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TOXICOLOGIA

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LA CIENCIA BSICA DE LOS TXICOS CURTIS D. KLAASSEN, Ph.D.


Professor of Pharmacology and Toxicology Department of Pharmacology, Toxicology, and Therapeutics University of Kansas Medical Center Kansas City, Kansas

JOHN B.WATKINS III, Ph.D.


Professor of Pharmacology and Toxicology Medical Sciences Program Indiana University School of Medicine Bloomington, Indiana Traduccin: Dr. Bernardo Rivera Muoz

McGraw-Hill Interamericana
HEALTHCARE GROUP MXICO AUCKLAND BOGOT CARACAS LISBOA LONDRES MADRID MILN MONTREAL NUEVA DELHI NUEVA YORK SAN' FRANCISCO SAN JUAN SINGAPUR SIDNEY TORONTO

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NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a los laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales.

TOXICOLOGIA. LA CIENCIA BSICA DE LOS TXICOS Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor. DERECHOS RESERVADOS 2001, respecto a la primera edicin por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V. A subsidiary of The McGraw-Hill Companies Cedro nm. 512, Col. Atlampa, Delegacin Cuauhtmoc, C.P. 06450 Mxico, D. F. Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana. Reg. nm. 736.
ISBN 970-10-2819-8

Translated from the fifth english edition of Casarett and Doull's Toxicology: The Basic Science of Poisons (Companion Handbook) by Curts D. Klaassen, John B. Watkins III Copyright 1999 by The McGraw-Hill Companies, Inc. All rights reserved
ISBN 0-07-034963-0

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Contenido

Prefacio ........................................................................................ Unidad 1 PRINCIPIOS GENERALES DE TOXICOLOGIA 1 Historia y alcance de la toxicologa ....................................... 2 Principios de toxicologa ..................................................... 3 Mecanismos de toxicidad ..................................................... 4 Valoracin del riesgo .............................................................. Unidad 2 DISPOSICIN DE TXICOS .............................. 5 Absorcin, distribucin y excrecin de txicos ................. 6 Biotransformacin de xenobiticos ..................................... 7 Toxicocintica ....................................................................... Unidad 3 TOXICIDAD NO DIRIGIDA A RGANO ............ 8 Carcinognesis por sustancias qumicas ............................. 9 Toxicologa gentica .............................................................. 10 Toxicologa del desarrollo ................................................... Unidad 4 TOXICIDAD DE RGANO BLANCO .................. 11 Respuestas txicas de la sangre .......................................... 12 Respuestas txicas del sistema inmunitario .......................... 13 Respuestas txicas del hgado ............................................. 14 Respuestas txicas de los riones ....................................... 15 Respuestas txicas del aparato respiratorio .......................... 16 Respuestas txicas del sistema nervioso ............................. 17 Respuestas txicas de los sistemas cardiaco y vascular . . . 18 Respuestas txicas de la piel ............................................... 19 Respuestas txicas del aparato reproductor .......................... 20 Respuestas txicas de los ojos ............................................ 21 Respuestas txicas de sistema endocrino .............................. Unidad 5 AGENTES TXICOS ............................................. 22 Efectos txicos de plaguicidas ...............................................

vii 1 3 12 36 74 87 89 113 150 167 169 215 243 275 277 305 352 369 394 423 452 501 525 569 592 613 615 v

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CONTENIDO

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Efectos txicos de metales .................................................. Efectos txicos de solventes y vapores ............................... Efectos txicos de origen animal ......................................... Efectos txicos de plantas.......................................................

659 723 751 792

Unidad 6 TOXICOLOGIA AMBIENTAL ............................ 809 27 Contaminacin del aire ........................................................... 811 28 Ecotoxicologa acutica y terrestre ..................................... 837 Unidad 7 APLICACIONES DE LA TOXICOLOGIA ........ 29 Toxicologa de los alimentos ............................................... 30 Toxicologa analtica/forense ................................................ 31 Toxicologa clnica .............................................................. ndice alfabtico ......................................................................... 857 859 900 920 945

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Prefacio

Esta obra se prepar para satisfacer las necesidades de estudiantes y especialistas en toxicologa, con referencias concisas y de rpido acceso. El propsito es que se utilice como un libro de texto para cursos de pregrado y posgrado en toxicologa. Se han incluido importantes conceptos de ciencias bsicas, de anatoma, fisiologa y bioqumica, para facilitar la comprensin de los principios y los mecanismos de efecto de txicos sobre sistemas especficos. Se sintetiza vasta informacin de temas hacia un formato fcilmente condensable. Invitamos a los lectores a que nos enven sus sugerencias para mejorar este libro. Apreciamos en especial a Ruth A. Sanders, quien ha trabajado incansablemente y proporcionado ayuda inestimable en este proyecto. Sin el amor y apoyo de nuestras familias, este libro no hubiera sido posible. Tambin agradecemos al personal de McGraw-Hill, en especial James Morgan y Lester Sheinis, sus recomendaciones, estmulo, conocimiento y paciencia.

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Historia y alcance de la toxicologa

La toxicologa moderna va ms all del estudio de los efectos adversos de agentes exgenos, al estudio de la biologa molecular, con el uso de los txicos como recursos. Histricamente, la toxicologa form la base de la teraputica y de la medicina experimental, pero sigue su desarrollo y expansin al asimilar su conocimiento y las tcnicas de casi todas las ramas de la biologa, qumica, matemticas y fsica. Una adicin reciente al campo de la toxicologa es la aplicacin de la disciplina a la evaluacin de seguridad y la valoracin de riesgo. En todas las ramas de la toxicologa, los cientficos exploran los mecanismos por los cuales las sustancias qumicas producen efectos adversos en sistemas biolgicos. Mecanismos de accin y exposicin a agentes qumicos como una causa de enfermedad aguda y crnica. Fenmenos fisiolgicos. Exposicin ocupacional a sustancias qumicas. Aspectos de salud pblica de sustancias qumicas que se encuentran en el ambiente, y los frmacos. Descubrimiento y creacin de nuevos frmacos y plaguicidas. Creacin de estndares y reglamentos. Efectos de sustancias qumicas en la flora y la fauna. Mecanismos por los cuales los txicos regulan el crecimiento de las clulas y la diferenciacin de las mismas, y las clulas muestran respuesta a los txicos al nivel de gen. Creacin de antdotos y regmenes de tratamiento para aliviar intoxicaciones y lesiones de origen xenobitico. A partir de un examen de la evolucin histrica de la disciplina, puede obtenerse informacin acerca de la toxicologa moderna y las funciones, puntos de vista y actividades de los toxiclogos. ANTIGEDAD La toxicologa se remonta a los primeros seres humanos, quienes utilizaron venenos de animales y extractos de plantas para cazar, para la
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guerra y para asesinar. Es seguro suponer que los seres humanos prehistricos clasificaron algunas plantas y animales como peligrosos, y otros como seguros. El papiro Ebers (hacia 1500 a.C.) contiene informacin referente a muchos venenos reconocidos, entre ellos cicuta (el veneno estatal de los griegos), acnito (un veneno chino que se colocaba en las flechas), opio (usado como veneno y como antdoto), y metales como plomo, cobre y antimonio. Tambin hay una indicacin de que se conocan las plantas que contienen sustancias similares a digitlicos y alcaloides de la belladona. Hipcrates (alrededor de 400 a.C.) agreg varios venenos y principios de toxicologa clnica respecto a la biodisponibilidad en el tratamiento y la dosificacin excesiva. Discrides, mdico griego en la corte del emperador romano Nern, intent clasificar los venenos vegetales, animales y minerales. Su clasificacin no slo persisti como un estndar durante 16 siglos, sino que todava es una clasificacin conveniente. Discrides tambin tuvo escarceos en el tratamiento, al reconocer el uso de emticos en el envenenamiento, y el uso de agentes custicos y ventosas en mordeduras de serpiente. El envenenamiento con toxinas animales y vegetales era bastante frecuente. Tambin se hizo uso del conocimiento sobre toxicologa en el suicidio expeditivo. Los romanos hicieron un considerable uso de los venenos en poltica. El rey Mitrdates VI de Ponto tema tanto ser envenenado, que regularmente ingera una mezcla de 36 ingredientes (Galeno informa 54) como proteccin contra asesinato. En ocasin de su inminente captura por los enemigos, sus intentos por suicidarse con veneno fracasaron debido a su exitoso brebaje antdoto. De este relato proviene el trmino "mitridtico" que se refiere a una mezcla antdoto o protectora. Los envenenamientos en Roma alcanzaron proporciones epidmicas durante el siglo IV a.C, y continuaron hasta que Sulla emiti la Lex Cornelia (hacia 82 a.C), la primera ley contra el envenenamiento. Ms tarde se convirti en un estatuto regulador dirigido a farmacuticos descuidados que surtan medicamentos. EDAD MEDIA Antes del renacimiento, los escritos de Maimnides (Moiss ben Maimn, 1135-1204 d.C) incluyeron un tratado acerca de envenenamientos por insectos, serpientes y perros rabiosos (venenos y sus antdotos, 1198). Maimnides, al igual que su predecesor Hipcrates, escribi el tema acerca de la biodisponibilidad. Se rumora que los alquimistas de este periodo (alrededor de 1200 d.C), al buscar el antdoto universal aprendieron a destilar productos fermentados, y elaboraron una bebida con 60% de etanol que tena muchos poderes interesantes.

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HISTORIA Y ALCANCE DE LA TOXICOLOGIA

Al principio del renacimiento, los italianos, con su pragmatismo caracterstico, llevaron el arte del envenenamiento hacia su poca de mayor importancia. El envenenador se convirti en una parte integral de la escena poltica. Una figura infame de la poca fue una mujer llamada Toffana quien venda cosmticos que contenan arsnico preparados de manera especial (el Agua Toffana). Los cosmticos que contenan arsnico causaron muertes hasta bien entrado el siglo xx. Entre las familias prominentes que efectuaban envenenamientos, los Borgia fueron los ms notorios. La aplicacin diestra de venenos a hombres de talla en la Iglesia Catlica hizo crecer las posesiones del papado, que fue su herencia primordial. Catalina de Mdicis export sus habilidades desde Italia hacia Francia, donde los objetivos primarios de las mujeres eran sus maridos. So pretexto de repartir alimentos a los enfermos y los pobres, Catalina prob brebajes txicos, y not con sumo cuidado la rapidez de la respuesta txica (el inicio de accin), la eficacia del compuesto (potencia), el grado de respuesta de las partes del cuerpo (especificidad, sitio de accin) y las quejas de la vctima (signos y sntomas clnicos). SIGLO DE LAS LUCES Toda sustancia, sin excepcin, es un veneno. La dosis correcta diferencia entre un veneno y un remedio. Paracelso Una figura importante en la historia de la ciencia y la medicina al final de la Edad Media fue el hombre del renacimiento Philippus Aureolus Theophrastus Bombastus von Hohenheim: Paracelso (14931541). Mdico-alquimista, e hijo de un mdico, Paracelso promovi un enfoque en el "toxicon", el agente txico primario, como una entidad qumica, en contraposicin con el concepto griego de la mezcla o combinacin. Paracelso sostuvo que la experimentacin es esencial en el examen de las respuestas a sustancias qumicas, que hay una distincin entre las propiedades teraputicas y txicas de las mismas, que estas propiedades a veces son indistinguibles salvo por la dosis, y que es posible averiguar cierto grado de especificidad de las sustancias qumicas y de sus efectos teraputicos o txicos. Esta fue la primera expresin razonable de la relacin entre dosis y respuesta, un baluarte de la toxicologa. Los peligros ocupacionales relacionados con la metalistera se reconocieron durante el siglo XV. El principal trabajo sobre el tema, Acerca de la enfermedad de los mineros y otras enfermedades de los mineros (1567), publicado por Paracelso, abord la causa de la enfer-

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medad de los mineros, junto con estrategias de tratamiento y prevencin. La toxicologa ocupacional avanz ms por el trabajo de Bernardino Ramazzini. Su clsico, Discurso acerca de las enfermedades de trabajadores (1700), estableci el estndar para la medicina ocupacional bien entrado el siglo xix. El trabajo de Ramazzini ampli el campo al discutir ocupaciones que variaron desde minera hasta obstetricia, e incluy impresin, tejido y alfarera. Adems, el reconocimiento de Percival Pott (1775) de la participacin del holln en el cncer escrotal entre deshollinadores fue el primer ejemplo informado de carcinogenicidad por hidrocarburos poliaromticos. El siglo xix albore en un clima de revolucin industrial y poltica. La qumica orgnica estaba en sus inicios en 1800, pero hacia 1880 se haban sintetizado ms de 10 000 compuestos orgnicos. La determinacin del potencial toxicolgico de estas sustancias qumicas recin creadas se convirti en el sostn de la ciencia de la toxicologa como se practica hoy. Sin embargo, el impacto de los descubrimientos de toxicologa industrial no se apreci sino hasta la promulgacin de leyes de seguro de trabajadores, primero en Alemania (1883), despus en Inglaterra (1897) y ms tarde en Estados Unidos (1910). Orfila, mdico espaol en la corte francesa, fue el primer toxiclogo que utiliz material de necropsia y anlisis qumico de manera sistemtica como una prueba legal de envenenamiento, el fundamento de la toxicologa forense. Magendie, mdico y fisilogo experimental, estudi la absorcin y la distribucin de los compuestos en el organismo. El tratado de Claude Bernard, Introduccin al estudio de la medicina experimental (1865), es un clsico en el desarrollo de la toxicologa. Muchos cientficos alemanes contribuyen enormemente al crecimiento de la toxicologa a finales del siglo XIX y principios del xX. Oswald Schmiedeberg hizo muchas contribuciones a la ciencia de la toxicologa, de las cuales no fue la menor la capacitacin de alrededor de 120 estudiantes. Su investigacin se enfoc en la sntesis del cido hiprico en el hgado y los mecanismos de destoxicacin del hgado en varias especies de animales. Las contribuciones de Louis Levvin sobre la toxicidad crnica de los narcticos y otros alcaloides an son clsicas. TOXICOLOGA MODERNA Con el advenimiento de los anestsicos y los desinfectantes, y el avance de la farmacologa experimental hacia finales del decenio de 1850, empez la toxicologa como se entiende en la actualidad. La introduccin del ter, cloroformo y cido carbnico dio pie a varias muertes yatrgenas, lo que estimul investigacin acerca de las causas de la muerte.

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HISTORIA Y ALCANCE DE LA TOXICOLOGIA

Durante este periodo, se utilizaron con frecuencia medicinas "de patente", y hubo varios incidentes de envenenamientos por estos compuestos. Las reacciones adversas a medicinas de patente, junto con la respuesta a la revelacin de Upton Sinclair de la industria empacadora de carne en The Jungle, culminaron con la aprobacin de la Wiley Bill (1906), la primera de muchas leyes estadounidenses acerca de alimentos y frmacos puros. En 1911 se fund el National Safety Council, y en 1914 el U.S. Public Health Service cre la Divisin of Industrial Hygiene. Los principales fabricantes de sustancias qumicas establecieron laboratorios de investigacin de toxicologa internos para ayudar a guiar las decisiones acerca de la salud de los trabajadores y la seguridad de productos. El descubrimiento de las vitaminas, o "aminas vitales", condujo al uso de las primeras biovaloraciones a gran escala (estudios en mltiples animales) para determinar si estas "nuevas" sustancias qumicas eran beneficiosas o peligrosas para animales de laboratorio. Estas biovaloraciones tempranas se hicieron posible por un avance importante en toxicologa: la disponibilidad de cepas creadas y refinadas de roedores de laboratorio endogmicos. El decenio de 1920 atestigu sucesos que empezaron a moldear el campo nuevo de la toxicologa. El uso de arsenicales para tratar enfermedades como la sfilis (los arsenicales se haban usado en agricultura desde el siglo xix) dio por resultado toxicidad aguda y crnica. La prohibicin de bebidas alcohlicas en Estados Unidos abri la puerta para estudios tempranos de neurotoxicologa, con el descubrimiento de que el triortocresil fosfato, metanol y plomo (productos de la fabricacin de licor "de contrabando") son neurotxicos. El descubrimiento del DDT (diclorodifeniltricloroetano) por Mueller, y de otros organohalidos, como el hexaclorobenceno y el hexaclorociclohexano, durante finales del decenio de 1920, llev al uso ms amplio de insecticidas. Las investigaciones acerca de la bioactividad de los compuestos estrgenos dieron por resultado la sntesis del dietilestilbestrol (DES), hexestrol y otros estilbenos, y el descubrimiento de la potente actividad estrgena de estilbenos sustituidos. El crecimiento exponencial de la toxicologa durante este siglo puede rastrearse hasta la era de la Segunda Guerra Mundial, con su notorio aumento de la produccin de frmacos, plaguicidas, municiones, fibras sintticas y sustancias qumicas industriales. El descubrimiento de la sulfanilamida se proclam como un suceso importante en el combate de las enfermedades bacterianas. Con todo, el frmaco se venda en soluciones de glicol, y varios pacientes fallecieron por insuficiencia renal aguda originada por el metabolismo del glicol. Esto condujo en 1938 a la aprobacin de la Copeland Bill, el segundo proyecto de ley importante que dio pie a la formacin de la U.S. Food and Drug Administration (FDA). La crisis de la Segunda Guerra Mundial caus el siguiente salto importante en el desarrollo de la toxicologa. Esta historia comienza

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con el uso de uranio para la "bomba" y contina en la actualidad con la investigacin acerca de la participacin de los metales en sus interacciones con el DNA, RNA y los factores del crecimiento. La investigacin de los cientficos en tiempos de guerra proporcion a la sociedad cientfica datos que contribuyeron a la comprensin temprana del enlace macromolecular de xenobiticos, fenmenos de mutacin celular, mtodos para toxicologa y tratamiento por inhalacin, y propiedades toxicolgicas de los oligoelementos, junto con una mejor apreciacin de las complejidades de la curva de dosis-respuesta. Otro suceso de gran influencia en toxicologa, que ocurri durante la era de la Segunda Guerra Mundial, fue el descubrimiento de los inhibidores de la colinesterasa organofosfatados, insecticidas que no muestran bioacumulacin que se destinaron a reemplazar al DDT y otros insecticidas organoclorados. A principios del siglo XX, se haba demostrado experimentalmente que la quinina tiene un notorio efecto sobre los parsitos que producen el paludismo. Este descubrimiento condujo a la creacin de derivados de la quinina para tratar la enfermedad, y la formulacin de los principios tempranos de quimioterapia. Sin embargo, puesto que cientficos rusos haban notado que algunos compuestos antipaldicos causan retinopatas en seres humanos pero al parecer no tenan el mismo efecto adverso en roedores y perros, se efectuaron pruebas de toxicidad en monos Rhesus antes de realizar estudios de eficacia en personas. Esto tambin condujo a la corriente de opinin de que los primates pueden ser uno de los mejores modelos para seres humanos, y al establecimiento de colonias de primates para el estudio de toxicidad. La enfermedad experimental se desarroll a partir de biovaloraciones de estrgenos, y experimentos tempranos en carcinognesis inducida por sustancias qumicas y por radiacin. Es a partir de estos estudios tempranos que han emitido hiptesis sobre la promocin de neoplasias y la progresin de cncer. Los toxiclogos de hoy deben mucho a quienes investigaron la carcinognesis inducida por sustancias qumicas durante el decenio de 1940. Gran parte de la investigacin actual tiene sus races en el trabajo de Elizabeth y James Miller, en Wisconsin, cuya investigacin fundamental condujo al descubrimiento de la participacin de intermediarios reactivos en la carcinogenicidad, y a la de oxidasas de funcin mixta en el retculo endoplsmico. Estos datos, que iniciaron las grandes investigaciones acerca de la familia de protenas de citocromo P-450, fueron auxiliados por otros dos descubrimientos importantes: la cromatografa en papel, en 1944, y el uso de dibenzantraceno radiomarcado, en 1948. La investigacin de gran influencia efectuada por Bernard Brodie acerca del metabolismo del anaranjado metilo en 1947, condujo al examen de sangre y orina para buscar metabolitos de sustancias qumicas y de frmacos. Se convir-

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(i en el instrumento en el cual poda estudiarse la relacin entre las concentraciones sanguneas y el efecto biolgico. El tratado clsico de R. T. Williams, Detoxication Mechanisms (1947), describi las muchas vas y los posibles mecanismos de destoxicacin. La primera ley estadounidense importante acerca de plaguicidas, que se promulg en 1947, marc la primera vez en la historia estadounidense en que tuvo que demostrarse que una sustancia que no era frmaco ni alimento, era segura y eficaz. El artculo clsico de Adrin Albert Selective Toxicity (1951) present una documentacin concisa de los principios del efecto de sustancias qumicas especfico para sitio. A mediados del decenio de 1950 se observ el fortalecimiento del compromiso de la U.S. Food and Drug Administration con la toxicologa, bajo la direccin de Arnold Lehman. Lehman y colaboradores formalizaron el programa experimental para la evaluacin de la seguridad de alimentos, frmacos y cosmticos en 1955, actualizado por la U.S. Food and Drug Administration en 1982, y las Gordon Research Conferences establecieron una conferencia acerca de toxicologa y valoracin de la seguridad. Estos dos sucesos condujeron a relaciones estrechas entre los toxiclogos de varios grupos. La clusula Delaney estableci ampliamente que cualquier sustancia qumica que se encontrara carcingena en animales de laboratorio o seres humanos no poda aadirse a los alimentos que se surten en Estados Unidos. Delaney suscit la inclusin de modeladores bioestadsticos y matemticos en el campo de la toxicologa. Eso foment la expansin de mtodos cuantitativos en dicha ciencia, y sirvi como un punto de inicio para comprender la complejidad del fenmeno biolgico de la carcinogenicidad, y el desarrollo de modelos de valoracin del riesgo. Poco despus de la enmienda Delaney, y luego de tres Gordon Conferences exitosas, Lehman y otros lanzaron la primera revista estadounidense dedicada a toxicologa. Toxicology and Applied Pharmacology ha sido la revista insignia de la toxicologa desde entonces. Poco despus se fund la Society of Toxicology, y esta revista se convirti en su publicacin oficial. A partir del trgico incidente con la talidomida, en el cual nacieron varios miles de nios con serios defectos congnitos, y la publicacin de Silent Spring de Rachel Carson (1962), los intentos por entender los efectos de las sustancias qumicas sobre el embrin y el feto, y sobre el ambiente en conjunto cobraron velocidad. Durante la segunda mitad del decenio de 1960, los recursos analticos usados en toxicologa alcanzaron un grado de complejidad que permiti la deteccin de sustancias qumicas en tejidos y otros sustratos como concentraciones de partes por 1 000 millones (en la actualidad pueden detectar partes por 1 000 billones). El trabajo inicial en el

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desarrollo de valoraciones de mutacin de punto que fueron replicables, rpidas y econmicas, dio pie a una mejor comprensin de los mecanismos genticos de la carcinogenicidad. La toxicologa celular y molecular se desarroll como una subdisciplina, y la valoracin de riesgo se convirti en un importante producto de las investigaciones toxicolgicas. El descubrimiento de la 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina (TCDD) como un contaminante en el herbicida agente naranja y el descubrimiento de una protena de unin celular de alta afinidad, designada el receptor "Ah", forz a los investigadores, reguladores y a la comunidad legal a considerar de una manera diferente la participacin de los mecanismos de accin txicos. Durante el decenio de 1970, la revelacin del Love Canal condujo a preocupaciones importantes respecto a residuos peligrosos, sitios de vertedero de sustancias qumicas, y revelacin de informacin acerca de esos sitios. Poco despus del incidente del Love Canal, se adjudic a la Environmental Protection Agency (EPA) la responsabilidad de crear mtodos de valoracin del riesgo para valorar los riesgos para la salud por la exposicin a aguas residuales, e intentar remediar estos sitios. Estos esfuerzos combinados condujeron al apoyo amplio para la investigacin de los mecanismos de accin de sustancias qumicas individuales y mezclas complejas. El Love Canal y temas similares crearon el ambiente legislativo que condujo a la Toxic Substances Control Act, y con el tiempo al proyecto de ley Superfund. La magnitud de los programas de toxicologa y el nmero de los mismos siguen en expansin en todo el mundo. La serie Gordon Conference original ha cambiado a Mechanisms of Toxicity, y ahora existen varias otras conferencias relacionadas con reas especiales de la toxicologa. La American Society of Toxicology ha formado secciones de especialidad y organismos regionales para incluir a los ms de 4 000 cientficos que practican la toxicologa en la actualidad. Pocas disciplinas pueden apuntar al mismo tiempo hacia aplicaciones tanto de ciencias bsicas como directas. La toxicologa, el estudio de los efectos adversos de los xenobiticos, quiz sea singular a este respecto. BIBLIOGRAFA
Albert A: Selective Toxicity. London: Methuen, 1951. Carson R: Silent Spring. Boston: Houghton Mifflin, 1962. Doll R, Peto R: The Causes of Cancer. New York: Oxford University Press, 1981. DuBois K, Geiling EMK: Textbook of Toxicology. New York: Oxford University Press, 1959. Guthrie DA: A History of Medicine. Philadelphia: Lippincott, 1946. Hutt PB, Hutt PB II: A history of goverment regulation of adulteration and misbranding of food. Food Drug Cosmet J 39:2-73, 1984.

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Levey M: Medieval arabic toxicology: The book on poisons of Ibn Wahshiya and its relation to early Indian and Greek texts. Trans Am Philos Soc 56(7): 1966. Loomis TA: Essentials of Toxicology, 3d ed, Philadelphia: Lea & Febiger, 1978. Pagel W: Paracelsus: An Introduction to Philosophical Medicine in the Era of the Renaissance. New York: Karger, 1958. Thompson CJS: Poisons and Poisoners: With Historical Accounts of Some Famous Mysteries in Ancient and Modern Times. London: Shaylor, 1931. Williams RT: Detoxication Mechanisms, 2d ed. New York: Wiley, 1959.

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Principios de toxicologa

INTRODUCCIN A LA TOXICOLOGA La toxicologa es el estudio de los efectos adversos de sustancias qumicas sobre los organismos vivos. Un toxiclogo est capacitado para examinar la naturaleza de esos efectos (incluso sus mecanismos de accin celulares, bioqumicos y moleculares) y valorar la probabilidad de aparicin. Los principios de toxicologa son esenciales para el uso apropiado de la ciencia en el proceso que suele denominarse "valoracin de riesgo", por el cual se hacen estimados cuantitativos de los efectos potenciales sobre la salud humana y la importancia ambiental de varios tipos de exposiciones a sustancias qumicas (p. ej., residuos de plaguicidas en alimentos, contaminantes en el agua para bebidas). Diferentes reas de la toxicologa Un toxiclogo descriptivo se dedica principalmente a efectuar pruebas de toxicidad, lo que proporciona informacin para la valoracin de seguridad y los requisitos de regulacin. La preocupacin puede limitarse a efectos en seres humanos, como es el caso de los frmacos y los aditivos para alimentos, o a efectos potenciales sobre peces, aves y plantas, as como otros factores que podran alterar el equilibrio del ecosistema. Un toxiclogo mecnico se dedica a identificar y entender los mecanismos por los cuales las sustancias qumicas ejercen efectos txicos sobre organismos vivos. En la valoracin de riesgo, los datos mecnicos pueden ser muy tiles para demostrar que un fenmeno adverso observado en animales de laboratorio tiene o no importancia directa para seres humanos. Los datos mecnicos tambin son tiles en el diseo y la produccin de sustancias qumicas ms seguras y en el tratamiento racional para intoxicacin por sustancias qumicas y teraputica de enfermedad. Una comprensin de los mecanismos de accin tpica contribuye al conocimiento de la fisiologa, farmacologa, biologa celular y bioqumica bsicas. Un toxiclogo regulador tiene la responsabilidad de decidir, con base en los datos proporcionados por toxiclogos descriptivos y me-

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PRINCIPIOS DE TOXICOLOGIA

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cnicos. si un frmaco u otra sustancia qumica posee un riesgo suficientemente bajo como para comercializarse para un propsito establecido. Los toxiclogos reguladores tambin ayudan a establecer estndares para la cantidad de sustancias qumicas permitidas en el aire ambiente, atmsferas industriales y agua para beber; a menudo integra informacin cientfica proveniente de estudios de toxicologa mecnica y descriptiva bsica con los principios y mtodos utilizados para la valoracin de riesgo. La toxicologa tiene cuatro reas especializadas: La toxicologa forense estudia principalmente los aspectos mediclegales de los efectos dainos de sustancias qumicas sobre seres humanos y animales, establece las causas de muerte, y determina sus circunstancias en una investigacin post mortem (cap. 30). La toxicologa clnica estudia la enfermedad causada por sustancias txicas, o relacionada de manera singular con estas ltimas (cap. 31). Los esfuerzos se dirigen a atender pacientes intoxicados con frmacos u otras sustancias qumicas y a la creacin de nuevas tcnicas para tratar esas intoxicaciones. La toxicologa ambiental se enfoca en el impacto de contaminantes qumicos que se encuentran en el ambiente sobre organismos biolgicos, con mayor frecuencia en organismos no humanos, como peces, aves y animales terrestres. La ecotoxicologa es un rea especializada dentro de la toxicologa ambiental que se enfoca de manera ms especfica en el impacto de las sustancias txicas sobre la dinmica de poblacin en un ecosis tema. Espectro de la dosis txica Un veneno podra definirse como cualquier agente capaz de producir una respuesta nociva en un sistema biolgico, lo que lesiona gravemente la funcin o produce la muerte. Esta no es una definicin bsica muy til, por la simple razn de que casi toda sustancia qumica conocida tiene el potencial de producir lesin o muerte si se encuentra en una cantidad importante. Entre las sustancias qumicas hay una amplia gama de dosis necesarias para producir efectos nocivos, lesin grave, o muerte. Las medidas de la letalidad aguda pueden no reflejar con exactitud el espectro completo de toxicidad relacionado con la exposicin a una sustancia qumica. Por ejemplo, algunas sustancias qumicas con toxicidad aguda baja pueden tener efectos carcingenos o teratgenos en dosis que no producen datos de toxicidad aguda.

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UNIDAD 1

PRINCIPIOS GENERALES DE TOXICOLOGIA

CLASIFICACIN DE LOS AGENTES TXICOS En este texto, los agentes txicos se comentan en trminos de sus rganos blanco, usos, fuentes y efectos. "Toxina" por lo general se refiere a sustancias txicas que se producen de manera natural. "Txico" denota sustancias txicas que se producen por actividades antropgenas (realizadas por seres humanos) o son un subproducto de las mismas. Los agentes txicos tambin pueden clasificarse en trminos de su estado fsico (gas, polvo, lquido), sus requisitos de etiquetado (explosivo, inflamable, oxidante), propiedades qumicas o potencial de intoxicacin. La clasificacin de los agentes txicos con base en sus mecanismos de accin bioqumicos por lo general proporciona ms informacin que la clasificacin por trminos generales, como irritantes y corrosivos. Los sistemas de clasificacin que toman en consideracin tanto las propiedades qumicas como las biolgicas de un agente, y las caractersticas de exposicin tienen ms probabilidades de resultar tiles para propsitos legislativos o de control.

CARACTERSTICAS DE LA EXPOSICIN Los efectos adversos o txicos en un sistema biolgico no se producen por una sustancia qumica, a menos que el agente o sus productos de desintegracin metablica (biotransformacin) alcancen sitios apropiados en el organismo a una concentracin y durante un tiempo que basten para producir una manifestacin txica. Para caracterizar por completo el peligro potencial de un agente qumico especfico, es necesario conocer no slo qu tipo de efecto produce y la dosis necesaria para producir ese efecto, sino tambin informacin acerca del agente, la exposicin y su disposicin por el sujeto. Va y sitio de exposicin Las principales vas por las cuales los agentes txicos tienen acceso al organismo son el tubo digestivo, pulmones, piel y otras vas parenterales. Los agentes txicos regularmente producen el mayor efecto y la respuesta ms rpida cuando se administran de manera directa en el torrente sanguneo. Las otras vas, en orden de eficacia descendente aproximado, seran: por inhalacin, intraperitoneal, subcutnea, intramuscular, intradrmica, oral y drmica. El "vehculo" (el material en el cual est disuelta la sustancia qumica) y otros factores de la formulacin pueden alterar mucho la absorcin despus de la ingestin, inhalacin o exposicin tpica. Adems, la va de administracin puede influir sobre la toxicidad de los agentes.

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La exposicin ocupacional a agentes txicos sobreviene con mayor frecuencia por respirar aire contaminado o contacto directo y prolongado de la piel con la sustancia, en tanto la intoxicacin accidental o con fines suicidas ocurre ms a menudo por ingestin. Los efectos txicos a cualquier va de exposicin tambin pueden estar influidos por la concentracin del agente en su vehculo, volumen total de este ltimo y propiedades del vehculo al cual est expuesto el sistema biolgico, y la tasa a la cual ocurre la exposicin. Duracin y frecuencia de exposicin Los toxiclogos por lo general dividen la exposicin de animales a sustancias qumicas en cuatro categoras: aguda, subaguda, subcrnica y crnica. La exposicin aguda se define como la exposicin a una sustancia qumica durante menos de 24 horas. La exposicin aguda se refiere a exposicin repetida a una sustancia qumica durante un mes o menos, la subcrnica durante uno a tres meses, y la crnica durante ms de tres meses. Para muchos agentes, los efectos txicos que aparecen luego de una exposicin nica difieren mucho de los que se producen por exposicin repetida. La exposicin aguda a agentes que se absorben con rapidez tienen probabilidades de generar efectos txicos inmediatos, pero tambin puede suscitar toxicidad tarda que puede ser similar o no a los efectos txicos de la exposicin crnica. Es evidente que se necesita informacin no slo para los efectos de una dosis nica (agudos) y a largo plazo (crnicos), sino tambin para exposiciones de duracin intermedia. El otro factor relacionado con el tiempo que es importante en la caracterizacin temporal de la exposicin es la frecuencia de administracin. Una sustancia qumica que produce efectos graves con una dosis nica puede no tener efecto si la misma dosis total se administra en varios intervalos. Por supuesto, es posible que ocurra dao celular o hstico residual con cada dosis, aun cuando la sustancia qumica en s no se est acumulando. La consideracin importante, entonces, es si el intervalo entre las dosis es suficiente para permitir la reparacin completa del dao de tejidos. ESPECTRO DE EFECTOS INDESEABLES El espectro de efectos indeseables de las sustancias qumicas es amplio. Algunos efectos son nocivos, no as otros. En teraputica, por ejemplo, cada frmaco produce diversos efectos, pero por lo general no slo un efecto se relaciona con el objetivo primario de la teraputica; todos los otros efectos se denominan indeseables o secundarios de ese frmaco, para esa indicacin teraputica. Aun as, algunos de estos efectos secundarios pueden ser deseables para otra indicacin

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teraputica. Algunos nunca son deseables y siempre son nocivos para el bienestar de seres humanos. Estos se denominan efectos adversos, nocivos o txicos del frmaco. Reacciones alrgicas La alergia qumica es una reaccin adversa medida por mecanismos inmunitarios a una sustancia qumica, que sobreviene por sensibilizacin previa a esa sustancia qumica o a una similar desde el punto de vista estructural. El trmino "hipersensibilidad" se utiliza con mayor frecuencia para describir este estado alrgico, pero la "reaccin alrgica" y la "reaccin de sensibilizacin" tambin describen esta situacin cuando se requiere exposicin previa de la sustancia qumica para que se produzca el efecto txico. Una vez que ha ocurrido sensibilizacin, las reacciones alrgicas pueden sobrevenir por exposicin a dosis muy bajas de sustancias qumicas, y por ende rara vez se han obtenido curvas de dosis-respuestas basadas en la poblacin para reacciones alrgicas. Como quiera que sea, para un individuo alrgico dado, estas ltimas se relacionan con la dosis. Las reacciones de sensibilizacin a veces son muy graves y pueden ser letales. El tamao de casi todas las sustancias qumicas y sus productos metablicos no basta como para que el sistema inmunitario las reconozca como sustancia extraa; de este modo, deben combinarse primero con una protena endgena para formar un antgeno (o inmungeno). Una molcula que debe combinarse con una protena endgena para desencadenar una reaccin alrgica se denomina hapteno. El complejo de hapteno-protena (antgeno) es entonces capaz de desencadenar la formacin de anticuerpos, y por lo general se requieren al menos una o dos semanas para la sntesis de cantidades importantes de anticuerpos. La exposicin subsiguiente a la sustancia qumica da por resultado una interaccin entre antgeno y anticuerpo, que desencadena las manifestaciones tpicas de alergia. Estas pueden afectar varios sistemas, y la gravedad vara desde alteracin cutnea menor hasta choque anafilctico letal. El tipo de respuesta alrgica difiere en diversas especies. En seres humanos, la afeccin de la piel (p. ej., dermatitis, urticaria y escozor) y de los ojos (p. ej., conjuntivitis) es ms frecuente. Reacciones idiosincrsicas Idiosincrasia a sustancias qumicas se refiere a reactividad anormal, determinada por factores genticos, a una sustancia qumica. La respuesta que se observa regularmente es similar desde el punto de vista cualitativo a la que se observa en todos los individuos, pero adopta la forma de sensibilidad extrema a dosis bajas o insensibilidad extrema a dosis altas de la sustancia qumica.

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Toxicidad inmediata en contraposicin con tarda Los efectos txicos inmediatos pueden definirse como aquellos que ocurren o aparecen con rapidez despus de una administracin nica de una sustancia, en tanto los efectos txicos tardos son los que ocurren despus de transcurrido algn tiempo. Los efectos carcingenos de las sustancias qumicas por lo general tienen un periodo de latencia prolongado, a menudo de 20 a 30 aos despus de la exposicin inicial, antes que se observen neoplasias en seres humanos. Efectos txicos reversibles en contraposicin con irreversibles Algunos efectos txicos de sustancias qumicas son reversibles, y otros son irreversibles. Si una sustancia qumica produce lesin patolgica a un tejido, la habilidad de ese tejido para regenerarse determina si el efecto es reversible o irreversible. Los efectos carcingenos y teratgenos de las sustancias qumicas, una vez que ocurren, regularmente se consideran efectos txicos irreversibles. Toxicidad local en contraposicin con sistmica Los efectos locales se refieren a los que ocurren en el sitio del primer contacto entre el sistema biolgico y el txico, y se producen por ingestin de sustancias custicas o por la inhalacin de materiales irritantes. La alternativa para los efectos locales son los efectos sistmicos, que requieren absorcin y distribucin de un txico desde su punto de entrada hasta un sitio a distancia donde se producen efectos nocivos. Casi todas las sustancias, salvo los materiales muy reactivos, producen efectos sistmicos. Para algunos materiales, es posible demostrar ambos efectos. Si el efecto local es notorio, tambin puede haber efectos sistmicos indirectos. Casi todas las sustancias qumicas que producen toxicidad sistmica no causan un grado similar de toxicidad en todos los rganos. En su lugar, por lo general desencadenan su principal toxicidad en slo uno o dos rganos. Estos sitios se denominan rganos blanco de la toxicidad de una sustancia qumica particular. El rgano blanco de toxicidad a menudo no es el sitio de la concentracin ms alta de la sustancia qumica. El rgano blanco afectado con mayor frecuencia en la toxicidad sistmica es el sistema nervioso central (SNC). Le sigue en orden de frecuencia de afeccin en toxicidad sistmica el aparato circulatorio; el sistema sanguneo y hematopoytico; rganos viscerales como el hgado, riones, pulmones y piel. Los msculos y huesos son con menor frecuencia los tejidos blanco para efectos sistmicos. Con las sustancias que tienen un efecto predominantemente local, la frecuencia con la cual reaccionan los tejidos depende en gran parte del lugar de entrada.

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INTERACCIN DE SUSTANCIAS QUMICAS Debido al gran nmero de sustancias qumicas diferentes con las cuales un individuo puede entrar en contacto en cualquier momento dado, es necesario considerar de qu modo las sustancias qumicas diferentes pueden interactuar entre s. Se sabe que las interacciones qumicas ocurren por diversos mecanismos, como alteraciones de la absorcin, de la unin a protenas y de la biotransformacin y excrecin de uno o ambos de los txicos que interactan. Adems de estos modos de interaccin, la respuesta del organismo a combinaciones de txicos puede estar aumentada o disminuida debido a respuestas toxicolgicas en el sitio de accin. Los efectos de dos sustancias qumicas que se administran de manera simultnea pueden ser: Aditivos, cuando el efecto combinado de dos sustancias qumicas es igual a la suma de los efectos de cada agente administrado solo. Sinrgicos, cuando el efecto combinado de dos sustancias qumicas es mucho mayor que la suma de los efectos de cada agente administrado solo. Potenciacin, cuando una sustancia no tiene un efecto txico sobre un cierto rgano o sistema, pero cuando se agrega a otra sustancia qumica hace que esa sustancia qumica sea mucho ms txica. Antagonismo, cuando dos sustancias qumicas administradas jun tas interfieren mutuamente con sus efectos, o una interfiere con la accin de la otra. Antagonismo funcional, cuando dos sustancias qumicas se contra pesan entre s al producir efectos opuestos sobre la misma funcin fisiolgica. Antagonismo qumico o inactivacin, una reaccin qumica entre dos compuestos que produce un producto menos txico. Antagonismo de disposicin, cuando la absorcin, biotransformacin, distribucin o excrecin de una sustancia qumica est altera da de modo que la concentracin o duracin de la sustancia qumica en el rgano blanco est disminuida. Antagonismo de receptor, cuando dos sustancias qumicas que se unen al mismo receptor producen un efecto menor cuando se administran juntas que la adicin de sus efectos separados o cuando una sustancia qumica antagoniza el efecto de la segunda sustancia qumica; los an tagonistas de receptor a menudo se denominan bloqueadores.
TOLERANCIA

Es un estado de decremento de la capacidad de respuesta a un efecto txico de una sustancia qumica originado por exposicin previa a

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esa sustancia qumica o a una sustancia qumica relacionada desde el punto de vista estructural. La tolerancia depende de dos mecanismos principales: cantidad disminuida del txico que llega al sitio donde se produce el efecto txico {tolerancia de disposicin) y capacidad de respuesta reducida de un tejido a la sustancia qumica. RESPUESTA A LA DOSIS Las caractersticas de la exposicin y la gama de efectos se unen en una relacin correlativa que se denomina habitual mente relacin entre dosis v respuesta: a la respuesta de un individua a dosis variables de una sustancia qumica suele llamarse "gradual" porque el efecto medido es continuo en una gama de dosis. La relacin puede describir la distribucin de respuestas a diferentes dosis en una poblacin de individuos. Las relaciones entre dosis y respuesta individuales se caracterizan por un incremento (relacionado con la dosis) de la gravedad de la respuesta. En general, la respuesta observada a dosis variables de una sustancia qumica en el organismo entero suele complicarse por el hecho de que la mayor parte de las sustancias txicas tienen mltiples sitios o mecanismos de toxicidad, cada uno con su propia relacin entre "dosis y respuesta" y efecto adverso subsiguiente. Forma de la curva de dosis-respuesta La forma de la relacin entre dosis y respuesta tiene muchas repercusiones importantes en la valoracin de la toxicidad. Por ejemplo, para sustancias que se requieren para funcin fisiolgica normal y la supervivencia (p. ej., vitaminas y oligoelementos esenciales como cromo, cobalto y selenio), la forma de la relacin "gradual" entre dosis y respuesta en un individuo en todo el lmite de dosis en realidad tiene forma de U. Es decir, a dosis muy bajas, hay un alto nivel de efecto adverso, que disminuye con una dosis cada vez mayor. Esta regin de la relacin entre dosis y respuesta para nutrimentos esenciales suele denominarse deficiencia. Conforme aumenta la dosis hasta un punto en el cual ya no hay deficiencia, no se detecta respuesta adversa y el organismo se encuentra en un estado de homeostasia. Sin embargo, conforme la dosis se aumenta hasta cifras anormalmente altas, aparece una respuesta adversa (por lo general diferente desde el punto de vista cualitativo de la que se observa ante dosis eficientes), y aumenta de intensidad con la dosis cada vez mayor, justo como con otras sustancias txicas. Otro aspecto importante de la relacin entre dosis y respuesta a dosis bajas es el concepto del umbral. Desde hace mucho se ha reconocido que las respuestas toxicolgicas agudas se relacionan con umbrales; o sea, hay alguna dosis por debajo de la cual la probabili-

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dad de que un individuo mostrar respuesta es de 0. Es obvio que la identificacin de un umbral depende de la respuesta particular que se mide, la sensibilidad de la medicin y el nmero de sujetos estudiado. Para la relacin individual entre dosis y respuesta, ciertamente casi todos los efectos txicos tienen umbrales, aunque la variabilidad interindividual de la respuesta y los cambios cualitativos del modelo de respuesta con la dosis dificultan establecer un umbral "sin efectos" verdadero para cualquier sustancia qumica. Por supuesto, es imposible probar desde el punto de vista cientfico la ausencia de un umbral. Al valorar la forma de la relacin entre dosis y respuesta en poblaciones, es realista considerar inflexiones en la forma de la curva de la dosis-respuesta, ms que umbrales absolutos; es decir, la pendiente de la relacin entre dosis y respuesta a dosis altas puede ser muy distinta de la pendiente a dosis bajas, por lo general debido a diferencias de disposicin en la sustancia qumica. La saturacin de vas de biotransformacin, sitios de unin a protena, o receptores, y la disminucin de cofactores intracelulares representan algunas razones por las cuales pueden ocurrir inflexiones agudas en la relacin entre dosis y respuesta. Algunas respuestas txicas, ms notablemente la aparicin de cncer luego de la administracin de carcingenos genotxicos, a menudo se consideran lineales a dosis bajas y, as, no muestran un umbral. En esas circunstancias, no hay una dosis con riesgo de "cero", aunque el riesgo disminuye de manera proporcional con una disminucin de la dosis. Suposiciones al deducir la relacin entre dosis y respuesta Es necesario considerar diversas suposiciones antes que las relaciones entre dosis y respuesta puedan usarse de manera apropiada. 1. La respuesta se debe a la sustancia qumica que se administra. 2. La magnitud de la respuesta en realidad est relacionada con la dosis. Hay uno o varios sitios moleculares o receptores con los cuales la sustancia qumica interacta para producir la respuesta. La produccin de una respuesta y el grado de respuestas se relacionan con la concentracin del agente en el sitio receptor. La concentracin en el sitio se relaciona, a su vez, con la dosis. 3. Hay tanto un mtodo cuantificable de medicin como un medio preciso de expresar la toxicidad. En etapas tempranas de la valoracin de toxicidad, por lo general se dispone de poca informacin mecnica; de este modo, casi siempre re-

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sulta imposible establecer una relacin entre dosis y respuesta con base en el mecanismo de accin molecular; en realidad, podra no ser accesible incluso para txicos bien conocidos. En ausencia de un criterio ideal molecular mecnico de toxicidad, se busca una medida de toxicidad que sea inequvoca y claramente pertinente para el efecto txico. La seleccin de un punto terminal txico para la medicin no siempre es tan sencilla. Conforme se recolectan ms datos que sugieren un mecanismo de toxicidad para cualquier sustancia, pueden seleccionarse otras medidas de toxicidad. Aunque muchos puntos terminales son cuantitativos y precisos, suelen ser mediciones indirectas de la toxicidad. Muchas mediciones directas de los efectos tampoco se relacionan por necesidad con el mecanismo por el cual una sustancia produce dao a un organismo, pero plantean la ventaja de permitir establecer una relacin causal entre el agente y su accin. Con una sustancia nueva, el punto de inicio habitual en la valoracin toxicolgica utiliza la letalidad como un ndice. La valoracin de la letalidad es precisa, cuntica e inequvoca; por ende, es til por derecho propio, aunque slo para sugerir el nivel y la magnitud de la potencia de una sustancia. La letalidad proporciona una medicin de la comparacin entre muchas sustancias cuyos mecanismos y sitios de accin pueden ser muy diferentes. Adems, a partir de estos estudios, se obtienen indicios para la direccin de estudios adicionales. Una observacin cuidadosa, disciplinada y detallada del animal in tacto, desde el momento de la administracin de txico hasta la muerte del animal, puede generar datos inmensamente informativos. El examen histolgico de los principales tejidos y rganos para buscar anormalidades puede proporcionar informacin ms especfica respecto a los fenmenos que dan pie al efecto letal, los rganos blanco afectados, y a menudo una sugerencia en cuanto al posible mecanismo de toxicidad a un nivel relativamente fundamental. Valoracin de la relacin entre dosis y respuesta Cualquiera que sea la respuesta que se seleccione para medicin, el vnculo entre el grado de respuesta del sistema biolgico y la cantidad de txico administrado adopta una forma que ocurre de manera tan constante como para considerarla clsica y fundamental, y se denomina la relacin entre dosis y respuesta. La determinacin de la dosis letal media (LD50) regularmente es el primer experimento que se efecta con una nueva sustancia qumica. La LD50 es la dosis nica (deducida con mtodos estadsticos) de una sustancia, que puede esperarse que produzca la muerte en 50% de los animales probados. Si se utiliza un gran nmero de dosis con un gran nmero de animales por dosis, se observa una curva de dosis respues-

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ta sigmoidea. La dosis mnimamente eficaz de cualquier sustancia qumica que desencadena una respuesta de todo o nada sealada se denomina la dosis umbral aun cuando no puede determinarse con estudios experimentales. Las respuestas cunticas a dosis, en las cuales el efecto definido est presente o ausente, como la letalidad, muestran una distribucin normal o gaussiana. Nmeros ms grandes de animales responden a dosis intermedias entre esos dos extremos, y la frecuencia mxima de respuesta ocurre en la porcin media del lmite de dosis. De este modo, se tiene una curva en forma de campana conocida como una distribucin de frecuencia normal. La razn de esta distribucin normal es que hay diferencias de la susceptibilidad a sustancias qumicas entre los individuos. Esto se conoce como variacin biolgica. Los animales que muestran respuesta en el extremo izquierdo de la curva se denominan hipersusceptibles, y los que estn en el extremo derecho se llaman resistentes. La determinacin de la LD50 se ha convertido en un tema pblico debido a preocupacin cada vez mayor por el bienestar de los animales de laboratorio y la proteccin de los mismos. La LD50 no es una constante biolgica. Muchos factores influyen sobre la toxicidad y, as, pueden alterar la estimacin de la LD50 en cualquier estudio particular. Se ha demostrado que los factores como la cepa del animal, edad y peso, tipo de alimentacin, tipo de alojamiento en jaula, tiempo de ayuno antes del estudio, mtodo de administracin, volumen y tipo de medio de suspensin, y duracin de la observacin, influyen sobre las respuestas adversas a sustancias txicas. Varios mtodos tradicionales determinan la LD50 y su lmite de confianza de 95%, as como la pendiente de la lnea de probit. Los probit son unidades de probabilidad, derivadas a partir de una transformacin matemtica que linealiza la curva de dosis-respuesta. Estos mtodos tradicionales para determinar la LD50 exigen un nmero relativamente grande de animales (40 a 50). Se dispone de otras tcnicas estadsticas que requieren menos animales, como el mtodo de "mover promedios", pero no proporcionan lmites de confianza para la LD50 y la pendiente de la lnea de probit. En casi todas las circunstancias, un estimado adecuado de la LD50, y una aproximacin de los intervalos de confianza de 95% pueden obtenerse con apenas seis a nueve animales por medio del mtodo "incremento-disminucin" (up-and-down method). Cuando los animales quedan expuestos a sustancias qumicas en el aire que respiran o el agua en la que viven (peces), por lo general se desconoce la dosis que reciben. Para estas situaciones, regularmente se estima la concentracin letal 50 (LC50): es decir, la concentracin de sustancia qumica en el aire o el agua, que produce la muerte de 50% de los animales. Al informar una LC50, es indispensable indicar el tiempo de exposicin.

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Aunque por s mismos los valores de LD50 y LC50 tienen importancia limitada, los estudios de letalidad aguda son esenciales para caracterizar los efectos txicos de sustancias qumicas y su peligro para seres humanos. La informacin cientfica ms significativa derivada a partir de pruebas de letalidad aguda proviene de observaciones clnicas y el examen post mortem de animales, ms que del calor de LD50 especfico. La respuesta cuntica de todo o nada no se limita a la letalidad. Pueden construirse curvas de dosis-efecto similares para cncer, lesin heptica y otros tipos de respuestas txicas, as como para respuestas teraputicas beneficiosas como la anestesia. En tanto algunas respuestas txicas y teraputicas, como la anestesia, son de todo o nada, otras respuestas graduadas, como la presin arterial, pueden transformarse en respuestas cunticas. Esto por lo general se efecta al cuantificar un parmetro particular en un gran nmero de animales testigo, y determinar su desviacin estndar, que es una medida de su variabilidad. Mediante una serie de dosis de la sustancia qumica, es posible construir una curva de dosis-respuesta cuntica similar a la descrita para letalidad. Tambin podra considerarse que la dosificacin con base en el peso corporal es menos apropiada que con base en otros parmetros, como el rea de superficie, que es aproximadamente proporcional al (peso corporal)2/3. El rea de superficie no es directamente proporcional al peso. En tanto el peso de un ser humano es 3 500 veces mayor que el de un ratn, el rea de superficie de seres humanos slo es de alrededor de 390 veces mayor que la del ratn. Las sustancias qumicas por lo general se administran en estudios toxicolgicos como mg/kg. La misma dosis administrada a seres humanos y ratones con base en el peso (mg/kg) sera unas 10 veces mayor en seres humanos que en ratones si esa dosificacin se expresara por rea de superficie (mg/cm2). Comparacin de respuestas a dosis En la figura 2-1 se ilustra la curva de dosis-respuesta cuntica para un efecto deseable (ED) de una sustancia qumica, como un anestsico; un efecto txico (TD), como lesin heptica, y la dosis letal (LD). Como se describe en la figura 2-1, queda de manifiesto un paralelismo entre la curva para la dosis eficaz y la curva que describe la mortalidad. Es tentador considerar a las curvas de dosis-respuestas paralelas como indicativas de identidad de mecanismos, es decir, concluir que la letalidad es una extensin simple del efecto teraputico. Aunque esta conclusin por ltimo puede resultar correcta en cualquier caso particular, no se asegura nicamente con base en las dos lneas paralelas. La misma admonicin se aplica a cualquier par de curvas de

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Fig. 2-1. Comparacin de las dosis eficaz (ED), txica (TD) y letal (LD). El grfico es de logaritmo de dosificacin contra el porcentaje de la poblacin que muestra respuesta en unidades probit (probability units).

"efecto" paralelas, o cualquier otro par de curvas de toxicidad o letalidad. Indice teraputico
Las curvas hipotticas de la figura 2-1 ilustran otros dos puntos interrelacionados: la importancia de la seleccin del criterio txico y la interpretacin del efecto comparativo. El ndice teraputico (TI) en su sentido ms amplio se define como la proporcin de dosis necesaria para producir un efecto txico, y la dosis necesaria para desencadenar la respuesta teraputica deseada. De modo similar, un ndice de toxicidad comparativa se obtiene mediante la proporcin de dosis de dos materiales diferentes para producir una respuesta idntica, o la proporcin de dosis del mismo material necesarias para generar efectos txicos diferentes. El ndice del efecto de uso ms frecuente, sea beneficioso o txico, es la dosis mediana: la dosis necesaria para producir una respuesta en 50% de una poblacin (o para producir 50% de una respuesta mxima). El ndice teraputico de un frmaco es una afirmacin aproxi-

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mada acerca de la seguridad relativa de un frmaco, expresada como la proporcin entre la dosis letal o txica y la teraputica:

A partir de la figura 2-1 es posible aproximarse a un "ndice teraputico" al usar estas dosis medianas. Cuando la proporcin es ms grande, la segundad relativa tambin lo es. Aun as, el uso de las dosis eficaz y letal medianas plantea ciertas desventajas, porque las dosis medianas dicen nada acerca de las pendientes de las curvas de dosisrespuesta para efectos teraputicos y txicos. Margen de seguridad Un mtodo para superar esta deficiencia es utilizar la ED99 para el efecto deseado, y la LD1 para el efecto no deseado, con el fin de calcular el margen de seguridad:

Con todo, para sustancias qumicas para las cuales no hay una dosis beneficiosa o eficaz, y es probable que ocurran exposiciones repetidas veces, la proporcin entre LD1 y ED99 tiene poca importancia. De este modo, para sustancias qumicas que no son frmacos, el trmino "margen de seguridad" ha encontrado uso en procedimientos de valoracin de riesgo como un indicador de la magnitud de la diferencia entre una dosis expuesta estimada a una poblacin de seres humanos y la dosis no txica ms alta determinada en animales de experimentacin. Una medida del grado de acumulacin de una sustancia qumica, o sus efectos txicos o ambos, tambin puede estimarse a partir de datos de toxicidad cuntica. El ndice de cronicidad de una sustancia qumica es un valor sin unidad que se obtiene al dividir su LD50 de una dosis entre su LD50 de 90 dosis (90 das), ambas expresadas en miligramos por kilogramo por da. Procedimientos estadsticos similares que se utilizan para calcular la LD50 tambin pueden usarse para determinar el tiempo letal 50 (LT50) o el tiempo necesario para que fallezca la mitad de los animales. Potencia en contraposicin con eficacia Para comparar los efectos txicos de dos o ms sustancias qumicas, es necesario establecer la respuesta a la dosis hasta los efectos txicos de cada sustancia qumica. Entonces es posible comparar la potencia y la eficacia mxima de las dos sustancias qumicas para producir un efecto txico. Estos dos trminos importantes pueden explicarse al

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consultar la figura 2-2, que describe curvas de dosis-respuesta a cuatro sustancias qumicas para la frecuencia de un efecto txico particular, como la produccin de neoplasias. Se dice que la sustancia qumica A es ms potente que la sustancia qumica B debido a sus posiciones relativas a lo largo del eje de dosificacin. As, potencia se refiere al lmite en los cuales una sustancia qumica produce respuestas cada vez mayores. De este modo, A es ms potente que B. y C es ms potente que D. La eficacia mxima refleja el lmite de la relacin entre dosis y respuesta sobre el eje de la respuesta a una cierta sustancia qumica. Las sustancias qumicas A y B tienen igual eficacia mxima, en tanto la eficacia mxima de C es menor que la de D.

VARIACIN DE LAS RESPUESTAS TOXICAS Toxicidad selectiva Significa que una sustancia qumica produce lesin a una clase de materia viva sin daar a otra forma de vida aun cuando las dos pueden existir en contacto ntimo. La materia viva que queda lesionada se denomina \a forma no econmica (o indeseable), y la materia protegida se llama forma econmica (o deseable). Pueden relacionarse entre s como parsito y husped, y pueden ser dos tejidos en un organismo. Esta diversidad biolgica interfiere con la habilidad de los toxiclogos para predecir los efectos txicos en una sustancia qumica en una especie (seres humanos) a partir de experimentos efectuados en otra especie (animales de laboratorio). Sin embargo, al aprovechar la diversidad biolgica, es posible crear agentes que son letales para una especie indeseada e innocuos para otra especie. Los frmacos y otras sustancias qumicas que se utilizan para propsitos txicos selectivos lo son por una de dos razones: 1) la sustancia qumica es equitxica para clulas tanto econmicas como no econmicas, pero la acumulan principalmente las clulas no econmicas, o 2) reacciona de manera bastante especfica con una caracterstica citolgica o bioqumica que no se encuentra, o no tiene una funcin importante, en la forma econmica. La selectividad originada por diferencias de la distribucin regularmente depende de disimilitudes de la absorcin o excrecin del txico. Una razn importante por la cual las sustancias qumicas son txicas para un tipo de tejido, no as para otro, es que hay diferencias de la acumulacin del compuesto txico final en diversos tejidos. Esto, a su vez, puede deberse a diferencias de la habilidad de diversos tejidos para biotransformar la sustancia qumica hacia el producto final. La toxicidad selectiva puede originarse por disimilitudes de citologa comparativa, o por una diferencia de la bioqumica en los dos tipos de clulas.

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Diferencias de especie Si bien un principio bsico de la toxicologa es que "los resultados experimentales en animales, cuando se califican de manera apropiada, son aplicables a seres humanos", es importante reconocer que puede haber diferencias tanto cuantitativas como cualitativas de la respuesta a sustancias txicas entre diferentes especies. La extrapolacin de datos en animales de laboratorio para inferir el riesgo de cncer en seres humanos en la actualidad es un componente clave de la toma de decisiones reguladoras. La validez de este mtodo depende, por supuesto, de la pertinencia del modelo en animales de experimentacin para los seres humanos. Con cierta frecuencia se observan grandes diferencias de la respuesta carcingena entre especies de animales de experimentacin. La identificacin de la base mecnica para las diferencias de especie de la respuesta a sustancias qumicas es una parte importante de la toxicologa porque slo por medio de una comprensin a fondo de estas diferencias puede verificarse la pertinencia de los datos en animales para la respuesta en seres humanos. Diferencias individuales de la respuesta Incluso dentro de una especie, puede haber diferencias interindividuales grandes de la respuesta a una sustancia qumica debido a disimilitudes genticas sutiles. Las diferencias hereditarias en un gen nico se denominan polimorfismo gentico y pueden ser la causa de reacciones idiosincrsicas a sustancias qumicas. El polimorfismo gentico en genes que tienen importancia fisiolgica puede ser la causa de disimilitudes de las respuestas txicas entre individuos. A medida que se comprenda ms el genoma humano, se descubrirn ms genes de "susceptibilidad", y probablemente se demostrar que la causa de muchas enfermedades crnicas se relaciona con una combinacin de aspectos genticos y ambientales. Por ltimo es posible crear pruebas sanguneas simples para permitir a un individuo enterarse de si puede ser en particular susceptible a frmacos o contaminantes ambientales especficos. Aunque este tipo de informacin podra ser muy importante para la salud pblica, la revelacin de esa informacin suscita muchos temas ticos y legales de importancia que deben abordarse antes del uso de esas pruebas.

PRUEBAS DESCRIPTIVAS DE TOXICIDAD EN ANIMALES Dos principios importantes fundamentan todas las pruebas descriptivas de toxicidad en animales. El primero es que los efectos producidos por un compuesto en animales de laboratorio, cuando se califican

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de manera apropiada, son aplicables a seres humanos. Con base en dosis por unidad de superficie corporal, los efectos txicos en seres humanos suelen encontrarse dentro del mismo lmite que los que se observan en animales de experimentacin. Con base en el peso corporal, los seres humanos por lo general son ms vulnerables que los animales de experimentacin, quiz por un factor de alrededor de 10. Cuando se tiene conciencia de estas disimilitudes cuantitativas, pueden aplicarse factores de seguridad apropiados para calcular dosis relativamente seguras para seres humanos. Todos los carcingenos qumicos conocidos en seres humanos, con la posible excepcin del arsnico, son carcingenos en algunas especies, pero no en todos los animales de laboratorio. No se conoce con certeza si lo contrario es cierto (que todas las sustancias qumicas carcingenas en animales tambin lo son en seres humanos), pero esta suposicin sirve como la base para las pruebas de carcinogenicidad en animales. Esta variacin de especie en la respuesta carcingena parece deberse en muchas circunstancias a disimilitudes de la biotransformacin del procarcingeno hacia el carcingeno final. El segundo principio es que la exposicin de animales de experimentacin a agentes txicos en dosis altas es un mtodo necesario y vlido para descubrir posibles peligros en seres humanos. Este principio se basa en el concepto de dosis-repuesta cuntica de que la incidencia de un efecto en una poblacin es mayor conforme aumenta la dosis o la exposicin. Las consideraciones prcticas en el diseo de sistemas de modelos experimentales exigen que el nmero de animales usado en experimentos de toxicologa siempre sea menor que el tamao de las poblaciones de seres humanos en riesgo. La obtencin de resultados vlidos desde el punto de vista estadstico a partir de esos grupos pequeos de animales requiere dosis relativamente grandes, de modo que el efecto ocurrir con una frecuencia suficiente como para que se detecte. Las pruebas de toxicidad no estn diseadas para demostrar que una sustancia qumica es segura, sino para caracterizar los efectos txicos que una sustancia qumica puede producir. No hay pruebas de toxicologa establecidas que tengan que efectuarse en cada sustancia qumica que se tiene el propsito de comercializar. Dependiendo del uso final de la sustancia qumica, los efectos txicos producidos por anlogos estructurales de la misma, as como los efectos producidos por la sustancia qumica en s, contribuyen a la determinacin de qu pruebas de toxicologa deben practicarse. Letalidad aguda La primera prueba de toxicidad que se realiza en una nueva sustancia qumica es la de toxicidad aguda. La dosis letal para 50% de los indi-

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viduos expuestos (LD50) y otros efectos txicos agudos se determinan despus de una o ms vas de administracin (una va es la oral o la va de exposicin proyectada) en una o ms especies. Las especies de uso ms frecuentes son el ratn y la rata, pero a veces se emplean conejos y perros. Las pruebas de toxicidad aguda: I) proporcionan un estimado cuantitativo de toxicidad aguda (LD50) para comparacin con otras sustancias, 2) identifican rganos blanco y otras manifestaciones clnicas de toxicidad aguda, 3) establecen la reversibilidad de la respuesta txica y 4) proporcionan gua de lmites de dosificacin para otros estudios. Si hay una probabilidad razonable de exposicin sustancial al material por va drmica o por inhalacin, se efectan estudios de exposicin drmica y por inhalacin aguda. Irritantes de la piel y los ojos La habilidad de una sustancia qumica para irritar la piel y los ojos despus de una exposicin aguda regularmente se determina en conejos (prueba de Draize). Las controversias respecto a esta prueba han conducido al decremento del volumen de dosis, con el fin de producir menos dolor a los animales. Sensibilizacin Se necesita informacin en cuanto al potencial de una sustancia qumica para sensibilizar la piel, adems de las pruebas de irritacin para todos los materiales que entran en contacto repetidas veces con esta ltima. Se han creado muchos procedimientos para valorar el potencial de las sustancias para inducir una reaccin de sensibilizacin en seres humanos (reaccin de hipersensibilidad tarda), entre ellas la prueba de Draize, prueba epicutnea abierta, prueba de Buehler, prueba coadyuvante completa de Freund, prueba de optimacin, prueba coadyuvante dividida, y prueba de maximizacin en cobayos. Subaguda (estudio con dosis repetidas) Las pruebas de toxicidad subaguda se realizan para obtener informacin acerca de la toxicidad de una sustancia qumica despus de administracin repetida, y como un auxiliar para establecer dosis para estudios subcrnicos. Subcrnica A continuacin se determina la toxicidad de una sustancia qumica luego de exposicin subcrnica. Esta ltima puede tener diferente

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duracin, pero 90 das es la duracin ms frecuente de la prueba. Los objetivos principales del estudio subcrnico son establecer una "magnitud de efecto adverso no observado" (NOAEL, tambin denominada la "magnitud de efecto no observado", o NOEL), y para identificar y caracterizar ms el o los rganos especficos afectados por el compuesto bajo prueba luego de administracin repetida. Tambin es posible obtener una "magnitud ms baja del efecto adverso observado" (LOAEL), as como la magnitud de efecto adverso no observado para la especie probada. Las valoraciones de magnitudes de efecto adverso no observado y magnitudes ms bajas del efecto adverso observado tienen muchas repercusiones en cuanto a regulacin. Por ejemplo, la Environmental Protection Agency utiliza la magnitud de efecto adverso no observado para calcular la dosis de referencia (RfD), que puede usarse para establecer valores de regulacin para concentraciones "aceptables" de contaminantes. Una alternativa para el mtodo de magnitud de efecto adverso no observado, denominada la dosis que sirve como punto de referencia, utiliza todos los datos experimentales para adaptar una o ms curvas de dosis-respuesta. Estas curvas se utilizan para estimar la dosis que sirve corno punto de referencia, que se define como el "enlace estadstico ms bajo en una dosis, que corresponde a una magnitud de riesgo especificada". Un estudio subcrnico por lo general se efecta en dos especies (ratas y perros) mediante la va de exposicin proyectada (regularmente oral). Se emplean al menos tres dosis (una dosis alta que produce toxicidad pero no causa ms de 10% de muertes, una dosis baja que no produce efectos txicos manifiestos, y la dosis intermedia con 10 a 20 ratas y cuatro a seis perros de cada sexo por dosis). Si los seres humanos tienen probabilidades de tener exposicin importante a la sustancia qumica por contacto drmico o inhalacin, tambin pueden requerirse experimentos subcrnicos de exposicin drmica, o de inhalacin, o de ambos. Los estudios de toxicidad subcrnicos no slo caracterizan la relacin entre dosis y respuesta de una sustancia bajo prueba despus de administracin repetida, sino que tambin proporcionan datos para una prediccin ms razonable de las dosis apropiadas para estudios de exposicin crnica.

Crnica Las pruebas de toxicidad crnica se realizan para valorar la toxicidad acumulativa de sustancias qumicas, pero el diseo del estudio y la valoracin del mismo a menudo incluyen una consideracin del potencial carcingeno de sustancias qumicas, de modo que no tenga que efectuarse un estudio de alimentacin de por vida separado que aborde la carcinogenicidad.

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La seleccin de la dosis es trascendental en estos estudios para asegurar que la mortalidad prematura por toxicidad crnica no limita el nmero de animales que sobreviven hasta una esperanza de vida normal. Casi todas las pautas reguladoras exigen que la dosis ms alta administrada sea la dosis tolerable mxima (MTD) estimada. Hay controversias respecto al uso de dicha dosis en estudios de carcinogenicidad. La premisa de que se requieren dosis altas para probar el potencial carcingeno de sustancias qumicas se deriva de las limitaciones estadsticas y de diseo experimental de biovaloraciones crnicas. Puesto que no es prctico utilizar el gran nmero de animales que se requera para probar la carcinogenicidad potencial de una sustancia qumica a las dosis que por lo general encuentran las personas, la alternativa es asumir que hay vnculo entre la dosis administrada y la respuesta tumorgena, y suministrar a los animales dosis suficientemente alta de la sustancia qumica para producir una respuesta tumoral susceptible de medicin en un grupo bajo prueba de tamao razonable, como 40 a 50 animales por dosis. Las valoraciones de toxicidad crnica por lo general se utilizan para valorar la oncogenicidad potencial de sustancias por prueba. Casi todas las pautas reguladoras exigen que se informen neoplasias tanto benignas como malignas en la valoracin. Los aumentos estadsticos por arriba de la incidencia control de neoplasias (sea de todas las neoplasias o de tipos especficos de las mismas) en los grupos de tratamiento se consideran indicativos de potencial carcingeno de la sustancia qumica a menos que haya factores clasificatorios que sugieran lo contrario. Los estudios de oncogenicidad crnica con diseo apropiado exigen que se utilice un grupo testigo concurrente apareado para edad, dieta, condiciones de alojamiento y otros por el estilo. Para algunos tipos de neoplasias, la incidencia "de fondo" de las mismas es sorprendentemente alta. Las neoplasias, tanto benignas como malignas, son fenmenos que se observan con cierta frecuencia en animales incluso en ausencia de exposicin a cualquier carcingeno conocido. Hay muchos tipos de neoplasias diferentes que aparecen "de manera espontnea" en ambos sexos tanto de ratas como de ratones, pero a tasas diferentes. Las neoplasias de fondo que son frecuentes en una especie pueden ser raras en otra. Incluso dentro de la misma especie y cepa, en ocasiones se observan diferencias grandes de gnero en la incidencia de fondo de neoplasias. Incluso cuando los procedimientos generales, dietas, ambiente, cepa y fuente de los animales, y otras variables son relativamente constantes, la incidencia de neoplasias de fondo puede variar mucho.

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La variabilidad relativamente alta de la incidencia de neoplasias de fondo entre grupos de cepas de animales saludables muy endogmicos, mantenidos con dietas equilibradas desde el punto de vista nutritivo, y constantes, en ambientes ms bien estriles, pone de relieve el dilema de la interpretacin de la importancia de resultados tanto positivos como negativos en lo que se refiere a la poblacin humana, que; es diversa en el aspecto gentico; tiene tremenda variabilidad de la dieta, estado nutricional y salud general, y vive en un ambiente lleno de sustancias en potencia carcingenas, tanto naturales como fabricadas por el ser humano. Toxicidad vinculada con el desarrollo y la reproduccin Toxicologa del desarrollo es el estudio de los efectos adversos sobre el organismo en desarrollo, que ocurren en cualquier momento durante el lapso de vida del organismo, y que pueden sobrevenir por exposicin a agentes qumicos fsicos antes de la concepcin (uno u otro progenitor), durante el desarrollo prenatal, o despus del nacimiento hasta el momento de la pubertad. Teratologa es el estudio de defectos inducidos durante el desarrollo, entre la concepcin y el nacimiento. Toxicologa de la reproduccin es el estudio de la aparicin de fenmenos adversos sobre el aparato reproductor del macho o la hembra, que pueden aparecer por exposicin a agentes qumicos o fsicos. Se utilizan cuatro tipos de pruebas en animales para examinar el potencial de un agente para alterar el desarrollo y la reproduccin. 1. Fecundidad general y desempeo de la reproduccin. Las observaciones que tpicamente se efectan son el porcentaje de hembras que quedan preadas; el nmero de descendencia que nace muerta y viva, y el peso, crecimiento, supervivencia y estado ge neral de la descendencia durante las primeras tres semanas de vida. 2. Potencial teratgeno. 3. Toxicidades perinatal y posnatal. 4. Efectos de las sustancias qumicas sobre el aparato reproductor. Se han creado muchas pruebas a corto plazo para teratogenicidad, en las que se utiliza cultivo de embrin entero, de rgano, as como de clulas primarias y establecidas, para examinar procesos vinculados con el desarrollo y estimar los riesgos teratgenos potenciales de las sustancias qumicas. En general, las valoraciones disponibles no permiten identificar teratgenos funcionales o conductuales. Mutagenicidad Mutagnesis es la habilidad de las sustancias qumicas para producir cambios en el material gentico en el ncleo de las clulas, de manera

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que permitan que los cambios se transmitan durante la divisin celular. Las mutaciones pueden ocurrir en uno de dos tipos de clulas, con consecuencias muy diferentes. Las mutaciones germinales daan el DNA en los espermatozoides y los vulos, que tienen el potencial de transmisin de mutaciones a generaciones futuras. Mutaciones somticas se refieren a mutaciones en todos los otros tipos de clulas, y no son hereditarias, sino que pueden dar por resultado muerte celular o transmisin de un defecto gentico a otras clulas en el mismo tejido por medio de divisin mittica. Puesto que se cree que el fenmeno de inicio de carcinognesis por sustancias qumicas es un fenmeno mutgeno, a menudo se utilizan pruebas mutgenas para detectar carcingenos potenciales. Se han ideado varios procedimientos in vivo e in vitro para probar la habilidad de las sustancias qumicas para producir mutaciones. Algunas alteraciones genticas son visibles con el microscopio ptico. En este caso, se utiliza anlisis citogentico de frotis de mdula sea despus que los animales han estado expuestos al agente bajo prueba. Puesto que algunas mutaciones son incompatibles con el desarrollo normal, el potencial mutgeno de una sustancia qumica tambin puede medirse mediante la prueba letal dominante. La prueba para mutagnesis que ha recibido ms atencin es la de Salmonella/microsoma, ideada por Ames y colaboradores. Otras pruebas Casi todas las pruebas descritas quedarn incluidas en un protocolo de pruebas de toxicidad "estndar", porque las exigen las diversas agencias reguladoras. Es posible que se requieran otras pruebas o se incluyan en el protocolo para proporcionar informacin acerca de una va especial de exposicin (inhalacin) o un efecto especial (conducta). La duracin de la exposicin para pruebas de toxicidad tanto por inhalacin como conductual puede ser aguda, subcrnica o crnica, pero los estudios agudos se utilizan ms a menudo en toxicologa por inhalacin, y los crnicos, en la conductual. Otros tipos especiales de pruebas de toxicidad en animales son la inmunotoxicologa, toxicocintica (absorcin, distribucin, biotransformacin y excrecin), la creacin de antdotos y regmenes de tratamiento apropiados para intoxicaciones, y la creacin de tcnicas analticas para detectar residuos de sustancias qumicas en los tejidos y otros materiales biolgicos. BIBLIOGRAFA
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mates with no observed adverse effect levels. Fundam Appl Toxicol 23:487495, 1994a. Allen BC, Kavlock RJ, Kimmel CA, Faustman EM: Dose-response assessment for developmental toxicity: III. Statistcal models. Fundam Appl Toxicol 23:496-509, 1994b. Ames B, McCann J, Yamasaki E: Methods for detecting carcinogens and mutagens with the Salmonella/mammalian microsome mutagenicity test. Mutat Res 31:347-364, 1975. Bliss CL: Some principles of bioassay. Am Sci 45:449^66, 1957. Bruce RD: A confirmatory study of the up-and-down method of acute oral toxicity testing. Fundam Appl Toxicol 8:97-100, 1987. Green T: Species differences in carcinogenicity: The role of metabolism in human risk evaluation. Teratogenesis Carcinog Mutagen 10:103-119, 1990. Haseman JD: Issues in carcinogenicity testing: Dose selection. Fundam Appl Toxicol 5:66-78, 1985. Levine, RR: Pharmacology: Drug Actions and Reactions, 5th ed. New York: Parthenon Pub Group, 1996. Loomis TA, Hayes AW (eds): Loomis's Essentials of Toxicology, 4th ed. San Diego: Academic Press, 1996.

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Mecanismos de toxicidad

Una comprensin de los mecanismos de toxicidad proporciona una base racional para interpretar datos de toxicidad descriptivos, estimar la probabilidad de que una sustancia qumica producir efectos peligrosos, establecer procedimientos para evitar los efectos txicos o antagonizarlos, crear frmacos y sustancias qumicas industriales que sean menos peligrosas, y elaborar plaguicidas que tengan toxicidad ms selectiva para sus organismos blanco. La elucidacin de los mecanismos de toxicidad qumica ha conducido a entender mejor los procesos fisiolgicos y bioqumicos fundamentales que vara desde neurotransmisin hasta reparacin del cido desoxirribonucleico (DNA). Como un resultado del enorme nmero de txicos potenciales y la multitud de estructuras y procesos biolgicos que pueden quedar alterados, hay un tremendo nmero de posibles efectos txicos. Por consiguiente, hay diversas vas que pueden conducir a toxicidad. La va ms directa ocurre cuando la sustancia qumica produce toxicidad por su mera presencia en sitios crticos en el organismo, sin interactuar con una molcula blanco. Ningn mecanismo de reparacin puede evitar el inicio de ese tipo de toxicidad. La va ms compleja para la toxicidad contiene aun ms pasos. En primer lugar, hay aporte del txico hacia su o sus blancos (paso 1), despus de lo cual el txico final interacta con molculas blanco endgenas (paso 2), lo que desencadena perturbaciones de la funcin o la estructura celular (paso 3), que inicia mecanismos de reparacin al nivel molecular, celular o hstico (paso 4). Cuando las alteraciones inducidas por el txico exceden la capacidad de reparacin, o cuando la reparacin se hace disfuncional, sobreviene toxicidad. APORTE: DESDE EL SITIO DE EXPOSICIN HASTA EL BLANCO En teora, la intensidad de un efecto txico depende principalmente de la concentracin y la persistencia del txico final en su sitio de accin. El txico final es la especie qumica que reacciona con la

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molcula blanco endgena (p. ej., receptor, enzima, DNA, protena de microfilamentos, lpidos), lo que inicia alteraciones estructurales o funcionales que dan por resultado toxicidad. A menudo el txico final es la sustancia qumica original a la cual queda expuesto el organismo (compuesto original). En otros casos, el txico final es un metabolito del compuesto original o una especie de oxgeno reactiva generada durante la biotransformacin del txico. En ocasiones, el txico final es una molcula endgena. La concentracin del txico final en la molcula blanco depende de la eficacia relativa de los procesos que aumentan su concentracin o la disminuyen en el sitio blanco. La acumulacin del txico final en su blanco se facilita en su absorcin, distribucin hacia el sitio de accin, resorcin y toxicacin (activacin metablica). La eliminacin presistmica, distribucin en direccin contraria al sitio de accin, excrecin y destoxicacin se oponen a estos procesos y funcionan contra la acumulacin del txico final en la molcula blanco (fig. 3-1). Absorcin en contraposicin con eliminacin presistmica Absorcin Es la transferencia de una sustancia qumica desde el sitio de exposicin, por lo general una superficie corporal externa o interna (p. ej., piel, mucosa del tubo digestivo y de las vas respiratorias), hacia la circulacin sistmica. Casi todos los txicos cruzan barreras epiteliales y alcanzan los capilares sanguneos mediante difusin a travs de las clulas. La tasa de absorcin se relaciona con la concentracin de la sustancia qumica en la superficie de absorcin, lo que depende de la tasa de exposicin y la disolucin de la sustancia qumica. Tambin se relaciona con el rea del sitio expuesto, las caractersticas de la capa epitelial a travs de la cual ocurre la absorcin, la intensidad de la microcirculacin subepitelial, y las propiedades fisicoqumicas del txico. En general, las sustancias qumicas liposolubles se absorben con mayor facilidad que las hidrosolubles. Eliminacin presistmica Durante la transferencia desde el sitio de exposicin hasta la circulacin sistmica, los txicos pueden eliminarse. La mucosa del tubo digestivo y el hgado tienen la posibilidad de desechar una fraccin importante de un txico durante su paso a travs de estos tejidos, lo que disminuye su disponibilidad sistmica. De este modo, la eliminacin presistmica, o de primer paso, reduce los efectos txicos de las sustancias qumicas que llegan a sus sitios blanco por medio de la circulacin sistmica. En contraste, tal eliminacin puede contribuir

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Fig. 3-1. El proceso de aporte del txico es el primer paso en la aparicin de toxicidad. Los fenmenos indicados favorecen y obstaculizan el aporte (es decir, movimiento del txico desde el sitio de exposicin hacia el sitio de su accin en una forma activa).

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a lesin de la mucosa digestiva, hgado y pulmones al favorecer el aporte de txicos a esos sitios. Distribucin hacia el blanco y desde el mismo Los txicos salen de la sangre durante la fase de distribucin, entran al espacio extracelular, y pueden penetrar a las clulas. Las sustancias qumicas disueltas en el agua del plasma pueden difundirse a travs del endotelio capilar por medio de los espacios intercelulares y poros transcelulares acuosos denominados fenestraciones, o a travs de la membrana celular, o de ambos. Los compuestos liposolubles se mueven con facilidad hacia las clulas mediante difusin. En contraste, los xenobiticos muy ionizados e hidrfilos se restringen en gran parte al espacio extracelular a menos que se disponga de sistemas acarreadores de membrana especializados para transportarlos. Durante la distribucin, los txicos llegan a su sitio o sitios de accin, por lo general una macromolcula en la superficie o el interior de un tipo de clula particular. Las sustancias qumicas tambin pueden distribuirse hacia el o los sitios de toxicacin, regularmente una enzima intracelular, donde se forma el txico final. Mecanismos que facilitan la distribucin hacia un blanco La distribucin de un blanco hacia sitios especficos puede aumentar por: Porosidad del endotelio capilar. Las clulas endoteliales en los sinusoides hepticos y en los capilares tubulares renales tienen fenestraciones grandes (50 a 150 nm de dimetro) que permiten el paso de incluso xenobiticos unidos a protena. Esto favorece la acumulacin de sustancias qumicas en el hgado y los riones. Transporte de membrana especializado. Diversos procesos de trans porte de membrana especializados pueden contribuir al aporte de txicos al blanco. Tambin puede ocurrir endocitosis de algunos complejos de txico-protena por las clulas de los tbulos proximales renales. Adems, la endocitosis mediada por receptor de lipoprotena conduce a acumulacin de txicos unidos a lipoprotena. Esos mecanismos de captacin facilitan la entrada de sustancias txicas hacia clulas especficas, lo que hace que otras clulas se conviertan en blancos. Unin intracelular reversible. La unin al pigmento melanina, un polmero aromtico polianinico intracelular, es un mecanismo por el cual las sustancias qumicas como los cationes orgnicos e inorgnicos y los hidrocarburos aromticos policclicos pueden acumularse en clulas que contienen melanina.

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Mecanismos que se oponen a la distribucin hacia un blanco La distribucin de txicos hacia sitios blanco especficos puede quedar obstaculizada por: Unin a protenas plasmticas. En tanto los xenobiticos estn unidos a protenas de alto peso molecular o lipoprotenas en el plasma, no pueden salir de los capilares mediante difusin. Se requiere di sociacin de las protenas para que casi todos los xenobiticos salgan de la sangre y entren a las clulas. Por ende, la unin fuerte a protenas plasmticas retrasa y prolonga los efectos y la elimina cin de txicos. Barreras especializadas. Los capilares cerebrales tienen porosidad acuosa muy baja porque las clulas endoteliales carecen de fenestraciones y estn unidas por uniones en extremo apretadas. Esta barrera hematoenceflica evita el exceso de sustancias qumicas hidrfilas al cerebro, salvo por aquellas que pueden transportarse de manera activa. Los txicos hidrosolubles tambin tienen acceso restringido a las clulas de la reproduccin, que estn separadas de los capilares por mltiples capas de clulas. La transferencia de txicos hidrfilos a travs de la placenta tambin est restringida. Sin embargo, ninguna de estas barreras es eficaz contra sustancias lipfilas. Distribucin hacia sitios de almacenamiento. Algunas sustancias qumicas se acumulan en los tejidos, donde no ejercen efectos importantes. Ese almacenamiento disminuye la disponibilidad de estos txicos para sus sitios blanco, y acta como un mecanismo protector temporal. Relacin con protenas de accin intracelulares. La unin a sitios intracelulares que no son el blanco tambin reduce la concentracin de txicos en el sitio blanco, al menos de manera transitoria. Salida desde las clulas. Los txicos intracelulares pueden transportarse de regreso hacia el espacio extracelular. Excrecin en contraposicin con resorcin Excrecin Es la eliminacin de xenobiticos de la sangre, y su regreso al ambiente externo. La excrecin es un mecanismo fsico, en tanto la biotransformacin es uno qumico, para eliminar el txico. Para sustancias qumicas no voltiles, las principales estructuras excretoras en el organismo son los glomrulos renales, que filtran de manera hidrosttica molculas pequeas (< 60 kDa) a travs de sus poros, y las clulas de los tbulos renales proximales, y los hepatocitos, que transportan de manera activa sustancias qumicas desde la sangre

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hacia los tbulos renales y los canalculos biliares, respectivamente. Un mecanismo "excretor" menos frecuente consta de difusin y particin hacia las excreta con base en el contenido de lpidos o la acidez. La va de excrecin y la rapidez de la misma dependen en gran parte de las propiedades fisicoqumicas del txico. Los principales rganos excretores (los riones y el hgado) slo pueden eliminar con eficiencia sustancias qumicas muy hidrfilas, por lo general ionizadas, como cidos y bases orgnicos. Las razones de esto son: En los glomrulos renales, slo pueden filtrarse los compuestos di sueltos en el agua plasmtica. Los transportadores en hepatocitos y las clulas de los tbulos proximales renales estn especializados para la secrecin de cidos y bases orgnicos muy hidrfilos. nicamente las sustancias qumicas hidrfilas se encuentran libre mente solubles en la orina y la bilis acuosa. Los compuestos liposolubles se resorben con facilidad mediante difusin transcelular. No se dispone de mecanismos de eliminacin eficientes para sustancias qumicas no voltiles muy lipfilas. Si son resistentes a la biotransformacin, esas sustancias qumicas se eliminan con mucha lentitud y tienden a acumularse en el organismo con la exposicin repetida. Se dispone de tres procesos ms bien ineficientes para eliminar esas sustancias qumicas: Excrecin por las glndulas mamarias despus que la sustancia qumica se disuelve en los lpidos de la leche. Excrecin en la bilis en relacin con micelios, vesculas de fosfolpidos, o ambos, biliares. Excrecin intestinal, un transporte que no se entiende por completo desde la sangre hacia la luz del intestino. Los txicos voltiles, no reactivos, como los gases y los lquidos voltiles, se difunden desde los capilares pulmonares hacia los alvolos si se exhalan. Resorcin Los txicos que llegan a los tbulos renales pueden difundirse de regreso a travs de las clulas tubulares hacia los capilares peritubulares. Este proceso se facilita por resorcin del lquido tubular, lo que aumenta la concentracin intracelular, as como el tiempo de residencia de la sustancia qumica al lentificar el flujo de orina. La resorcin mediante difusin depende de la liposolubilidad de la sustancia qu-

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mica. Para cidos y bases orgnicos, la difusin guarda relacin inversa con la magnitud de ionizacin, porque la molcula no ionizada es ms liposoluble. La acidificacin de la orina favorece la excrecin de bases orgnicas dbiles, en tanto la alcalinizacin favorece la eliminacin de cidos orgnicos dbiles. Los txicos que llegan al tubo digestivo por medio de excrecin biliar, gstrica e intestinal, y secrecin por las glndulas salivares y el pncreas exocrino pueden resorberse mediante difusin a travs de la mucosa intestinal. Dado que los compuestos secretados hacia la bilis regularmente son cidos orgnicos, su resorcin slo es posible si son lo suficientemente lipfilos o se convierten en formas ms liposolubles en la luz intestinal.

Toxicacin en contraposicin con destoxicacin Toxicacin Diversos xenobiticos son directamente txicos, en tanto la toxicidad de otros se debe en gran parte a metabolites. La biotransformacin hacia productos peligrosos se denomina toxicacin o activacin. Con algunos xenobiticos, la toxicacin confirma propiedades fisicoqumicas que alteran de manera adversa el microambiente de procesos o estructuras biolgicos. En ocasiones, las sustancias qumicas adquieren caractersticas estructurales y reactividad por biotransformacin que permite una interaccin ms eficiente con receptores o enzimas. Sin embargo, con mayor frecuencia, la toxicacin de xenobiticos los hace, y en ocasiones a otras molculas en el organismo, indiscriminadamente reactivos hacia compuestos endgenos con grupos funcionales susceptibles. Esta reactividad aumentada puede deberse a: Formacin de electrfilos. Los electrfilos son molculas que con tienen un tomo con deficiencia de electrn, con una carga positiva parcial o completa que les permite reaccionar al compartir pares de electrones con tomos ricos en electrones en los nuclefilos. Formacin de radicales libres. Un radical libre es una molcula o un fragmento molecular que contiene uno o ms electrones no pa reados en su orbital externo. Los radicales se forman al aceptar o perder un electrn, o por fisin hemoltica de una unin covalente. Formacin de nuclefilos. Es un mecanismo relativamente raro de activacin de txicos. Formacin de reactivos con actividad de oxidorreduccin. Hay me canismos especficos para la creacin de reactivos con reactividad de oxidorreduccin adems de los comentados.

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Destoxicacin Las biotransformaciones que eliminan el txico final o evitan su formacin se denominan destoxicaciones. En algunos casos, la destoxicacin puede competir con la toxicacin por una sustancia qumica. La destoxicacin puede tomar varias vas, dependiendo de la naturaleza qumica de la sustancia txica: Destoxicacin de txicos sin grupos funcionales. En general, las sustancias qumicas sin grupos funcionales se destoxican en dos fases. Al principio, se introduce un grupo funcional, como hidroxilo o carboxilo, en la molcula, con mayor frecuencia por medio de las enzimas del citocromo P-450. Despus, se agrega un cido endgeno, como cido glucurnico, cido sulfrico, o un aminocido, al grupo funcional mediante una transferasa. Con algunas excepciones, los productos finales son cidos orgnicos inactivos, muy hidrfilos, que se excretan con facilidad. Destoxicacin de ncleo filos. Los nuclefilos por lo general se destoxican mediante conjugacin en el grupo funcional nuclefilo. Los compuestos hidroxilados se conjugan mediante sulfacin o glucuronidacin, en tanto los tioles son objeto de glucuronidacin, y las aminas e hidrazinas se acetilan. Estas reacciones evitan la conversin catalizada por peroxidasa de los nuclefilos hacia radicales libres y biotransformacin de fenoles, aminofenoles, catecoles e hidroquinonas hacia quinonas y quinoneiminas electrfilas. Destoxicacin de electrfilos. Un mecanismo general para la destoxicacin de txicos electrfilos es la conjugacin con el tiol nuclefilo-glutatin. Esta reaccin puede ocurrir de manera espon tnea o facilitarse por glutatin S-traneferasas. Destoxicacin de radicales libres. El txico final producido por ciclado oxidorreduccin catalizado por reductasas de xenobiticos, es el HO. Ninguna enzima elimina el HO. Aunque algunos radica les relativamente estables, como los radicales peroxilo, pueden sus traer con facilidad un tomo de hidrgeno del glutatin, a-tocoferol (vitamina E), o cido ascrbico (vitamina C), con lo que se con vierten en no radicales, estos antioxidantes por lo general son in eficaces para destoxicar el HO. Esto se debe a su vida media en extremo breve (10-9 segundos), lo que proporciona poco tiempo para que el HO alcance los antioxidantes y reaccione con los mis mos. Por ende, la nica proteccin eficaz contra HO es evitar su formacin. Esto puede efectuarse al acoplar la conversin de hacia HOOH y la conversin de este ltimo en agua. La primera de estas reacciones es catalizada por superxido dismutasas (SOD), enzimas de alta capacidad localizadas tanto en el citosol (Cu,ZnSOD) como en las mitocondrias (Mn-SOD). La segunda reaccin

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puede catalizarse mediante la selenoenzima glutatin peroxidasa en el citosol, o por la catalasa en los peroxisomas. Los radicales libres generados por peroxidasas se eliminan mediante transferencia de electrones desde el glutatin. Esto da por resultado oxidacin del glutatin, lo que se revierte mediante la glutatin reductasa dependiente de NADPH. De este modo, el glutatin tiene importancia en la destoxicacin tanto de neutrfilos como de radicales libres. Destoxicacin de toxinas protenicas. Probablemente, las proteasas extracelulares e intracelulares participan en la inactivacin de polipptidos txicos. Cuando fracasa la destoxicacin. La destoxicacin puede ser insuficiente por varias razones: 1. Los txicos pueden abrumar los procesos de destoxicacin, lo que da pie a agotamiento de las enzimas de destoxicacin, consumo de sus cosustratos, o agotamiento de antioxidantes celulares. Esto origina la acumulacin del txico final. 2. Algunas reacciones de conjugacin pueden revertirse. 3. A veces la destoxicacin genera subproductos en potencia peli grosos. Toxicidad originada por aporte Algunos xenobiticos no interactan o no slo interactan con una molcula blanco para inducir toxicidad, sino que en lugar de eso alteran el microambiente biolgico. Aqu se incluyen: 1) agentes que alteran las concentraciones de ion en la biofase acuosa, como cidos y sustancias biotransformadas hacia cidos; 2) solventes y detergentes que alteran desde el punto de vista fisioqumico la fase lpida de las membranas celulares y destruyen los gradientes de soluto transmembrana que son esenciales para las membranas celulares, y 3) otros xenobiticos que producen dao meramente al ocupar un sitio o espacio.

REACCIN DEL TOXICO FINAL CON LA MOLCULA BLANCO

La toxicidad tpicamente est mediada por una reaccin del txico final con una molcula blanco. Despus, ocurre una serie de fenmenos bioqumicos secundarios, que dan pie a disfuncin o lesin que se manifiesta en diversos niveles de la organizacin biolgica, como en la molcula blanco en s, organelos celulares, clulas, tejidos y rganos, incluso el organismo completo.

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CAPITULO 3

MECANISMOS DE TOXICIDAD

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Tipos de reacciones Unin no covalente Este tipo de unin puede deberse a interacciones apolares (la formacin de enlaces de hidrgeno y inicos) y tpicamente queda comprendido en la interaccin de txicos con receptores de membrana, receptores intracelulares, canales de iones y algunas enzimas. Estas sustancias qumicas son txicas porque la disposicin estrica de sus tomos les permite combinarse con sus sitios complementarios en la molcula endgena ms o menos como una llave se adapta en una cerradura. La unin no covalente por lo general es reversible debido a la energa de unin comparativamente baja. Unin covalente Al ser casi irreversible, este tipo de unin altera de manera permanente las molculas endgenas. La formacin covalente de aductos es frecuente con los txicos electrfilos, como electrfilos no inicos y catinicos, y cationes radicales. Estos txicos reaccionan con tomos nuclefilos que abundan en macromolculas biolgicas, como protenas y cidos nucleicos. Los radicales libres neutrales, como HO y CCl3 tambin pueden unirse de modo covalente a biomolculas. Los txicos nuclefilos son en principio reactivos hacia compuestos endgenos electrfilos. Esas reacciones son poco frecuentes porque los electrfilos son raros entre las biomolculas.

Sustraccin de hidrgeno
Los radicales libres neutrales pueden sustraer con facilidad tomos de hidrgeno de compuestos endgenos, lo que convierte a esos compuestos en radicales. Transferencia de electrones Las sustancias qumicas pueden oxidar el Fe(II) en la hemoglobina hacia Fe(III), lo que produce metahemoglobinemia. El nitrito puede oxidar la hemoglobina, en tanto las N-hidroxiarilaminas, compuestos fenlicos e hidrazinas se cooxidan con la oxihemoglobina, lo que forma metahemoglobina y perxido de hidrgeno.

Reacciones enzimticas
Algunas toxinas actan de manera enzimtica sobre protenas blanco especficas.

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En resumen, casi todos los txicos finales actan sobre molculas endgenas con base en su reactividad qumica. Los que tienen ms de un tipo de reactividad pueden reaccionar mediante diferentes mecanismos con diversas molculas blanco. Atributos de las molculas blanco Prcticamente todos los compuestos endgenos son blancos potenciales para txicos. Los blancos ms prevalecientes e importantes desde el punto de vista toxicolgico son las macromolculas como los cidos nucleicos, en especial DNA, y las protenas. Entre las molculas pequeas, suelen quedar comprendidos los lpidos de membrana, en tanto los compuestos de alta energa como el ATP, y cofactores, como coenzima A y piridoxal, rara vez quedan comprendidos. Para ser el blanco, una molcula endgena debe poseer la reactividad, o la configuracin esfrica, o ambas, apropiadas, para permitir que el txico final entre en reacciones covalentes o no covalentes. Para que ocurran estas reacciones, la molcula endgena debe ser accesible a una concentracin suficientemente alta del txico final. De este modo, las molculas endgenas que se encuentran en las inmediaciones de sustancias qumicas reactivas o que estn adyacentes a sitios donde se forman, suelen ser blancos. El primer blanco para los metabolitos reactivos a menudo es la enzima que se encarga de su produccin, o las estructuras intracelulares adyacentes. Los metabolitos reactivos que son incapaces de encontrar molculas endgenas apropiadas en proximidad estrecha a su sitio de formacin, pueden difundirse hasta que encuentran esos reactivos. Para identificar de manera concluyeme a una molcula blanco como la causa de toxicidad, debe demostrarse que el txico final: 1) reacciona con el blanco e influye de manera adversa con su funcin, 2) alcanza una concentracin eficaz en el sitio blanco y 3) altera a este ltimo de una manera que se relaciona en el aspecto mecnico con la toxicidad observada. Efectos de txicos sobre las molculas blanco Disfuncin de molculas blanco Algunos txicos activan molculas blanco protenicas, lo que imita ligandos endgenos. Con mayor frecuencia, las sustancias qumicas inhiben la funcin de molculas blanco al fijarse a los sitios de unin a ligando o al interferir con la funcin de los canales de iones. Algunos txicos bloquean transportadores de iones, otros inhiben complejos de transporte de electrones mitocondriales, y muchos inhiben enzimas.

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La funcin de las protenas queda alterada cuando la conformacin o la estructura se altera por interaccin con el txico. Muchas protenas poseen porciones crticas, en especial grupos tiol, que son esenciales para la actividad cataltica o el ensamble hacia complejos macromoleculares. La reaccin de sustancias qumicas con esos grupos altera su funcin. Los txicos pueden interferir con la funcin de plantilla del DNA. La unin covalente de las sustancias qumicas al DNA causa alteraciones del pareado de nucletidos durante la replicacin. Destruccin de molculas blanco Adems de formacin de aductos, los txicos alteran la estructura primaria de molculas endgenas por medio de entrecruzamiento y fragmentacin. El entrecruzamiento impone restricciones tanto estructurales como funcionales sobre las molculas enlazadas. Algunas molculas blanco son susceptibles a desintegracin espontnea despus de ataque por sustancias qumicas. La peroxidacin de lpidos no slo destruye a los lpidos en las membranas celulares sino tambin genera txicos endgenos, tanto radicales libres (p. ej., LOO , LO) como electrfilos (p. ej., 4-hidroxinonenal). Estas sustancias pueden reaccionar con facilidad con molculas adyacentes, como protenas de membrana, o difundirse hacia molculas ms distantes, como el DNA (fig. 3-2). Adems de la desintegracin hidroltica por toxinas, la fragmentacin de protenas inducida por txico no se encuentra bien documentada. La fragmentacin de DNA producida por txicos incluye roturas de filamento causadas por radicales hidroxilo que atacan los enlaces fosfodister. Formacin de neoantgenos Aunque la unin covalente de xenobiticos o sus metabolites por lo general es de poca importancia en lo que se refiere a la funcin del sistema inmunitario, en algunos individuos estas protenas alteradas desencadenan una respuesta inmunitaria. Lamentablemente, algunas protenas que portan un aducto pueden imitar a algunas protenas normales, que, as, tambin pueden ser atacadas por los anticuerpos.

DISFUNCION CELULAR Y TOXICIDADES RESULTANTES La reaccin de txicos con una molcula blanco puede originar alteraciones de la funcin celular. La actividad coordinada de organismos multicelulares se logra porque cada clula porta programas definidos.

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Fig. 3-2. Peroxidacin de lpidos comenzada por el radical hidroxilo (HCT). Muchos de los productos, como los radicales y los aldehdos a, P-insaturados, son reactivos, en tanto otros, como el etano, son no reactivos, pero son indicadores de peroxidacin de lpidos.

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Los programas a largo plazo determinan si las clulas sufren divisin, diferenciacin o apoptosis. Los programas a corto plazo controlan la actividad en proceso de clulas diferenciadas, lo que determina si secretan ms o menos de una sustancia, si se contraen o se relajan, y si transportan o metabolizan nutrimentos a tasas ms altas o ms bajas. Para la coordinacin de estos programas celulares, las clulas poseen redes reguladoras que pueden activarse e inactivarse por molculas emisoras de seales externas. Para ejecutar los programas, las clulas estn equipadas con sistemas sintticos, metablicos, cinticos, de transporte y productores de energa, organizados hacia complejos macromoleculares, membranas celulares y organelos, mediante los cuales conservan su propia integridad (funciones internas) y apoyan el mantenimiento de otras clulas (funciones externas). El tipo de disfuncin celular causada por txicos depende de la funcin de la molcula blanco afectada. Si la molcula blanco participa en la regulacin celular, sobrevienen principalmente alteraciones de la regulacin de la expresin de genes o de la actividad celular momentnea. Sin embargo, si la molcula blanco participa de manera predominante en el mantenimiento interno de la clula, la disfuncin resultante puede comprometer la supervivencia de la clula. La reaccin de un txico con blancos que desempean funciones externas puede influir sobre la operacin de otras clulas y de sistemas de rganos integrados. Alteraciones de la regulacin celular inducidas por txico Las clulas estn reguladas por molculas emisoras de seales que activan receptores celulares especficos enlazados a redes transductoras de seales que transmiten las seales hacia las regiones reguladoras de genes, o hacia protenas funcionales. Los programas que controlan el destino de las clulas influyen de manera primaria sobre la excrecin de genes, en tanto los que regulan las actividades que se encuentran en proceso influyen de manera primaria sobre las protenas funcionales; aun as, una seal puede desencadenar varias respuestas debido a ramificacin e interconexin de redes de emisin de seales. Alteraciones de la regulacin de la expresin de genes Puede ocurrir en elementos que se encargan de manera directa de la transcripcin, en componentes de la va de transduccin de seal, y en la sntesis, el almacenamiento o la liberacin de las molculas emisoras de seales. Alteraciones de la regulacin de la transcripcin. La transcripcin de la informacin gentica desde el DNA hacia mRNA est controlada en gran parte por una interrelacin entre factor de transcripcin

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(TF) y la regin reguladora o promotora de los genes. Al unirse a secuencia de nucletidos en esta regin, los factores de transcripcin activados facilitan la formacin del complejo de preiniciacin, lo que favorece la transcripcin de gen adyacente. Los xenobiticos pueden interactuar con la regin promotora del gen, los factores de transcripcin, u otros componentes del complejo de preiniciacin. Empero, la activacin alterada de los factores de transcripcin parece ser la modalidad mas frecuente. Desde el punto de vista funcional, se conocen dos tipos de factor de transcripcin: activados por ligando y activados por seal. Muchos compuestos naturales, como las hormonas y las vitaminas, influyen sobre la expresin de genes al unirse a factores de transcripcin y activarlos. Los xenobiticos pueden imitar los ligandos naturales. Los ligandos naturales o xenobiticos pueden causar toxicidad mediada por factores de transcripcin activados por ligando cuando se administran en dosis extremas o en periodos crticos durante la ontognesis. En clulas diferenciadas, los compuestos que actan sobre factores de transcripcin activados por ligando pueden cambiar el tipo de diferenciacin al expresar en exceso diversos genes. Alteraciones de la regulacin de la transduccin de seal. Diversas molculas extracelulares que emiten seales (como las citocinas, hormonas y factores del crecimiento) activan finalmente a los factores de transcripcin. La fosforilacin es un mecanismo de activacin frecuente para dichos factores, lo que a su vez estimula la transcripcin de genes. La fosforilacin de factores de transcripcin activados por seal est controlada por proteincinasas y fosfatasas. Cualquier perturbacin de la transduccin de seal hacia factores de transcripcin, incluso los efectos sobre la fosforilacin de protenas o la desfosforilacin de las mismas, altera la expresin de genes regulados por factores de transcripcin. La perturbacin inducida por txicos de la transduccin de seal quizs es la causa de la expresin alterada de genes despus de la exposicin de las clulas a calor, estrs oxidativo, metales pesados y sustancias qumicas que forman aductos covalentes. Es probable que la alteracin de las vas de seales y la regulacin alterada de la expresin de genes participan en la apoptosis causada por diversos txicos. Alteraciones de la regulacin de la produccin de seal. Las hormonas de la parte anterior de la hipfisis ejercen efectos mitgenos sobre las glndulas endocrinas en la periferia al actuar sobre receptores de superficie celular. La produccin de hormonas hipofisarias se encuentra bajo control de retroalimentacin negativa por hormonas de las glndulas perifricas. La perturbacin de este circuito influye adversamente sobre la secrecin de hormonas hipofisarias y, a su vez, sobre las glndulas perifricas.

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Alteraciones de la regulacin de la actividad celular en proceso El control activo de clulas especializadas se ejerce por medio de molculas que emiten seales y que actan sobre receptores de membrana que transducen la seal al regular la entrada de Ca2+ hacia el citoplasma o estimular la formacin enzimtica de segundos mensajeros intracelulares. El Ca2+ u otros segundos mensajeros alteran finalmente la fosforilacin de protenas funcionales, lo que altera de manera casi instantnea su actividad y a su vez las funciones celulares. Los txicos pueden influir de manera adversa sobre la actividad celular en proceso al alterar cualquier paso del acoplamiento de seal. Desregulacin de clulas excitables con electricidad Muchos xenobiticos influyen sobre la actividad celular en clulas excitables, como las neuronas, as como las neuronas y las clulas de msculo estriado, cardiaco y liso. Las funciones celulares, como la liberacin de neurotransmisores y la contraccin muscular, estn controladas por neurotransmisores y reguladores que se sintetizan en neuronas adyacentes y se liberan a partir de las mismas. En el cuadro 3-1 se listan los principales mecanismos que controlan a ese tipo de clulas, y los agentes que interfieren con esos mecanismos. La regulacin alterada de la actividad neural o muscular es el mecanismo de accin bsico de muchos frmacos, y es la causa de toxicidades relacionadas con dosificacin excesiva de frmacos, con plaguicidas, as como por toxinas microbianas, de plantas y de animales. Puesto que las neuronas son clulas que efectan transduccin de seal, la influencia de sustancias qumicas sobre las neuronas no slo se observa sobre la neurona afectada por el txico, sino tambin en clulas torrente abajo influidas por el blanco primario. La perturbacin de la actividad celular en proceso por sustancias qumicas puede deberse a una alteracin de: I) concentracin de neurotransmisores, 2) funcin de receptor, 3) transduccin de seal intracelular o 4) procesos que terminan la seal. Alteracin de las concentraciones de neurotransmisores. Las sustancias qumicas pueden alterar las concentraciones sinpticas de neurotransmisores al interferir con su sntesis, almacenamiento, liberacin o eliminacin de las inmediaciones del receptor. Interacciones entre txico y receptor de neurotransmisor. Algunas sustancias qumicas interactan de manera directa con receptores de neurotransmisores, entre ellas: 1) agonistas que se relacionan con el sitio de unin a ligando en el receptor, y que imitan al ligando natural, 2) antagonistas que ocupan el sitio de unin a ligando pero que no

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pueden activar al receptor, 3) activadores y 4) inhibidores que se unen a un sitio en el receptor que no participa de manera directa en la unin a ligando. En ausencia de otras acciones, los agonistas y activadores imitan las respuestas fisiolgicas caractersticas de los ligandos endgenos, en tanto los antagonistas e inhibidores las bloquean. Tambin hay similitudes en las respuestas evocadas por agonistas/activadores sobre receptores excitadores y las desencadenadas por antagonistas/ inhibidores sobre sitios inhibidores. Puesto que hay muchos tipos de receptores para cada neurotransmisor, pueden estar influidos de manera diferencial por los txicos. Algunas neuronas sensitivas tienen receptores que son estimulados por sustancias qumicas, como el receptor de vaniloide o de capsaicina, que es un canal de cationes sensible a ligando. Interacciones entre txico y transductor de seal. Muchas sustancias qumicas alteran la actividad neuronal o muscular al actuar sobre procesos de transduccin de seal. Los canales de Na+ sensibles a voltaje, que efectan transduccin y amplificacin de seales excitadoras generadas por canales de cationes, sensibles a ligando, son activados por diversas toxinas derivadas de plantas y animales, as como sustancias qumicas sintticas como el DDT, lo que da por resultado excitacin excesiva. En contraste, los compuestos que bloquean a los canales del Na+ sensibles a voltaje (como la tetrodotoxina y saxitoxina) causan parlisis. Los canales del Na+ tambin son importantes en la transduccin de seal en neuronas sensitivas; por ende, los inhibidores de los canales del Na+ inducen anestesia. Interacciones entre txico y terminador de seal. La seal celular generada por flujo de cationes hacia el interior se termina por eliminacin de los cationes a travs de canales o mediante transportadores. La inhibicin de la salida de cationes puede prolongar la excitacin, como ocurre con la inhibicin de los canales del K+ activados por Ca2+, por el Ba2+, que se acompaa de efectos neuroexcitadores y espasmgenos en potencia letales. Los glucsidos de la digital y otras plantas inhiben a la Na+,K+-ATPasa y, as, aumenta la concentracin intracelular de Na+, que a su vez disminuye la salida de Ca2+ mediante intercambio de Ca+/Na+. El aumento resultante de la concentracin intracelular de Ca2+ mejora la contractilidad del msculo cardiaco y la excitabilidad del mismo. Tambin se cree que el fracaso de la bomba de Na+,K+ contribuye al dao neurolgico originado por hipoxia, hipoglucemia e intoxicacin por cianuro. Puesto que hasta 70% del ATP producido en las neuronas se utiliza para impulsar la bomba de Na+,K+, el cese de la sntesis de ATP hace que una clula quede despolarizada o que permanezca as.

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Alteraciones de la regulacin de la actividad de otras clulas Aunque muchos mecanismos de emisin de seales tambin operan en clulas no excitables, las alteraciones de estos procesos regularmente tienen menos importancia. Por ejemplo, las clulas de hgado de rata poseen receptores alfa1-adrenrgicos cuya activacin desencadena cambios metablicos, como aumento de la glucogenlisis y salida de glutatin, por medio de aumento del Ca2+ intracelular, que pueden tener importancia toxicolgica. Muchas clulas secretoras exocrinas estn controladas por receptores muscarnicos de acetilcolina. La salivacin, lagrimacin e hipersecrecin bronquial despus de intoxicacin por insecticidas rganofosfato se deben a estimulacin de estos receptores. En contraste, el bloqueo de estos receptores contribuye a la hipertermia caracterstica de la intoxicacin por atropina. Alteracin txica del mantenimiento celular Muchos txicos interfieren con las funciones de mantenimiento celular. En un organismo pluricelular, las clulas deben conservar su propia integridad estructural y funcional, as como proporcionar funciones de apoyo para otras clulas. Deterioro del mantenimiento celular interno: mecanismos de muerte celular de origen txico Para sobrevivir, todas las clulas deben sintetizar molculas endgenas; ensamblar complejos macromoleculares, membranas y organelos celulares; conservar el ambiente intracelular, y producir energa para la operacin. Los agentes que alteran estas funciones comprometen la supervivencia. Alteraciones de la sntesis de ATP. El ATP tiene una participacin central en el mantenimiento celular como una sustancia qumica para biosntesis y como la principal fuente de energa. Se utiliza en muchas reacciones biosintticas, al activar compuestos endgenos mediante fosforilacin y adenilacin, y se incorpora en cofactores as como en cidos nucleicos. Se requiere para la contraccin muscular y la polimerizacin del citosqueleto, lo que activa la motilidad y la divisin celulares, transporte vesicular y mantenimiento de la morfologa celular. El ATP impulsa transportadores de iones como la Na+,K+ATPasa en la membrana plasmtica, la Ca+-ATPasa en el plasma y las membranas del retculo endoplsmico, y la H+-ATPasa en la membrana lisosmica. Estas bombas conservan condiciones esenciales para diversas funciones celulares.

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La energa qumica se libera mediante hidrlisis de ATP hacia ADP o AMP. El ADP se refosforila en las mitocondrias mediante la ATP sintasa. Junto con la oxidacin de hidrgeno hacia agua, este proceso se denomina fosforilacin oxidativa. Adems de la ATP sintasa, la fosforilacin oxidativa exige el: I) aporte de hidrgeno en forma de cofactores reducidos al complejo de transporte de electrones inicial, 2) suministro de oxgeno al complejo de transporte de electrones terminal, 3) aporte de ADP y fosfato inorgnico a la ATP sintasa, 4) flujo de electrones a lo largo de la cadena de transporte de electrones hacia el O, acompaado de rechazo de protones desde el espacio de la matriz a travs de la membrana interna y 5) regreso de los protones a travs de la membrana interna hacia el espacio de la matriz, a favor de un gradiente electroqumico para impulsar a la ATP sintasa. Varias sustancias qumicas interfieren con la sntesis de ATP mitocondrial. Estas sustancias qumicas se dividen en cuatro grupos. Las sustancias de la clase I obstaculizan el aporte de hidrgeno a la cadena de transporte de electrones. Por ejemplo, el fluoroacetato inhibe el ciclo del cido ctrico y la produccin de cofactores reducidos. Las sustancias qumicas clase II, como la rotenona y el cianuro, estorban la transferencia de electrones a lo largo de la cadena de transporte de los mismos hacia el oxgeno. Los agentes clase III interfieren con el suministro de oxgeno al transportador de electrones terminal, la citocromooxidasa. Todas las sustancias qumicas que producen hipoxia finalmente actan en este sitio. Por ltimo, las sustancias qumicas de la clase IV cohiben la actividad de la ATP sintasa, la enzima clave para la fosforilacin oxidativa. En este sitio, la sntesis de ATP puede quedar inhibida de una de cuatro maneras: 1) inhibicin directa de la ATP sintasa, 2) interferencia con el aporte de ADP, 3) interferencia con el aporte de fosfato inorgnico y 4) privacin de la ATP sintasa de su fuerza impulsora, el flujo de protones controlado hacia el interior del espacio de la matriz. El deterioro de la fosforilacin oxidativa es nocivo para las clulas, porque el fracaso de la refosforilacin de ADP suscita acumulacin de este ltimo, y de sus productos de desintegracin, as como disminucin del ATP. La falta de ATP compromete la operacin de las bombas de iones que requieren dicho compuesto, lo que da pie a prdida de los controles reguladores de iones y de volumen. En la fase terminal, el pH intracelular aumenta, lo que contribuye a la actividad de la fosfolipasa, y esto contribuye a dao irreversible de membrana (esto es, rotura de las ampollas) no slo por desintegracin de fosfolpidos sino tambin al generar detergentes endgenos como lisofosfolpidos y cidos grasos libres. La falta de ATP agrava este padecimiento porque hay alteraciones de la reacilacin de lisofosfolpidos con cidos grasos.

Aumento sostenido del Ca2+ intracelular. Las concentraciones


intracelulares de Ca2+ estn muy reguladas. La diferencia de 10 000

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veces entre la concentracin extracelular y citoslica de Ca2+ se conserva mediante la impermeabilidad de la membrana plasmtica al Ca2+ y por medio de mecanismos de transporte que eliminan el Ca2+ del citoplasma. El Ca2+ se bombea de manera activa desde el citosol a travs de la membrana plasmtica y se secuestra en el retculo endoplsmico y las mitocondrias. Dado que estn equipadas con un transportador de baja afinidad, las mitocondrias slo tienen importancia en el secuestro de Ca2+ cuando las concentraciones citoplasmticas aumentan hasta el lmite micromolar. En esas circunstancias, se acumula mucho Ca2+ en las mitocondrias, donde se deposita como fosfato de calcio. Los txicos inducen aumento de las concentraciones citoplasmaticas de Ca2+ al favorecer el flujo de Ca2+ hacia el citoplasma, o inhibir la salida de Ca2+ desde este ltimo. La abertura de los canales del Ca2+ sensibles a ligando o a voltaje, o el dao de la membrana plasmtica, hace que el Ca2+ se mueva a favor de su gradiente de concentracin desde el lquido extracelular hacia el citoplasma. Los txicos tambin pueden disminuir el Ca2+ citoslico al inducir su escape desde las mitocondrias. Tambin pueden disminuir la salida de Ca2+ por medio de inhibicin de los transportadores de Ca2+ o el agotamiento de sus fuerzas impulsoras. Hay al menos tres mecanismos por los cuales el aumento sostenido del Ca2+ intracelular influye de manera desfavorable sobre el equilibrio de energa celular. En primer lugar, las concentraciones altas de Ca2+ citoplasmtico producen aumento de la captacin de Ca2+ mitocondrial mediante el "uniportero" de Ca2+, que, al igual que la ATP sintasa, utiliza el potencial de membrana mitocondrial negativo interior como la fuerza impulsora. En consecuencia, la captacin de Ca2+ mitocondrial inhibe la sntesis de ATP. En segundo lugar, el Ca2+ puede agotar las reservas de energa al producir lesin oxidativa de la membrana interna como consecuencia de la activacin de las deshidrogenasas mitocondriales. El aumento resultante de la produccin de hidrgeno desde el sitio del citrato estimula el flujo de electrones a lo largo de la cadena de transporte de electrones, lo que aumenta la formacin de especies de oxgeno parcialmente reducida, que daan la membrana interna mitocondrial. Esta lesin altera ms la fosforilacin oxidativa. En tercer lugar, un aumento sostenido del Ca2+ citoplasmtico no slo altera la sntesis de ATP sino tambin aumenta el consumo del mismo por las Ca2+-ATPasas que funcionan para eliminar el Ca2+ excesivo. El agotamiento de las reservas celulares de ATP, que puede originarse por hipercalcemia intracelular, puede, a su vez, aumentar ms las concentraciones citoplasmticas de Ca2+, porque la salida de Ca2+ desde el citoplasma es dependiente del ATP. De este modo, el agotamiento del ATP y el aumento del Ca2+ citoplasmtico son fenmenos interrelacionados y pueden formar un crculo vicioso. Un segundo mecanismo por el cual un aumento no controlado del Ca2+ citoplasmtico causa lesin celular es la disociacin de microfila-

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mentos. La red de filamentos de aetina en toda la clula conserva la morfologa de esta ltima mediante fijacin de los filamentos a protenas de unin a aetina en la membrana plasmtica. Un aumento del Ca2+ citoplasmtico produce disociacin de los filamentos de aetina desde la -actinina y la fodrina, protenas que favorecen la fijacin del filamento a la membrana plasmtica. Esto representa un mecanismo que da pie a formacin de ampollas en la membrana plasmtica, que predispone a la membrana a rotura. Un tercer fenmeno en el cual las concentraciones de Ca2+ son nocivas para la clula es la activacin de enzimas hidrolticas que desintegran protenas, fosfolpidos y cidos nucleicos. Otros mecanismos . Adems de las sustancias qumicas que alteran la fosforilacin oxidativa o el control del Ca2+ intracelular, los txicos pueden causar muerte de la clula al afectar de manera primaria otras funciones o estructuras. Esto incluye: 1) compuestos que daan directamente la membrana plasmtica, como solventes lpidos, detergentes y enzimas hidrolticas derivadas de venenos; 2) xenobiticos que daan la membrana lisosmica; 3) toxinas que destruyen el citosqueleto, y 4) agentes que alteran la sntesis de protena. Es probable que la muerte celular causada por estas sustancias qumicas finalmente est mediada por la alteracin de la fosforilacin oxidativa o aumento sostenido del Ca2+ intracelular.

Deterioro del sostn celular extemo


Los txicos tambin pueden interferir con las clulas especializadas para proporcionar apoyo a otras clulas, tejido o a todo el organismo. Los agentes que actan sobre el hgado ilustran este tipo de toxicidad. Los hepatocitos producen diversas protenas y nutrimentos, y los liberan hacia la circulacin. Eliminan colesterol y bilirrubina desde la circulacin, y los convierten en cidos biliares y glucurnidos de bilirrubina, respectivamente, para excrecin subsiguiente hacia la bilis. La interrupcin de estos procesos puede ser peligrosa para el organismo, el hgado o ambos.

REPARACIN O ALTERACIONES DE LA MISMA El cuarto paso en la aparicin de toxicidad es la reparacin inapropiada. Como se not, muchos txicos alteran macromolculas, que, si no se reparan, causan dao a niveles ms altos de la jerarqua biolgica en el organismo (fig. 3-3).

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Reparacin molecular Las molculas daadas pueden repararse de diferentes maneras. Algunas alteraciones qumicas, como oxidacin de tioles protena y metilacin de DNA, se revierten sencillamente. Cuando hay alteraciones del DNA y peroxidacin de lpidos por mecanismos qumicos, a menudo ocurren eliminacin hidroltica de la o las unidades daadas de la molcula, e insercin de una o varias unidades recin sintetizadas. En algunas circunstancias, la molcula daada se desintegra por completo y se vuelve a sintetizar. Reparacin del DNA A pesar de su reactividad alta con electrfilos y radicales libres, el DNA es muy estable, debido en parte a que se encuentra concentrado en cromatina, y porque se dispone de varios mecanismos de reparacin para corregir alteraciones. Reparacin directa. Ciertas modificaciones de DNA covalentes se corrigen de manera directa mediante enzimas. Reparacin mediante excisin. La excisin de bases y la de nucletidos son dos mecanismos para eliminar bases daadas del DNA. La seccin que se extirpa del filamento se restituye mediante insercin de nucletidos en la brecha mediante la DNA polimerasa y ligasa, con el uso del filamento complementario como una plantilla. Este fenmeno, denominado "sntesis de DNA no programada", puede detectarse por la aparicin de desoxinuclesidos alterados en la orina. Reparacin mediante recombinacin (o despus de la replicacin). La reparacin por medio de recombinacin ocurre cuando no hay excisin de un aducto voluminoso o de un dmero de pirimidina intrafilamento antes que empiece la replicacin del DNA. Este proceso tambin repara roturas de doble filamento. Una combinacin de reparaciones mediante excisin y por medio de recombinacin se observa en la restauracin de DNA con enlaces cruzados interfilamento. Reparacin celular: una estrategia en neuronas perifricas La reparacin de clulas daadas no es una estrategia ampliamente aplicada para superar lesiones celulares. En casi todos los tejidos, las clulas lesionadas mueren, y las sobrevivientes se dividen para reemplazar a las clulas perdidas. Una notable excepcin es el tejido nervioso, porque las neuronas maduras han perdido su habilidad para multiplicarse. En neuronas perifricas con dao axnico, hay repara-

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cin, y se requieren macrfagos y clulas de Schwann. Los macrfagos eliminan restos mediante fagocitosis y producen citocinas, que activan a las clulas de Schwann para que proliferen y produzcan factor de crecimiento de nervios (NGF), expresen receptores de NGF sobre su superficie, y secreten molculas de adherencia a clulas neurales y molculas de matriz extracelular. En tanto coemigran con el axn que est volviendo a crecer, las clulas de Schwann guan fsicamente al axn y lo atraen por medio de mecanismos qumicos para reinervar la clula blanco. El dao de neuronas centrales es irreversible, pero se compensa en parte mediante el gran nmero de clulas nerviosas de reserva que pueden hacerse cargo de las funciones de las neuronas perdidas. Reparacin de tejido En tejidos con clulas que tienen la capacidad para multiplicarse, el dao se revierte mediante eliminacin de las clulas lesionadas y regeneracin del tejido por medio de proliferacin. Las clulas daadas se eliminan mediante apoptosis o necrosis. Apoptosis: eliminacin activa de clulas daadas La apoptosis y la necrosis son dos formas de muerte celular que difieren fundamentalmente en cuanto a morfologa, funcin y mecanismo. Una clula destinada a apoptosis disminuye de tamao; sus materiales nucleares y citoplsmicos se condensan, y despus se rompe hacia fragmentos unidos a membrana (cuerpos apoptticos) que son objeto de fagocitosis. Durante la necrosis, las clulas y los organelos intracelulares muestran tumefaccin y se desintegran con lisis de la membrana. En tanto la apoptosis es ordenada, la necrosis es un proceso desordenado que termina con restos celulares en el ambiente extracelular. Los componentes de la clula necrtica atraen clulas inflamatorias agresivas, y la inflamacin consiguiente amplifica la lesin celular. Con la apoptosis, las clulas muertas se eliminan sin inflamacin. Los txicos que desencadenan apoptosis a magnitudes de exposicin bajas o en etapas tempranas a una exposicin a dosis altas causan necrosis ms tarde a magnitudes altas de exposicin. Por ende, la reparacin inadecuada del DNA, la apoptosis y la necrosis parecen representar diferentes etapas de toxicidad. Proliferacin: regeneracin de tejido Los tejidos estn compuestos de diversas clulas y la matriz extracelular. Los elementos hsticos estn fijos entre s mediante protenas transmembrana. Las cadherinas permiten que clulas adyacentes se

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adhieran entre s, en tanto las conexinas conectan de manera interna clulas vecinas mediante asociacin de estas protenas hacia estructuras tubulares (uniones de intervalo). Las inlegrinas enlazan a la clula a la matriz extracelular. Por ende, la reparacin de tejidos lesionados no slo comprende regeneracin de las clulas perdidas y de la matriz extracelular, sino tambin la reintegracin de los elementos recin formados. En rganos parenquimatosos, como hgado, riones y pulmones, diversos tipos de clulas muestran actividad en el proceso de restauracin de tejidos. Las clulas no parenquimatosas de origen mesenquimatoso que residen en el tejido, como los macrfagos residentes y las clulas endoteliales, y las que emigran hacia el sitio de lesin, como los monocitos sanguneos, producen factores que estimulan a las clulas parenquimatosas para dividirse y estimular a algunas clulas especializadas (p. ej., las clulas perisinusoidales en el hgado) para que sinteticen molculas de matriz extracelular. Reemplazo, mediante mitosis, de clulas perdidas . Poco despus de la lesin, las clulas adyacentes al rea daada entran al ciclo de divisin celular. El aumento de la sntesis del DNA se detecta como un incremento del ndice de marcado, que es la proporcin de clulas que incorporan 3H-timidina o bromodesoxiuridina en su DNA nuclear durante la fase S del ciclo. Asimismo, las clulas mitticas pueden observarse al microscopio. Ocurren alteraciones genticas importantes en clulas que estn destinadas a dividirse. La expresin gentica se reprograma de modo que la sntesis de DNA y la mitosis adquieren prioridad sobre las actividades celulares especializadas. Se ha especulado que el proceso regenerativo se inicia mediante la liberacin de mediadores qumicos a partir de las clulas daadas. Las clulas no parenquimatosas, como los macrfagos residentes y las clulas endoteliales, son receptivas a estas seales qumicas y producen muchsimas molculas de emisin de seales, secundarias, que favorecen el proceso de regeneracin y lo propagan (fig. 3-4). Reemplazo de la matriz extracelular. La matriz extracelular est compuesta de protenas, glucosaminoglucanos, y los glucoconjugados, glucoprotena y proteoglucano. En el hgado, estas molculas se sintetizan mediante las clulas perisinusoidales localizadas en el espacio de Disse (fig. 3-4). Estas clulas se activan mediante la regeneracin del hgado mediante factor del crecimiento transformador-beta (TGFbeta), producido por los macrfagos hsticos que residen en los sinusoides hepticos. Adems, el TGF-beta aumenta la sntesis de integrinas, lo que favorece la reintegracin de las clulas y de la matriz extracelular hacia los tejidos. El TGF-beta tambin desempea una funcin esencial en la formacin de matriz extracelular en los

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Fig. 3-4. Mediadores de reparacin de tejido y reacciones secundarias a lesin hstica en el hgado: 1) factores del crecimiento que favorecen el reemplazo de clulas y de la matriz extracelular; 2) mediadores de inflamacin, sntesis de protena de fase aguda (APP), y fiebre, y 3) mediadores citotxicos de clulas inflamatorias. HGF = factor del crecimiento de hepatocitos; TGF = factor del crecimiento transformadoralfa; TGF = factor del crecimiento transformador-beta; NO = xido ntrico; PGI2 = prostaciclina; LTC4 = leucotrieno C4; IL = interleucina; MAP = protena atrayente de monocitos; LTB4 = leucotrieno B4; PAF factor activador de plaquetas; TNF = factor de necrosis tumoral. Las clulas representadas son E = clulas endoteliales; G = granulocito; H = hepatocito; M = macrfago (clula de Kupffer); P = clula perisinusoida! (tambin llamada clula de Ito o clula almacenadora de grasa). Las flechas continuas representan efectos de factores del crecimiento sobre la divisin celular, en tanto las flechas discontinuas muestran el efecto sobre la formacin de matriz extracelular. Los signos positivo y negativo indican estimulacin e inhibicin, respectivamente. Vanse ms detalles en el texto.

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riones y los pulmones, donde sus blancos son las clulas mesangiales y los fibroblastos septales, respectivamente. No est clara la manera en la cual se termina la regeneracin de tejidos despus de reparacin, pero el predominio gradual de TGFbeta, que es un potente antimitgeno y apoptgeno, sobre los mitgenos, es un factor contribuidor en la terminacin de la proliferacin celular. La produccin de la matriz extracelular puede suspenderse mediante productos de la respuesta proliferativa que se unen al TGFbeta y lo inactivan. Reacciones secundarias a la lesin hstica Adems de mediadores que ayudan al reemplazo de clulas perdidas y de la matriz extracelular, los macrfagos residentes y las clulas endoteliales activadas por la lesin celular tambin producen otros mediadores que inducen reacciones auxiliares con beneficio o dao dudoso para los tejidos (fig. 3-4). Inflamacin. La alteracin de la microcirculacin y la acumulacin de clulas inflamatorias son los datos caractersticos de la inflamacin. Estos procesos se inician en gran parte mediante macrfagos residentes que secretan citocinas, como factor de necrosis tumoral (TNF) e interleucina-1 (IL-1) en respuesta a dao de tejido (fig. 3-4). Estas citocinas, a su vez, estimulan a clulas del estroma vecinas, como las clulas endoteliales y los fibroblastos, para que liberen mediadores que inducen dilatacin de la microvasculatura local y producen permeabilizacin de capilares. Las clulas endoteliales activadas tambin facilitan el egreso de los leucocitos circulantes hacia el tejido lesionado al liberar citocinas quimiotcticas y productos lpidos, as como al expresar sobre su superficie molculas de adherencia, como la molcula de adherencia intercelular (ICAM). Los leucocitos invasores tambin sintetizan mediadores, lo que propaga la respuesta inflamatoria. Los macrfagos, as como los leucocitos, reclutados al sitio de lesin, sufren una intensificacin metablica sbita, lo que produce radicales libres y enzimas hidrolticas (fig. 3-4). Los radicales libres, incluso el radical hidroxilo (HO) muy reactivo, se producen de tres maneras en el tejido inflamado, cada una de las cuales comprende una enzima especfica: NAD(P)H oxidasa, xido ntrico sintasa, o mieloperoxidasa. Aunque estas sustancias qumicas se encargan de la actividad antimicrobiana en el sitio de la lesin, tambin pueden daflar al tejido saludable adyacente. Sntesis alterada de protenas: protenas de fase aguda. Las citocinas liberadas a partir de macrfagos y clulas endoteliales de teji-

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dos lesionados tambin alteran la sntesis de protena, sobre todo en el hgado (fig. 3-4). Principalmente la interleucina-6 (IL-6) pero tambin la IL-1 y el TNF actan sobre receptores de superficie celular y aumentan o disminuyen la actividad de transcripcin de los genes que codifican para ciertas protenas llamadas protenas de fase aguda positiva y negativa, respectivamente. Muchas de las protenas hepticas de fase aguda, como la protena C reactiva, se secretan hacia la circulacin, y sus concentraciones sricas altas son diagnsticas de lesin de tejidos, inflamacin o neoplasia. La sedimentacin aumentada de eritrocitos, que tambin es indicativa de estos padecimientos, se debe a enriquecimiento del plasma sanguneo con protenas de fase aguda positiva como el fibringeno. Adems de su valor diagnstico, las protenas de fase aguda positivas pueden participar en la minimizacin de la lesin de tejidos y la facilitacin de la reparacin. Las protenas de fase aguda negativas son algunas protenas plasmticas, como albmina, transtirretina y transferrina, as como varias formas de citocromo P-450 y glutatin S-transferasas. Dado que estas ltimas enzimas pueden tener importancia en la toxicacin de destoxicacin de xenobiticos, la disposicin y toxicidad de sustancias qumicas puede quedar alterada de modo notorio durante la fase aguda de la lesin hstica. Reacciones generalizadas. Las citocinas a partir de macrfagos activados y clulas endoteliales en el sitio de la lesin tambin pueden desencadenar respuestas neurohormonales. De este modo, IL-1, TNF y la IL-6 alteran el valor establecido de temperatura del hipotlamo, lo que desencadena fiebre. La IL-1 quiz tambin media otras reacciones generalizadas a la lesin hstica, como hipofagia, sueo y "conducta de enfermedad". Cuando fracasa la reparacin Aunque los mecanismos de reparacin operan a niveles molecular, celular e hstico, por diversas razones a menudo no proporcionan proteccin contra lesin. En primer lugar, la fidelidad de los mecanismos de reparacin no es absoluta, lo que hace posible que algunas lesiones pasen por alto. Sin embargo, es ms tpico que la reparacin fracase cuando el dao abruma a los mecanismos de reparacin, por ejemplo cuando las protenas tioles se oxidan ms rpido de lo que se pueden reducir. En otras circunstancias, la capacidad de reparacin puede quedar agotada cuando se consumen enzimas o cofactores necesarios. A veces la lesin inducida por txico afecta de manera adversa al proceso de reparacin en s. Por ltimo, algunos tipos de lesiones de origen txico no se pueden reparar con eficacia, como ocurre cuando los xenobiticos estn unidos de manera covalente a las protenas.

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Tambin es posible que la reparacin contribuya a la toxicidad. Esto puede suceder de una manera pasiva, por ejemplo, si se consumen cantidades excesivas de NAD(P)H para la reparacin de las protenas oxidadas y de los reductores endgenos. Esto altera la fosforilacin oxidativa, que tambin depende de cofactores reducidos, lo que produce agotamiento de ATP o lo agrava, un fenmeno que contribuye a la lesin celular. La reparacin de DNA mediante excisin, la desintegracin de protenas daadas por medio de las proteasas dependientes de ATP/ubiquitina, y la reacilacin de lpidos tambin contribuyen a la desenergizacin y lesin celulares al consumir cantidades importantes de ATP. Empero, la reparacin tambin puede tener una participacin activa en la toxicidad. Esto se observa despus de lesin hstica crnica, cuando hay alteraciones del proceso de reparacin y stas dan pie a proliferacin no controlada en lugar de remodelado de tejido. Esa proliferacin puede dar por resultado neoplasia o fibrosis. Toxicidad originada por reparacin inadecuada Varios tipos de toxicidad comprenden mltiples reparaciones fallidas o "descarriladas" a diferentes niveles antes que queden de manifiesto. Esto es cierto para casi todas las lesiones graves de origen txico, como necrosis hstica, fibrosis y carcinognesis por sustancias qumicas. Necrosis de tejido Si los mecanismos de reparacin operan con eficacia pueden evitar lesin celular o al menos retrasar su progresin. Por ejemplo, los txicos prooxidantes no producen fragmentacin de lpidos en las membranas microsmicas sino hasta que el alfa-tocoferol queda agotado en esas membranas. El dao de membrana surge cuando este oxidante endgeno, que puede reparar lpidos que tienen grupos radicales peroxilo, no est disponible. Esto sugiere que la lesin celular progresa hacia necrosis celular si los mecanismos de reparacin son ineficientes o el dao molecular no es fcilmente reversible. La progresin de la lesin celular hacia necrosis hstica puede interpretarse mediante dos mecanismos de reparacin que trabajan en conjunto: apoptosis y proliferacin celular. La apoptosis contrarresta la progresin de la lesin de origen txico al evitar necrosis de las clulas lesionadas y despus la respuesta inflamatoria, lo que puede causar lesin al liberar mediadores citotxicos. La proliferacin de clulas adyacentes a las que estn lesionadas se inicia pronto despus de dao celular. Se cree que esta divisin celular temprana contribuye de manera decisiva a la restauracin rpida y completa del tejido lesionado y la prevencin de necrosis.

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Parece ser que la eficiencia de la reparacin es un determinante de la importancia de la relacin entre dosis y respuesta para txicos que producen necrosis de tejidos; es decir, la necrosis hstica se origina por una cierta dosis de un txico no slo porque esa dosis asegura concentracin suficiente en el txico final en el sitio blanco, sino tambin porque esa cantidad de txico produce un grado de dao suficiente para alterar la reparacin, lo que permite que progrese la lesin. Fibrosis Es un estado patolgico que se caracteriza por depsito excesivo de una matriz extracelular de composicin anormal. La reparacin inadecuada es un importante factor contribuidor a la fibrosis. La lesin celular inicia un aumento repentino de la proliferacin celular y de la proliferacin de matriz extracelular, que en circunstancias normales cesa cuando el tejido lesionado se remodela. Cuando la produccin aumentada de matriz extracelular no se suspende, aparece necrosis. La produccin excesiva de la matriz extracelular est controlada por citocinas producidas por clulas no parenquimatosas. El TGFbeta parece ser el principal mediador de la fibrognesis, aunque tambin pueden participar otros factores, como TNF y factor del crecimiento derivado de las plaquetas. La accin fibrtica del TGF-beta se debe a: 1) estimulacin de la sntesis de componente de matriz individual por clulas blanco especficas, y 2) inhibicin de la desintegracin de matriz al disminuir la sntesis de metaloproteinasas y aumentar la concentracin de inhibidores hsticos de las metaloproteinasas. La fibrosis no slo comprende acumulacin excesiva de matriz extracelular, sino tambin cambios en su composicin. La fibrosis resulta nociva de diversas maneras: 1. La cicatriz comprime las clulas y los vasos sanguneos parenquimatosos, y los oblitera. 2. El depsito de componentes de la membrana basal entre las clu las endoteliales capilares y las clulas parenquimatosas represen ta una barrera para la difusin que contribuye a la nutricin inade cuada de las clulas hsticas. 3. El aumento de la cantidad de la matriz extracelular y de la rigidez de la misma influye de modo desfavorable sobre la elasticidad y la flexibilidad del tejido entero, lo que altera la funcin mecnica de rganos como el corazn y los pulmones. 4. Adems, el ambiente extracelular alterado se detecta mediante integrinas. Por medio de estas protenas transmembrana, la fibrosis puede regular varios aspectos de la conducta de las clulas, entre ellos polaridad, motilidad y expresin de genes.

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Carcinognesis La carcinognesis por sustancias qumicas supone muchas insuficiencias y la funcin inadecuada de diversos mecanismos de reparacin, entre ellas: I) fracaso de la reparacin del DNA; 2) fracaso de la apoptosis, y 3) fracaso para terminar la proliferacin celular. Fracaso de la reparacin del DNA La mutacin es el fenmeno que inicia la carcinognesis. Los fenmenos adversos qumicos y fsicos pueden inducir transformacin neoplsica de clulas por mecanismos genotxicos y no genotxicos. Las sustancias qumicas que reaccionan con el DNA pueden producir dao, como formacin de aductos, alteracin oxidativa y rotura de filamento. En la mayor parte de los casos, estas lesiones se reparan o las clulas lesionadas se eliminan. Si no ocurre uno u otro de estos fenmenos, una lesin del filamento del DNA original puede inducir una alteracin hereditaria, o mutacin, en el filamento hijo durante la replicacin. La mutacin puede parecer silenciosa si no altera la protena codificada por el gen mutante o si la mutacin produce una sustitucin de aminocido que no afecta la funcin de la protena. De manera alternativa, la alteracin gentica puede ser incompatible con la supervivencia de la clula. El escenario ms desafortunado para el organismo ocurre cuando el gen alterado expresa protenas mutantes que reprograman a las clulas para crecimiento y multiplicacin. Cuando esas clulas sobreviven y sufren mitosis, sus descendientes tambin tienen una propensin similar para proliferacin. Ms an, puesto que la divisin celular aumentada incrementa la probabilidad de mutaciones, estas clulas a la postre adquieren ms mutaciones que pueden incrementar ms su ventaja en cuanto a crecimiento sobre sus homlogos normales. El resultado final de este proceso es un ndulo, seguido por una neoplasia que consta de clulas en proliferacin rpida transformadas. Un pequeo grupo de genes celulares es el blanco para alteraciones genticas que inician transformaciones neoplsicas. Esto incluye los protooncogenes y los genes supresores tumorales. Mutacin de protooncogenes. Los protooncogenes son genes muy conservados que codifican para protenas que estimulan la progresin de las clulas a travs del ciclo celular. Los productos de los protooncogenes son: 1) factores del crecimiento; 2) receptores de factores del crecimiento; 3) transductores de seal intracelular, como las protenas G y las proteincinasas, y 4) factores de transcripcin nuclear. El crecimiento regulado, como el que ocurre durante la embriognesis, la regeneracin de tejido y la estimulacin de clulas por factores del

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crecimiento u hormonas, exige aumentos transitorios de la produccin de protenas de protooncogenes o de la actividad de las mismas. En contraste, la activacin permanente o la expresin excesiva de estas protenas favorece la transformacin neoplsica. Los carcingenos genotxicos tpicamente inducen mutacin de protooncogenes; el gen mutante, entonces denominado oncogn, codifica para una protena mutante. Si esta protena logra aumento de la actividad, puede iniciar transformacin neoplsica de la clula. En tanto la activacin constitutiva (inducida por mutacin) de protenas de oncogenes es un mecanismo frecuente en la carcinognesis por sustancias qumicas, la expresin excesiva de esas protenas tambin puede contribuir a la transformacin neoplsica de clulas. Esto puede depender de: 1) una alteracin de la regin reguladora de protooncogenes, y 2) amplificacin del protooncogn. Mutaciones de genes supresores tumorales . Estos genes codifican para protenas que inhiben la progresin de las clulas en el ciclo de divisin. La proliferacin no controlada puede ocurrir cuando el gen supresor tumoral mutante codifica para una proterna que no logra suprimir la divisin celular. Las mutaciones inactivantes de genes supresores tumorales especficos en clulas germinales causan la predisposicin hereditaria al cncer. Las mutaciones de genes supresores tumorales en clulas somticas contribuyen a cnceres no hereditarios. Cooperacin de los protooncogenes y de los genes supresores tumorales en la carcinognesis. La acumulacin de dao gentico en forma de: 1) protooncogenes mutantes (que codifican para protenas activadas), y 2) genes supresores tumorales mutantes (que codifican para protenas inactivadas) es la principal fuerza impulsora en la transformacin de clulas normales con actividad proliferativa controlada en clulas malignas con actividad proliferativa no controlada. Puesto que el nmero de clulas en un tejido est regulado por un equilibrio entre mitosis o apoptosis, la proliferacin no controlada sobreviene por perturbacin de este equilibrio. Fracaso de la apoptosis: promocin de mutacin y crecimiento clonal La apoptosis elimina clulas que tienen dao del DNA, lo que evita mutacin, el fenmeno que inicia la carcinognesis. Las clulas preneoplsicas, o clulas con mutaciones, tienen actividad apopttica mucho ms alta que las clulas normales. Por ende, la apoptosis contrarresta la expansin clonal de las clulas iniciadas y de las clulas tumorales. De hecho, la facilitacin de la apoptosis puede inducir regresin tumoral. Esto ocurre cuando las neoplasias depen-

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dientes de hormonas quedan privadas de la hormona que favorece el crecimiento y suprime la apoptosis. Fracaso para terminar la proliferacin: promocin de mutacin, expresin de protooncogn y crecimiento clonal La actividad mittica aumentada, inducida por oncogenes dentro de la clula o por factores externos como xenobiticos o mitgenos endgenos, favorece la carcinognesis por diversas razones. 1. En primer lugar, la actividad mittica aumentada incrementa la probabilidad de mutaciones. Esto se debe a activacin del ciclo de divisin celular, que desencadena un acortamiento sustancial de la fase G1. De este modo, se dispone de menos tiempo para la reparacin del DNA lesionado antes de la replicacin, lo que aumenta las probabilidades de que el dao producir una mutacin. Aunque la reparacin an puede ser factible despus de la replicacin, la reparacin luego de replicacin est propensa a error. 2. Durante la proliferacin aumentada, los protooncogenes se expresan en exceso. Estas protenas de protooncogn producidas en exceso pueden cooperar con protenas de oncogn para facilitar la transformacin neoplsica de clulas. Adems, la actividad mittica aumentada incrementa de manera indirecta la actividad de transcripcin de protooncogenes y oncogenes al permitir que haya menos tiempo para la metilacin del DNA, lo que ocurre en etapas tempranas despus de la replicacin. 3. Otro mecanismo por el cual la proliferacin favorece el proceso carcingeno es por medio de expansin clonal de las clulas iniciadas para formar ndulos (focos) y neoplasias. 4. Por ltimo, la comunicacin entre una clula y otra a travs de uniones de intervalo y adherencia intercelular por medio de cadherinas quedan alteradas de manera temporal durante la proliferacin. La falta de estas uniones contribuye a la invasividad de clulas tumorales. Carcingenos no genotxicos: promotores de mitosis e inhibidores de la apoptosis Diversas sustancias qumicas se denominan carcingenos no genotxicos o epigenticos, e incluyen: 1) mitgenos xenobiticos; 2) mitgenos endgenos, como factores del crecimiento y hormonas que tienen actividad mitgena sobre clulas especficas, y 3) sustancias qumicas que, cuando se administran de manera crnica, causan lesin celular sostenida. Puesto que varios agentes favorecen la aparicin de neoplasias despus que la transformacin neoplsica se ha iniciado por

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un carcingeno genotxico, se denominan promotores tumorales. A pesar de la creencia inicial de que los promotores son incapaces de inducir neoplasias solos, los estudios sugieren que pueden hacerlo despus de exposicin prolongada. Los carcingenos no genotxicos producen cncer al favorecer la carcinognesis iniciada por agentes genotxicos o por dao espontneo del DNA. Adems, los carcingenos no genotxicos, al inhibir la apoptosis, incrementan el nmero de clulas con dao y mutaciones del DNA. Tanto la actividad mittca aumentada como la actividad apopttica disminuida desencadenada por carcingenos no genotxicos expanden la poblacin de clulas transformadas, lo que favorece la aparicin de cncer. BIBLIOGRAFA
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Valoracin del riesgo

En Estados Unidos, la valoracin del riesgo, como una actividad organizada por parte de agentes federales, empez durante el decenio de 1970. En 1958, el Congreso haba dado instrucciones a la U.S. Food and Drug Administration (FDA) en la clusula Delaney, para prohibir que se agregaran a los alimentos cualesquier sustancias que producen cncer en animales o seres humanos. De manera pragmtica, esta poltica permiti que las fuentes de alimentos tuvieran concentraciones no detectables de estos aditivos, para que se declararan "seguras". Cuando los avances en la qumica analtica revelaron que "no detectado" no equivala a "ausente" o "riesgo cero", las agencias reguladoras se vieron forzadas a crear "cifras de tolerancia" y "magnitudes de riesgo aceptables"; pronto florecieron los mtodos de valoracin del riesgo. El National Research Council (NRC), en Risk Assessment in the Federal Government: Managing the Process (ampliamente conocido como "el libro rojo [Red Book]"), detall los pasos de la identificacin de peligro, valoracin de dosis-respuesta, anlisis de la exposicin, y caracterizacin de los riesgos para proporcionar una estructura constante para la valoracin de riesgo a travs de las agencias. Dicha estructura se ha aplicado con mayor frecuencia para la valoracin de riesgos de cncer; aun as, los puntos terminales no relacionados con el cncer estn recibiendo el mismo tipo de valoracin con el uso de esos mtodos de estructura. DEFINICIONES Valoracin de riesgo es la caracterizacin cientfica sistemtica de efectos en potencia adversos para la salud, originados por exposicin de seres humanos a agentes o situaciones peligrosos. Este tipo de valoracin incluye informacin cualitativa acerca de la potencia de las pruebas y la naturaleza de los resultados, valoracin cuantitativa de la exposicin y la magnitud de los riesgos, y una descripcin de los datos dudosos en las conclusiones y los estimados. Riesgo se define como la probabilidad de un resultado adverso. Los estadounidenses utilizan la palabra "peligro" para referirse a propiedades txicas intrnsecas; internacionalmente, este trmino

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VALORACIN DEL RIESGO

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se define como la probabilidad de un resultado adverso bajo condiciones especificadas. Gestin del riesgo se refiere al proceso por el cual se eligen acciones de poltica para ocuparse de los peligros identificados en el proceso de valoracin del riesgo. Los gestores del riesgo consideran pruebas cientficas y estimados del riesgo, junto con factores estatutarios, de ingeniera, econmicos, sociales y polticos, en la valoracin de opciones reguladoras alternativas y la eleccin entre esas opciones. Comunicacin de riesgo es el proceso mediante el cual la informacin acerca de valoracin de riesgo y de la gestin del riesgo se hace comprensible para legisladores, polticos, jueces, empresas y sindicatos, ambientalistas y grupos comunitarios. PERCEPCIN DEL RIESGO Los individuos responden de manera diferente a situaciones peligrosas, al igual que las sociedades. Un fenmeno que es aceptado por un individuo, puede ser aceptable para otro. IDENTIFICACIN DEL PELIGRO Relaciones entre estructura y actividad En muchos casos, la informacin acerca de toxicidad respecto a sustancias qumicas es limitada. Dado al uno a dos millones de dlares de costo, y a los tres a cinco aos que se requieren para probar una sustancia qumica nica en una biovaloracin de carcinogenicidad en roedores durante todo el lapso de vida, las decisiones iniciales acerca de continuar la explotacin de una sustancia qumica, enviar un aviso previo a la fabricacin, o exigir pruebas adicionales, puede basarse en gran parte en las relaciones entre estructura y actividad (SAR) y valoraciones a corto plazo limitadas. La estructura, solubilidad, estabilidad, sensibilidad al pH, electrofilicidad y reactividad qumica de un agente bajo prueba puede representar informacin importante para la identificacin de peligro. Desde el punto de vista histrico, ciertas estructuras moleculares clave han proporcionado a quienes elaboran reglamentos parte de la informacin ms fcilmente disponible con la cual valorar el potencial de peligro. El banco de datos limitado de compuestos con toxicidad vinculada con el desarrollo conocidos limita las relaciones entre estructura y actividad a slo algunas clases de sustancias qumicas. Las relaciones entre estructura y actividad son tiles para valorar la toxicidad relativa de compuestos relacionados desde el punto de vista qumico. Es difcil predecir actividad a travs de clases de sustancias qumicas, en especial a travs de mltiples puntos terminales txicos,

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mediante el uso de una respuesta biolgica nica. Muchas interacciones fisicoqumicas complejas no se entienden con facilidad, y es posible que los investigadores las simplifiquen en exceso. Pruebas in vitro y a corto plazo El siguiente mtodo para la identificacin de peligro incluye pruebas in vitro o a corto plazo, que varan desde valoraciones de mutacin bacteriana efectuadas por completo in vitro hasta pruebas a corto plazo ms complejas como estudios de pintura de piel en ratones y valoraciones de focos hepticos alterados en ratas, realizadas in vivo. Se dispone de menos informacin acerca de la extrapolacin de estas pruebas para la valoracin de riesgo que en cuanto a los puntos terminales de mutagenicidad y carcinogenicidad. Con todo, la informacin mecnica obtenida en estos sistemas se ha aplicado a la valoracin de riesgo. La valoracin y aplicaciones a corto plazo tienen importancia particular en la valoracin del riesgo, porque estas valoraciones pueden disearse para que proporcionen informacin acerca de los mecanismos de efectos, y son rpidas y econmicas en comparacin con las biovaloraciones durante todo el lapso de vida. El desafo de la prediccin de carcinogenicidad en roedores NTP dio resultados promisorios para la prediccin de carcingenos genotxicos. Al igual que con otras clases de pruebas para validar valoraciones in vitro, es necesario determinar su sensibilidad (habilidad para identificar carcingenos verdaderos), especificidad (habilidad para reconocer no carcingenos como tales), y el valor predictivo para el punto terminal txico bajo valoracin. Biovaloraciones en animales El uso de datos de biovaloracin en animales es un componente clave del proceso de identificacin de peligro. Se cree que las sustancias qumicas que producen neoplasias en animales tienen probabilidades de causar neoplasias en seres humanos. Todos los carcingenos de seres humanos que se han probado de manera adecuada en animales han producido resultados positivos en al menos un modelo de animal. De este modo, aunque esta relacin no permite establecer que todos los agentes y mezclas que producen cncer en animales de experimentacin tambin lo hacen en seres humanos, en ausencia de datos adecuados respecto a estos ltimos, es plausible y prudente, desde el punto de vista biolgico, considerar a los agentes y mezclas para los cuales hay pruebas de carcinogenicidad suficientes en animales de experimentacin, como si presentaran un riesgo carcingeno para seres humanos. En general, las biovaloraciones en roedores ms apropiadas son las que prueban las vas de exposicin de ms pertinencia para vas de exposicin de seres humanos predichas o conocidas. Las biovaloraciones para toxi-

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cidad de la reproduccin y vinculada con el desarrollo, y otros puntos terminales que no son cncer tienen un fundamento similar. Hay serios problemas en el uso de la biovaloracin en roedores como un parmetro para predecir el riesgo de carcinogenicidad en seres humanos. Es posible que las neoplasias slo estn aumentadas a la dosis ms alta probada, que regularmente es una dosis que produce toxicidad, o cercana a la misma. Incluso sin toxicidad, una dosis alta puede desencadenar fenmenos distintos de los liberados por exposiciones a dosis bajas. Las ratas y los ratones dan resultados positivos o negativos concordantes en slo 70% de estas biovaloraciones, de modo que es poco probable que la concordancia entre roedor y ser humano sera ms alta. Incluso cuando se observan resultados positivos concordantes, puede haber grandes disimilitudes de la potencia. En cualquier caso, los resultados pueden extrapolarse desde una curva de dosis-respuesta en el lmite de respuesta tumoral de 10 a 100% a estimados de riesgo de 10^" en el lmite de confianza superior, o hasta un riesgo relacionado con dosis que sirve como punto de referencia. La adicin de investigaciones de mecanismos y la valoracin de mltiples puntos terminales que no son cncer en el mismo estudio representa una importante mejora de las biovaloraciones durante todo el lapso de vida. Es factible y deseable enlazar esas biovaloraciones con pruebas a corto plazo orientadas desde el punto de vista mecnico, y con estudios de biomarcador y genticos de epidemiologa. Esos mtodos extienden fenmenos observables desde el punto de vista biolgico a dosis ms bajas que las que producen aparicin de neoplasia manifiesta. Uso de datos epidemiolgicos en la valoracin del riesgo La prueba ms convincente de riesgo para seres humanos es un estudio epidemiolgico bien efectuado en el cual se ha observado un vnculo positivo entre exposicin y enfermedad. Los estudios epidemiolgicos son en esencia oportunistas. Estos estudios empiezan con exposiciones conocidas o supuestas, y comparan a individuos expuestos con los no expuestos, o a aquellos con casos conocidos, con quienes no tienen el diagnstico particular. Hay limitaciones importantes. Cuando el estudio es explorador, las hiptesis a menudo son dbiles. Las exposiciones suelen ser ordinarias y retrospectivas, en especial para padecimientos con latencia prolongada antes que aparezcan manifestaciones clnicas. En general, hay mltiples exposiciones, especialmente cuando se considera una semana o un lapso de vida completo. Siempre hay un trueque entre informacin detallada acerca de relativamente pocas personas, e informacin muy limitada sobre grandes nmeros de individuos. Las contribuciones de factores del estilo de vida, como tabaquismo y dieta, representan un desafo. Los seres hu-

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manos son muy hbridos, de modo que el mtodo debe considerar variacin de la susceptibilidad entre quienes quedan expuestos. Quienes no son epidemilogos pueden no estar familiarizados con la expresin de resultados en trminos de riesgos relativos aproximados, riesgos relativos e intervalos de confianza. Por ltimo, las advertencias que a menudo citan los epidemilogos modestos pueden desalentar a quienes se ocupan de los riesgos y a los toxiclogos. Empero, los estudios de epidemiologa en seres humanos proporcionan informacin muy til para identificacin de peligro, y a veces informacin cuantitativa para caracterizacin de datos. Se dispone de tres tipos principales de estudios epidemiolgicos: transversales, de cohorte y de casos y testigos. Los estudios transversales examinan grupos de seres humanos para identificar factores de riesgo (exposicin) y enfermedad, pero no son tiles para establecer relaciones entre causa y efecto. En los estudios de cohorte se valora a individuos seleccionados con base en su exposicin al agente bajo estudio. As, con base en el estado de exposicin, estos individuos se monitorean por si apareciera enfermedad. En los estudios prospectivos se vigila a personas que al principio no tienen sta, para saber si la presentan con el tiempo. En los estudios de casos y testigos, los sujetos se seleccionan con base en el estado respecto a trastornos: casos de enfermedad y casos apareados de individuos sin esta ltima. Los antecedentes de exposicin de los dos grupos se comparan para determinar datos constantes clave. Todos los estudios de casos y testigos son retrospectivos. Los datos epidemiolgicos se juzgan segn los criterios que siguen: fuerza de la relacin, constancia de las observaciones (es decir, reproducibilidad en tiempo y espacio), especificidad (singularidad en calidad de la respuesta o cantidad de la misma), lo apropiado de la relacin temporal (o sea, la exposicin precedi a las respuestas?), capacidad de respuesta a la dosis, plausibilidad y coherencia biolgicas, verificacin y analoga (extrapolacin biolgica). Adems, los estudios epidemiolgicos deben ser objeto de valoracin en lo que se refiere a potencia de deteccin, lo apropiado de los resultados, verificacin de las valoraciones de exposicin, lo completo de la valoracin de factores desorientadores, y la aplicabilidad general de los resultados a otras poblaciones en riesgo. CARACTERIZACIN DEL RIESGO Valoracin cuantitativa del riesgo Valoracin de dosis-respuesta La base fundamental de las relaciones cuantitativas entre exposicin a un agente y la incidencia a una respuesta adversa es la valoracin de dosis-respuesta.

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Para propsitos de valoracin del riesgo, los datos de exposicin de seres humanos para la prediccin de la respuesta de estos ltimos por lo general son limitados. De este modo, los datos de biovaloraciones en animales por lo general se utilizan para la valoracin de la dosis-respuesta; con todo, quien valora el riesgo normalmente est interesado en exposiciones ambientales bajas de seres humanos, que estn por debajo del lmite de respuestas observable en experimentos en valoraciones en animales. Se requieren extrapolacin de dosis bajas, y mtodos de extrapolacin de riesgo desde animales hacia seres humanos, y constituyen aspectos importantes de la valoracin de la dosis-respuesta. La dosis ms alta que no produce un incremento muy alto de una respuesta adversa es la magnitud de efecto adverso no observado (NOAEL). La importancia por lo general se refiere a criterios tanto biolgicos como estadsticos, y depende del nmero de magnitudes de dosis probadas, nmero de animales probados en cada dosis, y la incidencia de fondo de la respuesta adversa en grupos testigo no expuestos. Aun as, la magnitud de efecto adverso no observado no debe percibirse como libre de riesgo. Las magnitudes de efecto adverso no observado pueden usarse como una base para clculos de valoracin de riesgo, como dosis de referencia y valores de ingestin diaria aceptables. Las dosis y las concentraciones de referencia son estimados de una exposicin diaria a un agente que se supone no tiene un impacto adverso para la salud en la poblacin humana. La Organizacin Mundial de la Salud utiliza los valores de ingestin diaria aceptables para plaguicidas y aditivos para alimentos con el objeto de definir "la ingestin diaria de sustancias qumicas, que durante todo un lapso de vida parece no generar riesgo apreciable con base en todos los hechos conocidos en ese momento". En principio, estos factores de seguridad tienen en cuenta variacin intraespecie e interespecie (de animal a ser humano), con valores por defecto de 10. Otro factor de incertidumbre se utiliza para extrapolar desde estudios de duracin breve de la exposicin hasta una situacin ms pertinente para el estudio crnico o para explicar nmeros inadecuados de animales u otras limitaciones experimentales. Los factores modificantes pueden usarse para ajustar los factores de incertidumbre si los datos acerca de los mecanismos, farmacocintica y la pertinencia de la respuesta en animales para el riesgo de seres humanos justifican esas modificaciones. Otra manera en la cual se han utilizado los valores de magnitud de efecto adverso no observado para valoracin del riesgo yace en la valoracin de un "margen de exposicin" (MOE) o "margen de seguridad" (MOS), donde la proporcin de la magnitud de efecto adverso no observado determinada en animales y expresada como mg/kg/da

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se compara con la magnitud a la cual puede quedar expuesto un ser humano. Los valores bajos de margen de exposicin indican que las magnitudes de exposicin de seres humanos estn cerca de las cifras para la magnitud de efecto adverso no observado en animales. En este clculo no se incluye un factor para diferencias de la susceptibilidad de seres humanos y animales o extrapolacin de estos ltimos a seres humanos; as, las agencias reguladoras han utilizado los valores de margen de exposicin de menos de 100 como seales para valoracin adicional. El mtodo de magnitud de efecto adverso no observado se ha criticado en varias reas: 1) la magnitud de efecto adverso no observado debe, por definicin, ser una de las dosis experimentales probadas; 2) una vez que se identifica, se ignora el resto de la curva de dosis-respuesta; 3) los experimentos en los que se prueban menos animales dan por resultado magnitudes de efecto adverso no observado mas grandes y, de este modo, dosis de referencia ms grandes, lo que recompensa procedimientos de prctica de pruebas que producen valores de magnitud de efecto adverso no observado menos seguros, ms que ms seguros, y 4) el mtodo de magnitud de efecto adverso no observado no identifica las respuestas reales a dicha magnitud, y variar con base en el diseo experimental, lo que origina establecimiento de lmites de regulacin a magnitudes de riesgo variables. Debido a estas limitaciones, se propuso una alternativa para el mtodo de magnitud de efecto adverso no observado, el mtodo de la dosis que sirve como punto de referencia (BMD), En este mtodo, la respuesta a la dosis se modela, y se calcula el enlace de confianza ms bajo para una dosis a una magnitud de respuesta especificada (respuesta que sirve como punto de referencia [BMR]). La respuesta que sirve como punto de referencia por lo general se especifica como una respuesta de 1 a 10 por ciento. Las ventajas claras del mtodo de dosis que sirve como punto de referencia son: 1) la habilidad para tomar en cuenta la curva completa de dosis-respuesta en contraposicin con enfocarse en una dosis de prueba nica, como se efecta en el mtodo de magnitud de efecto adverso no observado; 2) la inclusin de una medida de variabilidad (lmite de confianza); 3) el uso de respuestas dentro del lmite experimental en contraposicin con extrapolacin de respuestas a dosis bajas no probadas experimentalmente, y 4) el uso de una magnitud de respuesta que sirve como punto de referencia constante para clculo de dosis de referencia a travs de estudios.

Mtodos no de umbral
Pueden proponerse muchas curvas de dosis-respuesta en la regin de dosis baja de la curva de dosis-respuesta si no se hace una suposicin

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de umbral. Puesto que quien valora el riesgo por lo general necesita extrapolar ms all de la regin de dicha curva para la cual se dispone de datos observados en experimentos, la eleccin de modelos para generar curvas en esta regin ha recibido mucha atencin. Hay dos tipos generales de modelos de dosis-respuesta: estadsticos (o de distribucin de probabilidad) y mecnicos. Los modelos de distribucin se basan en la suposicin de que cada individuo tiene una magnitud de tolerancia para un agente bajo prueba, y en que esta respuesta es una variable que sigue una funcin de distribucin de probabilidad especfica. Estas respuestas pueden modelarse mediante una funcin de respuesta a dosis acumulativa. Un modelo de logaritmo-probit estima la probabilidad de respuesta a una dosis especificada. De cualquier modo, la extrapolacin de datos experimentales desde magnitudes de respuesta de 50% hasta una magnitud de exposicin "segura" o "aceptable", como un riesgo de uno en un milln por arriba del trasfondo, ilustra la enorme brecha entre las observaciones cientficas y los lmites de riesgo muy protectores. El modelo de logaritmo logstico se deriv de la teora de cintica qumica. Al igual que el modelo de probit, el de logaritmo define curvas sigmoides que son simtricas alrededor de la magnitud de respuesta de 50%; aun as, las curvas de logaritmo logsticas abordan las magnitudes de respuesta de 0 y 100% con una forma de curva ms plana. Modelos derivados a partir de suposiciones mecnicas En este mtodo de modelado se utiliza una ecuacin matemtica para describir relaciones entre dosis y respuesta que son congruentes con los mecanismos de respuesta biolgica postulados. Estos modelos se basan en la idea de que una respuesta (efecto txico) en una unidad biolgica particular (animal, ser humano, cachorro y otros) depende de la aparicin al azar de uno o ms fenmenos biolgicos (fenmenos estocsticos). La investigacin acerca de radiacin ha producido una serie de esos modelos de impacto para el modelado de cncer, donde un "impacto" se define como un fenmeno celular crtico que debe ocurrir antes que se produzca un efecto txico. Estos modelos suponen que: 1) hay un nmero infinitamente grande de blanco (p. ej., en el DNA), 2) el organismo responde con una respuesta txica slo despus que se ha modificado un nmero mnimo de blancos, 3) un blanco crtico se altera si ocurre un nmero suficiente de impactos, y 4) la probabilidad de un impacto en el lmite de dosis baja de la curva de dosisrespuesta es proporcional a la dosis de txico. El modelo mecnico ms simple es el modelo lineal de un impacto (una etapa), en el cual slo se requiere una interaccin celular crtica para que una clula quede alterada.

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Conforme las teoras acerca del cncer han aumentado de complejidad, tambin lo han hecho estos modelos mecnicos "basados en impactos". Se han creado modelos de mltiples impactos que pueden describir fenmenos de mltiples impactos en blanco nico hipotticos, as como en blancos mltiples en la carcinognesis. Mejoras toxicolgicas de los modelos Datos provisionales de sacrificio provenientes de biovaloraciones en animales proporcionaron informacin til acerca del tiempo necesario para la aparicin de neoplasia, que permitieron a los investigadores identificar y modelar el inicio temprano de algunas neoplasias inducidas por carcingeno. Otra mejora del modelo es el modelado toxicocintico basado en mecanismos fisiolgicos. El modelado de la dosis-respuesta basado en aspectos biolgicos tiene el propsito de hacer que los modelos mecnicos generalizados que se comentaron en la seccin previa reflejan con mayor claridad procesos biolgicos especficos. Las tasas medidas se incorporan en las ecuaciones mecnicas para reemplazar valores por defecto o generados por computadora. El modelo de Moolgavkar-Venson-Knudson se basa en un modelo de dos etapas para carcinognesis, por el cual se requieren dos mutaciones para que haya carcinognesis. La creacin de modelos de dosis-respuesta basados en mecanismos biolgicos para puntos terminales que no son cncer, es limitada. Se estn explorando varios mtodos en toxicidad vinculada con el desarrollo, con el uso de cintica de ciclo celular, actividad enzimtica, efectos sobre la carnada y citotoxicidad como puntos terminales crticos. Lamentablemente, se carece de informacin biolgica cuantitativa especfica para casi todos los txicos y puntos terminales. Valoracin de la exposicin Los objetivos primarios de la valoracin de la exposicin son determinar la fuente, tipo, magnitud del contacto con el agente de inters. Es obvio que esto es un elemento clave del proceso de valoracin de riesgo, puesto que no ocurre peligro en ausencia de exposicin. Sin embargo, tambin suele identificarse como la principal rea de incertidumbre en la valoracin del riesgo general. Un paso clave para hacer una valoracin de la exposicin es determinar qu vas de exposicin se relacionan con el escenario de riesgo en desarrollo. Los pasos subsiguientes suponen la cuantificacin de cada va identificada como una exposicin en potencia importante, y despus resumir estas exposiciones (especficas para va) con el fin de calcular la exposicin general. Esos clculos pueden incluir una estimacin de las exposiciones totales para una poblacin especificada, as como clculo de exposicin para individuos muy expuestos.

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El uso de mejores estimados para la distribucin de las magnitudes de contencin es un importante enfoque de la investigacin reciente acerca de valoracin de riesgo. Para obtener esos estimados, se han aplicado varias tcnicas, como generacin de distribuciones de incertidumbre subjetivas y anlisis compuestos de Monte Cario de incertidumbre de parmetro. Es necesario comentar varias consideraciones de exposicin especfica para punto terminal. En los estimados del riesgo de cncer se utilizan promedios durante un lapso de vida. En algunos casos, se requieren lmites de exposicin a corto plazo, junto con caracterizacin de magnitudes de exposicin breves pero altas. En estos casos, las exposiciones no se promedian durante el lapso de vida. Otro ejemplo de consideraciones especficas para punto terminal es la suposicin con la toxicidad vinculada con el desarrollo, de que una exposicin nica puede bastar para producir un efecto adverso vinculado con el desarrollo; de este modo, se utilizan las dosis diarias ms que los promedios ponderados durante el lapso de vida. Esto tambin tiene importancia debido a la especificidad, dependiente del tiempo, de muchos resultados adversos vinculados con el desarrollo. Variacin de la susceptibilidad Los toxiclogos han tardado en reconocer la variacin que ocurre entre seres humanos. En general, en los resultados de valoraciones y en el modelado toxicocintico se utilizan medias y desviaciones estndar, o incluso errores estndar de la media para hacer el lmite tan pequeo como sea posible. Rara vez se investiga a los que quedan en puntos alejados. Los factores del husped que influyen sobre la susceptibilidad a exposiciones ambientales son rasgos genticos, gnero y edad; enfermedades preexistentes; rasgos conductuales (el tabaquismo es de los ms importantes; exposiciones coexistentes; medicamentos; vitaminas, y medidas protectoras). Los estudios genticos son de dos clases: 1) investigaciones de los efectos de sustancias qumicas y radiacin sobre los genes y los cromosomas, que se denomina "toxicologa gentica", y 2) estudios ecogenticos en los que se identifica variacin hereditaria de la susceptibilidad (predisposicin y resistencia) a exposiciones especficas que varan a travs de frmacos ("frmacogentica"), plaguicidas, contaminantes inhalados, alimentos, aditivos para alimentos, estmulos sensitivos, alrgenos y agentes sensibilizantes, as como agentes infecciosos. Se ha demostrado variacin hereditaria de la susceptibilidad para todas estas clases de agentes externos. A su vez, la variacin ecogentica puede influir sobre los sistemas de biotransformacin que activan sustancias qumicas y las destoxican, o sobre los sitios de accin en rganos o tejidos blanco.

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PRINCIPIOS GENERALES DE TOXICOLOGA

Fuentes de informacin Se ha observado un auge virtual de informacin disponible en Internet acerca de la toxicologa. Es posible tener acceso a HazDat por medio de la red mundial en: http://atsdrl.atsdr.cdc.gov:8080/atsdrhome.html. Este banco de datos contiene informacin sobre emisiones de sustancias peligrosas, y de contaminantes, as como ms de 160 declaraciones de salud pblica respecto a los perfiles de toxicologa especficos para sustancias qumicas, del Agency for Toxic Substances and Disease Registry. EXTOXNET (http://ace.orst.edu/info/extoxnet) proporciona informacin acerca de la qumica ambiental y la toxicologa de los plaguicidas, aditivos para alimentos, txicos naturales y contaminantes ambientales. Es el producto de un consorcio ad hoc de toxiclogos universitarios, as como qumicos y especialistas ambientales. Se dispone de otras fuentes clave de informacin para toxiclogos por medio de bancos de datos grandes como RTECS, Toxline y Medline. Tambin han sido tiles las publicaciones cientficas de la International Agency for Research on Cncer (IARC). La Environmental Protection Agency (EPA) proporciona informacin acerca de peligros para la salud planteados por ms de 500 sustancias qumicas, e incluye las dosis de referencia por va oral actuales, concentraciones de referencia por inhalacin, y estimados de riesgo por unidad de carcingeno en el sistema integrado de informacin acerca de riesgo (IRIS). Integracin de los aspectos cualitativos y cuantitativos de la valoracin del riesgo La valoracin cualitativa de la informacin de peligro debe incluir una consideracin de la importancia de los datos y la concordancia de los mismos. Esa valoracin ha de incluir una determinacin de la constancia de los datos toxicolgicos a travs de especies y rganos blanco, una valoracin de la constancia a travs de condiciones experimentales duplicadas, y lo adecuado de los experimentos para detectar los puntos terminales adversos de inters. Estas clasificaciones de prueba se utilizan para programas de clasificacin de carcinogenicidad generales, "de peso de las pruebas". Aunque se utilizan categoras de nmero o letra de grupo que difieren, hay notorias similitudes entre estos mtodos. En esta seccin se han presentado mtodos para valorar puntos terminales de cncer. Se han propuesto mtodos "de peso de las pruebas" para valoracin del riesgo de la reproduccin. El Institute for Evaluating Health Risks ha definido un "proceso de evaluacin" por medio del cual los datos de toxicidad de la reproduccin y del desarrollo se pueden valorar o integrar de manera constante a fin de aven-

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guar su importancia en la valoracin del riesgo para la salud en seres humanos. La aplicacin de esos mtodos deliberados para valorar puntos terminales no relacionados con cncer debe ayudar a los investigadores a evitar la tendencia a listar sustancias qumicas como s o no (o positiva o negativa) sin informacin acerca de la importancia para seres humanos. Durante muchos aos, ha habido un proceso de compartimiento dirigido para unificar los regmenes de prctica de pruebas qumicas y las tcnicas de estudios clnicos, de modo que los datos podran aceptarse en los muchos pases que son miembros de la Organization for Economic Cooperation and Development. En 1992, la United Nations Conference on the Environment, en Ro de Janeiro, estableci criterios uniformes para la valoracin de riesgo como uno de sus objetivos, con una funcin de coordinacin para el International Programme on Chemical Safety. En 1994, el establecimiento del General Agreement on Trade and Tariffs (GATT) y de la World Trade Organization hizo que la unificacin de varios aspectos de la prctica de pruebas, valoracin del riesgo, etiquetado, registro y estndares fueran elementos importantes en el comercio, no tan slo en la ciencia reguladora. El mtodo de la Environmental Protection Agency para estimar un vnculo superior para el riesgo en seres humanos es singular; otros pases estiman valores de riesgo para seres humanos con base en la incidencia esperada de cncer a partir de las exposiciones bajo revisin. El anlisis de riesgo comparativo es un recurso de planeacin y de toma de decisiones que clasifica diversas clases de problemas ambientales para establecer su importancia relativa y prioridad de accin. Los participantes de la comunidad expresan sus preferencias en un proceso en su mayor parte cualitativo que da pie a clasificacin y asignacin de prioridades. Tambin se intenta identificar aspectos culturales y sociales de circunstancias de la vida que podran colocar a ciertos grupos de la poblacin en riesgo ms alto (es decir, por medio de la pesca para subsistir, nutricin inadecuada o exposiciones coexistentes); este elemento se denomina justicia ambiental. Un anlisis an ms amplio podra llamarse justicia social, o el mtodo de salud pblica general de prestar atencin a todos los determinantes de salud inadecuada en una comunidad. Con frecuencia cada vez mayor, los toxiclogos y otros cientficos reguladores se enfocan hacia esos procesos de valoracin de riesgo y manejo de riesgo cargados de valor, y a veces con carga emocional, basados en la comunidad. RESUMEN Los objetivos de la valoracin del riesgo pueden variar con las necesidades de gestiones para disminuir el riesgo. Sin embargo, la estructura ha sido suficientemente flexible para abordar estos procesos va-

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Hables y ha proporcionado gua para el establecimiento de prioridades en procesos de investigacin y desarrollo industrial, asignacin de recursos en organizaciones ambientales, y agencias reguladoras gubernamentales y de salud pblica en el establecimiento de prioridades de salud pblica. Uno de los aspectos fuertes de este mtodo de estructura para la valoracin del riesgo es la habilidad para organizar los procesos y permitir que las suposiciones por defecto se sustituyan por nuevos datos cientficos. Aunque el pblico, el Congreso y las agencias reguladoras se han preocupado desde hace mucho por el cncer como el riesgo primario para la salud, esfuerzos recientes por expandir la aplicacin de mtodos de estructura reflejan un raro consenso para poner tanta atencin a puntos terminales que no se relacionan con cncer como a los riesgos ecolgicos. BIBLIOGRAFA
Albert RE: Carcinogen risk assessment in the US Environmental Protection Agency. CRC Crit Rev Toxicol 24:75-85, 1994. Allen BC, Kavlock RJ, Kimmel CA, Faustman EM: Dose response assessment for devetopmental toxicty: II. Comparison of generic benchmark dose estimates with NOAELs. Fundam Appl Toxicol 23:487-495, 1994. Allen BC, Kavlock RJ, Kimmel CA, Faustman EM: Dose-response assessment for developmental toxicity: III. Statistical models. Fundam Appl Toxicol 23:496-509, 1994. Bames DG, Daston JS, Evans JS, et al: Benchmarks dose workshop: Criteria for use of a benchmark dose to estimate a reference dose. Regul Toxicol Pharmacol 21(2):296-306, 1995. Hallenbeck, WH: Quantitative Risk Assessment for Environmental and Occupational Health, 2d ed. Boca Raton, Fia: Lewis, 1993. IARC: IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Lyon: World Health Organization, 1994. Moolenaar RJ: Carcinogen risk assessment: International comparison. Reg Toxicol Pharmacol 20:302-336, 1994. Morgan GM: Risk analysis and management. Sci Am 269:32-35, 38^11, 1993.

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DISPOSICIN DE TXICOS

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Absorcin, distribucin y excrecin de txicos

La toxicidad de una sustancia depende de la dosis, es decir, cuando la cantidad de una sustancia qumica que entra a un organismo es mayor, tambin lo es la respuesta txica. Este concepto, que se conoce como una respuesta a la dosis, requiere detallarse, porque finalmente no es la dosis sino la concentracin en un txico en el o los sitios de accin (rgano o tejido blanco) lo que determina la toxicidad. Cabe hacer notar que las palabras "txico", "frmaco", "xenobitico" (compuesto extrao) y "sustancia qumica" se utilizan con sinnimos en todo este captulo. La concentracin de una sustancia qumica en el sitio de accin es proporcional a la dosis, pero la misma dosis de dos o ms sustancias qumicas puede dar pie a concentraciones muy distintas en un rgano blanco particular de toxicidad. Este tipo diferencial se debe a disimilitudes de la disposicin de sustancias qumicas. Puede conceptuarse que la disposicin consta de absorcin, distribucin, biotransformacin y excrecin. Sin embargo, cabe hacer notar que estos procesos pueden ocurrir de manera simultnea (fig. 5-1) y tener un impacto menor o mayor sobre la concentracin y, as, la toxicidad de una sustancia qumica en un rgano blanco. La cuantificacin y la determinacin de la evolucin temporal de la absorcin, distribucin, biotransformacin y excrecin de sustancias qumicas se denominan farmacocintica o toxicocintica. Se utilizan modelos matemticos para describir partes del proceso, o el proceso entero, de la disposicin de una sustancia qumica. Los clculos basados en estos modelos permiten una caracterizacin numrica de la disposicin (vida media, constantes de tasa de eliminacin, perfiles de tejido y otros), que es esencial para valorar la toxicidad de un compuesto. La piel, pulmones y tubo digestivo son las principales barreras que separan a los organismos superiores de un ambiente que contiene un alto nmero de sustancias qumicas. Los txicos tienen que cruzar una o varias barreras incompletas para ejercer sus efectos nocivos en uno o varios sitios del organismo. Las excepciones son los custicos y los corrosivos (cidos, bases, sales, oxidantes), que actan de manera tpica. Una sustancia qumica absorbida hacia el torrente sanguneo a travs de cualesquiera de estas tres maneras se distribuye, al menos hasta cierto grado, en todo organismo, incluso en el sitio donde pro-

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ABSORCIN, DISTRIBUCIN Y EXCRECIN

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duce dao. Este sitio suele denominarse rgano blanco o tejido blanco. Una sustancia qumica puede tener uno o varios rganos blanco; a su vez, varias sustancias qumicas pueden tener el mismo rgano u rganos blanco. Las respuestas txicas indirectas pueden precipitarse en sitios distantes si un txico altera funciones reguladoras. Por ende, el rgano o tejido con la concentracin ms alta de un txico no es por necesidad el sitio donde se ejerce la toxicidad. Los txicos se eliminan de la circulacin sistmica mediante biotransformacin, excrecin y almacenamiento en diversos sitios del organismo. La contribucin relativa de estos procesos a la eliminacin total depende de las propiedades fsicas y qumicas de la sustancia qumica. Los riones tienen importancia en la eliminacin de casi todos los txicos, pero otros rganos pueden tener importancia trascendental con algunos agentes txicos. MEMBRANAS CELULARES Los txicos regularmente pasan a travs de varias clulas, como el epitelio estratificado de la piel, las capas de clulas delgadas de los pulmones o el tubo digestivo, el endotelio capilar y las clulas del rgano o el tejido blanco. Las membranas plasmticas que circundan a todas esas clulas son notoriamente similares. El grosor de la membrana celular es de alrededor de 7 a 9 nm. Estudios bioqumicos, fisiolgicos y morfolgicos (microscopa electrnica) han proporcionado fuertes pruebas de que las membranas constan de una bicapa de fosfolpidos con grupos de cabeza polar (fosfatidilcolina, fosfatidiletanolamina) que predominan en la superficie tanto externa como interna de la membrana, y de cidos grasos dirigidos de manera ms o menos perpendicular que llenan el espacio interno. Las protenas estn insertadas en la bicapa, y algunas incluso la cruzan, lo que permite la formacin de poros acuosos. Algunas membranas celulares (eucariticas) tienen una cubierta externa o glucocliz que consta de glucoprotenas y glucolpidos. Los cidos grasos de la membrana no tienen una estructura cristalina rgida, sino que son casi lquidos a temperaturas fisiolgicas. El carcter lquido de las membranas est determinado en gran parte por la estructura y la abundancia relativa de cidos grasos no saturados. Cuando las membranas contienen ms cidos grasos no saturados, son ms parecidas a lquido, lo que facilita el transporte activo o pasivo ms rpido. Transporte pasivo Difusin simple Casi todos los txicos cruzan las membranas por medio de difusin simple. Las molculas hidrfilas pequeas (hasta un peso molecular de

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alrededor de 600) probablemente penetran las membranas a travs de poros acuosos, en tanto las molculas hidrofbicas se difunden a travs del dominio lpido de las membranas. Cuando una molcula hidrfila es ms pequea, cruza con mayor facilidad las membranas mediante difusin simple a travs de los poros acuosos. Casi todos los txicos constan de molculas orgnicas ms grandes con grados variables de liposolubilidad. La tasa de transporte a travs de membranas se correlaciona con su liposolubilidad. Muchas sustancias qumicas son cidos o bases orgnicos dbiles. En solucin, estn ionizadas segn la teora de Arrhenius. La forma ionizada por lo general tiene liposolubilidad baja y, as, no penetran con facilidad el dominio lpido de una membrana. En general, la forma no ionizada de cidos y bases orgnicos dbiles es hasta cierto grado liposoluble, lo que origina difusin a travs del dominio lpido de una membrana. La tasa de transporte de la forma no ionizada es proporcional a su liposolubilidad. La proporcin molar entre molculas ionizadas y no ionizadas de un cido o base orgnico dbil en solucin depende de la constante de ionizacin, que proporciona una medida de la debilidad de cidos y bases orgnicos. El pH al cual un cido o base orgnico dbil est ionizado 50% se denomina su pKa o pKb. Al igual que el pH, pKa y pKb se definen como el logaritmo relativo de la constante de ionizacin de un cido o base orgnico dbil. Con la ecuacin pKa = 14 pKb, tambin puede calcularse la pKas para bases orgnicas dbiles. Un cido orgnico con un pKa bajo es un cido relativamente potente, y uno con un pKa alto es un cido dbil. Sucede lo contrario para las bases. El valor numrico de pKa no indica si una sustancia qumica es un cido o una base orgnicos. Se requiere conocimiento de la estructura qumica para distinguir entre cidos y bases orgnicos. El grado de ionizacin de una sustancia qumica depende de su pKa, y del pH de la solucin. La relacin entre pKa y pH se describe mediante las ecuaciones de Henderson-Hasselbalch:

Filtracin Cuando el agua fluye en masa a travs de una membrana porosa, cualquier soluto suficientemente pequeo como para pasar a travs de los poros fluye con la misma. El paso a travs de estos canales se deno-

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mina filtracin, porque comprende flujo de masa de agua causado por fuerza hidrosttica u osmtica. Una de las principales diferencias entre las diversas membranas es el tamao de estos canales. En los glomrulos renales, estos poros son relativamente grandes (alrededor de 70 nm), lo que permite que las molculas ms pequeas que la albmina (peso molecular de 60 000) pasen a travs. Los canales en casi todas las clulas son mucho ms pequeos (< 4 nm), lo que permite paso sustancial de molculas con pesos moleculares de no ms de algunos cientos. Transporte especial Hay muchos compuestos cuyo movimiento por medio de membranas no puede explicarse por difusin o filtracin simple. Algunos compuestos son demasiado grandes como para pasar por los poros acuosos, o muy insolubles en lpidos como para difundirse mediante los dominios lpidos de membranas. Empero, a menudo se transportan con mucha rapidez a travs de membranas, incluso en contra de gradientes de concentracin. Transporte activo Las propiedades que siguen caracterizan a un sistema de transporte activo: 1) las sustancias qumicas se mueven en contra de gradientes electroqumicos o de concentracin; 2) el sistema de transporte queda saturado a concentraciones altas de sustrato y, as, muestra un mximo de transporte (Tm); 3) el sistema de transporte es selectivo para ciertas caractersticas estructurales de las sustancias qumicas y tiene el potencial de inhibicin competitiva entre compuestos que son transportados por el mismo transportador, y 4) el sistema requiere gasto de energa, de modo que los inhibidores metablicos bloquean el proceso de transporte. Las sustancias transportadas de manera activa a travs de membranas celulares probablemente forman un complejo con un transportador macromolecular unido a membrana en un lado de esta ltima. El complejo cruza despus hacia el otro lado de la membrana, donde se libera la sustancia. Posteriormente, el acarreador regresa a la superficie original para repetir el ciclo de transporte. El transporte activo tiene importancia particular en lo que se refiere a la eliminacin de xenobiticos desde un organismo. Difusin facilitada Se aplica al transporte mediado por acarreador que muestra las propiedades de transporte activo, salvo porque el sustrato no se mueve

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contra un gradiente electroqumico o de concentracin, y el proceso de transporte no requiere la entrada de energa; es decir, los venenos metablicos no interfieren con ese transporte. Otros procesos de transporte La fagocitosis y la pinocitosis son mecanismos propuestos para membranas celulares que fluyen alrededor de partculas y las envuelven. ABSORCIN Es el proceso por el cual los txicos cruzan las membranas corporales y entran al torrente sanguneo. No hay sistemas o vas especficos cuyo nico propsito sea absorber txicos. Los xenobiticos penetran en las membranas durante absorcin por medio de los mismos procesos que las sustancias esenciales desde el punto de vista biolgico, como el oxgeno, los productos alimenticios y otros nutrimentos. Los principales sitios de absorcin son el tubo digestivo, pulmones y piel. Empero, la absorcin tambin puede ocurrir a partir de otros sitios, como tejido subcutneo, peritoneo o msculo, si una sustancia qumica se administra mediante vas especiales. Absorcin de txicos mediante el tubo digestivo El tubo digestivo es uno de los sitios ms importantes de absorcin de txicos. Muchos txicos ambientales entran a la cadena alimentaria y se absorben junto con los alimentos desde el tubo digestivo. Los venenos en este ltimo por lo general no producen lesin sistmica en un individuo sino hasta que se absorben (a menos que un agente nocivo tenga propiedades custicas o irritantes). La absorcin de txicos puede tener lugar a lo largo de todo el tubo digestivo, incluso en la boca y el recto. Si un txico es un cido o base orgnicos, tiende a absorberse mediante difusin simple en la parte del tubo digestivo donde existe en la forma ms liposoluble (no ionizada). Puesto que el jugo gstrico es cido y el contenido intestinal es casi neutro, la liposolubilidad de cidos o bases orgnicos puede diferir mucho en estas dos reas del tubo digestivo. Es posible determinar, por medio de las ecuaciones de Henderson-Hasselbalch, la fraccin de un txico que se encuentra en la forma no ionizada (liposoluble), y estimar la tasa de absorcin desde el estmago o el intestino. Aun as, dichas ecuaciones tienen que interpretarse con algunas calificaciones porque otros factores (como la ley de accin de masas, rea de superficie y tasas de flujo sanguneo) tienen que tomarse en consideracin al examinar la absorcin de cidos o bases orgnicos dbiles.

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La absorcin mediante difusin simple tambin es proporcional al rea de superficie. Puesto que el intestino delgado tiene una superficie muy grande (las vellosidades y microvellosidades aumentan el rea de superficie alrededor de 600 veces), la capacidad general del intestino para absorcin es bastante grande. El tubo digestivo de mamferos tiene sistemas de transporte especializados (mediados por acarreador) para absorcin de nutrimentos y electrlitos. La absorcin de algunas de estas sustancias es compleja y depende de diversos factores. Algunos xenobiticos pueden absorberse mediante los mismos sistemas de transporte especializados. El nmero de txicos absorbidos de manera activa por el tubo digestivo es bajo; casi todos entran al organismo por medio de difusin simple. Aunque las sustancias liposolubles se absorben mediante este proceso con mayor facilidad y de manera ms extensa que las hidrosolubles, tambin puede haber cierto grado de absorcin de estas ltimas. Si un compuesto es muy txico, la absorcin de cantidades incluso pequeas produce serios efectos sistmicos. No est por completo claro el mecanismo por el cual algunos compuestos liposolubles se absorben. Parece ser que los iones orgnicos de peso molecular bajo (122 a 188) pueden transportarse a travs de la barrera de las mucosas por medio de transporte paracelular, es decir, penetracin pasiva a travs de los poros acuosos en las uniones estrechas o mediante transporte activo, como se coment. Incluso la materia particulada puede absorberse mediante el epitelio del tubo digestivo. La resistencia o la falta de resistencia de las sustancias qumicas a la alteracin por el pH cido del estmago, las enzimas del estmago o del intestino, o la flora intestinal tiene importancia extrema. Un txico puede quedar hidrolizado por el cido gstrico o biotransformado por enzimas de la microflora del intestino, hacia nuevos compuestos con una toxicidad que difiere mucho de la del compuesto original. La difusin simple no slo es proporcional al rea de superficie y la permeabilidad sino tambin al tiempo de residencia en diversos segmentos del tubo digestivo. Por ende, la tasa de absorcin de un txico que permanece durante periodos ms prolongados en el intestino aumenta, en tanto que con un tiempo de residencia ms breve, disminuye. El tiempo de una sustancia qumica en el intestino depende de la motilidad intestinal. Los experimentos han mostrado que la toxicidad oral de algunas sustancias qumicas aumenta por dilucin de la dosis. Este fenmeno puede explicarse por el vaciamiento gstrico ms rpido inducido por el volumen de dosificacin aumentado, lo que a su vez da pie a absorcin ms rpida en el duodeno debido al rea de superficie ms grande en ese sitio. La absorcin de un txico a partir del tubo digestivo tambin depende de las propiedades fsicas de un compuesto, como liposolubili-

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dad, y la tasa de disolucin. Aunque a menudo se generaliza que un incremento de la liposolubilidad aumenta la absorcin de sustancias qumicas, una sustancia qumica en extremo liposoluble no se disuelve en los lquidos gastrointestinales, y la absorcin es baja. Si el txico es un slido y es relativamente insoluble en los lquidos gastrointestinales, tendr contacto limitado con la mucosa gastrointestinal; por ende, su tasa de absorcin ser lenta. Asimismo, cuando la partcula es de mayor tamao, se absorber menos, porque la tasa de dilucin es inversamente proporcional al tamao de la partcula. La cantidad de una sustancia qumica que entra a la circulacin sistmica despus de administracin sistmica por va oral depende de varios factores. En primer lugar, depende de la cantidad absorbida hacia las clulas gastrointestinales. Adems, antes que una sustancia qumica entre a la circulacin sistmica, puede ser objeto de biotransformacin por las clulas gastrointestinales o de extraccin por el hgado y excrecin hacia la bilis con biotransformacin previa o sin ella. Los pulmones tambin pueden contribuir a la biotransformacin de sustancias qumicas o la eliminacin de las mismas antes de su entrada a la circulacin sistmica, aunque esta funcin se encuentra menos bien definida que la del intestino y el hgado. Este fenmeno de la eliminacin de sustancias qumicas antes que entre a la circulacin sistmica se denomina eliminacin presistmica o efecto de primer paso. Los principios de la absorcin gastrointestinal pueden resumirse de la manera que sigue: la penetracin de sustancias ambfilas (que tienen caractersticas moleculares tanto lipfilas como hidrfilas) a travs de la pared del tubo digestivo ocurre segn los principios bsicos de la fisicoqumica; la capa de agua inmvil representa la barrera que determina la tasa para las molculas ms lipfilas y la membrana de clulas epiteliales la representa para los compuestos ms hidrfilos. Al contrario de la piel, que es casi impenetrable a molculas en los extremos de la escala de lipofilicidad/hidrofobicidad, el tubo digestivo tambin puede absorber esos componentes.

Absorcin de txicos por los pulmones Se sabe bien que las respuestas txicas a sustancias qumicas pueden sobrevenir por su absorcin despus de inhalacin. La causa ms frecuente de muerte por intoxicacin (monxido de carbono), y probablemente la enfermedad ocupacional de mayor importancia (silicosis) se deben a la absorcin o el depsito de venenos transportados por el aire en los pulmones. Este sitio de absorcin se ha empleado en la guerra qumica y en la ejecucin de criminales en la cmara de gases.

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Cases y vapores La absorcin de gases inhalados ocurre principalmente en los pulmones. Empero, antes que un gas llegue a los pulmones, pasa a travs de la nariz con sus cornetes, que aumentan el rea de superficie. Puesto que la mucosa nasal est cubierta por una pelcula de lquido, las molculas de gas pueden retenerse en la nariz y no llegar a los pulmones si son muy hidrosolubles o reaccionan con componentes de superficie celular. Por ende, la nariz acta como un "filtro" para gases hidrosolubles y gases muy reactivos, lo que protege de manera parcial a los pulmones contra fenmenos adversos en potencia dainos. La absorcin de gases en los pulmones difiere de la absorcin intestinal y percutnea de compuestos, por cuanto la disociacin de cidos y bases, y la liposolubilidad de las molculas son factores menos importantes en la absorcin pulmonar, porque la difusin a travs de membranas celulares no limita la tasa de la absorcin pulmonar de gases. Hay al menos tres razones para esto. En primer lugar, las molculas ionizadas tienen volatilidad muy baja; en consecuencia, su concentracin en el aire ambiente normal es insignificante. En segundo lugar, las clulas epiteliales que cubren los alveolos (es decir, neumocitos tipo I) son muy delgadas, y los capilares se encuentran en estrecho contacto con los neumocitos, de modo que la distancia para que una sustancia qumica se difunda es muy corta. En tercer lugar, las sustancias qumicas absorbidas por los pulmones se eliminan con facilidad mediante la sangre, puesto que slo se requieren alrededor de tres cuartos de un segundo para que la sangre pase por la extensa red capilar en los pulmones. Cuando un gas se inhala hacia los pulmones, las molculas de gas se difunden desde el espacio alveolar hacia la sangre, y despus se disuelven. Salvo por algunos gases con afinidad especial por ciertos componentes del organismo, la captacin de un gas por un tejido regularmente es un proceso fsico simple de disolucin. El resultado final es que las molculas de gas se dividen entre los dos medios: el aire y la sangre durante la fase de absorcin, y la sangre y otros tejidos durante la de distribucin. Puesto que el contacto del gas inspirado con la sangre contina en los alveolos, se disuelven ms molculas en esta ltima hasta que las molculas de gas en la sangre se encuentran en equilibrio con las molculas de gas en el espacio alveolar. En equilibrio, la proporcin de la concentracin de sustancias qumicas en la sangre y en la fase gaseosa es constante. Esta proporcin de solubilidad, llamada el coeficiente de particin entre sangre y gas, es singular para cada gas. As, cuando la concentracin de un gas inhalado es ms alta (es decir, cuando la presin parcial es ms alta), la concentracin de gas en la sangre tambin lo es, pero la proporcin no cambia a menos que haya ocurrido saturacin. Cuando se alcanza

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equilibrio, la tasa de transferencia de molculas de gases del espacio alveolar hacia la sangre es igual a la tasa de eliminacin por la sangre desde el espacio alveolar. As, la tasa de absorcin de gases en los pulmones es variable y depende de la proporcin de solubilidad del txico (concentracin sangunea/concentracin en fase gaseosa antes de saturacin o a esta ltima) a equilibrio. Para gases con proporcin de solubilidad muy baja, la tasa de transferencia depende principalmente del flujo sanguneo a travs de los pulmones (limitada por perfusin), en tanto para gases que tienen una proporcin de solubilidad alta, est principalmente en funcin de la frecuencia respiratoria y de la profundidad de la respiracin (limitada por ventilacin). Por supuesto, hay una amplia gama de conducta intermedia entre ambos extremos; la media es una proporcin de la concentracin en sangre/en fase gaseosa de alrededor de 1.20. La sangre transporta las molculas de gas disueltas hacia el resto del organismo. En cada tejido, las molculas de gas se transfieren desde la sangre hacia el tejido hasta que se alcanza equilibrio a una concentracin hstica dictada por el coeficiente de particin de tejido a sangre. Despus de liberar parte de gas hacia los tejidos, la sangre regresa a los pulmones y capta ms del gas. El proceso contina hasta que un gas alcanza equilibrio entre la sangre y cada tejido segn los coeficientes de particin de tejido a sangre caractersticos de cada tejido. En este momento, no ocurre absorcin neta de gas, en tanto la concentracin de exposicin permanezca constante, porque se ha alcanzado un estado estable. Por supuesto, si ocurre biotransformacin y excrecin, la absorcin alveolar continuar hasta que se establezca un estado estable correspondiente. Aerosoles y partculas Las caractersticas importantes que influyen sobre la absorcin luego de la exposicin a aerosoles son el tamao del aerosol y la hidrosolubilidad de una sustancia qumica presente en el aerosol. El sitio de depsito de los aerosoles depende en gran parte del tamao de las partculas. Las partculas de 5 |im o ms grandes regularmente se depositan en la regin nasofarngea. Las que se depositan en la porcin anterior no ciliada de la nariz tienden a permanecer en el sitio de depsito hasta que se eliminan al limpiar o sonar la nariz, o mediante estornudos. La capa mucosa de la superficie nasal ciliada implsalas partculas insolubles mediante el movimiento de los cilios. Estas partculas y las que se inhalan por la boca se degluten en el transcurso de minutos. Las partculas solubles se pueden disolver en el moco y transportar hacia la faringe, o absorber a travs del epitelio nasal hacia la sangre.

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Las partculas de 2 a 5 m se depositan principalmente en las regiones traqueobronquiales de los pulmones, desde las cuales se eliminan mediante movimientos retrgrados de capa mucosa en las porciones ciliadas de las vas respiratorias. La tasa de movimiento de moco impulsado por los cilios vara en diferentes partes de las vas respiratorias, aunque en general es un mecanismo de transporte rpido y eficiente. Las partculas a la postre se pueden deglutir y absorber desde el tubo digestivo. Las partculas de 1 m y ms pequeas penetran en los sacos alveolares de los pulmones. Se pueden absorber hacia la sangre o eliminar a travs de los linfticos despus de ser recolectadas por los macrfagos alveolares. Adems de los gases, los aerosoles y las partculas lquidas pueden absorberse en los alvolos. Hay tres mecanismos de los cuales depende la eliminacin o absorcin de materia particulada desde los alvolos (por lo general menos de 1 m de dimetro). En primer lugar, las partculas pueden eliminarse desde los alvolos por medio de un proceso fsico. Se cree que las partculas depositadas en la capa de lquido de los alvolos pasan hacia la estructura mucociliar de la regin traqueobronquial. Desde ah, se transportan hacia la boca y pueden deglutirse, como se mencion. En segundo lugar, las partculas de los alvolos pueden eliminarse mediante fagocitosis. Las principales clulas que se encargan de envolver restos alveolares son los fagocitos mononucleares, los macrfagos. En tercer lugar, la eliminacin puede ocurrir por medio de los linfticos. Las clulas endoteliales que revisten los capilares linfticos son permeables para molculas muy grandes (peso molecular > 106) y para partculas, aunque la tasa de penetracin es baja por arriba de un peso molecular de 10 000. La eliminacin general de partculas desde los alveolos es relativamente ineficiente; el primer da, slo se elimina alrededor de 20% de las partculas, y la porcin que permanece ms de 24 horas lo hace con mucha lentitud. La tasa de depuracin por los pulmones puede predecirse mediante la solubilidad de un compuesto en los lquidos pulmonares. Cuando la solubilidad es ms baja, la tasa de eliminacin tambin lo es. De este modo, parece ser que la eliminacin de partculas desde los pulmones se debe en gran parte a disolucin y transporte vascular. Absorcin de txicos a travs de la piel La piel humana entra en contacto con muchos agentes txicos. Por fortuna, la piel no es muy permeable y por ende es una barrera relativamente buena para separar a los organismos de su ambiente. Sin embargo, algunas sustancias qumicas pueden absorberse mediante la piel en cantidades que bastan para producir efectos sistmicos.

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Para que se absorba a travs de la piel, un txico debe pasar por la epidermis o los apndices (glndulas sudorparas y folculos pilosos) que estn dispersos en densidades variables sobre la piel. Su rea de corte transversal probablemente es de 0.1 a 1.0% de la superficie cutnea total. Aunque la entrada de pequeas cantidades de txicos a travs de los apndices puede ser rpida, las sustancias qumicas se absorben sobre todo a travs de la epidermis, que constituye la principal rea de superficie de la piel. Las sustancias qumicas que se absorben a travs de la piel tienen que pasar a travs de varias capas de clulas (siete en total) antes de entrar a los capilares sanguneos y linfticos de pequeo calibre en la dermis. La barrera que determina la tasa en la absorcin drmica de sustancias qumicas es el estrato crneo (capa crnea), la capa ms superior de la epidermis. Esta es la capa crnea externa de la piel, que consta de clulas queratinizadas densamente concentradas que han perdido su ncleo y, as, son inactivas desde el punto de vista biolgico. El paso a travs de las otras seis capas de clulas es mucho ms rpido que a travs del estrato crneo. Por ende, las consideraciones de mayor importancia respecto a la absorcin drmica de xenobiticos se relacionan con el estrato crneo. Se ha demostrado en estudios que el estrato crneo se repone alrededor de cada tres a cuatro semanas en adultos. Este proceso complejo incluye una deshidratacin y polimerizacin brutas de la matriz intracelular, lo que produce capas de clulas secas llenas de queratina. En el transcurso de la queratinizacin, el grosor de las paredes celulares al parecer se duplica debido a la inclusin o el depsito de materiales que tienen resistencia qumica. Este cambio del estado fsico del tejido causa un cambio conmensurado de su propiedad de barrera de difusin. La transformacin es desde un medio lquido acuoso que se caracteriza por un estado lquido, hacia un estado semislido, queratinoso y seco, con permeabilidad mucho menor para txicos por difusin. En contraste con la complejidad del tubo digestivo, la piel es una barrera simple para la penetracin de sustancias qumicas, porque el paso a travs de capas de clulas muertas es el que determina la tasa. Est claro que todos los txicos se mueven a travs del estrato crneo mediante difusin pasiva. Las mediciones cinticas sugieren que los txicos polares y no polares pueden difundirse a travs del estrato crneo mediante mecanismos distintos. La tasa de difusin de txicos no polares es proporcional a su liposolubilidad, y se relaciona de manera inversa con su peso molecular. Puesto que el estrato crneo contiene cantidades muy pequeas de triglicridos y mucho colesterol, no sorprende que la absorcin de txicos muy lipfilos a travs de la piel permanezca bastante limitada. Aun as, para ambos extremos de la gama de lipofilicidad/hidrofilicidad, el estrato crneo representa una barrera casi impenetrable, a menos que esos compuestos daen la capa superior de la piel. Esas sustancias pueden tener una tasa de

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penetracin baja por medio de los apndices, siempre y cuando permanezcan en contacto durante periodos prolongados con un rea de superficie cutnea grande. La permeabilidad de la piel depende tanto de la difusibilidad como del grosor del estrato crneo. Si bien este ltimo es mucho ms grueso en las palmas y las plantas (400 a 600 m en reas callosas) que en los brazos, espalda, piernas y abdomen (8 a 15 m), tiene difusibilidad mucho ms alta por unidad de grosor. La segunda fase de la absorcin percutnea consta de difusin del txico a travs de las capas inferiores de la epidermis (estrato granuloso, espinoso y germinativo) y la dermis. Los txicos pasan a travs de esta rea mediante difusin, y entran a la circulacin sistmica a travs de los capilares linfticos y venosos en la dermis. La tasa de difusin depende del flujo sanguneo, movimiento de lquido intersticial y quizs otros factores, entre ellos interacciones con componentes drmicos. La absorcin de txicos a travs de la piel vara, dependiendo del estado de la piel. Puesto que el estrato crneo es trascendental en la determinacin de la permeabilidad cutnea, la eliminacin de esta capa produce un incremento notorio de la permeabilidad de la epidermis para diversas molculas grandes o pequeas, tanto liposolubles como hidrosolubles. El agua tiene importancia extrema en la permeabilidad de la piel. La hidratacin del estrato crneo aumenta la absorcin de algunos txicos. Los solventes como el dimetilsulfxido (DMSO) tambin pueden facilitar la penetracin de txicos a travs de la piel. Se han empleado diversas especies para estudiar la absorcin drmica de txicos. Para muchas sustancias qumicas, la piel de ratas y conejos es ms permeable, en tanto la de gatos por lo general es menos permeable; las caractersticas de permeabilidad cutnea de cobayos, cerdos y monos suelen ser similares a las que se observan en seres humanos. Las diferencias de especie en la absorcin percutnea explican la toxicidad diferencial de los insecticidas en insectos y seres humanos. Absorcin de txicos despus de administracin por vas especiales Los txicos por lo general entran al torrente sanguneo despus de absorcin a travs de la piel, pulmones o tubo digestivo. Sin embargo, al estudiar los agentes qumicos, los toxiclogos a menudo los administran a animales de laboratorio mediante vas especiales. Las vas de uso ms frecuente son: 1) intraperitoneal, 2) subcutnea, 3) intramuscular y 4) intravenosa. Esta ltima introduce el txico de manera directa en el torrente sanguneo, lo que elimina el proceso de absorcin. La inyeccin por va intraperitoneal da por resultado absorcin rpida de xenobiticos debido al rico aporte sanguneo y el

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rea de superficie relativamente grande de la cavidad peritoneal. Adems, esta va de administracin sortea el retraso del vaciamiento gstrico y la variabilidad del mismo. Los compuestos administrados por va intraperitoneal se absorben sobre todo a travs de la circulacin portal y por ende deben pasar por el hgado antes de llegar a otros rganos. Los txicos por va subcutnea e intramuscular regularmente se absorben a tasas ms lentas, pero entran de manera directa a la circulacin general. La tasa de absorcin mediante estas dos vas puede alterarse por un cambio del flujo sanguneo hacia el sitio de inyeccin. La formulacin de un xenobitico tambin puede influir sobre la tasa de absorcin; los txicos se absorben con mayor lentitud a partir de suspensiones que de soluciones. La toxicidad de una sustancia qumica puede depender o no de la va de administracin. Si un txico se aplica por va intraperitoneal, la mayor parte de la sustancia qumica entra al hgado mediante la circulacin portal antes de llegar a la circulacin general. Por ende, un compuesto administrado por va intraperitoneal se puede extraer y biotransformar por completo por el hgado, con excrecin subsiguiente hacia la bilis, sin tener acceso a la circulacin sistmica. Cualquier txico que muestra el efecto de primer paso con toxicidad selectiva para un rgano que no es el hgado ni el tubo digestivo, se espera que sea mucho menos txico cuando se aplica por va intraperitoneal que cuando se inyecta por va intravenosa, intramuscular o subcutnea. Para compuestos sin biotransformacin apreciable en el hgado, la toxicidad debiera ser independiente de la va si las tasas de absorcin son iguales. DISTRIBUCIN Despus de entrar a la sangre mediante absorcin o administracin por va intravenosa, un txico est disponible para distribucin (translocacin) en todo el organismo. La distribucin por lo general ocurre con rapidez. La tasa de distribucin hacia rganos o tejidos est determinada de manera primaria por el flujo sanguneo y por la tasa de difusin desde el lecho capilar hacia las clulas de un rgano o tejido particular. La distribucin final depende en gran parte de la afinidad del xenobitico por diversos tejidos. Volumen de distribucin El agua corporal total puede dividirse en tres compartimientos: 1) agua plasmtica, 2) agua intersticial y 3) agua intracelular. El agua extracelular est conformada por el agua plasmtica ms el agua intersticial. La concentracin de un txico en la sangre depende en gran parte de su volumen de distribucin.

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La distribucin de txicos regularmente es compleja y no puede equipararse con la distribucin en uno de los compartimientos del agua del organismo. La unin a diversos sitios de almacenamiento del organismo (como agua, hgado y hueso), y la disolucin en los mismos, por lo general son factores ms importantes en la determinacin de la distribucin de sustancias qumicas. Algunos txicos no cruzan con facilidad membranas celulares y por ende tienen distribucin restringida, en tanto otros pasan con rapidez a travs de las membranas celulares y se distribuyen en todo el organismo. Algunos txicos se acumulan en ciertas partes del organismo como resultado de unin a protena, transporte activo o solubilidad alta en grasa. El sitio de acumulacin de un txico tambin puede ser su principal sitio de accin txica, pero con mayor frecuencia no lo es. Si un txico se acumula en un sitio que no es el rgano o tejido blanco, la acumulacin puede considerarse un proceso protector por cuanto las cifras plasmticas y, en consecuencia, la concentracin de un txico en el sitio de accin estn disminuidas. Almacenamiento de txicos en los tejidos Puesto que slo la fraccin libre de una sustancia qumica se encuentra en equilibrio en todo el organismo, la unin a ciertos componentes corporales, o la disolucin en los mismos, altera mucho la distribucin de un xenobitico. Los txicos suelen estar concentrados en un tejido especfico. El compartimiento donde se concentra un txico puede considerarse un depsito. Los txicos en esos depsitos siempre estn en equilibrio con la fraccin libre en el plasma. Conforme una sustancia qumica se biotransforma o se excreta desde el organismo, se libera ms desde el sitio de almacenamiento. Como resultado, la vida media biolgica de los compuestos almacenados puede ser muy prolongada. Protenas plasmticas como depsito Varias protenas plasmticas se unen a los xenobiticos, as como a algunos componentes fisiolgicos del organismo. La magnitud de la unin a protenas plasmtica vara mucho entre los xenobiticos. La unin de txicos a protenas plasmticas regularmente est determinada por dilisis de equilibrio o ultrafiltracin; puede analizarse mediante grficos de Scatchard. En este anlisis, la proporcin entre ligando (txico) unido y libre se coloca en la ordenada, y la concentracin del ligando unido, en la abscisa. A partir de esto es posible determinar el nmero de sitios de unin a ligando por molcula de protena, y la constante de afinidad del complejo de protena-ligando. El grfico de Scatchard suele mostrar no linealidad, lo que indica la presencia de

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dos o ms clases de sitios de unin con afinidades y caractersticas de capacidad diferentes. Casi todos los xenobiticos que estn unidos a protenas plasmticas se unen a la albmina. Esta ltima es la protena ms abundante en el plasma y sirve como una protena de depsito y de transporte para muchos compuestos endgenos y exgenos. Las interacciones entre protena y ligando ocurren de manera primaria como resultado de fuerzas hidrfobas, unin a hidrgeno y fuerzas de van der Waals. Debido a su peso molecular alto, las protenas plasmticas y los txicos unidos a las mismas no pueden cruzar las paredes capilares. En consecuencia, la fraccin de txico unido a protenas plasmticas no est inmediatamente disponible para distribucin hacia el espacio extravascular o filtracin por los riones. Empero, la interaccin entre una sustancia qumica y protenas plasmticas es un proceso reversible. A medida que la sustancia qumica no unida se difunde hacia afuera de los capilares, la sustancia qumica unida se disocia de la protena hasta que la fraccin libre alcanza un equilibrio entre el espacio vascular y el extravascular. A su vez, contina la difusin en el espacio extravascular hacia sitios ms distantes desde los capilares, y el gradiente de concentracin resultante proporciona la fuerza termodinmica para la disociacin continua de la fraccin unida en el plasma. Los procesos de transporte activos no quedan limitados por la unin de sustancias qumicas a protenas plasmticas. La unin de sustancias qumicas a protenas plasmticas tiene especial importancia para los toxiclogos porque pueden ocurrir reacciones txicas graves si un txico es desplazado desde las protenas plasmticas por otro agente, lo que aumenta la fraccin libre del txico en el plasma. Esto originar una concentracin de equilibrio aumentada del txico en el rgano blanco, con el potencial de toxicidad. Los xenobiticos tambin pueden competir con compuestos endgenos que estn unidos a protenas plasmticas y desplazarlos. Hgado y rin como depsitos El hgado y los riones tienen una alta capacidad de unin a mltiples sustancias qumicas. Estos dos rganos probablemente concentran ms txicos que todos los otros rganos combinados. Aunque los mecanismos por los cuales el hgado y los riones eliminan txicos de la sangre no se han establecido, el transporte activo o la unin a componentes hsticos parece funcionar en la mayor parte de los casos. Grasa como depsito Muchos compuestos orgnicos en el ambiente son muy lipfilos. Esta caracterstica permite la penetracin rpida de membranas celulares y

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la captacin por los tejidos. Por ende, no sorprende que los txicos muy lipfilos se distribuyen y concentran en la grasa corporal. Grandes cantidades de txicos con un coeficiente de particin alto entre lpidos y agua pueden almacenarse en la grasa corporal. El almacenamiento disminuye la concentracin del txico en el rgano blanco; por tanto, puede esperarse que la toxicidad de este compuesto sea menos grave en una persona obesa que en un individuo delgado. Sin embargo, la preocupacin ms prctica es la posibilidad de un aumento repentino de la concentracin de una sustancia qumica en la sangre y, as, en el rgano blanco de toxicidad cuando ocurre movilizacin rpida de grasa. Hueso como depsito La captacin de xenobiticos por el esqueleto es en esencia un fenmeno de qumica de superficie; el intercambio ocurre entre la superficie sea y el lquido que se encuentra en contacto con la misma. El lquido es el lquido extracelular, y la superficie es la de los cristales de hidroxiapatita del mineral seo. Muchos de esos cristales son muy pequeos, de modo que la superficie es grande en proporcin con la masa. Como resultado de similitudes de tamao y carga, el F- puede desplazar con facilidad al OH-, en tanto el plomo o el estrocio pueden sustituir al calcio en la matriz enrejada de hidroxiapatita por medio de una reaccin de intercambio-absorcin. Los compuestos extraos depositados en los huesos no se quedan secuestrados de manera irreversible por ese tejido. Los txicos pueden liberarse desde los huesos mediante intercambio inico en la superficie de cristal y disolucin de los cristales de hueso por actividad osteoclstica. Barrera hematoenceflica No es una barrera absoluta para el paso de agentes txicos al sistema nervioso central (SNC), sino que representa un sitio menos permeable que casi todas las otras reas del organismo. Para molculas hidrosolubles de tamao pequeo a mediano, las uniones ms apretadas del endotelio capilar y las membranas lpidas de los procesos de las clulas neurogliales representan la principal barrera. Los compuestos liposolubles no slo tienen que atravesar las membranas de las clulas endoteliales, sino tambin las de los procesos de las clulas de la neuroglia. Quizs es ms importante que el contenido bajo de protena de lquido intersticial en el cerebro emita mucho el movimiento de compuestos hidrosolubles mediante transporte paracelular, lo que, en un medio en gran parte acuoso, nicamente es posible cuando estn unidos a protenas. Estos datos proporcionan cierta proteccin contra

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la distribucin de txicos hacia el sistema nervioso central y, as, contra toxicidad. La eficacia de la barrera hematoenceflica vara de un rea del cerebro a otra. No est claro si esto se debe a incremento del riego sanguneo hacia esas reas, a una barrera ms permeable, o a ambas. En general, la entrada de txicos al cerebro sigue el mismo principio que se aplica a la transferencia a travs de otras clulas en el organismo, nicamente la fraccin libre de un txico (esto es, no unida a protenas plasmticas) se equilibra con rapidez con el cerebro. Como regla, la liposolubilidad aumentada incrementa la tasa de penetracin de txicos hacia el sistema nervioso central, en tanto la ionizacin la disminuye mucho. Tal vez la unin fuerte a protenas o lipoprotenas plasmticas, as como la composicin del cerebro (sobre todo fosfolpidos), limita la entrada de compuestos muy lipfilos al cerebro. Algunos xenobioticos, aunque muy pocos, parecen entrar al cerebro mediante procesos mediados por acarreador. La barrera hematoenceflica no se encuentra por completo desarrollada en el momento del nacimiento, y esta es una razn por la cual algunas sustancias qumicas son ms txicas para recin nacidos que para adultos. Paso de txicos a travs de la placenta A travs de aos, el trmino "barrera placentaria" se relacion con el concepto de que la principal funcin de la placenta es proteger al feto contra el paso de sustancias nocivas desde la madre. Casi todos los nutrimentos vitales para el desarrollo del feto se transportan mediante sistemas de transporte activo. En contraste, casi todos los agentes txicos cruzan la placenta mediante difusin simple. Muchas sustancias extraas pueden cruzar la placenta. Adems de sustancias qumicas, virus, patgenos celulares, anticuerpos globulina e incluso eritrocitos pueden cruzar la placenta. Desde el punto de vista anatmico, la barrera placentaria consta de diversas capas de clulas interpuestas entre las circulaciones fetal y materna. El nmero de capas vara con la especie y el estado de gestacin. Los mismos factores son determinantes importantes de la transferencia placentaria de xenobiticos por difusin pasiva (en particular solubilidad en lpidos/agua), como se coment para el paso de molculas a travs de membranas corporales. Hay dudas respecto a si la placenta tiene una participacin activa en la evitacin de la transferencia de sustancias nocivas desde la madre hacia el feto. Sin embargo, la placenta tiene capacidades de biotransformacin que pueden impedir que algunas sustancias txicas lleguen al feto. En condiciones de estado estable, las concentraciones de un compuesto txico en el plasma de la madre y el feto por lo general son iguales. La concentracin en diversos tejidos depende de la habilidad del tejido fetal

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para concentrar un txico. La composicin corporal diferencial entre la madre y el feto puede ser otra razn de una barrera placentaria aparente. Redistribucin de txicos La fase inicial de distribucin est determinada principalmente por el flujo sanguneo hacia las diversas partes del organismo. Por ende, en un rgano bien perfundido como el hgado, pueden alcanzarse concentraciones altas de un xenobitico. Sin embargo, la afinidad de rganos o tejidos menos bien perfundidos puede ser ms alta para un xenobitico particular, lo que produce redistribucin con el tiempo. EXCRECIN Los txicos se eliminan del organismo por varias vas. Los linones quiz son los rganos de mayor importancia para la excrecin de xenobiticos, puesto que ms sustancias qumicas se eliminan por esta va. Aun as, muchos xenobiticos tienen que biotransformarse hacia productos ms hidrosolubles antes que se puedan excretar en la orina. La segunda va de eliminacin importante de muchos xenobiticos es por medio de las heces; la tercera, principalmente para gases, es mediante los pulmones. La excrecin biliar de xenobiticos o sus metabolitos es con mayor frecuencia principal fuente de excrecin en las heces, pero varias otras fuentes pueden ser importantes para algunos compuestos. Todas las secreciones corporales parecen tener la habilidad para excretar sustancias qumicas. Excrecin urinaria Los riones son rganos muy eficientes para la eliminacin de txicos. Los compuestos txicos se excretan con la orina mediante los mismos mecanismos que utilizan los riones para eliminar del organismo los productos terminales del metabolismo intermediario: filtracin glomerular, excrecin tubular mediante difusin pasiva, y secrecin tubular activa. Los riones reciben alrededor de 25% del gasto cardiaco, aproximadamente 20% del cual se filtra en los glomrulos. Los capilares glomerulares tienen poros grandes (70 nm). Por ende, los compuestos de un peso molecular de hasta alrededor de 60 000 (protenas ms pequeas que la albmina) se filtran en los glomrulos. El grado de unin a protenas plasmticas influye sobre la tasa de filtracin porque los complejos de protena-xenobitico son demasiado grandes como para pasar por los poros de los glomrulos.

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Los txicos que tienen un coeficiente de particin alto entre lpido y agua se resorben con eficiencia, en tanto los compuestos polares y los iones se excretan con la orina. Como puede deducirse a partir de las ecuaciones de Henderson-Hasselbalch, las bases se excretan (esto es, no se resorben) ms cuando el pH urinario es ms bajo, y los cidos lo hacen cuando ste es ms alto. Los agentes txicos tambin se pueden excretar desde el plasma hacia la orina mediante difusin pasiva hacia los tbulos. Este proceso quiz tiene menor importancia porque la filtracin es mucho ms rpida que la excrecin mediante difusin pasiva a travs de los tbulos, lo que proporciona un gradiente de concentracin favorable para la resorcin ms que para la excrecin. Ms an, los agentes txicos pueden excretarse hacia la orina mediante secrecin activa. Se conocen dos procesos secretores tubulares: uno para aniones orgnicos (cidos) y el otro para cationes orgnicos (bases). Se cree que el proceso de transporte de aniones orgnicos se localiza principalmente en la membrana basolateral de los tbulos proximales. Una vez dentro de las clulas de los tbulos proximales, el cido orgnico parece eliminarse en el lado luminal de la clula por medio de un sistema de transporte mediado por acarreador; aun as, este proceso se entiende menos bien que los procesos en el lado basolateral. Algunos xenobiticos menos polares pueden difundirse hacia la luz. En contraste con la filtracin, los txicos unidos a protena estn disponibles para transporte activo. Al igual que en todos los sistemas de transporte activo, la secrecin renal de xenobiticos tambin revela competencia. Puesto que muchas funciones de los riones no se encuentran por completo desarrolladas en el momento del nacimiento, algunos xenobiticos se eliminan con mayor lentitud en recin nacidos que en adultos y por ende pueden ser ms txicos en recin nacidos. Los tbulos proximales renales resorben protenas plasmticas pequeas que se filtran en los glomrulos. As, si un txico se une a esas protenas pequeas, puede transportarse hacia las clulas de los tbulos proximales y ejercer toxicidad. Excrecin fecal Es la otra va importante para la eliminacin de xenobiticos desde el organismo. La excrecin fecal de sustancias qumicas es un proceso complejo que no se entiende tan bien como la excrecin urinaria. Ingestin no absorbida Adems de material indigestible, diversas porciones de los nutrimentos y los xenobiticos que se encuentran en los alimentos o se ingieren de manera voluntaria (frmacos) pasan a travs del tubo digestivo sin

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absorberse, lo que contribuye a la excrecin fecal. En general, casi todas las sustancias qumicas fabricadas por el ser humano son al menos hasta cierto grado lipfilas; as, estn disponibles para absorcin. Las excepciones incluyen algunas macromolculas y algunos compuestos en esencia ionizados por completo, de peso molecular ms alto. Excrecin biliar La va de eliminacin biliar quizs es la fuente contribuidora de mayor importancia a la excrecin fecal de xenobiticos, y es an ms importante para la excrecin de sus metabolitos. El hgado se encuentra en una posicin muy ventajosa para eliminar agentes txicos de la sangre despus de absorcin desde el tubo digestivo, porque la sangre que proviene del tubo digestivo pasa por el hgado antes de llegar a la circulacin general. De este modo, el hgado puede extraer compuestos de la sangre y evitar su distribucin hacia otras partes del organismo. Adems, el hgado es el principal sitio de biotransformacin de txicos, y los metabolitos as formados pueden excretarse de manera directa hacia la bilis. Los xenobiticos o sus metabolitos que entran al intestino con la bilis pueden excretarse con las heces; cuando las propiedades fisicoqumicas favorecen la resorcin, puede surgir una circulacin enteroheptica. No se entiende con claridad el mecanismo de transporte de sustancias extraas desde el plasma hacia el hgado, y desde este ltimo hacia la bilis. El hgado tiene al menos cuatro sistemas de transporte para la excrecin activa de compuestos orgnicos hacia la bilis. Dos de esos sistemas transportan de manera especfica cidos orgnicos; uno, bases orgnicas, y el otro, compuestos neutrales. La bilirrubina tambin se transporta de modo activo desde el plasma hacia la bilis. Por ende, despus de una lesin heptica suele observarse ictericia. Ms an, hay al menos un sistema de transporte ms activo para la excrecin de metales. Al igual que con la secrecin por los tbulos renales, los agentes txicos unidos a protenas plasmticas estn por completo disponibles para excrecin activa en la bilis. La importancia relativa de la excrecin biliar depende de la sustancia y la especie de inters. Se desconoce qu factores determinan si una sustancia qumica se excretar hacia la bilis o hacia la orina. De cualquier modo, los compuestos con peso molecular bajo se excretan poco hacia la bilis, en tanto sus compuestos o sus conjugados con pesos moleculares que exceden alrededor de 325 pueden excretarse en cantidades apreciables. El glutatin y los conjugados glucurnido tienen predileccin alta por excrecin hacia la bilis. Una vez que un compuesto se excreta hacia la bilis y entra al intestino, se puede resorber o eliminar con las heces. Muchos compuestos

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orgnicos se conjugan antes de excrecin hacia la bilis. Esos metabolitos polares no son suficientemente liposolubles como para resorberse. Como quiera que sea, la microflora intestinal puede hidrolizar conjugados glucurnido y sulfato, lo que los hace suficientemente lipfilos para resorcin. La resorcin de un xenobitico completa un ciclo enteroheptico. Este ltimo puede conducir a vidas medias muy prolongadas de xenobiticos en el organismo. En consecuencia, es deseable interrumpir este ciclo para acelerar la eliminacin de un txico desde el organismo. Tambin se ha observado un incremento de la funcin excretora heptica luego de tratamiento previo con ciertos frmacos. La toxicidad de algunos compuestos puede relacionarse de manera directa con su excrecin biliar. El sistema excretor heptico no se encuentra desarrollo por completo en recin nacidos, y esta es otra razn por la cual algunos compuestos son ms txicos para recin nacidos que para adultos. Excrecin intestinal Para un nmero bastante grande de sustancias qumicas diversas, se ha demostrado que su excrecin hacia las heces no puede explicarse por la porcin no absorbida de una dosis administrada por va oral, ni por excrecin hacia la bilis. La fuente de muchas instancias qumicas en las heces es una transferencia directa desde la sangre hacia el contenido intestinal. Se cree que esta transferencia ocurre mediante difusin pasiva para casi todos los xenobiticos. En algunas circunstancias, la exfoliacin rpida de clulas intestinales puede contribuir a la excrecin fecal de algunos compuestos. La excrecin intestinal es un proceso relativamente lento. Por ende, es una va importante de eliminacin slo de compuestos que tienen tasas bajas de biotransformacin o eliminacin renal o biliar baja. La tasa de excrecin intestinal de algunos compuestos liposolubles puede mejorarse de manera sustancial por incrementos de la lipofilicidad del contenido gastrointestinal. Se ha demostrado secrecin activa de cidos y bases orgnicos en el intestino grueso. Slo para algunas sustancias qumicas se ha establecido la importancia de la secrecin intestinal activa para la eliminacin fecal.

Pared y flora intestinales


Durante los ltimos aos, se han acumulado pruebas de que, en el caso de muchos compuestos, ocurren biotransformacin en la mucosa y reexcrecin hacia la luz intestinal. La interaccin adicional con la flora intestinal puede alterar estos compuestos, lo que los hace ms o menos idneos para resorcin o para excrecin. Se sabe ms acerca

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de la contribucin de la flora intestinal hacia la excrecin fecal. Se ha estimado que 30 a 42% de la materia seca fecal se produce a partir de bacterias. Las sustancias qumicas que se originan a partir de la porcin no absorbida de una dosis administrada por va oral, la bilis, o la pared intestinal son captadas por estos microorganismos segn los principios de permeabilidad de membrana. Adems, las sustancias qumicas pueden quedar profundamente alteradas por bacterias antes de la excrecin con las heces. Parece ser que la biotransformacin por la flora intestinal favorece la resorcin ms que la excrecin. Sin embargo, hay pruebas de que en muchos casos los xenobiticos que se encuentran en las heces se derivan de biotransformacin bacteriana. Adems, una proporcin considerable de los xenobiticos excretados por va fecal se relaciona con las bacterias excretadas. Exhalacin Las sustancias que existen predominantemente en la fase gaseosa a temperatura corporal se eliminan sobre todo por los pulmones. Puesto que los lquidos voltiles se encuentran en equilibrio con su fase gaseosa en los alvolos, tambin pueden excretarse por los pulmones. La cantidad de un lquido eliminada por medio de los pulmones es proporcional a su presin de vapor. No se han descrito sistemas de transporte especializados para la excrecin de sustancias txicas por los pulmones. Estas sustancias parecen eliminarse mediante difusin simple. La eliminacin de gases es a grandes rasgos inversamente proporcional a la tasa de su absorcin. La tasa de eliminacin de un gas que tiene solubilidad baja en la sangre est limitada por la perfusin, en tanto la de un gas que tienen solubilidad alta en la sangre est limitada por la ventilacin. Otras vas de eliminacin Lquido cefalorraqudeo Una va especializada de eliminacin de agentes txicos del sistema nervioso central comprende flujo masivo del lquido cefalorraqudeo (CSF) a travs de las vellosidades aracnoideas. Los txicos liposolubles tambin pueden salir en el sitio de la barrera hematoenceflica. Cabe hacer notar que los txicos tambin pueden eliminarse del lquido cefalorraqudeo mediante transporte activo, de modo similar a los sistemas de transporte de los riones para la excrecin de iones orgnicos. Leche La secrecin de compuestos txicos hacia la leche tiene importancia extrema porque: I) un material txico puede pasar con la leche desde

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la madre hacia la descendencia alimentada al seno materno, y 2) los compuestos pueden pasar de vacas a personas por medio de productos lcteos. Los agentes txicos se excretan hacia la leche mediante difusin simple. Puesto que la leche es ms acida (pH 6.5) que el plasma, los compuestos bsicos pueden concentrarse en la leche, en tanto los cidos pueden alcanzar concentraciones ms bajas en la leche que el plasma. Lo que es ms importante, alrededor de 3 a 4% de la leche consta de lpidos, y el contenido lpido del calostro es an ms alto. Los xenobiticos liposolubles de difunden junto con las grasas desde el plasma hacia la glndula mamaria y se excretan con la leche durante el amamantamiento. Sudor y saliva La excrecin de agentes txicos en el sudor y la saliva tiene cuantitativamente menor importancia. De nuevo, la excrecin depende de la difusin de la forma liposoluble, no ionizada, de un agente. Los compuestos txicos excretados hacia el sudor pueden producir dermatitis. Las sustancias excretadas en la saliva entran a la boca, donde por lo general se degluten y, as, estn disponibles para absorcin gastrointestinal. BIBLIOGRAFA
Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, et al (eds): Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9th ed. New York: McGrawHill, 1996.

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Biotransformacin de xenobiticos

Todos los organismos estn expuestos de manera constante e inevitable a sustancias qumicas extraas, que incluyen sustancias qumicas tanto fabricadas por el hombre como naturales, como frmacos, sustancias qumicas industriales, plaguicidas, contaminantes, productos de pirlisis de alimentos cocinados, alcaloides, metabolitos secundarios de plantas, y toxinas producidas por mohos, plantas y animales. Lamentablemente, la propiedad fsica que permite que muchos xenobiticos se absorban a travs de la piel, los pulmones y el tubo digestivo, a saber, su lipofilicidad, es un obstculo para su eliminacin porque los compuestos lipfilos pueden resorberse con facilidad. En consecuencia, la eliminacin de xenobiticos a menudo depende de la conversin en sustancias qumicas hidrosolubles mediante un proceso conocido como biotransformacin. Sin sta, los xenobiticos lipfilos se excretaran desde el organismo con tanta lentitud, que a la postre abrumaran a un organismo y lo mataran. Un cambio de la conducta farmacocintica no es la nica consecuencia de la biotransformacin de xenobiticos; en algunos casos, tampoco es el resultado ms importante. Los xenobiticos ejercen diversos efectos sobre sistemas biolgicos, que son dependientes de las propiedades fisicoqumicas del xenobitico. En muchas circunstancias, la modificacin qumica de un xenobitico mediante biotransformacin altera sus efectos biolgicos. La importancia de este principio para la farmacologa es que algunos frmacos deben sufrir biotransformacin para ejercer sus efectos farmacodinmicos. La importancia de este principio para la toxicologa yace en que muchos xenobiticos deben someterse a biotransformacin para ejercer su efecto txico o tumorgeno caracterstico. Con todo, la biotransformacin casi siempre termina los efectos farmacolgicos de un frmaco y disminuye la toxicidad de xenobiticos. En un grado limitado, la magnitud de la exposicin de los organismos a xenobiticos determina su capacidad de biotransformacin. Sin embargo, algunas sustancias qumicas estimulan la sntesis de enzimas comprendidas en la biotransformacin de xenobiticos. Este proceso, conocido como induccin de enzimas, es una respuesta de adaptacin y reversible a la exposicin a stos. La induccin de enzimas permite

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a algunos xenobiticos acelerar su propia biotransformacin y eliminacin.

Biotransformacin de xenobiticos, en contraposicin con el sistema inmunitario La biotransformacin de xenobiticos es el principal mecanismo para conservar la homeostasia durante la exposicin de los organismos a molculas extraas pequeas, como los frmacos. Para molculas extraas grandes, entre ellas microorganismos invasores (como virus y bacterias), la homeostasia se logra mediante el sistema inmunitario. Este produce un nmero al parecer infinito de anticuerpos muy especficos. La produccin de anticuerpos se desencadena por el agente extrao, lo que asegura la especificidad de la respuesta inmunitaria. En contraste, dicha biotransformacin se logra mediante un nmero limitado de enzimas con especificidades de sustrato amplias. La sntesis de algunas de estas enzimas se desencadena por el xenobitico (mediante el proceso de induccin de enzimas), pero en la mayor parte de los casos las enzimas se expresan de manera constitutiva. Ambos sistemas homeostticos tienen efectos beneficiosos y nocivos. La neutralizacin de antgenos extraos y la destruccin de microorganismos patgenos invasores y de clulas cancerosas son beneficios del sistema inmunitario, en tanto la enfermedad autoinmunitaria debida a reconocimiento de antgenos del husped es perjudicial. La destoxicacin y la eliminacin aumentada de sustancias qumicas extraas son beneficios de la biotransformacin de xenobiticos, pero la conversin de sustancias qumicas en metabolitos txicos es nociva. La especificidad de ambos sistemas que producen tal biotransformacin es tan amplia que metabolizan a una gran variedad de sustancias qumicas endgenas. En realidad, las enzimas que producen biotransformacin de xenobiticos, o las enzimas estrechamente relacionadas, tienen importancia en la sntesis de muchas de estas mismas molculas. Biotransformacin en contraposicin con metabolismo Los trminos biotransformacin y metabolismo a menudo se utilizan como sinnimos, en particular cuando se aplican a frmacos. El trmino metabolismo suele utilizarse para describir el destino total de un xenobitico, lo que incluye absorcin, distribucin, biotransformacin y eliminacin. Sin embargo, la palabra metabolismo suele usarse para indicar biotransformacin, lo que es entendible desde el punto de vista de que los productos de la biotransformacin de xenobiticos se conocen como metabolitos.

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BIOTRANSFORMACIN DE XENOBIOTICOS

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Biotransformacin fases I y II Las reacciones catalizadas por enzimas que producen biotransformacin de xenobiticos por lo general se dividen en dos grupos. Las reacciones fase I comprenden hidrlisis, reduccin y oxidacin. Estas reacciones exponen o inducen un grupo funcional (-OH, -NH2, -SH o COOH), y regularmente slo originan un incremento pequeo de la hidrofilicidad. Las reacciones de biotransformacin fase II incluyen glucuronidacin, sulfacin, acetilacin, metilacin, conjugacin con glutatin (sntesis de cido mercaptrico), y conjugacin con aminocidos (como glicina, taurina y cido glutmico). Los cofactores para estas reacciones (que se comentan ms adelante) reaccionan con grupos funcionales que se encuentran en el xenobitico o se inducen o exponen durante la biotransformacin fase I. Casi todas las reacciones de biotransformacin fase II dan por resultado un aumento grande de la hidrofilicidad del xenobitico; por ende, favorecen mucho la excrecin de sustancias qumicas extraas. La biotransformacin fase II de xenobiticos puede o no ir precedida por biotransformacin fase I. En general, la biotransformacin fase II no precede a la biotransformacin fase I, aunque hay excepciones a esta regla. Distribucin de enzimas que producen biotransformacin de xenobiticos Estas enzimas estn ampliamente distribuidas en todo el organismo, y se encuentran en varios compartimientos subcelulares. En vertebrados, el hgado es la fuente ms rica de enzimas que catalizan reacciones de biotransformacin. Estas enzimas tambin se localizan en la piel, pulmones, mucosa nasal, ojos y tubo digestivo, lo que puede racionalizarse con base en que estas son vas de exposicin importantes a xenobiticos, as como muchos otros tejidos, entre ellos los rones, suprarrenales, pncreas, bazo, corazn, cerebro, testculos, ovarios, placenta, plasma, eritrocitos, plaquetas, linfocitos y aorta. La microflora intestinal tiene importancia en la biotransformacin de ciertos xenobiticos. Dentro del hgado (y de casi todos los otros rganos), las enzimas que catalizan reacciones de biotransformacin de xenobiticos se localizan principalmente en el retculo endoplsmico (microsomas) o en la fraccin soluble del citoplasma (citosol); hay menores cantidades en las mitocondrias, ncleos y lisosomas. Al extraer y biotransformar xenobiticos absorbidos desde el tubo digestivo, el hgado limita la biodisponibilidad sistmica de los xenobiticos ingeridos, un proceso que se conoce como eliminacin de primer paso. En algunos casos, la biotransformacin de xenobiticos en el intestino contribuye mucho a la eliminacin de primer paso

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UNIDAD 2

DISPOSICIN DE TXICOS

de sustancias qumicas extraas. Algunos sitios extrahepticos contienen cifras altas de enzimas que producen tal biotransformacin, pero su tamao pequeo minimiza su contribucin general a la misma. El hecho de que los tejidos difieren mucho en su capacidad para transformar xenobiticos tiene repercusiones toxicolgicas importantes en cuanto a lesin de origen qumico especfica para tejido. Varios xenobiticos son hepatotxicos, debido a su activacin hacia metabolitos reactivos en el hgado. Las clulas dentro de un rgano tambin difieren en su capacidad para transformar xenobiticos, y esta heterogeneidad tambin tiene repercusiones toxicolgicas. Las diferencias de especie en las enzimas que producen biotransformacin de xenobiticos tienen consecuencias tanto toxicolgicas como farmacolgicas, as como los factores que influyen sobre a actividad de dichas enzimas. BIOTRANSFORMACIN DE XENOBITICOS MEDIANTE ENZIMAS DE LA FASE I Hidrlisis Carboxilesterasas Los mamferos contienen diversas carboxilesterasas que hidroxilan xenobiticos que contienen grupos funcionales como un ster de cido carboxlico, amida, tioster, ster de cido fosfrico y cido anhdrido. En presencia de un alcohol, las carboxilesterasas pueden catalizar la transesterificacin de los xenobiticos. Las carboxilesterasas determinan la accin y el sitio de accin de ciertos frmacos. En general, la hidrlisis enzimtica de aminas ocurre con mayor lentitud que la de esteres, aunque los factores electrnicos pueden influir sobre la tasa de hidrlisis. La presencia de sustitutivos que extraen electrones debilita un enlace amida, lo que lo hace ms susceptible a hidrlisis enzimtica. Adems de hidrolizar muchos frmacos y otros xenobiticos, las carboxilesterasas pueden hidrolizar o unirse de manera estoiquiomtrica a plaguicidas organofosforados. Ambos tipos de interacciones (es decir, hidrlisis y unin covalente) tienen importancia en la destoxicacin de estos compuestos. Las carboxilesterasas estn ampliamente distribuidas en todo el organismo, con cifras altas en la regin centrilobulillar del hgado, los tbulos proximales de los riones, las clulas intersticiales (de Leydig) de los testculos, las clulas Clara de los pulmones, y los eritrocitos y el plasma de la sangre. Las carboxilesterasas se encuentran en varios organelos subcelulares; hay cifras altas en el retculo endoplsmico (microsomas) y el citosol.

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CAPITULO 6

BIOTRANSFORMACION DE XENOBIOTICOS

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Los microsomas hepticos de (odas las especies de mamferos, incluso seres humanos, contienen al menos una carboxilesterasa, pero se desconoce el nmero exacto de carboxilesterasas expresadas en cualquier tejido o especie. Puesto que las carboxilesterasas son glucoprotenas, las variaciones del contenido de carbohidratos puede dar lugar a muchas formas de la misma enzima. Peptidasas Con el advenimiento de la tecnologa de DNA recombinante, muchos pptidos de origen humano se han producido en cadena para uso como frmacos, y varias hormonas pptidas, factores del crecimiento y citocinas recombinantes se utilizan con fines teraputicos. Para evitar la precipitacin acida y la desintegracin proteoltica en el tubo digestivo, los pptidos se administran por va parenteral. Aun as, los pptidos se hidrolizan en la sangre y los tejidos mediante diversas peptidasas, incluso aminopeptidasas y carboxipeptidasas, que hidrolizan aminocidos en el N- y C-terminal, respectivamente, y endopeptidasas, que desdoblan pptidos en sitios internos especficos. Las peptidasas desdoblan el enlace amida entre cidos adyacentes; por ende, funcionan como amidasas. Epxido hidrolasa Cataliza la trans-adicin de agua a epxidos alqueno y xidos areno (oxiranos), que pueden formarse durante la oxidacin (dependiente del citocromo P-450) de alquenos alifticos e hidrocarburos aromticos, respectivamente. Los productos de esta hidroliacin son trans1,2-dihidrodioles. La epxido hidrolasa tiene importancia en la destoxicacin de epxidos electrfilos que por lo dems podran unirse a protenas y cidos nucleicos y causar toxicidad celular y mutaciones genticas. Aunque las concentraciones pueden variar de un tejido al siguiente, la epxido hidrolasa se ha encontrado en la fraccin microsmica de casi todos los tejidos. Dentro de ciertos tejidos, como el hgado y los pulmones, la distribucin de la epxido hidrolasa corre pareja con la del citocromo P-450. La distribucin celular y la localizacin microsmica de la epxido hidrolasa aseguran la destoxicacin rpida de epxidos alqueno y xidos areno generados por el citocromo P-450. Hay tres formas de epxido hidrolasa en el hgado, que difieren desde el punto de vista inmunitario: dos en el retculo endoplsmico y una en el citosol. Una de las enzimas microsmicas hidrata el colesterol 5,6a -xido, pero casi no tiene capacidad para producir destoxicacin de xidos xenobiticos. La otra epxido hidrolasa microsmica y la epxido hidrolasa citoslica pueden hidratar a una

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UNIDAD 2

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amplia variedad de epxidos alqueno y xidos areno, como se describi. Estas dos formas de epxido hidrolasa son productos de gen distintos y tienen diferentes especificidades de sustrato. El mecanismo de catlisis mediante la epxido hidrolasa difiere del que se observa para las carboxilesterasas y peptidasas. En contraste con estas ltimas enzimas, la epxido hidrolasa no forma un intermediario covalente con sus sustratos, sino que hidroliza epxidos al aumentar la nucleofilicidad de agua. No todos los epxidos son muy reactivos y txicos. La epxido hidrolasa es una de varias enzimas inducibles en microsomas hepticos. La induccin de epxido hidrolasa siempre se relaciona con la de citocromo P-450, y varios inductores de este ltimo, como fenobarbital y rans-estilbeno xido, duplican o triplican las concentraciones de epxido hidrolasa microsmica. La epxido hidrolasa es uno de varios antgenos preneoplsicos que se expresan en exceso en focos y nodulos inducidos por sustancias qumicas que a la postre evolucionan hacia neoplasias hepticas. Varios alcoholes, cetonas e imidazoles estimulan la actividad de la epxido hidrolasa microsmica in vitro. Reduccin Ciertos metales y xenobiticos que contienen un grupo aldehido, cetona, disulfuro, sulfxido, quinona, N-xido, alqueno, azo o nitro a menudo se reducen in vivo, aunque a veces resulta difcil averiguar si la reaccin procede de manera enzimtica o no enzimtica por interaccin con agentes reductores. Algunos de estos grupos funcionales se pueden reducir u oxidar.

Reduccin de grupos azo y nitro


Se cataliza por la microflora intestinal y por dos enzimas hepticas: citocromo P-450 y NAD(P)H-quinona oxidorreductasa. Las reacciones requieren NAD(P)H y quedan inhibidas por el oxgeno. El ambiente anaerobio de la parte baja del tubo digestivo es idneo para la reduccin de grupos azo y nitro; es por ello que la microflora intestinal contribuye mucho a estas reacciones. La mayor parte de las reacciones catalizadas por el citocromo P-450 supone oxidacin de xenobiticos. La reduccin de grupos azo y nitro son ejemplos en los cuales, en condiciones de tensin baja de oxgeno, el citocromo P-450 puede catalizar la reduccin de xenobiticos. La activacin de ciertos tumorgenos qumicos hacia metabolitos reactivos con DNA emplea varias enzimas biotransformadoras y puede ocurrir en ms de un tejido. Las valoraciones in vitro para genotoxicidad no tienen en cuenta biotransformacin por la microflora intestinal o, en algunos casos, las enzimas fase II (conjugantes).

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Reduccin de grupos carbonilo La reduccin de ciertos aldehdos hacia alcoholes primarios, y de cetonas hacia alcoholes secundarios es catalizada por la alcohol deshidrogenasa y una familia de carbonilreductasas. Estas ltimas son enzimas dependientes del NADPH que se encuentran en la sangre y la fraccin citoslica del hgado, riones, cerebro y otros tejidos. En el citosol del hgado de rata, la reduccin de quinonas es catalizada de manera primaria por la DT-diaforasa (vase "Reduccin de quinona", ms adelante), en tanto en el citosol del hgado de seres humanos, la reduccin de quinona se cataliza tanto por medio de la DT-diaforasa como por carbonilreductasas. En ciertos casos, la alcohol deshidrogenasa puede catalizar la reduccin de aldehdos hacia alcoholes. Reduccin de grupos disulfuro Este tipo de reduccin, mediante glutatin, es un proceso de tres pasos, el ltimo de los cuales se cataliza por la glutatin reductasa. Los primeros pasos pueden catalizarse por la glutatin S-transferasa, o pueden ocurrir de manera no enzimtica. Reduccin de grupos sulfxido y N-xido Se ha informado que las enzimas dependientes de tiorredoxina en el citosol heptico y renal reducen sulfxidos, que pueden formarse por citocromo P-450 o monooxigenasas que contienen flavina. Se ha sugerido que el reciclado por estos sistemas de enzimas que contrarrestan puede prolongar la vida media de ciertos xenobiticos. Del mismo modo en que la reduccin de grupos sulfxido puede revertir el efecto de la sulfooxidacin, la reduccin de N-xidos puede revertir la N-oxigenacin de aminas, que se forman mediante monooxigenasas que contienen flavina y posiblemente citocromo P-450. La reduccin (dependiente de NADPH) de N-xidos en microsomas hepticos parece catalizarse mediante el citocromo P-450. Reduccin de quinona Las quinonas pueden reducirse hacia hidroquinonas mediante la NAD(P)H-quinona oxidorreductasa, una flavoprotena citoslica tambin conocida como DT-diaforasa. Adems de las quinonas, los sustratos para la DT-diaforasa incluyen diversos compuestos en potencia txicos, entre ellos epxidos quinona, iminas quinona, colorantes azo y derivados C-nitroso de arilaminas. La segunda va de reduccin de quinona es catalizada por la NADPHcitocromo P-450 reductasa (una flavoprotena microsmica), y da por

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resultado la formacin de un radical libre semiquinona mediante una reduccin de un electrn de la quinona. Las semiquinonas son fcilmente autooxidables, lo que da pie a oxidacin no estoiquiomtrica del NADPH y consumo de oxgeno. El estrs relacionado con la autooxidacin de un radical libre semiquinona, que produce un anin superxido, perxido de hidrgeno y otras especies de oxgeno activas, puede ser en extremo citotxico. Las concentraciones de DT-diaforasa suelen estar altas en clulas tumorales. Esto tiene inferencia para la quimioterapia del cncer con frmacos que son biotransformados por la DT-diaforasa. Esta ltima es inducible hasta 10 veces mediante dos clases de agentes, que se han clasificado como inductores bifuncionales y monofuncionales. Los agentes bifuncionales inducen enzimas tanto de la fase I (como la enzima del citocromo P-450 conocida como CYP1A1) como de la fase II (como la glutatin S-transferasa y uridindifosfato [UDP]-glucuronosiltransferasa). Los agentes monofuncionales inducen a la DTdiaforasa y a las enzimas de la fase II, pero no inducen a la CYP1A1. Los agentes monofuncionales pueden subdividirse en dos clases: los que producen estrs oxidativo por medio de ciclos de oxidorreduccin (p. ej., quinona, menadiona y los antioxidantes fenlicos tert-butilhidroquinona y 3,5-di-tert-butilcatecol) y los que producen estrs oxidativo al agotar el glutatin (p. ej., fumaratos, maleatos, acrilatos, isotiocianatos y otros aceptores de Michael que reaccionan con el glutatin).

Deshalogenacin La deshalogenacin reductiva comprende el reemplazo de un algeno por hidrgeno. En la deshalogenacin oxidativa, un algeno y un hidrgeno en el mismo tomo de carbono quedan reemplazados por oxgeno. Dependiendo de la estructura del haloalcano, la deshalogenacin oxidativa conduce a la formacin de un acilhalido o aldehido. Un tercer mecanismo de deshalogenacin comprende la eliminacin de los halgenos en tomos de carbn adyacentes para formar un doble enlace de carbono a carbono. Una variacin de este tercer mecanismo es la deshidrohalogenacin, en la cual un halgeno y un hidrgeno en tomos de carbono adyacentes se eliminan para formar un doble enlace entre carbono y carbono. Las deshalogenaciones reductiva y oxidativa son catalizadas por el citocromo P-450. Las reacciones de deshalogenacin que dan pie a la formacin de doble enlace son catalizadas por el citocromo P-450 y la glutatin S-transferasa. Estas reacciones tienen importancia en la biotransformacin y la activacin metablica de varios alanos hidrogenados.

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La hepatitis por halotano en seres humanos es una forma rara pero grave de necrosis heptica relacionada con exposicin repetida a este anestsico voltil. En seres humanos, al igual que en cobayos, la hepatotoxicidad por halotano parece sobrevenir por la deshalogenacin oxidativa del halotano. El halotano se activa mediante el citocromo P-450 hacia trifluoroacetilhaloide, que se une de manera covalente a protenas y desencadena una respuesta inmunitaria. Otros anestsicos voltiles, como enflurano, metoxiflurano e isoflurano, pueden convertirse en acilhalidos que forman inmungenos al unirse de manera covalente a protenas. Adems de explicar casos raros de hepatitis por enflurano, este mecanismo de hepatotoxicidad tambin puede explicar los informes de una sensibilizacin cruzada entre el enflurano y el halotano, en la cual el primero causa dao heptico en pacientes que tuvieron exposicin previa al segundo. Oxidacin Sistemas de oxidacin-reduccin de alcohol, aldehido y cetona Los alcoholes, aldehidos y cetonas se oxidan o reducen mediante diversas enzimas, entre ellas la alcohol deshidrogenasa, aldehido deshidrogenasa, aldehido oxidasa y carbonilreductasa. La alcohol deshidrogenasa (ADH) es una enzima citoslica que contiene zinc, presente en varios tejidos, entre ellos el hgado (que tiene las concentraciones ms altas, los riones, los pulmones y la mucosa gstrica). Las isozimas de la alcohol deshidrogenasa difieren en su capacidad para oxidar el etanol. Estas isozimas, como la alcohol deshidrogenasa atpica, son la causa de la conversin inhabitualmente rpida del etanol hacia acetaldehido en 85% de las poblaciones japonesa y china. La oxidacin del etanol en el estmago difiere un poco de la que ocurre en el hgado. En comparacin con alcohol deshidrogenasa heptica, la gstrica tiene afinidad ms baja (Km [constante de Michaelis] ms alta) por el alcohol; aun as, puede limitar la biodisponibilidad sistmica del alcohol. Esta eliminacin de primer paso de alcohol por la alcohol deshidrogenasa gstrica puede ser importante, dependiendo de la manera en la cual se consume el alcohol; las dosis grandes durante un periodo breve producen concentraciones altas de etanol en el estmago, lo que compensa la Km alta de la alcohol deshidrogenasa gstrica. Las mujeres tienen actividad ms baja de esta ltima que los varones, y la actividad de dicha enzima tiende a ser ms baja en alcohlicos. Algunas mujeres alcohlicas no tienen alcohol deshidrogenasa gstrica detectable, y las concentraciones sanguneas de etanol despus de consumo de alcohol por va oral son las mismas que las que se obtienen despus de administracin por va intravenosa. La activi-

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dad de alcohol deshidrogenasa gstrica disminuye durante el ayuno, lo que es una razn por la cual el alcohol produce ms intoxicacin cuando se consume con el estmago vaco. Los alcoholes pueden oxidarse hacia aldehdos mediante enzimas que no son alcohol deshidrogenasa. en microsomas y peroxisomas, aunque stas son menos importantes desde el punto de vista cuantitativo que la alcohol deshidrogenasa para la oxidacin del etanol. El sistema microsmico oxidante de etanol es la enzima del citocromo P-450, CYP2EI. La enzima peroxismica correspondiente es la catalasa. La aldehido deshidrogenasa (ALDH) oxida aldehdos hacia cidos carboxlicos con NAD + como el cofactor. Las enzimas aldehdo deshidrogenasa se dividen en tres clases. Los miembros de la clase I (ALDH I) son enzimas citoslicas que oxidan una amplia variedad de aldehidos xenobiticos. Los miembros de la clase 2 (ALDH2) son enzimas mitocondriales que, en virtud de su K baja (afinidad alta), se encargan principalmente de oxidar aldehidos simples, como el acetaldehido. Los miembros de la clase 3 (ALDH3) son enzimas citoslicas que se encuentran en el estmago y algunos otros tejidos extrahepticos. La oxidacin del etanol mediante la alcohol deshidrogenasa y la aldehido deshidrogenasa conduce a la formacin de cido actico, que se oxida con rapidez hacia dixido de carbono y agua. Aun as, en ciertos casos, los alcoholes se convierten en cidos carboxlicos txicos, como en el caso del etanol y el etilenglicol, que se convierten por medio de intermediarios aldehido en cido frmico y cido oxlico, respectivamente. Los cidos frmico y oxlico son mucho ms txicos que el cido actico. Por esta razn, la intoxicacin por etanol y etilenglicol se trata a menudo con etanol, que inhibe de manera competitiva la oxidacin de metanol y etilenglicol por la alcohol deshidrogenasa y la aldehido deshidrogenasa. El potente inhibidor de la aldehido deshidrogenasa, 4-metilpirazol (fomepizol), tambin se utiliza para tratar intoxicacin por metanol y etilenglicol. Los aldehidos tambin pueden oxidarse mediante la aldehido oxidasa y la xantinooxidasa. La aldehido oxidasa en el citosol heptico se reduce y despus se vuelve a oxidar mediante oxgeno molecular; por ende, funciona como una oxidasa verdadera. El oxgeno que se incorpora en el xenobitico se deriva del agua ms que del oxgeno; esto distingue a las oxidasas de las oxigenasas. El nombre aldehido oxidasa es un poco desacertado porque la enzima puede oxidar diversos pirrles, y piridinas, pirimidinas, purinas y pteridinas sustituidos. Los aldehidos que se generan mediante el citocromo P-450 tambin pueden oxidarse ms mediante el citocromo P-450 hacia cidos carboxlicos. En contraste con la aldehido oxidasa, la oxidacin dependiente del citocromo P-450 de alcoholes y aldehidos, ocurre en microsomas y procede mediante oxigenacin, de modo que el oxge-

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no incorporado en el sustrato se deriva del oxgeno molecular, no del agua. Algunos de los sustratos oxidados mediante la aldehido oxidasa tambin se oxidan mediante la xantinooxidasa. Monoaminooxidasa (MAO), diaminooxidasa (DAO) y poliaminooxidasa (PAO) Pueden catalizar la desaminacin oxidativa de aminas primarias, secundarias y terciarias. Los sustratos para estas enzimas incluyen varias aminas que ocurren de manera natural. La desaminacin oxidativa de aminas primarias produce amoniaco y un aldehido, en tanto la desaminacin oxidativa de aminas secundarias produce una amina primaria y un aldehido. Los aldehidos por lo general se oxidan ms por otras enzimas hacia los cidos carboxlicos correspondientes, aunque en algunos casos se reducen a alcoholes. La MAO es una flavoprotena mitocondrial presente en el hgado, rones, intestino, plaquetas sanguneas y tejido neuronal. Hay al menos dos formas de MAO, llamadas MAO-A y MAO-B, en el hgado y otros tejidos. Casi todos los tejidos contienen ambas formas de la enzima, cada una codificada por un gen distinto, aunque algunos tejidos slo expresan MAO. Aunque no se encuentra en las mitocondrias, la PAO semeja a la MAO en su requerimiento de cofactor, y mecanismo de accin bsico. Ambas toxinas utilizan el oxgeno como un aceptor de electrones, lo que suscita la produccin de perxido de hidrgeno. El inhibidor de la MAO pargilina tambin inhibe a la PAO. El anticonvulsivo milacemida es uno de los pocos sustratos xenobiticos para la PAO, aunque tambin es un sustrato para MAO. La diaminooxidasa es una enzima citoslica dominante, que contiene cobre, dependiente de piridoxal fosfato, presente en el hgado, linones, intestino y placenta. Sus sustratos preferidos incluyen histamina y diaminas alquilo simples con una longitud de cadena de 4 (putrescina) o 5 (cadaverina) tomos de carbono. Las diaminas con cadenas de carbono de ms de 9 no son sustratos para la DAO, aunque pueden oxidarse por la MAO.

Aromatizacin
Esto comprende la introduccin de mltiples dobles enlaces para lograr cierta semejanza de aromaticidad. La aromatizacin de xenobiticos es una reaccin rara. Cooxidacin dependiente de peroxidasa La biotransformacion oxidativa de xenobiticos por lo general exige las formas reducidas de los cofactores nucletido piridina, NADPH y

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NADH. Una excepcin es la biotransformacin de xenobiticos mediante peroxidasas, que acoplan la reduccin del perxido de hidrgeno y de hidroperxidos lpidos a la oxidacin de otros sustratos, proceso conocido como cooxidacin. Varias peroxidasas catalizan la biotransformacin de xenobiticos, y estas enzimas ocurren en diversos tejidos y tipos de clulas. La prostaglandina H sintasa (PHS) es la peroxidasa ms estudiada comprendida en la biotransformacin de xenobiticos; posee dos actividades catalticas: una de ciclooxigenasa, que convierte el cido araquidnico en el endoperxido-hidroperxido cclico PGG, (la adicin de dos molculas de oxgeno a cada molcula de cido araquidnico), y una de peroxidasa, que convierte el hidroperxido en el alcohol correspondiente PGH, (acompaado por la oxidacin de xenobiticos). La prostaglandina H sintasa y otras peroxidasas tienen importancia en la activacin de xenobiticos hacia metablitos txicos o tumorgenos, particularmente en tejidos extrahepticos que contienen cifras bajas de citocromo P-450. En ciertos casos, la oxidacin de xenobiticos por las peroxidasas comprende transferencia directa del oxgeno perxido al xenobitico. Esta transferencia directa no es el nico mecanismo de oxidacin de xenobiticos por las peroxidasas, ni es el ms frecuente. Los xenobiticos que pueden servir como donadores de electrones, como aminas y fenoles, pueden oxidarse hacia radicales libres durante la reduccin de un hidroperxido. En este caso, el hidroperxido an se convierte en el alcohol correspondiente, pero el oxgeno perxido se reduce haca agua en lugar de ser incorporado en el xenobitico. Por cada molcula de hidroperxido reducida (que es un proceso de dos electrones), pueden oxidarse dos molculas de xenobitico (cada una por medio de un proceso de un electrn). Las clases de compuestos importantes que sufren oxidaciones de un electrn mediante peroxidasa incluyen aminas aromticas, fenoles, hidroquinonas e hidrocarburos policclicos. Muchos de los metabolitos que se producen son electrofilos reactivos. La unin de estos metabolitos reactivos al DNA se cree que es el mecanismo subyacente mediante el cual varias aminas aromticas causan cncer de la vejiga en seres humanos y perros. En algunos casos, la oxidacin de un electrn de una amina conduce a N-desalquilacin. Muchos compuestos fenlicos pueden servir como sustratos reductores para la peroxidasa prostaglandina H sintasa. Los radicales fenoxilo producidos mediante reacciones de oxidacin de un electrn pueden ser objeto de diversas reacciones, incluso unin a nuclefilos crticos, como protena y DNA, reduccin por antioxidantes como el glutatin, y autoacoplamiento. Las reacciones de radicales fenoxilo son anlogas a las de los radicales libres centrados en nitrgeno que se producen durante la oxidacin de un electrn de aminas aromticas mediante la PSH.

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La prostaglandina H sintasa es singular entre las peroxidasas porque puede generar hidroperxidos y catalizar reacciones dependientes de peroxidasa. La biotransformacin de xenobiticos mediante la prostaglandina H sintasa est controlada por la disponibilidad de cido araquidnico. La biotransformacin de xenobiticos por otras peroxidasas est controlada por la disponibilidad de sustratos hidroperxido. El perxido de hidrgeno es un producto normal de la respiracin celular, y pueden formarse perxidos lpidos durante la peroxidacin lpida. Las concentraciones de estos perxidos y su disponibilidad para reacciones de peroxidasa dependen de la eficacia de la recoleccin de hidroperxido por la glutatin peroxidasa y la catalasa. Monooxigenasas que contienen flavina El hgado, riones o pulmones contienen una o ms monooxigenasas que contienen FAD (flavina adenina dinucletido) (FMO) que oxidan el heterotomo nitrgeno, azufre y fsforo nuclefilo de diversos xenobiticos. Al igual que el citocromo P-450, las monooxigenasas que contienen FAD son enzimas microsmicas que requieren NADPH y O2, y muchas de las reacciones catalizadas por dichas enzimas tambin pueden catalizarse mediante el citocromo P-450. Se han creado varias tcnicas in vitro para distinguir entre reacciones catalizadas por monooxigenasas que contienen FAD y las catalizadas por citocromo P-450. En contraste con este ltimo, la monooxigenasa que contiene FAD es lbil al calor y puede inactivarse en ausencia de NADPH al calentar los microsomas hasta 50C durante un minuto. En comparacin, el citocromo P-450 puede inactivarse con detergente no inico, como Emulgen 911 al 1%, que tiene un efecto mnimo sobre la actividad de monooxigenasa que contiene FAD. Los anticuerpos producidos contra enzimas P-450 purificadas pueden usarse no slo para establecer la funcin del citocromo P-450 en una reaccin microsmica, sino tambin para identificar la enzima P-450 particular que cataliza la reaccin. En contraste, los anticuerpos producidos contra monooxigenasa que contiene FAD, purificada, no inhiben la enzima. El uso de inhibidores qumicos para verificar la contribucin relativa de la monooxigenasa que contiene FAD y del citocromo P-450 a las reacciones microsmicas a menudo se complica por una falta de especificidad. La situacin se complica ms por la observacin de que las diversas formas de monooxigenasas que contienen FAD difieren en su estabilidad trmica y sensibilidad a detergentes, y a otros reguladores qumicos. La monooxigenasa que contiene FAD cataliza la oxidacin de aminas terciarias nuclefilas hacia N-xidos, aminas secundarias hacia hidroxilaminas y nitronas, y aminas primarias hacia hidroxilaminas y

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oximas; tambin oxida varios xenobiticos que contienen azufre (como tioles, tioteres, tionas y tiocarbamatos) y fosfinas hacia S y P-xidos, respectivamente. Las hidrazinas, yoduros, seleniuros y los compuestos y seleniuros que contienen boro tambin son sustratos para la monooxigenasa que contiene FAD. En general, las reacciones catalizadas por esta ltima enzima son reacciones de desintoxicacin, aunque hay excepciones. Despus que la porcin flavina adenina dinucletido es reducida por el NADPH, el cofactor oxidado, NADP+ permanece unido a la enzima, que despus se une al oxgeno para producir un perxido (esto es, la 4a-hidroperoflavina del flavina adenina dinucletido). El perxido es relativamente estable, quiz porque el sitio activo de la monooxigenasa que contiene FAD comprende residuos aminocidos lipfilos no nuclefilos. Durante la oxigenacin de xenobiticos, la 4a-hidroperoxiflavina es convertida en 4a-hidroflavina, con transferencia del oxgeno perxido flavina al sustrato. El paso final en el ciclo cataltico comprende deshidratacin de la 4a-hidroxiflavina (que restituye el flavina adenina dinucletido a su estado en reposo, oxidado) y liberacin de NADP+. Este paso final tiene importancia porque limita la tasa, y ocurre despus de la oxigenacin del sustrato. En consecuencia, este paso determina el lmite superior de la tasa de oxidacin de sustrato. Por ende, todos los sustratos adecuados para la monooxigenasa que contiene FAD se convierten en productos a la misma tasa mxima (la Vmx est determinada por el paso final en el ciclo cataltico). La unin de la NADP+ a la monooxigenasa que contiene FAD durante la catlisis es importante porque evita la reduccin de oxgeno hacia H2O2 En ausencia de NADP+ unido, la monooxigenasa que contiene FAD funcionara como una NADPH-oxidasa que consumira NADPH y producira estrs oxidativo por produccin excesiva de H2O2 La oxigenacin de sustratos por la monooxigenasa que contiene FAD no conduce a inactivacin de la enzima, aun cuando algunos de los productos son electrfilos fuertes capaces de unirse de manera covalente a nuclefilos crticos y no crticos como protena y glutatin, respectivamente. Los productos de las reacciones de oxigenacin catalizadas por la monooxigenasa que contiene FAD, o la oxigenacin de los mismos sustratos por el citocromo P-450, o ambos, pueden activar al citocromo P-450. Varios xenobiticos que contienen azufre se oxigenan mediante la monooxigenasa que contiene FAD hacia intermediarios reactivos electrfilos. Los metabolitos electrfilos de estos xenobiticos no inactivan a la monooxigenasa que contiene FAD, pero pueden modificar de manera covalente o inactivar protenas circunvecinas, incluso el citocromo P-450. Algunos de estos xenobiticos son sustratos para el citocromo P-450, y su oxigenacin hacia metabolitos electrfilos con-

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duce a inactivacin del citocromo P-450, proceso conocido como inhibicin basada en mecanismo (inactivacin suicida). Las diversas formas de monooxigenasa que contiene FAD son productos de gen distintos con diferentes propiedades fsicas y especificidades de sustrato. Ciertos sustratos se oxigenan de manera estreoespecfica por una enzima monooxigenasa que contiene FAD pero no por otra. Las monooxigenasas que contienen FAD expresadas en microsomas hepticos no se encuentran bajo el mismo control regulador que el citocromo P-450. Las concentraciones de FMO3 en microsomas de hgado de ratn estn diferenciadas desde el punto de vista sexual (femenino > masculino) debido a supresin de la expresin por la testosterona. Sucede lo contrario para las concentraciones de FMO1 en microsomas de hgado de rata, cuya expresin est regulada de manera positiva por la testosterona y de manera negativa por el estradiol. En conejas preadas, la FMO2 pulmonar est regulada de manera positiva por la progesterona o los corticosteroides. Las diferencias de especie en la expresin relativa de la monooxigenasa que contiene FAD y del citocromo P-450 parecen determinar diferencias de especies en la toxicidad de los alcaloides pirrolizidina, senecionina, retrorsina y monocrotalina. La destoxicacin de estos compuestos ocurre mediante la monooxigenasa que contiene FAD, que cataliza la formacin de aminas terciarias N-xidos, pero son activados por el citocromo P-450, que oxida estos alcaloides hacia pirrles que generan electrfilos txicos por medio de la prdida de sustitutivos en el ncleo pirrolizidina. Las ratas tienen una actividad alta de citocromo P-450 formador de pirrol, y actividad baja de monooxigenasa que contiene FAD formadora de N-xido, en tanto sucede lo contrario en cobayos. Esto puede explicar porqu los alcaloides pirrolizidina son muy txicos para ratas pero no para cobayos. Muchas de las reacciones catalizadas por la monooxigenasa que contiene FAD tambin son catalizadas por el citocromo P-450, pero las diferencias de la oxidacin de alcaloides pirrolizidina por la monooxigenasa que contiene FAD y el citocromo P-450 demuestran que esto no siempre es el caso. Citocromo P-450 Entre las enzimas biotransformadoras de la fase I, el sistema de citocromo P-450 ocupa el primer lugar en lo que se refiere a versatilidad cataltica y al nmero absoluto de xenobiticos que destoxica o activa hacia intermediarios reactivos. La concentracin ms alta de enzimas P-450 activas en la biotransformacin de xenobiticos se encuentra en el retculo endoplsmico del hgado (microsomas), pero las enzimas P-450 se hallan en casi todos los tejidos. Las enzimas P-450 micros-

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micas hepticas tienen una participacin muy importante en la determinacin de la intensidad de accin de frmacos y la duracin de la misma, pero tambin intervienen en la destoxicacin de xenobiticos. Las enzimas P-450 en el hgado y los tejidos extrahepticos tienen importancia en la activacin de xenobiticos hacia metabolitos txicos o tumorgenos. Las enzimas P-450 microsmicas y mitocondriales tienen participaciones clave en la biosntesis o la catabolia de hormonas esferoides, cidos biliares, vitaminas liposolubles, cidos grasos y eicosanoides, lo que subraya la versatilidad cataltica del citocromo P-450. Todas las enzimas P-450 son protenas que contienen hem. El hierro hem en el citocromo P-450 por lo general se encuentra en el estado frrico (Fe3+). Cuando se reduce al estado ferroso (Fe2+), el citocromo P450 puede unir ligandos como O2 y monxido de carbono (CO). El complejo entre el citocromo P-450 ferroso y monxido de carbono absorbe luz al mximo a 450 nm, a partir de lo cual se deriva de citocromo P-450. El mximo de absorbancia del complejo de monxido de carbono difiere un poco entre las enzimas P-450 y vara de 447 a 452 nm. Al competir con el oxgeno, el monxido de carbono inhibe al citocromo P-450. El efecto inhibidor del monxido de carbono puede revertirse mediante irradiacin con luz a 450 nm, lo que fotodisocia el complejo de citocromo P-450-monxido de carbono. La reaccin bsica catalizada por el citocromo P-450 es la monooxigenacin, en la cual un tomo de oxgeno se incorpora en un sustrato, designado RH, y el otro se reduce hacia agua con equivalentes reductores derivados del NADPH, como sigue:

Aunque el citocromo P-450 funciona como una monooxigenasa, debido a reacciones de reordenamiento, los productos no se limitan a alcoholes y fenoles. Durante catlisis, el citocromo P-450 se une de manera directa al sustrato y el oxgeno molecular, pero no interacta de modo directo con NADPH o NADH. El mecanismo por el cual el citocromo P-450 recibe electrones desde el NAD(P)H depende de la localizacin subcelular del citocromo P-450. El citocromo P-450 y la NADPH-citocromo P-450 reductasa estn embebidos en la bicapa de fosfolpidos del retculo endoplsmico, lo que facilita su interaccin. El citocromo b5 puede donar el segundo de dos electrones requeridos por el citocromo P-450. Aunque se esperara que esto simplemente aumentara la tasa de catlisis del citocromo P-450, el citocromo b, tambin puede aumentar la afinidad aparente con la cual ciertas enzimas P-450 se unen a sus sustratos. Por ende, el citocromo b, puede incrementar la Vmx o disminuir la Km de reacciones de citocromo P-450. En

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la figura 6-1 se muestra el ciclo cataltico del citocromo P-450. La primera parte del ciclo comprende la activacin de oxgeno, y la parte final, oxidacin de sustrato, que supone la sustraccin de un tomo de hidrgeno o de un electrn desde el sustrato, seguida por restitucin de la unin de oxgeno (recombinacin de radical). Despus de la unin del sustrato a la enzima P-450, el hierro hem se reduce desde el estado frrico (Fe3+) hacia el ferroso (Fe2+) mediante la visin de un electrn nico proveniente de la NADPH-citocromo P-450 reductasa. La reduccin de) citocromo P-450 se facilita mediante unin a sustrato, quiz porque la unin del sustrato en la vecindad de la porcin hem

Fig. 6-1. Ciclo cataltico del citocromo P-450.

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convierte al hierro hem desde un estado de espn bajo hacia uno alto. El oxgeno se une al citocromo P-450 en su estado ferroso, y el complejo de Fe2+O2 se convierte en un complejo Fe2+OOH mediante la visin de un protn (H+) y un segundo electrn, que se deriva de la NADPHcitocromo P-450 reductasa o del citocromo b5. La introduccin de un segundo protn desdobla el complejo de Fe2+OOH para producir agua y un complejo de (FeO)3+, que transfiere su tomo de oxgeno al sustrato. La liberacin del sustrato oxidado regresa al citocromo P-450 a su estado inicial. Si el ciclo cataltico se interrumpe (desacopla) despus que se introduce el primer electrn, el oxgeno se libera como anin superxido Si el ciclo se interrumpe despus de la introduccin del segundo electrn, el oxgeno se libera como perxido de hidrgeno (H2O2). Las especies oxigenantes finales (FeO)3+ pueden generarse de manera directa sobre la transferencia de un tomo de oxgeno desde el perxido y ciertos otros superxidos, un proceso conocido como la derivacin perxido. Por esta razn, ciertas razones P-450 pueden apoyarse por hidroperxidos en ausencia de NADPH-citocromo P-450 reductasa y NADPH. El citocromo P-450 cataliza varios tipos de reacciones de oxidacin, entre ellos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Hidroxilacin de un carbono aliftico o aromtico. Epoxidacin de un doble enlace. Oxigenacin y W-hidroxilacin de heterotomo (S-, N- e I-). Desalquilacin de heterotomo (O-, S- y N-). Transferencia de grupo oxidativo. Desdoblamiento de esteres. Deshidrogenacin.

Los microsomas hepticos de todas las especies de mamferos contienen muchas enzimas P-450, cada una con el potencial de catalizar los diversos tipos de reacciones. En otras palabras, todas las enzimas P-450 expresadas en microsomas hepticos tienen el potencial de catalizar hidroxilacin, epoxidacin, desalquilacin, oxigenacin, deshidrogenacin y otras por el estilo, de xenobiticos. La amplia, y que a menudo se superpone, especificidad de sustrato de las enzimas P-450 microsmicas hepticas excluye la posibilidad de nombrar a estas enzimas segn las reacciones que catalizan. La secuencia de aminocidos de muchas enzimas P-450 se ha determinado, en gran parte mediante tcnicas de DNA recombinante, y esas consecuencias ahora forman la base para la clasificacin y la asignacin de nombres de las enzimas P-450. Los microsomas hepticos humanos pueden contener 15 o ms enzimas P-450 diferentes (CYPIA1, 1A2, 2A6, 2B6, 2C8, 2C9, 2C18, 2C19, 2D6, 2E1, 3A4, 3A5, 3A7, 4A9 y 4A11) que biotransforman

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xenobiticos y sustratos endgenos. Se han encontrado otras enzimas P-450 en microsomas hepticos humanos, pero parecen ser variedades allicas de las enzimas mencionadas, ms que productos de gen distintos. Lamentablemente, un sistema de nomenclatura basado en la estructura no asegura que protenas relacionadas desde el punto de vista estructural en especies diferentes realizarn la misma funcin (ms adelante se proporcionan ejemplos de esas diferencias funcionales). Algunas enzimas P-450 tienen el mismo nombre en todas las especies de mamferos, en tanto otras reciben su nombre de una manera especfica para especie. Sin excepcin, se ha demostrado que las concentraciones y la actividad de cada enzima P-450 varan de un individuo a otro, debido a factores ambientales o genticos. La actividad disminuida de P-450 puede sobrevenir por: 1) una mutacin gentica que bloquea la sntesis de una enzima P-450 o que da pie a la sntesis de una enzima alterada de manera cataltica, o inactiva; 2) exposicin a un factor ambiental (como una enfermedad infecciosa o un xenobitico) que suprime la expresin de enzima P-450, o 3) exposicin a un xenobitico que inhibe o inactiva una enzima P-450 preexistente. Al inhibir al citocromo P-450, un frmaco puede alterar la biotransformacin de otro, lo que posiblemente conduce a una respuesta farmacolgica o toxicolgica exagerada al segundo compuesto. A este respecto, la inhibicin del citocromo P-450 imita los efectos de una deficiencia gentica de la expresin de enzima P-450. La actividad de enzima P450 aumentada puede ser el resultado de: 1) duplicacin de gen que conduce a la expresin excesiva de una enzima P-450; 2) exposicin a factores ambientales, como xenobiticos, que inducen la sntesis de citocromo P-450, o 3) estimulacin de la enzima preexistente por un xenobitico. Aunque la activacin del citocromo P-450 se ha documentado in vitro, slo parece ocurrir in vivo en circunstancias especiales. Aunque se ha documentado la duplicacin de genes P-450 funcionales, la induccin del citocromo P-450 por xenobiticos es el mecanismo ms frecuente por el cual hay aumento de la actividad de enzima P-450. Al inducir al citocromo P-450, un frmaco puede estimular el metabolismo de un segundo frmaco y, as, disminuir su efecto teraputico o aumentarlo. Debido a su amplia especificidad de sustrato, es posible que dos o ms enzimas P-450 puedan contribuir al metabolismo de un compuesto nico. La observacin de que los individuos que tienen deficiencia gentica de una enzima P-450 particular metabolizan poco uno o ms frmacos, ilustra un principio muy importante: a saber, que la tasa de eliminacin de frmacos puede estar determinada en gran parte por una enzima P-450 nica. Esta observacin parece contradecir el hecho de que las enzimas P-450 tienen especificidades de sustrato am-

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plias y que se superponen. La resolucin de esta paradoja aparente yace en el hecho de que si bien ms de una enzima P-450 humana puede catalizar la biotransformacin de un xenobitico, pueden hacerlo con afinidades muy diferentes. En consecuencia, la biotransformacin de xenobiticos in vivo, donde por lo general slo se alcanzan concentraciones bajas de sustrato, a menudo est determinada por la enzima P-450 que tiene la afinidad ms alta (Km aparente ms baja) por el xenobitico. Puesto que la biotransformacin de un xenobitico en seres humanos suele estar dominada por una enzima P-450, se ha puesto considerable atencin a definir la especificidad de sustrato de las enzimas P-450 expresadas en microsomas hepticos humanos (proceso que suele denominarse fenotipificacin de reaccin). Se han creado cuatro mtodos in vitro para fenotipificacin de reaccin. Cada uno tiene sus ventajas y desventajas, y por lo general se requiere una combinacin de mtodos para identificar qu enzima P-450 humana se encarga de metabolizar a un xenobitico. 1. Anlisis de correlacin, una medicin de la tasa de metabolismo de xenobitico mediante varias muestras de microsomas hepticos humanos y una correlacin de las tasas de reaccin con la variacin de las cifras o la actividad de las enzimas P-450 individuales en las mismas muestras microsmicas. 2. Inhibicin qumica, una valoracin de los efectos de los inhibidores de enzima P-450 conocidos, sobre el metabolismo de un xenobi tico por los microsomas hepticos humanos. 3. Inhibicin de anticuerpos, una valoracin de los anticuerpos inhibidores contra enzimas P-450 seleccionadas, sobre la biotransformacin por un xenobitico por microsomas hepticos huma nos. 4. Biotransformacin mediante enzimas P-450 humanas purificadas o expresadas por cDNA, que puede establecer si una enzima P-450 particular puede biotransformar o no a un xenobitico, aunque no aborda si esa enzima P-450 contribuye de manera sustancial a reacciones catalizadas por microsomas hepticos humanos. Cabe recalcar que la fenotipificacin de reaccin in vitro no siempre se realiza con concentraciones de sustrato importantes desde el punto de vista farmacolgico o toxicolgico. Como resultado, la enzima P-450 que parece responsable de la biotransformacin del frmaco in vitro puede no ser la encargada de dicho proceso in vivo. En el cuadro 6-1 se proporcionan listas de sustratos, inhibidores e inductores de cada isozima P-450. Adems de medir ciertas actividades de enzimas, es posible vigilar cambios de las concentraciones de enzimas P-450 especficas mediante

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tcnicas inmunoqumicas, como inmunoelectrotransferencia Western. Cuando la induccin de P-450 comprende transcripcin aumentada de genes o estabilizacin de mRNA, el incremento de las cifras mRNA puede medirse mediante electrotransferencia Northern. Estas tcnicas son en particular tiles para detectar induccin de P-450 por sustancias qumicas que unen de manera estrecha al sitio activo de las enzimas P-450 y, as, enmascaran su deteccin mediante valoraciones enzimticas. REACCIONES DE ENZIMAS FASE II Las reacciones de biotransformacin fase II incluyen glucuronidacin, sulfacin, acetilacin, metilacin, conjugacin con glutatin (sntesis de cido mercaptrico), y conjugacin con aminocidos. Los cofactores para estas reacciones (fig. 6-2) reaccionan con grupos funcionales que estn presentes en el xenobitico o se inducen/exponen durante la biotransformacin fase I. Con la excepcin de la metilacin y la acetilacin, las reacciones de biotransformacin fase II originan un incremento grande de la hidrofilicidad del xenobitico, de modo que favorecen mucho la excrecin de sustancias qumicas extraas. La glucuronidacin, sulfacin, acetilacin y metilacin comprenden reacciones con cofactores activados o de "alta energa", en tanto la conjugacin con aminocidos o glutatin abarca reacciones con xenobiticos activados. Casi todas las enzimas biotransformadoras fase II estn localizadas en el citosol; una excepcin notable son las UDP-glucuronosiltransferasas, que son enzimas microsmicas. Las reacciones fase II por lo general proceden mucho ms rpido que las de la fase I, como las catalizadas por el citocromo P-450. Por ende, la tasa de eliminacin de xenobiticos cuya excrecin depende de la biotransformacin por citocromo P-450 seguida por conjugacin fase II, regularmente est determinada por la primera reaccin. Glucuronidacin Es una va importante de biotransformacin de xenobiticos en especies de mamferos, salvo por miembros de la familia de los gatos. La glucuronidacin requiere el cofactor uridindifosfato-cido glucurnico (UDP-cido glucurnico), y la reaccin es catalizada por UDP-glucuronosiltransferasas, que se localizan en el retculo endoplsmico del hgado y otros tejidos. El sitio de glucuronidacin por lo general es un heterotomo nuclefilo rico en electrones (O, N o S). Por ende, los sustratos para la glucuronidacin contienen grupos funcionales como alcoholes y fenoles alifticos (que forman teres O-glucurnido), cidos carboxlicos (que forman esteres O-glucurnido), aminas aromticas y alifticas primarias y secundarias que forman N-glucurni-

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dos), y grupos sulfhidrilo libres (que forman S-glucurnidos). En seres humanos, la amina terciaria tripelenamina tambin es un sustrato para la N-glucuronidacin. Ciertos xenobiticos, como fenilbutazona y la sulfinpirazona, contienen tomos de carbono que son suficientemente nuclefilos para formar C-glucurnidos. Adems de muchos xenobiticos, los sustratos para la glucuronidacin incluyen varios compuestos endgenos como bilirrubina, hormonas esteroides y hormonas tiroideas. Los conjugados glucurnido de xenobiticos y compuestos endgenos son conjugados polares, hidrosolubles, que se eliminan desde el organismo en la orina o la bilis. El hecho de si los glucurnidos se excretan del organismo en la bilis o la orina depende del tamao de la aglicona (compuesto original o metabolito de la fase I). Los lmites de peso molecular para la va preferida de excrecin varan entre especies de mamferos. La porcin de cido carboxlico del cido glucurnico, que est ionizada a pH fisiolgico, favorece la excrecin porque: 1) aumenta la solubilidad acuosa del xenobitico, y 2) es reconocida por los sistemas de transporte aninicos biliar y renal, lo que permite que los glucurnidos se secreten hacia la orina y la bilis. El cofactor para la glucuronidacin se sintetiza a partir de la glucosa-1-fosfato, y el enlace entre el cido glucurnico y UDP tiene una configuracin . Esta configuracin protege al cofactor contra hidrlisis mediante la -glucuronidasa. Aun as, los glucurnidos de xenobiticos tienen una configuracin . Esta inversin de la configuracin ocurre porque los glucurnidos se forman por ataque nuclefilo por un tomo rico en electrones (regularmente O, S) en el UDP-cido glucurnico, y este ataque ocurre en el lado opuesto del enlace entre el cido glucurnico y UDP. En contraste con el cofactor UDP-cido glucurnico, los xenobiticos conjugados con cido glucurnico son sustratos para la -glucuronidasa. Aunque se encuentra en los lisosomas de algunos tejidos de mamferos, la microflora intestinal contribuye con considerable actividad de -glucuronidasa. La enzima intestinal puede liberar la aglicona, que puede resorberse y entrar a un ciclo llamado circulacin enteroheptica, que retrasa la eliminacin de xenobiticos. El C-terminal de todas las UDP-glucuronosiltransferasas contiene un dominio que abarca la membrana, que fija a la enzima en el retculo endoplsmico. La enzima da hacia la luz del retculo endoplsmico, donde tiene colocacin ideal para conjugar xenobiticos lipfilos y sus metabolitos generados por el citocromo P-450 y otras enzimas microsmicas de la fase I. La orientacin hacia las UDP-glucuronosiltransferasas hacia la luz plantea un problema porque el UDP-cido glucurnico es un cofactor hidrosoluble sintetizado en el citoplasma. Se ha postulado que un transportador traslada este cofactor en la luz del retculo endoplsmico, y puede tambin transportar el UDP (el

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Fig. 6-2. Estructuras de cofactores para la biotransformacin fase II. El grupo funcional que reacciona con los xenobiticos o que se transfiere a los mismos se muestra en negritas.

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Fig. 6-2 (continuacin).

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subproducto de la glucuronidacin) de regreso hacia el citoplasma para sntesis de UDP-cido glucurnico. In vitro, la glucuronidacin de xenobiticos por los microsomas hepticos puede estimularse por los detergentes, que alteran la bicapa de lpidos del retculo endoplsmico y permiten que las UDP-glucuronosiltransferasas tengan acceso libre al UDP-cido glucurnico. La existencia de muchas formas de UDP-glucuronosiltransferasa es sugerida por vez primera por la observacin de que en ratas los cambios de las tasas de glucuronidacin vinculados con el desarrollo eran dependientes del sustrato, y la glucuronidacin de xenobiticos podra quedar afectada de manera diferencial por el tratamiento de ratas con sustancias qumicas que se sabe inducen al citocromo P-450. Ahora est claro que las UDP-glucuronosiltransferasas expresadas en los microsomas de hgado de rata pertenecen a dos familias de genes (UGT1 y UGT2), cada una de las cuales contiene al menos cuatro miembros. Los miembros de la familia I se forman por empalme alterno de un gen nico, en tanto todos los miembros de la familia 2 son productos de genes distintos. La glucuronidacin regularmente produce destoxicacin de xenobiticos y de endobiticos en potencia txicos, como la bilirrubina, de tal modo que la glucuronidacin en general se considera un proceso beneficioso. Sin embargo, las hormonas esteroides glucuronidadas en el anillo D (pero no el anillo A) causan colestasis, y la induccin de la actividad de la UDP-glucuronosiltranferasa ha quedado comprendida como un mecanismo epigentico de formacin de neoplasia tiroidea en roedores. Los inductores de UDP-glucuronosiltransferasas producen un decremento de las concentraciones sricas de hormona tiroidea, lo que desencadena un incremento compensador de la hormona estimulante del tiroides (TSH). Durante la exposicin sostenida al agente inductor de la enzima, la estimulacin prolongada del tiroides por TSH (> seis meses) da por resultado aparicin de neoplasia de clulas foliculares del tiroides. La glucuronidacin seguida por excrecin biliar es una importante va de la biotransformacin de la tiroxina en roedores, en tanto la desyodacin es la principal va (hasta 85%) del metabolismo de la tiroxina en seres humanos. En contraste con la situacin en roedores, la estimulacin prolongada del tiroides por la TSH en seres humanos slo producir neoplasias malignas en circunstancias excepcionales, y quiz nicamente junto con alguna anormalidad del tiroides. Por ende, las sustancias qumicas que producen neoplasias tiroideas en ratas o ratones al inducir la actividad de la UDP-glucuronosiltransferasa tienen pocas probabilidades de causar esas neoplasias en seres humanos. En apoyo a esta conclusin, datos epidemiolgicos sugieren que el fenobarbital y otros anticonvulsivos no funcionan como promotores de neoplasias tiroideas en seres humanos.

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En algunos casos, la glucuronidacin representa un fenmeno importante en la toxicidad de xenobiticos. Por ejemplo, las aminas aromticas que producen cncer de la vejiga, como el 2-aminonaftalato y el 4-aminobifenil, sufren N-hidroxilacin en el hgado, seguida por N-glucuronidacin de la amina N-hidroxiaromtica resultante. Los N-glucurnidos, que se acumulan en la orina de la vejiga, son inestables en pH cido y, as, se hidrolizan a la amina N-hidroxiaromtica tumorgena inestable correspondiente. Varios frmacos, incluso los NSAID diclofenac, diflunisal, etodolac, ketoprofn, suprofn y tolmetn, contienen una porcin de cido carboxlico que es objeto de glucuronidacin para formar un acilglucurnido reactivo. Los neoantgenos formados por unin de acilglucurnidos a protena pueden ser la causa de raros casos de hepatitis inmunitaria inducida por NSAID. La unin de acilglucurnidos a la protena puede comprender reacciones de isomerizacin que dan pie a la retencin de una porcin de glucurnido reordenada. La formacin de un neoantgeno frecuente (uno que contiene una porcin de cido glucurnico reordenada) podra explicar las reactividades cruzadas de origen alrgico (sensibilizacin cruzada) que se observa en diferentes NSAID.

Sulfacin Muchos de los xenobiticos y de los sustratos endgenos que son objeto de O-glucuronidacin tambin sufren conjugacin con sulfato. Esta ltima por lo general produce un ster de cido sulfrico muy hidrosoluble. La reaccin es catalizada por las sulfotransferasas, un grupo de enzimas solubles que se encuentran principalmente en el hgado, riones, tubo digestivo, pulmones, plaquetas y cerebro. El cofactor para la reaccin es el 3'-fosfoadenosina-5'-fosfosulfato (PAPS) (fig. 6-2). La conjugacin con sulfato, de alcoholes alifticos y fenoles, R-OH, procede como sigue:

La conjugacin con sulfato comprende la transferencia de SO, (no de SO4~) desde el 3'-fosfoadenosina-5'-fosfosulfato hacia el xenobitico. La sulfacin no se limita a fenoles y alcoholes alifticos (que suelen ser los productos de la biotransformacin fase I), aunque stos representan los grupos grandes de sustratos para las sulfotransferasas. En todos los casos, la reaccin de conjugacin supone ataque nuclefilo de oxgeno o nitrgeno sobre el tomo de azufre electrfilo en el 3'-fosfoadenosina-5'-fosfosulfato, con desdoblamiento del enlace

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fosfosulfato. En el cuadro 6-2 se listan algunos ejemplos de xenobiticos y compuestos endgenos que son objeto de sulfacin sin biotransformacin previa por enzimas fase I. Un nmero an mayor de xenobiticos es objeto de sulfacin despus que un grupo hidroxilo queda expuesto o se introduce durante biotransformacin fase II. Los cidos carboxlicos pueden conjugarse con cido glucurnico, pero no con sulfato. Empero, varios cidos carboxlicos (como cido benzoico, cido naftoico, cido naftilactico, cido saliclico y naproxn) son inhibidores competitivos de las sulfotransferasas. Los conjugados sulfato de xenobiticos se excretan principalmente en la orina. Los que se excretan en la bilis pueden hidrolizarse por las arilsulfatasas presentes en la microflora intestinal, lo que contribuye a la circulacin enteroheptica de ciertos xenobiticos. Las sulfatasas tambin se encuentran en el retculo endoplsmico y los lisosomas, donde hidrolizan de manera primaria sulfatos de compuestos endgenos. Se entiende su participacin en la disposicin de conjugados sulfato. Algunos conjugados sulfato son sustratos para ms biotransformacin. El 3'-fosfoadenosina-5'-fosfosulfato donador de sulfato se sintetiza a partir de sulfato inorgnico (SO42-) y ATP en una reaccin de dos pasos: la primera reaccin es catalizada por la ATP sulfurilasa, que

Cuadro 6-2. Ejemplos de xenobiticos y compuestos endgenos que son objeto de conjugacin con sulfato

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convierte el ATP y SO42- en adenosina-5'-fosfosulfato (APS) y pirofosfato. La segunda reaccin est catalizada por la adenosina-.5-fosfosulfato cinasa, que transfiere un grupo fosfato desde el ATP hacia la posicin 3 del adenosina-5'fosfosulfato. La principal fuente de sulfato necesaria para la sntesis de 3'-fosfoadenosina-5'-fosfosulfato parece derivarse a partir de la cistena por medio de una secuencia de oxidacin compleja. Puesto que la concentracin de cistena libre es limitada, las concentraciones celulares de 3'-fosfoadenosina-5'-fosfosulfato (~ 75 ) son mucho ms bajas que las de UDP-cido glucurnico (- 350 ) y glutatin (- 10 ). La concentracin relativamente baja de 3'-fosfoadcnosina-5'-fosfosulfato limita la capacidad para sulfacin de xenobiticos. En general, la sulfacin es una va de alta afinidad pero de baja capacidad de la conjugacin de xenobiticos, en tanto la glucuronidacin es una va de baja afinidad pero alta capacidad. El acetaminofn es uno de varios xenobiticos que son sustratos tanto para las sulfotransferasas como para las UDP-glucuronosiltransferasas. La cantidad relativa de conjugados sulfato y glucurnido de acetaminofn depende de la dosis. A dosis bajas, el acetaminofn sulfato es el principal conjugado que se forma, debido a la afinidad alta de sulfotransferasas. Conforme aumenta la dosis, la proporcin de acetaminofn conjugado con sulfato disminuye, en tanto la proporcin conjugada con cido glucurnico aumenta. Se ha identificado ms de una docena de formas de sulfotransferasa en el citosol del hgado de rata. Se sabe que la actividad de estas enzimas vara mucho con el gnero de las ratas y la edad de las mismas. En general, la sulfacin es un medio eficaz para disminuir la actividad farmacolgica y toxicolgica de los xenobiticos. Aun as, hay casos en los cuales la sulfacin aumenta la toxicidad de sustancias qumicas extraas porque ciertos conjugados sulfato son inestables desde el punto de vista qumico y se desintegran para formar especies electrfilas potentes. Metilacin Es una va frecuente pero por lo general menor de biotransformacin de xenobiticos. La metilacin difiere de casi todas las otras reacciones fase II porque por lo general disminuye la hidrosolubilidad de los xenobiticos y enmascara grupos funcionales que por lo dems podran ser conjugados por otras enzimas fase II. El cofactor para la metilacin es laS-adenosilmetionina (SAM) (fig. 6-2). El grupo metilo enlazado al hierro sulfonio en este ltimo compuesto tiene las caractersticas de un ion carbonio, y se transfiere hacia xenobiticos y sustratos endgenos mediante ataque nuclefilo desde un heterotomo rico en electrones (O, S). En consecuencia, los grupos funcionales comprendidos en regiones de metilacin son fenoles, catecoles,

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aminas alifticas y aromticas, N-heterocclicos, y compuestos que contienen sulfhidrilo. La O-metilacin de fenoles y catecoles es catalizada por dos enzimas conocidas como fenol O-metiltransferasa (POMT) y catecol O-metiltransferasa (COMT). La primera es una enzima microsmica que produce metilacin de fenoles pero no de catecoles, y la segunda es una enzima citoslica con la especificidad de sustrato opuesta. La catecol O-metiltransferasa se encuentra en casi todos los tejidos, incluso los eritrocitos, pero las concentraciones ms altas se encuentran en el hgado y los riones. Los sustratos para la catecol O-metiltransferasa incluyen varios neurotransmisores catecolamina. En seres humanos, la catecol O-metiltransferasa est codificada por un gen nico con alelos para una forma de actividad baja (COMTL) y alta (COMTH). En caucsicos, estas variedades allicas se expresan con igual frecuencia, de modo que 25% de la poblacin es homozigota para la enzima de baja o alta actividad, y 50% es heterozigota y tiene actividad intermedia de catecol O-metiltransferasa. La actividad de catecol Ometiltransferasa en general es ms alta en afroestadounidenses, debido a una frecuencia ms alta del alelo COMTH (~ 0.75 para sujetos de raza negra en contraposicin con - 0.5 para los de raza blanca). Se han documentado dos N-metiltransferasas en seres humanos. La primera se conoce como histamina N-metiltransferasa, que produce metilacin de manera especfica del anillo imidazol de la histamina y de compuestos estrechamente relacionados. La segunda enzima se conoce como nicotinamida N-metiltransferasa, que produce metilacin de compuestos que contienen un anillo piridina, como nicotinamida y nicotina, o un anillo indol, como triptfano y serotonina. En seres humanos, la S-metilacin se caracteriza por dos enzimas, tiopurina metiltransferasa (TPMT) y tiol metiltransferasa (TMT). La TPMT es una enzima citoplsmica que produce metilacin de manera preferente de los compuestos aromticos y heterocclicos. La TMT es una enzima microsmica que produce metilacin de manera preferente de compuestos sulfhidrilo alifticos. Acetilacin La N-acetilacin es una importante va de biotransformacin de xenobiticos que contienen una amina aromtica (R-NH2 ) o un grupo hidrazina (R-NH-NH2), que se convierten en amidas aromticas (RNH-COCH3) e hidrazidas (R-NH-NH-COCH3), respectivamente. Los xenobiticos que contienen aminas alifticas primarias rara vez son sustratos para N-acetilacin; los conjugados cistena, una notable excepcin, se forman a partir de conjugados glutatin y se convierten en cidos mercaptricos mediante N-acetilacin en los riones. Al igual que la metilacin, la N-acetilacin enmascara una amina con un gru-

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po no ionizable, de modo que muchos metabolitos N-acetilados son menos hidrosolubles que el compuesto original. Con todo, la N-acetilacin de ciertos xenobiticos facilita su excrecin urinaria. La N-acetilacin de xenobiticos est catalizada por N-acetiltransferasas y requiere el cofactor acetilcoenzima A (acetil-CoA), cuya estructura se muestra en la figura 6-2. Las N-acetiltransferasas son enzimas citoslicas que se encuentran en el hgado y en muchos otros tejidos de casi todas las especies de mamferos. Los seres humanos, conejos y cricetos slo expresan dos N-acetiltransferasas, conocidos como NAT1 y NAT2, en tanto los ratones expresan tres formas distintas de las enzimas, a saber NAT1, NAT2 y NAT3. La NAT1 y NAT2 tambin tienen especificidades de sustrato diferentes pero que se superponen, aunque ningn sustrato es N-acetilado de manera exclusiva por una enzima o la otra. Se han documentado polimorfismos genticos para A'-acetilacin en seres humanos, cricetos, conejos y ratones. Una serie de observaciones clnicas efectuadas durante el decenio de 1950 establecieron la existencia de acetiladores lentos y rpidos del antituberculoso isoniazida. La incidencia del fenotipo acetilador lento es de - 70% en egipcios, saudes y marroques, de - 50% en americanos, australianos y europeos, y de < 25% en chinos, japoneses y coreanos. El fenotipo acetilador lento se origina por diversas mutaciones en el gen que codifica para la NAT2 que disminuye la actividad de NAT2 o la estabilidad de la enzima. Los polimorfismos genticos en NAT2 tienen diversas consecuencias farmacolgicas y toxicolgicas para frmacos que son N-acetilados por esta enzima. Los efectos farmacolgicos del antihipertensor hidralazina son ms pronunciados en acetiladores lentos. Estos ltimos estn predispuestos a varias toxicidades farmacolgicas, entre ellas daos de nervios (neuropata perifrica), por isoniazida y dapsona; lupus eritematoso sistmico, por hidralazina y procainamida, y los efectos txicos de la coadministracin del anticonvulsivo fenitona (difenilhidantona) con isoniazida. Los acetiladores lentos que tienen deficiencia de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa muestran propensin particular a hemolisis por ciertas sulfonamidas. Los acetiladores rpidos estn predispuestos a los efectos mielotxicos de la amonafida porque la N-acetilacin retrasa la eliminacin de este antineoplsico. La posibilidad de que los acetiladores lentos tengan aumento del riesgo de cncer inducido por aminas aromticas est apoyada por el dato de que los perros, que son acetiladores inadecuados, estn muy propensos a cncer de vejiga inducido por amina aromtica. En comparacin, los acetiladores rpidos parecen tener aumento del riesgo de cncer de colon por aminas aromticas heterocclicas. La N-acetilacin de aminas aromticas (una reaccin de destoxicacin) y la O-acetilacin de N-hidroxiaminas aromticas (una reaccin de activacin) pueden revertirse mediante una enzima microsmica lia-

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mada arilacetamida desacelilasa. Esta enzima es similar a, pero distinta de, las carboxilesterasas microsmicas que hidrolizan esteres y amidas. Queda por determinar si la arilacetamida desacetilasa altera el equilibrio general entre destoxicacin y activacin de aminas aromticas. Conjugacin de aminocidos Hay dos vas principales por las cuales los xenobiticos se conjugan con aminocidos. La primera comprende conjugacin de xenobiticos que contienen un grupo cido carboxlico con el grupo amino de aminocidos como glicina, glutamina y taurina (fig. 6-2). Esta va comprende activacin del xenobitico mediante conjugacin con COA, que produce un acil-COA tioter que reacciona con el grupo amino de un aminocido para formar un enlace amida. La segunda va comprende conjugacin de xenobiticos que contienen una hidroxilamina aromtica (amina W-hidroxi aromtica) con el grupo cido carboxlico de aminocidos como serina y prolina. Esta va comprende activacin de un aminocido por la aminoacil-tRNA-sintetasa, que reacciona con una hidroxilamina aromtica para formar un N-ster reactivo. La habilidad de los xenobiticos para ser objeto de conjugacin con aminocidos depende del obstculo esfrico alrededor del grupo cido carboxlico, y por sustituyentes en el anillo aromtico o la cadena lateral aliftica. Adems de la glicina, glutamina o taurina, los aminocidos aceptores para conjugacin de xenobiticos incluyen ornitina, arginina, histidina, serina, cido asprtico y varios dipptidos, como glicilglicina, gliciltaurina y glicilvalina. El aminocido aceptor usado para conjugacin depende tanto de especie como de xenobitico. Conjugacin con glutatin La conjugacin de xenobiticos con glutatin difiere de manera fundamental de su conjugacin con otros aminocidos y dipptidos. Los sustratos para la conjugacin con glutatin incluyen una enorme gama de xenobiticos electrfilos, o xenobiticos que pueden transformarse en electrfilos. En contraste con las amidas formadas mediante conjugacin de xenobiticos a otros aminocidos, los conjugados con glutatin son tioteres, que se forman por el ataque nuclefilo del anin glutatin tiolato (GS) con un tomo de carbono electrfilo en el xenobitico. El glutatin tambin puede conjugar xenobiticos que contienen heterotomos electrfilos (O, N y S). La sntesis de glutatin comprende el enlace pptido entre cisterna y cido glutmico, seguida por formacin de enlace pptido con glicina. La primera reaccin es catalizada por la y-glutamilcistena sintetasa, y la segunda por la glutatin sintetasa. En cada paso, el ATP

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CAPITULO 6

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se hidroliza hacia ADP y tosalo inorgnico. La primera reaccin queda inhibida por la butionina S-sulfoximina, que puede usarse in vivo para disminuir las concentraciones de glutatin en animales experimentales. La conjugacin de xenobiticos con glutatin es catalizada por una familia de glutatin S-transferasas. Estas enzimas se encuentran en casi todos los tejidos, con cifras altas en el hgado, el intestino, los rones, los testculos, las suprarrenales y los pulmones, donde se localizan en el citoplasma (> 95%) y el retculo endoplsmico (< 5%). Los sustratos para glutatin S-transferasa comparten tres caractersticas: son hidrfobos, contienen un tomo electrfilo, y reaccionan de manera no enzimtica con el glutatin a cierta tasa susceptible de medicin. El mecanismo por el cual la glutatin S-transferasa aumenta la tasa de conjugacin con glutatin comprende desprotonacin de GSH haca GS mediante un sitio activo tirosinato (Tir-O-), que funciona como un cataltico base general. La concentracin de glutatin en el hgado es en extremo alta (~ 10 mM); por ende, la conjugacin no enzimtica de ciertos xenobiticos con glutatin puede ser importante. Sin embargo, algunos xenobiticos se conjugan con el glutatin de manera estereoselectiva, lo que indica que la reaccin est catalizada en gran parte por la glutatin S-transferasa. Al igual que el glutatin, las glutatin S-transferasas son en s componentes celulares abundantes, y explican hasta 10% de la protena celular total. Estas enzimas se unen a, almacenan, o transportan, o todos o una combinacin de los anteriores, diversos compuestos que no son sustratos para la conjugacin con glutatin. Los sustratos para la conjugacin con glutatin pueden dividirse en dos grupos: los que son suficientemente electrfilos como para conjugarse de manera directa, y aquellos que primero deben biotransformarse en un metabolito electrfilo. El segundo grupo de sustratos para conjugacin con glutatin incluye intermediarios reactivos producidos durante la biotransformacin fase I o fase II, e incluyen oxiranos (xidos areno y epxidos alqueno), iones mitrenio, iones carbonio y radicales libres. Las reacciones de conjugacin en s pueden dividirse en dos tipos: reacciones de desplazamiento, en las cuales el glutatin desplaza a un grupo que suprime un electrn, y reacciones de adicin, en las cuales el glutatin se agrega a un sistema de doble enlace o de anillo estirado activado. El desplazamiento de un grupo que extrae electrn por el glutatin tpicamente ocurre cuando el sustrato contiene un grupo haloide, sulfato, sulfonato, fosfato o uno nitro (es decir, grupos de salida buenos) fijos a un tomo de carbono alflico o benzlico. La adicin de glutatin a un doble enlace entre carbono y carbono tambin se facilita por la presencia de un grupo cercano que extrae electrn. Por ende, los sustratos para esta reaccin tpicamente contienen un doble enlace fijo a -CN, -CHO, -COOR o -COR.

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Los conjugados con glutatin que se forman en el hgado se pueden excretar intactos en la bilis, o convertir en cidos mercaptricos en los riones y excretarse en la orina. La conversin de conjugados con glutatin en cidos mercaptricos comprende el desdoblamiento secuencial del cido glutmico y la glicina desde la porcin glutatin, seguido por N-acetilacin del conjugado con cistena resultante. Los primeros dos pasos de la sntesis del cido mercaptrico son catalizados por la -glutamiltranspeptidasa y la aminopeptidasa M. Las glutatin S -transferasas microsmicas son distintas de las enzimas solubles. Se han identificado dos glutatin S -transferasas microsmicas: una es una enzima trimrica que conjuga xenobiticos con glutatin, y la otra es una enzima distinta que conjuga el leucotrieno A4 (un epxido lpido derivado del cido araquidnico) con glutatin para formar leucotrieno C4. Esta ltima enzima se conoce como leucotrieno C4 sintasa. La conjugacin con glutatin representa una importante reaccin de destoxicacin porque los electrfilos son especies en potencia txicos que se unen a nuclefilos crticos, como protenas y cidos nucleicos, y causan dao celular y mutaciones genticas. Todas las enzimas que participan en la biotransformacin de xenobiticos tienen el potencial de generar intermediarios reactivos, la mayor parte de los cuales se destoxica hasta cierto grado mediante conjugacin con glutatin. Este ltimo tambin es un cofactor para la glutatin peroxidasa, que tiene importancia en la proteccin de las clulas contra peroxidacin lpida. La resistencia a compuestos txicos a menudo se relaciona con una expresin excesiva de glutatin S-transferasa. En algunos casos, la conjugacin con glutatin aumenta la toxicidad de un xenobitico. Se han identificado cuatro mecanismos de activacin de xenobiticos dependiente de glutatin: I) formacin de conjugados con glutatin de haloalcanos, tiocianatos orgnicos y nitrosoguanidas que liberan un metabolito txico; 2) formacin de conjugados con glutatin de dihaloalcanos adyacentes que son inherentemente txicos porque pueden mostrar mostazas azufre electro filas; 3) formacin de conjugados de glutatin de alquenos halogenados que se desintegran hacia metabolitos txicos mediante la beta liasa en los rones, y 4) formacin de conjugados glutatin de quinonas, quinoneiminas, e isotiocianatos, que se desintegran hacia metabolitos txicos mediante la y-glutamiltranspeptidasa y la endopeptidasa M en los rones. BIBLIOGRAFA
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Toxicocintica

Toxicocintica se refiere al modelado y la descripcin matemtica de la evolucin temporal de la disposicin (absorcin, distribucin, biotransformacin y excrecin) de xenobiticos en todo el organismo. En el pasado, el mtodo ms frecuente para caracterizar la cintica de frmacos era representar al organismo como constituido como uno o dos compartimientos incluso si estos ltimos no tenan realidad anatmica o fisiolgica manifiesta. En fecha ms reciente, se han creado modelos farmacocinticos basados en aspectos fisiolgicos, en los cuales las ecuaciones de balance de masa permiten modelar cada rgano o tejido con base en consideraciones fisiolgicas. Cabe recalcar que no hay contradiccin inherente entre los mtodos clsico y basado en aspectos fisiolgicos. La farmacocintica clsica, como se demostrar, requiere ciertas suposiciones que no exigen los modelos basados en consideraciones fisiolgicas. En circunstancias ideales, los modelos farmacocinticos fisiolgicos permiten predecir las concentraciones hsticas, no as los clsicos. Empero, los parmetros fisiolgicos (p. ej., tasa de flujo sanguneo, volumen hstico) y bioqumicos (es decir, tasa de biotransformacin en un tejido particular) apropiados a menudo se desconocen o son inexactos, lo que obstaculiza el modelado frmacocintico significativo basado en aspectos fisiolgicos. TOXICOCINTICA CLASICA Modelo de un compartimiento El anlisis toxicocintico ms simple comprende la medicin de las concentraciones plasmticas de un xenobitico en momentos despus de inyeccin intravenosa rpida. Si los datos obtenidos producen una lnea recta cuando se colocan en un grfico como los logaritmos de las concentraciones plasmticas contra tiempo (fig. 7-1, arriba), la cintica del xenobitico puede describirse con un modelo de compartimiento. Este ltimo modelo describe al organismo como una unidad homognea. Esto no significa que la concentracin de un compuesto es la misma en todo el organismo, pero supone que los cambios que ocurren en la concentracin plasmtica reflejan los de las cifras hsticas. 150

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Fig. 7-1. Representacin esquemtica de la concentracin de un xenobitico en el plasma y tejido con el tiempo en un modelo abierto de un solo compartimiento (panel superior) y uno de dos compartimientos (panel inferior).

La eliminacin de una sustancia qumica desde el organismo, cuya disposicin se describe mediante un modelo de un solo compartimiento, por lo general ocurre por medio de un proceso de primer orden; es

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decir, la tasa de eliminacin en cualquier momento es proporcional a la cantidad de la sustancia qumica en el organismo en ese momento. La eliminacin incluye biotransformacin, exhalacin y excrecin. La constante de tasa de eliminacin de primer orden kel tiene unidades de tiempo recproco (p. ej., min-1 y h-1). La tasa de eliminacin, o kel C, disminuye conforme C lo hace. La expresin matemtica de este proceso de primer orden es una ecuacin monoexponencial, C = C0 . e-kel, donde C es la concentracin plasmtica, kel es la constante de tasa de eliminacin de primer orden, y t es el tiempo de muestreo de sangre. La ecuacin logartmica para esta funcin exponencial tiene la forma general de ecuacin que describe una lnea recta.

Log C0 representa la interceptacin y kel/2.303 la pendiente de la lnea. As, la constante de tasa de eliminacin de primer orden puede depender del grfico de la pendiente del log C contra tiempo. La vida media, o t1/2 de eliminacin, es el tiempo necesario para que la concentracin plasmtica de una sustancia qumica disminuya hacia 50%. Debido a la relacin t1/2= 0.693/kel, la vida media de un compuesto puede calcularse despus que se ha determinado la constante de tasa de eliminacin de primer orden a partir de la pendiente de la lnea. La vida media tambin puede determinarse por medio de inspeccin visual del grfico de log C contra tiempo. Al colocar el logaritmo de concentracin dividido entre la dosis como una funcin del tiempo, se obtiene una lnea recta independiente de la dosis. Esto se conoce como el principio de superposicin. En resumen, las caractersticas importantes de la eliminacin de primer orden, segn un modelo de un compartimiento son como sigue: 1) la tasa a la cual una sustancia qumica se elimina en cualquier momento es directamente proporcional a la cantidad de esa sustancia qumica en el organismo en ese momento, 2) un grfico semilogartmico de la concentracin plasmtica contra tiempo produce una lnea recta nica, 3) la vida media (t1/2) es independiente de la dosis, y 4) la concentracin de la sustancia qumica en el plasma y otros tejidos disminuye por alguna fraccin constante por unidad de tiempo, la constante de tasa de eliminacin (k el ). Modelo de dos compartimientos Despus de la administracin rpida de algunas sustancias qumicas por va intravenosa, el grfico semilogartmico de la concentracin plasmtica contra tiempo no produce una lnea recta sino una curva.

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En esos casos, es necesario un anlisis multicompartamental de los resultados. Algunas sustancias qumicas exigen un tiempo ms prolongado para que su concentracin en los tejidos se equilibre con la plasmtica (fig. 7-1, panel inferior). Esto da por resultado una eliminacin multiexponencial del xenobitico desde el plasma. Se dice que la disposicin de esa sustancia qumica obedece a un modelo de mltiples compartimientos. En el caso ms simple, una curva de este tipo puede resolverse hacia dos trminos monoexponenciales (un modelo de dos compartimientos) y se describe por C = Ae-1 + Be-1, donde A y son constantes de proporcionalidad y y las constantes de tasa con dimensiones de tiempo recproco. Durante la fase de distribucin (), las concentraciones de la sustancia qumica en el plasma disminuyen con mayor rapidez que durante la fase posterior a la distribucin () (tambin denominada como la fase de equilibrio o de eliminacin). El equivalente de la constante de tasa de eliminacin de primer ordenen un modelo de un compartimiento es en uno de dos compartimientos. As, la vida media terminal para la eliminacin de un compuesto que despliega las caractersticas de un modelo de dos compartimientos puede calcularse con la ecuacin = 0.693/t1/2 El perfil de concentracin plasmtica de muchos compuestos no puede describirse de manera satisfactoria mediante una ecuacin con dos trminos exponenciales. A veces se necesitan tres o cuatro de estos ltimos para adaptar una curva para el grfico de log C contra tiempo. Se considera que esos compuestos despliegan caractersticas de modelos abiertos de tres o cuatro compartimientos. Los principios para manejar esos modelos son los mismos que se utilizan para el modelo abierto de dos compartimientos, pero las matemticas son ms complejas. Saturacin de eliminacin Casi todas las sustancias qumicas se eliminan mediante procesos de primer orden. Sin embargo, a medida que la dosis de un compuesto aumenta, su tasa de eliminacin puede disminuir. Esto regularmente se denomina saturacin o cintica de Michaelis-Menten. La biotransformacin, procesos de transporte activos, y unin a protena tienen capacidades finitas y pueden saturarse. Cuando la concentracin de una sustancia qumica en el organismo es ms alta que la KM (concentracin de la sustancia qumica a 50% de la capacidad mxima), la tasa de eliminacin ya no es proporcional a la dosis. La transicin desde cintica de primer orden a cintica de saturacin es importante en toxicologa porque conduce a tiempo de residencia prolongado de un compuesto en el organismo, lo que puede dar por resultado aumento de la toxicidad.

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Los criterios que indican farmacocintica no lineal son: I) la declinacin de las cifras de la sustancia qumica en el organismo no es exponencial, 2) la vida media aumenta con dosis cada vez mayores, 3) el rea bajo la curva de concentracin plasmtica contra tiempo (AUC) no es proporcional a la dosis, 4) la composicin de los productos excretores cambia de manera cuantitativa o cualitativa con la dosis, 5) ocurre inhibicin competitiva por otras sustancias qumicas que se biotransforman o se transportan de manera activa por el mismo sistema de enzimas, y 6) las curvas de dosis-respuesta muestran un cambio no proporcional de la respuesta con una dosis cada vez ms alta, iniciando a la magnitud de dosis a la cual quedan de manifiesto efectos de saturacin. La eliminacin de algunas sustancias qumicas del organismo se satura con facilidad. Estos compuestos siguen cintica de orden 0. El etanol es un ejemplo de una sustancia qumica cuya eliminacin sigue dicho tipo de cintica; su transformacin es el paso que limita la tasa en su eliminacin. Las caractersticas importantes de los procesos de orden 0 son: 1) un grfico aritmtico de la concentracin plasmtica contra tiempo produce una lnea recta, 2) la tasa o la cantidad de sustancia qumica eliminada en cualquier momento es constante e independiente de la cantidad de sustancia qumica en el organismo y 3) no hay una vida media o constante de tasa de eliminacin de primer orden verdadera. Volumen aparente de distribucin (Vd) Es una constante de proporcionalidad que relaciona la concentracin de un xenobitico en el plasma con la cantidad total de sustancia qumica en el organismo. El Vd se denomina correctamente el volumen aparente de distribucin porque no tiene significado fisiolgico directo y por lo general no se refiere a un volumen real. Una sustancia qumica con afinidad alta por los tejidos tendr un volumen de distribucin grande. De hecho, la unin a los tejidos puede ser tan vida que el Vd de una sustancia qumica es mucho ms grande que el volumen corporal real. El volumen aparente de distribucin de una sustancia qumica que despliega las caractersticas de un modelo de un compartimiento se define desde el punto de vista matemtico como el cociente entre la cantidad de sustancia qumica en el organismo y su concentracin plasmtica. Para estimar el Vd, es necesario extrapolar la curva de desaparicin de plasma despus de inyeccin por va intravenosa hasta el punto de tiempo 0. Esta extrapolacin proporciona la concentracin plasmtica C0 en el tiempo 0: es decir, antes que haya ocurrido cualquier eliminacin. El volumen aparente de distribucin puede calcularse mediante la ecuacin Vd = dosisiv/C0 donde dosisiv es la dosis por va intravenosa y C0 es la concentracin plasmtica extrapolada en el tiem-

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po 0. Esta ecuacin es apropiada para sustancias qumicas que muestran caractersticas de un modelo de un compartimiento, pero no es vlida para las que requieren dos o ms compartimientos para su modelado. Depuracin Es una proporcin que relaciona la tasa de transferencia o eliminacin de una sustancia qumica desde un lquido de referencia apropiado, por lo general plasma (en miligramos por minuto), con su concentracin en ese mismo lquido (en miligramos por mililitro). As, la depuracin tiene las unidades de tasa de flujo (mililitros por minuto). Las sustancias qumicas se depuran del organismo mediante varias vas: por ejemplo, por medio de los riones, hgado o intestino. La depuracin corporal total se define como la suma de depuraciones por rganos individuales:

describe la depuracin renal, la heptica, y depuracin corporal total se define como:

la intestinal. La

es el rea bajo la curva de concentracin plasmtica contra tiempo, desde tiempo = 0 hasta tiempo = x, y es la cantidad de sustancia qumica administrada por va intravenosa. La depuracin tambien puede definirse como para un modelo de un compartimiento, y para uno de dos compartimientos. La depuracin es el ndice nico de mayor importancia de la capacidad de un organismo para eliminar xenobiticos. La depuracin tambin es el principal determinante de la magnitud a la cual un xenobitico se acumula durante mltiples regmenes de dosificacin. A menudo es ms til definir depuraciones de rgano especfico porque proporcionan informacin importante acerca del funcionamiento apropiado o del estado enfermo de un rgano. Biodisponibilidad La magnitud de la absorcin sistmica de un xenobitico puede determinarse experimentalmente al comparar AUC plasmtica despus de dosificacin por va intravenosa y oral. El ndice resultante se denomina biodisponibilidad. Esta ltima puede determinarse mediante

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dosis diferentes, con tal que el compuesto no despliegue cintica de la dosis:

es el rea bajo la curva de concentracin plasmtica contra tiempo, desde el tiempo = 0 hasta el tiempo = x para administracin por va oral o intravenosa. Los xenobiticos se liberan hacia casi todos los rganos por medio de la circulacin sistmica. Por ende, la fraccin de una sustancia qumica que alcanza dicha circulacin tiene importancia crtica en la determinacin de la toxicidad. Varios factores pueden alterar mucho esta disponibilidad sistmica, entre ellos: I) absorcin limitada despus de dosificacin por va oral; 2) efecto de primer paso intestinal; 3) efecto de primer paso heptico, y 4) modo de formulacin, que influye, por ejemplo, sobre la tasa de disolucin o la incorporacin hacia micelas (para compuestos liposolubles). TOXICOCINETICA FISIOLGICA La diferencia primaria entre modelos compartamentales fisiolgico y clsico yace en la base para las constantes de tasa que describen el transporte de sustancias qumicas hacia los compartimientos y hacia afuera de estos ltimos. En la cintica clsica, las constantes de tasa se definen mediante los datos; as, estos modelos suelen denominarse basados en datos. En modelos fisiolgicos, las constantes de tasa representan procesos biolgicos conocidos o hipotticos y estos modelos suelen denominarse basados en aspectos fisiolgicos. Las ventajas de los modelos basados en consideraciones fisiolgicas sobre la farmacocintica clsica son que: 1) estos modelos pueden proporcionar la evolucin temporal de la distribucin de xenobiticos hacia cualquier rgano o tejido, 2) permiten estimar los efectos de parmetros fisiolgicos cambiantes sobre las concentraciones hsticas, 3) el mismo modelo permite predecir la toxicocintica de sustancias qumicas a travs de especies mediante determinacin de escala alomtrica, y 4) es fcil adaptar regmenes de dosificacin complejos. Las desventajas son que: 1) se necesita ms informacin para estos modelos que para modelos clsicos, 2) las matemticas pueden resultar difciles para muchos toxiclogos, y 3) los parmetros a menudo estn poco definidos en diversas especies, cepas y estados morbosos. Aun as, los modelos toxicocinticos basados en aspectos fisiolgicos son razonables desde el punto de vista conceptual y son recursos en potencia tiles para obtener informacin acerca de la cintica de xenobiticos ms all de lo que puede proporcionar la toxicocintica clsica.

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Estructura de modelo bsico Los modelos fisiolgicos a menudo tienen el aspecto de diversos modelos de un compartimiento clsicos que estn enlazados. La estructura de modelo real, o cmo los compartimientos estn enlazados, depende tanto de la sustancia qumica como del organismo que se est estudiando. Como se muestra en las figuras 7-2 y 7-3, un modelo para el fenobarbital, que puede administrarse por va intravenosa, tiene una estructura que difiere de aquella para un modelo para el benceno, una sustancia qumica voltil para la cual la inhalacin es la va probable de exposicin. Tiene importancia percatarse de que no hay modelo fisiolgico genrico. Puesto que las constantes cinticas en modelos fisiolgicos representan procesos biolgicos o qumicos susceptibles de medicin, los modelos fisiolgicos resultantes tienen el potencial de extrapolacin desde los datos observados hacia situaciones predichas.

Compartimientos La unidad bsica del modelo fisiolgico es el compartimiento unido, que suele describirse como un cuadro (fig. 7-4). Un compartimiento es una regin nica del organismo con una concentracin uniforme de xenobitico. Puede ser una porcin funcional o anatmica particular de un rgano, un vaso sanguneo nico con tejido circunvecino, un rgano separado entero, como el hgado o el rin, o un tipo de tejido ampliamente distribuido como la grasa o la piel. Los compartimientos constan de tres fases individuales, o subcompartimientos, bien mezclados, que corresponden a porciones fisiolgicas especficas del rgano o el tejido. Estos subcompartimientos son: I) el espacio vascular a travs del cual el compartimiento se perfunde con sangre, 2) el espacio intersticial que forma la matriz para las clulas y 3) el espacio intracelular que consta de las clulas en el tejido. El xenobitico entra al subcompartimiento vascular a una cierta tasa en masa por unidad de tiempo (p. ej., miligramos por hora) (fig. 7-4). La tasa de entrada es un producto de la tasa de flujo sanguneo hacia el tejido (Ql, en litros por hora) y la concentracin del xenobitico en la sangre que entra (in) al tejido (Cin, en miligramos por litro). Dentro del compartimiento, el xenobitico se mueve desde el espacio vascular hacia el intersticial a una cierta tasa neta (Flujo1 y desde el espacio intersticial hasta el celular a una tasa neta diferente (Flujo1). Algunos xenobiticos pueden unirse a componentes de la clula; de este modo, dentro de un compartimiento debe haber xenobitico tanto libre como unido. El xenobitico sale (out) del espacio vascular a una cierta concentracin venosa (Cout).

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UNIDAD 2

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Fig. 7-2. Modelo fisiolgico para el fenobarbital. Vase el significado de las siglas en el texto.

Parmetros Los tipos de parmetros, o la informacin necesaria, de uso ms frecuente en modelos fisiolgicos son: anatmicos, fisiolgicos, termodinmicos y de transporte. Anatmicos Es necesario conocer cada uno de los tamaos de compartimientos en el modelo fisiolgico. El tamao por lo general se especifica como un

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Fig. 7-3. Modelo fisiolgico para la sustancia qumica orgnica voltil benceno. Vase el significado de las siglas en el texto.

volumen (mililitros o litros) porque se asume una unidad de densidad aun cuando los pesos se obtienen con mayor frecuencia experimentalmente. Si un compartimiento contiene subcompartimientos como los que se ilustran en la figura 7-4, esos volmenes tambin deben conocerse. Los volmenes de compartimiento con frecuencia pueden obtenerse a partir de la literatura o de experimentos de toxicocintica especficos. Fisiolgicos Es necesario conocer la tasa de flujo sanguneo (Qt, en volumen por unidad de tiempo, como ml/min o L/h) hacia compartimientos indivi-

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UNIDAD 2

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Fig. 7-4. Representacin esquemtica de un compartimiento unido en un modelo fisiolgico. Vase el significado de las siglas en el texto.

duales. Adems, se requiere informacin acerca de la tasa de flujo sanguneo total o gasto cardiaco (Qc). Si la inhalacin es la va de exposicin al xenobitico o es una va de eliminacin, tambin debe conocerse la tasa de ventilacin alveolar.

Termodinmicas
Estos parmetros relacionan la concentracin total de un xenobitico en un tejido (C) con la libre (free) en ese tejido (Cf). Dos suposiciones importantes son que: 1) las concentraciones total y libre estn en equilibrio entre s y 2) nicamente los xenobiticos libres pueden entrar y salir del tejido. Ms a menudo, la concentracin total se mide experimentalmente; sin embargo, es la concentracin libre la que est disponible para unin, metabolismo o eliminacin desde el tejido por la sangre. Diversas expresiones matemticas describen la relacin entre estas dos entidades. En la situacin ms simple, el xenobitico es una sustancia qumica hidrosoluble libremente difusible que no se une a molcula alguna. En este caso, la concentracin libre del xenobitico es exactamente igual a la concentracin del xenobitico; total = libre o C = Cf El grado al cual un xenobitico se divide en un tejido depende de manera directa de la composicin del tejido y es independiente de la concentracin del xenobitico. De este modo, la relacin entre con-

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TOXICOCINETICA

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centracin libre y total se hace de proporcionalidad; total = libre coeficiente de particin, o C = Cf P. En este caso, P se denomina un coeficiente de particin o distribucin. El conocimiento del valor de P permite un clculo indirecto de la concentracin libre de xenobitico o Cf As, Cf = C/P. Tambin es posible una relacin ms compleja entre la concentracin libre y la concentracin total de una sustancia qumica en los tejidos. Por ejemplo, la sustancia qumica puede unirse a sitios de unin saturables en componentes de tejido. En estos casos, se requieren funciones no lineales que relacionan la concentracin libre en el tejido con la total. Transporte El paso de un xenobitico a travs de una membrana biolgica es complejo y puede ocurrir mediante difusin pasiva, transporte mediado por acarreador, transporte facilitado, o una combinacin de procesos. El ms simple de estos procesos, la difusin pasiva, es un proceso de primer orden descrito mediante la ley de difusin, de Fick. La difusin de xenobiticos puede ocurrir a travs de la membrana capilar sangunea (FIujOj en la figura 7-4) o a travs de la membrana celular (Flujo, en la figura 7-4). Flujo se refiere a la tasa de transferencia de un xenobitico a travs de una frontera. Para difusin simple, el flujo neto (en miligramos por hora) desde un lado de una membrana hacia el otro, se describe como flujo = coeficiente de permeabilidad fuerza impulsora, o Flujo = [PA] (C1 C2) = [PA] C1 - [PA] C2 El coeficiente de permeabilidad [PA] a menudo se denomina el producto transversal de permeabilidad-rea para la membrana (en litros por hora), y es un producto de la constante de permeabilidad de la membrana celular (P, en micrmetros por hora) para el xenobitico, y el rea de membrana total (A, en micrmetros al cuadrado). La constante de permeabilidad de membrana celular toma en cuenta la tasa de difusin del xenobitico especfico y el grosor de la membrana celular. C1 y C2 son las concentraciones libres de xenobitico en cada lado de la membrana. Para cualquier xenobitico dado, las membranas delgadas, las reas de superficies grandes y las diferencias de concentracin grandes mejoran la difusin. Hay dos condiciones limitantes para el transporte de un xenobitico a travs de membranas: limitado por perfusin y limitado por difusin. Es trascendental entender las suposiciones que fundamentan las condiciones limitantes, porque las suposiciones cambian el modo en el cual se escriben las ecuaciones diferenciales para describir el compartimiento.

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UNIDAD 2

DISPOSICIN DE TXICOS

Compartimientos limitados por perfusin Tambin se denominan limitados por flujo sanguneo, o simplemente limitados por flujo. Pueden crearse si el coeficiente de permeabilidad de membrana celular [PA] para un xenobitico particular es mucho mayor que la tasa de flujo sanguneo hacia el tejido En este caso, la tasa de captacin de xenobitico por los subcompartimientos hsticos est limitada por la tasa a la cual la sangre que contiene un xenobitico llega al tejido, no por la tasa a la cual el xenobitico cruza las membranas celulares. En casi todos los tejidos, la tasa de entrada de un xenobitico hacia el espacio intersticial desde el espacio vascular no est limitada por la tasa de transporte xenobitico a travs de las membranas de las clulas vasculares, y por ende est limitada por la tasa de perfusin. La sangre vascular est en equilibrio con el subcompartimiento intersticial, y los dos subcompartimientos por lo general se juntan como un compartimiento nico que suele denominarse el espacio extracelular. Una excepcin importante a esta relacin de equilibrio vascular-intersticial es el cerebro, donde las paredes de los capilares sanguneos unidas estrechamente forman una barrera entre el espacio vascular y el intersticial. La membrana celular separa el compartimiento extracelular del intracelular (fig. 7-4); es la barrera ms importante para la difusin en un tejido. Aun as, para molculas muy pequeas (peso molecular < 100) o lipfilas, la permeabilidad celular por lo general no limita la tasa a la cual una molcula se mueve a travs de las membranas celulares. Para estas molculas, el flujo a travs de la membrana celular es rpido en comparacin con la tasa de riego hstico y se distribuyen con rapidez a travs de los compartimientos. En este caso, el compartimiento intracelular est en equilibrio con el extracelular, y estos subcompartimientos hsticos por lo general se juntan como un compartimiento nico. El movimiento hacia adentro y afuera de todo el compartimiento hstico puede describirse mediante una ecuacin nica:

V t es el compartimiento de tejido, C es la concentracin de xenobitico libre en el compartimiento (Vl C es igual a la cantidad de xenobitico en el compartimiento), V1dC/dt es el cambio de !a cantidad de xenobitico en el compartimiento, con el tiempo expresado como masa por unidad de tiempo, Qt es el flujo sanguneo hacia el tejido, Cin es la concentracin de xenobitico que entra al compartimiento y Cout la que sale. En el caso limitado por riego, Cout es igual a la concentracin libre de xenobitico en el tejido, Cf. Como se not, si Cf (o Cout) puede relacionarse con la concentracin total de xenobitico en el tejido por

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CAPITULO 7

TOXICOCINETICA

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medio de un coeficiente de particin lineal simple, entonces Cout = Cf = C/P. En este caso, la ecuacin diferencial que describe la tasa de cambio de la cantidad de un xenobitico en un tejido, se convierte en:

Con un modelo limitado por flujo, no se requieren estimados del flujo para crear la ecuacin diferencial de balance de masa para el compartimiento. Dada la informacin necesaria para estimar el flujo, esto es una suposicin simplificante que reduce mucho el nmero de parmetros necesarios en el modelo fisiolgico.

Compartimientos limitados por difusin Cuando la captacin hacia un compartimiento est regida por permeabilidad de membrana celular y rea total, se dice que el modelo est limitado por difusin o limitado por membrana. El transporte limitado por difusin ocurre cuando el flujo de un xenobitico a travs de membranas celulares es lento en comparacin con el flujo sanguneo hacia el tejido. En este caso, el producto transversal de permeabilidad-rea [PA] es pequeo en comparacin con el flujo sanguneo, La distribucin de molculas polares grandes hacia clulas hsticas probablemente est limitada por la tasa a la cual las molculas pasan a travs de membranas celulares. En contraste, la entrada al espacio intersticial del tejido a travs de los capilares del espacio vascular que muestran escape por lo general est limitado por flujo incluso para molculas grandes. Las concentraciones de xenobitico en los espacios intersticial y vascular estn en equilibrio y conforman el subcompartimiento extracelular donde la captacin desde la sangre que llega est limitada por flujo. La tasa de captacin de xenobitico a travs de la membrana celular (hacia el espacio intracelular desde el extracelular) est limitada por la permeabilidad de la membrana celular y, as, por difusin. Dos ecuaciones diferenciales de balance d masa describen este compartimiento. Espacio extracelular: Espacio intracelular: Qt es el flujo sanguneo, y C es la concentracin de xenobitico libre en la sangre entrante (in), sangre saliente (out), espacio extracelular (1), o espacio intracelular (2). Ambas ecuaciones contienen trminos para flujo, o transferencia a travs de la membrana celular,

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UNIDAD 2

DISPOSICIN DE TXICOS

Compartimientos especializados

Pulmones
La inclusin de un compartimiento pulmonar en un modelo fisiolgico es una consideracin importante porque la inhalacin es una va de exposicin frecuente a muchas sustancias qumicas txicas. Las suposiciones inherentes en esta descripcin de compartimientos son como sigue: I) la ventilacin es continua, no cclica; 2) las vas areas de conduccin (vas nasales, laringe, trquea y bronquiolos) funcionan como tubos inertes, y llevan el vapor a la regin pulmonar o de intercambio de gases; 3) la difusin de vapor a travs de las clulas y de las paredes capilares pulmonares es rpida en comparacin con el flujo sanguneo a travs de los pulmones; 4) todo el xenobitico que desaparece del aire inspirado aparece en la sangre arterial (es decir, no hay almacenamiento de xenobitico en el tejido pulmonar, y masa pulmonar insignificante), y 5) el vapor en el aire alveolar y la sangre arterial dentro del compartimiento pulmonar estn en equiliel coeficiente de particin entre brio rpido y se relacionan por el sangre y aire es un parmetro termodinmico que cuantinca la distribucin o la divisin de un xenobitico hacia la sangre en comparacin con el aire. La tasa de inhalacin de un xenobitico est controlada por la tasa de ventilacin (Qp) y por la concentracin inhalada (Cinh). La tasa de exhalacin de un xenobitico es un producto de la tasa de ventilacin y la concentracin de xenobitico en los alveolos (Calv). Los xenobiticos tambin pueden entrar al compartimiento pulmonar en la sangre venosa que regresa desde el corazn, representada por el producto del gasto cardiaco (Qc) y la concentracin de xenobitico en la sangre venosa (Cven). La salida del xenobitico desde los pulmones en la sangre est en funcin tanto del gasto cardiaco como de la concentracin de xenobitico en la sangre arterial (Cart). Al colocar estos cuatro procesos juntos, es posible escribir una ecuacin diferencial de balance de masa para la tasa de cambio de la cantidad de xenobitico en el compartimiento pulmonar (L):

Debido a alguna de estas suposiciones, la tasa de cambio de la cantidad de xenobitico en el compartimiento pulmonar se hace igual a 0 puede reemplazarse por y la ecuacin diferencial puede resolverse para la concentracin en sangre arterial:

Puesto que los pulmones se consideran aqu como una puerta de entrada y no como un rgano blanco, la concentracin de un xenobitico

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CAPITULO 7

TOXICOCINETICA

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liberada hacia otros rganos por la sangre, por la concentracin arterial de ese xenobitico, despierta inters primario. Las suposiciones de ventilacin continua, espacio muerto, equilibrio rpido con la sangre arterial, y almacenamiento nulo de vapor en los tejidos pulmonares han funcionado en extremo bien con muchos compuestos orgnicos voltiles, en especial sustancias qumicas relativamente lipfilas. Conforme aumenta el Pb la concentracin mxima del xenobitico en la sangre tambin lo hace. Adems, el tiempo hasta alcanzar la concentracin de estado estable y el tiempo hasta la depuracin del xenobitico tambin aumentan con el Pb cada vez mayor. Afortunadamente, el Pb se mide con facilidad con tcnicas in vitro, en las cuales una sustancia qumica voltil en el aire se equilibra con la sangre en un sistema cerrado, como un frasco mpula sellado. Hgado A menudo se representa como un compartimiento en modelos fisiolgicos porque la biotransformacin heptica es un aspecto importante de la toxicocintica de muchos xenobiticos. Los efectos de diversos factores, como concentracin, tasa de dosis y especie, sobre el metabolismo de xenobiticos tienen importancia en la valoracin del riesgo. El compartimiento heptico contiene un proceso adicional para la eliminacin metablica. Una de las expresiones ms simples para este proceso es la eliminacin de primer orden, que se escribe:

R es la tasa de metabolismo (mg/h), Cf la concentracin libre de xenobitico en el hgado (mg/L), V1 el volumen heptico (litros), y Kr la constante de tasa de primer orden para el metabolismo en unidades de h-1. Otra expresin ampliamente usada para el metabolismo en modelos fisiolgicos es la expresin de Michaelis-Menten para metabolismo saturable. Las reacciones de segundo orden de dos sustratos, o reacciones que comprenden la destruccin de enzimas, la inhibicin de enzimas o el agotamiento de cofactores, se han simulado con la ayuda de modelos fisiolgicos. Adems, el metabolismo puede incluirse en otros compartimientos en gran parte de la misma manera.

Sangre
En un modelo fisiolgico, como en un organismo vivo, los compartimientos hsticos estn enlazados por la sangre. Las figuras 7-2 y 7-3 representan diferentes mtodos hacia la descripcin de la sangre en modelos fisiolgicos. En general, un tejido recibe un xenobitico en la sangre arterial sistmica. Las excepciones son el hgado, que recibe sangre arterial y portal, y los pulmones, que reciben sangre venosa

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UNIDAD 2

DISPOSICIN DE TXICOS

mixta. En el organismo, la sangre venosa que drena desde los compartimientos hsticos a la postre se combina en los vasos sanguneos de gran calibre y las cavidades cardiacas para formar sangre venosa mixta. En la figura 7-2 se crea un compartimiento de sangre en el cual la entrada es la suma del eflujo de xenobitico desde cada compartimiento (Q1 Cvl). El eflujo desde el compartimiento sanguneo es un producto de la concentracin sangunea en el compartimiento y el gasto cardiaco total (Qc Ch|). La ecuacin diferencial para el compartimiento sanguneo en la figura 7-2 tiene el aspecto que sigue:

En contraste, el modelo fisiolgico que aparece en la figura 7-3 no tiene un compartimiento sanguneo. A favor de la sencillez, los volmenes sanguneos del corazn y de los vasos sanguneos principales que no estn dentro de rganos se supone que son insignificantes. La concentracin venosa de xenobitico que regresa a los pulmones es simplemente el promedio ponderado de las concentraciones de xenobitico en la sangre venosa que sale desde los tejidos:

La concentracin sangunea que va hacia los compartimientos hsticos es la concentracin arterial (Cart) que se calcul antes para el compartimiento pulmonar. La decisin de usar una formulacin en contraposicin con otra para describir la sangre en un modelo fisiolgico depende de la funcin que desempea la sangre en la disposicin. BIBLIOGRAFA
Andersen ME: Physiological modeling of organic compounds. Ann Occup Hyg 35:309-321, 1991. Engasser JM, Sarhan F, Falcoz C: Distribution, metabolism, and elimination of phenobarbital in rats: Physiologically based pharmacokinetic model. J PharmaceutSci 70:1233-1238, 1981. Gerlowski LE, Jain RK: Physiologically based pharmacokinetic modeling: Principles and applications. J Pharm Sci 72:1103-1127, 1983. Medinsky MA, Sabourin PJ, Lucier G, et al: A physiological model for simulation of benzene metabolism by rats and mice. Toxicol Appl Pharmacol 99:193206, 1989.

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UNIDAD 3

TOXICIDAD NO DIRIGIDA A ORGANO

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Carcinognesis por sustancias qumicas

El cncer describe un subgrupo de lesiones de la enfermedad neoplasia. Neoplasia o la lesin constitutiva, un neoplasma, se define como un crecimiento de tejido con alteraciones hereditarias, relativamente autnomo. Los puntos crticos de esta definicin son: 1) los aspectos hereditarios de la neoplasia al nivel de clula somtica o germinal, y 2) la autonoma relativa de las clulas neoplsicas, que reflejan su regulacin anormal de expresin gentica, que es inherente en la clula neoplsica u ocurre en respuesta a estmulos ambientales. Las neoplasias pueden ser benignas o malignas. La distincin crtica entre estas clases se relaciona con la caracterstica de crecimiento metastsico exitoso de neoplasias malignas, pero no de benignas. Las metstasis son crecimientos secundarios de clulas que provienen de la neoplasia primaria. Los cnceres son neoplasias malignas, en tanto el trmino "tumor" describe lesiones ocupadoras de espacio que pueden ser neoplsicas o no. La nomenclatura de neoplasia depende principalmente de si la neoplasia es benigna o maligna y, en este ltimo caso, si se deriva de tejido epitelial o mesenquimatoso. Para casi todas las neoplasias benignas, el tejido de origen va seguido por el sufijo -orna: fibroma, lipoma, adenoma, y as sucesivamente. Para neoplasias malignas de tejidos de origen mesenquimatoso, se agrega el trmino "sarcoma" al descriptor del tejido: fibrosarcoma, osteosarcoma, liposarcoma, etctera. Las neoplasias malignas derivadas de tejidos de origen ectodrmico o endodrmico (epitelial) se denominan carcinomas con un descriptor de tejido que lo precede: carcinoma epidermoide (piel), carcinoma hepatocelular, adenocarcinoma gstrico y otros por el estilo. En general, un carcingeno es un agente que produce neoplasia o la induce. De manera ms especfica, es un agente cuya administracin a animales previamente no tratados conduce a un aumento estadsticamente significativo de la incidencia de neoplasias de uno o ms tipos histogenticos, en comparacin con la incidencia en animales apropiados no tratados. 169

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UNIDAD 3

TOXICIDAD NO DIRIGIDA A RGANO

CARCINOGENESIS POR SUSTANCIAS QUMICAS Carcingenos qumicos orgnicos Durante principios del decenio de 1930, se aislaron varios hidrocarburos aromticos policclicos a partir de fracciones de alquitrn crudo activo. En 1930, se demostr que el primer hidrocarburo aromtico policclico carcingeno sinttico, dibenz(a,h)antraceno, es un potente carcingeno despus de pintado repetido sobre piel de ratones. Los hidrocarburos policclicos varan en sus potencias carcingenas; por ejemplo, el compuesto dibenz(a,c)antraceno tiene muy poca actividad carcingena, en tanto el ismero a,h es carcingeno. Los carcingenos hidrocarburos aromticos policclicos ms potentes son el 3-metilcolantreno y el 7,12-dimetilbenz(a)antraceno. El dibenzo(c,q)carbazol carcingeno, que tiene un nitrgeno en su anillo central, tambin se considera que figura en esta clase de compuestos. Segn se informa, el benzo(e)pireno es inactivo en la induccin de cncer cutneo en ratones, pero puede "iniciar" el proceso carcingeno. La alimentacin de ratas con el colorante azo o-aminoazotolueno (2, 3-dimetil-4-aminoazobenceno) da por resultado la aparicin de neoplasias hepticas. De modo similar, la administracin de 4-dimetilaminoazobenceno en la dieta tambin produce neoplasias en el hgado. Al igual que los hidrocarburos aromticos policclicos, los colorantes azo por lo general no actan en el sitio de primer contacto del compuesto con el organismo, sino en un sitio remoto, el hgado. Otro carcingeno importante que acta en sitios remotos es el 2-acetilaminofluoreno, que induce neoplasias de la glndula mamaria, el conducto auditivo y el hgado en ratas, y neoplasias de la vejiga en ratones. La amina aromtica 2-naftilamina, y varias otras aminas aromticas son carcingenas para la vejiga en seres humanos. La benzidina (4,4'diaminobifenil) tambin es un carcingeno de la vejiga en seres humanos, y sirve como un intermediario en la produccin de diversos colorantes en Estados Unidos, varios de los cuales se han etiquetado como carcingenos para seres humanos. La sustancia qumica carcingena etilcarbamato parece ser un "agente iniciador" general en ratones. A partir de 1950, el etilcarbamato estuvo en uso en Japn como un cosolvente para disolver analgsicos insolubles en agua, pero esta prctica se detuvo en 1975. Adems, ciertos alquilantes citocidas, como las mostazas nitrogenadas, se han utilizado para tratar cncer en seres humanos y se sabe tambin que son carcingenos potentes tanto en animales como en seres humanos. El bis(clorometil)ter, un popular intermediario en reacciones sintticas orgnicas, se ha clasificado como carcingeno para seres humanos con base en estudios epidemiolgicos y en animales. La dimetilnitrosamina es la menor de la clase de dialquilnitrosaminas, en la cual los sustitutivos alquilo en el nitrgeno enlazado al

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CAPITULO 8

CARCINOGENESIS POR SUSTANCIAS QUMICAS

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grupo nitroso pueden variar mucho o fusionarse para producir un sustitutivo aliftico cclico. La dimetilnitrosamina es muy carcingena para el hgado y los riones en casi todas las especies de mamferos probadas. Hay pruebas epidemiolgicas sustanciales para una participacin de los compuestos nitrosos en la induccin de cncer en seres humanos. La nitrosamina NNK, producida en el humo de tabaco proveniente de la nicotina, es un carcingeno en extremo potente que puede participar en la induccin de cnceres relacionados con el consumo de tabaco en seres humanos. El metapireno se cre como un antihistamnico pero es un potente carcingeno en ratas. Ciertos componentes de la dieta, especialmente en presencia de cifras altas de nitrito, pueden dar lugar a cifras bajas de nitrosaminas o nitrosamidas e inducir neoplasia del tubo digestivo en animales de experimentacin. La accin de la flora bacteriana en el intestino puede aumentar la formacin de estos compuestos. Cada vez hay ms pruebas de una participacin causal para los compuestos N-nitroso formados de manera endgena en la aparicin de ciertos cnceres en seres humanos. Otro agente hepatocarcingeno ambiental y experimental importante es la aflatoxina B p producida por ciertas cepas del moho Aspergillus flavus. La aflatoxina B, es uno de los hepatocarcingenos ms potentes conocidos, y ha producido neoplasias en roedores, peces, aves y primates. Este compuesto es un contaminante potencial en muchos productos de granja (p. ej., granos y cacahuates [man]) que se almacenan durante cierto tiempo en condiciones calientes y hmedas. La aflatoxina B1 y los compuestos relacionados pueden causar algunas de las hepatitis txicas y de las neoplasias hepticas observadas en diversas partes de frica y del Lejano Oriente. La administracin de etionina, un antimetabolito del aminocido metionina, en la dieta durante periodos prolongados puede originar cncer heptico en ratas. Este fue el primer ejemplo de interferencia directa con un componente metablico normal, lo que da por resultado la aparicin de cncer. Carcinognesis por sustancias qumicas inorgnicas Adems de los compuestos inorgnicos, se ha demostrado que diversos elementos inorgnicos y sus compuestos son carcingenos tanto en animales como en seres humanos. En el cuadro 8-1 se listan los metales que son carcingenos de alguna manera para seres humanos (parte A) y animales de experimentacin (parte B). Los compuestos de cadmio, cromo y nquel han inducido neoplasias malignas en seres humanos principalmente en situaciones industriales y de refinado (cuadro 8-1A). La exposicin a varios metales y sus compuestos, incluso plomo y berilio, ha quedado comprendida como una causa de cncer en seres humanos, pero los datos son insuficientes para demostrar de ma-

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UNIDAD 3

TOXICIDAD NO DIRIGIDA A RGANO

era inequvoca una relacin de ese tipo. En contraste, el arsnico y sus derivados presentan una interesante paradoja por cuanto en esencia no hay pruebas experimentales para corroborar la carcinogenicidad de este elemento y sus compuestos en animales inferiores, en tanto las pruebas de su carcinogenicidad en seres humanos son bastante claras. Carcinognesis por pelculas y fibras Una clase de carcingenos qumicos diferentes de los descritos hasta ahora es el grupo de pelculas de plstico y metal inertes o formas similares que producen sarcomas en el sitio de implantacin en algunos roedores. El sitio de implantacin por lo general es subcutneo. La naturaleza qumica del implante no es el factor crtico en su habilidad para transformar clulas normales en clulas neoplsicas. Durante toda la fase preneoplsica ocurre sntesis de DNA en la poblacin de clulas fijas a la pelcula, y pueden identificarse clulas preneoplsicas bastante antes que aparezcan neoplasias. Esas clulas preneoplsicas pueden estar presentes en tejido normal antes de la implantacin, y el implante parece crear las condiciones necesarias para la carcinognesis de estas clulas. Aunque no hay pruebas epidemiolgicas sustanciales de que las prtesis en seres humanos, como las usadas para reparar hernias y reemplazar articulaciones, inducen sarcomas, se han emitido varios informes aislados de neoplasias que surgen en relacin con esos cuerpos extraos. Tiene ms importancia la induccin de mesotelioma maligno y carcingeno broncgeno en seres humanos por exposicin a fibras de asbestos. En este caso, la induccin de mesotelioma maligno parece depender de la estructura cristalina ms que de la composicin de los asbestos tanto en animales de experimentacin como en seres humanos. Carcinognesis hormonal Las hormonas constan de aminas, esteroides y polipptidos. Algunos cnceres pueden sobrevenir por produccin interna anormal de hormonas especficas. De manera alternativa, la produccin excesiva o la alteracin de los mecanismos homeostticos de un organismo pueden dar por resultado transformacin neoplsica. La alteracin de la relacin ciberntica entre glndulas endocrinas perifricas y la parte anterior de la hipfisis puede culminar en neoplasia de una de las glndulas afectadas. Es probable que funcione un mecanismo similar en la produccin de neoplasias tiroideas sea por la administracin de bocigenos (sustancias qumicas que inhiben la sntesis o la secrecin de hormona

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CAPITULO 8 CARCINOGENESIS POR SUSTANCIAS QUMICAS

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tiroidea normal) o por un incremento notorio de las concentraciones circulantes de tirotropina secretada por neoplasias hipofisarias que la secretan, trasplantadas hacia el husped. En seres humanos, hay pruebas sustanciales de que este puede ser el mecanismo de la aparicin de muchos cnceres tiroideos. En este caso, las concentraciones altas de tirotropina circulante dependen de la produccin no regulada de esta hormona por la neoplasia trasplantada. La tiroidectoma y la gonadectoma neonatal dan por resultado la aparicin de neoplasias de la hipfisis, quiz debido a la falta de inhibicin por la hormona proveniente del rgano final blanco. Adems de desencadenar carcinognesis en los ovarios, las gonadotropinas endgenas estn comprendidas en la aparicin de neoplasias de clulas adrenocorticales e intersticiales (de Leydig) en ratones y ratas, respectivamente. La gasolina sin plomo acta como un antiestrgeno, y elimina la proteccin que por lo general proporcionan los estrgenos contra la aparicin de neoplasias hepticas en ratones, y da pie a un nmero aumentado de neoplasias hepticas en hembras. El fenobarbital acta para disminuir las concentraciones sricas de hormona tiroidea (T3) al estimular enzimas que metabolizan y eliminan la hormona antes que pueda reciclarse hacia el hipotlamo. Este mecanismo es muy similar a los efectos de los bocigenos, que evitan la formacin de T3 y la liberacin del tiroides. La induccin de adenomas hipofisarios, que en s producen grandes cantidades de prolactina, se debe a una inhibicin de la formacin de dopamina en el hipotlamo. La dopamina acta como un inhibidor de la sntesis de prolactina y de la liberacin de la misma por la hipfisis. Cuando esta inhibicin queda eliminada por inhibicin (por estrgenos) de la formacin de dopamina, las clulas hipofisarias productoras de prolactina se replican a una tasa muy alta. Adems, producen cantidades excesivas de prolactina, que, a su vez, en presencia de estrgenos, da pie a neoplasia mamaria. Adems de hormona del crecimiento, el factor del crecimiento transformador-a, que se expresa en el intestino delgado, las glndulas salivares principales y otros tejidos, y el factor del crecimiento parecido a la insulina-II, que se expresa en el procencfalo, tero, rones, corazn, msculo estriado y en un grado muy pequeo en el hgado, pueden considerarse carcingenos qumicos. La administracin de hormonas sexuales esteroides pueden inducir neoplasias de la hipfisis y de los rganos endocrinos perifricos. Aunque los riones por lo general no se consideran un rgano endocrino perifrico, sus clulas producen eritropoyetina. La administracin de estrgenos sintticos o naturales puede inducir carcinomas de la corteza renal en cricetos machos, y el estradiol produce neoplasias de clulas de Leydig de los testculos en ratones. A ltimas fechas, se encontr que el antiestrgeno tamoxifn tambin induce carcinomas

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UNIDAD 3

TOXICIDAD NO DIRIGIDA A RGANO

del hgado en ratas. Las pruebas de que las hormonas masculinas son carcingenas por s mismas no son tan fuertes como los datos para la carcinogenicidad de las hormonas femeninas. Las concentraciones sricas altas de lestosterona se relacionan con aumento del riesgo de carcinoma hepatocelular en seres humanos. Diversos informes han indicado una relacin causal entre la administracin de andrgenos sintticos, como oximetolona, para diversos padecimientos clnicos, y la aparicin de neoplasias hepatocelulares, predominantemente benignas. Adems de induccin al parecer directa de neoplasia por estmulos hormonales, las hormonas actan en concierto con agentes carcingenos conocidos para inducir neoplasia. Uno de los ejemplos mejor estudiado de este fenmeno es la induccin de adenocarcinomas mamarios en roedores. Tres factores son esenciales para la produccin de carcinoma mamario en ratones: susceptibilidad gentica, influencia hormonal y un virus transmitido mediante la leche. La importancia de los primeros dos factores se ha demostrado repetidas veces en diversas especies, incluso en seres humanos, pero slo en ratones se han obtenido pruebas incontrovertibles de la participacin de un virus en la carcinognesis mamaria. En ratas, las concentraciones altas de prolactina endgena aumentan la induccin de carcinomas mamarios por el dimetilbenz(a)antraceno. El tratamiento crnico con estrgenos sintticos o naturales puede inducir carcinomas mamarios en roedores. Tambin se ha demostrado que las hormonas esteroides sexuales tanto masculinas como femeninas actan en conjunto con carcingenos conocidos para aumentar la incidencia de neoplasia. Diversos estrgenos sintticos administrados de manera crnica a ratas, dosificadas con un carcingeno conocido, aumentan de modo notorio la aparicin de carcinomas hepatocelulares. Tanto la testosterona como los andrgenos sintticos administrados con carcingenos qumicos o despus de los mismos incrementan la induccin de adenocarcinomas de la prstata y de otros rganos sexuales accesorios del macho. Una combinacin de testosterona y estradiol-l7 despus del tratamiento con metilnitrosourea tambin origina la aparicin de adenocarcinoma de la prstata. Carcinognesis qumica por mezclas: definida y no definida Los estudios acerca del efecto carcingeno de mezclas definidas de sustancias qumicas regularmente se efectan con un conocimiento del efecto carcingeno de las sustancias qumicas comprendidas. Las cifras en extremo bajas de benzo[a]pireno, que no producen neoplasias cutneas con la aplicacin repetida, generan neoplasias cuando se aplican en presencia de cinco hidrocarburos aromticos policclicos no carcingenos. La administracin de dos colorantes aminoazo no carcingenos en la dieta de ratas durante un ao suscita la aparicin de diversas neoplasias. La administracin de tres a cinco N-nitrosa-

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CAPITULO 8

CARCINOGENESIS POR SUSTANCIAS QUMICAS

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minas produce un efecto carcingeno aditivo o sinrgico de las combinaciones de los compuestos administrados a tasas de dosis bajas. El estudio toxicolgico de mezclas complejas, no slo en el rea de la carcinognesis, es un campo crtico en la salud de seres humanos, segn queda de manifiesto por enfermedad originada por humo de tabaco, gases de combustin de mquinas, y otros componentes de la contaminacin del aire. Carcinognesis qumica por la dieta Hay pruebas sustanciales en seres humanos que indican que muchos componentes de la dieta, incluso la ingestin calrica excesiva y la ingestin excesiva de alcohol, as como diversos contaminantes qumicos de la dieta, incluso laaflatoxina B1 son carcingenos. Las pruebas para la relacin entre factores de la dieta e incidencia de cncer en animales son ms slidas y apoyan gran parte de la prueba que relacionan factores ambientales con aumento de la incidencia de cncer en seres humanos. Aunque la falta relativa de "micronutrimentos antioxidantes", como carotenoides, selenio y las vitaminas A, C y E, ha quedado comprendida como un factor en la incidencia en la aparicin de neoplasia, se requieren ms estudios antes que pueda establecerse la eficacia de estos compuestos en la prevencin de cncer. En contraste, hay pruebas experimentales bien documentadas de que la falta de fuentes disponibles de grupos metilo en realidad puede inducir cncer heptico en ratas. MECANISMOS DE CARCINOGNESIS QUMICA Metabolismo de carcingenos qumicos en relacin con carcinognesis Los metabolitos excretores de hidrocarburos policclicos son derivados hidroxilados, que regularmente tienen actividad carcingena baja o nula. De modo similar, la hidroxilacin de los anillos de carcingenos amina aromticos, como el 2-acetilaminofluoreno (AAF) y el 4-dimetilaminoazobenceno a menudo ocasiona prdida completa de la actividad. La produccin enzimtica de estos metabolitos ms polares facilita el metabolismo y la excrecin adicionales del compuesto original. El inicio de la comprensin de este dilema fue informado por Elizabeth y James Miller quienes demostraron por vez primera que los colorantes azo quedan enlazados de manera covalente a protenas del hgado pero no a protenas de las neoplasias resultantes. Estos estudios iniciales condujeron a los Miller a sugerir que la unin de carcingenos a protenas podra dar pie a prdida o delecin de protenas crticas para el control del crecimiento.

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TOXICIDAD NO DIRIGIDA A RGANO

Un paso crtico en la induccin de cncer por sustancias qumicas es la interaccin covalente de alguna forma de la sustancia qumica con macromolculas. Dado que el compuesto original fue incapaz de tener unin covalente directa con macromolculas, la conclusin lgica fue que la interaccin de la sustancia qumica con la macromolcula fue un resultado de la activacin metablica del compuesto original. Aunque diversos estudios efectuados durante el decenio de 1950 demostraron que la hidroxilacin de anillo es una importante va en el metabolismo del 2-acetilaminofluoreno, tambin ocurre hidroxilacin del nitrgeno del grupo acetilamino. Adems, el N-hidroxi-2acetilaminofluoreno indujo neoplasias que no observaron con el compuesto original, como sarcomas subcutneos en el sitio de inyeccin. En animales, como los cobayos, que convierten poco del 2-acetilaminofluoreno en su derivado N-hidroxi, no se produjo cncer del hgado al incluir el compuesto original en la alimentacin. Estos datos apoyaron fuertemente la sugerencia de que el compuesto original podra no ser el carcingeno directo; en su lugar, ciertos derivados metablicos son activos en la induccin de neoplasia. Hay diversas reacciones metablicas en la activacin de sustancias qumicas hasta sus formas carcingenas finales. Las del metabolismo fase I ocurren dentro del retculo endoplsmico. Estas reacciones comprenden metabolismo por oxidasas de funcin mixta del citocromo P-450 y su reductasa, as como la aminooxidasa de funcin mixta. En general, estas reacciones metablicas inducen biotransformacin al convertir un sustrato en un compuesto ms polar por medio de la introduccin de oxgeno molecular. Las reacciones metablicas fase II son reacciones biosintticas que comprenden conjugacin y ocurren de manera primaria en el citosol. Los carcingenos qumicos son reactivos electrfilos (sustancias qumicas con sitios con deficiencia de electrn), o pueden convertirse en estos ltimos. Estos agentes electrfilos ejercen sus efectos carcingenos por medio de interaccin covalente con macromolculas celulares. Los carcingenos qumicos que requieren metabolismo para ejercer su efecto carcingeno se denominan procarcingenos, en tanto sus metabolitos muy reactivos se llaman carcingenos finales. Los metabolitos intermediarios entre los procarcingenos y los carcingenos finales se llaman carcingenos "cercanos". La regin en "baha" es la zona obstaculizada desde el punto de vista estrico, formada por el anillo benzo angular. Aunque el concepto de regin en "baha" no se ha probado con todos los hidrocarburos policclicos carcingenos conocidos, parece ser aplicable en general. La epoxidacin del anillo benzo angular dihidro que forma parte de la regin en "baha" del hidrocarburo policclico suele crear el carcingeno final. Adems, la oxidacin puede dar por resultado oxidacin metablica de diversos procarcingenos.

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Aunque la administracin de hormonas polipptidas y factores del crecimiento puede dar por resultado neoplasia, estos compuestos no tienen las formas carcingenas "finales". Los estrgenos sintticos se convierten en metabolitos catecol en cantidades importantes. Esos metabolitos pueden actuar como las formas carcingenas finales de los estrgenos sintticos. Aunque las reacciones de conjugacin regularmente inactivan a los carcingenos qumicos y permiten la excrecin rpida en la orina como resultado de aumento de la hidrosolubilidad, se ha demostrado una excepcin a esto. Tanto los haloalcanos como los haloalquenos reaccionan con el glutatin en una reaccin de conjugacin catalizada por la glutatin S-transferasa. Los alifticos halogenados pueden inducir neoplasias en varios rganos; los riones constituyen el sitio blanco predominante. Adems de los intermediarios electrfilos que constituyen muchas de las formas finales de los carcingenos qumicos, pruebas sustanciales tambin implican la participacin de derivados radicales libres de sustancias qumicas en su accin carcingena. Los radicales libres pueden tener carga positiva o negativa, o ser neutrales, pero todos poseen un electrn no pareado nico. Aunque se conoce una amplia gama de estabilidades para diferentes especies, casi todos los radicales son en extremo reactivos. Dos lneas de pruebas sugieren que los radicales libres pueden tener importancia en la induccin de transformacin neoplsica por sustancias qumicas. Varias molculas que inhiben la formacin de radicales libres, incluso antioxidantes, tienen la capacidad para inhibir la accin carcingena de muchos carcingenos qumicos. Adems, durante el metabolismo de dichos carcingenos a veces se forman intermediarios radicales libres, y las reacciones metablicas de diversos carcingenos qumicos pueden proceder a travs de dichos intermediarios. Los carcingenos qumicos, entre ellos nitrosaminas, compuestos nitro y dietilestilbestrol, pueden poseer formas finales que son radicales libres. La formacin de estos ltimos tiene importancia en los efectos carcingenos de la radiacin ionizante. Muchos tejidos que tienen una expresin baja de monooxigenasas contienen prostaglandina H sintasa. En estos tejidos, los compuestos pueden activarse hacia formas reactivas mediante la prostaglandina H sintasa, puesto que la oxidacin por la actividad de peroxidasa a menudo da por resultado un producto radical libre. Esta va de activacin metablica de los carcingenos, aunque no es omnipresente, tiene importancia en algunos tejidos extrahepticos.

Estructura qumica y carcinognesis qumica


La relacin entre la estructura qumica y la actividad carcingena tiene importancia en la identificacin y el mecanismo potenciales de

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carcingenos qumicos potenciales. Se han creado bancos de datos computadorizados de sustancias qumicas carcingenas y no carcingenas con el fin de relacionar la estructura con la actividad carcingena en diversos carcingenos. Estas "alertas estructurales" significan que una sustancia qumica que tiene esas estructuras debe someterse a un examen estrecho en cuanto a su potencial carcingeno. El banco de datos sustancial usado para generar estas alertas estructurales indica la utilidad de esta informacin para la identificacin de carcingenos potenciales y los mecanismos de su accin en tejidos especficos.

Mutagnesis y carcinognesis
Casi todos los carcingenos qumicos deben metabolizarse en la clula antes que ejerzan su actividad carcingena. A este respecto, el metabolismo de algunas sustancias qumicas da por resultado bioactivacin en lugar de eliminacin. De este modo, las capacidades metablicas pueden fundamentar el modo en el cual una sustancia que no es carcingena para una especie puede serlo para otra. Esto adquiere importancia para prctica de pruebas de carcingenos en animales enteros tanto para identificacin de peligro como para valoracin de riesgo. Esas consideraciones influyen de manera directa sobre la eleccin de casi todas las especies sensibles o de las especies ms similares a los seres humanos para estas valoraciones. Los estudios acerca de la induccin de neoplasias hepticas por el colorante de alimentos N,N-dimetil-4-aminoazobenceno (DAB) proporcionaron la primera prueba de que los metabolitos de carcingenos pueden unirse a macromolculas. Se encontr que este colorante, conocido como amarillo mantequilla, se enlaza de manera covalente a protenas. Puesto que, in vitro, el DAB no se uni a protena purificada y, aun as, fue imposible extraerlo de la protena despus de administracin in vivo, se dedujo que el DAB se metaboliza in vivo hacia una forma reactiva que se une de manera covalente a macromolculas celulares. Puesto que los carcingenos son reactivos en s o se activan por metabolismo hacia intermediarios reactivos que se unen a componentes celulares, incluso en DNA, estos derivados electrfilos, que se unen a diversas porciones nuclefilas (densas en cuanto a electrones) en el DNA, RNA y protena, se consideran la forma carcingena de los compuestos de inters. Varias lneas de pruebas indican que el DNA es el blanco crtico para la carcinognesis. La induccin de mutaciones se debe principalmente a alteraciones qumicas o fsicas en la estructura del DNA, que dan por resultado replicacin inexacta de una regin particular del genoma. El proceso de mutagnesis consta de alteracin estructural del DNA, proliferacin de clulas que fijan el dao del DNA, y reparacin del DNA que repara en forma directa la base alquilada u origina la eliminacin de segmen-

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tos mayores de DNA. Los compuestos electrfilos pueden interactuar con los nitrgenos del anillo, los grupos amino exocclicos, oxgenos carbonilo, y la estructura principal fosfodister. La reaccin de electrofilos con DNA da por resultado productos de alquilacin que son derivados covalentes de la especie qumica reactiva con DNA. Los agentes de alquilacin de accin directa inducen unin preferente a centros muy nuclefilos, como la posicin N7 de la guanina. Las especies menos reactivas, como la forma activa de la dietilnitrosamina, tambin reaccionan con los oxgenos nuclefilos en el DNA. Los carcingenos que producen la formacin de aductos voluminosos a menudo reaccionan de manera especfica con sitios en el anillo purina. La posicin de un aducto en el DNA, y sus propiedades fsicas y qumicas en ese contexto dictan los tipos de mutaciones inducidas. Diferentes aductos pueden inducir una gama bien determinada de mutaciones, y cualquier aducto dado puede originar muchsimas lesiones diferentes del DNA. Las mutaciones de punto, las mutaciones de desplazamiento de estructura, las aberraciones cromosmicas, la aneuploidia y la poliploidizacin pueden ser inducidas por sustancias qumicas con grados variables de especificidad que dependen en parte de la dosis. La mutagnesis puede suscitar varias alteraciones de la naturaleza fsica y qumica del DNA. En tanto la alquilacin del DNA con grupos alquilo pequeos o aductos voluminosos grandes llega a originar mutacin, tambin pueden quedar comprendidos otros procesos. La conformacin del DNA tiene un impacto importante sobre la actividad mutgena potencial de un compuesto. Los agentes planares que logran intercalarse entre los pares de bases en el DNA pueden inducir con eficacia mutaciones de desplazamiento de estructura al exacerbar el pareado errneo por deslizamiento en secuencias repetitivas. Adems, los agentes que yacen dentro del surco mayor o menor del DNA suelen perturbar la formacin de nucleosoma, y alterar la replicacin del DNA. Algunos de estos agentes son quimioterpicos potenciales. Los agentes como la radiacin y los inhibidores de la topoisomerasa que ocasionan rompimientos de doble filamento tambin pueden aumentar la mutagnesis. Hay varios mecanismos de mutagnesis. Los agentes mediantes y etilantes generan mutaciones como resultado de pareado errneo de bases. Los metabolitos activos de muchos compuestos pueden formar aductos de DNA voluminosos que bloquean la sntesis de DNA, lo que suscita una lesin no codificante. No todos los carcingenos qumicos requieren metabolismo intracelular para convertirse en carcingenos finales. Los carcingenos de accin directa tpicamente son carcingenos en diversos sitios y todas las especies examinadas. Diversos alquilantes de accin directa, incluso algunos usados en quimioterapia, son carcingenos para seres humanos.

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Aductos macromoleculares originados por reaccin con carcingenos finales Uno de los problemas ms interesantes en la carcinognesis qumica es la caracterizacin qumica de compuestos covalentes derivados de reacciones entre el metabolito final de un carcingeno qumico y una macromolcula. El sitio ms nuclefilo del DNA es la posicin N7 de la guanina, y muchos carcingenos forman aductos covalentes en ese sitio. Los aductos formados con DNA muestran configuraciones estereoespecficas. Varios carcingenos que forman aductos con el DNA mediante metilacin directa, etilacin o alquilaciones ms altas tienen considerable importancia experimental y ambiental. El aducto predominante que se observa con agentes metilantes como el sulfonato de metilmetano es la 7-metilguanina. En contraste, la etilacin del DNA ocurre de manera predominante en la estructura principal fosfato. El aducto carcingeno fundamental es la O6-alquilguanina. La O4-alquiltimina puede ser un aducto ms importante para la carcinognesis porque este aducto del DNA se retiene en el DNA durante periodos ms prolongados que el aducto O6 -alquilguanina. Otro cambio estructural frecuente en el DNA es la hidroxilacin de bases de DNA. Esos cambios se han encontrado en las cuatro bases que conforman el DNA. Estas bases hidroxiladas se han encontrado en el DNA de rganos blanco en animales a los cuales se administraron carcingenos qumicos, pero tambin se encuentran en el DNA de organismos no sujetos a carcingeno conocido alguno. La fuente de ese dao oxidativo quiz son reacciones de radicales libres que ocurren de manera endgena en la clula, que son capaces de producir radicales de oxgeno activados. Esas reacciones oxidativas, que ocurren como resultado de un fenmeno oxidativo endgeno o por la administracin de carcingenos qumicos y por radiacin exgenos, quiz se reparan con rapidez mediante los mecanismos que se comentan ms adelante. De este modo, las mutaciones endgenas se conservan a un mnimo. La modificacin endgena del DNA mejor estudiada es la metilacin de residuos de desoxicitidina mediante la transferencia de un grupo metilo desde la S-adenosilmetionina por medio de la DNA metiltransferasa. Esa metilacin produce la expresin o represin hereditaria de genes especficos en clulas eucariticas. Los genes que se transcriben de manera activa estn hipometilados, en tanto los que estn hipermetilados rara vez tienden a transcribirse. Cuando esa metilacin ocurre durante el desarrollo, la expresin o represin de genes especficos puede "marcarse" mediante metilacin del DNA en diversas etapas durante el desarrollo. Los carcingenos qumicos pueden inhibir la metilacin del DNA por medio de varios mecanismos, incluso la formacin de aductos covalentes, roturas de filamento nico en el

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DNA, alteracin de los fondos comunes de metionina, y la inactivacin directa de la enzima DNA S-adenosilmctionina metiltransferasa, que se encarga de la metilacin. Por ltimo, se han informado cambios estructurales del DNA, de carcter en gran parte desconocido, con la valoracin 32P despus de etiquetado. Aunque esta tcnica se ha usado para demostrar aduccin de DNA por diversos carcingenos qumicos conocidos, despierta igual inters que en clulas vivas se han descubierto diversos aductos de estructura desconocida. Algunos de estos aductos del DNA cuya estructura no se conoce, denominados compuestos 1, cambian con las modificaciones de la dieta o la administracin de frmacos, y muestran diferencias de especie y de tejido. Los compuestos I ocurren en tejidos fetales humanos, aumentan con la edad y con la restriccin calrica, pero disminuyen durante la hepatocarcinognesis. As, la participacin de los aductos estructurales del DNA en la carcinognesis no es una simple cuestin de aducto = mutacin = carcinognesis. Los aductos de carcingenos conocidos pueden tener gran importancia en la carcinognesis inducida por sus formas procarcingenas, pero no est clara la funcin de aductos producidos de manera endgena, cuya estructura no est definida, como los compuestos I, en el proceso carcingeno. No hay pruebas sustanciales de que los aductos formados de manera endgena conduzcan a mutacin. El hecho de si un aducto del DNA da por resultado la formacin de mutaciones es una consecuencia de su persistencia durante todo un periodo de proliferacin celular, lo que a su vez es en parte una funcin del proceso de reparacin del DNA. REPARACIN DEL DNA Y CARCINOGNESIS QUMICA Persistencias de aductos del DNA y reparacin del DNA El grado al cual ocurren aductos del DNA despus de la administracin de carcingenos qumicos depende del metabolismo general del agente qumico y de la reactividad qumica del metabolito final. Una vez que se forma el aducto, su presencia continua en el DNA de la clula depende principalmente de la habilidad de la maquinaria celular para reparar la alteracin estructural del DNA. Se ha postulado que la magnitud de formacin de aductos del DNA, y la persistencia de los aductos en el DNA deben correlacionarse con el efecto biolgico del agente. La mera presencia de aductos del DNA quiz no basta para que proceda el proceso carcingeno; tiene igual importancia o ms la persistencia de los aductos del DNA de clulas viables. Las diferencias de la susceptibilidad a carcinognesis sin duda son el resultado de diversos factores, entre ellos la replicacin de las clulas blanco y la reparacin del carcingeno-aducto del DNA.

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A pesar de excepciones en las hiptesis de trabajo, el conocimiento en cuanto a la persistencia de aductos covalentes del DNA en los tejidos se ha utilizado para cuantificar la exposicin de seres humanos a sustancias qumicas carcingenas y relacionar el riesgo potencial de aparicin de neoplasias con esa exposicin. Se han utilizado tecnologas inmunitarias y cromatogrficas muy sensibles para demostrar la presencia de aductos de varias especies carcingenas. Adems de deteccin de aductos del DNA estructurales especficos, la valoracin de "P despus de etiquetado se ha aprovechado para determinar la presencia de aductos del DNA en tejidos humanos. Como es de esperarse, diversos aductos se encuentran tanto en individuos normales como en los potencialmente expuestos a carcingenos especficos. Adems de aductos del DNA, los carcingenos especficos tambin se unen de manera covalente a las protenas sricas. Mecanismos de reparacin del DNA La persistencia de aductos del DNA sobreviene de manera predominante por fracaso de la reparacin del DNA. Los tipos de alteraciones estructurales que pueden ocurrir en la molcula de DNA como resultado de la interaccin de especies qumicas reactivas, o directamente con la radiacin, son considerables. Varios de los cambios estructurales que se observan con mayor frecuencia en el DNA se representan de manera esquemtica en la figura 8-1. La reaccin del DNA, con especies qumicas produce aductos o bases, azcares, y la estructura principal fosfato. Adems, las sustancias qumicas reactivas bifuncionales pueden causar el entrecruzamiento de filamentos de DNA por medio de una reaccin con dos bases opuestas. Otros cambios estructurales, como la formacin de dmero pirimidina, son especficos para radiacin ultravioleta, en tanto las roturas del DNA de doble filamento se aprecian ms a menudo con la radiacin ionizante. Casi todas las otras lesiones representadas en la figura 8-1 pueden ocurrir como un resultado de los efectos qumicos o de la radiacin sobre la molcula de DNA. Para afrontar los muchos tipos de dao del DNA, distintos desde el punto de vista estructural, diversos mecanismos reparan con eficacia cada tipo de dao. Se ha estimado que ms de 100 genes estn dedicados a la reparacin del DNA, lo que recalca la naturaleza esencial de la informacin gentica. En el cuadro 8-2 se resumen los tipos de reparacin del DNA que se encuentran con mayor frecuencia en sistemas de mamferos. Hay dos tipos de vas de respuesta al dao: vas de reparacin y un mecanismo de tolerancia. En los mecanismos de reparacin el dao del DNA se elimina, en tanto los mecanismos de tolerancia sortean el dao sin arreglarlo. Los mecanismos de tolerancia estn, por definicin, propensos a error. Ciertos mecanismos de reparacin revierten

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Fig. 8-1. Representacin esquemtica de lesiones del DNA inducidas por sustancias qumicas y radiacin.

el dao del DNA, por ejemplo, eliminacin de aductos desde las bases, e insercin de bases en sitios apurnicos/apirimidnicos (AP). En
Cuadro 8-2 Tipos de reparacin de DN 1. Reversin directa del dao del DNA Alquiltransferasas 2. Reparacin de excisin de bases Glucosilasa y endonucleasa apurfnica/apirimidnica 3. Reparacin de excisin de nucletidos Reparacin de dmeros de pirimidina Reparacin de aductos "voluminosos" 4. Recombinacin: reparacin posreplicacin 5. Reparacin de desproporcin Reparacin de desaminacin de la 5-metilcitosina

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microorganismos, la concentracin intracelular de las protenas alquiltransferasa est regulada por factores ambientales, incluso la concentracin de los alquilantes. Puede ocurrir una adaptacin similar en ciertos tejidos de mamferos en respuesta a agentes que producen dao del DNA y tratamientos que causan un aumento de la proliferacin celular. En tejidos de mamferos, la concentracin de la protena alquiltransferasa es un importante factor en la resistencia de algunas clulas cancerosas a ciertos quimioterpicos. Al menos para la reaccin de alquiltransferasa, la reversin directa de las lesiones premutacionales restituye la especificidad normal del pareado de bases. La reparacin excisional del DNA puede comprender la eliminacin de bases daadas, bases con pareado errneo, o regiones de dao del DNA. Se utilizan vas bien determinadas en la eliminacin de una base alterada nica con un aducto de peso molecular relativamente bajo (parche pequeo), y la eliminacin de una base con un grupo voluminoso muy grande que forma un aducto con la misma (parche grande). Las pirimidinas dimerizadas por la luz ultravioleta tambin pueden eliminarse mediante esta ltima va. Sin embargo, puesto que las DNA polimerasas no son absolutamente exactas en su replicacin del filamento que sirve como plantilla, hay potencial de que ocurra una mutacin en forma de una base con pareado errneo. Esta posibilidad es aun mayor en el mecanismo de reparacin con extirpacin de nucletidos (parche grande), en el cual por lo general se elimina una secuencia de bases mucho mayor, de ms de 20 nucletidos, despus del reconocimiento de la lesin de DNA y la demarcacin de la misma. Luego de eliminacin de la base o el dmero alterado, y de los nucletidos relacionados, las DNA polimerasas sintetizan el DNA complementario para cerrar la brecha en el filamento, y la ligasa completa la formacin del DNA de doble filamento. La eficacia de la reparacin excisional est influida tanto por las secuencias de DNA en la proximidad inmediata al dao de DNA (contexto de secuencia) como por la actividad transcripcional del gen en el cual ocurre la mutacin. En tanto la reparacin de aductos se emplean varias vas posibles, la reparacin de roturas del filamento de DNA nicas o dobles es ms difcil, y como resultado est ms propensa a error que la va excisional o de la eliminacin directa. Las roturas de filamento nico pueden sobrevenir por diversos agentes y durante el proceso de reparacin en s. Las roturas de doble filamento en el DNA sobrevienen en gran parte por radiacin ionizante, aunque incluso en condiciones normales, sobrevienen roturas de dicho tipo, transitorias, como resultado de la funcin normal de topoisomerasas en el desenrollado del DNA. Las roturas de doble filamento pueden ocurrir en sitios de DNA de filamento nico que aparecen por intentos de reparacin de aduccin con molculas voluminosas. Los aductos voluminosos logran evitar la accin adicional de la polimerasa, con desdoblamiento subsiguien-

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te de endonucleasa, lo que suscita roturas de doble filamento y el potencial de induccin de aberraciones cromosmicas. Las roturas de doble filamento, y algunas de filamento nico, se reparan despus de la sntesis del DNA mediante un proceso denominado reparacin despus de replicacin. No se han esclarecido por completo los mecanismos exactos de esa reparacin. La recombinacin y el templado de filamentos nicos son pasos que se sabe ocurren durante este proceso. Un mtodo alternativo supone recombinacin por medio de pareado homlogo entre el segmento daado de DNA y la secuencia duplicada de la segunda copia de este tramo del DNA genmico. Estos dos fenmenos estn bastante propensos a errores que dan pie tanto a mutaciones por delecin como a anormalidades cromosmicas. Varios procesos pueden inducir desproporciones de bases, entre ellos infidelidad de la DNA polimerasa, formacin de sitios AP o reparacin de los mismos, o modificacin de bases. Reparacin del DNA, replicacin celular y carcinognesis qumica La eliminacin de radicales metilo, etilo y alquilo pequeos similares de bases individuales depende en gran parte de la presencia de alquiltransferasas. Aunque en algunos tejidos, como el hgado, puede ser posible aumentar la concentracin de esas enzimas en respuesta a dao e influencias hormonales y de otros tipos, muchos tejidos no tienen mecanismos de reparacin inducibles. Adems, es en extremo difcil, si no es que imposible, que la clula repare algunos aductos. Tiene igual importancia el dao continuo del DNA que ocurre en las clulas como resultado de mutgenos ambientales, radiacin y procesos endgenos, entre ellos oxidacin, metilacin, desaminacin y despurinacin. El dao del DNA inducido por reacciones oxidativas (estrs oxidativo) quizs es la fuente de casi todo el dao endgeno del DNA. Esas reacciones llegan a producir alquilacin por medio de reacciones peroxidativas o hidroxilacin de bases, y roturas de filamento nico. El producto final del dao oxidativo del DNA tambin pueden ser enlaces cruzados interfilamento y roturas de doble filamento, con el potencial de dao gentico importante subsiguiente. Estudios experimentales en mamferos han demostrado que los radicales de oxgeno activos logran contribuir a la clastognesis de manera directa, y de modo indirecto por medio de la produccin de perxidos lpidos. Aunque existen mtodos para reparar algunos tipos de dao oxidativo, incluso hidroxilacin de bases y roturas de filamento nico, esa reparacin requiere tiempo y puede depender de muchos otros factores intracelulares. Puesto que una mutacin se forma durante la sntesis de un nuevo filamento de DNA por medio de la plantilla daada, la replicacin celular se convierte en un factor de impor-

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tancia en la "fijacin" de una mutacin. En tanto muchos mecanismos de reparacin del DNA pueden no ser anormales en clulas neoplsicas en comparacin con su homlogo normal, una tasa alta de divisin celular tiende a aumentar tanto la magnitud espontnea como la inducida de mutacin por la inhabilidad al azar de una clula para reparar el dao antes de la sntesis de DNA. Una importante va de reparacin del DNA que tiene defectos genticos en diversas neoplasias hereditarias y espontneas en seres humanos es el mecanismo de reparacin de desproporcin que corrige alteraciones de bases espontneas y despus de replicacin y, as, es una importante va para la evitacin de la mutacin en clulas normales. La mitognesis tambin puede desencadenar alteraciones genticas ms notorias, incluso recombinacin mittica, conversin de genes y no disyuncin. Estos cambios genticos suscitan otras alteraciones genticas progresivas, que tienen una alta probabilidad de dar por resultado cncer. CARCINGENOS QUMICOS Y LA EVOLUCIN NATURAL DE LA APARICIN DE NEOPLASIA Patogenia de la neoplasia: aspectos biolgicos Se cree que la patogenia de la neoplasia consta de al menos tres etapas definidas de manera operativa; empieza con el inicio y va seguida por una etapa intermedia de promocin, a partir de la cual evoluciona la etapa de progresin. En el cuadro 8-3 se listan las caractersticas biolgicas de las etapas de comienzo, promocin y progresin. Es durante la primera y la ltima etapas de la aparicin de neoplasias (inicio y progresin) que pueden observarse cambios estructurales en el genoma (DNA). Los cambios estructurales comentados tienen ms probabilidades de ser la causa de la induccin de estas etapas, en especial la etapa de comienzo. La etapa intermedia de promocin no parece comprender cambios estructurales directos en el genoma de la clula, sino que, en su lugar, depende de una expresin alterada de genes.

Comienzo
Al igual que con los fenmenos mutacionales, el inicio requiere una o ms rondas de divisin de clulas para la "fijacin" del proceso. Los parmetros cuantitativos del comienzo, notados en el cuadro 8-3 (respuesta a la dosis y potencia relativa) se han demostrado en diversos sistemas experimentales; sin embargo, estos parmetros pueden estar regulados por alteracin del metabolismo de xenobiticos y por hormonas trficas. El metabolismo de los agentes iniciantes hacia formas no reactivas, y la alta eficiencia de la reparacin de DNA de los tejidos pueden alterar el proceso de inicio.

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Cuadro 8-3. Caractersticas morfolgicas y biolgicas de las etapas de inicio, promocin y progresin durante carcinognesis

Una de las caractersticas de la etapa de comienzo es su irreversibilidad en el sentido de que el genotipo, o el fenotipo, o ambos de la clula iniciada se establece en el momento de comienzo. Hay pruebas que se estn acumulando de que no todas las clulas iniciadas sobreviven durante todo el lapso de vida del organismo o el periodo de un experimento. Su muerte parece deberse al proceso normal de la muer-

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UNIDAD 3

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te celular programada, o apoptosis. El inicio espontneo o fortuito de clulas en diversos tejidos es muy frecuente. Si esto es cierto, la aparicin de neoplasia puede estar en funcin nicamente del efecto de los agentes en las etapas de promocin o progresin.

Promocin
Se ha demostrado que diversas sustancias qumicas inducen promocin. Empero, al contrario de las sustancias qumicas que inducen la etapa de comienzo, los agentes promotores o sus metabolitos probablemente no actan de manera directa con el DNA, ni se requiere metabolismo para su eficacia. La sacarina es un agente promotor eficaz para la carcinognesis de la vejiga, y el fenobarbital lo es para la hepatocarcinognesis. Tanto los andrgenos como los estrgenos, naturales y sintticos, son agentes promotores eficaces en sus rganos finales blanco, as como en el hgado. La caracterstica distintiva de la promocin, en contraposicin con el comienzo o la progresin, es la naturaleza reversible de esta etapa. La regresin de lesiones preneoplsicas luego de supresin de los agentes promotores puede deberse a apoptosis. Este mecanismo propuesto recibe apoyo por la demostracin de que muchos agentes promotores inhiben la apoptosis en lesiones preneoplsicas. Otra caracterstica de la etapa de promocin es su susceptibilidad a la regulacin por factores fisiolgicos. La promocin puede regularse por el proceso de envejecimiento y por factores de la dieta y hormonales. Muchos factores reguladores son en s agentes promotores. Varias hormonas suelen ser carcingenas. Estas hormonas son agentes promotores eficaces; as, llegan a servir como una fuente exgena o endgena para la regulacin de la proliferacin celular durante la carcinognesis. Esos agentes fisiolgicos pueden ser un componente de la promocin endgena de clulas iniciadas. Las relaciones entre dosis y respuesta de agentes promotores muestran curvas parecidas a sigmoide, con un umbral observable y un efecto mximo. El efecto umbral de los agentes promotores puede considerarse una consecuencia de la naturaleza reversible de sus efectos al nivel celular. El efecto mximo se debe a una saturacin de unin a ligando en el primer caso, y a la promocin de todas clulas iniciadas en el segundo. Aunque es imposible equiparar de manera directa las variables en los dos procesos, la similitud de las formas de las curvas es sorprendente. La potencia relativa de los agentes promotores puede determinarse en funcin de su habilidad para inducir el crecimiento clonal de clulas iniciadas. De este modo, la tasa neta de crecimiento de lesiones preneoplsicas puede emplearse para determinar las potencias relativas de los agentes promotores.

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Progresin La transicin desde la progenie temprana de clulas iniciadas hasta la poblacin de clulas malignas desde el punto de vista biolgico, constituye la principal parte de la evolucin natural de la aparicin de neoplasias. Las caractersticas de la progresin maligna (tasa de crecimiento, invasividad, frecuencia de metstasis, capacidad de respuesta a hormonas y caractersticas morfolgicas) varan de manera independiente a medida que aparece la enfermedad. Estas caractersticas se han atribuido a la inestabilidad del cariotipo durante la etapa de progresin irreversible. Las alteraciones ambientales pueden influir sobre la etapa de progresin. Por ejemplo, la exposicin a agentes promotores logra alterar la expresin de genes e inducir proliferacin celular. Con todo, conforme el crecimiento de la neoplasia contina y aparece inestabilidad cariotpica, las respuestas a los factores ambientales se pueden alterar o perder. Los agentes que slo actan para suscitar la transicin de una clula desde la etapa de promocin hasta la de progresin suelen denominarse de manera apropiada agentes progresares. Esos agentes tal vez tienen la caracterstica de inducir aberraciones cromosmicas, pueden no tener por necesidad capacidades de comienzo, y en algunos casos aumentar la clastognesis relacionada con la inestabilidad cariotpica en evolucin. Los mecanismos durante la progresin que llegan a contribuir a la inestabilidad cariotpica que est surgiendo incluyen la inhibicin de la actividad de topoisomerasa para reparacin del DNA, amplificacin de genes e integridad alterada del telmero. Al igual que las dos etapas de inicio y progresin, tambin llega a ocurrir progresin espontnea. De hecho, la replicacin celular incrementada fomentara mucho la progresin espontnea. Mecanismos celulares y moleculares de las etapas de carcinognesis

Inicio
Al menos tres procesos son importantes en el inicio: metabolismo, reparacin del DNA y proliferacin celular. La perturbacin de cualesquiera de estas vas repercutir sobre el comienzo. Las clulas iniciadas son difciles de distinguir desde el punto de vista morfolgico y fenotpico de sus homologas normales, y las alteraciones moleculares de las cuales depende el inicio pueden ser igualmente sutiles. En el cuadro 8-4 se listan varias de las caractersticas mecnicas moleculares de las etapas de comienzo, promocin y progresin. Los cambios genticos necesarios para inducir la etapa de inicio no deben ser por necesidad los que producen alteraciones cromosmicas estructurales

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Cuadro 8-4. Algunos mecanismos celulares y moleculares en la carcinognesis de mltiples etapas

obvias o flagrantes. La variabilidad individual, las diferencias de especies y el organotropismo de la etapa de comienzo comprenden un equilibrio del metabolismo del carcingeno, proliferacin celular y reparacin del DNA. Blancos genticos moleculares de carcingenos que daan el DNA Tres clases de genes tienen importancia en el proceso neoplsico (cuadro 8-5). Aunque otros genes operativos en la reparacin del DNA, metabolismo de carcingenos y anormalidades del sistema inmunitario

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Cuadro 8-5. Caractersticas de protooncogenes, oncogenes celulares y genes supresores tumorales

generan predisposicin hereditaria a neoplasia, son los productos de los protooncogenes, los oncogenes celulares y los genes supresores tumorales los que se han relacionado de manera ms estrecha con la transformacin neoplsica. Los oncogenes tienen actividad de manera primaria en el crecimiento celular, transduccin de seales y transcripcin nuclear. Se atribuyen funciones similares a genes supresores tumorales conocidos, pero, adems, al menos dos genes supresores tumorales participan en la regulacin del ciclo celular. Las mutaciones en protooncogenes pueden depender de su activacin, con transformacin neoplsica subsiguiente similar a la que se observa despus de expresin alterada de oncogenes celulares. nicamente las mutaciones de punto, las inserciones y deleciones pequeas, y posiblemente el estado de metilacin alterado son fenmenos que pueden originar iniciacin. Las alteraciones ms complejas en el genoma seran caractersticas de la etapa de progresin. La activacin de protooncogenes y oncogenes celulares por mutaciones base especficas, deleciones pequeas y mutaciones por desplazamiento de estructura depende de la sntesis de DNA en presen-

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cia de dao del DNA, incluso la presencia de aductos. El anlisis de mutaciones en genes especficos en potencia comprendidos en la transformacin neoplsica es posible a partir de muestras muy pequeas mediante diversas tcnicas moleculares. As, aunque varias clases de genes parecen ser apropiadas como blancos para carcingenos que daan el DNA, no est por completo clara la funcin real de las mutaciones de protooncogn y de oncogn celular en el establecimiento de carcinognesis. Entre las lesiones preneoplsicas ms tempranas estudiadas, slo alrededor de 33% muestra mutaciones en la familia del gen ras, pero es bastante posible que otros protooncogenes y oncogenes celulares sean blancos. Las pruebas de que los genes supresores tumorales pueden ser blanco para el inicio de aparicin de enfermedad maligna temprana provienen principalmente de estudios de neoplasia hereditaria por mecanismos genticos. En estos raros cnceres hereditarios, uno de los alelos de un gen supresor tumoral contiene una mutacin de lnea germinal en todas las clulas del organismo.

Promocin
Los agentes promotores ejercen sus efectos sobre la expresin de genes principalmente por medio de perturbacin de las vas de transduccin de seal. El mecanismo de accin de agentes promotores en la alteracin de la expresin de genes puede estar mediado por receptores especficos. Esta hiptesis proporciona una explicacin parcial de la especificidad hstica demostrada por muchos agentes promotores. El concepto de receptor-ligando de la accin de estos ltimos se basa en las relaciones entre dosis y respuesta que comprenden agentes farmacolgicos. Las suposiciones bsicas de esas interacciones arguyen que el efecto del agente es directamente proporcional al nmero de receptores ocupados por el ligando. La actividad intrnseca de la sustancia qumica, y las vas de transduccin de seal disponibles en el tejido son factores importantes en la determinacin del tipo de respuesta observada y del grado de la misma. Varios agentes promotores hepticos, incluso el fenobarbital, ciertos esteroides, y proliferadores de peroxisoma, aumentan de manera selectiva la proliferacin de clulas dentro de lesiones preneoplsicas en el hgado de rata. La habilidad de los agentes promotores a los niveles celular y molecular para aumentar de modo selectivo la proliferacin celular de poblaciones de clulas preneoplsicas, ms que la de sus homlogos normales, puede depender de mecanismos alterados de control del ciclo celular en las clulas preneoplsicas. El parmetro celular que se opone a la mitosis es la muerte celular programada, o apoptosis. Este proceso queda inhibido de manera notoria por muchos agentes promotores, pero no se entienden bien sus mecanis-

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mos. Varios genes especficos parecen estar comprendidos en este proceso, incluso el protooncogn c-myc, el oncogn celular bcl-2, el TGF, y el gen supresor tumoral p53. Regulacin del ciclo celular En la figura 8-2 se presenta un diagrama de la integracin del ciclo celular y la apoptosis con las vas de transduccin de seal. Los enlaces conectivos entre la transduccin de seal y el ciclo celular an son un poco indeterminados. Un mecanismo crtico para la regulacin de todas las fases del ciclo celular es la fosforilacin de protena. Diversas cinasas con diferentes especificidades de aminocido y protena controlan la activacin e inactivacin de genes dependientes del ciclo celular. El mecanismo molecular principal que relaciona la transduccin de seal al ciclo celular es la fosforilacin de diversos factores de transcripcin. Una va de proliferacin celular est mediada por proteincinasas activadas por mitgeno (MAPK), que a su vez son activadas por fosforilacin mediada por las vas de transduccin de seal. La fosforilacin de ciclinas (protenas que son crticas en el paso de una clula por el ciclo celular) por medio de diversas cinasas dependientes de ciclina (CDK) da por resultado diferentes niveles de fosforilacin durante distintas partes del ciclo celular. Esto, junto con la sntesis y desintegracin rpidas de ciclinas y otras protenas dependientes del ciclo celular, durante el ciclo, permite que este ltimo ocurra de una manera reproducible. La produccin excesiva de cualquier ciclina o cinasa dependiente de la misma, o una falta de la produccin de uno de estos factores, conduce a inestabilidad cariotpica, que es caracterstica de la progresin (vase ms adelante). Otro gen supresor tumoral, el p53, tambin participa como un factor de transcripcin, lo que evita la continuacin del ciclo celular cuando hay dao del DNA. Esta pausa permite a las clulas reparar ese dao o, si el dao es excesivo, sufrir apoptosis. Si el gen p53 muestra una mutacin, o falta, la pausa no ocurre, y el ciclo contina la replicacin a pesar de la presencia de dao que produce mutaciones o clastognesis. Es obvio que el enlace mecnico faltante es una clara comprensin del aumento selectivo del ciclo celular en clulas preneoplsicas por agentes promotores. Hay varias posibilidades, entre ellas aumento de las concentraciones de receptores o de cualesquiera de los componentes de la va de transduccin de seal, y mutaciones de factores de transcripcin, ciclinas, cinasas dependientes de ciclina y otros componentes del ciclo celular. Progresin Esta etapa por lo general aparece a partir de clulas en la etapa de promocin, pero tambin de manera directa a partir de clulas norma-

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Fig. 8-2. Diagrama de componentes de vas de transduccin de seales y el ciclo celular. Como se indica en el texto y la figura, no hay interaccin directa conocida entre las vas de transduccin de seales y regulacin del ciclo celular, aunque se conocen muchas vas potenciales principalmente por medio de fosforilacin de protena. La porcin inferior de la figura indica la extensin de la clula hacia la fase G0 a partir de la cual ocurre la apoptosis (muerte celular). www.FreeLibros.me

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les. como resultado de la administracin de dosis relativamente altas, a menudo citotxicas, de carcingenos completos que tienen capacidad de inducir tanto inicio como progresin. Adems, la incorporacin hacia el genoma, de informacin gentica como virus oncgenos, latransfeccin estable de material gentico, o las alteraciones cromosmicas espontneas, pueden inducir la etapa de progresin. El principal dato caracterstico de la etapa de progresin es la inestabilidad cariotpica en evolucin. Las clulas en la etapa de progresin pueden evolucionar de tal manera que las caractersticas de invasin, crecimiento metastsico y anaplasia, as como la tasa de crecimiento y las respuestas a influencias hormonales cambian hacia grados cada vez mayores de enfermedad maligna. Puede entenderse que esas "caractersticas independientes" sobrevienen por cambios cariotpicos que estn apareciendo de modo constante en las clulas durante la etapa de progresin. Estas "caractersticas" pueden incluir aspectos como la expresin de genes fetales, la expresin de las protenas de superficie clases I y II del complejo de histocompatibilidad mayor (NHC), y la produccin ectpica por clulas derivadas de tejidos no productores de hormonas. Puesto que la actividad cariotpica tiene pocas probabilidades de conducir directamente a mutaciones de punto en oncogenes y genes supresores tumorales, es ms probable que su aparicin refleje la seleccin de clulas ms idneas para el ambiente de crecimiento de una neoplasia. La inestabilidad gentica propia de esta etapa es principalmente un reflejo de los cambios cariotpicos observados, ms que un reflejo de las mutaciones de punto o de la amplificacin de genes. Muchos mecanismos pueden conducir a inestabilidad cariotpica, entre ellos alteracin del aparato mittico y de la funcin de telmero, hipometilacin de DNA, recombinacin, as como amplificacin de genes y transposicin de los mismos. Mecanismos genticos y no genticos de carcinognesis qumica en relacin con la evolucin natural de la aparicin de cncer La carcinognesis qumica es mucho ms compleja que la mera formacin de aductos de DNA que sobrevienen por la reaccin de carcingenos finales con el DNA. En vista de la naturaleza de mltiples etapas de la carcinognesis, incluso la aparicin de efectores endgenos en cada etapa, es razonable clasificar a los agentes qumicos respecto a su accin primaria durante una o ms etapas de la carcinognesis. Los agentes que slo tienen la capacidad de inicio y, as, son carcingenos incompletos verdaderos, son muy raros, si es que existen. Sin embargo, como se ha observado a partir de la base experimental para una distincin entre comienzo y promocin, las

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dosis muy bajas de carcingenos completos actan para iniciar a las clulas, pero no pueden sostener el resto del proceso carcingeno. La lista de agentes promotores conocidos y putativos, al igual que la de los carcingenos completos, est creciendo constantemente. No se han identificado agentes progresores en el sentido estricto. Algunos agentes, en especial los iniciadores y los progresores, tienen como un aspecto primario de su mecanismo carcingeno la habilidad para alterar la estructura del DNA y los cromosomas. Esos efectos "genotxicos" de estos agentes se han enlazado de manera directa con la induccin de neoplasia. Empero, diversas sustancias qumicas, cuando se administran de manera crnica a animales, inducen neoplasia, aunque no hay pruebas de su efecto "genotxico" directo sobre las clulas blanco. Al considerar los efectos de las sustancias qumicas sobre la aparicin de neoplasia por un proceso de mltiples etapas, es posible clasificar con rapidez a esos agentes como promotores que actan para expandir clonas de clulas iniciadas de manera espontnea. El aumento selectivo consecuente de la replicacin celular en estas clonas de clulas iniciadas crea el marco para la transicin espontnea de una clula ocasional hacia la etapa de progresin. Los proliferadores peroxisoma, denominados as porque al administrarlos a roedores inducen un incremento del nmero de peroxisomas principalmente en el hgado, en general no son genotxicos, pero muchos son hepatocarcingenos y son agentes promotores para la hepatocarcinognesis en ratas. Debido a la funcin peroxidativa de muchas de las enzimas en los peroxisomas, se ha propuesto que la accin carcingena de estas sustancias qumicas puede estar mediada por aumento del potencial oxidativo para dao del DNA en clulas tratadas con esos agentes. Los agentes que no son mutgenos ni genotxicos pueden inducir toxicidad directa con dao hstico sostenido y proliferacin celular subsiguiente. Tanto la toxicidad directa del DNA como la proliferacin aumentada pueden conducir a clastognesis o dao gentico del DNA de manera indirecta por medio de mecanismos oxidativos. Por ltimo, la proliferacin celular que sobreviene por toxicidad suele inducir de manera selectiva aumento de la replicacin de un genoma ya daado en la poblacin de clulas iniciadas. En tanto la toxicidad celular no produce de manera directa carcinognesis, suele aumentar el proceso. Dado que muchos agentes que se prueban a dosis crnicas inducen al menos una toxicidad leve, se ha argido que el formato del sistema de prctica de pruebas conduce a la induccin de neoplasia. De este modo, la aparicin de neoplasia que se observa con la administracin de un compuesto bajo prueba suele ocurrir como resultado de la toxicidad y de la proliferacin celular relacionadas con las dosis altas crnicas que se utilizan, ms que de un efecto carcingeno del agente.

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CARCINOGENESIS QUMICA EN SERES HUMANOS Estudios epidemiolgicos y en animales como bases para la identificacin de carcingenos qumicos en seres humanos La epidemiologa se ha definido como el estudio de la distribucin de la enfermedad y los determinantes de la misma. Los mtodos epidemiolgicos comprenden datos obtenidos mediante observacin, ms que por medio de experimentacin controlada. Estudios de carcinognesis en animales proporcionan datos provenientes de experimentos controlados in vivo e in vitro. Las observaciones epidemiolgicas pueden adoptar diversas formas, entre ellas las que siguen: 1. Observaciones episdicas. Las observaciones de casos aislados de cncer en relacin con uno o varios factores ambientales especficos deben valorarse con sumo cuidado en estudios diseados de manera apropiada. 2. Estudios retrospectivos. Las investigaciones de los antecedentes y los hbitos y grupos de individuos que han presentado una enfermedad se comparan con casos y testigos o individuos no expuestos a la variable bajo estudio. En muchas circunstancias, la designacin adecuada de esos testigos es el componente crtico en el estudio. 3. Estudios prospectivos. En las investigaciones prospectivas se emplean anlisis de la aparicin continua y futura de cnceres en individuos que tienen hbitos sociales especficos, exposiciones ocupacionales, y otros por el estilo. Esas investigaciones exigen poblaciones grandes y periodos de vigilancia prolongados (por lo general 10 a 30 aos); un porcentaje grande de los grupos tanto testigo como bajo prueba continua durante toda la duracin del estudio. Rara vez es posible identificar una sustancia qumica nica como el nico factor causal en la aparicin de un tipo especfico de cncer en seres humanos, debido a las muchas variables ambientales a las cuales est expuesta la poblacin o cohorte de seres humanos (grupo bajo estudio). Adems, los factores ambientales en el origen de cncer en seres humanos, entre ellos la exposicin a sustancias qumicas, infeccin por diversos parsitos, radiacin ultravioleta y ionizante, y antecedentes genticos individuales, suelen ser aditivos, sinrgicos o antagonistas entre s. Como un factor desorientador, un agente puede actuar a la misma etapa o en etapas diferentes de la carcinognesis. Los estudios epidemiolgicos identifican factores que difieren entre dos poblaciones y tienen suficiente importancia en el origen del padecimiento en estudio como para que tengan una participacin determinante en las condiciones de exposicin. Regularmente es muy difcil saber si una sustancia qumica especfica es carcingena para

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seres humanos debido al periodo prolongado entre la primera exposicin y la aparicin clnica de la neoplasia, la alta incidencia de fondo de muchos cnceres en la poblacin general, el conocimiento relativamente impreciso de la naturaleza de la exposicin en casi todas las circunstancias, y otras variables desorientadoras. Se han empleado estudios de laboratorio in vivo en animales, e in vitro en clulas, para complementar o en algunos casos suplantar a las observaciones epidemiolgicas donde existen. Con el uso de datos tanto epidemiolgicos como en animales de experimentacin, varias agencias de todo el mundo han propuesto una clasificacin de agentes con base en las pruebas de su carcinogenicidad en seres humanos. El primer sistema que se reconoci en general fue elaborado por la International Agency for Research on Cancer (IARC) (cuadro 8-6). 1. Prueba suficiente de carcinogenicidad; indica que hay una relacin causal entre el o los agentes y el cncer en seres humanos.
Cuadro 8-6. Clasificacin de la International Agency for Research on Cancer (IARC) de la valoracin de carcinogenicidad para seres humanos

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2. Pruebas limitadas de carcinogenicidad; indican que una interpretacin causal es creble pero que no podran excluirse por completo explicaciones alternativas, como el azar, el sesgo y variables desorientadoras. 3. Pruebas inadecuadas; indican que predomin una de tres condiciones: a) hubo pocos datos pertinentes; b) los estudios disponibles, en tanto muestran datos de relacin, no excluyeron el azar, sesgo o variables desorientadoras, y c) hubo estudios disponibles que no mostraron datos de carcinogenicidad. Carcinognesis por el estilo de vida Los factores qumicos en la aparicin de cncer por prcticas del estilo de vida pueden relacionarse con mezclas qumicas complejas o en algunas circunstancias con sustancias qumicas ambientales externas o internas. En el cuadro 8-7 se listan los carcingenos qumicos relacionados con el estilo de vida. Entre los agentes listados, tres (bebidas alcohlicas, aflatoxinas, e ingestin en la dieta) se relacionan con el estado de nutricin de un individuo. Se sabe menos acerca de los mecanismos de induccin del cncer por los factores del estilo de vida, pero los cnceres originados por Cuadro 8-7. Factores carcingenos relacionados con el estilo de vida

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este ltimo explican 66% o ms de la induccin qumica de esta enfermedad de seres humanos. La etapa comprendida en el cncer de seres humanos inducido por el estilo de vida es principalmente la de promocin. Carcinognesis qumica relacionada con ocupaciones En el cuadro 8-8 se listan diversos procesos qumicos para los cuales hay una cantidad de datos establecidos (suficientes) para indicar que los agentes son carcingenos para seres humanos. En el mismo cuadro se designan algunas sustancias qumicas que tienen pruebas limitadas de carcinogenicidad en seres humanos (International Agency for Research on Cancer [IARC]) y algunas que slo tienen actividad carcingena establecida en animales. En lo que se refiere a la relacin causal general entre exposicin a sustancias qumicas en el lugar de trabajo y la aparicin de cncer en seres humanos, hay un argumento convincente de que slo alrededor de 4% de las muertes por cncer en Estados Unidos puede atribuirse a circunstancias ocupacionales. Con la regulacin gubernamental estricta de los peligros para la salud industrial reales y potenciales durante los dos ltimos dos decenios, es probable que esta cifra disminuir an ms. Carcinognesis qumica originada por tratamiento y diagnstico mdicos En tanto hay consideraciones de riesgo-beneficio del uso de diversos frmacos y hormonas en seres humanos, la ms notoria es el uso de carcingenos conocidos en quimioterapia para neoplasia. Como se observa en el cuadro 8-9, los alquilantes utilizados en el tratamiento de diversas neoplasias son carcingenos. La aparicin de segundas neoplasias despus de quimioterapia y radioterapia ha sido ms notoria con las modalidades ms tempranas usadas para tratar enfermedad de Hodgkin. Una de las neoplasias secundarias ms frecuentes despus del tratamiento con varios quimioterpicos es la leucemia mielgena aguda, que ocurre en el transcurso del primer decenio despus del tratamiento curativo. Ha ocurrido un fenmeno similar despus de tratamiento con una nueva clase de frmacos que inhibe las topoisomerasas del DNA, las epipodofilotoxinas. La inmunosupresin como un resultado de anormalidades genticas, inmunosupresin teraputica (como para trasplantes), e inmunosupresin originada por enfermedades como cncer avanzado y el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se relacionan con aumento de la incidencia de diversos cnceres. En estas circunstancias, la aparicin de neoplasias sobreviene por una prdida de la resistencia

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Cuadro 8-8. Exposiciones a carcingenos qumicos en el lugar de trabajo

(contina)

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del husped al crecimiento de clulas neoplsicas, en especial las infectadas por virus como el de Epstein-Barr y uno de los virus del herpes simple.

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Cuadro 8-9. Riesgos carcingenos de agentes qumicos relacionados con tratamiento y diagnstico mdicos

PREVENCIN DE CANCER HUMANO INDUCIDO POR SUSTANCIAS QUMICAS La prevencin pasiva de cncer exige el cese de hbitos como tabaquismo, restricciones de la dieta y modificacin de otros hbitos personales, como los de naturaleza sexual. La prevencin activa de aparicin de cncer signific la administracin de un agente para prevenir infeccin por virus carcingenos u otros microorganismos, o la ingestin de sustancias qumicas, nutrimentos u otros factores que pueden modificar la accin de carcingenos o evitarla. En teora, la prevencin pasiva de cncer o la alteracin de los hbitos "carcingenos" propios pueden ser el mtodo de prevencin de cncer ms eficaz y sin entrometimiento. De cualquier modo, para muchas personas la prevencin pasiva exige persuasin externa, como regulacin gubernamental o

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presin por parte de compaeros para forzar una alteracin de sus hbitos. Es obvio que en muchas circunstancias esos mtodos estn destinados a fracasar. La prevencin activa de cncer, que muchos consideran una forma de "tratamiento" preventivo, probablemente es el mtodo ms eficaz en esta rea. Identificacin de carcingenos potenciales Los factores primarios en la determinacin del potencial carcingeno son la identificacin de peligro y la estimacin de riesgo, que tambin constituyen la base de la valoracin del riesgo de cncer y de gran parte de la legislacin al respecto. En la actualidad, se utilizan animales como sustitutivos para la exposicin de seres humanos con el fin de identificar agentes que plantean un riesgo potencial para la induccin de cncer en seres humanos. La dosis tolerada mxima (MTD) de un compuesto se administra durante la mayor parte del lapso de vida del animal para asegurar que si hay cualquier peligro carcingeno, se detectar. Puesto que el inters primario yace en si un compuesto dado es carcingeno en las condiciones de exposicin probables que existen para seres humanos, esta valoracin requiere varios otros factores, entre ellos un conocimiento de la dosis, duracin y frecuencia de exposicin. Adems, la similitud de las respuestas biolgicas al compuesto en el organismo sustitutivo y en seres humanos es importante, al igual que un conocimiento de la fisiologa comparativa, farmacocintica, sistemas de reparacin y mecanismos de accin. La base de cualquier valoracin de riesgo debe ser la relacin entre dosis y respuesta, comparativa, para el punto terminal de cncer. Al igual que con la valoracin de riesgo toxicolgico que no comprende cncer, los conceptos de respuesta a la dosis, as como duracin y frecuencia de la exposicin, en concierto con la similitud de la capacidad de respuesta del sistema bajo prueba a la accin humana, al mecanismo subyacente para la accin carcingena del compuesto probado, tienen importancia trascendental en la estimacin del riesgo de cncer. Sistemas de clasificacin para compuestos como carcingenos Puesto que la mayor parte de los estudios epidemiolgicos se efecta despus que ha ocurrido exposicin a un compuesto, no son protectores de la salud de seres humanos. De este modo, se utilizan estudios en animales, sobre todo en roedores, junto con pruebas de genotoxicidad a corto plazo, para proporcionar peso al argumento para el riesgo potencial por exposicin a un compuesto, con la estipulacin de que el punto terminal sea principalmente la identificacin de peligro. Se obtienen muchas ventajas con el uso de estudios en animales, in-

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Cuadro 8-9. Riesgos carcingenos de agentes qumicos relacionados con tratamiento y diagnstico mdicos

PREVENCIN DE CANCER HUMANO INDUCIDO POR SUSTANCIAS QUMICAS La prevencin pasiva de cncer exige el cese de hbitos como tabaquismo, restricciones de la dieta y modificacin de otros hbitos personales, como los de naturaleza sexual. La prevencin activa de aparicin de cncer signific la administracin de un agente para prevenir infeccin por virus carcingenos u otros microorganismos, o la ingestin de sustancias qumicas, nutrimentos u otros factores que pueden modificar la accin de carcingenos o evitarla. En teora, la prevencin pasiva de cncer o la alteracin de los hbitos "carcingenos" propios pueden ser el mtodo de prevencin de cncer ms eficaz y sin entrometimiento. De cualquier modo, para muchas personas la prevencin pasiva exige persuasin externa, como regulacin gubernamental o

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presin por parte de compaeros para forzar una alteracin de sus hbitos. Es obvio que en muchas circunstancias esos mtodos estn destinados a fracasar. La prevencin activa de cncer, que muchos consideran una forma de "tratamiento" preventivo, probablemente es el mtodo ms eficaz en esta rea. Identificacin de carcingenos potenciales Los factores primarios en la determinacin del potencial carcingeno son la identificacin de peligro y la estimacin de riesgo, que tambin constituyen la base de la valoracin del riesgo de cncer y de gran parte de la legislacin al respecto. En la actualidad, se utilizan animales como sustitutivos para la exposicin de seres humanos con el fin de identificar agentes que plantean un riesgo potencial para la induccin de cncer en seres humanos. La dosis tolerada mxima (MTD) de un compuesto se administra durante la mayor parte del lapso de vida del animal para asegurar que si hay cualquier peligro carcingeno, se detectar. Puesto que el inters primario yace en si un compuesto dado es carcingeno en las condiciones de exposicin probables que existen para seres humanos, esta valoracin requiere varios otros factores, entre ellos un conocimiento de la dosis, duracin y frecuencia de exposicin. Adems, la similitud de las respuestas biolgicas al compuesto en el organismo sustitutivo y en seres humanos es importante, al igual que un conocimiento de la fisiologa comparativa, farmacocintica, sistemas de reparacin y mecanismos de accin. La base de cualquier valoracin de riesgo debe ser la relacin entre dosis y respuesta, comparativa, para el punto terminal de cncer. Al igual que con la valoracin de riesgo toxicolgico que no comprende cncer, los conceptos de respuesta a la dosis, as como duracin y frecuencia de la exposicin, en concierto con la similitud de la capacidad de respuesta del sistema bajo prueba a la accin humana, al mecanismo subyacente para la accin carcingena del compuesto probado, tienen importancia trascendental en la estimacin del riesgo de cncer. Sistemas de clasificacin para compuestos como carcingenos Puesto que la mayor parte de los estudios epidemiolgicos se efecta despus que ha ocurrido exposicin a un compuesto, no son protectores de la salud de seres humanos. De este modo, se utilizan estudios en animales, sobre todo en roedores, junto con pruebas de genotoxicidad a corto plazo, para proporcionar peso al argumento para el riesgo potencial por exposicin a un compuesto, con la estipulacin de que el punto terminal sea principalmente la identificacin de peligro. Se obtienen muchas ventajas con el uso de estudios en animales, in-

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cluso la habilidad para abordar mltiples puntos terminales, caractersticas del husped y condiciones de exposicin. Biovaloracin de dos aos El factor primario que se utiliza en la valoracin del riesgo para el punto terminal de cncer es la incidencia de neoplasias a partir de biovaloraciones en dos aos en roedores. Esta prueba se usa para definir un carcingeno. La biovaloracin de dos aos en roedores se efecta al administrar de manera crnica un compuesto y valorar la incidencia de neoplasias en todos los sitios. La dosis del compuesto es la dosis tolerada mxima y 50% de la misma. Adems, regularmente se incluyen tanto un testigo tratado con solvente como uno no tratado. Para administrar el compuesto por lo general se utiliza la va por medio de la cual se cree que ocurre u ocurrir la exposicin en seres humanos. Esto suele ser por va oral por medio de sobrealimentacin forzada mediante sonda esofgica o administracin en la dieta. Los animales con una incidencia baja de neoplasia espontnea representan el trasfondo ms bajo en el cual puede detectarse una incidencia aumentada de neoplasia. Los animales deben ser susceptibles pero no hipersensibles al efecto probado. Sin embargo, las dos cepas que tpicamente se utilizan en estos estudios (el ratn B6C3F1 y la rataF344) tienen tasas espontneas altas de ciertos tipos de neoplasias, lo que limita su valor predictivo y utilidad en la estimacin del riesgo para estos sitios. Para aproximarse a la importancia estadstica para los datos de dosis-respuesta necesarios cuyo uso es necesario en la valoracin del riesgo, el nmero de animales se establece como mnimo a 50 por dosis por sexo por especie. Es esencial que se conozcan la identidad y la pureza del compuesto bajo prueba y cualesquier contaminantes. La homogeneidad y las propiedades fsicas del compuesto que se est probando deben ser uniformes, y es necesario conocer la estabilidad qumica de la sustancia qumica en diversas condiciones de almacenamiento, y en diversas matrices. Adems, la formulacin ha de ser la que va a administrarse a seres humanos o la que permite biodisponibilidad en el organismo bajo prueba. Es preciso optimar la solubilidad, estabilidad y disponibilidad del compuesto bajo prueba en el solvente. Se deben detallar procedimientos de mezcla apropiados, y verificarlos, porque, por ejemplo, el mtodo de dilucin y el volumen pueden tener efectos sobre el resultado final. Diversos factores repercuten sobre cada uno de estos parmetros y, como resultado de la falta de atencin a cada parmetro, se han notado problemas en el uso de los datos para la estimacin de riesgo y sumisin a las agencias reguladoras. El ambiente del roedor tambin tiene importancia, y es necesario tener cuidado de controlar fuentes de variabilidad en los animales, su dieta y su alojamiento.

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Aunque la comparacin ms apropiada en estudios en animales es el control concurrente para algunas situaciones, como neoplasias raras, pueden ser ms apropiados los testigos histricos. La base fundamental para la extrapolacin de riesgo desde animales hacia seres humanos yace en que el animal sea un modelo adecuado para la aparicin de cncer de seres humanos. Casi todos los carcingenos qumicos de seres humanos, conocidos, tienen un potencial carcingeno en animales que apoya los resultados de estudios epidemiolgicos. Las nicas excepciones son el arsnico y el benceno. Las cepas de animales que tienen una incidencia espontnea alta de formacin de neoplasias en un sitio particular, como las neoplasias hepticas en ratones, son modelos inadecuados para estimar el riesgo para la induccin de cncer en seres humanos. En tanto slo se ha examinado un nmero limitado de compuestos, la dosis total por unidad de peso corporal necesaria para inducir carcinogenicidad es bastante similar (dentro de un orden o dos de magnitud) a travs de las especies. El uso de una dosis tolerada mxima puede originar diversos resultados desorientadores que crean dificultades para extrapolacin a travs de especies, incluso extrapolacin desde escenarios de exposicin a dosis altas hacia escenarios de exposicin a dosis bajas. De manera especfica, es posible que sobrevenga toxicidad

Cuadro 8-10. Pruebas a corto plazo para identificacin de carcingenos Valoracin de mutacin de gen Valoracin Bacterial-Ames (valoracin de reversin de histidina en Salmonella) Valoracin de timidincinasa en linfoma de ratn, de mamfero Hipoxantina-guanina fosforribosiltransferasa en ovario de criceto chino Aberracin cromosmica Valoracin in vitro en lneas celulares Microncleos en ratn Estudios citogenticos en mdula sea de rata Dao primario del DNA 32 Aductos de DNA: luego de etiquetado con P Rotura de filamento Induccin de reparacin de DNA Bacterias: respuesta SOS Hgado de la rata: induccin de sntesis no programada de DNA (UDS) Intercambio de cromtides hermanas (SCE) Transformacin morfolgica Embrin de crceto sirio (SHE) Balb/c 3T3

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manifiesta por la administracin de dosis altas de compuestos que conducen a enfermedades que no se aluden a una administracin de dosis ms baja. Adems, las vas metablica y de reparacin pueden quedar abrumadas a dosis ms altas en comparacin con ms bajas. Pruebas a corto plazo para mutagenicidad in vitro Se utilizan muchas pruebas a corto plazo para ayudar a identificar los carcingenos potenciales (cuadro 8-10). Adems, varias lneas de clulas y cepas de animales han sido objeto de procedimientos de ingeniera gentica para aumentar su sensibilidad a clases especficas de carcingenos. Todas estas tcnicas pueden ser tiles en la identificacin de carcingenos, pero plantean problemas para la estimacin de riesgo. Casi todas las pruebas a corto plazo son pruebas de deteccin in vitro para mutagenicidad y dependen de la suposicin de que todos los carcingenos son mutgenos. Aunque casi 50% de los agentes que se sabe son carcingenos en seres humanos tambin son mutgenos, no todos los compuestos que generan pruebas con resultados positivos en una biovaloracin de dos aos son mutgenos sea de manera directa o despus de activacin metablica. Induccin de aneuploidia La aneuploidia se ha definido clsicamente como una desviacin del nmero de cromosomas desde un mltiple exacto del estado haploide. As, la presencia de un cromosoma adicional, o la prdida de uno que en circunstancias normales est presente, se consider aneuploidia, no as la poliploidizacin. Los cambios tanto estructurales como numricos en los cromosomas pueden tener un efecto adverso. Dos mecanismos que funcionan en la distribucin ordenada entre clulas hijas son la formacin de un huso bipolar y la fijacin apropiada de los cromosomas al huso. Esto se logra en parte mediante alargamiento de los microtbulos desde los centrmeros. Las fuentes de aneuploidia incluyen fracaso para la formacin de un huso bipolar, la falta de un cinetcoro funcional, y errores durante la funcin del ciclo celular. Aunque no se conocen los mecanismos celulares de induccin de aneuploidia, muchos blancos celulares que no son el DNA tienen clara importancia. Estos blancos son: tubulina, centrmeros/cinetcoros, centriolos/centrosomas, as como protenas relacionadas con microtbulo y molculas reguladoras. Los factores que pueden dar por resultado aneuploidia incluyen dao de cromosomas, como aumento de la pegajosidad, alteraciones de la condensacin de cromosomas, pareado, y prdida de la regin telomrica. Diversos agentes inducen aneuploidia en al menos dos pruebas, entre ellos plaguicidas, solventes, anestsicos y anticancerosos, ansiolticos y antimicticos.

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UNIDAD 3

TOXICIDAD NO DIRIGIDA A RGANO

Carcingenos no genotxicos
Algunos agentes pueden ser mutgenos in vitro, pero no muestran accin carcingena in vivo debido a una vida media qumica breve, excrecin rpida in vivo de la sustancia qumica bajo prueba, destoxicacin metablica del carcingeno final, o aumento de la destoxicacin en comparacin con la activacin in vivo. Tambin puede haber especificidad para especie para la respuesta observada. Las pruebas para compuestos no genotxicos se han perfeccionado menos bien que aquellas para agentes genotxicos. Los efectos de los compuestos no genotxicos a menudo son especficos para rgano, o dependiente de especie, o ambos, lo que da pie a dificultades a la prctica de pruebas. Por ende, se utilizan pruebas especficas para valorar de manera indirecta mecanismos de toxicidad. La proliferacin de clulas es otro punto terminal de uso frecuente que puede detectarse por medio de valoracin del efecto de la administracin del compuesto sobre la incorporacin del anlogo de la timidina bromodesoxiuridina (BrdU) hacia el DNA en comparacin con la que se observa en testigos apropiados que no reciben el compuesto bajo prueba. Se ha valorado la induccin del antgeno nuclear de clulas en proliferacin (PCNA) en roedores tratados con sustancias qumicas. Este marcador se expresa en grados variables en todas las clulas que muestran ciclos, y es necesario tener cuidado al determinar la sntesis de fase S en contraposicin con la fraccin de crecimiento. La alteracin de la comunicacin entre una clula y otra tambin se ha sugerido como un componente de importancia en la progresin hacia neoplasia manifiesta, y se estn creando valoraciones para evaluar este parmetro en varios rganos, principalmente en hgado de roedor. Valoracin y regulacin del potencial carcingeno Las controversias respecto a las disimilitudes entre ciencia y poltica son ms evidentes en la regulacin de carcingeno. Contribuyen a estas controversias las disimilitudes en las suposiciones adyacentes respecto al proceso de aparicin de cncer y al significado de la extrapolacin desde datos obtenidos con dosis altas en animales, hasta las dosis ms bajas tpicas de la exposicin de seres humanos. Adems, la creencia original de que es alcanzable un riesgo cero para carcingenos se ha puesto en duda por la mejora de las capacidades analticas que dan por resultado lmites de deteccin an ms bajos y la presencia de carcingenos naturales en el abasto de alimentos. Para anlisis de riesgo, se supone que la induccin de cncer difiere de todos los otros fenmenos toxicolgicos en que la induccin de cncer es un fenmeno sin umbral o una acumulacin de muchos de esos fenmenos irreversibles. Aun as, se sabe que hay mtodos

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CAPITULO 8

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compensadores para todos los procesos homeostticos y que la redundancia funcional y los procesos de reparacin limitan los efectos de la exposicin a carcingenos potenciales. Al menos una etapa en el proceso de carcinognesis, la promocin, se caracteriza por una curva de dosis-repuesta con umbral por debajo del cual no hay efecto promotor discernible. De este modo, en tanto para todos los otros fenmenos toxicolgicos se utiliza para calcular el riesgo un mtodo umbral que emplea el procedimiento de ingestin diaria aceptable, a los carcingenos potenciales se aplica un mtodo sin umbral. Valoracin del riesgo de cncer a partir de modelos biomatemticos Se han ideado muchas relaciones matemticas con el fin de proporcionar un mtodo estadstico para extrapolar datos de biovaloraciones en animales enteros a exposicin de seres humanos y, hasta donde es posible, cuantificar el riesgo potencial para seres humanos. Casi todos estos modelos matemticos tienen como un principio bsico la suposicin de que los carcingenos carecen de un umbral, actan de manera irreversible, y tienen efectos aditivos. La hiptesis de un solo golpe o el modelo lineal de la aparicin de cncer se basa en el paradigma de que una molcula nica puede inducir una neoplasia por medio de interaccin con un blanco celular. El modelo de mltiples golpes supone que se requiere ms de un golpe para la aparicin de neoplasia manifiesta. El modelo de logaritmo de probit hace las suposiciones de que todo agente es carcingeno, pero que podra calcularse una dosis segura mediante la cual el riesgo aceptable se estableciera a una cifra muy baja, por ejemplo, uno por milln. El modelo de mltiples etapas lineal incorpora las ideas de mltiples pasos hacia un mtodo estadstico para el anlisis de riesgo, y es el uso ms frecuente. A una dosis baja, el modelo de mltiples etapas se utiliza para adaptar los datos de la incidencia de neoplasia observada a un polinomio de la dosis mediante el cual se calcula el riesgo por dosis en funcin del ql*, donde el estimado de esta potencia est en unidades inversas de dosis. El ql * define el componente lineal del riesgo excesivo de neoplasia a esas dosis bajas a una unin de confianza superior de 95% en el trmino ql. El clculo de ql * es una caracterstica de la especie para la cual se determin el clculo, y supone una exposicin constante durante todo el lapso de vida. El modelo de mltiples etapas lineal es inapropiado para estimar la potencia carcingena de dosis bajas para muchas sustancias qumicas. En la mayor parte de los casos, la respuesta a la dosis a dosis altas de prueba difiere de modo sustancial de las dosis mucho ms bajas para exposicin. Los modelos farmacocintico y farmacodinmico proporcionan informacin que puede ayudar a colmar el vaco entre

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los escenarios de dosis altas y de dosis bajas. Un segundo problema se relaciona con la extrapolacin de la exposicin durante toda la vida de animales a la dosis tolerada mxima de un compuesto, a la exposicin menor que durante todo el lapso de vida frecuente para seres humanos. El modelo de Weibull supone que el riesgo es mayor cuando se encuentra a una edad ms joven y que una vez que ocurre exposicin, el riesgo contina acumulndose a pesar del cese de la exposicin. No obstante, observaciones en seres humanos y animales de experimentacin han demostrado que en muchos casos el riesgo disminuye despus que cesa la exposicin. El modelado biomatemtico de la valoracin del riesgo de cncer se relaciona de manera estrecha con las caractersticas de la patogenia de la neoplasia. El modelo de MVK reproduce bastante bien las caractersticas de mltiples etapas de la aparicin de neoplasia con 1, la tasa a la cual las clulas normales se convierten en clulas "intermedias" (clulas iniciadas), y 2, la tasa a la cual las clulas intermedias se convierten en clulas neoplsicas (N). Estas tasas modelan las tasas de inicio y de progresin en la carcinognesis de mltiples etapas, en tanto la etapa de promocin representa la expansin de la poblacin de clulas intermedias, que est en funcin de 2, la tasa de divisin de "clulas intermedias", y 2, la tasa de diferenciacin o muerte de dichas clulas. Otros factores en el modelo que tambin son ciertos en biologa son la tasa de replicacin y la muerte celular de clulas normales o clulas madre. La integracin de datos biolgicos, incluso parmetros farmacocinticos y farmacodinmicos, debe ayudar a crear un modelo de valoracin del riesgo ms basado en parmetros biolgicos. Consideraciones prcticas en la extrapolacin del riesgo desde animales hasta seres humanos Tanto en animales como en seres humanos se observan diversas formas de la curva de dosis-respuesta para la accin de carcingenos. Adems, ninguna de estas curvas de respuesta indican las dosis que dan por resultado un riesgo durante todo el lapso de vida de uno en un milln. Hay varias clases de carcingenos qumicos, cada una con un mecanismo de accin singular y, as, una curva de dosis-respuesta nica. La linealidad de la curva de dosis-respuesta tambin puede quedar afectada por la incidencia de fondo de neoplasia en la especie y el rgano blanco de inters. Adems, el mecanismo de accin de un carcingeno y el impacto farmacocintico y farmacodinmico de la formulacin probada puede dar por resultado cintica no lineal con dosis umbral aparentes para accin carcingena. La aceptacin de la presencia de un umbral o al menos un umbral prctico permite el uso de un mtodo de factor de seguridad. El mtodo

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lie dosis de referencia o de dosis que sirve como punto de referencia utiliza el nivel de dosis con efecto nulo o bajo en funcin de diversos factores de incertidumbre. Estos ltimos factores se pueden restringir en magnitud o definir mediante legislacin, que incluyen factores para tanto variabilidad como incertidumbre. Los factores de incertidumbre de uso frecuente incluyen los que intentan explicar la heterogeneidad en la poblacin humana (10x), extrapolacin de animales a seres humanos (10x), progresin de subcrnico a crnico (10x), uso de una dosis de bajo efecto en lugar de una de efecto nulo (10x), adecuado del banco de datos (10x) y otros factores modificantes (10x). Varios temas son importantes para la extrapolacin a travs de especies, entre ellos diferencias del metabolismo entre especies. Tpicamente, los sistemas metablicos son similares desde el punto de vista cualitativo a travs de especies, aunque pueden diferir de modo notorio en el aspecto cuantitativo. Hay una diferencia del ndice metablico, lo que se debe en parte a la cintica de eliminacin. La estimacin de exposicin suele basarse en la dosis diaria administrada o en la concentracin plasmtica como un sustitutivo para la concentracin hstica. La extrapolacin a travs de especies por medio de la concentracin plasmtica supone que cada especie responde de la misma manera a una dosis dada de un compuesto. Sin embargo, la escala alostrica slo es apropiada en condiciones en las cuales el proceso por el cual ocurre la toxicidad es susceptible de anlisis de escala de una manera dependiente del tiempo y de la concentracin, el mecanismo de toxicidad es el mismo en las especies que se estn comparando y las diferencias de las respuestas biolgicas entre especies slo depende de la diferencia de tamao de la especie y, as, es independiente de otros factores de susceptibilidad. La escala alomtrica se ha sugerido como el mejor indicador de la toxicidad de compuestos contra el cncer en seres humanos en comparacin con animales. Quiz miligramos por kilogramo es la mejor base para comparacin a travs de especies porque predice mejor los efectos de la respuesta a la concentracin en los tejidos despus de administracin crnica. El otro punto comprende el uso de la dosis tolerada mxima, que est justificada con base en que si un compuesto es negativo para carcinogenicidad despus de exposicin a la dosis ms alta tolerada, es dudoso que sea un carcingeno para seres humanos. Esto proporciona un mtodo muy conservador para la identificacin de peligro. Varios factores pueden indicar que la exposicin ha excedido la dosis tolerada mxima, entre ellos mitognesis compensadora despus de dao hstico, que puede medirse de manera rudimentaria por un incremento de la proliferacin celular. La otra medida aproximada que indica que se ha excedido la dosis tolerada mxima es un cambio de los modelos de excrecin con una dosis aumentada.

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Toxicologa gentica

ALCANCE DE LA TOXICOLOGIA GENTICA

La toxicologa gentica estudia los efectos mutgenos de sustancias qumicas y radiacin, y las consecuencias para la salud de los seres humanos debido a la exposicin a mutgenos. Los toxiclogos genticos investigan acerca de los mecanismos de mutagnesis, aplican sistemas de prueba para detectar mutgenos y caracterizarlos, y formulan medios para valorar los riesgos para la salud planteados por mutgenos. Definida ampliamente, la mutagnesis incluye la induccin del dao del DNA y alteraciones genticas que varan desde cambios en uno o algunos pares de bases del DNA (mutaciones de gen) hasta cambios graves de la estructura de cromosomas (aberraciones cromosmicas) o del nmero de los mismos (aneuploidia y poliploidia). Cualquier agente que produce mutaciones es un mutgeno. Los trminos ms especializados "clastgeno" y "anegeno" se utilizan para agentes que producen aberraciones cromosmicas y aneuploidia, respectivamente. Hay dos motivos principales de preocupacin acerca de la exposicin de seres humanos a mutgenos. En primer lugar, un aumento de la tasa de mutaciones en las clulas germinales humanas (p. ej., vulos, espermatozoides y sus precursores) pueden causar un aumento de la incidencia de enfermedad gentica en generaciones futuras. En segundo lugar, las mutaciones en clulas somticas pueden contribuir a diversos trastornos, ms notablemente cncer, en individuos expuestos. Las mutaciones de genes, aberraciones cromosmicas y aneuploidia contribuyen a la enfermedad gentica, y diversas alteraciones genticas han quedado comprendidas en la carcinognesis. CLASES DE DAO GENTICO Mutaciones de genes Tambin denominadas mutaciones de punto, son cambios en la secuencia del DNA en un gen; tpicamente se detectan con base en los

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cambios que producen en el fenotipo. Las mutaciones tradicionalmente se han caracterizado al sujetar a los mutantes a anlisis gentico, pero tambin se estn caracterizando mediante anlisis directo de las secuencias de DNA. Las dos clases principales de mutaciones de genes son sustituciones de pares de bases y mutaciones por desplazamiento de marco. En una sustitucin de par de bases, un par de bases en el DNA (p. ej., G:C) queda reemplazado por otro (p. ej., A:T). Las sustituciones de par de bases se denominan transiciones si la orientacin de purina a pirimidina del par de bases permanece igual. En contraste, una sustitucin de par de bases en la cual una purina queda reemplazada por una pirimidina (y viceversa) se denomina una transversin. En una mutacin de sentido errneo, hay un cambio de codificacin en el cual un aminocido reemplaza a otro en el producto de gen. La mutacin puede inactivar al producto del gen, tener slo un efecto leve sobre la funcin (esto es, una mutacin "con un escape"), o virtualmente no tener efectos, dependiendo de la sustitucin de aminocido especfica y su posicin en la protena. En una mutacin sin sentido, el producto de gen es incompleto y no funcional debido a terminacin prematura de la sntesis de protena. Una mutacin tambin puede evitar la formacin de un producto de gen funcional al impedir la transcripcin o el empalme normal del DNA. Las mutaciones que alteran el marco de lectura del cdigo gentico durante la traduccin del RNA hacia protena se denominan mutaciones por desplazamiento de marco. Con mayor frecuencia, los desplazamientos de marco comprenden la ganancia o la prdida de uno o dos pares de bases en un gen. En una mutacin por desplazamiento de marco, el producto de gen queda gravemente alterado porque cada tripleta se cambia en el RNA mensajero despus del punto de la mutacin. El producto del gen tambin tiene probabilidades de ser incompleto porque es probable que el nuevo marco de lectura incluya un codn sin sentido (UAA, UAG o UGA), que no especifica un aminocido en absoluto, en algn sitio en el mensaje alterado. Por ende, las mutaciones por desplazamiento de marco dan pie a productos de gen no funcionales. El efecto fenotpico de una mutacin por desplazamiento de marco depende de cmo la falta de esa funcin de gen especfica afecta la viabilidad y el metabolismo de la clula u organismo. Las repeticiones de tripleta asemejan mutaciones de gen por cuanto son alteraciones al nivel de la secuencia de DNA en genes individuales. En una mutacin por repeticin de tripletas, se amplifica un trinucletido particular (p. ej., CTG/CTG/CTG/CTG). Las repeticiones de tripleta quedan comprendidas en varias enfermedades genticas, entre ellas la distrofia miotnica, enfermedad de Huntington y sndrome de X frgil.

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Aberraciones de cromosomas Son cambios de la estructura de cromosomas. La alteracin grave del material gentico por lo general se detecta mediante microscopa ptica de los cromosomas en metafase en clulas preparadas de manera apropiada. El dao detectado en estudios citolgicos incluye rompimiento de cromosoma y diversas reordenaciones cromosmicas que sobrevienen por rotura de cromosomas. Las aberraciones que slo afectan una de las dos cromtides en un cromosoma replicado se denominan aberraciones tipo cromtide, en tanto las que afectan ambas cromtides se llaman aberraciones tipo cromosoma. La radiacin ionizante induce aberraciones tipo cromosoma cuando las clulas se tratan antes de la replicacin del DNA, y aberraciones tipo cromtide luego de la replicacin del DNA. Al contrario de la radiacin ionizante, casi todos los clastgenos qumicos slo inducen aberraciones de cromtide, porque las aberraciones sobrevienen por sntesis de DNA en una plantilla de DNA daada durante el periodo S del ciclo celular. Algunas aberraciones son estables por cuanto pueden transmitirse por medio de divisiones celulares repetidas y, as, persisten en la poblacin celular. Las deleciones, duplicaciones, inversiones y las translocaciones equilibradas son reordenamientos cromosmicos que pueden transmitirse en poblaciones de clulas u organismos. Adems de las aberraciones estables, las roturas de cromosoma dan lugar a fragmentos acntricos (esto es, fragmentos rotos de cromosomas sin centrmero), cromosomas dicntricos, cromosomas en anillo y varios otros reordenamientos asimtricos que son inestables por cuanto regularmente causan muerte de la clula por prdida del material gentico vital u obstculo mecnico de la mitosis. Los reordenamientos estables pueden detectarse con tcnicas de coloracin que revelan modelos de bandas en los cromosomas pero se detectan con mayor facilidad con anlisis citogentico sistemtico de cromosomas sin bandas. Las deleciones pequeas dentro de un gen asemejan mutaciones de gen por cuanto se confinan a un sitio localizado pero pueden surgir por los mismos mecanismos que producen reordenamientos cromosmicos graves. Esas deleciones son demasiado pequeas como para detectarse mediante microscopia, aunque suelen detectarse por la prdida de la funcin de gen que imparten. Aneuploidia y poliploidia Las clulas aneuploides y poliploides tienen nmeros de cromosomas que difieren del nmero normal para la especie. Aneuploidia se refiere a la ganancia o la prdida de uno o algunos cromosomas, en tanto la poliploidia comprende juegos completos de cromosomas. Se dice que los aneuploides que carecen de un cromosoma son monosmicos, en tanto aquellos con un cromosoma adicional se llaman trismicos.

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IMPACTO DE LAS MUTACIONES SOBRE LA SALUD Mutaciones en clulas germinales Muchos trastornos se heredan como caractersticas mendelianas simples. Alrededor de 1.3% de los recin nacidos padece enfermedades genticas autosmicas dominantes ( l % ) , autosmicas recesivas (0.25%), o ligadas al sexo (0.05%). El anlisis molecular de las mutaciones de las cuales dependen las enfermedades mendelianas ha revelado que casi 50% de estas mutaciones son sustituciones de par de bases; la mayor parte de las restantes son deleciones pequeas. Entre las sustituciones de pares de bases, son en especial prevalecientes las transiciones en sitios de nucletidos citosina y guanina adyacentes (o sea, en dinucletidos CpG), y constituyen alrededor de 33% del total. Estas transiciones sobrevienen de manera primaria por la desanimacin espontnea de la base metilada que ocurre de manera natural, 5-metilcitosina. Muchos trastornos genticos (p. ej., fibrosis qustica, fenilcetonuria, enfermedad de Tay-Sachs) causados por la expresin de mutaciones recesivas, que heredan principalmente desde generaciones previas y se expresan cuando un individuo hereda el gen mutante desde ambos progenitores. Las mutaciones nuevas hacen una contribucin mayor a la incidencia de enfermedades dominantes que a la de enfermedades recesivas, porque slo se requiere una mutacin dominante nica para la expresin. De este modo, las mutaciones dominantes nuevas se expresan en la primera generacin. Si un trastorno dominante es grave, su transmisin entre generaciones es poco probable debido a capacidad reducida. Sin embargo, para dominantes con un efecto leve, penetrancia reducida o edad avanzada en el momento del inicio, la contribucin por parte de generaciones previas tiene probabilidades de ser mayor que por parte de mutaciones nuevas. Adems de causar enfermedades que muestran herencia mendeliana, las mutaciones de gen sin duda contribuyen a la enfermedad de seres humanos. Alrededor de 3 a 6% de los lactantes estn afectados por anormalidades congnitas; si se incluyen trastornos multifactoriales que suelen tener un inicio tardo, como cardiopata, hipertensin y diabetes, la proporcin de la poblacin afectada aumenta a ms de 60%. Aproximadamente cuatro lactantes por cada 1 000 tienen sndromes relacionados con anormalidades cromosmicas, incluso translocaciones y aneuploidia. Gran parte del efecto de las anormalidades cromosmicas ocurre durante el periodo prenatal. Se ha estimado que 5% de los embarazos comprende anormalidades cromosmicas, al igual que alrededor de 6% de las muertes de lactantes y 30% de las muertes embrionarias y fetales espontneas. Entre las anormalidades, la aneuploidia es la ms frecuente, seguida por la poliploidia. Las aberraciones estructurales constituyen cerca de 5% del total. Al contrario de

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las mutaciones de genes, muchas de las cuales se heredan desde la generacin previa, alrededor de 85% de las anormalidades cromosmicas detectadas en recin nacidos surge de novo en las clulas germinales de los progenitores. Mutaciones en clulas somticas Desde hace mucho tiempo, una relacin entre mutacin y cncer ha sido evidente de manera indirecta, como una correlacin entre la mutagenicidad y la carcinogenicidad de sustancias qumicas, especialmente en sistemas biolgicos que tienen las capacidades de activacin metablica que son un requisito. Ms an, los sndromes de inestabilidad de cromosomas y las deficiencias de reparacin del DNA, de seres humanos, se relacionan con el riesgo del aumento del cncer. La citogentica del cncer ha consolidado mucho la relacin, por cuanto alteraciones cromosmicas especficas, incluso deleciones, translocaciones e inversiones, han quedado comprendidas en muchas leucemias y linfomas, as como en algunas neoplasias slidas, de seres humanos. Pruebas crticas de que la mutacin tiene una participacin central en el cncer han provenido de estudios moleculares de oncogenes y genes supresores tumorales. Los oncogenes son genes que estimulan la transformacin de clulas normales en clulas cancerosas. Se originan cuando los protooncogenes, que participan en el crecimiento y desarrollo celulares normales, quedan alterados desde el punto de vista gentico. La alteracin mutacional de protooncogenes puede conducir a la expresin excesiva de su actividad estimuladora del crecimiento, en tanto las mutaciones que activan a genes supresores tumorales, que en circunstancias normales restringen la proliferacin celular, liberan a las clulas de su influencia inhibidora. La accin de genes es dominante desde el punto de vista gentico, por cuanto un oncogn activo nico se expresa aun cuando su alelo normal est presente en la misma clula. Los protooncogenes pueden convertirse en oncogenes activos por mutaciones de punto o alteraciones cromosmicas. Al contrario de los oncogenes, los alelos que producen cncer que surgen a partir de genes supresores tumorales tpicamente son recesivos por cuanto no se expresan cuando son heterozigotos. Con todo, varios mecanismos genticos, entre ellos mutacin, delecin, prdida de cromosoma y recombinacin mittica, pueden activar el alelo dominante normal o eliminarlo, lo que da pie a la expresin del gen que codifica para cncer recesivo en una clula anteriormente heterozigota. Las mutaciones de genes en un gen supresor tumoral en el cromosoma 17 llamado p53 ocurren en muchos cnceres humanos diferentes, y la caracterizacin molecular de mutaciones p53 ha enlazado cnceres humanos especficos con exposiciones a mutgenos.

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En el modelo ms simple para la accin de genes supresores tumorales, se requieren dos fenmenos para la aparicin de cncer, puesto que ambos alelos normales deben estar inactivados o perderse. En formas espordicas del cncer (es decir, sin antecedentes familiares), los dos fenmenos genticos ocurren de manera independiente, pero en formas familiares (p. ej., retinoblastoma familiar), la primera mutacin es hereditaria, lo que deja la necesidad de slo un fenmeno adicional para la expresin. El modelo simple no puede explicar todas las observaciones respecto a genes supresores tumorales, porque muchos cnceres comprenden ms de un gen supresor tumoral, o tanto activacin de oncogenes como inactivacin de genes supresores tumorales. La observacin de mltiples cambios genticos apoya la opinin de que el cncer sobreviene por una acumulacin de alteraciones genticas y de que la carcinognesis es un proceso de mltiples pasos. Las mutaciones de gen, las aberraciones cromosmicas y la aneuploidia quedan comprendidas en la aparicin de cncer. Los mutgenos y los clastgenos contribuyen a la carcinognesis como iniciadores. Aun as, su funcin no tiene que restringirse al inicio, por cuanto los mutgenos, clastgenos y anegenos pueden contribuir a las muchas alteraciones genticas que caracterizan a la progresin. Otros agentes que contribuyen a la carcinognesis, como los promotores, no necesitan ser mutgenos. MUTAGENESIS Y REPARACIN DEL DNA Alteraciones del DNA que producen mutacin La base subyacente para mutagnesis es una alteracin qumica o fsica en la estructura del DNA. Puesto que los mutgenos difieren respecto a las posiciones y las propiedades de la sustancia qumica y las alteraciones fsicas que generan en el DNA, tambin pueden diferir en las clases de mutaciones que inducen. Las bases alquiladas pueden mostrar la misma especificidad de pareado que las bases normales, o mostrar alteraciones del pareado. Por ejemplo, la guanina alquilada en el nitrgeno en su posicin 7 forma pares normalmente, pero la guanina alquilada en el oxgeno en su posicin 6 tiene probabilidades de formar pares errneos con timidina. El pareado errneo de la O6-alquilguanina conduce a transiciones G:C A:T. El pareado errneo no es el nico mecanismo por el cual los agentes alquilantes inducen mutaciones. Algunas bases alquiladas conducen a alteraciones secundarias en el DNA. Por ejemplo, el grupo alquilo en la N1-alquilguanina, que es el principal aducto formado por muchos agentes alquilantes, hace lbil el enlace que conecta la base con la desoxirribosa y, as, estimula la prdida de bases. La prdida de bases del DNA deja un sitio apurnico y apirimidnico que suele

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denominarse un sitio AP, y la insercin de bases incorrectas en sitios AP causa mutaciones, en especial tranversiones. La alquilacin de sitios nitrgeno en el DNA tambin suscita aberraciones cromosmicas. En general, la induccin de mutaciones de punto se correlaciona mejor con la formacin de O"-alquilguanina, en tanto la induccin de aberraciones cromosmicas lo hace con la alquilacin de sitios nitrgeno. Casi toda la mutagnesis qumica exige reaccin covalente del mutgeno con DNA. Sin embargo, algunas molculas planares, como la 9-aminoacridina, se intercalan entre los pares de bases del DNA. Esas interacciones no covalentes pueden estimular la delecin de pares de bases o la insercin de pares de bases adicionales cuando se replica el DNA. En consecuencia, la 9-aminoacridina es un mutgeno por desplazamiento de marco. Un modelo ampliamente aceptado que puede explicar muchas mutaciones por desplazamiento de marco comprende desplazamiento, o pareado localizado fuera de registro, en sitios de bases repetitivas en el DNA. Los agentes como la 9-aminoacridina inducen de modo preferente mutaciones en secuencias repetitivas (p. ej., GGGGG), y pueden operar al aumentar el pareado errneo desplazado o estabilizarlo. Las lesiones premutacionales importantes en el DNA irradiado con luz UV son el dmero pirimidina ciclobutano y el (6-4)-fotoproducto. Estas lesiones voluminosas pueden bloquear la replicacin y causar la muerte de la clula. Ms an, el procesamiento intracelular del DNA daado conduce a mutaciones. Los aductos voluminosos de mutgenos qumicos inducen la replicacin, y las mutaciones se producen conforme los procesos celulares esquivan las lesiones. Por ende, la mutagenicidad de la luz UV y de muchas sustancias qumicas muestra la complejidad de la mutacin como un proceso celular que comprende no slo la especificidad de pareado de bases alteradas, sino tambin sus interacciones con los mecanismos celulares de replicacin y reparacin. Reparacin del DNA El DNA est sujeto a desintegracin qumica espontnea que, de no corregirse, interferira con su funcionamiento como el material gentico. Por ende, no sorprende que los organismos tengan diversos mecanismos para afrontar la hidrlisis, oxidacin y metilacin no enzimtica del DNA espontneas, as como dao inducido por mutgenos qumicos y radiacin que ocurre de manera natural. Los mecanismos por los cuales los organismos afrontan el dao del DNA caen en dos categoras amplias. 1. Tolerancia de dao. Esto comprende esquivar una lesin en el DNA que podra bloquear la replicacin. Por ejemplo, en la reparacin recombinacional en bacterias, el mecanismo de replicacin

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esquiva un dmero pirimidina reparado o un aducto qumico voluminoso, lo que deja una brecha en el nuevo filamento opuesto al dao; la brecha se llena entonces con el segmento de DNA desde el filamento original opuesto por medio de un proceso de recombinacin. Esquivar lesiones en potencia letales favorece la supervivencia, y el dao puede eliminarse ms tarde por medio de mecanismos de reparacin del DNA. 2. Mecanismos de reparacin del DNA a) La reversin directa incluye la fotorreparacin del dao por luz UV, la eliminacin de aductos de bases de DNA, la insercin de purinas en sitios de prdida de bases, y el sellado de rotura de filamento nico mediante la DNA ligasa. b) Los mecanismos de excisin-reparacin eliminan bases daadas, bases con pareado errneo, o un segmento de DNA que contiene dao. Las dos vas principales de reparacin por excisin, excisin de nucletido y excisin de base, se muestran en la figura 9-1. La reparacin mediante excisin de nucletido es el mecanismo de reparacin ms general en todos los organismos. Repara en esencia todas las clases de dao de DNA, incluso fotoproductos de luz UV, aductos qumicos voluminosos que no se eliminan mediante otros mecanismos, y enlaces cruzados interfilamento. Los dmeros pirimidina y algunos aductos qumicos en filamentos de DNA transcritos de manera activa se eliminan de preferencia en lugar de aquellos en el filamento complementario no transcrito o en secuencias inactivas. La investigacin de esa heterogeneidad de reparacin est revelando relaciones imprevistas entre transcripcin, reparacin y mutagnesis, y estas relaciones pueden tener inferencias para la valoracin del riesgo mutacional. En la excisin de bases (fig. 9-1), una DNA glucosilasa acta sobre el dao del DNA. La glucosilasa libera la base daada al partir la unin que la enlaza a la desoxirribosa, lo que crea un sitio AP. A continuacin, una AP endonucleasa desdobla la estructura principal del DNA y elimina la desoxirribosa a la cual se ha unido la base daada. En comparacin con la excisin de nucletidos, la zona reparada es corta, por lo general un nucletido nico. Los pasos de polimerasa y ligasa completan en proceso de reparacin como en la excisin de nucletidos, aunque las enzimas particulares pueden diferir. Las DNA glucosilasas son mucho ms especficas que la endonucleasa de excisin de nucletido, pero en conjunto eliminan: dmeros pirimidina causados por luz UV; el dao no voluminoso causado por agentes, como radiacin ionizante, agentes alquilantes y perxido de hidrgeno, y el dao espontneo, como el causado por la desaminacin de citocina hacia uracilo.

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Fig 9-1. Reparacin por excisin de dao del DNA. Los fotoproductos o aductos qumicos () se forman en el DNA como una consecuencia de la exposicin a luz ultravioleta o un mutgeno qumico. Las vas de reparacin llamadas excisin de nucletido [izquierda) y excisin de base (derecha) eliminan la regin daada y restituyen DNA intacto. Los segmentos extirpados en la excisin de nucletidos son ms largos que los que se muestran en este esquema generalizado.

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La reparacin de desproporcin es una clase distinta de excisin mediante la cual las clulas reconocen pares de bases incorrectos, como G:T y A:C, y los eliminan. Esos pares de bases pueden surgir por la replicacin, como intermediarios en recombinacin, o por modificacin qumica de bases. La reparacin no proporciona proteccin completa contra mutagnesis porque los procesos de reparacin pueden quedar saturados o reparar de manera ineficiente algunas clases de dao. Ciertas lesiones en el DNA pueden fijarse como mutaciones antes de la reparacin, y es posible que se generen mutaciones durante el procesamiento celular de dao del DNA. La aparicin de mutaciones como una consecuencia de la reparacin o el esquivamiento de dao a veces se denomina reparacin propensa a error. Los sistemas genticos que se inactivan en respuesta al dao de DNA en bacterias incluyen el sistema SOS, una respuesta al estrs oxidativo, y la respuesta de adaptacin, en la cual se eliminan grupos metilo de la posicin O6 de la guanina. El anlisis de las respuestas celulares al dao del DNA indica que las mutaciones, la reparacin y el metabolismo no pueden considerarse de manera aislada, porque la mutagnesis es un proceso celular complejo de muchas interacciones entre estos elementos. Induccin de aneuploidia y poliploidia Las clulas aneuploides pueden surgir a partir de una clula normal por no disyuncin: el fracaso de cromosomas homlogos para separarse de manera apropiada en la meiosis I o de cromtides hermanas para hacerlo en la meiosis II o mitosis. El resultado de la no disyuncin es que un polo del huso recibe ambos homlogos o cromtides en tanto el otro no recibe uno ni otro. Suponiendo que slo hay afeccin de un cromosoma o de un par de cromosomas, los ncleos hijos tendrn un cromosoma de ms o de menos. Al contrario de la aneuploidia, la poliploidia se aplica a todo el juego de cromosomas. El nmero de cromosomas puede duplicarse, por ejemplo, si los cromosomas se duplican de manera normal en la interfase, pero las cromtides no se separan hacia clulas hijas cuando sus centromeros se dividen en la divisin mittica subsiguiente. Ese error mittico en una clula diploide da lugar a una clula tetraploide. Las clulas poliploides suelen observarse en algunos tejidos y rganos (p. ej., hgado de mamfero y epitelio bronquial). Del mismo modo en que los errores mitticos llegan a ocasionar clulas poliploides, los errores meitcos llegan a dar lugar a gametos que son diploides ms que ser haploides normales. La induccin de aneuploidia y poliploidia es distinta d otros aspectos de la mutagnesis porque tiene blancos celulares. Por ejemplo, la colquicina (colchicina) bloquea la polimerizacin de la tubulina, la

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principal protena de las fibras del huso. El tratamiento de clulas en divisin con colquicina altera la formacin del huso y causa poliploidia si hay bloqueo completo, o aneuploidia si hay una alteracin menor. Los agentes que daan los cinetocoros que son las estructuras mediante las cuales los cromosomas se fijan a un huso, tambin pueden causar aneuploidia. Los agentes que daan el complejo sinaptolmico logran alterar el pareado o la segregacin de cromosomas homlogos durante la meiosis I. En principio, un agente que produce cualesquiera de los fenmenos que siguen logran causar aneuploidia meitica: replicacin de cromosoma adicional, divisin prematura del centrmero, pareado inapropiado de cromosomas homlogos en la profase I, y no disyuncin o prdida de cromosomas en la fase I o II. Adems de los componentes estructurales del aparato meitico, el sistema de recombinacin gentica debe considerarse un blanco potencial para la induccin de aneuploidia porque el entrecruzamiento y la formacin de quiasma quedan comprendidos en la disyuncin normal en la meiosis. Efectos recombingenos La recombinacin gentica entre secuencias de DNA homologas es una parte normal de la meiosis y es fundamental para la variacin gentica de poblaciones. La recombinacin tambin ocurre en la mitosis, aunque a una frecuencia mucho menor. Muchos mutgenos y carcingenos aumentan la frecuencia de recombinacin mittica en organismos tan diversos como hongos, plantas, insectos y mamferos. Esos agentes se denominan recombingenos, y sus efectos incluyen la induccin de recombinacin mittica recproca, tambin denominada entrecruzamiento mittico, y recombinacin mittica no recproca, tambin llamada conversin mittica de genes. Los efectos recombingenos de mutgenos se han usado durante muchos aos como un indicador general de dao del DNA. RELACIONES ENTRE ESTRUCTURA Y ACTIVIDAD La primera indicacin de que una sustancia qumica es un mutgeno a menudo yace en su estructura qumica. Casi todos los mutgenos contienen grupos sustituyentes que pueden servir como "alertas estructurales" respecto a su mutagenicidad y posible carcinogenicidad. Los sitios electrfilos potenciales en estructuras qumicas sugieren mutagenicidad, porque esos sitios indican reactividad con sitios nuclefilos en el DNA. Los grupos qumicos que siguen se han identificado como alertas estructurales para mutagenicidad: alquil esteres de cidos fosfnico o sulfnico, grupos nitro alifticos o aromticos, grupos azo aromticos, N-xidos de anillo aromtico, grupos alquila-

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mino o dialquilamino aromticos, alquil hidrazinas, alquil aldehidos, derivados N-metilol, monohaloalquenos, mostazas nitrgeno y azufre, N-cloraminas, propioiactonas, propiosulfonas, aziridinas alifticas y aromticas, alquil haloides primarios sustituidos aromticos y alifticos, carbamatos, alquil N-nitrosaminas, aminas aromticas, derivados N-hidroxi y ster de aminas aromticas, epxidos alifticos y xidos aromticos. Las alertas estructurales no pueden eliminar la necesidad de datos biolgicos, y deben usarse con conocimiento de otros factores que pueden influir sobre los efectos de una sustancia qumica. Los factores que logran reducir la probabilidad de mutagenicidad o carcinogenicidad en un compuesto que es una alerta estructural son obstculo esfrico de sustitutivos reactivos o en potencia reactivos, metabolismo, toxicidad y sustitutivos que aumentan la excrecin de la sustancia qumica. Adems, algunos agentes que carecen de alertas estructurales pueden estimular la mutagnesis de manera indirecta por mecanismos como la generacin de radicales que producen dao del DNA de origen oxidativo, incluso roturas de filamento y bases modificadas.

VALORACIONES DE LA MUTAGENICIDAD

Se utilizan valoraciones genticas para identificar mutgenos de clulas germinales, mutgenos de clulas somticas y carcingenos potenciales, y para abarcar diversas clases de alteraciones genticas que son importantes para la salud de seres humanos. Las valoraciones para mutaciones de genes, aberraciones cromosmicas y otros indicadores de dao del DNA se han utilizado para estudiar los efectos genticos de cientos de sustancias qumicas. Aunque las valoraciones para aneuploidia no se definen como aquellas para mutaciones de genes y aberraciones cromosmicas, se estn creando mtodos promisorios. Visin de conjunto de las valoraciones En el cuadro 9-1 se listan algunas de las valoraciones de uso ms difundido. Entre ellas, la valoracin de microsoma de Salmonella/ mamfero (es decir, la prueba de Ames) y las valoraciones citogenticas in vivo de mamferos han llegado a ocupar un lugar central en las pruebas de toxicologa gentica. Para complementar los datos de la prueba de Ames en la valoracin de una sustancia qumica para mutagenicidad, a menudo se desea un sistema que incluya metabolismo in vivo de mamferos y valore el dao al nivel cromosmico. Las valoraciones citogenticas en roedores se utilizan con mayor frecuencia para este propsito.

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Cuadro 9-1. Principales valoraciones en toxicologa gentica I. Valoraciones centrales A. Una valoracin para mutaciones de genes Valoracin de microsomas de Salmonella/mamferos (prueba de Ames) B. Una valoracin de mamferos para dao de cromosomas in vivo Anlisis de metafase o valoracin de microncleos en mdula sea de roedor II. Otras valoraciones que ofrecen un banco de datos extenso o un punto terminal singular A. Valoraciones para mutaciones de genes Valoracin de reversin de triptfano WP2 de E. coli Mutacin antergrada de TK o HPRT en clulas de mamfero, en cultivo Valoracin letal recesiva ligada al sexo, en Drosophila B. Anlisis citogentico en clulas de criceto chino o ser humano, en cultivo Valoraciones para aberraciones de cromosomas y microncleos Valoraciones para aneuploidia C. Otros indicadores de dao gentico Valoraciones para recombinacin mittica en levaduras y Drosophila Valoraciones para sntesis no programada de DNA en hepatocitos en cultivo y roedores D. Valoraciones de clulas germinales de mamfero Pruebas visibles en ratn o de locus especficas para electroforesis Valoraciones para mutaciones del esqueleto o de cataratas Anlisis citogentico y valoraciones de translocacin hereditaria Dao y reparacin del DNA en clulas germinales de roedor Valoracin letal dominante

Diseo de la valoracin Valoraciones para mutaciones de genes Dos categoras de valoraciones de mutacin de genes son las que detectan mutaciones antergradas y las que detectan reversin. Las antergradas alteran un gen tipo salvaje, y la inactivacin del gen da por resultado un cambio detectable del fenotipo. En contraste, una mutacin retrgrada o reversin es aquella que restituye la funcin del gen en un mutante y, as, desencadena un regreso hacia el fenotipo tipo salvaje. Las valoraciones microbianas han figurado de manera notoria en toxicologa gentica debido a su rapidez y costo bajo, as como a la facilidad para detectar los fenmenos que ocurren a frecuencias bajas (esto es, mutaciones). El medio de uso ms frecuente para detectar

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mutaciones en microorganismos es seleccionar reversin en cepas que tienen un requisito de nutricin especfico que difiere del de los miembros tipo salvaje de la especie; esas cepas se denominan auxtwfos. Las valoraciones de mutagenicidad en clulas en cultivo, de mamfero, tienen algunas de las ventajas de las valoraciones microbianas y utilizan mtodos similares. Las valoraciones de uso ms frecuente para mutaciones de genes en clulas de mamferos detectan mutaciones antergradas que confieren resistencia a una sustancia qumica txica. En las pruebas de mutagenicidad, es necesario conocer muchas fuentes posibles de error. Los factores por considerar en la aplicacin de valoraciones de mutagenicidad incluyen: la eleccin de organismos y condiciones de crecimiento idneos; vigilancia apropiada de genotipos; diseo experimental y condiciones de tratamiento, eficaces; inclusin de testigos positivos y negativos apropiados, y mtodos razonables para el anlisis de los datos. Incluso las valoraciones cuyo diseo y aplicacin son simples, pueden efectuarse de manera incorrecta. Las valoraciones genticas in vivo requieren tratamiento de animales intactos y puntuacin de efectos especficos en tejidos apropiados. La eleccin de dosis, procedimientos de tratamiento, testigos y tamaos de muestras idneos, es trascendental cuando se realizan pruebas in vivo. El diseo de las pruebas debe compensar por el hecho de que la mutacin ocurre a una frecuencia baja, e incluso los sistemas de animales ms simples encaran un problema de nmeros; es posible investigar con facilidad millones de bacterias o clulas cultivadas mediante tcnicas de seleccin, pero la investigacin de gran cantidad de moscas de la fruta o ratones tiene limitaciones prcticas. Por ende, las valoraciones en animales deben ofrecer una identificacin sencilla e inequvoca de mutantes, con trabajo mnimo. Una virtud de la prueba letal recesiva ligada al sexo (SLRL) en Drosophila es que permite la deteccin de mutaciones letales recesivas en 600 a 800 loci en el cromosoma X al investigar la presencia o ausencia de machos tipo salvaje en la descendencia de cruces diseados de manera especfica. Aunque se requiere investigar grandes nmeros de frascos de moscas de la fruta, la prueba de SLRL proporciona informacin acerca de la mutagnesis en clulas germinales que no se encuentran en todos los sistemas de cultivo de microbios y clulas. Sin embargo, los medios de exposicin, medicin de las dosis, metabolismo y gametognesis en Drosophila difieren de los que se utilizan en toxicologa de mamferos. Por ende, las valoraciones en mamferos proporcionan la mejor base para valorar los riesgos para las clulas germinales humanas, y conservan un lugar central en la toxicologa gentica a pesar de su costo. La prueba especfica para locus en ratones detecta mutaciones recesivas que producen fenotipos visibles fciles de calificar (p. ej., el

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color del pelaje) conferidos por siete genes definidos. Los minantes pueden clasificarse como con mutaciones de punto o alteraciones cromosmicas con base tanto en criterios fenotpicos como en el anlisis molecular. Esta valoracin ha sido importante en la evaluacin de los riesgos genticos que plantea la radiacin ionizante, y se ha utilizado para estudiar diversos mutgenos qumicos. Otras valoraciones de mutacin de genes en clulas germinales de ratones detectan mutaciones recesivas que producen cambios electroforticos en protenas, y mutaciones dominantes que generan anormalidades del esqueleto o cataratas. Las valoraciones en mamferos permiten medir la mutagnesis en diferentes etapas de las clulas germinales. A menudo se encuentra que las etapas tardas de la espermatognesis son sensibles a la mutagnesis; sin embargo, los espermatocitos, espermtides y espermatozoides son transitorios. La mutagnesis en espermatogonias de clulas madre y de oocitos en reposo despierta especial inters en la valoracin del riesgo gentico debido a la persistencia de estas etapas durante toda la vida reproductiva. Los mutgenos qumicos muestran considerable especificidad respecto a las etapas de las clulas germinales. Valoraciones para aberraciones cromosmicas Las valoraciones genticas son indirectas por cuanto se observa un fenotipo y se llega a conclusiones acerca de los genes. En contraste, en las valoraciones citogenticas se utiliza microscopa para observacin directa del efecto de inters. En la citogentica tradicional, el anlisis de metafase se utiliza para detectar anomalas cromosmicas, en especial aberraciones de cromosoma y de cromtide. Un factor clave en el diseo de valoraciones citogenticas es la obtencin de poblaciones de clulas apropiadas para tratamiento y anlisis. Las clulas que tienen un cariotipo estable, bien definido, un tiempo de generacin breve, un nmero bajo de cromosomas, y cromosomas grandes son ideales para anlisis citogentico. Por esta razn, las clulas de ovario de criceto chino (CHO) se han usado ampliamente en la prctica de pruebas citogenticas. Otras clulas tambin son idneas, y las clulas de seres humanos, en especial los linfocitos perifricos, se han utilizado de manera extensa. Las valoraciones citogenticas requieren atencin cuidadosa a las condiciones de crecimiento, dosis, condiciones de tratamiento y los intervalos entre el tratamiento y el muestreo de clulas para anlisis. En tanto las dosis excesivamente altas pueden conducir a respuestas positivas a artefacto, el fracaso para probar dosis lo bastante altas tambin socava la utilidad de una prueba; por ende, la prctica de pruebas debe extenderse a una dosis a la cual se observa cierta citotoxicidad, como una reduccin del ndice mittico (la proporcin de

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clulas en divisin) o hasta un lmite arbitrario de alrededor de 10 mM si la sustancia qumica no es txica. Las valoraciones in vivo de aberraciones crornosmicas suponen el tratamiento de animales intactos y la recoleccin posterior de clulas para anlisis citogentico. La principal ventaja de las valoraciones in vivo es que incluyen metabolismo, reparacin de DNA y farmacodinmica de mamferos. El blanco debe ser un tejido a partir del cual puedan prepararse con facilidad grandes cantidades de clulas en divisin para anlisis; de este modo, se utiliza con mayor frecuencia la mdula sea de ratas, ratones, o cricetos chinos. La prctica de pruebas eficaz exige dosificaciones y vas de administracin que aseguren la exposicin adecuada de las clulas blanco, intervalos apropiados entre el tratamiento de clulas y la recoleccin de las mismas, y puntuacin de nmeros suficientes de animales y clulas. El anlisis de la metafase consume tiempo y exige considerable habilidad, de modo que hay inters en la posibilidad de crear valoraciones citogenticas ms simples. Dos avances promisorios son el refinamiento de valoraciones de microncleo, y la deteccin de anomalas cromosmicas mediante hibridacin in situ con fluorescencia (FISH). Los microncleos son cuerpos que contienen cromatina, que representan fragmentos de cromosomas o cromosomas enteros que no se incorporaron en un grupo durante la mitosis. Puesto que los microncleos por lo general representan fragmentos, se utilizan como indicadores simples de dao cromosmico. Las valoraciones de microncleos pueden efectuarse in vivo o en clulas en cultivo. La FISH comprende hibridacin de una sonda de cido nucleico a secuencias complementarias en el DNA cromosmico. S la sonda se etiqueta con un colorante fluorescente, la ubicacin cromosmica a la cual se une, se hace fluorescente, y puede detectarse visualmente mediante microscopa de fluorescencia. Se han creado sondas compuestas a partir de secuencias singulares para cromosomas humanos especficos, de modo que la FISH proporciona una etiqueta fluorescente uniforme sobre un cromosoma entero. Valoraciones para aneuploidia Se han creado valoraciones para detectar la induccin de aneuploidia en hongos, plantas, Drosophila, clulas (de mamfero) en cultivo, y mamferos. Algunos mtodos se restringen a blancos especficos, como el huso mittico en una valoracin para buscar efectos sobre la polimerizacin de tubulina in vitro. Aun as, la mayor parte mide la aneuploidia en s, y por ende, debe abarcar todos los blancos celulares importantes. Las valoraciones promisorias incluyen el recuento de cromosomas, la deteccin de microncleos que contienen cinetocoros (centrmeros), y el examen macroscpico para buscar husos anorma-

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les y relaciones entre huso y cromosoma en clulas en las cuales los husos y los cromosomas se han coloreado de manera diferente. Valoraciones para otros efectos sobre el material gentico El dao del DNA, como aductos o roturas de filamento, puede medirse de manera directa ms que mediante medicin de las consecuencias mutacionales del dao. Tambin es posible determinar que ha ocurrido dao con base en la reparacin del DNA. Por ejemplo, la sntesis no programada del DNA (UDS) es una medida de la reparacin de excisin, y su aparicin indica que ha habido dao del DNA. Las valoraciones para efectos recombingenos ofrecen otra indicacin de dao del DNA. Las valoraciones mejor caracterizadas para recombingenos son las que detectan entrecruzamiento mittico y conversin de gen mittico en la levadura Saccharomyces cerevisiae. Se han probado cientos de sustancias qumicas en cuanto a efectos recombingenos en valoraciones sencillas con levaduras. Tambin se han creado estrategias para detectar efectos recombingenos en bacterias, hongos miceliales, clulas (de mamfero) en cultivo, plantas y ratones, y al menos 350 sustancias qumicas se han evaluado en valoraciones de clulas somticas de Dwsophila. El intercambio de cromtide hermana (SCE), en el cual se han intercambiado segmentos entre las dos cromtides de un cromosoma, es visible en estudios citolgicos por medio de coloracin diferencial de cromtides. A pesar de la conveniencia y de la capacidad de respuesta de las valoraciones de SCE, los datos acerca de SCE proporcionan menos informacin que los datos acerca de aberraciones cromosmicas. Activacin metablica Muchos compuestos no son mutgenos ni carcingenos, pero pueden convertirse en tales por el metabolismo de mamferos. Esos compuestos se denominan promutgenos y procarcingenos. Puesto que los cultivos de microorganismos y de clulas de mamferos carecen de muchas de las capacidades metablicas de los animales intactos, es necesario tomar ciertas precauciones para activacin metablica con el fin de detectar promutgenos en muchas valoraciones genticas. Un mtodo que se us mucho en etapas tempranas de la historia de la toxicologa gentica es la valoracin mediada por husped, en la cual los organismos bajo prueba, por lo general bacterias, se insertan en un animal (p. ej., por medio de inyeccin intraperitoneal) antes del tratamiento. Los microorganismos bajo prueba ms tarde se aislan del animal y se valoran para mutagenicidad; no slo se detectan los efectos de la sustancia qumica en s, sino tambin los de los metabolitos del mamfero que llegaron a los organismos bajo prueba en el animal. Aun cuando tiene cierto uso como recurso de investigacin,

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la valoracin mediada por husped ha quedado suplantada en gran parte por sistemas de activacin metablica in vitro. Se ha demostrado que muchos compuestos, incluso los miembros de grupos importantes como los hidrocarburos aromticos polinucleares (PAH) y aminas aromticas, se activan hacia mutgenos mediante sistemas de activacin metablica in vitro, y la activacin metablica se ha convertido en una parte estndar de las pruebas de mutagenicidad. A pesar de su utilidad, los sistemas de activacin metablica no imitan a la perfeccin el metabolismo de mamferos. Hay diferencias entre tejidos en lo que se refiere a reacciones que activan compuestos extraos o que los inactivan, y los microorganismos de la flora normal del tubo digestivo pueden contribuir al metabolismo en animales intactos. Los agentes que inducen sistemas de enzimas o que por lo dems alteran el estado fisiolgico tambin pueden modificar el metabolismo de txicos, y el equilibrio entre reacciones de activacin y destoxicacin in vitro puede diferir del que ocurre in vivo. Sistemas transgnicos Los animales transgnicos son producto de tecnologa del DNA en la cual un animal contiene secuencias de DNA extraas que se han agregado al genoma y transmitido por medio de la lnea germinal. Por ende, el DNA extrao est representado en todas las clulas somticas en animal. Las valoraciones de mutagenicidad en animales transgnicos se muestran promisorias para combinar el metabolismo y la farmacodinmica in vivo con sistemas de deteccin microbianos simples, lo que permite anlisis refinado de mutaciones inducidas en diversos tejidos de mamferos. Los animales transgnicos que han figurado ms en toxicologa gentica son ratones que portan genes lac de E. culi. Los genes bacterianos se introdujeron a ratones al inyectar un vector que lleva los genes hacia zigotos. Los genes lac se recuperan con facilidad desde el animal, se concentran en el fago y se transfieren a E. coli para anlisis mutacional. Las placas mutantes se identifican con base en el fenotipo, y las frecuencias de mutantes pueden calcularse para diferentes tejidos de los animales tratados. Las secuencias de mutantes especficas para tejido llegan a compararse con la distribucin de aductos entre los tejidos y la especificidad de sitio de carcinognesis. Un tema importante que queda por resolver es si las respuestas mutacionales de transgenes son similares a las de genes endgenos.
ANLISIS MOLECULAR DE MUTACIN

Las mutaciones y deleciones de punto, que no siempre son distinguibles con base en el fenotipo, tradicionalmente se han diferenciado

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mediante anlisis gentico. Tambin pueden caracterizarse de manera directa por medio de sondas para el gen blanco y electrotransferencia Southern. Las mutaciones de punto no alteran el DNA lo suficiente como para que sea detectable en electrotransferencias Southern, en tanto son visibles alteraciones estructurales graves. El anlisis Southern de DNA restringido se ha usado para valorar las proporciones de mutantes atribuibles a deleciones y otras alteraciones estructurales en varias valoraciones, incluso la prueba en ratones especfica para locus, y mutaciones hprt. Las mutaciones de punto pueden caracterizarse mediante anlisis de secuencia de DNA. El secuenciamiento exige tener muchas reproducciones de un fragmento pequeo de DNA que incluya la mutacin. Para obtener DNA mutante, es posible dirigir la mutagnesis hacia un fragmento pequeo predeterminado de DNA aislado, o inducir mutaciones al azar y utilizar mtodos genticos y moleculares para localizarlo y aislarlo. Es posible obtener muchas reproducciones de mutacin por medio de clonacin. Esta ltima supone la transferencia de la mutacin hacia un vector clonante que sirve como un acarreador. Cuando el vector se introduce en clulas (por lo general bacterias) y se permite que se replique, la mutacin se amplifica junto con l. De este modo, la clonacin es la amplificacin in vivo de la secuencia de inters. Las mutaciones tambin pueden amplificarse in vivo mediante la reaccin en cadena de polimerasa (PCR). La PCR es una potente tcnica que permite la amplificacin de mutaciones de manera directa a partir del DNA genmico o del cDNA. Est encontrando uso cada vez mayor porque evita parte de la complejidad tcnica y del tedio de la clonacin. Cuando se clonan o amplifican mediante PCR, las mutaciones se secuencian con facilidad mediante variaciones en dos mtodos bsicos: el mtodo de desintegracin qumica de Maxam-Gilbert, y, con mayor frecuencia, el mtodo de Sanger, tambin denominado el mtodo enzimtico o de terminacin de cadena didesoxi. Se han obtenido datos de secuencia para muchas mutaciones en el gen supresor tumoral P53 en cnceres de seres humanos. Ms de 90% de estas mutaciones son sustituciones de par de bases del tipo de sentido errneo. Hay diferencias entre cnceres por cuanto las transiciones predominan en linfomas, leucemias y neoplasias del colon y el cerebro, en tanto las transversiones son ms frecuentes en cnceres pulmonar y heptico. La gama de mutaciones p53 es pertinente para la causa de los cnceres por cuanto algunas mutaciones en p53 se explican con mayor facilidad como mutaciones espontneas, en tanto otras tienen probabilidades de ser inducidas. Los dinucletidos CpG en p53 son situaciones precarias para mutaciones de transicin que surgen de manera espontnea por desanimacin de la 5-metilcitosina. Las transiciones en sitios dipirimidina en cnceres cutneos, en espe-

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cial una doble transicin de pares de bases adyacentes que es en extremo rara salvo entre mutaciones inducidas por luz UV. sugieren causa por exposicin a la luz solar. De este modo, los espectros de mutacin pueden enlazar cnceres especficos con mutgenos. En el caso del carcinoma hepatocelular, tranversiones C:G T:A en el codn 249 de p53 enlazan el cncer con el carcingeno aflatoxina Br Esta transversin es prevaleciente en regiones de China y Africa donde hay exposicin alta a la aflatoxina, pero no en reas donde hay menos exposicin a esta ltima; las pruebas sugieren una participacin causal y temprana de la aflatoxina en la hepatocarcinognesis en las poblaciones expuestas. POTENCIA PREDICTIVA DE VALORACIONES DE MUTAGENICIDAD En vista de la clara relacin de las mutaciones con enfermedad gentica y cncer, una demostracin de mutagenicidad sugiere que un compuesto puede ser peligroso para seres humanos y justifica ms investigacin si se conocen exposiciones de seres humanos o se anticipan. Prediccin de la carcinogenicidad Las valoraciones de mutagenicidad suelen utilizarse en los esfuerzos por investigar qu sustancias qumicas son carcingenos. Al predecir la carcinogenicidad, debe considerarse tanto la sensibilidad como la especificidad de una valoracin. Sensibilidad se refiere a la proporcin de carcingenos que resultan positivos en una valoracin, en tanto especificidad se refiere a la proporcin de no carcingenos que son negativos. La palabra "sensibilidad" tambin puede utilizarse para denotar la habilidad de una valoracin para detectar a un mutgeno a una concentracin baja o un cambio pequeo de la frecuencia de mutacin, de modo que deben reconocerse los usos alternativos a partir del contexto. Hace algunos aos, se afirmaba con frecuencia que 90% de los carcingenos poda detectarse como mutaciones. Aunque era razonable en esa poca, esas declaraciones son demasiado simplistas porque la carcinogenicidad no es una entidad nica sino un tipo complejo de respuestas con mecanismos subyacentes diversos, y porque los clculos de la sensibilidad de las valoraciones genticas para predecir la totalidad de las respuestas carcingenas pueden ser desorientadores. La prevalencia de diferentes clases de sustancias qumicas en el anlisis puede influir mucho sobre el resultado. En un anlisis de 301 compuestos, Salmonella detect 93% de los compuestos amino o nitro aromticos que se encontr eran carcingenos en ratones o ratas, y 100% de los que fueron carcingenos en ambas especies, pero no

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detect alguno de los carcingenos que son compuestos halgeno no reactivos, entre ellos dioxinas, bifeniles polibrominados y clordano. Algunas sustancias qumicas ejercen sus efectos carcingenos por mecanismos que no comprenden dao del DNA, y no debe esperarse que las pruebas de mutagenicidad los detecten. Esos carcingenos se llaman no genotxicos o epigenticos. Los enlaces entre mutagenicidad, alertas estructurales y carcinogenicidad indican que una respuesta mutgena reproducible debe tomarse con seriedad como un indicador de la mutagenicidad inherente de un compuesto, y como prueba sugerente de carcinogenicidad. Si se encuentra que una sustancia qumica es mutgena en la valoracin de Ames o en estudios de citogentica in vivo, esa respuesta es en s un efecto biolgico que requiere anlisis ms minucioso. Si una sustancia qumica es mutgena en ambas valoraciones, hay una probabilidad alta de que plantee un peligro genotxico para seres humanos. Prediccin de la mutagenicidad para clulas germinales La evaluacin de la habilidad de una valoracin a corto plazo para determinar mutagenicidad para las clulas germinales de mamferos no es ms simple que la medicin de su capacidad para detectar carcinogenicidad, porque se han probado demasiado pocos compuestos en cuanto a mutagenicidad en clulas germinales de mamferos. Sin embargo, una prueba con resultados positivos para mutagenicidad en una valoracin para mutacin de gen bien caracterizada en clulas de mamferos, como la prueba de locus especfica para ratn, proporciona una fuerte sugerencia de que la sustancia qumica sera mutgena en clulas germinales de seres humanos. La induccin de translocaciones hereditarias, aberraciones cromosmicas detectables con estudios citogenticos, o microncleos en clulas germinales de roedor indica de manera similar que hay probabilidades de que el agente sea clastgeno en clulas germinales de seres humanos. Lamentablemente, los resultados negativos son ms difciles de interpretar porque las condiciones de valoracin podran no haber sido ptimas, o la escala del estudio podra haber sido insuficiente para descubrir un pequeo aumento de la frecuencia de mutacin. PRUEBAS DE DETECCIN PARA MUTAGENOS La preocupacin acerca de los efectos adversos de la mutacin sobre la salud de seres humanos ha proporcionado el mpetu para identificar mutgenos ambientales. Lamentablemente, no es factible efectuar pruebas a fondo de todas las sustancias qumicas a las cuales las personas quedan expuestas. Ms de 50 000 sustancias distintas estn registradas en la Environmental Protection Agency (EPA) y la U.S. Food

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and Drug Administration, y siguen introducindose nuevas sustancias qumicas. Adems de las sustancias qumicas comerciales, muchos compuestos que ocurren de manera natural y contaminantes generados que se encuentran en el ambiente tienen efectos toxicolgicos importantes. La incapacidad para probar todos los compuestos exige el establecimiento de prioridades para la prctica de pruebas. Los factores como los volmenes de produccin, los usos pretendidos, magnitud de la exposicin de los seres humanos, distribucin ambiental y los efectos que pueden anticiparse a partir de la estructura qumica o de pruebas toxicolgicas previas deben considerarse para asegurar que los compuestos con mayor potencial de efectos adversos sean objeto del estudio ms profundo. El uso ms obvio de valoraciones de toxicologa gentica yace en las pruebas en sustancias qumicas para detectar mutgenos. Los datos provenientes de la investigacin se utilizan en el establecimiento de prioridades para la prctica adicional, y contribuyen a decisiones respecto a la creacin de productos qumicos y procesos reguladores. Adems de investigar sustancias qumicas puras, las pruebas ambientales han recibido mucha atencin porque hay muchos mutgenos en mezclas complejas. Se utilizan dos mtodos: prctica de pruebas en muestras ambientales para mutagenicidad en el laboratorio y para detectar efectos mutgenos en organismos indicadores en el ambiente de inters. Casi todos los estudios se han fundamentado en el primer mtodo, con el uso de muestras ambientales concentradas. Incluso bajo condiciones de laboratorio controladas, las mezclas complejas plantean problemas difciles debido a su composicin variable y al hecho de que los procedimientos que se utilizan en la recoleccin, extraccin, concentracin, fraccionamiento y otros tipos de procesamiento de las muestras pueden influir sobre el resultado de la prueba. Las pruebas de mutagenicidad de mezclas complejas pueden usarse en el control de calidad y la vigilancia ambiental. La valoracin de Ames se ha utilizado en el estudio de mezclas complejas porque su rapidez y simpleza permiten la prctica de pruebas en muchas muestras. Las mezclas complejas que se han analizado para buscar mutagenicidad incluyen aire; agua para bebida; otras fuentes de agua; emisiones y efluentes industriales; emisiones de automviles; emisiones a partir de madera, carbn y aceite en combustin; diversos aceites y combustibles; "toner" para fotocopiadoras; alimentos y bebidas, as como humo de tabaco. Ese tipo de pruebas es ms eficaz cuando se combina con qumica analtica, de modo que se caracterizan las clases de sustancias qumicas y se identifican algunos componentes mutgenos importantes. En la vigilancia in situ, se buscan pruebas de efectos mutgenos en organismos que crecen u ocurren de manera natural en el ambiente de inters. Las valoraciones de plantas se han utilizado con mayor fre-

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cuencia para este propsito. Tambin pueden examinarse poblaciones naturales de organismos para buscar datos de dao gentico. Aunque los estudios de poblaciones naturales despiertan inters obvio, exigen precaucin extrema al caracterizar los ambientes que se estn comparando y al definir poblaciones testigo apropiadas. Un principio toxicolgico general, que tiene especial importancia en el estudio de mezclas complejas, es que los efectos de sustancias qumicas no son por necesidad aditivos. Pueden ocurrir efectos sinrgicos y antagnicos entre mutgenos, y los no mutgenos pueden mostrar efectos comutgenos y antimutgenos. VIGILANCIA DE POBLACIONES DE SERES HUMANOS Las pruebas de deteccin en personas que tuvieron contacto conocido o sospechado con mutgenos pueden ser tiles para cuantificar exposiciones y valorar los riesgos. En algunas exposiciones a mutgenos, como la radioterapia, los datos recolectados a partir de los mismos individuos antes de la exposicin pueden servir como una basal para comparacin. Sin embargo, la poblacin de estudio por lo general debe compararse con una poblacin testigo apropiada que se define con el conocimiento de factores como edad, gnero, tabaquismo y antecedentes personales. Mutagnesis de clulas germinales No hay pruebas claras para la induccin de alteraciones hereditarias por radiacin o sustancias qumicas en clulas germinales de seres humanos. Incluso los nios de poblaciones obviamente expuestas, como pacientes que reciben quimioterapia y radioterapia en el tratamiento de cncer, trabajadores expuestos a gas mostaza, personas expuestas accidentalmente a radiacin ionizante, y sobrevivientes de las explosiones atmicas en Hiroshima y Nagasaki, no han proporcionado pruebas claras de mutagnesis de clulas germinales. La falta de pruebas convincentes se deriva de la dificultad tcnica para medir fenmenos que ocurren a una frecuencia baja en las poblaciones humanas; esto no indica que no haya induccin de mutacin en las clulas germinales de seres humanos. Aunque se carece de pruebas de mutaciones transmisibles inducidas en clulas germinales de seres humanos, no hay una duda real de que estas clulas estn sujetas a mutagnesis. La radiacin ionizante y diversas sustancias qumicas inducen mutaciones y aberraciones cromosmicas transmisibles en animales de laboratorio. Ms an, hay pruebas provenientes de biopsias testiculares, de que los rayos X inducen aberraciones cromosmicas en espermatocitos de seres humanos.

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Los mtodos de biologa molecular ofrecen la posibilidad de idear nuevas estrategias para medir las tasas de mutacin y detectar mutaciones inducidas en poblaciones de seres humanos. Los mtodos que se han sugerido son electroforesis de gradiente de desnaturalizacin en gel, o anlisis de polimorfismo de conformacin de filamento nico para descubrir mutaciones de punto en fragmentos de DNA que se han amplificado mediante PCR, detectar deleciones y reordenamiento por medio de electrotransferencia Southern, uso de cromatografa de alto rendimiento en lquido para hallar deleciones y duplicaciones en segmentos de DNA amplificados mediante PCR, identificar diferencias de secuencia por medio de hibridacin con oligonucletidos, y hacer anlisis para buscar alteraciones en secuencias de DNA minisatlite o hipervariables. Mutagnesis de clulas somticas Los mtodos para detectar efectos mutgenos en clulas somticas de seres humanos estn ms avanzados que aquellos para sealar mutagnesis en clulas germinales. Las aberraciones cromosmicas incluso rotura de cromtides, intercambios de cromtides, fragmentos acntricos, cromosomas bicntricos, cromosomas en anillo y algunas inversiones y translocaciones, pueden calificarse en linfocitos perifricos provenientes de personas que han quedado expuestas a mutgenos. Se han detectado frecuencias altas de aberraciones luego de exposiciones a radiacin ionizante y diversas sustancias qumicas, entre ellas benceno, alquitrn de hulla, ciclofosfamida, xido de etileno, compuestos de nquel, cloruro de vinilo y estireno. En el caso de exposiciones grandes a radiacin, es posible estimar las dosis a partir de las frecuencias de aberraciones en los linfocitos. Las valoraciones de microncleos han encontrado uso como un sustitutivo para el anlisis de la metafase en la vigilancia de seres humanos, al igual que en pruebas e investigacin de mutagenicidad. Al igual que todos los mtodos toxicolgicos, la vigilancia citogentica tiene limitaciones. Las frecuencias de aberracin antes de la exposicin se desconocen en casi todas las exposiciones accidentales y muchas exposiciones mdicas. Por ende, es necesario comparar las frecuencias de aberraciones con las que se encuentran en testigos apareados. La falta de frecuencias bsales y la variabilidad en los testigos restan valor a la habilidad de los mtodos citogenticos para detectar aumentos pequeos de la frecuencia de aberraciones. Interpretar el riesgo al nivel individual es incierto, y por ende es difcil definir qu significa en realidad una frecuencia alta de aberraciones. Un estudio de cohorte prospectivo efectuado entre 1970 y 1988, de 1 979 sujetos cuyos linfocitos fueron objeto de anlisis para buscar aberraciones cromosmicas, sugiri que los individuos con una fre-

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cuencia de aberracin clasificada como alta tienen riesgo muy aumentado de aparicin de cncer. La coloracin de cromosomas mediante FISH promete facilitar la medicin de dao cromosmico en seres humanos, porque la puntuacin de las laminillas es rpida, y pueden observarse todas las clases de aberraciones. Adems de las aberraciones inestables que se cuantifican en el anlisis de metafase tradicional, es posible detectar con facilidad aberraciones estables. Estas ltimas, como las translocaciones, tienen ms probabilidades de persistir en una poblacin de clulas y por ende pueden ser indicadores idneos de dao en exposiciones crnicas o tiempo despus de la exposicin. El intercambio de cromtide hermana (SCE) se vigila con facilidad en personas. No se entiende bien el mecanismo del SCE, pero muchos mutgenos lo inducen, y las valoraciones de SCE tienen capacidad de respuesta a dosis bajas. Ms an, la puntuacin de SCE es menos subjetiva que la de aberraciones. Sin embargo, el SCE puede servir como un indicador de exposicin aun cuando no est clara la importancia del efecto. Las mutaciones de genes en clulas somticas de seres humanos in vivo pueden estudiarse por medio de valoraciones que detectan linfocitos o eritrocitos mutantes. Estos anlisis se encuentran menos avanzados como tcnicas de vigilancia que las valoraciones citogenticas, pero han producido informacin til acerca de las clases de mutaciones que ocurren en seres humanos. La valoracin ms refinada para mutaciones de genes de seres humanos in vivo detecta linfocitos resistentes a la 6-tioguanina debido a que una mutacin del gen hprt en el cromosoma X ha eliminado su actividad de HPRT. Los mutantes que surgen in vivo pueden cultivarse in vitro, y es posible confirmar que se originaron como fenmenos independientes por la heterogeneidad de sus receptores de clulas T. Por ende, es posible calcular frecuencias con base en las mutaciones independientes confirmadas. La clonacin de los mutantes permite el anlisis molecular de las mutaciones de hprt. Las frecuencias aumentadas de estas ltimas se han relacionado con quimioterapia para cncer, radioterapia, tratamiento con radioinmunoglobulina, tabaquismo y exposiciones ocupacionales a mostaza nor-nitrogenada y xido de etileno. En comparacin con las mutaciones espontneas de hprt, las mutaciones inducidas por radiacin incluyen ms deleciones y otros cambios estructurales macroscpicos. Otras valoraciones in vivo en linfocitos de seres humanos se basan en los genes del complejo mayor de histocompatibilidad mayor o el complejo de CD3/receptor de clula T. Los biomarcadores no genticos pueden proporcionar indicadores tiles de exposicin a mutgenos. Los metabolites y los productos de la reparacin del DNA suelen detectarse en orina, y los aductos en el DNA o en protenas pueden medirse en la

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sangre y otros tejidos. Los aduetos del DNA pueden descubrirse mediante posetiquetado con 32P, mtodos inmunitarios con el uso de anticuerpos contra aduetos especficos, y mtodos fluoromtricos en el caso de compuestos fluorescentes como hidrocarburos aromticos polinucleares (PAH) y atlatoxina. Las pruebas de mutagenicidad de orina concentrada tambin pueden indicar exposicin a mutgenos, y los mutgenos urinarios se han relacionado con tabaquismo de cigarrillos, exposiciones ocupacionales, consumo de carnes fritas y tratamiento con quimioterapia para cncer o antiparasitarios.

VALORACIN DE PELIGROS MUTGENOS Se desconoce el grado al cual los mutgenos contribuyen a la carga total de enfermedad gentica y cncer. Un aspecto problemtico de la exposicin de seres humanos a mutgenos es que transcurre un periodo prolongado entre la exposicin y el efecto, sea el periodo de latencia en la carcinognesis o, an ms, la separacin entre mutagnesis de clulas germinales y efectos en generaciones subsiguientes. En consecuencia, en seres humanos los efectos adversos pueden no observarse sino hasta despus que han ocurrido ms exposiciones, e incluso entonces puede ser imposible relacionar un efecto con su causa. Por ende, los principales objetivos de la toxicologa gentica son identificar mutgenos en organismos de experimentacin, valorar los riesgos que plantean, y prevenir exposiciones innecesarias de seres humanos. El hecho de que el DNA es el material hereditario en todos los organismos proporciona una base para extrapolacin entre especies respecto a mutagnesis. Por lo general se encuentra que las sustancias qumicas mutgenas en una especie lo son en otras; por ende, un resultado positivo en cualquier valoracin bien caracterizada de mutagenicidad sugiere que el agente puede ser mutgeno en seres humanos. Ese dato demanda pruebas de vigilancia para caracterizar el efecto mutgeno y valorar su generalidad. Ms an, un dato de mutagenicidad reproducible sugiere que una sustancia qumica puede ser un carcingeno, sugerencia que, para ser definitiva, exige evaluacin en una valoracin de carcinognesis. A pesar de la generalidad de que el DNA es el principal blanco para la mutagnesis, hay diferencias entre especies, al igual que en otras reas de la toxicologa. Los microorganismos y las clulas en cultivo difieren de los mamferos intactos en cuanto a vas de exposicin, dosimetra, distribucin de txicos, metabolismo y procesos de reparacin. La interpretacin de datos de pruebas respecto al riesgo en seres humanos exige extrapolacin en muchos niveles, y las pruebas en mamferos deben tener una participacin central. Por ende, la toxicologa gentica se fundamenta en valoraciones a corto plazo para investigar muchas sustancias qumi-

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cas y valoraciones en mamferos con el Un de valorar el riesgo y estudiar en detalle mutgenos seleccionados. En intentos por predecir los riesgos para generaciones futuras, los blancos de inters son las clulas germinales. En consecuencia, las valoraciones para mutaciones en dichas clulas conservan importancia especial en toxicologa gentica. Las valoraciones no de mamferos no pueden extrapolarse con facilidad a las clulas germinales de mamferos, puesto que incluso las clulas germinales de Drosophila no predicen de manera adecuada la sensibilidad de diferentes etapas de las clulas germinales de mamferos a la mutagnesis. Lamentablemente, las mejores valoraciones de clulas germinales para evaluacin del riesgo, como una prueba de locus especfica para ratn, son demasiado caras como para aplicarse a grandes nmeros de sustancias qumicas. Por ende, las decisiones de qu compuestos justifican anlisis en valoraciones costosas de clulas germinales deben tomarse con base en valoraciones genticas ms simples y otros datos toxicolgicos. Los indicadores del dao de DNA en testculos de mamferos, como sntesis no programada del DNA (UDS) y las valoraciones de elucin alcalina, pueden facilitar este proceso al identificar agentes que llegan al tejido germinal y lo afectan. La valoracin del riesgo gentico busca predecir el aumento de mutaciones y enfermedad gentica en seres humanos, que sobrevendran por una exposicin por un mutgeno particular. Este tipo de prediccin es en extremo complejo. La induccin de mutaciones predominantes es una preocupacin ms inmediata que la de recesivas, porque esta ltima no se expresara para muchas generaciones. Aun as, las mutaciones recesivas en el cromosoma X son como las dominantes por cuanto estn sujetas a expresin temprana en varones. Debido a sus efectos en heterozigotos, las mutaciones recesivas no deben excluirse como irrelevantes para el riesgo gentico. De cualquier modo, las consideraciones prcticas demandan un hincapi en las mutaciones dominantes y ligada al sexo cuando se est tratando de cuantificar el impacto de la mutagnesis de clulas germinales sobre la salud de seres humanos. La extensin del concepto del anlisis de riesgo a sustancias qumicas introduce muchas complejidades relacionadas con el metabolismo y la farmacodinmica de los compuestos, y la falta de un banco de datos suficiente respecto a la induccin de mutaciones en clulas germinales de mamferos. Los esfuerzos en la valoracin del riesgo por radiacin proporcionan un lugar de inicio til para analizar sustancias qumicas, y las variaciones de los mtodos de duplicacin de dosis y de los mtodos directos han ayudado a conformar el pensamiento acerca de cmo valorar los riesgos genticos por mutgenos qumicos. Tambin han surgido otras estrategias, entre ellas extrapolacin directa desde especies no de mamferos bajo diversas suposi-

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ciones de proporcionalidad entre las tasas de mutacin, clculo de riesgos mutgenos de sustancias qumicas en cuanto a equivalencia de radiacin, y extrapolaciones basadas en dosimetra molecular. BIBLIOGRAFA
Ehling UH: Genetic risk assessment. Annu Rev Genet 25:255-280, 1991. Griffiths AJF, Miller JH, Suzuki DT, et al: An Introduction to Genetic Analysis, 5th ed. New York: Freeman, 1993. Kirkland DJ, Gatehouse DG, Scott D, et al (eds): Basic Mutagenicity Tests: UKEMS Recommended Procedures. New York: Cambridge University Press, 1990. Li AP, Heflich RH (eds): Genetic Toxicology. Boca Ratn, FL: CRC, 1991.

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Toxicologa del desarrollo

HISTORIA Jim Wilson propuso los principios de la teratologa en su monografa que constituy un punto decisivo, publicada en 1973, Environment and Birth Defects (cuadro 10-1). Durante los aos transcurridos desde la publicacin de la monografa de Wilson, se han identificado diversos txicos que afectan el desarrollo de seres humanos y la experimentacin en animales ha conducido a mayor comprensin de los mecanismos y de la patogenia de los defectos congnitos. Durante este tiempo ha surgido el estudio de dficit funcionales vinculados con el desarrollo, incluso efectos neuroconductuales. Adems, de la elucidacin continua de cmo los genes dirigen el desarrollo, hay interesantes oportunidades para aplicar nuevos recursos potentes a la tarea de comprender los mecanismos del desarrollo anormal. ALCANCE DEL PROBLEMA: LA EXPERIENCIA HUMANA Las pruebas acumuladas sugieren que el resultado satisfactorio del embarazo en la poblacin general ocurre a una frecuencia sorprendentemente baja. Los estimados de resultados adversos incluyen prdida del embarazo despus de la implantacin, 31%; defectos congnitos importantes, 4% en el momento del nacimiento y aumenta a 6 a 7% al ao conforme se diagnostican ms manifestaciones; defectos congnitos menores, 14%; peso bajo al nacer, 7%; mortalidad de lactantes (antes de un ao de edad), 1.4%; y funcin neurolgica anormal 16 a 17%. De este modo, menos de 50% de los embarazos humanos culmina en el nacimiento de un lactante saludable, por completo normal. Las razones de estos resultados adversos se desconocen en gran parte. Sin importar la causa, la suma total representa una importante carga para la salud a la luz de los dos millones de nacimientos al ao en Estados Unidos. Se ha estimado que ms de 3 300 sustancias qumicas han sido objeto de pruebas para teratogenicidad, y se ha demostrado que alrededor de 63% no es teratgena, 7% es teratgena en ms de una especie, 21% lo es en casi todas las especies probadas, y 9% produce resultados ex-

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Cuadro 10-1. Principios generales de teratologa, de Wilson 1. 2. 3. 4. 5. 6. La susceptibilidad a la teratognesis depende del genotipo del producto de la concepcin y de la manera con la cual interacta con factores ambientales adversos. La susceptibilidad a la teratognesis vara con la etapa del desarrollo en el momento de la exposicin a una influencia adversa. Los teratgenos actan de maneras (mecanismos) especficas sobre las clulas y los tejidos en desarrollo para iniciar secuencias de fenmenos anormales vinculados con el desarrollo (patogenia). El acceso de influencias adversas a tejidos en desarrollo depende de la naturaleza de la influencia (agente). Las cuatro manifestaciones de desarrollo anormal son muerte, malformacin, retraso del crecimiento y dficit funcional. Las manifestaciones del desarrollo anormal aumentan de frecuencia y grado conforme la dosis aumenta desde efecto nulo hasta la magnitud por completo letal.
(1973).

FUENTE: Wilson

perimentales dudosos. En contraste, slo se ha documentado que alrededor de 35 sustancias qumicas, clases de estas ltimas o padecimientos (cuadro 10-2) alteran el desarrollo prenatal en seres humanos. Talidomida En 1960, se registr un gran aumento de malformaciones raras de las extremidades en recin nacidos en Alemania Occidental. Los individuos afectados tuvieron amelia (falta de las extremidades) o diversos grados de focomelia (reduccin de los huesos largos de las extremidades) que por lo general afect a los brazos ms que a las piernas, y los lados tanto izquierdo como derecho, aunque a grados variables. Tambin se observaron cardiopata congnita; anomalas oculares, intestinales y renales, y malformaciones del odo externo, pero los defectos de las extremidades fueron el defecto caracterstico. Las anomalas de reduccin de las extremidades de esta naturaleza son en extremo raras. Por ejemplo, en Hamburgo, en la clnica universitaria no se informaron casos de focomelia entre 1940 y 1959. En 1959 hubo un caso nico; en 1960, 30 casos, y en 1961, 154 casos. La naturaleza poco comn de las malformaciones fue una clave para desenmaraar la epidemia. En 1961, Lenz y McBride, al trabajar de manera independiente en Alemania y Australia, identificaron al sedante talidomida como el agente causal. En 1956, Chemie Grunenthal introdujo la talidomida como un sedante/hipntico, y se utiliz en todo el mundo como un auxiliar para dormir y para aliviar nuseas y vmitos durante el embarazo. No tuvo toxicidad ni propiedades adictivas aparentes en seres humanos o animales adultos a cifras de exposicin teraputicas, de 50 a 200 mg/da por va oral. Hubo pocos informes de neuritis perif-

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Cuadro 10-2.Txicos para el desarrollo de seres humanos Radiacin Teraputica Yodo radiactivo Precipitacin radiactiva atmica Infecciones Virus de la rubola Citomegalovirus Herpesvirus hominis Toxoplasmosis Virus de la encefalitis equina venezolana Sfilis Parvovirus B-19 Desequilibrios metablicos maternos Alcoholismo Cretinismo Diabetes Deficiencia de cido flico Hipertermia Fenilcetonuria Enfermedad reumtica Neoplasias virilizantes Frmacos y sustancias qumicas Sustancias qumicas andrgenas Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Captopril, enalapril Antibiticos Tetraciclina Frmacos contra el cncer Aminopterina, metilaminopterina, ciclofosfamida, busulfn Anticonvulsivos Fenitona, trimetadiona, cido valproico Frmacos antitiroideos Metimazol Quelantes Penicilamina Clorobifeniles Humo de cigarrillos Cocana Anticoagulantes cumarina Warfarina Dietilestilbestrol Etanol Oxido del etileno Yoduros Litio Metales Mercurio (orgnico) Plomo Retinoides Acido 13-cis-retinoico Etretinato Talidomida
FUENTE: Schardein (1993) y Shepard (1992).

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rica atribuibles a la talidomida, pero slo en pacientes que haban usado el frmaco durante hasta 18 meses. La talidomida se retir del mercado a finales de 1961, y los informes de caso finalizaron a mediados de 1962 conforme se completaron los embarazos expuestos. Se estima que en todo el mundo naci un total de 5 850 lactantes con malformaciones. Ha resultado difcil compilar resultados de riesgo de malformacin por exposicin, pero se cree que estn dentro del lmite de uno en 10 a uno en dos. Como resultado de esta catstrofe, las agencias reguladoras en muchos pases empezaron a crear requisitos de prctica de pruebas en animales para valorar los efectos de frmacos sobre los resultados del embarazo, que estuvieron separados de los estudios de toxicidad crnica. Dietilestilbestrol (DES) Es un estrgeno no esteroide sinttico que se us ampliamente en Estados Unidos, del decenio de 1940 al de 1970, para evitar aborto espontneo al estimular la sntesis de estrgenos y progesterona en la placenta. Entre 1966 y 1969, en el Massachusetts General Hospital se atendi a siete mujeres, de 1 5 a 22 aos de edad, con adenoma de clulas claras de la vagina. Esta neoplasia nunca antes se haba observado en pacientes de menos de 30 aos de edad. Despus, en un estudio epidemiolgico de casos y testigos se encontr una relacin con exposicin a DES durante el primer trimestre. La induccin de anomalas de las vas genitales en la descendencia pareci requerir el uso materno de DES antes de las 18 semanas de gestacin. La incidencia de neoplasias de las vas genitales alcanz un mximo a los 19 aos de edad y declin hasta los 22 aos de edad; se estim que el riesgo absoluto de adenocarcinoma de clulas claras de la vagina y el cuello uterino era de 0.14 a 1.4 por 1 000 embarazos expuestos. Sin embargo, la incidencia general de alteraciones benignas en la vagina y el cuello uterino se estim de hasta 75%. En la descendencia masculina de embarazos expuestos, se observ una incidencia alta de quistes del epiddimo, hipotrofia testicular e induracin capsular, junto con volumen bajo de semen eyaculado y calidad inadecuada de ste. El reconocimiento de las manifestaciones latentes y devastadoras de la toxicidad sobre el desarrollo por exposicin prenatal a DES ha ampliado el concepto de la magnitud y el alcance de los resultados adversos potenciales de exposiciones intrauterinas, y ha anunciado el inters actual por "alteradores endocrinos". Etanol La preocupacin acerca de la toxicidad del etanol sobre el desarrollo ha sido recurrente durante toda la historia, y puede rastrearse hasta los

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tiempos bblicos (p. ej.. Jueces, 13:3-4). Slo desde la descripcin del sndrome de alcoholismo fetal (FAS) a principios del decenio de 1970, ha habido un reconocimiento y aceptacin claros de la toxicidad del alcohol sobre el desarrollo. Desde esa poca, se han efectuado cientos de estudios clnicos, epidemiolgicos y experimentales acerca de los efectos de la exposicin a etanol durante la gestacin. El FAS comprende dismorfismo craneofacial, retraso del crecimiento intrauterino y posnatal, retraso del desarrollo y psicomotor, y otras anormalidades mayores y menores inespecficas. Se ha informado que el IQ promedio de los nios con FAS es de 68, y cambia poco con el tiempo. nicamente se ha observado FAS verdadero en nios hijos de madres alcohlicas, y entre alcohlicos la incidencia de FAS se ha estimado en 25 por 1 000. Hay muchas dificultades metodolgicas en los intentos por estimar la magnitud del consumo materno de etanol relacionado con FAS, pero se han hecho estimados de un mnimo de 90 a 120 mi (3 a 4 onzas) de alcohol al da. La exposicin in tero a concentraciones ms bajas de etanol se ha relacionado con un amplio continuo de efectos, entre ellos componentes aislados del FAS y formas ms leves de trastornos neurolgicos y conductuales. Estas expresiones ms sutiles de la toxicidad de la exposicin prenatal a alcohol se han denominado efectos del alcohol sobre el feto (FAS). El consumo de alcohol puede influir sobre el peso en el momento del nacimiento, de una manera relacionada con la dosis, incluso si la madre no es alcohlica. No se entienden los mecanismos por los cuales el etanol ejerce sus efectos teratgenos, pero la muerte celular excesiva en poblaciones de clulas sensibles parece ser un dato frecuente. Cocana La cocana, un derivado alcaloide vegetal de la coca, es un anestsico local con propiedades vasoconstrictoras. Desde el punto de vista farmacolgico, la cocana altera la transmisin neural al bloquear los canales del sodio rpidos, y bloquea la captacin neuronal de catecolaminas y 5-hidroxitriptamina. Los efectos sobre el feto son complicados y controvertidos, y demuestran la dificultad para vigilar a la poblacin humana para buscar resultados adversos sobre la reproduccin. Es difcil verificar la exposicin exacta, y no hay un biomarcador simple de la exposicin, y es posible que participen muchos factores desorientadores, entre ellos el estado socioeconmico y el consumo concurrente de cigarrillos, alcohol y otras drogas. Adems, los efectos informados sobre el feto y el lactante (cambios neurolgicos y conductuales) son difciles de identificar y cuantificar. Sin embargo, muchsimos efectos adversos parecen relacionarse de manera confiable con la exposicin a cocana en seres humanos, entre ellos

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desprendimiento prematuro de placenta; trabajo de parto y parto prematuro; microcefalia; alteraciones del desarrollo del prosencfalo; peso disminuido al nacer; un sndrome neurolgico neonatal que consta de sueo anormal, temblores, consumo inadecuado de alimento, irritabilidad o crisis convulsivas ocasionales, as como sndrome de muerte sbita del lactante. Tambin se han informado malformaciones congnitas de las vas genitourinarias. Retinoides La capacidad de la vitamina A (retinol) excesiva para inducir malformaciones se ha conocido durante al menos 40 aos. Los efectos sobre el embrin en desarrollo son difundidos; predominan las malformaciones de la cara, extremidades, corazn, sistema nervioso central y esqueleto. A partir de 1982, se comercializ un retinoide, el cido 13cis-retinoico (isotretinona o Accutane), como un tratamiento eficaz para acn qustica recalcitrante. A pesar de advertencias claras contra el uso durante el embarazo en la etiqueta de este frmaco de prescripcin (categora 10 para embarazo, de la FDA), un extenso programa de educacin de mdicos y pacientes, y requisitos restrictivos para la prescripcin a mujeres con potencial de procreacin, a partir de 1983 empezaron a informarse lactantes con malformaciones patognomnicas de los odos, corazn, cerebro y timo. Entre 115 embarazos expuestos que no se terminaron de manera electiva, 18% termin en aborto espontneo, y 28% de los lactantes nacidos vivos tuvo al menos una malformacin importante. En otro estudio prospectivo, casi se duplic el riesgo de parto prematuro despus de exposicin durante el primer trimestre, y en alrededor de 50% de los nios expuestos hubo puntuaciones de IQ de escala completa por debajo de 85 a los cinco aos de edad. Han surgido considerables controversias respecto a la comercializacin de este potente teratgeno de seres humanos. Los adolescentes constituyen un segmento grande de la poblacin de pacientes, y se reconoce la posibilidad de que esta poblacin tenga actividad sexual sin apego estricto a medidas anticonceptivas. Acido valproico El cido valproico (cido 2-propilpentanoico) es un anticonvulsivo. Se ha estimado que el riesgo de que las mujeres expuestas a valproato tengan un hijo con espina bfida es de alrededor de 1.2%, un riesgo similar al que se observa en mujeres que tienen un hijo previo con un defecto del tubo neural. Aunque estos datos estimularon mucha investigacin acerca de los efectos del valproato en mltiples especies, incluso resultados interesantes acerca de los efectos de los enantimeros de anlogos del valproato, el mecanismo de accin, al igual

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que para casi todos los txicos que generan alteraciones del desarrollo, ha eludido a los investigadores.

PRINCIPIOS DE TOXICOLOGIA DEL DESARROLLO Periodos crticos de susceptibilidad y puntos terminales de toxicidad El requisito para una comprensin del desarrollo anormal es un firme entendimiento del desarrollo normal. El desarrollo se caracteriza por cambios de tamao, bioqumica y fisiologa, as como forma y funcionalidad. Estos cambios estn dirigidos por una cascada de factores que regulan la transcripcin de genes, los primeros de los cuales se heredan de la madre y se encuentran en el vulo antes de la fecundacin. A su vez, estos factores activan genes reguladores en el genoma embrionario, y la activacin secuencial de genes contina durante todo el desarrollo. Una familia de factores de transcripcin (los genes de homeocaja, que estn ampliamente conservados en el reino animal y controlan el establecimiento de modelo bsico del embrin) ha recibido mucha atencin en la literatura biolgica y es ilustrativa de la participacin de la activacin selectiva de genes en el desarrollo (vase ms adelante). Debido a los cambios rpidos que ocurren durante el desarrollo, la naturaleza del embrin/feto como un blanco para la toxicidad tambin est cambiando. En tanto los principios bsicos de la toxicologa que se comentaron en otro captulo de este libro se aplican durante el desarrollo, el principio de periodos crticos de sensibilidad basados en la etapa del desarrollo del producto de la concepcin es por necesidad una consideracin primaria y singular. En el cuadro 10-3 se presenta la cronologa de algunos fenmenos clave vinculados con el desarrollo en seres humanos y especies de animales de experimentacin. El desarrollo del organismo humano es un ciclo que dura toda la vida. Como un punto de inicio lgico, la gametognesis es el proceso de formacin de clulas germinales haploides: el vulo y el espermatozoide. Estos gametos se fusionan en el proceso de fecundacin para formar el zigoto diploide, o embrin de una sola clula. El proceso de marcado ocurre durante la gametognesis, y confiere a ciertos genes allicos una expresividad diferencial, dependiendo de si son de origen materno o paterno. Se ha demostrado que la exposicin a txicos durante un periodo breve (~ 6 horas) inmediatamente despus de la fecundacin da por resultado fetos malformados por diversas sustancias qumicas. No se han elucidado los mecanismos que fundamentan estos datos inesperados, pero tal vez no comprenden mutaciones de punto.

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Cuadro 10-3. Cronologa de fenmenos clave del desarrollo en algunas especies de mamferos

Las edades de desarrollo estn en das de gestacin. FUENTE: Shepard (1992).

Despus de la fecundacin, el embrin se mueve por la trompa de Falopio y queda implantado en la pared del tero. El periodo preimplantacin consta sobre todo de un aumento del nmero de clulas por medio de una serie rpida de divisiones celulares con poco crecimiento de tamao (divisin del zigoto) y cavitacin del embrin para formar un blastocele lleno de lquido. Esta etapa, llamada blastocisto, compuesta de alrededor de 1 000 clulas, puede contener apenas tres clulas destinadas a dar lugar al embrin verdadero; estas clulas se encuentran en una regin denominada masa de clulas interna. El resto de las clulas del blastocisto da lugar a membranas extraembrionarias y apoyan estructuras (p. ej., trofoblasto y placenta). Sin embargo, los destinos de las clulas en el embrin temprano no estn determinados por completo a esta etapa. El embrin preimplantacin relativamente indiferenciado tiene mucho potencial de crecimiento reconstituyente (regulador); clulas nicas de embriones de conejo de ocho clulas tienen la capacidad de producir descendencia normal. Se cree en gran parte que la toxicidad durante la preimplantacin origina efecto nulo o leve sobre el crecimiento (debido a crecimiento regulador) o la muerte (por dao abrumador o fracaso de la implantacin). Empero, tambin hay ejemplos de exposicin a txicos durante el periodo preimplantacin que conducen a malformaciones fetales.

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Debido a las mitosis rpidas que ocurren durante el periodo preimplantacin, se esperara que las sustancias qumicas que afectan la sntesis del DNA o la integridad del mismo, y las que afectan la ensambladura de microtbulos son en particular txicas si tienen acceso al embrin. Despus de la implantacin el embrin sufre gastrulacin, el proceso de la formacin de las tres capas germinales primarias: el ectodermo, mesodermo y endodermo. Durante la gastrulacin, las clulas emigran a travs de una estructura llamada lnea primitiva y por medio de estos movimientos establecen campos morfogenticos bsicos en el embrin. Un preludio para la organognesis, el periodo de gastrulacin parece ser muy susceptible a la teratognesis. Diversos txicos administrados durante la gastrulacin producen malformaciones de los ojos, cerebro y cara, indicativos de dao de la placa neural anterior, una de las regiones definidas por los movimientos celulares propios de la gastrulacin. La formacin de la placa neural en el ectodermo marca el inicio de la organognesis, durante la cual se establecen los rudimentos de casi todas las estructuras corporales. Este es un periodo de susceptibilidad aumentada a malformaciones, y se extiende desde alrededor de la tercera a octava semana de gestacin en seres humanos. Durante este periodo breve, el embrin sufre cambios rpidos y notorios. Los cambios rpidos propios de la organognesis exigen proliferacin de las clulas, emigracin de las mismas, interacciones entre una clula y otra, y remodelado de tejido morfogentico. No se entiende la manera en la cual se controlan los tipos de emigracin, pero pueden comprender en parte expresin de genes de homeocaja (Hox). La familia de genes Hox se encarga del establecimiento del modelo axil del embrin, y se cree que funciona en diversas estructuras, entre ellas el esqueleto, extremidades y sistema nervioso. Con la organognesis, hay periodos de susceptibilidad mxima para cada estructura que est formando. La incidencia mxima de malformaciones coincide con la cronologa de los fenmenos del desarrollo clave en estas estructuras. As, la especificacin de los campos de desarrollo para los ojos se establece en etapas bastante tempranas, y la microftalma tiene un periodo crtico temprano. El establecimiento de los rudimentos de los huesos largos de las extremidades ocurre ms tarde, al igual que la susceptibilidad a extremidades acortadas. El paladar tiene un modelo interesante, con dos mximos de susceptibilidad separados. El primero corresponde al establecimiento temprano de los pliegues palatinos, y el segundo, a los fenmenos ms tardos que dan pie al cierre del paladar. Un txico dado puede afectar uno o varios fenmenos vinculados con el desarrollo, de modo que el modelo de sensibilidad de una estructura puede cambiar dependiendo de la naturaleza del fenmeno adverso txico. La deteccin de periodos

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crticos inesperados como aquel para la induccin de paladar hendido por metanol puede proporcionar indicios respecto a los procesos del desarrollo normales que en la actualidad no se entiende. El final de la organognesis marca el inicio del periodo fetal (desde el da 56 a 58 hasta el nacimiento en seres humanos), que se caracteriza principalmente por diferenciacin, crecimiento y maduracin fisiolgica de tejidos. Esto no significa que la formacin de rganos est completa, pero casi todos los rganos estn presentes y son a grandes rasgos identificables. El desarrollo adicional de los rganos procede durante el periodo fetal para alcanzar la funcionalidad necesaria antes del nacimiento, incluso la morfognesis estructural fina (p. ej., crecimiento y desarrollo neurales, as como sinaptognesis; morfognesis ramificante del rbol bronquial y de los tbulos corticales renales), as como maduracin bioqumica (p. ej., induccin de enzimas y protenas estructurales especficas para tejido). La exposicin durante el periodo fetal tiene ms probabilidades de originar efectos sobre el crecimiento y la maduracin funcional. Las anomalas funcionales del sistema nervioso central y de los rganos de la reproduccin (incluso dficit conductuales, mentales y motores, y decrementos de la fecundidad) figuran entre los posibles resultados adversos. Estas manifestaciones no quedan de manifiesto durante el periodo prenatal, y requieren observacin posnatal cuidadosa, as como prctica de pruebas en la descendencia que tuvo exposicin prenatal. Durante el periodo fetal pueden ocurrir alteraciones estructurales importantes, pero estos cambios por lo general sobrevienen por deformaciones (deformacin de estructuras previamente normales), no de malformaciones. Las extremidades suelen quedar afectadas por bandas amniticas, envoltura por el cordn umbilical, o alteraciones vasculares, lo que da pie a prdida de las estructuras distales. Hay escasez de datos acerca de los efectos a largo plazo de la exposicin a txicos durante el periodo fetal. Algunos efectos podran requerir aos para quedar de manifiesto, y otros pueden suscitar inicio prematuro de senescencia o insuficiencia de rganos en etapas ms avanzadas de la vida. La aparicin potencial de esos efectos no se ha estudiado de manera sistemtica. Modelos de dosis-respuesta y el concepto de umbral Los principales efectos de la exposicin prenatal observados en el momento del nacimiento en estudios de toxicidad sobre el desarrollo son embrioletalidad, malformaciones y retraso del crecimiento. La embrioletalidad impide las mediciones del retraso del crecimiento o de malformacin, porque esos dos fenmenos slo se advierten en fetos vivos. La relacin entre embrioletalidad, malformaciones y retraso del crecimiento es compleja y vara con el tipo de agente, la cronologa

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de la exposicin y la dosis. Para algunos agentes, estos puntos terminales pueden representar un continuo de toxicidad cada vez mayor; las dosis bajas producen retraso del crecimiento, y las dosis cada vez mayores generan malformaciones y despus letalidad. Tambin llegan a ocurrir malformaciones o muerte en ausencia de efecto alguno sobre el crecimiento intrauterino, pero esto es raro. De modo similar, el retraso del crecimiento y la embrioletalidad pueden ocurrir sin malformaciones. Los agentes que producen este ltimo tipo de respuesta se consideraran embriotxicos o embrioletales, pero no teratgenos, a menos que despus se haya establecido que la muerte se debi a una malformacin estructural. Otro elemento clave de la relacin entre dosis y respuesta es la forma de la curva de dosis-respuesta a magnitudes de exposicin bajas. Debido al alto potencial reconstituyente del embrin de mamfero, los mecanismos homeostticos celulares y las defensas metablicas maternas, la toxicidad sobre el desarrollo de mamferos en general se ha considerado un fenmeno umbral. La suposicin de un umbral significa que hay una dosis materna por debajo de la cual no se desencadena una respuesta adversa. Aunque se conocen relativamente pocos mecanismos con cualquier certidumbre para la toxicidad sobre el desarrollo, est claro que los mecanismos de reparacin celulares y embrionarios, y la cintica dependiente de la dosis podran contribuir a la plausibilidad de un umbral mecnico. La falta de umbral indica que la exposicin a cualquier cantidad de una sustancia qumica txica, incluso una molcula, tiene el potencial de causar toxicidad sobre el desarrollo. Un mecanismo de desarrollo anormal para el cual este podra ser el caso es la mutacin de genes. En teora podra inducirse una mutacin de punto en un gen crtico por un golpe nico o una molcula nica, lo que da pie a un cambio nocivo en un producto de gen y desarrollo anormal consecuente. Esto por supuesto conlleva a la suposicin de que la molcula podra cruzar el sistema materno y la placenta, y entrar en una clula progenitura crtica, en el embrin. Un efecto de una clula nica podra culminar en desarrollo anormal en la etapa de zigoto (una clula), en la etapa de blastocisto (cuando slo algunas clulas en la masa de clulas internas son progenitoras del embrin), o durante la organognesis, cuando el primordio de rganos puede constar de slo algunas clulas. Sin embargo, incluso en el caso de las mutaciones de punto, el embrin tiene mecanismos de reparacin eficientes. En el contexto de la valoracin del riesgo para la salud de seres humanos, tiene importancia considerar la distincin entre umbrales individuales y umbrales de la poblacin. Hay una amplia variabilidad en la poblacin humana, y un umbral para una poblacin se define por el umbral del sujeto ms sensible en esa poblacin. De hecho, aun cuando el blanco biolgico de un txico del desarrollo puede ser un

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fenmeno umbral, los factores de fondo, como el estado de salud y las exposiciones concomitantes pueden llevar a un individuo al umbral, o incluso ms all del mismo, a causa de fracaso de ese proceso biolgico. Se esperara que cualquier impacto txico adicional sobre ese proceso, incluso una molcula, aumentara el riesgo.

MECANISMOS Y PATOGENIA DE LA TOXICIDAD SOBRE EL DESARROLLO El trmino "mecanismos" se utiliza aqu para referirse a fenmenos al nivel celular que inician un proceso que da pie a desarrollo anormal. La patogenia incluye las secuelas consiguientes al nivel celular, de tejido y de rgano, que finalmente se manifiestan por una anormalidad. Los mecanismos de teratognesis incluyen mutaciones, roturas cromosmicas, mitosis afectadas, integridad o funcin alterada del cido nucleico, aporte disminuido de precursores o sustratos, decremento del aporte de energa, alteraciones de las caractersticas de membrana, desequilibrio osmolar, e inhibicin de enzimas. Aunque estos fenmenos adversos celulares no son singulares para el desarrollo, pueden desencadenar con rapidez respuestas patogenticas singulares en el embrin, como proliferacin celular reducida, muerte celular, alteraciones de las interacciones entre una clula y otra, reduccin de la biosntesis, inhibicin de los movimientos morfogenticos, y alteracin mecnica de estructuras en desarrollo. Mecanismos Los estudios experimentales acerca de la ciclofosfamida (CP), un quimioterpico teratgeno, proporcionan un ejemplo de los mtodos actuales para entender los mecanismos teratgenos. Gran parte de este trabajo mecnico, y de otros, se hizo posible por el advenimiento de tcnicas de cultivo de embrin entero de roedor, mediante el cual se extraen embriones de roedor del tero al principio de la organognesis y se hacen crecer en un medio de cultivo que contiene suero. La habilidad para hacer crecer embriones en aislamiento permite la exposicin, manipulacin y observacin directas del embrin en etapa de organognesis. Para desencadenar desarrollo anormal mediante la ciclofosfamida se necesitan las fracciones y los cofactores S9 hepticos, lo que demuestra que la ciclofosfamida debe ser objeto de activacin metablica para ser teratgena. La activacin de la ciclofosfamida queda inhibida por la metirapona o el monxido de carbono, lo que indica participacin de las monooxigenasas P-450. Los metabolitos de la ciclofosfamida 4-hidroxiciclofosfamida (4OHCP) y aldofosfamida (AP) son inesta-

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bles. Un derivado estable de la 4OHCP, Ia4-hidroperoxiciclofosfamida (4OOHCP), se prob in vivo y en cultivos de embrin entero, y la morfologa de los embriones tratados fue indistinguible de la de embriones cultivados con ciclofosfamida y un sistema activador. Tanto la mostaza fosforamida (PM) como la acrolena (AC) parecer ser metabolilos teratgenos de la ciclofosfamida. Cules son los blancos celular y molecular de la ciclofosfamida activada, y cul es la naturaleza de la interaccin? La ciclofosfamida y la mostaza fosforamida producen roturas de DNA de filamento nico y enlace cruzado DNA-DNA y DNA-protena. La acrolena se une de manera preferente a protena y muestra incorporacin alta hacia el saco vitelino, en tanto la mostaza fosforamida se une de preferencia al DNA. La mostaza fosforamida y la acrolena tienen efectos muy diferentes sobre brotes de extremidades en cultivo. Estos resultados indican que la mostaza fosforamida y la acrolena tienen diferentes blancos en el embrin, y que la mostaza fosforamida es responsable del dao del DNA inducido por ciclofosfamida. Patogenia Para ilustrarla, se considerar la inhibicin de perturbaciones del ciclo celular, y muerte celular, y se continuar con ejemplo de la ciclofosfamida. La muerte celular tiene una participacin trascendental en la morfognesis normal. El trmino "muerte celular programada" (PCD) se refiere a un tipo especfico de muerte celular, apoptosis, bajo control gentico en el embrin. La muerte celular programada es necesaria para esculpir los dedos a partir de la placa de la mano, por ejemplo, y para asegurar conectividad funcional apropiada entre el sistema nervioso central y estructuras distales. La proliferacin celular es obviamente esencial para el desarrollo. Las tasas de proliferacin celular cambian de manera tanto espacial como temporal durante la ontognesis. Hay un delicado equilibrio entre la proliferacin celular, la diferenciacin celular, y la apoptosis en el embrin, y uno de los mecanismos moleculares comentados (dao del DNA) puede conducir a perturbaciones del ciclo celular y muerte celular inducidos por ciclofosfamida en poblaciones celulares especficas. El tratamiento de la madre con ciclofosfamida el dcimo da de la gestacin en ratas causa un bloqueo del ciclo celular en fase S, as como muerte celular difundida en el embrin. Segn el bloqueo del ciclo celular en fase S, se observa muerte celular en reas de proliferacin celular rpida. El neuroepitelio embrionario es bastante sensible a muerte celular inducida por ciclofosfamida, en tanto el corazn es resistente. Las diferencias de la duracin del ciclo celular pueden fundamentar esa sensibilidad diferencial.

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El dao del DNA puede inhibir la progresin del ciclo celular en la transicin G1-S, por la fase S, y en la transicin G2-M. Si se repara el dao del DNA, el ciclo celular puede volver a lo normal, pero si el dao es demasiado extenso, o el paro del ciclo celular es demasiado prolongado, puede desencadenarse apoptosis. El gen p53, que suele funcionar como un supresor tumoral, logra favorecer la apoptosis o el paro del crecimiento. La muerte celular programada que ocurre durante el desarrollo normal no requiere este gen, porque los embriones con deficiencia de p53 muestran desarrollo normal. De cualquier modo, p53 puede ser crtico para la induccin de paro del crecimiento o apoptosis en respuesta a dao del DNA. Los factores del crecimiento y algunas citocinas (interleucina-3 [IL-3], interleucina-6 [1L-6]) pueden evitar la apoptosis dependiente de p53. La expresin de c-myc produce sntesis continua de DNA, lo que suele precipitar apoptosis en presencia de dao del DNA. Dcl-2 funciona con un receptor de la apoptosis, y funciona junto con Box. El producto de gen de Box puede dimerizarse por s mismo o con el producto de gen Bcl-2. Los homodmeros Bax favorecen la muerte celular, en tanto los heterodmeros Bcl-2/Bax inhiben la muerte celular. A la luz de los muchos controles y factores que regulan el ciclo celular y la va de la apoptosis, est claro que diferentes poblaciones de clulas pueden mostrar de manera distinta a un estmulo similar, debido en parte a que la predisposicin celular a la apoptosis llega a variar. En lo que se refiere a la induccin de muerte celular en el neuroepitelio pero no en el corazn por la ciclofosfamida, puede ser importante que en circunstancias normales una proporcin de las clulas del neuroepitelio sufre apoptosis durante esta etapa del desarrollo, lo que indica competencia para responder a una seal apropiada. Adems de proliferacin y viabilidad celular, los fenmenos adversos moleculares y celulares pueden afectar procesos esenciales como la emigracin de clulas, las interacciones entre una clula y otra, la diferenciacin, morfognesis y metabolismo de energa. Aunque el embrin tiene mecanismos compensadores para compensar esos efectos, la produccin de una descendencia normal o malformada depende del equilibrio entre dao y la reparacin en cada paso en la va patogentica. Avance en la base molecular de la dismorfognesis Los avances rpidos en biologa molecular y tcnicas relacionadas estn abriendo nuevas perspectivas para entender mecanismos de desarrollo normal y anormal. Los mtodos para producir ablacin de la funcin de genes especficos han sido clave a este respecto. Estos denominados "knockouts" (deleciones) de genes, se lograron por vez primera mediante mutagnesis insercional al azar.

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Un mtodo ingenioso para dirigir el procedimiento hacia genes especficos para delecin, llamado recombinacin homologa, aprovecha la recombinacin cromosmica, normalmente un fenmeno meitico, para reemplazar alelos funcionales con alelos nulos microinyectados en clulas madre embrionarias. Las clulas madre que son objeto de procedimientos de ingeniera gentica se colocan en la masa celular interna de un embrin en etapa de blstula, lo que forma una quimera. La descendencia quimrica se reproduce para producir deleciones homozigticas, y pueden observarse los efectos de una prdida de funcin de gen, incluso malformaciones. La mutagnesis insercional y la recombinacin homologa dan por resultado la prdida de una funcin de gen en el embrin durante la duracin del desarrollo. El uso de oligonucletidos antisentido permite la restriccin temporal y espacial de la ablacin de genes. En esta tcnica, se sintetizan 15-25-mer oligonucletidos que son complementarios al mRNA del gen por alterar. Estas sondas pueden entrar a clulas embrionarias, y la hibridacin con mRNA celular causa alteracin del mensaje natural. De esta manera, la funcin del gen puede inactivarse en momentos especficos. Otras ventajas del mtodo de antisentido son la habilidad para producir ablacin de mltiples miembros de familias de genes (al hacer las sondas antisentido para regiones de homologa de secuencia), y el marco temporal mucho ms breve para los experimentos. La ganancia de funcin de genes tambin puede estudiarse mediante procedimientos de ingeniera de montajes genticos con un promotor inducible fijo al gen de inters. La expresin ectpica de gen suele lograrse en sitios especficos si se utiliza un promotor para un gen cuya expresin es especfica para sitio; de manera alternativa, la expresin puede hacerse omnipresente. Los transgenes informadores contienen un gen cuyo producto es detectable con facilidad fusionado torrente abajo de una regin reguladora seleccionada. El gen lacZ de Escherichia coli (p"-galactosidasa) suele utilizarse para este propsito. Los estudios de lnea de clulas pueden llevarse a cabo al fusionar el lacZ a una secuencia reguladora constitutiva e introducir el montaje hacia una clula somtica en etapas tempranas de la ontognesis. El gen informador se expresar entonces en toda la progenie de la clula que fue objeto de transfeccin, y la marcar.

FARMACOCINETICA Y METABOLISMO DURANTE EL EMBARAZO

La manera en la cual las sustancias qumicas se absorben durante el embarazo, el grado al cual llegan al producto de la concepcin, y la

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forma en la cual lo hacen son determinantes de importancia de si un agente puede afectar el desarrollo. Los compartimientos materno, placentario y embrionario constituyen sistemas independientes, aunque con interaccin, que sufren profundos cambios de principio a fin del embarazo. Los cambios de la fisiologa materna durante la gestacin comprenden el tubo digestivo, as como los sistemas (aparatos) cardiovascular, excretor y respiratorio. Aunque estos cambios fisiolgicos son necesarios para apoyar las necesidades de crecimientos del producto de la concepcin en cuanto a aporte de energa y eliminacin de desechos, pueden tener un impacto importante sobre la captacin, distribucin, metabolismo y eliminacin de xenobiticos. Por ejemplo, las disminuciones de la motilidad intestinal y los aumentos de vaciamiento gstrico dan por resultado retencin ms prolongada de las sustancias qumicas ingeridas en la parte alta del tubo digestivo. El gasto cardiaco aumenta hacia 50% durante el primer trimestre en seres humanos y permanece alto durante todo el embarazo, en tanto el volumen sanguneo aumenta y la concentracin de protenas plasmticas y la resistencia vascular perifrica disminuyen. El aumento relativo del volumen sanguneo sobre el volumen eritroctico conduce a anemia limtrofe y un edema generalizado que consta de un aumento de 70% del espacio extracelular. De este modo, el volumen de distribucin de una sustancia qumica y la cantidad unida por protenas plasmticas pueden cambiar considerablemente en el transcurso del embarazo. El flujo sanguneo renal y la filtracin glomerular tambin estn aumentados en muchas especies durante la gestacin. Por ltimo, los incrementos del volumen de ventilacin pulmonar, ventilacin por minuto y captacin de O 2 por minuto pueden originar aumento de la distribucin pulmonar de gases y decrementos del tiempo para alcanzar un estado estable alveolar. Las pruebas limitadas disponibles sugieren que, adems de cambios de la fisiologa materna, las tasas relativas de enzimas que metabolizan frmacos cambian durante la gestacin. El hgado aumenta de peso hacia 40% en ratas durante la preez, pero no ocurre un cambio similar en seres humanos. Aun as, este incremento de la masa queda casi equilibrado por una actividad especfica disminuida, de modo que la capacidad metablica heptica total de un roedor gestante es comparable con la de una mujer no embarazada. Parece haber una disminucin general de la biotransformacin de xenobiticos en el hgado durante la gestacin. Est claro que el manejo materno de una sustancia qumica tiene considerable peso en la determinacin de la magnitud de la embriotoxicidad. La placenta tiene una participacin central en la influencia de la exposicin embrionaria al ayudar a regular el flujo sanguneo, ofrecer una barrera para el transporte y, lo que es ms importante,

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metabolizar sustancias qumicas. Desde el punto de vista funcional, la placenta acta como una membrana lpida que permite la transferencia bidireccional de sustancias entre los compartimientos materno y fetal. La transferencia depende de tres elementos principales: el tipo de placentacin, las propiedades fisicoqumicas de la sustancia qumica, y las tasas de metabolismo placentario. Hay dos placentas muy diferentes en casi todas las especies de mamferos durante la organognesis. En roedores, la placenta de saco vitelino predomina en etapas tempranas durante la organognesis, en tanto en especies de primates predomina la placenta corioalantoica. Aunque hay notorias diferencias de especies en los tipos de placentas, la orientacin de los vasos sanguneos y los nmeros de capas de intercambio, estas diferencias no parecen tener gran importancia en la transferencia placentaria de casi todas las sustancias qumicas. Tiene importancia notar que casi cualquier sustancia presente en el plasma materno se transporta hasta cierto grado por la placenta. El paso de casi todos los frmacos a travs de la placenta parece ocurrir por difusin pasiva simple, cuya tasa est regida principalmente por factores fisicoqumicos segn la ley de Fick. La tasa es proporcional a la constante de difusin del frmaco, el gradiente de concentracin entre el plasma materno y embrionario, el rea de intercambio, y la inversa del grosor de membrana. Los factores importantes que modifican la tasa y la magnitud de la transferencia son: liposolubilidad, peso molecular, unin a protenas, tipo de transferencia (difusin pasiva, transporte facilitado o activo), grado de ionizacin, y enzimas metabolizantes placentarias. Los cidos dbiles parecen transferirse con rapidez a travs de la placenta, en parte como resultado del gradiente de pH entre el plasma materno y embrionario, que puede atrapar formas ionizadas del frmaco en el compartimiento embrionario un poco ms cido. El flujo sanguneo quiz constituye el principal paso limitador de la tasa para compuestos ms liposolubles. La cuantificacin de la forma, cantidad y cronologa del aporte de sustancias qumicas al compartimiento embrionario respecto a los procesos del desarrollo simultneos es un componente de importancia de una comprensin de los mecanismos de embriotoxicidad y de las diferencias de especie en la sensibilidad embrionaria. El pequeo tamao del producto de la concepcin durante la organognesis, y el hecho de que el embrin est cambiando a una tasa rpida durante este periodo dificultan la valoracin de la toxicocintica. Los modelos farmacocinticos basados en procesos fisiolgicos proporcionan un marco para integrar lo que se sabe acerca de los cambios fisiolgicos durante el embarazo, tanto dentro de especies como entre las mismas, con los aspectos del metabolismo de frmacos y el desarrollo embrionario, hacia una descripcin cuantitativa de estos fenmenos.

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RELACIONES ENTRE TOXICIDAD MATERNA Y SOBRE EL DESARROLLO Aunque toda la toxicidad sobre el desarrollo debe depender finalmente de un fenmeno adverso para el producto de la concepcin al nivel celular, el fenmeno adverso puede ocurrir por medio de un efecto directo sobre el embrin o el feto, de manera indirecta por toxicidad del agente para la madre y la placenta, o por una combinacin de efectos directos e indirectos. Los estados maternos que pueden influir de manera adversa sobre el organismo en desarrollo son: flujo sanguneo uterino disminuido, anemia materna, estado nutricional alterado, toxemia, alteraciones de la funcin de rganos, estados autoinmunitarios, diabetes, alteraciones de electrlitos y acidobsicas, decremento de la cantidad o calidad de la leche, y conducta anormal. La induccin o exacerbacin de esos padecimientos maternos por agentes txicos, y el grado al cual se manifiestan en desarrollo anormal dependen del trasfondo gentico materno, edad, paridad, tamao, nutricin, enfermedad, estrs, y otros parmetros de la salud y exposiciones. Al interpretar pruebas para valorar la seguridad en animales gestantes es importante distinguir entre toxicidad directa o indirecta sobre el desarrollo, puesto que la magnitud de dosificacin ms alta en estos experimentos se elige con base en su habilidad para producir alguna toxicidad materna (p. ej., decremento de la ingestin de alimentos o agua, prdida de peso, signos clnicos). Cuando la toxicidad sobre el desarrollo slo se observa en presencia de toxicidad materna, los efectos sobre el desarrollo pueden ser indirectos; empero, antes de poder empezar a abordar la importancia de estas observaciones para la valoracin de la seguridad de seres humanos, es necesario comprender los cambios fisiolgicos que fundamentan la toxicidad materna observada, y elucidar el vnculo con efectos sobre el desarrollo. Muchos txicos para el desarrollo de seres humanos, incluso el etanol y la cocana, influyen de manera adversa sobre el embrin o el feto predominantemente a cifras txicas para la madre, y parte de su toxicidad sobre el desarrollo puede atribuirse a los efectos secundarios de las alteraciones fisiolgicas maternas. Factores maternos que influyen sobre el desarrollo Gentica La composicin gentica de la gestante se ha documentado como un determinante del resultado del desarrollo tanto en seres humanos como en animales. La incidencia de labio leporino, o paladar hendido, o ambos (CL[P]), que ocurre con mayor frecuencia en sujetos de raza blanca que en los de raza negra, se ha investigado en la descendencia de parejas interraciales en Estados Unidos. La descendencia de ma-

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dres de raza blanca tuvo una incidencia ms alta de CL(P) que la de madres de raza negra despus de correccin para la raza paterna, en tanto la descendencia de padres de raza blanca no tuvo una incidencia ms alta de CL(P) que la de padres de raza negra despus de correccin para la raza materna. Enfermedad La hipertensin crnica es un factor en riesgo para la aparicin de preeclampsia, eclampsia y toxemia del embarazo, y la hipertensin es una causa importante de muerte materna relacionada con el embarazo. La diabetes sacarina materna no controlada es una causa relevante de morbilidad prenatal. Ciertas infecciones maternas pueden influir de manera adversa sobre el producto de la concepcin por alteraciones maternas indirectas relacionadas con enfermedad, o infeccin transplacentaria directa. La infeccin por citomegalovirus se vincula con muerte fetal, hidrocefalia, retraso mental, ceguera y sordera, y se sabe que la infeccin materna por Toxoplasma gondii induce hidrocefalia y coriorretinitis en lactantes. Un factor comn a muchos estados morbosos es la hipertermia, que es un potente teratgeno en animales de experimentacin, y hay muchas pruebas que relacionan a las enfermedades febriles maternas durante el tercer trimestre de embarazo con defectos en seres humanos, entre los que destacan malformaciones del sistema nervioso central. Nutricin Se sabe que una amplia gama de insuficiencias de la dieta, que varan desde desnutricin proteinicocalrica hasta deficiencias de vitaminas, oligoelementos o cofactores de enzimas, tiene un efecto adverso sobre el embarazo. Entre los datos ms importantes relacionados con la nutricin humana y el resultado del embarazo durante los ltimos aos estn los resultados de estudios en los cuales embarazadas en riesgo de tener hijos con defecto del tubo neural recibieron complementos de folato. Estrs Diversas formas de toxicidad materna pueden tener en comn la induccin de una respuesta de estrs fisiolgica. Una comprensin de los efectos potenciales del estrs materno sobre el desarrollo logra ayudar a interpretar la toxicidad sobre el desarrollo que se observa en animales de experimentacin a dosis txicas para la madre. Diversas formas de estrs fsico se han aplicado a animales gestantes en un intento por aislar los efectos del estrs sobre el desarrollo.

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UNIDAD 3

TOXICIDAD NO DIRIGIDA A RGANO

Sujetar a ratones o ratas preadas al estrs por ruido durante toda la gestacin puede producir toxicidad sobre el desarrollo. El estrs por sujecin origina aumento de la muerte fetal en ratas y paladar hendido, costillas fusionadas y supernumerarias, as como encefaloceles en ratones. Es difcil obtener datos objetivos acerca de los efectos del estrs en seres humanos. Aun as, estudios en los que se investiga la relacin entre estrs materno y resultado del embarazo han indicado una correlacin positiva entre estrs y efectos adversos vinculados con el desarrollo, incluso peso bajo al nacer y malformaciones congnitas. Toxicidad placentaria La placenta es la interfaz entre la madre y el producto de la concepcin; proporciona fijacin, nutricin, intercambio de gases y eliminacin de desechos. La placenta tambin produce hormonas trascendentales para el mantenimiento del embarazo y puede metabolizar xenobiticos y almacenarlos. La toxicidad placentaria suele afectar estas funciones y originar efectos adversos sobre el producto de la concepcin o contribuir a los mismos. Se sabe que muchos agentes son txicos para el saco vitelino o la placenta corioalantoica, entre ellos metales como el cadmio (Cd), arsnico y mercurio; humo de cigarrillos; etanol; cocana; endotoxinas, y salicilato de sodio. El cadmio est entre los mejor estudiados de estos txicos, y parece ser que su toxicidad vinculada con el desarrollo durante mediados a finales de la gestacin incluye tanto toxicidad placentaria (necrosis, flujo sanguneo reducido) como inhibicin del transporte de nutrimentos a travs de la placenta. La inyeccin materna de cadmio al final de la gestacin suscita muerte fetal en ratas aun cuando entra poco cadmio al feto. El cadmio es un metal de transicin con propiedades fisicoqumicas similares a las del metal esencial zinc (Zn). El cadmio interfiere con la transferencia de zinc a travs de la placenta, quiz por medio de metalotionena (MT), una protena de unin a metal inducida en la placenta por el cadmio. Debido a su alta afinidad por el zinc, la metalotionena puede secuestrar zinc en la placenta lo que obstaculiza la transferencia hacia el producto de la concepcin. (La induccin de metalotionena heptica materna por el cadmio u otros agentes tambin puede inducir deficiencia fetal de zinc.) El cadmio tambin suele competir de manera directa con el zinc por el transporte de membrana, e inhibir de manera competitiva otros procesos dependientes del zinc en la placenta. La coadministracin de zinc alivia la toxicidad del cadmio administrado sobre el desarrollo, lo que indica que ms que la interferencia del cadmio con el metabolismo del zinc es una clave para la toxicidad (vinculada con el desarrollo) del cadmio.

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CAPITULO 10 TOXICOLOGIA DEL DESARROLLO

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Toxicidad materna Se han realizado varios estudios en los que se relacionan de manera indirecta formas de toxicidad materna con toxicidad sobre el desarrollo, incluso aquellos en los cuales la sustancia qumica bajo prueba causa efectos maternos que exacerban la toxicidad del agente vinculada con el desarrollo, y casos en los cuales se cree que la toxicidad sobre el desarrollo es un resultado directo de los efectos maternos adversos. Con todo, es difcil definir con claridad las participaciones relativas de la toxicidad materna indirecta y de la embrionaria o fetal directa. La acetazolamida inhibe la anhidrasa carbnica y es teratgena en ratones. Aunque la prdida de peso materno no se correlaciona con la frecuencia de malformaciones, la hipercapnia materna potencia la teratogenicidad de la acetazolamida. El diflunisal, un analgsico y antiinflamatorio, causa defectos del esqueleto axil en conejos. Las dosis txicas para el desarrollo dieron por resultado anemia materna grave y disminucin de las cifras de ATP en los eritrocitos. La teratogenicidad, la anemia y el agotamiento de ATP fueron singulares para el conejo entre las especies estudiadas. La teratogenicidad del diflunisal en conejos probablemente se debe a hipoxia originada por anemia materna. La fenitona, un anticonvulsivo, llega a influir sobre el metabolismo materno de folato en animales de experimentacin, y estas alteraciones pueden participar en la teratogenicidad de este frmaco. Se propuso un mecanismo de teratognesis que relacion la frecuencia cardiaca materna deprimida e hipoxia embrionaria. Estudios de apoyo han demostrado que la hiperoxia reduce la teratogenicidad de la fenitona en ratones. La sntesis de metalotionena (MT) puede inducirse por una amplia variedad de sustancias qumicas y agentes fsicos, entre ellos alcoholes, uretano, endotoxina, alquilantes, hipertermia, hipotermia, radiacin ionizante, glucocorticoides y ciertas citocinas. Un mecanismo comn para la toxicidad (sobre el desarrollo) de estos diversos agentes puede ser la deficiencia de zinc en el producto de la concepcin consecutiva a induccin de metalotionena materna. La induccin de la sntesis de sta suele producir concentraciones hepticas de la misma en un orden de magnitud ms alto de lo normal, lo que origina secuestro sustancial de zinc circulante en el hgado materno, concentraciones plasmticas disminuidas de zinc, y reduccin de la disponibilidad de este ltimo para el producto de la concepcin. La deficiencia embrionaria o fetal de zinc consecutiva a induccin de metalotionena heptica materna se ha demostrado para diversas sustancias qumicas, entre ellas cido valproico, 6-mercaptopurina, uretano, etanol y rxhederina.

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UNIDAD 3

TOXICIDAD NO DIRIGIDA A RGANO

Comparaciones cuantitativas de la toxicidad materna y sobre el desarrollo Las curvas de dosis-respuesta maternas y vinculadas con el desarrollo casi nunca son paralelas, lo que significa que ningn ndice puede describir la relacin entre ambas. Adems, estudios de simulacin con computadora han mostrado que esos ndices derivados de diseo de estudio estndar son muy variables, y son inadecuados para predecir las respuestas del adulto y vinculadas con el desarrollo, relativas, a dosis ms bajas que las que se utilizan para calcular el ndice. Es indiscutible que la toxicidad materna que se observa que es concomitante con la toxicidad sobre el desarrollo en protocolos de prctica de pruebas complica la interpretacin de los resultados para valoracin de riesgo. As, no hay un mtodo simple para descomponer en factores la variable de toxicidad materna, y pocos toxiclogos del desarrollo consideran que esas proporciones sean tiles. VALORACIN MODERNA DE LA SEGURIDAD La experiencia con sustancias qumicas que tienen el potencial de inducir toxicidad sobre el desarrollo indica que para proporcionar proteccin adecuada de salud pblica se requieren tanto pruebas en animales de laboratorio como vigilancia de la poblacin humana (esto es, estudios epidemiolgicos). Las investigaciones en animales de laboratorio estn guiadas tanto por los requisitos reguladores para la comercializacin de frmacos y sustancias qumicas, como por el deseo bsico de entender los mecanismos de toxicidad. Pautas reguladoras in vivo Varios factores, entre ellos la experiencia histrica de probar miles de sustancias qumicas, aumento del conocimiento de los procesos de reproduccin bsicos, costo de la prctica de pruebas, redundancia y superposicin reconocidas de los procedimientos requeridos, una divergencia cada vez mayor de los requisitos de diseo de estudios en diferentes pases, y la presencia internacional y en expansin de la industria farmacutica, han conducido al establecimiento de nuevos y racionalizados mtodos de prctica de pruebas que se han aceptado internacionalmente. Estas pautas, que son el resultado de la International Conference of Harmonization of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use, incluye de manera especfica considerable flexibilidad en la puesta en prctica, dependiendo de las circunstancias bajo el agente de valoracin. Ms que especificar detalles del estudio y tcnicos, estas pautas confan en el investigador para satisfacer el objetivo primario de detectar y sacar a

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TOXICOLOGIA DEL DESARROLLO

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la luz cualquier indicacin de toxicidad para la reproduccin (cuadro 10-4). En cada protocolo, se proporciona gua acerca de la seleccin de especie o cepa, va de administracin, nmero y espacio de las magnitudes de dosis, duracin de la exposicin, tamao de la muestra experimental, tcnicas de observacin, anlisis estadsticos y requisitos de emisin de informes. El objetivo general de estos estudios reguladores es identificar la magnitud del efecto adverso no observado (NOAEL) en la magnitud de dosificacin ms alta que no produce un incremento importante de los efectos adversos en la descendencia. Estas NOAEL se han utilizado en el proceso de valoracin de riesgo (vase ms adelante) para evaluar la probabilidad de efectos en seres humanos en ciertas condiciones de exposicin. Pruebas en mltiples generaciones La informacin respecto a la toxicidad sobre el desarrollo tambin puede obtenerse a partir de estudios en los cuales los animales quedan expuestos a una sustancia prueba de manera continua durante una o ms generaciones. Estrategias de prctica de pruebas alternativas Se han propuesto diversos sistemas de pruebas alternativas para refinar, reducir o reemplazar la dependencia de las pautas reguladoras estndar para valorar la toxicidad prenatal (cuadro 10-5). Aunque al principio se esperaba que los mtodos alternativos se haran en general aplicables a todas las sustancias qumicas y ayudaran a establecer prioridades para la prctica de pruebas a escala completa, esto no se ha logrado. En realidad, dada la complejidad de la embriognesis y los muchos mecanismos y sitios blanco de los teratgenos potenciales, quiz no fue realista haber esperado una prueba nica o incluso una pequea serie de pruebas para investigar de antemano y con exactitud la actividad de sustancias qumicas en general. Hasta la fecha, el xito primario de estas pruebas ha provenido de la valoracin de la potencia relativa de series de congneres cuando la sustancia qumica prototipo ha demostrado concordancia apropiada con el resultado in vivo. La excepcin importante para la aceptacin inadecuada de las pruebas alternativas para investigar de antemano toxicidad sobre el desarrollo es la prueba in vivo creada por Chernoff y Kavlock. En esta prueba, hembras preadas quedan expuestas durante la organognesis importante a un nmero limitado de magnitudes de dosificacin cercanas a las que inducen toxicidad materna, y se valora a la descendencia durante un periodo neonatal breve para buscar malformaciones externas, crecimiento y viabilidad. La prueba ha resultado confiable en un gran nmero de agentes qumicos y clases de los mismos.

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268 UNIDAD 3 TOXICIDAD NO DIRIGIDA A RGANO Cuadro 10-5. Estudio breve de metodologas de pruebas alternativas

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CAPITULO 10 TOXICOLOGIA DEL DESARROLLO 269

Cuadro 10-5. Estudio breve de metodologas de pruebas alternativas (continuacin)

Datos epidemiolgicos La epidemiologa de la reproduccin es el estudio de posibles relaciones estadsticas entre exposiciones especficas del padre o de la embarazada y su hijo, y el resultado del embarazo. En raras situaciones, como en presencia de rubola, exposicin a talidomida y toxicidad por isotretinona, en las cuales hay un riesgo relativamente alto y el resultado es un fenmeno relativamente raro, pueden no requerirse estudios expresos para identificar causas de resultados anormales del nacimiento. La plausibilidad de enlazar una exposicin particular con una serie de informes de caso aumenta con la rareza del defecto, la rareza de la exposicin en la poblacin, una poblacin fuente pequea, un lapso breve para el estudio, y la plausibilidad biolgica de la relacin. En otras situaciones, como toxicidad por etanol y cido valproico, se buscan relaciones por medio de un mtodo de casos y testigos o uno de cohorte. Ambos mtodos exigen averiguacin precisa de los resultados anormales y de la exposicin, y un efecto y poblacin bajo estudio suficientemente grandes para detectar un riesgo alto. Otro desafo para los epidemilogos es el porcentaje alto de prdidas de embarazos en seres humanos, quiz hasta 31% durante el periodo periimplantacin, y otro 15% que se identifica en clnica. De este modo, la incidencia de resultados anormales en el momento del

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nacimiento puede no reflejar la tasa verdadera de anormalidades, y se prefiere el trmino "prevalencia" ms que "incidencia", cuando el denominador es el nmero de nacidos vivos en lugar de los embarazos totales. Otros temas en particular pertinentes para la epidemiologa de la reproduccin son la homogeneidad, la competencia del registro, y los factores desorientadores. Los estudios epidemiolgicos de los resultados anormales de la reproduccin regularmente se emprenden con tres objetivos en mente. El primero es la investigacin cientfica de las causas de resultados anormales del nacimiento, y por lo general comprende un anlisis de informes o agrupaciones de caso. El segundo objetivo es la prevencin y se dirige a la vigilancia ms alta de las tendencias, como los anlisis que se efectan mediante registros de defectos en el momento del nacimiento en todo el mundo. El tercero es informar al pblico y proporcionar confianza. Concordancia de datos La concordancia es ms fuerte cuando hay datos positivos provenientes de ms de una especie bajo prueba, aunque incluso en este caso los resultados no pueden utilizarse para extrapolar tipos especficos de efectos a travs de especies. La capacidad de los datos en animales para predecir posibles txicos vinculados con el desarrollo de seres humanos con resultados negativos es menor que para los agentes con resultados positivos. En el sentido cuantitativo, las pocas comparaciones que se han efectuado sugieren que los seres humanos tienden a ser ms sensibles a los txicos vinculados con el desarrollo que la especie bajo prueba ms sensible. En tanto la concordancia es alta entre especies para agentes informados como con resultados positivos, a menudo se toman pasos especiales de manera retrospectiva para producir un modelo en animales que reflejen la naturaleza del resultado en seres humanos. Elementos de la valoracin del riesgo Para agentes ambientales, el propsito de valoracin de riesgo para puntos terminales no relacionados con cncer, como la toxicidad sobre el desarrollo, por lo general es definir la dosis, va, cronologa y duracin de una exposicin que induce efectos al nivel ms bajo en el modelo de animal de laboratorio ms importante. La exposicin relacionada con este "efecto crtico" a continuacin queda sujeta a diversos factores de seguridad o de incertidumbre para obtener una magnitud de exposicin para seres humanos que se supone es relativamente segura (cap. 4). Los principales factores de incertidumbre incluyen

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TOXICOLOGIA DEL DESARROLLO

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extrapolacin interespecie y la posibilidad de subpoblaciones con susceptibilidad singular en la poblacin de seres humanos. El valor por omisin para cada uno de estos factores es de 10. En ausencia de pruebas firmes en las cuales basar decisiones acerca de si se extrapolan datos de pruebas en animales, en general se hacen ciertas suposiciones por omisin. Estas incluyen las siguientes: 1. Un agente que produce un efecto adverso vinculado con el desarrollo en animales de experimentacin plantea en potencia un peligro para seres humanos despus de exposicin suficiente durante el desarrollo. 2. Las cuatro manifestaciones de la toxicidad sobre el desarrollo (muerte, anormalidades estructurales, alteraciones del crecimiento y dficit funcionales) despiertan preocupacin. 3. Los tipos de efectos vinculados con el desarrollo que se observan en estudios en animales no son por necesidad los mismos que los que pueden producirse en seres humanos. 4. Cuando se dispone de datos se utiliza la especie ms apropiada para estimar el riesgo en seres humanos. (En ausencia de estos datos, es apropiada la especie ms sensible.) 5. En general, se supone que hay un umbral para la curva de dosisrespuesta para agentes que producen toxicidad sobre el desarrollo. Uno de los aspectos ms problemticos y subjetivos de la valoracin del riesgo para txicos vinculados con el desarrollo es distinguir entre efectos adversos (definidos como un efecto no deseado que se determina es nocivo para la salud) y efectos menores, que, en tanto difieren de los que se observan en grupos testigo, no se consideran importantes para la salud de seres humanos. Las consideraciones pertinentes para este tema pueden clasificarse en dos reas: 1) la observacin del dato y de fenmenos relacionados en el mismo experimento o en experimentos relacionados, y 2) la comprensin de los aspectos biolgicos del efecto. Nuevos mtodos: la dosis que sirve como punto de referencia, y el modelado de dosis-respuesta basado en aspectos biolgicos Mtodo de dosis que sirve como punto de referencia El uso de factores de seguridad o de incertidumbre aplicados a una magnitud del efecto adverso no observado (NOAEL) deducida experimentalmente para llegar a una magnitud segura probable de exposicin de seres humanos, se basa en la suposicin de valoracin de riesgo de que hay un umbral para la toxicidad sobre el desarrollo. El umbral no debe confundirse con la NOAEL, puesto que este valor

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TOXICIDAD NO DIRIGIDA A RGANO

depende por completo de la potencia del estudio y se relaciona con riesgos del orden de 5% sobre la incidencia control en estudios tpicos. Asimismo, el valor que se obtiene mediante la aplicacin de factores de incertidumbre a la NOAEL no debe confundirse con un umbral, puesto que slo se supone que esta exposicin no genera riesgo apreciable. El uso de magnitud del efecto adverso no observado (NOAEL) en el proceso de valoracin del riesgo se ha criticado por varias razones. Por ejemplo, puesto que la NOAEL depende de la potencia estadstica para detectar diferencias por pares entre un grupo tratado y uno testigo, el uso de tamaos de muestra mayores y de ms grupos de dosis (que podra caracterizar mejor la relacin entre dosis y respuesta) slo puede producir NOAEL ms bajas; de este modo, los diseos experimentales mejores en realidad se penalizan mediante este mtodo. Adems, la NOAEL se limita a una dosis experimental, y es posible que tenga que repetirse un experimento para crear una NOAEL para valoracin del riesgo. Un punto final se relaciona con el hecho de que debido a variabilidad en diseos experimentales y valores control, las NOAEL en realidad representan magnitudes diferentes de riesgo a travs de los estudios. Un modelo matemtico para estimar los enlaces de confianza ms bajos en una magnitud de riesgo predeterminada (la "dosis que sirve como punto de referencia") es un medio para evitar muchas de las desventajas de la NOAEL. Modelado de dosis-respuesta basados en aspectos biolgicos La introduccin de modelos de dosis-respuesta estadsticos para puntos terminales que no son cncer es el primer paso en la creacin de modelos mecnicos cuantitativos que ayudarn a reducir las principales incertidumbres de la extrapolacin de datos experimentales de dosis alta a baja y de una especie a otra. Estos modelos de dosis-respuesta basados en aspectos biolgicos integran informacin acerca de la dosimetra del tejido blanco, con respuestas moleculares/bioqumicas, respuestas celulares/hsticas, y toxicidad sobre el desarrollo. BIBLIOGRAFA
Kalter (ed): Issues and Review in Teratology. New York: Plenum, 1993. Keen CL, Bendich A, Willhite CC (eds): Maternal Nutrition and Pregnancy Outcome. Ann NY Acad Sci 678:1-372, 1993. Kimmel CA, Buelke-Sam J (eds): Developmental Toxicology, 2d ed. New York: Raven, 1994. Lavin M, Watters D (eds): Programmed Cell Death: The Cellular and Molecular Biology of Apoptosis. Chur, Switzerland: Harwood, 1993. Lenz W: Das thalidomid-syndrom. Fortschr Med 81:148-153,1963. McBride WG: Thalidomide and congenital anomalies. Lancet 2:1358, 1961.

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Nau H, Scott WJ: Pharmacokinetics in Teratogenesis, vols 1 and 2. Boca Raton, FL: CRC, 1987. Schardein JL: Chemically Induced Birth Defects, 2d ed. New York: Marcel Dekker, 1993. Shepard TH: Catalog of Teratogenic Agents, 7th ed. Baltimore: Johns Hopkins University, 1992. Sundwall A, Danielsson BR, Hagberg O, et al (eds): Developmental Toxicology Preclinical and Clinical Data in Retrospect. Stockholm: Tryckgruppen, 1992. Wilson JG: Environment and Birth Defects. New York: Academic, 1973.

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UNIDAD 4

TOXICIDAD DE RGANO BLANCO

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Respuestas txicas de la sangre

HEMATOPOYESIS En fetos humanos varios rganos quedan comprendidos de manera secuencial en la produccin de las clulas sanguneas. Durante un periodo breve, el saco vitelino produce eritrocitos nucleados que contienen una hemoglobina embrionaria. Despus, el hgado, el bazo y a la postre la mdula sea producen eritrocitos. El hgado tambin es el primer rgano que produce leucocitos y plaquetas. Los eritrocitos hepticos no estn nucleados pero contienen hemoglobina fetal. La sangre fetal humana tiene mayor afinidad por el oxgeno que la de adultos, y esto ayuda al feto a extraer oxgeno de la circulacin materna. En el momento del nacimiento, nicamente la mdula sea produce eritrocitos. Un "cambio" lento desde la sntesis de hemoglobina fetal hacia la de adulto por lo general se completa hacia el cuarto a sexto meses de edad. Hasta alrededor de los cuatro aos de edad, la produccin de eritrocitos en el hgado y el bazo puede reactivarse en respuesta a las demandas de origen hipxico relacionadas con el crecimiento normal, pero ms all de esa edad, esos sitios extramedulares slo se activan en estados fisiopatolgicos. La mdula sea Contiene clulas madre, los precursores inmaduros de los elementos formes de la sangre (fig. 11-1). Este fondo comn de clulas madre pluripotenciales se estimula para diferenciarse hacia clulas unipotenciales o comprometidas, que luego maduran hacia eritrocitos, plaquetas (trombocitos) o una de varias series de leucocitos. Los nmeros disminuidos de estos elementos de la sangre perifrica, segn se determina por recuentos reales, se denominan, respectivamente, anemia, trombocitopenia y leucopenia. La estimulacin del fondo comn de clulas madre se realiza por factores transmitidos por la sangre llamados poyetinas o factores estimulantes de colonias. Es probable que cada tipo de clula circulante tenga un factor estimulante o varios. Eritropoyesis se refiere al proceso por el cual se producen los eritrocitos. El control de la tasa de eritropoyesis se ejerce principal277

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UNIDAD 4

TOXICIDAD DE RGANO BLANCO

mente por medio de la actividad de una hormona plasmtica, la eritropoyetina. Los riones tienen una participacin trascendental en la produccin de eritropoyetina despus del nacimiento, pero en el feto la eritropoyetina se produce en el hgado. La sntesis se estimula por hipoxia, y parece ser que el detector de oxgeno es una protena hem. En la mdula sea, la eritropoyetina acta sobre el proceso de diferenciacin en la etapa en la cual una clula madre se convierte en un proeritroblasto (fig. 11-1). Por ende, la eritropoyetina puede considerarse como reguladora del tamao del fondo comn de eritrocitos comprometidos. Despus de varias otras etapas, se libera un eritrocito inmaduro desde la mdula sea como un reticulocito. Esto ocurre en vasos especializados de la mdula sea (senos de la mdula sea) en los cuales las paredes constan de endotelio atenuado. Extraamente, el reticulocito pasa a travs del citoplasma de una clula endotelial nica en lugar de a travs del espacio entre clulas. Si la clula no ha expulsado ya de manera activa su ncleo, ste se elimina durante dicho proceso. La clula an posee un retculo endoplsmico (de ah su nombre) y puede sintetizar pequeas cantidades de hemoglobina. Los sistemas para metabolismo aerobio an son funcionales en reticulocitos, pero no se encuentran en eritrocitos maduros de mamfero. La

Fig. 11-1. Diferenciacin de la mdula sea hacia los elementos formes de la sangre perifrica. Vase en la figura 11-2 la diferenciacin y clasificacin adicionales de linfocitos y leucocitos.

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CAPITULO 11

RESPUESTAS TOXICAS DE LA SANGRE

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maduracin de reticulocitos hacia eritrocitos ocurre durante las primeras 24 a 36 horas en la circulacin sistmica. La presencia de un nmero anormalmente grande de reticulocitos en la sangre perifrica (> 2% de los eritrocitos en adultos o > 6% en lactantes) se denomina reticulocitosis, e indica una funcin de reemplazo acelerado de la mdula sea como la que podra ocurrir en presencia de enfermedad hemoltica crnica, despus de exposicin a hipoxia, o luego de un episodio agudo de hemolisis intravascular. La presencia de formas "blastos" nucleadas de eritrocitos inmaduros en la sangre perifrica puede indicar una demanda an mayor de reemplazo. La anemia macroctica megaloblstica con eritrocitos ovales grandes (macroovalocitos) en la sangre perifrica es indicativa de un defecto de la sntesis de DNA en la mdula sea. Este denominado bloqueo de la maduracin puede ser un signo de una deficiencia de los cofactores esenciales vitamina Bp y cido flico. Los antagonistas del cido flico se utilizan en la quimioterapia del cncer (metotrexato) o como antipaldicos (pirimetamina, clorguanida) pueden inducir anemia megaloblstica como un efecto secundario debido a su inhibicin de la sntesis de DNA en la mdula sea. En contraste, en la deficiencia de hierro, como ocurre en lactantes y nios durante brotes de crecimiento rpidos o durante prdida de sangre, embarazo o amamantamiento, o sndromes de malabsorcin, se observa una anemia hipocrmica microctica. La restitucin por va oral con tabletas de sulfato ferroso con cubierta entrica es eficaz en todos estos padecimientos salvo en la malabsorcin, en la cual pueden requerirse formas de hierro por va parenteral. Las sustancias qumicas que son txicas pueden dar por resultado un decremento del nmero circulante de los tres grupos principales de elementos formes, un padecimiento llamado pancitopenia. Los agentes que por lo general se relacionan con pancitopenia, si la exposicin es suficientemente intensa, incluyen radiacin ionizante, benceno, antimetabolitos, lindano o clordano, mostazas nitrogenadas, arsnico, cloranfenicol, trinitrotolueno, sales de oro, derivados de la idantona y fenilbutazona. El dao de la mdula sea puede ser tan grave que esta ltima no prolifera de manera normal, un padecimiento descrito desde el punto de vista morfolgico como anemia aplsica. Este diagnstico se efecta despus de examen al microscopio de muestras de biopsia de mdula sea. En contraste, en algunas situaciones la mdula sea puede tener celularidad normal o incluso hipercelularidad, pero an no producir elementos formes normales o nmeros normales de los mismos. La eritropoyesis ineficaz es una descripcin funcional de mdula sea de aspecto normal pero sin capacidad de respuesta. Adems de los efectos citotxicos directos de sustancias qumicas como benceno sobre la mdula sea, regularmente mediados por alteraciones de la

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UNIDAD 4

TOXICIDAD DE RGANO BLANCO

funcin del DNA, el dao de la mdula sea puede tener una base inmunitaria, como a veces parece suceder con el cloranfenicol.

Trombocitos
El proceso de diferenciacin hacia trombocitos, los elementos formes ms pequeos en la sangre, es singular. Grandes nmeros de trombocitos se producen en remesas y se liberan desde un megacariocito nico, el tipo de clula mas grande de la mdula sea. La forma agotada de esta clula gigante a continuacin es objeto de fagocitosis. Las plaquetas constituyen la primera lnea de defensa contra la prdida accidental de sangre. Se acumulan con rapidez en sitios donde la lesin vascular ha expuesto fibras de colgena. En el transcurso de segundos, las plaquetas circulantes, que en circunstancias normales no son pegajosas, se adhieren a estas fibras (adherencia), sufren desgranulacin, y liberan adenosindifosfato (ADP), lo que produce ms adherencia pero tambin hace que las plaquetas se peguen entre s (agregacin). Con la prdida de las membranas individuales, las plaquetas forman una masa viscosa (el tapn plaquetario) que suspende con rapidez la hemorragia, pero el proceso an es reversible en ese momento. Se torna irreversible cuando los sistemas intrnseco y extrnseco de la coagulacin se activan para generar fibrina insoluble para reforzar el tapn de plaquetas. A continuacin, los fibroblastos infiltran el rea, para completar la reparacin con formacin de cicatriz. Se cree que el agente agregante primario in vivo es el ADP, pero tambin puede inducirse agregacin por medio de adrenalina, trombina, colgena u otros agentes. La inhibicin de la agregacin plaquetaria por medio de frmacos puede ser til para prevenir las complicaciones tromboemblicas de la aterosclerosis. Los efectos de la aspirina sobre la sntesis de prostaglandina son singulares entre los antiinflamatorios no esteroides, porque acetila de modo irreversible a la ciclooxigenasa en las plaquetas. Ms an, estas ltimas carecen de la capacidad para sintetizar nueva enzima. Este efecto irreversible sobre las plaquetas circulantes suprime la sntesis de tromboxano A,, que favorece la agregacin plaquetaria. La agregacin plaquetaria tambin queda inhibida por los denominados vasodilatadores NO, incluso trinitrato de glicerilo y sus familiares qumicos, as como nitroprusiato de sodio. Estos frmacos deben su habilidad para relajar el msculo liso vascular e inhibir la agregacin plaquetaria a su conversin en xido ntrico (NO). Se cree que este ltimo activa a la guanilato ciclasa para aumentar la sntesis de cGMP que inicia una cascada de reacciones de cinasa o fosforilasa para producir estos efectos. La sangre humana normal contiene varios cientos de miles de plaquetas por mililitro (fig. 11-1). El nmero mnimo necesario para

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CAPITULO 11

RESPUESTAS TOXICAS DE LA SANGRE

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la hemostasia normal es de alrededor de 50 000/l. La trombocitopenia se define como un recuento < 20 000 plaquetas/l, y puede manifestarse por trastornos hemorrgicos, el ms frecuente de los cuales es el escape de sangre desde los capilares despus de una lesin menor (prpura). Tambin son consecuencias las petequias, el tiempo de sangrado prolongado y las alteraciones de la retraccin del cogulo. La trombocitopenia acompaa a una desconcertante gama de trastornos congnitos y adquiridos, pero los frmacos son la causa ms frecuente.

Leucocitos
Difieren de otras clulas sanguneas por cuanto desempean funciones importantes fuera del compartimiento vascular. Aunque cada subtipo parece tener funciones singulares, su propsito primario parece ser defender al organismo contra "lo extrao". En la defensa contra microorganismos o materiales extraos se emplean dos mecanismos: 1) fagocitosis y 2) produccin de anticuerpos, como lo realiza la serie inmunoctica (fig. 11-2). Los fagocitos se subdividen en granulocitos (neutrfilos, eosinfilos y basfilos) y monocitos/macrfagos. La subdivisin de los granulocitos se logra con base en su reactividad con tincin (coloracin) de Wright (fig. 11-2), pero estas distinciones seran ms tiles si se entendieran con mayor claridad sus diversas funciones. Los neutrfilos son los fagocitos ms activos; los eosinfilos son menos activos. La eosinofilia ocurre en algunas manifestaciones alrgicas e infestaciones por parsitos grandes. Los basfilos parecen relacionarse con las clulas cebadas hsticas y liberan histamina y otros mediadores en respuesta a estmulos inmunitarios. Los granulocitos pasan menos de un da en la circulacin antes de hacerse marginados (fijarse a las paredes de los vasos sanguneos); a continuacin pasan entre las clulas endoteliales vasculares por medio de diapdesis, y se eliminan en diversos tejidos. Los mediadores que aumentan la permeabilidad capilar se liberan a partir de lesiones inflamatorias, y factores leucotcticos especficos (leucotrienos) atraen granulocitos hacia el rea de lesin. Las partculas o bacterias extraas son objeto de fagocitosis y se destruyen mediante una intensificacin metablica sbita que desde hace tiempo se ha credo que comprende perxido de hidrgeno y haloide. En algunos casos, la destruccin de membranas bacterianas, la liberacin de enzimas lisosmicas y la formacin de pirgenos pueden exacerbar de manera transitoria la reaccin inflamatoria local. Las dosis farmacolgicas de glucocorticoides tienden a reducir el nmero de granulocitos que entran a un exudado inflamatorio, debido a su efecto inhibidor sobre la sntesis de leucotrienos, as como de prostaglandinas. Probablemente, este fenmeno explica la bien conocida susceptibilidad de los pacientes que reciben

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csteroides a las infecciones, porque los esferoides no disminuyen la tasa de produccin de granulocitos. El trmino "granulocitopenia" se utiliza cuando el recuento total de granulocitos disminuye a 3 000/l (fig. 11-2). Cuando el recuento alcanza 1 000 l, el paciente se hace vulnerable a infeccin, y a los 500/l, el riesgo es muy grave. El trmino desorientador "agranulocitosis" se refiere a un padecimiento en el cual tanto el fondo comn marginado como la mdula sea carecen de neutrfilos (esto tambin se denomina neutropenia). La granulocitopenia es la manifestacin ms frecuente del dao de la mdula sea producido por sustancias qumicas. La reaccin tambin puede inducirse por radiacin ionizante. Los alquilantes y los antimetabolitos por lo general causan granulocitopenia, y las fenotiazinas, antiinflamatorios no esteroides, antitiroideos y ciertos anticonvulsivos a veces desencadenan la reaccin. Luego de la administracin de adrenalina, cortisona y algunas endotoxinas ocurre un exceso transitorio del nmero de granulocitos en sangre perifrica, pero no se cree que tenga importancia fisiolgica. El trmino "granulocitosis" se utiliza para recuentos de ms de 10 000/ l. La leucemia se relaciona con recuentos de ms de 30 000/l. Las leucemias agudas son rpidamente letales sin quimioterapia eficaz. El benceno es el nico agente que se ha enlazado en definitiva con leucemia aguda en seres humanos, pero el butadieno, el xido de etileno y los alquilantes la producen en animales de laboratorio. Los monocitos circulan en la sangre tres o cuatro das. Despus, emigran hacia tejidos reticuloendoteliales como el hgado, bazo y mdula sea, se denominan macrfagos y sobreviven varios meses en esos sitios. Los macrfagos participan en la respuesta fagoctica a la inflamacin y la infeccin, pero tambin se encargan de la destruccin activa de clulas sanguneas seniles y de la eliminacin pinoctica de protenas y lipoprotenas plasmticas desnaturalizadas. Los macrfagos tambin participan en el metabolismo del hierro y tienen actividad inducible de hem oxidasa para la catabolia de la hemoglobina. Ni la monocitosis ni la monocitopenia parecen ser inducidas de manera especfica por lesin qumica, pero una u otra puede formar parte de un sndrome generalizado de dao de la mdula sea.

Eritrocitos
El eritrocito tiene un dimetro de alrededor de 8 m, y sus lados bicncavos hacen que sea ms de dos veces ms grueso en la periferia (aproximadamente 2.4 m) que en el centro. Se desconoce la razn de esta forma, pero tendera a disminuir las distancias de difusin intracelulares. Aunque los eritrocitos carecen de organelos intracelulares, tcnicas especiales, en combinacin con microscopa electrni-

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ca de exploracin, sugieren que puede haber una estructura interna. Hasta 30% del peso hmedo de los eritrocitos consta de hemoglobina. Los eritrocitos desempean la funcin esencial de transportar oxgeno desde los alveolos pulmonares hacia el tejido perifrico, donde se utiliza para apoyar el metabolismo aerobio. En el viaje de regreso, los eritrocitos transportan dixido de carbono del desecho para excrecin por medio de los pulmones. Una pequea cantidad de carbono se transporta en solucin simple dentro de la clula, pero la mayor parte (75%) se transporta como bicarbonato por medio de la actividad de la anhidrasa carbnica intracelular. Otra fraccin pequea se combina de manera directa con grupos amino libres en la hemoglobina para formar carbaminohemoglobina (RNHCOOH). Puede ocurrir una reaccin anloga con cianato (vase ms adelante). La hemoglobina tambin logra aceptar iones hidrgeno, y explica alrededor de 85% de la capacidad amortiguadora de la sangre. El dao agudo de los eritrocitos o de su contenido de hemoglobina puede dar por resultado deterioro del transporte de oxgeno, e hipoxia perifrica secundaria. Los signos y sntomas en esos casos estn mediados por el sistema nervioso central, el rgano ms sensible a la falta de oxgeno. En circunstancias normales, el eritrocito humano permanece en la sangre un promedio de 120 das antes que finalice su vida en el bazo. La anemia puede surgir si la tasa de eritrocitos en la periferia excede por cualquier razn la tasa normal de su produccin en la mdula sea. Algunas sustancias qumicas tienen efectos hemolticos agudos y directos in vivo: por ejemplo, saponina, fenilhidrazina, arsina y naftaleno. Muchas sustancias qumicas, como la primaquina, nicamente producen hemlisis en eritrocitos que tienen deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. En otros casos, la destruccin de eritrocitos perifricos puede comprender un mecanismo inmunitario luego de sensibilizacin por un frmaco como acetanilida. Las pruebas de laboratorio para una tasa acelerada de hemlisis incluyen decrementos del lapso de vida de los eritrocitos, las concentraciones plasmticas de haptoglobina, hematcrito, y recuentos de eritrocitos, as como aumentos de la hemoglobina (hemoglobinemia) y la bilirrubina en el plasma. Cuando la hemoglobina se libera hacia el plasma, el hierro de sus grupos hem sufre autooxidacin. Toda la estructura porfirnica se labiliza y puede intercambiarse con albmina, haptoglobina o hemopexina. Estas sustancias transportan el hem hacia tejidos reticuloendoteliales que tienen actividad inducible de hem oxidasa, lo que ayuda a conservar el hierro. Si la tasa de hemlisis basta para saturar estos sistemas acarreadores, puede encontrarse hemoglobina libre en la orina, y la hemoglobinuria en un signo de una crisis hemoltica grave que a la postre puede alterar la funcin renal.

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La policitemia verdadera (vera) puede ser una enfermedad adquirida en la cual hay produccin excesiva de eritrocitos en ausencia de un estmulo apropiado (altitud, enfermedad cardiopulmonar, hipoxia de origen anmico). Puede causarse por una sensibilidad extraordinaria del fondo comn de clulas madre a la eritropoyetina. El ion cobalto es un estmulo poco apropiado conocido para la eritropoyesis.

HIPOXIA INDUCIDA POR SUSTANCIAS QUMICAS Hipoxia se refiere a cualquier padecimiento en el cual hay un aporte disminuido de oxgeno hacia tejidos perifricos, que es una clase de anoxia, pero las hipoxias pueden subdividirse en tres clases con causas fundamentales distintas. La hipoxia arterial (anxica) se caracteriza por Po2 ms baja que lo normal en la sangre arterial, cuando la capacidad de oxgeno y la tasa de flujo sanguneo son normales o incluso estn altas. Este tipo de hipoxia sobreviene por exposicin a irritantes pulmonares que producen obstruccin de las vas respiratorias que vara desde espasmo o edema de la glotis hasta edema pulmonar (sndrome de dificultad respiratoria del adulto). Los opioides narcticos y otros frmacos que deprimen la respiracin tambin producen hipoxia arterial. La hipoxia de origen anmico se caracteriza por una capacidad disminuida de oxgeno cuando la Po2 arterial y la tasa de flujo sanguneo son normales o estn altas. Este tipo de hipoxia es el resultado de una concentracin disminuida de hemoglobina funcional, un nmero reducido de eritrocitos, o alteraciones de la hemoglobina inducidas por sustancias qumicas. La hipoxia por estancamiento (hipocintica) se caracteriza por disminucin de la tasa de flujo sanguneo, como sucede en la insuficiencia cardiaca y en la vasodilatacin no corregida. A veces se incluye en la clasificacin un cuarto estado, la hipoxia de origen histotxico, aun cuando en este padecimiento la tensin de oxgeno en tejidos perifricos puede ser normal o incluso estar alta, y el defecto yace en la habilidad de la clula para utilizar oxgeno molecular (vase ms adelante).

Unin del oxgeno a la hemoglobina La hemoglobina A de adulto, normal, es una protena oligomrica con peso molecular de alrededor de 67 000, que contiene cuatro cadenas peptdicas globina separadas: dos cadenas alfa y dos cadenas beta (2+ 2+)2. Cada cadena peptdica tiene un grupo hem porfrnico unido de manera no covalente. Las cadenas de globina tienen conformaciones plegadas de modo irregular que encierran el grupo hem en una bolsa hidrofbica.

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La unin reversible de oxgeno por la hemoglobina se denomina oxigenacin; se sabe que las estructuras terciarias de las formas oxigenada y desoxigenada de la hemoglobina difieren. Puesto que no ocurren cambios de conformacin con la oxigenacin de una unidad de globina-hem nica, como la mioglobina, se deduce que hay interacciones entre las cuatro subunidades que constituyen una molcula de hemoglobina. Estas interacciones se denominan cooperatividad. Hay dos reguladores fisiolgicos de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno: el ion hidrgeno, del cual depende el efecto de Bohr, y el 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG). Las concentraciones cada vez ms altas de una u otra sustancia tienden a disminuir la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno. Los eritrocitos pueden tanto sintetizar como desintegrar 2,3-DPG, que normalmente se encuentra en los eritrocitos a alrededor de la misma concentracin molar que la hemoglobina. Una molcula de 2,3DPG se une de manera reversible con una molcula de hemoglobina en la unidad central formada por las cuatro subunidades. Este complejo tiende a estabilizar a la hemoglobina en la forma desoxi, de modo que el 2,3-DPG y el oxgeno podran considerarse ligandos competitivos para la hemoglobina, aunque se unen sitios diferentes para ejercer efectos alostricos. Una afinidad disminuida de la hemoglobina por el oxgeno desva la curva de disociacin de oxgeno (fig. 11-3) de una manera paralela hacia la derecha (incrementa la P50), en tanto la afinidad aumentada produce una curva de disociacin con desviacin hacia la izquierda. Se sabe que diversos frmacos, sustancias qumicas y manipulaciones, dan por resultado desviaciones en una u otra direccin. La hemoglobina humana de adulto, normal, se une al 2,3-DPG de manera ms estrecha que la hemoglobina fetal, lo que explica la afinidad ms alta de la sangre fetal por el oxgeno. La anemia de clulas falciformes se debe a la herencia de una hemoglobina anormal con una sustitucin de aminocido nica en las cadenas de globina . Las crisis hemolticas se desencadenan por hipoxia, porque slo la forma desoxi de la hemoglobina S puede formar las estructuras polimricas que deforman a los eritrocitos. La desoxigenacin de la hemoglobina ocurre en cuatro pasos separados, cada uno de los cuales tiene una constante de disociacin diferente debido a los cambios de cooperatividad que acompaan a la liberacin de cada molcula de oxgeno sucesiva:

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Fig. 11-3. Curva normal de disociacin de la oxihemoglobina, y curvas para el caso de una anemia de 50% y el caso de una carboxihemoglobinemia de 50%. La liberacin de 25% del volumen total de oxgeno de sangre arterial por completo oxigenada (5 ml/100 mi de sangre) requiere una disminucin de la Po2 de alrededor de 60 mm Hg (desde el punto a hasta el punto V en la curva normal). La liberacin de un volumen comparable de oxgeno en el caso de una anemia de 50% exige un decremento de la Po2 de ms de 75 mm Hg (desde el punto a' hasta el punto V'1), pero se necesita una disminucin an mayor de la Po2 para liberar el mismo volumen de oxgeno en el caso de la curva alterada por la presencia de carboxihemoglobina (desde el punto a' hasta el punto V'2).

Se desconocen los valores exactos para las constantes de disociacin listadas, pero representan constantes de equilibrio de la forma

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con unidades de moles por litro. La constante de asociacin comparable sera la expresin recproca con unidades de litros por mol. Cuando la constante de disociacin es menor, el ligando est unido de manera ms estrecha y el complejo es ms estable. Cuando la molcula de hemoglobina est saturada por completo, todos los oxgenos podran considerarse equivalentes, puesto que se desconoce si los dos tipos de cadena de globina participan en el secuenciamento de la desoxigenacin. Una disminucin de la Po2 ambiental da por resultado la liberacin de una molcula de oxgeno. Esta liberacin desencadena un cambio de la cooperatividad que facilita mucho la liberacin de la segunda molcula de oxgeno: as, K1 es mucho menor que K2. De modo similar, la liberacin del segundo oxgeno facilita la liberacin del tercero. En condiciones fisiolgicas normales no ocurre liberacin del cuarto oxgeno. La secuencia descrita antes es la causa de la forma sigmoide de la curva normal de disociacin de oxgeno (fig. 11-3). Puesto que el contenido total de oxgeno en la sangre normal es de alrededor de 20 ml/100 ml, la liberacin de 5 mi de O2/100 ml de sangre podra considerarse anloga a la liberacin de una molcula de oxgeno a partir de un tetrmero de hemoglobina nico; en cada caso, es un cuarto de la carga total. Esa liberacin exige un decremento de la Po2 de alrededor de 60 mm Hg (desde un punto a hasta un punto V). La liberacin de 5 mi adicionales de O2/100 ml de sangre (o la segunda molcula de O, de un tetrmero) exige una disminucin adicional de la Po2, pero slo de casi 15 mm Hg (es de alrededor de 40 hasta 25 mm Hg) debido a cooperatividad. La liberacin de un tercer incremento de oxgeno puede entonces efectuarse por un decremento de la Po2 de slo 10 mm Hg. De este modo, la cooperatividad facilita la carga y descarga de grandes cantidades de oxgeno en un lmite crtico de Po2 desde el punto de vista fisiolgico. Unin del monxido de carbono a la hemoglobina El monxido de carbono es el agente qumico ms estudiado que puede producir hipoxia de origen anmico. La denominada ecuacin de Haldane define de manera cuantitativa la naturaleza competitiva del oxgeno y el monxido de carbono por los mismos sitios a hem ferrosos en la hemoglobina:

La constante tiene el valor de 245 a pH de 7.4 para la sangre humana. Por ende, si la Pco = 1/245 Po,, la sangre en equilibrio estar

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saturada al 50% con oxgeno y al 50% con monxido de carbono. Puesto que el aire contiene 21% de oxgeno por volumen, la exposicin a una mezcla de gas de alrededor de 0.1% de monxido de carbono en el aire podra dar por resultado una carboxihemoglobinemia de 50% en equilibrio y al nivel del mar. Por esta razn, el monxido de carbono es peligroso a concentraciones muy bajas. Empero, la tasa a la cual la sangre arterial se aproxima al equilibrio con la concentracin de gas inspirado depende de factores como la capacidad de difusin de los pulmones y la ventilacin alveolar; estas ltimas dependen a su vez de la magnitud de ejercicio del sujeto. Si, en lugar de aire u oxgeno, la hemoglobina queda expuesta a monxido de carbono puro, un decremento gradual de la Peo permite obtener una curva de disociacin de carboxihemoglobina de la misma forma que la de oxihemoglobina. De este modo, la cooperatividad es una propiedad del tetrmero de hemoglobina y no est influida por los ligandos que ocupan los sitios de unin a hem ferroso; es decir, la molcula de hemoglobina no tiene un mecanismo intrnseco para distinguir entre O2 y monxido de carbono. Cuando la atmsfera ambiental contiene tanto O2 como monxido de carbono, se observa otro fenmeno que tiene profunda importancia fisiolgica (fig. 11-3). Si la Peo ambiental es de 1/245 de la Po2 ambiental, en equilibrio, la mitad de los sitios de unin a hem ferroso estar ocupada por monxido de carbono, y la mitad, por O2. La sangre contendr una distribucin de especies hbridas en las cuales casi todos tetrmeros contienen tanto O2 como monxido de carbono. En la figura 11-3 se muestra el efecto de estas especies hbridas sobre la curva de disociacin de la oxihemoglobina en comparacin con una anemia simple de 50%. Puesto que 50% del nmero total de los sitios de unin a hem ferroso siempre va a estar ocupado por monxido de carbono, la capacidad total de oxgeno es de 50% de lo normal, como en la anemia simple. Aun as, la curva para una anemia simple retiene una forma sigmoide porque la hemoglobina slo se est uniendo al O2 Para cualquier valor dado para la Po2 en la abscisa, el valor para el contenido de O2 en la ordenada es la mitad de aquel para la curva de disociacin normal. En contraste, la curva para una carboxihemoglobinemia de 50% est desviada hacia la izquierda, y pierde la forma sigmoide. La importancia fisiolgica de este fenmeno puede entenderse con los datos que se proporcionan en la figura 11-3, donde se requiere un cambio de 75 mm Hg de la Po2 (desde el punto a' hasta el V'1) para liberar 5 ml de O2/100 ml de sangre hacia los tejidos perifricos en el caso de una anemia de 50%, en tanto en el caso de una carboxihemoglobinemia de 50%, se requiere un cambio de la Po2 de 85 mm Hg (desde el punto a' hasta el V'2) para liberar la misma cantidad de oxgeno hacia los tejidos perifricos. Es obvio que una persona con una

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carboxihemoglobinemia de 50% (ene alteraciones ms graves que un individuo con una anemia simple de 50%. Como se not, la cooperatividad permanece normal en especies hbridas en las cuales tanto el O2 como monxido de carbono estn unidos al mismo tetrmero. As, la base del efecto sobre la curva de disociacin O2 es simplemente una prdida del nmero de oportunidades de cooperatividad para facilitar la disociacin del O2. En las especies hbridas, que contienen dos O2 y dos monxidos de carbono, la cooperatividad facilita la descarga del segundo O2, pero despus no quedan ms oxgenos para descarga. En contraste, en la anemia de 50%, cada tetrmero tiene un complemento completo de cuatro O2 y la cooperatividad podra facilitar la descarga del tercer O2 e incluso del cuarto en situaciones de gran demanda. En efecto, en una carboxihemoglobinemia de 50%, slo la mitad superior de la curva de disociacin normal de oxihemoglobina est disponible para uso. Intoxicacin por monxido de carbono El modelo descrito ilustra los mecanismos moleculares que funcionan en cuanto a hemoglobina, pero en seres humanos y en animales intactos, otros factores tienen importancia en la fisiopatologa de la intoxicacin por monxido de carbono. Se sabe que ocurren cambios del gasto cardiaco y del flujo sanguneo regional. Los cambios de la ventilacin influyen sobre la tasa a la cual se alcanza el equilibrio entre la concentracin de gas inspirado y el contenido en la sangre. La exposicin a cifras ambientales muy altas de monxido de carbono puede dar por resultado saturacin de hemoglobina suficiente para producir prdida del conocimiento o muerte en minutos, con pocos signos premonitorios, si es que aparecen. Con todo, a concentraciones ambientales bajas, puede requerirse considerable tiempo para alcanzar equilibrio con la sangre (p. ej., hasta cuatro horas para una persona sedentaria expuesta a 0.1% por volumen). Por estas razones y otras (vase ms adelante), a veces hay sorprendentes discrepancias entre las concentraciones de carboxihemoglobina y los signos en pacientes intoxicados. Aunque la presencia de carboxihemoglobina puede dar por resultado decrementos importantes de O2 en la sangre, las concentraciones ambientales rara vez son suficientemente altas como para causar un decremento detectable de la Po2 de la sangre arterial. En consecuencia, es raro que se desencadenen los mecanismos de quimiorreceptores, y los parmetros de la ventilacin regularmente permanecen dentro de lmites normales. Hay vasodilatacin perifrica en respuesta a una hipoxia que aparece con lentitud, lo que exige un aumento del gasto cardiaco. Este mecanismo compensador es limitado, y el desmayo es ms frecuente que la disnea en vctimas de intoxicacin por monxido

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de carbono. Puede haber prdida prolongada del conocimiento antes de la muerte. Es posible que se observen taquicardia y cambios electrocardiogrficos (ECG) sugerentes de hipoxia a 30% o ms de saturacin de la carboxihemoglobina. Otros sntomas son cefalalgia, debilidad, nuseas, mareos y visin borrosa. La acidemia lctica indica una limitacin del metabolismo aerobio. La prdida del conocimiento, coma, convulsiones y muerte se relacionan con saturacin de 50 a 80%. El monxido de carbono no es un veneno acumulativo en el sentido habitual. La carboxihemoglobina es por completo disociable, y una vez que ha terminado la exposicin, el pigmento se revierte hacia oxihemoglobina. El monxido de carbono liberado se elimina por los pulmones. Muchos individuos tienen exposicin ocupacional al monxido de carbono (p. ej., trabajadores de estacionamientos y policas de trnsito) y pueden padecer intoxicaciones recurrentes agudas. Sin un interrogatorio adecuado, un mdico incauto puede quedar desconcertado por los sntomas. Como quiera que sea, cualquier fenmeno adverso de origen hipxico de gravedad suficiente, incluso la intoxicacin por monxido de carbono, puede inducir secuelas neurolgicas permanentes si la vctima sobrevive. La carboxihemoglobina es de color rojo cereza, y su presencia en la sangre slo puede detectarse con pruebas qumicas apropiadas. Su presencia en la circulacin venosa logra impartir una coloracin roja anormal a la piel y a las mucosas. El monxido de carbono se combina in vitro con mioglobina y con enzimas hem, pero se desconoce la importancia de estas reacciones en intoxicaciones agudas. Los efectos inhibidores del monxido de carbono sobre la citocromo c oxidasa contribuyen al sndrome de intoxicacin. Lo que es ms importante, las alteraciones del metabolismo de energa pueden continuar a pesar de la eliminacin de la carboxihemoglobina desde la sangre. Tratamiento de la intoxicacin por monxido de carbono. El antagonista obvio y especfico para el monxido de carbono es el O2. Despus que termina la exposicin, la respiracin debe apoyarse mediante medios artificiales si es necesario. Puede aprovecharse la ley de las masas para acelerar la tasa de conversin de carboxihemoglobina en oxihemoglobina in vivo al aumentar la Po2 ambiental. Por ejemplo, el tiempo de recuperacin medio en cuanto a carboxihemoglobina en sangre en adultos en reposo que respiran aire a 1 atmsfera es de 320 minutos. Cuando en su lugar se suministra oxgeno, el tiempo se disminuye a 80 minutos. Pueden lograrse ms reducciones por medio de cmaras hiperbricas para suministrar oxgeno puro a presiones mayores que las atmosfricas. Las recomendaciones actuales son 2.5 a 3 atmsferas durante 90 a 120 minutos, con uno o ms tratamientos de vigilancia si es necesario, en cualquier vctima con deterioro neurol-

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gico independientemente de la concentracin sangunea de carboxihemoglobina.

Monxido de carbono endgeno y ambiental


Los adultos humanos no fumadores normalmente no tienen ms de 1% de la hemoglobina circulante total en forma de carboxihemoglobina, pero quienes fuman mucho pueden mostrar valores de saturacin de hasta 5 a 10%. La combustin de carburantes fsiles y los gases de combustin de los automviles (monxido de carbono al 4 a 7%) son otras fuentes ambientales clave de exposicin. Sin embargo, el monxido de carbono se genera de manera endgena en seres humanos normales a partir de la catabolia de protenas hem. La tasa promedio de produccin (0.4 ml/hora) aumenta en la enfermedad hemoltica. Metahemoglobinemia Los hierros hem de la hemoglobina son susceptibles a oxidacin qumica por prdida de un electrn con un cambio de valencia de 2+ a 3+. El pigmento resultante es de color pardo verdusco a negro, se denomina metahemoglobina, y no puede combinarse de manera reversible con el O2 o el monxido de carbono. Por ende, la metahemoglobinemia es otra causa posible de hipoxia de origen anmico. Al igual que en la oxidacin de complejos de coordinacin inorgnicos simples de hierro, la oxidacin no cambia el nmero total de enlaces en la estructura de coordinacin. La carga positiva adicional en el hierro hem se satisface in vivo mediante hidroxilo o anin cloruro. Al igual que la carboxihemoglobinemia, la metahemoglobinemia disminuye el contenido de O2 en la sangre y desva la curva de disociacin de O2 hacia la izquierda, con prdida de su forma sigmoide. Tambin se cree que la explicacin del efecto de la metahemoglobinemia sobre la disociacin del O2 comprende un decremento del nmero de oportunidades para que la cooperatividad facilite la descarga de O2. La metahemoglobina tiene una propiedad adicional que despierta inters toxicolgico: su habilidad para disociar grupos hem completos como unidades. La hemoglobina libre en el plasma sufre autooxidacin con rapidez hacia metahemoglobina, que puede transferir grupos hem a la albmina plasmtica para formar el pigmento metahemalbmina. Esta ltima se relaciona con crisis hemolticas agudas, como reacciones de transfusin, paludismo grave, hemoglobinuria nocturna paroxstica e intoxicaciones por sustancias qumicas, como por sales de clorato. Si una muestra de sangre extrada bajo condiciones anaerbicas parece ser anormalmente oscura, la oxigenacin inadecuada puede distinguirse de oxidacin tan slo al agitarla al aire. Un

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cambio de color hacia rojo brillante indica que la muestra en un principio contena concentraciones anormalmente altas de desoxihemoglobina. La persistencia de un color oscuro puede indicar la presencia de metahemoglobina (un pigmento intraeritroctico) o metahemalbmina (un pigmento extracelular). La centrifugacin a menudo permite distinguir entre ambas.

Autooxidacin de la hemoglobina
Diversas sustancias qumicas aumentan mucho la tasa de oxidacin de la hemoglobina, pero la oxidacin tambin ocurre de manera espontnea en presencia de O2 Esta autooxidacin probablemente explica las concentraciones bajas (< 2%) de metahemoglobina que se encuentran en circunstancias normales en la sangre circulante de seres humanos y casi todos los otros mamferos comunes.

Sustancias qumicas que generan metahemoglobina


El nitrito de sodio y el clorhidrato de hidroxilamina son activos tanto in vitro como in vivo; ambos relajan de manera directa el msculo liso vascular y se convierten en NO en suspensiones de eritrocitos y en ratones. Los compuestos orgnicos que tienen actividad tanto in vivo como in vitro incluyen algunos aminofenoles, ciertas N-hidroxilaminas, nitrito de amilo y otros esteres alifticos del cido nitroso, as como algunos esteres alifticos del cido ntrico, como el trinitrato de glicerilo. Los compuestos amino y nitro aromticos, como la anilina y el nitrobenceno, slo generan metahemoglobina in vivo. Es obvio que estas sustancias qumicas deben bioactivarse, probablemente hacia aminofenoles o hacia N-hidroxilaminas, pero an se desconoce la importancia relativa de estas dos posibilidades para los dos ejemplos citados. En contraste, en varias especies de animales de laboratorio se ha demostrado con certeza que el metabolito activo de la p-aminopropiofenona (PAPP), el ejemplo ms estudiado de este tipo de agente, es el metabolito N-hidroxilo. Esta biotransformacin probablemente est mediada por una de las isozimas del citocromo P-450 heptico, pero la bioactivacion del nitrobenceno puede estar mediada por nitrorreductasas en la microflora intestinal de la rata. Algunas aminas aromticas son carcingenas para seres humanos, y hay considerable inters por aductos formados entre metabolitos amina y la porcin globina de la hemoglobina, como un posible medio para vigilar la bioactivacion o la exposicin a humo de cigarrillos y otros carcingenos ambientales. Se encontraron diferencias importantes entre fumadores y no fumadores para varios aductos para aminas que se sabe son carcingenos de la vejiga de seres humanos.

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Tres compuestos raros son activos en gran parte o de manera exclusiva en lisados. El primero de estos compuestos (ferricianuro de potasio) es incapaz de penetrar una membrana entroctica intacta. Sin embargo, es el reactivo que se utiliza ms para estandarizar valoraciones de metahemoglobina. Un mol de ferricianuro media la oxidacin de 1 mol de hem reducido, haya O2 o no. La reaccin de ferricianuro con la oxihemoglobina es singular por cuanto el ferricianuro es el nico agente que genera metahemoglobina, que se sabe desencadena una liberacin cuantitativa del O2 de hem. El ferrocianuro que se genera se une tenazmente a las cadenas de globina de la metahemoglobina. El segundo agente es el O2 molecular, que probablemente es igual de activo en eritrocitos intactos y lisados. Sin embargo, en clulas intactas, su actividad queda enmascarada debido a los eficientes mecanismos para reducir la metahemoglobina de regreso hacia hemoglobina. Por razones que no se entienden con claridad, la hemolisis casi suprime la actividad de metahemoglobina reductasa, y el pigmento oxidado se acumula hasta que se ha completado la reaccin. El colorante redox azul de metileno es un poco similar salvo porque en clulas intactas puede activar un sistema reductor separado de metahemoglobina que es aditivo a los efectos de la metahemoglobina reductasa. La hemolisis suprime la actividad reductora de metahemoglobina del azul de metileno, as como la actividad de la metahemoglobina reductasa. En lisados, el azul de metileno en realidad genera metahemoglobina y azul de leucometileno. Este ltimo compuesto es susceptible a la oxidacin por oxgeno molecular, de modo que hay un mecanismo cclico para la oxidacin de hemoglobina en lisados en los cuales el azul de metileno es tan potente como la fenilhidroxilamina lo es en clulas intactas, aunque la reaccin procede con mucho mayor lentitud. Se cree que esta reaccin tambin ocurre en clulas intactas pero queda enmascarada por la actividad reductora de la metahemoglobina del azul de metileno. Aunque en estas circunstancias nunca se acumula metahemoglobina, se infiere que se acelera la tasa de recambio de hemoglobina-metahemoglobina. Esto puede explicar la dbil actividad contra cianuro del azul de metileno in vivo. Susceptibilidad de las hemoglobinas de mamferos a la oxidacin. Se reconocen pequeas diferencias entre las hemoglobinas de mamferos en lo que se refiere a las tasas de su oxidacin por diversas sustancias qumicas. Esas diferencias sin duda reflejan variaciones de conformacin o estructurales. Los tiempos medios de conversin en minutos para las soluciones de hemoglobina expuestas a la misma concentracin de nitrito son de alrededor de dos para hemoglobina de ovejas, cabras y de bovinos; tres para la humana; cuatro para la equina,

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y hasta siete para la porcina. Estos valores son bajos en comparacin con la duracin de una metahemoglobinemia por nitrito inducida en cualesquiera de estas especies in vivo, que sera del orden de varias horas. Fisiopatologia de las metahemoglobinemias Despus de una dosis nica del agente, las concentraciones de metahemoglobina aumentan de manera repentina y despus declinan hacia lo normal a tasas que varan mucho con la especie y dan por resultado variaciones amplias de las tensiones de oxgeno en tejidos perifricos. Ms an, las sustancias qumicas que producen metahemoglobinemias adquiridas tienen efectos adicionales que pueden hacer importantes contribuciones al sndrome txico. El nitrito, hidroxilamina, esteres alifticos de los cidos nitroso y ntrico, y el nitroprusiato son vasodilatadores en virtud de su conversin en NO in vivo. Estos compuestos pueden producir hipotensin ortosttica, bradicardia refleja, insuficiencia circulatoria y colapso cardiovascular, de modo que la hipoxia de origen anmico se agrava por una hipoxia por estancamiento o de origen hipocintico. Los compuestos amino y nitro aromticos parecen tener complejos efectos centrales y cardiacos que pueden ser la causa proximal de la muerte en seres humanos y algunas especies de animales. Se induce hemolisis intravascular por sales de clorato, arsina, dosis grandes de hidroxilamina, e incluso p-aminopropiofenona. La metahemoglobinemia puede ser en gran parte extracelular, y confundirse por sulfhemoglobinemia y cuerpos de Heinz. La metahemoglobinemia inducida por paraquat es casi trivial en comparacin con los efectos devastadores de este compuesto sobre los pulmones y otros sistemas. Es dudoso que una sustancia qumica produzca una metahemoglobinemia pura no complicada por efectos sobre otros rganos o tejidos, pero la p-aminopropiofenona en dosis moderadas genera pocos efectos secundarios, si es que los produce. Hay grandes diferencias entre diversos agentes para las cifras de metahemoglobina en el momento de la muerte, segn se mide en una especie nica. Por ende, es inapropiado sugerir que hay una concentracin letal de metahemoglobina sin explicar el agente ni la especie particular comprendidos. Recursos metablicos del eritrocito maduro de mamferos La reversin de la carboxihemoglobinemia es espontnea y pasiva, segn la presin parcial ambiental del gas y de oxgeno. En contraste, un eritrocito debe gastar energa para revertir una metahemoglobinemia adquirida. De hecho, gran parte del gasto total de energa de los

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eritrocitos se dirige hacia ese fin, la conservacin de la integridad de la membrana, y la restitucin de la forma de la clula despus de deformacin. Sin embargo, los recursos metablicos de los eritrocitos son escasos. Slo se dispone de dos alternativas anaerobias para el metabolismo de glucosa: la secuencia glucoltica de Embden-Meyerhof, y la derivacin de pentosa fosfato (hexosa monofosfato). La enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PD) ocupa una posicin clave en el metabolismo de los eritrocitos. Introduce la derivacin de pentosa fosfato y media la reduccin de NADP. En el paso siguiente, mediado por la 6-fosfogluconato deshidrogenasa, se genera otro mol de NADPH. Estas son las nicas fuentes de NADPH para eritrocitos. Si la glucosa se sustituye por lactato como un combustible metablico, la clula puede producir NADH por medio de la actividad de la deshidrogenasa lctica, pero no NADPH. En algunos eritrocitos de mamfero, la estereoespecificidad de la G-6-PD evita la utilizacin de galactosa por la derivacin de pentosa fosfato, aunque puede utilizarse mediante gluclisis. Sistemas reductores de metahemoglobina Reduccin espontnea de metahemoglobina. El principal sistema que se encarga de la reduccin de metahemoglobina en eritrocitos de mamfero es la metahemoglobina reductasa, que se ha identificado como el citocromo b5. Esta enzima intracelular requiere NADH como un cofactor. La metahemoglobinemia congnita crnica se debe a una deficiencia hereditaria de la metahemoglobina reductasa. Los pacientes pueden tener de manera crnica 10 a 50% de su pigmento sanguneo circulante en la forma de metahemoglobina. El dficit es principalmente esttico, porque tienen una policitemia compensadora y pocos signos o sntomas fisiopatolgicos. Puesto que las concentraciones de metahemoglobina se encuentran en una especie de oxidacin completa de estado estable, debe haber mecanismos alternativos para la reduccin de metahemoglobina en los eritrocitos, pero estas personas son en particular sensibles a sustancias qumicas que generan metahemoglobina. Cualquier pigmento adquirido adicional persiste durante periodos anormalmente prolongados. Tambin se dice que los recin nacidos tienen sensibilidad extraordinaria a sustancias qumicas que generan metahemoglobina, debido tanto a una deficiencia transitoria de la metahemoglobina reductasa, como a una concentracin alta de hemoglobina fetal en sus eritrocitos. Las metahemoglobinopatas congnitas causadas por sustituciones anormales de aminocidos en las cadenas de globina constituyen entidades morbosas separadas. Las hemoglobinas anormales M y H al parecer tienen aumento de la habilidad para disociar sus grupos hem,

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lo que hace que el hierro sea ms susceptible a autooxidacin. Los pacientes tambin son ms sensibles a sustancias qumicas que generan metahemoglobina por cuanto se producen concentraciones mximas ms altas, pero el sistema de metahemoglobina reductasa funciona de manera normal. La duracin de la metahemoglobinemia despus de una exposicin aguda a una sustancia qumica, como nitrito de sodio, depende tanto de las concentraciones mximas generadas como de la actividad de metahemoglobina reductasa en los eritrocitos de la especie afectada. Aun as, algunas pruebas sugieren que el nitrito o un producto de la reaccin de nitrito-hemoglobina puede inhibir al sistema de reductasa en ratones. Los eritrocitos de estos ltimos tienen tasas inhabitualmente altas de actividad de metahemoglobina reductasa, pero el nitrito produce una metahemoglobinemia singularmente prolongada en esa especie en comparacin con todos los otros agentes probados. En eritrocitos de seres humanos, la actividad de reductasa es tan lenta que la metahemoglobinemia dura casi lo mismo con todos los agentes probados. Sistema latente de reductasa enlazado a NADPH. Los eritrocitos de seres humanos y de casi todos los mamferos tienen un segundo sistema de metahemoglobina reductasa que puede activarse mediante azul de metileno y requiere NADPH como un cofactor. Debido a la necesidad de NADPH, el azul de metileno no aumenta la tasa de reduccin de metahemoglobina en clulas con deficiencia de G-6-PD. Se desconoce la funcin fisiolgica de la enzima que es capaz de reducir al azul de metileno. El azul de metileno reducido, o azul de leucometileno, transfiere su electrn adquirido en sujetos normales para reducir la metahemoglobina de manera no enzimtica. La inyeccin de azul de metileno en pacientes con metahemoglobinemias adquiridas graves puede ser una intervencin que salva la vida. Tambin regresa de modo transitorio las concentraciones a lo normal en sujetos con deficiencia de metahemoglobina reductasa, pero no debe utilizarse de manera crnica para ese propsito. El cido ascrbico en dosis grandes y administrado crnicamente a veces es eficaz para este fin esttico. Tratamiento de las metahemoglobinemias adquiridas Las sustancias qumicas que generan metahemoglobina por lo general tienen otros efectos txicos que contribuyen al sndrome de intoxicacin. De cualquier modo, una reduccin de las concentraciones circulantes de metahemoglobina en pacientes sintomticos es un objetivo teraputico deseable. Con agentes que tambin producen hemlisis, esto slo puede lograrse por medio de exanguinotransfusin.

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Si la metahemoglobina es intracelular y las clulas son normales, la administracin por va intravenosa de 1 a 2 mg/kg de azul de metileno regularmente origina una respuesta notoria. Aunque el azul de metileno no es igual de eficaz contra todas las metahemoglobinemias inducidas por sustancias qumicas, como se prueba in vitro en suspensiones de eritrocitos de seres humanos, proporciona clara proteccin contra la muerte en animales de laboratorio con todos los agentes que han sido objeto de pruebas. Una alternativa posible para el azul de metileno que esquivara la lesin en el transporte de oxgeno podra ser el oxgeno hiperbrico. El oxgeno a 4 atmsferas disminuy la mortalidad y las concentraciones de metahemoglobina en ratas que recibieron nitrito. No obstante, luego de administracin de p-aminopropiofenona a ratas, las concentraciones de metahemoglobina en realidad aumentaron. Se desconoce el mecanismo del efecto sobre la intoxicacin por nitrito, pero el oxgeno hiperbrico parece inhibir la acetilacin de p-aminopropiofenona, que es un mecanismo importante para su destoxicacin. Lo mismo puede resultar cierto para todos los compuestos amino aromticos relacionados que generan metahemoglobina. En ratones, el azul de metileno y el oxgeno hiperbrico parecen tener efectos aditivos en la prevencin de intoxicacin por nitrito. Hemlisis oxidativa

Sulfahemoglobina
Con los aos, la sulfahemoglobina ha llegado a significar uno o varios pigmentos sanguneos anormales generados in vivo o in vitro en ausencia de azufre exgeno. Quizs este pigmento podra denominarse mejor seudosulfahemoglobina, pero se relaciona con tres padecimientos clnicos: 1) la ingestin de frmacos "oxidantes", como fenacetina, clorato y naftaleno, que tambin pueden generar concentraciones bajas de metahemoglobina en sujetos normales; 2) la presencia de una hemoglobina anormal como la M o H, y 3) la exposicin de los individuos con deficiencia de G-6-PD a ciertos frmacos o sustancias qumicas, como primaquina, sulfonamidas y azul de metileno. Es probable que como se observa en las circunstancias mencionadas, la sulfahemoglobina es una mezcla parcialmente oxidada y desnaturalizada de pigmentos que surgen como resultado de dao oxidativo inespecfico. No hay mecanismos en los eritrocitos para la reversin de la sulfahemoglobinemia, pero nunca se ha encontrado en concentraciones que pongan en peligro la vida. Persiste hasta que el eritrocito que la contiene queda reemplazado por la eritropoyesis, o es parte de una reaccin hemoltica ms amplia y grave.

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Anemia hemoltica por cuerpos de Heinz Los cuerpos de Heinz son grnulos que se colorean con un tono oscuro, refrctiles, densos, que constan de hemoglobina desnaturalizada, posiblemente sulfahemoglobina. Parecen estar unidos de manera covalente a la superficie interna de las membranas de los eritrocitos, quiz por medio de puentes disulfuro. Puede haber deformaciones graves de la clula, lo que da por resultado fagocitosis prematura en el bazo. El deterioro del transporte activo o pasivo de iones puede causar cambios de la presin osmtica, hiperpermeabilidad y hemolisis intravascular. As, la sulfahemoglobinemia, la formacin de cuerpos de Heinz y la hemolisis representan un continuo de estrs oxidativo para los eritrocitos. Mecanismos de la formacin de cuerpos de Heinz, Los cuerpos de Heinz congnitos se encuentran en individuos con ciertos tipos de hemoglobinas anormales que al parecer facilitan la disociacin del grupo hem de las cadenas de globina. La prdida parcial o total de los grupos hem da por resultado decremento de la hidrosolubilidad, y un aumento de la tendencia a que el pigmento se precipite. El grupo hem puede estabilizarse in vitro en ese tipo de pigmentos con la adicin de cianuro o monxido de carbono. Sin embargo, no se ha demostrado disociacin del hem en anemias adquiridas por cuerpos de Heinz. Ahora se cree que las sustancias qumicas oxidantes, como la fenilhidrazina, generan perxido de hidrogeno en los eritrocitos sea mediante reaccin directa con oxgeno molecular o por medio de una reaccin acoplada con oxihemoglobina. El perxido puede destoxicarse mediante la glutatin peroxidasa, lo que da por resultado oxidacin del glutatin disminuido. El glutatin oxidado se reduce mediante la actividad de la glutatin reductasa, que tambin requiere NADPH generado por la G-6-PD. Estas tres enzimas funcionan en concierto, y una deficiencia de cualquiera de ellas conlleva aumento de la sensibilidad de la clula al estrs oxidativo. Los eritrocitos tambin contienen catalasa, pero los que tienen deficiencia de esta ltima no son ms sensibles al dao inducido por perxido. Con el descubrimiento reciente de que la catalasa tambin necesita NADPH para destoxicacin mxima de perxido, parece probable que la deficiencia de G-6-PD afecta la actividad tanto de la glutatin peroxidasa como de la catalasa. No est clara la magnitud de la participacin de otras especies de oxgeno activas, como anin superxido y superxido dismutasa, que tambin se encuentran en los eritrocitos. Un fenmeno temprano en esta reaccin, sea inducida en eritrocitos normales o en eritrocitos con deficiencia de G-6-PD, es un decremento precipitado de las concentraciones de glutatin. El glutatin oxidado puede formar disulfuros mixtos con grupos sulfhidrilo libres sobre cadenas de globina y, as, contribuir a la inestabilidad y a la desnaturalizacin.

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Agentes que producen cuerpos de Heinz. La anilina, el nitrobenceno y los homlogos relacionados producen cuerpos de Heinz en muchas especies. Se desconoce si los metabolitos activos son los mismos que los que producen la formacin de metahemoglobina. Los cuerpos no nitrogenosos tambin generan cuerpos de Heinz; los ejemplos incluyen fenoles, propilenglicol, cido ascrbico, sulfito, dicromato, arsina y estibina. La hidroxilamina y las sales de clorato estuvieron entre los primeros agentes que se reconocieron como desencadenantes de esta respuesta. La ingestin de petrleo crudo ha dado por resultado anemia hemoltica por cuerpos de Heinz en aves marinas, y el dimetilsulfuro produce esta reaccin en pollos. Quiz la formacin de cuerpos de Heinz es un proceso oxidativo menos especfico que la formacin de metahemoglobina. Diferencias de especie. Se dice que los eritrocitos de gatos, ratones, perros y seres humanos tienen susceptibilidad particular a la formacin de cuerpos de Heinz, en tanto las clulas de conejos, monos, pollos y cobayos son relativamente resistentes. La morfologa y la ultraestructura de los cuerpos de Heinz tambin varan entre las especies y los agentes.

Bazo
Aunque los eritrocitos normalmente finalizan su vida en el bazo despus de 120 das en la circulacin, la esplenectoma en seres humanos no da por resultado un incremento del tiempo de supervivencia de los eritrocitos. La funcin de destruccin de eritrocitos senescentes es asumida con rapidez por otros segmentos del sistema reticuloendotelial, como el hgado y la mdula sea. Empero, la ultraestructura anatmica del bazo es en particular idnea para esa tarea. Las clulas que tienen formas raras, como las clulas falciformes, las clulas con cuerpos de Heinz, y las clulas que carecen de energa metablica para volver a asumir su conformacin normal despus del paso por los capilares son objeto de fagocitosis, al igual que las clulas sealadas con inmunoglobulina o complemento. Despus de la hemlisis, la hemoglobina se cataboliza y los grupos hem se desintegran hacia bilirrubina. La injurgitacin del bazo y el aumento de la actividad de hem oxidasa son signos de enfermedad hemoltica debido a incremento de la demanda de esas funciones. HIPOXIA HISTOTOXICA Los puristas semnticos objetan el trmino "hipoxia histotxica" porque en este padecimiento la Po2 en los tejidos perifricos es normal o ms alta que lo normal. La lesin se caracteriza por su inhabilidad

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para utilizar oxgeno molecular al nivel celular. Las sustancias qumicas que se sabe tienen esta accin son las sales solubles o cidos dbiles de sulfuro y cianuro. Algunas pruebas sugieren que son los cidos no disociados los que en realidad interrumpen el transporte de electrones por la cadena, por inhibicin en el paso de citocromo a-citocromo a3 Dado que estos citocromos se aislan como una unidad nica, se denominan citocromo aa3 o citocromo c oxidasa. Como resultado de la inhibicin por cianuro, hay alteraciones de la fosforilacin oxidativa y del metabolismo aerobio. La transferencia de electrones desde la citocromooxidasa hacia el oxgeno molecular queda bloqueada, la Po2 en los tejidos perifricos empieza a aumentar, y el gradiente de descarga para la oxihemoglobina disminuye. Como resultado, se encuentran concentraciones anormalmente altas de oxihemoglobina en la circulacin venosa, lo que imparte un rubor a la piel y las mucosas parecido al que se observa en la intoxicacin por monxido de carbono. La demanda aumentada impuesta sobre la gluclisis da por resultado una acidemia lctica profunda. El cianuro y el sulfuro estimulan de manera directa a los quimiorreceptores de los cuerpos carotdeo y artico para producir un periodo breve de hiperpnea. Suelen notarse irregularidades cardiacas, pero la funcin del corazn siempre dura ms que las respiraciones. La muerte se debe a paro respiratorio central, que puede ocurrir segundos o minutos luego de la inhalacin de concentraciones altas de gas hidrgeno cianuro o sulfuro. Debido a absorcin ms lenta, la muerte puede retrasarse despus de la ingestin de sales de cianuro, pero los fenmenos crticos an ocurren en el transcurso de la primera hora. Como un nuclefilo fuerte, el cianuro probablemente tiene muchos efectos. En neuronas conduce a la acumulacin de calcio intracelular. El cianuro puede iniciar la liberacin de catecolaminas a partir de las suprarrenales y de las terminales nerviosas adrenrgicas. Causa la liberacin de neurotransmisores excitadores en el cerebro e inhibe a enzimas que protegen a dicho rgano contra la lesin por oxidacin. Otras fuentes de cianuro han producido envenenamientos en seres humanos, como la amigdalina, un glucsido ciangeno que se encuentra en las almendras dulces y en el albaricoque, melocotones y otras pepitas de frutas. La amigdalina es un complejo de glucosa, benzaldehido y cianuro; este ltimo se libera por la accin de la glucosidasa o emulsina. Esas enzimas no se encuentran en tejidos de mamferos, pero s en la microflora intestinal de los seres humanos. Por esta razn, la amigdalina es unas 40 veces ms txica por va oral que por va intravenosa. El antihipertensor nitroprusiato de sodio en dosis excesivas puede causar envenenamiento por cianuro. Su reaccin con la hemoglobina da por resultado la formacin directa de cianometahemoglobina, pero in vivo la mayor parte del cianuro parece liberarse por su reaccin

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con el endotelio vascular o el msculo liso. Afortunadamente, el ndice teraputico para el nitroprusiato es bastante alto. Los efectos txicos agudos de una serie de nitrilos alifticos importantes desde el punto de vista comercial tambin parecen deberse a la liberacin metablica de cianuro libre. Tratamiento del envenenamiento por cianuro El tiempo es esencial en la teraputica del envenenamiento por cianuro, y tradicionalmente se han administrado tres frmacos, de los cuales el ms controvertido es el nitrito de amilo, que se administra mediante inhalacin. Este ltimo frmaco es un generador inadecuado de metahemoglobina en seres humanos, en especial cuando se administra mediante la va pulmonar, pero no parece tener otro propsito til. Esto va seguido por el nitrito de sodio por va intravenosa en una dosis inicial de 300 mg para un adulto. El nitrito convierte una fraccin tolerable de la hemoglobina circulante total en metahemoglobina. Los grupos hem frricos se unen con avidez al cianuro inico para formar el complejo estable de cianometahemoglobina. Conforme disminuye la concentracin sangunea de cianuro libre, desencadena disociacin del complejo de cianuro con citocromooxidasa y una reanudacin del metabolismo oxidativo. Hasta este punto, los mismos principios bsicos tambin siguen siendo vlidos para el sulfuro. La destoxicacin irreversible permanente del cianuro se logra por medio de tiosulfato de sodio por va intravenosa. El tiosulfato contiene un sulfano-azufre, un enlace slo con otro azufre, que puede ser utilizado por la enzima ampliamente distribuida rodanasa (tiosulfatocianuro azufre transferasa) para convertir el cianuro en tiocianato. Este producto mucho menos txico se excreta en la orina. Luego de la disociacin de este cianuro para biotransformacin, la metahemoglobina se restituye al pigmento sanguneo funcional mediante la accin de la metahemoglobina reductasa. Desde hace mucho tiempo se ha credo que la rodanasa heptica desempea la principal funcin en la destoxicacin de cianuro, en particular cuando se proporciona tiosulfato exgeno, pero la rodanasa en el msculo estriado hace una importante contribucin. De hecho, en ausencia de tiosulfato, el msculo estriado elimina ms cianuro que el hgado. Aunque el oxgeno puede no causar dao, parece no servir para un propsito til. Incluso el oxgeno hiperbrico solo no tuvo efecto sobre el envenenamiento por cianuro por ratones. No obstante, el oxgeno disminuy ms y en grandes proporciones la mortalidad cuando se utiliz en combinacin con nitrito y tiosulfato en ratones envenenados con cianuro. Puesto que la rodanasa es insensible al oxgeno, se desconoce el mecanismo de esta potenciacin.

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Envenenamiento por sulfuro de hidrgeno


El sulfuro de hidrgeno tambin se ha establecido como un inhibidor de la citocromooxidasa. Los envenenamientos de seres humanos siempre sobrevienen por exposicin al gas, pero en animales de laboratorio se utilizan experimentalmente sales solubles mediante la va parenteral. En uno u otro caso, los signos de intoxicacin son similares en casi todos los aspectos a los inducidos por cianuro. Sin embargo, el sulfuro tiene mayor tendencia a producir reacciones hsticas locales, como conjuntivitis (ojo gaseoso) y edema pulmonar. El anin hidrosulfuro (HS-) forma un complejo con la metahemoglobina, que se conoce como sulfametahemoglobina, que es anlogo a la cianometahemoglobina. La sulfametahemoglobina es una entidad bien caracterizada. La constante de disociacin para la sulfametahemoglobina es de casi 6 x 10-6 mol/L, en tanto para la cianometahemoglobina es del orden 2 x 10 -8 mol/L. A pesar de la menor afinidad de unin, una metahemoglobinemia inducida por nitrito proporciona proteccin clara y tiene efectos de antdoto contra envenenamiento por sulfuro en animales de laboratorio y algunas vctimas humanas. Ni el tiosulfato ni el oxgeno tienen efectos importantes solos o en combinacin con el nitrito, pero est indicado el oxgeno en presencia de signos de sndrome de dificultad respiratoria del adulto. En condiciones fisiolgicas, el sulfuro reacciona con rapidez a puentes disulfuro hendidos; de este modo, el glutatin oxidado y otros disulfuros simples tienen efectos protectores y quiz de antdoto. El sulfuro in vivo se metaboliza hacia sulfito y sulfato. El sulfuro de hidrgeno puede encontrarse en concentraciones altas en gases naturales y volcnicos, as como en depsitos de petrleo. Los respiraderos hidrotrmicos en ciertas ubicaciones en el piso del ocano liberan de manera continua concentraciones altas, y los gusanos que se encuentran en tubos de respiraderos en las inmediaciones pueden tener concentraciones sanguneas que podran resultar letales para especies de mamferos. Una forma primitiva de hemoglobina en su sangre se une al sulfuro por su habilidad para romper enlaces disulfuro y lo transporta hacia una bacteria simbitica que contiene rganos que lo utilizan como un sustrato productor de energa. El gas de alcantarillas, un sinnimo para el sulfuro de hidrgeno, se refiere a su presencia en todo lugar donde la sustancia orgnica sufre putrefaccin. Se encuentra en las emisiones a partir de plantas de papel industriales en las que se utiliza el proceso de Kraft. La industria del cuero utiliza hidrosulfuro para eliminar el pelo de las pieles antes del curtido, y se han empleado enormes cantidades en instalaciones para la produccin de agua pesada para reactores nucleares. El sulfuro de carbonilo, un derivado de la hidrogenacin del carbn y gasificacin del mismo, se metaboliza in vivo hacia sulfuro de hidr-

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geno, mediante la anhidrasa carbnica. Las intoxicaciones raras en seres humanos semejan a la intoxicacin por sulfuro de hidrgeno salvo por el retraso de la aparicin de los signos (quiz como resultado de la necesidad de metabolismo) y periodos muy lbiles de prdida del conocimiento. BIBLIOGRAFA
Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ (eds): Williams Hematology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 1995.

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Respuestas txicas del sistema inmunitario

La inmunidad consta de una serie de mecanismos delicadamente equilibrados, complejos, multicelulares y fisiolgicos que permiten a un individuo distinguir entre material extrao y "lo propio", as como neutralizar el material extrao o eliminarlo. El sistema inmunitario proporciona el medio para iniciar respuestas rpidas y muy especficas contra muchsimos microorganismos en potencia patgenos; participa en la identificacin de neoplasias y en el rechazo de las mismas (vigilancia inmunitaria). La inmunocompetencia disminuida (inmunosupresin) puede dar por resultado infecciones repetidas, ms graves o prolongadas, as como la aparicin de cncer. El aumento inmunitario puede conducir a enfermedades mediadas por mecanismos inmunitarios, como las respuestas de hipersensibilidad o enfermedad autoinmunitaria.

SISTEMA INMUNITARIO Est compuesto por muchos rganos linfoides y muchas poblaciones celulares con diversas funciones. La mdula sea y el timo apoyan la produccin de linfocitos T y B maduros y clulas mieloides, como macrfagos y polimorfonucleares a partir de precursores no funcionales (clulas madre). La mdula sea es el sitio de origen de la clula madre pluripotencial, una clula que se renueva por s misma, de la cual se derivan todas las otras clulas hematopoyticas. Durante la gestacin, esta clula se encuentra en el saco vitelino embrionario y el hgado fetal, y despus emigra hacia la mdula sea. Dentro de esta ltima, las clulas del sistema inmunitario se "comprometen" desde el punto de vista del desarrollo hacia las lneas linfoide o mieloide. Las clulas de la lnea linfoide posteriormente llegan a convertirse en clulas T o B. Debido a su participacin trascendental en el inicio de las respuestas inmunitarias y la regulacin de las mismas, los precursores de clulas T estn programados para abandonar la mdula sea y emigrar hacia el timo, donde reciben "educacin tmica" para reconocimiento de lo propio y lo extrao.

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Los linfocitos "ingenuos" o maduros (clulas T y B que nunca han tenido estimulacin antignica) se ponen primero en contacto con antgenos exgenos dentro del microambiente muy organizado del bazo y los ganglios linfticos, por lo dems conocidos como los rganos linfoides secundarios. Estos rganos pueden considerarse coladores biolgicos. El bazo sirve como un filtro para la sangre; elimina tanto antgenos extraos como cualesquier clulas muertas circulantes y restos celulares. Los ganglios linfticos forman parte de una red de venas linfticas que filtran antgenos desde el lquido que rodea a los tejidos. Los fenmenos clave que ocurren dentro de los rganos linfoides secundarios son: 1) reconocimiento de antgenos especficos en el contexto del complejo de histocompatibilidad mayor (MHC) clase II, 2) expansin (proliferacin) clonal de clulas especficas para antgeno y 3) diferenciacin de linfocitos estimulados por antgeno hacia clulas efectoras y de memoria. Los tejidos linfoides relacionados con la lmina propia de la piel y las mucosas pueden clasificarse como tejidos linfoides terciarios donde las clulas de memoria y efectoras ejercen funciones inmunitarias e inmunorreguladoras. Aunque en una interpretacin amplia esto incluira en esencia todos los tejidos del organismo, los tejidos linfoides terciarios se relacionan principalmente con las superficies que recubren los intestinos, vas respiratorias y vas genitourinarias, puesto que estos tejidos tienen acceso directo al ambiente externo.

Inmunidad innata Consideraciones generales La inmunidad de mamferos puede clasificarse en dos divisiones funcionales: inmunidad innata, y adquirida (de adaptacin). La inmunidad innata acta como una lnea de defensa contra agentes infecciosos; elimina casi todos los patgenos potenciales antes que ocurra infeccin importante. Se caracteriza por ser inespecfica e incluye barreras fsicas y qumicas tanto dentro como fuera del organismo, as como clulas inmunitarias designadas para respuestas especficas. Al contrario de la inmunidad adquirida, la inmunidad innata no tiene memoria inmunitaria relacionada. Por ende, en un adulto saludable normal, la magnitud de la respuesta inmunitaria a un microorganismo extrao es la misma para una exposicin secundaria o terciaria que para la primaria. En el exterior, la piel proporciona una barrera eficaz, puesto que casi ningn microorganismo puede penetrarla cuando est intacta. Casi todos los agentes infecciosos entran al organismo a travs del aparato respiratorio, intestino, o aparato genitourinario. Las defensas innatas presentes para combatir infeccin por patgenos que entran a travs

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CAPITULO 12

RESPUESTAS DEL SISTEMA INMUNITARIO

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del aparato respiratorio incluyen moco secretado a lo largo de la nasofaringe, presencia de lisozima en casi todas las secreciones, y cilios que recubren la trquea y los bronquios principales. Los reflejos como la tos, los estornudos y el aumento de la temperatura corporal tambin forman parte de la inmunidad innata. El tubo digestivo, mediante cambios intensos del pH (cido) dentro del estmago, y con los muchos microorganismos que viven en los intestinos, hace frente a los patgenos que entran al organismo por dicha va.

Componentes celulares: clulas asesinas naturales, polimorfonucleares, monocitoslmacrfagos


Dos tipos generales de clulas participan en la resistencia del husped inespecfica (innata): clulas asesinas naturales (NK) y fagocitos "profesionales" (cuadro 12-1). Al igual que otras clulas inmunitarias, las asesinas naturales se derivan de las clulas madre de la mdula sea. Todava no est claro cmo progresa la lnea de clulas asesinas naturales; sin embargo, estas ltimas poseen varios marcadores de superficie que se han utilizado para definir a las clulas T, lo que sugiere que la clula asesina natural es un derivado de la clula precursora linfoide. Casi todas las clulas asesinas naturales expresan CD16 (receptor Fe para IgG) en su superficie. Aunque al parecer se derivan del mismo tipo de lnea que las clulas T, las clulas asesinas naturales no expresan CD3 (complejo de protena relacionado con receptor de la clula T) en la superficie celular o una u otra cadena del receptor de clulas (TCR). Las clulas asesinas naturales se localizan principalmente en bazo, sangre y exudados perifonales, aunque en ocasiones tambin se encuentran en tejido de ganglios linfticos. Las clulas asesinas naturales pueden reconocer clulas infectadas por virus y cambios malignos en la superficie de clulas, as como la porcin Fe de IgG sobre una clula blanco cubierta con anticuerpos. Este ltimo reconocimiento se utiliza en la inmunidad mediada por clulas. Con el uso de receptores de superficie, la clula asesina natural se une y sufre reorientacin citoplsmica, de modo que los granulos citolticos (perforinas y protenas enzimticas) se localizan cerca de la clula blanco. Estos grnulos pueden expulsarse despus sobre la superficie de esta ltima clula. El resultado de este proceso es la induccin de apoptosis (fragmentacin del DNA, formacin de vesculas en la membrana y desintegracin celular) de la clula blanco. Las clulas fagocticas incluyen polimorfonucleares (PMN; neutrfilos) y los monocitos/macrfagos (). Los precursores de los monocitos/macrfagos y de los polimorfonucleares se desarrollan a partir de clulas madre pluripotenciales que se han comprometido hacia la lnea mieloide. Se dispone de pruebas de que hay precursores reactivos bipotenciantes para polimorfonucleares y monocitos/macrfagos, y de

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Cuadro 12-1. Caractersticas de clulas inmunitarias seleccionadas

que la diferenciacin hacia unos u otros depende de la interaccin con factores estimulantes de colonias (CSF) especficos, por ejemplo, CSF de macrfagos (M-CSF), de granulocitos (G-CSF), y de granulocitosmacrfagos (GM-CSF), as como interleucina-3 (IL-3), y otros. Dentro de la mdula sea, ambos tipos de clula pasan por varias rondas de replicacin antes de entrar al torrente sanguneo, donde circulan unas 10 horas, y despus entran a los tejidos, donde desempean funciones efectoras durante alrededor de uno a dos das. Los polimorfonucleares tienen la capacidad para pasar a travs de la membrana celular de los vasos sanguneos y, as, representan una lnea de defensa primaria contra agentes infecciosos. Son excelentes clulas fagocticas y pueden eliminar casi todos los microorganismos. Su actividad fagoctica aumenta mucho en presencia de complemento y anticuerpos depositados sobre la superficie del blanco extrao. Tambin tienen importancia en la induccin de una reaccin inflamatoria.

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Los macrfagos son monocitos que tienen diferenciacin terminal. Al salir de la mdula sea, los monocitos circulan dentro del torrente sanguneo alrededor de un da. En ese momento, empiezan a distribuirse hacia diversos tejidos, entre los que destacan el hgado, pulmones, bazo, riones y cerebro, donde pueden diferenciarse hacia monocitos/macrfagos. Dentro de tejidos diferentes, los monocitos/macrfagos tienen propiedades bien determinadas, y varan en la magnitud de receptores de superficie, metabolismo oxidativo y expresin de complejo de histocompatibilidad mayor clase II. Esto probablemente se debe a los factores que se encuentran dentro del microambiente en el cual el monocito se diferencia. Los monocitos/macrfagos hepticos, o clulas de Kupffer, se encargan principalmente de la eliminacin de materia particulada y de microorganismos de la sangre. Expresan cifras altas de complejo de histocompatibilidad mayor clase II, muestran actividad fagoctica, y liberan varios mediadores solubles. De este modo, son las clulas primarias que se encargan de la respuesta de fase aguda. Los monocitos/macrfagos alveolares eliminan materia particulada extraa del espacio alveolar. Se renuevan por s mismos y tienen un lapso de vida prolongados. Estas clulas pueden recolectarse por medio de lavado bronquioalveolar y secretan de manera activa proteasas y enzimas bactericidas, como la lisozima. Los monocitos/macrfagos esplnicos tambin fagocitan material particulado y polisacridos desde la sangre y los tejidos. Empero, al contrario de otros monocitos/macrfagos hsticos, son ms diversos dentro de los tejidos, y su magnitud de expresin de complejo de histocompatibilidad mayor clase II, as como su etapa de diferenciacin parecen depender de dnde se localizan dentro de la estructura esplnica. Los fagocitos mononucleares dentro del sistema nervioso central (SNC) se conocen como microglia y son las clulas de las cuales depende la presentacin de antgeno en enfermedades inmunitarias de dicho sistema. La microglia tiene un tiempo de recambio muy lento; de este modo, el reclutamiento de monocitos hacia reas de inflamacin dentro del sistema nervioso central tambin es lento. Si los polimorfonucleares fueran incapaces de contener una infeccin, a continuacin se reclutan monocitos/macrfagos hacia el sitio de infeccin. Aunque estos ltimos son fagocticos por naturaleza, su actividad bactericida puede aumentar mediante linfocinas producidas por clulas T que reconocen un agente microbiano especfico. Los monocitos/macrfagos son clulas singulares dentro del sistema inmunitario porque desempean funciones en el extremo de la inmunidad tanto innato (como clulas fagocticas), como adquirido (como clulas presentadoras de antgeno). Se adhieren bien a vidrio o plstico, se reclutan hacia sitios de inflamacin por factores quimiotcticos, pueden activarse por citocinas o hacerse asesinos ms eficaces, y producir citocinas, como interleucina-1, interleucina-6 y factor de necrosis

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tumoral (TNF), que actan de una manera paracrina y autocrina. Los monocilos/macrfagos tienen funciones crticas como recolectores en el recambio diario de tejidos senescentes, como ncleos de eritrocitos en maduracin, polimorfonucleares y clulas plasmticas. Factores solubles: protenas de fase aguda y complemento En el momento de infeccin, los monocitos/macrfagos (en particular las clulas de Kupffer) se activan y secretan ciertas citocinas, que son transportadas por el torrente sanguneo hacia sitios distantes. De este modo, la respuesta global a agentes extraos se denomina respuesta de fase aguda y consta de fiebre y desviaciones grandes de los tipos de protenas sricas sintetizadas por los hepatocitos, como amiloides A y P sricos, as como protena C reactiva. Estas protenas aumentan con rapidez hasta concentraciones de hasta 100 veces lo normal, y permanecen altas durante toda la evolucin de la infeccin. Estas protenas pueden unirse a bacterias y facilitar la unin del complemento y la captacin subsiguiente de las bacterias por las clulas fagocticas. Este proceso de recubrimiento con protenas para aumentar la fagocitosis se denomina opsonizacin. El sistema del complemento es una serie de alrededor de 30 protenas sricas cuyas funciones primarias son la modificacin de membranas de agentes infecciosos y la promocin de una reaccin inflamatoria. Los componentes de la cascada del complemento interactan entre s y con otros elementos de los extremos tanto innato como adquirido de la inmunidad. En la activacin del complemento cada componente acta en secuencia sobre otros, de una manera similar a la cascada de la coagulacin de la sangre. Los componentes tempranos de la cascada a menudo son serina proteasas modificadas que activan al sistema pero que tienen especificidad de sustrato limitada. Varios componentes tienen la capacidad para unirse a membranas microbianas y sirven como ligandos para receptores del complemento relacionados con la membrana. Los componentes finales, vinculados desde el punto de vista estructural, tambin son protenas de unin a membrana que pueden invadir a esta ltima y alterar la integridad de la misma (complejo de ataque a membrana). Por ltimo, hay varias protenas del complemento reguladoras diseadas para proteger al husped contra dao inadvertido. Se han identificado dos vas en la cascada del complemento. La va clsica queda comprendida cuando los anticuerpos se unen al microorganismo. Puesto que los anticuerpos especficos definen el blanco, este es un mecanismo mediante el cual el complemento ayuda a los efectores del lado adquirido de la inmunidad. La segunda va, o alternativa, se utiliza para ayudar al extremo innato de la inmunidad. Para esta cascada, no es necesario que el husped tenga contacto previo con el patge-

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no, dado que varias protenas microbianas pueden iniciar solas esta va. Cualquiera que sea el mecanismo de activacin, los resultados son los mismos. El material cubierto con complemento se dirige para eliminacin por medio de interaccin con receptores del complemento sobre la superficie de clulas inmunitarias circulantes.

Inmunidad adquirida (adaptativa) Consideraciones generales Si las defensas primarias contra la infeccin (inmunidad innata) fracasan, se activa el extremo adquirido del sistema inmunitario y produce una respuesta inmunitaria especfica para cada agente infeccioso, lo que por lo general elimina la infeccin. Esta rama de la inmunidad tambin tiene la capacidad para recordar al patgeno, y puede proteger al husped contra infeccin futura por el mismo agente. Por ende, las dos caractersticas clave que distinguen a la inmunidad adquirida son especificidad y memoria. Esto significa que en un adulto saludable normal, la rapidez y la magnitud de la respuesta inmunitaria contra un microorganismo extrao son mayores para una exposicin secundaria que para la primaria. Este es el principio que se explota en la vacunacin. La inmunidad adquirida puede subdividirse en inmunidad mediada por clulas (CMI) e inmunidad humoral. La CMI, en su sentido ms amplio, incluye toda la actividad inmunitaria en la cual los anticuerpos tienen una participacin mnima. La inmunidad humoral depende de manera directa de la produccin de anticuerpos especficos para antgeno por clulas B, y comprende la interaccin coordinada de clulas presentadoras de antgeno, clulas T y clulas B. Ms adelante se presenta una exposicin ms detallada de la inmunidad tanto mediada por clulas como humoral. El reconocimiento de antgenos y la generacin de un anticuerpo que pueda unirse a ellos son esenciales para la aparicin de inmunidad especfica. Un antgeno (a veces denominado inmungeno o alrgeno) se define desde el punto de vista funcional como una sustancia que puede desencadenar la produccin de un anticuerpo especfico que puede unirse de manera especfica a la misma. Los antgenos por lo general (pero no de manera absoluta) son molculas biolgicas que se pueden dividirse y reordenar para la presentacin. Estas pueden ser protenas, carbohidratos (a menudo bacterianos), lpidos, cidos nucleicos o sustancias elaboradas por seres humanos mediante procedimientos de ingeniera, y deben ser extraos (no propios) u ocultos (escondidos, secuestrados). Por lo general, los antgenos tienen alrededor de 10 kDa o ms. Los antgenos ms pequeos se denominan haptenos y deben conjugarse con molculas acarreadoras (antgenos

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ms grandes) para desencadenar una respuesta especfica. Sin embargo, una vez que hay respuesta, el hapteno puede interactuar con el anticuerpo especfico en ausencia del acarreador. Los anticuerpos se producen por clulas y se definen tambin desde el punto de vista funcional por el antgeno con el cual reaccionan (IgM contra eritrocitos de oveja [IgM contra SRBC]). Puesto que el sistema inmunitario genera anticuerpos contra miles de antgenos con los cuales puede, o no, alguna vez entrar en contacto, el anticuerpo general de especificidad desconocida se denomina inmunoglobulina (p. ej., inmunoglobulina srica o IgM srica) hasta que puede definirse por su antgeno especfico (p. ej., IgM contra SRBC). Un mtodo simple para considerar este punto es que un anticuerpo es una inmunoglobulina, pero esta ltima no es por necesidad un anticuerpo. Hay cinco tipos de inmunoglobulinas relacionados desde el punto de vista estructural: IgM, IgG (y subgrupos), IgE, IgD e IgA. Todas las inmunoglobulinas estn conformadas por cadenas pesadas y ligeras, y por regiones constantes y variantes. La regin variable es lo que determina la especificidad del anticuerpo. Adems, la molcula de inmunoglobulina puede dividirse en los fragmentos Fab [o F(ab)',] y Fe (fig. 12-1). Es la regin Fab (de manera especfica, la regin variable) la que interacta con el antgeno, en tanto la Fe media funciones efectoras, como fijacin de complemento (IgM y algunas subclases de IgG) y la unin de fagocitos (por medio de receptores Fe). Los anticuerpos tienen varias funciones en la inmunidad adquirida: 1) opsonizacin (recubrimiento de un patgeno con anticuerpos para aumentar la endocitosis [mediada por el receptor Fe] por clulas fagocticas); 2) inicio de la va clsica de la lisis mediada por complemento; 3) neutralizacin de la infeccin viral por unin a partculas virales y evitacin de ms infeccin, y 4) mejora de la especificidad de efectores de inmunidad mediada por clulas por unin a antgenos especficos en las clulas blanco, que entonces se reconocen y eliminan por clulas efectoras como asesinas naturales o linfocitos citotxicos (CTL). Durante una respuesta inmunitaria, las clulas del sistema inmunitario deben ser capaces de comunicarse para coordinar todas las actividades que ocurren durante el reconocimiento de antgenos extraos y la eliminacin de los mismos. La conexin de todas las clulas del sistema inmunitario entre s, as como con otros tipos de clulas no inmunitarias dentro del organismo, es una vasta red de mediadores solubles: las citocinas. Casi todas las clulas inmunitarias secretan citocinas que pueden tener efectos locales o sistmicos. Aunque parecera que muchas citocinas tienen funciones relacionadas, estas funciones no suelen ser idnticas, y una citocina nica puede tener muchos efectos sobre diversos tipos de clulas. Puesto que las citocinas trabajan para regular de manera estrecha las respuestas inmunitarias, algunas indu-

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cen sntesis de otras citocinas y de otros mediadores inflamatorios, en tanto otras inhiben este proceso. Aunque el nmero real de citocinas (linfocinas, monocinas, quimocinas, y otras) pueden no ser en conjunto tan grande, la complejidad de la red aumenta varias veces por la multitud de acciones biolgicas de cada citocina y la diversidad de las clulas que secretan cada mediador. Componentes celulares: clulas presentadoras de antgeno, y Para desencadenar una respuesta inmunitaria especfica contra un antgeno particular, ese antgeno debe ser captado y procesado por clulas accesorias para presentacin a los linfocitos. Las clulas accesorias que desempean esta funcin se denominan clulas presentadoras de antgeno (APC) e incluyen los macrfagos (), clulas dendrticas foliculares (FDC), clulas dendrticas de Langerhans, y clulas B. Las clulas dendrticas foliculares se encuentran en rganos linfoides secundarios y se unen a complejos de antgeno-anticuerpo, pero no internalizan el antgeno ni lo procesan. En su lugar, la funcin primaria de dichas clulas yace en la persistencia del antgeno dentro de los tejidos linfoides secundarios y la presentacin de antgeno a las clulas B. Se cree que esto es trascendental para la conservacin de la memoria para las clulas y la induccin de clonas de clulas de alta afinidad. Aunque se les considera ms por su habilidad para producir inmunoglobulina, las clulas tambin pueden servir como clulas presentadoras de antgeno, y en concentraciones bajas de antgeno esta clula es tan competente como los monocitos/macrfagos para desempear esta funcin. La clula dendrtica de Langerhans tambin se deriva de la mdula sea, pero su lnea es distinta de la de monocitos/macrfagos. Se encuentra principalmente en la epidermis, epitelio de mucosas y tejidos linfoides. La clula dendrtica de Langerhans puede emigrar hacia el sistema linftico, donde sirve como clula presentadora de antgeno en los ganglios linfticos. Esta clula desempea una funcin primaria en la sensibilizacin de contacto. La interaccin de clulas presentadoras de antgeno y linfocitos es trascendental para que aparezca una respuesta inmunitaria. Con la excepcin de las clulas dendrticas foliculares, las clulas presentadoras de antgeno internalizan el antgeno mediante fagocitosis, pinocitosis o endocitosis mediada por receptor (por medio de receptores de antgeno, Fe o complemento). Despus de la internalizacin, el antgeno se procesa (desnaturalizacin y catabolia intracelulares) por medio de varios compartimientos citoplasmticos, y una pieza del antgeno (fragmentos pptidos de alrededor de 20 aminocidos de longitud) se relaciona fsicamente con el complejo de histocompatibilidad mayor (MHC) clase II. Este complejo de MHC clase II-pptido

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se transporta entonces hacia la superficie de la clula y puede interactuar de una manera especfica con linfocitos. En casi todas las clulas presentadoras de antgeno se expresa un determinante inmungeno sobre la superficie de las mismas en el transcurso de una hora despus de la internalizacin, aunque esto es un poco ms prolongado para las clulas (tres a cuatro horas). Adems de procesamiento y presentacin, es posible que fragmentos del antgeno procesado se expulsen hacia el espacio extracelular. Estos fragmentos de antgeno procesado pueden unirse entonces en el surco pptido de complejo de histocompatibilidad mayor clase II vaco sobre la superficie de otras clulas presentadoras de antgeno para la presentacin de ese fragmento pptido a linfocitos. Los linfocitos no slo tienen la capacidad para servir como clulas presentadoras de antgeno, sino que tambin son las clulas efectoras de la inmunidad humoral; producen diversos isotipos de inmunoglobulina (Ig) con especificidades y afinidades variables. Al igual que otras clulas inmunitarias, la clula se desarrolla en la mdula sea a partir de las clulas madre pluripotenciales, y queda comprometida a la lnea de clulas cuando empieza a reordenar sus genes que codifican para Ig (fig. 12-2). Si, luego de varios intentos, la clula no logra reordenar sus genes que codifican para Ig, muere. Despus de reordenamiento de Ig, estas clulas expresan cadenas pesadas en su citoplasma y se denominan pre-B. La expresin de IgM e IgD de superficie indica una clula madura. Las clulas maduras se encuentran en los ganglios linfticos, bazo y sangre perifrica. En el momento de unin de antgeno a IgG de superficie, la clula madura queda activada, y despus de proliferacin, sufre diferenciacin hacia una clula de memoria o una clula formadora de anticuerpos (AFC, o clula plasmtica), que secreta de manera activa anticuerpos especficos para antgeno. En un momento especificado despus de su compromiso a la lnea de clulas T, las clulas pre-T emigran desde la mdula sea hacia el timo, donde empiezan a reordenar su receptor de clulas (fig. 12-2). Este receptor consta de dos cadenas (a y , y ), y es crtico para el reconocimiento de MHC + pptido sobre clulas presentadoras de antgeno. En este momento, las clulas empiezan a expresar el marcador de superficie CD8. CD8 y CD4 son correceptores expresados por las clulas y participan con la interaccin de las mismas con las clulas presentadoras de antgeno. Las clulas que portan el receptor de clulas / despus pierden expresin de CD8 y proceden hacia la periferia. Las clulas T, con el receptor de clulas / ganan expresin de superficie tanto del receptor de clulas como del CD4 y deben denominarse clulas inmaduras con doble positividad (CD4+/ CD8+). Estas clulas inmaduras pueden sufrir seleccin positiva para eliminar clulas que no pueden interactuar con el complejo de histocompatibilidad mayor. Despus de esta interaccin, aumenta la ex-

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presin de receptor de clulas T. Cualquiera de estas clulas que interactan con MHC + pptido propio se eliminan entonces (seleccin negativa). A continuacin, las clulas con doble positividad sufren otro proceso de seleccin por el cual pierden la expresin de CD4 o CD8 y entonces proceden a la periferia como clulas con positividad nica (CD4+ o CD8+) con expresin alta de receptor de clulas T, Este proceso de seleccin rigurosa produce clulas que reconocen MHC + pptidos extraos, y elimina clulas autorreactivas. Por lo general, las clulas que expresan CD8 median la muerte celular (linfocitos citotxicos) o la actividad supresora (clulas supresoras). Los linfocitos que participan en la hipersensibilidad tarda, o que "auxilian a clulas B" en respuestas humorales (clulas auxiliares; TH1 y TB2) expresan CD4 sobre su superficie. Inmunidad humoral y mediada por clulas La activacin de clulas especficas para antgeno empieza con la interaccin del receptor de clulas con MHC clase II + pptido. Esta interaccin se fortalece con la presencia de correceptores como CD4, LFA-3, CD2, LFA-l y molcula de adherencia intracelular endotelial-1 (ICAM-1), y comprende el intercambio bilateral de informacin, lo que desencadena una cascada de fenmenos bioqumicos que finalmente conduce a la activacin no slo de las clulas sino tambin de las clulas presentadoras de antgeno. Aunque los monocitos/macrfagos o las clulas dendrticas tradicionalmente se consideran las clulas presentadoras de antgeno que participan en respuestas humorales, las clulas tambin pueden desempear esta funcin. De hecho, muchos creen que, en concentraciones bajas de antgenos, la clula sirve como la clula presentadora de antgeno primaria debido a la presencia del receptor de Ig de afinidad alta sobre la superficie de la clula B. Con la activacin, y en presencia de interleucina-1 secretada por la clula presentadora de antgeno, las clulas empiezan a expresar receptores de alta afinidad para el factor del crecimiento de clulas mayor, interleucina-2. Adems, las clulas empiezan a producir interleucina-2, que puede actuar de una manera autocrina (sobre receptores de interleucina-2 en la misma clula T) o de un modo paracrino (receptores de interleucina-2 sobre otras clulas sobre clulas ). medida que las clulas empiezan a sufrir expansin (proliferacin) clonal, secretan muchas linfocinas (citocinas secretadas por linfocitos) que pueden influir sobre: 1) la fuerza de una respuesta inmunitaria, 2) la regulacin descendente de dicha respuesta, 3) el isotipo de anticuerpo secretado por clulas formadoras de anticuerpos, 4) la activacin de clulas comprendidas en la inmunidad mediada por clulas, y 5) la regulacin de actividades de muchas clulas inmunitarias y no

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inmunitarias. El siguiente paso en la generacin de la respuesta humoral es la interaccin de clulas activadas con clulas B. Esta puede ser una interaccin directa de la clula con la (especfica para antgeno), o simplemente comprender la produccin de linfocinas (como interleucina-2, 4 y 6. as como TNF- y ), que conduce a crecimiento de la clula y diferenciacin hacia clulas formadoras de anticuerpos o clulas de memoria. La produccin de IgM especfica para antgeno requiere tres a cinco das luego de la exposicin primaria (inicial) a antgeno. En el momento de la exposicin secundaria a antgeno, las clulas sufren cambio de isotipo, y producen sobre todo anticuerpos IgG, que tienen afinidad ms alta. Adems, un ttulo de anticuerpos sricos ms alto se relaciona con una respuesta de anticuerpos secundaria. La inmunidad mediada por clulas, en su sentido ms amplio, incluye toda la actividad inmunitaria en la cual los anticuerpos desempean una funcin mnima. Con todo, para propsitos de exposicin aqu, la inmunidad mediada por clulas se definir de manera ms especfica como las respuestas mediadas por clulas T, como hipersensibilidad tarda o actividad de linfocitos citotxicos, citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos mediada por clulas asesinas naturales, y respuestas citotxicas de monocitos/macrfagos mediadas por factores solubles. El hecho de si un antgeno desencadenar o no una respuesta principalmente mediada por clulas o humoral (o una combinacin de ambas) depende de muchos factores. Aun as, cabe hacer notar que a menudo hay una interrelacin entre estas dos ramas de la inmunidad adquirida. Las clulas participan en el inicio de respuestas de anticuerpos, y estos ltimos suelen ser un componente esencial en las respuestas mediadas por clulas. Las respuestas de citotoxicidad mediada por clulas pueden ocurrir de muchas maneras: I) reconocimiento (dependiente de complejo de histocompatibilidad mayor clase I) de antgenos especficos (como partculas virales) por linfocitos citotxicos, 2) reconocimiento indirecto (especfico para antgeno) mediante la unin de clulas blanco cubiertas por anticuerpos a clulas asesinas naturales por medio de receptores Fe sobre estas ltimas, y 3) reconocimiento (mediado por receptor) de blancos extraos cubiertos por complemento, por monocitos/macrfagos. Considrense las dos primeras juntas, puesto que sus mecanismos de citotoxicidad son similares.

VALORACIN DE LA INTEGRIDAD INMUNITARIA

Los xenobiticos pueden tener efectos importantes sobre el sistema inmunitario. Aunque los puntos terminales toxicolgicos estndar, como pesos de los rganos, celularidad y enumeracin de las subpo-

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biaciones de clulas, son componentes de importancia en la valoracin de la lesin inmunitaria, con mucho los indicadores ms sensibles de inmunotoxicidad son las pruebas que desafan a las diversas clulas inmunitarias para que muestren una respuesta funcional a estmulos exgenos.

Mtodos para valorar la inmunocompetencia Valoracin general Cualesquier datos inmunitarios deben interpretarse junto con los efectos observados sobre otros rganos blanco. Los estudios toxicolgicos estndar que regularmente se valoran incluyen peso corporal y de rganos seleccionados, observaciones generales de la salud general del animal, qumicas sricas seleccionadas, parmetros hematolgicos, y estado de la mdula sea (habilidad para generar unidades formadoras de colonias especficas). Adems, el estudio citopatolgico de rganos linfoides, como bazo, timo y ganglios linfticos, puede proporcionar informacin acerca de inmunotxicos potenciales. Debido a la naturaleza singular del sistema inmunitario, pueden adoptarse varios mtodos para valorar la inmunotoxicidad y para evaluar los mecanismos de accin de los xenobiticos. Mediante anticuerpos monoclonales (marcados con fluorescencia) contra marcadores de superficie celular (cuadro 12-1) junto con un citmetro de flujo, ahora es posible enumerar con precisin subgrupos de linfocitos. Se dispone de anticuerpos para los marcadores de superficie de clulas Thy-1 (slo de ratn), CD3, CD4 y CD8. Los fluorocromos con coloracin doble permiten colorear las clulas para dos marcadores al mismo tiempo. De esta manera, el nmero de clulas CD4+ y CD8+ puede determinarse al mismo tiempo en una muestra nica de clulas. En el timo, esta coloracin doble tambin ayuda a determinar el nmero de clulas CD4+/CD8+ (con positividad doble) y CD4-/CD8- (con negatividad doble) que residen en dicho rgano. Esto proporciona al investigador informacin acerca de cules subgrupos de clulas especficos estn dirigidos, y si el xenobitico puede afectar la maduracin de las clulas T. Los anticuerpos disponibles contra inmunoglobulina de superficie (Ig) y contra B220 (la CD45 fosfatasa sobre las clulas B) ayudan a determinar los nmeros de clulas B. Los marcadores de superficie pueden revelar alteraciones importantes de las subpoblaciones de linfocitos; en muchas circunstancias, esto es indicativo de alteraciones de la integridad inmunitaria. De hecho, un indicador del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es el cambio observado en el nmero de clulas CD4+.

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Valoracin funcional Inmunidad innata. Como se describi, este tipo de inmunidad abarca todas las respuestas que no requieren exposicin previa a un antgeno, y que son inespecficas. Estas respuestas incluyen reconocimiento de clulas tumorales por clulas asesinas naturales, fagocitosis de patgenos por monocitos/macrfagos, y la actividad ltica de la cascada del complemento. Inmunidad adquirida: humoral . La valoracin de clulas formadoras de placa o de anticuerpos (PFC o AFC) es un indicador sensible de la integridad inmunitaria, por varias razones. Es una prueba de la habilidad del husped para montar una respuesta de anticuerpos a un antgeno especfico. Esta respuesta exige la interaccin coordinada de varias clulas inmunitarias diferentes: macrfagos, clulas y clulas B. Por ende, un efecto sobre cualesquiera de estas clulas (p. ej., procesamiento de antgenos y presentacin de los mismos, produccin de citocina, proliferacin o diferenciacin) puede tener profundo impacto sobre la capacidad de las clulas para producir anticuerpos especficos para antgeno. La valoracin de clulas formadoras de placa puede evaluarse in vivo con suero de sangre perifrica de ratones inmunizados, y una valoracin inmunosorbente ligada a enzimas (ELISA). Aunque la respuesta ptima se retrasa uno a dos das (en comparacin con la valoracin de clulas formadoras de placa), esta valoracin toma en cuenta anticuerpos especficos para antgeno secretados por clulas en el bazo, as como clulas que residen en la mdula sea. Las ventajas de la ELISA sobre la valoracin de clulas formadoras de placa yacen en la habilidad para efectuar anlisis in vivo y para alcanzar un mayor grado de flexibilidad, puesto que las muestras de suero pueden almacenarse congeladas para anlisis en una fecha posterior. Una valoracin final mide la habilidad de las clulas para sufrir blastognesis y proliferacin, pasos crticos en la generacin de una respuesta de anticuerpos. Esos estudios por lo general se efectan junto con respuestas proliferativas de clulas T. Inmunidad adquirida: mediadas por clulas. Aunque se utilizan muchas valoraciones para evaluar la inmunidad mediada por clulas, se usan de manera sistemtica tres pruebas primarias: la valoracin de linfocitos citotxicos (CTL), la respuesta de hipersensibilidad tarda (DHR), y las respuestas proliferativas de clulas a antgenos (anti-CD3 + interleucina-2), mitgenos (PHA y Con A), y antgenos de clulas algenas (respuestas de iinfocitos mixtas [MLR]). La valoracin de linfocitos citotxicos mide la habilidad in vitro de las clulas esplnicas para reconocer clulas blanco algenas al

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valorar la capacidad de los linfocitos citotxicos para proliferar, y despus lisar las clulas blanco. La respuesta de hipersensibilidad tarda valora la habilidad de las clulas de memoria para reconocer antgeno extrao, proliferar y emigrar hacia el sitio del antgeno, as como para secretar citocinas que dan por resultado el flujo hacia adentro, de otras clulas inflamatorias. Al igual que la respuesta de clulas formadoras de placa, esta valoracin se efecta por completo in vivo. Las clulas tienen una funcin central en la inmunidad mediada por clulas, y la habilidad de las clulas para sufrir blastognesis y proliferacin es indispensable para esta funcin. Hay varios mecanismos para valorar la capacidad proliferativa. La respuesta de linfocitos mixta mide la habilidad de las clulas para reconocer complejo de histocompatibilidad mayor clase I extrao sobre esplenocitos de un ratn incompatible para complejo de histocompatibilidad mayor (clulas algenas) y sufrir proliferacin. La proliferacin general de clulas puede valorarse de una manera similar a la descrita para las B. Estos estudios por lo general se efectan junto con respuestas proliferativas de clulas B, descritas antes. Valoraciones de resistencia del husped. Representan un mtodo para evaluar el modo en que la exposicin a xenobiticos influye sobre la habilidad del husped para manejar infeccin por diversos patgenos. En estudios de resistencia del husped tambin es importante considerar lo que sigue: I) cepa, va de administracin y magnitud de la exposicin al patgeno; 2) cepa, edad y sexo del husped; 3) estado fisiolgico del husped y el microorganismo, y 4) el tiempo de exposicin al patgeno (antes, durante o despus de exposicin a xenobitico). Tpicamente se utilizan tres magnitudes de exposicin al patgeno (que se aproximan a la LD20, LD50 y LD80) para cada concentracin de xenobitico para detectar tanto aumentos como decrementos de la resistencia. Los anlisis de punto terminal son letalidad (para bacterias y virus patgenos), cambios de la carga tumoral y parasitemia aumentada o disminuida.

Mtodo de nivel
Un mtodo de nivel puede utilizarse para valorar inmunotoxicidad. El nivel I proporciona valoracin de toxicidad general (inmunopatologa, hematologa y pesos de cuerpos y rganos), as como valoraciones funcionales de lnea terminal (respuestas proliferativas, valoracin de clulas formadoras de placa, y valoracin de clulas asesinas naturales). Se dise para detectar compuestos inmunotxicos potenciales a concentraciones que no producen toxicidad manifiesta. El nivel II se dise para definir ms un efecto inmunotxico, e incluye pruebas para inmunidad mediada por clulas (linfocitos citotxicos y respuesta

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de hiperscnsibilidad tarda), respuestas de anticuerpos secundarias, enumeracin de poblaciones de linfocitos, y modelos de resistencia del husped. Seleccin de modelos animales Los ratones han sido el mejor animal para estudiar los efectos de los xenobiticos sobre el sistema inmunitario: 1) porque hay un vasto banco de datos disponible acerca del sistema inmunitario del ratn, 2) la manutencin de los ratones es ms econmica que la de animales muy grandes, y 3) se dispone de una variedad ms amplia de reactivos (citocinas, anticuerpos y otros) para el ratn. Con la excepcin de algunos estudios funcionales, la rata proporciona un modelo casi igual al ratn para valorar la inmunocompetencia. Adems, otros animales de experimentacin (entre ellos pollos, cobayos y peces) se estn usando para valorar la inmunotoxicidad de los xenobiticos, y muchos reactivos que estn disponibles para estudiar el sistema inmunitario humano tambin pueden usarse en monos Rhesus y cynomolgus. Por ltimo, hay modelos promisorios para valorar los mecanismos de la inmunosupresin inducida por xenobiticos, que incluyen ratones y ratas desnudos (atmicos), ratones transgnicos, y ratones con inmunodeficiencia combinada grave, que pueden injertarse con clulas inmunitarias humanas. Valoracin de mecanismos de accin Una cualidad singular del sistema inmunitario es la capacidad de las clulas inmunitarias para funcionar in vitro. Esto tiene importancia particular en la investigacin de los mecanismos de accin de xenobiticos. Los compuestos inmunotxicos que actan de manera indirecta no tienen efecto sobre una respuesta inmunitaria generada in vitro. Los compuestos que requieren metabolismo hacia metabolitos reactivos tampoco tendrn efecto sobre respuestas inmunitarias generadas in vitro despus de exposicin in vitro. Sin embargo, este requisito metablico puede imitarse in vitro por medio de incubacin de la sustancia qumica con una preparacin microsmica S9 antes de exposicin in vitro de esplenocitos. El compuesto activado desde el punto de vista metablico puede ser capaz entonces de suprimir respuestas inmunitarias generadas in vitro. Se dispone de muchos mtodos para valorar los mecanismos de accin celulares y moleculares. Los efectos inducidos por xenobiticos sobre tipos de clulas especficas de la respuesta de anticuerpos pueden determinarse con antgenos que requieren varios tipos de clulas para la produccin de anticuerpos especficos para antgeno. Adems, los esplenocitos pueden separarse en las diversas poblaciones de c-

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lulas, como clulas adherentes (principalmente macrfagos) y no adherentes (clulas y B). que pueden quedar expuestas de manera individual y despus reconstituirse en cultivo de clulas para proporcionar una respuesta inmunitaria generada in vitro igual a la de clulas no separadas. Este anlisis de separacin/reconstitucin es un excelente mtodo para determinar blancos celulares especficos de accin de xenobiticos. Adems, los sobrenadantes provenientes de respuestas de anticuerpos generadas in vitro pueden transferirse entre s mismos en un esfuerzo por valorar la accin de xenobiticos sobre factores solubles, como las citocinas, y es posible utilizar valoracin inmunosorbente ligada a enzimas y reaccin en cadena de polimerasa cuantitativa para cuantificar la produccin de citocinas y la transcripcin de genes de citocinas in vitro, respectivamente, en respuesta a diversos estmulos. INMUNORREGULACION POR XENOBIOTICOS Inmunosupresin Hidrocarburos aromticos halogenados Pocas clases de xenobiticos se han estudiado de manera extensa en lo que se refiere a inmunotoxicidad, como los hidrocarburos aromticos halogenados (HAH), que incluyen bifeniles policlorados, bifeniles polibromados, dibenzofuranos policlorados, dibenzodioxinas policioradas y 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina (TCDD, o dioxina). Se han acumulado pruebas sustanciales que demuestran que el sistema inmunitario es un blanco de toxicidad para estas sustancias qumicas; estas pruebas incluyen atrofia del timo, pancitopenia, caquexia, inmunosupresin y promocin tumoral. Tambin hay pruebas epidemiolgicas que sugieren que la inmunotoxicidad por hidrocarburos aromticos halogenados tambin puede ocurrir en seres humanos; empero, la inmunosupresin grave no se ha relacionado de manera concluyente con alteraciones especficas de la funcin inmunitaria de seres humanos. Muchos de los efectos bioqumicos y txicos de los hidrocarburos aromticos halogenados parecen estar mediados por unin de dichos compuestos a un complejo de heterodimrico intracelular entre el receptor de hidrocarburo aril (Ah-R) y el transportador nuclear de receptor aromtico (ARNT). El complejo de Ah-R-ARNT se transloca hacia el ncleo, se une a elementos con capacidad de respuesta a dioxina, y dirige la activacin transcripcional (p. ej., CYP1A1, PAI-2, fos/jun) y la estabilizacin de mRNA (p. ej., TGF-, IL-1). En ratones, se ha documentado la variacin allica en el locus Ah, y puede explicar finalmente las diferencias controvertidas de las respuestas

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txicas que se observan entre especies de animales e incluso entre tejidos individuales dentro de la misma especie. Dibenzodioxinas policloradas (PCDD). Casi todas las investigaciones acerca del potencial inmunotxico y de los mecanismos de accin de los hidrocarburos aromticos halogenados se han enfocado en la 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina, principalmente porque esta sustancia qumica es el ms potente de los hidrocarburos aromticos halogenados, con unin al receptor de hidrocarburo aril con la afinidad ms alta. Se ha demostrado que los efectos de la 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina sobre la funcin inmunitaria figuran entre los indicadores ms tempranos y sensibles de toxicidad inducida por dicha sustancia. Al igual que con otros hidrocarburos aromticos halogenados, la exposicin a 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina da por resultado atrofia linfoide grave. La inmunidad mediada por clulas es sensible a los efectos txicos de la 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina. Muchos investigadores han demostrado que el desarrollo y la actividad de linfocitos citotxicos estn muy disminuidos despus de exposicin a 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina, efecto que parece depender de la edad. La exposicin a 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina tambin culmina en decrementos de las respuestas proliferativas ocasionadas por PHA y por Con A, respuesta de hipersensibilidad tarda y respuestas de injerto contra husped (GVH). Tambin se han observado respuestas proliferativas aumentadas en ratones jvenes. La informacin presentada hasta ahora indica un efecto de la 2,3,7,8tetraclorodibenzo-p-dioxina sobre el desarrollo/maduracin de linfocitos sea en la mdula sea o en el timo, o despus de exposicin a antgenos. La exposicin a 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina suprime la celularidad de la mdula sea y la proliferacin de clulas madre en roedores recin nacidos expuestos in tero, y altera el microambiente en el cual se desarrollan los linfocitos. En modelos de resistencia del husped, se ha demostrado que la exposicin a 2,3,7,8tetraclorodibenzo-p-dioxina aumenta la susceptibilidad a varios modelos bacterianos, virales y tumorales. Hay pocas dudas de que la 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina y las dibenzodioxinas policloradas relacionadas son inmunotxicas, particularmente en ratones. Con todo, ha resultado difcil la extrapolacin hacia exposicin en seres humanos. Hay pocas circunstancias en las cuales la exposicin accidental de seres humanos a 2,3,7,8tetraclorodibenzo-p-dioxina y congneres relacionados han proporcionado la ocasin para estudiar respuestas inmunitarias humanas relacionadas con exposicin. En nios expuestos a CPDD en Seveso, Italia (1976), casi 50% del grupo de estudio expuesto mostr cloracn (un dato caracterstico de la exposicin de seres humanos a diben-

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zodioxinas policloradas) tres aos despus del accidente. Los parmetros inmunitarios que se midieron en esa poca no estuvieron afectados. Dibenzofuranos policlorados (PCDF). Al igual que las dibenzodioxinas policloradas, los dibenzofuranos policlorados no se producen en el comercio pero son contaminantes ambientales verdaderos relacionados con la produccin de cidos clorofenoxi, pentaclorofenol y otras mezclas de bifeniles policlorados. Aunque se necesitan concentraciones ms altas para alcanzar efectos observables, el perfil inmunotxico de los dibenzofuranos policlorados es similar al descrito para la 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina. Dos importantes estudios de casos de inmunotoxicidad en seres humanos se efectuaron en poblaciones con exposicin accidental a hidrocarburos aromticos halogenados. Hay pruebas de que los dibenzofuranos policlorados fueron los contribuidores primarios a los efectos txicos observados. Ms de 1 850 habitantes de Japn (en 1968), y ms de 2 000 de Taiwan (en 1979) quedaron afectados por aceite de arroz comercial contaminado con hidrocarburos aromticos halogenados. Estudios subsiguientes acerca del estado inmunitario revelaron un decremento de las clulas circulantes totales, respuesta de hipersensibilidad tarda disminuida, y aumento de las respuestas inmunoproliferativas al PHA y a mitgeno de hierba carmn (grana). Adems, muchas de las personas expuestas sufrieron infecciones respiratorias recurrentes, lo que sugiere que los mecanismos de resistencia del husped haban quedado alterados.

Hidrocarburos aromticos policdicos (PAH) Constituyen una clase omnipresente de contaminantes ambientales. Entran al ambiente por medio de muchas vas, entre ellas quemar combustibles fsiles e incendios forestales. Adems de ser carcingenos y mutgenos, se ha encontrado que los hidrocarburos aromticos policclicos son potentes inmunosupresores. Se han documentado efectos sobre la inmunidad humoral, inmunidad mediada por clulas y sobre la resistencia del husped. Los hidrocarburos aromticos policclicos estudiados de manera ms extensa son el 7,12-dimetilbenz[a]antraceno (DMBA) y benzo[a]pireno (BaP).

Metales En general, a concentraciones altas, los metales regularmente ejercen efectos inmunosupresores; aun as, a concentraciones ms bajas suele observarse inmunoaumento.

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Plomo. Con mucho, el dato ms constante en estudios en los que se valoran los efectos de los metales sobre las respuestas inmunitarias, es el aumento de la susceptibilidad a microorganismos. Para el plomo (Pb), se ha observado resistencia disminuida a las bacterias patgenas Salmonella typhimurium, Escherichia coli y Listeria monocitogenes. Tambin se ha informado aumento de la susceptibilidad a exposicin a virus. Asimismo, se ha demostrado supresin de la inmunidad tumoral. Arsnico. La literatura respecto a inmunorregulacin inducida por arsnico (As) est llena de incongruencias debido a disimilitudes de la especiacin de arsnico (que tiene un papel importante en la toxicidad por arsnico), va de administracin, concentraciones usadas, y diversas especies y cepas de animales utilizados. Al igual que con otros metales, la exposicin a concentraciones bajas de arsnico a menudo da pie a respuestas inmunitarias aumentadas, en tanto la exposicin a cifras ms altas da por resultado inmunosupresin. Se demostr que la exposicin de ratones a arsenita de sodio (NaAsO2) en el agua para beber, o por va subcutnea, disminuye la resistencia a virus patgenos. La exposicin a arsenicales ofrece cierto grado de proteccin contra la incidencia de neoplasias, aunque los tumores que aparecieron crecieron a una tasa mucho ms rpida. En esas investigaciones no se observaron cambios de la inmunidad mediada por clulas. Adems de estas alteraciones inmunitarias holsticas, se ha demostrado que la exposicin a arsnico inhibe tanto la respuesta de clulas formadoras de placa en modelos animales, como la proliferacin de linfocitos en sangre perifrica en seres humanos. Mercurio (Hg). Se ha demostrado que el mercurio tanto orgnico como inorgnico disminuye las respuestas inmunitarias. De manera especfica, la exposicin a mercurio suprime la respuesta de clulas formadoras de placa y aumenta la susceptibilidad al virus de la encefalomiocarditis (EMC) adems de disminuir la activacin policlonal de linfocitos por mitgenos de clulas T. Tambin se ha informado que el mercurio puede activar a las clulas B y aumentar la anafilaxis al mejorar la produccin de IgE. El inters reciente por el mercurio se ha enfocado en la habilidad de este metal para inducir hipersensibilidad tipo III. Cadmio (Cd). Al igual que otros metales, el cadmio incrementa la susceptibilidad a bacterias y virus patgenos, aunque se ha informado aumento de la resistencia a virus tumorales y de la encefalomiocarditis. Tambin se ha demostrado que la exposicin a cadmio regula las respuestas proliferativas linfocticas a mitgenos y clulas algenas.

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Otros metales. Los compuestos de organotn se utilizan principalmente como estabilizadores de calor y catalticos (compuestos dialquiltn) o como biocidas (organotines trisustituidos). Al igual que con el xido de tributiltn (TBTO), la accin ms sobresaliente de los dibutiltines es la induccin de atrofia tnica profunda pero reversible. Adems, se observa una prdida preferencial de clulas Cd4+ en la sangre perifrica. Tambin se ha observado que los dialquilorganotines disminuyen la resistencia a Listeria monocytogenes y suprimen las respuestas de hipersensibilidad tarda y el rechazo de aloinjerto. Tambin se observaron supresin de la respuesta de clulas formadoras de placa a eritrocitos de oveja, e inhibicin de respuestas de mitgeno a clulas T, en tanto no ocurri efecto sobre la mitognesis de clulas B o la respuesta de clulas formadoras de placa a lipopolisacridos. Como sucede con los organotines trisustituidos y los hidrocarburos aromticos halogenados, el sistema inmunitario en desarrollo parece ms sensible a los efectos de estos compuestos que el de adultos. El berilio se conoce principalmente por su capacidad para producir neumopata, una inflamacin granulomatosa crnica de los pulmones que suele observarse en personas con contacto ocupacional o exposicin ambiental a compuestos de berilio. Este metal produce una hipersensibilidad mediada por clulas T. Los compuestos de platino se han utilizado en la quimioterapia del cncer y se ha demostrado que suprimen la quimiotaxis de monocitos/ macrfagos, para inhibir la inmunidad humoral y la linfoproliferacin, y para inducir respuestas de hipersensibilidad. Las sales de oro, que se utilizan con fines teraputicos en enfermedad reumtica, pueden causar hipersensibilidad por complejos inmunitarios y aumentar reacciones alrgicas. En tanto se ha informado que el nquel aumenta la anafilaxis, tambin inhibe la inmunidad humoral y la actividad de clulas asesinas naturales y altera la resistencia al desafo patgeno. El cromo en dosis bajas aumenta la capacidad fagoctica y las respuestas de clulas formadoras de placa, pero parece suprimir estas respuestas a concentraciones ms altas. Se ha demostrado que el cobalto, un componente de la vitamina B12, que suprime la quimiotaxis de polimorfonucleares y la resistencia del husped a infeccin estreptoccica, e inhibe la respuesta de clulas formadoras de placa. Plaguicidas Incluyen todos los xenobiticos cuyo propsito especfico es matar a otra forma de vida, por lo general insectos o roedores pequeos. Aunque cada vez hay ms pruebas de que ciertos plaguicidas pueden producir alteraciones de la funcin inmunitaria en modelos animales, los estudios despus de exposicin de seres humanos son limitados, y no revelan resultados concluyentes.

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Organofosfatos. La exposicin ocupacional a organofosfatos se ha enlazado con decremento de la quimiotaxis de polimorfonucleares y aumento de la infeccin de la parte alta de las vas respiratorias. En general, se sabe relativamente poco acerca de los efectos inmunotxicos de los organofosfatos sobre el sistema inmunitario. Los estudiados de manera ms extensa son: malatin, paratin y metilparatin. El paratin ha atrado ms atencin que el malatin quiz porque genera toxicidad ms aguda. Este plaguicida suprime la inmunidad tanto humoral como mediada por clulas. Despus de exposicin a metilparatin, se han informado decremento de los centros germinales luego de exposicin a antgeno, atrofia del timo y supresin de las respuestas de hipersensibilidad tarda. Organoclorados. Incluyen sustancias qumicas como clordano, diclorodifeniltricloroetano (DDT), mirex, pentaclorofenol, aldrina, dieldrina y hexaclorobenceno. La respuesta inmunitaria humoral a antgenos tanto dependientes de las clulas como independientes de estas ltimas queda suprimida luego de exposicin a dieldrina, y las funciones de macrfagos de animales expuestos a dieldrina estn deprimidas. Pruebas preliminares sugieren que la exposicin prenatal a clordano inhibe el desarrollo de progenitores mieloides en la mdula sea, pero no se ha determinado una relacin entre causa y efecto entre esto y dficit de macrfagos. En contraste con las observaciones en ratones expuestos in tero, la exposicin de ratones adultos a clordano no origina cualesquier cambios de varios parmetros inmunitarios, incluso la respuesta de clulas formadoras de placa a eritrocitos de oveja, respuestas de linfocitos mixtas, respuesta de hipersensibilidad tarda o linfoproliferacin mitgena. El DDT es uno de los plaguicidas ms antiguos en uso, y uno de los primeros que se estudiaron respecto a su potencial inmunotxico. Tanto ratas como cobayos alimentados con DDT no mostraron alteraciones de anticuerpos antitoxina. Sin embargo, estos animales tienen una reaccin anafilctica suprimida como resultado de nmeros disminuidos de clulas cebadas. Adems, la exposicin a DDT origin decremento de los centros germinales inducidos por antgeno, atrofia del timo e inmunidad mediada por clulas suprimida. En tanto casi todos los estudios acerca de DDT se han enfocado en la inmunidad humoral, los efectos de dicho compuesto sobre la inmunidad mediada por clulas, la resistencia del husped y en particular la funcin de macrfagos permanecen relativamente inexplorados. Organotines. Los organotines trisustituidos, como TBTO, se utilizan ampliamente como biocidas y se ha reconocido que producen algunos efectos inmunotxicos. La accin ms sobresaliente del TBTO

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es la induccin de atrofia tmica profunda pero reversible. Adems, el sistema inmunitario en desarrollo parece ms sensible a los efectos del TBTO que el de animales adultos. Se ha demostrado en estudios un decremento de la celularidad en el bazo, mdula sea y timo. El decremento de la celularidad esplnica se relacion con una prdida concomitante de linfocitos T. Carbamatos. Los insecticidas de carbamato, como el carbaril y el aldicarb, se han estudiado con frecuencia como inmunotxicos. La exposicin a carbaril suscit supresin aguda y a veces prolongada de centros germinales, poblacin de anticuerpos y fagocitosis de granulocitos. Empero, en otros estudios no se ha encontrado indicacin de inmunotoxicidad salvo en concentraciones casi letales. Dado el nmero de informes contradictorios, hay pruebas suficientes en seres humanos o modelos animales para indicar que los plaguicidas de carbamato plantean un importante riesgo para la poblacin humana.

Sustancias inhaladas
Las defensas pulmonares contra gases y materia particulada inhalados dependen de mecanismos tanto fsicos como inmunitarios. Los mecanismos inmunitarios comprenden principalmente las interacciones complejas entre polimorfonucleares y monocitos/macrfagos alveolares, y sus habilidades para fagocitar material extrao y producir citocinas, que no slo actan como mediadores inflamatorios locales, sino tambin sirven para atraer a otras clulas hacia las vas respiratorias. Uretano (etilcarbamato). Se utiliz ampliamente como un anestsico veterinario hasta que se defini su potencial carcingeno en 1948. La exposicin a uretano produce mielotoxicidad grave, lo que suscita supresin de la actividad de clulas asesinas naturales y respuestas de anticuerpos a eritrocitos de oveja. Adems, la exposicin a uretano conduce a incremento de la frecuencia de adenomas pulmonares espontneos en cepas de ratones susceptibles, as como alteracin de la resistencia a clulas de melanoma 16F10 y crecimiento de neoplasias metastsicas en los pulmones. Humo de tabaco. El humo de cigarrillos ha quedado comprendido en enfermedad respiratoria aguda y enfermedad pulmonar obstructiva crnica, pero el efecto de la exposicin a humo de cigarrillos convencional ha dado resultados ambiguos en seres humanos y en modelos animales. En seres humanos fumadores hay incremento de tres a cinco veces del nmero de monocitos/macrfagos alveolares, en comparacin con no fumadores. Adems de sus nmeros aumentados, los

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macrfagos parecen encontrarse en un estado activado, segn queda de manifiesto por un incremento de inclusiones citoplsmicas, aumento de las concentraciones de enzimas, alteraciones de la morfologa de superficie e incremento de la produccin de radicales de oxgeno. Aun as, a pesar de su estado activado aparente, estos monocitos/ macrfagos parecen tener actividad fagoctica y bactericida disminuida. Aunque el sitio primario de exposicin del sistema inmunitario al humo de cigarrillos son los pulmones, se ha informado decremento de las concentraciones sricas de inmunoglobulina y de la actividad de clulas asesinas naturales. La leucocitosis dependiente de la concentracin (nmeros aumentados de clulas T y B) se halla bien definida en fumadores en comparacin con no fumadores. Con todo, la cuestin de si hay un vnculo entre tabaquismo y la funcin de linfocitos es debatible. En muchos estudios inmunitarios en animales expuestos a humo de cigarrillos se ha demostrado supresin de las respuestas de anticuerpos, capacidad linfoproliferativa bifsica (aumentada, despus suprimida con la exposicin continua), e incremento de la susceptibilidad al virus del sarcoma murino y al de la influenza. Los estudios en animales no permiten replicar con exactitud las condiciones de exposicin en seres humanos, debido a la va de exposicin y a los cambios qumicos rpidos que ocurren en los componentes del humo de tabaco en el momento de su generacin. Asbestos. Se cree que en individuos que experimentan asbestosis hay alteraciones de la inmunidad tanto humoral como mediada por clulas. Se ha informado que el decremento de la respuesta de hipersensibilidad tarda, y la circulacin perifrica de menos clulas T, as como respuestas proliferativas disminuidas de estas ltimas, se relacionan con asbestosis. Tambin se han observado autoanticuerpos y aumento de las concentraciones sricas de inmunoglobulina. Dentro de los pulmones, la actividad de monocitos/macrfagos alveolares ha quedado comprendida como importante en cambios de la inmunocompetencia inducidos por asbestos. Irritantes pulmonares. Las sustancias qumicas, como formaldehido, slice y etilendiamina, se han clasificado como irritantes pulmonares y pueden producir reacciones parecidas a las de hipersensibilidad. Los macrfagos provenientes de ratones expuestos a vapor de formaldehido muestran aumento de la sntesis de hidroperxido. Esto puede contribuir a incremento de la actividad bactericida y dao potencial de tejidos locales. Aunque por lo general se piensa en ellos por su potencial para inducir silicosis en los pulmones (un trastorno similar a la asbestosis), tambin se han documentado efectos inmunorreguladores del slice.

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Gases oxidantes. Cada vez est ms claro que la exposicin a gases oxidantes, como ozono (O3), dixido de azufre (SO2), dixido de nitrgeno (NO2), o fosgeno, altera las respuestas inmunitarias pulmonares y puede incrementar la susceptibilidad del husped a infecciones bacterianas. Los investigadores han observado infiltracin tanto de polimorfonucleares como de monocitos/macrfagos, lo que da por resultado liberacin de componentes enzimticos celulares y radicales libres que contribuyen a inflamacin, edema y cambios vasculares pulmonares. La exposicin a gases oxidantes tambin puede aumentar las reacciones alrgicas pulmonares. Esto suele ser un resultado de incremento de la permeabilidad pulmonar (que da pie a mayor dispersin del antgeno) y del flujo hacia adentro aumentado de clulas productoras de IgE especfica para antgeno en los pulmones. Adems de alterar las funciones de monocitos/macrfagos, los gases oxidantes pueden producir un desequilibrio de las poblaciones de clulas THl y TH2. Solventes orgnicos y sustancias qumicas relacionadas Hay pruebas limitadas pero sustantivas de que la exposicin a solventes orgnicos y sus compuestos relacionados puede producir inmunosupresin. Con mucho, los efectos inmunotxicos mejor caracterizados son los producidos por el benceno. En modelos animales, el benceno induce anemia, linfocitopenia y mdula sea hipoplsica. La exposicin a benceno (por va oral e inhalado) altera los parmetros inmunitarios tanto humorales como mediados por clulas, entre ellos la supresin de la respuesta de anticuerpos contra eritrocitos de oveja, decremento de respuestas linfoproliferativas de clulas y (mitgenos y aloantgenos), e inhibicin de la actividad de linfocitos citotxicos. La exposicin a benceno tambin parece incrementar la produccin tanto de interleucina-1 como de factor de necrosis tumoral-, e inhibir la produccin de interleucina2. Con estos efectos notorios sobre las respuestas inmunitarias, no sorprende que los animales expuestos a benceno muestren decremento de la resistencia a diversos patgenos. El nitrobenceno, un oxidante que se utiliza en la sntesis de compuestos anilina y benceno, tambin produce efectos inmunotxicos sobre los eritrocitos de sangre perifrica y la mdula sea. Tambin se ha observado actividad inmunorreguladora para el tolueno, aunque la mayor parte de los efectos ocurre a concentraciones muy altas. En comparacin con el benceno, el tolueno tiene efecto pequeo o nulo sobre la inmunocompetencia. De cualquier modo, cabe hacer notar que la exposicin a tolueno atena con eficacia los efectos inmunotxicos del benceno (quiz debido a competencia por enzimas metablicas).

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En contraste con el tolueno original, los nitrotoluenos monosustituidos (paranitrotolueno y metanitrotolueno) suprimen de manera importante la respuesta de anticuerpos a eritrocitos de oveja, disminuyen el nmero de clulas T esplnicas CD4+ e inhiben la respuesta de hipersensibilidad tarda a hemocianina de lapa Fissurella. Inmunosupresores. Originalmente creado como antineoplsico, la ciclofosfamida (Cytoxan, CYP) es el prototipo de una clase de frmacos conocidos como alquilantes. En el momento de la entrada a la clula, el medicamento inactivo se divide hacia mostaza fosforamida, un potente alquilante del DNA que da pie a bloqueo de la replicacin celular. En clnica, la ciclofosfamida ha encontrado uso en la disminucin de los sntomas de enfermedad autoinmunitaria y en el tratamiento previo de receptores de trasplante de mdula sea. Experimentalmente, este frmaco suele utilizarse como un control inmunosupresor positivo en estudios de inmunotoxicologa porque puede suprimir las respuestas inmunitarias tanto humoral como mediada por clulas, quiz debido a produccin y expresin de superficie disminuidas de inmunoglobulinas. Las actividades de inmunidad mediada por clulas que quedan suprimidas incluyen la respuesta de hipersensibilidad tarda, linfocitos T citotxicos, enfermedad de injerto contra husped y las respuestas de linfocitos mixtas. La accin inmunosupresora de los corticosteroides se ha conocido durante aos. Despus de unirse a un receptor intracelular, estos compuestos producen disminucin profunda de las clulas linfoides en modelos de roedores. En primates no humanos y en seres humanos, se observa linfopenia relacionada con disminucin de monocitos y eosinfilos, y polimorfonucleares aumentados. Los corticosteroides inducen apoptosis, y las clulas T son en particular sensibles. La azatioprina (AZA), uno de los frmacos antimetabolito, es un anlogo de purina que es ms potente que el prototipo, la 6-mercaptopurina, como un inhibidor de la replicacin celular. La inmunosupresin tal vez ocurre debido a la habilidad del frmaco para inhibir la biosntesis de purina. Ha encontrado uso difundido en la inhibicin del rechazo de aloinjerto, aunque es relativamente ineficaz para atenuar reacciones de rechazo agudo. Tambin pueden actuar como antiinflamatorio y disminuir el nmero de polimorfonucleares y monocitos. El uso clnico del frmaco queda limitado por supresin de la mdula sea y leucopenia. La azatioprina inhibe la inmunidad humoral, pero aparecen respuestas secundarias (IgG) ms sensibles que las primarias (IgM). El tratamiento con azatioprina tambin puede reducir una amplia gama de reactividades de inmunidad mediada por clulas, entre ellas respuesta de hipersensibilidad tarda, respuestas de linfocitos mixtas y enfermedad de injerto contra husped. Aunque las funciones de las clulas T son los blancos primarios para este frma-

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co, tambin se ha informado inhibicin de la funcin asesina natural y de las actividades de monocitos/macrfagos. La ciclosporina (Cyclosporin A, CsA; Sandimmune) es un undecapptido cclico que se asla a partir de hongos que se encuentran en el suelo. Importante para su uso como inmunosupresor es la carencia relativa de toxicidad secundaria (p. ej., mielotoxicidad) a concentraciones teraputicas. Sin embargo, la hepatotoxicidad y la nefrotoxicidad son efectos secundarios limitantes. La ciclosporina acta de preferencia sobre las clulas T al inhibir la va de emisin de seales bioqumicas que emanan a partir del receptor de clulas T. El resultado es inhibicin de la transcripcin del gen que codifica para la interleucina-2, e inhibicin subsiguiente de la proliferacin de clulas T. El FK506 es un macrlido cclico distinto desde el punto de vista estructural de la ciclosporina, pero con mecanismo de accin casi idntico. En clnica, el FK506 inhibe la proliferacin de clulas T, carece de mielotoxicidad (aunque, al igual que la ciclosporina, produce nefrotoxicidad), e induce tolerancia al trasplante. Adems, la dosis mnima eficaz parece ser alrededor de 10 veces ms baja que la de ciclosporina. La rapamicina (RAP) tambin es un macrlido cclico y se relaciona desde el punto de vista estructural con el FK506. Aun as, el mecanismo por el cual inhibe la proliferacin es muy distinto. Al contrario de la ciclosporina y el FK506, la rapamicina no inhibe los fenmenos de emisin de seales dependientes de receptor de clulas T, ni la transcripcin del gen que codifica para la interleucina-2. Ms bien, este compuesto inhibe la proliferacin de clulas T estimulada por interleucina-2 al bloquear la progresin del ciclo celular desde la fase G1 tarda hacia la S. La leflunomida, un derivado isoxazol, es un frmaco relativamente nuevo que se ha mostrado promisorio como inmunosupresor en el tratamiento de enfermedad reumtica y trasplante. Desde el punto de vista experimental, este medicamento puede bloquear la genera&in de anticuerpos alospecficos, disminuye el infiltrado mononuclear en injertos que sufren rechazo, y revierte los rechazos agudos de injerto. Se ha encontrado que es igual a la ciclosporina o mejor en su habilidad para inhibir enfermedad autoinmunitaria mediada por clulas B. Teraputica del SIDA. La zidovudina (3'-azido-3'-desoxitimidina; AZT) es un anlogo de la pirimidina que inhibe la inversotranscriptasa viral. Fue el primer medicamento que mostr tener alguna eficacia clnica en la teraputica de la infeccin por VIH-1. Lamentablemente, su uso queda limitado por mielotoxicidad (anemia macroctica y granulocitopenia). La accin primaria de la zidovudina es sobre la inmunidad innata, aunque tambin se han observado cambios de la inmunidad tanto humoral como mediada por clulas. En clnica, la zidovudina au-

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menta el nmero de clulas CD4+ circulantes, y puede estimular de manera transitoria las respuestas inmunitarias mediadas por clulas. La estavudina (2',3'-dideshidro-2',3'-didesoxitimidina; d4T) es otro anlogo de la pirimidina que se encuentra en estudios clnicos. Su toxicidad limitante parece ser la neuropata perifrica. Adems, la estavudina parece aumentar el nmero de clulas CD4+ circulantes. La zalcitabina (2',3'-didesoxicitidina; ddC) es un tercer anlogo de la pirimidina que se aprob a ltimas fechas para uso. En clnica, parece haber incremento de las clulas CD4+ circulantes y cierta restitucin de la inmunidad mediada por clulas en personas infectadas por VIH. El efecto txico limitante de la zalcitabina es la neuropata perifrica. El videx (2',3'-didesoxiinosina; ddl) es el primer anlogo de purina aprobado para uso en infeccin por VIH. En estudios clnicos, se demostr que las toxicidades limitantes de la dosis son neuropata perifrica y pancreatitis. Tambin parece haber un incremento de las clulas CD4+ circulantes, cierta restitucin de la inmunidad mediada por clulas, y reversin de mielotoxicidad inducida por VIH. En modelos animales, el videx produce supresin de la inmunidad humoral. Citocinas recombinantes. Durante los ltimos aos, se ha observado incremento de importancia del nmero de mediadores inmunitarios solubles (citocinas y factores del crecimiento), que se han identificado y que han sido objeto de clonacin. Con el conocimiento de las acciones primarias de estas citocinas sobre las funciones inmunitarias, las compaas farmacuticas y de biotecnologa se han propuesto producir estos factores en cadena (por medio de tecnologa de DNA recombinante) e iniciar estudios clnicos respecto a las mismas. Hasta la fecha, casi todas se han usado como inmunoestimulantes; incluyen interfern (IFN)-, IFN-, interleucina-2, GM-CSF y eritropoyetina (EPO). Drogas de abuso Canabinoides. Se ha enfocado mucha atencin en los efectos inmunorreguladores de los canabinoides (9 -tetrahidrocanabinol, o THC), debido al potencial teraputico de este frmaco en el tratamiento de glaucoma y como un antihemtico en pacientes que reciben quimioterapia contra el cncer. Estudios tempranos mostraron que la exposicin a 9 -tetrahidrocanabinol disminuy la resistencia del husped a bacterias y virus patgenos. Adems, los canabinoides alteran las respuestas inmunitarias tanto humoral como mediada por clulas. La supresin de la inmunidad humoral muestra dependencia extrema del vnculo temporal entre exposicin y sensibilizacin a antgeno. La exposicin por va oral a A9-tetrahidrocanabinol durante

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el proceso de sensibilizacin (administracin de antgeno in vivo) suprime la respuesta de clulas formadoras de placa a eritrocitos de oveja. En contraste, la exposicin a 9 -tetrahidrocanabinol antes de la sensibilizacin (pero no durante el periodo de esta ltima) dio por resultado efectos observables nulos sobre la respuesta de clulas formadoras de placa. Este puede ser uno de los factores ms crticos que influyen sobre los efectos informados del 9 -tetrahidrocanabinol sobre la capacidad de respuesta inmunitaria. El 9-tetrahidrocanabinol afecta de manera primaria a las clulas y puede alterar los fenmenos de activacin tempranos de dichas clulas (p. ej., emisin de seales bioqumicas). A ltimas fechas, se han identificado transcripciones de receptor de canabinoide en el bazo, amgdalas, linfocitos de sangre perifrica y monocitos/macrfagos de seres humanos. Cocana. Es un potente anestsico local y estimulante del sistema nervioso central. Se ha demostrado que esta droga y sus derivados alteran varias medidas de la inmunocompetencia, entre ellas las respuestas inmunitarias humoral y mediada por clulas, as como la resistencia del husped. Las funciones de los polimorfonucleares incluyen produccin de superxido y expresin de receptores de superficie celular, as como inhibicin de la actividad asesina de los monocitos/ macrfagos al disminuir la produccin de intermediarios de oxgeno reactivos. La exposicin a cocana aumenta la replicacin del VIH-1 en clulas mononucleares de sangre perifrica humana. Los efectos inmunosupresores de la cocana in vivo estuvieron mediados por los intermediarios reactivos generados por el P-450 con diferencias de sexo y de cepa que en la actividad inmunosupresora de la cocana. Opioides. La exposicin crnica a morfina se ha relacionado con aumento de la susceptibilidad a antgenos tanto bacterianos como virales, y est claro que la exposicin a opioides puede suprimir las respuestas inmunitarias. Sin embargo, no est claro si su accin es un efecto directo de la droga sobre las clulas inmunitarias, o un efecto indirecto originado por incrementos (inducidos por la droga) de los corticosteroides circulantes. Etanol. Los datos acerca de los efectos inmunorreguladores de la exposicin a etanol (EtOH) se han basado en gran parte en observaciones clnicas de alcohlicos. Una razn primaria de esto es que los roedores (el mejor modelo en animales para la valoracin inmunitaria extensa) no consumen de manera voluntaria cantidades intoxicantes de etanol. En seres humanos, el alcoholismo se relaciona con aumento de la incidencia de infeccin pulmonar y de mortalidad por la misma. Tambin hay incremento de la incidencia de infeccin bacteriana y de

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bacteriemia espontnea en alcohlicos con cirrosis del hgado. Un dato constante en personas que abusan del consumo de etanol es el cambio importante de las clulas mononucleares de la sangre perifrica. Tambin hay muchas indicaciones de que la exposicin aguda a etanol puede tener profundas consecuencias inmunodepresoras: decremento de la quimiotaxis de polimorfonucleares, disminucin de la resistencia del husped, e inhibicin de la respuesta de clulas formadoras de placa. La administracin de etanol tambin inhibe la proliferacin de clulas impulsada por mitgeno y la capacidad de respuesta de dichas clulas a la interleucina-2. ENFERMEDAD MEDIADA POR MECANISMOS INMUNITARIOS Como se coment, el propsito del sistema inmunitario es asegurar al individuo contra estados morbosos, sea infecciosos, parasitarios o cancerosos, mediante mecanismos tanto celulares como humorales. Al hacerlo, la capacidad para distinguir lo "propio" de lo "extrao" tiene una participacin predominante. Empero, surgen situaciones en las cuales el sistema inmunitario de un individuo responde de una manera que produce dao hstico, lo que da por resultado enfermedad autoinducida. Estos estados morbosos caen dentro de dos categoras: hipersensibilidad, o alergia, y autoinmunidad. REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD Tipo I (hipersensibilidad inmediata) La penicilina puede usarse como un ejemplo para describir los principales fenmenos en una reaccin de hipersensibilidad tipo I. La sensibilizacin ocurre como resultado de exposicin a antgenos apropiados por medio de las vas respiratorias, por va drmica, o por exposicin mediante el tubo digestivo. La produccin de IgE es ms alta en los tejidos linfticos que drenan los sitios de exposicin (p. ej., amgdalas, ganglios linfticos bronquiales, y tejidos linfticos intestinales, incluso las placas de Peyer). Es baja en el bazo. La concentracin srica de IgE es menor que la de otras inmunoglobulinas, y la vida media srica es breve. Una vez que se produce, la IgE se une a las clulas cebadas del tejido local antes de entrar a la circulacin, donde se une a clulas cebadas circulantes, basfilos y clulas cebadas hsticas en tejidos distantes. Una vez sensibilizado, la repeticin de la exposicin al antgeno origina desgranulacin de las clulas cebadas, con liberacin de mediadores y citocinas preformados tpicos de las clulas TH2. Tambin se induce la sntesis de leucotrienos y

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tromboxanos. Estos mediadores favorecen la vasodilatacin, la constriccin bronquial y la inflamacin. Las manifestaciones clnicas pueden variar desde reacciones cutneas urticariales (ronchas y rubor); signos de fiebre del heno, incluso rinitis y conjuntivitis, hasta enfermedades ms graves, como asma y anafilaxis que en potencia pone en peligro la vida. Estas respuestas pueden empezar minutos despus que se repite la exposicin al antgeno lesor; por ende, la hipersensibilidad tipo I suele denominarse inmediata. Tipo II (hipersensibilidad citotxica dependiente de anticuerpos) Tambin est mediada por anticuerpos. En la figura 12-3 se muestran los mecanismos de accin de una reaccin citotxica independiente de complemento, y lisis dependiente de este ltimo. La inmunogloAccin
El antgeno extrao se fija a la superficie de clulas normales, es decir, eritrocitos, plaquetas y otras

Los anticuerpos, IgG o IgM, se dirigen contra antgeno extrao Las clulas citotxicas se fijan a la porcin Fe de la Ig, lo que estimula la liberacin de grnulos citotxicos. La clula espectadora inocente a la cual se fija el Ag es objeto de lisis

Lisis dependiente de anticuerpos

Accin
El antgeno extrao se fija a la superficie de una clula normal, esto es, eritrocito, plaqueta u otra Los anticuerpos se dirigen contra antgeno extrao

El complemento se fija a receptores del mismo sobre membranas de clulas blanco, lo que induce lisis

Fig. 12-3. Representacin esquemtica de las reacciones de hipersensibilidad tipo II.

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bulina comprendida puede ser IgG o IgM. El dao de tejidos puede sobrevenir por accin directa de clulas citotxicas, como macrfagos, neutrfilos o eosinfilos, enlazados a las clulas blanco cubiertas por inmunoglobulina por medio del receptor Fe en el anticuerpo, o por activacin de la va clsica del complemento por anticuerpos. Tipo III (hipersensibilidad mediada por complejos inmunitarios) Las reacciones de hipersensibilidad tipo III tambin pueden comprender inmunoglobulinas IgM o IgG. La caracterstica distintiva del tipo I I I es que la produccin de inmunoglobulina es contra antgeno soluble en el suero (fig. 12-4). Esto da por resultado dao hstico amplamente distribuido en reas donde se depositan complejos inmunitarios. La ubicacin ms frecuente es el endotelio vascular de pulmones, articulaciones y riones. Tambin puede haber afeccin de la piel y del sistema circulatorio. La enfermedad sobreviene por la reaccin inflamatoria iniciada por la activacin del complemento. Los macrfagos, neutrfilos y plaquetas atrados hacia el sitio de depsito contribuyen al dao de tejidos. Tipo IV (hipersensibilidad mediada por clulas) Las respuestas tipo IV, o de hipersensibilidad tarda, pueden dividirse en dos clases: hipersensibilidad por contacto e hipersensibilidad tipo tuberculina; la primera se inicia por exposicin por va tpica, y la enfermedad relacionada es principalmente epidrmica. Se caracteriza en clnica por una reaccin eccematosa en el sitio de contacto con alrgeno, y consta de dos fases: sensibilizacin y provocacin. La sensibilizacin ocurre cuando el hapteno penetra en la epidermis y forma un complejo con una protena acarreadora. El complejo haptenoacarreador es procesado por las clulas dendrticas de Langerhans que emigran hacia afuera de la epidermis, hacia los ganglios linfticos locales. Ah, la clula presentadora de antgeno presenta el antgeno procesado a clulas CD4+, lo que da pie a exposicin clonal y a la generacin de clulas de memoria. En el momento de un segundo contacto, las clulas dendrticas de Langerhans emigran de nuevo hacia los ganglios linfticos y presentan el complejo hapteno-acarreador a las clulas de memoria. Estas clulas activadas secretan entonces citocinas que desencadenan ms proliferacin de clulas e inducen la expresin de molculas de adherencia sobre la superficie de queratinocitos y clulas endoteliales en la dermis. Tanto la expresin de molculas de adherencia como la secrecin de citocinas proinflamatorias por las clulas y los queratinocitos facilitan el movimiento de las clulas inflamatorias hacia la piel, lo que produce formacin de eritema, ppulas y vesculas.

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La hipersensibilidad tipo tuberculina es una reaccin principalmente drmica y empieza despus de la inyeccin de un antgeno especfico por va intradrmica, al cual el individuo ha quedado expuesto con anterioridad (como un antgeno microbiano). En el transcurso de horas, empieza a aparecer un infiltrado celular (principalmente clulas CD4+). Este infiltrado contina conforme los monocitos/macrfagos y las clulas dendrticas de Langerhans empiezan a emigrar hacia el rea de la inyeccin. Se cree que la circulacin de clulas inmunitarias hacia los ganglios linfticos locales y desde estos ltimos es como la que se observa en la hipersensibilidad por contacto. Asimismo, al igual que en la respuesta de hipersensibilidad por contacto, las clulas CD4+ secretan entonces linfocinas que producen la expresin de complejo de histocompatibilidad mayor clase II sobre la superficie de monocitos/macrfagos y queratinocitos. El resultado es la activacin de estas clulas, la liberacin de mediadores proinflamatorios y la generacin de un rea de tumefaccin roja y firme del tejido drmico. VALORACIN DE RESPUESTAS DE HIPERSENSIBILIDAD Valoracin de hipersensibilidad respiratoria en animales de experimentacin Los mtodos para detectar hipersensibilidad pulmonar pueden dividirse en dos tipos: 1) aquellos para detectar sensibilizacin inmunitaria, y 2) aquellos para detectar sensibilizacin pulmonar. En algunos casos, estos mtodos pueden superponerse. La sensibilizacin inmunitaria ocurre, en el caso de los tipos II y III, cuando se produce inmunoglobulina en respuesta a exposicin a un antgeno o, en el caso del tipo IV, cuando se produce una poblacin de linfocitos sensibilizados. La sensibilizacin pulmonar est determinada por un cambio de la funcin respiratoria despus de la exposicin de un animal o paciente sensibilizado. En ciertos casos, la sensibilizacin inmunitaria puede confirmarse por medio de deteccin de anticuerpos especficos para antgeno; sin embargo, la exposicin subsiguiente no produce signos clnicos de dificultad respiratoria. Tambin es posible detectar sensibilizacin pulmonar en modelos animales en los cuales no hay produccin detectable de anticuerpos especficos para antgeno. En estos casos, pueden funcionar los mecanismos mediados por clulas, u otros, o es posible que haya dificultades para detectar anticuerpos. Los modelos cobayos se utilizan con mayor frecuencia para detectar reacciones pulmonares a sustancias qumicas. En el cobayo, al igual que en seres humanos, los pulmones son los principales rganos de choque para la respuesta anafilctica. Al igual que los seres humanos, los cobayos demuestran reacciones alrgicas de inicio inmediato y tardo, as como hiperreactividad bronquial.

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Los mtodos que se utilizan para exposicin respiratoria a sustancias qumicas son inhalacin o administracin por va intratraqueal. La inhalacin representa de manera ms estrecha la exposicin ambiental al permitir que la sustancia qumica entre en contacto con las partes tanto alta como baja de las vas respiratorias. Empero, el equipo que se requiere es caro y difcil de mantener. En contraste, aunque la exposicin por va intratraqueal puede realizarse de manera econmica, nicamente queda expuesta la parte baja de dichas vas por debajo de la bifurcacin bronquial. En general, los modelos de inhalacin constan de un periodo de exposiciones diarias, regularmente durante minutos, al artculo que se est probando, seguida por un periodo de reposo y despus una exposicin cotidiana. La sensibilizacin inmunitaria se determina por medicin del ttulo de anticuerpos en muestras de sangre secuenciales obtenidas de principio a fin del periodo de exposicin. Los ttulos en cobayos por lo general se miden mediante anafilaxis cutnea pasiva. La sensibilizacin pulmonar se mide por medio de deteccin de la presencia de reactividad pulmonar luego de la exposicin. En los modelos intratraqueales se emplea administracin semanal del artculo que se est probando. Se observa a los animales despus de la dosificacin con el fin de buscar signos de sensibilizacin pulmonar, y se recolectan muestras de sangre para cuantificar los ttulos de anticuerpos. Los modelos de inhalacin regularmente se utilizan para compuestos de bajo peso molecular, en tanto los modelos intratraqueales suelen utilizarse con compuestos de alto peso molecular. Una de las desventajas de utilizar modelos de bajo peso molecular es que estos compuestos por lo general deben conjugarse con las protenas corporales para hacerse antignicos. Con frecuencia, se requiere una exposicin a la sustancia qumica conjugada para inducir una respuesta pulmonar. Aadir esta variable puede dificultar ms el anlisis de los resultados de las pruebas. Es posible que se obtengan resultados negativos falsos debido a variabilidad de la conjugacin del artculo que se est probando. Tambin se requieren conjugados qumicos para medir la respuesta inmunitaria. Valoracin de respuestas de hipersensibilidad respiratoria en seres humanos Se dispone de tres pruebas cutneas para pruebas de hipersensibilidad inmediata. En las tres, el punto terminal medido es una reaccin de "roncha y rubor", que es el resultado de edema y eritema subsiguientes a la liberacin de mediadores preformados. Las pruebas de pinchazo y rascado introducen cantidades muy pequeas de antgeno

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bajo la piel, y se recomiendan como pruebas de deteccin debido a la probabilidad reducida de reaccin sistmica. Para compuestos bajo prueba que no desencadenan una reaccin en las pruebas menos sensibles, puede utilizarse la prueba intradrmica con el uso de concentraciones diluidas de antgeno, pero hay mayor riesgo de anafilaxis. La medicin de IgE especfica para antgeno puede lograrse por medio de la prueba radioalegosorbente (RAST). En sta, el suero bajo prueba se aade a una placa que contiene antgeno muy concentrado que se ha enlazado de manera covalente a un disco de celulosa. La IgE srica se une al antgeno, y despus se agrega anticuerpo contra IgE radiomarcado. La radiactividad para la muestra bajo prueba se compara con una curva de titulacin estndar para determinar el ttulo de anticuerpos IgE. Las pruebas de provocacin bronquial se realizan al nebulizar un extracto de antgeno en el rbol bronquial y comparar su efecto con el producido por medio de nebulizacin de la solucin vehculo. En algunos casos, este puede ser el nico mtodo para demostrar que un artculo bajo prueba tiene la capacidad para producir una respuesta asmtica. Es necesario tener cuidado en estas situaciones de prueba, porque es posible producir reacciones asmticas graves o anafilaxis en individuos sensibilizados. Valoracin de hipersensibilidad por contacto en animales de experimentacin Los dos modelos de cobayos utilizados con mayor frecuencia son la prueba de Behler y la prueba de maximizacin en cobayos (GPMT). En la prueba de Behler, el artculo bajo prueba se aplica al flanco afeitado y cubierto con un vendaje oclusivo durante seis horas. Este procedimiento se repite en los das 7 y 14. En el da 28, se aplica una dosis de exposicin del artculo bajo prueba en un rea afeitada del flanco opuesto, y se cubre durante 24 horas con un aposito oclusivo. Los animales bajo prueba se comparan con testigos tratados con vehculo para buscar signos de edema y eritema 24 y 48 horas despus que se retira el parche. La prueba de maximizacin en cobayos difiere por cuanto el artculo bajo prueba se administra por va intradrmica, se emplea un coadyuvante y se utilizan concentraciones irritantes. Aunque los modelos cobayos son muy sensibles y reproducibles, plantean algunas dificultades. La valoracin es subjetiva, y con estos modelos es difcil evaluar compuestos irritantes o coloreados. Valoracin de hipersensibilidad por contacto en seres humanos Las pruebas en seres humanos para reacciones de hipersensibilidad por contacto se realizan mediante parche cutneo. Las pruebas con

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parche permiten la produccin diagnstica de lesiones agudas de hipersensibilidad por contacto mediante la aplicacin en la piel de un alrgeno sospechado. En casi todos los procedimientos de prueba se aplican, bajo un parche oclusivo y durante 48 horas, parches que contienen concentraciones especificadas del alrgeno en el vehculo apropiado. Una vez que se retira el parche y que ha transcurrido suficiente tiempo para que se resuelvan los signos de irritacin mecnica (aproximadamente 30 minutos), se lee el rea para buscar signos de eritema, ppulas, vesculas y edema. Por lo general, la prueba se lee otra vez a las 72 horas, y en algunos casos es posible que no aparezcan signos sino hasta luego de una semana o ms. REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD A XENOBIOTICOS Poliisocianatos Tienen uso difundido en la industria y producen ms casos de enfermedad pulmonar relacionada con la ocupacin que cualquier otra clase de compuestos de bajo peso molecular. Estas sustancias qumicas se utilizan en la produccin de adhesivos, endurecedores de pintura, elastmeros y cubiertas. La exposicin ocupacional es por inhalacin y por contacto cutneo. Se sabe que los miembros del grupo inducen toda la gama de respuestas de hipersensibilidad, tipos I a IV, as como reacciones inflamatorias no inmunitarias e inmunorreflejas en los pulmones. Los individuos sensibilizados han mostrado reactividad cruzada entre compuestos en este grupo. El tolueno diisocianato (TDI) es uno de los miembros ms usados y ms estudiados de este grupo. La sensibilizacin pulmonar a este compuesto puede ocurrir por exposicin tpica o por inhalacin. Es un compuesto muy reactivo que conjuga con facilidad a una protena de 70 000 kDa, la laminina, en las vas respiratorias. Al contrario de muchas reacciones de hipersensibilidad en las cuales la eliminacin del antgeno alivia los sntomas de enfermedad, en muchos pacientes con asma inducida por tolueno diisocianato los sntomas pueden persistir durante hasta aos despus del cese de la exposicin. Anhdridos cidos Constituyen otro grupo de compuestos respecto a los cuales se han informado reacciones no inmunitarias y por IgE, citotxicas, por complejos inmunitarios y mediadas por las clulas. Estos compuestos orgnicos reactivos se utilizan en la elaboracin de pinturas, barnices, materiales para cubierta, adhesivos, as como materiales para vaciado y sellado. El anhdrido cido trimeltico (TMA) es uno de los compuestos ms usados en este grupo. Los humos de TMA inhalados pue-

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den conjugarse con la albmina srica o con los eritrocitos, lo que da pie a exposicin a una reaccin de hipersensibilidad tipo I (TMAasma), II (enfermedad pulmonar-anemia), o I I I (neumonitis por hipersensibilidad). La exposicin tpica al anhdrido cido trimeltico puede conducir a reacciones de hipersensibilidad tipo IV, lo que da por resultado dermatitis por contacto. Asimismo, la reexposicin por inhalacin puede suscitar una respuesta inmunitaria mediada por clulas en los pulmones, que participa en la enfermedad que observa junto con la enfermedad pulmonar tipos II y I I I . Metales Los metales y las sustancias metlicas producen reacciones de hipersensibilidad por contacto y pulmonares. Las sales metlicas han quedado comprendidas en muchas enfermedades no inmunitarias e inmunitarias. La exposicin a estos compuestos puede ocurrir por inhalacin o debido a su solubilidad en medios acuosos. (Se pueden disociar y transportar hacia los pulmones, donde sobreviene dao debido a fenmenos de sensibilizacin o no inmunitarios.) El platino, nquel, cromo y cobalto son las sales comprendidas con mayor frecuencia. Debido a las similitudes de los sntomas clnicos y la enfermedad entre beriliosis y otros trastornos pulmonares granulomatosos, las pruebas inmunitarias tienen importancia en el diagnstico definitivo. Los pacientes con enfermedad por berilio tuvieron resultados positivos en las pruebas con parche con sal de berilio y a menudo mostraron lesiones granulomatosas en el sitio de la prueba con parche en el transcurso de tres semanas. Aun as, estos procedimientos de prueba resultaron ser inseguros. Se encontr que las pruebas con parche inducen sensibilizacin en algunos pacientes y causaron con frecuencia exacerbacin del padecimiento pulmonar. La prueba de proliferacin de linfocitos especficos para berilio (BeLT) se ha utilizado para detectar sensibilizacin al berilio. Esta prueba ha resultado ser un indicador ms sensible de enfermedad temprana que el interrogatorio y el examen fsico, las radiografas de trax o las pruebas de funcin pulmonar; culmina en mejora de la vigilancia del paciente y permite la institucin ms temprana de tratamiento. En la industria, la prueba de proliferacin de linfocitos especficos para berilio proporciona un medio para detectar empleos que tienen un riesgo alto de exposicin.

Frmacos
Las respuestas de hipersensibilidad a frmacos representan uno de los principales tipos de reacciones farmacolgicas imprevisibles; explican hasta 10% de los efectos adversos. Los mecanismos inmunitarios

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de reacciones de hipersensibilidad a frmacos incluyen los tipos I a IV. La penicilina es el frmaco que queda comprendido con mayor frecuencia en la alergia a medicamentos. La exposicin a penicilina causa 75% de las muertes debidas a anafilaxis en Estados Unidos. La va de administracin, dosificacin y duracin del tratamiento parecen participar en el tipo de reaccin de hipersensibilidad desencadenada, y la gravedad de la misma. Las reacciones graves son ms probables despus de administracin por va oral que parenteral, y el tratamiento prolongado con dosis altas aumenta el riesgo de nefritis intersticial aguda y anemia hemoltica inmunitaria. La incidencia alta de reaccin alrgica a la penicilina se debe en parte a exposicin difundida al compuesto. Las reacciones a la penicilina son variadas y pueden incluir cualesquiera de los cuatro tipos de reacciones de hipersensibilidad. La manifestacin clnica de las reacciones tipo I que se observa con mayor frecuencia es la urticaria; sin embargo, pueden ocurrir reacciones anafilcticas en alrededor de 10 a 40 de cada 100 000 pacientes que reciben inyecciones. Se observan con mucho menor frecuencia los signos clnicos de rinitis y asma. Puede haber discrasias sanguneas como resultado de la produccin de IgG contra metabolitos de la penicilina unidos a la superficie de eritrocitos (reaccin tipo II). La penicilina tambin ha quedado comprendida en reacciones tipo II que dan pie a sntomas parecidos a los de la enfermedad del suero. Plaguicidas Han quedado comprendidos como agentes causales en reacciones de hipersensibilidad tanto por contacto como inmediatas. El diagnstico definitivo suele ser difcil, o se carece de casos informados, y los datos predictivos en animales y seres humanos a menudo no se correlacionan bien. En el caso del barban, un insecticida carbamato, la incidencia informada de sensibilidad por contacto debido a exposicin es rara; sin embargo, las pruebas predictivas con la prueba de maximizacin en cobayos y las pruebas diagnsticas con parche en seres humanos indican que este plaguicida es un sensibilizante potente. De igual modo, con la prueba de maximizacin en cobayos, el malatin, captan, benomil, maneb y naled se han identificado como sensibilizantes fuertes a extremos. Datos predictivos en seres humanos, pruebas diagnsticas con parche, y la incidencia informada de toxicidad con el uso de estos compuestos a menudo no concuerdan con los datos en animales. Los plaguicidas han quedado comprendidos en casos de hipersensibilidad inmediata, entre ellos rinitis, conjuntivitis, asma y anafilaxis. Sin embargo, no se han encontrado pruebas definitivas de la relacin. Es posible que las reacciones observadas sean de naturaleza irritante

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ms que una respuesta inmunitaria. Se ha demostrado que la respuesta asmtica a insecticidas organofosfato no se debe a la actividad de acetilcolinesterasa; puesto que la administracin de atropina, un antagonista colinrgico, no bloque la respuesta. Estudios en seres humanos muestran ciertos datos que apoyan la participacin de respuestas de hipersensibilidad inmediata a plaguicidas. Otros Cosmticos y productos para higiene personal La dermatitis por contacto y la dermatoconjuntivitis sobrevienen por exposicin a muchos cosmticos y productos para la higiene personal, entre ellos maquillaje, desodorantes, aerosoles para el cabello, colorantes y soluciones permanentes para el cabello, esmalte para uas, jabones, crema facial y champes. Estos agentes contienen colorantes, lanolina, parafina, vaselina, vehculos, perfumes y antimicrobianos como esteres de paraban, cido srbico, fenlicos, mercuriales orgnicos, compuestos de amonio cuaternario, EDTA y formaldehdo. Los dispositivos que se utilizan para aplicar estos productos tambin pueden inducir una reaccin alrgica. El diagnstico puede efectuarse por medio de pruebas con parche; empero, suele ser necesario utilizar en pruebas con parche los productos que emplea el paciente, adems de los que figuran en una bandeja de prueba estndar. En casos de dermatoconjuntivitis, suele haber resultados negativos falsos en las pruebas. La piel de los prpados puede ser ms sensible a agentes que la del antebrazo o de la espalda, lo que hace que las pruebas con parche no sean confiables. Los procedimientos de eliminacin-provocacin pueden ser tiles en el diagnstico de casos difciles. Deben eliminarse todos los agentes lesivos sospechados del ambiente del enfermo, y una vez que se resuelven los signos clnicos, pueden volverse a introducir los compuestos, uno a la vez, en tanto se observa si hay recurrencia de los signos.

Enzimas
Tienen la capacidad para desencadenar respuestas de hipersensibilidad tipo I. La subtilina, una enzima proteoltica derivada de Bacillus subtilis, se utiliza en detergentes de lavandera para mejorar las propiedades limpiadoras. Pueden quedar sensibilizados tanto los individuos que trabajan en el ambiente donde se fabrica el producto, como quienes utilizan este ltimo. La exposicin subsiguiente puede producir signos de rinitis, conjuntivitis y asma. Tambin se han observado una reaccin de hipersensibilidad alveolar relacionada con anticuerpos de precipitacin, y una reaccin tipo Arthus por prctica de pruebas cutneas. La papana es otra enzima que se sabe induce

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enfermedad mediada por IgE. Es una sulfhidril proteasa de alto peso molecular obtenida a partir del fruto del papayo. Se utiliza con mayor frecuencia como ablandador de carne, y como un agente aclarador en la produccin de cerveza, pero tambin en la produccin de polvos para dientes, laxantes y limpiadores para lentes de contacto.

Formaldehido
Se coment como uno de los componentes de cosmticos que tienen la capacidad para causar reacciones de hipersensibilidad por contacto. La exposicin a formaldehido tambin ocurre en la industria textil, donde se utiliza para mejorar la resistencia a arrugas y, en las industrias de muebles, tapicera de automviles, y resinas. El pblico general puede quedar expuesto a concentraciones bajas de formaldehido en productos tan omnipresentes como los colorantes de papel peridico, as como pelculas y papel fotogrficos. Este compuesto de bajo peso molecular es en extremo hidrosoluble, y forma haptenos con facilidad con protenas de seres humanos. MECANISMOS DE AUTOINMUNIDAD Tres tipos de molculas participan en el proceso de reconocimiento de lo propio: inmunoglobulinas (Ig), receptores de clulas T (TCR), y los productos del complejo de histocompatibilidad mayor (MHC). Las inmunoglobulinas y los receptores de clulas T se expresan de manera clonal en clulas B y T, respectivamente, en tanto las molculas del complejo de histocompatibilidad mayor estn presentes en todas las clulas nucleadas. La capacidad de los linfocitos para distinguir una molcula de otra se deriva de la unin de antgeno a un receptor de linfocito especfico. En lneas de clulas B, por medio de reordenacin de cadenas de Ig pesadas y ligeras, hay tremenda diversidad, con especificidades de 106 a 107, entre estructuras de reconocimiento de Ig. De igual modo, se produce un nmero similar de receptores de clulas T especficos como resultado de reordenacin de genes en clulas T inducida por hormonas pptidas producidas por clulas epiteliales del timo. Se producen dos tipos principales de clulas B y T. Las clulas B que expresan CD5 predominan durante la vida embrionaria y se encuentran ms tarde principalmente en la mucosa intestinal. Estas clulas producen cifras altas de IgM, y gran parte de sta es autoanti-cuerpo. Aunque casi ninguna clula B expresa CD5 antes del cambio de clase, expresan cifras altas de IgM. Influidas por citocinas producidas por clulas T que interactan despus de estimulacin con antgeno, estas clulas producen de manera principal IgG, IgA o IgE. De modo similar, las clulas T se desarrollan a partir de una de dos lneas, aquellas con TCR y aquellas con TCR. Aunque casi todas

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las clulas maduras expresan TCR, los TCR predominan en mueosas. Los TCR continan la diferenciacin hacia clulas CD4+ o CD8+. Las clulas CD4+ tienen sobre todo funciones auxiliares e inductoras, y reconocen antgenos en el contexto de molculas clase II del complejo de histocompatibilidad mayor. Los linfocitos CD8+ son principalmente clulas citotxicas y reconocen determinantes antignicos junto con molculas clase I del complejo de histocompatibilidad mayor. El proceso de seleccin negativa contra clulas autorreactivas en el timo es importante en la prevencin de enfermedad autoinmunitaria. Las clulas que expresan TCR, que se adaptan a molculas del complejo de histocompatibilidad mayor propias con alta afinidad sufren apoptosis (muerte celular programada) a una tasa acelerada, en tanto aquellas con baja afinidad por el autoantgeno y una alta afinidad por antgenos extraos son objeto de seleccin positiva y proliferan en el timo, y a la postre emigran hacia los linfticos perifricos. Aunque la seleccin negativa reduce mucho el nmero de clulas autorreactivas, algunas de estas clulas salen del timo y permanecen en la circulacin en un estado de anergia. Estas clulas tienen la capacidad para unirse a su antgeno designado, pero no muestran proliferacin, debido a una falta de segunda seal necesaria. Esta segunda seal regularmente es proporcionada por una clula presentadora de antgeno en forma de una citocina, IL-2, o un receptor de superficie celular que interacta con la clula T. Las clulas CD4+ reactivas slo reconocen antgeno procesado presentado por clulas presentadoras de antgeno, por lo general macrfagos, clulas y clulas dendrticas, junto con molculas clase II del complejo de histocompatibilidad mayor. Estas clulas presentadoras de antgeno captan antgenos exgenos, los desdoblan con enzimas proteolticas y los expresan sobre su superficie celular. En contraste, los antgenos intracelulares son procesados y presentados sobre las superficies celulares junto con molculas clase I del complejo de histocompatibilidad mayor. Estos antgenos pueden ser los productos de clulas malignas o normales, o aparecer por infeccin por bacterias, virus y otros microorganismos intracelulares. El complejo de antgenocomplejo de histocompatibilidad mayor clase I es reconocido por un receptor de clulas especfico sobre un linfocito CD8+. Se dispone de varios mecanismos que pueden quebrantar la autotolerancia, lo que conduce a autoinmunidad. 1) Por exposicin a antgenos no disponibles en el timo durante el desarrollo embrionario, los linfocitos reactivos a clulas especficos para antgeno, no sujetos a seleccin negativa, podran inducir una reaccin autoinmunitaria. Los ejemplos incluyen mielina y antgenos especficos para rgano, como la tiroglobulina. El quebrantamiento de la autotolerancia a estos antgenos puede ser inducido por exposicin a coadyuvantes o

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por exposicin a otra protena relacionada desde el punto de vista antignico. 2) La estimulacin crnica de linfocitos puede superar la anergia de clulas T. 3) Por ltimo, la interferencia con la inmunorregulacin normal por clulas supresoras de clulas CD8+ puede crear un ambiente propicio para la aparicin de enfermedad autoinmunitaria. Los mecanismos efectores comprendidos en la enfermedad autoinmunitaria pueden ser los mismos que los descritos para la hipersensibilidad tipos II y I I I o, en el caso de enfermedad relacionada con tejidos slidos, incluso rganos, puede comprender clulas citotxicas CD8+ . El dao de tejidos vinculado con clulas CD8+ puede ser el resultado de dao y lisis directos de membrana celular inducidos por unin, o los resultados de citocinas producidas y liberadas por la clula T. El factor de necrosis tumoral- tiene la habilidad para matar clulas susceptibles, y que el IFN- puede aumentar la expresin de complejo de histocompatibilidad mayor clase I sobre las superficies celulares, lo que las hace ms susceptibles a clulas CD8+. Las citocinas tambin pueden ser quimiotcticas para macrfagos, que pueden causar dao hstico de manera directa o indirecta por medio de la liberacin de citocinas proinflamatorias. Como sucede con las reacciones de hipersensibilidad, la enfermedad autoinmunitaria suele ser el resultado de ms de un mecanismo que funciona a la vez. Por ende, la enfermedad puede sobrevenir por citotoxicidad dependiente de anticuerpos, lisis mediada por anticuerpos dependientes del complemento, o efectos directos o indirectos de clulas citotxicas. Los factores genticos y ambientales parecen influir sobre la susceptibilidad de los individuos a enfermedad autoinmunitaria. Se ha encontrado predisposicin familiar a esta ltima, as como una similitud de los rasgos genticos de complejo de histocompatibilidad mayor entre los afectados. Se sabe que ciertas sustancias qumicas y frmacos inducen enfermedad autoinmunitaria en individuos que tienen predisposicin gentica. Hay dudas respecto a la participacin de contaminantes ambientales, y se necesitan ms estudios en esta rea. Un punto de inters es que en todos los casos conocidos de autoinmunidad inducida por frmacos, la enfermedad se ha abatido una vez que se elimina la sustancia qumica lesiva. VALORACIN DE RESPUESTAS AUTOINMUNITARIAS Los pocos modelos disponibles para valorar el potencial de una sustancia qumica para inducir enfermedad autoinmunitaria tienen limitaciones importantes. Los modelos de uso ms frecuente incluyen enfermedad de injerto contra husped, el modelo de ganglios linfticos poplteos en ratones, y valoraciones de la transformacin de linfocitos de seres humanos. Aunque estos modelos pueden tener cierto valor

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predictive, en la actualidad los estudios de inmunohistopatologa son el nico recurso diagnstico definitivo. Hay muchos informes acerca de sustancias qumicas que se han relacionado con autoinmunidad. Estas relaciones pueden ser causales por mecanismos directos, o ser indirectas, y actuar como un coadyuvante. Tambin pueden servir para exacerbar un estado autoinmunitario preexistente. En el rea de la autoinmunidad, no siempre se conocen mecanismos de accin exactos. En el cuadro 12-2 se listan sustancias qumicas que se sabe se relacionan con autoinmunidad, y que muestran el determinante autoantignico propuesto. La heterogeneidad de dichas estructuras y las actividades biolgicas ilustran la amplitud del potencial para la induccin de enfermedad autoinmunitaria mediada por sustancias qumicas. Sndrome de sensibilidad a mltiples sustancias qumicas (MCS) Se ha relacionado con respuestas de hipersensibilidad a sustancias qumicas. Se caracteriza por muchos sntomas subjetivos relacionados con ms de un sistema. Los sntomas ms frecuentes son congestin nasal, cefalalgias, falta de concentracin, fatiga y prdida de la

Cuadro 12-2. Agentes qumicos que se sabe se relacionan con autoinmunidad

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memoria. Se han propuesto muchos mecanismos para explicar el modo en que las sustancias qumicas producen estos sntomas; de cualquier modo, quedan considerables controversias en cuanto a una relacin entre causa y efecto. Los eclogos clnicos han emitido la hiptesis de que el sndrome de sensibilidad a mltiples sustancias qumicas ocurre cuando la exposicin a sustancias qumicas sensibiliza a ciertos individuos y, en el momento de exposicin subsiguiente a cantidades en extremo pequeas de estas sustancias qumicas o de otras no relacionadas, el individuo muestra una respuesta adversa. Estudios con testigos acerca del estado inmunitario de individuos con tal sndrome no han mostrado alteraciones de su sistema inmunitario o indicacin alguna de que dicho sndrome sobrevenga por alteraciones de la inmunidad, incluso respuesta inmunitaria inapropiada a sustancias qumicas. La bsqueda de una base terica para el sndrome mencionado ahora se est enfocando en el sistema nervioso. Han surgido dos hiptesis no probadas. La primera comprende una reaccin inflamatoria inespecfica a irritantes de bajo nivel conocida como "inflamacin neurgena". La segunda abarca induccin de cambios duraderos de la actividad lmbica y neuronal (por medio de "ignicin") que alteran una amplia gama de funciones conductuales y fisiolgicas. BIBLIOGRAFA
Dean JH, Luster MI, Munson AE, Kimber I (eds): Immunotoxicology and Immunopharmacology, 2d ed. New York: Raven, 1994. Paul WE (ed): Fundamental Immunology, 3d ed. New York: Raven, 1993. Roitt I, Brostoff J, Male D (eds): Immunology, 3d ed. London: Mosby, 1993. Thomas AW, Starzyl TE (eds): Immunosuppressive Drugs: Developments in AntiRejection Therapy. Boston: Edward Arnold, 1994.

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Respuestas txicas del hgado

FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGIA Fundones hepticas El hgado, que reside entre el tubo digestivo y el resto del organismo, tiene una colocacin estratgica para desempear su tarea de mantener la homeostasia metablica del organismo (cuadro 13-1). La sangre venosa que proviene del estmago y de los intestinos fluye hacia la vena porta y despus a travs del hgado antes de entrar a la circulacin sistmica. De este modo, el hgado es el primer rgano que tiene contacto con los nutrimentos, vitaminas, metales, frmacos y txicos ambientales ingeridos, as como con los productos de desecho de bacterias que entran a la sangre portal. Procesos eficientes de recoleccin o captacin extraen de la sangre estos materiales absorbidos, para catabolia, almacenamiento o excrecin hacia la bilis. Todas las funciones importantes del hgado pueden quedar nocivamente alteradas por lesin heptica originada por exposicin aguda o crnica a txicos (cuadro 13-1). La prdida de las funciones del hgado puede conducir a aberraciones de otros sistemas, y a la muerte. Organizacin estructural Hay dos conceptos para la organizacin del hgado hacia unidades operativas: los lobulillos y los acinos. Clsicamente, el hgado se dividi en lobulillos hexagonales orientados alrededor de vnulas hepticas terminales (tambin conocidas como venas centrales). En las esquinas del lobulillo estn las triadas (o vas) portales que contienen una rama de la vena porta, una arteriola heptica y un conducto biliar (fig. 13-1). La sangre que entra a la va portal a travs de la vena portal y de la arteria heptica se mezcla en los vasos penetrantes, entra a los sinusoides y se filtra a lo largo de los cordones de las clulas del parnquima (hepatocitos), a la postre fluye hacia las venas hepticas terminales, y sale del hgado por medio de la vena heptica. El lobulillo se divide en tres regiones: centrilobulillar, mediozonal y periportal. El acino se prefiere como concepto de la unidad heptica funcional. La base del acino est formada por las ramas terminales de 352

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Cuadro 13-1. Principales funciones del hgado, y consecuencias de las alteraciones de las funciones hepticas

la vena porta y la arteria heptica que se extiende hacia afuera desde las vas portales. El acino tiene tres zonas: la zona 1 es la ms cercana a la entrada de sangre, la zona 3 linda con la vena heptica terminal, y la zona 2 es intermedia. A pesar de la utilidad del concepto acinar, la

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terminologa lobulillar todava se utiliza para describir regiones de lesiones anatomopatolgicas del parnquima heptico. Afortunadamente, las zonas del acino coinciden a grandes rasgos con las tres regiones del lobulillo (fig. 13-1). La sangre que entra al acino consta de sangre sin oxgeno proveniente de la vena porta (60 a 70% del flujo sanguneo heptico) y sangre oxigenada proveniente de la arteria heptica (30 a 40%). En la trayectoria hacia la vnula heptica terminal, el oxgeno sale con rapidez de la sangre para satisfacer las altas demandas metablicas de las clulas del parnquima. Las concentraciones de oxgeno aproximadas en la zona I son de 9 a 13% de O2, en comparacin con slo 4 a 5% de O2 en la zona 3. En comparacin con otros tejidos, la zona 3 es hipxica. Otro gradiente acinar bien documentado es el de cidos

Fig. 13-1. Esquema de las unidades operativas hepticas: lobulillo clsico y acino. El lobulillo est centrado en la vena heptica terminal (vena central), donde la sangre drena hacia afuera del lobulillo. El acino tiene como su base los vasos penetrantes, por medio de los cuales la sangre aportada por la vena porta y la arteria heptica fluye por el acino hasta ms all de los cordones de hepatocitos. Las zonas 1, 2 y 3 del acino representan regiones metablicas cada vez ms distantes del aporte sanguneo.

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biliares. Los hepatocitos de la zona 1 extraen con eficiencia concentraciones fisiolgicas de cidos biliares; queda poco cido biliar en la sangre que fluye ms all de los hepatocitos de la zona 3. Las heterogeneidades de las concentraciones de protena de los hepatocitos a lo largo del acino generan gradientes de funciones metablicas. Los hepatocitos en la zona 1 con alto contenido de mitocondrias son predominantes en la oxidacin de cidos grasos, la gluconeognesis y la destoxicacin de amoniaco hacia urea. Mediante tcnicas inmunohistoqumicas, se han observado gradientes de enzimas activas en la bioactivacin y destoxicacin de xenobiticos a lo largo de los acinos. Los gradientes notables para hepatotoxinas son las concentraciones ms altas de glutatin en la zona 1 y las mayores cantidades de protenas del citocromo P-450 en la zona 3. Los sinusoides hepticos son los conductos entre los cordones de hepatocitos donde la sangre se filtra en su trayectoria hacia la vena heptica terminal. Los sinusoides son ms grandes e irregulares que los capilares normales. Los tres tipos principales de clulas en los sinusoides son: endoteliales, de Kupffer y de Ito (fig. 13-2). Los sinusoides estn cubiertos por clulas endoteliales delgadas y discontinuas con fenestraciones (poros) pequeas y grandes. Muy poca membrana basal, si es que hay alguna, separa a las clulas endoteliales de los hepatocitos. Las muchas fenestraciones y la falta de una membrana basal facilitan los intercambios de lquidos y molculas como albmina entre los sinusoides y los hepatocitos, pero obstaculizan el rao-

Fig. 13-2. Esquema de las clulas sinusoidales hepticas. Ntese que la clula de Kupffer reside en la luz sinusoidal. La clula de Ito est localizada en el espacio de Disse entre las clulas endoteliales delgadas y fenestradas, y el cordn de hepatocitos.

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vimiento de partculas ms grandes que los residuos de quilomicrn. Las clulas endoteliales tienen importancia en la recoleccin de lipoprotenas y protenas desnaturalizadas. Las clulas endoteliales hepticas tambin secretan citocinas. Las clulas de Kupffer son los macrfagos residentes del hgado y constituyen alrededor de 80% de los macrfagos fijados en el organismo. Las clulas de Kupffer estn situadas dentro de la luz del sinusoide, y su funcin primaria es ingerir materia particulada y desintegrarla. Estas clulas son una fuente de citocinas y pueden actuar como clulas presentadoras de antgeno. Las clulas de Ito, que tambin se conocen por los trminos ms descriptivos "clulas de almacenamiento de grasa" y "clulas estrelladas", estn localizadas en el espacio de Disse entre las clulas endoteliales y los hepatocitos. Las clulas de Ito sintetizan colgena y son el principal sitio de almacenamiento de vitamina A en el organismo. Formacin de bilis La bilis es un lquido de color amarillo que contiene cidos biliares, glutatin, fosfolpidos, colesterol, bilirrubina y otros aniones orgnicos, protenas, metales, iones y xenobiticos. La formacin de este lquido es una funcin especializada del hgado. La formacin adecuada de bilis es esencial para la captacin de nutrimentos lpidos a partir del intestino delgado y la excrecin de compuestos endgenos y xenobiticos. Los hepatocitos empiezan el proceso al transportar cidos biliares, glutatin y otros solutos hacia la luz de los canalculos, que es un espacio formado por regiones especializadas de la membrana plasmtica entre hepatocitos adyacentes (fig. 13-2). Las uniones estrechas sellan la luz de los canalculos contra materiales que se encuentran en los sinusoides. La estructura de las vas biliares es anloga a las races y el tronco de un rbol, donde los extremos de las races son equivalentes a las luces canaliculares. Los canalculos forman conductos entre los hepatocitos, que conectan con una serie de conductos de calibre cada vez mayor en el hgado. Los conductos biliares extrahepticos grandes se fusionan hacia el coldoco. La bilis se puede almacenar y concentrar en la vescula antes de su liberacin hacia el duodeno. Sin embargo, la vescula no es esencial para la vida y falta en varias especies, entre ellas el caballo, la ballena y la rata. Los transportadores en las membranas sinusoidal y canalicular de los hepatocitos se encargan de la captacin de cidos biliares y bilirrubina desde la sangre, y despus de la excrecin de esos solutos hacia la luz canalicular (fig. 13-3). Los procesos activos tienen importancia para la entrada de muchos otros componentes de la bilis. Los metabolitos del leucotrieno, fosfolpidos, estrgenos y diversos frmacos se transportan a travs de la membrana canalicular por prote-

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Fig. 13-3. Procesos en la captacin y secrecin de cidos biliares por hepatocitos, aniones orgnicos, as como compuestos endgenos (bilirrubina, protenas y fosfolpidos) y exgenos (frmacos y conjugados de glutatin con xenobitcos). El sistema de MOAT (transportador de mltiples aniones orgnicos) y la familia de P-glucoprotenas MDR (resistentes a mltiples frmacos), canaliculares, tienen importancia particular para la secrecin canalicular de sustancias txicas.

nas conocidas como el transportador de mltiples aniones orgnicos (MOAT) y las P-glucoprotenas resistentes a mltiples frmacos (MDR). Los lquidos y los iones entran a la bilis mediante difusin paracelular y transcitosis endoctica. Los metales se excretan hacia la bilis por medio de una serie de procesos que slo se entienden en parte, que incluyen captacin a travs de la membrana sinusoidal mediante difusin facilitada o endocitosis mediada por receptor, almacenamiento en protenas de unin o lisosomas, y secrecin hacia los canalculos por medio de los lisosomas, un fenmeno acoplado con glutatin, o un transportador de membrana canalicular especfico. La bilis en la luz de los canalculos es empujada hacia adelante hacia conductos de mayor calibre mediante contracciones dinmicas (dependientes de ATP) del citosqueleto pericanalicular. La bilis puede modificarse mediante procesos activos de absorcin o secrecin en tanto viaja a travs de los conductos biliares. La excrecin biliar por lo general es un preludio para la excrecin en las heces o en la orina. Empero, se sabe que algunas toxinas se absorben a partir de las vas biliares.

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TIPOS DE LESION Y SUSTANCIAS QUMICAS TOXICAS Las respuestas hepticas a fenmenos adversos por sustancias qumicas dependen de la intensidad del fenmeno adverso, la poblacin de clulas afectadas y de si la exposicin es aguda o crnica (cuadro 13-2). Hgado graso Tambin conocido como esteatosis, se define desde el punto de vista bioqumico como un incremento del contenido heptico de lpidos hasta ms de 5% por peso. Desde el punto de vista histolgico, en cortes embebidos en parafina y extrados con solvente, estndar, los hepatocitos que contienen exceso de grasa parecen tener muchas vacuolas redondas y vacas que desplazan el ncleo hacia la periferia de la clula. Los cortes congelados y las coloraciones especiales documentan con facilidad que el contenido de las vesculas es grasa. El hgado graso puede sobrevenir por aporte excesivo de cidos grasos libres hacia el hgado, interferencia con el ciclo de triglicridos, aumento de la sntesis o la esterificacin de cidos grasos, as como decremento de la oxidacin del cidos grasos, de la sntesis de apoprotena y de la sntesis o secrecin de lipoprotenas de muy baja densidad. La esteatosis es una respuesta frecuente a la exposicin aguda a muchas hepatotoxinas, pero no a todas. La esteatosis inducida por toxina suele ser reversible y no conduce por necesidad a la muerte de

Cuadro 13-2.Tipos de lesin heptica

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hepatocitos. Muchos otros padecimientos adems de la exposicin a toxina, como la obesidad, se relacionan con notoria acumulacin de grasa en el hgado. Muerte de hepatocitos Los hepatocitos pueden morir de dos modos: necrosis y apoptosis. La necrosis se relaciona con tumefaccin celular, escape, desintegracin nuclear e infiltracin de clulas inflamatorias. La apoptosis se relaciona con disminucin del tamao de la clula, fragmentacin nuclear, formacin de cuerpos apoptticos, y falta de inflamacin. La apoptosis es ms difcil de detectar en preparaciones histolgicas debido a la eliminacin rpida de las clulas afectadas. Los restos lisados de clulas necrticas pueden persistir durante das cuando mueren grandes nmeros de clulas. Cuando la necrosis ocurre en hepatocitos, el escape relacionado de la membrana plasmtica puede detectarse en estudios bioqumicos mediante valoracin del plasma (o del suero) para enzimas derivadas del citosol heptico, incluso lactato deshidrogenasa y las transaminasas. Las valoraciones bioqumicas proporcionan un mtodo relativamente simple para investigar poblaciones con el fin de buscar necrosis heptica potencial causada por toxinas ocupacionales o ambientales. Una limitacin de los ndices bioqumicos de necrosis heptica es su incapacidad para distinguir entre efectos inducidos por sustancias qumicas y otras causas, como el virus de la hepatitis. La muerte de hepatocitos puede ser focal, zonal o panacinar (panlobulillar). La muerte focal de clulas se caracteriza por la muerte, con distribucin al azar, de hepatocitos nicos o de agrupaciones pequeas de hepatocitos. Necrosis zonal se refiere a la muerte de hepatocitos predominantemente en la zona 1 (periportal) o 3 (centrilobulillar). Muchas toxinas causan necrosis en la zona 3, en tanto se sabe que menos compuestos daan de manera especfica a clulas en la zona 1 o 2. Los mecanismos de necrosis aguda inducida por toxina incluyen peroxidacin de lpidos, unin a macromolculas celulares, dao mitocondrial, alteracin del citosqueleto y flujo masivo de calcio hacia adentro. El mecanismo para la muerte de hepatocitos luego de exposicin repetida a sustancias qumicas es el ataque inmunitario mediado por anticuerpos. Colestasis canalicular Se define desde el punto de vista fisiolgico como un decremento del volumen de bilis formada o alteraciones de la secrecin de solutos especficos hacia la bilis. La colestasis se caracteriza en el aspecto bioqumico por cifras sricas altas de compuestos que en circunstan-

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cias normales se concentran en la bilis, en particular cidos biliares y bilirrubina. Cuando la excrecin biliar del pigmento amarillento bilirrubina est alterada, este pigmento se acumula en la piel y los ojos, lo que produce ictericia, y se derrama hacia la orina, lo que confiere a esta ltima un color amarillo brillante o pardo oscuro. Los colorantes que se excretan hacia la bilis, como la sulfobromoftalena, se han utilizado para valorar la funcin biliar. Las caractersticas histolgicas de la colestasis pueden ser muy sutiles y difciles de detectar sin estudios ultraestructurales. Los cambios estructurales son dilatacin de los canalculos biliares, y presencia de tapones de bilis en los conductos y canalculos biliares. La colestasis inducida por sustancias qumicas puede ser transitoria o crnica; cuando es sustancial, se relaciona con necrosis celular. Muchos tipos de sustancias qumicas, entre ellos metales, hormonas y frmacos, producen colestasis (cuadro 13-2). Dao de conductos biliares Otro nombre para el dao de los conductos biliares intrahepticos es colestasis colangiodestructiva. Un ndice bioqumico til del dao de los conductos biliares es el escape de enzimas localizadas a dichos conductos, en particular fosfatasa alcalina. Las lesiones iniciales despus de una dosis nica de compuestos colangiodestructivos incluyen tumefaccin del epitelio biliar, restos de clulas daadas en las luces de los conductos, e infiltracin de las vas portales con clulas inflamatorias. La administracin crnica de toxinas que producen destruccin de los conductos biliares puede dar pie a proliferacin y fibrosis de estos ltimos, que asemeja cirrosis biliar. Otra respuesta a frmacos hepatotxicos es la prdida de conductos biliares; esto se conoce como sndrome de conductos biliares en desvanecimiento. Cirrosis Es la etapa terminal de la lesin heptica crnica en la cual se depositan cantidades extensas de tejido fibroso, de manera especfica fibras de colgena, en respuesta a lesin o inflamacin directa. La fibrosis puede aparecer alrededor de las venas centrales o de las vas portales, o depositarse en el espacio de Disse, lo que limita la difusin de material desde el sinusoide. Con fenmenos adversos qumicos repetidos, las clulas hepticas destruidas quedan reemplazadas por cicatrices fibrticas. Cuando el hgado queda subdividido por tejido cicatrizal que circunda a ndulos de hepatocitos en regeneracin, esto se denomina cirrosis. La cirrosis es irreversible y tiene mal pronstico para la supervivencia; por lo general es un resultado de exposicin repetida a toxinas qumicas.

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Trastornos vasculares Pueden ocurrir en los sinusoides o en vasos de gran calibre. Cuando hay afeccin de los sinusoides, las fenestraciones se agrandan a tal grado que los eritrocitos quedan atrapados en las fenestraciones o pasan a travs de las mismas para quedar atrapados en el espacio de Disse. Una consecuencia es que el hgado queda ingurgitado con eritrocitos, en tanto el resto del organismo entra en choque. Otra forma de lesin vascular es la enfermedad venooclusiva, que sobreviene por obstruccin no trombtica de las vnulas hepticas terminales y las venas intrahepticas de menor calibre. Neoplasias Las inducidas por sustancias qumicas pueden comprender neoplasias hepatocelulares que se derivan a partir de los hepatocitos, o los raros y muy malignos angiosarcomas derivados a partir de clulas de la cubierta sinusoidal. Los andrgenos y las aflatoxinas estn enlazados con neoplasias hepatocelulares. Los angiosarcomas se han relacionado de manera estrecha con exposicin ocupacional a cloruro de vinilo, arsnico y dixido de torio. FACTORES EN LA LESIN HEPTICA Por qu el hgado es el sitio blanco para tantas sustancias qumicas con diversas estructuras? La comprensin de esta pregunta fundamental es incompleta, aunque se conocen varios factores clave. La localizacin es un factor determinante para la hepatotoxicidad. Una capacidad de biotransformacin alta es un factor crtico para muchos xenobiticos, en especial porque los procesos de biotransformacin heptica quedan fcilmente modificados por exposicin a otras sustancias qumicas. Captacin, acumulacin y excrecin La localizacin del hgado torrente abajo del flujo de sangre portal desde el tubo digestivo lo coloca para captacin de "primer paso" de sustancias qumicas txicas ingeridas. Los compuestos lipfilos, en particular frmacos y contaminantes ambientales, se difunden con facilidad hacia los hepatocitos porque el epitelio fenestrado de los sinusoides facilita el contacto estrecho entre molculas circulantes y la membrana de los hepatocitos. De este modo, el hgado con alto contenido de membrana concentra compuestos lipfilos. Otras toxinas se extraen con rapidez desde la sangre portal porque son sustratos para procesos de transporte sinusoidal que son especficos para el hgado.

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La acumulacin de hepatocitos por procesos que facilitan la captacin y el almacenamiento es un factor determinante en la hepatotoxicidad de la vitamina A y de varios metales. Las clulas de Ito extraen de manera activa vitamina A y la almacenan. Cuando se toman dosis grandes de esta vitamina, las clulas de Ito quedan ingurgitadas e hiperplsicas y muestran protrusin hacia el sinusoide. La ingestin prolongada de vitamina A para corregir problemas dermatolgicos produce dao heptico grave, incluso cirrosis letal. Los hepatocitos regulan la homeostasia de hierro y cobre al extraerlos desde los sinusoides por procesos mediados por receptor. Los metales se almacenan en protenas especficas (ferritina o metalotionena); las cantidades excesivas se almacenan en lisosomas. La toxicidad aguda por hierro se observa con mayor frecuencia en nios de corta edad que ingieren de manera accidental tabletas de hierro, en tanto la toxicidad aguda por cobre se debe a ingestin accidental o con fines suicidas. La citotoxicidad del hierro y el cobre libres se atribuye a su funcin como donadores de electrones para la formacin de especies de oxgeno reactivas que inician reacciones de peroxidacin lpida destructivas. La acumulacin de hierro o cobre en exceso inicialmente queda de manifiesto en los hepatocitos de la zona 1, que tienen el primer contacto con la sangre que entra al acino. As, el modelo de dao de los hepatocitos en la zona 1 luego de intoxicacin aguda por hierro es atribuible tanto a localizacin para la captacin preferente de hierro como a concentraciones de oxgeno ms altas que facilitan el proceso lesivo subsiguiente de peroxidacin lpida. Se sabe menos acerca de los procesos de excrecin como factores en la hepatotoxicidad que lo que se sabe acerca del impacto de la captacin o acumulacin. Los defectos de la excrecin de hierro y cobre conducen a acumulacin progresiva de cifras txicas en hepatocitos en los trastornos genticos hemocromatosis y enfermedad de Wilson, respectivamente. El defecto molecular en la enfermedad de Wilson consta de inhabilidad para transportar cobre a travs de la membrana de los canalculos biliares. Bioactivacin y destoxicacin Los hepatocitos tienen actividades constitutivas muy altas de muchas enzimas fase I que convierten xenobiticos en electrfilos reactivos, incluso isozimas del citocromo P-450, alcohol deshidrogenasas y quinona reductasas. Asimismo, los hepatocitos tienen una rica coleccin de enzimas fase II que aaden un grupo polar a una molcula y, as, aumentan su eliminacin desde el organismo. Las reacciones fase II regularmente producen metabolitos no reactivos estables. En general, el equilibrio entre las reacciones fases I y II rige si un compuesto inicia lesin de clulas hepticas o se destoxica sin riesgos. El equili-

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brio puede desviarse hacia lesin heptica por exposicin previa a condiciones que aumentan los procesos de bioactivacin o alteran los de destoxicacin. Las condiciones aumentadoras potentes son induccin (relacionada con frmaco o con contaminante) de enzimas activantes y agotamiento de anlioxidantes. La conversin (dependiente de citocromo P-450) de CCl4 en CCl3 y despus en CCl3OO es el ejemplo clsico de la biotransformacin de xenobiticos en un radical libre que inicia peroxidacin lpida al sustraer un tomo de hidrgeno desde el cido graso poliinsaturado de un fosfolpido. Muchos tratamientos y condiciones regulan la magnitud del dao heptico producido por el CCl4. Las situaciones protectoras incluyen cachorros con poco citocromo P-450, tratamientos con compuestos que inhiben a este ltimo, tratamiento previo con una dosis pequea de la misma toxina que disminuye las concentraciones de citocromo P-450, e hiperoxia, puesto que el O2 compite con el CCl4 por electrones del citocromo P-450. Las situaciones que producen aumento incluyen: teraputica previa con otras sustancias qumicas, entre las que destacan etanol y acetona, que inducen a la CYP 2EI, la isozima ms eficaz en la activacin del CCl4; hipoxia; diabetes; tratamiento previo con alcoholes alifticos, y dietas con bajo contenido de vitamina E, porque este antioxidante recolecta radicales perxido lpidos. La lesin inducida por CCl4 despierta inters como un modelo fcilmente reproducible para la peroxidacin lpida y fenmenos subsiguientes, entre ellos alteraciones del fondo comn de calcio intracelular y lesin del retculo endoplsmico. Investigaciones de esta toxina clsica ayudaron a esclarecer factores crticos para la lesin producida por otros agentes que tambin causan peroxidacin de lpidos. La bioactivacin (dependiente de citocromo P-450) del acetaminofn hacia un electrfilo reactivo es un problema clnico serio y un modelo bien caracterizado de dao celular enlazado con la formacin de aductos estables entre una sustancia qumica y macromolculas, que suele denominarse enlace covalente. Las dosis teraputicas tpicas de acetaminofn no son hepatotxicas, puesto que la va de biotransformacin dominante es la conjugacin con glucurnido o sulfato. La induccin (por etanol) de la isozima P-450 CYP 2E1 desva el equilibrio hacia la reaccin de bioactivacin y es congruente con el notorio aumento de la toxicidad por acetaminofn en alcohlicos. La lesin despus de dosis grandes de acetaminofn aumenta por el ayuno y por otros padecimientos que disminuyen el glutatin, y se minimiza mediante tratamientos que aumentan la sntesis heptica de glutatin, en particular cistena, el aminocido limitador de la tasa en la sntesis de glutatin. El tratamiento con intervencin con Nacetilcistena, una fuente bien tolerada de cistena intracelular, ha salvado la vida de muchas personas que tomaron dosis excesivas de acetaminofn.

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La hepatotoxicidad del anestsico halotano comprende bioactivacin sea hacia un radical libre que inicia peroxidacin lpida o hacia un electrfilo reactivo (un cloruro cido) que forma aductos con protenas hepticas. El uso de halotano como anestsico en seres humanos adultos ha disminuido como resultado de su reemplazo por otros compuestos menos propensos a bioactivacin, pero el halotano todava se utiliza para algunos procedimientos peditricos en seres humanos, y veterinarios. La hepatotoxicidad del halotano depende de la bioactivacin del citocromo P-450. Los estados relacionados con aumento de la hepatotoxicidad por halotano incluyen hipoxia, hipertiroidismo, induccin del citocromo P-450, y obesidad. La localizacin de la lesin de los hepatocitos a la zona 3 despus de exposicin a CC14 o halotano concuerda con la expresin predominante de isozimas del citocromo P-450 en la zona 3. Es necesario recalcar la importancia del citocromo P-450 para la bioactivacin de toxinas hepticas, puesto que aparecen con regularidad nuevas situaciones. A ltimas fechas se encontr que la hepatotoxicidad de la planta camedrio (germandra) (Teucrium chamaedrys L) depende del metabolismo de ciertas isozimas del citocromo P-450 hacia especies reactivas que se destoxican mediante conjugacin con glutatin. Otras enzimas tambin convierten a las sustancias qumicas en metabolitos hepatotxicos. La alcohol deshidrogenasa convierte (de una manera dependiente de oxgeno) al alil alcohol en el metabolito reactivo acrolena. La hepatotoxicidad del alil alcohol vara con la edad y el gnero segn el equilibrio entre la formacin de acrolena y la destoxicacin subsiguiente por aldehido deshidrogenasas.

RESPUESTAS INFLAMATORIAS E INMUNITARIAS La emigracin de neutrfilos, linfocitos y otras clulas inflamatorias hacia regiones daadas del hgado es una caracterstica bien reconocida de la hepatotoxicidad producida por muchas sustancias qumicas. De hecho, el trmino en potencia desorientador "hepatitis" se refiere al dao de hepatocitos por cualquier causa cuando la muerte de hepatocitos se relaciona con un flujo de clulas inflamatorias hacia adentro. Una cuestin importante en lo que se refiere al dao agudo del hgado inducido por sustancias qumicas es: el flujo de clulas inflamatorias hacia adentro facilita la eliminacin beneficiosa de restos a partir de hepatocitos daados, o contribuye de manera nociva a la extensin del dao heptico luego de lesin por sustancias qumicas? Los efectos nocivos son plausibles, puesto que los neutrfilos activados liberan proteasas citotxicas y especies de oxgeno reactivas. Se encontr que el agotamiento de neutrfilos disminuye los efectos

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hepatolxicos y colestticos del -naptilisotiocianato (ANIT), un compuesto extensamente estudiado que produce dao histolgico de los hepatocitos y los conductos biliares. Se ha informado que los tratamientos previos con prostaglandinas y otros compuestos que tienen actividad antiinflamatoria reducen la hepatotoxicidad aguda del anaptilisotiocianato, el CCl4, y otros compuestos. Las respuestas inmunitarias se consideran factores en la hepatotoxicidad que se observa en ocasiones despus de exposicin repetida a sustancias qumicas, por lo general frmacos. Las pruebas ms convincentes se refieren al dao heptico que se observa luego de mltiples exposiciones a halotano. Durante una exposicin inicial a este ltimo frmaco, la biotransformacin conduce a aductos entre el halotano y las protenas hepticas. Estos aductos se escapan hacia afuera de hepatocitos lesionados, sirven como antgenos y conducen a la formacin de anticuerpos. Cuando se repite la exposicin a halotano, se forman otra vez aductos. Cuando estos ltimos se encuentran localizados sobre la membrana de hepatocitos, esas clulas son vulnerables a lisis inmunitaria mediada por anticuerpos.

MECANISMO DE LESION HEPTICA Colestasis Las sustancias qumicas alteran la formacin de bilis mediante diversos mecanismos en diferentes sitios (fig. 13-4). Un incremento de la propensin a escape a partir de las uniones que forman la barrera estructural entre la sangre y la luz de los canalculos permite que los solutos salgan de la luz canalicular. Estas uniones paracelulares proporcionan una barrera para el tamao y la carga para la difusin de solutos entre la sangre y la luz de los canalculos, en tanto el agua y los iones pequeos se difunden a travs de estas uniones. Una hepatotoxina que produce escape a travs de las uniones estrechas es el anaptilisotiocianato. Las sustancias qumicas que alteran la integridad estructural y funcional del citosqueleto afectan la formacin de bilis al disminuir la frecuencia de contracciones canaliculares y la fuerza de las mismas o la tasa de transcitosis a travs de los hepatocitos (fig. 13-4). Mediante distinguidos estudios fotomicrogrficos de lapso de tiempo, de pares de hepatocitos, se observ que la faloidina, una toxina de hongo que se une a los microfilamentos de actina del citosqueleto, produce una lentificacin (dependiente de la dosis) de la contraccin canalicular. La colquicina (colchicina), que inhibe la polimerizacin de tubulina hacia microtbulos, cohibe la secrecin de protena hacia la bilis al disminuir la transcitosis (dependiente de microtbulos) de vesculas.

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Fig. 13-4. Esquema de cinco mecanismos potenciales para la colestasis: propensin a escape de las uniones que sellan la luz canalicular de la sangre, contractilidad disminuida de los canalculos, transcitosis disminuida, alteraciones de procesos mediados por transportador sobre las membranas sinusoidales y canaliculares, y concentracin de sustancias qumicas txicas o sus metabolites en el rea pericanalicular.

La inhibicin de los transportadores que participan en la formacin de bilis es un mecanismo documentado para los efectos colestticos del inmunosupresor ciclosporina. Este frmaco inhibe de preferencia el transportador de cido biliar dependiente de ATP sobre la membrana canalicular. Los compuestos que producen colestasis no actan necesariamente por medio de un mecanismo nico en un sitio. Se han documentado mltiples alteraciones para los estrgenos, una causa bien conocida

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de colestasis canalicular reversible. Los estrgenos disminuyen la captacin de cidos biliares por medio de sus efectos en la membrana sinusoidal, incluso un decremento de la Na,K-ATPasa, necesaria para el transporte (dependiente de Na) de cidos biliares a travs de la membrana plasmtica, y cambios de los componentes lpidos de esta ltima. En la membrana canalicular, los estrgenos disminuyen el transporte de conjugados glutatin y el nmero de transportadores de cidos biliares. Otro mecanismo para la colestasis canalicular es la concentracin de las formas reactivas de sustancias qumicas en el rea pericanalicular. Casi todas las sustancias qumicas que producen colestasis canalicular se excretan en la bilis; de este modo, las protenas y los lpidos en la regin canalicular deben encontrar una concentracin alta de estas sustancias. Se han informado observaciones congruentes con este mecanismo de concentracin para el manganeso y el diclofenac. La concentracin dentro de una regin confinada tambin es un factor plausible en la selectividad de sitio blanco de sustancias qumicas que daan a los conductos biliares, puesto que todas las toxinas de conductos hepticos reconocidas se excretan en la bilis. Los conductos biliares no son pasivos. Las clulas de dichos conductos tienen citocromo P-450 para bioactivacin, pero cifras relativamente bajas (en comparacin con los hepatocitos) de glutatin y glutatin transferasas. As, el equilibrio entre la bioactivacin y la destoxicacin es un factor en la vulnerabilidad de las clulas de los conductos biliares a lesin por sustancia qumica. Activacin de clulas sinusoidales Las respuestas agudas a diversas toxinas qumicas se modifican por exposiciones previas a otras sustancias qumicas que afectan a las clulas de Kupffer sinusoidales. La hepatotoxicidad del acetaminofn podra aumentar o disminuir con facilidad por agentes que, respectivamente, activaron clulas de Kupffer o las inactivaron. De modo similar, la activacin de estas ltimas clulas por vitamina A aumenta profundamente la necrosis heptica aguda producida por una dosis pequea de tetracloruro de carbono. Un mecanismo plausible para que las clulas de Kupffer activadas aumenten la lesin heptica es por medio de la liberacin de especies de oxgeno reactivas. Se encontr que la administracin de enzimas antioxidantes suprime la hepatotoxicidad del tetracloruro de carbono aumentada por vitamina A. La activacin de las clulas de cubierta sinusoidal tambin es un factor conocido en las respuestas fibrticas y cirrticas del hgado a exposiciones crnicas a toxinas qumicas. Se cree que estas ltimas estimulan la sntesis de colgena por las clulas de Ito sea de manera

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directa o indirecta por medio de citocinas liberadas a partir de otras clulas hepticas o linfocitos. Esta estimulacin tiene importancia, puesto que las clulas de Ito se convierten en la principal fuente del exceso de fibras de colgena (tejido cicatrizal) que es una caracterstica fundamental de la cirrosis. BIBLIOGRAFA
Corcoran GB, Fix L, Jones DP, et al.: Apoptosis: Molecular control point in toxicity. Toxicol Appl Pharmacol 128:169-191, 1994. Farrell GC: Drug-Induced Liver Disease. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1994. Siegers C-P, Watkins JB III (eds): Biliary Excretion of Drugs and Other Chemicals. Stuttgart: Fischer-Verlag, 1991. Tavoloni N, Berk PD (eds): Hepatic Transport and Bile Secretion; Physiology and Pathophysiology. New York: Raven, 1993.

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Respuestas txicas de los riones

Los rones tienen una funcin principal en la excrecin de desechos metablicos y en la regulacin del volumen de lquido extracelular, la composicin de electrlitos y el equilibrio acidobsico. Adems, los rones sintetizan hormonas y las liberan, como renina y eritropoyetina, y metabolizan a la vitamina D, hacia la forma activa 1,25-dihidroxivitamina D3 Los rones estn equipados con diversos mecanismos de destoxicacin y tienen reserva funcional y capacidades de regeneracin considerables.
FUNCIONAL

El examen macroscpico de un corte sagital de rin revela tres reas anatmicas demarcadas con claridad: corteza, mdula y papila. La corteza constituye la principal porcin del rin y recibe un porcentaje desproporcionadamente mayor (90%) de flujo sanguneo que la mdula (- 6 a 10%) o la papila (1 a 2%). Vasculatura renal y glomrulo Las ramas de la arteria renal dan lugar de manera sucesiva a las arteriolas aferentes, que riegan los glomrulos; a continuacin la sangre sale de los capilares glomerulares por medio de la arteriola eferente. Las arteriolas tanto aferente como eferente, dispuestas en serie antes y despus del penacho de capilares glomerulares, respectivamente, tienen situacin ideal para controlar la presin capilar y la tasa de flujo plasmtico glomerulares. Las arteriolas eferentes que drenan los glomrulos corticales se ramifican hacia una red capilar peritubular, en tanto las que drenan los glomrulos yuxtamedulares forman un asa capilar, los vasos rectos, que riegan las estructuras de la mdula. Estas asas capilares posglomerulares proporcionan una disposicin eficiente para el aporte de nutrimentos a las estructuras tubulares posglomerulares, el aporte de desechos al tbulo para excrecin, y el regreso hacia la circulacin sistmica de los electrlitos, nutrimentos y agua resorbidos. 369

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El glomrulo es un lecho capilar especializado compuesto principalmente de clulas endoteliales que se caracterizan por citoplasma atenuado y fenestrado, clulas epiteliales viscerales caracterizadas por un cuerpo celular (podocito) a partir del cual se extienden muchas trabculas y muchos pedculos (procesos podlicos), y una membrana basal glomerular, que es una estructura trilaminar que se encuentra entre las clulas endoteliales y epiteliales. Una porcin de la sangre que entra a la red capilar glomerular se fracciona hacia un ultrafiltrado casi sin protenas ni clulas que pasa a travs del espacio de Bowman y hacia la porcin tubular de la nefrona. Los decrementos (inducidos por sustancias qumicas) de la filtracin glomerular (GFR) pueden relacionarse con: I) disminuciones de la presin hidrosttica transcapilar y del flujo plasmtico glomerular debido a incremento de la resistencia de las arteriolas aferentes, o 2) decrementos del rea de superficie disponible para filtracin, lo que sobreviene por decrementos del tamao, o del nmero, o de ambos, de fenestraciones endoteliales o desprendimiento o borradura de procesos podlicos. Aunque la pared capilar glomerular permite una tasa alta de filtracin de lquido (alrededor de 20 a 40% de la sangre que entra al glomrulo se filtra), proporciona una importante barrera para el paso transglomerular de macromolculas. En general, la filtracin de macromolculas es inversamente proporcional al peso molecular de una sustancia. La filtracin de molculas aninicas tiende a ser restringida en comparacin con la de molculas neutrales o catinicas del mismo tamao. Las propiedades del glomrulo selectivas para carga parecen relacionarse con los grupos aninicos de la membrana basal glomerular junto con la cubierta aninica de las clulas epiteliales y endoteliales. Estos componentes muy aninicos producen repulsin electrosttica y obstaculizan la circulacin de macromolculas polianinicas, lo que retrasa de manera notoria el paso de estas molculas a travs de la barrera de filtracin. Tbulo proximal Consta de tres segmentos separados: S1 (parte contorneada), S2 (transicin entre la parte contorneada y la parte recta) y S3 (la parte recta). La formacin de orina es un proceso muy complejo e integrado en el cual el volumen del filtrado glomerular y la composicin del mismo quedan alterados de manera progresiva conforme el lquido pasa a travs de cada uno de los diferentes segmentos tubulares. El tbulo proximal resorbe alrededor de 60 a 80% de los solutos y el agua filtrados en el glomrulo. Por ende, la lesin de los tbulos proximales inducida por txicos tiene consecuencias importantes sobre el equilibrio de agua y solutos. La resorcin de agua es un proceso pasivo isoosmtico impulsado de manera primaria por resorcin de Na+,

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mediada por la Na+,K+-ATPasa localizada en la membrana plasmtica basolateral. Adems de resorcin activa de Na+, los tbulos proximales resorben otros electrlitos, como K+, HCO3 , Cl-, PO43- , Ca2- y Mg2+. El tbulo proximal contiene muchos sistemas de transporte capaces de impulsar transporte concentrador de muchas sustancias metablicas, entre ellas aminocidos, glucosa e intermediarios del ciclo del cido ctrico. Los tbulos proximales tambin resorben casi todas las protenas de bajo peso molecular filtradas, por medio de procesos de resorcin de protena endocticos especficos. Adems, peptidasas relacionadas con el borde en cepillo de los tbulos proximales pueden hidrolizar pptidos lineales pequeos. Una importante funcin excretora del tbulo proximal es la secrecin de aniones y cationes orgnicos dbiles por transportadores especializados que impulsan el movimiento de concentracin de estos iones desde la sangre posglomerular hacia las clulas de los tbulos proximales, seguido por secrecin hacia el lquido tubular. Asa de Henle Los extremos descendente y ascendente delgados, y el extremo ascendente grueso, del asa de Henle, son trascendentales para los procesos comprendidos en la concentracin de orina. Alrededor de 20 a 30% del Na+ y K+ filtrados, y 15 a 20% del agua filtrada se resorben en los segmentos del asa de Henle. El lquido tubular que entra al extremo descendente delgado es isoosmtico al intersticio renal; el agua es libremente permeable, y los solutos, como los electrlitos y la urea, pueden entrar desde el intersticio. En contraste, el extremo ascendente delgado es relativamente impermeable al agua. El cloruro de sodio, mas no la urea, se resorbe aqu por difusin pasiva. El extremo ascendente grueso es impermeable al agua. Este segmento del asa participa en el transporte activo de Na+ y Cl- mediado por un mecanismo de cotransporte de Na+-K+-Cl-; la Na+,K+-ATPasa proporciona la energa. Las tasas de actividad de Na+,K+-ATPasa y demanda de oxgeno relativamente altas, junto con el aporte escaso de oxgeno en el asa ascendente gruesa medular, contribuyen a la vulnerabilidad de este segmento de !a nefrona a lesin de origen hipxico. Tbulo distal y conducto colector Las clulas especializadas en la mcula densa estn localizadas entre el final del extremo ascendente grueso y el tbulo distal temprano, en estrecha proximidad con la arteriola aferente. Esta disposicin anatmica es ideal para un sistema de retroalimentacin por el cual un estmulo recibido en la mcula densa se transmite hacia las arteriolas de la misma nefrona. En condiciones fisiolgicas normales, el aporte o

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la concentracin aumentado de solutos en la mcula densa desencadena una seal, que da por resultado constriccin de las arteriolas aferentes, que da pie a decrementos de la filtracin glomerular (y por ende disminucin del aporte de solutos). De este modo, los incrementos de lquido/soluto fuera del tbulo proximal, debido a alteraciones de la resorcin tubular, activaran est retroalimentacin tubuloglomerular (TGF), lo que suscita disminuciones de la tasa de filtracin de la misma nefrona. Puede participar la mediacin humoral de retroalimentacin tubuloglomerular por el sistema renina-angiotensina y otras sustancias, como adenosina, prostaglandinas y calcio intercelular. Las clulas de los tbulos distales contienen muchas mitocondrias pero carecen de un borde en cepillo bien desarrollado y de un aparato endoctico caractersticos de la parte contorneada del tbulo proximal. El tbulo distal resorbe la mayor parte del Na+ intraluminal en intercambio por K+ y H+; los procesos secretores de H+ y K+ son impulsados por la resorcin de Na*. El volumen de lquido tubular se reduce otro 20 a 30% durante el trnsito a travs de los segmentos tubulares distales de la nefrona. El tbulo y conducto colectores realizan la regulacin final y la afinacin del volumen de orina y la composicin de la misma. Los sistemas de transporte activo en el tbulo colector resorben Na+ y secretan K+ y H+. Adems, la combinacin de hipertonicidad medular y papilar generada por multiplicacin de contracorriente, y la accin de la hormona antidiurtica (vasopresina, ADH) sirven para aumentar la permeabilidad del conducto colector al agua.

VALORACIN DE NEFROTOXICIDAD Los efectos de una sustancia qumica sobre los rones puede evaluarse por medio de diversos mtodos tanto in vivo como in vitro. La serie estndar de pruebas sin penetracin corporal incluye medicin del volumen de orina, as como de la osmolalidad, pH y composicin urinarias (p. ej., electrlitos, glucosa, protena). Aunque de manera especfica a menudo se carece de una valoracin de ese tipo, el examen general de orina proporciona una valoracin relativamente fcil y sin penetracin corporal de la integridad funcional general de los rones, y puede proporcionar cierta informacin acerca de la naturaleza del fenmeno adverso nefrotxico. Por ejemplo, los incrementos del volumen urinario inducidos por sustancias qumicas, acompaados por decrementos de la osmolalidad, pueden sugerir alteraciones de la habilidad para concentrar, quiz por medio de un defecto de la sntesis de hormona antidiurtica, o de la liberacin o el efecto de la misma. La glucosuria puede reflejar defectos inducidos por sustancias qumicas en la resorcin de azcares por los tbulos proximales; con todo,

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puesto que la glucosuria tambin puede ser consecutiva a hiperglucemia, tambin deben medirse las cifras sricas de glucosa. La excrecin urinaria de protenas de alto peso molecular, como la albmina, es sugerente de dao glomerular, en tanto la excrecin de protenas de bajo peso molecular, como la 2-microglobulina, sugiere lesin de los tbulos proximales. La excrecin urinaria de enzimas localizadas en el borde en cepillo (p. ej., fosfatasa alcalina, GGT) puede reflejar dao del borde en cepillo, en tanto la excrecin urinaria de otras enzimas (p. ej., lactato deshidrogenasa) puede reflejar dao celular ms generalizado. La enzimuria suele ser un fenmeno transitorio, porque el dao inducido por sustancias qumicas puede dar por resultado prdida temprana de casi toda la enzima disponible (si no es que de toda). De este modo, la ausencia de enzimuria no refleja por necesidad ausencia de dao. Pueden obtenerse muestras seriadas de sangre y cuantificar las concentraciones de nitrgeno ureico sanguneo (BUN) y creatinina srica para valorar los efectos potenciales de una sustancia qumica sobre la filtracin glomerular. En circunstancias normales, el glomrulo filtra estas sustancias; por ende, las concentraciones sricas aumentadas sugieren decrementos de la filtracin glomerular. Como quiera que sea, tanto la creatinina srica como el nitrgeno ureico sanguneo son ndices ms bien insensibles de la filtracin glomerular; debe haber una merma de 50 a 70% de esta ltima antes que aparezcan aumentos de la creatinina srica y del nitrgeno ureico sanguneo. Los aumentos (inducidos por sustancias qumicas) de uno u otro de estos dos ltimos compuestos, pueden no reflejar por necesidad dao renal, sino ms bien ser consecutivos a deshidratacin, hipovolemia o catabolia de protena. Estos fenmenos extrarrenales deben tomarse en consideracin cuando se estn valorando el nitrgeno ureico sanguneo y la creatinina srica como puntos terminales potenciales de toxicidad renal, o cuando se estn correlacionando estos puntos terminales con datos histopatolgicos renales. La valoracin histopatolgica de los rones despus de tratamiento es crucial para identificar el sitio de la lesin nefrotxica, as como la naturaleza y la gravedad de la misma. Por ende, la valoracin de nefrotoxicidad inducida por sustancias qumicas debe incluir examen general de orina, qumica srica clnica, y estudio histopatolgico, con el fin de proporcionar un perfil razonable de los efectos funcionales y morfolgicos de una sustancia qumica sobre los rones. Una vez que una sustancia qumica se ha identificado como un nefrotxico in vivo, pueden usarse diversas tcnicas in vitro para elucidar los mecanismos subyacentes. Es posible usar tejido obtenido a partir de animales no expuestos con anterioridad en la preparacin de rones perfundidos aislados, cortes de rin, suspensiones de clulas tubulares, clulas u organelos subcelulares, o cultivos primarios.

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Esos mtodos pueden usarse para distinguir entre un efecto sobre los rones debido a un fenmeno adverso qumico directo y uno causado por efectos extrarrenales, como metabolitos generados fuera de los rones, efectos hemodinamicos, efectos inmunitarios y otros por el estilo. Una vez que se ha identificado un mecanismo in vitro, el mecanismo postulado necesita probarse in vivo. As, los estudios in vivo e in vitro diseados de manera apropiada deben proporcionar una caracterizacin completa de los efectos bioqumicos, funcionales y morfolgicos de una sustancia qumica sobre los rones, as como una comprensin de los mecanismos fundamentales en la o las poblaciones de clulas blanco. RESPUESTAS FISIOPATOLOGICAS DE LOS RIONES Insuficiencia renal aguda (ARF) Es una de las manifestaciones ms frecuentes del dao nefrotxico, y se caracteriza por declinacin repentina de la filtracin glomerular, con hiperazoemia resultante (cuadro 14-1). La evolucin de la insuficiencia renal aguda puede dividirse en tres fases: 1) inicio, que comprende la exposicin de los rones al agente lesivo, con cambios notorios de la funcin renal; 2) conservacin, caracterizada por prdida sostenida de la funcin renal, y, si el dao no es demasiado grave, 3) recuperacin, caracterizada por proliferacin celular y restitucin de la estructura y la funcin. Puede haber mecanismos patgenos diferentes que fundamentan la hipofiltracin durante estas fases diferentes. La patogenia de la insuficiencia renal aguda es compleja y puede comprender factores prerrenales (hipovolemia, gasto cardiaco insuficiente, obstruccin de arterias renales) o posrenales (obstruccin ureteral o de la vejiga). Los mecanismos intrarrenales que median insuficiencia renal aguda de origen nefrotxico pueden relacionarse con dao glomerular inducido por sustancias qumicas. Por ejemplo, las disminuciones del coeficiente de ultrafiltracin, que sobrevienen como consecuencia de decrementos del tamao de las fenestraciones endoteliales y del nmero de las mismas, o del desprendimiento, o borradura, o ambos, de los procesos podlicos de las clulas epiteliales, conducirn a disminuciones de la filtracin glomerular. Los mecanismos que fundamentan los decrementos de esta ltima inducidos por nefrotxicos no se limitan a efectos sobre los glomrulos. De hecho, en muchas circunstancias, la insuficiencia renal aguda se relaciona con incremento de la resistencia vascular renal, o dao tubular, o ambos (cuadro 14-1). Ha quedado comprendida la liberacin aumentada de vasoconstrictores, como endotelina y tromboxanos. El dao vascular directo, al causar tumefaccin de clulas endoteliales, y al estimular la liberacin de endotelina, tambin puede reducir el flujo sanguneo.

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Cuadro 14-1. Clasificacin de la lesin nefrotxica

De manera alternativa, la activacin de la retroalimentacin tubuloglomerular, desencadenada por alteraciones de la resorcin tubular de electrlitos/lquido, puede causar profunda constriccin de las arteriolas aferentes, lo que da pie a una notoria declinacin de la filtracin glomerular. Aunque el flujo sanguneo renal (RBF) se reconoce como un factor contribuidor en la patogenia de la insuficiencia renal aguda, diversas observaciones sugieren que es poco probable que las reducciones del flujo sanguneo renal solas sean el nico fac-

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tor causal, puesto que en muchos casos el decremento de la filtracin glomerular, en particular durante la fase de conservacin, es desproporcionadamente mayor que el del flujo sanguneo renal. Los decrementos de la filtracin glomerular inducidos por nefrotxicos tambin pueden ser consecutivos a dao tubular. La necrosis tubular inducida por sustancias qumicas puede aumentar la permeabilidad tubular, lo que da por resultado difusin y escape del filtrado a travs de la membrana basal de los tbulos, de regreso hacia el intersticio y la circulacin, lo que suscita un decremento manifiesto de la filtracin glomerular. En estas circunstancias, el escape retrgrado de filtrado da por resultado merma de la excrecin y aumento de la retencin de desechos nitrogenados. El escape retrgrado tubular es un factor contribuidor en la nefrotoxicidad por cloruro mercrico y cisplatino. Otro mecanismo por el cual la lesin tubular puede causar hipofiltracin se relaciona con el desprendimiento del epitelio necrtico de los tbulos haca la luz, lo que ocasiona obstruccin de los tbulos y aumento de la presin intratubular: efectos que se opondrn a las fuerzas que rigen la filtracin. La conservacin de la integridad de los tbulos depende de la adherencia entre una clula y otra, as como entre las clulas y la matriz; estas interacciones estn mediadas en parte por las integrinas y las molculas de adherencia celular. La observacin de que algunas clulas de los tbulos renales en la orina de pacientes con insuficiencia renal aguda son viables y no necrticas por necesidad ha conducido al postulado de que el desprendimiento de la clula a la matriz y la adherencia entre una clula y otra tienen importancia en la insuficiencia renal aguda. Las molculas de adherencia de leucocitos tienen una participacin crtica en la insuficiencia renal aguda, quiz debido a la habilidad de los leucocitos activados para liberar citocinas y especies de oxgeno reactivas, lo que da por resultado dao/escape capilar que puede producir la congestin vascular que suele observarse en la insuficiencia renal aguda. En tanto la insuficiencia renal aguda inducida por nefrotxicos puede iniciarse por lesin de las clulas de los tbulos proximales, los nefrotxicos tambin pueden inhibir la proliferacin y la emigracin celulares, lo que prolonga la fase de conservacin de la insuficiencia renal aguda y retrasa la recuperacin funcional de los rones. Adaptacin despus de un fenmeno adverso txico Los rones tienen una notoria capacidad para compensar por una prdida de la masa funcional renal. Estudios con micropuncin han revelado que despus de nefrectoma unilateral, la filtracin glomerular del rin restante aumenta hacia alrededor de 40 a 60%, efecto relacionado con incrementos compensadores tempranos de la tasa de flu-

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jo plasmtico y de la presin hidrulica glomerulares. Los incrementos compensadores de la filtracin glomerular de nefrona nica se acompaan de aumentos proporcionados de la resorcin de agua y solutos en los tbulos proximales; por ende, se mantiene el equilibrio glomerulotubular, y la funcin renal general parece normal en pruebas clnicas estndar. Por ende, los cambios de la funcin renal inducidos por sustancias qumicas pueden no detectarse sino hasta que estos mecanismos compensadores quedan abrumados por prdida o dao importante de nefronas. Adems de hipertrofia compensadora, diversas respuestas celulares y moleculares a un fenmeno adverso nefrotxico alivian el dao o la muerte celular, o lo previenen. Una de las respuestas ms notables son la induccin de metalotionena (vase "Cadmio" ms adelante) y la respuesta de choque por calor. Las protenas de choque por calor (Hsp) se inducen en respuesta a diversos estados fisiopatolgicos, como choque por calor, anoxia, estrs oxidativo, txicos, exposicin a metales pesados y traumatismo hstico. Se cree que estas protenas tienen una importante funcin en el mantenimiento de la estructura protenica normal y la desintegracin de protenas daadas y, as, proporcionan un mecanismo de defensa contra toxicidad y facilitan la recuperacin y la reparacin. La recuperacin luego de lesin nefrotxica exige reparacin de tejidos y regeneracin de los mismos, en las cuales las clulas viables adyacentes al sitio de la lesin pasan por desdiferenciacin, proliferacin, emigracin y diferenciacin. Tpicamente, despus de la lesin hay un aumento temprano y transitorio de la sntesis de DNA renal. Los factores del crecimiento liberados hacia las clulas epiteliales renales desde fuentes locales y sistmicas ayudan a organizar la reparacin proliferativa de la nefrona luego de necrosis celular. Insuficiencia renal crnica El deterioro progresivo de la funcin renal vinculado con nefropata tubulointersticial crnica puede ocurrir con tratamiento a largo plazo con analgsicos, litio o ciclosporina (cuadro 14-1). La progresin hacia insuficiencia renal en etapa terminal no est simplemente en funcin del fenmeno adverso renal primario en s, sino que ms bien se relaciona con procesos fisiopatolgicos secundarios desencadenados por la lesin inicial. Despus de prdida de la nefrona, hay incrementos adaptativos de las presiones y los flujos glomerulares que aumentan la filtracin glomerular de nefrona nica de las nefronas viables residuales. Aunque estos mecanismos compensadores sirven para conservar la filtracin glomerular del rin entero, con el tiempo estas alteraciones son maladaptativas y fomentan la progresin de la insuficiencia renal. A la postre aparece esclerosis glomerular y puede per-

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petuar el ciclo de desencadenar ms aumentos compensadores en la hemodinmica de las nefronas menos daadas, lo que contribuye a su vez a su destruccin final. Tambin se ha sugerido que la hipertrofia glomerular, la lesin tubulointersticial y la hiperlipemia tienen una participacin patognica en la progresin de la insuficiencia renal. SUSCEPTIBILIDAD DE LOS RIONES A LESION DE ORIGEN TOXICO Una amplia variedad de frmacos, sustancias qumicas ambientales y metales pueden causar nefrotoxicidad (cuadros 14-2 y 14-3). Los factores de riesgo que contribuyen a la incidencia y gravedad de la insuficiencia renal aguda incluyen disminucin de volumen, choque sptico, deshidratacin, hipotensin, edad, diabetes y nefropata preexistente. La insuficiencia renal aguda llaga a tener consecuencias profundas, porque puede sobrevenir dao renal permanente, y es posible que se requiera dilisis o trasplante renal. Razones de la susceptibilidad de los rones a toxicidad La extraordinaria susceptibilidad de los rones de mamferos a los efectos txicos de sustancias qumicas nocivas puede atribuirse en

Cuadro 14-2. Ejemplos de frmacos teraputicos nefrotxicos*

*Los ejemplos representan algunos de los nefrotxicos citados con frecuencia, pero no todos. NSAID - antiinflamatorios no esteroides; SNC - sistema nervioso central.

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Cuadro 14-3. Ejemplos de nefrotxicos ambientales*

*Los ejemplos representan algunos de los nefrotxicos citados con frecuencia, mas no todos.

parte a las singulares caractersticas fisiolgicas y anatmicas de este rgano. Aunque los rones slo constituyen 0.5% de la masa corporal total, reciben alrededor de 20 a 25% del gasto cardiaco en reposo. En consecuencia, cualquier frmaco o sustancia qumica que se encuentre en la circulacin sistmica pasar hacia este rgano en volmenes relativamente altos. El proceso de formacin de orina concentrada tambin sirve para concentrar txicos potenciales en el lquido de los tbulos. Conforme se resorben agua y electrlitos a partir del filtrado glomerular, tambin pueden concentrarse las sustancias qu-

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micas en el lquido de los tbulos, lo que impulsa la difusin pasiva de txicos hacia las clulas de los tbulos. Por ende, una concentracin no txica de una sustancia qumica en el plasma puede alcanzar cifras txicas en los rones. La concentracin progresiva de txicos a lo largo de la nefrona puede dar por resultado precipitacin intraluminal de compuestos relativamente insolubles, lo que produce insuficiencia renal aguda consecutiva a obstruccin tubular. Por ltimo, el transporte renal, la acumulacin y el metabolismo de xenobiticos contribuyen mucho a la susceptibilidad de los rones (y de segmentos especficos de la nefrona) a lesin de origen txico. Lesin selectiva para sitio Las razones que fundamentan la lesin selectiva para sitio son complejas pero pueden atribuirse en parte a diferencias del flujo sanguneo, especficas para sitio; transporte de sustancias qumicas y acumulacin de las mismas; propiedades fisicoqumicas del epitelio; reactividad de blancos celulares/moleculares; equilibrio de reacciones de bioactivacin/destoxicacin; energtica celular, y mecanismos de regeneracin/reparacin. Lesin glomerular Aunque el glomrulo es un sitio inicial de exposicin a sustancias qumicas dentro de la nefrona, pocos nefrotxicos producen lesin estructural de este segmento. En ciertas circunstancias, la susceptibilidad del glomrulo puede atribuirse a interacciones qumicas con las cargas aninicas fijas sobre los elementos glomerulares. Otros agentes que daan la estructura de los glomrulos o la funcin de los mismos son el antineoplsico mitomicina y el inmunosupresor ciclosporina, que lesionan a la clula endotelial y el penacho capilar glomerular, y el aminoglucsido puromicina y la doxorrubicina, que producen lesin de clulas endoteliales. Ahora se reconoce bien que las clulas epiteliales glomerulares liberan oxidantes y proteinasas que desintegran la membrana basal, que pueden participar en la produccin de lesin de clulas epiteliales. La lesin glomerular inducida por sustancias qumicas tambin puede estar mediada por factores extrarrenales. Los complejos inmunitarios circulantes logran quedar atrapados dentro de los glomrulos, y el resultado puede ser unin de complemento, atraccin de neutrfilos y fagocitosis. En la glomerulonefritis se observan con frecuencia neutrfilos y macrfagos dentro de los glomrulos, y la liberacin de local de citocinas y de especies de oxgeno reactivas (ROS) puede contribuir a la lesin glomerular. Hay la posibilidad que una sustancia qumica funcione como un hapteno fijo a alguna protena

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natural (p. ej., antgenos de los tbulos liberados corno consecuencia de toxicidad) o como un antgeno completo, en particular si queda secuestrado dentro del glomrulo por medio de interacciones electrostticas, y desencadenar una respuesta de anticuerpo. Las reacciones de anticuerpos con antgenos de superficie celular conducen a formacin de depsitos inmunitarios dentro de los glomrulos, activacin de mediador, y lesin subsiguiente del tejido glomerular. Lesin de los tbulos proximales Los tbulos proximales constituyen el sitio ms frecuente de lesin renal inducida por txicos. Las razones de esto se relacionan en parte con acumulacin selectiva de xenobiticos en este segmento de la nefrona. El tbulo proximal es un epitelio con escape, que favorece el flujo de compuestos hacia las clulas de los tbulos proximales. Adems, y quiz lo que es ms importante, el transporte de aniones y cationes orgnicos, protenas de bajo peso molecular y pptidos, conjugados de GSH y metales pesados en los tbulos se localiza principalmente (si no es que de manera exclusiva) a los tbulos proximales, lo que da por resultado acumulacin y toxicidad de estos xenobiticos en dichos tbulos. Aunque las correlaciones entre transporte, acumulacin y toxicidad en los tbulos proximales sugieren que el sitio de transporte es un determinante crucial del lugar de toxicidad, el transporte tiene pocas probabilidades de ser el nico criterio. Una vez captados y secuestrados por las clulas de los tbulos proximales, el potencial nefrotxico de estos frmacos puede depender finalmente de la reactividad intrnseca del frmaco, con blancos subcelulares o moleculares. La nefrotoxicidad que requiere bioactivacin por el citocromo P-450 o -liasa se localizar en dicho tbulo, porque ambos sistemas de enzimas estn localizados de manera casi exclusiva en los tbulos proximales. Por ltimo, las clulas de estos ltimos parecen ser ms susceptibles a la lesin de origen isqumico que las de los tbulos distales. Por ende, los tbulos proximales probablemente sern el sitio primario de toxicidad para sustancias qumicas que interfieren con el flujo sanguneo renal, energtica celular o funcin mitocondrial. Lesin del asa de Henleltbulo distallconducto colector En comparacin con la del tbulo proximal, la lesin inducida por sustancias qumicas en las estructuras tubulares ms distales es poco frecuente. Las anormalidades funcionales en estos sitios se manifiestan principalmente como alteraciones de la habilidad de concentracin y como un defecto de la acidificacin. Los frmacos que se han relacionado con lesin aguda de las estructuras tubulares ms distales

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incluyen anfotericina B, cisplatino y metoxiflurano. Cada uno de estos medicamentos induce poliuria resistente a la hormona antidiurtica, lo que sugiere que el defecto de concentracin ocurre al nivel del extremo ascendente grueso medular o el conducto colector. Lesin papilar La papila renal es susceptible a los efectos lesivos crnicos del abuso del consumo de analgsicos. Aunque se desconocen los mecanismos exactos que fundamentan el dao selectivo de la papila por analgsicos, el gradiente intrarrenal para la actividad de la prostaglandina sintasa probablemente es un factor contribuidor. MECANISMOS/MEDIADORES BIOQUMICOS DE LESION DE LAS CLULAS RENALES Mediadores de toxicidad En algunos casos, la sustancia qumica puede iniciar toxicidad debido a su reactividad intrnseca con macromolculas celulares. En contraste, algunas sustancias qumicas no son txicas sino hasta que se biotransforman en un intermediario reactivo. Los intermediarios reactivos desde el punto de vista biolgico, tambin conocidos como alquilantes, son compuestos con deficiencia de electrones (electrfilos) que se unen a nuclefilos (compuestos con alto contenido de electrones) celulares, como protenas y lpidos. Se cree que el enlace covalente del intermediario reactivo con macromolculas celulares crticas interfiere con la actividad biolgica normal de la macromolcula y, as, inicia la lesin celular. En otras circunstancias, puede requerirse biotransformacin extrarrenal antes de la liberacin de las penltimas especies nefrotxicas hacia los tbulos proximales, donde se metabolizan ms hacia un intermediario reactivo. Las sustancias qumicas pueden iniciar lesin de manera indirecta al inducir estrs oxidativo por medio de aumento de la produccin de especies de oxgeno reactivas, como anin superxido, perxido de hidrgeno y radicales hidroxilo. Las especies de oxgeno reactivas pueden reaccionar con diversos componentes celulares para inducir toxicidad. Por ejemplo, dichas especies tienen la capacidad para: 1) inducir peroxidacin de lpidos, que puede dar por resultado alteraciones de la fluidez de la membrana, de la actividad enzimtica y de las caractersticas de permeabilidad y transporte de membrana; 2) inactivar enzimas celulares al oxidar de manera directa grupos sulfhidrilo o amino de protenas crticas; 3) despolimerizar polisacridos, y 4) inducir roturas de filamento de DNA y rotura de cromosomas. Cada uno de estos fenmenos podra conducir a lesin o muerte celular.

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Blancos celulares/subcelulares y moleculares La idea de una secuencia nica de fenmenos quizs es simplista para casi lodos los txicos, dado el extenso nmero de blancos disponible para las especies alquilantes y especies de oxgeno reactivas. Ms bien, muchas vas, cada una con una secuencia de fenmenos distinta, pueden conducir a muerte celular. Volumen celular y homeostasia de iones El volumen celular y la homeostasia de iones se encuentran estrechamente regulados y son trascendentales para las propiedades de resorcin de las clulas epiteliales de los tbulos. Los txicos por lo general alteran el volumen y la homeostasia de iones celulares al interactuar con la membrana plasmtica y aumentar la permeabilidad a iones o al inhibir la produccin de energa. Por ejemplo, la prdida de ATP origina inhibicin de transportadores de membrana, que mantienen el equilibrio de iones interno e impulsan el movimiento de iones transmembrana. Despus de agotamiento del ATP, disminuye la actividad de la Na+,K+-ATPasa, lo que da por resultado flujo de K+ hacia afuera, flujo de Na+ y Cl- hacia adentro, tumefaccin de la clula y finalmente lisis de esta ltima. Citosqueleto y polaridad celular Los txicos pueden causar cambios tempranos de la integridad de membrana, como prdida del borde en cepillo, formacin de vesculas en la membrana plasmtica, y alteraciones de la polaridad de membrana. Estos cambios pueden sobrevenir por alteraciones inducidas por txicos en componentes del citosqueleto, y por interacciones entre este ltimo y la membrana, o relacionarse con perturbaciones del metabolismo de energa o de la homeostasia del calcio y de fosfolpidos. Mitocondrias Muchos procesos celulares dependen del ATP mitocondrial y, as, quedan alterados de manera simultnea con la inhibicin de la respiracin. Por el contrario, la disfuncin mitocondrial puede ser una consecuencia de algunos otros procesos celulares alterados por el txico. Muchos nefrotxicos causan disfuncin mitocondrial. Lisosomas Son blancos subcelulares clave de aminoglucsidos, gasolina sin plomo y limoneno, y se cree que inducen lesin celular por rotura y libe-

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racin de enzimas y lxicos lisosmicos hacia el citoplasma despus de acumulacin excesiva de uno o varios txicos resorbidos, y de sobrecarga lisosmica. Los aminoglucsidos tambin inducen disfuncin lisosmica despus de resorcin de aminoglucsidos desde los tbulos, y acumulacin en lisosomas. El tamao y el nmero de los lisosomas aumentan, y aparecen estructuras laminares densas en cuanto a electrones llamadas cuerpos mieloides. Estos ltimos contienen fosfolpidos no desintegrados y se cree que ocurren por inhibicin de hidrolasas y fosfolipasas lisosmicas por los aminoglucsidos. Homeostasia del calcio El Ca+2 es un segundo mensajero y tiene una participacin crtica en diversas funciones celulares. La distribucin del Ca+2 dentro de las clulas renales es compleja y comprende unin a sitios aninicos sobre macromolculas y compartamentalizacin dentro de organelos subcelulares. El fondo comn de calcio celular cuya regulacin tiene importancia crtica es el Ca+2 presente en el citosol. La concentracin de este fondo comn es de alrededor de 100 nM, y se mantiene a esta cifra contra un gradiente extracelular/intracelular grande (10 000:1) por medio de una serie de bombas y canales localizados en la membrana plasmtica y el retculo endoplsmco. Adems, las clulas de los tbulos proximales resorben alrededor de 50 a 60% de la carga filtrada de calcio y, as, deben mantener concentraciones citoslicas bajas de Ca+2 durante un flujo grande de calcio. Un incremento del Ca+2 libre intracelular puede activar diversas enzimas desintegradoras dependientes del Ca+2, como fosfolipasas y proteinasas, y producir aberraciones de la estructura y la funcin de elementos del citosqueleto y contrctiles. Fosfolipasas Se ha sugerido que la activacin de la fosfolipasa A2 (PLA2) (una familia de enzimas que hidrolizan el enlace acil en la posicin sn-2 de fosfolpidos, lo que da por resultado liberacin de cido araquidnico y lisofosfolpido) participa en diversas formas de lesin celular por medio de varios mecanismos. El incremento de la actividad de fosfolipasa A2 podra ocasionar prdida de los fosfolpidos de membrana y en consecuencia alterar la funcin de membrana, quiz como consecuencia de aumento del Ca+2 citoslico, puesto que muchas enzimas fosfolipasa A2 son dependientes del Ca+2. Los lisofosfolpidos son txicos para las clulas y pueden alterar las caractersticas de permeabilidad de membrana y desacoplar la respiracin mitocondrial. Adems, los productos eicosanoides del metabolismo del cido araquidnico

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son quimiotcticos para neutrfilos, lo que tambin puede contribuir a lesin hstica. La participacin real de la fosfolipasa A2 en la lesin de clulas renales ha sido controvertida, puesto que no est claro si los cambios de la fosfolipasa A, son una causa de lesin o muerte celular o una consecuencia de la misma. Surgen ms dificultades porque los inhibidores de dicha enzima no son muy selectivos. Endonucleasas Se ha sugerido que la activacin de endonucleasas participa en la muerte celular. Se ha observado formacin de estructuras escalonadas en el DNA, un marcador de activacin de endonucleasa, despus de isquemia renal in vivo, y de exposicin in vitro de clulas LLC-PKI a perxido de hidrgeno, pero no despus de exposicin in vitro de tbulos proximales a inhibidores mitocondriales, el oxidante /-butilhidroperxido, o el ionforo de calcio ionomicina. La formacin mnima de estructuras escalonadas en el DNA se ha relacionado con necrosis, no con apoptosis, en rones de ratas despus de isquemia y en segmentos de tbulos proximales de ratas aislados luego de hipoxia. La activacin de endonucleasa no ocurre de manera uniforme despus de lesin de clulas renales. Proteinasas La activacin suprafisiolgica de proteinasas podra alterar la funcin normal de la membrana y del citosqueleto, y conducir a muerte de la clula. Una fuente de proteinasas son los lisosomas, donde en circunstancias normales las protenas se desintegran por medio de hidrolasas acidas. En condiciones de lesin celular, podra romperse la membrana lisosmica, con liberacin de hidrolasas hacia el citosol para desintegrar protenas susceptibles. Las proteinasas neutrales activadas por calcio son candidatos probables para una participacin en la muerte celular porque son cistena proteinasas, se activan por calcio, y tienen como sustratos protenas del citosqueleto y de membrana, as como enzimas. NEFROTOXICOS ESPECFICOS Metales pesados Muchos metales, entre ellos cadmio, cromo, plomo, mercurio, platino y uranio, son nefrotxicos. La naturaleza y la gravedad de la nefrotoxicidad por metales varan con respecto a su forma. Por ejemplo, las sales de mercurio inorgnicas producen un grado mayor de lesin

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renal y menor de neurotoxicidad que los compuestos de mercurio orgnicos: un efecto que se ha relacionado con el mayor grado de lipofilicidad de los compuestos de mercurio orgnicos. Adems, diferentes metales tienen distintos blancos primarios dentro de los rones. Los metales pueden causar lesin de clulas renales por medio de su habilidad para unirse a grupos sulfhidrilo de protenas crticas dentro de las clulas y, as, inhibir su funcin normal. Mercurio Los seres humanos y los animales estn expuestos a vapor de mercurio elemental, mercurio inorgnico y sales mercricas, as como a compuestos mercricos orgnicos por medio del ambiente. El mercurio elemental administrado se oxida con rapidez en los eritrocitos o los tejidos hacia mercurio inorgnico. Debido a su alta afinidad por los grupos sulfhidrilo, casi todo el mercurio inorgnico que se encuentra en la sangre est unido a las clulas, albmina, otras protenas que contienen sulfhidrilo, glutatin y cistena. Los riones constituyen el rgano blanco primario para la acumulacin de mercurio inorgnico, y el segmento de S3 del tbulo proximal es el sitio de toxicidad inicial. La captacin renal de mercurio es muy rpida; hasta 50% de una dosis no txica de mercurio inorgnico se encontr en los rones en el transcurso de algunas horas luego de la exposicin. Al considerar el hecho de que casi todo el mercurio inorgnico que se encuentra en la sangre est enlazado a un ligando endgeno, es probable que el transporte luminal, o basolateral, o ambos, de mercurio hacia las clulas epiteliales de los tbulos proximales se realice por medio de cotransporte de mercurio con un ligando endgeno, como glutatin, cistena o albmina, o por medio de algn complejo de mercurio-ligando en la membrana plasmtica. Pruebas actuales indican que en al menos dos mecanismos funcionan en la captacin de mercurio en los tbulos proximales. Un mecanismo parece comprender la actividad atpica de la -glutamiltranspeptidasa (GGT), y el otro parece estar enlazado al sistema de transporte de aniones orgnicos basolateral. La nefrotoxicidad aguda inducida por mercurio inorgnico se caracteriza por necrosis de los tbulos proximales e insuficiencia renal aguda en el transcurso de 24 a 48 horas despus de la administracin. Los indicadores tempranos de disfuncin renal inducida por HgCl2 son un aumento de la excrecin urinaria de enzimas del borde en cepillo, como fosfatasa alcalina y -glutamiltranspeptidasa, lo que sugiere que el borde en cepillo puede ser un blanco inicial para el HgCl2. Despus, cuando la lesin tubular se hace grave, aumentan en la orina enzimas intracelulares, como lactato deshidrogenasa y aspartato aminotransferasa. A medida que progresa la lesin, disminuye la resor-

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cin tubular de solutos y agua, y hay incremento de la excrecin urinaria de glucosa, aminocidos, albmina y otras protenas. Relacionado con el incremento en los tbulos proximales lesionados, hay un decremento y declinacin progresiva de la filtracin glomerular. Si la declinacin de la funcin renal no es tan grave, las clulas de los tbulos proximales restantes muestran una respuesta proliferativa y la funcin renal vuelve con el tiempo. Como se mencion, el mercurio tiene afinidad muy alta por grupos sulfhidrilo de protena; se cree que esta interaccin tiene importancia en la toxicidad del mercurio al nivel celular. Los cambios de la morfologa de las mitocondrias y la funcin de las mismas son fenmenos muy tempranos despus de administracin de HgCl2, lo que apoya la hiptesis de que la disfuncin mitocondrial es un contribuidor temprano e importante a la muerte celular inducida por mercurio inorgnico a lo largo de los tbulos proximales. Otros estudios han sugerido que el estrs oxidativo tiene importancia en la lesin renal inducida por HgCl2. Cadmio La exposicin crnica de seres humanos no fumadores y animales al cadmio ocurre de manera primaria por medio de los alimentos, y da por resultado nefrotoxicidad. En el lugar de trabajo, la inhalacin de polvo y vapores que contienen cadmio es la principal va de exposicin. El cadmio tiene una vida media de ms de 10 aos en seres humanos y, as, se acumula en el organismo con el tiempo. Alrededor de 50% de la carga corporal de cadmio puede encontrarse en los rones. El cadmio produce disfuncin y lesin de los tbulos proximales (segmentos S1 y S2 ), caracterizados por incrementos de la excrecin urinaria de glucosa, aminocidos, calcio y enzimas celulares. Esta lesin puede progresar hacia una nefritis intersticial crnica. Un aspecto interesante de la nefrotoxicidad por cadmio es la participacin de la metalotionena. Esta ltima es una protena de unin a metales, con alto contenido de cistena, de bajo peso molecular, que tiene afinidad alta por el cadmio y otros metales pesados. En general, el mecanismo por el cual se cree que la metalotionena participa en la toxicidad por cadmio y por metales pesados, es por medio de su habilidad para unirse a un metal pesado y, as, inactivarlo desde el punto de vista biolgico. Esto supone que la concentracin no unida o "libre" del metal es la especie txica. La produccin de metalotionena puede inducirse por concentraciones bajas, no txicas, de metales. De manera subsiguiente, los animales expuestos a una dosis ms alta del metal no mostrarn toxicidad en comparacin con animales nunca expuestos.

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Nefropata por 2u-globulina inducida por sustancias qumicas Un grupo diverso de sustancias qumicas, entre ellas gasolina sin plomo, limoneno, 1,4-diclorobenceno, tetracloroetleno, decalina y lindano, causan nefropata por 2u-globulina, o neuropata por gotitas hialinas. Esta neuropata ocurre en ratas macho, pero no en hembras, y se caracteriza por acumulacin de gotitas de protena en el segmento S2 de los tbulos proximales, y da por resultado necrosis de clula nica, formacin de cilindros granulares en la unin del tbulo proximal y el asa delgada de Henle, y regeneracin celular. La exposicin crnica a estos compuestos culmina en progresin de estas lesiones y, finalmente, nefropata crnica. Con compuestos como gasolina sin plomo, la exposicin crnica suscita aumento de la incidencia de adenomas/carcinomas renales por mecanismos no genotxicos. Hidrocarburos halogenados Constituyen una clase diversa de compuestos que se utilizan de manera extensa como intermediarios qumicos, solventes y plaguicidas. En consecuencia, los seres humanos estn expuestos a estos compuestos no slo en el lugar de trabajo, sino tambin por medio del ambiente. Muchos efectos txicos se han relacionado con exposicin aguda y crnica a hidrocarburos halogenados, incluso nefrotoxicidad. Cloroformo El blanco celular primario es el tbulo proximal, sin dao primario de los glomrulos o de los tbulos distales. La proteinuria, glucosuria y las cifras aumentadas de nitrgeno ureico sanguneo son caractersticas de la nefrotoxicidad inducida por cloroformo. Esta nefrotoxicidad est enlazada con su metabolismo por el citocromo P-450 renal y la formacin de un intermediario reactivo que se une de manera covalente con grupos nuclefilos sobre macromolculas celulares. Las diferencias sexuales observadas en la nefrotoxicidad por cloroformo parecen relacionarse con disimilitudes del contenido renal de isozimas del citocromo P-450.

Tetrafluoroetileno
Se metaboliza en el hgado por medio de GSH-S-transferasas. El conjugado de GSH se secreta hacia la bilis y el intestino delgado, donde se desintegra hacia el conjugado S cistena (TFEC), se resorbe y se transporta hacia los rones. Luego de transporte hacia los tbulos proximales, que son el blanco celular primario para los haloalquenos y haloalcanos, el conjugado S cistena es un sustrato para las formas citoslica y mitocondrial de la enzima conjugado cistena -liasa.

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La nefrotoxicidad producida por haloalquenos se caracteriza desde el punto de vista morfolgico por necrosis de los tbulos proximales, que afecta principalmente el segmento S3, y en el aspecto funcional por incrementos de la glucosa urinaria, protena, enzimas celulares y nitrgeno ureico sanguneo. Despus de exposiciones in vivo e in vitro a TFEC, la mitocondria parece ser un blanco primario. Adems, el decremento de la funcin mitocondrial ocurre antes del inicio de la muerte celular. El estrs oxidativo tambin puede contribuir a la muerte celular inducida por TFEC, puesto que los productos de peroxidacin lpida se formaron antes del inicio de la muerte celular, y los antioxidantes y quelantes de hierro aliviaron la citotoxicidad.

Bromobenceno
La biotransformacin de bromobenceno y otros bencenos halogenados, como la de los haloalquenos, es trascendental para la expresin de la nefrotoxicidad. El bromobenceno debe oxidarse por el citocromo P-450 heptico hacia bromofenol y despus oxidarse ms hacia bromohidroquinona (BHQ). Los conjugados glutatin de la bromohidroquinona son sustratos para la actividad de -glutamiltranspeptidasa renal y pueden convertirse finalmente en conjugados cistena y Nacetilcistena de bromohidroquinona. Micotoxinas Dos micotoxinas, ocratoxina A y citrinina, se encuentran sobre diversos granos de cereales. La administracin de citrinina a ratas pueden dar por resultado insuficiencia renal anrica y muerte o insuficiencia renal no oligrica con recuperacin completa en el transcurso de ocho das. En contraste, luego de inyeccin repetida de dosis pequeas, la ocratoxina A slo produce disfuncin renal que se caracteriza por glucosuria, cetonuria, proteinuria y poliuria. Una o ambas de estas micotoxinas han quedado comprendidas en la nefropata balcnica en seres humanos, aunque los datos para apoyar esto son menos que claros. Las fumonisinas (micotoxinas producidas por el hongo Fusarium moniliforme y otras especies Fusarium) se encuentran con frecuencia en el maz y en productos del mismo, y se ha demostrado que producen nefrotoxicidad en ratas por inhibicin de la esfinganina (esfingosina) N-aciltransferasa. Agentes teraputicos

Acetaminofn
Las dosis grandes del antipirtico y analgsico acetaminofn (APAP) suelen relacionarse con hepatotoxicidad; sin embargo, las dosis gran-

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des tambin pueden causar nefrotoxicidad en seres humanos y animales. La nefrotoxicidad por acetaminofn se caracteriza por necrosis de los tbulos proximales con incrementos del nitrgeno ureico sanguneo y de la creatinina plasmtica; decrementos de la filtracin glomerular y de la depuracin de paraaminohipurato; aumentos de la excrecin fraccionaria de agua, sodio y potasio, e incrementos de la glucosa, protena y de las enzimas del borde en cepillo en la orina. Parece haber una notoria diferencia de especie en la naturaleza y el mecanismo de la nefrotoxicidad por acetaminofn. En tanto el citocromo P-450 renal participa en la activacin del acetaminofn y la nefrotoxicidad, los conjugados glutatin de este ltimo frmaco tambin pueden contribuir a la nefrotoxicidad por acetaminofn.

Antiinflamatorios no esferoides (NSAID) Los medicamentos de este tipo, como aspirina, ibuprofn, naproxn e indometacina, se utilizan de manera extensa como analgsicos y antiinflamatorios, y producen sus efectos teraputicos por medio de inhibicin de la sntesis de prostaglandina. Al menos tres tipos de nefrotoxicidad se han relacionado con administracin de antiinflamatorios no esferoides. Puede ocurrir insuficiencia renal aguda horas despus de una dosis grande de un antiinflamatorio no esteroide, por lo general es reversible con la suspensin del frmaco, y se caracteriza por decremento del flujo sanguneo renal y de la filtracin glomerular, as como por oliguria. Cuando la produccin normal de prostaglandinas vasodilatadoras queda inhibida por antiinflamatorios no esteroides, la vasoconstriccin inducida por las catecolaminas y la angiotensina II circulantes no tiene oposicin, lo que suscita decremento del flujo sanguneo renal e isquemia. En contraste, el consumo crnico de antiinflamatorios no esteroides o acetaminofn (> 3 aos) produce una forma a menudo irreversible de nefrotoxicidad conocida como nefropata por analgsicos. La incidencia de esta ltima vara mucho en el mundo occidental. La lesin primaria en esta nefropata es la necrosis papilar con nefritis intersticial crnica. Se desconoce el mecanismo por el cual los antiinflamatorios no esteroides producen nefropata por analgsicos, pero puede sobrevenir por isquemia medular/papilar crnica consecutiva a vasoconstriccin renal. Otros estudios han sugerido que un intermediario reactivo en las clulas inicia a su vez el estrs oxidativo o se une de manera covalente a macromolculas celulares crticas. El tercer tipo de nefrotoxicidad relacionado con antiinflamatorios no esteroides, aunque raro, es una nefritis intersticial que se caracteriza por un edema intersticial difuso con infiltracin de clulas inflamatorias. Los afectados normalmente se presentan con creatinina srica

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CAPITULO 14

RESPUESTAS TOXICAS DE LOS RIONES

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alta y proteinuria. Si se suspenden los antiinflamatorios no esteroides, la funcin renal mejora en uno a tres meses.

Aminoglucsidos
Los antibiticos aminoglucsidos se denominan as porque constan de dos o ms azcares amino unidos en un enlace glucosdico a un ncleo hexosa central. Aunque son los mejores frmacos para muchas infecciones por gramnegativos, su uso queda limitado principalmente por su nefrotoxicidad. La incidencia de disfuncin renal luego de administracin de aminoglucsidos vara de 5 a 26%, pero rara vez conduce a un resultado letal. La disfuncin renal por aminoglucsidos se caracteriza por una insuficiencia renal no oligrica con reduccin de la filtracin glomerular y aumento de la creatinina srica y del nitrgeno ureico sanguneo. Los aminoglucsidos son cationes muy polares, y se filtran de manera casi exclusiva en el glomrulo y se excretan sin cambios. Aunque la fosfolipidosis tiene importancia en la nefrotoxicidad por aminoglucsidos, son menos claros los pasos entre la acumulacin de fosfolpidos en los lisosomas y la muerte de clulas de los tbulos. Anfotericina Es un antimictico muy eficaz cuya utilidad clnica queda limitada por su nefrotoxicidad. La disfuncin renal vinculada con tratamiento con anfotericina depende de la dosis acumulativa y se debe a efectos tanto hemodinmicos como tubulares. La nefrotoxicidad por anfotericina se caracteriza por poliuria resistente a hormona antidiurtica, acidosis tubular renal, hipopotasemia e insuficiencia renal aguda o crnica. La nefrotoxicidad por anfotericina es extraa por cuanto altera la integridad funcional del glomrulo y de las porciones proximal y distal de la nefrona. Algunos de los efectos de la anfotericina sobre las clulas de los tbulos renales se deben a la habilidad de este polieno para unirse al colesterol en la membrana plasmtica y formar poros acuosos, lo que origina alteraciones de la excrecin de protones, y acidosis tubular renal. Ciclosporina El Cyclosporin A (ciclosporina, o CsA) es un importante inmunosupresor que se utiliza ampliamente para prevenir rechazo de injerto en el trasplante de rgano. La ciclosporina es un polipptido cclico mictico y acta al inhibir de manera selectiva la activacin de clulas T. La nefrotoxicidad es un efecto secundario crtico de la ciclosporina; la mayora de quienes reciben el frmaco muestra alguna for-

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ma de nefroloxicidad. En clnica, la nefrotoxicidad inducida por ciclosporina puede manifestarse como: 1) disfuncin renal reversible y aguda, 2) vasculopata aguda y 3) nefropata crnica con fibrosis intersticial. La disfuncin renal aguda se caracteriza por decrementos (relacionados con la dosis) del flujo sanguneo renal y de la filtracin glomerular, y aumentos del nitrgeno ureico sanguneo y de la creatinina srica. Estos efectos disminuyen por reduccin de la dosificacin o cese del tratamiento. El decremento del flujo sanguneo renal y de la filtracin glomerular se relaciona con vasoconstriccin notoria inducida por ciclosporina, y probablemente se produce por diversos factores, entre ellos desequilibrio de la produccin de prostaglandinas vasoconstrictoras y vasodilatadoras. La vasculopata aguda o microangiopata trombtica es una lesin nefrotxica ms bien rara que afecta a las arteriolas y los capilares glomerulares, sin un componente inflamatorio, despus de tratamiento con ciclosporina. Se observan cambios hialinos o fibroides, o ambos, a menudo con depsito de fibringeno, en las arteriolas, en tanto la trombosis con descamacin de clulas endoteliales afecta a los capilares glomerulares. El tratamiento a largo plazo con ciclosporina A puede dar por resultado nefropata crnica con fibrosis intersticial. Ocurren aumentos modestos de la creatinina srica y disminuciones de la filtracin glomerular junto con hipertensin, proteinuria y disfuncin tubular. Los cambios histolgicos son profundos; se caracteriza