilucid su estructura qumica que elctrica, calor y enrojecimiento (eritema) en las
result similar a la de los cidos kainico y demoi- partes acras, fundamentalmente dedos de manos
co, que son capaces de producir experimental- y pies. El cuadro puede durar desde unos das
mente los mismos sntomas .
(34)
hasta varias semanas. Para su tratamiento se han
375
utilizado analgsicos (aspirina, paracetamol, des- a otros factores - su baja incidencia de enferme-
tropropoxifeno o mrficos, segn la intensidad dades trombticas. Sin embargo, la ingestin de
del dolor) y en Japn se menciona como til la grandes cantidades de determinadas setas puede
administracin de cido nicotnico (32)
. producir tambin una ditesis hemorrgica. Un
ejemplo de esto lo constituye lo que Hammers-
chmidt denomin la Prpura de Szechwan .
(37)
3.3.- Trastornos de la
A finales de la dcada de 1970 se advirti que
hemostasia producidos algunos clientes de restaurantes chinos presenta-
por setas; el Sndrome de ban cuadros de sangrados y hemorragias inexpli-
Szechwan cables. Ello coincidi con una gran difusin de
la cocina al estilo de la provincia de Szechwan,
Algunas especies de macromicetos ejercen que entre otras peculiaridades hace un uso muy
acciones potencialmente beneficiosas sobre la extenso de la seta Auricularia auricula-judae (Fi-
hemostasia, sobre todo en la prevencin de las gura 11). Esta seta posee un anticoagulante na-
enfermedades trombo-emblicas (36)
. De acuer- tural, un polisacarido rico en manosa, glucosa,
do con esto, las setas se comportaran como xilosa y cido glucurnico, que tiene adems una
determinados frmacos, del tipo de la aspirina. potente accin antiplaquetaria . En cantida-
(38)
El consumo regular de setas en la dieta de algu- des moderadas ejerce una clara prevencin so-
nos pases podra de ese modo explicar junto bre enfermedades y procesos tromboemblicos,
376
___________________________________________________________________________________________________________ J. Piqueras
pero en los que ingieren grandes cantidades de

la seta, sus efectos pueden producir un cuadro
hemorrgico.
De forma diametralmente opuesta, otras se-

tas manifiestan una accin procoagulante o pro-
trombtica. Como ejemplo podemos mencionar
Boletus satanas, cuya toxina, la bolesatina, pre-
senta una locus de unin a la D-galactosa que
hace de ella un potente aglutinador de hematies
y plaquetas (39). Ello explicara las complicaciones
trombticas que en ocasiones se presentan en los
intoxicados por esta seta, como la triple trom-
bosis que present un paciente atendido en el
hospital de Galdakao (Bilbao) en septiembre de
2001 (datos no publicados), que acudi a dicho
hospital junto a tres amigos, intoxicados como l
por Boletus satanas (Figura 12).
377
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380
Captulo 30
METAHEMOGLOBINEMIAS DE ORIGEN
TXICO
Nolla J.
1.- inTRoDUccin 3.- ETiologa
La metahemoglobinemia es una entidad La causa ms frecuente de formacin de meta-

rara, pero potencialmente letal. Aunque puede hemoglobina es por ingesta o exposicin a travs
ser una enfermedad congnita, ms frecuente- de la piel a un agente oxidante (1,2,4). La formacin
mente es consecuencia de la ingesta, o absor- de metahemoglobina es constante en el organis-
cin a travs de piel y mucosas, de frmacos mo, que dispone de sistemas enzimticos endge-
que son frecuentemente prescritos (1,2), o agen- nos que mantienen la hemoglobina reducida .
(1,4)
tes qumicos por exposicin accidental en el Estos sistemas enzimticos son la citocromo b5-re-
medio laboral (3)
. ductasa y la NADPH metahemoglobino-reductasa
(Figura 1). En el individuo normal la tasa de meta-
2.- PaTogEnia hemoglobina en los hemates no sobrepasa el 1-2%
del total de hemoglobina. La exposicin a agentes
La metahemoglobina se produce cuando oxidantes o sus metabolitos acelera la tasa de for-
el in ferroso, divalente (Fe++), es oxidado macin de metahemoglobina ms de 1000 veces,
a in frrico, trivalente (Fe +++
) dentro de la desbordando los sistemas enzimticos reductores y
molcula de hemoglobina (1,2,4)
. Esta reaccin aumentando las tasas de metahemoglobina en san-
de oxidacin altera el transporte de oxgeno gre. Los agentes que causan metahemoglobinemia
y dixido de carbono por parte de la hemo- se muestran en la Tabla 1.
globina. La metahemoglobinemia grave cursa
con hipoxia tisular (1,4). Adems, las molculas Los agentes oxidantes se pueden dividir en
de oxgeno transportadas por subunidades de aquellos que oxidan directamente la hemoglobina y
hemoglobina no oxidada, son pobremente ce- aquellos oxidantes indirectos (slo ejercen la accin
didas a los tejidos dado que aumenta su afini- in vivo). Estos ltimos slo son metahemoglobini-
dad con desviacin de la curva de disociacin zantes cuando son transformados por el metabolis-
de la hemoglobina hacia la izquierda. Aquellas mo tisuar. De entre los ms representativos tenemos,
personas con patologa que comprometa la los nitroderivados de los hidrocarburos aromticos
oxigenacin (cardipatas, neumpatas) tienen (nitrobenceno) y los aminoderivados, como la anili-
mayor riesgo de sufrir complicaciones deriva- na que es metabolizada por el sistema del citocromo
das de la hipoxia tisular. P - 450 a un radical libre fenilhidroxilamina, que re-
381
acciona con oxgeno para formar radicales libres de Otra causa de metahemoglobina adquirida es la
oxgeno y luego metahemoglobina . Estos agen-
(1-4)
de origen alimentario, sobre todo en relacin con
tes indirectos son tambin hemolizantes. De entre los nitratos presentes en el agua para el consumo
los metahemoglobinizantes directos tenemos, los humano. Esto sucede sobre todo en nios que viven
cloratos (sdico, potsico), utilizados en la manufac- en reas rurales donde el agua que se consume (pre-
tura de explosivos y de pesticidas. La intoxicacin paracin de biberones) contiene elevados niveles de
se caracteriza por un perodo de latencia de varias nitratos, posiblemente procedentes de la contami-
horas seguida de nuseas, vmitos, diarreas y luego nacin de los ecosistemas por agentes oxidantes (4,7).
cianosis, hemlisis y fracaso renal agudo. Los nitri- El incremento de la polucin agrcola en forma de
tos, forman tambin radicales libres de oxgeno y fertilizantes nitrogenados provenientes de desechos
despus metahemoglobina. Estas sustancias pueden municipales y/o industriales, as como de las gran-
ser absorbidas por va cutnea y por el tracto gastro- jas porcinas y uso de aditivos, produce un acumulo
intestinal. Otros como la dapsona, pueden, a travs de nitratos en alimentos y aguas para su consumo
de la circulacin enteroheptica, producir metahe- en pases con escaso control del riesgo ecolgico (8).
moglobinemia prolongada (1-4). La norma comunitaria europea en este sentido es
muy estricta y establece una concentracin mxima
De entre los anestsicos administrados por de nitratos en agua potable de 50 mg por litro. En
va tpica, la benzocana es el ms frecuentemen- Catalua, el Departament de Medi Ambient, ha im-
te ligado a metahemoglobinemia. Se estima que pulsado en octubre de 2005, un programa de tra-
ocurre en 1 de cada 7.000 pacientes a quienes se tamiento de las aguas subterrneas afectadas por
les administra un anestsico local (5,6)
. nitratos. No son slo los nios los que pueden sufrir
382
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Nolla
TABLA I
CAUSAS DE METAHEMOGLOBINEMIA ADQUIRIDA
FRMacoS
Anestsicos: Benzocana usada como spray*, prilocana, lidocana
Azul de metileno
Antimalricos (cloroquina, primaquina)
Fenacetina
Mentol
Metoclorpramida
Nitratos (nitrato sdico, nitrato de amilo poppers en ambientes gay)
Nitritos
Nitroprusiato
Nitroglicerina
Nitrofurantona
Permanganato potsico
Sulfonas (dapsona)
MiScElnEo
Tintes: anilina
Pesticidas: cloratos
Qumicos industriales: nitrobenceno
Inhalacin de gases: arsenamida
*Para intubacin endotraqueal, ecocardiografa transesofgica, endoscopia digestiva,
broncoscopia, uso como pomada tpica para hemorroides
una intoxicacin aguda alimentaria por ingesta ac- leradas. Con tasas de metahemoglobina >15% la
cidental de alimento contaminado. Recientemente, sangre adquiere un color achocolatado y la piel
en nuestro pas, se ha descrito un brote de metahe- es visiblemente ciantica. La cianosis es el signo
moglobinemia aguda txica por ingesta de carne de principal y el que aparece ms precozmente (Ta-
pollo contaminada por nitratos . (9)
bla 2). La cianosis tiene una tonalidad caracters-
tica que se describe como azul-pizarrosa (1,2,4,10).
4.- ManiFESTacionES Hay una falta de respuesta a la administracin de
clnicaS Y gRaVEDaD oxgeno a alto flujo (10).
La gravedad de los sntomas depende del ni- Cuando la tasa de metahemoglobina supera
vel de metahemoglobina alcanzado. En ausencia el 20% el paciente presenta sntomas atribuidos
de enfermedad subyacente, tasas de hasta el 15% a hipoxia tisular que incluyen fatiga, ansiedad,
de metahemoglobina son generalmente bien to- disnea, cefaleas, taquicardia y sncope. Con tasas
383
TABLA II
MANIFESTACIONES CLNICAS SEGN METAHEMOGLOBINEMIA
METaHEMogloBinEMia % DEl ToTal DE METa- SnToMaS
HEMogloBina*
<1.5 g/dL <10 ausencia
cianosis; color achocolatado
1.5-3.0 g/dL 10-20
de la sangre
ansiedad, mareo, cefaleas,
3.0-4.5 g/dL 20-30
taquicardia
fatiga, vrtigos, confusin,
4.5-7.5 g/dL 30-50 taquipnea, incremento de la
taquicardia
coma, convulsiones, arritmias,
7.5-10.5 g/dL 50-70
acidosis
>10.5 g/dL >70 muerte
* Pacientes con concentraciones de hemoglobina < 15 g/L pueden presentar sntomas ms

graves para un porcentaje de metahemoglobina dado.
Los pacientes con cardiopata, enfermedad pulmonar, o anemia pueden experimentar snto-
mas ms graves para una concentracin de metahemoglobina dado.
de metahemoglobina >50% la disnea se asocia a exposicin al agente qumico. Agentes qumicos

acidosis metablica de origen lctico, arritmias, como dapsona o anilina tienen un efecto rebote
convulsiones y coma; con tasas superiores al 70% y los niveles de metahemoglobina aumentan de
sobreviene la muerte .
(1,2)
4-12 horas despus de administrar el antdoto
(azul de metileno).
Muchos compuestos qumicos que inducen
metahemoglobina pueden tener toxicidad pro- 5.- DiagnSTico DE
pia distinta de la inducida por metahemoglobi- laBoRaToRio
na. Por consiguiente, los nitritos y nitratos son
potentes vasodilatadores y la hipotensin arte- Cuando un paciente se presenta con cianosis,
rial que producen exacerba la toxicidad de la se realizan habitualmente unos gases arteriales y se
metahemoglobinemia (7). La primaquina o la clo- determina la saturacin de oxgeno (SO2) por pul-
roquina tienen una marcada toxicidad cardaca sioximetra. Sin embargo, ni la gasometra arterial,
asociada a la accin oxidante. Hay agentes oxi- ni el pulsioxmetro miden o reflejan la concentra-
dantes como anilina, cloratos, arsenamida, que cin de metahemoglobina verdadera. La PaO2 que
son adems hemolizantes, aunque el inicio de la se determina con los analizadores de gases arte-
hemlisis se retrasa de entre 12-24 horas tras la riales se refiere al oxgeno disuelto en sangre y no
384
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Nolla
al que va unido a la hemoglobina. Los individuos el color de la sangre arterial extrada, que en el
con metahemoglobinemia pueden tener una PaO2 caso de una metahemoglobinemia, es de color
absolutamente normal con niveles de metahemo- marrn achocolatado, mientras que en el caso
globina aumentados. La SO2 no es medida, si no de desoxihemoglobina (por shock o insuficien-
calculada a partir del pH y de la PaO2 usando la cia respiratoria) el color de la sangre arterial es
ecuacin de Henderson-Hasselbach .
(1,2,4)
rojo-violcea (1,2,4).
El pulsioxmetro mide la absorbancia de la luz La comprobacin del hiato en la SO2 entre la

en slo dos longitudes de onda: 660 nm y 940 nm. calculada a partir de la gasometra arterial (nor-
Son precisamente la oxi y desoxihemoglobina las mal) y la que nos da el pulsioxmetro (alrededor
que absorben la luz a estas longitudes de onda, y a del 83-85%) (1,2,4,10).
partir de estas mediciones, el pulsioxmetro deter-
mina la SO2. El pulsioxmetro detecta niveles de El diagnstico viene tambin sugerido por la
metahemoglobina como niveles de desoxihemo- falta de respuesta de la cianosis a la administra-
globina leves o moderados, dado que con niveles cin de oxgeno al 100% (10).
de metahemoglobina del 30-35% la ratio de absor-
bancia de la luz alcanza un plateau y la lectura 7.- DiagnSTico
del pulsioxmetro se vuelve estable en el rango del DiFEREncial
82-86% independientemente de cual sea el nivel de
metahemoglobina. La existencia de un hiato entre Debe realizarse con todas las causas de cia-
la SO2 leda por el pulsioxmetro y la calculada por nosis y disnea que se muestran en la Tabla 3. Los
la gasometra arterial nos puede ayudar a reconocer nios pueden tambin desarrollar metahemo-
un caso de metahemoglobinemia ante un paciente globinemia tras la administracin de anestsi-
que se presente con cianosis y disnea (1,4,10). cos locales (prilocana o benzocana) en ciruga
menor (fimosis, ciruga del odo, ORL) que son
6.- DiagnSTico DE potentes agentes oxidantes (1,4,10).
METaHEMogloBinEMia
En adolescentes y adultos, el abuso de drogas
El uso del cooxmetro es el nico mtodo fia- por va inhalatoria puede conducir a metahemo-
ble que permite medir el nivel de metahemoglo- globinemia a partir de la exposicin a nitritos
bina en sangre. Es un espectofotmetro simple voltiles. Otras fuentes de intoxicacin son en
que mide la absorbancia de la luz a 4 longitudes el medio laboral: industria de tintes (anilinas),
de onda diferentes. industria de explosivos (nitrocelulosa), por el uso
de frmacos con poder oxidante (anestsicos lo-
La primera consideracin en el paciente cales, dapsona), tanto de forma accidental como
ciantico es diferenciar desoxihemoglobina de con fines suicidas. Constituyen una poblacin de
metahemoglobina. A pie de cama, disponemos riesgo los pacientes transplantados de pulmn o
de una prueba muy simple que es la de observar portadores del VIH a los que se les administra
385
TABLA III
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA METAHEMOGLOBINEMIA
Neumtorax a tensin
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica descompensada
Agudizacin grave del asma
Shock de cualquier etiologa
Insuficiencia cardaca congestiva
Tromboembolismo pulmonar masivo
Taponamiento cardaco
Cardiopatas congnitas (en la infancia)
sulfonamidas, y en los alrgicos dapsona admi- anemia) debera iniciarse el tratamiento incluso
nistrada como profilaxis de las infecciones por con niveles de tan slo el 10% (1,4,7,10).
Pn. jirovedi.
El tratamiento de eleccin de las formas gra-
8.- MEDiDaS ves de metahemoglobinemia aguda es el azul de
TERaPUTicaS metileno que es un agente reductor, que se pre-
senta en solucin al 1% (10 mg/mL) y la dosis a
Cuando los sntomas son leves es suficiente administrar es de 1-2 mg/kg (0,2 mL/kg a una so-
la administracin de oxgeno para maximizar la lucin del 1%) en perfusin intravenosa durante
capacidad de transporte de oxgeno por parte 3-5 minutos . La dosis puede ser repetida
(1,2,4,11)
de los hemates con hemoglobina normal. La ci- (1 mg/kg) si la metahemoglobinemia no se re-

tocromo b5-reductasa de los hemates puede re- suelve en 30 minutos. Con la administracin de
ducir la metahemoglobina a hemoglobina a una azul de metileno los niveles de metahemoglobi-
tasa de aproximadamente el 15% por hora en na deberan de ser reducidos de forma significa-
individuos sanos en que la exposicin al agentes tiva en menos de 1 hora (1,2,7,10). Los efectos adver-
oxidante ha sido interrumpida. sos descritos por el uso de azul de metileno son,
a parte de que a dosis >7 mg/kg es un agente
Tras la exposicin aguda a un agente oxidan- oxidante, nuseas, vmitos, disnea, sudoracin y
te, se considera que debe instaurarse tratamiento parestesias. Tambien tie de color azul la orina,
especfico cuando el nivel de metahemoglobina heces, piel y membranas mucosas (3).
alcanzado sea del 20% en pacientes sintomticos
y del 30% en pacientes asintomticos. Aquellos Un tratamiento olvidado de la metahemo-
pacientes con patologa asociada que compro- globinemia es la administracin de glucosa. La
meta la cesin de oxgeno a los tejidos (cardiopa- mayor fuente de NADH en los hemates es el
ta, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, catabolismo del azcar a travs de la glicolisis.
386
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Nolla
Para que los enzimas reductores endgenos sean

eficaces, el aporte de glucosa debe de ser adecua-
do. La glucosa es tambin necesaria para formar
NADPH a travs del shunt hexosa monofosfato,
que es necesario para que el azul de metileno sea
eficaz (1,4).
Es importante en aquellos casos de metahe-

moglobinemia adquirida que producen metahe-
moglobina de forma cclica tales como anilina,
benzocana o dapsona, la administracin repe-
tida de carbn activado para lograr una buena
decontaminacin digestiva (para interrumpir la
circulacin enteroheptica de la dapsona), o bien
la administracin de azul de metileno en bomba
de perfusin contina (1,4,10).
Otros autores han demostrado la eficacia

de frmacos como la cimetidina o el ketocona-
zol, que son inhibidores del P-450 y bloquean la
formacin de hidoxilamina (metabolito inter-
mediario). La cimetidina ha sido utilizada con
xito para reducir la metahemoglobina en casos
de intoxicacin por dapsona. Sin embargo este
frmaco acta lentamente y slo es til en casos
de metahemoglobinemia crnica (4).
Otros tratamientos usados para estos pacien-

tes con metahemoglobinemia son las tcnicas
extractivas tales como la plasmafresis y la exan-
guinotransfusin. Estas tcnicas se emplean en
nios, cuando existe concomitante hemlisis o
en casos refractarios al azul de metileno (cuan-
do se alcanzan los 7 mg/kg y no se ha logrado
la reduccin de la metahemoglobina con riesgo
de reintoxicar al paciente dada la capacidad oxi-
dativa del azul de metileno por encima de estas
dosis (1,4).
387
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388
Captulo 31
INTOXICACIONES POR METALES

Sanz-Galln P, Nogu S.
1.- PloMo cocinar o almacenar alimentos o bebidas en

recipientes de cermica vidriada, la ingesta
1.1.- Fuentes Contaminantes de bebidas alcohlicas de destilacin ilcita en
serpentines plomados, la ingesta de vino tra-
Las actividades laborales de mayor riesgo de tado con arseniato o acetato de plomo como
intoxicacin por plomo son la fusin primaria y se- antifermentativo, las aguas de consumo que
cundaria del mineral, fabricacin y demolicin de circulan por conducciones plomadas, la in-
bateras de coche, fabricacin de plsticos (estereato gesta de plantas medicinales contaminadas,
de plomo), pulido y refinado de metales, desguace de la retencin y reabsorcin de proyectiles (Fi-
buques, fabricacin y uso de pinturas y la fabricacin gura 1), el fenmeno de la pica (nios que
y/o utilizacin de barnices y esmaltes para cermicas (1). chupan o comen restos de pintura plomada
desconchada de las paredes) o personas que
Entre los diferentes riesgos no laborales mascan envoltorios metlicos a base de plomo
para la intoxicacin por plomo destacan el (Figura 2) (2)
.
Figura 1. Retencin y reabsorcin de proyectiles
389
Figura 2. Fenmeno de Pica
Figura 3. Ribete de Burton
390
_______________________________________________________________________________________________ P. Sanz-Galln y S. Nogu
1.2.- Toxicocintica la hemoglobina (inhibiendo las enzimas delta-

aminolevulnico dehidrasa y la ferroquelatasa) y
Las principales vas de entrada del plomo in- otro por aumento de la destruccin de hemates.
orgnico en el organismo son la respiratoria y la
digestiva. Por va respiratoria se absorbe entre el El punteado basfilo de los hemates es por
30 y el 50% del plomo inhalado. Por va digestiva depsitos de cidos nucleicos. El plomo inhibe la
se absorbe el 10% (50% en los nios). El plomo pirimidin-5-nucleotidasa, enzima encargada de
absorbido es vehiculizado por la sangre y aproxi- la metabolizacin de los nucletidos residuales
madamente el 90% se fija en los glbulos rojos. eritrocitarios (Figura 4).
El plomo en el organismo sigue un modelo El plomo puede afectar al sistema nervioso

tricompartimental: sangre (2% del contenido to- central en forma de cefaleas, insomnio, altera-
tal, con una vida media de unas 5 semanas), teji- ciones del carcter y de la memoria. Tambin se
dos blandos (8%, con una vida media de unas 6-8 ha relacionado la exposicin al plomo con la dis-
semanas) y huesos (90% del contenido total, con minucin del rendimiento escolar en los nios.
una vida media que oscila entre 10 y 28 aos). El plomo puede ocasionar una polineuropatia de
predominio motor que afecta principalmente a
La va principal de eliminacin es la renal. El las extremidades superiores.
plomo que se elimina por la saliva puede llegar a
pigmentar el borde marginal de las encas (ribete La intoxicacin crnica puede desencadenar
de Burton) (Figura 3). una nefropata plmbica (destruccin de las c-
lulas tubulares con la aparicin posterior de fi-
1.3.- Manifestaciones brosis). Tambin se ha relacionado la exposicin
Clnicas. Saturnismo al plomo con la presencia de hipertensin arte-
rial y gota.
Los compuestos inorgnicos de plomo pue-
den ocasionar alteraciones digestivas, hemato- Se han descrito casos de impotencia y altera-
lgicas, neurolgicas, renales, endocrinas y del ciones en los espermiogramas. Las mujeres ex-
sistema reproductor (3). puestas al plomo presentan una mayor inciden-
cia de esterilidad y abortos espontneos.
Las alteraciones digestivas se pueden mani-
festar en forma de un cuadro abdominal agudo 1.4.- Diagnstico
(clico seco), con dolores intensos y difusos,
vmitos y constipacin. Tambin se han descrito Para confirmar el diagnstico de saturnismo
casos de hepatitis txica. se utilizan marcadores del efecto toxicolgico y
los de dosis interna. Los marcadores del efecto
La anemia del saturnismo es debida a dos txico estn basados en el efecto del plomo so-
mecanismos, uno por inhibicin de la sntesis de bre el metabolismo de las protoporfirinas (ALA-
391
d eritrocitaria, ZPP, ALA-U). La actividad de la al plomo. Se consideran valores aceptables hasta

ALA-d eritrocitaria se correlaciona inversamen- 600 g de plomo en orina de 24 horas.
te con las concentraciones de plomo en sangre
y empieza a ser significativa cuando las plum- 1.5.- Tratamiento
bemias sobrepasan los 25 g/dl. El aumento de
la protoporfirina libre o la unida al zinc (ZPP), El EDTA monoclcico disdico es el quelante
se correlaciona tambin con el aumento de la de eleccin. Se administra por va intravenosa a
plumbemia. El aumento del cido delta amino- la dosis de 50 mg/kg/da durante 5 das. Tras 2
levulnico urinario (ALA-U) es debido a la accin das de descanso, puede repetirse la misma dosis
del plomo sobre la sntesis del grupo hemo. si la plumbemia es superior a 60 g/dL.
Los marcadores de dosis interna son; la plum- En los casos de intoxicaciones agudas, prin-
bemia, el plomo basal en orina y el plomo en ori- cipalmente en las encefalopatas plmbicas, se
na tras la administracin de EDTA monoclcico administrar dimercaprol (BAL) antes de iniciar
disdico. La plumbemia es un marcador de la ex- el tratamiento con EDTA, a la dosis de 3 mg/Kg
posicin actual. Se consideran plumbemias acep- por va intramuscular.
tables hasta 40 g/dl (10 g/dl, en nios segn el
CDC). La determinacin de plomo en orina tras La d-penicilamina a dosis de 1 g/da por va
la administracin de EDTA monoclcico disdi- oral es una opcin para casos menos graves o para
co es un buen marcador de la exposicin crnica continuar el tratamiento tras la administracin del
392
EDTA. La d-penicilamina est contraindicada en El cadmio inhibe a los grupos SH que inter-
los pacientes alrgicos a la penicilina, ya que pue- vienen en la mayora de procesos enzimticos de
de presentar cuadros de hipersensibilidad cruzada. nuestro organismo.
Debe controlarse el hemograma, el perfil heptico
y el renal durante este tratamiento. 2.3.- Manifestaciones de la
Intoxicacin Aguda
Como alternativa al EDTA y a la d-penicila-
mina, se estn utilizando derivados del dimerca- La absorcin por va digestiva ocasiona nu-
prol: el cido 2,3 dimercaptosuccnico (DMSA) y seas, vmitos, diarreas y dolores abdominales.
el 2,3-dimercapto-1-propanosulfonato (DMPS) (4). La absorcin por va respiratoria puede produ-
cir desde un cuadro de hipertermia (fiebre de
2.- caDMio los metales), hasta una neumontis qumica y un
edema agudo de pulmn, que incluso puede ser
2.1. Fuentes Contaminantes mortal (5).
Los principales usos del cadmio en el medio 2.4.- Manifestaciones de la

laboral son para formar aleaciones con otros Intoxicacin Crnica
metales, fabricacin de acumuladores elctricos,
pigmentos y como estabilizante en la industria La exposicin crnica puede ocasionar una
del plstico. pigmentacin amarilla del esmalte y alteraciones
respiratorias en forma de rinitis, anosmia, bron-
Los alimentos pueden ser una fuente conta- quitis y enfisema (6).
minante; en Japn se produjo un brote epid-
mico de intoxicaciones (enfermedad de Ita-Ita) La nefropata cdmica se caracteriza por una
debido a la contaminacin del arroz y del aceite tubulopata proximal con una proteinuria an-
de soja por cadmio. mala. La aparicin de la proteinuria est gene-
ralmente asociada a cadmiurias que sobrepasan
2.2.- Toxicocintica los 10 g/g de creatinina. Tambin se pueden
asociar alteraciones glomerulares (7).
La va principal de absorcin del cadmio es la
respiratoria. Una vez en sangre, entre el 90 y el Se considera al cadmio como un cancergeno
95% se encuentra dentro de los eritrocitos y se fija a de pulmn y de prstata (8).
la hemoglobina y a la metalotionina, una protena
de bajo peso molecular rica en grupos SH. El cad- 2.5.- Diagnstico y
mio tiene una semivida de eliminacin muy larga, Tratamiento
de unos 15 aos. La mayor parte se deposita en
el hgado y en los riones, eliminndose esencial- Las concentraciones mximas permisibles
mente por la va renal, intestinal y por las faneras. de cadmio son de 5 g/l en sangre y de 5 g/g de
393
creatinina en orina. En la valoracin de estos pa- vida media del arsnico en el organismo es de unas
cientes se utilizan marcadores de dao renal; as, 10 horas, aunque se puede detectar arsnico en orina
las concentraciones de albumina en orina deben hasta el dcimo da despus de la exposicin.
de ser inferiores a 20 mg/l, las de beta-microglo-
bulina y de la protena transportadora del retinol En el organismo, el arsnico se fija preferen-
deben de ser inferiores a 300 g/g creatinina. temente en el hgado, riones, tracto digestivo,
hueso, piel y faneras. La va principal de elimi-
No est demostrada la eficacia del tratamien- nacin es la urinaria (9).
to quelante.
El arsnico inhibe el dihidrolipoato, un co-
3.- aRSnico factor necesario de la piruvato deshidrogenasa.
Esta inhibicin bloquea el ciclo de Krebs inte-
3.1.- Fuentes Contaminantes rrumpiendo la fosforilacin oxidativa. El arsni-
co tambin inhibe la transformacin de la tiami-
El arsnico est presente en el aire, en el agua y na a acetil-CoA y succinil-CoA.
en diversos alimentos. Como fuentes contaminan-
tes de origen laboral se encuentran los colorantes 3.3.- Manifestaciones de la
(vidrio y cermica), metalrgia (aleacin con otros Intoxicacin Aguda
metales, impureza de diversos metales), fabricacin
y utilizacin de algunos insecticidas, herbicdas y La intoxicacin aguda por va digestiva se mani-
fungicidas. Es posible tambin el arsenicismo en- fiesta en forma de un cuadro gastrointestinal de tipo
dmico de origen hdrico debido al alto conteni- coleriforme (dolores abdominales, vmitos, diarreas
do de arsnico en el agua de consumo de diversas profusas y deshidratacin). Intoxicaciones graves
zonas en el mundo (Andes, India, Taiwn, frica pueden cursar con rabdomiolsis, fracaso renal agudo
del norte, etc.). El marisco puede contener con- y desencadenar un cuadro de shock secundario a la
centraciones elevadas de compuestos orgnicos de vasodilatacin y a depresin miocrdica (10).
arsnico. Existen tambin algunos medicamentos a
base de compuestos pentavalentes de arsnico (ar- Tambin se pueden producir alteraciones del
senobenzoles) que se han utilizado en el tratamien- sistema nervioso central en forma de letargia,
to de parasitosis como la tripanosomiasis gambien- delirio, convulsiones y coma. Puede aparecer po-
ses o la rodesienses. lineuropata sensitivo-motora como secuela de
la intoxicacin aguda.
3.2.- Toxicocintica
3.4.- Manifestaciones de la
El arsnico puede absorberse a travs de la va Intoxicacin Crnica
digestiva, respiratoria y cutnea. Los compuestos or-
gnicos de arsnico se absorben mejor que los inor- Las manifestaciones clnicas debidas a la ex-
gnicos y los pentavalentes ms que los trivalentes. La posicin crnica a compuestos del arsnico son
394
multisistmicas. Incluyen eritema, papulas, ve- abdominales de tipo clico. Se han descrito al-
sculas, lceras, hiperqueratosis palmo-plantar, teraciones degenerativas hepticas que pueden
verrugas, hiperpigmentacin (melanodermia llegar a desencadenar una cirrosis. Tambin es
arsenical), estras blancas en las uas, (denomi- un cancergeno heptico.
nadas lneas de Mees) (Figura 5) y epiteliomas
espinocelulares y basocelulares. Las alteraciones neurolgicas se manifiestan
en forma de una polineuropata sensitivo-moto-
El arsnico es irritante de las vas respirato- ra que afecta a las extremidades inferiores.
rias altas, puede ocasionar perforacin del tabi-
que nasal y es cancergeno pulmonar (11). Pueden producir lesiones cardiacas y vascu-
lopatas perifricas (de tipo gangrenoso). El ar-
Puede ocasionar alteraciones digestivas en snico puede ocasionar una hipoplasia de tipo
forma de nauseas, vmitos, diarreas y dolores medular.
395
3.5.- Diagnstico y
Tratamiento
Concentraciones de arsnico en orina infe-
riores a 10 g/l son considerados como normales.
Cuando sobrepasan los 100 g/l hay que investi-
gar la procedencia de dicho arsnico y superio-
res a 200 g/l deben considerarse como valores
txicos. El valor lmite biolgico en orina es de
50 g/g creatinina. Concentraciones de arsnico
en el cabello inferiores a 1 mg/kg se consideran
dentro de los lmites aceptables y las superiores a
5 mg/kg como txicas.
En las intoxicaciones agudas por va oral, se

practicar inmediatamente un lavado gstrico
y se corregirn los trastornos electrolticos. Se
administrar dimercaprol por va intramuscular
(inicialmente 3 mg/kg/4 horas).
En las intoxicaciones crnicas se aconseja la

administracin del cido dimercaptosuccnico
(30 mg/kg/da) y como segunda eleccin la d-
penicilamina (1 g/da), ambos por va oral (12).
396
BIBLIOGRAFA
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397
Captulo 32
LA ACIDOSIS METABLICA EN
TOXICOLOGA
Morn I, Marruecos Ll, Zapata Ll, Vera P.
1.- inTRoDUccin 2.- ValoRacin MDica

DEl PaciEnTE con
aciDoSiS METaBlica
La acidosis metablica puede ser el signo de
debut o presentarse en el curso de mltiples intoxi- La valoracin de un paciente con acidosis
caciones agudas, pudiendo ser secundaria a la afec- metablica en el que se sospecha un origen toxi-
tacin orgnica por la intoxicacin. Determinar el colgico ha de tener en cuenta que; la anamnesis
txico responsable o la patologa mdica originaria puede estar modificada (alteracin del nivel de
de la acidosis en un paciente en el que puede que conciencia del paciente, ausencia de evidencias
se desconozcan los antecedentes patolgicos y/o la de intoxicacin en el lugar de la primera aten-
exposicin accidental o intencionada a alguna de cin, falta de testigos que aporten informacin),
las mltiples sustancias que la pueden producir, la exploracin fsica muede mostrar sndromes
implica la necesidad de un diagnstico etiolgico txicos caractersticos (opiceo, simpaticomi-
acertado puesto que de l se derivarn diferentes mtico, colinrgico, anticolinrgico), fetor. El
acciones teraputicas. El retraso diagnstico y te- laboratorio determinar hemograma completo,
raputico prolongar la afectacin de mltiples perfil hepato-renal, ionograma aportan infor-
procesos metablicos y funciones celulares vitales macin sobre los rganos daados, la gravedad
que se deterioran progresivamente en funcin de y la evolucin del proceso . La gasometra ar-
(3)
la duracin y de la gravedad de la acidosis (1). terial nicamente nos diferenciar y cuantificar

el equilibrio cido-base, puesto que la alteracin
La acidosis metablica es un proceso caracte- inicial del HCO3- es un marcador sensible, precoz
rizado por la disminucin del bicarbonato srico pero completamente inespecfico. La determi-
(HCO3 ) generado por la alteracin en el balance
-
nacin cuantitativa toxicolgica (acetaminofen,
entre la produccin de hidrogeniones (H+) y los cido acetil saliclico, carboxihemoglobina, meta-
mecanismos compensadores fisiolgicos (solu- nol, etilenglicol, teofilina...) confirmar el agente
ciones tampn o buffers, aumento de la venti- causal de la acidosis. El nmero de txicos deter-
lacin alveolar/minuto). La clnica de la acidosis minables es limitado y se pueden presentar falsos
metablica grave (Tabla 1) se presenta habitual- negativos en funcin de la muestra empleada.
mente con valores de pH < 7,20 en sangre y es Un resultado positivo confirma la exposicin a
independiente de la causa desencadenante (me- una sustancia pudiendo no ser esta la causante
tablica, respiratoria o mixta) .(2)
del cuadro agudo.
399
TABLA I
MANIFESTACIONES CLNICAS CAUSADAS POR ACIDOSIS METABLICA GRAVE
Cardiovasculares
Disminucin de la contractilidad cardiaca
Alteracin de la conduccin cardiaca
Aumento de las resistencias vasculares pulmonares
Vasodilatacin arterial
Vasoconstriccin venosa
Facilita la aparicin de arritmias
Disminuye la respuesta al tratamiento con catecolaminas
Respiratorio
Hiperventilacin
Disnea
Fatiga muscular
Entrega de oxgeno
Disminuye la fijacin de la oxihemoglobina
Disminucin del 2,3-difosfoglicerato
Metabolismo
Aumenta las demandas metablicas
Prdida de protenas
Resistencia a insulina
Disminuye la sntesis de ATP
Desmineralizacin sea
Estimula la secrecin de catecolaminas, aldosterona
Estimula la secrecin de hormona paratiroidea
Gastrointestinal
Vmito
Alteraciones electrolticas
Hiperpotasemia
Hipercalcemia
Hiperuricemia
Sistema nervioso
Inhibe el metabolismo neuronal
Depresin respiratoria
Obnubilacin, coma
400
________________________________________________________________________________ I. Morn, Ll. Marruecos, Ll. Zapata y P. Vera
La demora de los resultados de laboratorio y alteraciones no propiamente del equilibrio ci-

en ningn caso justifica el retraso del tratamien- do-base que pueden aumentar o disminuir el re-
to de soporte al paciente, puesto que los resulta- sultado del HA (9). Este tipo de clasificacin no es
dos de bateras toxicolgicas complejas pueden excluyente; mltiples acidosis de las que cursan
no modificar la conducta teraputica y el pro- normalmente con HA elevado lo pueden hacer
nstico de los pacientes. Las decisiones mdicas con HA normal y por el contrario, el hallazgo de
en funcin del seguimiento continuo y de las de- un HA normal no excluye ninguna causa de aci-
terminaciones bioqumicas rutinarias suelen ser dosis metablica. Un aumento importante en el
ms adecuadas (4,5). HA puede ayudarnos al diagnostico diferencial e
informa sobre el pronstico (10).
3.- claSiFicacin DE la
aciDoSiS METaBlica. En los pacientes con HA elevado con orien-
TxicoS Y PaTologaS tacin diagnstica hacia la ingesta de alcoholes
txicos se calcular la osmolaridad (11);
La forma ms comnmente empleada para cla-
sificar los txicos y las patologas mdicas causantes Osmolaridad = 2 x [Na+ (mmol/L)] +
de acidosis metablica se basa en la existencia o la [Glucosa (mmol/L)] +[Urea (mmol/L)])
ausencia de hueco aninico elevado (HA). El hueco
aninico (HA) se calcula como sigue; Osmolaridad = 2 x [Na+(meq/L)] +
[Glucosa(mg/dl)] /18 +[Urea mg/dl)] / 2,8)
HA = [Na ] ([Cl ]
+ - - +
[HCO3 ])
-
Calculando seguidamente el hueco osmolal

Los valores clsicos normales de HA 12 4 (HO); (asumiendo que en los fluidos orgnicos
mEq/L (6), se han modificado dadas las mejo- los trminos osmolalidad -- calculada en osmoles
ras tcnicas en la determinacin del Cl (actual- -
/ Kg de solucin-- y osmolaridad --calculada en
mente 7 4 mEq/L) (7)
. La acidosis metablica osmoles / L de solucin-- se pueden usar de for-
con HA elevado (Tabla 2) se presenta cuando ma indistinta puesto que son aproximadamente
un cido se une a un anin no medido (p.e; equivalentes);
acidosis lctica). El HA ser normal (Tabla 3)
cuando la acidosis metablica resulte de la ga- HO = osmolalidad medida osmolaridad
nancia de iones H+ y Cl- simultneamente, o calculada
de la electroneutralidad generada por la pr-
dida de HCO3- y la retencin de Cl- (acidosis Los valores normales de HO se encuentran
metablicas hiperclormicas) . (8)
en 10 6 mOsm/L (12). Estos valores norma-
les de HO se pueden ver modificados por la
Esta clasificacin tiene limitaciones (Tabla 4) variabilidad poblacional y por los errores inhe-
puesto que el valor del HA se puede ver afectado rentes a la tcnica de laboratorio empleada para
por errores en el clculo, errores de laboratorio su medida (13,14).
401
TABLA II
TXICOS ASOCIADOS A ACIDOSIS METABLICA CON HA ELEVADO
Acetaminofen Dficit tiamina

cido aminocaproico Dianosina
cido ctrico Efedrina, Pseudoefedrina
cido nalidxico Estreptozocina
Acidosis lctica * Fenformina
Alcoholes * Formaldehdo
metanol Hierro
etilenglicol Ibuprofeno
dietilenglicol Insuficiencia renal *
polietilenglicol Isoniacida
propilentilenglicol Metformina
Alteraciones genticas del metabolismo Monxido de carbono
Anfetaminas Nitroprusiato
Antiinflamatorios no esteroideos Paraaldehdo
Benceno Penicilina sdica
Carbenicilina Propofol
Catecolaminas Sales de sodio
Cetoacidosis * Salicilatos *
diabtica Sulfuro
alcohlica Teofilina
inanicin Tolueno
Cianida Valproato
Cocaina Zidovudina
* Causas ms comunes de acidosis metablica con aumento del HA en la UCI (Ref 35)
Patologas mdicas como el fracaso renal, les en funcin de la demora en la atencin (meta-
la cetoacidosis y el shock hemodinmico tienen bolizacin) y/o de los clculos empleados (18).
que entrar siempre dentro del diagnstico dife-
rencial de la acidosis metablica con HO elevado Otros mtodos para cuantificar la acidosis
(13, 15-17)
(Tabla 5). La presencia de valores eleva- metablica como el clculo del exceso / dficit de
dos de HO (> 25 mOsm/L) es muy sugestivo de bases (cantidad de cido o base necesaria para
ingesta de un alcohol txico (16). Sin embargo, la restituir el pH a 7,40 en sangre) y la diferencia
ausencia de HO patolgico se puede acompaar entre los iones fuertes (clculo de la diferencia
intoxicaciones por alcoholes txicos incluso leta- aparente entre cationes y aniones totalmente di-
402
TABLA III
SITUACIONES ASOCIADAS COMNMENTE A ACIDOSIS METABLICA CON HA NORMAL.
acetazolamida, cido clorhdrico, clorhidrato clcico, clorhidrato de amonio, acidosis
tubular renal (hiperclormicas), clorhidrato de magnesio, colestiramina, diarrea,
fstula pancretica, hiperalimentacin, post-hipocapnia, reposicin rpida de fluidos
endovenosos, topiramato, ureteroenterostoma
TABLA IV
LIMITANTES EN EL CLCULO DEL HA
Aumentan el HA Disminuyen el HA
Acidosis metablica Haluros; bromina, iodina
Alcalosis metablica Hipercalcemia
Alcalosis respiratoria Hiperkalemia
Carbenicilina Hipermagnesemia
Coma hiperosmolar no cetsico Hiperlipidemia
Deshidratacin, diarrea Hiperparatiroidismo
Hipocalcemia Hipoalbuminemia
Hipokalemia Hiponatremia
Hipomagnesemia Intoxicacin por litio
Penicilina sdica Mieloma mltiple
Sales de sodio Polimixina
Uremia
403
TABLA V
TXICOS ASOCIADOS A HO ELEVADO
acetona, alcoholes (metanol, etanol, etilenglicol, isopropanol, propilenglicol),
diatrizoato, glicerol, manitol, sorbitol
sociados), son ms sensibles pero se usan menos co) (21)

. En las intoxicaciones por metanol el
frecuentemente en clnica puesto que requie- principal metabolito causante de la acidosis
ren una instrumentalizacin de laboratorio ms es el cido frmico. Las ingestas masivas de
compleja .
(19,20)
etanol pueden producir acidosis por metabo-
lizacin a cido actico. El alcohol benclico
4.- MEcaniSMoS (disolvente de medicaciones endovenosas) a
ToxicolgicoS DE la elevadas dosis o bajo peso de los pacientes
aciDoSiS METaBlica (p.e; peditricos), puede producir acidosis y
fallo multiorgnico por metabolizacin a ci-
Estos mecanismos son mltiples, complejos do benzoico (22)
.
e interrelacionados, aunque simplificando los
podramos resumir en dos; aumento de la pro- Las sustancias custicas (cidos o bsicos)
duccin de cido o alteracin de la eliminacin provocan acidosis por dao tisular y la posibili-
del mismo. En algunos casos (p.e; salicilatos) la dad de paso del cido gstrico al torrente sangu-
acidosis se produce por diferentes mecanismos neo. En el caso de ingesta de cido clorhdrico el
coexistentes (8). clculo del HA puede ser normal en las primeras
horas tras la ingesta por absorcin simultnea de
4.1.- Txicos que son cidos H+ y Cl-.
o se metabolizan a sustancias
La ingesta de salicilatos a dosis txicas des-
acidificantes
acopla la fosforilacin oxidativa y puede provo-
Los alcoholes (etanol, etilenglicol, me- car directamente fracaso renal con lo que dismi-
tanol, alcohol benclico) producen acidosis nuiran la eliminacin de los cidos fosfrico y
por degradacin a metabolitos acidificantes sulfrico producidos en su metabolizacin; a esto
mediante la alcohol deshidrogenasa (ADH). se suma el efecto de la cetosis por la metaboliza-
El etilenglicol tiene mltiples metabolitos cin de los cidos grasos inducida por los mis-
cidos (cido gliclico, glioxlico u oxli- mos salicilatos.
404
4.2.- Txicos que interfieren produccin de ATP. La acidosis profunda confie-
en la produccin/consumo re mal pronstico. El papel de los suplementos

de carnitina en el tratamiento de las intoxicacio-
celular de energa (ATP)
nes por valproato tampoco est bien definido (26).
La alteracin mitocondrial puede estar cau-

La metformina (biguanida usada como hi-
sada por desacoplamiento de la fosforilacin
poglicemiante) ha sido relacionada con acidosis
oxidativa o por inhibicin del citocromo en la
lctica. Diferentes estudios demuestran que la in-
cadena de transporte de electrones. El exceso de
cidencia de acidosis no es mayor en los pacientes
consumo de energa se produce en las intoxica-
con diabetes tipo II tratados con metformina y
ciones que generan un estado hiperadrenrgico.
los que no lo estn. Tampoco hay diferencias res-
pecto al tratamiento con otros hipoglicemiantes
La intoxicacin por paracetamol (acetami-
en la frecuencia de presentacin de acidosis. La
nofen) cursa frecuentemente con aumento del
presencia de acidosis en estos pacientes se suele
HA. Niveles de pH por debajo de 7,30 son mar-
coexistir con fracaso renal (va de eliminacin de
cador de gravedad en los casos en los que se aso-
la metformina). En las sobredosis intencionales
cia disfuncin heptica. Estudios experimentales
de metformina la acidosis lctica puede ser mor-
sugieren que el acetaminofen y sus metabolitos
tal. La metformina genera acidosis por unin al
inhiben la fosforilacin oxidativa heptica dege-
complejo I e inhibicin de la cadena de transpor-
nerando en acidosis (23).
te de electrones (27).
Los inhibidores de la transcriptasa inversa

(estavudina, zidovudina) empleados en el tra- 4.3.- Txicos que alteran el
tamiento de los pacientes VIH, alteran la fosfo- metabolismo oxidativo
rilacin oxidativa por inhibicin de la DNA po-
limerasa , pudiendo causar disfuncin heptica El monxido de carbono, la cianida, el hie-
con esteatosis y acidosis lctica. La mortalidad rro, el metanol y los salicilatos producen reduc-
de este cuadro puede llegar hasta un 50 %. La cin de las reservas energticas celulares causan-
mejora del pronstico vital mediante la adminis- do alteracin de los procesos ATP dependientes
tracin de carnitina y rivoflavina est por demos- (gradientes electrolticos, alteracin del consumo
trarse . Los pacientes en tratamiento crnico
(24)
de H+ en la sntesis aerbica de ATP). Adems
con estos antirretrovirales pueden desarrollar el monxido de carbono, la cianida y el hierro
hiperlactacidemia sin acidosis .
(25)
alteran la perfusin tisular disminuyendo la pro-
duccin energtica aerbica celular.
Los metabolitos hepticos del cido valproico
disminuyen las reservas de carnitina y la coenzi- Las sustancias adrenrgicas (cocaina, anfetami-
ma A mitocondrial, con lo que la -oxidacin de nas, cafeina, -2 agonistas, efedrina, teofilina...) au-
los cidos grasos queda inhibida afectndose la mentan la demanda energtica y producen signos
405
como; hiperglicemia, hipopotasemia, leucocitosis y bolitos. La menor eliminacin de sustancias ni-

acidosis metablica. Las catecolaminas secretadas trogenadas (amonio y otros aniones no medidos)
en estas intoxicaciones generan hidrlisis del ATP y tambin contribuir a aumentar el HA.
aumento de la actividad de la adenosina cclica que
estimula la bomba de Na+-K+ con la consecuente En las intoxicaciones por etilenglicol el fraca-
entrada de K plasmtico en la clula. Las catecola-
+
so renal se asocia a depsitos de cristales de oxa-
minas inducen la metabolizacin de los cidos grasos lato clcico en los tbulos renales (presentes en
durante la gluconeognesis pudiendo degenerar en orina en 50% de los intxicados por etilenglicol)
hiperglicemia y acidosis. . La acumulacin de cido gliclico y oxlico
(30)
(metabolitos del etilenglicol) sumado al fallo re-

4.4.- Alteraciones metablicas nal empeora tambin la acidosis.
con aumento de la acidosis
El propilentilenglicol (diluyente farmacuti-
La produccin de cuerpos cetnicos (acetoaceta- co que podemos encontrar en clordiazepxido,
to, acetona, -hidroxibutirato) puede ser la respuesta diazepam, digoxina, esmolol, etomidato, lora-
fisiolgica al ejercicio extremo o a una diabetes mal zepam, nitroglicerina, fenitoina, fenobarbital y
controlada, as como puede ser la expresin metab- el trimetroprim-sulfametoxazol en funcin del
lica de ciertas intoxicaciones. El ejemplo clsico toxi- pas y el laboratorio que las comercializa) puede
colgico es la cetoacidosis alcohlica en los pacientes producir acidosis en los casos de velocidad alta
enlicos crnicos descompensados por una situacin de infusin y dosis total elevada, especialmente
aguda de ayuno (enolismo crnico en abstinencia, cuando se administran a pacientes con insufi-
gastritis, pancreattis, hepatitis). Esta etiologa se debe ciencia renal. Cursa con HA y HO elevado (8). Si
descartar en toda acidosis metablica con HA elevado la acidosis se debe a perfusiones continuas en-
habindose descartado otras causas (28). dovenosas, el cuadro se soluciona tras suspender
la perfusin. El propilentilenglicol se metaboliza
Entre las explicaciones propuestas a la aci- a lactato por la ADH y tambin produce lesin
dosis producida por isoniacida se encuentra la tubular renal directa a altas dosis.
actividad muscular en el caso de convulsiones,
los metabolitos acidificantes y el aumento de la El tolueno (disolvente industrial de colas,
metabolizacin de los cidos grasos. Se han des- detergentes, pinturas del que se abusa de forma
crito casos de supervivencia con pH inferior a inhalada generalmente) produce acidosis por
6,50 asociados a crisis comiciales .
(29)
metabolizacin a cido hiprico. La exposicin
aguda o crnica a esta sustancia puede producir
4.5.- Disfuncin renal acidosis tubular renal distal asociada a acidosis
inducida por txicos metablica (cursa con HA normal o elevado) e
hipokaliemia por falta de acidificacin de la ori-
Se produce acidosis por disminucin de la na (ausencia de secrecin tubular de H+) con la
eliminacin del txico y por acumulo de meta- consecuente perdida de Na+ y K+ (31).
406
5.- la aciDoSiS lcTica tipo B (no hay de forma evidente hipoxia tisular)
si bien, en la mayora de las ocasiones la clasifi-
El lactato se genera durante el metabolismo cacin entre ambos grupos es difcil. De todas
anaerbico de la glucosa producindose dos mo- las causas de lactacidemia, la hipoxia tisular por
lculas de ATP, durante este proceso no se libe- fallo circulatorio es la ms frecuente en los servi-
ran H de forma neta
+ (32)
. La produccin de H +
cios de medicina intensiva (35).
se produce durante la hidrlisis del ATP como
fuente de energa, la cadena de transporte de La acidosis por lactato es un tema controver-
electrones procesa los H+ liberados nuevamen- tido; paradjicamente la infusin parenteral de
te durante la sntesis aerobia de ATP, por lo que lactato provoca aumento del pH por generacin
en condiciones fisiolgicas normales, el pH se heptica a HCO3-; al menos el 25% de los pa-
mantiene estable . La acidosis lctica aparece
(33)
cientes con acidosis metablica con HA elevado
en presencia de un txico u otra patologa que tiene unos niveles de lactato normales y en los
provoque una alteracin de este balance, por lo otros casos de acidosis metablica el valor de ci-
que el aumento del lactato puede ser nicamente do lctico no correlaciona con el HA (10). El cido
indicador de metabolismo anaerobio (34)
. La cla- lctico puede aumentar de forma importante sin
sificacin de la acidosis lctica (Tabla 6) se divide presentarse acidosis metablica como en los ca-
en tipo A (hay evidencia de hipoxia tisular) y la sos de ejercicio extremo (36) o de ingesta de etanol
TABLA VI
CLASIFICACIN Y CAUSAS TOXICOLGICAS DE LA ACIDOSIS LCTICA
aciDoSiS lcTica TiPo a (alTERacin DE la oxigEnacin TiSUlaR)

Causas toxicolgicas
Cianida, CO
Causas no toxicolgicas
Hipoxemia severa, ejercicio intenso, convulsiones, hipotermia, anemia, isquemia
mesentrica, shock, TEP masivo, SIRS
aciDoSiS lcTica TiPo B (oxigEnacin TiSUlaR PRESERVaDa)
Causas toxicolgicas
Adrenalina, Noradrenalina, Etanol, Metanol, Etilenglicol, Nitroprusiato, Papaverina,
Salicilatos, Paracetamol, Biguanidas, Antirretrovirales, Isoniacida, Estreptozocina,
Linezolid
Causas no toxicolgicas
DM, hipoglicemia, infeccin, SIRS, Enf. Hemato-oncolgicas, SIDA, defectos enzimticos
congnitos, dficits de hierro, fallo heptico, fallo renal, dficit de tiamina,
feocromocitoma, D-lactato
407
TABLA VII
ACIDOSIS METABLICAS HIPERCLORMICAS
SUSTRaccin PoSiTiVa (aciDoSiS TUBUlaR REnal)

- pH en orina > 5,5 (tipo I)
- pH en orina < 5,5 y K en suero bajo (tipo II)
- pH en orina < 5,5 y K en suero alto (tipo IV por dficit de aldosterona)
SUSTRaccin nEgaTiVa (caUSa no REnal)
- Gastrointestinal; diarrea, fstula y/o drenaje de intestino delgado, pncreas, biliar
- Iatrognicas; nutricin parenteral, reposicin con solucin fisiolgica, resinas de inter-
cambio de aniones, inhibidores de la anhidrasa carbnica
. Los pacientes con posible desequilibrio en-

(37)
puracin extrarrenal, frmacos vasoactivos). Los
tre la sobreproduccin y la eliminacin del cido tratamientos especficos de cada intoxicacin y el
lctico (descompensacin cardiaca, respiratoria, uso de antdotos dependen de la disponibilidad
renal y/o heptica) merecern atencin especial. y los protocolos en cada centro y se detallan en
otros captulos.
6.- TRaTaMiEnTo
gEnRico DE laS
La mayora de los pacientes con acidosis me-
aciDoSiS METaBlicaS
PoR TxicoS tablica tras intoxicacin voluntaria mejoraran
con cuidados moderados. Si la acidosis metab-
Habitualmente es el agente causal de la aci- lica empeora a pesar del tratamiento se descar-
dosis el que determinar el estado del paciente, tarn otras causas de acidosis que justifiquen la
el pronstico y el tratamiento. pH sanguneos mala evolucin.
bajos pueden no ser graves cuando la causa es
transitoria o reversible (p.e; asociacin de crisis El uso sistemtico de bicarbonato sdico no
comiciales), en otros casos pueden tener un pro- ha demostrado mejorar el pronstico de los pa-
nstico infausto (p.e; intoxicaciones por meta- cientes con acidosis metablica (34). De forma pa-
nol). Por lo que el tratamiento etiolgico de la radjica el bicarbonato puede aumentar la acidosis
causa desencadenante de la acidosis es vital. intracelular y posteriormente extracelular por gene-
racin de dixido de carbono, desplazando tambin
En el caso de que el txico asociado a la aci- la curva de disociacin de la oxihemoglobina a la iz-
dosis sea un tratamiento habitual (p.e; metformi- quierda con lo disminuye el aporte de oxgeno a los
na) puede ser suficiente retirar el tratamiento, en tejidos empeorando la acidosis (35,38). La correccin
otros casos ms graves deberemos aplicar todas de la acidosis mediante aportes exgenos de bicar-
las medidas de soporte vital necesarias (protec- bonato sdico nicamente se recomienda, en au-
cin de la va area, reposicin de lquidos, de- sencia de sintomatologa grave (Tabla 1), como
408
medida de soporte cuando el pH sanguneo <

7,20 o HCO3- plasmatico < 10 mEq/L (2,35), y ni-
camente como medida adyuvante al tratamiento
dirigido a la intoxicacin. El tratamiento con bi-
carbonato, en funcin de la dosis y la velocidad
de administracin, puede generar hipernatre-
mia, hiperosmolaridad y sobrecarga de volumen
ms frecuentemente si se asocia fracaso renal o
insuficiencia cardiaca. Preferiblemente adminis-
traremos el bicarbonato en forma de perfusin
en lugar de en bolus (excepto en la acidosis ex-
trema) y la valoracin de la respuesta se realizar
transcurridos unos 30 minutos del fin de la ad-
ministracin (39,40).
Como tratamiento especfico el bicarbonato

sdico se emplear para aumentar la elimina-
cin del txico por va renal mediante alcalini-
zacin de la orina (p.e; salicilatos) y en los casos
de cardiotoxicidad por drogas que bloqueen los
canales de sodio miocrdicos (p.e; antidepresivos
tricclicos) (41).
Otros alcalinizantes como el Carbicarb (equi-

molar de bicarbonato y carbonato sdicos) y el
THAM (Tris-hidroximetil-aminometano o tro-
metamina); limitan la formacin de dioxido de
carbono y aumentan el pH pero no han demos-
trado ser ms eficaces que el bicarbonato y pue-
den presentar efectos secundarios graves (35). El
dicloroacetato en las acidosis lcticas (estimula la
piruvato-quinasa acelerando la oxidacin del pi-
ruvato a acetil-coenzima A) se ha ensayado como
tratamiento especfico sin haber demostrado
ventajas respecto al tratamiento convencional (42).
409
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412
Captulo 33
INTOXICACIONES POR METANOL Y

ETILENGLICOL. INDICACIONES DEL
FOMEPIZOL
Marruecos Ll , Nogu S , Morn I.
1.- inTRoDUccin El diagnstico de estas intoxicaciones se rea-

liza por la clnica y por los datos del laboratorio.
Las intoxicaciones por metanol y etilenglicol, Los niveles plasmticos de metanol o etilenglicol
aunque poco frecuentes, conllevan una eleva- permiten calificar la gravedad de la intoxicacin.
da morbi-mortalidad. Un estudio multicntrico As niveles de metanol superiores a 0,2 g/l y de
realizado en Catalua el ao 1995 (1), evidenci etilenglicol superiores a 0,5 g/l definen la intoxi-
una mortalidad del 44% entre 18 pacientes con cacin como grave y niveles mayores a 1g/l y 2g/l,
intoxicaciones graves por metanol o etilenglicol. respectivamente, son potencialmente letales.
El programa espaol de Toxicovigilancia, ha de-
tectado 60 casos de intoxicaciones por metanol Tras la clnica inicial de molestias en el apa-
o etilenglicol atendidas durante un perodo de 6 rato digestivo; el criterio clnico de intoxicacin
aos (1999-2005) en los Servicios de Urgencias grave por metanol es la afectacin ocular. Se
de 12 Hospitales, con una mortalidad del 13%. presentan alteraciones en la visin y edema de
papila en la exploracin del fondo de ojo. La
La ingesta de 15-30 ml de una solucin al 100% gravedad clnica de la intoxicacin por etilen-
de uno de estos dos agentes txicos puede desenca- glicol est definida por la insuficiencia renal, la
denar una grave intoxicacin, con acidosis metabli- hipocalcemia y la oxaluria. La inestabilidad he-
ca, incremento del hueco aninico (> 16 mmol/l), y modinmica y la afectacin del sistema nervioso
del hueco osmolar (> 25 mOsm/Kg), predominante- central (depresin del sensorio, coma, convulsio-
mente en las intoxicaciones por metanol. nes) son criterios de gravedad comunes a los dos
txicos.
Ambos txicos son metabolizados por la alco-
holdeshidrogenasa (ADH). El metanol es degrada- Las manifestaciones morfolgicas de las le-
do a formaldehido y a formato (cido frmico); el siones producidas a nivel cerebral pueden ser
etilenglicol a glicolato y a oxalato, entre otros. Estos objetivadas mediante tomografa computeri-
metabolitos son los responsables de la toxicidad y zada y/o resonancia magntica, describiendose
se acumulan en el transcurso de las 12 a las 24 ho- necrosis y hemorragia de los ganglios basales y
ras posteriores a la ingesta del txico. del tegmento pontino, afectacin de la sustancia
413
blanca subcortical, del cuerpo calloso e incluso esta ltima la de eleccin en los casos de intoxi-
hemorragia subaracnoidea. cados por metanol o etilenglicol con intolerancia
digestiva secundaria a la intoxicacin.
Al tratamiento clsico de estas intoxicaciones
con medidas de soporte, correccin de la aci- Su unin a protenas plasmticas y su volu-
dosis, hemodilisis y etanol, se ha incorporado men de distribucin (0,6-1 L/Kg) son bajos. Se
recientemente un nuevo antdoto, el fomepizol, metaboliza en el hgado a travs del P-450, con
que representa una opcin diferente a la utiliza- una cintica no-lineal. La eliminacin renal es
cin del etanol; si bien, ambos antdotos tratan muy baja (aclaramiento < 0,02 mL/Kg/min). Su
de evitar que el metanol o el etilenglicol se me- semivida de eliminacin es de unas 5 horas y se
tabolicen a travs de la alcohol deshidrogenasa. prolonga en la presencia de etanol. El fomepizol
es hemodializable.
El fomepizol o 4-metil-pirazol (4-MP), es un
antdoto potencialmente til en las intoxicacio- 2.2.- Efectos secundarios
nes por metanol, dietilenglicol, butoxietanol y y reacciones adversas al
etilenglicol y en las interacciones etanol-antabs
fomepizol
o etanol-disulfiram (2-4).
A pesar de su escasa utilizacin, se han des-
2.- accionES crito reacciones adversas y efectos secundarios,
FaRMacolgicaS DEl pero pocos revisten gravedad:
FoMEPiZol
Cardiovasculares: Bradicardia, taquicardia
El fomepizol es un potente e inmediato in- e hipotensin. Tromboflebitis del acceso
hibidor de la alcohol deshidrogenasa (ADH) vascular
heptica y retiniana, inhibiendo tambin la al-
dehdo deshidrogenasa. Su afinidad por la ADH Dermatolgicos: Prurito
es 1.000 veces superior a la del etanol. Bloquea
las vas metablicas en las que interviene este en- Gastrointestinales: Hipo, anorexia y nuseas
zima, por lo que puede tener inters teraputi-
co en presencia de diversos alcoholes y glicoles, Hematolgicos: Eosinofilia, coagulacin
muy en particular el alcohol metlico (metanol), intravascular diseminada
el etilenglicol y el etanol.
Hepticos: Elevacin de transaminasas
2.1.- Farmacocintica del
fomepizol Musculares: Rabdomilisis
El fomepizol es un frmaco comercializado Neurolgicos: Vrtigo, cefalea, convulsio-

para administracin va oral y parenteral; siendo nes, agitacin, ansiedad, nistagmus
414
_______________________________________________________________________________________ Ll. Marruecos, S. Nogu y I. Morn
Renales: Anuria BOLO INICIAL iv de 15 mg/kg + 10 mg/

kg/iv/12 horas (x 4 dosis)
Metablicos: Hipertrigliceridemia.
En caso necesario SEGUIR con 15 mg/kg/
Oculares: Alteraciones visuales iv/12 horas hasta que la concentracin de
metanol o etilenglicol sea < 20 mg/dL (<
No se recomienda su administracin durante 0,2g/L).
el embarazo, por falta de informacin sobre sus
riesgos. Se ignora tambin si se excreta a travs La duracin de cada perfusin de fomepizol
de la leche materna. en suero fisiolgico es de 30 minutos.
2.3.- Indicaciones potenciales En pediatra se utilizan las mismas dosis.

del fomepizol
En clnica, no es preciso monitorizar las con-
Intoxicacin por metanol (5)
centraciones plasmticas del frmaco (6).
Intoxicacin por etilenglicol Si el paciente requiere hemodilisis (HD),

dado que el fomepizol es dializable, se han pro-
Interaccin etanol-antabs o etanol-disulfiram puesto 2 alternativas:
Interacciones del etanol con substancias Durante la HD, administrar 1,25 mg/kg/h
antabs-like (Coprinus atramentarius, di- de fomepizol en perfusin continua.
tiocarbamatos, etc.)
Si hace ms de 6h de la ltima administracin
2.4. Contraindicaciones del de fomepizol, dar una nueva dosis al iniciar la
fomepizol HD. Durante la HD, administrar el fomepizol
cada 4 horas. Al acabar la HD, si hace entre 1
Alergia al fomepizol o a otros pirazoles y pi- y 3 h de la ltima dosis, dar el 50% de la dosis
razolonas (metamizol, fenilbutazona, etc.) que tocara. Si hace ms de 3 h de la ltima
dosis, dar la dosis completa.
Uso simultneo de etanol (teraputico) o ingesta
simultnea de etanol por el intoxicado (inhiben rec- 3.- DoSiFicacin DEl
procamente su metabolismo, alterando su cintica). ETanol
2.5. Dosificacin del fomepizol El etanol puede administrarse por va oral o

intravenosa. Sin embargo, la frecuente intolerancia
El objetivo es alcanzar concentraciones plas- digestiva de los intoxicados por metanol o etilen-
mticas superiores a 0,8 g/mL (10 mmol/L); glicol, aconseja su utilizacin por va parenteral;
415
BOLO INICIAL: 1 mL de etanol absoluto/ 4.- VEnTaJaS E

kg, en 50 mL de SG al 5%, pasado en 60 inconVEniEnTES
min. DEl FoMEPiZol En
coMPaRacin al ETanol
MANTENIMIENTO (perfusin contnua):
El fomepizol presenta respecto al etanol las
ventajas de no inducir depresin sobre el SNC y
En no alcohlico: 0,1 ml/kg/hora
de no necesitar monitorizacin de la concentracin
disuelto en SG 5%.
del frmaco puesto que su dosificacin es mucho
ms simple que en el caso del etanol. Genera me-
En alcohlico crnico: 0,2 ml/kg/hora
nor carga para enfermera y pudiera disminuir la
disuelto en SG 5%.
necesidad de ingreso en UCI y de indicacin de he-
modilisis (5). Ante un brote epidmico, con varios
Para preparar estas perfusiones de etanol,
intoxicados atendidos en el mismo centro, la sim-
calcular las necesidades de etanol para 6 horas
plicidad de dosificacin del fomepizol, la ausencia
y aadir este etanol a un suero glucosado al 5%
de necesidad de monitorizar la concentracin plas-
de 500 ml. Las perfusiones de mantenimiento se
mtica del antdoto y la potencial reduccin en las
adaptarn en su velocidad o concentracin para
indicaciones de la hemodilisis, representaran una
conseguir etanolemias de 1-1,2 g/L. Es necesario
ventaja frente al etanol, especialmente si las tcni-
controlar los niveles de etanol en sangre cada 6
cas analticas o dialticas no estn disponibles.
horas y hacer una glicemia capilar o venosa cada
3 horas.
Respecto al etanol, el fomepizol tiene el inconve-
niente de su elevado coste de compra, de su menor
Como algunos de estos pacientes son alcoh-
disponibilidad (medicamento extranjero) y de la me-
licos crnicos, es conveniente la administracin
nor experiencia clnica en nuestro medio.
simultnea de tiamina iv (100 mg/12h). Si existe
sospecha clnica de encefalopata de wernicke, la
A da de hoy no hay ningn estudio clnico
dosis inicial de tiamina ser de 1.000 mg.
publicado que haya comparado la eficacia y se-
guridad del fomepizol respecto al etanol.
Antes de suspender la perfusin de etanol se
comprobar que el metanol en sangre es < 20 6.- TRaTaMiEnTo DE
mg/dL (< 0,2 g/L) y que el paciente mantiene un la inToxicacion PoR
exceso de base mayor a - 5 mmol/L, sin ayuda de METanol
bicarbonato.
6. 1.- Medidas sintomticas y
Durante todo el tiempo que dure la hemo- de soporte general
dilisis (en los casos de indicarse esta tcnica) se
debe doblar la velocidad de perfusin de etanol, Corregir la acidosis metablica con bicarbo-
o bien, doblar la concentracin. nato sdico, preferentemente 1 molar, hasta que
416
el pH sea y se mantenga > 7,20. Las dosis de bi- emticos o el lavado gstrico (preferible) ya no
carbonato necesarias pueden llegar a superar los estn justificados.
1.000 mEq/24 horas y su administracin obliga a
un control estricto de la kaliemia. Hay que man- El carbn activado y los catrticos son inefica-
tener una correcta hidratacin del intoxicado sin ces y no deben administrarse.
forzar hipervolemia ni diuresis forzada.
6. 3.- Medidas para frenar la
Los casos graves, con coma o convulsiones, metabolizacin del metanol
pueden evolucionar con edema cerebral, por lo
que se adoptarn medidas preventivas de encla- Dado que la toxicidad del metanol es secun-
vamiento (restriccin hidrosalina, cama a 45). daria a su metabolizacin, mediante la ADH, a
La posible indicacin de una TC craneal, de un cido frmico; es necesario inhibir esta enzima.
Doppler Transcraneal, o incluso, la colocacin Para esto, disponemos de dos opciones: adminis-
de un sensor de PIC, no debe retrasar el inicio trar etanol (alcohol etlico) como inhibidor com-
de los antdotos ni de la hemodilisis. petitivo del metanol frente a la ADH, o bien, un
inhibidor especfico de la ADH que es el fome-
Muchos pacientes graves hacen insuficien- pizol. Hay autores que actualmente consideran
cia respiratoria (por el coma y/o la broncoaspi- como primera opcin el empleo de fomepizol (7);
racin), por lo que habr de prever medidas de el etanol sera de eleccin en los casos que no
soporte respiratorio. dispongamos de fomepizol.
La administracin de folinato clcico (Folidan) Si hay criterios de indicacin de estos antdo-

(o en su defecto cido folnico; Lederfolin ) a
tos, es muy importante iniciarlos cuanto antes,
altas dosis: 50 mg cada 4 horas (iv, con 100 ml de aunque no se tenga confirmacin analtica de la
suero glucosado), durante 24 horas, parecer preve- presencia de metanol.
nir las secuelas oculares. Tambin se administrar
piridoxina (vit B6) 100 mg/iv/6h puesto que la ma- INDICACION: Todo paciente con posibi-
yora de estos pacientes son alcohlicos crnicos. lidad de haber ingerido en las ltimas 24 ho-
No debemos olvidar que el tratamiento concomi- ras ms de 10 mL de metanol, en particular si
tante con etanol puede deprimir el nivel de con- presenta:
ciencia aumentando el riesgo de broncoaspiracin
y de hipoventilacin alveolar. Sntomas extradigestivos sin otra causa jus-
tificada (alteracin de la conciencia, de la
6. 2.- Prevencin de la conducta o visuales, papiledema en el fon-
absorcin digestiva do de ojo); y/o
Los enfermos acostumbran a llegar ms de Acidosis metablica (Exceso de base < - 5

2-3 horas despus de la ingesta, por lo que los mmol/L, y/o anion gap > 30 mEq/L) o
417
Osmol gap (hueco osmolar) > 15 mOsm/L Osmol gap > 20 mOsmol/L; o
o
Metanol > 0,5 g/L
Metanol > 0,2 g/L (>20 mg/dL)
La HD suele ser de duracin prolongada e
El tratamiento se suspender si la concentra- ininterrumpida, hasta comprobar que el hueco
cin de metanol es inferior a 0,2 g/L (<20mg/ aninico es normal, que la acidosis se mantiene
dL) o si el hueco osmolar permite calcular que el corregida sin ayuda de bicarbonato o que el me-
metanol es inferior a la mencionada cifra. tanol es < 0,1 g/l. A ttulo orientativo se puede
hacer el siguiente clculo de duracin de la HD
6. 4.- Medidas para aumentar en funcin de la metanolemia;
la eliminacin del metanol
0,5-1 g/L, 4 horas de HD
La ms simple y eficaz es la HD. Hay que 1-2 g/L, 5 horas de HD
tener en cuenta que el cido frmico es muy 2-3 g/L, 6 horas de HD
neurotxico y que sus lesiones son irreversibles. 3-4 g/L, 7 horas de HD
La dilisis tiene capacidad extractiva tanto del 4-5 g/L, 8 horas de HD
metanol como del cido frmico, al tiempo que
contribuye a normalizar la homeostasis. Su inicio La presencia de acidosis metablica es
es muy urgente y si se renen criterios clnicos muy importante para decidir la hemodilisis,
o biolgicos de gravedad, no es necesario espe- ya que si la ingesta ha sido fraccionada o hace
rar a disponer de la concentracin plasmtica de muchas horas que se ha producido, el meta-
metanol para indicar la HD. nol se habr metabolizado y el paciente estar
acidtico por los metabolitos que son los que
INDICACIN: Todo paciente con sospecha le pueden producir la muerte o a dejar secue-
razonable de haber ingerido ms de 10-20 mL las oculares o neurolgicas irreversibles. Por
de metanol y que presenta: tanto, un paciente acidtico debe dializarse
aunque tenga menos de 0,1 g/L de metanol
Sntomas extradigestivos sin otra causa jus- en sangre. La presencia de insuficiencia renal
tificada (trastornos de la conciencia, con- o heptica, refuerza la indicacin de hemo-
ducta o visuales), papiledema, signos clni- dilisis.
cos de gravedad o deterioro de sus signos
vitales; y/o La extraccin de metanol con dilisis peri-
toneal, hemofiltracin o hemodiafiltracin es
Acidosis metablica (Exceso de base < -10 muy lenta y no debe indicarse a menos que no
mmol/L, y/o anion gap > 35 mEq/L), es- pueda practicarse la HD. La realizacin de he-
pecialmente si es refractaria al tratamiento moperfusin con carbn activado es totalmen-
con bicarbonato o cursa con pH < 7,10; o te ineficaz.
418
7.- TRaTaMiEnTo DE cos. El aporte de bicarbonato puede ir disminu-

la inToxicacion PoR yendo an ms las concentraciones de Ca++. Las
ETilEnglicol convulsiones pueden ser tratadas adems con
benzodiacepinas.
7.1.- Medidas sintomticas y
de soporte general 7. 2. Prevencin de la
absorcin digestiva
Corregir sin demora la acidosis metablica
con bicarbonato sdico, preferentemente 1 mo- Igual que en el caso del metanol (apartado
lar, hasta que el pH sea > 7,20. Es posible que 6.2 de este captulo).
necesite ms de 1.000 mEq de bicarbonato en
las primeras 24 horas. Mantener una correcta hi- 7. 3. Medidas para frenar
dratacin del paciente sin forzar hipervolemia ni la metabolizacin del
intentar diuresis forzada.
etilenglicol
Los casos graves (con coma o convulsiones) Igual que en el caso del metanol (apartado
pueden acompaarse de edema cerebral, por lo 6.3 de este captulo).
que adoptarn medidas preventivas de enclava-
miento. Los casos graves acaban desarrollando La semivida de eliminacin del etilenglicol
con frecuencia insuficiencia respiratoria multi- es ms corta y su aclaramiento corporal mayor
factorial, por lo que se prever la posible necesi- que en el caso del metanol. Por ello, es proba-
dad de asistencia respiratoria. ble que el tratamiento con etanol o fomepizol
sea ms breve. Como en el caso del metanol,
Si existe antecedente de alcoholismo, fre- son los criterios clnicos y biolgicos los que
cuente en muchos de estos pacientes, se admi- indican la realizacin del tratamiento antid-
nistrarn los polivitamnicos habituales (en par- tico, sin que sea imprescindible disponer de la
ticular, 100 mg/da de tiamina y 200 mg/da de concentracin plasmtica de etilenglicol. En
piridoxina). Algunos autores han sugerido admi- el caso del etilenglicol no hay manifestaciones
nistrar siempre estos dos frmacos, que actuaran oculares pero en cambio la hipocalcemia es
antidticamente, al aumentar la degradacin del frecuente, y estos hechos deben ser tenidos en
cido glioxlico (8). cuenta al valorar la indicacin del tratamiento
con etanol o fomepizol.
Realizaremos calcemia y magnesemia, en
particular si hay signos de tetania o convulsiones. Si se indica tratamiento antidtico, se
Suministrar gluconato o cloruro clcico y sulfa- suspender si la concentracin de etilengli-
to magnsico si las cifras son muy bajas (Ca++ < col es inferior a 0,2 g/L o si el hueco osmolar
0,60 mmol/l) y/o si el paciente presenta manifes- permite calcular que el etilenglicol es infe-
taciones atribuibles a estos trastornos electrolti- rior a esta cifra.
419
7. 4. Medidas para aumentar

la eliminacin del etilenglicol
Igual que en el caso del metanol (apartado
6.4 de este captulo).
La semivida de eliminacin del etilenglicol es

ms corta y su aclaramiento corporal mayor que
en el caso del metanol. Por ello, es probable que
haya menos indicaciones de HD que en el caso
del metanol y nunca se indicar una HD si no
hay manifestaciones clnicas. Como en el caso del
metanol, son los criterios clnicos y biolgicos los
que indican la realizacin de esta tcnica, sin que
sea imprescinsible disponer de la concentracin
plasmtica de etilenglicol. En el caso del etilen-
glicol no hay manifestaciones oculares pero en
cambio la hipocalcemia y la insuficiencia renal
son frecuentes, y estos hechos deben ser tenidos
en cuenta al valorar la indicacin del tratamiento
con HD.
420
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421
Captulo 34
INTOXICACIN POR INGESTA DE

PRODUCTOS CUSTICOS
Nogu S, Rovira E.
1.- inTRoDUccin una necrosis licuefactiva. Los cidos inducen una

necrosis coagulativa. Las trombosis de los peque-
Los productos custicos son un conjunto de os vasos, las reacciones exotrmicas locales. Ms
substancias caracterizadas por su capacidad corro- tarde, las infecciones bacterianas contribuyen a
siva al contactar con la piel y las mucosas. Pueden empeorar las lesiones y el estado del paciente.
ser cidos, lcalis o productos fuertemente oxidan-
tes. Se encuentran muy presentes en la industria, Tras contactar con un custico, la lesin ti-
pero tambin en el hogar, siendo ste ltimo el lu- sular es casi inmediata, pero puede progresar
gar donde se producen la mayora de las exposicio- durante varias horas y alcanzar su mximo en
nes txicas a estos agentes. Las intoxicaciones por 4-7 das (3). El depsito de colgeno no se inicia
custicos no son frecuentes, pero puede ser graves hasta las 2 semanas, por lo que las retracciones
e incluso mortales, sobre todo en caso de ingesta, comienzan a las 3-4 semanas y pueden progresar
accidental o suicida. Algunos custicos, adems de durante varios meses. Segn su localizacin, la
las acciones locales por contacto, tienen tambin propia retraccin induce un reflujo gastresofgi-
efectos sistmicos muy graves. co que puede acelerar la formacin de estenosis.
2.- DiSPoniBiliDaD 4.- ManiFESTacionES

clnicaS
Hay muchos custicos presentes en los hogares,
formando parte sobre todo de productos de limpie- Dependiendo del tipo de custico y de la
za (1). En general se presentan en forma lquida, pero cantidad ingerida, los pacientes pueden aquejar
algunos agentes pueden ser slidos y actuar como odinofagia, disfagia, dolor retroesternal y epi-
custicos al contactar con el agua de las mucosas. En gastralgia. Las nuseas son frecuentes y en los
la Tabla 1 se enumeran alguno de los custicos ms vmitos puede haber contenido hemtico.
frecuentes implicados en estas intoxicaciones.
La tos y la disfona sugieren un paso del
3.- FiSioPaTologia custico a la va respiratoria, lo que empeora el
pronstico por las complicaciones respiratorias
La soluciones con un pH < 2 o superior a (broncoaspiracin y obstruccin de la va respira-
12 son muy corrosivas . Los lcalis producen
(2)
toria alta) (4,5). El mal estado general, la hipoten-
423
TABLA I
PRODUCTOS CUSTICOS
Ubicacin pH Agente Aplicacin

Hogar cidos Clorhdrico Limpia-sanitario
(salfumn)
Sulfrico Desatascador
lcalis Hipoclorito sdico Limpia-suelos.
(leja) Limpia-sanitario
Hidrxido sdico Detergente y
(sosa custica) abrillantador de
lavavajillas a
mquina.
Desatascador
Amonaco Limpia-superficie
Fosfato sdico Detergente de
lavavajillas a mquina
Industria cidos Sulfrico Batera de coche
Fluorhdrico Decapante
Ntrico Agua fuerte
Ntrico + Clorhdrico Agua regia
lcalis Hidrxido clcico Cemento
Oxidantes Perxido de Blanqueante,
hidrgeno (agua Cosmtica capilar
oxigenada)
sin arterial y el shock sugieren una perforacin abdomen doloroso en epigastrio confirma la in-
gstrica (Figura 1). La perforacin esofgica es gesta y un vientre en tabla sugiere la perforacin
excepcional. gstrica.
A la exploracin fsica pueden observarse Algunos custicos tienen efectos sistmicos.

lesiones en los labios (quemaduras qumicas) y El ms importante de ellos es el cido fluorh-
ulceraciones en la cavidad orofarngea (Figura drico, cuya capacidad para quelar iones calcio y
2). La presencia de roncus y sibilantes sugiere magnesio es tan potente, que los trastornos ini-
una aspiracin del producto custico, de saliva cos que genera pueden inducir parada cardiaca
o de lquidos administrados tras la ingesta. Un en pocas horas (6).
424
__________________________________________________________________________________________________ S. Nogu y E. Rovira
425
5.- EnDoScoPia DigESTiVa exploracin puede tener que suspenderse si en

el curso de la misma se hallan lesiones suscepti-
La endoscopia digestiva es la exploracin bles de perforarse (grado III).
clave en la valoracin diagnstica, evaluacin
de gravedad lesional, pronstico y tratamiento 6.- oTRaS ExPloRacionES
del paciente que ha ingerido un custico (7)
. Su coMPlEMEnTaRiaS
indicacin se realiza tras la ingesta de un cus-
tico, en la que las caractersticas de la misma La radiografa de trax permite descartar
(tipo de corrosivo, cantidad ingerida, intencio- las complicaciones respiratorias y la perfora-
nalidad suicida) o el estado del paciente (le- cin esofgica (neumomediastino) y la radio-
siones orofarngeas, disfagia, dolor torcico o grafa de abdomen descarta la perforacin gs-
abdominal) sugieran una ingesta significativa trica (neumoperitoneo).
o lesional de un producto custico. Un 10-30%
de pacientes sin lesiones orofarngeas tienen La analtica general puede mostrar, en los
lesiones esofgicas, debido a que el paso por la casos graves, indicios de un proceso reactivo sis-
cavidad oral puede ser muy rpido y los esfn- tmico (leucocitosis, aumento de la PCR). A pe-
teres esofgicos pueden haberse espasmodiza- sar del carcter cido o base de estos productos
do, lo que prolonga el contacto del custico con ingeridos, no suele haber alteraciones del pH en
la mucosa esofgica. Un 70% de los pacientes sangre y, si se encuentran, suele ser una acidosis
con lesiones orofarngeas tienen una endosco- metablica en la que debe descartarse la perfora-
pia normal, porque no han llegado a ingerir el cin digestiva y el inicio de un shock distributivo.
custico. La clasificacin de los hallazgos en-
doscpicos se muestra en la Tabla 2 (8). Una laringoscopia permite evaluar lesiones
glticas y epiglticas, sobre todo en pacientes
La nica contraindicacin para la endoscopia con tos y disfona; si se encuentras lesiones de III
digestiva es la perforacin esfago-gstrica. La grado en la hipofaringe, la endoscopia digestiva
TABLA II
CLASIFICACIN DE ZARGAR DE LESIONES ENDOSCPICAS TRAS INGESTA DE CUSTICOS
grado 0 Ausencia de lesiones

grado i Edema e hiperemia de la mucosa
grado iia Ulceracin de la mucosa, localizada y superficial. Friabilidad.
Ampollas. Hemorragias
grado iib Grado IIa con ulceracin profunda o circunferencial (Figura 3)
grado iiia lceras mltiples y reas de necrosis
grado iiib Necrosis extensa
426
__________________________________________________________________________________________________ S. Nogu y E. Rovira
estara contraindicada. Una broncoscopia puede trario se podra inducir una broncoaspiracin
ser necesaria para valorar lesiones de va area yatrognica. Esta dilucin del custico no tiene
en los casos en que los pacientes presentan snto- un beneficio demostrado, pero es recomendada
mas respiratorios. por la mayora de autores, siempre que se realice
en los primeros minutos. Nunca se provocar el
7.- TRaTaMiEnTo vmito ni se intentar neutralizar qumicamente
el custico. En el Hospital, si hace menos de una
Tras el contacto oral con un custico, deben hora de la exposicin, puede evaluarse la indi-
escupirse de inmediato los restos que quedasen cacin de la descontaminacin cutnea y ocular
en la boca, enjuagando repetidamente con agua y la dilucin del custico con agua albuminosa.
fra. Si ha contactado con la piel o la mucosa ocu- No se colocarn sondas gstricas, ni se realiza-
lar, se aplicar rpidamente agua corriente y fra r el lavado gstrico ni se administrar carbn
durante unos 15 minutos . (9)
activado. Las exposiciones a cido fluorhdrico
requieren un estricto control inico, reposicin
Si se ha producido la ingesta de custico, de calcio y magnesio si precisa y monitorizacin
adems de lo anterior, se diluir el producto in- electrocardiogrfica.
giriendo de inmediato agua o leche fras, unos
250-500 mL, siempre y cuando el paciente pue- Los hallazgos endoscpicos permiten indicar
da deglutir correctamente, ya que en caso con- las siguientes pautas de tratamiento:
427
- Grado 0: Alta sin tratamiento parenteral. Proteccin gstrica (inhibidor

bomba protones). Corticoides. Antibitico-
- Grado I: Alta con proteccin gstrica (inhi- terapia de amplio espectro. Evaluar trata-
bidor bomba protones) miento quirrgico (10).
- Grado IIa: Ingreso para observacin. Dieta - Perforacin esofgica o gstrica: Trata-
famis. Hidratacin parenteral. Proteccin miento quirrgico urgente.
gstrica (inhibidor bomba protones). Ree-
valuacin a las 72 horas. La antibioticoterapia de amplio espectro
y los corticoides (metilprednisolona 60 mg/
- Grado IIb y IIIa: Ingreso para tratamiento. da durante 3 semanas), tiene como objetivo
Dieta famis. Nutricin parenteral. Protec- la reduccin de secuelas en forma de esteno-
cin gstrica (inhibidor bomba protones). sis. Su eficacia no est demostrada (11), pero
Corticoides. Antibiticoterapia de amplio la mayora de autores recomiendan su utili-
espectro. zacin en lesiones de grado IIb o III (Figura
3) (12). Algunos estudios han mostrado que la
- Grado IIIb: Ingreso en Unidad de Cui- colocacin de stents de silicona en el esfa-
dados Intensivos. Dieta famis. Nutricin go, previene las estenosis en los nios (13).
428
__________________________________________________________________________________________________ S. Nogu y E. Rovira
8.- PRonSTico
En nuestro medio, los factores que se asocian
a la presencia de lesiones digestivas graves tras la
ingesta de custicos son la ingesta voluntaria, la
afectacin orofarngea, la presencia de manifes-
taciones clnicas al ingreso y la ingesta de lavava-
jillas y detergentes para lavar a mquina (14).
El mejor ndice pronstico del paciente lo

ofrece la endoscopia. Las lesiones de grado I tie-
nen un pronstico excelente. El 33% de las de
grado II y el 80% de las de grado III se esteno-
san. La mortalidad slo aparece en las lesiones
de grado III.
9.- SEcUElaS
La ms frecuente es la estenosis esofgica tras
la ingesta de leja. Los sntomas suelen iniciarse
al mes de la ingesta y van progresando duran-
te varios meses. La estenosis gstrica es tambin
posible, pero de forma mucho menos frecuente
y con sntomas de inicio ms tardo. Un estudio
radiolgico con sulfato de bario, confirmara la
sospecha diagnstica (Figura 4). El carcinoma
esofgico o gstrico es una secuela aun ms tar-
da, poco frecuente pero posible, lo que obliga
a un seguimiento peridico de estos pacientes.
429
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430
Captulo 35
INTOXICACIN AGUDA POR RATICIDAS

Nogu S, Garriga S.
1.- inTRoDUccin va a hacer referencia al fsforo y sus derivados, al

talio y a los cumarnicos. Otros raticidas (arsni-
Los raticidas o rodenticidas son un conjunto co, etc.), que tienen tambin otras aplicaciones,
de productos que tienen como finalidad la erra- son descritos en otros captulos.
dicacin de roedores y, por extensin, la de otros
animales vertebrados indeseables (1). 2.- FSFoRo Y FoSFURoS
Se clasifican en tres grupos: gaseosos, mine- El fsforo rojo y el negro no se absorben por
rales y orgnicos. Entre los gaseosos destacan el va oral y, por ello, son poco txicos. En cam-
cido cianhdrico y el bromuro de metilo; entre bio, el denominado fsforo amarillo o blanco es
los minerales, el arsnico, el fsforo, el talio, el un txico protoplasmtico muy potente (la dosis
bario y el flor, y entre los orgnicos, unos de txica es de slo 15 mg) que causa una lesin
origen natural, como la estricnina, y otros sint- multisistmica. El fsforo blanco ha sido implica-
ticos, como los cumarnicos . En este captulo se
(2)
do tambin como arma qumica (Figura 1).
431
Una ingesta de fsforo blanco inferior a 1 g rreas copiosas espontneas, de un purgante. Al-
puede ir seguida de manifestaciones digestivas gunos autores han propuesto la prctica precoz
intensas: nuseas, vmitos, dolores abdominales, de hemoperfusin o exanguinotransfusin (en
diarrea y, en ocasiones, hematemesis y rectorra- particular en nios), para los casos muy graves.
gias, por lesiones agudas gastroduodenales. Las La insuficiencia heptica grave puede ser tribu-
prdidas digestivas pueden ser suficientes para taria de trasplante heptico.
causar trastornos electrolticos e hipovolemia.
El fsforo tiene toxicidad miocrdica directa. La Entre los fosfuros destaca el de cinc, cuya do-
insuficiencia renal aparece por hipoperfusin y sis letal se estima en 40 mg/kg. Este produce un
por lesin tubular directa. cuadro clnico parecido al del fsforo blanco, con
la peculiaridad de que al contactar con el cido
La fase inicial dura de 8 a 24 h, y en ella pue- clorhdrico del estmago se produce hidrgeno
de fallecer el 25% de los pacientes, mientras que fosforado, que es un gas irritante para las vas
el 33% se recupera por completo. El resto entra respiratorias y capaz de provocar convulsiones.
en un perodo de mejora aparente de 2-4 das, El fosfuro de aluminio, raticida de uso tradicio-
durante el cual se puede objetivar citlisis hep- nal en algunas regiones espaolas, es tambin
tica, que es el marcador pronstico. muy txico. El tratamiento de estos fosfuros es
el mismo que se ha descrito para el fsforo, care-
La ltima fase aparece en los casos graves y ciendo as mismo de antdoto.
se caracteriza por ictericia, hepatomegalia, oli-
goanuria, trastornos de la conducta y coma. La 3.- Talio
afeccin neurolgica se debe a la toxicidad di-
recta del fsforo, pudiendo aadirse despus la El talio es un metal usado en la industria
encefalopata heptica. El 25% de los pacientes del vidrio y joyera, pero no suele ser origen de
pueden fallecer por fallo multiorgnico y coagu- intoxicaciones profesionales. La mayora de las
lacin intravascular diseminada (CID). La mor- intoxicaciones descritas en la literatura y vividas
talidad global es del 15% para los que han inge- en nuestro medio se han producido con formu-
rido menos de 0,8 g y superior al 90% en los que laciones preparadas para uso agrcola y, muy en
han tomado ms de 1,5g (3). particular, con el sulfato de talio. Este produc-
to, que tuvo en su momento tambin indicacio-
El fsforo no tiene antdoto. El tratamiento nes mdicas (tia, enfermedades venreas, etc)
se basa en practicar un vaciado de estmago lo y como depilatorio, adquiri gran popularidad
ms rpido y completo posible, compensar las como rodenticida en forma de cebo. En los lti-
prdidas hidroelectrolticas y corregir sintomti- mos aos, al constatar el riesgo que comporta
camente los efectos sistmicos. El lavado gstrico su ingesta, accidental o suicida, se ha ido restrin-
debe practicarse siempre, incluso como medida giendo su utilizacin como rodenticida, estando
complementaria del emtico, y seguirse de la ad- prohibida su comercializacin en muchos paises,
ministracin de carbn activado y, si no hay dia- entre ellos Espaa.
432
__________________________________________________________________________________________________ S. Nogu y S. Garriga
En la prctica, el talio slo produce intoxica- gestivo, en forma de nuseas, vmitos, diarreas y
ciones cuando es ingerido por va oral, aunque dolores abdominales. A partir de las 48-72 horas
podra absorberse tambin a travs de la piel. aparecen manifestaciones neurolgicas, que son
Tiene un amplio volumen de distribucin en las que confieren gravedad al cuadro: se inician
el organismo, con un tropismo hacia el sistema por un sndrome polineurtico de las extremida-
nervioso; se excreta en parte por la bilis y tiene des inferiores, con predominio sensitivo y mar-
recirculacin enteroheptica, siendo mayorita- cada hiperpata; el sndrome puede progresar
riamente eliminado a travs del rin. en forma ascendente hasta llegar a afectar a los
pares craneales y al resto del sistema nervioso
El talio es un citotxico directo, que consigue central (insomnio, irritabilidad, convulsiones y
entrar en las clulas gracias a que su estructura coma), pudiendo causar la muerte del paciente
electrnica perifrica es idntica a la del potasio. . Son posibles las secuelas neurolgicas (5). Al
(4)
Interfiere sistemas enzimticos que contienen cabo de una semana es cuando aparece un sig-
grupos sulfhidrilos, especialmente en la cadena no casi patognomnico de esta intoxicacin: la
mitocondrial. La dosis txica es de unos 4 mg/ cada del cabello en forma de alopecia parcial
Kg y la potencialmente mortal es a partir de los (Figura 2).
10 mg/Kg.
El tratamiento se basa en una descontamina-
Las manifestaciones clnicas iniciales en caso cin digestiva precoz (ipecacuana o lavado gs-
de intoxicacin suelen localizarse en el tubo di- trico). El azul de prusia se ha mostrado como un
433
quelante digestivo muy eficaz, aunque de no dis- Tras la ingesta oral pueden aparecer nu-
ponerse del mismo puede ser sustituido perfec- seas y vmitos y, despus de un intervalo libre
tamente por carbn activado. Es muy importante de 36-48h, iniciar una ditesis hemorrgica en
la administracin de sales de potasio y realizar forma de petequias, equimosis, epistaxis, gingi-
una diuresis forzada neutra para facilitar tanto vorragias, hematurias y riesgo de hemorragias
la salida de talio del interior de las clulas como internas.
su excrecin renal, por lo que se administrar hi-
dratacin parenteral con suplementos de cloruro Una vez confirmada la ingesta deben esta-
potsico (6). blecerse controles del tiempo de protrombina
cada 12-24 h durante 48-72 h. El tratamiento se
Aunque el talio es hemodializable, su alto vo- basa en la descontaminacin digestiva habitual
lumen de distribucin y su intensa fijacin tisular (vaciado gstrico, carbn activado) y el inicio de
hacen que esta tcnica sea poco rentable y que fitomenadiona. En caso de objetivarse un tiem-
deba contemplarse slo en intoxicaciones muy po de protrombina inferior al 10% y/o ditesis
graves, atendidas precozmente o que cursen con hemorrgica, se administrar vitamina K por va
insuficiencia renal. intravenosa (preferiblemente la fitomenadiona,
10 mg/12 h) y transfusin de plasma fresco.
3.- cUMaRnicoS o
anTiViTaMinaS K Recientemente se han comercializado rati-
cidas a base de hidroxicumarinas con una vida
En Espaa hay registrados 9 raticidas media muy larga, como el brodifacoum, que
de este tipo. Unos son derivados de la 4-hi- producen una coagulopata rpida e intensa que
droxicumarina (bradifacoum, bromadiolona, puede prolongarse semanas y que obligan a un
cumatetralilo, difetialona, difenacoum, flo- tratamiento prolongado con vitamina K por va
coumafen y warfarina) y otros de la indano- oral (7).
1,3-diona (difacinona y clorofacinona). El
mecanismo de todos ellos se basa en la unin
a un receptor proteico de los hepatocitos, el
mismo que la vitamina K, impidiendo as la
incorporacin de sta al interior de la clu-
la heptica y, por consiguiente, la sntesis de
los factores de coagulacin que dependen de
ella (II, VII, IX y X).
Se absorben con facilidad en el estmago,

duodeno y yeyuno, en menos de 6 h; circulan en
un 99% unidas a la albmina y son metaboliza-
das en el hgado.
434
__________________________________________________________________________________________________ S. Nogu y S. Garriga
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435
Captulo 36
INTOXICACIONES POR ANIMALES

VENENOSOS
Martn-Sierra MC, Nogu S.
1.- inTRoDUccin serotonina (dolor muy intenso, urente, irra-

diado, mcula eritematosa centrada por el
En la naturaleza existe un gran nmero de estigma de inoculacin, edema, eritema e hi-
especies animales (Tabla 1), cuya picadura o pertermia local y en ocasiones escara negruz-
mordedura puede comportar la inoculacin de ca sobre la lesin). Puede presentarse clnica
veneno, capaz de generar alteraciones estruc- general provocado por la accin de las neu-
turales y funcionales, habitualmente muy leves, rotoxinas, que tarda aproximadamente una
pero que en ocasiones pueden generar un fra- hora en desarrollarse, y que consistente en
caso orgnico o multiorgnico que motiven el inquietud, prurito nasal, epfora, hiperten-
ingreso del paciente en la UCI (1). sin arterial, sialorrea, paresias, alteraciones
cardio-respiratorias, neuromusculares, di-
Las manifestaciones clnicas originadas por gestivas y urogenitales.
este tipo de animales venenosos puede oscilar
desde una reaccin local mnima hasta un cua- El tratamiento consiste en la limpieza y des-
dro de anafilaxia que termine con la vida del infeccin de la herida, inyeccin de anestsico
paciente (2). La gravedad de estos cuadros viene local alrededor de la picadura, medidas fsicas
adems marcada por una serie de factores que se antiedema (elevacin de la extremidad, criote-
resumen en la Tabla 2 (3). rapia local no directa), antiinflamatorios y profi-
laxis antitetnica. El empleo de antihistamnicos,
2.- aRTRoPoDoS corticoides o medidas mayores, vendr determi-
PicaDoRES (4) nado por la clnica del paciente. El suero anties-
corpin no se recomienda para la picadura de las
2.1.- ESCORPIONES especies ibricas.
De las 7 especies de alacrn o escorpin

2.2.- HIMENPTEROS
que habitan en la pennsula ibrica, la nica
capaz de ocasionar accidentes es el Buthus
Es el grupo de mayor gravedad por su ca-
occitanus (escorpin campestre amarillo, Fi-
pacidad anafilctica. Slo en Estados Unidos
gura 1). Su picadura produce un cuadro lo-
ocasionan casi el doble de fallecimientos que las
cal por la accin de protenas citotxicas y la
mordeduras de serpiente.
437
TABLA I
CLASIFICACIN DE ANIMALES CAPACES DE INOCULAR SUBSTANCIAS NOCIVAS
(IRRITANTES O VENENOSAS)
ARTRPODOS PICADORES
HIMENPTEROS Avispas, Avispones, Abejas, Abejorros
Hormigas picadoras
DPTEROS Moscas: mosca comn, moscas hematfagas.
Mosquitos: Anopheles, Cules, Aedes, Jejenes,
Phlebotomus, Lutzomya, Simulium. Tbanos
ESCORPIONES Buthus occitanus
ANOPLURA Pediculus humanus capitis, Pediculus
humanus corporis, Pthirius pubis
SIFONPTEROS Pulga comn, Tunga penetrans (tungiasis)
Xenopsylla cheopis (peste)
ARTRPODOS TALADRADORES
GARRAPATAS: Ixodes ricinos
CAROS: Sarcoptes scabiei hominis.
ARTRPODOS MORDEDORES
HORMIGAS (himenopteros): Hormigas soldado
ESCOLOPENDRAS o ciempis (miriapodos)
ARAAS: generos Latrodectus (Latrodectus tredecimguttatus o viuda negra), Loxosceles
(Loxosceles rufescens o araas violin) y Lycosa (Lycosa tarentulla).
ARTRPODOS URTICANTES
LEPIDPTEROS (orugas, mariposas)
MILPIES o cardadores.
ARTRPODOS VESICANTES
COLEPTEROS: escarabajos, mariquitas
HEMPTEROS: Chinches domstica, chinches asesinas o reduvios, vinchucas.
SERPIENTES
COLBRIDOS: Culebra bastarda y culebra de cogulla.
VBORAS: Vbora spid, vbora hocicuda y vbora de Seoane.
SERPIENTES EXTICAS: serpientes de cascabel, cobras, mambas, boomslang, serpientes
marinas, bngaros, viboras africanas y asiticas.
ANIMALES MARINOS VENENOSOS
Medusas, hidroideos, falsos corales, fisalias, actinias y anmonas.
Escorpnidos y Traqunidos, peces sapo, rayas, peces escorpin
438
___________________________________________________________________________________________ MC. Martn-Sierra y S. Nogu
TABLA II
FACTORES DE GRAVEDAD EN PICADURAS O MORDEDURAS DE ANIMALES VENENOSOS
EDAD Los nios, debido a su menor peso, reciben una mayor proporcin de
veneno.
ESTADO SALUD Ancianos e inmunodeprimidos, presentan mayor riesgo de
complicaciones.
SENSIBILIDAD AL Ms frecuente en sujetos atpicos o hipersensibles.
VENENO
SENSIBILIDAD AL Posible frente al suero antiofidico, antiescorpin o antiarcnido.
ANTDOTO
LOCALIZACION Cara, boca o cuello conllevan mayor riesgo de compromiso de la va
DE LA LESION respiratoria.
MULTIPLICIDAD Implica una mayor gravedad.
DE LESIONES
REACCIN LOCAL Lesiones necrticas o edemas extensivos que sobrepasen la raz de la
extremidad afecta, se asocian a una mayor gravedad.
TRATAMIENTO Retraso en la instauracin del tratamiento correcto.
CORRECTO
REACCIONES Ansiedad, fiebre, nuseas, vmitos y sudoracin.
ACOMPAANTES
2.2.1.- Avispa (Figura 2); posee un aguijn mayor tamao, pero menos agresivos.
en el extremo final de su abdomen, que conecta
con las glndulas venenosas. Pueden picar varias 2.2.3.- Hormigas picadoras; han desarrolla-
veces seguidas, sin perder el aguijn y es de rese- do un aparato inoculador similar al de las avis-
ar que son mucho ms agresivas que las abejas pas, un aguijn y una glndula venenosa. Es el
y que su veneno posee una reactividad alrgica y caso de las hormigas de fuego (Solenopsis) o
anafilctica tambin mayor. Los avispones son de las hormigas bulldog (Myrmecia gulosa). Su
tamao mayor, pero ms inofensivos. picadura produce una vescula dolorosa y pru-
riginosa que tras unos das se convierte en una
2.2.2.- Abeja (Figura 3); tienen un aguijn escara. Con estas especies el riesgo de reaccin
arponado, por lo que cuando lo clavan quedan anafilctica es importante.
enganchadas a la piel y no pueden soltarse a me-
nos que se desprendan de parte del intestino fi- Respecto a las manifestaciones clnicas ori-
nal junto con el aguijn y la glndula del veneno ginadas por estos himenpteros, sealar que los
(esto causar su muerte). Los abejorros son de txicos que posee el veneno (histamina, seroto-
439
Figura 1. Buthus occitanus. Tomada de: http://images.google.es/imgres?imgurl=http://site.

voila.fr/bioafb/arachnid/buthocc1.JPG
Figura 2. Avispa. Tomada de: http://www.marcosgarcia.es/imagenes/avispa.jpg
440
Figura 3. Abeja. Tomada de: http://www.jggweb.com/wp-content/abeja.jpg
nina, hialuronidasa, bradicininas) suelen pro- enjambre se recomienda sumergirse en agua para
ducir reacciones locales intensas iniciadas tras evitar las picaduras. En picaduras mltiples o las que
un doloroso pinchazo, edema, picor, habones y se produzcan en la boca, cara o cuello, que implican
ppulas que pueden durar varios das. En raras una mayor gravedad, el principal paso del tratamien-
ocasiones pueden producirse cuadros de neuritis to ser, en caso necesario, la liberacin de la va a-
ptica, polineuropatas, miastenia, insuficiencia rea mediante medidas farmacolgicas o quirrgicas.
renal aguda e isquemia renal (por picaduras ml- Ante la sospecha de hipersensibilidad, se deberan
tiples), artritis recurrente de pequeas articula- realizar pruebas inmunolgicas sricas o intradrmi-
ciones (en manos de apicultores) y reacciones de cas y en caso de positividad, practicar una desensibili-
hipersensibilidad inmediata o shock anafilctico zacin progresiva, as como adiestrar al paciente en la
en personas con hipersensibilidad. auto-administracin de adrenalina y antihistamnicos
como primeras medidas de tratamiento urgente.
El tratamiento consistir en la extraccin del
aguijn, mediante una pinza y sin exprimirlo para no 2.3.- DIPTEROS
inocular ms veneno. La aplicacin de calor local pa-
rece inactivar las toxinas termolbiles que poseen. La No suelen originar complicaciones graves.
reaccin alrgica se controlar con antihistamnicos y
corticoides. Para la reaccin anafilctica se emplear 2.3.1.- Moscas; Las moscas hematfagas que vi-
adrenalina subcutnea. En el caso de ataque por un ven en el entorno rural (mosca de los establos, mosca
441
borriquera, mosca del carnero) producen picaduras al transmisin es por contacto interhumano, asociado
hombre, con mayor o menor reaccin alrgica, pero en ocasiones a la falta de higiene y al hacinamien-
su importancia radica en que son agentes transmiso- to. Sealaremos que sus picaduras pueden inocular
res de enfermedades, como el carbunco, el botn de tres enfermedades graves: Fiebre de las trincheras
oriente y la enfermedad del sueo. Los tbanos son (Rochalimaea quintana), Tifus endmico (Rickettsia
grandes moscas hematfagas, sus picaduras son muy prowazekii) y Fiebre recurrente (Borrelia recurren-
dolorosas y presentan una reaccin local intensa que tis). El diagnstico es sencillo por simple visin de los
en sujetos hipersensibles puede generalizarse. Otras piojos y el tratamiento se sigue habitualmente desde
lesiones que pueden producir las moscas son las mia- atencin primaria.
sis debidas a la parasitacin de tejidos por las larvas
de dpteros, de entre las que destacamos la producida 2.5.- SIFONOPTEROS
por Oestrus ovis .
(5)
(pulgas)
2.3.2.- Mosquitos (culcidos); Al picar introducen Al picar inyectan saliva con propiedades
su probscide y as entra en contacto su saliva con los anticoagulantes, anestsicas y con capacidad
tejidos y provoca la reaccin alrgica, habitualmente alergnica. La lesin es local y slo en algunos
local, pero que en sujetos hipersensibilizados puede casos pueden desencadenar un cuadro gene-
desencadenar la aparicin de una reaccin generaliza- ralizado de urticaria papulosa (prrigo estr-
da hasta con fiebre. La picadura de mosquitos entraa fulo), por una reaccin de tipo retardado (tipo
el riesgo de la transmisin de enfermedades (Tabla 3). IV). Otro cuadro que puede desarrollar es el
de la tungiasis (Tunga penetrans) que invade la
2.4.- ANOPLURA piel y labra cuevas drmicas provocando cua-
dros abscesificantes. El tratamiento consiste en
La infestacin del hombre se produce por Pedicu- extraer la pulga con una aguja y tratar la infec-
lus humanus capitis, corporis y por Pthirus pubis. La cin acompaante.
TABLA III
PRINCIPALES GNEROS DE MOSQUITOS Y ENFERMEDADES DE LAS QUE SON VECTORES
Anopheles Paludismo.
Culex, Aedes Filariasis, fiebre amarilla, dengue, encefalitis virales, tularemia.
Jejenes Filarias y virus.
(Ceratopogon,
Culicoides)
Phlebotomus, Leishmaniasis (kala-azar, botn de oriente), Enfermedad de Carrin
Lutzomya (Bartonelosis)
Simulium Oncocercosis (ceguera de los ros)
442
3.- aRTRoPoDoS punciones hemorrgicas rodeadas de un halo rojo,

MoRDEDoRES edema, eritema, prurito y un importante dolor. Pue-
den aparecer adems linfangitis, adenitis regionales y
3.1.- HORMIGAS en ciertas ocasiones espasmos musculares.
(himenpteros)
3.3.- ARAAS
La especie ms comn en nuestros bosques,
es la hormiga roja (Formica rufa), que para de- Poseen dos apndices ceflicos denominados
fenderse no muerde sino que expele cido fr- quelceros, que terminan en un colmillo, que a su
mico por el extremo anal de su abdomen. Esta vez conecta con una glndula de veneno por un fino
sustancia slo ocasiona una leve reaccin local. (6) conducto. Su mordedura provoca una doble lesin
puntiforme, cuya separacin es de menos de 6 mm
3.2.- ESCOLOPENDRAS (en las especies peninsulares), rodeada de eritema
(ciempis) y edema, que con las horas evoluciona a la necrosis
central. Existen diferentes tipos de envenenamientos:
Sus fuertes mandbulas poseen en su extremo
distal los conductillos de salida de sus glndulas vene- 3.3.1.- Loxoscelismo: Loxosceles rufenscens
nosas. Las lesiones producidas presentan dos claras (Figura 4), araas reclusas, pardas o violn. Origi-
Figura 4. Araa reclusa (Loxosceles rufescens). Tomada de: http://images.google.es/

imgres?imgurl=http://www.marion.ohio-state.edu/spiderweb/SpiderPictures/Loxoscelidae/
Loxosceles%2520rufescens.jpg
443
Figura 5. Araa viuda negra (Latrodectus tredecimguttatus). Tomada de: http://www.dannesdjur.

com/bilder/latrodectus_tredecimguttatus_1.jpg
nan cuadros de edema local intenso, pero escasa nefrourolgicas, convulsiones y signos de irritacin
necrosis. Se pueden dar casos graves, asociados peritoneal. El tratamiento comporta el empleo de
a especies importadas, con picor, dolor, escozor, gluconato clcico y la antitoxina frente a estas espe-
edema, eritema, halo azulado perilesional, ppu- cies (no empleada en nuestro medio).
la o bulla que con los das da lcera gangrenosa
extensiva. Es rara la coagulopata. El tratamiento 3.3.3.- Tarantulismo: Lycosas o araas lobo.
se basar en el control del dolor, la reaccin local Cuadros clnicos leves, con edema, eritema, lin-
y el empleo de dapsona y/o antitoxina de la re- fangitis, pequeas necrosis, febrcula, nuseas y
clusa marrn (no empleada en nuestro medio). cefalea.
3.3.2.- Latrodectismo: Latrodectus tredecim- 4.- aRTRoPoDoS

guttatus (Figura 5), araas viudas. TalaDRaDoRES
El envenenamiento origina cuadros neurotxi- 4.1.- GARRAPATAS

cos, inicialmente inaparentes, que tras varias horas
inician dolor, calambres, espasmos musculares, Son ectoparsitos que infestan animales y slo
cefalea, nuseas, vmitos, salivacin, sudoracin, de forma ocasional al hombre (ganaderos, pastores,
febrcula, delirio, hipertensin arterial, lesiones cazadores). En Espaa, la especie ms comn es el
444
Figura 6. Garrapata. Tomada de: http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/5/58/Tick_2_

(aka).jpg
Ixodes ricinus (Figura 6). Se fijan a la piel mediante familiar prximo, escolar o laboral. La clnica
su hipostoma, al mismo tiempo que chupa la sangre viene marcada por un intenso prurito nocturno
inocula enfermedades (en nuestro entorno la Fiebre y por una lesin drmica caracterstica, el sur-
Q por Coxiella burnettii; la Fiebre botonosa por Ric- co acarino (se encuentran fcilmente entre los
kettsia conorii; la Enfermedad de Lyme por Borrelia dedos, manos y muecas, areolas mamarias, ge-
burgdorferi). Su lesin consiste en una ppula roja, nitales, y en los nios en las plantas de pies). En
edematosa, en la zona de la picadura. Si al extraerla pacientes inmunodeprimidos se da una variante
queda el hipostoma dentro de la dermis, se desarro- conocida como sarna Noruega, ms grave, y
llan granulomas por cuerpo extrao. Adems de las que puede precisar tratamiento intensivo.
medidas sintomticas, se recomienda una profilaxis
antibitica con doxiciclina. 5.- aRTRoPoDoS
URTicanTES (7)
4.4.- ACAROS
5.1.- LEPIDOPTEROS
El Sarcoptes scabiei variedad hominis es el (orugas, mariposas)
responsable de la sarna o escabiosis. De su in-
festacin al hombre destacaremos el hecho de su Destacamos por su abundancia a la proce-
aparicin en pequeas epidemias en el entorno sionaria del pino (Thaumetopoea pinivora); es-
445
tas orugas pueden verse desde finales de abril a 6.2.- HEMIPTEROS

principios de julio formando largas filas cuando (chinches)
se desplazan. Al rozar la piel, provocan un in-
tenso dolor con sensacin de comezn, seguido La chinche domstica o de las camas y los
de eritema y edema, incluso reaccin habonosa reduvios, parasitan a humanos. Su picadura es
urticariforme. En sujetos sensibilizados origina bastante molesta y pruriginosa pero no es vector
cuadros de conjuntivitis, rinitis y alergias respi- de transmisin de enfermedades y slo precisan
ratorias con un posible compromiso respirato- tratamientos sintomticos. Las vinchucas, chin-
rio severo. La primera medida del tratamiento ches sudamericanas son las responsables de la
consistir en quitar los pelos para lo que se re- transmisin de la Enfermedad de Chagas o tri-
comienda el empleo de una tira de esparadrapo panosomiasis americana.
que se retirar posteriormente o el lavado inme-
diato de la ropa. 7.- SERPiEnTES
5.2.- MILPIES (cardadores) Las mordeduras por serpiente suelen dejar

dos lesiones puntiformes, se considera que la
Para su defensa emiten ciertos lquidos repe- distancia entre ellas es un buen indicador del
lentes de olor acre (que contienen fenoles, alca- tamao de la especie. As, distancias inferiores
loides, quinonas y terpenos), que tiene propie- a los 6 mm seran producidas por ejemplares
dades irritantes. El tratamiento se basar en el jvenes (no por ello de menor riesgo), mientras
empleo de antihistaminicos y corticoides. que distancias mayores seran lesiones produci-
das por ejemplares adultos. Las especies ibricas
6.- aRTRoPoDoS se reflejan en la Tabla 4 (Fig. 7, Fig.8 y Fig.9).
VESicanTES En la Tabla 5 se incluyen los diferentes grados
de envenenamiento que se pueden alcanzar y el
6.1.- COLEOPTEROS modo de actuacin en cada uno de ellos para las
(escarabajos) especies autctonas (8).
Algunos de ellos, como las mariquitas, pueden El grupo de especies exticas lo integran ser-
exudar un lquido amarillento, acre y maloliente pientes de cascabel, cobras, mambas, boomslang,
por unos pequeos orificios situados en sus patas. serpientes marinas, bngaros y viboras (africa-
Otros, al ser aplastados liberan sus lquidos internas, asiticas). Son especies muy venenosas, con
nos que contienen una sustancia llamada cantari- aparatos inoculadores altamente especializados
dina y que produce gran irritacin de la piel, con (denticiones solenoglifas, como nuestras vboras,
formacin de vesculas dolorosas y quemantes que y proteroglifas, con dos colmillos de tamao me-
pueden persistir semanas, o irritacin de mucosas dio fijos en posicin anterior) y venenos letales,
si entra en contacto con ellas. El tratamiento ser por lo que la sola sospecha de envenenamiento
con empleo de antihistamnicos y corticoides. ser indicacin de ingreso en UCI, aunque hay
446
Figura 7. Vbora de Seoanei (Vipera seoanei). Tomada de: http://www.batraciens-reptiles.com/vipera_

seoanei1.jpg
Figura 8. Vbora aspid (Vipera aspis). Tomada de: http://www.herp.it/indexjs.htm?SpeciesPages/Vipe-

rAspis.htm
447
Figura 9. Vbora hocicuda (Vipera latastei). Tomada de: http://www.mediterranea.org/cae/divulgac/fotos/

viperag.jpg
que recordar que un tercio de las mordeduras del veneno al torrente vascular o de absorcin a
pueden ser secas es decir sin inoculacin de travs de la mucosa gingival. El empleo de va-
veneno. No incluiremos a boas, pitones o ana- cuoextractores precisa de una serie de medidas
condas, puesto que sus mordeduras no inoculan adicionales difciles de aplicar en la prctica.
veneno (9).
Valorar de forma repetida la progresin del
Respecto al manejo general de los envenena- dao multiorgnico que puede producirse. Los
mientos por serpientes sealaremos (10): estudios de sangre y orina han de mantenerse
varios das por la posibilidad de desarrollo de
Para reducir la absorcin del veneno, se em- cuadros de fallo hepato-renal o alteraciones he-
plear un vendaje compresivo ligero de la zona mticas tardas (tras 48 horas).
(con una venda blanda y siguiendo las directrices
de los vendajes clsicos, en la denominada Tc- Explorar las posibles lesiones neurolgicas pro-
nica Australiana) y la inmovilizacin. La eleva- gresivas (con o sin afectacin de pares craneales) as
cin de la extremidad y la crioterapia no directa como la progresin de los cuadros de citotoxicidad
sobre piel disminuyen el edema. No se recomien- local (mionecrosis extensas y profundas) que en al-
da el empleo de torniquetes, o el corte y succin gunos casos pueden ser muy graves, pero nunca se
posterior de la herida, por el riesgo de difusin realizarn fasciotomas profilcticas.
448
TABLA IV
PRINCIPALES CARACTERSTICAS DE LAS ESPECIES VENENOSAS DE OFIDIOS DE LA
PENNSULA IBRICA
COLBRIDOS (cabeza oval, con una pupila redondeada y grandes escamas ceflicas que
al igual que las del dorso son lisas y denticin Opistoglifa, colmillos al final de la arcada
superior externa que contactan con la glndula
del veneno).
Culebra de cogulla Pupila verticalmente oval. Distribuida por la mitad
(Macroprotodon cucullatus) meridional de la pennsula, valle del Ebro e Islas Baleares.
Denticin opistoglifa. Veneno neurotxico.
Culebra bastarda Muy agresiva al sentirse molestada, puede medir hasta 250
(Malpolon monspessulanus) cm. Cabeza estrecha y puntiaguda, con grandes escamas
supraoculares que dan expresin de enfado. Denticin
opistoglifa. Veneno neurotxico.
VIPRIDOS (cabeza triangular, con una regin nasal ms o menos elevada, y cientos de
pequeas escamas ceflicas; las escamas dorsales son carenadas, con forma de V invertida,
con un dibujo marcado en zig-zag; y con una cola corta y muy diferenciada del cuerpo.
Denticin Solenoglifa, grandes colmillos que
permanecen pegados al paladar para desplegarse hacindose
anteriores, al morder).
Vbora de Seoane Al contrario que el resto de vboras, presenta una sola fila de
(Vipera seoanei) escamas entre el ojo y las supralabiales. Distribucin
exclusiva por la cornisa Cantbrica y Galicia. Denticin
solenoglifa. Veneno hemotxico.
Vbora spid Hocico ligeramente levantado. Distribucin por Pirineo,
(Vpera aspis) Prepirineo, y tercio superior de la pennsula con la exclusin
de las zonas ocupadas por V. de Seoane. Denticin
solenoglifa. Veneno hemotxico.
Vbora hocicuda Hocico prominente a modo de cuernecillo. Distribuida por
(Vipera latastei) toda la pennsula, excepto por las reas ocupadas por las
otras especies de vboras. Denticin solenoglifa. Veneno
hemotxico.
449
TABLA V
Grados de envenenamiento por mordedura de serpiente. Manejo hospitalario
GRADO DE MANIFESTACIONES TRATAMIENTO

ENVENENAMIENTO HOSPITALARIO
Grado 0 No existe envenenamiento. Observacin del paciente un
Ausencia de reaccin local o mnimo de 6 horas en urgen-
sistmica. Tan slo existe la cias, pero no es necesario el
marca de los colmillos. ingreso. Limpieza herida,
antibioterapia, profilaxis anti-
tetnica y analgesia. Nunca se
emplear el suero antiofdico.
Grado I Envenenamiento leve. Ede- Observacin durante un mnimo
ma local moderado sin de 12 horas, para control de evo-
sintomatologa sistmica lucin (edemas, alteraciones neu-
rolgicas, hemticas). Analticas
para control hemtico. Limpieza
herida, antibiticos, profilaxis
antitetnica, analgesia. Nunca se
emplear el suero antiofdico.
Grado II Envenenamiento moderado. Ingreso del paciente durante
Edema local marcado, se 2-3 das, para reposo y mejor
puede producir equmosis, control del cuadro de envene-
linfangitis, adenopatas, dolor namiento. Tratamiento anti-
intenso y adems manifes- bitico, analgsico, profilaxis
taciones sistmicas leves antitetnica. Podra necesitar
(nuseas y vmitos, mareos, desbridamiento de zonas
diarreas). de necrosis perilesionales y
en ocasiones el uso de suero
antiofdico (VIPER FAV).
Grado III Envenenamiento grave. Edema Ingreso en UCI. Tratamiento
regional que puede desbordar igual a Grado 2, pero el suero
la extremidad, dolor intenso y antiofdico es obligatorio: el vial
manifestaciones sistmicas graves de 4 ml. se diluye en 100 ml. de
(shock, insuficiencia renal, CID, suero fisiolgico, inicindose la
rabdomiolisis, insuficiencia res- perfusin que durar 1 hora.
piratoria, hemolisis, transtornos Puede ser necesaria la adminis-
neurolgicos). tracin de ms viales.
450
Es conveniente identificar la especie de ofi- forman cientos de clulas (cnidoblastos) cargadas

dio, para la correcta administracin del antdoto. de veneno, con un sencillo sistema de inocula-
Suele ser preciso realizar una prueba de hiper- cin que se activa en el momento del contacto
sensibilidad previa a la administracin del suero con el animal (nematocisto). La reaccin cutnea
e incluso la administracin de premedicacin local aparece rpidamente, es de tipo urticari-
previa al suero (corticoides ms antihistamnicos) forme semejante a latigazos o quemaduras y se
en todos los casos. acompaada de un intenso dolor. En raras oca-
siones pueden aparecer cuadros de shock anafi-
Frente a las especies ibricas venenosas, el lctico e incluso cuadros neurotxicos o cardio-
suero antiofdico actualmente disponible es el txicos, y suele ser cuando se produce la entrada
Viperfav. Se trata de un suero polivalente puri- de nematocistos libres en la boca de nadadores
ficado y fraccionado, obtenido por inmunizacin o en caso de pacientes hipersensibles. Sealar
de caballos contra el veneno de tres especies de que estos sistemas de inoculacin y su veneno se
vboras: Vipera aspis, berus y ammodytes, que mantienen activos aun a pesar de desprenderse
son las ms abundantes en Europa. Los Servicios del organismo, incluso durante das.
de Farmacia de los hospitales solicitan los viales
a la Seccin de Medicamentos Extranjeros de la El tratamiento consiste en la aplicacin de
Direccin General de Farmacia y Productos Sa- fro local y en la extraccin cuidadosa de los res-
nitarios (Ministerio de Sanidad y Consumo). Su tos de filamentos inoculadores (con pinzas o ras-
elevado coste econmico, restringe las posibili- cando la superficie con el borde de una tarjeta).
dades de stock en todas las farmacias hospitala- El lavado posterior de la zona con agua salada o
rias. En cuanto a los sueros frente a especies ex- vinagre y el control de los sntomas locales con
ticas, los hospitales no disponen de ellos y son los antihistaminicos y analgsicos.
centros expositores de estas especies (reptilarios
de parques zoolgicos y expositores itinerantes) 8.2.- PECES VENENOSOS
los que deben disponer de ellos, en previsin de
posibles accidentes (segn normativas vigentes No es excepcional que cada ao se produzca
en actualidad). algn accidente mortal, en las costas de nuestra
pennsula. Los Escorpnidos (cabrachos, escr-
8.- aniMalES MaRinoS poras, escorpina o rascacio y esculpines o galli-
VEnEnoSoS netas) y Traqunidos (pez vbora, pez escorpin,
pez araa, faneca brava o salvariego, provocan
8.1.- CELENTEREOS lesiones a baistas, buceadores, pescadores o
cocineros (durante la preparacin). El aparato
Medusas o acalefos, hidroideos, falsos co- inoculador lo forman los radios espinosos de sus
rales o milporas, fisalias, actinias y anmonas, aletas, con las que el animal ataca o se defiende.
forman este grupo de invertebrados marinos. En La reaccin local puede ser intensa e ir acompa-
todos ellos, el aparato inoculador de veneno lo ada de necrosis local y de un intenso dolor. En
451
TABLA VI
OTROS ANIMALES MARINOS VENENOSOS DE NUESTRAS COSTAS
Peces sapo o rata Tienen espinas dorsales rodeadas en su base de glndulas

(familias Uranoscpidos y venenosas y que en algunas especies adems se
Batracididos). acompaan de rganos elctricos que generan descargas de
poca intensidad.
Rayas: mantellina, Poseen una cola a modo de ltigo con un aguijn
guila marina y pez lanceolado de bordes serrados localizado en la punta, en la
obispo (familias Gymnuri- base o en la parte media de la cola. Sus toxinas son
dae y Myliobatidae) termolbiles y pueden producir adems de una intensa
reaccin local (de peor pronstico cuando son lesiones en
trax y abdomen) con un intenso dolor, una no despreciable
reaccin sistmica.
Morenas (gneros Poseen una dbil toxina en las glndulas del paladar, pero
Muraena y pueden causar serias mordeduras con grave riesgo de
Gymnothorax) infeccin.
Peces escorpin Con aguijones operculares y ceflicos que son venenosos
(especies Enophrys durante la fase de celo.
bubalis y Myoxocephalus
scorpius)
Dragoncillos o peces Con dispositivos operculares venenosos, pero de poca
lagarto (gnero importancia toxicolgica.
Callionymus)
Puercoespn marino Erizo de mar de largas espinas conectadas a en su base con
(Centrostephanus un pequeo saco de veneno. Habita en el mediterrneo
longispinus) y y en el Atlntico. Las lesines locales se acompaan de un
Arbacia lixula. El intenso dolor y hay riesgo de extraccin incompleta de los
resto de especies de fragmentos de las espina.
nuestras costas no
son txicas.
Esponjas marinas Pueden originar dermatitis qumicas o irritativas, dermatitis
pruriginosas alrgicas y la enfermedad de los pescadores de
esponjas que es una dermatitis crnica.
452
ocasiones puede desencadenarse una reaccin

anafilctica. El tratamiento se iniciara con la ex-
traccin del aguijn, posteriormente se aplicar
calor local (en baos con agua a ms de 50, o
con el calor emitido por la punta de un cigarri-
llo). Puede ser necesaria la anestesia perilesional
sin vasoconstrictor; la vacunacin antitetnica
tambin se aconseja as como el empleo de anti-
histamnicos y analgsicos.
Otros peces venenosos de nuestras costas se

describen en la Tabla 6.
453
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454
D) INTOXICACIONES POR DROGAS
DE ABUSO
Captulo 37
INTOXICACIN POR ALCOHOL ETLICO

Alonso JR, Nicols JM, Nogu S.
1.- inTRoDUccin alcohlicas parece haber quedado limitado a la

ingesta de muy pequeas cantidades de vino (<
El consumo de bebidas alcohlicas es casi tan 20-40 g/da), al mismo tiempo que la ingesta cr-
antiguo como la humanidad y algunos de sus nica excesiva de etanol (> 80 g/da) est unida a
efectos perjudiciales estn ya descritos en los tex- problemas de salud y, con frecuencia, a repercu-
tos bblicos. A partir de la Edad Media, el alcohol siones familiares, laborales y sociales de primera
lleg a ser considerado como un remedio para magnitud . La Tabla 1 muestra el contenido
(1,2)
prcticamente todas las enfermedades pero, ac- en etanol de algunas bebidas alcohlicas y de
tualmente, el valor teraputico de las bebidas otros productos.
TABLA I
CONTENIDO DE ETANOL EN BEBIDAS ALCOHLICAS Y OTROS PRODUCTOS
TiPo DE PRoDUcTo ETanol En Vol (%) ETanol En gRaMoS

Alcohol de Farmacia al 96% 96 % 77 g / 100 mL
Alcohol de Farmacia al 70% 70 % 56 g / 100 mL
Aguardiente 42 % 17 g / copa 50 mL
Whisky 40 % 16 g / 50 mL
Vodka 40 % 16 g / 50 mL
Ron 40 % 16 g / 50 mL
Orujo 40 % 16 g / 50 mL
Coac 37 - 40 % 15 - 16 g / 50 mL
Ginebra 37 - 40 % 15 - 16 g / 50 mL
Ans 35 % 14 g / 50 mL
Vermut 16 % 6 g / 50 mL
Jerez 15 % 6 g / 50 mL
Vino 12 % 10 g / 100 mL
Cava 12 % 10 g / 100 mL
Cerveza 5-6% 8-10 g / 330 mL
457
TABLA II
MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA INTOXICACIN ETLICA EN INDIVIDUO NO
TOLERANTE (CONCENTRACIN ORIENTATIVA DE ALCOHOL EN SANGRE)
alcoHolEMia ManiFESTacionES clnicaS PREDoMinanTES

> 1 g/L Desinhibicin, agitacin, trastornos de la conducta, labilidad emocio-
nal, ataxia, disartria (habla farfullante), sensacin de mareo, nuseas y
vmitos. Fetor enlico.
> 2 g/L Malestar general, discurso incoherente, bradipsquia, incoordinacin
motora, somnolencia, estupor, obnubilacin. En algunos pacientes
puede dominar la agitacin extrema.
> 3 g/L Coma, hipotensin arterial, hipotermia.
> 4 g/L Coma profundo.
> 5 g/L Riesgo de parada respiratoria.
2.- ManiFESTacionES gislado unos lmites de alcoholemia en el Regla-

clinicaS DE la mento General de Circulacin. As, desde el ao
inToxicacin ETlica 2003, se ha rebajado la tasa mxima de alcohol
en sangre permitida para conducir de 0,8 a 0,5
El consumo regular de alcohol produce un g/L o de alcohol en aire espirado a 0,25 mg/L,
marcado fenmeno de tolerancia, por lo que para la poblacin general de conductores, y a
para unos determinados niveles de alcohol en 0,3 g/L en sangre (o 0,15 mg/L en aire espirado)
sangre las manifestaciones clnicas de una intoxi- para los de vehculos destinados al transporte de
cacin aguda pueden ser muy diferentes de un mercancas superiores a 3.500 kg., viajeros, ser-
paciente a otro, segn sea un consumidor espo- vicio pblico, escolar y de menores, mercancas
rdico o crnico (3). peligrosas y servicios de urgencia. Igualmente
se establece la tasa mxima de 0,3 g/L (o 0,15
En la Tabla 2 se muestran, a ttulo orientati- mg/L en aire espirado) para los conductores de
vo, las manifestaciones clnicas de una intoxica- cualquier tipo de vehculo durante los dos aos
cin etlica en funcin de las concentraciones de siguientes a la obtencin del permiso o licencia
alcohol en sangre, en una persona no habituada que les habilita para conducir.
al consumo de bebidas alcohlicas.
La intoxicacin etlica aguda puede acompa-
A dosis incluso bajas, el alcohol tiene unos arse de diversas complicaciones. Algunos pa-
efectos negativos sobre la coordinacin, reflejos y cientes desarrollan hipoglucemia que, de no ser
capacidad de autocrtica, que puede perturbar la detectada, complica la evolucin neurolgica.
conduccin de vehculos, de modo que se han le- La hipotensin arterial y la hipotermia pueden
458
________________________________________________________________________________________ JR. Alonso, JM. Nicols y S. Nogu
ser muy severas en algunos casos (4). Otros, con vioso puede ser responsable, a travs de dficit
vmitos reiterados, pueden desarrollar un sn- nutricionales como la tiamina, de diversas en-
drome de Mallory-Weis o una broncoaspiracin. fermedades como el sndrome de Wernicke-Kor-
Algunos pacientes pueden hacer una fibrilacin sakoff, la ambliopa alcohol-tabaco, la pelagra o
auricular transitoria, cadas al suelo por ataxia o el beri-beri; tambin se ha asociado a algunos
disminucin de la conciencia (Figura 1), o neu- tipos de demencia, degeneracin de la corteza
ritis compresiva al permanecer largo tiempo cerebelosa, mielinolisis pontina central, enfer-
en una posicin inadecuada (friday or saturday medad de Marchiafava-Bignami y polineuritis.
night palsy) . Tambin es posible la hepatitis
(5)
Finalmente, sobre el corazn, puede ser respon-
alcohlica aguda que incide, habitualmente, en sable de una miocardiopata dilatada.
bebedores crnicos. Los pacientes que estn en
tratamiento con inhibidores de la acetaldehdo- 3.- TRaTaMiEnTo
deshidrogenasa y consumen alcohol, desarrolla-
rn un sndrome antabs. Se valorar inicialmente el estado neurolgi-
co, cardiocirculatorio y respiratorio, adoptando
El consumo crnico y excesivo de alcohol las medidas sintomticas que precise el paciente.
est unido a trastornos en tres grandes rganos:
el hgado, el sistema nervioso y el corazn. Sobre En las intoxicaciones agudas el vaciado gs-
el hgado, el alcohol puede producir esteatosis, trico no es procedente, porque los enfermos
fibrosis, hepatitis y cirrosis. Sobre el sistema ner- acostumbran a ser vistos despus de completar la
459
fase de absorcin gastrointestinal, y porque sue-

len haber tenido vmitos espontneos. El carbn
activado es totalmente ineficaz como adsorbente.
La agitacin es quizs el motivo mas frecuen-

te por el que son remitidos a Urgencias estos pa-
cientes; si la psicoterapia es ineficaz, el frmaco
de eleccin es una benzodiacepina o haloperidol
(si hay alucinaciones), aunque debe valorarse
siempre el riesgo de inducir una sedacin excesi-
va, con depresin respiratoria.
La diuresis forzada no est nunca justificada.

Aunque el etanol es dializable, el hgado lo me-
taboliza con rapidez, especialmente si hay induc-
cin enzimtica previa, por lo que el uso de la
hemodilisis es excepcional.
El etanol carece de antdoto. La adminis-

tracin de vitamina B1 (tiamina), aunque no
tiene ninguna capacidad para antagonizar los
efectos del alcohol, puede prevenir el desarro-
llo de una encefalopata de Wernicke en alco-
hlicos crnicos.
Las complicaciones del alcoholismo crnico

carecen de un tratamiento especfico.
460
________________________________________________________________________________________ JR. Alonso, JM. Nicols y S. Nogu
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461
Captulo 38
INTOXICACIN AGUDA POR DERIVADOS

DEL CANNABIS
Lloret J.
1.- EPiDEMiologa imagen sobre la que el nivel de precaucin y alar-

ma es excesivamente bajo (7-11).
En prcticamente todas las naciones los de-
rivados del cannabis constituyen la droga ilegal 2.- clnica
ms consumida. El Observatorio Europeo de
las Drogas y de las Toxicomanas calcula que los Las tres formas de consumo ms habituales:
consumen de forma regular unos 3 millones de marihuana, hachs y aceite de hachs, producen
europeos. Los mayores consumidores son los una sintomatologa parecida, relacionada con la
ciudadanos del Reino Unido, Francia, Espaa y dosis y con la idiosincrasia individual. El principal
Chequia. Y donde menos los toman es en Fran- componente psicoactivo es el delta-9-tetrahidro-
cia, Portugal, Suecia y Polonia . (1)
cannabinol (THC) y en estas tres formas de presen-
tacin su concentracin es, aproximadamente, del
A pesar de este gran consumo la mortalidad di- 1%, 5% y 10-15% respectivamente. Puede afirmar-
recta por los derivados del cannabis ha resultado ser se que la gran mayora de efectos clnicos perjudi-
casi nula y los ingresos en los servicios de urgencias, ciales del cannabis se deben a la accin del THC,
unidades de cuidados intensivos y unidades corona- en especial sobre los receptores CB1.
rias por patologa grave son escasos. Esta situacin
ha creado una falsa ilusin de inocuidad que no se Existe un amplio espectro de signos y snto-
corresponde con la realidad. Que una sustancia de mas causados por el cannabis, con una importan-
abuso no cause la muerte de forma directa e inme- cia clnica variable y que pueden afectar a mlti-
diata no supone que sea inofensiva. El impacto de ples rganos y sistemas (12-26).
deterioro psicolgico, social, acadmico y cultural,
sobre todo en los consumidores de menor edad, re- La clnica leve ms frecuente que no suele ser
sulta importante. Tambin lo puede ser la mortalidad objeto de consulta mdica consiste en:
causada indirectamente por accidentes de trfico y la-
borales entre los consumidores, no cuantificada. Y la - Somnolencia.
patologa directa puede no ser en absoluto banal .
(2-6)
- Hipotensin ortosttica.
La divulgacin de los usos teraputicos del
cannabis tambin ha contribuido a mejorar una - Hipertensin en decbito.
463
- Taquicardia sinusal. - Tambin neumorraquis y neumomediasti-

no por cannabis fumado (30).
- Apetencia por los alimentos, en especial los
que son dulces. - Los pacientes con consumo crnico de de-
rivados del cannabis presentan menor in-
- Aumento de la cifra de carboxihemoglobi- munidad a Legionella pneumophila.
na o hemoglobina carboxilada (HbCO).
- Alteraciones de la memoria y de la capaci-
- En algunos casos se puede observar miosis dad de aprendizaje (4).
leve provocada por el cannabidiol (CBD),
pero en general el predominio de THC - Han sido descritos enfisema bulloso y fi-
como principio activo provoca midriasis. brosis pulmonar severos en un adulto de
26 aos, fumador importante de cannabis
- Hiperemia conjuntival, tpica aunque y sin otros factores de riesgo (31).
inespecfica.
- Tambin varios casos de hemorragia alveo-
- Fotofobia. lar masiva, uno con resultado de muerte,
tras consumo importante de cannabis con
- Ataxia en mayor o menor grado. pipas tipo bong (32).
Otros cuadros clnicos descritos que no cons- - Puede producir cambios inespecficos del
tituyen motivo de consulta urgente son: ECG, secundarios o no a la taquicardia (33).
- Discromatopsia, con visin amarillenta. - En tejidos de embriones y de adultos se ha

comprobado que promueven la neurogne-
- Ginecomastia en el consumo crnico y en sis en el territorio del hipocampo, sin una
cantidades considerables (27)
. mayor diferenciacin celular. Se ha apun-
tado la posible relacin de este fenmeno
- Amenorrea, tambin en el consumo crni- con los cambios conductuales en el consu-
co a dosis importantes. mo crnico.
- Aunque los derivados del cannabis fuma- - La interaccin entre los derivados del can-
dos son carcinognicos, estudios recientes nabis y el etanol, cuando ambos son con-
parecen apuntar que su potencial de carci- sumidos de forma crnica, causa la dis-
nogenicidad es inferior a la del tabaco (28). minucin de las respuestas obtenidas por
resonancia magntica funcional en las re-
- Ha sido descrita uvulitis secundaria a can- giones frontal inferior y temporal, mientras
nabis fumado (29)
. por el contrario se observa una mayor acti-
464
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Lloret
vidad en la regin frontal medial, sin que - En pacientes con cardiopata isqumica
se sepa del cierto si esta ltima tiene un subyacente han sido descritas arritmias
carcter compensador (34-39)
. ventriculares malignas.
La clnica grave consultada ms a menudo - Han sido descritos casos de muerte sbita.
con carcter urgente es (12-26;32;40-48)
:
- Interaccin con el etanol que potencia de
- Crisis de ansiedad o ataques de pnico forma importante los efectos psiquitricos
(panic attack). Con ansiedad extrema, ta- y cardiovasculares de los derivados del can-
quicardia, malestar general, a veces sensa- nabis. Alcohol y cannabis son causas impor-
cin de muerte inminente, diaforesis, dolor tantes de muerte por accidentes de trfico y
torcico agudo, temblor y nerviosismo. laborales.
- Cuadros psicticos agudos. El inicio del - Existe un caso descrito de infarto agudo de
consumo entre los 15 y 18 aos comporta miocardio en un paciente joven sin cardio-
un aumento del riesgo de hospitalizacin pata conocida, pero en el que la arterio-
por este tipo de cuadro en los siguientes 15 grafa demostr lesiones coronarias difu-
aos. sas. Si se considera que la mayor parte de
los consumidores de derivados del canna-
- Reagudizacin de cuadros psicticos bis tambin lo son de tabaco, la asociacin
previos. no resulta sorprendente.
- En las intoxicaciones masivas, por ejemplo - Crisis convulsivas generalizadas en pacien-

en los casos de body packers y de body tes epilpticos conocidos, y tambin con el
stuffers, estupor o coma, convulsiones ge- consumo de dosis elevadas an en ausencia
neralizadas e hipotensin arterial impor- de antecedentes de epilepsia.
tante hasta alcanzar la situacin de shock.
- Arteritis perifrica, que recuerda la enfer-
Otros cuadros clnicos graves son (40-48): medad de Buerger.
- Sndrome de distrs respiratorio agudo - Han sido descritos casos de ictus isqumico en
(SDRA) tras el consumo de dosis elevadas, relacin al consumo de cantidades notables
en posible relacin con la retencin corpo- de cannabis, en edades tan precoces como los
ral de sodio y de agua. 15 aos. Con afectacin predominante de las
reas de la fosa posterior y del cerebelo (49-54).
- Taquicardia paroxstica supraventricu-
lar severa en la interaccin con cocana o Por el contrario, parece que la estimulacin
crack. de los receptores CB2 del cannabis puede ofre-
465
TABLA I
INTERACCIONES DE LOS DERIVADOS DEL CANNABIS CON OTRAS SUSTANCIAS
Medicamento Interaccin
Antidepresivos tricclicos Taquicardia (nios y adolescentes). Alteracin
de la percepcin de la luz. Labilidad
emocional. Sndrome confusional agudo
(delirium).
Inhibidores de la monoaminooxidasa Aumento de la serotoninemia: riesgo
sndrome serotoninrgico.
Fenotiazinas Hipotensin arterial. Empeoramiento de la
desorientacin.
Inhibidores de las Proteasas virales Aumento:
- AUC de indinavir del 17%
- Cmax de nelfinavir en el 21%
Barbitricos Efectos aditivos: ansiedad y alucinaciones.
Cocana Taquicardia. Hipertensin arterial. Aumento
de la cocainemia. Euforia.
Disulfiram Estimulacin sinrgica del SNC. Hipomana.
Sales de litio Disminucin de la depuracin renal del litio.
Morfina Bloqueo de la excitacin por morfina a dosis
bajas.
Kalyna Z. Bezchlibnyk-Butler & J. Joel Jeffries (EDS). Clinical Handbook of Psychotropic Drugs.
16th Ed. Hogrefe & Huber Pub. Toronto, 2006. http://www.hhpub.com
cer una cierta proteccin antiateromatosa. En es- - Los derivados del cannabis causan directa-
tudios experimentales se ha constatado un efecto mente psicosis, incluso en individuos hasta
antiproliferativo mediado por los COX-2 y por la entonces sanos.
activacin de la apoptosis, sobre los fibroblastos.
Todava no se puede valorar la importancia clni- - Precipitan un cuadro de psicosis en in-
ca de este hecho (55-57). dividuos vulnerables, con carga gentica
predisponente.
La relacin entre consumo de derivados del
cannabis y psicosis es compleja. Se puede resu- - Empeoran el curso evolutivo y el pronsti-
mir en los siguientes hechos constatados (58-60): co de pacientes que padecen esquizofrenia.
466
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Lloret
- Las personas que padecen psicosis consu- Las situaciones ms graves a tratar son: alte-
men sustancias de abuso ms a menudo, racin del nivel de conciencia, crisis de ansiedad,
entre ellas los derivados del cannabis, con psicosis aguda, arritmias ventriculares, compro-
lo que cierra un crculo vicioso. miso hemodinmico y crisis comiciales generali-
zadas (12-20). Cada situacin debe ser tratada segn
En relacin con el embarazo, disponemos de sea la clnica predominante y nunca debe olvi-
los siguientes conocimientos (61): darse la posibilidad de otras sustancias txicas
asociadas (64). La Tabla 1 muestra las principales
- Atraviesan la placenta y se eliminan por la leche. interacciones de los derivados del cannabis con
otras sustancias.
- Las consumidoras de cannabis presentan
un mayor ndice de abortos. Para tratar el cuadro de agitacin psicomo-
triz son tiles las benzodiazepinas tipo diazepam
- Los recin nacidos presentan ms a menu- o midazolam. Con una dosis inicial de 0,05-0,1
do una dismorfognesis facial parecida a la mg/kg intravenoso (i.v), que se puede repetir
del sndrome alcohlico fetal. hasta obtener el efecto deseado y con las medi-
das de proteccin correspondientes sobre la va
- El recin nacido puede presentar temblor e respiratoria y la funcin ventilatoria. Las fenotia-
hipertona durante los primeros das. zinas no deben ser utilizadas en el tratamiento
de la agitacin, por el mayor riesgo depresor car-
Se han observado trastornos cognitivos le- diovascular y respiratorio que comportan.
ves a partir de los 3 aos de edad, asociados a
trastornos de memoria, de capacidad verbal e Merecen una especial consideracin los casos
hiperactividad. En la adolescencia han sido ob- de body packers y body stuffers en los que
jetivadas mayores dificultades para la resolucin siempre es necesaria la mxima vigilancia hasta
de problemas que exigen integracin visual o la eliminacin completa de las bolsas ingeridas y
atencin sostenida. en los casos de clnica de alarma se debe instau-
rar una actuacin encaminada a la eliminacin
3.- TRaTaMiEnTo precoz del txico.
El tratamiento de los casos de intoxicacin

por derivados del cannabis consiste en las medi-
das de soporte necesarias, sin que exista un ant-
doto especfico (12-20).
Siempre hay que considerar la indicacin de

carbn activado para evitar al mximo su absor-
cin digestiva (62-63).
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471
Captulo 39
INTOXICACIN Y SOBREDOSIS
POR COCANA
Lpez B, Llus M, Montori E, Nogu S.
1.- inTRoDUccin hiperactividad simpaticomimtica, con repercu-

siones principalmente sobre el sistema nervioso
La cocana es un alcaloide del arbusto central y el aparato cardiovascular.
Erythroxylum coca. Empleada inicialmente en
medicina con fines teraputicos como anestsico La cocana se absorbe bien por todas las mu-
local y vasoconstrictor, su uso con fines ldicos se cosas (nariz, pulmn y tracto gastrointestinal), el
ha ido extendiendo progresivamente y con ello inicio de su accin vara entre pocos segundos
las urgencias toxicolgicas derivadas de este tipo y 5 minutos dependiendo de la va de adminis-
de consumo . Segn la ltima encuesta llevada a
(1)
tracin. Su semivida de eliminacin oscila entre
cabo en Espaa por el Plan Nacional sobre Drogas, 30 y 50 minutos. Se metaboliza en un 50% a
el 44,4% de las consultas a los Servicios de Urgen- metil-ester-ecgonina (metabolito inactivo) por la
cias por reaccin aguda a sustancias psicoactivas en accin de las colinesterasas heptica y plasmti-
el ao 2001 correspondan al consumo de coca- ca, pero a travs de otras vas pueden obtenerse
na, principalmente por va inhalada, mostrando otros metabolitos, alguno activo como la cocae-
un importante incremento respecto a los aos an- tilena, que slo se forma si se ha consumido si-
teriores . En el Servicio de Urgencias de nuestro
(2)
multneamente alcohol etlico, pero que es tan
Hospital, la cocana constituye la primera causa de toxica o ms que la cocana.
urgencia toxicolgica por drogas ilegales, muy por
delante de la herona, los derivados anfetamnicos, Los principales motivos por los que los con-
el xtasis lquido o los alucingenos .
(3)
sumidores de cocana realizan consultas urgentes
a los centros de asistencia primaria o a los hospi-
La cocana ejerce dos importantes acciones tales, se pueden agrupar en tres grandes grupos:
farmacolgicas. Por un lado, es un bloqueante cardiovasculares, neurolgicos y psiquitricos.
de los canales de sodio, que es el mecanismo
en el que se ha basado su tradicional uso como 2.- URgEnciaS
anestsico local y que explica tambin alguno de caRDioVaScUlaRES PoR
sus efectos cardiotxicos. Por otro, bloquea la re- cocana
captacin presinptica de serotinina y catecola-
minas, dando lugar a un aumento de neurotras- El espectro clnico de las manifestaciones car-
misores en la hendidura sinptica, provocando diovasculares asociadas al consumo de cocana es
473
amplio, siendo las ms importantes los fenme- salvo el tabaquismo y asocindose ocasionalmen-
nos isqumicos coronarios, la aparicin de arrit- te a un dolor de caractersticas pleurticas (8).
mias y la hipertensin arterial .(4)
Los cambios electrocardiogrficos son poco

2.1.- ISQUEMIA frecuentes, ya que la isquemia miocrdica se atri-
CORONARIA buye sobre todo a un dao microvascular difuso
en las arterias epicrdicas (Figura 2). Analtica-
Se han propuesto varios mecanismos como mente debe solicitarse un perfil analtico bsico
posibles responsables de la produccin de infarto con coagulacin y enzimas musculares, recordan-
agudo de miocardio (IAM) en consumidores de do que el aumento aislado de la creatinkinasa sin
cocana: 1) Actividad protrombtica de la droga, la fraccin MB es frecuente en estos pacientes
que favorece la agregacin plaquetaria mediante por la rabdomiolisis asociada, siendo preciso
la liberacin de tromboxano, el aumento de la determinar la Troponina I que es ms sensible
permeabilidad del endotelio vascular y la inhibi- y especfica (9). Igualmente es til disponer de
cin del sistema tromboltico. 2) Liberacin cate- una radiografa simple de trax, que ayudar a
colaminrgica, con estimulacin de los recepto- establecer el diagnstico diferencial con otros
res beta, que aumenta el consumo miocrdico de procesos asociados al consumo de cocana que
oxigeno y acorta la duracin de la distole, y de tambin pueden producir dolor torcico, como
los receptores alfa, que induce vasoconstriccin el neumotrax, el neumomediastino y el neumo-
de las arterias coronarias (5). El tabaquismo, fre- pericardio, inducidos por las maniobras de Val-
cuente asociacin en consumidores de cocana, salva realizadas durante el consumo por va nasal
constituye un importante cofactor de riesgo de o pulmonar.
aterosclerosis, que va a potenciar el desarrollo de
la cardiopata isqumica (Figura 1). El primer tratamiento de la isquemia miocr-
dica inducida por cocana es la administracin
Las manifestaciones clnicas, electrocardio- de benzodiacepinas para sedar al paciente, oxi-
grficas y bioqumicas de la isquemia miocrdica genoterapia y aspirina como antiagreagante, si
asociada al consumo de cocana, pueden ser at- no est contraindicado. La nitroglicerina es efi-
picas . As, el dolor torcico se halla presente
(6)
caz y segura, utilizada por va sublingual puede
en menos del 50% de los pacientes con IAM. De ser suficiente para disminuir la presin arterial y
los que tienen dolor, ste puede presentarse en anular el dolor. El efecto vasoconstrictor corona-
el momento agudo del consumo; pero con mayor rio tambin puede ser revertido con fentolami-
frecuencia la presentacin del dolor se demora, na. Los beta-bloqueantes estn contraindicados,
pudiendo hasta en un 20% de los casos retrasar- ya que pueden aumentar la isquemia miocrdica
se ms de 24 horas (7). Las caractersticas suelen y el uso de antagonistas del calcio (verapamilo)
ser atpicas puesto que se presenta en personas es controvertido ya que puede incrementar la
jvenes, con una media de edad inferior a los 35 toxicidad sobre el SNC y la mortalidad (10). Los
aos, sin otros factores de riesgo cardiovascular, anticoagulantes han de usarse con prudencia y
474
__________________________________________________________________________________ B. Lpez, M. Llus, E. Montori y S. Nogu
Figura 1. Imagen microscpica de una ateria coronaria con placa fibrtica erosionada y trombosis oclusiva, en
varn de 29 aos que ingres en Urgencias en shock cardiognico tras consumo de cocana y evolucion a exi-
tus letalis. Imagen cedida por el Dr. Juan Carlos Borondo, del Instituto Nacional de Toxicologa de Barcelona.
Figura 2. Paciente de 30 aos, sin antecedentes patolgicos de inters, que consulta por dolor precordial
izquierdo de 24 horas de evolucin, despus del consumo de 1 g de cocana el da anterior. En el ECG se ob-
serva ritmo sinusal con signos de isquemia subendocrdica en cara lateral y Troponina I mxima de 0,15 ng/
mL. Se instaur tratamiento con antiagregacin, nitritos endovenosos y anticoagulacin. Ante la persistencia
del dolor se realiz cateterismo cardaco que no mostr lesiones coronarias significativas. Diagnstico: infarto
agudo de miocardio.
475
evaluando los riesgos potenciales por la coexis- auricular. Las taquicardias de origen ventricular
tencia de otros procesos que contraindiquen su como la taquicardia ventricular simple, la tor-
uso (emergencia hipertensiva o sangrado intra- sade de pointes y la fibrilacin ventricular, son
craneal). La terapia tromboltica est en discu- tambin posibles (Figura 4). La refractariedad de
sin porque con frecuencia est contraindicada y algunas arritmias ventriculares se ve incremen-
porque puede coexistir un infarto de miocardio tada por el hecho de que la cocana prolonga el
sin trombosis (11); por ello, en caso de persistir el QRS y el intervalo QT.
dolor y los cambios elctricos, puede estar indi-
cado un cateterismo urgente y, en funcin de los Desde el punto de vista teraputico, la taquicardia
hallazgos, recurrir a la angioplastia primaria y la supraventricular no precisa antiarrtmicos especficos,
eventual colocacin de un stent (12). recomendndose la administracin de benzodiacepi-
nas para combatir la frecuente ansiedad o agitacin
2.2.- HIPERTENSIN del paciente. En la taquicardia supraventricular con
ARTERIAL QRS ancho, se administrar bicarbonato sdico (50-
100 mEq), para compensar el efecto estabilizante de
Est relacionada con la liberacin adrenrgica membrana por bloqueo de la bomba de sodio. La ta-
que provoca la cocana . La hipertensin tiende a
(13)
quicardia ventricular simple y sin repercusin hemo-
resolverse espontneamente, ya que la semivida de dinmica, se puede intentar controlar con lidocana,
eliminacin de la droga es muy corta, pero en al- pero si hay hipotensin o shock ha de recurrirse a la
gunos casos puede convertirse en una emergencia cardioversin. La taquicardia ventricular en forma de
hipertensiva con convulsiones, accidente cerebro- torsade de pointes se trata con aporte de magnesio
vascular o edema agudo de pulmn. (1,5 g de sulfato de magnesio) y taquicardizando al
paciente con isoproterenol. Se deben evitar siempre
El tratamiento de la hipertensin consiste en los antiarrtmicos del grupo Ia, como la quinina o la
benzodiacepinas para frenar la descarga simpti- procainamida.
ca central y, en caso necesario, recurrir al empleo
de hipotensores de vida media muy corta como 2.4.- HIPOTENSIN
el nitroprusiato sdico o la fentolamina. ARTERIAL Y SHOCK
2.3.- ARRITMIAS Puede deberse a un agotamiento de neuro-
trasmisores y por tanto de la respuesta adrenr-
La taquicardia sinusal es la alteracin del rit- gica y que condicionara un shock distributivo,
mo cardaco que con mayor frecuencia se asocia pero si el QRS es ancho se trata probablemente
al consumo de cocana a consecuencia del esti- de un shock cardiognico. Debe tenerse en cuen-
mulo simptico, tanto central como perifrico ta la posible presencia de un factor hipovolmico
(Figura 3). Es habitual la presencia de extrass- en pacientes con ditesis hemorrgica por coa-
toles supraventriculares, as como otros tipos de gulacin intravascular diseminada secundaria a
taquicardia supraventricular como la fibrilacin una hipertermia severa o rabdomiolisis. El tra-
476
Figura 3. Taquicardia sinusal a 150 lpm, en un paciente de 23 aos que consulta por palpitaciones, tras con-
sumo de cocana por va nasal.
Figura 4. Taquicardia ventricular en forma de Torsades de pointes, en un varn de 26 aos que ingiri unas
papelinas de cocana intentando ocultar la droga ante la presencia de la polica (body stuffer).
tamiento consiste inicialmente en colocar al pa- de 30 minutos para dar tiempo a que la cocana
ciente en ligero Trendelenburg y proceder a la se metabolice y se reduzcan sus efectos txicos
reposicin intravascular con expansores plasm- sobre el miocardio.
ticos. El uso de vasopresores ha de ser cauteloso
por el riesgo de que desencadenen o empeoren 3.- URgEnciaS
las arritmias ventriculares. Si el QRS es ancho, se nEURolgicaS PoR
aadir bicarbonato sdico por va intravenosa. cocana
Otras manifestaciones cardiovasculares inclu- 3.1.- ACCIDENTE

yen la diseccin o rotura artica en el contexto VASCULAR CEREBRAL
de un aumento de la presin arterial o la muerte (AVC)
sbita generalmente secundaria a una arritmia
maligna. En caso de parada cardaca, las medi- Alrededor del 10-30% de los ictus en perso-
das de reanimacin se prolongarn durante ms nas menores de 40 aos estn asociados al uso de
477
drogas y en particular de cocana (14). Pueden pre- cin, la cocana tarda ms o menos tiempo en
sentarse tanto en forma de AVC isqumico como alcanzar la mxima concentracin en el cerebro.
hemorrgico (Figura 5) . En el caso de hemo-
(15)
rragia, el factor desencadenante ms importante El status epilptico puede observarse sin

es la hipertensin arterial transitoria que puede historia de epilepsia y con el antecedente inme-
acompaar al consumo de cocana (Figura 6) diato de consumo de una gran cantidad de co-
. El diagnstico se sospecha clnicamente y se
(16)
cana. Pero estas crisis podran ser secundarias
confirma mediante la TC craneal que en ocasio- a un AVC isqumico o hemorrgico, debiendo
nes se tendr que repetir, ya que algunos AVC descartarse tambin la hipoglucemia, sobre todo
pueden ser silentes en las primeras horas. El en pacientes diabticos o que hayan consumido
tratamiento no difiere del generado espontnea- simultneamente bebidas alcohlicas. La TC cra-
mente o inducido por otras causas. En caso de neal es habitualmente normal y los pacientes se
persistir una hiperactividad simpaticomimtica recuperan sin dficit neurolgico, si no hay le-
se recomienda el uso de benzodiacepinas, siendo sin estructural subyacente.
controvertido el empleo de heparina o trombol-
ticos en presencia de AVC isqumicos. El tratamiento inicial son las benzodiacepi-
nas y si repite la crisis se recurre a la fenitona
3.2.- CEFALEA u otros anticomiciales. Si el paciente entra en
status habr que recurrir a la sedacin profunda
Las cefaleas migraosas pueden considerarse y, por tanto, a la intubacin traqueal y a la ven-
una secuela del uso de cocana, relacionndose tilacin mecnica. En caso de precisar relajantes
con disrregulaciones de la serotonina, ya que musculares, deben utilizarse de tipo no despo-
la cocana bloquea su recaptacin presinptica. larizante, ya que en caso contrario competiran
La corta semivida de eliminacin de la cocana, con la cocana para metabolizarse a travs de
unos 30 minutos, sugiere que estas cefaleas pue- la colinesterasa, con lo que se prolongaran los
den tambin ser debidas a un fenmeno de reti- efectos de ambos.
rada de la droga, lo que incita a los cocainma-
nos a reincidir en el consumo para disminuir este 4.- URgEnciaS
sntoma. Estas cefaleas responden rpidamente PSiQUiTRicaS PoR
a los agentes serotoninrgicos como la ergotami- cocana
na. Los AINEs tambin suelen ser eficaces.
Son los psiquiatras los que atienden el mayor
3.3.- CONVULSIONES nmero de consultas derivadas del consumo de
cocana, ya sea por demanda de deshabituacin
Se presentan en un 2-10% de los pacientes o por algunas reacciones adversas de su consu-
que han consumido cocana. Su aparicin puede mo como inquietud, agitacin o ansiedad. A ve-
retrasarse hasta una hora despus de la exposi- ces las manifestaciones son ms graves, como la
cin ya que, en funcin de la va de administra- crisis de pnico, el delirio o las alucinaciones, en
478
Figura 5. Imagen necrpsica de una hemorragia cerebral tras consumo de cocana. Disponible en http://www.
epub.org.br
Figura 6. Hemorragia subaracnoidea perimensenceflica, en varn de 29 aos que present desorientacin,

agitacin y cefalea intensa tras consumo de cocana. La angiografa carotdea y vertebral no demostr lesiones
vasculares. El paciente se recuper sin secuelas.
479
el contexto de una psicosis aguda. Estas mani-

festaciones estn asociadas al exceso de neu-
rotransmisores en los espacios sinpticos del
SNC. El hallazgo de otras manifestaciones de
hiperactividad simptica (midriasis, sudora-
cin, piloereccin) facilita el diagnstico di-
ferencial. Es importante descartar focalidades
neurolgicas, hipoglucemia, hipoxia y la coin-
gesta de otros psicoestimulantes.
La agitacin se combate con medidas psico-

teraputicas y farmacolgicas, siendo de eleccin
entre estas ltimas las benzodecepinas, recu-
rriendo en caso necesario a la contencin mec-
nica. Se debe evitar el empleo de neurolpicos,
ya que pueden confundir el cuadro clnico con
sus manifestaciones anticolinrgicas, precipitar
distonas, hipertermia y disminuir el umbral
para las convulsiones.
480
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481
Captulo 40
INTOXICACIN POR OPICEOS Y

OPIOIDES
Nolla J.
1.- inTRoDUccin. somniferum) era opio (Figura 1), data de unos

DEScRiPcin Y 300 aos a.c.
claSiFicacin.
Los opiceos, son todos aquellos derivados
Los analgsicos opioides han proporciona- naturales (alcaloides) que se obtienen del opio,
do a la clase mdica una de sus ms importan- un polvo marrn obtenido del jugo extrado de
tes herramientas para lograr calmar el dolor. las cpsulas de la semilla de la planta Papaver
Aunque los efectos fisiolgicos del opio pue- somniferum. Los alcaloides naturales (opiceos)
den haber sido conocidos desde unos 4000 contenidos en la planta son 3: la morfina, la co-
aos a.c., la primera referencia de que el jugo dena y la papaverina. Aparte estn los opioides,
obtenido a partir de la adormidera (Papaver que son todos aquellos compuestos qumicos que
483
poseen una actividad similar a los opiceos y que . La sobredosis de herona es motivo de varios
(2)
se obtienen en el laboratorio. Los opioides se centenares de muertes anuales en nuestro pas.

dividen en semisintticos como la herona, y los En Suiza, el nmero de muertes por sobredo-
sintticos (metadona, petidina o fentanilo). sis, est estabilizado en 350-400 . En EEUU la
(3)
mortalidad anual relacionada con la adiccin a la

La mayor parte de los opioides son propen- herona por va intravenosa (iv) se sita en el 2%;
sos a la adiccin y al abuso, que es el gran incon- la mitad de esta tasa es atribuible a sobredosis
veniente para su uso de una forma rutinaria, re- (2,4)
. Esta tasa de mortalidad es entre 6-20 veces
servndose para el tratamiento del dolor crnico ms elevada que la esperada para individuos de
en pacientes con patologa neoplsica terminal la misma edad y sexo . En Cuidados Intensi-
(2,4)
o refractaria a otras terapias, en la cardiopata vos se observa una tendencia al incremento de

isqumica aguda, en reanimacin, etc... casos de intoxicacin por opiceos en combina-
cin con otros compuestos, sobre todo cocana
Todos estos agentes, independientemente de administradas ambas por va intravenosa, con o
su poder como analgsicos, en casos de sobredo- sin ingesta concomitante de benzodiacepinas y/o
sis, pueden ser tan letales como con la herona. alcohol (Figura 2).
Esto se debe de tener en cuenta en casos de in-
toxicacin voluntaria por frmacos que contie- 3.- MEcaniSMo DE accin
nen mezcla de analgsicos (paracetamol y dex-
tropropoxifeno) o jarabes que contienen codena Tanto los opiceos como los opioides desa-
y que pueden ser ingeridos accidentalmente por rrollan sus efectos a travs de su unin en los
la poblacin infantil. receptores especficos del sistema nervioso cen-
tral (SNC) y de la mdula espinal alta. En base
2.- EPiDEMiologa a experimentos en animales, se han descrito 3
receptores opioides (receptores y ) que son
En los ltimos aos se ha reducido el consu- los responsables de producir variados grados
mo de opiceos tras la instauracin de programas de efectos farmacolgicos (2,5)
. Las drogas se di-
de mantenimiento con metadona a principios socian desde estos receptores sin sufrir ningn
de los aos 90. Se calcula que en Espaa unos cambio permitiendo que una nica molcula
70.000 adictos a opiceos se encuentran en tra- interacte con un elevado nmero de recep-
tamiento sustitutivo con metadona (1). De un total tores (2,4)
. Este modelo asume que la respuesta
de 1042 urgencias por drogas de abuso atendi- producida por una droga depende del porcen-
dos en los servicios de urgencias de 4 grandes taje de receptores que han sido ocupados (a un
hospitales de la ciudad de Barcelona, durante el mayor grado de ocupacin mayor es la respues-
primer trimestre de 1998, los opiceos fueron ta). Este modelo implica una respuesta mxima
responsables de 678 consultas (65%). Se calcula una vez la droga administrada ha ocupado to-
que entre un 3-7% de estos pacientes requieren dos los receptores. La mayor parte de opioides
hospitalizacin por complicaciones relacionadas como la morfina, metadona, herona, petidina y
484
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Nolla
fentanilo son agonistas sobre los receptores y Las drogas con actividad agonista y
desarrollan potentes efectos analgsicos. Estos causan depresin respiratoria. Los agonistas
efectos analgsicos tambin los desarrollan los parciales, tales como la buprenorfina, parecen
agonistas sobre receptores y . Otros tienen tener menos efecto en la respiracin y seran
una accin analgsica ms leve (codena, pen- ms seguros cuando se usan en el mbito de la
tazocina, y dextropropoxifeno). Los opioides terapia del dolor. Sin embargo tambin se han
tambin poseen efectos psicotrpicos y pueden descrito casos de depresin respiratoria, sobre
ocasionar euforia y alucinaciones. Otros efec- todo en asociacin con otros agentes que inhi-
tos que producen, y que en algunos casos son ben la respiracin.
utilizados en la prctica clnica con indicacin
teraputica son: estreimiento (antidiarreico), Los antagonistas son aquellos compuestos
emesis, leo, sedacin, depresin del sistema que no tienen accin por s mismos pero pueden
nervioso central (son narcticos, del griego revertir o producir las acciones de otras drogas.
narkos que significa torpor), supresin del Mientras que los agonistas son compuestos que
reflejo de la tos (antitusgeno), y depresin de tras su unin a receptores especficos desarro-
la respiracin. La Tabla 1 y Tabla 2 muestran llan respuesta. Se dice que el antagonista tiene
la clasificacin de los derivados opioides por su una actividad intrnseca de 0 (% de mxima res-
afinidad y actividad intrnseca (eficacia) sobre puesta = actividad intrnseca x % de receptores
los receptores opioides. ocupados).
485
TABLA I
AFINIDAD Y ACTIVIDAD INTRNSECA DE LOS OPIOIDES SOBRE SUS RECEPTORES
Opiode Receptor Receptor Receptor Actividad

intrnseca
Morfina agonista +++ agonista + agonista + agonista puro
Metadona agonista +++ agonista + agonista + agonista puro
Fentanilo agonista +++ agonista + agonista puro
Pentazocina antagonista agonista ++ agonista ++ agonista/
antagonista
Buprenorfina Agonista parcial agonista parcial
TABLA II
Clasificacin y acciones asociadas a receptor opiceos.
Receptor Receptor Receptor

Efectos clnicos Analgesia Analgesia Analgesia
Depresin Depresin
respiratoria respiratoria
Sedacin
Euforia Euforia
Dependencia Dependencia
Disforia
Alucinaciones
Miosis Miosis
Reduccin motilidad
intestinal y vesical
486
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Nolla
Muchos compuestos tienen una actividad intrn- disponibilidad oral de la herona y de la morfina son
seca intermedia, es decir, son antagonistas-agonistas bajas por el metabolismo heptico de primer paso.
y dicha actividad se sita entre 0 y 1 y tienen inte-
resantes propiedades farmacolgicas. La pentazocina Distribucin: La distribucin de los opiceos es
es agonista-antagonista con una actividad intrnseca excelente. La herona es ms liposoluble que la mor-
de 0,5 y es analgsico cuando se da slo. Sin embar- fina y que otros opiceos (2). Atraviesa tanto la barrera
go si se administra conjuntamente con morfina acta hematoenceflica (en 15-20 segundos) como la pla-
como antagonista. En cambio la morfina es un ago- centa. El 68% de la herona administrada por va i.v.
nista puro. es absorbida dentro del cerebro comparada con me-
nos del 5% de la morfina i.v (2). El volumen de distri-
La accin letal de todos los opiceos y opioides se bucin de la herona es de 2-5 L/kg y el de la morfina
debe a su efecto directo sobre el centro respiratorio de 3,3 L/kg. Ello explica el rpido almacenamiento
pudiendo ocasionar depresin respiratoria y apnea. de la herona y sus metabolitos en el sistema nervioso
y ocasiona el rush experimentado por los herono-
4.- ToxicocinTica manos y su toxicidad.
Absorcin: La herona (diacetilmorfina) es rpi- Metabolismo: La herona se metaboliza en el h-

damente absorbida por cualquiera de las vas. Alcan- gado a 6-monoacetilmorfina (6-MAM) en unos 20
za su concentracin mxima; 1-2 minutos despus de minutos y en una hora aproximadamente sta es me-
la administracin intravenosa o fumada, 5 minutos tabolizada y eliminada por la orina donde podemos
despus de su administracin intranasal y a los 10 encontrar derivados opiceos transcurridas varias ho-
minutos de su administracin subcutnea (2). La bio- ras (Figura 3). La morfina es glucoronidada en el h-
487
gado pero tambin en el SNC por una uridino-difos- 5.- DoSiS TxicaS
fato-glucuroniltransferasa. A dosis teraputicas y por
va i.v. el pico del efecto depresor respiratorio ocurre a La va de administracin ms frecuente para
los 7 minutos de la administracin. La normalizacin usos recreativos es la va parenteral. La adminis-
de la sensibilidad del centro respiratorio a la pCO2 tracin por va i.v. de herona sola se conoce en el
se consigue en 2-3 horas, mientras que el volumen argot como shutting-up, la administracin sub-
minuto no se logra hasta transcurridos 4-5 horas (6). cutnea, skin-popping; el uso de la va intranasal
es el sniffing y la administracin intravenosa de
Eliminacin: La morfina se excreta con la cocana y herona se conoce como speed-ball.
bilis, eliminndose una parte por las heces. La
fraccin de morfina libre en orina slo alcanza En personas no tolerantes, la morfina produ-
el 10% de la dosis. Aunque la herona no se en- ce una intoxicacin grave a dosis de 30 mg ad-
cuentra habitualmente en la orina, la presencia ministrada por va parenteral, mientras que una
de monoacetilmorfina confirma la administra- dosis de 120 mg por va oral puede ser mortal.
cin de herona. La herona a dosis de 20 mg por va parenteral
puede ser potencialmente letal en una persona
La semivida de eliminacin de la mayor no tolerante. Los niveles de morfina en sangre
parte de opioides es corta (morfina 2 horas, en pacientes que toman herona callejera son de
herona 0,5 h, codena 2,8 h y petidina 3 ho- unos 2 g/mL (oscilando entre 0 y 24 g/mL).
ras). La metadona constituye una excepcin,
es de unas 35 horas, obtenindose su mximo Para la metadona la dosis letal es inferior a
efecto depresor a las 5-6 horas de su adminis- 60 mg para una persona no tolerante. El dex-
tracin oral. Al contrario que la herona, la ac- tropropoxifeno puede ser mortal a dosis de 900-
tividad de la metadona es debida casi exclusi- 1300 mg por va oral. La dosis letal es menor si
vamente a la droga por si mismo ms que a sus se combina con etanol.
metabolitos (6). Una de las principales vas me-
tablicas de eliminacin de metadona es a tra- 6.- clnica DE la
vs de una demetilacin, interviniendo como inToxicacin agUDa
enzima ms importante el citocromo P450 3A4 PoR oPicEoS
(CYP 3A4) (6).Por consiguiente, una inhibicin
del CYP 3A4 tiene el potencial de aumentar y La intoxicacin por opioides es una emergen-
prolongar el efecto de la metadona, mientras cia mdica. Produce una trada que consiste en
que su induccin tendr el efecto contrario. miosis (tamao puntiforme de ambas pupilas), de-
Son inhibidores del CYP 3A4, entre otros, los presin del nivel de conciencia que puede llegar
macrlidos, los antifngicos azlicos, antihis- al coma profundo y depresin respiratoria que se
tamnicos, los antiretrovirales, por lo que su acompaa de apnea con hipoventilacin alveolar
administracin simultnea puede incrementar que si se prolonga conduce a una acidosis mixta,
el riesgo de intoxicacin. convulsiones y parada cardiorrespiratoria (Tabla
488
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Nolla
TABLA III
PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA INTOXICACIN POR OPICEOS,
SUS EFECTOS Y TRATAMIENTO.
Manifestacin clnica Accin Tratamiento

Miosis Estimulacin ncleo III par No precisa
Coma Agonista de los receptores Naloxona
opioides
Depresin respiratoria Depresin de los centros de Naloxona y soporte
la respiracin en mdula y ventilatorio
tronco
Bradicardia Disminucin tono simptico; Naloxona
aumento tono parasimptico
Hipotensin arterial Vasodilatacin perifrica Naloxona y lquidos
Hipotermia Vasodilatacin perifrica, Normotermia
hipotermia ambiental, coma
Edema pulmonar Aumento de la permeabilidad Soporte ventilatorio y
alveolo-capilar PEEP
Convulsiones Efectos epileptgenos de los Naloxona, oxgeno y
metabolitos anticonvulsivantes
3). El edema pulmonar asociado al uso de hero- rona asistidos en el hospital desarrollaban ede-
na (Figura 4) es diagnosticado a partir de la com- ma agudo de pulmn de tipo no cardiognico
binacin de hipoxia persistente tras la resolucin (EAPNC) (con presiones de la arteria pulmonar
de la depresin respiratoria con emisin por boca, ocluida normales) (5). Esto ha variado significati-
de secreciones sonrosadas y un patrn radiolgico vamente, y en los pacientes que sobreviven a una
caracterstico de infiltrados pulmonares bilaterales sobredosis por herona la incidencia de EAPNC
y difusos . En ocasiones el infiltrado puede ser
(7-9)
es significativamente ms baja. Sporer y Dorn
unilateral e incluso confundirse con una conden- encuentran una incidencia de tan slo el 2,1%,
sacin lobar. Ha sido descrito no tan slo con las similar al de otras series que se sita entre el 0,8
sobredosis de herona si no tambin con sobredosis y 2,4% . Este significativo descenso sugiere un
(7)
de metadona (incluso administrada por va oral), cambio en la epidemiologa del edema pulmo-
propoxifeno, codena, buprenorfina y naloxona (7). nar inducido por herona que puede estar en re-
lacin con la disponibilidad y uso de unos mejo-
En la dcada de los aos 70-80, entre el 48 res antagonistas de substancias narcticas (sobre
y el 80% de los pacientes con sobredosis por he- todo a nivel extrahospitalario).
489
Figura 4. Radiografa PA de trax: edema de pulmn tras sobredosis de herona por va i.v.
Poco se sabe de la patogenia del EAPNC. La eva- disminucin de la PaO2 y un gradiente alveolo-
luacin hemodinmica de un total de 11 pacientes arterial normal. A diferencia de lo que ocurre
con edema pulmonar secundario a herona demos- con otras causas de coma de origen txico
traron un gasto cardaco normal o elevado, una pre- (barbitricos, benzodiacepinas), a igualdad de
sin capilar pulmonar normal y una presin de ar- profundidad del coma en estos casos no existe
teria pulmonar discretamente elevada . El anlisis
(7,8)
hipoventilacin alveolar ni hipercapnia en la
del fluido alveolar de estos pacientes demostr ser un gasometra arterial. Esto se explica porque en
lquido rico en protenas. El edema pulmonar ocu- el caso de sobredosis por opiceos existe una
rre por mediacin de liberadores o adulterantes de la disminucin en la respuesta del centro respi-
droga que se utilizan para cortarla (ocurre ms fre- ratorio al incremento de la PaCO2. La mayor
cuentemente con herona, codena y metadona). La parte de muertes por sobredosis ocurren en in-
histamina parece estar implicada como posible me- dividuos jvenes con adiccin crnica a la he-
diador de EAPNC relacionado con la sobredosis. Los rona. Es frecuente, sobre todo en los ltimos
opiceos se ha comprobado que causan su liberacin aos la exposicin asociada a otras drogas (so-
tanto local como sistmica al ser los pulmones muy bre todo cocana, xtasis o benzodiacepinas).
ricos en esta sustancia (7).
Debe realizarse el diagnstico diferencial del
La gasometra arterial muestra de forma edema pulmonar con la neumona aspirativa
caracterstica un aumento de la PaCO2, con masiva secundaria al coma.
490
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Nolla
Otra causa de insuficiencia respiratoria agu- tes con los que los traficantes cortan la herona
da relacionada con el uso de herona por va in- que circula por la calle. Entre estos el ms fre-
halada (intranasal o fumada) es el status asmti- cuentemente encontrado en los anlisis toxicol-
co. Casi siempre ocurre en pacientes con historia gicos de papelinas es la quinina (4).
previa de asma .
(10)
No hay que olvidar que muchos preparados

Aunque se ha comentado que la miosis es un farmacuticos con actividad analgsica tienen la
hallazgo caracterstico de la sobredosis por opi- particularidad de combinar dos principios acti-
ceos, la presencia de midriasis no descarta esta vos, con el fin de sumar efectos centrales (opioi-
posibilidad y puede ser debida cuando el agente des) y perifricos (paracetamol, cido acetilsal-
txico es la petidina, existe hipotermia asociada, cilico, AINES). Si la sobredosis ocurre por una
hipoxemia o encefalopata post-anxica. intoxicacin mixta hay que tener en cuenta la
posibilidad de los efectos combinados aunque los
Pueden ocurrir tambin como complicacio- opioides estn a baja concentracin.
nes de la intoxicacin aguda por opioides, hipo-
tensin arterial en relacin con la liberacin de En los casos de sobredosis el diagnstico vie-
histamina (ms frecuente en el caso de sobredo- ne facilitado por la presencia de signos de veno-
sis por herona, codena y petidina); hipotermia puncin aunque existen casos de sobredosis por
secundaria a hipotona muscular y vasodilata- va intranasal y digestiva como ocurre con los ca-
cin asociadas, que incrementa el enfriamien- sos de intoxicacin por metadona o herona en
to corporal por exposicin (ms frecuente con portadores corporales (body-packers) (Figura 5).
herona, codena y propoxifeno); convulsiones
secundarias a hipoxemia o por los mismos agen- Con la metadona se han descrito graves
tes txicos que por s mismos son convulsivantes complicaciones e incluso casos mortales por
como codena o propoxifeno; y, rabdomiolisis sobredosificacin a dosis relativamente bajas
que ocurre por la propia presin del msculo a (< 60 mg en 24 horas) en personas no toleran-
consecuencia del coma prolongado desarrollan- tes y tambin como consecuencia del uso com-
do un sndrome compartimental con fracaso re- binado con otras drogas con efectos sedantes
nal agudo por mioglobinuria con niveles de CK que potencian el efecto depresor respiratorio
superiores a 40.000 UI/L. Los opioides pueden (11)
. Es frecuente observar EAPNC en pacientes
tambin por s mismos inducir necrosis muscular. con intoxicacin por metadona administrada
por va oral. Tambin se han descrito casos de
Hay que tener en cuenta que la sobredosis arritmias ventriculares del tipo de las torsades
por herona suele ocurrir en el contexto de po- de pointes (Figura 6) en pacientes que usan
liintoxicaciones (3,4,11). La mayor parte de pacien- metadona a dosis altas junto a otros frmacos
tes que fallecen tienen niveles en sangre elevados (antiretrovirales, antifngicos, macrlidos)
de alcohol (29-75%) y benzodiacepinas (5-12%) que utilizan la misma va metablica heptica
. No hay que olvidar el papel de los adulteran-
(2)
(isoenxima de la citocromooxidasa CYP 3A4).
491
Figura 6. Torsades de pointes en paciente VIH positivo, tratada con dosis alta de metadona (300 mg/da) y
antirretrovirales.
492
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Nolla
Esta interaccin favorecera que los niveles de ocurrir de forma progresiva y ser as un fac-
metadona se incrementaran usando las dosis tor de menor relevancia en la evolucin (6). De
habitualmente y esto conducira a que se alar- todas formas la mortalidad de los pacientes
gara el intervalo QT, apareciera bradicardia con EAPNC es significativamente superior a
(por efecto del opioide) que a su vez desenca- la de los pacientes con sobredosis sin EAPNC.
denara episodios de taquicardia autolimitados La petidina y el dextrapropoxifeno producen
que se manifestaran en forma de sncopes o intoxicaciones de una mayor gravedad por su
muerte sbita si la arritmia se prolonga o no se toxicidad neurolgica y los efectos arritmge-
trata adecuadamente (11,12). nos del segundo.
Las complicaciones a largo plazo de la ad- Son varias las razones por las que un indi-
ministracin de opiceos por va parenteral son viduo puede presentar una sobredosis no letal
la endocarditis infecciosa, transmisin de virus : haber usado una dosis ms elevada de la
(2,17,18)
(VIH y virus de la hepatitis C y B), infecciones habitual (55%), utilizar herona con un mayor
oportunistas, malnutricin, tuberculosis, trom- grado de pureza que la usada habitualmente
boflebitis sptica, sndrome compartimental, (40%), haberla combinado con etanol (30%),
muertes accidentales, enfermedades de transmi- usar la herona tras un perodo de abstinencia
sin sexual. (28%) (2). Las mujeres tambin tienen ms riesgo
de sobredosis que los hombres (17). Un individuo
7.- PRonSTico que sufre una sobredosis por herona no letal es
ms probable que haya tenido una historia ms
La tasa de mortalidad anual por sobredosis prolongada de uso de droga, que sea ms depen-
de herona en los pases europeos est alrede- diente a la herona y que sea poco probable que
dor del 1%-3% . Seidler et al. describen 35
(3,13,14)
est en tratamiento de deshabituacin (2). La tasa
muertes de un total de 308 sobredosis de herona de sobredosis fue de una por cada 6 aos de ad-
(11,4%) (15). Darke et al. en un estudio llevado a ministracin de herona por va i.v (17). Una vez
cabo en Australia, demostraron que la sobredosis un individuo ha sufrido una sobredosis, la proba-
por opiceos es una experiencia frecuente de bilidad de tener otra aumenta de forma significa-
los heroinmanos (68% del total; mediana de 3 tiva, mientras que el riesgo de experimentar una
sobredosis por toxicmano) .
(16)
primera sobredosis cae con los aos de inyeccin
(17)
. Por otra parte, hasta el 70% de los que falle-
El principal mecanismo de muerte es la de- cen de sobredosis han usado otras drogas junto a
presin respiratoria que causa hipoxia y la muer- herona en la que es su ltima sobredosis (2). Casi
te por parada cardiaca. Aunque el edema pul- siempre combinaron herona con alcohol o ben-
monar frecuentemente se asocia a la sobredosis, zodiacepinas (2,4).
su papel es controvertido: mientras que puede
ser de rpida instauracin y por consiguiente La administracin de un opioide en un en-
ser un factor de mal pronstico, puede tambin torno no asociado previamente con la admi-
493
nistracin de la droga se asocia a una menor rehsan ser ingresados en Urgencias del hospital
tolerancia y por consiguiente mayor riesgo de de referencia (3).
sobredosis. Siegel et al, (19)
comprobaron esta hi-
ptesis al examinar las circunstancias asociadas Nuestro grupo tambin ha llamado la aten-
con sobredosis entre un grupo de heroinmanos cin sobre la morbimortalidad (coma, EAPNC,
. En un elevado nmero de casos, la adminis-
(6)
arritmias ventriculares malignas) en relacin con
tracin de herona inmediatamente antes de una el uso de metadona y su libre dispensacin, que
sobredosis, ocurri en un entorno en el que la ha motivado en los ltimos aos ingresos por
persona nunca la haba usado (19). esta causa tanto en pacientes tolerantes como
aquellos sin exposicin previa a esta droga. A ni-
Tambin puede ocurrir tolerancia tras un vel de Instituciones Penitenciarias, la aplicacin
prolongado periodo de abstinencia . Una dis-
(6)
de medidas estrictas para la prescripcin de me-
minucin de la tolerancia tras un periodo de tadona en toxicmanos encarcelados, en la fase
abstinencia (salida de la crcel) en una persona de induccin para prevenir el sndrome de abs-
en la que antes la herona le produca efectos de tinencia, ha reducido a cero la mortalidad por
euforia con mnima depresin respiratoria pue- esta causa (11).
de experimentar una profunda depresin de la
respiracin y apnea. El uso repetido de opioides 8.- TRaTaMiEnTo
puede aumentar el riesgo de sobredosis . (6)
El antagonista especfico de la intoxicacin

Ha sido demostrado que la hospitalizacin por opiceos es la naloxona. Debe administrar-
para observacin durante 24 horas, de aquellos se de inmediato por va i.v. ante la mnima
pacientes con sobredosis de herona que se ha- sospecha de sobredosis por opiceos. Revier-
llan conscientes, en estado de alerta y sin com- te de forma inmediata la depresin del nivel
plicaciones respiratorias, no es necesario, siendo de conciencia, la depresin respiratoria y la
suficientes periodos de 1-2 horas (6,20). Por otra miosis, no as el edema pulmonar. Por consi-
parte resulta casi imposible mantener a estos pa- guiente, la persistencia de taquipnea con hi-
cientes en observacin, en los Servicios de Ur- poxemia y desaturacin debe hacer pensar en
gencias, durante periodos prolongados de tiem- la posibilidad de dao alveolar (por aspiracin
po (entre 8-24 horas). Sin embargo debido a que o edema pulmonar) que requerir ingreso en
la semivida de metadona es de unas 24 horas y UCI y eventualmente soporte ventilatorio con
que frecuentemente es usada por los toxicma- PEEP elevadas. Slo un 30% de los pacientes
nos; hasta un 30% en la serie de Cook et al (3), con EAPNC requieren ventilacin mecnica (7).
esto constituye un argumento consistente para En algunos casos existe hipoxia refractaria cum-
indicar periodos de observacin ms prolonga- pliendo criterios de distrs precisando de aque-
dos y evitar recadas. Por otra parte, alrededor llas medidas encaminadas a mejorar la capaci-
del 40% de los pacientes con sobredosis reanima- dad residual funcional y el intercambio gaseoso
dos por las Unidades mviles extrahospitalarias as como la distensibilidad pulmonar (decbito
494
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Nolla
prono, corticosteroides a dosis de 2 mg/kg da, se puede requerir ciruga urgente para la extrac-
limitacin de la presin en la va area) (21). cin manual de las bolsas.
Los pacientes con crisis asmtica grave tras En los casos de torsades de pointes inducidos
inhalacin de herona requieren mayoritaria- por metadona administraremos cualquier frma-
mente ventilacin mecnica (10). co que acorte el intervalo QT, pudiendo requerir-
se colocacin de un electrocatter. Retiraremos
La naloxona la administraremos por va in- los frmacos con los que interacta la metadona
travenosa a dosis de 0,4 mg (0,01 mg/kg). Una y administraremos cloruro potsico para corregir
respuesta positiva tras su administracin se pro- la hipopotasemia que con frecuencia contribuye
duce a los 2-3 minutos. No resulta infrecuente al desencadenamiento de la arritmia.
tener que dar dosis repetidas hasta un mximo
de 4 dosis debido a su semivida que es muy corta
(de 1 hora). En algunos casos se ha mostrado til
la administracin de naloxona en perfusin con-
tina a dosis de 1 mg diluido en un suero gluco-
sado al 5% a pasar en 6 horas. Si un paciente no
responde a la naloxona no descarta que pueda
tratarse de una intoxicacin por opiceos dado
que puede haber otras drogas asociadas, o bien
hipoglucemia o dao cerebral hipxico (21). Ha-
bitualmente son necesarios menos de 10 mg de
naloxona para revertir el coma y la alteracin en
la ventilacin. Sin embargo en aquellos casos de
intoxicacin por propoxifeno, metadona y pen-
tazocina no es raro tener que superar los 10 mg
de naloxona, incluso alcanzar los 20 mg (21).
En aquellos casos de ingesta oral est indica-

do el lavado gstrico que puede aplicarse hasta
transcurridas varias horas tras la ingesta debido
a la motilidad digestiva disminuida. El carbn
activado lo administraremos tras el lavado. En
aquellos casos de presencia de paquetes de he-
rona en tracto digestivo debe realizarse la ad-
ministracin de propietilenglicol para aumentar
el peristaltismo y favorecer la evacuacin de las
bolsas que contienen la droga. En algunos casos
495
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497
Captulo 41
ANFETAMINAS Y DROGAS DE SNTESIS

Farr M, Abanades S.
1.- inTRoDUccin farmacolgicas. Dependiendo de sustituciones

en los grupos de la molcula de feniletilamina
Las anfetaminas o derivados anfetamnicos se obtendrn molculas con efectos distintos so-
son un grupo de sustancias que se caracterizan bre los sistemas de neurotransmisin. Pequeos
fundamentalmente por producir una estimula- cambios en la estructura molecular producen
cin del sistema nervioso central (SNC) y de la compuestos que van desde la anfetamina a la
actividad simptica del sistema nervioso perif- mescalina. Atendiendo a sus propiedades far-
rico (SNP). Estos compuestos poseen una estruc- macolgicas, pueden dividirse en las que fun-
tura molecular comn de feniletilamina que est damentalmente son psicoestimulantes, las que
estrechamente relacionada con las aminas bio- adems presentan propiedades entactgenas o
gnicas noradrenalina y dopamina (Figura 1), empatgenas y las que son predominantemente
lo que les confiere sus principales propiedades alucingenas (1).
499
TABLA I
Clasificacin de las anfetaminas y derivados.
ANFETAMINAS
Anfetamina y dextroanfetamina.
Metanfetamina (speed, ice, cristal, meth). Tambin se considera droga de diseo.
Efedrina (xtasis verde, efedra, ma-huang, herbal ecstasy).
Catinona y catina (khat, cat).
Metilfenidato y Pemolina.
Fenilpropanolamina (anorexgeno, descongestionante nasal).
Anorexgenos: Fenfluramina, Dexfenfluramina, Fentermina, Fenproporex,
Clobenzorex, Aminorex, Anfepramona (dietilpropion), Fenmetrazina, Mazindol.
DROGAS DE SNTESIS (DROGAS DE DISEO, designer drugs)
Anfetaminas entactgenas (derivados metilenodioxianfetaminas)
3,4-metilenodioxianfetamina (MDA, pldora del amor)
3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA, xtasis, Adn, XTC)
3,4-metilenodioxietilanfetamina (MDEA o MDE, Eva)
N-metil-1-(3,4-metilenodioxifenil)-2 butamina (MBDB)
Anfetaminas alucingenas (derivados metoxianfetaminas)
4-bromo-2,5-dimetoxianfetamina (DOB)
4-bromo-2,5-dimetoxifenilanfetamina (2CB-MFT)
4-metil-2,5-dimetoxianfetamina (DOM, serenity-tranquility-peace o STP)
2,4,5-trimetoxianfetamina (TMA-2)
parametoxianfetamina (PMA)
2,5-dimetoxi-4-bromo-feniletilamina (2-CB)
2,5-dimetoxi-4-iodofeniletilamina (2-C-I)
2,5-dimetoxi-4-etiltiofeniletilamina (2C-T-2)
2,5-dimetoxi-4-(n)-propiltiofeniletilamina (2C-T-7)
En la Tabla 1 mostramos una clasificacin (ATS: acrnimo ingls de Amphetamine-Type

general de los diferentes tipos de anfetaminas. -Stimulants) o tambin derivados anfetamni-
En primer lugar aparecen las anfetaminas, tr- cos. Son compuestos con estructura qumica
mino que suele usarse para denominar la trada anloga o derivada de la molcula de anfeta-
formada por las sustancias: anfetamina, dexan- mina, con propiedades clnicas similares y activi-
fetamina y metanfetamina. El trmino alude dad farmacolgica comparable. La mayora han
tambin a los estimulantes tipo anfetamina sido retiradas del mercado farmacutico duran-
500
_________________________________________________________________________________________________ M. Farr y S. Abanades
te los ltimos aos por su potencial de abuso, A lo largo de este captulo se describir fun-
dependencia y su toxicidad. En segundo lugar damentalmente la toxicologa clnica de la anfe-
destacan las denominadas drogas de sntesis o tamina/metanfetamina y de la MDMA.
drogas de diseo, algunas de las cuales son deri-
vados de la feniletilamina. 2.- EPiDEMiologa
Se denominan drogas de sntesis o dro- Segn los datos publicados por las Naciones
gas de diseo (designer drugs) a un grupo he- Unidas en su informe de 2006 (5), en el mundo
terogneo de sustancias psicoactivas de origen hay unos 34,7 millones de personas de entre 15
sinttico, creadas a partir de la modificacin y 64 aos que toman derivados de anfetaminas
de la estructura qumica de algunos productos al menos una vez al ao (0,7% de la poblacin),
naturales o de sustancias utilizadas como medi- de las que unos 9,7 millones toman xtasis (0,2%
camentos. A principios de los aos ochenta del de la poblacin). Debe destacarse que el consu-
siglo pasado, se acu este trmino para definir mo es superior al de opioides (15,9 millones) y
algunas nuevas drogas, que eran sintetizadas en al de cocana (13,4 millones).
laboratorios clandestinos y que no se encontra-
ban en las listas internacionales de sustancias En la encuesta domiciliaria sobre consu-
prohibidas. Aunque es cierto que se sintetizaron mo de alcohol y drogas (EDADES) de 2005-06
productos nuevos, lo ms comn fue redescubrir (www.pnsd.msc.es), un 4,4% de la poblacin de
sustancias conocidas pero olvidadas por diferen- 15-64 aos ha probado el xtasis alguna vez,
tes motivos. un 1,2% el ltimo ao y un 0,6% el ltimo mes.
En el caso de las anfetaminas las cifras fueron
En la actualidad, los laboratorios clandes- de un 1% en el ltimo ao y un 0,2% en el
tinos producen sustancias ilegales y de tanto ltimo mes. En la encuesta escolar sobre con-
en tanto, aparecen productos novedosos que, sumo de alcohol y drogas (ESTUDES) de 2004
al ser descubiertos, pasan a incluirse poco (www.pnsd.msc.es), un 5% de la poblacin de
despus en las mencionadas listas. Un aspec- 15-18 aos ha probado el xtasis alguna vez,
to importante es que muchas de ellas pueden un 2,6% el ltimo ao y un 1,5% el ltimo
llegar al consumidor sin haber pasado un mes. En el caso de las anfetaminas las cifras
cribado frmaco-toxicolgico para conocer fueron de un 4,8% las han probado alguna vez,
sus efectos y toxicidad (2)
. Las ms populares 3,3% en el ltimo ao y un 1,8% en el lti-
son las derivadas de las feniletilaminas, en- mo mes. Los consumidores de xtasis y anfe-
tre las que destacan la metanfetamina en los taminas tambin consumen otras drogas y por
Estados Unidos de Norteamrica (EE.UU.) y ello, pueden considerarse policonsumidores,
Asia, y la 3,4-metilenodioximetanfetamina siendo las ms relevantes el alcohol (98,7%), el
(MDMA, xtasis) en Europa Occidental. En tabaco (90,5%), el cannabis (86,5%), la cocana
la Tabla 2 se encuentra una clasificacin de (60,2%), las anfetaminas (34,5%) y los alucin-
las drogas de diseo (2-4)
. genos (23,4%).
501
TABLA II
Clasificacin de las drogas de sntesis (drogas de diseo)
FENILETILAMINAS (similares estructuralmente a la mescalina, ver Tabla 1)

Anfetaminas (Metanfetamina, Metcatinona)
Anfetaminas entactgenas (derivados metilendioxianfetaminas)
Anfetaminas alucingenas (derivados metoxianfetaminas)
DERIVADOS 1-ARIL-PIPERAZINA (similares a MDMA)
1-benzilpiperazina (BZP o A2)
1-[3-clorofenil] piperazina (mCPP)
1-[3,4-metilenodioxibenzil] piperazina (MDBP)
1-[3-trifluorometilfenil] piperazina (TFMPP o Molly)
1-[4-metoxifenil] pipezina (pMeOPP)
DERIVADOS PIRROLIDINOFENONAS (similares a anfetamina)
R,S-pirrolidinopropiofenona (PPP)
R,S-4-metoxi-pirrolidinopropiofenona (MOPPP)
R,S-3,4-metilenodioxi-pirrolidinopropiofenona (MDPPP)
R,S-4-metil-pirrolidinopropiofenona (MPPP)
R,S-4-metil-pirrolidinohexanofenona (MPHP)
DERIVADOS DE LOS OPIOIDES (anlogos del fentanilo y la petidina)
Derivados del Fentanilo
Alfametil-fentanilo (AMF, china white)
3-metil-fentanilo (3MF)
Parafluoro-fentanilo (PFF)
Alfametilacetil-fentanilo (AMAF)
Derivados de la Meperidina
1-metil-4-fenil-4-propionoxipiperidina (MPPP)
ARILCICLOHEXILAMINAS (anlogos de la feniciclidina, alucingenos)
Fenciclidina (PCP, polvo de ngel)
Ketamina (special K)
Piperidino ciclohexano carbonitrilo (PCC)
Tiofeno -fenciclidina (TCP)
n-etilfenciclidina (PCE)
Fenilciclohexilpirrolidina (PHP)
502
DERIVADOS DE LA METACUOLONA (sedantes)

Meclocualona
Nitrometacualona
OTRAS
Gammahidroxibutirato (GHB, xtasis lquido, oxibato sdico)
A pesar de esta prevalencia de consumo, dos derivados anfetamnicos, la catina y la cati-

son escasos los pacientes que inician trata- nona. El metilfenidato se utiliza por va oral en
miento en centros especializados en drogode- forma de especialidades farmacuticas.
pendencias como consecuencia del consumo
de esta sustancia. La MDMA se presenta habitualmente en for-
ma de comprimidos (pastillas) o en forma de
En cuanto a las urgencias asociadas al consu- polvo de cristal de diversos colores. Se suele
mo de xtasis, segn los datos publicados en un consumir en ambientes recreativos relacionados
rea de Barcelona, representan entre un 0,16% con salir de fiesta los fines de semana, asis-
de las atenciones y hasta un 10% de todos los tencia a discotecas o clubs, en fiestas multitu-
casos ocasionados por drogas. Adems, un 75% dinarias o raves y sesiones maratonianas de
de ellos haban tomado otras drogas . Segn (6)
baile con msica electrnica. Habitualmente se
los datos recogidos del Programa Nacional de consume junto a otras sustancias, alcohol, taba-
Muertes relacionadas con Abuso de Sustancias co, cannabis, cocana y las denominadas Club
del Reino Unido, entre agosto de 1996 y abril Drugs, entre las cuales estaran por ejemplo el
de 2002, se registraron 202 casos fatales relacio- gamma-hidroxibutirato o GHB y la ketamina (8-
nados con xtasis. Sin embargo, slo en el 17% 10)

. Lo ms frecuente es tomar una o ms pasti-
de los casos, el xtasis fue el responsable directo llas por sesin (promedio 1,5-2,5 pastillas), pero
(7)
. En Espaa, tambin se han descrito casos de un 25% de los usuarios toman ms de 4.
intoxicacin mortal.
En las muestras decomisadas de pastillas,
Las anfetaminas se utilizan por va oral, pero su calidad y pureza es variable. En muchos casos,
la anfetamina y metanfetamina pueden inyec- entre un 40-80% contienen MDMA, un 20-40%
tarse por va intravenosa y tambin esnifarse puede ser MDA y MDE, un 10% otros estimu-
(speed). Una forma de metanfetamina puede lantes (anfetamina, cafena) y entre el 10-30%
fumarse (ice). La efedrina tiene un origen na- no contienen psicoestimulantes. El contenido
tural (efedra) y puede tomarse en forma de medio de MDMA de una pastilla es de 80 mg,
extractos de plantas, por ejemplo en cpsulas con un rango entre 40 y 200 mg (8,9).
o infusiones, existiendo adems especialidades
farmacuticas que la contienen. El khat o cat es La motivacin para el consumo de drogas de
tambin natural y se mascan sus hojas, contiene sntesis son sus efectos euforizantes y empticos
503
o entactgenos, relacionados con la diversin y cial de abuso (deseados por los consumidores en
la experimentacin de nuevas sensaciones, atri- el contexto del uso recreativo) y de los que resul-
butos que las hacen muy atractivas. Adems, tan indeseados o molestos (manifestaciones tpi-
existe la creencia generalizada de que son dro- cas del cuadro de intoxicacin aguda). Tras una
gas seguras por su forma de presentacin (11). dosis nica de MDMA de 75-100 mg, los efectos
se inician a los 30-45 minutos, son mximos en
3.- MEcaniSMo DE accin 1-2 horas y persisten hasta 4-6 horas (13, 14).
Facilitan la liberacin de neurotransmisor Los principales efectos subjetivos de las

al invertir el flujo del transportador encargado anfetaminas y la MDMA son una sensacin de
de la recaptacin de noradrenalina, serotonina euforia, bienestar, psicoestimulacin, energa,
(SERT) y dopamina (DAT). Adems, facilitan su extroversin, locuacidad, hiperactividad y dis-
salida desde las vesculas sinpticas al citoplas- minucin del apetito, de la fatiga y del sueo.
ma al actuar sobre el transportador vesicular Mientras que la anfetamina mejora levemente el
(VMAT-2). Por todo ello, aumentan la disponibi- rendimiento psicomotor, la MDMA no provoca
lidad de neurotransmisor en la sinapsis pero dis- este efecto. La MDMA y derivados inducen un
minuyen sus reservas y puede aparecer toleran- estado emocional positivo, agradable, que se
cia rpida. Son simpaticomimticos indirectos caracteriza por un aumento de la empata, de
con accin psicoestimulante y vasoconstrictora. la capacidad de intimar con los dems y de la
Tambin inhiben la recaptacin del neurotrans- sensualidad (efectos empatgenos o entactge-
misor y tienen actividad IMAO. Mientras que la nos) sin ser sustancias afrodisacas. Aparece una
MDMA y derivados tienen mayor accin seroto- hipersensibilidad sensorial (frecuentemente tc-
nrgica que dopaminrgica, la anfetamina y sus til), alteraciones de la intensidad y brillo de los
derivados tienen mayor accin dopaminrgica colores, alteraciones de la percepcin subjetiva
que serotonrgica. del tiempo y mayor agudeza visual y auditiva,
pero no produce alucinaciones, caracterstica
La MDMA y derivados son tambin agonis- que la diferencia de las metoxianfetaminas, las
tas de los receptores alfa-2, muscarnicos M-1 y cuales son alucingenas a dosis habituales.
5-HT2. Adems, inhiben la actividad de la trip-
tfano hidroxilasa. La metanfetamina reduce la Todas las anfetaminas incrementan la pre-
actividad de la tirosina-hidroxilasa (10). sin arterial y la frecuencia cardiaca, y puede
aumentar la temperatura corporal y el dime-
4.- EFEcToS tro pupilar, pudiendo ocasionar visin borrosa
FaRMacolgicoS y mayor sensibilidad a la luz. Tambin se puede
dar sequedad de boca, sensacin de sed, sudo-
Como ocurre con la mayora de drogas de racin, sensacin de fro inicial y despus calor,
abuso, los efectos farmacolgicos son una com- temblor y tensin muscular y mandibular (tris-
binacin de aquellos relacionados con su poten- mo) y movimientos masticatorios o rechinar de
504
dientes (bruxismo). Estos efectos son conside- bin pueden inducir otros trastornos mentales
rados como indeseables por los consumidores (delirium, psicosis, ansiedad, trastorno del es-
(11,13-17)
. tado de nimo, sexuales y del sueo). Tambin
se ha descrito un sndrome de abstinencia que
Entre los efectos hormonales (en el caso de cursa con fatiga, sueos vvidos o desagradables,
la MDMA) destacan un incremento en la libera- insomnio o hipersomnia, aumento del apetito y
cin de ACTH, cortisol, prolactina y un aumen- agitacin psicomotor. No existe un tratamiento
to de la secrecin de hormona antidiurtica (13)
. especfico para la tratar la dependencia o aliviar
A nivel inmunolgico, produce una reduccin la abstinencia. En el caso de la MDMA no se ha
de linfocitos CD4 y un aumento de los linfocitos definido de forma clara ni dependencia ni abs-
natural killer. Tambin produce un cambio de tinencia, aunque hay casos descritos. La mayor
las citocinas de Th1, reduciendo as la interleu- parte de sujetos abandonan progresivamente el
cina (IL) 2 y el interfern, a las citocinas de Th2, consumo de forma espontnea.
con lo que aumenta la IL-4 y IL-10 (18)
.
El apartado ms polmico asociado al uso de
En general, si el consumo ha sido elevado MDMA y metanfetamina ha sido la neurotoxi-
o intenso, aparece una sensacin de agotamien- cidad. As, en animales de experimentacin, la
to y estado de nimo bajo (bajn o crash) tras administracin de dosis repetidas o elevadas de
desaparecer los efectos o al da siguiente y que estas sustancias provocan una alteracin en los
puede durar 2-3 das. axones de las neuronas serotonrgicas (MDMA
y derivados) o dopaminrgicas (metanfetami-
5.- EFEcToS inDESEaBlES na). Aunque los trabajos en animales son con-
cluyentes, es difcil su extrapolacin en huma-
Los efectos indeseables a corto plazo son una nos. En este momento de forma muy resumida,
exageracin de los efectos farmacolgicos o un puede afirmarse que los consumidores activos
cuadro de intoxicacin aguda (ver ms adelante). de MDMA presentan algunas alteraciones su-
gestivas de afectacin neuronal (memoria, psi-
Entre las reacciones adversas a largo plazo copatologa, disminucin de la densidad del
del consumo de anfetaminas se encuentra la hi- transportador de serotonina-SERT) pero que se
pertensin pulmonar y la cardiotoxicidad. En el revierten parcialmente al abandonar el consu-
corazn pueden provocar miocardiopata dilata- mo (19)
. Sin embargo son necesarios ms estu-
da y alteraciones valvulares, adems de afectar al dios para determinar si estos cambios son rever-
endotelio arterial, favoreciendo la arteriosclero- sibles o permanentes.
sis. Tambin, est descrito lesiones de vasculitis
arterial en diversos rganos (1). 6.- FaRMacocinTica
El uso continuado de anfetaminas puede Todas las anfetaminas presentan una buena
producir dependencia. Las anfetaminas tam- absorcin oral y biodisponibilidad. Las concen-
505
traciones mximas se alcanzan entre 1-2 horas ra el pronstico. La MDMA y derivados, por su
tras la administracin. Se distribuyen amplia- accin serotonrgica pueden interaccionar con
mente en el organismo con volmenes de distri- otras sustancias que compartan esta actividad
bucin muy elevados (5-7 L/kg). Atraviesan las y producir un sndrome serotonrgico, que ya
barreras naturales y alcanzan concentraciones se ha descrito con la combinacin de IMAO y
medibles en saliva, sudor y cabello (20,21)
. MDMA. Al tratarse de sustancias en general ile-
gales, se desconoce la composicin y dosis reales
Se metabolizan fundamentalmente en el h- (el consumidor nunca sabe exactamente lo que
gado mediante isoenzimas del citocromo P450 ha tomado) y por ello, son posibles intoxicacio-
(CYP 1A2, 2D6 y 3A4) y por la catecol-O-me- nes ms graves e incluso mortales. Por ejemplo
tiltransferasa (COMT). La metanfetamina se en el caso del consumo de pastillas que contie-
transforma en anfetamina (20%) y la MDMA en nen sustancias diferentes al xtasis, por ejemplo,
MDA (5%). Un 40-60% de la demetilenacin de PMA o dextrometorfano (22).
la metanfetamina y la MDMA se realiza por el
CYP 2D6, que presenta un polimorfismo gen- Para la anfetamina, la dosis habitual es de
tico, existiendo un 5-10% de metabolizadores 5-20 mg y la dosis letal de 750 mg, aunque
lentos. La consecuencia son unas concentracio- se han descrito muertes a dosis bajas. Para la
nes plasmticas mayores de metanfetamina o MDMA, la dosis habitual por pastilla son 80 mg.
MDMA. Adems, ambas sustancias presentan Las dosis txicas o potencialmente mortales, no
una farmacocintica no lineal al inhibir su pro- estn establecidas. Hay descripciones de muer-
pio metabolismo (inhiben el CYP 2D6), efecto tes entre 1 y 15 comprimidos.
que es relevante tras dosis altas o mltiples (21).
Un resumen de la sintomatologa de la in-
Se excretan fundamentalmente por va re- toxicacin por anfetaminas se encuentra en la
nal. Al tratarse de bases dbiles con un pKa de Tabla 3. Muchos de los sntomas de la intoxica-
9, su concentracin en orina puede incremen- cin son una exageracin de los efectos farma-
tarse al acidificar el pH urinario. La semivida de colgicos. Los signos ms comunes se deben a
eliminacin de la anfetamina es de 13 horas, la la sobreestimulacin del SNC y SNP. Incluyen
de la metanfetamina 11 horas y la de la MDMA aumento de la presin arterial o hipertensin
9 horas (20)
. arterial, taquicardia (que podra no aparecer
como compensacin del incremento de la pre-
7.- inToxicacin sin arterial), midriasis, sudoracin, sequedad
de boca, nuseas y vmitos. Adems, puede apa-
Ante una intoxicacin por anfetaminas y en recer temblor, agarrotamiento y movimientos
general de cualquier psicoestimulante, debe re- anormales de la mandbula, tensin muscular,
cordarse la elevada frecuencia de policonsumo bruxismo y nistagmo horizontal, aumento de la
y las interacciones indeseables entre drogas que temperatura corporal e hipertermia (23-26)
. Entre
esto conlleva (10)
. La presencia de alcohol empeo- los sntomas psiquitricos estn agitacin, in-
506
TABLA III
CLNICA DE LA INTOXICACIN POR ANFETAMINAS
Gravedad Signos y sntomas

Leve Nauseas, vmitos, dolor abdominal, midriasis, sudoracin profusa,
cefalea, enrojecimiento facial o palidez, intranquilidad, irritabilidad,
temblor, hiperreflexia, bruxismo, trismus, palpitaciones
Moderado Rigidez muscular, hiperactividad, agitacin, confusin, taquicardia,
taquipnea, HTA, deshidratacin, leve hipertermia, dolor torcico
Grave Delirium, hipertermia grave (>40C), HTA o hipotensin arterial,
convulsiones, coma, insuficiencia renal asociada a rabdomiolisis,
arritmias cardacas (taquiarritmias), hiponatremia por secrecin
inadecuada de ADH
Potencialmente Hipertermia extrema, isquemia/infarto miocrdico, hemorragia
mortal subaracnoidea o intracraneal, infarto cerebral, trombosis del seno
venoso cerebral, colapso cardiovascular, fibrilacin ventricular, hepatitis
aguda, CID, sndrome serotonrgico, sndrome neurolptico maligno
Sndrome de Letargo, apata, depresin, ansiedad, trastornos del sueo, mialgias,
abstinencia dolor abdominal, incremento del apetito
Toxicidad crnica Psicosis paranoide, miocardiopata dilatada, vasculitis, posible
neurotoxicidad
quietud, agresividad, ansiedad, crisis de pnico, tualmente como cefalea y alteracin de la con-
insomnio, comportamiento estereotipado, ilu- ciencia, y tambin la trombosis del seno venoso
siones, psicosis de tipo paranoide y delirio (6,11,23)
. cerebral probablemente secundaria a la hiper-
La intoxicacin por metanfetamina, a diferencia tensin aguda y la deshidratacin producida
de la anfetamina, produce gran estimulacin por el consumo de la sustancia, las convulsio-
central pero menor estimulacin cardiovascular. nes y el coma. Pueden ser mortales las hepatitis
Los signos de gravedad son la presencia de hi- aguda fulminantes, las alteraciones cardiovas-
pertermia, arritmias, convulsiones y afectacin culares con arritmias (comnmente taquicar-
neurolgica (23-26). dia sinusal pero pueden aparecer taquicardia y
fibrilacin ventricular), asistolia y colapso car-
Entre los efectos potencialmente mortales diovascular. La rabdomilisis y coagulacin in-
(Tabla 3) se encuentran los que se describen travascular diseminada (CID). La insuficiencia
a continuacin (7,13,27,28)
. A nivel neurolgico la renal y acidosis metablica: por vasculitis, des-
hemorragia subaracnoidea o intracraneal, el hidratacin y/o rabdomilisis. La hiponatremia
infarto cerebral que puede precederse de crisis por secrecin inadecuada de ADH (fundamen-
hipertensiva o vasoespasmo y se presenta habi- talmente tras el consumo de MDMA). El sndro-
507
me serotonrgico y sndrome neurolptico ma- Debe determinarse la temperatura corporal. Se reali-

ligno. La hipertermia o golpe de calor que se zar un ECG, analtica de sangre (incluyendo glucosa,
caracteriza por un aumento de la temperatura funcin renal, creatnfosfocinasa o CPK, enzimas he-
corporal acompaado de taquicardia, hipoten- pticas e iones) y orina. Puede aparecer hiperglicemia
sin y colapso cardiocirculatorio, convulsiones, por estimulacin simptica, leucocitosis en caso de
hemorragia cerebral, coagulacin intravascular toxicidad moderada-severa, y urino-anlisis positivo
diseminada, rabdomilisis e insuficiencia renal para sangre en la orina en ausencia de eritrocitos al
aguda. Es una complicacin infrecuente pero microscopio (signo indirecto de mioglobinuria). La
muy grave que puede llevar a la muerte en po- gasometra arterial est indicada si aparecen compli-
cas horas. Las circunstancias del consumo (ejer- caciones. Usualmente se encuentra una alcalosis res-
cicio, aglomeraciones, deshidratacin) pueden piratoria secundaria a la taquipnea, pero puede apa-
facilitar este cuadro (23)
. El edema pulmonar no recer como compensacin de una acidosis metablica
cardiognico y sndrome de distrs respiratorio en caso de complicaciones (vasculitis, deshidratacin,
tras la administracin intrapulmonar / fumada rabdomilisis e insuficiencia renal). En caso de hiper-
de anfetaminas (ice). termia es adecuada la monitorizacin parmetros
analticos de una posible CID. La radiografa de trax
8.- DiagnSTico estara indicada en caso de distrs respiratorio o de
DiFEREncial dolor torcico. La tomografa computerizada craneal
(TC) debe realizarse en caso de letargia, focalidad
En nuestro medio (Europa) se sospechar la neurolgica, convulsiones o alteracin prolongada
intoxicacin por anfetamina y derivados funda- de la conciencia, en ausencia de una causa metablica
mentalmente en usuarios de Club Drugs que que justifique plenamente la sintomatologa. Adems
provienen generalmente de discotecas o clubs. debe buscarse signos de posibles traumatismos y tra-
El diagnstico diferencial deber hacerse fun- tarse adecuadamente.
damentalmente con el consumo de cocana que
produce una clnica similar, la abstinencia a se- El cribado de drogas en orina permitir co-
dantes, la ingesta de alucingenos a dosis bajas y nocer si es una intoxicacin pura o asociada a
el consumo de ketamina, esta ltima sobre todo policonsumo de sustancias. La presencia de an-
en pacientes con alteraciones neuropsiquitri- fetaminas y/o derivados en orina puede orientar
cas. Un resumen del diagnstico diferencial de al diagnstico, pero debe tenerse en cuenta que
la intoxicacin por derivados anfetamnicos se muchos derivados no se detectan con las prue-
encuentra en la Tabla 4. bas habituales.
9.- ExPloRacionES 10.- TRaTaMiEnTo DE la

coMPlEMEnTaRiaS inToxicacin
La valoracin inicial debe incluir una revisin de La hiperactividad simpaticomimtica es el

los signos vitales y una exploracin fsica completa. elemento clave en la intoxicacin por derivados
508
TABLA IV
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA INTOXICACIN POR DERIVADOS
ANFETAMNICOS
Sintomatologa Otras drogas Otras situaciones

Efectos Cocana, ketamina, Tirotoxicosis,
simpticomimticos, anticolinrgicos, sndrome de feocromocitoma, toxicidad
estimulacin, arritmias abstinencia (opiceos, por teofilina, toxicidad por
cardacas sedantes o alcohol) salicilatos, arritmias
cardiacas, interacciones
alimento-medicamento
(IMAOS)
Estimulacin SNC Cocana, ketamina Tirotoxicosis, hipoglucemia,
mana, sndrome de ansiedad,
trastornos de la personalidad
Hipertermia Cocana, ketamina, LSD, Crisis hipertiroidea, sepsis,
daturas, anticolinrgicos, intoxicacin (antidepresivos,
sndromes de abstinencia cianuro, salicilatos), sndrome
(opiceos, sedantes o alcohol) neurolptico maligno
Convulsiones, mioclonas Cocana, ketamina, opioides, Epilepsia, toxicidad por
GHB, sndromes de teofilina, antibiticos,
abstinencia sedantes antidepresivos tricclicos,
Alteraciones psiquitricas Ketamina, LSD, psilocibina, Esquizofrenia, psicosis,
mescalina, anticolinrgicos, trastornos de la personalidad
cocana
Dolor torcico, isquemia Cocana, fenciclidina, Dolor esofgico, cardiopata
miocrdica esteroides anabolizantes isqumica, dolor
msculo-esqueltico
anfetamnicos y el que condicionar en mayor No existe un tratamiento farmacolgico es-

medida el pronstico. Por tanto el tratamiento pecfico o antdoto para la intoxicacin por uso
debe encaminarse fundamentalmente a frenar de anfetaminas o MDMA, por lo que se trata-
esta sobreestimulacin. Adems, dependiendo rn de forma sintomtica y mediante medidas
del tipo de anfetamina existir tambin un com- generales de soporte. Si el consumo ha sido re-
ponente de sobre estimulacin dopaminrgica o ciente dentro de las primeras 2 horas, se puede
serotonrgica. intentar evitar la absorcin mediante la adminis-
509
tracin de carbn activado (50 g en un adulto). ocasiones el tratamiento con benzodiacepinas

El lavado gstrico no es necesario y nicamente logra controlar la estimulacin cardiovascular,
tendra un papel en el caso de una intoxicacin por lo que se deben utilizar previo a otros tra-
potencialmente mortal tras un consumo muy tamientos. Se pueden utilizar nitroprusiato, ni-
reciente (Ej. tentativa de suicidio). fedipina o captopril, fundamentalmente en el
caso de HTA asociada a toxicidad orgnica aso-
El objetivo inmediato es actuar sobre la hi- ciada (ej, accidente cerebrovascular o isquemia
peractividad simptica. En casos leves, el trata- miocrdica). En el edema pulmonar se deben
miento fundamental es tranquilizar al paciente utilizar vasodilatadores y diurticos.
y administrar terapia sintomtica, generalmente
benzodiacepinas. En el caso de aparicin de sn- El tratamiento de la hipertermia requie-
tomas psiquitricos (agitacin, ansiedad, pnico re enfriamiento rpido del paciente y control
y psicosis) tambin son tiles las benzodiacepi- de la agitacin y, si hay rigidez, se utilizan las
nas. Se puede utilizar diazepam oral o sublin- benzodiacepinas y el dandroleno. Los pacientes
gual (10-20 mg) o intravenoso lento (5-10 mg), con hipertermia grave y agitacin psicomotora
lorazepam (1-2 mg intravenosos), alprazolam pueden requerir de la parlisis muscular farma-
sublingual (0,5-1 mg) o midazolam intramuscu- colgica, para el restablecimiento rpido de la
lar (7,5-10 mg). En la mayora de los casos, es temperatura.
suficiente con controlar al paciente y normalizar
los signos vitales. Si no se reducen los sntomas Al tratarse de bases dbiles, la acidificacin
psiquitricos, pueden usarse medicamentos an- de la orina incrementara la eliminacin de las
tipsicticos como el haloperidol, teniendo en anfetaminas. No obstante, el uso de la diuresis
cuenta que reducen el umbral convulsivo, alte- cida forzada est reservada a especialistas, ya
ran la regulacin de la temperatura y pueden que se puede aumentar la precipitacin de mio-
provocar hipotensin y distonas (23-25)
. En el globina causada por la rabdomilisis y empeorar
caso de aparicin de gran agitacin o convulsio- el fallo renal. La rabdomilisis y mioglobinuria
nes se debe instaurar tratamiento enrgico con se trata con hidratacin, soporte cardiovascular
benzodiacepinas, aumentando progresivamente y en el caso de estar indicadas, tcnicas de de-
la dosis hasta su control. Deben evitarse en lo puracin extrarrenal.
posible las medidas de contencin fsica, porque
podran empeorar el cuadro clnico.
Para las arritmias, se pueden emplear los

betabloqueantes (asociados a fentolamina ya
que pueden producir vasoconstriccin corona-
ria) siendo de eleccin el esmolol por su corta
semivida de eliminacin plasmtica (2 min).
Para la hipertensin arterial, en la mayora de
510
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512
Captulo 42
INTOXICACIN POR KETAMINA, GAMMA-

HIDROXI-BUTIRATO Y FENCICLIDINA
Nogu S, Alonso JR.
1.- inTRoDUccin 2.- KETaMina
La ketamina, el gamma-hidroxi-butirato La ketamina es un derivado de la fenciclidi-

(Gamma-OH o GHB) y la fenciclidina cons- na. Fue sintetizada en 1962 y se introdujo en la
tituyen tres ejemplos de las llamadas club prctica clnica en los aos sesenta como anes-
drugs o drogas de diseo o nuevas drogas tsico disociativo; tiene efecto sobre el nivel de
de sntesis, que actualmente son consumidas conciencia y el subconsciente. Aunque se sigue
por una gran cantidad de jvenes con ni- utilizando como anestsico en veterinaria y en
mo recreativo. Es conviene aclarar algunos clnica humana (lo que permite su accesibili-
equvocos terminolgicos: hablar de nuevas dad), su uso es cada vez menor por su accin
drogas no es del todo adecuado ya que, por simpaticomimtica y las frecuentes reacciones
ejemplo, el xtasis (MDMA) fue sintetizado psicomimticas.
en 1914. Por otro lado, la referencia a dro-
gas de diseo parece sugerir que no existen Su presentacin comercial como anestsico
en la naturaleza y que slo se pueden obte- es en forma de viales y aunque se puede admi-
ner por sntesis qumica, lo que tampoco es nistrar por va intramuscular o endovenosa, los
cierto, ya que por ejemplo el GHB es un neu- traficantes la preparan desecada al microondas
rotransmisor en el ser humano. Finalmente, en forma de polvo que se toma por va oral, fu-
hablar siempre de droga al referirse a es- mada, o ms frecuentemente esnifada (1).
tas substancias tampoco es acertado, ya que
parece presuponer que no existe un uso m- 2.1.- Toxicocintica y
dico, cuando la ketamina sigue utilizndose mecanismo de accin
como anestsico y el GHB tiene indicaciones
en algunos casos de narcolepsia. Cuando se toma por va oral, no se absorbe
bien y se produce un primer paso de metaboli-
El consumo de estas substancias genera ur- zacin, por lo que su biodisponibilidad es baja.
gencias mdicas, de las que la mayor parte se En el hgado se metaboliza a travs del citocro-
atienden en centros hospitalarios. Afortunada- mo P-450 a norketamina, con mayor actividad
mente, la mayora de estos casos son leves y son que la ketamina; posteriormente, tras hidrolisis
dados de alta en menos de 24 horas. y conjugacin se producen compuestos hidroso-
513
lubles que se eliminan por orina. Su semivida de ciones del habla, la agitacin, el delirio, la hi-
eliminacin es de unas 2 horas. pertona, la rigidez, la ansiedad y los temblores.
Estos efectos sobre el movimiento comportan
La ketamina interacta con receptores de la una disminucin de la coordinacin y reaccio-
N-metil-aspartato y con receptores nicotnicos, nes distnicas. Tambin puede producir coma,
muscarnicos, opiodes, monoaminrgicos y ac- depresin respiratoria, apnea y riesgo de neu-
ta sobre los canales del calcio y sodio. Tambin monia aspirativa. Las manifestaciones cardio-
inhibe la recaptacin de noradrenalina, dopa- vasculares se caracterizan por la estimulacin
mina y serotonina. simptica, apareciendo palpitaciones, taquicar-
dia e hipertensin arterial. No hay alteraciones
En estudios con voluntarios sanos, la ketami- biolgicas especficas.
na induce sntomas positivos y negativos simi-
lares a los de la esquizofrenia, con alteraciones Aunque en Espaa no se han descrito muer-
de la percepcin, reduccin del rendimiento tes por sobredosis de ketamina, s que se han
cognitivo, estados disociativos, dificultad para producido muy raramente en otros pases, sien-
recordar palabras y disminucin de la memoria do la principal causa el edema pulmonar (2).
inmediata.
2.3.- Efectos adversos a largo
Los consumidores aprecian esta droga por plazo
combinar efectos hipnticos, analgsicos y am-
nsicos, sin prdida de conciencia ni depresin El consumo continuado produce dependen-
respiratoria. No es detectada en los anlisis ruti- cia y problemas de memoria y aprendizaje. Las
narios de drogas de abuso, que se basan en tc- alteraciones psiquitricas incluyen ataques de
nicas de enzimoinmunoensayo. pnico, depresin, terrores nocturnos, delirios
paranoides, alucinaciones persistentes e ideas
2.2.- Efectos adversos agudos suicidas.
Los consumidores de ketamina refieren un 2.4.- Tratamiento de la

estado disociativo, como si estuviesen fuera del intoxicacin o sobredosis
cuerpo con sensacin de flotacin (out of the
aguda
body). Dicho estado puede acompaarse de
alucinaciones y dificultad para moverse. Las ex- La ketamina carece de antdoto por lo que
periencias percibidas pueden revivirse semanas las medidas a aplicar sern sintomticas y de
o meses tras el consumo (flash back) en forma soporte general. Los pacientes en coma des-
anloga a lo que produce el LSD. piertan en pocas horas, aunque la sedacin
puede persistir durante 24 horas. En caso de
Los sntomas relacionados con la neurotoxi- ansiedad o alucinaciones puede estar indica-
cidad son el nistagmus, la midriasis, las altera- do el uso de benzodiacepinas, en el caso de
514
__________________________________________________________________________________________________ S. Nogu y JR. Alonso
conducta psictica se podra requerir el uso En Espaa, el consumo recreativo de GHB se

de haloperidol. inicia entorno a 1995 y poco despus se describe
el primer caso de intoxicacin (4). Pero es a partir
3.- gaMMa- del ao 2000 cuando se extiende su consumo de
HiDRoxiBUTiRaTo forma epidmica, comportando un gran nme-
ro de sobredosis (5).
El gamma-hidroxibutirato, GHB o xta-
sis lquido fue sintetizado en 1960. Utilizado 3.1.- Toxicocintica y
inicialmente como anestsico, fue retirado del mecanismos de accin
mercado farmacutico de la mayora de pases
hace aproximadamente unos 12 aos debido a El GHB se consume por va oral. Se presen-
su escaso poder analgsico y a su elevada capa- ta en forma de unas caractersticas botellitas de
cidad epileptgena. Varios aos despus de su 10 mL conteniendo concentraciones variables
introduccin, se descubri que el GHB estaba de GHB (Figura 1), que se mezcla con la bebi-
presente en el cerebro de los mamferos; se pien- da. Un consumidor medio toma 1 o 2 de estos
sa que est implicado en los ciclos del sueo, la botellines a lo largo de la noche, pero algunas
regulacin de la temperatura, el metabolismo de personas refieren haber consumido hasta ocho a
la glucosa cerebral, el flujo sanguneo, la memo- lo largo de un fin de semana.
ria y el control emocional.
El GHB es hidrosoluble y se absorbe rpi-
En la actualidad, el uso teraputico del GHB damente en el tracto gastrointestinal; tambin
est prohibido o restringido a ensayos clnicos la GBL y el 1,4 BD se absorben bien por va
en pacientes con narcolepsia, en la deshabitua- digestiva, presentando una gran biodisponibi-
cin de algunos pacientes alcohlicos y muy lidad. Una vez en sangre, la GBL se hidroliza
excepcionalmente, en el tratamiento del sndro- por la -lactonasa mientras que el 1,4-BD se
me de abstinencia a opiceos. Esta prohibicin metaboliza a travs de la alcohol deshidroge-
explcita del GHB motiv en algunos pases, nasa, dando lugar a la formacin de GHB. ste
como los EE.UU., su sustitucin como droga de atraviesa fcilmente la barrera hematoencef-
abuso por alguno de sus precursores como la lica y placentaria. El GHB se metabolizar a
gamma-butirolactona (GBL) o el 1,4-butanediol semialdehdo succnico y cido gamma-amino-
(1,4-BD). Estos precursores se pueden adquirir butrico, siendo la semivida de eliminacin de
libremente en comercios de alimentacin, como unos 30 minutos, excretndose por va urinaria
suplemento diettico, o comprar por internet, en pocas horas.
ya que la GBL es utilizada en la industria como
disolvente de polmeros acrlicos y el 1,4-BD se El GHB no se detecta en los test que se rea-
usa como producto qumico, llenando as el hue- lizan habitualmente para el diagnstico de con-
co que generaron las restricciones para adquirir sumo de drogas de abuso y que utilizan tcnicas
GHB . (3)
de enzimoinmunoensayo. El diagnstico de la-
515
boratorio se realiza por cromatografa de gases y 3.3.- Efectos adversos agudos

espectrometra de masas.
Los efectos del GHB, la GBL y el 1,4 GB
son indistinguibles. A nivel experimental, la
3.2.- Efectos deseados de su respuesta es dosis dependiente; as, 10 mg/Kg
consumo inducen sueo, 30 mg/Kg provocan una dismi-
nucin de la conciencia y 50 mg/kg producen
Por sus supuestos efectos euforizantes y afro- anestesia general.
disacos, el GHB es consumido en discotecas y
after-hours por jvenes predominantemente de El efecto txico ms destacable es el coma;
entre 18 y 30 aos, durante los fines de sema- su instauracin es relativamente sbita, en el
na. Los anlisis realizados en nuestro Hospital lugar donde se est realizando el consumo y
muestran que los consumidores de GHB suelen a veces precedido de un estado de agitacin,
tomar tambin otras drogas de abuso como el al- temblores, mioclonias o convulsiones. El coma
cohol, los derivados anfetamnicos o la cocana. es hipotnico e hiporeflctico, las pupilas sue-
A veces el GHB ha sido utilizado de forma cri- len estar midriticas y la respiracin dismi-
minal para perpetrar robos y violaciones, apro- nuida tanto en frecuencia como en amplitud,
vechando el estado de semiinconsciencia o coma pudiendo presentar fases de apnea. Algunos
que provoca la sobredosis .(6)
pacientes vomitan con el consiguiente riesgo
516
__________________________________________________________________________________________________ S. Nogu y JR. Alonso
de broncoaspiracin en funcin del nivel de tamente ineficaces, pero hay casos anecdticos
conciencia. en los que se ha descrito respuesta a la fisostig-
mina (8). En la prctica, el tratamiento se reduce
Cuando son remitidos al Hospital, algunos ya a medidas sintomticas y de soporte respirato-
han recuperado la conciencia mientras que otros rio, en caso necesario. Es importante destacar
estn en coma profundo (Glasgow Coma Score 3); que el lavado gstrico y la administracin de
suelen estar hipotensos, hipotrmicos, bradicrdicos carbn activado carecen de inters, ya que estas
y bradipnicos aunque la apnea prolongada es excep- drogas se absorben con gran rapidez.
cional. Biolgicamente no hay alteraciones significati-
vas, aunque algunos pacientes presentan moderadas 4.- FEncicliDina
hipopotasemias o rabdomilisis. En Espaa no se ha
descrito ningn caso mortal, pero s en otros pases (7). La fenciclidina (PCP, polvo de ngel o pl-
La evolucin es habitualmente sorprendente, ya que dora de la paz) fue utilizada como anestsico en
en poco tiempo (entre una y dos horas) el paciente veterinaria. Es un antagonista no competitivo
recupera la conciencia sin ninguna secuela, aunque del receptor NMDA, impidiendo la apertura de
estuviese en coma profundo. Un coma por GHB que los canales del calcio, sodio y potasio. En Espaa
se prolongue ms de 3 horas, sugiere que hay otros esta droga esta poco introducida (9).
txicos asociados o que el paciente ha desarrollado
alguna complicacin. La fenciclidina suele fumarse o esnifarse.
Es muy liposoluble y atraviesa con facilidad la
3.4.- Efectos adversos a largo barrera hematoenceflica. Se hidroxila en el h-
plazo gado y los glucoconjugados se excretan por va
renal.
El consumo crnico provoca dependencia y
est descrito un sndrome de abstinencia que se El consumo provoca estimulacin (a dosis
inicia entre 3 y 6 horas despus de la ltima do- bajas) y depresin (a dosis altas) del SNC; tiene
sis. Los sntomas iniciales son; ansiedad, insom- capacidad analgsica y alucingena. A pequeas
nio, nuseas y vmitos, seguidos de sudoracin, dosis producen un estado similar a la embria-
temblores, confusin, delirio y alucinaciones. guez etlica. A dosis ms altas induce cambios
Tambin se ha descrito un sndrome de Wernic- en las imgenes, sentimientos de despersonali-
ke-Korsakoff inducido por el GHB. zacin, desorganizacin del pensamiento y efec-
tos simpticomimticos. A dosis muy elevadas,
3.5.- Tratamiento de la puede llegar a producir psicosis, convulsiones y
intoxicacin o sobredosis coma. Sus efectos duran de 4-6 horas. El trata-
miento es sintomtico.
aguda
El GHB, la GBL y el 1,4-GB carecen de ant- El consumo regular induce tolerancia a los
doto. La naloxona y el flumazenilo son comple- efectos conductuales. No se ha descrito la de-
517
pendencia fsica. En consumidores crnicos

disminuye la memoria reciente e induce nervio-
sismo, aislamiento social, conductas violentas y
depresin.
518
__________________________________________________________________________________________________ S. Nogu y JR. Alonso
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519
Captulo 43
INTOXICACIN AGUDA POR

INHALANTES VOLTILES
Lloret J.
1.- EPiDEMiologa Y - Son de fcil obtencin legal en la mayor

FaRMacologa parte de los casos.
En noviembre de 2003 el informe del Plan - Presentan precios econmicos.

Nacional sobre Drogas explicaba que el 0,8% de
la poblacin espaola reconoca haber consu- Se obtienen a partir de mltiples productos:
mido inhalantes voltiles al menos una vez. En disolventes, pegamentos y colas, limpiadores en
comparacin con otras sustancias de abuso este seco, correctores de escritura, propelentes de ae-
porcentaje es muy bajo y el nmero de muertes rosoles, anticongelantes, combustibles, gasolina
causadas por estas sustancias tambin lo es. Sin y derivados, nitrito de amilo y otros nitritos sobre
embargo, se han descrito casos aislados de falle- todo en algunos ambientes gay (24).
cimientos tras una nica exposicin y el consumo
mantenido provoca graves alteraciones y secue- Debido a su gran diversidad no resulta fcil
las neurolgicas, psiquitricas y sociales (1-23). agruparlos. La siguiente clasificacin trata de
aproximarse a una realidad tan heterognea (24):
Los inhalantes voltiles son una serie de sus-
tancias que tienen en comn las siguientes carac- 1) Disolventes voltiles: limpiadores de pin-
tersticas (24): turas, limpiadores en seco y desengra-
santes (tricloruro de etileno), gasolinas,
- Son voltiles. pegamentos y colas, correctores de escri-
tura, etc. El cloruro de metileno y el to-
- Son liposolubles. lueno son elementos importantes de este
grupo.
- Presentan buena absorcin pulmonar.
2) Aerosoles: propelentes y disolventes:
- Penetran bien en el sistema nervioso cen- pinturas pulverizadas o en aerosol, ato-
tral (SNC). mizadores para desodorantes y fijadores
del pelo, aerosoles de aceite vegetal, ae-
- Su efecto sobre el SNC es muy rpido, prc- rosoles para proteccin de telas y tejidos,
ticamente instantneo. etc.
521
3) Gases: anestsicos de uso mdico, doms- como factor agravante de la intoxicacin aguda
tico o comercial, como el ter, cloroformo, y potencia los efectos subagudos y crnicos de
halotano y sobre todo el xido nitroso. desmielinizacin; con lo que las secuelas resultan
Tambin mecheros de gas (butano, propa- ms graves. Hay que destacar que el etanol y el
no) y gases refrigerantes como el fren. cannabis, muy a menudo asociados, potencian
en gran manera la toxicidad aguda y crnica de
4) Nitritos: a diferencia de los tres grupos an- los inhalantes voltiles.
teriores, no presentan un efecto euforizante
y desinhibidor sobre el SNC, por el que no Los cuadros clnicos agudos y subagudos ms
tienen afinidad. Actan nicamente como graves son los siguientes (2-28; 30-51):
vasodilatadores perifricos y relajantes
musculares, sin modificar el estado de ni- - Muerte sbita por arritmias ventriculares
mo. Son conocidos el nitrito ciclohexlico, malignas.
nitrito de isoamilo, de amilo y de isobutilo.
Son los llamados poppers y snappers. - Encefalopata aguda, con cefalea, alucina-
ciones, psicosis txica aguda, convulsio-
El perfil tpico del usuario es el de un consu- nes generalizadas, estupor o coma. En los
midor de 13 a 16 aos de edad, de nivel social cuadros ms leves; mareo, ataxia, disartria,
y adquisitivo bajo, con mal rendimiento esco- irritabilidad, falta de atencin y de capa-
lar, tanto de medio urbano como rural y que los cidad de concentracin. En el caso del to-
consume en grupo y conjuntamente con etanol lueno se conoce su afinidad por el ncleo
u otras sustancias de abuso . Tambin se ha
(25-28)
accumbens cerebral, en el que estimula las
asociado a haber padecido abusos sexuales du- neuronas dopaminrgicas.
rante la infancia. Pero el abuso y adiccin se pue-
den dar en pacientes que presentan otro perfil - Clnica larngea segn la naturaleza qumica,
diferente, por lo que el ndice de sospecha debe concentracin, tiempo y frecuencia de expo-
ser alto en los casos de cuadros psiquitricos y sicin; edema de glotis, inflamacin aguda o
neurolgicos que recuerdan a la embriaguez y crnica, fibrosis, ulceracin, degeneracin o
en los que no aparece una causa justificada. Con necrosis. La respuesta tisular larngea a la in-
menor frecuencia la intoxicacin puede ser acci- halacin provoca: regeneracin, hiperplasia,
dental y es conocido que algunos derivados del hiperqueratosis, metaplasia escamosa o dege-
fuel pueden ser absorbidos a travs de la piel .
(29)
neracin neoplsica.
2.- clnica - El cloruro de metileno es causa de un

aumento de la produccin endgena de
Los casos leves cursan con euforia y desin- CO al ser metabolizado por el hgado
hibicin, seguidas de un perodo de estupor; la (CYP2E1 del citocromo P450), con for-
inmadurez del SNC en la edad de consumo acta macin de carboxihemoglobina (COHb)
522
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Lloret
a concentraciones inferiores a las alcan- - Efecto antiandrognico del 3-metil-4-nitro-

zadas por exposicin a CO de fuentes ex- fenol en inhalacin crnica de gases ema-
ternas, pero de mayor duracin mientras nados del combustible diesel.
el txico permanece en el organismo. El
CO agravar la sintomatologa del SNC - Interacciones con otras sustancias: con
y miocrdica, pudiendo contribuir a las depresores del SNC como etanol, benzo-
secuelas. diazepinas, hipnticos y opiceos, se ha
observado un empeoramiento de las alte-
- Broncoespasmo agudo. raciones de la capacidad de razonamiento
y una mayor distorsin de la percepcin de
- Broncoaspiracin lipdica e insuficiencia la realidad. Adems el etanol potencia la
respiratoria aguda. Neumona lipoidea. aparicin de arritmias ventriculares, con-
vulsiones, psicosis txica y coma.
- Edema agudo pulmonar.
3.- TRaTaMiEnTo
- Acidosis tubular renal.
No existen antdotos para la mayora de los
- Insuficiencia renal aguda. casos y el tratamiento debe ser el de soporte de
las alteraciones clnicas observadas (3-15;52). La des-
- Necrosis heptica aguda y fibrosis heptica contaminacin digestiva no tiene sentido en esta
residual. intoxicacin, excepto si adems de inhalantes
voltiles han sido ingeridas otras sustancias por
- Debilidad muscular aguda. Rabdomilisis. va oral. Hay que considerar que muy frecuen-
temente se asocia el consumo de etanol como
- Hipotensin arterial, sncope. principal sustancia de abuso. Como es habitual,
deben tomarse las medidas de soporte vital per-
- Nuseas y vmitos. tinentes. Tratar las complicaciones: convulsio-
nes, arritmias, lesin heptica aguda, insuficien-
- Metahemoglobinemia, que puede ser gra- cia renal, broncoaspiracin, etc.
ve. Causada por los nitritos.
Para tratar el cuadro de agitacin psicomo-
- Depresin medular. triz son tiles las benzodiazepinas tipo diazepam
o midazolam. Con una dosis inicial de 0,05-0,1
- Leucoencefalopata desmielinizante crni- mg/kg endovenoso (ev), que se puede repetir
ca, tanto cerebral como cerebelosa. cada pocos minutos hasta obtener el efecto de-
seado. La intoxicacin por CO endgeno debe
- Polineuropata perifrica, ms en el uso ser sospechada y tratada precozmente. Deben
crnico. ser evitados otros frmacos con mayor capacidad
523
de provocar o incrementar la hipotensin arte-

rial y la depresin respiratoria, como los neuro-
lpticos, o de precipitar arritmias cardacas como
las butirofenonas.
Es importante tener en cuenta las siguientes

consideraciones:
La hipotensin arterial se debe tratar con

aporte de volumen, pero nunca con aminas
simpaticomimticas que pueden desencadenar
y potenciar las arritmias ventriculares malignas
propiciadas por los mismos inhalantes voltiles.
En el caso de la intoxicacin por sustancias

metahemoglobinizantes (nitritos), hay que consi-
derar la utilizacin de azul de metileno como an-
tdoto, adems de las restantes medidas a tomar.
524
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Lloret
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527
Captulo 44
INTOXICACIN AGUDA POR DIETILAMIDA

DEL CIDO LISRGICO (LSD)
Lloret J.
1.- EPiDEMiologa Y 2.- clnica

FaRMacologa
La intoxicacin aguda por LSD provoca cua-
A diferencia de otras sustancias de abuso, su dros que no suelen revestir gravedad, aunque
consumo ha permanecido relativamente cons- ocasionalmente pueden ser importantes o pro-
tante a lo largo del tiempo y el nmero de consu- vocar complicaciones por las alteraciones senso-
midores habituales es pequeo pero permanece riales secundarias (accidentes, etc) o reacciones
muy estable. Se trata de una sustancia alucin- psiquitricas agudas (2-29).
gena, derivada del cornezuelo del centeno, que
es consumida por va oral a la dosis habitual de Las manifestaciones clnicas ms frecuentes
100-150 microgramos, con un efecto sobre el son:
SNC que ya es evidente a los 30 minutos, aunque
puede tardar ms tiempo si se asocia a la ingesta - Midriasis.
alimentaria.
- Taquicardia leve.
A las 4 horas el efecto disminuye y acostum-
bra a terminar a las 8 -12 horas cuando las dosis - Efectos colinrgicos: sialorrea, lagrimeo,
no son importantes. Se presenta habitualmente nuseas, vmitos, diaforesis.
impregnando papeles divididos en cuadrados de
6 por 6 mm de lado y cada cuadrado acostumbra - Broncoespasmo a dosis altas.
a contener 50 -75 microgramos de LSD, aunque
pueden contener muchos ms, hasta 800 micro- - Piloereccin.
gramos. Tambin se puede presentar en lquido
y en forma de polvo o comprimidos. - Hipertensin arterial, no constante.
Produce una alteracin de la liberacin de - Temblor.

la serotonina en los receptores postsinpticos en
mayor grado que en los receptores presinpticos - Ataxia en grado variable.
del SNC, sobre todo en los territorios del hipo-
campo, ncleo estriado y corteza cerebral (1-23). - Debilidad muscular.
529
- Hiperreflexia osteotendinosa. - Prdida de sociabilidad.
- Hipertermia, que puede llegar a ser consi- - Prdida de control de los propios impulsos.
derable si la dosis ha sido elevada.
- Puede sobrevenir un cuadro de mana
El cuadro clnico tpico se caracteriza por aguda, que a diferencia del resto de signos
alteraciones sensoriales que pueden asociarse a y sntomas, puede perdurar hasta unas 3
trastornos psicolgicos: semanas. Puede responder a las sales de
litio o al haloperidol, pero estos frma-
- Alteraciones de la percepcin visual: ilu- cos deben ser prescritos a dosis iniciales
siones. Los flashback son ilusiones visuales pequeas y con aumento gradual y bajo
que pueden aparecer de forma inesperada estrecha vigilancia.
e intermitente, hasta semanas o meses des-
pus del consumo agudo de LSD. Oficial- - Las convulsiones generalizadas acostum-
mente reciben el nombre de trastorno de bran a tener relacin con el consumo de
la percepcin persistente por alucingenos dosis elevadas o la existencia de enferme-
(American Psychiatric Association, 1994). dades subyacentes predisponentes. Tam-
Predominan en los campos visuales perifri- bin el consumo de otras sustancias que
cos, y pueden revestir la forma de destellos
favorecen su aparicin.
de color, pseudoalucinaciones geomtricas
e imgenes remanentes. Los desencadenan-
- Cuadros de irritabilidad, fuga de ideas, insom-
tes son: estrs, fatiga, entrar en un ambien-
nio, ideas de grandeza, ilusiones religiosas.
te oscuro, consumo de marihuana, uso de
neurolpticos y estados de ansiedad.
- Crisis de pnico, con o sin agitacin psico-
motriz, despersonalizacin, depresin o alte-
- Alteracin de la propia imagen corporal,
racin de las funciones superiores. Las crisis
que puede asociarse a crisis de pnico.
de pnico son la causa ms de frecuente de
consulta a los servicios de urgencias.
- Sinestesias o cruce de sensaciones de ndo-
le diversa: se oyen ruidos, se palpan soni-
- Sndrome depresivo agudo, con ideas de
dos, etc. Se trata de sensaciones cruzadas
suicidio mucho ms frecuentes que los im-
que escapan al propio control.
pulsos de agresividad.
- Prdida de la capacidad de asociacin de ideas.

- Las consumidoras de LSD sufren un mayor
ndice de abortos y han sido descritas di-
- Ideas de persecucin de tipo delirante.
versas anomalas de extrema gravedad en
el recin nacido: anoftalma, aplasia labial,
- Labilidad emocional.
del cerebro y del cerebelo.
530
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Lloret
Las principales interacciones descritas del

LSD son (28,29):
- Con la fluoxetina: crisis convulsivas gene-

ralizadas, tnico-clnicas. Y empeoramien-
to de los episodios de flashback con fluoxe-
tina, sertralina y paroxetina.
- Ritonavir: aumenta el nivel plasmtico de

LSD por inhibicin de su metabolismo.
3.- TRaTaMiEnTo
Siempre hay que considerar la indicacin de

carbn activado para evitar a mximo su absor-
cin digestiva (30), si se cumplen los intervalos.
El tratamiento debe ser sintomtico y de

medidas de apoyo en relacin a las alteraciones
observadas. Para tratar el cuadro de agitacin
psicomotriz, impulsividad y agresividad son ti-
les las benzodiazepinas tipo diazepam o midazo-
lam. Con una dosis inicial de 0,05-0,1 mg/kg EV,
que se puede repetir cada pocos minutos hasta
obtener el efecto deseado.
Es del todo imprescindible considerar la

contraindicacin de las fenotiazinas y butirofe-
nonas en el tratamiento de los cuadros psiqui-
tricos referidos en la fase aguda. Estos frmacos
potencian la sedacin propia del LSD, agravan
la hipotensin arterial, incrementan los efectos
colinrgicos y favorecen la aparicin de convul-
siones. Adems favorecen las reacciones de tipo
extrapiramidal (12).
531
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533
Captulo 45
INTOXICACIN AGUDA POR BEBIDAS

ENERGIZANTES (A BASE DE TAURINA,
INOSITOL Y CAFENA)
Lloret J.
1.- EPiDEMiologa Y luntarios se ha comprobado su interaccin con el

FaRMacologa inositol y la cafena, superior al placebo.
Este tipo de bebidas debe su nombre al efecto El inositol (8) pertenece al complejo vitam-
estimulante que provocan en quienes las consu- nico B y forma parte de la composicin de los
men y no a su contenido calrico. De larga tra- fosfolpidos de la membrana celular (fosfatidil-
dicin en el Nuevo Mundo han conseguido pe- inositol). Est implicado en la regulacin de la
netrar en Europa en los ltimos 13 aos. Existen respuesta de la membrana celular, a travs de la
diversas marcas comerciales, aunque quizs Red cual potencia los efectos de la taurina y la cafe-
Bull y Power Horse sean dos de las ms conoci- na. Sin embargo se sabe que puede inducir un
das en nuestro medio. Tienen en comn su fina- estado de mana por s mismo, sin necesidad de
lidad de consumo como psicoestimulantes, una la participacin de taurina y cafena.
composicin muy parecida, el acceso libre y un
bajo precio. Sus principios activos son: 1) Tauri- La cafena (9-21) es un antagonista de los recep-
na 2) Inositol 3) Cafena .
(1-3)
tores A2 de la adenosina. Cualquier tejido que
contenga receptores de la adenosina puede ser
La taurina (4-7)
es un aminocido que se en- afectado por la cafena. Adems del miocardio,
cuentra presente en el SNC, en el msculo es- el resto de msculos estriados puede ver aumen-
triado y tambin en el pulmn; aunque en esta tada la oxidacin de sus grasas por la cafena.
localizacin no se conoce bien su funcin. Incre- Este efecto es dosis dependiente (22). Adems, es-
menta los potenciales excitadores en las sinapsis timula la liberacin de cidos grasos libres desde
y en el axn por su accin en los canales de calcio los tejidos perifricos y de forma inmediata dis-
de bajo voltaje, en una accin que remeda la esti- minuye la sensibilidad a la insulina en el msculo
mulacin tetnica. Acorta el tiempo de reaccin esqueltico. De forma indirecta altera la accin
a los estmulos y aumenta la sensacin de bien- de la insulina por la liberacin adrenalina. Sin
estar y el grado de sociabilidad. En los primates embargo, a largo plazo parece proteger, como
aumenta la actividad muscular y la motricidad; el t verde, de la aparicin de diabetes mellitus
acciones que se potencian por el alcohol. En vo- tipo 2: 0,58 (IC 95%: 0,37 a 0,90). Es posible
535
que el potasio, la nicina y el magnesio (presen- lacin directa entre consumo continuado de ca-
tes en el caf) favorezcan el metabolismo de la fena y riesgo de cardiopata isqumica e infarto
glucosa y de la insulina. Adems el caf contiene de miocardio (IAM), tanto en hombres como en
antioxidantes como el cido clorognico y otros mujeres. Incluso en algunos estudios parece dis-
compuestos fenlicos que tambin favorecen una minuir el nmero de casos con IAM fatales (por
mayor sensibilidad a la insulina .
(23)
un efecto antioxidante?). En relacin al consumo
agudo de cafena, un estudio reciente realizado
La cafena provoca una estimulacin simpa- en Costa Rica demostr que en el intervalo de
ticomimtica, vasoconstrictora y estimulante del una hora despus de tomar una taza de caf, el
SNC parecida a la de la efedrina. En los pacientes riesgo relativo de padecer un cuadro de IAM
bipolares exacerba los sntomas de tipo manaco. presentaba una relacin inversa con el nmero
En pacientes con esquizofrenia se ha observado diario habitual de tazas de caf consumido: 0-1
un elevado consumo de cafena: la toman para tazas/da: RR = 4,14 (2,03-8,42); 2-3 tazas/da:
mejorar la sensacin de fatiga, de dificultad de RR = 1,60 (1,16-2,21); 4 o ms tazas/da: RR =
concentracin y los sntomas de depresin aso- 1,06 (0,69-1,63) (25-28).
ciados a la enfermedad .
(24)
Tambin se ha visto que en conductores vo-

En relacin con la hipertensin arterial, exis- luntarios jvenes (21,3 1,8 aos) y sanos, 200
ten datos controvertidos. A corto plazo parece mg de cafena provocaron una mejor conduccin
aumentar la presin arterial e incrementar una nocturna (de 2 a 3,30 h de la noche; y de 6 a
hipertensin arterial previa, pero en el segui- 7,30 h de la maana) que el placebo, con un re-
miento de los pacientes durante un perodo de sultado similar al de un descanso de 30 minutos
12 aos o ms no se ha encontrado una relacin (P=0,66) (29).
lineal entre consumo habitual de caf e hiperten-
sin arterial. Cuando se considera el consumo de En relacin con el riesgo de hepatopata, se
bebidas con cola y cafena, con independencia de han realizado estudios de cohorte en pacientes
su contenido en azcar, se ha observado que exis- con cirrosis alcohlica (n=199) y cirrosis no alco-
te una mayor incidencia de hipertensin arterial hlica (n=131) y se ha sugerido un efecto pro-
entre sus consumidores habituales en el mismo tector del consumo de 4 ms tazas de caf,
perodo. sobre todo en el primer grupo: OR: 0,2 (IC 95%:
0,1-0,4) y 0,7 (IC 95%: 0,4-1,3); con disminucin
En voluntarios sanos despus de 200 mg de del nivel plasmtico de transaminasas. Sin em-
cafena (aproximadamente dos tazas de caf), se bargo el t no presentaba este efecto protector
ha observado una disminucin del flujo sangu- y se ha sospechado que este efecto no tiene rela-
neo miocrdico (por PET) con el ejercicio, que se cin directa con la cafena (30,31).
intensifica en condiciones de hipoxia que simu-
lan una altitud de 4.500 metros. Sin embargo los En nuestro ambiente las bebidas energizantes
estudios epidemiolgicos no demuestran una reson consumidas de forma predominante por ciu-
536
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Lloret
TABLA I
PRINCIPALES INTERACCIONES DE LA CAFENA CON OTRAS SUSTANCIAS
Sustancia Interaccin
Sales de litio Incrementa la excrecin renal de litio y disminuye la litemia.
Fluvoxamina (ISRS) Incrementa los niveles plasmticos de cafena por inhibicin
del CYP1A2. La semivida de eliminacin pasa de 5 a 31h.
Clozapina y otros Aumenta los niveles plasmticos de clozapina por disminucin
neurolpticos del metabolismo a travs del CYP1A2. Incrementa la acatisia y
el temblor causados por los neurolpticos.
Venlafaxina Disminucin del efecto antinociceptivo.
Ibuprofeno (34)
Potenciacin del efecto antinociceptivo, en un modelo
experimental.
Benzodiazepinas, hipnticos Neutraliza la sedacin y empeora el insomnio.
y sedantes
Fenelzina (IMAO) Taquicardia, palpitaciones, HTA, insomnio, aumento del
riesgo de hemorragia cerebral, agitacin, convulsiones.
Contraindicado su consumo simultneo.
Disulfiram Reduce la depuracin de la cafena en el 24-30%.
Etanol Aumento del efecto de apoptosis del etanol sobre los
astrocitos de la gla.
Tabaco Existe un sinergismo a la hora de empeorar la elasticidad
arterial.
Calcio La cafena disminuye la absorcin oral de calcio y a grandes
dosis puede favorecer la osteopenia.
Efedrina y pseudoefedrina Aumento importante de la frecuencia cardaca y de la presin
arterial.
Guaran La teofilina presente en el guaran potencia la ansiedad,
palpitaciones, temblor e insomnio.
Betabloqueantes Moderacin de efectos betabloqueantes.
Verapamilo Inhibe el metabolismo de la cafena y potencia sus efectos.
Anfetaminas, en especial Potencia efectos adversos, sobre todo los cardiovasculares:
MDMA (35)
taquicardia, HTA, etc
Paracetamol (36)
Modula el efecto antinociceptivo del paracetamol.
Terapia Aumenta la duracin del perodo de convulsin.
electroconvulsiva
537
dadanos procedentes de pases del Nuevo Mun- 3.- TRaTaMiEnTo

do, tambin por adolescentes y adultos jvenes,
los cuales sobre todo en los fines de semana pue- Siempre hay que considerar la indicacin de
den presentar cuadros con gran excitacin psico- carbn activado para evitar al mximo su absor-
motriz al mezclar estas bebidas con etanol u otras cin digestiva . Pero en este caso, de forma
(37,38)
sustancias psicoestimulantes. semejante a la intoxicacin por gamma-hidro-

xibutirato y afines, el carbn activado habitual-
2.- clnica mente ya no tendr efecto cuando el paciente
acuda ingrese en el servicio de urgencias.
Las bebidas energizantes, por s mismas o so-
bre todo potenciadas por el etanol o por otras No existe un tratamiento especfico para este
sustancias de abuso como la efedrina, pueden tipo de sustancias, ni tampoco un antdoto.
provocar dos tipos de sintomatologa:
Como ocurre en la mayor parte de los cua-
1) Cuadros de psicosis aguda o de mana, dros de psicosis txica por sustancias de abuso,
con impulsividad importante de muy di- las benzodiazepinas (diazepam, midazolam) se-
fcil control, con ideas de grandeza, suspi- rn los frmacos de eleccin buscando conseguir
cacia, hiperactividad, agresividad, falta de una sedacin suficiente. Con una dosis inicial de
control de impulsos y agitacin psicomo- 0,05-0,1 mg/kg EV, que se puede repetir cada
triz severa. pocos minutos hasta obtener el efecto deseado.
En los cuadros en que el nivel de excitacin no
2) Arritmias cardacas de tipo supraventricu- es muy alto pero en cambio dominan los snto-
lar, menos frecuente arritmias malignas. mas de tipo psictico, el haloperidol puede tener
un efecto beneficioso y un margen de seguridad
3) Sndrome coronario agudo por vasoespas- suficiente. Se debe recordar que el haloperidol
mo. Existen variaciones en la susceptibili- puede alargar el intervalo QTc y causar o agravar
dad individual a la cafena, en relacin al algunas arritmias cardacas.
genotipo CYP1A2: el alelo *1F es metaboli-
zador lento de la cafena, mientras el alelo
*1A es ms rpido y representa menos ries-
go de IAM no mortal en un estudio realiza-
do en Costa Rica (32).
4) La Tabla 1 muestra las principales interac-

ciones de la cafena aplicables a cualquier
bebida energizante que la contenga. En al-
gunos casos pueden ser potenciadas por el
inositol y la taurina.
538
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Lloret
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541
Captulo 46
INTOXICACIN AGUDA POR OXICODONA

Lloret J.
1.- EPiDEMiologa Y formulacin de liberacin controlada con una

FaRMacologa accin de unas 12 horas de duracin. Las formas
de presentacin son de comprimidos de 10mg,
Se trata de un opiceo semisinttico, agonista 20 mg, 40 mg y 80 mg.
de los receptores opioides , conocidos desde los
aos 70, que presenta buena biodisponibilidad La oxicodona puede crear, como el res-
por va oral (87%). Por va oral resulta ms po- to de opiceos, tolerancia y dependencia.
tente que la morfina (relacin de 1,5 a 2:1). Tam- Se han registrado consumos de hasta 25 mg
bin puede ser absorbida por va nasal. No tiene cada 4 horas (17-29)
.
efecto antagonista. La mxima concentracin
plasmtica se alcanza a los 60 minutos de la in- 2.- clnica
gesta por va oral. Presenta eliminacin heptica
por el CYP2D6 del citocromo P450, con elimina- Han sido descritos casos de intoxicacin ac-
cin renal de los metabolitos resultantes. Su efec- cidental (en el consumo ldico espordico o en
to dura unas 4-5 horas y es muy potenciado por casos de abuso) o al masticar formas de accin
el etanol, sedantes y anstesicos en general. En controlada. Y tambin casos con intencionali-
nuestro pas est comercializada sin combinacin dad suicida, como ocurre con otras sustancias
con otros frmacos, mientras en Estados Unidos de abuso (30-36)
.
y otros pases puede ir asociada a paracetamol
o al cido acetilsaliclico. En las intoxicaciones La sintomatologa es muy parecida a la oca-
agudas la semivida de eliminacin alcanza unas sionada por el consumo oral de morfina o de
50-60 horas y la duracin de los efectos farmaco- codena. Existe miosis, disminucin del nivel
lgicos se puede triplicar (1-15). de conciencia, puede asociarse a depresin res-
piratoria, hipotensin arterial, edema agudo
Desde del ao 2001 se ha extendido su con- pulmonar no cardiognico. A dosis elevadas, se
sumo en Estados Unidos como sustancia de abu- han descrito convulsiones como con el resto de
so por ser de fcil obtencin y de precio reduci- los opiceos. Los pacientes responden bien a la
do, fuera del grupo de pacientes oncolgicos que administracin de naloxona, cuya dosificacin
inicialmente eran sus principales consumidores debe ser proporcional a la dosis ingerida de oxi-
. En aquel pas existen comercializadas presen-
(16)
codona. Se debe considerar la posibilidad de una
taciones de accin rpida, con una duracin de asociacin con paracetamol, cido acetilsalicli-
4-5 horas, mientras en nuestro pas slo existe co, etanol u otras sustancias.
543
TABLA I
PRINCIPALES INTERACCIONES DE LA OXICODONA CON OTRAS SUSTANCIAS
SUSTancia inTERaccionES
Inhibidores selectivos de la Prdida de la eficacia analgsica de los opiceos por
recaptacin de la serotonina inhibicin de su biotransformacin a travs de la va del
(ISRS) CYP2D6.
Ritonavir Disminucin moderada de la depuracin de la hidrocodona y
oxicodona.
Carisoprodol Efecto aditivo en la disminucin del nivel de conciencia.
En intoxicaciones masivas la naloxona puede etc. En el caso de bajo nivel de conciencia hay
ser insuficiente a dosis tan importantes como 24 que considerar la proteccin de la va area.
mg/hora EV para mantener un nivel aceptable
de conciencia o para garantizar una respiracin Las convulsiones se tratarn inicialmente con
y una situacin hemodinmica suficientes (37). En benzodiazepinas y posteriormente con valproato
los casos graves se debe proceder a la intubacin o fenitona. En la medida de lo posible debe ser
endotraqueal y conexin a ventilacin mecni- evitado el fenobarbital por su accin depresora
ca junto a la administracin de vasopresores y miocrdica. No deben administrarse frmacos
reposicin de la volemia. Como antiepilpticos antiepilpticos de forma preventiva, en ausen-
el valproato sdico y la fenitona son los frma- cia de convulsiones. Tambin debe iniciarse el
cos de eleccin si se han producido convulsiones, tratamiento del edema agudo pulmonar no car-
que en la fase ms aguda respondern a las ben- diognico, si es preciso.
zodiazepinas EV. Los antiepilpticos no se deben
administrar de forma profilctica. La Tabla 1 En relacin a la naloxona, su administracin
muestra las principales interacciones descritas mejorar el nivel de conciencia y la respiracin es-
de la oxicodona con otras sustancias. pontnea, aunque no cabe esperar una mejora tan
espectacular referida a la situacin del edema agudo
3.- TRaTaMiEnTo pulmonar no cardiognico. La dosificacin necesaria
puede ser muy elevada, tanto en la dosis inicial como
Siempre hay que considerar la indicacin de en la de mantenimiento (33,37). Adems, hay que con-
carbn activado para evitar al mximo su absor- siderar la toxicocintica en la forma de presentacin;
cin digestiva (39,40). Deben ser tomadas las me- debemos recordar que la nica presentacin en nues-
didas de soporte ventilatorio y hemodinmico tro pas es la de accin controlada, con una accin de
que sean necesarias y proceder a la intubacin 12 horas a dosis teraputicas y posiblemente mucho
endotraqueal y ventilacin mecnica cuando sea ms prolongada en las intoxicaciones agudas.
preciso: depresin respiratoria, disminucin im-
portante del nivel de conciencia, convulsiones,
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547
Captulo 47
INTOXICACIN AGUDA POR CARISOPRODOL

Y SU SNDROME DE RETIRADA
Lloret J.
1.- EPiDEMiologa Y este mensaje a todos los mdicos. Alertaba sobre

FaRMacologa la prescripcin del frmaco y aconsejaba una du-
racin mxima del tratamiento de 15 das (4-6). Pero
Se trata de un relajante muscular relacio- ya en 1979 haba sido publicada la dependencia de
nado estructuralmente con el meprobamato. carisoprodol (7-12) y se haba constatado el desarro-
Fue comercializado en el ao 1960 y se puede llo de una gran tolerancia farmacolgica. En 1993
encontrar en presentacin como frmaco aisla- se conoca su consumo como sustancia de abuso (8).
do (Mio-Relax) en comprimidos de 350 mg; o Actualmente los adictos a sustancias de abuso pa-
asociado a paracetamol (RelaxIbys ) comprimi-

recen inclinarse ms por este frmaco que por las
dos que contienen 200 mg de carisoprodol y 500 benzodiazepinas.
mg de paracetamol. Tras metabolizacin hepti-
ca, se transforma en meprobamato como meta- 2.- clnica
bolito activo (1). Se han encontrado las mayores
concentraciones de meprobamato originado a Los principales signos y sntomas de la in-
partir del carisoprodol en: rin, humor vtreo, toxicacin aguda por carisoprodol son (13-17):
miocardio y sangre femoral, desconociendose el
significado clnico que estos hallazgos pueden te- - Somnolencia, ataxia, disminucin de la
ner . Se excreta a travs de la leche materna. Se
(2)
conciencia, incoordinacin, estupor, coma.
metaboliza va CYP2C19 y se ha constatado que
hay alelos que probocan metabolizacin lenta. - A dosis elevadas (35 gramos en una mujer
La ingesta simultnea de anticonceptivos orales sana de 32 aos) se han descrito un esta-
aumenta los niveles plasmticos e interfiere en el do de agitacin con taquicardia, hipertona
metabolismo de esta sustancia (3). muscular y encefalopata mioclnica. De
hecho algunos signos y sntomas recuerdan
A finales de junio de 2005 la Agencia Espaola ms un estado serotoninrgico que a un
de Medicamentos y Productos Sanitarios comuni- cuadro gabrgico (18).
c la existencia de diversos casos de dependencia
y de sndrome de retirada tras el consumo de dosis - Midriasis.
elevadas y mantenidas de carisoprodol. En Cata-
lunya el Butllet de Farmacovigilncia transmiti - Depresin respiratoria.
549
- Insuficiencia cardaca, hipotensin arterial - Contractura muscular y mioclonas.

y shock.
- Conducta anmala. Irritabilidad psquica.
- Ha sido descrito el efecto aditivo en rela-
cin a la oxicodona (15), con resultado de - Son frecuentes las alucinaciones visuales y
coma revertido por naloxona en una pa- auditivas.
ciente de 49 aos.
- En el 10% de los casos pueden sobrevenir
3.- TRaTaMiEnTo convulsiones generalizadas.
Se debe iniciar lo antes posible el tratamien- La intensidad del cuadro de retirada est en
to de soporte respiratorio y hemodinmico del relacin directa con la dosis y el tiempo de consu-
paciente. Control del nivel de conciencia y de los mo. El tratamiento del sndrome de retirada de
signos y sntomas de hipotensin, shock e insufi- carisoprodol (22,23) es superponible al de cualquier
ciencia cardaca. Siempre hay que considerar la in- otro cuadro severo de sndrome de abstinencia.
dicacin de carbn activado para evitar al mximo Se trata de administrar fundamentalmente ben-
su absorcin digestiva . Hay que considerar la
(19,20)
zodiazepinas, a dosis que pueden alcanzar cifras
posibilidad de la intoxicacin asociada por parace- importantes. Se puede aadir olanzapina en los
tamol, segn el medicamento utilizado. casos que se asocian a sntomas de tipo psictico:
alucinaciones, delirio. Se deben tratar las mio-
En los casos de gravedad presente o poten- clonas y obviamente las crisis comiciales. Tam-
cial por la dosis ingerida o por las caractersticas bin de las algias musculares y se deben tomar
de comorbilidad del paciente, se debe conside- medidas de precaucin para asegurar la integri-
rar la posibilidad de hemoperfusin, al igual que dad fsica del paciente, de otros pacientes y del
sucede con el meprobamato .
(19,20)
personal asistencial.
4.- SnDRoME
DE RETiRaDa DE
caRiSoPRoDol
Cursa con los siguientes signos y sntomas (21-

23)
, habitualmente empiezan al segundo da para
alcanzar la mxima intensidad al cuarto da y
despus ceder gradualmente hasta la situacin
basal al octavo da tras la supresin brusca:
- Ansiedad, insomnio, cefalea, nuseas y v-

mitos, temblor.
550
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Toxicologa Clnica
Toxicologa Clnica
La Toxicologa en su vertiente clnica es una disciplina desarrollada en el seno
de la Patologa Mdica y que se expresa en la prctica clnica en la asistencia
del enfermo crtico. Las intoxicaciones agudas son generalmente atendidas
por los servicios de urgencias, prehospitalarios y hospitalarios, existiendo un
porcentaje de pacientes que por las caracteristicas de la intoxicacin exijen
un tratamiento y vigilancia en los servicios de Cuidados Intensivos.
Esta monografia dedica su atencin primero a los aspectos generales de las

intoxicaciones, relacionados con la epidemiologa, la clnica, las posibilidades
de diagnstico analtico de una intoxicacin, la comprensin toxicocintica
y toxicodinmica y a los aspectos teraputicos propios de las intoxicaciones.
Toxicologa Clnica
El desarrollo especfico de las diversas intoxicaciones ms frecuentes en
nuestro medio asistencial y las potencialmente ms graves se desarrolla en
los apartados de las Intoxicaciones Medicamentosas, las No Medicamentosas y en
las debidas a Drogas de Abuso.
La Intoxicacin Aguda es un ejemplo potencial de patologa multisistmica,

donde los conocimientos que conforman el cuerpo de doctrina de la Medicina
Intensiva se pueden y deben aplicar de forma correcta y precoz.

ISBN: 978-84-95545-52-7
Santiago Nogu Xarau

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Marruecos / Nogu

Esta monografia dedica su atencin primero a los aspectos generales de las

La Intoxicacin Aguda es un ejemplo potencial de patologa multisistmica,

Indalecio Morn Chorro

Maquetacin: lvaro Enrique Ching Ortz y Silvia Gutirrez Caballero

Indalecio Morn Chorro

Jaume Baldir Martnez de Irujo

Lus Marruecos - Sant

Santiago Nogu Xarau

Jos Luis Espinosa

Edurne Fernndez de Gamarra

Mara Dulce Gonzlez

Jose Mara Inoriza

Jos Carlos Martn-Rub

Jos Mara Nicols

Josep Maria Queralt

Juan Jose Rodrguez

Raquel Mara Rodrguez

Carmen Mara Susarte

Recientemente tuvimos la oportunidad de celebrar esos 30 aos de trabajo ininterrumpido del

1.- Perfil epidemiolgico actual de las intoxicaciones agudas en urgencias ....... 27

3.- El laboratorio de toxicologa clnica ........................................................... 49

4.- Diagnstico general de las intoxicaciones .................................................. 57

5.- Conceptos fundamentales de Toxicocintica .............................................. 67

6.- Descontaminacin digestiva de txicos. Tcnicas e indicaciones ............. 79

7.- Descontaminacin cutnea .......................................................................... 93

8.- Depuracin renal en el tratamiento de las intoxicaciones ....................... 101

9.- Indicaciones de la depuracin extrarrenal en el tratamiento

10.- Antdotos .................................................................................................. 121

11.- Intoxicacion aguda por salicilatos .......................................................... 151

12.- Intoxicacin aguda por paracetamol ...................................................... 159

13.- Intoxicacion por benzodiacepinas y barbitricos .................................. 167

14.- Intoxicacin medicamentosa por frmacos antidepresivos ................... 177

15.- Intoxicacin aguda por neurolpticos .................................................... 189

16.- Intoxicacin por ltio ............................................................................... 197

17.- Corazn e intoxicaciones ......................................................................... 207

18.- Intoxicaciones por colchicina, isoniacida, teofilina y cloroquina ......... 231

19.- Sndrome serotoninrgico ....................................................................... 243

20.- Intoxicaciones por insecticidas organoclorados y carbamatos .............. 255

21.- Intoxicaciones por insecticidas organofosforados ................................. 263

22.- Intoxicaciones por herbicidas no biperidlicos ...................................... 275

23.- Intoxicacin por paraquat ....................................................................... 295

24.- Intoxicacin por humo de incendios ...................................................... 303

25.- Intoxicacin por monxido de carbono ................................................. 311

27.- Sndromes por armas qumicas ............................................................... 333

28.- Intoxicaciones por plantas ...................................................................... 247

29.- Intoxicaciones por setas .......................................................................... 365

30.- Metahemoglobinemias de origen txico ................................................. 381

31.- Intoxicaciones por metales ...................................................................... 389

32.- La acidosis metablica en toxicologa ..................................................... 399

34.- Intoxicacin por ingesta de productos casticos ................................... 423

35.- Intoxicacin aguda por raticidas ............................................................ 431

36.- Intoxicaciones por animales venenosos .................................................. 437

D) INTOXICACIONES POR DROGAS DE ABUSO

37.- Intoxicacin por alcohol etlico .............................................................. 457

38.- Intoxicacin aguda por derivados del cannabis ..................................... 463

39.- Intoxicacin y sobredosis de cocaina ..................................................... 473

40.- Intoxicacin por opiceos y opioides ..................................................... 483

41.- Anfetaminas y drogas de sntesis ............................................................ 499

42.- Intoxicacin por ketamina, gammahidroxi-butirato y fenciclidina ......... 513

43.- Intoxicacin aguda por inhalantes voltiles ........................................... 521

45.- Intoxicacin aguda por bebidas energizantes (a base de taurina,

46.- Intoxicacion aguda por oxicodona ........................................................ 543