http://bookmedico.blogspot.

com
 http://bookmedico.blogspot.com

EL SERVICIO DE FARMACIA
 PLANIFICACION DE UN SERVICIO DE FARMACIA DENTRO
DE LA CONSTRUCCION DE UN HOSPITAL
SAIZ FERNANDEZ, L.C. (FIR II), LARA CATEDRA, C. (FIR III)

Coordinador: NEGRO VEGA, E.M.

Hospital Universitario de Getafe (Madrid)

INTRODUCCION autonómico que conforman un marco

Las demandas actuales del hospital al
Servicio de Farmacia (SF) son muy
diferentes a las del pasado. Distintos
factores intervienen en este hecho:
– Aumento del número de
medicamentos disponibles, así como de
su complejidad (medicamentos de nuevas
tecnologías) y agresividad.
– Coste creciente de los tratamientos
y necesidad de ajustarse a presupuestos
cerrados.
– Necesidad de utilizar sistemas de
información ágiles con el fin de disponer
de la información mínima necesaria para
una buena gestión presupuestaria y
técnica.
– Mayor demanda al SF tanto de los
gestores como de los usuarios en temas
relacionados con el medicamento y su
utilización.
– Aparición de importantes normas
legales a nivel europeo, nacional y
básico de actuación que debemos co-
nocer.
Es por esto por lo que, a la hora de
planificar un SF, tendrá tanta importancia
nuestra iniciativa personal como el
conocimiento en profundidad de la
legislación vigente.
OBJETIVOS
– Adquirir unos conocimientos básicos
para poder planificar y poner en marcha
con éxito el SF en un hospital general
docente de nueva construcción.
– Determinar el orden de prioridades
del SF definiendo el plan de actuaciones
durante el período de apertura y en su
desarrollo futuro.
– Establecer la estrategia para
argumentar ante la Gerencia del Hospital
el modelo y plan de actuaciones elegido.

– 13 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
METODOLOGIA
– Estudiar los requisitos mínimos
marcados por las normas vigentes para la
apertura de un SF (a nivel europeo,
nacional y autonómico).
– Identificar las demandas al SF que se
generarán desde las distintas áreas del
hospital (Fuente: Dirección Médica,
Dirección de Enfermería).
– Definir lo que el SF va a ofrecer al
hospital.
– Elaborar un plan de necesidades del
SF para que puedan ser previstas dentro
de los gastos del hospital a corto, medio
y largo plazo.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BERMEJO, M.T., y MORELL, A. Montaje de un Servicio
de Farmacia: El manual de procedimientos como
instrumento de control de calidad. Pharmaklinik,
1989; 3:3-7.
American Society of Health System Pharmacists. ASHP
guidelines: minimum standard for pharmacies in
hospitals. Am J Health-Syst Pharm, 1995;
52:2711-7.
Decreto por el que se ordenan los Servicios
Farmacéuticos de los hospitales de la Comunidad
Autónoma del País Vasco de 1992, Pub. BOPV
n.° 184 (21 de septiembre de 1992).
Decreto sobre gestión de residuos biosanitarios y
citotóxicos en la Comunidad de Madrid de 1994,
Pub. BOCM n.° 163 (12 de julio de 1994).
Instituto Nacional de la Salud. Guía de Gestión de los
Servicios de Farmacia Hospitalaria. Madrid:
Instituto Nacional de la Salud, 1997.
Ley General de Sanidad de 1986, Pub. BOE n.° 102
(29 de abril de 1986).
Ley del Medicamento de 1990, Pub. BOE n.° 306 (22
de diciembre de 1990).
Ley de Ordenación Farmacéutica de Cataluña de 1991,
Pub. BOE n.° 32 (6 de febrero de 1992).
Orden por la que se regulan las normas de funcionamiento
y requisitos de los Centros, Servicios y
Establecimientos, que manejan medicamentos
citotóxicos de 1992, Pub. BOCM n.° 105 (4 de mayo
de 1992).
– 14 –
Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Farmacia
hospitalaria. 2.a ed. Madrid: EMISA; 1993.
Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria.
Compilación de legislación en Farmacia
Hospitalaria, 2.a ed., Madrid: SEFH;1994.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
En una localidad ubicada en territorio
INSALUD está proyectada la construcción
de un hospital de 2.° nivel, 500 camas
hábiles y que deberá cubrir las necesidades
sanitarias de un área de 250.000
habitantes. El gerente de dicho hospital le
ha seleccionado para que, en base a sus
conocimientos como especialista en
Farmacia Hospitalaria, planifique y ponga
en marcha el futuro SF del hospital.
CUESTIONES
Para lograr este objetivo, deberá
elaborar un proyecto que contenga las
líneas maestras por las cuales se va a regir
el SF y que presentará al gerente para su
discusión, negociación y posterior
aprobación. No se trata de descender hasta
los detalles mínimos del proyecto. Lo
fundamental de este ejercicio es imaginar la
situación que se refiere en el planteamiento
y señalar todos los aspectos que considere
necesario tener en cuenta a la hora de
planificar un Servicio de Farmacia.
Por otra parte, trate de confeccionar un
esquema en el cual queden ordenados en
el tiempo los aspectos arriba mencionados,
configurando a modo de etapas sucesivas
los pasos necesarios para la implantación
de su Servicio de Farmacia.

DISCUSION
En este caso práctico no existe una
única respuesta válida ya que hay que
tener en consideración muchos factores,
tales como las demandas concretas de
gerencia, el enclave geográfico del
hospital, las prioridades que cada
farmacéutico sostenga debidamente
justificadas, etc.
Una planificación integral del Servicio
de Farmacia, que tuviera en cuenta lo
esencial y se desarrollara de manera
escalonada, podría ser la siguiente:
a) Solicitar al Gerente un informe que
contemple los siguientes aspectos:
– Expectativas que tiene sobre el SF,
es decir, qué tipo de SF quiere para el
hospital.
– Datos sobre la actividad asistencial,
docente e investigadora que el Gerente va
a demandar al SF.
– Datos sobre los Servicios médicos y
quirúrgicos que va a albergar el hospital.
– Tipo de relación con Atención
Primaria.
– Modelo de gestión económica que
va a tener el hospital.
– Nivel de información sobre gestión
farmacoterapéutica que desea recibir
y cadencia con que desea dicha
información.
b) Con esta información, elaborar un
proyecto de planificación y desarrollo del
SF que indique:
– Propuesta de actividades a Dirección Médica en el análisis de los
desarrollar en las áreas básicas del SF y
su coordinación dentro del modelo
económico del hospital. Se hará especial
– 15 –
El Servicio de Farmacia
mención del sistema de dispensación de
medicamentos, actividades básicas de
elaboración y sistema para la gestión de
adquisiciones y control de inventario. Se
incluirá un mínimo Manual de
Procedimientos (MP) y necesidades de
personal y material.
– Sistema de información para la
gestión en cada una de las áreas y modelo
de Atención Farmacéutica. Se incluirá un
mínimo MP, así como necesidades de
personal y material.
– Areas técnico-farmacéuticas a
desarrollar gradualmente:
• Información de medicamentos
dirigida hacia el médico y otros
profesionales sanitarios.
• Farmacocinética clínica.
• Farmacovigilancia.
• Participación en comisiones clínicas.
c) Definir las necesidades de personal
de diferentes categorías profesionales
justificando su aportación en las
diferentes tareas. Asimismo, definir un
presupuesto inicial para personal, material
y medicamentos, el cual estará
documentado con un Formulario
provisional previo.
d) Atención especial se debe prestar a
la creación de documentos consensuados
previamente con las personas implicadas,
sobre todo en los referentes a tareas
básicas del SF.
e) Se deben definir, a continuación, los
períodos de implantación y desarrollo de
cada área.
f) Necesidades e implicación de la
consumos y las adquisiciones. Definir
periodicidad y profundidad de los análisis.
 REESTRUCTURACION DE UN SISTEMA TRADICIONAL
DE DISTRIBUCION DE MEDICAMENTOS
POZAS DEL RIO, M.T. (FIR II), GOMEZ CALERO, M.F. (FIR III)

Coordinador: NEGRO VEGA, E.M.

Hospital Universitario de Getafe (Madrid)

INTRODUCCION otros sistemas de distribución, como los

La dispensación es una de las
funciones básicas de los servicios de
farmacia de hospitales, que ha de realizar
de acuerdo con la legislación vigente.
Los sistemas de dispensación
habitualmente utilizados son tres:
1. Dispensación a botiquines de planta:
sistema tradicional.
2. Dispensación de un stock
correspondiente a petición por paciente: la
enfermera pide individualmente por paciente,
y el Servicio de Farmacia dispensa la
totalidad de la medicación de forma global.
3. Sistema de distribución de
medicamentos en dosis unitarias
(SDMDU): el Servicio de Farmacia
dispensa órdenes médicas en cajetines
individuales para cada paciente, bajo
formas farmacéuticas en
acondicionamiento unitario.
sistemas computerizados expendedores
de medicación.
OBJETIVOS
Estudiar y planificar la implantación del
sistema de distribución de medicamentos
en dosis unitarias en un hospital.
METODOLOGIA
El SDMDU es un sistema que
pertenece al hospital en su globalidad,
siendo tres las áreas implicadas de un
modo directo: Dirección Médica, Dirección
de Enfermería y el Servicio de Farmacia.
Es necesario estudiar las actuaciones que
implican a las distintas áreas:
DIRECCION MEDICA

En los últimos años han aparecido Tras el planteamiento de cambio del

– 16 –

http://bookmedico.blogspot.com

sistema es preciso una definición de
objetivos, y estudiar el plan de
necesidades: recursos humanos y
materiales.
Mediante la Comisión de
Documentación se tendrá que consensuar
un modelo de prescripción.
DIRECCION DE ENFERMERIA
Los principales puntos a tener en
cuenta se resumen a continuación:
a) Definición de rutinas de trabajo,
seguido del diseño de programas de
formación y concienciación.
b) Remodelación de los stocks de
medicamentos en las unidades de
enfermería. Definición de stocks mínimos.
c) Adquisición de carros con cajetines
individuales para cada paciente.
SERVICIO DE FARMACIA
a) Estudio de necesidades de personal:
facultativos especialistas, residentes
(considerar posibilidad de docencia),
personal de enfermería, personal
administrativo y celadores.
b) Logística:
– Diseño del circuito. Definición
consensuada de tareas.
– Estructura del Servicio de Farmacia,
y comunicación interna con almacén y
unidades de enfermería.
– Area de dispensación: zona de
trabajo en forma de U o L con estanterías
con cajetines para la medicación, armarios
para estupefacientes y psicotropos, y para
la medicación de los ensayos clínicos, y
– 17 –
El Servicio de Farmacia
neveras. Habrá de tener fácil
accesibilidad.
– Area de farmacotecnia: adecuación
de una zona para reenvasado, con el
utillaje necesario.
– Area de interpretación de órdenes
médicas.
En último lugar hay que estudiar las
aplicaciones informáticas y ver cuál es la
que más se adecua a los recursos e
infraestructura del hospital. Aspectos a
tener en cuenta son la conexión con el
Servicio de Admisión y con el Servicio de
Contabilidad del hospital, la posibilidad
de acceso desde las plantas, y las
necesidades en cuanto terminales e
impresoras.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ASHP. «AHSP Guidelines: Minimum Standard for
Pharmacies in Hospitals». Am J Health-Syst Pharm,
1995; 52: 2711-7.
McNALLY, KAREN, M. Failure-mode and effects
analysis in improving a drug distribution system.
Am J Health-Syst Pharm, 1997; 54: 171-7.
S.E.F.H. Farmacia Hospitalaria, 2.a ed.
Ley 25/1990, de 20 de diciembre. BOE núm. 306, 22
diciembre 1990.
Orden de 1 de febrero de 1977. BOE núm. 43, 19
febrero 1977. Orden por la que regulan los
servicios farmacéuticos de hospitales.
Outsourcing Drug Distribution Services. Am J Health-
Syst Pharm. 1997; 54: 41-55.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Hospital general de tercer nivel de 400
camas que cubre a una población de
200.000 habitantes. Cuenta con 4
plantas, la planta baja está destinada a
Manual de Farmacia Hospitalaria
Consultas Externas, Hospital de día,
servicios centrales incluido el Servicio de
Farmacia. Cada planta está distribuida en
tres pasillos.
La plantilla del Servicio de Farmacia
está formada por dos farmacéuticos, una
enfermera, tres auxiliares de enfermería,
una administrativa y un celador.
El horario de los farmacéuticos,
enfermera y el personal administrativo es de
8,00 a 15,00 de lunes a viernes. Todos
ellos han de trabajar un sábado de cada
tres. El celador no es exclusivo para el
Servicio de Farmacia. Respecto a los
auxiliares, dos de ellos trabajan de 8,00 a
15,00 horas de lunes a viernes, y uno de
ellos de 15,00 a 22,00 horas. Cada uno de
ellos cubre un sábado de cada tres, de 8,00
a 15,00 horas. Fuera de este horario la
supervisora general de enfermería puede
acceder a la farmacia, aunque es frecuente
el préstamo entre plantas cuando precisan
medicación.
La distribución de medicamentos se
realiza mediante reposición de stocks.
Cada pasillo cuenta con un pequeño
almacén donde se acumula la medicación.
La Gerencia del hospital ha
considerado la posibilidad de introducir el
sistema de dispensación en dosis unitarias
en el hospital. Así pues solicita al Servicio
de Farmacia que estudie el proyecto y
haga una propuesta.
CUESTIONES
a) Haga un esquema del informe que
presentaría a Gerencia.
b) ¿Hasta qué nivel se propone
implantar el SDMDU?
c) Plan de implantación en el Servicio
– 18 –
de Farmacia y en las plantas. Cronograma
de trabajo. Criterios económicos y de
personal.
d) Describa los procedimientos de
trabajo.
e) Defina los planes de educación y
divulgación.
DISCUSION
El sistema de distribución de
medicamentos en dosis unitarias ofrece
frente a los sistemas tradicionales de
distribución una menor incidencia de
errores y una mayor calidad, permitiendo
asignar costes de manera
individualizada. Asimismo facilita la
incorporación del farmacéutico en el
equipo sanitario multidisciplinar. La
aplicación de sistemas informáticos es
fundamental en la optimización de la
explotación de datos y su aplicación en
la racionalización el consumo y en el
análisis farmacoterapéutico.
Todo esto demanda al Servicio de
Farmacia unas mayores inversiones en
medios y personal, comparado con los
sistemas tradicionales de stock, y la
necesidad de establecer normas y
procedimientos que garanticen el
cumplimiento de unos requisitos mínimos.
a) Haga un esquema del informe
que presentaría a Gerencia
– Definición del sistema. Principales
ventajas.
– Análisis de la situación actual del
hospital.
– Objetivos a cubrir con la

implantación de SDMDU.
– Logística: recursos materiales y
humanos necesarios.
– Resultados esperados: Explotación
de datos, aplicación en el análisis
farmacoterapéutico y racionalización del
consumo.
b) ¿Hasta qué nivel se propone
implantar el SDMDU?
Nuestro objetivo es lograr un
seguimiento farmacoterapéutico de los
pacientes y la imputación de costes de
manera individualizada, para ello se ha
decidido implantar el SDMDU en el 100%
de los pacientes hospitalizados.
En el caso de las unidades que no
generan estancias como Hospital de día,
Hemodiálisis y Consultas Externas se
mantendrá el stock, con un sistema de
dispensación diario por reposición y
paciente. En el caso de la consulta de VIH
se harán dispensaciones por paciente con
periodicidad mensual.
Respecto a las unidades que sí generan
estancias tendremos que tener en cuenta
las necesidades de unidades especiales
como UCI. Se ha pensado en un sistema
combinado SDMDU y stock. El stock, que
recogerá medicación de urgencia, será
repuesto diariamente mediante una
dispensación de la medicación
administrada al paciente durante ese
período. Esta opción permite conocer la
historia farmacoterapéutica global del
paciente. Más adelante se barajará la
posibilidad de introducir un sistema
computerizado de distribución.
En el resto de unidades se mantendrá
un stock con medicación para cubrir
– 19 –
El Servicio de Farmacia
necesidades urgentes y medicamentos,
como la fluidoterapia, no susceptible de
dispensación en dosis unitarias.
c) Plan de implantación en el Servicio de
Farmacia y en las plantas.
Cronograma de trabajo. Criterios
económicos y de personal
Uno de los puntos importantes es la
priorización de la puesta en marcha, y que
el desarrollo permita diluir el gasto en el
mayor tiempo posible.
Una vez definida la orden médica y el
circuito de trabajo en consenso con
Dirección Médica, se decide hacer una
prueba piloto en una unidad donde tanto
el personal facultativo como de enfermería
se muestra colaborador.
Para ello el Servicio de Farmacia ha
adecuado una zona de trabajo, bien
comunicada, en forma de L con cajetines
para la medicación en unidosis. Ha adquirido
carros y maletas con cajetines que permiten
la distribución de la medicación de modo
individual para cada paciente. Asimismo ha
ampliado su plantilla con un farmacéutico y
un auxiliar de enfermería, que trabajarán en
un horario de 9:00 a 17:00.
Se propone ampliar 100 camas cada
dos meses, considerando la incorporación
de otro facultativo más adelante.
d) Describa los procedimientos
de trabajo
Se define de modo consensuado una
orden médica que se valida en la aplicación
informática por un farmacéutico, y tiene
validez hasta ser modificada por una nueva
orden médica. La medicación se prepara por
Manual de Farmacia Hospitalaria
paciente con carácter diario por los auxiliares
del Servicio de Farmacia, con listados que se
imprimen en el Servicio de Farmacia.
Es necesario concretar aspectos
referentes a estupefacientes, psicotropos
y ensayos clínicos. Ninguno de ellos se
distribuirá mediante el circuito habitual del
SDMDU. En el caso de estupefacientes y
psicotropos se dispensarán mediante los
vales correspondientes que ha de firmar el
médico, siendo registrado en los libros de
la planta y del servicio de Farmacia.
La medicación correspondiente a
ensayos clínicos será recogida por el
investigador responsable que rellenará y
firmará unos impresos donde conste la
medicación retirada.
e) Defina los planes de educación
y divulgación
La introducción del SDMDU en un
hospital supone un gran cambio en las
rutinas de trabajo del personal sanitario,
por ello es necesario establecer un circuito
– 20 –
de comunicación dirigido al equipo
humano donde se presenten los beneficios
en términos de calidad, economía, y
rapidez. De este modo lograremos
despertar su interés y obtendremos
credibilidad en el proyecto.
Se convocarán reuniones explicativas a
los facultativos, y cursos para el personal
de enfermería, empezando con un curso
orientado para los supervisores de
enfermería.
Después de la puesta en marcha del
programa se tendrán reuniones periódicas
con facultativos y personal de enfermería
para presentación de resultados, y
comparación entre servicios y con otros
hospitales.
 ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS DE CALIDAD
EN UN SERVICIO DE FARMACIA
GONZALEZ DEL VALLE, L. (BECARIO H. UNIV. LA PAZ)

Coordinador: JIMENEZ CABALLERO, M.E.

Hospital Universitario La Paz (Madrid)

INTRODUCCION nivel global en el Hospital y a nivel de los

Las actividades de evaluación y Mejora
de la Calidad son cada vez más aceptadas
como un componente imprescindible de
cualquier empresa o institución. Hay que
añadir las nuevas orientaciones del Sistema
Nacional de Salud donde la gestión de la
calidad a través de la protocolización y el
establecimiento de objetivos de Calidad
Asistencial ocupan un lugar preferente.
Para gestionar la calidad consideramos
que deben aplicarse los cuatro elementos
básicos de la gestión empresarial:
– Fijación de objetivos.
– Planificación de las actividades y
recursos necesarios para el logro de los
objetivos.
– Organización de las actividades y de
los recursos.
– Evaluación de la consecución de
objetivos.
Estas herramientas pueden ser
utilizadas en la gestión de la calidad a
servicios, fijándose objetivos de calidad
por períodos, que pueden ser anuales y
seleccionando aquellos que tengan una
mayor repercusión en el paciente.
Podemos definir objetivo como un fin,
una meta, un propósito o un estado final
que nos proponemos alcanzar. En la
definición debe especificarse el resultado
pero no las actividades que se han de
realizar para conseguirlo.
Los objetivos suelen plantearse como
institucionales, que son objetivos generales
y de amplio rango. El propio servicio clínico
debe desarrollar sus propios objetivos
operativos que son aquellos que permiten
un acción concreta para la mejora de la
calidad y para la consecución del objetivo
institucional principal.
OBJETIVOS
Proporcionar la metodología y
terminología adecuadas para el desarrollo

– 21 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
y consecución de mejoras de la Calidad en
el Servicio de Farmacia del Hospital.
METODOLOGIA, DISEÑO
DE OBJETIVOS
a) Objetivo institucional (viene
propuesto).
b) Objetivos operativos (a desarrollar
por el servicio clínico).
c) Actividades concretas.
d) Cronograma de actividades.
e) Diseño de indicadores de resultado.
f) Reevaluación.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
DEMING, W.E. Calidad, productividad y competitividad.
Madrid. Díaz de Santos, 1989.
JURAN, J.M. Juran y el liderazgo para la calidad.
Madrid. Díaz de Santos, 1990.
MEHL, B. Defining excellence. Am-J-Hosp-Pharm,
1993; May; 50(5): 921-8
Criterios y Estándares de práctica para Servicios de
Farmacia Hospitalaria. Consejo General de Colegios
Oficiales de Farmacéuticos, 1990.
Indicadores de Garantía de Calidad en Farmacia
Hospitalaria. Consejo General de Colegios Oficiales
de Farmacéuticos, 1995.
CASO PRACTICO
Establecimiento de objetivos de
Calidad en un Servicio de Farmacia.
PLANTEAMIENTO
En el seguimiento presupuestario
mensual elaborado por el Servicio de
Farmacia, se ha detectado un aumento de
– 22 –
un 65% en los últimos cinco meses en el
consumo de anfotericinas lipídicas. Se
informa de ello a las comisiones clínicas
implicadas (Comisión de Farmacia y
Terapéutica y Comisión de Infecciones) y
a la Dirección del Hospital, ya que se
sospecha que hagan uso inadecuado.
La Dirección del Hospital solicita
nuestra intervención en la
racionalización en el uso de este grupo
y nos plantea el siguiente objetivo:
«MEJORAR LA CALIDAD A TRAVES DE
LA EFICIENCIA Y CONSEGUIR UNA
REDUCCION DEL 20% EN EL
CONSUMO DE ANFOTERICINAS
LIPIDICAS».
CUESTIONES
a) Enumerar los objetivos operativos.
b) Detallar las actividades a llevar a
cabo para cada uno de los objetivos
propuestos.
c) Elaborar un cronograma de
actividades.
d) Elaborar indicadores para cada
objetivo.
DISCUSION
En el caso práctico la puesta en
marcha del programa de mejora de la
calidad responde a un objetivo
institucional. Ya que es la Dirección del
Hospital la que solicita nuestra
intervención en el control del gasto de
anfotericinas lipídicas.
Se entiende por objetivo operativo
aquel que permite una acción concreta
para la mejora de la calidad. Nosotros
 El Servicio de Farmacia

Tabla 1
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

ACTIVIDADES ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
Patrón de las
características
clínicas de los
pacientes X
Microorganismos
responsables X
Revisión y
evaluación
bibliográfica X
Personas
del Servicio
de Farmacia X
Personas
servicios
implicados X
Propuesta
de borrador X
Discusión
del borrador X
Consenso y
aprobación del
protocolo X
Presentación
del protocolo X
Implantación
del protocolo X
Registro
y seguimiento X X X X X X
Revisión
y actualización X

proponemos los siguientes objetivos 2. Elaborar un boletín informativo con el

operativos:
1. Poner en marcha un estudio de
utilización de medicamentos en la
profilaxis antifúngica en pacientes
inmunodeprimidos sometidos a Trasplante
de Médula Osea (TMO).
espectro antibacteriano de los antibióticos
implicados y la posología recomendada.
3. Analizar las validaciones de las
prescripciones de antifúngicos en dosis
unitaria o a través de las peticiones
individualizadas de medicamentos
restringidos.

– 23 –
Manual de Farmacia Hospitalaria

4. Exponer y discutir los implicados.

procedimientos a seguir en las comisiones j) Implantación.
clínicas implicadas (Comisión de Farmacia k) Registro y seguimiento de utili-
y Terapéutica y de Infecciones). zación.
5. Impartir sesiones informativas de l) Revisión y actualización.
utilización de medicamentos en los
servicios responsables del incremento en DISENO DE INDICADORES
el consumo de antimicrobianos. PARA CADA OBJETIVO

A continuación diseñaremos el Objetivo: poner en marcha un

cronograma de actividades (ver tabla 1) y
describiremos las actividades a realizar
para la consecución de uno de los
objetivos propuestos.
Objetivo operativo: poner en marcha
un estudio de utilización de medicamentos
en la profilaxis antifúngica en pacientes
inmunodeprimidos sometidos a Trasplante
de Médula Osea (TMO).
protocolo de utilización de medicamentos
en la profilaxis antifúngica en pacientes
inmunodeprimidos sometidos a Trasplante
de Médula Osea (TMO).
Criterio: Todos los pacientes sometidos
a TMO deben estar incluidos en el
protocolo.
Estándar: 100%
Indicador:

a) Comprobar el patrón de las N.° de pacientes incluidos en el protocolo

100%
características clínicas de los pacientes N.° pacientes con TMO
susceptibles de estudio.
b) Listar los microorganismos Fuentes de información:
responsables y evaluar su patrón de – Listado de pacientes sometidos a
resistencias en las unidades clínicas impli- TMO.
cadas. – Historias clínicas.
c) Revisión y evaluación bibliográfica. Método:
d) Designación de personas del Servicio – Prospectivo.
de Farmacia que van a formar parte de Muestra:
este estudio. – 100% pacientes intervenidos.
e) Designación de personas de otros Responsable:
servicios implicados que van a formar – Farmacéutico.
parte de este estudio. Frecuencia de evaluación:
f) Redacción de la propuesta de borrador – Semanal.
por parte del Servicio de Farmacia.
g) Reunión conjunta con los servicios
implicados y discusión del borrador.
h) Consenso y aprobación del
protocolo.
i) Presentación del protocolo a médicos

– 24 –
 GESTION DE LA MEJORA DE LA CALIDAD EN EL PROCESO
DE ADQUISICION Y DISTRIBUCION DE FLUIDOTERAPIA
VILLAMAÑAN BUENO, E. (FIR III)

Coordinador: JIMENEZ CABALLERO, M.E.

Hospital Universitario La Paz (Madrid)

INTRODUCCION consumen importantes recursos, se hace

La mejora de la calidad es uno de los
objetivos que se persigue desde las
distintas estructuras del sistema
sanitario. A nivel hospitalario y
concretamente el Servicio de Farmacia
debe garantizar la calidad de los
resultados de la farmacoterapia, a través
de la calidad del propio medicamento y
de la alta calidad del conjunto de los
subprocesos que constituyen el proceso
farmacoterapéutico.
Según la OMS, una atención sanitaria
de calidad es la que identifica las
necesidades de salud (educativas,
preventivas, curativas y de
mantenimiento) de los individuos o de la
población de una forma total y precisa, y
destina los recursos necesarios (humanos
y otros) a estas necesidades, de forma
oportuna y tan efectiva como el estado
actual de conocimiento lo permita.
Dado que los servicios sanitarios
afectan al bienestar de la población y
necesario aplicar modelos técnicos de
gestión para que los requerimientos
permitan proporcionar servicios de calidad
de forma eficiente. Para desarrollar
cualquier estudio de evaluación y mejora
de la calidad es necesario definir
previamente algunos conceptos:
– Calidad de un producto o servicio:
grado de aproximación de cada una de sus
características o propiedades a las de su
prototipo.
– Criterios de evaluación: condiciones
que ha de cumplir la práctica para que sea
considerada de calidad. Son variables
fundamentales a medir durante la
realización del estudio a fin de detectar,
confirmar y evaluar el peso de las
diferentes causas de un problema.
– Estándares: especificación
cuantitativa del nivel deseado de
cumplimiento del criterio.
– Indicadores: parámetros
mensurables que especifican las

– 25 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
actividades, hechos, incidentes y
resultados que han de ser monitorizados.
Es una medida cuantitativa que puede
usarse como guía para controlar y valorar
la calidad de un determinado aspecto del
servicio.
La mejora de la calidad se conseguirá
reduciendo las deficiencias del proceso.
La medida de las deficiencias es una
fracción que ha servido de base para la
elaboración de indicadores que permiten
comprobar el cumplimiento de los criterios
de calidad.
Frecuencia de deficiencias
Calidad =
Ocasiones de deficiencias
OBJETIVO
Desarrollar un estudio de evaluación y
mejora de la calidad en el proceso de
adquisición y distribución de soluciones
para fluidoterapia.
DETECCIÓN
Reevaluación
Implantación
Análisis de
acciones de mejora
METODOLOGIA
Al gestionar la calidad en general
deben aplicarse cuatro elementos básicos:
– Fijación de objetivos.
– Planificación de actividades y
recursos necesarios para el logro de los
objetivos.
– Organización de las actividades y los
recursos.
– Evaluación de la consecución de los
objetivos.
Teniendo en cuenta estos cuatro
elementos, en la organización de cualquier
proceso para mejorar la calidad del mismo
se sigue el siguiente esquema 1:
Estas herramientas pueden ser
utilizadas en la gestión de la calidad
fijándose objetivos de calidad por períodos
y seleccionando aquellos que tengan una
mayor repercusión en el paciente.
Los procedimientos para la detección
de posibilidades de mejora son:
Esquema 1
DE POSIBILIDADES DE MEJORA
Priorización
Análisis causal
Definición
de criterios
Diseño de estudios
de evaluación
– 26 –

– Técnica de «brainstorming».
– Técnica nominal de grupo.
– Estudios de opinión, de satisfacción
o insatisfacción.
– Estudios de monitorización.
– Estudios de perfiles.
– Estudios de registros.
– Estudios de incidencias.
Una vez identificados los problemas se
priorizará en función del número de
pacientes afectados, riesgo, coste e
influencia externa.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
DEMING, W.E. Calidad, productividad y competitividad.
Madrid, Díaz de Santos, 1989.
ISHIKAWA, K. Introducción al control de calidad.
Madrid, Díaz de Santos, 1996.
JURAN, J.M. Juran y el liderazgo para la calidad.
Madrid, Díaz de Santos, 1990.
Criterios y Estándares de práctica para Servicios de
Farmacia Hospitalaria. Consejo General de Colegios
Oficiales de Farmacéuticos 1990.
Indicadores de Garantía de Calidad en Farmacia
Hospitalaria. Consejo General de Colegios Oficiales
de Farmacéuticos, 1995.
XII Curso de Metodología de Garantía de Calidad en
Farmacia de Hospital. Vocalía Nacional de
Hospitales. Madrid, 26-31 de octubre de 1997.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Se detecta un aumento de las
reclamaciones desde el Servicio de Cirugía
Criterios
Existirá un sistema de control de existencias que asegure la continuidad
de la dispensación de sueros, estableciendo un rango para cada tipo de suero.
Se documentarán las roturas de stock, analizándose las causas y el tipo de suero.
– 27 –
El Servicio de Farmacia
por desabastecimiento de suero glucosado
5% de 250 cc. Ante esta situación se
decide hacer un seguimiento de todo el
proceso de gestión de fluidoterapia,
analizando las posibles causas y
proponiendo soluciones.
CUESTIONES
a) Establecer el circuito del proceso,
desde la adquisición hasta la distribución
y analizar en cada paso posibles causas
del problema (estructura, organización,
actitud, etc.). Diagrama causa-efecto de
Ishikawa.
b) Definir los criterios, estándares e
indicadores de buena práctica que permitan
proporcionar un servicio eficiente.
DISCUSION
Una gestión deficiente de productos
para fluidoterapia supone un problema
importante a nivel hospitalario debido al
gran número de pacientes que pueden
verse afectados y al alto coste por mala
gestión.
Para el análisis causal del problema se
propone establecer previamente el circuito
de todo el proceso y después elaborar el
diagrama causa-efecto:
Una vez completado el diagrama se
establecerán los criterios, estándares e
indicadores, por ejemplo:
Estándares
90%
85%
Manual de Farmacia Hospitalaria

Circuito

Servicio
de Farmacia
Solicitud Farmacéutico
Fluidoterapia Pedido

Orden de Albaranes
Servicio Clínico dispensación
Laboratorio

Fluidoterapia Fluidoterapia
Almacén

Diagrama de Ishikawa
Adquisición
Gestión de compras Almacenamiento Aumento
inadecuada Disposición desordenada de la demanda

Efecto
El suero glucosado
al 5% no llega al
paciente

Recepción Distribución
El laboratorio envía el Se sirve un suero
producto con retraso equivocado

Recogida de datos: de albaranes, de sueros existentes ese mes

solicitud de pedido de las plantas e
impreso de inventario de sueros del
almacén.
Asignación de un responsable
Farmacéutico y celadores encargados de
los sueros.
Indicadores:
N.° de tipo de suero fuera
de rango en un mes
N.° total de especialidades
N.° de inventarios de sueros realizados x 100
N.° de inventarios propuestos
Una vez calculados los indicadores se
analiza la concordancia con los estándares
deseados y se proponen acciones de
mejora, se implantan y se reevalúa el
proceso con los mismos indicadores
propuestos.
x 100

– 28 –
 GARANTIA DE CALIDAD EN LA ATENCION FARMACEUTICA
AL PACIENTE VIH
LARRUBIA MUNOZ, O. (FIR III)

Coordinador: JIMENEZ CABALLERO, E.

Hospital Universitario La Paz (Madrid)

INTRODUCCION
La correcta utilización de medicamentos
implica el aseguramiento de la calidad en
los procesos de prescripción, dispensación
y administración de medicamentos, para
que al paciente le llegue la terapia óptima
para su patología concreta.
El farmacéutico debe participar de
forma directa en el cuidado de los
pacientes y así la Atención Farmacéutica
fue definida en 1993 por la American
Society of Health-System Pharmacists,
como un proceso de cooperación para la
provisión responsable de farmacoterapia
con el objetivo de conseguir resultados
óptimos que mejoren la calidad de vida
del paciente considerado
individualmente.
OBJETIVO
Instaurar un programa de mejora continua
de la calidad en la atención farmacéutica a los
pacientes en régimen ambulatorio.
METODOLOGIA
La metodología de evaluación y mejora
de la calidad incluye la detección de
problemas o áreas de mejora, priorización,
análisis causal, propuesta de soluciones,
evaluación de los resultados obtenidos.
Dentro de la metodología de garantía
de calidad, se elaboran criterios o
condiciones que ha de cumplir una
práctica para considerarse de calidad. Para
cada criterio se establece un estándar o
nivel de cumplimentación deseado y un
indicador que nos mida el resultado real.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ASHP Guidelines on a Standardizad Method for
Pharmaceutical Care. Am J Health-Syst Pharm,
1996; 53:1713-6.
DEMING, W.E. Calidad, productividad y competitividad.
Madrid, Díaz de Santos, 1989.
DIANE GOODWIN, S. (De). Pharmaceutical care for
patients with HIV infection. The Annals of
Pharmacotherapy, 1992; May, vol. 26:698.
FARRIS, K.B., KIRKING, D.M. «Assessing the quality of
pharmaceutical care II. Application of concepts of

– 29 –
Manual de Farmacia Hospitalaria

quality assessment from medical care». Ann que pueden incidir en el incumplimiento
Pharmacother, 1993; 27:215-23.
terapéutico.
JURAN, J.M. Juran y el liderazgo para la calidad.
Madrid, Díaz de Santos, 1990. b) Evaluar el programa de Atención
«American Society of Hospital Pharmacist. ASPH Farmacéutica que estaba implantado,
statement on pharmaceutical care». Am J Hosp elaborando criterios de calidad, estándares
Pharm, 1993; 50:1720-3.
Criterios y Estándares de práctica para Servicios de e indicadores.
Farmacia Hospitalaria. Consejo General de Para una mejor comprensión del
Colegio Oficial de Farmacéuticos, 1990. problema, se describe el circuito que se
Guidelines on Pharmaceutical Services for Ambulatory
Patients. Am J Hosp Pharm 19 ASHP, 91; 48:311-
lleva a cabo en la dispensación a
5. pacientes VIH ambulatorios:
Indicadores de garantía de calidad en farmacia
hospitalaria. Consejo General de Colegios Oficiales – El médico realiza la prescripción en
de Farmacéuticos, 1995.
unas hojas especialmente diseñadas para
Pharmacists´provision of continuity of care to patients
with human immunodeficiency virus infection. Am estos pacientes, multicopiativas, que
J Health-Sys Pharm, 1996; 53:1013-7. permiten con la misma hoja retirar la
medicación para tres meses sin tener que
cumplimentar una nueva prescripción.
CASO PRACTICO – Cuando el paciente acude por primera
vez, o ante un cambio de tratamiento, el
PLANTEAMIENTO
paciente es atendido personalmente por un
farmacéutico, que completa la hoja
Paciente VIH positivo, que acude a la
farmacoterapéutica y le suministra
farmacia del hospital a recoger medicación
información verbal y escrita de los fármacos
antirretroviral 1 mes más tarde de lo que
antirretrovirales.
le correspondería.
– Posteriormente, el paciente acudirá
Ante la sospecha de que no se trate de
cada mes a retirar la medicación al
un caso aislado, se realiza un seguimiento
Servicio de Farmacia. Un farmacéutico
de dos meses de duración, en el que se
validará que la prescripción sea adecuada,
comprueba el grado de cumplimiento
en dosis, principio activo y que no haya
terapéutico mediante la evaluación de la
posibles problemas asociados a la
concordancia entre las fechas en las que
medicación, realizándose en los casos
el paciente viene y las que le
necesarios la intervención farmacéutica,
correspondería venir. Se detecta un
que quedará registrada en la hoja de
incumplimiento mayor de un 20%, por lo
seguimiento farmacoterapéutico y en la
cual se decide evaluar la calidad del
base de datos del programa de
programa de Atención Farmacéutica que
dispensación a pacientes externos.
estaba instaurado, para ver si es preciso
modificarlo.
DISCUSION

CUESTIONES El incumplimiento terapéutico en

pacientes VIH es un problema importante
a) Realizar un análisis de las causas que afecta a gran número de pacientes y

– 30 –

que puede conducir a la ineficacia del
tratamiento y a la aparición de
resistencias.
En el análisis causal del incumplimiento
terapéutico hay que pensar en problemas
estructurales (horarios que dificultan que
el paciente recoja su medicación),
relacionados con el medicamento (efectos
adversos frecuentes que motivan un
incumplimiento terapéutico), problemas de
actitud o postura del paciente (falta de
valoración del cumplimiento terapéutico,
situación social, nivel cultural).
Se establecieron los siguientes
criterios, estándares e indicadores:
a) Todos los pacientes recibirán
el tratamiento adecuado en principio
activo, dosis y pauta prescrita por el
médico para un mes. El estándar
es del 100%
Indicador:
N.° total de medicamentos
correctamente dispensados
x 100
N.° total de medicamentos dispensados
La recogida de datos es trimestral,
(además de las posibles reclamaciones),
por una auxiliar de dispensación.
b) Todos los pacientes recibirán en la
primera visita una información de los
fármacos antirretrovirales de forma
verbal y escrita por un farmacéutico y se
completará la ficha farmacoterapéutica.
El estándar se fija en 95%
Indicador:
N.° de tratamientos nuevos que reciben
– 31 –
El Servicio de Farmacia
hoja informativa y farmacoterapéutica
x 100
N.° total de nuevos casos o reinicios
con ese tratamiento
La recogida de datos se realizará de
forma mensual por el farmacéutico
responsable de dispensación a pacientes
externos.
c) Interés o utilidad de la información
recibida por el paciente
Se realizará por una encuesta
retrospectiva. El estándar se fija en un
90%.
Indicador:
N.° de respuestas favorables x 100
N.° de respuestas totales
El indicador se calcula en los tres
primeros meses de la evaluación de la
Atención Farmacéutica y se realizará por
el farmacéutico residente de dispensación.
d) Siempre que se sospeche
incumplimiento terapéutico, se realizará
una intervención farmacéutica.
El estándar se fija en un 100%
Indicador:
N.° de pacientes en los que se
ha intervenido
x 100
N.° total de pacientes en los que
se ha detectado incumplimiento
Se calculará con una frecuencia
trimestral, siendo misión del farmacéutico
responsable de la dispensación a
pacientes externos.
e) Grado de satisfacción de la atención
Manual de Farmacia Hospitalaria
farmacéutica realizada
Se medirá mediante una encuesta
entre los pacientes que se haya realizado
una intervención farmacéutica.
El estándar se establece en un 90%.
Indicador:
N.° total de intervenciones
con respuesta favorable
N.° total de intervenciones
x 100
farmacéuticas
La recogida de información se realizará
a través de una encuesta, por el
farmacéutico residente de dispensación
cada 3 meses (la encuesta puede ser
conjunta con la de evaluación de la
información recibida).
f) Criterio de eficacia del tratamiento
Indicador:
N.° de reingresos no esperados
N.° total de reingresos
– 32 –
Mide de forma indirecta el grado de
cumplimiento terapéutico. Es un indicador
difícil de medir y hay que interpretarlo con
precaución ya que puede estar afectado
por otros factores.
La información se recogerá cada 3
meses por el médico que atiende
habitualmente al paciente.
Posteriormente al cálculo de
indicadores, se realiza un análisis de
resultados entre los índices obtenidos y el
estándar que habíamos establecido, lo
cual puede llevarnos a reevaluar el
proceso o circuito estableciendo mejoras
para resolver posibles problemas.
 GESTION ECONOMICA Y DE RECURSOS. ADQUISICIONES
CASTELLANOS LACAR, C. (FIR III), HERRANZ ALONSO, A. (FIR III)

Coordinador: IDOATE GARCIA, A.

Hospital Clínica Universitaria de Navarra (Pamplona, Navarra)

INTRODUCCION económica general del hospital

Durante los últimos años la actividad de
los farmacéuticos de hospital ha sufrido
cambios como consecuencia de una mayor
preocupación por los aspectos económicos
y su repercusión en la gestión asistencial del
hospital. Para el desarrollo adecuado de
estas actividades, el farmacéutico ha tenido
que adquirir conocimientos de unas materias
de las cuales ha recibido poca formación
durante su etapa universitaria.
contemplando tanto los balances de
situación (es decir, la situación patrimonial
neta), como las cuentas de explotación
(incidencia que tienen los fármacos y el
material sanitario en los gastos globales)
y las memorias anuales del centro.
Debe también, establecer normas para
que el trabajo de las personas del Servicio
de Farmacia sea eficiente y eficaz, así
como motivar a dicho personal para
conseguir los objetivos buscados.

OBJETIVOS METODOLOGIA

El farmacéutico de hospital, al igual que INTEGRACION DE LAS ACTIVIDADES

otros profesionales sanitarios, debe buscar
la máxima eficiencia en la distribución de
los recursos tanto materiales como
humanos que emplea, así como coordinar
dichos recursos para que se cumplan los
objetivos generales del hospital.
Para una buena gestión económica,
debe conocer e interpretar la información
EN EL CONJUNTO DEL HOSPITAL
El farmacéutico de hospital tiene una
serie de responsabilidades encaminadas a
conseguir que la actividad del Servicio de
Farmacia esté integrada en la actividad
global del hospital, con el fin de conseguir
el máximo aprovechamiento de los

– 33 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
recursos disponibles. Entre estas
responsabilidades podemos citar:
– Cumplimiento de los objetivos del
hospital y desarrollo del personal.
– Responder a presiones internas y
externas (gerentes, estancia de pacientes,
utilización de medicamentos...).
– «Negociar» con otros departamentos
(enfermería, departamentos médicos...).
– Supervisar el trabajo dentro y fuera
de la farmacia.
– Representar al personal de la
farmacia.
– Dar respuesta a las necesidades del
hospital, controlando el gasto.
Sería difícil determinar cuál de estas
actividades tiene mayor importancia que
las demás. Aunque el «éxito» en la
gestión de un Servicio de Farmacia radica
en un equilibrio entre todas ellas, la
situación actual parece que concede
mayor trascendencia a la gestión de los
recursos económicos.
FACTORES CONDICIONANTES
DE LOS COSTES ASISTENCIALES
Cuando se habla de gestión
económica, se hace referencia a los
costos globales que inciden en un hospital
y que vienen condicionados por distintos
factores, entre los que cabe destacar:
– Tipo de paciente.
– Actividad del hospital.
– Recursos empleados para atender a
los pacientes.
– Costos por procedimiento.
– 34 –
GESTION DE LOS RECURSOS
– Conocer lo que comporta la gestión:
Manejar, controlar y dirigir.
– Una de las claves para gestionar
económicamente es poseer información,
la cual tiene que ser fiable.
– Saber comunicar la información
disponible y hacerla inteligible a los
demás.
– Poseer un proceso automatizado
para la adquisición y distribución de los
productos dispensados por el Servicio de
Farmacia, así como de todas las
actividades que se realizan en el Servicio.
– Realizar el tratamiento de datos más
oportuno y ágil posible.
– Transparencia en la gestión. Todas
las normas de gestión deben constar por
escrito.
APLICACION A LA GESTION
DE COMPRAS
Centrándonos en el Servicio de
Farmacia, el coste de los medicamentos
y del material sanitario suponen el
porcentaje más importante del
presupuesto de la farmacia, lo que
explica la importancia de una buena
gestión de compras. Para una adecuada
gestión de compras hay que considerar
varios aspectos:
– Determinación de objetivos. El
objetivo fundamental es satisfacer las
necesidades controlando el gasto.
– Adecuada selección de productos.
Existencia de una Guía
Farmacoterapéutica y Guía de Productos
Sanitarios que eviten las duplicidades y

productos innecesarios. Criterios de
selección.
– Establecimiento de políticas
institucionales y departamentales entre las
que podemos incluir la existencia de una
Comisión de Farmacia y Terapéutica en el
hospital.
– Negociación con proveedores en
relación a los precios con el fin de
conseguir los más bajos posibles sin
comprometer la calidad de los productos
a comprar. Negociación de los contratos
y cumplimiento de plazos.
– Establecimiento de un sistema de
adquisiciones ágil y eficaz.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
MAS, M.P. Evaluación y mejora de la calidad. En:
Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria.
Farmacia Hospitalaria, 2.a edición, Madrid, EMISA,
1992, pp. 73-90.
NORMAN, V. CAROL. Financial Management for
Pharmacists: A Decision Making Approach.
Philadelphia: Lea-Febiger, 1991.
RIBAS, J.; BUENO, V., y NAPAL, V. Gestión económica
de un Servicio de Farmacia. En: Sociedad Española
de Farmacia Hospitalaria. Farmacia Hospitalaria, 2.a
edición, Madrid, EMISA, 1992, pp. 289-306.
VARO, J. Gestión estratégica de la calidad en los
Servicios Sanitarios. Un modelo de gestión
hospitalaria. Madrid: Ediciones Díaz de Santos,
1994.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Un laboratorio farmacéutico introduce
en el mercado una nueva presentación de
un antibiótico a dosis estándar (por
ejemplo: gentamicina 80 mg) prediluida y
preparada para su administración al
– 35 –
El Servicio de Farmacia
paciente.
El laboratorio ofrece al farmacéutico
dicho producto al precio de 238 pesetas
la dosis, frente a las 69 pesetas de un vial
convencional de gentamicina de 80
miligramos.
CUESTIONES
Para las dosis de 80 miligramos,
¿resulta rentable para el hospital utilizar la
nueva presentación en relación a la
presentación tradicional?
DISCUSION
Para conocer el verdadero coste de un
producto para el hospital es necesario
establecer el «coste global»
independientemente del «coste neto» de
su adquisición.
Para el cálculo de los costes asociados
a un fármaco, hay que tener en cuenta los
procesos que intevienen desde la
adquisición del mismo hasta su
administración al paciente. Los costes
incluidos en estos procesos pueden
agruparse en:
– Costes de adquisición: Coste del
producto, preparación del pedido,
recepción del mismo, almacenamiento...
– Costes de preparación y
dispensación de cada dosis a las unidades
de enfermería.
– Costes de administración del
medicamento al paciente (preparación
cuando ésta sea necesaria, administración
propiamente dicha, vigilancia de la
infusión...).
Manual de Farmacia Hospitalaria

Cuando se comparan dos alternativas, en perfusión de 30 minutos de duración,

algunos de los costes son comunes es necesario diluir el contenido del vial en
(normalmente los referentes a 100 mililitros de una solución de cloruro
adquisición), por lo que no es necesario sódico 0,9%, y emplear para ello material
tenerlos en cuenta a la hora de determinar fungible (aguja de frasco y jeringa de 2
las diferencias entre ambas. Los costes ml).
de las actividades no comunes son los que • Para completar el coste total de la
en este caso se deberían valorar y en preparación de la dosis del antibiótico, hay
concreto los relativos a la preparación de que añadir el coste de los recursos
la dosis antes de la dispensación a la humanos necesarios (tiempo de
unidad de enfermería enfermería).

Cuando el antibiótico preparado de

Preparación de una dosis de gentamicina
de 80 mg a partir del vial tradicional
• Dado que el medicamento se
administra por vía intravenosa y
suponiendo una preparación centralizada
de la mezcla en el servicio de farmacia
bajo condiciones de flujo laminar
horizontal (CFLH), es necesario valorar los
gastos directos derivados de la CFLH
(amortización de la misma, gastos por el
recambio de filtros y gastos de
electricidad), así como el material fungible
que se utiliza para garantizar las
condiciones de esterilidad de la
preparación (guantes, mascarilla, gasas
para la limpieza...).
• Como la administración de
gentamicina por vía intravenosa se realiza
esta forma llega a la unidad de
hospitalización no es necesaria ninguna
manipulación previa a su administración
al paciente, y únicamente hay que
emplear los equipos adecuados para la
infusión (que en la mayor parte de las
ocasiones van a depender del estado del
paciente).
Preparación de una dosis de gentamicina
de 80 mg
empleando la nueva presentación
Los costes anteriormente citados no
existen, ya que no es necesario realizar
ninguna manipulación al medicamento
antes de su dispensación a las unidades
de enfermería.

Tabla 1

Presentación tradicional Nueva presentación

Bienes y servicios – CFLH (amortización, filtros, luz) – Ninguno
– Material fungible (guantes, gasas, – Ninguno
mascarilla...)
Compras y suministros – Aguja de frasco, jeringa, envase – Ninguno
de NaCl 0,9%
Recursos humanos – Tiempo de enfermería – Ninguno

– 36 –
 El Servicio de Farmacia

La administración al paciente se realiza presentación tradicional (vial 80 mg).

empleando los mismos equipos que en el
caso anterior.
En consecuencia y comparando las dos
alternativas, los costes derivados de la
preparación de una dosis de gentamicina
antes de su dispensación a una unidad de
enfermería pueden resumirse en la tabla 1.
Si consideramos todos estos aspectos,
la utilización de la nueva presentación de
gentamicina de 80 mg resulta más
rentable para el hospital en relación a la

– 37 –
 GESTION ECONOMICA Y DE RECURSOS. PERSONAL
HERRANZ ALONSO, A. (FIR III), CASTELLANOS LACAR, C. (FIR III)

Coordinador: IDOATE GARCIA, A.

Clínica Universitaria de Navarra

INTRODUCCION identificar qué valores son esenciales.

Los recursos humanos son un aspecto
fundamental para el correcto, eficiente y
competitivo desarrollo de cualquier
actividad. En el sector sanitario este hecho
es aún más relevante por la especificidad de
sus servicios que exige una clara relación
personalizada en su prestación y alto grado
de capacitación de sus trabajadores, lo que
se traduce lógicamente en la importancia
relativa de los costos de personal en el
conjunto de los costos sanitarios.
Para la planificación del personal en un
Servicio de Farmacia es importante la
existencia de un documento escrito que
identifique los objetivos e ideas del
departamento. Este documento debe
abarcar la filosofía de trabajo del
departamento y debe ser congruente con la
misión del hospital donde se desarrolla. Este
debe ser el punto de partida para el diseño
y estructura de, nuevos o adaptados,
procesos y servicios. Debe identificar las
competencias del departamento e
Deben tenerse claros cuáles son los
objetivos del departamento para poder
determinar un personal y una estructura de
servicios efectiva.
OBJETIVOS
Disponer de un programa de recursos
humanos y utilización de personal
adecuado para el nuevo enfoque de
farmacia clínica. Maximizar el uso del
personal disponible y programarse para
futuras necesidades.
METODOLOGIA
1.a FASE:
• Considerar el hospital donde se
trabaja y su modelo de financiación.
En la mayoría de las instituciones hay
políticas de restricción lo que plantea
dificultades para aplicar un programa con
expansión de personal, aunque teórica-

– 38 –

mente sea coste-efectivo. En este caso
para aumentar la productividad debe
examinarse cómo usar el personal
existente y el sistema de procesos y
procedimientos en el departamento.
2.a FASE:
• Examinar las tendencias actuales en
la práctica de la farmacia clínica.
No existen dos servicios iguales, pero
en el planteamiento debe ser considerada
la nueva orientación de la profesión. Hay
que ver cómo se organizan los recursos
para introducir estos nuevos conceptos.
• Anticiparse a las tendencias en la
formación.
En la mayoría de las universidades se
tiende a poner énfasis actualmente en los
aspectos clínicos de la profesión.
3.a FASE:
• Considerar el presupuesto del
departamento.
Cuando se plantean necesidades de
personal debe valorarse la flexibilidad
disponible para cambiar el presupuesto
existente para implantar o cambiar
servicios. En la mayoría de los casos,
cambios significativos de personal
únicamente son posibles durante la
preparación anual del presupuesto. Debe
reflejarse de forma clara cómo el cambio
propuesto afecta desde el punto de vista
clínico y económico al cuidado del
paciente.
4.a FASE:
• Identificar los conocimientos
requeridos para ocupar un puesto según el
– 39 –
El Servicio de Farmacia
cometido del departamento, para servicios
clínicos y/o de distribución.
5.a FASE:
• Evaluar las competencias del
personal actual.
Hacer un inventario de los niveles de
competencia del personal existente (tanto
profesionales como técnicos) y determinar
la diferencia entre lo que se tiene y lo que
se necesita.
6.a FASE:
• Discutir cómo se puede utilizar al
personal existente de forma efectiva.
Revisar la delegación de
responsabilidades y discutirla a todos los
niveles en la práctica de la farmacia.
7.a FASE:
• Valorar las necesidades inherentes al
cambio y sus consecuencias.
• Proyectar los mínimos requeridos
para implantar cambios en el servicio.
No son absolutos. Si la misión incluye
funciones clínicas debe asegurarse su-
ficiente equipamiento y personal de
soporte para asegurar que los farmacéu-
ticos sean capaces de desarrollar
actividades clínicas.
• Tener en cuenta el espacio
disponible para acomodar al personal y
los elementos físicos (fármacos,
ordenadores, cabinas de flujo laminar)
necesarios para realizar el cuidado
farmacéutico.
Manual de Farmacia Hospitalaria
• Valorar el coste del equipamiento
necesario.
Necesidad de adquirir por ejemplo
teminales de ordenador para introducir
órdenes médicas desde una planta.
8.a FASE:
• Emitir la propuesta de necesidades de
forma coherente, completa y clara. Orientarla
hacia aquel que debe tomar la decisión.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
CHASE, P.A. «Human resources management for a
Hospital Pharmacy Department». Am J Hosp
Pharm, 1989; 46: 1162-1169.
GORDON, D. y RICH, D.S. «Human resources
management a carreer development: a shared
responsability». Top Hosp Pharm Manage, 1986;
6: 74-79
LEE, P. «THPM viewpoint: a philosophy for
management». Top Hosp Pharm Manage, 1984; 4:
75-80.
SMITH, J. «Integration human resources and program-
planning strategies». Am J Hosp Pharm, 1989; 46:
1153-1161.
Sociedad Americana de Farmacéuticos de Hospital.
Técnicas Básicas para el Ejercicio de la Farmacia
Clínica. Health Sciences Consortin, Inc., 1991.
Society of Hospital Pharmacy. Human Resources
Management. Pharmacy Management Curriculum.
ASHP, 1991.
Universidad de Navarra. Curso de Administración de
Servicios Hospitalarios de la Clínica Universitaria: El
Servicio de Farmacia. Eurograf, S.L. Pamplona, 1992.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
El Director de un Servicio de Farmacia
quiere incorporar un nuevo farmacéutico
a su equipo de trabajo. Este farmacéutico
se integrará en el Servicio de Oncología a
– 40 –
tiempo parcial.
CUESTIONES
¿Porqué resulta necesaria la presencia
de un farmacéutico en el Servicio de
Oncología?
¿Qué funciones va a desarrollar?
¿Qué aporta la integración de un
farmacéutico en el proceso asistencial del
paciente oncológico?
DISCUSION
Se requiere enviar a la Dirección del
hospital un escrito justificando la petición
de personal. La documentación que se
presente debe ser completa, entendible y
en un formato aceptable para aquellos que
deben tomar la decisión.
Asunto
Solicitud de un nuevo farmacéutico
especialista en Farmacia Hospitalaria para
integrarse en el Servicio de Oncología a
tiempo parcial.
Justificación de su necesidad
– Beneficio potencial de su
incorporación. Nuevas actividades y/o
solución de problemas existentes.
– Cuantificación de la actividad
oncológica en el hospital y sus
condicionantes.
Objetivos de su trabajo
Mejorar la farmacoterapia en el
paciente oncológico realizando actividades
clínicas, de distribución, de educación y

administrativas.
Responsabilidades
a) Responsable de la utilización y
distribución de medicamentos en el área de
oncología.
– Control del proceso de utilización de
los fármacos citostáticos en las unidades
de hospitalización, para asegurar una
terapia costo-efectiva, una buena
administración de los medicamentos, una
eficiente distribución, mínimos stocks de
planta.
– Asumir la responsabilidad, la
valoración y toma de decisiones relativas
a los servicios del farmacéutico en el área
asignada.
– Revisar las órdenes médicas para
verificar y confirmar que los fármacos,
dosis y vías de administración son los
adecuados, así como terapias
concomitantes, incompatibilidades e
interacciones. Optimizar la
farmacoterapia.
– Asesorar al personal sanitario en los
procesos de manipulación y paciente oncológico, para motivar al
administración de los medicamentos
citostáticos.
– Identificación de problemas relativos
a la utilización de los medicamentos.
Iniciativas de mejora.
– Asegurarse del cumplimiento de las
normas y procedimientos relativos a los
fármacos citostáticos.
b) Asegurarse del uso seguro y
efectivo de los medicamentos en todo el
proceso.
– Realizar programas de control de
– 41 –
El Servicio de Farmacia
calidad y velar por su cumplimiento
– Monitorización de fármacos mediante
su integración en el área de hospitalización.
Estar cerca del paciente, ver sus problemas
médicos, datos de laboratorio y
procedimientos que se realizan en su
entorno.
– Comunicar sus observaciones a
otros responsables del paciente, con el fin
de mejorar la cadena asistencial.
– Dar consejo, tanto escrito como oral,
sobre consultas en las áreas de
hospitalización sobre ajustes de regímenes
de dosificación según criterios
farmacocinéticos, o soporte nutricional.
– Participar en las urgencias médicas
relacionadas con los efectos adversos de
los medicamentos. Detección de reaccio-
nes adversas y comunicación de acuerdo
al procedimiento establecido en el
hospital.
– Ayudar al personal de enfermería en
la educación del paciente en lo relativo al
uso apropiado de los medicamentos.
c) Participar en las actividades de
educación relativas a la medicación del
personal y mejorar la asistencia.
– Ofrecer información a enfermería y
médicos sobre el uso coste-efectivo de los
medicamentos y su administración.
– Participar en programas de
formación con otros especialistas de la
salud.
– Participar en la formación de
farmacéuticos residentes, estudiantes y
otro personal que se incorpore al servicio.
– Mantener al día sus conocimientos a
través de la asistencia a cursos,
conferencias, lectura de revistas de
Manual de Farmacia Hospitalaria
interés profesional.
c) Participar en actividades
administrativas y de mantenimiento de la
calidad del departamento.
– Supervisar al personal implicado en
la preparación y distribución de
medicamentos.
– Participar en estudios de utilización
de medicamentos.
– Asegurarse de que se mantienen las
prácticas dentro de los márgenes legales,
según las normas y procedimientos del
propio hospital: medicamentos de uso
especial, ensayos clínicos.
– Asegurarse de que las áreas de
almacenamiento de los medicamentos
cumplen las condiciones de limpieza y
orden.
d) Participar en los objetivos generales
del Servicio de Farmacia y de Oncología.
– 42 –
– Promover y contribuir positivamente
al trabajo en equipo.
– Participar en las sesiones clínicas,
comisiones y reuniones.
e) Desarrollar sus actividades de
acuerdo con la filosofía asistencial del
hospital.
– Demostrar respeto y dar seguridad a
los pacientes y a sus familiares.
• Actitud de cortesía con todo el
personal.
• Mantener la confidencialidad sobre
el paciente.
• Promover de forma positiva las
relaciones intra y extradepartamentales.
• Adecuarse a las normas del hospital.
– Demostrar puntualidad y atención en
el trabajo para asegurar que es operativo
dentro del hospital.
 GESTION DE APROVISIONAMIENTO Y GESTION DE STOCKS
ALVAREZ RUBIO, LUIS (ADJUNTO S.° FARMACIA),
CALLEJON CALLEJON, GADOR (FIR III)

Coordinador: MARTIN CONDE, J.A.

Hospital Ntra. Sra. de Candelaria (Sta. Cruz de Tenerife)

INTRODUCCION como materiales. 4. Costes por

procedimiento.
Los gastos en los servicios de salud La responsabilidad y capacidad de
representan el capítulo de mayor control debe estar identificada en el
crecimiento en el presupuesto social de organigrama que viene esquematizado de
los países desarrollados. Debemos la siguiente manera:
gestionar los recursos mediante unos
parámetros de gestión que nos permitan Director Gerente
establecer una política de compras y de
stocks eficaz y rentable para la institución
considerada como empresa.
Dtor. Dtor. Dtor. Dtor. Recursos
Médico Enfermería Gestión Humanos

REQUISITOS PREVIOS
PARA LA IMPLANTACION DEL MODELO
DE GESTION Subdtores. Adjuntos Subdtores.
Médicos Enfermería Gestión

Cuando se habla de gestión económica

de un Hospital, nos referimos a los costes
globales que inciden en él y que vienen
condicionados por: 1. Tipo de pacientes
que atiende el Hospital; 2. Actividad del
Hospital; 3. Recursos empleados para
atender a los pacientes tanto humanos
CAPITULOS ECONOMICOS
DEL HOSPITAL
Capítulo I: Nóminas o personal, 75%;
Capítulo II: Compras de bienes y Servicios.
Farmacia representa entre 20-35%;

– 43 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
Capítulo III: Intereses; Capítulo IV:
Transferencias corrientes; Capítulo V:
Amortizaciones; Capítulo VI: Inversiones.
Presupuesto del Hospital (100%)
Costes Costes Otros
Personal suministros Costes
(±65%) ±22% ±13%
Suministros Farmacia
±15% ±7%
Es absolutamente imprescindible,
disponer de sistemas de información
centralizados que nos permitan conocer la
actividad desarrollada tanto desde el
punto de vista asistencial como logístico.
El Servicio de Farmacia utiliza un
método de análisis útil y sencillo en las
gestiones de compras, stocks y
consumos. Consiste en aplicar el método
de Análisis ABC. Este análisis clasifica a
los productos en 3 grupos:
Producto A: un 20% de los artículos
representa un 80% del valor de las
existencias. Producto B: un 15% de
artículos representan un 15% del valor.
Productos C: Un 65% de artículos
representan un 5% del valor.
GESTION DE APROVISIONAMIENTO
Y DE STOCKS
La Farmacia compra los
medicamentos por delegación del
Hospital. Los pilares básicos que
– 44 –
sustenta una buena gestión de compra:
a) Calidad del producto (material de
acondicionamiento, presentación...). b)
Servicio del proveedor (tiempo y calidad
de entrega….). c) Precio justo (forma de
pago, máx. calidad, mín. coste,
descuentos otros productos). En la
gestión de compras se debe seguir las
siguientes premisas:
Planificación y organización de las
compras.
Control de los pedidos recibidos:
Agilidad y análisis ABC de compras.
La gestión de adquisición y stock
supone:
1. Suministrar el medicamento
adecuado en tiempo adecuado. 2. Reducir
al mínimo los costes de existencias,
reducir, por tanto, los gastos y recursos
invertidos.
La información referente a los
consumos de las unidades del Hospital
son: estudio y control de los consumos
en el hospital y consumos ambulatorios.
Cuánto y qué se consume mensual y
acumulado, comprobando desviaciones
ocurridas y causas.
INDICADORES APLICABLES
AL SERVICIO DE FARMACIA
Es necesario definir unos parámetros que
nos permitan conocer y explicar la gestión
económica del servicio de la forma más
objetiva posible. Indicadores asistenciales:
dan información sobre la actividad del
Hospital. N.° estancia/año, N.°
enfermos/año, etc. Indicadores de Gestión
 El Servicio de Farmacia

Económica. Indicadores del coste gestión de recursos asignados al Servicio

farmacéutico: Coste medicamento/paciente de Farmacia.
o estancia o enfermedad. Indicadores de
aprovisionamiento del Servicio de Farmacia:
Indice rotación stock (IRS): Indica la rotación METODOLOGIA
de los productos, cuanto más alto,
reflejará una rotación mayor. Se calcula Identificar el equipo directivo dentro
realizando el cociente entre el importe del del hospital. Conocer la distribución del
consumo y el importe del inventario presupuesto del hospital. Determinar las
promedio. Valor óptimo 7-12. necesidades para poner en marcha la
Indice de Eficacia (Ratio): Indica la relación gestión de los recursos del propio
entre las salidas y entradas, su valor ideal servicio. Definición de los indicadores de
será 1. Se calcula por el cociente entre el gestión de compras y gestión de stocks.
importe de consumos y el importe de
compras.
Indice de stocks/consumos (ISC): Indica la BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
previsión mensual del stock en relación con BUENO CAMPOS. Economía de la Empresa. Ed.
el consumo. Cálculo: el cociente entre Pirámide, 8.a edición, 1986.
importe/inventario al mes y el importe FERRIN GUTIERREZ, A. Gestión de stocks de
almacenes. Optimización de almacenes, 1998.
consumo mes. Valor óptimo 1-2. SUAREZ SUAREZ, A. Decisiones óptimas de inversión
Indice de crecimiento: Indica cómo crece el y financiación en la empresa. Ed. Pirámide, 1991.
stock mes a mes. Se calcula por el
cociente entre compras-consumos y el
stock inicio de mes. Valor óptimo 0-0,1 CASO PRACTICO
Indice de cobertura: Indica el tiempo que nos
cubre el stock disponible. Se calcula por PLANTEAMIENTO
el cociente entre stock fin de mes y
consumo medio mensual. Valor óptimo 1 Nos encontramos con el Hospital de
ó < 1. nivel terciario con 864 camas y con los
Indice de aprovisionamiento: Indica si las siguientes datos económicos en un
compras repercuten en el aumento de período comprendido de 3 años sucesivos:
stock. Se calcula por el cociente entre
compras y stock. Valor óptimo 1 ó < 1. año199X1 año199X2 a ñ o
199X3
Indice de regularizaciones: Se calcula por el
cociente entre el valor en pesetas Compras 1.228 1.267 1.317
Consumos 1.105 1.167 1.236
regularizadas por mes y el consumo Stock Promedio 123 100 81
mensual todo multiplicado por 100.
El índice de regularización del 1.er año
fue de 1,2%, el del 2.° año 1,01% y el
OBJETIVO 3.er año 0,8%.

Conocer la importancia y peso de la IRS1= 8,9 R1= 1,11 I Cobertura1= 1,33

– 45 –
Manual de Farmacia Hospitalaria

(40 días) inventarios rotativos con arreglo al

IRS2=11,67 R2= 1,08 I Cobertura2= 1,02 siguiente esquema: Productos A:
(31 días)
frecuencia trimestral; Productos B:
IRS3=15,25 R3= 1,06 I Cobertura3= 0,78
(23 días) secuencia semestral; Productos C:
frecuencia anual. Esto permite detectar
CUESTIONES más fácilmente los errores de asignación
del consumo, de los productos que más
Calcular los demás índices de gestión. peso del coste tienen.
¿Qué estrategia establecería para mejorar El IRS e IC podrían mejorarse
la gestión de compras y stocks en este transfiriendo a los proveedores el stock que
hospital? necesitamos, negociando con ellos una
disminución del tiempo de
aprovisionamiento para obtener así el
DISCUSION producto en el momento que se necesite. Al
mismo tiempo se consigue una disminución
Para continuar disminuyendo el índice de los stocks.
de regularización sería necesario establecer

– 46 –
RELACIONES SERVICIO
DE FARMACIA
 RELACIONES EXTERNAS DEL SERVICIO DE FARMACIA
COORDINACION ENTRE ATENCION
PRIMARIA-ESPECIALIZADA
GOMEZ CALERO, M.F. (FIR III), POZAS DEL RIO, M.T. (FIR II)

Coordinador: NEGRO VEGA, E.M.

Hospital Universitario de Getafe (Madrid)

INTRODUCCION – Elaboración de protocolos y Guías

Farmacoterapéuticas.
– Transmisión de información sobre
La Ley del Medicamento en su artículo
medicamentos a los farmacéuticos y otros
87 establece que una de las funciones
profesionales sanitarios de Atención
de los Servicios de Farmacia Hospitalaria
Primaria.
es la de colaborar con las estructuras de
– Impulso y participación en la
Atención Primaria para lograr el uso
educación de la población sobre
racional del medicamento, formando
medicamentos, su empleo racional y la
parte de la estructura de soporte para
prevención de su abuso.
mejorar el uso de los medicamentos.
– Elaboración y dispensación de
La importancia sobre el uso racional del
fórmulas magistrales y preparados
medicamento se ha incrementado en los
oficinales, garantizando su calidad.
últimos años coincidiendo con la aparición
de nuevos fármacos cada vez más
costosos en un contexto donde los
recursos son limitados.
Y se consideran funciones de
OBJETIVO
farmacéuticos de Hospital que garantizan
el uso racional del medicamento en
Diseñar un programa para coordinar
Atención Primaria las siguientes:
actuaciones entre Atención Primaria (AP) y
Especializada (AE) en el campo del
– Selección de medicamentos. Política medicamento.
de medicamentos a través de la Comisión
del Uso Racional del Medicamento.

– 49 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
METODOLOGIA
Fase 1. Conocer las características del
Area de Salud.
– Estudio de datos básicos
geográficos, demográficos, situación
cultural y socioeconómica existente.
– Valorar los recursos sanitarios:
• recursos físicos: centros hospitalarios
(nivel de los mismos) y extrahospitalarios
(ambulatorios, consultorios, centros de
salud, centros monográficos y centros de
urgencia extrahospitalarios).
• recursos humanos: N.° de
profesionales en total: % de personal
facultativo, no facultativo y personal no
sanitario. El Equipo de Atención Primaria
(EAP): composición. Estudio de los
objetivos establecidos.
Fase 2. Conocer el diagnóstico de
salud del Area.
– Demanda hospitalaria: n.° total de
ingresos, n.° total de estancias y estancia
media.
– Demanda extrahospitalaria: n.° con-
sultas facultativos de AP, n.° consultas
de especialistas, y porcentaje de
derivación de AP a AE extrahospitalaria.
– Conocimiento de las patologías más
prevalentes.
Fase 3. Comisiones: Conocer si existen
la Comisión de Farmacia y Terapéutica en
el hospital, y la Comisión para el Uso
Racional del Medicamento en Atención
Primaria, y si no fuera así, impulsar su
creación, estableciendo composición y
funciones.
– 50 –
Fase 4. Analizar la prescripción médica
en Atención Primaria y la de los
especialistas fuera del hospital para
conocer los perfiles de prescripción, con
el objetivo de unificar criterios
farmacoterapéuticos de utilización de
medicamentos.
Fase 5. Identificar y planificar las
posibles actuaciones de coordinación
entre AP-AE.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
GUERRA AGUIRRE, J.; CRESPO SANCHEZ-
EZNARRIAGA, B.; GOMEZ JUANES, V., y BENEDI
GONZALEZ, A. «Uso racional del medicamento:
experiencia y resultados en el ámbito del Insalud».
Farm Clin 1996; 13: 442-456.
OBALDIA ALANA, M.C.; RUIZ-CLAVIJO DIEZ, M.T.;
MARTINEZ TUTOR, M.J.; ALFARO OLEA, A.;
BARAJAS SANTOS, M.T., y MANSO MARDONES,
P. «Colaboración del Servicio de Farmacia del
hospital con Atención Primaria. Area de Salud de
La Rioja». Farm Hosp 1996; 20: 106-111.
POQUET JORNET, J.E.; ALMODOVAR CARRETON,
M.J., y AMBIT AVIAL, M.L. «Programa de formación
en Atención Primaria». Farm Clin 1996; 13(5): 338-
344.
Circular 4/93, de 11 de junio de 1993 sobre la Creación
de las Comisiones de Uso Racional del
Medicamento. CAM.
Circular 5/93, de 22 de junio de 1993, por la que se
regulan los Servicios Farmacéuticos de Atención
Primaria. CAM.
Decreto 146/1985 de 12 de diciembre, sobre Centros,
Servicios y Establecimientos Sanitarios.
Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento.
Orden de 11 de febrero de 1986, por la que se desarrolla
el Decreto 146/1985 de 12 de diciembre.
Real Decreto 137/84 de Estructura Básicas de Salud.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
El Area I de una determinada comunidad

autónoma agrupa a tres distritos,
comprende una superficie total de 440 km2,
con una población de 290.000 habitantes.
Cuenta con 25 centros extrahospitalarios, y
un único hospital, general de tercer nivel,
con 650 camas. El personal de la red
sanitaria pública asciende a 2.403, 1.000 de
ellos son facultativos. Hay un farmacéutico
de AP cuyas actividades, por el momento,
han consistido en la preparación de una
primera edición del formulario hace tres
años, y la organización de sesiones y
boletines de información terapéutica. Hasta
el momento no se ha celebrado ninguna
Comisión del Uso Racional del
Medicamento.
Los datos de actividad anual son los
siguientes:
– Ambito hospitalario:
Ingresos: 14.935
Estancias: 189.978
Estancia media: 12,7 días
– Ambito extrahospitalario:
Consultas facultativo de AP:
1.542.000
Consultas especialistas: 367.834
El Gerente del hospital, ante la próxima
convocatoria de la Comisión Paritaria del
Area recientemente creada, propone al
Servicio de Farmacia que presente un
programa de actuaciones para garantizar la
coordinación de la Atención Farmacéutica
entre los dos niveles asistenciales.
CUESTIONES-DISCUSION
a) Dada la necesidad de tener en
– 51 –
Relaciones Servicio de Farmacia
Atención Primaria un interlocutor válido es
preciso impulsar la creación de la Comisión
de Uso Racional del Medicamento. Defina
su composición y funciones.
La Comisión de Uso Racional del
Medicamento es asesora de la Gerencia en
la planificación y coordinación de las
actuaciones que conduzcan al Uso Racional
del Medicamento en el Area. Sus objetivos
principales son la selección de
medicamentos recomendados para su uso
en AP, la protocolización de tratamientos
consensuados con AE, y la difusión del
estado del conocimiento objetivo para
tratamiento de patologías prevalentes entre
médico de AP a través de sesiones
farmacoterapéuticas.
La Comisión de Uso Racional del
Medicamento será nombrada por el Gerente
y deberá estar constituida por: el Director
Médico de AP, que actuará como
presidente, el farmacéutico de AP, que
actuará como secretario, dos médicos
generales de AP un pediatra de AP, dos
médicos del hospital, un farmacéutico del
Servicio de Farmacia del Hospital y un
Farmacéutico inspector designado por la
Dirección Provincial.
b) Esquema del informe que llevaría a
la Comisión Paritaria, señalando los
objetivos básicos a conseguir en un plazo
de un año.
– Introducción. Situación actual.
– Objetivo.
– Propuesta de actuaciones.
Durante el primer semestre del año:
Elaboración de un calendario de sesiones
farmacoterapéuticas, elaboración de
boletines farmacoterapéuticos, resolución de
consultas, información a todos los médicos
Manual de Farmacia Hospitalaria
del Area sobre los genéricos disponibles y
elaboración de un listado de los mismos,
identificación de aquellos subgrupos
terapéuticos de mayor consumo en el Area.
Durante el segundo semestre del año:
actualización periódica del listado de
genéricos, realización de fichas de
novedades terapéuticas, evaluación de
nuevos principios activos, incorporación
de indicadores para monitorizar el uso de
diferentes grupos de medicamentos.
– Metodología: Se crea un grupo de
trabajo formado por distintos profesionales
del Area con el objeto de identificar vías
para materializar las distintas actuaciones
propuestas. Las ideas de este grupo son
discutidas con todos los coordinadores de
los diferentes equipos de A.P.
c) Uno de los puntos a tratar es una
nueva edición del formulario del Area.
¿Qué objetivos tiene un formulario en AP?
Defina la información que cree que debería
incluir el formulario.
La guía o formulario es el método de
consenso más eficaz para la selección de
aquellos medicamentos idóneos para el
Area de Salud, con objeto de evitar la
utilización de fármacos ineficaces, las
duplicidades y las combinaciones
irracionales de fármacos.
Este formulario está dividido en tres
secciones: la primera contiene información
general sobre los medicamentos
seleccionados en cuanto a dosis, pauta y
vías de administración, coste aproximado,
marcas comerciales y si procede, alguna
nota aclaratoria; la segunda contiene
anexos como la alimentación infantil,
medicamentos y lactancia, intoxicaciones
y antídotos, la tercera es un índice
alfabético.
– 52 –
d) Creación de protocolos terapéuticos
en AP. ¿A quién invitaría a formar parte
del grupo de trabajo?
Presente un cronograma de trabajo
donde se incluya la difusión de los
protocolos y la evaluación de resultados,
e indique cómo y cuándo lo haría.
Se invitaría a formar parte del grupo
de trabajo para la elaboración de
protocolos a aquellos médicos y
enfermeros de AP, y especialistas del
hospital de cada tema que muestren
interés en temas relacionados con la
farmacología, y farmacéuticos de AE y
AP.
Cronograma:
– Se convoca una reunión en donde
se explica en qué va a consistir la
elaboración del protocolo.
– Difusión de la bibliografía referente
al tema en cuestión.
– Convocatorias de varias reuniones
en donde se va discutiendo el protocolo.
– Impresión del protocolo en una hoja
única.
– Difusión de la misma a todos los
médicos del Area a través del coordinador
de cada equipo de AP y en sesiones
intraequipos, y a los médicos de AE.
– Invitación a una sesión impartida por
el farmacéutico de AE y AP en la que se
explica el objetivo del protocolo, la forma
de implantación y la evaluación del mismo.
e) Influencia del hospital en la
prescripción en AP.
Dado que frecuentemente se habla de la
influencia del hospital en la prescripción en
el Area, se diseña un estudio de la
prescripción de las altas de las unidades
hospitalarias y de los Servicios de Urgencias
 Relaciones Servicio de Farmacia

del hospital para cuantificar esta influencia.

Por otra parte se proponen actuaciones
posibles para modificar la prescripción a
través de la creación de un formulario común
para AP y el Servicio de Urgencias en AE, y
protocolos consensuados entre AE-AP.

– 53 –
 RELACIONES INTERNAS DEL SERVICIO DE FARMACIA
CARO GONZALEZ, L. (FIR III)

Coordinador: SANJURJO SAEZ, M.

Hospital Gral. Univ. Gregorio Marañón

INTRODUCCION proveedores, fusiones de la industria

El Servicio de Farmacia Hospitalaria
forma parte de los Servicios Centrales del
hospital. Su misión la desarrolla desde dos
vertientes profesionales: como centro
gestor del gasto y como unidad
asistencial. Esta naturaleza mixta de su
cometido profesional, hace que deba
relacionarse dentro del hospital, no sólo
con los profesionales sanitarios y con los
propios pacientes, sino también con los
órganos de gobierno del hospital,
asistenciales y de gestión.
Las competencias esenciales del
Servicio de Farmacia pueden resumirse
en:
farmacéutica, etc.
Para el óptimo desarrollo de estas
competencias, es imprescindible la
formación continuada de los profesionales
que ejercen la farmacia hospitalaria, la
dotación de modernos sistemas de gestión
de la información, y la disponibilidad de un
sistema de dispensación individualizada
por paciente.
Por otra parte, la incorporación del
farmacéutico en el equipo asistencial,
donde se toman las decisiones clínicas,
facilitará que la atención del servicio de
farmacia se dirija hacia el paciente, razón
de ser de nuestro cometido profesional.

– La propia cualificación profesional

del farmacéutico de hospital, en relación
con el medicamento y su entorno.
– El conocimiento de la farmacoterapia
de los pacientes atendidos por el hospital.
– El conocimiento del mercado
farmacéutico español: vademecums de
OBJETIVO
Establecer las relaciones internas que
debe desarrollar el Servicio de Farmacia
dentro del hospital, con el fin de añadir
calidad al proceso asistencial del paciente

– 54 –

mediante una atención individualizada que
permita una farmacoterapia eficaz, segura
y eficiente, analizando cómo debe
abordarse esta relación con cada
estamento.
METODOLOGIA
El enfoque de la relación será diferente
en función de los distintos objetivos
relacionados con la farmacoterapia de
cada posible interlocutor.
RELACIONES CON LOS ORGANOS
DE GOBIERNO DEL HOSPITAL
No toman decisiones terapéuticas pero
sí asistenciales y económicas.
Gerencia
Objetivo: Cumplir los objetivos
asistenciales sin déficit en el presupuesto.
El Servicio de Farmacia debe enfocar
esta relación desde el punto de vista
económico-asistencial, contribuyendo al
cumplimiento del presupuesto y a la
utilización eficiente de los recursos en
medicamentos. Para ello debe:
– Realizar una correcta gestión de
adquisiciones y consumos.
– Desarrollar un programa para el
seguimiento presupuestario (Análisis de
desviaciones, medicamentos
responsables, soluciones a tomar).
– Informar sobre la utilización de los
recursos en farmacoterapia en relación
con la actividad asistencial del hospital.
– 55 –
Relaciones Servicio de Farmacia
Dirección Médica
Objetivo: Conseguir una asistencia
sanitaria de calidad.
El Servicio de Farmacia debe enfocar
esta relación desde el punto de vista
clínico-farmacéutico, contribuyendo a la
eficiencia de las decisiones clínicas en
farmacoterapia, promoviendo y
colaborando en el establecimiento de una
política de medicamentos por la Comisión
de Farmacia y Terapéutica (Estudios de
Utilización de medicamentos, protocolos
farmacoterapéuticos...) y detectando y
resolviendo bolsas de ineficiencia.
Dirección de Enfermería
Objetivo: Conseguir calidad en los
cuidados al paciente, relacionados con la
administración de los medicamentos y la
utilización de los productos sanitarios.
El Servicio de Farmacia debe enfocar
esta relación:
– Colaborando con el personal de
enfermería en la correcta utilización y
administración de medicamentos y
productos sanitarios (Información y
formación).
– Detectando los problemas
relacionados con la medicación.
– Disminuyendo el trabajo
administrativo y de reposición de
botiquines del personal de enfermería,
mejorando por consiguiente la dedicación
al paciente.
Dirección de Gestión
Objetivo: Cumplir el presupuesto.
Manual de Farmacia Hospitalaria
El Servicio de Farmacia debe enfocar
esta relación desde el punto de vista
económico, contribuyendo al
cumplimiento del presupuesto con una
adecuada política de selección,
adquisición, gestión de stocks y control de
la utilización de los medicamentos.
RELACIONES CON LAS COMISIONES
CLINICAS IMPLICADAS EN LA
FARMACOTERAPIA
No toman decisiones terapéuticas en
pacientes concretos: intervienen en la
farmacoterapia globalmente.
Objetivo: Establecer la política de
utilización de los recursos terapéuticos en
el Hospital con criterios de eficiencia.
El Servicio de Farmacia debe colaborar
en conseguir un uso racional de los
medicamentos, basándose en la
competencia profesional del farmacéutico
en farmacoterapia y en la información que
tiene sobre su utilización, para el
seguimiento del cumplimiento de las
decisiones de las Comisiones.
RELACIONES CON QUIENES
DISPENSAN ATENCION DIRECTA
AL PACIENTE
Médicos
Objetivo: Conseguir calidad en los
resultados terapéuticos del paciente
individualizado.
El Servicio de Farmacia debe enfocar
esta relación desde un punto de vista
clínico-farmacéutico, proporcionando:
– 56 –
– Información actualizada sobre
farmacoterapia, basada en la evidencia
científica.
– Información sobre aspectos
normativos relacionados con los
medicamentos.
– Información para la gestión clínica
de los servicios.
– Información sobre los problemas
relacionados con la medicación.
Enfermeras
Objetivo: Conseguir la máxima calidad
en la preparación y administración de los
medicamentos y la utilización de los
productos sanitarios, y por consiguiente,
en la atención al paciente.
El Servicio de Farmacia debe enfocar
esta relación desde un punto de vista
clínico-farmacéutico:
– Colaborando en la reducción de
errores relacionados con la medicación,
informando de aspectos técnicos sobre la
preparación y administración de
medicamentos, en general y en el paciente
individualizado.
– Colaborando en la elaboración de
protocolos para la correcta utilización de
los productos sanitarios.
– Disminuyendo la burocracia
relacionada con la disponibilidad de la
medicación.
RELACIONES CON EL PACIENTE
Objetivo: Conocer los posibles efectos
beneficiosos y adversos de la terapia.
El enfoque de esta relación debe

adaptarse a cada paciente. El Servicio de
Farmacia debe proporcionar información
sobre los efectos del medicamento y, en
pacientes externos, además sobre su
correcta conservación y administración,
incidiendo en el correcto cumplimiento del
tratamiento.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
Guía de Gestión de los Servicios de Farmacia de
Hospital. Insalud, 1997.
Futuro de la Farmacia de Hospital en las regiones de
Europa. Mérida, 20-21/2/97.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
El Servicio de Farmacia, en un intento
de conseguir una Atención Farmacéutica
integrada, ha decidido incorporar un
farmacéutico al equipo multidisciplinar del
Servicio de Oncología Médica. Para ello
es necesario contratar a un nuevo
Farmacéutico Especialista.
¿Cómo debe plantear el tema a los
distintos órganos del hospital (Dirección
Médica, Médicos y Enfermeras)?
CUESTIONES
– Determinar las actividades que
puede desarrollar un Farmacéutico de
Hospital integrado en el equipo
multidisciplinar del Servicio de Oncología
Médica.
– Detectar los puntos fuertes del
programa de actividades que se deben
destacar ante cada uno de los órganos del
hospital.
– 57 –
Relaciones Servicio de Farmacia
DISCUSION
El Jefe de Servicio de Farmacia debe
determinar las actividades a desarrollar
por el Farmacéutico de Hospital integrado
en el equipo multidisciplinar del Servicio
de Oncología Médica. El enfoque del
programa de actividades debe ser distinto
en función del órgano del hospital al que
se plantee.
Gerencia: Su objetivo es conseguir una
asistencia sanitaria de calidad en el marco
del presupuesto. El planteamiento debe
realizarse desde el punto de vista de que
la incorporación del farmacéutico al
equipo multidisciplinar de una Unidad
Clínica permite establecer un seguimiento
presupuestario relacionando la utilización
de los recursos en farmacoterapia con la
actividad asistencial, analizando las
desviaciones, medicamentos
responsables, soluciones a tomar, etc.
Director Médico: Su objetivo es
conseguir una asistencia de calidad. El
planteamiento debe enfocarse desde el
punto de vista de que la incorporación del
farmacéutico al equipo multidisciplinar de
una Unidad Clínica permite: un mayor
cumplimiento de protocolos (antieméticos,
dolor,...), identificar las necesidades reales
de Atención Farmacéutica de los
pacientes y desarrollar estrategías de
actuación dirigidas a la mejora de la
calidad de la asistencia individualizada
Médicos: Su objetivo es conseguir una
calidad en los resultados terapéuticos del
paciente individualizado. El enfoque debe
realizarse desde el punto de vista del
apoyo que el farmacéutico puede ofrecer
al médico con respecto a: prescripciones
incorrectas, recomendaciones de dosis,
recomendaciones de monitorización de
Manual de Farmacia Hospitalaria
niveles plasmáticos, terapia secuencial,
administración de medicamentos por vía
oral y por sonda nasogástrica,
comunicación de interacciones,
elaboración de protocolos de tratamiento,
participación en sesiones
farmacoterapéuticas, etc.
Enfermeras: Conseguir la máxima
calidad en la preparación y administración
de la medicación y la utilización de los
productos sanitarios, y por consiguiente
en la atención al paciente. El enfoque debe
realizarse desde el punto de vista de que
el farmacéutico en la unidad clínica, puede
proporcionar al personal de enfermería
información sobre: administración de
citostáticos, medidas a tomar en caso de
– 58 –
extravasaciones, medicamentos que
requieran condiciones especiales de
administración en relación a los alimentos
y a la sonda nasogástrica, utilización de
sueros de gran volumen en pacientes que
requieran una pauta de hidratación,
administración de antieméticos,
condiciones especiales de preparación de
medicamentos, etc., así como optimizar
los circuitos relacionados con la
disponibilidad de la medicación,
aumentando de esta forma el tiempo que
el personal de enfermería puede dedicar al
cuidado del paciente.
 TECNICAS DE COMUNICACION: COMUNICACION AL
PRESCRIPTOR DE POSIBLE INTERACCION MEDICAMENTOSA
CREMADES DE MOLINA, J.M. (BECARIO), GARRIDO MARTINEZ, M.T. (BECARIA),
GARCIA MARTINEZ, L. (FIR III)

Coordinador: YNFANTE MILA, J.I.

Hospital Juan Ramón Jiménez (Huelva)

INTRODUCCION cada fase del proceso de comunicación.

La comunicación es un proceso
esencial en el ejercicio profesional del
farmacéutico de hospital, como también
lo es en muchas otras profesiones. En el
hospital, el farmacéutico se ha de
comunicar con eficacia con todos los
miembros del equipo asistencial: médicos,
enfermeras, auxiliares, dietistas, analis-
tas, etc.; con los directores y las
estructuras administrativas del centro:
gerente, director médico,
administradores, informáticos, etc.; con
sus propios compañeros de trabajo
pertenecientes al Servicio de Farmacia:
farmacéuticos, auxiliares, técnicos
administrativos, etc., y finalmente con
quienes son los más importantes, con los
pacientes.
Una buena comunicación no es algo
casual, requiere un análisis y ensayo.
Tampoco es un proceso sencillo, es de
extraordinaria complejidad, pues existen
gran cantidad de barreras que dificultan
Existen múltiples definiciones del
término comunicación. Una de las más
prácticas la describe: intercambio mutuo de
mensajes con vistas a una finalidad. Es muy
importante resaltar que el intercambio debe
ser mutuo, pues si sólo se realiza en una
única dirección ya no sería comunicación,
se trataría de información.
Toda comunicación debe tener los
siguientes elementos básicos:
– Emisor. Es el creador del mensaje.
Intenta comunicar algo. Traslada la idea
(abstracta) por medio de unos códigos
(palabras, expresiones, etc.) a un mensaje
(material).
– Mensaje. Combinación de palabras
y símbolos que transmite el emisor.
– Canal. Medio que transporta el
mensaje desde el emisor al receptor.
– Receptor. Capta las señales emitidas
y las descodifica para interpretar el
mensaje.
– Feed-back. Etapa fundamental

– 59 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
mediante la cual, el receptor u obliga al
emisor a alimentar el mensaje, en el sentido
de completar, aclarar o mejorar éste, o bien
reconoce, por medio de un simple
asentimiento o una acción más compleja,
que el mensaje ha sido comprendido.
En este proceso el primero que actuaba
de receptor se convierte ahora en emisor
y viceversa. Tan fundamental es que si
no se recurriera a él se descodificaría mal
muchas veces, procediendo a interpretar
el mensaje de una forma errónea.
– Finalidad. Justificación de la
comunicación: información, opinión o
modificación de una acción.
– Respuesta. Es la reacción del
receptor tras la exposición al mensaje.
Puede adoptar una actitud favorable,
negativa o de indiferencia. El efecto
positivo de la comunicación consiste en
lograr un cambio de conducta en el
receptor.
Por tanto, la obligación del farmacéutico
como transmisor de un mensaje no termina
hasta que se asegure que la otra persona
lo ha recibido y comprendido
correctamente. Como receptor el
farmacéutico debe escuchar con atención
lo explicado por el transmisor y para
confirmar una correcta comunicación debe
proporcionar retroinformación al transmisor
describiendo cómo se entendió.
Gracias al análisis y estudio del
proceso de la comunicación se desarrollan
técnicas, que puestas en práctica
conducen a una comunicación eficaz. Los
beneficios son innumerables: gratificación
personal, aumento de la estima por parte
de los compañeros, ahorro de tiempo y
enfados, etc.
En este capítulo comentaremos
– 60 –
fundamentalmente la comunicación
interpersonal o individuo a individuo, que
es la que tiene lugar fundamentalmente
en la práctica farmacéutica diaria y básica
para poder introducirse en la colectiva.
OBJETIVOS
Tomar conciencia de que el
farmacéutico de hospital en su trabajo
diario está constantemente comunicando
y la importancia de que ésta sea eficaz.
Conocer el proceso y los elementos de la
comunicación. Conocer las técnicas que
pueden mejorarla. Detectar y salvar
posibles barreras que existan. Conocer los
beneficios a obtener con una
comunicación eficaz. Mejorar la
comunicación a través del empeño
personal.
METODOLOGIA
– Preparación del mensaje.
– Buscar el medio de comunicación
más adecuado.
– Evitar barreras que interfieran en la
comunicación.
– Transmisión del mensaje.
– Evaluación de la comprensión.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BONAL, J., y DOMINGUEZ-GIL, A. Farmacia
hospitalaria. Madrid, EMISA, 1992.
CARNEGIE, D. El camino fácil y rápido para hablar
eficazmente. Barcelona, Edhasa, 1988.
DORREGO, J., y SANZ, A. Comunicación interpersonal.
Madrid, SEFH, 1995.
KIMBERLIN, C.L.; LEMBERGER, M.A., y MAPLE, M.M.

Selfassurance in pharmacy practice. Bethesda, Lilly
comunication skills proyect, 1986.
KNAPP, M.L. La comunicación no verbal. El cuerpo y
el entorno. Barcelona, Paidós, 1982.
PEITCHINIS, J.A. La comunicación entre el personal
sanitario y el paciente. Madrid, Alhambra, 1982.
RICARDI, R. Cómo dirigir una reunión e informar ante
un grupo. Bilbao, Deusto, 1988.
RUSSELL, C.G.; WILCOX, E.M., y HICKS, C.I.
Interpersonal comunication in pharmacy: an
interactionalist apprach. New York, Appleton-
Century-Croft, 1982.
TINDALL, W.N.; BEARDSLEY, R.S., y KIMBERLIN, C.L.
Comunication skills in pharmacy practice. Philadelphia,
Lea ad Febiger, 1989.
VALLEJO-NAJERA, J.A. Aprender a hablar en público
hoy. Barcelona, Planeta; 1990.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
En el Servicio de Farmacia un residente
de primer año recibe una orden médica
procedente del servicio de medicina
interna (infeccioso) de un paciente de 58
años de edad, diagnosticado de VIH + con
cuadro de afectación pulmonar compatible
con aspergilosis. En dicha orden médica
figura como tratamiento:
– Lamivudina, 150 mg/12 h, p.o.
– Estavudina, 30 mg/12 h, p.o.
– Indinavir, 800 mg/8 h, p.o.
– Itraconazol, 200 mg/12 h, p.o.
– Terfenadina, 60 mg/12 h, p.o.
– Atenolol, 100 mg/24 h, p.o.
CUESTIONES
– Comentarios al tratamiento.
– ¿Cómo comunicaría el residente al
médico prescriptor la existencia de un
potencial interacción medicamentosa de
– 61 –
Relaciones Servicio de Farmacia
alto riesgo?
– ¿Qué técnicas utilizar para conseguir
que el médico acepte sugerencias?
DISCUSION
Al analizar la prescripción médica se
observa que hay dos fármacos
(itraconazol y terfenadina) que entre sus
efectos secundarios descritos aparece el
de arritmia cardíaca, en concreto
taquicardia. La asociación de ambos
puede dar lugar a una interacción
medicamentosa de alto riesgo de
toxicidad. A esto hay que sumar la
posibilidad de que el paciente tenga un
historial de arritmias, al contar en su
tratamiento con un ß-bloqueante
cardioselectivo (atenolol), haciéndose más
peligrosa la potencial interacción
farmacológica.
Ante esta posible interacción que
puede repercutir en el estado del paciente,
el farmacéutico tiene la obligación
absoluta de comunicarlo al médico. Las
etapas a seguir son las siguientes:
Preparar el mensaje
Para ello se deberán de adquirir los
conocimientos más actualizados sobre la
posible interacción, bien sea por medio de
libros o revistas o mediante una búsqueda
bibliográfica. Se recabará más información
sobre el paciente por medio de su historia
clínica. Una vez recopilada toda la
información estructurar mentalmente el
mensaje. Si se tiene una cierta
inseguridad, natural en las primeras
comunicaciones, incluso podrá hacerse un
Manual de Farmacia Hospitalaria
pequeño guión para no olvidar ninguna
idea importante o algún dato relevante. Es
conveniente plantearse algunas
objeciones que se puedan recibir por parte
del receptor (médico) al transmitir el
mensaje.
Es muy importante también que el
mensaje sea positivo, es decir, que aporte
soluciones a la objeción que se presenta.
Un ejemplo de comunicación positiva
podría ser: «... el paciente X posee
antecedentes de taquicardia y en el
hospital se le ha prescrito itraconazol y
terfenadina, cuya combinación puede
potenciar la aparición de taquicardia. En
cambio hay otros antihistamínicos, como
loratidina o ebastina, que no presentan este
problema, por tanto, quizás, se podría
cambiar la terfenadina por alguno de
éstos». Con esta actitud positiva se evita
poner al médico en el compromiso de
responder de sus conocimientos
farmacológicos sobre interacciones y
presenta el problema a solucionar
sugiriendo un tratamiento alternativo que
evita el riesgo de interacción. Hay, por
tanto, más probabilidades que el médico
acepte la sugerencia y con ello se beneficie
el paciente resolviendo el problema
terapéutico.
Buscar el medio de comunicación más
adecuado
Los posibles medios a utilizar son:
contacto personal, telefónico y escrito.
Todos tienen ventajas e inconvenientes. El
contacto personal permite un intercambio
rápido de ideas y ofrece una mayor
oportunidad de comunicación bilateral,
consiguiéndose así evitar malentendidos.
– 62 –
La conversación telefónica suele ser el
medio más adecuado cuando existe un
problema de tiempo, porque haya que
desplazarse o por la dificultad de localizar
al médico. También tiene algo de personal
y, en ocasiones, puede ser la manera más
eficaz de ahorrar tiempo. Por el contrario,
conlleva una pérdida de gran parte del
lenguaje no verbal por ambas partes y que
el momento (que el médico esté
atendiendo una urgencia) o el lugar
(rodeado de otros profesionales) no sean
los más apropiados, inhibiendo al receptor
y lógicamente dificultando el intercambio
de ideas u opiniones.
La comunicación por escrito también
puede ser utilizada en forma de nota
informativa. Como ventajas presenta:
realizar una exposición ordenada y
detallada, dejar constancia material de la
existencia de la comunicación y
posibilidad de releer el mensaje en caso de
no comprensión. Inconvenientes: no
transmite la sensación de urgencia, se
puede traspapelar o caer en manos de
personas a las que no iba dirigida, muestra
frialdad y no permite una comunicación
bilateral con el médico y, por tanto, no
asegura el entendimiento del mensaje por
parte del receptor.
En el caso práctico expuesto, el medio
más adecuado es la entrevista personal
con el médico, si no se dispone de tiempo
habrá que recurrir a la comunicación
telefónica y dejar como último recurso la
comunicación por escrito.
Evitar barreras que interfieran en la
comunicación
La comunicación con el médico debe

realizarse en un lugar donde no existan
ruidos ambientales que podrían interferir
en la audición del mensaje. Se debe evitar
realizarlo en la cafetería o bar del hospital.
Si bien es un lugar bueno para fomentar la
camaradería entre compañeros de trabajo,
no lo es para tratar cuestiones
profesionales. Aun cuando ocasionalmente
se acepte, la mayor parte de las veces se
puede interpretar como una frivolización
de la comunicación, haciéndose la
comunicación menos efectiva. En el
momento de comunicar la posible
interacción debe evitarse la presencia de
otras personas, pues el médico suele
aceptar bien la información y las
recomendaciones terapéuticas cuando se
producen en privado, pero se puede sentir
molesto cuando el consejo se recibe en
presencia de otras personas. También se
habrá de evitar la interposición de barreras
físicas (ej.: mostrador) entre el
farmacéutico y el médico que distancian la
comunicación.
Durante la comunicación hay que tener
presente la importancia de:
– Realizar una presentación amigable y
respetuosa. Si no se ha entablado nunca
conversación con el médico, habrá que
presentarse diciendo el cargo y nombre,
pasando posteriormente a dar la
información.
– Sintetizar lo más posible el mensaje,
evitando el exceso inútil de información.
El mensaje debe ser claro y breve.
– Dominar el vocabulario técnico.
– Cuidar la forma: volumen, timbre,
velocidad, entonación y puntuación.
– 63 –
Relaciones Servicio de Farmacia
– Saber recomenzar en las
interrupciones.
– Utilizar los silencios para dar tiempo
al interlocutor que asimile la información
recibida.
– Cuidar la comunicación no verbal.
Los gestos, expresiones faciales, posición
corporal, mirada, movimientos de manos,
etc., complementan y a veces superan al
lenguaje verbal. Estos pueden ser
conscientes o no. La falta de congruencia
entre ambos frecuentemente da como
resultado el fracaso de la comunicación.
Habrá que analizar este lenguaje e intentar
corregir los fallos para que no se produzcan
en próximas conversaciones. Fundamental
es iniciar el contacto visual antes que el
verbal. No mirar a la cara del receptor
demuestra inseguridad o desinterés en la
comunicación. La distancia con el receptor
no debe ser ni muy lejos (indicaría rechazo)
ni muy cerca (intimidaría).
Evaluación de la comprensión
Sólo se puede dar por finalizada una
conversación cuando el receptor, expresa
por el lenguaje verbal o no verbal, el
entendimiento del mensaje. Siempre que no
exista comprensión del mensaje hay que
asumir que el emisor no se explicó bien.
Habrá que repetirlo, por tanto, de forma
distinta. La evaluación de la comprensión es
fundamental para evitar malentendidos.
Referente a la persuasión comentar que
es una forma de comunicación que tiene
lugar cuando al esquema descrito se le
añade la finalidad de lograr cambiar una
creencia, actitud o conducta. Para
conseguir persuadir, además de tener una
adecuada técnica de comunicación es
Manual de Farmacia Hospitalaria

necesario poseer credibilidad. Si nuestra Así pues, al comenzar la exposición

imagen profesional goza de credibilidad
ganada a través del trabajo diario, ello
mejorará sensiblemente la capacidad de
persuasión mucho más que el preparar
cuidadosamente el estilo de presentación
y comunicación. Para persuadir es
necesario comunicar exponiendo en base
al motivo por el cual nuestro interlocutor
se predispone positivamente hacia un
argumento, opinión, etc. Básicamente
existen 6 móviles de elección:
tratar de detectar el móvil para transmitir
acorde a dicho móvil, recomenzando la
exposición si fuera necesario. En el caso
clínico expuesto para convencer al médico
del cambio de un medicamento por otro
habrá de argumentarlo en base a dos de
éstos: seguridad y orgullo personal.
Mostrando un incremento en la seguridad
del paciente y tratando de evitar que
piense que se daña su orgullo personal.

– Moda o novedad.
– Interés (económico).
– Comodidad.
– Afecto.
– Seguridad.
– Orgullo personal.

– 64 –
 RELACIONES PROFESIONALES
HERRANZ ALONSO, A. (FIR III), CASTELLANOS LACAR, C. (FIR III)

Coordinador: IDOATE GARCIA, A.

Clínica Universitaria de Navarra

INTRODUCCION investigación y docencia, de acuerdo con

Los farmacéuticos de hospital deben
llevar a cabo un programa de relaciones
profesionales y públicas. Existe una falta
de información en la sociedad sobre la
labor de los farmacéuticos y en general
de los profesionales de la salud. Los
farmacéuticos de hospital, dada su
situación, pueden llevar a cabo una gran
labor de promoción. Deben fomentar la
comunicación a todos los niveles con la
finalidad de promover entre los distintos
grupos profesionales una participación en
un proyecto común.
Las organizaciones asistenciales y los
procesos de los cuidados de salud son
cada vez más complejos. Esto debe
compensarse con una comunicación
efectiva que abarque no sólo los aspectos
clínicos. El farmacéutico como parte
integrante del hospital incorpora
funciones tanto básicas como clínicas,
pero además funciones de promoción de
la salud, prevención de las enfermedades,
los programas de cada Área Básica de
Salud. En todas estas funciones el
farmacéutico de hospital debe
relacionarse con otros profesionales lo
que llevará a una mayor coordinación en
el cuidado del paciente. La falta de una
buena información y los problemas de
comunicación con los profesionales
sanitarios se consideran como una de las
causas más frecuentes de insatisfacción
de los pacientes. Debe existir una
coordinación entre la farmacia
hospitalaria, la farmacia comunitaria y
atención primaria, para que exista una
mejor administración y seguimiento de
cualquier terapia farmacológica. La
cooperación del farmacéutico de hospital
con las oficinas de farmacia para cubrir
las necesidades y garantizar una correcta
asistencia sanitaria a la población se ve
como algo cada vez más necesario.
El farmaceútico de hospital deberá
relacionarse con la Administración como
interlocutor esencial en todos los temas

– 65 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
del medicamento. Debe implicarse en la
autorización de tratamientos con
especialidades no comercializadas en
nuestro país o indicaciones no
autorizadas, favoreciendo el uso racional
de los medicamentos.
El farmacéutico de hospital como
miembro de asociaciones científicas y
profesionales, debe apoyar la identidad de
un grupo profesional con el fin de
fomentar y desarrollar su formación y con
el interés de participar en la promoción de
sus contenidos profesionales de cara a
otros organismos. Las organizaciones de
farmacéuticos deben tener la
responsabilidad de desarrollar y difundir el
material de información sobre el
medicamento, si es necesario en
colaboración con otros grupos
profesionales y organizaciones
gubernamentales.
El farmacéutico de hospital, por su
estrecha relación con el cuidado a
pacientes, está en la obligación de
participar activamente en esfuerzos de
investigación, dando lugar a la
cooperación con los equipos sanitarios y
profesionales de la sanidad en tareas
investigadoras con el fin de obtener unos
resultados más beneficiosos. El
mantenimiento de líneas de investigación
requiere relación activa con las
universidades y con los organismos
oficiales que apoyan las investigaciones
biomédicas.
OBJETIVO
El Servicio de Farmacia Hospitalaria
debe mantener una estrecha relación y
cooperación con todos los profesionales
– 66 –
relacionados con la salud y especialmente
aquellos cuyas funciones pueden suponer
un enriquecimiento de las propias
actividades, protegen la integridad de la
profesión y ayudan a mejorar su imagen.
METODOLOGIA
Fase 1. Identificar problemas de falta
de comunicación y cooperación entre las
distintas ramas de los profesionales de la
salud:
– Crear una actitud en el trabajo
abierta a la comunicación.
– Ser receptivo a alternativas y nuevas
ideas.
– Respeto mutuo y cooperación entre
las distintas personas.
– Reconocimiento y aceptación de
situaciones adversas.
– Capacidad para mirar más allá de
nuestros propios intereses.
– Aceptar compromisos.
Fase 2. Proponerse objetivos de mejora
de relaciones:
– Participar en reuniones profesionales
activamente.
– Hacer boletines farmacéuticos de
amplia difusión.
– Cooperación en programas de
formación.
Fase 3. Obtener soluciones:
– Mantener una farmacia eficiente y
profesional.
– Hacer esfuerzos de promoción.

Fase 4. Evaluación de resultados.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ECHARRI, E. (Editorial). Farmacia Hospitalaria, 1995;
19(4): 181-182.
UNIVERSIDAD DE NAVARRA. Curso de Administración
de Servicios Hospitalarios de la Clínica Universitaria:
El Servicio de Farmacia. Eurograf S.L. 1992.
VALVERDE, J.L., «Tribuna de opinión: El farmacéutico
de hospital es actualmente la figura sanitaria más
completa». El Farmacéutico Hospitales. Sep. 1996;
74: 5.
WILLIAM, E., y HASSAN, J.R. Hospital Pharmacy. Ed.
Lea & Febiger. Philadelphia, 1974.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
De conformidad con el Real Decreto
1464/1990 de 26 de octubre (B.O.E n.°
278 de 20 de noviembre de 1990) es
necesario un período de 6 meses de
prácticas tuteladas para acceder al título
universitario oficial de Licenciado en
Farmacia. El objetivo de estas prácticas
es conocer la realidad del ejercicio
profesional. El desarrollo de actividades
con carácter formativo o docente es
importante desde el Servicio de Farmacia.
Con este fin existe un farmacéutico en el
equipo responsable de la docencia cuya
misión es canalizar y coordinar estas
actividades. Es importante que esté en
contacto con la Universidad y otros
organismos, para que nuestro trabajo
profesional se realice en cada momento
de acuerdo con la demanda social.
CUESTIONES
– 67 –
Relaciones Servicio de Farmacia
– ¿Qué relaciones pueden establecerse
con los pregraduados para favorecer la
formación de buenos profesionales?
– ¿Qué actividades pueden desarrollar
los alumnos que realicen estancias
tuteladas en el Servicio de Farmacia?
– ¿Cómo se puede evaluar la actividad
realizada?
DISCUSION
Objetivos
Las estancias tuteladas en un Servicio
de Farmacia Hospitalaria tienen como
objetivos generales que: el estudiante
conozca y lleve a cabo actividades de
farmacia integrado en un Servicio
hospitalario, tenga la oportunidad de
aplicar los conocimientos teóricos
adquiridos, conozca y participe en la
realidad actual de los equipos sanitarios
del hospital en beneficio del paciente y
adquiera información que le ayude a elegir
la actividad profesional entre las
numerosas posiblidades que ofrece la
farmacia.
Participación y colaboración
interprofesional
El Servicio de Farmacia establece una
colaboración activa con la Facultad de
Farmacia en la organización y desarrollo
de las estancias tuteladas con el fin de
preparar farmacéuticos competentes que
ayuden a elevar la calidad y el servicio que
proporciona nuestra profesión. El
farmacéutico tutor y el alumno firman un
acuerdo para la realización de las
Manual de Farmacia Hospitalaria
estancias del que se tiene constancia en
el Colegio Oficial de Farmacéuticos, la
Facultad de Farmacia y el centro donde se
realizan (Servicio de Farmacia).
Establecimiento de un plan de formación
(rotaciones)
Para la realización de las estancias, la
Facultad de Farmacia entrega una guía a
los alumnos y farmacéuticos tutores, con
un programa de actividades de carácter
orientativo, donde se reflejan los aspectos
más relevantes del ejercicio profesional,
con la recomendación de que sean
adaptados al centro donde se realicen las
estancias en función de sus
características y a criterio del
farmacéutico tutor responsable del
mismo.
El farmacéutico responsable de
docencia en el servicio actúa como
coordinador de estancias tuteladas y se
responsabiliza de la distribución de los
alumnos en las distintas áreas del servicio
estableciendo un plan de formación que
permita cumplir el programa en el tiempo
de duración de las estancias y en función
de la disponibilidad del servicio.
Evaluación
– 68 –
Para la evaluación final de la
asignatura de «estancias tuteladas» es
necesario que el alumno entregue en la
Facultad de Farmacia la siguiente
documentación:
Certificados de Asistencia donde
figuren los lugares y fechas donde realizó
las estancias, firmados por los
correspondientes tutores.
Una memoria de prácticas que incluirá
los objetivos cumplimentados en cada una
de las actividades realizadas en el período
de estancias con el V.° B.° del
farmacéutico tutor.
El farmacéutico tutor cumplimenta
asimismo una encuesta y hace una
valoración global del alumno que es
remitida a la Facultad de Farmacia.
La Comisión Mixta (Facultad-Colegio
Profesional) teniendo en cuenta el informe
del tutor y la memoria elaborada, emite
finalmente los informes definitivos acerca
de la calificación de los alumnos.
La participación de los Servicios de
Farmacia en la realización de la asignatura
de «estancias tuteladas» supone una
actividad de alto interés no sólo para los
alumnos que las han realizado, sino
también para los profesionales que han
participado en su ejecución.
SISTEMAS DE INFORMACION
 UTILIZACION DE ACIDO FOLINICO EN PACIENTES
INFECTADOS POR VIH
ANTON-CANO, A., PERIS-MARTI, J.

Coordinador: NAVARRO-RUIZ, A.
Hospital General Universitario de Elche (Alicante)

INTRODUCCION iniciativa de informar surge del propio

La labor de información sobre el
medicamento es una tarea específica del
farmacéutico que exige una selección y
evaluación de la información de forma
independiente. Con frecuencia se precisa
emitir un juicio crítico y resolver
cuestiones referidas a una situación clínica
en un paciente concreto, pudiendo
resultar un trabajo complejo.
En el ámbito hospitalario, el servicio de
información de medicamentos tendría los
siguientes objetivos:
– Dar la información necesaria.
– Evaluar la información que se recibe
en el hospital.
– Identificar la demanda de
información adelantándose a las
necesidades del hospital.
El tipo de información proporcionada
puede ser pasiva, cuando se responde a
preguntas puntuales, o activa, cuando la
servicio de información con una
orientación educativa y formativa.
Este servicio de información puede
encontrarse centralizado en el Servicio de
Farmacia en una sección concreta, que
sería el Centro de Información de
Medicamentos (CIM), con las siguientes
funciones:
– Participar en la elaboración del
Formulario o Guía Farmacoterapéutica.
– Informar a la Comisión de Farmacia
y Terapéutica.
– Información pasiva, dando
respuestas objetivas y válidas a las
consultas realizadas por el personal
sanitario.
– Publicación de boletines de
información de medicamentos.
– Información al paciente.
– Actividades docentes e
investigadores.
– Participación en programas de
control de reacciones adversas a

– 71 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
medicamentos.
– Revisión de utilización
medicamentos.
Las fuentes de información utilizadas
se clasifican en:
– Primarias: Revistas científicas.
– Secundarias: Bases de datos.
– Terciarias: Libros.
OBJETIVO
El objetivo del servicio de información de
medicamentos es proporcionar una
información objetiva, veraz, imparcial y
clara, en un tiempo útil y haciendo un uso
óptimo de las fuentes de información.
METODOLOGIA
1.a fase: Recepción, registro de la
consulta y plazo de resolución.
Para facilitar el trabajo es aconsejable
disponer de un impreso normalizado en el
que figure quién realiza la consulta, el
medio empleado (telefónica, escrita o
personal), localización del interesado, qué
se pregunta y datos complementarios.
Se debe determinar si se trata de una
consulta urgente, en cuyo caso el tiempo
de resolución ha de ser menor de 30
minutos.
2.a fase: Estrategia de búsqueda.
La búsqueda debe comenzar en el
archivo interno del CIM, ya que puede
tratarse de una cuestión anteriormente
solicitada. Si se trata de una consulta
nueva se recurrirá, en primer lugar, a las
fuentes terciarias, y si resulta insuficiente,
a las secundarias y a las primarias.
de
3.a fase: Evaluación de la información
recuperada.
4.a fase: Comunicación de la respuesta.
Esta debe realizarse por escrito, siendo
conveniente confirmarla de forma oral.
5.a fase: Archivo de la respuesta.
Se trata de un paso clave en el servicio
de información, ya que un archivo bien
organizado nos permite recuperar la
información archivada referente a un
determinado medicamento cuando surge
de nuevo la misma cuestión. Asimismo, el
archivo permite cuantificar y medir la
calidad de las respuestas.
6.a fase: Seguimiento de la consulta.
Permite completar la información dada
con anterioridad y, por otra parte,
favorece la integración del farmacéutico.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
La habitual en un Servicio de Farmacia,
pudiendo recurrir para casos concretos a
otros centros de información (biblioteca del
Hospital, Universidad, Industria...).
a) Fuentes primarias: revistas recibidas
en el Hospital.
b) Fuentes secundarias, en soporte
CD-ROM o Internet: Medline, IPA, IDIS,
Micromedex...
c) Fuentes terciarias:
MARTINDALE. The Extra Pharmacopea. 31th Ed.
London: The Royal Pharmaceutical Society; 1996.
American Hospital Formulary Service. Bethesda:
American Society of Health-System Pharmacists;
Edición anual.
– 72 –
 Sistemas de Información

Catálogo de Especialidades Farmacéuticas. Madrid: MECANISMO DE LA ACCIÓN ANTIBACTERIANA

Consejo General de Colegios Oficiales de DE LAS SULFAMIDAS Y LA TRIMETOPRIMA
Farmacéuticos; Edición anual.
PABA Pteridina

CASO PRACTICO
SULFAMIDAS Dihidropteroato-sintetasa
PLANTEAMIENTO

Un médico de Atención Primaria del Acido dihidropteroico

Area consulta al CIM del Servicio de

L-Glutamato
Farmacia del Hospital sobre la utilización
de ácido fólico y folínico en pacientes VIH.
Dihidrofolato-sintetasa
Su preocupación surge ante el enorme
dTMP
gasto que supone el uso crónico de ácido
Acido dihidrofólico
folínico en este grupo de pacientes y la
diferencia que representaría la utilización dUMP
de ácido fólico en su lugar. NADPH

La consulta se registra en un impreso

específico que se encuentra en el CIM en Dihidrofolato-reductasa
el que se recogen los datos de interés
relacionados con la pregunta, se le asigna TRIMETOPRIMA
un número de referencia y se determina la
urgencia de la misma. Acido tetrahidrofólico N5,10-metilén-tetrahidrofólico

bibliografía registrada en el CIM con

CUESTIONES
– Motivo de la utilización de ácido
folínico en pacientes infectados por VIH.
– Razón por la que no es posible
administrar ácido fólico.
– Dosificación del ácido folínico.
DISCUSION
Se procede a la búsqueda de
información comenzando por las fuentes
terciarias y continuando en la base de
datos biomédica Medline. Se consulta la
anterioridad relacionada con este tema.
La respuesta elaborada, una vez se ha
contrastado la información obtenida, es la
siguiente:
Dos de las infecciones oportunistas
más frecuentes en pacientes infectados
por VIH son la neumonía por
Pneumocystis carinii y la toxoplasmosis
por Toxoplasma gondii, cuyos
tratamientos de elección son
respectivamente sulfametoxazol con
trimetroprim (cotrimoxazol) y pirimetamina
con sulfadoxina.
El mecanismo de acción de estos
fármacos es el siguiente:
El trimetroprim y la pirimetamina

– 73 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
actúan al mismo nivel, inhibiendo al
enzima dihidrofolato reductasa (DHFR) y
las sulfamidas inhiben la incorporación de
ácido paraaminobenzoico (PABA) a la
molécula de pteridina. De esta forma se
consigue un efecto sinérgico al inhibirse
simultáneamente dos etapas de la síntesis
de las bases púricas y pirimidínicas,
impidiendo el crecimiento de los
microorganismos.
A pesar de que existe cierta
selectividad de estos fármacos por el
enzima DHFR del protozoo, también se
inhibe en parte la enzima humana, de
manera que algunos autores recomiendan
la suplementación con ácido folínico para
evitar la pancitopenia que se puede
originar, especialmente en tratamientos
prolongados y a dosis elevadas. Este es
el caso de la profilaxis de la neumonía
por P. carinii con la pauta de 800 mg de
sulfametoxazol + 160 mg de
trimetroprim dos veces al día, los lunes,
miércoles y viernes.
El ácido folínico entra en la célula
– 74 –
humana por un transportador activo y de
esta forma se incorpora a la síntesis de
bases púricas y pirimidínicas. Sin
embargo, el protozoo no dispone de este
mecanismo de transporte por lo que no
puede incorporarlo como sustrato en la
síntesis de ácidos nucleicos.
Las dosis de ácido folínico
recomendadas son de 10-20 mg/día.
Por otra parte, el ácido fólico no se
puede utilizar para prevenir los efectos
secundarios del trimetroprim puesto que
se incorporaría como dihidrofólico en le
paso previo del enzima inhibido (DHFR),
no pudiendo reducirse a ácido
tetrahidrofólico (ac. folínico).
Una vez solucionada la consulta y tras
comunicar la respuesta oral y por escrito
al médico interesado, se procede al
archivo de la misma mediante un código
interno.
 SISTEMA DE INFORMACION DEL CONTRATO PROGRAMA
SERVICIO ANDALUZ DE SALUD-HOSPITAL
NACLE LOPEZ, I. (FIR III), MARIN POZO, J.F.

Coordinador: MARIN POZO, J.F.

Hospital General de Especialidades «Ciudad de Jaén» (Jaén)

INTRODUCCION actividades que se le planteen como

El concepto de hospital ha
evolucionado hacia el de empresa sin
ánimo de lucro, cuyo objetivo es dar
servicio asistencial a la comunidad que le
corresponda, a un coste razonable. Al
igual que sucede en cualquier tipo de
empresas, el hospital debe enfocar su
gestión en el marco competitivo en el que
se desenvuelve, de manera que se
encuentra obligado a plantearse mejoras
de organización y ajustes respecto a sus
actividades.
La calidad en la prestación asistencial
y la eficiencia en la producción de
servicios sólo pueden alcanzarse si los
procesos organizativos de los hospitales y
distritos discurren de manera idónea. En
esta labor es de suma importancia el
disponer de un sistema que permita la
recopilación, análisis y transmisión de la
información que se requiere para dirigir,
controlar y adecuar la organización de los
servicios y del hospital a las nuevas
empresa de servicios sanitarios.
Por sistema de información se entiende
«el conjunto de datos elaborados e
integrados entre los distintos sistemas del
hospital, capaces de ofrecer una visión
real de él para la toma de decisiones por
parte del equipo directivo».
El Servicio de Farmacia forma parte de
un todo dentro del hospital y por lo tanto
se debe armonizar el aspecto asistencial y
el económico. Esto hace que en la mayoría
de los casos, los indicadores utilizados
midan los resultados de la política de
medicamentos del hospital, y por tanto,
no deben ser imputados en exclusiva a la
gestión del Servicio de Farmacia.
Es de destacar el papel de la Memoria
del Servicio de Farmacia como sistema de
información para la dirección del hospital,
pues da a conocer toda la actividad
realizada en el servicio y deja constancia
de su evolución año tras año. En ella se
debe mantener una armonía en las
competencias fundamentales de

– 75 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
desarrollo del servicio, como son: gestión,
asistencia, docencia e investigación.
La importancia de los sistemas de
información, entre ellos el de farmacia, se
recoge en el actual Contrato Programa
entre el Servicio Andaluz de Salud (S.A.S.)
y los Hospitales. El contrato programa se
entiende como un compromiso en el que
se establecen las actividades a realizar por
los hospitales y las contraprestaciones a
recibir de la gerencia del S.A.S., así como
el marco y dinámica de sus relaciones. El
contrato programa introduce una
metodología de dirección por objetivos,
establece nuevos criterios para la
asignación de recursos, vincula los costes
a la actividad desarrollada por los
hospitales y utiliza herramientas de
gestión internas que permiten la
prestación de servicios sanitarios de un
modo más eficiente.
OBJETIVOS
– Adecuación del sistema informático
del Servicio de Farmacia a los indicadores
exigidos en el contrato programa para un
determinado año.
– Incorporación de aquellos
indicadores que aún no lo estén, a la
memoria anual del servicio.
METODOLOGIA
a) Identificación y definición de los
índices y parámetros del modelo de
prestación farmacéutica del contrato
programa en los hospitales del S.A.S.
b) Determinar la capacidad del sistema
informático del Servicio de Farmacia para
la elaboración de estos índices y
– 76 –
parámetros. Actualmente se dispone del
programa de Gestión de Stock de
Farmacia Hospitalaria (4.7) y de Unidosis
(3.5.6) del Grupo Grifels.
d) Estudiar las modificaciones
necesarias en el sistema informático.
e) Incorporación de estos indicadores a
la memoria anual del servicio.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
CONSEJERIA DE SALUD. SISTEMAS DE INFORMACION
INTERHOSPITALES. Manual de Utilización, n.° 3
series manuales. Junta de Andalucía, Sevilla, 1986.
NAPAL, V.; FERRANDIZ, R., e IDOATE, A. «Informática
en Farmacia Hospitalaria». En BONAL, J., y DOMÍNGUEZ-
GIL, A. Farmacia Hospitalaria, 2.a ed., Editorial
Médica Internacional, S.A., Madrid, 1993, pp. 91-
135.
RIBAS, J.; BUENO, V., y NAPAL, V. «Gestión
económica de un Servicio de Farmacia». En BONAL
J., y DOMÍNGUEZ-GIL, A. Farmacia Hospitalaria. 2.a
ed., Editorial Médica Internacional, S.A., Madrid,
1993, pp. 289-329.
TEMES, J.L.; DIAZ, J.L., y PARRA, B. El coste por
proceso hospitalario, 10.a ed., Interamericana
McGraw-Hill, Madrid, 1994.
Contrato programa Servicio Andaluz de Salud-Hospital.
Consejería de Salud, Junta de Andalucía, 1997.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
La dirección del hospital da a conocer al
Servicio de Farmacia (S.F.) el contrato
programa acordado por la gerencia del
S.A.S. y la de nuestro hospital para el año
1997. En el apartado dedicado al S.F. se
solicitan una serie de datos e indicadores
relacionados con las labores de gestión, no
recogiéndose otras secciones del S.F. como
dispensación, farmacotecnia, mezclas y
nutrición parenteral, reconstitución de

citostáticos, C.I.M. o actividades docentes.
CUESTIONES
– ¿Están recogidos estos datos en la
memoria del S.F.? ¿Cuáles de ellos no lo
están?
– ¿Es posible adecuar el sistema
informático del Servicio de Farmacia a las
nuevas exigencias?
– ¿Qué sugerencias se podrían dar a
fin de obtener mayor información de estos
índices?
DISCUSION
Indicadores mensuales
Estos índices se reflejan en el Anexo
del contrato programa correspondiente al
Modelo de Prestación Farmacéutica.
a) Existencias de medicamentos último
día mes anterior.
b) Adquisición mensual total,
distinguiendo en este punto las realizadas
a oficina de farmacia, a almacenes de
distribución, al negociado de
medicamentos extranjeros y para centros
de atención primaria.
c) Existencias de medicamentos
último día del mes, el período medio de
maduración se obtiene de la media de
este valor y de la del consumo mensual
total.
d) Consumo mensual total: En el
modelo de prestación farmacéutica del
contrato programa se especifican,
además:
– 77 –
Sistemas de Información
– Consumo total de pacientes
externos a los que se dispense
directamente la medicación por el Servicio
de Farmacia (antirretrovirales, fibrosis
quística, hemofílicos VIH+, interferón
beta-1b recombinante y enfermedad de
Gaucher).
– Consumo de hospital de día (incluye
las consultas externas de oncología,
hematología, ginecología, urología y
pediatría).
– Consumo de unidades de
Hemodiálisis. El S.F. dispensa medicación
a las tres unidades de hemodiálisis que
posee el servicio de nefrología.
e) Número total de pacientes atendidos
por el hospital, distinguiendo además:
– Número de pacientes a los que
dispensó el Servicio de Farmacia la
medicación, separando los casos de
fibrosis quística, interferón beta 1-b,
hemofílicos VIH+ y enfermedad de
Gaucher.
– Número de pacientes hospital de día,
dato este que lo obtendremos del servicio
de admisión del hospital.
– Número de pacientes en unidades de
hemodiálisis dato que facilita el servicio
de nefrología.
Del programa de gestión se obtienen
los datos de existencias a final de mes,
y consumo mensual total y por servicios
pero no los consumos de pacientes
ambulatorios según diagnóstico. Para tal
fin se diseñó un programa de base de
datos donde se introduce cada
dispensación individualizada, pudiendo
extraerse información sobre el consumo,
número de pacientes según patología y
servicio, y completar así los indicadores
Manual de Farmacia Hospitalaria
anteriores.
f) Con los datos de consumo y número
de pacientes en cada apartado se obtiene
el correspondiente coste por proceso en
cada apartado.
Indicadores anuales
a) Consumo de Farmacia, entendido
como consumo anual de medicamentos.
Este dato junto con el número de ingresos
indica el coste por proceso, que para 1996
fue de 40.142 pesetas No lo distingue el
contrato programa, y sería de interés dar
por separado los consumos de pacientes
ingresados y de pacientes ambulatorios,
dado que la dispensación en este último
apartado está incrementándose de forma
considerable; un 40,9% en 1996 del
consumo total de medicamentos frente a
un 23,9% en 1995. Hecha esta primera
distinción, y dado que en el hospital se
encuentran codificados los diagnósticos al
alta, se debería plantear el coste por
ingreso según GRDs, tanto para pacientes
ingresados como ambulatorios, dato este
que tampoco se solicita en el actual
contrato programa.
b) Período Medio de Maduración
(PMM): tiempo en meses (puede darse
también en días) que un producto
permanece en los almacenes de farmacia,
antes de ser utilizado. Se obtiene
calculando la relación entre el importe
medio anual del stock mensual y el
importe medio anual del consumo mensual
(1,80 meses en 1996). Este valor,
expresa de forma inversa lo mismo que el
índice de rotación, siendo más exacto que
este último, pues al emplear valores
– 78 –
promedio está menos sujeto a posibles
variaciones puntuales en el inventario.
c) Coste Regularizaciones: relación
entre el importe de la regularización de
existencias por inventario anual y el
importe del consumo anual de
medicamentos, expresado en porcentaje.
El valor fue de -0,0005% para 1996. En
el S.F. se realizan diariamente, de forma
escalonada, hasta seis inventarios
anuales, por lo que sería más interesante
dar como resultado la media, desviación
standard y varianza de las regularizaciones
en esos seis inventarios.
d) Porcentaje de Adquisiciones
realizadas por vía alternativa (AVA): relación
entre el importe de las adquisiciones anuales
a almacenes de distribución y oficinas de
farmacia, respecto a la adquisición anual
total. AVA = 0,29% para 1996. Dado que
sólo se emplea esta vía para la adquisición
de medicamentos no incluidos en la Guía
Farmacoterapéutica (GFT), considerando
como standard nuestro índice se puede
considerar satisfactorio un máximo de
0,5%.
Para el control de estas adquisiciones
se ha realizado una aplicación informática
en la que se controlan los datos de la
especialidad, el paciente y médico
prescriptor y servicio.
e) Porcentaje de Camas en Sistema de
Distribución de Medicamentos en Dosis
Unitarias. El Hospital Ciudad de Jaén tiene
un total de 760 camas en promedio.
Durante 1996 se ha dispensado la
medicación a un 45,7% de las camas a
través del SDMDU, utilizando la aplicación
informática de unidosis que está
interconectada a la aplicación de gestión de
stock.
f) Comisiones de Farmacia y

Terapéutica celebradas durante el año.
Este dato por sí mismo lo único que refleja
es la periodicidad en la celebración de la
misma, pero aún así no deja de ser un dato
fundamental para ilustrar el buen
funcionamiento de la misma, en 1996 se
celebraron 10 reuniones de la Comisión de
Farmacia y Terapéutica. Un dato
importante ya incluido en la memoria anual
del S.F., y no expresado en los indicadores
del Contrato Programa, es el número de
nuevos medicamentos incluidos en la GFT
así como el de medicamentos excluidos
(26 nuevos principios activos incluidos
durante 1996 y sólo una exclusión).
g) Participación en Comisión
Interniveles. Cada vez más es necesario
una buena coordinación entre las
estructuras de atención especializada y no
especializada, y para ello se crearon las
Comisiones de Farmacia Interniveles.
Durante el año 1996 se crearon las
subcomisiones de osteoporosis, úlcera
gástrica y péptica, vasodilatadores
periféricos, infección urinaria, respiratoria y
gastrointestinal, realizándose protocolos de
tratamiento y de intervención en todas
ellas. Actualmente (1997), se encuentran
en fase de presentación en los distritos de
atención no especializada.
h) Adecuación de Medicamentos en
Consultas Externas a la Guía
Farmacoterapéutica del Hospital. Para poder
calcular este índice la gerencia provincial del
S.A.S. facilitará los ficheros de prescripción
de medicamentos de estas consultas y la
aplicación informática necesaria para su
manejo.
i) Valor Intrínseco de los Medicamentos
Prescritos en Consultas Externas (VINE). Se
calculará con la aplicación informática
anterior y según el consenso establecido
– 79 –
Sistemas de Información
en el ámbito regional sobre el valor
intrínseco de los medicamentos en el
ámbito hospitalario.
Adquisiciones
El contrato programa recoge que todos
los servicios de farmacia de los hospitales
andaluces deben enviar a los servicios
centrales la información referente a las
adquisiciones realizadas mensualmente.
Esto se hará a través de un fichero ASCII
con los siguientes datos de las
especialidades farmacéuticas: codigo
nacional, denominación, unidades por
envase, laboratorio fabricante, tipo de
envase, número de envases e importe. Este
apartado requiere del soporte técnico de la
empresa suministradora del sistema
informático del Servicio de Farmacia pues
actualmente no dispone de esta aplicación.
CONCLUSION
La memoria anual del S.F. recoge casi
la totalidad de los indicadores anuales que
se incluyen en el contrato programa, con
la excepción de los de adecuación de
medicamentos en consultas externas y
valor intrínseco de medicamentos
prescritos en consultas externas,
actividad que se incorporará al S.F.
durante el año 1997. Actualmente dicha
memoria recoge una información mucho
más amplia estructurándose en los
siguientes apartados:
– Gestión: Adquisiciones, Consumos,
inventarios, Indicadores económicos. Se
incluyen desglosados todos los consumos
Manual de Farmacia Hospitalaria
por servicios, así como el coste por
estancia y enfermo. Se incluye el apartado
referente a los costes del Servicio de
Farmacia (contabilidad analítica).
– Dispensación: distinguiendo las
realizadas por sistema tradicional (botiquín
de planta) y por SDMDU, pacientes
ambulatorios.
– Farmacotecnia: incluyendo los
apartados de formulación magistral,
mezclas intravenosas y nutrición
parenteral y manipulación de citostáticos.
– Centro de información de
medicamentos: tanto de boletines,
informes a comisiones e información a
pacientes ambulatorios.
– Participación en Comisiones
Hospitalarias, recogiéndose como parte
fundamental toda la actividad de la
Comisión de Farmacia y Terapéutica.
– Docencia tanto a residentes como
– 80 –
estudiantes, con un control de sesiones
clínicas en el servicio.
– Investigación con enumeración de
las líneas de investigación en el S.F. así
como las publicaciones realizadas durante
el año.
Los datos incluidos en el Sistema de
Información del Contrato Programa que
hacen referencia al S.F. sólo tienen en
cuenta la gestión económica, echándose
en falta indicadores referentes a actividad
clínica, y no dan una visión real de la
actividad realizada en el mismo. Sería
fundamental incluir indicadores que den
idea de la atención farmacéutica a
pacientes que se presta en el Servicio de
Farmacia.
SISTEMA DE INFORMACION EN UN SERVICIO DE FARMACIA
LARA CATEDRA, C. (FIR III), SAIZ FERNANDEZ, L.C. (FIR II)

Coordinadora: NEGRO VEGA, E.M.

Hospital Universitario de Getafe (Madrid)

INTRODUCCION OBJETIVOS

Actualmente la información juega un Desarrollar un sistema integrado de

papel muy importante en el mundo. La
cantidad de datos que se manejan hacen
necesarios sistemas que permitan
organizarlos de manera accesible.
La utilización de los medicamentos en
el hospital genera una importante
cantidad de información. Esta es útil
tanto para el hospital como para el
sistema sanitario si se presenta de un
modo eficiente, ágil, homogéneo y
operativo.
El sistema de información es la
herramienta que permite recoger, analizar
y comunicar adecuadamente la
información. Esta surge desde que se
selecciona un medicamento hasta el
momento de su dispensación y
evaluación clínica.
El sistema de información sobre la
utilización de medicamentos es un
objetivo del hospital y no exclusivamente
del Servicio de Farmacia (SF).
información sobre el uso del medicamento
en el hospital.
Objetivos operativos:
– Instalar y conocer un soporte
informático básico (máquinas, redes y
aplicaciones) para el desarrollo y explotación
de datos que genera el SF siendo capaces de
seleccionar la infraestructura más adecuada.
– Conocer y analizar la información
generada en las distintas áreas del SF.
– Seleccionar la información mínima
necesaria para estructurar un sistema de
información integrado: aspectos técnicos
y económicos.
– Saber estructurar la información
para ser presentada.
METODOLOGIA
– Instalar un software y hardware que
sirvan de base al sistema de información

– 81 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
teniendo en cuenta las características del
SF y del hospital y los objetivos en que
está implicado el SF.
– Diseñar los circuitos prácticos que
garanticen la fiabilidad de la información
procesada en cada área.
– Proponer un circuito de trabajo que
permita integrar los datos de todas las
áreas del SF en el sistema informático
base del sistema de información.
– Seleccionar el contenido de los
informes teniendo en cuenta el estamento
que los va a utilizar y su periodicidad.
– Presentar de forma clara y concisa la
información seleccionada.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
GESTION ECONOMICA DE UN SERVICIO DE
FARMACIA. Farmacia Hospitalaria. Ed. EMISA,
1992.
HUNTRESS, J.D.; POISSIDENTE, C.J., y HARRY, D.J.
«Documenting pharmacists interventions on a
hospital’s mainframe computer system». Am J
Hosp Pharm, 1995 Dec 1; 52(23): 2711-5.
INFORMATICA EN FARMACIA HOSPITALARIA.
Farmacia Hospitalaria, Ed. EMISA, 1992.
MEJIA, F. La dirección médica y el Servicio de
Farmacia, Comunicación al XXXIX Congreso de la
Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria.
NOVELL NETWARE-MANUAL DE REFERENCIA.
Ed. McGraw-Hill, 1991.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Se trata de un hospital general docente
con 400 camas. El Gerente pide al SF que
desarrolle un sistema de información
basado en la Dispensación en Dosis
– 82 –
Unitarias para que el hospital conozca
todos los aspectos referentes a la
utilización del medicamento.
Para dar fiabilidad al sistema de
información el SF ha establecido
protocolos escritos para el trabajo diario
con los correspondientes controles
internos.
El SF trabaja según su Manual de
Procedimientos, tiene un programa de
gestión de compras desde hace tres años
y todas las camas están incluidas en un
Sistema de Dispensación en Dosis
Unitarias. El programa informático de
unidosis y gestión es una herramienta de
trabajo, base del sistema de información
que vamos a establecer. Este servicio
dispone de programas informáticos
distintos para Nutrición Parenteral y
Citostáticos.
Cada Servicio Clínico del hospital ha
pactado objetivos con Gerencia respecto
a la utilización de los medicamentos.
CUESTIONES Y DISCUSION
En el trabajo diario del SF distinguimos
tres actividades diferenciadas que generan
información:
– Elaboración de medicamentos.
– Gestión de compras: se traduce en
datos de adquisiciones.
– Dispensación: se traduce en datos
de utilización de medicamentos.
a) Elaboración de medicamentos
• ¿Cómo integraría todos los datos
referentes a la elaboración de Nutrición

Parenteral y Citostáticos en el programa
base del sistema de información?
Puesto que el sistema de dispensación
es por paciente y se trata de un hospital
mediano se puede plantear la transcripción
manual al sistema informático base de
todas las actividades desarrolladas en
relación a la elaboración por paciente:
nutrición parenteral y citostáticos.
Finalmente estos datos deben estar
incluidos entre los datos de consumo, si
bien debe estar documentada toda la
actividad del Área de Elaboraciones.
Actualmente existen pocos programas
informáticos que a la vez de Unidosis y
Gestión incorporen la elaboración de
medicamentos y permitan trabajar en el
SF con un solo programa informático. Esto
sería el ideal hacia el que debemos
encaminarnos.
b) Adquisiciones
• ¿Cómo debemos orientar todos los
datos referentes a las adquisiciones?
Las adquisiciones deben estar
determinadas por el consumo. Será
fundamental conocer y analizar el
consumo global del hospital y comparar
de forma global con las adquisiciones.
En este contexto un análisis de
adquisiciones es útil como indicador de
alerta que lleve a profundizar en el análisis
de los consumos; También es un indicador
general para hacer propuestas de futuras
negociaciones con las compañías
farmacéuticas (ej. fármacos cuya
adquisición se incrementa).
• ¿Qué interés tienen para Gerencia los
datos de Adquisiciones?
– 83 –
Sistemas de Información
El gasto farmacéutico es una de las
partidas más importantes del capítulo II
dentro del presupuesto del hospital con
grandes posibilidades de aumentar por la
innovación tecnológica actual.
Por ello, la Gerencia del hospital como
administrador principal del presupuesto
precisa información de las adquisiciones
de medicamentos y de la gestión de
inventario del SF.
La aplicación informática para la
gestión de compras debe permitirnos de
forma sencilla:
a) Conexión directa entre la recepción
de medicamentos y el departamento de
contabilidad.
b) Información de las adquisiciones por
grupo terapéutico, por principio activo,
por especialidades farmacéuticas y por
laboratorio proveedor.
• ¿Cuál debe ser la función del SF en
el análisis de los datos de adquisiciones?
El SF tiene entre sus funciones el ser
asesor técnico para las compras de
medicamentos del hospital (por concurso
y ante situaciones de monopolio) lo que
requiere conocer a fondo toda la
información referente a las adquisiciones.
Los conocimientos técnicos que el
farmacéutico debe utilizar para estructurar
la información y asesorar en las
adquisiciones deben abarcar los
puramente farmacológicos así como
conocimientos de la evolución de la
farmacoterapia y del comportamiento y
estructura del mercado farmacéutico.
• ¿Con qué periodicidad remitirías esta
información desde el SF a Gerencia y
cómo la estructurarías?
Manual de Farmacia Hospitalaria
Aunque el SF debe hacer un
seguimiento mensual para analizar la
evolución, basta con un análisis semestral
para Gerencia.
El criterio principal para elaborar un
análisis de adquisiciones será el de la
metodología ABC: por grupos
terapéuticos, por principios activos y por
compañías farmacéuticas. El informe se
estructuraría yendo de lo general (análisis
del total del hospital) a lo particular
(grupos terapéuticos o medicamentos),
incluyendo siempre un análisis
comparativo con igual período anterior y
un análisis de las desviaciones que
aparezcan.
Proponemos que se siga la metodología
ABC por estimar que aunque al SF le
interesa conocer y analizar en profundidad
toda la información, a Gerencia le interesan
fundamentalmente los medicamentos que
pertenecen al grupo A. (Si el grupo A
supusiera sólo un grupo terapéutico deberá
extenderse a algunos más.)
c) Consumos
Integrados todos los datos de
elaboración de medicamentos en el
programa informático base del sistema de
información, un análisis de los mismos
nos permite tomar decisiones. Los
objetivos pueden ser muchos por lo que se
deben establecer prioridades.
• ¿Cuál es el objetivo del análisis de
consumos para el SF?
El objetivo para el SF es conocer todo
lo referente al consumo de medicamentos
por grupos terapéuticos, por principios
activos y por especialidades
– 84 –
farmacéuticas, total del hospital y por
servicios o GFH. Analizando los datos de
consumos el SF puede:
a) Conocer la pautas de utilización de
los medicamentos de gran consumo.
b) Hacer un seguimiento
presupuestario.
Analizar las variaciones en el ABC de
consumos por grupos terapéuticos y por
principios activos es útil para el SF como
punto de partida para proponer la
protocolización de actuaciones en aquellos
fármacos de elevado consumo, de elevado
riesgo y de elevado coste.
El SF debe hacer este análisis
mensualmente.
• ¿Qué información le interesa conocer
a Gerencia? ¿Con qué periodicidad?
Como mínimo le interesa
trimestralmente:
a) El consumo global por grupo
terapéutico, por principio activo, por
especialidades faramacéuticas y por
laboratorio proveedor.
b) Consumos por GFH. Siempre en un
análisis comparativo con igual período
anterior y un análisis de las desviaciones
que aparezcan.
Si es posible se debe descender hasta
consumos por Servicio y consumo por
GRD.
A Gerencia le interesa que los datos de
consumos se relacionen con la actividad
real del hospital.
• ¿Tiene algún interés para el Servicio
Clínico el conocer los datos de consumos?
Puesto que cada servicio tiene fijados
 Sistemas de Información

unos objetivos en relación a la utilización de que se producen en él y en los consumos

los medicamentos, le interesa conocer su
propio consumo por grupos terapéuticos y
principios activos, en un análisis
comparativo con igual período anterior y un
análisis de las desviaciones que aparezcan.
de los distintos grupos terapéuticos y
principios activos con la actividad real del
servicio y si es posible con la complejidad
de la casuística (GRD).

• ¿Qué indicadores utilizaría para

relacionar los datos globales de consumos
con la actividad del hospital?
El indicador coste/ingreso global del
hospital y por Servicio Clínico es útil para
relacionar los datos de consumos con la
actividad del hospital. Siempre que sea
posible debemos analizar las variaciones

– 85 –
LEGISLACION
 BIOETICA
HERRERO LARA, J. (FIR I), HERNANDEZ HERNANDEZ, G. (FIR II)

Coordinador: UTRERA BRYAN, R.

Complejo Hospitalario «Carlos Haya» (Málaga)

INTRODUCCION de Bioética para referirse al análisis de los

El continuo avance tecnológico de
nuestro tiempo en las ciencias médicas y
biológicas está haciendo posible el
abordaje de cuestiones hasta hace poco
tiempo impensables.
La investigación con seres humanos,
los trasplantes de órganos, la fecundación
«in vitro», la prolongación artificial de la
vida y otras posibilidades, han suscitado
problemas desconocidos. La necesidad de
explicarlos adecuadamente y de
resolverlos de forma lúcida han hecho
aparecer una disciplina nueva, la Bioética,
centrada en el estudio de los problemas
éticos que plantea el desarrollo de las
diferentes ciencias y tecnologías que
pueden aplicarse, y por tanto influir y
modificar, la vida humana.
La historia y el desarrollo de la Bioética
es relativamente reciente, fue el doctor
Van Rensselaer Potter, profesor de
Oncología de la Universidad de Wisconsin,
quien utilizó, por primera vez, el término
problemas éticos en medicina en su libro
Bioethics: bridge to the future publicado
en 1971.
En España, ya desde 1975, existen
organismos preocupados en el estudio y
divulgación de las cuestiones éticas y su
relación con las ciencias de la salud,
fundamentalmente en el ámbito
universitario. En enero de 1995, se
constituyó la Asociación Española de
Bioética (A.E.B.I.), en donde se reúnen,
entre otros, profesionales de la medicina,
enfermería, filosofía, derecho, biología y
trabajadores sociales.
La investigación clínica en el medio
hospitalario, donde diariamente pueden
suscitarse problemas éticos derivados de
los potenciales riesgos que esta actividad
conlleva, se crean los Comités Eticos de
Investigación Clínica (RD 561/1993) y los
Comités de Asesoramiento Etico. Entre
sus miembros figurarán un especialista en
farmacología clínica y un farmacéutico de
hospital, además de médicos, personal de

– 89 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
enfermería y personas ajenas a
profesiones sanitarias. Entre las funciones
(art. 42) se establece la ponderación de
los aspectos metodológicos, éticos y
legales del protocolo propuesto así como
el balance de riesgos y beneficios.
OBJETIVOS
Se tratará de describir los principios de
la ética más consensuados que servirán al
farmacéutico como método de reflexión y
que pueden ser estrategia correcta para el
estudio de casos singulares. Estos son los
de Beneficencia, No-Maleficencia,
Autonomía y el de Justicia.
METODOLOGIA
Se presentará un caso surgido en el
Servicio de Farmacia que solicite algún
tipo de solución con implicaciones éticas.
Se intentará dar respuesta conforme a los
principios mencionados.
BENEFICENCIA
El principio de Beneficencia es aquel
que propone hacer el bien, o el de ayudar
a los demás en sus necesidades, siempre
que ellos voluntariamente lo pidan o lo
acepten. Ante cualquier procedimiento
diagnóstico o terapéutico de relevancia, el
paciente debe ser informado para alcanzar
su consentimiento. Para aceptarlo como
adecuado y veraz, se requiere el
cumplimiento de una serie de condiciones:
información suficiente, adecuada
capacidad mental, comprensión de la
– 90 –
situación y capacidad para tomar
decisiones por parte del paciente. Cuando
el «consentimiento informado» no es
posible hay que buscar el mayor bien del
paciente, y por tanto se debe prestar toda
la ayuda posible.
NO-MALEFICENCIA
Como principio ético negativo, es
anterior a cualquier tipo de información o
consentimiento del paciente ya que
nunca es lícito hacer el mal. Este
principio no sólo obliga a no hacer el mal
sino también a procurar positivamente
que la vida biológica de todos los
hombres sea tratada con total
consideración y respeto.
AUTONOMIA
Es la capacidad de actuar con
conocimiento de causa y sin coacción
externa hacia el paciente.
El principio de Autonomía sólo debe ser
analizado bajo el control de los otros dos
principios fundamentales: el de
Beneficencia y el de Justicia. Las
actuaciones son autónomas cuando
cumplen tres condiciones: intencionalidad,
conocimiento, y ausencia de control
externo. Pero la autonomía tiene límites y
es un hecho comprobado que cuando la
autonomía se lleva al extremo e intenta
convertirse en un principio absoluto y sin
excepciones, conduce a aberraciones. El
bien común exige poner coto a las
decisiones libres de los individuos. La
razón está a veces del lado de la
Beneficencia y no de la Autonomía. Y

muchas otras se halla entre ambos
principios, entre la Beneficencia y la
Autonomía. De ahí la necesidad de un
tercer principio que medie entre ambos.
Este principio es el de Justicia, que es
aportado a la relación sanitaria, no por el
profesional sanitario ni por el enfermo,
sino por la sociedad, el Estado y las
autoridades sanitarias.
JUSTICIA
Consiste básicamente en dar a cada
uno lo suyo, ello exige, para hacerlo bien,
conocer qué es lo que a cada uno
corresponde.
La limitación económica de unos
presupuestos, frente a demandas
prácticamente infinitas de la población,
conducen al planificador sanitario a dictar
normas de obligado cumplimiento, que
tiendan al beneficio de la población en su
ámbito universal frente al bien particular
y concreto. Es deber del profesional
sanitario actuar con Justicia en el reparto
de la Beneficencia.
Tendremos que garantizar el mayor
nivel de eficacia y el mayor nivel de
equidad así como la mejor aplicación de
nuestro saber profesional.
PRIORIZACION DE LOS CUATRO
PRINCIPIOS
Actualmente se propone jerarquizar
entre los principios expuestos hablándose
de dos niveles. En el primero estaría la No-
Maleficencia y la Justicia y en el segundo
la Autonomía y la Beneficencia, el marco de
actuación sería la legislación vigente en ese
– 91 –
Legislación
momento. Los del primer nivel obligan con
independencia de la opinión y la voluntad
de las personas implicadas, y, por tanto,
tienen un rango superior a los otros dos.
Esta jerarquización suscita controversias
entre las personas implicadas en estos
problemas éticos y defienden la
independencia de la persona a la hora de
decidir sobre cuestiones de salud sin tener
en cuenta las consecuencias en sus
allegados y en la sociedad.
RELACION FARMACEUTICO-PACIENTE
Sólo recientemente se ha venido a
potenciar la actividad clínica del
farmacéutico, lo que le obliga a
interaccionar más intensa y eficazmente
con el paciente. En esta comunicación el
profesional sanitario no debe caer en el
paternalismo acérrimo sin considerar los
deseos, opciones y acciones de esa
persona. Asimismo, la información al
paciente debe ser fluida, completa y
sincera teniendo en cuenta el estado de
ánimo, los sentimientos, el dolor y
angustia de la enfermedad, haciendo esta
relación más humana y digna.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
COMISION NACIONAL DE PEDIATRIA Y SUS AREAS
ESPECIFICAS. Manual del Residente de Pediatría.
Ediciones Norma, Madrid, 1997.
FERNANDEZ-CREHUET NAVAJAS, J. Humanismo y
Bioética. Discurso pronunciado en su recepción
académica en la Real Academia de Medicina y
Cirugía del distrito de Granada. Málaga, 1996.
GRACIA, D. Fundamento de Bioética. Eudema
Universidad, Madrid, 1989.
SILVESTRE, B.; RONCHERA-OMS, CL.; CARRERA
HUESO, F.J., y MILLARES VERA, J. «Introducción
Manual de Farmacia Hospitalaria
a la Bioética: la relación y entrevista profesional
sanitario-paciente». Farmacia Clínica, septiembre
1997; 14(7): 440-449.
SUNE ARBUSSA, J., y BEL PRIETO. Compilación de
Legislación en Farmacia Hospitalaria. Sociedad
Española de Farmacia Hospitalaria, Madrid, 1994.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
En junio de 1993 se recibió en el
Servicio de Farmacia una petición de α-
glucosidasa (Ceredase®) por parte del
Servicio de Hematología del Hospital para
una enferma de 35 años diagnosticada de
Enfermedad de Gaucher tipo I.
Junto con la petición se adjuntó un
informe de antecedentes familiares de la
enfermedad, un estudio genético
mostrando un genotipo heterocigoto
N370S/Delección y el resultado de los
análisis bioquímicos y físicos, mostrando
una visceromegalia importante, citopenia
periférica y afectación ósea severa.
Se contactó con el Servicio de
Hematología revisándose el grado de
afectación de la enferma, se consideró
un mal pronóstico a corto y medio plazo
sin tratamiento enzimático sustitutivo. Se
evaluaron los posibles efectos adversos
del tratamiento y su relación riesgo-
beneficio.
Según las pautas recomendadas de
administración de este medicamento en
afectados severos, durante los primeros
años de tratamiento el coste total del
mismo ascendería a 50.000.000 de
pesetas anuales. El tratamiento se
prolongaría de por vida pero con dosis, y
por tanto coste económico,
– 92 –
sensiblemente inferior.
El Hospital asumió el coste del
tratamiento de la enfermedad después del
informe favorable del Servicio de Farmacia
y la justificación pormenorizada del
Servicio de Hematología.
En octubre de 1997, la enferma,
después de cuatro años recibiendo esta
medicación, ha evolucionado
favorablemente, normalizando los
marcadores típicos de este mal y
desapareciendo los daños óseos. A partir
de esta fecha se redujo la dosis hasta la
mínima de mantenimiento.
CUESTIONES
¿Estuvo justificado este tratamiento?
DISCUSION
Se obró con Justicia a pesar del alto
coste económico que no fue en detrimento
de otros servicios básicos que el Hospital
tenía que ofrecer. El farmacéutico y el
médico estudiaron con minuciosidad y
objetividad el estado de la enferma y sus
circunstancias particulares, incluyendo en
éstas su juventud y las expectativas de
vida con calidad que el tratamiento podría
proporcionarle, aún sin saber en aquel
momento la espectacular evolución que
iba a tener.
Se decidió con conocimiento de las
reacciones adversas y riesgos que el
fármaco podía tener, no considerando
éstas, si las tenía, suficientes para no
proporcionarle este remedio.
Después del informe favorable para la
dispensación de este medicamento por
parte del Servicio de Farmacia, finalmente
 Legislación

la Dirección del Hospital autorizó el convicción de no perjudicar a la misma,

tratamiento completo de la enferma, considerando la fatal evolución de esta
previo estudio de sus recursos. enfermedad. La No-Maleficencia, por
A la enferma se le informó del tanto, estuvo presente en la decisión. El
tratamiento que se le ofrecía y de los objetivo de todo este proceso fue el
posibles riesgos que podían darse a lo proporcionar el máximo beneficio posible
largo del mismo. La paciente accedió en su basándose en los recursos sanitarios
totalidad a estas posibles eventualidades disponibles y en la mejoría de la
cumpliéndose con el principio de enfermedad que se esperaba alcanzar.
Autonomía.
Aún cuando no se sabía con total
seguridad que el medicamento no iba a
producir un empeoramiento o algún tipo
de efecto adverso o indeseable que
afectase a la paciente, se obró con la

– 93 –
 CONFLICTOS ETICOS PROVOCADOS POR LA UTILIZACION
DEL PLACEBO EN FARMACOTERAPIA
TORNERO TORRES, O. (FIR III), MARTINEZ HERNANDEZ, A. (FIR II),
SUAREZ GEA, M.L. (FIR I)

Coordinador: REQUENA CATURLA, T.

Hospital Príncipe de Asturias (Madrid)

INTRODUCCION criterio con lo que el sanitario estime

En 1978 la Comisión Nacional para la
protección de las personas objeto de la
experimentación biomédica, creada por el
Congreso de los EEUU, elaboró el Informe
Belmont en el cual se establecen los
principios básicos de la bioética:
autonomía, justicia y beneficencia.
Algunas teorías éticas introducen
posteriormente el principio de no
maleficencia, separándolo del de
beneficencia. Aplicando estos principios a
los problemas farmacoterapéuticos,
podemos decir que los de no maleficencia
y beneficencia se encuentran en la base
de la contraindicación y de la indicación
del tratamiento, de tal forma, que es
maleficiente lo que está contraindicado y
beneficiente lo indicado. El principio de
autonomía establece el deber de respetar
la libertad, dignidad e intimidad de las
personas. Según él, el paciente tiene
derecho a elegir entre las distintas
opciones terapéuticas, coincida o no su
pueda ser su mayor bien, y esta decisión
debe tomarse en función de una
información completa y adecuada
(consentimiento informado). El principio
de justicia atiende principalmente a la
distribución equitativa de las prestaciones
sanitarias según los recursos del sistema.
Podríamos definir los conflictos éticos
en farmacoterapia como aquellos
conflictos entre obligaciones morales o
normas que pueden condicionar el
tratamiento farmacológico óptimo de uno
o varios pacientes. En toda decisión
farmacoterapéutica hay que considerar
tres factores: el grado de validación de la
terapia, la indicación de la terapia en el
paciente y las preferencias del paciente.
La ponderación de estos tres factores da
lugar a la decisión terapéutica.
Al farmacéutico clínico se le pueden
plantear conflictos con otros profesionales
en la toma de decisiones
farmacoterapéuticas sobre: a) la
valoración beneficio-riesgo de la terapia

– 94 –

seleccionada para un paciente y b) la
incorporación de las preferencias del
paciente en las decisiones clínicas.
Uno de los casos en los que existe un
conflicto ético estaría provocado por la
utilización del placebo en farmacoterapia. Si
hay un problema ético constante en la
utilización de los placebos es el del engaño.
Este engaño implícito puede destruir la
confianza necesaria en toda relación
terapéutica. El descubrimiento del engaño
induce en los pacientes un sentimiento de
estafa y, lo que es aún más grave, conlleva
una pérdida de confianza en los médicos y
en los medicamentos. La información veraz
respeta el principio de autonomía por lo que
los tratamientos placebo atentan contra la
autonomía del paciente. Por ello su
utilización debe ser limitada a casos
excepcionales y muy meditados.
Sin embargo, si bien el placebo es una
mentira en términos de medicamento, su
utilidad radica en el efecto placebo que
puede producir y en el mantenimiento de
la relación médico-paciente. En primer
lugar, el placebo constituye una posibilidad
significativa de beneficio (efecto placebo)
ya que no impone sino un mínimo riesgo
al paciente; en segundo lugar, su
prescripción se torna moral si aumenta la
comunicación médico-paciente, pero
inmoral si la disminuye o sustituye.
OBJETIVO
Ante la prescripción de un tratamiento
placebo, el farmacéutico debe conocer el
caso clínico y valorar junto al resto de los
profesionales implicados cual es la opción
más adecuada para obtener el máximo
beneficio posible para el paciente.
– 95 –
Legislación
METODOLOGIA
Para evaluar la posible existencia de un
problema ético se deben considerar los
siguientes aspectos:
– Conocimiento de la historia clínica y
situación personal del paciente.
– Análisis de los datos clínicos y
evaluación de las acciones terapéuticas y
posibles omisiones o alternativas.
– Definición del conflicto ético.
– Proposición de los diferentes cursos
de acción.
– Selección de la alternativa
moralmente óptima al caso o aquella que
salve más valores en conflicto.
– Adopción de una decisión y
búsqueda de los contraargumentos.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BEAUCHAMP, T.L., y CHILDRESS, J.F. Principles of
biomedical ethics. 4.a ed. Oxford: Oxford University
Press, Inc.; 1994.
GRACIA, D. Fundamentos de bioética. 1.a ed. Madrid:
Ediciones de la Universidad Complutense, 1989.
LACHAUX, B., y LEMOINE, P. Placebo. Un
medicamento que busca la verdad. 1.a ed. Madrid:
Mc Graw Hill; 1989.
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
(ASPEN). Guidelines for the use of parenteral and
enteral nutrition in adult and pediatric patients. J.
Pen 1993; 17: 15A-52A.
CASO PRACTICO
HISTORIA DEL PACIENTE
Paciente varón de 54 años de edad que
acude a urgencias por dolor abdominal.
Sin hábitos tóxicos y sin antecedentes
patológicos salvo historia de cólicos
Manual de Farmacia Hospitalaria
renales, padeciendo el último hace cinco
años. Sin tratamiento médico habitual.
Hace mes y medio presenta dolor que
calma con Buscapina ®. Tras 15 días de
evolución desaparece y aparece dolor
epigástrico progresivo acompañado de
astenia, pérdida de apetito y vómitos
ocasionales posprandiales. Pérdida de
nueve kilos de peso en un mes.
Estreñimiento agudo, con tres
deposiciones blanquecinas en el último
mes.
Las pruebas bioquímicas efectuadas en
urgencias demostraron una gran alteración
en los niveles de transaminasas hepáticas,
amilasa sérica y bilirrubina. La albúmina
sérica se encontraba dentro de los niveles
normales. La ECO y TAC abdominal
mostraron una masa dependiente de
cabeza de páncreas de 10 x 7 x 5 cm de
diámetro que infiltra la grasa
peripancreática. No se vio un claro plano
de separación con vena mesentérica
superior ni vena cava inferior. Distensión
gástrica en probable relación con
compresión y/o infiltración de la rodilla
duodenal. Masa de glándula suprarrenal
izquierda sugerente de metástasis. El
PAAF de hígado mostró citología positiva
para células tumorales malignas. Frotis
sugestivo de carcinoma epidermoide. La
prueba de tránsito gastrointestinal indicó
que las asas de intestino delgado proximal
estaban dilatadas, con el bulbo duodenal
deformado con una gran imagen de nicho
ulceroso. Enlentecimiento de vaciamiento
gástrico y asas de yeyuno proximal
distendidas.
DIAGNOSTICO: Síndrome
constitucional en relación con neoplasia
pancreática con afectación a distancia
(hepática, glándulas suprarrenales).
– 96 –
PRONOSTICO: Enfermo terminal de
menos de tres meses de expectativa de
vida.
INGRESO EN PLANTA: Estancia en
servicio de digestivo durante un mes.
Mientras se le realizan al paciente las
pruebas diagnósticas para valorar el
tránsito gastrointestinal se mantiene al
enfermo en reposo y en dieta absoluta con
implantación de sonda nasogástrica (SNG)
e hidratación intravenosa (1500 cc SF,
1000 cc SG5%). Tratamiento analgésico:
Dolantina ® 1 ampolla /6h, Fenergan ® 1
ampolla/ 12h. Posteriormente la unidad del
dolor instaura tratamiento mórfico en
perfusión vía epidural. Existen importantes
pérdidas de fluidos por SNG diariamente,
con una nula tolerancia para la
alimentación vía oral.
Tras haber sido rechazada por el
Servicio de Cirugía la posibilidad de cirugía
curativa y paliativa se plantea la
posibilidad de soporte nutricional paliativo.
ANALISIS DE DATOS CLINICOS
Y EVALUACION DE ACCIONES
TERAPEUTICAS
– ¿Está indicada la nutrición parenteral
en un paciente terminal?
– ¿Está contraindicada la nutrición
parenteral en este paciente?
– ¿Cuáles son los deseos del enfermo?
Desestimada la posibilidad de nutrición
por vía oral y enteral tras la prueba de
tránsito gastrointestinal, se plantea la
administración de nutrición parenteral.
La nutrición parenteral central en este
paciente no está indicada porque es
altamente improbable que el paciente

obtenga un beneficio clínico: no hay
evidencia de mejoría clínica con nutrición
parenteral total en pacientes oncológicos
terminales. Por otro lado está
contraindicada por el riesgo de sufrir
complicaciones mecánicas, sépticas y
metabólicas. El balance beneficio/riesgo
no apoya la utilización de esta terapia.
Del mismo modo, la nutrición
parenteral periférica, como terapia
paliativa, tampoco está indicada, pero a
diferencia de la anterior el riesgo de
complicaciones es inferior, lo que no la
contraindica. El balance beneficio/riesgo
es más favorable.
El paciente no conoce ni el diagnóstico
ni el pronóstico de su enfermedad. Tiene
miedo a verse desatendido y ante las
pérdidas de fluidos por la sonda solicita
ser nutrido. Ante cualquier intento por
parte del médico de informarle de su
estado es derivado a su familia que sí
conoce la situación.
DEFINICION DEL CONFLICTO ETICO
Se trata de un caso de solicitud por
parte del paciente del mantenimiento de
alimentación por la vía posible. La
nutrición parenteral periférica no está ni
indicada ni contraindicada. Ante esta
situación se presenta un conflicto ético
donde entran en juego los principios de
beneficencia, autonomía y justicia
distributiva.
Por el principio de beneficencia,
además de considerar el posible
beneficio/riesgo hay que considerar la
calidad de vida. Desde el punto de vista
de indicación médica, nutrir a este
paciente artificialmente vía parenteral no
– 97 –
Legislación
le beneficiaría, pero en términos de
calidad de vida el hecho de ser solicitado
por el paciente hace suponer que su
administración supondría un confort
psicológico para él.
La autonomía del paciente está limitada
por no conocer el diagnóstico-pronóstico
de su enfermedad. En principio, el médico
debe valorar la posibilidad de informarle,
dentro de un proceso de información que
puede durar varios días. Pero el paciente
no debe ser forzado a recibir información
en contra de su voluntad. Sin esta
información el paciente no es capaz de
tomar decisiones y el médico acude a la
familia para que tome las decisiones por
él.
Por el principio de justicia distributiva
hay que considerar dos aspectos: a) la
utilización de recursos sanitarios de
financiación pública en terapias ni
indicadas ni contraindicadas; b) el
consumo generado por ingresos
médicamente no indicados que son
asumidos por el sistema por falta de otros
recursos sociales. El paciente, aunque
podría irse de alta, no quiere, y además la
familia se ve incapacitada para hacerse
cargo de él en casa, sin ningún tipo de
ayuda social.
CURSOS DE ACCION POSIBLES
a) Informar al paciente de su
diagnóstico y pronóstico, no administrar
nutrición parenteral y administrar
hidratación intravenosa para reponer las
pérdidas por sonda nasogástrica.
b) Administrar al paciente nutrición
parenteral periférica paliativa.
c) Administrar una nutrición parenteral
Manual de Farmacia Hospitalaria
periférica placebo.
SELECCION DE LA ALTERNATIVA
El primer caso queda fuera del campo
del farmacéutico y es una decisión que
tendrá que tomar el médico en base a la
relación médico-paciente. De tomarla
estaría obligando al paciente a ejercer su
autonomía. Este hecho, que quizá en otras
culturas es menos común ya que el
paciente quiere estar informado de su
situación, en los países mediterráneos
sucede a menudo, lo que conlleva en
muchos casos a la toma de decisiones por
parte de la familia.
En el segundo caso, se le da prioridad
al principio de beneficencia-autonomía
limitada (el médico busca el confort del
paciente) dando menor peso al de justicia.
Estaríamos haciendo discriminación
positiva, al hacer un uso no equitativo de
los recursos sanitarios.
En el tercer caso se enfrentan la
autonomía (limitada) frente a beneficencia
además de tenerse en cuenta el principio de
justicia distributiva. El médico no valora en
estas circunstancias la autonomía del
enfermo, pensando que hace lo mejor para
el paciente. Podría tratarse de paternalismo
en el que ejerce el privilegio terapéutico. El
efecto placebo obtenido consistiría en el
confort psicológico del paciente.
DECISION ADOPTADA
Y CONTRAARGUMENTOS
El médico propone la administración de
un placebo con el consiguiente engaño,
pero con el beneficio potencial del efecto
– 98 –
placebo y la familia acepta esta solución.
La mayoría de los especialistas en ética
admiten que si una persona está
realmente incapacitada para la toma de
decisiones de forma razonable y libre es
lógico adoptar un tipo de paternalismo
limitado. Esto implica establecer juicios
temporalmente en el mejor interés del
paciente, en espera de que éste vuelva a
tomar decisiones por sí mismo. En este
sentido, el paciente, al no poder ni querer
recibir la información completa de su
diagnóstico-pronóstico por la rapidez de
su evolución, está incapacitado para
decidir y deriva a la familia, quien toma la
decisión. Por ello no se trata de un caso
de paternalismo. Además, el médico
realiza un seguimiento del paciente para
mantener la comunicación con el mismo,
conocer sus necesidades de información
y evitar posibles complicaciones. Desde
que se le administra la nutrición parenteral
placebo, el paciente siente confort
psicológico reafirmándose la relación
médico-paciente hasta su fallecimiento
quince días después del inicio del
tratamiento placebo.
Esta decisión, que en un principio
podría ser la más acertada, no lo es desde
el punto de vista de la ética. El curso de
acción más ético es el primero: al paciente
se le debe ir informando lentamente de su
diagnóstico-pronóstico y no dejar que la
familia o incluso el médico, adopten la
decisión. En el caso, dado el contexto
socio-cultural del paciente, hoy por hoy, es
una decisión difícil de tomar, pero no
puede generalizarse. La cultura
mediterránea debería ir evolucionando
puesto que ningún sujeto moral
competente debería cargar las
responsabilidades de las decisiones
 Legislación

propias sobre los demás. En esta línea

debe trabajar todo el personal sanitario
implicado, tanto el médico, como el
farmacéutico, como la enfermera.

– 99 –
 ASPECTOS ETICOS DE LA INVESTIGACION BIOMEDICA
COMAS GALLARDO, F. (FIR III),
DELGADO SANCHEZ, O. (FARMACEUTICO ADJUNTO)

Coordinador: PUIGVENTOS LATORRE, F.

Hospital Son Dureta (Palma de Mallorca-Baleares)

INTRODUCCION maleficencia y la justicia, que constituirían

La investigación biomédica con seres
humanos debe realizarse en base a los
datos científicos conocidos y según unos
principios éticos que garanticen la
protección de las personas.
Los principios éticos básicos que se
deben respetar en la investigación
biomédica reconocidos ampliamente en
nuestra cultura son:
Autonomía o respeto a las personas:
derecho de las personas a tener sus
opiniones, a elegir y actuar en base a los
valores y creencias personales.
Beneficencia: obligación de extremar
los beneficios.
Justicia: imparcialidad en la
distribución de riesgos y beneficios.
A estos principios se unió
posteriormente el principio de no
maleficiencia, u obligación de no hacer
daño.
Estos principios se han jerarquizado en
dos niveles: en el primero estarían la no
una ética de mínimos, y en un segundo
nivel estarían la beneficencia y la
autonomía, constituyendo una ética de
máximos. En caso de conflicto tendrían
prioridad los principios de primer nivel
sobre los de segundo.
La aceptación de estos principios básicos
se tradujo a la exigencia de los siguientes
requisitos en todo protocolo de
investigación en seres humanos:
consentimiento informado (que debe incluir
al menos los elementos de voluntariedad,
información y comprensión), evaluación de
la relación beneficio/riesgo y exposición de
los criterios de selección de sujetos.
En España la observancia de estos
principios éticos en la investigación
biomédica se contempla en la legislación
sobre ensayos clínicos con medicamentos
(R.D. 561/1993) y en la regulación de la
investigación con productos sanitarios
(R.D. 414/1996), que contemplan la
existencia de los Comités Eticos de
Investigación Clínica, cuyo objetivo final

– 100 –

es proteger los derechos humanos de los
sujetos participantes, y entre cuyos
miembros es obligatoria la presencia de
un Farmacéutico de Hospital.
OBJETIVOS
Familiarización con los principios éticos
básicos que rigen la investigación
biomédica.
Aplicación de los postulados éticos al
estudio de un protocolo de investigación.
METODOLOGIA
Análisis del protocolo de investigación
con el fin de contribuir a garantizar rigor
científico y metodológico, y comprobar el
cumplimiento de los principios éticos de la
investigación biomédica en personas:
– Evaluación formal: cumplimiento de
los requisitos legales y formales exigidos.
– Evaluación científica: base para la
realización del estudio, experimentación
previa animal y de laboratorio y literatura
científica al respecto, objetivos del estudio.
– Evaluación metodológica: existencia
de un protocolo de investigación, diseño
del estudio, tratamientos, aleatorización,
riesgos que implica el estudio, relación
beneficio/riesgo, cálculo estadístico.
– Evaluación ética: información a los
sujetos, libertad para participar en el
estudio, obtención del consentimiento
informado, capacitación, selección de
sujetos, tratamiento de referencia.
Para el análisis de un protocolo pueden
resultar de utilidad alguna guías-lista
publicadas o bien las de elaboración propia
de cada comité.
– 101 –
Legislación
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ATIENZA, M. «Juridificar la bioética. Bioética, derecho
y razón práctica». Claves de la razón práctica,
1996; 61: 2-15.
BETES DE TORO, M. «Reflexiones sobre los ensayos
clínicos en España». Med Clin, (Barc.), 1994; 102:
456-457.
DAL-RE, R. Comités éticos de investigación clínica: algo
más que el cambio de nombre. Med Clin, (Barc.),
1995; 105: 580-582.
ESPINOSA, E.; ZAMORA, P., y FELIU, J. Reflexiones
sobre la ley de ensayos clínicos. Med Clin, (Barc.),
1996; 106: 24-26.
GALENDE, I. Problemas éticos de la utilización de seres
humanos en investigación biomédica.
Consecuencias sobre la prescripción de
medicamentos. Med Clin, (Barc.), 1993; 101: 20-
23.
GALENDE DOMINGUEZ, I. «Problemas éticos de la
utilización de seres humanos en investigación
biomédica. Consecuencias sobre la prescripción de
medicamentos». Med Clín, (Barc.), 1993; 101 (1):
26-29.
LANTOS, J. «Informed consent. The whole truth for
patients?» Cancer, 1993; 72: 2811-5.
LEVINE, R.J. «Ethics of clinical trials. Do they help the
patient?» Cancer, 1993; 72: 2805-10.
LORDA, P.S., y CONCHEIRO, L. «El consentimiento
informado: teoría y práctica (I)». Med Clin, (Barc.),
1993; 100: 659-663.
SILVESTRE, B.; RONCHERA-OMS, C.L., y CARRERA-
HUESO, F.J. «Introducción a la bioética:
humanización de la atención farmacéutica sanitaria
(2.a Parte)». Farm Clin, 1997; 14: 319-323.
VALVE, C. «La buena práctica clínica y la caja de
Pandora (I). Los comités éticos de investigación
clínica». Med Clin, (Barc.), 1996; 107: 657-659.
VALVE, C. «La buena práctica clínica y la caja de
Pandora (II). El consentimiento informado». Med
Clin, (Barc.), 1997; 108: 19-22.
Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial.
Recomendaciones para guiar a los médicos en los
trabajos de investigación biomédica en personas.
Adoptada por la Asamblea Médica Mundial en Helsinki
(1964) y enmendada en Tokio (1975), Venecia (1983)
y Hong Kong (1989).
«Informe Belmont. Principios éticos y recomendaciones
para la protección de las personas objeto de la
experimentación». En: Ensayos Clínicos en España
(1982-1988). Monografía Técnica 17. Ministerio de
Sanidad y Consumo. Madrid, 1990: 121-131.
Real Decreto 561/1993, de 16 de abril por el que se
establecen requisitos para la realización de ensayos
Manual de Farmacia Hospitalaria
clínicos con medicamentos. BOE n.° 114, del 13
de mayo de 1993.
CASO PRACTICO
Comunicación de resultados
de un test diagnóstico predictivo
de la enfermedad de Alzheimer
PLANTEAMIENTO
Se somete a la evaluación del Comité
Etico de Investigación Clínica del Hospital
un estudio que tiene como objetivo el
estudio citogenético de linfocitos para el
diagnóstico de la Enfermedad de
Alzheimer. En el protocolo a estudiar se
plantean, entre otros, los siguientes
aspectos:
– Hay evidencias de que existe un
aumento de lesiones del ADN en
pacientes con Enfermedad de Alzheimer,
lo que podría ayudar al diagnóstico
mediante cultivos de linfocitos.
– El estudio se va a llevar a cabo en
sangre periférica, solicitando a los
participantes su consentimiento informado
por escrito para la extracción de la
muestra.
– El test, una vez establecido, tendrá
carácter predictivo de desarrollo de la
Enfermedad de Alzheimer en los
pacientes.
– Se obtendrán muestras de 4 grupos
de sujetos: pacientes con Enfermedad de
Alzheimer, familiares de primer grado de
pacientes, pacientes con otras
enfermedades neurológicas
degenerativas y voluntarios sanos.
– «Los resultados del test se
– 102 –
comunicarán a los participantes cuando
se hayan establecido los criterios de
interpretación clínica de los datos».
– «Se intentará obtener autorización
para el estudio necrópsico en todos los
participantes».
CUESTIONES
a) ¿Es necesaria la evaluación por parte
del Comité Etico de Investigación Clínica de
los estudios en muestras biológicas?
b) ¿Es lícito informar de los resultados
de un estudio de investigación, cuando los
resultados puedan ser predictivos de una
enfermedad grave, y de gran repercusión
social y personal, como es la Enfermedad
de Alzheimer?
c) ¿Son los pacientes con demencia
tipo Alzheimer competentes para firmar el
consentimiento informado?
d) ¿Está bien establecida la
autorización para el estudio necrópsico?
DISCUSION
a) En España sólo está regulada por
normativa legal la investigación de
ensayos clínicos con medicamentos y con
productos sanitarios, no siendo así para
los estudios epidemiológicos o con
muestras biológicas, que en un gran
número de casos no son supervisados por
un comité de ética.
En cualquier caso, los estudios sobre
muestras biológicas deben respetar los
principios éticos básicos y deberían ser
presentados a la consideración de un
comité independiente del investigador, tal
y como se expresa en la Declaración de

Helsinki. Esto ha supuesto el que las
publicaciones científicas exijan en muchos
casos que el estudio se haya sometido a
un comité para considerar los aspectos
éticos, por lo que es cada vez más
frecuente que este tipo de estudios se
presenten a los Comités Eticos de
Investigación Clínica hospitalarios para su
evaluación.
b) Se considera que dada la gravedad
de la enfermedad y las repercusiones que
un diagnóstico predictivo de Enfermedad
de Alzheimer pueda tener para el sujeto y
su entorno familiar, los resultados no
deben comunicarse a los sujetos en
ningún caso, lo que debe constar en la
información que se le facilita a los
participantes. Una vez establecida la
eficacia del test en la comunidad
científica, se deberá repetir el mismo de
forma asistencial, y no investigacional,
para establecer el diagnóstico actual o
predictivo de Enfermedad de Alzheimer y
comunicar los resultados.
c) La investigación biomédica que
– 103 –
Legislación
implique a seres humanos debe ser
realizada únicamente en personas
competentes a dar su autorización y, en
el caso de incompetencia legal, el
consentimiento informado deber ser
otorgado por el tutor legal. En el proyecto
presentado no se consideró como
competente un paciente con Enfermedad
de Alzheimer, por lo que el protocolo fue
modificado, para que la firma fuera
otorgada por el representante legal del
paciente.
d) No se consideró adecuada la
obtención de la autorización para el
estudio necrópsico de los pacientes, ya
que éste no era el objetivo del proyecto
presentado, y podría ser confuso para los
sujetos participantes. Asimismo, la
finalidad de estas muestras y su
manipulación debería reflejarse en un
protocolo diferente en el que se
especificaran los datos del estudio, por lo
que se exigió la exclusión de este
apartado del protocolo.
PUBLICACIONES
 PUBLICACION DE UN ARTICULO
MATEU DE ANTONIO, J

Coordinador: GALLART, M. J.
Hospital Juan XXIII (Tarragona)

INTRODUCCION más difícil acceso y de menor difusión

Las publicaciones biomédicas tienen
como función básica la de informar y
educar sobre las ciencias relacionadas con
la salud. Son, por una parte, el reflejo de
la evolución de las ciencias biomédicas y,
por otra, soporte de este avance. Se
pueden dividir en dos tipos:
a) Convencionales. Estas a su vez
pueden ser no periódicas, los libros, y
periódicas, las revistas. Son de amplia
difusión y las principales fuentes de
información científica. Los libros reflejan
más lentamente los avances, sin embargo
su contenido suele estar más evaluado.
Las revistas son mucho más ágiles en
plasmar los cambios, pero en ellas hay
mucha más controversia.
b) No convencionales. Son los
informes científicos, actas de
congresos, tesis doctorales y todos
aquellos trabajos que no son publicados
como convencionales. Suelen ser de
que las anteriores.
Las revistas biomédicas son las
principales transmisoras de información en
las ciencias de la salud. Su número
aumenta de manera continua. Los
farmacéuticos tenemos que acceder y
usar estas publicaciones cada vez en
mayor medida, ya que las necesidades de
información son también cada vez
mayores. Es, pues, fundamental saber
manejar este tipo de fuentes de
información y utilizarlas para difundir los
estudios y conocimientos que puedan ser
provechosos para nuestra profesión.
En su manejo se pueden presentar dos
obstáculos principales:
– Selección de la bibliografía a
consultar. El gran número de revistas hace
que sea imposible ni conocerlas todas ni
todos sus contenidos. Actualmente es
muy útil y cómodo utilizar índices o bases
de datos bibliográficos en soporte
informático, ya sea a través de CD-ROM

– 105 –
Manual del Residente de Farmacia Hospitalaria
o bien on-line. Estos contienen las
referencias de los artículos publicados en
un sinnúmero de revistas. Permiten la
búsqueda por palabras claves de los
contenidos que nos interesen. Las
principales bases de datos biomédicas son
Medline, EMBASE, AIDSline, Cancerlit,
IDIS, Healthstar, etc. Si no se poseen
conocimientos informáticos básicos o se
desconoce el manejo de los programas
gestores de estas bases de datos (SPIRS,
etc.) será necesario adquirirlos.
– El predominio de publicaciones en
lengua inglesa. Esto obliga a tener unos
ciertos conocimientos de este idioma. Si
no se poseen es necesario adquirirlos,
aunque sea al nivel de lectura de textos
científicos.
OBJETIVOS
La pretensión de este caso es que el
farmacéutico adquiera conocimientos de:
– Los distintos tipos de publicaciones
biomédicas y su estructura.
– La búsqueda de artículos en bases
de datos.
– El manejo y valoración de los
artículos científicos.
– La citación correcta de la bibliografía
consultada.
– Las condiciones de publicación en
las distintas revistas biomédicas.
Además el farmacéutico deberá
participar en la preparación de algún
artículo científico destinado a su
publicación y para ello deberá aplicar los
conocimientos anteriores.
– 106 –
METODOLOGIA
1.a Fase. Asignación de publicaciones
y su revisión periódica.
Se asignarán a cada farmacéutico entre
una y tres revistas biomédicas. Sería
recomendable que fuesen distintas entre sí
pero estuviesen relacionadas con la práctica
diaria del servicio, por ejemplo una revista
de farmacia hospitalaria (Farmacia
Hospitalaria, Farmacia Clínica, American
Journal of Health-System Pharmacy,
Annals of Pharmacotherapy, etc.), una
revista médica general (New England
Journal of Medicine, The Lancet, Medicina
Clínica, etc.) y una de especialidad (Journal
of Clinical Oncology, Pediatrics, Critical
Care Medicine, Journal of Parenteral and
Enteral Nutrition o Nutrición Hospitala-
ria, etc.). Estas revistas se revisarán
periódicamente. Se prestará atención a los
distintos tipos de artículos (editoriales,
artículos de investigación, casos clínicos,
cartas al director, etc.) y a su estructura
(introducción, material y métodos,
resultados, discusión y conclusiones).
2.a Fase. Búsqueda de artículos en una
base de datos.
La búsqueda de bibliografía actualizada
destinada a los informes referenciados que
se efectúen en el servicio se realizará en las
bases de datos disponibles. Se efectuarán
distintos tipos de búsquedas a través de
Thesaurus, palabras claves, búsqueda libre,
búsqueda paralela, palabras cruzadas, etc.
Se compararán los resultados obtenidos en
cada búsqueda y se establecerá un sistema
básico de búsqueda.
3.a Fase. Selección de la bibliografía.
A partir de los artículos obtenidos en
las búsquedas de la Fase 2.a se
seleccionarán aquellos que se incluirán en

los informes. En la selección se atenderá
a la importancia de la publicación
(indexada o no indexada, «peer-reviewed»,
factor de impacto, etc.), al tipo de artículo
(revisión, editorial, caso clínico, carta o
nota, etc.), al tipo de estudio (doble ciego
aleatorio, estudio abierto, etc.), al año
(bibliografía histórica, reciente, etc.) y a
otras características que puedan ser
importantes en cada caso. Se establecerán
criterios generales de selección de
bibliografía.
4.a Fase. Citación de bibliografía.
Se establecerá un plan para que todas
las citaciones bibliográficas en informes o
documentos del servicio de farmacia se
realicen según las normas de Vancouver
de citación de bibliografía biomédica.
5.a Fase. Preparación para la
publicación de artículos.
A partir de las publicaciones revisadas
en la 1.a Fase se valorarán las condiciones
de publicación que exigen las distintas
revistas, así como su orientación o
enfoque, su adscripción a las normas de
Vancouver, etc.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
AIZPURU, K.; ARRIZABALAGA, M.J., y CAO, C.
«Información de medicamentos». En: BONAL, J.,
y DOMINGUEZ-GIL, A, dir. Farmacia Hospitalaria.
2.a edición. Madrid: EMI, 1993, pp. 349-369.
CALDEIRO, M.A.; FELIU, E.; FOZ, M.; GRACIA, D.;
HERRANZ, G.; LIENCE, E., et al. Manual de estilo.
Publicaciones biomédicas. Barcelona: Doyma,
1993.
COMITE INTERNACIONAL DE EDITORES DE REVISTAS
MEDICAS. Requisitos de uniformidad para
manuscritos presentados a revistas biomédicas.
Farm Hosp, 1997; 21: 89-97.
FELIU, E. «Confidencias de un redactor de una revista
biomédica. La experiencia de Medicina Clínica».
Med Clin, (Barc.), 1995; 104: 271-276.
– 107 –
Publicaciones
FRANK, E. «Authors’ criteria for selecting journals».
J Am Med Assoc, 1994; 272: 163-4.
HASEGAWA, G.R. «Indicators of journal quality or value».
Am J Health-Syst Pharm, 1996; 53: 1530-1533.
HOFFMEISTER, M., y CHAN, M.K. «Keeping
pharmacists up-to-date on the biomedical
literature». Am J Hosp-Pharm, 1994; 51: 1632-
1635.
OXMAN, A.D., y GUYATT, G.H. «Guidelines for
reading literatures reviews». Can Med Assoc J,
1988; 138: 697-703.
SHAUGHNESSY, A.F., y BUCCI, K.K. «How to be
selective in reading the biomedical literature». Am
J Health-Syst Pharm, 1995; 52: 1116-1118.
SQUIRES, B.P. «Descriptive studies: What editors want
from authors and peer reviewers». Can Med
Assoc J, 1989; 141: 879-880.
SQUIRES, B.P. «Statistics in biomedical manuscripts:
What editors want from authors and peer
reviewers». Can Med Assoc J, 1990; 143:
213-214.
SQUIRES, B.P., y ELMSLIE, T.J. «Reports of case-
control studies: What editors want from authors
and peer reviewers». Can Med Assoc J, 1990;
143: 17-18.
SQUIRES, B.P., y ELMSLIE, T.J. «Cohort studies: What
editors want from authors and peer reviewers».
Can Med Assoc J, 1990; 143: 179-180.
SQUIRES, B.P., y ELMSLIE, T.J. «Reports of
randomized controlled trials: What editors want
from authors and peer reviewers». Can Med
Assoc J, 1990; 143: 381-382.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
El Servicio de Farmacia se planteará la
publicación de un articulo en una revista
biomédica que funcione con un sistema de
revisores («peer-reviewed»). El tema puede
ser un estudio realizado por el Servicio de
Farmacia únicamente o en colaboración con
otros Servicios, un caso clínico, una revisión
bibliográfica, una observación biomédica de
interés, etc.
Cuestiones
Manual del Residente de Farmacia Hospitalaria
El tema a publicar deberá sufrir una
valoración previa en el propio servicio. Se
analizarán varios puntos:
– Objetivos de la publicación: Se
planteará qué se quiere explicar
exactamente.
– Bibliografía obtenida en distintos
tipos de búsquedas en las bases de datos:
Se valorará esta bibliografía.
– Consulta a publicaciones
convencionales no periódicas: Se buscará
el tema en varios libros.
– Importancia del tema que se quiere
publicar y donde se situaría con respecto
a la bibliografía obtenida: Se evaluará qué
se puede aportar a los conocimientos
biomédicos actuales.
– Evaluación de los puntos débiles del
estudio, caso u observación y cómo
pueden ser mejorados: Se realizará una
autocrítica al artículo que se quiere
realizar.
– Valoración de la revista a la que
mejor se puede adaptar el tema o enfoque
que se quiere tratar: Se comprobarán las
condiciones de publicación de las distintas
revistas biomédicas y qué tipo de artículos
se publican en ellas.
– Tipo de redacción más adecuado en
cada caso: Se planteará cuál sería el tipo
de presentación (artículo, caso clínico,
carta, etc.) más adecuado según los
resultados de los análisis anteriores.
Discusión
En la publicación de un tema es
fundamental saber qué se quiere explicar
o describir exactamente. Si no se tiene
claro el objetivo, difícilmente se obtendrá
– 108 –
un artículo claro y coherente.
La búsqueda de bibliografía es una
pieza básica en la confección del artículo,
pues nos ayuda a situar el tema en el
contexto de los conocimientos actuales.
Siempre se realizarán varias búsquedas
preferentemente en las bases de datos
informatizadas. Al menos se deberían
realizar dos, una a través de la opción
Thesaurus y otra a través de búsqueda
libre. Abarcarán al menos los últimos 5
años. Puede ser también muy útil una
búsqueda paralela adicional. Previamente
hay que definir muy bien las palabras a
utilizar en la búsqueda, ya que de ellas
dependerá el resultado obtenido. Se
deberían consultar también libros de
prestigio de la especialidad a la que
pertenezca el tema.
Con toda la información obtenida se
evaluará que aporta la publicación del
artículo al conocimiento del tema y
cuáles son sus diferencias y similitudes
con lo publicado anteriormente. Se
buscarán puntos fuertes (aportaciones o
enfoques novedosos, mejoras me-
todológicas, etc.) y débiles (errores
metodológicos, datos incompletos,
contradicciones con publicaciones
anteriores, etc.). Se deberá prestar
especial atención a estos últimos puntos
y si pueden ser mejorados replanteando
la metodología, obteniendo datos
adicionales, etc. A la vista de todo ello
se decidirá si el tema propuesto es
susceptible de ser enviado a una revista
biomédica. En caso afirmativo es muy
importante el seleccionar la revista
adecuada, para ello hay que conocer las
distintas revistas biomédicas y sus
particularidades. Las posibilidades de
aceptación de un artículo enviado «a
 Publicaciones

ciegas» a una revista desconocida suelen Las observaciones puntuales o los

ser bastante reducidas. Podría darse la comentarios se suelen presentar siempre
situación de enviar un caso clínico a una como cartas. Las editoriales suelen ser
revista que no aceptase casos clínicos. A encargos de las propias revistas a
la vez que valoramos a qué revista se especialistas en el tema concreto que
puede enviar el artículo, hay que evaluar traten.
el tipo de presentación más adecuada.
Los estudios y las revisiones se suelen
presentar como artículos completos. Los
casos clínicos, dependiendo de su
importancia, como tales o como cartas.

– 109 –
 CONSIDERACIONES GENERALES AL ESCRIBIR
UN ARTICULO CIENTIFICO
PEREZ MARCOS, E. (FIR III)

Coordinador: MARTIN HERRAN, I.

Hospital Juan Canalejo (La Coruña)

INTRODUCCION controlado, sobre la seguridad, eficacia

Publicar los resultados de la
investigación en ciencias de la salud es
una obligación científica y ética, ya que
todos los profesionales sanitarios tienen el
derecho de estar informados y la sociedad
se debe beneficiar lo antes posible de los
avances y logros de la ciencia. Las
publicaciones se realizan
mayoritariamente en fuentes de
información primarias (revistas) que
incluyen distintos tipos de artículos entre
los que destacan:
– Artículo científico: informe escrito y
publicado que describe resultados
originales de una investigación.
– Artículo de revisión: analiza, evalúa
y sintetiza críticamente información ya
publicada sobre un determinado tema. En
general se trata de artículos encargados
por las propias revistas a expertos en la
materia.
– Ensayo clínico: estudio clínico,
preestablecido, generalmente
y dosificación óptima de uno o más
procedimientos, fármacos o técnicas, en
grupos seleccionados de acuerdo a
criterios predeterminados y que se
someten a observación para evidencias
predefinidas de efectos favorables o
desfavorables.
– Monografía: publicación centrada en
un tema y en general autosuficiente.
– Meta-análisis: conjunto de técnicas
estadísticas diferentes cuyo objetivo es
hacer una síntesis cualitativa y
cuantitativa de los resultados de los
diferentes estudios independientes que
traten de un mismo tema.
– Consensus: resumen de acuerdos
alcanzados en reuniones monográficas de
profesionales sanitarios.
OBJETIVO
Describir el proceso de elaboración y

– 110 –

presentación de un artículo científico.
METODOLOGIA
Un artículo científico original es un
escrito que contiene una descripción clara,
concisa y completa de una investigación.
Su finalidad es comunicar la metodología
empleada, los resultados obtenidos, su
interpretación y las conclusiones a que
dan lugar. Los trabajos de investigación
se dividen, de forma general, en secciones
que se deben elaborar y presentar
siguiendo unos principios y normas, al-
gunos de los cuales se describen a
continuación.
TITULO
Es el primer contacto del lector con el
artículo y por tanto, ha de ser
suficientemente atractivo como para
llamar su atención. El título debe ser
indicativo del tema estudiado,
describiendo con el menor número posible
de palabras el contenido del artículo.
AUTORES
Deben cumplir los siguientes
requisitos: a) haber contribuido de modo
significativo en la concepción, el diseño
o análisis y la interpretación de los datos;
b) haber participado en la redacción del
artículo o en la revisión crítica de una
parte importante de su contenido, y
c) haber aprobado la versión final que
será publicada. Por tanto, cada autor
debe haber participado en el trabajo en
– 111 –
Publicaciones
grado suficiente como para asumir
responsabilidad pública del contenido
total del artículo.
RESUMEN
Se puede definir como un sumario de
la información contenida en un trabajo, en
el que se exponen las ideas y resultados
esenciales del artículo, para ofrecer un
imagen instantánea de su contenido e
interés. El resumen debe especificar: a)
los objetivos del estudio o de la
investigación; b) los métodos empleados
(incluyendo el tiempo, el lugar, los sujetos
de la investigación y los métodos de
observación y de análisis); c) los
resultados principales con valores
numéricos precisos; d) las conclusiones
más relevantes, insistiendo en los
aspectos originales e importantes del
trabajo.
En general, se acepta que la extensión
del resumen, aunque variable en las
distintas revistas, no debe exceder de 250
palabras.
PALABRAS CLAVES
Incluyen un número determinado de
términos esenciales dentro del artículo,
destinados a emplearse como
coordenadas de búsqueda bibliográfica.
Su número oscila entre 3 y 10.
INTRODUCCION
Es la primera parte del artículo
propiamente dicho y en ella se expone,
Manual del Residente de Farmacia Hospitalaria
con toda la claridad posible, la naturaleza
y el alcance del problema y el objetivo de
la investigación.
La introducción debe contener los
antecedentes del problema, para lo cual
es necesario la realización de una
búsqueda bibliográfica. Esta consiste en
una revisión, selección y exposición
breve de trabajos publicados sobre el
tema específico. La discusión de la
literatura publicada debe referir sólo las
citas directamente relacionadas con el
tema, destacando los hallazgos,
procesos metodológicos y conclusiones
más significativas.
MATERIAL Y METODOS
En esta parte deberán identificarse los
materiales, técnicas, aparatos y
procedimientos utilizados, aportando los
suficientes detalles para permitir la
reproducción del trabajo a otros
investigadores. En consecuencia deben
darse referencias bibliográficas de todos
los métodos utilizados, incluyendo los
estadísticos. Si se trata de métodos
nuevos o métodos modificados
sustancialmente, deberán describirse
exhaustivamente, justificando su
elección y evaluando sus posibles
limitaciones.
Con respecto a los materiales, hay que
incluir las especificaciones técnicas y las
cantidades exactas, así como la
procedencia o el método de preparación.
El diseño utilizado en el desarrollo del
estudio, deberá ser descrito y
debidamente justificado.
En estudios realizados con individuos o
animales de experimentación, deberán
– 112 –
describirse con claridad los criterios de
selección. En el caso de experimentos con
seres humanos ha de indicarse si los
procedimientos seguidos en la elaboración
del estudio estaban de acuerdo con las
normas éticas del comité responsable de
experimentación humana o con la
Declaración de Helsinki de 1975 revisada
en 1991.
RESULTADOS
Constituye el núcleo del artículo. Los
autores han de poner de manifiesto lo que
han hallado, de acuerdo con el
planteamiento de su investigación.
La presentación de los resultados se
debe realizar en una secuencia lógica, en
texto, tablas e ilustraciones, de forma que
las dos últimas se conviertan en un apoyo
del primero.
DISCUSION
En esta sección los autores deberán
comentar los hallazgos relevantes del
estudio, sus limitaciones, y todas aquellas
deducciones que puedan apoyar futuras
investigaciones. Además, se discutirán las
observaciones personales, comparándolas
con las de otros autores.
Por último, deberán exponerse las
conclusiones, relacionándolas con los
objetivos del estudio y resumiendo las
pruebas que respaldan cada una de ellas.
AGRADECIMIENTOS
Se relacionan todas aquellas personas

que colaboraron en la investigación o en
la elaboración del texto, ya sea
asesorando, revisando, recogiendo
datos,... pero que no está justificada su
inclusión como firmantes. Asimismo,
deberán incluirse las ayudas económicas
o materiales, y también la asistencia
técnica, como puede ser la colaboración
de un bioestadístico.
REFERENCIAS
Deberán enumerarse preferentemente
las obras más relevantes que los autores
hayan consultado, evitando en lo posible
la inclusión de datos no publicados o
comunicaciones personales. El formato de
las citas bibliográficas varía notablemente
en las diferentes revistas (inclusión o no
del título, numeración de la última página,
negrita o cursiva en el volumen,..), aunque
en general, se acepta la normativa de
Vancouver.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BOBENRIETH ASTETE, M.A. El artículo científico
original. Estructura, estilo y lectura crítica.
Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública, 1994.
CALDEIRO, M.a A.; FELIU, E.; FOZ, M.; GRACIA, D.;
HERRANZ, G.; LIENCE, E.; PULIDO, M.; RIVERA,
J.M.; REY-JOLY, C.; RUIZ, F.J., y VILARROYA, O.
Manual de estilo. Barcelona: Doyma Libros, S.A.,
1993.
DAY, R.A. Cómo escribir y publicar trabajos científicos.
Phoenix (AZ): The Oryx Press, 1990.
HAMILTON, C.W. How to write and publish scientific
papers: Scribing information for pharmacists. Am
J Hosp Pharm, 1992; 49: 2477-2484.
International Committee of Medical Journal Editors.
Uniform requirements for manuscripts submitted to
biomedical journals. JAMA 1993; 269: 2282-2286.
Uniform requirements for manuscripts submitted to
biomedical journals. International Committee of
Medical Journal Editors. N Engl J Med, 1997; 336:
– 113 –
Publicaciones
309-315.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Elaborar un artículo con los resultados
de un estudio de utilización de tacrolimo
en pacientes trasplantados renales, para
publicar como artículo original en una
revista de ámbito nacional.
CUESTIONES
– ¿Se han obtenido resultados sólidos
y respuestas claras en relación con las
hipótesis y los objetivos previamente
planteados? ¿Es necesario realizar
estudios adicionales?
– ¿La publicación de estos resultados
proporciona información sustancial desde
el punto de vista científico: desarrollo de
nuevos conceptos, reevaluación crítica de
investigaciones anteriores...?
– Elección de la revista adecuada:
verificar que el tema del artículo se
encuentra en su área de interés. Conocer
las normas de publicación.
– Redacción del trabajo.
DISCUSION
Una vez redactado el primer borrador
del artículo y antes de enviarlo al editor de
la revista seleccionada, los autores
deberán evaluarlo críticamente, teniendo
en cuenta los siguientes aspectos:
A. Título y Autores:
– ¿Es el título informativo y refleja el
Manual del Residente de Farmacia Hospitalaria
tema de estudio?
– ¿Todos los autores han realizaron
una contribución relevante?
B. Resumen:
– ¿El resumen es demasiado largo o
demasiado breve? ¿Plantea el problema
que se investiga? ¿Y los hallazgos
importantes?
C. Introducción:
– ¿El problema se plantea de forma
clara y precisa?
– ¿La revisión bibliográfica es
pertinente, suficiente y actualizada?
¿Evalúa críticamente y compara las
contribuciones de los estudios
fundamentales?
– ¿Se describe el objetivo del estudio?
D. Materiales y Métodos:
– ¿Se describe el diseño de forma
exacta y es apropiado?
– ¿Se identifican y describen con
nitidez los instrumentos para la obtención
de datos? ¿Son válidos estos
instrumentos para la medida de las
variables que se pretenden controlar?
E. Resultados:
– ¿Se prueban todas las hipótesis
planteadas?
– 114 –
– ¿Se presentan de forma clara todos
los resultados? ¿Se usan las tablas y
figuras eficazmente para exponer
directamente los resultados?
– ¿Son adecuados los procedimientos
estadísticos utilizados para procesar los
datos? ¿Se interpretan correctamente los
resultados?
– ¿Es objetiva toda la información de
esta sección?
F. Discusión:
– ¿Cada resultado se interpreta en
términos de su ajuste o desajuste con
resultados previos de otros estudios? En
caso de desajuste, ¿se mencionan otras
explicaciones de los datos?
– ¿Las interpretaciones son
congruentes con los resultados?
– ¿Se hacen generalizaciones que no se
justifican con base en la muestra utilizada?
– ¿Se describen las consecuencias
prácticas de los hallazgos? ¿Se presta
debida atención a las limitaciones del
estudio al comentar éstas?
– ¿Se hacen recomendaciones para
futuras investigaciones?
– ¿Las conclusiones obtenidas del
estudio se corresponden con los objetivos
planteados?
SELECCION DE MEDICAMENTOS
 INTRODUCCION DE CEFEPIMA EN LA GUIA
FARMACOTERAPEUTICA DE UN HOSPITAL
ODRIOZOLA CINCUNEGUI, B. (FIR I), LICEAGA CUNDIN, G. (FIR II),
OLLOQUIEGUI BIURRARENA, E. (FIR III)

Coordinador: LOPEZ ARZOZ, G.

Hospital Ntra. Sra. de Aránzazu (San Sebastián)

INTRODUCCION desarrollar un espíritu crítico basado en la

Se puede definir la selección de
medicamentos como un proceso continuo,
multidisciplinario y participativo, que
pretende asegurar el acceso a los
fármacos más necesarios en un
determinado nivel del sistema sanitario,
teniendo en cuenta la eficacia, seguridad,
calidad y coste de los mismos, además de
impulsar el uso racional de los
medicamentos.
La selección de medicamentos es
necesaria en el ámbito hospitalario por
diversas razones: en el mercado están
presentes un número muy elevado de
especialidades farmacéuticas, algunas de
eficacia no suficientemente contrastada,
otras de valor dudoso, y muchas con
diferencias entre sí muy poco relevantes.
Además, nos podemos encontrar con la
carencia de información fiable, objetiva, y
evaluada, que dificulta el uso racional
costo-efectivo de los medicamentos. Por
todas estas razones, es necesario
información científica y en la realidad
asistencial. En este sentido, la labor del
farmacéutico es esencial ya que en base a
sus conocimientos aporta información
objetiva y crítica de los distintos
medicamentos, para informar y formar
tanto a los sanitarios como a los pacientes
en general, y así promover el uso racional
de los mismos.
La selección de medicamentos en el
hospital la lleva a cabo la Comisión de
Farmacia y Terapéutica, plasmándose en un
documento denominado guía
farmacoterapéutica (GFT). No obstante, es
fundamental insistir en que el proceso de la
selección va más allá de la aceptación de la
inclusión de un principio activo en la GFT, y
que se debe complementar con otras
estrategias que dinamicen y den continuidad
a dicho proceso.
OBJETIVO
Concienciar al farmacéutico de la

– 117 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
importancia de la selección de
medicamentos como medio para la
promoción del uso racional de los mismos.
Conocer la metodología para realizar
una adecuada selección de medicamentos
en el hospital, así como las funciones y
participación del Servicio de Farmacia y de
la Comisión de Farmacia y Terapéutica en
relación a este proceso.
METODOLOGIA
– Análisis de las necesidades de
medicamentos en función de la actividad
sanitaria del hospital así como de los
diversos factores que pueden influir.
– Elaboración de informes de
evaluación técnica de medicamentos.
Estructura y contenido de los mismos.
– Estrategias y métodos para llevar a
cabo el proceso de selección de
medicamentos:
• Métodos cualitativos: criterios a
aplicar en la selección.
• Métodos cuantitativos: aplicación del
análisis farmacoeconómico como elemento
de decisión en función de estudios coste-
efectividad basados en el análisis de
decisión o análisis multicriterio.
– Elaboración, seguimiento y
actualización de la guía
farmacoterapéutica del hospital.
– Estrategias que complementan la
selección de medicamentos con objeto de
conseguir el uso racional de los mismos:
• Elaboración de protocolos para la
utilización de medicamentos.
• Normativas de dispensación.
• Información y formación: educación
e información objetiva e independiente
– 118 –
orientada a la terapéutica más adecuada.
• Estudios de utilización de
medicamentos.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BONAFONT, X., y PLA, R. «Selección de
medicamentos». En: BONAL, J., y DOMINGUEZ
GIL, A. (eds.). Farmacia Hospitalaria, 2.ª ed.
Madrid: Editorial Médica Internacional, 1992, pp.
269-288.
BONAL, J., y CASTRO, I. Selección de medicamentos.
En: BONAL, J., y CASTRO, I. (editores). Manual de
formación para farmacéuticos clínicos. Madrid: Edi-
ciones Díaz de Santos, 1989, pp. 48-57, 149-156.
KRESEL, J.; PHD, HUTCHINGS, C.; RN, MBA,
MACKAY, D. et al. «Application of decision
analysis to drug selection for formulary addition».
Hosp Form, 1987; 22: 658-676.
LORDUY, L.; NAVARRO, J., y RUIZ, J.C. «Sobre la
selección de especialidades farmacéuticas en los
hospitales». Farm Hosp 1995; 19(5): 310-312.
MARTINEZ, M.J.; VINIEGRA, A.; SAIZ DE ROSAS, C.;
ARANA, A.; IBARRA, O., y GARCIA, M.G. «Criterios
de selección de medicamentos para su inclusión en
una guía farmacoterapéutica. Elección y
ponderación». Farm Hosp, 1996; 20(1): 60-65.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Solicitud de inclusión de cefepima,
cefalosporina de 4.ª generación, en el
formulario del hospital. La evaluación
deberá ir orientada a una comparación con
la ceftazidima, cefalospirina de 3.ª
generación que ya está incluida en la guía,
en el sentido de determinar si puede
aportar alguna ventaja terapéutica o
económica.
CUESTIONES
– Análisis cualitativo: criterios a utilizar.
Conclusiones. Desventajas del método.

– Análisis cuantitativo. Justificación.
Método.
DISCUSION
Las cefalosporinas son antibióticos de
uso hospitalario cuya utilidad y eficacia
está suficientemente demostrada para el
tratamiento de infecciones bacterianas
dado su amplio espectro de acción.
Para evaluar la inclusión de cefepima
en la GFT es imprescindible elaborar un
informe de evaluación técnica que
describa sus propiedades farmacológicas,
farmacocinéticas y farmacoeconómicas.
Sin embargo, la existencia en la GFT de
fármacos similares (ceftazidima, en este
caso) al solicitado obliga a planificar
estrategias y métodos para su
comparación objetiva, así como mantener
actualizada la GFT del hospital. Entre ellos
se encuentra el análisis cualitativo que
compara los siguientes criterios:
a) Espectro antimicrobiano: la cefepima
posee mayor actividad frente a
Staphylococcus aureus y como es el caso de la cefepima y
enterobacteriáceas pero menor ante
Pseudomona aeruginosa.
b) Eficacia clínica y bacteriológica: a
partir de los ensayos clínicos se constata
que es similar para ambas cefalosporinas:
83% y 89% respectivamente para la
ceftazidima, 84% y 89% para la
cefepima.
c) Reacciones adversas, que son
comunes para los dos antibióticos, como
flebitis, prurito, cefalea, náuseas, y
diarrea. La incidencia también es similar,
variando en torno al 8-15%.
d) Farmacocinética: la semivida de
eliminación de la cefepima es mayor que
– 119 –
Selección de Medicamentos
la de la ceftazidima por lo que el intervalo
de dosificación que se acepta como
estándar es más amplio para la cefepima,
12 horas, frente a 8 horas para la
ceftazidima. Ambos se eliminan
principalmente por vía renal y necesitan
reajuste de dosis en caso de insuficiencia
renal.
e) Dosificación: la cefepima se
administra 1-2 g/12 h, salvo en
neutropenias febriles a 2 g/8 h, mientras
que la ceftazidima se administra 1-2 g/8
h.
f) Coste tratamiento-día. Variará en
función de la dosis utilizada. Teniendo en
cuenta solamente el coste de adquisición
de las especialidades comerciales a PVL,
y según las dosificaciones definidas en el
punto anterior, los márgenes son los
siguientes: cefepima, 2.455-7.365
pesetas., y ceftazidima, 3.779-7.048
pesetas.
La comparación de dos o más
medicamentos con características similares
y ausencia de diferencias significativas,
ceftazidima, hace difícil que pueda llegarse
a una conclusión válida y ausente de
subjetividad. Por otra parte, se corre el
riesgo de sobrevalorar el coste sin valorar
el peso relativo de los demás criterios. En
consecuencia, se han desarrollado
métodos cuantitativos, que pretenden
buscar una aproximación más sistemática
y rigurosa al proceso de selección de
medicamentos, con el fin de obtener una
mayor eficiencia. Uno de estos métodos
es el análisis multicriterio, que aplicado en
el caso planteado consistiría en lo
siguiente:
Manual de Farmacia Hospitalaria
a) Diseño de una encuesta con los
criterios potenciales de evaluación de
cefalosporinas de amplio espectro.
b) Cumplimentación de la encuesta por
aquellos facultativos implicados en la
selección de medicamentos, y por los
expertos en el manejo de antibióticos,
seleccionando y ordenando los criterios de
mayor a menor importancia, y comparando
cada uno de ellos con el resto, según escala
numérica que cuantifica las diferencias.
c) En base a los resultados de la
encuesta, cálculo de los pesos relativos
de importancia de cada criterio.
d) Determinar para cada criterio el
parámetro de medida más adecuado.
e) Determinar el valor que obtiene
cada uno de los antibióticos respecto de
cada criterio, a través de la revisión de los
ensayos clínicos publicados. Para realizar
esta tarea puede recurrirse a la técnica del
metaanálisis.
f) Cálculo del valor de utilidad para cada
criterio, dentro de una escala lineal entre el
peor y el mejor valor plausible, que deben
definirse a partir de los estudios clínicos.
g) Obtención de la utilidad total para
– 120 –
cada antibiótico según el sumatorio de la
utilidad por el peso específico de cada
criterio.
h) Aplicación del análisis de
sensibilidad, variando los valores de los
pesos relativos de cada criterio dentro del
intervalo de confianza al 95%, así como
los valores de utilidad de cada antibiótico
dentro de los márgenes definidos. Este
análisis puede hacerse alterando una sola
variable cada vez, o modificando
simultáneamente más de una, y tiene
como objeto comprobar si la diferencia
en la puntuación global entre ambos
antibióticos es lo suficientemente
consistente.
Por último, se podría diseñar un boletín
informativo a partir de este estudio,
dirigido a los profesionales sanitarios del
hospital con el fin de promover el uso
racional de estos antibióticos.
FARMACOTECNIA
 CAPTOPRILO 1 MG/ML SOLUCION ORAL
IRIARTE IZURA, M.A. (FIR I)

Coordinador: MARCOTEGUI, F.
Hospital Virgen del Camino (Pamplona-Navarra)

INTRODUCCION en clínica, surge la necesidad de elaborar

El Captoprilo es un fármaco inhibidor
del enzima convertidor de la angiotensina
que es frecuentemente usado en el
tratamiento de la hipertensión arterial e
insuficiencia cardiaca congestiva. La
inhibición del enzima, impide el paso de
angiotensina I a angiotensina II por lo que
disminuyen los niveles plasmáticos de
angiotensina II y aldosterona. Esta
disminución se traduce en un efecto
hipotensor (por reducción de la resistencia
vascular periférica por vasodilatación) que
resulta beneficioso en la insuficiencia
cardiaca congestiva (por reducción de la
postcarga, disminución del retorno venoso,
aumento de la eliminación de líquidos y
regresión de la hiperplasia ventricular
izquierda).
El medicamento está comercializado
por vía oral únicamente en forma de
comprimidos y no existe una presentación
líquida, dada su baja estabilidad en
preparaciones acuosas. Frecuentemente
otras formas de administración oral, sobre
todo en pediatría, que faciliten la
dosificación del principio activo, al tiempo
que garanticen su estabilidad. La solución
oral de captoprilo a concentración de 1
mg/ml, es elaborada en el Servicio de
Farmacia desde hace algún tiempo,
manteniendo un nivel de calidad
apropiado.
OBJETIVO
Proporcionar en cualquier momento y
con independencia de la disponibilidad del
mercado, formas de dosificación
adecuadas a las necesidades específicas
del hospital o de determinados pacientes,
manteniendo un nivel de calidad
adecuado. Particularmente, garantizar la
dosificación y estabilidad de la solución
oral de captoprilo de uso en neonatos.
METODOLOGIA

– 123 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
– Identificar las etapas del proceso de
elaboración que pueden provocar
alteraciones de la calidad y establecer unas
condiciones rigurosas de trabajo en
relación a las mismas. Para eso será
necesario estudiar la fórmula magistral a
elaborar.
– Determinar la composición de la
formulación y conocer perfectamente las
características y función de cada
componente.
– Protocolizar la elaboración de la
fórmula galénica con el esfuerzo de los
miembros del servicio, para asegurar que
cada fase de la elaboración se desarrolle
en unas condiciones tales que aseguren la
calidad del producto acabado.
– En este caso se prepara una solución
de captoprilo a concentración de un
1mg/ml en agua destilada, partiendo de
comprimidos de Capoten® de 25 mg. Se
destina para uso terapéutico en
alteraciones cardiovasculares en pediatría,
particularmente en neonatología. El rango
usual de dosificación en este grupo de
población, está comprendido entre 0,3 mg
por dosis, al inicio, y 1,2 mg por dosis,
como mantenimiento.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
MILAP, C. NAHATA; RICHARD, S. MOROSCO, y
THOMAS, F. HIPPLE. Am. J Hosp. Pharm.
51/95/94.
THOMAS, E.; YOUNG, M.D., y BARRY MANGUM, O.
Pharm D. Neofax-94. A Manual of Drugs Used in
Neonatal Care. 7.a ed. Ross products division,
Abbot laboratories: 72.
CASO PRACTICO
– 124 –
PLANTEAMIENTO
La fórmula galénica que habitualmente
se prepara en el Servicio de Farmacia con
máximas garantías de calidad (sobre todo
de estabilidad) es la siguiente:
– Captoprilo (Capoten®
25 mg comprimidos) 100 mg.
– Agua destilada csp 100 ml.
Un Neonatólogo del hospital, solicita al
Servicio de Farmacia la elaboración de la
solución oral de captoprilo a
concentración de 0,03 mg /ml, basándose
en la siguiente fórmula:
– Captoprilo 6,25 mg
– Ascorbato sódico 1g
– Agua destilada csp 200 ml
Asegura que, de acuerdo con la
bibliografía que dispone, la estabilidad de
esta solución es de 14 días a temperatura
ambiente y 56 días en refrigeración, lo
que analizada aquélla no queda del todo
claro. Esta solución es de su interés
porque le facilita la administración de la
dosis que él precisa utilizar en este caso
(0,03 mg/kg cada 8 horas).
Indica por último, que con fines de
normalización, la concentración idónea de
la solución de captoprilo a utilizar en
general en la unidad de neonatología,
teniendo en cuenta la dosificación
estándar que se pretende aplicar (0,01-
0,05 mg/kg cada 8-12 horas) sería 0,1
mg/ml.
CUESTIONES
Estudiar y analizar las garantías

existentes de elaboración de la fórmula
propuesta por el médico.
Estudiar y analizar los datos existentes
sobre la estabilidad de la solución a tales
concentraciones.
Valorar los beneficios que puede
obtener el paciente gracias a la nueva
concentración y dosificación.
Actitudes del farmacéutico ante la
situación que se describe.
DISCUSION
El problema que puede presentar el
captoprilo ante la necesidad de preparar
formas líquidas de administración es la
baja estabilidad del principio activo en
soluciones acuosas, por la gran facilidad
de oxidación de la molécula en estas
condiciones. Por ello, ante el
planteamiento de la nueva formulación
propuesta por el Neonatólogo hay que
hacer un estudio exhaustivo de la misma
por lo que a este aspecto se refiere. Así,
tras el estudio a fondo de la cuestión, se
comprueba que no existen datos fiables
de estabilidad de la concentración de 0,03
mg/ml, e incluso que los datos que él
proporciona (14 días a temperatura
ambiente y 56 en refrigeración) se refieren
a la concentración de 1 mg/ml, que es a
la concentración que se elabora
tradicionalmente en el servicio de
farmacia.
La información aportada por el médico
con relación a la estabilidad de la solución
que se discute, procede del manual
Neofax-94, en el que cabe deducir que
existe un error de interpretación de la
bibliografía que se cita. La única referencia
que se aporta sobre esta cuestión, es la de
Nahata M.C. Puede comprobarse que estos
– 125 –
Farmacotecnia
autores, en su trabajo original, estudian y
analizan exclusivamente una formulación
del fármaco correspondiente a la
concentración final de 1 mg/ml, por lo que
hay que entender que los resultados finales
del mismo, en ningún caso pueden
extrapolarse a las otras concentraciones
que se refieren aquí. Por ello, a nuestro
entender, la investigación sólo garantiza la
estabilidad de la solución cuya
concentración es de 1mg/ml, sin que nada
pueda sostenerse con respecto a las otras.
Se le plantea al farmaceútico ante esta
situación, la disyuntiva de o bien elaborar
directamente la formulación solicitada por
el Neonatólogo, o bien hacerle conocer el
origen de su error y tratar de convencerle
sobre la conveniencia de preparar la
solución cuya concentración está avalada
en los estudios de estabilidad y por tanto
representa la máxima seguridad para el
paciente.
También puede que surja otra
alternativa, si el Neonatólogo no acepta
finalmente la propuesta, ni el consejo
derivado de la intervención farmacéutica
y reclama la preparación de la fórmula a
concentración de 0,03mg/ml ó 0,1mg/ml.
Frente a este nuevo escenario, la
actuación del farmacéutico podría
considerar los siguientes interrogantes:
– ¿Se niega rotundamente la
elaboración de su preparado?
– ¿Se acepta sin mas discusión la
elaboración?
– ¿Se prepara la fórmula que
habitualmente se elabora en farmacia?
En nuestra opinión, como resolución
final al respecto, en esta última situación,
se sugiere que debido a la insistencia del
Neonatólogo, se proceda a la elaboración
de la solución oral de captoprilo a la
Manual de Farmacia Hospitalaria

concentración que él solicita, pero

exigiéndole en todo caso una ratificación
total de su solicitud, de la que quede
constancia documental, a efectos de
establecer claramente las
responsabilidades asumidas por cada una
de las partes.

– 126 –
 PREPARACION DE TRIPLE ASOCIACION DE DROGAS
VASOACTIVAS PARA EL TRATAMIENTO
DE LA DISFUNCION ERECTIL
BORRAS BLASCO, J.; GARCIA MOTOS, C.

Coordinador: NAVARRO RUIZ, A.

Hospital General Universitario de Elche (Alicante)

INTRODUCCION posteriormente son distribuidas. Esto

La farmacotecnia en un Servicio de
Farmacia de un hospital se basa en la
preparación de especialidades
farmacéuticas que no están disponibles
comercialmente y en la manipulación, bajo
determinadas condiciones, de principios
activos suministrados por la industria. Por
lo tanto el trabajo en el laboratorio de
farmacotecnia va encaminado a la
elaboración y control de una serie de
formulaciones extemporáneas, las cuales
deben realizarse bajo unas normas y
procedimientos de elaboración a los que se
les debe exigir unas condiciones de
manipulación, fabricación, estabilidad y
control adecuadas y estandarizadas. Estas
formulaciones magistrales son empleadas
en situaciones y patologías concretas
dentro del ámbito hospitalario. En los
últimos tiempos también se ha incorporado
a la sección de farmacotecnia del hospital,
el proceso de reenvasado de especialidades
comerciales en dosis unitarias que
conlleva la supervisión y control del
proceso de reenvasado, aplicando al
mismo, criterios tecnológicos específicos y
rigurosos que aseguren la correcta
dispensación en dosis unitarias, de aquellas
especialidades que necesariamente deben
ser reenvasadas.
El conjunto de todas estas actividades,
hacen que la farmacotecnia sea
considerada como un elemento integrador
entre las distintas secciones del servicio
de farmacia hospitalaria, y además
permita un incremento de la calidad
asistencial.
OBJETIVO
El objetivo de la sección de
farmacotecnia del Servicio de Farmacia
hospitalaria, es la preparación de fórmulas
no disponibles en el mercado o de
dosificaciones individualizadas a
determinados pacientes, manteniendo un

– 127 –

nivel de calidad adecuado y siguiendo
unas normas de buena fabricación.
METODOLOGIA
1.a Fase: Revisión de la bibliografía básica
para la elaboración de una fórmula magistral.
Para ello debemos realizar una
búsqueda bibliográfica de todo lo
relacionado con la composición,
elaboración, conservación y estabilidad de
la fórmula que vamos a preparar.
2.a Fase: Obtención de las materias
primas, principios activos que componen
la fórmula y del material de laboratorio
para su realización.
3.a Fase: Elaboración de la fórmula
magistral. Evaluando su viabilidad de
fabricación, los posibles problemas
farmacotécnicos, y el envasado del mismo
acorde con la naturaleza física del
producto (en función de
características organolépticas
fotosensibles).
4.a Fase: Determinación de la
caducidad del preparado y problemas de
estabilidad del mismo.
5.a Fase: Estandarización del proceso
de fabricación.
Independientemente de estas fases, el
farmacéutico debe aplicar a lo largo de
todo el proceso de elaboración las normas
de control de calidad sobre las materias
primas, el material de acondicionamiento
y el producto acabado.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
AULTON, M.E. Pharmaceutics: The Science of Dosage
Farmacotecnia
Form Desing. London: Churchill & Livingstone,
1988.
LACHMAN, L.; LIEBERMAN, H.A., y KANIG, J.L. The
Theory and Practice of Industrial Pharmacy. 3rd
ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1986.
LLOPIS, M.J., y BAUXAULI, V. La formulación
Magistral en la Oficina de Farmacia 2.a parte, 1.a
ed., Valencia: Distribuciones Cid, 1985.
LLOPIS, M.J., y BAUXAULI, V. La formulación
Magistral en la Oficina de Farmacia, 3.a parte, 1.a
ed. Valencia: Distribuciones Cid, 1990.
REMINGTON, GAR. The Science and Practice of
Pharmacy, 19 ed. (2 vol.). Easton (Pennsylvania):
Mack Publishing Company, 1995.
TRISSEL, L.A. Handbook of injectable Drugs. 6.a ed.
Bethesda: American Society of Hospital
Pharmacist, 1990.
CASO PRACTICO
PREPARACION DE TRIPLE ASOCIACION
DE DROGAS VASOACTIVAS PARA EL
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCION
ERECTIL
sus
y Planteamiento
Desde que se constató la efectividad
que presenta la papaverina administrada
intracavernosamente en el tratamiento de
la disfunción eréctil (1), comenzó a
emplearse como uno de los tratamientos
de elección. Pero las dosis terapéuticas
de papaverina empleadas son muy altas,
por lo que en un elevado número de
pacientes se producían efectos
secundarios como priapismo e incluso, en
algunos casos, fibrosis en el punto de
inyección del tejido del glande, así como
incremento del nivel plasmático de los
enzimas hepáticos (2-3). Por estas
razones se trató de buscar una
combinación de la papaverina con otras
drogas vasoactivas como la fentolamina y
– 128 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
el alprostadilo la cual se conoce con el
nombre de triple asociación. En ésta se
potencia la acción de las tres drogas,
permite el empleo de papaverina a menos
dosis, con igual efectividad y
disminuyendo los efectos secundarios
asociados a su elevada dosificación.
Objetivo
El objetivo que se pretende con la
elaboración de la triple asociación de
drogas vasoactivas, es la fabricación de
un preparado estándar y estéril que se
emplee en el tratamiento de la disfunción
eréctil. Para ello hay que conseguir una
combinación exacta y definida de las tres
drogas vasoactivas, que sea efectiva y no
produzca los efectos secundarios
asociados al empleo en solitario y a
elevadas dosis de la papaverina.
Metodología
La fórmula de la triple asociación de
drogas vasoactivas tiene la siguiente ficha
técnica:
Forma farmacéutica: Inyectable (vial)
Fórmula:
Papaverina 16 mg/ml 1,60 ml
Alprostadilo 20 mcg/ml 0,60 ml
Fentolamina 10 mg/ml 0,125
ml
Elaboración: En campana de flujo
laminar, se toman los volúmenes de cada
principio activo con las jeringas
correspondientes, y se homogeneizan
formando una solución de una fase en un
– 129 –
vial estéril que se tapa y cierra
herméticamente en la campana. Para su
posterior conservación en nevera, donde
es estable durante un mes (5), hasta el
momento de su administración.
Envasado: Vía estéril
Etiquetado:
Papaverina 16 mg/ml
Alprostadilo 20 mcg/ml
Fentolamina 10 mg/ml
Prep: Cad.: 1 mes
Conservar en nevera
DISCUSION
La triple asociación de drogas
vasoactivas permite el empleo de la
papaverina a dosis menores, pues se
produce un sinergismo entre las tres
drogas cuando se administran por la vía
intracavernosa, con lo que se obtiene unos
resultados terapéuticos de una misma
efectividad y sin los efectos secundarios
asociados al uso de papaverina a elevada
dosis, como ocurre cuando ésta se emplea
en solitario para el tratamiento de la
disfunción eréctil. Así existen distintos
trabajos publicados (4, 5, 6), cuyos
resultados demuestran la efectividad y la
seguridad del empleo de la combinación
por la vía intracavernosa de la papaverina,
alprostadilo y fentolamina a unas dosis
determinadas y estandarizadas que
permiten su elaboración en el laboratorio
de farmacotecnia del hospital. El Servicio
de Urología de nuestro hospital al
publicarse estos artículos, nos solicita la
preparación de manera individualizada de
esta fórmula.
 Farmacotecnia

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA impotence». J Urol, 1989; 141:54.

VALDEVENITO, R., y MELMAN, A. «Intracavernous
BENNETT, A.H., y CARPENTER, A.J. «An improved self-injection pharmacotherapy program: analysis
vasoactive drug combination for a pharmacological of results and complications». Int J Impot Res,
erection program (PEP)». J Urol, part. 2, 1990; 1994; 6:81.
143:317A, abstract 514. VIRAG, R. «Intracarvenous injection of papaverine for
BENNETT, A.H., y CARPENTER, A.J. An improved erectile failure». Lancet, 1982; 2:938.
vasoactive drug combination for a pharmacological
erection program (PEP). J Urol, 1991; 146:1564.
FUCHS, M.E., y BRAWER, M.K. «Papaverine-induced
fibrosis of the corpus cavernosum». J Urol, 1989;
141:125.
LEVINE, S.B.; ALTHOF, S.E.; TURNER, L.A.; RISEN, C.B.;
BODNER, D.R.; KURSH, E.D., y RESNICK, M.I. «Side
effects of self-administration of intracavernous
papaverine and phentolamine for the treatment of

– 130 –
 FARMACOTECNIA
VALDIVIA HEREDIA, M.a L.

Coordinadora: ALAMO MANOSALBAS, M.a C.

Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla)

INTRODUCCION industria a las necesidades particulares

En la Orden del 1 de febrero de 1977
y la Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del
Medicamento queda reflejada que una de
las funciones del farmacéutico de Hospital
es la elaboración de fórmulas magistrales
necesarias y convenientes para el
Hospital, su dispensación, su vigilancia y
su correcta conservación. Las
formulaciones según el volumen y la
frecuencia de preparación se clasifican en
Magistrales, se elaboran
extemporáneamente según prescripción
facultativa y Normalizadas, se preparan
según Farmacopeas o Formularios
vigentes.
Actualmente, la Sección de
Farmacotecnia sigue constituyendo una
parte fundamental dentro del Servicio de
Farmacia de un Hospital al cubrir las
lagunas terapéuticas existentes;
preparando fórmulas no disponibles en el
mercado farmacéutico y adaptando los
medicamentos suministrados por la
de cada paciente, nunca intentando
hacer competencia alguna a la industria
farmacéutica.
Enumeramos varias causas que
actualmente están revalorizando la
formulación magistral:
a) Permite la elaboración de
medicamentos recién investigados que la
industria aún no ha registrado, así como
los que han dejado de prepararse temporal
o definitivamente por la misma.
b) Permite asociar en una misma
fórmula varios medicamentos a dosis
personalizadas.
c) Permite la dilución de fármacos en
vehículos adecuados (dosificaciones no
comercializadas de un medicamento,
como frecuentemente ocurre en pediatría
y geriatría, vías de administración
especial).
d) Permite la elaboración de
preparados de corta estabilidad como
citostáticos, mezclas intravenosas y

– 131 –

nutriciones parenterales.
e) El reenvasado de preparados
comerciales es requisito indispensable en
la unidosis.
f) Si existen problemas de
sensibilización se podría prescindir de los
excipientes en las preparaciones
extemporáneas.
g) La medicación placebo puede ser
elaborada como formulación magistral.
OBJETIVOS
– Dar soluciones a través de la
formulación a las peticiones de preparados
necesarios no existentes en el mercado.
– Saber seleccionar la forma
farmacéutica más adecuada a la
naturaleza y propiedades de la sustancia
medicamentosa y, simultáneamente,
conseguir la mayor biodisponibilidad
posible.
– Establecer una metódica de trabajo
normalizada.
– Detectar posibles incompatibilidade,
sinergismos o antagonismo entre los
distintos componentes de la formulación.
– Aplicar uno o varios programas
informáticos que permitan llevar un registro
de las materias primas existentes en la
unidad de las formulaciones ya
protocolizadas en el Servicio y de los
productos elaborados.
– Establecer programas de garantía de
calidad en las distintas fases a seguir en
la consecución de un producto.
– Establecer el período de validez de la
fórmula preparada.
METODOLOGIA
Primera fase: Recepción y control de
– 132 –
Farmacotecnia
calidad de las materias primas y
materiales de acondicionamiento:
Cada materia prima y material de
acondicionamiento tendrá una ficha
registro donde especifique características
organolépticas, fisicoquímicas,
identificación, valoración, condiciones
óptimas de conservación, período de
validez, junto con las referencias
bibliográficas utilizadas.
Segunda fase: Solicitud en el Servicio
de Farmacia de la elaboración de una
fórmula magistral.
Tercera fase: Estudio de la formulación:
– Búsqueda bibliográfica, elección del
excipiente adecuado: compatible con el
p.a. y con máximo efecto terapéutico,
determinación de la uniformidad de la
mezcla p.a. más excipiente, determinación
de estudios de estabilidad
–biofarmacéuticos– toxicológicos,
elaboración de la ficha de la fórmula
estudiada e incorporación de la misma al
fichero de fórmulas normalizadas del
Servicio.
Cuarta fase: Elaboración.
Quinta fase: Análisis y control de
calidad de la especialidad.
Sexta fase: Envasado y
acondicionamiento.
Séptima fase: Etiquetado.
Octava fase: Establecimiento de la
estabilidad del preparado.
Novena fase: Almacenamiento.
Décima fase: Dispensación e
información al paciente.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ANDERSON (eds.). Remington’s pharmaceutical
sciences, 18 ed., Mack Publishing Company,
Manual de Farmacia Hospitalaria
Pensilvania, 1990.
ASOCIACION ESPANOLA DE FARMACEUTICOS DE
HOSPITALES ZONA VI. Farmacotecnia en Farmacia
de Hospital, A.E.F.H. Sevilla, 1988.
DIAZ DE SANTOS (eds.). Administración de
medicamentos, teoría y práctica, Madrid, 1994.
FAULI I TRILLO, C. Tratado de Farmacia Galénica,
Luzán. Madrid, 1993.
LLOPIS CLAVIJO, M.J., y BAIXAULI COMES, V. La
Formulación Magistral en la Oficina de Farmacia
1.a parte. Valencia, 1981.
LLOPIS CLAVIJO, M.J. y BAIXAULI COMES, V. La
Formulación Magistral en la Oficina de Farmacia
2.a parte. Valencia, 1985.
LLOPIS CLAVIJO, M.J. y BAIXAULI COMES, V. La
Formulación Magistral en la Oficina de Farmacia
3.a Parte. Valencia, 1990.
PUIGVENTOA, F.; SERRA, J.; LONGONI, M.; GINES, J.,
y VARGAS, J.L. (eds.). Manual de Fórmulas
magistrales y Normalizadas. Palma de Mallorca,
1992.
REYNOLDS J.E.F. (ed.). Martindale. The Extra
Pharmacopeia, 29 ed., The Pharmaceutical Press,
London, 1989.
THE UNITED STATES PHARMACOPEIA CONVENTION
(eds.). U. S. Pharmacopeia National Formulary, 23
ed., 1995.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Mujer de 37 años, no hábitos tóxicos,
no alergia, poliomielitis a los dos años e
intervención en pierna derecha a los 15.
Desarrolla fibrosis pulmonar tipo
neumopatía intersticial difusa no filiada.
Se somete a trasplante pulmonar bilateral.
Se solicita al Servicio de Farmacia
información y posibilidad de elaborar
anfotericina B vía inhalatoria para
profilaxis de la aspergilosis pulmonar
invasiva durante la fase de
inmunosupresión post-trasplante.
CUESTIONES
a) ¿Es realmente eficaz el empleo de la
– 133 –
anfotericina B, inhalada en este caso?
Justificar respuesta.
b) ¿A qué concentración prepararías la
fórmula?, ¿qué diluyente emplearías?
c) Especificar modo de elaboración.
d) ¿Qué período de validez
considerarías el adecuado?
e) ¿Qué pauta de dosificación
aconsejarías utilizar?
f) ¿Dónde actuaría la anfotericina
inhalada?
g) ¿Qué tipo de nebulizador
aconsejarías utilizar en la administración
de la anfotericina?
h) ¿Qué información darías al paciente?
DISCUSION
a) Distintas causas hacen que el pulmón
trasplantado sea un órgano diana de
infecciones graves. La aspergilosis pulmonar
invasiva es la infección fúngica más grave
en pacientes sometidos a trasplante
pulmonar. A menudo esta infección en estos
casos, no responde al tratamiento antibiótico
vía sistémica debido a la escasa distribución
de éste en el pulmón dificultada también por
la isquemia bronquial existente.
La utilización de la vía inhalatoria
permite alcanzar concentraciones locales
adecuadas (mayores que por vía
sistémica), disminuye los efectos adversos
sistémicos, consigue un inicio de acción
rápido, permite su empleo durante
períodos de tiempos más prolongados que
por vía parenteral y no requiere
hospitalización.
b) Según bibliografía la concentración
utilizada es 1 mg/ml y el disolvente
empleado es agua para inyectables (API).
c) Se trabaja en cabina de flujo
laminar, reconstituyendo el vial de
 Farmacotecnia

Fungizona® con 10 ml de API, diluir hasta que se obtiene al nebulizar la solución.

50 ml para conseguir una concentración Distintos estudios aconsejan el uso de
resultante de 1 mg/ml. Respirgard® II que consigue un diámetro de
d) La anfotericina B en API a partícula de 2,6 micrometros, que permite
concentración de 1 mg/ml y a cualquier una óptima distribución del medicamento.
condición de conservación es estable 30 h) Se debe explicar el empleo del
días. nebulizador indicando el tiempo de
e) La pauta de dosificación en este tipo nebulización (10’); asimismo se debe
de profilaxis está descrita como: 6 mg/8 h indicar al paciente que puede ocasionarle
los dos primeros meses del postoperatorio mal sabor de boca y tos, aconsejándole el
y posteriormente 6 mg/24 h. Otra pauta es empleo de caramelos suavizantes de la
administrar entre 10-20 mg/día en dos garganta.
dosis.
f) Actúa a nivel tópico en fosas
nasales, senos paranasales y tracto
respiratorio superior, sitios claves donde
se origina la infección.
g) Los parámetros farmacocinéticos de
la anfotericina B inhalada están
íntimamente ligados al tamaño de partícula

– 134 –
 ELABORACION DE UNA SOLUCION DE ANFOTERICINA B
PARA INHALACION
ALONSO CASTELL, P. (FIR III), SUÑE MARTIN, M.a P. (FIR III),
MOTA VILLAPLANA, F.M. (FIR II), YURREBASO EGUILIOR, N. (FIR II)

Coordinador: SABIN URQUIA, M.a P.

Hospital Vall d’Hebron (Barcelona)

INTRODUCCION – Area de análisis y control de

La sección de farmacotecnia
constituye una parte fundamental del
Servicio de Farmacia de un hospital. Sus
actividades incluyen la elaboración y
control de una serie de formulaciones no
disponibles en el mercado (fórmulas
normalizadas y fórmulas magistrales), la
preparación de mezclas intravenosas y de
nutrición parenteral, así como el
reenvasado de especialidades
comerciales. Todo esto con el objetivo de
proporcionar formas de dosificación
adecuadas a las necesidades del hospital
o de determinados pacientes manteniendo
un nivel de calidad apropiado.
La organización de la sección de
farmacotecnia se ve condicionada por las
disponibilidades de personal, espacio y
equipamiento del hospital en que se
integra, pero básicamente con el fin de
adaptarse a las Normas de Buena
Fabricación, habrán de diferenciarse las
siguientes áreas:
medicamentos. En esta zona se analizan
y controlan las materias primas que llegan
al servicio de farmacia, y se realizan los
controles de calidad de todo lo preparado
antes de su dispensación.
– Area de elaboración de formas
farmacéuticas no estériles: fórmulas
magistrales, fórmulas normalizadas
(cápsulas gelatinosas rígidas,
suspensiones, soluciones orales,
supositorios y pomadas) y envasado de
medicamentos.
– Area de elaboración de formas
farmacéuticas estériles (colirios,
inyectables y preparación de mezclas
intravenosas ). En este área se distingue
una zona de precámara y la zona donde
se sitúa la cabina de flujo laminar
horizontal (de calidad 100 según
normativa U.S.A. con una capacidad de
retención del 99,9% de las partículas 0,3µ
o superiores).
– Area de reenvasado, tanto de
líquidos como de sólidos y polvos.

– 135 –

Todas las operaciones mencionadas,
de elaboración de la forma farmacéutica,
de envasado, de etiquetado y de control
se tienen que realizar siempre bajo la
supervisión del farmacéutico.
OBJETIVOS
Conocimiento de la terapia inhalada en
la profilaxis y/o tratamiento de las
infecciones asociadas al trasplante
pulmonar.
Elaboración de un preparado estéril de
anfotericina B para inhalación, previa
consulta de bibliografía, confección de
una ficha informativa detallando la
fórmula, su indicación terapéutica, modus
operandi, conservación y caducidad.
Estudio de estabilidad. Etiquetado.
Control de calidad de producto acabado,
control de esterilidad.
METODOLOGIA
– Establecimiento de procedimientos
normalizados de trabajo (PNT).
– Recepción y control de materias
primas y material de acondicionamiento.
Todas las materias primas se catalogarán
en unas fichas de registro de materias
primas que permitan asegurar en cualquier
momento, el origen y la calidad de éstas.
– Establecimiento de protocolos de
elaboración de preparados no estériles
(formas galénicas orales sólidas, orales
líquidas, tópicas líquidas, tópicas sólidas)
y estériles, detallando en cada ficha
informativa la composición (principios
activos y excipientes), material a usar,
modus operandi, envasado, caducidad,
conservación, etiquetado, indicación
– 136 –
Farmacotecnia
terapéutica, bibliografía y observaciones.
– Cumplimentación de las hojas de
elaboración de los preparados, donde
conste: número de lote (que se anotará en
el libro recetario oficial), fecha de
preparación, composición cuali-cuantitativa
(anotando el número de lote de las materias
primas), modus operandi (indicando el
número de la ficha informativa
correspondiente), control analítico, material
de acondicionamiento, caducidad,
observaciones y firma del farmacéutico
preparador.
– Controles de calidad de producto
acabado (pruebas galénicas, químicas y
biológicas) y controles de esterilidad.
– Acondicionamiento (envasado).
– Registro de las preparaciones con un
número de lote en el libro recetario oficial.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ASHP technical assistance bulletin on quality assurance
for pharmacy-prepared sterile products. Am J Hosp
Pharm, 1993; 50:2386-98.
AYESTARAN, A.; MARTORELL, M.; SABIN, P.;
ROMAN, A.; GAVALDA, J.; BRAVO, C. et al.
«Terapia inhalada en el trasplante pulmonar». El
farmacéutico en los hospitales, 1994; 57: 9-16.
GRUPOS DE TRABAJO. Elaboració de fórmules
magistrals: criteris generals. 1.a ed. Barcelona,
1990.
HUETO, M.; JUAREZ, J.C.; LOPEZ R.M.; SABIN, P., y
POU, L. Determinación de la estabilidad de una
solución de anfotericina B para inhalación por
HPLC. Libro de comunicaciones XL Congreso de la
SEFH, Toledo, 1995.
VOCALIA NACIONAL DE HOSPITALES. Consejo
General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos.
Indicadores de garantía de calidad en farmacia
hospitalaria, Madrid, 1995.
CASO PRACTICO
Manual de Farmacia Hospitalaria
PLANTEAMIENTO
La aspergilosis pulmonar invasiva es
una de las infecciones fúngicas de mayor
gravedad en pacientes
inmunocomprometidos, como es el caso
de pacientes trasplantados pulmonares.
La experiencia inicial del Grupo de
Trasplante Pulmonar del Hospital Vall
d’Hebron fue de una alta prevalencia de
infecciones y enfermedad pulmonar por
Aspergillus spp. en pacientes portadores
de trasplante pulmonar.
Debido a ello y a la inicial ausencia de
profilaxis antifúngica, se pasó a instaurar
profilaxis con anfotericina B inhalada
comenzando con una dosis de 6 mg/8 h
los primeros 120 días del postoperatorio
y, posteriormente, pasado éste 6 mg/día
en una sola dosis.
Con esta pauta la prevalencia de
infección y enfermedad por Aspergillus
spp. ha disminuido de forma notable.
CUESTIONES
¿Es posible la elaboración de un
preparado de anfotericina B para
administración por vía inhalada?, ¿cuál es
la dosis efectiva?, ¿presenta ventajas esta
vía de administración respecto a la
administración por vía sistémica?
¿Cúales son las condiciones de
elaboración de la anfotericina B por vía
inhalada?, ¿cuál es la forma de
preparación?, ¿en qué disolvente debe
diluirse?, ¿cuál es la concentración idónea
de la solución final obtenida?
¿Cuál es la estabilidad de la solución
una vez preparada, y cuáles son sus
condiciones de conservación?
– 137 –
DISCUSION
Independientemente del tipo de
trasplante pulmonar, el pulmón constituye
un órgano diana de infecciones graves,
por lo que la correcta profilaxis y
tratamiento de las infecciones es
imprescindible para el buen desarrollo de
éste. En este sentido, la utilización de la
vía inhalada para administración de
fármacos permite alcanzar
concentraciones locales adecuadas,
disminuir los efectos adversos sistémicos
pudiendo utilizar el fármaco durante
períodos de tiempo más prolongados y
conseguir un inicio de acción rápido
evitando el efecto de primer paso.
Según las diferentes fuentes
bibliográficas consultadas, la anfotericina
B (ANB) para inhalación debe prepararse
en condiciones estériles en cabina de flujo
laminar horizontal: los viales de
Fungizona® (ANB) se reconstituyen con 10
ml de agua estéril y apirógena;
seguidamente la solución concentrada
(5 mg/ml) se diluye con el mismo
disolvente hasta un volumen final de 50
ml, resultando en cada caso una solución
acuosa de ANB de concentración
1 mg/ml. Las condiciones de conservación
son en nevera (4-8 °C) y protegida de la
luz.
La estabilidad inicial de la solución así
elaborada era de 7 días en nevera (datos
facilitados por el Lab. Squibb); esto
obligaba a prepararla frecuentemente y
obligaba a los pacientes a acudir a buscar
la medicación cada semana.
Con el fin de optimizar su preparación
y su dispensación ambulatoria
(mayoritaria, actualmente 28 pacientes) el
Servicio de Farmacia conjuntamente con
 Farmacotecnia

el servicio de bioquímica decidió realizar trabajo del farmacéutico, ya que permite

un estudio de estabilidad química de una preparar más cantidad de solución al
dispersión coloidal clara de ANB en agua ampliar el tiempo de validez y por otro
estéril y apirógena a una concentración de lado favorecer al paciente, el cual en vez
1 mg/ml. de venir semanalmente a buscar la
El método utilizado para la valoración medicación, lo puede hacer
de las muestras fue la cromatografía quincenalmente o mensualmente,
líquida de alta resolución (HPLC). consiguiendo así aumentar la calidad de
A raíz del estudio de estabilidad vida del paciente.
realizado se vio que la solución acuosa
estéril de anfotericina B para inhalación a
concentración de 1 mg/ml conservada en
nevera y protegida de la luz era estable
desde el punto de vista químico y de pH
durante 30 días.
Ésto supuso por un lado facilitar el

– 138 –
INFORMACION DE MEDICAMENTOS
 ADMINISTRACION DE ANTIRRETROVIRALES POR SONDA
NASOGASTRICA
CHICANO PIA, P.V. (FIR III), SANCHEZ ARANDA, S.

Coordinador: LOPEZ BRIZ, E.

Hospital Universitari La Fe (Valencia)

INTRODUCCION Información de Medicamentos.

La información pasiva es una de las
funciones básicas que se desarrolla en un
Centro de Información de Medicamentos
(CIM). Su objetivo fundamental es intentar
responder a la preguntas concretas que se
reciban, ofreciendo información objetiva y
evaluada, proveniente de fuentes
bibliográficas fiables.
La aparición de nuevos medicamentos,
como los fármacos antirretrovirales más
recientes, plantea situaciones en que la
información disponible es escasa. Esta
escasez se pone de manifiesto en la práctica
clínica diaria y obliga a resolver los
problemas recurriendo a la información
propia de los laboratorios fabricantes, no
siempre disponible. En último término, obliga
a plantearse soluciones alternativas cuya
eficacia tampoco ha sido determinada.
OBJETIVO
Describir y evaluar las fuentes de
información básicas en un Centro de
METODOLOGIA
– Analizar la consulta recibida.
– Realizar la búsqueda de la
información en las fuentes disponibles.
– Examinar la información, valorando
la fiabilidad de las fuentes utilizadas.
– Elaborar la respuesta.
– Comunicar la respuesta al facultativo
consultante y, en su caso, ofrecer
alternativas terapéuticas adecuadas.
– Realizar un seguimiento del paciente
implicado en la consulta.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
AIZPURU, K; ARRIZABALAGA, M.J., y CAO, C.
«Información de medicamentos». En: BONAL, J.;
DOMINGUEZ GIL, A. (eds.). Farmacia Hospitalaria.
2.a ed., Madrid: Emisa, 1992., pp. 349-59.
CUERDA, M.C.; BRETON, I.; CAMBLOR, M., y
GARCIA, P. «Nutrición y SIDA». En: RIOBÓ, P., (ed.)
Casos clínicos en nutrición artificial, Madrid: Abbott
Laboratories, 1997.
DEEKS, S.G.; SMITH, M.; HOLODNIY, M., y KAHN, J.O.

– 141 –
Manual del Residente de Farmacia Hospitalaria
HIV-1 protease inhibitors. JAMA, 1997; 277(2): 145-
53.
ROMA, E.; PLANELLS, C.; CARRERA, A.; CERCOS,
A.C.; SANCHEZ, S., y GALLEGO, C. «Quality
management in drug information». EHP, 1995;
1(2): 61-66.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Paciente de 31 años, usuario de drogas
vía parenteral, diagnosticado de infección
por VIH hace 5 años. Hace 2 años, el
recuento de CD4 fue por primera vez inferior
a 500/mm3 (423) y se inició tratamiento con
zidovudina 250 mg/8 h. Dada la falta de
respuesta en controles de CD4 posteriores,
se añadió didanosina 200 mg/12 h. Hace 8
meses, el paciente ingresó con un cuadro de
anemia (hematocrito = 18%) y neutropenia
moderada afebril (leucocitos totales =
3.700/mm3, neutrófilos = 1.245/mm3).
Ante la sospecha de que el agente causante
fuese la zidovudina, se sustituyó por
estavudina (40 mg/12 h). La anemia se trató
administrando concentrado de hematíes y el
paciente se recuperó al cabo de 1 semana.
En su última visita, hace 3 meses,
presentaba un recuento de CD4 de
180/mm3 y permanecía asintomático,
clasificándose su infección como categoría
A3. Se añadió indinavir (800 mg/8 h),
quedando la pauta actual con triple terapia
con didanosina, estavudina e indinavir. Hace
7 días, el paciente sufrió un accidente de
tráfico y padece traumatismo
craneoencefálico que le mantiene
inconsciente y con respiración asistida. El
tubo digestivo permanece funcionante y
recibe nutrición enteral por sonda
nasogástrica (SNG). El médico responsable
– 142 –
consulta al CIM sobre la posibilidad de
administrar los antirretrovirales por SNG.
CUESTIONES
Establecer las fuentes de información
básicas para responder a la consulta.
DISCUSION
Búsqueda de información
En el CIM se establece una estrategia
de búsqueda de información, basada en
las fuentes disponibles.
Archivo interno. Se consulta la base de
datos existente en el CIM, en la que se
registran todas las consultas
farmacoterapéuticas elaboradas en el
mismo. No se encuentra ninguna
información relacionada con la consulta.
Fuentes terciarias. Se consultan los
libros de mayor utilidad en información de
medicamentos, pero no se encuentra
información.
Fuentes secundarias. Se realiza una
búsqueda en las monografías de la base de
datos Drugdex y Drug Consults, que
contiene Micromedex. No se encuentra
información sobre la administración por
SNG y tan sólo algunas recomendaciones
sobre la influencia de los alimentos en la
biodisponibilidad oral junto con alimentos.
Se realiza una búsqueda bibliográfica a
través de Medline, utilizando dos fuentes
distintas: utilizando los CD-Rom propios del
CIM, entre los años 1991 y 1997, y a
través de Internet, utilizando la página Web
de WebSpirs, que permite una búsqueda
libre de registros desde 1966.

Se busca en la base de datos de
Excerpta Medica, a través de la página
Web de WebSpirs en Internet. El resultado
de esta búsqueda es infructuoso, ya que
no se encuentran artículos referidos a la
administración por SNG. Se encuentran
algunas referencias bibliográficas sobre la
influencia de los alimentos en la absorción
de estos fármacos, que se pueden utilizar
para sugerir, en caso necesario, si es más
adecuado administrar estos fármacos
junto con la nutrición enteral o debe
discontinuarse.
Fuentes primarias. Se consultan los
artículos originales seleccionados y se
constata que los alimentos disminuyen
significativamente la absorción de
didanosina, zalcitabina e indinavir,
aumentan la de ritonavir y saquinavir, y no
influyen en la de estavudina y lamivudina.
Laboratorios farmacéuticos. En primer
lugar se consultan las fichas técnicas de
los medicamentos, en los que no se
encuentra información específica sobre la
consulta, pero sí referencias sobre el
modo correcto de administración oral.
Seguidamente se consulta vía telefónica y
fax solicitando la información incompleta.
Los laboratorios aportan lo siguiente:
Zidovudina. No recomienda este tipo
de administración porque no existe
información concreta. Lo más
recomendable es administrar la solución
oral, preferiblemente con el estómago
vacío, 30 minutos antes o 2 horas
después de la nutrición enteral. Se puede
administrar la solución IV diluida en zumo
de naranja, aunque no existen estudios de
estabilidad ni datos clínicos sobre
biodisponibilidad que lo apoyen, por lo que
sólo debería utilizarse cuando existe algún
problema con la solución oral.
– 143 –
Información de Medicamentos
Didanosina. El laboratorio confirma los
datos reseñados, aunque no existe
experiencia concreta sobre la
administración por SNG.
Zalcitabina y saquinavir. No existen
artículos y no dispone de datos sobre esta
forma de administración.
Lamivudina. Existe una solución oral de
10 mg/ml que puede administrarse junto
con los alimentos, aunque no existe
experiencia concreta sobre SNG.
Estavudina. Es posible la
administración por SNG si se prepara una
solución con el contenido de las cápsulas
y se administra inmediatamente.
Asimismo, comunica que próximamente
se dispondrá de una formulación en
solución oral de 1 mg/ml de estavudina.
Indinavir. El laboratorio comunica que
no posee información al respecto.
Elaboración y comunicación
de la respuesta
La falta de información que ofrecen los
laboratorios sobre saquinavir e indinavir
obliga a plantearse la posibilidad de
administrar una solución preparada a partir
de las cápsulas. En el caso de saquinavir,
la pérdida de biodisponibilidad se debe
mayoritariamente a un efecto de primer
paso hepático, por lo que se piensa que la
apertura de las cápsulas no debería
afectar a su absorción.
Los datos recopilados se resumen en
una tabla (tabla 1) y se contacta con el
médico consultante para comunicarle el
resultado de la búsqueda. Se le indica que
para administrar estavudina e indinavir
sería necesario manipular las cápsulas. En
el caso de estavudina no es probable que
Manual del Residente de Farmacia Hospitalaria
Tabla 1
Fármaco Administración por SNG
Zidovudina No existe información
concreta. Se recomienda
administrar la solución oral,
separada de la nutrición
enteral
Didanosina
Se pueden triturar los
comprimidos y diluirlos en
agua. Administrar separado de
la nutrición enteral
Zalcitabina
No existe información. No
recomendable
Lamivudina
Se puede administrar la
solución oral de 10 mg/ml,
junto con la nutrición enteral
Estavudina
Se puede preparar una
solución disolviendo el
contenido de la cápsula en
Ritonavir agua
Se puede administrar la
solución oral de 80 mg/ml,
siempre junto con la nutrición
Saquinavir enteral
No existe información
Indinavir
No existe información
– 144 –
Alternativa
Si existe algún problema, se
puede administrar la solución
IV diluida en zumo de naranja,
aunque no existen estudios de
estabilidad ni biodisponibilidad
que lo apoyen
No existe alternativa. Se
puede preparar una solución a
partir de los comprimidos y
administrarla separada de la
nutrición enteral, o plantearse
el cambio de terapia
Próximamentee estará
disponible el polvo para
solución oral de 1 mg/ml
Se puede preparar una
solución a partir del contenido
de las cápsulas y administrarla
junto con la nutrición enteral,
o plantearse el cambio de
terapia
Se puede preparar una
solución a partir del contenido
de las cápsulas y administrarla
separada de la nutrición
enteral, o plantearse el cambio
de terapia
 Información de Medicamentos

existan problemas, pero en el caso de indinavir, y permite la participación activa

indinavir no se ha encontrado información.
Se le plantea la posibilidad de sustituir
estos fármacos por aquellos de los que se
posean más datos. En este sentido, se le
recomienda sustituir el indinavir por otro
inhibidor de la proteasa, ritonavir, fármaco
del que sí existe una especialidad en forma
de solución oral.
del farmacéutico en el plan terapéutico del
paciente. El paciente inicia el tratamiento
por SNG, con buena tolerancia, y es dado
de alta 2 semanas después. En ese
momento mantiene la triple terapia con
didanosina, estavudina y ritonavir.

Resolución

El seguimiento de la consulta confirma

finalmente que el facultativo decide seguir
la recomendación del CIM y sustituir el

– 145 –
INFORMACION PASIVA, ELABORACION DE UNA RESPUESTA
COMAS GALLARDO, F. (FIR III),
PUIGVENTOS LATORRE, F. (FARMACEUTICO ADJUNTO)

Coordinador: PUIGVENTOS LATORRE, F.

Hospital Son Dureta (Palma de Mallorca)

INTRODUCCION referencia de fácil acceso y lectura,

Se considera información pasiva la que
tiene su origen en la iniciativa del
consultante, que acude o se comunica con
el CIM en demanda de información para
resolver cualquier duda o problema
relacionado con un medicamento o caso
clínico.
Las consultas que se reciben en un
CIM deben ser respondidas de la forma
más correcta, objetiva, completa y rápida.
Para ello es necesario: a) Precisar el tipo
de consulta y el propósito de la misma. b)
Obtener datos adicionales del paciente o
del tema de la consulta. c) Búsqueda de
la información con recogida de datos y
análisis de los mismos. d) Elaboración de
una respuesta.
La elaboración de la respuesta presenta
diferentes grados de complejidad que han
sido clasificados de la siguiente forma:
primordialmente fuentes terciarias o que
se resuelven mediante búsqueda
bibliográfica que no requiere interpretación
de los datos.
– Nivel de complejidad II. Requieren
consultar fuentes tanto secundarias como
primarias. Incluyen búsquedas
bibliográficas que necesitan interpretación
y evaluación.
– Nivel de complejidad III. Se
consultan todas las fuentes disponibles,
adaptando los datos obtenidos a la
situación específica planteada,
proponiendo soluciones y participando en
la aplicación de respuesta emitida. En ella
intervienen los criterios de evaluación o
juicio del propio informador en la decisión
clínica.
OBJETIVO

– Nivel de complejidad I. Las que es El objetivo al elaborar una respuesta

posible responder usando textos de es suministrar una información que

– 146 –

cumpla los siguientes requisitos: A)
Correcta. La respuesta debe ajustarse a
la evidencia científica y documentación
evaluada. B) Objetiva. Respuesta sin
sesgos, separando claramente las
opiniones de los hechos. C) Completa.
Asegurarse que la búsqueda de
información ha permitido localizar todos
los puntos relevantes. D) Rápida. La
demora en la respuesta debe encontrarse
en el período determinado al iniciarse la
consulta, en función de la urgencia
requerida en cada caso y a la forma de
la respuesta (Oral, escrita, informe,
etc.). Además la respuesta debe
adaptarse a la realidad del medio en que
se aplicará y tener en cuenta el empleo
eficiente de los recursos.
METODOLOGIA
a) Preparación de la respuesta. El
farmacéutico contrasta la información
recogida para la respuesta y la evalúa con
respecto a: Importancia de la consulta,
calidad de los datos, importancia para el
consultor e impacto para el paciente y/o
para el hospital.
b) Formulación de la respuesta. Los
siguientes principios pueden ser útiles
cuando se formule la respuesta:
– Listar y evaluar todas las
referencias, teniendo en cuenta los grados
de recomendación basados en la evidencia
científica.
– Resumir los puntos que son más
importantes para la respuesta;
– Preparar un resumen conciso y
lógico y anotar datos adicionales
necesarios para explicar la respuesta.
– 147 –
Información de Medicamentos
c) Presentación de la respuesta. Debe
decidirse cuál es el medio más adecuado
para transmitir la respuesta: Oral, escrita,
aporte de bibliografía, etc.
d) Información a otros. Valorar si es
necesario informar a otros facultativos,
comisiones clínicas, etc.
e) Seguimiento: Se realizará un
seguimiento de las consultas para
observar el resultado, sobre todo para las
cuestiones relacionadas con un paciente
determinado.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
JOVELL, A.J., y NAVARRO-RUBIO, M.D. Evaluación de
la evidencia científica. Med Clin (Barc.), 1995; 105:
740-3.
JUDD, A. «Respuesta a consultas». En: DRUG
INFORMATION PHARMACISTS GROUP (eds.).
Drug information procedure manual 1985.
Traducido por AEFH, 1987.
REYNOLDS, M.S., y KNODELL, C.K. «Drug information
quality assurance program used to appraise
students´performance». Am J Hosp Pharma,
1992; 49: 1425-29.
ROMA, E.; CARRERA, A.; PLANELLS, C.; ESTEBAN,
M.J.; SANCHEZ, S., y GALLEGO GARCIA, C.
Validación de métodos de Información pasiva. En:
NAPAL, V.; ECHEVARRI, J.L. (eds.). XXXVIII
Congreso de Farmacia Hospitalaria. Castellón: SEFH;
1993, pp. 181-6.
SMITH, C.J., y LYNNE, M.S. «External quality
assurance committee for drug information
services». Am J Hosp Pharm, 1990; 47: 787-91.
CASO PRACTICO
Elección de un antibiótico para profilaxis
quirúrgica en un paciente presuntamente
alérgico a penicilinas
Presentamos como ejemplo un caso
clínico de presunta alergia a penicilina e
indicación de administración de
Manual del Residente de Farmacia Hospitalaria
antibiótico alternativo. En este caso la
elaboración de la respuesta atiende tanto
al caso consultado como a casos
similares, que con frecuencia se dan en el
hospital.
PLANTEAMIENTO
Mujer de 72 años que ingresa en el
Hospital con diagnóstico de fractura
subcapital de cadera, y se programa para
cirugía a las 48 horas. Entre sus
antecedentes cabe señalar hiperuricemia
en tratamiento con alopurinol, ansiedad
en tratamiento con diazepam. En el
informe de ingreso del Servicio de
Urgencias, el paciente ha sido etiquetado
de «alérgico a la Penicilina». El Protocolo
de Profilaxis antibiótica quirúrgica del
Hospital indica la utilización de
Cefazolina. El cirujano del Servicio de
Traumatología consulta al CIM del
Servicio de Farmacia sobre si es
adecuado utilizar dicho antibiótico
teniendo en cuenta los antecedentes.
En la anamnesis realizada a la paciente
para ampliar datos sobre la posible alergia,
explica que hace 4 años tomó Amoxicilina
para un proceso respiratorio, con aparición
a los cinco días de rash cutáneo no
pruriginoso, la reacción se inició en codos
y rodillas y luego se generalizó, cediendo
a las 72 horas.
CUESTIONES
a) ¿Se considera importante la
consulta para el médico y para el resto de
servicios quirúrgicos? b) ¿Son los datos
aportados por la historia clínica de calidad
– 148 –
suficiente para el planteamiento del caso?
c) ¿Qué nivel de evidencias científicas
aportan las fuentes de información
localizadas para elaborar la respuesta?
d) ¿Qué recomendación se puede hacer
en este paciente? e) ¿Cómo se presenta
la información y a quién debe informarse
de la resolución de la consulta?
DISCUSION
a) La consulta realizada por el
Traumatólogo es interesante ya que la
situación por él planteada, es una
situación que se da con relativa frecuencia
en el ámbito hospitalario, y su duda es
seguramente compartida por otros
profesionales sanitarios. Además el
empleo demasiado frecuente de
antibióticos alternativos a los de primera
elección en profilaxis quirúrgica puede
conllevar otros riesgos como inducción de
resistencias bacterianas, aspectos de
seguridad y de coste.
b) Los datos de la historia clínica
parecen indicar que la paciente no es
alérgica a la Penicilina sino que presentó
un «Rash cutáneo» causado por
aminopenicilinas, descartando
antecedentes de anafilaxia o reacciones de
hipersensibilidad tipo I (shock anafiláctico,
broncoespasmo, urticaria o angioedema) .
Este hecho va a cambiar el enfoque de la
pregunta realizada por el médico
consultante
c) La bibliografía localizada (tabla I)
permite establecer los criterios de
diagnóstico diferencial entre la verdadera
anafilaxia a penicilina y otros procesos,
así como la importancia de una correcta
anamnesis (1). También establece como
 Información de Medicamentos

Tabla I
BIBLIOGRAFÍA CASO CLÍNICO

Referencia Resumen de puntos importantes

1) PELTA, R. «Reacciones adversas por

antibióticos betalactámicos». En: PELTA, R.;
VIVAS, E. editores. Reacciones adversas
medicamentosas. Madrid: Díaz de Santos S.A.,
1992, pp. 75-95.

2) Antimicrobial prophilaxis in surgery. The

Medical Letter, 1995; 37:79-82.
3) ASHP Commission on Therapeutics. ASHP
therapeutic guidelines on antimicrobial
prophylaxis in surgery. Clin Pharm, 1992;
11:483-513.
4) PATCHEN DELLINGER, E.; GROSS, P.A.; BARRET,
T.L.; KRAUSE, P.J.; MARTONE, W.J.; MCGOWAN,
J.E., et al. «Quality standart for antimicrobial
prohylaxis in surgical procedures». Clin Infect
Dis, 1994; 18:422-7.

5) SURESH, A.; REISMAN, R.E.: «Risk of

administering cephalosporin antibiotics to
patients with histories of penicillin». Ann
Allergy Asthma Immunol, 1995; 74:167-70.
6) Anom. Penicillin allergy. DTB, 1996; 34:87-88.
7) EENS, R.P.; KNODEL, L.C.; WATSON, W.;
HUNTER, B. Cephalosporins-penicillin cross-
sensitivity, Drug consults. Micromedex inc..
Rev 9/96
8) EDWARDS, I.R. «Pharmacological basis of
advers drug reactions». en: SPEIGHT, T.M.;
HOLDFORD, N.H.G., ed. Avery´s Drug Treatment.
4.a ed. Aukland: Adis International, 1997, pp.
261-99.
A: Existe adecuada evidencia científica para recomendar la adopción de la tecnología. B: Existe cierta evidencia científica para
recomendar la adopción de la tecnología. C: Existe una insuficiente evidencia científica.

adecuada la administración de caso queda establecido que se

vancomicina en caso de alergia a
penicilina (2, 3, 4). Existe controversia
sobre el grado de hipersensibilidad
cruzada entre penicilinas y cefalosporinas
(8) y hay autores que concluyen que no
hay hipersensibilidad cruzada y que los
tests cutáneos no son útiles (5). En todo
contraindica el uso de cefalosporinas
cuando hay antecedentes de reacciones
tipo I a penicilinas como shock
anafiláctico u otra reacción grave (6, 7).
d) Se elabora una respuesta en la que
se hace constar que en el caso consultado
se puede administrar Cefazolina, ya que

– 149 –
Manual del Residente de Farmacia Hospitalaria
los antecedentes de la paciente se
relacionan con rash cutáneo no alérgico
atribuible a la toma de una aminopenicilina
en paciente que toma alopurinol o se
puede descartar el papel de una posible
infección respiratoria viral.
e) La respuesta a la consulta se realiza
verbalmente, dado el carácter urgente de
la misma y se dirige al médico
consultante. Se prepara también un
informe escrito donde se exponen los
criterios de uso de cefalosporinas en
profilaxis quirúrgica, basados en tres
puntos: a) La incidencia de reacción
anafiláctica a las cefalosporinas es muy
baja en pacientes con reacción de
hipersensibilidad a la penicilina
identificados por su historia o por test
cutáneo positivo. Aunque existe cierta
controversia, la administración de
cefalosporinas a este grupo de población
parece no presentar mayor riesgo que la
administración de otros fármacos no
relacionados con la penicilina. b)
– 150 –
Consideramos que el criterio de utilización
de Vancomicina en Profilaxis Quirúrgica,
sustituyendo a la Cefazolina, debería
limitarse a pacientes alérgicos a
cefalosporinas o con antecedentes
documentados de anafilaxia o reacción
grave a penicilinas. c) La importancia de
la anamnesis para identificar los posibles
pacientes alérgicos a algún medicamento
y el valor limitado de los tests cutáneos
con un valor predictor dudoso para otros
antibióticos diferentes a penicilina.
El informe se remite también al Jefe de
Servicio de Traumatología y a la Comisión
de Infecciones, recomendando se
difundan los criterios de uso de
antibióticos en profilaxis quirúrgica de
pacientes etiquetados de alérgicos a la
penicilina.
 INFORME DE EVALUACION DE MEDICAMENTOS
PARA LA COMISION DE FARMACIA. IRINOTECAN
LALLANA ALVAREZ, M.J. (FIR III), REBOLLAR TORRES, E. (FIR II)

Coordinador: PALOMO, P.
Hospital Miguel Servet (Zaragoza)

INTRODUCCION activa y coordinadora y deberá suministrar

El elevado número de especialidades
farmacéuticas existentes en el mercado, el
hecho de que no en todas ellas se ha
demostrado de forma objetiva y
concluyente su eficacia y seguridad, la
comercialización de una serie de principios
activos pertenecientes a un mismo grupo
o subgrupo terapéutico entre los que no
existen diferencias clínicamente
relevantes hacen que resulte muy difícil la
selección de medicamentos y que sea
recomendable realizar una elección crítica
de los medicamentos disponibles en base
a las necesidades reales, a criterios
científicos de eficacia y seguridad, y al
coste.
La Comisión de Farmacia y Terapéutica
es un órgano consultivo y asesor del
equipo asistencial del hospital que tiene
una importancia vital como instrumento
multidisciplinario indispensable en la
selección de medicamentos. El
farmacéutico deberá asumir una actitud
a este organismo toda la información
requerida en el área del medicamento. Una
labor esencial es la preparación de
informes sobre las nuevas especialidades
que se presentan a la Comisión, así como
de otros fármacos que hayan sido
solicitados para su inclusión en la guía
farmacoterapéutica del hospital.
OBJETIVOS
Conocer el concepto de selección de
medicamentos, su función en el marco de
la promoción del uso correcto de los
medicamentos, así como la metodología
empleada en el proceso de selección.
Promover en el farmacéutico un papel
activo en la Comisión de Farmacia y
Terapéutica ya que su conocimiento sobre
el medicamento es de gran valor para la
evaluación que realiza la Comisión.
Conseguir unos informes de evaluación
de medicamentos estandarizados.

– 151 –
Manual del Residente de Farmacia Hospitalaria
METODOLOGIA
– Realizar un impreso estandarizado
para la solicitud de la inclusión de nuevos
fármacos en la guía farmacoterapéutica
(figura I). Todas las afirmaciones que se
hagan deben ser documentadas
incluyéndose las correspondientes
referencias. En algunas ocasiones puede
requerirse mayor información del médico
solicitante e incluso pedir la opinión de
otros.
– Seguir las recomendaciones de la
Sociedad Americana de Farmacéuticos de
Hospital sobre la información que deben
contener los informes de evaluación de
medicamentos, así como de la bibliografía
que debe consultarse para su realización.
Según estas recomendaciones en todo
informe que se elabore sobre un nuevo
medicamento debe incluirse información
sobre:
• propiedades farmacológicas.
• indicaciones terapéuticas.
• formas de dosificación.
• farmacocinética.
• rango de dosificación.
• toxicidad y efectos adversos.
• precauciones especiales.
• datos comparativos con otros
fármacos, incluido coste.
• recomendaciones.
La SEFH recomienda establecer los
aspectos básicos que debe incluir el
informe y priorizar los referentes a
eficacia, seguridad y coste.
Respecto a la bibliografía recomendada
destacan entre otros:
• American Hospital Formulary Service
Drug Information.
– 152 –
• Martindale. The Extra Pharmacopoeia.
• Physicians Desk Reference.
• The Pharmacological Basis of
Therapeutics.
• American Journal of Hospital
Pharmacy.
• Panorama Actual del Medicamento.
Y cualquier otra fuente que pueda
aportarnos una información objetiva e
independiente sobre el fármaco en
estudio. El problema con el que nos
encontramos a veces es que disponemos
únicamente de la información
proporcionada por el laboratorio
farmacéutico.
– Realizar una evaluación y
seguimiento del proceso. Pueden
establecerse dos indicadores, uno de ellos
el grado de respuesta por parte del
servicio de farmacia en el suministro de
información a la Comisión para la toma de
decisiones y el otro la eficacia de la
información para estimar el grado de
aceptación de la información suministrada
por el CIM en la toma de decisiones de la
Comisión. La evaluación se realizaría
anualmente.
La SEFH indica que se debe establecer
un sistema de evaluación de la calidad de
los informes con una periodicidad anual.
Valora entre otros los siguientes
indicadores: aceptación del informe y el
plazo de tiempo desde que se recibe la
solicitud de inclusión hasta que se elabora
el informe.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ASHP technical assistance bulletin on the evaluation of
drugs for formularies. Am J Hosp Pharm, 1988;

45: 386-7.
BONAFONT, X., y PLA, R. «Selección de
medicamentos». En: BONAL, J.; DOMINGUEZ-GIL,
A (eds.). Farmacia Hospitalaria, 2.a ed. Madrid:
Editorial Médica Internacional, 1993; 269-88.
BONAL, J., y CASTRO, I. Manual de formación para
farmacéuticos clínicos. Madrid: Díaz de Santos,
1989, pp. 48-55.
MARQUES, M.R.; PLANELLS, C., ROMA, E.; ESTEBAN,
M.J.; SANCHEZ, S., y ESCRIVA, J. «Estudio de
garantía de calidad externo de los informes de
evaluación de medicamentos: influencia en la toma
de decisiones». En: NAPAL, V.; SERRA, J., eds.
XXXIX Congreso de la SEFH, vol. 2. Gerona: SEFH,
1994, pp. 596-609.
RASCATI, K.L. «Survey of formulary system policies an
procedures». Am J Hosp Pharm, 1992; 49:100-3.
Indicadores de garantía de calidad en Farmacia
Hospitalaria. Madrid: Consejo General de Colegios
Oficiales de Farmacéuticos, 1995, pp. 65-6.
Normas de Procedimiento en Información de
Medicamentos. SEFH 1997; 21(79): 8-9.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
En el Servicio de Farmacia se recibe la
solicitud de inclusión en la guía
farmacoterapéutica del hospital de un
nuevo fármaco de reciente
comercialización. Se trata de un citostático
nuevo, el irinotecán, cuya inclusión solicita
el Servicio de Oncología Médica mediante
el correspondiente impreso debidamente
cumplimentado (figura 1). Dicho servicio
ha utilizado el medicamento en diversas
ocasiones, como medicamento extranjero
para su indicación autorizada y como
ensayo clínico en fase II iniciado en el año
1995, en pacientes con cáncer colorrectal
resistente a 5-fluoruracilo, valorando la
eficacia y la seguridad del tratamiento y la
calidad de vida de los pacientes. El Servicio
de Farmacia se plantea analizar la solicitud
– 153 –
Información de Medicamentos
de inclusión y emitir informe dirigido a la
Comisión de Farmacia y Terapéutica que
valore la inclusión o no de irinotecan en la
GFT del hospital.
CUESTIONES
1. Analizar la solicitud de petición:
¿falta algún dato?, ¿está firmada?
2. ¿Está justificada la inclusión de este
nuevo medicamento? ¿Existen alternativas?
3. ¿Qué fuente bibliográfica revisarías
para obtener información sobre el
fármaco?
4. ¿Qué información sobre el fármaco
incluirías en el informe?
5. ¿Podrías aportar datos compara-
tivos?
6. ¿Aceptarías la inclusión del fármaco
en la guía? ¿Por qué?
DISCUSION
Cuestión 1
La propuesta de inclusión de irinotecan
en la GFT (figura 1) está cumplimentada en
todos y cada uno de los apartados y está
firmada por el jefe de servicio de Oncología
Médica, que, a su vez, fue investigador
principal en el ensayo clínico referenciado.
Cuestión 2
Se considera justificada la inclusión en
su indicación, autorizada en España, de
carcinoma colorrectal localmente
avanzado o metastásico que haya
recurrido o progresado después de un
Manual del Residente de Farmacia Hospitalaria
tratamiento con 5-fluoruracilo,
considerando además que el arsenal
terapéutico para esta enfermedad estaba
limitado prácticamente al fluoruracilo.
Como tratamiento de segunda línea no
existen actualmente alternativas al
irinotecan.
Cuestión 3
Como se trata de un medicamento de
aparición reciente la información resulta
relativamente limitada y hay que acudir a
los sistemas informatizados de bases de
datos, por ejemplo MICROMEDEX,
MEDLINE, etc., así como los resultados
de los ensayos clínicos realizados (cuatro
en Europa, tres en Estados Unidos y uno
en Japón).
Cuestión 4
Además de los datos generales sobre
– 154 –
cualquier medicamento hay que incluir la
utilidad del irinotecan en cáncer
colorrectal resistente a 5-fluoruracilo.
Cuestión 5
En caso de fármacos de segunda línea
para tratamientos quimioterápicos es muy
difícil que existan alternativas, aunque en
este tipo de cáncer estén en marcha
estudios con raltitrexed y oxaliplatino. No
obstante no es factible aportar datos
comparativos.
Cuestión 6
El informe elaborado por el Servicio de
Farmacia es favorable a la inclusión de
irinotecan en la GFT del hospital, porque
es una alternativa concreta a la utilización
de 5-fluoruracilo en los casos de cáncer
colorrectal resistente a este fármaco.
 Información de Medicamentos

PROPUESTA DE INCLUSION DE UN 6. Uso terapéutico que justifique su

PRINCIPIO ACTIVO O UNA inclusión
ESPECIALIDAD EN LA GUIA
FARMACOTERAPEUTICA

1. Nombre genérico
7. Medicamentos incluidos en la Guía
que puedan estimarse como similares

2. Nombre comercial 8. Razones clínicas por las que el

medicamento propuesto se considera
superior a los señalados en el punto 7.

Laboratorio preparador
9. ¿Sustituye a algunos de los
incluidos actualmente en la Guía Farma-
cológica y que puedan ser excluidos?

3. Composición (principios activos)

10. Propuesta hecha por el Dr. Del
Servicio de

4. Presentación Fecha de solicitud: / /

Fdo

5. Acción farmacológica principal

Figura I

– 155 –
 ELABORACION DE UNA NOTIFICACION ESCRITA
COMO ALERTA RAPIDA ANTE UN PROBLEMA DETECTADO
EN LA UTILIZACION DE MEDICAMENTOS
AGUDO MARTINEZ, M.A.

Coordinador: UTRERA, R.
Hospital Carlos Haya (Málaga)

INTRODUCCION programas de información de

En función de las necesidades,
recursos y características de cada
hospital, el Centro de Información de
Medicamentos del Servicio de Farmacia
desarrollará una información tanto pasiva,
dando respuesta a las consultas que se
reciben, como activa, tomando la
iniciativa a la hora de informar al personal
sanitario del hospital y a los pacientes.
La información activa engloba a un
conjunto de actividades enfocadas a
conseguir lo que se considera que es el
principal objetivo del Centro de
Información de Medicamentos: suministrar
información evaluada e independiente,
orientada a potenciar un empleo más
racional de los fármacos. Este conjunto de
actividades pueden materializarse de
diferente forma aunque existen dos tipos
de información claramente definidas: la
elaboración de boletines de información de
medicamentos dirigidos al personal
sanitario del hospital y la participación en
medicamentos al paciente.
La iniciativa de informar también puede
surgir cuando se detecta una necesidad
concreta de información en la utilización
de medicamentos. En ocasiones, si la
urgencia no permite la elaboración de un
boletín, se puede recurrir a realizar una
notificación escrita que palie de forma
más rápida la falta de información.
OBJETIVO
Potenciar la inquietud de informar y la
sensibilidad de detectar los problemas que
se presentan en la utilización de
medicamentos en nuestro entorno
hospitalario.
METODOLOGIA
– Ante la sospecha de una posible falta
de información en la utilización de un

– 156 –

medicamento en el hospital, intentar
detectar si existe algún problema y qué
Servicios o Unidades Clínicas lo pueden
presentar.
– Definir concretamente cuál es el
problema y valorar su urgencia con el fin
de establecer qué tipo de actuación en
cuanto a información es la más apropiada.
– Realizar una búsqueda bibliográfica
del tema en los ficheros y fuentes
bibliográficas del Centro de Información
de Medicamentos.
– Elaborar la notificación en base a las
necesidades definidas.
– Difundirla entre los Servicios
implicados en la utilización del
medicamento.
– Comprobar que se ha tenido en
cuenta la información facilitada para la
utilización del medicamento.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
DE VITO, J.M.; KOZLOSKI, G.D.; TONELLI, A.P., y
JOHNSON, J.B. «Bioequivalence of oral and
injectable levoleucovorin and leucovorin». Clinical
Pharmacy, 1993; 12: 293-9.
ERLICHMAN, C.; FINE, S.; KERR, Y.; HOFFMANN, W.;
GORG, C.; SCHMOLL, H.J., et al. «A phase II trial
of 5-fluorouracil and l-leucovorin in patients with
metastatic colorectal cancer». Am J Clin Oncol,
1996; 19(1): 26-31.
GOORIN, A.; STROTHER, D.; POPLACK, D.; LETVAK,
L.A.; GEORGE, M., y LINK, M. «Safety and efficacy
of l-leucovorin rescue following high-dose
methotrexate for osteosarcoma». Medical and
Pediatric Oncology, 1995; 24: 362-7.
RITCHIE, D.J; MANCHESTER, R.F.; RICH, M.W.;
ROCKWELL, M.M., y STEIN, P.M. «Acceptance of
a pharmacy-based, physician-edited hospital
pharmacy and therapeutics committee newsletter».
Annals of Pharmacotherapy, 1994; 26: 886-9.
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA.
Normas de Procedimiento en Información de Medi-
camentos. SEFH Boletín Informativo 1997; 79: 8-
9.
– 157 –
Información de Medicamentos
ZITTOUN, J. «Pharmacokinetics and in vitro studies of
l-leucovorin. Comparison with the d and d,l-
leucovorin». Annals of Oncology, 1993; 4(2): S1-
S5.
WYETH LEDERLE. Cuestionario de la Sociedad Española de
Farmacia Hospitalaria. Isovorin®. Madrid,: 1996.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
La Comisión de Farmacia y Terapéutica,
a petición del Servicio de Oncología,
sustituye en la Guía Farmacoterapéutica el
folinato cálcico por el levofolinato cálcico e
informa de esta sustitución a los Servicios
implicados en la utilización de este
medicamento. Una vez disponible el
levofolinato cálcico en la Farmacia del
Hospital, se detecta un mayor consumo en
el Hospital de día de Onco-Hematología así
como la nota expresa en los vales de
petición de medicamentos de preferir
folinato cálcico y no levofolinato cálcico.
Puestos al habla con el supervisor del
Hospital de día nos indica que en sus
protocolos figura el folinato cálcico y no el
levofolinato cálcico.
CUESTIONES
– ¿Qué preguntas haría al supervisor
sobre la utilización del medicamento?
– ¿Cuál es la información que falta en
esta Unidad Clínica?
– ¿Qué contenido debe tener la
información que facilitemos?
– ¿Qué formato y modo de difusión
serían los más convenientes?
DISCUSION
Manual del Residente de Farmacia Hospitalaria

Diversos estudios han demostrado que Para facilitar la posología del

el ácido l-folínico es la forma activa de la
mezcla racémica (ácido d,l-folínico). En
pacientes que reciben altas dosis de
folinatos, la disponibilidad del isómero activo
puro puede prevenir la hipotética
interferencia del isómero inactivo. La mezcla
racémica contiene los isómeros d y l en la
misma proporción, por eso se ha estudiado
la forma levo a mitad de dosis que la forma
d,l y han resultado ser bioequivalentes y con
un efecto farmacocinético similar.
Ambos medicamentos se presentan
comercialmente como sal cálcica: d,l-
folinato cálcico y l-folinato cálcico pero
las dosificaciones son distintas. La
sustitución de un fármaco por el otro
obliga a la modificación de los diferentes
protocolos en relación a la dosis a utilizar.
En la situación que se plantea se
observa que no se han actualizado los
protocolos con las dosis del nuevo
medicamento y que posiblemente se ha
estado utilizando el levofolinato cálcico a
las dosis recomendadas para el folinato
cálcico.
medicamento y evitar posibles errores se
decide informar a las Unidades Clínicas
donde generalmente lo utilizan. Para que la
información sea lo más rápida posible se
envía como notificación escrita, con una
pequeña introducción y un cuadro
esquemático que contenga la dosificación
recomendada en las distintas indicaciones
(tabla I). Además se publicará en el Boletín
Informativo del Servicio de Farmacia.
Transcurrido un tiempo nos pondremos
de nuevo en contacto con los destinatarios
de nuestra información para comprobar si
ésta ha sido útil y si el medicamento se está
utilizando correctamente.
INFORMACION SOBRE EL ACIDO
LEVOFOLINICO
La Comisión de Farmacia y Terapeútica
ha aprobado recientemente la inclusión del
ácido levofolínico en la Guía
Farmacoterapeútica del Hospital. Se
presenta comercialmente en forma de sal

cálcica: levofolinato cálcico. Este medicamento sustituye a la mezcla racémica: d,l-folinato

SITUACION CLINICA NIVELES SERICOS DE MTX DOSIS DE LEVOFOLINICO Y DURACION

-5
Eliminación normal de 24 h: 10 M
Metotrexato (MTX). 48 h: 10-6 M
72 h: < 2 x 10-7 M
Retraso final de la 72 h: > 2 x 10-7 M
eliminación de MTX. 96 h: > 5 x 10-8 M
Retraso temprano de 24 h: 5x 10-5 M
eliminación de MTX y/o 48 h: 5 x 10-6 M o
evidencia de fallo renal 24 h: incremento 100%
agudo. de los niveles de creatinina
sérica (ej: incremento desde
0,5 mg/dl hasta 1g/dl o más)
7,5 mg, IM o IV cada 6 horas,
durante 60 horas (10 dosis
comenzando 24 h después
inicio infusión MTX).
Continuar con 7,5 mg IM o IV
cada 6 horas, hasta que los niveles
de MTX sean inferiores a 5 x 10-8 M.
75 mg IV cada 3 horas, hasta que
los niveles de MTX sean inferiores
a 10-6 M; entonces 7,5 mg IV
cada 3 horas hasta que los
niveles de MTX sean inferiores
a 5 x 10-8 M.

– 158 –
 Información de Medicamentos

cálcico. incrementa un 50% sobre el valor basal o

Las dosis no son iguales para el d,l-
folinato cálcico y para el l-folinato cálcico
por lo que, con objeto de facilitar la
posología del nuevo medicamento y evitar
posibles errores en su administración, se
informa a continuación sobre la
dosificación recomendada para el ácido
levofolínico:
si a las 24 horas el nivel de MTX es mayor
de 5 x 10-6 M, o si a las 48 h es mayor
de 9 x 10-7 M, la dosis de levofolínico
deberá aumentarse hasta 50 mg/m2 IV
cada 3 horas, hasta que el nivel de MTX
sea inferior a 5 x 10-8 M.

CANCER COLORECTAL AVANZADO

RESCATE DE DOSIS ALTAS DE
METOTREXATO Ciclo de cinco días: 100 mg/m2 día en
inyección IV lenta, seguido de 370 mg/m2
de 5-Fluorouracilo también en inyección
IV lenta.
SOBREDOSIS DE METOTREXATO

5 mg/m2, IM o IV cada 6 horas, hasta

que el nivel de MTX en plasma sea inferior
a 5 x 10-8 M.
Si el nivel de creatinina sérica se

– 159 –
 SELECCION APROPIADA DE FUENTES DE INFORMACION
DE MEDICAMENTOS
PORTA SANCHEZ, A.

Coordinador: MARTIN HERRANZ, I.

Hospital Juan Canalejo (La Coruña)

INTRODUCCION el acceso a publicaciones (revistas

Los continuos avances en la
investigación biomédica dan lugar a la
publicación de más de 2 millones de
artículos anuales en revistas científicas.
Este volumen de información dificulta el
conocimiento de un área, o de un tema
concreto, por lo que es necesario la
continua actualización, selección y
evaluación de dicha información.
Actualmente es difícil clasificar el
amplio número de fuentes de información
disponibles. Utilizando la división clásica
en fuentes primarias (artículos originales y
estudios científicos), secundarias
(sistemas que recogen las referencias
bibliográficas y/o los resúmenes de
artículos publicados en la literatura
científica) y terciarias (recopilación
seleccionada, evaluada y contrastada de
la información publicada en los artículos
originales) quedarían sin clasificar fuentes
como Internet, último avance de la
tecnología de la información, que permite
electrónicas, boletines de sociedades
científicas...), bases de datos (Medline,
Drugdex Consults...), etc. Por lo que esta
fuente constituiría un nuevo grupo. La
información de la industria farmacéutica,
Centros de Información de dependencia
diversa, Centros de Toxicología, etc.,
constituyen fuentes de información
válidas a las que se puede acceder como
complemento de las fuentes de
información anteriores.
Los últimos avances en la tecnología
de la comunicación, como CD-ROM e
Internet, facilitan el acceso selectivo y a
distancia de toda aquella información que
manualmente es imposible obtener.
OBJETIVOS
Conocer las características y
diferencias entre fuentes de información
primarias, secundarias y terciarias.
Identificar las fuentes más apropiadas

– 160 –

para dar respuesta a una consulta
requerida y utilizarlas de forma efectiva.
Reconocer qué fuentes primarias,
secundarias y terciarias pueden estar
disponibles en forma impresa, CD-ROM
y/o formato on-line. Comprender el papel
de Internet como fuente de información de
medicamentos.
METODOLOGIA
a) Diseñar una estrategia de búsqueda
en relación a la temática de la
información:
– Establecer un punto de entrada:
definir la temática de la consulta de forma
precisa y términos que puedan ser de
utilidad para abarcar la máxima
información escrita sobre el tema.
– Realizar la búsqueda desde las
fuentes de información más generales
(fuentes terciarias) a las más específicas
(fuentes primarias).
– Establecer algoritmos para la
resolución de consultas en temas
determinados (teratogenia, disponibilidad
e identificación,
compatibilidad/estabilidad...).
b) Identificar la(s) fuente(s) para
obtener información de medicamentos en
función de la temática de la consulta y las
características de cada una de las fuentes
de información:
– Fuentes terciarias:
• Cobertura temática: generales,
identificación y disponibilidad,
farmacología y terapéutica, efectos
– 161 –
Información de Medicamentos
adversos/interacciones/toxicidad...
• Referencias bibliográficas que
permitan acudir a las fuentes primarias
para obtener información adicional y
actualización de estas referencias.
• Periodicidad de sus ediciones o
reimpresiones, última edición disponible.
• Credibilidad de su(s) autor(es).
• Medios de comunicación en que está
disponible: CD-ROM, versión On-line o
impreso.
– Fuentes secundarias:
• Cobertura temática (temas que
indica): terapéutica y farmacología
biomédica, especialidades (oncología).
• Cobertura temporal: años que indiza.
• Número de publicaciones que indiza.
• Actualización: tiempo de demora
desde que un artículo es publicado en la
fuente original.
• Tipo: bibliográficas o bibliográficas
con resumen.
• Medios de comunicación en que está
disponible: CD-ROM, on-line, impresa.
– Fuentes primarias:
• Cobertura temática.
• Tipo de publicación.
• Frecuencia de publicación.
• Disponibilidad de sistema de peer-
review.
• Disponibilidad en CD-ROM, sistemas
on-line y/o impreso.
– Otras fuentes: establecer cuándo es
necesario acudir a estas fuentes:
• Industria farmacéutica.
• Centros de Información de
Medicamentos: CINIME, CAVIME,
CADIME...
Manual del Residente de Farmacia Hospitalaria
• Internet...
c) Recuperar la información aportada
por cada una de las fuentes consultadas
d) Evaluación de la información
obtenida en cada una de las fuentes
consultadas, teniendo en cuenta:
– Existen datos sobre el tema objeto
de búsqueda.
– Estos datos son suficientes y
actualizados.
– La respuesta está avalada por más
de una fuente.
– Permite la información obtenida dar
una respuesta.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
DELGADO SANCHEZ, O., y PUERTA FERNANDEZ, M.
«Estrategia de actuación frente a consultas sobre
medicamentos». Farm Clin, 1994; 11(7): 578-588.
MALONE, P.M.; MOSDELL, K.W.; KIER, K.L., y
STANOVICH, J.E. «Drug Information. A guide for
pharmacists». Appleton & Lange. Connecticut,
Stamford, 1996.
MATAS HOCES, J.A., y ARIAS GONZALEZ, A.
«Fuentes secundarias en información de
medicamentos». Pharmaklinik, 1988; 2(6): 319-
327.
PAGES JIMENEZ, M.T., y ARIAS GONZALEZ, A.
«Fuentes terciarias de información de
medicamentos. Una ayuda para su selección».
Pharmaklinik, 1988; 2(4): 11-22.
Normas de calidad en Centros de Información de
medicamentos. PAM, 1990; 14(136): 352-365.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
En el Centro de Información de
Medicamentos se recibe una consulta:
– 162 –
conocer la eficacia y seguridad de
penciclovir tópico para el tratamiento del
herpes simplex labialis recurrente en
pacientes inmunocomprometidos. Consulta
solicitada por un médico del Servicio de
Medicina Interna para su posible utilización
en el futuro.
CUESTIONES
– Identificar la temática de la consulta.
– Estrategia de búsqueda a realizar. ¿Es
necesario consultar los tres tipos de fuentes
de información para esta cuestión?
– ¿Qué fuentes terciarias y secundarias
serán útiles para responder a la cuestión?
DISCUSION
El establecer la temática de una
consulta permitirá delimitar aquellas
fuentes que están más relacionadas con
un tema específico: eficacia y seguridad
de un medicamento.
La búsqueda comenzará con la
consulta de las fuentes generales que
situarán la cuestión en el contexto
adecuado, continuando con una estrategia
más específica que permitirá obtener
datos concretos. Por tanto, la estrategia
a seguir será iniciar la búsqueda en las
fuentes terciarias, continuando con las
secundarias y por último en las primarias.
– Fuentes terciarias: la consulta de
referencias específicas de
identificación/disponibilidad comercial e
información general: Catálogo de
Especialidades Farmacéuticas, ASHP Drug
Information o Martindale The Extra

Pharmacopoeia (teniendo en cuenta que
sean la última edición), permiten conocer
la disponibilidad actual del penciclovir
tópico, así como la información recopilada
de penciclovir hasta la fecha de la edición
de estas fuentes (acciones
farmacológicas, indicaciones, efectos
adversos, interacciones, dosis y Los artículos seleccionados son, en este
administración, referencias bibliográficas
de artículos originales). En este caso,
ninguna de estas publicaciones recoge
información sobre penciclovir tópico,
únicamente Martindale The Extra
Pharmacopoeia 31 ed. se refiere a
penciclovir como metabolito activo del
famciclovir.
– Fuentes secundarias: la utilización
de Medline, base de datos que contiene
resúmenes de los artículos y referencias
de más de 3.000 revistas internacionales
del área de ciencias de la salud, permitirá
la recuperación de aquellos artículos
(incluyendo un resumen del autor) que
hacen referencia al penciclovir. Mediante
las palabras clave «penciclovir-tópico» se
seleccionarán las referencias
bibliográficas, 5 artículos, que citan la
administración tópica de penciclovir entre
los años 1993-97. El título y el resumen
de cada artículo permitirán seleccionar los
artículos con referencia al tratamiento
tópico de penciclovir en pacientes con
herpes labialis.
– Fuentes primarias: mediante las
– 163 –
Información de Medicamentos
referencias bibliográficas obtenidas en las
fuentes secundarias, se recuperarán los
artítulos originales que aportan
información de los ensayos clínicos
realizados con penciclovir, fase de
investigación, resultados obtenidos, datos
sobre su eficacia y reacciones adversas.
caso, una revisión del Medical Letter de
1997 de penciclovir tópico en herpes
labialis y un ensayo clínico, randomizado,
multicéntrico, doble ciego, controlado con
placebo de una crema de penciclovir en el
tratamiento del herpes simplex labialis.
La interpretación y evaluación de la
información aportada por cada una de las
fuentes permitirá dar una respuesta
objetiva, útil y concisa. En este caso, es
necesario utilizar las tres fuentes de
información debido a que las fuentes
terciarias no aportaron datos sobre la
utilización de penciclovir tópico. La
consulta de la base de datos Medline
aporta el resumen de los resultados
obtenidos en el ensayo multicéntrico con
penciclovir pomada, pero la revisión del
artículo original permite conocer
información adicional.
 EVALUACION DE FUENTES DE INFORMACION
ODENA ESTRADE, M.E., (FIR III), MARTIN CONDE, M. (FIR III), TUSET CREUS, M.,
COROMINAS GARCIA, N.

Coordinador: ROCA MASA, M.

C. H. Clinic í Provincial (Barcelona)

INTRODUCCION METODOLOGIA

Una de las actividades básicas del a) Identificar los siguientes problemas:

farmacéutico es la información sobre
medicamentos. Con el fin de garantizar su
calidad es necesario disponer de sistemas
que proporcionen una información
contrastada e independiente.
Durante los últimos años, y gracias al
soporte informático, han aparecido gran
cantidad de fuentes de información que
cubren una amplia diversidad de temas. La
selección de las fuentes de información
es un proceso muy importante, al que
debe seguir una evaluación periódica, a
fin de que la información obtenida de
dichas fuentes sea la más adecuada a las
actividades farmacéuticas desarrolladas
en cada momento.
OBJETIVO
– No disposición de una buena
cobertura lo cual obliga a recurrir a
fuentes de información externas.
– Falta de información para
determinados temas.
– Duplicidad de las fuentes de
información.
– Inversión en la renovación de
fuentes de información poco utilizadas.
b) Definir criterios de evaluación
elaborando indicadores y estándares
– Grado de cobertura global: Permite
conocer si se dispone de las fuentes de
información (FI) necesarias para resolver
las consultas realizadas.
Se define como indicador:

Conocer si se dispone de las fuentes N.° de consultas resueltas con las

de información adecuadas para obtener la FI propias x100
información requerida. N.° total de consultas resueltas

– 164 –

El estándar propuesto es del 90%.
– Utilidad de cada fuente de
información: Indica el porcentaje de
consultas resueltas con cada fuente de
información.
Se define el siguiente indicador:
N.° de consultas resueltas con la FI 1
N.° total de consultas resueltas
con FI propias
No se define ningún estándar.
– Grado de cobertura por tema:
Permite conocer si se dispone de las
fuentes de información necesarias para
resolver las consultas realizadas de un
determinado tema.
Se define el siguiente indicador:
N.° de consultas resueltas
con las FI propias del tema A
N.° total de consultas resueltas
del tema A
El estándar propuesto es del 90%
(porcentaje variable dependiendo del
tema).
– Especificidad de una fuente de
información: Permite conocer el grado de
utilización de una determinada fuente para
resolver las consultas de un determinado
tema.
Se define el siguiente indicador:
N.° de consultas resueltas del tema A
con la FI 1
N.° de consultas resueltas
del tema A con FI propias
Información de Medicamentos
c) Valorar los resultados.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
AIZPURU, K.; ARRIZABALAGA, M.J., y CAO, C.
«Información de medicamentos». En: BONAL, J.;
DOMINGUEZ-GIL, editores. Farmacia Hospitalaria.
2.a ed. Madrid, EMISA, 1993, pp. 349-63.
JOY, M.E.; ARANA, C.J., y GALLO, G.R. «Use of
x 100
information sources at a university hospital drug
information service». Am J Hosp Pharm, 1986; 43:
1126-9.
ROSENBERG, J.M.; FUENTES, R.J.; KIRSCHENBAUM,
H.L., y DOLINSKY, D. «Comparative content
evaluation of the haen and drugdex drug
information systems». Am J Hosp Pharm, 1983;
40: 1664-9.
Indicadores de Garantía de Calidad en Farmacia
Hospitalaria. Consejo General de Colegios Oficiales
de Farmacéuticos. Madrid, 1995.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
x 100
Se trata de un CIM dotado con 10
fuentes de información, en el que se
reciben aproximadamente unas 50
consultas al mes. Ante la decisión de la
renovación o posible adquisición de otras
fuentes, se decide realizar una evaluación
de las ya existentes.
Para llevar a cabo dicha evaluación, se
parte de las consultas recibidas durante el
último semestre que son registradas y
clasificadas por temas (Tabla 1).
De las 316 consultas recibidas durante
el período de estudio se resolvieron 300
utilizando fuentes de información propias.
x 100
CUESTIONES
– 165 –
Manual del Residente de Farmacia Hospitalaria

Tabla 1

N.C. F1 F2 F3 F4 F5 F6 F7 F8 F9 F10 F.E.

Aspectos galénicos 16 4 6 – – – – – 14 – – 1
Aspectos legales 4 – – – – – – – – 1 – 3
Compatibilidad IV/Estabilidad 53 38 6 – 50 – – – – – – –
Disponibilidad comercial 22 2 12 3 – 9 – – – – – 4
Dosificación/Administración 60 43 20 8 – 56 – – – – – –
Efectos adversos 41 34 15 7 – 8 12 – – – – 2
Farmacocinética 9 7 2 3 – – – – – – – –
Indicaciones/Contraindicaciones 18 2 1 – – 16 – – – – – –
Información general 39 16 28 30 – 5 – – – – – 3
Interacciones 46 40 25 9 – 3 – 30 – – – 1
Toxicología 8 4 2 – – – – – – – 4 2
N.C.: Número de consultas; F.E.: Fuentes de información externas.

– ¿Podemos resolver todas las fuentes externas. Consideramos el

consultas recibidas utilizando las fuentes
de información existentes en el CIM?
– ¿Cuál es la frecuencia de utilización
de cada fuente? Comentar su utilidad.
– ¿Podemos resolver todas las
consultas recibidas sobre «interacciones»
y sobre «aspectos legales» utilizando las
fuentes de información existentes en el
CIM?
– ¿Cuántas fuentes diferentes
utilizamos para resolver consultas sobre
«interacciones» y con qué frecuencia?
– La fuente F1, cuya renovación
comporta una importante inversión, ¿es
coste-efectiva?
DISCUSION
– Las fuentes de información
disponibles en el CIM permiten resolver el
95% de las consultas recibidas, es decir,
en el 5% de los casos se debe acudir a
resultado aceptable de acuerdo con el
estándar prefijado.
– La participación de cada fuente de
información, en la elaboración de las
respuestas a las 300 consultas resueltas
con fuentes propias, se distribuye de
forma irregular. La fuente F1 ha sido
ampliamente utilizada, ya que ha
proporcionado información en el 63% de
las consultas. En segundo lugar se
encuentran las fuentes F2 y F5 (utilizadas
en el 39 y 32% de las consultas,
respectivamente). Menos utilizadas han
sido las fuentes F3 (20%), F4 (17%), F7
(10%), F6 (4%) y F8(5%), destacando las
fuentes F9 y F10 cuya utilización ha sido
mínima (0,5 y 1,5%).
Para valorar la utilidad de cada fuente
de información debe tenerse en cuenta,
además del porcentaje de su utilización, el
grado de especificidad en un tema
determinado. Las fuentes F6, F7, F8, F9
y F10 han sido poco utilizadas. No

– 166 –

obstante, la baja frecuencia de utilización
no es siempre sinónimo de poca utilidad.
Por ejemplo, la fuente F8, aunque sólo se
ha consultado en el 5% de los casos, se
considera útil ya que resuelve más del
85% de las consultas realizadas sobre
aspectos galénicos. Por otro lado, las
fuentes F6 (monográfica de efectos
adversos) y F10 (monográfica de
toxicología) pueden considerarse poco
útiles, ya que responden a un bajo número
de consultas que también son resueltas
por otra fuente con mayor utilidad (F1),
por ello la renovación de estas dos fuentes
es poco probable.
– El 98% de las consultas sobre
interacciones pueden ser resueltas con las
fuentes de información disponibles en el
CIM. Este resultado se considera
aceptable de acuerdo con el estándar
prefijado, por tanto, podemos afirmar que
se dispone de una buena cobertura en el
tema de interacciones.
Sin embargo, al analizar las consultas
realizadas sobre el tema «aspectos
legales», observamos que sólo un 25%
de ellas son resueltas con fuentes de
información propias. Este dato (inferior al
estándar prefijado) sugiere la conveniencia
de disponer de una nueva fuente que
proporcione este tipo de información,
aunque por otro lado, deberá valorarse si
el bajo número de consultas recibidas
acerca de este tema compensa la
inversión que deberá realizarse en la
adquisición de la nueva fuente.
– Para la resolución de las consultas
hechas sobre el tema «interacciones» se
han utilizado 5 de las fuentes de
– 167 –
Información de Medicamentos
información actualmente disponibles en
el CIM. De ellas, la fuente F1 es la que
resuelve mayor número de dichas
consultas (en el 89% de los casos se ha
consultado esta fuente para obtener la
respuesta). La fuente F7 también ha
intervenido en la elaboración de un gran
número de respuestas (67%), sin
embargo, sería necesario un análisis más
detallado para evaluar la existencia de
duplicidad de información entre las
diferentes fuentes consultadas.
– El análisis de coste-efectividad de las
fuentes de información permite optimizar
los recursos destinados a su renovación. No
obstante, es difícil establecer unos criterios
adecuados que permitan valorar la relación
coste-efectividad de una fuente de
información. Factores como la frecuencia
de utilización, accesibilidad y actualización
del contenido deben ser tenidos en cuenta
para valorar su coste.
En este caso, la fuente F1 (de elevado
coste económico) ha sido la más utilizada
y abarca gran cantidad de temas, además
se presenta en versión informatizada y es
de actualización semestral, por lo que,
siempre que se disponga de suficientes
recursos, sería recomendable su
renovación.
DISPENSACION Y DISTRIBUCION
DE MEDICAMENTOS
 DISPENSACION A PACIENTES EXTERNOS
GARRIDO MARTINEZ, M.T. (BECARIA), CREMADES DE MOLINA, J.M. (BECARIO),
GARCIA MARTINEZ, L. (FIR III)

Coordinador: YNFANTE MILA, J.I.

Hospital Juan Ramón Jiménez (Huelva)

INTRODUCCION señalado en la Ley General de Sanidad,

La dispensación a pacientes externos
en los Servicios de Farmacia hospitalarios
se ha incrementado notablemente durante
la década de los noventa, originando la
creación de unidades de dispensación a
pacientes ambulatorios. En ellas, el acto
puramente administrativo de
dispensación se acompaña de un completo
seguimiento farmacoterapéutico del
paciente que incluye el control de
reacciones adversas, interacciones
medicamentosas, grado de cumplimiento
farmacoterapéutico e información verbal
y/o escrita.
OBJETIVO
Conocer el funcionamiento de una
unidad de dispensación a pacientes
ambulatorios.
METODOLOGIA
NORMATIVA LEGAL
La Ley del Medicamento, recogiendo lo
establece que los servicios de Farmacia
Hospitalaria deben «garantizar y asumir
la dispensación de los medicamentos
precisos para aquellos tratamientos
extrahospitalarios que requieran una
particular vigilancia, supervisión y
control».
la
Posteriormente, con la entrada en vigor
de la quinta fase del Programa Selectivo
de Revisión de Medicamentos
(PROSEREME) en 1991, se califican una
serie de especialidades farmacéuticas
como de uso hospitalario (H), las cuales
deben ser prescritas por un médico
adscrito a los servicios de un hospital y
dispensadas por los Servicios de Farmacia
de los hospitales no sólo a enfermos
hospitalizados, sino también a enfermos
ambulatorios, asumiendo junto con la
dispensación, su control.
Al mismo tiempo, el INSALUD y las
CC.AA. con competencias transferidas en
materia sanitaria han emitido una serie de
disposiciones en relación con la
dispensación de medicamentos a ciertos
colectivos (hemofílicos VIH+, fibrosis

– 171 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
quística).
Finalmente existen numerosos
medicamentos que también son
dispensados a través de los Servicios de
Farmacia Hospitalaria por la necesidad de
un control especial y trámites específicos
para su solicitud (uso compasivo) y
fórmulas magistrales que requieren
técnicas de elaboración y controles de
calidad no disponibles en oficinas de
farmacia.
ASPECTOS A CONSIDERAR
Ficha farmacoterapéutica (FFT)
La FFT constituye un buen soporte
escrito para facilitar el control exigido a
los servicios de farmacia por la normativa
vigente de dispensación de medicamentos
a pacientes externos. Debe incluir los
siguientes datos:
– Datos demográficos: nombre y
apellidos, domicilio, población, teléfono de
contacto.
– Patología.
– Medicamentos dispensados por
fechas.
– Otros tratamientos (permite el
estudio de interacciones).
– Observaciones (grado de
cumplimiento, reacciones adversas,
comentarios del paciente, etc.).
Programa informático
El control informático de las
dispensaciones a pacientes ambulatorios
permite la gestión diaria de las salidas
destinadas a tal fin, proporciona además
– 172 –
distintos tipos de listados estadísticos e
información diversa sobre los pacientes.
Se realiza así una gestión directa de estos
medicamentos y se dispone de forma
sistemática de la información que el
servicio de farmacia proporciona a la
Dirección del Hospital.
Información al paciente
El paciente ambulatorio debe recibir
información sobre el tipo de
medicamento que se le dispensa, modo
de administración, conservación y
posibles reacciones adversas e
interacciones farmacológicas, en un
lenguaje sencillo. En muchas ocasiones
resulta de gran utilidad la entrega de
cuadros horarios de tratamiento que
refuercen la información oral
suministrada.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BARNES, M.T.; JIMENEZ, I., y CARRILLO DE
ALBORNOZ, M.L. «Interacciones de los nuevos
fármacos antirretrovirales». El Farmacéutico de
Hospitales, 1997; 79: 29-35.
GARCIA, B.; BARNES, M.T., GOMEZ, J.; BERMEJO,
T., y TORRECILLA, A. «Interacciones
medicamentosas en pacientes con infección por el
virus de la inmunodeficiencia humana». Farm Hosp,
1996; 20(4): 207-224.
IÑIGO, M.A.; SANCHEZ, A., y GONZALEZ, M.
«Profilaxis de las infecciones oportunistas
asociadas al SIDA». Farm Hosp, 1996; 20(6): 337-
342.
Circulares 11/91, 12/91, 22/91, 23/91 y 27/91, de la
Dirección General de Farmacia y Productos
Sanitarios. PROSEREME V.
Circular 8/91, de 23 de abril de 1991, del Insalud.
Dispensación de medicamentos en enfermos
hemofílicos VIH positivos y afectados de fibrosis
quística por los servicios de farmacia

hospitalarios.
Circular 4/92, de 9 de junio de 1992, del Insalud.
Circular de regulación de la prescripción y
dispensación de medicamentos de uso hospitalario
a pacientes no ingresados.
Circular 20/88, de 19 de julio de 1988, del Servicio
Andaluz de Salud. Pacientes afectados de fibrosis
quística.
Circular 9/91, de 12 de julio de 1991, del Servicio
Andaluz de Salud. Dispensación de medicamentos
a pacientes hemofílicos VIH positivos.
Circular 8/91, de 22 de noviembre de 1991, de la
Dirección General del SERGAS. Regulación de la
prescripción y dispensación de medicamentos de
uso hospitalario a pacientes no ingresados.
Circular 11/90, de 26 de junio de 1990, del ICS.
Dispensació i facturació de medicaments per a
pacients afectats de fibrosi quistica.
Circular 10/91 del Servei Català de Salut.
Circular 2/91 del Servicio Vasco de Salud, Osakidetza,
de 18 de julio de 1991.
Circular del Servicio Valenciano de Salud del 3 de julio
de 1990.
Circular del Servicio Valenciano de Salud del 20 de
mayo de 1991.
Instrucciones para la dispensación de medicamentos
por los servicios de farmacia hospitalarios, a
pacientes VIH positivos y a pacientes afectados de
fibrosis quística. Dirección General del SERGAS,
13 de junio de 1991.
Instrucció 03/93 del Servei Català de Salut.
Dispensació de medicaments a pacients hemofilics
VIH positius amb tractament amb zidovudina en
règim ambulatori.
Ley 14/1986, de 25 de abril de 1986, General de
Sanidad. BOE, 102, 29 de abril.
Ley 25/1990, de 20 de diciembre de 1990, del
Medicamento. BOE, 306, 22 de diciembre.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Información de
medicamentos. Consejos al paciente. Madrid, El
Ministerio, 1992.
CASO PRACTICO
Un paciente acude por primera vez al
servicio de farmacia con un informe médico
de la consulta externa de medicina interna
donde figuran los siguientes datos:
– Fecha.
– Nombre del paciente
– 173 –
Dispensación y distribución de medicamentos
– Parámetros analíticos: infección por
VIH estadio B3 (clasificación CDC, 1993),
Hb 15, leucocitos 4.500, plaquetas
16.300, GOT 27, GPT 20, GGT 17, F.
Alcalina 160, mantoux positivo, carga
viral 4,7 log.
– Tratamiento:
Isoniazida 300 mg/24 horas durante 1
año.
Zidovudina 250 mg/12 h.
Didanosina 400 mg/24 h.
Indinavir 800 mg/8 h.
Cotrimoxazol 160/800, 1 comp. LXV.
ácido folínico, 1 comp. LXV.
CUESTIONES
– Analizar la orden médica.
– Describir la pauta de actuación del
farmacéutico.
DISCUSION
Se trata de un paciente VIH+ con
menos de 200 CD4 y una carga viral
elevada (> 30.000 copias ARN-viral) en
el que se inicia un tratamiento
antirretroviral con una combinación dos
fármacos inhibidores de la transcriptasa
inversa análogos nucleosídicos
(zidovudina o AZT y didanosina o ddI) y
un fármaco inhibidor de la proteasa viral
(indinavir o IND).
Se inicia además tratamiento
profiláctico de neumonía por Pneumocistis
carinii con cotrimoxazol 160/800 mg 3
días por semana indefinidamente. Esta
profilaxis se realiza de manera sistemática
en los pacientes VIH+ con menos de 200
CD4. Se administra simultáneamente
ácido folínico para prevenir la posible
carencia de ácido fólico originada por el
Manual de Farmacia Hospitalaria

cotrimoxazol en tratamientos por lo que la administración de ambos debe

prolongados.
Asimismo se instaura quimioprofilaxis
de tuberculosis con 300 mg de isoniazida
diarios durante un año por
intradermorreacción de Mantoux positiva.
Ante esta situación, el farmacéutico
debe elaborar una ficha farmacoterapéutica
del paciente como se detalla en el apartado
«Ficha farmacoterapéutica» y estudiar las
posibles interacciones farmacológicas y
con los alimentos. En este caso los
alimentos pueden modificar la absorción de
isoniazida, AZT, ddI e indinavir, por lo que
no deberían administrarse junto con las
comidas. Asimismo, el excipiente antiácido
que contienen los comprimidos de ddI
puede disminuir la absorción de indinavir,
espaciarse al menos 1 hora.
Al paciente se le puede facilitar esta
información en el cuadro horario para el
tratamiento antirretroviral que se adjunta
en la tabla II, donde se pueden incorporar
el resto de los medicamentos, la isoniazida
junto con AZT en las mañanas, y el
cotrimoxazol y el ácido folínico en el
almuerzo los lunes, miércoles y viernes.
En cuanto a las reacciones adversas
del tratamiento conviene recordar al
paciente la importancia de beber al menos
2 litros de agua diarios para prevenir una
posible litiasis renal. Es preferible no
informar detalladamente de una amplia
lista de efectos secundarios, aunque sí
comentar que pueden aparecer ciertas

Tabla II
CUADRO HORARIO DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

– 174 –
 Dispensación y distribución de medicamentos

alteraciones al inicio del tratamiento

(molestias digestivas, dolor de cabeza,
alteraciones del sueño) que con el tiempo
deben remitir.
Finalmente, dado que el grado de
incumplimiento terapéutico en los
pacientes VIH resulta elevado, es
fundamental hacer comprender al paciente
la importancia del tratamiento profiláctico
y antirretroviral prescritos.

– 175 –
ORGANIZACION DE LA DISPENSACION POR DOSIS UNITARIA
DE LAS UNIDADES DE NUTRICION ENTERAL
GARCIA MOTOS, C., BORRAS BLASCO, J.A.

Coordinador. NAVARRO RUIZ, A.

Hospital General Universitario de Elche (Alicante)

INTRODUCCION medicamento. En este sentido, a lo largo

El Servicio de Farmacia es responsable
de la utilización segura y eficaz de los
medicamentos en el hospital. Esto implica
que no sólo tiene la responsabilidad de
seleccionar los medicamentos adecuados,
adquirirlos, almacenarlos, prepararlos para
su administración al paciente, sino
también de establecer un sistema de
dispensación que garantice que los
medicamentos llegan a los pacientes de
forma rápida, eficaz y segura.
La dispensación de medicamentos es el
acto farmacéutico asociado a la entrega y
distribución de los medicamentos con las
consecuentes prestaciones específicas,
como son el análisis de la orden médica de
tratamientos, la preparación de las dosis que
se deben administrar y la información de la
buena utilización de los medicamentos.
A través del sistema de distribución se
debe buscar la oportunidad de poder
intervenir e integrarse en los equipos
asistenciales, como especialistas del
del tiempo se ha producido una notable
evolución en este campo y actualmente,
no existe duda en decir que el sistema de
dispensación en dosis unitarias es el más
idóneo, ya que a través de él se ofrece la
oportunidad de conocer e intervenir en los
aspectos farmacoterapéuticos
relacionados con el paciente.
OBJETIVO
El objetivo general que se persigue con
esta actividad es garantizar que los
medicamentos llegan al enfermo de forma
segura, rápida y eficaz. Este objetivo se ha
ido ampliando y completando de forma
importante con la implantación del sistema
de dispensación por dosis unitarias.
Dentro del objetivo general se
encuentran objetivos concretos como son:
– Racionalizar la distribución y
administración de medicamentos.

– 176 –

– Incrementar la seguridad en el empleo
de los medicamentos en cada paciente.
– Garantizar el cumplimiento de la
prescripción.
– Procurar la correcta administración
de los medicamentos al paciente.
– Disminuir los errores de medicación.
– Establecer un seguimiento de los
tratamientos farmacológicos.
– Integrar y potenciar el papel del
farmacéutico en el equipo asistencial.
– Disponer de los perfiles
farmacoterapéuticos de cada paciente.
– Disminuir el coste de medicación.
METODOLOGIA
Existen distintos tipos de sistemas de
dispensación, siendo la metodología de
desarrollo de cada uno de ellos diferente
en función de sus características. A
continuación resumimos los distintos tipos
que existen.
REPOSICION DE STOCKS O STOCK FIJO
Es uno de los primeros sistemas de
dispensación que se implantó en los
hospitales. Consiste en que las unidades
de hospitalización dispongan de un
almacén de medicamentos, llamado
generalmente «botiquín de planta»,
controlado por el personal de enfermería
y del cual se sustraen los medicamentos
que se necesiten para administrar a los
pacientes.
Este sistema también llamado sistema
tradicional, ha quedado relegado para
aquellas unidades clínicas que por sus
características es más complicado la
– 177 –
Dispensación y distribución de medicamentos
implantación de los sistemas de
distribución de medicamentos por dosis
unitarias. Este es el caso de los Servicios
de Urgencias (generales, pediátricas y
maternales), nefrología, quirófano, UCI,
consultas externas, etc., aunque existen
hospitales en los que también está
implantado.
a) Desarrollo del sistema:
Una vez el médico prescribe el
tratamiento farmacológico, la enfermera a
partir de la orden médica realiza la
transcripción a la hoja de tratamiento y
prepara la medicación del paciente a partir
del stock de planta. Los medicamentos
existentes en dicho stock se reponen con
cierta periodicidad (1 o varias veces por
semana), a través de pedidos generales al
Servicio de Farmacia.
b) Este sistema presenta una serie de
limitaciones:
– Existe un acúmulo de
medicamentos en las Unidades de
enfermería, con el consiguiente riesgo de
posibles caducidades y mala
conservación de los mismos.
– El farmacéutico no conoce y no
interpreta la pauta de dosificación que
reciben los pacientes, con el consiguiente
perjuicio de no poder intervenir en la
terapia medicamentosa.
– No existe la oportunidad de corregir
posibles errores en la transcripción por
parte de la enfermería, de la medicación
que lleva pautada el paciente.
– Dificulta mucho la integración del
farmacéutico en el equipo asistencial.
– No existe ningún control de la
Manual de Farmacia Hospitalaria
correcta administración de medicamentos.
DOSIS UNITARIA
Como ya se ha comentado
anteriormente, es el sistema reconocido
actualmente como el más idóneo en la
dispensación de medicamentos, ya que
permite garantizar que en todo momento
el medicamento llega al enfermo de forma
rápida, eficaz y segura.
Consiste en dispensar a partir de la
interpretación de la orden médica por
parte del farmacéutico, las dosis de
medicamentos necesarias para cada
paciente, previamente preparadas de
forma individualizada, para cubrir un
período determinado de tiempo, como
máximo 24 horas. Hay hospitales con dos
e incluso tres dispensaciones diarias.
a) Desarrollo del sistema.
El proceso se inicia con la prescripción
médica, que consta de original y copia. A
partir de esa copia el Servicio de Farmacia
confeccionará el perfil
farmacoterapéutico, en el que se
registrará toda la medicación que tomará
el paciente desde que ingresa hasta que
es dado de alta. A partir de este perfil, el
auxiliar de farmacia prepara la medicación
de forma individual y para cada paciente
en los cajetines destinados para ello.
b) Este sistema ofrece importantes
ventajas que permite al farmacéutico la
oportunidad de intervenir en la
farmacoterapia de los pacientes. Estas
son:
– 178 –
– El farmacéutico interpreta la orden
médica.
– Se preparan las dosis exactas de
cada medicamento para cada enfermo.
– Permite concentrar los stocks de
medicamentos en el Servicio de
Farmacia.
– Disminuye el número de errores de
medicación.
– Reduce y/o evita la manipulación de
los medicamentos por las enfermeras de
las plantas.
– Es posible conocer los perfiles
farmacoterapéuticos de cada paciente
actualizados en el Servicio de Farmacia.
– El farmacéutico se integra en el
equipo asistencial, consiguiendo de esta
forma la posibilidad de incidir en la
racionalización del uso de los
medicamentos.
– Proporciona un mayor conocimiento
del coste de medicación por enfermo.
– Permite aumentar la seguridad y
calidad de la terapéutica del paciente.
Sin embargo también supone un mayor
coste del Servicio de Farmacia, se requiere
un aumento de los recursos humanos, del
espacio y del material necesarios para el
reenvasado y distribución de los
medicamentos.
En los últimos años, la distribución de
medicamentos en dosis unitarias ha
experimentado un fuerte avance debido
fundamentalmente a la aparición de
programas informáticos, que ayudan
enormemente a agilizar el proceso, al
mismo tiempo que ofrecen elementos de
gran ayuda y soporte en el desarrollo de
programas de Farmacia Clínica, como son
la detección de interacciones
medicamentosas, alerta de alergias,

avisos de dosis máximas, suspensión
automática de tratamientos, control de
ciertos medicamentos, información sobre
métodos de administración, etc.
CIRCUITOS ESPECIALES DE
DISPENSACION Y DISTRIBUCION
Se utilizan fundamentalmente para
ciertos medicamentos, o en determinadas
situaciones, en las que se establecen unas
normas especiales de dispensación.
Dentro de estas situaciones podemos
destacar:
a) Sueros y soluciones de gran
volumen.
b) Nutrición artificial, mezclas
intravenosa y citostáticos.
Dependiendo del tipo de hospital, del
sistema de distribución, de si existe
unidad de terapia intravenosa, etc., se
elegirá uno u otro método de
dispensación. Algunos hospitales adoptan
el sistema de distribución de
medicamentos en dosis unitarias como
único sistema de distribución de forma
que se aprovecha el mismo carro de
reparto.
c) Para ciertos medicamentos existen
normas especiales de dispensación, como
son:
– Estupefacientes y psicótropos.
– Medicamentos de uso restringido.
– Medicamentos para ensayos clínicos.
– Medicamentos para pacientes
externos...
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
– 179 –
Dispensación y distribución de medicamentos
BONAL, J. «Estudio económico sobre la distribución
de medicamentos en dosis unitarias». Revista de la
AEFH, 1971; 1(1).
CODINA, C.; RIBAS, J., y ROCA, M. En: Farmacia
Hospitalaria, 2.a ed. Editorial Médica Internacional;
1992, pp. 370-395.
NAVARRO POLO, J. Dispensación por dosis unitarias.
XXIX Congreso Nacional de la Asociación Española
de Farmacéuticos de Hospitales. I Congreso
Iberoamericano de Farmacia Clínica. Alicante; 19-
21 septiembre, 1984.
Sistemas de distribución y control de medicamentos
en dosis unitarias. El Farmacéutico de Hospitales.
abril, 1996; 70.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
En nuestro hospital durante años, el
sistema de dispensación de las unidades
de nutrientes ha sido diferente del utilizado
para la distribución de medicamentos
mediante dosis unitaria. Mientras que las
unidades de nutrición parenteral, una vez
preparadas eran retiradas diariamente del
Servicio de Farmacia por el personal
auxiliar de cada unidad clínica, las
nutriciones enterales se solicitaban
semanalmente, según las necesidades. El
acúmulo de dietas en las unidades clínicas,
las caducidades y el desconocimiento
sobre su utilización por parte del equipo
sanitario, eran problemas cotidianos.
A partir de este año, la incorporación
al protocolo de nutrición parenteral del
hospital (que ya existe desde hace varios
años), de la nutrición enteral planteó la
necesidad de una dispensación
individualizada de la nutrición mediante el
sistema de dispensación por dosis
unitarias, para poder establecer el
seguimiento de su utilización.
Manual de Farmacia Hospitalaria
CUESTIONES
Se planteó utilizar los carros de
distribución de medicamentos para
dispensar diariamente las unidades de
nutrientes tanto enterales como
parenterales. Debido al número de
pacientes que diariamente incluyen en su
tratamiento farmacoterapéutico nutrición
artificial, esta propuesta supuso una
sobrecarga de volumen y peso, que no es
posible asumir por parte de las auxiliares
de farmacia responsables de la
dispensación de medicamentos por dosis
unitaria.
Después de estudiar varias
alternativas, se decidió que la distribución
diaria de las unidades de nutrientes la
realizara el celador del servicio de farmacia
utilizando un carro para tal fin.
El desarrollo práctico del sistema se
estableció del siguiente modo:
El inicio de la prescripción de nutrición
enteral se realizaría en el impreso de
solicitud diseñado para ello.
Posteriormente, cualquier modificación
podría incluirse en la hoja de tratamiento.
Estas prescripciones de nutrición enteral
se incorporarían al tratamiento
farmacoterapéutico del paciente a través
del programa informático de dispensación.
A última hora de la mañana, el ATS,
emitiría a partir de este programa, un
listado de pacientes con nutrición enteral
que sería revisado por el farmacéutico
– 180 –
responsable y posteriormente serviría
como orden para la preparación y
distribución por parte del celador de
farmacia. Se realizaría un único reparto
diario, a diferencia de los medicamentos
para los que se realizan dos
dispensaciones diarias.
Diariamente, el farmacéutico
responsable del área de nutrición artificial,
realizaría junto con un ATS del Servicio de
Farmacia, el seguimiento de los pacientes
con nutrición enteral, estableciendo junto
con el médico responsable y el propio
paciente los ajustes oportunos.
DISCUSION
La distribución por dosis unitarias de
las dietas enterales es fundamental para
poder conocer el perfil de utilización de
estas dietas, así como para poder
establecer un protocolo de seguimiento
de las necesidades nutricionales y las
complicaciones de los pacientes con
nutrición enteral. De esta forma es posible
intervenir e incluso prever problemas que
puedan comprometer la eficacia y/o la
seguridad de la nutrición enteral, como
los relacionados con el cumplimiento de
la prescripción, valorando aspectos como
la aceptación por el paciente de la textura
o sabor del preparado, temperatura
adecuada de los mismos, etc.
Por otra parte, creemos que es
interesante la incorporación de la
 Dispensación y distribución de medicamentos

enfermería del Servicio de Farmacia en el

seguimiento de la administración y com-
plicaciones de los pacientes con nutrición
enteral, facilitando la integración del
mayor número de miembros del equipo
sanitario en los cuidados nutricionales del
paciente.

– 181 –
 INTERVENCION FARMACEUTICA A TRAVES DEL SISTEMA
DE DISTRIBUCION EN DOSIS UNITARIA
SAN MIGUEL ELCANO, R. (FIR I), RUDI SOLA, N. ( FIR I),
MITXELENA HERNANDEZ, I. (FIR III), SAROBE CARRICAS, M. (FIR III),
SESMA OIZA, M. (FIR II), IRACHETA LAMA, D. (FIR II)

Coordinadora: IRUIN SANZ, ANA

Hospital de Navarra (Pamplona)

INTRODUCCION preparada para ser administrada.

Los orígenes del Sistema de Distribución

en Dosis Unitaria se remontan a los años
cincuenta, cuando comienzan a publicarse
trabajos, manifestando la necesidad de
racionalizar la dispensación de los
medicamentos, tanto para mejorar la
seguridad como para lograr una mayor
implicación del farmacéutico en el trabajo
asistencial.
La Dosis Unitaria es un sistema de
distribución de medicamentos en el que la
interpretación de la prescripción médica
por parte del farmacéutico posibilita la
revisión y el seguimiento del tratamiento
de cada paciente, permitiendo al
farmacéutico intervenir si es necesario
antes de la dispensación.
Esta intervención pretende detectar y
corregir los posibles errores en
dosificación, interacciones, indicaciones,
cumplimiento de protocolos...; así como
facilitar el trabajo a la Unidad de
Enfermería, ya que reciben la medicación
OBJETIVOS
Establecer un sistema racional de
distribución de medicamentos, que mejore
la calidad de la terapéutica, utilizando para
ello la integración del farmacéutico en el
equipo asistencial y posibilitando el
desarrollo del concepto de Atención
Farmacéutica.
METODOLOGIA
El Sistema de Distribución de
Medicamentos en Dosis Unitaria
(SDMDU), se inicia con la recepción de
las órdenes médicas por el Servicio de
Farmacia. Una copia de éstas quedará
incluida en la historia terapéutica del
paciente. Tras la recepción de las órdenes,
el farmacéutico valida la prescripción y la
registra en la historia terapéutica del

– 182 –

paciente: fármaco, dosis y cadencia. Este
proceso, permite la detección de posibles
errores de posología, indicaciones no
aceptadas por la Comisión de Farmacia y
Terapéutica, interacciones con el resto de
la medicación... Además supervisa la
preparación de los medicamentos y su
distribución a cada unidad de enfermería.
La medicación es enviada envasada en
dosis unitarias y perfectamente identificada
(nombre genérico y nombre registrado,
dosis, lote de reenvasado y caducidad),
para un período máximo de 24 horas.
El personal de enfermería administra la
medicación a cada paciente siguiendo la
cadencia horaria establecida, y según las
recomendaciones específicas dictadas
desde el Servicio de Farmacia, si las
hubiere.
Para poder cubrir las necesidades
urgentes de medicamentos (ingresos
posteriores a la distribución, cambios en
el tratamiento no previstos), existirá en
cada unidad clínica un botiquín con los
medicamentos más específicos.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BROUGHTON, W.A., MD; FONER, B.J., MD, y
BASS, JR, MD. «Nosocomial pneumonia. Trying
to make sense of the literature. Posgraduate
medicine». Vol. 99/n.° 3/march 1996.
CELIS VALERI, M.R. DE; ANGRILL PAXERAS, J., y
TORRES MARTI, A. «Neumonía nosocomial.
Espectro etiológico, técnicas diagnósticas y
tratamiento». Revista Clínica Española. Vol.
196/monografía. 2, julio 96.
LARRAYOZ, B.; ALFARO, J.; NOCEDA, M.;
MARTINEZ, N.; IRUIN, A.; VIVANCO, M., y
ODERIZ, N. «Influencia de la información activa
del Servicio de Farmacia en la pauta de
prescripción de imipenem/cilastatina». Volumen
20/n.° 5/sept-oct 1996. Farmacia Hospitalaria.
NAVARRO POLO, J.N. Dispensación por dosis
unitaria. Hospital de Alicante - INSALUD.
– 183 –
Dispensación y distribución de medicamentos
Alicante, 1984.
SANFORD, J.; GILBERT, D.; MOELLERING, R., y
SANDE, M. The Sanford guide to antimicrobial
therapy. Virginia (USA). Febrero, 1997.
SUNE ARBUSSA, J.M., y BEL PRIETO, E.
Compilación de Legislación en Farmacia
Hospitalaria. I.M.& C. Barcelona, septiembre
1994.
Boletín Comisiones Farmacia e Infecciones.
Vol. 1/n.° 1/febrero 1995. Hospital de Navarra.
Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria:
Farmacia Hospitalaria Ed. Médica Internacional.
Madrid, 1993.
The American Thoracic Society (medical section of
the american lung association) Hospital -
acquired pneumonia in adults: Diagnosis,
assessment of Severity, initial antimicrobial
therapy, and Preventative strategies. Am J
Respir Crit Care med. Vol. 153/pp. 1711-1725,
1995.
CASO PRACTICO
Se reciben en el Servicio de Farmacia
las órdenes médicas de geriatría. Entre
ellas, encontramos una prescripción de
imipenem-cilastatina (Tienam®) 1 g cada
24 h ; por tratarse de un antibiótico de
uso restringido en nuestro hospital, el
farmacéutico responsable de ese servicio
inicia el procedimiento establecido en
estos casos. En primer lugar, contacta con
el Clínico responsable del paciente para
recabar información sobre el mismo y su
situación clínica y de esa forma
comprobar si tanto la indicación como la
dosis prescrita corresponde a los
protocolos aceptados en el Hospital.
Se trata de un paciente de 80 años de
edad que ingresa por dolor abdominal con
probable etiología de isquemia
mesentérica e insuficiencia renal severa
(K+ 6,4 mmol/l y Cr 6,8 mg/dl). A los 20
días de su ingreso, presenta proceso
Manual de Farmacia Hospitalaria

febril (38,5° C) con crepitantes en base prescrita de 1 g cada 24 h.

izquierda, e imagen radiológica de
pequeña condensación basal izquierda,
sin insuficiencia respiratoria,
diagnosticándose una neumonía
nosocomial.
CUESTIONES
– ¿Es correcta la dosis de imipenem-
cilastatina pautada de acuerdo con su
insuficiencia renal?
– ¿Es de elección utilizar de forma
empírica imipenem-cilastatina como
alternativa en una neumonía nosocomial
de dos días de evolución y en principio no
complicada aunque con algún factor de
riesgo?
– ¿Cuál es en esta situación la
alternativa más costo-efectiva?
DISCUSION
a) ¿Es correcta la dosis de imipenem-
cilastina utilizada?
Para el cálculo de la dosis apropiada
para este paciente, en primer lugar
realizamos un cálculo del ClCr según la
fórmula:
b) ¿Es de elección la utilización de
imipenem-cilastina de forma empírica?
Imipenem es un antibiótico de amplio
espectro, perteneciente al grupo de los
carbapenems y con una buena actividad
frente a gérmenes Gram (-), Gram (+) y
anaerobios.
Los criterios de utilización de
imipenem-cilastatina aceptados por la
Comisión de Farmacia y Terapéutica de
nuestro hospital son los siguientes:
– Infecciones documentadas (cultivo/
sensibilidad) por gérmenes (simples o
múltiples) susceptibles al imipenem-
cilastatina y resistentes a otros fármacos
menos caros o a los cuales existan
alergias documentadas.
– Uso en infecciones polimicrobianas
sensibles a imipenem-cilastatina cuando
éste es el agente más coste-efectivo.
– Uso empírico solo o en combinación
con otros agentes antimicrobianos cuando
otros han fallado.
Es obvio que este paciente no puede
incluirse en ninguno de los criterios
anteriores, al tratarse de un tratamiento
empírico en el que imipenem-cilastatina se
pautó como primera alternativa.

(140-edad) c) ¿Cuál es la alternativa más costo-

(peso ideal en kg) efectiva?
Cl = x (0,85 para mujeres)
72 (Creatinina La neumonía intrahospitalaria o
sérica mg/dl) nosocomial es aquella que se adquiere en
el hospital, que se presenta a partir de las
48-72 horas tras el ingreso o el alta
De acuerdo con este ClCr (48 ml/min),
hospitalaria. Es la segunda en frecuencia
la dosis de imipenem-cilastatina
de las infecciones nosocomiales en EEUU
recomendada para este paciente sería de
y la primera causa de muerte por infección
250 mg cada 6 h, frente a la dosis
en el Hospital. Los microorganismos

– 184 –
 Dispensación y distribución de medicamentos

Tabla 1
GRUPOS PARA CLASIFICACIÓN DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL

Grupo 1 Patógenos usuales

Infección leve a moderada en pacientes sin factores Enterobacter spp.
de riesgo (precoz o tardía) Klebsiella spp.
Proteus spp.
E. coli
S. pneumoniae
H. influenzae
S. aureus meticilin-sensible

Grupo 2
Infección leve-moderada (precoz o tardía) en pacientes grupo 1 y anaerobios
con los siguientes factores de riesgo: grupo 1 y SAMR.
– Posible aspiración.
– DM., insuficiencia renal, edad avanzada.

Grupo 3
Infección grave en pacientes con los siguientes factores de grupo 1, P. aeruginosa y
riesgo: ingresado en UCI, ventilación mecánica, Acinetobacter calcoaceticu
tratamiento antibiótico previo.

causantes varían según la gravedad de la insuficiencia renal. La pauta recomendada

infección, la presencia de factores de fue ceftazidima 1 g cada 12 h.
riesgo (pacientes mayores de 60 años,
enfermedad de base grave, ventilación
mecánica, insuficiencia renal...), y el CONCLUSION
tiempo de aparición de la infección (precoz
o tardía). Tabla 1. El Sistema de Distribución de
En opinión del Clínico no se trata de Medicamentos en Dosis Unitarias, ha
una neumonía grave, aunque sí existen permitido mejorar la utilización de los
algunos factores de riesgo, tales como recursos terapéuticos, a través de la
edad e insuficiencia renal. intervención activa del farmacéutico, por
De acuerdo con la flora bacteriana y el su integración en el equipo asistencial.
mapa de sensibilidades/resistencias del
Hospital, se le sugirió el cambio de pauta
a ceftazidima, ajustándose la dosis a su

– 185 –
 DISPENSACION Y DISTRIBUCION DE MEDICAMENTOS EN
DOSIS UNITARIAS: MEJORA DE SU CONTROL
FARMACEUTICO
LOPEZ GUERRERO, F. (FIR II), MARTINEZ PENELLA, M. (FIR I)

Coordinador: RAUSELL RAUSELL, VÍCTOR JOSÉ

Hospital Sta. M.a Rosell. Cartagena (Murcia)

INTRODUCCION medicamentos. El más antiguo es el

El Servicio de Farmacia (SF) es
responsable del uso seguro y eficaz de los
medicamentos utilizados en el hospital.
La dispensación de medicamentos es el
acto farmacéutico asociado a la entrega y
distribución de los medicamentos con las
consiguientes prestaciones específicas,
como son el análisis de la orden médica, la
información de la buena utilización y
preparación de las dosis que se deben
administrar. Tanto la dispensación como la
distribución de medicamentos de especial
control (estupefacientes, psicotropos, de
uso hospitalario para pacientes
ambulatorios, destinados a ensayos
clínicos, de uso restringido en el hospital...)
debe hacerse de acuerdo con la legislación
vigente y las normas internas del hospital.
El SF debe tratar de asegurar que todos
los elementos que componen el ciclo de la
medicación sean debidamente realizados.
En nuestros hospitales existen varios
métodos de distribución de
sistema de distribución de stock en
planta, en el que cada unidad de
hospitalización dispone de un almacén de
medicamentos controlado por el personal
de enfermería. Otro sistema más
avanzado es el de petición por paciente,
en el que el personal de enfermería pide
la medicación de forma individual para
cada paciente. En ambos sistemas el
personal de enfermería es el encargado de
interpretar la orden médica, puede haber
errores en la transcripción y no existe
control sobre la administración de
medicamentos.
El sistema que ofrece más ventajas y es
más utilizado en la actualidad, es el
sistema de distribución y control de
medicamentos en dosis unitarias
(SDCMDU), que se inició en EE.UU. en la
década de los sesenta y llegó a España a
principios de los años setenta. En el
SDCMDU los medicamentos son
dispensados en envases unitarios, listos
para ser administrados. El farmacéutico

– 186 –

dispone de una copia de la orden médica
y elabora un perfil farmacoterapéutico
(PFT) de cada paciente, además puede
ayudar a optimizar la terapia prescrita,
prevenir posibles interacciones, efectos
secundarios y dar recomendaciones sobre
su administración.
El SDCMDU es: 1) más seguro para el
paciente, 2) más eficiente y económico y
3) un método más efectivo de utilización
de los recursos profesionales.
La informatización del SDCMDU ha
supuesto un salto cualitativo en la
atención farmacéutica, permitiendo realizar
un mejor control de todo el proceso de
dispensación. Con este sistema
obtenemos una información más detallada
sobre los costos y consumo de los
medicamentos.
Un pilar básico sobre el que se apoya
el SDCMDU es el control farmacéutico
sobre el proceso de dispensación. Sin
embargo, según la dinámica de trabajo de
cada hospital, determinados aspectos
pueden escapar a este control, como son
las reclamaciones de medicación por las
unidades de enfermería tras el reparto de
las dosis unitarias.
OBJETIVO
Mejorar el control farmacéutico sobre el
SDCMDU informatizado para evitar errores
de medicación y economizar los tiempos en
labores de distribución, pedidos a Farmacia
y preparación de medicamentos.
METODOLOGIA
Fase I: creación de un grupo de trabajo
– 187 –
Dispensación y distribución de medicamentos
compuesto por farmacéuticos y
enfermeros con la finalidad de recoger los
datos relacionados con las reclamaciones
de medicamentos solicitadas por las
Unidades de Enfermería tras el reparto de
los carros de medicación.
Fase II: identificar mediante un algoritmo
(Tabla I) en qué parte del sistema se
encuentra el fallo de funcionamiento que
origina la solicitud de esta medicación.
Fase III: comunicar el origen de los
errores a las partes implicadas y aplicar las
medidas necesarias para su corrección.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BETZ, R.P., y LEVY, H.B. An interdisciplinary method of
classifying and monitoring medication errors. Am J
Hosp Pharm, 1985; 42: 1724-32.
BONAL, J. «Sistema de distribución de medicamentos
en dosis unitarias». El farmacéutico de hospitales,
abril, 1996; 28:30.
HAROLD, J.B., y STEVEN, P.N. «Medication distribution
systems». En: ASHP. Handbook of institutional
Pharmacy practice, 3.a ed., 1992, pp. 165-173.
SEFH. Evaluación de la Calidad en los Servicios de
Farmacia Hospitalaria, 1.a ed., 1994.
SEFH. Farmacia Hospitalaria, 2.a ed., 1992, pp. 370-
395.
TRIQUELL, LL. «La dosis unitaria como herramienta de
gestión en el hospital». En: Jornadas de Gestión y
Evaluación de Costes Hospitalarios, 1.a ed., julio,
1993, pp. 469-475.
«ASHP Statement on Unit Dose Drug Distribution». Am
J Hosp Pharm, 1989; 46:2346.
«Bodas de Plata» (editorial). El farmacéutico de
hospitales, abril, 1996, n.° 70; 3.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Uno de los errores más frecuentes
relacionados con la dispensación y
distribución de medicamentos, según Betz
Manual de Farmacia Hospitalaria

Tabla I
ALGORITMO DE DECISIÓN PARA LA IMPUTACIÓN DE ERRORES EN LAS RECLAMACIONES DE MEDICACIÓN

VALE DE FALTAS

Hora de llegada

CORRECTA INCORRECTA

Medicamento Medicamento
OM ausente
en OM no en OM

UNIDAD DE UNIDAD DE
OM
ENFERMERIA ENFERMERIA

INCORRECTA CORRECTA

MEDICO OM OM NO
ARCHIVADA ARCHIVADA

PFT Urgencias Traslado Llegada fuera de hora

TRANSCRITO NO TRANSCRITO UNIDAD DE ENFERMERIA

O FARMACIA (según caso)

Medicamento
FARMACEUTICO
incluido en GFT

SI NO

Comunicado
FARMACIA
por SF

SI NO

UNIDAD DE
FARMACEUTICO
ENFERMERIA

– 188 –

y col., es la dispensación de un
medicamento no prescrito en la orden
médica (OM).
En nuestro hospital el farmacéutico
transcribe la medicación de las OM y
elabora los PFT informatizados
realizándose una dispensación diaria en
forma de dosis unitarias a todas las
unidades de hospitalización. Las
reclamaciones de medicamentos son
solicitadas a través del impreso de vale de
faltas (VF), mediante el cual son
dispensados por el personal auxiliar de
Farmacia los medicamentos que faltan en
el carro de medicación para la dosis diaria
de un paciente.
Se observó que la gran mayoría de
medicamentos solicitados con los VF no
se encontraban transcritos en los PFT, por
lo que el farmacéutico no ejercía un
control sobre la dispensación de esta
medicación, aumentándose la posibilidad
de que se produjesen errores en la
administración del mismo.
Se analizaron de forma prospectiva
todas las peticiones de medicamentos
solicitadas a través de los VF
correspondientes a 5 unidades de
hospitalización durante 15 días. Durante
este período el número de estancias fue de
1.743 y el número total de medicamentos
transcritos en los PFT fue de 7.091 (MT)
que corresponden a un total de unidades de
dispensación de 15.072 (UDT). El número
de medicamentos solicitados con VF y que
no estaban incluidos en los PFT fue de 399
(5,61% de los MT) que corresponden a 607
unidades de dispensación (4% de las UDT).
CUESTIONES
– 189 –
Dispensación y distribución de medicamentos
– A cuántos pacientes afecta.
– Cuál es el origen de las solicitudes de
medicamentos no incluidos en los PFT.
– Qué soluciones aplicar para mejorar
el control farmacéutico y, por tanto, la
calidad asistencial.
DISCUSION
Las peticiones de medicamentos
mediante VF afectaron a un 15,3% de las
estancias totales estudiadas.
Las causas que motivaron estas
peticiones fueron:
– Medicamento no prescrito en OM
(orden verbal o extravío de OM) = 108
(27,14%).
– Recepción anterior del VF a la OM =
76 (19,1%).
– Recepción de la OM tras el reparto de
los carros de medicación = 74 (18,49%).
– Medicamento no incluido en la guía
farmacoterapéutica y comunicado
previamente a la unidad de enfermería por
un farmacéutico = 45 (11,31%).
– Medicamento correctamente prescri-
to en la OM no fue transcrito al PFT = 40
(10,05%).
– Cumplimentación incorrecta de la
OM por el médico = 38 (9,55%).
– Traslado de pacientes a otras
habitaciones no comunicados al SF = 11
(2,76%).
– Ingresos desde el Servicio de
Urgencias no comunicados al SF = 7
(1,76%).
Destaca el alto porcentaje de
medicamentos solicitados no prescritos en
la OM, fundamentalmente debido a
Manual de Farmacia Hospitalaria
órdenes verbales. La implicación del SF es
del 9,55% de los fallos analizados, lo cual
representa un 0,53% del total de
medicamentos transcritos a los PFT.
Se acordó la elaboración y difusión a
todo el personal médico y de enfermería de
unos criterios para la cumplimentación de
la OM y su dispensación por el SF,
indicándose entre otras: 1.°, los datos
básicos que debe contener la OM; 2.°, si
por razones de necesidad se da una orden
verbal, la enfermera la cumplimentará
haciendo constar dicha incidencia en la OM
colocando al lado su nombre, firma y
– 190 –
código de identificación y el médico
ratificará por escrito dicha orden en cuanto
le sea posible; 3.°, se enviará al SF la OM
de todos los ingresos sea cual sea su
procedencia (programado, urgencias,
quirófano/reanimación, etc.); 4.°, en caso
de traslado se hará constar dicha incidencia
en el primer envío de la OM al SF; 5.°, se
notificarán al SF todas las altas
hospitalarias.
Con la aplicación de estas medidas se
trata de evitar la dispensación de
medicamentos no sujeta al control
farmacéutico.
 DISPENSACION A PACIENTES
AGUILAR NAVARRO, T. (FIR III)

Coordinadora: CUENCA CAÑAS, M.a L.

Hospital Nuestra Señora del Pino (Las Palmas de Gran Canaria)

INTRODUCCION distinguen los siguientes:

Las funciones de dispensación y a) Dispensación por stock.

distribución de medicamentos son
inherentes a los Servicios de Farmacia de
Hospitales desde su creación. Inicialmen-
te estas funciones estaban restringidas al
ámbito del propio Hospital, pero
posteriormente la Ley de Sanidad (art.
103) autorizó la dispensación de
medicamentos a pacientes ambulatorios.
Este apartado se ha ido ampliando con
normativas específicas referidas a
pacientes hemofílicos, con fibrosis
quística, HIV (+), etc.
La dispensación de medicamentos se
podría definir como el acto farmacéutico
asociado a la entrega y distribución de los
medicamentos, con las consecuentes
prestaciones específicas, como son el
análisis de la orden médica, la información
de la buena utilización y la preparación de
las dosis que se deben administrar.
Los sistemas de distribución han ido
evolucionando y actualmente se
b) Dispensación de medicamentos en
receta individualizada (estupefacientes,
medicamentos de especial control
médico...).
c) Dispensación por paciente-día.
d) Dispensación en dosis unitarias.
e) Dispensación a pacientes
ambulatorios.
OBJETIVO
Garantizar el cumplimiento de la
prescripción, tratando de minimizar los
errores de medicación, los efectos
adversos y las interacciones, y procurando
la correcta administración de los
medicamentos.
METODOLOGIA
Primera fase: Revisar la receta médica,

– 191 –
Manual de Farmacia Hospitalaria

comprobando que el régimen terapéutico Orden Ministerial de 13 de mayo de 1985 sobre

Medicamentos de Especial Control Médico.
es correcto, así como la posible aparición
Orden Ministerial de 24 de noviembre de 1995 del
de efectos secundarios e interacciones Ministerio de Sanidad y Consumo sobre
farmacológicas. dispensación de medicamentos a enfermos de
Segunda fase: Contactar con el médico SIDA.
Orden Ministerial de 28 de mayo de 1986, por la que
prescriptor en caso de detectar algún se establecen los medicamentos prescritos que no
posible error, interacción o pueden ser sustituidos por otros en la dispensación.
contraindicación colaborando ambos para
una mejor asistencia al paciente.
Tercera fase: Confeccionar la hoja CASO PRACTICO I
farmacoterapéutica donde se registra la
medicación que toma cada paciente, si se PLANTEAMIENTO
trata de dispensación en unidosis.
Cuarta fase: Validar la medicación Varón de 36 años, ex ADVP que
preparada por el auxiliar para su empleo en ingresa en el Hospital con diagnóstico de
la unidad o entrega al paciente ambulatorio. HIV positivo, retinitis por CMV y
Quinta fase: Informar al D.U.E. o al candidiasis orofaríngea.
paciente de aquellos aspectos El Servicio de Farmacia recibe la
relacionados con el tratamiento que siguiente orden de tratamiento:
consideremos de interés.
Sexta fase: Obtener la información Fármaco Dosis Vía Pauta
necesaria de las devoluciones de los Zidovudina 250 mg 1 cáp. vo /12 h
fármacos que nos permita identificar Indinavir 400 mg 2 cáp. vo /8 h
problemas relacionados con la terapia. Didanosina 100 mg 2 comp. vo /12 h
Ketoconazol 200 mg 1 comp. vo /24 h
Septrin forte® 1 comp. vo /48 h
Nervobión® 1 cáp. vo /24 h
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA Ganciclovir 375 mg iv /12 h

BARNES ROMERO; JIMENEZ NACHER, y CARRILLO

DE ALBORNOZ. «Interacciones de los nuevos Tras 15 días el paciente es dado de
fármacos antirretrovirales». El Farmacéutico de alta por el Servicio de Medicina Interna y
Hospitales, 1997; 79: 29-35. es remitido al Servicio de Farmacia donde
INSTITUTO COHEN. Boletín informativo, n.° 1, junio,
1997.
se recibe únicamente el informe clínico del
S.E.F.H. Farmacia Hospitalaria. 2.a edición, Editorial enfermo que incluye los medicamentos
Médica Internacional, S.A., Madrid, 1993. anteriormente citados, con excepción del
Circular n.° 4/92 de la Dirección General de Farmacia y
Ganciclovir intravenoso que es modificado
Productos Sanitarios sobre la Regulación de la
prescripción y dispensación de medicamentos de a vía oral.
uso hospitalario a pacientes no ingresados.
Circular n.° 22/91 de la Dirección General de Farmacia
y Productos Sanitarios sobre Medicamentos de uso CUESTIONES
hospitalario.
Circular 30/88 de 1 de octubre de la Dirección de a) ¿Hay alguna interacción importante
Farmacia y Productos Sanitarios sobre Regulación
de la Dispensación de medicamentos extranjeros.
en la terapia de este paciente que se

– 192 –
 Dispensación y distribución de medicamentos

debiera comentar con el médico? b) Cuando el paciente es dado de alta,

INCORRECTA OM ausente

VALE DE
FALTAS Hora de llegada
UNIDAD DE
ENFERMERIA
CORRECTA

Medicamento en OM Medicamento no en OM

OM
UNIDAD DE
ENFERMERIA
INCORRECTA CORRECTA

OM ARCHIVADA OM NO ARCHIVADA

MEDICO

PFT
Urgencias Traslado Llega fuera de hora

TRANSCRITO NO TRANSCRITO

Medicamento
FARMACEUTICO
incluido GFT
UNIDAD DE ENFERMERIA
O FARMACIA (según caso)
SI NO

Comunicado por SF

FARMACIA
SI NO

UNIDAD DE ENFERMERIA

– 193 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
y dado que va a recibir la medicación vía
ambulatoria, ¿debe hacerse algún trámite
especial para dispensarle los
antirretroviales? ¿Qué información debería
recibir el enfermo?
c) ¿Está comercializado en España el
Ganciclovir vía oral? ¿Cómo debe
solicitarlo el facultativo prescriptor?
d) ¿Cómo puede conseguir el paciente
el resto de fármacos?
DISCUSION
a) En el tratamiento destaca una
interacción importante entre el ketoconazol
y el indinavir. Dado que el ketoconazol
aumenta las concentraciones plasmáticas
de indinavir, habría que reducir la dosis del
antirretroviral a 600 mg/8h.
b) La zidovudina, el indinavir y la
didanosina son medicamentos de uso
hospitalario. Según la normativa que
regula estas especialidades, el médico
debe cumplimentar la Orden de
Dispensación de Medicamentos de Uso
Hospitalario. Se necesita además un
informe clínico en el que figurarán los
datos del paciente, el diagnóstico y los
datos clínicos relevantes, el tratamiento
prescrito y la duración del mismo, así
como los datos del especialista prescriptor.
Dicho informe se confecciona por
triplicado con firma original, quedándose
una copia en el Servicio Médico, otra en
el Servicio de Farmacia y la tercera para el
paciente.
En la primera dispensación, el paciente
debe entregar en el Servicio de Farmacia
la Orden de Dispensación y un ejemplar
del informe clínico para que se una a la
Ficha de Control de Dispensación por
– 194 –
paciente, en la que se reflejarán los datos
del paciente y los medicamentos
dispensados.
En las sucesivas dispensaciones será
suficiente con la entrega de la
correspondiente Orden de Medicación.
En el momento de la dispensación, el
farmacéutico debe informar sobre las
características de los medicamentos y las
condiciones de administración. El indinavir
y la didanosina deben administrarse con
una hora de separación al menos, y con
el estómago vacío. La zidovudina debe
tomarse con agua y sin manipular la
cápsula. Puede hacerse un sencillo
esquema al paciente de las pautas de
administración.
En lo que a la didanosina se refiere, los
pacientes deben tomar 2 comprimidos en
cada dosis para recibir cantidad suficiente
de antiácido y evitar su degradación. Es
importante advertírselo al paciente desde
el Servicio de Farmacia.
c) El Ganciclovir vía oral es un
medicamento extranjero, por lo que su
dispensación debe estar aprobada por el
Ministerio de Sanidad y Consumo. Para
ello debe presentarse a la Dirección
General de Farmacia y Productos
Sanitarios, un informe clínico del paciente
con sus datos, tratamiento y razones por
las que se solicita el medicamento, así
como los impresos A1, A2 y A3
destinados a tal efecto, firmados por el
especialista prescriptor y el Jefe de
Servicio de Farmacia. Una vez recibida la
autorización en el Servicio de Farmacia,
puede dispensarse la medicación.
d) Por la Orden de 24 de noviembre
de 1995, el Ministerio de Sanidad y
Consumo establece en la dispensación de
medicamentos a enfermos de SIDA, la

aplicación de una aportación reducida para
este tipo de pacientes en las recetas
oficiales para activos de la Seguridad
Social que incorporen la leyenda
«Campaña Sanitaria». Cada Comunidad
aplicará dicha orden según normativa
vigente.
– 195 –
Dispensación y distribución de medicamentos
CASO PRACTICO II
PLANTEAMIENTO
Varón de 44 años de edad con
antecedentes de fibrilación auricular crónica
en tratamiento con Digoxina® y esquizofrenia
de larga evolución, es ingresado en el
Hospital por fractura abierta de tibia y
Manual de Farmacia Hospitalaria
peroné, ocasionada tras accidente de tráfico.
Durante el ingreso se reagudiza el cuadro
psiquiátrico instaurándose el siguiente
tratamiento:
Fármaco Dosis Vía Pauta
Digoxina® 0,25 mg vo (de lunes a viernes)
Fraxiparina® 7.500 U sc /24 h
Metamizol 1 caps. vo /6 h
Clozapina 50 mg vo /12 h
CUESTIONES
a) ¿Podemos, desde el Servicio de
Farmacia, cambiar directamente la
Digoxina® por otro nombre comercial?
b) ¿Está bien especificada la dosis de
Fraxiparina®?
c) ¿Puede instaurar el tratamiento con
Clozapina el médico especialista del
Servicio de Medicina Interna? ¿Qué
controles se han de seguir?
DISCUSION
a) Según la Ley del Medicamento,
cuando por causa legítima una farmacia no
disponga de la especialidad farmacéutica de
marca o denominación convencional
prescrita, el farmacéutico podrá sustituirla
por otra con denominación genérica u otra
especialidad farmacéutica que tenga igual
composición, forma farmacéutica, vía de
administración y dosificación; pero quedan
excluidas de esta posibilidad aquellas
especialidades que por sus características
de biodisponibilidad y estrecho rango
terapéutico, determine el Ministerio de
Sanidad y Consumo. Hoy en día son:
– Insulinas.
– Anticoagulantes no inyectables.
– 196 –
– Hemostáticos. No son sustituibles
los factores VIII y IX.
– Glucósidos cardiotónicos y
combinaciones.
– Medicamentos de especial control
médico.
– Medicamentos utilizados en TLD,
cuando la situación clínica del paciente lo
aconseje.
– Estupefacientes.
Por tanto, este fármaco que pertenece
al grupo de Glucósidos cardiotónicos no
puede ser sustituido por el farmacéutico
directamente.
b) La prescripción quería hacer
referencia a: Fraxiparina® 7.500 U Anti Xa
IC (Unidades de actividad Anti Xa del
Instituto Choay), que es lo mismo que
decir: Fraxiparina® 3.075 UI (Unidades
Internacionales) lo cual corresponde a una
jeringa precargada de 0,3 ml.
La prescripción pues, para no
malinterpretarse, lo que conduciría a un
estado de hipercoagulación, podría
realizarse de la siguiente forma:
Fraxiparina® 0,3 ml (3.075 UI).
c) Según la Orden Ministerial de 13 de
mayo de 1985, dados los efectos
adversos graves que pueden ocasionar
algunos fármacos, éstos se han
clasificado como de «Especial Control
Médico», y sólo pueden ser prescritos por
los especialistas correspondientes.
En este caso, la Clozapina debe
prescribirla el psiquiatra, que debe
informar al paciente sobre los posibles
efectos adversos del medicamento.
El farmacéutico anotará las
dispensaciones en el libro recetario, y no
podrá sustituir una especialidad farmacéutica
 Dispensación y distribución de medicamentos

sometida a especial control médico por otra.

Además enviará a los servicios pertinentes de
la Comunidad Autónoma y a los servicios
periféricos del Ministerio de Sanidad y
Consumo que correspondan una declaración
de las dispensaciones efectuadas en el mes.

– 197 –
 FARMACOEPIDEMIOLOGIA
Y ESTUDIOS DE UTILIZACION
 PERFIL DE UTILIZACION DE OMEPRAZOL INTRAVENOSO
TRAS LA DIFUSION DE UN PROTOCOLO
TABOADA LOPEZ, R.J. (FIR III), ABAD BAÑUELOS, B. (FIR II)

Coordinador: PALOMO, P.
Hospital Miguel Servet (Zaragoza)

INTRODUCCION excesiva e inadecuada y por un consumo

La farmacoepidemiología puede
definirse como la aplicación de los
métodos epidemiológicos al estudio de los
efectos, beneficiosos y adversos, y al uso
de medicamentos en grupos de población.
Trata de explicar, controlar y predecir los
efectos y usos del tratamiento
farmacológico en un determinado tiempo,
espacio y población.
La farmacoepidemiología fue
adquiriendo mayor importancia cuando se
observó que los estudios realizados con
fármacos previos a su comercialización no
eran suficientes para proteger a la gente
de los efectos adversos producidos por
ellos. El principal objetivo es contribuir a
un conocimiento de los fármacos que
asegure un uso correcto de los mismos.
Los estudios sobre utilización de
medicamentos sirven de ayuda a la
farmacoepidemiología y están vigentes por
varias causas, pero sobre todo, por la
existencia de una oferta de medicamentos
abusivo e incorrecto de los mismos.
Se definen como estudios de utilización
de medicamentos (EUM) aquellos estudios
sobre el marketing, distribución,
prescripción, dispensación y uso de los
medicamentos en la sociedad y sus
consecuencias sanitarias, sociales y
económicas. Los objetivos de un estudio
de utilización de medicamentos son
cuantificar el estado actual, el perfil de
uso con relación al tiempo y las
tendencias de uso de los medicamentos.
OBJETIVOS
Adiestrar al farmacéutico en los EUM
haciéndole capaz de elaborar y desarrollar
un programa tendente a conocer, bien la
prevalencia de uso de medicamentos,
tanto en el medio hospitalario como en
atención primaria, o bien, tras la detección
o sospecha de un problema, buscar los
criterios que pueden medir su intensidad,

– 197 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
proponer formas de actuación que intenten
corregirlo, en caso necesario, y vías para
evaluar de forma periódica el grado de
corrección alcanzado.
Conocer qué tipos de estudios se
pueden realizar, qué aporta cada uno de
ellos y cuál es su alcance, qué es lo que
se pretende encontrar y hasta dónde se
piensa llegar. Para cada tipo de EUM se
debe aplicar el método adecuado, de
forma que los datos obtenidos sean, en
general, medibles y comparables. Para
ello, el farmacéutico clínico debe conocer
los métodos aceptados de forma general
como más eficaces y usados por grupos
de trabajo a nivel internacional.
METODOLOGIA
Las cuestiones básicas que plantea la
metodología de los EUM en la mayoría de
los casos son:
– Disponer de fuentes de información
válidas y precisas y de las que se conozca
perfectamente su alcance y limitaciones.
Existen limitaciones importantes en la
información disponible en nuestro país y
conocerlas significa interpretar
correctamente los resultados de los estudios
realizados en base a esta información y
establecer mecanismos para mejorar su
calidad.
– Disponer de una clasificación precisa
y no ambigua que permita su utilización
amplia y que facilite las comparaciones.
La clasificación de fármacos utilizada y
aceptada por el «Drug Utilization Research
Group (DURG)» formado en 1969 y
vinculado formalmente a la OMS desde
1979, es la clasificación Anatómico-
– 198 –
Químico-Terapéutica (ATC). Este sistema
se ha basado en la clasificación anatómica
del European Pharmaceutical Market
Research Association (EPhMPA) y del
International Pharmaceutical Market
Research Group (IPMRG), en la que los
medicamentos son divididos en 14 grupos
anatómicos principales, los cuales se
subdividen en dos niveles más, que
corresponden a subgrupos terapéuticos.
Dicha clasificación fue modificada por el
Nordic Council on Medicines, añadiendo
dos niveles más. El cuarto que
corresponde al subgrupo químico-
terapéutico y el quinto que hace referencia
a la entidad química. El Ministerio de
Sanidad y Consumo español estableció en
una orden de 1985, modificada en 1987,
el sistema de clasificación de
medicamentos del país que sigue
básicamente el ATC, pero con cuatro
niveles, es decir, sin llegar a la entidad
química.
– La utilización de unidades de medida
que sean estables en tiempo y que
permitan comparaciones sin sesgos. Se
estableció por el DURG y a propuesta del
Nordic Council on Medicines una unidad
técnica de medida, la Dosis Diaria Definida
(DDD) que se definió como «la dosis
promedio de mantenimiento en adultos
para la indicación principal o una de las
principales del medicamento
considerado». Se establece en peso de la
sustancia activa y cuando no es posible,
como en el caso de asociaciones, se
define en base a unidades de dosificación.
Debe insistirse en que la DDD debe ser
interpretada como lo que es, una unidad
técnica de medida y comparación. Tratar
de que sirva para algo más es no entender
su propio concepto y será origen de

confusiones, resultados contradictorios y
resultados inútiles.
– Definir y valorar parámetros de
valoración cualitativa que sean útiles,
independientemente del tipo de atención
sanitaria existente, para facilitar también
estudios comparativos. Existen tipos de
EUM orientados a problemas y basados
en criterios englobados en un programa
amplio de garantía o control de la calidad
asistencial que desde años viene
desarrollándose en los Estados Unidos. Se
llevan a cabo por un equipo
multidisciplinar y buscan con su
implicación mejorar la calidad terapéutica.
La atención se centra sobre un problema
de prescripción, miden su magnitud a
través de criterios establecidos, aplican
sistemas de corrección del mismo y
evalúan periódicamente su grado de
corrección. Se identifican con el concepto
de auditoría terapéutica y requieren un
método que ha de seguirse lo más
correctamente posible para que sean
eficaces y que comienza con la selección
del problema que debe ser analizado, éste
ha de ser relevante, hay que definirlo,
verificarlo y medirlo, para ello se han de
definir los criterios que indiquen la buena
calidad del tratamiento del problema o de
la actividad detectada como tal. Los
criterios han de ser explícitos y quedar
escritos, de forma que se puedan
comparar fácilmente y con rapidez con la
situación o problema a evaluar. Además
han de ser clínicamente válidos y
medibles. Una vez seleccionado el
problema y fijados los criterios que han
de medir su intensidad, se procede a elegir
el momento en el que ha de hacerse el
seguimiento. El paso siguiente, una vez
recogidos los datos, será el tratamiento
– 199 –
Farmacoepidemiología y Estudios de Utilización
de los mismos, que al ser medibles
permiten aplicar un método estadístico o
al menos permiten comparaciones. La
dimensión del problema queda así de
manifiesto y la continuación lógica será
plantear acciones para corregirlo,
buscando con anterioridad, si es posible,
las causas probables del mismo y
comunicando por medio de informes el
desarrollo desde el principio.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ALTIMIRAS, J. Conceptos de epidemiología. Algunas
aplicaciones al campo del medicamento (I). Farm
Clin, 1988; 5(3): 166-85.
ALTIMIRAS, J. Conceptos de epidemiología. Algunas
aplicaciones al campo del medicamento (II). Farm
Clin, 1988; 5(4): 248-59.
ALTIMIRAS, J., y BONAL JM. Conceptos de
epidemiología. Algunas aplicaciones al campo del
medicamento (III). Calidad de los estudios: validez
Farm Clin, 1989; 6(3): 158-70.
ALTIMIRAS, J., y SEGU, J.L. «Farmacoepidemiología
y estudios de utilización de medicamentos». En:
BONAL, J., y DOMINGUEZ-GIL, A. (eds.), Farmacia
Hospitalaria, 2.a ed. Madrid: Editorial Médica
Internacional, 1993, pp. 396-435.
ATC Index with DDDs 1997. Oslo: W.H.O.
Colaborating Centre for Drug Statistics
Methodology, 1997.
BONAL, J., y CASTRO, I. Manual de formación para
farmacéuticos clínicos. Madrid: Díaz de Santos,
1989; 41-72, 149-192.
GARCIA, A. «Estudios de utilización de medicamentos,
revisión sobre la experiencia española». Pharmaklinik,
1988; 2(3): 133-48.
TERRY, A.K.; DRAUGALIS, J.R., y BOOTMAN, J.L. Drug
use evaluation programs in short term care general
hospitals. Am J Hosp Pharm, 1993; 50(5): 940-4.
Estudios de utilización de medicamentos. Madrid:
Instituto Nacional de la Salud, 1988.
Estudios de utilización de medicamentos II. Madrid:
Instituto Nacional de la Salud, 1991.
CASO PRACTICO
Manual de Farmacia Hospitalaria
PLANTEAMIENTO
Se ha observado en el hospital el
aumento del consumo de omeprazol
intravenoso. En las hojas de prescripción
individualizada se piden unas cantidades
por paciente que muchas veces resultan
excesivas, faltando también el diagnóstico
en muchas de ellas. Todo esto nos lleva
a realizar un estudio de utilización de
omeprazol intravenoso en el hospital
porque sospechamos que se están
utilizando dosis superiores a las necesarias
o se emplean en indicaciones no
aprobadas en España.
CUESTIONES
1. ¿Cómo se diseñaría el estudio?
2. ¿Qué datos habría que recoger?
3. ¿Cuáles son las indicaciones que
habría que considerar como correctas para
el uso del omeprazol intravenoso?
4. ¿Cómo se llevará a cabo el estudio?
5. ¿Qué actuaciones habría que rea-
lizar?
DISCUSION
Cuestión 1
Se necesita conocer la prevalecencia y
el perfil de prescripción del omeprazol
intravenoso, para posteriormente elaborar
y difundir un protocolo de utilización. Se
lleva a cabo en tres fases:
– Muestreo de prevalencia inicial,
mediante un corte transversal de un día.
– Elaboración de un protocolo de
utilización por un grupo de trabajo del que
– 200 –
forman parte miembros del Servicio de
Digestivo, y difusión del mismo.
– Segundo muestreo, de las mismas
características a los tres meses.
Cuestión 2
Los datos de identificación del paciente
en tratamiento con omeprazol intravenoso
detallando edad, sexo y diagnóstico,
motivo de la prescripción, servicio
prescriptor, dosis total diaria y frecuencia
de administración. Estos datos se tomarían
del análisis exhaustivo de las historias
clínicas correspondientes en el día del
muestreo.
Cuestión 3
Podríamos considerar indicaciones
correctas en nuestro hospital:
– Las indicaciones autorizadas en
España por la Dirección General de
Farmacia y Productos Sanitarios: úlcera
duodenal y úlcera gástrica benigna, reflujo
gastroesofágico, esofagitis por reflujo,
síndrome de Zollinger-Ellison, tratamiento
de la úlcera gástrica o duodenal asociadas
a Helicobacter pylori (erradicación).
Tratamiento de mantenimiento a largo
plazo en la úlcera gastroduodenal y
esofagitis péptica y
– otras basadas en evidencias
bibliográficas recientes, según el protocolo
de utilización del omeprazol intravenoso
elaborado por el grupo de trabajo
mencionado, como por ejemplo la
profilaxis de hemorragia digestiva alta
(HDA), ya sea en pacientes con alto riesgo

de sufrirla (pacientes críticos, respiración
asistida, sepsis, grandes quemados,
politraumatizados, etc.) o para la profilaxis
de gastropatía por AINEs en pacientes que
reúnan criterios de riesgo (historia previa
de úlcera, edad avanzada, dosis elevadas,
asociación con corticoides o con
anticoagulantes, etc.).
Cuestión 4
Realizando el corte transversal de un
día, recogiendo todos los datos descritos
en las cuestiones anteriores, y posterior
análisis de dichos datos. Elaboración del
protocolo de utilización por el grupo de
trabajo correspondiente y difusión del
mismo a todos los posibles prescriptores
por parte de los órganos de dirección del
hospital.
Realizar un segundo corte transversal
con la misma metodología a los tres
meses, analizando el grado de
cumplimiento del protocolo.
– 201 –
Farmacoepidemiología y Estudios de Utilización
Cuestión 5
Informar de los resultados obtenidos en
cada momento, tras el primer y segundo
muestreo, a todos los implicados en el
estudio (servicios clínicos y órganos de
dirección del hospital) con el objetivo de
optimizar la utilización de los recursos,
respetando las indicaciones contempladas
en el protocolo de utilización elaborado por
el grupo de trabajo y tendiendo a la
disminución en el consumo de un
medicamento de precio elevado
reservándolo para aquellos tratamientos en
que resulte necesaria, de acuerdo con el
protocolo.
Seguimiento sistemático del
cumplimiento del protocolo e información
continuada a los servicios y a la dirección.
 ESTUDIO DE UTILIZACION DE ALBUMINA
CAL BOUZON, S. (FIR I), PELLICER LORENZO, S. (FIR III)

Coordinador: MARTINEZ VAZQUEZ, M.J.

Hospital Meixoeiro. Vigo (Pontevedra)

INTRODUCCION por consenso (criterios DUE –drug

El objetivo fundamental de un Servicio
de Farmacia de Hospital es establecer un
uso racional de los medicamentos, y lograr
que los pacientes reciban en todos los
casos los fármacos indicados a su
situación clínica, en las dosis correctas y
con una duración de tratamiento
adecuada, con la mayor seguridad y el
menor coste posible.
Los estudios de utilización de
medicamentos constituyen una
herramienta eficaz para asegurar la calidad
de la terapéutica, así como la contención
del gasto. En ellos se pueden analizar
factores cualitativos o cuantitativos para
la consecución de distintos objetivos
(estudios de consumo, de calidad de
prescripción, vigilancia de efectos
adversos, etc.).
Una de las modalidades de estudios de
utilización examina la práctica de
prescripción en base a determinados
criterios de utilización previamente fijados
utilization evaluation– elaborados por
comités de expertos), o extraídos de la
bibliografía, para cada medicamento del
que se pretende evaluar su uso. Después
de este análisis, el Servicio de Farmacia o
la Comisión de Farmacia y Terapéutica, si
los resultados indican una desviación de
las recomendaciones de utilización,
elaborarán estrategias para mejorar la
calidad de las prescripciones en la práctica
asistencial diaria.
OBJETIVO
Conseguir que la utilización de
medicamentos en el hospital se ajuste a
los criterios recomendados.
METODOLOGIA
– Seguimiento de la utilización de un
medicamento o grupo farmacológico.

– 202 –
 Farmacoepidemiología y Estudios de Utilización

Detección, desde la unidad de BRECHER, M.E. «A paradigm for consensus». Arch

Intern Med, 1995; 155: 373-379.
dispensación, de problemas relacionados
con el uso de los mismos (inadecuada
indicación, posología incorrecta,
desviación en el gasto...). CASO PRACTICO
– Recogida de datos previa a la
intervención. Situación actual. PLANTEAMIENTO
– Revisión bibliográfica.
– Elaboración de protocolos En la revisión del gasto del hospital en
aprobación por la Comisión de Farmacia, medicamentos en 1996 y primer semestre
y difusión. de 1997 se observó una desviación en la
– Análisis posterior del impacto de la utilización de albúmina humana de un
intervención. Evaluación del grado de 145% (2.856 viales en los seis primeros
cumplimiento del protocolo. meses de 1997 frente a 3.943 en todo
– Difusión de los resultados y medidas 1996). Considerando el elevado coste de
adicionales de intervención en los la albúmina (que supuso en el período de
Servicios en los que se observase enero a julio del presente año un 3,2%
desviación. del presupuesto mensual de adquisición
– Evaluación periódica del de medicamentos, frente a un 2,2% en el
cumplimiento del protocolo. año 1996), se estimó necesario
comprobar si dicha desviación en el gasto
tenía relación con una inadecuada
utilización.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

BRETON, I., y DE LA CUERDA, M.C. «Utilidad clínica

CUESTIONES
de la albúmina». Revista Clínica Española. 1995;
195: 63-67 – ¿Cuál debe ser la actuación del
DOMINGUEZ-GIL HURLE, A., y BONAL DE FOLGAS, J. farmacéutico del Servicio de Farmacia
Farmacia Hospitalaria. Madrid: Editorial Médica
Internacional, S.A., 1990. ante esta situación?
ERSTAD, B.L.; GALES, B.J., y RAPPAPORT, W.D. The – ¿Qué medidas podrían adoptarse en
use of albumin in clinical practice. Arch Intern caso de detectar una incorrecta
Med.1991. 151: 901-911.
GINES, A. et al. «Randomized trial comparing albumin,
utilización?
dextran 70, and polygeline in cirrotic patients with
ascites treated by paracentesis». Gastroenterology,
1996; 111:1002-1010.
LLADO, M., y LACASA, C. «Racionalización en el
DISCUSION
consumo de albúmina y repercusión en el control de
gestión económica». Farm Hosp, 1996; 20(5): 319- La desviación observada en el
323. consumo de albúmina hizo necesario
RUBIN, H., et al. Randomized, double- blin study o
intravenous human albumin in hypoalbuminemic realizar una revisión de la práctica de
patients receiving total parenteral nutrition. Crit prescripción de este producto.
Care Med,1997; 25(2): 249-252. En primer lugar se hizo un desglose del
VERMEULEN, L.C.; RATKO, T.A.; ERSTAD, B.L., y

– 203 –
Manual de Farmacia Hospitalaria

gasto de albúmina por Servicios, en el que en la totalidad de los Servicios del

se obtuvieron los resultados que se hospital. A lo largo de este período se
recogen en la tabla I para el primer detectaron 96 pacientes con albúmina
semestre de 1997. con la siguiente distribución por Servicios
(tabla ll):
Tabla l
CONSUMO DE VIALES DE ALBÚMINA EN LOS SERVICIOS Tabla ll
DEL HOSPITAL (1.er SEMESTRE DE 1997) DISTRIBUCIÓN PORSERVICIOS DE PACIENTES
CON ALBÚMINA
N.°viales de N.° de N.°viales/
Servicio albúmina pacientes paciente N.° pacientes
Servicio con albúmina Porcentaje
Reanimación 1.016 79 13
Cirugía 545 32 17 Reanimación 36 37,5%
UCI 509 19 27 Cirugía General 15 15,6%
Digestivo 230 17 14 Digestivo 27 28,1%
Hematología 138 7 20 Otros 18 18,7%
Med. Interna 113 8 14
Urología 71 5 14
Desde el sistema de dispensación de
Oncología 65 5 12
Traumatología 22 3 7 dosis unitarias resultó sencillo detectar
Hemodiálisis 20 4 5 todos los casos en los que se inició un
Quirófano 27 10 3 tratamiento con albúmina. Para cada uno
Otros 100 12 8 de ellos se cumplimentó un cuestionario
de recogida de datos en el que se
En la tabla I se observa que los abarcaron, en lo posible, todos aquellos
Servicios con mayor consumo de aspectos relacionados con la prescripción
albúmina fueron Reanimación, Cirugía y seguimiento del tratamiento: indicación,
general y UCI, sumando un 72,1% del situación previa del enfermo,
total del consumo. Otro dato recogido premedicación si existiese, régimen
fue el consumo medio de viales por posológico, duración, incidencia de
paciente; UCI fue el Servicio con efectos adversos y respuesta clínica.
tratamientos más prolongados (27 viales El análisis de estos cuestionarios
por paciente frente a una media de 12,6 permitió determinar la adecuación de los
en los demás Servicios). tratamientos a los criterios de utilización
Los datos obtenidos mediante revisión establecidos. Los resultados obtenidos
bibliográfica permitieron elaborar una hoja revelaron que un 66,6% de los casos en
informativa sobre criterios de utilización de el servicio de Reanimación, y un 40% en
albúmina en la que se recogen: el de Cirugía, se desviaban de dichos
indicaciones, situación previa del paciente criterios; por el contrario, el servicio de
y régimen posológico. Digestivo demostró tener un amplio
En base a estas normas de utilización conocimiento de los criterios de indicación
elaboradas (Anexo 1), se procedió a un de la albúmina puesto que en un 92% del
estudio prospectivo de tres meses de total de los casos se ajustaron a ellos.
duración sobre la utilización de albúmina Teniendo en cuenta las implicaciones

– 204 –
 Farmacoepidemiología y Estudios de Utilización

económicas que puede tener el uso hospital. Con estas medidas se pretende
incorrecto de un producto de coste tan estimular la colaboración entre médicos y
elevado, el servicio de Farmacia consideró farmacéuticos para conseguir una
necesaria la confección de un protocolo utilización más racional de los
de utilización de albúmina que se presentó medicamentos.
a la Comisión de Farmacia y Terapéutica A partir de la difusión del protocolo se
para su revisión y aprobación. Una vez llevarán a cabo seguimientos periódicos
aprobado, para favorecer su difusión, se de la utilización de albúmina para valorar
organizó una sesión informativa en la que, la incidencia de la intervención
además del protocolo, se expusieron los farmacéutica sobre el uso de la misma.
resultados del estudio prospectivo. En esta
sesión se trató de implicar de forma directa
al personal de los Servicios en los que se
había detectado una mayor desviación en
el uso de la albúmina. También se envió a
cada Servicio un informe detallado de su
propio consumo y de la repercusión del
uso de albúmina en el gasto total del

– 205 –
 Anexo 1
CRITERIOS DE LA COMISIÓN DE FARMACIA Y TERAPÉUTICA PARA LA UTILIZACIÓN DE ALBÚMINA DENTRO DEL HOSPITAL:
SITUACIONES EN LAS QUE PUEDE SER VALORADO SU USO

HIPOVOLEMIAS 1. SHOCK
A) Hemorrágico
1 .a Elección 2 .a Elección
– Ringer-Lactato a 200 ml/h ó 3 ml/ml de sangre ALBUMINA cuando:
perdida. – Los coloides artificiales estén contraindicados
– Añadir coloides cuando no se puede (alergias, embarazadas, problemas de hemostasia...).
administrar sangre: – Pérdida de masa sanguínea > 50 %.
• POLIGELINA: D inicial = 500 - 1.000 ml en – Restricción de sodio.
60 min. Se recomienda diluir la ALBUMINA 20 % en
Manual de Farmacia Hospitalaria

• DEXTRANO 40: D = 10 ml/Kg/24 h. Dmáx 250ml de glucosa 5%.

=20 ml/kg en las primeras 24 horas y hasta
10 ml/kg en las siguientes 48 horas
• DEXTRANO 70: 500 ml, en 20- 40 ml/min.
Dmáx = 20 ml/kg en las primeras 24 horas.
Si la pérdida de masa sanguínea es > 25%,
deben administrarse junto con los coloides,
concentrados de hematíes.
D inicial = 25 g (o 0,6 g/kg en niños), que se
repetirá a los 15-30 min según la respuesta del
paciente, continuando con una perfusión a la
velocidad que se considere necesaria para
restablecer el volumen plasmático, máximo de 2-4
ml/min, hasta: Alb = 2-3 g/ dl o P oncótica de 20
mmHg.

– 206 –
D máxima = 250 g de albúmina en 48 horas.
B) No – RL: hasta un volumen máximo de 2 l.
hemorrágico – POLIGELINA: D = 500-100 ml. ALBUMINA si:
– Los coloides artificiales están contraindicados
(alergia y embarazadas).
La dosis es la misma que en el caso anterior.
2. QUEMADOS 1.er día: cristaloides: RL 4 ml/-kg/% superficie
quemada.
2.° día: Utilizar ALBUMINA en el caso de:
– RL ha fallado.
– Albúmina plasmática < 15- 20 g/l.
– Quemaduras > 50 %.
Debido a la falta de sodio del paciente
quemado, es recomendable diluir la albúmina en
250 ml de fisiológico.
D inicial = 25 g, luego adecuar la perfusión
hasta una concentración plasmática de 2,5 g/dl.
 Anexo 1 (Cont.)
CRITERIOS DE LA COMISIÓN DE FARMACIA Y TERAPÉUTICA PARA LA UTILIZACIÓN DE ALBÚMINA DENTRO DEL HOSPITAL:
SITUACIONES EN LAS QUE PUEDE SER VALORADO SU USO

1 .a Elección 2 .a Elección
HIPOVOLEMIAS 3. CIRUGIA Cristaloides. POLIGELINA, si se quiere evitar la acumulación
(continuación) CARDIACA de líquido a nivel intersticial.

4. CIRUGIA Antes de una resección hepática mayor Tanto los coloides artificiales como la albúmina
HEPATICA (>40%), el volumen puede mantenerse, se pueden utilizar, dependiendo del estado
mediante cristaloides. hepático y de las funciones hemodinámicas.
La ALBUMINA se recomienda en caso de :
• Alb. < 2,5 g/dl.
• P oncótica pulmonar < 12 mmHg.
• Hto > 30%.

HIPOPROTEINE 1. SINDROME Diuréticos: furosemida. Si es resistente a diuréticos, añadir albúmina

MIAS NEFROTICO junto con un antagonista de la aldosterona.
D = 25-50 g, repetidos en 1 ó 2 días de

– 207 –
intervalo durante 7-10 días.

2.
PARACENTESIS – Dextrano 70: 8 g/l de líquido ascítico. La albúmina se utilizará (independientemente del
2.1. Vol. < 4 l. – Poligelina : 8 g/l de líquido acítico. volumen evacuado) cuando:
2.2. Vol. < 4 l. 1. Hiponatremia < 125 mmol/l.
2. Fallo renal : Cl creatinina < 70 ml/min.
3. Hipoalbuminemia < 30 g/l.
4. Signos de encefalopatía hepática.
D = 8 g/l líquido ascítico evacuado.

OTROS USOS DE LA ALBUMINA INDICACIONES NO APROBADAS POR LA COMISION DEBIDO A LA FALTA DE DATOS SOBRE SU EFICACIA
– Plasmaféresis. – Hipoalbuminemia severa. – Pancreatitis no complicada.
– Hiperbilirrubinemia del recién nacido – Cirrosis crónica. – Síndrome de distrés respiratorio.
– Pancreatitis necrotizante – Hipoproteinemias crónicas. – Fallo hepatorrenal crónico.
Farmacoepidemiología y Estudios de Utilización
 ESTUDIO DE UTILIZACION. ANTAGONISTAS 5-HT3
LOPEZ RODRIGUEZ, I. (FIR II), SEOANE YAÑEZ, M. (FIR I), GARCIA SABINA, A.

Coordinador: GARCIA SABINA, A.

Hospital XeraI Calde (Lugo)

INTRODUCCION en las poblaciones; es decir, no considera

Los estudios de utilización de
medicamentos (EUM) proporcionan un
adecuado indicador sociosanitario para
valorar la interacción entre el sistema de
atención sanitaria y la población, en un
determinado contexto sociocultural. Para
comprender su alcance hay que tener
presente la definición adoptada en un
informe de la OMS de uso racional de
medicamentos como «la comercialización,
distribución, prescripción y uso de
medicamentos en una sociedad, con
acento especial en las consecuencias
médicas, sociales y económicas
resultantes».
La Farmacoepidemiología, disciplina
definida por Hartzema y Porta como «la
aplicación de los conocimientos, método
y razonamiento de la Epidemiología al
estudio de los efectos y usos de los
fármacos en grupos de poblaciones»,
surge de la necesidad de conocer los
determinantes y consecuencias de la UM
de los EUM como un fin en sí mismos,
sino como:
– Indicador de una cultura y práctica
sanitarias.
– Recurso terapéutico cuyos beneficios
reales, en cuanto a salud de la población,
deben considerarse.
– Método de detección de factores de
riesgo/yatrogenia cuyos efectos nocivos
deben prevenirse.
OBJETIVOS
En el medio hospitalario, la
Farmacoepidemiología permite racionalizar
la terapéutica farmacológica y mejorar la
calidad y utilidad práctica de la
información clínica relacionada con los
fármacos, especialmente de los de uso
exclusivo en hospitales, así como el
empleo de dicha información en estudios
de eficacia y seguridad del uso de

– 208 –

medicamentos. Serán, por lo tanto,
objetivos de los EUM:
– Conocer qué medicamentos y en qué
cantidad son utilizados en cada hospital y
dentro de éste en cada servicio.
– Comprobar el volumen de utilización
de nuevos medicamentos.
– Servir como comprobante de
determinados efectos adversos cuya
incidencia puede relacionarse con el
consumo de un medicamento específico.
– Detectar discrepancias importantes
entre la utilización de fármacos
específicos y su relación con la incidencia
real de determinadas enfermedades.
– Planificar las necesidades reales de
suministro y distribución de fármacos en
el hospital.
– Ayudar a determinar la relación
beneficio/ riesgo y coste/ eficacia de los
medicamentos.
– Realizar estudios comparativos, si se
dispone de datos de EUM de otros
hospitales.
– Servir como comprobante de
determinadas pautas terapéuticas.
El papel del farmacéutico hospitalario en
este sentido es fundamental, tanto por la
propia orientación de su especialidad como
por la posterior utilización eficiente de la
información sobre el uso de fármacos.
METODOLOGIA
Al plantear un EUM se han de
garantizar las siguientes cuestiones
básicas:
– Disponer de fuentes de información
– 209 –
Farmacoepidemiología y Estudios de Utilización
válidas y precisas, de las que se conozca
su alcance y limitaciones.
– Emplear una clasificación precisa y
no ambigua, que permita las
comparaciones. Se recurre al sistema de
clasificación ATC (Anatomical Therapeutic
Chemical), según la orden del Ministerio
de Sanidad y Consumo español de 1985
modificada posteriormente en 1987.
– Utilizar unidades de medida estables
en el tiempo que no supongan sesgos en
las comparaciones. Así, en los estudios a
nivel hospitalario se usa la dosis diaria
definida (DDD) referida a 100
estancias/día, de acuerdo con los criterios
del «Nordic Council on Medicines».
– Definir y validar parámetros de
valoración cualitativa que sean útiles,
independientemente del tipo de atención
sanitaria y de la estructura del mercado
farmacéutico para facilitar comparaciones.
– Control de sesgos y factores de
confusión.
Según el método empleado para su
desarrollo, los EUM se agrupan en:
ESTUDIOS DE LA OFERTA
Proporcionan una descripción de la
oferta de medicamentos en un país,
centro hospitalario, etc. permitiendo su
comparación temporal y espacial.
ESTUDIOS DE CONSUMO
– Cuantitativos. Describen las
tendencias temporales del consumo de
fármacos. Permiten disponer de datos
sobre la prevalencia de algunas
enfermedades no declarables (asociadas a
Manual de Farmacia Hospitalaria
un tratamiento farmacológico
determinado), así como ser útiles en
estudios de Farmacovigilancia.
– Cualitativos. Se realizan aplicando
indicadores de calidad, sean de la calidad
farmacológica intrínseca, de la idoneidad
en el nivel de uso, o de la calidad
terapéutica a los datos cuantitativos.
ESTUDIOS CUALITATIVOS
En los que los datos manejados son
distintos a los de consumo. Según el
punto de la cadena terapéutica en que se
centren, se clasifican en:
– Estudios de prescripción. Describen
cualitativamente los hábitos de
prescripción, relacionándola con la
indicación.
– Estudios de dispensación. Analizan
la calidad en la dispensación de fármacos,
comprendiendo la interpretación de la
prescripción médica, la de la «prescripción
farmacéutica» (fuera del ámbito
hospitalario) en los medicamentos de
venta sin receta y la calidad de la
información aportada en ambos casos.
– Estudios de uso-administración.
Valoran la correcta administración y uso
de los fármacos por parte del personal
sanitario encargado y de los pacientes; así
se puede hablar de estudios de
cumplimiento, de automedicación, de
botiquines, etc.
– Estudios orientados a problemas.
Partiendo de un problema o una hipótesis
surgida en un estudio cualitativo
descriptivo, se analiza más profundamente
refiriéndolo a una patología, a un tipo de
pacientes o a un grupo de medicamentos.
– 210 –
Un tipo especial, aunque de los más
frecuentes de estos estudios, es la
auditoría terapéutica que aplica unos
criterios de «uso correcto» a la utilización
de un fármaco o grupo de fármacos.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
CURROW, D.C.; NOBLE, P.D., y STUART-HARRIS,
R.C. «The clinical use of ondansetron». Med J
Aust, 1995; 162: 145-9.
HARTZEMA, A.G.; PORTA, M.S., y TILSON, H.H.
Pharmacoepidemiology. An introduction, 2.a ed.,
Cincinnati (OH), Harvey Whitney Books, 1991.
KRIS M.G.; BALTZER, L., PISTERS K.M.W., y TYSON,
L.B. «Enhancing the effectiveness of the specific
serotonin antagonists: Combination antiemetic
therapy with dexamethasone». Cancer, 1993; 72:
3436-42.
SEFH. Farmacia Hospitalaria, 2.a ed., Madrid, EMISA,
1992, pp. 396-435.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Las indicaciones actualmente
autorizadas para los antagonistas de
neurorreceptores 5-HT3 (ondansetrón,
granisetrón…) son profilaxis y tratamiento
de náuseas y vómitos por quimio y
radioterapia y en postoperatorio de cirugía
ginecológica y pediátrica. Estos presentan
una efectividad similar a otras pautas
utilizadas, con menos efectos adversos,
aunque acarrean un elevado coste.
Durante un período de un mes, las
prescripciones de estos fármacos en
nuestro Hospital correspondieron a los
siguientes servicios: 45% Oncología y
Hematología, 25% Cirugía General, 10%
Ginecología, 10% Medicina Interna, 5%
Pediatría, 5% otros servicios.

CUESTIONES
Se pretende averiguar si se realiza un
uso racional de los antagonistas 5-HT3.
Para ello se revisa la bibliografía sobre el
tema, se elabora un proyecto de protocolo
de utilización de estos fármacos y se
analiza si las prescripciones de los mismos
concuerdan o no con las recomendaciones
acordadas, proponiendo medidas
correctoras si fuese necesario.
DISCUSION
La bibliografía recomienda el uso de
antagonistas 5-HT3 en tratamientos con
citostáticos altamente emetógenos, sin
extender su uso más allá del primer día del
tratamiento, y no se recomienda en los
débil o moderadamente emetógenos.
También se aconseja su utilización en
niños, que los toleran mejor que los
antagonistas D2 (metoclopramida).
Además, es preferible asociarlos a
dexametasona, ya que se logra mayor
efectividad.
Teniendo en cuenta lo anterior, el
Servicio de Farmacia elabora un protocolo
de utilización de antagonistas 5-HT3 para
ser llevado a la Comisión de Farmacia y
Terapéutica (CFT). En dicho protocolo se
consideran indicaciones de antagonistas 5-
HT3:
– Tratamientos antieméticos
preventivos de sólo el primer día en pautas
de antineoplásicos con capacidad
emetógena alta o moderadamente alta:
cisplatino, citarabina (> 500 mg/m2 ),
– 211 –
Farmacoepidemiología y Estudios de Utilización
carmustina, dacarbazina, metotrexato
(> 200 mg/m2), etc.
– Náuseas y vómitos que no
responden a otros tratamientos
antieméticos y sí a los antagonistas 5-HT3
en pacientes cancerosos, postoperatorios
o cualquier otra patología.
– Pacientes que presenten reacción
adversa importante a antieméticos
habituales.
– Tratamientos preventivos para pautas
de citostáticos en pediatría.
– Tratamiento y profilaxis de náuseas
y vómitos en postoperatorio de
ginecología y pediatría.
No se consideran indicaciones de
antagonistas 5-HT3:
– Tratamientos antieméticos en ciclos
citostáticos no muy antieméticos:
fluoruracilo, vincristina, citarabina (< 500
mg/m2), metotrexato (< 200 mg/m2),
etopósido, etc.
– En emesis tardía o a partir del
segundo día de quimioterapia.
Al analizar las peticiones de
antagonistas 5-HT 3 recibidas, vemos
que un 40% de las mismas,
correspondientes a los servicios de
Cirugía General, Medicina Interna y otros
servicios, posiblemente no se ajusten a
las indicaciones autorizadas y que en las
que sí lo hacen (Oncología, Hematología,
Ginecología y Pediatría) la duración del
tratamiento no siempre se limita a las
primeras 24 horas, sino que se
prolongan al segundo día y están siendo
Manual de Farmacia Hospitalaria

empleados en algunos de los

tratamientos con citostáticos no
altamente emetógenos.
Mediante la aprobación por la CFT de
este protocolo y su aplicación y posterior
seguimiento se corrigen posibles errores en
la utilización «no racional» de antagonistas
5-HT3, logrando una adecuada prescripción
de los mismos en el hospital y obteniendo,
durante el primer trimestre de la puesta en
marcha del protocolo, un descenso en su
consumo del 27%.

– 212 –
 FARMACOEPIDEMIOLOGIA. ESTUDIOS DE UTILIZACION
DE MEDICAMENTOS
HINOJOSA VAZQUEZ, M.J. (FIR III), ALAMO MANOSALBAS, M.a C.

Coordinador: ALAMO MANOSALBAS, M.a C.

Hospital Virgen del Rocío (Sevilla)

INTRODUCCION – Estudios retrospectivos. Son los que

La Farmacoepidemiología es aquella
disciplina que aplica los conocimientos,
métodos y razonamientos de la
epidemiología al estudio de los efectos y
usos de los medicamentos en grupos de
poblaciones.
Como herramienta básica, la
Farmacoepidemiología utiliza los
denominados Estudios de Utilización de
Medicamentos. Según el objetivo que se
quiera conseguir, se pueden clasificar en:
a) Estudios cuantitativos: Evalúan en
magnitud la cantidad de medicamentos
utilizados y en qué áreas se han utilizado.
Sirven, fundamentalmente para identificar
problemas.
b) Estudios cualitativos: Evalúan el
correcto uso del medicamento en relación
a unos criterios preestablecidos.
Dependiendo del diseño del estudio y las
fuentes de obtención de datos, los
podemos clasificar en:
presentan menor complejidad de
realización. Se revisa el tratamiento
farmacológico de un paciente después de
que lo haya recibido. Se realizan
fundamentalmente a través de las
historias clínicas. Tienen el inconveniente
de no permitir una modificación del
cuidado suministrado al paciente y
además existen acontecimientos (ej.:
reacciones adversas) que pueden no
quedar recogidos en la historia clínica. Su
ventaja principal es la mayor facilidad para
la obtención de los datos.
– Estudios prospectivos. Su principal
ventaja es que se pueden realizar medidas
correctoras mientras el paciente esté aún
hospitalizado. De esta forma, podemos
realizar modificaciones de la terapia.
– Estudios de prevalencia
(transversales). Se realizan en muestras
de pacientes que reciben un fármaco o
presentan una patología en un momento
temporal determinado.

– 213 –

Dependiendo del aspecto dentro de la
farmacoterapia que analicemos, podremos
clasificar estos estudios en:
– Estudios cualitativos de
prescripción. Son los más frecuentes y
pretenden evaluar la calidad de la
prescripción según unos criterios
previamente establecidos y uso de medicamentos de forma
consensuados. Podremos a su vez
diferenciar entre estudios indicación-
prescripción y estudios prescripción-
indicación.
– Estudios cualitativos de
dispensación. En ellos se analiza la
actividad del farmacéutico en dos
aspectos fundamentales que son:
• La correcta interpretación de la orden
médica.
• La prescripción de aquellos
medicamentos que no necesitan receta
médica, la denominada «prescripción
farmacéutica».
– Estudios cualitativos de uso-
administración. Se intenta valorar la
calidad del uso de medicamentos por
profesionales de enfermería o bien la
correcta administración de los
medicamentos por parte de los pacientes
(Cumplimiento terapéutico).
c) Estudios de intervención o
auditorías terapéuticas:
Se pretende realizar una intervención
para corregir un problema detectado en
un estudio previo y posteriormente
reevaluar el resultado.
Presentan 3 fases:
– Fase de Evaluación. Se realizan
– 214 –
Farmacoepidemiología y Estudios de Utilización
estudios cuali y cuantitativos y se
detectan problemas farmacoterapéuticos.
– Fase de Intervención. Se implantan
las correspondientes medidas correctoras.
– Fase de Reevaluación. Se repite de
nuevo la fase anterior.
En estos estudios, se puede evaluar el
retrospectiva o prospectiva.
En definitiva, estos estudios no son
más que un procedimiento de garantía de
calidad de la terapia farmacológica.
d) Estudios de los efectos producidos
por los medicamentos post-
comercialización.
Determinados aspectos relacionados
con la terapia farmacológica no pueden
ser detectados en los ensayos clínicos
previos a la comercialización de un
medicamento, tales como reacciones
adversas y datos de mortalidad,
supervivencia y efectividad a largo plazo.
Surgen, por ello, este tipo de estudios.
OBJETIVOS
– Realizar un adecuado control de
calidad de la terapéutica farmacológica.
Para ello, será necesario que el
farmacéutico de hospital desarrolle los
conocimientos necesarios en el campo de
la Farmacoepidemiología y adquiera
destreza en la realización de estudios de
utilización de medicamentos.
– Conocer las fuentes de información,
obtención de datos y herramientas
necesarias para la realización de estos
estudios tanto a nivel hospitalario como
Manual de Farmacia Hospitalaria
de atención primaria.
– Establecer prioridades para la
realización de estudios de utilización de
medicamentos según el nivel de recursos
disponible.
METODOLOGIA
a) Se realizarán de forma prioritaria
estudios de utilización de medicamentos
cuando se cumplan algunos de los
siguientes requisitos:
– Utilización frecuente.
– Costo elevado.
– Que puedan presentar importantes
RAM o interacciones con otros fármacos,
alimentos o procedimientos diagnósticos.
– Que sean utilizados en poblaciones
de alto riesgo especialmente susceptibles
a las RAM
– Que su efectividad dependa de una
específica forma de utilización.
– Que se utilicen en el control de la
infección hospitalaria.
b) Identificación de problemas,
mediante la realización de estudios
descriptivos de tipo cuali y cuantitativos.
Se seguirá la siguiente metodología:
– Fuentes de información. Serán
diferentes según el ámbito en el que se
realice el estudio:
• A nivel de Atención Primaria,
obtendremos la información a través de
los datos de consumo de la Seguridad
Social mediante las recetas oficiales
dispensadas en Oficinas de Farmacia.
• A nivel hospitalario, la informatización
– 215 –
del Servicio de Farmacia permite obtener
datos de consumo por servicios o salas de
hospitalización. En este ámbito, la mayor
accesibilidad a datos clínicos permite la
realización de estudios cualitativos con
una mayor facilidad.
– En estos estudios, los medicamentos
se clasificarán en función de una
metodología estándar, fundamentalmente
la clasificación Anatómica-Química-
Terapéutica (ATC) utilizada y aceptada
por el DURG (Drug Utilization Research
Group) vinculado a la OMS desde 1979.
– Se adoptarán unidades de medida
uniformes, para facilitar la comparación
de los datos con otros estudios. Las
unidades aceptadas por el DURG son la
DDD (Dosis Diaria Definida) y la DDP
(Dosis Diaria Prescrita). Refiriéndolas a la
población y al tiempo de estudio, quedan
definidas las dos principales unidades
utilizadas en estudios de utilización de
medicamentos:
DHD: DDD/1.000 hab/día: Atención primaria
DED: DDD/100 est./día: Hospital
c) Selección de criterios y estándares.
Se llevará a cabo tras una revisión
bibliográfica y consensuándolos con
aquellos profesionales en cuya área se
pretenda realizar el EUM.
d) Diseño y realización del estudio,
fundamentalmente a través de estudios
retrospectivos, prospectivos y cortes de
prevalencia.
e) Evaluación de los resultados y
emisión de recomendaciones.
f) Fase de intervención. Se definirá la
estrategia a seguir para su aceptación:
Información activa, campañas educativas,

etc.
g) Reevaluación del problema. Se
volvería a repetir el mismo estudio que en
la fase 2 para valorar el grado de
cumplimiento de los criterios y estándares
establecidos.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
LAPORTE, J.R. Principios básicos de Investigación
Clínica, 2.a ed., Madrid: Ediciones Ergon, S.A.,
1993.
ROTHMAN, K. Epidemiología Moderna. 1.a ed.
Madrid: Díaz de Santos, S.A., 1987.
SANCHEZ, S., ALEGRE DEL REY, E., SEVILLA, E.,
HERREROS DE TEJADA, A., MENDIOLA, C.,
CUBEDO, R., et al. «Estudio de utilización de
paclitaxel en cáncer avanzado de ovario». Farm
Hosp, 1995; 19: 330-340.
STROM, B.L. Pharmacoepidemiology, 1.a ed.,
Philadelphia: Churchill Livingstone, 1989.
American Society of Hospital Pharmacists. Criteria for
Drug Use Evaluation. 1.a ed., Bethesda, 1989.
American Society of Hospital Pharmacists. Handbook
of Institutional Pharmacy Practice, 1.a ed.,
Bethesda, 1992.
Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Farmacia
Hospitalaria, 2.a ed., Madrid: EMI, S.A., 1993.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
– En un hospital que atiende
fundamentalmente cirugía menor y cirugía
mayor ambulatoria se observa un elevado
consumo de ceftazidima injustificado
según el protocolo de profilaxis quirúrgica
establecido. Los datos de consumo y
prescripciones se obtienen a través del
programa informático que gestiona la
distribución de medicamentos en dosis
unitarias.
– Se propone la realización de un
– 216 –
Farmacoepidemiología y Estudios de Utilización
estudio de utilización de ceftazidima en
las áreas quirúrgicas de hospitalización.
CUESTIONES
– Valorar la utilidad de un estudio de
intervención y las repercusiones que
puede tener en la terapéutica hospita-
laria.
– Diseñar el tipo de estudio más
adecuado según la problemática
detectada.
DISCUSION
– Se obtienen los datos de consumo
anuales de ceftazidima y se observa una
utilización injustificada según el tipo de
patología atendida.
– Se propone la realización de un
estudio de intervención o auditoría
terapéutica.
– Ceftazidima reúne las características
para la realización de una intervención:
• Supone un elevado porcentaje del
costo farmacoterapéutico total.
• Es un medicamento frecuentemente
prescrito en el hospital.
• Se utiliza en el control de la infección
hospitalaria.
– El estudio de intervención se
realizaría en las siguientes fases:
FASE 1
Análisis cuantitativo de la utilización de
ceftazidima con el fin de identificar los
servicios en los que es más frecuente su
uso.
Manual de Farmacia Hospitalaria
FASE 2: Estudio prescripción-
indicación
• Se tendrán en cuenta los estándares
que marca la Sociedad Americana de
Farmacéuticos de Hospital consensuados
en la Comisión de Infecciones hospitalaria
con los profesionales implicados.
• Utilizaremos como fuente de
obtención de datos las órdenes médicas
del Sistema de Distribución de
Medicamentos en Dosis Unitarias.
• Se accederá a la documentación
clínica de los pacientes y se recopilará la
información en una Hoja de recogida de
datos, con la que podamos valorar el
grado de cumplimiento de estándares.
• Se procederá a la evaluación de la
información. En nuestro caso, se detecta
una elevada utilización de ceftazidima en
profilaxis quirúrgica.
– 217 –
FASE 3: Intervención
• Edición de boletines informativos.
• Comunicación de los problemas
detectados a la Comisión de Infecciones
del hospital.
• Notificación personal al detectar una
prescripción en el Sistema de Distribución
de medicamentos en Dosis Unitarias.
• Cumplimentación de impreso en el que
se justifique la prescripción antibiótica que
se debe adjuntar a la orden médica.
FASE 4: Evaluación de la intervención
Se repetiría la fase 2 y se valoraría de
nuevo el grado de cumplimiento de
estándares.
ATENCION FARMACEUTICA
 CONTROL DE LAS INTERACCIONES ENTRE MEDICAMENTOS
BUJAN DE GONZALO, L. (FIR III)

Coordinadora: RODRIGUEZ RODRIGUEZ, M.a P.

Hospital Xeral de Galicia (Santiago de Compostela, A Coruña)

INTRODUCCION organismo son muy numerosas pero sólo

Habitualmente los pacientes reciben de
forma simultánea más de un fármaco y un
paciente hospitalizado recibe una media
de 5 fármacos. Las razones por las que se
produce esta multiterapia son muy
numerosas y, entre ellas, se puede citar
que en muchas patologías como
trastornos cardiovasculares, infecciones o
cáncer es beneficioso utilizar
conjuntamente varios medicamentos. Por
otra parte un mismo paciente puede
presentar simultáneamente varios
procesos y cada uno requerir uno o más
fármacos.
Una multiterapia facilita la aparición de
interacciones, las cuales ocurren siempre
que la farmacocinética o farmacodinamia
de un principio activo se ve modificada
por otro, y cuando ello da lugar a una
disminución de la eficacia o aumento de
la toxicidad se habla de una interacción
terapéutica. Las posibilidades de
interacción entre los fármacos en un
unas pocas llegan a tener significación
clínica ya que, en muchos casos, estas
interacciones no afectan a la
concentración de fármaco libre en plasma
o tejidos o a su actividad terapéutica. Por
otra parte puede ocurrir que, para
demostrar una interacción clínicamente
significativa, se necesite utilizar muchos
fármacos a unas dosis superiores a las
habituales. Finalmente, muchos procesos
y mecanismos de eliminación de los
fármacos son afectados por una
interacción sin que ello tenga una
repercusión clínica.
En un estudio realizado con pacientes
que recibían hidrato de cloral y Warfarina
sólo se encontraron 22 pacientes, sobre
un total de 237, en los que se pudo
atribuir una potenciación del efecto
anticoagulante. Las razones por las que
sólo a un pequeño porcentaje pudo
atribuirse la interacción con el hidrato de
cloral incluyen diferencias en el régimen
de dosificación, duración del tratamiento

– 219 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
conjunto con ambos fármacos, secuencia
de administración y cumplimentación por
parte del paciente, así como factores
genéticos individuales, situación clínica y
otros muchos.
OBJETIVOS
Analizar los tratamientos
farmacológicos/día de los pacientes
ingresados en las distintas unidades de
hospitalización, con el fin de detectar
posibles interacciones farmacológicas
entre los medicamentos prescritos de
forma concurrente, para posteriormente
comunicarlas a los facultativos y sugerir
normas de actuación. De este modo,
pueden tomarse las medidas oportunas
(monitorización, seguimiento de
parámetros analíticos, espaciamiento de
la dosificación...) y prevenir sus
consecuencias.
METODOLOGIA
– Durante cierto período de tiempo,
estudiar el perfil farmacoterapéutico de los
pacientes hospitalizados a través del
soporte informático del Sistema de
Distribución de Medicamentos en Dosis
Unitarias (SDMDU).
– Con ayuda de fuentes bibliográficas
especializadas, registrar las interacciones
potenciales que se presenten.
– Introducir en la base de datos del
programa informático de unidosis las
interacciones recogidas, para facilitar la
detección precoz de interacciones
potenciales en casos sucesivos.
– En los nuevos ingresos, una vez
– 220 –
detectada la interacción, comunicarla a los
facultativos, hacer recomendaciones al
respecto y confirmar el tratamiento.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
AMERICAN SOCIETY OF HEALTH-SYSTEM
PHARMACIST. AHFS Drug Information. Bethesda,
1995.
BUJAN, L.; SAN MARTIN, S.; SANMARTIN, P.;
MOLINA, M., y VILA, J.L. Interacciones entre
medicamentos en un Servicio de Cardiología. XLI
Congreso Nacional de la SEFH. Sevilla, 1996.
pp. 209-10.
CRESPO, C.A.; GUERRERO, E.; SANMARTIN, P.;
CASTRO, B., y VILA, J.L. «Interacciones entre
Medicamentos: Detección precoz mediante un
sistema computadorizado», Farm Hosp., 1992; 16
(supl. I): 38-44.
GOMEZ, M.; SIERRA, P.; CASTILLO, J.; MONTERDE,
J.; SORRIBES, V.; GONZALEZ, R., et al. Detección
y seguimiento de interacciones farmacológicas.
XXXVIII Congreso Nacional de la SEFH. Benicasim,
1993, pp. 745-7.
GOODMAN Y GILMAN. Las bases farmacológicas de la
terapéutica. 8.a ed. Ed. Médica Panamericana, 1991.
HANSTEN, P.D., y HORN, J.R. Drug interactions.
6.a ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1989.
MARTIN, I.; FEAL, B.; PINEIRO, M.J., y CUÑA, B.
«Detección de interacciones medicamento-
medicamento en un sistema de dispensación dosis-
día». Farm Hosp., 1992; 16: 198-202.
PHYSICIANS’ DESK REFERENCE: DRUG
INTERACTIONS AND SIDE EFFECTS SYSTEM.
Programa informático, 1995.
PROGRAMA INFORMATICO DE INFORMACION DEL
MEDICAMENTO. Consejo General de Colegios
Oficiales de Farmacéuticos, enero, 1996.
RIZACK, M.A. The Medical Letter on Drugs and
Therapeutics: Compendio de Interacciones
Adversas de Medicamentos. Eds. Prous, S.A.
Barcelona, 1996.
RODRIGUEZ, J.; BUZO, L.G.; AVILA, J.R.; GOMEZ,
M.P., y MIGUEL, M. Información intrahospitalaria
de interacciones medicamentosas: Papel del
farmacéutico. XXXVIII Congreso Nacional de la
SEFH. Benicasim, 1993, pp. 709-11.
CASO PRACTICO

PLANTEAMIENTO
Mujer de 38 años que ingresa en el
Servicio de Urgencias, debido a una
pérdida de conocimiento. La paciente es
epiléptica y recibe tratamiento crónico con
ácido valproico.
Se traslada al día siguiente a la Unidad
de Neurología para mantenerla en
observación. Se recibe en el Servicio de
Farmacia la orden médica en la que se
pauta: ácido valproico vía oral (500 mg/8
horas), como antiepiléptico, y ataxia, hiperactividad, paranoia y
domperidona suspensión (10 mg antes de
cada comida), como procinético, y se
añade acetilsalicilato de lisina vía oral
(1.000 mg/8 horas), analgésico que la
paciente tomaba en su domicilio para alivio
del dolor articular de origen traumático,
tratamiento iniciado una semana antes del
ingreso.
Se procede a introducir los datos del
perfil farmacoterapéutico del paciente en
el programa informático de Dispensación
de Medicamentos en Dosis Unitarias,
detectándose una interacción potencial
entre acetilsalicilato de lisina y ácido
valproico.
Se recopila documentación sobre dicha
interacción en diversas fuentes
bibliográficas, encontrándose la siguiente
información:
La administración conjunta de ácido
acetilsalicílico con ácido valproico puede
dar lugar a un aumento de los niveles
plasmáticos del antiepiléptico. Esta
interacción sólo está demostrada en
términos farmacocinéticos. El mecanismo
más probable, según algunos autores,
parece ser el desplazamiento de los lugares
de unión a proteínas y una disminución del
metabolismo oxidativo del ácido valproico,
– 221 –
Atención Farmacéutica
que conducen a una elevación significativa
de la fracción libre de este fármaco en
sangre. También parece existir una
competición del ácido acetilsalicílico y el
ácido valproico por un mismo sistema de
transporte activo a nivel de túbulos renales.
En cuanto a la significación clínica,
aunque no se han descrito efectos
adversos, esta interacción se considera de
potencial interés, ya que la toxicidad
atribuible a niveles elevados de ácido
valproico (consistente en temblores,
alteraciones en la función hepática) es
moderadamente importante y, en algunos
casos, grave.
Además, hay que tener en cuenta que
los dos fármacos afectan a la coagulación
sanguínea y a la función plaquetaria, y
ambos son hepatotóxicos.
Esta información se notifica al
facultativo, recomendando controlar los
niveles plasmáticos de ácido valproico y
evitar la combinación de estos fármacos.
La aceptación de la comunicación queda
reflejada en la historia clínica,
modificándose el tratamiento: se sustituye
el acetilsalicilato de lisina por otro AINE
(diclofenac).
CUESTIONES
¿De qué forma podría actuar el
farmacéutico de hospital para evitar que
se produzcan nuevas interacciones de su
tratamiento crónico con otros fármacos,
una vez que la paciente abandona el
centro hospitalario?
¿Es necesario notificar al médico
prescriptor todo tipo de interacciones,
aunque sean de escasa significación
Manual de Farmacia Hospitalaria
clínica o se produzcan de forma reiterada
en una unidad de hospitalización?
DISCUSION
El farmacéutico de hospital puede
contribuir en la prevención de
interacciones de medicación que será
administrada fuera del hospital. La
información al paciente sobre la
medicación prescrita al alta es uno de los
pilares fundamentales que hará que el
enfermo efectúe correctamente el
tratamiento, sobre todo a aquellos que
reciben tratamientos crónicos. En el caso
que presentamos en este capítulo de
interacciones, se podría adjuntar un
informe emitido por el farmacéutico, que
el paciente presentaría ante el médico de
atención primaria, en el que constara: el
paciente está a tratamiento crónico con
valproato sódico. Por tratarse de un
fármaco con estrecho margen terapéutico
es muy probable que cualquier interacción
tenga importancia clínica. Por lo tanto,
sería conveniente no administrarlo
conjuntamente con: salicilatos, cimetidina,
eritromicina, clorpromacina y espaciar la
administración de hipolipemiantes
adsorbentes del colesterol y de
bicarbonato sódico. Asimismo se advertirá
al paciente de los riesgos de la
automedicación, incluso si se trata de
fármacos que en condiciones normales
presentan una baja toxicidad,
– 222 –
recordándoles la necesidad de cumplir los
regímenes de dosificación recomendados,
notificándoles los posibles efectos
adversos que pueden presentarse debido
a la terapia farmacológica, etc.
En muchas ocasiones es necesario
emplear varios fármacos para obtener un
objetivo terapéutico o para tratar
enfermedades coexistentes. Si una
combinación específica puede
interaccionar es preciso saber, en primer
lugar, si este hecho está bien
documentado, ya que, cuando se publica
una interacción, puede haber ocurrido en
un único paciente o en varios individuos,
en cuyo caso la precaución debería ser
mayor. En caso de hacer una selección de
las interacciones que se comunicarán
posteriormente al médico responsable de
la prescripción, es importante dar prioridad
a aquéllas en las que son partícipes
medicamentos con estrecho margen
terapéutico y/o que presentan alto riesgo
de toxicidad. Es importante tener en
cuenta que algunas interacciones que
están documentadas como clínicamente
importantes, pueden controlarse con la
monitorización de determinados
parámetros analíticos cuando el paciente
está hospitalizado y que pueden tener
importancia cuando el paciente abandona
el hospital.
 INTERACCION DE LA DIGOXINA A NIVEL
DE SU ELIMINACION RENAL
PUENTE GARCIA, M. (FIR II)

Coordinador: GARCIA DIAZ, BENITO

Hospital Severo Ochoa (Madrid)

INTRODUCCION posibilidades a la hora de clasificar las

Una de las principales funciones de los
farmacéuticos es la de prevenir
interacciones clínicamente importantes o
bien minimizar sus efectos en el caso de
que ocurran. Para ello es muy importante
tener un amplio conocimiento sobre
cualquier aspecto relacionado con ellas.
En general, podríamos decir que se
produce una interacción cuando los
efectos de un fármaco se ven modificados
por la presencia de otro fármaco, algún
alimento o bien por un agente químico
ambiental. Más concretamente, una
interacción medicamentosa se define
como la obtención de una respuesta
clínica o farmacológica, para una
combinación de medicamentos, que
difiera considerablemente de los efectos
esperados para esos fármacos cuando son
administrados por separado. El resultado
podría manifestarse como antagonismo o
sinergismo entre los fármacos.
Podemos encontrarnos con varias
interacciones.
I. Respecto a su mecanismo de acción
tendríamos dos tipos:
a) Farmacocinéticas: El fármaco
desencadenante produce cambios en la
absorción, distribución, metabolismo o
eliminación del otro fármaco, lo que
suele provocar cambios en sus niveles
en plasma.
b) Farmacodinámicas: Cuando los
efectos de un fármaco son modificados
por la presencia de otro en su lugar de
acción. Un ejemplo de esto es la
competencia entre dos fármacos sobre
un mismo receptor o una interferencia
en algún mecanismo fisiológico.
c) Mixtas: Cuando se producen
conjuntamente alteraciones
farmacocinéticas y farmacodinámicas, y
es dificil establecer cual es el
mecanismo predominante.

– 223 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
II. Según su importancia clínica
podemos clasificarlas en: graves,
moderadas y leves.
III. Sería importante ver si la
interacción está documentada; lo que nos
indicaría su posible relevancia, pero dada
la variabilidad interindividual, esto no sería
un buen indicador de la incidencia y
severidad real de dicha interacción. Segun
esto podríamos clasificarlas en:
– Establecida: Su aparición ha sido
probada en estudios debidamente
controlados.
– Probable: Muy posible, pero no
probada clínicamente.
– Sospechosa: Puede ocurrir, hay
algunos datos interesantes, pero se
necesitarían más estudios.
– Posible: Podría ocurrir, pero los
datos son muy limitados.
– Improbable: Dudosa, no hay claras
evidencias de una alteración en el efecto
clínico.
Por otra parte cada día se requiere un
seguimiento más exhaustivo, sobre todo
en el ámbito hospitalario; donde es muy
común el empleo de politerapia. Esto
conlleva la aparición, cada vez más
frecuente, de interacciones múltiples y
nuevas interacciones poco documentadas
pero de gran interés.
OBJETIVO
Establecer una sistemática de trabajo
que nos permita monitorizar interacciones
entre medicamentos con el fin de:
Prevenir, si fuera posible, su aparición,
Detectar combinaciones de medicamentos
– 224 –
potencialmente interaccionantes, hacer un
Seguimiento exhaustivo de ellas y
Recopilar en una base de datos las
interacciones que se vayan detectando.
METODOLOGIA
a) Prevenir la aparición de
interacciones: Proporcionando
información activa a los facultativos de
las más frecuentes o las de mayor
relevancia clínica, así como de las
precauciones que se deben tomar en caso
de ser necesaria la administración
conjunta de fármacos potencialmente
interaccionantes.
b) Detectar lo antes posible
interacciones potenciales con el fin de:
– Comunicar a los prescriptores su
posible importancia clínica. Especialmente
en aquellas que puedan provocar una
disminución en la respuesta o un aumento
de la toxicidad.
– Colaborar con ellos a fin de evitar
efectos indeseables; mediante la
monitorización de niveles plasmáticos,
parámetros analíticos que pudieran
modificarse, observación de cierta
sintomatología...
– Hacer un seguimiento de los
pacientes, recogiendo datos y elaborando
hojas de registro farmacológico con
tratamientos, analíticas... durante el
tiempo que permanezca hospitalizado.
– Analizar las interacciones que
encontremos, estableciendo nivel de
causalidad, mecanismos...
– Organizar los datos obtenidos para
facilitar el acceso a ellos en un futuro.
– Realizar estudios

farmacoepidemiológicos sobre la
incidencia de determinadas interacciones,
influencia de factores del paciente o de la
forma de administración, aparición de
interacciones múltiples, cruzadas o
novedosas.
– Colaborar con el Sistema Español de
Farmacovigilancia notificando
interacciones adversas especialmente
aquellas que:
• sean graves o irreversibles, aunque
ya sean conocidas;
• sospechas de interacciones que
provoquen ingreso hospitalario,
alargamiento de la estancia hospitalaria,
baja laboral...;
• sospechas de interacciones debidas
a situaciones fisiológicas peculiares.
Lo fundamental es establecer una
sistemática de trabajo que nos facilite la
monitorización, para ello debemos contar
con:
• métodos de detección: pueden ser
manuales o informáticos;
• métodos de seguimiento: recogida de
datos de la historia farmacológica,
parámetros analíticos, niveles de
fármacos...
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ALDERMAN, C.P. «Adverse effects of the angiotensin-
converting enzyme inhibitors». The Annals of
Pharmacotherapy, 1996 Jan; 30: 55-60.
DODDS, L.J. Drugs in use. Clinical case studies for
pharmacists. London: The Pharmaceutical Press,
1991.
DUNN, F., y LIP, G. Potential drug interactions in heart
disease. The Practioner, 1992 Jul; 236: 737-9.
FUNCK-BRENTANO, C.; CHATELLIER, G., y
– 225 –
Atención Farmacéutica
ALEXANDRE, J.M. «Reversible renal failure after
combined treatment with enalapril and furosemide
in a patient with congestive heart failure». Br Heart
J, 1986; 55: 596-8.
GARCIA, B.; PUENTE, M.; HIDALGO, F.J., y GARCIA,
C. «Programa de interacciones farmacológicas en
un hospital». El farmacéutico de hospitales, 1997;
79: 9-13.
GRIFFIN, J.P.; D´AREY, P.F., y SPEIRS, C.J. A manual
of adverse drug interactions, 4.a ed., Cornwall:
John Wright; Butterworth Scientific, 1988.
HANSTEN, D.P., y HORN, J.R. Drug Interactions and
Updates, 3.a ed., Vancouver: Applied Therapeutics,
Inc, 1993
HEDMAN, A.; ANGELIN, B. and col. «Digoxin-verapamil
interaction: Reduction of biliary but not renal
digoxin clearence in humans». Clin Pharmacol Ther,
1991; 49: 256-62.
MANDAL, A.K.; MARKERT, R.J.; SAKLAYEN, M.G.;
MANKUS, R.A., y YOKOKAWA, K. «Diuretics
potenciate angiotensin converting enzyme inhibitor-
induced acute renal failure». Clinical Nephrology,
1994; 42: 170-4.
RUBIO, S.; GARCIA, M.L.; BLANCO, B., y GOMEZ, R.
«Insuficiencia renal aguda debida a inhibidores de
la enzima conversora de angiotensina». Farm Hosp,
1995; 19(1): 59-61.
STOCKLEY, I.H. Drug Interactions, 3.a ed., Oxford:
Blackwell Scientific Publications, 1994.
TATRO, DS, eds. Drug Interaction Facts, 2.a ed., St.
Louis: Facts and Comparisons Division.
J.B.Lippincott Company, 1990.
British Medical Association and Royal Pharmaceutical
Society of Great Britain. British National Formulary.
Number 33. London: The Pharmaceutical Press.
March, 1997.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Paciente de 70 años, que acude a
urgencias por palpitaciones, dolor
precordial y edemas en miembros
inferiores, acompañado de mareos
ocasionales. Diagnosticada hace 2 años
de valvulopatía múltiple y fibrilación
auricular crónica Su medicación habitual
era Digoxina, que se cambió por
Manual de Farmacia Hospitalaria
Verapamilo 180 mg/24 h. cinco días antes
del ingreso. Anticoagulada con
Acenocumarol según consulta de
hematología.
En los primeros datos de Urgencias
presenta unos valores analíticos normales,
y una Creatinina sérica de 1mg/dl. Rx de
tórax muestran signos de insuficiencia
cardiaca y derrame pleural. Ingresa con el
diagnóstico de Insuficiencia cardiaca
congestiva. Inicia tratamiento con:
– Acenocumarol: – Enalaprilo:
2 mg/día. 5 mg/día.
– Haloperidol: – Ranitidina:
20 gotas/día 300 mg/día vo.
– Furosemida: – Digoxina:
40-40-0 mg vo. 0,25 mg/día vo.
Al inicio del tratamiento se observa
una rápida mejoría y la paciente se
encuentra mejor objetiva y producido una interacción? ¿De qué tipo?
subjetivamente. Cinco días después del
ingreso la paciente comienza a presentar
náuseas y vómitos, sin otros síntomas ni
datos exploratorios relevantes. Ante la
sospecha de intoxicación digitálica se
solicitan niveles y analítica. Se añade
metoclopramida al tratamiento para
tratar los vómitos. Los resultados del
laboratorio muestran una creatinina
sérica de 1,9 mg/dl, y una digoxinemia
de 4,08 ng/ml, los niveles de Potasio se
mantuvieron dentro de la normalidad. Se
suspende la digoxina y se le da carbón
activado.
Al día siguiente se retira el carbón
activado. La digoxinemia ha bajado a 3,56
ng/ml, Crs 1,8 mg/dl, la paciente se
encuentra mejor. Cuatro días después de
suspenderse la digoxina, la paciente está
estable, asintomática, con unos niveles en
– 226 –
sangre de 1,07 ng/ml; y por tanto se da
de alta, recomendando su seguimiento
ambulatorio. El tratamiento al alta es:
– Acenocumarol: – Furosemida:
según hematología. 40 mg/día.
– Digoxina: – Boi-k 1 comp/día
0,175 mg/día.
CUESTIONES
– ¿Ha podido influir el cambio de
tratamiento en la aparición de la
insuficiencia cardiaca?
– ¿Qué nos indica el aumento de la
creatinina sérica? ¿Cuál ha podido ser la
causa?
– ¿Cómo se explicaría la intoxicación
digitálica?
– ¿Podríamos decir que se ha
– ¿Se podría haber evitado? ¿Cómo?
DISCUSION
– Se trata de una paciente que había
estado bien controlada durante más de un
año con digoxina a una dosis de
1 comprimido (0,25 mg) al día, siendo
éste el tratamiento de elección para la
fibrilación auricular crónica. Una buena
alternativa son los antagonistas del calcio,
en nuestro caso Verapamilo; que sería
más potente que la digoxina. Pero tiene el
inconveniente de tener efecto inotrópico
negativo, lo que puede provocar supresión
de la función del ventrículo izquierdo en
algunos pacientes y derivar en ligera
insuficiencia cardiaca, como ocurrió en
nuestro caso.

– El incremento de la creatinina sérica
se debe a una disminución en su
aclaramiento. Esto es un buen índice de la
función renal, de manera que ante un
aumento rápido de Crs hasta niveles
superiores a 1 podríamos decir que se
debe a la aparición de una insuficiencia
renal aguda.
Vemos que ese aumento brusco de la
Crs se ha producido durante el ingreso,
pues tenía valores normales en la 1.a
analítica tomada en urgencias; por tanto
podríamos tratar de buscar una causa.
Después de descartar causas fisiológicas,
si nos centramos en la medicación durante
su estancia en el hospital vemos que se
le ha añadido al tratamiento un IECA
(Enalaprilo 5 mg día) y un diurético
(Furosemida 40 mg/12 h), para tratar la
insuficiencia cardiaca.
Si buscamos entre los efectos
adversos de los IECA, vemos que pueden
provocar hipotensión arterial lo que puede
inducir hipoperfusión renal y daño en la
función glomerular. Esta situación puede
agravarse por la deplección de sodio que
producen los diuréticos. Han aparecido
bastantes casos de daño renal agudo
reversible en pacientes tratados con
IECAS + diuréticos; parece incluso más
frecuente de lo que se había estimado en
un principio, si bien también parece
probable que haya individuos más
susceptibles que otros a sufrirlo.
– Para justificar la intoxicación
digitálica podríamos tener dos posibles
explicaciones; la más evidente sería que
debido a la insuficiencia renal se ha visto
afectada la eliminación de la digoxina, lo
que ha provocado su acumulación hasta
alcanzar niveles tóxicos. Pero los niveles
que se han alcanzado en nuestra paciente
– 227 –
Atención Farmacéutica
parecen demasiado elevados si
consideramos que sólo había tomado
digoxina durante seis días y que el grado
de insuficiencia renal no era muy alto.
Otra posible explicación sería que en el
momento de cambiar su medicación de
digoxina a verapamilo, antes del ingreso,
los niveles de digoxina estuvieran ya
elevados, y se hubieran mantenido hasta
el momento de reiniciar el tratamiento. Se
sabe que el Verapamilo aumenta los
niveles de digoxina en sangre hasta un
70% si se da a dosis altas, debido sobre
todo a una reducción en el aclaramiento
renal y especialmente en el extrarrenal
(biliar). Este efecto se mantiene un tiempo
después de retirar el verapamilo, por tanto
podría explicar nuestro caso.
– En este caso se ve bastante claro
que se ha producido una interacción
múltiple. Por un lado entre digoxina-verapamilo,
es una interacción farmacocinética pues
se ve afectada la eliminación de la
digoxina. Sería establecida por estar
debidamente documentada con ensayos
clínicos y de grave a moderada según su
importancia clínica.
Habría otra interacción entre enalaprilo-
furosemida; en este caso sería
farmacodinámica pues los dos actúan
sobre la filtración glomerular provocando
insuficiencia renal. Podemos considerarla
probable pues hay casos publicados pero
no suficientes ensayos, y de moderada a
leve, pues el daño renal es reversible.
Finalmente el resultado final enalaprilo-
furosemida-digoxina podríamos considerarla
como una interacción mixta pues por un
mecanismo en principio farmacodinámico
(la insuficiencia renal), se va a conseguir un
efecto farmacocinético; la disminución en
la eliminación y el aumento de niveles
Manual de Farmacia Hospitalaria

plasmáticos de digoxina. En este caso su digoxina y la Crs antes de llegar a aparecer

importancia clínica ha sido moderada, pues los síntomas de toxicidad. De hecho esa es
ha habido síntomas de toxicidad, pero no la sistemática habitual cuando se detecta
ha llegado a haber riesgo para la vida de la un paciente con ese tipo de politerapia, y
paciente. Al ser una interacción múltiple en varios casos se han encontrado niveles
está poco documentada, sería sospechosa altos de digoxina o Crs elevadas, sin haber
o posible. aparecido signos de toxicidad, lo que ha
– En nuestro caso hubiera sido difícil permitido ajustar la dosis a tiempo.
prevenir la interacción ya que se manifestó
muy rápidamente, lo único que hubiéramos
podido hacer es avisar al médico
prescriptor de la posibilidad de interacción
y haber monitorizado los niveles de

– 228 –
 COLABORACION EN LA MEJORA DE LA UTILIZACION
DE CIPROFLOXACINO EN UN AREA DE SALUD
GARCIA BENAYAS, E. (FIR III), BELLVER MONZO, O. (FIR I)

Coordinador: BERMEJO VICEDO, M.a TERESA

Hospital Severo Ochoa (Madrid)

INTRODUCCION – Participar activamente en el

El propósito de esta unidad es conocer
las funciones del farmacéutico en
atención primaria (AP) y su relación con
la atención farmacéutica especializada, a
fin de establecer programas conjuntos de
atención farmacéutica que mejoren el
resultado terapéutico en el paciente.
Las funciones del farmacéutico de AP
serán:
establecimiento conjunto entre todas las
estructuras del Área de programas para
promover la utilización de protocolos
terapéuticos, actividades de seguimiento
y control de medicamentos.
– Controlar el almacenamiento y
conservación de los medicamentos en los
botiquines de urgencia de los centros de
Atención Primaria.

– Identificar los problemas OBJETIVO

relacionados con los medicamentos y
evaluación continuada de los mismos. Promover una adecuada atención
– Análisis cuantitativo y cualitativo de farmacéutica en AP para garantizar el uso
la prescripción. racional del medicamento.
– Planificación y coordinación de
actividades para mejorar el uso de
fármacos. METODOLOGIA
– Selección de medicamentos.
– Participación en protocolos, políticas 1.a Fase: Impulsar la creación de la
de medicamentos y programas sanitarios. Comisión del Uso Racional del
– Información de medicamentos a los Medicamento (CURM), definir sus normas
profesionales sanitarios y a los pacientes. de actuación y establecer sus objetivos.

– 229 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
Deberá estar constituida por profesionales
médicos, farmacéuticos y de enfermería
tanto de atención primaria-especializada.
2.a Fase: Identificar los problemas
relacionados con la utilización de
medicamentos, conocer los protocolos
terapéuticos existentes.
3.a Fase: Promover una selección
adecuada de medicamentos según
criterios de eficacia, seguridad y coste.
4.a Fase: Promover normas de
utilización de medicamentos a fin de
favorecer su selección y utilización más
racional. Esto será el primer paso para la
elaboración de protocolos terapéuticos.
5.a Fase: Establecer programas de
información y formación sobre los
medicamentos seleccionados.
6.a Fase: Establecer sistemas de
evaluación y seguimiento del proceso.
Promover el seguimiento de terapéuticas
especiales.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
DE GRANTON, G.B.; GREGORY, D.A., y VAN
ZWANENBERG, T.D. A basic formulary for general
practice. Oxford University Press.
OPS. «Elaboración y utilización de Formulario de
Medicamentos». Publicación científica 474,
Washington, 1984.
PETER PRITCHARD. Manual de Atención Primaria de
Salud, su naturaleza y organización. Madrid, Díaz de
Santos, 1981.
SALLERAS SAN MARTIN, L. Educación Sanitaria.
Madrid, Díaz de Santos, 1985.
SAURA LLAMAS, J.; SATURNO HERNANDEZ, P. y
GRUPO DE EVALUCION Y MEJORA DE LOS
PROTOCOLOS CLINICOS. «Protocolos clínicos:
¿cómo se construyen? Propuesta de un modelo para
su diseño y elaboración». Atención Primaria, 1996;
18: 85-92.
Instituto Nacional de la Salud. Indicadores de calidad
en la prescripción farmacológica, 1994.
Instituto Nacional de la Salud. Ministerio de Sanidad y
Consumo. Estudio de utilización de medicamentos.
– 230 –
Madrid, 1988.
Instituto Nacional de la Salud. Principado de Asturias.
Unidad de Información de Medicamentos.
Selección y utilización de medicamentos, 1990.
Ministerio de Sanidad. Guía de funcionamiento del
equipo de atención primaria. Colección Atención
Primaria de Salud 1, Madrid, 1985.
Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria.
Guía y uso de los medicamentos en Atención
Primaria, 1996.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Dado el constante incremento de la
resistencia a ciprofloxacino (CPX) que se
viene detectando en España en los últimos
años, la CURM del área decide analizar el
consumo de este antibiótico.
Los datos del consumo de CPX en los
últimos tres meses son los siguientes:
CUESTIONES
– ¿Cómo realizarías el análisis del
consumo global en el área?
– ¿Qué medidas tomarías?
– ¿Cuál sería la metodología de trabajo
de la CURM?
– ¿Cuál sería el grupo de profesionales
implicado en el desarrollo de estas
medidas?
DISCUSION
Una de las funciones del farmacéutico,
tanto de AP como de atención
especializada, es la de promover el uso
racional del medicamento, es decir, lograr
 Atención Farmacéutica

Hospital Atención primaria

Especialidad Envases % Pts. % Envases % Pts. %
CPX 200 mg iv 3.856 47,4 8.719.847 88,3 – – – –
CPX 250 mg vo 282 3,4 33.792 0,34 2.940 3,1 327.000 1,3
CPX 500 mg vo 1.861 22,8 878.992 8,9 59.580 61,9 13.058.409 51
CPX 750 mg vo 2.154 26,4 243.548 2,4 33.660 35 11.994.741 47,7
TOTAL 8.153 100 9.876.179 100 96.180 100 25.380.150 100

que el enfermo reciba el fármaco indicado serían útiles los siguientes:

para su situación clínica a dosis que
satisfagan sus necesidades individuales,
durante un período de tiempo adecuado y
al menor coste posible.
Para cuantificar el consumo de un
medicamento y analizar su perfil de uso
en relación al tiempo, el farmacéutico
debe realizar un Estudio de Utilización de
Medicamentos. Esto nos permitirá una
evaluación continua del uso del
medicamento y su comparación de forma
estandarizada.
En el caso que nos ocupa seguiremos
el siguiente esquema de trabajo:
a) Estudio de las indicaciones
correctas para el uso del CPX,
adecuación de las dosis, vía de
administración y duración del
tratamiento para cada indicación.
b) Comparación de los datos teóricos
obtenidos con los de un grupo
previamente seleccionado, representativo
del conjunto del área, del cual se habrá
revisado la historia clínica.
c) Diseño de una serie de indicadores
que nos permitan cuantificar una
valoración, en principio cualitativa, de la
prescripción a analizar.
– Consumo de CPX frente al total de
quinolonas. (CPX / J03B2A.)
– Consumo de quinolonas frente al total
de antisépticos urinarios. (J03B/ G04A.)
– Consumo de CPX frente al total de
antibióticos. (CPX / J01+ J03+ G04A
+ R05C1.)
– Consumo de quinolonas frente al
total de antibióticos. (J03B / J01+ J03+
G04A+ R05C1.)
Los datos de consumo del CPX serán
extraídos de los listados de consumo del
área y del hospital para el período de
tiempo en estudio. Estos resultan muy
útiles al aportar información relativa al
consumo de medicamentos por principio
activo, grupo terapéutico, subgrupo
terapéutico y coste. Estos datos serán
clasificados:
a) A nivel de AP: por facultativo o por
equipo de AP.
b) A nivel de especializada: por
facultativo o por equipo de atención
especializada.
c) A nivel hospitalario: por
especialidades médicas y quirúrgicas.

Como indicadores para nuestro caso, Con ello podremos conocer el origen
de acuerdo con la bibliografía consultada, de la prescripción incorrecta.

– 231 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
En el caso que aquí se plantea, del
análisis del consumo se deduce que en el
hospital hay un claro predominio de la vía
intravenosa frente a la vía oral, no siempre
justificado, dado que en muchas
ocasiones, según se deduce de la historia
clínica, los pacientes toleran la vía oral. Es
importante considerar que, aparte del
elevado coste de la vía intravenosa, ésta
está asociada a un mayor número de
complicaciones que, en definitiva, alargan
la estancia hospitalaria.
Por otro lado destaca el consumo de la
dosis oral de 750 mg. El consumo parece
excesivo, aun considerando que a nivel
hospitalario es mayor la probabilidad de
aparición de infecciones complicadas.
A nivel ambulatorio la relación entre el
consumo de CPX 250 mg/CPX 750 mg es
demasiado baja, lo cual determina una
inadecuación de la dosis. Esta relación
debería ser mayor teniendo en cuenta que
la infección urinaria no complicada puede
tratarse con CPX a dosis de 250 mg/12 h.
Esta información debe acompañarse
del estudio de las historias clínicas del
grupo seleccionado. Sabremos así si la
desviación detectada en la prescripción
está o no justificada.
Al detectar una mala calidad en la
prescripción de un fármaco, el
farmacéutico debe intervenir de forma
activa. Desde la CURM se podrían tomar
las siguientes medidas:
– Elaboración de un protocolo de
tratamiento de la infección urinaria de
aplicación a nivel hospitalario y
extrahospitalario (atención primaria y
especializada), considerándolo siempre
– 232 –
como una ayuda y no una imposición
rígida e inamovible.
– Establecimiento de unos criterios de
uso de CPX incluyendo las indicaciones,
posología, equivalencia entre la dosis
intravenosa y la oral y duración del
tratamiento.
Todo ello debe ser consensuado por la
Comisión de Infecciosas y Política
Antibiótica.
Es imprescindible realizar una buena
difusión de la información. El farmacéutico
de AP y el del hospital deben realizar
sesiones docentes con los profesionales
implicados para dar a conocer el protocolo
y los criterios de uso del CPX, discutirlos
y facilitar su puesta en práctica. Es
recomendable que dicho documento sea
breve, conciso, fácil de manejar y que
contenga algoritmos que faciliten su uso.
Posteriormente pasado un tiempo
prudencial de 4 meses y aplicando la
metodología antes descrita, debe
realizarse un seguimiento del grado de
cumplimiento del protocolo.
La puesta en práctica de programas de
forma conjunta entre el farmacéutico de
AP y el de hospital consigue evitar la mala
utilización de los medicamentos y la
prescripción inducida. Se consigue así
mejorar la calidad de la prescripción de
forma global y coordinada en toda el área.
 ANALISIS DE LA UTILIZACION DE CALCITONINAS
EN LOS NIVELES EXTRA E INTRAHOSPITALARIAS
SALINAS ROSILLO, C., ARIAS MUÑOZ, M.J. (FIR III),
MARQUEZ FERRANDO, M. (FIR I)

Coordinador: DAMAS FERNANDEZ FIGARES, M.

Hospital San Cecilio (Granada)

INTRODUCCION sanitario aumentar la calidad de la

prescripción en la Sanidad Pública.
El Uso Racional de los Medicamentos Un uso racional implica que los
en el Sistema Nacional de Salud tiene pacientes reciban fármacos para su
como uno de los objetivos del sistema situación clínica, en la dosis conveniente,

TABLA I
FUNCIONES FARMACÉUTICO ATENCIÓN PRIMARIA

Profesionales sanitarios Población Gestión interna

Selección de medicamentos. * Medicamentos extranjeros. Planes de objetivos.
Seguimiento y evaluación del Información de medicamentos. Gestión y auditoria de la
uso de medicamentos. Educación sanitaria. calidad de los servicios.
Gestión de medicamentos. Identificación de problemas.
Plan de vacunación.
Información de medicamentos.
Cooperación interniveles.
Farmacovigilancia.
Alerta sanitaria a medicamentos.
Control de visita media.
* Gestión de talonarios.
* Visado de recetas.
Docencia.
Investigadoras.
Asesoras.

* Sólo en algunas autonomías.

– 233 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
durante un período de tiempo adecuado y
al menor costo posible para ellos y la
sociedad, que se resume en un uso basado
en criterios de efectividad, seguridad y
eficacia.
Para colaborar en el establecimiento de
este uso racional de los medicamentos
aparece la figura del farmacéutico en el
área de atención primaria, conjuntamente
con otros profesionales sanitarios cuyas
funciones específicas se distribuyen en
diferentes niveles (véase Tabla I):
OBJETIVOS
Los objetivos a seguir van a estar
encaminados a establecer unas normas de
actuación que posibiliten un uso racional
de los medicamentos, que la prescripción
que se realiza en AE (hospital, consultas
externas, centros periféricos de
especialidades, servicios de urgencias,
unidades de medicina interna, etc.) como
en A.P. sea de calidad y a un precio
razonable.
La calidad de la prescripción que se
realiza debe poder ser comparable a corto
y medio plazo entre AP y AE, mediante
intervenciones integradas en ambos
niveles asistenciales como son:
a) Desarrollo de Guías de
medicamentos de Urgencias para los
servicios de urgencias comunes y
consensuados.
b) Establecimiento de protocolos de
actuación conjuntos en las patologías más
frecuentes.
c) Conocimiento de la Utilidad
terapéutica de los medicamentos que se
están utilizando en ambos niveles.
– 234 –
d) Elaboración de Políticas de
Antibióticos y de medicamentos genéricos
conjuntas.
e) Creación de estándares como
indicadores de la calidad de la prescripción.
A través de los programa interniveles y
con la participación de todos los
estamentos se pueden establecer distintos
objetivos aplicables, tanto a nivel de AP
como de AE. Dado que la situación actual
entre los distintos niveles asistenciales es
desconocida de forma general en todo el
territorio sanitario y aunque se conoce que
existe inducción de la prescripción, no se
sabe en qué grado y cómo afecta y no
existe una relación estrecha entre ambos
niveles asistenciales.
Con los datos obtenidos se puede
evaluar la situación y hacer diagnósticos
de salud, dirigidos hacia el área sanitaria,
extrapolando los resultados obtenidos a
otros centros sanitarios.
METODOLOGIA
Para lograr una mayor relación entre
ambos sistemas asistenciales debemos:
– Impulsar la creación de la Comisión
de Interniveles, que debe tener un
carácter pluridisciplinar y estar
representados profesionales médicos,
farmacéuticos y de enfermería tanto de
AP como de AE.
– Definir sus normas de actuación,
establecer objetivos y formar los distintos
grupos de trabajo que se consideren
necesarios.
– Identificar los problemas
relacionados con la utilización de

medicamentos, conocer los protocolos
terapéuticos. Adecuar los protocolos
terapéuticos previamente consensuados
a las necesidades de la población, según
los diagnósticos de salud de la zona ya
que actúan facilitando la planificación y
organización, son de referencia para todo
el personal e incluyen de forma
pormenorizada cronología, metodología..
lo que lleva a estandarizar «una forma de
hacer en el trabajo», además tienen un
enorme potencial para introducir medidas
relacionadas con el uso de los
medicamentos, promoción de salud y
prevención de enfermedades.
– Promover una selección adecuada
de medicamentos según criterios de
eficacia, seguridad y coste. Para ello debe
existir la guía farmacoterapéutica
actualizada en la que estén representadas
las patologías de mayor frecuencia, con
los fármacos de primera elección según
su seguridad y eficacia, elegir aquellos que
se consideren de primera elección e incluir
aquellos de segunda elección que se
consideren imprescindibles, minimizar las
redundancias terapéuticas, maximizar la
relación beneficio/coste y seguimiento de grupos terapéuticos
coste/efectividad y eliminar aquéllos de
valor intrínseco bajo.
– Promover normas de utilización de
medicamentos a fin de favorecer la
selección y utilización más racional. Los
estudios de utilización de medicamentos,
son una herramienta muy utilizada para
promover un uso racional de los mismos,
cuyo objetivo último es conseguir una
terapéutica óptima, y nos describen la
utilización que se está haciendo de los
medicamentos, valoran cualitativamente
los datos obtenidos, identificando posibles
problemas, valor intrínseco de las
– 235 –
Atención Farmacéutica
especialidades prescritas, presencia de
alternativas, indicaciones que motivan la
prescripción, esquemas terapéuticos
seguidos, coste, fármacos utilizados,
eficacia del tratamiento y la evolución
temporal del consumo (DDD).
Con la información así obtenida
podemos establecer normas de utilización
de fármacos para los protocolos
terapéuticos que se implanten.
– Establecer programas de
información y formación sobre
medicamentos seleccionados.
Consiste en dar información objetiva,
científica, fiable y actualizada sobre los
medicamentos, tanto a profesionales
sanitarios (boletines, sesiones clínicas
específicas, sesiones bibliográficas,
petición bibliográfica, etc.), como a la
población en forma de carteles, dípticos
y trípticos sobre la utilización de los
medicamentos para patologías más
prevalentes, conservación, efectos
esperados, qué hacer si se olvida una
dosis...
– Establecer sistemas de evaluación y
seguimiento del proceso. Promover el
especiales. Debemos establecer el
seguimiento de cualquier programa que se
ponga en práctica para valorar sus
resultados tanto a corto como a largo
plazo, verificando que los resultados que
obtenemos son los esperados o necesitan
ser modificados o van mal o necesitan
mayor apoyo de métodos bibliográfico,
sesiones, etc.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
Manual de Farmacia Hospitalaria

AGUIRRE COPANO, T. La estrategia de coordinación que está presente dicha medicación.

entre atención primaria y hospital en el uso racional
del medicamento. Cong SEFAP. Jerez, octubre,
1996.
ARANDA REGULES, J.M. Nuevas perpectivas en
Atención Primaria. Una aplicación de los principios
de Alma-Ata. Madrid, Diaz de Santos, 1994.
ESPIGARES, M.; MONTES, G.; ALTIMIRAS, J. et al.
«Factores predictivos de la prescripción
farmacéutica: perfil del médico hiperprescriptor».
Gac Sanitaria, 1994; 8: 25-9.
JIMENEZ PUENTE, A. «Factores relacionados con el
gasto farmacéutico y la calidad de la prescripción
farmacéutica en atención primaria». Aten Primaria,
1995; 16: 131-6.
Contrato programa en Andalucía para instituciones
sanitarias. Servicio Andaluz de Salud, 1997.
Contrato-Programa 1996. Gerencia de Atención
Primaria. Insalud.
– Extraerse de las cintas de datos
adecuadas los datos de utilización por
consumo de calcitoninas, a través de los
perfiles farmacoterapéuticos de los
facultativos que prescriben dicho
medicamento: en el hospital, en centros
periféricos de especialidades, consultas
externas y en AP, por un período suficiente
que nos dé información relevante y
adecuada.
– Conocer las indicaciones aprobadas
por el Ministerio de Sanidad y Consumo.
– Prevalencia de la enfermedad.

CUESTIONES
CASO PRACTICO
– Período de estudio que se considera
adecuado.
PLANTEAMIENTO
– Estudio y evaluación de los
protocolos que están siendo utilizados.
Se precisa conocer la utilización tanto
– ¿Quién prescribe este principio
a nivel de Atención especializada como de
activo?
Atención primaria de Calcitoninas en
– ¿El consumo es relevante para que
nuestra área de salud.
sea estudiado?
Una vez elegido por la comisión
– ¿Existen desviaciones importantes
interniveles el grupo de trabajo
en los perfiles de los prescriptores para
interdisciplinar que se va a ocupar de
llevar a cabo una evaluación de los
dicho tema, compuesta por médicos
hiperprescriptores?
especialistas, facultativos de AP,
farmacéuticos de AP y de hospital, debe
proponerse un plan de trabajo que dé a
DISCUSION
conocer la situación actual. Para ello debe
disponer de la información que permita
Una vez establecida la adecuación de
evaluar el caso.
estos protocolos en los servicios que se
está utilizando, de Endocrinología y
– Planificar y coordinar un programa
Reumatología, se muestran los perfiles
de trabajo detallado, con las reuniones
farmacoterapéuticos de aquellos
previstas, horarios de las mismas, sitios
facultativos que prescriben calcitonina, (se
de reunión, etc.
ha considerado un período de 6 meses para
– Disponer de los protocolos en los
que sea suficientemente significativo y no

– 236 –

halla divergencias como períodos
estivales.).
Se observa que dentro del hospital quién
prescribe mayoritariamente la medicación
son los Servicios de Reumatología y de
Endocrinología, siendo los perfiles de
prescripción muy parecidos entre sus
facultativos y no encontrándose
desviaciones importantes entre aquellos
que ejercen su actividad asistencial en
consultas o en centros periféricos, ni en
facultativos de AP o en cuanto a
envases/mes consumidos o marca
comercial prioritaria.
Pero además aparecen como
prescriptores a considerar el servicio de
Traumatología, fundamentalmente en las
consultas externas, ya que aunque no
queda recogido en los protocolos se está
utilizando en indicaciones para las que la
bibliografía consultada no es concluyente,
por lo que no debería utilizarse hasta que
no existan estudios rigurosos de
coste/efectividad frente a otros
tratamientos alternativos más eficaces y
menos costosos.
También aparece como desviación
importante la dispensación en cuanto a
– 237 –
Atención Farmacéutica
número de recetas y especialidades
farmacéuticas en la facturación de una
oficina de farmacia del área.
Las intervenciones a partir de los datos
obtenidos deben ir encaminadas a:
a) Promover el establecimiento de
protocolos de utilización para las
calcitoninas en el servicio de
Traumatología. Establecer distintas
sesiones clínicas entre estos facultativos
para dar a conocer los protocolos de
actuación. Publicar un boletín informativo
de difusión interna sobre la utilización de
fármacos alternativos a las calcitoninas.
b) Cumplimentar adecuadamente los
informes del Servicio de Traumatología
donde quede claramente especificado: la
dosis, tiempo de duración de
tratamiento...
c) Enviar la desviación encontrada al
organismo sanitario competente.
d) Hacer una evaluación y seguimiento
del proceso.
 METODOLOGIA PARA LA ELABORACION DE LA HISTORIA
FARMACOTERAPEUTICA
CLOPES ESTELA, A.

Coordinador: BONAL, J.
Hospital Santa Creu i San Pau (Barcelona)

INTRODUCCION – Evaluación continuada de su

El objetivo de la monitorización
farmacoterapéutica realizada por el
farmacéutico clínico es asegurar que la
terapia de un paciente individualizada es
la más eficaz y segura.
Los medicamentos son administrados
al paciente con el propósito de obtener:
curación de la enfermedad, reducción o
disminución de los síntomas, disminución
del proceso patológico o prevención de
síntomas o de un proceso.
La morbilidad relacionada con los
medicamentos se produce por el fallo de
la terapia en producir el efecto deseado.
Pero estos problemas relacionados con los
medicamentos pueden ser prevenidos, y
éste es el propósito de la monitorización
farmacoterapéutica.
El farmacéutico clínico para llevar a cabo
la monitorización de la terapéutica necesita:
– Conocimientos.
– Integración en el equipo asistencial.
intervención y documentación.
El primer paso en la monitorización
farmacoterapéutica es la revisión y
obtención de información de la historia
clínica para posteriormente desarrollar
una hoja de seguimiento de la terapia,
identificación de los problemas
farmacoterapéuticos del paciente,
desarrollar un plan farmacoterapéutico y
por último documentación y evaluar la
intervención.
Para obtener la información necesaria
para evaluar la farmacoterapia de un
paciente, la fuente principal, aunque no la
única, es la historia clínica. Otras fuentes
de información son: entrevista con el
propio paciente y familiares y con el
equipo médico y de enfermería que están
al cuidado del paciente.
El farmacéutico clínico debe conocer
las diferentes fuentes de información
sobre los pacientes que hay en el
hospital, la forma como esta información

– 238 –

está registrada, dónde está archivada y
los métodos de obtención de la
información.
La historia clínica es el documento
donde debe quedar plasmada toda la
atención prestada al paciente a la vez que
es un documento de comunicación entre
los profesionales que atienden al
paciente.
OBJETIVO
Establecer una metodología
estandarizada de obtención de la
información de la historia clínica del
paciente para su posterior utilización en la
evaluación y monitorización de la
terapéutica.
METODOLOGIA
L.E. Weed desarrolló una nueva forma
de recogida de datos en la historia clínica:
la historia orientada por problemas como
un método más apropiado en una atención
médica más sofisticada y especializada y
de comunicación entre los diferentes
especialistas que atienden a un enfermo.
Se puede utilizar esta metodología en
la atención farmacéutica como una
herramienta estandarizada de revisión de
la terapéutica.
La metodología orientada por
problemas se realiza en dos etapas:
– Desarrollo de una lista de problemas
farmacoterapéuticos.
– Aplicación metodología SOAP.
– 239 –
Atención Farmacéutica
DESARROLLO DE UNA LISTA
DE PROBLEMAS
FARMACOTERAPEUTICOS
Un problema es algo que inquieta al
profesional sanitario, al propio paciente o
a ambos, y puede ser: enfermedades
diagnosticadas, problemas no
diagnosticados, síntomas, resultado
anormal de laboratorio, situación social
y/o financiera o limitación física o
psíquica.
METODOLOGIA SOAP
– Datos subjetivos (S): incluye todos
los problemas o síntomas que experimenta
el paciente así como las observaciones
subjetivas del equipo médico.
– Datos objetivos (O): incluye signos
clínicos, resultados de laboratorio y
resultados de procedimientos diagnósticos
(ECG, EEG, Rx...).
– Evaluación (A) de estos datos
objetivos y subjetivos para valorar en qué
casos el problema es debido a fármacos y
en qué casos se requiere iniciar
tratamiento.
– Desarrollo del plan (P).
• Terapéutico.
• Parámetros de monitorización de la
terapia.
• Consejos al paciente y/o a los
familiares.
La revisión de la historia clínica para
evaluar la terapéutica se debe realizar
mediante la elaboración de una base de
datos que pueda servir a su vez como
formato para documentar las
intervenciones del farmacéutico.
Esta base de datos del paciente debe
Manual de Farmacia Hospitalaria
contener:
– datos demográficos y de localización
del paciente (edad, sexo, altura, peso,
unidad de hospitalización y cama,
domicilio);
– problemas principales que refiere el
paciente, historia de la enfermedad actual,
historia médica anterior, historia familiar y
social;
– diagnóstico;
– alergias;
– dieta;
– cumplimiento;
– fármacos habituales y p.r.n.;
– pruebas de laboratorio;
– resumen curso clínico;
– lista de problemas;
– resumen monitorización del paciente;
– intervenciones realizadas por el
farmacéutico y su resultado.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BROWN, B.L., y WILLIAMSON, S.E. «A system for
documentation of pharmacist interventions with
incorporation into performance and quality
improvement plans». Hosp Pharm, 1993;
28: 1083-1088.
BROWN, G. «Assessing the clinical impact of
pharmacist’s interventions». Am J Hosp Pharm,
1991; 48: 2644-7.
DIPIRO, I.T.; TALBERT, R.L.; HAYES, P.E.; YEE, G.C.;
MATZKE, G.R., y POSEY, L.M. Pharmacotherapy
a Pathophysiologic approach. 3.a ed., Elservier,
1997.
HERFINDAL, E.T., GOURLEY, D.R., y LLOYD HART, L.
Clinical Pharmacy and Therapeutics, 5.a ed.,
Williams and Wilkins, 1992.
HEPLER, C.D., y STRAND L.M. Opportunities and
responsabilities in pharmaceutical care. Am J Hosp
Pharm, 1990; 47: 533-43.
WALKER, R., y EDWARDS, C. Clinical Pharmacy and
Therapeutics. Churchill Livingstone, 1994.
WANG CHIN, J.M.; MULLER, R.J., y LUCARELLI, C.D.
«A pharmacy intervention program: recognizing
– 240 –
pharmacy’s contribution to improving patient
care». Hosp Pharm, 1995; 30: 120-130.
YOUNG, L.L., y KODAKIMBLE, M.A. Applied
Therapeutics The Clinical Use of Drugs. 5.a ed.,
Applied Therapeutics, 1997.
ZAROWITZ, B.J.; PETITLA, A.; RUDIS, M.I., y HYZY
R. Bar code documentation of pharmacotherapy
services in intensive care units. Pharmacotherapy
1996; 16:261-266.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Paciente mujer, 71 años, 48 kg de
peso, que vive sola, acude a urgencias del
hospital el 3 de abril presentando
distensión abdominal y vómitos de 4 a 5
días de evolución.
Antecedentes patológicos
Diabetes mellitus no insulino-
dependiente desde hace 5 años,
controlada ambulatoriamente.
Síndrome anémico desde hace 2 años,
atribuido a la enfermedad ulcerosa
duodenal.
Hipertensión arterial en tratamiento
crónico desde hace 18 años. Arritmia
cardiaca por fibrilación auricular. Dos
infartos de miocardio en 1991.
Apendicectomía hace 45 años.
Incontinencia urinaria hace 1 año.
Hipotiroidismo subclínico secundario a
amiodarona.
Medicación al ingreso
– Glipizida 2,5 mg/24 h vo.
– Nifedipina 10 mg/8 h vo.
– Ticlopidina 250 mg/12 h vo.
– Nitroglicerina parche 50 mg/24 h vt.
 Atención Farmacéutica

Evolución farmacoterapéuticos que presenta la

paciente durante su ingreso hospitalario.
Al ingreso en el Servicio de Patología b) Cuando la paciente inicia
Digestiva se diagnostica una suboclusión tratamiento con ganciclovir, ¿qué
intestinal, que se soluciona con enemas parámetros se deberían monitorizar?
de limpieza. La paciente continúa con c) Analiza mediante la metodología
dolores abdominales y el 7 de abril se descrita en el apartado teórico el problema
practica una colonoscopia cuyo resultado del tratamiento de la colitis por
indica la presencia de colitis inespecífica. citomegalovirus.
El 24 de abril, por persistencia de los
síntomas a nivel abdominal con distensión
y dolor abdominal, se realiza una nueva DISCUSION
colonoscopia en la cual se evidencia una
colitis con aspecto sugerible de infección a) Lista de problemas
por citomegalovirus, confirmada farmacoterapéuticos:
posteriormente por anatomía patológica – Colitis por citomegalovirus.
(resultado 26 de abril) y microbiología – DM no insulino-dependiente.
(resultado 9 de mayo). Por ello, tras – Anemia.
consulta con la Unidad de Enfermedades – Hipertensión arterial.
Infecciosas se inicia el 9 de mayo – Arritmia cardíaca por fibrilación
tratamiento con ganciclovir 240 mg/12 h auricular.
ev. – Incontinencia urinaria.
– Hipotiroidismo subclínico secundario
CUESTIONES a amiodarona.
– Desnutrición.
a) Realiza una lista de problemas – Neutropenia.

Resultados laboratorio

Normalidad 3 de abril 16 de abril 9 de mayo 17 de mayo

Na 135-143 mmol/l 135 138 134 140
K 3,5-5 mmol/l 3,2 4 4,2 5
Ca 2-2,6 mmol/l 2 2,1 2,1 1,9
Mg 0,7-1 mmol/l 0,8 0,9 1 0,7
Fosfato 0,9-1,6 mmol/l 1 1,1 1,2 1,7
Urea 2,2-9,7 mmol/l 11 4 5 11
Creatinina 44-132 micromol/l 85 101 93 196
Albúmina 35-50 g/l 35 36 32 30
Hemoglobina 140-180 g/l 120 130 136 128
Hematocrito 0,4-0,52 l/l 0,34 0,35 0,4 0,27
Leucocitos 3,5-11 x 109/l 11,9 10 11 3,5
Neutrófilos 1,8-8 x 109/l 7,7 6 5,2 0,7
Plaquetas 150-400 x 109/l 147 156 160 140

– 241 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
– Deterioro renal.
– Vive sola.
b) Ganciclovir para el tratamiento de
la colitis por citomegalovirus: parámetros
a monitorizar.
– Sintomatología abdominal: dolor y
distensión, diarreas.
– Colonoscopia, anatomía patológica
y microbiologia.
– Neutrófilos, eritrocitos,
hemoglobina, plaquetas.
– Interacciones con fármacos que
produzcan neutropenia: ticlopidina.
– Función renal (urea, creatinina,
aclaramiento de creatinina).
– Forma de administración: en SG 5%,
en concentración < 10mg/ml y en
infusión de 1 hora.
– Problemas en la administración:
flebitis.
– Forma de preparación: en cámara de
flujo laminar.
– Función hepática.
c) Análisis del tratamiento de la colitis
por citomegalovirus.
S: dolor abdominal y distensión.
O: colonoscopia, anatomía patológica
y microbiología.
Creatinina del 9/5 93 y del 17/5 196
micromol/l.
Neutrófilos del 9/5 5,2 y del 17/5 0,7 x
109/l.
A: Se inicia tratamiento con
ganciclovir a dosis de 5mg/kg/12h ev.
Pero hay que evaluar diferentes factores
que pueden influir en que este paciente
desarrolle neutropenia:
– 242 –
– Función renal al inicio del
tratamiento.
– Edad.
– Desnutrición.
– Tratamiento concomitante con
ticlopidina.
P: Cambio del tratamiento a foscarnet
ajustando la dosis según función renal y a
una velocidad de infusión <1mg/kg/min
para evitar náuseas y vómitos.
Los parámetros a monitorizar en el
tratamiento con foscarnet son:
– Sintomatologia abdominal: dolor y
distensión, diarreas.
– Colonoscopia, anatomía patológica
y microbiología.
– Electrolitos: calcio, magnesio,
fosfato y potasio.
– Función renal: urea, creatinina,
aclaramiento de creatinina.
– Efectos adversos relacionados con
la administración: náuseas y vómitos
hematología:
– velocidad de administración y si es
vía periférica concentración <12mg/ml.
– Hematología: neutrófilos, eritrocitos,
hemoglobina, plaquetas.
 ERRORES DE MEDICACION: INTERVENCION FARMACEUTICA
HIDALGO CORREAS, F. J.

Coordinadora: DE JUANA VELASCO, PALOMA

Hospital Severo Ochoa (Madrid)

INTRODUCCION monitorizan en el hospital.

En la práctica hospitalaria se producen
errores de medicación cuya significación
clínica en la mayoría de los casos es
mínima, teniendo escasa o nulas
consecuencias en el paciente, pero que en
ocasiones pueden tener una repercusión
negativa sobre el mismo.
OBJETIVO
Analizar las consecuencias de un error
de medicación y las consecuencias que
tuvo para el paciente. Describir el
procedimiento de actuación del
farmacéutico cuando detecta un error de
medicación.
METODOLOGIA
– El farmacéutico realiza un
seguimiento diario de los niveles séricos
de los fármacos que habitualmente se
– A través de la interpretación de los
niveles séricos determina si los mismos se
encuentran dentro del margen terapéutico
o por el contrario puede existir intoxicación
(niveles por encima del margen
terapéutico) o infradosificación (niveles por
debajo del margen terapéutico).
– Una vez analizado el resultado, el
farmacéutico busca información en la
historia clínica del paciente sobre la causa
o motivo que pueda haber originado la
intoxicación o infradosificación:
• Intento de autolisis (suicidio
voluntario).
• Polifarmacia. Los pacientes
polimedicados (que se encuentran en
tratamiento simultáneo con varios
medicamentos en su domicilio) pueden
tener el riesgo de presentar múltiples
interacciones que disminuyan o aumenten
los niveles séricos de los fármacos.
• Incumplimiento del paciente:
interrupción de la administración del

– 243 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
medicamento debido a alergias o
reacciones adversas al medicamento, por
dificultad en su administración o por una
dosificación y frecuencia de administración
inadecuada.
• Falta de información al paciente
sobre los medicamentos que está
tomando.
• Errores en la prescripción del
tratamiento. La prescripción médica puede
conllevar errores de medicación debido a
que se haya prescrito: una dosis errónea,
una frecuencia de administración errónea,
varias especialidades del mismo principio
activo, una forma farmacéutica errónea,
etc.
– El farmacéutico se entrevista con la
enfermera la cual puede proporcionar una
información más precisa o bien confirmar
los datos obtenidos de realizar la
búsqueda en la historia clínica.
– Se entrevista con el paciente para
confirmar de nuevo los resultados
obtenidos de la historia clínica y descartar
otras hipótesis de la intoxicación o
infradosificación.
– Se entrevista con el médico
responsable del paciente para contrastar
resultados y por último confirmar las
causas de la
intoxicación/infradosificación.
– Una vez obtenido cuál es el motivo
más probable de la
intoxicación/infradosificación se vuelve a
entrevistar con el paciente para
proporcionarle instrucciones adecuadas,
explicaciones y recomendaciones sobre
los medicamentos que está tomando y
aconsejar sobre su correcta
administración.
– 244 –
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ALLAN, E.L., y BARKER, K. «Fundamentals of
medication error research». Am J Hosp Pharm,
1990; 47: 555-571.
ASHP reports. «Draft guidelines on preventable
medication errors». Am J Hosp Pharm, 1992;
49:640-8.
BETZ, R.P., y LEVY, H.B. «An interdisciplinary method
of classiflying and monitoring medication errors».
Am J Hosp Pharm, 1985; 42: 1724-1732.
LESAR, T.S.; BRICELAND, L.L.; DELCOURE, K.;
PARMALEE, J.C.; MASTA-GORNIC, V., y PHOL, H.
«Medication prescribing errors in a teaching
hospital». JAMA 1990; 263: 2329-2334.
MICHAEL, R.C. Two hundred medication errors and
how to avoid them. Springhouse Corporation.
Springhouse, Pennsylvania, 1991.
S.E.F.H. Evaluación de la calidad en los Servicios de
Farmacia hospitalaria, 1.a ed., Madrid: Editorial
Jarpyo Editores, S.A.; abril 1994.
British Medical Association and the Royal
Pharmaceutical Society of Great Britain. British
National Formulary Number 32; september 1996,
pp. 560-561.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Se recibe en el Servicio de Farmacia la
copia de una analítica de urgencia de un
paciente adulto varón de 74 años con
concentraciones plasmáticas (Cp) de
fenitoína de 28,3 mcg/ml.
El farmacéutico revisa el informe de
urgencias en el que se indica que es un
paciente multimedicado, con crisis
epileptiformes en tratamiento con
neosidantoína 100 mg/8 horas y se detalla
el ingreso del paciente por referir cefaleas
bruscas superiores a las habituales con
pérdida de conciencia, rubor facial inicial y
palidez posterior con sudoración fría y
náuseas, con pérdida de la conciencia
recuperada a los 4-5 minutos sin
movimientos convulsivos. En los días

previos el paciente refiere sensación de
mareo y ataxia.
Antecedentes personales: Cirugía
coronaria. Taquicardia supraventricular,
HTA e hipertrofia de ventrículo izquierdo.
Intervenido de hematoma subdural
crónico. Cefaleas de larga evolución.
Hiperuricemia y gota úrica. Lesiones en
mucosa gástrica, colon espástico y
diverticulosis de colon. Traumatismo
torácico y vértigo posicional paroxístico
por contusión en accidente de tráfico.
Un primer contacto del farmacéutico con
la unidad de enfermería permitió obtener
información del tratamiento que seguía el
paciente antes del ingreso: Amiodarona 200
mg/24 horas, Furosemida 40 mg/24 horas,
Enalaprilo 5 mg/24 horas, Clorazepato 10
mg/24 horas, Alopurinol 900 mg/24 horas,
Omeprazol 40 mg/24 horas, Metamizol 575
mg si dolor, Acido acetil salicílico 125 mg/24
horas, Almagate 1,5 g/8 horas, Fenitoína
(Neosidantoína) 100 mg/8 horas, Fenitoína
(Epanutin®) 100 mg/8 horas.
Para confirmar el tratamiento, el
farmacéutico se entrevistó con el paciente,
realizando una anamnesis de su tratamiento
domiciliario, comprobando que el paciente
se estaba administrando
concomitantemente dos especialidades con
el mismo principio activo (Epanutin® y
Neosidantoína®) y en ningún momento,
cuando se le prescribió la segunda
especialidad, se le informó de la suspensión
de la especialidad inicial.
Tras el ingreso, se suspendieron ambas
medicaciones durante unos días,
decayendo las Cp a 24,9 mcg/ml (2.°
día), 21,5 mcg/ml (3.er día), 19,59 (4.°
día) y 11,86 mcg/ml el sexto día, con
mejoría clínica del enfermo y 5 y 10 mcg/ml son terapéuticas en
manteniéndose al alta Epanutin® 100
– 245 –
Atención Farmacéutica
mg/8 horas.
CUESTIONES
– ¿Cómo se interpretan los niveles
séricos del fármaco? ¿Se encuentran
dentro del margen terapéutico o por el
contrario son indicativos de intoxicación o
infradosificación?
– ¿Cuál fue la causa por la que se
obtuvieron dichos niveles terapéuticos?
¿Se puede descartar las interacciones
medicamentosas como la consecuencia
de estos niveles?
– ¿Tuvo alguna repercusión clínica el
error de medicación detectado?
– ¿Por qué el paciente se encontraba
polimedicado? ¿Es correcta la prescripción
de múltiples fármacos en este paciente?
– ¿Cómo se podría evitar que el
paciente volviera a cometer el mismo
error?
DISCUSION
– La interpretación correcta de los
datos de los niveles séricos obtenidos es
un requisito indispensable para realizar
ajustes de dosis e indicarnos si el paciente
se encuentra infradosificado o intoxicado,
o por el contrario se encuentra dentro del
margen terapéutico y no requiere ajuste
de dosis.
En nuestro caso se trata de un paciente
con un nivel sérico de fenitoína por
encima del margen terapéutico. Los
niveles terapéuticos habituales aceptados
son 10-20 mcg/ml. Concentraciones entre
algunos pacientes y menores de 5 mcg/ml
Manual de Farmacia Hospitalaria
infraterapéuticas. Pacientes con
concentraciones superiores a 20 mcg/ml
se consideran tóxicas afectando al SNC y
pueden producir ataxia, nistagmo lateral
izquierdo y capacidad mental disminuida.
En nuestro caso el paciente estaba
intoxicado y presentaba mareos y ataxia.
– La búsqueda de los datos en la
historia clínica nos va a proporcionar
información sobre las causas probables de
la intoxicación. Esta información va a ser
confirmada posteriormente cuando se
realice la entrevista con la enfermera y
con el médico. Sin embargo, la entrevista
con el paciente se considera la más
importante puesto que se van a poder
descartar una serie de hipótesis y
reafirmar otras. En este caso, en la
entrevista con el paciente se pudo
comprobar que se estaba administrando
múltiples fármacos y dos especialidades
con el mismo principio activo (Epanutin®
y Neosidantoína®).
No podemos descartar que al ser un
paciente polimedicado se produzcan
interacciones entre los fármacos prescritos.
En la bibliografía está ampliamente
documentado que el ácido acetil salicílico,
amiodarona y omeprazol pueden
interaccionar de forma significativa con la
fenitoína aumentando las concentraciones
plasmáticas de la misma. Sin embargo,
este paciente llevaba cumpliendo el
tratamiento farmacológico mencionado
desde hace años sin que las interacciones
farmacológicas hubiesen supuesto
consecuencias negativas para el mismo
hasta que se produjo la doble prescripción.
– En este caso las consecuencias
clínicas del error de medicación derivaron
en alteraciones del SNC con ataxia,
– 246 –
mareos y pérdida de conciencia, que
produjeron el ingreso hospitalario.
– Se pueden producir errores de
medicación por la prescripción de
fármacos en una situación clínica en las
cuales no están indicados o bien sus
indicaciones son discutidas o
controvertidas en la bibliografía. De
nuevo, la búsqueda en la historia clínica
nos va a proporcionar información de por
qué este paciente se encontraba
polimedicado. En este caso, debido a los
antecedentes personales del paciente, se
puede asegurar que la mayoría de los
medicamentos prescritos estaban
correctamente indicados excepto en el
caso de la doble prescripción de un
principio activo de margen terapéutico
muy estrecho.
– Para evitar que se volviera a
cometer el mismo error, el farmacéutico
debe proporcionar al paciente
explicaciones y recomendaciones sobre
cómo deben de administrarse
correctamente los medicamentos que se
le prescriben. Se le debe de proporcionar
un planing impreso con horarios de
administración en el que se identifique
claramente los medicamentos y las
tomas. Asimismo se le debe proporcionar
información sobre la importancia de
tomar el medicamento, los posibles
efectos adversos que puedan aparecer en
su administración, qué hacer si estos
aparecen, qué hacer cuando se le olvida
una toma, etc. En este caso, la falta de
información al paciente sobre la
medicación que estaba tomando también
fue consecuencia del error de
medicación.
 MANEJO PRACTICO DE UN ERROR DE PRESCRIPCION
PORTA OLTRA, B. (FIR III)

Coordinador: ORDOVÁS BAINES, J.P.

Hospital Dr. Peset (Valencia)

INTRODUCCION farmacéutico en el cuidado del paciente,

La actividad del farmacéutico
hospitalario debe estar orientada hacia la
identificación, prevención y resolución de
problemas, potenciales o reales,
relacionados con los medicamentos y de
las causas o errores que originan estos
problemas en los pacientes, haciendo
hincapié en los resultados finales sobre
éstos.
Los errores de medicación (EM) pueden
definirse como aquellos episodios/sucesos
originados durante la prescripción,
dispensación, preparación o administración
de medicamentos que ocasionan un
problema potencial o real relacionado con
los mismos y pueden comprometer los
resultados de la farmacoterapia que recibe
el paciente. Para prevenir los EM es
necesario desarrollar sistemas efectivos que
garanticen la seguridad en estos procesos.
En este sentido, los sistemas de
distribución de medicamentos en dosis
unitarias facilitan la intervención del
desde el momento que se recibe la
prescripción médica en el Servicio de
Farmacia (SF), y permiten un mejor control
y seguimiento de la terapéutica
farmacológica. Esto hace posible detectar
EM y subsanar los problemas que éstos
puedan originar proporcionando una
terapia más segura y eficaz disminuyendo
los EM. Numerosos estudios controlados
publicados en la bibliografía han puesto en
evidencia que estos sistemas de
dispensación de medicamentos en los
hospitales disminuyen significativamente
el número de EM que alcanzan a afectar a
los pacientes.
OBJETIVOS
– Identificar las causas primarias y los
fallos en los procesos de prescripción,
dispensación, preparación y
administración que originan EM.
– Definir los tipos de EM y su
significación clínica y económica.

– 247 –
Manual de Farmacia Hospitalaria

– Implementar acciones prioritarias la estancia o ingreso hospitalario

para la prevención y resolución de 5: requiere traslado a la UCI o provoca daño
permanente
sucesos adversos (errores de medicación 6: provoca la muerte
y reacciones adversas a medicamentos).
3.a Fase: Detectar la/s causa/s
METODOLOGIA primarias que originan los EM, así como
los fallos en los procesos de prescripción,
1.a Fase: Identificar los EM a través de dispensación, preparación y
la revisión de la historia clínica, historia administración que inducen errores o
farmacoterapéutica y comunicación con el dificultan su detección. Las principales
médico y personal de enfermería. Los EM causas que desencadenan EM pueden ser:
se pueden clasificar en:
CAUSAS DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN
TIPOS DE ERRORES DE MEDICACIÓN
1. Falta de conocimiento sobre el fármaco
1. Posología incorrecta 2. Falta de información sobre el paciente
2. Indicación no apropiada 3. Falta de procedimientos normalizados
3. Fármaco equivocado 4. Lapsus de memoria
4. Alergia al medicamento 5. Fallos de transcripción y revisión
5. Omisión de dosis 6. Incorrecta identificación del fármaco
6. Horario de administración incorrecto 7. Fallos de comunicación
7. Intervalo posológico incorrecto 8. Incorrecta revisión de dosis dispensadas
8. Técnica de administración errónea 9. Incorrecta revisión de dosis administradas
9. Interacción medicamentosa 10. Problemas con la medicación vía parenteral
10. Vía de administración incorrecta 11. Monitorización inadecuada
11. Dosis extra 12. Problemas en la distribución y
12. Equipos inadecuados almacenamiento
13. Pruebas de seguimiento inadecuadas 13. Preparación incorrecta
14. Errores de preparación 14. Pérdida de protocolización de dosis y
horarios

2.a Fase: Agrupar los EM según sean

estos errores potenciales (errores
detectados y corregidos antes de la
administración de la medicación) o reales (el
suceso ya ha tenido lugar), y según la
potencial gravedad de los mismos
(significación clínica).
ESCALA DE GRAVEDAD DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN
0: no hay EM
1: no precisa cambio de tratamiento o
procedimientos invasivos
2: requiere cambio de tratamiento o aumento
en la monitorización
3: provoca cambio en signos vitales, pruebas
adicionales o procedimientos invasivos
4: requiere tratamiento adicional, aumento de
4.a Fase: Establecer un plan
terapéutico, una vez detectado el error de
medicación, para su resolución:
comunicación con el equipo de salud y
posterior seguimiento y evaluación.
5.a Fase: Establecer programas de mejora
de calidad de los sistemas para prevenir los
EM, que pueden incluir: estandarización de
procesos, reducción de la complejidad de los
sistemas, informatización del proceso de
prescripción médica, implementación de
sistemas de distribución de medicamentos
por dosis unitarias y unidades de terapia
intravenosa, asignación de farmacéuticos a

– 248 –

las unidades clínicas para trabajar en
colaboración directa con médicos, personal
de enfermería y pacientes, y mejora de los
sistemas de seguimiento y comunicación de
sucesos adversos.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ALLAN, E.L., y BARKER, K.N. «Fundamentals of
medication error research». Am J Hosp Pharm,
1990; 47: 555-571.
ANONIMO. «Top-priority for preventing adverse drug
events in hospitals». Recomendations of an expert
panel, Am J Health-Syst Pharm, 1996; 53:743-
751.
ANONIMO. «Understanding and preventing drug
misadventures». Am J Health-Syst Pharm, 1995;
52: 369-416.
AMERICAN SOCIETY OF HOSPITAL PHARMACISTS.
«ASHP guidelines on preventing medications errors
in hospitals». Am J Health-Syst Pharm, 1993;
50: 305-314.
CARR, D.S. «New strategies for avoiding medication
errors». Nursing, 1989; 19: 38-46.
LEAPE, L.L.; BATES, D.W.; CULLEN, D.J.; COOPER, J.;
DEMONACO, H.J.; GALLIVAN, T., et al. «Systems
analysis of adverse drug events». JAMA 1995;
274: 35-43.
LESAR, T.S.; BRICELAND, L., y STEIN, D.S. «Factors
Related to errors in Medication Prescribing». JAMA
1997; 277: 312-317.
MCNALLY, K.M.; PAGE, M.A., y SUNDERLAND, B.
Failure-mode and effects analysis in improving a
drug distribution system. Am J Health-Syst Pharm,
1997; 54: 171-177.
SCHNEIDER, P.J.; GIFT, M.G.; LEE, Y.P.;
ROTHERMICH, E.A., y SILL, B.E. «Cost of
medications-related problems at a university
hospital». Am J Health-Syst Pharm, 1995; 52:
2415-2418.
«ASHP Guidelines on a Standardized Method for
Pharmaceutical Care». Am J Health-Syst Pharm,
1995; 52: 369-416. Am J Health-Syst Pharm,
1996; 53: 1713-1716.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
– 249 –
Atención Farmacéutica
Varón de 74 años de edad y 70 kg de
peso, que ingresa en el hospital por
fractura subtrocantérea de fémur
izquierdo. No presenta alergias
medicamentosas conocidas y tiene
antecedentes de litiasis biliar, hiperplasia
prostática benigna y anemia crónica en
tratamiento farmacológico domiciliario.
Día 1.°: Tratamiento al ingreso:
– Pauta de analgesia dolor moderado:
3 dosis de ketorolaco im el 1.er día, y a
partir del segundo día metamizol iv
alternando cada 6 horas con metamizol
vo.
– Pauta de heparina de bajo peso
molecular, riesgo alto: nadroparina
10.000 U/día durante 4 días y 15.000
U/día durante 7 días más.
– Tratamiento domiciliario: ácido
folínico 15 mg/día y doxazosina 4 mg/día.
Bioquímica sanguínea: glucosa 146
mg/dl, urea 32 mg/dl, creatinina 0,4 mg/dl,
proteínas totales 6,8 g/dl, sodio 145
mEq/l, potasio 4,2 mEq/l, cloro 108 mEq/l.
Hematología: hematíes 2,62 1012/l, Hb
8,5 g/dl, Hto 27%, leucocitos 17,8 109/l
(linfocitos 7,9%, monocitos 9,1%,
neutrófilos 82,2%).
Día 3.°: El paciente es intervenido
quirúrgicamente y se prescribe la pauta
de profilaxis antibiótica estándar:
cefazolina 2 g iv, una dosis 30 minutos
previa a la intervención y dos dosis
posteriores con un intervalo de 6 horas.
Día 7.°: Se sospecha infección de la
herida quirúrgica. Se toma muestra del
exudado de la herida para realizar cultivo
y se prescriben antibióticos empíricamente
Manual de Farmacia Hospitalaria
(gentamicina 240 mg/24 h iv, cefazolina
1 g/8 h iv). Apirético.
Día 10.°: Cultivo positivo a desconocimiento por parte del médico
staphilococus aureus sensible a prescriptor de la farmacocinética de la
vancomicina, clindamicina, gentamicina y
teicoplanina y pseudomonas aeruginosa
sensible a amikacina. Se modifica el
tratamiento antibiótico prescribiéndose los
siguientes fármacos:
– Vancomicina 500 mg/6 h vo.
– Amikacina 2 g/24 h iv.
CUESTIONES
– Identificar el error de medicación y
clasificarlo según la metodología descrita.
– Establecer un programa de mejora
de calidad.
– Diseñar un plan terapéutico de
actuación: recomendación de una nueva
pauta posológica, seguimiento y evaluación.
DISCUSION
Al llegar la prescripción médica al área
de dosis unitarias es revisada por un
farmacéutico que detecta dos tipos de
EM:
– Vía de administración incorrecta:
vancomicina vía oral.
– Posología incorrecta: dosis
potencialmente excesivas de amikacina.
El error es detectado antes de que la
medicación sea dispensada a la unidad de
hospitalización. Se trata, por lo tanto, de
dos errores potenciales de medicación ya
que son detectados y corregidos antes de
– 250 –
su administración al paciente.
La causa del error es un probable
vancomicina, en especial de su
absorción, y de la posología habitual de
la amikacina, o bien un lapsus de
memoria al tratarse de una pauta de
antibióticos no protocolizada y poco
habitual en este servicio.
El programa de mejora de calidad para
prevenir estos errores debe incluir:
a) Asignación de farmacéuticos a
distintas unidades de hospitalización para
trabajar junto con el resto del equipo
asistencial.
b) Sistema informatizado que permita
la prescripción directa por parte del
médico en las unidades de hospitalización.
Estos sistemas deben poseer alarmas que
impidan la prescripción de un
medicamento por una vía, intervalo,
duración de perfusión, días de tratamiento
o dosis incorrectas, así como detectar
interacciones medicamentosas, duplicidad
de tratamiento, alergias, etc.
c) Establecer o fomentar un centro de
información de medicamentos en el
hospital.
Plan terapéutico de actuación:
a) Recomendar al médico una nueva
pauta de antibióticos. La vancomicina
presenta una absorción mínima por vía
oral. Por esta vía únicamente debe ser
utilizada en el tratamiento de colitis
pseudomembranosa y la enterocolitis
estafilocócica asociada a antibióticos. La
administración intramuscular no se
recomienda por ser muy dolorosa, por lo

que la vía intravenosa es la considerada de
elección en infecciones sistémicas. La
dosis de mantenimiento habitual
recomendada para la amikacina es de 15-
20 mg/kg/día en adultos con función renal
normal que se administra en la mayoría
de casos en una dosis única diaria. En este
paciente la pauta de dosificación que se
recomienda es:
– Vancomicina 1.000 mg/12 h IV.
– Amikacina 1.000 mg/24 h iv.
b) Individualizar la posología mediante
la monitorización de niveles plasmáticos
de ambos antibióticos. El estrecho ámbito
terapéutico, la amplia variabilidad inter- e
– 251 –
Atención Farmacéutica
intraindividual y la posible aparición de
nefrotoxicidad iatrogénica, potenciada por
la administración conjunta de estos
antibióticos, justifica la individualización
posológica en base a la monitorización de
niveles plasmáticos sobre todo si se prevé
una duración de tratamiento superior a 5
días.
c) Monitorizar función renal del
paciente.
CONTROL DE LOS NIVELES PLASMATICOS DE TOBRAMICINA
EN UNA PACIENTE CRITICA
GONZALEZ LOPEZ DE GUEREÑU, S.

Coordinadora: RORIGUEZ RODRIGUEZ, M.a P.

Hospital Xeral de Galicia (Santiago de Compostela)

INTRODUCCION y se eliminan por filtración glomerular en

El estrecho margen terapéutico de
algunos fármacos como los antibióticos
aminoglucósidos y la amplia variabilidad
intra e interindividual de los niveles
séricos, hace que en muchos casos se
infradosifiquen por miedo a su toxicidad.
En otros casos, las características del
paciente y de su enfermedad conlleva a
que con el modo de dosificación estándar
o habitual se alcancen niveles tóxicos, por
esto se hace necesaria la monitorización
de las concentraciones plásmaticas y la
individualización del tratamiento
ajustándolo a las necesidades del
paciente.
Los aminoglucósidos son antibióticos
bactericidas, muy activos sobre bacilos
Gram negativos aerobios, incluyendo
Pseudomonas aeruginosa. Tras su
administración por vía intravenosa se
alcanza el pico máximo a los 30 minutos
aproximadamente, se unen poco a
proteínas plasmáticas, no se metabolizan
forma activa. El tiempo de vida media de
la tobramicina se estima en 2-3 horas en
personas con función renal normal, pero
en caso de anuria se puede prolongar a
50-100 o más horas. Son antibióticos de
toxicidad elevada, siendo las reacciones
adversas más importantes la toxicidad a
nivel auditivo y renal. Numerosas
investigaciones están de acuerdo en que
existe una relación estrecha entre
concentraciones mínimas elevadas y
toxicidad.
En pacientes críticos, la selección de
un régimen de dosificación adecuado que
permita obtener concentraciones efectivas
sin efecto tóxico, se ve dificultada por
factores fisiopatológicos que influencian
la distribución y la excreción de fármacos.
El estado hipermetabólico de algunos de
estos pacientes produce un incremento
del gasto cardíaco y del flujo sanguíneo
renal, lo cual provoca un aumento del
aclaramiento de fármacos que se eliminan
por esta vía. Asimismo la expansión de

– 252 –

fluidos por administración de coloides y
cristaloides, unido en algunos casos a
malnutrición proteica, da lugar a un
aumento del volumen de distribución y
disminución de los niveles de fármaco en
sangre, con lo cual sería necesario un
aumento de la dosis. Pero sucede lo
contrario si se presenta, como es
frecuente, una situación de fallo renal en
el cual el tiempo de vida media suele
aumentar considerablemente obligando a
espaciar más los intervalos entre dosis.
Considerando que las alteraciones
farmacocinéticas en estos pacientes no
siempre son en el mismo sentido, es
aconsejable monitorizar, especialmente en
estos casos, las concentraciones séricas
de fármacos con estrecho margen
terapéutico.
En 1997 se han monitorizado en el
Servicio de Reanimación (Unidad de
pacientes críticos) 141 pacientes a
tratamiento con aminoglucósidos (65 con
amikacina, 4 con gentamicina y 84 con
tobramicina) y 48 con vancomicina,
siendo necesario, en el 71% de los casos,
modificar la pauta posológica inicial
prescrita por el facultativo, para conseguir
niveles terapéuticos sin riesgo de
toxicidad.
OBJETIVOS
Analizar los niveles de concentración
plasmática de tobramicina, los parámetros
farmacocinéticos: Vd (volumen de
distribución), Cl (aclaramiento), t1/2
(tiempo de vida media) y la posología
adecuada en una paciente
politraumatizada, con un cuadro de
insuficiencia renal aguda, durante su
– 253 –
Atención Farmacéutica
estancia en el servicio de Reanimación.
METODOLOGIA
– Selección de una paciente con
patologías susceptibles de alterar la
distribución y eliminación de fármacos.
– Recogida de los datos clínicos a
partir de la historia clínica.
– Se identifica posible posología
antibiótica incorrecta en base a la
patología de la paciente.
– Se monitorizan niveles séricos de
tobramicina. Las muestras se extraen:
inmediatamente antes de la
administración de una dosis
(determinación de concentración mínima,
Cmín.) y una hora después de finalizar la
infusión de esa dosis (concentración
máxima, Cmáx.). Las concentraciones
plasmáticas se determinaron mediante
inmunoensayo de fluorescencia
polarizada. El análisis farmacocinético de
los datos se realizó asumiendo un modelo
monocompartimental mediante un ajuste
de regresión no lineal por mínimos
cuadrados. La pauta posológica se ajustó
de manera que las concentraciones
séricas se encontraran entre dos valores:
Cmáx. > 6 mcg/ml
Cmín. < 2 mcg/ml
– Entrega del informe al médico
prescriptor.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ABAD, F. «Aminoglucósidos en dosis única diaria en
pacientes críticos». Farmacoterapia, vol. XV, n.° 2,
Manual de Farmacia Hospitalaria

1998. de Glasgow) tras sufrir una caída de

ABAD, F., y CARCAS, A.J. «Administración de
caballo. Se traslada al servicio de
aminoglucósidos en dosis única diaria».
Farmacoterapia, vol. XIII, n.° 6, 1996. Reanimación, se realiza TAC craneal y se
BRADLEY, M.; POWER, A.; MILLAR FORBES, et al. diagnostica hemorragia
«Pharmacokinetics of drugs used in critically ill intraparenquimatosa temporal izquierda y
adults». Clin. Pharmacokinet, 1998, Jan; 34(1): 25-
56. crisis epiléptica focal que se confirma con
FLOREZ, J.; ARMIJO, J.A., y MEDIAVILLA, A. electroencefalograma.
Farmacología humana. EUNSA, 1988. Se inicia coma barbitúrico con pentotal
FRANCIS LAM, Y.W.; SHIREEN BANERJI, et al.
«Priciples of drug administration in renal
e infusión de nimodipino. El segundo día
insufficiency», Clin. Pharmacocinet, 1997, Jan; de ingreso se inicia tratamiento antibiótico
32(1): 30-57. que se modifica posteriormente según
GONZALEZ LOPEZ, S.; RODRIGUEZ COBOS, M.S., y
datos analíticos y situación clínica:
col. Individualización posológica de tobramicina en
una población de pacientes críticos postquirúrgicos.
Congreso Nacional de la SEFH. Sevilla, 1996, • Día +2:
pp. 281-283. – Cr (creatinina sérica, mg/dl) = 0,5.
HARRISON. Principios de Medicina Interna. 12.a
edición. McGraw-Hill-Interamericana de España, – Leucocitos = 12.000, 2% cayados.
1993. No fiebre.
JIMENEZ TORRES, V., y col. Farmacocinética Clínica. – Cefazolina.
Manual de procedimientos. 1.a edición. EFAHPE,
1997.
NIEMIEC, P.W., et al. «Effect of altered volume of • Día +4:
distribution on aminoglycoside levels in patients in – Incremento de cayados.
surgical intensive care». Arch Surg, febrero 1987;
– Cefazolina + tobramicina.
122: 207-212.
PEREA, E.J. «El tratamiento con aminoglucósidos en
dosis única diaria». Rev Esp Quimioterap, • Día +7:
septiembre 1994; 7(3): 183-186. – Evolución muy desfavorable.
PRINS, JAN M., et al. «Circadian varations in serum
levels and the renal toxicity of aminoglycosides in Craneotomía.
patients». Clinical Pharmacology & Therapeutics,
1997, July; 62(1): 106-111. • Día +10:
ZAMARREÑO, A.; LOPEZ DE OCARIZ, A., y
HONORATO, J. «Farmacocinética de los
– Leucocitos = 11.000, 39%
aminoglucósidos». Rev Esp Quimioterap, enero cayados. Pico febril, posible schock
1995, vol. 8 (supl.1): 9-15. séptico.
– Cefepima + tobramicina.

• Día +12:
CASO PRACTICO – Cr (mg/dl) = 2,1. Urea
(mg/dl) = 162. Diuresis forzada con
PLANTEAMIENTO furosemida y dopamina.
– Leucocitos = 16.000, 12%
cayados.
Mujer de 36 años que ingresa en el
– Staphylococos en hemocultivo.
Servicio de Urgencias en estado de coma
– Vancomicina +
(nivel de consciencia igual a 2 según escala
piperacilina/tazobactam + tobramicina.

– 254 –
 Atención Farmacéutica

• Día +14: – Traslado a Neurocirugía.

– Cr (mg/dl) = 2,7. Urea (mg/dl) =
168. Albúmina (g/dl) = 2,2. Cuadro de Se realizaron 6 monitorizaciones de
insuficiencia renal aguda: tobramicina. La evolución de los
hemodiafiltración veno-venosa continua. parámetros farmacocinéticos a lo largo del
tratamiento pueden observarse en la tabla
• Día +17: I.
– Se suspende vancomicina. Se ha utilizado el recuento de
leucocitos y de neutrófilos inmaduros
• Día +26: (cayados), así como la presencia de fiebre,
– Cr = 1,3. Urea = 50. Albúmina = como signos característicos de infección
1,5. bacteriana. Considerando valores
– Leucocitos = 23.000. No fiebre. normales: leucocitos = 4,8-10,8.103 /mcl
– Aumento de edemas. y 1-3% cayados, el día +10 en el que se
– Glasgow 6-7. produce una fuerte desviación a la
– Amikacina + vancomicina. izquierda del número de neutrófilos, estaría
justificada la utilización de una
• Día +43: cefalosporina de amplio espectro asociada
– Cr = 0,8. Urea = 68. Se suspende a un aminoglucósido (efecto sinérgico). En
hemodiálisis. esta primera etapa en la que la paciente
– Leucocitos = 10.200 sin desviación cae en shock séptico se hace necesaria la
izquierda. monitorización de niveles plasmáticos para
– Solamente vancomicina, se asegurar la cobertura antibiótica. Se trata
suspende amikacina. de administrar las dosis más altas que
aseguren que el antibiótico llegue en
• Día +46: concentración suficiente al sitio de la
– Cr = 0,6. Urea = 76. infección. En una segunda etapa en la que
– Nutrición y medicación por SNG. la paciente desarrolla un cuadro de
– Se retiran antibióticos. insuficiencia renal aguda, se incrementa al
máximo el intervalo entre dosis y se
• Día +51: mantienen picos altos, ya que el efecto

Tabla I
NIVELES SÉRICOS, PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS OBTENIDOS Y PAUTA RECOMENDADA DE TOBRAMICINA

Posología Cr Cmín. Cmáx. Posología

Fecha previa (mg/dl) (mcg/ml) (mcg/ml) Vd (l/kg) Cl (l/h) t1/2 (h) recomendada
Día +7 300 mg/24 h 0,7 0,5 7,0 0,65 4,55 5,7 300 mg/24h
Día +9 300 mg/24h 1,1 3,8 12,2 0,55 1,55 14,2 300 mg/48h
Día +13 300 mg/48h 2,5 0,7 13,4 0,36 1,23 11,9 200 mg/48h
Día +15 200 mg/48h 2,0 0,9 8,0 0,44 1,37 13,0 200 mg/48h
Día +23 200 mg/48h 1,3 1,5 5,9 0,74 1,34 22,3 250 mg/72h
Día +26 250 mg/72h 1,3 0,6 6,6 0,70 1,38 20,6 250 mg/72h

– 255 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
postantibiótico (constituye la base para la
administración de antibióticos de vida
media corta en intervalos amplios)
depende de la concentración plasmática
máxima.
CUESTIONES
– Los días +9 y +23 se producen
cambios importantes en la velocidad de
eliminación de la tobramicina con respecto
a días anteriores, ¿qué parámetro
farmacocinético influye más en este
cambio cada uno de los días?
– ¿Se podría realizar el ajuste
posológico en esta paciente según el ClCr
estimado a partir de la Cr sérica o estaría
justificada la monitorización de las
concentraciones séricas de antibiótico?
DISCUSION
Los niveles valle (Cmín.) elevados
encontrados el día +9 para la
tobramicina, se relacionan con un
empeoramiento de la eliminación, que se
refleja en una disminución importante del
aclaramiento y un incremento brusco del
tiempo de vida media. Este deterioro de la
función renal no se manifiesta, sin
embargo, en los datos de Cr sérica, que
permanecen dentro de los límites
considerados normales en nuestro hospital
(Cr < 1,2). Este parámetro se incrementa
de forma más tardía que las
concentraciones séricas de tobramicina,
así el día +13 se alcanzan valores de 2,5,
– 256 –
el paciente pasa a estado de anuria y se
somete a hemodiafiltración venovenosa
continua. Se ajusta la dosis y se mantiene
hasta el día +23. El estado edematoso
que presenta la paciente este día
relacionado posiblemente con una caída
de la albúmina sérica hasta 1,5 g/dl, hace
que se incremente el Vd del fármaco,
siendo necesario aumentar la dosis, y el
intervalo de dosificación por incremento
del tiempo de vida media.
Las pautas de dosificación
convencionales de tobramicina ajustadas
por el peso y el aclaramiento de creatinina
no resultan adecuadas en la mayoría de
pacientes críticos. El elevado volumen de
distribución que presentan estos pacientes
debido al gran aporte de fluidos que
requieren para mantener la estabilidad
hemodinámica, la presencia de edemas o
ascitis y la administración de sustancias
vasoactivas, hace necesario emplear dosis
mayores que para una población normal.
Por otro lado, el propio estado crítico de
estos pacientes, su edad avanzada y el
tratamiento concomitante con otros
nefrotóxicos da lugar a utilizar pautas con
intervalos más espaciados. Lo expuesto
anteriormente unido a un valor de Cr
sérica muchas veces falseado por una
excesiva dilución (debida al gran aporte
de fluidos) da una idea de los errores que
se pueden cometer al dosificar en función
de la Cr sérica.
FARMACOECONOMIA
 CEFTRIAXONA 2G/12 H VS CEFOTAXIMA 1G/6-8 H VS
CEFOTAXIMA 1-2 G/12 H:
ANALISIS DE MINIMIZACION DE COSTES
RUDI SOLA, N. (FIR I), SAROBE CARRICAS, M. (FIR III),
IRACHETA LAMA, D. (FIR II), MITXELENA HERNANDEZ, I. (FIR III),
SAN MIGUEL ELCANO, R. (FIR I), SESMA OIZA, M. (FIR II)

Coordinadora: IRUIN SANZ, A.

Hospital de Navarra (Pamplona)

INTRODUCCION como herramienta que facilita y

La salud es considerada un bien
económico, puesto que cumple el principal
requisito para serlo: estar disponible en
cantidad inferior a la necesidad (o deseo)
que tenemos de ella.
Cualquier intervención sanitaria (por
ejemplo: programas preventivos,
diagnósticos, intervenciones quirúrgicas,
prescripción de medicamentos, etc.) forma
parte de un proceso asistencial muy amplio
que está orientado a mejorar la salud y/o el
bienestar del paciente y de la sociedad en
general. Así pues, parece lógico no
escatimar en conocimientos y tecnologías
para conseguirla y mantenerla; el problema
aparece cuando tomamos conciencia de que
los recursos disponibles son limitados.
La evaluación económica se define
como el análisis comparativo de las
acciones alternativas tanto en términos
de costes como de beneficios. Se utiliza
racionaliza la toma de decisiones cuando
se debe elegir entre varias
intervenciones, programas o tecnologías
sanitarias.
No debemos, sin embargo, limitarnos
exclusivamente a hacer una evaluación
monetaria del programa sanitario, sino
también comprobar que sea eficaz (capaz
de cumplir el objetivo propuesto), efectivo
(capaz de probar su eficacia) y equitativo
(que resulta accesible a todas las personas
que podrían beneficiarse de ella) y sólo si
se cumplen estos tres requisitos proceder
al análisis económico.
OBJETIVOS
Estudiar los costes de asistencia
sanitaria para hacer una distribución más
eficaz sin que ello signifique que deba
disminuir la eficacia y los resultados de

– 259 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
las intervenciones o programas sanitarios.
METODOLOGIA
El primer paso en la evaluación
económica es la identificación y
conocimiento exhaustivo del problema de
salud. Seguidamente debe establecerse el
objetivo final del estudio, puesto que éste
nos va a condicionar en la elección de uno
de los cuatro tipos de análisis que existen:
– Análisis costo - beneficio (ACB).
Consiste en identificar todos los beneficios
obtenidos al aplicar un programa y
convertirlos en pesetas o, dicho de otra
manera, comprobar si las consecuencias
beneficiosas de un programa justifican sus
costes. A pesar de que permite comparar
opciones muy distintas entre sí y con
resultados múltiples, es el menos utilizado
para la evaluación económica de
medicamentos y tecnologías sanitarias, ya
que es difícil la valoración de los efectos
en salud en términos monetarios.
– Análisis costo-eficacia (ACE).
Consiste en valorar los beneficios
sanitarios obtenidos al aplicar un
programa. Los resultados en este caso se
expresan en unidades naturales o
fisiológicas tales como: pacientes
controlados, años de vida ganados,
disminución de la incidencia de algún
evento, etc. Este tipo de análisis permite
escoger entre varios el programa o
medicamento óptimo (que no tiene por
qué ser el menos costoso).
– Análisis de minimización de costes.
Se utiliza si se pretende comparar
únicamente los costes de dos programas
o intervenciones cuyos resultados se han
– 260 –
evidenciado iguales.
– Análisis costo-utilidad (ACU). Es
semejante al ACE, pero teniendo en cuenta
el punto de vista del paciente, así pues, los
resultados se expresan en forma de años
de vida ajustados por calidad (AVAC). Esta
es una unidad que integra los años de vida
ganados (al aplicar el programa o
intervención sanitaria) y la calidad de éstos
relacionada con la salud.
Como vemos, los cuatro tipos de
análisis únicamente se diferencian en la
forma de medir y valorar los efectos en
salud de las opciones estudiadas. La
selección de un tipo de análisis u otro
estará relacionada, como ya hemos dicho
antes, con el objetivo último del análisis
económico, así pues, el ACB y el ACU
permitirán comparar programas con
efectos de salud muy diversos, no así el
ACE que servirá para comparaciones
mucho más restringidas, o sea, diferentes
alternativas que aborden el mismo
problema de salud.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BADIA, X., y ROVIRA, J. Evaluación Económica de
Medicamentos. Un instrumento para la toma de
decisiones en la práctica clínica y en la política
sanitaria. Madrid, Luzán S. S. A. de Ediciones, 1994.
BOOTMAN, J.L.; TOWNSEND, R.J., y MCGHAN W.F.
Principles of Pharmacoeconomics. Cincinnati,
Harvey Whitney Books Compnay, 1991.
BRODGEN, R.N., y SPENCER, C.M. «Cefotaxime: a
reappraisal of its antibacterial activity and
pharmacokinetic properties, and a review of its
therapeutic efficacy when administered twice daily
for the treatment of mild to moderate infections».
Mar Drugs 1997; 53(3): 483-510.
FIGUERAS, M.; SEGU, J.L.; ALTIMIRAS, J., y SALVAT,
S. Farmacoeconomía. Curso modular de
farmacoepidemiología y Farmacoeconomía. Madrid,

Editores Médicos, S. A; 1995
GRIS, P.; DEMAN, R.; VAN SCHIL, L., et al. «A
randomised, multinational study comparing
cefotaxime and ceftriaxone in lower respiratory
tract infections in hospitalised patients». [Abstract
3118] Can J Infect Dis 1995; 6 (July) Suppl.
C:410C.
SACRISTAN, J.A.; BADIA, X., y ROVIRA, J.
Farmacoeconomía: Evaluación Económica de
Medicamentos. Madrid, Editores Médicos, S. A.,
1995.
SIMMONS, B.P.; GELFAND, M.S.; GROGAN, J., et al.
«Cefotaxime twice daily versus ceftriaxone once
daily: a randomised controlled study in patients
with serious infections». Diagn Microbiol Infect Dis,
1995; 22(May-June): 155-8.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Se plantea un análisis de minimización
de costes entre tres alternativas, sin
comprometer su eficacia: ceftriaxona 2
g/12 h, cefotaxima con la pauta habitual
de 1 g/6-8 h y una nueva pauta de
cefotaxima de dos administraciones al día.
Este último régimen estaría indicado en
infecciones medias a moderadas,
causadas por patógenos susceptibles, que
no sean del SNC, fuera de la UCI.
Mejoraría el coste del tratamiento y la
facilidad de la administración, aunque
habría que estudiar también la incidencia
de efectos adversos.
CUESTIONES
Estudiamos diferentes aspectos de la
administración que justifiquen esta nueva
pauta:
a) Intervalo de dosificación. Hay que
– 261 –
Farmacoeconomía
tener en cuenta otros factores
farmacocinéticos y farmacodinámicos,
además de la vida media de la cefotaxima
(de 0,8-1,4 h, y de 2 h la de su metabolito
desacetilado). Según Brodgen (1997), el
régimen cada 12 horas es efectivo en
infecciones causadas por bacterias
susceptibles (CIM 1 mg/L). Es más
importante la duración de la exposición al
fármaco que la concentración de éste.
Además habría que tener en cuenta la
actividad aditiva de su metabolito activo,
y la función renal del paciente.
b) Comparación de su efectividad
clínica con ceftriaxona:
– Neumonía nosocomial: según un
estudio multicéntrico dirigido por Brodgen
(1997), apenas existen diferencias entre la
eficacia de cefotaxima 2g/12 h y
ceftriaxona 2g/12 h ó 4 g/24 h (eficacia
clínica del 80 y 82%, respectivamente).
– Infecciones respiratorias bajas
adquiridas en la comunidad: similar
eficacia clínica y bacteriológica de la
cefotaxima 1g/12 h y ceftriaxona 1 g/12-
24 h
– Otras: se ha comprobado asimismo
la eficacia clínica y/o bacteriológica de la
cefotaxima 2 g/12 h en infecciones
urinarias serias (similar a ceftriaxona
2 g/24 h) y en infecciones de la piel y
tejidos blandos (similar a ceftriaxona
2 g/24 h)
c) Tolerabilidad. Aparentemente no
hay diferencia entre ambos regímenes de
cefotaxima, aunque no hay información
fidedigna de la incidencia relativa de
efectos adversos. En ambos casos se
pueden dar episodios gastrointestinales, y
también prurito, rash, y flebitis en el lugar
Manual de Farmacia Hospitalaria
de inyección.
d) Dosis y administración. La dosis
recomendada cada 12 horas es de 1 a 2
g, vía IV o IM (para infecciones
monobacterianas causadas por
organismos altamente susceptibles, en
pacientes sin neutropenia y que no
estuvieran en la UCI
e) Reducción del coste. La sustitución
de la ceftriaxona por la cefotaxima ha
generado un ahorro en algunas
situaciones, y parece que el ahorro será
aún mayor con el nuevo régimen de
cefotaxima cada 12 horas, debido a que se
disminuye el gasto de material y el tiempo
de enfermería. Sin embargo, no hay
información comparativa del coste, a partir
de medidas directas de diferencias en el
curso de la enfermedad o del alta
hospitalaria.
f) Consideraciones de la prescripción:
Este nuevo régimen facilita la
administración, además de en los casos
anteriormente citados, en el tratamiento
– 262 –
de infecciones serias causadas por
organismos susceptibles en pacientes
ancianos, de los que se espera que
eliminen el fármaco más lentamente. No
es apropiado en los siguientes grupos:
– neonatos de bajo peso y prematuros.
– pacientes neutropénicos
– pacientes con ventilación durante un
largo período de tiempo.
CONCLUSION
En los casos en que esté indicado,
cefotaxima administrada 2 veces al día
parece suponer un ahorro económico, sin
disminuir la eficacia clínica en pacientes
con diferentes infecciones, fuera del SNC
y que no pertenezcan a la UCI (análisis de
minimización de costes).
SECCION GENERAL
 MONITORIZACION FARMACOCINETICA DE UN PACIENTE
TRATADO CON DIGOXINA QUE ACUDE A URGENCIAS
POR DISNEA
PERIS MARTI, J., ANTON CANO, A.

Coordinador: NAVARRO RUIZ, A.

Hospital General Universitario de Elche (Alicante)

INTRODUCCION su estrecho ámbito terapéutico (adultos,

Actualmente la digoxina (DGX) es el
fármaco de elección en pacientes con
insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)
asociada a fibrilación auricular con
respuesta ventricular rápida (ACxFA)
debido, básicamente, a su capacidad
inotropa positiva y cronotropa negativa.
Sin embargo, el papel de la digoxina en el
tratamiento de la ICC con ritmo sinusal
queda relegado a aquellos pacientes que
no están adecuadamente controlados con
diuréticos más IECAs. De acuerdo a los
últimos estudios publicados, la DGX no
disminuye la mortalidad de los pacientes
con ICC con ritmo sinusal pero sí reduce
las complicaciones y el riesgo de
hospitalización atribuibles a un
empeoramiento de la función cardiaca en
pacientes con clase funcional NYHA III o
IV, cardiomegalia o fracción de eyección
menor de 0,25.
La digoxina por su amplia utilización,
especialmente en pacientes ancianos, y
0,8-2 ng/ml) es, junto a los
antiepilépticos, el fármaco del que más
frecuentemente se solicita la
determinación de niveles plasmáticos
desde el Servicio de Urgencias del
Hospital.
La mayoría de pacientes con toxicidad
digitálica presentan manifestaciones
cardiacas (70-90%) y a nivel del tracto
gastrointestinal (50-75%). Menos
frecuentes son en cambio las alteraciones
neurológicas como cefaleas,
desorientación o fatiga y a nivel ocular,
como diplopia o alteraciones de la visión
del color. Es importante señalar que la
intoxicación digitálica puede simular
arritmias en las que se utiliza como agente
terapéutico lo que puede llevar a
confusión entre una posible sobre o
infradosificación. Por tanto, para la
correcta monitorización de los niveles
plasmáticos de DGX es importante
conocer, además de los datos propios del
análisis farmacocinético (dosis, función

– 265 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
renal, edad, grado de cumplimiento, etc.)
los aspectos clínicos y/o
farmacoterapéuticos que pueden
influenciar la interpretación y ventricular. Frecuencia cardíaca 105
recomendación en el posterior informe
farmacocinético.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Paciente de 65 años, mujer,
diagnosticada de insuficiencia cardiaca
congestiva y fibrilación auricular crónica,
prótesis mitral y aórtica desde hace 5 años
en estado normofuncionante en el control
ecocardiográfico realizado el mes pasado.
Ulceras en extremidades inferiores
controladas por Cirugía Vascular. Tras un
catarro de vías altas de 3-4 semanas de
evolución presenta disnea progresiva y
edemas en MMII.
Terapéutica previa al ingreso: Dieta
hiposódica, furosemida, espironolactona
25 mg/día, losartán 1 comp/día,
acenocumarol según pauta de
hematología, digoxina 0,25 mg/24 h
descansando dos días a la semana.
Día 1
La paciente acude a urgencias por
iniciativa propia debido al aumento
progresivo de la disnea.
Se confirma el estado de la paciente. La
disnea ha ido en progreso hasta ser de
reposo, con ortopnea y edemas en MMII. En
la exploración física presenta ruidos de
prótesis normales, soplo sistólico-diastólico.
Estertores inspiratorios en ambas bases.
– 266 –
Se realiza un electrocardiograma que
indica una arritmia cardíaca por fibrilación
auricular (AC x FA) con buena respuesta
latidos por minuto (lpm).
En el RX de tórax se aprecia
cardiomegalia, derrame pleural en base
derecha. Patrón intersticial bibasal.
Terapéutica: Se pauta digoxina 1 amp
IV/24 h, y continúa con el tratamiento de
furosemida 40 mg en desayuno y
merienda, espironolactona, losartan,
acenocumarol y dieta hiposódica.
Día 2
La paciente se encuentra mejor de la
disnea. Los edemas de los MMII están
disminuyendo.
Se determina digoxina plasmática
(técnica FPIA), obteniéndose un nivel
sérico de 0,51 ng/ml.
Terapéutica: Se pasa a digoxina oral, 1
comp/día descansando dos días a la
semana.
Día 3
Clínicamente estable. No disnea.
Terapéutica: Se modifica la pauta de
digoxina, 1 comp/día, por indicación del
Servicio de Farmacia. No descansará el
día 3 como estaba previsto.
Día 4
Estable. Asintomática. FC a 90 lpm.
Terapéutica: Igual.
DATOS BIOQUÍMICOS
 Sección General

Día 1 Día 3
estacionario, debido al incumplimiento de
la prescripción, se realiza un análisis
Glucosa (mg/dl) 107 121
Urea (mg/dl) 39 43
farmacocinético, utilizando el método
Creatinina (mg/dl) 0,9 0,8 bayesiano implementado en el programa
Sodio (mEq/l) 143 146 PKS® de Abbott, para estimar los
Potasio (mEq/l) 5,0 3,83 parámetros farmacocinéticos de la
paciente que nos permitan calcular el
régimen de dosificación a seguir. La
CUESTIONES estimación realizada no resulta
demasiado buena, como era de esperar,
– Comentar el nivel de digoxina de la pero permite predecir, con un error
paciente. asumible, una concentración media de
– ¿Qué precauciones habría que tener 0,8 ng/ml con la pauta prescrita (1
en cuenta en la interpretación comp/día descansando jueves y
farmacocinética del nivel plasmático de domingo), y un nivel de 1,2 ng/ml con la
digoxina? ¿Qué aconsejarías de acuerdo a pauta de 1 comp/día. Los días 3 y 4 se
la situación clínica de la paciente? aprecia una mejora clínica,
mantenimiento de los valores
bioquímicos y disminución de la
DISCUSION frecuencia cardíaca a 90 lpm.
En el informe realizado se comenta que
Ante el nivel infraterapéutico de la obtención de niveles infraterapéuticos
digoxina se comprueba en la historia es debido a que la paciente no tomaba
clínica de la paciente que, desde el ingreso con regularidad la digoxina. Se
hasta la determinación plasmática, se le recomienda que continúe el tratamiento
han administrado a la paciente 2 ampollas con una dosis de 1 comp/24 horas para
IV de digoxina. tener la seguridad de que los niveles se
Se habla con la paciente quien nos mantienen dentro del rango terapéutico
comenta que, en las últimas semanas, no (según pauta debía descansar al día
tomaba la medicación con regularidad, lo siguiente –día 3–). Asimismo se indica
que puede explicar el nivel sérico de que sería conveniente realizar un nuevo
digoxina obtenido y, al menos en parte, la control dentro de una semana para valorar
sintomatología de la paciente. la nueva pauta.
Aunque no se ha alcanzado el estado

– 267 –
TRATAMIENTO DE LA CRISIS EPILEPTICA CON VALPROATO
INTRAVENOSO Y OPTIMIZACION DE LA TERAPIA
ANTIEPILEPTICA CRONICA CON VALPROATO DE LIBERACION
SOSTENIDA
IGUAL GUAITA, M.J. (FIR II), MAIQUES LLACER, F.J. (FIR III)

Coordinador: ALOS ALMIÑANA, M.

Hospital General (Castellón)

INTRODUCCION El inyectable está compuesto de la sal

El ácido valproico es un antiepiléptico
ampliamente utilizado en el tratamiento de
diversos tipos de epilepsia, tanto
generalizadas como parciales, por su
menor toxicidad aparente sobre el sistema
nervioso central que otros antiepilépticos.
Recientemente se han comercializado
en España nuevas formas farmacéuticas
de ácido valproico: en inyectable y
comprimidos de liberación sostenida.
Actualmente, puede emplearse el ácido
valproico para el tratamiento de las crisis
convulsivas por vía intravenosa. Hasta el
momento, se debía recurrir a otro
antiepiléptico para el tratamiento
intravenoso de las crisis, aunque
posteriormente se continuara el
tratamiento por vía oral con valproato.
Evidentemente, también es posible en la
actualidad el control de la enfermedad
cuando el tratamiento por vía oral, por la
causa que fuere, no sea posible.
sódica de ácido valproico. Administrado
en perfusión corta de 5 minutos, a dosis
de 15 mg/kg, seguida a los 30 minutos
de perfusión continua, a razón de 1
mg/kg/h, se obtienen rápidamente
concentraciones plasmáticas dentro del
intervalo terapéutico y se mantienen en
él durante toda la perfusión. Los
parámetros farmacocinéticos definidos
para esta forma galénica son los
siguientes: t1/2 = 11(6,9; 16,2) h;
Vd = 0,22 (0,15; 0,28) l/kg.
Los comprimidos de liberación
sostenida contienen una mezcla de
valproato sódico (70%) y ácido valproico
(30%). Esta composición formulada
como una matriz insoluble, permite un
rápido incremento inicial de la
concentración plasmática, debido a la
rápida absorción de una fracción de
fármaco, seguido de una meseta entre la
4.a y 14.a hora a causa de la liberación
lenta del principio activo desde la matriz,

– 268 –

lo que proporciona una concentración
sérica dentro del intervalo terapéutico
durante más tiempo. Para esta forma
farmacéutica se calcularon previamente
una Ka aparente de 0,29 h-1, un Vd =
0,24 l/kg y un Cl = 0,013 l/h/kg. Los
niveles séricos más estables hacen
posible la administración del
medicamento en una única toma diaria,
no en tres como las formulaciones
convencionales, mejorando así el
cumplimiento del tratamiento por parte
del paciente.
OBJETIVO
Optimizar el tratamiento de la crisis
epiléptica con valproato intravenoso y
establecer una pauta de valproato de
liberación sostenida que permita mantener
niveles plasmáticos seguros y efectivos
en el tratamiento crónico.
METODOLOGIA
– Revisión de la exploración clínico-
neurológica, del EEG y de las
exploraciones complementarias (análisis
bioquímico rutinario, niveles plasmáticos
de antiepilépticos) para valorar la
efectividad y seguridad del tratamiento
actual.
– Monitorización del tratamiento:
• Monitorización de la terapia
intravenosa durante el tratamiento de la
crisis.
• Ajuste posológico del tratamiento
con valproato por vía oral.
– 269 –
Sección General
– Evaluación del cambio de
tratamiento a nivel clínico,
farmacocinético y económico.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
DAVIS, R.; H. PETERS, D, y MCTAVISH, D. «Valproic
acid: a reappraisal of its pharmacological properties
and clinical efficacy in epilepsy». Drugs 1994;
47(2): 332-372.
LABORATORIO SANOFI-WINTHROP. Monografía
científica de Depakine Crono®. 1996.
LABORATORIO SANOFI-WINTHROP. Monografía
científica de Depakine inyectable®. 1996.
MAIQUES LLACER, F.J.; IGUAL GUAITA, M.J., y
ALOS ALMIÑANA, M. Monitorización de una nueva
forma farmacéutica de liberación sostenida de
ácido valproico. XLII Congreso de la SEFH, del 7-
10 de octubre, Santiago de Compostela, 1997.
NOYA, M. Cinco cursos de Epilepsia. Neurociencias,
vol. Y. De. Pentafarma. Madrid, 1994.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Paciente de 21 años, diagnosticada de
epilepsia desde los 6 años de edad, con
aparición de diversos tipos de crisis
(ausencias, atónicas, tónico-clónicas y
parciales complejas) que podría
corresponder a un síndrome epiléptico
que no se puede etiquetar de forma
completa. Ingresa en el Servicio de
Neurología de adultos para su
reevaluación, procedente de consultas
externas, por empeoramiento de su
epilepsia. En ese momento recibe
tratamiento con carbamazepina a dosis
de 1g/día y, desde hace unos pocos
meses, con vigabatrino a dosis de 3 g/día.
En la exploración clínica al ingreso se
Manual de Farmacia Hospitalaria
aprecia a la paciente consciente, sin
aparente retraso intelectual. Presenta
nistagmus en la mirada lateral, siendo el
resto de la exploración neurológica
normal.
En los estudios analíticos básicos,
presenta un hemograma con 3.890
leucocitos con un 50% de neutrófilos,
una hemoglobina de 11,3 g/dl, un
hematocrito del 32%, VCM de 89 y
174.000 plaquetas. El resto, incluyendo
VSG, bioquímica, coagulación, orina y
lípidos se encontraron en los límites
normales. La concentración plasmática
de carbamazepina al ingreso fue de 11,3
mcg/ml. El EEG muestra una actividad de
fondo conservada a 8-9 Hz y 5-7 Hz, con
presencia de puntas, ondas agudas y
punta-onda de predominio bitemporal con
tendencia a la difusión durante la
hiperventilación. Informado por el
Servicio de Neurofisiología como
actividad aguda de predominio bitemporal
y actividad de fondo lentificada para la
edad de la paciente.
La paciente presenta, durante su
ingreso un emperoramiento de su
actividad epiléptica, con aparición de una
crisis generalizada tónico-clónica, con
posterior aparición de sacudidas
mioclónicas multifocales (cara, brazos y
piernas).
A la semana del ingreso, tras una
nueva crisis, se instaura tratamiento con
valproato sódico IV administrándose una
dosis de carga de 15 mg/kg en 30
minutos, seguidos de una perfusión
continua de 1 mg/kg/h. A las 8 h de
iniciada esta pauta se alcanzan
concentraciones plasmáticas de 46,9
mcg/ml. El status había cedido, aunque
persisteron algún tiempo las sacudidas
– 270 –
mioclónicas en brazos y piernas.
La perfusión se mantuvo durante 40
horas, pasando a la vía oral tan pronto
como el paciente se estabiliza
clínicamente. Seguidamente, se pauta
valproato sódico en una forma de
liberación sostenida (Depakine crono) a
dosis de 500 mg/12 horas y
carbamacepina a dosis de 1g/día
(repartida en tres tomas: 400, 200,
400 mg). La primera toma de valproico
por vía oral se administra 1 hora antes de
acabar la perfusión para evitar una
disminución brusca de los niveles séricos.
A las 24 horas se obtienen unos niveles
de 62,6 mcg/ml de valproico y de 11,1
mcg/ml de carbamacepina (las muestras
fueron extraídas antes de la toma de la
mañana); ambos valores dentro de sus
respectivos intervalos terapéuticos (IT
valproico: 50-100 mcg/ml; IT
carbamacepina: 4-12 mcg/ml).
La paciente presenta buena tolerancia
al tratamiento por lo que se procede, tras
48 horas, a pautar el valproico en una
única toma diaria manteniendo la dosis
de 1 g al día. La pauta de carbamacepina
no se modifica. El EEG de control
evidencia la desaparición de las
descargas de punta-onda. A la semana
de introducido el tratamiento, se cursa
una nueva petición de niveles séricos
obteniéndose unos valores de 77,1
mcg/ml de ácido valproico (muestra
extraída a las 12 horas post-ingesta del
fármaco) y 8,4 mcg/ml de
carbamacepina (antes de la
administración de la mañana).
Controlada la crisis epiléptica, la
paciente es dada de alta con el siguiente
tratamiento: Depakine crono® 1.000 mg/día
(en una toma diaria) y carbamacepina

1.000 mg/día (administrados en 3 tomas de
400, 200, 400 mg).
La evolución de los niveles séricos de
ácido valproico y carbamacepina durante
el período de hospitalización se muestran
en la figura 1.
Figura 1
EVOLUCIÓN DE LAS CONCENTRACIONES PLASMÁTICAS DE
VALPROATO (VAL), CARBAMACEPINA (CBZ) Y LOS
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS OBTENIDOS PARA EL
PACIENTE
CUESTIONES
En este caso se plantean una serie de
interrogantes:
– El inicio de la politerapia con
vigabatrino ¿conduce al empeoramiento
de la enfermedad?
– ¿Cómo se debe proceder al cambio,
para el ácido valproico, de la forma
inyectable a los comprimidos de liberación
sostenida sin que disminuyan los niveles
séricos del fármaco?
– 271 –
Sección General
– El nuevo tratamiento ¿es capaz de
mejorar el control de las crisis epilépticas
y el cumplimiento del mismo por parte del
paciente?
DISCUSION
En este caso se aborda el tratamiento
antiepiléptico desde distintos puntos de
vista: 1) la revisión del estudio
neurológico de la enfermedad que ha
permitido perfilar una terapia adecuada;
2) decidido el tratamiento a seguir,
analizar la estrategia terapéutica utilizada
que introduce en primer lugar el valproato
por vía iv para controlar la crisis
generalizada y continua el tratamiento
por vía oral en una forma farmacéutica
que permita una administración cómoda
para el paciente; al mismo tiempo que se
mantiene la politerapia con
carbamacepina por vía oral (única forma
de presentación); 3) a pesar del coste
añadido de la monitorización.
MONITORIZACION DE VANCOMICINA VIA INTRAPERITONEAL
EN PACIENTES SOMETIDOS A DIALISIS PERITONEAL
CONTINUA AMBULATORIA
FERNANDEZ MEGIA, M.J. (FIR II)

Coordinador: EZQUER BORRAS, J.

Hospital Clínico Universitario (Valencia)

INTRODUCCION infección, identificarla con prontitud y

La peritonitis es la mayor causa de
morbilidad en los pacientes sometidos a
diálisis peritoneal. Esta peritonitis es
causada por cocos G(+) en el 70% de los
casos, siendo S. epidermidis y S. aureus
el 54% de los microorganismos aislados,
el resto es por G(-) y por hongos, (20% y
5% respectivamente).
La incidencia de la peritonitis varía
ampliamente, pero el promedio es de 1,4
episodios por paciente y por año de
tratamiento en diálisis peritoneal continua
ambulatoria (DPCA).
Los episodios repetitivos de
peritonitis provocan alteraciones en la
función de la membrana peritoneal que
disminuyen la eficacia de la DPCA,
fracaso del catéter y enfermedad
prolongada que puede comprometer la
vida del paciente.
Por este motivo, tanto el paciente
sometido a DPCA como los clínicos
relacionados con éste, deben prevenir la
tratar correctamente la peritonitis.
La peritonitis asociada a DPCA es una
infección localizada, por lo que la
instilación intraperitoneal de
antiinfecciosos podría ser la vía
preferente de administración del
tratamiento. El 70-80% de los pacientes
con peritonitis asociada a DPCA pueden
ser tratados con éxito en régimen
ambulatorio mediante la administración
ip de antimicrobianos. Otros requieren
hospitalización, para la administración iv
de antibióticos en infecciones por Ps.
aeruginosa, por deterioro del estado del
paciente que impide la DPCA o por
fracaso terapéutico después de 24-48
horas de tratamiento ambulatorio.
El servicio de nefrología de nuestro
hospital, pauta una dosis de 30 mg/kg con
un mínimo de 1g, en 2 l de líquido
dializante isotónico, que permanece en
peritoneo durante 6 horas, repitiendo la
dosis a los 7 días. Con este régimen,
Morse y colaboradores informaron

– 272 –

concentraciones de vancomicina en suero
y dializado que excedían las CMI de los
patógenos susceptibles durante la semana
siguiente a la administración.
OBJETIVO
Evaluar la eficacia farmacoterapéutica
del régimen de dosificación descrito, en
un paciente sometido a DPCA
perteneciente al servicio de nefrología de
nuestro hospital.
METODOLOGIA
a) Definición del régimen de
dosificación de vancomicina (dosis e
intervalo posológico).
Se administra una dosis de
vancomicina a razón de 30 mg/kg con un
mínimo de 1 g, diluido en 2 l de líquido
dializante isotónico que se mantiene en
peritoneo durante 6 horas. Esta pauta de
dosificación se repite cada 7 días, hasta
un total de tres dosis o hasta la remisión
de la infección.
b) Establecer tiempos de muestreo
adecuados para la correcta monitorización
de niveles plasmáticos de vancomicina, y
así asegurar la eficacia del tratamiento
antibiótico.
– Una muestra del líquido peritoneal
extraído tras las 6 horas de diálisis con el
primer recambio (al que se le había
adicionado la vancomicina), y medición
del líquido peritoneal extraído.
– Una muestra de sangre, coincidiendo
con la extracción de la muestra de líquido
peritoneal (muestra anterior).
– 273 –
Sección General
– Una segunda muestra de sangre a
las 48 horas (2 días) de la administración
de vancomicina.
– Una tercera muestra de sangre a las
96 horas (4 días) de la administración de
vancomicina.
– Una cuarta muestra de sangre a las
144 horas (6 días) de la administración de
vancomicina.
c) Interpretación farmacocinética de
los datos analíticos de vancomicina.
Las muestras se analizaron mediante
inmunofluorescencia polarizada (TDX-FLX-
Abbott). Para el análisis farmacocinético se
utilizó el programa PKS de Abbott,
realizando una simulación de una perfusión
iv de vancomicina en 6 h (dosis absorbida
calculada a partir de la concentración
residual de fármaco en el líquido peritoneal
extraído). En las 4 primeras horas de
retención del líquido dializante, tiene lugar
la absorción de las 2/3 de la dosis total
absorbida (Bailie, G.R. y col.).
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
HORTON, M.W.; DEETER, R.G., y SHERMAN, R.A.
«Treatment of peritonitis in patients undergoing
continuous ambulatory peritoneal dialysis». Clin
Pharm, 1990;9: 102-18.
JEFFREY, G.; MULHERN, M.D.; GREGORY, L., et al.
«Trough serum vancomycin levels predict the
relapse of Gram-Positive peritonitis in peritoneal
dialysis patients». American Journal of Kidney
Diseases, vol. 25, n.° 4 (april), 1995, pp. 611-
615.
MORSE, G.D.; APICELLA, M.A., y WALSHE, JJ.
Absorption of intraperitoneal antibiotics. Drug Intell
Clin Pharm, 1988; 22: 58-61.
MORSE, G.D.; NAIRN, D.K., y WALSHE, J.J. «Once
weekly intraperitoneal therapy for gram-positive
peritonitis». Am J Kidney Dis. 1987; 10: 300-5.
SUAY, M.P. Farmacocinética de ciprofloxacino en
pacientes sometidos a diálisis peritoneal (tesis
Manual de Farmacia Hospitalaria
doctoral). Universidad de Valencia,1997.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Mujer de 60 años con antecedentes de
HTA, dislipemia y diabetes mellitus tipo II
en tratamiento con insulina, con
nefropatía diabética avanzada en
tratamiento sustitutivo con programa
DPCA. La paciente también presenta
retinopatía diabética, lobectomía inferior
derecha por carcinoma bronquial,
hipotiroidismo y es portadora de un
marcapasos desde enero del 96 por
bloqueo A-V completo.
El 14 de diciembre de 1997 ingresa en
urgencias con dolor abdominal brusco y
difuso, y con turbidez en el líquido
peritoneal drenado tras la diálisis. El
cuadro se diagnóstica como peritonitis y
las pruebas de microbiología confirman la
presencia de Corynebacterium, el cual es
sensible a vancomicina.
Se administra en el recambio nocturno,
2,5 g de vancomicina en 2 l de solución
isotónica al 2,27% de glucosa, junto con
1 g de ceftazidima, permaneciendo en
peritoneo durante 6 h. En los recambios
restantes se administra únicamente 250
mg de ceftazidima.
Tras el drenaje del líquido peritoneal se
envían dos muestras al servicio de
farmacia, una del líquido peritoneal
extraido, y otra de sangre para la
determinación de niveles plasmáticos de
vancomicina. En el volante enviado a
farmacia se indica el volumen de líquido
peritoneal (LP) extraído tras la diálisis.
A partir de este volumen extraído
– 274 –
(Vextraido) y de la concentración de
fármaco en este líquido, obtenemos la
dosis de vancomicina recuperada o no
absorbida. Por diferencia con la dosis
administrada, conoceremos la dosis de
vancomicina absorbida, responsable de las
concentraciones en plasma.
Los datos de concentración de fármaco
obtenidos tras esta primera administración
de vancomicina se detallan a
continuación:
C LP: 233,56 mcg/ml
V extraído: 1.905 ml
D recuperada:
233,56 × 1.905 = 445 mg
D absorbida: 2.500 × 445 = 2.055
mg
A efectos prácticos, se realiza el
tratamiento farmacocinético de los datos
correspondiente a una perfusión iv de 6
horas de 2.055 mg de Vancomicina.
Concentración plasmática coincidiendo
con el drenaje del recambio que contiene
la vancomicina.
Cp 46,59 mcg/ml
Concentración a las 48 h de la
extracción del líquido peritoneal.
Cp 23,46 mcg/ml
Concentración a las 96 h:
Cp 17,69 mcg/ml
El día 21 de diciembre de 1997 la
paciente recibe una segunda dosis de 2,5
g de vancomicina vía ip en 2 l de solución
isotónica al 2,27%. Datos obtenidos:
C LP: 399,47 mcg/ml
V extraído: 2.300 ml
 Sección General

D recuperada: 399,47 × 2.300 = 918,78 procesan el resto de muestras a farmacia

mg para seguir con el análisis farmacocinético
D absorbida: 2.500 × 918,78 = 1.581,22 (a excepción de la muestra a las 144 h).
mg En la gráfica adjunta realizada con el
programa PKS de Abbott, se muestra la
Se realiza el tratamiento evolución de las concentraciones
farmacocinético de una perfusión iv de 6 plasmáticas con el tiempo, tras el régimen
horas de 1.581,22 mg de Vancomicina. de dosificación descrito (Gráfica I).
Concentración plasmática coincidiendo
con la extracción del líquido peritoneal
(correspondiente a la segunda dosis de CUESTIONES
vancomicina).
– ¿La dosificación es suficiente para
Cp 40 mcg/ml alcanzar los niveles terapéuticos eficaces
durante el intervalo posológico?
Concentración plasmática a las 144
– ¿La barrera peritoneal se comporta
horas de la administración de la segunda
para la absorción según lo esperado?
dosis.
– ¿La forma de administración es
Cp 11 mcg/ml apropiada para el tratamiento de la
infección peritoneal?
El día 21.12.97, se observa que el – ¿Es apropiado el intervalo
líquido extraído tras el recambio es de posológico?
aspecto claro y limpio. El servicio de
microbiología informa que los cultivos
realizados en el exudado peritoneal son DISCUSION
negativos, por lo que se suspende la
terapia intraperitoneal de vancomicina y El régimen de dosificación descrito
ceftazidima. Por este motivo no se proporciona concentraciones plasmáticas

Gráfica I

80
Parámetros de ajuste
70
Concentraciones estimadas
Vancomicina (mcg/mL)

Conc. drogas SDC 60

actual Ajuste Inicial
Fecha Hora
mcg/mL mcg/mL mcg/mL mcg/mL mcg/mL 50

14/12/97 21:45 46,59 43,74 +/- 9,44 41,14 +/- 11,08 40

16/12/97 15:45 23,46 24,86 +/- 4,19 22,56 +/- 4,81
30
18/12/97 21:45 17,69 15,96 +/- 1,72 13,97 +/- 2,98
20
21/12/97 21:45 40,00 42,49 +/- 6,55 39,02 +/- 7,89
27/12/97 21:45 11,00 11,00 +/- 2,53 9,07 +/- 3,97 10

0
14/12 16/12 18/12 20/12 22/12 24/12 26/12 28/12

– 275 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
eficaces y no tóxicas, concentraciones valle
20 mcg/ml, concentraciones a partir de las
cuales se ha descrito nefrotoxicidad, y
picos 80-100 mcg/ml, concentraciones a
partir de las cuales se produce ototoxicidad.
Además las concentraciones de
vancomicina de la paciente se
corresponden a las descritas por la
bibliografía, que indican que durante la
semana siguiente a la administración ip, la
concentración pico media en suero
alcanza valores de 37 ± 8,2 mcg / ml a
las 6 h de la administración y disminuía
hasta 10,2 ± 3,8 mcg/ml inmediatamente
antes de la siguiente dosis.
La peritonitis parece inducir
alteraciones en la permeabilidad de la
membrana que modifican el paso de
fármacos a través de ésta, aunque los
estudios farmacocinéticos realizados son
en pacientes no infectados, y no se han
definido los efectos de la inflamación del
peritoneo en el transporte de fármacos.
En este caso concreto, en la primera
– 276 –
administración, la membrana está dañada,
y la cantidad total de vancomicina
absorbida es mayor que en la segunda
dosis, en la que la membrana recupera su
funcionalidad (el 82,2% de la dosis total
administrada se absorbe en la primera
administración frente al 63,24% en la
segunda).
Las peritonitis en la mayoría de los
pacientes con DPCA pueden ser tratadas
satisfactoriamente en régimen
ambulatorio, de manera que la calidad de
vida del paciente no se ve afectada.
Además tanto la vía de administración
como el intervalo posológico no requieren
la hospitalización del paciente,
disminuyendo la carga hospitalaria y el
coste del tratamiento antibiótico.
 DESCRIPCION DE UNA REACCION ADVERSA:
HEPATITIS COLESTASICA TRAS LA ADMINISTRACION
DE AMOXICILINA-CLAVULANICO
SAROBE CARRICAS, M. (FIR III), SESMA OIZA, M. (FIR II),
IRACHETA LAMA, D. (FIR II), MITXELENA HERNANDEZ, I. (FIR III),
SAN MIGUEL ELCANO, R. (FIR I), RUDI SOLA, N. (FIR I)

Coordinador ALFARO BASARTE, J.

Hospital de Navarra (Pamplona, Navarra)

INTRODUCCION ellos depende del estudio o investigación

La Farmacovigilancia es el conjunto de
procedimientos de detección, registro y
evaluación de las reacciones adversas a
medicamentos (RAMs) con la finalidad de
determinar su incidencia y procurar su
prevención.
Es imprescindible someter a los
medicamentos a una vigilancia después
de su comercialización, ya que los
ensayos clínicos son muy restrictivos en
cuanto a selección de pacientes, o
situaciones patológicas que pueden alterar
el efecto del fármaco.
Los programas de Farmacovigilancia
pretenden contribuir a una mejor utilización
de los medicamentos; conociendo la
aparición real de reacciones adversas,
podremos detectarlas precozmente, y
prevenirlas siempre que sea posible. Hay
varios métodos que son utilizados en
Farmacovigilancia; la elección de uno de
que vamos a llevar a cabo.
OBJETIVOS
Cualquier programa de
Farmacovigilancia debe plantearse los
siguientes objetivos:
– Conseguir la detección precoz de los
efectos adversos, especialmente de los
más graves.
– Describir nuevas reacciones
adversas a medicamentos (RAM) y
evaluar su significación clínica.
– Establecer la frecuencia real de las
RAM.
– Determinar los factores que
predisponen a la aparición de RAMs.
– Desarrollar programas de formación
e información en materia de RAM dirigidos
a todo el personal sanitario.

– 277 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
– Adoptar medidas encaminadas al
tratamiento eficaz y a la posible
prevención de las RAM.
Contribuyendo todo ello a una mejor
utilización de los medicamentos.
METODOLOGIA
SISTEMAS DE NOTIFICACION
VOLUNTARIA
Conocido como la tarjeta amarilla,
mediante la cual el profesional sanitario
comunica un hecho que en su opinión se
debe a un efecto adverso de un
medicamento.
No es posible conocer la incidencia real
de una reacción adversa, sino la incidencia
comunicada, que está en función de la
eficacia del sistema.
Sus principales ventajas son la sencillez,
el bajo coste, la gran cobertura de población,
la información precoz, la rapidez en generar
señales de alerta. Sin embargo, tiene los
inconvenientes de la infranotificación y los
sesgos de información y selección.
Generalmente, los centros que
funcionan con el sistema de la tarjeta
amarilla emplean el algoritmo de Karch-
Lasagna más o menos modificado, aunque
existen otros, como el de Naranjo o el de
Kramer. Consisten en cuestionarios para
determinar el grado de causalidad de las
reacciones adversas. Según éstos, las
reacciones adversas se pueden clasificar
como: DEFINIDAS, PROBABLES, POSIBLES
y CONDICIONALES.
Los programas de notificación
voluntaria usualmente deben
complementarse con otros de vigilancia
– 278 –
intensiva, que permiten calcular el riesgo
relativo.
METODOS DE VIGILANCIA INTENSIVA
Son métodos activos de obtención de
información clínica. Se fijan «a priori» los
objetivos, recogiendo todos los hechos que
le suceden a una determinada población,
aunque aparentemente no estén
directamente relacionados con
medicamentos; posteriormente se
relacionan con otras variables, como la
medicación administrada.
Su mayor inconveniente es el coste, y
la necesidad de personal especializado.
Además, sólo estudia el efecto de los
medicamentos durante un período de
exposición relativamente corto y se
pueden cometer sesgos por parte del
observador.
ESTUDIOS OBSERVACIONALES
A diferencia del experimento clínico, el
investigador no interviene, no controla las
variables, simplemente trata de anotar
«aquello que ocurre naturalmente»; en
ambos casos, se pretende determinar las
relaciones causales entre un hecho
determinado y el fármaco presuntamente
implicado.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
INSTITUTO DE SALUD CARLOS III. La
Farmacovigilancia en España, 1992.
KARCH, F.E., y LASAGNA, M.D. «Toward the
operational identification of adverse drug
reactions». Clin Pharmacol Ther, 1977; 21: 247-

54.
NARANJO, C.A. et al. «A method for estimating the
probability of adverse drug reactions». Clin
Pharmacol Ther, 1981; 30: 239-45.
Ley General de Sanidad (Ley 14/1986 de 25 de abril,
artículo 99).
Ley 25/1990 de 20 de diciembre, del Medicamento
(Capítulo V).
Orden del 25 de junio de 1985 (BOE 11-7-1985)
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Consulta de un médico del Servicio de
Digestivo sobre hepatitis colestásica
posiblemente inducida por amoxicilina-
clavulánico.
El paciente acude a urgencias con
lumbalgia, ictericia, náuseas y orina oscura
desde hace 6 días. También presenta
polaquiuria y disuria. Está tomando
amoxicilina-clavulánico desde hace 6 días
por infección dentaria.
DATOS BIOQUÍMICOS EN SANGRE
Bilirrubina 4,3 mg/dl
Alanina-transferasa 191 U/l 25° C
Aspartato-transferasa 79 U/l 25° C
Alfa-amilasa 84 U/l 37° C
No se valora vesícula por no estar en
ayunas, por lo que se cita para la semana
siguiente, en la cual los valores
bioquímicos han mejorado notablemente, y
dos semanas después ya se han
normalizado.
Serología del virus de hepatitis B y C
negativa y de CMV también negativa.
CUESTIONES
– 279 –
Sección General
Se observa que la aparición de los
síntomas coincide con el inicio del
tratamiento con amoxicilina-clavulánico, no
habiendo tomado ningún otro medicamento
durante ese período. Tras la suspensión del
fármaco, el paciente va recuperándose,
volviendo los valores analíticos a la
normalidad progresivamente.
Se realiza una revisión bibliográfica en
las bases IDIS y EMBASE (Drug and
Pharmacology, Drug Fulltext),
encontrándose muchas referencias a una
posible hepatitis colestásica inducida por
la amoxicilina-clavulánico, de las que
hemos elegido entre todas ellas las
siguientes:
LARREY, D.; VIAL, T.; MICALEFF, A.; BABANY, G.;
MONCHAU-BEAUCHANT, M.; MICHEL, H., et al.
Hepatitis associated with amoxycillin-clavulanic
acid combination report of 15 cases. Gut, 1992;
33: 368-37.
SCHNEIDER, J.E.; KLEINMAN, M.S., y KUPIEC, J.W.
Cholestatic hepatitis after therapy with
amoxicillin/clavulanate potassium. NY State J M,
1989; 89(6): 355-6.
STRICKER, B.H.CH.; VAN DEN BROEK, J.W.G.;
KEUNING, J.; EBERHARDT, W.; HOUBEN, H.G.J.;
JOHNSON, M. et al. Cholestasic hepatitis due to
antibacterial combination of amoxicillin and
clavulanic acid (Augmentin). Dig Dis Sci 1989;
34(10): 1576-80.
El mecanismo es desconocido, aunque
debido a la asociación con
manifestaciones de hipersensibilidad, se
sugiere que pueda ser de tipo
inmunoalérgico.
Muchos datos reflejan que el principal
causante de la hepatotoxicidad es el ácido
clavulánico, aunque no se excluye una
potenciación del efecto con la
administración conjunta de amoxicilina.
DISCUSION
Manual de Farmacia Hospitalaria
Se sospecha que la hepatitis coles-
tásica es debida a la administración de
amoxicilina-clavulánico. No obstante,
se aplican los algoritmos de Naranjo y
Karch-Lasagna, que nos dan una
imputabilidad PROBABLE. Se contrasta el
resultado con los datos bibliográficos
encontrados.
Se rellena la tarjeta amarilla con todos
los datos del paciente (edad, sexo, peso),
la administración del medicamento (dosis,
vía, fechas de inicio y final, motivo de la
prescripción), las reacciones producidas
(inicio, final y desenlace), los datos
bioquímicos, y los datos de la persona que
notifica, y se remite al Centro de
Farmacovigilancia de la región. Este
codificará la RAM y la remitirá al centro
– 280 –
de referencia nacional, el Centro
Coordinador de Farmacovigilancia,
ubicado en el Instituto Carlos III, el cual
recoge toda la información generada por
los centros, la revisa y la envía codificada
al Centro de la OMS de Uppsala (Suecia).
Desde allí se podrán emitir señales
precoces de alerta.
Le comunicamos al médico el resultado
de nuestra investigación adjuntándole
asimismo un informe detallado de la
misma.
 PANCREATITIS INDUCIDA POR FARMACOS
TUSET CREUS, M.; MARTIN CONDE, M. (FIR III); ODENA ESTRADE, M.E. (FIR III);
COROMINAS GARCIA, N.

Coordinador: ROCA MASSA, M.

Hospital Clínico i Provincial (Barcelona)

INTRODUCCION amarilla», en funcionamiento en España

Farmacovigilancia es un término que
hace referencia a todos los métodos que
se aplican al estudio de la seguridad y
eficacia de los medicamentos post-
comercialización. Los ensayos clínicos
tienen una capacidad limitada para
evidenciar el riesgo potencial de los
nuevos fármacos cuyas condiciones de
aplicación son más amplias una vez
comercializados, de ahí que sea necesario
realizar un seguimiento de los
medicamentos después de su salida al
mercado.
La Organización Mundial de la Salud
define una reacción adversa a
medicamentos (RA) como cualquier
respuesta a un medicamento nociva y no
intencionada que ocurre en el hombre a
las dosis utilizadas para profilaxis,
diagnóstico, terapéutica o modificación de
una función fisiológica.
El sistema de notificación voluntaria de
efectos adversos a través de la «tarjeta
desde 1983, es útil para detectar RA poco
frecuentes pero no permite conocer su
incidencia real. Se estima que la
declaración voluntaria identifica solamente
alrededor del 5% de las RA.
Según la revisión realizada por
Einarson, la prevalencia de ingresos
hospitalarios debidos a RA varía entre el
0,2 y el 21,7%, con una media de 5,5%.
De un 1,5 a un 30% de los pacientes
hospitalizados pueden experimentar
alguna RA durante su estancia.
Entre un 30 y un 80% de las RA
experimentados por los pacientes se
consideran prevenibles. Las RA prevenibles
son más severas y producen un incremento
mayor de la estancia hospitalaria y del
coste. La mayoría incluyen alergias previas
documentadas al fármaco o a fármacos
similares, uso de anticoagulantes o
trombolíticos, uso de fármacos con
estrecho margen terapéutico que no han
sido monitorizados correctamente o
fármacos aplicados a pacientes con

– 281 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
insuficiencia renal en los que no se ha
ajustado adecuadamente la dosificación.
Será importante en la prevención de las RA
dar una adecuada información al paciente
sobre los medicamentos que está tomando
para evitar así reingresos que deriven de un
uso inadecuado o de un mal cumplimiento
de la prescripción.
Las RA pueden incrementar la morbi-
mortalidad.
Existen una serie de indicadores que
nos pueden ser útiles a nivel
intrahospitalario para la detección de las
RA. Entre los más importantes destacan:
– Fármacos específicos prescritos
como tratamiento de una RA (adrenalina,
atropina, antihistamínicos, fenitoína,
loperamida, naloxona, protamina,
resinsodio, vitamina K...).
– Alteración en parámetros analíticos:
elevación de creatinina, ASAT, ALAT,
potasio, disminución de leucocitos,
potasio.
– Niveles plasmáticos tóxicos de
aminoglucósidos, digoxina, fenitoína,
vancomicina...
– Diagnósticos de ingreso y códigos
diagnósticos al alta hospitalaria según la
clasificación internacional de
enfermedades ICD-9-CM.
OBJETIVO
Determinar el grado de imputabilidad.
METODOLOGIA
– Conocimiento de los datos
demográficos del paciente: sexo, edad,
peso.
– Conocimiento de la historia
– 282 –
medicamentosa del paciente: ¿Qué
fármacos?, ¿durante cuánto tiempo?,
¿qué dosis?, ¿para qué indicación?
– Identificación de la reacción adversa,
su inicio, fin y desenlace.
– Datos analíticos y observaciones
adicionales.
– Identificación de los posibles
factores de riesgo del paciente para
padecer la reacción adversa.
– Evaluación del grado de imputación
del efecto adverso al fármaco.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BERGHOLM, U.; LANGMAN, M.; RAWLINS, M.;
GAIST, D.; ANDERSEN, M.; EDWARDS, I.R. et al.
«Drug-induced acute pancreatitis».
Pharmacoepidemiology and drug safety, 1995; 4:
329-334.
DUKES, editor. Meyler´s Side Effects of Drugs.
Amsterdam-London-New York-Tokio: Elsevier, 1992.
EINARSON, T.R. «Ingresos en el hospital por causas
medicamentosas». Ann Pharmacother,1993; 27:
832-840.
MARTEAU, P.; NELET, F.; LE LU, M., y DEVAUX, C.
«Adverse events in patients treated with 5-
aminosalicylic acid: 1993-1994 pharmacovigilance
report for Pentasa in France». Aliment Pharmacol
Ther, 1996; 10: 949-956.
SACHEDINA, B.; SAIBIL, F.; COHEN, L., y WHITTEY,
J. Acute pancreatitis due to 5-aminosalicylate.
CASO PRACTICO 1
PLANTEAMIENTO
Mujer de 65 años de edad, ex-
fumadora de 5 cigarrillos/día desde hace
2 meses, no enólica y sin alergias
farmacológicas conocidas. No presenta
diabetes, dislipemia ni hipertensión.
Como antecedentes, una colitis
ulcerosa (CU) diagnosticada en febrero de

1996. El último ingreso fue en septiembre
de 1996 por un brote de CU de moderada
intensidad y como tratamiento al alta se le
prescribió prednisona (Dacortin®)
comprimidos 60 mg/día y posteriormente
pauta descendente, tratamiento que siguió
hasta el 30 de Octubre y mesalazina
(Claversal®) comprimidos 1 g cada 8
horas, que continuaba tomando al ingreso.
Motivo de ingreso: Acude a urgencias el
día 10 de noviembre por dolor epigástrico
continuo que no se modifica con la ingesta
y se acentúa con el decúbito, con discreta
irradiación a la espalda, que se había
iniciado cuatro días antes junto con diarreas
(4 deposiciones/día), que desde el día del
ingreso se acompañaban de sangre. No
presenta ninguna otra sintomatología.
A la exploración física destaca
abdomen doloroso a la palpación profunda
en zona epigástrica y fosa ilíaca izquierda
sin signos de irritación peritoneal con
peristaltismo aumentado. El resto de la
exploración es normal.
Exploraciones complementarias
Analítica: hematocrito: 34% (VN: 36-
51%), hemoglobina: 100 g/l (VN: 120-
Tabla I
EVOLUCIÓN DE LAS ENZIMAS PANCREÁTICAS Y DEL TRATAMIENTO CON MESALAZINA
Día 12/11
Amilasa (VN: 60-400 U/L) 932
Lipasa (VN: 20-200 U/L) 1.243
Inicio suspensión
9/8/96 13/11/96
mesalazina (Claversal®)1g c/8h oral
– 283 –
Sección General
170 g/l), volumen corpuscular medio
(VCM): 75 fl (VN: 80-100 fl). El resto de
parámetros analíticos eran normales.
RX abdominal: sin alteraciones
significativas.
El diagnóstico se orienta como un brote
de colitis ulcerosa de intensidad moderada,
en paciente que seguía tratamiento con
mesalazina y había suspendido los
corticoides diez días antes. Se reinician los
corticoides (prednisona 1 mg/kg.) y se
instaura dieta astringente.
Evolución
Dos días después del ingreso (12/11),
la paciente presenta dolor en hipogastrio
cólico e intenso en relación con las
últimas cuatro deposiciones que han sido
sanguinolentas. La analítica muestra una
elevación de las enzimas pancreáticas
(Tabla I). Se descarta la etiología biliar de
la pancreatitis mediante la realización de
una ecografía abdominal. No presentando
la paciente hábito enólico se intuye la
posibilidad de una pancreatitis por
fármacos, pudiendo estar implicados
tanto los corticoides como la mesalazina.
Al día siguiente (13/11) la paciente
14/11 15/11 22/11 25/11
576 297 2.106 180
1.180 534 4.813 237
reinicio suspensión
20/11/96 22/11/96
Manual de Farmacia Hospitalaria
presenta buen estado general. Se decide
suspender la mesalazina.
Al cabo de 48 horas de la suspensión
(15/11), las enzimas pancreáticas han
mejorado sensiblemente.
Tres días después (18/11) la evolución
es favorable tanto de la pancreatitis como
de la colitis ulcerosa y se inicia dieta
líquida, que es bien tolerada.
El día 20 de noviembre, 7 días después
de suspender la mesalazina, se decide
reintroducir el medicamento para confirmar
el diagnóstico de pancreatitis por 5-ASA,
debido a que ha sido un episodio de
pancreatitis leve y a que mesalazina es un
agente etiológico de pancreatitis poco
frecuente y la paciente se puede beneficiar
de este tratamiento.
Al día siguiente por la noche (21/11) la
paciente presenta dolor localizado a nivel
dorsal izquierdo e hipocondrio izquierdo,
que ceden tras analgesia. En la analítica
(22/11) destaca un incremento de
enzimas pancreáticas. Se confirma la
sospecha de pancreatitis aguda por
mesalazina. Se suspende el tratamiento y
se instaura dieta famis y sueroterapia.
El día 26 de noviembre se da el alta a
la paciente, habiendo evolucionado
favorablemente tanto de la CU como de
la pancreatitis después de la retirada de
mesalazina.
Tratamiento al alta: prednisona 40 mg/día
por vía oral.
CUESTIONES
– Comentar el caso.
– Determinar el grado de imputabilidad
de la pancreatitis aguda a la mesalazina
mediante la utilización del algoritmo de
– 284 –
Karch-Lasagna modificado (Tabla II).
– Comentar el mecanismo de acción.
– Comentar qué indicadores nos
habrían sido de utilidad para la detección
de este efecto adverso.
DISCUSION
a) Comentar el caso
La pancreatitis aguda es una
inflamación aguda del páncreas que se
presenta en dos formas: edematosa y
necro-hemorrágica. Se caracteriza por
dolor epigástrico irradiado a hipocondrios
o a la espalda, náuseas, vómitos, íleo
paralítico y, en la forma necro-
hemorrágica, shock. Cursa con elevación
de las enzimas pancreáticas (amilasa y
lipasa) en suero y orina. Las cifras de
amilasa normalmente se normalizan
transcurridas 48-73 horas, incluso
persistiendo los signos de pancreatitis. Sin
embargo, los niveles de lipasa pueden
permanecer elevados durante 7-14 días.
Los datos de laboratorio suelen revelar
leucocitosis, hipocalcemia e hiperglicemia.
En cuanto a los estudios radiológicos, su
principal utilidad es para descartar otros
diagnósticos, p. ej., vísceras perforadas.
Los criterios de Ramson e Imrie se utilizan
para evaluar el pronóstico. En el 90% de
los casos, los agentes etiológicos son
alcohol y colelitiasis. El 10% restante se
explican por otras causas: traumatismo
pancreático, complicación post-cirugía
abdominal u otro tipo de intervención,
vasculitis, infecciones, tumores,
fármacos, hiperlipoproteinemia e
hiperparatiroidismo.
Existen una serie de fármacos para los
 Sección General

Tabla II
ALGORITMO DE KARCH-LASAGNA MODIFICADO

Las puntuaciones asignadas a cada una de las respuestas es la siguiente:

A. Secuencia temporal
1. Compatible +2
2. Compatible pero no coherente +1
3. No hay información 0
4. Incompatible -1
5. Reacción aparecida por retirada del medicamento -2
B. Conocimiento previo
1. Reacción adversa (RA) bien conocida +2
2. Reacción adversa conocida en referencias ocasionales +1
3. Reacción adversa desconocida 0
4. Existe información en contra de la relación -1
C. Efecto de la retirada del fármaco
1. La RA mejora +2
2. La RA no mejora -2
3. No se retira el fármaco y la RA no mejora +1
4. No se retira el fármaco y la RA mejora -2
5. No hay información 0
6. RA mortal o irreversible 0
7. No se retira el fármaco, la RA mejora por tolerancia +1
8. No se retira el fármaco, la RA mejora por tratamiento +1
D. Reaparición de la RA tras la exposición al fármaco
1. Positiva: aparece la RA +3
2. Negativa: no aparece la RA -1
3. No hay reexposición o información suficiente 0
4. RA mortal o irreversible 0
5. RA previa similar con otra especialidad farmacéutica +1
6. RA previa similar con otro fármaco +1
E. Existencia de causas alternativas
1. Explicación alternativa más verosímil -3
2. Explicación alternativa verosímil -1
3. No hay información para establecerla 0
4. Hay información suficiente para descartarla +1
La puntuación total respecto de las categorías de probabilidad se establece de acuerdo con las
cinco categorías siguientes:
No clasificada falta Improbable 0
Condicional 1-3 Posible 4-5
Probable 6-7 Definida 8

que se ha establecido una relación causal readministración –rechallenge positivo–:

definida (casos documentados de azatioprina, clortalidona, clorotiazida,
pancreatitis tras el tratamiento con el hidroclorotiazida, furosemida,
medicamento, desapareciendo al nitrofurantoína, 6-mercaptopurina,
suspenderlo y reapareciendo tras la metildopa, estrógenos, sulfamidas, sulindac,

– 285 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
tetraciclinas, ác. valproico, pentamidina, ddI
y también mesalazina. Algunos de estos
fármacos son utilizados para el tratamiento
de las enfermedades inflamatorias
intestinales y estas enfermedades pueden
también causar pancreatitis, especialmente
la enfermedad de Crohn.
b) Determinar el grado de imputabilidad
de la pancreatitis aguda a la
mesalazina mediante la utilización del
algoritmo de Karch-Lasagna
modificado (Tabla II).
A. La secuencia temporal fue
compatible, pues se produjo a las 12
semanas del inicio. Según la literatura
revisada, la mayoría de los casos de
producen dentro de unas 6 semanas del
inicio del tratamiento. En este caso el
intervalo transcurrido ha sido algo mayor.
B. La pancreatitis es un efecto adverso
bien documentado de la mesalazina,
incluso con casos confirmados de
rechallenge positivo.
C/D. La clínica y las enzimas
pancreáticas mejoran tras la suspensión y
empeoran tras la readministración. Este es
uno de los apartados clave del algoritmo,
necesario para que se pueda imputar la
reacción a un fármaco de forma definida.
E. Las causas clínicas alternativas más
frecuentes han sido descartadas. La
asociación entre colitis ulcerosa y
pancreatitis, si bien puede existir, es poco
frecuente y en este caso, el segundo brote
– 286 –
de pancreatitis se produjo mientras la
paciente presentaba una evolución
favorable de la colitis ulcerosa. Existen
muy pocas probabilidades de que el
tratamiento corticoideo estuviera
implicado, pues éste se mantuvo a lo largo
de todo el ingreso.
c) Comentar el mecanismo de acción
Se sugiere un mecanismo de
hipersensibilidad (reacción de tipo B, no
dependiente de la dosis), pues en algunos
casos de rechallenge positivo, el tiempo
transcurrido hasta la reaparición de
pancreatitis en la segunda exposición era
menor que en la primera. Sin embargo, no
se han comunicado reacciones de
hipersensibilidad (p. ej., hipereosinofilia)
asociadas.
d) Comentar qué indicadores nos
habrían sido de utilidad para la
detección de este efecto adverso
El parámetro analítico más útil habría
sido el incremento de las enzimas
pancreáticas. También el código
diagnóstico al alta según la clasificación
ICD-9-CM.
 FARMACOVIGILANCIA.
REACCION ADVERSA A AZATIOPRINA
SEOANE YAÑEZ, M. (FIR I), PEREZ CASAR, M.C. (FIR III)

Coordinador: GARCIA SABINA, A.

Complejo Hospitalario Xeral Calde (Lugo)

INTRODUCCION Comisión Nacional de Farmacovigilancia,

La salida al mercado de un nuevo
fármaco implica la previa realización de
una serie de ensayos que aportan la
información más relevante acerca de su
perfil biológico, tanto terapéutico como
tóxico; por el contrario, ciertos aspectos
de su actividad farmacológica no son
detectados. La aparición en los años
sesenta de numerosos casos de
teratogenia tras la administración de
talidomida a mujeres embarazadas y la
producción de graves problemas oculares
en pacientes tratados con practolol,
hicieron ver la necesidad de instaurar un
programa de «vigilancia
postcomercialización» o población,
Farmacovigilancia.
La OMS en su informe técnico número
425 define la Farmacovigilancia como «la
notificación, el registro y la evaluación
sistemática de las reacciones adversas a
los medicamentos».
En junio de 1985 se crea en España la
máximo órgano consultivo en materia de
efectos adversos. La Ley del Medicamento
de 1990, en sus artículos 57 y 58, expresa
la obligación de comunicar los efectos
inesperados o tóxicos causados por
medicamentos, tanto a profesionales
sanitarios (médicos, farmacéuticos,
veterinarios, etc.) como a fabricantes y
titulares de autorizaciones sanitarias.
OBJETIVOS
– Identificar los efectos del uso, tanto
agudos como crónicos, de los tratamientos
farmacológicos en el conjunto de la
o en pacientes con
características fisiológicas o patológicas
comunes.
– Averiguar aquellos factores que
puedan ser predisponentes para la aparición
de una determinada reacción adversa a
medicamentos (RAM), por ejemplo
determinadas patologías, hábitos, etc.

– 287 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
– Determinar la significación clínica de
estas reacciones adversas.
– Conseguir la detección precoz de las
RAM, para procurar prevenir su aparición.
– Establecer la frecuencia real de los
efectos adversos (generalmente de baja
incidencia).
– Desarrollar programas informativos
dirigidos al personal sanitario y a pacientes.
METODOLOGIA
La farmacovigilancia puede utilizar
distintas técnicas para conseguir sus
objetivos.
METODOS DE VIGILANCIA INTENSIVA
Se basan en el estudio clínico de una
determinada población (ej.: pacientes de
un hospital) al recogerse de forma
constante y continua todos los eventos
relacionados con la misma. El mayor
inconveniente de estos métodos, principal
causa de su uso restringido, es la elevada
dotación económica que requieren.
ESTUDIOS OBSERVACIONALES
En éstos el investigador solamente es
un mero observador limitándose a
«apuntar» los hechos.
a) Estudios transversales
o de prevalencia
No necesitan la existencia de datos
previos, ya que se investigan al mismo
tiempo tanto los efectos adversos
– 288 –
aparecidos como los factores que hayan
podido desencadenarlos.
b) Estudios caso-control
Partiendo de pacientes que presentan
un determinado cuadro clínico, se trata de
averiguar si su aparición está o no
relacionada con el uso de un determinado
medicamento al compararla con otra
población sin esas características. Dado
que hay que trasladarse al pasado para
conocer los acontecimientos, el «sesgo de
memoria» puede ser trascendental.
c) Estudios de cohorte (prospectivos)
Se comparan dos grupos de pacientes:
uno que recibe el fármaco y otro control
que no lo recibe, y se analiza la incidencia
de aparición de la RAM.
SISTEMA DE NOTIFICACION
VOLUNTARIA
Basados en la comunicación por parte
del personal sanitario de una RAM
detectada o sospechada. Se dispone de
un impreso especial (tarjeta amarilla), en
el que constan unos datos, todos ellos
confidenciales, necesarios para evaluar la
relación causal; datos referentes al
paciente, medicamento y reacción
adversa. Después de valorada la
notificación por las autoridades sanitarias,
éstas deben informar del resultado a su
remitente.
Se trata de métodos altamente
extendidos, debido al gran número de
ventajas que presentan: uso sencillo, bajo
coste, amplio rango de población

abarcado, validez para cualquier
medicamento, capacidad para detectar
reacciones raras y/o de baja incidencia
(generalmente de forma rápida) y
posibilidad de generar hipótesis. Aun así,
también presentan una serie de
limitaciones: sesgo de selección de
informadores (al no tratarse de los mismos
en todos los lugares); sesgo de
información (al no reconocer una RAM o
ignorarla aun habiéndola identificado),
sesgo relacionado con la subnotificación,
el cual implica la imposibilidad de calcular
la incidencia real.
Han surgido métodos consistentes en
una serie de preguntas ordenadas,
presentadas en forma de algoritmo, los
cuales evalúan el grado de dependencia de
la relación medicamento-reacción adversa
en base a una serie de criterios,
generalmente los siguientes:
– Si la secuencia temporal es lógica
(toma del fármaco, previa a la aparición de
la RAM).
– Si el efecto desaparece al suspender
el tratamiento y/o aparece al
readministrarlo.
– Si la reacción adversa está descrita
en la literatura.
– Si pudiera existir otra explicación
para la aparición de esas manifestaciones
patológicas.
Destacan los algoritmos de Karch-
Lasagna, Naranjo, Venulet y Kramer, que
clasifican las RAM en unos términos más
o menos específicos, como: definidas,
probables, posibles o condicionales.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
– 289 –
Sección General
KARCH, F.E., y LASAGNA, L. «Evaluation adverse drug
reactions». Adverse Drug Reactions Bulletin 1976;
59: 204-9.
LAWSON, D.H. «Intesive monitoring studies in
hospitals. I. The Boston Collaborative Drug
Surveillance Program». En Monitoring for Drug
Safety, Inman WHW, editor, MTP Press Limited,
Lancaster, 1986.
MOIR, D.C. «Intensive monitoring in hospitals. II: The
Aberden-Dundee System». En Monitoring for Drug
Safety, Inman WHW, editor, MTP Press Limited,
Lancaster, 1986.
SPARBERG, M.; SIMON, N., y DEL GRECO, F.
«Intrahepatic cholestasic due to azathioprine».
Gastroenterology, 1969; 57: 439.
Farmacia Hospitalaria. 2.a ed., Madrid: EMISA, 1992,
pp. 601-631.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Mujer de 72 años, a tratamiento con
nifedipino (20 mg/día v.o.) por
hipertensión desde hace cuatro años, y
con azatioprina (100 mg/día v.o.) más
prednisona (15 mg/día v.o.), por arteritis
temporal, desde hace tres meses.
Ingresa por ictericia y se le diagnostica
«hepatitis colestásica».
Al ingreso se suprime tratamiento con
azatioprina y se mantienen nifedipino y
prednisona, observándose una mejoría
progresiva de los síntomas.
Se descarta etiología alcohólica y la
posibilidad de hepatitis vírica, ya que
presenta marcadores negativos.
CUESTIONES
Establecer el grado de imputabilidad
de una reacción adversa (hepatitis
colestásica) a un medicamento
(azatioprina) utilizando la segunda tabla
Manual de Farmacia Hospitalaria

Figura I
TABLA DOS DEL ALGORITMO DE KARCH-LASAGNA

Intervalo medicamento-
reacción adecuado No Sí Sí Sí Sí Sí Sí SI Sí Sí
Reacción al medicamento
conocida – No No Sí Sí Sí Sí SI Sí Sí
Reacción explicable por estado
clínico u otra medicación – Sí No Sí Sí No No No No No
Suspensión de la medicación – – – – – No Sí SI Sí Sí
Mejoría al suspender
la medicación – – – – – – No SI Sí Sí
Nueva exposición
a la medicación – – – – – – – No Sí Sí
Recaída con nueva exposición – – – Sí No – – – No Sí

DEFINITIVA X
PROBABLE X X X
POSIBLE X X
CONDICIONAL X
NO RELACIONADA X X

del algoritmo de Karch-Lasagna (fig. I). ocasionalmente colestasis. En el

El algoritmo de Karch-Lasagna consta organismo reacciona con compuestos
de tres tablas; la primera indica si estamos con grupos sulfhidrilo, por ejemplo,
frente a una RAM, una intoxicación glutation, metabolizándose a 6-
accidental, un intento de suicidio, etc; la mercaptopurina. La ictericia aparece en
segunda intenta establecer el grado de un tercio de los pacientes tratados con
causalidad, y la tercera valora otras mercaptopurina y generalmente
posibles causas de la RAM o factores que desaparece al suspender el tratamiento.
favorezcan su aparición (alcohol, drogas, Este Algoritmo obtiene una relación de
dosificación inadecuada, interacción causalidad medicamento-reacción
medicamentosa, etc.). adversa «PROBABLE».

DISCUSION

La azatioprina puede causar

– 290 –
 INTOXICACION POR METANOL
HERNANDEZ HERNANDEZ, G. (FIR II)

Coordinador: VALVERDE MOLINA, E.

Hospital Carlos Haya (Málaga)

INTRODUCCION 5% ingerido es eliminado inalterado por la

El metanol (alcohol de madera) es un
disolvente ampliamente utilizado en la
industria como componente de pinturas,
anticongelantes, detergentes, colonias,
líquidos de fotocopiadoras, sustituto de
carburantes para automóviles, etc. Cabría
esperar, por tanto, que la intoxicación más
frecuente que se produzca fuese de tipo
profesional (toxicidad después de
inhalación o absorción cutánea); sin
embargo, la realidad es otra; suelen ser
intoxicaciones esporádicas, accidentales,
causadas por el uso fraudulento para
encabezado de bebidas destiladas de alta
graduación (es más barato que el etanol),
por el consumo junto con etanol o como
sustituto de éste, por alcohólicos que
ignoran su toxicidad.
El metanol es rápidamente absorbido
en el tracto gastrointestinal y distribuido
a tejidos periféricos, tiene un volumen de
distribución (Vd) de 0,6-0,7 l/kg y vida
media (t _) de 14-20 horas. Alrededor del
orina y vía respiratoria; el 95% restante
sufre metabolismo oxidativo,
preferentemente en hígado y en pequeña
proporción ocurre también en riñón.
El metanol por sí mismo es poco
tóxico, se ha establecido como dosis
potencialmente letal de 30 a 240 ml (20-
150 g), los responsables de la intoxicación
son sus metabolitos: ácido fórmico y
formaldehído. Es un caso de bioactivación
metabólica o biotoxificación.
A las primeras horas de la ingesta, los
síntomas son similares al estado de
embriaguez en una intoxicación etílica
aguda, a nivel de SNC: aturdimiento,
borrachera, y a nivel del tracto digestivo
puede aparecer dolor abdominal, vómitos
y gastritis. Suele aparecer también un
ligero incremento en el anión GAP (una
elevación tan pequeña como 10 mOsm/l
es compatible con una intoxicación de
metanol). Después de un período de
latencia, normalmente de 12 a 18 horas
postingesta, lo más característico es la

– 291 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
marcada acidosis metabólica e incremento
del anión GAP. El ácido fórmico es el
principal causante de estos trastornos,
pero también contribuyen el ácido láctico
y otros ácidos orgánicos.
A nivel celular, el acúmulo de ácido
fórmico activa la glucolisis anaerobia e
inhibe el metabolismo oxidativo
mitocondrial, consecuentemente, se
produce un incremento del cociente
NADH/NAD+ que aumenta la conversión
de piruvato a lactato y se instaura una
acidosis láctica secundaria en los últimos
estadios, como resultado de una
disminución hepática del consumo de
lactato, hipoxia tisular y fallos en múltiples
órganos. La producción local de
formaldehído en la retina es la responsable
de la característica toxicidad ocular:
papilitis, edema retinal y ceguera
progresiva.
El diagnóstico de esta intoxicación se
basa en la historia, síntomas clínicos,
hallazgos de laboratorio y niveles de
metanol en sangre. La osmolaridad y
anión GAP también se pueden usar para
estimar los niveles de metanol y predecir
la gravedad de la intoxicación.
Concentraciones de metanol en suero
superiores a 20 mg/dl deben ser
consideradas tóxicas y muy serias si
sobrepasan los 40 mg/dl.
OBJETIVOS
– Establecer los signos y síntomas
clínicos que alertan de que nos
encontramos ante un caso de
intoxicación metílica y dar las pautas del
tratamiento más eficientes de acuerdo a
– 292 –
los conocimientos actuales, siempre con
el interés de evitar secuelas en el
intoxicado.
– Insistir en la necesidad de una
Normativa adecuada en productos
alimenticios, de aseo y limpieza, en la que
se establezcan concentraciones máximas
permitidas de componentes que sean
tóxicos potenciales.
METODOLOGIA
– Identificación del problema.
– Análisis e interpretación de la
información disponible: amnannesis, o
comentarios detallados de los
acompañantes, estado aparente y datos
clínicos.
– Consideraciones farmacocinéticas y
farmacológicas a resaltar.
– Valoración de técnicas analíticas a
nuestro alcance y utilidad de acuerdo a la
rapidez.
– Decisión de tratamiento.
– Emisión de pruebas confirmativas si
se consideran necesarias y monitorización
del tratamiento establecido.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
HADDAD, L.M.; WINCHESTER, J.F., editores. Clinical
management of poisoning and drug overdose, 2.a
edición. Philadelphia: W.B. Saunders Company,
1990.
KENT R. OLSON. «Poisonig and Drug Overdosage».
Norwalk. Connetcut. California: Appleton & Lange,
1990.
MUNNE, P.; NOGUE, S.; MILLA, J., editores. Antídotos
¿Cuándo y cómo utilizarlos? Madrid: Edicomplet,
1996.

Servicio de Farmacia Hospital Regional Carlos Haya.
VIII Curso de Asistencia Farmacoterapéutica al
Intoxicado. Málaga, 1996.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Mujer de 33 años, transferida del
Hospital Comarcal, ingresa en el Servicio
de Urgencias con pérdida de conciencia
y midriasis intensa que no responde al
reflejo de la luz, sin más es trasladada a
UVI donde tras un TAC de cráneo es
diagnosticada de un cuadro compatible
con encefalopatía aguda probablemente
tóxica. Es tratada con bicarbonato
sódico 1 M para corregir la acidosis
metabólica confirmada. La paciente en
ese momento se encuentra en coma
profundo grado 3 (escala 1-4). El informe
del Hospital Comarcal es cuadro clínico
de pocas horas de evolución,
caracterizado por cefalea, visión borrosa,
descenso paulatino del nivel de
consciencia y aliento sin fetor etílico.
CUESTIONES
– ¿Cuáles son los síntomas clave a
tener en cuenta?
– En caso de pretender identificar el
agente causante de la intoxicación, ¿qué
muestras se tomarían? ¿Qué técnicas
analíticas serían de elección?
– ¿Cuál sería el tratamiento
recomendado? ¿Sería totalmente
efectivo?
– ¿Qué información adicional
solicitaría a los familiares?
– 293 –
Sección General
DISCUSION
Los síntomas descritos, especialmente
estado de coma metabólico y acidosis
alertan al médico de que puede ser un caso
de intoxicación aguda probablemente por
etanol, metanol, etilenglicol o salicilatos. Se
toman muestras de sangre y orina y se
solicita al Servicio de Farmacia una batería
de drogas de abuso en orina, niveles séricos
de etanol, metanol, etilenglicol y salicilatos.
Se determinaron los tóxicos sospechados y
los resultados aclararon el diagnóstico:
Metanol = 2,27 g/l; Etilenglicol = 0,39
g/l
El tratamiento de elección es
administración de etanol (antídoto). El
fundamento de este abordaje terapéutico
es el bloqueo competitivo de la vía
metabólica del tóxico. La alcohol
deshidrogenasa (ADH) es la principal
enzima implicada en el metabolismo del
metanol. Esta enzima es común en la vía
de oxidación del etanol por el que tiene una
afinidad 20 veces superior. Una etanolemia
de 1,5 g/l es suficiente para saturar o
bloquear la ADH, retrasando la aparición
de los «metabolitos tóxicos». El
tratamiento precoz mejora el pronóstico,
es aconsejable no suspender el tratamiento
hasta que los niveles de metanol estén por
debajo de 0,2 g/l.
El etanol se puede administrar vía
endovenosa diluido con suero glucosado
al 5% o vía oral a partir de güisqui (40°)
o alcohol de 96°, diluyendo éstos con
agua hasta conseguir una solución al
20 % o menos para evitar la irritación
gástrica. Las dosis de etanol se establecen
teniendo en cuenta distintos factores y
 Tabla I
DOSIS DE ETANOL PARA CONSEGUIR UNA ETANOLEMIA DE 1,5 g/l.

No bebedor Bebedor crónico

Dosis de carga
Etanol absoluto 1,14 ml/kg 1,14 ml/kg
Solución oral 40% 2,85 ml/kg 2,85 ml/kg
Solución oral 96% 1,19 ml/kg 1,19 ml/kg
Dosis de mantenimiento
(sin hemodiálisis)
Etanol absoluto 0,144 ml/kg/h 0,203 ml/kg/h
Solución oral 40% 0,360 ml/kg/h 0,510 ml/kg/h
Solución oral 96% 0,150 ml/kg/h 0,210 ml/kg/h
Dosis de mantenimiento
(con hemodiálisis)*
Etanol absoluto 0,306 ml/kg/h 0,365 ml/kg/h
Solución oral 40% 0,760 ml/kg/h 0,910 ml/kg/h
Solución oral 96% 0,320 ml/kg/h 0,380 ml/kg/h
* Aumentar esta dosis o añadir al baño de diálisis a razón de 1,9 ml/l de baño.

quedan recogidas en la tabla I. la paciente, estado de ánimo en las

Actualmente está en investigación el
tratamiento con 4-metilpirazol que actúa
como inhibidor de la ADH. La dosis inicial
del tratamiento recomendada es de 800-
1.200 mg seguida de dosis decrecientes
cada 12 horas de 600, 400, 200 y 100
mg.
Otra alternativa es eliminar los
metabolitos formados. Existe una vía
fólico dependiente, que transforma el
fórmico en anhídrido carbónico y agua. Se
ha visto que el déficit de folatos, común
en alcohólicos crónicos, agrava el estado
de acidosis en caso de intoxicación y que
la administración de ácido fólico puede
prevenir la toxicidad ocular ocasionada por
el formaldehído. La dosis y pauta
propuesta en la intoxicación de metanol es
50 mg de ácido folínico por vía
endovenosa cada 4 horas, durante varios
días. Si el estado del paciente es muy
grave y no responde al tratamiento
convencional, sería necesario realizar
hemodiálisis.
Paralelamente se realiza una encuesta
epidemiológica detallada a los familiares,
que orienta hacia la posibilidad de un
alcoholismo oculto: dónde encontraron a
últimas fechas, problemas especiales...
Se concluye la necesidad de tomar
muestras en el domicilio. Entre las
recogidas aparece una colonia que tras el
análisis químico, resultó tener una
concentración en metanol de 342 g/l.
Supimos que había sido comprada en una
tienda Todo Cien Pesetas y aun teniendo
número de Registro Sanitario de la
Industria, en la fábrica se añadía
fraudulentamente como desnaturalizante
alcohol metílico en dosis muy superiores
a las permitidas para obtener mayor
margen comercial. La partida fue
intervenida y se abrió un expediente
previo sancionador, por presunto delito
de atentar contra la salud pública.
A partir del quinto día del ingreso
mejora progresivamente el nivel de
conciencia y la capacidad de hablar hasta
su normalización. El alta tuvo lugar a los
115 días, con diagnóstico de tetraplejia y
ceguera total. Aunque la paciente fue
tratada con el antídoto específico,
quedaron secuelas irrecuperables,
posiblemente porque ya habían
transcurrido más de 8 horas desde la
ingestión del metanol.
 CONTROL DE LAS MUESTRAS EN EL ENSAYO CLINICO
CANADELL VILARRASA, L. (FIR III), FERNANDEZ ESTALELLA, A. (FIR III)

Coordinador: JODAR MASANES, R.

Hospital de Belluitge (Hospitalet de Llobregat, Barna)

INTRODUCCION – Formar parte del Comité Ético de

Existen numerosas definiciones de lo
que es un ensayo clínico. De acuerdo con
el artículo 59 de la Ley 25/1990 del
Medicamento, se considera ensayo clínico
toda evaluación experimental de una
sustancia o medicamento, a través de su
aplicación a seres humanos, orientada
hacia uno de los siguientes fines:
a) Poner de manifiesto sus efectos
farmacodinámicos o recoger datos
referentes a su absorción, distribución,
metabolismo y excreción en el organismo
humano.
b) Establecer su eficacia para una
indicación terapéutica, profiláctica o
diagnóstica determinada.
c) Conocer el perfil de sus reacciones
adversas y establecer su seguridad.
La actuación del farmacéutico de
hospital en los ensayos clínicos con
medicamentos puede contemplar hasta
tres vertientes diferenciadas:
Investigación Clínica, en el que participa en
la evaluación previa de los protocolos de
ensayo y el posterior seguimiento del
desarrollo de los ensayos clínicos.
– Asumir el control de los
medicamentos de ensayo clínico en el
hospital, incluyendo su recepción,
conservación, dispensación y devolución
final al promotor.
– Participar directamente en ensayos
clínicos como investigador, principal o
colaborador.
El caso clínico planteado se referirá a la
segunda actuación y por tanto se planteará
la solución de problemas en el control de los
medicamentos de ensayo, como actividad
específica del Servicio de Farmacia.
OBJETIVOS
La investigación clínica en el hospital
exige la presencia de equipos
multidisciplinares que permitan conseguir

– 295 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
un desarrollo más eficaz del ensayo
clínico. El Servicio de Farmacia es uno de
los elementos básicos que permite
optimizar la gestión de los medicamentos
en investigación así como garantizar la
máxima seguridad, eficacia y validez de
los estudios.
Los objetivos que pretendemos
alcanzar en el desarrollo de este capítulo
son los siguientes:
– Conocer las pautas de actuación en
el control de los medicamentos de ensayo
y los aspectos claves bajo el punto de
vista de control de calidad de los ensayos
clínicos.
– Aplicación práctica de las pautas de
actuación en cada una de las fases del
control de los medicamentos de ensayo.
Formación en la detección y solución de
problemas.
METODOLOGIA
NORMAS QUE RIGEN LOS ENSAYOS
CLINICOS CON MEDICAMENTOS
– Estudio de las normas éticas y
legales referentes a los ensayos clínicos
con medicamentos.
a) Normas éticas
Declaración de Helsinki, revisada en
Tokio (1975), Venecia (1983) y Hong-
Kong (1989).
b) Normas legales
Ley 25/1990 de 20 de diciembre del
Medicamento
– 296 –
Real Decreto 561/1993 de 16 de abril,
por el que se establecen los requisitos
para la realización de ensayos clínicos con
medicamentos
Real Decreto 634/1993 de 3 de mayo,
sobre productos sanitarios implantables
activos.
c) Normas de buena práctica clínica
ASPECTOS A CONSIDERAR
a) Control de las muestras de ensayo
El artículo 18 del Real Decreto 561/93
establece que la distribución de las
muestras destinadas a la investigación
clínica sea realizada por el Servicio de
Farmacia. En este mismo artículo se
responsabiliza a los servicios
farmacéuticos de la correcta conservación
y dispensación de las muestras, además
de la devolución al promotor de toda la
medicación que sobre al final del ensayo.
En cada una de estas actividades es
necesaria la existencia de una serie de
pautas de actuación.
b) Recepción de las muestras
Conocida la autorización de un ensayo
por parte del Ministerio de Sanidad y
Consumo, el Servicio de Farmacia debe
recibir del promotor las muestras para la
investigación clínica.
Es necesario un control en la recepción
de la medicación donde se verifique:
– ensayo al que corresponden las
muestras;
– centro;

– estado de conservación;
– etiquetado adecuado a la legislación
vigente;
– cantidad recibida;
– caducidad.
Una vez realizado este control, el
Servicio de Farmacia deberá dejar
constancia de esta recepción mediante el
envío del acuse de recibo al investigador y
al promotor.
c) Conservación
Una vez recibidas las muestras se
procederá a su almacenamiento, para ello
tendremos en cuenta los siguientes puntos:
– se habilitará un espacio en el
almacén destinado única y importantes, tales como:
exclusivamente a la conservación de las
muestras y se rotulará debidamente para
su posterior identificación;
– control de las condiciones óptimas
de conservación: control de temperatura,
luz, humedad, caducidad;
– control periódico de las existencias
y de sus caducidades.
d) Dispensación
La dispensación correcta de las
muestras supone realizar previamente una
verificación de la prescripción,
comprobando que esta se ajusta a lo
establecido en el protocolo: fármaco,
dosis, frecuencia, duración del
tratamiento, fecha de la prescripción y
autorización del investigador.
Para que esta pueda realizarse
reduciendo al máximo el error, resulta de
utilidad consultar el dossier donde se halla
– 297 –
Sección General
la documentación del ensayo y donde
suele estar indicado:
– como realizar la dispensación: normas,
modelos de registro, tipo de prescripción a
utilizar y los criterios de randomización.
– existencias: donde se archivan los
acuses de recibo, devoluciones,
destrucciones y los controles de
caducidad;
– control de la monitorización y de la
correspondencia;
– autorizaciones y el propio protocolo
del ensayo.
Para que todo ello resulte de utilidad,
es necesaria la elaboración de unas
normas de dispensación breves y
detalladas donde figuren los datos más
• características del ensayo;
• presentación de la medicación;
• datos en las prescripciones;
• controles específicos en la
dispensación y en las devoluciones;
• cómo llevar el registro de las
dispensaciones y devoluciones.
Todas las dispensaciones efectuadas
deberán registrarse ya sea por
procedimientos manuales o informáticos,
de manera que podamos conocer en todo
momento qué pacientes están recibiendo
el fármaco, las fechas, las cantidades y la
contabilización de las muestras presentes
en el servicio.
e) Devolución de la medicación
al Promotor
Al finalizar un ensayo clínico se
Manual de Farmacia Hospitalaria

entregarán al promotor todas aquellas Título del ensayo clínico y n.° de

muestras que hayan sobrado y aquellas
que hayan sido devueltas por los
pacientes junto a un justificante de la
devolución.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
FERRER, M.I. «La gestión de las muestras de ensayo
por el servicio de farmacia». Investigación Clínica
y Bioética, 1995; 15:9-12.
IODATE, A., et al. «Ensayos clínicos con farmacéuticos
de hospital». Revista AEFH, 1988; XII (1): 59-70.
JODAR, R. «Los ensayos clínicos constituyen una
sección con personalidad propia en el Servicio de
Farmacia». Farmacéutico Hospitales, 1994; 52: 6-
8.
LAMPORT, J.M., et al. «Role of the pharmaceutical
profession in clinical trials». Pharmaceutical
Journal, 1986; 237: 722-32.
RYAN, M., et al. «Development and funding of a
pharmacy-based investigacional drug service». Am
J Hosp Pharm, 1987; 44: 1069-74.
American Society of Hospital Pharmacy. «ASHP
Guidelines for the use of investigacional drugs in
institutions». Am J Hosp Pharm, 1983; 40: 449-
51.
American Society of Hospital Pharmacy. «ASHP
Guidelines for the use of investigacional drugs in
organized health-care settings». Am J Hosp Pharm,
1991; 48:315-9.
Monografía n.° 7 del Ministerio de Sanidad y Consumo,
1988. Ensayos clínicos en España.
Real Decreto 561/93, de 16 de abril, por el cual se
establecen los requisitos para la realización de ensayos
clínicos con medicamentos. BOE núm. 114; 14346-64.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
El Servicio de Farmacia recibe una
prescripción de una medicación en ensayo
clínico, en la que se incluyen los
siguientes datos:
protocolo: Algarve 1705.
Nombre completo: H. S. C.
Clave randomización: 8.000.
N.° Historia clínica: 123.
Dosis/cantidad prescrita: 1 cap/12 h.
Nombre investigador y firma: L. Can
15949.
Fecha prescripción: 2-8-1997.
Fecha dispensación:
Dosis/cantidad dispensada:
Nombre farmacéutico dispensador y
firma:
CUESTIONES
– Analizar la prescripción médica e
identificar el ensayo clínico.
– Plantear la pauta de actuación del
farmacéutico.
DISCUSION
a) Recepción de una receta para la
dispensación de un ensayo clínico
Antes de dispensar la medicación se ha
de comprobar que la receta esté
debidamente cumplimentada: nombre del
ensayo clínico, nombre completo del
paciente, código de aleatorización, número
de historia clínica, posología, fecha y
cantidad a dispensar; y que haya sido
firmada por uno de los investigadores
autorizados.
En este caso al revisar la receta
detectamos varios errores:
– sólo constaban las iniciales del
paciente;
– no estaba indicada la cantidad de

– 298 –

medicación a dispensar;
– la firma era de un médico del centro,
pero no autorizado en este ensayo.
El farmacéutico puede subsanar
directamente los dos primeros errores: el
primero preguntando al paciente su
nombre completo para evitar dispensarle
medicación de otro paciente con las
mismas iniciales; y el segundo
consultando en el protocolo del ensayo
cuál es la cantidad prefijada a dispensar.
En cuanto al tercer error, se hace
indispensable contactar con alguno de los
investigadores autorizados para que valide
la prescripción.
b) Dispensación de la medicación
Cuando se trate de una primera
dispensación será necesario abrir una hoja
individualizada para este paciente, donde
se anotarán todos los datos identificativos
del protocolo, del sujeto y de la
dispensación. Se incluirá también la firma
del farmacéutico dispensador.
Las siguientes dispensaciones se
anotarán en esta misma hoja
individualizada: fecha, cantidad
dispensada y firma del farmacéutico, que
mostrará de esta forma el movimiento de
la medicación del ensayo. En algunos
– 299 –
Sección General
ensayos se debe anotar también la
medicación devuelta por el paciente;
siempre que el Servicio de Farmacia se
encargue del control de la medicación.
En el caso que nos ocupa era la
segunda visita del paciente y este
desconocía que debía devolver la
medicación no utilizada, por lo que el
farmacéutico le informó sobre este
aspecto para futuras visitas. Además el
farmacéutico responsable se encargará de
dar la información que se haya acordado
con el investigador principal sobre la
correcta utilización de la medicación y
demás instrucciones.
En último lugar, al ir a dispensar la
medicación necesaria para tres meses de
tratamiento, tal como estipulaba el
protocolo, se advirtió que su caducidad era
de dos meses; por lo que sólo se dispensó
medicación para un mes. A continuación
se comunicó al promotor el problema, para
averiguar si era posible reetiquetar las
muestras con una nueva fecha de
caducidad, o bien debían devolverse al
laboratorio, en espera de una nueva
entrega.
NUTRICION Y FLUIDOTERAPIA
 MONITORIZACION HIDRO-ELECTROLITICA Y NUTRICIONAL
EN PACIENTE POST-QUIRURGICO
GASPAR CARREÑO, M. (FIR III)

Coordinador: JIMENEZ TORRES, N.V.

Hospital Dr. Peset (Valencia)

INTRODUCCION suficiente energía (carbohidratos y grasas),

La Nutrición Parenteral (NP), se define
como la administración de macronutrientes
(aminoácidos, hidratos de carbono y
lípidos) y micronutrientes (electrólitos,
vitaminas y oligoelementos) por vía
intravenosa, a pacientes que no pueden,
no deben o no quieren ingerir alimentos
por vía digestiva. Asimismo, se entiende
por Fluidoterapia Intravenosa (FTIV), el
aporte de agua, electrólitos y glúcidos por
vía intravenosa, cuando el paciente no
puede ingerirlos por vía oral, y/o presenta
pérdidas extraordinarias (vómitos,
diarreas, pérdidas por sonda nasogástrica
(SNG) o fístulas). A diferencia de la
anterior terapia, ésta se encuentra limitada
en el tiempo de utilización (igual o inferior
a 7 días) para evitar iatrogenia en los
pacientes.
La reposición de agua y electrólitos,
trata de mantener la homeostasis del
organismo, y/o reponer las pérdidas diarias,
por el contrario, la NP debe proveer de la
así como aminoácidos esenciales y no
esenciales; a su vez, debe aportar las
vitaminas y oligoelementos necesarios para
alcanzar una óptima utilización de todos
los nutrientes administrados.
La NP se ha mostrado efectiva en la
reducción y enlentecimiento de procesos
implicados en la morbilidad y mortalidad
de pacientes gravemente desnutridos;
como consecuencia de mejorar los
estados iniciales de desnutrición, no
obstante, ambas terapias, no están
exentas de generar iatrogenia grave, en
relación con complicaciones metabólicas,
electrolíticas, mecánicas y sépticas;
además su elevado coste, requiere un
seguimiento específico, para alcanzar la
mejor relación coste-beneficio.
OBJETIVOS
Los objetivos terapéuticos de la NP y
de la FTIV, como los de cualquier otro

– 303 –
Manual de Farmacia Hospitalaria

tratamiento farmacológico, son mejorar, capacidad del paciente para la ingesta

el estado de salud y la calidad de vida
del paciente, mediante la reposición y
regulación hidroelectrolítica, así como
impedir la aparición de otros desórdenes
consecutivos de la inadecuada
administración Por tanto, el fin a
conseguir es enlentecer o curar la
desnutrición, mejorar el pronóstico o
enfermedad de base, reducir o eliminar
la sintomatología derivada, y acelerar la
oral o en su caso, el acceso a la
nutrición enteral (NE).
METODOLOGIA
Para la utilización racional de la NP, el
establecimiento de un tratamiento
nutritivo, eficaz y seguro, debe estar
soportado por un protocolo consensuado

Tabla I
CRITERIOS TERAPÉUTICOS PARA LA UTILIZACIÓN RACIONAL DE LA NP

Indicaciones Aportes Control y seguimiento

1. Pacientes con incapacidad
de absorber nutrientes
(tracto gastrointestinal no
funcional).
2. Pacientes con quimioterapia
a altas dosis, radioterapia y
trasplante de médula ósea
con incapacidad para vía
oral
3. Pancreatitis aguda moderada
grave sin mejora en 5 días.
4. Desnutrición grave con
tracto gastrointestinal ni
funcional.
5. Catabolismo grave en
pacientes con/sin
desnutrición y con tracto
gastrointestinal no funcional
en 5 días.
6. Pacientes en los que la NE,
no puede reiniciarse en 5
días.
7. Fístulas enterocutáneas.
8. Enfermedad Inflamatoria
Intestinal.
9. Oclusión, intestinal
mecánica por adherencias,
bridas, etc.
10. Desnutrición grave o
moderada con tracto
gastrointestinal no funcional
en 5 días.
1. La NP comenzará dentro de
las 24 horas siguientes a su
prescripción
2. Aporte calórico no proteico
diario (kcal/kg):
Mantenimiento: 25-30.
Estrés moderado: 30-35.
Estrés grave: 35-45.
3. Aporte proteico diario
(nitrógeno en g/kg):
Mantenimiento: 0,5-1,0.
Estrés moderado: 1,0-1,5.
Estrés grave: 1,5-2,0.
4. Relación kcal no proteicas/g
de nitrógeno:
Mantenimiento: 120-150.
Estrés moderado: 110-120.
Estrés grave: 90-110.
5. Volumen de líquidos:
40-60 ml/kg.
6. Distribución aporte calórico
glucosa/lípidos: 60/40 ó
55/45.
7. Dosis máximas diarias (g/kg):
Glucosa: 5-7.
Lípidos: 3,8.
8. Vitaminas y Oligoelementos
administrados desde el
primer día, según
recomendaciones del AMA.
– 304 –
1. Balance de fluidos diario.
2. Controles bioquímicos
como mínimo dos veces
por semana de: glucosa,
urea, sodio, potasio,
creatinina.
3. Controles bioquímicos
como mínimo una vez a la
semana de enzimas
hepáticos, triglicéridos,
calcio, magnesio y fósforo.
4. Controles de los
parámetros plasmáticos
una vez a la semana de:
proteinas, albúmina,
transferrina, prealbúmina,
leucocitos
5. Control radiológico de la
posición del catéter
6. Información y formación al
paciente
RESULTADOS
1. Recuperación de la ingesta
oral, NE o NP domiciliaria.
2. Mejora del estado
nutricional, por incremento
de los parámetros
bioquímicos.
3. Ganancia de peso mayor a
1 kg/semana.
4. Satisfacción del paciente.
 Nutrición y fluidoterapia

por todos los profesionales sanitarios con
responsabilidad docente en el cuidado
integral del paciente. Con este fin, los
criterios incluidos en la (tabla I) permiten
identificar, prevenir y resolver problemas
relacionados con la NP,
consecuentemente, medicamentos, los
cuales van a ser adaptados como
indicadores de calidad.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
peso, que acude a Urgencias por dolor
abdominal. Presenta antecedentes de
bebedor moderado, infarto agudo de
miocardio hace 9 años. Hipertensión
arterial (HTA) desde hace 10 años, y
y cardiopatía isquémica. Como tratamiento
domiciliario lleva ácido acetil salicílico 100
mg cada 24 horas y dipiridamol 100 mg
cada 8 horas.
Al ingreso presenta la siguiente
analítica. (*)=valores de normalidad en
nuestro hospital.

ASPEN. «Board of Directors. Guidelines for use of total Glucosa =130 mg/dl. Prot T=5,6 g/dl
parenteral nutrition in the hospitalized adult (67-110) (6,2-8,4)
patient». JPEN, 1993; (supl.) 17: ISA-51SA.
Urea = 40 mg/dl.
BRAUN MELSUNGEN, B. Basics of Intravenose
Therapy. Scientific Department Pharmaceuticals
(15-55) Hto. 50%.
Division, 1991. Cr = 1 mg/dl. Hb:14 g/dl (13-18)
CELAYA, S. Nutrición Parenteral Hospitalaria. VI Na+ = 132mEq/l Leuc = 5.000/mm3
Congreso Nacional de la Sociedad Española de (138-148) (4.300-10.800)
Nutrición Parenteral y Enteral., S.A. Zaragoza, K+ = 3,8mEq/l Linfos = 1.000/mm3
1996. (4-5,2) (1.500-4.000)
FONT NOGUERA, I.; POVEDA ANDRES, J.L., y
JIMENEZ TORRES, N.V. Aproximación a una
propuesta de criterios terapéuticos para la El paciente es diagnosticado de
utilización racional de la nutrición parenteral; mayo
1996. oclusión intestinal, y se ingresa en cirugía
JIMENEZ TORRES, N.V. Mezclas Intravenosas y (día 1) para intervención quirúrgica.
Nutrición Artificial, 3.a ed., Valencia: NAU llibres,
1988.
KIRK, J.; MICHAEL, K.A.; MARKOWSKY, S.J.; a) Resumen de la evolución y tratamiento desde
RESTINO, M.R., y ZAROWITZ, B.J. «Critical su ingreso (día 1 hasta día 57)
Pathways: The Time is for Pharmacist
Involvement». Pharmacotherapy, 1996; 16(4):
723-33. – Intervención (día 2) con liberación de
LIPO, J.M.; BADIA, M.B., y TUBAU, M. «Selección de adherencias y resección del intestino
indicadores para una política de control de calidad
en nutrición parenteral a partir de seguimiento
delgado con buena recuperación
clínico». Nutr Hosp, 1993; 8: 43-52. postquirurgica y se pauta nutrición
parenteral hipocalórica (N.P.H de 1.800
kcal) por presencia de vómitos continuos
CASO PRACTICO en poso de café.
– A los 6 días inicia dieta líquida y
PLANTEAMIENTO fluidoterapia de mantenimiento (1.500 ml),
se suspende NPH (duración 6 días).
Paciente de 73 años, varón, 77 kg de – Intervención (día 7) de resección
parcial de íleon. Y se pauta de nuevo NPH.

– 305 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
La situación es estacionaria, pero
comienza a drenar la herida.
– A los 9 días de llevar la NPH se
recomienda pasar a nutrición parenteral
total (NPT), y así se sustituye NPH por
NPT, (día 13). Presenta pico febril que
requiere tratamiento antibiótico
empírico(cefuroxima 750 mg c/8 h y
metonidazol 500 mg cada 8 h). Además
se ajustan los electrolitos en la NPT: se
reduce K+ y se aumenta Ca+.
– 15 días después (día 27), se pauta
dieta enteral y se suspende la NPT. El
paciente está durante 31 días con dieta
enteral, recibe fluidoterapia (PFM), y se
va probando tolerancia a la dieta
astringente.
– El día 52 se hace una interconsulta
a nefrología debido a deterioro de la
función renal y se le diagnostica de
insuficiencia renal aguda por HTA
mantenida (no recibe el tratamiento
domiciliario), deshidratación (se pauta
sobrecarga de fluidos), y debido a la
ausencia de tránsito intestinal se decide
la necesidad de NPT.
Ingreso 52 días después
Urea (mg/dl) 40 137
Creatinina (mg/dl) 1 2,5
b) situación del paciente desde el reinicio de la NPT
(día 57 hasta alta médica)
CUESTIONES
– Valorar el estado clínico del paciente
en función de los datos objetivos y
subjetivos que se aportan a su ingreso.
– Justificar el paso a NPT a los 9 días
de administrada la NPH (día 13).
– 306 –
– Evaluar el estado clínico del paciente
el día 52, y fundamentar la necesidad de
NPT.
DISCUSION
La aplicación de criterios terapéuticos
de utilización de la NP, permite la
identificación de problemas a nivel de
indicaciones, plan terapéutico,
seguimiento de pacientes,
complicaciones (metabólicas,
electrolíticas, mecánicas y sépticas) y
suspensión del tratamiento. La utilización
de estos criterios por los Equipos
multidisciplinarios de nutrición médicos,
ATS/DUE, farmacéuticos, va a permitir
prevenir y resolver problemas, además
de evaluar los resultados terapéuticos
obtenidos en los pacientes.
Así la participación del farmacéutico en
la NP, y FTIV, se basa en:
– Obtener resultados positivos que
mejoren su calidad de vida, mediante el
paso de la NP, a la ingesta de alimentos
por vía oral, o nutrición enteral
– seguimiento, de la terapéutica
integral, así como de los cuidados
médicos y de enfermería para la provisión
de cuidado centrado en el paciente.
– evaluar y mejorar la calidad
terapéutica recibida.
– impedir la aparición de otros
desórdenes hidroelectrolíticos,
consecutivos a una inadecuada
aceptación del paciente.
– preparar y estudiar la calidad y
estabilidad físicoquímica y microbiólogica
de las unidades nutrientes parenterales.
 Nutrición y fluidoterapia

Evolución Tratamiento
Día 57 Inicio NPT (2.500 kcal, 2660 ml).
Cultivo + : E. coli y P .mirabilis. Metronidazol 500 mg intravenoso (iv) cada 8
– Normalización función renal, disminución de horas.
la urea y creatinina. Cefotaxima 1 g iv cada 6 horas.
– Acidosis metabólica, se administra HCO3- Ranitidina 50 mg iv cada 12 horas.
– Dieta absoluta. Octeótrido vía subcutánea cada 8 horas

Día 59
– Irritación de la piel por bolsa ileostomía con – Suspender metronidazol y cefotaxima.
candidiasis (alergia). – Permanganato potásico 0,5 g cada 12 horas
– Apirético. Buena diuresis (1.000 ml). local+clotrimazol crema.

Día 64
– Buena diuresis (2.000 ml).
– Aumento de K+ en plasma (K+ = 5,2).
– Disminución del Na+ en plasma (Na+ = 134).
Día 65
– Tendencia a hipoglucemias.
– Disminución de débito en fístula.
– Se suspende octeótrido.
– Se aumenta aporte de K+ en NPT a 90 mEq.
– Se disminuye aporte de Na+en NPT a 183
mmoles.
Se disminuye el aporte de insulina en NPT

Día 74 Se propone inicio NE vía oral de sabor

– Pendiente traslado a Hospitalización agradable,a base de Aminoácidos elementales y
domiciliaria (UHD). empezar a disminuir la NPT

Día 77 Se produce el aporte de la NPT a 1.500 kcal, y

– Buena diuresis, normalización de electrólitos se aumenta el aporte de kcal de la NE.
y de glucosa.

Día 85 Aceptación del paciente de la NE, con buena

– Se propone suspender NPT (31días). tolerancia.
– Se propone incorporar dieta oral y/o
aumentar la NE.
– Encamado, depresivo.

Día 86 – Se suspende NP.

– Ganancia de peso (3 kg en 54 días). – Ranitidina oral cada 12 horas.
– Disminución débito (500 ml). – Se mantiene NE y se pauta dieta sin
– Sentado, animado. residuos.
– Anda, y con apetito.

Día 97 – Dieta oral. Continua con NE, vía oral.

Buena evolución, traslado a UHD – Ranitidina oral cada 12 horas.

Día 157 – Dieta oral. Continua con NE, vía oral.

Buena evolución. – Ranitidina oral cada 12 horas, paracetamol si
Pasa a Atención Primaria, para su seguimiento. dolor.

– 307 –
 NUTRICION PARENTERAL TOTAL PREQUIRURGICA
EN UN PACIENTE CON CANCER DE ESOFAGO
CRIADO ILLANA, M.T. (FIR II), CARRASCO REAL, J.M.

Coordinador: DE JUANA VELASCO, P.

Hospital Severo Ochoa (Madrid)

INTRODUCCION paciente.

La nutrición parenteral total (NPT)

consiste en la administración por vía
intravenosa de todos los macro y
micronutrientes necesarios, en aquellos
casos en los que la vía digestiva no puede
ser utilizada.
En la NPT, a diferencia de la nutrición
parenteral periférica (NPP), la mezcla de
macronutrientes (proteínas, lípidos e
hidratos de carbono –H de C–) y
micronutrientes (electrólitos, vitaminas y
oligoelementos) aporta todos los
requerimientos energéticos (RE), pero
presenta una osmolaridad tan elevada
que impide su administración por vía
periférica, siendo necesario la colocación
de un catéter central.
La NPT está claramente indicada
cuando el aparato digestivo no es
funcionante o no se deba utilizar, cuando
no se tolera la nutrición enteral (NE) o
cuando ésta no alcanza a cubrir las
necesidades calórico-proteicas del
OBJETIVO
Evaluar el estado nutricional (EN) del
paciente para decidir si es candidato al
soporte nutricional (SN), calcular los RE y
seleccionar la dieta más adecuada para
sus características clínicas.
METODOLOGIA
El equipo de soporte nutricional, del
cual forma parte un farmacéutico, realiza
las siguientes funciones:
a) Valoración del EN del paciente para
conocer el estado de compartimentos
corporales (masa grasa y masa proteica
visceral y muscular) lo que nos permitirá
definir si existe o no malnutrición, así como
el grado de la misma (leve, moderada o
grave) y tipo (predominio proteico o

– 308 –

Kwashiorkor, predominio energético o
marasmático y mixta). En la valoración del
EN, los puntos fundamentales a tener en
cuenta son:
– Historia clínica (para recoger
posibles situaciones que puedan haber
generado malnutrición), encuesta dietética
retrospectiva (para conocer los hábitos
dietéticos) y exploración física.
– Indices antropométricos: talla, peso
corporal, pliegue tricipital (PT),
circunferencia del brazo (CB), índice de
masa corporal (BMI), peso ideal (PI).
– Indices bioquímicos: proteínas
totales (Prot T), albúmina (Alb), balance
nitrogenado (BN), hematocrito (Hto),
hemoglobina (Hb), leucocitos (Leuc),
linfocitos (Linf), transferrina (TF),
prealbúmina (Prealb).
b) Decidir si está indicado el soporte
nutricional.
c) Calcular los RE a partir del
producto del gasto energético basal
(GEB) resultante de aplicar la fórmula de
Harris-Benedict, por el factor de estrés
asignado al paciente. Hombres: GEB =
66,47 + (13,75 x peso) + (5 x altura)
+ (6,75 x edad). Mujeres: GEB = 655
+ (9,56 x peso) + (1,85 x altura) –
(4,68 x edad).
d) Seleccionar la dieta en base a los RE
y a las características clínicas del paciente.
e) Realizar periódicamente controles
clínicos y bioquímicos para comprobar la
efectividad del aporte de nutrientes y
prevenir las posibles complicaciones
derivadas de su utilización (controles
– 309 –
Nutrición y fluidoterapia
clínicos habituales, balance diario de
líquidos, estado de hidratación,
glucemias y glucosurias, peso corporal,
parámetros antropométricos y controles
bioquímicos).
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ASPEN. «Board of Directors. Guidelines for the use of
parenteral and enteral nutrition in adult and
pediatric patiens.» JPEN, 1993; 17: 4, suplement.
CELAYA, S. Avances en nutrición artificial, 1.a ed.
Zaragoza: Universidad de Zaragoza, 1993.
CELAYA, S. Nutrición artificial hospitalaria. Zaragoza;
Venus, Industrias Gráficas, S.A., 1989.
KLEIN, S. «Nutrition support in clinical practice: review
of publised data and recomendations for future
research directions». JPEN, 1997; 21: 133-156.
RIOBO SERVAN, P., editor. Casos clínicos en nutricion
artificial. Madrid: Alpe Editores, S.A., 1997.
ROMBEAU, J.L., y CALDWELL, M.D. «Parenteral
nutrition». vol. 2, of Clinical Nutrition. W. B.
Saunders Company, 1986.
SHILS, M.E.; OLSON, J.A.; SHIKE, M.S., editores.
Modern Nutrition in health and disease. 8.a ed.
Philadelphia: Lea & Febiger, 1994.
WILEY, W. «Nutritional support». Drug therapy. 1997;
336: 1-41.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Varón de 82 años, intervenido hace 20
años de úlcera gástrica. Presentó dos
episodios de HDA secundaria a ulcus
gástrico gigante, histológicamente
benigno. Inició tratamiento durante una
semana para H. pylori. Resección
transuretral de adenoma de próstata hace
9 años. Retrohidronefrosis bilateral. Ex-
fumador, exbebedor moderado. No
alergias conocidas.
En agosto de 1996 ingresa de nuevo
Manual de Farmacia Hospitalaria
por HDA siendo necesario la
administración de fluidoterapia y la
transfusión de dos concentrados de
hematíes, durante dicho ingreso presentó
leucopenia y trombopenia persistentes. Se
realizó un esofagograma y se observó
paso de contraste al árbol bronquial, lo
que indica una posible incoordinación
motora superior, aunque no se pudo
valorar defecto en la deglución.
Ingresa de nuevo en mayo de 1997 por
disfagia, vómitos persistentes a pesar del
tratamiento sintomático, abundantes
expectoraciones y síndrome
constitucional. Tras intento de endoscopia
se diagnostica estenosis esofágica
completa en tercio distal del esófago.
Posible cáncer infiltrante. Se decide
someter al paciente a intervención
quirúrgica, planteándose el inicio de NPT
prequirúrgica. En la cirugía se observa que
hay un tumor irresecable por lo que se
procedió a realizarle una yeyunostomía de
alimentación tipo Stamm. Los 17 días
previos a la cirugía se administra NPT con
las siguientes características: 75 g de
proteínas, 200 g de glucosa y 60 g de
lípidos. Las vitaminas y oligoelementos se
aportaron en cantidades estándares
(AMA). Los electrólitos se adaptaron a las
necesidades del paciente.
Parámetros antropométricos. En los
últimos 10 meses experimentó astenia
progresiva y pérdida de 18 kg de peso. Al
inicio de la NPT: peso: 45 kg, talla: 161,
GEB: 1204, PI: 63 kg. PT: 3.9, CB: 18.5,
CMB: 17.3. IMC = 17.7. Al final de NPT:
peso: 47,7. PT: 4.9. CB: 19. CMB: 17.4
Parámetros nutricionales. Al inicio de la
NPT: colesterol: 120 mg/dl. TG: 71 mg/dl.
Prot. T: 5.8 mg/dl. Alb: 2.8 mg/dl. Hto:
30.8. Hb: 9.4. Leuc: 4930. Linf: 130. Al
– 310 –
final de NPT: colesterol: 7.5. TG: 30. Prot.
T: 5.8. Alb: 2.5. Hto: 23.1. Hb: 7. Leuc:
4900. Linf: 480.
CUESTIONES
– ¿Está indicado el soporte nutricional?
– ¿Qué tipo de soporte nutricional está
indicado en este paciente?
– ¿Cuáles serían los requerimientos
energéticos?
– Formulación del soporte nutricional.
DISCUSION
El SN en el paciente con cáncer tiene
como objetivos: prevenir la alteración
inmune secundaria a la desnutrición
desencadenante del fallecimiento
prematuro, y optimizar la calidad de vida.
Nuestro paciente va a ser intervenido
quirúrgicamente de una estenosis
esofágica completa que impide tanto la
alimentación oral como por sonda
nasogástrica. De la valoración del EN se
deduce que tiene además una desnutrición
mixta moderada-severa con una
Alb < 3g/dl y una pérdida de peso
reciente >15%. Por todo ello, en este
caso sí está indicado el soporte nutricional
parenteral.
La NPT prequirúrgica pretende invertir
el balance nitrogenado negativo que se da
en el paciente en situación de desnutrición.
Sin embargo, en el paciente canceroso
está en duda el valor de la NPT
preoperatoria. Sólo los pacientes
severamente desnutridos parecen
beneficiarse de la nutrición artificial. Los
estudios mantienen que la duración de la

NPT ha de ser superior a 3 días para
mejorar el índice de complicaciones
postquirúrgicas, aunque recomiendan que
sea de al menos de 7 a 10 días para
obtener mejora en el estado nutricional. En
este caso, el paciente recibió la NPT
durante 17 días.
En principio el EN tampoco difiere del
de otro tipo de paciente. Se debe hacer
una valoración del SN para ajustar la
composición del SN a las necesidades del
paciente. No es conveniente sobrenutrir
al paciente, pues lo único que se
conseguiría es aumentar la síntesis de
grasa, lo cual no mejora la situación. Los
RE de nuestro paciente fueron calculados
a partir de la fórmula de Harris-Benedict
(1.566 kcal/kg/d), al no sernos posible
calcularlos mediante calorimetría indirecta,
que es lo que se recomienda, pues dicha
fórmula no es adecuada para este tipo de
pacientes por tener una composición
corporal alterada y porque su gasto
calórico depende del tipo y volumen del
tumor.
En general, los pacientes con tumores
sólidos deben recibir un aporte calórico de
30-35 kcal/kg/d correspondiéndose con lo
calculado para nuestro paciente (1.556
kcal/d). Dado que el paciente lleva varios
días en ayunas, se decide comenzar con
un bajo aporte calórico. Por la desnutrición
– 311 –
Nutrición y fluidoterapia
severa que presenta el paciente, el aporte
se fue aumentando progresivamente hasta
las 1.600 kcal/d.
Las células tumorales, al carecer de las
enzimas necesarias para la degradación de
ácidos grasos y cuerpos cetónicos,
emplean la glucosa como sustrato
preferente; por tanto, una estrategia sería
aumentar el aporte de grasas, limitando el
de H de C.
Debido a que es prioritario la
preservación o la repleción de la masa
magra, el aporte proteíco debe ser
elevado, teniendo prioridad sobre el
calórico. Al paciente se le administró una
cantidad de proteínas ligeramente
superior (18,7%) a la habitual (15%) para
frenar la proteolisis muscular. El resto de
los nutrientes se aportaron según las
recomendaciones habituales: 31% de
lípidos y 50% de H de C.
Se observó ligera mejoría en los
parámetros antropométricos, no siendo
así en los bioquímicos.
En el postoperatorio se comenzó a
administrar NE a través de la
yeyunostomía de alimentación. La
tolerancia a la dieta enteral y la evolución
fueron favorables, por lo que fue dado de
alta a los 20 días de la cirugía.
 NUTRICION PARENTERAL EN PACIENTE QUIRURGICO
CON NEOPLASIA DE ESOFAGO
MANSO MARDONES, P. (FIR III), BARAJAS SANTOS, M.T. (FIR III),
COLOMA PERAL, R., GONZALEZ CASTELA, L., SAINZ DE ROZAS APARICIO, C.

Coordinador: MARTINEZ TUTOR, M.J.

Hospital Complejo San Millán-San Pedro (Logroño)

INTRODUCCION intervención nutricional y corregir la

La malnutrición en los pacientes
hospitalizados ha sido considerada como
una enfermedad importante, con una
incidencia entre el 30 y 50%. Este
problema se acentúa en enfermos con
cáncer digestivo, ya que su patología
impide una nutrición adecuada durante un
tiempo más o menos prolongado y
además porque suelen tener un grado
mayor de estrés que otros pacientes. El
paciente malnutrido tiene menor
resistencia a la infección y responde peor
al tratamiento, con retraso en la curación
de las heridas, aumento del tiempo de
hospitalización y mayor morbi-mortalidad,
lo cual, además, puede empeorar su
estado nutricional. Diversos estudios han
demostrado que el inicio precoz del
soporte nutricional en pacientes
sometidos a cirugía mayor conduce a un
descenso de la morbilidad y de la estancia
hospitalaria. Para determinar la
malnutrición, se debe realizar, en primer
lugar, la valoración del estado nutritivo de
los pacientes, ya que permite cuantificar
y definir las necesidades y el tipo de
soporte nutricional preciso. La valoración
se debe repetir periódicamente para llevar
a cabo el control y el seguimiento de los
pacientes con objeto de que la
intervención nutricional se realice con
eficacia y para prevenir complicaciones.
OBJETIVOS
Valorar la situación nutritiva del
paciente al ingreso y determinar la
indicación o no de instaurar nutrición
artificial. Estudiar los requerimientos y el
tipo de nutrición a administrar según los
datos obtenidos de dicha valoración.
Seguir la evolución y complicaciones del
paciente.

– 312 –

METODOLOGIA
Parámetros antropométricos y MILLER, S.J.; DICKERSON, R.N.; GRAZIANI, A.A.;
bioquímicos. Indices y parámetros
nutricionales. Hoja de seguimiento de la
nutrición administrada.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ASPEN. «Board of directors. Guidelines for the use of
parenteral and enteral nutrition in adults and
pediatric patients». JPEN, 1993; 17(4s): 1SA-
52SA.
BISTRIAN, B.R. «A simple tecnique to estimate severity
of stress». Surg Gynecol Obst, 1979; 148: 675-8.
BUZBY, G.P. «The veterans affairs total parenteral
nutrition cooperative study group. Perioperative
total parenteral nutrition in surgical patients». New
Engl J Med, 1991; 325(8): 525-32.
CELAYA, S. Avances en Nutrición Artificial. 1.a ed.
Zaragoza: Prensas Universitarias Zaragoza, 1993.
CELAYA, S. «Cálculo de las necesidades nutricionales».
En Celaya, S. edit. Guía práctica de nutrición
artificial. Manual básico, 2.a ed. Zaragoza, 1996:
91-114.
DRISCOLL, D.F., y BRISTIAN, B.R. «Clinical issues in
the therapeutic monitoring of total parenteral
nutrition. Therapeutic Drugs Monitoring-II». Clinics
in Laboratory Medicine, 1987; 7(3): 699-714.
DWYER, K.; BARONE, J.E., y ROGERS, J.F. «Severe
hypophosphatemia in postoperative patients». NCP,
1992; 7: 279-283.
LONG, C.L.; SCAHAFFEL, N.; GEIGER, J.W.;
SCHILLER, W.R., y BLAKEMORE, W.S. «Metabolic
response to injury and illnes: estimation of energy
and protein needs from indirect calorimetry asn
nitrogen balance». JPEN, 1979; 3: 452-6.
MARTINEZ, M.J., y GIRALDEZ, J. «Valoración nutricional
de pacientes con nutrición artificial, parámetros y
consideraciones», 1.a parte. Farm. Clin., 1992; 9: 319-
32.
MARTINEZ, M.J., y GIRALDEZ, J. «Valoración
nutricional de pacientes con nutrición artificial,
parámetros y consideraciones», 2.a parte. Farm.
Clin., 1992; 9: 480-502.
MARTINEZ, M.J.; LOPEZ, M.A.; LATASA, L., y SAN
MIGUEL, M.T. «Valoración del estado nutricional. Un
año de experiencia». Nutrición hospitalaria, 1990;
5: 97-103.
MESSING, B.; PEITRA-COHEN, S.; DEBURE, A.;
BELIAH, M., y BERNIER, J.J. «Antibiotic-lock
– 313 –
Nutrición y fluidoterapia
technique: a new approach to optimal therapy for
catheter-related sepsis in home-parenteral nutrition
patients». JPEN, 1988; 12(2): 185-9.
MUSCARI, E.A., y MULLEN, J.L. «Antibiotic
therapy of catheter infection in patients receiving
home parenteral nutrition». JPEN, 1990; 14(2):
143-7.
SABIN, P. Soluciones de aminoácidos utilizados en la
nutrición parenteral de pacientes adultos. Barcelona:
Servicio de Farmacia. Unidad Soporte Nutricional.
Hospital General Vall d’Hebron, 1997.
SOLOMON, S.M., y KIRBY, D.F. «The refeeding
syndrome: a review». JPEN, 1990; 14: 90-7.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Varón de 70 años de edad, con un
peso habitual de 75 kg y un peso actual
de 55 kg (pérdida de 20 kg de peso en
dos meses). El paciente ingresa con
disfagia, anemia severa, anorexia y
adelgazamiento de varios meses de
evolución. Se confirma el diagnóstico de
neoplasia de esófago tipo epidermoide de
aproximadamente 4 cm, y sin evidencia
de invasión extraesofágica. Se inicia
tratamiento con nutrición parenteral total
(NPT) preoperatoria. A los 11 días se
procede a su intervención quirúrgica (IQ),
practicándose esofaguectomía con
reconstrucción esofágica mediante
gastroplastia y anastomosis esófago-
gástrica termino-lateral por toracotomía.
En el acto quirúrgico se coloca una
yeyunostomía para alimentación enteral.
Tras la IQ se continúa con NPT. El día 15
comienza con fiebre y ante la sospecha
de infección por catéter, se procede a
tomar muestras para cultivo. Al
confirmarse la presencia de
Staphylococcus aureus, se instaura
tratamiento antibiótico con
Manual de Farmacia Hospitalaria

Tabla I
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

Nombre y apellidos: XXX Urea orina (g/l): 20

Edad: 70 años. Sexo: V Nitrógeno (N2) adm.: 8 g.
Altura: 168 cm. Cama: XX Urea en sangre (día-1): 0,5 g/l
Diuresis: 2.000 ml. Urea en sangre: 0,48 g/l
Fecha: ____________

Valoración

Parámetro Resultado Valor Nor. Leve Mod. Sev.

P. antropomét. Peso actual 55 kg
Peso habitual 75 kg 73,3%
Peso ideal 63,5 kg 86,61% X x1
Pérdida de peso 8 semanas
Pérdida peso (kg) 20 26,67%
Peso óptimo 64,8 84,88%
Pliegue tricip. (x, y, z) 5,1 40,8% X x2
Pliegue bicip. 3,73
Circunf. brazo 16 cm 54,61% X x3
Perím. musc. brazo 14,4 cm 56,91% X
P. bioquímicos Creatinina 60 82,16% X
Indice exc. creat. 1.200 82,16%
Albúmina 2,7 X y4
Transferrina 150 X
Colesterol 80 X
P. inmunológicos Linfocitos 2.000 X y5
Test cutáneos --

IPN: 71,2 SEVERO UPN: -50,6

Score nutricional: 10 - 4 Gasto calórico basal: 1.300
Estado nutricional: MARASMO Aporte calorías: 2.280
Grado nutricional: SEVERO Aporte proteínas: 144-127 g. N2: 18-20 g
Indice creat.-altura: 82,16% Calorías no prot./g de N2: 92
IS: 14.4 SEVERO Hidratos de carbono: 270-274
BN: 14,09 Lípidos: 80

mantenimiento del catéter. Reiniciada la CUESTIONES

nutrición, al cabo de 5 días se prueba
tolerancia a nutrición enteral por – Valoración nutricional.
yeyunostomía. El paciente evoluciona – NPT: ¿está indicada?,
favorablemente a medida que se ¿preoperatoria?, ¿postoperatoria?
incrementa el aporte por vía enteral. – NPT: tipo, requerimientos, síndrome
de realimentación.
– Tipo de aminoácidos a administrar

– 314 –

en la NPT.
– ¿Cuándo se debe realizar el balance
nitrogenado?
– Reevaluación del estado nutritivo,
¿cuándo?
– Hipofosfatemia: ¿cuál es la causa?,
tratamiento.
– Ante la sospecha de fiebre por
infección de catéter, ¿cómo se debe
actuar?
DISCUSION
a) La valoración nutricional se realiza
de acuerdo al protocolo de Chang o de
Gassull. Los parámetros del paciente
quedan reflejados en la tabla I y se
estudian respecto a los valores de la
población estándar. La puntuación
nutricional por el protocolo de Chang se
obtiene a partir de 5 parámetros: 3
antropométricos (% del peso ideal, %
pliegue cutáneo del triceps y INDICE DE ESTRÉS
circunferencia del brazo) y 2 bioquímicos
(recuento de linfocitos totales y albúmina).
Con estos valores se efectúa la valoración
de forma cualitativa (normal, marasmo,
kwashiorkor y mixto) y cuantitativa
(malnutrición leve, moderada y severa).
Se considera malnutrición la alteración de
dos o más marcadores nutricionales.
Según los datos, el paciente presenta
marasmo severo. El índice pronóstico
nutricional (IPN) de Mullen modificado nos
permite estimar la «magnitud» del riesgo
de que un paciente desarrolle
complicaciones en el postoperatorio en
base al estado nutricional inicial, y clasifica
a los pacientes en riesgo bajo
(IPN < 40%), intermedio (IPN 40-49%) o
alto (IPN > 50%). El IPN del enfermo era
– 315 –
Nutrición y fluidoterapia
de 71,2, por lo que tiene alto riesgo de
presentar complicaciones. El índice de
estrés (IS) o índice catabólico propuesto
por Bistrian evalúa el estado de
hipercatabolismo que sigue a una situación
de estrés (quirúrgico, traumático y/o
séptico). Se caracteriza por unos
requerimientos incrementados de energía y
por un aumento en la tasa de producción
de urea. El IS se basa en calcular la
producción diaria de urea en orina (ver
tabla II). El balance nitrogenado (BN) refleja
la diferencia entre el nitrógeno (N)
aportado y el excretado. La excreción
depende tanto de la entrada como de la
retención, estando ésta última influenciada
por el grado de estrés catabólico, el cual
aumenta el catabolismo proteico y, por
tanto, el N excretado en orina. El paciente
presenta un IS de 14,4 (severo) y un BN
de - 14,09.
Tabla II
IS Resultado
-5y0 No estrés
1y5 Estrés moderado
>5 Estrés severo
b) Sólo los pacientes con malnutrición
severa tienen indicado el uso de soporte
nutricional antes de la cirugía, y la
duración de ésta debe ser al menos de 7
días de duración. El tratamiento con NPT
o nutrición enteral (NE) en el
postoperatorio se debe prolongar el
tiempo suficiente como para que el
paciente esté capacitado para ingerir al
menos el 70% de sus necesidades
calórico-proteicas. En el caso de cirugía
Manual de Farmacia Hospitalaria
de esófago supone prolongar el
tratamiento con NPT o NE durante un
período de tiempo no inferior a 8-10 días,
salvo que aparezcan complicaciones.
c) Preoperatorio. Se recomienda iniciar
el soporte nutricional dando un aporte
calórico similar al que estaba ingiriendo el
paciente, e ir aumentando gradualmente
hasta alcanzar los requerimientos. En este
caso, como el paciente presentaba disfagia
tanto para líquidos como para sólidos, la
ingesta previa era nula y, por lo tanto, es
recomendable iniciar la NPT con 1.000
kcal no proteicas o 20 kcal/kg (55 kg =
1.100 kcal). El aporte proteico entre 1,2-
1,5 g proteína/kg peso ideal (78-97 g) y la
glucosa no debe superar los 200 g/día,
suficiente para frenar la gluconeogénesis
del ayuno y evitar una importante
secreción de insulina y sus efectos. El
resto de calorías se aportarán como lípidos
(no favorecen la retención hídrica que se
produce por falta de masa magra y el
aporte excesivo de carbohidratos). Se
aportarán diariamente los oligoelementos y
vitaminas necesarios para cubrir las RDA.
La dieta hipocalórica se debe mantener de
3 a 5 días y se incrementa paulatinamente
el aporte de los macronutrientes hasta
cubrir todos sus requerimientos en 10-14
días. Se debe realizar balance hídrico
diario, así como monitorizar
cuidadosamente los niveles plasmáticos de
fósforo, potasio, magnesio, glucosa y
vigilar signos de deficiencia de vitamina
B1.
Postoperatorio. Se reiniciará el soporte
nutricional tan pronto como el paciente
esté clínica y hemodinámicamente
estabilizado. Se continuará con NPT hasta
conseguir una mejora del estado nutricional
que permita recuperar la capacidad
– 316 –
absortiva del epitelio intestinal. Entonces
se iniciará la nutrición enteral por
yeyunostomía, simultáneamente a la NPT,
con una dieta polimérica dado que el
paciente no presenta patología intestinal.
Comenzar con pequeños volúmenes (500
ml/día) e ir aumentando progresivamente
en función de la tolerancia, a la vez que se
disminuye el aporte parenteral, hasta
administrar todas sus necesidades. El inicio
de NPT, fundamentalmente en pacientes
con malnutrición severa, puede conducir a
alteraciones hidroelectrolíticas y
metabólicas que se engloban bajo el
término de «síndrome de realimentación».
Este síndrome se define según Solomon y
Kirby como «consecuencias metabólicas y
fisiológicas de la deplección, replección,
transporte e interrelación de los siguientes:
fósforo, potasio, magnesio, metabolismo
de la glucosa, déficit vitamínico y
reposición hídrica». En este síndrome se
van a encontrar afectados diversos
sistemas del organismo y se van a
producir: alteraciones hematológicas,
hipofosfatemia con afectación cardiaca,
hipopotasemia, hipomagnesemia, déficit de
tiamina… En consecuencia, es muy
importante incrementar de forma lenta y
progresiva el aporte calórico junto con una
monitorización cuidadosa de: fósforo,
potasio, magnesio, glucosa y electrólitos
en orina.
d) Al presentar un índice de estrés
severo se utilizan soluciones de
aminoácidos ricas en aminoácidos de
cadena ramificada (AACR) en una
proporción del 45%, ya que en esta
situación estimulan la síntesis proteica,
reducen el catabolismo proteico y
normalizan las alteraciones del
aminograma plasmático, que en pacientes

con sepsis o IS elevado muestra aumento
de los aminoácidos aromáticos y
disminución de los ramificados. En el
catabolismo severo, estos AACR, aparte
de aportar compuestos nitrogenados, se
emplean como fuente de energía para el
músculo y como proveedores de nitrógeno
para sintetizar glutamina. Aun con dosis
de 1,5 g/kg/día se consigue mayor síntesis
proteica y menor mortalidad. La
importancia de la glutamina en situaciones
críticas se basa en que se comporta como
sustrato energético para el intestino, y
también como nutriente específico para el
sistema inmune, además de regular la
síntesis y frenar la degradación proteica.
Puede ser aconsejable una media de 12-
15 g de glutamina en pacientes
catabólicos subsidiarios de NPT. Otro
aminoácido de gran interés en estos
pacientes es la arginina, ya que contribuye
a una mayor velocidad en la cicatrización
de las heridas y, además, constituye la
única fuente capaz de liberar óxido nítrico
(NO) en el organismo. La importancia del
NO se debe a que contribuye a la
inhibición de la agregación plaquetaria,
regulación de la termogénesis, acción
vasodilatadora y actividad citotóxica y
citostática para determinados gérmenes y
células tumorales. Existen estudios que
sugieren que el aporte de arginina en
cantidades entre 20 y 30 g, produce
potentes efectos estimuladores, lo que le
hace comportarse como fármaco-
nutriente.
e) El BN se debe realizar al cuarto día
tras el inicio de la nutrición para dar
tiempo al organismo a alcanzar el
equilibrio, debido a que los cambios de
nitrógeno de la dieta se reflejan
lentamente en el pool corporal de la urea.
– 317 –
Nutrición y fluidoterapia
f) Se debe volver a realizar otra
valoración nutricional cada semana para el
seguimiento del paciente y modificación o
no de la dieta según proceda: disminución
del IS, BN más positivo, mejor utilización
proteica neta…
g) La hipofosfatemia puede aparecer
en pacientes sometidos a cirugía por
diferentes motivos, entre ellos destaca el
«síndrome de realimentación». La
hipofosfatemia severa (< 1mg/dl) (<
0,32 mmol/l) puede producir alteraciones
del SNC, debilidad muscular, fallo renal,
hepático y cardiaco, así como disfunción
respiratoria. Se puede prevenir
monitorizando las concentraciones de
fósforo en sangre, especialmente en
pacientes postoperados en los que la
incidencia de hipofosfatemia severa es al
menos 2 veces mayor que en otros
pacientes.
El «síndrome de realimentación» puede
aparecer en pacientes con malnutrición
calórico-proteica severa como en este
caso, y la hipofosfatemia severa en
pacientes que reciben NPT parece estar
relacionada con la secreción de insulina
estimulada por la síntesis de
carbohidratos. La replección de éstos
junto con la insulina favorecen la
captación intracelular de glucosa, agua,
fósforo y otros componentes,
favoreciendo así la síntesis proteica. Es la
combinación de deplección de fósforo
total corporal en la fase de ayuno, junto
con el paso intracelular en la fase
anabólica la que condiciona la
hipofosfatemia grave extracelular. El
tratamiento consiste en la administración
de fósforo (2,5 mg/kg) (0,08 mmol/kg)
durante 6 horas para la hipofosfatemia
severa no complicada y reciente. Para la
Manual de Farmacia Hospitalaria
severa complicada se recomiendan 5
mg/kg (0,16 mmol/kg) durante 6 horas. La
administración parenteral de fósforo se
debe suspender cuando las
concentraciones alcancen los 2 mg/dl. Por
lo tanto, esto exige su monitorización
correcta. También es aconsejable medir
las concentraciones de magnesio, ya que
la hipomagnesemia suele ir asociada a la
hipofosfatemia.
h) Ante la sospecha de infección por
catéter, se procede a parar la NPT tomando
una muestra de la punta del catéter, así
como de la NPT para cultivo. El 80% de las
sepsis por catéter se debe a infección por
Staphylococcus, el 15% son debidos a
levaduras, y el 5% a microorganismos gram
(-). Se debe intentar salvar el catéter
infectado, con terapia antimicrobiana que
puede ser eficaz en el 60% de los casos y
retirarlo en caso de deterioro clínico severo
– 318 –
o formación de absceso. Si el resultado es
positivo a Staphylococcus aureus como en
este caso, puede ser más útil instilar una
solución de vancomicina (2 ml de una
solución a una concentración de 0,5-1
mg/ml en suero fisiológico, taponando el
catéter durante 12 horas) que una
cefalosporina de primera generación
(cefazolina 1g/12 horas) por vía sistémica.
De esta forma se administra una alta
concentración del antibiótico en el lugar de
la infección controlando la sepsis por
catéter tan eficazmente como con la
antibioterapia sistémica y evitando a su vez
los efectos adversos que de ella se derivan.
Si se necesita continuar con la NPT, se
administra mientras tanto por vía periférica.
Una vez que el paciente está estabilizado y
ha respondido al tratamiento antibiótico, se
continúa la NPT por la vía inicial.
 SEGUIMIENTO NUTRICIONAL EN PACIENTE
POST-QUIRURGICO
PASTOR BOIX, E.M. (FIR II)

Coordinador: ORDOVAS BAINES, J.P.

Hospital Dr. Peset (Valencia)

INTRODUCCION El término NPP debe considerarse

Se entiende por Nutrición Parenteral
Periférica (NPP) el aporte de nutrientes por
vía parenteral en soluciones de
osmolaridad comprendida entre 400 y
1.000 mOsm/l, lo que permite su
administración por vena periférica, con
una densidad calórica de 0,3 a
0,9 kcal/ml.
El objetivo de la NPP es conseguir un
balance nitrogenado positivo o lo menos
negativo posible, sin pretender cubrir
totalmente las necesidades calórico-
proteicas. Se encuentra situada
terapéuticamente entre la Fluidoterapia
Intravenosa que procura la reposición
hidroelectrolítica y tiene una osmolaridad
cercana a la plasmática, y la Nutrición
Parenteral Total que intenta satisfacer todas
las necesidades calórico-proteicas e
hidroelectrolíticas, usando concentraciones
elevadas de nutrientes con osmolaridad
superior a 1.000 mOsm/l y una densidad
calórica entre 1,5 y 1,8 kcal/ml.
sinónimo de Nutrición Parenteral
Hipocalórica (NPH) y Nutrición Parenteral
Periférica Hipocalórica (NPPH).
OBJETIVOS
Conocer las indicaciones y
contraindicaciones de la NPP según el
estado nutricional del paciente, el grado
de estrés y el tiempo previsto de la
situación de ayuno.
Cuantificar los requerimientos en la
composición de las Unidades Nutrientes,
evaluando y monitorizando posibles
alteraciones electrolíticas y metabólicas.
Evaluar los resultados de la NPP en el
paciente.
METODOLOGIA
1.a FASE: DETECTAR LAS
NECESIDADES

– 319 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
Establecer un algoritmo de decisión
clínico basado en la valoración de los
parámetros antropométricos, bioquímicos
e inmunitarios y de la previsión del tiempo
en que el tracto gastrointestinal no será
funcional.
2.a FASE: ESTABLECER UN PROGRAMA
DE NORMALIZACION DE NPP
Protocolizar aspectos: a) terapéuticos:
indicación, vía de administración y
duración; b) de formulación: aporte de
macro y micronutrientes, y c) técnicos:
preparación, horarios de administración.
3.a FASE: EVALUACION DE LOS
RESULTADOS
Definir criterios y asignar estándares
de acuerdo con la metodología de los
Estudios de evaluación de la Utilización de
Medicamentos para detectar problemas y
establecer medidas de seguimiento y
planes de actuación que mejoren la
calidad de la terapéutica que recibe el
paciente.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
AREVALO, E., y PRIETO, M.A. «Nutrición parenteral
periférica e hipocalórica». En CELAYA, S.: Nutrición
artificial hospitalaria. Venus Ind Graf. Zaragoza,
1989; 23: 529-545.
ASPEN. Board of Directors. «Guidelines for the Use of
Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and
Pediatric Patients». JPEN, 1993: 17(4) Supplement.
MICO, J., y JIMENEZ, N.V. «Nutrición parenteral
periférica». En JIMENEZ, N.V.: Mezclas intravenosas
y nutrición artificial. 3.a ed. Valencia, 1988; 30: 485-
498.
CASO PRACTICO
– 320 –
PLANTEAMIENTO
Paciente de 44 años, mujer, 163 cm de
altura y 56 kg de peso. Ingresa en el
Servicio de Cirugía para intervención
quirúrgica electiva. Juicio diagnóstico: neo
de sigma vs sigmoiditis complicada.
Día 1.°: En la intervención se descarta
la neoplasia y se diagnostica diverticulitis de
sigma con fístula a la pared posterior de la
vejiga y a dos asas del intestino delgado
procediendo a resección de sigma,
histerectomía, resección de asa del
intestino delgado y anastomosis colo-rectal.
Tratamiento farmacoterapéutico: NPP
1.800 kcal, 2.500 ml/24 horas, ranitidina
50 mg iv/8 horas, metamizol 2g iv/6
horas, enoxaparina 20 mg sc/24 horas,
piperacilina-tazobactam 4g iv/8 horas
Dieta absoluta.
Día 3.°: Herida en buen estado, se
inicia tránsito intestinal.
Día 5.°: Peristaltismo presente, se
retira sonda nasogástrica, inicia líquidos.
Día 6.°: Reducción de la NPH a 2.000
ml/24 horas.
Día 8.°: Tolera dieta semiblanda y se
suspende NPH.
Tratamiento farmacoterapéutico:
ranitidina 150 mg vo/12 horas, almagato
1,5 g vo tras ingesta, ciprofloxacino 500
mg vo/12 horas.
CUESTIONES
– ¿Está indicada en este caso la
prescripción de NPP?
– Explicar los requerimientos
nutricionales y formulación de la NPP.
– Comentar los resultados obtenidos.
DISCUSION

Datos analíticos
Día 1 Día 6 Día 8
Gluco. (mg/dl) 143 102 105
Prot. tot. (g/dl) 4,2 6 6,5
Sodio (mEq/l) 134 135 135
El algoritmo de decisión para la
administración de NPP debe basarse en el
estado nutricional del paciente y tiempo
previsto de ayuno.
Valoración del estado nutricional
inicial. Consideramos la alteración de tres
parámetros:
– pérdida de peso > 10% en los
últimos seis meses.
– albúmina < 3,5 g/dl o proteínas < 5
g/dl.
– linfocitos totales < 800 cel/mm3.
En este caso se produce la alteración
de un parámetro (proteínas totales 4,2
g/dl), tratándose de una desnutrición leve-
moderada y la previsión de la incapacidad
de ingesta oral es menor de cinco días.
Por tanto, la paciente puede beneficiarse
de la administración de NPP con aporte
calórico reducido, con menor riesgo de
alteraciones metabólicas que la Nutrición
Parenteral Total y con una osmolaridad
compatible con la administración vía
periférica, aunque exige cambios
frecuentes del acceso venoso y cuidados
especiales de los catéteres por el personal
de enfermería.
La NPP está constituida por una mezcla
equilibrada de aminoácidos, hidratos de
carbono, lípidos y electrólitos. La necesidad
de mantener una baja osmolaridad y un
aporte calórico y de nutrientes adecuado
(0,5-0,9 kcal/ml), obliga habitualmente a la
administración de volúmenes mayores a
– 321 –
Nutrición y fluidoterapia
Día 1 Día 6 Día 8
Potasio (mEq/l) 4,1 4,3 4,7
Cloro (mEq/l) 109 108 105
Linfocit. (109/l) 1,5 2,1 2,2
2.000 ml/día. El aporte de electrólitos ha de
mantener equilibrado el sodio y el cloro y
debe contar con suficiente aporte de
potasio (5-7 mEq/g N) para la síntesis
proteica. La relación cloro/acetato debe ser
2:1. Para mantener equilibrado el balance
nitrogenado o hacerlo lo menos negativo
posible se recomienda un aporte de
aminoácidos (AA) de 0,8-1,0 gr/kg/día, con
una composición ajustada al «patrón
huevo» en AA esenciales/AA totales y AA
de cadena ramificada en una proporción
superior al 22%. Es preciso asociar lípidos
y carbohidratos para conseguir una relación
adecuada de calorías no proteicas por
gramo de N y evitar que los AA se utilicen
en la neoglucogénesis o como fuente de
energía. La forma de administración «tres
en uno» evita complicaciones metabólicas
y sépticas por manipulación.
Actualmente el protocolo del hospital
dispone de una Unidad Nutricional
Parenteral comercializada tres en uno:
mezcla equilibrada de AA, hidratos de
carbono (en forma de glucosa), lípidos y
electrólitos. Su osmolaridad es de 695
mOsm/l, el aporte calórico 1.830 Kcal
(178 Kcal no proteicas/g N) y un volumen
total de 2.580 ml. Composición
cuantitativa:
Aminoácidos 57 g
Nitrógeno 9 g
Glucosa 150 g
Lípidos 100 g
Manual de Farmacia Hospitalaria

Sodio 80 mEq consiguiéndose un balance nitrogenado

Potasio 60 mEq positivo que mejora la cicatrización de
Calcio 10 mEq heridas, la fuerza de las anastomosis
Magnesio 10 mEq intestinales, la formación de colágeno y la
Fosfato 28 mEq resistencia a la infección.
Cloro 80 mEq

En esta paciente, después de la

intervención quirúrgica, la administración
de NPP ha corregido el estado de
desnutrición leve-moderada,

– 322 –
 IMPLANTACION DE NUTRICION PARENTERAL PERIFERICA
A UN PACIENTE CRONICO CON UN ESTADO NUTRICIONAL
PREVIO DEFICITARIO
SUÑE MARTIN, M.P. (FIR III), ALONSO CASTELL, P. (FIR III),
YURREBASO EGUILIOR, N. (FIR II), MOTA VILLAPLANA, F.M. (FIR II)

Coordinador: SABIN URQUIA, M.P.

Hospital Vall D’Hebron (Barcelona)

INTRODUCCION hipocalórica y una composición media

La nutrición parenteral periférica
permite el aporte de sustratos nutritivos
por vía endovenosa, pero condiciona la
osmolaridad final de la mezcla nutritiva a
un valor inferior a 750-800 mOsm/l con
objeto de no dañar el endotelio vascular
de la red periférica. Por otra parte, primar
la vía periférica frente al acceso por vía
central, significa reducir los riesgos de
complicaciones mecánicas y/o infecciosas
inherentes al acceso central.
La nutrición parenteral periférica se
plantea como una alternativa a la
fluidoterapia convencional al observarse
que la infusión simultánea de aminoácidos
y glucosa isotónica favorece la retención
de nitrógeno en pacientes quirúrgicos,
disminuyendo las pérdidas de nitrógeno
ureico en el postoperatorio inmediato.
La mezcla de aminoácidos y glucosa
como único aporte calórico (a dosis bajas
de fluidoterapia convencional), se
denomina nutrición parenteral periférica
podría aproximarse a 10g de nitrógeno por
100-150 g de glucosa en un volumen
total que permitiera conseguir la
osmolaridad deseada. Sin embargo, la
posibilidad de incluir la emulsión de
lípidos, con una osmolaridad próxima a
300 mOsm/l, permite suministrar un
mayor aporte calórico sin incremento de
la osmolaridad de la mezcla binaria
persistiendo la denominación de nutrición
parenteral periférica y excluyendo la de
hipocalórica. La opción de este
incremento nutritivo cuali y cuantitativo
permite acceder a una composición de
mezcla más próxima a una nutrición
completa.
Su administración está indicada en
pacientes bien nutridos o con
desnutrición moderada a leve cuando se
prevé que la posibilidad de ingesta oral
puede retrasarse de 5 a 7 días. Sin
embargo, los pacientes que presenten un
estrés importante o aquellos que no

– 323 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
recuperarán la funcionalidad de tubo
digestivo en un período inferior a 5-7 días
son candidatos a la nutrición parenteral
por vía central. También puede utilizarse
la nutrición parenteral periférica como
soporte nutricional transitorio en
pacientes con desnutrición importante
previo al inicio de la nutrición parenteral
por vía central.
En resumen, su objetivo consiste en
equilibrar el balance nitrogenado en
pacientes con desnutrición leve o
moderada, así como en frenar el
catabolismo en pacientes sin capacidad
de ingesta oral por un período breve y que
se encuentran en situaciones que
incrementan su estrés metabólico.
OBJETIVO
Determinar la posibilidad de implantar
una nutrición parenteral periférica en base
a la patología del paciente, sus
requerimientos nutricionales y su
capacidad para recibir nutrición por otras
vías.
METODOLOGIA
– Valoración nutricional del paciente
(historia clínica, examen físico nutricional,
índices antropométricos, parámetros
bioquímicos, valoración funcional).
– Cálculo de los requerimientos
nutricionales del paciente.
– Establecimiento de la vía más
adecuada para la administración de la
nutrición artificial.
– Determinación de la composición de
la nutrición parenteral.
– 324 –
– Elaboración y control de la mezcla
nutritiva para administración parenteral.
– Prevención de las complicaciones
asociadas a la administración de una
nutrición por vía periférica.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
CULEBRAS, J.M.; ZARAZAGA, A.; DE LA HOZ, M.L.,
y GARCIA DE LORENZO, A. «Nutrición parenteral
perioperatoria». En: CELAYA, S.: Avances en
nutrición artificial, 1.a ed., Zaragoza, 1993: 291-
320.
GARCIA DE LORENZO, A., y MONJAS, A. «Nutrición
parenteral periférica. Revisión». Nutrición
Hospitalaria, 1985; 14: 14-21.
KLEIN, S.; KINNEY, J., et al. «Nutrition support in
clinical practice: review of published data and
recommendations for future research directions».
JPEN 1997; 21(3): 133-156.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Paciente varón de 55 años, que ingresa
en el hospital por insuficiencia respiratoria
aguda, después de un cuadro de fiebre y
malestar generalizado de una semana de
evolución, con astenia y anorexia
marcadas. Diagnosticado previamente de
cirrosis, fue sometido dos años antes a un
trasplante hepático. Desde el mismo está
recibiendo tratamiento con corticoides e
inmunosupresores. Ha requerido ingresos
hospitalarios en tres ocasiones desde el
trasplante hepático por infecciones
respiratorias por gérmenes oportunistas.
Se trata de un paciente crónico,
malnutrido, con una descompensación
aguda que motiva su ingreso hospitalario.
Día 1. Se confirma el diagnóstico de
neumonía por citomegalovirus y se inicia

tratamiento con ganciclovir endovenoso 10
mg/kg/día fraccionado en dos
administraciones durante 14 días y
oxigenoterapia. Sigue con su tratamiento
habitual con corticoides
inmunosupresores.
Día 2. El paciente presenta
empeoramiento del estado general por
probable sepsis generalizada (alteraciones
de la coagulación, inestabilidad
hemodinámica, confusión
desorientación). Al tratamiento previo se
añade volemia, vitamina K, y se coloca
sonda nasogástrica en aspiración para
evitar episodios de broncoaspiración dada
la situación neurológica del paciente.
Día 3. El enfermo desarrolla hemorragia
digestiva y encefalopatía hepática. Se
confirma por endoscopia que la
hemorragia digestiva es secundaria a
lesiones gástricas de estrés. Se trata con
dos unidades de concentrados de
hematíes, omeprazol, lavados gástricos
con suero helado, lactulosa y neomicina
por sonda nasogástrica.
Día 4. El paciente persiste con
insuficiencia respiratoria, hemorragia
digestiva y encefalopatía con alteración
importante de las pruebas de coagulación.
Se plantea, dada la cronicidad del paciente
y su malnutrición previa, si debe inciarse
algún tipo de tratamiento nutricional.
CUESTIONES
– ¿Debemos iniciar algún tipo de
tratamiento nutricional en este enfermo o
podemos esperar unos días para ver si
puede iniciar dieta oral?
– ¿Si creemos que debe iniciar dieta
artificial, pensamos que es tributario de
– 325 –
Nutrición y fluidoterapia
nutrición enteral o de nutrición parenteral?
– ¿Por qué creemos que no es
tributario de nutrición enteral?
– ¿Si creemos que se trata de un
e paciente candidato a nutrición parenteral,
qué tipo de nutrición debe recibir,
nutrición parenteral total (NPT) o nutrición
parenteral periférica (NPP)?
y DISCUSION
Se trata de un paciente crónico con un
estado nutricional previo deficitario
(pérdida de peso superior al 15% del peso
habitual y albúmina plasmática de
2,8 g/dl) y que además está sometido a
un grado importante de agresión. El
paciente no puede nutrirse por vía oral,
básicamente por el cuadro encefalopático
que ha desarrollado, que condiciona gran
riesgo de broncoaspiración, motivo por el
cual se ha colocado una sonda
nasogástrica en aspiración.
Si bien el paciente no presenta ninguna
alteración en la capacidad de absorción
de los nutrientes, el hecho de presentar
hemorragia digestiva impide que sea
momentáneamente alimentado por vía
enteral.
Parece, pues, lógico programar una
nutrición parenteral para evitar que
empeore el grado de malnutrición lo que
podría comportar una peor evolución
clínica del enfermo.
Se trata, no obstante, de un paciente
con riesgos importantes para colocar un
catéter venoso central. No olvidemos que
presenta alteración de las pruebas de
coagulación que facilita la presentación de
hematoma, una de las grandes
complicaciones de la colocación de un
Manual de Farmacia Hospitalaria
catéter venoso central. Pero además se
trata de un enfermo con gran riesgo de
desarrollar sepsis ligada a cateterización
venosa central, ya que, por haber sido
sometido a un trasplante hepático previo,
está recibiendo tratamiento con
corticoides e inmunosupresores.
Creemos que el paciente es tributario
de una NPP que en principio pensamos no
tendrá más de 4-5 días de duración, ya
que en este tiempo el problema de la
hemorragia digestiva se habrá solucionado
y si el estado de conciencia del paciente
no permite aún la nutrición oral, se podrá
alimentar perfectamente por vía enteral.
Al pautar la NPP, debimos formular la
misma pensando en obtener la menor
incidencia posible de tromboflebitis, que
es la mayor complicación del uso de la
NPP. La nutrición se administró a través
de un catéter de poliuretano de pequeño
diámetro. Además se elaboró una solución
de nutrientes con la menor osmolaridad
posible para que no se dañara el endotelio
de la vena a través de la cual se perfundía
la solución. Para ello las proporciones de
– 326 –
carbohidratos, aminoácidos y electrolitos
fueron reducidas. Se incremento, en
cambio, el aporte de emulsiones lipídicas
como fuente alternativa de calorías no
proteicas. Hay autores que añaden
heparina e hidrocortisona a la solución.
Nosotros no solemos hacerlo, y en este
caso concreto administramos 1.800 kcal
(9g de nitrógeno, 150g de carbohidratos
y 100g de lípidos) en 2.500 ml de
volumen con una osmolaridad de 675
mosm/l. El catéter debió ser cambiado a
las 72 horas por signos incipientes de
flebitis. A las 72 horas de colocación del
segundo catéter se inició ya nutrición
enteral a pequeñas dosis que compaginó
con la NPP, la cual pudo ser suspendida
24 horas más tarde por tolerancia de la
nutrición enteral.
 NUTRICION ENTERAL A LARGO PLAZO
CARRASCO REAL, J.M., CRIADO ILLANA, M.T. (FIR II)

Coordinadora: DE JUANA VELASCO, P.

Hospital Severo Ochoa (Madrid)

INTRODUCCION requiera un reposo del mismo) o bien

Actualmente, las técnicas de soporte
nutricional (enteral o parenteral) deben
considerarse como un objetivo
terapéutico fundamental, y cualquier
paciente incapaz de ingerir por vía oral los
nutrientes necesarios para cubrir sus
necesidades energéticas, debe ser
candidato a un aporte de las mismas de
manera artificial.
Sin estar exenta de complicaciones, la
administración enteral de nutrientes es de
elección cuando la funcionalidad
gastrointestinal no está muy alterada.
Atendiendo a la patología del paciente y
al tramo de intestino funcionante, pueden
seleccionarse diferentes dietas enterales:
poliméricas (con nutrientes sin digerir, e
indicadas cuando la función
gastrointestinal es normal), monoméricas
(con nutrientes parcialmente digeridos, e
indicadas sólo cuando la capacidad
anatómica y/o funcional del intestino
delgado esté severamente disminuida o se
dietas especiales o módulos nutricionales,
cuando se requiera un aporte específico
de nutrientes.
Cuando se ha establecido la indicación
de un soporte nutricional enteral, se
disponen de vías de administración,
sondas (preferentemente nasogástricas o
nasoduodenales) y ostomías, de las
cuales una recientemente introducida es
la Gastrostomía Endoscópica Percutánea
(PEG). Estas últimas son especialmente
útiles en pacientes que requieren ser
nutridos artificialmente de forma crónica.
OBJETIVOS
– Evaluar la indicación de una dieta
enteral en un paciente con sonda
nasogástrica permanente.
– Analizar las diferentes fórmulas a
administrar, vías de acceso y posibles
complicaciones de la misma.

– 327 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
METODOLOGIA
– Valorar los requerimientos
nutricionales del paciente.
– Establecer la indicación de nutrición
enteral.
– Decidir la vía de administración.
– Seleccionar la dieta enteral adecuada
al paciente.
– Realizar un seguimiento nutricional
del paciente.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ALPERS, D.H.; CLOUSE, R.E., y STENSON, W.F.
Manual de Terapéutica Nutricional. Barcelona: Ed.
Salvat, 1990.
CELAYA PEREZ, S. Vías de Acceso en Nutrición
Enteral. Barcelona: Ed. Multimédica, 1995.
HEIMBURGER, D.C., y WEINSIER, R.L. «Guidelines for
evaluating and categorizing enteral feeding
formulas according to therapeutic equivalence».
JPEN, 1985; 9: 61-7.
KLEIBEUKER, J.H., y BOERSMA-VAN, E.W. «Acute
effects of continuous nasogastric tube feeding on
gastric function: comparison of a polymeric and a
non-polymeric formula». JPEN, 1991; 15: 80-4.
RODMAN, D.P., y GASKINS, S.E. «Optimizing enteral
nutrition». Am Fam Phys, 1996; 53(8): 2535-42.
ROMBEAU, J.L.; CALDWELL, M.D. Enteral and Tube
Feeding, 2.a ed. Philadelphia: John Dyson (ed.),
1990.
VAZQUEZ, C., y SANTOS-RUIZ. Vademecum de
Nutrición Artificial. VAZQUEZ MARTINEZ, C., y
SANTOS-RUIZ DIAZ, M.A. (eds.). Madrid, 1996.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Paciente de 61 años, con ACVA
isquémico por embolismo cardiogénico
hace 1,5 años, resultante en hemiplejía
residual izquierda y disfagia, por lo que
precisa SNG para nutrición enteral
– 328 –
domiciliaria. Diabetes Mellitus tipo II.
Arritmia cardíaca por fibrilación auricular.
Antecedentes de hipertiroidismo
secundario a nódulo activo. Varios
ingresos previos por infecciones
respiratorias y urinarias. Pérdidas de
conciencia de origen comicial. Desde hace
6 meses, alimentación enteral
monomérica normocalórica por SNG
permanente (1.500 kcal/día). Esta sonda
es cambiada aproximadamente cada 2
meses en su Centro de Salud.
Ligeramente obeso; peso habitual 75 kg,
y talla 165 cm. Refiere estreñimiento
habitual. De forma crónica el paciente
toma: Carbamazepina (100-100-200) mg,
Tiamazol (5-5-5) mg, Atenolol (25-25-0)
mg, Flunitrazepam (0-0-2) mg y Sintrom
según hematología.
Motivo de ingreso. Ingresa en marzo de
1993 por síndrome febril con sospecha de
infección respiratoria por aspiración.
Analíticas al ingreso. Temperatura
39°C; leucocitos 7330; Hto 36,4; Hb 13;
proteínas totales 6,27; GGT 66; albúmina,
urea, GOT, GPT, LDH e iones normales.
Evolución. La infección respiratoria
cedió con tratamiento antibiótico. Presentó
buena evolución, salvo deposiciones
diarreicas en los últimos días del
tratamiento antibiótico. Se procede al alta,
tras 13 días de ingreso con su dieta
habitual.
Cuatro meses después ingresa por
síndrome febril sospechoso de infección
respiratoria. El paciente continuaba con
dieta monomérica por sonda, que se
suspende e inicia dieta polimérica
hipercalórica (2.250 kcal/día). Los
parámetros bioquímicos medidos al
ingreso. glucosa 95; creatinina 0,6 mg/dl;
sodio 131; potasio 3,8; leucocitos 7.170;

hemoglobina 12,5; proteínas totales 6,7;
albúmina 3,6; resto de valores, normales.
Durante el ingreso presenta buena
evolución. Mantiene los parámetros
nutricionales dentro de la normalidad. Es
dado de alta con una dieta de
1.500 kcal/día, polimérica normocalórica y
rica en fibra, por indicación del Equipo de
Soporte Nutricional. Dadas las
características del paciente se recomienda
la implantación de una Gastrostomía
Endoscópica Percutánea (PEG), que se
desestima al estar el paciente
anticoagulado. Con posterioridad, un
proceso tromboembólico en MII vuelve a
impedir la misma.
El paciente acudió al Servicio de
Urgencias en diversas ocasiones, debido a
procesos diarreicos agudos y periódicos e
hiperglucemias. En el Servicio de Endocrino
se le inició una dieta especial para
diabéticos y rica en fibra (1.350 kcal/día),
tras lo cual los frecuentes episodios
diarreicos y el mal control glucémico
descrito hasta entonces evolucionaron
hacia una mejoría clínica.
Recientemente, en septiembre de
1997, el paciente fue atendido en
Urgencias con cuadro de diarrea líquida
de 15 días de evolución y disfunción
abdominal, aunque sin fiebre ni otros
síntomas. Los datos antropométricos y
bioquímicos son: peso 80 kg; talla 169
cm; BMI 28; PT (pliegue tricipital) 19; CB
(circunferencia de brazo) 28; CMB
(circunferencia media) 23; proteínas
totales 7,4; albúmina: 3.7; prealbúmina
19.5; transferrina 221. Se inició dieta
absoluta, solicitándose coprocultivo y
placa de control, que localizó la sonda en
duodeno. Se retiró 10 cm hasta el
estómago, y tras nueva placa de control
– 329 –
Nutrición y fluidoterapia
se reinició nutrición artificial. El
coprocultivo resultó negativo. El paciente
es dado de alta asintomático a las 48
horas.
CUESTIONES
– Valorar la indicación de nutrición en
este paciente.
– ¿Es lógica la sucesión de dietas
administradas?
– ¿Está indicada la gastrostomía en
este paciente?
– Evaluar las complicaciones debidas a
la nutrición descritas.
DISCUSION
Nos encontramos en nuestro caso
con un paciente de 61 años portador de
SNG permanente para nutrición artificial,
debido a las dificultades que presenta
para ingerir alimentos. Si bien no existe
malnutrición previa (albúmina, proteínas
totales, y transferrina normales, y
prealbúmina mantenida en los límites
inferiores de los valores normales), la
ingesta de alimentos por vía oral es
completamente insuficiente, por lo que
es necesario el inicio de un soporte
nutricional artificial a largo plazo. Hay
que recordar que el inicio precoz de la
nutrición enteral puede traducirse en
indudables efectos beneficiosos: menor
traslocación bacteriana, descenso del
catabolismo proteico, mejoría en la
síntesis proteica, disminución de las
complicaciones infecciosas, o prevención
del íleo paralítico. En este sentido, es
lógico pensar en el inicio de una dieta
Manual de Farmacia Hospitalaria
por vía enteral, dado que el paciente
presenta una buena funcionalidad
gastrointestinal.
Una vez decididos a nutrir al paciente
con una dieta enteral, debemos
seleccionar la fórmula a administrar. Para
ello, además de los requerimientos
energéticos del paciente (en nuestro caso
unas 1.700 kcal/día), es necesario tener
en cuenta diversos factores: densidad
calórica (dieta normocalóricas o Después de unos 10 meses con dieta
hipercalóricas), proporción de nutrientes
(fórmula completa, suplementos o
módulos), forma molecular (polimérica,
oligomérica, o monomérica), etc. En
nuestro caso, conocidos los
requerimientos, con buena funcionalidad
gastrointestinal y ausentes procesos
hipercatabólicos, sería recomendable una
dieta completa, normocalórica (es un
paciente con sobrepeso) y polimérica (con
proteína intacta). Sin embargo, seis
meses antes del ingreso, inició a nivel
ambulatorio una dieta enteral monomérica
(preparado con nutrientes hidrolizados
parcialmente) que mantuvo
posteriormente otros cuatro meses, aun
cuando este tipo de dieta está indicada
sólo en aquellos casos en que la
capacidad anatómica y/o funcional del
intestino delgado se encuentre
severamente disminuida o se requiera un
reposo del mismo.
Independientemente de su correcta
indicación, las dietas monoméricas
pueden tener como complicación habitual
en el tratamiento a largo plazo el
estreñimiento. Puede ser la causa por la
que el paciente refiriese estreñimiento de
larga evolución, que determinó a nivel
ambulatorio la prescripción de enemas
periódicos. Aunque pueda paracer ésta
– 330 –
una buena práctica clínica, hay que
considerar que describimos un paciente
con escasa movilidad dado su proceso
neurológico, y encamado, circunstancia
en la que la motilidad intestinal está
bastante disminuida, y la frecuencia de
deposiciones se prolonga. Al no ser
controlado por el Equipo de Soporte
Nutricional, el paciente continuó al alta
con la misma nutrición varios meses más.
monomérica y tras un ingreso hospitalario,
se inicia dieta polimérica hipercalórica.
Parece cuando menos dudosa la indicación
de este tipo de dieta, en la que se
administraron por SNG 2.250 kcal/día,
además de líquidos y semilíquidos, en un
paciente con sobrepeso y unos
requerimientos aproximados de
1.700 kcal/día. Al alta se indica continuar
con dieta polimérica normocalórica
ambulatoria (1.500 kcal/día), solicitándose
al Servicio de Digestivo, la implantación
de una PEG.
La implantación de este tipo de
ostomías está indicada en pacientes con
soporte nutricional a largo plazo,
especialmente en aquellos casos en que el
individuo tenga una escasa o nula
movilidad y con problemas neurológicos.
En nuestro paciente, la PEG no pudo ser
implantada en un primer intento por estar
anticoagulado (el tratamiento con
anticoagulante constituye una
contraindicación), y posteriormente
tampoco pudo conseguirse la
transluminación debido a su proporción de
grasa corporal.
Durante los meses que estuvo con
esta dieta polimérica-normocalórica, el
paciente sufrió diferentes episodios de
diarrea. Está descrito en pacientes con

nutrición enteral a lago plazo, el desarrollo
de procesos diarreicos de carácter
multifactorial. Además de una
disminución en los mecanismos de
defensa del propio organismo con el
consiguiente desarrollo de infecciones,
hay que considerar los cuidados de la
sonda, contaminación de la nutrición y
también la colocación de la SNG. Suele
ocurrir que tras el sondaje, no pueda
realizarse placa de control, y la colocación
no sea adecuada. Tras control en el
Servicio de Endocrino se inicia una dieta
normocalórica con fibra y especial para
diabéticos, y objetivándose
posteriormente una mejora importante en
el control glucémico y en las diarreas.
Varios meses después el paciente
acude a Urgencias por un cuadro
diarreico de 15 días de evolución con
disfunción abdominal, pero sin fiebre ni
otros síntomas. Una placa reveló la punta
de la sonda a nivel duodenal. Ello explica
el proceso diarreico, ya que se estaba
administrando una dieta con nutrientes
sin digerir (polimérica), directamente a
nivel duodenal. Si bien se estableció dieta
absoluta durante 48 horas, hubiese sido
suficiente con retirar la sonda hasta el
estómago tras observar la placa, y
– 331 –
Nutrición y fluidoterapia
reiniciar la nutrición.
CONCLUSION
Al inicio de nuestro caso, nos refería-
mos a las indudables ventajas que puede
representar la nutrición por vía enteral en
pacientes con aporte nutricional completo
y a largo plazo. Sin embargo, también
pueden surgir todas las complicaciones
que hemos podido constatar en este
paciente, bien originadas por una mala
práctica clínica (conocimiento insuficientes
de las características de las dietas por los
clínicos, seguimiento inadecuado del
paciente), o por la propia nutrición (diarrea,
estreñimiento, o complicaciones más
graves y potencialmente fatales como
neumonías por aspiración).
El soporte nutricional artificial debe ser
considerado como una terapia clínica
habitual y por ello requiere una pauta de
tratamiento y control por parte de un
equipo especializado en nutrición.
 NUTRICION ENTERAL Y DIABETES
FERNANDEZ GARCIA, M.a E.

Coordinador: LACASA ARREGUI, C.

Clínica Universitaria de Navarra (Pamplona, Navarra)

INTRODUCCION medio hospitalario y ambulatorio

Se entiende por nutrición enteral (NE)
la administración por vía digestiva de los
nutrientes necesarios para conseguir un
soporte nutricional adecuado, pese a la
imposibilidad de que el paciente ingiera
espontáneamente alimentos naturales por
vía oral.
No cabe duda de que este tipo de
nutrición artificial se corresponde con la
forma más fisiológica de alimentar a una
persona manteniendo así el trofismo
intestinal. Por otro lado, es más fácil de
preparar, más manejable, implica menos
riesgos y resulta mucho más económica que
la nutrición parenteral. A su desarrollo ha
contribuido la aparición de nuevas técnicas
de acceso al aparato digestivo, la
disponibilidad de gran variedad de
preparados enterales y la mejora en la
calidad de los materiales utilizados en su
administración.
OBJETIVO
La NE es ampliamente utilizada en el
contribuyendo a mejorar el pronóstico de
muchas patologías así como la calidad de
vida de muchos pacientes. Una vez
valorada la indicación de la NE hay que
discutir el sistema y técnica de
administración. Se definen los parámetros
que llevarán a un óptimo control y
seguimiento del paciente con NE.
METODOLOGIA
La nutrición artificial está indicada
siempre que el paciente no pueda, no
deba o no quiera comer, situaciones en
las que empeoraría su estado nutricional.
Se utilizará la NE siempre que el aparato
digestivo sea anatómica y
funcionalmente útil.
Dentro de las patologías que se
benefician del soporte nutricional vía
enteral encontramos: anorexia,
enfermedades neurológicas, disfunciones
mecánicas gastrointestinales (daño facial
o maxilar, cáncer de boca o faringe,
intervenidos de laringe, resecciones

– 332 –
 Nutrición y fluidoterapia

intestinales, fístulas), disfunciones proteína en forma macromolecular intacta

metabólicas gastrointestinales y son de baja osmolaridad. Requieren que
(pancreatitis, enfermedad inflamatoria el aparato digestivo mantenga su
intestinal, enteritis por radiación, funcionalidad.
quimioterapia), situaciones de
hipermetabolismo (grandes quemados, – Normoproteicas: las proteínas aportan
politraumatizados, fases postagresivas). entre el 15-20% del valor energético total
No es aplicable la NE en el caso de: de la mezcla. Algunas contienen fibra.
vómitos persistentes, hemorragia – Hiperproteicas: las proteínas
gastrointestinal aguda, íleo, pseudo- suponen más de un 20% del valor
obstrucción intestinal grave, energético total.
desproteinización visceral severa.
b) Dietas oligoméricas: Están indicadas
La NE puede ser administrada por vía en pacientes en los que la capacidad de
oral o por sonda. Para la administración digestión y absorción está reducida. Estas
por sonda existen dos métodos de acceso dietas pueden ser:
al tubo digestivo:
No invasivos: mediante la nutrición por – Peptídicas: las proteínas están
vía nasoentérica. Se emplean en caso de hidrolizadas en cadenas de 2-6
requerirse nutrición a medio y corto plazo. aminoácidos (Aa). Dentro de ellas podemos
Se disponen de tres tipos de sondas: encontrar fórmulas normo e hiperproteicas.
– Elementales: aportan proteínas
– Sondas nasogástricas totalmente hidrolizadas en forma de Aa
– Sonda nasoenterales libres.
(nasoduodenales o nasoyeyunales).
– Sondas nasogástrico-yeyunales c) Dietas especiales: diseñadas para
(doble luz). patologías y condiciones específicas.

Invasivos: pueden ser de tres tipos: – Órgano-específicas:

quirúrgicos, endoscópicos y por radiología
intervencionista. Se emplean cuando el
paciente requiere NE durante un largo
período de tiempo.
En general las formulaciones para NE
son mezclas de los tres nutrientes básicos:
proteínas, grasas e hidratos de carbono
(HC) a los que se añaden electrolitos,
oligoelementos y vitaminas para conseguir
fórmulas nutricionales completas.
a) Dietas poliméricas: aportan la
• Hepáticas: Bajo contenido en Aa
aromáticos.
• Renales: Hipoproteica.
• Pulmonares: Alto contenido lipídico,
bajo en HC.
• Situaciones hiperglucémicas: Bajo
contenido en HC, con fibra.
– Sistema-específicas:
• De estrés metabólico elevado.
• De inmunomodulación.

– 333 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
• Con glutamina.
Para el seguimiento y control del
paciente con NE deben valorarse
diariamente:
– Tolerancia de la dieta: residuos
gástricos, distensión abdominal.
– Balance hídrico.
– Datos biológicos según precise:
• Parámetros bioquímicos: ionograma,
glucemia, proteinograma, pruebas de
función hepática y renal, metabolismo
lipídico.
• Parámetros hematológicos.
– Valoración nutricional: datos
antropométricos.
Las complicaciones más frecuentes
que aparecen en pacientes con nutrición
enteral son:
– Mecánicas: obstrucción de la sonda,
irritación o erosión nasal, desplazamiento
de la sonda.
– Metabólicas: Hiperglucemia, exceso
de producción de CO2, hiper/hiponatremia,
hiper/hipokalemia, hiper/hipofosfatemia,
des/sobrehidratación.
– Gastrointestinales: diarrea, náuseas,
constipación, reflujo gastroesofágico,
distensión y dolor abdominal.
– Infecciosas: contaminación de la
dieta, neumonía por aspiración.
La pauta de administración de la NE
puede variar en función de las
necesidades del paciente:
– Infusión continua: el volumen total
– 334 –
de NE es administrado a velocidad
constante a lo largo de 24 horas. Se
puede emplear bombas de infusión para
asegurar la regularidad de flujo.
– Infusión intermitente: el volumen de
nutrición se divide en varias tomas al día.
Es la más parecida a la alimentación
habitual y más cómoda para pacientes no
hospitalizados. Puede realizarse mediante
tres sistemas: con jeringa, por gravedad y
con bomba.
– Administración cíclica: usada en
pacientes que necesitan suplementar su
nutrición. La infusión se realiza a lo largo
de 10-15 horas por la noche para evitar
la interferencia con las tomas orales
durante el día.
En cualquiera de los sistemas de
administración se debe comenzar con una
velocidad de infusión y cuantía calórica
bajas, del 50% del total, e ir aumentando
en 2 ó 3 días hasta el 100% de los
requerimientos del paciente.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
CELAYA PEREZ, S. Nutrición artificial hospitalaria. VI
Congreso Nacional de la Sociedad Española de
Nutrición Parenteral y Enteral. Zaragoza: Venus
Industrias Gráficas, 1989.
CELAYA PEREZ, S. Vías de acceso en nutrición enteral.
Barcelona: Multimédica, 1995.
CULEBRAS FERNANDEZ, J.M.; GONZALEZ
GALLEGO, J., y GARCIA DE LORENZO, A.
Nutrición por vía enteral. Barcelona: Grupo Aula
Médica, S.A., 1994.
RIOBO SERVAN, P. «Casos clínicos en nutrición
artificial». Madrid: Alpe Editores, 1997.
ROMBEAU, J.L., y ROLANDELLI, R.H. Clinical
Nutrition. Enteral and tube feeding, 3.a ed.
Philadelphia: Saunders Co., 1997.
SANZ PARIS, A.; GAMBOA, R.A.; USON, J.P., y
 Nutrición y fluidoterapia

CELAYA PEREZ, S. «Nuevas recomendaciones CUESTIONES

dietéticas en diabetes mellitus: implicaciones en
nutrición enteral». Nutr Hosp, 1995; 10: 143-151.
a) Discutir la idoneidad de la vía de
acceso enteral seleccionada.
b) ¿Qué tipo de dieta es la más
CASO PRACTICO
adecuada?
c) ¿Qué controles se realizarán tras el
PLANTEAMIENTO
inicio de la NE?
d) Planteamiento de un esquema de
Paciente varón de 71 años diagnosticado
administración para el alta del paciente.
hace nueve de sarcoma retroperitoneal
metastásico tratado con cirugía, radioterapia
intraoperatoria, quimioterapia
DISCUSION
complementaria e irradiación externa
postoperatoria. Hace un año se detectan y
a) Dadas las características del
tratan dos metástasis cerebrales con
paciente: oncológico con sintomatología
empeoramiento progresivo de la
neurológica con empeoramiento
sintomatología neurológica. En el último
progresivo, tubo digestivo funcionante y
ingreso se diagnostica Diabetes Mellitus
con planificación de NE para un período
(DM) tipo II posiblemente causada por el
superior a 4-6 semanas, la gastrostomía
tratamiento corticoideo antiedema que el
presenta una serie de ventajas frente a la
paciente mantiene. Se recomienda el control
sonda nasogástrica: menor posibilidad de
de la glucemia mediante la dieta e
desplazamiento de la sonda, evita el paso
hipoglucemiantes orales.
por esfínteres esofágicos, menores
Ingresa en el hospital a través del
molestias, cuidados más sencillos. Se
Servicio de Urgencias por desorientación,
introduce una sonda de 16F, de mayor
disartria, hemiparesia izquierda de ocho
calibre que los utilizados para sondas
días de evolución, deterioro cognoscitivo
nasogástricas; disminuyendo así la
con desorientación en tiempo y espacio. El
posibilidad de obstrucción. La punta se
paciente lleva encamado cuatro meses.
coloca distal a una posible zona estenósica
Tras el ingreso continúa el tratamiento
obstruida en primer asa yeyunal.
antiedema con dosis mayores de
b) En el paciente con DM tipo II el
dexametasona, manitol y acetazolamida.
seguimiento de una dieta individualizada
Los niveles de glucosa en sangre
es condición indispensable para alcanzar
aumentan por lo que inicia una pauta de
un buen control metabólico y sin ésta, el
insulina regular vía subcutánea. A los
tratamiento farmacológico será ineficaz.
veinte días del ingreso el paciente es
En la actualidad existen disponibles tres
sometido a intervención para realizar
fórmulas enterales específicas para esta
gastrostomía y colocar sonda para
patología (tabla I).
alimentación. Se solicita al Servicio de
El aporte calórico se da en forma de
Farmacia el inicio de NE.
hidratos de carbono y lípidos. Sobre la
distribución porcentual de cada uno de

– 335 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
Tabla I
COMPOSICIÓN DE FÓRMULAS DE NE PARA DIABÉTICOS, EXPRESADO EN PORCENTAJE DE APORTE CALÓRICO
Fórmula Carbohidratos
Fresubin® Diabetes 53
Glucerna® 33
Precitene® Diabet 54
ellos en las dietas específicas para
diabéticos se barajan actualmente dos
teorías: la primera, recomendada por la
American Diebetes Association, con
restricción de grasa a 30% y aporte de
55-60% de hidratos de carbono. La razón
por la cual se recomienda el consumo bajo
de grasas, es la de tratar de disminuir el
riesgo de cardiopatía isquémica que
suponen los niveles plasmáticos elevados
de colesterol-LDL. La segunda teoría
apunta a reducir el aporte de hidratos de
carbono y sustituirlo por grasa
monoinsaturada. La adición de fibra
dietética a estos preparados se justifica
por sus efectos beneficiosos sobre el
metabolismo glucídico y lipídico (fibra
soluble/goma guar) y sobre el ritmo
deposicional (fibra insoluble/ polisacárido
de soja). Cuando la nutrición enteral se
instaura a largo plazo y no tratándose de
un paciente en situación de estrés en el
que hay un aumento de la oxidación grasa
y diminución de la de HC, el aporte
moderado de grasas y la adición de fibra
soluble aseguran un control tanto de la
glucemia como de los lípidos plasmáticos
dentro de los niveles de la normalidad. Se
dispone de dos fórmulas con estas
características: Fresubin® Diabetes y
Precitene® Diabet y con la misma
presentación (500kcal/500 ml) por lo que
se podría elegir cualquiera de ellas.
c) Tras calcular los requerimientos
– 336 –
Grasa Proteínas Fibra
32 15 PS de soja
50 17 PS de soja
31 15 Goma guar
energéticos (1.612 kcal) se inicia con el
50% de aporte total (750 kcal)
administradas en 24 horas en infusión
continua mediante bomba de infusión,
para mayor control de la velocidad. Existe
ya pautada insulina regular ajustada a los
resultados de glucemia capilar. Se
solicitan niveles séricos de triglicéridos y
colesterol para controlar su evolución con
la dieta. Tras comprobar la buena
tolerancia de la dieta y control glucémico
se aumenta paulatinamente el aporte
calórico hasta conseguir el objetivo
individualizado.
d) Con el objeto de facilitar la
administración de la NE a través de la
sonda en su domicilio se inicia un régimen
intermitente, evitando así el uso de una
bomba de infusión. Se comienza con la
administración de 200 ml en 30 minutos
cada tres horas hasta tres tomas. La
tolerancia es buena, pese a que la
administración de NE por bolus a nivel de
intestino delgado puede llevar a
complicaciones, como diarrea, debido a la
no existencia de reservorio ni capacidad
de distensión. Para alcanzar el aporte
calórico requerido por el paciente, y
acomodar las tomas a horarios a los de las
principales comidas, se recomiendan tres
tomas de 400 ml y dos de 300 ml que
pueden coincidir con almuerzo y merienda.
Con esta pauta se da de alta al paciente.
 TERAPIA NUTRICIONAL POSTCIRUGIA DIGESTIVA
EN UN LACTANTE
HERRERO LARA, J. (FIR I)

Coordinador: GALLEGO FERNANDEZ, C.

Hospital Carlos Haya (Málaga)

INTRODUCCION nutritivos parenterales posibilita el aporte

Existen muchas situaciones clínicas
que hacen imposible la alimentación oral
fisiológica para el desarrollo adecuado de
recién nacidos y niños. Entre otras
podemos incluir: prematuridad extrema,
anomalías congénitas del tracto
gastrointestinal, trastornos de absorción
derivados de hipomotilidad, apnea
recurrente, distrés respiratorio,
enterocolitis necrotizante crónica
intratable, enfermedad inflamatoria
intestinal, etc. También en ocasiones el
aporte vía enteral no es suficiente y se
requiere un suplemento parenteral, sobre
todo en el recién nacido de muy bajo peso
al nacer. Por otra parte no podemos
olvidar el paciente pediátrico oncológico
en el que la malnutrición es un efecto
secundario habitual que complica y
dificulta su tratamiento.
En todas estas patologías existe un
significativo riesgo nutricional, por lo que
la disponibilidad de componentes
de la totalidad de los requerimientos
nutritivos. Así pues, la nutrición parenteral
(NP) está aceptada plenamente como una
opción terapéutica eficaz para asegurar un
soporte nutricional adecuado en pacientes
pediátricos, y especialmente en
prematuros y recién nacidos de bajo peso.
La mayoría de nuestros hospitales
disponen de protocolos de NP, y
concretamente de nutrición parenteral
pediátrica a fin de facilitar y normalizar la
valoración nutricional, prescripción,
elaboración, control y seguimiento de esta
terapéutica.
OBJETIVO
Establecer una sistemática de trabajo en
la Unidad de Nutrición parenteral del
Servicio de Farmacia que asegure un
cumplimiento de los protocolos
establecidos para la nutrición parenteral
pediátrica la utilización de los nutrientes

– 337 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
adecuados a este tipo de pacientes,
realización de cálculos de requerimientos y
adecuación a la unidad nutriente de forma
sencilla, rápida y segura, y el registro de
datos para estudios estadísticos y clínicos
de interés.
METODOLOGIA
– Revisión y actualización periódica de
protocolos de nutrición parenteral
pediátrica en colaboración con los médicos
prescriptores, en el seno de Comisiones
Clínicas de Nutrición o similares.
– Establecimiento de los patologías
que motivan instauración de NP
(indicaciones) y vías de abordaje venoso.
– Estudio de requerimientos
nutricionales: necesidades hídricas,
calóricas, proteicas, electrolíticas,
vitaminas y oligoelementos. En niños, y
sobre todo en prematuros, donde el peso,
edad y madurez metabólica influyen
grandemente en la estimación de sus
necesidades; éstas deben individualizarse
y prescribirse de igual forma.
– Selección de preparados que
aporten los nutrientes de la forma más
adecuada a pacientes pediátricos y su
patología. Como fuente de proteínas se
debe utilizar una solución de aminoácidos
que contenga cantidades adecuadas de
cisteína, tirosina, taurina e histidina,
considerados esenciales en esta etapa de
la vida, y cuyo contenido en glicina sea
bajo para evitar riesgo de
hiperamoniemia. Los protocolos
contemplan un margen entre 1 y 3
gramos de proteínas/kg/día en niños y
neonatos a término, comenzando por
0,5-1 g/kg/día en prematuros y recién
– 338 –
nacidos de bajo peso, aumentando
gradualmente en función de la tolerancia
hasta un máximo de 2,5-3 g/kg/día. Como
fuente energética se utilizan glucosa (8
g/kg/día aumentando hasta un máximo
de 24 g/kg/día) y lípidos, iniciando con
0,5 g/kg/día incrementando 0,5 g/kg/día
hasta un máximo de 3 g/kg/día, en forma
de triglicéridos de cadena larga (LCT), ya
que no parece estar bien establecida la
seguridad del uso de MCT en prematuros
y recién nacidos. Los requerimientos de
vitaminas y oligoelementos seguirán las
recomendaciones de AMA.
– Revisión de prescripción de nutrición
parenteral pediátrica, introducción de
datos en la aplicación informática (datos
de identificación del paciente y de
composición de la unidad nutriente),
valoración de los parámetros resultantes
(relación kcal no proteicas/gramos de
nitrógeno, osmolaridad,
incompatibilidades físico-químicas,
volúmenes de soluciones de macro y
micronutrientes, etc.), impresión de hoja
de elaboración, etc.
– Elaboración de la unidad nutriente en
cabina de flujo laminar por técnica
aséptica. Revisión de etiquetado y
acondicionamiento. Control
microbiológico.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
MATEU DE ANTONIO, J., y PRAT CASANOVAS, M.A.
«Nutrición parenteral en recién nacidos: valoración
de las soluciones a utilizar». Farmacia Clínica,
1990; 7(9): 760-769.
MONTE BOQUET, F.; ROMA, E.; GARCIA HERRERO,
M.R.; ESCRIVA, J.; SANCHEZ, S., y CASTERA,
J.A. «Análisis y estandarización del aporte
parenteral de nutrientes en pediatría». Farmacia
Clínica 1993; 10(4): 289-304.

PEGUERO MONFORTE, G. Alimentación Parenteral en
Neonatología. Barcelona: Mosby/Doyma libros,
1995.
Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Manual
de Nutrición Artificial. Aportación Zona IV, 1990.
CASO CLINICO
PLANTEAMIENTO
Lactante varón de 28 días, que desde
hace 3 días presenta fiebre de 39,4°C
rectal. Coincidiendo con el cambio de
lactancia materna a artificial ha cambiado
el hábito intestinal (deposiciones menos
frecuentes) y aparecen vómitos
esporádicos. El examen físico nos
proporciona los siguientes datos: Peso
(4 kg), deshidratación moderada (piel
seca), mediano estado nutricional (escaso
panículo adiposo). Datos analíticos:
Proteínas totales (4,41 g/dl), glucosa (60
mg/dl), Na: 137 mEq/l, K: 3,6 mEq/l, Hb:
15 g/dl, Hcto. 47,8%. Leucocitosis
moderada y 0,45 g/l de proteínas en LCR,
así como proteinuria.
Tras ecografía abdominal se diagnostica
de Estenosis hipertrófica pilórica. El
hemocultivo refiere infección por St.
viridans que se trata con Cefotaxima y
Ampicilina. Tres días después del ingreso
se le realiza una pilorotomía extramucosa.
La fiebre remite pero los vómitos continúan
y 48 horas más tarde tras realizar un
tránsito intestinal se incia nutrición enteral
por sonda, además de la administración de
un procinético. La intolerancia enteral
persiste y se pauta nutrición parenteral. A
las 72 horas se inicia la tolerancia enteral
con hidrolizado de caseína hasta suspender
el aporte parenteral 3 días después.
– 339 –
Nutrición y fluidoterapia
CUESTIONES
– ¿Está justificada la instauración de
Nutrición parenteral?
– ¿Se trata de NP total o soporte
nutricional?
– ¿Qué vía canalizaríamos?
– ¿Cuáles serían sus necesidades
calóricas y su distribución adecuada en
principios inmediatos?
– ¿Qué aporte hídrico sería el correcto?
– ¿Cómo adecuaríamos estos aportes
a las presentaciones disponibles y
realizaríamos los cálculos oportunos?
– ¿Qué tipo de controles
estableceríamos en el proceso?
DISCUSION
La indicación de nutrición parenteral
resolvería el estado de desnutrición
moderada que podría influir negativamente
en la evolución clínica postoperatoria. La
instauración precoz de nutrición enteral
favorece igualmente el restablecimiento de
la funcionalidad intestinal. Estamos pues
ante una nutrición parenteral total hasta la
resolución paulatina de la intolerancia
intestinal, constituyéndose en un
suplemento nutricional en los últimos días
de tratamiento.
La vía periférica fue compatible con la
prescripción de nutrición parenteral, que
como se refleja en la tabla I fue de
aproximadamente 800 mOsm/l, así como
por la duración prevista que no superó una
semana.
Las necesidades calóricas en niños de
menos de 1 año se establecen en 90-120
kcal/kg/día según los protocolos
existentes. De acuerdo con el peso del
Manual de Farmacia Hospitalaria

Tabla I
RESUMEN DE PRESCRIPCIONES Y COMPOSICIÓN DE LAS UNIDADES NUTRIENTES

DIA 1.° 2.° 3.° 4.° 5.° 6.°

Peso (kg) 4 4 4 3,7 3,7 3,7
Volumen (ml) 480 480 550 480 520 520
Macronutrientes (g/kg/día)
Proteínas 1 1 2 2 1,5 1,5
Glucosa 10 12 14 12 12 10
Lípidos 1 1,5 2 2 2 1,5
Electrolitos (meq/kg/día)
Sodio 3 3 3 3 3 3
Potasio 2,5 3 3 2,5 2,5 2,5
Cloruro 3 3 3 3 3 3
Fosfato 2,5 3 3 2,5 2,5 2,5
Magnesio 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5
Calcio 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5
Vitaminas (ml) 0,5 0,5 0,5 0,5
Oligoelem. (ml) 0,5 0,5
Nitrógeno (g) 0,6 1 1,3 1,2 0,9 0,9
Kcal no proteicas 200 252 304 252 252 204
g n/kcal 1: 1: 1: 1: 1: 1:
313 263 238 219 283 229
mOsm/l 660 808 825 781 687 603

paciente, 4 kg, debemos aportar una 400
kcal totales, administradas el primer día
sólo las 2/3 partes, aumentándolas
progresivamente en días posteriores. A
partir del tercer día se incia tolerancia
enteral, con lo que las necesidades
calóricas se cubren por las dos vías. La
distribución calórica utilizada se
corresponde con los siguientes
porcentajes: 60 % como hidratos de
carbono (glucosa), 35% como lípidos y
15% como proteínas, que podemos
considerar adecuado para un buen
aprovechamiento de los nutrientes.
El aporte de fluidos en niños de entre
1-10 kg de peso se cifra en 100-200
ml/kg/día, por lo que se cumple la pauta
también en este parámetro.
Una vez establecidas las necesidades
de principios inmediatos de acuerdo con
la edad, peso y estado clínico,
dispondremos de soluciones
comercializadas adecuadas en nutrientes
y concentración que permita cumplir con
los volúmenes requeridos. Los
requerimientos medios de electrolitos,
vitaminas y oligoelementos también
deben figurar en los protocolos de cada
hospital, aunque los aportes de
electrolitos deben ajustarse según los
controles e ionogramas periódicos.
Debido al gran número de nutrientes
que forman parte de cada prescripción de
nutrición parenteral, es conveniente la
incorporación en la rutina de trabajo de
una metodología que agilice esta labor,
normalmente un programa informático.
Este permitirá optimizar la realización de
cálculos para la elaboración de la unidad
nutriente, incluyendo los volúmenes de las

– 340 –
 Nutrición y fluidoterapia

Tabla II
GUÍA DE ELABORACIÓN DE LA UNIDAD NUTRIENTE

Soluciones Vol. Teórico (ml) Vol. Corregido (ml)

Sol Aminoácidos Pediátrica 95 105
Glucosa 40% 93 101
Emulsión LCT 28 30
Agua 282 309
Fosfato monosódico 1 M 4,4 4,8
Cloruro sódico 2 M 3,1 3,4
Cloruro potásico 1 M 4,6 5,1
Acetato potásico 1 M 4,6 5,1
Glucobionato cálcico 10% 4,1 4,7
Sulfato magnésico 1,2 M 1,5 1,8
Vitaminas 0,5 0,5
Oligoelementos mezcla
Volumen Total 520 570

soluciones y sus correcciones para el aseguren la técnica aséptica, la detección

aprovechamiento total de la misma y de de incompatibilidades físico-químicas que
esta forma contrarrestar las pérdidas de influyeran en la estabilidad (orden de
purga de la vía, etc. (tabla II), así como la llenado, compatibilidad calcio-fosfato,
obtención de datos de composición cuali adición de medicamentos...),
y cuantitativa, útil para el seguimiento de conservación, etiquetado y
la terapia nutircional: gramos de acondicionamiento. Se establecerán
nitrógeno, relación kcal no controles de calidad en todas las fases
proteicas/gramo de nitrógeno, del proceso para evitar potenciales
osmolaridad, etc. errores, asi como el análisis
La preparación de la unidad nutriente microbiológico del producto terminado.
se realizará de acuerdo a unas normas de
procedimiento preestablecidas que

– 341 –
NUTRICION PARENTERAL EN PEDIATRIA POR OBSTRUCCION
ESOFAGICA
MORA MORA, M.A. (FIR II); VILCHEZ MEDINA, T.

Coordinador: MARIN POZO, J.F.

Hospital General de Especialidades (Jaen)

INTRODUCCION Las indicaciones de Nutrición Parenteral

(NP) en adultos y pediatría son: enfermos
La dietética infantil representa un área con obstrucción del aparato digestivo en
de importancia a nivel hospitalario, en la caso de que fracase el intento por
cual el Servicio de Farmacia debe endoscopia de poder pasar una sonda
colaborar activamente. nasogástrica para nutrición enteral, en
La desnutrición es un trastorno de la enfermos postoperados de cirugía mayor,
composición corporal caracterizado por un así como en complicaciones de la cirugía
exceso de agua extracelular, disminución (íleo paralítico, fístulas, peritonitis,
de potasio y de masa muscular, asociado síndrome del intestino corto), en caso de
frecuentemente a una disminución del necesidad de reposo del tubo digestivo
tejido adiposo e hipoproteinemia, que como en pancreatitis agudas,
interfiere en la respuesta normal del enfermedades inflamatorias del intestino
huésped frente a su enfermedad y delgado o varices esofágicas; como
tratamiento. coadyuvante en quimioterapia y
Los niños críticamente enfermos sufren radioterapia, en hipoalbuminemia,
un aumento en sus requerimientos calóricos politraumatizados, síndrome nefrótico y
a la vez que se encuentran limitados en sus quemados.
reservas energéticas, lo que les conduce a En el caso de los prematuros puede
un balance nutricional negativo, problema haber distintas causas que determinen el
tanto más acuciante cuanto más pequeño uso de NP como es el caso de
es el niño. Por este motivo la nutrición malnutriciones congénitas del tracto
constituye una prioridad terapéutica gastrointestinal, gastrosquisis, íleo
fundamental en las unidades de cuidados mecánico o paralítico, enterocolitis
intensivos pediátricos. necrosante, síndrome del distrés

– 342 –

respiratorio, postoperatorio de cirugía,
síndrome de malabsorción y prematuros de
menos de 32 semanas de gestación y con
un peso igual o inferior a 1,5 Kg. Es
importante tener en cuenta que para el
prematuro, además de los aminoácidos
esenciales para el adulto, la tirosina,
cisteína y taurina son también aminoácidos
indispensables.
La valoración nutricional en pediatría
se hace teniendo en cuenta la relación
peso/longitud o talla; el perímetro braquial;
los pliegues de tejido adiposo tricipital y
subescapular; los parámetros bioquímicos
como la Albúmina, Transferrina,
Prealbúmina y Proteína Ligada al Retinol y
los parámetros inmunológicos.
OBJETIVOS
– Determinar la necesidad de NP, en
caso de incapacidad de usar la vía oral.
– Evaluación de la NP y estudio de las
formulaciones.
METODOLOGIA
– Anamnesis del paciente.
– Valoración nutricional.
– Instauración y seguimiento de la NP.
Selección de preparados. Estudio de la
estabilidad de la mezcla.
– Estudio y prevención de
complicaciones.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
CARDONA, D.; ALASTRUE, A.; CLAPES, J. y cols.
«Terapéutica nutricional». En: BONAL, J.,
– 343 –
Nutrición y fluidoterapia
DOMINGUEZ-GIL, A. Farmacia Hospitalaria, 20 ed.,
Madrid: Editorial Médica Internacional, S.A., 1993,
pp. 851-923.
CELAYA PEREZ, S. Guía práctica de nutrición artificial,
20 ed., Ebrolibro Zaragoza, 1996.
«Problemas nutricionales en el niño críticamente
enfermo». En: RUZA, F. Tratado de cuidados
intensivos pediatricos, 20 ed., Las Rozas (Madrid).
Ediciones Norma; 1993, pp. 741-790.
Protocolo de NP en pediatría. Unidad de Nutrición.
Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Doce
de Octubre. Madrid 1993.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Ingresa una niña de 2 años y medio de
13,2 kg, por haber ingerido 3 horas antes
un cuerpo extraño, sospechándose una
moneda. Tras su ingestión se produjeron
vómitos y tos, sialorrea y dolor torácico.
A su ingreso presenta buen estado
general, bien hidratada, nutrida y
coloreada. Cráneo y cuello normal, tórax
bien conformado. Buena ventilación
pulmonar. Abdomen blando y depresible
sin masas ni megalias. Faringe normal y
sistema nervioso sin alteraciones.
CUESTIONES
– Averiguar la causa que ha originado
la obstrucción del esófago.
– Ante la imposibilidad de ingesta por
vía oral, valoración de la administración
de NP.
– Cálculo de los requerimientos
nutricionales de la paciente, elección de
preparados a utilizar y estudio de la
estabilidad.
– Control de la evolución del estado
Manual de Farmacia Hospitalaria
nutricional del paciente.
– Precauciones a tomar teniendo en
cuenta las posibles complicaciones de la
NP.
DISCUSION
Mediante estudios de RX se detecta un
cuerpo extraño alojado en el tercio
proximal del esófago. Se procede a la
extracción del mismo y se aprecia que se
trata de una pila plana de botón que está
parcialmente abierta. Se practica
esofagoscopia posterior no pudiendo
progresar más allá de 10 cm (boca de
Killian) por presencia de una úlcera que
estenosa la luz, existe además una
esofagitis cáustica grado III. Como
consecuencia de ello es imposible la
ingesta por vía oral y, asimismo, la
nutrición enteral.
Se inicia tratamiento con ampicilina (10
días), ranitidina y dexametasona (0,7
mg/kg/día) que se mantiene durante tres
semanas.
Al tercer día de su ingreso se inicia NP
total por vía central (Vena Subclavia)
durante tres semanas.
El aporte de fluidos diario se calcula en
base a las necesidades de niños de 11 a
20 kg: 1000 ml + 50 ml/kg por cada kg
superior a 10 kg. El aporte medio diario
fue de 1.125 ml.
Las necesidades calóricas en niños de
1 a 3 años son de 70-138 kcal/kg/día y
se considera que la cuantía de los aportes
energéticos por vía intravenosa debe ser
un 70-80% de los requerimientos de la
entérica; de acuerdo con esto, el aporte
calórico medio durante el período de
nutrición parenteral fue de 92 kcal/kg/día
– 344 –
(aproximadamente un 70% de los
calóricos correspondientes a su edad), a
partir del sexto día de la instauración de
la NP.
El cálculo de las necesidades proteicas
en niños se hace en función del grado de
estrés que está clasificado en tres grados
de acuerdo con los mg de N/kg/día
eliminados en orina. El aporte de nitrógeno
puede variar desde 1,5-1,8 g de
aminoácidos/kg/día en el grado 1 hasta
superior a 2,5 g en el grado 3; el aporte
medio en la NP fue de 2,5 g/kg/día.
El aporte medio diario de hidratos de
carbono fue de 160 g (8,2 mg/kg/min), que
está ajustado al máximo recomendado para
lactantes y niños: 8 mg/kg/min.
El resto de las calorías se administró en
forma de lípidos ya que son necesarias al
menos pequeñas cantidades para
suministro de ácidos grasos esenciales
(ácido Linoleico y Linolénico). Los
requerimientos diarios de lípidos
recomendados son de 2 g/kg/día en niños
de hasta 40 kg de peso, con un máximo
de 3 g/kg/día. Se administraron 2,3
g/kg/día como media.
El aporte de electrolitos se ajustó a los
valores normales requeridos, puesto que
los valores arrojados en los controles
analíticos eran normales.
Las concentraciones de calcio (12
mEq/l) y fosfato (4 mMol/l) necesarias
para un aporte correcto de estos iones no
planteó problemas de incompatibilidad por
precipitación de fosfato cálcico.
Las vitaminas y oligoelementos se
administraron en días alternos para evitar
problemas de estabilidad. Así, las
vitaminas se añaden lunes, miércoles y
viernes y los oligoelementos martes,
jueves y sábados.

En este caso, la nutrición parenteral se
preparó integrando los lípidos con el resto
de los nutrientes en la misma bolsa para
evitar manipulaciones innecesarias del
catéter, ya que no se planteaban
problemas de estabilidad con los
electrolitos.
Se realizan analíticas periódicas para
comprobar que el estado nutricional es el
adecuado y en estos controles habituales
de la NPT se detecta Anemia Microcítica e
Hipocrómica que tras estudio detallado se
etiqueta de ferropénica, secundaria a
ingesta excesiva de productos lácteos,
previa al inicio de la NP. Se deben hacer
una serie de controles para evitar posibles
complicaciones derivadas de la NP como
frecuencia cardíaca y respiratoria, tener
en cuenta el balance hídrico, realizar
glucemias y glucosurias, peso corporal y
parámetros antropométricos, control
bioquímico dos veces por semana de
electrolitos, glucosa, urea, fósforo y una
vez por semana hemograma completo,
calcio y magnesio, pruebas de función
hepática, creatinina, proteínas
– 345 –
Nutrición y fluidoterapia
plasmáticas, estudio de coagulación.
También hay que calcular la osmolaridad
plasmática. Es importante el control de la
temperatura corporal y, en caso de fiebre
se debe hacer un cultivo de sangre, orina,
exudados, etc. Las complicaciones
también pueden ser de tipo mecánico, no
directamente derivadas de la N.P. sino
comunes a la cateterización venosa
(neumotorax, punción arterial, embolia
gaseosa...). Deben evitarse mediante una
cuidadosa técnica de inserción del catéter
y un buen conocimiento de las vías
centrales. Pueden existir también
complicaciones de tipo trombótico debido
a irritaciones de la pared vascular de
venas periféricas y de lesión directa sobre
el endotelio de venas de grueso calibre, en
estos casos la utilización de heparina en
la mezcla de nutrientes o en bolus no ha
demostrado de forma clara su eficacia; el
uso de fibrinolíticos puede ser eficaz en la
repermeabilización del catéter.
 PACIENTE CON ESCLEROSIS MULTIPLE AVANZADA
PORTADOR DE GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA
PERCUTANEA
SOLERA ARMENGOL, M.a C.

Coordinadora: FRIAS LOPEZ, M.a C.

Consorci Hospitalari del Parc Taulí (Sabadell)

INTRODUCCION iniciar la NE domiciliaria y durante 48

La nutrición artificial domiciliaria es la
administración, bien por vía digestiva
(nutrición enteral) o bien por vía parenteral
(nutrición parenteral) de los nutrientes
fundamentales a pacientes cuya
enfermedad se ha estabilizado y la única
razón de estar ingresado el hospital es el
soporte nutricional.
Durante los últimos años se ha
alcanzado un importante desarrollo en las
técnicas de alimentación enteral y
parenteral, con la ventaja de permitir al
paciente vivir en su entorno habitual y
evitar largas y costosas estancias en el
hospital. Este hecho produce una mejora
psicológica que repercute favorablemente
en el estado general del paciente. Para
instaurar la NE domiciliaria se ha de tener
en cuenta: que el estado clínico del
paciente sea estable, que el enfermo haya
tolerado bien la dieta prescrita y sobre
todo que sea colaborador. Si cumple con
estos requisitos, se toma la decisión de
horas por lo menos se adiestra a la
persona que vaya a cuidar al enfermo y a
él mismo en el manejo e higiene del
sistema de nutrición, informándoles de los
posibles problemas que pueden aparecer
y cómo solucionarlos. Generalmente
suelen ser pacientes con la capacidad
intelectual conservada, en los cuales este
tipo de nutrición les permite estar bien
nutridos y mantener un contacto social
normal.
La nutrición enteral (NE) domiciliaria
está indicada en: demencia, anorexia
mental, enfermos con imposibilidad de
deglutir por alguna enfermedad
neurológica o por algún defecto en la
deglución y aquellos con algún problema
de obstrucción digestiva alta, en
enfermedad inflamatoria intestinal y en
síndrome de malabsorción.
La estimulación y la inhibición de la
motilidad digestiva, la secreción enzimática
y hormonal, la absorción y el metabolismo
de los nutrientes de la dieta, están

– 346 –

íntimamente relacionados con las
características de la dieta, el modo de
administración y la vía de acceso al tracto
digestivo.
La elección de la dieta debe basarse en
la enfermedad y en el estado nutricional
del paciente, si tiene buena capacidad de
digestión y de absorción (fórmulas
poliméricas), si la capacidad anatómica o
funcional del tubo digestivo está
disminuida o el intestino ha de estar en
reposo absoluto (fórmulas oligoméricas).
Se calcula el volumen a administrar
mediante el cálculo de los requerimientos
calóricos/proteicos y las necesidades
hídricas.
La administración de la dieta puede ser
de manera intermitente o bien de forma
continua. La intermitente es la más
parecida a la alimentación habitual, pero
sólo debe utilizarse en pacientes con tracto
digestivo sano y con tiempo de vaciado
gástrico normal, nunca debe infundirse en
intestino delgado. La administración
continua está indicada cuando se
encuentran los procesos de digestión y
absorción alterados, o bien en caso de que
la alimentación se realice a través de
sondas colocadas en duodeno o yeyuno.
La administración puede hacerse con
jeringa, se suele administrar un bolo de
300 a 500 ml de fórmula en varias tomas,
normalmente de 5 a 8 veces al día, en
función del volumen total y de la
tolerancia del paciente. Se debe presionar
el émbolo lentamente y con una velocidad
de infusión no superior a 20 ml por
minuto. Pueden presentarse
complicaciones si la velocidad es más
rápida.
La administración por gravedad, es
más lenta y mejor tolerada, permite
– 347 –
Nutrición y fluidoterapia
graduar la velocidad de infusión regulando
el goteo del equipo de infusión, aunque a
veces no se consigue adecuadamente.
La administración con bomba permite
regular exactamente la velocidad de
infusión. Se aconseja en enfermos que
reciben alimentación nasoduodenal,
nasoyeyunal o por yeyunostomía. De
hecho la bomba debería usarse siempre
que se administra una infusión continua.
La vía de acceso GI debe realizarse de
la forma más natural y menos invasiva
posible buscando la eficacia en el aporte
de los nutrientes, la reducción en el riesgo
de complicaciones y la comodidad física y
psíquica del paciente.
Las sondas para la nutrición enteral
pueden ser de dos tipos: nasoenterales y
por ostomías.
Las nasoenterales se utilizan cuando se
prevé una pronta recuperación de la vía
oral, su colocación no requiere cirugía.
Según donde esté colocado el extremo
distal de la sonda se denominan:
nasogástrica (en pacientes que no tienen
riesgo de aspiración), nasoduodenal y
nasoyeyunal (en pacientes con riesgo de
aspiración).
Las sondas por ostomía, se implantan
mediante cirurgía o por endoscopia en la
faringe, esófago, estómago o intestino
delgado. Las enterostomías están
indicadas cuando existen problemas a
nivel del tubo digestivo superior o cuando
la sonda tenga que permanecer colocada
durante un largo período.
Actualmente se tiende cada vez más a
la colocación de sondas PEG (gastrostomía
endoscópica percutánea), se implantan si
se prevé una duración de la NE superior a
4-6 semanas, si hay imposibilidad de
intubación nasal o si existe riesgo elevado
Manual de Farmacia Hospitalaria
de broncoaspiración. Tiene varias ventajas
sobre las nasoenterales: no precisan
anestesia general para su colocación,
posibilitan la alimentación con dietas
naturales (alimentos triturados), pueden
ser sondas de calibre amplio para la
alimentación en bolo, se pueden
administrar medicamentos por las mismas,
pueden ocultarse bajo la ropa permitiendo
una relación social normal sin el rechazo
que implicaría una sonda nasogástrica
permanente y los cuidados e higiene son
más sencillos.
Entre los candidatos a NE domiciliaria
están aquellos pacientes con Esclerosis
Múltiple (EM), enfermedad neurológica
degenerativa que cursa con problemas de
deglución cuando se encuentra en
estadios avanzados. Las complicaciones
de esta enfermedad pueden afectar a
múltiples sistemas del organismo, lo que
conlleva importantes cambios en el estilo
de vida tanto de los pacientes como de
sus familiares.
Cuando aparecen dificultades en la
deglución, estos pacientes son candidatos
a la NE domiciliaria.
Monitorización. Una vez dado de alta al
paciente se ha de hacer un seguimiento para
asegurarse de que las soluciones se están
administrando correctamente. Debe hacerse
una analítica primero semanal (durante un
mes), después cada dos semanas y luego
mensual, así como valorar los parámetros
nutricionales habituales (peso, albúmina,
transferrina etc.). Mensualmente, debe
hacerse una fórmula sanguínea, tiempo de
protrombina y test de función hepática.
Examinar si hay riesgo de posible aspiración,
particularmente si el paciente tiene mucho
residuo gástrico o si el nivel de conciencia
está disminuido. Controlar el equilibrio
– 348 –
hídrico. Las fórmulas con menos de 1,5
kcal/ml tienen aproximadamente un 80%
de agua libre; las que tienen más de 1,5
kcal/ml tienen aproximadamente 60%. Se
debe añadir una cantidad adicional de agua
a la fórmula enteral.
OBJETIVO
Identificar los pacientes que son
candidatos a NE domiciliaria, las vías de
administración y las fórmulas nutricionales
más adecuadas según la patología y el
estado nutricional del enfermo.
METODOLOGIA
– Identificar qué pacientes son
candidatos de recibir nutrición enteral
domiciliaria.
– Valoración del estado nutricional del
paciente.
– Seleccionar la fórmula nutricional, la
vía de acceso y modo de administración
más adecuado para cada tipo de paciente.
– Asegurar el correcto seguimiento y
monitorización del paciente.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BERNARD, M.A.; JACOBS, D.O., y ROMBEAU, J.L.
Manual de Nutrición y Atención Metabólica en el
Paciente Hospitalario. Interamericana. McGraw-
Hill. Ed. 1987.
CELAYA, S. Vías de acceso en nutrición enteral.
Barcelona: Multimédica, 1995.
GIL, A., y GASSULL, M.A., editores. Nutrición enteral.
Cuándo y cómo debe utilizarse. Barcelona: Puleva,
1992.
HAUSER, S.L. «Multiple sclerosis and other
demyelinating diseases». En ISSELBACHER, K.;
BRAUNDWALD, E.; WILSON, J.; MARTIN, J.;

FAUCI, A.; KASPER, D., editores. Harrison's.
Principles of internal medicine. 13 ed., Mc Graw-Hill,
Inc., pp. 2287-94.
KODA-KIMBLE, M.A., y YEE L.L. Applied Therapeutics.
The clinical use of drugs, 5.a ed., Applied
Therapeutics, Inc. Vancouver, Washington, 1992.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Paciente varón de 55 años de edad,
afecto de EM de 26 años de evolución
(diagnosticada en 1971) y tetraparesia
espástica. Es portador de sonda de
gastrostomía para alimentación, precisando
por tanto, nutrición enteral domiciliaria
permanente.
Antecedentes y evolución
A los 18 años del inicio de la
enfermedad, el paciente presenta
tetraparesia con predominio en
extremidades inferiores, atrofia y pérdida
progresiva de fuerzas (necesitando silla de
ruedas para su movilidad), síndrome
pseudobulbar, dificultad en el habla y
labilidad emocional. Puntuación de su
grado de disminución según escala de
Kurtze = 9/10. Presenta epigastralgias
esporádicas y necesita supervisión para
comer.
Acude diariamente al hospital de día.
Come con poca ayuda y es bastante
colaborador.
Cuatro años más tarde, la EM está muy
avanzada presentando problemas para la
deglución, que aumenta de forma
progresiva. Se decide esperar todo lo
posible antes de colocar una sonda de
– 349 –
Nutrición y fluidoterapia
alimentación enteral.
A los 7 meses presenta total
dependencia para todas las actividades de
la vida diaria, precisando de una persona
que lo ayude de manera constante.
Presenta disfagia a líquidos y afectación
de la musculatura respiratoria.
Once meses después ingresa en el
hospital para que le efectúen una
gastrostomía de alimentación, endoscopia
de control e implantación de la sonda de
alimentación y se inicia administración
progresiva de dieta enteral, sin presentar
problemas ni de retención ni de diarreas.
A los 10 días de la gastrostomía
aparece infección del tejido subcutáneo
que se resuelve con tratamiento
antibiótico sistémico.
Produciéndose el alta hospitalaria a los
dos meses con el siguiente tratamiento:
furosemida, Boi K, baclofeno, piracetam,
n-acetilcisteína, lactulosa y la pauta de NE
es una fórmula polimérica, normoproteica
con fibra, osmolaridad 365 mOsm/l,
densidad calórica 1,04 kcal/ml, kcal no
proteica/g nitrógeno 147 (Enrich)® 150 ml
+ 50 ml agua /4 horas administrada
lentamente con jeringa por la
gastrostomía.
Seguimiento del paciente por su
médico de cabecera y el hospital de día
3 días/semana para control de la
gastrostomía.
Efectuándose controles analíticos y
valoración de su estado nutricional una
vez al mes.
La enfermedad evoluciona
progresivamente y el paciente permanece
en su domicilio, siendo necesarios algunos
ingresos hospitalarios para descarga de la
familia. Buena tolerancia de la dieta y
continuación de la misma pauta.
Manual de Farmacia Hospitalaria
CUESTIONES
– ¿Cumple este paciente con los
criterios para ser candidato de recibir NE
domiciliaria? Comentar la respuesta.
– ¿Es la PEG la vía de alimentación
más adecuada para este paciente?
– ¿Se considera apropiada la pauta y
forma de administración de la NE?
– ¿Qué precauciones debe tener el
cuidador para la administración de la NE?
DISCUSION
Este paciente se encuentra en una fase
muy avanzada de la esclerosis múltiple,
enfermedad neurológica degenerativa que
se caracteriza por inflamación y
destrucción selectiva de la mielina del
Sistema Nervioso Central. Como en la
mayoría de enfermedades crónicas
inflamatorias, sus manifestaciones clínicas
son variables, pueden parecer tanto las de
una enfermedad benigna como producir
una incapacidad severa del paciente. Las
complicaciones de esta enfermedad
pueden afectar a múltiples sistemas del
organismo, lo que conlleva importantes
cambios en el estilo de vida tanto del
– 350 –
paciente como de sus familiares.
Debido al estado avanzado de su
enfermedad que le incapacita para deglutir
este paciente es candidato a recibir NE
domiciliaria.
La implantación de una PEG se decidió
por ser la vía de acceso de la NE más
cómoda, tanto para el paciente como para
la persona que lo cuida, debido a su fácil
manejo y una mejor aceptación a nivel
social. Durante su estancia en el hospital,
presenta buena tolerancia a la dieta
prescrita y su modo de administración
parece el adecuado: el volumen de cada
administración no es excesivo (200 ml) y
se infunde lentamente con jeringa.
El seguimiento del paciente se hace
frecuentemente para el control del correcto
estado de la gastrostomía. El control
analítico, así como la valoración nutricional
y el balance hídrico se realiza
mensualmente, comprobándose que la
dieta es la correcta. Se han seguido los
cuidados higiénicos y de administración
prescritos, no presentando ninguna
complicación.
 NUTRICION ARTIFICIAL DOMICILIARIA.
LINFOMA NO HODGKIN
PAREJA RODRIGUEZ DE VERA, A. (FIR II), SOLER SOLER, M.M. (FIR III)

Coordinador: GARCIA HERRERO, M.R.

Hospital Virgen de la Arrixaca (El Palmar, Murcia)

INTRODUCCION soporte familiar adecuado, diagnóstico y

La Nutrición Artificial Domiciliaria
(NAD) es una modalidad terapéutica a
largo plazo o de por vida, que puede ser
utilizada en pacientes cuyo único motivo
de su estancia en el hospital es el aporte
de Nutrición Artificial. Los objetivos
últimos de esta terapia se resumen en
mantener un estado nutricional aceptable
del paciente y mejorar su calidad de vida
y la de su entorno familiar.
En los últimos años la NAD se ha
incrementado notablemente debido a la
necesidad de reducción de costes
sanitarios, el perfeccionamiento de las
técnicas de administración y la tendencia
a proporcionar una asistencia más
humanizada.
Se deben establecer los criterios para
seleccionar los pacientes subsidiarios de
NAD, que incluyan tolerancia al
tratamiento nutricional comprobada
hospitalariamente, capacidad de
aprendizaje del paciente, estado físico,
pronóstico clínico. Asimismo, conviene
disponer de un protocolo escrito sobre
instrucción a los pacientes para su
administración.
Las situaciones en que con mayor
frecuencia la Nutrición Parenteral
Domiciliaria puede estar indicada son:
enfermedad de Crohn, enteritis por
radioterapia, infarto mesentérico,
síndrome de intestino corto, insuficiencia
digestiva temporal subsiguiente a
quimioterapia y en patologías
neurológicas.
A continuación se presenta un caso de
NAD en un paciente oncológico que tuvo
necesidad de esta terapia durante
aproximadamente un año.
OBJETIVOS
– Conocer los problemas y situaciones
que hacen necesaria la instauración de
una NAD.

– 351 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
– Manejar los datos de la Historia
Clínica que permitan identificar los
problemas y objetivos nutricionales, así
como determinar su resolución.
– Aplicar los conocimientos generales
sobre Nutrición Artificial a casos de NAD.
METODOLOGIA
– Analizar la situación clínica y
nutricional del paciente, la necesidad o
no de soporte nutricional, determinar la
vía de acceso en caso de ser éste
necesario, y formular los objetivos
nutricionales.
– Determinar las necesidades
nutritivas, elaborar e instaurar la
formulación correspondiente a las mismas
y comprobar a nivel hospitalario su
idoneidad para conseguir los objetivos
nutricionales, así como su tolerancia.
– Evaluar las circunstancias del
paciente y de su entorno sociofamiliar
para, una vez controlada la situación
clínica que motivó su ingreso, determinar
la posibilidad de instaurar una NAD,
instruyendo adecuadanemente al paciente
y a las personas en que éste puede
encontrar apoyo.
– Efectuar un seguimiento clínico del
paciente para determinar si se cumplen
los objetivos nutricionales, así como para
detectar la posible aparición de reacciones
adversas.
– Modificar la formulación de las
soluciones nutritivas en función de los
resultados y problemas surgidos a lo largo
esta terapia.
– Registrar adecuadamente todo el
proceso e intervenciones en la Historia
– 352 –
Clínica del paciente.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ALASTRUE VIDAL, A. «Valoración nutricional del
paciente hospitalizado». En: CELAYA PEREZ, S.
Nutrición artificial hospitalaria. 1.a ed. Zaragoza:
Venus, 1989, pp. 59-92
ASHP. «Guidelines for Pharmacist Participation in Home
Parenteral Nutrition Programs». En Practice
Standards of ASHP, 1993-94, pp. 52-53.
CELAYA PEREZ, S. «Soporte nutricional y cáncer». En:
CELAYA PEREZ, S. y col. Avances en Nutrición
Artificial, 1.a ed. Zaragoza: Prensas Universitarias
de Zaragoza, 1993, pp. 184-201
DE CICCO, M.; PANAVELLO, G., y FANTIN, D.
Veenoresi: Parenteral nutrition in cancer patients
receiving Chemotherapy. Instituto Nazionale di
Ricoveno. Aviano, Italy, 1993.
DE COS, A.I.; MEGIA, A., y GOMEZ, G. «Nutrición
Artificial Domiciliaria». En CELAYA PEREZ, S.
(coordinador). Avances en Nutrición Artificial,
Zaragoza: Universidad de Zaragoza, 1993, pp. 449-
464.
FONT NOGUERA, I.; RONCHERA OMS, C.L., y
JIMENEZ TORRES, N.V. «Formulación de unidades
nutrientes parenterales (II). Micronutrientes». En:
JIMENEZ TORRES, N.V. Mezclas Intravenosas y
nutrición artificial, 3.a ed. Valencia: Nau Llibres,
1988, pp. 355-370.
FREEDMAN, A.S., y NADLER, L.M. «Linfomas
malignos». En: ISSELBACHER, K.J.; BRAUNWALR,
E.; WILSON, J.D.; MARTIN, J.B.; FAUCI, A.S., y
KASPER, D.L. (editores). Harrison: Principios de
medicina Interna. 12.a ed. Madrid: Interamericana de
España, McGraww-Hill, 1994, vol 2, pp. 2041-
2058.
GARCIA HERRERO, M.R. (coordinadora). Manual de
Nutrición Artificial. Grupo IV Zona. Madrid: SEFH,
1988, pp. 25.1-25.3
GOMEZ CANDELA, C.; DE COS, A.I.; GRUPO NADYA
(1997). «Nutrición artificial domiciliaria. Informe anual
1994. Grupo NADYA». Nutr Hosp, 1997; XII (1): 20-
27.
LOPEZ LOPEZ, J., PALLARES CURTO, C., TABERNERO
CATURLA, J.M.a. «Linfomas estranodales, una
entidad clínica diferenciada». En: PEREZ MANGA, G.
(coordinador). Controversias en oncología. Barcelona:
Farmitalia Carlo Erba, S.A., 1993, pp. 185-192
RYDER, M. «Parenteral Nutrition». En KENNEDY-
CALDWELL, C., y GUENTER, P. Nutrition Support
Nursing. Core Curriculum. 2.a ed. Maryland:
 Nutrición y fluidoterapia

ASPEN, 1988, pp. 522-529. CHOP más, con persistencia de diarrea

Grupo de Trabajo Nacional «Aspectos Farmacéuticos
crónica, por lo que ingresa el 12 de febrero
de la Nutrición. Consenso español sobre
preparación de mezclas nutrientes parenterales». de 1996 para tercer ciclo CHOP, pero
Nutr Hosp, 1997; XII (1): 15-19. debido al mal estado que presentaba el
«Recomendaciones de la SEFH sobre nutrición artificial» paciente, junto con anorexia y diarreas
(borrador), Boletín de la SEFH, 1996; XX (78): 9-10.
acuosas, se retrasó la QT hasta
recuperación. Se avisó a la Unidad de
Nutrición para valoración y seguimiento del
CASO PRACTICO
paciente, el cual nos informó que comenzó
con pérdida de peso hace 2 años (su peso
PLANTEAMIENTO
habitual era 74 kg llegó hasta 50 kg y en
la actualidad era 55 kg), no realiza ejercicio
ABH es un varón de 50 años, con
físico, 3-4 deposiciones diarreicas/día de
cuadro de 6 meses de evolución de
predominio vespertino. Se diagnostica
perdida progresiva de peso (25-30%
«desnutrición mixta» iniciándose Nutrición
respecto a su peso habitual), astenia,
Parenteral Total (NPT) (tabla I). El paciente
anorexia, sudoración nocturna y
mejora aumentando la ingesta oral, por lo
deposiciones diarreicas. En los estudios
que se disminuye el aporte calórico de NP
realizados se observan múltiples
(II) (tabla I) además se trató con el tercer
adenopatias en zona mesentérica y
ciclo COHP (21de febrero). Se realizó
tránsito intestinal con margen de
nueva biopsia intestinal confirmándose
engrosamiento en ileón distal.
persistencia de afectación intestinal por
En mayo de 1995 se diagnosticó
Linfoma MALT, se cambia a citostáticos
Linfoma No Hodkin de bajo grado con
de segunda línea tipo MINE
afectación ileón terminal y de reacción
(mitoxantrone+ifosfamida+
granulomatosa epiteloide con necrosis
MESNA+etopósido), primer ciclo el 20 de
caseosa compatible con TBC mesentérica.
marzo junto a NPT con aumento del aporte
Se trató con tuberculostáticos y
calórico (NP III) (tabla I) para mantener el
quimioterapia (QT) de primer línea tipo
estado nutricional antes de QT. La
CHOP (ciclofosfamida + adriamicina +
velocidad de infusión se modificó para
vincristina). Recibió hasta 7 ciclos CHOP
administrar por la misma vía (previo lavado
con recuperación progresiva, aumento de
con salino) QT y nutrición de forma alterna.
peso y de la actividad física y desaparicón
Fue alta con Filgrastim y con NP
de diarreas.
domiciliaria (NPT-III) que se administraba
En noviembre de 1995 aparece
en 16 horas (noche) además de la dieta
debilidad, astenia y deposiciones diarreicas
oral que tolerase.
acuosas (2-3 al día), con pérdida de peso
Reingresa el 28 de marzo de 1996 por
(3 kg). Se realizó coprocultivo que fue
fiebre neutropénica postquimioterapia sin
negativo, test de malabsorción y biopsia
focalidad, con vómitos, 1-2 deposiciones
intestinal confirmándose recidiva con
diarreicas/día, palidez cutánea, superándolo
afectación duodenal además de síndrome
con antibiótico de amplio espectro y
de malabsorción. Fue tratado con 2 ciclos
medidas de aislamiento; hemocultivos

– 353 –
Manual de Farmacia Hospitalaria

Tabla I
FORMULACIONES DE NUTRICIÓN PARENTERAL DESDE EL INICIO HASTA EL ALTA

N. Parenteral NP-I NP-II NP-III NP-IV NP-V

13 feb.-3 mar./96 4-10 mar./96 11 mar.-2 abr./96 3 abr.-15 jul./96 10 ene.-19 feb./97
Calorías 2.200 1.800 2.000 1.550 1.600
Relac. Cal/N 110 105 117 110 114
Nitrógeno (g) 20 17 17 14 14
Glucosa (mg) 300 250 250 200 200
Lípidos (mg) 100 80 100 75 80
Volumen (ml) 3.000 3.000 3.000 3.000 2.500
Tiempo admin. 24-18-16 h 12 h 12-14-18 18 h 12 h
Na+.(meq) 100 110 110 60 80
K+ (meq) 40 40 80 40 60
Ca+ (meq) 10 10 10 10 10
Mg+ (meq) 12 12 12 12 12
PO4H2-. (meq) 17,5 17,5 17,5 7,5 7,5
Cl- (meq). 140 150 190 100 140
Zn+ (meq) 10 10 10 10 10
Osmolaridad.
(mosm/l). 1.214 1.034 1.054 842 1.017
Vitaminas (solución iv de vitaminas hidrosolubles y liposolubles, excepto vitamina K [cernevit®]) y oligoelementos (solucion conteniendo
cinc, cobre, cromo y manganeso (Oligoelementos adultos Braun®) a dias alternos. Vitamina K, 1 amp. im. cada 15 días.

negativos. Presenta dolor epigástrico tras la
ingesta, de intensidad variable según
posición, que le dificulta la ingesta oral, por
lo que se mantiene NP-III. Al empezar a
tolerar pequeñas tomas de dieta líquida, se
baja el aporte calórico para favorecer el
apetito y la ingesta oral (NP-IV) (tabla I) (en
esta nutrición se incluía en la bolsa 100 mg
de Ranitidina). Durante este ingreso el
paciente estuvo un fin de semana en casa
con NPT antes de quimio del día 11 de abril
que se administró 2.° MINE con buena
tolerancia aguda, es alta el 14 de abril de
1996 con NPT domiciliaria (NP IV) y con
buena tolerancia a la dieta oral.
De mayo a julio de 1996 recibió 3.°, 4.°,
5.°y 6.° ciclo MINE. Desde que inició QT de
2.a línea (20 de marzo), junto con NPT
domiciliaria además de dieta oral, el paciente
incrementó su peso en 9 kg, disminuyendo
las deposiciones y con mejoria subjetiva.
Tras el 4.° ciclo se realizó endoscopia
digestiva con toma de biopsia siendo
negativa para linfoma pero se detectó úlcera
duodenal por Helicobacter pylori tratada con
claritromicina+amoxicilina+omeprazol una
semana. Durante este tiempo se mantuvo
NP-IV hasta el 11 de agosto de 1996 que
se retira por buen estado general y
nutricional: 66 kg, come bien, no diarreas,
bioquímica y hemograma dentro de
normalidad.
En enero de 1997 presenta segunda
recaída, con pérdida de peso y diarreas. Se
reinició NP-V (tabla I) domiciliaria, con el fin
de mejorar el estado nutricional, antes de
administrar QT de 3.a línea tipo DHAP
(cisplatino +citarabina). Tras el primer
ciclo continúa con NP hasta febrero de
1997 que ingresa por fiebre neutropénica

– 354 –

y plaquetopenia, vómitos y estado
nauseoso. El episodio se resolvió con
Cefepime. Presentó aumento de enzimas
hepáticas: GOT (60), GGT (133), FA
(510), compatible con colestasis 2.a a NPT.
Se intenta aumento de dieta oral para ir
retirando la parenteral, pero no fue posible
por la falta de apetito, los vómitos y
pirosis, además del bajo estado de ánimo
del paciente. Una vez recuperadas las
cifras del hemograma, se administró 2.°
ciclo DHAP con buena tolerancia aguda.
Siendo alta sin NPD.
CUESTIONES
a) ¿Está justificado el soporte
nutricional en este paciente?
b) ¿Cómo se calcularon sus
necesidades nutritivas?
c) ¿Se le proporcionó y se le
administró la formulación adecuada?
d) ¿La evolución nutricional del
paciente fue la esperada?
DISCUSION
a) Está demostrado que los pacientes
con cáncer desarrollan malnutrición bien
por la enfermedad base o por la terapia
antineoplásica. El principal objetivo del
soporte nutricional es «prevenir el
fallecimiento prematuro secundario a la
desnutrición»; evitando sobre todo la al-
teración inmune que la desnutrición
provoca, y que contribuye al desarrollo
de complicaciones sépticas. Entre los
pacientes oncológicos en los que está
indicado soporte nutricional se
encuentran los que presentan
– 355 –
Nutrición y fluidoterapia
desnutrición grave o los que reciben
ingesta insuficiente antes de la QT o
como consecuencia de la misma. El
solapamiento con otras patologías
interrecurrentes, como complicaciones
digestivas, hace razonable el uso de NP
Total (NPT) que ayude a superar el
proceso. En el caso que presentamos está
justificado la NPT por la sintomatología
asociada al LNH intestinal tipo MALT:
malabsorción (diarreas, carencias
nutricionales...), caquexia
(hipercatabolismo proteico, pérdida de
peso), malestar general, anemia, dolor
abdominal. Además el paciente recibió
varios ciclos de QT con efectos 2.° a
nivel hematológico (leucopenia) y
digestivo (mucositis, náuseas, vómitos).
Otro objetivo básico es «proporcionar
una mejor calidad de vida»: resolver la
anorexia, mejorar el estado funcional del
paciente a nivel físico, psíquico y social,
prevenir complicaciones derivadas de la
desnutrición (úlceras decúbito, edemas,
infecciones, etc.). ABH tenía capacidad de
manejo suficiente y apoyo familiar para
poder cumplir el tratamiento con
perspectivas de éxito, lo cual le permitió
el poder dejar el hospital cuya Unidad de
Nutrición le proporcionaba tanto las
unidades nutrientes como el equipo
necesario (bomba de infusión, equipos de
administración), haciéndose cargo del
seguimiento clínico.
b) Para conocer las necesidades
energéticas del paciente se utilizó la
fórmula estandarizada de Harris -Benedict
modificada que permite una estimación
más real del gasto energético total (GET)
utilizando un factor de estrés (F) y otro de
actividad (FA).
Manual de Farmacia Hospitalaria
GEB (kcal) = 66,47 + (13,75 x peso) +
(5 x altura) - (6,76 x edad)
GET (kcal) = GEB x F x FA
A partir de los datos antropométricos
del paciente, se calculó un gasto
energético basal (GEB) de 1.410 kcal y
un GET de 2.200 kcal (NPI) considerando
1,2 de factor de actividad y 1,3 de factor
de estrés. Estos valores variaban según el
estado del paciente durante la evolución
de la enfermedad. En la primera valoración
se utilizó el peso ideal (62 kg) en lugar del
peso real (52 kg).
Las necesidades proteicas se
calcularon con la fórmula de Dudrick:
proteínas (gr) = 6,25 (GET/110);
obteniéndose 125 gr que equivalen a 20
gr de N.
El reparto de calorías no proteicas
(hidratos de carbono/lípidos) se estableció
según la relación 55/45, por lo tanto, se
le administró 300 mg de hidratos de
carbono (glucosa) y 110 gr de lípidos.
c) La dieta aconsejada en este tipo de
patologías debe ser hiperproteica e
hipercalórica debido a los cambios
metabólicos del paciente: incremento de
las pérdidas energéticas e ineficaz
utilización de la energía; incremento en la
actividad del ciclo de Cori; incremento en
el catabolismo proteico; aumento del
turnover de la glucosa y reducción en la
oxidación de glucosa. Además se
suplementa en vitaminas, por los déficit
que sufren debido entre otras cosas a la
malabsorción (sobre todo B12), y
oligoelementos principalmente Zn,
importante para la recuperación de la
mucositis que presentó el paciente
secundaria a la QT y para subsanar los
déficits por diarreas.
La solución de NP que cubre estos
requerimientos son necesariamente
hipertónicas y su infusión se ha de hacer
a través de vía central para evitar el riesgo
de trombosis venosas. La vía central nos
permite mantener la nutrición largos
períodos de tiempo y en forma domiciliaria,
lo ideal es administrarla durante la noche,
a una velocidad de 250 ml/h (siempre que
sea posible) con bomba de infusión, para
interferir lo menos posible en la actividad
física y social del paciente.
Se preparó una NP de 3.000 ml para
compensar las pérdidas que el paciente
sufría por las frecuentes y abundantes
deposiciones diarreicas. Este volumen nos
permite adicionar todos los principios
inmediatos y micronutrientes necesarios
sin riesgo de incompatibilidad física y/o
química en la mezcla. Se prefirió
administrar los oligoelementos y vitaminas
en días alternos para evitar la posible
degradación de vitamina C.
Todas las nutriciones fueron
elaboradas y suministradas por nuestro
hospital (de referencia).
d) La evolución fue satisfactoria. A lo
largo de 4 meses desde el inicio de NP el
paciente ganó 6 kg, disminuyeron las
deposiciones diarreicas y los valores
hematológicos se normalizaron. Al 5.°
mes, el paciente tenía una buena
tolerancia oral, por lo que se redujo el
aporte calórico en NPT hasta que en julio
de 1996 se retiró. Durante los 4 meses
siguientes ABH mantuvo el peso, pero en
noviembre de 1996 comienza de nuevo
con frecuentes deposiciones diarreicas,
rápida pérdida de peso y recidivas en la
enfermedad, por lo que se reinicia NPT
domiciliaria, en enero de 1997,
coincidiendo con nueva línea de QT. El
paciente ingresa el 5 de febrero de 1997
por fiebre neutropénica 2.a a QT y
permanece con la NP hasta el día del alta
(19-II-97) que la suspenden
definitivamente porque el paciente tolera
vía oral y no tiene diarreas
El paciente en la actualidad, esta
clinicamente bien, mantiene un peso de
66 kg y sus valores hematologicos y
bioqimicos están dentro de la normalidad.
 NUTRICION ARTIFICIAL DOMICILIARIA.
RESECCION INTESTINAL MASIVA
AZNARTE PADIAL, P. (FIR II), VAZQUEZ POLO, A. (FIR III)

Coordinador: GARCIA HERRERO, M.R.

Hospital Virgen de la Arrixaca (El Palmar, Murcia)

INTRODUCCION – Seguimiento del paciente y

Descritos ya los rasgos generales de la
NAD, es importante remarcar ahora que
los programas de NA son
multidisciplinarios, y quizás en esta
modalidad se requiera una más estrecha
colaboración entre médicos,
farmacéuticos, dietistas y personal de
enfermería.
A nivel hospitalario es aconsejable, y la
estructura funcional hospitalaria lo permite,
que exista un equipo o grupo de soporte
nutricional capaz de resolver las
complicaciones que puedan surgir. En este
equipo debería integrarse un farmacéutico,
que podría desempeñar un papel importante
en:
– Selección de las formulaciones
comerciales, preparación y dispensación
de las soluciones de nutrientes.
– Entrenamiento del paciente y/o
familia en la técnica de infusión y
cuidados del catéter.
recomendaciones en cuanto a la
administración simultánea de
medicamentos y a la prevención y
tratamiento de las complicaciones.
Con este fin, el farmacéutico
encargado de esta terapia debería
profundizar en los conocimientos
relacionados con las complicaciones
mecánicas, enfermedades infecciosas,
reacciones adversas, sistemas de
infusión, cuidados de catéteres,
interacciones fármacos-nutrientes y con
pruebas de laboratorio, así como en las
técnicas de comunicación con los
pacientes. Por otra parte, el hospital debe
poder resolver todos los aspectos
relacionados con la administración de la
NAD, tales como la provisión de las
soluciones, bombas y equipos de infusión,
imputación de los costes necesarios, así
como los problemas que pueden derivarse
de esta técnica.
A continuación se presenta un caso de

– 357 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
NAD en un paciente con resección
intestinal en el que las complicaciones de
esta terapia fueron importantes.
OBJETIVOS
– Conocer los problemas y situaciones
que hacen necesaria la instauración de
una NAD.
– Identificar las complicaciones de la
NAD, así como abordar su resolución.
– Adquirir una visión general sobre las
posibilidades de actuación del
farmacéutico en la NAD.
METODOLOGIA
– Analizar la situación clínica y
nutricional del paciente, la necesidad o no
de soporte nutricional, determinar la vía de
acceso en caso de ser éste necesario y
formular los objetivos nutricionales.
– Determinar las necesidades
nutritivas, elaborar e instaurar la
formulación correspondiente a las mismas
y comprobar a nivel hospitalario su
idoneidad para conseguir los objetivos
nutricionales, así como su tolerancia.
– Evaluar las circunstancias del
paciente y de su entorno sociofamiliar
para, una vez controlada la situación
clínica que motivó su ingreso, determinar
la posibilidad de instaurar una NAD,
instruyendo adecuadamente al paciente y
a las personas en que éste puede
encontrar apoyo.
– Efectuar un seguimiento clínico del
paciente para determinar si se cumplen
los objetivos nutricionales, así como para
detectar la posible aparición de reacciones
– 358 –
adversas.
– Modificar la formulación de las
soluciones nutritivas en función de los
resultados y problemas surgidos a lo largo
esta terapia.
– Registrar adecuadamente todo el
proceso e intervenciones en la Historia
Clínica del paciente.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ALASTRUE, A., y SALVA, J.A. «Valoración nutricional
del paciente hospitalizado». En CELAYA, S. Nutrición
artificial hospitalaria, 1.a ed. Zaragoza: Venus,
1989, pp. 59- 92.
ASHP. «Guidelines for Pharmacist Participation in Home
Parenteral Nutrition Programs». En Practice
Standards of ASHP 1993-94, pp. 52-53.
BONAL DE FALGAS, J. (director). Bases para el
desarrollo y aprovechamiento sanitario de la
Farmacia Hospitalaria. Madrid: OPS, Ministerio de
Sanidad y Consumo, 1986.
FLOREZ, J. «Fármacos antihipertensores». En
FLOREZ, J. Farmacología humana, 2.a ed.
Barcelona: Masson-Salvat, 1992, pp. 585-604.
FLOREZ, J. Terapéutica farmacológica del dolor.
Pamplona: Eunsa, 1992.
GOMEZ, P. «Educación y entrenamiento de los
pacientes». En GRUPO NADYA. Manual de nutrición
artificial domiciliaria y ambulatoria, 1.a ed. Zaragoza:
Grupo Nadia. SENPE, 1996, pp. 35-51.
GREENBERGER, N.J., y ISSELBACHER, K.J.
«Trastornos de la absorción». En HARRISON
ISSELBACHER, BRAUNWALD, WILSON,
MARTIN, FAUCI y KASPER. Principios de
Medicina Interna. 13. a ed. Madrid:
Interamericana-McGraw-Hill, 1994, p. 1602.
JIMENEZ, F.J., y ORTIZ, C. «Soporte nutricional en el
paciente crítico II. Insuficiencia respiratoria, fracaso
renal y fallo hepático». En CELAYA, S. Avances en
nutrición artificial, 1.a ed. Zaragoza: Prensa
Universitaria, 1993, pp. 178-179.
JIMENEZ, V.; POVEDA, J.L., y PLANTA, M.
«Micronutrientes en nutrición artificial». En
JIMENEZ, V. Mezclas intravenosas y nutrición
artificial. 3.a ed. Valencia: NAU Ilibres, 1988, pp.
318-324.
PITA, A.M.; FERNANDEZ, A.; LLOP, J., y VIRGILI, N.
«Nutrición parenteral domiciliaria en Síndrome de

intestino corto». En RIOBO, P. Casos clínicos en
nutrición artificial. 1.a edición. Madrid: Alpe Editores,
S.A., 1997, pp. 195-200.
MIJAN DE LA TORRE, A. «Otras complicaciones de la
Nutrición Parenteral Domiciliaria». En GRUPO
NADYA. Manual de nutrición artificial domiciliaria
y ambulatoria. 1.a ed. Zaragoza: Grupo Nadia.
SENPE, 1996, pp. 163-81.
TRISSEL, L.A. Handbook on injection drugs. 9.a ed.
Bethesda: ASHP, 1996, p. 1078.
ZALDUMBIDE, J., y SANTIDRIAN,
«Complicaciones de la nutrición parenteral». En
CELAYA, S. Nutrición artificial hospitalaria. 1.a ed.
Zaragoza: Venus, 1989, pp. 293-313.
Real Decreto 521/1987 de 15 de abril, por el que se
aprueba el Reglamento sobre Estructura,
Organización y Funcionamiento de los Hospitales
gestionados por el Instituto Nacional de la Salud,
BOE 16 de abril de 1987.
«Recomendaciones de la SEFH sobre nutrición artificial»
(borrador). Boletín de la SEFH, 1996; XX (78): 9-10.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Varón de 53 años que ingresa el 5 de
mayo de 1996, en la Unidad de Cuidados
Intensivos, por traumatismo torácico y
abdominal severo que le provoca desgarro
total del meso intestinal delgado con
arrancamiento de casi todo los elementos
vasculares. Se le realiza una resección
desde el primer asa yeyunal hasta el colon
ascendente, practicándole una
anastomosis yeyuno-cólica y relacionados con la utilización de este tipo
esplenectomía, quedando 15 cm de
intestino funcionante. Ante la resección
intestinal masiva el paciente queda
incapacitado totalmente para ser nutrido
por vía oral o enteral, por lo que se le
remite a la Unidad de Nutrición que decide
instaurar nutrición parenteral total previa
implantación de un reservorio venoso
tunelizado en subclavia, de tipo
porthacard.
– 359 –
Nutrición y fluidoterapia
Dicha Unidad, formada por un
endocrino especialista, farmacéutico
especialista, ATS y un dietista, evalúa el
estado nutricional del paciente según
parámetros antropométricos, bioquímicos
y clínicos. Posteriormente, se calculan las
necesidades energéticas del paciente por
la fórmula de Harris-Benedict, utilizando
J.L.
el método modificado de Long,
estudiándose los datos analíticos de
hemograma, bioquímica y balance
nitrogenado, para formular la composición
de la nutrición parenteral total (tabla I). Se
consigue una evolución satisfactoria del
paciente con mejora en los datos
analíticos de albúmina y proteínas totales.
Sólo se presenta algún problema para
regular los niveles de glucemia,
necesitando un aporte de insulina para
controlar la hiperglucemia que suele
aparecer con la administración parenteral
de soluciones hipertónicas.
Una vez conseguida la recuperación
del paciente (30-VIII-96) y comprobada la
tolerancia a la nutrición, se plantea la
posibilidad de su alta hospitalaria,
procediendo a instruir a la familia,
concretamente a su esposa, en la
manipulación y almacenamiento de la
mezcla y equipo de infusión, así como en
la prevención de complicaciones
de alimentación. Se contacta con el
farmacéutico del hospital correspondiente
a su área de Salud, comunicándole la
necesidad de elaborar y dispensar la
nutrición parenteral en dicho hospital.
Una vez solucionadas las diferencias
administrativas y legales se da el alta al
paciente (6-IX-96), continuando su
seguimiento clínico a través de la
consulta externa de la Unidad de
Manual de Farmacia Hospitalaria

Tabla I.
FORMULACIONES DE NUTRICIONES PARENTERALES ADMINISTRADAS

Fecha 14-VI-96 6-IX-96 27-IX-96 18-X-96 25-X-96 29-XI-96 10-II-97 4-III-97 20-III-97
N N1 Nutrición N3 Nutrición N5 Nutrición N7 N8
domiciliaria domiciliaria domiciliria
Calorías 2.200 2.200 1.150 2.200 1.150 2.200 1.600 600 1.700
Calorías/N2 130 147 121 147 121 147 114 67 121
Nitrógeno (g) 16 15 9 15 9 15 14 9 14
Lípidos (g) 100 100 50 100 50 100 80 – 70
Glucosa (g) 300 300 150 300 150 300 200 150 250
Volumen (ml) 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 3.000 2.500
Sodio (meq) 110 110 110 110 110 110 110 60 60
Potasio (meq) 80 80 80 80 80 80 80 80 80
Calcio (meq) 10 10 10 10 10 10 10 10 10
Fosfato (mmol) 17,5 17,5 17,5 17,5 17,5 17,5 17,5 17,5 17,5
Magnesio (meq) 12 12 15 12 15 12 12 12 6
Zinc (meq) 6
Oligoelementos Días Días Días Días Días Días Días SI Días
alternos alternos alternos alternos alternos alternos alternos alternos
Vitaminas Días Días Días Días Días Días Días – Días
alternos alternos alternos alternos alternos alternos alternos alternos
Ranitidina (mg) 100 100 100 100 100
Insulina (U.I) 20 – – – –
Edad: 53 años. Peso: 70 Kg. Altura: 160 cm. Necesidades energéticas basales: 1.465 calorías. Necesidades energéticas totales: 2.200
calorías.
Tratamiento al alta: – una ampolla de Yectofer® (hierro III 100 mg) intramuscular semanal.
– una ampolla de Konakion® (fitomenadiona 10 mg/ml) intramuscular semanal.
– una ampolla de Optovite B®12 (cianocobalamina 1.000 mcg) intramuscular mensual.

Nutrición del hospital de referencia. De previamente al accidente, al no poder

forma periódica se le somete a controles
antropométricos y analíticos (hemograma,
parámetros bioquímicos, análisis de
micronutrientes: vitaminas
oligoelementos, control de la glucemia)
que llevan a la necesidad de modificar la
composición lipídica de la nutrición, con
fecha 10 de febrero de 1997, por la
aparición de un cuadro típico de
colestasis intrahepática (tabla II), al cabo
de 8 meses de tratamiento.
Por otra parte, se hace necesario
solucionar la forma de controlar la
hipertensión que presentaba el paciente
continuar con su tratamiento habitual por
falta de absorción intestinal. Para ello se
buscan vías alternativas, como la vía
y sublingual. Se utiliza nifedipina en cápsulas
de gelatina blandas como primera
alternativa, que el paciente no tolera
organolépticamente, por lo que se recurre
a otros fármacos con una semivida
biológica suficientemente larga para
obtener niveles constantes, consiguiéndose
el control con ramiprilo, lacidipino y
bisoprolol.
El paciente sufre 3 reingresos (27-IX-
96, 25-X-96 y 2-III-97) con sepsis por

– 360 –
 Nutrición y fluidoterapia

Tabla II
EVOLUCIÓN DE LOS PARÁMETROS ANALÍTICOS

Fecha 20-V-96 10-II-97 4-III-97 18-III-97

Hemograma
Glóbulos rojos (UL) 3,3*106 3,3*106 2,1*106 2,61*106
Glóbulos blancos (UL) 26,9*103 14,4*103 27,5* 103 13*103
Hemoglobina (g/dl) 10,1 10,5 7,5 8,4
Hematocrito (%) 27,9 32,9 21,6 24,6
Hitachi
Glucosa (mg/dl) 215 78 147 74
Creatinina (mg/dl) 1 1,3 2,2 1,3
Albúmina (g/dl) 3.3 3,6 3,4 2,9
Proteínas totales (mg/dl) 6 7,7 7,6 6,6
Bilirrubina total (mg/dl) 0,6 7,7 11,6 5,2
Triglicéridos (mg/dl) 227 315 284 132
Colesterol (mg/dl) 88 273 233 168
GOT (u/l) 40 235 190 68
GT – 310 313 –
FA 564 864 907 683
GPT 43 310 314 94
Cobre sérico (mg/dl) – – 177 163
Magnésio sérico – – – 2,4

contaminación del catéter. En principio se reservorio y se le coloca uno nuevo que

intenta conservar el reservorio y controlar
la infección utilizando antibióticos eficaces
frente al microorganismo aislado en el
hemocultivo (Staphylococcus coagulasa
negativo) y según los resultados obtenidos
en el antibiograma previamente realizado.
Se inicia una pauta de vancomicina 500
mg iv cada 6 horas, pero ante la segunda
infección con el mismo microorganismo, se
cambia a teicoplanina 200 mg iv cada 12
horas durante 10 días que se administraron
a través del reservorio, realizando
previamente lavados del mismo con una
solución de vancomicina 2 mg/ml,
manteniéndola durante una hora dentro del
reservorio, extrayéndola posteriormente
antes de administrar la teicoplanina. Surge
un nuevo pico febril que originó un tercer
ingreso ante lo cual se decide retirar el
más adelante volverá a contaminarse. En el
último ingreso, 2 de marzo de 1997, se
observa en la analítica una elevación de la
creatinina (tabla II), por lo que se reajusta
la dosis de vancomicina (500 mg cada 12
horas), hasta conseguir una mejora de la
función renal, 13 de marzo de 1997, en la
que vuelve a pautarse 500 mg/6 h.
El motivo fundamental por el que el
paciente acude al hospital en su último
ingreso es por un intenso dolor lumbar. El
paciente presenta además un cuadro de
encefalopatía hepática con ictericia de piel
y mucosas, flapping positivo,
desorientación y deterioro del nivel de
conciencia. Ante esto, se le suspende la
nutrición parenteral y se le pauta en
primer lugar una infusión de aminoácidos
ramificados (9 g. de nitrógeno), al que

– 361 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
posteriormente se le añade glucosa para
evitar la proteolisis muscular. Para
acelerar la conjugación de bilirrubina y
favorecer su aclaramiento del plasma se
utiliza fenobarbital, pero su absorción
intestinal no se consigue. A continuación
se instaura una pauta de ácido
ursodesoxicólico, 600 mg en el desayuno
y 450 mg en la cena, obteniéndose
buenos resultados.
Ante la persistencia del dolor lumbar
referido y tras realizar una gammagrafía y
una resonancia magnética nuclear, se le
diagnostica una discitis aracnoidea
infecciosa, cuyo origen parece ser una
infección por Staphylococcus epidermidis,
por lo que se le pauta vancomicina (500/6
h) durante un mes. Dicho proceso
infeccioso viene acompañado por episodios
de gran dolor que precisan tratamiento
analgésico, instaurándose éste de forma
progresiva, comenzando con metamizol
IV/8 h, pero ante el poco éxito del
tratamiento se pauta ketorolaco 3 ampollas
en 500 cc glucosa al 5% a 21 ml/ h, que
no se mantiene más de cuatro días por
riesgo importante de hemorragia digestiva
alta. A continuación se instaura la pauta de
cloruro mórfico 1/3 de ampolla/8 h, que se
utiliza en el último momento para no
empeorar el cuadro de somnolencia y
progresivo deterioro de conciencia que
presenta el paciente debido a la
encefalopatía hepática.
Ante la mejoría analítica progresiva y el
buen estado del paciente, se plantea la
posibilidad del alta, pero imprevisiblemente
el paciente entra en un cuadro de anuria
que origina un fracaso renal agudo
(creatinina 4,3 mg/ml), necesitando
dialización y tras ser trasladado a la Unidad
de Cuidados Intensivos sufre un fallo
– 362 –
cardíaco y fallece (29-III-97). Se consideró
que el paciente ha fallecido por un shock
séptico que posteriormente se confirma
que había sido causado por Candida
albicans.
CUESTIONES
a) ¿Es este paciente un candidato
adecuado para recibir nutrición parenteral
domiciliaria?
b) ¿La composición de la nutrición es
la adecuada para este paciente? ¿Los
cambios realizados ante las
complicaciones que demostró el
seguimiento analítico, son correctos?
c) Se podrían considerar
complicaciones típicas de la nutrición
parenteral, a largo plazo, las sufridas por
el paciente?
d) ¿Es correcto el tratamiento utilizado
en el cuadro de encefalopatía hepática?
e) ¿Se ha abordado correctamente el
tratamiento de la sepsis?
f) ¿En qué medida colabora el
farmacéutico en todo este proceso?
DISCUSION
a) El paciente se considera candidato
a la nutrición parenteral domiciliaria, ya
que por su patología necesita aporte
nutricional parenteral de forma indefinida,
mejorando con esta técnica su calidad de
vida. El entorno familiar es el adecuado
para conseguir la manipulación y
aprendizaje especial que la técnica
requiere, condición imprescindible para el
éxito del tratamiento.
b) Para el ajuste de la nutrición

parenteral se ha seguido la fórmula de
Harrish-Benedict, modificación de Long,
teniendo en cuenta la altura, peso y edad
del paciente, así como el factor de estres
y de actividad del mismo (tabla I). Se
pautan los iones según las necesidades
diarias y los controles analíticos realizados,
añadiendo vitaminas y oligoelementos en
días alternos por posibles problemas de
estabilidad. Como resultado los parámetros
nutricionales (albúmina y proteínas totales.)
mejoran progresivamente (tabla II). Debido
a la alteración de los enzimas hepáticos se
redujo el porcentaje de lípidos y se
incrementó el de glucosa, aportando los
lípidos como triglicéridos de cadena media,
normalizándose de esta forma los
parámetros analíticos.
c) Todas las complicaciones sufridas
por el paciente son típicas de la utilización
de la nutrición parenteral de forma
continuada, como son sepsis por infección
del catéter con Staphilococcus coagulasa
negativo, la hiperglucemia motivada por la
infusión de mezclas hipertónicas, así como
la alteración del patrón de las enzimas
hepáticas con riesgo de encefalopatía
hepática.
d) Ante la encefalopatía hepática se
suspende inmediatamente la nutrición
parenteral y se procede a administrar
aminoácidos ramificados que parecen
mejorar la encefalopatía, en base a regular
el disbalance de aminoácidos aromáticos
y ramificados, que contribuye a precipitar
este cuadro clínico. Para atender las
necesidades energéticas del paciente se
aportan hidratos de carbono, y, por
último, al mejorar la hiperbilirrubinemia y
el patrón hepático se vuelven a incorporar
lípidos a la nutrición, en forma de
triglicéridos de cadena media.
e) En el tratamiento de la sepsis se
– 363 –
Nutrición y fluidoterapia
siguió una técnica conservadora como
primera opción para evitar la retirada del
reservorio, ya que la Unidad del Dolor tuvo
serios problemas para colocarlo. Por esta
razón se procedió al tratamiento
antibiótico (según antibiograma) y a dejar
sin utilizar el reservorio durante 10 días,
utilizando una vía periférica para nutrir al
paciente (27-IX-96 y 25-X-96),
elaborándose una mezcla con menor
osmolaridad con el fin de administralo por
esa vía, pero ante el fracaso de la terapia
no hubo más remedio que retirarlo.
f) El papel desarrollado por el
farmacéutico durante todo este proceso,
no fue solo el de elaborar y dispensar la
bolsa de nutrición parenteral, sino
también dentro de la Unidad de Nutrición
contribuir en la valoración nutricional,
asesorar e informar al médico de todo lo
relacionado con el tratamiento del
paciente, bien fuera en la terapia
antibiótica, en lo referente a la estabilidad
de la solución de vancomicina empleada,
en la resolución de los problemas
farmacocinéticos planteados en el control
de la hipertensión, el tratamiento
farmacológico de la hiperbilirrubinemia o
en la información de los efectos adversos
de los analgésicos utilizados y su uso
más conveniente.
También participa activamente en la
educación del paciente, y su familia en el
manejo del equipo utilizado en la infusión
de la nutrición, detectando la aparición de
posibles problemas. Es el responsable de
contactar con el hospital de referencia
correspondiente para conseguir que la
dispensación de la nutrición se realice de
la forma más cómoda para el paciente
durante el período en que recibe nutrición
parenteral domiciliaria, comunicando los
cambios en la composición de la misma.
 TERAPEUTICAS
DE LAS ALTERACIONES
EN ENDOCRINOLOGIA
Y ENFERMEDADES
METABOLICAS
 USO CLINICO DE LOS CORTICOIDES Y DISFUNCIONES
ADENOCORTICALES
BRAVO JOSE, P. (FIR III), GARCIA PELAEZ, M. (FIR III)

Coordinador: BONAL, J.
Hospital Santa Creu i San Pau (Barcelona)

INTRODUCCION edemas. Este síndrome es el resultado de

los efectos suprafisiológicos de niveles
La corteza suprarrenal es la altos de corticoides originados tanto por
responsable de la secreción de tres tipos la superproducción por las glándulas
de hormonas: suprarrenales como por la administración
Glucocorticoides (cortisol): responsables exógena. La superproducción de hormona
de la regulación del metabolismo de las adenocorticotropa (ACTH) sintetizada en
grasas, hidratos de carbono y proteínas. la glándula hipofisaria causa el síndrome
Mineralocorticoides (aldosterona): que de Cushing en el 70% de los casos. De
mantiene la homeostasis de los éstos el 85% se deben a adenomas
electrolitos alterando la secreción de hipofisarios.
potasio y magnesio y la reabsorción
Tabla I
tubular de sodio.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Andrógenos, testosterona y estradiol.
En este capítulo vamos a estudiar tanto Manifestaciones clínicas % pacientes
los problemas debidos a la hipofunción Obesidad 90
como aquellos debidos a hiperfunción de Hipertensión 85
la glándula suprarrenal. Cara en forma de luna 84
Intolerancia a la glucosa 80
Disfunciones menstruales 76
HIPERFUNCION DE LA GLANDULA Hirsutismo 72
SUPRARRENAL Estrías cutáneas 67
Miopatías 65
El Síndrome de Cushing se caracteriza Pérdida de fuerza 58
por obesidad, hipertensión, fatiga, Osteoporosis 55
amenorrea, estrías cutáneas, hirsutismo y Cambios psíquicos 55

– 367 –
Manual de Farmacia Hospitalaria

Tabla II
DIFERENTES ETIOLOGÍAS DEL SÍNDROME DE CUSHING Y SUS DIFERENCIAS

Dependencia Adenoma Carcinoma Síndrome ACTH

hipofisaria adrenal adrenal ectópico
Evolución Lento Lento Rápido Rápido
Síntomas Moderado Moderado Severo Atípico
Sexo/edad dominante hombre/mujer Niños Hombres
Virilización + + +++ +
Conc plasm. ACTH Elevado 0 0 Elevado
Test de supresión 50% positivo No supresión No supresión No supresión
con dexametasona o superior

El tratamiento del síndrome de Tabla III

Cushing depende de la etiología. Si no se MANIFESTACIONES CLÍNICAS
trata convenientemente se asocia a un
Manifestaciones clínicas % pacientes
alto porcentaje de morbi-mortalidad. A lo
Pérdida de fuerza 99
largo del caso clínico sobre esta
Pérdida de peso 97
enfermedad estudiaremos el tratamiento Aumento de la pigmentación 95
concreto. Hipotensión 90
Vitíligo 20

HIPOFUNCION DE LA GLANDULA
SUPRARRENAL OBJETIVOS

La insuficiencia suprarrenal primaria o Los objetivos de los dos casos que

enfermedad de Addison consiste en la
destrucción de todas las regiones de la
corteza suprarrenal. La insuficiencia
secundaria generalmente está provocada
por la supresión farmacológica por dosis
altas de corticoides empleados en el
tratamiento de enfermedades no
endocrinas.
El 90% de la corteza puede estar
destruida antes que se manifiesten los
síntomas de insuficiencia (tabla III).
El tratamiento de la enfermedad de
Addison debe incluir una educación
adecuada del paciente. Los fármacos de
elección son: prednisona, hidrocortisona.
veremos a continuación son los
siguientes:
– Conocer la etiología de la
enfermedad y su diagnóstico diferencial.
– Conocer el tratamiento específico de
cada una de las enfermedades.
– Conocer los posibles efectos
adversos que los tratamientos pueden
provocar.
METODOLOGIA
– Conocer la sintomatología.
– Tratamiento adecuado para cada

– 368 –
 Terapéuticas de las alteraciones en Endocrinología y Enfermedades Metabólicas
caso.
– Monitorización de los posibles
efectos adversos de los medicamentos
utilizados y su posología.
– Información al paciente para un
mejor control de la enfermedad y para
evitar los efectos adversos.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
CATERSON, I.D.; BOYAGES, S.C. et al. «Endocrine
Diseases». En SPEIGHT, T.M.; HOLDFORD, N.H.G.
(eds.) Avery's Drug Treatment, 4.a ed., New
Zealand: Adis International limited, 1997, pp. 725-
808.
FREDA, P.U.; WARDLAW, S.L.; BRUCE, J.N.; POST,
K.D., y GOLAND, R.S. Differential diagnosis in
Cushing Syndrome. Use of Corticotropin-releasing
hormone. Medicine (Baltimore): 1995; 74: 74-81.
GUMS, J.G., y WILT, V.M. «Disorders of the adrenal
gland». En DIPIRO, J.T.; TALBERT, L.R.; YEE,
G.C.; MATZKE, G.R., ed. Pharmacotherapy. A
Pathophysiologic Approach, 3.a ed., Stamford:
Appleton & Lange, 1996, pp. 1547-1564.
LUCAS, T. «Endocrinología». En MUÑOZ, B.; VILLA,
L.F. Manual de Medicina Clínica. Diagnóstico y
terapéutica. 2.a ed., Madrid: Andrómaco, 1993,
pp. 480-501.
MANZANARES, J.M.; FLORES, L., y HALPERIN, I.
«Ketoconazol en el tratamiento del síndrome de
Cushing». El farmacéutico hospitales, 1996;
76: 39-41.
ORTH, D.N. «Cushing's syndrome». N Engl J Med,
1995; 332: 791-803.
WILLIAMS, G.H., y DLUHY, R.G. «Diseases of the
adrenal cortex». En ISSELBACHER, K.J.;
BRAUNWALD, E.; WILSON, J.D., et al., (eds).
Harrison's Principles of Internal medicine, 13 ed.,
United States: Mc Graw-Hill, Inc, 1994, pp. 1953-
1976.
CASO PRACTICO 1
PLANTEAMIENTO
Mujer de 20 años con síndrome de
Cushing diagnosticado a los 9 años por
presentar importante aumento de peso,
– 369 –
cambio de carácter, adinamia, polifagia.
Posteriormente aparecieron rasgos típicos
del síndrome de Cushing (obesidad, acné
y enrojecimiento facial, estrías en
abdomen y muslos y giba de búfalo). Se
detectó ausencia de ritmo de cortisol,
ACTH elevada y cortisoluria elevada.
Inicialmente recibió tratamiento con
ketoconazol que hubo de ser suspendido
a los 10 días por intolerancia gástrica. Se
le realizó suprarrenalectomía al año
siguiente presentando insuficiencia
suprarrenal que requirió tratamiento con
hidrocortisona durante un año. Ese mismo
año se observa la existencia de un
adenoma hipofisario no detectado en
TACs previos. Se le practica una
adenomectomía selectiva y presenta
mejoría sintomática aproximadamente
durante 5 años. En el año siguiente
presentó un empeoramiento progresivo del
síndrome de Cushing iniciándose
tratamiento con ketoconazol y
dexametasona sin respuesta. Mediante un
cateterismo de senos petrosos se
determinó el origen hipofisario del
síndrome. Recibió radioterapia con el fin de
reducir la dosis de tratamiento médico
fundamentalmente por motivos
psicológicos. Actualmente está controlada
con metirapona y ketoconazol.
CUESTIONES
– Tratamiento recomendado en este
síndrome.
– Dosificación y requisitos especiales
si se necesitan.
– Monitorización de los efectos
adversos.
– Educación al paciente.
Manual de Farmacia Hospitalaria
DISCUSION
El síndrome de Cushing como hemos
visto anteriormente puede deberse a
varias causas, la más común es un
adenoma hipofisario como ocurre en este
caso. El abordaje del tratamiento de este
síndrome contempla tres aspectos:
quirúrgico, radiológico y farmacológico. En
nuestro caso podemos observar que se
realizan los tres. Nos vamos a centrar en
el tratamiento farmacológico que es el que
más nos interesa. En esta paciente
primero se empieza a utilizar el
ketoconazol que es un derivado
imidazólico que se comporta como un
potente inhibidor de la síntesis esteroidea
gonadal y adrenal. Las dosis que se
utilizan para reducir la síntesis de
corticoides son entre 300-1.000 mg/día
dividido en tres o cuatro tomas. Su
eficacia es bastante alta. Sus efectos
adversos son molestias gastrointestinales,
prurito y alteración transitoria de los
enzimas hepáticos. En este caso en un
primer momento su tolerancia no es buena
pero después la paciente lo utiliza sin
problemas. Por otra parte cuando se
observa un pérdida de eficacia se
introduce en la terapia el tratamiento con
metirapona. Este fármaco inhibe la enzima
11-hidroxilasa que es la responsable de la
síntesis de glucocorticoides. Este
medicamento no se encuentra
comercializado en España por lo que el
tratamiento se debe pedir al Ministerio de
Sanidad y Consumo vía medicamentos
Extranjeros. En cuanto a los efectos
adversos hay que ir con precaución ya que
puede producir náuseas y vómitos, dolor
abdominal, dolor de cabeza, sedación,
hipotensión y reacciones de
– 370 –
hipersensibilidad. Puede ocurrir pero más
raramente hipoadrenalismo, hirsutismo y
depresión de la médula ósea. El uso de
metirapona durante largos períodos de
tiempo puede producir hipertensión. Por
eso es muy importante realizar una buena
educación al paciente explicándole que un
tratamiento crónico puede producirle
distintos efectos adversos. También
explicarle que no debe suspender el
tratamiento si no se lo indica su médico,
si se olvida de tomar una dosis se la tome
lo antes posible y no duplique las dosis.
En caso de aparición de efectos adversos
intolerables o desagradables consultar al
médico o farmacéutico antes de
suspender el tratamiento.
CASO PRACTICO II
PANTEAMIENTO
Paciente mujer de 68 años de edad que
es trasladada al servicio de urgencias del
hospital tras sufrir un síncope. En el
momento de su ingreso la paciente se
encuentra desorientada y con debilidad
generalizada.
Antecedentes clínicos: Hipotiroidismo
diagnosticado hace 20 años,
histerectomía realizada hace 30 años,
osteoartritis.
Tratamiento habitual: estrógenos
conjugados 0,625 mg/día vo, levotiroxina
75 mcg/día vo.
Examen físico a su ingreso: Tensión
arterial: 92/53 mmHg, temperatura: 38 oC,
talla: 172 cm, peso: 58 kg (refiere pérdida
de 3 kg en los últimos tres meses). Sin
alteraciones en el electrocardiograma.
Valores analíticos en plasma: Na: 124
 Terapéuticas de las alteraciones en Endocrinología y Enfermedades Metabólicas
mEq/l, K: 5 mEq/l, Cl: 92 mEq/l, urea: 4,3
mmol/l, creatinina: 62 mcmol/l, glucosa:
1,5 mmol/l, AST: 28 UI/l, ALT: 33 UI/l,
GGT: 52 UI/l, fosfatasa alcalina: 103 UI/l,
bilirrubina total: 18,8 mcmol/l, bilirrubina
directa: 5,13 mcmol/l, albúmina: 36 g/l,
Ca: 2,65 mmol/l, fósforo: 1 mmol/l, TSH:
7,35 µui/ml, Hemoglobina: 112 g/l,
hematocrito: 35%, plaquetas: 218.000
/mm3, leucocitos: 6.500/mm3 con 29%
polimorfonucleares, 2% bandas, 8%
eosinófilos, 59% linfocitos y 2%
monocitos.
Día 1. La paciente es ingresada en
sala donde se le corrige la hipoglicemia
e hiponatremia con: 50 ml de suero
glucosado 50% seguido de infusión de
suero glucosado 10% y suero
fisiológico.
Niveles séricos de cortisol: 20 mcg/l.
Se le practica un test corto de
estimulación con ACTH sintética,
determinando cortisol a los 60 minutos
de: 220 mcg/l (Normal > 200 mcg/l).
Se obtienen niveles de ACTH en
plasma que son de 3 pg/ml.
Día 2. Por resonancia magnética
craneal no se visualiza tumor pituitario ni
hipotalámico.
Test de estimulación de la hormona
liberadora de corticotropina (CRH) revela
la existencia de una insuficiencia adrenal
terciaria resultado de un déficit
hipotalámico de CRH.
Se administra hidrocortisona 100 mg
en bolus iv seguidos por 100 mg/6 h iv.
Día 4. Paciente estabilizada se inicia la
terapia de sustitución con hidrocortisona
por vo: iniciando con 20 mg por la
mañana y 10 mg por la noche.
Día 5. La paciente presenta un buen
estado mental, se han corregido los
– 371 –
niveles de glucosa y electrólitos en
sangre, y la presión arterial está dentro de
la normalidad.
Se aumenta la dosis de levotiroxina a
100 mcg/día vo tras repetir niveles de
TSH y constatar que eran bajos.
CUESTIONES
– Tratamiento recomendado en este
síndrome.
– Dosificación y requisitos especiales
si se necesitan.
– Monitorización de los efectos
adversos.
– Educación al paciente.
DISCUSION
Como reemplazo de su déficit de cortisol
puede emplearse hidrocortisona, cortisona,
prednisona, metilprednisolona,
triamcinolona, dexametasona y
betametasona. La principal diferencia entre
estos productos es su relativa potencia
mineral y glucocorticoide. Hidrocortisona es
el fármaco de elección para terapia
substitutiva. Debe iniciarse la terapia con
dexametasona para evitar interferencias con
las medidas de cortisol plasmático. Una vez
el paciente está estable se inicia la
hidrocortisona.
El tratamiento crónico consiste en
terapia de sustitución
glucocorticoide/mineralocorticoide. Los
pacientes con insuficiencia adrenal terciaria
no suelen requerir terapia de sustitución
mineralcorticoide, ya que normalmente la
secreción de aldosterona no se ve
afectada. Sin embargo, esta paciente
requiere mineralcorticoides ya que ingresó
Manual de Farmacia Hospitalaria
con hiponatremia. La hidrocortisona tiene
un mayor efecto mineralcorticoide que la
metilprednisolona, prednisona y y como tal debe ser solicitado al Ministerio
dexametasona. Por ello, la hidrocortisona
será el tratamiento de elección. La
hidrocortisona debe administrarse 2 veces
al día con la dosis de la mañana superior a
la de la noche (para simular al máximo el
ritmo circadiano de la secreción de cortisol
endógena).
Aunque los niveles de TSH al ingreso
son bajos, deben ser interpretados con
cautela. El mismo estado de enfermedad
y la hospitalización modifican los test de
función tiroidea. Una vez la paciente se
encuentre estable deben repetirse los test
de función tiroidea y entonces pautar la
terapia de sustitución adecuada.
El test corto de estimulación con ACTH
sintética se realiza administrando 0,25 mg
de ACTH im, determinando el cortisol
previo (basal) y a los 60 minutos. La
respuesta normal son niveles de cortisol
estimulado > 180 mcg/l; incremento
– 372 –
mínimo sobre el basal > 70 mcg/l.
La CRH es un medicamento extranjero
de Sanidad y Productos Sanitarios.
Es importante saber que el tratamiento
crónico con corticoides pueden producir
efectos adversos importantes y por tanto
debe monitorizarse regularmente al
paciente para minimizar estos efectos
adversos. Los más importantes son:
hiperglucemia, hiperlipidemia, hipertensión,
osteoporosis, hipopotasemia y también
puede producir a largo plazo el síndrome de
Cushing. También es necesario una
educación al paciente para que se tome
bien estos medicamentos, generalmente a
primera hora de la mañana, también es
muy importante no suspender bruscamente
el tratamiento porque se agudizaría la
insuficiencia suprarrenal. En caso de
aparición de efectos adversos graves
consultar con su médico.
 ALTERACIONES DE TIROIDES Y PARATIROIDES
ESPEJA MARTINEZ, A.M. (FIR III), BUIL LAVILLA, P., MARTINEZ MARTINEZ, C.,
GUISASOLA RON, L., IBARRA BENITO, M. (FIR I)

Coordinador: PANIAGUA DOMINGUEZ, I.

Hospital Txagorritxu (Vitoria)

INTRODUCCION niveles de calcio en suero. La producción

Las glándulas paratiroides, en número
de cuatro, están formadas por masas o
hileras de células de dos clases:
– Principales o no granuladas, con
función endocrina.
– Oxífilas o eosinófilas, en pequeño
número y sin funciones conocidas.
La función de la hormona paratiroidea
(PTH) consiste en mantener la
concentración de calcio del líquido
extracelular. La disminución del calcio
iónico del plasma estimula su secreción y
su aumento la inhibe. Reguladores
indirectos de la secreción son el fosfato y
el pH plasmáticos, al alterar el grado en
que el calcio forma complejos (fosfatos) o
se une a la albúmina (pH). La PTH actúa
directamente sobre el hueso y el riñón e
indirectamente sobre el intestino a través
de su efecto sobre la síntesis de 1,25
dihidroxicolecalciferol, aumentando los
de hormona paratiroidea se halla sometida
a un control riguroso por la concentración
de los iones calcio séricos. Este sistema
de retroalimentación es uno de los
mecanismos homeostáticos más
importantes.
La ausencia o déficit de PTH es
responsable de la hipocalcemia que
ocasiona los síntomas en el
hipoparatiroidismo. Las manifestaciones
clínicas de hipocalcemia pueden incluir
síntomas neuromusculares y neurológicos,
siendo los más frecuentes tetania con
calambres musculares, espasmo
carpopedal, gesticulación facial y en los
casos extremos espasmos laríngeos y
convulsiones. En casos crónicos puede ser
responsable de alteraciones neurológicas
como irritabilidad, depresión o psicosis y
de trastornos cardiovasculares como
arritmias, etc.
La causa más frecuente de
hipoparatiroidismo (80-90%) es la lesión
de las paratiroides en la cirugía agresiva

– 373 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
de cuello, sobre todo tiroidectomía total
bien por extirpación de las mismas o por
compromiso de su vascularización. La
función paratiroidea no se suprime
completamente en todos los pacientes
con hipoparatiroidismo postquirúrgico.
Otras causas de hipoparatiroidismo son:
autoinmune, idiopático, neonatal, por
procesos infiltrativos, por deposición de
metales, funcional en hipomagnesemia...
La aparición de la hipocalcemia indica
un fracaso del efecto homeostático de la
PTH. El tratamiento, teóricamente, sería la
administración de PTH, polipéptido que se
destruye a nivel gastrointestinal y sólo se
absorbe y actúa por vía parenteral. Dado
que el preparado no es fácilmente
asequible, su manejo es peligroso y por el
incoveniente de su tolerancia, no es
utilizado, siendo la alternativa efectiva la
administración oral de suplementos de
calcio y vitamina D para aumentar la
absorción intestinal de calcio. En casos de
hipocalcemia severa es necesario la
administración de calcio intravenoso.
El pronóstico de la enfermedad es
bueno, disminuyendo los signos y
síntomas al normalizarse los niveles
séricos de calcio.
OBJETIVO
Revisar el tratamiento de la
hipocalcemia aguda y crónica producida
por el hipoparatiroidismo adquirido tras
tiroidectomía total de un carcinoma
tiroideo.
METODOLOGIA
– 374 –
– Revisión de la historia clínica del
paciente centrada en: manifestaciones
clínicas del hipoparatiroidismo, pruebas
analíticas del laboratorio (bioquímica,
hormonas) y tratamiento farmacológico.
– Revisión bibliográfica del
hipoparatiroidismo así como de la
terapéutica farmacológica.
– Análisis comparativo de la historia
clínica del paciente con la bibliografía
utilizada.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
CARNEVALI, D.; MEDINA, P.; PASTOR, C.; SANCHEZ,
M.D.; SATUE, J.A. (eds.). Manual de diagnóstico y
terapéutica médica, 3.a ed., Madrid: Departamento
de Medicina Interna. Hospital universitario 12 de
Octubre, 1994, pp. 598-602.
DONG, B.J. «Thyroid and parathyroid disorders». En
HERFINDAL, E.T.; GOURLEY, D.R.; LLOYD
HART, L., (eds.). Clinical Pharmacy and
Therapeutics. 5. a ed., Baltimore: William &
Wilkins, 1992, pp. 295-304.
DOWS, R.W., y LEVINE, M.A. «Hypoparathyroidism
and other causes of hypocalcemia». En BECKER,
K.L.; BILERIKIAN, J.P.; BREMMER, W.J.; HUNG,
W., KOHN, C.R.; LORIAUX, D.L., et al., (eds.).
Principles and practice of endocrinology and
metabolism. Philadelphia: J.B. Lippincott Company,
1990, pp. 456-457.
HOLICK, M.F.; KRANE, S.M., y POTTS, J.T.
«Metabolismo óseo del calcio y del fósforo:
Hormonas reguladoras del calcio». En WILSON,
J.D.; BRAUNWALD, E.; ISSELBACHER, K.J.;
PETERSDORF, R.G.; MARTIN, J.B.; FANCI, A.S.,
et al., (eds.). Harrison, Principios de medicina
interna. 12.a ed. Madrid: Interamericana, 1991, pp.
2197-2201.
POTTS, J.T. «Enfermedades paratiroideas y otros
trastornos hiper e hipocalcémicos». En WILSON,
J.D.; BRAUNWALD E.; ISSELBACHER, K.J.;
PETERSDORF, R.G.; MARTIN, J.B.; FANCI, A.S., et
al., (eds.). Harrison, Principios de medicina interna,
12.a ed. Madrid: Interamericana; 1991. pp. 2217-
2224.
STREWLER, G.J., y ROSENBLATT, M. «Mineral
metabolism». En FELIG, P.; BAXTER, J.D.;
 Terapéuticas de las alteraciones en Endocrinología y Enfermedades Metabólicas

FROHMON, L.A., (eds.). Endocrinology and glucobionato cálcico.

metabolism, 3.a ed., United States: McGraw-Hill,
En octubre de 1994 el paciente acudió
1995, pp. 1447-1487.
al servicio de Urgencias por presentar
parestesias peribucales y en
extremidades, de intensidad creciente en
CASO PRACTICO
los cinco días previos. Refería tomar
correctamente la medicación, no
PLANTEAMIENTO
presentaba proceso intercurrente ni toma
de otros fármacos. Se detectó una cifra de
Paciente varón de 45 años
calcio plasmático de 7,3 mg/dl, con
diagnosticado de un carcinoma papilar
valores normales de albúmina y fue
tiroideo tras el estudio citológico del
ingresado para ajuste del tratamiento. Se
material obtenido por punción-aspiración
le administraron dosis bajas de
con aguja fina (PAAF), de una adenopatía
glucobionato cálcico intravenoso y se
cervical y sometido a tiroidectomía total y
aumentó la dosis de calcitriol a 1,5 mcg al
vaciamiento ganglionar izquierdo en
día.
octubre de 1993. Se le administró una
En la última consulta, presentó un nivel
dosis ablativa de 131I postcirugía y se
plasmático de calcio de 8,53 mg/dl e
instauró tratamiento supresor de la TSH
hipercalciuria de 520 mg por lo que se
(Tirotropina) con 250 mcg al día de
modificó el tratamiento, suspendiendo la
levotiroxina.
administración de calcio y manteniendo el
A las veinte horas postcirugía comenzó
calcitriol.
con parestesias en extremidades derechas
En relación con el problema tiroideo,
por lo que se realizó la determinación de
periódicamente se realizaron rastreos
calcio plasmático (6,2 mg/dl). Se inició
corporales con 131I detectándose
tratamiento con glucobionato cálcico
captación a nivel de adenopatías
endovenoso en suero glucosado a dosis
cervicales por lo que se le trató en
de 270 mg de calcio cada 6 horas,
reiteradas ocasiones con 131I. En la última
desapareciendo los síntomas y
revisión, el rastreo efectuado en julio de
normalizándose los niveles de calcio (8,2
1997, no mostró captaciones patológicas,
mg/dl). Posteriormente se le administró
presentando una cifra de tiroglobulina de
tratamiento con glucobionato cálcico por
2,49 ng/ml.
vía oral a dosis de 3 g de calcio al día y
calcitriol (1,25 dihidroxicolecalciferol) 0,5
mcg al día. Fue dado de alta con este
CUESTIONES
tratamiento manteniéndose asintomático.
Durante sucesivas revisiones refirió
– Manifestaciones clínicas de la
parestesias, presentando niveles de calcio
hipocalcemia.
ligeramente bajos (7,7 mg/dl), por lo que
– Tratamiento de la hipocalcemia
se reajustó el tratamiento aumentando la
aguda.
dosis de calcitriol a 1 mcg al día y
– Tratamiento de la hipocalcemia
manteniendo la misma dosis de
crónica.

– 375 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
DISCUSION
La causa más frecuente de
hipoparatiroidismo es la lesión de las
glándulas paratiroides en la cirugía de
cuello, sobre todo tiroidectomía total por
carcinoma tiroideo tal como se ha
reflejado en el caso clínico.
En cuanto a las manifestaciones
clínicas de la hipocalcemia, los síntomas
neuromusculares y neurológicos son los
más frecuentes y comprenden espasmos
musculares, parestesias periféricas y
peribucales, espasmos carpopedal,
espasmos del pie, irritabilidad, depresión
y psicosis y en los casos extremos,
espasmos laríngeo y convulsiones.
Asimismo se ha descrito parada
respiratoria. El aumento de la presión
intracraneal se observa en algunos
pacientes con hipocalcemia prolongada,
asociado habitualmente a edema de
papila. El intervalo QT del
electrocardiograma se prolonga, a
diferencia del acortamiento que ocurre en
la hipercalcemia. También se aprecian
espasmos intestinales y malabsorción
crónica.
La hipocalcemia latente se pone de
manifiesto mediante las maniobras de
Chvoktek (la percusión del nervio facial
por delante del conducto auditivo,
produce contracción de los músculos
inervados) y Trousseau (espasmo de
carpo y mano al mantener hinchado el
manguito del esfingomanómetro por
encima de la presión sistólica durante más
de 3 minutos).
Antes de tratar la hipocalcemia, es
importante recordar que la
hipoalbuminemia es una causa muy
común de disminución del calcio sérico.
– 376 –
Esto ocurre con frecuencia en pacientes
con mal nutrición u otras enfermedades
debilitadoras. En estos pacientes es más
importante el aporte nutricional que el
tratamiento farmacológico de la
hipocalcemia. Si la hipoalbuminemia no
responde al descenso del calcio total
observado o si el calcio iónico encontrado
es bajo es necesario una evaluación y
tratamiento de la hipocalcemia.
El paciente presentó síntomas de
hipocalcemia aguda en el período post-
operatorio por lo requirió tratamiento con
calcio intravenoso. El calcio requerido
puede ser suministrado con diferentes tipos
de sales como cloruro cálcico (272 mg de
calcio/g de sal), gluceptato cálcico (82 mg
de calcio/g de sal), gluconato cálcico (89
mg de calcio/g de sal) o glubionato cálcico
(66 mg de calcio/g de sal). Se administra
una dosis inicial de 200 a 300 mg de
calcio intravenoso diluido en suero
glucosado durante sesenta minutos
(soluciones concentradas de calcio son
irritantes y la administración rápida puede
producir bradicardia, arritmia sinusal, y
rubefacción), ante los primeros síntomas
de hipocalcemia. Tras la dosis inicial, en
caso necesario, se debe mantener una
infusión continua de aproximadamente
500 a 1.000 mg de calcio al día, durante
seis u ocho horas, modificando el ritmo de
la perfusión según los resultados. A la vez
que se inicia la corrección intravenosa, se
administra tratamiento con calcio oral y
concomitantemente un preparado de
vitamina D, para favorecer su absorción.
El objetivo es mantener la calcemia en los
límites bajos de la normalidad, entre 8 y
9 mg/dl para estimular la función residual
de las paratiroides en caso que estuvieran
presentes, y evitar la hipercalciuria e
 Terapéuticas de las alteraciones en Endocrinología y Enfermedades Metabólicas
hipercalcemia.
La terapia de mantenimiento en el
hipoparatiroidismo consiste en administrar
suplementos de calcio oral y/o vitamina
D. Los pacientes con hipoparatiroidismo
carecen del efecto tubular de PTH,
pudiendo presentar hipercalciuria, a
concentraciones séricas dentro de la
normalidad, y nefrolitiasis secundaria. Por
tanto, la concentración de calcio sérico
debe mantenerse en el rango de 8-9
mg/dl, siendo suficiente para prevenir este
efecto, aunque episodios de hipercalciuria
aparecen incluso en pacientes que han
tomado dosis estables de calcio o
vitamina D durante años.
Sales de calcio: Una dosis
relativamente alta de sales de calcio
(1.500-3.000 mg de calcio elemental) se
recomienda para proporcionar un nivel
adecuado de calcio sérico y minimizar las
variaciones debidas a las distintas
entradas de calcio en la dieta. El contenido
de calcio difiere considerablemente en las
preparaciones orales disponibles aunque
puede utilizarse cualquiera
individualizando la dosis requerida para
cada paciente (lactato-gluconato cálcico,
carbonato cálcico, citrato cálcico,
carbonato-glubionato cálcico, fosfato
cálcico...).
Terapia con vitamina D o sus
metabolitos: En algunos pacientes con
una disminución de la reserva paratiroidea,
suplementos de calcio oral pueden ser
suficientes para aliviar los síntomas de
hipocalcemia. Sin embargo en la mayoría,
se necesita tratamiento con vitamina D o
uno de sus metabolitos. En el
hipoparatiroidismo, la función de la PTH
está ausente, no estimulando la actividad
de la 1-alfa hidroxilasa renal, ni
– 377 –
regulándose la conversión de precursores
a calcitriol, por ello la elección de la
vitamina D u otros metabolitos depende
de tal consideración. La vitamina D2
(ergocalciferol) y D3 (colecalciferol)
pueden ser efectivas en el
hipoparatiroidismo siempre que se
estimule la función residual de las
paratiroides en caso que estuvieran
presentes. Son productos muy
liposolubles con duración de acción muy
larga ya que permanecen en depósito
adiposo y se van liberando lentamente.
Para que ejerzan su acción necesitan de
hígado y riñón funcionantes. Debido a las
grandes diferencias individuales en la
capacidad de hidroxilación hepática y
renal, existe considerable variabilidad en la
respuesta, siendo necesario la dosificación
de manera individualizada. Se requiere un
período de varias semanas para que
comiencen su efecto o desaparezcan en
caso de interrumpir el tratamiento.
Metabolitos, tales como calcitriol, 1-
hidroxicolecalciferol no requieren
hidroxilación a nivel renal, la rapidez de
acción es la principal ventaja y se requiere
menos tiempo para que sus efectos
disminuyan después de su interrupción.
Sin embargo, estos metabolitos son más
caros y la dosificación debe ser muy
cuidadosa, porque es muy fácil
sobredosificar y producir el cuadro
característico de toxicidad.
En todos estos preparados la dosis
terapéutica está próxima a la dosis a la
cual aparece la toxicidad, por lo que la
terapia debe ser individualizada y
estrechamente monitorizada. La toxicidad
temprana se reconoce como hipercalciuria
asintomática y de manera severa aparece
hipercalcemia tanto sintomática como
Manual de Farmacia Hospitalaria
asintomática. La función renal puede
deteriorarse durante episodios de
toxicidad de vitamina D, que si se repiten
pueden llevar a una progresiva
insuficiencia renal. Si aparece
hipercalcemia, se interrumpe la
administración tanto de calcio, como de
vitamina D y el paciente debe ser tratado,
si es necesario, por intoxicación de
vitamina D. Aquellos pacientes que toman
metabolitos de vitamina D de corta
duración, pueden ser tratados con otra
forma de dosificación y pacientes que
toman vitamina D2 o D3 necesitan limitar
la entrada de calcio durante un período
prolongado, hasta que las reservas
corporales de vitamina D disminuyan.
Influencia de otros medicamentos:
Existen determinados medicamentos que
tienen importantes efectos en pacientes
que son tratados con vitamina D y calcio.
– 378 –
Los diuréticos tiacídicos aumentan la
reabsorción renal de calcio y pueden
precipitar hipercalcemia, sin embargo este
efecto es moderado comparado con el que
tiene la vitamina D al aumentar la absorción
intestinal de calcio. Pacientes con
hipoparatiroidismo son sensibles a los
efectos calciúricos de los diuréticos del asa
y pueden llegar a producir hipocalcemia.
Los glucocorticoides tienen múltiples
efectos en el metabolismo óseo mineral,
entre los que se incluye la inhibición de la
absorción intestinal de calcio, acción
antagónica a la de la vitamina D.
Anticonvulsivantes y otro inductores de las
oxidasas microsomales hepáticas pueden
aumentar el aclaramiento de los
metabolitos de la vitamina D.
 DIABETES MELLITUS: A PROPOSITO DE UN CASO
SANCHEZ ARCOS, A., GIMENO JORDA, M.J., VILLEGAS ARANDA, J.M.

Coordinador: TARIN REMOHI, M.J.

Hospital Torrecárdenas (Almería)

INTRODUCCION externos (obesidad, dieta, actividad física,

La diabetes consta de un grupo de
síndromes caracterizados por
hiperglucemia, alteraciones del
metabolismo de lípidos, carbohidratos y
proteínas, y aumento del riesgo de
complicaciones por enfermedad vascular.
La mayoría de los pacientes pueden
clasificarse como diabéticos tipo I o
diabéticos tipo II.
Tipo I: afecta a menores de 30 años.
Desde el comienzo de la enfermedad es
subsidiaria de insulina. Tiene un
componente hereditario y es necesaria la
actuación de un factor externo sobre el
paciente predispuesto genéticamente
(factor vírico o toxina química) que
desencadene la enfermedad autoinmune
que produce una destrucción de las células
β de los islotes pancreáticos.
Tipo II: afecta a mayores de 40 años y
obesos. Es una enfermedad heterogénea;
cualquier combinación de factores
genéticos y la presencia de factores
estrés) pueden dar por resultado este tipo
de diabetes.
Tener diabetes no es ni mucho menos
equivalente a no tener insulina. Casi todos
los casos de diabetes se deben a un
descenso de la concentración de insulina
en la circulación (deficiencia de insulina),
y/o a una disminución de la respuesta de
los tejidos periféricos a esta sustancia
(resistencia a la insulina). Estas
anormalidades conducen a:
– alteraciones de metabolismo de
carbohidratos, lípidos, cetonas y
aminoácidos. La característica central del
síndrome es la hiperglucemia, glucosuria,
poliuria, polidipsia, polifagia;
– alteraciones vasculares que pueden
ser macro o microangiopáticas y que
afecta a todos los órganos pero en
especial al corazón, circulación cerebral,
retina y riñones. El resultado de estas
alteraciones son las principales
complicaciones crónicas de la diabetes:

– 379 –
Manual de Farmacia Hospitalaria

CLASIFICACIÓN Y PROPIEDADES DE LAS INSULINAS

Efecto (h.) (vía sc)

Contiene Contenido Vía admo.
Acción Tipo protamina zinc posible Comienzo Máximo Duración
Rápida Regular No 0,01-0,04 iv, im, sc 0,5 1-3 5-7
Intermedia NPH Sí 0,016-0,04 im, sc 1,5 4-12 24
Lenta No 0,2-0,5 im, sc 2,5 7-15 20-24
Retardada Ultralenta No 0,2-0,25 im, sc 4-6 8-20 20-36

retinopatía, nefropatía y neuropatía. liberación de insulina por las células del

– Pie del diabético: la combinación de
isquemia, infección y neuropatía producen
necrosis tisular y el desarrollo de úlceras
y gangrena.
TRATAMIENTO
– Dieta: con ello se pretenden alcanzar
niveles normales de glucosa y lípidos en
sangre para prevenir hiper e hipoglucemia,
y retrasar las complicaciones crónicas.
– Insulina: es la piedra angular de la
terapéutica de la mayor parte de los
diabéticos tipo I, y de muchos con
diabetes tipo II. Cuando se requiere, la
insulina puede administrarse por vía
intravenosa o intramuscular; de cualquier
modo, el tratamiento a largo plazo se
fundamenta en la inyección de la hormona
por vía subcutánea. Las insulinas de
origen bovino y porcino han desaparecido
prácticamente del mercado español y hoy
todas las insulinas empleadas son
humanas, obtenidas por un proceso
biosintético empleando ADN
recombinante.
– Antidiabéticos orales:
• Sulfonilureas: producen
hipoglucemia por estimulación de la
páncreas y al aumentar la sensibilidad de
los tejidos periféricos a esta hormona.
Son los medicamentos de primera
elección.
Existe una primera generación de
fármacos como son tolbutamida,
clorpropamida, tolazamida,
acetohexamida. Glibenclamida, glipizida,
gliclazida, glisentida, glicicloma y glimepirida
pertenecen a la segunda generación. La
acción hipoglucemiante es la misma. Los
efectos secundarios también. La única
propiedad interesante es que la unión a
proteínas plasmáticas de muchas
sulfonilureas de segunda generación es de
tipo no iónico, y por tanto, son menos
susceptibles a las interacciones que los
antidiabéticos más antiguos, los cuales
pueden ser desplazados de la unión a
proteínas plasmáticas por muchos fármacos
dando lugar a cuadros hipoglucémicos.
• Biguanidas: no causan hipoglucemia,
no estimulan la secreción de insulina,
inhiben la absorción de glucosa en el
intestino, disminuyen la neoglucogénesis
y aumenta la utilización periférica de la
glucosa. Están indicadas en los pacientes
diabéticos tipo II obesos, que no puedan
ser controlados con dieta y ejercicio;
también en los que presentan fracaso
primario o secundario al tratamiento con

– 380 –
 Terapéuticas de las alteraciones en Endocrinología y Enfermedades Metabólicas
sulfonilureas.
Los tres antidiabéticos del grupo de las
biguanidas son: buformina, fenformina,
metformina.
• Otros: en pacientes con diabetes tipo
II con niveles de glucosa y predominio de
la elevación postprandial, se vienen
empleando fármacos como la acarbosa y
miglitol, que reducen la absorción intestinal
del almidón, dextrina y disacáridos al inhibir
la α-glucosidasa, por tanto sus efectos son
impedir la hidrólisis de los polisacáridos a
monosacáridos, y así reducir los niveles
postprandiales de glucosa.
OBJETIVOS
Valoración del diagnóstico de diabetes
mellitus y evaluación de las causas que
motivan el cambio de tratamiento.
Revisión de la complicación de
infección del pie diabético.
METODOLOGIA
– Conocimiento de la historia clínica
del paciente.
– Revisión de la terapéutica instaurada.
– Revisión de los fundamentos de las
técnicas de educación diabetológica.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
FARRERAS Y ROZMAN. Medicina Interna (vol II).
Barcelona: Ed. Doyma, 1988.
FLOREZ, I. Farmacología humana, 2.a ed., Barcelona:
Ediciones Científicas y Técnicas, S.A., 1992.
GOODMAN AND GILMAN. Las bases farmacológicas de
la terapéutica. México: Ed. Panamericana, 9.a ed.
LAVIN, N. Endocrinología y Metabolismo. Barcelona:
Salvat Ed.,1989.
– 381 –
MORTENSEN, C. Aspectos clínicos del control personal
de la glucosa en sangre. Educación diabetológica
profesional, 1991.
Un planteamiento práctico de las enfermedades
infecciosas. Ed grupo Jarpyo, 3.a ed.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Mujer de 68 años diagnosticada de
diabetes desde hace 4 meses, en
tratamiento con gliclazida 80 mg tres
veces al día. Desde siete días antes del
ingreso presenta cifras altas de glucemia
(por encima de 400 mg/dl).
Además presenta úlcera en tercer dedo
pie izquierdo que es diagnosticado de
infección del pie diabético grado I.
Se le pauta:
– Ciprofoxacino oral 500 mg cada
12 horas.
– Glicazida 80 mg antes de desayuno,
almuerzo y cena.
– Cura de la herida con povidona
yodada.
Al tercer día del ingreso la
hiperglucemia no se controla con el
antidiabético oral y se le pauta insulina. La
posología es la siguiente:
– Insulina NPH: 28 unidades antes del
desayuno y 16 unidades antes de la cena.
– Insulina regular en el momento del
desayuno, almuerzo y cena, según
glucemia:
< 100 mg/dl: 0 U.
100-150 mg/dl: 2 U.
150-200 mg/dl: 3 U.
Manual de Farmacia Hospitalaria
200-250 mg/dl: 4 U.
250-300 mg/dl: 6 U.
300-350 mg/dl: 8 U.
– Curas diarias del pie con povidona
yodada.
– Enseñanza de técnicas de
autoinyección de insulina y educación
diabetológica.
CUESTIONES
– ¿Qué es antes? ¿La hiperglucemia o
la infección del pie diabético?
– ¿Es adecuado el tratamiento con
ciprofloxacino?
– Comentar la pauta de insulina.
– Comentar la importancia de un
programa de educación diabetológica.
DISCUSION
Durante el curso de una infección se
producen cambios metabólicos como es el
caso de hiperglucemia. El fallo en el
control de la glucemia provoca un
engrosamiento de la membrana basal
capilar y por tanto el efecto acumulativo
es el estrechamiento progresivo de la luz
de los vasos y esto contribuye a
ulceraciones y gangrena en las
extremidades.
El ciprofloxacino es un agente útil en
las infecciones de tejidos blandas
asociadas con infección de las
extremidades en la diabetes y/o
enfermedades vasculares periféricas. Es
útil frente a las bacterias gram-negativas
que se encuentran frecuentemente en la
– 382 –
infecciones mixtas de aerobios-
anaerobios.
Ante la imposibilidad de controlar la
hiperglucemia con antidiabéticos orales
se comienza el tratamiento con insulina.
La administración de insulina por vía
subcutánea es la terapéutica primaria
para todo paciente con diabetes tipo II
que no se controla de manera adecuada
por medio de dieta, o hipoglucemiante
orales, o ambos. El objetivo siempre es
la normalización no sólo de la glucemia
sino también de todos los aspectos del
metabolismo.
Hay que lograr una glucemia en ayuno
de 90 a 120 mg/dl y una cifra
postprandial a las dos horas por debajo
de 150 mg/dl. Las pautas posológicas
están orientadas a ajustar lo más
estrechamente que se pueda la
administración de insulina a las
variaciones diurnas de la glucemia. Para
alcanzar este objetivo se utilizan
regímenes complejos que incluyen
combinaciones de insulinas de acción
intermedia o prolongada con insulina
regular. La posología de insulina NPH
proporciona el requerimiento basal de
insulina y la insulina regular satisface la
demanda postprandial.
La educación diabetológica constituye
un aspecto esencial para mejorar el
control metabólico y, consecuentemente
para prevenir las complicaciones de la
diabetes: nefropatía, retinopatía y
neuropatía. Los objetivos deberán ser
claros en lo que respecta a los
conocimientos, habilidades y actitudes, y
unos métodos de enseñanza
perfectamente adaptados e
individualizados para cada paciente que
 Terapéuticas de las alteraciones en Endocrinología y Enfermedades Metabólicas

pasa por el aprendizaje de medida de la

glucemia (deberán ser un mínimo de 4
mediciones) así como la autoinyección
de insulina.

– 383 –
 VALORACION DEL TRATAMIENTO HIPOLIPEMIANTE
EN UN PACIENTE CON POLITERAPIA
MITXELENA HERNANDEZ, I. (FIR III), SAROBE CARRICAS, M. (FIR III),
IRACHETA LAMA, D. (FIR II), SESMA OIZA, M. (FIR II), RUDI SOLA, N. (FIR I),
SAN MIGUEL ELCANO, R. (FIR I)

Coordinador: ALFARO BASARTE, J.

Hospital de Navarra (Pamplona)

INTRODUCCION Tanto el colesterol como los

triglicéridos son transportados por
El colesterol es un lípido precursor de partículas sanguíneas periféricas
ácidos biliares, hormonas esteroideas y un denominadas lipoproteínas (tabla 1).
componente primario de las membranas La hiperlipidemia se define como una
celulares. La cantidad de colesterol elevación anormal del colesterol, ésteres
necesaria para el normal funcionamiento de colesterol, triglicéridos o fosfolípidos en
del organismo es fabricada por el mismo. sangre. La importancia clínica de la
Los triglicéridos están compuestos por hiperlipidemia depende de los niveles y tipo
ácidos grasos libres y son utilizados como de lípidos que estén aumentados.
fuente de energía. Se sintetizan a partir de Puede ser causada por predisposición
las grasas de la dieta y por la conversión de genética (primaria) o por causas
carbohidratos en el hígado. secundarias como hipotiroidismo,
Tabla 1
CARACTERÍSTICAS DE LAS LIPOPROTEÍNAS

Lipoproteína Composición Síntesis

Qm TG exógenos Epitelio intestinal
VLDL TG Hígado
10-15% colesterol
IDL Esteres de colesterol Plasma
TG
LDL 60-70% colesterol Plasma
HDL 20-30% colesterol Hígado e intestino

– 384 –
 Terapéuticas de las alteraciones en Endocrinología y Enfermedades Metabólicas
síndrome nefrótico, diabetes tipo II,
algunos medicamentos (diuréticos
tiazídicos, beta bloqueantes sin actividad
simpaticomimética intrínseca, prazosin,
clonidina, antagonistas del calcio,
estrógenos, isotretinoína y amiodarona) o
dietas altas en ácidos grasos saturados o
colesterol.
Existe una relación entre los niveles
altos de colesterol y la enfermedad
cardíaca coronaria (ECC). Los TG no están
asociados directamente con enfermedad
coronaria, sin embargo se podrían asociar
indirectamente con esta enfermedad
debido a que la hipertrigliceridemia cursa
con alteraciones en los niveles de HDL y
LDL.
De acuerdo con la National Cholesterol
Education Program (NCEP), los niveles
deseables de colesterol estarían por
debajo de 5,2 mmol/litro (200 mg/dl), y
algo más bajos si existen otros factores de
riesgo para la ECC.
El National Institutes of Health (NIH),
establece como hipertrigliceridemia, la
existencia de niveles mayores de 5,6
mmol/litro (500 mg/dl) y el límite está en
2,8 mmol/litro (250 mg/dl).
En nuestro Hospital los niveles
considerados como normales son: 110-
220 mg/dl para el colesterol y de 0-200
mg/dl para los TG.
OBJETIVOS
– Revisar la historia
farmacoterapéutica del paciente y
comprobar si los fármacos utilizados para
tratar esta patología son los adecuados.
– Analizar la posible repercusión de
tratamientos adyuvantes en el diagnóstico
– 385 –
de hiperlipidemia.
– Estudiar si las dosis de los fármacos
utilizados han sido las adecuadas y se han
previsto los posibles efectos adversos de
los mismos.
METODOLOGIA
– Revisión de la historia clínica del
paciente.
– Revisión bibliográfica de la patología
a estudiar así como del tratamiento.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ANONIMO. «Hyperlipidaemia: when should treatment
be initiated?» Drugs Ther Perspect, 1997;
9(9): 7-13.
ANONIMO. «Hipolipemiantes de elección». The Medical
Letter (Edición Española), 1996; XVIII(19): 77-80.
GOA, K.L.; BARRADELL, L.B., y PLOSKER, G.L.
«Bezafibrate: and update of its pharmacology and
use in the management of dyslipidaemia». Drugs,
1991; 52(5): 725-753.
MCNEIL, J.J., y KRUM, H. «Cardiovascular disorders».
En SPEIGHT, T.M. y HOLFORD, N.H.G., editores.
Avery’s Drug Treatment, 4.a ed., Barcelona:
Copyright, 1997, pp. 809-96.
TALBERT, R.L. «Hyperlipidemia». En DIPIRO, J.T.;
TALBERT, R.L.; HAYES, P.E.; YEE, G.C.; MATZKE,
G.R.; POSEY, L.M., editores. Pharmacotherapy. A
pathophysiologic approach, 2.a ed. New York:
Elsevier Science Publishing, 1992, pp. 357-87.
CASO PRACTICO
HISTORIA CLINICA
Varón de 55 años con enfermedad
degenerativa tratada durante los últimos 9
años con corticoides, acude al hospital por
una descompensación del dolor que viene
sufriendo hace 6 meses por la que
Manual de Farmacia Hospitalaria
aumenta la dosis de prednisona que
estaba tomando, de 10 mg a 15 mg.
Diagnosticado de hipertiroidismo hace 20
años y tratado con iodo radiactivo
resultando en un hipotiroidismo que
requiere terapia tiroidea. Diabetes mellitus
hace 5 años no bien controlada con
hipoglucemiantes orales. Hace tres meses
fue diagnosticado de hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia después de ser
confirmado por varias analíticas. El
paciente ha seguido una dieta y ha
empezado tratamiento con bezafibrato.
HISTORIA TERAPEUTICA
Prednisona 15 mg cada mañana.
Levotiroxina 0,075 mg/día.
Ibuprofen 400 mg 2 veces/día.
Glibenclamida 5 mg/mañana con el
desayuno.
Bezafibrato 200 mg/8 horas.
CUESTIONES
¿El diagnóstico realizado al paciente es
el adecuado?
Al consultar la historia clínica del
enfermo, los datos del laboratorio indican
que el colesterol está por debajo del valor
límite 5,2 (200). Los TG sin embargo están
un poco elevados a pesar de la dieta y la
farmacoterapia. Entre sus patologías de
base, algunas pueden ser causa
secundaria de hiperlipidemia como:
– Hipotiroidismo.
– Toxicidad crónica esteroidea.
– Diabetes mellitus tipo II.
– 386 –
En este caso, su diabetes (no bien
controlada) y la corticoterapia (por un
aumento de la dosis) pueden
desencadenar una alteración en los niveles
de lípidos de este enfermo. Por tanto,
consideramos que el diagnóstico de
hiperlipidemia realizado para este paciente
no ha descartado el control de las causas
secundarias. Por otro lado, hay que tener
en cuenta que el paciente tiene dos
factores de riesgo para sufrir una
enfermedad cardiaca coronaria (Diabetes
y ¿sexo masculino?). A pesar de esto, y
aunque los TG no se consideran un factor
de riesgo directo para la ECC tampoco
está claramente indicado el tratamiento
con elevaciones tan leves de TG. Ante
esta situación deberíamos iniciar un
tratamiento dietético y controlar las
causas secundarias, siguiendo el esquema
que detallamos a continuación.
¿La pauta de bezafibrato utilizada
es la más correcta?
El bezafibrato es un fármaco que
reduce el colesterol, los LDL y los TG, por
un aumento en el catabolismo de las VLDL
y un aumento en la actividad de los
receptores LDL. Entre sus efectos
adversos podemos destacar trastornos
gastrointestinales, cálculos biliares de
colesterol, dolor muscular y miositis. Las
dosis habituales son 200 mg cada 8
horas, pero si el paciente presenta
intolerancia gástrica hay que iniciar el
tratamiento con dosis de 200 mg cada 24
horas hasta que mejore la intolerancia.
El paciente refleja un dolor de
estómago cuando toma su medicación
habitual entre la que podemos encontrar
 Terapéuticas de las alteraciones en Endocrinología y Enfermedades Metabólicas

Elevado LDL colesterol en medidas repetidas

Controlar las causas secundarias

Dieta (escalón 1)

Objetivo menos de 4,1 mmol/litro o menos de 3,4 mmol/litro si hay factores de riesgo

Objetivo alcanzado: monitorización de Objetivo no alcanzado: Acudir a dietética.

niveles de colesterol total cada 3 meses el
primer año y después cada 6 meses.
Pasar del escalón 1 al 2. Medir el colesterol
en 4 a 6 semanas y 3 meses. Si no se
alcanza el objetivo con un mínimo de 6
meses considerar el tratamiento con fár-
macos.

ibuprofén y corticoide. Habitualmente CONCLUSION

estos fármacos producen alteraciones
gástricas importantes por lo que siempre
deberían ir acompañados de algún
protector gástrico. Consideramos que el
tratamiento con bezafibrato es
prematuro, pero en cualquier caso, la
pauta elegida no sería la correcta ya que
con las alteraciones gástricas que
presenta el paciente, deberíamos haber
pautado una dosis de 200 mg cada
24 horas.
Recomendaríamos, retirar la terapia con
bezafibrato. No iniciar una terapia
farmacológica hipolipemiante hasta que la
diabetes esté controlada y la dosis de
prednisona sea ajustada. El paciente debería
seguir terapia con dieta hipolipemiante
durante seis meses antes de establecer un
tratamiento farmacológico. Habría que
considerar la asociación de algún protector
gástrico al tratamiento habitual.

– 387 –
TERAPEUTICA EN ENFERMEDADES
GASTROINTESTINALES
 ULCERA PEPTICA
MAIQUES LLACER, F.J. (FIR II), IGUAL GUAITA, M.J. (FIR II)

Coordinador: ALOS ALMIÑANA, M.

Hospital General del S.U.S. (Castellón)

INTRODUCCION destacando la gastritis, la esofagitis por

La úlcera péptica es una enfermedad
de origen multifactorial que se caracteriza
desde el punto de vista
anatomopatológico por la lesión localizada
y en general solitaria de la mucosa del
estómago o del duodeno que se extiende
como mínimo hasta la capa muscular de
la pared gastrointestinal. Presenta una
prevalencia del 1 %, afectando al 10% de
la población en algún período de su vida.
El síntoma más frecuente es el dolor
abdominal, describiéndose éste como ardor
epigástrico, dolor corrosivo o sensación de
hambre dolorosa, pudiendo presentarse con
un ritmo horario relacionado con la ingesta,
en general 1-3 horas después de las
comidas y que se alivia o cede con la
ingesta de alimentos o con alcalinos. En la
mayoría de los casos sigue un curso crónico
recidivante, con brotes sintomáticos de
varias semanas de duración.
Existen otras patologías provocadas
también por la secreción ácida intestinal,
reflujo, el síndrome de Zollinger-Ellison y
la neumonía por aspiración ácida.
La causa de la úlcera es multifactorial,
tanto exógenos como endógenos. Se
produce un desequilibrio entre los factores
agresivos (secreción ácida y péptica) y los
defensivos de la mucosa gastroduodenal.
Entre los factores exógenos destacan la
infección por Helicobacter pylori y el
tratamiento con antiinflamatorios no
esteroídicos (AINES).
Para el diagnóstico de la úlcera péptica
se procede a efectuar una anamnesis,
repasar la historia clínica y efectuar una
exploración física del paciente. La
exploración incluye según cada caso
individual inspección, auscultación,
palpación del abdomen, percusión y
exploración rectal entre otras. Los
instrumentos diagnósticos habitualmente
utilizados son la endoscopia y la
radiología; detectándose posibles
complicaciones de la úlcera como
hemorragia digestiva, perforación,

– 389 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
penetración y estenosis pilórica. En el
diagnóstico diferencial se deben descartar
otras causas de dispepsia o síntomas
abdominales.
El Helicobacter pylori se asocia al 95-
100% de las úlceras duodenales y al 70%
de las gástricas. Su confirmación se puede
realizar por medios no invasivos (prueba de
la ureasa), o invasivos (biopsia).
Una vez diagnosticada la úlcera se debe
proceder a su tratamiento, cuyos objetivos
serán el alivio de síntomas, la cicatrización
de la úlcera y la prevención de recidivas
sintomáticas y de las complicaciones.
Deben evitarse los factores que pueden
influir negativamente, en particular el
tabaco, el estrés y los AINE; o prevenirlos
(profilaxis de las complicaciones por AINEs
con prostaglandinas). En el caso de la
úlcera asociada a Helicobacter pylori se
debe proceder a su erradicación con un
tratamiento antibiótico adecuado.
Los fármacos usados
son neutralizadores de la acidez gástrica
(antiácidos), inhibidores de la secreción
ácida gástrica (antagonistas de los
receptores histamínicos H2, inhibidores de
la bomba de protones), antisecretores y
protectores de la mucosa gástrica
(prostaglandinas, acexamato de zinc),
protectores de la mucosa gastroduodenal
(sucralfato, sales de bismuto), y para
erradicar el H. pylori diversos antibióticos
(metronidazol, amoxicilina,
claritromicina....). En ocasiones, debido a
la presencia de complicaciones, está
indicado el tratamiento quirúrgico.
OBJETIVO
Promover en el farmacéutico un mayor
– 390 –
conocimiento de la enfermedad ácido
péptica, su diagnóstico y tratamiento, con
la finalidad de ejercer labores de atención
o cuidado farmacéutico: Informando al
paciente, enfermeros y médicos sobre el
esquema de tratamiento más adecuado
(fármacos, posología, horario), posibles
interacciones o efectos adversos de la
medicación (AINEs, omeprazol, ranitidina,
etc.) y hábitos de vida más aconsejables.
METODOLOGIA
– Identificación del caso, por consulta
directa (paciente, familiar, personal
sanitario), o participación activa (revisión
de los tratamientos en las hojas de
prescripción).
– Revisión de la pauta de tratamiento,
historia clínica y diagnóstico para
confirmar la adecuación del tratamiento
con el diagnóstico.
– Seguimiento del paciente para
comprobar la eficacia del tratamiento y su
cumplimiento.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
CONN. Terapéutica actual, 1.a ed., 1994, Edit.
Interamericana-McGraw-Hill.
FARRERAS y ROZMAN. Medicina interna. XIII Edición.
Edición en CD-Rom. Harcourt Brace. Publishers
International.
MARKHAM, A., y MCTAVISH, D. Clarithromycin and
omeprazole. Drugs, 1996; 51(1): 161-78.
RONCHERA, C.L., y MARTINEZ, A. «Aspectos
farmacoeconómicos del tratamiento de la infección
por Helicobacter pylori en la enfermedad
gastroduodenal». Farm Hosp, 1996; 20(4): 263-66.
Catálogo de especialidades farmacéuticas. Consejo
General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos.
Madrid, 1997.
Clinical Pharmacy and Therapeutics, 5.a ed., 1992, Edit.

Williams & Wilkins.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
En el servicio de Farmacia se recibe
una orden médica en el que se pauta al
paciente, omeprazol 20 mg cada 12
horas, amoxicilina 1 gramo cada 12 horas,
claritromicina 500 mg cada 12 horas y
dieta de protección gástrica.
Se trata de un paciente asmático de
72 años con antecedentes de ulcus
gástrico en tratamiento crónico con
salbutamol, ranitidina, y almagato. Acude
a urgencias por un episodio de melena, no
presenta dolor abdominal, ni toma AINEs.
En la exploración no presenta dolor
epigástrico, en el tracto rectal se recogen
restos melénicos. La radiología no
presenta hallazgos. Queda ingresado. Al
día siguiente se realiza gastroscopia
apreciándose hernia de hiato en esófago
y un ulcus de 0,5 cm en estómago,
prescribiéndose el tratamiento que llegó a
farmacia. Analítica destacable,
hematocrito 35,4%; hemoglobina 11,9
g/dl; glucosa 115 mg/dl; urea 59 mg/dl.
Revisando la historia del paciente se
descubre como antecedente relevante un
ingreso 3 años antes, remitido por el
médico de cabecera diagnosticado de
hemorragia digestiva alta con pérdida de
conciencia transitoria, dolor epigástrico,
hematesis y melenas de varios días. No
presentaba antecedentes de interés, salvo
el tratamiento con teofilina retardada (175
mg/12 h) por su EPOC (enfermedad
pulmonar obstructiva crónica). Tras
exploración radiológica sin hallazgos
– 391 –
Terapéutica en enfermedades gastrointestinales
patológicos, se practicó gastroscopia
diagnosticándose ulcus bulbar. Se
instauró tratamiento con ranitidina y
almagato. Dándole de alta a los 5 días tras
permanecer asintomático y sin sangrado
durante este tiempo. Como datos
analíticos destacables, hemoglobina 10,4
g/dl y hematocrito 31,4 %.
CUESTIONES
Este caso puede plantear unos cuantos
interrogantes al farmacéutico en su labor
profesional:
1. ¿Es adecuado el tratamiento crónico
que ha llevado el paciente durante 3 años?
2. ¿Podía presentar interacciones
significativas con otros medicamentos?
3. ¿El tratamiento del paciente en el
último ingreso podía afectar al
diagnóstico?
4. ¿El tratamiento seleccionado es el
más adecuado? ¿Haría falta alguna otra
prueba diagnóstica para confirmarlo?
5. ¿Sería necesario un seguimiento del
paciente?
DISCUSION
El caso descrito nos ha planteado una
serie de cuestiones que tiene como fondo
el tratamiento de la úlcera péptica y su
asociación con el Helicobacter pylori.
Ultimamente ha tomado especial interés el
papel de esta bacteria en la patogenia de
la úlcera, condicionando un cambio en su
tratamiento farmacológico. El presente
caso nos vuelve a plantear las dudas que
surgen frecuentemente, ¿debe emplearse
Manual de Farmacia Hospitalaria
un tratamiento crónico en la úlcera, con el
riesgo de enmascaramiento de otras
patologías, a veces graves?, ¿debe
tratarse únicamente cuando presente
sintomatología?, ¿debe hacerse un
tratamiento erradicador del H. pylori ante
una sospecha aún no confirmada?
En el momento actual, a pesar de que
diversos autores propugnan como
tratamiento de primera línea la erradicación
de H. pylori en pacientes con úlcera
péptica, no se recomienda el tratamiento
de rutina de erradicación del H. pylori en
pacientes sintomáticos, sino el tratamiento
con los otros fármacos «convencionales».
Con estos tratamientos «convencionales»
la tasa de recurrencia sintomática es
superior al 60% anual, ante los nuevos
episodios se aconseja un nuevo
tratamiento (p. ej., ranitidina 300 mg/día)
de 4-8 semanas seguido de un tratamiento
de mantenimiento (p. ej., ranitidina 150
mg/día) durante 12 meses. Si aparecen
nuevas recurrencias, está indicado el
tratamiento del H. pylori. En caso de
confirmación de úlcera asociada a H. pylori
se realizará tratamiento de erradicación del
H. pylori (p. ej., amoxicilina 1 g/12 h +
claritromicina 500 mg/12 h + omeprazol
20 mg/12 h). En cualquier caso se deben
evitar o prevenir los factores que pueden
influir negativamente (AINES, tabaco...).
Nuestro paciente en tratamiento de
mantenimiento durante 3 años, presentó
recidiva de su úlcera con melenas y
confirmación endoscópica de úlcera
gástrica. Tras efectuar la anamnesis,
exploración, revisar la historia y realizar
las pruebas diagnósticas oportunas
(radiología, endoscopia) se instauró
– 392 –
tratamiento empírico de erradicación;
aunque el tratamiento fue correcto hubiera
sido deseable la confirmación de H. pylori
(p. ej. biopsia, aprovechando que se le
había practicado la endoscopia) antes de
iniciar este tratamiento (Cuestión 4).
Ante la aparición de úlceras resistentes
al tratamiento debe monitorizarse
cuidadosamente al paciente y vigilar una
vez completado el tratamiento la aparición
de nuevas recidivas, descartar otras
posibles causas y evitar que mediante la
ocultación de síntomas se pudiera diferir el
diagnóstico definitivo (Cuestión 5). En el
caso que presentamos el uso de almagato
puede haber enmascarado el dolor
epigástrico, sintomatología fundamental
de la úlcera (Cuestión 3). Se ha superado
el tiempo habitual de la terapia de
mantenimiento, lo que podría haber
enmascarado otras patologías y/o
complicaciones graves (p. ej. cáncer
gástrico), retrasado su diagnóstico y tal
vez comprometido la vida del paciente
(Cuestión 1).
Deben vigilarse, además, posibles
interacciones en la medicación. Así en este
paciente la medicación que recibe al
ingreso la toma del almagato puede
disminuir la absorción de la ranitidina por
lo que se debería haberle aconsejado
espaciar la toma de ambos 1 hora
(Cuestión 2).
El análisis de las evidencias que
sustentan las respuestas a éstos y otros
interrogantes de la práctica asistencial
constituyen la mejor herramienta del
farmacéutico en su contribución a la toma
de decisiones en la terapéutica de la
enfermedad ácido-péptica.
 ALTERACIONES ACIDO-PEPTICAS
VAZQUEZ VAZQUEZ, I.

Coordinador: MARTIN HERRANZ, F.

Hospital Juan Canalejo (La Coruña)

INTRODUCCION En general, estos medicamentos son

Por alteraciones ácido-pépticas se
entiende un grupo de enfermedades entre
las que se incluye: úlcera gastro-duodenal,
úlcera por estrés, síndrome de Zollinger-
Ellison y enfermedad por reflujo
gastroesofágico. Estas enfermedades se
caracterizan por una elevada tasa de
prevalencia, así un 10-12% de la población
padece en algún momento de su vida una
alteración ácido-péptica; por otro lado, un
elevado número de pacientes hospitalizados
están a tratamiento con un antiulceroso.
La terapéutica antiulcerosa incluye
medicamentos clasificados en tres grupos:
a) Agentes que reducen la secreción
de ácido gástrico:
– Antagonistas de receptores H2 de
histamina.
– Inhibidores de la bomba de protones.
b) Agentes protectores de la mucosa
gástrica.
c) Antiácidos.
seguros y bien tolerados, sin embargo hay
que considerar los efectos secundarios más
destacados como: diarrea en 5-10% de los
pacientes y/o riesgo de aborto en el caso
del misoprostol (contraindicado en mujeres
embarazadas); menos importantes son las
manifestaciones gastrointestinales como
náuseas, vómitos, dolor abdominal que
pueden producirse con antiácidos,
sucralfato o antagonistas H2.
La terapéutica antiulcerosa está
dirigida al tratamiento de la úlcera,
cicatrización y alivio de los síntomas y la
prevención de las recidivas.
En el tratamiento de la úlcera péptica
activa no asociada a Helicobacter pylori se
recomienda como primera elección un
inhibidor de la bomba de protones a dosis
plena durante 2-4 semanas y como
alternativa antihistamínicos H2 durante 4-
8 semanas en el caso de la úlcera
duodenal, o bien durante 4-8 semanas y 8-
12 semanas, respectivamente si la
localización de la lesión es gástrica. En la

– 393 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
terapia de mantenimiento se utilizará un
antihistamínico H2 a dosis simple.
En la enfermedad ulcerosa asociada a
Helicobacter pylori existen diferentes pautas
erradicadoras siendo una de las más
utilizadas por su mayor índice erradicador y
comodidad posológica la combinación de
tres medicamentos: inhibidor de la bomba de
protones, claritromicina y amoxicilina.
Los medicamentos procinéticos
(cisapride) o la utilización de
antihistamínicos-H2 están indicados en la
enfermedad por reflujo gastroesofágico de
carácter leve. Los inhibidores de la bomba
de protones se utilizarán en la esofagitis
grave o refractaria a otros tratamientos.
En cuanto a la prevención de úlceras
por estrés, se recomienda sucralfato o un
anti-H2. Por último, la profilaxis de
gastropatía por AINEs indicada en
pacientes de alto riesgo: edad > 65 años,
dosis altas de corticoides, administración
de corticoides o anticoagulantes orales,
antecedentes de úlcera gástrica o
gastropatía por AINE, en este caso la
profilaxis se realiza con misoprostol.
OBJETIVO
Describir las pautas de actuación del
farmacéutico en la validación de una
prescripción individualizada de un
medicamento antiulceroso.
METODOLOGIA
a) Identificar el 100% de los pacientes
con terapia antiulcerosa a través de la
prescripción médica en las unidades con
sistema de dispensación de medicamentos
en dosis unitaria (SDMDU).
– 394 –
b) Seleccionar los pacientes
susceptibles de intervención farmacéutica
en base a unos criterios que previamente
hemos establecido:
– Pacientes con prescripción de
misoprostol, con el objeto de valorar su
indicación y sus efectos secundarios y/o
pacientes con factores de riesgo
candidatos a la prescripción de
misoprostol.
– Pacientes a tratamiento con
omeprazol IV, para validar la indicación y
la posología utilizada.
– Pacientes de edad > 60 años y a
tratamiento con ranitidina IV, dosis > 50
mg cada 8 horas, puede requerir ajuste de
dosis en insuficiencia renal y/o edad
avanzada.
– Pacientes con omeprazol o ranitidina
IV y medicación concomitante por vía oral
en los que se puede aplicar «terapia
secuencial» a las 48-72 h de iniciar la
terapia IV.
c) Consulta de la historia clínica del
paciente para conocer datos generales
(edad, sexo, estado gestacional),
antecedentes de úlcera gástrica o
duodenal, intervenciones quirúrgicas.
d) Validar la elección del antiulceroso
en función de la indicación y de acuerdo al
protocolo del hospital y/o recomendaciones
de la Comisión de Farmacia.
e) Valorar otros aspectos relacionados
con el antiulceroso:
– Régimen posológico, considerando
dosis y vía de administración.
– Terapéutica concomitante del
paciente para valorar posibles
interacciones medicamentosas.
– Administración en relación a los

alimentos (antiácidos, sucralfato...).
– Principales efectos secundarios.
– Contraindicaciones.
– Tener en cuenta las consideraciones
especiales del antiulceroso según el grupo
de edad: pediatría, geriatría.
– Conocer las condiciones especiales
del antiulceroso según la situación clínica
del paciente: insuficiencia renal y/o
hepática.
f) Si la prescripción del antiulceroso no
ha sido correcta, adoptar medidas a través
de una intervención directa farmacéutico-
médico prescriptor y proponer: antiulceroso
indicado, posología correcta, posibles
interacciones medicamentosas, etc.
g) Seguimiento del grado de
cumplimiento de las intervenciones
realizadas.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
DANIEL, H., y SOLOMON, M.D. «Toxicity of
nonsteroidal anti-inflamatory drugs in the elderly:
is advanced age a risk factor?». American J.
Medicine, 1997; 102: 208-215.
GOODMAN y GILMAN. Las bases farmacológicas de la
terapéutica. 9.a ed., 1996. Vol. 1; 37: 965-980.
ROBERT, P., y WALT. «Misoprostol for the treatment
of peptic ulcer and antiinflamatory drug induced
gastroduodenal ulceration». The New England J.
Medicine, 1997. Vol. 102; 22: 208-214.
SANDERS, S.W. «Pathogenesis and treatment of acid
peptic disorders: comparison of proton pump
inhibitors with other antiulcer agents». Clinical
therapy, enero-febrero 1996; 18(1): 2-34.
«Drugs for treatment of peptic ulcers». The Medical Letter
on drugs and therapeutics, 3 de enero de 1997; 39
(991):1-4.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
En el Servicio de Farmacia se recibe la
prescripción médica de un paciente
– 395 –
Terapéutica en enfermedades gastrointestinales
ingresado en la unidad de Cardiología, en
la que constan los siguientes datos:
– Nombre del paciente.
– Sexo: varón.
– Edad: 57 años.
– Tratamiento farmacológico completo:
• Lovastatina 20 mg cada 24 horas.
• Isosorbida mononitrato 20 mg cada
12 horas.
• Metoprolol 100 mg cada 12 horas.
• Acido acetilsalicílico 1 g cada 6 horas.
• Almagate 1 sobre cada 8 horas.
Diágnostico al ingreso: Pericarditis.
DISCUSION
El farmacéutico al validar la
prescripción médica observa que el
paciente está a tratamiento con un
antiinflamatorio no esteoroido (AINE) a
altas dosis y un antiácido. La
prescripción de este último hace
sospechar que el paciente tiene
molestias gastrointestinales y que
pueden ser debidas a la ingesta del
antiinflamatorio, por lo que decide
consultar la historia clínica para
confirmar dicha prescripción (conocer el
diagnóstico, síntomas, antecedentes de
úlceras...).
Se confirma que la prescripción del
antiácido se debe a que el paciente refiere
molestias gastrointestinales como ardor,
dolor epigástrico... En este momento el
farmacéutico decide intervenir
proponiendo la utilización de un protector
de la mucosa gástrica: misoprostol, por
ser el antiulceroso indicado en la
prevención de la gastropatía por AINEs.
Manual de Farmacia Hospitalaria

Tras 4 días de tratamiento con

almagate, el médico decide sustituir el
antiácido por misoprostol.

– 396 –
 DIARREA
TORRES BONDIA, F.I. (FIR I), GISBERT GONZALEZ, S.L. (FIR III),
DURAN PARRONDO, C. (FIR II), VALLE GINER, I. (FIR II)

Coordinador: MARTI BONMATI, E.

Hospital General Universitario (Valencia)

INTRODUCCION El tratamiento comprende reposo y

La diarrea se define como la presencia
de tres o más deposiciones líquidas por
día, pudiendo ir acompañada de fiebre,
dolor abdominal o vómitos. Presenta como
condición un aumento anormal en el
contenido líquido por encima de 150-200
ml por día.
Atendiendo a la duración del proceso
diarreico, podemos distinguir entre diarrea
aguda, si dura menos de 7 a 14 días y
diarrea crónica, si dura más de dos a tres
semanas.
Diarrea aguda: causada con mayor
frecuencia por agentes infecciosos,
también puede deberse a la ingestión de
fármacos (antiácidos que contienen
magnesio, laxantes, betabloqueantes,
antibióticos, hipolipemiantes, teofilina,
colchicina y antiinflamatorios no
esteroídicos), a la administración de
quimioterapia o a la restauración de la
nutrición enteral después de un ayuno
prolongado.
reposición hidroelectrolítica. En pacientes
gravemente deshidratados es preciso
recurrir a la rehidratación intravenosa.
El tratamiento antibiótico es
controvertido en diarreas bacterianas y no
suele ser necesario en enfermedad leve o
en fase de resolución.
En general se deben evitar los agentes
anticolinérgicos y opiáceos ante un agente
enteroinvasivo por el riesgo de prolongar
una colonización.
Diarrea crónica: desde el punto de vista
fisiopatológico, se clasifica como
inflamatoria, osmótica, secretora, por
motilidad intestinal alterada y facticia.
Diarrea inflamatoria: los posibles
mecanismos son una inflamación de la
mucosa y submucosa (colitis ulcerosa,
enfermedad de Crohn), lesión epitelial
(enterocolitis por radiación) y absorción
intestinal alterada o secreción excesiva
(infecciones asociadas a SIDA o
eosinofílicas).
Diarrea osmótica: debida a solutos

– 397 –

intraluminales no absorbidos o no
digeridos (sobrecrecimiento bacteriano,
déficit de lactasa o síndrome del intestino
corto).
Diarrea secretora: producida por una
excesiva secreción de electrólitos
(síndrome carcinoide, síndrome de
Zollinger-Ellinson o adenomas secretores
de péptido intestinal vasoactivo).
Diarrea por motilidad intestinal alterada:
debida a un tránsito rápido y en ciertos
casos se asocia a sobrecrecimiento
bacteriano (síndrome de colon irritable o
enfermedades neurológicas).
Diarrea facticia: es la autoinducida
(abuso de laxantes).
Como tratamiento, podemos citar los
agentes hidrofílicos, que actúan aumentando
la consistencia de las heces absorbiendo
agua, los agentes antidiarreicos opiáceos
(difenoxilato y loperamida), útiles en la
diarrea secretora leve moderada, aunque
contraindicados en la diarrea infecciosa, ya
que pueden favorecer la invasión de los
tejidos por microorganismos patógenos al
provocar un estasis del intestino. Además,
en los pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal (EII), estarían
contraindicados por favorecer el megacolon
tóxico.
El octeótrido tiene un efecto
antisecretor importante en el síndrome
carcinoide y en otros tumores
neuroendocrinos. Los inhibidores de la
ATPasa de H+-K+(omeprazol), y los
antagonistas de receptores H-2 son útiles
en la diarrea provocada por el síndrome de
Zollinger-Ellinson. La colestiramina es el
fármaco de elección en la diarrea
secundaria a la malabsorción ileal de sales
biliares.
– 398 –
Terapéutica en enfermedades gastrointestinales
OBJETIVO
Es necesario establecer la causa de la
patología mediante un diagnóstico
diferencial basado en la exploración clínica
y las pruebas diagnósticas, lo que nos
permite instaurar un adecuado plan
terapéutico para que el paciente pueda
recuperar su patrón normal de eliminación
y evitar el desarrollo de complicaciones,
como la deshidratación y alteración del
estado nutricional.
METODOLOGIA
En principio, el farmacéutico debe
conocer la etiopatogenia del proceso
diarreico, así como su fisiopatología y
tratamiento. Es importante realizar una
valoración del estado del paciente en la que
se reflejan los siguientes datos:
Datos subjetivos: Aquellos que refiere
el paciente.
Datos objetivos: Se consiguen
mediante la exploración física en la que
se recoge la edad, el peso, el estado
nutricional, constantes vitales (pulso,
temperatura y tensión arterial), el estado
de hidratación (turgencia de la piel,
pliegue retroorbital y conjuntiva, mucosa
oral, color de la orina, balance
hidroelectrolítico y presencia de sed).
Interesa precisar además, la cantidad y
frecuencia de las heces, observando
sobre todo el color (sangre, moco, pus),
determinación de sodio, potasio,
osmolaridad y polimorfos, así como la
consistencia y el olor de las mismas. Se
realizará una valoración abdominal que
incluya la presencia de ruidos
intestinales, distensión o rigidez
Manual de Farmacia Hospitalaria
abdominal, flatulencia, cólicos o dolor.
Es importante la valoración de
medicaciones previas, viajes, ingesta de
alimentos o agua fácilmente contaminable
o tóxicos, casos similares en personas
próximas y antecedentes quirúrgicos.
A parte de la exploración física, es
necesario el aporte de pruebas
complementarias en la que se incluye la
analítica, que nos permite conocer el
estado hidroelectrolítico y la función renal
(hemoglobina, hematocrito, proteínas
totales y nitrógeno ureico en sangre).
También son útiles los estudios
radiológicos y endoscópicos.
En diarreas de más de tres días de
evolución, la determinación de leucocitos
en las heces sirve para distinguir entre
procesos inflamatorios de no
inflamatorios. Son útiles los coprocultivos
y la determinación de parásitos en heces.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BACELLS, A. La Clínica y el Laboratorio, 16.a ed.
(Masson, 1993.
BEARE, MYERS. Principios y Práctica de la Enfermería
Medicoquirúrgica. Paraninfo, 1995.
HERFINDAL, E.T.; GOURLEY, D.R., y LLOYD HART, L.
Clinical Pharmacy and Therapeutics, 5.a ed.,
Williams & Wilkins, 1992.
ISSELBACHER, K.J.; BRAUNWALD, E.; WILSON, J.D.;
MARTIN, J.B.; FAUCI, A.S.; KASPER, D.L.,
editores. Harrison. Principios de Medicina Interna.
Vol. I, 13.a ed., (Madrid: McGraw-Hill-
Interamericana, 1994.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
M.M.Z. es un paciente de 36 años, que
– 399 –
acude al servicio de urgencias por dolor
abdominal difuso, vómitos, fiebre y
presencia de heces líquidas con sangre
referidas desde hace una semana con un
empeoramiento de más de diez
deposiciones al día sin diagnóstico previo
de EII.
Al ingreso se evidencia una
temperatura corporal de 38,7 °C. Se
instauran 2.000 ml de cloruro de sodio al
0,9% por vía parenteral, dipirona
magnésica (750 mg cada 8 horas vía
intravenosa) y amoxicilina (1g cada 8
horas vía intravenosa) con restricción
absoluta de dieta.
Los datos analíticos en sangre al ingreso
son: Urea 25 mg/dl, Glucosa 90 mg/dl,
Proteínas totales 7,4 g/dl, Sodio 139 mEq/l,
Potasio 4,7 mEq/l, Cloro 104 mEq/l y
Creatinina 1mg/dl, Leucocitos 15,1109,
Hemoglobina 11,5 g/dl, Hematocrito 34,6
ml %.
Tras la práctica de una colonoscopia,
se le determina EII crónica tipo colitis
ulcerosa en colon izquierdo con moderada
actividad.
Ante la persistencia de tres a cuatro
deposiciones líquidas con presencia de
sangre al día durante la primera semana,
se instaura reposo digestivo con soporte
nutricional parenteral. Además se le pauta
una terapia con hidrocortisona (100 mg
cada 8 horas vía intravenosa), mesalazina
(800 mg cada 8 horas vía oral), amoxicilina
(500 mg cada 8 horas vía oral) y ranitidina
(150 mg cada 6 horas vía intravenosa).
Pasados quince días desde el ingreso, y
ante unos valores de hematocrito y
hemoglobina de 25,4 ml % y 8,3 g/dl
respectivamente, se le trasfunden 2
unidades de concentrado de hematíes,
obteniéndose unos valores postrasfusionales

de hematocrito 31,4 ml% y hemoglobina
10,5 g/dl.
Al no mejorar el proceso diarreico tras
veintiocho días de ingreso, se le interviene
quirúrgicamente practicándosele una
procolectomía total.
Siete días después de la intervención,
el paciente evoluciona favorablemente,
por lo que se inicia dieta líquida a base de
Precitene® a demanda (600 ml/día), lo que
conduce en breve, a la tolerancia de dieta
libre oral y a la posterior retirada de la
nutrición parenteral.
Transcurridos treinta y siete días desde
el ingreso, se le dio el alta, encontrándose
bien, apirético y con buena tolerancia
digestiva.
CUESTIONES
– ¿Es adecuado el tratamiento al
ingreso?
El tratamiento de las diarreas agudas
es sintomático. En las primeras horas se
recomienda dieta absoluta y la reposición
correcta de agua y electrólitos.
– ¿Fue adecuado el tratamiento
antibiótico al inicio?
No se deben de administrar de forma
rutinaria, debido a que en casi todos los
pacientes no acorta la duración de la
enfermedad y además existe el riesgo de
una colitis pseudomembranosa asociada
a antibióticos. La presencia de heces
sanguinolentas y fiebre podría justificar el
uso de antibióticos.
– ¿Podría haberse elegido la vía oral
para la rehidratación?
La presencia de fuertes dolores
abdominales y vómitos además de la
deshidratación grave descarta la vía oral.
– 400 –
Terapéutica en enfermedades gastrointestinales
– ¿Por qué se rechazó el uso de
antidiarreicos?
En general y hasta que no se ha
realizado el diagnóstico, no estarían
indicados, estando especialmente
contraindicados si se sospecha de un
agente invasivo o una EII.
– ¿Fue adecuado el soporte nutricional?
Algunos autores piensan que sería de
utilidad la rehidratación por vía
intravenosa durante la fase aguda de la
colitis ulcerosa, aunque parece, que la
nutrición enteral no exacerba los síntomas
de la enfermedad inflamatoria intestinal.
DISCUSION
Las medidas adoptadas ante un
síndrome diarreico van encaminadas a una
sustitución de las pérdidas
hidroelectrolíticas, así como al tratamiento
sintomático. Tras una valoración del
paciente, tanto subjetiva, como objetiva,
nos permite llegar al diagnóstico de una
diarrea crónica y a la instauración del plan
terapéutico.
Al paciente se le diagnostica una colitis
ulcerosa, lo que justifica la no utilización
de antidiarreicos. El uso de antibiótico
estaría justificado por el posible carácter
séptico de la diarrea, ante la presencia de
sangre en heces y fiebre. El analgésico
está indicado ante el dolor abdominal
difuso provocado por el proceso diarreico.
Ante una evolución prolongada de la
patología, la decisión de un aporte de
nutrientes mediante nutrición parenteral,
estaría justificada debido a una relación
entre el estado nutricional y la evolución
de la enfermedad.
 ESTREÑIMIENTO
VALLE GINER, I. (FIR II), TORRES BONDIA, F. I. (FIR I),
GISBERT GONZALEZ, S.L. (FIR III), DURAN PARRONDO, C. (FIR II)

Coordinador: MARTI BONMATI, E.

Hospital General Universitario (Valencia)

INTRODUCCION
El estreñimiento no es una enfermedad
sino un síntoma y, como tal, está sometido
a la subjetividad del enfermo que lo padece.
La definición de estreñimiento es difícil,
tanto por su naturaleza subjetiva como por
la dificultad en establecer el hábito intestinal
normal. En la población general sana la
frecuencia defecatoria oscila entre 3
defecaciones semanales y 3 diarias que se
expulsan sin dificultad en más del 75% de
las ocasiones. Por tanto el estreñimiento se
puede definir como dificultad en la
defecación en más del 25% de la ocasiones
y/o menos de tres evacuaciones semanales.
Estudios realizados en EEUU
demuestran una alta prevalencia que
alcanza al 2% de la población. Es más
frecuente en el sexo femenino y a partir
de los 65 años de edad. Incide más en
familias con nivel socioeconómico y
cultural bajos. Su historia natural es
desconocida y no existen estudios
epidemiológicos amplios en nuestro
medio.
En la actualidad puede explicarse el
estreñimiento en base a mecanismos
fisiopatológicos variados y puede
asociarse a multitud de enfermedades
(hipotiroidismo, diabetes mellitus,
enfermedad de parkinson, esclerosis
múltiple etc.), ser secundario al uso de
fármacos (anticolinérgicos, opiáceos etc.)
o no presentar causa conocida.
Complicaciones: como consecuencia
del aumento de la presión intraabdominal
durante los esfuerzos de la defecación
pueden producirse hernias o descenso
perianal con lesión de los nervios pudendos
que puede provocar incontinencia fecal. La
impactación fecal o fecaloma suele
aparecer en ancianos y es la consecuencia
de la evacuación incompleta de heces y la
formación de una masa fecal, dura e
imposible de expulsar que puede ocasionar
obstrucción intestinal, ulceración mucosa e
incluso perforación estercorácea si el
fecaloma persiste largo tiempo. Algunos
estudios relacionan el estreñimiento

– 401 –

crónico con la aparición de cáncer
colorectal. También se pueden presentar
complicaciones del aparato genitourinario.
Su diagnóstico requiere la realización de
una correcta historia clínica, disponiéndose
en la actualidad de múltiples técnicas
complementarias para su estudio como la
radiología, endoscopia, estudio del tiempo
de tránsito colónico, manometría
anorrectal, electromiografía y defecografía.
Su tratamiento debe ser individualizado
en cada paciente. Las medidas higiénico-
dietéticas constituyen el primer escalón
terapéutico. Los fármacos laxantes se
utilizan cuando no existe tratamiento
específico. La terapia biofeed-back y la
psicoterapia pueden ser eficaces en
algunos pacientes y la cirugía está
indicada en escasas ocasiones.
OBJETIVO
Identificar la enfermedad a la que está
asociada el estreñimiento, manejar los
datos de la historia clínica que aporten
información al problema planteado.
Conocer el mecanismo de acción de los
fármacos laxantes para la elección más
adecuada según las características del
paciente, así como sus contraindicaciones
y efectos adversos. Instaurar un
tratamiento individualizado teniendo en
cuenta todos los factores (edad,
gravedad, patologías asociadas, etc.).
METODOLOGIA
1.a Fase. Revisar e interpretar los
datos de la historia clínica de los
pacientes:
– Anamnesis: Es fundamental conocer
– 402 –
Terapéutica en enfermedades gastrointestinales
cuándo se inició el estreñimiento, los
hábitos dietéticos, la medicación (drogas y
fármacos que producen estreñimiento),
enfermedades neurológicas o problemas
psicológicos que puedan coincidir con la
aparición de estreñimiento.
– Exploración física: Debe ser
completa y dirigida a la identificación de
los pacientes con enfermedes sistémicas
o digestivas que produzcan estreñimiento.
– Exploraciones complementarias
• Analíticas: Se solicitan de forma
rutinaria hemograma, glucemia,
ionograma orina elemental, estudio de
función tiroidea, calcemia, magnesemia y
estudio de sangre oculta en heces.
• Otras: Estudio del tiempo de tránsito
colónico, endoscopia etc.
2.a Fase. Instaurar el régimen
terapéutico más adecuado:
El tratamiento debe ser individualizado
y ha de tenerse en cuenta la edad del
paciente, la patología subyacente, todos
aquellos factores que puedan contribuir al
estreñimiento, su duración y gravedad:
– Tratamiento higiénico-dietético: El
tratamiento dietético constituye el primer
escalón terapéutico en el paciente estreñido.
– Tratamiento farmacológico: Se usan
cuando no existe otro tratamiento
específico que ofrecer al paciente, no
tienen efecto curativo y pueden ser
peligrosos.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BENAGES, A. «Estreñimiento». Med Clin, (Barc.) 1992;
98: 215-218.
CHASSUADE, S.; KHYARI, A.; ROCHE, H., et al.
Manual de Farmacia Hospitalaria
«Determination of total and segmental colonic
transit time in constipation patients. Results in 91
patients with a new simplified method». Dig Dis
Sci, 1989; 34: 1168-1172.
DEVROEDE, G. «Constipation». En SLEISENGER, M.H.;
FORTRAM, J.S., ed. Gastrointestinal disease:
Pathophysiology, Diagnosis, Management.
Philadelphia, WB Saunders Co., 1993, pp. 837-
887.
GEKAS, P., y SCHUSTER, M.M. «Stercoral perforation
of the colon. Case report and review of the
literature». Gastroenterology, 1981; 80: 1054-
1058.
HERBETKO, J., y HYDE, I. «Urinary tract dilatation in
constipated children». Br J radiol, 1990; 63: 855-
857.
KIFF, E.J.; BARNES, P.H.R., y SWASH, M. «Evidence
of pudendal neuropathy in patients with perineal
descent and chronic straining at stool». Gut 1984;
25: 1279-1282.
KUNE, G.A.; KUNE, S.; FIELD, B., y WATSON, L.F.
«The role of chronic constipation, diarrhea and
laxative use in the etiology of large bowel cancer.
Data from the Melbourne Colorectal Cancer
Study». Dis Colon Rectum, 1988; 31: 507-512.
LOENING-BAUCKE, V. «Modulation of abnormal
defecation dynamics by biofeed-back treatment
chronically constipated children with encopresis».
J. Pediatr, 1990; 116: 214-222.
MEZWA, D.G.; FECKO, P.J., y BOSANKO, C.
«Radiologic evaluation of constipation and anorrectal
disorders». Radiol Clin North Am 1993; 31: 1375-
1393.
MINGUEZ, M.; TOMAS-RIDOCCI, M.; MORENO-OSSET,
E.; MORA, F., y BENAGES, A. «Manometría
anorrectal. Técnicas valores normales y utilidad
clínica». En LLEDO, S.; ROIG, J.V.; TOMAS, M.;
MINGUEZ, M., ed. Avances en colproctología.
Barcelona, Ed. Jims, 1990, pp. 73-87.
MORENO-OSSET, E.; BALLESTER, J.; MINGUEZ, M.;
MORA, F., y BENAGES, A. «Estudio del tiempo de
tránsito colónico (segmentario y total) en sujetos
sanos y pacientes con estreñimiento crónico
idiopático». Med Clin (Barc.) 1992; 98: 201-206.
PALLIS, C.A. «Parkinsonism: natural history and clinical
features». Br Med J, 1971; 3: 638-690.
SANDLER, R.S., y DROSSMANN, D.A. «Bowel habits
in young adults not seeking health care». Dig Dis
Sci 1987; 32: 841-845.
SONNENBERG, A., y KOCH, T.R. «Epidemiology of
constipation in the United States». Dis Colon
Rectum, 1989; 32: 1-8.
– 403 –
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Paciente domiciliaria de 49 años de
edad, con enfermedad de motoneurona
tipo Esclerosis Lateral Amiotrófica en fase
muy avanzada. Presenta una capacidad
motora mínima, limitada a la musculatura
oculomotora y cervical, con amiotrofia
generalizada y debido a disfagia, se
alimenta a través de una sonda de
gastrostomía. El dolor generalizado en
espalda, glúteos y articulaciones, el
aumento del trabajo respiratorio, el
insomnio y el estreñimiento severo son los
principales problemas que presenta.
El tratamiento encaminado al control
de su sintomatología se modifica en
función de la fase evolutiva de su
enfermedad (dosis, vía de administración,
frecuencia de administración, inclusión de
un nuevo fármaco o suspensión de otro ya
pautado) y está compuesto en términos
generales por: morfina para controlar la
disnea, buscapina para reducir las
secreciones, diazepam como ansiolítico,
zolpidem como hipnótico, baclofeno en el
tratamiento de la espasticidad,
oxigenoterapia y parafina líquida en el
estreñimiento.
El tratamiento encaminado a resolver el
problema del estreñimiento se inicia con la
administración de mucílago de plantago
ovata (1 sobre cada 12 horas) a través de
la sonda de gastrostomía y un aporte de
fluidos de 2.000 ml/día. Al séptimo día se
administra un enema de agua templada. A
pesar de ello, el estreñimiento se
mantiene, y es necesario recurrir a la
desimpactación manual de las heces.
Posteriormente se cambia el tratamiento

por parafina líquída, 15 ml cada 12 horas
durante una semana, transcurrida la cual,
se disminuye a la mitad la cantidad de
parafina líquida que se administra en
ayunas, asociándola a 1 sobre de
mucílago de plátago ovata antes de
acostarse. En última modificación al
tratamiento, se retira definitivamente la
parafina líquida, se mantiene la cantidad
de mucílago de plantago ovata
administrada y se introducen en la dieta
zumos de melón y Kiwi alternativamente.
CUESTIONES
– ¿Qué fármacos estarían
contraindicados en el estreñimiento? ¿Qué
alternativas propondría?
– ¿En qué tipo de pacientes están
contraindicados los laxantes lubricantes
(aceites minerales)? ¿Por qué?
– ¿Cuáles son las recomendaciones en
cuanto a ingesta de fibra dietética o
cruda? Mecanismo de acción.
– ¿Son preferibles los enemas de agua
templada a los productos químicos? ¿Por
qué?
DISCUSION
La esclerosis lateral amiotrófica (ELA)
es la forma más frecuente de enfermedad
progresiva de la neurona motora. Puede
considerarse el prototipo de enfermedad
neuronal y es, probablemente, el más
devastador de todos los trastornos
neurodegenerativos.
El estreñimiento en los pacientes con
ELA puede ser agudo y crónico y puede
ocurrir debido a la debilidad de los
– 404 –
Terapéutica en enfermedades gastrointestinales
músculos pélvicos, dieta inapropiada,
espasticidad y drogas tales como
anticolinérgicos (buscapina) y opioides
(morfina). Una dieta pobre en fibra y la
deshidratación frecuentemente
contribuyen al estreñimiento. Otros
factores son la progresiva inmovilidad y la
pérdida de la maniobra de Valsalva como
la debilidad de los músculos esqueléticos
y abdominales.
Las opciones terapéuticas incluyen el
incremento de fibra dietética y el
mantenimiento de la ingesta de líquidos;
laxantes formadores de masa (celulosa),
laxantes osmóticos (Lactulosa) y
supositorios de glicerina y enemas. Son
preferibles los enemas salinos a los
productos químicos. La inclusión de una
dieta adecuada en fibra y líquidos ayudará
a prevenir el estreñimiento. Bajo
circunstancias normales, debieran
consumirse de 1.500 a 2.500 ml de
líquidos diariamente. Pueden ser necesarios
líquidos adicionales para compensar las
pérdidas salivares. Las bebidas que
contienen cafeína deberán evitarse debido
a su efecto diurético.
Los registros de ingesta de líquidos
diaria, peso y osmolaridad urinaria son de
utilidad para determinar el estado de
hidratación.
El uso de productos comerciales que
contienen fibra para aquellos pacientes
que son portadores de una sonda de
gastrostomía puede estar indicado.
La impactación fecal viene anunciada
por una sensación de distensión rectal,
necesidad urgente de defecación o
tenesmo. A veces esta impactación
produce una obstrucción crónica de bajo
grado con dilatación y aumento del
contenido de líquido en sentido proximal a
Manual de Farmacia Hospitalaria

la impactación, puede entonces aparecer

«diarrea paradójica» cuando el líquido
sobrepasa a la masa fecal obstructiva. Esta
situación se agrava si se administran
antidiarréicos, porque empeoran el
estreñimiento subyacente. La maniobra
adecuada consiste en desimpactar
manualmente el recto o en administrar
enemas suaves si no es posible alcanzar la
impactación con el dedo.

– 405 –
 COLITIS ULCEROSA. ENFERMEDAD DE CROHN
SANZ MARQUEZ, S. (FIR III), CATALA PIZARRO, R., BILBAO GARAY, J.

Coordinador: GONZALEZ DEL TANAGO, S.

Hospital General de Móstoles (Madrid)

INTRODUCCION de forma conjunta. No existen

La colitis ulcerosa y la enfermedad de
Crohn son enfermedades inflamatorias
intestinales crónicas de etiología
desconocida que afectan al tubo digestivo
y ocasionalmente a otros órganos (aparato
locomotor, piel, hígado, riñón y ojo).
Aunque anatómica y patológicamente son
dos entidades diferentes, su tratamiento es
similar por lo que generalmente se estudian
características patognomónicas ni pruebas
diagnósticas específicas, y su diagnóstico
es de exclusión. Cursan en brotes y con
manifestaciones clínicas variables (tabla I).
Las principales diferencias entre la
colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn
se describen en la siguiente tabla (tabla II).
La evolución es muy variable,
aproximadamente el 75-85% de los
pacientes recidivan a lo largo de su vida.

Tabla I
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS MÁS FRECUENTES EN EII

Signos y síntomas clínicos Pruebas de laboratorio Procedimientos diagnósticos

Diarrea Hb, Ht bajos Radiológico (enema opaco)
Dolor abdominal Hipoalbuminemia Tránsito intestinal
Fiebre Hiponatremia, Hipocaliemia Colonoscopia, Sigmoidoscopia
Pérdida de peso Leucocitosis Biopsia
Fatiga generalizada Aumento de enzimas hepáticas
Manifestaciones
extraintestinales: artritis,
espondilitis

– 406 –
 Terapéutica en enfermedades gastrointestinales

Tabla II
DIFERENCIAS ENTRE LA ENFERMEDAD DE CROHN Y LA COLITIS ULCEROSA

Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn

Localización Colon y recto De boca a ano
Distribución En la mucosa intestinal. En todas las capas de la pared intestinal.
Continua y uniforme Discontinua.
Sigmoidoscopia Friabilidad de la mucosa Irregularidad grosera
Sangrado rectal Común Infrecuente
Fístulas No Sí
Granulomas No Sí
Masa abdominal No Sí
Megacolon tóxico Ocasional Poco probable
Neoplasia maligna Probable Poco probable
Afectación del recto 95% Rara
Obstrucción intestinal No Sí

En la colitis ulcerosa el riesgo de prednisona; la dosis recomendada es de

cáncer de colon es el factor más
importante que afecta a largo plazo,
aunque es más fácil de curar con la cirugía
que la enfermedad de Crohn debido a que
afecta únicamente al colon por lo que la
proctocolectomía total la resuelve de
forma permanente.
No se conoce tratamiento específico
por lo tanto el objetivo del tratamiento es
controlar la inflamación, prevenir las
complicaciones y restituir las pérdidas
nutricionales y la volemia. Es necesario
conocer la fase de la enfermedad ya que
el tratamiento varía según la gravedad del
paciente y la evolución del brote.
1 mg/kg/ día durante el brote agudo de la
enfermedad. Pueden utilizarse también
otros esteroides a dosis equipotentes
(ACTH, metilprednisolona, hidrocortisona
etc.). No deben utilizarse continuamente
ya que no previenen las recidivas y tienen
muchos efectos secundarios.
Como la enfermedad tiene tendencia a
reactivarse, la suspensión se debe hacer
de forma gradual.
La vía rectal se utiliza para casos leves,
limitados al colon distal y recto. Existen
también enemas de budesonido y
triamcinolona. El budesonido tiene la
ventaja de tener una mínima absorción
sistémica.

CORTICOIDES
Son los agentes más eficaces para
inducir la remisión en las crisis agudas,
administrados de forma oral o parenteral.
El esteroide más utilizado es la
DERIVADOS DEL ACIDO
5-AMINO-SALICILICO (5-ASA)
Son eficaces en los cuadros agudos
leves a moderados y en el tratamiento de

– 407 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
mantenimiento. Su eficacia depende de la
localización de la inflamación.
Habitualmente se requieren dosis mayores
en la enfermedad de Crohn que en la
colitis ulcerosa
Sulfasalazina: Se hidroliza en el intestino
a 5-ASA (mesalazina) + sulfapiridina. La
molécula activa es la 5-ASA y la dosis
habitual es de 1g, 2 veces al día. Los
efectos adversos son frecuentes (náuseas,
vómitos, diarrea) y ocasionalmente
importantes (agranulocitosis, anemia
aplásica, etc.).
Mesalazina: Presenta eficacia
semejante a la sulfasalazina con menor
incidencia de efectos adversos por carecer
de la molécula de sulfapiridina. Los
preparados comerciales están formulados
con una cubierta entérica que se disuelve
a pH 7 para liberar 5-ASA en el colon y
en el íleo distal, evitando su absorción
antes de llegar al colon. La posología
habitual es de 500 mg/8 horas.
Si la enfermedad se limita al recto
(proctitis) o al lado izquierdo del colon y
recto (proctosigmoiditis) se puede tratar
tópicamente con enemas, espuma o
supositorios de 5-ASA.
Olsalazina: Profármaco constituido por
dos moléculas de 5-ASA. Se desdobla en
5-ASA por bacterias en el colon. Su
principal inconveniente es la alta incidencia
de diarrea dependiente de la dosis que
habitualmente es de 500 mg cada 12
horas.
INHIBIDORES DE LA MOTILIDAD
INTESTINAL
Se utilizan en casos leves. En los casos
graves no deben emplearse y si se utilizan
– 408 –
deben administrarse con prudencia ya que
puede inducir megacolon tóxico. El
fármaco más utilizado es la loperamida.
METRONIDAZOL
Antibacteriano utilizado de forma
empírica en el tratamiento de la EII. Es
eficaz en el tratamiento de las fístulas en
la enfermedad de Crohn. No se ha
demostrado su eficacia en la colitis
ulcerosa.
La dosis habitual es de 1 a 1,5 g/día
durante 4-8 semanas, aunque no es
conveniente su empleo a largo plazo, por
el riesgo de producir neuropatía.
INMUNOSUPRESORES
Aunque no está todavía claro su
papel en la EII cada vez hay más
estudios que demuestran su eficacia
como terapia de mantenimiento en
pacientes que no responden a la terapia
con 5-ASA más corticoides y como
agentes ahorradores de corticoides. Su
eficacia está mejor documentada en la
enfermedad de Crohn que en la colitis
ulcerosa.
Azatioprina: Es el fármaco con el que
se tiene más experiencia. Dosis habitual
de 1-2 mg/kg/día.
Mercaptopurina: Metabolito activo de
azatioprina. Dosis habitual de 1,5 mg/kg/día.
Ciclosporina: Parece eficaz en la
enfermedad de Crohn como tratamiento
IV en casos agudos severos que no
respondan a los corticoides parenterales.
NUTRICION ARTIFICIAL

La desnutrición es muy frecuente en los
pacientes con EII. Las causas son variadas:
disminución de la ingesta, pérdidas
intestinales aumentadas por la diarrea,
hemorragias y fístulas, malabsorción por
inflamación de la mucosa intestinal y por
la resección quirúrgica previa. Se debe
emplear nutrición enteral (NE) siempre que
sea posible, aunque en los casos graves en
los que el paciente no tolera la vía oral es
necesario administrar nutrición parenteral
total (NPT).
OBJETIVOS
– Identificar las características de la
enfermedad inflamatoria intestinal para
conocer el tipo, localización y fase de la
enfermedad.
– Conocer los medicamentos que
pueden utilizarse según el estadio de la
enfermedad así como sus limitaciones.
– Detectar los posibles problemas
asociados a la medicación.
METODOLOGIA
– Obtener e interpretar los datos de la
historia clínica para conocer la situación
clínica del paciente.
– Evaluar el tratamiento farmacológico
y/o nutricional (según la fase) que
garanticen mayor eficacia farmacológica
con mínimos efectos adversos.
– Comprobar el resultado de la terapia
utilizada.
– Prevenir potenciales problemas
relacionados con la medicación mediante
el seguimiento del tratamiento.
– 409 –
Terapéutica en enfermedades gastrointestinales
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
CELAYA, S. Avances en nutrición artificial, 1.a ed.,
Zaragoza: Prensas Universitarias, 1993.
DUKES, G.E., y DUNCAN, B.S. «Inflammatory Bowel
Disease». En YOUNG, L.L.Y.; KODA-KIMBLE, M.A.
(editores). Applied therapeutics: The clinical use of
drugs, 6.a ed., Vancouver: Applied Therapeutics,
1995.
ELSON. «The basis of current and future therapy for
inflammatory bowel disease». Am J Med, 1996;
100: 656-62.
ISSELBACHAR; BRAUNWALD; WILSON, y HARRISON.
Principios de Medicina Interna, 13.a ed., vol. 11,
1994, pp. 1612-1627.
RHODES, J.; THOMAS, G., y EVANS, B.K. «Inflammatory
bowel disease management. Some thoughts on
future drug developments». Drugs, 1997; 53(2):
189-94.
SLEISENGER, M.H., y FORTAN, J.S. Gastrointestinal
disease: Pathophysiology, diagnosis and
management, 5.a ed., Philadelphia, 1993.
CASO PRACTICO I
PLANTEAMIENTO
Mujer de 25 años que acude a
Urgencias con fiebre, dolor abdominal,
hemorragias rectales, tenesmo, y pérdida
de 10 kilos en los dos últimos meses. Es
diagnosticada de colitis ulcerosa mediante
la sigmoidoscopia y pruebas radiológicas
que muestran una afectación continua de
la mucosa limitada al colon distal y recto.
A partir del día 7.° disminuyen la fiebre
y las hemorragias rectales. Se realiza una
biopsia del colon, evidenciándose en los
resultados afectación hasta el colon
proximal.
A partir del día 14.° la paciente mejora
considerablemente, desapareciendo por
completo la fiebre, dolor abdominal y las
hemorragias rectales. El día 20.° la
paciente es dada de alta.
Manual de Farmacia Hospitalaria
Día 1.°-6.° Día 7.°-13.°
Metilprednisolona Metilprednisolona
20 mg/8 h iv 20 mg/12 iv
Mesalazina Mesalazina
500 mg/8 h rectal 500 mg/8 h oral
El tratamiento empleado en este caso
fue:
CUESTIONES
– Comentar la necesidad del
tratamiento con corticoides, dosis, vía de
administración y duración del tratamiento.
– ¿Por qué se utiliza mesalazina en
supositorios?, ¿Es correcto su paso a vía
oral?
– Analizar la utilidad de administrar
antidiarreicos.
– ¿Qué precauciones deberá tomar el
paciente, al ser dado de alta?, ¿ Por qué?
DISCUSION
– Los corticoides son los agentes de
elección en los casos graves y moderados
ya que logran mejoría sintomática y
disminuyen la inflamación. Se inicia el
tratamiento con metilprednisolona IV a
dosis equivalentes a 1 mg/kg/día y se va
disminuyendo la dosis gradualmente en
función de la respuesta clínica. Se pasa a
la vía oral porque el paciente tolera, ha
disminuido la fiebre, número de
deposiciones/día y el dolor abdominal.
– En la colonoscopia y sigmoidoscopia
se ha verificado su localización restringida
al colon distal y recto por lo que la
administración rectal se considera de
– 410 –
Día 14.°-20.° Alta
Prednisona Prednisona
40 mg/24 h oral 20 mg/24 h oral
Mesalazina Mesalazina
500 mg/8 h oral 500 mg/8 h oral
primera elección ya que libera gran
cantidad de principio activo en la zona. La
absorción sistémica es mínima por lo que
la incidencia de efectos secundarios es
prácticamente nula.
Se cambia a vía oral al detectarse en
la biopsia realizada afectación hasta el
colon proximal.
– Dada la gravedad de este caso, no
deben administrarse antidiarreicos,
aunque controlan la diarrea pueden causar
megacolon tóxico.
– A los 8-10 años del comienzo de la
enfermedad, deberá realizarse una
colonoscopia cada 1-2 años para
descartar cáncer de colon, con biopsia de
la mucosa para investigar displasia.
CASO PRACTICO II
PLANTEAMIENTO
Varón de 35 años que acude a
urgencias con fiebre elevada, dolor
abdominal, pérdida de peso de 15 kg y
diarrea de 10 deposiciones/día desde hace
3 meses. A la exploración tiene una fístula
perianal.
Los estudios practicados (enema opaco,
colonoscopia, tracto gastrointestinal, TAC
abdominal, biopsia) demostraron
enfermedad de Crohn con afectación en
íleon terminal y ciego y una fístula
intestino-colónica. El paciente presenta
 Terapéutica en enfermedades gastrointestinales

Día 1.°–9.° Día 10.°–19.° Día 20.°–29.° Día 30.°

NPT NPT Dieta oral Dieta oral
Metilprednisolona Metilprednisolona Metilprednisolona Prednisona
20 mg/8 h IV 20 mg/8 h IV 20 mg/12 h IV 20 mg/oral
5-ASA 5-ASA 5-ASA 5-ASA
1.000 mg/8 h oral 500 mg/8 h oral 500 mg/8 h oral 500 mg/8 h oral
Metronidazol Metronidazol Metronidazol Suspendido
500 mg/8 h IV 500 mg/8 h oral 500 mg/8 h oral
Azatioprina Azatioprina Azatioprina
100 mg/24 h IV 100 mg/24 h oral 50 mg/24 h oral

obstrucción intestinal. A los 10 días del – El paciente se encuentra muy

ingreso el paciente no mejora, persistiendo
la fiebre elevada, el dolor abdominal y
continúa con 8-10 deposiciones/día. A
partir del día 20.° comienza a mejorar, ya
tolera la dieta oral, disminuyen el número
de deposiciones día y desaparece la fiebre
y el dolor abdominal.
El tratamiento empleado es:
CUESTIONES
– ¿Está indicada la NPT en este caso?
– ¿Qué especial control se debe tener
con los corticoides?
– ¿Por qué se administra el
metronidazol en enfermedad de Crohn y
no en la colitis ulcerosa? ¿Son útiles los
antibióticos de amplio espectro?
– ¿Qué finalidad se busca al añadir la
azatioprina? ¿Qué precauciones se deben
tener durante las primeras semanas de
tratamiento?
– ¿Está indicada la cirugía?
DISCUSION
desnutrido. La terapia de elección es la
NE pero en este caso no puede utilizarse
ya que el paciente presenta obstrucción
intestinal, por lo que no puede alimentarse
por el tubo digestivo. Se alimenta por
tanto por NPT.
– Los corticoides son los agentes más
eficaces para tratar la fase aguda en la
enfermedad de Crohn, se deben utilizar
con precaución ya que pueden
enmascarar los signos de sepsis producida
por la formación de fístulas, por lo que el
clínico ha de estar muy atento y detectar
esta complicación.
– El metronidazol es eficaz para el
tratamiento de las fístulas producidas en
la enfermedad de Crohn. No estaría
indicado el uso de otros antibióticos, a no
ser que se demostraran infecciones
intraabdominales o sepsis.
– El paciente no está respondiendo a
la terapia con corticoides por lo que se
decidió añadir fármacos
inmunosupresores para controlar el brote
de la enfermedad. Además de controlar
la enfermedad, permite reducir la dosis
de metilprednisolona. La vía oral se
utiliza en cuanto el paciente empiece a

– 411 –
Manual de Farmacia Hospitalaria

tolerar. Se deben realizar todas las

semanas recuentos sanguíneos, para
detectar si aparece leucopenia en cuyo
caso debe reducirse la dosis
administrada.
– En este caso el paciente mejoró con
el tratamiento médico. La cirugía debería
reservarse como último recurso ya que no
cura la enfermedad y el índice de recidivas
postoperatorias es muy alto, siendo
necesaria en muchos casos una nueva
intervención.

– 412 –
 SINDROME DE INTESTINO CORTO
TORREGROSA BERNABEU, A. (FIR III), PELLICER CASTELL, A.J. (FIR II)

Coordinador: LORENTE MANSILLA, L.

Hospital Universitario Germans Trías i Pujol (Badalona, Barcelona)

INTRODUCCION electrolíticas, malabsorción, esteatorrea

La longitud estimada del intestino
delgado (ID) de un adulto sano es de 365-
600 cm y la del intestino grueso de 100
cm, dependiendo del sexo y la altura. Una
de las funciones del intestino es la
absorción de principios inmediatos,
minerales y vitaminas, lo cual tiene lugar,
en condiciones normales, preferentemente
en yeyuno, aunque el íleon está también
capacitado para esta función. En el colon
se absorbe agua y electrolitos como sodio
y potasio y ácidos grasos de cadena corta.
Las sales biliares y la vitamina B12, tienen
un lugar específico de absorción en el íleon
terminal (80 a 100 cm finales).
Diversas patologías tales como
oclusión embólica o trombótica de vasos
mesentéricos, tumores intestinales,
enfermedad de Crohn, etc., pueden
requerir una resección masiva del
intestino dando lugar a un síndrome de
intestino corto, caracterizado por:
diarrea, deshidratación, alteraciones
y malnutrición progresiva.
Existen factores que determinan la
gravedad y el pronóstico en el síndrome
de intestino corto como:
– Extensión de la resección de
intestino delgado.
– Presencia o no de colon.
– Presencia o no de válvula ileocecal.
– Integridad del intestino remanente.
– Tipo de intestino remanente (mejor
íleon que yeyuno).
– Patología acompañante (Cirrosis
hepática, Enfermedad de Crohn,
Insuficiencia renal, etc.).
– Tiempo de evolución del síndrome.
Las complicaciones adicionales que
pueden aparecer en un SIC son:
– Aumento en la incidencia de
nefrolitiasis oxálica debido a la
malabsorción de ácidos grasos, los cuales
se unen al calcio dejando libre el oxalato

– 413 –

para su absorción.
– Barro biliar y colelitiasis.
– Hipersecreción gástrica en caso de
yeyunectomía debido a los altos niveles de
gastrina, por ausencia de la hormona
inhibidora liberada en yeyuno, dando lugar
a una inhibición de las enzimas digestivas.
– Sobrecrecimiento bacteriano en caso
de ausencia de válvula ileocecal.
– Complicaciones asociadas a la
administración de nutrición parenteral a
largo plazo.
No obstante, hoy en día la
supervivencia de estos pacientes se ha
mejorado gracias a la administración de
nutrición artificial y a los avances en
cirugía y anestesia.
OBJETIVOS
Lograr las siguientes condiciones para
el paciente:
– Mantener un estado nutricional
correcto.
– Estimular lo mejor posible el proceso
de adaptación intestinal.
– Facilitar la absorción de agua y
nutrientes por vía digestiva.
– Evitar pérdidas masivas de agua:
deshidratación, trastornos electrolíticos
graves, etc.
– Evitar complicaciones a medio y
largo plazo.
METODOLOGIA
– Instaurar un soporte nutricional
adaptado a las necesidades del paciente a
partir de la valoración nutricional y de la
– 414 –
Terapéutica en enfermedades gastrointestinales
evolución clínica.
– Asesorar en la prescripción
farmacológica para el control de la
sintomatología asociada al SIC.
– Planificar junto con el médico visitas
periódicas que permitan una valoración
continua del paciente.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BUCHMAN, A.L. «The Clinical Management of Short
Bowel Syndrome: Steps to Avoid Parenteral
Nutrition». Nutrition, 1997; 13(10): 907-913.
CELAYA, S. Nutrición artificial hospitalaria. IV
Congreso Nacional de la Sociedad Española de
Nutrición Parenteral y Enteral. Zaragoza: Venus.
Industrias Gráficas, S.A., 1989.
CULEBRAS, J.M.; GONZALEZ, J., y GARCIA DE
LORENZO, A. Nutrición por la vía enteral. Madrid:
Grupo Aula Médica, S.A., 1994.
PRESTO, P.; PURDUM III. «Short Bowel Syndrome: A
Review of The Role of Nutrition Support». JPEN, 1991;
15(1): 93-101.
ROMBEAU, J.L. Clinical Nutrition. Philadelphia: W. B.
Sanders Company, 1990.
SATOSHI FURUKAWA, HIDEAKI SAITO. «Glutamine-
Enhanced Bacterial killing by Neutrophils from
postoperative Patients». Nutrition, 1997; 13(10):
863-869.
SHAHID SIAL, TEREK KOUSSAYER. «Nutritional
Management of a patient with short bowel
Syndrome and large volume jejunostomy output».
Nutrition, 1994; 10(1): 37-40.
THOMPSON, J.S. Management of the Short Bowel
Syndrome. Gastroenterology Clinics of North
America, 1994; 23(2): 403-418.
WELLS, S.A.JR. «Short Bowel Syndrome: New
Therapeutic Approaches». Curr Probl Surg, 1997;
34(5): 389-444.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Varón de 48 años, fumador, con hábito
enólico, acude a urgencias por un cuadro
Manual de Farmacia Hospitalaria
abdominal agudo de 24-48 h de
evolución. A su ingreso presenta mal
estado general, bradipsiquia, cianosis
central y periférica y estado de shock.
Al realizar laparotomía se evidencia una
trombosis arterial y venosa de la
mesentérica por lo que se le practica una
resección masiva intestinal, quedando
como remanente intestinal 20-25 cm de
yeyuno y hemicolon izquierdo
(aproximadamente 60 cm en total).
Un mes después es remitido a nuestro
hospital para adaptación de su intestino
corto.
A su ingreso el paciente presentaba un
peso de 46 kg para una altura de 169 cm,
la circunferencia braquial era de 21 cm, el
pliegue cutáneo tricipital de 3,7 mm y la
circunferencia muscular braquial de
19,84 cm, dándonos una desnutrición
moderada-severa.
Los datos analíticos eran: albúmina 37
g/l, proteínas totales 72 g/l, hematocrito
0,33 l/l, hemoglobina 106 g/l,
hemoglobina corpuscular media 29 pg.,
volumen corpuscular medio 92 fl,
plaquetas 512 x 109/l, leucocitos 11,9 x
109/l, hematíes 3,63 x 1012/l, tiempo de
tromboplastina 32 s, actividad de
protrombina 100%, sodio 136 mmol/l,
potasio 4,6 mmol/l, colesterol 159 mg/dl,
triglicéridos 174 mg/dl, urea 42 mg/dl,
creatinina plasmática 0,47mg/dl, AST 20
UI/l, ALT 17 UI/l.
CUESTIONES
– ¿Cuál sería el soporte nutricional de
elección?
– ¿Qué aportes nutricionales requiere
– 415 –
el paciente?
– Seguimiento del estado nutricional
del paciente.
– ¿Cómo podríamos optimizar la
adaptación del intestino remanente?
– Tratamiento farmacológico de las
complicaciones inherentes a la patología.
DISCUSION
Tras una resección intestinal se debe
iniciar la nutrición por vía parenteral (NPT)
por el obligado reposo intestinal, y
comenzar lo antes posible la transición a
nutrición enteral debido al efecto trófico
que ésta posee sobre el intestino,
aumentándola de forma gradual según
tolerancia para conseguir posteriormente
y en función del porcentaje de resección
el mantenimiento nutricional mediante
dieta oral, enteral o enteral asociada a
NPT.
Los requerimientos energéticos de este
paciente se calculan según la fórmula de
Harris-Benedict, teniendo en cuenta la
termogénesis ligada a los nutrientes
(15%), la actividad física 30% y un aporte
extra para el retorno al estado nutricional
normal 300 Kcal.
En nuestro caso se instauró una NPT
consistente en 14 g de nitrógeno, 50 g de
lípidos (LCT), 200 g de glucosa,
electrolitos estándar, doble dosis de las
recomendaciones diarias de
vitaminas/oligoelementos a días alternos y
aportes adicionales de zinc y selenio. La
vitamina B12 se le da vía IM una vez al
mes y la vitamina K una vez por semana.
Para el seguimiento del estado nutricional
se determinan parámetros bioquímicos en
sangre y orina cada 3-5 días y se planifican

balances nitrogenados semanales:
– Parámetros bioquímicos en sangre:
proteínas plasmáticas (albúmina),
hematocrito, hemoglobina corpuscular
media, tiempo de protrombina, electrólitos
(sodio, potasio, cloruro, calcio, magnesio),
colesterol, triglicéridos, transaminasas,
urea y creatinina.
– Parámetros bioquímicos en orina:
sodio, potasio, cloruro, creatinina, urea.
El fenómeno de adaptación que ocurre
tras una resección intestinal consiste en
una hiperplasia celular, hipertrofia de las
vellosidades, alargamiento intestinal,
alteración de la motilidad, y cambios
hormonales, traduciéndose en un aumento
de la capacidad de absorción del intestino.
En la elección de la dieta de nutrición
enteral se deberán tener en cuenta
diferentes factores que pueden favorecer la
adaptación del intestino remanente como:
– Tipo de dieta. Se ha visto en estudios
animales que las dietas poliméricas tienen
mayor efecto trófico sobre el intestino que
las dietas oligoméricas.
– Lípidos. Los triglicéridos de cadena
larga (LCT) parecen tener mayor efecto
trófico que los triglicéridos de cadena
media (MCT), aunque estos últimos son
mejor absorbidos, sin embargo, se deben
bajar sus aportes para evitar pérdidas de
sales biliares.
– Glutamina. El aminoácido glutamina
parece presentar un importante efecto
trófico y ser el mejor combustible para los
enterocitos y colonocitos, al mismo tiempo
que disminuye la permeabilidad intestinal
incrementada en estos pacientes.
– Fibra. La fibra soluble (pectina)
– 416 –
Terapéutica en enfermedades gastrointestinales
retrasa el vaciamiento gástrico, enlentece
el tránsito intestinal, produce efecto
antidiarreico y mejora la absorción
colónica, por esto será de elección.
Otro factor a tener en cuenta es el sodio,
la adición de éste a la dieta (80-90 mEq/l)
favorece la absorción de agua y esto es aún
más importante cuanto mayor sea la
reacción intestinal.
La administración exógena de hormona
de crecimiento (o sus análogos) puede
incrementar la hiperplasia de la mucosa
intestinal en resecciones masivas y
existen estudios en los que incrementa el
transporte de aminoácidos en yeyuno e
íleon.
En nuestro caso a los 5 días se
introduce como nutrición enteral (NE) por
sonda nasogástrica, una dieta polimérica
hiperproteica, para compensar las pérdidas
nitrogenadas por heces. Se inició con
aportes de 100-150 ml al día, que se
incrementaron gradualmente a razón de 50
ml cada 2-4 días según tolerancia.
Al mes del ingreso se coloca una
gastrostomía percutánea endoscópica tipo
Bower-Ring PEG, Kit 20 fr, iniciándose la
transición a la NE y disminuyendo los
aportes de Nutrición parenteral.
A los 2 meses es intervenido por una
estenosis de colon, practicándosele una
derivación de la estenosis y reconstitución
de una válvula, colecistectomía y
vagotomía.
A los 6 meses de la resección se
intenta mejorar la adaptación del intestino
remanente:
– Se inicia un tratamiento con hormona
de crecimiento a dosis de 0,14 UI/kg/día
durante 4 semanas, pero la biopsia
Manual de Farmacia Hospitalaria

Tabla I
RECOMENDACIONES DIARIAS DE VITAMINAS, MINERALES Y ELEMENTOS TRAZA

Paciente Adulto con SIC* RDA Aporte de la NE prescrita al alta 1L

Vitamina A (mg ER) 3,4-17 mg 1 1,2
Vitamina B12 (µg) 300 µg/mes SC en pacientes sin íleon 2 3
Vitamina C (mg) 200-500 60 135
Vitamina D (UI) 1.600 U DHT diarias 200 416
Vitamina E (UI) 30 15 33,5
Vitamina K (µg) 10.000 µg /semana 80 157,5
Calcio (g) 2,4-3,6 0,8 0,72
Magnesio (mg) Al menos 300 350 300
Hierro (mg) Según nivel ferritina 10 13,5
Selenio (µg) 60-100 70 150
Zinc sulfato (mg) 220-400 37 41
++
(50-100 mg de Zn )
* Según Buchman A.L.

intestinal antes y tras el tratamiento no Como tratamiento adyuvante para el

evidencia mejoría en cuanto a la hiperplasia
de las vellosidades intestinales.
– Se incorpora glutamina 20 g/día a la
NE.
– Se aumenta la cantidad de sodio
añadiendo 22 ml de cloruro sódico al 20%
(74 mEq de sodio) a la NE.
– Se adiciona a la NP aminoácidos de
cadena ramificada (AAR) ya que
promueven en mayor medida la síntesis
proteica y se ha visto que aumentan los
niveles de glutamina en sangre.
A lo largo de un mes se fueron
disminuyendo los aportes por vía
parenteral y aumentando la NE hasta
conseguir un 80% de los aportes calóricos
por esta vía, y es en este momento
cuando se inicia la ingesta oral, con una
dieta pobre en grasas y oxalatos adaptada
al SIC.
control de las complicaciones del SIC
recibe el tratamiento de:
– Inhibidor de la bomba de protones:
omeprazol 20 mg/día vía oral.
– Inhibidores de la motilidad intestinal:
loperamida 4 mg/8 h, codeína 30 mg/8 h
vía oral.
– Periódicamente recibe tratamiento
con metronidazol 500 mg/8 h vía oral por
probable sobrecrecimiento bacteriano.
Actualmente recibe alimentación oral
50% y dieta polimérica hiperproteica MCT
60% /LCT 40% 1,5 Kcal/ml 1.000 ml por
PEG.
La suplementación con vitaminas,
minerales y elementos traza debe ser
rutinariamente monitorizada y adaptada a
las necesidades individuales en función
del grado de adaptación y porcentaje de

– 417 –
 Terapéutica en enfermedades gastrointestinales

absorción a lo largo del tiempo. nutrición oral.

De la comparación de los aportes de Si con estas medidas no se logra una
la nutrición enteral con los adaptación correcta existen técnicas
requerimientos, según Alan L. Buchman quirúrgicas para el alargamiento intestinal
para el SIC y las RDA (tabla I) cuando se y en última instancia se recurrirá al
desconozca requerimientos específicos, transplante intestinal.
se deduce que es necesario suplementar
diariamente con un multivitamínico por
vía oral y B 12 y vitamina K por vía
parenteral, una vez al mes.
Fólico, zinc y calcio compiten por la
absorción, por ello recomiendan
suplementar calcio diariamente y fólico y
zinc a días alternos. Magnesio se
suplementará diariamente.
Después de año y medio la situación
clínica es estable y con buena calidad de
vida, dado que hay un predominio de

– 418 –
TERAPEUTICA EN ENFERMEDADES
HEPATICAS Y PANCREATICAS
 TERAPEUTICA EN HEPATITIS CRONICA C
GONZALEZ GUDIÑO, Y. (FIR III); PENALBA FONT, M.P. (FIR II)

Coordinador: FRUNS GIMENEZ, I

Hospital Infanta Cristina (Badajoz)

INTRODUCCION El período de incubación en la HC

En 1989, se descubre el virus de la
hepatitis C como principal agente viral
responsable de la hepatitis noA-noB. La
principal vía de transmisión de la hepatitis
C es por transfusión, aunque también
puede transmitirse por otras vías
percutáneas como la autoinyección de
drogas por vía intravenosa. Este virus
puede transmitirse por exposición
profesional a sangre. La introducción de
anti-VHC(anticuerpos virus hepatitis C)
como «screening» en los donantes de
sangre, ha supuesto una reducción
significativa de las hepatitis post-
transfusionales asociadas al VHC.
La infección por el VHC tiende a
evolucionar frecuentemente a una infección
crónica (70-80%), desarrollando con los
años una hepatitis crónica que progresa
lentamente y de manera asintomática. El
riesgo de evolución hacia la cirrosis hepática
y el carcinoma hepatocelular va en aumento
a medida que transcurren los años.
oscila de 15 a 160 días. Los síntomas
prodrómicos de la HC son sistémicos y
también variables tales como anorexia,
astenia, vómitos, artralgias... pueden
preceder en 1 ó 2 semanas al inicio de la
ictericia. Los síntomas graves
desaparecen en el período de
recuperación, durante el cual, sin
embargo, persiste cierto agrandamiento
hepático y alteraciones de las pruebas
bioquímicas de función hepática.
Entre los datos biológicos hay que
destacar una elevación de las
aminotranferasas séricas AST y ALT
(aspartato aminotransferasa y alanina
aminotransferasa). También es importante
determinar el tiempo de protombina, ya que
su alargamiento puede ser debido a una
alteración grave de la función hepática de
síntesis que refleja una necrosis
hepatocelular extensa. La fosfatasa alcalina
sérica puede ser normal o estar solo
ligeramente elevada. Puede establecerse un
diagnóstico serológico específico de HC

– 419 –
Manual de Farmacia Hospitalaria

Tabla I
DATOS ANALÍTICOS DURANTE EL TRATAMIENTO CON IFN

BASAL 1.a semana 4.a semana 8.a semana 12.a semana 4.°mes 1mes post.
tratamiento
AST (UI/l) 36 28 36 23 34 22 48
ALT (UI/l) 76 49 79 35 40 44 95
T. protombina 97% 0,93 1 1,2 1 1
Bilirrubina (mg/dl) 0,7 4 6 6 4 4 5
GGT/FA (UI/l) 19/98 21/105 22/120 23/102 20/85 21/99 20/84
T4 (pg/ml)/TSH* 12/0.53 14/0,97 8,3/1
Ac. Antitiroideos –/– –/– –/–
Anti-VHC + +
RNA-VHC + +
* microUI/ml.

Tabla II
DATOS ANALÍTICOS DURANTE EL TRATAMIENTO CON IFN MAS RIBAVIRINA

BASAL 2.a sem 4.a sem 8.a sem 12.a sem 4.° mes 5.° mes 6.° mes 1 mes post.
tratamiento
AST (UI/l) 40 31 25 20 20 19 19 16 17
ALT (UI(l) 76 44 36 19 16 15 14 14 15
T. protombina 1 1 1 1 1 1 1 1 100%
Bilirrubina (mg/dl) 6 11 7 5 7 6 5 7 0.3
GGT/FA (UI/l) 27/97 24/106 21/101 15/94 16/86 19/98 16/96 13/98 17/80
T4 (pg/ml)/TSH* 8,3/1 13/0,81 13/1,2 15/0,65
Ac. Antitiroideos –/– –/– –/– –/–
Anti-VHC + –
RNA-VHC + – – +
* microUI/ml.

mediante la demostración de la existencia transaminasas, reducir la inflamación del

de anti-VHC en el suero. Para confirmar el
diagnóstico de HC crónica y poder evaluar
el índice de actividad histológica, antes de
comenzar el tratamiento, es esencial la
realización de una biopsia hepática.
Los objetivos primordiales del
tratamiento son normalizar los valores de
hígado, eliminar el VHC, prevenir la
progresión de la enfermedad a una cirrosis
y a un carcinoma hepatocelular, y mejorar
la supervivencia. En los casos en que la
enfermedad ya está establecida la acción
terapéutica queda circunscrita a la
utilización de fármacos antivirales, ya que

– 420 –
 Terapéutica en enfermedades hepáticas y pancreáticas
los corticoides y los inmunoestimulantes
no son eficaces. Entre los fármacos
antivíricos figuran los interferones (IFN) y
actualmente asociados a ribavirina.
Los IFN son una familia de proteínas
producidas por las células nucleadas en
respuesta precoz, anterior incluso a la
respuesta antigénica, a las infecciones
víricas u otros estímulos (bacterias,
endotoxinas, mitógenos). Existen tres
tipos de IFN: IFN alfa (producido por los
linfocitos b y los monocitos en respuesta
a las infecciones víricas), IFN beta
(producido por fibroblastos en respuesta a
infecciones víricas, particularmente a virus
ARN bicatenarios), IFN gamma (producido
por las células T colaboradoras, en
respuesta a varios antígenos y
mitógenos). Los IFN poseen además de su
acción antiviral, efectos biológicos
notables, como la modulación de la
respuesta inmune y acciones
antiproliferativas. La acción antiviral está
en relación con la activación de genes en
represión que dan lugar a la síntesis de
proteínas con funciones antivirales. La
acción inmunomoduladora está en relación
con una estimulación de la actividad
fagocitaria de los macrófagos, la
inducción en cascada de citocinas,
mediadoras de la activación del sistema
linfocitario, y la maduración y activación
de los linfocitos T citotóxicos. En la
hepatitis crónica C el mecanismo de
acción principal del IFN es el antiviral más
que el inmunomodulador.
Basándose en criterios bioquímicos se
han establecido 5 tipos de respuesta al
tratamiento con IFN: completa
(normalización de la ALT al final del
tratamiento), completa seguida de recidiva
(normalización de la ALT al final del
– 421 –
tratamiento seguido de un reascenso de la
ALT después de finalizar el tratamiento),
ausencia de respuesta (no normalización
de la ALT al final del tratamiento),
completa sostenida (normalización de la
ALT, al menos 6 meses después de
finalizar el tratamiento), y fenómeno de
«breakthrough» o elevación brusca de las
transaminasas a valores iguales o
superiores a los iniciales. En la actualidad
el IFN es el tratamiento de elección para
la infección crónica por VHC. El régimen
terapéutico más utilizado es 3 MU
(millones de unidades) SC (subcutáneo) 3
veces por semana, durante 6 meses. El
aumentar la dosis de IFN no mejora la
respuesta, podría ser más eficaz prolongar
el tratamiento. Por ello, se intentan buscar
alternativas terapéuticas para los
pacientes no respondedores o que
recidivan al suspender el tratamiento.
La ribavirina es un análogo de
nucleósidos (análogo de guanosina,
aunque mimetiza a la adenosina en ciertas
conformaciones) con un espectro de
acción muy amplio, ya que inhibe la
replicación de virus tanto ADN como ARN,
incluyendo a los flavivirus (como VHC). El
fármaco necesita ser fosforilado para
actuar.
Diversos estudios han confirmado que
la ribavirina disminuye los niveles de
transaminasas, sin embargo, tiene escaso
efecto sobre la viremia. El tratamiento con
IFN o ribavirina de forma aislada no parece
ser la respuesta a la terapia antivírica de
la hepatitis crónica C.
Entre los efectos adversos más
frecuentes de la ribavirina se encuentran:
anemia hemolítica leve, astenia,
irritabilidad, prurito, herpes cutáneo, dolor
abdominal... Con respecto al IFN, éstos
Manual de Farmacia Hospitalaria
dependen de la dosis y duración del
tratamiento. Son de 2 tipos: precoces y
tardíos, que en ocasiones obligan a reducir
o suspender el tratamiento. Se clasifican
en: sistémicos, hematológicos,
infecciosos, autoinmunes, psiquiátricos,
endocrinos, dermatológicos...
OBJETIVO
Analizar las posibles pautas de
tratamiento en hepatitis crónica activa
por virus C, teniendo en cuenta las
características del paciente, datos
bioquímicos y demás factores ligados al
virus.
METODOLOGIA
– Estudio de antecedentes personales
y diagnóstico de la enfermedad.
– Conocimiento de los parámetros
analíticos.
– Decisión del tratamiento y valoración
del mismo.
– Posibles alternativas terapéuticas:
asociaciones de fármacos. Evaluación
global del proceso.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BRILLANTI, S.; GARSON, J.; FOLI, M.; WHITBY, K.;
DEABILLE, R., et al. «A pilot study of ribavirin
therapy for chronic hepatitis C». Gastroenterology,
1994; 107: 812-17.
DIENSTAG, J.L., y ISSELBACHER, K.J. «Hepatitis
aguda». En ISSELBACHER, K.J.; BRAUNWALD, E.;
WILSON, J.D.; MARTIN, J.B.; FAUCI, A.S.;
KASPER, D.L., y HARRISON. Principios de
medicina interna. 13.a ed., Madrid: Ediciones
McGraw-Hill Interamericana, 1994, pp. 1676-99.
HOOFNAGLE, H.J., y DI BISCEIGLIE, A.M. «The
treatment of chronic viral hepatitis». Drug
– 422 –
Therapy, 1997; 336(5): 347-56.
LASO PEIRO, V.; CORDOBA CORTIJO, J., y PRIETO
CASTILLO, M. «Tratamiento de la hepatitis crónica
C». Rev. Esp. Enf. Digest, 1997; 89(8): 621-37.
REICHARD, O.; ANDERSON, J.; SCHVARCZ, R., y
WEILANDO. «Ribavirin treatment for chronic
hepatitis C». Lancet, 1991; 337: 1058-61.
SERFATY, L.; GIRAL, P.H.; LORIA, A.; ANDREANI, T.;
LEGENDRE, C., y POUPON, R. «Factors predictive of
the response to interferon in patient with chronic
hepatitis C». J Hepatol, 1994; 21: 12-7.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Paciente varón de 36 años. Sin
antecedentes familiares de hepatopatía,
exfumador de 10 a 15 cigarrillos diarios
desde hace 3 años. No bebedor actual,
previamente bebedor de fin de semana.
Quemadura amplia a los 4 años y herida
traumática en brazo derecho a los
11 años: transfusión. Poliinyectado de
niño, no alergias conocidas a
medicamentos.
Enero/95. Hace 5 años se detectó
hipertransaminasemia, y posteriormente
anti-VHC positivo por laparoscopia y
biopsia hepática. Asintomático. Mantiene
las transaminasas altas desde entonces.
Se le diagnostica hepatitis crónica activa
por VHC.
Abril/96. Se inicia tratamiento con IFN
alfa 2b a dosis de 3MU lunes, miércoles
y viernes.
Efectos adversos: mialgias, pérdida de
peso, sueño, cansancio, y al principio
fiebre y cefalea.
Agosto/96. Se suspende el tratamiento
con IFN. Paciente candidato a tratamiento
IFN más ribavirina (uso compasivo). Se
inicia tratamiento en Noviembre/96: IFN
 Terapéutica en enfermedades hepáticas y pancreáticas
3MU SC lunes, miércoles y viernes, y
ribavirina 200 mg 3 comp. en desayuno y
2 comp. en cena todos los días.
Efectos adversos: mialgias, cansancio,
anorexia, pérdida de peso, erupciones
cutáneas, insomnio, molestias laríngeas.
Fin de tratamiento Mayo/97 (duración
6 meses). Al mes de terminar el
tratamiento el RNA-VHC es positivo.
CUESTIONES
– Ante las características iniciales del
paciente, comentan la estrategia
terapéutica a seguir.
– Evaluar los datos analíticos del
paciente durante el tratamiento con IFN.
– Plantear alternativas terapéuticas en
vista de los resultados obtenidos.
DISCUSION
En la actualidad, el único tratamiento
aprobado para los casos de hepatitis
crónica por virus C es el interferón alfa.
Considerando el coste, los efectos
adversos, y algunos resultados
insatisfactorios del tratamiento, es de gran
importancia identificar factores predictivos
de respuesta al tratamiento con IFN, de
forma que permitan una mejor selección de
los candidatos al mismo. En este sentido,
podemos analizar factores predictivos de
respuesta: dependientes del paciente (sexo
– 423 –
femenino, edad menor de 40 años,
adquisición de la infección, ausencia de
déficit inmunitario, ausencia de consumo
importante de alcohol, infección reciente,
valores bajos de GGT y ferritina, y ausencia
de cirrosis), dependiente del virus (niveles
bajos de viremia, genotipo no 1b, baja
heterogeneidad del virus) y factores ligados
al tratamiento (dosis y/o duración).
La evaluación de la respuesta al IFN se
basa en criterios bioquímicos:
normalización de las transaminasas; y en
criterios virológicos. negativización del
RNA-VHC, ya que en algunos casos la
respuesta bioquímica puede no reflejar la
respuesta virológica.
En aquellos casos de pacientes no
respondedores o que presenten una
recidiva, la alternativa terapéutica es la
asociación de interferón con ribavirina.
Este fármaco no está autorizado en España
para el tratamiento del VHC, por lo tanto
se debe solicitar a través de uso
compasivo. Los últimos estudios han
demostrado que esta asociación puede
tener efectos beneficiosos en el
tratamiento de la infección. Las dosis de
ribavirina son de 1.000 a 1.200 mg/día
divididas en dos tomas, con un periodo de
tratamiento de 6 a 12 meses. Son
necesarios más estudios para evaluar la
eficacia de esta asociación.
 HEPATITIS B CRONICA ACTIVA
MONTERO HERNANDEZ, A. (FIR II), ACOSTA ARTILES, P. (FIR I)

Coordinador: DIEZ DEL PINO, A.

Hospital Universitario Insular de Gran Canaria (Las Palmas de Gran Canaria)

INTRODUCCION Significado de los marcadores

serólogicos:
La hepatitis crónica por VHB (virus de la
Hepatitis B) es debida a una infección AgHBs Infección actual con o sin
persistente por dicho virus y se caracteriza replicación viral.
por una elevación fluctuante de las IgM anti-HBc Infección actual.
transaminasas y signos histológicos de Anti-HBs y Infección pasada (inmu-
lesión hepatocelular. Puede experimentar anti-HBc nidad).
una regresión a la normalidad si cesa la
replicación viral o progresar a cirrosis AgHBe Hepatitis B aguda. Su
hepática y carcinoma hepatocelular en caso persistencia significa un
de persistencia de la replicación viral. estado infeccioso
En España el 20% de las hepatitis continuo (salvo en los
crónicas por VHB se deben al virus salvaje mutantes precore).
y el resto a la variedad mutante precore Indicador de replicación
(caracterizada por negatividad del AgHBe y viral activa.
concentraciones séricas positivas del DNA Anti-HBe Convalecencia o estado
viral), con distinta evolución. infeccioso continuo.
Los pacientes con hepatitis crónica por DNA-VHB Replicación viral activa.
VHB son a menudo asintomáticos y se
descubren fortuitamente en una revisión El VHB se transmite por vía sexual,
médica o en una donación de sangre. parenteral o perinatal.
Cuando la enfermedad progresa pueden Existe profilaxis pasiva y activa. La
aparecer síntomas y manifestaciones profilaxis pasiva está indicada solamente
propias de una cirrosis hepática. en situaciones específicas post-

– 424 –
 Terapéutica en enfermedades hepáticas y pancreáticas
exposición. Para la profilaxis activa se
dispone de vacunas frente al VHB, y son
útiles en las situaciones pre-exposición.
La pauta de vacunación estándar es de
tres dosis, a los 0, 1, y 6 meses por vía
IM. A nivel individual debe vacunarse
cualquier sujeto con riesgo parenteral
(personal sanitario, adictos a drogas por
vía parenteral, hemofílicos,
hemodializados) o sexual (heterosexuales
promiscuos, varones homosexuales) que
no esté inmunizado.
TRATAMIENTO
El tratamiento va dirigido a suprimir la
replicación viral, e idealmente eliminar la
infección del organismo, así como evitar
la progresión de la enfermedad hepática
hacia una cirrosis o carcinoma hepático.
Actualmente el medicamento
fundamental para el tratamiento de la
hepatitis crónica por VHB es el Interferón
(IFN) alfa o beta, que posee una acción
inmunomoduladora y antiviral.
IFN-alfa: En la infección por VHB
salvaje la pauta habitual es de 5-10 MUI
3 veces por semana, durante 4-6 meses.
La proporción de pacientes respondedores
(negativización del DNA-VHB,
seroconversión del AgHBe a anti-HBe y
normalización de transaminasas) es del
30-40%.
GUÍA PARA LA MODIFICACIÓN DE LA DOSIS DE
Gravedad Astenia Granulocitos/mm3 Plaquetas/mm3
Leve Tolerable >1.500
Moderada Interfiere con la vida 1.000-1.500
Intensa Necesita reposo <1.000
en cama
– 425 –
La pérdida de la replicación viral se
mantiene en la mayoría de los casos,
aunque en aproximadamente el 10% se
observan reactivaciones en el curso del
primer año después de haber finalizado el
tratamiento. En el 6-10% de los pacientes
se aprecia una respuesta completa, con
eliminación del AgHBs y aparición ulterior
de anti-HBs, lo que puede considerarse
curación de la infección.
En los casos de infección por VHB con
mutación precore defectiva la tasa de
respuesta es mayor, pero el 80-90%
recidivan al finalizar el tratamiento, por lo
que se ha sugerido utilizar pautas más
prolongadas (por ejemplo 12 meses).
IFN-beta: La dosis habitual es de 5
MUI/m2 de superficie corporal, 3 veces
por semana, durante 6 meses. En general
produce menos efectos secundarios que el
IFN-alfa.
Se debe realizar un seguimiento
clínico-analítico periódico para detectar
precozmente la aparición de efectos
secundarios y valorar la eficacia del
tratamiento.
OBJETIVOS
– Conocer el tratamiento de la
hepatitis crónica por VHB.
– Régimen posológico.
IFN SEGÚN EFECTOS ADVERSOS
Recomendación
>75.000 Continuar tratamiento
50.000-75.000 Reducir la dosis al 50%
<50.000 Suspender el tratamiento
Manual de Farmacia Hospitalaria
– Monitorización de los efectos
secundarios.
METODOLOGIA
– Valoración de la historia clínica del
paciente.
– Revisión bibliográfica en relación a la
hepatitis crónica por VHB.
– Evaluación de respuestas y efectos
secundarios.
– Estudio de las indicaciones de los
tratamientos.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ARASE, Y.; CHAYAMA, K.; TSUBOTA, A.;
MURASHIMA, N.; SUZUKI, Y.; KOIDA, J., et al. «A
randomized, double-blind, controlled trial of natural
IFN-beta therapy for e-antigen-negative chronic
hepatitis B patients with abnormal transaminase
levels». J Gastroenterol, 1996; 31(4): 559-64.
CAPALBO, M.; PALMISANO, L.; BONINO, F.; PELLAS,
C., y MASET, J. «Intramuscular natural beta-IFN in
the treatment of chronic hepatitis B: a multicentre
trial». Ital J Gastroenterol, 1994; 26(5): 238-41.
LAI, C.; CHING, C.; TUNG, A.; LI, E.; YOUNG, J.; HILL,
A., et al. «Lamivudine is effective in suppressing
Hepatitis B virus DNA in Chinese Hepatitis B
Surface Antigen Carriers: A placebo-controlled
trial». Hepatology, 1997; 25(1).
RUIZ MORENO, M.; FERNANDEZ, P.; LEAL, A.;
BARTOLOME, J.; CASTILLO, I.; OLIVA H., y
CARREÑO. «Pilot IFN-beta trial in children with
cronic hepatitis B who had previously not
responded to IFN-alfa therapy». Pediatrics, 1997;
99(2): 222-5.
SHERLOCK, S., y DOOLEY, J. Enfermedades del hígado
y vías biliares. 9.a ed., 1993, pp. 269-279.
Asociación Española para el estudio del hígado.
Tratamiento de las enfermedades hepáticas, 1997.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
– 426 –
Varón de 48 años de edad. Accidente
cerebrovascular en 1984. Hipertensión
arterial. En tratamiento con nifedipino,
probucol, silibilina y dipiridamol. Hábito
enólico grado tóxico hasta 1981. No
transfusiones previas. Niega otros
antecedentes epidemiológicos de interés.
Madre fallecida por hipertensión
arterial. Padre fallecido por linfoma. Dos
hermanos vivos sanos.
Es remitido a consulta para estudio de
hipertransaminasemia con serología +
para VHB. Asintomático.
Se realiza analítica completa, serología,
DNA viral y biopsia hepática,
diagnosticándose hepatitis crónica activa por
virus B.
Hemograma: leucocitos 9.600,
neutrófilos 4.700, plaquetas 259.000.
Bioquímica: GOT(AST) 141 (5-35);
GPT(ALT) 202 (7-56); GGT 104 (8-78);
fosfatasa alcalina 111; bilirrubina total
0,7, directa 0,1. Glucosa, urea, creatinina,
proteínas totales, triglicéridos, sodio,
potasio y cloruro normales. Colesterol
259.
Serología VHB: AgHBs +, Anti-HBs –,
AgHBe +, Anti-HBe –, Anti-HBc IgG +,
Anti-HBc IgM –, DNA-VHB +,
Serología VHC y VHD: –.
Biopsia hepática: Hepatitis crónica activa.
Se indica el tratamiento con IFN beta.
Pauta: 5 millones de UI/m2 tres veces por
semana durante 6 meses.
A los 6 meses (fin de tratamiento) se
produjo seroconversión del AgHBe,
negativización del DNA y normalización de
transaminasas. En el control a los doce
meses se aprecia una negativización del
AgHBs, lo que indica curación de la
infección.
 Terapéutica en enfermedades hepáticas y pancreáticas
CUESTIONES
– ¿Está indicado el uso de IFN?
– ¿Existen tratamientos alternativos?
– ¿Presentó efectos secundarios el
tratamiento?
DISCUSION
Sí está indicado el uso de IFN, ya que
se diagnosticó una hepatitis crónica activa
en biopsia, con altas transaminasas y
bajos niveles de replicación viral. Cumple
los criterios analíticos, clínicos e
histológicos de una Hepatitis por VHB,
además de varios criterios de respuesta
favorable al virus como son:
– Niveles elevados de transaminasas.
– Signos de enfermedad hepática
activa en la biopsia.
– Niveles séricos bajos de DNA.
– Ausencia de cirrosis hepática.
– No asociación al virus de la hepatitis
D o C.
Un indicador importante de respuesta
favorable es la objetivación de un aumento
transitorio de los niveles de transaminasas
durante el tratamiento (2.°-3.° mes) y se
asocia con una progresiva disminución de
los niveles séricos del DNA-VHB.
A los 3 meses de iniciar el tratamiento
hubo un aumento de transaminasas: AST
398, ALT 731, GGT 282, que se asocia
con una disminución de los niveles séricos
de DNA-VHB.
En pacientes no respondedores al IFN
(transaminasas bajas y/o elevados niveles
de replicación viral) actualmente no existe
una alternativa útil. Los pacientes que no
– 427 –
responden a un primer tratamiento con IFN
no parecen beneficiarse de la
administración de un segundo ciclo.
Se ha estudiado el efecto de la
asociación de IFN y un tratamiento corto
previo con corticoides. Esta asociación se
basa en la observación de que la supresión
de los esteroides se acompaña de un
rebote inmunológico que cursa
frecuentemente con una elevación de las
transaminasas hasta los niveles similares
a los de un brote de hepatitis aguda, lo
que sugiere un aumento de la respuesta
inmunológica frente al virus,
traduciéndose en un descenso de los
niveles del DNA-VHB. El IFN solo y
asociado con la retirada de corticoides han
mostrado prácticamente los mismos
resultados, aproximadamente alrededor
del 40% de respuestas. Sin embargo,los
pacientes que muestran bajos niveles de
ALT pre-tratamiento (menos de 100 U/L)
responden más frecuentemente a la
terapia de combinación que al IFN solo.
Existen medicamentos alternativos en
fase de estudio:
– Lamivudina: inhibe la síntesis del DNA-
VHB. .Se han publicado estudios
preliminares con dosis variables de
lamivudina (100-300 mg ) reduciendo la
viremia a niveles casi indetectables, pero
que reaparecen tras la suspensión del
medicamento.
Se puede administrar solo o asociado
a IFN, en pacientes con replicación viral
activa no respondedores a IFN. También
estaría indicada en pacientes que
presentan cirrosis hepática e interesa
suprimir la viremia antes de proceder a la
realización de un trasplante hepático. Se
necesitan estudios para evaluar su
Manual de Farmacia Hospitalaria

eficacia a largo plazo. lo general son de carácter temporal. Se

– Famciclovir: El mecanismo de acción aconseja premedicación con
es similar al de la lamivudina. En hepatitis paracetamol.
crónica por VHB disminuye la viremia Tardíos: cansancio, irritabilidad,
durante el tratamiento, reapareciendo tras anorexia, pérdida de peso, alopecia,
la suspensión. ansiedad y depresión, depresión de la
Actualmente se desconoce la tasa de médula ósea (leuco y trombocitopenia),
reactivación de la enfermedad tras finalizar enfermedades autoinmunes.
el tratamiento. Está en marcha un estudio Todos estos efectos son reversibles al
multicéntrico europeo con el objetivo de retirar el medicamento.
definir la eficacia clínica del medicamento.
En nuestro caso, el paciente fue
tratado con IFN y como efectos
secundarios presentó pérdida de peso,
astenia y falta de concentración, que
revirtieron al suspender el tratamiento.
Otros efectos secundarios del IFN son:
Precoces: pseudogripales, mialgias,
dolores de cabeza, náuseas, vómitos. Por

– 428 –
 CIRROSIS HEPATICA
ODENA ESTRADE, M.E. (FIR III), MARTIN CONDE, M. (FIR III),
TUSET CREUS, M., COROMINAS GARCIA, N.

Coordinador: ROCA MASA, M.

Hospital Clinic i Provincial (Barcelona)

INTRODUCCION cambio, una CH descompensada suele

La cirrosis es una enfermedad
degenerativa del hígado que cursa de
forma crónica y progresiva. La formación
de nódulos regenerativos y fibrosis,
consecuencia de la destrucción del
parénquima hepático, conlleva a una
desestructuración de los vasos
sanguíneos y lobulillos hepáticos.
Las principales causas de cirrosis
hepática (CH) son las hepatitis víricas (B y
C) que se cronifican y el alcoholismo (90%
de los casos). Menos frecuentes son las
cirrosis debidas a trastornos de las vías
biliares, las de origen tóxico, las
autoinmunes, las debidas a una
obstrucción prolongada del flujo venoso o
las debidas a ciertos trastornos
metabólicos.
El 40% de los casos de CH se
diagnostican de forma casual debido a que
muchas veces la enfermedad cursa de
forma clínicamente silente, lo que se
conoce como cirrosis compensada. En
debutar en forma de insuficiencia hepática
con ictericia, trastornos de la coagulación
e hipoalbuminemia, o en forma de ascitis,
hemorragia por varices esofágicas (VE) y
encefalopatía hepática (EH), consecuencia
de la hipertensión portal (HTP) que se
produce. La descompensación de una CH
comporta un notable empeoramiento de
su pronóstico. Actualmente, el
diagnóstico de CH se produce en mayor
proporción entre los varones de 40 a 60
años.
En la evolución de la CH se instaura
una circulación hiperdinámica por
aumento del gasto cardíaco que intenta
compensar el descenso de las resistencias
vasculares sistémicas, debido,
fundamentalmente, a la vasodilatación del
lecho vascular esplácnico, consecuencia
de la hipertensión portal. Ante esta
situación se activa el sistema renina-
angiotensina-aldosterona con el efecto
final de retención de sodio y agua para
llenar el árbol vascular dilatado. En

– 429 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
estadíos avanzados de la enfermedad el
líquido retenido se escapa a la cavidad
peritoneal en forma de ascitis, entonces el
efecto compensador de la presión arterial
no se produce, perpetuándose el ciclo de
formación continuada de ascitis. La
aparición de ascitis refleja un deterioro
importante de la hemodinámica hepática,
sistémica y de la función renal.
Las complicaciones más graves
derivadas de la CH, que constituyen la
principal causa de muerte de estos
pacientes, son: la rotura de varices
esofágicas, las infecciones bacterianas, el
síndrome hepatorrenal y el desarrollo de
hepatocarcinoma.
Junto a la insuficiencia hepática se va
instaurando cierto grado de insuficiencia
renal, ello es debido a un desequilibrio
entre las fuerzas vasodilatadoras y
vasoconstrictoras renales, la disminución
del flujo sanguíneo que llega a este nivel
comporta un menor filtrado glomerular y,
por tanto, un menor volumen urinario.
Coexisten una insuficiencia renal funcional
con un aumento en la reabsorción de
sodio y una disminución en el
aclaramiento de agua libre. El síndrome
hepatorrenal es la manifestación más
grave de esta insuficiencia renal. Por
tanto, debe tenerse en cuenta que en los
pacientes cirróticos existe un riesgo
aumentado de nefrotoxicidad por
fármacos (aminoglucósidos, AINE...).
La elevada incidencia de infecciones,
causadas principalmente por bacterias
que proceden de la propia flora, se debe
a que la afectación hepática produce una
deficiencia en el sistema inmunitario que
afecta tanto a la actividad fagocítica del
sistema reticuloendotelial como a la
síntesis de anticuerpos, esto favorece que
– 430 –
se den fenómenos de translocación
bacteriana. Son frecuentes las
infecciones urinarias, las bacteriemias, las
infecciones respiratorias y las peritonitis
bacterianas espontáneas (PBE), estas
últimas favorecidas por el alto paso de
gérmenes de origen intestinal que
escapan al aclaramiento hepático por la
circulación colateral desarrollada. La
aparición de una infección suele ser el
detonante para la aparición de otras
complicaciones de la cirrosis (EH,
hemorragia digestiva o insuficiencia
renal).
La EH es de etiología metabólica y en
su desarrollo se postula la implicación de
neurotoxinas (amoníaco, mercaptanos...)
y de una neurotransmisión alterada
(hiperactividad GABA-érgica, falsos
neurotransmisores consecuencia del
predominio de aminoácidos aromáticos
respecto a los ramificados). Factores
precipitantes serán aquellos que
incrementan la producción de amonio
(dieta rica en proteínas, hemorragia
digestiva, estreñimiento, tratamiento
diurético, alcalosis, hipopotasemia),
aunque también pueden serlo la aparición
de una infección grave, el empleo de
sedantes o un fallo hepático agudo.
Los pacientes con cirrosis a menudo
presentan malnutrición proteicocalórica.
En los casos de cirrosis alcohólica es
también frecuente la deficiencia de ácido
fólico y tiamina.
La esperanza de vida de un paciente
con CH se determina mediante la
clasificación de Child-Pugh (tabla 1),
basada en cinco variables: ascitis,
encefalopatía, bilirrubina, albúmina y
tiempo de protrombina. Según esta
clasificación se diferencian tres tipos de
 Terapéutica en enfermedades hepáticas y pancreáticas

Tabla I
CLASIFICACIÓN DE CHILD-PUGH

Variable 1 punto 2 puntos 3 puntos

Bilirrubina (mg/dl) <2* 2-3* >3*
Albúmina (g/l) >35 28-35 <28
Ascitis Ausente Ligera Moderada-Grave
Grado de Enedefalopatía 0 I-II III-IV
Tasa de Protombina >50% 30-50% <30%
Grado A: 5-6 puntos; grado B: 7-9 puntos; grado C: 10-15 puntos.
* Para la Cirrosis Biliar Primaria los valores de bilirrubina son: <4, 4-10 y >10 mg/dl, respectivamente.

población cirrótica: grupo A, grupo B y BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

grupo C, en los cuales el pronóstico de
supervivencia a corto plazo va empeorando DIPIRO, J.T.; TALBERT, R.L.; YEE, G.C.; MATZKE, G.R.;
WELLS, B.G.; POSEY, L.M. (eds.). Pharmacotherapy:
progresivamente. a pathophysiologic approach. 3.a ed., Stamford,
Connecticut: Appleton & Lange, 1997, pp. 785-98.
RODES, J.; ESCARTIN, J.; GUARDIA, J.; PAJARES,
J.M., y PRIETO, J. (eds.). Actualidades terapéuticas
OBJETIVO en las enfermedades hepatobiliares, Madrid: Garsi,
S.A., 1992, pp. 27-126.
– Conocer las posibilidades RODES-TEIXIDOR, J.; GUARDIA-MASSO, J. (eds.).
Medicina Interna. Barcelona: Masson, S.A., 1997,
terapéuticas de la CH.
pp. 1493-519.
– Conocer la terapéutica a utilizar en YOUNG, LL.Y.; KODA-KIMBLE, M.A. (eds.). Applied
la prevención y tratamiento de las Therapeutics: the clinical use of drugs. 6.a ed.,
complicaciones derivadas de la CH. Vancouver, WA: Applied Therapeutics, Inc, 1995,
pp. 25.1-25.17.

METODOLOGIA
– A partir de los datos del paciente
conocer el grado de evolución de su
cirrosis.
– Conocimiento de los factores que
pueden provocar la descompensación de
una cirrosis.
– Conocimiento de los fármacos que
deben monitorizarse en caso de
insuficiencia hepática y/o renal.
– Evaluación de la terapéutica durante
el ingreso.
– Evaluación de la terapéutica pautada
al alta.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Varón de 52 años de edad, fumador
ocasional y ex-enol de más de 100 g/día
desde hace 1 año. Alérgico a los
contrastes yodados.
Antecedentes patológicos:
apendicectomía hace 20 años, cirrosis
enólica diagnosticada por biopsia hepática
en febrero de 1993, descompensación
ascítica tratada con diuréticos en octubre
de 1996, hemorragia digestiva alta (HDA)

– 431 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
por VE tratada con somatostatina y
propanolol en marzo de 1997.
Enfermedad actual: acude a urgencias
el 15 de julio de 1997 por un cuadro de
desorientación progresiva con postración
que no se acompaña de transgresión de la
dieta, administración de sedantes, ni
evidencia de HDA. Presenta flapping. A la
exploración física se evidencian: estigmas
cutáneos de hepatopatía crónica (arañas
vasculares y eritema palmar); dolor
abdominal con defensa muscular y escaso
peristaltismo; ascitis grado I/II
acompañada de edemas en EEII; ictericia
mucocutánea. El resto de la exploración
es normal.
Exploraciones complementarias:
Analítica: Cr 1.3 mg/dL, BUN 20 mg/dl,
GOT/GPT 54/63 mg/dl, Bil.T 8 mg/dl, GGT
38 UI/l, FA 392 UI/l, Alb 29 g/l, Quick
37%, Leuc. 1.030 x109/l (84% Neutrof.),
Plaq. 83.000 x109/l., Hto. 36%.
Paracentesis: 3 l de líquido ascítico (Glu
103 mg/dL, Prot 10 g/l, Htes. 240 x109/l,
Cél.nucl. 1560 x109/l, Neut. 91%, cult.
microb. positivo para E. coli).
Orientación Diagnóstica: CH enólica en
estadio C de Child-Pugh (11 puntos). PBE.
Tratamiento durante el ingreso:
cefotaxima 2 g/8 horas durante 5 días
(paracentesis exploradora al tercer día con
negativización del cultivo del líq. ascítico),
se cambia por norfloxacino 400 mg/24
horas; lactulosa 1 enema al 10%/8h
durante 24 horas, luego cada 12 horas
durante 24 horas más; lactitol 20 g/6
horas durante 2 días, luego 10 g/8 horas
si constipación; furosemida 160 mg/día;
espironolactona 300 mg/día; propranolol
10 mg/12 horas que posteriormente se
aumenta a 20 mg/12 horas; dieta asódica
e hipoproteica; reposo absoluto en cama
– 432 –
las primeras 48 horas.
Tratamiento al alta: norfloxacino 400
mg/24 horas; furosemida 80 mg/día;
espironolactona 200 mg/día; propranolol
20 mg/12 horas; dieta asódica con 60 g
de nitrógeno/día.
Función hepática al alta: Quick 40%,
Bil.T 7,2 mg/dl, Alb. 33 g/l, no EH, no
ascitis (Child B).
CUESTIONES
– ¿Qué posibilidades terapéuticas
contra la evolución de la CH podemos
proponer al paciente?
– Comentar el tratamiento de la PBE
que presenta el paciente.
– Comentar el tratamiento de la EH
que presenta el paciente.
– Comentar el tratamiento de la ascitis
que presenta el paciente.
– Comentar la prevención de HDA por
VE que realiza el paciente.
DISCUSION
– Hasta el momento, el único
tratamiento que ha demostrado modificar
el pronóstico de esta enfermedad es el
trasplante hepático. Éste debe realizarse
cuando la probabilidad de supervivencia al
año es inferior al 50%, no se presentan
contraindicaciones y el estado del paciente
permite una intervención quirúrgica.
– Dado que en la mayoría de casos de
PBE el germen responsable es una
enterobacteria (E. coli, Klebsiella,
Pseudomonas) la base de su tratamiento es
un antibiótico con buena cobertura para
gramnegativos. Es importante el diagnóstico
y el tratamiento precoces, por lo que la
antibioticoterapia deberá realizarse de forma
 Terapéutica en enfermedades hepáticas y pancreáticas
empírica con un antibiótico que proporcione
concentraciones bactericidas en líquido
ascítico y, a ser posible, que no sea ni
hepato ni nefrotóxico. Por ello cefotaxima
constituye el tratamiento empírico de
elección. Estudios realizados con
piperacilina o aztreonam no dieron buenos
resultados ya que un alto porcentaje de
gérmenes aislados en líquido ascítico eran
resistentes. No obstante, ceftriaxona,
ceftizoxima, penfloxacino y aunque su empleo puede considerarse en
amoxicilina/clavulánico han demostrado que
pueden ser una buena alternativa, aunque
son necesarios estudios aleatorizados que
comparen su eficacia con cefotaxima. Las
dosis utilizadas de cefotaxima son de 2
g/12-6 horas según la gravedad clínica del
cuadro, sin requerir habitualmente más de
una semana de tratamiento (deben
realizarse paracentesis exploradoras para
controlar la evolución del recuento de
neutrófilos en el líquido ascítico y su
cultivo). Debido a la elevada probabilidad de
que se produzca un nuevo episodio de PBE,
se realiza una profilaxis secundaria mediante
descontaminación selectiva de las bacterias
gramnegativas de la flora intestinal
(norfloxacino 400 mg/día). Este tipo de
profilaxis también se realiza en otros tipos
de pacientes cirróticos que presentan un
alto riesgo de infección (pacientes con HDA,
pacientes hospitalizados con ascitis y
niveles bajos de proteínas totales en el
líquido ascítico, lo que disminuye su
capacidad opsonínica).
– El tratamiento de la encefalopatía
hepática se basa en tres frentes de acción:
corrección del factor desencadenante (PBE
en este caso), reducción del aporte proteico
en la dieta y disminución de la producción
intestinal de toxinas mediante el aumento
del tránsito intestinal y la eliminación de la
– 433 –
flora intestinal productora de amonio. La
ingesta proteica debe limitarse inicialmente
a 40 g/día (suficiente para inhibir el
catabolismo nitrogenado), después se irán
aumentando progresivamente los aportes
hasta 70 g/día o lo que tolere el enfermo;
el uso de aminoácidos ramificados no ha
demostrado un efecto significativamente
mejor sobre la recuperación o la mortalidad
que los tratamientos ya disponibles,
enfermos con mala tolerancia a las
proteínas de la dieta. Con la administración
de lactulosa o lactitol (disacáridos no
absorbibles) se consigue un efecto
múltiple: por un lado, su metabolización a
nivel colónico produce ácidos grasos de
cadena corta que acidifican el medio
favoreciendo la conversión de amoníaco en
ion amonio (molécula no absorbible); por
otra parte, disminuyen la amoniogénesis
bacteriana e intestinal; por último, actúan
como laxantes (incremento de la
producción de gas, de la osmolaridad
intraluminal y descenso del pH). La
administración puede ser por vía oral o por
vía rectal (acción más rápida). Presentan
como principal efecto adverso la aparición
de diarrea. El lactitol, al ser menos dulce,
tiene mejor aceptación por parte del
paciente. También pueden utilizarse
antibióticos como neomicina, vancomicina
o metronidazol que reduce la flora aerobia
que contiene ureasa, aunque debe tenerse
en cuenta la posible oto y nefrotoxicidad de
neomicina y vancomicina pese a que su
biodisponibilidad oral sea mínima. Otras
opciones terapéuticas se han basado en la
potenciación de la eliminación de amoníaco,
mediante el ciclo de la urea (sulfato de zinc)
o mediante su conversión en glutamina
(benzoato, fenilacetato).
Manual de Farmacia Hospitalaria
– El tratamiento de la ascitis se basa en
reducir la ingesta de sodio (60 mEq/día) y
en aumentar su eliminación mediante
reposo y diuréticos (espironolactona y
furosemida). El tratamiento diurético se
instaura de forma progresiva hasta obtener
una pérdida de unos 500 g de peso al día
(puede ser mayor si el paciente también
presenta edemas). Las dosis máximas de
diuréticos son de 400 mg/día para
espironolactona y 160 mg/día para
furosemida. Las ascitis que no responden
a estas dosis de diuréticos se catalogan
como ascitis refractaria. Eliminada la
ascitis se ajusta el tratamiento diurético
para prevenir su reaparición. Sus efectos
adversos son la inducción de EH,
insuficiencia renal por reducción excesiva
de la volemia y desequilibrios electrolíticos,
efecto antiandrógenico de la aldosterona y
calambres musculares en las
extremidades. Éstos pueden tratarse con
quinidina (150-300 mg/día). En caso de
ascitis refractaria, ésta debe eliminarse
mediante paracentesis evacuadoras
seguidas de expansión del volumen
plasmático con albúmina (8 g/l de líquido
ascítico extraído). Otra opción terapéutica
de la ascitis refractaria es la implantación
de una prótesis peritoneovenosa que
permite el paso de líquido ascítico al
torrente circulatorio, aunque esta opción
tiene una alta incidencia de
complicaciones.
– La hemorragia por rotura de varices
esofágicas (VE) conlleva una mortalidad
asociada entre el 30-40% de los casos. El
riesgo de recidiva entre los supervivientes
es muy alto, por lo que es muy importante
su prevención. Se deben considerar tres
situaciones: la prevención de la primera
hemorragia, el tratamiento de la hemorragia
aguda y la prevención de las recidivas.
• Para prevenir la rotura de varices en
pacientes con varices grandes y «signos
rojos», se ha demostrado que el
tratamiento de elección consiste en la
administración de un betabloqueante no
cardioselectivo (propanolol, nadolol). La
dosis utilizada es aquella que reduce en un
25% la frecuencia cardíaca, sin descender
de 60 ppm. Su acción se ve potenciada
con la asociación de mononitrato de
isosorbide, clonidina o prazosina.
• En el tratamiento de la hemorragia
aguda se utilizan indistintamente fármacos
(somatostatina o glipresina) o técnicas
hemostáticas endoscópicas
(escleroterapia o colocación de ligaduras
con bandas elásticas). La ventaja de
utilizar fármacos reside en su escasa tasa
de complicaciones, aunque su eficacia en
la consecución de la hemostasia definitiva
es del orden del 60%. El fracaso puede
seguirse de terapéutica endoscópica. La
endoscopia tiene la ventaja de poder ser
utilizada en el mismo momento del
diagnóstico, con una tasa de hemostasia
definitiva superior al 80%, pero con un
porcentaje de complicaciones graves. El
fracaso de dos sesiones de esclerosis
comporta la indicación de cirugía urgente
o de colocación de TIPS (derivación
portosistémica por vía transyugular).
• Para prevenir la recidiva hemorrágica
una vez superado el episodio de rotura de
varices se pueden utilizar tanto la
escleroterapia como el tratamiento
farmacológico (propranolol o propranolol
asociado a 5-mononitrato de isosorbide),
aunque la escleroterapia es ligeramente
superior. En algunos casos puede
utilizarse la asociación de ambos
procedimientos. Como terapéutica de
tercera elección se debe considerar la
técnica quirúrgica de derivación porto-
sistémica (shunt esplenorrenal).
En el caso de este paciente se realiza
prevención secundaria de la HDA por VE
con propranolol, ya que unos meses antes
había sufrido el primer episodio de
sangrado por esta causa.
 SOPORTE NUTRICIONAL Y MANEJO DE FISTULAS
MANSO MARDONES, P. (FIR III), BARAJAS SANTOS, M.T. (FIR III),
ALFARO OLEA, A., APINANIZ APINANIZ, R. (FIR II),
OBALDIA ALANA, M.C., RODRIGUEZ CARBALLO, B. (FIR I)

Coordinador: MARTINEZ TUTOR, M. J.

Hospital Complejo San Millán - San Pedro (Logroño)

INTRODUCCION respiratoria, insuficiencia renal, sepsis y

trastornos metabólicos fundamentalmente
La pancreatitis aguda (PA) es la
(dentro de las primeras 2 semanas).
inflamación del páncreas producida por
b) Locales: pseudoquiste, absceso,
activación «in situ» de los enzimas
ascitis con o sin fístula pancreática,
pancreáticos y su posterior liberación en la
oclusiones intestinales precoces y tardías
propia glándula o en los tejidos
(generalmente en una fase más tardía de
circundantes que en la mayoría de los
la enfermedad).
casos se resuelve con normalización
Se entiende por fístula pancreática,
morfológica y funcional, a diferencia de la
todo trayecto que comunica el foco
pancreatitis crónica.
patológico pancreático con un órgano o
Existen diferentes grados de gravedad
estructura externo o interno, que es rico
en función de su afectación morfológica.
en enzimas pancreáticos. Las fístulas se
En la necrótica que es la forma más grave,
caracterizan porque pueden inducir
se produce necrosis coagulativa del
pérdida de agua y electrólitos y se
parénquima y del tejido graso circundante.
clasifican en fístulas de bajo y de alto
Este tipo es el que puede sufrir más
débito. Se consideran fístulas de alto
rápidamente una situación de desnutrición
débito cuando el drenaje de las mismas
debido a la situación de estrés y a la
es superior a los 200 cc/día. Las de bajo
gravedad del proceso que hace improbable
débito tienen tendencia a cerrarse
una ingesta oral adecuada.
espontáneamente en ausencia de
Dentro de las complicaciones que se
infección o de obstrucción del conducto
pueden presentar en las pancreatitis
pancreático, mientras que las de alto
existen 2 tipos:
débito pueden tardar desde semanas a
a) Sistémicas: shock, insuficiencia meses en cerrar completamente y pueden

– 435 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
requerir cirugía para ello.
Manejo de las fístulas: reposición de
fluidos y electrólitos, cuidados de la fístula,
prevención y tratamiento de la infección y
en caso necesario, cirugía. Las fístulas de
gran volumen pueden requerir el empleo
concomitante de nutrición parenteral total
(NPT) con el fin de mantener o mejorar el
estado nutritivo del paciente y ser
beneficiosa a la hora de disminuir el
volumen de la secreción pancreática
exocrina. La adición de somatostatina u
octreótido puede resultar útil en reducir la
pérdida de fluidos y electrólitos y en
promover el cierre de la fístula.
Tratamiento general de las pancreatitis:
la PA es una situación clínica que requiere
siempre la hospitalización del paciente
dada la incertidumbre de su pronóstico. El
tratamiento médico consiste en la
aplicación de medidas generales
(tratamiento del dolor, control del estado
hemodinámico, hidroelectrolítico
metabólico del paciente), y tratamiento de
las complicaciones. Se debe recurrir al
tratamiento quirúrgico cuando éste sea
necesario.
OBJETIVOS
Destacar la importancia del soporte
nutricional en pacientes con pancreatitis y
valorar el empleo de somatostatina y el
análogo sintético de la misma, octreótido.
METODOLOGIA
Estudio de una historia clínica de un
paciente con PA grave. Análisis del
tratamiento farmacológico y soporte
– 436 –
nutricional empleados.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BURROUGHS, A.K., y MALAGELADA, R. «Potential
indications for octreotide in gastroenterology:
Summary of Workshop». Digestion, 1993; 54:
59-67.
CARNEVALI, D.; SANCHEZ, P., y GARFIA, C. «Pan-
creatitis». En CAMEVALI, D.; MEDINA, P.;
PASTOR. C.; SANCHEZ, M.D.; SATUE, J.A.
Manual de diagnóstico y terapéutica médica. Doce
de Octubre, 3.a ed., Madrid: MSD, 1994, pp. 505-
14.
CELAYA, S. «Anexo. Soporte nutricional en situaciones
clínicas especiales». En CELAYA, S. Guía Práctica
de Nutrición Artificial. Manual Básico, 2.a ed.,
Zaragoza, 1996, pp. 232-4.
LAMBERTS, S.W.J.; VAN DER LELY, A.J.; DE
HERDER, W.W., y HOFLAND, L.J. «Octreotide». En
WOOD, A.J.J. Drug Therapy, N Engl J Med, 1996;
334 (4): 246-54.
MASCIOLI, E.A.; BABAYAU, U.K.; BISTRAN, B.R., y
BLACKBURN, G.L. «Novel triglycerides for special
medical purposes». JPEN, 1988; 12: 127s-132s.
MONTORSI, M.; ZAGO, M.; MOSCA, F.;
CAPUSSOTTI, L.; ZOTTI, E.; RIBOTTA, G., et al.
y
«Efficacy of octreotide in the prevention of
pancreatic fistula after elective pancreatic
resections: a prospective, controlled, randomized
clinical trial». Surgery, 1995; 117: 26-31.
NAVARRO, S., y GUARNER, L. «Enfermedades del
páncreas». En FARRERAS. Medicina Interna, vol. 1,
12.a ed., Barcelona: Doyma, 1992, pp. 203-19.
PETER, A., y BANKS, M.D. «Practice guidelines in
acute pancreatitis». Am J Gastroenterol, 1997;
92(3): 377-86.
RAPTIS, S.A., y LADAS, S.D. «Therapy of acute
pancreatitis with somatostatin». Scand J
Gastroenterol, 1994; 29 Supl. 207: 34-8.
RONCHERA, C.L.; POVEDA, J.L., y JIMENEZ, N.V.
«Estabilidad de somatostatina en unidades
nutrientes parenterales». Nutr Hosp, 1991; VI (2):
98-101.
SANCHEZ, J.M. «Nutrición artificial en la pancreatitis
aguda». En CELAYA, S. Nutrición artificial
hospitalaria, Zaragoza, 1989, pp. 479-91.
Drugdex® Editorial Staff. Drugdex® Information System.
Micromedex Inc. Denver, Colorado, vol. 94, 1997.
Drug Consults: Octreotide therapy of small bowel
fistulas.
Drugdex® Editorial Staff. Drugdex® Information System.
 Terapéutica en enfermedades hepáticas y pancreáticas
Micromedex Inc. Denver, Colorado, vol. 94, 1997.
Drug Evaluations: Octreotide.
Drugdex® Editorial Staff. Drugdex® Information System.
Micromedex Inc. Denver, Colorado, vol. 94, 1997.
Drug Evaluations: Somatostatine.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Varón de 52 años de edad con
pancreatitis aguda necrohemorrágica
con importantes colecciones líquidas
peripancreáticas que precisó ingreso en
UCI por cuadro de sepsis con fallo
multiorgánico; ante la evolución
favorable con NPT y antibióticos
sistémicos fue trasladado al servicio de
digestivo.
Servicio de digestivo: a los 15 días, se
añadió tratamiento con octreótido durante
2 días (50-50-100 mcg, SC) y se practicó
drenaje percutáneo de una colección
pancreática a nivel corporo-caudal
detectada por TAC abdominal, donde
también se apreció una obstrucción de la
vía biliar. Evolución desfavorable a pesar
de tratamiento médico con NPT y
antibioterapia sistémica por lo que precisó
intervención quirúrgica (IQ) urgente.
Se practicó IQ en la que se objetivaron
áreas extensas de necrosis con abscesos
pancreáticos a nivel cefálico y corporo-
caudal con cultivos positivos para
Pseudomonas y Staphilococcus. Se
practicó necrosectomía, esfinterectomía,
colecistectomía, yeyunostomía y – Papel del octreótido en las
colocación de drenajes. Postoperatorio en
UCI. En la UCI presentó una evolución
favorable siguiendo tratamiento con NPT
+ somatostatina en la nutrición (6 mg/día,
8 días). Traslado a cirugía.
– 437 –
Servicio de cirugía: se retira la
somatostatina, se va disminuyendo la NPT
y se inicia nutrición enteral (NE) por
yeyunostomía. Aparición de fístula biliar
de débito variable (100-300 cc/24 h) que
cerró posteriormente con tratamiento
conservador. Evolución favorable, se va
retirando NE e inicio de la alimentación
oral. Persistencia durante unos días de
débito bajo por un drenaje izquierdo
colocado a nivel de colección corporo-
caudal pancreática. Dieta oral, alta y
control en consulta de cirugía.
Servicio de cirugía: a los 4 meses del alta,
presenta fístula pancreática externa de bajo
débito (100 cc/24 h aprox.) ingresando para
tratamiento con somatostatina IV.
Tratamiento con somatostatina:
* 6 mg, 9 días => ↓débito fístula hasta
15 cc/24 h.
* 3 mg, 4 días => ↓dosis, ↑débito hasta
50 cc/24 h.
* 6 mg, 8 días => ↑dosis, ↓débito hasta
11 cc/24 h.
* 3 mg, 4 días => ↓dosis, ↑débito hasta
100-l50cc/24 h.
Efecto rebote al suspender el tratamiento.
Se suspende el tratamiento,
posteriores controles hasta el cierre
completo de la fístula, 5 meses.
CUESTIONES
pancreatitis. ¿Cuándo estaría indicado?
¿Por qué no se empleó somatostatina
cuando el paciente estuvo en digestivo?
Indicaciones aprobadas para el octreótido.
– ¿Cuándo hay que iniciar el soporte
Manual de Farmacia Hospitalaria
nutricional en un paciente con PA? ¿Por
qué vía? ¿Es correcto el empleo de lípidos
en NPT en las pancreatitis? Y en caso
afirmativo, ¿qué tipo de lípidos?
– ¿Es correcta la administración de
somatostatina en la NPT? ¿Existen datos
de estabilidad?
– Papel de la somatostatina en el
control de fístulas pancreáticas. ¿Fue
efectivo su empleo en este caso?
Indicaciones aprobadas para la
somatostatina.
DISCUSION
– Los estudios llevados a cabo hasta
el momento con octreótido en pacientes
con PA no parecen ser alentadores a la
hora de mejorar la evolución de la PA. Sin
embargo, el octreótido sí ha resultado
eficaz en cuanto a la disminución del
débito de las fístulas pancreáticas, que
como sabemos puede ser una
complicación de las PA. Ensayos clínicos
han demostrado que es capaz de reducir
de forma importante el drenaje de las
fístulas, así como de promover el cierre de
las fístulas tanto de alto como de bajo
débito. La duración de la terapia es
variable y normalmente continúa hasta el
cierre de la fístula o la resección
quirúrgica, pero se han visto reducciones
significativas en los drenajes en 48 horas.
Sin embargo, este fármaco no está
aprobado para esta indicación debiendo
emplearse como uso compasivo. Las dosis
empleadas normalmente varían entre 50
mcg 2 veces al día hasta 150 mcg 3
veces al día, con resultados similares.
En nuestro caso se administraron 50,
50 y 100 mcg durante 2 días en la fase
– 438 –
inicial del proceso, interrumpiéndose
debido a que el deterioro clínico aconsejó
tratamiento quirúrgico.
En este caso se prefirió emplear
octreótido en lugar de somatostatina, ya
que el octreótido presenta una serie de
ventajas como son: mayor vida media (90-
110 min.), vía de administración
(normalmente SC), menor coste y además
no produce efecto rebote con aumento de
las secreciones pancreáticas cuando cesa
su administración, debido probablemente
a su mayor vida media.
El octreótido está aprobado en el
tratamiento de la acromegalia, tumores
endocrinos gastroenteropancreáticos y en
la profilaxis de las complicaciones tras
cirugía pancreática.
– El estado nutricional de los pacientes
con PA severa se deteriora rápidamente.
Por lo tanto el inicio del soporte nutricional
debe hacerse lo antes posible. Algunos
autores promueven su inicio cuando la
entrada de alimentos se prevé que va a
ser inadecuada durante más de una
semana.
En cuanto a la vía a emplear, tanto la
enteral como la parenteral resultan útiles y
correctas si se utilizan en el momento
adecuado. En caso de que fuera posible,
porque el paciente llevara yeyunostomía
quirúrgica, es de elección la vía enteral por
conseguir un buen reposo pancreático,
evitar la atrofia de la mucosa intestinal,
tener menos complicaciones y representar
un menor coste respecto a la vía parenteral.
La NPT debe emplearse en pacientes
con cualquier grado significativo de
malnutrición que no pueda ser revertido
con NE. Este tipo de nutrición va a ser
esencial para promover la curación
óptima, recuperación y supervivencia.
Algunos estudios randomizados han
mostrado que pacientes que reciben NPT
pueden tener menor tasa de mortalidad e
inferior tasa de infección asociada a la
pancreatitis. También se ha visto que
resulta beneficiosa en fístula pancreática.
En cuanto al empleo de lípidos en NPT,
aunque su utilización es tema de
controversia para algunos autores, la
mayoría postulan que las emulsiones
lipídicas pueden ser empleadas como una
fuente de calorías y ácidos grasos
esenciales para pacientes con
pancreatitis, si los niveles séricos de
triglicéridos se monitorizan y se mantienen
por debajo de 400 mg/dl. Unicamente en
pacientes con alteraciones lipídicas graves
deben utilizarse con precaución y evitarse
en aquellos con historia de hiperlipidemia
asociada a pancreatitis. Algunos estudios
apuntan resultados más favorables con la
mezcla MCT/LCT que con los LCT solos,
por su más rápida metabolización y
aclaramiento plasmático.
– La incorporación de somatostatina a
las unidades nutrientes parenterales
ofrece ventajas potenciales en cuanto a la
reducción del costo de la terapia IV y al
aumento de su eficacia. Se ha visto que
la terapia con somatostatina potencia el
efecto que tiene la NPT en reducir las
secreciones gastro-intestinales y el cierre
de las fístulas.
Debido a la corta vida media de este
fármaco (2-3 min.) tiene que ser
administrado en infusión IV continua,
habiéndose empleado dosis de 250 mcg/h
(6 mg/día). La somatostatina se puede
incluir dentro de la NPT porque ha
demostrado ser estable en mezclas de
NPT «todo en uno» aunque hasta el
momento hay poca bibliografía que lo
avale.
Al emplear somatostatina en la NPT
hay que vigilar más estrechamente los
niveles de glucemia del paciente ya que
habrá que tener en cuenta tanto el aporte
de glucosa administrada en la nutrición,
como el posible efecto hiperglucemiante
de la somatostatina al inhibir hormonas
como la insulina.
La dosis utilizada fue de 6 mg/día en
infusión continua durante 8 días dentro
de la mezcla de NPT.
También se ha visto que el octreótido
puede actuar como coadyuvante de la
NPT, pero se necesitan más estudios para
definir su eficacia.
– Al igual que pasaba con el
octreótido, la somatostatina hasta el
momento, no ha resultado eficaz en el
tratamiento de la PA. Sin embargo, sí se
ha visto su efecto beneficioso en el
control de las fístulas pancreáticas; esto
ha sido corroborado por diferentes
autores.
No obstante, su corta vida media y el
efecto rebote que se produce tras la
suspensión del fármaco, han limitado su
utilidad en clínica, por lo que algunos
autores prefieren sustituirlo por su
análogo sintético más conocido hasta
ahora, el octreótido.
En este caso se empleó somatostatina
para el cierre de la fístula y se observó una
disminución en el débito de la misma con
la dosis más alta (6 mg), luego al disminuir
la dosis a la mitad, volvió a aumentar el
débito por lo que se incrementó de nuevo
la dosis, volviendo a disminuir el débito.
Cuando se interrumpió el tratamiento, sin
embargo, se produjo el ya mencionado
efecto rebote y aumentó el débito de la
fístula hasta los niveles iniciales (100-150
cc/24 h). Posteriormente, ya sin
tratamiento, evolucionó favorablemente y
cerró por completo en un total de 5
meses, por lo que su utilización no fue
completamente efectiva.
La somatostatina está aprobada para su
tratamiento en hemorragias digestivas
producidas por varices esofágicas y para el
tratamiento coadyuvante de las fístulas
pancreáticas secretoras de al menos 500
ml/día.
 PSEUDOQUISTE Y ABSCESO PANCREATICO.
SOPORTE NUTRICIONAL
BARAJAS SANTOS, M.T. (FIR IIII), MANSO MARDONES, P. (FIR III),
ALFARO OLEA A., URRUTIA GARCIA, S., HURTADO GOMEZ, M.F.,
INDO BERGES, O. (FIR I)

Coordinador: MARTINEZ TUTOR, M.J.

Hospital Complejo San Millán - San Pedro (Logroño)

INTRODUCCION pseudoquiste es una colección líquida rica

La pancreatitis es un proceso inflamatorio
de la glándula pancreática de carácter agudo
o crónico que clínicamente cursa con dolor
abdominal y enzimas pancreáticos elevados
en sangre y orina. El proceso inflamatorio es
consecuencia de la autodigestión celular del
páncreas por las propias enzimas que
segrega. Anatomopatológicamente se habla
de pancreatitis intersticial y necrótica (peor
pronóstico).
Las causas que más frecuentemente
desencadenan una pancreatitis aguda (PA)
son la litiasis biliar y el alcoholismo. Las
complicaciones a que pueden dar lugar las
PA son numerosas y se pueden dividir en
sistémicas y locales. Las primeras
incluyen, entre otras, insuficiencia renal,
insuficiencia respiratoria, shock, sepsis y
alteraciones metabólicas (hiperglucemia,
hipertrigliceridemia, hipocalcemia…). Las
segundas consisten en la formación de
pseudoquistes, abscesos, ascitis, fístula u
oclusión intestinal a nivel local. El
en enzimas pancreáticos con detritos y
sangre, limitada por estructuras
adyacentes. Los abscesos pancreáticos se
originan por infección bacteriana del tejido
necrótico pancreático y peripancreático o
por infección de un pseudoquiste. Los
microorganismos más frecuentemente
obtenidos del cultivo de aspirado
percutáneo son Escherichia coli,
Enterococcus, Staphylococcus, Proteus,
Klebsiella, Pseudomonas…
La determinación de lipasa y amilasa
pancreática y la radiografía de abdomen
ayudan al diagnóstico de la PA, pero es de
elección la ecografía y la tomografía axial
computerizada (TAC). El tratamiento
incluye:
Medidas generales: tratamiento del
dolor, control del estado hemodinámico,
hidroelectrolítico y metabólico (reposición
de líquidos, control de glucemia, calcemia,
magnesemia…).
Tratamiento de la inflamación de la
glándula: reposo digestivo para disminuir

– 440 –
 Terapéutica en enfermedades hepáticas y pancreáticas
la función secretora del páncreas (ayuno,
nutrición parenteral).
Tratamiento de las complicaciones
sistémicas, con las medidas habituales.
Tratamiento quirúrgico: principalmente
indicado en la PA por litiasis biliar y para
tratar las complicaciones locales de la
enfermedad.
OBJETIVO
Determinar el pronóstico de gravedad
del cuadro de PA del paciente. Evaluar el
tratamiento aplicado en las
complicaciones locales que presentó y la
indicación de soporte nutricional.
METODOLOGIA
Consideraciones sobre patología
pancreática aguda. Conocimiento de
parámetros analíticos. Análisis del
tratamiento seguido por el paciente.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BANKS, P.A. «Practice guidelines in acute
pancreatitis». Am. J. Gastroenterol. 1997, 92:
377-86.
CARNEVALI, D.; SANCHEZ, P., y GARFIA DEL
CASTILLO, C. «Pancreatitis». En CARNEVALI, D.;
MEDINA, P.; PASTOR, C.; SANCHEZ, M.D.;
SATUE, J.A. Manual de Diagnóstico y Terapéutica
Médica, 3.a ed. Madrid: EGRAF, 1994, pp. 505-14.
GARCIA, P.; BLASCO, M.; LLEDO, J.L., y PEREZ, A.
«Pancreatitis aguda». Medicine. Tratado de
Medicina Interna, 1992, 6 (6): 216-27.
HUNG, S., y CHARLES, F. «Gastrointestinal and
pancreatic complications associated with severe
pancreatitis». Arch. Surg., 1995; 130: 817-22.
MENSA, J.; GATELL, J.M.; JIMENEZ DE ANTA, M.T.;
PRATS, G., et al. Guía Terapéutica Antimicrobiana,
6.a ed. Barcelona: Masson, S.A., 1996 pp. 268-9
– 441 –
y 366.
NAVARRO, S., y GUARNIER, L. «Enfermedades del
páncreas». En FARRERAS, P.; ROZMAN, C. (eds.).
Medicina Interna 12.a ed. Barcelona: Doyma, 1992,
pp. 203-219.
OLDACH, D. «Antibiotic prophylaxis for necrotising
pancreatitis». The Lancet, 1995; 346: 652.
SACKS, G.S. «Is IV lipid emulsion safe in patients with
hypertrigliceridemia?» Adult Patients., NCP, 1997;
12: 120-1.
SAINIO, V.; KEMPPAINEM, E.; POULAKKAINEN, P.;
TAAUITSAINEN, M.; KIVISAARI, L.; VALTONEN, V.,
et al. «Early treatment in acute necrotising
pancreatitis». The Lancet, 1995; 346: 663-6.
SANCHEZ, J.M. «Nutrición artificial en la pancreatitis
aguda». En CELAYA, S. Nutrición artificial
hospitalaria. Zaragoza, 1989, pp. 479-89.
SANFORD, J.P.; GILBERT, D.N., y SAUDE, M.A. Guía
de Terapéutica Antimicrobiana, 27.a ed. Madrid:
Díaz de Santos, 1996, p. 23.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Mujer de 57 años con antecedentes de
cólicos biliares de repetición que ingresa
por sospecha de pancreatitis aguda (PA).
Datos bioquímicos: a) al ingreso:
glucosa 217 mg/dl, LDH 660 U/l, GOT 42
U/l, amilasa 2.658 U/l, leucocitos
20.000/mm3, hematocrito 55%, calcemia
9 mg/dl, albúmina 3,5 g/dl; b) a las 48
horas: hematocrito 53%, calcemia 7,3
mg/dl, creatinina sérica 2 mg/dl, déficit de
base – 6,4 mEq/l, Po2 = 83 mmHg,
albúmina 2,8 g/dl.
Tratamiento: dieta absoluta y fluidos
para reposición hidroelectrolítica,
famotidina 20 mg/12 h. IV, dalteparina
2.500 mg/24 h. SC, metamizol 2 g/8 h.
IV, insulina según glucemias.
Cuarto día: se realiza TAC que
confirma el diagnóstico de pancreatitis
aguda grave con líquido libre abdominal.
Manual de Farmacia Hospitalaria
La paciente presenta hipoproteinemia con
hipoalbuminemia de 2,8 g/dl. Se inicia
nutrición parenteral (NPT). El día 10 se
realiza TAC control: se observan
colecciones líquidas rodeadas por un
tejido de granulación, compatible con
pseudoquiste pancreático en formación.
Día 15: la paciente comienza con fiebre.
Se toma muestra del catéter de la NPT
que resulta negativo. El día 16 se realiza
un nuevo TAC y se observan colecciones
líquidas en el área pancreática con
«burbujas» en su interior que sugieren un
absceso en formación. Se comienza
tratamiento con Imipenem/Cilastatina 500
mg/6 h. IV. Se suspende la NPT para
intervención quirúrgica el día 17. Se
practica colecistectomía y debridamiento
amplio del material necrótico y drenaje de
la cavidad. El día 19 reintervención para
limpieza e implantación de yeyunostomía.
El día 20 se inicia de nuevo NPT. La
paciente presenta albúmina en sangre de
2,7 g/dl. En los días siguientes, la paciente
evoluciona favorablemente
permaneciendo afebril. Paso paulatino de
NPT a nutrición enteral, administrando
gradualmente dieta enteral especial para
diabéticos por yeyunostomía. Retirada de
drenajes. Paso a ingesta oral. Alta.
CUESTIONES
– ¿Cuál es el pronóstico de la
enfermedad según los criterios de
Ranson?
– ¿Es correcto iniciar soporte nutritivo
en esta paciente? ¿Por qué? ¿Qué vía de
administración? ¿Qué composición
debería tener esa nutrición?
– ¿Debería iniciarse tratamiento
– 442 –
antibiótico ante la aparición del
pseudoquiste? ¿Y ante la sospecha de un
absceso pancreático?
DISCUSION
Las PA pueden variar de cuadros leves
a muy graves e incluso mortales. Por ello
existen varios criterios con los que se
intenta establecer el pronóstico del
paciente, con el fin de aplicar un
tratamiento más agresivo y una
monitorización clínica más intensa.
Ranson estableció 11 factores pronósticos
(5 de ellos determinados al ingreso, y que
reflejan la severidad del proceso
inflamatorio agudo en el retroperitoneo, y
los 6 restantes a las 48 horas, que son
indicadores de la afectación sistémica
como consecuencia de la pancreatitis).
Tres o más criterios positivos (+) indican
PA grave. El caso que se describe (tabla
I) presenta 4 criterios de Ranson (+), y los
señalados con ± se encuentran en el
límite de los valores establecidos como
máximos.
En las PA es importante mantener en
reposo la glándula pancreática con el fin de
disminuir al máximo sus secreciones y
reducir la autodigestión enzimática. Esto
se puede obtener con ayuno (casos leves
que vayan a resolverse en poco tiempo) o
instaurando soporte nutritivo. En general
se recomienda comenzarlo en aquellos
pacientes que presenten tres o más
criterios de Ranson positivos o que
presentando menos criterios sufran fallo
de algún órgano. Además, en los casos
más severos, el soporte nutricional debe
iniciarse lo antes posible, ya que el alto
catabolismo con que cursa la enfermedad

CRITERIOS
Al ingreso
Edad > 70 años
Leucocitos >18.000/mm3(+)
Glucemias >220 mg/dl(±)
LDH > 400 U/l (+)
GOT > 250 U/l
(1)
No se ha corregido el calcio sérico porque los niveles de albúmina son normales.
y las complicaciones que pueden asociarse
a ella, conllevaran un balance nitrogenado
muy negativo que deberá subsanarse lo
antes posible. El aporte de nutrientes
puede hacerse por vía parenteral o bien
enteral siempre que esta última se
administre más allá del ligamento de Treitz
(en yeyuno) para evitar la estimulación
pancreática. La nutrición enteral tiene la
ventaja frente a la parenteral de evitar la
atrofia intestinal y presentar menos
complicaciones. En el caso clínico que se
expone se comienza con NPT, porque la
paciente presenta un íleo paralítico
secundario a la inflamación glandular y
probablemente por la severidad del cuadro.
En la intervención quirúrgica se aprovecha
para colocar una yeyunostomía que
permitirá pasar a la vía enteral cuando la
enferma lo tolere. Características de la
formulación parenteral: el aporte calórico,
en ausencia de hiperlipemia y suero
lipémico, debe ser mixto, lo que permitirá
disminuir la cantidad de glucosa infundida,
limitando el riesgo de hiperglucemia y las
complicaciones del aporte excesivo de
ésta en pacientes con PA. La relación
recomendable de las calorías no proteicas
carbohidratos/grasa es de 60/40 o de
70/30 según autores. Deben mantenerse
Terapéutica en enfermedades hepáticas y pancreáticas
Tabla I
DE RANSON. PA DE POSIBLE ORIGEN BILIAR
A las 48 horas
Caída de hematocrito >10%
Creatinina sérica > 2 mg/dl.(±)
Po2 < 60 mmHg
Calcio sérico < 8 mg/dl(1) (+)
Déficit de base > –5 mEq/l(+)
Secuestro de líquidos > 5 l
los niveles de triglicéridos (TG) por debajo
de 400 mg/dl y los de glucosa < 200
mg/dl utilizando insulina en función de los
niveles de glucemia. La relación calorías
no proteicas por gramo de nitrógeno se
determina según el estrés metabólico,
recomendándose una relación de 100/1
sin disminuirla de 80/1. Aportar un mínimo
de proteína de 1,5 g/kg/día y no pasar de
2 g/kg/día. Las soluciones enriquecidas
con aminoácidos ramificados podrían ser
beneficiosas en estos pacientes debido a
las características del aminograma
plasmático que presentan. El aporte
calórico total si no puede determinarse por
calorimetría indirecta, debe obtenerse
multiplicando la fórmula de Harris-Benedict
por un factor de 1,25 a 1,55, según el
estrés y situación del paciente. Se ha
descrito dolor epigástrico cuando las
concentraciones de TG > 492 mg/dl y el
suero aparece lipémico a las 4 horas de
discontinuar la infusión de lípidos. No se
deben administrar lípidos IV si TG > 500
mg/dl. En este caso la administración
tópica de aceite de soja o girasol puede ser
una alternativa útil, ya que el ácido
linoleico se absorbe por vía transcutánea
directamente al plasma sin exacerbar la
hipertrigliceridemia. Se recomienda la
– 443 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
administración de los lípidos en infusión
continua como mezcla «3 en 1» durante,
como mínimo, 16 horas o mejor 24 horas.
Entre el 20 y el 50% de los
pseudoquistes se resuelven
espontáneamente y muchos no requieren
tratamiento quirúrgico. El uso de
antibióticos en estos casos no estaría
indicado, ya que no existe evidencia de
infección; sin embargo, algunos autores
apoyan su uso como profilaxis en PA
severas complicadas con necrosis. Por el
contrario, ante un absceso pancreático,
está indicado comenzar con antibioterapia
de amplio espectro y realizar intervención
– 444 –
quirúrgica para drenar el líquido purulento.
Debe elegirse un tratamiento que cubra
tanto anaerobios como aerobios, ya que
este tipo de infecciones suele deberse a
flora mixta de la propia luz intestinal.
Además debe alcanzar concentraciones
terapéuticas a nivel pancreático. Se pueden
utilizar combinaciones de antibióticos o bien
monoterapia con un antibiótico de amplio
espectro. En general se recomienda
piperacilina/tazobactam, imipenem,
meropenem o cefoxitina, entre otros.
TERAPEUTICA EN ENFERMEDADES
RENALES
NEFROESCLEROSIS ARTERIOLAR Y FRACASO RENAL AGUDO
POR FARMACOS
BUSTAMANTE ALVAREZ, A. (FIR II), ANDRES NAVARRO, N. (FIR IIII)

Coordinador: LOPEZ ARRANZ, M.C.

Hospital General de Segovia (Segovia)

INTRODUCION perfusión renal, estamos ante una IRA

Se denomina insuficiencia renal el
estado patológico en el que el riñón es
incapaz de cumplir sus funciones de
eliminación de productos de desecho, de
mantener el balance hidroelectrolítico y el
equilibrio ácido-base constantes y
secreción de distintas hormonas y
autacoides. Esta insuficiencia renal global
puede establecerse de forma aguda (IRA)
en unos riñones en principio normales o
desarrollarse lentamente y de forma
crónica (IRC) en las nefropatías
evolutivas que van reduciendo
progresivamente el número de nefronas
funcionantes.
Cuando se establece de forma aguda,
se caracteriza por una disminución brusca
de la función renal que lleva consigo un
acúmulo de agua, la retención de
productos nitrogenados (urea y creatinina)
y alteraciones en el equilibrio electrolítico
y en el metabolismo ácido-base. Si la
alteración se produce por estar reducida la
prerrenal. Si las alteraciones son
vasculares, glomerulares o tubulares, la
IRA es intrarrenal, producida por diversos
procesos patológicos o por la acción de
una amplia variedad de sustancias que
pueden actuar como toxinas tubulares.
Por último, se produce IRA postrenal
como consecuencia de una obstrucción
de las vías urinarias.
Si se produce una progresiva
inutilización de nefronas que conducen a
una lenta y continua disminución del
filtrado glomerular, estamos ante una
insuficiencia renal crónica. En ésta se
presentan mecanismos compensatorios y
adaptativos que permiten un estado de
salud aceptable hasta que el filtrado
glomerular se sitúa entre 10 y 15 ml/min.
Por debajo de este valor, se desarrolla el
cuadro conocido como uremia. Las causas
más frecuentes de IRC son: etiología no
filiada, glomerulonefritis crónica,
pielonefritis crónica y nefropatías
diabética, vascular y quística.

– 447 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
OBJETIVO
Conocer el tratamiento de la
insuficiencia renal aguda y crónica.
METODOLOGIA
CRITERIOS DE UTILIZACION
DE LOS FARMACOS EN EL ENFERMO
RENAL
Al valorar la utilización de un fármaco
con excreción renal, hay que tener en
cuenta el riesgo de acumulación debido a
la disminución del aclaramiento renal y el
alargamiento de la semivida que presentan
estos pacientes. Hay que tener en cuenta
también el índice terapéutico del fármaco,
puesto que si éste es estrecho se pueden
alcanzar rápidamente niveles tóxicos
(aminoglucósidos, digoxina, vancomicina,
etc.). Asimismo, los fármacos que se
eliminan por el riñón alcanzan altas
concentraciones en este órgano, por lo
que es frecuente que puedan producir
nefrotoxidad. A su vez, ésta reducirá la
eliminación del fármaco, por lo que
aumentarán su acumulación y sus efectos
tóxicos.
Es necesario el ajuste de la dosis diaria
del fármaco mediante reducción de la
dosis por toma, aumento del intervalo de
administración o por ambos
procedimientos.
TRATAMIENTO EN INSUFICIENCIA
RENAL AGUDA
Si la causa de IRA es de origen
prerrenal, los líquidos se reponen valorando
– 448 –
el peso diario y la cantidad de orina que
efectúa el paciente, debiéndose administrar
la cantidad equivalente a su diuresis, más
500 ml (en estados febriles podemos
administrar más). Los diuréticos están
contraindicados si existe depleción de
volumen de líquido extracelular. La ingesta
proteica se restringe a 0,7-1g/kg de peso y
día (dieta rica en aminoácidos esenciales).
No se les debe dar sodio, potasio o cloro,
excepto a aquellos que puedan contener
los alimentos que ingieran. La
hiperpotasemia puede corregirse con el uso
de resinas de intercambio iónico oral o en
enemas (si es severa: K sérico > 6,5 meq/l,
puede requerir la administración intravenosa
de bicarbonato, glucosa e insulina). Por
último, la diálisis está indicada en el curso
de una IRA si existe sobrecarga
cardiocirculatoria (edema pulmonar),
hiperpotasemia, a pesar del tratamiento u
otras complicaciones que pongan en peligro
la vida del paciente.
Las IRA intrarrenales tienen diferente
tratamiento. Las glomerulonefritis y las
vasculitis pueden responder a los
inmunosupresores. Si la lesión es de tipo
tubular, puede mejorar si se evita la
nefrotoxina o la causa de isquemia renal.
TRATAMIENTO EN INSUFICIENCIA
RENAL CRONICA
Es aconsejable iniciar dietas con
restricción proteica moderada (mínimo de
0,4g/kg de peso por día). Con el aporte
dietético se ajustarán las necesidades de
sodio (si el paciente es hipertenso o
edematoso, no más de 30-50 mmoles al
día) y potasio según el grado de deterioro
de la función renal. La acidosis metabólica

se corregirá administrando agua
bicarbonatada o suplementos de
bicarbonato sódico (teniendo precaución
con el aporte de sodio de éste). Deben
controlarse los aumentos plasmáticos de
fósforo administrando quelantes como
hidróxido de aluminio (2-6 g/día) y también
debemos combatir el descenso de la
calcemia administrando suplementos orales
de carbonato cálcico (6-12 g/día). En
situaciones más avanzadas, es necesaria la
administración de suplementos de vitamina
D activa (0,25-1,5 mcg/día oral).
La anemia normocítica-normocroma se
trata con Eritropoyetina IV
administrándose entre 50 y 150 U/kg en
días alternos. Es fundamental el
tratamiento de la hipertensión arterial
(80% de los pacientes).
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BONET, J. «Insuficiencia renal crónica». Medicine.
CELDRAN M.A.; FUENTES M.J., y TOVAR J.M.
«Mecanismo de toxicidad renal inducida por
fármacos». Farmacia Clínica, en prensa, 1997.
FLOREZ, I. Farmacología Humana. 2.a ed. Barcelona:
Edicones Científicas y Técnicas, S.A., 1992.
SERRA, A. «Insuficiencia renal aguda». Medicine.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Paciente de 72 años con un mal
control de su tensión arterial (230/110
mmHg), de la que fue diagnosticado hace
aproximadamente 20 años. Clínicamente
sólo presenta edemas en miembros
inferiores, sin otra sintomatología
acompañante.
– 449 –
Terapéutica en enfermedades renales
Tras estudiar al paciente, se establece
que padece una insuficiencia renal
progresiva (en tres meses su creatinina ha
aumentado de 1,7 a 4,2 mg/dl) que cursa
con proteinuria nefrótica (8,4 g/día),
microhematuria, plaquetopenia y
elevación de la velocidad de
sedimentación.
Por el rápido deterioro de la función
renal, se sospecha que pudiera ser una
enfermedad glomerular rápidamente
progresiva y se decide realizar una biopsia
renal.
Esta da como resultado lesiones
avanzadas de nefroangioesclerosis en el
seno de una hipertensión severa
malignizada con importante daño
intersticial. Como consecuencia de la
biopsia, el paciente presenta las siguientes
complicaciones:
– Hematuria perirrenal con deterioro
hemadinámico y anemización.
– Fracaso renal agudo de origen
multifactorial por hipovolemia y toxicidad
por contrastes yodados que precisó varias
sesiones de hemodiálisis.
Tras recuperar al paciente, se va de
alta con la siguiente medicación: dieta de
40 g de proteínas pobre en sal, Atenolol
100 mg/día, Doxazosina 4 mg/12 horas,
Clonidina 0,150 mg/8 horas, Bromazepan
1,5 mg por la noche, Carbonato Cálcico
2,5 g en la comida y Eritropoyetina 2000
UI tres días a la semana.
CUESTIONES
– Conocer las causas y tratamiento de
la nefroangioesclerosis.
Manual de Farmacia Hospitalaria
– Conocer los mecanismos de
toxicidad renal de los contrastes yodados.
DISCUSION
Nuestro paciente es diagnosticado de
nefroesclerosis arteriolar. Esta se produce
por la exposición persistente de la
circulación renal a elevadas presiones
intraluminales, ya sea por hipertensión
esencial o de etiología conocida, lo que da
lugar a la aparición de lesiones intrínsecas
de las arteriolas renales, que finalmente
producen pérdida de la función renal.
La nefroesclerosis que acompaña a la
hipertensión arterial sistémica de larga
duración es sólo una manifestación de un
proceso generalizado que afecta al sistema
cardiovascular. La enfermedad renal puede
manifestarse como una elevación entre
leve y moderada de la concentración de
creatinina sérica, como una hematuria
microcópica, como una leve proteinuria o
como los tres casos.
El control de la hipertensión es el
principal objetivo del tratamiento tanto
para las formas benignas como para las
malignas.
La administración iv de contrastes es la
tercera causa de nefropatía adquirida en
hospitales. Algunos de los contrastes más
utilizados son soluciones de sales sódicas,
– 450 –
meglumínicas, magnésicas o cálcicas de
diatrizoato o iotalamato, preparados todos
ellos, que se filtran a través de los
glomérulos pero no se reabsorben,
quedando en los túbulos y ejerciendo, desde
allí, su efecto tóxico por combinación de
mecanismo isquémico y mecanismo tóxico
directo sobre los túbulos renales y el
glomérulo. Así, los factores implicados en la
fisiopatología inducida por estos agentes
son:
– Alteración de la perfusión renal:
dadas sus características osmóticas,
determinan una atracción de líquido desde
el espacio intersticial y capilares próximos
hacia los túbulos renales, siendo el efecto
final una disminución del volumen
circulante efectivo e hipotensión.
– Efecto citotóxico directo sobre las
células del túbulo contorneado proximal:
por su elevada osmolaridad y
quimiotoxicidad intrínseca.
– Lesión glomerular.
– Obstrucción tubular por residuos y
sedimentos intrarrenalres.
 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
TOBARUELA SOTO, M. (FIR III), SALINAS ALEMANY, E.

Coordinador: MOLINA NUÑEZ, M.

Hospital Santa M.a del Rossell (Murcia)

INTRODUCCION la ciclooxigenasa, y otros vasodilatadores,

deben usarse con precaución.
Fracaso renal agudo (FRA): síndrome Actualmente 2/3 de los pacientes padecen
secundario a pérdida o disminución brusca FRA yatrogénica frecuentemente
de la función renal, cuyo marcador más secundaria a una combinación de sepsis y
habitual es el incremento de la fármacos nefrotóxicos.
concentración sérica de productos El tratamiento del FRA es
nitrogenados (urea y creatinina). individualizado actuando en cada
Tipos de FRA: 1) prerrenal, 2) renal o momento sobre los parámetros
parenquimatoso, 3) postrenal u obstructivo. descompensados: 1. Tratamientos
La incidencia del FRA es alta y específicos. 2. Medidas de soporte.
generalmente secundaria a otras
enfermedades, sólo un 12% de los
pacientes padecen una enfermedad renal TRATAMIENTOS ESPECIFICOS
primaria aguda. La mayoría de los casos
ocurren en el hospital, un 2-5% de los FRA prerrenal (restablecer el flujo
pacientes ingresados desarrolla FRA, plasmático renal adecuado).
siendo el 50% por problemas
yatrogénicos, falleciendo el 25% de los a) Depleción de volumen: rehidratación.
mismos. Muchos de estos casos podrían b) Insuficiencia cardíaca: diuréticos,
evitarse usando medidas preventivas, IECA o vasodilatadores y fármacos
como reducir la exposición a fármacos vasoactivos, como dopamina y
nefrotóxicos y protegiendo la función dobutamina.
cardiovascular y el volumen intravascular. c) Cirrosis hepática: hidratación y
Los diuréticos, inhibidores de la ECA y de control de la presión venosa central (PVC).

– 451 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
Si existe hipoalbuminemia, hay que
aumentar el volumen circulante efectivo
(VCE) con albúmina iv, también puede
administrarse dopamina a dosis
vasodilatadoras. Si el VCE es adecuado y
la PVC oscila en torno a 8cm H2O, puede
aumentarse la diuresis con dosis altas de
furosemida.
d) síndrome nefrótico: aumentar el VCE
con hidratación y albúmina iv.
FRA obstructivo: desobstrucción
mediante cirugía o por cateterismo
vesical.
FRA parenquimatoso: a) Nefritis
intersticial aguda: suspender el fármaco
implicado y administrar corticoides a dosis
altas (1 mg/kg/día), si es por otras causas,
se usarán medidas de soporte. b) Vasculitis
y glomerulonefritis aguda: tratamiento
inmunosupresor (prednisona,
ciclofosfamida), también puede usarse la
plasmaféresis. c) Necrosis tubular aguda
(NTA), isquémica y nefrotóxica: dosis bajas
de dopamina (1µg/kg/min), péptido
natriurético auricular (PNA), diuréticos de
asa, manitol...
MEDIDAS DE SOPORTE
Volumen
a) Sobrecarga Restricción de agua,
dopamina (0-2 µg/kg/min), diuréticos de
asa (furosemida, torasemida).
b) Depleción Hidratación, los
ingresos orales e iv deben ajustarse para
mantener PVC entre 3-8 cm H2O, en el
caso de FRA poliúrico cotrolar también las
pérdidas de electrólitos.
– 452 –
Alimentación
Restringir la ingesta de proteínas e
incrementar el aporte calórico en forma
de carbohidratos.
Sodio
a) Hiponatremia.
Pacientes oligúricos: restricción de
sal a 2 g/día.
– Hiponatremia crónica: restricción
hídrica y si no se corrige diálisis.
– Hiponatremia aguda, si Na < 125mEq
o si existen alteraciones neurológicas: suero
salino hipertónico para obtener un
incremento de Na que no exceda de
1mEq/l/h.
Pacientes poliúricos: reposición de
las pérdidas urinarias de sodio.
b) Hipernatremia: suero salino
hipotónico 0,45%, o agua destilada vía
enteral.
Potasio
Hipopotasemia < 2mEq/l o
trastornos del ECG. Administrar potasio
iv.
> 2mEq/l. Administrar suplementos
orales de potasio.
Hiperpotasemia Hiperaguda: calcio iv.
Aguda: 1. Insulina-glucosa
hipertónica.
b) Bicarbonato sódico en infusión
rápida según el nivel de bicarbonato en
sangre y la volemia.
c) Albuterol.
Menos urgente: resinas de intercambio
iónico (kayexalato oral o en enema).

Trastornos ácido-base
La acidosis metabólica se trata cuando
las cifras de bicarbonato son inferiores a
15-18mEq/l con: bicarbonato 1M o 1/6M
(en función de la volemia).
En oligúricos, si el paciente no soporta
la sobrecarga de sodio y agua que supone
el aporte de bicarbonato, se le somete a
diálisis.
Anemia
Transfusión si el hematocrito es menor
de 20 o el paciente está muy sintomático.
Hipocalcemia
Tratarla antes de corregir la acidosis
metabólica. Vía oral, calcio elemento y
1,25-(OH)2D3. En casos graves, gluconato
cálcico iv.
Hiperfosfatemia
Carbonato o acetato cálcico (si además
existe hipocalcemia) o bien hidróxido de
aluminio.
DIALISIS
En teoría, en todo FRA establecido y
con criterios de posible recuperación se
debe iniciar precozmente la diálisis.
Indicaciones: 1. Creatinina plasmática
> 8-10 mg/dl. 2. Sobrecarga de volumen
con ICC y/o HTA de difícil control. 3.
Pericarditis. 4. Trastornos
– 453 –
Terapéutica en enfermedades renales
hidroelectrolíticos o del equilibrio ácido-
base persistentes. 5. Encefalopatía
urémica.
Como alternativa en casos de FRA en
los que predomine inestabilidad
hemodinámica del paciente, se pueden
utilizar técnicas de depuración continua
(hemodialfiltración).
OBJETIVO
Detección de un caso de FRA
yatrogénico y análisis del mismo.
METODOLOGIA
– Búsqueda bibliográfica.
– Localización de Historias Clínicas.
– Consulta con el Servicio de
Nefrología.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ARAQUE, A.; SANCHEZ, R., y ALAMO, C. «Fracaso
renal agudo». En CARNEVALI, D., MEDINA, P.,
PASTOR, C., SANCHEZ, M.D., SATUE, J.A. (eds.)
Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica, 3.a
ed. Hospital 12 de Octubre; 1994, pp. 549-52.
HUGH, R.B., y BARRY, M.B. «Insuficiencia renal
aguda». En ISSELBACHER, K.J.; BRAUNWALD, E.;
WILSON, J.D.; MARTIN, J.B.; FAUCI, A.S.;
KASPER, D.L., (eds.) Harrison: Principios de
Medicina Interna. 13.a ed. Madrid: Interamericana
McGraw-Hill; 1994, pp. 1454-64.
LIAÑO, F., y PASCUAL. J. «Fracaso renal agudo».
Medicine, 1994; 61: 2687-98.
LIAÑO, F., y QUEREDA, C. (eds.) «Fracaso renal
agudo». Nefrología, 1992; 12 (supl. 4).
CASO PRACTICO
Manual de Farmacia Hospitalaria
PLANTEAMIENTO
Mujer de 39 años que acude a
urgencias por hinchazón de piernas y cara
de tres días de evolución. Fue alta
hospitalaria tres días antes, siendo el
motivo de su primer ingreso gestación a
término. El parto resultó distócico, con
anoxia fetal y pérdidas hemáticas masivas
para la madre por lo que presentó
hipotensión arterial severa y oliguria
durante cuatro horas precisando
transfusión de 1.000 c.c. de concentrado
de hematíes. Los datos analíticos de urea
y creatinina, normales; siendo alta
hospitalaria.
Enfermedad actual. Inflamación de
piernas y cara, sin reducción de la
diuresis. Rehistoriándola destaca la
ingesta de AINEs (ibuprofeno 400mg/8h).
Analítica: urea: 150, creatinina: 6,6,
sodio: 140, potasio: 4,8, calcio: 8,3,
fósforo: 6,4, ácido úrico: 7,4. Ecografía
abdominal: abundante líquido en vejiga
con riñones normales, sin dilatación.
Evolución. Al ingreso con la sospecha
de fracaso renal agudo funcional de
etiología bifactorial (riñon de hipóxia +
nefrotoxicidad por ibuprofeno), se inicia
tratamiento conservador con hidratación
(sueroterapia) y dopamina, con lo que la
paciente inicia fase poliúrica y mejora
progresiva de la función renal.
Juicio clínico. Fracaso renal agudo en
resolución. Analítica al alta: urea: 74,
creatinina: 2,6, potasio: 4,9, calcio: 9,8.
– 454 –
CUESTIONES
Implicación del ibuprofeno en el
fracaso renal agudo.
DISCUSION
La implicación de los AINE y, en
concreto, la del ibuprofeno en la génesis
del FRA es bien conocida. La disminución
en la producción de prostaglandinas
vasodilatadoras, sobre todo en presencia
de hipovolemia, en la que el riñón se
«protege» con una vasoconstricción es el
mecanismo de producción (inhibición de la
ciclooxigenasa). Otro mecanismo causal
es la nefritis intersticial aguda por
consumo de AINE. En nuestro caso
coinciden la hipovolemia por shock
hemorrágico y el consumo de ibuprofeno;
al disminuir el VCE se ponen en marcha
una serie de mecanismos compensadores,
como el sistema adrenérgico y el sistema
renina angiotensina, para mantener el flujo
plasmático renal y el filtrado glomerular
por la acción vasodilatadora de las
prostaglandinas que contrarresta a los
sistemas presores; al usarse
simultáneamente AINE, se están
inhibiendo las prostaglandinas renales con
lo que quedan anulados los mecanismos
compensadores y el problema se agrava.
Por esto, en nuestro caso, la respuesta al
tratamiento conservador antes descrito y
a la suspensión del ibuprofeno es
excelente.
 DIALISIS PERITONEAL
ANDRES NAVARRO, N. (FIR III), BUSTAMANTE ALVAREZ, A. (FIR II),
(LOPEZ ARRANZ)

Coordinador: LOPEZ ARRANZ, M.C.

Hospital General Segovia (Segovia)

INTRODUCCION Con este tipo de diálisis se pretende

La diálisis peritoneal es una técnica de
depuración extrarrenal en la que la
superficie de difusión es el propio peritoneo
del individuo. El peritoneo constituye una
gran bolsa que cubre todos los órganos
abdominales, excepto riñón y vías
urinarias. Es una cavidad cerrada en el
hombre, pero no en la mujer, que comunica
al exterior por las trompas de Falopio.
Contiene un fluido rico en lípidos, cuyo
volumen es de unos 100 ml o menos, pero
este espacio puede aumentar por
instilación de un líquido o en
circunstancias patológicas como ascitis.
La circulación es extraordinariamente rica
y presenta de 1 a 2 m2 de superficie.
eliminar las sustancias tóxicas resultantes
del metabolismo de compuestos
nitrogenados, el exceso de agua y
restablecer el equilibrio electrolítico para
sustituir la función renal. Por ello es de
utilidad en enfermos diabéticos o con
trastornos cardiovasculares con
insuficiencia renal terminal que son
susceptibles a los cambios hídricos,
electrolíticos y metabólicos que tienen
lugar durante la hemodiálisis. Sin
embargo, no se puede utilizar en
pacientes sometidos a cirugía abdominal
extensa ni con enfermedad pulmonar. En
algunos pacientes puede haber una
depuración inadecuada, por ejemplo, en
los que padecen esclerodermia, vasculitis,

Tabla I

pH Glucosa Sodio Calcio Magnesio Cloruro Lactato Osmolaridad

4-6,5 1,5% 132mEq/l 2,5-3,5 mEq/l 0,1-1,5 mEq/l 95-102 mEq/l 35-40 347-486
2,5% mEq/l mOsm/l
4,24%

– 455 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
hipertensión maligna o cualquier
enfermedad que afecte al peritoneo.
OBJETIVO
Conocimiento de la diálisis peritoneal y
sus implicaciones para el farmacéutico.
METODOLOGIA
LIQUIDO UTILIZADO EN LA DIALISIS
PERITONEAL
Se trata de un líquido estéril exento de
los productos que se desean depurar y
gracias al cual se eliminan las sustancias
tóxicas del organismo por procesos de
ósmosis (exceso de agua) y difusión de
algunos solutos. Este último depende del
gradiente de concentración, del peso
molecular y de la resistencia, flujo
sanguíneo, superficie y tamaño de la
membrana.
La composición del líquido aparece en
la tabla I.
La glucosa actúa como componente
osmótico para eliminar agua, pero tiene el
inconveniente de que se puede producir
un paso retrógrado hacia el plasma,
perdiendo su efecto osmótico con el
tiempo, por lo que se estudian otros
compuestos osmóticos poco absorbibles
que no produzcan este efecto, como
aminoácidos, polímeros de glucosa y
polipéptidos pequeños. Por otro lado,
contiene una proporción de electrólitos
similar a la del plasma, que contribuiría a
la homeostasis. Para corregir la acidosis
metabólica que produce la insuficiencia
renal, contiene lactato, pero en pacientes
– 456 –
con fallo del metabolismo del lactato se
usan soluciones de acetato.
TIPOS DE DIALISIS PERITONEAL
Diálisis peritoneal continua ambulatoria
(CAPD)
Es realizada por el enfermo en su
propia casa. Esto implica una selección
previa del paciente, que incluye criterios
de nivel cultural y condiciones
psicosociales adecuadas. Tiene como
ventajas la comodidad, pues se lo
administra el propio paciente, y no
requiere inmovilización durante el proceso.
Se inserta un catéter en la línea media a
un tercio entre el ombligo y la sínfisis
púbica y el líquido dializante se administra
gracias a un equipo de perfusión que
puede ser simple o en Y. Normalmente se
realizan cuatro intercambios a lo largo del
día, respetando el sueño nocturno en que
el recambio dura unas ocho horas.
Finalizado el tiempo de permanencia
(normalmente de 4 a 6 h), se drena el
contenido del peritoneo por gravedad a
una bolsa vacía, con lo que se completa
el intercambio y se inicia un nuevo ciclo.
Diálisis peritoneal automática continua
cíclica
Este tipo de diálisis se lleva cabo
mediante un sistema automático
denominado ciclador, que permite efectuar
un mayor número de intercambios en un
tiempo más reducido, lo cual proporciona
más independencia al paciente. El ciclador
es una máquina automática que infunde y

drena el líquido por la noche mientras el
paciente duerme. En este período nocturno
efectúa 3-4 intercambios de 2 litros y por
la mañana, cuando el paciente despierta,
infunde un nuevo volumen que permanecerá
durante todo el día y se vaciará antes que
el paciente se vuelva a dormir.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
CHARLES, B. «La diálisis y el trasplante en el
tratamiento de la insuficiencia renal». En
BRAUNWALD, E.; ISSELBACHER, K.J. (eds.).
Harrison: Principios de Medicina Interna: 13.a ed.
México: Interamericana-McGraw-Hill, 1994; vol. II:
1476-77
BROPHY, D., y MUELLER B. «Automated peritoneal
dialysis: new implications for pharmacists». Ann
Pharmacother, 1997; 31: 756-64.
MUIRHEAD, N.; BARGMAN J., et al. «Evidence-based
recommendations for the clinical use of
recombinant human Erythropoietin». Am J Kidney
Dis, 1995; 26(2) Suppl 1: 1-24.
ZARAGOZA, M. «Hemodiálisis, diálisis peritoneal y
otras técnicas de depuración extrarrenal». En
SANTOS, B., y GUERRERO, M.D. Administración
de medicamentos. 1.a ed. Díaz de Santos, S.A.
1994, pp. 288-95
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Mujer de 61 años con antecedentes de
hipertensión arterial, dos episodios de
Accidentes Cerebro-Vascular, diabetes
mellitus tipo II, hiperlipidemia, obesidad y
cardiopatía isquémica con múltiples
episodios de angor inestable. Padece
insuficiencia renal crónica secundaria a
poliquistosis renal, por lo cual entra en un
programa de CAPD.
La paciente realiza la diálisis
peritoneal mediante un sistema de
– 457 –
Terapéutica en enfermedades renales
desconexión en Y de rosca. Realiza
cuatro intercambios al día de 2 litros con
las siguientes concentraciones de
glucosa: dos al 1,5%, uno al 2,5% y 1
al 4,25%. Con ello se consigue una
ultrafiltración/día de 1,1 litro. Mantiene
un peso de 68 kg aproximadamente y
una tensión arterial de 160/80. Presenta
anemia que es tratada con
Eritropoyetina.
EVOLUCION
La paciente ha presentado las
siguientes complicaciones de la CAPD:
– Infección aguda de orificio por S.
epidermidis y S. aureus en diferentes
ocasiones;
– peritonitis por S. aureus y S.
epidermidis;
– dos peritonitis por Gram negativos;
– peritonitis por Moraxella catarrhalis
con retirada espontánea del catéter;
– dos peritonitis con cultivo negativo.
CUESTIONES
– Comentar las complicaciones de la
CAPD y su tratamiento.
– Uso de la Eritropoyetina en la anemia
producida en el estado final de la
insuficiencia renal.
DISCUSION
La complicación más frecuente de la
diálisis peritoneal, y que puede llegar a hacer
inviable esta técnica, es la peritonitis. La
Manual de Farmacia Hospitalaria
paciente que presentamos ha sufrido ocho
episodios de peritonitis en un período de
nueve años. Los microorganismos más
frecuentes asociados a peritonitis son S.
aureus y S. epidermidis, Enterobacterias,
Enterococcus y Candida. En nuestro caso,
una de las peritonitis es producida por un
microorganismo que no podemos
denominar como «típico»: Moraxella
catarrhalis. La administración de antibióticos
por vía intraperitoneal es útil en estos casos,
pues la biodisponibilidad es alta y las
concentraciones plasmáticas alcanzadas
son semejantes a las de la vía intravenosa.
Además, la peritonitis produce inflamación
de la membrana peritoneal, lo cual aumenta
su permeabilidad y la biodisponibilidad de
los fármacos administrados por esta vía.
Asimismo, hay que tener en cuenta que
cuanto mayor sea el tiempo de permanencia
del líquido de diálisis en la cavidad
peritoneal, mayor será la biodisponibilidad
del fármaco. El tratamiento que se ha
utilizado en nuestra paciente fue
Vancomicina y Gentamicina con las
siguientes dosis:
– dosis de carga: 60 mg Gentamicina/l
de dializado y 500 mg Vancomicina/l;
– dosis de mantenimiento: 4 mg
Gentamicina/l de dializado y 25 mg
Vancomicina/l.
Otra complicación, independiente de la
técnica de diálisis, es la anemia, común en
los pacientes con insuficiencia renal. La
causa es compleja, aunque la razón
principal es la falta de producción de
Eritropoyetina por parte del riñón enfermo.
– 458 –
La anemia de estos pacientes suele ser
severa y cursa con fatiga, disnea y
disminución de la tolerancia al ejercicio. La
adaptación a esta situación se hace
mediante un incremento de la afinidad de
la hemoglobina por el oxígeno, aumento
del gasto cardíaco y redistribución del
flujo sanguíneo para mantener la
oxigenación de los órganos vitales.
La Eritropoyetina puede administrarse
por vía intravenosa o subcutánea (sc). En
caso de CAPD, los pacientes no son
atendidos en un centro de diálisis y por ello,
la vía de elección es la subcutánea. Un
régimen de administración de 2 ó 3 veces
por semana por dicha vía, consigue unos
niveles estables de Eritropoyetina en
sangre.
El valor de hemoglobina objetivo es de
10-12g/dl. Este rango suele ser suficiente
para mejorar los síntomas de la anemia y
reduce los posibles efectos adversos de la
Eritropoyetina, tales como hipertensión,
trombosis del acceso vascular, etc.
La dosis de adultos en diálisis
peritoneal es de 75U/kg/semana sc para
la correción, y 50-100U/kg/ semana sc de
mantenimiento.
Aunque la deficiencia de Eritropoyetina
es la principal causa de la anemia, no es la
única y estos pacientes son muy
vulnerables a la deficiencia de hierro.
Estimar las reservas de hierro es clave, ya
que la deficiencia de dicho elemento es,
además, una de las principales causas de
resistencia al tratamiento con
Eritropoyetina.
 SINDROME UREMICO HEMOLITICO
GONZALEZ GUDINO, Y. (FIR III), PENALBA FONT, M.P. (FIR II)

Coordinador: SANTOS HURTADO, I.

Hospital Infanta Cristina (Badajoz)

INTRODUCCION la anemia hemolítica microangiopática. La

El síndrome urémico hemolítico (HUS)
es una enfermedad caracterizada por una
anemia hemolítica microangiopática y
diversos grados de fallo renal. En HUS,
los síntomas prodrómicos
gastrointestinales (GI) (vómitos, diarrea y
dolor abdominal) ocurren unos días antes
de la aparición de la enfermedad y la
anemia hemolítica y el fracaso renal agudo
se detecta en el 90% de los casos y
anuria en 1/3. Los síntomas neurológicos
y signos incluyen dolor de cabeza,
alteración del estatus mental, paresias,
afasias problemas visuales, epilepsia y
coma. Las manifestaciones hemorrágicas
ocurren en cualquier parte del cuerpo y se
manifiestan como petequias, púrpuras,
equimosis o sangrados de otros sitios. La
fuente de sangrado es comúnmente el
tracto GI. HUS es una enfermedad
característica de jóvenes.
Los marcadores de laboratorio
esenciales para el diagnóstico de HUS es
citología periférica revela un aumento del
n.° de esquistocitos. Los niveles de
hemoglobina son inferiores a 10g/dl en
99% de los casos e inferiores a 6,5g/dl
en 40%. Otros indicadores de hemólisis
intravascular incluyen elevación de
lactato deshidrogenasa, aumento de
bilirrubina indirecta y disminución de
niveles de haptoglobina. El test de
Coombs negativo, indica que la anemia
no está mediada inmunológicamente. Una
leucocitosis moderada puede acompañar
la anemia hemolítica. La trombocitopenia
se presenta uniformemente en HUS y son
normales cantidades de plaquetas
inferiores a 60.000/mm3. La biopsia de
médula muestra hiperplasia eritroide y
aumento del n.° de megacariocitos. El
tiempo de protrombina, tiempo parcial de
tromboplastina, nivel de fibrinógeno y los
factores de coagulación son normales, de
ese modo, la HUS se diferencia de la
coagulación intravascular diseminada. La
diálisis se requiere en un gran porcentaje

– 459 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
de estos pacientes.
Los datos epidemiológicos y de
laboratorio sugieren que bacterias
citotóxicas pueden ser agentes causantes
de HUS. Menos común es asociar HUS con
infecciones respiratorias y GI causadas por
otras bacterias productoras de citotoxinas,
tales como Suigella dysenteriae tipo 1,
Salmonella typhi, Campylobacter jejuni,
Streptococcus pneumoniae y Yersinia
pseudotuberculosis. Tambien se han
descrito casos de HUS acompañando a
infecciones virales, como SIDA. Otras
causas son determinados medicamentos
tales como agentes quimioterápicos,
principalmente mitomicina C. Casos
esporádicos de HUS se han descrito en
pacientes traplantados de médula osea y
órganos sólidos que recibieron tratamiento
inmunosupresor con ciclosporina o
FK–506. Otros medicamentos y toxinas
menos asociados con HUS son:
anticonceptivos orales, quinina, penicilinas,
metronidazol, monóxido de carbono y
arsénico.
El primer paso en la patogénesis de HUS
es la célula endotelial dañada, la cual
dispara una cascada de sucesos que
incluye coagulación local intravascular,
depósitos de fibrina y activación y
agregación plaquetaria. Se ha demostrado
que el daño endotelial causado por los
medicamentos asociados con HUS resultan
de la generación en la circulación de
pequeños complejos inmunes solubles y
autoanticuerpos que dañan las células
endoteliales directamente y originan la
agregación y deposición de plaquetas
alrededor de la lesión. En general, existe
controversia sobre si la agregación
plaquetaria es una consecuencia del daño
endotelial o una anormalidad plaquetaria
– 460 –
primaria.
Si HUS se deja sin tratamiento la
mortalidad alcanza 90%. La terapia de
soporte incluye diálisis, medicación
antihipertensiva, transfusiones sanguíneas
y manejo de las complicaciones
neurológicas. Normalmente el tratamiento
de elección es intercambio de plasma
(plasmaféresis combinada con reposición
de plasma fresco congelado). El
intercambio se debe realizar diariamente
hasta que se observa remisión, que
consiste en normalización de la cantidad
de plaquetas o resolución de síntomas
neurológicos. La continuación de
intercambio de plasma durante varias
sesiones después de la remisión se ha
utilizado para prevenir las recaídas. Con el
uso de corticosteriodes, la remisión es
inferior al 30% de los casos. Otros
agentes inmunosupresores han sido
usados sólos o en combinación con
terapia de plasma. Entre estos se
encuentran vincristina, azatioprina y
ciclosporina.
Aunque los trombos de plaquetas
están presentes en las angiopatías
trombóticas, la terapia con aspirina y
dipiridamol ha sido inefectiva. La terapia
fibrinolítica con estreptoquinasa o
uroquinasa es inefectiva y aumenta el
riesgo de sangrado. La administración IV
de inmunoglobulinas como un medio de
neutralización de factores de agregación
plaquetaria, se ha ensayado, pero se
requieren estudios para establecer si los
beneficios pesan más que sus desventajas
(anafilaxia e infecciones).
OBJETIVO

Determinar el alcance de la enfermedad
renal de acuerdo con los datos analíticos
de laboratorio y analizar las alternativas
terapéuticas posibles en este tipo de
pacientes teniendo en cuenta los diversos
factores.
METODOLOGIA
– Estudio de las alteraciones analíticas
presentadas y diagnóstico.
– Planteamiento de causas
relacionadas con la enfermedad.
– Valoración de la terapéutica a seguir.
– Evaluación de la diálisis y análisis
global del proceso.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BUBOWSKI, R.M.; KING, J.W., y HEWLETT, J.S.
Plasmapheresis in the treatment of thrombotic
thrombocytopenic purpura. Blood, 1977; 50: 413.
DRUMMOND, K.N. Hemolytic urimic syndrome – then
and now. N Engl J Med 1985; 312: 116.
GASSER, C.; GAUTIER, E.; STECK, A., et al.
Hamolytischuramische Syndromes bilaterale
Nierenrindenne Krosen beiakuten erworbenschr
hamolytischen Anamien. Schweiz Med Wochenschr,
1995; 85: 905.
LAKKIS, G.F.; CAMPBELL, O.C., y BADR, K.F.
«Microvascular Diseases of the Kidney». En,
Brenner & Rector´s the kidney, 5.a ed. Edited by
Barry M. Brenner. MD, 1996, pp. 1712–17.
SANZ, D., y BOTELLA, J. «Tratamiento de la
insuficiencia renal crónica con hemodiálisis». En
LLASH F.; VALDERRABANO, F. Insuficiencia renal
crónica. Diálisis y trasplante. Ediciones Norma,
1990, pp. 521–566.
STEWART, C.L., y TINA, L.U. «Hemolytic uremic
syndrome». Pediatr Rev, 1993; 14: 218.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
– 461 –
Terapéutica en enfermedades renales
1.er Ingreso Marzo/97
Mujer de 21 años. Ingresa por náuseas
y vómitos durante los últimos cuatro días.
Fiebre y hematomas en extremidades. Dolor
epigástrico. Hace dos meses que toma
anticonceptivos orales, combinación de
etinilestradiol más gestodene. Palidez.
EXAMENES AL INGRESO:
Hematología: Hb 8 g/dl, Hto 23%,
Plaquetas 36.000, Esquistocitos en frotis,
Leucocitos 6.060, PCR 1,3 mg/dl.
Coagulación: PT 42%, TTPA normal.
Fibrinógeno normal.
Estudio renal: Urea 120 mg/dl,
Creatinina 3,4 mg/dl, Na 138 mEq, K 3,7,
Ca 4 mEq/l.
Enzimas hepáticos: LDH 5.183 UI/l,
GOT 73 UI/l, GPT 25 UI/l, Haptoglobina
<5,83 mg/dl, Bilirrubina 2,8 mg/dl,
Proteínas totales 6,4 g/dl.
Serología vírica: Hepatitis ABC HIV,
virus de Epstein Barr y citomegalovirus
negativo.
Orina: creatinuria 1,1 g, protinuria 8 g,
aclaramiento de creatinina 17 ml/min
(volumen urinario 1,1 litros). Cultivo
negativo.
Fórmula hemática: hiperplasia
eritropoyética, linfocitosis (23%).
Rx de abdomen y de tórax: normal.
Útero, ovario y anejos normales.
Diagnóstico: Síndrome Hemolítico
Urémico secundario a ingesta de
anticonceptivos orales.
Se trata en UCI con antagonistas de
plaquetas y plasmaféresis (12 sesiones,
intercambiando 3 litros de plasma diario,
con plasma fresco congelado).
Transfusión de sangre y plaquetas cuando
Hb < 7,5 g/dl y plaquetas < 35.000
respectivamente. Cifras máximas de
Manual de Farmacia Hospitalaria
creatinina fueron 7,2 mg/dl.
Un mes después que dada de alta.
EXAMENES AL ALTA: Urea 72 mg/dl, Cr
1,5 mg/dl, Hto 28,2%, Plaquetas
163.000, LDH 623 UI/l, Haptoglobina 9,8
mg/dl. Encontrándose asintomática.
2.° Ingreso Mayo/97
En control rutinario se observa un
discreto deterioro de la función renal con
Cr 2,2 mg/dl, LDH 794 UI/l, Hto 25,7%,
Plaquetas 105.000 y presencia de
esquistocitos. Se inicia tratamiento de
nuevo con plasmaféresis y esteroides.
Persistencia de la actividad hemolítica
tras 10 sesiones de plasmaféresis por lo
que se amplía tratamiento con vincristina
2 mg iv/semana (4 dosis) e esquistocitos en sangre periférica, asociada
inmunoglobulinas inespecíficas a altas
dosis. Se realizan un total de 14 sesiones
de plasmaféresis comenzando a disminuir
la hemolisis a partir del décimocuarto día
de evolución.
Crisis convulsiva generalizada
controlada con diazepam iv y fenitoína.
Hipertensión arterial que requiere
administración de fármacos antihiperten-
sivos.
Resonancia Magnética Nuclear: normal.
Fondo de ojo: numerosos infartos
isquémicos en polo posterior de ambos
ojos. Exudados algodonosos.
Ultimo control bioquímico: Hto 23,3%,
Hb 7,8 g/dl, Plaquetas 189.000,
Haptoglobina 9,8 mg/dl, Urea 136 mg/dl,
Cr 8,6 mg/dl, LDH 728 UI/l, Ca 7,1 mEq/l.
Principios activos: Dipiridamol 50 mg
cada 8 horas, Prednisona 50 mg cada
24 horas, Omeprazol 20 mg cada 24
horas, Amlodipino 10 mg cada 24 horas,
– 462 –
Fenitoina 100 mg cada 8 horas,
Enalaprilo 20 mg cada 24 horas,
Sometida a Diálisis.
CUESTIONES
– Ante los datos analíticos y clínicos,
analizar el diagnóstico de la enfermedad.
– Evaluar la estrategia terapéutica
seguida, así como la evolución de la
enfermedad.
– Comentar el estado actual: diálisis.
DISCUSION
Ingresada por dolor abdominal y palidez.
La analítica muestra anemia hemolítica con
con trombocitopenia y fallo renal agudo.
Con todo esto se puede concluir que el
diagnóstico es «Síndrome urémico
hemolítico» secundario a ingesta de
anticonceptivos orales. Debe suprimir el
tratamiento hormonal anticonceptivo y
evitar el embarazo, hasta recuperación renal
completa con frecuente seguimiento
obstétrico.
Para evaluar la estrategia terapéutica en
el tratamiento, hay que diferenciar los dos
brotes que se presentan en la enfermedad:
1.er brote: se trata con antiagregantes
plaquetarios y 12 sesiones de
plasmaféresis. El deterioro de la función
renal no fue lo suficientemente severo
como para requerir métodos de depuración
extrarenal.
2.° Brote: es más grave el deterioro de
la función renal, quedándose en anuria por
lo que es necesario incluirle en diálisis,
situación en la que se encuentra desde

hace varios meses, en un programa de tres
sesiones de cuatro horas por semana.
La diálisis es una técnica de depuración
basada en las leyes físico–químicas que
rigen el paso de solutos y agua a través
de membranas semipermeables. Estas
membranas permiten el paso de agua y
soluto hasta cierto peso molecular, pero
impide el paso de células y proteínas
sanguíneas; se sitúan entre la sangre y el
líquido de diálisis consiguiéndose la
transferencia de solutos tóxicos de la
sangre al líquido. Los solutos atraviesan la
membrana por difusión pasiva, siguiendo
el gradiente de concentración. También
pueden ser arrastrados por el agua por
convección.
La mayor parte de los solutos pasan
de sangre al líquido de diálisis, pero
también puede interesar pasar otros
– 463 –
Terapéutica en enfermedades renales
solutos del líquido a la sangre tales
como calcio, bicarbonato o acetato, lo
cual se consigue utilizando líquidos con
altas concentraciones de los mismos.
Se utilizan principalmente dos métodos
de diálisis: Hemodiálisis y Diálisis
peritoneal.
En la hemodiálisis la sangre fluye del
paciente a una máquina, pasando a través
de un canal rodeado por una membrana al
otro lado de la cual fluye el líquido de
diálisis, produciéndose el intercambio.
En la diálisis peritoneal, la sangre va
por los vasos sanguíneos de la cavidad
abdominal en la cual se deposita la
solución de diálisis. El peritoneo es la
membrana dialítica.
TERAPEUTICA EN HEMATOLOGIA
 ANEMIA FERROPENICA
BUSTAMANTE ALVAREZ, A. (FIR II), ANDRES NAVARRO, N. (FIR III)

Coordinador: LOPEZ ARRANZ, M.C.

Hospital General de Segovia

INTRODUCCION la hemorragia aguda y las enfermedades

inflamatorias crónicas) que son
En términos generales, la anemia se responsables aproximadamente del 75%
define como la disminución de la de los casos de anemia en la población. El
concentración de hemoglobina (Hb) por porcentaje restante se distribuye entre
debajo de unos límites considerados anemia megaloblástica (por déficit de vit.
normales, éstos son diferentes entre B12 y/o. fólico), hemolíticas y por
sexos debido al efecto androgénico sobre insuficiencia medular.
la eritropoyesis. Los valores son de 150g/l
en el hombre y 140g/l en la mujer.
Las manifestaciones clínicas de la
anemia son consecuencia de la puesta en OBJETIVO
marcha de diversos mecanismos de
compensación ante el descenso de la Conocer una de las anemias más
oxigenación de los tejidos. frecuentes: la anemia ferropénica.
El diagnóstico de la anemia se basa
en la realización de la anamnesis y la
exploración física, lo cual constituye el
primer paso de su estudio. METODOLOGIA
Posteriormente una correcta integración
de los datos aportados por la clínica y el – Conocer las principales
laboratorio, permiten determinar su manifestaciones clínicas de la deficiencia
origen y aplicar la terapéutica más de hierro.
adecuada. – Principales pruebas diagnósticas de
Existen 3 situaciones (déficit de hierro, la anemia ferropénica.

– 467 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
– Tratamiento farmacológico:
principales preparados de hierro.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BRIDGES, R., y BUNN, H.F. «Anemia con alteración del
metabolismo del hierro.» En Harrisson: Principios de
Medicina Interna. 13.a ed. México: Interamericana-
McGraw Hill, 1994; 303: 1981-1985.
FLOREZ, I. «Antianémicos». En Farmacología Humana.
2.a ed. Barcelona. Ediciones Científicas y Técnicas.
S. A., 1992; 60: 881-883.
VIVES, J.L. «Introducción al estudio de la anemia.
Aspectos generales del diagnóstico». En SANS-
SABRAFEN, J. Hematología Clínica. 3.a ed. Mosby/
Doyma Libros, 1994.
VIVES, J.L. «Anemia ferropénica y otros trastornos del
metabolismo del hierro». En SANS-SABRAFEN, J.
Hematología Clínica. 3.a ed. Mosby/Doyma Libros,
1994.
«Suplementos de hierro». Información para el profesional
sanitario, 2.a ed. española 1995 14.a ed. USP DI.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Mujer de 46 años diagnosticada en su
Centro de Salud, en marzo de 1995, de
anemia microcítica (sin determinación de
hierro). La paciente toma hierro oral a
dosis bajas desde entonces, no existiendo
remisión, y continuando con la anemia, es
remitida a la consulta de Hematología para
su evaluación.
Entre los antecedentes personales sólo
es destacable que la paciente tiene
menstruaciones abundantes cada 20 días
y con una duración de 8 días.
La exploración física revela palidez
cutánea y estomatitis angular sin otros
datos de interés.
Se pide analítica al laboratorio y
consulta ginecológica.
– 468 –
Diagnóstico y evolución
La paciente acude a la consulta de
Ginecología donde todas las pruebas
realizadas revelan una absoluta
normalidad y diagnostican una elevada
pérdida sanguínea durante la
menstruación debido al dispositivo
intrauterino (DIU) que la paciente lleva
desde hace 3 años. El ginecólogo
aconseja la retirada.
Los datos analíticos fueron normales,
excepto los siguientes: Hb (hemoglobina):
9,5g/dl; VCM (volumen corpuscular
medio): 65fl; CHCM (concentración de
hemoglobina corpuscular media): 27,3
g/dl; HCM (hemoglobina corpuscular
media): 15 pg/célula; morfología de la
serie roja: notable hipocromía ovalo
anisocitosis; ferritina: 4ng/ml; hierro:
11mcg/dl; CTST (índice de saturación de
la transferrina): 386 mcg/dl.
Se confirma el diagnóstico de anemia
microcítica e hipocrómica por deficiencia
de hierro debido a pérdidas abundantes y
repetidas de sangre durante la
menstruación. Tras la retirada del DIU, se
inicia tratamiento con Ferro-Gradumet®
(526 mg con 106 mg de Fe2+) 2
comprimidos en ayunas. Acude a consulta
al mes siguiente y se aprecia una ligera
mejoría de los datos analíticos y se cambia
el tratamiento prescribiéndose
Tardyferon® (270 mg con 80 mg de Fe2+)
1 comprimido en ayunas cada 8 horas.
Acude a consulta dos meses después y
observamos cómo la concentración
plásmatica de hierro y los demás valores
de hematológicos se encuentran entre los
valores normales.
CUESTIONES

– ¿Presenta la paciente las
manifestaciones clínicas más
características de la anemia ferropénica?
¿Confirman los anteriores datos de
laboratorio la carencia de hierro? ¿Cuáles
son las principales causas de este tipo de
anemia?
– ¿Son los preparados prescritos los
más aconsejables? ¿Deberían aconsejarse
medidas dietéticas?
DISCUSION
Las manifestaciones clínicas podrían
englobarse, en primer lugar, en el llamado
síndrome anémico en el cual el paciente
presenta palidez, astenia progresiva,
mareos, palpitaciones, etc. También nos
encontramos a veces una sintomatología
específica que se aprecia sólo en los casos
de evolución prolongada como la
pagofagia, que es una variedad de la pica
(perversión del apetito donde apetecen
cosas no comestibles) y consiste en la
necesidad de comer hielo, alteraciones
epiteliales, como la fragilidad capilar,
glositis atrófica, estomatitis angular
(tumefacción de los ángulos de la boca) y
coiloniquia (uñas en forma de cuchara).
La confirmación de una anemia requiere
demostrar el descenso de la concentración
de Hb en sangre. Una vez demostrada su
existencia, lo que procede es determinar
su causa o diagnóstico etiológico. Para ello,
Tabla I
Indices eritrocitarios Frotis sanguíneo
↓VCM, ↓HCM Hematíes ovalados
(eliptocitos)
Valores normales: VCM: 82-00 fl; HCM: 27-33 pg;Hierro: 50-150 mcg/dl; CHCM: 30-36 g/dl; CTST: 250-450 mcg/dl; IST: 28-
35 %; ferritina: 18-300 ng/ml.
– 469 –
Terapéutica en Hematología
la pauta de exámenes complementarios es
muy amplia, pero es fundamental la
observación morfológica del frotis, donde
es típica una alteración del hematíe
presentándose en forma de elipse
(eliptocitos), y otros datos de laboratorio
que se muestran en la tabla I.
Una vez confirmado el carácter
ferropénico de la anemia, las exploraciones
deben ir encaminadas a determinar su
origen. Las causas que pueden conducir a
una anemia ferropénica son muy diversas:
una dieta deficitaria y/o aumentos de los
requerimientos (infancia, embarazo), una
absorción disminuida como, por ejemplo,
en una gastrectomía parcial o total, o bien
una hemorragia crónica (una de las más
frecuentes es la pérdida de cantidades
pequeñas pero repetidas de sangre).
El tratamiento se realiza gracias a
administrar suplementos de hierro.
La administración de hierro puede
realizarse por vía oral en la inmensa
mayoría de los casos. Se deben emplear
tabletas sin cubierta entérica (puesto que
la absorción del hierro en este tipo de
preparados es impredecible) que
contengan entre 50-100 mg de hierro
elemental (en la tabla II se muestran
distintas sales y su contenido en hierro).
La adicción de ac. ascórbico, fructosa,
etc., para aumentar su absorción,
encarece el producto y no está justificada,
puesto que aunque aumenta la proporción
de hierro absorbido, también aumenta la
Otras pruebas Clasificación
↓Fe, ↑CTST, ↓IST, Anemia microcítica e
↓Ferritina, ↓CHCM hipocroma
Manual de Farmacia Hospitalaria
Tabla II
Ascorbato
hierro Ferritina Ferrocolinato
Cantidad (mg) 275 100 1.000
Hierro 37,5 mg 20 mg 112,6 mg
elemental (Fe3+)
incidencia de efectos adversos.
Aunque existen formulaciones ferrosas
y férricas muy variadas (tabla II), la más
barata y no menos eficaz es el sulfato
ferroso. Una dosis del preparado debe
aportar 100-200 mg de hierro, lo que
significa que debe prescribirse entre 3 y 4
tabletas de sulfato ferroso, distribuidas
durante todo el día y administradas antes
de las comidas.
Los efectos adversos más frecuentes
son los gastrointestinales, en forma de
náuseas, sensación de plenitud,
estreñimiento o diarrea. A veces, y
basándose en que se tolera mal, pueden
prescribirse preparados con menor
contenido en hierro, lo cual produce una
clara infradosificación. El hierro se
absorbe mejor fuera de las comidas pero
en estos casos es mejor recomendar su
administración con las comidas, porque,
aunque se absorbe algo menos, la
cantidad administrada cubre con creces la
disminución de la absorción y además
como la tolerancia es menor se aumenta
el cumplimiento terapéutico.
Cuando fracasa la vía oral o ésta no es
recomendable, se debe recurrir a la vía
parenteral, pero por los peligros de
reacciones secundarias que entraña (riesgo
de reacción anafiláctica) se recomienda una
– 470 –
Ferroglicina Hierro Hierro Hierro
sulfato lactato sulfato succinilcaseína
1 ml 157,1 525 800
30 mg 37,5 mg 106 mg 40 mg
(Fe3+)
inyección previa de 0,5 ml. Existen en el
mercado diferentes preparados de hierro,
siendo los más empleados el complejo
hierro-dextrano (administración iv e im) y el
complejo hierro-sorbitol (sólo administración
im), ambos con 50 mg/ml de hierro
elemental. La dosis de hierro puede
calcularse mediante la siguiente fórmula:
Hierro (mg) = 15 – Hb(g/dl) x
x peso corporal (kg) x 2,2 +1.000 (mg).
Una vez normalizada la cifra de
hemoglobina, se debe continuar el
tratamiento durante 3-4 meses para
replecionar los depósitos.
Aconsejaríamos a esta paciente
consumir alimentos ricos en hierrro, tales
como: carne (9 mg/1.000 cal), legumbres
(10 mg/1.000 cal) y cereales (6 mg/1.000
cal). El hierro hemínico (carne) es el que se
absorbe con más facilidad, ya que
atraviesa directamente la mucosa
intestinal. Cuando no es hemínico, sólo
puede absorberse bajo forma reducida
(Fe++), por lo que su absorción está
influenciada por las propiedades físico-
químicas del medio (aumentada por
sustancias como vitamina C,
fructosa, etc.).
 ANEMIA MEGALOBLASTICA Y DEFICIENCIA DE HIERRO
ALBA ARANDA, G. (FIR I)

Coordinador: BONAL, J.
Hospital Santa Creu í Sant Pau (Barcelona)

INTRODUCCION disminución de la absorción, hiperutilización

(embarazo) o por fármacos (tabla I).
Las anemias ferropénicas y
megaloblásticas son dos de los tipos de Tabla I
anemias más frecuentes, con una FÁRMACOS QUE PRODUCEN DEFICIENCIA DE ÁCIDO FÓLICO

incidencia del 20-30% la primera y algo

Disminuyen Inhiben dihidrofolato
menor la segunda.
absorción recuctasa
La anemia megaloblástica está causada
por un déficit de vitamina B12 y/o ácido Fenitoina Metotrexate
Fenobarbital Trimetropim
fólico que son dos compuestos Primidona Triamterene
indispensables para la síntesis de ADN y Alcohol
la división celular. Estas anemias se Anticonceptivos orales
caracterizan por eritrocitos grandes Sulfasalacina
(↑ volumen corpuscular medio [VCM]),
inmaduros y con alta concentración de Las anemias ferropénicas o por
hemoglobina. deficiencia de hierro constituyen el 25%
Para la absorción en el íleon de la de todas las anemias. Las causas más
vitamina B12 es necesario el factor comunes de anemia ferropénica están
intrínseco segregado por el estómago; el recogidas en la tabla II.
déficit de este factor da lugar a la anemia La tabla III recoge el diagnóstico
perniciosa. Los síntomas neurológicos son diferencial de las anemias ferropénica y
característicos de las anemias por déficit megaloblástica.
de vitamina B12. El tratamiento de las anemias
La deficiencia de ácido fólico puede ferropénicas se realiza habitualmente con
estar causada por una ingesta inadecuada,

– 471 –
sales de hierro por vía oral, la más utilizada OBJETIVO
es el sulfato ferroso. Cuando la vía oral no
es posible, se puede administrar hierro por Conocer el diagnóstico y tratamiento
vía parenteral (hierro dextrano iv y hierro de las anemias megaloblásticas y por
sorbitol im), aunque se producen numerosos deficiencia de hierro.
efectos adversos. Según la etiología de las
anemias megalobásticas, éstas se tratan METODOLOGIA
administrando vitamina B12 o ácido fólico.
– Identificación del problema.
Tabla II
ETIOLOGÍA DE LAS ANEMIAS FERROPÉNICAS
– Plan terapéutico.
– Dosis y vía de administración de los
1. Sistema reproductor: Metrorragia.
2. Tracto gastrointestinal: fármacos.
Sangrado: esofagitis, varices hemorrágicas, – Seguimiento para detección de
hernia de hiato, úlcera péptica, enfermedad posibles efectos adversos y eficacia.
inflamatoria intestinal, hemorroides,
carcinoma (estómago, colorrectal).
Mala absorción: enfermedad celíaca, gastritis
esofágica, determinados fármacos
(antiácidos, sales de calcio, tetraciclinas) y
alimentos (leche, té).
3. Fisiológica: infancia, embarazo, lactancia.
4. Dietéticas: vegetarianos, vejez, nutrición

Tabla III
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS ANEMIAS FERROPÉNICA Y MEGALOBLÁSTICA

Pruebas Clasificación Datos laboratorio Diagnóstico

MADURACION
Hematocrito↓ NUCLEAR
Hemoglobina↓ DEFECTUOSA Y
VCM↑ PRODUCCION
Recuento hematíes DISMINUIDA
Recuento reticulocitos
normal
Hierro normal
Capacidad fijación hierro
Anemia macrocítica
normal
ANEMIA
Hematocrito Vitamina B12↓ y Test PERNICIOSA
Hemoglobina de Schilling +
Recuento ANEMIA POR
Hematies Ácido fólico↓ DEFICIENCIA DE
Frotis ACIDO FOLICO
sangre
periférica Hematocrito↓
Hemoglobina↓
Anemia hipocrómica Hierro↓ ANEMIA
microcítica Capacidad fijación hierro↑ FERROPENICA
VCM↓
CHCM↓

deficiente.
5. Sistema genitourinario: hematuria.
 Terapéutica en Hematología

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA Día 1.°. Se solicita analítica con CEA

(antígeno carcinoembrionario), TSH y
BERNARD, M.B. «The megaloblastic anemias». En
WILLIAMS, W.J., BEUTLER, E. (eds.). Hematology. digoxinemia, FGS (fibrogastroscopia), RX
4.a ed. McGraw-Hill, Inc, 1990, pp. 453-481. tórax y abdomen, coprocultivo y
FAIRBANKS, V.F., y BEUTLER, E. «Iron deficiency». sedimiento urinario. No presenta
En WILLIAMS, W.J., BEUTLER, E. (eds.).
Hematology. 4.a ed. McGraw-Hill, Inc, 1990, pp.
síntomas, excepto palidez cutánea en las
482-505. mucosas.
FREWIN, R.; HENSON, A., y PROVAN, D. «Iron
deficiency anaemia». BMJ, 1997; 314: 360-363.
GOODWIN, S.D., y FISH D.N. «Anemias». En DIPIRO, Día 2.°. Tras interconsulta con
J.T.; TALBERT, L.R.; YEE, G.C.; MATZKE, G.R. hemostasia se inicia el paso de
(eds.). Pharmacotherapy. A Pathophysiologic acenocumarol a heparina.
Approach. 3.a ed. Stamford: Appleton & Lange,
1996. pp. 1857-1876.
MANDLER, H.D. «Anemias». En YOUNG, L.I.Y.; KODA- Día 3.°. Estable. Analítica:
KIMBLE, M.A. (eds.). Aplied Therapeutics: The
clinical use of drugs, 6.a ed. Vancouver: Applied
Therapeutics, Inc., 1995, pp. 88.1-88.17. Hemoglobina 82 g/l
MCEVOY, G.K., et al. AHFS 97. Drug information Plaquetas 69 x 109/l
1997. American Society of Hospital Pharmacist. Tiempo protombina 2,95 seg.
REYNOLDS, J.E.F. Martindale The Extra Pharmaco-
poeia. 1.a ed. London: Royal Pharmaceutical
Potasio 2,8 mmol/l
Society, 1996. Calcio 1,76 mmol/l
Albúmina 39,4 g/l
Creatinina 349 mcmol/l
CASO PRACTICO Urato 543 mcmol/l
Colesterol 2,33 mmol/l
Hombre de 62 años que ingresa en el Fosfatasa alcalina 293 U/L
hospital para estudio de anemia. Presenta
pluripatología: hipertensión controlada con Se solicita FCC (fibrocolonoscopia). No
la dieta, IRC (insuficiencia renal crónica) se realiza la FGC porque no ha concluido
que no precisa hemodiálisis, valvulopatía, el paso a heparina. Se pauta potasio
úlcera péptica, trombosis mesentérica ascorbato aspártico por hipopotasemia.
intervenida hace 3 años con amplia
resección del intestino delgado y colon,
Día 4.°. La FGC revela erosión gástrica
AVC (accidente vascular cerebral) con
sin erosiones potencialmente sangrantes
recuperación completa, pólipos de colon y
en todo el trayecto. Sedimento de orina
anemia crónica. Medicación: omeprazol 1
negativo. Analítica:
c/d, digoxina 1 c/d, loperamida 2 c/noche,
cloracepato dipotásico 5 mg/noche,
acenocumarol, furosemida 1 c/d, potasio Hemoglobina 79 g/l
ascorbato aspártico 1 c/d. Plaquetas 100 x 109/l
Urato 559 mcmol/l
Potasio 3,65 mmol/l
PLANTEAMIENTO
Día 5.°. Se transfunden dos

– 473 –
concentrados de hematíes administrando
1 g de amoxicilina clavulámico como
profilaxis. Se realiza la FCC y se
diagnostica diverticulitis del colon
izquierdo. Analítica:
Hierro 7 mcmol/L
Vitamina B12 79 pmol/L
Acido fólico 32 mmol/L
Consulta al CIM (Centro de Información
de Medicamentos) sobre la administración
de la vitamina B12 iv, aunque finalmente se
administra im (1.000 mcg) ya que se
encuentra a dosis profilácticas de heparina.
Se pauta sulfato ferroso (Ferogradumet®)
105 mg/d. Coprocultivo negativo.
Día 6.°. Se pasa de heparina a
acenocumarol. Se administra otra dosis de
1.000 mcg de vitamina B12 im.
CUESTIONES
– ¿Las pruebas realizadas son
suficientes para diagnosticar la anemia?
– ¿La pauta de hierro es correcta?
– ¿Se puede administrar la vitamina
B12 por vía iv? En este paciente, ¿por qué
es problemático administrarla por vía im?
¿Las dosis de vitamina B12 es correcta?
DISCUSION
En este paciente la anemia ferropénica
posiblemente sea secundaria a la IRC, otra
posible causa sería el sangrado del tracto
gastrointestinal, pero queda descartado
con la FGC y FCC. También habría que
valorar una posible causa nutricional. El
tratamiento con sulfato ferroso es el
adecuado (Ferogradumet ® 105 mg/24 h),
los efectos adversos más habituales de
las sales de hierro por vía oral son
náuseas, vómitos, constipación y diarrea,
hay que explicar al paciente que si éstos
aparecen, se puede administrar el fármaco
con las comidas, aunque de esta forma
se disminuye la absorción.
La anemia megaloblástica que presenta
este paciente es secundaria a la resección
del íleon, donde se absorbe la vitamina
B12. Actualmente no presenta
sintomatología aparente, pero es
necesario realizar un seguimiento porque
pueden aparecen síntomas neurológicos
graves. Las reservas de vitamina B12 en el
organismo son elevadas (2-5 mg) y
suficientes para cubrir las necesidades de
3 a 4 años, éste es el tiempo transcurrido
desde que se realizó la resección
intestinal. La pauta más generalizada es:
2.000 mcg en las 6 primeras semanas de
tratamiento y 1.000 mcg cada 2-4 meses
de por vida (en este caso). La vitamina
B12 se administra preferentemente por vía
im; la via iv también es posible, pero las
características farmacocinéticas son
diferentes y se elimina más rapidamente.
En pacientes con alteraciones de la
coagulación, la vía im estaría
contraindicada, en este caso el paciente
está bien controlado por hemostasia así
que no hay ningún problema en la
administración im. La vía oral no se
contempla en este paciente porque al no
tener íleon la vitamina B12 no se
absorbería.
 MONITORIZACION DE FACTOR VIII EN PROFILAXIS
QUIRURGICA
PEREZ RUIXO, J.J. (FIR II)

Coordinador: ORDOVAS BAINES, J.P.

Hospital Dr. Peset (Valencia)

INTRODUCCION ha reducido el número de deformidades

La hemofilia A es una enfermedad
ligada al cromosoma X que afecta a uno de
cada 10.000 varones. Esta enfermedad,
debido a una deficiencia o disfunción del
factor VIII de la coagulación, se caracteriza
por hemorragias en tejidos blandos,
músculos y articulaciones de carga, horas
o días después de la agresión. Estas
hemorragias si no se tratan pueden
continuar durante días o semanas y dar
lugar a grandes acumulaciones de sangre
parcialmente coagulada que presiona los
tejidos adyacentes normales y pueden
originar necrosis muscular, congestión
venosa o lesión isquémica de los nervios.
La hemofilia no tratada es una enfermedad
letal en no más de 15 años. En la
actualidad, los pacientes tratados tienen
una esperanza de vida 10 años inferior a
los pacientes sin hemofilia.
La administración exógena de factor VIII
ha revolucionado el cuidado de los
pacientes hemofílicos. En este sentido se
ortopédicas relacionadas con la hemofilia,
y se permite cualquier forma de cirugía
programada o de urgencia. Sin embargo, el
amplio uso de esta terapia ha producido
complicaciones graves, tales como
hepatitis viral, hepatopatía crónica y
síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
El elevado coste asociado a este
tratamiento no permite, al menos por el
momento, la utilización profiláctica de
factor VIII, pero el inicio del tratamiento tras
la aparición de signos y síntomas de
hemorragia debe ser lo más inmediato
posible.
OBJETIVOS
– Describir el tratamiento
farmacoterapéutico en los pacientes con
hemofilia A en función de la situación
fisiopatológica del paciente.
– Desarrollar criterios para la
dosificación de factor VIII en pacientes

– 475 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
con hemofilia A.
– Desarrollar criterios de
individualización posológica de factor VIII
en pacientes con hemofilia A.
– Valorar la importancia del resultado
farmacoterapéutico en términos clínicos y
económicos.
METODOLOGIA
Gravedad de la hemofilia. La gravedad
de la hemofilia A depende de la actividad
plasmática de factor VIII, que se expresa,
habitualmente, como porcentaje del valor
medio poblacional. Esta actividad media
poblacional se define como 100%, o más
recientemente 1 UI. Aunque la hemostasia
normal requiere una actividad de factor VIII
del 25%, los pacientes sintomáticos
suelen presentar unos niveles de factor VIII
inferiores al 5%. Cuando la actividad de
factor VIII es menor del 1%, los pacientes
sangran frecuentemente (unas 35 veces
por año), incluso sin traumatismos
identificables. El dolor agudo es la
manifestación inmediata de un sangrado
no tratado y puede llevar al uso y abuso
de analgésicos. En cualquier caso, el mejor
control del dolor es el tratamiento de la
hemorragia. La predisposición manifiesta
a desarrollar infecciones justifica la
administración profiláctica de antibióticos
vía oral o intravenosa (nunca
intramuscular).
Posología y administración de factor
VIII. Cada unidad de factor VIII, que es la
cantidad presente en un ml de plasma
normal, eleva el nivel plasmático del
paciente en un 2% por kg de peso
corporal. El factor VIII tiene una semivida
de eliminación de 8 a 12 horas, que obliga
– 476 –
a administrarlo de forma continua o al
menos dos veces al día para mantener la
actividad dentro del ámbito de normalidad.
La tabla I recoge las dosis recomendadas
y el ámbito terapéutico de actividad
plasmática de factor VIII en pacientes con
hemofilia A.
Tabla I
DOSIS Y ÁMBITO TERAPÉUTICO RECOMENDADO
PARA LA ADMINISTRACIÓN DE FACTOR VIII
Dosis Ambito
Indicación (UI/kg) terapéutico (%)
Hemorragia leve 10-15 20-30
Hemorragia moderada 20-25 40-50
Hemorragia grave 35-50 70-100
Factor VIII y cirugía. Los pacientes
hemofílicos que vayan a ser sometidos a
cirugía, y que no posean altos títulos de
inhibidores de factor VIII, serán
subsidiarios de tratamiento con factor VIII.
El objetivo fundamental del tratamiento es
suplir la deficiencia de factor VIII durante
la cirugía y el postoperatorio, con el fin de
permitir la recuperación más rápida del
paciente con los mínimos riesgos de sufrir
un trastorno hemorrágico. Esto permite
una cicatrización adecuada de la herida y
la instauración de movilización y
fisioterapia articular.
Tradicionalmente, antes de la
intervención se administra un bolus de
3.500 UI de concentrado de factor VIII y,
posteriormente, se inicia la
administración, bien en perfusión
intravenosa intermitente, bien en
perfusión intravenosa continua. No
obstante, estas recomendaciones son
pautas de dosificación iniciales que
requieren la individualización posológica,
en base a la monitorización de la actividad

plasmática del factor, para asegurar una
actividad de factor VIII por encima del
50% durante los 10 a 14 días inmediatos
al postoperatorio. En pacientes sometidos
a sustitución articular u otra cirugía
ortopédica mayor, el tratamiento deberá
continuarse durante al menos 3 semanas.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
CARLSSON, M.; BERNTOP, E.; BJORKMAN, S., y
LINDVALL, K. «Pharmacokinetic dosing in prophylatic
treatment of hemophilia A». Eur J Haematol, 1993;
51: 247-252.
FURIE, B.; LIMENTANI, S.A., y ROSENFIELD, C.G. A
practical guide to the evaluation and treatment of
hemophilia. Blood, 1994; 84: 3-9.
LONGO, G.; MATUCCI, M., y MORFINI, M. «A
calculator program individualizing favtor VIII
dosage». Drug Intell Clin Pharm, 1984; 18: 726-
730.
MARTINOWITZ, U.P., y SCHUKMAN, S. «Continuous
infusion of factor concentrates: review of use in
hemophilia A and demonstration of safety and
efficacy in hemophilia B». Acta Haematol, 1995;
94(S1): 35-42.
RODRIGUEZ, S.; MONTORO, J.B.; MARTINEZ, B.;
ALTISENT, C., y TUSELL, J.M. «Administración de
concentrados de factor VIII a hemofílicos mediante
bomba de perfusión contínua». Med Clin, 1991;
96: 364-366.
SCHWARTS, R.S.; ABILGAARD, C.F.; ALEDORT, L.M.,
et al. «Human recombinant DNA-derived
antihemophilic factor (Factor VIII) jn the treatment
of hemophilic A». N Engl J Med, 1990; 323: 1800-
1805.
Association of hemophilia clinic directors of Canada.
«Hemophilia and von Willebrand’s disease: 2.
Management». Can Med Assoc J, 1995; 153: 147-
157.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Varón de 42 años, 62 kg de peso,
– 477 –
Terapéutica en Hematología
diagnosticado de hemofilia A grave
(actividad plasmática de factor VIII <
1%). Hepatitis B (+), hepatitis C (+), VIH
(+) y sin otras patologías añadidas de
interés. En 1994 ingresa por hemoartrosis
en codo derecho, siendo intervenido
quirúrgicamente sin complicaciones. En
febrero de 1997 ingresa por gonartrosis
izquierda grave que precisa la
implantación de prótesis total. Se
prescribe protocolo de administración de
concentrado de factor VIII:
– Dosis de choque: bolus de 50 UI/kg
(antes de la intervención).
– Dosis de mantenimiento: perfusión
continua de 4 UI/kg/h desde el inicio de la
intervención.
Se solicita del Servicio de Farmacia
ajuste posológico individualizado en base
a la monitorización de la actividad
plasmática de factor VIII.
CUESTIONES
– Justificar la pauta posológica inicial,
comentando las ventajas e inconvenientes
de la administración en perfusión
intravenosa continua vs intermitente.
– Desarrollar un plan de monitorización
e individualización posológica.
– Evaluación farmacoeconómica de los
resultados de la individualización
posológica.
DISCUSION
Generalmente, la evolución temporal de
la actividad farmacológica se explica
Manual de Farmacia Hospitalaria
mediante modelos farmacocinéticos y
farmacodinámicos que cuantifican el
equilibrio del fármaco entre el plasma y la
biofase. La biofase del factor VIII es el
plasma, y la evolución temporal de la
actividad plasmática puede explicarse
mediante un modelo farmacocinético
monocompartimental. Como el volumen de
distribución poblacional es de 50 ml/kg, una
dosis de choque de 50 UI/kg proporcionará
una actividad plasmática cercana al 100%.
Además, según la semivida de eliminación
individual del fármaco (8 h) para mantener
una actividad de factor VIII de 75% es
necesario administrar el fármaco en
perfusión intravenosa continua a razón de
4 UI/kg/hr.
La perfusión intravenosa continua,
como método de administración de factor
VIII, es preferible a la perfusión
intravenosa intermitente. Entre otras
ventajas se pueden identificar:
– Evita la administración de múltiples
perfusiones intermitentes, con la
comodidad que ello supone tanto para el
paciente como para enfermería (utilización
de minibombas de perfusión intravenosa
continua).
– Evita las fluctuaciones de la
actividad de factor VIII (pico/valle).
– Al parecer existe una mayor
efectividad si la actividad plasmática se
mantiene constante.
– Reducción del coste asociado al
tratamiento en un 30-90%.
– La monitorización de la actividad
plasmática y el ajuste individualizado de
dosis de factor VIII, es más simple al estar
disminuida la influencia del tiempo de
toma de muestra.
– Las perfusiones continuas a dosis
– 478 –
bajas estimulan la respuesta inmune en
pacientes con elevados títulos de
inhibidores.
– Preparación estéril estable más de
72 horas, e incluso 30 días a temperatura
ambiente. Además, esta mezcla
intravenosa no es favorable al crecimiento
bacteriano.
El principal inconveniente de la
perfusión continua de factor VIII radica en
la potencial tromboflebitis. Para ello la
administración se realiza en Y con una
preparación de NaCl 0,9% con heparina a
una concentración de 1-5 UI/mL, o bien,
para no aportar excesivo volumen, se
puede adicionar la heparina al concentrado
de factor VIII dada la estabilidad físico-
química de la mezcla intravenosa.
Tras descartar la presencia de altos
títulos de inhibidores en el plasma del
paciente se monitoriza la actividad
plasmática de factor VIII antes de
administrar la dosis de choque, y
seguidamente se inicia la perfusión
continua. La frecuencia establecida para la
monitorización de la actividad plasmática,
una vez iniciada la perfusión, fue la
siguiente:
– Transcurridas las primeras 8-24
horas de inicio de la perfusión.
– Diariamente durante los tres
primeros días.
– Posteriormente cada 48-72 horas.
– 24 horas después del ajuste
posológico.
Cada monitorización de la actividad
plasmática exige la individualización
posológica, que se realiza a través de un
algoritmo bayesiano mediante parámetros
 Terapéutica en Hematología

poblacionales obtenidos de bibliografía. donde, de forma profiláctica, se le

Además, a partir del cuarto día de administraba factor VIII. Durante los 14 días
tratamiento se decidió mantener niveles en tratamiento, el coste de factor VIII
de actividad por encima del 50%, pero sin utilizado en este paciente es de 6.287.500
necesidad de alcanzar el 75%. De esta pesetas. Si se hubiera utilizado una
forma, las dosis que recibió el paciente perfusión intermitente de 3.000 UI cada 12
fueron las siguientes: horas, el coste hubiera sido de 8.750.000
pesetas. La perfusión continua de 4 UI/kg/h
– Bolus 3.500 UI ocasionaría un coste de 8.682.800 pesetas.
– Bolus 1.000 UI Pero, si tras el segundo bolus se hubiera
– 3 días: 5.950 UI/día (4,0 UI/kg/h) mantenido la actividad plasmática en el 50-
– 2 días: 4.800 UI/día (3,2 UI/kg/h) 60%, el coste se hubiese situado en
– 3 días: 4.200 UI/día (2,8 UI/kg/h) 5.390.000 pesetas.
– 5 días: 3.600 UI/día (2,4 UI/kg/h)

La evolución postoperatoria del paciente,

en todo momento, se halló dentro de los
límites de la normalidad. Tras el alta
hospitalaria, el paciente acudía regularmente
al Servicio de Rehabilitación del hospital

– 479 –
 MANEJO FARMACOTERAPEUTICO DEL PACIENTE
HEMOFILICO
GARCIA VAZQUEZ, N. (BECARIA)

Coordinador: JIMENEZ CABALLERO, M.E.

Hospital Universitario La Paz (Madrid)

INTRODUCCION Los límites para casi todos los defectos

La hemostasia es la respuesta
fisiológica que se produce cuando son
dañados los vasos sanguíneos. Esto
conduce a la formación de un coágulo que
impide el sangrado. Los mecanismos
hemostáticos son en consecuencia:
formación de plaquetas, coagulación,
regulación de la coagulación y fibrinolisis.
Los desórdenes plasmáticos congénitos
de la coagulación se deben a defectos
raros de proteínas de la coagulación y de
manera característica muestran hemorragia
en músculos, articulaciones y cavidades
corporales, horas y días después de sufrir
una lesión. Los trastornos hereditarios en
la coagulación plasmática son
consecuencia de defectos raros en alguna
proteína de la coagulación, y los dos
trastornos ligados al X, deficiencia de
factores VIII y IX, explican casi todos los
defectos conocidos de la coagulación, que
resultan en una tendencia hemorrágica
modificada durante toda la vida.
de la coagulación están en el rango 50-
150%, siendo el nivel mínimo de muchos
factores individuales necesario para la
hemostasia adecuada de un 25%.
DEFICIENCIA DEL FACTOR VIII
HEMOFILIA A (HEMOFILIA CLASICA)
La hemofilia A es el más frecuente los
desórdenes congénitos de la coagulación.
Es una enfermedad recesiva debido a
anormalidades genéticas en el gen 180 Kb
del cromosoma X que se traduce en la
falta de una proteína de la coagulación
conocida como factor VIII, el factor
antihemofílico VIII regula la activación del
factor X por proteasas generadas en la vía
intrínseca de la coagulación. Es
sintetizado en el hígado y en células
endoteliales y circula unido a la proteína
de Von Willebrand, en un complejo que
estabiliza al factor VIII, lo protege de su
degradación y lo localiza en la zona de

– 480 –

sangrado. Su vida media es de 12 horas
y se consume en el proceso de formación
del coágulo.
Se ha visto casi exclusivamente en
hombres. Uno de cada 10.000 varones
nace con deficiencia o disfunción de la
molécula del factor VIII, y el padecimiento
resultante que es la hemofilia A, se
caracteriza por hemorragias en tejidos
blandos, músculos y articulaciones que
soportan peso. La hemostasia normal
necesita el 25% de la actividad del factor
mencionado, pero los enfermos por lo
regular tienen niveles menores del 5%, y
hay una íntima correlación entre la
gravedad del cuadro clínico de la
hemofilia y el nivel plasmático del factor
mencionado.
La hemorragia hemofílica surge horas o
días después de la lesión, abarca cualquier
órgano, y sin tratamiento, continúa a veces
durante días o semanas, lo cual hace que
se acumulen grandes volúmenes de sangre
parcialmente coagulada, que ejerce presión
en tejidos vecinos, y también necrosis en los
músculos, congestión venosa, o daño
isquémico a nervios.
La hemofilia adquirida se debe a la
producción de anticuerpos antifactor VIII
y es una complicación de la terapia
sustitutiva en la hemofilia severa y en
individuos jóvenes, aunque en raras
ocasiones también tiene lugar en
pacientes con hemofilia moderada y su
incidencia es de un 20%.
OBJETIVO
Conocer los mecanismos de regulación
de la homeostasia, las coagulopatías
hereditarias y su terapéutica.
– 481 –
Terapéutica en Hematología
METODOLOGIA
– Conocimiento de la fisiopatología de
la coagulación.
– Parámetros analíticos que se
utilizarán para el diagnóstico.
– Identificación de los factores clínicos
de riesgo y en qué medida modificarán las
pautas de profilaxis.
– Conocimiento de la dosificación de
los fármacos antifibrinolíticos, factor VIII
en los casos de profilaxis y terapéutica.
– Conocimiento de los efectos
secundarios de la medicación
antifibrinolítica y de la terapia sustitutiva
con factores.
– Fármacos «prohibidos» en estos
pacientes.
– Hemofilia adquirida.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BAUDO, F.; DECATALDO, F; LANDONIO, G., y MUTI,
G. «Management of oral bleeding in haemophilic
patients». (Letter to editor). Lancet, 1988; 2:
1082.
BRAUNWALD, E., et al. Harrison: Principios de
Medicina Interna, 7.a ed, (castellano). Madrid:
McGraw-Hill. Interamericana de España, 1989.
DI PIRO JOSEPH, T.; TALBERT ROBERT, L. (eds.).
Pharmacotherapy A Phathophysioligic Approach.
2.a ed. Norwalk. Connecticut: Appelton and Lange,
1993.
EKERT, H. «Current and preferred treatment of
haemophilia A». Aust J Hosp Pharm, 1995; 25:
382-386.
HERFINDAL ERIC, T.; GOURLEY DICK, R., y HART
LLOYD, L. Clinical Pharmacy and Therapeutics,
5.a ed. Maryland (USA): Willians and Wilkins,
1992.
HERRIN, R.A., y BOYD, J.F. «Desmopressin acetate
prophylaxys in a patient with hempphilia A: Report
of case». J Am Dent Assoc, 1988; 117: 593-594.
MUÑOZ, B., y VILLA, L.F. Manual de Medicina Clínica
Diagnóstico y Terapéutica. 2.a ed. Madrid:
Ediciones Díaz de Santos, 1993.
REYNOLDS JANES, E.F. «Martindale». The Extra
Manual de Farmacia Hospitalaria
Pharmacopoeia. 31.a ed. London. England: Royal
Pharmaceutical Society of Great Britain, 1996.
SAULNIER, J.; MAREY, A.; HORELLOU, M.H., y
GOUDEMAND, J., et al. «Evaluation of desmopressin
for dental extrations in patients with hemostatic
disoders». Oral surg oral med pathol, 1994; 77: 6-
12.
SPEIGHT TREVOR, M., y HOLFORD NICHOLAS, H.G.
Avery’s Drug treatment. 4.a ed. New Zeland: Adis
International Limited, 1997.
TIMON, A., y LAGUENS, G. Temario Beechan para
médicos residentes, 1994 ed. Madrid: IM and C.;
1994.
VERSTRAETE, M. «Clinical application of inhibitors of
fibrinolysis». Drugs, 1985; 29: 236-261.
Drugdex® information System. Micromedex Inc.
Denver, Colorado, vol. 94, edition expires
31/12/1997.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
ER es un hombre de 18 años con
hemofilia A moderada que acude a
urgencias por vómitos en posos de café y
melenas.
Enfermedad actual. Varón de 25 años
con antecedentes de hemofilia A que
acude a urgencias presentando vómitos
en poso de café y melenas.
El paciente refiere ingesta de Aspirina®
24 horas antes del inicio del cuadro como
consecuencia de una cefalea tensional (3
comprimidos de 500 mg de ácido acetil
salicílico). La endoscopia digestiva alta
puso de manifiesto una gastritis erosiva
sangrante. Se inicio terapia sustitutiva con
factor VIII.
Antecedentes personales. Hemofilia A
con niveles del 2-3% diagnosticado a edad
preescolar por hemartros de repetición,
dolor, contracturas en flexión y fiebre.
Alergias. No conocidas.
– 482 –
Antecedentes familiares. Tío y abuelo
con hemofilia A
Historia quirúrgica pasada. Extracción
dental a los 15 años por una muela de
juicio.
Apendicitis aguda a los 23 años.
Examen físico. Normal.
CUESTIONES
– ¿En qué se basa el diagnóstico de la
hemofilia A? ¿Cuál es el parámetro
analítico que orienta a la alteración por
déficit en factor VIII?
– ¿Cuál es la profilaxis más adecuada
en caso de cirugía dental?
– Fármacos contraindicados en este tipo
de pacientes. Tratamiento de los efectos
secundarios en caso de ingestión de AINEs.
– Tratamiento del sangrado en este
paciente y profilaxis prequirúrgica en la
apendicitis.
– Tratamiento si el paciente hubiese
desarrollado anticuerpos antifactor VIII.
DISCUSION
– El diagnóstico de la hemofilia A suele
hacerse en la infancia, casi todos los casos
se diagnostican a los 3 ó 4 años de edad
por sangrado en los músculos y las
articulaciones. Dentro de las pruebas
bioquímicas, el alargamiento del tiempo
parcial de tromboplastina o tiempo parcial
de tromboplastina activado orienta a la
alteración de los factores VIII, IX, XI y XII,
y después pruebas específicas para
conocer el porcentaje de actividad del
factor.
– La actividad del factor condiciona

la dosis de profilaxis, requiriéndose en
ocasiones factor VIII, pero es mejor
hacerla con antifibrinolíticos como el
ácido aminocaproico 100 mg/kg/día iv +
ácido tranexámico 25 mg/kg/día iv,
seguidos después de la intervención de
aminocaproico 100 mg/kg/6 h vo +
ácido tranexámico 25 mg/kg/6 h vo,
respectivamente, durante 5 días.
También puede utilizarse Desmopresina.
– Los fármacos especialmente
contraindicados en este tipo de pacientes
son los inhibidores de la agregación
plaquetaria como el AAS y el resto de los
AINEs. En cuanto al tratamiento es
fundamentalmente la terapia sustitutiva
con el factor VIII, para frenar la
hemorragia.
– Cuando se plantea cirugía en un
paciente hemofílico, la profilaxis depende
del tipo de cirugía y su gravedad. En este
caso y en la mayoría de las cirugías graves
hay que alcanzar el 100% de actividad 1
hora antes del procedimiento quirúrgico,
mantener un nivel mayor del 60% durante
4 días, un nivel mayor del 20% durante 4
días más o bien hasta la retirada de los
drenajes y las suturas.
– 483 –
Terapéutica en Hematología
Tratamiento. Las formas leves (% de
factor > 5%) se pueden tratar con un
análogo de la vasopresina (Desmopresina
o DDAVP) por vía parenteral o en gotas
nasales que aumenta los niveles de factor
VIII de 2 a 4 veces. Las formas graves
necesitan terapia sustitutiva con factor
VIII, a dosis de 15-25 UI/kg son
generalmente adecuadas para mantener la
hemostasis, debiéndose repetir cada 12-
24 horas.
– La hemofilia adquirida tiene una
terapia controvertida: a) terapia
inmunosupresora para reducir
temporalmente los niveles de inhibidor
como corticiodes, ciclofosfamida..., b)
factor VIII porcino (discutido), c) factor
VIII en episodios sangrantes agudos o por
cirugía, en función de los títulos de
inhibidor: títulos bajos de inhibidor
requieren dosis doble de factor VIII, y
títulos altos de inhibidor concentrado de
complejos de protrombina.
TERAPEUTICA EN ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
 TERAPEUTICA EN EL ASMA BRONQUIAL
GISBERT GONZALEZ, S.L. (FIR III), DURAN PARRONDO, C. (FIR II),
VALLE GINER, I. (FIR II), TORRES BONDIA, F.I. (FIR I), GUEVARA SERRANO, J.

Coordinador: MARTI, BONMATI, E.

Hospital General Universitario (Valencia)

INTRODUCCION y en función del grado de severidad que

presenta.
El asma bronquial constituye una
enfermedad crónica que afecta a todos los
grupos de edad, siendo la población infantil OBJETIVO
y juvenil la más afectada. Se considera ya
El conocimiento de la patología
un problema de salud pública mundial y su
asmática, su clínica y su tratamiento
prevalencia va en aumento. Recientemente
farmacológico, tanto en las crisis
se ha observado, además, un incremento de
asmáticas como en los períodos
la mortalidad debido a esta enfermedad, que
intercríticos. Resaltar la importancia de la
ha sido atribuido, en principio, a una
reeducación del paciente y del
incorrecta utilización de los fármacos, como
establecimiento de un tratamiento a largo
es el caso del uso excesivo de betaagonistas
plazo escalonado en función del grado de
inhalados y de la deficiente utilización de los
severidad, como medidas fundamentales
fármacos antiinflamatorios. En cuanto al
para evitar o minimizar las exacerbaciones
proceso de reagudización de la enfermedad,
del asma.
hay que tener en cuenta que cualquier
episodio puede ser mortal, dependiendo de
su evolución. METODOLOGIA
Parece prioritario, por lo tanto, conocer
y establecer el tratamiento farmacológico 1.a fase: Identificar el problema.
eficaz en cada uno de los estadios de la Evaluar el grado de severidad del asma
enfermedad. A este respecto y, según el bronquial, a través de la interpretación de
informe elaborado por la NHLBI/OMS, el las pruebas funcionales, de los parámetros
tratamiento del asma debe ser escalonado físicos, bioquímicos y hematológicos y de

– 487 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
la anamnesis, recogiendo si se precisa
información a través de encuestas al
paciente o familiares.
2.a fase: Evaluar el tratamiento
farmacológico en la fase de crisis
asmática. Conocer los fármacos, las vías
de elección y los tratamientos
alternativos. Identificar los fármacos que
requieren ser monitorizados y conocer los
fundamentos de la monitorización y de las
técnicas analíticas utilizadas.
3.a fase: Evaluar el tratamiento a largo
plazo del asma. Conocer el tratamiento
escalonado del asma en función del grado
de severidad que presenta. Reeducación
del paciente asmático.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BARNES, P.J. «Inhaled glucocorticoids for asthma». N.
Engl. J. Med, 30 de Marzo 1995: 868-875.
COCKCROFT, D.W. «Regular inhaled salbutamol and
airway responsiveness to allergen». Lancet, 1993,
(342): 833-7.
ISSELBACHER, K.J.; BRAUNWALD, E.; WILSON, J.D.;
MARTIN, J.B.; FAUCI, A.S., y KASPER, D.L. (eds.)
Harrison. Principios de medicina interna, vol. I,
13.a ed. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana,
1994.
GROVE, A. «Bronchodilatador subsentivity to
salbutamol after twice daily salmeterol in asthmatic
patients». Lancet, 1995 (346): 201-6.
PANADERO CARLAVILLA, F.J. «Asma Bronquial».
Coden pamgen, 1997; 21(202): 144-152.
– «Asma Bronquial». Coden pamgen, 1992, 16(158): 472-
8.
Informe conjunto NHLLBI/OMS. Estrategia global para
la prevención y tratamiento del asma. Inf. Ter. Sist.
Nac. Salud, 1996; 20(3): 53-63.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Mujer de 21 años que ingresa por un
– 488 –
cuadro de disnea sibilante de reposo, con tos
y expectoración amarillo-verdosa.
Antecedentes: asma bronquial (alérgico-
ocupacional) desde hace tres años, motivo
por el que refiere haber ingresado dos veces
en el hospital en el trimestre anterior. Ex
fumadora de un paquete de cigarrillos/día.
No alergias conocidas. En tratamiento previo
con inhaladores: salbutamol 1,2-1,3 mg/día
y salmeterol 50 mcg/12 h. Exploración
física: consciente y orientada. Eupneica, sin
cianosis. No edemas. Presenta roncus y
sibilantes bilaterales difusos. Ritmo cardíaco
(pulso) 76. Peso: 76 kg. Talla: 163 cm.
Analíticas: Hemograma (leucocitos
18.600/mm , neutrófilos 17.300/mm3).
3
Gasometría arterial: pO2: 59 mmHg, pCO2:
33,1 mmHg, pH 7,4.Ig E: 130,6 U/ml
Radiografía de tórax: tórax hiperinsuflado.
Pruebas de función respiratoria: volumen
expiratorio máximo por segundo, VEMS (o
FEV1): 1,75 l, capacidad vital (CV): 2,92 l.
Indice Tiffenau ([VEMS/CV]%): 59% y
postratamiento tras dos inhalaciones con β2-
agonistas: 78%.
Día 1: Tratamiento. Oxígeno, aminofilina
i.v. 240 mg/12 h; terbutalina en solución
para inhalación 3 mg/6 h; bromuro de
ipratropio inhalado 80 mcg/6 h;
metilprednisolona i.v. 40 mg/12 h;
amoxicilina/ácido clavulánico v.o.
(500/125 mg)/8 h; sucralfato v.o. 1g tres
veces al día.
Día 2: Tratamiento. Sin cambios.
La paciente refiere, según encuesta
realizada por el Servicio de Farmacia,
sufrir crisis asmáticas 1 ó 2 veces a la
semana (alternando episodios sin
patología), tener tos o sibilancias
nocturnas y a primera hora de la mañana
(síntomas continuos), también después
del ejercicio y tras exposición a alérgenos

contaminantes (productos de limpieza),
tener resfriados que «se bajan al pecho»
o tardan más de 10 días en resolverse y
estar tomando medicamentos
antiasmáticos en el momento del ingreso.
Día 3: Tratamiento. Teofilina de liberación
sostenida v.o. 200 mg/12 h; terbutalina en
solución para inhalación 4mg/6 h; bromuro
de ipratropio inhalado 80 mcg/6 h;
metilprednisolona i.v. 40 mg/24 h;
amoxicilina/ácido clavulánico v.o. (500/125
mg)/8 h; prednisona v.o. 20 mg/24 h;
sucralfato v.o. 1g tres veces al día.
Día 4: Niveles plasmáticos de teofilina,
solicitados por el Servicio de Farmacia, de
4,4 mcg/ml. Tras monitorizar dichos
niveles, se recomienda administrar teofilina
de liberación prolongada 400 mg/12 h.
Alta: Tratamiento al alta. Teofilina de
liberación sostenida v.o. 200 mg/12 h;
bromuro de ipratropio 60 mcg/8 h;
salmeterol v.o. 50 mcg/12 h; prednisona
v.o. 30mg/24 h reduciendo 5 mg cada 3
días hasta supresión; amoxicilina/ácido
clavulánico v.o. (500/125 mg) / 8 h (7 días);
sucralfato v.o. 1g tres veces al día.
Salbutamol en caso de crisis.
CUESTIONES
– Clasificar el grado de severidad del
asma bronquial que padece la paciente.
– Comentar si es adecuado el
tratamiento farmacológico pautado antes
del ingreso, durante el mismo y al alta de
la paciente.
– ¿Cuál de los fármacos utilizados para
el tratamiento del asma debe ser
monitorizado y por qué?
– ¿Realizarías alguna recomendación?
– 489 –
Terapéutica en enfermedades respiratorias
DISCUSION
Los síntomas que presenta la paciente,
como tos, disnea y sibilancias, son
característicos de la enfermedad asmática
bronquial. Un valor de VEMS del 59% de
la CV, inferior al 70% considerado como
óptimo, indica la presencia de un cuadro
obstructivo de las vías respiratorias. Sin
embargo, el diagnóstico diferencial del
asma frente a otro tipo de patologías de
similar sintomatología que cursan con
broncoconstricción, reside en la
reversibilidad de dicha obstrucción. En
este caso, la reversibilidad del cuadro
obstructivo, definida como un incremento
del 15% o más de VEMS tras dos
inhalaciones de un agonista
betaadrenérgico, fue del 30%. Se trata,
en este caso, de un cuadro de asma
bronquial de carácter alérgico-
ocupacional, aunque no hay pruebas
confirmatorias al respecto.
En el momento del ingreso, la paciente
sufre un proceso de reagudización de la
enfermedad con hipoxia, hipocapnia y pH
ligeramente alcalinizado. Los síntomas y
exacerbaciones continuas de asma que
padece la paciente, los frecuentes
síntomas de asma nocturno y un valor de
VEMS inferior al 60% del previsto,
clasifican el grado de severidad del asma
en persistente grave (tabla I).
El tratamiento habitual de la paciente
consistía en dos agonistas beta2 inhalados,
uno de corta duración (salbutamol) y otro
de efecto prolongado (salmeterol) que no
fueron suficientes para controlar el asma,
dado el grado de severidad de la paciente.
La asociación de estos dos fármacos
parece no ser la adecuada, ya que se han
descrito fenómenos de antagonismo en la
Manual de Farmacia Hospitalaria

Tabla I
CLASIFICACIÓN DEL GRADO DE SEVERIDAD QUE PRESENTA EL ASMA BRONQUIAL EN FUNCIÓN
DE LA SINTOMATOLOGÍA PREVIA AL TRATAMIENTO

ASMA BRONQUIAL

Grado de severidad Intermitente Persistente leve Persistente moderado Persistente grave

Síntomas < 1 vez por >1 vez/sem Continuos Continuos
semana y < 1 vez/día
Exacerbaciones Breves Pueden afectar al Afectan al sueño Frecuentes
sueño y a la actividad y a la actividad
Asma nocturna < 2 veces > 2 veces > 1 vez por Frecuentes
al mes al mes semana
VEMS / 80% 80% > 60% - < 80% 60%
(variabilidad) (< 20%) (20-30%) (> 30%) (>30%)

respuesta terapéutica. Así, la utilización el estado asmático, se realizaron ligeras

crónica de salmeterol puede reducir la
sensibilidad a la respuesta broncodilatadora
aguda del salbutamol, pudiendo obligar a
incrementar las dosis de este último, en
situaciones de urgencia asmática. En el
caso que nos ocupa, la paciente
incrementó la dosis de salbutamol hasta
alcanzar 1,3 mg/día (dosis máxima
permisible 1,6 mg/día).
Para el tratamiento del episodio agudo
del asma se ha utilizado un agonista beta2
inhalado de acción corta (la terbutalina),
aminofilina v.i. y un antagonista de
receptores muscarínicos, el bromuro de
ipratropio como broncodilatadores, un
corticoide de acción intermedia por vía
parenteral (metilprednisolona) como
antiinflamatorio y antibióticos para el
tratamiento de la infección. El tratamiento
fue correcto ya que crisis asmática se
considera de elección los agonistas beta2
inhalados y los corticoesteroides por vía
parenteral, siendo útil además la
administración de aminofilina.
Posteriormente, con el fin de controlar
modificaciones al tratamiento inicial: la
aminofilina i.v. pasó a teofilina oral de
acción prolongada, se redujo la dosis de
corticoides por vía sistémica y se pautó
corticoides por vía oral. El tratamiento fue
correcto (tabla II), aunque se utilizaron
corticoides por vía sistémica y oral, en vez
de por vía inhalatoria debido, quizás, a la
situación de asma severa. En cuanto al
tratamiento al alta, hubiera sido
recomendable la administración de un
corticosteroide inhalado, beclometasona o
budesonido (800 a 2000 mcg/día), con
cámara espaciadora), ya que, por su
seguridad, eficacia terapéutica y efectos
secundarios locales mínimos, se considera
la vía de elección para los tratamientos
prolongados del asma (tabla II).
En cuanto a la dosis de teofilina, la
pauta de 200 mg/12 h resulta insuficiente
para mantener unos niveles terapéuticos
entre 10 y 20 mcg/ml, como así lo
demuestran los niveles obtenidos
(4,4 mcg/ml). Debido a las grandes
variaciones interindividuales en la

– 490 –
 Terapéutica en enfermedades respiratorias

Tabla II
TRATAMIENTO ESCALONADO DEL ASMA.(A): FÁRMACO ALIVIADOR. (C): FÁRMACO CONTROLADOR.
BD: BRONCODILATADOR

ASMA BRONQUIAL

Grado de severidad Tratamiento farmacológico

Intermitente – β2- agonista inhalado de corta duración, según síntomas, pero
menos de una vez por semana (A).
– β2- agonista inhalado, cromoglicato o nedocromilo antes del
ejercicio o exposición al alérgeno (A).
Persistente leve – Corticosterioide inhalado, 200-500 mcg, cromoglicato o
nedocromilo o teofilina liberación sostenida (C).
– Si es necesario ↑ corticoides inhalados o añadir BD de efecto
prolongado (β2- agonista inalado o β2- agonista oral o teofilina oral)
(C).
– β2- agonista inhalado de corta duración, según síntomas, pero
menos de 3-4 veces por día (A).
Persistente moderado – Corticosterioide inhalado, 800-2.000 mcg y BD de efecto
prolongado (β2- agonista inalado o β2- agonista oral o teofilina oral)
(C).
– β2- agonista inhalado de corta duración, según síntomas, pero
menos de 3-4 veces por día (A).
Persistente grave – Corticosterioide inhalado, 800-2.000 mcg y BD de efecto
prolongado (β2- agonista inalado o β2- agonista oral o teofilina oral)
y además Corticosteroide oral a largo plazo (C).
– β2- agonista inhalado de corta duración, según síntomas (A).

eliminación de este fármaco y a la aparición
de efectos adversos a concentraciones
plasmáticas superiores a 20 mcg/ml, es
aconsejable la monitorización de los niveles
plasmáticos. Una posología orientativa de
13 mg/kg/día (no fumador), con un peso
ideal de 55 kg (paciente obesa), nos
informa que la dosis correcta sería de
700 mg/día. Dosis óptima estimada según
monitorización de los niveles plasmáticos:
400 mg/12 h.
El tratamiento del asma debe ser
revisado cada 3 ó 6 meses y si se
observa un control mantenido del asma
durante este tiempo puede reducirse el
tratamiento de forma gradual y
escalonada (tabla II). Por otra parte, dado
que se trata de un proceso crónico, es
recomendable educar al paciente en
aquellos aspectos sanitarios que le
confieren, en cuanto al tratamiento
preventivo (evitar alérgenos, vacunarse
para prevenir infecciones, utilizar
técnicas de desensibilización progresiva
frente a los alérgenos y utilizar
antihistamínicos en las primeras fases del
asma), y referente al tratamiento
farmacológico: conocimiento de los
medicamentos y de sus sistemas de
aplicación (cámaras de inhalación y
cámaras espaciadoras).

– 491 –
 TRATAMIENTO AGUDO Y DE MANTENIMIENTO DEL ASMA
SUÑE MARTIN, M.P. (FIR III), ALONSO CASTELL, P. (FIR III),
YURREBASO EGUILIOR, N. (FIR II), MOTA VILLAPLANA, F.M. (FIR II)

Coordinador: SABIN URQUIA, M.P.

Hospital Vall d’Hebron (Barcelona)

INTRODUCCION TRATAMIENTO SINTOMATICO

El asma consiste en una inflamación – Betamiméticos de corta duración

crónica de las vías aéreas que resulta en
una hiperreactividad bronquial y episodios
de broncoconstricción.
Controlar la inflamación de la mucosa
bronquial es fundamental para evitar
estos episodios de obstrucción e
hiperreactividad. Por otro lado, el asma
persistente puede favorecer el desarrollo
de lesiones irreversibles que ocasionen
una obstrucción bronquial permanente.
Diferentes estudios han demostrado que
el empleo de agentes antiinflamatorios,
tales como los glucocorticoides
inhalados, enlentece el deterioro de la
función pulmonar en el asma
permanente.
En el tratamiento farmacológico del
asma se debe distinguir entre
tratamiento sintomático broncodilatador
y tratamiento habitual de mantenimiento
(mayoritariamente con
antiinflamatorios):
(inhalados u orales).
– Corticoides sistémicos (orales o
parenterales).
– Anticolinérgicos inhalados.
– Teofilina de corta duración (oral o
parenteral).
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
– Corticoides (inhalados o sistémicos).
– Cromoglicato disódico o
nedocromilo sódico.
– Teofilina de liberación sostenida (oral).
– Betamiméticos de efecto prolongado
(inhalados).
Los betamiméticos de acción corta
deben administrarse a demanda. Si la
gravedad de la enfermedad obliga a un
tratamiento continuado y frecuente con
broncodilatadores, lo correcto es iniciar un

– 492 –

tratamiento profiláctico con
antiinflamatorios con el objeto de
estabilizar la enfermedad y disminuir el
consumo de broncodilatadores. Cuando
los síntomas crónicos persisten a pesar
del tratamiento inhalador apropiado, un
corto período con corticoides orales, a
menudo produce una mejoría que puede
perdurar muchos meses después del ciclo.
Los broncodilatadores de acción
prolongada (salmeterol y formoterol)
pueden utilizarse en el asma persistente,
pero nunca como tratamiento único y
siempre acompañados de glucocorticoides
inhalados.
En la actualidad, los corticoides
inhalados se recomiendan en el asma
moderado e incluso leve, debido a su
probada eficacia terapéutica y a la ausencia
de efectos secundarios sistémicos. Los
efectos secundarios locales, como afonía y
candidiasis, son relativamente frecuentes,
aunque rara vez obligan a suspender el
tratamiento. La utilización de cámaras
inhalatorias y la realización de enjuagues
tras las inhalaciones permiten disminuir en
gran medida dichos efectos secundarios.
La teofilina es un broncodilatador
efectivo y también tiene un efecto
antiinflamatorio. Su principal
inconveniente es su bajo margen de
seguridad comparado con los otros
broncodilatadores que se pueden
administrar por vía inhalatoria. La
tendencia actual es a utilizar las teofilinas
de liberación lenta sólo como alternativa a
los betamiméticos de larga duración para
los síntomas nocturnos de asma.
En el tratamiento del asma crónico, son
frecuentes la infrautilización de los
agentes antiinflamatorios, el uso
inadecuado de los inhaladores y el empleo
– 493 –
Terapéutica en enfermedades respiratorias
excesivo de betamiméticos inhalados.
OBJETIVO
Identificar un ataque agudo de asma,
determinando su gravedad y el
tratamiento de urgencia más efectivo.
Establecer el tratamiento a largo plazo
más adecuado para prevenir nuevos
ataques teniendo en cuenta la patología y
las características del paciente.
METODOLOGIA
– Establecer la gravedad de la
enfermedad mediante evaluación de los
síntomas y medida de la función
pulmonar.
– Establecer la pauta de tratamiento
del ataque agudo.
– Establecer la pauta de tratamiento a
largo plazo.
– Instruir al paciente sobre la
enfermedad y su tratamiento.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
DOUGLAS, J.G.; LEGGE, J.S.; FRIEND, J.A.R., y
PETRIE, J.C. «Respiratory diseases». En SPEIGHT,
T.M.; HOLFORD, N.H.G., (eds.). Avery's Drug Treat-
ment, 4.a ed., Adis International Ltd., 1997,
pp. 1023-65.
HOMER, C.J. Asthma disease management (editorial).
N Engl J Med, 1997; 337: 1461-3.
MCFADDEN, E.R., y HEJEL, R. «Asthma». The Lancet,
1995; 345: 1215-9.
SHUTTARI, M.R. «Asthma: diagnosis and management».
American Family Physician, 1995; 52: 2225-35.
CASO PRACTICO
Manual de Farmacia Hospitalaria
PLANTEAMIENTO
Paciente de 50 años fumador de 3
paquetes diarios, diagnosticado de asma
extrínseca por pruebas cutáneas hace 18
(sin tratamiento y sin control durante
dicho período), que acude a urgencias por
disnea de reposo, no controlable con
broncodilatadores inhalados, y eliminación de los síntomas y la mejora de
expectoración mucopurulenta, sin fiebre.
Refiere desde hace dos meses un
cuadro progresivo de disnea tratado con
bromuro de ipatropio y salbutamol
inhalados a demanda.
Diagnosticado de psicosis maniaco-
depresiva hace dos años, sigue
tratamiento con litio, clorpromazina y
clonazepam.
CUESTIONES
– ¿Cuál es la gravedad del ataque?
– ¿Cuál es el tratamiento de urgencia
más adecuado teniendo en cuenta dicha
gravedad y las características del paciente?
– Una vez controlado el ataque, ¿cuál
es su posible causa: factores externos,
infección respiratoria, técnica inhalatoria
incorrecta, etc.?
– ¿Cuál es el tratamiento de
mantenimiento para controlar futuros
ataques?
– Teniendo en cuenta las especiales
características del paciente es necesaria la
instrucción del mismo y de su familia
sobre la enfermedad y su tratamiento y
control.
DISCUSION
– 494 –
Se realizaron pruebas funcionales
respiratorias que mostraron un severo
trastorno ventilatorio de tipo obstructivo.
Asimismo se realizó una radiografía de
tórax, determinación de gases arteriales,
PPD y cultivo del esputo.
El principal objetivo en el tratamiento
de los ataques agudos de asma es la
la función pulmonar lo más rápidamente
posible y con los mínimos efectos
secundarios. El pronóstico inmediato
depende únicamente de la respuesta
aguda al tratamiento, y no de la gravedad
inicial de la sintomatología.
El tratamiento inmediato incluye la
terapia con oxígeno, y altas dosis de
simpaticomiméticos. En este caso se
administró salbutamol inhalado a alta
frecuencia (4 inhalaciones cada 4 h),
junto con bromuro de ipatropio (2
inhalaciones cada 4 horas) (en cámara
expansora). El ipatropio parece ser tan
efectivo como los estimulantes
betamiméticos en el asma aguda, aunque
empieza a actuar más lentamente que el
salbutamol (de 30 a 60 minutos). A pesar
de que la combinación de un
simpaticomimético y un anticolinérgico
ayuda probablemente a la mejoría inicial
en los ataques agudos, la administración
de betamiméticos es suficiente en la
mayoría de pacientes. El ipatropio puede
añadirse cuando no existe respuesta al
betamimético sólo o cuando se considera
que es un ataque muy grave.
Se administraron también corticoides
sistémicos (80 mg de metilprednisolona
endovenosa) y aminofilina en perfusión
(120 mg en 500ml de suero fisiológico
cada 8 horas). El broncodilatador
administrado por vía parenteral en un

ataque agudo de asma, puede ser un
betamimético o aminofilina. En principio,
no existe diferencia entre elegir uno u
otro. Las recomendaciones actuales son
reservar la aminofilina para pacientes con
factores de riesgo para su vida o que no
hayan respondido al tratamiento con
broncodilatadores inhalados.
Los pacientes con asma aguda suelen
estar deshidratados porque pueden tener
dificultades para beber y porque la pérdida
de líquidos del tracto respiratorio está
aumentada. La deshidratación aumenta la
viscosidad del moco, y hace que el
taponamiento de las vías aéreas sea más
probable. Por ello es necesaria la
reposición intravenosa de líquidos.
El tratamiento antibiótico rara vez es
requerido y se debe reservar sólo en caso
que haya evidencia específica de
infección. En este caso, a la espera del
resultado del cultivo del esputo, se pautó
al paciente cefuroxima axetilo (500 mg/
12 horas).
El paciente permaneció afebril durante
– 495 –
Terapéutica en enfermedades respiratorias
su ingreso. Fue necesario revisar la pauta
de tratamiento antipsicótico. Tras el
tratamiento antibiótico, broncodilatador y
sueroterapia, presentó gran mejoría de su
cuadro respiratorio.
El paciente fue dado de alta a los cinco
días con el siguiente tratamiento:
metilprednisolona oral durante 15 días
(pauta decreciente), salbutamol y
budesonida inhaladas en cámara
expansora (dosis y freq.), cefuroxima
axetilo (500 mg/12 horas durante 10
días). El paciente continuó con su pauta
de tratamiento antipsicótico habitual.
Dada la especial situación social del
paciente, se instruyó a la familia sobre la
pauta de actuación en episodios
posteriores y cómo evitarlos. Se revisó la
técnica inhalatoria y se dieron
instrucciones claras sobre la pauta de
corticoides orales y su duración.
Finalmente se citó al paciente para control
en consultas externas de neumología.
 TERAPEUTICA EN ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRONICA
HATHIRAMANI, M. (FIR I)

Coordinador: AMAT, M.
Hospital Nuestra Sra. del Pino (Las Palmas de Gran Canaria)

INTRODUCCION Aproximadamente el 20% de los

El término Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica (EPOC) se aplica a
patologías caracterizadas por una
limitación permanente del flujo aéreo, que
puede variar en el curso de la enfermedad,
causada por anormalidades de las vías
aéreas y del parénquima pulmonar.
Si predomina la obstrucción de las vías
aéreas debido a hipersecreción mucosa y
reacción inflamatoria hablaremos de
bronquitis crónica. Si predomina la
dilatación de los espacios aéreos distales
y la destrucción de la pared alveolar,
hablaremos de enfisema.
Ambas patologías están fuertemente
asociadas al hábito tabáquico, aunque
pueden presentarse en individuos que
nunca han fumando. El humo del tabaco
provoca hiperreactividad bronquial e
inflamación, deprimiendo el mecanismo de
limpieza pulmonar basado en la
movilización de partículas y secreciones
mucosas por efecto de la función ciliar.
varones adultos padecen bronquitis
crónica, aunque afortunadamente sólo
una minoría está incapacitado
clínicamente. La incidencia de esta
patología va en aumento entre la
población adulta femenina, paralelamente
al incremento del consumo de tabaco
entre las mujeres.
Dada la elevada prevalencia de esta
patología, su carácter crónico y
progresivo, su tratamiento
farmacológico indefinido y sus
repercusiones sociales, laborales y
económicas, el farmacéutico debe estar
familiarizado con la sintomatología, la
terapia farmacológica y no
farmacológica indicada, conocer los
factores que pueden agravar o
desencadenar la enfermedad y las
recomendaciones dirigidas a los
pacientes en particular y a la población
en general que contribuyan a enlentecer
la progresión de la enfermedad, mejorar
en lo posible la calidad de vida de los

– 496 –

pacientes, disminuir la incidencia de la
EPOC y contribuir a una reducción de
los costos personales, sociales y
sanitarios para el paciente y para toda la
sociedad.
OBJETIVOS
– Familiarizar al farmacéutico con la
presentación clínica y el diagnóstico de la
EPOC.
– Conocer la terapia farmacológica
racional de la EPOC.
– Conocer la terapia no farmacológica
que pueda contribuir a mejorar la calidad
de vida del paciente con EPOC.
– Ser capaz de decidir si la terapia
farmacológica aplicada al paciente es la
idónea para su caso, optimizándola en
caso necesario.
– Conocer y ser capaz de enseñar al
paciente las técnicas adecuadas para la
administración correcta de su medicación,
particularmente en la medicación
autoadministrada por vía inhalatoria.
METODOLOGIA
a) Interpretación de los datos
subjetivos y objetivos.
b) Identificación del (los) problema(s).
c) Análisis del caso según el método
SOAP (Subjetivo-Objetivo-Evaluación-
Plan):
– Subjetivo: Síntomas o quejas del
paciente.
– Objetivo: Datos obtenidos por medio
de pruebas analíticas, exploración clínica,
– 497 –
Terapéutica en enfermedades respiratorias
radiográficas, otras pruebas.
– Evaluación:
• Valorar si es un problema
farmacológico.
• Valorar si la terapia aplicada es la
idónea.
• Valorar si la respuesta de
tratamiento es la adecuada.
• Valorar si el cumplimiento del
paciente es aceptable.
– Plan: Resolver el problema agudo,
evitando complicaciones a corto plazo.
• Evitar posibles interacciones o
reacciones adversas farmacológicas en el
futuro.
• Evitar o retardar la progresión de la
enfermedad, mejorando en lo posible la
calidad de vida del paciente.
• Optimizar el cumplimiento
terapéutico.
• Reducir los costes sociales y sani-
tarios.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BARBERA MIR, J.A., y COSIO M.G. «Enfermedades
obstructivas de las vías aéreas». En FARRERAS
VALENTI, P., y ROZMAN, C. (eds.). Medicina Interna,
13 ed., 1995, Mosby/Doyma Libros, vol. I, pp. 736-
746.
BRAUNWALD, E. «Estudio del paciente con patología del
aparato respiratorio». En ISSELBACHER, K.J.;
BRAUNWALD, E.; WILSON, J.D.; MARTIN, J.D.;
FAUCI, A.S.; KASPER, D.L. (eds.). Harrison.
Principios de Medicina Interna, 13 ed. vol. I, pp.
1317-1319; 1324-1330.
ELLINWOOD, E.K., y KENNETH ROCKWELL, N.J.
«Central Nervous System Stimulants and Anoretic
Agents. En DUKES, M.N.G. (ed.). Meyler’s Side
Effects of Drugs, 12 ed. Amsterdam: Ed. Elsevier,
1992, pp. 4-9.
Manual de Farmacia Hospitalaria
GOLDSMITH, T.L. «Chronic Obstructive Pulmonary
Disease». En HERFINDAL, E.T.; GOURLEY, D.R., y
HART, L.H. (eds.). Clinical Pharmacy and
Therapeutics, 5.a ed., Williams and Wilkins, 1992,
Baltimore (USA): pp. 570-581.
GOLDSMITH, T.L.; GOMEZ, D., y MOZAFFARI, E.
«Section 9: Respiratory Disease». En HART, L.H.;
GOURLEY, D.R.; HERFINDEL, E.T. (eds.). Workbook
for clinical Pharmacy and Therapeutics. 5.a ed.,
Williams and Wilkins, 1992, Baltimor (USA): pp. 84-
91.
INGRAN, J.H. JR. «Bronquitis crónica, enfisema y
obstrucción de las vías respiratorias». En
ISSELBACHER, K.J.; BRAUNWALD, E.; WILSON,
J.D.; MARTIN, J.D.; FAUCI, A.S.; KASPER, D.L.,
editores. Harrison. Principios de Medicina Interna,
13 ed., vol. I, pp. 1376-1384.
LITTER, M. Farmacología Experimental y Clínica. 7 ed.,
Buenos Aires. Ed. El Ateneo. 1988, pp. 391-403;
479-481; 554-562.
REYNOLD, J. (ed.). Martindale. The Extra
Pharmacopoeia, 31 ed., London: Royal
Pharmaceutical Society. 1996, pp. 1567; 1657-
1665.
RIOS, A.; GORDILLO, M.E.; BOCANEGRA, C., y
MALDONADO, J.A. «Administración nasal e
inhalatoria». En SANTOS RAMOS, B.B., y
GUERRERO AZNAR, M.D. (coordinadores).
Administración de medicamentos. Teoría y prática.
Madrid Ed. Díaz de Santos, 1994, pp. 131-167.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Paciente varón de 52 años de edad.
Acude a Urgencias por presentar náuseas,
vómitos, nerviosismo, insomnio y diarrea
leve que se iniciaron hace 24 horas.
ANTECEDENTES
Paciente fumador de 2 paquetes/día
desde los 17 años. Consume
regularmente (a diario) bebidas alcohólicas
– 498 –
(500 ml de vino + 1 whisky)
aproximadamente 60 g de etanol/día.
Es soltero, vive solo. Profesor
universitario. Hace 3 días que regresó de
un viaje escolar a Egipto aquejado de
fuerte diarrea, que fue tratada con
Ciprofloxacino 500 mg/12 horas oral. La
diarrea se resolvió en 48 horas.
Posteriormente se inició la
sintomatología referida.
El paciente fue diagnosticado de EPOC
hace 5 años. Es buen cumplidor y
generalmente está bien controlado con su
medicación habitual, excepto
exarcebaciones relacionadas con cambios
climatológicos.
MEDICACION
– Ipratropio, Bromuro: 60 mcg/6 horas
(inhalado).
– Salmeterol, Xinafoato:
50 mcg/12 horas (inhalado).
– Budesonido: 400 mcg/12 horas
(inhalado).
– Teofilina: 400 mg/12 horas
(comprimidos retard, oral).
– Ciprofloxacino: 500 mg/12 horas
(comprimidos, oral).
ALERGIAS NO DESCRITAS
– Examen físico: FC 120, FR 23, resto
normal.
– Resultados de laboratorio: Col. 264,
HDL 40, LDL 182, TG 350, Teofilina 31
mcg/ml, resto normal.
LISTA DE PROBLEMAS - CUESTIONES
 Terapéutica en enfermedades respiratorias

a) Intoxicación leve por teofilina.

b) Alteraciones gastrointestinales.

Tabla I
TOXICIDAD Y RANGO TERAPÉUTICO DE LA TEOFILINA

A. Efectos tóxicos de la teofilina

Leves (>20 mcg/ml) Graves (>40 mcg/ml)
Gastrointestinales Sistema nervioso central
Náuseas Vómitos
Vómitos Irritabilidad
Molestias Intranquilidad
Diarrea Insomnio
Vómitos en poso de café Cuadro maníaco
Deshidratación Alucinaciones
Cardíacos Convulsiones
Taquicardia Coma
Arritmias Hipertermia

B. Rango terapéutico y tóxico de la teofilina

Concentración plasmática (mcg/ml) Efecto clínico
0-5 Ineficaz
5-10 Niveles eficaces en algunos casos moderados
10-15 Buena eficacia con buena tolerancia
15-20 Puede aumentar la eficacia, pero es posible la
aparición de reacciones adversas moderadas
20-30 No aumenta más la eficacia pero sí la frecuencia
y gravedad de las reacciones adversas
>30 Efectos tóxicos frecuentes y graves,
a veces mortales

c) EPOC. c) S/O. Asintomático. Ligera

d) Hipercolesterolemia.
e) Hábitos tóxicos.
a) S,O. Presenta sintomatología típica y
niveles plasmáticos ligeramente elevados.
P. Suspender la administración de
Ciprofloxacino. Suspender durante 24
horas la administración de teofilina y
repetir niveles. Cuando el nivel sea normal
(10-20 mcg/ml) reanudar la administración
de teofilina a las dosis previas.
taquicardia. Taquipnea.
A. Monitorizar cuidadosamente al
paciente mientras no se le administre
teofilina con el fin de evitar una
exacerbación de su EPOC. Mantener el
resto del tratamiento.
P. Reanudar la terapia con teofilina
cuando los niveles plasmáticos así lo
aconsejen, a su dosis anterior.
Tabla II
DOSIS RECOMENDADAS DE TEOFILINA EN MG/KG COMO

– 499 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO ORAL
Adultos
Fumadores 14
No fumadores 11
Con insuficiencia cardíaca 8
Con insuficiencia hepática 5 A. La infección ha respondido a la
Con insuficiencia cardíaca
y hepática 2,5
Instruir al paciente para que informe a
cualquier profesional sanitario de toda la
medicación que toma habitualmente,
prestando atención especial a los
medicamentos susceptibles de
interaccionar con la farmacocinética de la
teofilina.
Verificar el buen uso de la medicación
inhalada.
Aconsejar vivamente al paciente que
deje de fumar, insistiendo en que es lo
mejor que puede hacer para retardar la
progresión de su enfermedad,
informándole de los medios disponibles a
su alcance para lograrlo.
Valorar la indicación de vacunación
antigripal y antineumocócica profiláctica,
de acuerdo con su médico.
Tabla III
PAUTA DE TRATAMIENTO BRONCODILATADOR
EN LA EPOC
En función de la respuesta clínica, se seguirá la
siguiente pauta:
1. Bromuro de ipratropio por vía inhalatoria.
2. Añadir una agonista ß2 por vía inhalatoria.
3. Efectuar una prueba terapéutica con
teofilina de acción prolongada por vía oral.
Suspenderla si no es efectiva.
4. Efectuar una prueba terapéutica con
glucocorticoides (prednisona, 40 mg/día) por
vía oral, a dosis descendentes durante 10-
15 días.
– 500 –
5. Si es efectiva, iniciar tratamiento por vía
inhalatoria; si no lo es, suspenderla.
b) S,O. Problema agudo solucionado.
Coprocultivo normal. No fiebre.
terapia con ciprofloxacino.
P. Suspender ciprofloxacino.
Aconsejar, en caso de presentar un
episodio similar, otro antibiótico, como
cotrimoxazol.
La diarrea leve que presenta se
resolverá al recuperar los niveles
terapéuticos de teofilina.
d) e) S/O Asintomático.
Hipercolesterolemia. Hipertrigliceridemia.
LDL elevado.
P. Aconsejar al paciente una dieta
cardiosaludable.
Aconsejar una reducción de la ingesta
alcohólica.
Aconsejar cierta actividad física
moderada, que mejoraría su perfil de riego
cardiovascular, siempre que sea
compatible con su limitación respiratoria.
Aconsejar el abandono del tabaco, por
su repercusión positiva en la evolución de
su EPOC y su riesgo cardiovascular.
Problemas que se dejan planteados (puede
seguir practicando con este paciente)
Está indicado el tratamiento con
corticoides inhalados? ¿En algún caso
estaría indicado un ciclo corto de
corticoides por vía oral y a qué dosis?
 Terapéutica en enfermedades respiratorias

Tabla IV
FACTORES DESENCADENANTES DE LOS EPISODIOS
DE EXACERBACIÓN EN LA EPOC

Infección
Bronquitis aguda
Neumonía

Depresión del centro respiratorio

Fármacos antipsicóticos y ansiolíticos
Administración de O2 en concentraciones elevadas

Enfermedades respiratorias sobreañadidas

Trombosis pulmonar
Neumotórax
Derrame pleural
Traumatismo torácico
Alteraciones cardiovasculares
Insuficiencia cardíaca congestiva
Trastornos del ritmo cardíaco
Shock

Enfermedades abdominales
Cirugía
Enfermedades inflamatorias (colecistitis, pancreatitis)
Ascitis

Alteraciones sistémicas
Alcalosis metabólica
Sepsis
Desnutrición

– 501 –
TERAPEUTICA EN ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
 TRATAMIENTO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS
MARTINEZ HERNANDEZ, A. (FIR II), MARTINEZ SANZ, H. (FIR I),
BALDOMINOS UTRILLA, G. (FARMACEUTICA ADJUNTA)

Coordinador: REQUENA, T.
Hospital Príncipe de Asturias (Alcalá de Henares, Madrid)

INTRODUCCION Tabla I
CLASIFICACIÓN DE LAHTA SEGÚN EL NIVEL
DE PRESIÓN ARTERIAL
En una persona adulta la
hipertensión arterial (HTA) viene Tensión PAS (mm Hg) PAD (mm Hg)
definida por el hallazgo de cifras de
Optima Menos de 120 Menos de 80
presión iguales o superiores a 140/90 Normal Menos de 130 Menos de 85
mmHg. Estos límites se establecen por Normal Alta 130-139 85-89
convenio y se basan en un criterio de Hipertensión:
riesgo poblacional. Estadio 1 140-159 90-99
Estadio 2 160-179 100-109
En la tabla I se ofrece la clasificación Estadio 3 180 110
de presión arterial para adultos mayores Joint National Committee, 1997.
de 18 años que no toman fármacos
antihipertensivos y no padecen
CRISIS HIPERTENSIVAS
enfermedad aguda. Cuando los valores de
la presión arterial sistólica (PAS) y la Se definen como un incremento
presión arterial diastólica (PAD) sustancial de la presión arterial, es decir,
pertenecen a diferentes estadíos, se debe con una PAD mayor de 120 mmHg. Las
clasificar la presión arterial dentro de la crisis hipertensivas se clasifican, además,
categoría mayor. como:
La hipertensión arterial debe a) Urgencias hipertensivas: Elevación
clasificarse también según el grado de de la presión arterial con síntomas
afectación orgánica (tabla II) y presencia asociados pero sin daño agudo ni
de otros factores de riesgo, que afectación mantenida de órganos diana.
incrementan el riesgo cardiovascular en b) Emergencias hipertensivas: Aumento
cualquier nivel de hipertensión. de la presión arterial con daño agudo o

– 505 –
Manual de Farmacia Hospitalaria

Tabla II
CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SEGÚN EL GRADO DE REPERCUSIÓN ORGÁNICA

Fase I No se aprecian signos objetivos de alteraciones orgánicas.

Fase II Aparece, por lo menos, uno de los siguientes signos de afectación orgánica:
1. Hipertrofia del ventrículo izquierdo.
2. Estrechez focal y generalizada de las arterias retinianas.
3. Proteinuria y/o ligero aumento de la concentración de creatinina en el plasma.
Fase III Aparecen síntomas y signos de lesión de distintos órganos:
1. Corazón: insuficiencia ventricular izquierda.
2. Encéfalo: hemorragia cerebral, cerebelar o del tallo encefálico; encefalopatía
hipertensiva.
3. Fondo del ojo: hemorragias y exudados retinianos sin o con edema papilar.
Organización Mundial de la Salud, 1978.

afectación mantenida de órganos diana. de urgencia hipertensiva la PA puede

En la tabla III se resumen las principales controlarse más lentamente, normalizando
diferencias entre ambas situaciones. los valores de PA de manera más gradual en
un mayor intervalo de tiempo.
OBJETIVO
METODOLOGIA
Reducción de la presión arterial de forma
individualizada, siendo razonable que la PA EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
media disminuya un 25% o reducir la PAD
hasta 100-110 mmHg a un ritmo de 5-10 Requieren una inmediata
mmHg cada 5-10 minutos en el caso de una hospitalización y administración de
emergencia hipertensiva. En una situación fármacos por vía parenteral para conseguir

Tabla III
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS VS URGENCIAS HIPERTENSIVAS

Emergencias
PAD > 120 mmHg.
Daño de al menos un órgano diana.
Corazón (aneurisma disecante de aorta, edema
agudo de pulmón, sínd. de insuf. cardíaca).
SNC (hemorragia intracraneal, accidente
trombótico cerebrovascular, hemorragia
subaracnoidea, encefalopatía hipertensiva).
Ojos (retinopatía: grado 3 ó 4 de Keith Wagener)
Eclampsia.
Fallo/insuficiencia renal.
Crisis de feocromocitoma.
Crisis hipertensiva inducida por fármacos.
Mal pronóstico vital.
Requiere una inmediata reducción de PA.
Young LY et al. Handbook of Applied Therapeutics. Applied Therapeutics, Inc. Vancouver, 1990.
Urgencias
PAD > 120 mmHg.
Ausencia o mínimo daño de órganos diana.
Hipertensión acelerada e hipertensión maligna.
Hipertensión asociada con enfermedad
coronaria.
Hipertensión severa en pacientes con trasplante
hepático.
No existe riesgo vital inmediato.
La PA puede reducirse en 12-24 horas.

– 506 –
 Terapéutica en enfermedades cardiovasculares

Tabla IV
FÁRMACOS MÁS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

Fármaco Dosis Comienzo acción Duración acción

Nitroprusiato sódico 0,25-10 µg/kg/min infusión i.v. Instantáneo 3-5 min
Labetalol 20-80 mg bolus i.v. cada 5-10 min 3-6 h
10 min ó 2 mg/min
infusión i.v.
Hydralazina 10-20 mg bolus i.v./ 10 min/20-30 min 2-4 h
10-50 mg i.m.
Trimetafan 1-4 mg/min infusión i.v. 1-5 min 10 min
Diazóxido 50-100 mg bolus i.v. 1-2 min 4-24 h
ó 15-30 mg/min infusión i.v.
iv= intravenoso/a.

un rápido control de la PA con objeto de administración oral o sublingual (tabla V).

disminuir la afectación orgánica
permanente y la posibilidad de muerte del
paciente. El nitroprusiato sódico es el
fármaco de elección en la mayoría de las
emergencias hipertensivas, si bien existen
otras terapias alternativas (tabla IV).
URGENCIAS HIPERTENSIVAS
No constituyen un riesgo vital
inmediato, si bien deben ser tratadas
eficazmente para conseguir controlar las
cifras de PA dentro de las 24 horas tras el
diagnóstico con antihipertensivos de
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
CALHOUN, D.A., y OPARIL, S. «Treatment of
hypertensive crisis». N Engl J Med, 1990,
323: 1177-83.
KAPLAN, N.M. «Management of hypertensive
emergencies». Lancet, 1994, p. 344: 1335-8.
MICHOCKI, R. «Hypertensive Emergencies». En KODA-
KIMBLE, M.A., y YEE YOUNG, LL. (eds.). Applied
Therapeutics the Clinical Use of Drugs, 5.a ed.,
Vancouver: Applied Therapeutics, 1992, pp. 8. 1-
8.11
WEIBERT, R.T. «Hypertension». En HERFINDAL y
GOURLEY (eds.). Textbook of Therapeutics,
6.a ed., Baltimore: Williams and Wilkins, 1996,
pp. 701-28.

Tabla V
FÁRMACOS MÁS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS HIPERTENSIVAS

Fármaco Dosis Comienzo acción Duración acción

Nifedipino* 10-20 mg v.o. ó s.l., 15-30 min 3-5 h
repetir a los 30 min si precisa
Captopril * 12,5-25 mg vo o sl, 15-30 min 4-6 h
repetir cada 30-60 min 1-2 veces
Clonidina 0,1-0,2 mg/h vo según se requiera, 30-60 min 6-8 h
hasta un total de 0,6 mg
Labetalol 200-400 mg vo, si precisa 30 min-2 h 8-12 h
repetir 2 dosis de 100 mg/2h
vo= vía oral; sl= sublingual.
*No se han demostrado ventajas farmacocinéticas de la vía sl frente a la vo

– 507 –
Manual de Farmacia Hospitalaria

Tabla VI
EVOLUCIÓN DE LA PA Y TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO EN UCI

Días 1 2 3 4-5 6 7-8 9 10-14

PAS 210-160 245-225 160 200 235 230 220
PAD 105-80 120-110 85 95 120 120 100
Manitol 20% 1 g/kg/6h
Nitroprusiato1 0,2 // 0,2-0,4-0,6-0,8-0,6-0,4-0,2-0,1
Labetalol2 200/12 400/8 400/6
Enalaprilo2 5/12 10/12 20/12
Doxazosina2 2/8 4/12
1
Infusión iv en (g/kg/min. La doble barra (//) indica suspensión del tratamiento.
2
Administración por sonda nasogástrica (SNG), expresado en mg/h.
La PA viene expresada en mmHg.

«Control de la Hipertensión Arterial en España». 1.° Urgencias. Ingresa con una

Ministerio de Sanidad y Consumo. Dirección
General de Salud Pública, 1996.
«The Fifth Report of the Joint National Committee on
Detection, Evaluation and Treatment of High Blood
Pressure (JNCV)». Arch Intern Med, 1993,
153: 154-83.
«The Sixth Report of the Joint National Committee on
Detection, Evaluation and Treatment of High Blood
Pressure (JNCV)». Arch Intern Med, 1997,
157: 2413-45.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Mujer de 47 años con HTA de 9 años
de evolución, con grave repercusión
visceral (retinopatías, hipertrofia del
ventrículo izquierdo, insuficiencia renal
crónica con proteinuria). En el momento
del ingreso seguía tratamiento
antihipertensivo con labetalol, enalaprilo,
doxazosina y amiloride/hidroclorotiazida,
con probable incumplimiento. Ingresa en
Urgencias por desviación repentina de la
comisura, hemiplejía derecha y disminución
del nivel de conciencia. Además, desde
hace varios días presenta cefalea, astenia
y disnea.
PAS/PAD de 244/131 mmHg, que se
consigue reducir a 205/102 tras la
administración sublingual de un
comprimido de nifedipina.
2.° Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI). La paciente fue diagnosticada de
hemorragia intracerebral. Entre los datos
bioquímicos destaca una creatinina sérica
de 2,0 mg/dl, que fue aumentando durante
su estancia hasta llegar a un valor de 3,1
mg/dl. La PA y el tratamiento que recibió
a lo largo de su estancia en UCI se
resumen en la tabla VI.
3.° Unidad de Medicina Interna. En
planta la PA de la paciente se fue
normalizando paralelamente a la
administración escalonada de diversos
fármacos antihipertensivos (tabla VII).
CUESTIONES
– ¿Se trata de una urgencia o de una
emergencia hipertensiva?
– ¿Cuál sería el tratamiento de
elección en esta paciente? ¿Es correcta la
administración de nitroprusiato sódico?

– 508 –
 Terapéutica en enfermedades cardiovasculares

Tabla VII
EVOLUCIÓN DE LA PA Y TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO EN MEDICINA INTERNA

Días 15 16 17-18 19 20-21 22-45 Alta

PAS 240 180 170 140 130
PAD 130 110 100 80 80
Labetalol 400/6
Enalaprilo 20/12
Doxazosina 6/12 8/12
Metoprolol 100/12 100/8 200/12
Nifedipina1 20/8 20/6
1
Comprimidos retard.
Todos los medicamentos fueron administrados por SNG, excepto la nifedipina retard que se administró por v.o.
La PA viene expresada en mm Hg. Las dosis de los medicamentos expresadas en mg/h.

– ¿Ha sido adecuado el paso a terapia Los fármacos de elección en una

oral? ¿Por qué no se le pauta un diurético
vía oral?
– ¿Es adecuado el tratamiento en el
momento del alta?
DISCUSION
Cuestión 1
Estamos ante un caso de emergencia
hipertensiva al tratarse de una elevación
severa de la PA (244/131) con
hemorragia intracerebral además de los
daños producidos por su HTA de larga
evolución (retinopatía, cardiomegalia,
insuficiencia renal). La reducción de la PA
se hará de forma gradual, sin llegar a
cifras de PAD inferiores a 100 mmHg con
el fin de evitar una hipoperfusión cerebral,
debiéndose mantener en este nivel
durante varios días, reduciéndose a
niveles normales en las siguientes
semanas.
Cuestión 2
emergencia hipertensiva asociada a un
accidente cerebrovascular hemorrágico
son el nitroprusiato sódico (NS), potente
vasodilatador arterial y venoso de acción
inmediata, y el labetalol, α-β bloqueante
de efectos hemodinámicos semejantes a
los del NS. Esta paciente es tratada con
NS, que precisa una administración en
infusión intravenosa, con una
monitorización continua de las constantes
vitales, especialmente de la PA. El NS se
ha de preparar a concentraciones
estándar: reconstituir 50 mg de liofilizado
en 2-3 ml de API, diluyéndose
posteriormente en glucosa al 5%; la
solución resultante debe protegerse de la
luz, su estabilidad es de 4 horas aunque
existen datos en que se ha llegado a dar
una estabilidad de 24 horas. Se
administrará con un ritmo de infusión
preciso en una Unidad de Cuidados
Intensivos. El ritmo de infusión
recomendado en pacientes con
insuficiencia renal no debe exceder los
3 µg/kg/min, y la duración no debe
sobrepasar las 72 horas; en nuestro caso,
durante todo el tiempo que duró la infusión

– 509 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
(62 h), el ritmo se mantuvo dentro del
intervalo recomendado. Durante las
primeras horas de infusión de NS la PAD
disminuyó por debajo de los niveles
recomendados, probablemente fue debido
al efecto sinérgico del manitol y el NS. En
ese momento se suspende la infusión de
NS reiniciándose varias horas más tarde.
Para evitar la toxicidad derivada del ion
cianuro y tiocianato (cianosis,
metahemoglobinemia, etc.) procedentes
del metabolismo del NS, es especialmente
conveniente monitorizar los niveles
plasmáticos de estos iones cuando la
duración de la infusión es superior a las
72 horas y en pacientes con insuficiencia
hepática y/o renal.
En los accidentes cerebrovasculares
hemorrágicos se produce un incremento
en la presión intracraneal debido al
aumento de volumen producido por el
hematoma y el edema resultante. El
manitol y otros agentes osmóticos están
indicados en la reducción de la presión
intracraneal en estos casos.
Cuestión 3
El NS ha de retirarse lo antes posible e
iniciar la terapia antihipertensiva oral; pero
no se debe suspender bruscamente, sino de
forma gradual, debido al riesgo de HTA de
rebote, al tiempo que se instaura el labetalol
oral. Este fármaco es un antihipertensivo de
inicio de acción rápida (1 hora); tras su
administración oral, su relación de bloqueo
β:α es de 3:1. Debido a que sólo una
mínima fracción del fármaco atraviesa la
– 510 –
barrera hematoencefálica no parece afectar
al flujo sanguíneo cerebral; esto, unido a
que no afecta la función renal al
metabolizarse mayoritariamente por vía
hepática, hace del labetalol el
antihipertensivo más apropiado para esta
paciente.
A pesar del incremento gradual de la
dosis no se consigue un control adecuado
de la PA, por lo que se añade al
tratamiento un IECA (enalaprilo), seguido
de un β-bloqueante (doxazosina). El
metoprolol se introduce como β-
bloqueante de segunda elección, ya que
no se ha conseguido un buen bloqueo
(con el labetalol (la paciente presentaba
una FC de 80 lpm, siendo lo normal 55-
60 lpm en pacientes β bloqueados), a
pesar de haber alcanzado la dosis máxima
(2400 mg/día). Debido al deterioro
progresivo de la función renal de esta
paciente, no se ha incluido un diurético
en su terapia antihipertensiva, a pesar de
ser uno de los fármacos de primera
elección en el tratamiento
antihipertensivo. Dentro de la terapia
escalonada hubiera sido más conveniente
introducir un antagonista del calcio antes
que el enalaprilo, ya que los IECAs pueden
causar un deterioro renal en esta paciente
que padece de insuficiencia renal crónica.
Cuestión 4
Debido al mal control de los niveles de
PA ha sido necesario instaurar una
politerapia antihipertensiva con tres de los
agentes en su máxima dosificación. Al
 Terapéutica en enfermedades cardiovasculares

tratarse de una paciente mala cumplidora

del tratamiento se debería haber intentado
reducir al máximo posible el número de
tomas de cada fármaco para facilitar el
cumplimiento del tratamiento, lo cual se
podría haber conseguido mediante la
utilización de principios activos de mayor
vida media o formas farmacéuticas de
liberación sostenida.

– 511 –
 TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION
EN EL PACIENTE DIABETICO
CASTILLO ROMERA, I. (FIR II); SUAREZ GEA, M.L. (FIR I);
SANTOLAYA PERRIN, R.

Coordinador: REQUENA, T.
Hospital Príncipe de Asturias (Alcalá de Henares, Madrid)

INTRODUCCION PA dentro de los rangos normales. Según

La hipertensión (HT) es una enfermedad
que muy frecuentemente acompaña a la
Diabetes Mellitus (DM). La coexistencia de
ambas patologías incrementa el riesgo de
sufrir alteraciones cerebrovasculares,
cardiovasculares, renales y retinopatías que
aumentan y aceleran la morbi-mortalidad
(nivel de evidencia I, según la Asociación
Canadiense de Hipertensión).
Por todo ello, el control de la presión
arterial (PA) en el paciente diabético
resulta fundamental y debe realizarse
teniendo en cuenta las características
particulares de este tipo de pacientes y el
efecto de los distintos fármacos
antihipertensivos sobre la glucemia, la
lipidemia y la función renal.
la Joint National Committee V, aunque
para los individuos no diabéticos se
considera normal una PA inferior a 140/90
mmHg, en un individuo DM la PA debe
mantenerse por debajo de 130/85 mmHg.
Es un recomendación de grado B (según
la Asociación Canadiense de Hipertensión)
mantener la PA diastólica por debajo de
los 90 mm Hg.
En los pacientes diabéticos con
microalbuminuria la PA deberá permanecer
por debajo de 120/80 mmHg. El mantener
la PA diastólica inferior a 80 mmHg en estos
pacientes es una recomendación de grado
D.
METODOLOGIA

A) Inicio del tratamiento farmacológico:

OBJETIVO El momento de iniciar el tratamiento
con fármacos difiere ligeramente entre
El objetivo de la terapia es prevenir la pacientes con DM insulino-dependientes
morbi-mortalidad asociada manteniendo la (DMID) y pacientes con DM no insulino-

– 512 –
 Terapéutica en enfermedades cardiovasculares

Tabla I
INICIO DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

DMID DMNID
PA = 130-150/85-95 PA > 150/90 PA = 130-160/85-100 PA > 160/100
SIN CON
albuminuria albuminuria
modificar tratamiento farmacológico modificar estilos tratamiento
estilos de vida de vida farmacológico

dependientes (DMNID) (tabla I). De manera paralela, los pacientes

Los pacientes DMID sin albuminuria DMNID comenzarán directamente con
cuya PA se encuentra entre 130/85 y tratamiento farmacológico siempre que su
150/95 mmHg deben comenzar a controlar PA supere los 160/100 mmHg. Por debajo
su PA a través de métodos no de este nivel se intentará el control de la
farmacológicos, es decir, modificando los PA con modificaciones de los hábitos
estilos de vida que afecten negativamente inadecuados.
a la PA. Si tres meses después de
instaurados los nuevos hábitos no se ha B) Algoritmos de tratamiento:
conseguido ninguna mejoría habrá que En la tabla II se exponen los escalones
comenzar con un tratamiento de tratamiento propuestos por la
farmacológico. Asociación Canadiense de Hipertensión
Los pacientes DMID hipertensos con para los pacientes diabéticos.
albuminuria o con PA superior a 150/90
mmHg comenzarán simultáneamente con C) Fármacos antihipertensivos:
las dos líneas de tratamiento. El tratamiento farmacológico de la HT en
Tabla II
ESCALONES DE TRATAMIENTO PROPUESTOS POR LA ASOCIACIÓN CANADIENSE DE HIPERTENSIÓN

1.er Escalón IECA Antagonista del Ca Alfa-Bloqueante

(grado B) (grado B) (grado C)
2.° Escalón IECA + Tiazida Dihidropiridina + Cambiar o Asociar
Beta-Bloqueante IECA y Antagonista
cardioselectivo del Ca
(grado B) (grado B) (grado C)
er
3. Escalón Alfa-Agonistas centrales
(grado C)
Grados de recomendación y niveles de evidencia: Grado A: se corresponde con un nivel de evidencia I, avalado por al menos un
ensayo clínico aleatorizado, controlado y bien diseñado que evalúe una variable de relevancia clínica. Grado B: se corresponde
con un nivel de evidencia II, avalado por al menos un ensayo clínico aleatorizado y controlado que no cumple los criterios del
nivel I. Grado C: se corresponde con un nivel de evidencia III, avalado por estudios no randomizados pero con controles
seleccionados por un método sistemático, o análisis de subgrupos de ensayos controlados. Grado D: se corresponde con los niveles
de evidencia IV, V y VI, avalados por estudios de caso-control, de series de casos y casos.

– 513 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
pacientes diabéticos difiere del utilizado en
pacientes no diabéticos. Mientras que en
estos últimos los fármacos de primera
elección son los diuréticos y los beta-
bloqueantes, ambos grupos interfieren en el
metabolismo de la glucosa, lo que los hace
menos indicados en el paciente diabético.
No obstante, ningún fármaco
antihipertensivo está especialmente
contraindicado en DM no complicada,
aunque es necesario tener precaución con
todos.
Inhibidores de la ECA (enzima
convertidora de angiotensina)
Son, junto con los antagonistas del
calcio, los antihipertensivos de elección en
el paciente DM (recomendación de grado
B). Tienen efectos positivos sobre el
metabolismo de la glucosa, ya que
estimulan su uso y mejoran la sensibilidad
a la insulina, y sobre el riñón al disminuir
la proteinuria y enlentecer la progresión de
nefropatía en el DM (nivel de evidencia II).
Por esto último se recomienda, siempre
que no esté contraindicado, comenzar el
tratamiento con un IECA.
Una de las limitaciones más importantes
para su uso es la hiperkalemia que producen
y no se deben emplear cuando los niveles
de potasio en sangre sean superiores a 4,6
mmoles/l o los niveles de creatinina sérica
superiores a 200 mcmoles/l (recomendación
de grado C). Están contraindicados en
pacientes con insuficiencia renal
preexistente o con estenosis de la arteria
renal ya que pueden precipitar una
insuficiencia renal aguda. También están
contraindicados en el embarazo.
– 514 –
Antagonistas del calcio
Son fármacos de primera línea en el
tratamiento de la HT en pacientes DM
(recomendación de grado B). Parece ser
que no todos los antagonistas del calcio
tienen el mismo efecto sobre el
metabolismo de la glucosa; mientras que el
diltiacem y el verapamilo han demostrado
que no afectan a los niveles de glucosa ni
de insulina, el nifedipino parece que puede
disminuir la sensibilidad a insulina y
aumentar la hemoglobina glicosilada. Por
otra parte, a nivel renal tanto el diltiacem
como el verapamilo disminuyen la
proteinuria (nivel de evidencia II) mientras
que con las dihidropiridinas los ensayos son
inconsistentes en cuanto a su efecto
renoprotector.
Diuréticos
El empleo de estos fármacos en el
paciente diabético es controvertido ya que
mientras que unos estudios relacionan su
uso con un aumento de la mortalidad
comparándolo con el uso de otros
antihipertensivos (nivel de evidencia menor
de III), otros estudios más prolongados
parecen indicar que pueden ser
beneficiosos.
Sobre el metabolismo glucídico tienen
efectos adversos relacionados con la
dosis, por lo que es más adecuado
emplearlos a dosis bajas.
Están indicados, asociados a los IECA,
como segundo escalón en el tratamiento
antihipertensivo en DM (recomendación de
grado B). Bajas dosis de diuréticos son
efectivas en prevenir efectos
cardiovasculares y cerebrales en pacientes
con hipertensión sistólica aislada.

Beta-bloqueantes
Los beta-bloqueantes cardioselectivos
están indicados como segundo escalón de
tratamiento asociados a dihidropiridinas
(recomendación de grado B). Sin embargo,
los no-cardioselectivos no deben emplearse
en el paciente diabético ya que provocan un
incremento de la glucemia (nivel de
evidencia II) y disminuyen la sensibilidad a
la insulina (nivel de evidencia III) que puede
prolongarse seis meses después de
suspender el tratamiento. Además en caso
de hipoglucemia disminuyen la capacidad
de respuesta del organismo, enmascaran
sus síntomas y empeoran la hipertensión
(nivel de evidencia II).
Alfa-bloqueantes
Son fármacos de primera línea
(recomendación de grado C) aunque su
beneficio está menos demostrado que el de
los IECA y los antagonistas del calcio.
Mejoran la sensibilidad a la insulina y tienen
un efecto positivo sobre el perfil lipídico en
sangre pero neutro sobre la proteinuria y la
progresión de la enfermedad renal.
La hipotensión ortostática es el principal
problema de este grupo de fármacos.
Alfa-agonistas centrales
No tienen efectos negativos sobre el
metabolismo de la glucosa, aunque en
estudios con animales usando dosis
extremadamente altas sí se altera la
glucemia. Sobre el riñón tampoco tienen
un efecto indeseable.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
– 515 –
Terapéutica en enfermedades cardiovasculares
BAWSON, K.G.; ,MCKENZIE, J.K.; ROSS, S.A.;
CHIASSON, J.L., y HAMET, P. «Report of the
Canadian Hypertension Society Consensus
Conference: 5. Hypertension and diabetes». Can
Med Assoc J, 1993; 149(6): 821-6.
FATOURECHI, V.; KENNEDY, F.P.; RIZZA, R.A., y
HOGAN, M.J. «A Practical Guideline for
Management of Hypertension in Patients with
Diabetes». Mayo Clin Proc, 1996; 71: 53-8.
«The fifth report of the Joint National Committee on
detection, evaluation and treatment of high blood
pressure (JNC V)». Arch Intern Med, 1993; 153:
154-83.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Varón de 69 años de edad que consulta
por pérdida de fuerza en el miembro
superior derecho sin antecedentes
traumáticos ni infecciosos. El paciente
sufre desde hace años DMNID en
tratamiento con glibenclamida 2,5 mg
cada 12 horas y HT en tratamiento con
captoprilo 25 mg al día. Además tiene
hiperlipemia y es fumador y bebedor
moderado.
Se le diagnostica un déficit neurológico
en probable relación con un infarto lacunar
a nivel de lóbulo temporal izquierdo en
paciente con factores de riesgo
cardiovasculares. Secundariamente y a lo
largo de su ingreso, se detecta una
cardiopatía isquémica.
Considerando como indicadores
necesarios para establecer el tratamiento
la PA, la glucemia y la creatinina sérica del
paciente, se resumen a continuación los
datos obtenidos de su historia clínica. En
el momento del ingreso la PA fue de
145/100 mmHg y la creatinina sérica de
0,9 mg/dl. La evolución de la PA del
Manual de Farmacia Hospitalaria

Tabla III
EVOLUCIÓN DE LA PA DEL PACIENTE Y MODIFICACIONES REALIZADAS EN SU TRATAMIENTO

Días 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Ps 145 crisis 150 160 130 125 125 120 125 125 115 115 100 100
Pd 100 HT* 90 95 85 95 100 80 80 80 85 80 70 90
Nitroglicerina SL 0,8+
0,8
Nifedipino 10 SL 20-0-20
retard
Captoprilo 50 12,5- 25-12,5-25
12,5-
12,5
Hidroclorotia- 50/5 50/5
zida/amiloride
Enalaprilo 20

Mononitrato 0-20-20
de isosorbide
AAS 300

Acenocumarol según INR

Glibenclamida 2,5-0-2,5

Insulina según glucemias

Ps: presión sistólica. Pd: presión diastólica.

Todas las dosis se expresan en mg y las presiones arteriales en mm de Hg.
* Crisis hipertensiva: 190/100 mmHg. Tras el tratamiento sublingual (SL) la PA cae hasta 100/70 mmHg necesitándose una infusión de
suero fisiológico para alcanzar los 130/90 mmHg.

paciente así como las modificaciones ingreso?

realizadas en su tratamiento se recogen en – ¿Está indicado el empleo de
la tabla III. Los valores de glucosa y fármacos antihipertensivos en este
creatinina se mantuvieron dentro de los paciente?
rangos normales durante todo el ingreso. – ¿Es correcta la selección de la terapia
antihipertensiva a lo largo del ingreso?
– ¿Son correctas las dosis utilizadas?
CUESTIONES – ¿Es adecuado el tratamiento en el
momento del alta?
– ¿Es adecuado el tratamiento – ¿Cómo afectó la terapia a las
antihipertensivo del paciente antes de su posibles complicaciones de la diabetes?

– 516 –

DISCUSION
Antes de su ingreso el paciente estaba
en tratamiento con 25 mg de captoprilo
una vez al día. La utilización de captoprilo
es la recomendada al tratarse de un
hipertenso diabético sin alteraciones
renales o electrolíticas. Sin embargo, la
posología es insuficiente (cada 24 horas
en lugar de cada 8 ó 12 horas). Este
hecho pudo haber influido en la aparición
de complicaciones que motivaron su
hospitalización.
A su ingreso se le diagnosticó un
accidente cerebrovascular agudo (ACVA)
y no se le pautó ningún tratamiento
antihipertensivo. Aunque en caso de ictus
la terapia antihipertensiva es
controvertida, se acepta que no se deben
tratar elevaciones ligeras de la PA en
especial en hipertensos en los que ello
puede producir hipoperfusión cerebral al
ser afectada la autorregulación de la
circulación cerebral.
En su primer día de ingreso el paciente
sufrió una crisis hipertensiva con dolor
torácico que fue tratada con nitroglicerina
y nifedipino sublingual. Esto originó una
bajada brusca de la PA que requirió una
infusión de suero fisiológico para su
control. El tratamiento con nifedipino en
isquemia miocárdica asociada a HT debe
hacerse cautelosamente porque se asocia
a taquicardia refleja y a un incremento de
la demanda de oxígeno. Probablemente el
control con nitroglicerina hubiera sido
suficiente.
– 517 –
Terapéutica en enfermedades cardiovasculares
Una vez recuperado de la crisis
hipertensiva se inició el tratamiento para el
control de la PA. Si bien la utilización de
diuréticos en pacientes diabéticos
hipertensos es controvertida, de acuerdo
con las recomendaciones de la Asociación
Canadiense de Hipertensión, la asociación
de captoprilo a hidroclorotiazida/amiloride
el cuarto día de ingreso es una alternativa
correcta. No obstante, teniendo en cuenta
la cardiopatía isquémica sufrida por el
paciente, un antagonista del calcio hubiera
sido un fármaco más indicado que un
IECA.
A lo largo del ingreso, las dosis de los
fármacos antihipertensivos se fueron
ajustando en función de las PA sin
alcanzar nunca las dosis máximas. Sólo
en el caso de la hidroclorotiazida las dosis
empleadas (50 mg/d) fueron superiores a
las recomendadas para pacientes
diabéticos (25 mg/d).
El paciente al alta se va con una
asociación de medicamentos compleja.
Otras alternativas hubieran sido el empleo
de dosis mayores de IECAs sin calcio-
antagonistas o la retirada del diurético-
IECA y el empleo de antagonistas del
calcio.
Los niveles de glucosa y creatinina se
mantuvieron dentro de los rangos de la
normalidad por lo que el tratamiento
administrado no afectó de manera
negativa al metabolismo glucídico ni a la
función renal en este período de tiempo.
 ARRITMIAS
SERRA SOLER, G. (FIR II)

Coordinador: BONAL DE FALGAS, J.

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)

INTRODUCCION Pero debido al peligro potencial que

Los fármacos antiarrítmicos constituyen
un grupo muy heterogéneo de fármacos
que se caracterizan por suprimir o prevenir
las alteraciones del ritmo cardíaco.
Entendemos como arritmia toda
desviación del ritmo cardíaco normal que
es originado en el nodo sinusal de forma
regular y a una frecuencia de 60 a 100
latidos por minuto. Existen ciertas
situaciones fisiológicas que llevan
asociadas alteraciones de la frecuencia
cardíaca, como ocurre con el esfuerzo; y
es evidente que la presencia de una
arritmia no es sinónimo de enfermedad y,
por tanto, nunca se deben considerar los
trastornos del ritmo como fenómenos
aislados sino valorarlos dentro del
contexto clínico en que se producen. El
objetivo principal del tratamiento con
fármacos antiarrítmicos es la supresión de
la arritmia con la finalidad de mejorar la
función cardiovascular, el pronóstico de
vida y sobre todo evitar la muerte súbita.
representa la utilización de los fármacos
antiarrímicos, ellos mismos pueden
provocar arritmias, hay que evitar tratar
las arritmias de forma empírica.
Los fármacos antiarrítmicos se
clasifican atendiendo a sus mecanismos
de acción en cuatro grupos:
Grupo I: producen bloqueo del canal
específico de sodio voltaje dependiente.
Ia: quinidina, procainamida; Ib: lidocaína,
mexiletina; Ic: propafenona, flecainida.
Grupo II: son los bloqueantes β-
adrenérgicos: propranolol.
Grupo III: prolongan la repolarización
celular y el período refractario del
miocardio: amiodarona, bretilio.
Grupo IV: son los antagonistas del
calcio: verapamilo, diltiazem.
OBJETIVO
El objetivo de este capítulo es conocer
la utilización terapéutica de los fármacos

– 518 –

antiarrítmicos y su monitorización,
teniendo en cuenta la naturaleza y
severidad de la arritmia, existencia o no de
enfermedad cardíaca subyacente y
establecimiento de un tratamiento racional
en función de la arritmia.
METODOLOGIA
– Identificación de los casos que
requieran tratamiento.
– Identificación del tipo de arritmia y
terapéutica farmacológica apropiada.
– Monitorización de los parámetros
analíticos y clínicos.
– Seguimiento del uso de los fármacos
antiarrítmicos: dosificación en insuficiencia
renal (IR), insuficiencia hepática (IH),
forma de administración, interacciones,
efectos adversos.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ANONIMO. PAM, 1995; 19:142-143.
ANONIMO. «Medicamentos para las arritmias
cardíacas». The Medical Letter (versión española),
1996; 18: 85-91.
DIAGO, J.L.; GUALLAR, C.; MORENO, J., et al. «El
empleo racional de los fármacos antiarrítmicos». Med
Int, 1984; 5: 469-82.
DRUGDEX EDITORIAL STAFF. «Drugdex Information
System». Micromedex Inc. Denver, Colorado,
vol. 92: Micromedex Inc 1996. Drug Evaluation
Monograph of Enalapril.
FLOREZ, J. Fármacos antiarrítmicos. Farmacología
humana, 2.a ed., Barcelona: Ediciones científicas y
técnicas, S.A., 1992, pp. 565-84.
LACY, CH.; ARMSTRONG, L.; LIPSY, R., et al. Drug
Information Hadbook, 1993.
MARTINEZ, M.a D., y GUINDO, J. «Tratamiento de las
arritmias cardíacas (II): fármacos antiarrítmicos. II
Curso de formación continuada en terapéutica
avanzada». El Farmacéutico, 1992; 115: 65-71.
TAMARGO, J., y DELPON, E. «Fármacos
antiarrítmicos». Inf Ter Sist Nac Salud,
– 519 –
Terapéutica en enfermedades cardiovasculares
1990; 14:161-70.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Paciente varón de 70 años que ingresa
el 8/10/97 en la unidad coronaria
procedente de dispensario de cardiología
con el diagnóstico de taquicardia
ventricular.
Antecedentes patológicos:
– Ex fumador de 2 paquetes de
cigarrillos/día desde hace 40 años.
– Ligera hipercolesterolemia.
– Ulcera gástrica diagnosticada por
gastroscopia hace 30 años, que se trató.
– Infarto agudo de miocardio (IAM) en
1969.
– Insuficiencia ventricular izquierda (IVI)
en julio/97. En tratamiento con diuréticos,
inhibidores del enzima convertidor de
angiotensina (IECA) y antiagregantes
plaquetarios.
– Ingreso en urgencias en agosto/97 por
disnea y ortopnea. Se decidió suspender el
diltiazem que tomaba desde el IAM.
Medicación al ingreso:
Furosemida 40 mg/24 horas, Potasio
ascorbato 10 mEq/24 horas, AAS 200
mg/24 horas, Ranitidina 150
mg/24 horas, Captoprilo 25 mg/12 horas,
Diazepam 5 mg/24 horas.
Día 1
En el dispensario de cardiología se le
realiza un electrocardiograma (ECG) donde
se observa un ritmo regular de 150
pulsaciones por minuto y un complejo
Manual de Farmacia Hospitalaria
QRS ligeramente ensanchado e imagen de
infarto anterior.
Ingresa en la unidad coronaria donde se
le practica cardioversión y overdriving para
controlar la arritmia. Ante la frecuencia de las
recidivas se decide administrar una perfusión
de procainamida de 1 g en 24 horas.
Se le pauta por vía oral (v.o.): ranitidina
150 mg/12 h, lactitol 10 g/24 h y ácido
acetilsalicílico (AAS) 125 mg/24 h y por
vía intravenosa (i.v.) heparina 20 mg/4 h.
Día 2
Tras controlar la arritmia con
procainamida, ésta se suspende y se inicia
una perfusión de 1.200 mg/24 horas de
amiodarona como tratamiento preventivo.
Los niveles obtenidos de procainamida
y su metabolito N-acetilprocainamida
(NAPA) son: 18,02 y 5,64
respectivamente y están dentro de la
normalidad.
Ante el aumento de la presión venosa
capilar pulmonar (48/22) y de la tensión
arterial (TA) = 150/95 (sin cambios en
el ECG ni clínica de angor), se inicia
tratamiento antihipertensivo con:
– diuréticos: furosemida i.v.
20 mg/24 h (+potasio ascorbato 10
meq/24 h).
– vasodilatadores: dinitrato de
isosorbida 80 mg/8 h.
– IECA: enalaprilo 10 mg/12 h.
Día 3
El paciente repite episodios de
taquicardia ventricular (130 pulsaciones
por minuto) durante 2 días algunos de los
cuales requieren «overdriving» y otros son
autolimitados.
– 520 –
Se suspende el potasio v.o. y se decide
pasar el nitrato a vía i.v.: 50 mg/24 h.
Día 4
Se decide pasar la furosemida a v.o. a
una dosis de 40 mg/24 h.
Se solicita la prueba de la tirotropina
(THS) para descartar patología tiroidal de
base en los episodios de taquicardia
ventricular.
Días 6-7
El paciente está estable sin presentar
taquicardias. Se realiza un ECG donde se
aprecia una hipertrofia del ventrículo
izquierdo y una fracción de eyección del
ventrículo izquierdo del 44%.
El nivel de la TSH es correcto: 0,95
(0,25-5 mUI/L).
Se pasan los nitratos a v.o.: 120 mg/6 h
y se aumenta la furosemida a 80 mg/24 h
y se suspende la amiodarona i.v. pasándose
a v.o. a una dosis de 200 mg/8 h durante
dos días y posteriormente a 200 mg/12 h.
Días 8-16
Dada la mejoría que experimenta el
paciente se decide su traslado a la sala de
cardiología. Se va disminuyendo
progresivamente la dosis de nitratos por
v.o. (120 mg/8 h - 100 mg/8 h -
60 mg/8h) hasta que el día 17 se le coloca
un parche de nitroglicerina de 15 mg. El
día 12 se suspende la ranitidina y el
lactitol y se pasa la furosemida a
40 mg/24 h.
Medicación al alta:
 Terapéutica en enfermedades cardiovasculares

Tabla I
Día 1 2 3 4 5 6 9 12 16
Na (140-148 mmol/L) 140 142 138 141 141 138 138 137
K ( 3,9-5,1 mmol/L) 3,7 3,7 3,7 3,7 3,6 3,7 4 4,1 4,6
Glucosa (4,1-6,4 mmol/L) 5,4 5,3 5,1 5,7 6,2
Hb (120-155 g/L) 122 122 116 122 128 131
Plaquetas (14-350 · 109/L) 112 97 240
Leucocitos (3,8-11 · 109/L) 7,7 6,9 7,8 5,4
Urea (3,8-8,6 mmol/L) 8,8 6 4,6 3 3 3,8 6,8 6,9
Creatinina (55-94 µmol/L) 91 85 83 80 81 86 98 94 107
CK (< 250 U/L) 1.075 4.706 3.138 1.041

– Amiodarona 200 mg/12 h v.o. la procainamida y la amiodarona.

– Enalaprilo 10 mg/12 h v.o.
– Furosemida 40 mg/48 h v.o.
– Lorazepam 1 mg/24 h. v.o.
– Clorazepato dipotásico 5 mg/12 h
v.o.
– Parche de nitroglicerina 15 mg/24 h
vía tópica.
Datos analíticos (ver tabla I).
CUESTIONES
– Tipo de arritmia y fármacos de
elección. Alternativas farmacológicas y
terapéuticas.
– Fármacos indicados en la
insuficiencia ventricular izquierda.
– Dosificación, administración,
interacciones y efectos adversos.
– Parámetros a monitorizar de los
fármacos utilizados.
DISCUSION
El tipo de arritmia que presenta el
paciente es una taquicardia ventricular. El
tratamiento farmacológico de elección es
la lidocaína iv. Como alternativas tenemos
El tratamiento no farmacológico de las
arritmias consiste en la cardioversión y el
overdriving.
En nuestro caso se utilizó primero la
cardioversión y overdriving y luego la
procainamida iv y amiodarona iv. La
lidocaína se utiliza cada vez menos debido
a sus efectos proarritmogénicos.
El paciente presenta asimismo una
insuficiencia ventricular izquierda cuyo
tratamiento farmacológico es: diuréticos
+ IECAs + nitratos. La alternativa
consiste en: hidralazina + nitratos +
diuréticos. En nuestro caso se utilizó
furosemida + enalapril +
nitroglicerina/dinitrato de isosorbida a
dosis estándar.
MONITORIZACIÓN
Fármaco Parámetros
Amiodarona Función cardíaca (ECG),
respiratoria, visual, tiroidea y
fotosensibilidad.
Procainamida Función cardíaca, TA, niveles
plasmáticos de Procainamida
y su metabolito NAPA.
Furosemida Electrolitos plasmáticos:
sodio, potasio, calcio.
Función renal (urea y
creatinina).

– 521 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
Enalapril Electrolitos plasmáticos;
potasio, función renal, TA y
aparición de erupciones
cutáneas, tos. Requiere ajuste
de dosis en IR cuando el
aclaramiento es inferior a
30 ml/min.
Nitroglicerina Frecuencia cardíaca, TA
Por vía iv no utilizar equipos
de cloruro de polivinilo (PVC)
ya que se retiene el 50% de
la dosis.
Por vía tópica el parche debe
retirarse por la noche para
evitar la tolerancia.
Acido acetil Tolerancia gástrica,
salicílico cumplimiento.
Ranitidina Función hepática (AST, ALT),
Función renal.
Requiere ajuste de dosis en IR.
Si el aclaramiento de
creatinina está entre 10-50
ml/min administrar el 75% de
la dosis o cada 18-24 horas.
Si el aclaramiento de
creatinina es <10 ml/min
administrar el 50% de la
dosis o cada 18-24 horas.
– 522 –
El paciente experimenta un
empeoramiento en su función renal
durante su ingreso. Pasa de un
aclaramiento de creatinina de 60,38
ml/min el día 2 a un aclaramiento de 48
el día 16 (el aclaramiento de creatinina
está calculado mediante la fórmula de
Jelliffe). Este cambio puede ser debido a
varias causas, entre ellas a su propia
patología de base de IVI y a los fármacos
enalapril y furosemida. Este cambio no es
suficientemente significativo para
comportar una modificación en la
posología de los fármacos que se eliminan
por vía renal como el enalapril y la
ranitidina.
El paciente presenta al inicio del ingreso
unos niveles de creatinina kinasa (CK) muy
elevados debido a la cardioversión y unas
plaquetas bajas de causa desconocida que
no parece atribuible a los fármacos que
tomaba y que después se normalizan.
 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
MARTIN CONDE, M. (FIR III), ODENA ESTRADE, M.E. (FIR III),
TUSET CREUS, M., COROMINAS GARCIA, N.

Coordinador: ROCA MASSA, M.

Hospital Clinic i Provincial (Barcelona)

INTRODUCCION miocardio sano.

El infarto agudo de miocardio (IAM)
aparece cuando se produce una necrosis
del tejido cardíaco como consecuencia de
una pérdida completa y prolongada (más
de 20 minutos) de la perfusión sanguínea,
debido a la oclusión de la arteria coronaria
que irriga la zona.
La incidencia del IAM en los países
industrializados es de 7 por cada 1.000
habitantes (con un claro predominio entre
la población masculina de 55 a 65 años
de edad).
El pronóstico inicial y tardío del IAM
depende fundamentalmente del tamaño
de la necrosis producida, principal
determinante de la función ventricular
residual. Por ello, es de vital importancia
el tiempo transcurrido hasta la
reinstauración del riego sanguíneo en la
zona afectada. Después del IAM se
produce el remodelado del corazón, que
incluye la cicatrización de la zona
infartada y la hipertrofia adaptativa del
El diagnóstico de infarto se realiza en
base a tres criterios fundamentales:
Electrocardiograma: La presencia de
cambios en el segmento ST y en la onda T
o la aparición de nuevas ondas Q permiten
detectar la existencia de un IAM y su
localización anatómica, aunque algunos
enfermos pueden mostrar un ECG normal.
Signos y síntomas: el dolor de infarto
tiene una duración habitual superior a los 30
minutos (que no cede con el reposo o el
uso de nitroglicerina sublingual),
acostumbra a localizarse en la región
retroesternal y es de carácter intenso con
sensación de opresión. Los síntomas
asociados comprenden disnea, náuseas,
vómitos, fatiga, diaforesis y palpitaciones.
En algunos casos la fase aguda transcurre
de forma silente o con síntomas mínimos,
esta forma de presentación es más
frecuente en pacientes sin historia previa de
angina, mujeres, ancianos, diabéticos e
hipertensos.
Estudio enzimático: la determinación

– 523 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
de la creatincinasa (CK) y su isoenzima
MB (CK-MB) y de la lactato-
deshidrogenasa (LDH) y su isoenzima
LDH-1 ayuda a establecer el diagnóstico
de IAM. La determinación de la CK-MB es
más específica de destrucción miocárdica
porque su presencia extracardíaca es
mínima.
El pronóstico durante la fase
hospitalaria viene dado por la evaluación
clínica inicial de la función ventricular
izquierda (clasificación de Killip):
Clase I: Ausencia de signos de
congestión pulmonar y de shock
(mortalidad inferior al 5%); Clase II:
Ritmo de galope por tercer tono o
congestión pulmonar mínima (mortalidad
del 10-20%); Clase III: Edema pulmonar
(mortalidad del 30-45%); Clase IV:
Shock cardiogénico (mortalidad del 85-
95%).
Las complicaciones en la fase aguda
derivadas del IAM se dividen
principalmente en tres grupos: arritmias,
fallo de la bomba cardíaca e isquemia o
infarto recidivante.
La estratificación del riesgo a largo
plazo se realiza en base a varios factores,
el más importante de los cuales es la
fracción de eyección venticular remanente
(cuando es inferior al 40% la mortalidad
en el primer año asciende rápidamente). A
través de la prueba de esfuerzo se
identifica a los pacientes con isquemia
inducible y, por tanto, con alto riesgo de
complicaciones cardíacas en el futuro. En
estos pacientes la realización de un
cateterismo cardíaco permite valorar el
estado de las arterias coronarias y la
necesidad de revascularización.
– 524 –
OBJETIVOS
Monitorización de la terapéutica del
IAM a corto plazo, cuya finalidad es:
restaurar el flujo coronario y disminuir la
demanda miocárdica de oxígeno.
Determinar el tratamiento de
reperfusión más adecuado en función de
las características de cada paciente.
Monitorización de la terapéutica del
IAM a largo plazo, cuya finalidad es:
prevenir o minimizar los síntomas de
isquemia recurrente, reinfarto, fallo
cardíaco y muerte súbita.
METODOLOGIA
– Identificación del tipo de IAM.
– Conocimiento de las pruebas
utilizadas en el diagnóstico del IAM.
– Identificación de los factores que
determinan el tratamiento de elección.
– Evaluación del uso de fibrinolíticos.
– Análisis global del proceso.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
FERNANDEZ-AVILES, F. «Infarto agudo de miocardio». En:
RODES-TEIXIOR, J., y GUARDIA-MASSO, J. (eds.).
Medicina Interna, Barcelona: Masson S.A., 1997, pp.
983-1002.
NAPPI, J.M., y MCCOLLAM, P.L. «Myocardial
Infarction». En YOUNG, L.L.Y., y KODA-KIMBLE,
M.A. (eds.). Applied Therapeutics: the clinical use
of drugs, 6.a ed., Vancouver, WA: Applied
Therapeutics, Inc, 1995, pp. 14.1-14.21.
TALBERT, R.L. «Ischemic heart disease». En: DIPIRO,
J.T., TALBERT, R.L.; YEE G.C.; MATZKE, G.R.,
WELLS, B.G., y POSEY, L.M. (eds.)
Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach, 3.a
ed., Stamford, Connecticut: Appleton & Lange,
1997, pp. 295-322.
WINTERS, K.J., y EISENBERG, P.R. «Cardiopatía
Isquémica». En EWALD, G.A., y MCKENZIE, C.R.
 Terapéutica en enfermedades cardiovasculares

(eds.). Manual de terapéutica médica, 9.a ed., compleja del 95% a nivel de la coronaria
Barcelona: Masson-little, Brown, S.A., 1996, derecha proximal (dominante) con imagen
pp. 101-34.
The GUSTO investigators. «An international de trombo. Se procede a realizar
randomized trial comparing four thrombolytic angioplastia coronaria transluminal
strategies for acute myocardial infarction». N Engl percutánea (ACTP), obteniendo una
J Med, 1993; 329: 673-82.
estenosis residual inferior al 25%.
A su llegada a la unidad coronaria
presenta signos de taquicardia ventricular
CASO PRACTICO 1
polimórfica sostenida, bien tolerada
hemodinámicamente, que responde al
PLANTEAMIENTO
tratamiento con lidocaína endovenosa.
Posteriormente, el enfermo permanece
Paciente varón de 68 años de edad,
asintomático sin presentar clínica de ángor
fumador, hipertenso y dislipémico como
ni signos de insuficiencia cardíaca.
factores de riesgo coronario. Sin alergias
El ecocardiograma realizado a las 48
medicamentosas conocidas. Como
horas del episodio, muestra: ventrículo
antecedentes presentaba HTA en
izquierdo no dilatado con contractilidad
tratamiento con nifedipino y accidente de
global conservada y acinesia del segmento
tráfico con fractura de fémur derecho
infero-basal; ventrículo derecho no dilatado
sufrido un mes antes del ingreso.
y normocontráctil; insuficiencia aórtica
Acude a urgencias por dolor
ligera y fracción de eyección del 54%.
retroesternal opresivo irradiado a
Tratamiento recibido durante el
mandíbulas junto con sudoración profusa
ingreso: heparina sódica según APTT,
de dos horas de evolución.
ácido acetil salicílico (AAS) 125 mg/24
Exploración física: TA 127/70, FC 60
horas (1.a dosis endovenosa), diazepam 5
x min., palidez cutánea, tonos rítmicos,
mg/24 horas, ranitidina 150 mg/24 horas,
no soplos, no signos de insuficiencia
propranolol 40 mg/8 horas, lidocaína (bolo
cardíaca derecha.
endovenoso de 1 mg/kg seguido de
Electrocardiograma: bradicardia sinusal
perfusión de 20 mcg/kg durante 24
a 52 x min., lesión subepicárdica de 5 mm
horas), lovastatina 20 mg/24 horas.
DII-DIII-AVF con imagen especular DI-
Tratamiento al alta: AAS 125 mg/24
AVL, lesión subendocárdica de 3 mm V1-
horas, atenolol 100 mg/24 horas,
V3 y lesión subepicárdica de 2 mm V5-
lovastatina 20 mg/24 horas.
V6, con elevación del segmento ST de 1.5
mm a 4VR.
Analítica: Normal, excepto colesterol CUESTIONES
de 240.
Diagnóstico: IAM infero posterolateral – Comentar la elección del tratamiento
y de ventrículo derecho Killip I. de reperfusión.
Evolución: Dada la contraindicación del – Comentar el tratamiento con
tratamiento fibrinolítico, se practica betabloqueantes.
coronariografía que muestra una lesión – Comentar el tratamiento con

– 525 –
Manual de Farmacia Hospitalaria

antiarrítmicos. de hemorragia por haber sufrido un

traumatismo grave reciente, por lo que se
procedió a realizar ACTP primaria. Con
DISCUSION este procedimiento se obtienen resultados
similares a los del tratamiento
a) Aunque el tratamiento trombolítico
trombolítico, pero con una menor
representa la terapia de elección para
incidencia de hemorragia intracraneal e
restablecer la perfusión existen varias
isquemia recurrente. Los efectos
contraindicaciones:
beneficiosos máximos se observan en los
pacientes considerados de alto riesgo:
– Contraindicaciones absolutas:
mayores de 65 años, infarto de miocardio
hemorragia activa; alteraciones de la
anterior y/o taquicardia. El problema
hemostasia; traumatismo grave reciente;
radica en la disponibilidad de personal y en
intervención quirúrgica 10 días;
el coste por lo que son necesarios más
intervención invasiva 10 días;
estudios para evaluar la relación
intervención neuroquirúrgica 2 meses;
coste/beneficio.
hemorragia GI/GU 10 días; RCP
prolongada 10 min; ictus /AIT 12
b) Los betabloqueantes reducen el
meses; antecedentes de tumor cerebral,
consumo miocárdico de oxígeno al
aneurisma o malformación arteriovenosa;
disminuir la frecuencia cardíaca, la
pericarditis aguda; sospecha de disección
contractilidad y la presión arterial. Su
de aorta; úlcera péptica activa;
administración reduce la mortalidad y la
enfermedad inflamatoria intestinal activa;
incidencia de arritmias ventriculares,
enfermedad cavitaria pulmonar activa;
isquemia recurrente y reinfarto. Existen
embarazo.
varios estudios que han demostrado
– Contraindicaciones relativas: PA
beneficios con la administración
sistólica 180 mmHg; PA diastólica
endovenosa en el periodo agudo del
110 mmHg; endocarditis bacteriana;
infarto, así como, con la terapia oral
retinopatía diabética hemorrágica;
iniciada varios días después y mantenida
antecedentes de hemorragia intraocular;
durante un mínimo de 2 años. El beneficio
ictus/AIT 12 meses; RCP breve 10 min;
es máximo en los pacientes con
tratamiento crónico con anticoagulantes
taquicardia y/o hipertensión. Se puede
cumarínicos; insuficiencia renal o hepática
utilizar cualquier betabloqueante excepto
graves; menstruación.
los que poseen actividad
simpaticomimética intrínseca, que no han
En los pacientes con contraindicaciones
demostrado ser efectivos.
relativas, la decisión de administrar el
Deben tenerse en cuenta las siguientes
tratamiento trombolítico debe
contraindicaciones: frecuencia cardíaca en
individualizarse, valorando riesgos frente a
reposo inferior a 50 lat/min, presión arterial
beneficios.
sistólica menor de 100 mmHg, disfunción
En este caso no se pudo administrar
ventricular izquierda moderada o severa,
tratamiento fibrinolítico, debido al riesgo
signos de hipoperfusión periférica,

– 526 –

intervalo PR > 0,26 segundos o
enfermedad pulmonar obstructiva. Deben
administrarse con cautela en caso de
antecedentes de asma bronquial, sospecha
de insuficiencia cardíaca, tratamientos
previos con antagonistas del calcio tipo
diltiazem o verapamilo, enfermedad
vascular periférica grave o diabetes
insulinodependiente de difícil control.
c) En las primeras 24 horas tras el IAM
es frecuente la aparición de arritmias, las
cuales pueden conllevar un incremento en
la demanda miocárdica de oxígeno y a la
aparición de arritmias ventriculares
potencialmente mortales (taquicardia y
fibrilación ventricular).
Para el tratamiento de una arritmia
ventricular el antiarrítmico de elección es
la lidocaína. El tratamiento debe ser
monitorizado debido a la gravedad de sus
efectos adversos (convulsiones, depresión
cardiorrespiratoria, asistolia por bloqueo
atrioventricular, etc.). La dosis debe ser
ajustada en caso de hepatopatía,
insuficiencia cardíaca, hipotensión, en
pacientes ancianos o en administración
conjunta de betabloqueantes o inhibidores
del metabolismo hepático. Como segunda
elección, en este tipo de arritmias, se
puede utilizar procainamida o bretilio.
Paralelamente al tratamiento
farmacológico también es importante
identificar y corregir posibles factores que
pueden aumentar el riesgo de aparición de
arritmias (hipoxemia, acidosis,
alteraciones hidroelectrolíticas).
CASO PRACTICO II
PLANTEAMIENTO
– 527 –
Terapéutica en enfermedades cardiovasculares
Paciente varón de 63 años de edad,
fumador como único factor de riesgo
coronario. Sin alergias medicamentosas
conocidas. Como antecedentes
presentaba bronquitis crónica.
Acude a urgencias por dolor
centrotorácico opresivo irradiado a brazo
izquierdo acompañado de vegetatismo de
unas 4 horas de evolución.
Exploración física: TA 160/100, FC
74 x min, tonos rítmicos, sin soplos ni
signos de insuficiencia cardíaca.
Electrocardiograma: Elevación del
segmento ST de hasta 6 mm de V1-V6-DI-
AVL.
Analítica: Normal, excepto CK de 5445
UI/L, CK-MB de 816 UI/L, LDH de 1387
UI/L y LDH-1 de 644 UI/L.
Diagnóstico: IAM anterior Killip II.
Evolución: Al ingreso se realiza
tratamiento fibrinolítico con alteplasa. El
electrocardiograma postfibrinolítico
muestra la existencia de ondas Q de V1-
V4.
La ecocardiografía realizada a las 48
horas muestra un ventrículo
moderadamente dilatado con una fracción
de eyección del 30% por acinesia
anteroseptal e insuficiencia mitral ligera
secundaria.
Tratamiento recibido durante el
ingreso: cloruro mórfico 2 cc, heparina
según APTT durante 48 horas, alteplasa
100 mg en 90 minutos (bolo intravenoso
de 15 mg, 50 mg en los primeros 30
minutos y 35 mg durante 60 minutos),
AAS 125 mg/24horas (1.a dosis
endovenosa), captoprilo 50 mg/8horas
(1.a dosis de 6,25 mg, luego 12.5 mg x
3 dosis), ranitidina 150 mg/12h, diazepam
5 mg/24horas.
Tratamiento al alta: AAS 125
Manual de Farmacia Hospitalaria
mg/24horas, enalaprilo 20 mg/24horas.
CUESTIONES
– Comentar el tratamiento analgésico.
– Comentar la elección del tratamiento
fibrinolítico.
– Comentar el tratamiento
antitrombótico.
– Comentar el tratamiento con
inhibidores del enzima conversor de
angiotensina (IECA).
DISCUSION
a) El control adecuado del dolor es
importante porque disminuye el consumo
de oxígeno y reduce los niveles de
catecolaminas circulantes. El analgésico
de elección en el tratamiento del dolor del
infarto es la morfina, no sólo por su acción
analgésica sino también por sus efectos
hemodinámicos (induce una
venodilatación moderada que reduce la
precarga, un efecto vasodilatador arterial
discreto, y un efecto vagotónico que
disminuye la frecuencia cardíaca). Como
alternativa se puede utilizar meperidina.
b) Si no existe ninguna
contraindicación, el tratamiento
trombolítico representa la terapia de
elección para restablecer la perfusión. El
beneficio derivado de la terapéutica
trombolítica está directamente relacionado
con el tiempo transcurrido desde el inicio
de los síntomas hasta la administración
del fármaco. En general, se logra salvar
una mayor cantidad de miocardio cuando
el tratamiento se inicia en las primeras 4-
6 horas desde el comienzo de los
– 528 –
síntomas; aunque existe efecto protector
hasta 12 horas después del inicio y es
posible que se obtenga cierto beneficio en
tratamientos entre las 12 y 24 horas.
Los fibrinolíticos de los que
disponemos son:
– Estreptoquinasa: Polipéptido
producido por el estreptococo beta-
hemolítico grupo C. Se une al
plasminógeno para formar un complejo
que es capaz de activar la fracción
restante de plasminógeno libre. Como
ventaja es el más económico. Sus
principales inconvenientes son: capacidad
antigénica, hipotensión debido a la
expansión de volumen y secuestro de
parte del plasminógeno para formar el
complejo activado.
– Uroquinasa: Polipéptido de origen
humano, obtenido a partir de cultivos de
células renales. Actúa uniéndose
directamente al plasminógeno y
convirtiéndolo en plasmina que es su
forma activa. No tiene poder antigénico ni
secuestra parte del plasminógeno. Su
principal inconveniente radica en la
dificultad de producción.
– Anistreplasa: Combinación de
estreptoquinasa y plasminógeno con un
grupo anisoilo en el centro catalítico.
Cuando pasa a la circulación sanguínea la
molécula es desacilada lentamente y
queda libre el complejo capaz de
desactivar al plasminógeno. Presenta el
inconveniente de la antigenicidad, pero
tiene las ventajas de que no necesita
secuestrar el plasminógeno plasmático
para formar el complejo activador y que,
debido a su elevada semivida, no es
necesario administrarla en infusión.
– Alteplasa: Factor tisular de

activación del plasminógeno obtenido por
ingeniería genética. Tiene un lugar de
unión a la fibrina que hace que tenga una
mayor afinidad por el trombo que por el
plasminógeno circulante. Sin embargo, en
la práctica, la alteplasa también presenta
un estado lítico sistémico asociado y el
riesgo de hemorragia es indistinguible al
del resto de agentes trombolíticos. De
hecho, la incidencia de sangrado cerebral
es algo mayor en los pacientes tratados
con alteplasa que en los tratados con
estreptoquinasa. Aparentemente se asocia
a una tasa de reperfusión coronaria más
elevada que la estreptoquinasa. No
produce reacciones alérgicas ni
hipotensión.
El estudio GUSTO mostró una menor
tasa de mortalidad en los pacientes
tratados con alteplasa que en los tratados
con estreptoquinasa. Sin embargo, sólo los
siguientes subgrupos se beneficiaron
claramente: pacientes menores de 75
años, tiempo transcurrido desde el inicio
de los síntomas menor de 4 horas e infarto
de miocardio de pared anterior. Para decidir
qué fibrinolítico se utilizará se deben tener
en cuenta estos factores, incluyendo la
valoración del coste.
En este caso se inició el tratamiento
con alteplasa por ser un paciente de 63
años, con infarto de pared anterior y en el
que sólo hacía 4 horas desde que se
habían iniciado los síntomas.
Después de la administración de un
agente trombolítico se produce un estado
lítico, caracterizado por una disminución
en la concentración de fibrinógeno, un
aumento en los productos de degradación
de fibrina y una prolongación del APTT,
– 529 –
Terapéutica en enfermedades cardiovasculares
que puede persistir durante 24 horas. Por
consiguiente, una vez administrado el
fármaco se debe monitorizar al paciente,
tanto por los efectos adversos como por
los signos y síntomas derivados de la
reperfusión.
c) El tratamiento antitrombótico
coadyuvante a la terapia fibrinolítica
pretende impedir la reoclusión de las
arterias repermeabilizadas y reducir el
riesgo de tromboembolismo sistémico o
pulmonar.
Dosis de 80-325 mg de AAS han
demostrado disminuir en un 30-40% la
mortalidad postinfarto, así como, la
incidencia de isquemia recurrente o
reinfarto y la incidencia de accidente
cerebrovascular no hemorrágico. El
tratamiento debe mantenerse de forma
indefinida.
La utilidad derivada del uso de heparina
en las primeras horas depende del
fibrinolítico utilizado: con estreptocinasa
o anistreplasa se incrementa el riesgo
hemorrágico y no aumenta la eficacia del
fibrinolítico, mientras que junto a alteplasa
la reducción del riesgo de reoclusión
compensa el aumento que se produce en
la frecuencia de sangrado.
d) La administración de un fármaco
IECA limita la expansión del infarto que se
produce en la etapa de cicatrización,
reduciendo el riesgo de aparición de
insuficiencia cardíaca. Su efecto se debe
a que reduce la vasoconstricción mediada
por angiotensina II y modifican el control
endotelial del tono vascular, con un
resultado final de disminución de la
Manual de Farmacia Hospitalaria

poscarga, mejoría hemodinámica y

aumento del gasto cardíaco. La terapia
con IECA debe instaurarse en todos los
pacientes no hipotensos (TA 100 mmHg)
con una fracción de eyección postinfarto
menor del 40%. El inicio del tratamiento
en las primeras 48 horas no ha
demostrado ningún beneficio adicional y,
por contra, puede ser causa de
hipotensión grave. A partir del segundo o
tercer día postinfarto se inicia el
tratamiento con una dosis test baja de
IECA para valorar el efecto sobre la
tensión arterial, después se aumenta
gradualmente hasta alcanzar las dosis
terapéuticas. El tratamiento deberá
prolongarse al menos 3 años. En los
primeros meses es necesario monitorizar
la función renal y los niveles séricos de
potasio. Al alta se sustituye captoprilo por
enalaprilo, fármaco de mayor semivida,
para simplificar el régimen terapéutico.

– 530 –
 TROMBOEMBOLISMO
DUQUE FERNANDEZ DE VEGA, S. (FIR II), FRAILE CLEMENTE, C.

Coordinador: MARTIN CONDE, J.A.

Hospital Ntra. Sra. de Candelaria (Santa Cruz de Tenerife)

INTRODUCCION estasis circulatoria, en general por

El embolismo pulmonar agudo es la
obstrucción de la circulación pulmonar por
uno o más émbolos. Los datos
epidemiológicos señalan una incidencia
anual de 160 casos de trombosis venosa
profunda (TVP) y 60 de tromboembolismo
pulmonar (TEP) mortal por cada 100.000
habitantes. El TEP es, de hecho, la
enfermedad pulmonar más frecuente en el
medio hospitalario, afecta a 5 de cada
1.000 habitantes, y es la que más
mortalidad produce en la población,
representando entre el 2 y el 5% de la
mortalidad general. La trombosis en el
territorio venoso se inicia en situaciones de
encamamiento, y especialmente cuando se
liberan a la circulación sustancias
procoagulantes como las procedentes de
una herida quirúrgica, una fractura o una
lesión neoplásica. La situación de máxima
estasis se produce en las dilataciones de los
vasos sóleos, en la pantorrilla, y en los
bolsillos valvulares venosos, llegándose al
agotamiento local de los inhibidores de la
coagulación, especialmente la
antitrombina III, y permitiendo que la
trombina libre origine el depósito de fibrina
y su crecimiento hasta llegar a producir un
trombo oclusivo. Diversos factores de
riesgo están implicados en la génesis del
episodio tromboembólico (tablas I y II). El

Tabla I
FACTORES DE RIESGO

• Historia de TVP o TEP • Fracturas pélvicas • Inmovilización prolongada

• Insuficiencia venosa • Insuficiencia cardíaca • Duración de la cirugía > 30
min.
• Edad mayor de 40 años congestiva • Fracturas de columna vertebral
• Uso de estrógenos • Estados de hipercoagulabilidad • Obesidad

– 531 –
 Terapéutica en enfermedades cardiovasculares

Tabla II
CLASIFICACIÓN DE HULL EN FUNCIÓN DEL GRADO DE RIESGO

• Bajo riesgo: pacientes menores de 40 años con cirugía abdominal o torácica no complicada
o electiva con un tiempo de anestesia general mayor de 30 minutos.
• Riesgo moderado: pacientes mayores de 40 años con anestesia general mayor de 30 minutos y
que tienen al menos uno o más factores de riesgo.
• Alto riesgo: pacientes con historia de TVP o TEP que requieren cirugía, o que presentan lesiones
traumáticas graves, pacientes con cirugía abdominal o pélvica ampliamente exerética con neoplasia
maligna y pacientes con cirugía ortopédica mayor de miembros inferiores.

Tabla III
TEST DIAGNÓSTICOS

TVP
• Venografía: Prueba estándar con la que se
compara el resto de pruebas.
• Pletismografía de impedancia: Mide cambios de
impedancia que acompañan a cambios en el
volumen de sangre de la extremidad inferior.
• Doppler portátil: Transforma el flujo en una
señal audible.
• Dupplex scanning: Añade al anterior una
imagen modo B longitudinal y transversal de la
vena.
• Triplex scanning: Añade al anterior una imagen
en color del flujo venoso.
TEP
• Gammagrafía de ventilación/perfusión: Se utiliza
el gas xenón para el estudio de la ventilación y
los microagregados de albúmina sérica marcados
con Tc para el estudio de la perfusión.
• Angiografía pulmonar: Es la mejor prueba
diagnóstica, pero se asocia a una pequeña
morbilidad y mortalidad.
† Ante la sospecha de TEP siempre se debe
hacer:
a) Gasometría arterial.
b) Radiografía de tórax, inespecífica pero útil
para descartar otras causas y para
interpretar los test de perfusión/ventilación.
c) ECG.

diagnóstico clínico es seguro sólo en el ajusta a los medios disponibles en cada

50% de los casos. Los signos y síntomas
son poco sensibles y específicos. En la TVP
los indicadores más útiles son: hinchazón
difuso de miembros, dolor o sensación de
pesadez y aumento de la temperatura
cutánea. En el TEP las manifestaciones
clínicas incluyen disnea, dolor torácico,
hemoptisis, alteración del estado mental,
taquipnea, edema de extremidades
inferiores, aumento de presión venosa
central, cianosis e hipotensión arterial. La
clínica puede ir desde un shock súbito y
parada cardíaca a ser totalmente
asintomática. El protocolo diagnóstico se
centro (tabla III).
Las medidas farmacológicas
recomendadas de profilaxis de la TVP y
del TEP se basan en la utilización de
heparina a diferentes dosis en función de
la clasificación de los pacientes en
quirúrgicos, no quirúrgicos y en el tipo de
cirugía realizada (tabla IV). En todos los
casos se administra hasta la completa
movilización del paciente.
OBJETIVOS
Destacar el papel del farmacéutico en

– 532 –
Manual de Farmacia Hospitalaria

Tabla IV
PROFILAXIS FARMACOLÓGICA DEL TVP Y DEL TEP

Fármaco Cirugía General Cirugía Ortopédica Pacientes no quirúrgicos

Heparina no fraccionada 5.000 u c/8-12 h. sc. Dosis individualizadas, sc. 5.000 u c/8-12 h. sc.
(HNF)*
Heparina de bajo peso 2.000-3.000 u antiXa 4.000-5.000 u antiXa 2.000-3.000 u antiXa
molecular (HBPM)** c/24 h. c/24 h., iniciándose antes c/24 h.
de la intervención (12 h.)
* La HNF se presenta en forma de sal sódica (i.v.) y sal cálcica (s.c.).
** Las HBPM comercializadas en España son: nadroparina, enoxaparina y teldeparina.
— Las HBPM presentan la ventaja de una mayor biodisponibilidad, mayor efecto, no requerir monitorización, poder administrar
una única dosis diaria y producir menos hemorragias.
— Las HNF a bajas dosis no requieren monitorización y no aumentan la incidencia de hemorragias.

Tabla V
TERAPIA ANTICOAGULANTE

Fármaco Dosis Duración Parámetro monitorizado

Heparina Xo i.: 5.000 u (10.000 en TEP) 7-10 días (15 en TEP) TTPA ↑ 1-3 veces el valor
en bolo i.v. con una fase de superposición control.
Xo m.: 400-500 u/kg/día en al tto. con A.O. de 3 a 5 días.
p.c., p.i. (c/2-4 h.) o s.c. (c/12 h.).
A.O. Acenocumarina: 4 mg/día 3 meses (6 en TVP y TEP TP ↑ 1,3-1,5 veces el
valor
los dos primeros días y post esenciales e indefinido en control (TNR 2-3).
en función del TP se ajusta reciclivas).
la dosis administrando una única
dosis diaria en hora fija.
— (Anticoagulantes orales). En España disponemos de la acenocumarina.
— TTPA: Tiempo de tromboplastina parcial activada. Parámetro analítico para monitorizar el tratamiento con heparina. El margen
terapéutico debe reflejar una heparinemia de 0,3-0,5 UI/ml.
— TP: Tiempo de protombina expresado en cociente normalizado internacional (INR). Es el parámetro analítico usado en la
monitorización de la terapia con A.O.
— Los efectos adversos de los A.O. son: hemorragia, rash maculopapular, necrosis cutáneo, fiebre.

la profilaxis y monitorización del • Monitorizar los resultados

tratamiento de la ETV. farmacoterapéuticos.
• Papel del farmacéutico en la
METODOLOGIA prevención de la TEP.

• Conocer los mecanismos BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

etipatogénicos de la ETV.
• Identificar los pacientes con factores COMITE DE REDACCION DE LOS PROTOCOLOS.
«Protocolos de prevención y tratamiento de
de riesgo. la enfermedad tromboembólica. Profilaxis y
• Establecer protocolos de profilaxis y tratamiento de la trombosis y del trombo-
de tratamiento. embolismo pulmonar». Med Clin, 1994;
103: 222-228.

– 533 –
 Terapéutica en enfermedades cardiovasculares

Tabla VI
TERAPIA FIBRINOLÍTICA

Indicaciones Fármacos Dosis

TVP Estreptokinasa (SK) Xo i: 250.000 U i.v. en 30 minutos.
Xo m: 100.000 U/h en p.c. durante 72 horas. Posteriormente
heparinización durante 7-10 días.
TEP Estreptokinasa (SK) Xo i: La misma que en TVP.
Xo m: 100.000 U/h en p.c. durante 24 horas.
Urokinasa (UK) a) Xo i: 4.400 U/kg i.v. en 30 minutos. Xo m: 4.400 U/kg/h en
p.c. durante 12 horas con la administración de heparina a dosis
anticoagulantes.
b) Xo i: 15.000-20.000 U/kg i.v. en 10 minutos seguido de
heparina a dosis terapéuticas.
rtPA (activador tisular 100 mg en p.c. durante 12 horas.
del plasminógeno)
Reteplase 2 bolos i.v. de 10 U cada uno con intervalo de 30 minutos.
— Previo al inicio del tratamiento se ha de realizar una valoración hemostática; las pruebas de laboratorio no se correlacionan
con las complicaciones hemorrágicas pero son necesarias para documentar el efecto del tratamiento y orientar la administración
de heparina.
— Son efectos adversos de los trombolíticos las hemorragias, las reacciones alérgicas (con SK), las reacciones febriles y la
retrombosis.
— Previo al inicio del tratamiento con SK es necesario administrar 100 mg de Hidrocortisona y luego dosis menores a lo largo
del tratamiento.
— Hay pacientes que no responden al tratamiento con las dosis habituales. Algunos autores repiten la dosis por vía i.v. o
intrapulmonar y otros aconsejan la embolectomía urgente.

GARRO, P.; RUIZ, J.; GENER, J., y MUIXART, J.
«Fibrinólissis en el tromboembolismo pulmonar
masivo. Med Clin, 1996, pp. 106-40.
JIMENEZ TORRES, N.V.; ALBERT MARI, A., y PEREZ
RUBIO, J.J. «Prevención y tratamiento del
tromboembolismo en pacientes quirúrgicos. Farma
Clín, 1998; 15(7): 427-439.
MARTINEZ CUTILLAS, J.; ROURE NUEZ, C.; LACASA
DIAZ, C.; BAILLES ISART, A.; MORATO PRATS,
M.; PONS FONTS, R.; GONZALEZ, S., y MARTIN
CONDE, J.A. Farma Clín, 1997; 14(7): 418-29.
SANTOS, S.; VAZQUEZ, R.; GONZALEZ, A., y
BARRAGAN, F. «Heparinas de bajo peso molecular en
la enfermedad tromboembólica». Med Clin, 1995;
104: 637-638.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Paciente de 23 años diagnosticada de
Enfermedad de Crohn que ingresa en la
unidad de Digestivo. Entre sus
antecedentes destacan la toma de
anovulatorios por desarreglos menstruales
y anemia ferropénica en tratamiento
sintomático. Inicia dieta absoluta y amplia
cobertura antibiótica: cefoxitina 1 g/6 h,
metronidazol 500 mg/6 h, netilmicina 100
mg/12 h, todos i.v. Además ranitidina
50 mg/8 h. Al 3.er día, se inicia NPT
progresiva a través de catéter progresando
hasta subclavia izquierda. Al tratamiento
anterior se añade vitamina K/24 h i.v. Al
4.° día desarrolla clínica sugestiva de
tromboflebitis con TEP. Esto se confirma
con la gasometría arterial, ECG, venografía

– 534 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
(obstrucción completa a nivel de venas
axilar y subclavia izquierda) y con
gammagrafía de muy alta precisión (con
gran defecto de perfusión en pulmón
izquierdo). Los test de coagulación fueron
evolucionando como se muestra:
Test 1.er día 2.° día 3.er día 4.° día
TP 100% 14’’-75% 15,5’’-61% 20,5’’
38%
INR — 1,2 1,4 2,0
APIT 31’’ 33,5’’ 32,6’’ 49,9’’
La paciente es trasladada a la UCI siendo
anticoagulada con Heparina Na, 6.000 UI
en bolo y posteriormente 25.000 UI en
perfusión durante 5 días. Además al
segundo día de estancia en esta unidad se
le administra antitrombina III, 2.500 UI en
bolo, seguida de 500 UI/6 h, durante 2
días. El resto del tratamiento incluye:
metilprednisolona 30 mg/12 h, cefotaxima
1 g y metronidazol 500 mg, ambos cada 6
horas; y omeprazol 40 mg/8 h todos i.v.
Además se le suspende la NPT y se reinicia
la dieta absoluta. Al quinto día debido a su
buena evolución es trasladada a la unidad
de Medicina Interna donde se le suspende
la heparina i.v. y se pauta Fraxiparina
0,3®/24 h. Hacia el 15.° día de su ingreso
comienza con rectorragias que obligan a
suspenderle la anticoagulación. Por
entonces se comienza con N.E.
evolucionando bien hasta el día 21 de su
ingreso en que se da el alta. Tras repetidas
revisiones posteriores se aprecia que no ha
repetido TEP y que su patología de base ha
mejorado notablemente tras seguir un
tratamiento al alta consistente en
prednisona oral en dosis decrecientes
durante 2 meses, además de mesalazina
400 mg/8 h y antianémicos.
– 535 –
CUESTIONES
Signos y síntomas compatibles
con el embolismo pulmonar
Son síntomas compatibles con un TEP:
disnea, dolor pleurítico, aprehensión, tos,
hemoptisis, síncope, dolor subesternal. En
relación a los síntomas, los más
frecuentes son taquipnea, estertores,
aumento del segundo tono pulmonar,
taquicardia, fiebre, tromboflebitis,
sudoración, y en menor grado las arritmias
y PA sistólica < 100 mmHg.
Pruebas diagnósticas más específicas
El único método que asegura el
diagnóstico de TEP es la arteriografía
pulmonar, que debe realizarse de forma
selectiva en las zonas donde hay defectos
de perfusión en la gammagrafía de
perfusión. Los dos signos radiológicos
para el diagnóstico de TEP son el defecto
de repleción producido por el émbolo o la
amputación del vaso cuando la
obstrucción es total.
DISCUSION
Es aceptado de forma casi general, el
que todos los pacientes con riesgo bajo,
moderado o alto de TEP deberían recibir
una profilaxis efectiva. Los factores de
riesgo para el TEP se clasifican
diferenciando las características de los
pacientes y las que se corresponden con
la enfermedad o el proceso quirúrgico.
En esta paciente confluyeron diversos
factores de riesgo, insuficientemente

valorados, que la excluyeron del grupo de
pacientes con riesgo moderado-alto de
padecer un TEP. Así, a la existencia de un
estado de hipercoagulabilidad
(enfermedad de Crohn), se añade el
encamamiento y la instauración de
fluidoterapia. Un hecho crítico, que no
queda recogido en la anamnesis, es la
ingesta de anticonceptivos orales en los
meses anteriores al ingreso.
Consecuencia de descartarla como
paciente de riesgo moderado-alto, se
instauró un TEP que requirió su ingreso
en UVI. Probablemente, esta paciente se
hubiera beneficiado de un tratamiento
profiláctico con HBPM. La profilaxis
adecuada de la TVP en el paciente
quirúrgico evita el 66% de los casos y el
50% de los TEP. Es vital identificar los
– 536 –
Terapéutica en enfermedades cardiovasculares
pacientes con factores de riesgo.
La prevención de la TVP debe ser uno
de los objetivos de la actuación
farmacéutica. En este sentido, para tratar
el espectro completo de pacientes con
enfermedad tromboembólica y lograr
resultados en el mayor número de
pacientes, se deberían manejar estrategias
terapéuticas consensuadas, efectivas,
seguras y simples. Una manera práctica de
abordar este problema, el propio hospital,
consistiría en establecer indicadores de
actuación en la profilaxis de la TVP, validar
su metodología de obtención y comparar la
actuación con la aparecida en la
bibliografía. Ello implicaría seleccionar una
muestra de pacientes y recoger datos del
paciente (edad, diagnóstico, factores de
riesgo), de la intervención quirúrgica
Manual de Farmacia Hospitalaria

(procedimiento, especialidad, tipo de

anestesia, duración) y de la administración
de medicamentos para la profilaxis
tromboembólica. Con todo ello, podremos
consensuar en el hospital la administración
de HBPM, a la dosis correcta según el
riesgo del paciente y mantenerla hasta que
desaparezcan los factores de riesgo.

– 537 –
TERAPEUTICA EN ENFERMEDADES
NEUROLOGICAS
 PARKINSONISMO COMO REACCION ADVERSA
AL TRATAMIENTO CON NEUROLEPTICOS
VALLEJO RODRIGUEZ, I. (FIR III), GOMEZ ESPARRAGO, M. (FIR III),
CALLEJA HERNANDEZ, M.A. (FIR I)

Coordinador: FERNANDEZ FEIJOO, M.A.

Hospital Virgen de las Nieves (Granada)

INTRODUCCION contracciones involuntarias de los

Los Neurolépticos se clasifican en
típicos y atípicos: los primeros se
caracterizan por el bloqueo de receptores
D2 y producir efectos extrapiramidales
(EEP) y los segundos por bloquear
simultáneamente los receptores D2 y los
serotoninérgicos 5HT2, además de carecer
prácticamente de dichas reacciones.
Los principales efectos adversos de los
NLs son la sedación, EEP, efectos
anticolinérgicos, hipotensión ortostática,
galactorrea, hiperprolactinemia, ganancia
de peso, efectos dermatológicos, etc.
Los EEP son debidos al desarrollo de
hipersensibilidad de los receptores
dopaminérgicos a nivel del área
nigroestriada como consecuencia de un
bloqueo mantenido de los mismos
inducido por los neurolépticos. Incluyen
reacciones distónicas, acatisia,
parkinsonismo y discinesias tardías.
La distonía son trastornos del tono
muscular caracterizados por
músculos esqueléticos, que se
manifiestan en forma de rigidez, tortícolis,
espasmos periorales, trismus y crisis
oculógira. Son los síntomas
extrapiramidales más precoces. Aparecen
al comenzar el tratamiento o con el
aumento de dosis. Se trata con
anticolinérgicos de síntesis, que tienen
resultados excelentes.
Los síntomas más frecuentes del
parkinsonismo son acinesia, rigidez y
temblor de reposo. Ocurre en el 20-40%
de los pacientes tratados con NLs y es
clínicamente indistinguible del
parkinsonismo postencefálico o del
idiopático. La frecuencia y severidad de
los síntomas dependen del grado de
bloqueo de los receptores dopaminérgicos
inducido por los NLs a nivel del área
nigroestriada, son dependientes de la
dosis y de la idiosincrasia del paciente.
Los niños y los jóvenes lo sufren
ocasionalmente siendo el grupo de más
riesgo los mayores de 40 años. Aparecen

– 537 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
en las primeras semanas o meses del
tratamiento (30-90 días) y desaparecen
pocas semanas después de la suspensión
del NL. El tratamiento habitual consiste en
la administración de anticolinérgicos, sin
que sea necesaria la suspensión del
antipsicótico.
La acatisia es una sensación subjetiva
de intranquilidad que se manifiesta por la
incapacidad de permanecer sentado y por
una compulsión a moverse. Aparecen
dentro de las 2-3 primeras semanas de
iniciar la terapia. El tratamiento adecuado
no está bien establecido. Se suele
proceder a disminuir la dosis de NL, añadir
o aumentar la dosis de anticolinérgico, o
más frecuentemente dar dosis adecuadas
de diazepam, clonazepam o propranolol.
La discinesia tardía es un síndrome
caracterizado por movimientos
involuntarios, hipercinéticos y repetitivos
que aparecen más frecuentemente en
boca, labios y lengua. A veces se
acompañan de movimientos coreiformes
de extremidades y tronco. No existe
tratamiento eficaz para este trastorno.
OBJETIVO
Conocer la etiología de un caso de
parkinsonismo y proponer un tratamiento
adecuado a la patología del paciente.
METODOLOGIA
– Identificación del problema: un caso
de parkinsonismo
– Consideraciones farmacológicas del
tratamiento del parkinsonismo.
– Estudio terapéutico de un paciente
– 538 –
ingresado en la unidad de agudos de
Psiquiatría.
– Conocimiento de la evolución del
paciente en anteriores ingresos a través
de la Historia Clínica.
– Análisis global del caso clínico.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
AHFS. Drug Information. Bethesda, 1996.
BLASCO, P.; GUILABERT, R.M.; LORO, M.R.; PICO,
M.A.; POMARES, E.M., y POL, M. Prevalencia de
movimientos anormales (discinesias tardías) entre
pacientes tratados con NLs». Farm Hosp, 1995;
19(6): 355-361.
DAVIES, D.M. Textbook of Adverse Drug Reactions,
5.a ed., New York: Oxford University Press, 1985.
DUKES, M.N. Meyler´s Side Effects of Drugs, 11.a ed.,
Amsterdam: Elsevier Science Publisher, 1988.
FLOREZ, I. Farmacología Humana, 2.a ed., Barcelona:
Ediciones Científicas y Técnicas, S.A, 1992.
RAKEL, R.E. Terapéutica actual de Conn. Getafe:
McGraw-Hill-Interamericana de España, 1994.
TONDA, M.E., y GUTHRIE, S.K. Treatment of Acute
Neuroleptic-Induced Movement Disorders.
Pharmacoterapy 1994; 14(5): 543-560.
CASO PRACTICO
PRESENTACION
Varón de 31 años de edad, con
antecedentes personales y familiares
psiquiátricos en forma de psicosis
maníaco-depresiva. Actualmente
ingresado por brote maníaco que se
manifestó en forma de estado anímico
expansivo, verborreico, pensamiento ideo-
fugitivo e ideas delirantes. Se inició el
tratamiento con haloperidol (30 mg/día),
litio (1.200 mg/día), ácido valproico
(1.500 mg/día) y diazepam (20 mg/día).
72 horas más tarde, comienza con crisis
oculógiras, tortícolis y trismus sugerentes
de cuadro distónico agudo, por lo que se

le administró 1/2 ampolla de biperideno IV,
corrigiéndose drásticamente la
sintomatología. Se le pauta a continuación
un comprimido retard de biperideno al día
para prevenir la aparición de nuevas crisis
distónicas. Un mes después comienza con
temblor de reposo, facies amímica,
bradicinesia, marcha propulsiva y festinante
y rigidez muscular en rueda dentada. Ante
la sospecha de un parkinsonismo inducido
por NLs, se le mantuvo la pauta de
biperideno por presentar una sintomatología
muy moderada.
Una vez que mejora el cuadro maníaco,
se retira gradualmente la dosis de
antipsicótico, así como la del
anticolinérgico. El parkinsonismo
desaparece a las dos semanas de retirar
el NL.
A los dos meses se le da de alta al
paciente, siendo su tratamiento:
– litio (400 mg/8 h)
– ácido valproico (500 mg/8 h)
– diazepam (10 mg condicional)
CUESTIONES
– ¿Cuál es la sintomatología del
parkinsonismo?
– Tratamiento de la manía evitando los
EEP.
– Elección del anticolinérgico.
– Pautas de inicio y retirada de
haloperidol y biperideno.
– ¿Es recomendable el uso profiláctico
de anticolinérgicos para evitar el
parkinsonismo inducido por NLs?
DISCUSION
– 539 –
Terapéutica en enfermedades neurológicas
Los NLs se utilizan en el tratamiento de
los trastornos afectivos bipolares para
conseguir un control más rápido del
episodio maníaco. El antipsicótico de
elección es el haloperidol, a dosis de 5 a
15 mg/día. Las altas dosis de NLs no
suelen utilizarse debido a que los riesgos
de un posible síndrome maligno por
neurolépticos o de efectos colaterales
extrapiramidales graves superan a las
ventajas. Debido a la considerable
variación interindividual de la dosis óptima
de haloperidol, ésta debe ajustarse a la
respuesta del paciente, usando la dosis
efectiva más baja. En nuestro caso, se
inició la terapia con 30 mg/día ya que en
ingresos previos no se consiguió controlar
al paciente con dosis menores.
Como reguladores del humor se
emplearon litio (400 mg/8 horas) y
valproato (500 mg/8 horas). Esta
asociación se emplea en pacientes que no
responden a la monoterapia con litio. El
litio no controla adecuadamente los ciclos
de algunos pacientes bipolares. Estos
casos resistentes al tratamiento suelen
responder a anticonvulsivantes con acción
sobre el sistema límbico, como el ácido
valproico o la carbamazepina, sólos o en
combinación con el litio. El valproico ha
conseguido mejor aceptación por los
pacientes debido a su perfil menos
sedante.
El paciente recibió diazepam
inicialmente a dosis de 20 mg/día,
pautándose posteriormente en caso de
agitación o insomnio. Para conseguir
sedación en los pacientes maníacos
agitados se utilizan benzodiazepinas de
larga duración. Se han asociado con el
empeoramiento del parkinsonismo. Por
tanto, las benzodiazepinas sólo deberían
Manual de Farmacia Hospitalaria
ser consideradas cuando los NLs solos no
produzcan una respuesta satisfactoria,
especialmente en pacientes graves con
síntomas marcados de ansiedad, tensión
o insomnio.
El tratamiento de los síntomas
distónicos que aparecieron el tercer día se
hizo con biperideno, un agente
anticolinérgico de síntesis, administrado vía
iv. A pesar de corregirse la distonía se
continuó el tratamiento con biperideno, un
comprimido retard por las mañanas
(evitando la noche por la euforia temporal
que produce la administración de
biperideno que no es aconsejable en este
tipo de pacientes) para prevenir la
sintomatología extrapiramidal, aún a riesgo
de adicionar más efectos anticolinérgicos a
los que ya posee de por sí el NL y que tan
incómodos son para el paciente (sequedad
de boca, visión borrosa, estreñimiento,
retención urinaria).
Debido a que la mayoría de los EEP
pueden ser controlados rápidamente con
un anticolinérgico, algunos médicos
prefieren tratarlos en el momento en que
ocurran. Otros son de la opinión de que la
aparición de tales reacciones pueden
disminuir el cumplimiento del tratamiento
antipsicótico, por lo que son partidarios
de realizar profilaxis con un anticolinérgico
durante los primeros meses de
tratamiento. Pacientes con historial de
EEP son los más beneficiados de la
profilaxis. La mejor manera de evitar los
EEP es individualizar la terapia.
El parkinsonismo inducido por el NL se
manifestó aproximadamente al mes de
iniciado el tratamiento debido a la alta
dosis de haloperidol y a la especial
sensibilidad del paciente a pesar de estar
profilácticamente tratado con biperideno,
– 540 –
aunque la severidad de los síntomas fue
mucho menor que durante el primer
ingreso del paciente en el que no se hizo
profilaxis. Generalmente, la incidencia y
severidad de los EEP son dosis-
dependientes, están relacionadas con la
idiosincrasia del paciente y ocurren con
dosis relativamente altas. Desaparecen o
se atenúan al disminuir la dosis del NL.
Para contrarrestarlo, el tratamiento de
elección son los anticolinérgicos. Los
actualmente disponibles no difieren en
eficacia, disminuyen más la rigidez que el
temblor y las principales diferencias están
en la duración de acción y en la capacidad
de sedación. Se eligió el biperideno por
estar disponible tanto en forma inyectable
como oral y su forma retard permite una
administración al día, favoreciéndose así el
cumplimiento en estos pacientes. El
parkinsonismo que manifiesta el paciente
es de intensidad leve y se decide seguir
con la misma pauta de biperideno (1
comprimido retard por las mañanas).
Al mejorar del cuadro maníaco se retiró
gradualmente durante 3 semanas la dosis
de haloperidol y se redujo la dosis de
biperideno, primero a 2 mg al día (1/2
comprimido de liberación normal por la
mañana y a medio día) y posteriormente
a 1/2 comp. al día, para evitar el
recrudecimiento de los síntomas
parkinsonianos, suspendiéndose una
semana después.
Debido a que este paciente tiene
tendencia a desarrollar parkinsonismo como
consecuencia del tratamiento con
haloperidol, ya manifestado en los ingresos
anteriores, está indicada la terapia
profiláctica concomitante aunque
predisponga al paciente al desarrollo de
discinesia tardía y empeore la
 Terapéutica en enfermedades neurológicas

sintomatología anticolinérgica.
Un adecuado diagnóstico del
parkinsonismo así como el conocimiento de
su tratamiento farmacológico permiten
utilizar dosis terapéuticas de NLs, como es
el caso del haloperidol en el síndrome
maníaco-depresivo, sin necesidad de
suspender el tratamiento o disminuir la
dosis.

– 541 –
 USO DE CLOZAPINA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD
DE PARKINSON
GOMEZ ESPARRAGO, M. (FIR II), VALLEJO RODRIGUEZ, I. (FIR III),
CALLEJA HERNANDEZ, M.A. (FIR I)

Coordinador: FERNANDEZ FEIJOO, M.A.

Hospital Virgen de las Nieves

INTRODUCCION contrarrestan el exceso de actividad

La enfermedad del Parkinson (EP) está
causada por la degeneración de las
neuronas dopaminérgicas de la sustancia
nigra, caracterizada por temblor en reposo,
rigidez muscular y bradicinesia. La
dopamina es un neurotransmisor inhibidor,
que está en equilibrio con la acetilcolina, de
acción mayoritariamente activadora. La
falta de esta actividad inhibidora en los
pacientes con Parkinson provoca un
aumento relativo de la actividad
colinérgica, siendo este desequilibrio el
responsable último de la sintomatología
que presenta esta enfermedad.
El tratamiento habitual de la EP se
realiza con sustancias que incrementan la
actividad dopaminérgica en el cerebro,
bien sea por estimulación de los
receptores dopaminérgicos (levodopa,
bromocriptina, pergolida y lisurida) o bien
por disminución de los niveles de
dopamina cerebral (selegilina,
amantadina), así como con sustancias que
colinérgica, preferentemente a nivel del
SNC (biperideno, trihexifenidilo).
La psicosis es una complicación
frecuente de la EP que ocurre como una
manifestación de la progresión de la
enfermedad o más frecuentemente como
un efecto adverso de los medicamentos
utilizados para controlarla debido a que
estimulan receptores dopaminérgicos en
las áreas mesolímbicas y mesocorticales
del cerebro. La dificultad en el tratamiento
de las psicosis en la EP se debe a la
exacerbación de los síntomas
parkinsonianos que los neurolépticos
clásicos producen debido a sus efectos
extrapiramidales (EEP).
La clozapina es un antipsicótico atípico
debido a que está asociado con una baja
incidencia de EEP, de discinesias tardías y
de hiperprolactinemia y a una eficacia
superior para tratar la esquizofrenia
refractaria al tratamiento con otros
neurolépticos. La actividad de la clozapina
no es sólo debida a su diferente afinidad

– 542 –

por los receptores de dopamina sino
también por la modulación de los sistemas
serotonérgico, adrenérgico y colinérgico.
Sin embargo, a pesar de sus ventajas con
respecto a los neurolépticos
convencionales, no es a menudo
tratamiento de elección para la psicosis
debido a su potencial capacidad para
producir agranulocitosis.
OBJETIVO
Conocer la etiología de un caso de
psicosis nocturna asociada a una EP y
proponer un tratamiento adecuado.
METODOLOGIA
– Identificación del problema: enfermo
en tratamiento por enfermedad de
Parkinson que desarrolla psicosis.
– Consideraciones farmacológicas del
tratamiento del Parkinson.
– Estudio terapéutico de un paciente
ingresado en el Servicio de Neurología.
– Conocimiento de la evolución del
paciente en anteriores ingresos a través
de su Historia Clínica.
– Análisis global del caso clínico.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ALLAN, Z., et al. The Use of Clozapine in Neurologic
Desorders. J Clin Psychiatry, 1994; 55(9, suppl.
B): 98-101.
AUZOU, P., et al. Clozapine for the treatment of
psychosis in Parkinson´s disease. Acta Neurol
Scand, 1996; 94: 329-336.
PFEIFFER, C., y WAGNER, M.L. «Clozapine therapy for
Parkinson´s disease and other movement
disorders». Am J Hosp Pharm, 1994; 51: 3047-53.
RABEY, et al. Low-dose clozapine in the treatment of
levodopa-induced mental disturbances in
– 543 –
Terapéutica en enfermedades neurológicas
Parkinson´s disease. Neurology, 1995; 45: 432-
434.
TOLOSA SARRO, E. Enfermedad del Parkinson y otros
trastornos del movimiento. En FARRERAS
ROZMAN. Edición en CD-ROM, 13.a ed., 1996, p.
1493.
Enfermedad de Parkinson: una aproximación al
tratamiento. Boletín Terapéutico Andaluz 1996; 12(2):
5-8.
Update on clozapine. Med Lett Drugs Ther, 1993;
35(890): 16-18.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Varón de 67 años de edad,
diagnosticado de EP desde 1986, que
viene tomando Sinemet plus (1 comp./6
h) y Sinemet retard (1/2 comp./12 h), con
una dosis de 600 mg de levodopa al día.
Ingresa en el hospital para reajuste del
tratamiento ya que alterna durante el día
períodos de relativo bienestar con
períodos de bloqueo, presentando acinesia
y temblores generalizados, que parecen
corresponder a fenómenos de deterioro de
fin de dosis estando incapacitado en esta
situación para sus actividades más
elementales. Refiere alteraciones del
sueño tipo pesadillas y a veces
alucinaciones nocturnas con cierto grado
de agitación, siendo la tolerancia a estas
alteraciones muy mala, lo que crea gran
ansiedad en el paciente.
Se introduce en el tratamiento
pergolida, aunque posteriormente se le
retira debido a su mala tolerancia. Se
procede a incrementar por ello la dosis de
levodopa, administrándosele Sinemet plus
(1 comp/6 h) y Sinemet retard (1 comp/12
h) llegándose a 800 mg de levodopa al
día. Como consecuencia del aumento de
Manual de Farmacia Hospitalaria
la estimulación dopaminérgica para
corregir las fluctuaciones, se incrementan
los síntomas psicóticos por lo que a la
semana de ingreso comienza a recibir
clozapina 12,5 mg en la cena y se le dobla
posteriormente hasta obtener el efecto
deseado. Una vez iniciado el tratamiento
con este fármaco, se le realiza un
hemograma semanal las 18 primeras
semanas y posteriormente uno mensual
mientras dura el tratamiento, siendo todos
ellos normales.
Después de tres semanas el paciente
es dado de alta con una considerable
mejora de su bloqueo y sin pesadillas ni
alucinaciones nocturnas. El tratamiento
farmacológico al alta es el siguiente:
– levodopa 800 mg/día.
– carbidopa 200 mg/día.
– clozapina 25 mg/día.
CUESTIONES
– ¿Cuál es la terapia más apropiada en
las diferentes etapas del Parkinson?
– Principales reacciones adversas del
tratamiento del Parkinson.
– ¿Qué ventajas presenta la clozapina
con respecto al resto de neurolépticos
para el tratamiento de la psicosis asociada
a la EP?
– Necesidad de monitorización durante
el tratamiento con clozapina.
DISCUSION
El principal objetivo de la terapia de la
EP es mantener la mayor funcionalidad del
paciente durante el mayor tiempo posible.
– 544 –
El tratamiento es individualizado,
dependiendo de los síntomas y el estadío
de la enfermedad.
Habitualmente en las primeras etapas
de la EP no es necesario ningún
tratamiento. En la actualidad se tiende a
retrasar en lo posible la administración de
levodopa hasta que los síntomas de la
enfermedad interfieran con la actividad
diaria del paciente, debido a que el
tratamiento con levodopa presenta una
eficacia limitada en el tiempo, los efectos
adversos del tratamiento (náuseas,
vómitos, hipotensión ortostática,
movimientos involuntarios anormales y
trastornos psíquicos) pueden ser más
molestos que los síntomas de la EP y
además, algunos datos sugieren que el
tratamiento con levodopa en algunos casos
podría acelerar la progresión de la
enfermedad.
Los anticolinérgicos (biperideno,
prociclidina, trihexifenidilo) resultan
eficaces para la mejoría del temblor,
síntoma inicial predominante en pacientes
jóvenes. Debido a que producen cuadros
de confusión mental y alucinaciones, su
uso está contraindicado en pacientes con
deterioro cognitivo y también en ancianos
por lo que no es aconsejable en nuestro
paciente.
La levodopa constituye el tratamiento
principal y más eficaz de la EP. Se
administra junto con un inhibidor de la
dopa-descarboxilasa periférica (carbidopa,
benserazida), lo que permite, por una parte,
disminuir la metabolización periférica de
levodopa aumentando los niveles de ésta
en el cerebro, y por otra disminuye los
efectos secundarios de la dopamina
procedente de la transformación de la
levodopa a este nivel (náuseas y vómitos).

Se inicia el tratamiento con dosis bajas,
ajustando progresivamente la dosis en
función de la respuesta y de las
características del paciente. Si pese a
todo persisten las náuseas y vómitos, la
administración de domperidona,
antiemético que no atraviesa la BHE,
puede disminuirlos.
Nuestro paciente comenzó el tratamiento
con 1/2 comp. de Sinemet® (250 mg de
levodopa, 25 mg de carbidopa), dos veces
al día, aumentando en 1/2 comp. en días
alternos hasta que obtuvo una respuesta
óptima. Posteriormente se decidió
administrar mayores dosis de levodopa y
acortar el intervalo posológico, según las
necesidades de este paciente.
Tras un período de 5 años de buena
respuesta a la terapia, comenzaron a
aparecer fluctuaciones en la respuesta a la
levodopa (deterioro de fin de dosis), que
parecen ser debidos a oscilaciones en los
niveles plasmáticos de levodopa, lo cual es
sugerido por el hecho de que los períodos
off ocurren regularmente 2-3 h después
de la administración de una dosis de
levodopa, coincidiendo con tasas bajas del
fármaco en sangre, para desaparecer poco
después de la dosis siguiente. Para
tratarlos, se recurrió a la coadministracion
de un agonista dopaminérgico (pergolida),
ya que esta asociación mejora con
frecuencia el deterioro de fin de dosis.
Debido a la mala tolerancia que presentó
hubo que suspendérselo, por lo que se
recurrió a incrementar la dosis de la
formulación retardada de levodopa, que
produce concentraciones plasmáticas más
constantes a lo largo del día, resultando su
tratamiento: Sinemet plus1comp/6 h y
Sinemet retard 1comp/12 h (800 mg de
– 545 –
Terapéutica en enfermedades neurológicas
levodopa al día). Después de una mejoría
transitoria, el paciente volvió a presentar
oscilaciones motoras de intensidad leve
que aparecían de manera súbita, errática
e imprevisible que correspondieron a
fenómenos on-off. A estas dosis de
levodopa comenzaron a aparecer
alucinaciones y pesadillas, sugerentes de
un cuadro psicótico inducido por
antiparkinsonianos, dado que la psicosis
está relacionada con un aumento de la
actividad dopaminérgica.
Se planteó una reducción de la dosis
del antiparkinsoniano o el uso de
neurolépticos clásicos para mejorar la
psicosis, pero esto empeoraría el
parkinson en este paciente.
Se eligió por ello la clozapina,
antipsicótico atípico, utilizado para esta
indicación a dosis mucho menores a las
usadas para tratar la esquizofrenia (hasta
800 mg/día), único uso aprobado en
España.
Después de su aprobación como uso
compasivo, se le administró clozapina a la
hora de acostarse, debido a que su perfil
sedativo permite mejorar los trastornos del
sueño que presenta este tipo de enfermos.
Se comenzó con 12,5 mg, lo que llevó a
una reducción del temblor, debido a sus
propiedades anticolinérgicas y
antiserotoninérgicas y el aumento a
25 mg/día llevó a la remisión de los
síntomas psicóticos. La adición de
clozapina al tratamiento permitió continuar
con las dosis de levodopa que mejor
controlaban al paciente. Los controles
hematológicos realizados al paciente
permitían asimismo una utilización segura
de la clozapina.
 ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
BECARES MARTINEZ, F.J., GARCIA BENAYAS, E.

Coordinador: BERMEJO VICEDO, T.

Hospital Severo Ochoa (Madrid)

INTRODUCCION más temprana, mientras que el gen de la

La enfermedad de Alzheimer (EA) es
una enfermedad neurodegenerativa
caracterizada fundamentalmente por una
pérdida gradual y severa de la capacidad
intelectual. Afecta a las funciones
intelectuales, sociales, personales y
laborales del paciente.
Es la causa del 50-75% de los casos de
demencia senil. Su prevalencia aumenta
con la edad siendo de un 3,5% en la
población de 65 años, y del 20-30% en la
mayor de 80 años. Es 1,2 – 3,5 veces
más frecuente en mujeres que en
hombres.
La etiología de la EA no está bien
conocida y se han relacionado gran
número de factores:
Existe una predisposición genética de
padecer EA, se cree que relacionada con
el gen de la apoE. Algunos casos
familiares muestran un patrón de herencia
autosómico dominante. Así, la herencia
del gen de la apo E4 favorece su aparición
apo E2 retrasa el comienzo la EA. Por otra
parte se cree que la exposición a factores
medioambientales como el aluminio y cinc
favorecen el deterioro cerebral mientras
que los estrógenos parecen tener un
papel protector del daño neuronal.
Histopatológicamente, la enfermedad
se caracteriza por la presencia de haces
neurofibrilares en el hipocampo y en la
corteza, y por el depósito de una proteína
beta-amiloide en las placas seniles
extracelulares y en los vasos cerebrales.
La formación de nudos fibrilares y la
pérdida neuronal afecta
fundamentalmente a neuronas
colinérgicas, aunque también las
noradrenérgicas y serotoninérgicas son
afectadas de forma significativa.
El diagnóstico de esta enfermedad sólo
puede confirmarse mediante técnicas
histológicas post-mortem. El criterio para
diagnosticar la enfermedad en base a un
examen clínico se basa en las siguientes
consideraciones:

– 546 –

– Comienzo de los síntomas a partir
de los 50 años de edad, y más
frecuentemente a partir de los 65 años.
– Evolución progresiva de la
enfermedad.
OBJETIVOS
– Conocer los tratamientos disponibles
en la actualidad para el tratamiento de la
EA.
– Conocer los efectos adversos más
importantes derivados del tratamiento.
METODOLOGIA
– Obtener e interpretar los datos de la
historia clínica de los pacientes.
– Priorizar los fármacos que con más
frecuencia producen efectos adversos.
– Identificar los problemas
relacionados con los medicamentos y
proponer medidas para su resolución.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BEAL, M.F.; RICHARDSON, E.P., y MARTIN, J.B.
Enfermedades de Alzheimer y de Parkinson. Otras
enfermedades degenerativas del sistema nervioso.
En: WILSON, J.D.; BRAUNWALD,
ISSEKLBACHER, K.J.; PETERSDORF, R.G.;
MARTIN, J.B.; FAUCI, A.S., y ROOT, R.K. (eds.).
Harrison. Principios de Medicina Interna. 12.a ed.,
Méjico: Interamericana McGraw-Hill, 1991, pp.
2389-2408.
MCEVOY, G.K. (ed.). Drug Information. Bethesda:
Americam Hospital Formulary Service, 1997.
MCGUFFEY, E.C. «Alzheimer’s Disease: An overview
for the pharmacist«. J Am Pharm Assoc. 1997;
37: 347-52.
TARAZONA CASANY, M.V.; SOLER COMAPNY, E.;
FAUS SOLER, M.T., y CUENCA SORIA, A.
«Enfermedad de Alzheimer. Bases neurobiológicas
y nuevas orientaciones terapéuticas». Farm Clin,
– 547 –
Terapéutica en enfermedades neurológicas
1997; 14:541-8.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Mujer de 74 años que acude a consulta
por pérdida de memoria. Entre sus
antecedentes familiares destaca demencia
en una tía materna. La sintomatología
comenzó a la edad de 67 años con pérdida
de memoria reciente: no recordaba dónde
ponía las cosas, olvidaba recados... El
deterioro ha sido progresivo llegando a
desorientación en lugares conocidos,
conductas inadecuadas, empobrecimiento
del lenguaje, pérdida de iniciativa y
abandono de ocupaciones y aficiones
habituales. No ha presentado ideas
delirantes ni conductas obsesivas. La
exploración general es normal así como la
exploración neurológica. Las pruebas
complementarias realizadas no mostraron
ninguna causa orgánica de deterioro
mental. La paciente es diagnosticada de
probable enfermedad de Alzheimer.
El 1 de diciembre de 1994, la paciente
es incluida en un ensayo clínico con tacrina.
Inicia tratamiento con 20 mg/6 horas. En las
E.;
primeras semanas se observó una mejoría de
su actividad y de su capacidad de relación.
A los 42 días se suspende el tratamiento
por aumento de los niveles de transaminasas
(GOT: 313 U/l, GPT: 176 U/l) y se reinicia
el 23 de febrero de 1995 a una dosis de 10
mg/6 horas. Un mes más tarde la paciente
vuelve a presentar elevación de
transaminasas, a pesar de lo cual se
mantiene el tratamiento. En mayo se decide
incrementar la dosis de tacrina a 20 mg/6 h.
El 1 de junio, la paciente suspende
Manual de Farmacia Hospitalaria
voluntariamente el tratamiento por angustia,
inquietud, torpeza de movimientos,
alucinaciones y delirios que mejoraron una
semana después. Su empeoramiento es
progresivo y un año después de suspender
el tratamiento con tacrina la paciente es
ingresada en una residencia de ancianos y
es solicitada la autorización para el
tratamiento con donepecilo a través del
Departamento de Medicamentos
Extranjeros. El tratamiento es denegado por
no cumplir los criterios exigidos.
La evolución de los niveles de
transaminasas puede observarse en la
tabla I.
CUESTIONES
– ¿Qué alternativas terapéuticas
conoces para el tratamiento de la EA?
– ¿Cuál es la dosificación adecuada de
tacrina para el tratamiento de la EA?
– ¿Qué parámetros monitorizarías en
pacientes tratados con tacrina?
– ¿Qué ventajas terapéuticas ofrece el
donepecilo frente a la tacrina?
DISCUSION
a) ¿Qué alternativas terapéuticas
conoces para el tratamiento de la EA?
Fecha 14/11/9412/12/94 09/01/9523/01/95 20/02/95 06/03/9503/04/9523/05/95 05/06/95
16/10/95
mg/día 0 80 80 0 0
ALT 19 96 313 118
AST 26 59 176 77
mg/día: Dosis diaria de tacrina en mg.
AST: (U/l)
– 548 –
Los fármacos utilizados en el
tratamiento de las enfermedades
degenerativas del SNC, entre ellas la EA,
se denominan genéricamente nootropos.
Estos fármacos actúan sobre las
funciones cerebrales más evolucionadas:
memoria, aprendizaje y sociabilidad.
Las bases de la acción farmacológica
de los nootropos son: incremento de la
actividad colinérgica (tacrina,
donepecilo), agonistas inversos del
receptor benzodiazepínico (acetil-
carnitina), activadores de sistemas
monoaminérgicos (derivados ergóticos:
codergocrina) y estimulantes de la
actividad cortical (serie racetam:
piracetam).
La alternativas terapéuticas más
frecuentemente empleadas son aquellas
que incrementan la actividad colinérgica,
y más concretamente los inhibidores de
la colinesterasa. Los de segunda
generación (donepecilo, metrifonato,
galantamina) tienen como ventaja frente
a los de primera generación (tacrina)
mayor selectividad y duración de acción,
mayores concentraciones en SNC y una
farmacocinética más predecible.
b) ¿Cuál es la dosificación adecuada de
tacrina para el tratamiento de la EA?
Debido a su perfil toxicológico, se
Tabla I
40 40 40 0 0
57 172 154 159 78 41
48 109 108 108 87 34

recomienda iniciar el tratamiento de forma
escalonada. La dosis inicial es de 10 mg/6h,
que se mantendrá al menos durante 6
semanas. En función de la respuesta clínica
y toxicológica, la dosis podrá ser
incrementada progresivamente en 40 mg/d
(10 mg/6 horas) cada 6 semanas hasta
alcanzar los 160 mg/d que es la dosis eficaz
habitual.
En nuestro caso, la paciente inició el
tratamiento a una dosis de 20 mg/6 horas,
el doble de la aconsejada. Esta puede
haber sido la causa de la rápida elevación
asintomática de transaminasas.
c) ¿Qué parámetros monitorizarías
en pacientes tratados con tacrina?
Más del 50% de los pacientes
experimentan algún efecto adverso, el más
frecuente es el aumento de transaminasas
(fundamentalmente ALT). Otros efectos
adversos frecuentes están relacionados con
hiperactividad colinérgica: náuseas,
vómitos, diarrea, incontinencia urinaria,
somnolencia. Por ello, durante las primeras
16 semanas de tratamiento debe
– 549 –
Terapéutica en enfermedades neurológicas
monitorizarse la función hepática
semanalmente, una vez al mes en los 2
meses siguientes y posteriormente cada 3
meses. Si los niveles de ALT superan 3
veces el límite superior de la normalidad,
deberá reducirse la dosis a 10 mg/6 horas
y si superan 5 veces dicho límite se
suspenderá el tratamiento y se reiniciará
cuando se normalicen las transaminasas.
d) ¿Qué ventajas terapéuticas ofrece
el donepecilo frente a la tacrina?
El donepecilo tiene una
farmacocinética lineal a dosis
terapéuticas, tiene una mayor
especificidad sobre la acetilcolinesterasa
cerebral y menor afinidad sobre otras
colinesterasas periféricas, como la
butilcolinesterasas, que la tacrina. Por ello
el perfil de efectos adversos es más
favorable. Presenta además una mayor
duración de acción, lo que permite la
administración única diaria.
 ESCLEROSIS MULTIPLE
CAL BOUZON, S. (FIR I), PELLICER LORENZO, S. (FIR III)

Coordinador: MARTINEZ VAZQUEZ, M.J.

Hospital Meixoeiro (Vigo, Pontevedra)

INTRODUCCION después de los 60 años, alcanzando su

La esclerosis múltiple (EM) es una de
las alteraciones neurológicas más
frecuentes en adultos jóvenes. Es una
enfermedad inflamatoria y desmielinizante
del SNC, en la que aparecen múltiples
áreas de cicatrización (placas),
distinguibles fácilmente de la sustancia
blanca que las rodea.
El origen de la EM es aún poco
conocido; algunos estudios
epidemiológicos apuntan a un proceso
autoinmune que podría desencadenarse
por algún agente infeccioso en un
huésped genéticamente susceptible.
También se ha demostrado cierta
correlación entre factores ambientales y
de tipo étnico con la prevalencia de la
enfermedad; estudios recientes en nuestro
país constatan una prevalencia media-alta
con más de 25 casos/100.000
habitantes. La EM es casi dos veces más
frecuente en mujeres que en varones, y
raramente se inicia antes de la pubertad o
máxima incidencia alrededor de los 30
años.
La evolución clínica permite distinguir
dos formas de esclerosis múltiple: la
remitente recidivante, en la que se
producen recaídas y remisiones, y la
crónica progresiva, que incluye la
enfermedad primaria y secundariamente
progresiva, en las cuales se produce un
empeoramiento progresivo y gradual sin
períodos de estabilización y remisión. Las
manifestaciones clínicas de la enfermedad
son muy variadas, pudiendo ser:
– Motoras: defectos al caminar,
debilidad en los miembros, pérdida de
destreza, hemiparesia, etc.
– Visuales: neuritis óptica (20%).
– Sensitivas: parestesia (hormigueo),
neuralgia del trigémino, signo de
Lhermitte, etc.
– Cerebelosas: pérdida de equilibrio,
temblor, ataxia y disartria.
– Mentales: suelen afectar al

– 550 –

aprendizaje, memoria reciente y al proceso
de la información más que al lenguaje;
también la depresión presenta una alta
incidencia (27-54%).
Los síntomas más frecuentes al inicio
de la enfermedad son: debilidad de una o
más extremidades, pérdida de agudeza
visual, diplopía, parestesia, vértigo y
trastornos del equilibrio, pero pueden
manifestarse de forma tan leve que la
persona afectada no sea consciente de
padecerlos.
Un buen pronóstico de la EM pasa por
un comienzo precoz, una evolución
recidivante y una escasa incapacidad
funcional a los cinco años del comienzo.
Conseguir un correcto diagnóstico de la
EM remitente recidivante y su evaluación
clínica a lo largo del tiempo es importante
a la hora de seleccionar nuevas terapias
potenciales. Esta evaluación se hace
analizando tres parámetros:
– progresión de la enfermedad:
mediante escalas de evaluación funcional
que miden el grado de deterioro o
incapacidad como la EDSS (escala
ampliada del estado de incapacidad). En
esta escala el 0 representa la normalidad
y el 10 la muerte debida a la enfermedad.
– tasa de recaídas: la recaída se ha
definido como la aparición de un nuevo
síntoma clínico o el deterioro de un
síntoma previo (que hubiera permanecido
estable durante al menos 30 días),
siempre que persistiera como mínimo 24
horas. Su validez como herramienta de
evaluación de la EM ha sido cuestionada
porque se cree que disminuye con la
duración de la enfermedad.
– lesiones (imágenes RM): la
– 551 –
Terapéutica en enfermedades neurológicas
resonancia magnética juega un papel
primordial en la confirmación de la EM y
en la exclusión de otros diagnósticos.
Todavía está por definir la correlación
entre la progresión de la discapacidad y la
valoración de las lesiones detectadas por
RM.
Los fármacos inmunosupresores han
sido durante mucho tiempo la clave del
tratamiento a pesar de su limitada eficacia
y del considerable riesgo que entraña su
administración crónica: los corticoides son
útiles a corto plazo en el tratamiento de
los brotes. Actualmente el interés está
centrado en el estudio de fármacos
inmunomoduladores; en España existen
dos tipos de interferón aprobados para el
tratamiento de la EM recidivante: el
Interferón beta-1b (aprobado en 1995) y el
beta-1a (en 1997). Debido a que se han
estudiado en un tipo determinado de EM y
a su elevado coste, su utilización está
sometida a un estricto control por parte de
la autoridad sanitaria, que exige la
cumplimentación de una serie de
protocolos para autorizar su uso, y la
realización del seguimiento del tratamiento.
Aunque no están autorizadas en España,
existen otras alternativas a los interferones
(inmunoglobulinas, mitoxantrone,
copolímero I o anticuerpo monoclonal anti-
CD4).
OBJETIVOS
a) Conocer los criterios para la
indicación de fármacos
inmunomoduladores (Interferón) en la EM
remitente-recidivante, así como el
protocolo de seguimiento del tratamiento.
Manual de Farmacia Hospitalaria
b) Conseguir una adecuada atención
farmacéutica al paciente, por tratarse de
un tratamiento crónico de dispensación
hospitalaria.
METODOLOGIA
a) Revisión de la bibliografía sobre el
uso de inmunomoduladores (Interferón) u
otras alternativas terapéuticas en el
tratamiento de la EM recidivante
destinadas a evitar la progresión de la
enfermedad.
b) Estudio de la legislación vigente
acerca de la dispensación de
medicamentos aprobados en España para
el tratamiento de la EM recidivante con el
fin de informar al especialista que
prescribe, si así lo requiere, sobre la
cumplimentación del protocolo.
c) Adquisición, conservación y
dispensación del fármaco una vez recibida
la autorización del tratamiento con
Interferón beta para un determinado
paciente.
d) Información al paciente y
seguimiento del protocolo.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
CELLA, D.F.; DINNEN, K.; ARNASON, E.; REDER, A., et
al. «Validation of the functional assessment of
multiple sclerosis quality of life instrument».
Neurology, 1996; 47: 129-139.
FAZEKAS, F.; DEISENHAMMER, F.; STRASSER-
FUCHS, S.; NAHLER, G., y MAMOLI, B.
«Randomized placebo-controlled trial of monthly
intravenous inmunoglobulin therapy in relapsing-
remitting multiple sclerosis». The Lancet, 1997;
349: 589-93.
ISSELBACHER, K.J.; BRAUNWALD, E.; WILSON, J.D.;
MARTIN, J.B.; FAUCI, A.S., y KASPER, D.L. (eds.)
Harrison. Principios de Medicina Interna, 13.a eds.
– 552 –
Madrid, 1994.
JACOBS, L.D.; COOKFAIR, D.L.; HERNDON, R.M.;
RICHERT, J.R.; SALAZAR, A.M., et al.
«Intramuscular Interferon beta-1a disease
progression in relapsing multiple sclerosis». Ann
Neurol, 1996; 39(3): 285-94.
KURTZKE, J.F. «Rating neurologic impairment in
multiple sclerosis: an expanded disability status
scale (EDSS)». Neurology, 1983; 33: 1444-52.
MOHR, D.C.; GOODKIN, D.E.; GATTO, N.; BAUMANN,
K.A., y RUDICK, R.A. «Treatment of depression
improves adherence to Interferon beta-1b therapy
for multiple sclerosis». Arch Neurol, 1997; 54: 531-
33.
NOSEWORTHY, J.H., y MILLER, D.H. «Measurements
of treatment efficacy and new trials results in
multiple sclerosis». Current Opinion in Neurology,
1997; 10: 201-210.
Avonex. Monografía de producto. Madrid: Schering-
Plough, 1997.
Betaferon. Monografía de producto. Madrid: Schering-
España, S.A., 1996.
The IFNB Multiple Sclerosis Study Group and the
University of British Columbia MS/MRI Analysis
Group. «Interferon beta-1b in the treatment of
multiple sclerosis: final outcome of the randomized
controlled trial». Neurology, 1995, 45: 1277-85.
The IFNB Multiple Sclerosis Study Group and the
University of British Columbia MS/MRI Analysis
Group. «Neutralizing Antibodies during treatment of
multiple sclerosis with interferon beta-1b:
experience during the first three years». Neurology,
1996; 47: 889-94.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
S.C.B., mujer, 31 años. Fumadora, no
bebe alcoholes. Toma anticonceptivos
orales. En 1991 es diagnosticada de
síndrome del túnel carpiano a raíz de
sensación de torpeza y parestesias en
mano derecha; se recuperó por completo
en aproximadamente un mes.
11/3/96: acude a Urgencias por
disminución de la agudeza visual bilateral
y pérdida de fuerza en miembro inferior

izquierdo. No refiere dolor ocular, cefalea,
fiebre ni convulsiones. No rash cutáneo.
No artralgias. Hallazgo de múltiples áreas
isquémicas en TAC craneal.
12/3/96: ingresa en Neurología.
Exploración neurológica: consciente y
orientada témporoespacialmente. Memoria
y lenguaje normales, leve alteración en el
cálculo. Pares craneales normales.
Hiperreflexia asimétrica en miembros
inferiores. Marcha atípica con claudicación
en miembro inferior izquierdo. Romberg
negativo. Exploración general: sin
hallazgos. Hemograma, bioquímica,
sistemático de orina y coagulación:
normales. RX tórax: normal. ECG: normal.
Lues, Anti-HIV 1 y 2, Salmonella,
Brucella, Toxoplasma IgM y Lyme:
negativas. TAC cerebral: lesiones
hipodensas en área periventricular y en
sustancia blanca. RMN cerebral: zonas de
hiperseñal en ambos hemisferios y sobre
todo en sustancia blanca periventricular y
subcortical. Potenciales evocados
visuales, auditivos y somatosensoriales
normales. Inmunoglobulinas en LCR:
Indice de IgG, 0,73; Isoelectro-enfoque
con inmunofijación: múltiples bandas
oligoclonales; Función de barrera intacta.
25/3/96: la paciente refiere torpeza en
extremidad superior izquierda. En la
exploración neurológica se ve alteración
de estado mental, con actitud inapropiada
y ligeramente desinhibida.
28/3/96: clínicamente estable. Se
objetiva apraxia en la extremidad inferior
izquierda sin déficit motor. Arteriografía
cerebral normal. Sospecha de esclerosis
múltiple. Comienza tratamiento con bolos
de metilprednisolona durante siete días
con pauta descendente (1.000 mg x 3
días; 500 mg x 2; 250 mg x 2); se
– 553 –
Terapéutica en enfermedades neurológicas
continúa con 60 mg/día (2 días) y se pasa
después a prednisona oral, también en
pauta descendente hasta suprimir. Se
constata mejoría subjetiva y objetiva. El
9/4/96, después de una exploración
normal, causa alta hospitalaria.
6/5/96: acude a Urgencias por
somnolencia, pérdida de memoria,
dificultad al expresarse, astenia y
ocasional diplopía desde hace 8-10 días.
Ingresa en Neurología. Se objetiva
nistagmus horizonto-rotatorio en la
mirada, dismetría en miembros derechos.
Potenciales evocados visuales y somato-
sensoriales compatibles con afectación de
tipo desmielinizante. Hiperreflexia de claro
predominio en miembros derechos con
reflejo cutáneo-plantar indiferente derecho
y flexor izquierdo. Marcha con ayuda y
tendencia a la caída hacia el lado derecho.
Dificultad para realizar el tándem.
8/5/96: RMN cerebral: múltiples
lesiones en sustancia blanca subcortical,
centro semioval y pedúnculo cerebeloso
sugestivo de desmielinización. Atrofia
córtico-subcortical. Se repite tratamiento
con metilprednisolona con igual pauta
que en marzo-96. Experimenta ligera
mejoría. Disminuyen nistagmus y
dismetría. Alta hospitalaria el 16/5/96.
Diagnóstico al alta: brote de esclerosis
múltiple.
13/8/96: en la consulta se informa a la
paciente de la posibilidad de tratamiento
con Interferón beta-1b, así como de sus
riesgos y beneficios. Obtenido su
consentimiento se solicita el tratamiento.
Se hacen analítica (normal) y test de
evaluación funcional (EDSS=1), y se
cumplimenta el correspondiente protocolo
para su autorización.
19/9/96 y 17/10/96: aprobación e
Manual de Farmacia Hospitalaria
inicio del tratamiento con Interferón beta-
1b respectivamente.
17-25/10/96: información y sufrido en el último año dos episodios de
seguimiento de la paciente acerca de la
preparación, conservación, transporte,
autoadministración del producto, efectos
secundarios (eritema, síndrome
pseudogripal, aumento de espasticidad,
etc.).
16/1-17/4 y 21/10/97: controles e
informes para la autoridad sanitaria a los
3, 6 y 12 meses.
CUESTIONES
– ¿Se cumplen los criterios de inclusión
para la utilización de Interferón beta-1b?
– ¿Se hace un correcto seguimiento
del tratamiento?
– ¿Podría plantearse el cambio a
Interferón beta-1a?
DISCUSION
Una vez diagnosticada la enfermedad
como EM recidivante se plantea la
posibilidad del tratamiento con Interferón
beta-1b. Para ello se debe observar el
cumplimiento de los dos criterios que
establece la DGFPS (Dirección Gral. de
Farmacia y Productos Sanitarios) para la
utilización de ese fármaco.
Estos criterios son:
a) Que el paciente tenga un EDSS
menor de 5,5.
b) Que haya sufrido al menos dos
exacerbaciones durante los dos años
previos a la instauración del tratamiento.
Se ha definido anteriormente la
– 554 –
exacerbación tal y como se recoge en el
protocolo. En este caso la paciente ha
exacerbación. La mejoría conseguida en el
primer brote con el tratamiento a base de
corticoides se mantuvo durante al menos
un mes, antes de que la paciente sufriera
el segundo episodio de exacerbación. El
test para conocer el grado de incapacidad
(EDSS) arrojó un resultado de 1. Por todo
lo expuesto, esta paciente es susceptible
de ser tratada con Interferón beta-1b
puesto que cumple los requisitos exigidos
por el protocolo.
Una vez aprobado el tratamiento es
muy importante informar al paciente
acerca de la medicación que va a utilizar.
El Interferón beta-1b tiene unas
condiciones especiales de conservación
que deben cumplirse incluso durante su
transporte (2-8o C). Se administra en días
alternos por vía subcutánea (SC) en dosis
de 8 millones UI. La frecuencia de
administración hace necesaria la
educación del paciente o de un familiar
para la autoadministración, lo que
repercutirá en su propia comodidad al no
tener que desplazarse cada dos días a un
centro especializado. Por esta razón se
programaron una serie de visitas de
seguimiento en las que se comprobó que
era capaz de autoadministrarse la dosis
correctamente; se le informó de la
necesidad de cambiar cada 48 horas el
punto de inyección SC de acuerdo a un
esquema rotatorio, así como de los
posibles efectos adversos y de la
conveniencia de tomar medicación
concomitante para evitar alguno de los
más frecuentes (p. ej., paracetamol en el
caso de síndrome pseudogripal). El
seguimiento de los efectos adversos puede

ser determinante para la decisión de
continuar o interrumpir el tratamiento. En
el caso de las mujeres, la confirmación de
embarazo es también un criterio para la
retirada del fármaco, puesto que no ha
sido testado en esta situación concreta;
normalmente se adoptan medidas
contraceptivas (en este caso la paciente
tomaba ya anticonceptivos orales).
Después de 3 meses de tratamiento, y
posteriormente cada 6 meses, se
cumplimentaron los informes del
protocolo. En ellos se recogen impresiones
personales de la paciente sobre la
evolución de su enfermedad, datos
analíticos que podría alterar la
administración de Interferón (GOT, GPT,
recuento leucocitario), y todos los posibles
efectos adversos observados. En este
caso sólo se reflejó un problema de
eritema agudo de grado 1 en el informe
correspondiente a los 12 meses.
Además de este seguimiento, hay un
aspecto importante para los pacientes, que
no es recogido en ningún informe: su
calidad de vida. Este término se refiere a la
impresión subjetiva que tiene una persona
sobre su bienestar o satisfacción con su
actividad vital. Con el fin de evaluar la
calidad de vida de pacientes con
enfermedades crónicas se utilizan distintos
cuestionarios adaptados a la patología
concreta. En este caso se consideró
adecuado, puesto que la información del
protocolo en este aspecto es limitada,
someter a la paciente a un cuestionario
específico para pacientes con EM, que
incluye preguntas acerca de aspectos
físicos (movilidad, síntomas, actividad
mental y fatiga), sociales (bienestar familiar
y social) y de bienestar (bienestar
emocional, satisfacción general). La
– 555 –
Terapéutica en enfermedades neurológicas
evaluación del cuestionario reflejó una baja
calidad de vida en la paciente. Un aspecto
que podría repercutir negativamente en el
resultado de una encuesta de este tipo y,
como consecuencia, en el cumplimiento del
tratamiento, es un estado depresivo (la
depresión es un síntoma muy frecuente en
pacientes con EM). Hay estudios que
demuestran que la administración
concomitante de terapia antidepresiva
mejora el grado de cumplimiento del
tratamiento con Interferón.
Otra causa del bajo resultado del test
de calidad de vida podría ser una escasa
eficacia del tratamiento para detener el
progreso de la enfermedad. La situación
hipotética de una inadecuada respuesta a
Interferón beta-1b podría deberse a la
aparición de anticuerpos específicos anti-
interferón, situación que se da
aproximadamente en un 38% de los
pacientes al cabo de dos años de
tratamiento. En este caso podría
plantearse el cambio a Interferón beta-1a.
Hay que considerar la ventaja adicional
que supondría la administración vía IM una
vez a la semana de este tipo de Interferón,
a pesar de requerir para ello personal
especializado. Aunque no existen todavía
estudios comparativos de la eficacia de
ambos Interferones, parece que solamente
el beta-1a ha demostrado retrasar la
progresión de la enfermedad, hipótesis que
podría estar influenciada por el hecho de
que el estudio con Interferón beta-1a se ha
desarrollado durante un período más corto
que el del beta 1b. Se desconoce, en
definitiva, la eficacia de cualquiera de
estos tratamientos a largo plazo, y
tampoco se han realizado hasta el
momento estudios farmacoeconómicos
que apoyen el papel en la terapéutica de
Manual de Farmacia Hospitalaria

estos fármacos de elevado coste.

Existen varias alternativas al uso de
Interferón en el tratamiento de la EM
recidivante no aprobadas en España.
Alguna de ellas (inmunoglobulinas) podría
ser solicitada como medicación de uso
compasivo. Otras ya citadas son:
mitoxantrone, copolímero I o anticuerpo
monoclonal anti-CD4.
A pesar de los progresos iniciales en el
tratamiento de la EM, la gravedad de la
enfermedad y su alta incidencia en
pacientes jóvenes, hacen necesario poner
en marcha nuevos ensayos clínicos sobre
alternativas terapéuticas que contribuyan
a mejorar la calidad y expectativa de vida
de estos pacientes.

– 556 –
 FLEBAMATO EN EL SINDROME DE LENNOX-GASTAUT
ANDRES NAVARRO N. (FIR III), BUSTAMANTE ALVAREZ, A. (FIR II)

Coordinador: LOPEZ ARRANZ, M.C.

Hospital General de Segovia (Segovia)

INTRODUCCION mecanismos inhibitorios, sobre todo la

Las epilepsias constituyen un grupo de
trastornos que se caracterizan por la
presencia de alteraciones crónicas,
recidivantes y paroxísticas en la función
neurológica, secundarias a un trastorno en
la actividad eléctrica del cerebro. Se ha
calculado que afectan del 0,5 al 2% de la
población general, y pueden aparecer a
cualquier edad. La epilepsia puede deberse
a un traumatismo craneoencefálico, o a
una lesión cerebral estructural o también
puede formar parte de muchas
enfermedades sistémicas; puede aparecer
de forma idiopática en personas que no
presentan antecedentes de trastornos
neurológicos ni ninguna otra disfunción
neurológica aparente.
Cada episodio de disfunción
neurológica se denomina crisis. Existen
muchos mecanismos mediante los cuales
las crisis pueden desarrollarse en cerebros
normales o patológicos. Tres de los más
comunes son: 1) disminución de los
inhibición sináptica producida por el ácido
gamma-aminobutírico (GABA); 2)
incremento de los mecanismos excitatores
sinápticos, sobre todo los mediados por el
componente N-metil-D-aspartato (NMDA)
de las respuestas del glutamato, y 3)
incremento de las descargas neuronales
endógenas (habitualmente por el aumento
en las corrientes de calcio voltaje-
dependientes.)
Las manifestaciones neurológicas de
las crisis epilépticas son variadas y oscilan
entre lapsos breves de atención y cuadros
de pérdida prolongada de la conciencia con
actividad motora anómala. La principal
premisa básica en la clasificación de las
crisis es el hecho de que algunas crisis
(parciales o focales) se inician en una zona
del cerebro (corteza) y, o bien permanecen
localizadas, o bien se generalizan (es decir,
se diseminan por todo el cerebro),
mientras que otras crisis parecen de tipo
generalizado desde su inicio. Dentro de
este último grupo se distinguen: tónico-

– 557 –

clónicas, tónicas, ausencias, ausencias
atípicas, mioclónicas, atónicas y espasmos
infantiles.
Una encefalopatía epiléptica severa que
se caracteriza por presentar crisis atónicas,
ausencias atípicas, tónicas nocturnas y
alteraciones muy características del
electroencefalograma es el síndrome de
Lennox-Gastaut. Aparece en edades muy
tempranas (entre 1 y 8 años) y es frecuente
que curse con retraso mental. Es difícil
controlar las crisis en estos pacientes, incluso
con múltiples fármacos anticonvulsivantes.
El felbamato, un nuevo antiepiléptico, ha
mostrado ser eficaz en el tratamiento de este
síndrome, aunque entre sus efectos adversos
se encuentran la anemia aplásica y el fallo
hepático.
OBJETIVO
Determinar la utilidad del Felbamato en
el síndrome de Lennox-Gastaut y analizar
la relación beneficio/riesgo.
METODOLOGIA
– Estudio del síndrome de Lennox-
Gastaut en la paciente que presentamos.
– Conocimiento del mecanismo de
acción y dosis recomendadas del Felbamato.
– Revisar posibles interacciones con
otros antiepilépticos.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
HARRISON. Principios de Medicina Interna, 13.a ed.,
McGraw-Hill Interamericana, 1994, cap. 367: 2558-
63.
PALMER, K. «Felbamate: a review of its
pharmacodynamic and pharmacokinetic properties,
– 558 –
Terapéutica en enfermedades neurológicas
and therapeutic efficacy in epilepsy». Drugs, 1993;
45(6): 1041-65.
WAGNER, M.L. «Felbamate: a new antiepileptic drug».
Am J Hosp Pharm, 1994; 51: 1657-66.
ZUPANC, M. Update on Epilepsy in pediatric patients.
Mayo Clin Proc 1996; 71: 899-916.
The Felbamate Study Group in Lennox-Gastaut
Syndrome. «Efficacy of Felbamate in chilhood
epileptic encephalopathy». N Engl J Med, 1993;
328(1): 29-34.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Paciente de 20 años de edad que
presenta desde los 3 años crisis en el seno
de un síndrome de Lennox-Gastaut,
probablemente en relación con una
isquemia perinatal. Sufre crisis
generalizadas: tónicas, tónico-clónicas,
ausencias complejas y atónicas.
La paciente ha seguido diversos
tratamientos a lo largo del tiempo y
actualmente presenta un descontrol de
sus crisis atónicas, a pesar de recibir tres
fármacos anticomeciales a dosis y niveles
adecuados. Sufre estas crisis
prácticamente a diario (hasta tres o cuatro
episodios) con gran repercusión en su
estado general.
La medicación actual y sus niveles
séricos son:
– Valproato sódico 3.000 mg/día
(79,19 mcg/ml).
– Carbamazepina 1.400 mg/día (9,26
mcg/ml).
– Lamotrigina 300 mg/día.
Se decide iniciar tratamiento con
Manual de Farmacia Hospitalaria
Felbamato, realizándose los trámites
necesarios para la autorización de su uso.
Evolución
En la primera semana se administran
300 mg/día y en las siguientes semanas
se va aumentando progresivamente la
dosis hasta llegar a 30 mg/kg/día (la
paciente pesa 50 kg). Se reducen en un
30% las dosis de Valproato sódico y
Carbamazepina.
A partir de su tercera semana de
tratamiento se observa mejoría clínica:
mucho más despierta, come mejor y
disminuye el número de crisis atónicas.
Su control hematológico y perfil hepático
son normales. En estos momentos su
tratamiento es el siguiente:
– Felbamato 600 mg - 0 - 300 mg.
– Valproato sódico 500 mg -
1.000 mg - 500 mg.
– Carbamazepina 200 mg - 400 mg -
400 mg.
– Lamotrigina 150 mg - 0 - 150 mg.
En las semanas siguientes sigue la
mejoría general, disminuyendo en un 50%
las crisis atónicas. Se va aumentando la
dosis de Felbamato a 600 mg - 0 - 1.000
mg.
A los dos meses de iniciado el
tratamiento prácticamente no presenta
crisis atónicas pero ha tenido tres crisis
generalizadas, dos de ellas el mismo día y
sin desencadenante aparente. Se decide
aumentar la dosis de Valproico a 500 mg
- 1.000 mg - 750 mg. Su control
hematológico y perfil hepático siguen
siendo normales.
– 559 –
Transcurridos dos meses de los hechos
anteriores y sin ninguna causa aparente,
vuelven a producirse las crisis atónicas. La
paciente presenta un empeoramiento
general con abatimiento, escasa atención,
mínima concentración e interés y bloque
físico y mental. Se aumenta el Felbamato
1.000 mg - 0 - 1.000 mg, pero la paciente
ya no vuelve a mejorar.
CUESTIONES
– Comentar las dosis de Felbamato.
– Comentar las posibles interacciones
con el Valproato sódico y la
Carbamazepina.
DISCUSION
El Felbamato es un antiepiléptico
aprobado para pacientes con el síndrome
de Lennox-Gastaut cuyas crisis no
responden a los antiepilépticos
convencionales. Aunque su mecanismo de
acción no es totalmente conocido, parece
ser que actúa reduciendo la expansión de
la descarga neuronal e incrementando el
umbral epiléptico a través de la
neurotransmisión excitatoria mediada por
el ácido glutámico por el bloqueo del
receptor NMDA.
El Felbamato ha demostrado su
eficacia a corto plazo en el tratamiento de
las crisis asociadas con el síndrome de
Lennox-Gastaut. En estos pacientes
reduce significativamente la frecuencia de
las crisis atónicas con la consiguiente
mejora en la calidad de vida. En ellos, la
dosis máxima recomendada es de
45 mg/kg/día (máximo 3.600 mg/día) y

debe instaurarse mediante aumentos
semanales progresivos. En nuestra
paciente se empieza con 30 mg/kg/día y
se llega paulatinamente hasta el máximo
para su peso (2.250 mg/día) que al
principio resultan eficaces pero al cabo
de varios meses comienza con crisis en
racimos (se producen en fechas
agrupadas dándose después un período
de estabilidad). En el único estudio
realizado con Felbamato a largo plazo
(hasta 12 meses) con 13 pacientes, hubo
dos de ellos que sufrieron un aumento de
la frecuencia de sus crisis.
Desde el punto de vista de las
interacciones, el Felbamato potencia la
toxicidad de Valproato sódico y
Carbamazepina. Su eficacia puede ser
reducida por Carbamazepina y su
– 560 –
Terapéutica en enfermedades neurológicas
toxicidad puede ser potenciada por el
Valproato sódico.
Cuando se administra el Felbamato junto
con la Carbamazepina, disminuyen las
concentraciones de este último pero
aumentan las concentraciones de la
carbamazepina-10,11-epóxido (26-51%).
Las posibles explicaciones serían o bien una
inducción del citocromo P-450 que aumente
la formación del epóxido o una inhibición de
la carbamazepina-epoxi hidrolasa, lo cual
reduciría el aclaramiento del epóxido.
Cuando se administra el Felbamato
junto con el Valproico, disminuye el
aclaramiento de este último (28-54%). El
mecanismo específico de esta interacción
es desconocido.
TERAPEUTICA EN ALTERACIONES
PSIQUIATRICAS
 TRASTORNOS DE ANSIEDAD
PEREZ CASAR, M.C. (FIR III), LOPEZ RODRIGUEZ, I. (FIR II)

Coordinador: GARCIA SABINA, A.

Hospital Xeral Calde (Lugo)

INTRODUCCION de metabolitos activos) que permiten la

La ansiedad es un estado de activación
del Sistema Nervioso, que puede aparecer
como consecuencia de estímulos externos
amenazantes (estrés) o de un trastorno
endógeno con respuestas patológicas a
situaciones normales que va
frecuentemente ligado a factores
hereditarios. Se manifiesta en numerosas
enfermedades psiquiátricas (p. ej.,
depresión) y de naturaleza orgánica. Pero
se agrupa en unos trastornos específicos,
en los que la ansiedad constituye el eje
fundamental del proceso (ver tabla I).
El tratamiento de los trastornos de
ansiedad se realiza mediante técnicas
psicoterápicas (psicoanalíticas, cognitivas,
conductuales y de apoyo) y/o mediante la
utilización de psicofármacos como
benzodiazepinas (BZDs, ver tabla II) y
antidepresivos (ADs) entre otros.
Las BZDs presentan rasgos
diferenciales (vía metabólica de
eliminación, vida media, existencia o no
elección en cada caso particular. Sus
principales procesos metabólicos son:
oxidación, conjugación y reducción.
Generalmente las BZDs metabolizadas
por oxidación presentan valores de
semivida (t1/2) de eliminación más largos
y son más sensibles a modificaciones por
Tabla I
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
(DSM-IV)
1. Trastorno de angustia: sin agorafobia o con
agorafobia.
2. Agorafobia sin historia de trastorno de
angustia.
3. Fobia específica (antes fobia simple).
4. Fobia social (trastorno de ansiedad social).
5. Trastorno obsesivo-compulsivo.
6. Trastorno por estrés postraumático.
7. Trastorno por estrés agudo.
8. Trastorno de ansiedad generalizada.
9. Trastorno de ansiedad secundario a una
enfermedad médica o inducido por
sustancias.
10. Trastorno de ansiedad no especificado.

– 561 –
Manual de Farmacia Hospitalaria

Tabla II
CARACTERÍSTICAS DE LAS BZDS

Nombre Dosis diaria usual Potencia Vía metabólica Vida

(adulto) ansiolítica fundamental media
Diazepam 10-30 mg +++ Oxidación Larga
Clorazepato 10-50 mg ++ Oxidación Larga
Alprazolam 0,5-6 mg +++++ Oxidación-conjugación Intermedia
Lorazepam 1-10 mg ++++ Conjugación Intermedia
Bromazepam 3-18 mg +++ Oxidación-conjugación Intermedia

diversos factores (edad, alteraciones útil la psicoterapia de apoyo y la

hepáticas) que las metabolizadas por
conjugación, de t1/2 más corta y poco
sensibles a factores. Por tanto, las BZDs
de t1/2 larga estarían desaconsejadas en
ancianos por riesgo de acumulación y por
su metabolismo (oxidativo normalmente),
debiendo emplear las de t1/2 intermedia
(p. ej., lorazepam) que también se usan
en sujetos con alteraciones hepáticas al
metabolizarse fundamentalmente por
conjugación.
Tratamiento de los trastornos
de ansiedad endógenos
a) Trastorno de angustia o de pánico:
es un cuadro en el que aparecen crisis
agudas de ansiedad. El alprazolam se usa
por su efecto ansiolítico y para bloquear
las crisis. Otras BZDs (clonazepam o
lorazepam) no son tan eficaces. Algunos
ADs como los tricíclicos (imipramina,
clomipramina) inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina (ISRS) e
inhibidores de la monoaminoxidasa
(IMAO) ayudan a bloquear las crisis de
pánico en ciertos pacientes. Los ISRS
tienen ventajas sobre los tricíclicos (e
IMAO) por ser mejor tolerados. En
ocasiones puede ser necesaria la
utilización conjunta de BZDs y ADs. Es
cognitivo-conductual.
b) Agorafobia: suele ser una
complicación de las crisis de pánico al
evolucionar de forma crónica. Si va
asociado al trastorno de angustia requiere
el tratamiento de éste. Puede precisar de
un abordaje farmacológico específico. Es
más sensible a los IMAO (fenelzina) que a
otros ADs, y responde también a
alprazolam. La técnica psicoterápica
preferente es la exposición gradual.
c) Fobia simple: se manifiesta ante un
estímulo específico (p. ej., animales) y no
suele tratarse.
d) Fobia social: la ansiedad se manifiesta
cuando el sujeto se encuentra expuesto a
una situación social. El tratamiento
psicoterápico incluye técnicas de apoyo y
cognitivo-conductuales y el farmacológico
ofrece un amplio abanico de opciones
(clomipramina, ISRS, IMAO, BZDs).
e) Trastorno obsesivo-compulsivo: la
ansiedad se produce como consecuencia
de la aparición de ideas ansiógenas
indeseadas (p. ej., haberse dejado un grifo
abierto) que originan conductas
compulsivas (p. ej., comprobar una y otra
vez que el grifo está cerrado). Se trata
con medidas conductuales y
farmacológicas siendo de elección los ADs
tricíclicos (clomipramina) e ISRS.

– 562 –

Tratamiento de los trastornos de ansiedad
que cursan de forma no crítica o no
endógena:
a) Trastorno de estrés post-traumático
y reacciones a estrés agudo: las personas
que lo padecen reviven el trauma sufrido
de forma variada. Los fármacos a emplear
pertenecen al grupo de los ADs, siendo los
más utilizados: ADs tricíclicos (imipramina,
amitriptilina), ISRS, IMAO (fenelzina) o
moclobemida (inhibidor reversible de la
monoaminooxidasa). También se usan las
BZDs (recomendadas en las reacciones a
estrés agudo). El tratamiento psicoterápico
de tipo conductista es de gran ayuda en
este trastorno.
b) Ansiedad asociada a otros
padecimientos médicos: se resuelve al
mejorar la enfermedad de base pero hasta
su remisión se pueden utilizar BZDs
(selección según el paciente, su patología,
etc.).
c) Ansiedad generalizada: los
medicamentos de elección son las BZDs,
a pesar de la introducción de moléculas no
benzodiazepínicas (p. ej., buspirona). La
psicoterapia es también de utilidad.
En cuanto a la duración del tratamiento,
se recomienda que sea breve en los casos
de ansiedad no crítica o no endógena. Sin
embargo, los procesos endógenos
requieren tratamientos prolongados.
OBJETIVO
Buscar la terapéutica más adecuada
para el tipo de trastorno que presenta el
paciente.
METODOLOGIA
Identificar el tipo de trastorno de
– 563 –
Terapéutica en alteraciones psiquiátricas
ansiedad que presenta el paciente,
seleccionar el grupo de fármacos de
elección y adaptar el tratamiento (un
fármaco) a cada caso individual en función
de las necesidades y características del
paciente, seguir la evolución clínica y
modificar el tratamiento (fármaco
alternativo) si el inicial fracasa o no se
tolera, hasta encontrar el más eficaz para
el paciente.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
FLOREZ, J. Farmacología humana, 2.a ed. Barcelona:
Masson-Salvat, 1992, pp. 383-99.
GOODMAN AND GILMAN´S. The pharmacological
basis of therapeutics. 9.a ed., United States of
America: McGraw-Hill, 1996, pp. 420-7.
VALLEJO RUILOBA, J. Introducción a la psicopatología
y la psiquiatría, 3.a ed., Barcelona: Masson-Salvat,
1993.
WESTENBERG, H.G. «Developments in the drug
treatment of panic disorder: what is the place of
the selective serotonin reuptake inhibitors?» J
Affect Disord, 1996; 40: 85-93.
Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico
y estadístico de los trastornos mentales: DSM-IV. 4.a
ed., Barcelona: Masson, 1995, pp. 401-56.
Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Farmacia
Hospitalaria, 2.a ed., Madrid: Emisa; 1992,
pp. 1538-49.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Mujer de 35 años de edad que acude al
Servicio de Urgencias hospitalario
presentando taquicardia, palpitaciones,
disnea, mareos, parestesias y sensación de
pérdida de control. El cuadro ha empezado
25 minutos antes de la llegada de la
paciente al hospital, siendo más intenso
durante los primeros minutos. Por la
Manual de Farmacia Hospitalaria
historia clínica y pruebas diagnósticas
complementarias se descarta la ingestión
de sustancias estimulantes, la existencia
de una enfermedad mental de base y la
presencia de patología orgánica. Se le
administra 1 mg de lorazepam sublingual
(SL) remitiendo el cuadro en 10 minutos.
La paciente es derivada para su
seguimiento en Consultas Externas de
Psiquiatría con diagnóstico de crisis de
pánico. Se le pauta alprazolam en dosis
diaria ascendente de 1,5 mg el 1.er día
hasta 3 mg el 7.° día, dividida en tres
tomas para garantizar una cobertura total
de las 24 horas. Durante la 2.a semana de
tratamiento la paciente presenta una nueva
crisis por lo que se le aumenta la dosis
diaria de alprazolam a 4,5 mg/día (en tres
tomas de 1,5 mg) en la 3.a semana. La
pauta de alprazolam acompañada de
psicoterapia de apoyo se mantiene durante
6 meses. Transcurrido este tiempo, por la
buena evolución clínica, se comienza a
reducir la dosis de alprazolam en 0,25 mg
de una de las tomas cada 15 días, siendo
posteriormente dada de alta.
CUESTIONES
¿Qué tipo de trastorno presenta la
paciente?, ¿cuál es el tratamiento
indicado?, ¿cuáles serían los fármacos
alternativos? Seguimiento de la
terapéutica.
DISCUSION
La paciente presenta un trastorno por
angustia que se caracteriza por cursar de
forma crítica (crisis de pánico) sin
componente agorafóbico. Es fundamental
– 564 –
excluir patología orgánica
(cardiorrespiratoria, neurológica), así como
la existencia de una enfermedad mental de
base o que los síntomas se deban a la
ingestión de alguna sustancia. En el
episodio agudo, el tratamiento va
encaminado a disminuir rápidamente el
nivel de ansiedad (administración de 1 mg
de lorazepam SL). Como este trastorno
presenta una elevada tendencia a la
recurrencia, el objetivo es la desaparición
completa de las crisis de angustia. El
tratamiento crónico debe controlar y
prevenir las crisis, la ansiedad anticipatoria
(por la posible aparición de un nuevo
cuadro) y la agorafobia (asociación de la
crisis de pánico con ciertas circunstancias
desencadenantes). Se comienza con la
pauta de alprazolam en dosis ascendente
hasta 3 mg/día. Con esta dosis presenta
una nueva crisis a las 2 semanas por lo que
se aumenta a 4,5 mg/día en la 3.a semana.
Pasados 6 meses sin nuevos episodios, el
psiquiatra decide iniciar la reducción de la
dosis de alprazolam (0,25 mg cada 15
días).
El comienzo escalonado de la
dosificación previene la aparición de
somnolencia excesiva y la retirada
paulatina del tratamiento evita recidivas y
minimiza la aparición de fenómenos de
dependencia.
La evolución clínica es favorable porque
la crisis de pánico no ha sido muy
recidivante, presentándose sólo en dos
ocasiones. No sería descartable que la
paciente volviese a experimentar el mismo
cuadro, debiendo entonces reiniciar la pauta
de alprazolam, siempre y cuando esta BZD
haya resultado efectiva en el tratamiento
del trastorno de angustia. De no ser así,
habría que recurrir al uso de otros fármacos
como: ISRS, ADs tricíclicos e IMAO.
 TRASTORNOS DEL SUEÑO
PEREZ CASAR, M.C. (FIR III), LOPEZ RODRIGUEZ, I. (FIR II)

Coordinador: GARCIA SABINA, A.

Hospital Xeral Calde (Lugo)

INTRODUCCION asociadas al sueño, a sus fases específicas

o a los momentos de transición sueño-
Los Trastornos del Sueño se dividen en vigilia. Incluye: pesadillas, terrores
función de su etiología en cuatro grandes nocturnos, sonambulismo y parasomnia no
apartados según el manual DSM-IV: especificada (p. ej., parálisis del sueño).

a) Trastornos primarios del sueño: b) Trastornos del sueño (tipo insomnio

aparecen normalmente como
consecuencia de alteraciones endógenas
en los mecanismos del ciclo sueño-vigilia,
que a menudo se ven agravados por
diversos factores. Se subdividen en:
– disomnias: caracterizadas por
trastornos de la calidad, cantidad y horario
del sueño. Incluye: insomnio primario,
hipersomnia primaria, narcolepsia,
trastornos del sueño relacionado con la
respiración (p. ej., síndrome de apnea
obstructiva del sueño), trastorno del ritmo
circadiano (p. ej., tipo sueño retrasado) y
disomnia no especificada (p. ej., síndrome
de piernas inquietas idiopático).
– Parasomnias: caracterizadas por
acontecimientos o conductas anormales
o hipersomnia) relacionados con otro
trastorno mental.
c) Trastorno del sueño (tipo insomnio,
hipersomnia, parasomnia o mixto) debido
a una enfermedad médica.
d) Trastorno del sueño (tipo insomnio,
hipersomnia, parasomnia o mixto)
inducido por sustancias.
El insomnio presenta una amplia
prevalencia en la población general y se
caracteriza por la dificultad para iniciar o
mantener el sueño, o por un despertar
precoz, acompañados de una sensación
de sueño insuficiente o no reparador con
las consecuentes repercusiones sobre la
vigilia diurna. Existen varias
clasificaciones del insomnio según su

– 565 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
naturaleza (de iniciación, mantenimiento
o despertar precoz), causa (factores
intrínsecos, extrínsecos, médicos o
psiquiátricos) o duración (transitorio, de
corta duración y crónico). El tratamiento
del insomnio deberá ser de la causa (si es
posible). Como tratamiento sintomático se
emplean intervenciones psicológicas (p.
ej., conductuales), medidas de higiene del
sueño y psicofármacos. Se pueden aplicar
de forma individual o combinada.
– Medidas de higiene del sueño:
incluyen: mantener horarios regulares para
acostarse y levantarse, procurar que la
temperatura de la habitación sea
agradable, evitar estimulantes, etc.
– Psicofármacos: se utilizan hipnóticos
como las benzodiazepinas (BZDs), las
ciclopirrolidonas (Zopiclona) y las
imidazopiridinas (Zolpidem). Para la elección
del fármaco adecuado deben tenerse en
cuenta características farmacocinéticas
como tiempo hasta la aparición del efecto
hipnótico, duración de acción y posibilidad
de interacción con otros medicamentos. La
dificultad de iniciar el sueño es una queja
frecuente de los pacientes insomnes por lo
que deben emplearse fármacos con
aparición de efecto rápido que viene
determinado sobre todo por una elevada
velocidad de absorción. También interesa la
duración de la acción que depende
Tabla I
CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS DE LOS HIPNÓTICOS
Eliminación ultrarrápida
Eliminación rápida
Eliminación intermedia y marcada distribución
Eliminación lenta y marcada distribución
Eliminación lenta del fármaco o metabolito
Absorción rápida/intermedia: fármacos previos
– 566 –
fundamentalmente de la vida media de
eliminación y volumen de distribución. Por
lo general, se prefieren hipnóticos de vida
media corta para mantener un buen estado
vigil al día siguiente, pero hay que
considerar también el valor del volumen de
distribución, porque fármacos que
presentan una eliminación lenta pero que
tienen una distribución rápida y amplia (p.
ej., diazepam), presentan una duración de
acción corta, al menos en administraciones
esporádicas. En este tipo de administración
la rapidez y duración del efecto dependen
de la lipofilia de la molécula. Si el efecto
deseado es el mantenimiento del sueño
deberían usarse agentes de acción más
prolongada (ver tabla I).
Para orientar el tratamiento
farmacológico debe conocerse el tipo de
insomnio, la edad del paciente y sus
necesidades individuales. La clasificación
del insomnio en función de su duración es
la más útil para tratarlo correctamente.
– Insomnio transitorio (de pocos días
de duración): o no se trata
farmacológicamente o se emplean
hipnóticos de acción corta a la mínima
dosis eficaz durante un corto período de
tiempo (1-3 noches).
– Insomnio de corta duración (menos
de 3 semanas): una oportuna intervención
médica puede evitar la cronicidad del
insomnio. Si precisa tratamiento
Midazolam, Triazolam
Zolpidem, Zopiclona, Clometiazol, Brotizolam
Lormetazepam, Flunitrazepam (acción corta)
Diazepam (acción corta)
Flurazepam
Absorción lenta: Oxazepam

farmacológico los hipnóticos a emplear
son los de acción corta o intermedia a la
mínima dosis eficaz y durante un período
de tiempo limitado, dosificándolos
intermitentemente e interrumpiendo el
tratamiento de forma gradual (evita que
los pacientes se conviertan en
consumidores crónicos de estos fármacos
y el «efecto rebote»).
– Insomnio crónico (de más de 3
semanas): descartada la presencia de
patología subyacente, se recomienda
establecer una terapia con técnicas
psicológicas e hipnóticos. Deben emplearse
los de vida media larga o acción lenta
administrados intermitentemente (reduce su
acumulación).
Los hipnóticos administrados a las
dosis adecuadas y durante tiempo limitado
prácticamente no presentan efectos
secundarios y apenas hay diferencias en
cuanto a tolerancia y seguridad entre los
distintos tipos de moléculas empleados.
Para su uso en ancianos, los hipnóticos
más idóneos son las BZDs de acción corta
y/o las metabolizadas por conjugación (p.
ej.: oxazepam) y el clometiazol
(aconsejable utilizar la mitad de la dosis
terapéutica del adulto).
OBJETIVO
Buscar el tratamiento más adecuado
para el tipo de trastorno (sobre todo
insomnio, por su gran prevalencia) que
presenta el paciente.
METODOLOGIA
En pacientes insomnes (especialmente
en ancianos) es aconsejable seguir una serie
– 567 –
Terapéutica en alteraciones psiquiátricas
de pasos para la prescripción de un
hipnótico: buscar una posible causa médica
o psicológica del insomnio y tratarla, si se
requiere tratamiento sintomático realizar
una primera aproximación no farmacológica
(p. ej., higiene del sueño), deben conocerse
todas las características farmacocinéticas
del fármaco empleado, prescribir la mínima
dosis eficaz durante el período de tiempo
más corto posible evitando su uso
continuado, emplear preferentemente
hipnóticos de acción corta (a no ser que se
desee efecto ansiolítico o evitar despertar
precoz) para mantener el funcionamiento
diurno, reducir progresivamente la dosis
para minimizar el insomnio de rebote, no
mezclar la medicación hipnótica con
alcohol, tener especial cuidado en
determinadas situaciones (p. ej.,
insuficiencia respiratoria, historia de
dependencia a alcohol o drogas, miastemia
gravis).
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
GODMAN AND GILMAN´S. The pharmacological basis
of therapeutics, 9.a ed., United States of America:
McGraw-Hill, 1996, pp. 361-96.
RUIZ RUIZ, M.D.; GARCIA SANCHEZ, F.M.; MORENO
GAVIRA, R.; FUENTES DE FRUTOS, M.J.;
CELDRAN HERNANDEZ, M.A.; ANDRES
NAVARRO, N., et al. «Tratamiento farmacológico
del insomnio». Farm Clin, 1995;12: 337-45.
VALLEJO RUILOBA, J. Introducción a la psicopatología
y la psiquiatría, 3.a ed., Barcelona: Masson-Salvat,
1993. pp. 218-37.
Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico
y estadístico de los trastornos mentales: DSM-IV, 4.a
ed. Barcelona: Masson, 1995, pp. 565-623.
Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. Martindale:
the extra pharmacopoeia. 32 ed., Londres, 1996.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Una mujer de 55 años de edad acude
a la Consulta Externa de Psiquiatría
presentando un cuadro depresivo
acompañado de insomnio, caracterizado
por la dificultad para iniciar el sueño,
despertar precoz, patrón de sueño
fragmentado y sensación de no haber
descansado lo suficiente con excesiva
somnolencia diurna, irritabilidad y falta
de concentración. Se acuesta a distintas
horas cada día y realiza poco ejercicio
físico. Por la presencia de patología de
base (depresión) el psiquiatra le pauta
paroxetina 20 mg en dosis única con el
desayuno. Simultáneamente, le
recomienda una serie de medidas de
higiene del sueño, como mantener
horarios regulares para acostarse y
levantarse así como efectuar ejercicio
moderado y lo más continuado posible a
lo largo del día. A los 15 días de iniciar
el tratamiento antidepresivo y las
medidas de higiene del sueño, son
menos frecuentes los despertares
precoces y el sueño fragmentado, pero
persiste el insomnio de conciliación por
lo que se le prescribe 1 mg de
lormetazepam en dosis única antes de
acostarse. Pasados 15 días, la paciente
no presenta insomnio y el cuadro
depresivo ha experimentado una notable
mejoría por lo que se le retira el hipnótico
y se mantiene el tratamiento de la
enfermedad de base y las medidas de
higiene del sueño.
CUESTIONES
¿Existe alguna causa para el insomnio
que presenta la paciente?, ¿cómo
clasificarlo?, ¿cuáles son los fármacos y
las medidas no farmacológicas a
– 568 –
emplear?, ¿durante cuánto tiempo?
DISCUSION
La principal causa del insomnio es el
cuadro depresivo de base que presenta la
paciente, aunque hay que considerar
ciertos hábitos capaces de interferir en el
descanso nocturno (acostarse cada día a
distintas horas y vida sedentaria) así como
otros probables factores desencadenantes
(por su frecuente origen multifactorial). El
insomnio se clasifica según su etiología
como secundario a un trastorno mental y
según su naturaleza como mixto de
conciliación y despertar precoz.
Siempre que sea posible debe tratarse la
causa del insomnio. La terapia antidepresiva
(causal) asociada a medidas de higiene del
sueño mejoró el despertar precoz y el sueño
fragmentado pero fue ineficaz frente al
insomnio de conciliación. Los fármacos
antidepresivos presentan un período de
latencia de varios días por lo que la mejoría
parcial de la calidad del sueño no es
inmediata. A los 15 días del inicio del
tratamiento causal persiste el insomnio de
conciliación. Para evitar su cronicidad y
como el efecto deseado es la inducción del
sueño, el psiquiatra le prescribe 1 mg de
lormetazepam antes de acostarse
(absorción rápida). Es un hipnótico de
acción corta (eliminación intermedia pero
marcada fase de distribución) que permite
un buen funcionamiento diurno. Se emplea
la mínima dosis eficaz, lo que minimiza el
insomnio de rebote, y durante un breve
período de tiempo (15 días) para evitar
fenómenos de dependencia al fármaco. Al
remitir el insomnio se suspende el hipnótico
y se continua con las medidas de higiene del
sueño, cuyo objetivo es facilitar el ritmo
circadiano de sueño-vigilia, y con el
tratamiento de la enfermedad de base.
 DESHABITUACION ALCOHOLICA:
MANEJO TERAPEUTICO
ARTACHO CRIADO, S. (FIR III), MARIN TEVA, M.C. (FIR II),
BEJARANO ROJAS, D., BUZO SANCHEZ, G.

Coordinador: BEJARANO ROJAS, D.

Hospital Universitario de Valme (Sevilla)

INTRODUCCION de ingerir alcohol.

El etanol es una de las drogas de La acción del etanol sobre la

abuso más importantes en los países transmisión GABA-érgica y glutamatérgica
industrializados, como muestran los altos permite explicar los tres fenómenos
costes sociales e individuales que genera mencionados anteriormente, aunque los
su consumo adictivo en términos de efectos del alcohol son múltiples y
salud e integración social y familiar del relacionados también con otros
enfermo. neurotransmisores.
En la clasificación internacional de En el cerebro, las neuronas más
enfermedades (ICD-9-CM) se abandona abundantes son las GABA-érgicas, cuyo
el término de alcoholismo y se adopta el neurotransmisor (NT) es el ácido gamma-
de síndrome de dependencia del alcohol. aminobutírico (GABA), y las
Para intentar explicar los mecanismos glutamatérgicas activadas por el
de aparición de la alcoholdependencia es glutamato, aminoácido que se fija, entre
necesario tener en cuenta tres elementos: otros, a los receptores N-metil-D-
aspartamo (NMDA). Los dos sistemas
a) Los efectos agudos del alcohol, neuronales funcionan de forma
consecuencia de una alcoholización contrapuesta; mientras que el GABA-
ocasional. érgico es inhibidor, el glutamatérgico es
b) La tolerancia al alcohol, que se excitador.
desarrolla cuando la ingesta es regular y Un consumo de etanol agudo aumenta
crónica. la actividad GABA-érgica y reduce la
c) Los síntomas que se manifiestan glutamatérgica, de modo que a corto
cuando un sujeto alcoholdependiente deja plazo ejerce un efecto depresor sobre la

– 569 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
actividad nerviosa y cerebral. Cuando la
alcoholización se prolonga, el organismo
se adapta a la presencia constante del
alcohol, disminuyendo la actividad del
sistema GABA-érgico y aumentando la del
sistema glutamatérgico, de forma que la
neurona se vuelve más excitable con el
fin de corregir los efectos depresores del
alcohol; esto se traduce en la aparición de
tolerancia. A pesar de estos mecanismos
adaptativos, el organismo no funciona
bajo condiciones normales; la mayor
excitabilidad neuronal va a desencadenar
a su vez algunos síntomas que se
manifiestan al suprimir su ingesta y que
caracterizan la abstinencia: ansiedad,
depresión e insomnio.
En cuanto a otros NT implicados, se
sabe que tanto la dopamina como la
serotonina intervienen en la instauración
de la dependencia por el alcohol, estando
los niveles de ambos NT disminuidos. Por
otro lado, esta droga aumenta la liberación
de endorfinas, desencadenando una
sensación de bienestar y reforzamiento
positivo que estimula al paciente a
continuar bebiendo.
Se entiende por desintoxicación la
sustitución de alcohol por un tratamiento
farmacológico que ayude a conseguir en
el paciente alcohólico una abstinencia
duradera de la droga, pero este proceso es
sólo una primera fase en el tratamiento
del síndrome de alcohol-dependencia. La
superación de esta fase se complementa
con el mantenimiento de la abstinencia.
En este último campo, se están
desarrollando nuevos fármacos que
actúan modificando el trastorno por
abuso/dependencia del alcohol, gracias a
un mayor conocimiento de los
mecanismos neurofisiológicos del etanol
– 570 –
que aportan un mayor margen de
actuación a la investigación
psicofarmacológica.
El principal soporte de la prevención de
recaídas en el hábito enólico sigue siendo
la utilización de los llamados «fármacos
interdictores», que actúan evitando el
metabolismo natural del alcohol ya que
producen una inhibición competitiva del
enzima alcohol deshidrogenasa, por lo que
se acumula el acetaldehído en hígado y
sangre. Si el paciente que está bajo este
tratamiento ingiere alcohol se produce una
intoxicación aldehídica aguda, de
sintomatología desagradable. Los
fármacos aversivos más utilizados han
sido disulfiram y cianamida cálcica. Esta
última se muestra menos efectiva que el
anterior y presenta mayor número de
efectos secundarios.
Actualmente, se están aportando
nuevos enfoques terapéuticos que han
demostrado su eficacia en pacientes bien
motivados, previamente sometidos a
desintoxicación y en conjunción con otros
métodos de mantener la abstinencia. Son
los denominados «fármacos
anticonsumo», cuyo objetivo es disminuir
el placer que proporciona el uso de la
sustancia y reducir el craving (deseo
ansioso de alcohol). Dentro de este marco
de actuación se encuentran
principalmente los fármacos inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS), la naltrexona y el acamprosato.
– Los ISRS bloquean el efecto
euforizante del alcohol al reponer los
niveles de serotonina alterados en el
paciente que ingiere alcohol.
– Naltrexona, antagonista de los
receptores opioides, impide la actuación de

las endorfinas, evitando así la gratificación
en el sistema de recompensa, por lo que
disminuye el deseo compulsivo de beber.
– Acamprosato restablece la actividad
GABA-érgica e inhibe al sistema
glutamatérgico, actuando sobre los
mecanismos principales implicados en el
desarrollo de la alcoholdependencia.
OBJETIVO
Valorar, en función del tipo de
problema relacionado con el alcohol, la
estrategia farmacológica más
recomendable en cada caso (instauración
o mantenimiento de un programa de
desintoxicación, tratamiento del síndrome
de abstinencia, etc).
METODOLOGIA
– Diferenciar el problema relacionado
con el alcohol que presenta el paciente.
– Seleccionar la estrategia
farmacológica más adecuada en cada
paciente concreto.
– Actualización en cuanto a las
medidas farmacológicas existentes para el
tratamiento de estas patologías.
– Comunicación de la estrategia
farmacológica aconsejable en cada caso,
al resto del equipo asistencial.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ALGUACIL, L.F. «Aspectos farmacológicos del
alcoholismo». En VALBUENA BRIONES, A.; ALAMO
GONZALEZ, C., (eds.). Avances en toxicomanías y
alcoholismo. Madrid: Servicio de publicaciones.
Universidad de Alcalá, 1996, pp. 31-37.
– 571 –
Terapéutica en alteraciones psiquiátricas
ALIAGA; ALONSO; ALVAREZ; BONAL; CASTRO;
JANE y col. «Síndrome de abstinencia alcohólica».
En: LLORET, J.; MUÑOZ, J.; ARTIGAS, V.; JOVER,
J. (eds.). Protocolos terapéuticos del sevicio de
urgencias. Hospital de la Santa Cruz y San Pablo.
Barcelona: Glaxo S.A., 1988, pp. 489-93.
CUESTA TERAN, M.T.; MARTINEZ DE LA GANDARA,
M., y SIERRA BERMEJO, M. «Nuevos principios
activos: revisión 1996 1.a parte». Inf Ter Sist Nac
Salud, 1997; 21(1): 11-28.
FAUS SOLER, M.T.; OLCINA RODRIGUEZ, J., y SOLER
COMPANY, E. «Acamprosato: Nuevo fármaco en
el tratamiento de la dependencia alcohólica». Farm
Hosp, 1997; 21(1): 1-10.
OLCINA RODRIGUEZ, J.; SOLER COMPANY, E.; FAUS
SOLER, M.T.; LLINARES PELLICER, C.; MARTINEZ
PEIRO, A., y ESCALERA SANZ, T. «Tratamiento de
la abstinencia alcohólica». El farmacéutico
hospitales, 1997; 85: 21-31.
RUBIO PINALLA, P. «Tratamiento de la dependencia
al alcohol». Monografías de Psiquiatría 1996; 6:
10-16.
VALBUENA, A. «Concepto de toxicomanías». En
VALBUENA BRIONES, A.; ALAMO GONZALEZ, C.,
eds. Avances en toxicomanías y alcoholismo.
Madrid: Servicio de publicaciones. Universidad de
Alcalá, 1996: pp. 13-18.
«Naltrexona para el alcoholismo». Med Lett, 1995; XVII
(18): 78-80.
«Naltrexona, una nueva vía terapéutica para la
dependencia alcohólica». PAM, 1996; 20(198):
557.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Paciente varón de mediana edad, que
presenta un síndrome de dependencia
alcohólica de severidad moderada de
varios años de evolución, con un alto nivel
de motivación. No presenta ninguna otra
patología de base. Requiere un
tratamiento de desintoxicación aguda con
las medidas farmacológicas adecuadas y
la instauración de una estrategia
farmacológica para conseguir el
Manual de Farmacia Hospitalaria
mantenimiento de la abstinencia.
CUESTIONES
– ¿Qué medidas se deberían adoptar
en una primera fase de desintoxicación?
– ¿Qué tratamiento farmacológico
sería el más adecuado en el
mantenimiento de la abstinencia?
– ¿Bastaría sólo con las medidas
farmacológicas?
DISCUSION
– El tratamiento de la desintoxicación
se basa en los siguientes puntos
fundamentales:
• Sedación con benzodiacepinas de
acción larga (clorazepato dipotásico),
hipnóticos de vida media corta (clometiazol)
o neurolépticos (tiaprida), dependiendo del
grado de la severidad de la dependencia.
• Vitaminoterapia fundamentalmente
del grupo B con una doble función,
tratamiento del déficit vitamínico y
prevención de las frecuentes patologías
neurológicas asociadas.
• Hidratación con aporte de hidratos
de carbono (solución glucosada oral o
intravenosa), especialmente vigilada en
pacientes sedados en los que puede pasar
desapercibida una hipoglucemia.
• En caso de presentar crisis
convulsivas, se deben utilizar fármacos de
acción inmediata como clonazepam.
– 572 –
– Nuestro paciente presenta una
moderada adicción y está bien motivado,
por lo que se aconseja la utilización de
fármacos interdictores como el disulfiram,
que constituyen el principal soporte de la
prevención de recaídas de la dependencia
del alcohol. En el caso de mantener un
elevado deseo de beber estaría indicado la
asociación de algún fármaco anticonsumo
(ISRS, naltrexona o acamprosato), que
disminuyen el craving, colaborando en la
consolidación de la abstinencia. Estos
últimos pueden administrarse de forma
continuada o bien de forma puntual en
situaciones de especial riesgo (vacaciones,
circunstancias personales conflictivas, etc.).
Por el contrario, si el paciente tuviera
una elevada severidad de su adicción y
bebiese a pesar de la intoxicación
aldehídica aguda, sería recomendable
utilizar los fármacos anticonsumo en
monoterapia para disminuir el deseo de
beber y conseguir el cese de la bebida de
manera gradual.
– Es conveniente que junto a la
elección de los fármacos se lleve a cabo
una psicoterapia en la que se ayude al
alcohol-dependiente a madurar
emocionalmente, para que aprenda a tener
control sobre su situación y valore su
autoeficacia, con el fin de que sea capaz
de mantener la abstinencia a largo plazo
y, de forma voluntaria, acepte con
normalidad el papel de la abstinencia.
 INTOXICACION AGUDA POR LITIO
GARCIA PELAEZ, M. (FIR II)

Coordinador: BONAL, J.
Hospital Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)

INTRODUCCION litio es básicamente clínico y corroborado

El litio es el medicamento con mayor
eficacia y especificidad para el tratamiento
y profilaxis de los trastornos psiquiátricos
bipolares. Se emplea en forma de
carbonato de litio por vía oral.
La concentración sérica de litio
presenta una gran variabilidad
farmacocinética. En la tabla I se resumen
sus características cinéticas.
El litio presenta un elevado número de
interacciones fármaco-fármaco, también
existen varias situaciones que predisponen
un cambio en sus concentraciones
plasmáticas y por tanto de su toxicidad. La
tabla II recoge las interacciones más
remarcables.
La dosis tóxica depende de si el
paciente está en tratamiento o no con
dicho fármaco. Bajo tratamiento con
carbonato de litio la dosis tóxica es de
50 mg/kg, mientras que si no hay
tratamiento previo es de unos 100 mg/kg.
El diagnóstico de una intoxicación por
con los niveles de litio en sangre. La
clínica de una intoxicación por litio se
resume en la tabla III.
El tratamiento de toda intoxicación
aguda está basado en el soporte de las
funciones vitales, medidas para disminuir
la absorción del tóxico y métodos para
extraer el tóxico absorbido.
La tabla IV expone el tratamiento de la
intoxicación por litio.
OBJETIVO
Conocer la farmacocinética y
toxicocinética del litio así como sus
múltiples interacciones. Conocimiento de
técnicas de depuración extrarrenal.
METODOLOGIA
– Farmacocinética y toxicocinética del
litio.
– Evaluación de las técnicas de

– 573 –
Manual de Farmacia Hospitalaria

Tabla 1
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS DEL LITIO

Porcentaje absorbido > 95%

tmáx 2-4 horas
(6-8 horas en formas retard)
(48-72 horas en sobredosificación)
Unión a proteínas plasmáticas 0
Volumen de distribución 0,5-0,8 l/kg
Eliminación: bifásica. tβ: 20-24 horas (dosis única, función renal normal)
36 horas (dosis única, ancianos)
40-50 horas (insuficiencia renal,
administración crónica y sobredosificación)
Metabolitos Ninguno
Excreción renal 95% filtración glomerular, con 80%
reabsorción tubular proximal
Aclaramiento (con función renal normal) 10-40 ml/min
Tiempo en alcanzar el estado estacionario 5-7 días
Niveles plasmáticos
Concentración mínima efectiva:
Tratamiento 0,8-1,3 mmol/l
Profilaxis 0,6-1,0 mmol/l
Concentración potencialmente tóxica > 1,5 mmol/l

Tabla II Tabla III

FACTORES QUE AFECTAN LA CONCENTRACIÓN SÉRICA CLÍNICA DE LA INTOXICACIÓN POR LITIO.
DE LITIO
Náuseas, vómitos y diarrea.
↓[Li] ↑[Li] Ataxia, somnolencia progresiva hasta llegar al
coma.
Acetazolamida IECA Hipertonías, fasciculaciones y mioclonías, hasta
Espironolactona AINEs crisis convulsivas.
Xantinas Diuréticos tiacídicos Alteraciones del electrocardiograma (ECG).
Diuréticos osmóticos Carbamacepina Manifestaciones neurológicas (se desarrollan
Embarazo Pérdidas de Na+ gradualmente, pueden dejar secuelas).
Suplementos de Na Deshidratación En algunos casos hiponatremia, hipopotasemia
Insuficiencia renal y fracaso renal agudo.

Tabla IV
TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN POR LITIO

Medidas generales de soporte vital.

Lavado y vaciado gástrico (si han pasado menos de 4 horas tras la ingesta).
Ni el carbón activo ni los catárticos son efectivos.
En casos no graves y función renal conservada: aporte salino y furosemida.
Intoxicaciones clínicamente graves y con litemias superiores a 2,5 mmol/l: hemodiálisis.

– 574 –

depuración extrarrenal.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
CARSON, S.W. «Lithium». En EVANS, W.E.;
SCHENTAG, J.J.; JUSKO, W.J. (eds.). Applied
Pharmacokinetics. Principles of Therapeutic Drug
Monitoring, 3.a ed., Vancouver. Applied
Therapeutics, 1992, pp. 34.1-34-26.
FANKHAUSER, M.P., y BENEFIELD, W.H. «Bipolar
Disorders. En DIPIRO, J.T.; TALBERT, R.L.; YEE,
G.C.; MATZKE, G.R.; WELLS, B.G.; POSEY, L.M.
(eds.). Pharmacotherapy. A Pathophysiologic
Approach, 3.a ed., Standford. Appelton & Lange,
1997, pp. 1419-41.
MARRUECOS, L. «Otros fármacos: Teofilina, Litio,
Cloroquina, Colchicina e Isoniacida» En
MARRUECOS, L.; NOGUE, S.; NOLLA, J. (eds.).
Toxicología Clínica. Springer-Verlag Ibérica,
Barcelona, 1993, pp. 143-156.
MARRUECOS, L. «Tratamiento de las intoxicaciones.
En: MARRUECOS L.; NOGUE, S.; NOLLA, J. (eds.).
Toxicología Clínica, Springer-Verlag Ibérica,
Barcelona, 1993. pp. 41-55.
NOGUE, S. Principios generales para la depuración
extrarrenal. Hemodiálisis. Med Intensiva, 1988; 12:
562-5.
PEPIN, S.M. «Lithium». En TAYLOR; CAVINESS, D.
(eds.). A textbook for the Clinical Application of
Therapeutic Drug Monitoring. Irving: Abbot
Laboratories Diagnostics Division, 1986, pp. 435-
47.
Grupos de trabajo de toxicología de la ACMI (GITAB)
y de la SEMIUC (GT-TOX). Recomendaciones de la
indicación de depuración renal y extrarrenal en las
intoxicaciones agudas. Med Intensiva, 1997; 21:
156-66.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Paciente de 33 años que ingresa por
cuadro de desorientación, disminución del
nivel de conciencia, vómitos y malestar
general. Dos días antes había acudido a
urgencias por cuadro ansioso depresivo
asegurando la ingesta de un elevado
– 575 –
Terapéutica en alteraciones psiquiátricas
número de comprimidos de carbonato de
litio, se determinó litemia que fue de 1,2
mmol/l y se remitió a un centro
psiquiátrico.
Dado su mal estado general, es
ingresada en la Unidad de Cuidados
Intensivos. La paciente está febril,
anúrica, precisando soporte respiratorio,
sin signos de fallo cardíaco.
Día 1: Los niveles de litio al ingreso
son de 3,28 mmol/l, se decide iniciar
hemodiálisis (HD). Al inicio de la HD los
niveles de litio han aumentado hasta 10,3
mmol/l, siendo de 2,92 tras finalizar la
misma. Por la situación hemodinámica de
la paciente se le administra noradrenalina
y dopamina a dosis inotrópicas. También
se le administra ranitidina iv 50 mg/8
horas para la prevención de la úlcera de
estrés.
Día 2: Segunda sesión de HD, con
litemias al inicio y al final de la misma de
2,66 y 1,51 mmol/l respectivamente. La
litemia vuelve a aumentar hasta 2,05
mmol/l, por lo que se realiza una nueva
sesión obteniendo niveles de litio de 0,77
mmol/l una hora después de finalizada. La
paciente debe ser intubada, sigue febril y
con leucocitosis. Por sospecha de un
cuadro de broncoaspiración se inicia
tratamiento empírico con imipenem-
cilastatina 1 g/8 horas.
Día 3: Se realizan tres determinaciones
de litio que se mantienen en 1,5 mmol/l.
Día 4: Litemias de 1,15 mmol/l por la
mañana y de 0,84 por la noche. Se retira
la noradrenalina y se disminuye la
dopamina a dosis diuréticas. Se suspende
el imipenem-cilastatina al mantenerse la
paciente afebril y llegar el resultado del
cepillado bronquial negativo.
Día 5: Litemias de 0,47 mmol/l. Se
Manual de Farmacia Hospitalaria

DETERMINACIONES SÉRICAS DE INTERÉS

Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7

+
Na (mmol/l) 134 134 135 134 139 141 141
K+ (mmol/l) 4,3 3,7 3,2 3,1 2,8 3,2 3,5
Urea (mmol/l) 20 9,5 10,5 9,7 3,1 3 3,3
Creatinina (µmol/l) 329 261 153 113 71 65 60
Leucocitos (x 109/l) 28,5 19,5 3,4 6,3 9,9 8,6 10,3

suspende la Dopamina por mejora de la debe satisfacer una serie de requisitos:

función renal.
Día 7: Niveles de litio de 0,41 mmol/l.
Se extuba a la paciente y es trasladada a
sala de psiquiatría para su seguimiento.
CUESTIONES
– Precauciones en la interpretación de
los niveles plasmáticos de litio.
– Comentar ajuste de dosis de
fármacos según función renal.
DISCUSION
La hemodiálisis (HD) es una técnica
intermitente de depuración extrarrenal.
Para que la HD sea efectiva el fármaco
peso molecular bajo (< 5.000 dalton),
hidrosolubilidad, baja unión a proteínas
plasmáticas (< 50%) y pequeño Vd
(< 1 l/kg). Como complicaciones de la HD
las más frecuentes son la hipotensión
arterial y la hemorragia local o sistémica.
Durante la técnica, debe controlarse el
ionograma, pH y nivel sanguíneo del
tóxico.
La información a los pacientes es de
gran importancia, la misma debe incluir:
necesidad de la monitorización plasmática
del fármaco; conocimiento de los efectos
adversos, síntomas de una intoxicación y
factores que pueden precipitarla.
El litio presenta una gran variabilidad
farmacocinética, tanto intra como
interindividual. En el tratamiento crónico
con carbonato de litio se ve aumentado el
tiempo en alcanzar niveles máximos y en

CURSO DE LAS LITEMIAS (MMOL/L)

hora 0 13 14 15 16 17 25 26 27 28 29 32 39
inicio fin inicio fin
1.a HD 1.a HD 2.a HD 2.a HD
[Li] 3,28 10,3 4,18 3,71 3,56 2,92 2,66 1,87 1,55 1,76 1,51 2,63 2,94
hora 40 41 42 43 44 45 49 61 68 80 92 104 116
inicio fin
3.a HD 3.a HD
[Li] 2,05 1,68 1,10 1,03 0,83 0,77 1,56 1,53 1,50 1,15 0,84 0,47 0,41

– 576 –
 Terapéutica en alteraciones psiquiátricas

casos de sobredosificación su eliminación

se prolonga. Si se hubieran tenido en
cuenta estas características
toxicocinéticas la paciente en su primer
ingreso a urgencias habría permanecido
unas horas en observación y se le
hubieran realizado varias determinaciones
del tóxico en plasma.

– 577 –
 ABUSO DE DROGAS: COCAINA, HEROINA POR INHALACION
VILLEGAS ARANDA, J.M., SANCHEZ ARCOS, A., GIMENO JORDA, M.J.

Coordinadora: TARIN REMOHI, M.J.

Hospital Torrecárdenas (Almería)

INTRODUCCION motivos que hay para el consumo, es

El abuso de drogas es un tema
bastante complejo donde están implicadas
casi todas las circunstancias personales y
sociales. Las soluciones y tratamientos de
las toxicomanías son difíciles por las
implicaciones que deben tomar todos los
estamentos sociales. Las soluciones
sanitarias en estos temas están todavía
lejos y poco evolucionadas para atender
las necesidades existentes y para aportar
buenas terapias de rehabilitación y
reinserción social.
La diferencia entre uso y abuso de
drogas es un problema complejo dentro
del campo de las adicciones. La mayoría
de las drogas tienen ciertos usos
medicinales, sociales o religiosos,
prescritos y aceptables en nuestra
sociedad. Es difícil definir el abuso en
términos de cantidad; sin embargo, la
pérdida de funcionamiento que puede
atribuirse al uso de una droga así como la
aceptación social del tipo de droga y los
determinante para establecer el uso o el
abuso de una droga.
Sociológicamente, la incidencia del uso
de la droga varía de cultura a cultura y de
grupo a grupo dentro de una cultura. La
aparición en una persona determinada de
una dependencia respecto a una droga en
particular depende de la acción conjunta
de varios factores: a) las características
farmacológicas de la droga en cuestión en
combinación con la cantidad utilizada, la
frecuencia de uso y la vía de
administración; b) las características
personales, sobre todo la edad, los rasgos
psicológicos, la vulnerabilidad al estrés y
los antecedentes psicológicos; y c) la
naturaleza del medio sociocultural general
y de las circunstancias ambientales
concretas.
El potencial de abuso de una droga
depende de su capacidad de activación
sobre los centros cerebrales del placer. Lo
que diferencia a la drogadicción de otras
modalidades de conducta humana es la

– 578 –

naturaleza del refuerzo. Todos podemos
ser condicionados a realizar actividades
que inicialmente son costosas, si somos
gratificados por ello. El consumo de
drogas es, sin embargo, autorreforzador.
La gratificación por la experiencia con
drogas es la experiencia misma,
independientemente que haya, además,
reforzadores secundarios condicionados al
consumo de drogas: ciertas compañías, el
sonido de algunas canciones, la visión de
algunos lugares, etc. Es cierto que las
drogas producen a largo plazo efectos
negativos que pueden condicionar el
consumo reiterado de éstas (deterioro
progresivo, empobrecimiento de
conductas, dificultades sociales y
laborales, etc.) pero los efectos
inmediatamente reforzantes predominan
sobre los efectos no reforzantes más
remotos.
Las características que motivan el uso
reiterado de una droga son la
dependencia física y psicológica que
produce, que hace referencia al estado
de adaptación producido por el consumo
prolongado de una sustancia. La
dependencia se manifiesta por la
aparición del síndrome de abstinencia al
cesar el consumo de la sustancia, el cual
presenta síntomas opuestos
generalmente a los causados por la
sustancia consumida. El aumento de la
dosis necesaria para producir el efecto
deseado tras el consumo reiterado se
denomina tolerancia. El problema agudo
de una sobredosis suele ser habitual en
los toxicómanos y lo más peligroso y
urgente en la atención del toxicómano.
Todas las conductas adictivas arrancan
de las mismas raíces, están bajo el control
de los mismos reforzadores, siguen unas
– 579 –
Terapéutica en alteraciones psiquiátricas
rutas y requieren unas vías de intervención
comunes, al margen de los aspectos
específicos de cada una de ellas. Muchos
modelos de intervención están en proceso
de desarrollo. Se están dando pasos sobre
varias líneas de investigación, entre ellas
están: la importancia de las habilidades en
el control de situaciones de alto riesgo, la
selección cuidadosa de cada uno de los
toxicómanos para cada una de las
modalidades terapéuticas, la selección de
las fases terapéuticas que tienen que
atravesar en el largo proceso de la
rehabilitación, la prevención de recaídas,
etc. Todos estos enfoques terapéuticos
están en evolución dentro del tratamiento
de las toxicomanías.
Entre los procedimientos de
intervención concretos que se están
empleando actualmente están:
a) Las comunidades terapéuticas, que
funcionan a modo de entorno estructurado
y posibilitan un control estricto de las
conductas del toxicómano y al mismo
tiempo impiden por medio de la
segregación temporal del contexto social,
una parte de los factores desencadenantes
del consumo de drogas. Estos grupos
ofrecen una atmósfera de grupo reforzante
que no tolera el consumo de drogas. Se
alientan nuevas pautas de conductas
laborales, educativas, de cooperación, de
autonomía, más adaptadas.
b) Programas de mantenimiento con
metadona, con los objetivos de suprimir
el consumo de heroína y evitar el recurso
del mercado negro, eliminar accidentes
(infecciones y sobredosis), suprimir el
placer y la euforia en el caso que se
consuma heroína y facilitar el contacto
del toxicómano con el centro
Manual de Farmacia Hospitalaria
terapéutico.
c) Programas de mantenimiento con
antagonistas que requieren una
desintoxicación previa. Son fármacos
que bloquean los efectos de los
opiáceos; la naltrexona es el antagonista
más utilizado.
d) Programas ambulatorios de
entrenamiento en habilidades sociales y
solución de problemas, que tratan de
enseñar pautas de conducta más
adaptadas e incompatibles con la
adicción.
El tratamiento de las toxicomanías
resulta complejo, por los factores
añadidos a la misma, edad del
toxicómano, la presión social, los
problemas delictivos, las relaciones
familiares, la situación ante el estudio o
el empleo. Todo ello, unido a la alta tasa
de abandonos y a un nivel de éxito
terapéutico modesto, contribuye a hacer
frustrante el trabajo rehabilitador con
toxicómanos, de ahí que sea
recomendable el trabajo en equipo y la
cohesión dentro del grupo de terapeutas.
Los dos problemas sanitarios
principales que presenta el abuso de
drogas son: el deterioro físico progresivo
y las alteraciones psiquiátricas, sobre todo
cuando la persona es de corta edad.
Además los trastornos psiquiátricos
asociados al consumo de drogas
empeoran el pronóstico.
Dentro de las distintas drogas las que
llevan consigo una peor reputación son la
heroína y la cocaína.
COCAINA
– 580 –
Se describe la cocaína como la tercera
plaga de la humanidad, después del
alcohol y la morfina. La dependencia de la
cocaína esnifada se manifiesta por un
comportamiento de uso cotidiano
mientras el aprovisionamiento sea fácil,
así se produce una administración casi
continua y un comportamiento de
búsqueda de droga. En 1985 en España
había entre 60.000 y 80.000 afectados
por el consumo de cocaína como habla el
Plan Nacional sobre drogas. Aunque en la
larga historia de la cocaína hay ciclos
repetidos de incremento en el consumo y
declinación de su uso, actualmente hay
hechos totalmente nuevos, como el
extraordinario crecimiento de su cultivo y
las aparición de nuevas formas de uso,
como son las de fumar pasta de coca, o
su base libre (free base y crack) con
nuevos y más graves problemas
sociosanitarios. La cocaína es el principal
alcaloide del arbusto Erytroxilum Coca,
del que se conocen unas 250 variedades
y sólo tres de ellas se explotan para su
extracción. La cocaína es 2-beta-
carbometoxi-3- beta-bezoxitropano. Se
comporta como simpaticomimético; entre
las acciones están: excitación a nivel del
córtex que se manifiesta con euforia,
locuacidad, agitación y excitación,
también disminuye la sensación de fatiga.
En el caso de una sobredosis aparece
confusión, sequedad de garganta,
hiperreflexia y convulsiones clónicas y
tónicas, además produce aceleración del
ritmo respiratorio, la respiración se hace
más viva y menos profunda y a la
estimulación inicial sigue una depresión.
También se produce hipoxia agravada por
insuficiencia cardio-circulatoria (arritmias
ventriculares). La muerte puede

sobrevenir por depresión respiratoria. La
intoxicación aguda por formas fumables
ofrece la mayor letalidad. Habitualmente
la progresión de la intoxicación cede
pronto y la regresión de los síntomas
comienza a los 20 minutos. En los casos
de evolución hacia la muerte los síntomas
llevan una progresión muy rápida; las
convulsiones y el coma pueden aparecer
en 2 ó 3 minutos y la muerte sobrevenir
a la media hora. Si el paciente sobrevive
las tres primera horas suele salvarse. La
dosis mortal de cocaína está alrededor de
1,4 g por vía oral o de 700 mg por vía
parenteral o inhalado.
El mecanismo de acción es el bloqueo
de la recaptación de catecolaminas del
espacio sináptico, lo que impide su
reutilización posterior; de momento
aumenta la transmisión dopaminérgica
pero si el uso es continuo se produce una
depleción de dopamina y una
hipersensibilización de los receptores
dopaminérgicos sentida subjetivamente
como necesidad de cocaína, el bloqueo de
la recaptación de noradrenalina es
responsable de la taquicardia, hipertensión
y vasoconstricción.
Respecto al metabolismo, se absorbe
por cualquier vía, se metaboliza a nivel
hepático, la semivida plasmática es de una
hora aproximadamente, se excreta por
orina en forma de metabolitos en la mayor
parte.
Los modelos de tolerancia y
dependencia física no siguen los modelos
de los opiáceos y éstos tienen sus
características propias. El síndrome de
abstinencia se caracteriza por ansia de
droga, depresión, irritabilidad, alteraciones
del apetito, náuseas, temblor, sueño
irregular. Los distintos autores mencionan
– 581 –
Terapéutica en alteraciones psiquiátricas
entre un 10 y un 50 % de trastornos
psiquiátricos importantes.
En la desintoxicación, el consumo de
cocaína se puede interrumpir bruscamente,
la agitación disfórica se trata
adecuadamente con diacepan, los efectos
neuroendocrinos se pueden tratar con
piridoxina, triptófano o l-tirosina y en los
síntomas psicóticos están indicados los
neurolépticos. En el tratamiento para la
deshabituación se han ensayado varios
fármacos, como carbonato de litio,
antidepresivos tricíclicos, fenotiacinas y
bromocriptina, basado en la teoría de la
depleción de dopamina. Entre las técnicas
y recursos terapéuticos están la psicoterapia
individual, familiar y de grupo, las
comunidades terapéuticas, medios
ambulatorios y hospitalarios.
Sobredosis de cocaína
Al aumentar las dosis se producen
temblores, convulsiones tonicoclónicas por
depresión de neuronas inhibidoras,
aumenta la frecuencia respiratoria
haciéndola rápida y superficial, pero la
estimulación se torna en depresión de los
centros bulbares vitales y sobreviene la
muerte por paro respiratorio. Además se
produce vasoconstricción y aumento de la
actividad muscular, hipertermia grave por
acción directa sobre el centro
termorregulador diencefálico y aumento de
la frecuencia cardiaca, aunque finalmente
desciende. En la intoxicación crónica
aparece depresión grave si no se está bajo
el efecto de la cocaína, la disforia sustituye
a la euforia y suele aparecer una psicosis
tóxica de tipo paranoide.
El tratamiento específico de sobredosis
Manual de Farmacia Hospitalaria
de cocaína es la administración intravenosa
de un barbitúrico de acción corta y la
aplicación de respiración artificial.
HEROINA
La heroína o diacetilmorfina fue
sintetizada en Alemania en 1898 a partir de
la morfina, alcaloide pentacíclico existente
en el opio extraído de la planta Papaver
somniferum. Está caracterizada por una
gran liposolubilidad, por lo que alcanza
mayores concentraciones en cerebro que
otros opiáceos y a su vez produce gran
acción euforizante y adictógena. Las
acciones son: analgesia, euforia, depresión
respiratoria por acción directa sobre centros
respiratorios del tallo cerebral, náuseas y
vómitos sobre los que se produce
rápidamente tolerancia, disminuye la
motilidad intestinal así como las
secreciones pancreática y biliar, contrae los
esfínteres y produce disminución de la
diuresis. Se absorbe fácilmente en el tracto
gastrointestinal, aunque su
biodisponibilidad es baja como
consecuencia de la metabolización hepática
que sufre, también se absorbe por mucosa
nasal y por epitelio pulmonar. La heroína se
hidroliza rápidamente a monoacetilmorfina
que a su vez es hidrolizada a morfina. Se
conjuga con glucurónico y es eliminada por
filtración glomerular principalmente. El
mecanismo de acción se explica por la
activación de los distintos receptores
opioides donde están implicadas las
proteínas G.
Sobredosis de heroína
– 582 –
Disminuye la frecuencia respiratoria, la
presión sanguínea disminuye
progresivamente, pueden aparecer
convulsiones, aunque se restablezca la
respiración la muerte puede venir por
edema pulmonar. Los resultados analíticos
se obtienen demasiado tarde para el
tratamiento seguro. El tratamiento
consiste en ventilar al paciente y
administrar naloxona en pequeñas dosis
por vía venosa, de 0,4 a 0,8 mg repetida
en el curso de 20 ó 30 minutos, después
de dar 10 mg y no obtenerse resultado
puede ponerse en duda la exactitud del
diagnóstico. Otros antagonistas no se
utilizan ya que podrían aumentar más la
depresión respiratoria si ésta es producida
por barbitúricos, alcohol u otros
depresores consumidos habitualmente por
los toxicómanos. Aunque la naloxona no
tiene ningún efecto depresor respiratorio
y es el fármaco de elección ante sospecha
de sobredosis por opiáceos, hay que tener
cuidado con la supresión prematura de
ésta, ya que la acción de la naloxona es
más corta que la de los agonistas y puede
aparecer de nuevo depresión respiratoria.
También hay que tener cuidado con la
dosificación y no precipitar un síndrome
de abstinencia que puede ser tan peligroso
como la depresión respiratoria misma.
OBJETIVOS
– Conocer la naturaleza de los
problemas de sobredosis relacionados con
el abuso de cocaína y heroína, así como
la gravedad y extensión de dichos
problemas.
– Valorar las intervenciones médicas
sobre los tratamientos instaurados al

paciente.
– Identificar posibles deficiencias en
tratamiento de las drogodependencias.
– Conocer los posibles efectos
adversos de la medicación, valorar sus
riesgos y precauciones que se deben
tomar.
– Analizar las posibles interacciones
farmacológicas.
– Evaluar la repercusión del
tratamiento médico en posteriores
consumos o abusos de drogas.
METODOLOGIA
– Valoración de los antecedentes
clínicos del paciente.
– Análisis de cada una de las
intervenciones farmacológicas.
– Revisión terapéutica sobre los
tratamientos instaurados y las
indicaciones farmacológicas.
– Análisis global del caso.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ECHEBURUA. Evaluación y tratamiento de los
trastornos adictivos. Madrid: Fundación
Universidad-Empresa, 1994.
ESCOHOTADO. Historia de las drogas, volúmenes 1,
2, y 3. Madrid: Alianza Editorial, 1989.
ESCOHOTADO. El libro de los venenos. Guía de drogas
las lícitas y las otras. Madrid: Ed. Mondadori, 1990.
ESCOHOTADO. Historia elemental de las drogas. Ed.
Anagrama, 1996.
FLOREZ, I. Farmacología Humana. 2.a de Barcelona:
ediciones Científicas y Técnicas, S.A., 1992.
GAWIN, F.H. «Cocaine Addiction: psicology y
neurophycology». Science, 1991.
GOODMAN; LOUIS, S.; GILMAN, y ALFRED. Bases
farmacológicas de la terapéutica. México: De.
Panamericana 9.a ed.
GRANA, y GARCIA, A. «Teorías explicativas de las
drogodependencias». En GRANA, J.L. (ed.).
– 583 –
Terapéutica en alteraciones psiquiátricas
Conductas Adictivas. Teoría, evaluación y
tratamiento. Madrid ed. Debate, 1994.
LOPEZ RIOS, y GIL ROALES-NIETO, J. «La adicción
como conducta. Variables diferenciadoras y
dimensiones de interés». En GIL ROALES-NIETO,
J., Psicología de las adicciones. Granada: Ediciones
Némesis, 1996.
MARLATT; BAER, J.S.; DONOVAN, DM., y
KIVLAHAN, D.R. «Addictive Behaviors: etiology
and treatment». Annual Review of Psychologgy,
1998; 39: 223-252.
OTERO LOPEZ. Droga y Delincuencia. Concepto,
medida y estado actual de conocimiento. Madrid:
Eudema, 1994.
REMINGTON. Farmacia. 17 ed. Panamericana, 1991.
SZASZ. Nuestro derecho a las drogas. Barcelona:
Editorial Anagrama, 1992.
ANTECEDENTES HISTORICOS
2000 a. de C.–Primer testimonio
histórico sobre consumo de semillas de
adormidera.
300 a. de C.–Teofrasto: primera
referencia sobre el consumo de jugo de
adormidera.
350 a. de C.–Proverbios, 31:6-7:
permíteles beber y olvidar su pobreza y
no recordar ya su miseria.
1525.–Paracelso introduce la tintura
de opio en la práctica médica.
1792.–Se promulgan las primeras leyes
prohibitivas contra el opio en China.
1805.–Friedrich Wilhem Adam
Serturner, químico alemán, aísla y
describe la morfina.
1884.–Sigmund Freud trata su
depresión con cocaína.
1898.–Se sintetiza en Alemania la
diacetilmorfina (heroína), y es
ampliamente saludada como preparado
inocuo, libre de propiedades adictivas.
1903.–Se cambia la composición de la
Coca-Cola, sustituyendo la cocaína que
contenía por cafeína.
Manual de Farmacia Hospitalaria
1914.–Se promulga la ley Harrison
sobre estupefacientes controlando su
venta.
1916.–La farmacopea de los Estados
Unidos retira el whisky y el coñac de su
lista de drogas.
1972.–El presidente Nixon llama al abuso
de drogas enemigo público número uno.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Historial
Figura un ingreso por insuficiencia
respiratoria, consumidor habitual de
tabaco, heroína y cocaína por vía
inhalatoria. Diagnosticado de psicosis
desde 1987 con medicación de
Haloperidol®, Sinogan®, Tegretol® y
Tanxilium®.
Ingreso
Paciente de 33 años encontrado en su
domicilio inconsciente por inhalación de
droga, se encuentra con 3 puntos de
Glasgow, respiración espontánea, (seis
respiraciones por minuto). En urgencias
se le administra naloxona intravenosa
donde hubo recuperación moderada de la
frecuencia respiratoria. Se le practica
traqueotomía prolongada. Presenta
convulsiones y crisis tónicas y clónicas
tratadas con diacepan intravenoso.
En UCI necesita sedación y ventilación
mecánica. Tras la retirada de la sedación
el paciente presenta estado comatoso con
Glasgow de 6 puntos y el análisis de orina
da positivo a opiáceos, cocaína y
– 584 –
benzodiazepinas. Presenta con la
disminución de la sedación cuatro
espasmos y mioclonías en brazo y hombro
derecho que cesaron tras la
administración de midazolan.
Se consigue estabilidad hemodinámica
y ventilatoria del paciente el cual es
trasladado a neurología por encefalopatía
postanóxica secundaria a opiáceos y otros
psicoactivos. Se le prescribe tratamiento
con: Rivotril®, Depakine® 400 y
Ciclofalina®. Durante la estancia en este
servicio presentó fiebre importante y
deterioro respiratorio, por lo que se ingresa
otra vez en UCI apreciando atelectasia
masiva de pulmón izquierdo. En el cultivo
de esputo aparece pseudomonas
aeruginosa sensible a: gentamicina,
tobramicina y piperazilina-tazobactam. Se
prescribe tratamiento con ciprofloxacino
200 iv cada 12 horas y tobramicina 100
mg cada 12 horas.
Diagnóstico
Encefalopatía postanóxica,
poliintoxicación por drogas, depresión
neurológica y respiratoria, neumonía
hospitalaria por pseudomonas aeruginosa
sensible a gentamicina, tobramicina y
piperacilina-tazobactam, derrame pleural,
atelectasia masiva de pulmón izquierdo.
Historial psiquiátrico
Figura un ingreso por depresión, se
prescribe tratamiento con: Lantanon®
30 mg, Lexatin ® 3 mg y Orfidal®.
En el ingreso en cuestión y tras la
recuperación es trasladado al servicio de
medicina interna. En estado consciente el
enfermo es examinado por el servicio de

psiquiatría, apreciando depresión grave
que es tratada con Prozac® 20 mg al día.
COMENTARIOS AL CASO
VALORACION DEL HISTORIAL MEDICO
Está clara la relación existente entre el
consumo de drogas y la aparición de
problemas psiquiátricos. Cabe preguntarse
sobre los efectos que puede tener el
consumo de cocaína y heroína
conjuntamente con el consumo de fármacos
antipsicóticos como son el Haloperidol® y
Sinogan®. Naturalmente esto supone un
deterioro aún mayor de las funciones
cognitivas del sujeto y entraña unos riesgos
añadidos de crisis agudas y sobredosis, ya
que estos fármacos antagonizan la
analgesia de los opiáceos, produciendo un
efecto supraadictivo, necesitando más
cantidad de droga para producir los efectos
buscados. También pueden agravar la
insuficiencia respiratoria, sedación e
hipotensión por potenciación de efectos
depresores.
TRATAMIENTO CON NALOXONA
La dificultad del tratamiento en un caso
agudo de abuso de drogas está en conocer
la naturaleza de la sustancia o sustancias
que han provocado la patología, por eso es
vital el recoger información del lugar donde
se ha producido la intoxicación, aunque es
difícil o imposible conocer exactamente la
composición de los preparados que se
adquieren en la calle, por eso el tratamiento
instaurado con naloxona es lógico y más
con la observación de los datos clínicos
sobre todo la insuficiencia respiratoria
– 585 –
Terapéutica en alteraciones psiquiátricas
característica de intoxicación por opiáceos.
Dada la ausencia de efectos depresores de
la naloxona no hay ningún riesgo de
empeorar la situación y la única precaución
es el ajuste de la dosis para no provocar un
síndrome de abstinencia que puede resultar
fatal para el paciente. En este caso la
recuperación respiratoria del paciente no se
consigue totalmente, o más bien, la mejoría
es leve ya que la causa de la insuficiencia
se produce por la sobredosis de mezcla de
opiáceos y cocaína la cual no es
antagonizada por la naloxona.
TRATAMIENTO DE LAS
CONVULSIONES CON DIAZEPAN
El diazepan está plenamente indicado
en casos de convulsiones. En este caso en
particular la administración de diazepan
podría entrañar un riesgo de agravar la
insuficiencia respiratoria por potenciación
de efectos depresores, aunque ya en este
momento se había recuperado algo el
ritmo respiratorio y se le estaba
administrando oxígeno.
TRATAMIENTO CON RIVOTRIL®
(CLONACEPAN), DEPAKINE®
(VALPROICO) Y CICLOFALINA®
(PIRACETAN)
Se han utilizado el valproato y
clonacepan conjuntamente para el
tratamiento de las convulsiones, los dos
son fármacos GABA miméticos y sus
acciones se suman en la prevención de
convulsiones. Aparte de este efecto
anticonvulsivante, habría que añadir los
efectos miorrelajantes del clonacepan y
la actividad en trastornos maniaco-
Manual de Farmacia Hospitalaria
depresivos del valproico. Estos efectos
miorrelajación y antimaniaco-depresivo se
suman como acción beneficiosa en este
tipo de pacientes. Como se ha expuesto
anteriormente, la supresión de cocaína
origina cuadros psicóticos maniaco-
depresivos. Los efectos secundarios que
puede entrañar esta medicación son en
general leves, exceptuando la lesión
hepática celular grave que puede
producir el valproico con una incidencia
muy pequeña y sobre todo en niños
menores de 2 años.
El piracetan tiene un efecto positivo
en recuperar funciones cognitivas
deterioradas por la droga y por la hipoxia,
aunque su eficacia terapéutica no está
muy bien demostrada tampoco presenta
ningún efecto secundario ni interacción
que pueda limitar su utilización en este
caso.
TRATAMIENTO DE LA DEPRESION
CON PROZAC® (FLUOXETINA)
La depresión es característica del
síndrome de abstinencia de la cocaína,
en este caso se emplea un antidepresivo
de segunda generación que afecta sólo a
la recaptación de serotonina. Podría
discutirse si sería adecuada la
prescripción de un antipsicótico con
objeto de neutralizar la hipersensibilidad
dopaminérgica en el abuso de cocaína y
causa importante de la depresión, aunque
también hay que valorar los demás
factores psicoemocionales del paciente
para la intervención terapéutica. Los
antidepresivos serotoninérgicos
– 586 –
presentan más seguridad con menores
efectos secundarios y en este caso, es
muy importante el empleo de fármacos
con pocos efectos cardiovasculares
debido a que el abuso de drogas
(cocaína) genera de por sí dichos
problemas que pueden sumarse a los
anteriores. Tampoco tienen el riesgo de
provocar convulsiones ni de presentar
sedación la cual podría sumarse a la
producida por el clonacepan también
utilizado. Los efectos secundarios con
este fármaco son leves en su mayoría,
predominando erupciones y alergias que
cesan con la interrupción del tratamiento.
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Entre las complicaciones derivadas de la
insuficiencia respiratoria y de la manipulación
a la que es sometido el enfermo para
contrarrestar dicha insuficiencia (intubación)
en la intoxicación aguda por drogas, está la
aparición frecuente de neumonía. En este
caso aparece infección nosocomial por
pseudomonas y se administra tobramicina y
ciprofloxacino como tratamiento. En este
apartado podríamos preguntarnos si hubiera
sido recomendable una profilaxis antibiótica
para evitar infecciones.
COMENTARIO GLOBAL DEL CASO
El consumo de heroína y cocaína
presenta nuevos problemas en el
tratamiento de la sobredosis. Hay que
restablecer la respiración y evitar las
convulsiones con el peligro de agravar la
insuficiencia respiratoria al utilizar
depresores como el diazepan. Las mezclas
 Terapéutica en alteraciones psiquiátricas

de drogas pueden inducir a errores en los

diagnósticos y tratamientos de urgencia.
Los problemas psiquiátricos son muy
variados e influenciados por el tipo de
droga que se consume. El consumo de
drogas empeora el pronóstico en las
enfermedades psiquiátricas y estas
pueden favorecer el consumo y la
sobredosis.
Los tratamientos farmacológicos de las
drogodependencias en la rehabilitación
hasta ahora tienen poco éxito.
El tratamiento de urgencia ante una
sobredosis sólo está encaminado a
restablecer las funciones vitales alteradas,
posteriormente queda la desintoxicación,
deshabituación y la reinserción social.

– 587 –
TERAPEUTICA EN ENFERMEDADES
INFECCIOSAS
 OTITIS MEDIA CRONICA COLESTEATOMATOSA
RODRIGUEZ GARCIA, M.C. (FIR I)

Coordinadora: GARCIA, A.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander)

INTRODUCCION agudas, cuando el exudado sale al exterior

El tracto respiratorio superior, al
encontrarse en contacto con el exterior,
está expuesto a la entrada de agentes
patógenos externos y contaminantes
(contaminación ambiental, tabaco,
alergenos). Debido a esto y a alteraciones
de las propias defensas, este tipo de
infecciones se producen con elevada
frecuencia.
Un caso especial lo presenta la otitis
media (inflamación de la mucosa del oído
medio), siendo la infección más común en
pacientes pediátricos.
Las otitis medias se clasifican en
agudas y crónicas. La otitis media aguda
tiene una duración inferior a un mes,
aunque pueden repetirse varios episodios,
tratándose entonces de una otitis media
aguda recidivante. En cuanto a la otitis
media crónica, su evolución es más larga,
siendo superior a tres meses.
Podemos hablar también de otitis
medias supuradas, tanto crónicas como
por el conducto auditivo, evidenciándose
así una perforación timpánica.
En ocasiones, en otitis recidivantes y
crónicas pueden producirse
complicaciones al extenderse la infección
a estructuras vecinas: mastoiditis,
laberintitis, parálisis facial, colesteatoma;
e incluso a la cavidad craneal: meningitis,
trombosis de seno lateral.
Aunque los virus pueden tener un papel
coadyuvante, la etiología es
mayoritariamente bacteriana. En las otitis
medias agudas los organismos aislados con
mayor frecuencia son Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae y
Branhamella catarrhalis(Moxarella
catarrhalis). En neonatos son patógenos
habituales Escherichia coli y streptococos
del grupo B. Otros menos frecuentes son
estafilocos, Streptococcus pyogenes y
diversos gram negativos y anaerobios. En
las otitis medias crónicas podemos
encontrar Staphylococcus aureus,
pseudomonas y otros gram negativos y

– 589 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
anaerobios.
OBJETIVOS
Identificar la patología característica de
una otitis media y conocer las pruebas
diagnósticas necesarias que la determinan.
Establecer el tratamiento antibiótico
adecuado en función de la sintomatología,
resultados de las pruebas diagnósticas,
características del paciente, antecedentes
y gravedad de la infección, y
posteriormente, valorar los resultados
obtenidos. Tener un conocimiento de las
complicaciones que pueden derivarse de
esta patología.
METODOLOGIA
DIAGNOSTICO: CARACTERISTICAS
CLINICAS DEL PACIENTE,
SINTOMATOLOGIA, Y OTRAS PRUEBAS
DIAGNOSTICAS
Es muy importante tener en cuenta las
características clínicas del paciente:
conocer si ha sufrido alguna infección
nasofaríngea recientemente, si se repiten
con frecuencia los episodios de otitis,
duración de los síntomas, etc.
Las otitis medias se pueden
diagnosticar fácilmente por sus síntomas.
Se caracterizan por presentar fiebre,
otalgia, acúfenos, disminución de la
audición, irritabilidad, letargia,
alteraciones digestivas. Si existe
perforación timpánica se producirá
otorrea, por ello, el paciente puede
mostrarse afebril.
– 590 –
En el examen otoscópico, el tímpano
se encuentra rojo y abombado, aunque en
ocasiones, debido a la presencia de
supuración, no se aprecia bien.
En caso de mastoiditis existirá dolor
retroauricular, y ya en una fase más
avanzada, despegamiento del pabellón.
Sería de gran utilidad una radiografía del
seno temporal para conocer la
diseminación de la infección.
Para la detección de líquido en otitis
no supuradas se realizará una
timpanometría. Esta prueba se basa en el
empleo de impedancia electroacústica con
el fin de determinar si existe movilidad de
la membrana timpánica.
El diagnóstico definitivo se obtendrá
realizando un cultivo del exudado,
expulsado espontáneamente o extraído
mediante miringotomía (incisión quirúrgica
del tímpano) o timpanocentesis. La
timpanocentesis es la técnica más fiable
debido a que no existe riesgo de
contaminación.
INSTAURACION DE TRATAMIENTO
EMPIRICO. VALORACION
DE RESULTADOS
Existe un porcentaje de casos que
ceden espontáneamente debido a la
rotura del tímpano o a la descarga del
fluido por la trompa de Eustaquio. Sin
embargo, con el fin de evitar
complicaciones, siempre están indicados
los antibióticos. El tratamiento a instaurar
será, en principio, un tratamiento
empírico, teniendo en cuenta los
patógenos posiblemente implicados. Los
antibióticos de elección son la amoxicilina
o la ampicilina por vía oral. Se prefiere la

amoxicilina por necesitar menos dosis
diarias y no presentar diarrea como efecto
secundario. Si utilizamos la amoxicilina-
clavulánico aumentaremos la actividad
frente a H. influenzae y M. catarrhalis. En
pacientes alérgicos debemos elegir otras
alternativas como antibióticos del grupo
de los macrólidos o la asociación
trimetoprim-sulfametoxazol
(cotrimoxazol). Las cefalosporinas orales
del tipo del cefaclor (aunque algunas
cepas de H. influenzae son resistentes) o
la cefuroxima-axetilo pueden considerarse
también antibióticos de elección, sobre
todo si el tratamiento clásico ha
fracasado o existe riesgo de
complicación.
El tratamiento ha de mantenerse de
siete a diez días. En caso de no obtener
una respuesta satisfactoria se utilizará
otra alternativa. Si nos encontramos ante
un caso severo de fiebre y otalgia tras dos
días de tratamiento, debe practicarse una
timpanocentesis o una miringotomía y
tomar muestras para el cultivo.
CULTIVO DEL MICROORGANISMO
E INSTAURACION DE ANTIBIOTERAPIA
ADECUADA
El cultivo del exudado sólo estará
indicado en los casos en los que es
imprescindible la identificación del
microorganismo: neonatos,
inmunodeprimidos, casos graves o si el
tratamiento antibiótico anterior ha
fracasado. Así, tendremos el diagnóstico
definitivo, pudiendo elegir la antibioterapia
en base a él.
– 591 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
CONTROL Y PROFILAXIS
DE LAS RECIDIVAS
Tras un episodio agudo puede persistir
la otorrea, que a menudo pasa inadvertida
y puede ocasionar problemas en el
aprendizaje del niño. Por ello, es muy
aconsejable mantener un control hasta la
resolución total. El tratamiento de las
otorreas crónicas se realiza por vía tópica
mediante instilaciones óticas,
prescindiendo de la antibioterapia por vía
general.
El número de episodios agudos de otitis
media recidivante puede verse disminuido
con una toma diaria de amoxicilina a bajas
dosis (15-20 mg/kg/día) durante los meses
de invierno. El problema que esto presenta
es la dificultad de seguimiento del
tratamiento debido a su larga duración.
En cuanto a la vacunación, el tema
está muy discutido. La vacuna
neumocócica parece prevenir gran
número de recaídas producidas por S.
pnemoniae, ya que un 80-90% de los
neumococos aislados en exudados óticos
presentan serotipos incluidos en la
vacuna. En cambio, la vacuna frente a H.
influenzae tipo b no es efectiva puesto
que sólo previene un 10% de los casos
infectados por esta bacteria.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
DONALD, P. A. «Respiratory Tract Infections». En
YOUNG, L.L.Y., KODA-KIMBLE, M.A. Applied
Therapeutics. The Clinical Use of Drugs, 4.a ed.,
Applied Therapeutics Inc., 1990, pp. 804-808.
HULS, C.E.; MULLERIX, T.A., y PRINCE, R.A. «Upper
Respiratory Tract». En HERFINDAL, E.H.;
GOURLEY, D.R., y LLOYD, H.L. Clinical Pharmacy
and Therapeutics, 5.a ed., Williams & Wilkins,
1992, pp. 1068-1071.
Manual de Farmacia Hospitalaria
MENSA, P.J. «Infecciones en otorrinolaringología». En
FARRERAS, V.P., y ROZMAN, C. Medicina interna,
13.a ed., Mosby/Doyma Libros, 1995, pp. 2559-
2564.
POWELL, R.K., y BREESE, H.C. «Infecciones del tracto
respiratorio superior». En REESE, R.E., y BETTS, R.F.
Un planteamiento práctico de las enfermedades
infecciosas, 3.a ed., Jarpyo Editores, S.A., 1991,
pp. 193-197.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
GCO es un niño de cuatro años de
edad, bien desarrollado (16 kg de peso y
102 cm de estatura). Recién recuperado
de un resfriado, acude a la consulta por
tercera vez en el mismo año con los
mismos síntomas: fiebre (38,5°), dolor en
el oído izquierdo, irritabilidad y falta de
apetito. En la exploración otoscópica, el
tímpano se muestra rojo y abombado. Se
realiza una timpanometría, detectándose
escasa movilidad de la membrana
timpánica. Se le diagnostica una otitis
media aguda recidivante y se instaura un
tratamiento a base de amoxicilina, 250
mg cada ocho horas por vía oral.
A los tres días, vuelve a la consulta ya
que no presenta mejoría. Se decide un
cambio de tratamiento: cotrimoxazol
400/80 mg cada doce horas durante diez
días por vía oral.
A los tres meses, GCO vuelve a la
consulta. Presenta cefalea, otorrea, dolor
en el pabellón auricular izquierdo y zona
retroauricular, eritema y despegamiento
del pabellón. No tiene fiebre. El tímpano
no se percibe debido a la supuración. La
madre comenta que durante los últimos
meses ha estado con molestias y, a veces,
le supuraba el oído. En la radiografía del
– 592 –
seno temporal las celdas mastoideas se
muestran veladas. No tiene afectadas las
meninges. Se trata de una otomastoiditis
crónica colesteatomatosa. Se considera
adecuado su ingreso hospitalario y se
solicita hemograma y cultivo del exudado
ótico. El tratamiento que se instaura es a
base de 500 mg de cefuroxima por vía
endovenosa cada ocho horas.
El resultado del cultivo revela la
existencia de Staphylococcus aureus.
Tras un estudio del caso se decide llevar
a cabo una intervención quirúrgica
(mastoidectomía). El tratamiento
postquirúrgico será a base de 250 mg de
cefuroxima-axetilo por vía oral cada doce
horas.
CUESTIONES
Comentar los síntomas y las pruebas
diagnósticas.
¿Por qué no ha sido eficaz el
tratamiento de elección en el episodio
agudo?
¿Cómo ha llegado a cronificarse la
enfermedad?
¿Estaría indicado el cultivo en alguno
de los casos?
¿Cuáles son las medidas y el
tratamiento a instaurar en una otitis
crónica colesteatomatosa?
¿Hubiese podido evitarse de algún
modo la intervención quirúrgica?
DISCUSION
Los primeros síntomas y pruebas
muestran claramente un episodio de otitis
media aguda que aparece, como es
frecuente, tras una infección

nasofaríngea. Por la timpanometría
podemos asegurar que existe supuración
en el interior de la cavidad que no sale al
exterior al no existir perforación
timpánica. Sin embargo, es precipitada la
práctica de una timpanocentesis sin
intentar antes una remisión con un
tratamiento antibiótico adecuado.
El fármaco de elección es la
amoxicilina, ya que cubre los patógenos
más frecuentes. En cambio, en este caso
no parece dar resultado. Esto podría ser
debido a la inactivación por
betalactamasas. Necesitamos, entonces,
un antibiótico activo frente a cepas
productoras de estas enzimas. Se
considera además, la probabilidad de que
la infección pudiera estar ocasionada por
un microorganismo considerado de los de
menor frecuencia de aparición. Entre las
alternativas de las que disponemos, el
cotrimoxazol es una buena elección si
tenemos en cuenta que sólo necesita dos
tomas diarias y su coste es de los más
bajos.
A los tres meses nos encontramos con
un nuevo episodio, pero esta vez se trata
de una otitis crónica. La infección se ha
mantenido durante más de tres meses sin
mostrar síntomas apreciables
Entre los síntomas destaca una
abundante otorrea, pues ahora sí existe
perforación y, por ello, la ausencia de
fiebre. El eritema y la inflamación en la
zona retroauricular nos hace sospechar de
una diseminación de la infección hacia la
mastoides; esto será confirmado por la
radiografía en la que al no existir tabique
entre las celdas, éstas se muestran
veladas. La mastoiditis es una
complicación que puede aparecer al
– 593 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
cronificarse una otitis media.
Tratándose ahora de una situación más
grave, sí estaría indicado el aislamiento
del microorganismo para determinar el
tratamiento adecuado, siendo de elección
la vía endovenosa. Puesto que la pauta
antibiótica se instaura antes de saber los
resultados, ha de elegirse un antibiótico
que cubra los patógenos más
frecuentemente implicados. Las
mastoiditis crónicas son unas infecciones
polimicrobianas (S. aureus, gram
negativos, anaerobios), por tanto, el
antibiótico ha de tener un espectro
amplio. En este caso se ha utilizado la
cefuroxima. Tras conocer el resultado,
S. aureus, podemos afirmar que la
elección ha sido acertada.
En ocasiones, como en el caso de
GCO, en las otitis medias crónicas se
desarrolla un tumor capsulado de aspecto
mamelonado y nacarado denominado
colesteatoma (su nombre es debido a la
presencia de laminillas de colesterol) que
muestra tendencia a desgastar estructuras
óseas durante su propagación. Es
necesario, por tanto, la intervención
quirúrgica antes de que existan
complicaciones endocraneanas.
Este es un ejemplo de una otitis media
aguda recidivante que ha evolucionado
hasta cronificarse y dar lugar a
complicaciones que ha requerido cirugía.
Antes de haber llegado a que se produjese
un caso como éste, podría haberse
evitado con un tratamiento profiláctico
que disminuyera las recidivas y haber
realizado un seguimiento de la enfermedad
una vez finalizado el tratamiento de los
episodios agudos.
 NEUMONIA NOSOCOMIAL. REVISION DE SU TRATAMIENTO
MITXELENA HERNANDEZ, I. (FIR III), SAROBE CARRICAS, M. (FIR III),
IRACHETA LAMA, D. (FIR II), SESMA OIZA, M. (FIR II), RUDI SOLA, N. (FIR I),
SAN MIGUEL, ELCANO, R. (FIR I)

Coordinadora: IRUIN SANZ, A.

Hospital de Navarra (Pamplona)

INTRODUCCION • la actividad del epitelio ciliado que

La neumonía se define como una
inflamación del tejido pulmonar causada
por bacterias, virus o irritantes químicos.
Se produce cuando los microorganismos o
agentes químicos consiguen acceder al
pulmón a través del árbol intrabronquial.
Esto puede ocurrir por inhalación o por
aspiración a través del contenido gástrico.
En el pulmón se produce un proceso
inflamatorio que origina una acumulación
de líquido y células en los alvéolos
pulmonares y edema fibroso. Se produce
entonces una consolidación pulmonar que
dificulta o impide el intercambio gaseoso.
El pulmón posee un mecanismo de
defensa del que cabe destacar:
– Componente mecánico, constituido
por:
• el reflejo tusígeno que despierta
cualquier material que atraviesa la glotis.
• el moco que recubre la pared
bronquial.
desplaza la capa de moco hacia la laringe.
– Componente humoral.
Determinado por la presencia de
lactoferrina y lisozima en el moco, así
como de inmunoglobulinas y
complemento.
– Componente celular.
Constituido por macrófagos alveolares
y neutrófilos.
Existen factores que alteran estas
defensas del huésped y predisponen al
paciente a sufrir una neumonía. Entre
estos factores podemos citar:
Alcoholismo, alteración de conciencia
(trauma craneal, sobredosis, anestesia,
enfermedad cerebrovascular…) pacientes
intubados y personas de edad avanzada.
Como hemos citado anteriormente, el
mecanismo principal por el que se
contaminan las vías aéreas inferiores es
por inhalación de aerosoles contaminados
o por aspiración de secreciones

– 594 –
 Terapéutica en enfermedades infecciosas

Tabla I
PATOGENIA DE LA NEUMONÍA (MENSA, J. Y GATELL, J.M., 1991)

Inhalación Aspiración Aspiración

Microorganismos capaces de Defecto en los mecanismos de Aspiración de gran cantidad

sobrevivir en condiciones
ambientales adversas y de
originar infección con un
inóculo pequeño (por ausencia
de inmunidad específica.)
defensa del pulmón. Infección
por gérmenes potencialmente
patógenos presentes de forma
transitoria en la flora
orofaríngea aspirada durante
el sueño.
de gérmenes de la orofaringe
por fallo del reflejo glótico o
por aumento de la densidad
de población bacteriana en
caso de periodontitis.

Mycoplasma Pneumoniae Streptococcus pneumoniae Microorganismos anaerobios

Coxiella Burnetti Staphylococcus Aureus (Bacteroides melaninogenicus,
Chlamydia psittaci Streptococcus Pyogenes fusobacterium, cocos
Legionella pneumophila Neisseria Meningitidis grampositivos anaerobios)
Micobacterias Haemophilus influenzae Eikenella Corrodens
Bacillus anthracis Bacilos gramnegativos Streptococcus viridans
Yersinia Pestis
Francisella Tularensis
Virus
Hongos

Neumonía atípica Neumonía bacteriana Neumonía por aspiración y

clásica absceso de pulmón

orofaríngeas. En la tabla I quedan tratamiento antibiótico empírico

reflejadas las diferencias existentes entre
estos dos mecanismos de adquisición de
neumonías considerando los
microorganismos característicos de cada
uno de ellos.
Las neumonías pueden ser causadas
por diferentes microorganismos y éstos
varían en función de la edad del paciente,
de si tiene o no una enfermedad de base
(diabetes, bronquitis crónica...) o del lugar
de adquisición de la misma (adquirida en
la comunidad o intrahospitalaria). Ver
tabla II.
OBJETIVOS
– Revisar si se ha cumplido el
recomendado en el Hospital y si una vez
confirmados los resultados
microbiológicos se ha adecuado el
tratamiento.
– Incidir en la importancia del
cumplimiento de los tratamientos
empíricos establecidos para evitar la
aparición de resistencias.
METODOLOGIA
– Revisar la historia clínica del enfermo
y determinar la etiología y patogenia de la
infección.
– Confirmar si la técnica de recogida
de muestra ha sido correcta y si se ha
aplicado el tratamiento empírico aprobado

– 595 –
Manual de Farmacia Hospitalaria

Tabla II
ETIOLOGÍA DE LA NEUMONÍA (MENSA, J. Y GATELL, J.M., 1991)

Neumonía adquirida en la comunidad Neumonía intrahospitalaria

Niños Bacilos gram negativos 50%
Pseudomonas aureoginosa 15%
Chlamydia Trachomatis
Klebsiella sp 10%
Staphylococcus aureus
Escherichia Coli 6%
Haemophilus influenzae tipo B
Enterobacter sp 6%
Streptococcus pneumoniae
Proteus sp 6%
Virus (Sincitial respiratorio, parainfluenzae
Serratia sp 4%
adenovirus)
Acinetobacter calcoaceticus 2%
Adultos previamente sanos Legionella pneumophila 0-10%
Streptococcus pneumoniae 50-80%
Cocos gram positivos
Mycoplasma pneumoniae 5-25%
Staphylococcus aureus 3-10%
Chlamydia psittaci
Streptococcus pneumoniae 10-20%
Chlamydia pneumoniae 1-3%
Estreptococos grupo D 1%
Legionella pneumophila 5%
Microorganismos anaerobios Microorganismos anaerobios 15%
(Bacillus anthracis, Francisella tularensis,
Streptococcus pyogenes, Neisseria
meningitidis)*
Pacientes ancianos, diabéticos, con bronquitis
crónica, afectos de una infección debilitante o
de infección por virus influenza
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Klebsiella pneumoniae
Escherichia coli
Enterobacter sp
Branhamella Catharralis
Staphylococcus aureus
Legionella pneumophila
Microorganismos anaerobios
* Poco frecuente.

en el hospital para dicha infección. ANONIMO. «Guidelines for prevention of nosocomial

– Comprobar si se ha ajustado el
tratamiento antibiótico a los resultados
microbiológicos y en caso afirmativo, si
éste es correcto.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
pneumonia». MMWR, 1997; 46(iss RR1): 1-79.
CLARKE, C.W. «Lower respiratory tract infection».
MJA, 1997, 167(1): 42-47.
MCCOLL, M.P.; BRICELAND, L.L., y LOMAESTRO, B.
Assessment of empiric use in a teaching hospital».
Hosp Pharm, 1997; 32(6): 839-44.
MENSA, J., y GATELL, J.M. «Infecciones pulmonares».
En PEREA, E.J. ediciones Doyma. Enfermedades
Infecciosas, Barcelona: Doyma, 1991, pp. 526-
546.

– 596 –

MULLENIX, T.A., y PRINCE, R.A. Lower respiratory
tract infections. En HERFINDAL, E.T.; GOURLEY,
D.R.; LLOYD HART, L. (eds.). Clinical pharmacy
and therapeutics. 5.a ed., United States of
America: Copyright, 1992, pp. 1080-91.
RAPP R.; YOUNG, B.; BERTCH K.; TIBBS, P., y FOSTER,
T. «Clinical outcome of nosocomial pneumonia
following imipenem/cilastatin therapy». Drug Intell
Clin Pharm, 1987; 21: 272-6.
ZIEKENHUIS, M. «Antimicrobial practice. Antibiotic
policies in Dutch hospitals for the treatment of
pneumonia. Journal of Antimicrobial
Chemotherapy, 1994; 34: 431-42.
CASO PRACTICO
Paciente de 15 años que acude a
urgencias con un «status epiléptico»
como consecuencia de una excesiva
ingesta de alcohol. El paciente está
inconsciente, con respiración lenta y
vomitando. Tras intubar al paciente se le
administran diazepan y fenitoína por vía
intravenosa. Se practica un lavado de
estómago y el paciente queda ingresado
en el hospital. Tras recuperar la conciencia
y debido a su grado de agitación es
sedado con diazepam, haloperidol y
morfina. Al tercer día de su hospitalización
desarrolla fiebre y en el estudio radiológico
aparecen infiltrados bilaterales. Como
tratamiento se pauta imipenem/cilastatina
500 mg/6 horas antes de realizar una
fibrobroncoscopia. Al cuarto día de
tratamiento, tras la confirmación de
Bacteroides melaninogenicus como agente
causal, sensible a clindamicina, se
modifica el tratamiento a clindamicina 600
mg cada 6 horas.
CUESTIONES
– ¿Cuál es la etiología y patogenia de
– 597 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
la infección?
– ¿Es correcta la técnica de recogida
de muestras?
– ¿Se ajusta el tratamiento empírico al
recomendado en el Hospital?
DISCUSION
¿Cuál es la etiología y patogenia
de la infección?
Si nos ajustamos a la definición de
neumonía intrahospitalaria, como la
infección del parénquima pulmonar que se
presenta transcurridas al menos 72 horas
del ingreso hospitalario, podemos
encuadrarla como una neumonía
hospitalaria o nosocomial, ya que la
sintomatología aparece al quinto día de
hospitalización.
Respecto a su patogenia, teniendo en
cuenta que el paciente presenta pérdida
de conciencia por su estado de
embriaguez y posterior sedación para su
intubación, factores todos ellos,
predisponentes de la neumonía por
aspiración, estaremos en condiciones de
afirmar que se trata de una Neumonía
nosocomial por aspiración.
¿Es correcta la técnica de recogida
de muestra?
Además de las técnicas diagnósticas
no invasoras, disponemos de diversas
técnicas invasoras que permiten obtener
muestras de las vías respiratorias sin
contaminación orofaríngea. Dichas
técnicas están indicadas en el diagnóstico
de: a) neumonías intrahospitalarias graves
Manual de Farmacia Hospitalaria

que no responden a la antibioticoterapia En este caso, el protocolo se ajustó al

inicial y b) neumonías intrahospitalarias recomendado en el hospital, siendo
en pacientes ventilados mecánicamente, también correctas la dosificación y pauta
en las que resulta fácil el abordaje de las aplicada (Imipenem 500 mg cada 6 horas).
vías aéreas inferiores a través del tubo
endotraqueal.
Las principales técnicas invasoras de Una vez confirmado el germen causal,
que disponemos son: aspiración ¿se adecuó el tratamiento antibiótico
transtraqueal, punción aspirativa a los resultados del antibiograma?
transtorácica y fibrobroncoscopia.
Por tanto, la fibrobroncoscopia, Los resultados microbiológicos
utilizada como técnica de diagnóstico en confirmaron la presencia de Bacteroides
nuestro caso, es un método correcto de melaninogenicus como agente causal de la
recogida de muestra. neumonía, siendo sensible a clindamicina.
La decisión del clínico de modificar el
tratamiento a clindamicina 600 mg cada
¿Se ajusta el tratamiento empírico 6 horas, es acertada por ser un antibiótico
al recomendado en el hospital? menos costoso que imipenem cuya
situación en el hospital es de restringido
Los protocolos antibióticos empíricos para aquellas infecciones cuyo germen
se establecen en el hospital en función de causal sea resistente a otros antibióticos
los microorganismos aislados de menor coste.
habitualmente en las distintas infecciones
y del mapa de sensibilidades disponible.
Valorando estos dos factores, se pretende
cubrir los microorganismos más probables
presentes en cada caso, hasta que lleguen
los datos microbiológicos y se pueda
ajustar el tratamiento antibiótico en
función del germen causal y su
antibiograma.
Por todo ello, pueden variar según el
medio en el que se produzca la infección
y no tienen por qué coincidir con los
habitualmente recomendados en la
bibliografía.

– 598 –
 NEUMONIAS
MALAGELADA CAMPS, M. (FIR III)

Coordinador: MARTINEZ SANCHEZ, B.

Hospital Universitari Dr. Josep Trueta (Girona)

INTRODUCCION inferior son la inhalación, la diseminación

La neumonía se define como la
inflamación del parénquima pulmonar distal
a los bronquiolos terminales. En la práctica,
el término neumonía se reserva para designar
la inflamación aguda del parénquima
pulmonar, que tiene traducción radiológica y
está originada por un agente infeccioso.
A pesar de los numerosos avances en
lo referente a métodos diagnósticos y al
desarrollo de nuevos agentes
antimicrobianos, la neumonía sigue siendo
una causa frecuente de morbilidad y
mortalidad en países occidentales.
Aunque puede presentarse en personas
sanas y sin condiciones especiales de
riesgo, ciertas circunstancias predisponen
a su adquisición como son edad avanzada,
bronquitis crónica, diabetes, alcoholismo,
enfermedades neoplásicas, ADVP,
infección por VIH, esplenectomía, ingreso
hospitalario, etc.
Las principales vías de entrada de los
microorganismos al tracto respiratorio
a través de la sangre desde un foco
extrapulmonar, o la aspiración de
secreciones orofaríngeas. A pesar de que
la inhalación de microorganismos y la
aspiración de contenido orofaríngeo se
producen de forma habitual en individuos
sanos, el desarrollo de neumonía es
relativamente raro debido a los
mecanismos de defensa del pulmón. Así
pues, los factores que interfieran con las
defensas naturales, incluyendo aquellos
que alteren el reflejo de la tos o el cierre
de la epiglotis, van a predisponer al
individuo hacia el desarrollo de infecciones
del tracto respiratorio inferior.
En la mayoría de casos resulta difícil
identificar el agente etiológico, por lo que
el tratamiento suele iniciarse
empíricamente, en espera de los
resultados microbiológicos.
Para establecer el tratamiento empírico
adecuado, el clínico se apoya en criterios
como la edad, patología subyacente, lugar
de adquisición, anatomía radiológica,

– 599 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
afectación clínica y compromiso funcional
pulmonar. De este modo, según el
contexto clínico, podremos pensar en los
microorganismos más probables y por
tanto, en el tratamiento más efectivo.
En nuestro hospital, existe un
protocolo para el diagnóstico y
tratamiento de las neumonías, en el que
se contemplan ocho grupos de
tratamiento distintos, especificando para
cada uno los microorganismos más
probables, las pruebas diagnósticas a
realizar y el tratamiento antibiótico, tanto
empírico como etiológico (tabla I).
GRUPOS
Grupo Definición
I Neumonías adquiridas en la comunidad sin
criterios de ingreso hospitalario
II Neumonías adquiridas en la comunidad con
criterios de ingreso hospitalario, sin criterios
de gravedad
III Neumonías adquiridas en la comunidad
con criterios de gravedad
IV Absceso pulmonar
V Sospecha de neumonía por aspiración
VI Neumonías adquiridas en la comunidad en
paciente inmunodeprimido
VII Neumonías nosocomiales en pacientes
no intubados
VIII Neumonías nosocomiales en pacientes
intubados
– 600 –
OBJETIVO
Establecer el tratamiento antibiótico
empírico adecuado en un paciente con
criterios de neumonía por aspiración, a
través del estudio exhaustivo de la
anamnesis, junto con los datos
radiológicos, microbiológicos y
bioquímicos.
METODOLOGIA
– Diagnóstico de neumonía: síntomas
Tabla I
DE TRATAMIENTO
Etiología
S. pneumoniae, Mycoplasma, H. influenzae
S. pneumoniae, H. influenzae,
B. catarrhalis, Legionella, BGN,
Mycoplasma, Chlamydia, S. aureus
S. pneumoniae, Legionella, H. influenzae,
S. aureus, BGN, M. pneumoniae
Infección mixta aerobios-anaerobios:
S. pneumoniae, H. influenzae, BGN, S.
aureus, Bacteroides, Fusobacterium,
Peptostreptococcus
Igual que IV, principalmente flora
anaerobia orofaríngea
Según tipo de inmunodepresión
Polimicrobiana: P. aeruginosa, Klebsiella,
E. coli, Enterobacter, S.aureus,
S. pneumoniae
Si aparición precoz: S. aureus,
S. pneumoniae, H. influenzae, BGN
Si aparición tardía: Pseudomonas,
Acinetobacter, Klebsiella, E. coli,
Proteus, Serratia, Enterobacter, S.
aureus.

y signos característicos.
– Estudio detallado de la anamnesis:
posible origen aspirativo de la neumonía
(paciente alcohólico con extracción dental
reciente).
– Análisis de los datos de laboratorio
(Bioquímica y Microbiología) y de la Rx de
tórax.
– Conocimiento de los microorganismos
más probables según el marco clínico.
– Establecimiento de un tratamiento
antibiótico empírico (Grupo V del
protocolo de neumonías).
– Seguimiento de la evolución clínica y
reevaluación del tratamiento antibiótico.
– Discusión del caso y enumeración de
tratamientos alternativos.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BARRIO, J.; CASA, F.; DOMINGO, P.; LOPEZ-
CONTRERAS, J.; PUIG, M., y RIS, J. Árboles de
decisión en Infecciones Hospitalarias, Barcelona:
Iatros Edicions, S.L., 1995.
BOUZA, E. «Infecciones del tracto respiratorio inferior».
En DROBNIC, L. Tratamiento antimicrobiano.
Barcelona: Ediciones Doyma, S.A., 1993.
MENSA, J.; GATELL, J.M.; JIMENEZ DE ANTA, M.T.;
PRATS, G., et al. Guía de terapéutica
antimicrobiana. 6.a ed., Barcelona: Masson, S.A.,
1996.
PENN, R.L., y BETTS, R.F. «Infecciones de vías aéreas
inferiores (incluyendo la tuberculosis). En REESE,
R.E., y BETTS, R.F., editores. Un planteamiento
práctico de las enfermedades infecciosas, 3.a ed.,
Madrid: Jarpyo Editores, S.A., 1991.
TORRES, A.; MENSA, J., y MARTINEZ, J.A.
Infecciones del aparato respiratorio». En ROZMAN,
C. Medicina Interna, 12.a ed., Barcelona: Ediciones
Doyma, S.A., 1992.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Varón de 61 años que acude a urgencias
– 601 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
por dolor en hemitórax derecho de 8 días de
evolución, disnea a mínimos esfuerzos, tos
con expectoración purulenta importante,
ocasionalmente hemoptoica, fiebre y
empeoramiento del estado general.
– Antecedentes patológicos: EPOC sin
tratamiento.
– Anamnesis: Fumador de 3-4 paq/día
y enolismo >120 g/día. Pérdida
importante de peso en los últimos meses,
a consecuencia del mal estado de su
dentadura que no le permite comer
adecuadamente. Hace 15 días se le realizó
extracción de varias piezas dentarias con
cobertura antibiótica (cefuroxima oral).
– Datos complementarios: VSG: 85
mm/h, Hematíes: 3.1.106/mm3, Hb:
9,1 g/dL, Hto: 27%, Proteínas totales:
5,2 g/dL, Albúmina: 1,9 g/dL, GOT: 241
U/L, GPT: 77 U/L, pO2: 50 mmHg,
Saturación O2: 87,4%.
– Rx tórax: condensación multilobar
en pulmón derecho con cavidades.
Reacción pleural bilateral.
Tras analizar los resultados del
laboratorio y la Rx de tórax, se establece
el diagnóstico de posible neumonía
aspirativa con cavitaciones múltiples,
probable fibrosis pulmonar y desnutrición
proteico-calórica.
Según el protocolo del hospital, reúne
diversos criterios de ingreso: edad > 60
años, enfermedad subyacente (EPOC +
enolismo), Rx de tórax que demuestra
cavitación y derrame pleural, sospecha de
broncoaspiración, pO2 < 60mmHg y
situación social que no asegura el
tratamiento correcto.
Se inicia tratamiento antibiótico
empírico con amoxicilina-clavulánico 2 g/8
Manual de Farmacia Hospitalaria
horas iv, junto con las medidas habituales
para facilitar la respiración (oxígeno) y la
expectoración (clapping + hidratación).
Se pauta paracetamol si T.a > 38°C y se
inicia una dieta completa triturada por su
problema dental.
EVOLUCION
El paciente evoluciona lenta pero
favorablemente tras la instauración del
tratamiento, con desaparición progresiva
de la fiebre y mejora de la disnea. El
clapping es muy productivo durante todo
el ingreso. A los 12 días, se reciben los
resultados del cultivo de esputo,
identificándose colonias de Acinetobacter
y Candida, lo cual hace pensar en etiología
polimicrobiana, incluyendo anaerobios. Se
decide seguir con el mismo tratamiento
ya que la evolución es buena y se añade
nistatina en enjuagues. A los 14 días se
decide pasar el antibiótico a vía oral (875
mg/8 horas) y es dado de alta a los 16
días, siguiendo el tratamiento antibiótico
en su casa durante tres semanas más.
CUESTIONES
– Factores del paciente que inducen a
pensar en una neumonía por aspiración.
– Comentar los microorganismos más
probables así como el tratamiento
empírico de elección.
– En caso de neumonía por aspiración
adquirida en un hospital, ¿cuáles serían
los microorganismos más probables?
– ¿Qué tratamientos antibióticos
alternativos existirían en caso de fracaso
de la terapia empírica inicial?
– 602 –
DISCUSION
La flora orofaríngea de una persona
sana está constituida principalmente por
microorganismos anaerobios. En
porcentajes menores se encuentran S.
pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, N.
meningitidis y H. influenzae. En
condiciones normales, la mucosa faríngea
es resistente a la colonización por BGN,
aunque pueden aislarse de forma
transitoria y en recuentos bajos.
El 50% de las personas normales
sufren microaspiraciones de secreciones
orofaríngeas contaminadas durante el
sueño. A pesar de ello, las vías aéreas
inferiores se mantienen estériles gracias a
mecanismos de defensa como la tos, la
acción mecánica del epitelio ciliado, la
presencia en el moco de enzimas e
inmunoglobulinas, la presencia de
macrófagos en los alvéolos, etc. El
fracaso de estos mecanismos permite la
colonización bronquial y/o la infección del
parénquima pulmonar. Dicho fracaso
ocurre esencialmente en dos ocasiones:
cuando existe algún defecto en los
sistemas de defensa y cuando el inóculo
de bacterias aspiradas sobrepasa la
capacidad normal de «aclaramiento».
El paciente del caso clínico en estudio
reúne tres factores de riesgo: alcoholismo,
EPOC y extracción dentaria reciente. Los
pacientes con enfermedad periodontal
tienen una concentración de bacterias
anaerobias en la secreción orofaríngea de
100 a 1.000 veces superior a los valores
normales. En esta situación, el número de
gérmenes de una microaspiración
nocturna puede sobrepasar la capacidad
defensiva normal del pulmón y originar
neumonía. A ello hay que añadir un

defecto en el reflejo de cierre de la
epiglotis por reducción del nivel de
conciencia (paciente alcohólico), y un
parénquima pulmonar mal perfundido
(EPOC).
Si la infección se produce fuera del
ambiente hospitalario, los patógenos
predominantes son las bacterias anaerobias
presentes normalmente en la cavidad oral:
Bacteroides melaninogenicus,
Fusobacterium nucleatum,
Peptostreptococcus y Peptococcus.
También pueden encontrarse algunas
bacterias aerobias, como S. aureus y BGN.
La amoxicilina-clavulánico tiene una buena
cobertura contra microorganismos
anaerobios, por lo que es una buena
elección en caso de neumonía por
aspiración adquirida en la comunidad. La
clindamicina también tiene una buena
actividad anaerobicida y en nuestro hospital
se recomienda como tratamiento
alternativo junto con una cefalosporina de
– 603 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
3.a generación para cubrir gram negativos.
Otra opción sería utilizar piperacilina-
tazobactam y en caso de alergia a
betalactámicos, clindamicina junto con una
fluorquinolona.
Si la neumonía por aspiración se origina
en el ambiente hospitalario (neumonía
nosocomial), la infección es a menudo
polimicrobiana, incluyendo en primer lugar
BGN aerobios (P. aeruginosa), S. aureus,
S. pyogenes y anaerobios. En este caso se
recomiendan terapias combinadas que
cubran a la vez anaerobios, BGN aerobios
y S. aureus. Una buena opción consiste en
añadir un aminoglucósido a un
betalactámico.
TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DEL ERITEMA INDURADO
DE BAZIN
ARIAS MUÑOZ, M.J. (FIR III), MARQUEZ FERRANDO, M. (FIR I),
SALINAS ROSILLO, C.

Coordinador: DAMAS FERNANDEZ-FIGARES, M.

Hospital San Cecilio (Granada

INTRODUCCION presencia de la bacteria por cultivos de

El Eritema Indurado de Bazin (EIB) es una
enfermedad que se caracteriza por la
aparición de nódulos subcutáneos,
fundamentalmente en las extremidades
inferiores, que ocasionalmente se ulceran y
dejan cicatrices hiperpigmentadas y
atróficas. Afecta con mayor frecuencia a las
mujeres en la edad media de la vida, y su
curso clínico se caracteriza por ser
recurrente.
Esta entidad clínica se considera de
origen tuberculoso por su asociación con
la tuberculosis activa de otras
localizaciones, prueba de la tuberculina
positiva (Mantoux >15 mm) o buena
respuesta al tratamiento antituberculoso
específico. Sin embargo, la negatividad de
los cultivos de estas lesiones, la
imposibilidad de su transmisión a animales
de experimentación y la respuesta a
tratamientos con corticoides sistémicos
cuestionaron su naturaleza tuberculosa.
La incapacidad de demostrar la
secciones histológicas se ha justificado
por el pequeño número de
microorganismos presentes, por su estado
latente o por su rápida destrucción. Por
otro lado, el EIB también puede deberse a
una respuesta de hipersensibilidad
retardada a antígenos o productos de
Mycobacterium tuberculosis liberados
desde un foco latente y ello explica que
en la lesión cutánea no pueda aislarse la
micobacteria.
En la actualidad, y mediante la reacción
en cadena de la polimerasa (RCP),
realizada en biopsias cutáneas recogidas
en pacientes con lesiones catalogadas
clínica y anatomopatológicamente como
de EIB y que respondieron al tratamiento
con tuberculostáticos, se ha detectado
ADN de la micobacteria, lo que sugiere la
muy probable participación de M.
tuberculosis en la patogenia de esta
enfermedad.
La tratamiento antituberculoso se basa
en politerapia a fin de evitar la selección de

– 604 –
 Terapéutica en enfermedades infecciosas

mutantes resistentes y lo suficientemente – Revisión de tratamiento

prolongado para que permita eliminar todas antituberculoso instaurado, comenzando
las poblaciones bacilares. por politerapia y fármacos de 1.a línea.
En la actualidad disponemos de dos Evaluar la respuesta terapéutica obtenida
líneas terapéuticas en función de su y efectos secundarios manifestados así
eficacia y toxicidad, son de elección los como las causas que motivan el cambio a
conocidos como fármacos de 1.a línea: otros fármacos de 2.a línea.
isoniacida (I), rifampicina (R) y
pirazinamida (P) a las dosis indicadas en
la tabla I, con una duración mínima de 6
meses. En los casos en que la asociación METODOLOGIA
anterior no pueda realizarse, por
contraindicación o intolerancia de alguno
– Conocimiento de los antecedentes
de ellos, se deberá sustituir por fármacos
clínicos del paciente.
de 2.a línea: etambutol (E), estreptomicina
– Revisión de la terapéutica
(ES), cicloserina, PAS, etc.
instaurada (fármacos de primera y
segunda línea).
Tabla I – Identificación y control de
DOSIS EN ADULTOS DE LOS MEDICAMENTOS reacciones adversas.
ANTITUBERCULOSOS
– Análisis global del caso.
Medicamento Dosis diaria
Isoniazida 5 mg/kg (máx. 300 mg)
Rifampicina 10 mg/kg (máx. 600 mg)
Pirazinamida 15 - 30 mg/kg máx. 2 g BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
Etambutol 15 - 25 mg/kg máx. 2,5 g
Estreptomicina 15 mg/kg máx. 1 g
ANONIMO. «Tratamiento de la tuberculosis en atención
primaria. Monografía. Boletín Terapéutico Andaluz
de la Escuela Andaluza de Salud Pública 1997,
Al tratarse de tratamientos Número 11, 1.er semestre.
prolongados con fármacos potencialmente CHO, K.H.; LEE, D.Y., y KIM, C.W. «Erythema
tóxicos y no exentos de efectos adversos Induratum of Bazin». International Journal of
Dermatology, 1996; 35(11): 802-8.
(tabla II), se aconseja el seguimiento y FAIZAL, M.; JIMENEZ, G.; BURGOS, C.; DEL
control de los pacientes durante todo el PORTILLO, P.; ROMERO, R., y ELKIN
tratamiento. PATARROYO, M. Diagnosis of cutaneous
tuberculosis by polymerase chain reaction using a
species-specific gene, 1996; 35(3): 185-8.
HAAS, D.W., y DES PREZ, R.M. «Mycobacterial
diseases». En MANDELL, G.L., BENNETT, J.E.,
OBJETIVOS DOLIN, R., (eds.). Principles and Practice of
Infectious Diseases, 4.a ed., New York: Churchill
Livingstone, 1995. pp. 2239-40.
– Valoración de datos analíticos y MARGALL, N.; BASELGA, E.; COLL, P., BARNADAS,
M.; SANCHEZ, F.; MORAGAS, J.M., et al.
anatomopatológicos sugerentes de
«Utilidad de la reacción en cadena de la polimerasa
etiología tuberculoide. para el diagnóstico del eritema indurado de Bazin».

– 605 –
Manual de Farmacia Hospitalaria

Tabla II
PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS Y PRECAUCONES DE LOS MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS

Medicamento Efectos adversos Precauciones

Isoniacida Neuropatía periférica (frecuente en
pacientes malnutridos, alcohólicos,
diabéticos, con IRC).
Hepatitis y efectos psicóticos
(infrecuentes).
Rifampicina Elevación de transaminasas durante
los primeros dos meses.
Ocasionalmente toxicidad hepática
más grave. En tratamientos
intermitentes, síntomas gripales,
abdominales y respiratorios, shock,
insuficiencia renal y púrpura
trombocitopénica.
Pirazinamida Ocasionalmente, hepatotoxicidad
grave.
Etambutol Neuritis óptica, alteraciones de la
visión, que remiten al interrumpir
el tratamiento. Más frecuentes con
dosis elevadas y en pacientes con
insuficiencia renal.
Estreptomicina Ototoxicidad. Nefrotoxicidad en
menor grado.
Administrar piridoxina 10 mg/día,
para prevenir la neurotoxicidad.
Vigilar la función hepática y sanguínea
en pacientes con enfermedad
hepática o renal. Reducir la dosis
o interrumpir el tratamiento ante
síntomas de lesión hepática.
Precaución en pacientes con
enfermedad hepática, renal, diabetes
o gota.
Evitar en pacientes que no pueden
identificar claramente las alteraciones
visuales (niños menores de 5 años).
Vigilar signos de toxicidad óptica.
Precaución en pacientes con
insuficiencia renal.

Med Clin (Barc.) 1996; 107: 730-4.
SCHNEIDER, J.W.; JORDAAN, H.F.; GEIGER, D.H.;
VICTOR, T.; VAN HELDEN, P.D., y ROSSOUW,
D.J. «Erythema Induratum of Bazin». The American
Journal of Dermatopathology, 1995; 17(4): 350-
6.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Primer ingreso
Mujer de 66 años con antecedentes
de diabetes mellitus tipo II desde hace
15 años, en tratamiento con insulina, que
presenta lesiones cutáneas nodulares,
que producen supuración, en miembros
inferiores de años de evolución ingresa
en el servicio de infecciosos ante la
sospecha de EIB de origen tuberculoide.
En una primera exploración se
encuentra: Mantoux de 22 mm, serología
normal, tórax sin hallazgos, baciloscopia
de esputo y orina negativos a TBC,
biopsia compatible con vasculitis nodular
y sobreinfección de la lesión por
Enterobacter, Proteus, Streptococos del
grupo B...
Se diagnostica EIB y se inicia

– 606 –
 Terapéutica en enfermedades infecciosas

tratamiento antituberculoso con: en Endocrinología con hiperglucemia

descontrolada por lo que se hace
– Rifater® (I 50 mg + P 300 mg + R necesario de nuevo la terapia con insulina.
120 mg), 6 comp/día primeros 2 meses. Se detecta también hepatitis con citolisis
– Rifinah® (I 150 mg + R 300 mg) 2 y colestasis.
comp./día hasta 6 meses. Estas alteraciones parecen ser
– Cefuroxima Axetilo 500 mg/12 atribuibles a la pirazinamida.
horas durante 10 días. Se suspende el tratamiento
tuberculostático durante un mes, al cabo
del cual y dada la evolución favorable del
Segundo ingreso cuadro cutáneo se continúa con E + ES
y ofloxacino durante 4 meses,
Tras diez días de tratamiento la
posteriormente se suspende la ES durante
paciente vuelve a ingresar por intolerancia
dos meses más en los que se consigue la
digestiva (vómitos intensos) asociados a
completa curación de las lesiones
la ingesta de Rifater®. Se comprueba la
cutáneas.
intolerancia a I y R por separado, tanto
oral como IV, por lo que se decide
suspenderlas e introducir E y ES,
CUESTIONES
solicitándose una audiometría basal con
posteriores controles periódicos.
– Comentar la pauta del tratamiento
La paciente presenta hiperuricemia
antituberculoso del paciente, así como la
secundaria al tratamiento con P.
sustitución de fármacos de primera línea
Durante su estancia se consigue un
por otros de segunda línea.
buen control glucémico con antidiabéticos
– ¿Por qué se utiliza cefuroxima y
orales y dieta adecuada.
ofloxacino?
El tratamiento al alta es: Dieta
– ¿Por qué se solicita la prueba de
diabética y control de glucemia en el
audiometría basal?
Centro de Salud; glipizida 5 mg/día; E 400
– Efectos adversos detectados al
mg/8 horas; P 250 mg 2 comp/8 horas;
tratamiento.
ES 750 mg MI/24 horas; alopurinol
– ¿Considera adecuada la sustitución
300 mg/día.
de insulina por antidiabéticos orales?
En posteriores controles se observa
una mejoría importante de las lesiones
cutáneas pero con un aumento de
DISCUSION
transaminasas y glucemia
descompensada, por lo que es necesario
Nos encontramos ante un caso
aumentar las dosis de glipizida.
especial de tuberculosis en su
manifestación cutánea, cuyo tratamiento
Tercer ingreso es similar al de la tuberculosis pulmonar.
Se comienza con una terapia de primera
Pasados tres meses la paciente ingresa línea en régimen de politerapia (I+R+P),

– 607 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
de elección en esta patología, que
posteriormente debe modificarse ya que la
paciente presenta intolerancia
comprobada a isoniacida y rifampicina.
En caso de intolerancia a alguno de los
fármacos de primera línea se aconseja
reemplazar el fármaco que no pueda
utilizarse por etambutol a dosis de
25 mg/kg los primeros 2 meses y 15 mg/kg
los meses siguientes, pudiendo asociarse
cualquier otro antituberculoso de segunda
línea.
Asimismo, la paciente presenta
sobreinfección de las lesiones cutáneas
por lo que se le administra conjuntamente
antibióticos de amplio espectro.
En relación a los efectos adversos, se
presenta un aumento de ácido úrico,
atribuible a la pirazinamida que se controla
con alopurinol. Posteriormente, y también
debido a este fármaco, desarrolla hepatitis
(citolisis y colestasis) lo que da lugar a la
suspensión del mismo. El cuadro
– 608 –
hiperglucémico que originó el segundo
ingreso puede ser secundario a
pirazinamida, sin descartar la posibilidad
de que la sustitución de insulina por
antidiabéticos orales sea el origen de esta
descompensación.
Por otra parte, se realizan audiometrías
periódicas, a fin de prevenir la posible
ototoxicidad de la estreptomicina.
Dado que son tratamientos
prolongados con asociación de fármacos
con relativa toxicidad, se hace necesario
no solo el control de efectos adversos e
interacciones con otros medicamentos,
sino también el cumplimiento por parte del
paciente.
 TUBERCULOSIS
AYESTARAN GONZALEZ, B.

Coordinadora: GARCIA, A.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander)

INTRODUCCION lucha contra las enfermedades

La tuberculosis (TB) es una
enfermedad infecciosa producida por
Mycobacterium tuberculosis (M.
tuberculosis) que afecta principalmente a
los pulmones, aunque puede afectar a
cualquier órgano: meninges, tracto
urinario, sistema óseo y osteoarticular,
peritoneo, etc. (TB extrapulmonar).
M. tuberculosis es un bacilo gram
positivo estrictamente aerobio y parásito
intracelular facultativo, no esporulado e
inmóvil, de crecimiento lento (4-6
semanas), cuyo único reservorio es el
hombre. Es un bacilo ácido alcohol
resistente (BAAR) por lo que requiere
técnicas especiales de tinción para su
observación por microscopía: tinción de
Ziehl-Neelsen o técnicas de fluorescencia
con auramina (Hageman).
La TB es una enfermedad de
declaración obligatoria y su erradicación
es uno de los objetivos prioritarios de las
autoridades sanitarias mundiales en la
infecciosas.
OBJETIVOS
– El objetivo general ante cualquier
posible caso de tuberculosis:
• Identificación y tratamiento adecuado
de todos los casos de enfermedad activa.
• Identificación y prevención de los
pacientes infectados pero sin enfermedad
activa.
• Prevención de la infección en
aquellas personas no infectadas.
– Como objetivos a desarrollar por el
farmacéutico como miembro del equipo de
salud en el control de esta enfermedad:
• Estudiar si en cada caso se ha pautado
el régimen de tratamiento más adecuado
según las características del paciente.
• Estudio de las posibles reacciones
adversas a los fármacos antituberculosos,

– 609 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
posibles interacciones con otras
medicaciones.
• Implicarse en la responsabilidad de
que se realice un seguimiento adecuado
del paciente para asegurar el cumplimiento
del tratamiento, ya que el abandono del
tratamiento es una de las principales
causas del fracaso terapéutico.
• Información y consejo al paciente
sobre el tratamiento al que va a ser
sometido.
• Registro de las reacciones adversas
detectadas.
METODOLOGIA
DIAGNOSTICO
a) Diagnóstico de infección tuberculosa
La «prueba de la tuberculina»
(intradermorreacción de Mantoux)
constituye el único método aceptado para
el diagnóstico de infección tuberculosa.
El test de la tuberculina se basa en que
el paciente infectado por M. tuberculosis
presenta cierta sensibilidad al estar en
contacto con algunos componentes de
estos microorganismos. Para su
realización, se emplea un derivado proteico
tuberculínico purificado (PPD). Se pueden
utilizar 2 unidades de la tuberculina RT-23
ó 5 unidades de la tuberculina PPD CT-68
(ambas dosis son bioequivalentes a
unidades de la tuberculina estándar: PPD-
S. Para la práctica correcta de una prueba
de tuberculina se seguirá la técnica de
Mantoux.
b) Diagnóstico de enfermedad
– 610 –
tuberculosa
El diagnóstico de certeza de la
enfermedad tuberculosa requiere la
presencia de cultivo positivo de M.
tuberculosis. Sin embargo, en la práctica,
se acepta como diagnóstico casi de
certeza la presencia de microscopía
positiva (baciloscopía) en el contexto
clínico adecuado y con hallazgos
radiológicos compatibles.
TRATAMIENTO
Debido a que el comportamiento
biológico del M. tuberculosis da lugar a
poblaciones bacterianas heterogéneas y
mutantes, para el tratamiento de la
enfermedad se debe utilizar una terapia
combinada –nunca monoterapia– para
evitar la selección de mutantes
resistentes. Además el tratamiento debe
ser lo suficientemente prolongado para
eliminar todas las poblaciones bacilares
(tabla I).
Los fármacos empleados en el
tratamiento de la tuberculosis se
describen en la tabla II. Es necesario que
el farmacéutico tenga un amplio
conocimiento de estos medicamentos.
SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO
Los medicamentos antituberculosos
son altamente eficaces, pero dado que
implica a varios fármacos administrados
durante un período de tiempo prolongado,
hay un alto grado de incumplimiento que
puede afectar, además de al paciente, a
las personas susceptibles de ser
infectadas por él. Todo ello se ve
agravado porque en numerosas ocasiones
 Terapéutica en enfermedades infecciosas

Tabla I
REGÍMENES ANTITUBERCULOSOS

Régimen Comentario
Régimen • Inicial:
de 6 meses 300 mg de INH + 600 mg de RFM Añadir EMB o SM en caso de dudas sobre la
+ 2 g de PZA Diariamente durante sensibilidad.
2 meses.
• Seguimiento: Un régimen alternativo, que tiene también
300 mg de INH + 600 mg de RFM alto grado de eficacia, se basa en administrar
durante 4 meses. INH+RFM+PZA+EMB.
En los enfermos de SIDA el tto. se 3 veces a la semana durante 6 meses.
seguirá hasta completar 9 meses o
bien 6 meses desde la
negativización del esputo.

Régimen – Continuo: Este es el régimen de 9 meses más usual.

de 9 meses 300 mg de INH + 600 mg de RFM Añadir EMB en caso de duda en cuanto a
diario durante 9 meses. susceptibilidad.
Algunos autores recomiendan añadir
sistemáticamente EMB (25 mg/kg/día)
durante los 2 primeros meses.
– Intermitente Este régimen intermitente es útil
• Inicial: especialmente en pacientes que no puedan
300 mg de INH + 600 mg de RFM cumplir el tratamiento sin supervisión.
(y con EMB en caso de que fuera
necesario), durante un mes.
• Seguimiento:
900 mg de INH + 600 mg de RFM
2 veces a la semana durante 8
meses.
Régimen Añadir EMB a la terapia inicial si existen
de 12 meses • Inicial: dudas sobre susceptibilidad.
300 mg de INH + 600 mg de RFM Este régimen de 12 meses puede ser útil en
diario durante 5 meses. pacientes inmunodeprimidos y
• Seguimiento: en ciertos casos de tuberculosis complicada.
300 mg de INH + 15 mg/kg/día de
EMB hasta los 12 meses contados
desde la negativización del esputo.
Régimen No está justificada de forma sistemática en
para • Vacuna con BCG España. Sólo indicada en niños, jóvenes y
profilaxis trabajadores en contacto frecuente con
enfermos tuberculosos.
El régimen de 6 meses es casi tan eficaz
• Quimioprofilaxis: como el de 12 meses y suficiente en
300 mg de INH al día durante 6-12 la mayoría de los casos, pero los pacientes
meses inmunodeprimidos deben recibir
un mínimo de 12 meses de tratamiento. En
niños se recomiendan 9 meses.
En pacientes que precisen supervisión pueden
usarse 900 mg de INH 2 veces por semana.

– 611 –
Manual de Farmacia Hospitalaria

Tabla II
FÁRMACOS EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA TB

Dosis Dosis 2 veces Dosis 3 veces Efectos Test para Notas

Fármaco diaria por semana por semana secundarios efectos
más comunes secundarios
Fármacos de 1.a línea
Fármacos de 2.a línea (más dificultades de uso y/o menor efectividad que las de 1.a línea)
Isoniacida 5-10 mg/kg. 15 mg /kg 15 mg /kg Neuritis SGOT/SGPT Bactericida sobre
(INH) máx. máx. máx. periférica, (al principio y final bacilos extra e
300 mg 900 mg 900 mg hepatitis, del tratamiento si no intracelulares
hipersensibilid se dan signos Piridoxina 10 mg
ad clínicos de hepatitis) como profilaxis de
Justificada la neuritis
suspensión del 50-100 mg como
tratamiento cuando tratamiento.
se superan 5 veces
los valores
normales
Rifampicina 10 mg/kg 10 mg/kg 10 mg/kg Bactericida sobre
(RIF) máx. máx. máx. Hepatitis, SGOT/SGPT todas las
600 mg 600 mg 600 mg reacción (no como rutina) poblaciones
febril, bacilares
púrpura Coloración naranja
(rara) de la orina y otras
secreciones
orgánicas.
Interrumpir
tratamiento ante
síntomas de lesión
hepática.
Inductor enzimático.
Pirazinamida 15-30 mg/kg 50-70 mg/kg 50-70 mg/kg
(PZA) máx. máx. máx. Acido úrico Bactericida sobre
2g 4g 3g Hepatitis SGOT/SGPT bacilos intracelulares
grave, Se utiliza en la
hiperuricemia fase incial del
, tratamiento.
Etambutol 15-25 mg/kg 50 mg/kg 25-30 mg/kg poliartralgias
(EMB) máx. máx. máx. Revisiones Evitar en pacientes
2,5 g 2,5 g 2,5 g oftalmológicas que no pueden
Neuritis periódicas identificar las
óptica, rash alteraciones
cutáneo visuales (niños <
5 años)
Ajustar la dosis en
pacientes con
Estreptomicin 15-20 mg/kg 20-30 mg/kg 25-30 mg/kg alteración renal.
a máx. máx. máx. Función vestibular,
(SM) 1 g im 1,5 g 1g audiogramas, BUN Bactericida sobre
Ototoxicidad, y creatinina los bacilos extra-
Nefrotoxicida celulares.
d Ajustar la dosis en
pacientes con
alteración renal.

Capreomicina 15-30 mg/kg Ototoxicidad Función vestibular, Bactericida sobre

o máx. Nefrotoxicida audiogramas, los bacilos extra-
Kanamicina 1 g im d BUN y creatinina celulares.
Ajustar la dosis en
pacientes con
alteración renal.

– 612 –
 Terapéutica en enfermedades infecciosas

Tabla II (continuación)
FÁRMACOS EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA TB

Dosis Dosis 2 veces Dosis 3 veces Efectos Test para Notas

Fármaco diaria por semana por semana secundarios efectos
más comunes secundarios

Cicloserina 10-20 Psicosis, hepatotoxicidad Test psicológicos

(CS) mg/kg cambios hipersensibilidad
máx. personalidad,
1g convulsiones,
rash

Ethionamida
(ETA) 15-30 Irritación
mg/kg gastrointestin
máx. al
1g hepatotoxicid
ad
Ac. hipersensibili
Aminosalicílic dad
o 150 mg/kg
(PAS) máx. Irritación
12 g gastrointestin
al
Las fluorquinolonas no están aprobadas para esta indicación, aunque parece que pueden
Ciprofloxacino tener un papel en los regímenes tuberculosos, pero este papel debe estudiarse mejor.
Ofloxacino

los pacientes a tratar pertenecen a grupos directamente supervisada.

sociales con grandes dificultades para
cumplir cualquier tratamiento:
marginados, drogadictos, enfermos
mentales...
Se debe investigar los posibles
inconvenientes que puedan afectar al
cumplimiento del tratamiento en cada
paciente concreto para diseñar de forma
individualizada el régimen que mejor se
adapte. Entre las medidas que pueden
utilizarse para comprobar el cumplimiento,
figuran: el recuento de comprimidos, el
color naranja-rojizo de la orina por la
rifampicina, la detección de metabolitos
de isoniazida en orina, así como el nivel de
ácido úrico elevado en orina que produce
la pirazinamida. Cuando el cumplimiento
sea incierto debe abordarse una terapia
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
AUSINA RUIZ, V. «Tuberculosis». En FARRERAS, P.,
y ROZMAN, C. Medicina Interna, 13.a ed., Mosby-
Doyma Libros, 1995, pp. 2357-67.
CAMINERO, J.A. Tuberculosis. Marion Merrel Dow
Editor, Madrid, 1992.
CASAL, M. «La tuberculosis como problema sanitario
a las puertas del 2000». Enferm Infecc Microbiol
Clin, 1993; 141: 291-3.
GRUPO DE TRABAJO TIR (Tuberculosis e infecciones
respiratorias). Sociedad Española de Neumología y
Cirugía Torácica (SEPAR). «Quimioprofilaxis
antituberculosa. Recomendaciones SEPAR». Arch
Bronconeumol, 1992; 28: 270-8.
GRUPO DE TRABAJO SOBRE TUBERCULOSIS.
Consenso Nacional para el control de la
tuberculosis en España. Med Clin, 1992; 98: 24-
31.
ISEMAN, M.D. Treatment of multidrug-resistant
tuberculosis. N Engl J Med 1993; 329: 784-91.
REICHMAN, L.B. Multidrug resistance in the world: the

– 613 –
Manual de Farmacia Hospitalaria

Bacteriostática sobre bacilos intra y extracelulares.

Los efectos secundarios pueden contrarrestarse con
piridoxina, atarácticos y anticonvulsivantes.

Dividir la dosis puede mejorar la tolerancia gastro-

intestinal.
Sabor metálico.

Los trastornos gastrointestinales suelen hacer muy

difícil la cooperación del paciente.

– 614 –

present situation. Chemoterapy, 1996;
(suppl. 3): 2-9.
CASO PRACTICO
PRESENTACION DEL CASO
Mujer de 38 años, inmigrante
portuguesa, que acude al servicio de
urgencias porque presenta desde hace 4
días tos irritativa y expectoración con
hemoptisis. Refiere tos matutina desde
hace dos meses, sudores nocturnos y
pérdida de peso. Ha tenido dos abortos
voluntarios. Durante el segundo
embarazo, se le diagnosticó tuberculosis
y se le pautó un tratamiento con INH y
RFM que siguió de manera irregular
durante varios meses, interrumpiéndolo
por su cuenta.
Fumadora de 20 cigarrillos/día y
bebedora de unos 60 g de etanol/día.
Trabaja actualmente en el servicio de
limpieza de un hotel, pero en los últimos
años ha pasado por varios trabajos, con
temporadas sin trabajo y sin hogar fijo. Vive
con su pareja.
Pruebas diagnósticas
– Prueba de la tuberculina: se le
inyectan 0,1 ml de tuberculina de 2 u. y se
lee a las 72 horas: induración de 15 mm.†
(+).
– Microscopía: se detectan bacilos
ácido alcohol resistentes (muestra de
aspirado bronquial) †BAAR (+ +)
– Rayos X tórax: se observa
engrosamiento pleural izquierdo con
pérdida global de volumen e imágenes de
aspecto cavitado. En el pulmón derecho, se
observa infiltrado de aspecto cavitado en
lóbulo superior derecho (LSD) y en
Terapéutica en enfermedades infecciosas
42 parénquima alveolar derecho imágenes
fibrocavitadas con componente exudativo.
– Cultivo y antibiograma: los resultados
(al mes del ingreso) dan cultivo BK (+) para
M. tuberculosis y el test de sensibilidad
revela que existe resistencia a la INH y RFM.
– VIH† (–).
Tratamiento
Inicialmente, y en espera del test de
sensibilidad, se le pautó: INH 300 mg/día
+ RFM 600 mg/día + PZA 1.500 mg/día
+ EMB 1.200 mg/día.
Cuando llegan los resultados del test de
sensibilidad, se le suspende la INH y RFM. El
tratamiento que se establece es: PZA 1.500
mg/día + EMB 1.200 mg/día + SM 1 g/día.
La SM se mantiene durante el tiempo del
ingreso (2 meses) y cuando pasa a la
consulta de neumología se le cambia a 1,5 g
dos veces a la semana (lunes y jueves).
Seguimiento
Se realizan controles bacteriológicos
mensuales desde el ingreso hasta el sexto
mes. La baciloscopia se negativiza el
primer mes después del tratamiento y los
cultivos comienzan a ser negativos a partir
del segundo mes. A partir del sexto mes
se realizan controles trimestrales.
En cada visita se realiza una analítica
que desde el principio da valores normales
excepto el del ácido úrico que se
encuentra algo elevado (por la PZA).
Al 2.° mes, se pide una exploración
oftalmológica (discriminación rojo - verde y
agudeza visual) para detectar posible
efecto secundario al EMB, dando un
resultado normal. Además se pide una
audiometría, para detectar posible efecto
– 615 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
secundario a la SM, que también resulta
normal.
La paciente es interrogada sobre el
cumplimiento del tratamiento en cada
visita (se le preguntan cuántos
comprimidos le quedan y se comprueba si
esto coincide con los que realmente le
tenían que quedar si hubiera seguido bien
el tratamiento). Parece que la paciente
cumple con el tratamiento.
La SM se le administra en su Centro de
Salud (excepto durante el tiempo que estuvo
ingresada) y se le mantiene hasta alcanzar
la dosis de 90 g. Se mantiene el tratamiento
con EMB y PZA durante 24 meses.
CUESTIONES
– ¿Por qué los tratamientos
antituberculosos deben durar tanto
tiempo?
– ¿Por qué debe administrarse la
medicación en una sola toma?
– ¿Por qué se desarrollan las
resistencias?
– ¿Cómo plantearse un retratamiento?
– ¿Está indicada la prueba de la
tuberculina y la quimioprofilaxis en su
pareja?
DISCUSION
El tratamiento antituberculoso debe
prolongarse durante varios meses para
eliminar las distintas poblaciones de
bacilos y evitar así las recidivas. Hay
cuatro tipos de poblaciones bacterianas:
micobacterias de multiplicación continua,
de crecimiento intermitente, de
crecimiento lento y latentes o durmientes.
– 616 –
Los fármacos antituberculosos deben
administrarse simultáneamente y en una
sola toma al día. Este concepto es fruto de
los estudios realizados en la Clínica Mayo
y en Madras, que demostraron que
alcanzando picos séricos diarios elevados,
la medicación era más eficaz frente a las
micobacterias de crecimiento lento,
logrando inhibir su desarrollo durante
períodos que oscilan entre 3 y 9 días. En
base a estas observaciones pudieron
introducirse los tratamientos intermitentes.
La posología en monodosis proporciona
ventajas adicionales: mayor comodidad
para el enfermo, facilitar la supervisión y
evitar olvidos.
El problema de la resistencia del bacilo
tuberculoso ha sido origen de grandes
preocupaciones de orden epidemiológico,
debido a que los enfermos que
expectoran bacilos resistentes pueden ser
fuente de contagio y de aparición de
nuevos casos resistentes a la
quimioterapia. Es importante diferenciar
la resistencia primaria (RP) de la
resistencia secundaria (RS).
El que un paciente tome
adecuadamente un tratamiento prescrito
por su médico depende en gran medida de
la convicción del paciente en la necesidad
de ese tratamiento, por lo que hemos de
responsabilizarnos en educar
sanitariamente a ese enfermo. Otros
factores, no menos importantes, son la
claridad en las instrucciones del
tratamiento, la simplicidad a la hora de su
puesta en marcha, la advertencia de
posibles efectos secundarios y su
detección precoz y, por último, una
valoración de cómo está realizando el
paciente el tratamiento. Existen grupos de
pacientes en los que no es posible lograr
 Terapéutica en enfermedades infecciosas

un adecuado grado de adhesión al concienzuda y detallada historia de los

tratamiento, ya sea por la problemática fármacos tomados por el enfermo,
social, económica o personal. En estos valorando sobre todo las dosis
casos, el método propuesto como el más administradas y las asociaciones
eficaz para conseguir el óptimo farmacológicas realizadas. En la práctica,
cumplimiento, es la supervisión directa del esta anamnesis es un método superior al
tratamiento por el personal sanitario. resultado de las pruebas de sensibilidad que
Ante un retratamiento en el que se pueden demorarse más de dos meses o
sospecha que existen resistencias a fracasar por insuficiente desarrollo de los
fármacos, siempre se debe realizar una cultivos. Una vez realizada la historia de

Tabla III
INDICACIONES DE LA PRUEBA TUBERCULÍNICA

– Convivientes y contactos íntimos de enfermos tuberculosos

– Personas cuya RX de tórax presente imágenes compatibles con tuberculosis no evolutiva.
– Personas con sospecha clínica y/o RX de padecer enfermedad tuberculosa.
– Personas que si están infectadas tienen un especial riesgo de enfermedad tuberculosa:
Infección por VIH, ADVP(1), silicosis, diabetes, enf. inmunosupresora: leucosis, linfomas y otras
neoplasias, gastrectomía, derivación intestinal, desnutrición, IRC(2), hemodiálisis.
– Personas que si están infectadas son de riesgo social y epidemiológico si desarrollan una
tuberculosis activa:
Cuidadores de guarderías, profesorado, personal sanitario, personal de prisiones, marginados
sociales, etc.
(1) (2)
Adicto a drogas por vía parenteral, Insuficiencia renal crónica.

Tabla IV
INDICACIONES DE LA QUIMIOPROFILAXIS

– Quimioprofilaxis primaria: tratamiento preventivo de la persona no infectada.

Indicada en niños y jóvenes convivientes con enfermos bacilíferos que presentan un Mantoux (-),
una vez descartada enfermedad tuberculosa.
– Quimioprofilaxis secundaria: protección de la persona ya infectada para evitar que desarrolle la
enfermedad. Indicada en pacientes con un Mantoux (+) y alguna de las siguientes situaciones:
• Convivientes y contactos próximos de un enfermo con TB activa.
• Pacientes VIH (+).
• Portadores de lesiones fibróticas compatibles con TB, sin signos de progresión radiológica y que
nunca hayan realizado un tratamiento.
• Personal de alto riesgo de exposición laboral (personal sanitario, prisiones...).
• Personas en las que se demuestra una conversión tuberculínica en los 2 últimos años (aumento
del Mantoux > 6 mm en no vacunados y >14 mm en vacunados).
• Pacientes con alguna de las siguientes enfermedades: silicosis, DM, tratamiento con
glucocorticoides prolongado, hemodiálisis, derivación yeyunoileal, malnutrición, hemofilia, tumores
de cabeza y cuello.
• En menores de 35 años sin ninguno de los anteriores factores de riesgo es recomendable.

– 617 –
Manual de Farmacia Hospitalaria

fármacos, debe seleccionarse un régimen

que incluya tres fármacos de los que se
tenga certeza que nunca los ha tomado el
enfermo, manteniendo, al menos dos de
ellos, durante 18-24 meses. La instauración
de este retratamiento debe realizarse con el
enfermo hospitalizado en centros
especializados y por personal
experimentado en este tema. Si se hubiera
hecho esto en este caso, el tratamiento
definitivo se hubiera instaurado desde el
principio.
La prueba de la tuberculina está
indicada en los casos expuestos en la
tabla III. En este caso sí estaría indicado
realizar la prueba de la tuberculina a la
pareja por ser conviviente.
La quimioprofilaxis está indicada en los
casos expuestos en la tabla IV. La pareja
de la paciente sí debería seguir el régimen
de quimioprofilaxis ya que dio positiva la
prueba de la tuberculina.

– 618 –
 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
EN UNA MUJER EMBARAZADA
BILBAO AGUIRREGOMEZCORTA, J. (FIR III)

Coordinador: FIGUERO ECHEVERRIA, M.P.

Hospital de Cruces. Baracaldo (Bilbao)

INTRODUCCION (1, 2) urinaria con piuria o sin ella. Sin embargo,

La infección del tracto urinario puede
afectar únicamente al tracto inferior o
también al tracto urinario superior.
Se define por pielonefritis aguda aquel
síndrome que se caracteriza por dolor
lumbar espontáneo o a la palpación y
fiebre, y que generalmente se asocia con
disuria, urgencia miccional y polaquiuria,
que se acompaña de una infección aguda
del riñón y bacteriuria significativa.
Definiendo como bacteriuria significativa la
presencia de 105 bacterias/ml en la orina.
De la misma manera se entiende como
bacteriuria asintomática la presencia de
una bacteriuria significativa en un paciente
sin síntomas.
Por otra parte la gran mayoría de
pacientes con bacteriuria sintomática o
asintomática presentan piuria (mínimo 10
leucocitos/mm3 de orina del chorro medio
determinados con cámara de conteo),
aunque el hallazgo de piuria es
inespecífico, ya que puede existir infección
en la mayoría de los pacientes con
infección sintomática la piuria es
significativa.
Las bacterias acceden al tracto urinario
por 3 vías posibles, vía ascendente (la
más frecuente), hematógena y linfática.
Escherichia coli (E. coli) es el
microorganismo patógeno que con mayor
frecuencia causa infección aguda, sobre
todo en pacientes ambulatorios. Mientras
que en pacientes internados en hospitales
las especies Proteus, Pseudomonas,
Klebsiella, y Enterobacter, así como los
enterococos y estafilococos son los
microorganismos más frecuentemente
aislados.
Durante el embarazo se producen
determinadas alteraciones fisiológicas
tales como dilatación del uréter y pelvis
renal, que tienen como consecuencia una
disminución del peristaltismo ureteral, lo
cual favorece el acceso de las bacterias al
tracto urinario superior y con ello el
desarrollo de una pielonefritis sintomática.

– 619 –

En las mujeres embarazadas se
considera que en un 80% de los casos de
las infecciones urinarias adquiridas en la
comunidad el patógeno causante de la
infección es E. coli, aunque también se
aíslan en menor medida Klebsiella
pneumoniae, Proteus mirabilis y
Enterococcus faecalis.
En lo que respecta al tratamiento, la
administración de un antibiótico del tipo
de una sulfamida, amoxicilina,
amoxicilina/ácido clavulánico, cefalexina,
nitrofurantoína durante 7 días permite
erradicar la bacteriuria en un 70-80% de
las pacientes.
Se ha observado que la prevalencia de
bacteriuria aumenta en relación directa con
la cantidad de embarazos previos, la edad,
la actividad sexual, la presencia de
diabetes mellitus, el rasgo para la anemia
falciforme y los antecedentes de
infecciones previas del tracto urinario.
Una bacteriuria ya sea sintomática o
asintomática durante el embarazo siempre
se debe tratar por los efectos adversos que
se pueden producir tanto en la madre como
en el feto. En el caso de la madre entre
estos efectos se encuentran una
bacteriuria persistente, infección del tracto
urinario sintomática, pielonefritis aguda y
crónica, y probablemente anemia. En el
feto se ha observado que aumenta la
frecuencia de partos prematuros, bajo peso
al nacer, infección fetal y aumenta el riesgo
de infección perinatal (3).
OBJETIVO
Establecer la modalidad terapéutica más
adecuada, teniendo en cuenta:
sintomatología, historial médico, técnicas
– 620 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
diagnósticas, microorganismo causante de
la patología, estadio gestacional, duración
de la terapia y seguimiento del paciente.
METODOLOGIA
– Reconocimiento del paciente. Existe
bacteriuria; el paciente refiere síntomas
asociados con una infección del tracto
urinario; estadio gestacional de la
paciente.
– Realizar un urocultivo.
– Tratamiento con antibiótico para el
cual el patógeno sea sensible. Existe gran
controversia entre los autores sobre qué
pauta terapéutica es la más adecuada. Los
regímenes de dosis única son efectivos
pero los índices de recurrencias tempranos
son superiores a las otras pautas, aunque
este régimen de dosis única conlleva que el
cumplimiento del tratamiento es máximo,
se consiguen curaciones del orden del
80%, y la exposición fetal es mínima. Por
el contrario, otros autores se inclinan por
cursos de 3 días de tratamiento e incluso
tratamientos de 7-10 días.
– Realizar un nuevo urocultivo al cabo
de 1-2 semanas de interrumpir el
tratamiento.
– Si recurrencia o reinfección reiniciar
tratamiento antimicrobiano.
Se adjunta a su vez algoritmo de
elección (figura 1).
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ANDREU, A.; NAVARRO, M., y FERNANDEZ, F.
«Gardnerella vaginalis como patógeno urinario».
Enferm Infecc Microbiol Clin, 1994; 12: 346-9.
BAILEY, R.R. «Management of lower urinary tract
Manual de Farmacia Hospitalaria

Figura 1
ALGORITMO DE ELECCIÓN

Bacteriuria asintomática Bacteriuria sintomática

Confirmar el diagnóstico con un

nuevo urocultivo

Curso terapéutico breve Tratamiento de 3 días

o de 7 días de tratamiento (a) o de 7-10 días (b)

Urocultivo de seguimiento después de

7 días de finalizar la terapia

Negativo (curación) (c) Recidiva Microorganismo resistente

Nuevo tratamiento durante Tratamiento breve

2 semanas con antibiótico sensible

Recidiva

Ecografía, urografía
intravenosa (d)

No anomalía susceptible
de cirugía

Tratamiento durante
4-6 semanas

Si nueva recidiva, tratamiento

más prolongado

a) Si el microorganismo es sensible a amoxicilina, por ejemplo: una única dosis de amoxicilina de 3 g. Si se sospecha infección
de tejidos profundos tratamiento durante 7 días.
b) Tratamiento breve de 3 días o de 7-10 días con amoxicilina 500 mg 3 veces al día, si el patógeno es sensible a amoxicilina.
c) Urocultivos de seguimiento durante el embarazo, por ejemplo cada mes.
d) Esperar dos meses después del parto para realizar la urografía intravenosa, ya que el medio de contraste se excreta por la
leche materna.

– 621 –

infections». Drugs, 1993; 45 (Suppl. 3): 139-44.
BRIGGS, G.G.; FREEMAN, R.K., y YAFFE, S.J. Drugs
in pregnancy and lactation. A reference guide to
fetal and neonatal risk. 3.a ed., Baltimore: Williams
& Wilkins, 1990.
HEDSTROM, S., y MARTENS, M.G. «Antibiotics in
pregnancy». Clin Obstet Gynecol, 1993; 36(4): 886-
92.
HEIKKILÄ, A.M. «Antibiotics in pregnancy»: A
prospective cohort study on the policy of antibiotic
prescription. Ann Med, 1993; 25: 467-71.
LUCAS, M.J., y CUNNINGHAM, F.G. «Urinary infection
in pregnancy». Clin Obstet Gynecol, 1993; 36(4):
855-68.
PFAU, A., y SACKS, T.G. «Effective prophylaxis for
recurrent urinary tract infections during
pregnancy». CID, 1992; 14: 810-4.
SANFORD, J.P.; GILBERT, D.N.; MOELLERING, R.C.,
y SANDE, M.A. The Sanford guide to antimicrobial
therapy. 27 ed., Vienna (U.S.A.): Antimicrobial
Therapy, Inc., 1997.
SOBEL, J.D., y KAYE, D. «Infecciones del tracto
urinario». En: MANDELL, G.L., BENNETT, J.E.;
DOLIN, R.; MANDELL, DOUGLAS y BENNETT.
Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. 4.a
ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana,
S.A., 1997, pp. 729-61.
VERCAIGNE, L.M., y ZHANEL, G.G. Recommended
treatment for urinary tract infection in pregnancy.
Ann Pharmacother, 1994; 28: 248-51.
WARREN, J.W. «Infecciones urinarias hospitalarias».
En MANDELL, G.L.; BENNETT, J.E.; DOLIN, R.;
MANDELL DOUGLAS y BENNETT. Enfermedades
infecciosas. Principios y práctica, 4.a ed., Buenos
Aires: Editorial Médica Panamericana, S.A., 1997,
pp. 2924-35.
British Medical Association and Royal Pharmaceutical
Society of Great Britain. British national formulary.
Number 32 (September 1996). London: British
Medical Association and Royal Pharmaceutical
Society of Great Britain, 1996.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Mujer multípara de 35 años,
embarazada de 30 semanas, que acude al
médico por disuria y urgencia miccional.
Refiere que en anteriores embarazos sufrió
reiteradas infecciones urinarias. Ante la
– 622 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
clínica se practica urocultivo, aislando en
la muestra E. coli sensible a: trimetoprim-
sulfametoxazol (TMP-SZ), ciprofloxacino,
norfloxacino, ofloxacino y nitrofurantoína;
así como resistente a amoxicilina,
ampicilina, cefalexina y cefazolina.
Se pauta tratamiento con TMP-SZ
(160/800 mg cada 12 horas) durante 7
días. Siete días después de finalizar el
tratamiento se realiza nuevo urocultivo,
observando que el microorganismo es
resistente a TMP-SZ, pero sensible a
ciprofloxacino, ofloxacino, norfloxacino y
nitrofurantoína. La paciente continúa con
bacteriuria y sintomatología por lo que se
pauta tratamiento con ciprofloxacino 250
mg cada 12 horas durante tres días.
CUESTIONES
– Comentar el tratamiento.
– Valorar la posibilidad de realizar
profilaxis.
DISCUSION (1-10)
Con respecto al tratamiento, las
sulfonamidas están contraindicadas
durante el tercer trimestre del embarazo,
debido al riesgo de hemólisis neonatal y
metahemoglobinemia, además del riesgo
de hiperbilirrubinemia y kernikterus
neonatal. Las fluoroquinolonas, a su vez,
están contraindicadas a lo largo del
embarazo, ya que estudios en animales de
experimentación han demostrado que los
animales desarrollaban artropatía. Con lo
que tanto la pauta inicial con TMP-SZ,
como la posterior con ciprofloxacino
estaban totalmente contraindicadas en
Manual de Farmacia Hospitalaria
esta paciente que se hallaba en el tercer
trimestre de gestación. En esta paciente
estaba indicado el tratamiento con
nitrofurantoína 50 mg durante 3-7 días.
La nitrofurantoína es un antibiótico con
especificidad por el tracto urinario,
alcanzando niveles muy bajos en el suero
materno, tejidos y compartimento fetal y
que es muy efectivo para la mayoría de los
microorganismos que generalmente se
aíslan en las infecciones urinarias. Este
antibiótico está contraindicado en mujeres
con déficit de la glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa, en las que bajas
concentraciones séricas de nitrofurantoína
pueden causar una reacción hemolítica.
Sobre la posibilidad de realizar una
profilaxis, en un ensayo clínico con 39
embarazadas, 33 de las cuales
presentaban antecedentes de infecciones
urinarias recurrentes, y en algunos casos
incluso pielonefritis, se realizó profilaxis
postcoital, que consistía en una única
– 623 –
dosis de cefalexina de 250 mg o
nitrofurantoína 50 mg. Mientras que 7
meses antes de la profilaxis se registraron
130 casos de infección urinaria,
únicamente hubo un caso de infección
durante el embarazo después de instaurar
la profilaxis. Se considera que el
tratamiento es efectivo porque estos dos
antibióticos alcanzan concentraciones
bactericidas altas en el tracto urinario y no
inducen resistencia en la flora bacteriana
gram negativa. Por lo que se recomienda
la utilización de cualquiera de estos
antibióticos en mujeres embarazadas con
historia de infecciones urinarias
recurrentes.
 TRATAMIENTO DE LA PIELONEFRITIS EN ADULTOS
GIMENO JORDA, M.J., SANCHEZ ARCOS, A., VILLEGAS ARANDA, J. M.

Coordinadora: TARIN REMOHI, M.J.

Hospital Torrecardenas (Almería)

INTRODUCCION y limitado aporte vascular disminuyen las

Las infecciones del tracto
genitourinario (ITU) son las infecciones del
adulto subsidiarias de tratamiento
antimicrobiano más prevalentes en
nuestro medio. Generalmente se producen
en individuos sanos y suelen ser tratadas
de forma ambulatoria.
Las infecciones por microorganismos
en el tracto urinario pueden afectar a la
orina (bacteriuria) o a sus órganos
estructurales (pielonefritis, cistitis,
prostatitis, uretritis). A su vez, pueden ser
agudas o crónicas, y la flora bacteriana
hematógena o ascendente, siendo esta
última la más frecuente.
La pielonefritis es casi exclusivamente
una infección ascendente en que las
bacterias provenientes de la vejiga llegan
al parénquima renal. Rayer describió la
enfermedad como una inflamación de la
pelvis renal (pielo) y del tejido del riñón
(nefritis). Algunos factores locales como
hiperosmolaridad, oxigenación deficitaria
defensas locales y humorales, facilitando
la proliferación bacteriana y la progresión
de la infección dentro de la médula renal,
que se torna un medio protector de las
bacterias.
La pielonefritis puede dividirse en no
complicada o complicada, según los
factores del huésped, la presencia o
ausencia de obstrucción, la manipulación
de las vías urinarias, enfermedades
subyacentes y los patógenos que afectan
al sujeto.
La mayoría de gérmenes infectantes
proceden de la flora fecal, siendo E. coli
responsable de un 80% de las infecciones
urinarias agudas, Proteus de un 10% y
cocos Gram positivos como
Streptococcus faecalis o Staphylococcus
saprophyticus, el resto.
Los pacientes con pielonefritis aguda
presentan disuria, polaquiuria, urgencia
miccional y hematuria que se acompañan
de fiebre, escalofríos, dolor en el flanco,
náuseas y vómitos, con septicemia o sin

– 624 –
Manual de Farmacia Hospitalaria

ella. La orina es por lo general turbia y de
olor desagradable.
El diagnóstico clínico se acompaña de
pruebas analíticas tales como: estudio
microscópico del sedimento urinario para la
detección de piuria (presencia de más de
10 leucocitos por campo); tinción de Gram
para la diferenciación inmediata entre
organismos Gram (+) y Gram (-); velocidad
de eritrosedimentación y proteína C reactiva
(pueden aumentar sus valores); hemocultivo
(puede ser positivo en un 25-40% de los
pacientes); niveles de creatinina (la
eliminación puede estar disminuida).
En ocasiones se requiere además,
estudios imagenológicos (radiografía
simple de abdomen, ultrasonografía,
urograma intravenoso, etc.) para así poder
detectar posibles anomalías del tracto
genitourinario que influyan sobre la
presencia de infección (reflujo
vesicouretral, cálculos, estrecheces
uretrales, obstrucciones congénitas, etc.).
El objetivo terapéutico principal debe ser
erradicar los microorganismos que invaden
el parénquima renal y la sangre, si existe
septicemia, y evitar o curar las
complicaciones. La elección del
tratamiento se hará según se diagnostique
una pielonefritis no complicada o
complicada.
OBJETIVO
Determinar si la prescripción realizada

Duración tratamiento
Vía (días) Antibiótico 1.a línea Antibiótico alternativo
Pielonefritis nc
Moderada oral 14 TMP/SMX o amoxicilina o
(extrahospitalaria) fluroquinolona amoxicilina/clavulánico
Grave IV 3 aminoglucósido o ceftriaxona
(hospitalización) TMP/SMX o
fluorquinolonas
oral 10 TMP/SMX o amoxicilina o
fluorquinolonas amoxicilina/clavulánico
Recurrente IV u oral 14 igual pielonefritis grave
Embarazo IV 3 ceftriaxona o aztreonam o
(hospitalización) TMP/SMX aminoglucósidos
oral 10 amoxicilina o TMP/SMX
cefalosporina
Pielonefritis c
Moderada oral 14 fluorquinolona TMP/SMX
(hospitalización)
Grave (hospitalización) IV 14 a 21 aminoglucósido ceftriaxona, aztreonam o
+ imipenem/cilastatina
ampicilina o
fluorquinolona
nc: no complicada; c: complicada; TMP/SMX: Trimetoprim/sulfametoxazol.

– 625 –

cumple con los criterios establecidos
para la indicación estudiada. Analizar las
posibles complicaciones o reacciones
adversas que pueda presentar el
paciente.
METODOLOGIA
– Identificación de la enfermedad.
– Conocimiento de los parámetros
analíticos.
– Conocimiento de pruebas
imagenológicas.
– Evaluación de la antibioticoterapia.
– Análisis global del proceso.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BERGERON. Clínicas médicas de Norteamérica.
Tratamiento antimicrobiano: parte I. Ed.
Interamericana. Mc Graw-Hill, 1995; 3: 613-641.
DAIRIKI SHORTLIFFE, y STAMEY, T.A. Campbell.
Urología. Infecciones del tracto urinario:
Introducción y principios generales. Ed Médica
Panamericana, 5.a ed., 1988, pp. 792-858.
FLOREZ; ARMIJO, J.A., y MEDIAVILLA, A.
Farmacología humana, tomo II. Ed. EUNSA, pp.
947-961.
MENSA; GATELL, J.M.; JIMENEZ DE ANTE, M.T., y
PRATS, G. Guía terapéutica antimicrobiana, 7.a ed.,
Masson, pp. 351-354.
RONALD, A.R.; NICOLLE, L.E., y HARDING, G.K.
«Standards of therapy for urinary tract infections
in adults». Infection, 20 Suppl. 3, 1992, pp. 164-
170.
RUBIO, R.H.; SHAPIRO, E.D.; ANDRIOLE, V.T.; DAVIS,
R.S., y STAMM, W.E. «Evaluation of new anti-
infective drugs for the treatment of urinary tract
infection. Infections Diseases Society of America
and the Food and Drug Administration». Clin.
Infect. Dis., 15 Suppl. 1, 1992, pp. 216-227.
STANASZEK, W.; STANASZEK, M.; HOLT R., y
STRAUSS, S. Análisis y comprensión de la
Terminología Médica. El aparato urinario y sus
trastornos. Ed. Rasgo, 1996, pp. 119-126.
– 626 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
WARD, T.T., y JONES, S.R. Un plantamiento práctico
de las enfermedades infecciosas. Infecciones del
tracto urinario. Ed. Jarpyo, 1991, pp. 393-427.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Mujer de 18 años de edad con
antecedentes de cólicos nefríticos de
repetición que ingresa por dolor
renouretral derecho acompañado de fiebre
y leucocitosis moderada. A la exploración
física sólo destaca palpación bimanual de
riñón derecho dolorosa. Ecografía sin
evidencias de litiasis ni dilatación de vías.
Juicio clínico: pielonefritis aguda
derecha.
Primer ingreso (1996)
Dolor en flanco derecho, fibre alta
(39°C). Síndrome miccional.
Se le practica una ecografía en la que
se observa duplicidad renal derecha sin
dilatación y buena función renal, y una
urografía intravenosa. Se pide un
hemocultivo en el cual no se observa
desarrollo bacteriano.
Terapéutica: ciprofloxacino iv 200 mg/12
horas; sueroterapia; Inyesprin® iv 900 mg/8
horas si fiebre; ranitidina iv 40 mg/12 horas
y tobramicina 100 mg/12 horas.
Al tercer día se le pasa a tratamiento
oral con ciprofloxacino 500 mg/12 horas y
ranitidina 150 mg/12 horas. Al sexto día se
le pauta tobramicina 100 mg/12 horas vía
intramuscular puesto que presenta algo de
fiebre. Tras 8 días de tratamiento los
síntomas remiten y la paciente es dada de
alta indicándole que siga tratamiento oral.
Manual de Farmacia Hospitalaria

Segundo ingreso (1997) inicial.

Dolor en fosa renal derecha, vómitos y

fiebre. DISCUSION
Se realiza un hemocultivo en el cual no
La elección del antibiótico apropiado
se produce desarrollo bacteriano; un
para combatir la pielonefritis debe basarse
análisis de orina y de sangre.
en consideraciones clínicas,
Terapéutica: sueroterapia;
microbiológicas y farmacológicas. La
ciprofloxacino iv 200 mg/12 horas;
terapéutica de la pielonefritis no
tobramicina iv 100 mg/12 horas;
complicada es distinta de la que se hace
Buscapina® 1 amp/8 horas; Primperán® si
en la forma complicada, y los varones
vómitos.
reaccionan de manera diferente al
Al 2.° día de ingreso la paciente
tratamiento que las mujeres.
manifiesta vómitos y mareos cada vez que
La aplicación de un tratamiento
se le administra Buscapina® por lo que se
empírico a la espera de los resultados
procede a retirar dicho tratamiento en la
bacteriológicos es una medida
suposición de una posible alergia
encaminada a la prevención de una sepsis
medicamentosa. Se le pauta diclofenaco 1
bacteriana que fácilmente puede
comp/12h.
presentarse en mujeres con pielonefritis
Tras 5 días de tratamiento la paciente
aguda, en cambio, este efecto no se
es dada de alta indicándole que debe
produce de tal manera en hombres.
continuar tratamiento oral con:
Además, en muchas mujeres con
ciprofloxacino 500 mg/12 horas durante
síntomas de cistitis y piuria en el
10 días y beber abundantes líquidos.
sedimento, se ha sugerido que la relación
Analítica Día 1 Día 3 coste-beneficio es superior si se inicia el
leucocitos 20-25 p/c tratamiento sin realizar cultivos iniciales
orina hematíes 3-4 p/c ni de seguimiento.
proteínas 30 mg/dl En la pielonefritis es necesaria la
urea 46 mg/dl 14 mg/dl utilización de antimicrobianos durante un
sangre creatinina 0.9 mg/dl 0.8 mg/dl total de 14 días. En aquellos pacientes en
leucocitos 12480 los que fracasa este tratamiento a causa
de una difícil erradicación de la infección
del parénquima se pautarán ciclos más
CUESTIONES
largos (4-6 semanas). En el paciente
– ¿Se debe administrar un hospitalizado el tratamiento se continúa
antimicrobiano sin tener resultados del generalmente hasta que éste ha mejorado
cultivo de sangre o/y orina? clínicamente y se hace afebril durante 24-
– ¿Cuál es la pauta a seguir? 48 horas. En ese momento se puede pasar
– ¿Por qué se asocia un a vía oral. Casi todos los pacientes con
aminoglucósido a una quinolona? pielonefritis no complicada están afebriles
– Alternativas ante fracaso terapéutico a los tres días del tratamiento eficaz y el
resto se estabiliza hacia el cuarto día. La

– 627 –

fiebre persistente en un paciente puede
indicar la existencia de una colección de
pus intra o perirrenal, o una metástasis
séptica en otros tejidos.
Los aminoglucósidos aparecen en
concentraciones altas en el riñón y
permanecen dentro de este órgano por un
período largo después de interrumpir el
tratamiento. Estos son los antibióticos
preferidos para las infecciones
nosocomiales en pacientes graves.
La infección de los riñones modifica la
concentración de antibiótico en ellos, así
en los afectados por pielonefritis se
acumulan más los aminoglucósidos y
quinolonas y, en menor cantidad, beta-
lactámicos que en los riñones normales.
Las infecciones no afectan la combinación
de TMP/SMX, en cambio, las sulfamidas
no son eficaces en el tratamiento de la
pielonefritis.
El caso presentado corresponde a una
pielonefritis recurrente que requiere
hospitalización, por lo tanto, la prescripción
conjunta de ciprofloxacino y tobramicina
no puede ser considerada como una pauta
correcta puesto que ambos deben ser
combinados en casos de pielonefritis
complicadas graves con hospitalización
como se indica en la tabla. Además, el uso
indiscriminado de fluorquinolonas puede
anular su utilidad terapéutica por la difusión
de cepas resistentes.
La ingesta de abundantes líquidos se
ha propuesto desde hace tiempo como
tratamiento inicial de las ITU.
Generalmente, los analgésicos se utilizan
solamente las primeras horas y en muchos
casos no es necesaria su prescripción.
La cifra de fracaso del tratamiento de
pielonefritis es muy grande y en caso de
no haber obstrucción de vías urinarias o
– 628 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
cuerpos extraños, la ineficacia de la
terapéutica se puede atribuir a:
– Resistencia bacteriana: E. coli
presenta fimbrias tipo P específicos que
facilitan su adherencia a las células
uroepiteliales. La resistencia de dicho
germen a la ampicilina, amoxicilina y
cefalosporinas de 1.a generación ha
aumentado (25 al 35%), de manera que ya
no se les considera de primera línea. En
muchas partes de Europa, E. coli es muy
resistente a TMP/SMX por lo que ya no es
empleado, tampoco, como fármaco de
primera elección.
Los aminoglucósidos y las quinolonas
aún son muy eficaces a nivel mundial
entre muchos Gram negativos que
ocasionan infecciones del tracto urinario.
La vancomicina y la teicoplanina son
alternativas apropiadas.
– Reinfección con un nuevo patógeno:
puede explicar un 20% de los casos de
ineficacia terapéutica.
– Uso inapropiado del antibiótico: la
alta tasa de fracaso se debe a que no se
alcanzan niveles suficientes de
antimicrobiano en los tejidos renales para
esterilizar la médula renal infectada, a
pesar de haberse alcanzado niveles
urinarios por encima de la CMI. En la
actualidad, se acepta generalmente que la
curación de las infecciones del tracto
urinario depende de los niveles de agente
antimicrobiano alcanzados en orina y no en
sangre.
Con el acortamiento importante de la
terapéutica actual en el tratamiento de las
infecciones del tracto urinario inferior, y
en algunos regímenes antibióticos
basados en el empleo de una sola dosis,
existe una mayor necesidad de confirmar
la presencia de orina estéril, ya que es
Manual de Farmacia Hospitalaria
más probable que la contaminación
vaginal y uretral continúe con los períodos
cortos que en los casos de la terapéutica
convencional durante 10 días. Por ello, el
seguimiento tras el tratamiento es
importante. Un control mínimo debe incluir
la realización de un urocultivo a las 1-2
semanas de finalizado el tratamiento en
todos los enfermos.
La función renal puede evaluarse con
una variedad de pruebas analíticas. El
porcentaje de filtración glomerular (GFR)
es estimado por el aclaramiento de
creatinina endógena (0,8 mg/ml), crea-
tinina en plasma o concentración de urea
en plasma (< 50 mg/dl), o puede medirse
por el aclaramiento de inulina. Los
resultados analíticos reflejan que la
función renal no está afectada por lo que
– 629 –
no cabe preocupación ante un posible
comportamiento alterado del tratamiento
antimicrobiano pautado.
Los efectos adversos de la
butilescopolamina bromuro son, en
general, frecuentes aunque leves y
transitorios. En la mayor parte de los
casos, las reacciones adversas son una
prolongación de la acción farmacológica y
afectan principalmente al aparato
digestivo, produciendo alteraciones del
gusto, náuseas, vómitos, disfagia,
estreñimiento. También puede ocasionar
retención urinaria, midriasis, somnolencia,
visión borrosa, etc. Los ancianos, niños y
adolescentes son más sensibles a los
efectos anticolinérgicos.
 INFECCIONES BILIOPANCREATICAS: COLECISTITIS AGUDA
SANCHEZ SUAREZ, S. (BECARIA)

Coordinador: MARTINEZ SANCHEZ, B.

Hospital Universitari Dr. Josep Trueta (Girona)

INTRODUCCION abdominal son:

La infección de origen abdominal es una a) Fiebre: se da en el 90% de los

de las causas más importantes de infección
en pacientes ingresados en el hospital,
después de la infección urinaria y la
respiratoria, y supone una alta morbi-
mortalidad. El diagnóstico es a veces difícil
y la detección precoz a partir del drenaje del
foco séptico puede ser la clave de una
evolución correcta del paciente.
La exploración física tiene muchas
limitaciones, y por tanto, se ha de contar
con frecuencia con exploraciones como la
ecografía y la tomografía. Si estas
exploraciones complementarias son
negativas, la intervención quirúrgica
puede estar indicada en caso de que
persista la situación séptica.
En todo proceso de infección
abdominal se tiene en cuenta: clínica,
pruebas de laboratorio y pruebas de
imagen.
Los signos clínicos que presentan la
mayoría de los cuadros de infección
casos, siendo generalmente moderada,
hasta 38,5°C lo más habitual. En
situaciones de sepsis y de deterioro del
paciente la elevación de la temperatura
será mayor.
Ante un cuadro febril se habrán de
revisar otros focos de infección como son:
infección del tracto urinario, respiratorio y
SNC.
b) Dolor abdominal.
c) Ileo persistente de más de 7 días de
evolución.
d) Balances hídricos positivos con
edemas.
Las pruebas de laboratorio son
bastante inespecíficas, la leucocitosis
con desviación a la izquierda es el
hallazgo analítico más constante. La
elevación de la proteína C reactiva, la
alcalosis respiratoria, la acidosis
metabólica y la hiperglicemia son datos
analíticos que hacen pensar en la

– 630 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
existencia de sepsis abdominal. Por
último las pruebas de imagen que sirven
para la detección de un proceso de
infección abdominal son:
a) Radiología convencional (placa
simple de abdomen): es útil en el 50% de
los pacientes. La presencia de asas
intestinales dilatadas sugieren un ileo
paralítico u obstructivo, asímismo aire
libre pueden indicar la existencia de una
perforación.
b) Ecografía: es muy eficaz para
encontrar colecciones líquidas en la pelvis,
abscesos viscerales en el hígado, riñones
y páncreas. Demuestran signos de
colecistitis aguda por engrosamiento de la
pared abdominal.
c) TAC: es la exploración de elección
para diagnosticar abscesos abdominales.
d) RMN: no es posible realizarla en
pacientes graves. No ha demostrado ser
una técnica diagnóstica superior al TAC
para la evaluación de colecciones
intraabdominales.
Para el tratamiento de la infección
abdominal se requiere la combinación de
las siguientes terapias: interveción
quirúrgica, soporte de las funciones vitales
y apropiada terapia antimicrobiana
La interveción quirúrgica dependerá
de la gravedad de la infección abdominal,
del alcance del proceso infeccioso y
según exista o no otras lesiones u
enfermedades. La finalidad del proceso
quirúrgico será: frenar la contaminación
bacteriana y reducir el n.° de bacterias
en el peritoneo, eliminar material extraño
del peritoneo y proporcionar drenajes
para las colecciones purulentas.
Con referencia al soporte de las
funciones vitales es necesario establecer
una buena fluidoterapia para poder
– 631 –
mantener un adecuado volumen
intravascular (éste tiende a disminuir
debido a que los fluidos se acumulan en
el abdomen); corregir la acidosis (aparece
sobre todo en pacientes con peritonitis) y
proporcionar una adecuada producción de
orina.
La terapia antimicrobiana en las
infecciones abdominales tiene como
finalidad: controlar la bacteriemia y reducir
complicaciones supurativas después de la
contaminación bacteriana. La utilización
de antibióticos debe iniciarse tan pronto
se sospeche de la existencia de una
infección abdominal y será en función del
tipo de agente etiológico y circunstancias
patogénicas que lo originen. En general
para los procesos de infección abdominal
se utilizarán antibióticos que demuestren
ser eficaces frente a bacterias aerobias y
anaerobias.
A continuación en la tabla I se cita las
circuntancias patogénicas y etiología de
los diferentes procesos infecciosos, así
como el tratamiento antibiótico empírico
recomendado según el protocolo de
infecciones abdominales vigente en
nuestro hospital.
OBJETIVOS
Identificación de un proceso de infección
abdominal y planteamiento de las medidas
terapéuticas a seguir según la etiopatogenia
de las infecciones abdominales.
METODOLOGIA
– Detección de los signos clínicos más
relevantes en todo proceso de infección
 Terapéutica en enfermedades infecciosas

Tabla I

Circunstancias Tratamiento
Enfermedad Tipo Patogénicas Etiología antibiótico empírico
Peritonitis Primaria en niños • Síndrome nefrótico S. pneumoniae, Cefotaxima 2 g/8 h IV
• Cirrosis postnecrótica Streptoccocus grupo A, S. o Ceftriaxona 2 g/24 h
• Infecciones urinarias aureus, Gram (-) IV

Primaria en adultos • Cirrosis hepática con ascitis E. coli, K. pneumoniae,

• Colagenosis Streptococcus spp, grupo A Cefotaxima 2 g/8 h IV
o Ceftriaxona 2 g/24 h
IV
Secundaria • Perforaciones Flora mixta (Polimicrobiana):
• Apendicitis, diverticulitis, B. fragilis, otros bacteroides
colecistitis Cocos Gram (+)/anaerobios Cefotaxima 2 g/8 h IV
• Isquemia intestinal Enterobacteriaceae o
• Postcirugía Pseudomonas spp. Ceftriaxona 2 g/24 h
• Ruptura abscesos viscerales, Acinetobacter spp. IV
aborto séptico Clostridium spp +
Metronidazol 0,5 g/8 h
IV o Ornidazol
1 g/24 h IV

Gérmenes
multirresistentes:
Colecistitis • Colecistitis aguda Colelitiasis, E. coli, Klebsiella sp. Piper/Tazo 4 g/8 h IV
Aguda litiásica colostasis extrahepática B. fragilis, Clostridium sp. o
Colangitis • Colecistitis (menos frecuente) Imipenem/cilast.
alitiásica 0,5 g/6 h IV
• Colecistitis
enfisematosa Cefotaxima 2 g/8 h IV
• Colangitis o Ceftriaxona 2 g/24 h
IV o Amoxi-clavu 1-
Abscesos Peritoneales Apendicitis, Diverticulitis, Polimicrobianos: 2 g/8 h IV
abdominales Pancreatitis, Postcirugía, Bacteroides fragilis, cocos
Colostasis anaerobios,
Clostridium spp.
Enterobacteriacea,
Pseudomonas spp. Cefotaxima 2 g/8 h IV
Entererococo. o Ceftriaxona 2 g/24 h
IV +
Metronidazol 0,5 g/8 h
IV o Ornidazol
1 g/24 h IV

Gérmenes
Pancreáticos Polimicrobianos: multirresistentes:
Pancreatitis de cualquier Enterobacteriacea, Piper/Tazo 4 g/8 h IV
etiología, pseudoquistes Entererococo, o
S. aureus,S. viridans, M. Imipenem/cilast
tuberculosis 0,5 g/6 h IV

abdominales. imagen.
– Conocimiento de parámetros – Estudio de la etiopatogenia del
analíticos. proceso infeccioso.
– Identificación mediante pruebas de – Utilización de antibióticos teniendo

– 632 –
Manual de Farmacia Hospitalaria

Cefotaxima 2 g/8 h IV
+
Metronidazol 0,5 g/8 h IV

– 633 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
en cuenta la etiología del proceso.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
MERREL, R.C. «The abdomen as source of sepsis in
critically patients». Crit Care Clin, 1995; 11(2): 255-
272.
MENSA, J.; GATELL, J.M.; PRATS, G.; JIMENEZ DE
ANTA, M.T.; PRATS, G., et al. Guía práctica de
terapéutica antimicrobiana. 6.a ed., Barcelona:
Masson, S.A.: 1996.
SANFORD, J.P.; GILBERT, D.N., y SANDE, M.A. Guide
to antimicrobial therapy, 1996.
SITGES, A. «Infecciones intrabdominales». En
DROBNIC, L. Tratamiento antimicrobiano.
Barcelona: Ediciones Doyma, S.A., 1993.
JOSEPH, T.; DIPIRO; PHARMD AND JOHN, A., y
MANSBERGER, M.D. «Intraabdominal infections».
En Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach:
Ediciones Elsevier, S.A., 1989.
LAPUENTE, F. «Colecistitis aguda». En SIERRA, A.
Infecciones en cirugía, Madrid: Ediciones Ene, S.A.,
1992.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Varón de 72 años que acude a
urgencias por dolor epigástrico de
características cólicas, con vómitos y en
las últimas horas síndrome febril.
AP: Ex fumador, no interveciones
quirúrgicas, no diabetes mellitus, no HTA,
no cardiopatías conocidas.
Exploración física: BEG, No ictericia.
Abdomen blando. Murphy (+). Murphy
positivo es la paralización del movimiento
inspiratorio mientras se mantiene presión
manual sobre el hipocondrio derecho.
Pruebas analíticas: Hto: 35%; Hb:
12,1 g/100 ml; Leuc: 19.500/mm3; Quick:
67%; Sedimento en orina: 50-60
leuc./camp. con abundante flora bacteriana.
– 634 –
Eco abdominal: Colecistitis aguda.
Resto normal.
Método de Diagnóstico principal:
Clínico
Diagnóstico final: Colecistitis aguda.
Tratamiento médico: Dieta absoluta;
SG5% 1.000 ml/ SF 1500 ml;
Augmentine 1 g/8 h EV.
CUESTIONES
– Definición de Colecistitis aguda.
– Clínica, pruebas de laboratorio e
imagen que confirman el diagnóstico.
– Tratamiento médico empleado.
– ¿Es necesaria la intervención
quirúrgica en los procesos agudos de
Colecistitis?
DISCUSION
La Colecistitis aguda es la inflamación
aguda de la pared de la vesicula biliar. La
enfermedad aparece como respuesta a
tres tipos de agresiones: estasis, infección
bacteriana o isquemia.
La inmensa mayoría de los casos son
consecuencia de una estasis aguda del
contenido de la vesícula, secundaria a una
obstrucción del conducto cístico.
En caso de Infección bacteriana del
contenido vesicular, los organismos de la
especie E. Coli son los principales
responsables, seguidos por otras
enterobacterias como Klebsiella sp. Los
gérmenes anaerobios de las especies
Bacteroides y Clostridium, pueden
aislarse de la bilis en asociación con
especies aerobias.
La clínica presente en este proceso de

infección abdominal es: síndrome febril y
dolor abdominal en el hipocondrio derecho
de 6 horas de evolución.
Como pruebas de laboratorio que
confirman el diagnóstico está la detección
analítica de leucocitosis
(19.500/mm3). Los valores normales
oscilan entre (4-12 x 103 /mm3)
A través de la ecografía se pone de
manifiesto la existencia de colecistitis. Es
en la actualidad el método de diagnóstico
más frecuentemente utilizado. Los signos
ultrasonográficos de esta enfermedad
infecciosa son los siguientes: dilatación
de la vesícula, pared engrosada, edema
parietal, colección perivesicular y «Murphy
ecográfico» positivo.
El tratamiento médico consistirá en el
reposo digestivo como primera medida
acompañado o no de la colocación de una
sonda nasogástrica en caso de náuseas,
vómitos o distensión abdominal;
fluidoterapia para la corrección del
desequilibrio hidroelectrolítico y por último
terapia antiinfecciosa. El antibiótico a
emplear cubrirá la flora bacteriana
presente en la Colecistitis. En nuestro
caso se ha utilizado Amoxicilina-
Clavulánico 1 g/8 h vía EV con buena
– 635 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
actividad antimicrobiana frente a este
proceso. La duración del tratamiento vía
parenteral fue de tres días, tiempo que
permaneció ingresado hasta la resolución
del proceso agudo. Al alta continuó con
terapia antimicrobiana por vía oral durante
1 semana.
En referencia a la última cuestión, la
opinión inicial prevalente es de dejar
«enfriar» el proceso agudo. La mayoría de
episodios de colecistitis aguda se
resuelven mediante tratamiento médico,
siendo sencillo realizar la cirugía a partir de
las 6 semanas desde la resolución del
proceso.
En la actualidad se está produciendo un
cambio hacia una actitud más agresiva y
la intervección quirúrgica se plantea en las
primeras 48-72 horas del ingreso, lo que
se previene la aparición de complicaciones
como gangrena y perforación.
En el caso de nuestro paciente se ha
optado por la no intervención quirúrgica en
el ingreso, dado la buena resolución del
proceso agudo mediante tratamiento
médico a las 72 horas del ingreso.
 INFECCIONES INTRAABDOMINALES
RODRIGUEZ PALOMAR, G. (FIR I)

Coordinador: FRIAS LOPEZ, M.C.

Consorci Hospitalari del Parc Taulí (Sabadell)

INTRODUCCION orofaríngea y Gram negativos). En tales

Las infecciones intraabdominales son
aquéllas que afectan a la cavidad
peritoneal. Pueden presentarse en forma
localizada (abscesos), como una
inflamación difusa por todo el peritoneo
(peritonitis), o bien como infecciones en
órganos viscerales (hígado, bazo, pán-
creas...).
Las peritonitis se desencadenan en
respuesta a una irritación química o a una
invasión bacteriana y pueden manifestarse
bajo tres formas: primaria, secundaria o
terciaria.
La peritonitis secundaria, la más
frecuente, normalmente sucede a una
contaminación de la cavidad peritoneal o
estructuras circundantes por contenido
intestinal a causa de una perforación del
tracto gastrointestinal (GI), aislándose con
mayor frecuencia microorganismos
habituales del tracto GI bajo (anaerobios
–Bacteroides sp–, enterobacterias) y en
menor medida del tracto GI alto (flora
casos el tratamiento consiste en cirugía y
drenaje de los abscesos y tejidos
necrosados, asociado a antibioticoterapia:
cefotaxima 2 g/6 h ev + metronidazol
500 mg/8 h ev, valorándose la utilización
de ceftazidima, piperacilina-tazobactam o
imipenem ante la sospecha de
Pseudomonas sp, o la asociación de
ampicilina en casos de presencia de cocos
Gram positivos.
La primaria, o peritonitis bacteriana
espontánea, es rara y se asocia
frecuentemente a casos de cirrosis
alcohólica, enfermedades hepáticas
postnecróticas o pacientes sometidos a
diálisis peritoneal.
La peritonitis terciaria es la
sobreinfección durante el tratamiento de
una peritonitis secundaria por emergencia
de gérmenes ya iniciales con baja
patogenicidad (cándidas, Staphylococcus
epidermidis, enterococo) o infección por
gérmenes con alta resistencia a la terapia
inicial. Generalmente son más

– 636 –

monomicrobianas, aislándose en menor
proporción Escherichia coli y Bacteroides,
frente a Staphylococcus epidermidis,
Candida, Pseudomonas y Enterococcus.
El tratamiento debe individualizarse en
función del cultivo y el antibiograma.
En todos los casos, el tratamiento
farmacológico se prolongará hasta que el
paciente esté afebril y no presente
leucocitosis.
OBJETIVO
Tratamiento antibiótico de la infección
intraabdominal, en base a su etiología y
principales microorganismos implicados.
METODOLOGIA
Identificación del problema: diagnóstico
y etiología de la infección abdominal.
Conocimiento de los principales
microorganismos, potencialmente
patógenos, teóricamente implicados en el
proceso infeccioso.
Instauración de un tratamiento
antibiótico empírico basado en los datos
orientativos anteriores.
Práctica de técnicas diagnósticas sobre
diferentes líquidos orgánicos, que
permitan confirmar la presencia o
ausencia de tales microorganismos.
Instauración de un tratamiento
antibiótico adecuado a los resultados
obtenidos anteriormente.
Seguimiento clínico del paciente, con
conocimiento de parámetros analíticos
que permitan evaluar la efectividad del
tratamiento instaurado y su correcta
– 637 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
duración.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
DEITCH, E.A. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica,
vol. 3. Infecciones quirúrgicas. Interamericana
McGraw-Hill, 1994.
FONT, B.; SERRATE, G.; GARCIA, A.; MORON, A.;
CORCUERA, A., y SEGURA, F. Protocolo de
tratamiento de la infección intraabdominal. Sabadell,
Consorcio Hospitalario del Parc Taulí, octubre,
1997.
KODA-KIMBLE, M.A., y YEE YOUNG, LL. «Applied
Therapeutics». The clinical use of drugs, 5.a ed.
Applied Therapeutics, Inc. Vancouver: Washington,
1992.
KUCERS, A., y MCK. BENNETT, N. «The Use of
Antibiotics». A Comprehensive Review with Clinical
Emphasis, 4.a ed. Heinemann Medical Books, 1989.
MANDELL, G.L.; DOUGLAS, R.G., y BENNETT, J.E.
«Enfermedades Infecciosas». Principios y Práctica,
3.a ed. Editorial Médica Panamericana, 1991.
SANFORD, J.P; GILBERT, D.N.; MOELLERING, R.C., y
SANDE, M.A. The Sanford Guide to Antimicrobial
Therapy, 27.a ed. Antimicrobial Therapy, Inc.,
1997.
SAWYERS, J.L., y WILLIAMS, L.F. «Clínicas
Quirúrgicas de Norteamérica», vol. 2. Cuadro
Abdominal Agudo. Nueva Editorial Interamericana,
1988.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Hombre de 61 años, alérgico a la
penicilina. Fumador moderado de larga
evolución, con enolismo importante y con
antecedentes de hepatopatía enólica,
hepatopatía por virus HCV y cirrosis
hepática evolucionada. Ingresa en planta
de cirugía para estudio por una
tumoración en fosa ilíaca izquierda con
signos de flogosis y síndrome
disenteriforme de 5 días de evolución. A
Manual de Farmacia Hospitalaria
los 7 días se le interviene quirúrgicamente,
practicándole una hemicolectomía
izquierda por técnica de Hartmann,
durante la cual se observó la existencia de
peritonitis purulenta por sigmoiditis
perforada y fistulizada en la cavidad
abdominal. Tras la intervención ingresa en
UCI, donde se le instaura la siguiente
pauta antibiótica: metronidazol 500 mg/8
h ev y cefotaxima 2 g/6 h ev según
protocolo. Los resultados del análisis
microbiológico del exudado fueron:
Escherichia coli y Streptococcus
hemolítico del grupo C, ambos sensibles
a cefotaxima. A los 13 días se le traslada
a planta con los siguientes datos analítico-
clínicos: leucocitosis en claro descenso
(14.100/mm3, 86 segmentados); débito
del drenaje penrose peritoneal en
progresivo descenso; abdomen blando,
depresible, semiología de ascitis, no
doloroso a la palpación; hepatomegalia y
confirmación de diagnóstico
anatomopatológico de neoplasia de sigma
(adenocarcinoma), retirándosele los
antibióticos a los 6 días de su ingreso en
planta ante la ausencia de leucocitosis y
fiebre. Seis días después desarrolla una
crisis bacteriémica franca con escalofríos,
temperatura corporal de 38 °C,
leucocitosis y abdomen doloroso a la
palpación con peritonismo. Instaurándose
el tratamiento antibiótico anterior, al que
se le asocia ampicilina 2 g/4 h ev por
sospecha de cocos Gram positivos y dos
drenajes percutáneos de las colecciones
abdominales, de los que se obtuvo líquido
muy hemático. En los cultivos
microbiológicos del líquido ascítico se
observa crecimiento de Escherichia coli
resistente a ampicilina, Pseudomonas
aeruginosa resistente a ticarcilina-
– 638 –
aztreonam, Enterococcus faecium y
Enterococcus faecalis, ante estos datos
de sensibilidad-resistencia se decide
cambiar la pauta antibiótica previa por
piperacilina-tazobactam 4 g/6 h ev,
antibiótico con actividad frente a
Pseudomonas, anaerobios y streptococos.
Paralelamente se observó una alteración
de la función renal del paciente. A los 4
días fue exitus por fallo multiorgánico.
CUESTIONES
– ¿Presenta el paciente una infección
intraabdominal?
– Si se confirma el diagnóstico de
infección intraabdominal, ¿qué
microorganismos pueden ser considerados
como potencialmente patógenos?
– ¿Se le administró al paciente la
terapéutica antimicrobiana apropiada a su
patología?
– ¿Fue la duración del tratamiento
antibiótico la correcta en este caso?
DISCUSION
Los síntomas que presenta el paciente
pueden incluirse dentro del cuadro general
característico de una infección
intraabdominal: dolor abdominal
generalizado, habitualmente seguido de
rigidez de los músculos abdominales;
inflamación a nivel intestinal y de la
cavidad peritoneal que produce un íleo
paralítico y una contractura de los
músculos de la pared abdominal y del
diafragma, inhibiendo la respiración y la
absorción de bacterias potencialmente
tóxicas; fiebre con taquicardia y

disminución del volumen total de orina
diario secundario al acúmulo de líquido en
la cavidad peritoneal; leucocitosis (15.000-
20.000/mm3, con predominio de
neutrófilos); los valores de hematocrito y
nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) pueden
estar elevados a consecuencia de la
pérdida de líquido.
En este caso particular el paciente
presentó inicialmente una peritonitis
secundaria a la perforación de sigma, tras
el tratamiento de la cual desarrolló una
peritonitis terciaria.
Si se considera que una de las
principales causas de infección
intraabdominal es la perforación del tracto
GI, la flora normal del segmento perforado
determinará el inóculo bacteriano inicial,
teniendo en cuenta que en las infecciones
abdominales precoces (<5 días) los
gérmenes Gram negativos son los más
aislados, mientras que en fases tardías
(abscesos) son los anaerobios. La porción
terminal del íleon y el colon, contienen más
de 400 especies bacterianas diferentes en
una concentración de 1012 bacterias por
gramo, excediendo los anaerobios a los
aerobios en más de 100 a 1, de aquí que
las perforaciones a este nivel sean de
naturaleza polimicrobiana. Entre los
microorganismos facultativos, el aislado
con mayor frecuencia es Escherichia coli,
pudiéndose encontrar también Klebsiella
sp., Proteus sp., Enterobacter sp. y
Pseudomonas aeruginosa; siendo las cepas
de Pseudomonas aeruginosa, Serratia
marcescens y Acinetobacter sp altamente
resistentes, las más frecuentemente
aisladas en pacientes que desarrollan una
infección intraabdominal mientras están
hospitalizados. Por su parte, Bacteroides
– 639 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
fragilis constituye el microorganismo
aislado más importante perteneciente al
grupo de los anaerobios. Cocos anaerobios
(peptococos y peptostreptococos) y cocos
Gram positivos facultativos (enterococos)
se encuentran también dentro de los
microorganismos frecuentemente aislados.
La elección de los antibióticos se basa
de manera empírica en actuar sobre los
microorganismos que causan con más
probabilidad la infección. Por lo tanto,
debe incluirse uno o varios agentes
activos contra los bacilos intestinales
Gram negativos y las bacterias
anaerobias. El tratamiento debe iniciarse
lo más pronto posible debido a la mayor
efectividad de los antibióticos en la fase
de crecimiento exponencial bacteriano.
En este caso particular la terapéutica
empírica instaurada se adapta a estas
bases con la administración de cefotaxima
activa frente a Gram negativos y
metronidazol activo frente a anaerobios,
pero debería haberse iniciado antes de la
intervención. El estado afebril del paciente
y la ausencia de leucocitosis justificaron
la suspensión de la terapia antibiótica
instaurada para tratar la peritonitis
secundaria. Dentro de los regímenes
antibióticos, la asociación de un
aminoglucósido y una penicilina de amplio
espectro produce sinergia frente a los
enterococos con una actividad bactericida
rápida y completa. En los ancianos y
personas que experimentan disfunción
renal es preferible no incluir el
aminoglucósido, esto explicaría que en
nuestro caso no se asociara amikacina a
la pauta de piperacilina-tazobactam.
 DIARREA NOSOCOMIAL POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE
LICEAGA CUNDINL, G. (FIR II), OLLOQUIEGUI BIURRARENA, E. (FIR III),
ODRIOZOLA CINCUNEGUI, B. (FIR I)

Coordinador: LOPEZ ARZOZ, G.

Hospital Ntra. Sra. de Aranzazu (San Sebastián)

INTRODUCCION antibiótico. En los últimos años se ha

Las infecciones gastrointestinales
constituyen un grupo amplio de
enfermedades infecciosas, que pueden ser
originadas por bacterias, virus, hongos y
parásitos, y afectar tanto a la porción
proximal como distal del tubo digestivo.
Los síntomas generales pueden localizarse
en la parte alta del tramo digestivo, con
náuseas, vómitos y dolor abdominal, en
ocasiones de tipo cólico, como sucede en
la intoxicación alimentaria por estafilococo
o Bacillus cereus, o pueden afectar al
tramo distal, con aparición de diarrea,
como sucede en las infecciones por Vibrio
cholerae o Clostridium perfringens. En
muchas ocasiones se manifiestan síntomas
simultáneamente en ambos tramos.
Clostridium difficile es el agente causal
de un amplio espectro de enfermedades
intestinales, que van desde diarrea leve
hasta colitis pseudomembranosa, y que
aparecen especialmente en pacientes
hospitalizados que reciben tratamiento
revelado como uno de los patógenos
nosocomiales que más perjuicio ocasiona,
siendo la causa más frecuente de diarrea
adquirida en el hospital, a la vez que se ha
puesto de manifiesto la transmisión entre
pacientes ingresados a través del personal
hospitalario.
Clostridium difficile es un bacilo
grampositivo, anaerobio, que forma
esporas, lo que le permite sobrevivir en
condiciones adversas. Forma dos tipos de
toxinas, A y B, con actividades biológicas
diferentes y que son responsables de las
lesiones intestinales que produce. El
reservorio de esta bacteria lo constituyen
los pacientes infectados o colonizados. Se
ha encontrado que el 13% de los
pacientes hospitalizados son portadores
de esta bacteria. Las esporas se
transmiten por vía oral, vehiculizadas
directamente por el personal o a través de
los distintos enseres sanitarios.
El factor predisponente más importante
es el uso reciente de antibióticos que, con

– 640 –

algunas excepciones, como la
administración de quimioterapia o ciertas
enfermedades graves, está
uniformemente presente. La diarrea
asociada a Clostridium difficile (DACD) se
ha descrito como posible complicación por
el uso de prácticamente todos los
antibióticos, aunque los más comunes son
ampicilina, amoxicilina, clindamicina y
cefalosporinas y, en general, los que
menos se absorben vía oral o tienen
mayor secreción hepatobiliar, lo que les
permite actuar más fácilmente sobre la
flora del intestino grueso. Otros factores
de riesgo relacionados con DACD
incluyen: edad avanzada, cirugía
abdominal, enfermedad grave subyacente,
factores que alteren la motilidad intestinal
como estimulantes gastrointestinales y
enemas, y el uso de antiácidos y laxantes.
El criterio óptimo para el diagnóstico
debe incluir evidencia clínica de diarrea,
unida a la administración previa de
antibióticos en la mayoría de los casos, y
uno de los siguientes requisitos:
– Evidencia del microorganismo en
heces, sus toxinas, o ambos.
– Visualización endoscópica de
pseudomembranas.
El tratamiento inicial incluye la retirada
del antibiótico u otro agente inductor del
cuadro diarreico y el restablecimiento del
equilibrio hidroelectrolítico. Así, el 23% de
los pacientes mejoran en pocos días. No
se recomienda la administración de
agentes antiperistálticos. En los casos más
graves y que no respondan será necesario
la administración vía oral de metronidazol
(500-750 mg/8 h), vancomicina (500
mg/8 h), o teicoplanina (100 mg/12 h)
– 641 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
durante diez días. Se ha comprobado que
la respuesta clínica y bacteriológica es la
misma con dosis altas que bajas.
La elección del antibiótico vendrá dada
según el tipo de paciente, la gravedad de la
infección y el perfil bacteriológico del
hospital, siendo metronidazol el agente de
primera elección para la mayoría de los
casos.
OBJETIVO
Determinar la posible infección por
Clostridium difficile como causa de diarrea
en pacientes hospitalizados con sospecha
de infección nosocomial.
METODOLOGIA
– Identificación del problema.
– Historia farmacoterapéutica del
paciente.
– Conocimiento de los síntomas y
signos de diarrea por Clostridium difficile.
– Etiología de la DACD y posibles
antibióticos empleados.
– Conocimiento y crítica de las
pruebas analíticas y diagnósticas
empleadas y de sus resultados.
– Evaluación del tratamiento antibió-
tico.
– Análisis global del proceso.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BETRIU, C., y ROMERO, J. «Clostridium difficile». Med
Clin, 1997; 108: 146-155.
FEKETY, R. Antibiotic-associated colitis. En MANDELL,
DOUGLAS y BENNETT’S (eds.). Principles and
Practice of infectious diseases, 4.a ed. New York:
Manual de Farmacia Hospitalaria

Ediciones Churchill Livingstone, 1995. pp. 978- detectar la presencia de toxina de

986.
FLOREZ, I. Farmacología humana. 2.a ed. Barcelona:
Ediciones Científicas y Técnicas, S.A., 1992.
JOHNSON, S.; HOFMANN, S.R.; BETTIN, K.M. et al.
«Treatment of asymptomatic Clostridium difficile
carriers (fecal excretors) with vancomycin or
metronidazole: a randomised, placebo controlled
trial». Ann Intern Med, 1992; 117: 297-302.
Clostridium difficile, resultando la prueba
positiva.
Se instaura tratamiento antibiótico con
500 mg de vancomicina oral cada 6 horas
durante 10 días apareciendo rápidamente
mejoría.

CUESTIONES
CASO PRACTICO
– ¿Se realizó adecuadamene la
PLANTEAMIENTO
profilaxis antibiótica?
– ¿Estaban los antidiarreicos indicados?
Paciente de 64 años intervenido de
– ¿Es la vancomicina el antibiótico de
prótesis total de cadera cementada. De la
elección en el caso de infección por
historia clínica destacamos los siguientes
Clostridium difficile?
datos: la profilaxis antibiótica se realiza
– Un cultivo positivo, ¿determina que
según el protocolo establecido en el
exista DACD?
hospital: se administran 2 g de
– Si la vía oral no es accesible, ¿cual
amoxicilina/clavulánico vía intravenosa en
es la terapia adecuada?
la iducción anestésica, y posteriormente
– ¿Cuáles son las alternativas en las
se continúa con 1 g cada 8 horas, 6 dosis
recidivas?
más. Tras la intervención quirúrgica, y
– ¿Existe algún tipo de prevención?
debido a que el paciente presenta
– ¿Se debe tratar a los portadores?
febrícula, se prolonga la antibioticoterapia
durante 5 días más. Hacia el séptimo día
postintervención el paciente presenta por
DISCUSION
primera vez diarrea acuosa y se queja de
dolores abdominales, a la vez que
Este caso clínico es un claro ejemplo de
permanece febril a pesar del tratamiento
diarrea asociada a antibióticos, que se
antibiótico. Se decide suspender la
complica con la aparición de infección
amoxicilina/clavulánico y tratar con
nosocomial entérica por Clostridium
antidiarreicos administrando loperamida
difficile.
vía oral, 2 mg cada 8 horas. Los síntomas
La profilaxis antibiótica en cirugía tiene
persisten y la analítica de sangre refleja
como objetivo disminuir la incidencia de la
unos valores normales en todos los
infección postquirúrgica. En la mayoría de
parámetros, salvo una ligera
las intervenciones y concretamente en la
hipoalbuminemia.
colocación de prótesis total de cadera,
Se comienza con una terapia hídrica de
prolongar la profilaxis más allá de 24-48
soporte y tras la aparición de leucocitosis
horas no mejora la eficacia, y sin embargo
en heces se recogen muestras para
sí se incrementa el riesgo de efectos

– 642 –

adversos, entre los cuales está la diarrea
asociada a antibióticos, incluida la colitis
pseudomembranosa. La antibioterapia en
este caso está bien protocolizada pero no
debió haberse continuado con ella tras las
dosis profilácticas, puesto que no existía
motivo fundado para ello.
Otro aspecto criticable consistió en
haber administrado antidiarreicos,
concretamente loperamida, cuando ante
cualquier sospecha de diarrea asociada a
antibióticos debe evitarse disminuir el
peristaltismo, para así favorecer la
eliminación del antibiótico causante de la
diarrea.
La siguiente cuestión hace referencia al
uso de la vancomicina oral como
tratamiento de una infección confirmada
de Clostridium difficile. El antibiótico de
elección para los casos no
comprometidos, es decir, para los no
neutropénicos, es el de metronidazol oral.
La vancomicina debe reservarse siempre
que sea posible, puesto que es el
antibiótico más potente frente a bacterias
Gram positivas. Su uso indiscriminado
puede derivar en la aparición de gérmenes
resistentes, frente a los cuales ya no
existe posibilidad de tratamiento antibió-
tico.
Si la vía oral no fuese accesible, la
mayor parte de los autores sugieren
administrar bien vancomicina iv, o
metronidazol iv, suplementado con la
– 643 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
mayor cantidad posible de vancomicina
oral, y monitorizando la función renal. En
los casos más extremos se recomienda
cirugía para salvar la vida del paciente.
En las recidivas tras DACD, tratadas
con antibiótico, que tienen una incidencia
del 10-20% de los casos, se recomienda
la administración oral o rectal de flora
intestinal saprófita como Lactobacillus o
Sacharomyces cerevisiae.
Por último, recordar que un cultivo
positivo de Clostridium difficile no sirve
como diagnóstico de DACD puesto que
cerca del 13% de la población
hospitalizada es portadora asintomática,
y ese porcentaje puede llegar a aumentar
hasta el 59% en el caso del personal
sanitario en contacto con una persona
infectada. Además, los estudios han
demostrado que es inútil tratar a estos
portadores, y que el único medio de
prevención de la transmisión de estas
importantes infecciones nosocomiales es
el del llamado «aislamiento entérico».
 ENDOCARDITIS INFECCIOSA
CAMPANY HERRERO, D. (FIR II), GRAU CERRATO, S., GIMENO COBOS, J.L.

Coordinador: GRAU CERRATO, S.

Hospital del Mar (Barcelona)

INTRODUCCION relaciona, patogénicamente, con

INTRODUCCION Y EPIDEMIOLOGIA
La endocarditis infecciosa (EI) es una
patología que afecta, principalmente, la
superficie de las válvulas cardíacas. Es
importante diferenciar, desde un punto de
vista patogénico, las afecciones sobre
válvulas naturales y sobre prótesis
valvulares, ya que, probablemente, la
etiología de la infección no será común.
Asimismo, es necesario identificar, en una EI
sobre válvulas naturales, si el paciente
afectado es adicto a drogas por vía
parenteral (ADVP) debido a que el
mecanismo causal, la vía de infección y el
agente etiológico implicado presentarán
unas características particulares.
Con la aparición de la terapia
antibiótica, la media de edad de la
población con mayor tasa de incidencia de
EI se ha incrementado desde los 30-
35 años hasta edades superiores a 55-60
años. El mayor número de casos de EI se
alteraciones de la funcionalidad valvular.
En las últimas décadas, el aumento de
población ADVP ha provocado un
incremento de casos de EI en personas de
edades comprendidas entre los 20 y los 40
años.
La tasa de mortalidad asociada a EI, en
la época preantibiótica, era del 100%. Esta
cifra nos ayuda a comprender la
importancia vital que tienen los
antibióticos para el tratamiento de esta
patología infecciosa. La tasa de curación
de la EI, siguiendo un tratamiento
antibiótico adecuado, oscila entre un 70%
sobre válvula natural y un 50% sobre
válvula protésica. En el caso particular de
ADVP, el pronóstico de EI es más
favorable, presentándose tasas de
curación superiores al 90%.
PATOGENIA
La causa más frecuente de infección de

– 644 –

las válvulas naturales es una lesión de la
superficie del endocardio que puede estar
producida, principalmente, por alteraciones
hemodinámicas (válvulas previamente
alteradas), por traumatismos asociados a la
utilización de catéteres y por la acción
irritante de las drogas de abuso
administradas por vía parenteral y los
adulterantes que éstas, frecuentemente,
contienen. A causa de la lesión que se
produce en la superficie valvular y, en otras
ocasiones, debido a la formación masiva de
inmunocomplejos, se facilita el depósito de
fibrina y plaquetas, dando lugar,
posteriormente, a la formación de
pequeños trombos (endocarditis
trombótica no bacteriana). En este estado
patológico, durante el transcurso de
bacteriemias transitorias (por maniobras
traumáticas de piel o mucosas, focos
sépticos, drogadicción parenteral) puede
producirse la adherencia y colonización de
microorganismos sobre los trombos
fibrinoplaquetarios.
En el caso de las prótesis valvulares, las
principales causas de infección descritas
han sido la contaminación de las prótesis
durante los procedimientos quirúrgicos o la
posterior infección de éstas durante el
transcurso de una bacteriemia una vez
finalizada la implantación protésica.
Las válvulas cardíacas que con mayor
frecuencia resultan afectadas durante una
EI son las del corazón izquierdo, válvula
mitral y válvula aórtica, aunque en los
últimos años la utilización de catéteres por
vías centrales y el aumento de individuos
ADVP se han relacionado con un mayor
número de casos de infección de la
válvula tricúspide.
– 645 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
CLINICA
El curso clínico de una EI sobre válvulas
naturales variará en función del
microorganismo responsable de la
infección y de las válvulas afectadas, de
tal manera que pueden diferenciarse las EI
agudas y las EI subagudas. En cuanto a la
EI sobre válvulas protésicas se distingue,
dependiendo del tiempo transcurrido entre
la implantación quirúrgica y la aparición de
sintomatología, entre EI precoz y EI tardía,
presentando ambas formas patrones
patogénicos y etiológicos diferentes.
Las manifestaciones clínicas asociadas
a la EI vienen definidas por cuatro
factores: la infección de las válvulas
cardíacas, los fenómenos
tromboembólicos, la bacteriemia
persistente y la formación de
inmunocomplejos.
La fiebre es un síntoma característico
que aparece en la mayoría de los casos
(90-95%), alcanzando valores superiores
a 39° en la EI aguda. En la mayoría de los
casos, la fiebre desaparece durante el
tratamiento antibiótico, siendo su
persistencia indicativa de infección por S.
aureus, BGN u hongos. Son frecuentes las
manifestaciones periféricas (lesiones
hemorrágicas, petequias en conjuntiva y
mucosas, lesiones de retina y episodios
embólicos que afectan a órganos internos)
y los soplos cardíacos. La insuficiencia
cardíaca congestiva es una de las
complicaciones más frecuentes de la EI.
Anorexia, fatiga, pérdida de peso, náuseas
y vómitos y sudoración nocturna son
algunos de los síntomas relacionados con
la forma subaguda de la EI.
La clínica asociada con la EI sobre
válvulas protésicas es similar a la
Manual de Farmacia Hospitalaria
observada cuando se produce sobre
válvulas naturales, siendo relativamente
frecuentes los procesos embólicos
periféricos, los soplos por regurgitación, la
insuficiencia cardíaca y el bloqueo AV.
DIAGNOSTICO
Los datos clínicos más relevantes para
sospechar una EI son la presencia de fiebre
y la auscultación de soplos de
regurgitación, junto a la aparición de
lesiones mucocutáneas, fenómenos
embólicos, esplenomegalia o insuficiencia
cardíaca. El diagnóstico de EI no es
aceptable clínicamente hasta que se aísle el
microorganismo responsable de la infección
a partir de los hemocultivos cursados.
Aproximadamente, en el 90% de los casos
de EI los hemocultivos realizados son
positivos. Normalmente, en un caso de EI,
la bacteriemia es constante. Por este
motivo, el diagnóstico microbiológico se
establece a partir de dos o más
hemocultivos seriados en el intervalo de 24-
48 horas. En la mayoría de las ocasiones,
los hemocultivos realizados después del
primer positivo confirman el resultado. La
obtención de hemocultivos negativos en
casos confirmados de EI se relaciona,
frecuentemente, con infecciones
producidas por microorganismos de
crecimiento lento (Brucella, sp, Legionella,
sp), con microorganismos intracelulares
obligados (C. burnetti, C. psittaci) o con
hongos (Aspergillus, sp).
La ecocardiografía es una técnica
adicional que ayuda a confirmar el
diagnóstico, aportando información sobre
la presencia de vegetaciones (dimensiones
y localización), de regurgitación y
– 646 –
afectación valvular y de la posible
necesidad de intervención quirúrgica. El
principal inconveniente de la
ecocardiografía es su poca fiabilidad en la
EI de prótesis valvulares. Las pruebas de
laboratorio, aunque poco específicas,
pueden ser de ayuda en el diagnóstico,
siendo orientativas de una EI la aparición
de anemia (70-90% de los casos),
leucocitosis (principalmente en EI aguda),
proteinuria (55-60%) y la detección de
inmunocomplejos (frecuentemente en EI
subaguda).
ETIOLOGIA
La principal característica patogénica que
presentan las especies productoras de EI es
la capacidad de adherirse a las formaciones
fibrinoplaquetarias de las superficies
valvulares. A menudo, estas especies
presentan la particularidad de sintetizar
dextrano extracelularmente, circunstancia
que facilita su adhesión y la formación de
vegetaciones sobre las válvulas cardíacas.
Los microorganismos más frecuentemente
relacionados con la producción de EI
pertenecen al grupo de los estreptococos y
estafilococos (70-90%). La especie de
estreptococo que con mayor frecuencia se
aísla de las vegetaciones es S. viridans,
microorganismo habitual de la flora bucal
que puede penetrar a la circulación
sanguínea, entre otras, a través de
manipulaciones dentarias o cirugía
orofaríngea. S. aureus, aislado en un 20-
30% de los casos, es el principal agente
causal de EI aguda, siendo asimismo, el
responsable de la mayoría de EI
nosocomiales por infección de catéter. La
cirugía uroginecológica y abdominal puede

ser la vía de infección de válvulas cardíacas
por enterococos (5-20%) y bacilos
gramnegativos (BGN) (1-3%). En el caso
concreto de las EI en ADVP, el principal
agente causal es S. aureus (38%), seguido
por P. aeruginosa (14%) y hongos (13%).
En esta población, la válvula que con mayor
frecuencia se infecta es la tricúspide,
aunque existen casos de infección por
enterococos (8,2%) y S. viridans (6%) en
los que se afectan las válvulas izquierdas.
En cuanto a las prótesis valvulares, la EI de
aparición tardía presenta un cuadro
etiológico parecido al descrito para las EI
sobre válvulas naturales, en cambio, en la
EI de curso precoz, ganan protagonismo S.
epidermidis, BGN y hongos. Las especies
de hongos más implicadas en la producción
de EI son Candida sp y Aspergillus sp,
siendo los principales factores de
predisposición la adicción a drogas por vía
parenteral, la cirugía cardiovascular y las
infecciones bacterianas que precisan
tratamiento antibiótico prolongado.
TRATAMIENTO
El tratamiento antibiótico de una EI suele
establecerse empíricamente para luego ser
adecuado en función del resultado del
estudio microbiológico. A la hora de instaurar
el tratamiento antibiótico para una EI, es
necesario tener presente algunos factores: la
elevada bacteriemia existente sobre las
válvulas, la dificultad del antibiótico para
acceder a ellas y la escasez de leucocitos en
el interior de las vegetaciones, motivo por el
cual se requiere una actividad bactericida
para poder suplir la falta de acción
leucocitaria. En general, los beta-lactámicos
en monoterapia se comportan como
bacteriostáticos. Por este motivo se aconseja
– 647 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
la asociación de un beta-lactámico con otro
agente bactericida, concretamente un
aminoglucósido. Esta combinación presenta
actividad bactericida frente a estreptococos
y enterococos, considerándose de primera
elección en la mayoría de casos de EI.
El tratamiento de las EI se establece
habitualmente de forma empírica, en base
a la clínica y a la sospecha de un agente
etiológico determinado (tabla1).
METODOLOGIA
Descripción de un caso clínico
mediante anamnesis estructurada.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
DROBNIC, L.; GRAU, S.; SALAS, E.; DEL VILLAR, A.;
MONTERDE, J.; MARTINEZ, A. (eds.). Guía de
Terapéutica Antimicrobiana’95. Madrid: IMAS,
Hospital del Mar, 1995.
DURACK, D.T.; «Infective endocarditis». HOEPRICH,
P.D.; COLIN, M.; RONALD, A.R. (eds.). Infectious
Diseases. Philadelphia: J. B. Lippincott Company,
1994, pp. 1233-48.
MENSA, J.; GATELL, J.M.; JIMENEZ DE ANTA, M.T.;
PRATS, G.; CORACHAN, M.; ESCOFET, M.C., et
al., (eds.). Guía de Terapéutica Antimicrobiana’97.
Barcelona: Masson SA, 1997.
MIRO, J.M., y MENSA, J. «Endocarditis infecciosa».
En FARRERAS P, ROZMAN C. (eds.). Medicina
Interna. Barcelona: Ediciones Doyma, 1992: pp.
576-88.
SANFORD, J.P.; GILBERT, D.N.; MOELLERING, R.C.;
SANDE, M.A. (eds.). Guide to Antimicrobial Therapy,
1997. Vienna: Antimicrobial Therapy, Inc., 1997.
SCHELD, W.M., y SANDE, M.A. «Endocarditis and
intravascular infections». En MANDELL, G.L.;
BENNETT, J.E.; DOLIN, R. (eds.). Principles and
Practice of Infectious Diseases. New York:
Churchill Livingstone, 1995: 740-83.
TELENTI, A.; TELENTI, A., y WILSON, W.R.
«Endocarditis infecciosa». En PEREA, E.J. (eds.)
Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica.
Barcelona: Ediciones Doyma, 1992: pp. 288-309.
Manual de Farmacia Hospitalaria

Tabla 1
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Microorganismo Tratamiento elección Duración

Estreptococos sensibles a Penicilina G 12-20 Mill. UI/día 2 semanas

penicilina CIM < 0,1 µg/ml
S. viridans, S. bovis
Estreptococos resistentes a
penicilina CIM > 0,5 µg/ml
Enterococos
Staphylococcus aureus
meticilin-sensibles:
– sobre válvula natural
– sobre válvula protésica
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
meticilin-resistentes
– válvula natural
– válvula protésica
± gentamicina 1 mg/kg/8 h
Penicilina G 20-30 Mill. UI/día 4 semanas
o ampicilina 12 g/día
+ gentamicina 1 mg/kg/día
Cloxacilina 2 g/4 h 4-6 semanas
+ gentamicina 1 mg/kg/8 h 3-5 días
Cloxacilina 2 g/4 h
+ rifampicina 600 mg/día 6 semanas
+gentamicina 1 mg/kg/8 h 2 semanas
Vancomicina 1 g/12 día 6 semanas
Vancomicina 1 g/12 h
+ rifampicina 300 mg/8 h 6 semanas
+ gentamicina 1 mg/kg/8 h 2 semanas

CASO PRACTICO infecciosa en ADVP por S. aureus, con

Filiación: hombre de 25 años, soltero,
ADVP.
Antecedentes: ADVP, sin
antecedentes familiares ni laborales.
Enfermedad actual: fiebre, malestar
general.
Exploración física: ligero soplo
diastólico por regurgitación en foco
tricuspídeo, ligera esplenomegalia.
Exploraciones complementarias:
analítica general, detectándose
leucocitosis, test ELISA para VIH (–),
hepatitis B y C (–), lues (–), hemocultivos
seriados (+) a S. aureus, ecocardiografía
con presencia de vegetaciones en válvula
tricúspide. Se observa condensación
pulmonar a través de Rx, esputo (–).
Orientación dignóstica: endocarditis
foco secundario pulmonar.
Tratamiento: inicialmente, ante la
sospecha de EI por S. aureus en paciente
ADVP se decide instaurar tratamiento con
cloxacilina 2 g / 6 h + gentamicina 80 mg
/ 8 h iv hasta conocer resultados de
hemocultivos.
Evolución: después de obtener la
confirmación microbiológica de los
hemocultivos (+) para S. aureus, se
mantiene el tratamiento con gentamicina
durante 1 semana y con cloxacilina durante
4 semanas. Se controla la posible aparición
de reacciones alérgicas a betalactámicos.
Debido a la buena evolución del paciente,
transcurridos 10 días, se interrumpe el
tratamiento por vía parenteral, iniciándose
cloxacilina por vía oral hasta completar las
4 semanas de tratamiento. Se controla, a

– 648 –
 Terapéutica en enfermedades infecciosas

partir de este momento, la posible

aparición de efectos adversos a nivel
gastrointestinal. Mientras se realiza
tratamiento con gentamicina, se controla la
función renal, para, en caso de observar
alteración en el filtrado glomerular, solicitar
niveles plasmáticos de gentamicina,
ajustando adecuadamente la dosis según
algoritmo.
Se confirma la reducción del proceso
infeccioso mediante nueva ecocardiografía
transcurridas 4 semanas de tratamiento.
Asimismo, se efectúan hemocultivos
ambulatorios para constatar la
negativización de los mismos.

– 649 –
 ENDOCARDITIS BACTERIANA
RUIZ CALDES, M.J. (BECARIA)

Coordinador: TORDERA BAVIERA, M.

Hospital Clínico Universitario (Valencia)

INTRODUCCION debe a Streptococcus viridans, que forma

Las endocarditis bacterianas (EB) se
pueden definir como infecciones
microbianas del endocardio, caracterizadas
por la presencia de fiebre, soplos cardíacos,
petequias, anemia, fenómenos embólicos y
vegetaciones endocárdicas que pueden
ocasionar insuficiencia y obstrucción
valvular, abscesos miocárdicos o habitualmente por S. aureus, siendo su
aneurismas micóticos.
Las vegetaciones bacterianas se
asientan sobre una placa de trombo y
fibrina existente en el endocardio. A partir
de un foco infeccioso a veces
insignificante, se produce una
diseminación, una bacteriemia que origina
una colonización de la lesión denominada
endocarditis trombótica. Desde el punto
de vista de la evolución se pueden
diferenciar dos tipos: subaguda (EBS) o
aguda (EBA). La EBS casi siempre se
presenta en pacientes con lesiones
valvulares cardíacas congénitas o
adquiridas. La mayoría de las veces se
parte de la flora bacteriana en las vías
respiratorias, siendo también importante el
Enterococcus faecalis, presente en la flora
perineal y fecal, especialmente en
personas de edad avanzada que sufren de
prostatismo u otros padecimientos
genitourinarios.
Por su parte, la EBA está causada
evolución rápida, incluso fulminante. A
diferencia de la EBS se asienta con
frecuencia sobre un corazón normal y es
particularmente común en personas que
utilizan drogas por vía iv. En ambos tipos la
localización más frecuente es el lado
izquierdo del corazón, afectando, en orden
descendente de frecuencia, las válvulas
mitral, aórtica, tricúspide y pulmonar.
La presencia de fiebre y soplos
cardíacos en pacientes de riesgo
(cardiopatas, drogadictos, pacientes con
prótesis valvulares o sometidos a cirugía
cardíaca, etc.), es sospechosa de
endocarditis. En estos casos la

– 650 –

identificación del microorganismo y la
susceptibilidad antimicrobiana es un
requisito fundamental para el tratamiento
correcto. Para ello es necesario la
extracción de 3-5 hemocultivos, de 20-
30 ml cada uno, durante 24 h, para aislar
el agente etiológico. Sin tratamiento, la
endocarditis infecciosa presenta una
evolución progresiva y, por lo común, de
desenlace mortal.
Desde el punto de vista del
tratamiento, en la bibliografía están
reflejadas las distintas terapias a aplicar en
función del microorganismo causal,
susceptibilidad del mismo a la penicilina G
y proceso clínico asociado.
OBJETIVO
Conocer la epidemiología, etiología y
las líneas generales del tratamiento de la
endocarditis infecciosa, así como su
aplicación a casos concretos.
METODOLOGIA
– Identificar el caso y obtener los
datos necesarios de la historia clínica.
– Buscar en la bibliografía información
del proceso infeccioso y cuál es el régimen
terapéutico recomendado.
– Valorar el régimen terapéutico
aplicado (adecuación, toxicidad, duración,
etc.).
– Valorar la situación del paciente antes
y después del tratamiento aplicado.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
– 651 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
HEALY, D.P., y PLOK, R.E. Endocarditis, cap. 36,
pp. 780-802.
LAURENCE, L., y PELLETIER, J.R. «Endocarditis
infecciosa». En THORN, G.W.; ADAMS, R.D.;
BRAUNWALD, E.; ISSELBACHER, K.J., y
PETERSDORF, R.G. Medicina Interna. Harrison, 5.a
ed. México: Ediciones Copilco, 1979, pp. 933-939.
MANUAL MERCK. 9.a ed. Endocarditis infecciosa,
Cap. 25, pp. 615-619.
SANDFORD, J.P.; GILBERT, D.N.; MOELLERING, R.C.,
y SANDE, M.A. The Sandford Guide to
antimicrobial therapy, 27.a ed. Vienna (Virginia):
Antimicrobial Therapy, 1997.
STAMBOULIAN, D., y CARBONE, E. Recognition,
management and prophylaxis of endocarditis.
Drugs noviembre, 1997, vol. 54, n.° 5, pp. 730-
744.
WALTER, R.; WILSON, M.D.; ADOF, W., et al.
«Antibiotic treatment of adults with infective
endocarditis due to Streptococci, Enterococci,
Staphylococci, and HACEK microorganisms».
JAMA 1995; n.° 274, pp. 1706-1713.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
CMM, mujer de 83 años, con
antecedentes de miocardiopatía
inespecífica desde los 15 años, que se
controlada mediante diuréticos,
valvulopatía mitroaórtica, portadora de
marcapasos desde hace 20 años, diabetes
mellitus controlada mediante dieta,
intervención de quiste ovárico desde hace
1 año y presencia de infecciones urinarias
de repetición.
Primer episodio. Acude a Urgencias por
presentar desde hace mes y medio
síndrome catarral con tos y disnea,
tratado con Cefonicid sin clara mejoría y
desde hace una semana cuadro
pseudogripal con febrícula, sudoración,
malestar abdominal, náuseas y disneas a
mínimos esfuerzos. En la exploración se
observa: TA 180/80 mmHg, 70 ppm, 38,
Manual de Farmacia Hospitalaria
5°C, soplo sistólico aórtico y sistólico y
diastólico mitral, murmullo vesicular
normal; abdomen con esplecno y
hepatomegalia, no ingurgitación yugular.
No signos cutáneos de endocarditis.
Analítica: leuco 7,09 x 109/l, PMN 84%,
urea 79 mg%, Cr 1,7 mg/dl, sedimento
urinario normal, resto sin hallazgos de
interés. Ecocardiografía: presencia de
vegetaciones no valorable por
engrosamiento y calcificación de aparatos
valvulares mitral y aórtico. Ante sospecha
de endocarditis se extraen hemocultivos
seriados y se instaura tratamiento
empírico con penicilina G sódica 2
millones U/4 h iv y gentamicina 20 mg/8
h iv. Los posteriores resultados
microbiológicos de los hemocultivos
confirman la presencia de Streptococcus
viridans sensible a los antibióticos
prescritos en un principio. La evolución
clínica es satisfactoria desapareciendo la
fiebre a las 24 h, con buena diuresis y
desaparición de la disnea. Disartria ligera
momentánea que va recuperando
paulatinamente. Dada la situación
estabilizada y la posibilidad de seguir el
tratamiento antibiótico en su domicilio, se
da de alta hospitalaria 5 días después del
ingreso, debiendo seguir 15 días con:
penicilina G sódica 4 millones U/8 h iv y
tobramicina 50 mg/12 h iv, recomendando
volver a visita dentro de una semana para
controlar la función renal (urea, creatinina
y electrólitos). A los 7 días se solicita al
Servicio de Farmacia nivel plasmático de
tobramicina con un resultado de 0,7
mcg/ml (rango terapéutico valle: < 2
mcg/ml).
Segundo episodio. Un mes después de
finalizado el tratamiento antibiótico, acude
de nuevo a Urgencias por presentar
– 652 –
cuadro de picos febriles (38-38,5°), sin
predominio horario y escalofríos de varios
días de evolución, acompañados de
náuseas, disnea y malestar general que,
de nuevo, no cede con Cefonicid
ambulatorio. Analítica: Urea 108 mg%, Cr
2,1mg/dl, resto anodino. Exploración:
soplo sistólico en focos aórtico y mitral,
no megalias. Ante la sospecha de
endocarditis recidivante se extraen
hemocultivos seriados y se inicia
tratamiento con penicilina G sódica 4 mill
U/6 h iv y tobramicina 50 mg/12 h iv,
hasta la llegada de los resultados
microbiológicos. En éstos se identifica al
Enterococcus faecalis, sensible a
amoxicilina + ácido clavulánico,
imipenem, fosfomicina, gentamicina,
cotrimoxazol, rifampicina y vancomicina,
por lo que 8 días más tarde se cambia la
penicilina por imipenem 1 g/8 h iv,
manteniendo la tobramicina. Evolución
favorable de los signos de insuficiencia
cardíaca con normalización de la
auscultación pulmonar y buena tolerancia
de decúbito. Dada la estabilidad clínica y
la larga duración prevista del tratamiento
se traslada a la paciente 2 días después
de instaurarse el imipenem al Servicio de
Hospitalización Domiciliaria, aconsejando
mantener el tratamiento antibiótico hasta
completar al menos 6 semanas con
controles periódicos de la función renal.
Durante la estancia de la paciente en
la UHD presenta una evolución
satisfactoria manteniendo el tratamiento
antibiótico iv prescrito. Dada la buena
situación clínica de la paciente, se procede
a darle el alta de esta Unidad una semana
después de suspendido el tratamiento
antibiótico.

CUESTIONES
1. ¿Qué manifestaciones clínicas,
pruebas y hallazgos de laboratorio en esta
paciente son consistentes con el
diagnóstico de endocarditis bacteriana?
(1.° y 2.° episodio).
2. Describir los principios generales del
tratamiento de la endocarditis bacteriana.
3. ¿Que regímenes se pueden utilizar
en el tratamiento del S. viridans? Discute
el tratamiento del primer episodio de
endocarditis, comentando el tratamiento
empírico y una vez identificado el germen
y estudiada su sensibilidad. Valorar si se
ha administrado el tratamiento correcto,
discutiendo su toxicidad y la
determinación de niveles plasmáticos.
4. Idem para el segundo episodio con
el Enterococcus faecalis.
5. Discute la terapia domiciliaria en la
endocarditis infecciosa.
DISCUSION
Cuestion n.° 1. La presentación clínica
de la endocarditis es muy variable.
Muchos de los signos y síntomas que
presenta la paciente CMM son
inespecíficos: febrícula, sudoración,
náuseas y malestar abdominal, fatiga,
disartia, espleno y hepatomegalia. Sin
embargo, la presencia de soplos cardíacos
es un hallazgo consistente con una
endocarditis bacteriana por S. viridans
especialmente cuando va acompañado de
fiebre, esplenomegalia y otros síntomas
inespecíficos en un paciente con una
valvulopatía previa, como es el caso de
CMM. En el segundo episodio se añade a
estos datos el hecho de haber padecido
– 653 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
recientemente una EB, ya que en
ocasiones se producen recidivas.
La confirmación del diagnóstico de
endocarditis requiere la realización de
hemocultivos seriados. También puede ser
útil una ecocardiografía. Cuando se le
practica esta última a CMM, los hallazgos
son sospechosos (válvulas engrosadas y
calcificadas que son un sustrato idóneo
para el asiento de vegetaciones
bacterianas). Pero el diagnóstico definitivo
se obtiene del resultado de los
hemocultivos, con el aislamiento y
posterior identificación de S. viridans (en
el primer episodio) y E. faecalis (en el
segundo).
Cuestión n.° 2. El éxito en el
tratamiento de la endocarditis bacteriana
se asegura si se cumplen tres requisitos
fundamentales: comenzar el tratamiento
desde el principio de la enfermedad,
seleccionar un antimicrobiano bactericida
efectivo y continuar durante un tiempo
suficientemente prolongado.
El primer requisito se puede cumplir si
somos capaces de identificar un caso de
endocarditis bacteriana a partir de los
hallazgos clínicos, pruebas de laboratorio,
etc., que podamos conocer del paciente,
mientras que los otros dos requisitos se
cumplirán siempre y cuando seamos
capaces de aplicar el antimicrobiano
adecuado y durante el tiempo necesario
según nos indica la bibliografía. Para ello
será imprescindible partir de una correcta
identificación microbiológica del germen
causal.
Cuestión n.° 3. El antibiótico de
elección en la endocarditis bacteriana
causada por S. viridans (sospechado o
confirmado) sigue siendo la penicilina G.
Es el fármaco con experiencia más amplia,
Manual de Farmacia Hospitalaria
y el germen citado sigue siendo sensible,
salvo excepciones. Existen diferentes
pautas de tratamiento en función de la
mayor o menor sensibilidad. En germenes
sensibles (CMI < 1 mcg/ml), una de las
pautas más utilizadas es la que asocia
penicilina (a dosis de 12-18 millones
UI/día) con gentamicina 1 mg/kg/8 h
durante 2 semanas. La penicilina y los
aminoglucósidos son eficaces y además
sinérgicos frente a S. viridans. Otra pauta
aceptada es la penicilina en monoterapia
a las mismas dosis, aunque en este caso
es necesario mantener el tratamiento
durante 4 semanas. Ultimamente se ha
propuesto también una pauta con
ceftriaxona 2 g iv/1 vez al día, durante 4
semanas. Todas estas pautas son
igualmente aceptables. El porcentaje de
curación es muy similar en todas ellas. La
pauta con gentamicina presenta la ventaja
de acortar el período de hospitalización
(menor duración del tratamiento), por lo
que es la más costo-efectiva. Las pautas
con penicilina o ceftriaxona en
monoterapia, en cambio, evitan el uso de
gentamicina, que potencialmente es
ototóxica y nefrotóxica.
Cuando S. viridans es moderadamente
resistente a penicilina (CMI entre 0,1 y
0,5 mcg/ml), es necesario añadir
gentamicina durante las dos primeras
semanas y mantener la penicilina a dosis
altas (18 millones/día) durante 4 semanas.
Cuando es resistente (CMI > 0,5
mcg/ml), se aplican las dosis utilizadas
para enterococos (tablas 1 y 2).
Con respecto al tratamiento de CMM
hay que indicar que:
A. Principios activos. La elección del
régimen de tratamiento es correcto, ya que
si bien el paciente presenta insuficiencia
– 654 –
renal, ésta es moderada y probablemente
secundaria a la endocarditis y debe mejorar
con el tratamiento. En la bibliografía se
recomienda gentamicina y no tobramicina,
pero este cambio se produjo en el
momento del alta de la paciente y pudo ser
debido a un intento de mejora en la
administración (la tobramicina se puede
adquirir en forma de jeringa precargada y
se administra 2 veces al día).
B. Dosis. En el caso de la penicilina, se
utiliza una dosis adecuada (12 mill.U/24 h),
aunque inicialmente se inastaure de forma
empírica, mientras que, en el caso de la
genta se utilizan dosis menores, ya que la
paciente presenta problemas en su función
renal (Cr 1,7 mg/dl).
C. Duración del tratamiento. Según
cita la bibliografía, sería de 14 días para
Penicilina G (se utiliza durante 19 días
manteniendo la dosis total/día) y 14 días
también para la gentamicina (se utiliza 5
días la genta y 14 días la tobra). Debería
haberse instaurado penicilina G y
gentamicina durante 14 días.
D. Toxicidad. Debido a los problemas
renales que sufre la paciente deberían
haberse controlado antes los niveles de
aminoglucósidos para establecer el
régimen terapéutico más eficaz y menos
tóxico.
Cuestión n.° 4. El enterococo es un
componente de la flora intestinal y puede
producir bacteriemias que tengan su
origen en infecciones del tracto urinario
(recordemos las infecciones de orina de
repetición en esta paciente). El
tratamiento de la endocarditis causada por
este germen es complicado porque el
microorganismo es relativamente
resistente a penicilina (Mediana CMI = 2
mcg/ml), penicilinas de amplio espectro o
 Terapéutica en enfermedades infecciosas

Tabla I
REGÍMENES DE TRATAMIENTO DE ENDOCARDITIS POR S. VIRIDANS Y S. BOVIS SENSIBLES A PENICILINA G
(CMI < 0,1 MCG/ML)

Antibiótico Dosis* y vía Duración Comentarios

Penicilina G sódica 12-18 x10 6 U/24 h iv perf. 4 semanas Recomendado en pac. > 65 años
o cont. o div. q 4 h y función renal comprometida.
Ceftriaxona sódica 2g/24 h im. o iv 1v. día 4 semanas
Penicilina G sódica 12-18 x 10 6 U/24 h iv en 2 semanas
+ perf. cont. o div. q 4h
Gentamicina sulfato 1 mg/kg /8 h im. o iv 2 semanas Dosificar la genta en función del
(perf. 20-30 min) peso ideal. Concent. genta entre
3 mcg/ml (1h desp. adm.) y 1
mcg/ml en valor valle. Precaución
en pac. > 65 años y función renal
comprometida.
Vancomicina 15 mg/kg/12 h iv (perf. 4 semanas Dosificar en función del peso
hidroclorato 1 h). Máx. 2 g/24 h sin ideal. Pac. alérgicos a
monitorizar niveles β-lactamasas. Conc. máx. 24 h
después adm. iv: 30-45 mcg/ml.
Disminuir dosis en pac. con
insuficiencia renal.
* Dosis recomendadas en pacientes con función renal normal.

Tabla II
REGÍMENES DE TRATAMIENTO EN ENDOCARDITIS POR S. VIRIDANS Y S. BOVIS RELATIVAMENTE RESISTENTES A
PENICILINA G (CMI > 0,1 MCG/ML Y < 0,5 MCG/ML)

Antibiótico Dosis* y vía Duración Comentarios

6
Penicilina G sódica 18 x 10 U/24 h iv en 4 semanas En pac. con hipersensibilidad a
+ perf. cont. o div. q 4 h penicilina se puede adm.
Gentamicina sulfato Cefazolina u otra cefalosporina
de 1.a generación.
1 mg/kg/8 h im. o iv 2 semanas Precaución en pac. obesos o
con IR.
Vancomicina 15 mg/kg/12 h, iv. Máx. 4 semanas Pac. alérgicos a beta-lactámicos.
hidroclorato 2 g/24 h sin monitorizar Precaución en pac. obesos o
con IR.
* Dosis recomendadas en pacientes con función renal normal.

vancomicina. De hecho, la mayoría de los antibióticos. Además, los enterococos son

enterococos son inhibidos, pero no resistentes a cefalosporinas y a
eliminados por concentraciones concentraciones terapéuticas estándares
clínicamente relevantes de estos de aminoglucósidos. Sin embargo,

– 655 –
Manual de Farmacia Hospitalaria

penicilina, ampicilina o vancomicina en en cuenta que CMM es una paciente de

combinación con aminoglucósidos ejercen
un efecto sinérgico, por lo que éstos son
los tratamientos propuestos
habitualmente (tabla 3).
Consideraciones que podemos hacer
en el caso de CMM.
Principios activos: Se instaura
empíricamente y de manera lógica el
mismo tratamiento que en el episodio
anterior, ya que se sospecha una
endocarditis recidivante por el mismo
germen causal. Posteriormente, cuando se
identifica el verdadero germen causante
del nuevo episodio, se pauta el imipenem
suspendiendo la penicilina G por
resistencias. Cuando el germen es
resistente a penicilina y ampicilina, como
ocurre en el caso de CMM, la pauta
recomendada es vancomicina (sensible en
nuestro caso) o ampicilina/sulbactam (no
disponible en el hospital y no testada en
el antibiograma) asociada a un
aminoglucósido. Sin embargo,
probablemente se descarta la asociación
vancomicina + aminoglucósido por el
elevado riesgo de nefrotoxicidad, teniendo
edad avanzada y con insuficiencia renal
moderada. En lugar de la vancomicina se
elige el imipenem, que también figura en
el antibiograma como sensible. Otra
solución podría haber sido el cambiar
amoxi. + ac. clavulánico por ser sensible
y más barato, pero quizás se eligió éste
por tratarse de un segundo episodio de
endocarditis, aunque por germen distinto,
en una persona de edad avanzada.
Dosis. Inicialmente se aumenta un poco
la dosis de penicilina G (primer episodio: 4
mill. U/8 h y en el segundo episodio: 4 mill.
U/6 h) por la sospecha de recidiva,
manteniéndose la de tobramicina por la IR.
Cuando se cambia al imipenem se pauta
una dosis empírica por no tener
información en la bibliografía, dosis
confirmada por la buena evolución de la
paciente.
Duración del tratamiento. Imipenem: 2
días y 6 semanas. Tobramicina: 10 días y
6 semanas. Terapia conjunta de 6
semanas correcta, aunque como la
tobramicina se inició 8 días previos, podría
haberse suspendido antes.

Tabla III
REGÍMENES DE TRATAMIENTO PARA ENDOCARDITIS POR ENTEROCOCO

Antibiótico Dosis* y vía Duración Comentarios

6
Penicilina G sódica 18-30 x 10 U/24 h iv 4-6 semanas Síntomas < 3 meses, trat. 4
semanas.
+ perf. cont. o div. q 4 h Síntomas > 3 meses, trat. 6
semanas.
Gentamicina sulfato 1 mg/kg/8 h im. o iv 4-6 semanas Precaución en pac. obesos o con IR.
Ampicilina sódica 12g/24 h iv perf. cont. 4-6 semanas Duración del trat. en función
+ o div. q 4 h. de los síntomas.
Gentamicina sulfato 1mg/kg/8h im. ó iv. 4-6 semanas Precaución en pac. obesos o con IR
Vancomicina 15 mg/kg/12 h iv Máx. 4-6 semanas Duración del trat. en función de los
hidroclorato 2 g/24 h sin monitorizar síntomas. Pac. alérgicos a β- lactamasas.
+
Gentamicina sódica 1 mg/kg/8 h im. o iv 4-6 semanas Precaución en pac. obesos o con IR.

– 656 –
 Terapéutica en enfermedades infecciosas

Toxicidad. No se piden niveles de Debe haber una vigilancia médica cuidadosa

tobramicina en sangre. Teniendo en de estos aspectos y un acceso rápido a los
cuenta las características del paciente, centros hospitalarios. En nuestro caso, se
hubiera sido aconsejable. mantienen las pautas prescritas con
Cuestión n.° 5. La terapia domiciliaria evolución satisfactoria de la paciente, si
en pacientes con EB es una opción bien debería haberse controlado su función
atractiva. Sus ventajas son evidentes: renal con algún nivel del aminoglucósido
disminución de los costes asociados a la prescrito.
estancia hospitalaria del paciente y, en
algunos casos, una mayor aceptación por
parte de éste. Los actuales sistemas de
administración iv de antibióticos permiten
su utilización domiciliaria. Los pacientes
seleccionados deben estar
hemodinámicamente estables (como ocurre
en CMM), deben ser cumplidores y capaces
de conocer (ellos o su familia) las técnicas
necesarias y las posibles complicaciones.

– 657 –
 ENCEFALITIS POR TOXOPLASMA
MARIN CASINO, M. (FIR I), GRAU CERRATO, S., GIMENO COBOS, J.L.

Coordinador: GRAU CERRATO, S.

Hospital del Mar (Barcelona)

INTRODUCCION distribución mundial en la que el 15-90%

La toxoplasmosis es una enfermedad
infecciosa que hasta hace poco tiempo
cursaba de forma asintomática y
autolimitada y cuya mayor importancia
radicaba en la posibilidad de su transmisión
transplacentaria en mujeres embarazadas,
pudiendo provocar alteraciones oculares en
los fetos. Sin embargo, en los últimos 10
años ha ido adquiriendo importancia al
constituirse como la infección oportunista
del Sistema Nervioso Central (SNC) más
frecuente (25-80% de los casos de
encefalopatía o abscesos cerebrales) en
pacientes inmunodeprimidos, como es el
caso de pacientes VIH+ con un número de
CD4 inferior a 200 cel/mm3 (máximo riesgo
en pacientes con CD4 < 100 cel/mm3). En
nuestro medio afecta aproximadamente al
20-25% de los pacientes con SIDA.
EPIDEMIOLOGIA
Se trata de una infección de
de la población ha estado en contacto con
el parásito, variando según áreas
geográficas, convivencia con gatos y
costumbres culinarias. La vía de infección
es oral, a través de la ingesta de quistes
excretados por gatos, carne contaminada
por quistes y poco cocida, verdura, agua
y otros alimentos contaminados.
ETIOLOGIA
El agente etiológico de la infección es
el protozoo Toxoplasma gondii, parásito
intracelular obligado, capaz de invadir las
células nucleadas y dividirse, provocando
la lisis celular, o bien dar lugar a quistes
hísticos coincidiendo con la aparición de
anticuerpos que limitan la proliferación de
los trofozoítos. Puede invadir cualquier
tejido, pero predomina en el SNC y tejido
muscular. La infección puede ser latente
durante toda la vida del paciente en forma
de quistes hísticos y reactivarse dando

– 658 –

manifestaciones clínicas, como
linfoadenomegalias, fiebre y astenia. Las
reactivaciones coinciden con períodos de
inmunodeficiencia como el SIDA, en cuyo
caso, la rotura de quistes encefálicos no
puede ser controlada por la respuesta
inmune de los linfocitos T, lo cual se
traduce en una evolución rápida.
CLINICA
La clínica suele presentarse de forma
subaguda, apareciendo la sintomatología
en varias semanas. La fase prodrómica se
caracteriza por la aparición de fiebre y
malestar general. Posteriormente se
instauran los trastornos del SNC
caracterizados por una encefalopatía
difusa con alteraciones de la conciencia,
cefaleas, déficit focal neurológico o
convulsiones, anormalidades sensoriales y
del habla, trastornos motores,
manifestaciones neuropsiquiátricas,
hemiparesia y progresión al coma.
DIAGNOSTICO
Para su diagnóstico es de gran utilidad
realizar una tomografía computadorizada
(TC) cerebral, donde se ponen de
manifiesto las lesiones inferiores a 2 cm
de diametro en forma de anillos y una
zona central avascular rodeada de edema
cerebral.
Debe realizarse diagnóstico diferencial
de linfoma de Hodgkin, leucoencefalopatía
multifocal progresiva, histoplasmosis,
criptococosis, encefalopatía por
citomegalovirus (CMV) o bacilo
tuberculoso.
– 659 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
En general, el diagnóstico se basa en
la presencia de clínica sugestiva en
pacientes VIH+ con CD4 < 200 e
inmunoglobulinas (+) a T. gondii,
asocidado a TC con lesiones típicas y
buena evolución con tratamiento empírico
antitoxoplasma. Todo ello hace
innecesario, en la mayoría de los casos, la
realización de biopsia cerebral.
La biopsia cerebral sólo es diagnóstica
si permite identificar formas libres del
parásito con hematoxilina y eosina, pero se
prefiere la tinción de Wright-Giemsa o, en
el caso de quistes, mediante la tinción de
Gomori-metenamina argéntica. Por técnicas
serológicas, se puede realizar el «Dye-test»
(prueba de Sabin-Feldman), donde se
observan los taquizoítos lisados por
anticuerpos específicos cuando se
combinan con el complemento. La
búsqueda de anticuerpos, tanto en plasma
como en LCR, sólo sirve para descartar la
toxoplasmosis aguda cuando el título basal
de anticuerpos es cero.
TRATAMIENTO
En la infección asintomática crónica no
se necesita tratamiento, el cual se realiza
sólo para la infección aguda. El tratamiento
de elección es pirimetamina (dosis de
carga de 200 mg vo el primer día y
continuar con 50-100 mg/día) y
sulfadiazina (1-1,5 g/6 h). Debido a la
toxicidad hematológica de la pirimetamina
por depresión de la médula ósea, debe
administrarse ácido folínico (15 mg/día) y
realizar un hemograma con recuento
plaquetario al menos 2 veces por semana.
Entre los efectos adversos de la
sulfadiazina se encuentran el riesgo de
Manual de Farmacia Hospitalaria
cristaluria y oliguria (ante lo cual se
recomienda alcalinizar la orina con
bicarbonato sódico), rash cutáneo y fiebre.
Hay que valorar la desensibilización de
sulfadiazina cuando la evolución clínica no
sea satisfactoria con los tratamientos
alternativos. El tratamiento alternativo
consiste en la asociación de pirimetamina
y clindamicina (600 mg/6 h). Otras
asociaciones posibles en base a la
observación de la potencial actividad de
otros fármacos consistiría en la
administración de pirimetamina más uno
de los siguientes fármacos:
a) claritromicina (1 g/12 h)
b) azitromicina (1.200-1.500 mg/24 h)
c) atovaquona (750 mg/6 h)
d) dapsona (100 mg/12 h).
Las manifestaciones neurológicas de la
toxoplasmosis pueden requerir la
administración de anticonvulsivantes y
corticoides para disminuir el edema
cerebral y la hipertensión craneal. En el
caso de pacientes con SIDA que reciban
zidovudina se recomienda suspenderla
durante el tratamiento de la infección
aguda, ya que ésta inhibe la acción de la
pirimetamina. La duración del tratamiento
en pacientes inmunodeprimidos debe ser
entre 3-6 semanas y continuar con
quimioprofilaxis 2.a (pirimetamina +
sulfadiazina) para prevenir la reactivación
de la enfermedad. En general, en
pacientes con CD4 < 100/mm3 e Ig G(+)
para toxoplasma se recomienda instaurar
profilaxis 1.a con un comprimido de
TMP/SMX (800 mg/160 mg) cada día.
OBJETIVO
– 660 –
Mediante el desarrollo de un caso clínico,
obtener una orientación diagnóstica,
establecer el tratamiento farmacológico más
adecuado para la patología hallada
(incluyendo dosis, frecuencia y vía de
administración), evaluar tanto la respuesta
terapéutica como la posible aparición de
efectos adversos y valorar alternativas
terapéuticas cuando ello sea necesario.
METODOLOGIA
Descripción de un caso clínico
mediante anamnesis estructurada.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ARDERIU, A., y BADA, J.L.: «Enfermedades producidas
por protozoos». En ACARIN, N.; ALVAREZ, J., y
PERES, J. (eds.). Glosario de Neurología. Barcelona:
Sociedad Española de Neurología, 1989, pp. 123-
137.
BADA, J.L. «Tratamiento de las infecciones protozoarias».
En DROBNIC, L. de. Tratamiento antimicrobiano.
Barcelona: Ediciones Doyma, 1993, pp. 435-444.
BEAMAN, M.; MCCABE, R.; WONG, S., y
REMINGTON, J. «Toxoplasma gondii». En:
MANDELL, G.; BENNETT, J.; DOLIN, R. (eds.).
Principles and Practice of Infectious Diseases. New
York: Chuchill Livingstone, 1995, pp. 2455-2475.
DROBNIC, L.; GRAU S.; SALAS, E.; DEL VILLAR, A.;
MONTERDE, J.; MARTINEZ-ROIG, A. (eds.). Guía
de Terapéutica Antimicrobiana 95. Madrid: IMAS,
Hospital del Mar, 1995.
GATELL, J.M. «Toxoplasmosis». En FARRERAS,
ROZMAN (eds.). Medicina interna. Barcelona:
Ediciones Doyma, 1992, pp. 2384-2388.
LUFT B.; REMINGTON, J. Toxoplasmosis. En:
HOEPRICH, P.; COLIN, M.; RONALD A. (eds.).
Infectious diseases. Philadelphia: J.B. Lippincott
Company, 1994, pp. 1201-1213.
MENSA, J.; GATELL, J.M.; JIMENEZ DE ANTA, M.T.,
y PRATS, G. Guía terapéutica antimicrobiana.
Barcelona: Masson, 1997.
MURRAY, H.W. «Toxoplasmosis». En: WILSON,
BRAUNWALD, ISSELBACHER, PETERSDORF,
MARTIN, FARUCI, et al. (eds.). Harrison´s
Principles of Internal Medicine. New York: McGraw

Hill: 1991, pp. 795-1213.
Sociedad Americana de Farmacéuticos de Hospital.
Técnicas básicas para el ejercicio de la Farmacia
Clínica. Madrid: Ediciones Bok, 1991, pp. 132-
151.
Centro de Información de medicamentos del
Departamento de Farmacia del Hospital del Mar.
Guía Farmacoterapéutica 97. Barcelona: IMAS,
Hospital del Mar, 1997.
CASO PRACTICO
FILIACIÓN. Hombre de 34 años,
soltero, ex adicto drogas vía parenteral
(ADVP).
ANTECEDENTES. Diagnosticado de
SIDA grupo C3 en 1995, tras episodio de
neumonía por P. carinii iniciando
tratamiento antirretroviral con AZT + ddI.
Tras el recuento de CD4, realizado hace
dos meses, con resultado de 86 cel/mm3,
se decidió replantear el tratamiento
antirretroviral e iniciar tratamiento con d4T
+ 3TC + ritonavir. Al cabo de 15 días, el
paciente decidió abandonar el tratamiento
antirretroviral al presentar intolerancia
gástrica, no comunicando esta
circunstancia a su médico.
ENFERMEDAD ACTUAL. Acude al
Servicio de Urgencias del hospital
refiriendo cefalea intensa, fiebre de
semanas de evolución, cansancio,
episodios de desorientación desde hace
una semana y pérdida de fuerza en pierna
derecha.
EXPLORACIÓN FÍSICA. Hemiparesia y
mioclonías en extremidades inferiores.
E X P L O R A C I O N E S
COMPLEMENTARIAS. Ag criptocócico (–),
serología de Lues (–), Ag CMV (–) y Ac
antitoxoplasma (+) (con resultado [–] al
diagnosticarse de SIDA hace 2 años). En
pacientes VIH+ con la sintomatología
– 661 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
anterior, la práctica de punción lumbar está
contraindicada debido a la existencia de
hipertensión endocraneal, con el
consiguiente riesgo de enclavamiento y
muerte. Se decide realizar TC cerebral en la
cual se observan lesiones compatibles con
infección por toxoplasma.
TRATAMIENTO. Encefalitis por
toxoplasma: Se decide instaurar
tratamiento empírico con clindamicina (600
mg/6 h) y pirimetamina (dosis de carga de
200 mg vo el primer día y continuar con
50-100 mg/día). Se descarta la utilización
de sulfadiazina, ya que el paciente refiere
que, hace dos años, sufrió un episodio de
neumonía por Pneumocystis carinii siendo
tratado con cotrimoxazol, presentando, al
día siguiente del tratamiento, rash cutáneo
generalizado, por lo que le fue interrumpido
el cotrimoxazol e instaurado tratamiento
con pentamidina. Debido a la existencia de
hipertensión craneal y edema cerebral, se
instaura tratamiento con corticoides:
dexametasona (4 mg/6 h), disminuyendo la
dosis paulatinamente, con la mejora de los
síntomas. Se asocia ácido folínico al
tratamiento, con el fin de evitar la posible
aparición de anemia relacionada con la
pirimetamina. Ante el cuadro de
convulsiones se decide introducir fenitoína
como terapia anticomicial. Paralelamente
se vigila la aparición de efectos adversos
como diarrea, náuseas, vómitos y dolor
abdominal e, incluso, colitis
pseudomembranosa (< 5%) por parte de
la clindamicina. Se realizan controles
hematológicos, dos veces por semana,
para descartar una posible aparición de
leucopenia, anemia y plaquetopenia
relacionada con la pirimetamina. Al cabo de
15 días se realiza un nuevo TC cerebral
para evaluar la evolución de las lesiones
Manual de Farmacia Hospitalaria
cerebrales. Una vez superados los
síntomas de la infección aguda, debido a
que es un caso asociado a SIDA, se inicia
quimioprofilaxis 2.a con atovaquona, ya
que la asociación de clindamicina +
pirimetamina se ha relacionado con un alto
porcentaje de fracasos en profilaxis de
toxoplasmosis.
SIDA: Paciente que fue tratado
inicialmente con AZT + ddI. Hace 2 meses
le fue instaurado tratamiento con d4T +
3TC + ritonavir. Al tratarse de un enfermo
de 60 kg, la dosis pautada de d4T fue de
40 mg/12 h. Tras 15 días decidió
interrumpir por su cuenta el ritonavir al
presentar molestias gástricas intensas. Se
le suspende momentáneamente el
tratamiento antirretroviral, al ser
diagnosticado de encefalitis por
toxoplasma. Una vez superada la fase
aguda de la toxoplasmosis, se decide
iniciar tratamiento con d4T + 3TC +
indinavir. Se controla la posible aparición
de alteraciones gastrointestinales y
neurológicas relacionadas principalmente
con lamivudina y estavudina. Se asesora al
paciente para que ingiera 1,5 l de agua,
como mínimo, para evitar la formación de
cólicos renales por precipitación del
– 662 –
indinavir, y que se tome la estavudina y el
indinavir una hora antes o dos después de
las comidas, para mejorar su absorción. Se
conciencia al paciente para que realice un
cumplimiento correcto del tratamiento.
Profilaxis 2.a de neumonía por P.
carinii: el enfermo recibe profilaxis 2.a con
pentamidina inhalatoria mensualmente.
Dado que le ha sido instaurada profilaxis
2.a de toxoplasmosis con atovaquona,
puede suspenderse la pentamidina, ya que
la atovaquona también se ha mostrado
eficaz para la profilaxis 2.a de la neumonía
por P. carinii. Se controla la aparición de
alteraciones gastrointestinales
relacionadas con este fármaco. El paciente
debe tomar la atovaquona coincidiendo
con las comidas, preferentemente
asociada a alimentos grasos. Se realizan
controles hematológicos para descartar la
aparición de leucopenia y anemia
relacionada con la atovaquona.
 MENINGITIS BACTERIANA AGUDA
DESONGLES CORRALES, T. (FIR II)

Coordinador: MOLERO GOMEZ, R.

Hospital Ntra. Sra. del Pino (Las Palmas de Gran Canaria)

INTRODUCCION curso evolutivo o en base al agente

Dentro de toda la patología infecciosa
que puede ser objeto de tratamiento en el
ámbito hospitalario, aquella que afecta al
sistema nervioso central constituye una
de las más graves, debido tanto a la
importancia de los órganos afectados
como a la elevada virulencia de su
sintomatología y secuelas. Sirva de
ejemplo a lo expuesto que las meningitis
bacterianas agudas son la segunda causa
de muerte por enfermedad infecciosa en
los países desarrollados, con una
mortalidad que alcanza el 30%; cifras de
morbi-mortalidad que se siguen
manteniendo desde hace 20 años pese al
avance en el conocimiento de la
enfermedad, su control y al considerable
aumento que ha experimentado el arsenal
terapéutico antimicrobiano en los últimos
años.
Forman un grupo muy heterogéneo a
la hora de su clasificación, la cual podría
hacerse en función de su localización,
infeccioso causante de la enfermedad.
Centraremos el estudio en las meningitis
bacterianas agudas, las que más
incidencia presentan dentro de este
grupo y las que originan una elevada
alarma social dentro de la comunidad (la
máxima incidencia de meningitis
bacteriana tiene lugar durante el primer
mes de vida, y el 75% de los casos se
dan antes de los 15 años).
MENINGITIS BACTERIANA AGUDA
El sistema nervioso central (SNC) se
halla suspendido en el líquido
cefalorraquídeo (LCR) rodeado de tres
membranas llamadas meninges: la
piamadre y la aracnoides (leptomeninges)
y la duramadre (paquimeninge).
Se denomina meningitis bacteriana a la
inflamación de las leptomeninges y del
LCR situado en el espacio subaracnoideo,

– 663 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
causado por un germen patógeno
bacteriano.
a) Factores predisponentes para adquirir
una meningitis aguda
– Intrínsecos:
• Edad: el 70% de los casos se deben
a niños < 5 años.
• Ausencia de anticuerpos especí-
ficos.
• Inmunodepresión.
• Mecanismos de defensa del LCR
deficientes.
– Extrínsecos:
• Localización geográfica.
• Focos supurativos próximos al SNC.
• Diseminaciones hematógenas de
focos sépticos lejanos al SNC.
• Tratamientos inmunosupresores.
• Contactos directos con pacientes.
b) Tipos de meningitis bacterianas
La tabla I recoge una clasificación en
función de la edad y el patógeno causante
más común.
Generalmente la patología se inicia con
la colonización de la mucosa nasofaríngea
y posterior paso al torrente circulatorio a
través del cual, y atravesando la barrera
hematoencefálica (BHE), el
microorganismo accede al espacio
subaracnoideo, replicándose en el LCR. El
germen debe evadir a distintos niveles los
mecanismos de inmunidad humoral y
celular del huésped.
– 664 –
OBJETIVO
El objetivo en cualquier patología
infecciosa, y, sobre todo, en las que
afectan al SNC, debe ir encaminado a
diagnosticar rápidamente la enfermedad,
instaurar el tratamiento idóneo y erradicar
el patógeno causante en el menor tiempo
posible, para restablecer la salud inicial del
paciente y reducir al máximo las posibles
secuelas que este tipo de infecciones
pueden acarrear.
METODOLOGIA
– Elaboración de la historia clínica del
paciente, reflejando claramente los
posibles factores predisponentes.
– Relacionar la sintomatología que
describe el paciente y la que pueda
observarse con la patología infecciosa que
estamos analizando.
– Realizar las pruebas diagnósticas de
laboratorio.
– Iniciar el tratamiento empírico lo más
pronto posible.
– Iniciar la profilaxis antibiótica en
familiares e individuos con los que el
paciente tuvo un contacto estrecho.
– Adecuación del tratamiento
antibiótico en función de los resultados
del antibiograma.
– Valorar la necesidad de añadir
tratamiento complementario para prevenir
las complicaciones neurológicas.
– Análisis continuo de la respuesta del
paciente para valorar los resultados e
instaurar cambios en la metodología a
seguir y/o en el tratamiento elegido si
fuera necesario.
 Terapéutica en enfermedades infecciosas

Tabla I
TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA MENINGITIS BACTERIANA AGUDA

Tratamiento empírico de las meningitis bacterianas agudas

< 1 mes 1-3 meses 3 meses-10 años Adultos > 60 años
S. agalactiae S. agalactiae N. meningitidis N. meningitidis S. pneumoniae
E. coli BCG H. influenzae S. pneumoniae N. meningitidis
Bacilos Gram-negativos S. pneumoniae BCG Listeria
Enterobacteriaceas
H. influenzae
Cefotaxima 200 mg/kg/día/EV (c/6 h) Cefotaxima 200 mg/ Cefotaxima 12 g/ Cefotaxima 12 g/
+ kg/día/EV (c/6 h) día/EV (c/6 h) o día/EV (c/6 h) +
Ampicilina 150 mg/kg/día/EV (c/6 h) o ceftriaxona 100 ceftriaxona 4 g/ ampicilina 12 g/
mg/kg/día/EV (c/12 h) día/EV (c/12 h) día/EV (c/6 h)
ALTERNATIVA ALTERNATIVA ALTERNATIVA ALTERNATIVA
Ampicilina 150 mg/kg/día/EV (c/6 h) Ampicilina 150 mg/ penicilina 30-36 cloranfenicol 4 g/
+ día/EV (c/6 h) + millones U/día/ día/EV (c/6 h)
Gentamicina 7,5 mg/kg/día/EV (c/8 h) cloranfenicol 100 mg/ EV (c/4 h) o
kg/dia/EV (c/6h) cloranfenicol 4g/
kg/día/EV (c/6 h)

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA (durante las últimas 24 horas no bajó de

DAMASO, D. Antibacterianos. Editorial Marketing-
Pharm, S.A., 1990.
MANDEL, G.L. Enfermedades infecciosas. Principios y
prácticas, 3.a ed. Buenos Aires: Editorial
Panamericana, 1990.
HARRISON. Principios de medicina interna, 13.a ed.
Editorial McGraw-Hill-Interamericana de España,
1994.
QUAGLIARELLO, V.J., y SCHELD, W.M. «Treatment of
bacterial meningitis. N Engl J Med. 6 de marzo de
1997; 336(10): 708-16.
SANFORD, J. The Sanford guide to antimicrobial
therapy, 27.a ed.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Paciente con 12 años de edad que
presenta a la hora de ingreso fiebre alta
39°C) y cefalea. La familia refiere que
estuvo con catarro hace una semana y
que desde el día anterior presenta náuseas
y vómitos. Ante la sospecha de meningitis
se le realiza una punción lumbar con los
siguientes resultados bioquímicos:
Líquido cefalorraquídeo (LCR):
Leucocitos: 1.800 células/microlitro
(90% polimorfonucleares). Glucosa: 30
mg/dl. Proteínas: 125 mg/dl. Tinción de
Gram: diplococos G(+).
Valores hematológicos:
Glucosa: 90 mg/dl. Leucocitos: 16.500
células/microlito.
Tratamiento pautado:
Cefotaxima intravenosa 3 gramos cada
6 horas. Metamizol 1 ampolla intravenosa
cada 8 horas. Valium intravenoso: 2 mg si
convulsiones, y repetir si precisa.

– 665 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
COMPARACIÓN DE DATOS BIOQUÍMICOS ENLCR NORMAL
PRESION DE SALIDA 100-200 mm agua
CELULAS/MICROLITO
TIPO CELULAR PREDOMINANTE
GLUCOSA
PROTEINAS
CUESTIONES
a) ¿Qué nos puede hacer pensar que
estamos ante una meningitis bacteriana
aguda?
b) ¿Qué parámetros bioquímicos de la
punción lumbar pueden confirmar el
diagnóstico?
c) ¿La elección de Cefotaxima fue la
idónea? ¿Qué otras alternativas serían
valorables? ¿Cuándo habría que revisar el
tratamiento antibiótico en estos
pacientes?
DISCUSION
a) Aunque aparecen signos clínicos
poco específicos, como son: cefalea,
fiebre y vómitos, deben hacer sospechar
de una meningitis bacteriana aguda, sobre
todo, si son de rápida evolución. En el
caso de esta paciente existe un factor
predisponente como es el catarro de vías
respiratorias. Ante la sospecha de
meningitis hay que buscar síntomas más
específicos que ayuden al diagnóstico,
tales como: rigidez de nuca (80% de los
casos), fotofobia, signos neurológicos
focales diversos (10-25% casos),
petequias (60% de las meningitis
meningocócicas) o los signos de Kerning
Tabla II
Y LCR EN MENINGITIS BACTERIANA
LCR NORMAL LCR MENINGITIS BACTERIANA
> 300 mm de agua
0-3 500-5.000
LINFOCITOS POLIMORFONUCLEARES
50-100 mg/dl < 40 mg/dl
20-45 mg/dl < 100 mg/dl
(resistencia a la extensión de la rodilla
estando los muslos en ángulo recto con
el cuerpo) y Brudzinski (al doblar la
cabeza del paciente se produce
movimiento de flexión en las piernas).
b) La confirmación del diagnóstico en
base al examen del LCR consiste
fundamentalmente en la valoración
conjunta del recuento celular, una
concentración muy baja de leucocitos en
LCR se asocia a un mal pronóstico,
proteinorraquia y relación
glucorraquia/glucemia, que en las
meningitis bacteriana suele ser menor de
0,35 (ver tabla II).
Hay que analizar también la presión de
salida del LCR así como, el aspecto y
turbidez del mismo. La identificación
rápida, mediante tinción de Gram en el
sedimento de LCR del agente etiológico
evitará la realización de otras pruebas
diagnósticas, como fue el caso de esta
paciente, en el que la identificación de un
diplococo G(+), induce a pensar en una
infección por Neisseria meningitidis.
c) En este tipo de patología infecciosa
resulta de vital importancia tanto un
acercamiento precoz al diagnóstico de la
enfermedad como la instauración
temprana de un tratamiento adecuado.
Dada esta relación exponencial
instauración rápida del tratamiento-
– 666 –
 Terapéutica en enfermedades infecciosas

evolución positiva de la enfermedad, la Tabla III

elección del antimicrobiano adecuado PORCENTAJE DE ANTIBIÓTICO QUE DIFUNDE A LCR
debe realizarse de forma empírica una vez CON LAS MENINGES INFLAMADAS

realizada la punción lumbar. Este

% difusión a LCR
tratamiento empírico se encuentra Antimicrobiano (en función de C. sanguínea)
protocolizado en la mayoría de los casos
PENICILINAS
atendiendo a la edad del paciente, al Ampicilina 10-15
posible germen causante de la Azlocilina 10-15
enfermedad (tabla I) y a la capacidad de Mezlocilina 15
penetración del antibiótico a través de la Piperacilina 15-20
BHE (tabla III). En nuestro caso, la CEFALOSPORINAS
Cefotaxima 15-25
posibilidad de que el agente etiológico Cefoxitina 40-50
sea N. meningitidis justificaría la elección Ceftazidima 20
de cefotaxima como antibiótico de Ceftizoxima 20
primera elección, teniendo a la Ceftriaxona 5-10
ceftriaxona como una alternativa válida. OTROS BETALACTAMICOS
Imipemen 25-30
En el momento de conocer el resultado
AMINOGLUCOSIDOS
definitivo del antibiograma y por tanto del Amikacina 15-25
germen causante de la meningitis Netilmicina 20-25
bacteriana y la sensibilidad del mismo, el Estreptomicina 20
tratamiento debe ser revisado de forma Gentamicina 20-30
inmediata para valorar la opción más Tobramicina 15-25
idónea.

– 667 –
 CELULITIS
MARIN CASINO, M. (FIR I), CAMPANY HERRERO, D. (FIR II), GRAU CERRATO, S.,
DROBNIC ORAZEM, L.

Coordinador: GRAU CERRATO, S.

Hospital del Mar (Barcelona)

INTRODUCCION importante en los procesos infecciosos.

Los procesos infecciosos que afectan
a la piel y a los tejidos blandos presentan
formas clínicamente muy diferenciadas
entre sí, en función, principalmente, de la
localización de la infección y de los
microorganismos implicados en la misma.
La piel es un tejido formado por dos
estructuras diferenciadas entre sí, la
epidermis y la dermis. La primera, en
contacto con el medio externo, está
formada por un epitelio escamoso,
mientras que la dermis es una estructura
vascularizada, por consiguiente dinámica,
que permite la regeneración tisular. La piel
se asienta sobre el tejido subcutáneo, de
naturaleza lipídica, el cual se une al tejido
muscular a través de la fascia profunda.
Esta estructura actúa de barrera durante
la infección, por lo cual el tejido muscular
raramente puede verse afectado. Los
folículos pilosos y las glándulas asociadas
son estructuras implantadas entre el tejido
subcutáneo que pueden ejercer un papel
Es importante, en caso de sospecha de
infección, diferenciar entre las estructuras
de la piel y el tejido subcutáneo, ya que,
en cada una de ellas, el agente etiológico
implicado y las lesiones producidas suelen
ser características (tabla I).
El principal mecanismo de infección del
tejido cutáneo es la aparición de alguna
puerta de entrada a través de la piel:
heridas traumáticas o quirúrgicas,
ulceraciones, folículos pilosos mal
drenados, quemaduras. En menor
frecuencia, el proceso se produce como
consecuencia de algún foco séptico
metastizado.
Habitualmente, el agente causal de la
infección se encuentra colonizando alguna
mucosa del organismo (nasal, orofaríngea)
o la superficie de la piel, pudiendo, por
diseminación, alcanzar zonas de la piel
susceptibles de ser invadidas.
La clínica asociada a infecciones
cutáneas suele ser local, aunque, en
ocasiones, puede existir fiebre y afección

– 668 –
 Terapéutica en enfermedades infecciosas

Tabla I
INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS SEGÚN LOCALIZACIÓN Y MICROORGANISMO

Localización Infección Microorganismos

Epidermis Impétigo Streptococcus pyogenes (90%)
Staphylococcus aureus
Eritrasma Corynebacterium minutissimum
Candidiasis Candida albicans
Dermatofitosis Dermatofitos
Epidermis-dermis Ectima S. pyogenes
Ectima gangrenoso P. aeruginosa, A. hydrophila
Gangrena bacteriana S. aureus, peptostreptococos
sinérgica progresiva
Dermis Erisipela S. pyogenes (90%)
S. aureus
Haemophilus influenzae
Erisipeloide Erysipelothrix rhusiopathiae
Folículo piloso Foliculitits S. aureus, P. aeruginosa
Candida albicans (ADVP)
Malassezia furfur (diabéticos)
Furúnculo, ántrax S. aureus
Glándulas sudoríparas Hidrosadenitis S. aureus, flora mixta
Tejido subcutáneo Celulitits S. aureus, S. pyogenes
no necrosante Pasteurella multocida (mordedura)
Aeromonas hydrofila
Celulitis o Flora mixta
fascitis necrosante S. pyogenes
Clostridium, sp
Vibrio vulnificus
Zigomicetos
Paroniquia S. aureus, S. pyogenes
Anaerobios, Candida albicans
P. aeruginosa
Vasos linfáticos Linfangitis aguda S. pyogenes, S. aureus
Linfangitis crónica Micobacterias, Nocardia sp,
Sporothrix schenckii
Músculo Miositis S. aureus, S. pyogenes
Mionecrosis clostridia Clostridium perfringens
o gangrena gaseosa

variable del estado general. responsable, pudiendo instaurar,

Normalmente, las manifestaciones empíricamente, el tratamiento antibiótico
clínicas asociadas al proceso infeccioso adecuado. Los procedimientos
permiten emitir un diagnóstico y diagnósticos más agresivos, como la
sospechar el agente etiológico punción para biopsia, se reservan para

– 669 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
aquellas formas que refieren criterios de
gravedad (shock, dolor intenso o
anestesia, estado tóxico grave). La
punción de la zona infectada debe
alcanzar el tejido subcutáneo para poder
detectar cualquier diseminación de
microorganismos desde la piel hacia
tejidos más internos. Los cultivos
microbiológicos deben ser selectivos,
tanto para bacterias aerobias como
anaerobias, micobacterias y hongos.
Generalmente, la pauta antibiótica
empírica siempre debería incluir la
cobertura frente a estafilococos y
estreptococos, microorganismos que se
aislan con frecuencia de infecciones de
piel y tejidos blandos. En las situaciones
clínicas en las que se sospeche presencia
de anaerobios (mordedura, gangrena
gaseosa) es necesario incluir algún
antibiótico activo contra este tipo de
microorganismos (amoxicilina-clavulánico,
penicilina, clindamicina). Asimismo,
existen situaciones (mionecrosis, fascitis
necrosante) en las que el tratamiento
antibiótico no es suficiente, siendo
imprescindible la intervención quirúrgica
(desbridamientos, amputaciones).
Debido a su gran importancia clínica,
en el presente capítulo se ha decidido
desarrollar en extensión la celulitis.
CELULITIS
La celulitis es una infección aguda de
la piel que afecta a los tejidos
subcutáneos. Se caracteriza por una
inflamación dolorosa de la piel, caliente,
con eritema y edema, y con márgenes no
elevados. La etiología de la celulitis se
incluye en la tabla II.
– 670 –
Tabla II
ETIOLOGÍA DE LA CELULITIS
Mayor – Estreptococo β-hemolítico del
frecuencia grupo A.
– Staphylococcus aureus.
Menor – Estreptococos del grupo C y G.
frecuencia – Estreptococos del grupo B en
neonatos.
– Haemophylus influenzae en niños.
– Serratia, Proteus, otras
enterobacteriáceas y hongos
(Cyptococcocus neoformans) en
pacientes inmunodeprimidos y
diabéticos.
– Aeoromonas hydrophila en
personas que practican natación
en aguas dulces.
– Vibrio sp. en personas en
contacto con aguas de mar.
– Pseudomonas aeruginosa en
pacientes sometidos a
tratamientos antibióticos
repetidos.
– Anaerobios.
La infección suele producirse por la
penetración del microorganismo a través de
un traumatismo previo (lesión, quemadura,
úlcera o herida quirúrgica). Al cabo de 6-48
horas, en el caso de etiología
estreptocócica, o de varios días, en el caso
de estafilocócica, comienzan a aparecer los
signos descritos anteriormente, junto con
malestar general, fiebre y escalofríos. Suele
acompañarse de linfadenopatía de la zona
afectada por obstrucción del drenaje
linfático, facilitando así la diseminación del
microorganismo a través del torrente
linfático y sanguíneo, pudiendo provocar la
aparición de bacteriemia y otras infecciones
(sobreinfección por bacilos gramnegativos)
convirtiéndose así en una enfermedad
grave. En ocasiones, la hipotensión e
hipertermia debida a la bacteriemia puede
 Terapéutica en enfermedades infecciosas

aparecer antes que la propia inflamación del administrarse tanto por vía oral como
tejido. Cuando la celulitis afecta los intravenosa. En caso de alta sospecha de
Tabla II
COMPARACIÓN DE DATOS BIOQUÍMICOS EN LCR NORMAL Y LCR EN MENINGITIS BACTERIANA

Edad Patógeno más frecuente

Neonatos Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria.
Niños < 2 meses S. agalactiae, E. coli, Listeria.
Niños < 10 años Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae.
Adultos jóvenes N. meningitidis.
Adultos N. meningitidis, S. pneumoniae.
Ancianos N. meningitidis, S. pneumoniae, Bacilos Gram-negativos, Listeria.

miembros inferiores en pacientes de edad gérmenes resistentes, deben realizarse

avanzada, puede complicarse con
tromboflebitis. En algunos pacientes suelen
presentarse episodios de recidivas, como
en el caso de pacientes que han sufrido la
extracción de las venas safenas para cirugía
de bypass de arterias coronarias.
Como medio diagnóstico, suele ser de
utilidad la realización de la tinción de Gram
de la lesión por aspiración profunda de la
zona (mediante una jeringa), donde
previamente se había inyectado suero
fisiológico. Asimismo es recomendable la
realización de hemocultivos. Sin embargo,
cabe destacar que sólo en un 25% de los
aspirados, biopsias de tejidos y
hemocultivos, se aísla el agente
etiológico. Puede aumentarse el
rendimiento si la zona de obtención de la
muestra es el centro de la lesión y no los
bordes de la inflamación.
El tratamiento empírico de elección
debe adecuarse a la cobertura de flora
mixta (estreptococos, estafilococos, BGN
y anaerobios). Entre los tratamientos
disponibles destaca
amoxicilina/clavulánico, y en pacientes
con intolerancia o alergia a este
antibiótico, ciprofloxacina + clindamicina.
Ambas combinaciones pueden
otros tratamientos alternativos más
agresivos, como piperacilina/tazobactam
e imipenem. Una vez conseguido el
resultado del estudio microbiológico, el
tratamiento se adaptará al del espectro
antibiótico más ajustado. Hay que
recordar que en caso de aislamiento de
estreptococos, el antibiótico de elección
sigue siendo la penicilina.
Una vez instaurado el tratamiento
farmacológico, es importante reconocer
cuándo la inflamación superficial del tejido
es debida a una infección necrosante
subcutánea por actividad necrosante de
las bacterias, como en el caso de la
fascitis necrosante y la gangrena gaseosa,
ya que conllevan una elevada mortalidad,
únicamente resueltas con tratamiento
quirúrgico adecuado.
Adicionalmente, pueden aplicarse otras
medidas no farmacológicas como
desbridamiento, cámara hiperbárica (para
evitar el crecimiento de microorganismos
anaerobios), inmovilización y elevación del
miembro afectado para reducir la
inflamación, así como un vendaje frío
estéril para disminuir el dolor. Para evitar
recidivas se aconseja una buena higiene
de la piel. No obstante, si continúan

– 671 –
produciéndose, puede contemplarse la
administración de penicilina oral como
profilaxis.
METODOLOGIA
Descripción de un caso clínico
mediante anamnesis estructurada.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
DROBNIC, L.; GRAU, S.; SALAS, E.; DEL VILLAR, A.;
MONTERDE, J.; MARTINEZ, A. (eds.). Guía de
Terapéutica Antimicrobiana’95. Madrid: IMAS,
Hospital del Mar, 1995.
HOEPRICH, P.D.; COLIN JORDAN, M.; RONALD, A.R.
(eds.). Infectious diseases. Philadelphia: J.B.
Lippincott Company, 1994.
MARTINEZ, J.A., y MENSA, J. «Infecciones de la piel
y de las partes blandas». En FARRERAS, P.;
ROZMAN, C. (eds.). Medicina Interna. Barcelona:
Ediciones Doyma, 1992, pp. 2493-8.
MENSA, J.; GATELL, J.M.; JIMENEZ DE ANTA, M.T.;
PRATS, G.; CORACHAN, M.; ESCOFET, M.C., et
al. (eds.). Guía Terapéutica Antimicrobiana’97.
Barcelona: Masson, 1997.
MORTON, N. SWARTZ: «Cellulitis and subcutaneous
tissue infections». En MANDELL, G.; BENNETT, J.;
DOLIN, R. (eds.). Principles and Practice of
Infectious Diseases. New York: Churchill
Livingstone, 1995, pp. 914-6.
RICHARD MAGNUSSEN, C. «Infecciones de la piel y de
los tejidos blandos». En REESE, R.E.; BETTS, R.F.
(eds.). Un planteamiento practico de las
enfermedades infecciosas. Madrid: Jarpyo Editores,
1991, pp. 100-3.
CASO PRACTICO
Filiación. Hombre de 32 años.
Antecedentes. 30 días antes del ingreso
tuvo un accidente de moto en el que se
fracturó el cúbito y el radio del brazo
derecho. Se trató de una fractura abierta, ya
que un fragmento del hueso le perforó la
piel. Se instauró tratamiento con un
macrólido, con reducción de la fractura y
aplicación de vendaje de yeso. No presentó
edema periférico ni molestias en la
extremidad.
Enfermedad actual. Disnea, astenia,
palidez de piel y mucosas.
Exploración física. Tumefacción local
en el brazo lesionado, crepitación a la
palpación.
Exploraciones complementarias. Anemia
normocítica (2.300.000 hematíes),
hipersideremia (150 mcg). Se observan
burbujas de gas y fractura mal reducida en
Rx. Se realiza frotis de la serosidad obtenida
después de realizar desbridamiento de la
lesión, observándose tras la tinción grandes
bacilos grampositivos. Hemocultivo y
cultivo de punción del foco de fractura (+)
para Clostridium perfringens.
Orientación diagnóstica. Celulitis por
Clostridium perfringens.
Tratamiento. Inicialmente, en base a la
orientación diagnóstica aportada por el
resultado del gram y la observación de
presencia de gas en la imagen radiológica
(alta sospecha de presencia de clostridios),
se instaura tratamiento empírico con
penicilina G sódica en dosis de 5 MU cada
6 h. Posteriormente, el resultado del
estudio microbiológico confirma la etiología
sospechada en un principio.
Evolución. Monitorizar la terapéutica
con penicilina G sódica, controlando la
posible aparición de reacciones de
hipersensibilidad. Asimismo, la
administración de 20 MU diarios de
penicilina G sódica supone un aporte
adicional de 34 mEq de sodio, por lo que
será necesario mantener un control
analítico de la natremia. Mantener el
tratamiento antibiótico durante 10-15
días.
Realizar curas con agua oxigenada para
arrastrar detritus y posteriormente aplicar
povidona yodada.
Controlar parámetros hematológicos.
 ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL
FOBELO LOZANO, M.J. (FIR I), MARIN TEVA, M.C. (FIR II),
BEJARANO ROJAS, D., GOMEZ BELLVER, M.J.

Coordinador: BEJARANO ROJAS, D.

Hospital Universitario de Valme (Sevilla)

INTRODUCCION la sintomatología clínica es menos

El término enfermedades de
transmisión sexual (ETS) comprende un
grupo de infecciones producidas por
agentes diversos y heterogéneos, en las
que el contacto sexual tiene una
importancia epidemiológica relevante para
su transmisión, aunque puede no ser el
único mecanismo de contagio.
Varios factores dificultan el diagnóstico
y el tratamiento de las ETS, entre los que
destacan los siguientes:
– La clínica es poco demostrativa y
específica, siendo frecuente la aparición
de infecciones de etiología mixta que
requieren un diagnóstico preciso y un
tratamiento simultáneo o sucesivo.
– Las infecciones asintomáticas o con
escasa sintomatología son muy frecuentes,
en particular en la mujer; esto lleva a un
retraso en la búsqueda de atención médica.
– En la mujer el diagnóstico exacto es
más difícil que en el varón porque en ella
específica.
– La existencia de especies
bacterianas resistentes hace totalmente
necesario comprobar su sensibilidad en el
laboratorio.
– Existe la necesidad absoluta de
diagnosticar y tratar simultáneamente a las
parejas sexuales para evitar las
reinfecciones.
– Los pacientes con ETS suelen
minimizar la importancia de su
enfermedad, por lo que es difícil que
cumplan tratamientos prolongados. Ello ha
llevado a la utilización de tratamientos en
una sola dosis, aunque no es posible
aplicarlos en todos los casos.
En la actualidad se considera que las
infecciones víricas, como las producidas
por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH), citomegalovirus y
papilomavirus están reemplazando a las
ETS bacterianas clásicas (sífilis, gonococia
y chancro blando) en importancia y

– 673 –
Manual de Farmacia Hospitalaria

TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

Tratamiento Tratamiento
Etiología Tipo o fase elección alternativo
Uretritis, cervicitis, conjuntivitis o proctitis Azitromicina Ofloxacino
Doxiciclina Eritromicina
CHLAMYDIA Infección durante el embarazo Eritromicina Amoxicilina
TRACHOMATIS Azitromicina
Neonatal (oftalmitis, neumonía) Eritromicina Sulfafurazol
Linfogranuloma venéreo Doxiciclina Eritromicina
Uretral, cervical, rectal o faríngea Ceftriaxona Cefixima
Ciprofloxacino
Ofloxacino
Espectinomicina
Oftalmitis (adultos) Cefotaxima Bencilpenicilina
o Ceftriazona
GONORREA Bacteriemia, artritis, infección diseminada Ceftriazona Ceftizoxima
Cefotaxima
Neonatal Oftalmitis Cefotaxima Bencilpenicilina
o Ceftriazona
Bacteriemia, artritis, infección Cefotaxima
Niños Urogenital, rectal o faríngea Ceftriazona Espectinomicina
Bacteriemia, artritis, diseminada Ceftriazona Amoxicilina + Probenecid
EPIDIDIMITIS DE Ofloxacino Ceftriazona seguida
TRANSMISIÓN de Doxiciclina
SEXUAL

Pacientes hospitalizados Cefoxitina o Cefotetán Clindamicina +

+ Doxiciclina Gentamicina seguida
de Doxiciclina
PELVIPATÍA Pacientes ambulatorios Cefoxitina + Ofloxacino +
INFLAMATORIA Probenecid Metronidazol
o Ceftriazona o Clindamicina
(seguido de Doxiciclina)
Tricomoniasis Metronidazol Metronidazol
INFECCIÓN Vaginosis bacteriana Metronidazol, Metronidazol
VAGINAL Clindamicina Clindamicina
Candidiasis vulvovaginal Butoconazol, Fluconazol
Clotrimazol, Miconazol
Precoz, tardía, congénita Bencilpenicilina Doxiciclina
SÍFILIS Neurosífilis Bencilpenicilina Bencilpenicilina procaína
+ Probenecid
Eritromicina, Ciprofloxacino
CHANCROIDE Ceftriazona,
Azitromicina
HERPES SIMPLE Aciclovir Aciclovir

– 674 –

frecuencia.
La reciente aparición del SIDA, la ETS
más severa, ha supuesto cambios en el
comportamiento y los hábitos sexuales de
algunos colectivos, especialmente el de
homosexuales, lo que se ha reflejado en
algunos países en una disminución de
ciertas ETS, como sífilis, hepatitis y
especialmente gonococia en su
localización rectal.
OBJETIVO
En función del diagnóstico del
paciente, nuestro principal objetivo
consistirá en valorar el tratamiento más
adecuado, según el microorganismo
implicado, así como su sensibilidad y/o
resistencia a los diferentes agentes
terapéuticos.
METODOLOGIA
– Determinar los factores asociados al
paciente que puedan influir en el desarrollo
y transmisión de la enfermedad, tales
como: edad, sexo (estado gestacional,
circuncisión), raza y etnia,
comportamiento sexual, drogadicción,
contracepción y hábitos higiénicos, entre
otros.
– Conocer el diagnóstico
microbiológico de la ETS, ya que es la
única forma de llegar a un tratamiento
correcto del paciente.
– Establecer un tratamiento empírico,
previa confirmación del diagnóstico
clínico.
– Tratar los contactos sexuales incluso
si son asintomáticos.
– 675 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
– Informar al paciente haciendo
especial hincapié en dos puntos:
1.° Los agentes antiinfecciosos se
deben tomar durante todo el curso
prescrito para evitar el fracaso del
tratamiento.
2.° Se recomienda que la actividad
sexual debe evitarse hasta que el
tratamiento se haya completado y el
examen de seguimiento de las
secreciones/exudados resulte negativo
para los patógenos.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
EICHMANN, A.R. «Chancroide». En FITZPATRICK, T.B.;
EISEN, A.Z.; WOLFF, K.; FREEDBERG, I.M.;
AUSTEN, K.F. (eds.), Dermatología en Medicina
General. 4.a ed., Buenos Aires, Editorial Médica
Panamericana, S.A.,1997, pp. 2856-61.
EICHMANN, A.R. «Otras enfermedades venéreas». En
FITZPATRICK, T.B.; EISEN, A.Z.; WOLFF, K.;
FREEDBERG, I.M.; AUSTEN, K.F. (eds.),
Dermatología en Medicina General, 4.a ed., Buenos
Aires, Editorial Médica Panamericana, S.A., 1997,
pp. 2873-79.
FEINGOLD, D., y PEACOCKE, M. «Gonorrea». En
FITZPATRICK, T.B.; EISEN, A.Z.; WOLFF, K.;
FREEDBERG, I.M.; AUSTEN, K.F. (eds.),
Dermatología en Medicina General, 4.a ed., Buenos
Aires, Editorial Médica Panamericana, S.A.,1997,
pp. 2868-73.
GRIMES, D.E. «Enfermedades de transmisión sexual».
En GRIMES, D.E. (ed.), Enfermedades infecciosas,
Madrid, Mosby, División de Times Mirror de
España, S.A., 1994, pp. 185-210.
KRIEGER, J.N. «Prostatitis, Epididymitis and Orchitis».
En MANDELL, G.L., BENNETT, J.E., y DOLIN, R.
(eds.), Mandell, Douglas and Bennett’s principles
and practice of infections diseases, 4.a ed., New
York, Churchill Livingstone Inc, 1995, pp. 1098-
1103.
MEAD, P.H. «Infections of the Female Pelvis». En
MANDELL, G.L.; BENNETT, J.E.; DOLIN, R. (eds.),
Mandell, Douglas and Bennett´s principles and
practice of infections diseases, 4.a ed., New York,
Churchill Livingstone Inc, 1995, pp. 1090-98.
Med Lett 1996; XVIII (3): 9-14.
MENSA, J.; GATELL, J.M.; JIMENEZ DE ANTA, M.T.,
Manual de Farmacia Hospitalaria

y PRATS, G. Guía de Terapéutica Antimicrobiana, repetición, tricomoniasis y condilomatosis

8.a ed., Barcelona, MASSON, S.A.,1998.
gigante de Bushke-Lowenstein.
PEREA, E.J.; RODRIGUEZ-PICHARDO, A., y
HANDSFIELD. «Enfermedades de transmisión
sexual». En PEREA, E.J. (ed.), Enfermedades
infecciosas, Barcelona, Ediciones Doyma, S.A., CUESTIONES
1991, pp. 386-413.
REIN, M.F. «Genital Skin and Mucous Membrane
Lesions». En MANDELL, G.L.; BENNETT, J.E.; a) ¿Cúal sería el tratamiento más
DOLIN, R. (eds.), Mandell, Douglas and Bennett´s adecuado para estas patologías de
principles and practice of infections diseases,
4.a ed., New York, Churchill Livingstone Inc, 1995,
transmisión sexual?
pp. 1055-63. b) ¿Qué actitud debería seguir el
REIN, M.F. «Vulvovaginitis and Cervicitis». En personal sanitario para un buen control
MANDELL, G.L.; BENNETT, J.E.; DOLIN, R. (eds.),
epidemiológico de las ETS?
Mandell, Douglas and Bennett’s principles and
practice of infections diseases, 4.a ed., New York,
Churchill Livingstone Inc, 1995, pp. 1074-90.
ROTHENBERG, R.B. «Linfogranuloma venéreo». En DISCUSION
FITZPATRICK, T.B.; EISEN, A.Z.; WOLFF K,
FREEDBERG, I.M.; AUSTEN, K.F. (eds.),
Dermatología en Medicina General, 4.a ed., Buenos a) La vulvovaginitis es una infección de
Aires, Editorial Médica Panamericana, S.A., 1997, las mucosas superficiales de la vulva y la
pp. 2861-65.
SANCHEZ, M.R., y LUGER, A. «Sífilis». En
vagina causada por varios
FITZPATRICK, T.B.; EISEN, A.Z.; WOLFF, K.; microorganismos que a menudo forman
FREEDBERG, I.M.; AUSTEN, K.F. (eds.), parte de la flora vaginal de las mujeres
Dermatología en Medicina General, 4.a ed., Buenos
adultas. Los agentes etiológicos más
Aires, Editorial Médica Panamericana, S.A., 1997,
pp. 2809-51. comunes son Trichomonas vaginales,
Candida albicans, Gardnerella vaginalis,
Corynebacterium vaginale y Haemophilus
vaginalis.
CASO PRACTICO
En nuestro caso la paciente presentó
infección por dos de estos
PLANTEAMIENTO
microorganismos: Candida albicans y
Trichomonas vaginalis.
Paciente de 25 años, mujer, adicta a
El tratamiento más adecuado debería
drogas por vía parenteral e inhalatoria y
realizarse con imidazoles, tales como:
consumidora habitual de alcohol y hachís.
miconazol, clotrimazol o ketoconazol para
Con infección por el virus de la
Candida, y metronidazol como mejor
inmunodeficiencia humana (VIH) y que,
agente etiológico contra la tricomoniasis.
entre otros antecedentes personales, ha
Los condilomas acuminados o verrugas
presentado casos de toxoplasmosis
genitales son ocasionadas por los
ocular, lehismaniosis visceral,
papilomasvirus humanos, normalmente los
pancitopenia e hiperesplenismo
de tipo 6 u 11.
secundario a lehismaniosis y algunas
La multiplicidad de tratamientos
enfermedades de transmisión sexual
utilizados en esta patología es
como vulvovaginitis micótica de
representativa de su escaca eficacia.

– 676 –
 Terapéutica en enfermedades infecciosas

Existen diversas posibilidades: La condilomatosis en nuestra paciente

fue tratada con un derivado del
podofilino, vía tópica, para la reducción
Agentes citotóxicos del volumen de los condilomas y posterior
aplicación de nitrógeno líquido
– El más utilizado es la resina de (crioterapia).
podofilino que se suele aplicar en tintura,
sus principales limitaciones son los b) La finalidad de la educación y
efectos secundarios locales y las altas promoción de la salud para el control de
tasas de recidiva. las ETS supone la adopción de
– Ácido tricloroacético, efectivo frente comportamientos que limiten la
a pequeños condilomas. posibilidad de su transmisión, siendo de
gran valor la notificación y tratamiento
Métodos quirúrgicos de las parejas sexuales. Igualmente el
personal sanitario debería declarar los
– Curetaje, electrocoagulación y casos de ETS a las autoridades sanitarias
cirugía convencional. Se suelen reservar competentes.
para lesiones de gran tamaño, condilomas
de localización oral y condilomas
refractarios a otras terapéuticas.
– Crioterapia, para condilomas no
complicados, siendo bien tolerada por
parte del paciente.
– Láser de CO2. Produce
cicatricaciones estéticas y se puede usar
en embarazadas. Su principal
inconveniente es su coste elevado.

– 677 –
ASPECTOS FARMACEUTICOS EN LA TERAPIA DEL ENFERMO
CON SIDA. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Y REACCIONES ADVERSAS
HARO MARTIN, D.M. (FIR III)

Coordinador: VARELA CORREA, J.J.

Cristal-Piñor Hospitais (Ourense)

INTRODUCCION pacientes ingresados con diagnóstico de

Los cambios continuos que padecen
los enfermos infectados por VIH y la
propia naturaleza compleja de la
enfermedad hacen que presenten un gran
número de problemas relacionados con los
medicamentos.
Además del tratamiento para la propia
infección, a menudo estos pacientes
siguen terapias para la profilaxis primaria
o secundaria de las infecciones más
frecuentes, fármacos en ensayos clínicos,
fármacos de uso compasivo, suplementos
nutricionales, etc. Toda esta polifarmacia
hace de estos pacientes un grupo de
mayor riesgo que el resto de la población
para presentar interacciones
medicamentosas, efectos adversos y
reacciones alérgicas a medicamentos.
METODOLOGIA
– Extraer el perfil farmacoterapéutico a
partir de la orden de tratamiento de los
infección por VIH.
– Obtener e interpretar datos de la
historia clínica de estos pacientes.
– Consideraciones clínicas de la
infección por VIH y necesidades
terapéuticas de la enfermedad.
– Identificar los problemas reales y
potenciales relacionados con los
medicamentos que presentan estos
pacientes.
– Definir los parámetros a monitorizar
para cada uno de los medicamentos
utilizados, estableciendo los criterios de
efectividad y seguridad para cada fármaco.
– Resolver los problemas actuales de
medicación.
– Prevenir los problemas potenciales
relacionados con la medicación.
OBJETIVO
Seguimiento y monitorización del
tratamiento farmacológico de los pacientes
infectados por VIH a fin de maximizar el

– 678 –

efecto terapéutico y minimizar la toxicidad.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS OFICIALES DE
FARMACEUTICOS. Catálogo de Especialidades
Farmacéuticas, 1997.
FOISI, M.M.; TSEN, A., y BLAIKIE, N. «Pharmcists’
provision of continuity of care to patients with
human inmunodeficiency virus infection». Am J
Health System Pharm, 1996; May 1; 53(9): 1013-
17.
GATELL, J.M.; CLOTET, B.; PODZAMCZER, D.; MIRO,
J.M., y MALLOLAS, J. Guía práctica del SIDA,
4.a ed., Barcelona, Masson, 1996.
PELTA, R., y VIVAS, E. Reacciones adversas
medicamentosas. Madrid, Díaz de Santos, 1992.
PLAN NACIONAL SOBRE EL SIDA. Consejo Asesor
Clínico. Tratamiento antirretroviral del adulto,
3.a ed., nov. 1996.
SORIANO, V., y GONZALEZ-LAHOZ, J. Manual del
SIDA, 2.a ed., Madrid, Idepsa, 1997.
STRAND, L.M.; CIPOLLE, R.J.; MORLEY, P.C., et al.
Drug related problems: their structure and function.
DICP, 1990; 24: 1093-7.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Varón de 45 años de edad, 50 kg de
peso, diagnosticado de infección por VIH
grupo C3 de la CDC con CD4<50/mcl. y
antigenemia p24 de 92.
Antecedentes personales: Neumonía por
P. carinii un año antes del ingreso
coincidiendo con el diagnóstico de infección
por VIH. Herpes simple tipo II perianal
recidivante. Muguet orofaríngeo. En
tratamiento con: sulfametoxazol 800
mg/Trimetoprim 160 mg/12 h, v.o. L-X-V,
fluconazol 100 mg/48 h, v.o., ritonavir 600
mg/12 h, v.o. y estavudina 30 mg/12 h,
v.o.
– 679 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
Enfermedad actual: síndrome general
con febrícula y disminución de la agudeza
visual en el ojo derecho.
Exploración al ingreso de interés: TA
120/80, Ta 38°C, eupneico.
Poliadenopatías. Fondo de ojo con
microhemorragias retinianas.
Analítica al ingreso: Función renal y
hepática dentro de los valores normales.
Mantoux negativo.
Motivo de ingreso: estudio del
síndrome general, fiebre prolongada y
poliadenopatías.
Medicación al ingreso; se añade al
tratamiento anterior: nistatina suspensión,
enjuagues tres veces al día, ceftriaxona
1 g/24 h, IV y foscarnet 4,5 g/12 h, IV.
Evolución: Desarrollo de fracaso renal
agudo probablemente de etiología
medicamentosa requiriendo varias
sesiones de hemodiálisis y transfusión de
hemoderivados. Micobacteriosis no
tuberculosa (de etiología desconocida al
alta) con varios tratamientos
antimicrobianos diferentes durante el
ingreso en espera del cultivo. Valores de
función hepática alterados posiblemente
debidos a la medicación recibida.
Desarrollo de varias reacciones adversas
a medicamentos (RAM) que obligan a
cambios en los tratamientos o
quimioprofilaxis recibidas. Retinitis por
Citomegalovirus (CMV) en ojo derecho
que evoluciona favorablemente tras
tratamiento y que continuará con
profilaxis secundaria al alta. N.° de días
de estancia: 105.
CUESTIONES
a) Problemas relacionados
Manual de Farmacia Hospitalaria
con los medicamentos
Durante el ingreso el paciente presenta
alteraciones digestivas (vómitos
fundamentalmente) sin causa clínica
justificada, probablemente debido a
ritonavir. También presenta al mes y medio
del ingreso tumefacción de la cara
compatible con edema angioneurótico por
hipersensibilidad a fármacos. Esta última RA
se cree debida a cotrimoxazol (CTM) o bien
a foscarnet.
– ¿Pueden ser debido los vómitos a
ritonavir?, caso de ser afirmativo, ¿por cuál
se podría sustituir?
– ¿Necesita ser ajustada la terapia
antirretroviral en caso de IRA?
– ¿Cómo podemos valorar la
efectividad del tratamiento antirretroviral?
– En cuanto al rash cutáneo, ¿existen
fármacos alternativos a los supuestamente
responsables, igualmente efectivos?
– ¿Cuál es la relación beneficio/riesgo
de estas terapias?
b) Función renal y hepática
b.1) Evolución de la función renal.
Implicaciones con la terapia
medicamentosa
El paciente experimenta un deterioro
progresivo de la función renal que alcanza
unos valores de Cr 16,4 mg/100 mL y Urea
250 mg/100 mL que se supone de
etiología farmacológica. Medicación
sospechosa de producir la IRA: rifampicina
600 mg/12 h. v.o., etambutol 250
mg/24 h, v.o., isoniacida 300 mg/48 h,
v.o., estavudina 30 mg/12 h, v.o.,
ganciclovir 250 mg/24 h, L-X-V tres
– 680 –
días/semana y pentamidina 200 mg/mes.
– ¿Cuáles de estos fármacos podría ser
responsable del daño renal?
– ¿Necesita ser ajustada la posología
de alguno de ellos?
– ¿Cuáles podrían ser sustituidos por
otros o incluso eliminados de la terapia?
b.2) Evolución de la función hepática.
Implicaciones con la terapia
medicamentosa
Los valores de función hepática son
superiores a los normales durante el ingreso.
Una gran parte de los medicamentos
utilizados por el paciente, y por todos los
afectados por el SIDA en general, pueden
alterar el valor de algunas determinaciones
analíticas y provocar falsos diagnósticos de
alguna disfunción hepática.
– ¿Son estos valores indicativos de
alguna hepatopatía o de insuficiencia
hepática o son debido a la medicación
recibida?
– ¿Necesita ser ajustada la posología
de algún fármaco con amplio metabolismo
hepático, caso de existir esta insuficiencia?
DISCUSION
a) El tratamiento antirretroviral al
ingreso consiste en una doble terapia:
estavudina 30 mg/12 h y ritonavir 600
mg/12 h. La RA más frecuente que
presenta estavudina es la neuropatía
periférica que afecta a un 20% de los
enfermos tratados. Ritonavir produce
como RA más frecuente trastornos
gastrointestinales al igual que todos los

inhibidores de proteasa. Tras un período
de descanso, donde desaparecen los
vómitos, se reinicia la terapia añadiendo a
los anteriores lamivudina 150 mg/12 h
como tercer antirretroviral.
El paciente presenta un ClCr<10
ml/min que requiere hemodiálisis. En esta
situación es necesario ajustar la posología
de los fármacos antirretrovirales:
– estavudina: dosis recomendada para
pacientes con ClCr 10-20 ml/min es 10
mg/12 h.
– lamivudina: también hay que ajustar
dosis para un ClCr 5-10 ml/min. a 50
mg/24 h.
– ritonavir: sufre metabolismo y
eliminación hepática. Inhibidor enzimático
que explica el gran número de
interacciones medicamentosas que
produce. No se afecta en IRA y no
requiere ajuste posológico.
Todos estos cambios posológicos
fueron hechos durante el período de la IRA
y se fue aumentando gradualmente al ir
recuperando la función renal. La
dosificación de estavudina fue elaborada
como fórmula magistral en el Servicio de
Farmacia.
La efectividad de la terapia
antirretroviral puede ser cuantificada
mediante la determinación de la carga
viral, esta carga viral se expresa en
número de copias de ARN/ml y la
reducción de ésta se expresa en
logaritmo. Se considera que un
tratamiento es efectivo si la reducción de
la carga viral es 0,5 log. Estos
parámetros no fueron evaluados en el
paciente por carecer en ese momento de
la técnica analítica; sin embargo, a los tres
– 681 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
meses del alta, y coincidiendo con la
introducción de la técnica, se le
determinaron 1.617 copias ARN/mL
confirmando el éxito de la triple terapia
iniciada cuatro meses antes.
Nuestro paciente realizaba profilaxis
secundaria para P. carinii con
sulfametoxazol 800 mg/trimetoprim 160
mg/12 h L-X-V, desde hacía un año.
Cotrimoxazol produce algún tipo de RA en
un 80% de los pacientes infectados por
VIH, siendo la RA más frecuente las de
tipo alérgicas-dermatológicas (erupción
cutánea, prurito). Ante la presencia de
rash cutáneo se cambia a pentamidina 4
mg/kg (200 mg total) una vez al mes.
Pentamidina es el fármaco de elección en
caso de fallo terapéutico o toxicidad a
CTM, si bien en fallo terapéutico tiene
efecto mínimo.
Para el tratamiento de retinitis por
CMV recibe tratamiento de choque con
foscarnet 90 mg/kg (4,5 g)/12 h durante
tres semanas continuando con 120 mg/kg
(6g)/24 h cinco días a la semana como
terapia de mantenimiento. Foscarnet
presenta un alto riesgo de nefrotoxicidad
que puede ser disminuido con una buena
hidratación; siendo por esto administrado
en un volumen total de 1.000 ml de suero
fisiológico. También es suspendido tras la
aparición de rash cutáneo ya que produce
este tipo de RA en un 25% de los casos.
A su vez se pauta ganciclovir
250 mg/24 h L-X-V que presenta como
mayor limitación su mielotoxicidad;
produce neutropenia y trombocitopenia
que en nuestro paciente requiere la
administración de varias dosis de G-CSF.
b.1) De los fármacos responsables de
la IRA podríamos descartar los
Manual de Farmacia Hospitalaria
antirretrovirales que han demostrado no
ser nefrotóxicos, como tampoco isoniacida
ni etambutol. En esta situación es preciso
ajustar la posología sobre todo de los
tuberculostáticos que se dializan en más
de un 50%. Rifampicina suele asociarse a
fracaso renal aunque raramente, y
ganciclovir tampoco se caracteriza por su
nefrotoxicidad. Sin embargo, pentamidina
produce IRA (debido a la necrosis tubular
que produce) pudiendo ser el responsable
del fracaso renal agudo. Durante este
período de IRA el tratamiento, además del
antirretroviral, recibe un ajuste posológico:
rifampicina 600 mg/24 h, v.o., etambutol
e isoniacida ambos 800 mg, v.o., después
de cada hemodiálisis y ganciclovir 62 mg
L-X-V, por vía IV. La pentamidina es
sustituida por clofazimina 100 mg/24 h,
v.o., ya que la dapsona puede producir
reacciones de hipersensibilidad.
b.2) A lo largo del ingreso nuestro
paciente presenta una elevación
progresiva de los valores de las
transaminasas (GOT 129 U/L, GPT 87
U/L), de la gammaglutaril transferasa (763
– 682 –
U/L) y de la fosfatasa alcalina (1411 U/L);
sin embargo, se mantienen los valores de
la bilirrubina dentro de la normalidad, lo
que indica una improbable colestasis, no
existiendo tampoco disminución de los
niveles de albúmina plasmática ni
aumento del tiempo de protombina,
factores indicativos de una insuficiencia
hepática. Por todo ello, podemos suponer
que esta elevación de las transaminasas
es debida al tratamiento farmacológico:
rifampicina, isoniacida, etambutol,
foscarnet, pentamidina y ganciclovir.
Estos valores vuelven a los niveles
normales al suspender el tratamiento
tuberculostático por identificación de
micobacteriosis no tuberculosa. La
duración y el efecto de esta elevación de
niveles enzimáticos no tiene trascendencia
clínica por lo que no es necesario un
ajuste posológico.
 SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
BECARES MARTINEZ, F.J. (FIR III), CASTILLO BAZAN, I.E. (FIR I)

Coordinadora: GARCIA DIAZ, BENITO

Hospital Severo Ochoa (Madrid)

INTRODUCCION terapéutica y la mejor calidad de vida.

El síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA) es la principal causa de
muerte entre la población joven en los
países industrializados. España es el
segundo país de Europa con mayor
número absoluto de casos declarados y el
de mayor tasa de incidencia acumulada.
Los pacientes en estadios avanzados de
SIDA generalmente son tratados con
múltiples fármacos. Estos fármacos
incluyen: antirretrovirales, otros
antivirales, antibacterianos,
antiparasitarios, antifúngicos y otros,
como psicotropos, anticonvulsivantes,
antiácidos, antieméticos, etc.
Si el uso concomitante de fármacos,
en general, aumenta el riesgo de
interacciones y de reacciones adversas,
en los pacientes VIH positivo la
sensibilidad a los mismos se encuentra
agravada por la patología en sí. Por ello se
deben evaluar cuidadosamente los
tratamientos para conseguir una óptima
OBJETIVO
Explicar las posibles causas de las
reacciones adversas sufridas por nuestro
paciente como consecuencia de los
tratamientos recibidos durante su
enfermedad, teniendo en cuenta las
posibles interacciones farmacológicas.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BRANDISS, M.W.; WOLFF, S.M.; MOORES, R., y
STOHLMAN, F. «Anemia induced by
amphotericin B.» JAMA, 1964; 189(9): 663-6.
GARCIA, B.; BARNES, M.T.; GOMEZ, J.; BERMEJO,
T., y TORRECILLA, A. «Interacciones
medicamentosas en pacientes con infección por el
VIH». Farm Hosp, 1996; 20(4): 207-224.
GATELL, J.M.; MENSA, J., y ZAMORA, L. Foscarnet,
un nuevo concepto en antivirales, 1.a ed.
Barcelona: Antares, 1995.
GATELL, J.M.; CLOTET, B.; PODZAMCZER, D.; MIRO,

– 683 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
J.M., y MALLOLAS, J. Guía práctica del SIDA, 4.a
ed. Barcelona: Masson, 1996.
HARB, G.E., y JACOBSON, M.A. «Human
Inmunodeficiency virus (HIV) infection. Does it
increase susceptibility to adverse drug reactions?»
Drug Safety, 1993; 9(1): 1-8.
MCEVOY, G.K. (ed.). Drug Information. Bethesda:
American Hospital Formulary Service, 1997.
SANCHEZ RODRIGUEZ, C. Casos clínicos. Síndrome
de inmunodeficiencia adquirida. Barcelona:
Masson-Salvat, 1994.
Noticias Farmacoterapéuticas, n.° 16, enero-abril de
1997.
CASO PRACTICO
DESCRIPCION DEL CASO
Paciente varón de 37 años, con
infección por VIH conocida desde hace
ocho años, en estadio B3 antes del ingreso.
Fumador, serología frente a VHC positiva,
ulcus péptico y varios episodios de muguet.
En tratamiento con zidovudina (AZT) desde
febrero de 1996. Acude a consulta, en julio
de 1996, por fiebre de dos semanas de
evolución, artromialgias, tos y de 7 g/dl. En la misma analítica los valores
expectoración mucopurulenta. La
radiografía de tórax fue normal y las
baciloscopias de esputo negativas,
iniciándose tratamiento empírico con
amoxicilina-clavulámico. Diez días después
se cambió el tratamiento a cotrimoxazol por
persistir el cuadro clínico, después de 14
días de tratamiento tampoco se obtuvo
mejoría del paciente, por lo que se decide
su ingreso para estudiar el cuadro de fiebre
prolongada.
A su ingreso la exploración física del
enfermo fue normal, excepto la
auscultación pulmonar en la que hallaron
roncus y sibilancias dispersos. La analítica
al ingreso fue normal, excepto: Na
– 684 –
Plasmático 131 meq/l, Hemoglobina (Hb)
11.1 g/dl, leucocitos 2.850/mm3. Los
resultados de otras pruebas
complementarias solicitadas fueron:
ecografía abdominal normal, estudio de
BAAR en sangre, orina y esputos
negativo, estudio de P. carinii en esputo
negativo, copro y urocultivo negativos,
Mantoux negativo, hemocultivos
negativos, serología de Leishmania,
Brucela, Toxoplasma y Citomegalovirus
(CMV) negativos. El cotrimoxazol se
suspende ante la ausencia de respuesta
clínica favorable. En el cultivo del aspirado
medular se observaron imágenes
sugerentes de Leishmania, por lo que se
inició tratamiento con Anfotericina B
(Anfo B) en dosis crecientes, comenzando
con 5 mg/d hasta 35 mg/d. A los 10 días
de tratamiento se descarta la presencia de
Leishmanias (no crecieron Leishmanias),
por lo que se suspende la Anfo B. La dosis
total administrada fue de 110 mg. Tres
días antes de suspender dicho
tratamiento, el paciente presenta una Hb
de las enzimas hepáticas fueron: GOT: 93
U/L, GPT: 52 U/L, FA: 407 U/L y GGT:
291 U/L. Cuatro días después de la
suspensión de la Anfo B, cuando tenía una
Hb de 5,2 g/dl, se transfundieron 3
concentrados de hematíes y se suspendió
el AZT. El mismo día en que se suspendió
la Anfo B se inició tratamiento con
Foscarnet, 3 g/8 h iv, por el informe de
Oftalmología de posible retinitis por
CMV. La perfusión iv del Foscarnet en 2
horas provocó parestesias en miembros
inferiores, por lo que pasó a
administrarse en 4 horas. Además, el
paciente presentó un fracaso renal agudo
(FRA), creatinina sérica de 3,2 mg/dl, lo
 Terapéutica en enfermedades infecciosas

que obligó a la suspensión del enzimas hepáticas se encuentran en

tratamiento. El paciente continuó febril y valores cercanos a la normalidad y un
presentó un cuadro de diarrea durante 4 número de CD4 de 100/mm3.
días, que se solucionó con dieta y En la última consulta, mayo de 1997,
sueroterapia. Como consecuencia de la el paciente se encontraba asintomático,
diarrea y el FRA fue necesaria la con buena tolerancia a los
administración de Ca, Mg, K y antirretrovirales, la neuropatía había
bicarbonato sódico por vía iv. desaparecido y la cifra de CD4 era de
Posteriormente, el servicio de 280/mm3.
microbiología informó del crecimiento de
una colonia de micobacterias en uno de
los esputos analizados. Se inició el CUESTIONES
tratamiento con 3 antituberculosos,
isoniazida/piracinamida/rifampicina, a las a) Estudio de la fiebre prolongada en
dosis de 300/1.500/600 mg/día vo. El pacientes VIH.
paciente mejoró clínicamente, b) Anemia en pacientes con SIDA
desapareciendo la fiebre, la diarrea, la tratados con AZT.
anemia y la insuficiencia renal, por lo que c) Fracaso renal agudo por foscarnet.
fue dado de alta, en agosto de 1996, d) Alteraciones electrolíticas
continuando con los antituberculosos, producidas por el foscarnet.
vitamina B6, cotrimoxazol 160/800 y e) Elevación de las enzimas hepáticas
ácido folínico 3 días a la semana de durante el tratamiento con
forma profiláctica y omeprazol por el tuberculostáticos.
ulcus péptico. En la analítica previa al alta f) Posible neuropatía por
las enzimas hepáticas presentaban unos tuberculostáticos.
valores de: GOT: 115 U/L, GPT: 91 U/L, g) Tratamiento concomitante de
FA: 1488 U/L, GGT: 1029 U/L y LDH: inhibidores de la proteasa y rifampicina.
840 U/L.
Cuando el paciente acude a la consulta
de Enfermedades Infecciosas del hospital, DISCUSION
está afebril, ganando peso y presenta
datos de neuropatía distal en miembros a) La fiebre es un síntoma
inferiores, iniciándose tratamiento con extraordinariamente común en pacientes
vitaminas B1-B6-B12. VIH. Las causas son diferentes
En diciembre, a los 4 meses de dependiendo del estadio de la enfermedad.
tratamiento con antituberculosos, se En pacientes con cifras de CD4 superiores
suspende la piracinamida, continuando a 200/mm3 las dos causas más frecuentes
con rifampicina e isoniazida hasta son la propia infección por VIH y la
completar 9 meses de tratamiento. tuberculosis; la endocarditis infecciosa en
Además se inicia tratamiento con ritonavir pacientes ADVP y la sífilis en pacientes
600 mg/12 h y estavudina 40 mg/12 h homosexuales son también causas de
vo. En una analítica del 2 de enero, las fiebre prolongada en esta situación.

– 685 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
Cuando la cifra de CD4, como en nuestro
paciente, es inferior a 200/mm3, los
motivos más frecuentes son la infección
por citomegalovirus y la infección
diseminada por M. avium-intracellulare. En
pacientes en fases avanzadas de la
infección por VIH, la serología negativa
frente a diferentes patógenos no tiene
utilidad diagnóstica dado que un alto
porcentaje son falsos negativos. A nuestro
paciente se le realizaron una serie de
pruebas diagnósticas para localizar el foco
febril, todas ellas negativas, y se iniciaron
varios tratamientos empíricos ante la
persistencia de la fiebre y ausencia de
foco.
b) El principal efecto adverso del AZT
es la toxicidad medular, fundamentalmente
anemia y neutropenia, siendo necesario,
en el 41% de los pacientes, suspender o
modificar la dosis. La anemia suele
presentarse a las 4-6 semanas de
tratamiento con AZT, en nuestro caso
llevaba 5 meses. Además, uno de los
efectos adversos de la Anfo B es la anemia
hemolítica. Nuestro paciente cuando
ingresó presentaba una cifra de Hb de
11,1g/dl que descendió hasta 5,2 g/dl. Es
probable que el tratamiento con
cotrimoxazol, así como la Anfo B,
precipitaron y agravaron dicha anemia.
Tras la suspensión de los 3 fármacos y
recibir transfusión sanguínea las cifras de
Hb se normalizaron.
c) Después de suspender la Anfo B,
nuestro paciente inició tratamiento de
inducción con foscarnet. A los 3 días
presentó un FRA (Crs de 3,2 mg/dl). Dicho
FRA fue debido, casi con certeza, al
tratamiento con foscarnet cuyo principal
efecto adverso es la nefrotoxicidad, la cual
suele aparecer durante la 2-3 semana del
– 686 –
tratamiento de inducción. En algunos casos
el máximo deterioro de la función renal no
se alcanza hasta algunas semanas después
de la suspensión del tratamiento y
normalmente es reversible. Nuestro
paciente presentó el FRA al tercer día de
tratamiento y continuó empeorando
después de suspender el foscarnet,
confirmando lo descrito anteriormente. La
aparición precoz del FRA creemos que fue
debida a la anemia hemolítica o a la
nefrotoxicidad aditiva producida por la Anfo
B y pensamos que la deshidratación,
secundaria a la diarrea, pudo contribuir al
agravamiento del FRA, ya que cuando ésta
desapareció y se corrigió la anemia la
función renal se normalizó (Crs de 0,93
mg/dl).
d) El foscarnet es un quelante de los
iones metálicos divalentes, disminuyendo
las concentraciones séricas de Ca, Mg, y
otros iones aproximadamente en el 15%
de los pacientes. La disminución de las
concentraciones del Ca ionizado en sangre
produce síntomas como parestesias,
anestesia perioral y entumecimiento de las
extremidades. Es probable que las
parestesias que presentó nuestro paciente
durante la administración del foscarnet,
en perfusión iv intermitente durante 2
horas, fueran debidas a la disminución del
calcio ionizado en plasma, ya que cuando
pasó a administrarse la misma dosis en 4
horas, las parestesias desaparecieron.
e) En un control analítico previo al alta,
el paciente presentaba una gran elevación
de la FA, GGT y LDH. Dado que éstas se
normalizaron, sin modificaciones en el
tratamiento con antituberculosos,
pensamos que fue debido a la afectación
hepática por la tuberculosis miliar.
f) Tras el alta, mientras estaba
 Terapéutica en enfermedades infecciosas

tratándose con tuberculostáticos, tratamientos fueron adecuadas. La

presentó neuropatía distal en miembros tuberculosis miliar cedió y la cifra de
inferiores y, aunque se añadieron al linfocitos CD4 aumentó desde 110/mm3,
tratamiento las vitaminas B1-B6-B12, en enero de 1997, 280/mm3, en mayo
persistieron hasta que en la última de 1997. Actualmente el paciente
consulta habían desaparecido, tras la continúa asintomático.
suspensión de la rifampicina e isoniazida.
g) Según las recomendaciones del
Center for Disease Control (CDC), durante
el tratamiento con rifampicina no deben
emplearse los inhibidores de la proteasa.
Esto se debe a la interacción recíproca
entre ambos, que se manifiesta como un
aumento en los niveles de rifampicina y
una disminución de la concentración en
sangre de los inhibidores de la proteasa.
Durante este tiempo se pueden utilizar
otros antirretrovirales. Nuestro paciente
estaba recibiendo rifampicina e inició
tratamiento con ritonavir, a pesar de lo
cual la tolerancia y la eficacia de dichos

– 687 –
 INFECCION POR HONGOS Y PARASITOS
VIEJO RIVERO, P., VILLASTRIGO GARCIA, M.a C. (FIR III)

Coordinadora: MARTIN CONDE, J.A.

Complejo Hospitalario Ntra. Sra. de Candelaria

INTRODUCCION • Abscesos hepáticos: Metronidazol,

Tinidazol, Cloroquina, Dihidroemetina.
ANTIPARASITARIOS
Meningoencefalitis:
Los parásitos que pueden infectar a los Naeglia fowleri: Anfotericina B,
seres humanos se dividen en dos grupos: Rifampicina, Doxiciclina, Miconazol.
protozoos y helmintos. Acanthamoeba: Pentamidina,
Los protozoos son microorganismos Ketoconazol, Miconazol, 5 Flucitocina.
unicelulares eucariotas, de estructura muy Queratitis amebiana: Acanthamoeba
simple (amebas), o más compleja, con Propamidina 10% (tópico), Itraconazol
ciclos vitales con una fase asexuada y otra + Miconazol (tópico).
sexuada (plasmodio, isospora,
toxoplasma). A continuación se relacionan ZOOMASTIGOFOROS: Flagelados
los protozoos de importancia clínica,
infecciones que producen y medicamentos Tripanosomiasis africana, enfermedad
activos. del sueño: Trypanosoma brucei
gambiense y T. b. rhodesiense:
Suramina, Melarsoprol, Eflornitina,
RIZOPODOS: Se desplazan mediante Pentamidina, Triparsamida, Nifurtimox,
pseudópodos (amebas) Nitrofurazona.
Tripanosomiasis americana,
Amebiasis: Entomoeba histolítica y E. coli. enfermedad de Chagas: Trypanosoma
• Hísticas: Metronidazol, Timidazol. cruzi:
• Luminares: Yodoquinol. Nifurtimox, Benznidazol.
Paromomicina, Furoato de diloxanida. Leishmaniasis cutáneo-mucosas:

– 688 –
 Terapéutica en enfermedades infecciosas

Leishmania brasiliensis y L. mexicana. la hística.

Leishmaniasis visceral (kala-azar):
Leishmania donovani. PLATELMINTOS: De cuerpo aplanado
Botón de oriente: Leishmania trópica.
Anfotericina B, antimoniato de Trematodes:
Meglumina, Estibogluconato sódico, Distomatosis hepáticah: Fasciola
Pentamidina, Alopurinol. hepática.
Giardiasis: Giardia lamblia. Metronidazol, Esquistosomiasis (bilharziasis)h:
Tinidazol, Furazolidona, Mepacrina. Schistosoma haematobium, S. mansoni y
Tricomoniasis: Trichomonas vaginalis y T. S. japonicum.
homonis. Metronidazol, Tinidazol.
Cestodes:
Equinocococish: Echinococcus
ESPOROZOOS: Sin elementos móviles granulosus.
y proliferación intracelular Teniasis: Diphillobotrium latum, Taenia
saginata.
Paludismo (malaria): Plasmodium vivax, P. Cisticercosish: Taenia solium.
malariae, P. ovale y P. falciparum.
Quinina, Quinidina, Halofantrina,
Mefloquina, Cloroquina, Primaquina,
Proguanil, Pirimetamida, Dapsona, Sulfa- NEMATELMINTOS: De cuerpo cilíndrico
doxina, Fansidar®, Clindamicina, Clorte-
traciclina, Doxiciclina, Quinolonas. Nematodes:
Anquilostomiasis: Ancylostoma
duodenale, Necator americanus.
CILIADOS: Poseen cilios vibrátiles Ascariasis: Ascaris lumbricoides.
a los que debe su motilidad Oxiuriasis: Enterobius vernicularis.
Toxocariasis (larva migrans visceral):
Parasitosis intestinal (síndrome disentérico): Toxocara canis y T. cati.
Balantidium coli. Tricocefalosis: Trichuris trichiura.
Tetraciclinas, Metronidaxol, Yodoquinol. Estrogiloidosis: Strongyloides
stercolaris.
Los Helmintos o gusanos son organismos Triquinosish: Trichinella spiralis.
con estructura eucariótica, pluricelulares, Filariasish: Wuchereria bancrofti, Brugia
con tejidos y órganos diferenciados. En malayi, Onchocerca volvulus, Loa loa,
los helmintos patógenos para el hombre Dracunculus medinensis.
se distinguen: (h: localización hística).

• Los que se localizan en el tubo

digestivo, aunque pueden tener una fase ANTIFUNGICOS
transitoria en otros tejidos.
• Los que su localización principal es

– 689 –
Manual de Farmacia Hospitalaria

Tabla I
FÁRMACOS ANTIHELMÍNTICOS (ORALES)

Activos frente a nematodes Activos frente a trematodes Activos frente a cestodes

Intestinales: Tisulares: Bithionol Albendazol
Albendazol Dietilcarbamazina Nielosamida Mebendazol
Levamisol Ivermectina Oxamniquina Niclosamina
Mebendazol Mebendazol Praziquantel Praziquantel
Piperazina Suramina
Pirantel
Pirvinio
Tiabendazol

Los hongos son microorganismos Econazol, Ketoconazol, Miconazol, Acido

eucariotas; las micosis que producen se salicílico, Acido benzoico, Resorcinol o
dividen en dos grupos: derivados (pie de atleta). Sulfuro de
selenio (1-3%), Tiosulfato sódico (10-
20%), Acido salicílico (2%) (Pitiriasis).
INFECCIONES FUNGICAS
SUPERFICIALES: O TINAS, AFECTAN
A LA PIEL, PELOS Y UNAS INFECCIONES FUNGICAS SISTEMICAS

CANDIDIASIS: De etiología más compleja, con

Cutánea: manifestaciones muy dispares, desde
• Tratamiento tópico: Anfotericina B, procesos localizados y leves, hasta
Cotrimaxol, Econazol, Ketoconazol, generalizados de pronóstico grave.
Miconazol, Nistatina.
• Tratamiento oral: Ketoconazol en ASPERGILLOSIS: Aspergillus spp.
micosis crónica. Anfotericina B + Flucitocina, Itraconazol
(oral).
Oral (bucal): Blastomicosis: Blastomyces dermatitis.
• Tratamiento oral: Cotrimaxol, Anfotericina B, Itraconazol, Ketoconazol
Fluconazol, Nistatina, Ketoconazol. (oral).
Vaginal: Candidiasis: Candida albicans, C.
• Tratamiento tópico: Cotrimaxol, tropicalis. Anfotericina B ± Flucitocina,
Miconazol, Nistatina. Fluconazol.
• Tratamiento oral: Ketoconazol en Coccidioidomicosis: Coccidiodes
micosis resistentes. immitis. Fluconazol, Anfotericina B,
Itraconazol, Ketoconazol.
DERMATOFITOS (TINA): Criprococosis: Cryptococcus
• Tratamiento oral: Griseofulvina neoformans. Anfotericina B ± Flucitocina,
(fármaco sistémico preferido), Fluconazol, Itraconazol.
Ketoconazol, Terbinafina. Esporotricosis diseminada: Sporothrix
• Tratamiento tópico: Cotrimaxol, schenckii. Anfotericina B, Itraconazol.

– 690 –
 Terapéutica en enfermedades infecciosas

Ficomicosis: Rhizopus spp. «Compendio de Terapéutica Antimicrobiana». The

Medical Letter. Ed. esp. J.R. Prous, Barcelona,
Anfotericina B.
1997.
Ristoplasmosos: Histoplasma Enfermedades Infecciosas. Principios y práctica.
capsulatum. Anfotericina B, Itraconazol, MANDEL/DOUGLAS/BENNETT. 4.a edición, Ed.
Ketoconazol. Panamericana, 1996.
Guía de Antimicrobianos, Antivirales, Antiparasitarios
Mucormicosis: Hongos del género y Antimicóticos. En GONZALEZ SALDANA, N.,
Mucor. Anfotericina B. SALTIGERAL SIMENTAL, P., 4.a edición. McGraw-
Hill Interamericana, 1997.
Guía de Terapéutica Antimicrobiana. 7.a edición, Ed.
OBJETIVOS Masson, S.A., 1997.
Guide to Antimicrobial Therapy. Sanford J.P., 1997.
• Conocer el tratamiento adecuado Infectious Diseases Handbook. 2.a edición 1997-98.
Lexi-comps clinical reference library, 1996.
para una determinada micosis o infección Manual de Terapéutica Antimicrobiana. Principios y
por parásitos. Práctica de las Enfermedades Infecciosas.
• Valorar las alternativas terapéuticas, Mandell/Douglas/Bennett. Ed. Panamericana,
1992.
considerando la situación clínica y
Métodos de Estudio de la Actividad de los
analítica del paciente y los efectos Antimicrobianos. Ed. M. Casal, 1995.
secundarios del tratamiento antifúngico o
antiparasitario utilizado.
• Determinar la profilaxis
antiparasitaria que deben realizar las
personas que viajen a zonas de alto CASO PRACTICO
riesgo.
PLANTEAMIENTO
METODOLOGIA
Varón de 50 años es ingresado en el
– Identificación del problema. Servicio de Hematología donde se le
– Consideraciones clínicas y analíticas diagnostica Leucemia Linfoblástica Aguda
de los pacientes. (LLA), Diabetes Mellitus de debut, dolor
– Establecimiento de un plan torácico osteo-muscular.
terapéutico. Se le administra quimioterapia:
– Conocimiento y seguimiento del Tenipósido, Daunorrubicina y Vincristina.
tratamiento antifúngico y antiparasitario A los quince días después del ingreso:
empleado. El paciente es diagnosticado de
– Evaluación de los efectos Insuficiencia Renal Hepática Aguda. Se
terapéuticos conseguidos. dializa y practica plasmaféresis.
– Análisis global del proceso. Transcurrido un mes después de su
ingreso: El paciente presenta fiebre de
38° C, está omnubilado, desorientado,
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA con cefaleas frontoparietales y parálisis
facial con hemiparestesia izquierda.
DRUG. Facts and comparisons. 50 ed., 1996. Se realiza un Scanner donde se
MARTINDALE. The Extra Pharmacopoeia. 31 ed.,
London, 1996. aprecian abscesos cerebrales múltiples

– 691 –
Manual de Farmacia Hospitalaria

con predominio en hemisferio derecho. Se una infección por Aspergillus?

pauta Abelcet® 335 mg/día diluido en 500 e) Comentar las dosis de los
ml de Suero Glucosado al 5% a pasar en antifúngicos utilizados y el tiempo de
2 horas, Imipenen 500 mg/6 h y tratamiento.
Vancomicina 500 mg/6 h.
Se hace una resonancia magnética
nuclear (RMN) y se procede a la DISCUSION
evacuación del absceso cerebral derecho.
a) Anfotericina B IV (dosis según
Posteriormente, se puede ver otro
grado y localización). Itraconazol, en
absceso en cerebelo de difícil resolución.
casos benignos no meníngeos.
Se pauta fenitoína 100 g/6 h vía oral.
b) En caso de Aspergilosis cerebral (de
Bioquímica: Glucosa 144; Urea 35;
peor pronóstico), está indicada la
Creatinina 0,58; Bilirrubina total 7,16; B.
Anfotericina liposomal (o lípidos
Directa 5,03; GOT 218; GPT 448.
complejos) a dosis altas, porque se debe
Hemograma: Hematocrito 30,0;
alcanzar dosis altas rápidamente, y por su
Hemoglobina 9,6; Leucocitos 17.690;
menor nefrotoxicidad y efectos
Neutrófilos 83.400; Linfocitos 7.600 y
secundarios.
Plaquetas 407.000.
c) Los Aspergillus se transmiten por
El resultado microbiológico confirma la
vía aérea, alcanzando los alveolos con la
presencia en abscesos de Aspergillus y
inhalación, además, en leucémicos, la
Streptococcus viridans.
puerta de entrada cutánea en los sitios de
El tratamiento antifúngico establecido, se
inserción de catéteres intravenosos; en
refuerza con Itraconazol 300 mg/24 h. En los
estos pacientes, la infección tiende a
días sucesivos experimenta una mejoría
diseminarse fuera de los pulmones; el
importante y se decide dar el alta,
cerebro se afecta frecuentemente (es rara
suspendiendo los antibióticos y la
en personas previamente sanas).
Anfotericina B lípidos complejos (45 días de
d) Anfotericina B 0,5 mg/kg/d o
tratamiento), manteniendo el Itraconazol 100
Itraconazol 400 mg/d (200 mg c/12 h).
mg/24 h.
e) El tratamiento IV se mantiene hasta
mejoría del paciente (mínimo 6 semanas
CUESTIONES que pueden reducirse a 4 si se extrae el
absceso), continuando con Itraconazol PO,
a) ¿Cuál es el tratamiento de elección hasta recuperación de la neutropenia.
para una infección por Aspergillus?
b) Según la analítica de este paciente,
¿podría haberse utilizado Anfotericina B CASO PRACTICO
convencional?
c) ¿Son frecuentes las Aspergillosis PLANTEAMIENTO
cerebrales?, ¿cuál podría ser la puerta de
entrada del hongo en este paciente? Mujer de 22 años que acude a urgencias
d) ¿Qué profilaxis utilizarías para evitar con cuadro de mareo, refiere que, tras un

– 692 –

viaje a Senegal y Guinea ConaKry,
comienza, hace 3 días con fiebre,
escalofríos, malestar general, decaimiento y
somnolencia, que alivia con tratamiento
sintomático. Posteriormente sufre recaída
que le hace acudir a nuestro centro. Se
diagnostica Paludismo por Plasmodium
falciparum, anemia y trombopenia severas.
Comienza a tratarse con Doxiciclina
100 mg/12 h y Sulfato de Quinina 650
mg/8 h VO. La paciente sufre
empeoramiento y se decide su ingreso en
la Unidad de Medicina Intensiva.
Pruebas complementarias iniciales son:
Hb 7,2; Hto. 20,5; leucocitos 9.660;
VCM 85; plaquetas 23.000; TP 80%;
APTT 33»; Coombs directo negativo y
extensión de sangre periférica: se
observan imágenes compatibles con
esquistocitos de P. falciparum (35% de
parasitación).
Bioquímica: Glucosa 83; Urea 82;
Creatinina 1,1; Bilirrubina total 7,48; B.
directa 4,29; GOT 106; GPT 57; Sodio
136; Potasio 4,01.
La paciente sufre deterioro de la
función respiratoria por complicación con
distrés respiratorio del adulto (SDRA) que
lleva a ventilación mecánica. Tratamiento
dieta absoluta, NPT, Propofol, Vecuronio,
Doxiciclina IV 100 mg/12 h. Quinina IV
600 mg/8 h. Clindamicina IV 600 mg/6 h,
Omeprazol IV, Vitamina K, Antitrombina
III y Furosemida intravenosos. En la
evolución se complica con trastornos
hemodinámicos que se estabilizan con
aminas vasoactivas (Dopamina
administrada a 3 ml/h) y posible infección
de catéteres, tratada con antibióticos de
amplio espectro (Ceftazidima 2 g/6 h,
Amikacina 500 mg/12 h) y Fluconazol 200
mg/24 h, posteriormente se añadió
– 693 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
Vancomicina 1g/12 h. Tras seis días de
tratamiento con Quinina IV, se pasa a
Sulfato de Quinina (cápsulas de 650 mg/8
h) por SNG y al duodécimo día se
suspende, tras haber sido interrumpido el
tratamiento con Clindaminicina y
Doxiciclina. En los días sucesivos hay
mejoría clínica, analítica, hemodinámica y
respiratoria, siendo posible su traslado a la
planta de Medicina Interna.
CUESTIONES
a) Comentar los hallazgos analíticos
hemodinámicos encontrados.
b) ¿Qué antipalúdicos utilizarías para
tratar el Paludismo por P. falciparum?
c) ¿Crees que esta paciente hizo
profilaxis antipalúdica? Justifica la
respuesta.
d) ¿Cuáles son los efectos secundarios
al tratamiento antipalúdico empleado?
DISCUSION
a) Se observa cuadro compatible con
paludismo: anemia hemolítica (↓ de
hematocrito), alteraciones hepáticas (↑
enzimas hepáticas y de bilirrubina
conjugada y no conjugada); alteraciones
renales (↑ de urea y creatinina). Otras
alteraciones (no reseñadas) incluyen:
acidosis metabólica con ↓ de la
concentración de glucosa, sodio,
bicarbonato, calcio, fosfato y albúmina.
Entre las complicaciones hay que destacar
el edema de pulmón no cardiogénico (con
SDRA), incluso después de varios días de
tratamiento antipalúdico y evolución a
trastornos hemodinámicos.
b) Tratamiento: a) en zonas sensibles
a Cloroquina, se trata con este fármaco,
Manual de Farmacia Hospitalaria

b) en zonas resistentes a Cloroquina,

como es este caso, con Quinina o
Quinidina + Doxiciclina (o Clindamicina).
c) La profilaxis debe comenzarse 1-2
semanas antes del viaje para asegurar
concentración del fármaco en sangre y
prolongarse 4-6 semanas después de
abandonar la zona, debido a que los
fármacos no tienen efecto sobre las
formas hepáticas que puedan estar
desarrollándose. No se hizo completa.
d) «Cinconismo» (dosis-dependiente y
reversibles): tinnitus, hipoacusia, cefalea,
disforia, náuseas y vómitos, alteraciones
visuales leves. Menos frecuentes:
angioedema facial, prurito,
agranulocitosis, hepatitis, acción
curarizante, hipoglucemiante, rara vez
hemólisis masiva (fiebre de los pantanos).

– 694 –
 CANDIDIASIS EN PACIENTE VIH
CAL BOUZON, S. (FIR I), PELLICER LORENZO, S. (FIR III)

Coordinador: MARTINEZ VAZQUEZ, M.J.

Hospital Meixoeiro (Vigo, Pontevedra)

INTRODUCCION mismo hongo.

La disponibilidad de agentes
antibacterianos de amplio espectro ha
incrementado la frecuencia y severidad de
las infecciones fúngicas, sobre todo en
pacientes inmunodeprimidos sometidos a
quimioterapia intensiva, tratamiento con
esteroides y otros fármacos
inmunosupresores, y en pacientes con
SIDA.
En los últimos años se ha podido
comprobar con alarma que las
infecciones hospitalarias por Candida
albicans y otras especies del mismo
género pasaron del 2/1.000 altas en
1980 a 3,8/1.000 altas en 1990, y que
su frecuencia se aproxima ya a la de las
infecciones producidas por Pseudomonas
aeruginosa. Las candidiasis orofaríngeas
se producen en más del 90% de los
enfermos de SIDA; además de ser
recidivantes y potencialmente invasivas,
se complican en un elevado número de
casos con esofagitis producidas por el
Aunque en la actualidad se dispone de
nuevos agentes antifúngicos, la anfotericina
B es el fármaco de elección para la mayoría
de las infecciones fúngicas graves en
pacientes inmunodeprimidos. Su utilidad a
menudo se ve limitada por los efectos
adversos, principalmente nefrotoxicidad
(80%), anemia (75%), hipocalemia (60-
80%), escalofríos, fiebre, vómitos, cefalea
(70-90%) y tromboflebitis asociados a la
infusión. Debido a ello se han desarrollado
nuevas formulaciones menos tóxicas tales
como la anfotericina B incorporada en
liposomas (AMBISOME®), y un complejo
lipídico donde la anfotericina B se une a
fosfolípidos en una disposición en cadena
(ABELCET®).
En la decisión de utilizar las nuevas
formulaciones frente a la anfotericina
convencional han de considerarse
aspectos como la presencia de toxicidad,
la necesidad de una mayor accesibilidad a
tejidos o dosis más elevadas, teniendo en
cuenta a la vez las implicaciones

– 695 –

económicas dado su elevado coste.
OBJETIVO
Determinar el tratamiento antifúngico
adecuado para una infección por hongos
en un paciente concreto.
METODOLOGIA
En la actuación del farmacéutico en la
evaluación de una determinada terapia
podríamos distinguir tres fases:
a) Recogida de datos - La fuente de
datos fundamental es la historia clínica del
paciente. En ella se ha de revisar:
– motivo del ingreso, informe del
Servicio de Urgencias si es el caso;
– hojas de evolución clínica del
paciente;
– gráfica de constantes;
– analíticas, cultivos microbiológicos;
– órdenes médicas (dosis, intervalo de
dosificación, duración del tratamiento);
– hoja de administración de
medicamentos.
b) Revisión de la terapia empleada en
cuanto adecuación de las indicaciones,
dosis, farmacocinética, posibles efectos
adversos, etc.
c) Consulta de la bibliografía.
d) Intervención farmacéutica si se
considera necesaria.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BECK-SAGUE, C.M., y JARVIS, W.R. Secular trends in
the epidemiology of nosocomial fungal infections in
– 696 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
the United States, 1980-1990. J Infect Dis, 1993;
167: 1247-51.
CRUZ, J.M.; PEACOCK-JE., JR.; LOOMER, L.;
HOLDER, L.W.; BOWMAN, B.L.; LYERLY, E.S., y
CAPIZZI, R.L. «Rapid intravenous infusion of
amphotericin B: a pilot study». Am J Med 1992;
93(2): 119-21.
HIEMENZ, J.W., y WALSH, T.J. Clin Inf Dis 1996; 22
(Suppl. 2): S133-44.
JANKNEGT, R.; SIEM DE MARIE; IRMA, A.J.M.;
BAKKER-WOUDENBERG; DAAN, J.A., y
CROMMELIN. Clin Pharmacokinet, 1992; 23(4):
279-291.
KAPUSNIK, J.E. «Treatment of opportunistic infections
in acquired inmunodeficiency syndrome (AIDS)». En
YEE YOUNG, L. KODA-KIMBLE, M.A., editores.
Applied therapeutics.The clinical use of drugs.
4.a ed. Vancouver: Washington, 1988, pp. 989-
1024.
MANDELL, G.L.; BENETT, J.E.; DOLIN, R., editors.
Principles and practice of infections diseases, 4.a
ed, New York; 1995.
REESE, R.E., y BETTS, R.F. Manual MSD. Un
planteamiento práctico de las enfermedades
infecciosas. 3.a ed., Madrid: Jarpyo Editores, S.A.,
1991.
REYNOLDS, J.E.F., editor. Martindale. The Extra
Pharmacopoeia, 31 ed., London, 1996.
SANFORD, J.P.; GILBERT, D.N.; MOELLERING, R.C.
JR., y SANDE, M.A. editors. The Sanford guide to
antimicrobial therapy. 27 ed. Virginia (USA); 1997.
American Society of Health-System Pharmacists, Inc.
AHFS Drug information. Bethesda, 1996.
American Society of Hospital Pharmacists. Criteria for
use of amphotericin B lipid complex injection in
adults and children. Am J Health-Syst Pharm,
1996; 53(15): 2751-52.
American Society of Hospital Pharmacists. Criteria for
use of fluconazole in adult and pediatric inpatients
and outpatients. Clinical Pharm, 1991; 10: 222-27.
The Medical Letter, Inc. Compendio de terapéutica
antimicrobiana. JR Prous, S.A., 1997.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
FS, varón de 36 años, VIH en estadío
C-III (CDC 92), con diez años de evolución
de la enfermedad, tratado en el Servicio
de Medicina Interna del hospital, que ha
Manual de Farmacia Hospitalaria
presentado las siguientes enfermedades
oportunistas:
– candidiasis orofaríngea de repetición.
– retinitis por citomegalovirus.
– infección diseminada por
Mycobacterium avium.
– toxoplasmosis cerebral.
– tuberculosis pulmonar.
Tratamiento domiciliario con
etambutol, ganciclovir, claritromicina,
sulfadiazina, pirimetamina, ácido folínico y
antidepresivos.
23/9/96: acude al Servicio de Urgencias
por presentar deterioro del estado general,
lenguaje incoherente, desnutrición
(disminución de la ingesta de alimentos en
las semanas anteriores), e incontinencia de
esfínteres. No presenta fiebre ni vómitos.
Temperatura: 36°C; TA: 130/70; pulso:
84. Presencia de candidiasis oral intensa.
Analítica: Leucoc.: 1.560 (3.700-10.800);
Neutróf.: 70,4%; Linfoc.:12% (CD4 16);
Hemat.: 3,77 (4.60-6.20); Hb: 10,5; Hcto.:
31; Plaquetas: 183.000; VSG: 69. Análisis
de orina: bilirrubina +; leucoc. 4-6/c;
hematíes 15-20/c. Bioquímica: GOT: 76;
GPT: 53; GGT: 181; resto de los
parámetros normales.
24/9: ingresa en el Servicio de
Medicina Interna con diagnóstico de
encefalitis HIV y complejo demencia-SIDA.
Presenta candidiasis oral importante que
se comienza a tratar con fluconazol a dosis
altas: 400 mg/día IV. También se pauta
zidovudina y se instaura nutrición enteral.
6/10: después de 12 días de
tratamiento con fluconazol, persiste la
candidiasis oral. Se suspende fluconazol y
se pauta anfotericina B complejo lipídico:
200 mg/día IV.
– 697 –
Analítica: Leucoc.: 800 (3.700-
10.800); Neutrof.: 58,5%; Linfoc.:
20,2%; Hemat.: 3,09 (4.60-6.20); Hb:
10,6; Hcto.: 30,6; Plaquetas: 200.000.
Bioquímica: Creatinina sérica: 0,9; GOT:
61; GPT: 39; GGT: 104; resto de los
parámetros normales.
9/10: leucopenia y neutropenia
intensas. Se retira zidovudina.
14/10: gran mejoría del muguet oral.
16/10: deterioro del estado general
con confusión y somnolencia. Se decide
sedación activa y medidas de
mantenimiento. Se retira anfotericina B.
20/10: exitus.
CUESTIONES
a) ¿Por qué se comienza la terapia con
fluconazol?
b) ¿Por qué no se elige la anfotericina
B convencional en este paciente?
DISCUSION
El fluconazol es uno de los antifúngicos
de elección en casos de candidiasis oral o
esofágica. Aunque las dosis habituales de
fluconazol son 100-200 mg/día, en este
caso se pautan dosis más elevadas (400
mg/día IV) ante la importancia del cuadro de
muguet oral. Está documentada incluso la
utilización de dosis de 800-1.600 mg/día
en casos de infección resistente. De tratarse
de una infección azol-sensible, la terapia IV
se mantendría durante 3-4 días (hasta
obtención de mejoría) para continuar con la
administración oral del antifúngico. La
biodisponibilidad oral del fluconazol es
mayor del 90% y es rápidamente

absorbido; además sería posible la
administración por sonda nasogástrica si el
paciente presentara incapacidad para
deglutir. El tratamiento se prolongaría
durante al menos dos semanas para
disminuir la posibilidad de recaídas. En este
caso, la falta total de respuesta después de
12 días de tratamiento con fluconazol
sugiere la presencia de una candidiasis azol-
resistente.
Llama la atención la elección de
anfotericina B complejo lipídico en lugar
de anfotericina B convencional como
tratamiento antifúngico alternativo,
puesto que su uso está indicado en el
tratamiento de micosis sistémicas que no
han respondido al tratamiento con
anfotericina B convencional, en pacientes
con insuficiencia renal, o en aquellos que
han desarrollado nefrotoxicidad con la
presentación convencional. La alteración
de la función renal, manifestada por
aumento de creatinina sérica por encima
de valores normales (0,6-1,4 mg/dl) sería
una justificación válida para esta elección
por la conocida nefrotoxicidad de la
anfotericina B convencional (80%). En
este caso los valores de creatinina del
paciente (0,9 mg/dl) no permiten
justificar la decisión tomada. Otros
efectos adversos de la anfotericina B
convencional con una alta incidencia son:
fiebre, escalofríos y vómitos asociados a
la infusión (70-90%), hipocalemia y
anemia (75%). Aunque estos efectos
también están documentados para
anfotericina B complejo lipídico (fiebre y
escalofríos: 14-18%; aumento de
creatinina sérica: 11%; fallo renal: 5% y
anemia: 4%), su frecuencia es
significativamente menor que con la
– 698 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
forma convencional. La análítica del
paciente del día 6 de octubre revela un
importante grado de anemia y
neutropenia que podría justificar la
elección de la anfotericina B complejo
lipídico, en un intento de evitar una
toxicidad añadida dada la situación de
deterioro del paciente.
La duración del tratamiento está
condicionada por el deterioro del estado
general del paciente, que lleva al médico
–de acuerdo con la familia–, a retirar toda
la medicación e indicar su sedación activa
a los diez días de tratamiento antifúngico
con anfotericina B complejo lipídico. No
obstante, dos días antes de retirarse la
medicación ya se había recogido en la hoja
de evolución la mejoría del muguet oral. En
condiciones normales y ante una
candidiasis azol-resistente, la duración
habría sido de entre 7 y 15 días
dependiendo de la evolución del cuadro. La
dosis de 200 mg/día se ajusta a la
recomendada para anfotericina B complejo
lipídico (5 mg/kg/día), siendo el peso
aproximado del paciente 40 kg. La unidad
centralizada de mezclas intravenosas del
Servicio de Farmacia fue la responsable de
garantizar una correcta preparación y
administración de la mezcla.
Sería conveniente que, una vez
seleccionada la formulación de
anfotericina B a utilizar en el hospital, la
Comisión de Infecciones y/o de Farmacia
y Terapéutica estableciera y difundiera los
criterios apropiados para su utilización.
 INFECCIONES EN CIRUGIA TRAUMATOLOGICA
DEL PINO GAYA, B. (FIR III)

Coordinadora: FRIAS LOPEZ, M.a C.

Consorci Hospitlari del Parc Taulí (Sabadell)

INTRODUCCION fémur con posterior tratamiento quirúrgico,

Las complicaciones infecciosas son la
principal causa de morbilidad y mortalidad en
Cirugía. Existen numerosos factores, tanto
intrínsecos del propio paciente, como
extrínsecos que favorecen la aparición de
una infección en el período postquirúrgico.
El concepto de profilaxis quirúrgica
engloba todas las acciones dirigidas a
evitar la aparición de infecciones y de otras
complicaciones, lo que incluye la
valoración de los factores de riesgo propios
del paciente y la correcta utilización de los
antibióticos y de las técnicas de asepsia.
La profilaxis antimicrobiana puede
reducir la incidencia de infecciones y se
recomienda en las intervenciones con un
elevado riesgo de infecciones, en las de
implantación de material protésico y en
algunas otras en que las infecciones son
especialmente graves.
En el caso que se presenta se describen
las complicaciones que aparecieron tras la
intervención de una fractura de cuello de
en el que se dio una infección de la herida
quirúrgica con reintervención y
complicaciones sépticas.
OBJETIVO
Analizar las complicaciones aparecidas
desde la primera intervención así como las
posibles causas de la aparición de
infección de herida quirúrgica.
METODOLOGIA
– Identificación del problema.
– Consideraciones básicas para evitar
las posibles complicaciones aparecidas en
una intervención quirúrgica.
– Seguimiento de la evolución clínica
del paciente.
– Fundamentos de una correcta
profilaxis quirúrgica en casos de cirugía
ortopédica.
– Evaluación de la profilaxis y del
posterior tratamiento antibiótico.

– 699 –

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ANONIMO. The Medical Letter, 1995; vol 27, n.° 22.
ASHP Comission on therapeutics. ASHP Therapeutic
guidelines on antimicrobial prophylaxis in surgery.
Clinical Pharmacy, 1992; 11: 483-513.
DELLINGER, E.P., et al. Clin Infect Dis, 1994; 18: 422.
JONES, M., y LANG, S. «Antibiotic prophylaxis in
surgery». NZ Med J, 1993; 106: 229-31.
JOSEPH GUGLIELMO, B. «Surgical Antibiotic
Prophylaxis». En KODA-KIMBLE, M.A.; YEE YOUNG,
LL. (eds.). The climical use of drugs. Applied
Therapeutics. 5.a ed. Vancouver: Washington, 1992;
35: 1-9.
MANDELL, G.L.; DOUGLAS, R.G.; BENNETT, J.E.
«Enfermedades Infecciosas». Principios y prácticas,
3.a ed. Editorial Médica Panamericana, 1991.
Comettee on antimicrobial agents. Antimicrobial
prophylaxis in surgery. Can Med Assoc, 1994;
151: 925-31.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Mujer diabética de 87 años, que
ingresa en el servicio de urgencias de
traumatología, tras sufrir una caída casual.
Se le diagnostica una fractura
pertrocantérea Kyle III del fémur izquierdo,
por lo que se le aplica tratamiento
quirúrgico, osteosíntesis mediante una
prótesis, omitiéndose la administración
profiláctica de antibiótico.
Tras la intervención presenta un
exudado hemático continuo, por lo que se
inicia la administración de cefonicid IM 1
g/día. Dos días más tarde la paciente es
trasladada a la unidad de rehabilitación.
Aproximadamente un mes después
reingresa en el servicio de traumatología
por fracaso de la osteosíntesis y con
dehiscencia de la herida. Se le reinterviene
y administra una dosis preoperatoria de 2
– 700 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
g de cefonicid EV, continuando la
administración del antibiótico con dosis de
1 g diario EV durante 6 días.
La evolución clínica es correcta, siendo
remitida de nuevo a la unidad de
rehabilitación. A los 20 días de la
intervención presenta una aguja febril,
escalofríos y drenaje de pus por la herida.
Los hemocultivos son positivos para bacilos
Gram negativos y anaerobios, iniciándose
tratamiento con clindamicina 600 mg/6 h y
ciprofloxacino 200 mg/12 h por vía ev. Dos
días después se cambia la dosis de
ciprofloxacino a 750 mg/12 h por vía oral.
La herida presenta abundante drenaje de
pus y se decide trasladar a la paciente a la
unidad de sépticos de traumatología, para
tratamiento de la herida quirúrgica; se
realizan de nuevo cultivos de la herida,
siendo positivos para Enterobacteriaceas y
Estreptococos del grupo D, cambiando el
tratamiento antibiótico a amoxicilina
clavulánico 1 g/8 h por vía EV,
aumentándose la dosis a 2 g/8 h dos días
mas tarde. La herida evoluciona
correctamente, aunque persiste la
velocidad de sedimentación globular
elevada, realizándose curas tópicas diarias
con povidona iodada acuosa. La paciente
es dada de alta un mes más tarde
proponiéndose dos semanas más de
tratamiento antibiótico por vía oral, por
sospecha de osteitis crónica. La herida
curada se controla ambulatoriamente.
CUESTIONES
– ¿Puede ser atribuida la infección de la
herida quirúrgica a la falta de profilaxis?
– ¿Por qué se administra cefonicid y
no cefazolina?
Manual de Farmacia Hospitalaria
– ¿Qué medidas se deberían haber
tomado?
– ¿Si consideras que es incorrecto el
tratamiento antibiótico?, ¿que otras
alternativas hay?
– ¿Cómo evaluarías la duración de
tratamiento durante 6 días con cefonicid?
DISCUSION
En el caso de nuestra paciente no se
aplicó el protocolo de profilaxis quirúrgica,
lo que pudo favorecer la aparición de
infección de la herida. Del mismo modo
otros factores de riesgo, como la edad y la
existencia de diabetes mellitus, podrían
haber contribuido a hacer posible el
empeoramiento posterior de la misma. Por
lo tanto es fundamental, no sólo la
aplicación de antibióticos de manera
profiláctica, sino también valorar el estado
de la paciente.
En cirugía limpia el riesgo de infección
es mínimo si se aplica una adecuada
técnica quirúrgica, debido a que el número
de microorganismos contaminantes es lo
suficientemente pequeño como para que
las propias defensas del organismo
impidan la proliferación en los tejidos
manipulados, en estas situaciones no es
necesaria la profilaxis, exceptuando
aquellos casos en los que las
consecuencias de una posible infección
puedan ser graves, como por ejemplo en
la implantación de prótesis. En presencia
de éstas, muchas bacterias producen un
material fibroso denominado glicocálix.
Los microorganismos pueden crecer
dentro de esta matriz formando
biopelículas gruesas que están
parcialmente protegidas de los
mecanismos del huésped.
El momento ideal de administración del
– 701 –
antibiótico es junto con la medicación
preanestésica, 30 minutos antes de iniciar la
incisión quirúrgica, asegurando su presencia
durante toda la intervención. A pesar de no
estar demostrada una mayor eficacia si se
prolonga su administración más de 24 horas,
se acepta como máximo 48 horas.
Con la mayoría de antimicrobianos se
puede mantener una concentración tisular
adecuada, durante toda la intervención,
administrando una dosis única
inmediatamente antes de la operación, lo
cual no se realizó en la primera intervención
pero sí en la segunda. En los casos en que
existe una pérdida masiva de sangre, cuando
se prolonga la cirugía o cuando se utiliza un
fármaco con vida media corta puede ser
aconsejable una segunda dosis durante el
procedimiento. En este caso, al tratarse de
una intervención de implantación de
prótesis, calificada como cirugía limpia de
alto riesgo y de larga duración, se administró
una dosis preoperatoria de cefonicid cuya
vida media de eliminación es de 4 horas.
Los antibióticos administrados
profilácticamente pueden disminuir la
incidencia de infecciones, tanto
tempranas como tardías, por lo que
conviene utilizar fármacos con vida media
larga para asegurar la cobertura de las
posibles infecciones. No hay que olvidar
que generalmente son innecesarias las
dosis postoperatorias de fármacos
profilácticos; no obstante en nuestro
paciente las dosis posteriores de
antibiótico no fueron administradas como
profilaxis, sino como tratamiento, dado el
aspecto que presentaba la herida una vez
iniciada la segunda intervención.
Es por lo tanto muy importante la
aplicación correcta de los protocolos de
profilaxis antibiótica, haciendo hincapié
tanto en la elección del fármaco adecuado
como en la duración del tratamiento.
 PROFILAXIS QUIRURGICA ANTIMICROBIANA
PEREZ MAROTO, M.T. (FIR III), CASTILLO ROMERA, I. (FIR II),
MARTINEZ SANZ, H. (FIR I), LUQUE INFANTES, R.

Coordinador: REQUENA CATURLA, T.

Hospital Príncipe de Asturias (Alcalá de Henares, Madrid)

INTRODUCCION asociado un riesgo de infección

Se entiende por profilaxis quirúrgica
(PQ) la administración de antimicrobianos
para minimizar la infección postquirúrgica
de la herida en aquellas situaciones en las
que la contaminación está presente. El
empleo de PQ anterior a la intervención
disminuye la incidencia de infecciones
postoperatorias. Esto implica una
reducción de la estancia hospitalaria y del
coste adicional asociado, ya que la
infección de la herida quirúrgica puede
alargar alrededor de una semana la
hospitalización y aumentar un 20% el
coste total. Está recomendado utilizar PQ
antimicrobiana cuando el riesgo de
infección es elevado. Cuando esto no
ocurre pero las consecuencias de la
infección originan una morbi-mortalidad
elevada, será necesario considerar el
benificio de administrar la PQ frente a
riesgos como reacciones tóxicas, alérgicas
o el desarrollo de resistencias.
Toda intervención quirúrgica tiene
postoperatorio inherente a factores
perioperatorios, intraoperatorios o del
propio paciente (tabla I).
Las intervenciones quirúrgicas se
clasifican en función de las tasas de
infección postquirúrgica:
Cirugía limpia (< 5% de infección
postquirúrgica sin PQ). Es aquélla en la
que no hay penetración del tracto
gastrointestinal, respiratorio o
genitourinario, no se interviene tejido
inflamado, no hay trauma previo ni
operación traumatizante y no se rompe la
asepsia quirúrgica.
Cirugía limpia-contaminada (6-15% de
infección postquirúrgica sin PQ). Es aquella
técnica que penetra quirúrgicamente en una
cavidad que contiene microorganismos pero
no se derrama una cantidad significativa,
supone la apertura del tracto gastrointestinal
(salvo intestino grueso), respiratorio o
genitourinario, es una intervención
traumática sobre tejidos no infectados y se
produce una mínima ruptura de la asepsia.

– 702 –
Manual de Farmacia Hospitalaria

Tabla I
FACTORES ASOCIADOS CON UN INCREMENTO DEL RIESGO DE INFECCIÓN POSTOPERATORIA

Factores perioperatorios Factores intraoperatorios Factores del paciente

– Larga estancia hospitalaria
preoperatoria
– Ausencia de lavado
preoperatorio del paciente
– Rasurado de la zona con
demasiada antelación
– Tratamiento antibiótico previo
– Tipo de intervención – Edad avanzada
– Duración de la operación – Malnutrición
– Técnicas no asépticas – Obesidad
– Empleo de prótesis – Diabetes
– Métodos físicos o – Lesiones traumáticas,
farmacológicos que disminuyan quemaduras y shock
la perfusión sanguínea en la zona – Hipoxemia
– Hemorragia – Inmunodeficiencia
– Hipotensión intraoperatoria – Intervención previa reciente
– Drenaje de la herida – Inflamación crónica
– Excesiva electrocauterización – Uremia
– Transfusiones masivas

Cirugía contaminada (16- 25% de Para la administración de PQ hay que

infección postquirúrgica sin PQ). Es
aquella que afecta a zonas con
inflamación aguda no purulenta o se trata
de heridas accidentales abiertas y
recientes (menos de 4 horas), en la que al
abrir una víscera se derrama su contenido
y hay ruptura de la asepsia.
Cirugía sucia (26-60% de infección sin
tratamiento empírico antibiótico). Es
aquélla en la que hay presencia de pus o
abscesos, se trata de herida traumática
que lleva más de 4 horas sin tratar o hay
una víscera perforada.
OBJETIVO
Disminuir el riesgo de infección
postquirúrgica, siempre que este benificio
supere los posibles riesgos, como pueden
ser reacciones tóxicas, alérgicas o
desarrollo de resistencias y
superinfecciones.
METODOLOGIA
tener en cuenta:
a) Indicación de profilaxis: El uso de
PQ está recomendado en aquellos
procedimientos quirúrgicos, tanto
laparoscópicos como tradicionales, que:
– Presentan un índice de infección de
la herida quirúrgica superior al 5% sin
profilaxis y/o esta puede ser grave. Según
esto la PQ está exclusivamente indicada
en intervenciones limpias-contaminadas o
contaminadas, considerándose que en las
cirugías sucias no debe realizarse
profilaxis sino tratamiento para la
infección ya instaurada.
– Implican la implantación de material
protésico (cirugía limpia con implantación
de prótesis).
– Siempre que el paciente presente
algún tipo de inmunodepresión.
b) Elección del antibiótico: La elección
del antibiótico depende del tipo de
intervención, del espectro antimicrobiano,
de sus características farmacocinéticas

– 703 –

como vida media o difusión a tejidos, del
patrón de resistencias hospitalarias y de la
posible alergia o toxicidad al
antimicrobiano. Para que el tratamiento
profiláctico antimicrobiano se considere
eficaz es suficiente con que afecte a los
microorganismos infectantes más
frecuentes, sin que sea necesario erradicar
todos y cada uno de los posibles
patógenos. Asimismo debe proporcionar
niveles séricos en el campo operatorio
superiores a la concentración mínima
inhibitoria del patógeno potencial tan
pronto como sea posible y mantener estos
niveles durante todo el procedimiento
quirúrgico.
c) Dosis: La dosis no debe ser inferior
a la dosis estándar terapéutica del
antimicrobiano. Se recomienda la
administración de una dosis única, puesto
que ésta es tan efectiva como múltiples
dosis. La administración de una segunda
dosis sería necesaria si la intervención se
retrasa o prolonga más de 2-4 horas
(dependiendo de la vida media del
antimicrobiano empleado) o si ocurren
grandes pérdidas de sangre (más de 1
litro). Las dosis intraoperatorias
adicionales deben administrarse en un
intervalo respecto a la inicial no superior
a dos veces la vida media del fármaco
elegido.
d) Vía de administración: La vía de
administración más idónea es la
intravenosa puesto que proporciona
rápidamente niveles apropiados de
antibiótico.
e) Inicio y duración de la profilaxis:
Para proporcionar niveles tisulares óptimos
de antibiótico durante la intervención éste
debe administrarse durante la inducción
anestésica o como máximo 2 horas antes
– 704 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
de la incisión. La administración de
fármacos profilácticos durante el período
postoperatorio es innecesaria y puede
resultar perjudicial debido a la posible
aparición de resistencias o
superinfecciones.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ANONIMO. «Antimicrobial prophylaxis in surgery». Med
Lett Drugs Ther, 1995; 37: 79-82.
ASHP Commission on therapeutics. «ASPH
therapeutics guidelines on antimicrobial prophylaxis
in surgery». Clin Pharm, 1992; 11: 483-513.
MARTIN, C. «Antimicrobial prophylaxis in surgery:
General concepts and clinical guidelines». Infect
Control Hosp Epidemiol, 1994; 15: 463-71.
PAGE, C.P.; BOHNEN, J.M.A.; FLETCHER, J.R.;
MCMANUS, A.T.; SOLOMKIN, J.S., y WITTMANN,
D.H. «Antimicrobial prophylaxis for surgical
wounds». Arch Surg, 1993; 128: 79-88.
Committe on antimicrobial agents, Canadian Infectious
Disease Society. WADDELL T.K., ROTSTEIN O.D.
«Antimicrobial prophylaxis in surgery». Can Med
Assoc J, 1994; 151:925-32.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Mujer de 29 años de edad, sometida a
histerectomía radical abdominal por
cáncer de cervix; sin alergias conocidas.
Se le administra cefonicid 1 g iv en la
inducción anestésica y durante la
intervención son necesarios dos
concentrados de hematíes. La
intervención dura 4 horas y 50 minutos.
Evoluciona con síndrome febril a las 24
horas de la intervención, por lo que se le
administra amoxicilina-clavulánico (1 g
iv/8 h.). A los 4 días de la intervención se
se añade gentamicina (80 mg iv/8 h.). A
Manual de Farmacia Hospitalaria
los 5 días de la intervención se cambia la
amoxicilina-clavulánico a vía oral (500
mg/8 h.) y la gentamicina a vía im (120
mg/12 h.). Al día siguiente del cambio de
vía presenta diarrea y náuseas. A los 7
días de la intervención se encuentra afebril
y el octavo día se le suspende la
medicación antibiótica y se le da el alta.
CUESTIONES (VER FIGURA I)
DISCUSION
La histerectomía radical es una
intervención limpia-contaminada con un
riesgo de infección postquirúrgica que
oscila entre el 17-87%; la PQ hace que
este riesgo disminuya al 0-15%.
En este caso se utilizó cefonicid, una
cefalosporina de 2.a generación que no ha
demostrado mayor eficacia que
cefazolina, siendo sin embargo su coste
más elevado. Por ello sería cuestionable
su utilización en lugar de una
cefalosporina de 1.a generación. La
utilización en intervenciones prolongadas
de un antibiótico de vida media (t1/2) larga
– 705 –
puede ser interesante por evitar el peligro
de omitir una segunda dosis en caso de
utilizar un antibiótico de t1/2 más corta.
El momento de la administración de la
PQ fue el adecuado, puesto que se realizó
durante la inducción anestésica.
A pesar de que la intervención duró más
de 4 horas, no se reiteró una segunda dosis
de antibiótico debido a la larga t1/2 del
mismo (3,5-4,5 horas), puesto que una
dosis intraoperatoria adicional sólo debe
administrarse en un intervalo de dos veces
la t1/2 del fármaco. No obstante, hay que
tener en cuenta que la historia clínica indica
que fue necesaria la administración de dos
concentrados de hematíes, lo que hace
referencia a la pérdida abundante de
sangre. Quizás por ello las concentraciones
plasmáticas del antibiótico pudieron
disminuir por debajo del nivel necesario para
mantener su eficacia, habiendo sido
conveniente una segunda dosis del
antibiótico.
Queda por plantearse si la técnica
aséptica fue la adecuada. No obstante, no
hay que olvidar que existe posibilidad de
infección postquirúrgica incluso con
utilización de PQ (0-15%).
 INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

NO ¿Está indicada la administración de PQ? SI

¿Se administró PQ? ¿Se administró PQ? CUESTIONES

SI NO SI NO
Correcto
¿Hubo reacción tóxica, ¿Se utilizó el antibiótico adecuado? ¿Hubo infección de la herida
alérgica o se desarrollaron quirúrgica?
resistencias?
NO SI
NO SI
NO SI
¿Hubo reacción tóxica, ¿Fue adecuado el
alérgica o se número de dosis?
desarrollaron
resistencias?
Figura I.

– 706 –
SI NO

SI NO ¿Se administró durante la ¿Se reiteró la dosis innecesariamente?

inducción anestésica o
A PLANTEARSE ANTE UNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.

como máximo 2 h antes

de la incisión quirúrgica? NO SI

¿Se omitió la 2.a dosis por

ALGORITMO

SI NO vida media corta o

¿Hubo infección de ¿Hubo infección de sangrado
la herida quirúrgica? la herida quirúrgica?

SI
DE ACTUACIÓN

SI NO NO
Repercusión Clínica SI Repercusión Clínica
¿Fue correcta la técnica Correcto
y/o NO aséptica durante y/o
Repercusón Económica SI Repercusón Económica
la intervención?
Terapéutica en enfermedades infecciosas
TRATAMIENTO EMPIRICO EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS
PENALVA MARTORELL, J.S. (FIR II), SANCHEZ PEDROCHE, A. (FIR I),
GINES RUBIO, J. (FARMACEUTICO ADJUNTO),
ESCRIVA TORRALVA, A. (FARMACEUTICO ADJUNTO),
ALVAREZ RABANAL, M.V. (FARMACEUTICO ADJUNTO)

Coordinador: PUIGVENTOS LATORRE, F.

Hospital Son Dureta (Palma de Mallorca, Baleares)

INTRODUCCION mientras que en los no neutropénicos tan

La infección es la principal causa de
morbi-mortalidad en los pacientes con
cáncer. Sin embargo, desde hace años,
se han experimentado avances notables,
tanto en la profilaxis como en el
tratamiento, no sólo en los pacientes
oncológicos, sino también en otros
pacientes inmunodeprimidos como los
postrasplantados o los pacientes VIH.
Existen una serie de factores que
contribuyen a aumentar la susceptibilidad
de los pacientes neoplásicos a la
infección. Entre ellos destacan los propios
efectos locales del tumor que pueden
alterar las barreras anatómicas, el
tratamiento propiamente dicho
(radioterapia, quimioterapia) y los
procedimientos invasivos a los que se ven
sometidos este tipo de pacientes
(sondajes, cateterismos, cirugía).
Alrededor del 60-70% de los episodios
febriles que se producen en los pacientes
neutropénicos son de etiología infecciosa,
sólo una minoría se debe a causa
infecciosa.
La incidencia y gravedad de las
infecciones va a depender de forma
directamente proporcional a la intensidad
y duración de la neutropenia. Se considera
que el riesgo de infección es muy
significativo cuando los neutrófilos son
inferiores a 500/mm3.
La mayoría de hospitales utilizan una
serie de medidas profilácticas para
proteger a los enfermos neoplásicos de la
infección: restricción hospitalización,
profilaxis antimicrobiana, uso de factores
de crecimiento hematopoyético.
La gravedad de las infecciones en los
pacientes neutropénicos con cáncer y el
hecho de que la fiebre sea uno de los
pocos síntomas que presentan estos
enfermos hacen necesario el uso empírico
de antibióticos. En la mayor parte de los
casos (80%) no se detecta ningún foco
clínico y los hemocultivos a las 48 horas
suelen ser negativos. Durante las últimas

– 707 –

dos décadas la combinación de beta-
lactámicos y aminoglucósidos ha sido la
terapia estándar más utilizada en los
pacientes neutropénicos con el objetivo
de cubrir los gérmenes predominantes
(gram negativos) capaces de producir un
shock séptico en poco tiempo. Sin
embargo, el protagonismo adquirido en los
últimos años por los gérmenes gram + y
la aparición de nuevos antibióticos:
piperacilina-tazobactam, cefalosporinas de
tercera generación o carbapenémicos
ofrecen la posibilidad de un cambio
razonable en breve.
Los antibióticos utilizados para el
tratamiento empírico deben ser
cuidadosamente seleccionados, en base a
criterios de coste, microorganismos
patógenos frecuentemente aislados en el
paciente neutropénico, sin olvidar la
prevalencia microbiana de cada hospital
en concreto.
OBJETIVOS
– Valoración de la fiebre en el paciente
neoplásico y neutropénico.
– Profilaxis de la infección en los
pacientes neutropénicos con cáncer.
– Tratamiento empírico de la fiebre
neutropénica en el paciente neoplásico.
– Evaluación de la eficacia y toxicidad
del tratamiento elegido.
METODOLOGIA
– Selección de un caso clínico
representativo.
– Revisión exhaustiva de la historia
– 708 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
clínica.
– Recopilación de los datos clínicos,
analíticos y farmacológicos relevantes.
– Análisis de la respuesta al
tratamiento: eficacia y toxicidad.
– Discusión sobre el perfil
farmacoterapéutico del paciente.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
CALANDRA, T.; KLASTEVSKY, J.; GAYA, H., y
GLAUSER, M.P. et al. «Ceftazidime combined with
a short or long course of amikacin for empirical
therapy of gram-negative bacteremia in cancer
patients with granulocytopenia». N Engl J Med,
1987; 317: 1692-8.
CALANDRA, T.; ZINNER, S.H.; GLAUSER, M.P.;
MEUNIER, F. et al. «Vancomycin added to empirical
combination antibiotic therapy for fever in
granulocytopenic cancer patients». J Infect Dis,
1991; 163: 951-8.
GOODWIN, S.; CLEARLY, J.; WALAWNDER, C., y
GRASELA, T. «Pretreatment regimens for adverse
evens related to infusion of Amphotericin B». CID,
1995; 20: 755-61.
HATHORN, J.W., y LYKE, K. «Empirical treatment of
febrile neutropenia: evolution of current therapeutic
approaches». CID, 1997; 24 Suppl II: S256-65.
MENICHETTI, F.; MARTINO, P.; BUCANEVE, G.;
GENTOLE, G. et al. «Effects of teicoplanin and
those of vancomycin in empirical antibiotic regimen
for febrile, neutropenic patients with hematologic
malignancies». Antimicrob Agents Chemother,
1994; 38: 2041-6.
MOMIN, F., y CHANDRASEKAR, P.H. «Antimicrobial
Prophylaxis in bone marrow transplantation». Ann
Intern Med 1995; 123: 205-15.
PIZZO, P.A. «Management of fever in patients with
cancer and treatment induced neutropenia». N Engl
J Med, 1993; 328: 1323-32.
American Society of Clinical Oncology.
Recommendations for the use of haemotopoietic
colony stimuling factors: Evidenced based, clinical
practice guidelines. J Clin Oncol, 1994; 12: 2471-
508.
The International Antimicrobial Therapy Cooperative
Group of the European Organization for Research
and Treatment of Cancer. Efficacy and Toxicity of
Single Daily Doses of Amikacin and Ceftriaxone
versus Multiple Daily Doses of Amikacin and
Manual de Farmacia Hospitalaria
Ceftazidime for Infection in Patients with Cancer and
Granulocytopenia. Ann Intern Med, 1993; 119: 584-
593.
CASO PRACTICO 1
PLANTEAMIENTO
Paciente de 69 años que ingresa
en Urgencias con cuadro de disnea y dolor
precordial al esfuerzo de inicio súbito.
Analítica: 1.500 leucocitos, Hb 5,6,
Hematocrito 17,5%, VCM 117 y
plaquetas 45.000. Mielograma: Serie roja
> 30%, severos signos
diseritropoyesis y blastosis del 32%.
Blastos PAS y peroxidasa negativos.
Inmunología: subpoblaciones celulares en
médula ósea HLADR, CD34 +, CD13 +,
CD71 + (antígenos de superficie)
compatible con proliferación Leucemia
aguda mieloide- M6.
Se confirma LAM FAB M6.
Dia + 1. Se inicia tratamiento de
inducción según Protocolo Pethema LAM
> 60 años:
– Idarrubicina 12 mg/m2 (días 1-2-3).
– Citarabina 100 mg/m2 (días 1-2-3-
4-5-6-7).
Profilaxis Antibiótica en pacientes
neutropénicos:
– Ciprofloxacina 500 mg/12 h -
Fluconazol 100 mg/24 h.
– Enjuagues de clorhexidina y
fluconazol
Día + 11. Presenta fiebre 38,5.°C, sin
focalidad aparente y se le practican 3
hemos. Se inicia tratamiento antibiótico
de amplio espectro en paciente
neutropénico febril: Piperacilina-
tazobactam 4 g/6 h iv + Amikacina 1
g/24 h iv y se suspende ciprofloxacina.
Cede la fiebre a las 24 horas.
Día + 16. Se retira la Amikacina. El
paciente sigue afebril y se sigue
esperando recuperación hematológica.
(320 leucocitos, 18.000 plaquetas).
Día + 20. Resultado hemocultivo:
Staphylococcus hominis.
Día + 25. Alta hospitalaria con
medicación: ciprofloxacina 500/12 horas
de
oral. Analítica: 1.400 leucocitos,
352.000 plaquetas.
2.° Ingreso
Mielograma: Confirma la situación de
remisión completa, ante lo cual se inicia
tratamiento de consolidación con la misma
pauta de antineoplásicos, siguiendo a su
vez, el mismo tipo de profilaxis antibiótica.
Día + 12. 480 leucocitos, 100
neutrófilos, 59.000 plaquetas. Se aísla en
habitación individual.
Día + 27. El paciente sigue pendiente de
recuperación hematológica e ingresa en UCI
coronarias por dolor precordial de gran
intensidad. Diagnóstico por ECG y
Ecocardiografía: Pericarditis idiopática aguda.
Vuelve a planta incluyendo en su tratamiento
Indometacina 25 mg/8 h por vía oral.
Día + 30. Ante la falta de
recuperación hematológica se inicia
tratamiento con G-CSF 300 mcg/día.
Dia + 32. Inicia recuperación
– 709 –

hematologica.
Día + 35. Alta hospitalaria con la
siguiente medicación: Cotrimoxazol
(Septrin forteR) 1 comp./12 h, Cloxacilina
500 mg/6 h (flebitis brazo derecho) y G-
CSF 30 MU/24 h sc durante 4 días.
4.° Ingreso
El paciente ingresa para tratamiento de
intensificación:
– Daunorrubicina 45 mg/m2 días 5-6-7.
– Citarabina 1 g/m2 cada 12 horas días
(1-2-3-4).
– Misma profilaxis antibiótica.
Día + 8. Se inicia G-CSF 48 MU/24 h
sc (el paciente todavía está con 3.000
neutrófilos).
Día + 16. Analítica: neutrófilos <
100, 140 leucocitos y 15.000 plaquetas.
Sospecha infección/trombosis del catéter.
El paciente refiere molestias en la zona de
entrada del catéter, con edema y
endurecimiento. Tratamiento:
– Vancomicina 1 g/12 h.
– Boxol 5000 UI/24 h.
Día + 19. Se retira catéter ante la
persistencia de signos inflamatorios
aunque el paciente sigue afebril. Se
suspende medicación iv y se inicia
Cloxacilina 500 mg/6 h oral y
ThrombocidR pda.
Día + 23. Aparecen indicios de
recuperación leucocitaria: 750 leucocitos,
500 neutrófilos, 13.000 plaquetas
(requiere transfusión de plaquetas).
Día + 26. Alta hospitalaria: Hb 7,4 (2
concentrados de hematíes), 2.800
leucocitos, 2.000 neutrófilos, 31.000
– 710 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
plaquetas. Medicación:
– Cloxacilina 500 mg/6h oral
– Paracetamol sí dolor.
Revisiones bimensuales.
CUESTIONES
– ¿Debe realizarse profilaxis
antimicrobiana en todos los pacientes? ¿En
qué casos estaría indicado realizar profilaxis
antivírica y/o antifúngica prequimioterapia?
– ¿En qué casos estaría justificado el
empleo de factores de crecimiento
hematopoyético como profilaxis (primaria o
secundaria) o como tratamiento de la
neutropenia inducida por quimioterapia?
Dosis y duración de tratamiento
aconsejados.
– Tratamiento empírico inicial de las
infecciones en el paciente neutropénico.
¿Qué fármaco o fármacos, qué posología
y cuántos días de tratamiento
– Si persiste la fiebre o el paciente
presenta un foco infeccioso, ¿se debe
modificar el tratamiento?
DISCUSION
El primer punto de interés del caso
clínico es la utilización de antibióticos
profilácticos desde 24-48 horas antes del
inicio de la quimioterapia. Los fármacos
más utilizados en la actualidad son las
quinolonas fluoradas (norfloxacina,
ciprofloxacina) aunque su uso no está
exento de controversias.
La incidencia de infecciones
documentadas por gérmenes gram
negativos durante el período neutropénico
Manual de Farmacia Hospitalaria
parece reducirse de forma acentuada
mediante la profilaxis con ciprofloxacina,
sin embargo el número de infecciones por
gram positivos (S. epidermidis,
estreptococos), según ciertos autores,
parece incrementarse. Tampoco debería
olvidarse que su uso puede provocar, a la
larga, la aparición de organismos
resistentes
La utilización de antifúngicos orales para
la profilaxis de infecciones fúngicas en
pacientes en los que se prevea una intensa
neutropenia es también controvertida. Los
resultados obtenidos con los antifúngicos
clásicos (ketoconazol, nistatina) ofrecen
ciertas dudas sobre su eficacia, además de
seleccionar hongos más patógenos como
Aspergillus. Los antifúngicos azólicos
(fluconazol) utilizados actualmente parecen
ofrecer mejores expectativas, especialmente
en la prevención de la candidiasis
orofaríngea. Recientes estudios en pacientes
sometidos a trasplante de médula ósea
demuestran que el empleo profiláctico de
fluconazol reduce la incidencia de
infecciones fúngicas superficiales y
sistémicas.
En nuestro caso clínico se ha seguido
el protocolo empleado por el Servicio de
Hematología en el que se ha utilizado
profilaxis con ciprofloxacina y fluconazol.
El aciclovir únicamente se emplea de
forma profiláctica en los casos de
trasplante de médula ósea (por ello no se
utilizó en el caso que comentamos).
En lo referente al tratamiento antibiótico
empírico tras la aparición del primer
episodio febril sin focalidad aparente se
siguió la pauta de Piperacilina-Tazobactam
(PT) + Amikacina (A); pauta cada vez más
utilizada y que va desplazando a la estándar
habitual: Ceftazidima + Amikacina. Al
– 711 –
parecer la combinación PT + A cubre con
mayor eficacia las infecciones por
gérmenes gram + que la clásica.
Recientes estudios no apoyan la
terapéutica empírica inicial con
vancomicina en pacientes neutropénicos,
ya que no aumenta la supervivencia y se
asocia a un aumento de la toxicidad. Por
ello, se aconseja reservar este antibiótico
para los fracasos de la pauta antibiótica
inicial (persistencia de la fiebre 48 horas
después de haber iniciado el tratamiento).
Las dosis empleadas de PT y A fueron
las habitualmente empleadas por el
Servicio de Hematología, destacando el
uso cada vez más frecuente de la dosis
única de amikacina (1 g/ 24 h siempre que
la función renal sea normal).
Otro punto destacable es la duración
del tratamiento empírico donde existen
puntos de vista diferentes. Concretamente
se suspendió la amikacina 5 días después
de haberla iniciado (el paciente estuvo
afebril) manteniendo la PT cuando todavía
se encontraba el paciente con < 500
neutrófilos/mm3. La mayoría de protocolos
aconsejan mantener la pauta antibiótica
empírica hasta la recuperación
hematológica, entendiendo con ello, un
recuento de neutrófilos > 500/mm3.
La nefrotoxicidad de la amikacina no
suele ser problema para aquellos
tratamientos con una duración inferior a
1 semana como en nuestro caso. Para
tratamientos de duración superior sería
aconsejable la medición de niveles
plasmáticos.
La desaparición de la fiebre a las 24 horas
hace que en este caso no se procediera a
modificar el tratamiento empírico inicial.
La utilización de G-CSF se puede
resumir en 2 aspectos dentro del caso

clínico: 1) Tratamiento de la neutropenia
durante el 2.° ingreso (< 500
neutrófilos/mm3). 2) Profilaxis reactiva
(también llamada secundaria) durante el
4.° ingreso en el que se somete al
paciente a quimioterapia de intensificación
debido a la larga duración de la
neutropenia (< 500 neutrófilos) producida
tras la quimioterapia administrada en la
fase de consolidación (2.° ingreso).
Las dosis utilizadas en ambos casos se
mueven entre los márgenes recomendados
por la bibliografía: 2-5 mcg/kg/día (peso
paciente 86 kg), así como la duración del
tratamiento: 5-10 días o hasta nivel de
neutrófilos 1.000/mm3.
En el caso de la profilaxis secundaria
podría discutirse el día de inicio de la
primera dosis de factor. Los datos
disponibles y la bibliografía consultada
sugieren que la primera dosis de factor
debería administrarse entre las 24-72
horas siguientes a finalizar la
quimioterapia. En nuestro caso se inició en
el día +8 postquimioterapia.
CASO PRACTICO 2
PLANTEAMIENTO
Paciente de 53 años, mujer, 53 kg,
diagnosticada de cáncer de mama
localmente avanzado, estadio T3-N2-M0,
tratada con quimioterapia neoadyuvante
seguida de mastectomia con respuesta
completa. Se efectuó recolección de
células progenitoras hematopoyéticas
periféricas movilizadas mediante G-CSF en
anterior ingreso.
El ingreso actual es para efectuar
autotrasplante de células progenitoras
– 712 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
hematopoyéticas de sangre periférica
(TAPSE). La paciente presenta buen
estado general. Exploración física normal.
Hemograma y bioquímica normales. Rx de
tórax normal. Ecocardiograma normal con
FE del 56%.
Día - 6. Se inicia tratamiento de
acondicionamiento:
– Carboplatino 200 mg/m2 (días -6 a -
3).
– Tiotepa 125 mg/m2 (días -6 a -3).
– Ciclofosfamida 1.500 mg/m2 (días -
6 a -3).
– Ondansetrón 8 mg/8 h como
antiemético.
Profilaxis Antimicrobiana:
– Ciprofloxacina 500 mg/12 h vía oral.
– Fluconazol 100 mg/24 h vía oral.
– Aciclovir 800 mg/8 h vía oral.
– Enjuagues de clorhexidina y nistatina.
Día -5. La paciente presenta tolerancia
aceptable al tratamiento con abundantes
náuseas y vómitos. Se suspende la
administración oral, manteniendo la
misma pauta profiláctica vía parenteral.
Día - 4. Presenta fiebre 38,5°, sin
focalidad aparente. Se le practican 3
hemocultivos y se inicia tratamiento
antibiótico empírico de amplio espectro.
– Ceftazidima 2 g/8 h vía parenteral.
– Amikacina 20 mg/kg/24 h vía
parenteral.
– Se suspende la Ciprofloxacina.
Cede la fiebre a las 24 horas del
tratamiento.
Día 0. Se realiza la infusión de células
Manual de Farmacia Hospitalaria
progenitoras hematopoyéticas periféricas
sin incidencias.
Día + 1. Afebril.
– Resultado hemocultivo:
Staphylococcus epidermidis (sensible a
Vancomicina y Teicoplanina).
– Hemograma: Leucocitos 360/mm,
Neutrófilos 100/mm, hemoglobina 8,6
g/dl, plaquetas 12.000.
– Creatinina sérica: 0,7 mg/dl.
Día + 2. Presenta fiebre 38,5°. Se
añade Teicoplanina 400 mg/12 h.
Cede la fiebre a las 48 horas del
tratamiento.
Día + 8. Continúa afebril y se sigue
esperando recuperación hematológica.
Hemograma: Leucocitos 700/mm,
Neutrofilos 300/mm, hemoglobina 9,8
g/dl, plaquetas 56.000.
Día + 10. Presenta pico febril de 39°
y escalofríos. Se practican 3
hemocultivos.
Día + 11. Se inicia tratamiento
antifúngico empírico con Anfotericina B a
una dosis de inicio de 0,3 mg/kg/día,
aumentando gradualmente hasta una
dosis total diaria de 0,5 mg/kg.
Se observa fiebre, hipotensión y
escalofríos asociados a la administración
del antifúngico, que persisten durante
todos los días de tratamiento a pesar de
la premedicación añadida: Hidrocortisona
50 mg y Dexclorfeniramina 5 mg vía
intravenosa (días +12 a +17).
Día + 13 Afebril.
– 713 –
– Nivel mínimo (valle) de Amikacina 1
mcg/ml.
– Creatinina sérica: 0,8 mg/dl.
Día + 18 Continúa afebril. Creatinina
sérica: 0,8 mg/dl. Inicia recuperación
leucocitaria. (Leucocitos 960/mm,
Neutrófilos 500/mm, hemoglobina 9,3
g/dl, plaquetas 35.000).
Se suspende tratamiento intravenoso
y se pauta:
– Ciprofloxacina 500 mg /12 h vía oral.
– Aciclovir 500 mg/8 h vía oral.
– Fluconazol 200 mg/24 h vía oral.
Día + 20. La paciente presenta buen
estado general, asintomática y afebril
desde hace 7 días. Se mantiene la
tendencia a recuperación hematológica
(Leucocitos 1.700/mm, Neutrófilos
700/mm, hemoglobina 9,5 g/dl, plaquetas
37.000).
Alta hospitalaria con el mismo
tratamiento.
CUESTIONES
– ¿Está justificado el uso de profilaxis
antimicrobiana en este caso?
– En el tratamiento empírico del
proceso infeccioso, ¿se han utilizado los
fármacos adecuados?
– ¿Ha sido correcta la monitorización
de la toxicidad del tratamiento?
DISCUSION
En nuestro caso clínico se ha seguido

el protocolo empleado por el Servicio de
Hematología en el que se ha utilizado
profilaxis con Ciprofloxacina, Fluconazol
y Aciclovir.
El uso de quinolonas y fluconazol en
profilaxis se ha comentado en el caso
anterior. En cuanto a la utilización de
antivíricos como profilaxis, el Aciclovir
disminuye la incidencia de las gingivo-
estomatitis herpéticas y aunque retrasa,
no previene la reactivación del virus de la
varicela zoster, tanto en pacientes
sometidos a autotrasplante de médula
ósea como de células hematopoyéticas
periféricas. La posología recomendada de
Aciclovir es 250 mg/m2 vía parenteral o
500 mg/m2 cada 8 h vía oral durante 15
días postrasplante o hasta que se resuelva
la neutropenia.
En lo referente al tratamiento empírico
tras la aparición del primer episodio
febril, se siguió la pauta Ceftazidima +
Amikacina. Ante la buena respuesta al
tratamiento, no se modificó la pauta
antibiótica inicial a pesar de identificarse
S. epidermidis en los tres hemocultivos.
Sólo después del segundo pico febril se
añade Teicoplanina al régimen
antibiotico. En este caso, podría
discutirse el antibiotico elegido. En el
tratamiento empírico de la infección en
el paciente neutropénico, Teicoplanina es
tan eficaz como Vancomicina aunque
presenta menos efectos adversos. Ante
un germen sensible a ambos antibióticos
y en una paciente que no presenta
alteración de la función renal como es
– 714 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
nuestro caso, la Vancomicina hubiese
sido el antibiótico más apropiado.
La adición del antifúngico al régimen
antibiótico se hace según criterios y dosis
correctos, según el protocolo del hospital.
Más discutible sería el uso de
Hidrocortisona como premedicación, ya
que a dosis inferiores a 50 mg no
modifica el cuadro de fiebre y escalofríos
asociado a la administración de
Anfotericina. Aunque dosis superiores
podrían ser de utilidad, no se recomienda
su empleo, ya que podrían interferir en la
respuesta a la infección y contribuyen a
aumentar el riesgo de nefrotoxicidad. El
fármaco de elección debería haber sido la
Meperidina.
La tolerancia al tratamiento
antimicrobiano, con excepción de los
efectos inmediatos asociados a la
administración de Anfotericina, ha sido
buena. No se ha observado deterioro de
la función renal, que se han monitorizado
estrechamente durante todo el ingreso,
así como los niveles séricos de
Amikacina. La suspensión del tratamiento
se hace según criterios correctos,
teniendo en cuenta los días que la
paciente se mantuvo afebril y la aparición
de indicios de recuperación hematológica
(ver figura I).
Manual de Farmacia Hospitalaria

Figura 1

2.000

1.500
Neutrófilos/mm

1.000

500

0
1
Creatinina (mg/dl)

0,8

0,6

0,4

41

40
Temperatura (°C)

39

38

37

36
–6 –2 0 +2 +10 +13 +18

– 715 –
 INFECCIONES EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS
BRAVO JOSE, P. (FIR III)

Coordinador: BONAL, J.
Hospital Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)

INTRODUCCION los episodios de bacteriemia son debidos

Los pacientes inmunodeprimidos son
pacientes con defectos en la defensa que
les predisponen a sufrir complicaciones
infecciosas (tabla I). Aunque se han
producido avances terapéuticos
importantes, hoy en día las complicaciones
infecciosas siguen siendo la causa más
importante de morbi-mortalidad en este
tipo de pacientes.
Infecciones en pacientes
neutropénicos: El 6-30% de las muertes
en pacientes febriles neutropénicos son
debidas a la infección. Los pacientes con
una neutropenia más severa son los que
tienen mayor riesgo de padecer una
infección sistémica. Las áreas con menor
defensa del huésped como la orofaringe,
pulmones, piel y tracto gastrointestinal
son los lugares más comunes de
infección. Los episodios febriles en
pacientes granulocitopénicos pueden
atribuirse a una infección documentada en
un 30-40%. Aproximadamente el 60% de
a infección por gram +. Este aumento de
la prevalencia de las infecciones por gram
+ es debido al incremento en la utilización
de catéteres intravasculares. En muchas
ocasiones, cuando se presenta la fiebre
es muy difícil aislar el microorganismo, por
lo que el tratamiento empírico es
fundamental.
OBJETIVO
Conocer cómo se tratan este tipo de
infecciones y monitorizar el tratamiento
en pacientes inmunocomprometidos para
optimizar la terapia.
METODOLOGIA
– Identificación del problema.
– Consideraciones farmacocinéticas y
farmacológicas en pacientes
inmunodeprimidos.

– 716 –
Manual de Farmacia Hospitalaria

Tabla I
FACTORES DE RIESGO PARA LA INFECCIÓN Y PATÓGENOS MÁS CORRIENTES

Factor de riesgo Situación del paciente Patógenos más comunes

Neutropenia Quimioterapia Bacterias: E. coli, K. pneumoniae,
Leucemia aguda P. aeruginosa, S. aureus, S. epidermidis
Hongos: Candida, Aspergillus
Virus: Herpes simplex
Disminución de la inmunidad Linfoma Bacterias: Listeria, Nocardia, Legionella,
mediada por células Tratamiento inmunosupresor Mycobacteria.
Trasplante Hongos: Cryptococcus neoformans, Candida,
Aspergillus, Histoplasma capsulatum
Virus: Citomegalovirus, Varicella-Zoster,
Herpes simplex
Protozoos: Pneumocystis carinii
Disminución de la Mieloma múltiple Bacterias: S. pneumoniae, H. influenzae,
inmunidad humoral Leucemia linfocítica crónica N. meningitis
Esplenectomía
Tratamiento inmunosupresor
Pérdida de barreras protectoras:
piel aspiración médula ósea Bacterias: S. aureus, S. epidermidis,
cateterización urinaria Bacillus spp
radiación Hongos: Candida
membranas mucosas ventilación mecánica, Bacterias: S. aureus, S. epidermidis,
endoscopia, quimioterapia, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa,
radiación Bacteroides spp
Hongos: Candida
Virus: Herpes simplex
cirugía trasplante de órganos Bacterias: S. aureus, S. epidermidis,
sólidos Enterobacteriaceae, P. aeruginosa,
Bacteroides spp
Hongos: Candida
Virus: Herpes simplex
Protozoos: Toxoplasma gondii

– Monitorización de fármacos de GOODWIN, S.D., y FISH, D.N. «Infections in

estrecho margen.
– Seguimiento de la dosificación y
posible toxicidad de los fármacos.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BODEY, G.P. «Empirical antibiotic therapy for fever in
neutropenic patients». Clin Infect Dis, 1993; 17
(suppl. 2): S378-84.
immunocompromised patients». En DIPIRO, J.T.;
TALBERT, L.R.; YEE, G.C.; MATZKE. G.R. (eds.)
Pharmacotherapy. A Pathophysiologic Approach, 3.a
ed., Stamford: Appleton & Lange, 1996, 2281-2303.
MANDLER, H.D. «Infections in immunocompromised
host». En YOUNG, LIY; KODA-KIMBLE, M.A.
(eds.). Applied Therapeutics: The clinical use of
drugs. 6th ed., Vancouver: Applied Therapeutics,
Inc, 1995, pp. 67.1-67.21.
PIZZO, P.A. «Management of fever in patients with
cancer and treatment-induced neutropenia». N Engl
J Med, 1993; 328: 1323-1332.

– 717 –
 Terapéutica en enfermedades infecciosas

PIZZO, P.A. «Empirical Therapy and prevention of faecalis.

infection in the immunocompromised host». En
MANDELL, G.L. et al. (eds.). Principles and Practice
of Infectious Diseases, 4.a ed. New York: Churchill
Livingstone, Inc, 1995, pp. 2686-2696.
SANCHEZ, J.F.; TORRERO, M., y FERNANDEZ
CAPITAN, M.C. Manejo de la infección en el
paciente neutropénico. Farmacoterapia 1992;
IX:253-257.
HC catéter central (vía roja): Klebsiella
pneumoniae, 2 gérmenes pendientes de
tipificar.
HC catéter central (vía blanca): BGN
no fermentador, stafilococo coagulasa
negativo.
Se añade amikacina al tratamiento
anterior.

CASO PRACTICO Día 4: Al tener el día anterior un nuevo

pico febril se añade vancomicina al
PLANTEAMIENTO tratamiento.

Paciente varón de 46 años de edad Día 6: Se produce durante los últimos

diagnosticado de Leucemia Mieloide
Crónica (LMC) al que se le efectuó un
trasplante de precursores
hematopoyéticos de sangre periférica de
donante no emparentado que ingresa en
el hospital el día + 58 del trasplante con
síndrome febril de 12 horas de evolución.
Tratamiento habitual en casa: ciclosporina
(o): 150 mg/12 h; prednisona (o): 20
mg/12 h; fluconazol (o): 100 mg/12 h,
omeprazol (o): 20 mg/d; filgrastim (sc):
100 µg/48 h; amoxicilina-clavulánico (o):
1g/8 h. Se cursan hemocultivos y se inicia
imipenem más sueroterapia.
Día 3: Afebril. Resultados de los
hemocultivos:
Hemocultivo (HC) de sangre periférica:
BGN no fermentador, Enterococcus
días una disminución de neutrófilos por lo
que se decide aumentar el filgrastim a
5µg/kg.
Día 10: Nuevo pico febril con tiritonas,
persiste pancitopenia. Bacteriemia
polimicrobiana de origen del catéter y se
retira el catéter.
Día 11: Persiste afebril, se retira la
amikacina y la vancomicina y se introduce
el ciprofloxacino.
Día 14: Persiste afebril y asintomático
y se suspende antibioticoterapia.
Día 21: Persiste pancitopenia y vuelve
a tener picos febriles. Se inicia cefepima.
Día 24: Persiste fiebre, sin focalidad se

DATOS HEMATOLÓGICOS Y BIOQUÍMICOS

Día 3 Día 10 Día 14 Día 17 Día 24

Hb (g/dl) 72 81 81 85 95
Leucocitos (mm3 x 10-6) 1,14 0,43 0,34 0,04 0,08
Urea (mmol/L) 7,2 8,3 7,0 7,0 5,2
creatinina (µmol/L) 80 95 84 83 78

– 718 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
cambia el tratamiento a imipenem y al día
siguiente se añade anfotericina B complejo
lipídico. Ante sospecha de pérdida del
implante se decide nueva infusión de
precursores.
CUESTIONES
– Actitud a adoptar ante fiebre en
enfermo neutropénico.
– Dosificación de los diferentes
antibióticos.
– Parámetros a monitorizar.
– Posible toxicidad, prevención y
tratamiento.
DISCUSION
Ante un enfermo neutropénico con
fiebre se debe realizar un examen físico
exhaustivo y tener en cuenta que a veces
los signos y síntomas de la infección son
escasos. Practicar hemocultivos por
venopunción y si lleva catéter a través de
éste.
La pauta inicial antibiótica es empírica,
iniciarla lo antes posible. Se debe
modificar el tratamiento en función de la
respuesta clínica y del resultado analítico
(Figura I).
En el caso que contemplamos el
paciente en un primer momento no
presenta neutropenia pero a los dos días
de tratamiento ya se empieza a observar
una bajada de leucocitos muy pronunciada
por lo tanto el manejo del paciente será
como el anteriormente expuesto. Como se
puede observar se inicia el tratamiento
con un antibiótico de amplio espectro
como es el imipenem (como antibiótico de
– 719 –
amplio espectro también podemos utilizar
ceftazidima, cefepima o meropenem) y
cuando se reciben los resultados de los
cultivos se inicia amikacina. Ante la
persistencia de fiebre se añade
vancomicina y, posteriormente,
anfotericina B.
En cuanto a las dosis de los diferentes
antibióticos hemos de saber que se deben
utilizar dosis máximas dada la gravedad de
este tipo de infecciones.
En nuestro caso se inicia el imipenem
con unas dosis de 500 mg/6 horas, la
amikacina con unas dosis de 500/12 horas
y la vancomicina con unas dosis de 1.000
mg/12 horas. Por otra parte se inicia el
tratamiento con anfotericina B complejo
lipídico a dosis bajas 1mg/kg y tras
persistencia de fiebre se aumenta la dosis
hasta 3 mg/kg/d.
Los parámetros más importantes a
monitorizar en este tipo de pacientes y
debido al tratamiento antibiótico son:
La función renal debido a que tanto la
amikacina como la vancomicina son
fármacos nefrotóxicos y su administración
simultánea puede potenciarla. Para eso se
necesitan realizar controles frecuentes de
urea y creatinina y en nuestro caso
también se realizó un seguimento por
parte de la unidad de farmacocinética
clínica mediante la determinación de
niveles plasmáticos de ambos antibióticos
para ajustar su posología, evitar su
toxicidad potencial y obtener un mejor
resultado terapéutico. En nuestro caso
podemos observar que la función renal se
mantiene estable y no es necesario
modificar las dosis de los antibióticos.
También hay que tener en cuenta que la
anfotericina B es nefrotóxica aunque su
formulación en forma de liposomas o de
 Figura I
TRATAMIENTO DE LOS EPISODIOS FEBRILES EN EL PACIENTE NEUTROPÉNICO

Fiebre y neutropenia

Inicio tratamiento con antibióticos de amplio espectro

Reavaluación tras 72 horas de tratamiento

afebril tras 72 h. persiste fiebre

neutropenia resolución clínicamente progresión

neutropenia estable enfermedad
clínicamente estable evidencia clínica de
progresión de la continuar el mismo modificación del tratamiento

– 720 –
enfermedad o tratamiento antb. antimicrobiano basado en datos
neutropenia profunda analíticos. Añadir vancomicina para
cubrir gram positivos

continuar tratamiento
suspender antibióticos durante 7 días y reevaluación del paciente tras 7 días de tratamiento (si
si el paciente está después reevaluar al persiste la fiebre, iniciar tratamiento antifúngico empírico).
afebril a los 5-7 días paciente

neutropenia persistente resolución de la neutropenia

continuar con
antibióticos hasta
recuento de neutrófilos si infección no documentada y la si infección no documentada,
> 500/mm3 fiebre persiste tras 3 semanas, suspender el tratamiento 4-5
suspender tratamiento y observar días después de la
(ventana antibiótica) recuperación de neutrófilos y
Terapéutica en enfermedades infecciosas
Manual de Farmacia Hospitalaria

complejo lipídico ha disminuido su hipopotasemia. Recordar que la

toxicidad. En el caso que nos ocupa se anfotericina B únicamente puede diluirse
utilizó la última formulación comentada. en suero glucosado y la concentración
Hay que tener en cuenta que esta máxima es de 2 mg/ml. Esta formulación
preparación puede provocar reacciones puede administrarse en menos de 4 horas
adversas al inicio como fiebre, escalofríos, (1 hora).
etc. que se minimizan premedicando al En cuanto a la vancomicina recordar
paciente con antihistamínicos y también infundirla en al menos una hora
corticoides. También es recomendable en para evitar el rash cutáneo y el síndrome
este tipo de preparación la realización de del hombre rojo.
una dosis test de 1 mg para poder
detectar posibles reacciones anafilácticas.
Por otra parte también es necesario
controlar niveles de magnesio y potasio
debido a que el tratamiento con
anfotericina B provoca hipomagnesemia e

– 721 –
 SEPSIS BACTERIANA POR BACILO GRAM NEGATIVO
CAL BOUZON, S. (FIR I), PELLICER LORENZO, S. (FIR III)

Coordinador: MARTINEZ VAZQUEZ, M.J.

Hospital de Meixoeiro (Vigo, Pontevedra)

INTRODUCCION responde a la terapia convencional.

La presencia de bacterias vivas en
sangre (constatada mediante un
hemocultivo positivo), se denomina
bacteriemia. La respuesta inflamatoria del
organismo huésped frente a esta situación
desencadena una serie de signos y
síntomas clínicos. En función de la
gravedad de este cuadro se distingue
entre:
– Sepsis: evidencia clínica de infección
y respuesta sistémica a la misma
manifestada como taquipnea, taquicardia,
hipertermia o hipotermia.
– Síndrome séptico: engloba a la
sepsis y alguna de las siguientes
alteraciones: hipoxemia, elevación del
lactato, oliguria y alteraciones mentales.
– Shock séptico: síndrome séptico
más hipotensión (Pre. sang. < 90 mmHg
o disminución de la P. Arter. en más de
40 mmHg respecto a la basal) que se
mantiene durante menos de una hora y
– Shock séptico refractario: shock
séptico de al menos 1 hora de duración
sin respuesta a la administración de fluido
IV o a cualquier intervención
farmacológica.
Son muchos los microorganismos que
pueden estar implicados en la aparición
de un cuadro de sepsis. Las bacterias
Gram (-) aisladas mayoritariamente en
estos casos, constituyen un problema
importante en los hospitales, donde son
responsables de un alto número de
bacteriemias nosocomiales (E. coli, P.
aeruginosa, Klebsiella spp., Serratia, etc.).
Pero en los últimos años ha aumentado la
incidencia de sepsis causadas por
bacterias Gram (+): S. aureus,
Streptococcus spp, etc.
En un paciente con sepsis, la terapia
debe iniciarse inmediatamente. De la
exploración inicial del paciente, sólo en
algunos casos se puede detectar el foco
primario de la infección que orientará

– 722 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
acerca del grupo más probable de
microorganismos causantes de la
misma. Esto justifica la necesidad de
comenzar con un tratamiento antibiótico
empírico.
Una vez aislado el germen y conocida
su sensibilidad a distintos antiinfecciosos
mediante antibiograma, se ajusta la
terapia a las características del
microorganismo.
OBJETIVOS
a) Determinar el tratamiento empírico
de una infección con foco aún
desconocido.
b) Ajustar el tratamiento antibiótico
una vez confirmado el diagnóstico de
sepsis.
METODOLOGIA
En la actuación del farmacéutico en la
evaluación de una determinada terapia
podríamos distinguir tres fases:
a) Recogida de datos. La fuente de
datos fundamental es la historia clínica del
paciente. En ella se ha de revisar:
– motivo del ingreso, informe del
Servicio de Urgencias si es el caso.
– hojas de evolución clínica del
paciente.
– gráfica de constantes.
– analíticas, cultivos microbiológicos.
– órdenes médicas (dosis, intervalo de
dosificación, duración del tratamiento).
– hoja de administración de
– 723 –
medicamentos.
b) Revisión de la terapia empleada en
cuanto adecuación de las indicaciones,
dosis, farmacocinética, posibles efectos
adversos, etc.
c) Consulta de la bibliografía.
d) Intervención farmacéutica si se
considera necesaria.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
AWEEKA, F.T. «Bone and skin infections». En YEE
YOUNG, L., y KODA-KIMBLE, M.A. (eds.). Applied
therapeutics. The clinical use of drugs, 4.a ed.,
Vancouver (Washington), 1988, pp. 943-59.
BONE, R.C. «Sepsis, sepsis syndrome, multi-organ
failure: A plea for comparable definitions
(editorial)». Ann Intern Med, 1991; 114: 332-33.
HAAS, D.W., y MCANDREW, M.P. «Bacterial
osteomyelitis in adults: evolving considerations in
diagnosis and treatment». Am J Med, 1996; 101:
550-61.
JOSEPH GUGLIELMO, B. «Principles of antimicrobial
therapy». En YEE YOUNG, L., y KODA-KIMBLE, M.A.
Applied therapeutics. The clinical use of drugs. 4.a ed.
Vancouver (Washington); 1988. pp. 721-31.
KOLL, B.S., y BROWN, A.E. «The changing
epidemiology of infections at cancer hospitals».
Clin Infect Dis, 1993; 17(Suppl 2): S322-8.
LEW, D.P., y WALDVOGEL, F.A. «Osteomyelitis». N
Engl J Med 1997; 336:999-1007.
MACGREGOR, R.R., y GRAZIANI, A.L. «Oral
administration of antibiotics: a rational alternative
to the parenteral route». Clin Infect Dis, 1997; 24:
457-67.
MANDELL, G.L.; BENETT, J.E., y DOLIN, R. Principles
and practice of infections diseases. 4.a ed. New
York, 1995.
MARTIN, M.A. Epidemiology and clinical impact of
gram-negative sepsis. Infect Dis Clin North Am,
1991; 5: 739-52.
MCCABE, W.R.; KREGER, B.E., y JOHNS, M. «Type-
specific and cross reactive antibodies in gram-
negative bacteriemia». N Engl J Med, 1972;
287:262.
MENSA, J.; GATELL, J.M.; JIMENEZ DE ANTA, M.T.,
y PRATS, G. Guía terapéutica antimicrobiana.
 Terapéutica en enfermedades infecciosas

7.a ed., Barcelona: Masson, S.A., 1997. Leucoc. 8.410 (3.700-10.800); neutróf.-
REESE, R.E., y BETTS, R.F. Manual MSD. Un 90,8% (39,0-71,0); linfoc. 5,4% (20,0-
planteamiento práctico de las enfermedades
infecciosas. 3.a ed., Madrid: Jarpyo Editores, S.A., 50,0); hematíes 4,15 (4,6-6,20). Se
1991. administran antitérmicos y remite la fiebre.
REYNOLDS, J.E.F. Ed. Martindale. The extra Se diagnostica síndrome febril sin foco
Pharmacopoeia. 31.a ed. London, 1996.
ROGER, C., y BONE, M.D. «A critical evaluation of new
aparente y se envía al paciente a su
agents for the treatment of sepsis». JAMA, 1991; domicilio.
266: 1686-91. Al día siguiente (2/8) se recibe
American Society of Health-System Pharmacists, Inc.
hemocultivo positivo para bacilos Gram (-)
AHFS Drug information. Bethesda; 1996.
(pendiente identificación del germen) y se
avisa al paciente para ingreso en el
Servicio de Medicina Interna. En su casa
CASO PRACTICO 1
seguía con picos febriles. Explorac. física.
Temperatura: 38,4°C. TA.: 110/90;
PLANTEAMIENTO
pulso: 84. No ictericia. Abdomen: cicatriz
de laparotomía previa sin signos
JCM, paciente de 55 años, sin alergias
infecciosos. Resto de la exploración sin
conocidas, con los siguientes
interés para el caso. Analítica: Leucoc.:
antecedentes:
7.550 (3.700-10.800); Neutróf.: 81,8%
(39,0-71,0); Linfoc.: 8,3% (20,0-50,0);
– diabetes mellitus insulino-
Hematíes: 3,87 (4,6-6,2); Hb:11,9; Hcto.:
dependiente;
34,6; VCM: 89,5; Plaquet.: 198.000. Se
– cirrosis hepática etílica con
pauta ceftriaxona IV, 1 g/12 h (dos dosis)
hipertensión portal;
para continuar luego con 1 g/24 horas. La
– pancreatitis crónica calcificada;
fiebre remite en 24 h y el paciente
– insuficiencia pancreática exocrina;
permanece estable.
– episodio de ictericia obstructiva
El día 5/8 se confirma que el bacilo es
(agosto-96);
Serratia marcescens sensible a ceftriaxona,
– colecistectomía y colédoco-
cefotaxima y ciprofloxacino entre otros
duodenostomía (agosto-96);
antibióticos. Los valores de la bioquímica
– adenocarcinoma de páncreas con
de este día son: Glucosa: 522; GGT: 401;
metástasis en mesocolon; intervención
Fosfatasa alcalina: 1.066; bilirrubina, GOT,
quirúrgica para realizar derivación
GPT, LDH y amilasa normales. Resultado
gastroyeyunal (abril-97);
del TAC abdominal: hallazgos sugestivos
– cuadro depresivo y desnutrición;
de pancreatitis crónica de larga evolución
– desde el alta en abril-97 permanece
con práctica desaparición del tejido
en su domicilio afebril y asintomático.
pancreático, dilatación importante del
conducto pancreático y múltiples
Acude a Urgencias el 1/8/97 por fiebre
calcificaciones, más groseras a nivel de la
desde hace tres días y escalofríos.
cabeza pancreática. Se asocia a una
Temperatura 39,4°; TA.: 100/70; pulso:
dilatación importante de la vía biliar intra y
132. Se pide analítica y hemocultivo.
extrahepática así como a una distensión

– 724 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
vesicular.
El día 7/8 el paciente sigue estable y
se cambia ceftriaxona iv por
ciprofloxacino oral (500 mg/12 h),
manteniéndose la terapia durante cuatro
días más. El día 9/8 se autoriza permiso
de fin de semana domiciliario hasta el día
11/8. Causa alta hospitalaria el 12/8/97.
CUESTIONES
– ¿Qué signos y síntomas de infección
presenta el paciente?
– ¿Por qué se elige la ceftriaxona IV
como terapia empírica?
– ¿Por qué se cambia de ceftriaxona a
ciprofloxacino?
– ¿Podría haberse tratado el paciente
ambulatoriamente?
DISCUSION
Respecto a los signos de infección, el
paciente presenta fiebre, escalofríos e
hipotensión; en la analítica de urgencia
aparece una desviación a la izquierda de
la fórmula leucocitaria (neutróf. 90%). La
sepsis queda confirmada por obtención de
hemocultivo positivo sin llegar a objetivar
el foco, aunque es probable su origen
biliar: paciente portador de derivación
gastroyeyunal desde abril/97, GGT y
fosfatasa alcalina elevadas e informe de
TAC abdominal correspondiente a este
ingreso.
Una vez recibido el hemocultivo
positivo para un bacilo Gram (-) se pauta
ceftriaxona, cefalosporina de 3.a
generación, que tiene como una de sus
indicaciones de elección el tratamiento de
– 725 –
bacteriemia por gérmenes Gram (-). Con la
dosis de 1g/24 h se alcanza un pico sérico
de 123-150 mg/l y una concentración
plasmática mínima de 4,6-9,6 mg/l que
está por encima de la CMI para la mayoría
de las enterobacterias. Con la pauta de 1
g/12 h el primer día de tratamiento se
pretendió alcanzar niveles de antibiótico
más altos en un corto período de tiempo,
cuya necesidad, en este caso, podría ser
cuestionada.
Una vez aislado el germen causante
(Serratia Marcescens, bacilo aerobio Gram
(-) del grupo de las enterobacterias), y
testada su sensibilidad a ciprofloxacino,
el cambio de antibiótico parece justificado,
puesto que el paciente está estable y
tolera la vía oral. Pensando en una
inminente alta hospitalaria, iniciar la
terapia oral presenta clara ventaja sobre la
continuación del tratamiento con
ceftriaxona IV o IM.
La posología de 500 mg/12 h de
ciprofloxacino oral, en principio es
adecuada, teniendo en cuenta los datos
de CMI para Serratia (0,25 mg/l), y los
picos séricos recogidos en la bibliografía
(2,5 mg/l). El tratamiento antibiótico se ha
mantenido durante doce días, lo cual se
ajusta a la duración promedio establecida
en la bibliografía para sepsis por Gram (-)
no complicadas.
Una vez conocido el germen causante
de la infección y su sensibilidad a
ciprofloxacino, y dada la evolución
favorable del paciente, se habría podido
instaurar la terapia oral a las 72 horas del
inicio del tratamiento con ceftriaxona y
plantear antes el alta hospitalaria (de
hecho el paciente se va de fin de semana),
consiguiendo así una atención sanitaria
más coste-efectiva, siempre que la

evolución del paciente se pudiera seguir
con un sistema de atención domiciliaria
desde el hospital.
CASO PRACTICO II
PLANTEAMIENTO
CMC, varón de 72 años. Diagnosticado
de Parkinson hace 20 años y a
tratamiento con Sinemet. Deterioro
psicoorgánico progresivo más intenso en
los últimos 4 meses. Desde hace un mes
no se comunica prácticamente con su
familia; presenta incontinencia de
esfínteres. Vida cama-sillón.
23/6/97: es traído al Servicio de
Urgencias por presentar desde hace 48
horas aumento de volumen y calor en
extremidad inferior izquierda (pie, rodilla,
muslo). Presenta dolor al tacto y falta de
movilidad. Temperatura: 38,6°C. TA:
120/70. Deshidratación cutáneo-mucosa.
Resto de la exploración sin interés para el
caso. Analítica: Leucoc.: 15.090
(neutróf.: 82%; linfoc.: 10,8%);
Hematíes: 3,25 (4,6-6,2); Hb: 8,4; Hcto.:
26,7; VCM: 82; Plaquet.: 599.000.
Bioquímica normal. Análisis de orina:
incontables leucocitos/c, más de 50
hematíes/c, abundantes bacterias, nitritos
positivos.
24/6: es ingresado en el Servicio de
Medicina Interna con el siguiente
diagnóstico: trombosis venosa profunda
(TVP) y síndrome febril asociado a TVP, o
infección urinaria.
25/6: Temperatura: 37,6°C. TA:
110/60. Situación similar pendiente de
confirmación de TVP por flebografía. Se
inicia tratamiento antibiótico empírico con
– 726 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
piperacilina/tazobactam: 4 g/8h IV,
sospechando infección de piel y partes
blandas, infección urinaria o artritis séptica.
27/6: artropatía destructiva de cadera
izda. (radiología) y TVP confirmada por
flebografía. Urocultivo positivo para
Staphylococcus aureus penicilina y
ampicilina resistente y sensible a
cloxacilina, cefotaxima, vancomicina y
ciprofloxacino, entre otros.
30/6: confirmada mediante triple
hemocultivo positivo bacteriemia por
Staphylococcus aureus (penicilina y
ampicilina resistente; meticilina, cloxacilina,
clindamicina y ciprofloxacino sensible), con
posible foco cutáneo (escara sacra) o artritis
séptica. Se suspende
piperacilina/tazobactam y se pauta
cloxacilina: 2 g/6 h IV.
3/7: se informa por ecografía
abdominal de la existencia de una imagen
sugestiva de colección en psoas izdo.,
aconsejando su valoración mediante TAC.
Después de tres días con cloxacilina se
procede al cambio de ésta por
clindamicina IV (600 mg/6 h) y
ciprofloxacino IV (400 mg/12 h).
5/7: situación actual: bacteriemia por
Staphylococcus aureus clínica y
hemodinámicamente estable; artritis
séptica de cadera izda.; y absceso en
psoas izdo.
9/7: los hallazgos del TAC abdomino-
pélvico se relacionan con artritis
infecciosa de cadera izda. con extensión
al psoas izdo. Afebril.
12/7: se informa de la existencia de
diarrea en los últimos días. Se pide
coprocultivo sospechando una
sobreinfección por Clostridium difficile. Se
pauta metronidazol (250 mg/6 h vía oral)
y se ajusta la dosis de clindamicina a 600
Manual de Farmacia Hospitalaria
mg/8 h IV.
14/7: intervención quirúrgica
(Girldestone y drenaje de psoas) en la que
se dejan colocados dos gruesos drenajes,
uno en la sustancia del psoas y otro en la
articulación (se retiran a los cinco días,
19/7, sin complicaciones). Coprocultivo
negativo.
15/7: se inicia dieta oral.
22/7: cultivo de tejido de granulación de
cadera izda.: negativo; cultivo de fragmento
de hueso y contenido del absceso:
negativo. Sigue afebril. Después de 19 días
se cambia el tratamiento antibiótico
intravenoso a vía oral con la pauta de
clindamicina 600 mg/8 h y ciprofloxacino
750 mg/12 h. Tratamiento para al menos
seis semanas.
4/8: causa alta hospitalaria y se remite
a su domicilio con el mismo tratamiento
antibiótico. Acudirá a consulta de
traumatología el 18/9 y de medicina
interna el 17/10.
18/9: consulta: no refiere inflamación
ni fiebre.
CUESTIONES
– ¿Por qué se instaura como
tratamiento inicial la
piperacilina/tazobactam?
– ¿Por qué se pasa a cloxacilina una
vez obtenidos los resultados de los
cultivos?
– ¿Por qué se cambia a clindamicina y
ciprofloxacino?
– ¿Por qué se mantiene durante tanto
tiempo el tratamiento antibiótico?
DISCUSION
– 727 –
La piperacilina/tazobactam, ureido-
penicilina de amplio espectro, se pautó
como tratamiento del síndrome febril
asociado a TVP, sospechando una posible
infección de tejidos blandos (celulitis),
infección urinaria o artritis séptica. Este
antibiótico no parece el más adecuado en
este caso, teniendo en cuenta además el
origen extrahospitalario de la infección.
Confirmada la sepsis por
Staphylococcus aureus meticilín-sensible,
se pauta cloxacilina (2 g/6 h IV),
antibiótico beta-lactámico penicilinasa
resistente de elección en el tratamiento
de infecciones estafilocócicas. El pico
sérico alcanzado con administraciones de
1g IV es de 70-100 mg/l, pero las
concentraciones plasmáticas descienden
rápidamente y son muy bajas al cabo de
seis horas. Esto explica que el régimen
posológico de este antibiótico pueda
variar entre 1-3 g/4-6 horas vía
endovenosa según la gravedad de la
infección. Con la dosis de 2 g/6 horas se
puede asegurar que la concentración
plasmática esté siempre por encima de la
CMI para el Staphylococcus aureus: 0,5
mg/l para cepas sensibles. Hay que tener
en cuenta el mecanismo de acción tiempo-
dependiente de los antibióticos beta-
lactámicos. No obstante, muchos autores
prefieren utilizar un intervalo posológico
más corto (4 horas) para asegurar niveles
superiores.
La decisión del cambio a clindamicina
y ciprofloxacino pudo estar condicionada
por el diagnóstico confirmado de artritis
séptica y una mayor comodidad en la
continuación del tratamiento vía oral (la
pauta oral de cloxacilina requeriría
administrar dosis de 5-12 g/día). Ambos
antibióticos son alternativas al uso de

penicilinas en infecciones osteo-articulares
causadas por cocos gram-positivos.
Aunque existen estudios que demuestran
la eficacia de la monoterapia con
quinolonas en casos de osteomielitis, el
aumento progresivo de la CMI y la
aparición de resistencias han determinado
que habitualmente se combinen las
quinolonas con otros antibióticos, siendo
rifampicina el más frecuentemente
asociado. La elección de la clindamicina
podría justificarse por los datos de
concentración en hueso y líquido sinovial
recogidos en la bibliografía para este
antibiótico: 60-80% de las
concentraciones séricas (notablemente más
alta que la de cloxacilina: 65%), y de su
grado de penetración, que no se ve
afectado por la inflamación articular. Hay
que considerar también la adecuada actitud
terapéutica del drenaje quirúrgico, que
contribuye a facilitar la difusión tisular de
los antibióticos. De cualquier manera,
conviene recordar que el antibiótico de
primera elección en el tratamiento de
infecciones osteo-articulares por
Staphylococcus penicilín-resistente y
meticilín-sensible continúa siendo
cloxacilina.
Cabe señalar que la dosis de
clindamicina intravenosa es alta, si tenemos
en cuenta que administraciones de 600
mg/8 h proporcionan picos séricos de 10
mg/l, y que las concentraciones séricas se
mantienen en todo el intervalo por encima
de la CMI para Staphylococcus aureus,
que es inferior a 0,50 mg/l (concentración
plasmática mínima a las 8 h: 1,10 mg/l).
El uso de dosis más elevadas durante
períodos de tiempo largos podría favorecer
la aparición de efectos adversos. En este
caso, concretamente, se sospechó que el
– 728 –
Terapéutica en enfermedades infecciosas
episodio de diarrea estuviese relacionado
con el uso del antibiótico (está
documentada bibliográficamente la
elevada incidencia de sobreinfección por
C. difficile secundaria al uso de
clindamicina y ciprofloxacino) y
probablemente condicionase la
disminución de la dosis de clindamicina a
600 mg/8 h IV. De hecho, se investigó la
presencia de toxina de Clostridium difficile
y se estableció tratamiento con
metronidazol oral (aunque el resultado
posterior del cultivo fue negativo y, la
diarrea remitió a los dos días). La dosis de
ciprofloxacino parece correcta para
mantener en todo el intervalo posológico
(12 h) concentraciones séricas por encima
de la CMI (0,5 mg/l).
Otro aspecto cuestionable sería la larga
duración de la terapia intravenosa. La
biodisponibilidad oral de clindamicina es
del 90%, la de ciprofloxacino puede variar
entre el 50 y el 80%. El paciente inicia
tolerancia oral cuando lleva 12 días de
tratamiento antibiótico endovenoso. A
partir de este momento parece lógico
pensar en un cambio de pauta de
endovenosa a oral, que sería más cómoda
para el paciente y más coste-efectiva para
el hospital. Aunque todavía no existen
demasiados estudios clínicos que
confirmen la ventaja teórica de un
tratamiento secuencial precoz en infección
osteo-articular por S. aureus, algunos
autores han obtenido buenos resultados
utilizando tanto clindamicina por vía oral,
como la asociación de ciprofloxacino con
rifampicina. No se han encontrado trabajos
en los que se utilicen clindamicina y
ciprofloxacino asociados.
En cuanto a la dosis y duración del
tratamiento, está indicado que para
Manual de Farmacia Hospitalaria

artritis séptica la terapia antibiótica ha

de mantenerse entre 3 y 4 semanas,
especialmente cuando la localización de
la infección es en zonas profundas, con
pocas posibilidades de drenaje y difícil
acceso del antibiótico. Al tratarse de una
infección severa, acompañada de una
destrucción de cadera importante y
bacteriemia, se pautaron los dos
antibióticos en los límites superiores del
rango de dosis aconsejado, y se mantuvo
la terapia durante 6 semanas más a partir
de la intervención quirúrgica. Si bien la
duración del tratamiento parece
claramente justificada, la conveniencia
de asociar los dos antibióticos ante la
presencia de un germen sensible podría
ser cuestionada.

– 729 –
TERAPEUTICA EN ENFERMEDADES
NEOPLASICAS
 LEUCEMIAS AGUDAS Y CRONICAS.
LEUCEMIA AGUDA LINFOBLASTICA INFANTIL
VALLES FERNANDEZ, R. (FIR II)

Coordinadora: FRIAS LOPEZ, M.a CARMEN

Consorci Hospitalari del Parc Taulí (Sabadell)

INTRODUCCION – Según los marcadores

Las leucemias agudas (LA) son
enfermedades de origen todavía no muy
claro que se caracterizan por una
proliferación incontrolada de una clona de
células inmaduras de la hematopoyesis
(blastos) que infiltran la médula ósea
(MO), impidiendo el crecimiento y la
diferenciación de las células
hematopoyéticas normales e invaden la
sangre periférica y otros órganos. Aunque
su curso es habitualmente agudo, la
inmadurez de la célula que prolifera es lo
que define a una leucemia como aguda y
la distingue de las leucemias crónicas, que
afectan a células más diferenciadas de la
hematopoyesis.
Las LA pueden clasificarse según
diversos criterios:
– Por su historia natural (primarias y
secundarias).
– En relación a la serie hematopoyética
afectada (linfoblásticas y mieloblásticas).
inmunológicos de la superficie celular.
Las leucemias agudas linfoblásticas
(LAL) se clasifican basándose en el
examen morfológico de la MO al
microscopio óptico y en la mayoría de los
casos siguiendo los criterios establecidos
por el grupo cooperativo franco-
americano-británico (FAB). Se reconocen
tres variedades: LAL1, LAL2 y LAL3. La
primera predomina en la infancia, en
cambio la segunda es más habitual en
adultos.
Las manifestaciones clínicas de la LAL
son debidas principalmente a la
sustitución de las células hematopoyéticas
normales de la MO por las células leucé-
micas. Inicialmente los síntomas son
similares a una infección vírica.
Normalmente aparece anorexia, irritabilidad
y letargia asociados con palidez y fiebre. En
la exploración física puede aparecer
hepatoesplenomegalia y linfoadenopatías.
El recuento de linfocitos normalmente es

– 727 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
inferior a 10.000/mm3 aunque a veces
pueden presentarse cifras de hasta
100.000/mm3 y respecto al número de
plaquetas habitualmente es menor a
100.000/mm3. En el hemograma suelen
aparecer linfoblastos y los pacientes
presentan una ligera anemia.
En la LAL infantil el tratamiento
dependerá del grupo al que pertenezca el
paciente según los factores pronósticos.
Los enfermos con riesgo elevado reciben
una terapia más intensiva que los de
riesgo estándar. La terapia es
farmacológica, además de radiación en
algunos casos concretos o en última
instancia el transplante de MO.
OBJETIVOS
Conocer el protocolo terapéutico de la
LAL infantil: fármacos utilizados, pautas
de administración, efectos adversos
originados por la quimioterapia y su
tratamiento.
METODOLOGIA
– Estudio del protocolo de tratamiento
de la leucemia aguda linfoblástica en
pediatría.
– Conocimiento del paciente (tipo de
LAL, edad, datos antropométricos,
tratamiento farmacológico y si padece
otro tipo de enfermedades).
– Análisis de la prescripción de
citostáticos:
• Selección correcta de los fármacos.
• Dosis, tiempo y vía de
administración adecuados.
• Compatibilidad con el tipo y volumen
– 728 –
de suero en que se diluyen los
citostáticos.
• Interacciones medicamentosas.
• Contraindicaciones.
– Protocolización y control de calidad
en el proceso de preparación de
citostáticos.
– Seguimiento clínico y terapéutico del
paciente.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
A.H.F.S. Drug Information. Bethesda: American Society
of Health-System Pharmacists, 1997.
FARRERAS-ROZMAN. Medicina interna, vol. II. 13.a ed.,
Mosby-Doyma Libros S.A., Madrid, 1995.
FERNANDEZ-RAÑADA, et al. Terapia en
oncohematología, I.M.&C., Madrid, 1993.
KODA-KIMBLE AND YOUNG. The clinical use of drugs,
15.a ed. Vancouver: Applied Therapeutics, 1992.
ROBERT B. CAMERON. Practical Oncology, 1.a ed.
Connecticut: Prentice-Hall International Inc., 1994.
Protocolo LAL SHOP 94.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Niña de 7 años que ingresa por
presentar astenia, cefaleas de un mes de
evolución y palidez desde hace 10 días. En
la exploración física se observan
adenopatías cervicales y
hepatoesplenomegalia de 2 cm. En el
hemograma se detecta anemia y
plaquetopenia. Tras punción medular es
diagnosticada de leucemia linfoblástica
aguda tipo 1 de la clasificación FAB,
fenotípicamente de tipo común.
Inmediatamente comienza el protocolo de
tratamiento LAL SHOP 94 para el grupo

de bajo riesgo y diseñado para la terapia
de la LAL en el niño menor de 16 años:
Fase de inducción a la remisión
Se le administra quimioterapia en un
período de 4 semanas, con la finalidad de
conseguir la desaparición de los signos
clínicos y síntomas de la enfermedad. En
este protocolo la duración prevista para
esta fase es de 28 días con la siguiente
pauta terapéutica:
Prednisolona (PDN) EV u OR 60
mg/m2/día en 3 dosis desde el día 1 hasta
el 28; vincristina (VCR) EV 1,5 mg/m2 (dosis
máxima 2 mg), días 1, 8, 15 y 22;
daunorubicina (DNR) EV 120 mg/m2, en
infusión continua de 48 h días 2 y 3; L-
asparaginasa (ASP) IM o EV 10.000
u/m2/día, desde el día 16 hasta el 20 y desde
el día 23 hasta el 27, quimioterapia intratecal
(TIT) días 1 y 15 según pauta de la tabla 1.
Tabla 1
TERAPIA TRIPLE INTRATECAL (TIT)
Edad
años
Methotrexate (MTX)
Hidrocortisona
Arabinósido de citosina (Ara-C)
Fase de consolidación
Esta fase también es común para los
grupos de alto y bajo riesgo. Se inicia
inmediatamente después de la fase
anterior, si el estado hematológico del
paciente lo permite ( neutrófilos > 1,0 x
109/ l), para reducir la enfermedad
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
residual. La duración prevista es de 56
días y su intensidad dependerá del riesgo
de recidiva. La pauta que se le administra
a la paciente es la siguiente, según el
protocolo anteriormente descrito:
MTX EV 3 g/m2 , días 29, 43 y 57 en
infusión de 24 h seguido de rescate con
ácido folínico 15 mg/m2; Ara-C EV 1 g/m2
días 71 y 72 en infusión de 3 h cada 12
h; filgastrim (G-CSF) SC 5 mcg/Kg/día, se
inicia a las 24 h de finalizar el Ara-C hasta
conseguir cifras de neutrófilos superiores
a 1 x 109/ l; mercaptopurina (6-MP) OR
60 mg/m2/día, desde el día 29 hasta el
70; TIT días 29, 42, 56 y 70; PDN OR
30 mg/m2/día, desde el día 29 hasta el
33, posteriormente 15 mg/m2/día desde
el día 34 hasta el 38.
Profilaxis y tratamiento de la afectación
del sistema nervioso central (SNC)
El objetivo es reducir la tasa de
recidivas neuromeníngeas. El tratamiento
intratecal se inicia ya en la fase de
inducción, se prosigue en la de
consolidación o intensificación y se
> 3
completa en la fase de quimioterapia de
continuación o mantenimiento. En nuestra
12 mg
20 mg paciente se ha administrado 10 dosis de
30 mg TIT durante los primeros 6 meses, además
de Ara-C y MTX a altas dosis.
Fase de mantenimiento
Siguiendo el protocolo LAL SHOP 94,
se le administra 6-MP en dosis única diaria
(nocturna antes de la cena) a dosis inicial
de 60 mg/m2 y MTX IM semanal a dosis
inicial de 20 mg/m2, ajustando la misma
– 729 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
en función de la cifra de leucocitos a fin
de mantenerlos en valores comprendidos
entre 2,5 y 4,0 x 109 / l. La duración fue
de 21 meses según los tratamientos de
inducción y de consolidación.
Durante el primer año después del
diagnóstico se le administra reinducciones
cada 4 semanas con VCR 1,5 mg/m2
(máximo 2 mg) EV y prednisona 40
mg/m2/día por vía oral durante 7 días (se
suprime la 6-MP durante esta semana, así
como la dosis semanal de MTX).
A parte de los fármacos incluidos en el
protocolo, en nuestro caso clínico se le
añaden los siguientes medicamentos a la
pauta terapéutica:
– En los 10 primeros días de la fase de
inducción alopurinol 300 mg/24 h.
– Durante toda la fase de inducción y
de consolidación y hasta la segunda
administración de TIT de la fase de
mantenimiento, 80 mg trimetoprim + 400
mg sulfametoxazol /12 h OR.
– Terapia antiemética: ondansetron
4 mg/8 h EV los siguientes días:
• fase de inducción: el día 1 hasta el
día 8.
• fase consolidación: día 29 hasta el
34 / del 42 hasta el 45 / del 56 hasta el
60 / día 70.
La toxicidad presentada como
consecuencia de la quimioterapia es la que
se describe a continuación:
– Fase inducción: toxicidad
hematológica (anemia, neutropenia y
trombopenia) necesitando dos
transfusiones de concentrado de
hematíes y toxicidad hepática con
aumento de las transaminasas.
– 730 –
– Fase consolidación:
• Toxicidad MTX: hepática y medular
con vómitos.
• Toxicidad Ara-C: medular.
• Toxicidad TIT: vómitos.
– Fase mantenimiento: toxicidad
medular y hepática moderada.
Al cabo de un año aproximadamente
de haber iniciado el tratamiento se le
diagnosticó varicela que fue tratada con
aciclovir EV 350 mg/8 h, cotrimoxazol EV
300 mg/8 h y eritromicina EV 350 mg/8
h.
La paciente respondió bien al
tratamiento de la LAL con remisión
completa en la fase de inducción y sin
necesidad de salir del protocolo a causa
de la toxicidad. Al cabo de dos años del
inicio de la terapia se le dio el alta de
medicación siendo controlada
periódicamente a través de consultas
externas.
CUESTIONES
– ¿Por qué se le administra alopurinol
solamente en la fase de inducción?
– Comentar la administración de
cotrimoxazol y el tratamiento de la
varicela.
– Analizar la toxicidad presentada y la
terapia antiemética aplicada.
– ¿Porqué se incluye la hidrocortisona
en la terapia triple intratecal?
DISCUSION
El paciente con LAL necesita, aparte

de la quimioterapia, la aplicación de una
estrategia general para el tratamiento y
prevención de las complicaciones
metabólicas, hematológicas e infecciosas
que pueda presentar. Todos los enfermos
deben recibir una correcta hidratación,
alcalinización y alopurinol profiláctico. La
acelerada degradación de nucleoproteínas
que sigue a la lisis de las células
leucémicas en la fase de inducción,
normalmente produce un incremento de
la producción de ácido úrico, que es la
causa más común de fallo renal en
pacientes leucémicos. El alopurinol actúa
suprimiendo la formación de este ácido al
inhibir el enzima xantinooxidasa y la
alcalinización de la orina evita la
precipitación del ácido úrico en los túbulos
renales.
La profilaxis y el manejo de las
infecciones en esta patología es muy
importante ya que todos los enfermos
presentan neutropenia tras el inicio de la
quimioterapia. Está demostrada la eficacia
de la administración de cotrimoxazol como
profilaxis para Pneumocistis carinii (se ha
visto que es preferible administrarlo
únicamente 2 a 3 veces por semana
durante todo el período que dure el
tratamiento quimioterápico en lugar de
todos los días como en el caso clínico
anteriormente expuesto), de todas
maneras cada centro debe decidir su
– 731 –
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
política de profilaxis de acuerdo con su
experiencia y características de su flora
microbiana hospitalaria. La administración
de aciclovir para el tratamiento de la
varicela está indicada en pacientes
neutropénicos.
La aparición de vómitos es un efecto
adverso común en ciertos citóstaticos que
se resuelve administrando ondansetrón y
otras drogas antieméticas, pero evitando
el uso de metoclopramida ya que la
incidencia de reacciones extrapiramidales
es más frecuente en niños. La toxicidad
medular se intenta paliar con la utilización
de filgastrim de forma sistemática dentro
del protocolo de tratamiento de la
enfermedad.
Finalmente se administra la
hidrocortisona en la TIT para disminuir la
irritación meníngea producida por los
quimioterápicos y aumentar la
permeabilidad de la membrana a los
fármacos.
 REACCION ALERGICA A L-ASPARRAGINASA DE E. COLI
EN NIÑOS CON LEUCEMIA AGUDA LINFOBLASTICA
GARCIA MARTINEZ, L. (FIR III), GARRIDO MARTINEZ, M.T. (BECARIA),
CREMADES DE MOLINA, J.M. (BECARIO)

Coordinador: YNFANTE MILA, J.I.

Hospital Juan Ramón Jiménez (Huelva)

INTRODUCCION
La Leucemia Aguda (LA) es una
neoplasia maligna que se origina en la
célula madre (stem cell) linfopoyética
(Leucemia Linfoblástica Aguda – LLA–) o
en la célula madre hematopoyética
(Leucemia Aguda No Linfoblástica o
Leucemia Mieloide Aguda –LANL o
LMA–). Afecta a la médula ósea y está
constituida por la proliferación de células
indiferenciadas o inmaduras (linfoblastos o
mieloblastos). Las células blásticas se
acumulan en la médula ósea y suprimen
la diferenciación y proliferación de las
células hematopoyéticas normales.
En la etiología de la enfermedad
pueden influir factores genéticos
(cromosomopatías), inmunodeficiencias
(agammaglobulinemias), factores
ambientales (radiaciones ionizantes,
fármacos,...) e incluso se plantea la
posible etiología viral.
En cuanto a la epidemiología, aparecen
2-3 casos/100.000 hab/año de leucemias
agudas.
Es la neoplasia más frecuente en la
infancia.
Predomina en varones.
Existen picos de frecuencia entre 2-5
años de edad (por la LLA) y en mayores
de 30 años (por la LANL).
El manejo de un paciente con LA
incluye no sólo la administración de
quimioterapia, sino la aplicación de una
estrategia general para el tratamiento y
prevención de las complicaciones
metabólicas, hematológicas e infecciosas
(transfusiones de concentrados de
hematíes y de plaquetas, profilaxis
antibiótica, hidratación adecuada,
alcalinización de la orina...).
La LLA es una hemopatía maligna
resultado de una proliferación clonal con
la consiguiente acumulación de células
linfoides. El clon leucémico puede mostrar
rasgos de células B o T.
La clasificación empleada de forma
general es la del grupo cooperativo
Franco-Americano-Británico (FAB),

– 732 –
 Terapéutica en enfermedades neoplásicas

Tabla I
CLASIFICACIÓN DE LAS LLA SEGÚN EL GRUPO COOPERATIVO FAB:

Rasgos citológicos LAL1 LLA2 LLA3

Tamaño celular Células pequeñas Grandes y heterogéneas Grandes, homogéneas
Cromatina Homogénea Variable, heterogéneas Homogénea, punteado
Forma del núcleo Regular Irregular +/- hendido Regular, redondo u oval
Nucléolos No visibles 1 visibles 1 muy visibles
Citoplasma Escaso Variable Bastante abundante
Basofilia citoplasmática Ligera Variable, a veces intensa Muy intensa
Vacuolización Variable Variable Intensa

basada exclusivamente en criterios algunos protocolos, sobre todo en

morfológicos de las células blásticas
(tabla I).
Según el fenotipo inmunológico de los
blastos puede ser de estirpe B (pre preB,
común, preB, B-madura) y de estirpe T
(preT, cortical, madura).
Algunas características de la LLA se
han identificado como poseedoras de un
impacto pronóstico; no obstante, según
se acoplan las diferentes terapias a los
diferentes subgrupos específicos de
pacientes, estas características pueden
perder su importancia. El conocimiento de
estos factores pronósticos permite
establecer grupos de riesgo (tabla II).
El tratamiento de la LLA se suele dividir
en varias fases:
1.° Fase de inducción.
2.° Fase mantenimiento.
3.° Fase de reinducción.
adultos, se añade también la
ciclofosfamida. Al mismo tiempo se
inicia el tratamiento sobre el SNC con
dosis intratecales de metotrexato con o
sin citarabina e hidrocortisona.
La fase de mantenimiento consiste en
la administración de mercaptopurina diaria
y metotrexato semanal, con pulsos
mensuales de vincristina y prednisona en
algunos protocolos.
La fase de reinducción está
condicionada por la presencia de los
diferentes factores de riesgo.
OBJETIVO
Analizar la posible reacción alérgica al
preparado L-asparraginasa de Escherichia
coli y planteamiento de actuación.

El tratamiento de la inducción a la METODOLOGIA

remisión no está estandarizado por lo
que existen varios protocolos. No
obstante, los fármacos más utilizados
son: vincristina, prednisona, L-
asparraginasa y una antraciclina como
la daunorrubicina o la doxorrubicina. En
– Identificación del problema junto con
el médico.
– Información de las medidas de
actuación.
– Planteamiento de alternativas

– 733 –
Manual de Farmacia Hospitalaria

Tabla II
FACTORES PRONÓSTICOS

Factor pronóstico Favorable Desfavorable

Edad Niños: 1-9 años Niños < 1 y > 10 años
Adultos: 16-35 años Adultos > 35 años
Sexo Femenino Masculino
Síndrome «linfomatoso» Sí
Infiltración del SNC Sí
9
Leucocitos (x 10 / l) < 50 >= 50
Inmunofenotipo Pre B común Pre pre B, B
Citogenética Hiperdiploidía > 50 Hipodiploidía < 46
Indice DNA > 1,15 Translocaciones:
t (9;22), t (4;11), t (1;19),
t (8;14), t (2;8), t (8;22)
Blastos en MO el día 14 del tratamiento < 5% > 25%
Remisión completa (RC) en
4-5 semanas Sí No

terapéuticas. asparaginase treatment». Int J Clin Pharmacol

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
AHFS Drug Information 93. American Society of
Hospital Pharmacist, Inc. Bethesda (USA), 1993.
ASSELIN, B.L.; WHITIN, J.C.; COPPOLA, D.J.; RUPP,
I.P.; SALLAN, S.E., y COHEN, H.J. «Comparative
Pharmacokinetic Studies of three asparaginase
preparations». J Clin Oncol, 1993; 11:1780-6.
BARGAY, J. «Leucemias agudas linfoblásticas». En
Abad, A.; Lluch, A.; Martin, M.; Mendiola, C.
(eds.). Protocolos en Oncología, 10.a ed., Madrid:
Ediciones Ergón, 1994, pp. 225-40.
BILLET, A.L.; CARLS, A.; GELBER, R.D., y SALLAN,
S.E. «Allergic reactions to Erwinia asparaginase in
children with Acute Lymphoblastic Leukemia who
had previous allergic reactions to Escherichia coli
asparaginase». Cancer, 1992; 70: 201-6.
BOOS, J.; WERBER, G.; AHLKE, E.; SCHULZE-
WESTHOFF, P.; NOWAK-GOTTL, U.;
WURTHWEIN, G.; VERSPOHL, E.J.; RITTER, J., y
JURGENS, H. «Monitoring of asparaginase activity
and asparagine levels in children on different
asparaginase preparations». Eur J Cancer, 1996;
32A(9): 1544-50.
BOOS, J. «Pharmacokinetics and drug monitoring of L-
Ther, 1997; 35(3): 96-8.
EDEN, O.B.; SHAW, M.P.; LILLEYMAN, J.S., y
RICHARDS, S. «Non-randomised study comparing
toxicity of Escherichia coli and Erwinia
asparaginase in children with leukaemia». Med
Pediatr Oncol, 1990; 18: 497-502.
ETTINGER, L.J.; KURTZBERG, J.; VOUTE, P.A.;
JURGENS, H.; HALPERN, S.L. «An Open-Label,
Multicenter Study of Polyethylene Glycol-L-
Asparaginase for the Treatment of Acute
Lymphoblastic Leukemia». Cancer, 1995; 75:
1176-81.
OHNUMA, T.; HOLLAND, J.F., y MEYER, P. Erwinia
carotovora asparaginase in patiens with prior
anaphilaxis to asparaginase from E. coli, Cancer,
1972; 30: 376.
OTTEN, J.; SUCIU, S.; ROBERT, A.; THYSS, A.;
PLOUVIER, E.; FERSTER, A.; MECHINAUD, F.;
BROCK, P.; VILMER, E.; SOLBU, G.; WATERKEYN,
C., y PHILIPPE, N. «The importance of L-
Asparaginase (A’Ase) in the treatment of Acute
Lymphoblastic Leukemia (AAL) in children: results
of the EORTC 58881 randomized phase III trial
showing greater efficacy of Escherichia coli (E. coli)
as compared to Erwinia A´Ase». Blood, 1996; 88
(Suppl. 1): 669A.
SCHEINBERG, D.A., y GOLDE, D.W. «Las leucemias».
En ISSELBACHER, K.J.; BRAUNWALD, E., WILSON,

– 734 –

J.D.; MARTIN, J.B.; FAUCI, A.S.; KASPER, D.L.
(eds). Harrison. Principios de Medicina Interna.
13.a ed. Madrid. Mc Graw-Hill, Inc., 1994,
pp. 2030-39.
Martindale: The extra pharmacopeia, 30.a ed., Londres:
The Pharmaceutical Press, 1993.
Trissel. Handbook on injectable drugs, 60.a ed. ASHP,
1990.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Paciente de 4 años de edad que en
marzo de 1997 se le diagnostica una
leucemia linfoblástica aguda compatible
con LLA2 tipo pre B. Sin antecedentes
familiares. Antecedentes personales:
prácticamente sin enfermedad salvo una
infección de oído por la que estuvo
ingresada 2 años antes.
Fue inducida a remisión según el
protocolo BFM-81 (grupo Berlín-Frankfurt-
Münster) con prednisona (45 mg x 28 días),
vincristina (1 mg x 4 días), daunoblastina
(20 mg x 4 días), L-asparraginasa de E.
coli (3.600 UI x 21 días). El día 291 se le
administró ciclofosfamida (750 mg x 1
día) y 6-mercaptopurina desde ese día
hasta el día 551. También recibió
profilaxis del SNC con metotrexato
intratecal (12 mg) y citarabina (50 mg x
4 días) los días 35, 36, 37, 38 - 42, 43,
44, 45 - 49, 50, 51, 52 - 56, 57, 58, 59.
Dos semanas más tarde debería haber
empezado el ciclo de mantenimiento, pero
ante el dato de neutrófilos, se decidió
esperar una semana más.
WBC = 2,5 x 109 / l (18%
segmentados que corresponde a 450
neutrófilos)
El tratamiento de mantenimiento
– 735 –
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
consistió en: 6-mercaptopurina 50
mg/m2/día vía oral (3/4 de comprimido) y
metotrexato 20 mg/m2/semana vía oral (6
comprimidos) durante 8 semanas.
Dos semanas más tarde de finalizar la
fase de mantenimiento inicia la
reinducción en Hospital de Día según el
mismo protocolo y para un riesgo
estándar. Tres horas más tarde de la
prueba intradérmica con 50 UI/0,1 ml de
L-asparraginasa de E. coli (LOTE: TI 404,
MAN: 04/97, EXP: 04/99) se comenzó
con la infusión de L-asparraginasa (6.900
UI en 250 ml de suero salino 0,9%) y
aparece un cuadro de leve reacción
autolimitada con inyección conjuntival,
rubefacción del lóbulo de la oreja y
eritema en piernas, pero sin prurito ni
disnea. Tras consultar con el Servicio de
Farmacia rápidamente se suspende la
infusión de L-asparraginasa. Media hora
después, ante la persistencia del cuadro
se administró 3/4 de ampolla de
dexclorfeniramina. Los síntomas
desaparecieron y la paciente pudo irse a
casa.
Al día siguiente acude al Servicio de
Urgencias por cuadro de fiebre 38-38,5
1C, cefalea frontal y dolor abdominal. Tras
la exploración: buen estado general
aunque algo decaída, no signos
meníngeos. Los resultados del análisis de
sangre fueron: Hemoglobina 13 g/dl;
Hematocrito 37,9 %; Leucocitos
6.000/mm3 (C= 1; S= 85; L= 4,3; M=
8,1; E= 1,3; B= 0,3); Plaquetas
153.000/mm3; Sedimento de orina
normal.
La paciente ingresó para ver evolución.
Alta a la mañana siguiente y resto del
tratamiento de reinducción según el
protocolo, pero empleando otra L-
Manual de Farmacia Hospitalaria

asparraginasa (de Erwinia carotovora) sin suaves como el sarpullido al shock

ninguna incidencia. Actualmente sigue anafiláctico. El tratamiento de este tipo de
hasta completar su tratamiento. reacciones implica el uso de
antihistamínicos (como
dexclorfeniramina), corticoides y
CUESTIONES adrenalina. Existen estudios que
demuestran que las preparaciones de
– ¿De qué tipo de reacción se trata? Erwinia tienen una eficacia comparable y
– Ante este tipo de reacción ¿cómo se no presentan reacciones de
debería actuar? hipersensibilidad cruzada. La L-
– ¿De qué alternativas terapéuticas asparraginasa de Erwinia es
disponemos? inmunológicamente distinta de la obtenida
– ¿Podrían aparecer reacciones de E. coli. Se ha demostrado que la
anafilácticas con la nueva L- primera tiene menor inmunogenicidad que
asparraginasa? la segunda. Sin embargo, aunque la
– Ambas asparraginasas ¿tienen las incidencia de reacciones alérgicas con la
mismas propiedades terapéuticas? L-asparraginasa de Erwinia sea menor,
– ¿Se emplean las mismas dosis? éstas también pueden aparecer. Por ello
es necesario realizar test de
hipersensibilidad para cada vial (incluso
DISCUSION tratándose del mismo lote) antes de
comenzar el tratamiento. En cuanto a las
Se sabe que la L-asparraginasa inhibe dosis empleadas en los test de
el crecimiento de ciertos tumores hipersensibilidad la bibliografía consultada
asparraginaso-dependientes. La no es homogénea. En algunos casos se
administración del enzima conduce a la recomienda una dosis de 2 UI en 0,1 ml
disminución de la L-asparragina en plasma en inyección intradérmica observando el
induciendo, por lo tanto, la muerte de punto de inyección durante, al menos 1
células neoplásicas que no pueden hora y en otros, como en la ficha técnica
sintetizar este aminoácido (carecen de de la L-asparraginasa de Erwinia
suficiente actividad asparragina sintetasa). recomienda 50 UI en 0,1-0,2 ml
Este fármaco, obtenido bien a partir de observando durante 3 horas.
Escherichia coli o del patógeno de plantas La menor toxicidad ha permitido la
Erwinia carotovora (o Erwinia sustitución del preparado de E. coli por el
chrysantemi) ha probado ser derivado de Erwinia en caso de reacción
extremadamente eficaz en el tratamiento alérgica. Se acepta que la dosis y
de muchos casos de LLA humana. La frecuencia para el preparado de Erwinia
terapia, sin embargo, está a menudo sea idéntico al usado para la L-
acompañada de efectos secundarios asparraginasa de E. coli, pero a la vista de
importantes, de los cuales uno de los más los resultados de estudios
importantes es la toxicidad inmunológica farmacocinéticos que demuestran la
que oscila desde unas reacciones alérgicas menor t1/2 de la L-asparraginasa de

– 736 –
 Terapéutica en enfermedades neoplásicas

Erwinia, pueden no tener el mismo efecto

terapéutico. Los cambios entre las
diferentes preparaciones requieren
observación cuidadosa y posible
monitorización farmacocinética.
Existe un tercer producto de L-
asparraginasa, la enzima de E. coli
modificada por un enlace covalente de
polietilenglicol (PEG-L-asparraginasa o
pegaspargasa) que reduce la
inmunogenicidad del enzima y prolonga su
t1/2. En terapia de inducción, 2.500 UI/m2
reemplazaría a la dosis de 6.000 UI/m2 de
L-asparraginasa de E. coli. Este preparado
no está disponible, mientras que los dos
anteriores los podemos obtener a través
del Servicio de Medicamentos Extranjeros.

– 737 –
 LINFOMAS
FAUS CALAFORRA, M. (FIR I), PASCUAL JIMENEZ, E. (FIR II)

Coordinador: MARTINEZ SANCHEZ, B.

Hospital Universitari Dr. Josep Trueta (Girona)

INTRODUCCION prurito. El diagnóstico se basa en: la

Reciben el nombre de linfomas los
tumores malignos que se localizan
preferentemente en los ganglios linfáticos.
Se dividen en dos grandes grupos:
linfomas de Hodgkin y linfomas no
hodgkinianos.
Los linfomas de Hodgkin, también
conocidos como enfermedad de Hodgkin,
se caracterizan por una afección
predominante de las cadenas ganglionares
supradiafragmáticas y, por la presencia de
células gigantes denominadas Reed-
Stenberg. Su etiología se desconoce,
aunque participan factores de tipo vírico,
inmunológico y genético. Existen 4
variedades histológicas: predominio
linfocítico, esclerosis nodular, celularidad
mixta y, depleción linfocítica. La
enfermedad se presenta con una o varias
adenopatías superficiales indoloras,
localizadas preferentemente en la zona
cervicosupraclavicular. Puede haber
también fiebre, sudoración nocturna y
historia clínica, examen físico y examen
de muestras biópsicas de ganglios
afectados. La clasificación clínica más
utilizada es la de Ann Arbor (1971) que
establece 4 estadíos (I, II, III, IV)
subclasificados en A y B según la ausencia
o presencia de síntomas generales. Los
linfomas Hodgkin se tratan en sus formas
localizadas con radioterapia, y en sus
formas diseminadas con pautas de
quimioterapia combinada, asociada o no
con radioterapia. En casos de múltiples
recaídas la alternativa terapéutica puede
ser el trasplante autólogo de progenitores
hemopoyéticos, tras altas dosis de
quimioterapia/radioterapia.
Los linfomas no Hodgkin forman un
grupo heterogéneo de tumores malignos
que pueden desarrollarse a partir de
cualquiera de los elementos celulares que
integran los ganglios linfáticos y/o las
restantes estructuras linfoides del
organismo. Su etiología se desconoce,
pero existen factores que pueden

– 738 –

contribuir a su desarrollo: virus,
radiaciones ionizantes, agentes químicos,
alteraciones inmunológicas, bloqueo
madurativo, oncogenes. La enfermedad se
presenta en forma de adenopatías en
cualquier localización. Puede acompañarse
de síntomas generales: anorexia, pérdida
de peso, sudoración, etc. Las afectaciones
extraganglionares son mucho más
frecuentes que en la enfermedad de
Hodgkin. Otros síntomas son los
compresivos, hepatomegalia,
esplenomegalia, dolores óseos,
complicaciones metabólicas.
diagnóstico se basa en la biopsia
ganglionar. La clasificación más utilizada
es la conocida como Working Formulation
que agrupa los linfomas no Hodgkin en 3
categorías clínicas: bajo grado, grado
intermedio y alto grado, según sea de
mejor a peor pronóstico. Cada categoría
se diferencia en 4 estadíos (I, II, III, IV).
El pronóstico, en general, es menos
favorable que para la enfermedad de
Hodgkin. El tratamiento debe tener en
cuenta la categoría clínica, el estadío, la
edad, la localización, el volumen de las
masas ganglionares, y el estado general
del paciente. La pauta de quimioterapia
más utilizada es la denominada CHOP
(ciclofosfamida, adriamicina, vincristina y
prednisona).
OBJETIVOS
Estudio de las manifestaciones clínicas,
diagnóstico y tratamiento de una paciente
con Linfoma de Hodgkin.
METODOLOGIA
– 739 –
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
– Determinación de las
manifestaciones clínicas.
– Conocimiento de parámetros
analíticos.
– Protocolo de hematología de nuestro
hospital.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
FARRERO, S.; ORTEGA, G.; RICCOBENE, A., y
RUBIO, D. «Enfermedades oncohematológicas». En
JUVE E. Enfermería Oncohematológica, Masson,
S.A., Barcelona, 1996.
El FERNANDEZ-MARTOS, C., y GUILLEN, V.
«Enfermedad de Hodgkin». En DIAZ-RUBIO, E.;
GUILLEM, V. Guía de Prescripción. Oncología
Médica. I.M.&C., 1995.
MONTSERRAT, E. «Enfermedades ganglionares». En
ROZMAN, C. Medicina Interna, 12.a ed., Ediciones
Doyma, S.A., Barcelona, 1992.
YOUNG, R.C.; GLATSTEIN, E.; LONGO, D.L.; OZOLS,
R.F.; SIMONE, J.V., y STEELE, G. Year book of
oncology, 1992. Mosby-Year Book, Inc., Chicago,
1992.
Fármacos de elección para la quimioterapia
anticancerosa. The Medical Letter, 1997 (Edición
española); 9(19): 33-40.
CASO PRACTICO
Mujer de 24 años alérgica a AAS,
fumadora de 2-3 cigarrillos al día, sin
hábitos alcohólicos, acude al servicio de
urgencias por presentar cuadro de prurito
generalizado y adenopatías
laterocervicales. Sin antecedentes
patológicos de interés salvo
apendicectomía a los 14 años.
Analítica realizada en el servicio de
urgencias:
– Hematíes: 3,6·1012/L.
– Hemoglobina: 109 g/L.
– Hematocrito: 34%.
Manual de Farmacia Hospitalaria

– VSG: 87 mm/h. polimorfa constituida por células de Reed-

– Leucocitos: 9,8·109/L.
– T. Quick: 100%.
– BQ: Normal.
En base a las manifestaciones clínicas,
y a los datos analíticos de hematíes,
hemoglobina y hematocrito disminuidos y
al valor de VSG aumentado, la
orientación diagnóstica que se sugiere es
de linfoma, por lo que se ingresa a la
paciente en el servicio de Medicina
Interna para la realización de pruebas
complementarias.
Se le practica biopsia del ganglio
supraclavicular, observándose nódulos
separados entre sí por tractos fibrosos.
Dichos nódulos presentan una celularidad
Sternberg y de Hodgkin, así como células
lacunares y momificadas y
acompañándose de infiltrado inflamatorio
linfocitario y eosinófilos. Se confirma el
diagnóstico de Enfermedad de Hodgkin
tipo esclerosis nodular, siendo este tipo
histológico de buen pronóstico.
Se traslada a la paciente al Servicio de
Hematología para diagnóstico de
extensión y tratamiento. Se le practica
biopsia ósea y hepática para descartar la
existencia de infiltraciones.Teniendo en
cuenta que la paciente tiene enfermedad
de Hodgkin tipo esclerosis nodular de
estadío II (afección de dos o más regiones
ganglionares situadas a un mismo lado del

PROTOCOLO 92

Peso: S. Corporal: Diagnóstico: Nombre:

Talla: Edad: Servicio: Cama: N. Historia:

QUIMIOTERAPIA: ENFERMEDAD DE HODGKIN.

ABVD (CICLOS C/ 28 D)

C1D1 C1D15 C2D1 C2D15

Medicamento Reconstitución Tiempo perf. Estab. Fecha

DOXORUBICINA 25 mg/m2 vial 10 mg/5 ml 3-5’ PL

(Directo IV) vial 50 mg/25 ml TA

BLEOMICINA 10 mg/m2 vial 15 U/amp. 10 ml SF o API 30’ PL

(SG 5% 100 ml PVC) TA

VINBLASTINA 6 mg/m2 vial 10 mg/10 ml SF 3-5’ PL

(Directo IV) TA

DACARBAZINA 375 mg/m2 vial 100 mg/amp. 10 ml API 1h PL

(SG 5% 500 ml PVC) N

Firma DUE/Farmacéutico/a:

– 740 –

diafragma), perteneciente a la categoría B
(presencia de síntomas generales) se inicia
quimioterapia con pauta ABVD según
protocolo:
La superficie corporal de la paciente es
1,85 m2, y la dosis de la pauta de
quimioterapia es:
– Doxorubicina: 45 mg.
– Bleomicina: 18 mg.
– Vinblastina: 11 mg.
– Dacarbazina: 690 mg.
No se requiere ajuste de dosis.
La paciente tolera muy bien el
tratamiento. Está asintomática. Es dada
de alta y se programa para la 2.a parte del
1.° ciclo de la quimioterapia y ciclos
siguientes.
CUESTIONES
– Comentar la no aplicación de
radioterapia.
– ¿Por qué se elige esta pauta de
quimioterapia?
– Analizar el pronóstico de la
enfermedad.
DISCUSION
– La radioterapia se aplica cuando el
paciente presenta estadío tipo l (afección
– 741 –
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
de una sola región ganglionar).
– Existen otras pautas de quimioterapia
como: MOPP (mecloretamina, vincristina,
procarbacina, prednisona), MOPP/ABVD, C-
MOPP (ciclofosfamida, vincristina,
procarbacina, prednisona), BCVPP (BCNU,
ciclofosfamida, vinblastina, procarbacina,
prednisona). La experiencia ha demostrado
que la pauta con ABVD presenta la misma
eficacia que la MOPP, es mejor tolerada, y
tiene menor probabilidad de producir
neoplasias secundarias y esterilidad.
– Los factores que indican mal
pronóstico son:
• edad > 40 años;
• tipo histológico celularidad mixta o
depleción linfocítica;
• estadíos avanzados;
• presencia de síntomas generales.
Al tratarse de una paciente joven, con
escleroris nodular como tipo histológico, con
estadío tipo II, y con muy buena respuesta
al tratamiento, el pronóstico es favorable.
 LINFOMAS. ENFERMEDAD DE HODGKIN
OLLOQUIEGUI BIURRARENA E. (FIR III), LICEAGA CUNDIN G. (FIR II),
ODRIOZOLA CINCUNEGUI B. (FIR I)

Coordinador: LOPEZ ARZOZ, G.

Hospital Ntra. Sra. de Aranzazu (San Sebastián)

INTRODUCCION frecuencia de aparición en hombres que

Los linfomas son un grupo heterogéneo
de enfermedades linfoproliferativas con
amplia variabilidad en su biología, grado
de malignidad y respuesta al tratamiento.
El factor etiológico más sugestivo es el
viral, pero no está suficientemente
demostrado.
Se clasifican en dos grandes grupos: la
enfermedad de Hodgkin (LH) y los
linfomas no Hodgkin (LNH). Los LNH
engloban un amplio grupo de neoplasias
de células linfoides de las que existen
diversas clasificaciones. Los LNH más
habituales son el linfoma linfoblástico, el
cutáneo de células T, el de Burkitt y el
asociado al SIDA.
Los LNH son tumores hematológicos
cuya mayor incidencia se observa en
adultos mayores de 50 años y en niños
menores de 4 años. En el LH resalta la
alta incidencia entre los jóvenes y adultos
de mediana edad, que aumenta en
estudios de familiares afectos, y la mayor
en mujeres (60%-40%).
El LH, en el que nos vamos a centrar,
es una hipertrofia maligna de causa
desconocida del tejido linfoadenoideo que
proviene de diversos tipos celulares:
linfocitos, histiocitos o células madres
reticulares. Originado habitualmente en un
ganglio linfático, se disemina a otros
ganglios, bazo, médula ósea e hígado. A
diferencia de los LNH, un origen
extraganglionar es infrecuente. Presenta
un patrón histológico típico, caracterizado
por la presencia de las células de Reed-
Sternberg.
La sintomatología clínica es inespecífica:
malestar general, anorexia y síntomas B
(fiebre, sudoración nocturna y pérdida de
peso >10% en los últimos 6 meses). Más
del 75% de los pacientes adultos recién
diagnosticados con LH son curables con
radioterapia (RT) y/o regímenes de
quimioterapia (QT) combinada. La
supervivencia a los 10 años es de un 95%
en el estadío IA y desciende a un 50% en

– 742 –

el IV.
Son criterios pronósticos
fundamentales la extensión del tumor y el
grado de diferenciación histológica. La
clasificación de Ann Arbor define según
la afectación ganglionar los estadios de la
enfermedad (I, II, III, IV), que a su vez se
subdividen en subtipo A o B por la
ausencia o presencia de síntomas B. Los
tipos histológicos del LH son cuatro:
predominio linfocítico, esclerosis nodular,
celularidad mixta y deplección linfocítica.
OBJETIVOS
– Familiarizarse con la terminología
relacionada con los linfomas en cuanto a
clasificaciones, estadiaje, factores
pronósticos, síntomas y signos más
característicos.
– Conocer los criterios diagnósticos
del LH, sus características
anatomopatológicas e histopatológicas.
Estadiaje de la enfermedad y su
repercusión en el pronóstico, tratamiento
y supervivencia.
– Valorar los tratamientos disponibles:
radioterapia y/o quimioterapia.
– Prever o resolver las complicaciones
del tratamiento: toxicidad de los
fármacos, y tratamiento de las recidivas.
METODOLOGIA
– Interpretar los datos de la historia
clínica del paciente con un LH:
• Exploración física: presencia de
adenopatías, hepato y/o esplenomegalia.
• Pruebas diagnósticas: TAC, Rx,
– 743 –
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
biopsias (ganglionares, de médula ósea).
• Pruebas de laboratorio: bioquímica
completa incluyendo LDH, hemograma,
VSG, proteinograma, tiempo de
protrombina.
• Estadiaje de Ann Arbor:
I: Afectación de una sola región
ganglionar.
II: Dos o más regiones ganglionares
afectadas al mismo lado del diafragma.
III: Afectación en ambos lados del
diafragma.
IV: Afectación difusa o diseminada de
uno o más tejidos u órganos
extralinfáticos.
• Presencia de síntomas B como
factores de mal pronóstico.
• Evolución.
– Valorar el tratamiento establecido en
función del estadío de la enfermerdad.
• Radioterapia.
• Quimioterapia. Esquema y número
de ciclos administrados.
– Respuesta al tratamiento: remisión
parcial, remisión completa, curación.
– Prevención y monitorización de
posibles complicaciones y efectos
secundarios:
• Sobre el sistema hormonal: función
tiroidea y gonadal.
• Sobre el sistema cardiorrespiratorio.
• Náuseas y vómitos.
• Segundas neoplasias.
– Determinar posibles alternativas ante
Manual de Farmacia Hospitalaria
un tratamiento fallido: QT, trasplante
médula ósea, trasplante de células
progenitoras periféricas.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BONFANTE, V.; SANTORO, A.; VIVIANI, S.; DEVIZZI,
L.; BALZAROTTI, M.; SONCINI, F., et al. «Outcome
of patients with Hodgkin’s disease failing after
primary MOPP-ABVD. J Clin Oncol, 1997; 15(2):
528-534.
CANELLOS, G.P.; ANDERSON, J.R.; PROPERT, K.J.;
NISSEN, N.; COOPER, M.R.; HENDERSON, E.S.,
et al. «Chemotherapy of advanced Hodgkin’s
disease with MOPP, ABVD or MOPP alternating
with ABVD». N Engl J Med, 1992; 327(21): 1478-
9.
CLIMENT, M.A., y GUILLEM, V. Linfomas no
Hodgkin. En DIAZ-RUBIO, E., y GUILLEM, V.
Guía de prescripción de oncología médica.
I.M.&C, 1995, pp. 189-98.
CONNORS, J.M.; KLIMO, P.; ADAMS, G.; BURNS,
B.F.; COOPER, I.; MEYER, R.M., et al. «Treatment
of advanced Hodgkin’s disease with chemoterapy.
Comparison of MOPP/ABVD hybrid regimen with
alternating curses of MOPP and ABVD: a report
from The National Cancer Institute of Canada
Clinical Trials Group». J Clin Oncol, 1997; 15(4):
1638-1645.
DE VITA, V.T., y HUBBARD, S.M. «Hodgkin’s disease:
drug therapy». N Engl J Med, 1993; 328(8): 560-
5.
ENGSTROM, G.P.; SANFORD, D.B., y HAGEMEISTER,
F.B. Hodgkin’s disease. En PAZDUR, R. (ed.). Medical
oncology: a comprehesive review, 2.a ed. New
York: PRR, 1996, pp. 111-26.
FERNANDEZ-MARTOS C., y GUILLEM V. «Enfermedad
de Hodgkin». En DIAZ-RUBIO, E., y GUILLEM, V.
Guía de prescripción de oncología médica. I.M.&C,
1995, pp. 183-88.
URBA, W.J., y LONGO, D.L. «Hodgkin’s disease: medical
progress». N Engl J Med, 1992; 326(10): 678-685.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Paciente varón de 18 años
– 744 –
diagnosticado en julio de 1996 de LH, tipo
esclerosis nodular, estadío II-B (sudoración
y pérdida de peso) con masa bulky
mediastínica. Se inició QT con esquema
C-MOPP/ABV del que se dieron 4 ciclos.
Tras 2 ciclos se consigue una notable
reducción de las adenopatías, pero en el
TAC se aprecia solo una mejoría parcial,
por lo que se decide cambiar de esquema
quimioterápico, comenzando a aplicar el
protocolo CEVD en diciembre de 1996.
En enero de 1997 se plantea la
posibilidad de realizar más adelante
trasplante de células progenitoras
periféricas, por lo que se realiza
movilización con G-CSF (10 mcg/kg/día) y
aféresis. Tras 2 ciclos de CEVD se
observa en el TAC la presencia residual de
una adenopatía pretraqueal derecha de 3
cm. Esta adenopatía sigue persistiendo
tras el cuarto ciclo, mientras que de la
masa mediastínica bulky se objetiva
remisión parcial.
En julio de 1997 se realiza
acondicionamiento con el esquema
BEAM, y posterior trasplante autólogo de
células progenitoras periféricas (TACPP).
Actualmente el paciente se encuentra en
remisión completa de la enfermedad.
CUESTIONES
– Valoración global del tratamiento.
– Identificación de factores de riesgo,
asociados al paciente o al tratamiento, de
aparición de efectos secundarios.
– Pauta de actuación del farmacéutico.
DISCUSION

Estamos ante un LH en un estadio
inicial (II) con presencia de síntomas B, y
masa bulky mediastínica, ambos factores
considerados de mal pronóstico. En estas
circunstancias está recomendada la
terapia combinada. Uno de los
tratamientos quimioterápicos de elección
es el esquema híbrido C-MOPP/ABV, que
ha demostrado una gran eficacia, si bien
la toxicidad también es importante,
fundamentalmente la aparición de
neutropenia febril. Se podría plantear la
aplicación del esquema ABVD, con menor
toxicidad gonadal, puesto que se trata de
un paciente joven, y la incidencia de
azooespermia que provoca la
quimioterapia administrada es de hasta un
33% de los casos, que puede ser en
ocasiones irreversible.
Cuando con el tratamiento inicial no se
consigue lograr la remisión completa se
recomienda utilizar un nuevo esquema
quimioterápico. Con el esquema CEVD
sólo se consiguió una remisión parcial de
la masa bulky. En esta situación se puede
optar por un trasplante de médula ósea
(TMO) o bien por el TACPP, previo
acondicionamiento con RT y QT,
utilizando en este paciente el esquema
BEAM. En este caso se ha escogido el
TACPP, que siempre que se haya
demostrado su eficacia, y que esta sea
comparable con el TMO, es la alternativa
a elegir, fundamentado en que: es un
proceso más sencillo de realizar, menos
– 745 –
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
agresivo para el paciente, puesto que no
necesita anestesia general ni es una
técnica invasiva que precisa de múltiples
pinchazos en médula ósea. Además,
posibilita una recuperación medular más
rápida, con menor incidencia de mucositis
y de otras complicaciones asociadas a la
neutropenia que aparece, la cual, por otra
parte, tiene una duración menor. También
se ha comprobado que es menos costosa
económicamente.
La función del farmacéutico implica
controlar y revisar la QT a administrar, en
el sentido de que los citostáticos prescritos
sean los que corresponden al esquema
utilizado, las dosis sean correctas en
función del peso o superficie corporal,
función renal y hepática, y determinados
parámetros hemáticos y bioquímicos, y que
la periodicidad del ciclo es la que
corresponde. También debe contribuir a
detectar factores de riesgo para la
aparición de reacciones adversas, prevenir
las mismas, y en caso de que aparezcan
establecer el modo más adecuado de
tratarlas.
 QUIMIOTERAPIA DE INTENSIFICACION Y TRASPLANTE
AUTOLOGO DE CELULAS GERMINALES HEMATOPOYETICAS
MARQUES MIÑANA, M.R., GARCIA PELLICER, J. (FIR III),
SANZ ALIAGA, S.A. (FIR II)

Coordinador: LOPEZ BRIZ, EDUARDO

Hospital Universitari La Fe (Valencia)

INTRODUCCION En el trasplante de médula ósea (TMO)

El carcinoma de mama inflamatorio
constituye una enfermedad con una
biología que difiere sustancialmente de los
otros tipos de carcinoma de mama. Su
comportamiento clínico es más agresivo,
con actividad proliferativa y riesgo elevado
de inducir metástasis.
En general, los citostáticos presentan
una relación dosis-respuesta tanto
respecto a su actividad antitumoral como
a su toxicidad. La curva de dosis-
respuesta es ascendente para la mayoría
de citostáticos, y la pendiente se relaciona
con la sensibilidad tumoral. En tumores
muy sensibles, la curva tendría una
pendiente muy importante, incluso sería
lineal. Diferentes ensayos realizados en
cáncer de mama avanzado, analizaron la
intensidad de dosis (mg/m2/semana)
recibida por pacientes sometidos a
regímenes de quimioterapia similares,
concluyendo que la respuesta obtenida
era proporcional a la dosis administrada.
autólogo, la médula ósea del propio
paciente es extraída para poder aplicar
una terapéutica con intención erradicativa
del tumor e injertarla después como
rescate hematopoyético. Trasplantar a un
paciente con sus propias células
hematopoyéticas forma parte de la
estrategia oncológica, ya que las células
tumorales son más sensibles a
concentraciones más elevadas de
fármacos; las células son asimismo más
sensibles cuando el tiempo de duplicación
es más rápido, lo que implica un mayor
número de células en ciclo.
Preservando la médula ósea es posible
la administración de dosis superiores a las
convencionales, cuyo límite es la toxicidad
extrahematopoyética. La reinfusión de
células progenitoras de médula permite
que el paciente se recobre más
rápidamente del efecto mielodepresor del
tratamiento.
La intensificación con quimioterapia a
altas dosis y el rescate con trasplante

– 746 –

autólogo de células germinales se
presentan adecuados para los tumores
sólidos, debido a la sensibilidad que
presentan a las dosis de quimioterapia
convencional.
OBJETIVO
Optimización del esquema terapéutico,
dosificación y pauta de hidratación.
Confirmación y seguimiento de la pauta
antiemética. Realizar un seguimiento del
paciente a fin de detectar y solucionar
cualquier tipo de problema
farmacoterapéutico.
METODOLOGIA
Revisión retrospectiva de la historia
clínica. Estudio y validación del protocolo
farmacoterapéutico y protocolo de pautas
antieméticas.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ANTMAN, K.; EDER, V.; ELIAS, A., et al. «High-dose
cyclophosphamide, thiotepa and carboplatin
intensification with autologous bone marrow
support in patients with breast cancer responding
to standar dose induction therapy». Proc. ASCO,
1990; 9:10 (abstr. 33).
Drug Information. American Hospital Formulary Service.
ASHP. Bethesda, 1997.
FIELDS, S.M., y KOELLER, J.M. «Breast cancer». En
HERFINDAL, E.T., GOURLEY, D.R., LLOYD HART,
L. (eds.). Clinical pharmacy and therapeutics,
50.a ed., Baltimore: Williams & Wilkins, 1992,
pp. 1312-25.
GARCIA, J., y SOLANO, C. «Trasplante autólogo de
médula ósea en tumores sólidos. Bases biológicas
y resultados terapéuticos». En DIAZ-RUBIO, E.
(eds.). Controversias en oncología, 10.a ed.,
Barcelona: Farmitalia Carlo Erba, 1991, pp. 19-48.
– 747 –
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
HRYNIUK, W.M.; FIGUEREDO, A., y GOODYEAR, M.
«Applications of dose intensity to problems in
chemotherapy of breast and colorectal cancer».
Sem Oncol, 1987; 14: 3-11.
LOPEZ, J.J.; ALONSO, M.C., y OJEDA, B. «Cáncer de
mama localmente avanzado e inflamatorio». En
DIAZ-RUBIO, E. (eds.). Controversias en oncología.
10.a ed., Barcelona: Farmitalia Carlo Erba; 1991,
pp. 87-100.
MCCAULEY, DL. «High-dose chemotherapy with stem-
cell rescue for the treatment of breast cancer». Am
J Health-Syst Pharm, 1996; 53: 521-534.
NICOLSON, M., y WARRINGTON, P. «Chemotherapy-
induced nausea and vomiting». En DODDS, L.J.
(eds.). Drugs in use. Clinical case studies for
pharmacists, 20.a ed., London: The Pharmaceutical
Press, 1996, pp. 349-65.
RAGAZ, J. «Chemotherapy and hormonal therapy in
stage III disease; inflamatory breast cancer».
Current Opinion Oncology, 1990; 2: 1068-87.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Paciente de 55 años, diagnosticada en
junio de 1984 de carcinoma ductal
infiltrante de mama derecha, estadio III-B
(pT4, N1b/5/18,MO), receptores
estrogénicos positivos. Tratada con
mastectomía radical modificada, 8 ciclos
de quimioterapia CA (ciclofosfamida,
adriamicina), radioterapia locoregional y
hormonoterapia con tamoxifeno durante
1 año. Permaneció libre de enfermedad
hasta enero de 1996. En esta fecha se
diagnostica metástasis ósea única en
articulación sacroilíaca izquierda,
comprobada mediante rastreo óseo y
punción aspirado con aguja fina (PAAF)
confirmatoria. Tras estudio de extensión
habitual, estudio ecocardiográfico y
ecodoppler dentro de la normalidad, se
inicia el tratamiento quimioterápico con
paclitaxel, del que se administran 6 ciclos
Manual de Farmacia Hospitalaria
con buena respuesta clínica. Asimismo
recibe radioterapia sobre la lesión ósea.
Se realizan aféresis con los siguientes
rendimientos:
CN: 6,64 x 108/kg, CFU: 16,1 x
10 /kg, CD 34: 1,96 x 106/kg
4
Ingresa en julio de 1996 para
trasplante autólogo con progenitores de
sangre periférica. Se programa
acondicionamiento para esquema de
intensificación, siendo la infusión el día
7/8/96. La pauta quimioterápica y la pauta
de hidratación, alcalinización urinaria y
diuresis forzada, se detallan a retira el día (+20).
continuación:
– Ciclofosfamida: 1.500 mg/m2,
mesna: 1.500 mg/m2, tiotepa: 125 mg/m2
y carboplatino: 200 mg/m2, todos ellos
diaramente desde el día (-7) al (-4).
– Suero glucosalino: 3 litros/m2,
cloruro potásico: 90 meq/m2, furosemida:
30 mg/m2 y bicarbonato: 240 meq/m2,
todos ellos por día, desde el día (-8) al día
(0).
El día (-7) se inicia terapia antiemética
con granisetrón (3 mg/12 h), sin embargo
el día (-5) presenta una emesis
importante que no cede con este
fármaco. Se añade dexametasona IV
(6 mg/12 h). Los vómitos continuaron
hasta el día (-2), que comienzan a remitir,
retirándose la dexametasona. De forma
secundaria a la emesis se suspendió la
profilaxis desde el día (-5) hasta el día (-
2), en el que reinicia ingesta oral.
Desde el día (+1) muestra epigastralgia
importante. El día (+3) pico febril sin
focalidad, que alcanzó apirexia el día (+5)
tras tratamiento con piperacili-
na/tazobactam (4 g/6 h) más amikacina
(1.500 mg/24 h). En el día (+13)
reapareció la fiebre que no se controló a
– 748 –
pesar de añadir vancomicina (1g/12 h) y
anfotericina B. Alcanzó apirexia tras
retirada del catéter de Hickman el día
(+19), sin haberse hallado aislamientos
microbiológicos.
La epigastralgia iniciada el día (+1) se
mantiene con el paso de los días,
aumentando de intensidad hasta
manifestarse de forma exacerbada tras
ingesta en el día (+5). Se le pauta dieta
blanda de protección gástrica. El día (+6)
mantiene dieta absoluta y el (+7) inicia
nutrición parenteral total (NPT), que se
En el día (+8) comenzó orinas
oscuras e ictericia cutáneomucosa con
disminución paulatina de hemoglobina
glicosilada y prueba de Coombs (+). El
hematocrito alcanzó la cifra de 8% con
buena tolerancia por parte de la
enferma, referenciándose en la historia
clínica una posible anemia hemolítica.
CUESTIONES
– ¿Cuál sería la secuencia más
adecuada de la pauta de administración
de la quimioterapia?
– ¿Cuáles son los aspectos más
importantes a tener en cuenta en la pauta
de hidratación?
– ¿Cuál es la función del mesna?
– ¿Era adecuada la pauta antiemética
inicial del paciente?
– ¿Cuál puede ser el motivo de la
epigastralgia? ¿Está indicada la NPT en
este caso?
– ¿Está relacionada la anemia
hemolítica con la medicación?

DISCUSION
El protocolo de quimioterapia intensiva
comprende la administración en infusión
continua de tres agentes citostáticos, así
como el mesna durante 4 días. La
secuencia más adecuada queda definida
por la administración conjunta de
ciclofosfamida y mesna en glucosa al
5%, a pasar en T con carboplatino en
glucosa al 5%. Por otro lado se optimizó
la preparación de tiotepa en ClNa al 3%,
para poder administrarse en T junto con
la hidratación. Así, con esta secuencia
de administración se consigue utilizar el
menor número de vías posibles, dejando
en caso necesario la posibilidad de otras
vías para NPT, pruebas diagnósticas, etc.
En la pauta de hidratación hay una
serie de aspectos importantes a tener en
cuenta. Uno de ellos es que por cada
1.000 ml de suero glucosalino esté
presente un mínimo de 30 meq de
bicarbonato para que el pH de la
hidratación sea compatible con la infusión
de tiotepa. La furosemida se utiliza para
forzar la diuresis, facilitando así la
eliminación renal de los agentes
citotóxicos.
Aunque la incidencia de cistitis
hemorrágica asociada a ciclofosfamida es
menor que la asociada a ifosfamida, el
mesna se utiliza como agente
uroprotector, al reaccionar en la vejiga con
la acroleína proveniente del metabolismo
de la ciclofosfamida.
La asociación de un antiserotonérgico
con un corticoide es la pauta antiemética
más efectiva y menos tóxica para la
prevención de vómitos inducidos por
quimioterapia altamente emetógena, al
tener esta combinación una actividad
– 749 –
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
superior a la terapia con altas dosis de
metoclopramida, y carecer de sus efectos
extrapiramidales. Inicialmente se instauró
en la paciente una pauta antiemética con
granisetrón en monoterapia cada 12
horas, la cual no resultó adecuada al
tratarse de una pauta quimioterápica
altamente emetógena. Así, la emesis fue
importante y no cedió, por lo que se
asoció dexametasona IV (6 mg/12 h), con
la que se consiguió la remisión.
La aparición de epigastralgia a partir
del día (+1) hizo pensar en un posible
origen yatrogénico, aunque en la literatura
científica no se refleja dicho efecto
adverso. Sin embargo, la incidencia de
efectos adversos de tipo gastrointestinal,
así como náuseas y vómitos, es mayor en
pacientes en tratamiento con carboplatino
junto con ciclofosfamida, que
carboplatino solo. Además, la literatura sí
hace referencia a dificultades en la
deglución que impidieron la ingesta oral,
e incluso hizo necesaria la instauración de
la NPT, en unos pocos pacientes con el
mismo tipo de tratamiento. El objetivo del
soporte nutricional en estos pacientes es
mantener o prevenir la disminución de los
depósitos proteicos. Los efectos
gastrointestinales asociados al TMO
condicionan una pobre tolerancia a la
nutrición enteral. Asimismo, la necesidad
de mantener una vía de acceso central
para administrar quimioterapia,
hemoderivados y otros fármacos, hace
conveniente proveer el soporte nutricional
como NPT.
La anemia hemolítica no está
referenciada en la bibliografía como
efecto adverso en el esquema terapéutico
utilizado (ciclofosfamida, carboplatino y
tiotepa), aunque sí está descrito un
Manual de Farmacia Hospitalaria

síndrome urémico hemolítico, como insuficiencia respiratoria. Del mismo

complicación tardía, para el esquema de
altas dosis con cisplatino, ciclofosfamida
y carmustina. Este síndrome, que ocurre
en menos de un 10% de pacientes, se
caracteriza por una aparición repentina
con trombocitopenia, anemia con
hemólisis, alteración del estado mental,
hipertensión, función renal alterada e
modo, ciclofosfamida puede producir
anemia tras dosis elevadas o terapia
prolongada, y de forma menos frecuente
puede producir anemia hemolítica con
test de Coombs (+).

– 750 –
 QUIMIOTERAPIA INTENSIVA EN CANCER DE MAMA:
PACLITAXEL/CISPLATINO
SAN MARTIN CIGES, M.D. (FIR II), ESTEBAN MENSUA, M.J.,
APARICI BOLUFER, J.V.

Coordinador: LOPEZ BRIZ, E.

Hospital La Fe. Valencia

INTRODUCCION carcinoma de mama, presenta índices de

respuesta entre el 56%-62% y, en
El cáncer de mama es la neoplasia combinación con otros fármacos
maligna más frecuente en la mujer. A citotóxicos, mejora la supervivencia de los
pesar del aumento en la tasa de pacientes.
incidencia, el índice de mortalidad
disminuye gracias a los progresos
alcanzados tanto en el diagnóstico precoz OBJETIVO
como en la estrategia terapéutica.
Actualmente, la investigación se centra Evaluar y validar el esquema
en mejorar el tratamiento del cáncer de farmacoterapéutico utilizado en paciente
mama a través de la intensificación de las con carcinoma de mama avanzado:
dosis, la modulación bioquímica, la revisión quimioterapia de combinación, medidas de
de la resistencia a múltiples fármacos, y la prevención de efectos adversos y
identificación de nuevos y activos agentes aplicación del protocolo de actuación ante
citotóxicos. La quimioterapia de una extravasación de fármacos
combinación es más efectiva que la citostáticos.
quimioterapia simple, de modo que,
protocolos como CMF (ciclofosfamida,
metotrexato, 5-fluorouracilo) y FAC (5- METODOLOGIA
fluorouracilo, adriamicina, ciclofosfamida)
consiguen resultados favorables en cuanto – Revisión retrospectiva de la
a la prolongación de la supervivencia. evolución clínica de la paciente a partir de
Paclitaxel, recientemente integrado en los los datos de la historia clínica.
esquemas terapéuticos utilizados en el – Análisis del régimen quimioterápico:

– 751 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
dosificación, modo de administración y
efectos adversos.
– Valorar la calidad de las medidas de
prevención de las reacciones adversas y
protocolo de extravasación.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ALLWOOD, M., y WRIGHT, P. editors. The Cytotoxic
Handbook. 20.a ed., Oxford: Radcliffe Medical
Press Ltd, 1993.
CALABRESI, P., y CHABNER, B.A. «Quimioterapia de
las enfermedades neoplásicas». En GOODMAN-
GILMAN (eds.). Las bases farmacológicas de la
Terapéutica, 9.a ed., Méjico: Mc Graw-Hill
Interamericana, 1996, pp. 1301-1368.
FIELDS, S.M., y KOELLER, J.M. «Breast cancer». En
HERFINDAL, E.T., GOURLEY, D.R., LIOYS HART, L.
(eds.). Clinical Pharmacy and Therapeutics, 50.a ed.,
Baltimore: Williams Wilkins, 1992, pp. 1312-25.
LOPEZ LOPEZ, J.J.; ALFONSO MUNOZ, M.C., y
OJEDA GONZALEZ, B. Cáncer de mama
localmente avanzado e inflamatorio. En Díaz-Rubio,
E., ed. Controversias en Oncología. Farmitalia Carlo
Erba, 1991, pp. 87-100.
NICOLSON, M., y WARRINGTON, P. Chemotherapy-
induced nausea and vomiting. En DODDS, L.J.
(ed.). Drug in use. Clinical case studies for
pharmacist, 21.a ed., London: The Pharmaceutical
Press, 1996, pp. 349-65.
VANDENBER, G.A. «New developments in
chemotherapy for metastatic breast cancer».
Anticancer Drugs, 1994; 5: 251-259.
TOLCHER, A.W., y GELMON, K.A. «Interim results of
a phase I/II study of biweekly paclitaxel and
cisplatin in patients with metastatic breast cancer».
Semin Oncol, 1995; 22 (Suppl 8): 28-32.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Paciente de 58 años de edad,
diagnosticada e intervenida por neoplasia
de mama en mayo-92 con histología de
– 752 –
carcinoma ductal infiltrante, estadío III-A
(pT3, N1b, MO, receptores estrogénicos
negativos) y tratada con quimioterapia
adyuvante (6 ciclos del esquema FAC:
ciclofosfamida, adriamicina, 5-
fluorouracilo). En mayo-95 presenta
recaída ósea y pericárdica tratada con
vinorelbina y mitoxantrona, con respuesta
parcial y posterior tratamiento con
tamoxifeno y radioterapia. En noviembre-
96 presenta agudización de clínica
dolorosa con afectación del estado
general y elevación de marcadores junto
con múltiples imágenes metastásicas
óseas, por lo que se propone tratamiento
con paclitaxel/cisplatino.
Ingresa para la administración del
primer ciclo. La exploración física no
muestra hallazgos relevantes desde el
punto de vista oncológico. Analítica: CEA
261, CEA-15,3 mayor de 300.
Hemograma: Hto 32, Hb 10,9. Leucocitos
7.800 y Plaquetas 194.000. Glucemia
122, Fosfatasa alcalina 507 y resto de
parámetros bioquímicos dentro de la
normalidad.
Con fecha 18-12-96 la paciente
ingresa y recibe la pauta de hidratación
consistente en 1.000 ml de suero
fisiológico con 20 mEq de potasio cada 8
horas y 1,5 g de sulfato de magnesio
(12,5 mEq de magnesio). Además, antes
y después de la administración de
cisplatino se administran 125 ml de
manitol 20%.
La premedicación del paclitaxel sigue el
esquema siguiente:
Día 0: Dexametasona, 20 mg iv a las
24 horas (12 horas antes del paclitaxel).
Día 1: Dexametasona, 20 mg iv a las
6 horas (6 horas antes del paclitaxel).

Dexclorfeniramina, 5 mg iv a las 11.30
horas (30 minutos antes del paclitaxel).
Cimetidina, 300 mg iv a las 11.30
horal (30 minutos antes del paclitaxel).
El día 19-2-97 se le administra el
primer ciclo de quimioterapia: paclitaxel
135 mg/m2 (220 mg dosis total) en
infusión de 3 horas y, a los 30 minutos,
cisplatino 100 mg/m2 (160 mg dosis total)
en 1 hora. El control de la tensión arterial,
pulso y frecuencia respiratoria cada 15
minutos durante la 1.a hora revela una
leve reacción de hipersensibilidad que
cursa con hipotensión y enrojecimiento
facial y que va desapareciendo durante la
20 y 30 horas tras la administración de
paclitaxel. La pauta antiemética consiste
en 3 mg de granisetron iv, antes de la
administración del cisplatino, y 1 mg oral
cada 12 horas durante tres días.
Se contacta con el Servicio de
Farmacia para consultar la necesidad y
pauta de aplicación de medidas
específicas para la extravasación del
cisplatino. Se aplican infiltraciones
subcutáneas de 0,2 ml de tiosulfato
sódico 1/6 M y se reinicia la
administración de cisplatino por otra vía
dada la liviandad de la extravasación.
La paciente no presenta síntomas de
toxicidad aguda inmediata tras el 1.er ciclo
de quimioterapia; sin embargo, al finalizar
el 2.° ciclo presenta neurotoxicidad grado
2, mucositis grado 2 y alopecia grado 3.
CUESTIONES
– ¿Por qué es necesario el tratamiento
de hidratación previo a la administración
de cisplatino?
– 753 –
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
– Respecto al paclitaxel: ¿Es correcta
la premedicación que recibe la paciente
para evitar la reacción de hipersensibilidad
asociada a la especialidad farmacéutica
Taxol®?) Qué ventajas conlleva la
perfusión de paclitaxel en 3 horas frente
a la perfusión continua de 24 horas?) Por
qué es importante que se respete el orden
de administración entre el paclitaxel y el
cisplatino?
– Los protocolos antieméticos
utilizados dependen del potencial
emetógeno del citostático. ¿Estaría
justificada la pauta antiemética prescrita
en este caso?
– ¿Están descritos en la bibliografía los
efectos secundarios que presenta la
paciente al finalizar el 20 ciclo de
quimioterapia?
– Problemática relacionada con la
extravasación del cisplatino.
DISCUSION
Los esquemas de quimioterapia
utilizados en la paciente sufren
modificaciones en función de la evolución
y respuesta clínica. Así, el último escalón
de tratamiento implica el empleo de
paclitaxel, fármaco perteneciente a una
nueva generación de antineoplásicos, los
taxanos. El paclitaxel es uno de los
citostáticos más recientemente
integrados en la quimioterapia de
combinación de la enfermedad
metastásica que, junto con el cisplatino,
consigue mejorar la supervivencia y la
calidad de vida de los pacientes.
La toxicidad más importante del
cisplatino tiene lugar a nivel renal. Puede
producirse una insuficiencia renal aguda
Manual de Farmacia Hospitalaria
dependiendo de la dosis total administrada
y que conduce a una reducción
significativa (30-60%) del aclaramiento de
creatinina. Esta nefrotoxicidad del
cisplatino, así como el peligro de aparición
de lesiones vesicales, puede disminuir o
desaparecer con una buena hidratación.
La paciente recibe correctamente la pauta
estandarizada de hidratación, con
suplementos de potasio y magnesio para
prevenir la hipomagnesemia e hipokaliemia
como consecuencia de lesiones a nivel del
túbulo renal.
Las características físico-químicas del
paclitaxel (insoluble en agua) obliga a la
utilización del excipiente graso Cremophor®
(aceite de ricino polioxietilenado), al que
se le imputan reacciones de
hipersensibilidad causadas por una
liberación local de histamina a partir de
los mastocitos. Para evitar estas
reacciones, los pacientes reciben
premedicación antes de iniciar cada uno
de los ciclos con Taxol®. Aunque la
paciente recibe premedicación, presenta
una leve reacción de hipersensibilidad
durante la primera hora de infusión que
no obliga a interrumpir la administración
del citostático, manteniéndose el control
de las constantes vitales durante el resto
de la infusión.
Otro punto a tratar es la optimización
del tiempo de infusión de paclitaxel.
Estudios clínicos demuestran que la
infusión en 3 horas, frente a la perfusión
continua de 24 horas, reduce la incidencia
de neutropenia grave y la eliminación de
neutropenia febril, principales efectos
secundarios dosis dependientes del
fármaco. A su vez, esta nueva pauta de
administración favorece la administración
– 754 –
ambulatoria con las correspondientes
ventajas tanto para el personal de
enfermería como para el paciente.
La quimioterapia de combinación
paclitaxel-cisplatino requiere mantener
una secuencia de administración, primero
paclitaxel y posteriormente cisplatino, ya
que el aclaramiento plasmático de
paclitaxel disminuye cuando éste se
administra después del cisplatino, con el
consiguiente aumento de toxicidad. Esto
motiva que la paciente reciba el paclitaxel
antes de la dosis de cisplatino.
La quimioterapia empleada en los
tumores de mama conlleva un riesgo de
emesis elevado. En nuestro caso, el
esquema terapéutico lleva protocolizada
la pauta antiemética en función del
potencial emetógeno de los citostáticos
implicados. Dado que el cisplatino a altas
dosis es muy emetógeno, el empleo de un
antagonista de la 5-hidroxitriptamina,
granisetron, junto con dexametasona
(incorporada en la premedicación del
paclitaxel) estaría plenamente justificado.
Uno de los inconvenientes inherentes a
cualquier esquema de quimioterapia es la
toxicidad. Así la neurotoxicidad en grado
2, descrita tras el 20 ciclo de
quimioterapia, está imputada tanto al
paclitaxel como al cisplatino, siendo la
frecuencia y gravedad de las
manifestaciones neurológicas dosis
dependientes. Por otra parte, la mucositis
suele presentarse en los tratamientos con
paclitaxel con una tasa de incidencia que
oscila alrededor del 30%. Asimismo, la
alopecia aparece frecuentemente después
del 11 ciclo de administración de
paclitaxel.
Uno de los riesgos de la administración
 Terapéutica en enfermedades neoplásicas

intravenosa de los citostáticos es su

extravasación. La paciente sufre una
extravasación de cisplatino y, tras
contactar con el Servicio de Farmacia, se
aplican las medidas específicas que señala
el protocolo de extravasaciones.
Actualmente, el tiosulfato sódico 1/6M no
está comercializado en España.

– 755 –
 ESQUEMA DE TRATAMIENTO DEL CANCER COLORRECTAL
YNFANTE MILA, J.I. (FCO. ADJUNTO), GARCIA MARTINEZ, L. (FIR III),
CREMADES DE MOLINA, J.M. (BECARIO), GARRIDO MARTINEZ, M.T. (BECARIA)

Coordinador: YNFANTE MILA, J.I.

Hospital Juan Ramón Jiménez (Huelva)

INTRODUCCION colesterol y ácidos y sales biliares, los

El cáncer colorrectal (CCR), es, tras el
de pulmón en el hombre y el de mama en
la mujer, el segundo en incidencia y
mortalidad.
ETIOLOGIA
cuales, al alcanzar el intestino son
transformados en productos
potencialmente carcinógenos. La falta de
fibra disminuye el volumen de las heces
y enlentece el tránsito intestinal,
aumentando la concentración de esos
productos y el tiempo de contacto con la
pared intestinal.

En efecto, en los países occidentales Tabla I

afecta a una de cada 20 personas y entre CLASIFICACIÓN TNM
los factores etiológicos se ha descrito una
T0 No hay evidencia de tumor primitivo.
cierta predisposición en individuos con
Tis Tumor «in situ».
antecedentes familiares o historia de T1 Tumor invade submucosa.
poliposis familiar, así como también se ha T2 Tumor invade muscular propia.
demostrado, por estudios experimentales T3 Tumor llega hasta la subserosa en tejidos
y epidemiológicos, la estrecha relación perirrectales o pericólicos.
con determinados hábitos alimentarios, T4 Invasión de la cavidad peritoneal u
órganos contiguos.
tales como ingesta abundante de
N0 Ausencia de metástasis ganglionares.
proteínas y grasas animales, alto N1 1 a 3 ganglios infiltrados.
contenido en azúcares refinados y pobre N2 4 o más ganglios infiltrados.
en fibra. N3 Metástasis en ganglios centrales.
Todo ello provoca una alteración de la M0 No hay metástasis a distancia.
M1 Metástasis a distancia.
flora intestinal, un aumento del

– 756 –
 Terapéutica en enfermedades neoplásicas

CLASIFICACION Dukes, se acompaña de quimioterapia y en

algunas ocasiones de radioterapia.
A lo largo del tiempo se han ido
modificando los estadíos, siendo la
expresada en la tabla I, la más aceptada 4. PRONOSTICO
actualmente. En la tabla II, se indican las
equivalencias entre distintas Hay determinados factores que
clasificaciones. estadísticamente juegan en contra de la
supervivencia de los pacientes como son:
Tabla II
EQUIVALENCIA DE CLASIFICACIONES – Edad (peor cuanto más joven).
– Estadío preoperatorio (peor cuanto
0 T1-3 N0 M0
más avanzado).
I T1-2 N0 M0 Estadío A de Dukes
II T3-4 N0 M0 Estadío B de Dukes – Número de ganglios infiltrados (peor
III T N1-3 M0 Estadío C de Dukes si pasa de tres).
IV T N M1 Estadío D de Dukes – Elevación preoperatoria de CEA
(Antígeno Carcino-Embrionario).
– Grado de diferenciación del tumor
3. TRATAMIENTO (peor si poco diferenciado).
– Tipo de quimioterapia (mejor con los
El tratamiento siempre pasa por la esquemas actuales).
cirugía, bien sea con intención curativa o – «Performance status» (peor cuanto
paliativa y salvo en el caso de estadío A de más bajo Índice de Karnofsky) (tabla III).

Tabla III
TABLA DE VALORACIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA (PERFORMANCE STATUS)

Indice de Karnofsky
100 Actividad normal.
090 Algunos signos o síntomas.
080 Actividad normal pero con esfuerzos.
070 Se cuida por sí sólo, pero es incapaz de una actividad normal.
060 Requiere asistencia ocasional.
050 Requiere asistencia frecuente.
040 Requiere asistencia especial; está encamado.
030 Precisa hospitalización.
020 Hospitalizado; precisa tratamiento de sostén.
010 Moribundo.
Escala de Zubrod-ECOG-OMS
0 No evidencia clínica de enfermedad (Karnofsky 90-100).
1 Paciente sintomático, pero con actividad normal (Karnofsky 70-80).
2 Se cuida por sí sólo pero no puede trabajar (Karnofsky 50-60).
3 Frecuentes cuidados médicos (> 50 % del tiempo encamado) (Karnofsky 30-40).
4 Incapacitación grave. Encamado permanentemente (Karnofsky 10-20).

– 757 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
OBJETIVO
Promover el acercamiento de una de
las patologías tumorales más frecuentes
en el mundo occidental, con especial
hincapié en su relación etiológica con los
hábitos dietéticos, su clasificación y su
tratamiento. Estudio de un caso que
ilustra varias alternativas terapéuticas y la
intervención farmacéutica en la mejora de
la calidad asistencial.
METODOLOGIA
– Descripción de la patología.
– Consideraciones terapéuticas.
– Papel de la modulación bioquímica.
– Conocimiento de los procedimientos
de administración.
– Posibilidad de actuación
farmacéutica.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
CABALLERO, G.; AUSMAN, R., y QUEBBEMAN, E.
«Long term ambulatory continuous iv infusion of
5-FU for the treatment of advanced
adenocarcinomas». Cancer treatment reports.
1985; 69(1): 13-15.
DE VITA, V.T.; HELLMAN, S., y ROSENBERG, S.
Cáncer. Principios y práctica de oncología.
Barcelona: Salvat eds., 1984.
DIAZ RUBIO, E.; CORTES, H.; ESTAPE, J.; GARCIA
CONDE, J.; GONZALEZ BARON, M.; HERRANZ,
C.; LOPEZ LOPEZ, J.J., y VILARDIU, P.
Controversias en oncología, Barcelona: Ed. Doyma,
1991.
DIAZ-RUBIO, E., y GUILLEM PORTA, V. Oncología
médica. Guía de prescripción, Madrid: IM&C, 1995.
DOMINGUEZ, S.; VALVERDE, J.J., y DIAZ RUBIO, E.
«Factores pronósticos del carcinoma colorectal».
En GONZALEZ BARON (ed.). Factores pronósticos
en oncología, Madrid: Mac Graw-Interamericana de
España ed., 1995, pp. 136-151.
HAMILTON, J.M.; SZNOL, M., y FRIEDMAN, M.A. «5-
Fluoruracilo más levamisol: tratamiento adyuvante
eficaz del cáncer de colon». En DE VITA, V.T.,
– 758 –
HELLMAN. S., ROSENBERG. S.A. Avances en oncología
1990. Ed. Española. Barcelona: Espaxs, S.A.,
1991, pp. 146-161.
MOERTEL, C.; FLEMING, T.; MACDONALD, J.J., et al.
«Effective surgical adjuvant therapy of colon
carcinoma. A national intergroup study». N. Eng.
J. Med. 1990; 322: 352-358.
NIH Consensus conference on adjuvant therapy for
patients with colon and rectal cancer. J. Am. Med.
Assoc. 1990; 264: 1444-1450.
ROSELL, R.; ABAD, A.; MONZO, M., y MOLINA, F.
Oncología médica, Madrid: Ediciones Ergon, S.A.,
1995.
VAN GROENIGEN, C.J.; VERMORKEN, J.S.; MEIJER,
S.; GALL, H., y PINEDO, H.M. Experience with the
infusor, a simple delivery system for continuous
infusion chemotherapy (CIC). ESMO 1986; (295).
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Paciente de 43 años, fumador, bebedor
normal, le gusta sobre todo la carne y las
comidas «con mucho pique» y mucha sal,
apenas si toma fruta ni verduras. Peso 90
kg.
Diagnosticado de adenocarcinoma
mucinoso de ciego, es intervenido
quirúrgicamente en mayo de 1991. La
bioquímica, hemograma, RX de tórax y
ecografía abdominal preoperatorias, fueron
normales.
Inicia tratamiento, según esquema
terapéutico vigente entonces, con tegafur
100 mg +uracilo 224 mg (1-1-1-1) x 21
días y revisiones cada 6 meses.
Continúa asintomático hasta diciembre
de 1993, sólo es de resaltar aumento de
peso, colesterol y triglicéridos. En esa
fecha se aprecia elevación de CEA (11
ng/ml) y en TAC de control «imagen
compatible con recidiva local entre psoas
y asa intestinal».

Se practicó segunda intervención en
febrero de 1994 y una tercera en
diciembre de 1994, esta vez paliativa por
encontrar zonas tumorales en retro
peritoneo, consideradas irresecables.
Ante la evidencia, comprobada por
TAC, de progresión del tumor, en abril de
1995, reinicia quimioterapia, esta vez con
5-fluoro uracilo (5-FU) + ácido folínico
(AF) a dosis bajas en esquema de
tratamiento semanal, tolerando bien el
tratamiento.
Se mantiene estable, hasta que en
noviembre de 1996 se comprueba nueva
progresión de la recidiva, por lo que se
decide utilización de CPT-11 (irinotecán)
conseguido como medicamento
extranjero, en enero de 1997 a dosis de
612 mg (peso 74 kg, S.C.: 1,75 m2). Es
preciso añadir posteriormente granisetron,
loperamida y atropina.
En marzo de 1997 es ingresado por
cuadro diarreico agudo, fiebre y lipotimia.
En el hospital se suspende irinotecán y
se instaura tratamiento radioterápico y
cambio de quimioterapia a 5-FU en
infusión continua a dosis de 260 mg/m2,
con la que sigue actualmente.
CUESTIONES
– Comentarios al tratamiento.
– Papel del ácido folínico, granisetron,
loperamida y atropina.
– Alternativas terapéuticas.
– ¿Es preciso mantener ingresado al
paciente para el tratamiento actual?
DISCUSION
– 759 –
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
El tratamiento inicial de este paciente
con la asociación de uracilo + tegafur,
actualmente, ha cambiado su indicación
principal hacia el carcinoma gástrico y
además no es muy eficaz.
Desgraciadamente el CCR mantiene un
alto grado de quimiorresistencia, y
prácticamente desde hace más de 30
años el 5-FU es el citostático de elección
en la primera línea de tratamiento. Lo que
se ha ido modificando con el tiempo son
las dosis, forma de administración y
asociaciones. Centrándonos en el cáncer
de colon, se ha pasado de la
administración en embolada, más
mielotóxica, debido a las altas
concentraciones alcanzadas en poco
tiempo, a la infusión continua, mucho
mejor tolerada y más efectiva al mantener
el fármaco más tiempo en contacto con
el tumor.
En cuanto a las combinaciones con
otros citostáticos, aunque se han
ensayado muchas, ninguna se ha
mostrado más efectiva.
El concepto de modulador se puede
entender como la adición de otro fármaco,
citotóxico o no (diferencia con
sinergismo), que aumenta la actividad
terapéutica del citostático, alterando
farmacológicamente sus vías metabólicas
intracelulares. Para el 5- FU, esto se
puede llevar a cabo:
– Inhibiendo la DHFR (Dihidro folato
reductasa) † Aumenta el FdUMP
(metabolito activo del 5-FU)
• Además de enlentecer recuperación
de folatos por:
* Incremento de los poliglutamatos
(metotrexato).
* Incremento de los pirofosfatos
Manual de Farmacia Hospitalaria

Tabla IV
ESQUEMAS ACTUALES DE TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE COLON

Línea Citostático Modulador Duración Toxicidad (%) Denominación

a
1. 5-FU LEVAMISOL 1 año Náuseas (56)
450 mg/m2/semana 150 mg po x 3 días/2 Diarreas (47)
semanas Estomatitis (28)
5-FU AC. FOLÍNICO 6 semanas Diarreas (40) Dosis alta,
500 mg/m2/7 días 600 mg/m2 semanal
5-FU AC. FOLÍNICO Diarreas (14) Dosis alta,
400 mg/m2 x 5 días 200 mg/m2 Estomatitis (14) mensual
Hematológ. (12)
5-FU AC. FOLÍNICO Estomatitis (26) Dosis baja
425 mg/m2 x 5 20 mg/m2 Diarreas (14)
d/mes
5-FU 70 días S. Mano-pie (23) Infusión
250-300 mg/m2/días Estomatitis (3) continua diaria
5-FU Mucositis (11) IC 2 días/semana
3,5 g/m2/48 h/7 días Diarrea (12)
2.a IRINOTECAN Neutropenia
350 mg/m2/21 días Diarrea
Vómitos
S. Colinérgico
RALTITREXED Diarrea (14)
3 mg/m2/21 días Leucopenia (14)

(PALA (fosfoacetilaspártico)). logrado reducir el riesgo de recidiva local

– Potenciando la inhibición de la
Timidilato Sintetasa (TS) (ácido folínico)
Sí han demostrado su validez en
varios ensayos clínicos las asociaciones
con levamisol(L), un antihelmíntico, que
provoca un aumento de la inmunidad en
pacientes en los que está alterada
(efecto inmunorrestaurador), y con el
(AF), cuya presencia favorece la
formación de un complejo ternario con el
FdUMP en su acción inhibidora de la TS.
Con las pautas terapéuticas
introducidas en los últimos años se ha
en un 33% y aumentar la supervivencia
desde un 55% a un 71 %.
En esencia se pueden encontrar
resumidas en la tabla IV, los esquemas,
que se han mostrado eficaces en el
estadío III. Aún hay cierta controversia en
si emplearlos en el estadío II.
Con respecto a la primera línea de
tratamiento, el hecho de que coexistan
varias pautas indica que ninguna es
claramente superior; hoy en día continúan
en marcha varios ensayos clínicos, que
tratan de dilucidarlo. El escoger una u otra
está en función de preferencias personales
y algunas consideraciones:

– 760 –

A igualdad de efectividad es preferible
la pauta de AF frente a la de L por la menor
duración y en general por la seguridad de
cumplimiento de la administración iv de
AF, frente a la toma por vía oral del L.
La toxicidad de los distintos esquemas
de asociación 5-FU+AF varía y suele ser
la responsable de elegir uno u otro.
En el caso que nos ocupa el paciente
mostró progresión tumoral a pesar de la
primera línea de tratamiento por lo que se
intentó con la segunda, irinotecán. El
espectro de toxicidad de este fármaco fue
el causante de su hospitalización y retirada
prematura, éste incluye, entre otros
náuseas y vómitos (granisetron), diarreas
–aunque cedieron al principio a loperamida,
se fueron agravando (hasta 7 Aunque existen infusores de 24 h, no
deposiciones/día) y provocando infección,
fiebre y deshidratación, motivo del
ingreso– y un cuadro específico de este
fármaco, el síndrome colinérgico, razón por
la que se incluyó atropina en el
tratamiento.
Otra posible alternativa terapéutica
puede constituirla un nuevo fármaco, el
raltitrexed, pero con una toxicidad también
gastrointestinal, por lo que no se utilizó.
Para la administración intravenosa
continua se precisaba mantener
hospitalizado al paciente, por la
manipulación de equipos, soluciones y
– 761 –
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
vías o utilizar alguna bomba de infusión
continua, generalmente muy cara y de
escasa disponibilidad. A sugerencia de la
Unidad de Manipulación de Citostáticos
del Servicio de Farmacia, se utilizó un
infusor, ya empleado en la Unidad del
Dolor, que permite la administración
continuada durante 5 días sin ninguna
manipulación. Se trata de un cilindro que
aloja un globo de látex y gracias a la
combinación de la presión ejercida por el
globo y un capilar en el extremo del tubo,
que regula perfectamente la salida a un
ritmo de 0.5 ml/h, se consigue el efecto
deseado, pudiendo permanecer el
paciente en su domicilio, como es el caso
de nuestro paciente.
son tan útiles pues la frecuencia es mucho
mayor y de 7 días, que no son tan bien
aceptados por su mayor tamaño y
dificultad en disimularlo.
 FARMACOLOGIA DEL CARCINOMA COLORRECTAL
FERRIOLS LISART, F. (BECARIO), PEREZ JIMENEZ, M., FUENTES ORTIZ, M.a D.

Coordinador: MAGRANER, J.
Hospital Clínica Universitario, Valencia

INTRODUCCION A pesar de los avances en el diagnóstico

El carcinoma colorrectal (CCR) constituye
un importante problema de salud pública. Su
incidencia ha permanecido constante durante
los últimos 30 años, con unas tasas de 45-
50 casos por 100.000 habitantes/año, siendo
la segunda neoplasia más frecuente tras el
cáncer de pulmón en el hombre y el de mama
en la mujer. En los países occidentales afecta
a una de cada 20 personas.
El cáncer colorrectal presenta un patrón
de diseminación que incluye la vía linfática,
la vía hematógena, la diseminación local y
la implantación, hechos que son
determinantes en la historia natural de la
enfermedad. Sin embargo es importante
diferenciar la enfermedad colónica de la
rectal, ya que el patrón de recaídas es
diferente. El cáncer de colon suele recaer
a distancia en peritoneo o hígado y rara
vez presenta una recurrencia local,
característico del cáncer rectal, debido a la
dificultad para obtener márgenes
quirúrgicos de seguridad suficientes.
precoz, la mortalidad por este tumor ha
sufrido sólo un pequeño descenso, de
manera que la supervivencia a los cinco
años permanece en un 45%. En el
momento del diagnóstico el 38% de los
pacientes presentan diseminación regional y
un 21% debuta con enfermedad
metastásica. Asimismo, un elevado
porcentaje de los casos que se consideran
curados con la cirugía, van a recaer en los
2-3 años siguientes a la intervención, por lo
que independientemente de los tratamientos
administrados, casi la mitad de los pacientes
con cáncer colorrectal siguen muriendo de
enfermedad metastásica o recurrente.
OBJETIVOS
Los objetivos del estudio son:
– Valorar las pruebas diagnósticas rea-
lizadas y su papel en el diagnóstico y
establecimiento del estadio tumoral.

– 762 –

– Valoración de la cirugía y
quimioterapia en el tratamiento del CCR,
identificándose aquel agente que posee
una mayor efectividad.
– Valoración de las diferentes pautas
de administración del 5-Fluorouracilo (5-
FU), ya sea solo o junto con la
administración de diferentes moduladores.
– Valoración del Irinotecan como
alternativa al 5-FU en pacientes
quimiorresistentes a este fármaco.
METODOLOGIA
La identificación del caso se realizó
mediante la revisión de las diferentes
peticiones de quimioterapia recogidas en el
Servicio de Farmacia durante 1997.
Fueron seleccionadas aquellas peticiones
dirigidas al tratamiento del carcinoma
colorrectal, escogiéndose aquella que en
principio podría dar una visión más amplia
de la posibilidades farmacoterapéuticas en
el tratamiento del CCR, así como una
visión global de las diferentes pruebas
diagnósticas realizadas. Previamente se
había realizado una revisión bibliográfica
sobre las diferentes posibilidades
terapéuticas utilizadas en el tratamiento
del CCR, lo que nos permitió identificar y
justificar cada una de las pautas
farmacoterapéuticas aplicadas en nuestro
caso.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BLEIBERG, H. «Role of chemotherapy for advanced
colorectal cancer: new opportunities». Semin
Oncol, 1996; 23(1 suplemento 3): 42-50.
BRUCKNER, H.W., y MOTWANI, T. «Chemotherapy of
advanced cancer of the colon and rectum». Semin
– 763 –
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
Oncol, 1991; 18: 443-461.
CUNNINGHAM, D. «Current status of colorectal
cancer: CPT-11 (irinotecan), a therapeutic
innovation». Eur J Cancer, 1996; 32A(suplemento
3): 1-8.
FERRIOLS, R.; FERRIOLS, F., y ALOS, M. Does the
folinic acid improve the effectiveness of 5-
fluorouracil in metastatic carcinoma colorectal? A
meta-analysis of clinical trials. 4th European
Conference on Drug information. European
Simposyum on Clinical Pharmacy. Amsterdam, The
Netherlands, 1997.
FERRIOLS, R.; IGUAL, M.J.; FERRIOLS, F.; MAIQUES,
J., y ALOS, M. «Modulación bioquímica del
fluorouracilo. Influencia del interferón-ß y el
leucovorin en el tratamiento del carcinoma
colorrectal avanzado». XLII Congreso de la SEFH.
Santiago de Compostela, 1997.
GONZALEZ, M.; ORDONEZ, A.; GARCIA, M.L.; FELIU,
J.; ZAMORA, P., y ESPINOSA, E. «Factores
pronósticos en oncología». En DOMINGUEZ, S.,
VALVERDE, J.J.; DIAZ, E. Factores pronósticos del
carcinoma colorrectal. McGraw-Hill-Interamericana
de España, 1994, Madrid: 136-151.
LABIANCA, R.; PESSI, M.A., y ZAMPARELLI, G.
«Treatment of Colorectal Cancer: Current
Guidelines and Future Prospects for Drug Therapy».
Drugs, 1997, 53(4): 593-607.
SHIMADA, Y., ROUGIER, P., y PITOT, H. Efficacy of CPT-
11 (Irinotecan) as a single agent in metastasic
colorectal cancer. Eur. J Cancer, 1996;
32A(suplemento 3): 13-17.
WISEMAN, LR., y MARKHAM, A. «Irinotecan: A review
of its pharmacological properties and clinical
efficacy in the management of advanced colorectal
cancer». Drugs, 1996, 52(4): 606-623.
The Advanced Colorectal Cancer Meta-Analysis
Project. «Modulation of Fluorouracil by leucovorin
in patients with advanced colorectal cancer:
Evidence in terms of response rate». J Clin Oncol,
1992, 10:896-903.
CASO PRACTICO
Varón de 48 años de edad. Fumador de
más de un paquete/día. Refiere indicios de
síndrome gripal con fiebre muy elevada
(>40°C). Fue tratado ambulatoriamente
con antitérmicos y reposo en cama no
mejorando.
Manual de Farmacia Hospitalaria
En el momento del ingreso también
presenta tos seca y sudoración intensa,
con convulsiones febriles, dolor en ambas
fosas renales y pérdida de peso (más de
12 kg). Refiere desde hace más de un año
episodios intermitentes de rectorragias
que han ido acentuándose durante los dos
últimos meses.
Exploración: Impresiona de gravedad.
Tensión arterial: 80/40. Frecuencia
cardiaca: 88. Auscultación cardiaca:
Ruidos rítmicos sin soplos. Auscultación
pulmonar: Crepitantes en base izquierda.
Abdomen blando y depresible con dolor a
la presión en ambas fosas ilíacas.
Hepatomegalia de 5 cm. Maniobras
meníngeas: negativas. Radiografía y
ecografía abdominal: hígado aumentado
de tamaño con múltiples imágenes
nodulares. Tacto rectal: Hemorroides.
Enema opaco: Se observan lesiones en
mordedura de manzana a nivel del colon
sigmoideo. Colonoscopia: Se confirma
neoplasia en sigma. Biopsia: Se confirma
la presencia de un adenocarcinoma
moderadamente diferenciado que invade
estructuras adyacentes sin afectación
ganglionar.
Pruebas de laboratorio: Bioquímica:
CEA: 360.0 ng/ml. LDH: 315 mU/ml.
GGT: 72 mU/ml. GPT: 28 mU/ml. GOT:
21 mU/ml. Fosfatasa alcalina: 134 mU/ml.
Proteínas totales: 4,7g/dl. Resto de
parámetros bioquímicos normales.
Hematograma: Leucocitos 27,87 x 109/l
(Neutrófilos 90,6%, linfocitos 3,9%,
Monocitos 4,1%). Hematíes: 3,97(1012/l.
Hemoglobina: 11,4 g/dl. Hematocrito:
35%. Resto de parámetros dentro de la
normalidad.
Diagnostico: Neoplasia de sigma, con
metástasis hepáticas. Estadio D de Duke.
– 764 –
Shock séptico de foco no filiado.
En primer lugar se trata el shock séptico
que se consigue superar con la
administración de dopamina, expansores
plasmáticos y tratamiento antibiótico.
Posteriormente es intervenido
quirúrgicamente para la extirpación de la
masa neoplásica colónica mediante una
resección anterior y es citado en oncología
para tratamiento quimioterápico. En primer
lugar se le administra 5-FU: 400 mg/m2 y
Leucovorin: 200 mg/m2, durante cinco días
consecutivos en infusión de 15’-2 horas,
repitiéndose este esquema cada 28 días.
En principio se observa una respuesta
parcial con disminución de las lesiones
hepáticas, manteniéndose la enfermedad
estable hasta el ciclo 20, donde se observa
progresión de la misma, decidiendo sustituir
este esquema por la administración de
Irinotecan 350 mg/m2 en perfusión de 90’,
administrándose un total de 6 ciclos,
permaneciendo actualmente en estado
estacionario. Durante la administración de
los esquemas con 5-FU se observa un
performance status (PS) de 0 (según escala
Zubrod-ECOG-OMS), sin aparición de
efectos tóxicos graves, mientras que el PS
es de 1 tras la administración del Irinotecan.
CUESTIONES
1. ¿Qué función tienen las pruebas
diagnósticas realizadas?
2. ¿Por qué en el momento del
diagnóstico se debe definir claramente el
estadio tumoral?
3. ¿Cuál es el papel de la cirugía en el
carcinoma colorrectal (CCR) avanzado:
4. ¿Qué papel desempeña la
quimioterapia en el CCR?

5. ¿Qué agentes citotóxicos presentan
mayor actividad en el CCR?
6. ¿Cuál es el esquema óptimo de
administración del 5-FU?
7. ¿Cuál es el papel del ácido folínico
en los esquemas con 5-FU?
8. ¿Qué función desempeña la
poliquimioterapia en el tratamiento del
CCR avanzado?
9. ¿Qué ventajas puede presentar el
Irinotecan en el tratamiento del CCR
avanzado en pacientes refractarios al 5-
FU?
10. Papel de la radioterapia (RT) en el
tratamiento del CCR
DISCUSION DE LAS CUESTIONES
Cuestión n.° 1. Las diferentes pruebas
realizadas se pueden agrupar según su
finalidad en dos grupos, aquellas
encaminadas a determinar el diagnóstico
de certeza y aquellas encaminadas a
determinar la extensión de la enfermedad.
Entre las del primer grupo (diagnóstico de
certeza), encontramos el examen físico,
bioquímica sanguínea, presencia de
rectorragias, enema opaco colonoscopia
positivos. La confirmación
anatomopatológica se consigue mediante
biopsia de la lesión. Entre las pruebas
encaminadas a determinar la extensión de
la enfermedad encontramos: bioquímica
hepática, presencia elevada de marcadores
tumorales (CEA: 360 ng/ml) o la presencia
de una radiografía o ecografía patológica
que muestre presencia de metástasis, etc.
Una vez comprobada y revisadas todas
las pruebas se confirma el diagnóstico y
la extensión de la enfermedad.
Cuestión n.° 2. El estadio no sólo va
– 765 –
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
a servir como factor pronóstico en el CCR
sino que la clasificación del tumor en su
estadio correspondiente es fundamental
ya que de éste va a depender la utilización
de un determinado tratamiento. Así la
clasificación errónea de un tumor como
tumor avanzado, cuando realmente no lo
es, limita no sólo las posibilidades
terapéuticas aplicables, sino que incluso la
finalidad del tratamiento es distinta,
aplicándose un tratamiento de
características paliativas, cuando por el
desarrollo evolutivo real del tumor le
correspondería un tratamiento curativo,
limitando así las perspectivas de
supervivencia del paciente.
En nuestro caso el estado evolutivo
tumoral corresponde al estadio D de Duke
que correspondería al estadio IV en la
clasificación TNM, en los que se incluirían
los tumores con metástasis a distancia en
el momento del diagnóstico. El
tratamiento indicado en estos casos sería
cirugía local y posterior tratamiento
quimioterápico basado en la
administración de fluorouracilo.
Cuestión n.° 3. La cirugía es el único
tratamiento con intención curativa en el
CCR, por lo que jamás debe ser omitido,
incluso en los casos en los que la
enfermedad se presenta de manera
avanzada de entrada, los pacientes deben
ser intervenidos quirúrgicamente a fin de
evitar posibles complicaciones futuras.
Cuestión n.° 4. El papel de la
quimioterapia es distinto según se
administre ante un CCR avanzado o
localizado, en este segundo caso, la
administración de quimioterapia
adyuvante tiene como objetivo evitar la
aparición y desarrollo de posibles
micrometástasis, así como evitar posibles
Manual de Farmacia Hospitalaria
recidivas locales (sobre todo en el caso
de cáncer rectal).
Sin embargo, la quimioterapia en el
CCR avanzado, no tiene potencial
curativo, sino que su empleo tiene una
finalidad meramente paliativa,
proporcionando una mejor calidad de vida
al paciente, aunque estudios recientes han
demostrado un pequeño beneficio en la
supervivencia, estadísticamente
significativa, frente a aquellos a los que no
se les ha administrado.
Cuestión n.° 5. Una de las principales
características de este tipo de tumor es su
elevada quimiorresistencia, sobre todo al
grupo de citostáticos antibióticos
(bleomicina), resistencia mediada por el
gen MDR-1, o al grupo de agentes
alquilantes (ej: ciclofosfamida, cisplatino,
etc.) mediada por la presencia de elevados
niveles de glutation-S-transferasa. La
aparición de estas resistencias no es
característica de las células tumorales,
sino que parece ser que se encuentran ya
presentes en la mucosa colónica normal,
como un mecanismo de protección frente
a la absorción de diferentes sustancias
tóxicas presentes en el tracto intestinal.
Sin embargo el grupo de las
fluropirimidinas (5-FU) no se ve afectado
por estos mecanismos de resistencia, por
lo que son el grupo de agentes actuales
más eficaces en el tratamiento del CCR;
así, el 5-FU ha sido el citostático más
empleado en el tratamiento de este tipo de
tumor. Su acción radica en la inhibición de
la timidilato-sintetasa, enzima necesaria
para la síntesis de pirimidinas, y por tanto
básica para la síntesis de ADN.
Cuestión n.° 6. Se han observado un
amplio intervalo de respuestas con el 5-
FU. Con los esquemas actuales, los
– 766 –
índices de respuestas oscilan sobre el 30-
35%. Aunque las respuestas no son muy
importantes, la mejoría de la calidad de
vida que se observa, hace que su
administración valga la pena, siempre que
el régimen tenga una escasa toxicidad. Se
ha observado que conforme se incrementa
la dosis, se incrementa también el
porcentaje de respuestas, pero a expensas
de un aumento de su toxicidad, por lo que
su administración debe ser juiciosa, ya
que se trata de un tratamiento paliativo.
Actualmente podemos encontrar dos
esquemas tipo de administración de 5-FU:
a) en forma de bolo/perfusión corta o b)
en perfusión continua.
a) Bolo: Dentro de este esquema
podemos encontrar: 1) Administración
semanal, con una dosis de 5-FU que oscila
entre los 500 mg/m2 una vez a la semana
durante seis semanas y 2) Administración
mensual: con una dosis de 5-FU de 400
mg/m2 durante cinco días consecutivos,
repitiéndose cada 28 días.
El índice de respuestas es similar en
ambos esquemas, no encontrándose
diferencias estadísticamente
significativas. Actualmente, se considera
que la verdadera tasa de respuesta en
esquemas de administración de 5-FU en
bolo o perfusión corta no supera el 10%.
b) Una de las características
farmacocinéticas del 5-FU es su corta vida
media, por lo que se sugirió la
administración del 5-FU en perfusión
continua, consiguiéndose de esta forma
una mayor inhibición enzimática (de la
timidilato sintetasa), y una mayor
intensidad de dosis, ya que esta forma de
administración es menos mielotóxica,
pudiéndose alcanzar dosis que oscilan
entre 2-3,5 g/m2 a la semana, siendo la

perfusión de 48 horas. El límite de
toxicidad viene determinado por la
aparición de mucosistis o el síndrome
mano pie. Los índices de respuesta para
estos esquemas de perfusión continua
oscilan sobre el 30-35% (frente al 10%
obtenido en la administración en bolo) .
Este índice de respuesta ha quedado
reflejado en diversos estudios, sin
embargo no se han obtenido diferencias
estadísticamente significativas en la
supervivencia al comparar la
administración del 5-FU en bolo vs.
perfusión continua.
Actualmente, para el tratamiento de las
metástasis hepáticas, se están realizando
diversos ensayos clínicos basados en la
administración del 5-FU intrahepática (a
través de la arteria hepática) en vez de su
administración sistémica, ya que este tipo
de metástasis poseen una vascularización
dependiente de la arteria hepática,
mientras que el resto de parénquima se
nutre de la vena porta. Los resultados
obtenidos, en términos de respuesta
objetiva, son mejores que los resultados
obtenidos con quimioterapia sistémica,
pero su influencia sobre la supervivencia
no está demostrada.
Por tanto, hoy en día no existe todavía
un esquema de administración para el 5-
FU definido, que presente claramente
unas mejores respuestas en cuanto a
supervivencia frente al resto de
esquemas, por lo que la utilización de una
estrategia u otra depende de otros
criterios clínicos.
Cuestión n.° 7. El ácido folínico actúa
como modulador de la actividad del 5-FU.
Su administración junto al 5-FU permite la
formación de un complejo entre la
timidilato sintetasa, el fluorodeoxiuridilato
– 767 –
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
y el metilentetrahidrofolato, el cual en
presencia de folatos reducidos, produce
un mayor bloqueo de la timidilato
sintetasa.
Diferentes estudios han puesto de
manifiesto el mayor índice de respuestas
y supervivencias conseguido mediante la
administración de los diferentes esquemas
con 5-FU/Ac. folínico que con únicamente
5-FU, siendo estas diferencias
estadísticamente significativas. Sin
embargo, actualmente no se ha podido
determinar cuál es la dosis precisa de ác.
folínico necesaria para obtener unas
mayores repuestas y supervivencias. Así,
en un estudio realizado por la Clínica Mayo
se observó que los protocolos que
empleaban 5-FU/ácido folínico obtenían
mejores porcentajes de respuestas que
con el empleo de 5-FU solo, siendo estas
respuestas mayores cuando las dosis de
ácido folínico son bajas. Sin embargo no
está claro todavía el papel del 5-FU/ácido
folínico cuando se intenta comparar
supervivencias, existiendo hoy en día tra-
bajos contradictorios que apoyan tanto el
incremento de la supervivencia con la
administración de este esquema, como la
no existencia de diferencias de
supervivencia entre ambos esquemas (5-
FU/ácido folínico vs. 5-FU).
Actualmente se están estudiando otros
posibles moduladores del 5-FU como
pueden ser los interferones, el levamisol o
el ácido fosfonoacetilaspártico (PALA), que
sin embargo no mejoran los resultados
obtenidos con la asociación 5-FU/ácido
folínico y sí potencian la toxicidad del
tratamiento.
Hoy en día los esquemas más
ampliamente utilizados en el tratamiento
del CCR avanzado son las combinaciones
Manual de Farmacia Hospitalaria
de 5-FU/ácido folínico o 5-FU en perfusión
continua.
Cuestión n.° 8. Debido al bajo
porcentaje de respuestas obtenidos con el
fluorouracilo, se han realizado diversos
estudios donde a éste se le han asociado
diversos agentes antineoplásicos, sin
embargo estas asociaciones no han
mejorado los resultados obtenidos con el
5-FU o 5-FU/ácido folínico. Entre los
agentes ensayados se encuentran el
cisplatino, metrotexato o nitrosureas.
Cuestión n.° 9. La potencial utilidad
del Irinotecan (CPT-11) en el tratamiento
del CCR avanzado, se puso de manifiesto
desde las primeras fases de su desarrollo,
debido a su capacidad de inhibir la
topoisomerasa I, enzima que se encuentra
sobreexpresado en los pacientes con CCR.
Ensayos clínicos en fase II realizados
posteriormente en EEUU, Japón y Europa
pusieron de manifiesto la actividad del
CPT-11 en el CCR.
Las tasas de respuesta objetiva
obtenidas en estos estudios oscilaban
entre el 17-27%, similares a las obtenidas
mediante la administración de 5-FU en
monoterapia. Pero la principal ventaja que
se ha deducido de estos estudios es el
elevado índice de respuestas obtenidas en
pacientes con CCR refractarios al 5-FU,
tasa de respuestas que oscilan entre 15-
30%, similar a la obtenida en pacientes no
tratados con quimioterapia. Esta similitud
en las tasas de respuestas obtenidas en
pacientes tratados y no tratados con 5-FU
inciden sobre la posibilidad de la ausencia
de resistencias cruzadas entre el 5-FU y
el CPT-11.
– 768 –
La aportación del CPT-11 como
tratamiento alternativo a la quimioterapia
basada en el 5-FU es muy importante
sobre todo para los pacientes con CCR
avanzado refractarios al 5-FU. En la
actualidad el tratamiento para este tipo de
pacientes consistía en la administración
del 5-FU junto con diferentes moduladores
o en poliquimioterapia, obteniéndose unas
tasas de respuesta que apenas alcanzaban
el 10%. La administración a estos
pacientes del CPT-11 se va a traducir en
la obtención de tasas de respuestas
objetivas muy superiores, siendo éstas del
orden del 15-30% con una mediana en la
duración de la respuesta de alrededor de
7-8 meses. No hay sin embargo un
esquema de administración claramente
definido para el CPT-11, variando éste
entre 150 mg/m2 cada dos semanas hasta
350 mg/m2 cada tres semanas.
Así, pues, pese a los resultados
favorables obtenidos con el CPT-11 y
debido a la ausencia de resultados
concluyentes que determinen qué
esquema posee una relación
eficacia/toxicidad más óptima, se
recomienda la utilización de este fármaco
como segunda alternativa al tratamiento
con 5-FU, hasta que estudios posteriores
le sitúen en el lugar que le corresponde
dentro del arsenal farmacoterapéutico en
el tratamiento del CCR avanzado.
Cuestión n.° 10. La administración de
RT se limita únicamente al carcinoma
rectal debido a los diferentes patrones de
recaídas que presenta el cáncer de colon
(a nivel de peritoneo e hígado) frente al
carcinoma rectal, siendo en este más
 Terapéutica en enfermedades neoplásicas

frecuentes las recaídas locales. Así,

actualmente la indicación más habitual de
la radioterapia en cáncer CCR es la
irradiación postoperatoria del cáncer de
recto, con el fin de evitar la aparición de
dichas recaídas locales, aunque los
mejores resultados se obtienen
combinando ésta con quimioterapia (5-
FU).

– 769 –
 TRATAMIENTO DEL CANCER DE PROSTATA
SEDANO FERNANDEZ, J., MACHUCA SANTA-CRUZ, I.

Coordinador: VILLALOBOS, J.L.

Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria (Málaga)

INTRODUCCION Contra el Cáncer (UICC), conocido como

El cáncer de próstata es el segundo
cáncer en frecuencia detrás del de pulmón
en los países desarrollados.
Se trata de un tumor típico de ancianos
y se calcula que cuando es causa de
muerte, ésta ocurre en mayores de 75
años en el 60% de los casos. Por ello la
edad y la esperanza de vida son
fundamentales a la hora de elegir un
tratamiento.
La forma de expansión, puede ser
local, con invasión de las estructuras
vecinas como las vesículas seminales o el
cuello vesical, regional, a través de los
conductos linfáticos obturatriz e iliacos, o
diseminación hemática a los huesos,
pulmón o glándulas suprarrenales.
ESTADIAJE
El sistema más utilizado es el
propuesto por la Unión Internacional
clasificación TNM, al que se le añade un
sistema de gradación histológica (G).
Los métodos diagnósticos que se
utilizan para realizar el estadiaje clínico
son habitualmente: el tacto rectal, la
determinación de antígeno prostático
específico (PSA) en sangre, la ecografía
prostática transrectal, la TAC abdominal y
la gammagrafía ósea.
CLASIFICACION TNM
T-TUMOR PRIMARIO
• TX: No se puede evaluar el tumor
primario.
• T0: No existen signos de tumor
primario.
• T1: Tumor evidente clínicamente, no
palpable o visible mediante técnicas de
imagen.
– T1a: Tumor detectado como
hallazgo fortuito en una extensión menor

– 770 –

o igual al 5% del tejido resecado.
– T1b: Tumor detectado como
hallazgo fortuito en una extensión mayor
del 5% del tejido resecado.
– T1c: Tumor identificado mediante
punción biópsica (por ejemplo a
consecuencia de un PSA (Antígeno
prostático específico) elevado.
• T2: Tumor limitado a próstata.
– T2a: Tumor que afecta a la mitad de
un lóbulo o menos.
– T2b: Tumor que afecta a más de la
mitad de un lóbulo, pero no a los dos
lóbulos.
– T2c: Tumor que afecta a los dos
lóbulos.
• T3: Tumor que se extiende a través
de la cápsula prostática.
– T3a: Extensión extracapsular
unilateral.
– T3b: Extensión extracapsular bilateral.
– T3c: Tumor que invade la vesícula
seminal.
• T4: Tumor fijo que invade
estructuras adyacentes diferentes a las
vesículas seminales.
– T4a: Tumor que invade alguna de
las siguientes estructuras: cuello vesical,
esfínter externo, recto.
– T4b: Tumor que invade el músculo
elevador del ano y/o está fijado a la pared
pélvica.
N-GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES
• NX: No se pueden evaluar los
ganglios linfáticos regionales.
• N0: No se demuestran metástasis
ganglionares regionales.
• N1: Metástasis en un solo ganglio
linfático, de diámetro máximo menor o
– 771 –
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
igual a 2 cm.
• N2: Metástasis en un solo ganglio
linfático, de diámetro máximo mayor de 2
cm, pero menor o igual a 5 cm, o en
varios ganglios linfáticos, ninguno de ellos
mayor de 5 cm de diámetro máximo.
• N3: Metástasis en un ganglio
linfático de diámetro máximo mayor de 5
cm.
OPCIONES DE TRATAMIENTO
ESTADIO T1A
El tratamiento ideal en este estadio es
el expectante, que consiste en la
realización de un seguimiento clínico con
tacto rectal y PSA.
En pacientes jóvenes (menores de 60
años) pueden estar justificadas la
prostatectomía radical o la radioterapia.
ESTADIOS T1B Y T2
El tratamiento estándar en el cáncer de
próstata localizado es la prostatectomía
radical.
La radioterapia es otra opción
terapéutica con resultados similares a la
cirugía radical en cuanto a supervivencia a
medio plazo, pero no en cuanto a largo
plazo (más de 15 años). La criocirugía no
tiene todavía un papel definido en el
tratamiento del cáncer de próstata
localizado. La actitud expectante es muy
discutida y quedaría reservada para
pacientes mayores de 70 años con
carcinomas bien diferenciados.
ESTADIO T3
Manual de Farmacia Hospitalaria
Las posibilidades de curación con
cualquier forma de tratamiento en este
estadio son escasas. No existe ninguna
forma demostrada de tratamiento que sola
o combinada sea superior a las otras.
La prostatectomía radical sigue siendo
defendida por algunos autores,
generalmente asociada a una o varias
formas de tratamiento (radioterapia u
hormonoterapia). Se ha propuesto la
hormonoterapia neoadyuvante (previa a la
cirugía), por espacio de tres meses, con la
intención de reducir el estadio, sin
embargo, hasta ahora no se ha logrado
demostrar beneficio alguno.
La resección transuretral de la próstata
se ha utilizado para mejorar la
sintomatología obstructiva. La radioterapia
externa es para otros autores el
tratamiento de elección en este estadio.
La quimioterapia neoadyuvante con
fosfato de estramustina está en fase de
estudio. La manipulación endocrina precoz
no tiene posibilidades curativas pero sí
reduce en un 70% de los casos la
sintomatología obstructiva, retrasa la
aparición de metástasis y puede prolongar
ligeramente la supervivencia.
ESTADIO T4
No existen posibilidades de tratamiento
curativo en este estadio, sólo tratamiento
paliativo:
– Manipulación endocrina precoz. Es
el método con menor número de
complicaciones.
– Radioterapia pelviana, para mejorar
la obstrucción de la salida vesical y la
obstrucción uretral.
– 772 –
– Resección transuretral de próstata.
ESTADIO N+ (N 1-3)
Las curaciones se deben considerar
anecdóticas ya que se trata de una
enfermedad metastásica al igual que la
radioterapia externa.
La prostatectomía radical no mejora la
supervivencia, pero sí el control local de
la enfermedad.
La manipulación endocrina precoz es
por el momento el mejor tratamiento.
ESTADIO M1
El tratamiento primario del cáncer
metastásico es principalmente la
manipulación hormonal.
Los estudios demuestran un ligero
beneficio con el tratamiento precoz
(paciente asintomático) frente al tardío
(dolores óseos o sintomatología urinaria).
Habitualmente el 70% de los cánceres
de próstata van a responder al tratamiento
hormonal, pero sólo por un período de
tiempo que oscila entre uno y tres años.
Más que alargar la vida del paciente, de
lo que se trata es de mejorar la calidad de
ésta.
TRATAMIENTO HORMONAL
El objetivo de este tratamiento es el
de frenar el estímulo androgénico sobre
las células cancerosas de la próstata. Los
principales andrógenos circulantes son la
testosterona y la dihidrotestosterona.

Esto se puede conseguir por varías vías:
ABLACION DE LAS FUENTES
ENDOCRINAS
Orquiectomía: Dado que el 90% de la
testosterona circulante en sangre está
producida en los testículos, la
orquiectomía produce una marcada
reducción de sus niveles e induce una
remisión clínica en la mayoría de los
pacientes.
Suprarrenalectomía: Se utilizó para
suprimir los andrógenos procedentes de
la corteza suprarrenal en pacientes que
habían recidivado tras el tratamiento
endocrino primario. Sólo se obtuvieron
respuestas subjetivas. Actualmente no se
utiliza.
Hipofisectomía: Su finalidad es la de
frenar la secreción de ACTH aunque se
ha especulado también en que produce
una alteración de los niveles de
endorfinas que influyen en la percepción
del dolor.
SUPRESION DE LA SECRECION
HIPOFISARIA DE LH
Estrógenos:
Suprimen la secreción hipofisaria de
LH, aumentan los niveles de la proteína
transportadora de testosterona (SEBG),
disminuyen la síntesis de esteroides en el
testículo, aumentan la secreción de
prolactina y, en concentraciones muy
elevadas, disminuyen la síntesis de ADN
de las células cancerosas de la próstata.
El preparado más utilizado ha sido el
– 773 –
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
dietilestilbestrol (DES) a dosis de 1,3 y
5 mg. Su utilización ha sido muy discutida
debido al alto índice de complicaciones
cardiovasculares que producía que
estaban relacionadas con la dosis.
Actualmente no se utiliza en España.
Otros estrógenos que han sido
utilizados como el clorotrianiseno (24
mg/día), el fosfato de poliestradiol (40
mg/mes), la premarina (2,5 mg/8 horas) y
el etinil estradiol (0,6 mg/día) también se
han dejado de utilizar por terapias más
modernas, con menos efectos
secundarios y más cómodas de
administrar.
Progestágenos:
Los efectos principales, además de
inhibir la secreción de LH, son su capacidad
de actuar como antiandrógenos al unirse a
los receptores de la testosterona y bloquear
la 5-alfa-reductasa (enzima que convierte
la testosterona en dihidrotestosterona) y
aumentar la actividad de la testosterona-
reductasa en el hígado. No producen
ginecomastia como los estrógenos, ni
retención de sal y agua y no están
relacionados con fenómenos
tromboembólicos.
Los más utilizados han sido, el acetato
de medroxiprogesterona (30-500 mg/día),
acetato de megestrol (20-120 mg/día) y el
caproato de hidroxiprogesterona (1,5 g 2
veces por semana).
Análogos de la LH-RH
Son decapéptidos con algunos
aminoácidos diferentes a los de la LH-RH
Manual de Farmacia Hospitalaria
y compiten con ella por los receptores
hipotalámicos, consiguiendo una
hipofisectomía química. Durante las dos
primeras semanas de tratamiento se
deben asociar a un antiandrógeno ya que
producen un incremento inicial de los
niveles de testosterona. Actualmente
estos compuestos son la base del
tratamiento endocrino del cáncer de
próstata. Entre los inconvenientes se
encuentran que producen sofocos y el
precio elevado.
Los más utilizados son el acetato de
leuprorelina (15 mg/2 meses), la
triptorelina (11,2 mg/3 meses), la
buserelina (cada 2 meses) y la goserelina
(10,8 mg/3 meses).
INHIBICION DE LA SINTESIS
DE ANDROGENOS
La testosterona se sintetiza a partir del
colesterol y el acetato a través de una
serie de reacciones bioquímicas en las que
actúan cinco enzimas. Los inhibidores de
estas cinco enzimas interferirán en la
síntesis de la testosterona y por lo tanto
pueden ser útiles en el tratamiento del
cáncer de próstata.
Los que más se han utilizado son, la
aminoglutetimida (500-1.000 mg/día) que
inhibe la 20,21 desmolasa y la 20 α-
hidroxilasa, el acetato de ciproterona
(100-300 mg/día) que inhibe la 17,20
desmolasa, la espironolactona que inhibe
la 17 α-hidroxilasa, y el ketoconazol
(1.200 mg/día) que inhibe la 17,20
desmolasa.
INHIBICION DE LA ACCION
– 774 –
DE LOS ANDROGENOS
Los antiandrógenos pueden ser
esteroideos como el acetato de
ciproterona, que además inhibe la síntesis
de testosterona y suprime el estímulo
hipofisario de la LH, y no esteroideos
como la flutamida (250 mg/3 veces al
día), la nilutamida (150 mg 1 vez al día) y
la bicalutamida (50 mg 1 vez al día). Entre
los efectos secundarios destacan la
ginecomastia, la diarrea (20% de los
tratados con flutamida), náuseas,
intolerancia al alcohol, o la disminución de
la adaptación a la oscuridad (nilutamida).
Con todos ellos ocurre el fenómeno del
«síndrome de la retirada de
antiandrógenos», que consiste en la
apreciación de una mejoría clínica y
analítica tras la supresión selectiva de
agentes en los que median receptores
hormonales esteroideos, en pacientes que
están siendo controlados en niveles de
castración de testosterona y que presentan
una progresión de la enfermedad.
INHIBICION DEL SINERGISMO
ANDROGENICO
Para ello utilizamos agentes que
inhiben la secreción de prolactina por la
hipófisis. Se han utilizado la levodopa y la
bromocriptina en estudios clínicos pero
ninguno ha producido respuestas
dramáticas o duraderas.
OBJETIVOS
– Conocer los métodos diagnósticos
disponibles para poder realizar el estadiaje

clínico.
– Manejar la clasificación TNM para
poder estadiar el tumor y así conocer las
distintas opciones de tratamiento del
cáncer de próstata según el estadio en el
que se encuentre.
– Conocer las distintas opciones
terapéuticas para el tratamiento del cáncer
de próstata.
METODOLOGIA
– Tacto rectal.
– Determinación de PSA.
– Ecografía prostática transrectal.
– TAC abdominal.
– Gammagrafía ósea.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
CATALONA, W.J. Prostate cancer. Grune & Stratton,
Inc. Orlando, 1984.
DE TORRES MATEOS, J.A. Cáncer de próstata.
Barcelona: Doyma, 1990.
KHOURY, S.; CHATELAIN, C.; MURPHY, G.; DENIS, L.,
y MECHALI, P. Prostate cancer in questions. Treat-
ment 3th International Symposium on Recent
Advances in Urological Cancer. París, 1994
KOZLOWSKI, J.M., y GRAYHACK, J.T. «Carcinoma of
the prostate». En: GUILLENWATER, J.Y.;
GRAYHACK, J.T.; HOWARD, S.S., y DUCKETT, J.
Adult and Pediatric Urology. 3th edition. St Louis:
Mosby Year Book, 1996.
MURPHY, G.; KHOURY, S.; CHATELAIN, C., y DENIS,
L. Prostate cancer. 4th International Symposium
on Recent Advances in Urological Cancer.
Diagnosis and Treatment. París, 1994.
OLSSON, C.A., y BENSON, M.C. Cáncer de próstata
localizado. Clínicas Urológicas de Norteamérica.
Vol. 4, 1996. México, Mc Graw-Hill
Interamericana.
Prostate Cancer Trialist Collaborative Group. Maximal
androgen blocade in advanced prostate cancer: an
overview of 22 randomised trials with 3283 deaths
in 5710 patients. Lancet, 1995; 346: 265-269.
– 775 –
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Varón de 73 años de edad con
dificultad miccional de 6 meses de
evolución que presentó cuadro de
retención aguda de orina, por lo que era
portador de sonda vesical.
Al tacto rectal se apreció una próstata
de mediano tamaño, irregular, bien
delimitada, con aumento de la
consistencia de ambos lóbulos y móvil.
La cifra de antígeno prostático
específico (PSA) en sangre fue de 17,6
ng/ml.
En la ecografía transrectal se apreció
una masa hipoccogénica en las regiones
central y periférica con posible afectación
de vesícula seminal.
Se realizó biopsia prostática
ecodirigida, obteniéndose 3 cilindros de
cada lóbulo. El resultado
anatomopatológico fue de
adenocarcinoma prostático Gleasson 7
(4+3) en los seis cilindros.
La gammagrafía ósea no detectó
metástasis.
Se decidió realizar resección
transuretral de la próstata (RTU)
desobstructiva. El tejido resecado pesó
30 gramos y el informe histológico
confirmó la presencia de un
adenocarcinoma prostático Gleasson 7
(4+3) en la mayoría de los fragmentos.
Al mes de la intervención quirúrgica se
envió al paciente al servicio de
radioterapia para recibir 60 Gy sobre
pelvis y próstata en los siguientes 3
meses.
Al año de finalizar la radioterapia
externa el paciente se encontraba
Manual de Farmacia Hospitalaria
asintomático, realizando micciones
normales; el tacto rectal mostró una
próstata pétrea y fija. Se realizó nueva
biopsia prostática, siendo el informe
anatomopatológico de adenocarcinoma
prostático Gleasson 8 (4+4). Las cifras
de PSA fueron de 70 ng/ml por lo que se
realizó nueva gammagrafía ósea, en la
que se apreciaron 5 depósitos de
captación sugestivos de metástasis en
columna lumbar, huesos ilíacos y una
costilla. En este tiempo se inicia
tratamiento hormonal consistente en
bloqueo androgénico completo con
triptorelina (3,75 mg/28 días) y flutamida
(250 mg/8h) por tiempo indefinido. A los
tres meses de iniciado el bloqueo
hormonal las cifras de PSA bajaron a 0,55
ng/ml.
A los 24 meses de iniciar el
tratamiento hormonal se comienza a
detectar un aumento progresivo de las
cifras de PSA que llegan a 10 ng/ml,
mientras, clínicamente el paciente se
encuentra asintomático. Se decide retirar
la flutamida y realizar nuevo control de
PSA al mes siendo éste de 5 ng/ml,
manteniéndose estable durante 4 meses.
A los 6 meses de retirar la flutamida las
cifras de PSA ascienden a 40 ng/ml y el
paciente comienza con dolores óseos que
ceden con la administración de
analgésicos no opiáceos, comenzándose
a la vez la administración de prednisona
(15 mg/día) obteniendo cierta mejoría
subjetiva durante 4 semanas con cifras
similares de PSA. Pasado este tiempo, el
paciente presenta un deterioro progresivo
del estado general, anemia y dolores
– 776 –
óseos generalizados que precisan la
administración de analgésicos opiáceos
con cifras de PSA de 100 ng/ml,
falleciendo a los dos meses.
CUESTIONES
– ¿Cuál es el estadio clínico inicial?
– ¿Por qué se optó por la RTU y
posterior radioterapia local?
– ¿Qué otras opciones de tratamiento
existían?
– ¿Por qué se optó por un bloqueo
androgénico total?
– De haber fallado el tratamiento
analgésico utilizado, ¿qué fármacos o
medidas terapéuticas habría tomado?
DISCUSION
Según los datos que nos aportan todas
las pruebas diagnósticas podríamos deducir
que el estadio clínico inicial del cáncer de
próstata del paciente es T3 N0 M0.
Al tratarse de un estadio localmente
avanzado, con PSA elevada que sugiere la
presencia de metástasis ocultas no
demostradas, con obstrucción del tracto
de salida vesical en un paciente de 73
años con una esperanza de vida inferior a
10 años, se optó por la RTU y posterior
radioterapia local; sin embargo, existían
otras opciones de tratamiento como son:
Hormonoterapia neoadyuvante a
radioterapia, radioterapia externa con
posterior retirada de la sonda,
hormonoterapia neoadyuvante a cirugía
 Terapéutica en enfermedades neoplásicas

radical, RTU desobstructiva y

hormonoterapia diferida y hormonoterapia
inmediata. Ninguna de ellas ha demostrado
ser superior a las otras.
La razón por la que se optó por un
bloqueo androgénico total es porque la
supervivencia aumenta ligeramente en
aquellos pacientes con enfermedad
metastásica mínima.
En el caso de que hubiese fallado el
tratamiento analgésico utilizado, se
habrían adoptado otras medidas
terapéuticas como son los bifosfonatos
(clodronato), inyección de isótopos como
el estroncio o el samario y la radioterapia
localizada a metástasis óseas.

– 777 –
 TERAPEUTICA EN EL CANCER DE OVARIO
DURAN PARRONDO, C. (FIR II), VALLE GINER, I. (FIR II), TORRES BONDIA, F.I.
(FIR I),
GISBERT GONZALEZ, S.L. (FIR III), CARMONA IBAÑEZ, G.

Coordinador: MARTI BONMATI, E.

Hospital General Universitario de Valencia (Valencia)

INTRODUCCION aparecer sensación de compresión en la

El cáncer de ovario es el cáncer
ginecológico más frecuente y la cuarta
causa de muerte por cáncer en Estados
Unidos. El 60-80% de los casos se
presenta en estadio III o IV (afectación
abdominal o metastásica). Gracias a la
cirugía citorreductora y a la
quimioterapia sistémica con regímenes
con cisplatino un 30% de los pacientes
en estadio III obtienen una remisión
patológica completa. Sin embargo, el
70% de éstas presentan recidiva
peritoneal y las opciones terapéuticas
son poco esperanzadoras (1).
El cáncer de ovario de células
epiteliales normalmente es asintomático o
se asocia con molestias leves como náu-
seas y alteraciones abdominales de la
zona inferior, que a menudo desaparecen
o se tratan sintomáticamente. Cuando los
síntomas aparecen, es indicativo de que la
enfermedad está avanzada. El dolor
abdominal es inespecífico y puede
espalda y recto (2).
El marcador tumoral que se puede
detectar es el CA125 (glucoproteína
asociada al epitelio celómico) que presenta
valores elevados en el 82-96% de las
enfermas con tumores epiteliales ováricos
(especialmente en adenocarcinoma
seroso). El valor normal es de hasta 35
U/ml y su especificidad es del 97%, y
sólo se detecta en el 1% de personas
sanas. En el seguimiento de las enfermas
operadas presenta una correlación del
90% con la respuesta al tratamiento y la
recidiva. El grado de descenso tras el
tratamiento tiene valor pronóstico, y su
elevación precede a la manifestación
clínica del 60 al 94% de los casos (3).
El tratamiento de elección del cáncer de
ovario de células epiteliales es el siguiente:
1.a elección: cisplatino o carboplatino +
paclitaxel; 2.a elección: cisplatino o
carboplatino + ciclofosfamida ±
doxorrubicina; 3.a elección: ifosfamida +
mesna; 4.a elección: topotecan (4).

– 778 –
 Terapéutica en enfermedades neoplásicas

OBJETIVO DCS es una mujer de 29 años que

Evaluación del tratamiento
quimioterápico, antiemetógeno y peso (6 kilos en 3 meses), náuseas,
antibiótico de una paciente afecta de
cistoadenocarcinoma ovárico en fase
avanzada.
METODOLOGIA
– Identificación del problema: ¿Es
adecuado el tratamiento citostático
pautado a la paciente?
– Consideraciones farmacológicas.
– Evaluación y tratamiento de los
efectos secundarios del tratamiento
quimioterápico.
– Evaluación de los parámetros
analíticos en relación con el tratamiento.
– Análisis global del proceso.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ERIKSON, J.H., y WALCZAK, J.R. «Ovarian cancer».
Sem Oncol Nurs, 1990; 6: 214-217.
MONTAG, T.W. «Tumor markes in gynecologic
oncology». Obstet Gynecol Surv., 1990; 45: 94-
105.
SANFORD, J.P.; GILBERT, D.N.; MOELLERING, R.C.,
y SANDE, M.A. Guide to Antimicrobial Therapy,
1997, p. 110.
TAVORATH, R., y HESKETH, P.J. «Drug treatment of
chemotherapy induced delayed emesis». Drugs,
1996; 52(5): 639-648.
YOUNG, R.C.; FUCKS, A., y HOSKINS, W.J. «Cancer
of the ovary». En DEVITA, V.T.; HELLMAN, S., y
ROSENBERG, S. Cancer Principles and Practice of
Oncology, 3.a ed., JB Lippincott, Philadelphia,
1989, pp. 1162-1196.
Drugs of choice for cancer chemotherapy. The Medical
Letter, 1997; 39: 21-28.
Nuevos medicamentos comercializados en España. PAM,
1997; 21(203): 257-263.
acude al Hospital por acusar dolor e
hinchazón abdominal así como pérdida de
vómitos y estreñimiento agudo.
La paciente se encuentra
normocoloreada e hidratada presentando
hipertensión arterial ocasional y obesidad.
Los datos de laboratorio son los
siguientes:
Hematológicos: Leucocitos:
3
12,6.10 /µl; Linfocitos (%): 21,3;
Monocitos (%): 9,1; Granulocitos (%):
69,6; Linfocitos totales: 2,7.103/µl;
Eritrocitos: 4,6.106/µl; Hemoglobina: 11,4
g/dl; Plaquetas: 519.103/µl. Bioquímicos:
Urea: 17 mg/dl; Glucosa: 111 mg/dl;
Proteínas totales: 8,6 g/dl; Sodio: 137
mEq/l; Potasio: 4,3 mEq/l; Creatinina: 0,6
mg/dl; GPT: 30 U/l.
La exploración física revela: abdomen
globuloso distendido y ausencia de
hepatomegalia. La exploración ecográfica
abdominal y ginecológica permite el
diagnóstico de ascitis y
cistoadenocarcinoma seroso papilar
bilateral de grado III afectando ambos
Figura I

CASO PRACTICO

– 779 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
ovarios. Además, en el ovario derecho se
aprecia tumoración multiquística con áreas
papilares, zonas sólidas y quiste de
contenido mucoso (Figura I).
Tras confirmación del diagnóstico
mediante laparatomía infraumbilical se
decide practicar histerectomía total con
doble anexectomía.
El tratamiento postoperatorio fue:
Cefuroxima intravenosa 750 mg cada 8
horas, Metoclopramida cada 8 horas (vía
oral), Dipirona cada 8 horas (vía oral),
Naproxeno cada 12 horas (vía oral).
Posteriormente, la paciente es sometida a
quimioterapia con cisplatino (70 mg/m2) y
ciclofosfamida (700 mg/m2) concluyendo
el tratamiento y recibiendo el alta médica.
A los dos meses DCS acude a
urgencias por referir disnea. Se practica
exploración radiográfica detectándose
opacificación del hemitórax izquierdo. En
las pruebas ecográficas no se visualiza el
páncreas apareciendo ascitis,
hepatomegalia y derrame pleural izquierdo
masivo con atelectasia por compresión del
pulmón izquierdo. Tras citología del líquido
pleural se llega al diagnóstico de
adenocarcinoma en fase IV.
La paciente es sometida a quimioterapia
de segunda línea con taxol (175 mg/m2) y
cisplatino (70 mg/m2) para posteriormente
optar por el tratamiento con topotecan (1,5
mg/m2/día).
El seguimiento de la evolución de la
enfermedad así como de la efectividad del
tratamiento se efectuó a través del
marcador tumoral CA 125.
Como consecuencia de la
quimioterapia la paciente presenta
náuseas y vómitos así como mucositis por
lo que se decide pautar ondasetrón siendo
sustituido posteriormente por
– 780 –
metoclopramida debido a las fuertes
cefaleas referidas por la paciente durante
el tratamiento con el primer antiemético.
El tratamiento de la muscositis consistió
en la aplicación local de un preparado
compuesto por ketoconazol,
hicrocortisona y lidocaína.
CUESTIONES
– ¿Cúal es el tratamiento antibiótico
de elección tras practicar una
histerectomía total?
– Cuando el tratamiento del dolor e
inflamación no se controla con un solo
AINE ¿Es adecuado asociarle otro AINE?
Comentar la oportunidad de la pauta con
dipirona en una paciente sometida a
quimioterapia.
– Discutir la conveniencia del
tratamiento citostático instaurado así
como el cálculo de la dosis administrada
teniendo en cuenta que la paciente es
obesa (peso: 90 kg; altura: 151 cm).
– ¿Qué efectos secundarios son
presumibles tras el tratamiento citostático
instaurado a la paciente? ¿Qué
tratamiento sería el adecuado para paliar
dichos síntomas?
DISCUSION
a) Quimioterapia y tratamiento
antibiótico
Tras el diagnóstico de adenocarcinoma
ovárico de grado III (CA 125 = 395.47), la
paciente fue intervenida quirúrgicamente
reseccionando el tumor primario y posibles
metástasis ya que cuanto menor es el

residuo la respuesta a la quimioterapia es
más satisfactoria. Tras la intervención
quirúrgica DCS recibió como profilaxis
antibiótica cefuroxima iv 750 mg cada 8
horas durante 3 días. Aunque la elección
del antibiótico fue correcta la pauta
posológica más adecuada hubiera sido
1,5 g de cefuroxima cada 12 horas (5).
Para la prevención del dolor e inflamación
postquirúrgica se instauró tratamiento
farmacológico con dipirona y naproxeno.
En principio hubiera sido suficiente la
administración de naproxeno y en caso de
persistencia del dolor se podría haber
administrado paracetamol más codeína. En
este caso, la dipirona no está indicada ya
que su principal reacción adversa son las
discrasias sanguíneas.
Tras la resección quirúrgica la
quimioterapia es el tratamiento más
habitual del cáncer de ovario avanzado.
Los agentes alquilantes, melfalán,
ciclofosfamida, clorambucilo y tioepa
producen respuestas similares, pero el
cisplatino es uno de los fármacos más
activos en este tipo de cáncer. El
tratamiento de elección es una terapia
combinada de cisplatino + paclitaxel, en
este caso se inició la quimioterapia con
cisplatino + ciclofosfamida ya que
cuando la paciente comenzó con el
tratamiento citostático el paclitaxel era un
fármaco en investigación no
comercializado. Por otro lado, el
carboplatino aunque es un compuesto
dosis limitante por mielosupresión es
menos nefrotóxico y emetógeno que el
cisplatino. La dosis de carboplatino de
400 mg/m2 es equivalente
terapéuticamente a 100 mg/m2 de
cisplatino de la remisión de la enfermedad.
Al finalizar 6 ciclos de quimioterapia el
– 781 –
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
marcador tumoral fue de 2 U/ml.
La paciente presentó metástasis (CEA
125 = 378.39) y fue tratada con una
segunda línea de quimioterapia (Cisplatino
+ paclitaxel), al finalizar el marcador
tumoral siguió elevado (319.34) por lo
que se consideró resistencia al cisplatino
y sin respuesta al paclitaxel. Al
comercializarse el topotecan (6) se reinició
la quimioterapia con el mismo y en la
actualidad presenta CEA 125 = 75 U/ml.
Para el cálculo de la dosis a administrar
de los diferentes fármacos
quimioterápicos puede calcularse la
superficie corporal con la siguiente
fórmula:
SC = peso(kg)0,5378. altura (cm)0,3964 .
0,024265
b) Tratamiento de las efectos
secundarios asociados
a la quimioterapia
Las náuseas y los vómitos inducidos
por medicamentos citostáticos
constituyen un efecto secundario
frecuente en la quimioterapia,
considerándose como una complicación
importante y ocasionalmente dosis-
limitante. El cisplatino es uno de los
fármacos más emetógenos causando
náuseas y vómitos que se prolongan
incluso más de 24 horas. El fármaco de
elección en este caso es el ondasetrón ya
que antagonizando de forma selectiva los
receptores 5-HT3, consigue reducir las
náuseas y vómitos asociados al cisplatino
(7). Además, este fármaco es de fácil
administración y las reacciones adversas
son mínimas. No obstante, nuestra
paciente presentaba cefaleas intensas
Manual de Farmacia Hospitalaria
con este tratamiento por lo que se optó
por metoclopramida obteniéndose un
buen control de la emesis si bien hubiera
sido conveniente adicionar
difenhidramina como profilaxis frente a
las reacciones de tipo extrapiramidal
inducidas por este antiemético a dosis
altas.
No fue necesario utilizar lorazepam
porque la paciente no refería vómitos
anticipatorios tal vez como consecuencia
de que la terapia antiemética se instauró
antes de comenzar el primer ciclo de
quimioterapia. Por otra parte, no se optó
por el granisetrón ya que los estudios
comparativos entre este fármaco y el
ondasetrón no ponen de manifiesto la
existencia de grandes diferencias en lo
que a la potencia emetógena se refiere y
las reacciones adversas son muy
similares.
Otro efecto tóxico importante del
tratamiento con citostáticos es la depresión
de la médula ósea y por tanto la aparición
de discrasias sanguíneas. En concreto, el
cisplatino y la ciclofosfamida deprimen la
médula ósea, si bien la depresión causada
por la ciclofosfamida es más reversible que
la producida por otros agentes alquilantes
y afecta menos a las plaquetas. El taxol y
el topotecan pueden producir trombopenia,
neutropenia y anemia. A pesar de lo
comentado anteriormente, la paciente no
refirió alteración en los valores del
hemograma si bien es necesario destacar
que tras el primer ciclo de quimioterapia el
– 782 –
valor de los leucocitos disminuyó hasta
3,3.103/µl pero esta cifra fue aumentando
progresivamente hasta alcanzar un valor
constante de 8,6.103/µl.
Dada la nefrotoxidad del cisplatino se
prestó especial interés a los valores de
creatinina sérica de la paciente sin
encontrarse ninguna cifra que mostrase
indicio de fallo renal. La causa de esta
falta de afectación renal es posible que
sea debido a la buena hidratación de la
paciente si bien hubiera sido conveniente
para preservar la función renal la
utilización de diuréticos osmóticos como
el manitol.
Los efectos citotóxicos de la
quimioterapia sobre la división de las
células del epitelio de la mucosa puede
ocasionar estomatitis cuyo tratamiento es
importante por ser una excelente vía de
entrada para los organismos patógenos y
porque dificulta la ingesta adecuada de
fluidos y nutrición. La utilización de
anestésicos tópicos como la lidocaína
ayuda a aliviar el dolor asociado con las
úlceras aunque si éste persiste es
conveniente utilizar analgésicos sisté-
micos.
 TERAPIA DE SOPORTE PARA EL TRATAMIENTO
CITOSTATICO EN EL PACIENTE ONCOHEMATOLOGICO
BUSTO FERNANDEZ, F.; SALVADOR GARRIDO, M.P.

Coordinador: CUNA ESTEVEZ, B.

Hospital Juan Canalejo. La Coruña

INTRODUCCION terapéutica. A nivel clínico, ocasionan

La quimioterapia antineoplásica ha
experimentado un importante desarrollo
en los últimos años. Los nuevos
medicamentos citostáticos (paclitaxel,
docetaxel, irinotecan, gemcitabina,
raltitrexed, etc.) proporcionan, en algunos
casos, una mayor efectividad terapéutica,
pero también conllevan un alto grado de
toxicidad, que puede provocar una
disminución en la calidad de vida del
paciente, así como un cambio del régimen
posológico y, en último caso, la
suspensión del tratamiento.
Con el fin de prevenir, controlar o
minimizar los efectos secundarios
producidos por los medicamentos
citostáticos se recurre a la denominada
terapia de soporte.
Desde el punto de vista del paciente,
las náuseas y vómitos (toxicidad a nivel
gastrointestinal) se consideran como uno
de los efectos adversos más limitantes y
pueden conducir el abandono de la
complicaciones severas (alteraciones
hidroelectrolíticas, ansiedad, depresión,
etc.).
Como terapia de soporte antiemética,
y en función del poder emetógeno del
esquema terapéutico, se utilizan
antiserotoninérgicos 5-HT3 (ondansetron,
granisetron, tropisetron), metoclopramida
y corticosteroides.
Las complicaciones más comunes a
nivel hematológico son neutropenia y
anemia. La neutropenia incrementa la
morbi/mortalidad (infecciones) y, en
ocasiones, obliga a una modificación del
régimen posológico (disminución de las
dosis administradas, alargamiento de los
períodos interciclos). Para prevenir y/o
reducir la duración de la neutropenia y la
incidencia de neutropenia febril en
pacientes a tratamiento con
quimioterapia, se utilizan factores
estimulantes de colonias (CSF), que
regulan la proliferación, diferenciación y
activación funcional de las células

– 783 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
hematopoyéticas progenitoras. Se
clasifican en función de la línea celular
que estimulan: GM-CSF (granulocitos y
macrófagos) y G-CSF (granulocitos).
La eritropoyetina es una glucoproteína
indicada para corregir la anemia en
pacientes adultos onco/hematológicos
sometidos a terapia con derivados del
platino (cisplatino y carboplatino).
La utilización de una terapia de soporte
efectiva permite la administración de la
quimioterapia en régimen ambulatorio
(hospital de día) en la mayoría de los
pacientes.
OBJETIVO
Conocer los efectos secundarios más
importantes de los principales esquemas
terapéuticos utilizados en diferentes
neoplasias, así como la terapia de
soporte para su prevención y/o control.
Identificar los factores predisponentes
asociados al paciente, esquema
terapéutico y/o a la propia enfermedad
neoplásica. Establecer comunicación con
el paciente y con el médico. Diseñar un
protocolo de seguimiento de los
pacientes.
METODOLOGIA
– Validación de la prescripción:
• Datos del paciente (edad, superficie
corporal –en su defecto peso y talla).
• Tipo de neoplasia y estadio.
• Esquema terapéutico y terapia de
soporte prescritos.
– 784 –
– Consulta de la historia clínica del
paciente:
• Datos bioquímicos y hematológicos.
• Esquemas terapéuticos
anteriormente utilizados.
– Conocer los efectos secundarios
más importantes del esquema terapéutico
prescrito, así como los factores que los
favorecen, y la terapia de soporte
protocolizada para su prevención y/o
control.
– Adecuación de la prescripción
médica de la terapia de soporte
(posología, duración del tratamiento, vía
de administración, etc.) a los protocolos
establecidos. En caso de discordancia, se
establece comunicación con el médico
para conocer el motivo de desviación del
protocolo y ratificar o cambiar la
prescripción.
– Información al paciente: a)
Información escrita: presentación
comercial, forma de administración,
almacenamiento y efectos secundarios; b)
Entrevista personal farmacéutico-paciente.
– Evaluación de la terapia de soporte:
• Impreso de seguimiento por
paciente.
• Entrevista con el paciente y consulta
periódica de la historia clínica.
• Diseño de un método de valoración
de los efectos secundarios por el propio
paciente y de un circuito de comunicación
farmacéutico-médico-paciente.
– Reevaluación, en caso necesario, de
la terapia de soporte conjuntamente con
el médico.
 Terapéutica en enfermedades neoplásicas

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA de ciclos: seis; presenta progresión de la

enfermedad. Un mes después del último
DIAZ-RUBIO, E., y GUILLEM PORTA, V. (dir.). ciclo, se prescribe el actual esquema
Oncología Médica. Guía de Prescripción. Madrid,
1995. terapéutico.
PAZDUR, R. (ed.). Medical Oncology, 2.a ed., New • Los datos analíticos (hematológicos
York: Huckinton, 1995. y bioquímicos):
Update of recomendations for the use of hematopoietic
colony-stimulating factors: evidence -based clinical
practice guidelines. J Clin Onc, 1996; 14 (6):1957- Antes tratamiento
1960.
Hemoglobina 11,8 g/dl
Hematocrito 30,9 %
Plaquetas 285 x 10 3 /mm3
CASO PRACTICO Leucocitos 5 x 10 3 /mm3
Neutrófilos 2,24 x 10 3/mm3
En el Servicio de Farmacia, procedente Creatinina 1,1 mg/dl
del Hospital de Día (paciente ambulante),
se recibe la siguiente prescripción médica – Se realizará un control analítico el
para la elaboración del tratamiento día 8 tras la administración del ciclo.
citostático (tabla 1):

– Nombre: JTG. CUESTIONES

– Diagnóstico: Cáncer de mama
metástasico.
– Días 3-7: ondansetron 8 mg OR
cada 12 horas.
– Repetir el ciclo cada 21 días.
– Datos del paciente: Mujer de 44
años y 1,62 m2 de superficie corporal.
– Consulta de la historia clínica:
• Terapéutica previa: Esquema CAF
(Ciclofosfamida, adriamicina
fluorouracilo) cada 21 días; número total
a) Indicar los posibles efectos
secundarios más destacados de este ciclo
y valorar los factores predisponentes en la
paciente.
b) Discutir la terapia de soporte
prescrita.
c) Valorar la posible utilización de
eritropoyetina. Si se considera necesaria,
indicar régimen posológico.
y d) ¿Se debería de prescribir un factor
estimulante de colonias? Razonar la

Tabla 1

ESQUEMA TERAPÉUTICO
TERAPIA DE SOPORTE
DÍA 1
2
Paclitaxel (PAC) 150 mg/m :
240 mg
20 mg de dexametasona IV
5 mg de dexclorfeniramia IV
20 mg de metoclopramida IV
50 mg de ranitidina IV
DÍA 2
Cisplatino (CDDP) 75 mg/m2:
121 mg
32 mg de ondansetron IV
20 mg de dexametasona IV
50 mg de ranitidina IV

– 785 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
respuesta.
DISCUSION
El esquema paclitaxel + cisplatino se
utiliza en cáncer de ovario en primera y
segunda línea, así como en segunda línea
en cáncer de mama previamente tratado
con antraciclinas.
En esta paciente se prescribe este
régimen terapéutico en segunda línea,
después de la administración de un ciclo
con antraciclinas (adriamicina).
a) Los potenciales efectos secundarios
son: emesis, ototoxicidad e insuficiencia
renal (cisplatino), y neuropatía periférica y
reacciones de hipersensibilidad
(paclitaxel). Asimismo, ambos pueden
producir mielotoxicidad, principalmente,
neutropenia y anemia. Un factor
predisponente importante es la
administración de quimioterapia previa
que puede favorecer la existencia de
vómitos anticipatorios, neutropenia, etc.
b) Análisis de la terapia de soporte
prescrita:
– Día 1: El paclitaxel tiene un
potencial emetógeno moderadamente
bajo y puede producir reacciones
alérgicas. La terapia de soporte debe
incluir antihistamínicos, un antiemético
(en este caso estaría indicada la
metoclopramida), corticosteroides (para
potenciar el efecto antiemético de la
metoclopramida) y un antagonistas H2,
como la ranitidina (para protección
gástrica).
– 786 –
– Día 2: Debido al carácter altamente
emetógeno (emesis aguda y retardada) del
cisplatino, se utilizarán
antiserotoninérgicos 5-HT3 (ondansetrón)
asociados a corticosteroides, durante
cinco días.
c) Tanto el paclitaxel como el
cisplatino pueden producir anemia. Por
ello, se realiza un seguimiento analítico
tras su administración de forma que si la
cifra de hemoglobina desciende a valores
entre 8-9,5 g/dl, estaría indicada la
utilización de eritropoyetina, según el
siguiente esquema posológico: dosis
inicial de 150 UI/kg, tres veces por
semana, por vía subcutánea hasta
alcanzar valores normales (12 g/dl).
d) La neutropenia producida por el
paclitaxel es más acusada que la del
cisplatino, y tiene su nadir a los 12-15
días después de su administración. Si el
nivel de neutrófilos disminuye tras el ciclo
a niveles próximos a 500 mm3, está
indicado la utilización de un factor
estimulante de colonias (G-CSF) (p. ej.,
filgrastim a dosis de 5 mcg/kg/día, por vía
subcutánea) hasta el restablecimiento de
valores normales. En ciclos posteriores, se
debe de utilizar, como profilaxis, el factor
estimulante de colonias (p. ej., filgrastim
a dosis de 5 mcg/kg/día, por vía
subcutánea, durante 7 días).
TERAPEUTICA EN PEDIATRIA
 TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EN PEDIATRIA
RODRIGUEZ GARCIA, E. (FIR II)

Coordinador: MARCOTEGUI, F.
Hospital Virgen del Camino (Pamplona)

INTRODUCCION empleo, la FDA llegó a modificar los

El tratamiento farmacológico, así como
la terapia profiláctica de la infección por
el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) en pediatría, está actualmente
bastante discutido.
En el último trimestre de 1996, se han
introducido en nuestro país un nuevo
grupo de eficaces medicamentos para el
tratamiento del síndrome de la
inmunodeficiencia adquirida (SIDA), como
es el de los inhibidores de proteasas: en
el que se incluyen: indinavir, ritonavir y
saquinavir. Por otro lado, en el capítulo de
los inhibidores de la transcriptasa inversa,
se aprecia una mejora terapéutica con la
aparición de la estavudina y de la
lamivudina; con ello reforzamos el papel
de las combinaciones de dos o más
fármacos antirretrovirales como apuesta
más actual frente al SIDA.
El único inconveniente, es la escasa
experiencia clínica disponible de estos
medicamentos, que ante la urgencia de su
criterios de aceptación preliminar y
permitió su comercialización, sin llegar a
completarse todos los ensayos en fase de
ejecución.
A esta controversia podemos añadir el
que los inhibidores de proteasa no han
sido autorizados aún para su uso en
pediatría., debido a que se prefiere antes
finalizar los ensayos en adultos.
A continuación, planteamos el caso de
una paciente VIH, que ante un aumento
espectacular de la carga viral el Pediatra
decide, pese a no estar autorizado para
esta indicación, adicionar a una doble
terapia con análogos nucleosídicos, un
inhibidor de proteasas, como es el
saquinavir.
OBJETIVO
Efectuar una revisión exhaustiva de la
terapia pediátrica antirretroviral en lo
referente a la dosificación, toxicidad y

– 785 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
últimos ensayos clínicos, para poder así,
proporcionar al especialista la información
obtenida y orientarle hacia la forma más
correcta de proceder.
METODOLOGIA
– Conocimiento del caso a través de
un pediatra, que con fines a utilizar alguno
de los inhibidores de proteasas, decide
acudir a recabar información al Servicio
de Farmacia.
– Ante esta circunstancia, se efectúa
una búsqueda bibliográfica sobre la terapia
antirretroviral en pediatría.
• Las primeras fuentes a las que se
recurre son los libros (fuentes terciarias),
para conocer los distintos medicamentos
comercializados frente al SIDA, con
información sobre dosis, reacciones
adversas y efectividad en aumentar el
número de linfocitos T, así como la
posibilidad de potenciar su efecto y
disminuir su toxicidad al combinarlos.
• A continuación se profundiza más
sobre la terapia con inhibidores de
proteasas en pediatría y se accede a la
base de datos del IDIS SYSTEM.
– Se analiza toda la información
recogida y se llega a la conclusión de que
no existen datos suficientes que avalen la
seguridad de uso de este medicamento
para esta indicación.
– Al final se comentan y discuten los
resultados con el Especialista y pese a lo
anterior, dada la gravedad del caso, se
decide instaurar la triple terapia con un
inhibidor de proteasas como es el
saquinavir, y dado que es una especialidad
– 786 –
que va a utilizarse para una indicación
distinta de la autorizada, se exige la
tramitación del uso compasivo a la
Dirección General de Farmacia y
Productos Sanitarios.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ASHP. Drug Information, 1997.
CARPENTER, CH.C.J., MD; FISCHL, M.A., MD;
HAMMER, S.M., MD; HIRSCH, M.S., MD;
JACOBSEN, D.M. KATZENSTEIN, D.A., MD et al.
Antiretroviral Therapy for HIV Infection in 1997.
JAMA, 1997; 277, 24: 1962-1967
DEEKS, S.G., MD; SMITH, M., MD, MBA; HOLODNITY,
M., MD; KAHN, J.O., MD. «HIV-1 protease
Inhibitors». JAMA, 1997; 277, 2: 145-152.
ELIZA, H.; HOERNLE; TANYA, E. REID. «Human
immunodeficiency virus infection in children». Am
J Health - Syst Pharm, 1995; 52: 961-971.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Niña de 9 años de edad, nacida de
madre seropositiva, que a los 8 meses se
le diagnosticó serológicamente una
infección por VIH. Tras conocer los
resultados, el Pediatra decidió en un
principio prescribir como fármaco antiviral
la zidovudina, a una dosis de 180
mg/m2/6 h (1).
Tras meses de tratamiento, los análisis
de rutina, reflejaron una disminución
importante del número de linfocitos T, por
lo que el médico consideró necesario
reforzar la terapia con un segundo fármaco.
El tratamiento instaurado consta por tanto
de didanosina, 90 mg/m2/12 h y
zidovudina, 120 mg/m2/6 h (1).
Se mantuvo esta combinación durante
un tiempo, hasta que la última analítica

que se le practicó a la niña, al disponer ya
de esta posibilidad tecnológica, reveló un
aumento espectacular de la carga viral,
ante lo cual, el Pediatra acude al Servicio
de Farmacia para recabar información,
sobre la posibilidad de iniciar una triple
terapia con algún inhibidor de proteasas
de los comercializados recientemente en
nuestro país (indinavir, saquinavir y
ritonavir) y que han dado buenos
resultados en el tratamiento del SIDA en
adultos.
Conviene señalar, que en la ficha
técnica de estos nuevos fármacos, no se
recoge para ninguno de ellos, la indicación
de uso en la población pediátrica de edad
inferior a 12 años.
Analizada la literatura disponible y las
circunstancias del caso clínico que se
discute, por parte de ambos,
Farmacéutico y Especialista, se decide
pese a lo anterior, comenzar una triple
terapia con un inhibidor de proteasas y
se seleccionó el saquinavir, dado a que
posee el menor número de reacciones
adversas del grupo. La combinación
elegida basada en una revisión sobre el
particular en JAMA (3) consistió en
zidovudina, 120 mg/m2/6 h, lamivudina,
4 mg/kg/12 h y saquinavir, 400 mg/8 h.
El Pediatra informó con posterioridad
al Servicio de Farmacia, una vez
instaurado el tratamiento triple, que los
últimos análisis indicaban una disminución
considerable de la carga viral.
CUESTIONES
– Terapia antirretroviral en pediatría.
Fármacos y sus combinaciones. Dosis y
reacciones adversas.
– 787 –
Terapéutica en Pediatría
– Utilización en pediatría de los
inhibidores de proteasas.
– Postura del farmacéutico ante la
prescripción de un fármaco en una
enfermedad terminal, del que no se
disponen de datos suficientes.
DISCUSION
La infección por VIH, según se refiere
en la bibliografía (2) puede transmitirse de
la madre al niño en el útero, durante el
parto y de forma menos habitual a través
de la leche materna.
A pesar de que algunos niños pueden
no manifestar los primeros síntomas de la
enfermedad hasta los 2 o más años de
edad, lo normal es que entre los 3 y 8
meses aparezcan ya infecciones
oportunistas como la neumonía por
Pneumocystis carinii, infecciones por
CMV, fracaso en el desarrollo y
encefalopatía y, en menor medida,
infecciones bacterianas recurrentes, aftas,
neumonitis intersticial linfoidea,
linfoadenopatía, pancreatitis, hepatitis,
anemia y trombocitopenia (2).
Según Eliza y cols. (2), se ha visto que
los niños infectados de manera congénita
por el VIH, progresan más rápido en el
desarrollo de la enfermedad que los
adultos, debido a una relativa inmadurez
en el sistema inmune.
En base a la bibliografía que se dispone
en la actualidad, la terapia antirretroviral
(1) se inició con zidovudina, un análogo
nucleosídico cuyo mecanismo de acción
parece ser la inhibición de la transcriptasa
inversa y que se considera como de
primera elección por ser el principio activo
más experimentado y el menos tóxico.
Manual de Farmacia Hospitalaria
Existen muchas controversias en lo
referente a la terapia antirretroviral y es
preciso aún, unificar los criterios acerca
del momento en que debe iniciarse y
comprobar la igualdad en términos de
eficacia y tolerabilidad de los distintos
tratamientos.
Tras un tiempo, la mayoría de los
casos (2) desarrolla intolerancia a la
zidovudina o bien una resistencia que se
refleja en el deterioro del neurodesarrollo
y crecimiento del niño. Por ello, se debe
sustituir el fármaco o bien recurrir a la
doble terapia asociando otro análogo
nucleosídico como es la didanosina.
Respecto a esto último, se han visto
efectos complementarios, debido a que la
zidovudina a diferencia de la didanosina,
puede mejorar las funciones neurológicas
y cognitivas y aumenta sólo de forma
escasa el número de linfocitos T,
claramente aumentados con didanosina.
No obstante, en la mayoría de los
pacientes la enfermedad finalmente
progresa, por lo que surge la necesidad
de incrementar la presión antiviral con otro
medicamento, sin aumentar la toxicidad.
Frente a los análogos nucleosídicos,
han surgido otros fármacos con distinto
mecanismo de acción como son los
inhibidores de proteasas, que según se
indica (3, 4) actúan en los últimos estadios
del ciclo de replicación del VIH, impidiendo
– 788 –
la formación de pequeñas proteínas
funcionales necesarias para que se puedan
ensamblar las nuevas partículas virales con
capacidad infectiva.
De los tres inhibidores de proteasas
comercializados actualmente en nuestro
país, saquinavir, indinavir y ritonavir, el
primero es el que, aunque presenta una
limitada biodisponibilidad oral y un menor
efecto en los niveles de carga viral y de
linfocitos T, es el mejor tolerado (3), por
ello, se seleccionó para iniciar la triple
terapia junto con lamivudina y zidovudina
(4).
En conclusión se señala, que el
Farmacéutico, como promotor e impulsor
del uso racional del medicamento, debe
colaborar con el Especialista, para que la
implantación de un tratamiento
farmacológico concreto, sea llevada a
efecto, previo análisis riguroso y
pormenorizado de la relación beneficios a
obtener/riesgos a soportar, como se ha
producido en el caso que nos ocupa.
 ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE EN UN RECIEN NACIDO
A TERMINO
MOTA VILLAPLANA, F.M. (FIR II), YURREBASO EGUILIOR, N. (FIR II),
ALONSO CASTELL, P. (FIR III), SUÑE MARTIN, M.P. (FIR III)

Coordinador: SABIN URQUIA, M.P.

Hospital Vall d’Hebrón (Barcelona)

INTRODUCCION (hidrógeno). De este modo aparece una

La enterocolitis necrotizante (ECN) es
una patología neonatal adquirida que
representa la expresión final de una
afectación intestinal severa, producto de
una combinación de agresiones
vasculares, mucosas y tóxicas a la
mucosa intestinal todavía inmadura. La
ECN aparece predominantemente en
prematuros, aumentando la incidencia
cuanto mayor es la inmadurez, aunque
también se dan casos esporádicos de
agrupaciones epidémicas. El porcentaje de
ECN en recién nacidos a término se cifra
en un 21%.
Se cree que inicialmente existe un
daño isquémico o tóxico de la mucosa que
produce un deterioro en la integridad de la
misma. A continuación, y gracias a la
disponibilidad de un sustrato adecuado,
se produce una proliferación bacteriana
seguida de una invasión de la mucosa del
intestino previamente dañada, por parte
de organismos productores de gas
neumatosis intestinal debido al gas
atrapado entre las diferentes capas,
pudiendo desembocar en una necrosis
zonal o una gangrena intestinal y,
finalmente, en una perforación con
peritonitis.
La ECN suele aparecer durante la
primera semana de vida y tras 3-7 días de
iniciada la nutrición enteral. La
presentación varía desde alguna
anormalidad intestinal benigna como
distensión abdominal (en un 70% de los
casos), íleo y aspirado gástrico bilioso o
de un volumen incrementado (en 2/3 de
los casos), hasta signos evidentes de
shock, rectorragias, peritonitis y
perforación. También se puede presentar
con signos poco específicos como fiebre
lábil, apnea, bradicardia u otros que harían
sospechar de sepsis. El síndrome clínico
se clasifica en períodos en los que la
gravedad de los signos es cada vez
mayor.
El diagnóstico precoz es el objetivo

– 789 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
fundamental, por lo que se hace
imprescindible una observación clínica
cuidadosa ante cualquier posible signo. No
obstante, una vez diagnosticada, el
tratamiento de la ECN incluye:
– Dieta absoluta y aspirado
nasogástrico. Alimentación parenteral por
vía periférica.
– Obtención de cultivos e inicio de
antibioterapia parenteral de amplio
espectro: ampicilina + gentamicina; si
perforación, añadir clindamicina. Debe
ajustarse el tratamiento según el
antibiograma, manteniendo el mismo
durante 14 días.
– Soporte hemodinámico, respiratorio
y hematológico.
– Valoración de la función renal,
estado neurológico y equilibrio ácido-base.
OBJETIVO
Comprobación de la adecuación de la
pauta antibiótica prescrita, en
consonancia con el resultado del
antibiograma. Control de la antibioterapia,
que incluye el uso justificado, la
valoración de las determinaciones
farmacocinéticas de los fármacos que así
lo requieran, y un estudio económico que
posibilite reducir el gasto sin variar la
calidad asistencial.
METODOLOGIA
– Detección de los casos de
enterocolitis existentes en el Centro.
– Conocimiento de la patología y de
– 790 –
las medidas a seguir en su tratamiento.
– Seguimiento del paciente y control
de los parámetros analíticos.
– Colaboración en la instauración del
tratamiento y preparación del mismo.
– Estudio económico del consumo de
antibióticos realizado en el tratamiento de
la patología.
– Análisis global del proceso tras la
intervención farmacéutica.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
AVERY, G.B.; FLETCHER, M.A., y MAC DONALD,
M.G. Neonatología, 3.a ed., Buenos Aires, 1991.
GOMELLA, T.L. Neonatology. Management,
procedures, on-call problem, diseases and drugs,
3.a ed., New Jersey (US): Prentice-Hall
International, Inc., 1994.
NAHATA, M.C.; MILLER, M.A., y DURRELL, D.E.
«Stability of vancomycin hydrochloride in various
concentrations of dextrose injection». Am J Hosp
Pharm, abril, 1987; 44: 802-804.
SANFORD, J.P.; GILBERT, D.N.; MOELLERING, R.C.,
y SANDE, M.A. The Sanford guide to antimicrobial
therapy, 27 ed. Vienna, Virginia (USA): Large
Printed, 1997.
TRISSEL, L.A. Handbook on injectable drugs, 8.a ed.,
Bethesda (US): ASHP, Inc., 1994.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Recién nacido a término (38 semanas)
de pocas horas de vida de 3,520 kg de
peso que ingresa en la Unidad de
Cuidados Intensivos del Servicio de Neo-
natología por sospecha de malformación
intestinal transcurridas 24 horas del parto.
El neonato presenta distensión abdominal,
dolor a la palpación, retenciones biliosas
con restos hemáticos y crepitación en el

hemiabdomen izquierdo, por lo que se le
realiza radiografía que evidencia aireación
de hemiabdomen izquierdo. Bajo la
orientación diagnóstica de enterocolitis
necrotizante perforada se interviene el
tercer día de vida, hallando perforación de
colon transverso y aspecto isquémico de
todo el colon, por lo que se resecciona
colon transverso abocando el ciego en
fosa ilíaca derecha y se cierra el sigma. Se
reinterviene 15 días después practicando
anastomosis sigma-cecal término-
terminal.
Se administra tratamiento con
ampicilina (8 mg/8 h), gentamicina (8
mg/12 h) y clindamicina (7 mg/8 h)
endovenosas (ev). La ampicilina se
suspende tras la primera dosis, por haber
presentado un cuadro de rash y edema
que requiere la administración de
adrenalina, y se sustituye por cefotaxima
(175 mg/12 h). Se obtiene un hemocultivo
positivo de Escherichia coli en el segundo
día post-parto. Asimismo se administra
vancomicina ev (35 mg/12 h) al cuarto
día de la intervención y por espacio de 15
días, por presentar eritema y exudado en
la herida quirúrgica, con cultivo positivo a
Enterococo.
Se administra nutrición parenteral
durante 19 días. Paulatinamente se inicia
alimentación enteral, que es bien
tolerada. La evolución posterior es
satisfactoria, retirándose los puntos tras
28 días de la intervención y dado de alta
1 día después ante el buen estado
general.
CUESTIONES
– Comentar el tratamiento antibiótico.
– 791 –
Terapéutica en Pediatría
– Planteamiento de un estudio
económico-sanitario.
– Estudio de estabilidad del preparado.
– Control de la pauta y preparación de
vancomicina ev.
DISCUSION
La antibioticoterapia empleada es la
habitual para el tratamiento de la ECN.
Se pautan antibióticos de amplio
espectro para cubrir una posible
infección por gérmenes Gram-positivos
(ampicilina) y Gram-negativos
(Enterobacterias y, en especial,
Pseudomonas) (gentamicina), añadiendo
clindamicina al sospechar perforación
para cubrir anaerobios Gram-positivos.
Al presentarse alergia a la penicilina se
decide sustituir ésta por cefotaxima. Se
introdujo vancomicina de forma empírica
tras obtener un valor de proteína C
reactiva elevado (indicador de infección),
hasta que el cultivo de la herida
quirúrgica confirmó la presencia de
bacterias Gram-positivas (Enterococo).
La vancomicina es un antibiótico
glicopeptídico con actividad bactericida
que actúa exclusivamente sobre
organismos Gram-positivos inhibiendo la
síntesis de la pared bacteriana. Se trata de
un fármaco que puede ocasionar
toxicidad, destacando la que se produce
a nivel renal, auditivo y hematológico
(neutropenia) y una reacción similar a la
producida por la histamina conocida como
síndrome del cuello rojo. Es importante
monitorizar estrechamente los niveles de
vancomicina en sangre para evitar la
toxicidad, siendo los niveles pico de 20-
50 (g/ml y los valle de 5-10 (g/ml. Durante
Manual de Farmacia Hospitalaria

el caso que nos ocupa se realizaron
determinaciones farmacocinéticas de
vancomicina los días cuarto y concentraciones en función de la dosis
decimocuarto de tratamiento, siendo los
valores pico-valle de 18,37-4,67 (g/ml y
22,56-6,98 (g/ml, respectivamente. Tras
la primera monitorización se siguió con la
misma dosis, disminuyendo el intervalo
posológico de cada 12 a cada 8 horas.
Se realizó un estudio en el servicio de
Farmacia del consumo de vancomicina ev
(Diatracin® 500 mg) y, con la idea de
optimizar su utilización, se prepararon
soluciones de concentración 5 mg/ml y 2,5
mg/ml en suero glucosado al 5% según la
bibliografía consultada. Se determinó la
concentración de vancomicina mediante
una técnica de inmunoensayo de
fluorescencia polarizada, observándose
que ésta se mantenía invariable durante un
período de 1 semana a 4°C en jeringas de
polipropileno opacas, por lo que se decidió
preparar soluciones de dichas
pautada a cada paciente. De este modo, a
partir de 1 vial de Diatracin® se obtenían
200 ml de solución de vancomicina de 2,5
mg/ml o 100 ml de solución de 5 mg/ml.
Con esta intervención farmacéutica se pudo
optimizar el consumo de vancomicina,
consiguiendo una reducción significativa del
gasto, así como un control exhaustivo del
paciente teniendo en cuenta los parámetros
de función renal como principal marcador
de toxicidad a la vancomicina.

– 792 –
 MANEJO TERAPEUTICO DEL PACIENTE PEDIATRICO
FOBELO LOZANO, M.J. (FIR I), BELTRAN GARCIA, M. (FIR III),
BEJARANO ROJAS, D., GOMEZ BELLVER, M.J.

Coordinador: BEJARANO, D.
Hospital de Valme (Sevilla)

INTRODUCCION 8, alcanzando el valor del adulto (pH:1 a

3,5) a los 3 años. Así los fármacos que
La administración de medicamentos en
sean susceptibles de degradación a pH
niños reviste unas características
ácido, presentarán mayor estabilidad y por
especiales, derivadas tanto de la inmadurez
tanto aumentará la cantidad absorbida,
física y psicológica como de las diferencias
como por ejemplo ocurre con amoxicilina.
anatomofisiológicas y metabólicas entre
– El vaciamiento gástrico es más
éstos y los adultos; así pues no puede
lento, alcanzando los valores del adulto a
considerarse al niño como un adulto
los 6-8 meses, esto lleva a una
pequeño.
disminución de la velocidad de absorción
Desde el punto de vista farmacológico,
a nivel intestinal de fármacos, como
el niño presenta una farmacocinética y
ocurre con: rifampicina, gentamicina,
farmacodinamia propias que pueden obligar
fenitoína y paracetamol.
a modificaciones sustanciales en la dosis,
– La actividad de enzimas
régimen posológico, forma farmacéutica o
pancreáticas está disminuida en el niño,
vía de administración, para obtener de esta
por ello la absorción de fármacos que
forma el efecto terapéutico buscado.
precise de hidrólisis intraluminal será
Factores fisiológicos del niño que
menor.
influyen en la farmacocinética del
medicamento:
Absorción percutánea
ABSORCION
La biodisponibilidad por vía tópica
Absorción oral
parece estar aumentada hasta 3 veces
– El pH gástrico en el niño es de 6 a respecto al adulto debido al menor

– 793 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
espesor de la capa córnea de la piel del
niño, así la absorción de medicamentos
por esta vía se encuentra incrementada,
sobre todo si la piel está escoriada
(eritema del pañal).
Absorción intramuscular
La masa muscular en prematuros y
neonatos es muy baja y su irrigación
irregular. Debe evitarse en lo posible esta
vía que, además de ser dolorosa, presenta
una absorción imprevisible.
DISTRIBUCION
La distribución del fármaco en el
organismo depende del agua y de la grasa
corporal, de la permeabilidad de las
membranas y de su unión a las proteínas
plasmáticas.
En el recién nacido la proporción total
de agua es de un 85%, disminuyendo
progresivamente hasta llegar al 58%,
valor de un adulto normal. Así en el
neonato, el volumen de distribución para
fármacos hidrosolubles está aumentado,
por lo que las dosis de carga tendrán que
ser mayores. Lo contrario ocurre con
fármacos liposolubles. Estos últimos, no
obstante, atraviesan más fácilmente la
barrera hematoencefálica, aún inmadura
en prematuros y lactantes.
En cuanto a la unión a proteínas
plasmáticas, está disminuida ya que
existe una menor concentración de
albúmina y un aumento de sustancias
competidoras endógenas (bilirrubina y
ácidos grasos libres) siendo mayor la
fracción libre del fármaco. A partir del
– 794 –
año de vida, la unión a proteínas es
similar a la del adulto.
METABOLISMO
Respecto al metabolismo hepático, la
maduración de los distintos procesos que
lo conforman no se realiza de forma
simultánea. Los enzimas hepáticos que
intervienen en las reacciones no sintéticas
(oxidación, reducción, hidrólisis e
hidroxilación) están presentes en la misma
cantidad que en el adulto, aunque tienen
su actividad reducida hasta los primeros
meses de vida.
Una vez finalizada la maduración
metabólica y hasta los 8 años, el niño tiene
un volumen hepático respecto al peso
corporal superior al del adulto, por ello
presenta una mayor capacidad metabólica.
EXCRECION
La vía más importante para la excreción
de fármacos es la renal. En el niño la tasa
de filtración glomerular es más baja,
alcanzándose el valor de adulto a los 3-6
meses y hasta este momento ni la secreción
ni la reabsorción tubular son eficaces. De
esta forma en el recién nacido las dosis de
mantenimiento deberán ser menores.
OBJETIVOS
– Conocer las diferencias clínicamente
significativas de los parámetros
farmacocinéticos y farmacodinámicos del
niño respecto al adulto para el
medicamento en cuestión.

– Realizar el ajuste de dosis y régimen
posológico, así como elegir la forma
farmacéutica y vía de administración más
adecuada en cada situación.
METODOLOGIA
a) Identificar las características
fisiopatológicas del niño que puedan
afectar a la posología de un medicamento:
edad, peso, superficie corporal,
idiosincrasia, condiciones metabólicas y
patológicas.
b) Establecer la pauta posológica
pediátrica.
Para ello existen una serie de fórmulas
generales que se pueden aplicar, pero
siempre hay que tener en cuenta que es
necesario vigilar la respuesta individual del
paciente y reajustar la dosis si fuera
preciso. El cálculo de ésta se puede hacer
según la edad, peso o superficie corporal,
pero la que se utiliza en la práctica habitual
es la que tiene en cuenta el peso del niño:
Regla de Clark: Dosis infantil aprox. = F
x dosis de adulto
Esta regla se aplica a los niños a partir
de 2 años de edad. Siendo F un factor de
corrección, cuyo valor está en relación
con el peso del niño y suele venir recogido
en tablas.
Este F resulta de aplicar: F = Peso en
kg/70.
c) Elección de la forma de dosificación.
La vía de elección en pediatría es la oral:
– Cuando existen datos bibliográficos
sobre la biodisponibilidad y estabilidad de
formas farmacéuticas (FF) líquidas se
suelen elegir éstas por su preparación fácil
y dosificación exacta. Se utilizan
– 795 –
Terapéutica en Pediatría
preferentemente jeringas orales, que
evitan el error que puede producirse con
las cucharas dosificadoras.
– Las FF sólidas se suelen dejar para
niños mayores de 4 años que pueden
tragarlas sin dificultad, y en caso de edad
menor se aconseja la preparación de
cápsulas que en el momento de su
administración se abrirán y mezclarán con
zumo u otro líquido.
Si el niño fuese incapaz de tragar una FF
sólida, ésta se puede deshacer y mezclar
con algún líquido, salvo las FF que por su
galénica no lo permitan, como ocurre con
los comprimidos de cubierta entérica.
El farmacéutico de hospital debe
colaborar activamente con el pediatra en
la selección de la mejor de estas formas
de dosificación según el caso.
d) Farmacotecnia
Uno de los problemas que se plantean
con más frecuencia en la práctica
hospitalaria, es que en el mercado
farmacéutico no se encuentran muchos de
los principios activos en las FF o en las
dosificaciones adecuadas para su uso en
pediatría. En estos casos tienen que
elaborarse en el Servicio de Farmacia como
fórmula magistral, bien partiendo del
producto o bien del preparado comercial. Es
imprescindible para ello, conocer los
diluyentes y excipientes compatibles con el
principio activo e indicados en estos
pacientes, así como la estabilidad del
preparado final.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ANONIMO. Cálculo de dosis pediátricas. PAM, 1985;
9:309-10.
ARMIJO, JA.; NAVARRO, F.A., y BENITEZ, J.
 «Factores fisiológicos que condicionan la
respuesta a los fármacos». En FLOREZ, J., ed.
Farmacología Humana, 2. a ed., Barcelona:
Ediciones Científicas y Técnicas, S.A, 1992: 99-
121.
ASHP guidelines for proving pediatric pharmaceutical
services in organized health care systems. Am J
Hosp Pharm, 1994; 51: 1690-2.
BARROSO, C.; FABREGA, C., y FARRE, R. «Pediatría y
neonatología». En BONAL, J., DOMINGUEZ-GIL, A.
(eds.). Farmacia Hospitalaria, 2.a ed., Madrid:
Editorial Médica Internacional, S.A., 1992, pp. 735-
69.
GOMEZ, M.F.; MORELL, A.; CAMPOS, C., y
ALBEROLA, C. «Fórmulas magistrales pediátricas
de administración oral». En NAPAL, V.,
BEJARANO, D., (eds.). XLI Congreso de la
Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria.
Madrid: Editorial Garsi, 1996, pp. 141-2.
LABAUNE, J.P. Manual de Farmacocinética, 1.a ed.,
Barcelona: Masson, 1991, pp. 71-80.
Pediatric Pharmacy Administrative Group Commitee on
Pediatric Pharmacy Practice. «Pediatric
pharmacology practice guidelines». Am J Hosp
Pharm, 1991; 48: 2475-7.
WALTSON, P.D. «Paediatric Clinical Pharmacology and
Therapeutics». En SPERGHT, T.M.; HOLFORD,
N.H.G. (eds.). Avery’s Drug Treatment, 4.a ed.,
New Zealand: Adis International, 1997: 127-71.
YNFANTE, J.I.; ROSA, J.M.; CAMARA, M.;
QUINTERO, E., y QUINTANA, A.M.
«Administración de medicamentos en pediatría».
En SANTOS, B., GUERRERO, D. (eds.).
Administración de medicamentos, teoría y práctica,
1.a ed., Madrid: Díaz de Santos, 1994, pp. 375-94.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Niño de 4 años de edad con una talla
de 100 cm y un peso de 14 kg, que
presenta epilepsia mioclónica.
Inicialmente en tratamiento con ácido
valproico en solución, a dosis de 200 mg
cada 12 horas, y vigabatrina a dosis de 350
mg y 500 mg cada 12 horas
respectivamente. Se observó que las crisis
no mejoraban y se optó por la sustitución de
vigabatrina, introduciendo en el tratamiento
otro agente anticonvulsivante: lamotrigina. Se
consultó con el servicio de farmacia la dosis
a administrar y en su caso la preparación de
la misma.
CUESTIONES
a) ¿Cuál es la dosis que se recomienda
administrar en este tipo de epilepsias
cuando se asocia la lamotrigina a ácido
valproico?
b) Posibilidades de preparación de una
FF de lamotrigina con la dosis pediátrica
prescrita.
DISCUSION
a) La dosis de lamotrigina varía si se
administra en monoterapia o en politerapia
y en este caso depende del tipo de
antiepiléptico al que se asocie. Si además
tenemos en cuenta el peso y edad, la
dosificación aconsejada para nuestro
paciente sería de:
Para niños de 2 a 12 años: Dosis
inicial = 0,2-0,5 mg/kg/día. Dosis mantenimiento
= 5-15 mg/kg/día. Si el peso es inferior a
25 kg la dosis podría ser de 5 mg/48
horas.
b) La posibilidad de preparar una forma
farmacéutica líquida se descarta, por no
encontrar referencias en la bibliografía
consultada que avalen la estabilidad.
Consideramos la elaboración de
cápsulas de lamotrigina de 5 mg a partir
de la especialidad farmacéutica disponible
en el Servicio de Farmacia, en nuestro
caso Lamictal® de 500 mg; como estos
comprimidos no son de cubierta entérica,
procedemos a su trituración para dosificar
el polvo, según el “volumen apelmazado”,
en la cápsula de gelatina correspondiente.
Como excipiente utilizamos almidón de
arroz, de esta forma evitamos la
incompatibilidad en aquellos pacientes con
alteraciones como el déficit de lactasa o
la intolerancia al gluten.
Los fármacos antiepilépticos al tener un
estrecho margen terapéutico obliga a
dosificarlos de forma individualizada y
precisa, por lo que suponen un ejemplo
característico de adaptación de las
formulaciones a los requerimientos
prácticos.
 FARMACOCINETICA EN RECIEN NACIDOS
PEREZ ZARZA, M.C. (FIR)

Coordinador: MUNOZ CASTILLO, I.

Hospital Carlos Haya (Málaga)

INTRODUCCION nacidos (RN) tienen mayor absorción de

fármacos por su vaciado gástrico más
Debido a los importantes cambios prolongado. Además, el RN secreta menos
fisiológicos y metabólicos que se ácidos biliares debido a inmadurez de su
producen en los primeros años de vida, al función biliar, por lo que absorbe peor los
plantearnos la terapéutica a utilizar fármacos liposolubles.
durante ese período, conviene tener en – Rectal: es una alternativa a la
cuenta los subgrupos existentes en administración parenteral en niños con
pediatría según la edad. vómitos, convulsiones, dificultad para
tragar o para fármacos con metabolismo
Subgrupo Edad de primer paso muy amplio.
Recién nacido – Intramuscular: absorción más baja y
(prematuro y a término) 0 a 4 semanas errática en neonatos debido a su pequeña
Lactante 5 a 52 semanas
masa muscular y aporte sanguíneo.
Preescolar 1 a 6 años
Escolar 6 a 10-12 años – Percutánea: los niños tienen mayor
Adolescente 12 a 16-18 años hidratación de la piel, lo que favorece la
absorción y el riesgo de intoxicación
cuando se cubren amplias áreas.
FACTORES FARMACOCINETICOS
QUE CONDICIONAN LAS PAUTAS
DE TRATAMIENTO EN LA INFANCIA b) Distribución
a) Absorción
El volumen de distribución (Vd) de
– Gastrointestinal: la vía oral es la más muchos medicamentos se encuentra
empleada en terapéutica infantil. Los recién aumentado en los RN, ya que se

– 797 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
distribuyen principalmente en la porción
acuosa del cuerpo, que en el caso de los
RN a término es del 75% (en adultos es
del 60%).
Por otro lado, nos encontramos con
una serie de factores que afectan a la
unión de los fármacos a las proteínas
plasmáticas en el neonato:
– Baja cantidad de proteínas, y con
menor afinidad por los medicamentos:
existirá una mayor fracción de fármaco
libre, lo que implica un aumento del
aclaramiento y una disminución de la vida
media. Esta mayor fracción libre también
puede significar toxicidad.
– Cambios rápidos en el pH sanguíneo.
– Presencia en la sangre de sustancias
con capacidad de interferir: hormonas
(esteroides de la madre y la placenta),
bilirrubina no conjugada (que compite con
fármacos de carácter ácido por la
albúmina), ácidos grasos libres (factores
nutricionales y hormonales), otros
fármacos en sangre (administrados a la
madre o al neonato).
c) Metabolismo
La mayoría de los sistemas
enzimáticos están presentes desde el
nacimiento, aunque su actividad está
reducida y su maduración se realiza a
tiempos diferentes.
Las reacciones metabólicas se pueden
clasificar en:
– Reacciones de fase I o de
funcionalización: reacciones de oxidación-
reducción que están disminuidas en el feto
y en el RN.
– 798 –
– Reacciones de fase II o de
conjugación: la glucuronización está muy
disminuida en el RN. Hasta las 1-2
semanas de vida el neonato no es capaz de
glucuronizar sustancias exógenas, por
ejemplo medicamentos como sulfasoxizol,
aspirina, cafeína y cloranfenicol. La
bilirrubina también se metaboliza por
glucuronización y cuando alcanza
concentraciones séricas de 12-20 mg/dl,
atraviesa la barrera hematoencefálica
produciendo kernícterus, que puede llevar
a un daño irreversible del cerebro si se
alcanzan concentraciones superiores a los
21 mg/dl. Si además se administran los
medicamentos antes mencionados, pueden
desplazar a la bilirrubina de la albúmina,
con lo que pasa en mayor cantidad al
cerebro. El tratamiento habitual es la
fototerapia: se coloca al niño bajo luz
fluorescente que metaboliza la bilirrubina a
metabolitos inofensivos que son
excretados por el riñón.
d) Excreción
El riñón es la vía principal de
eliminación de los fármacos. En el
nacimiento está inmaduro, alcanzando los
valores del adulto a los 3-6 meses, aunque
se necesita un poco más para normalizar
la secreción tubular.
Todos estos factores explican el por
qué la monitorización de fármacos está
indicada en prematuros y neonatos, ya
que sus circunstancias fisiológicas alteran
las características farmacocinéticas de
algunos fármacos, como es el caso de la
digoxina, teofilina, aminoglucósidos y
antiepilépticos, donde se observa
toxicidad leve o grave antes de alcanzar

la máxima eficacia.
NORMAS GENERALES DE
DOSIFICACION PEDIATRICA
Los pediatras tienen problemas para
ajustar la dosis a la realidad cambiante de
un niño (sobre todo si crece muy rápido),
factor al que se une la dificultad técnica
de administrar pequeñas cantidades de
fármaco.
Los cálculos de dosis pediátricas se
pueden basar en la superficie corporal o con
el peso y relacionados con la edad, los
especialistas suelen defender el cálculo de
las dosis pediátricas basado en la superficie
corporal, ya que se ajusta más a la actividad
metabólica del organismo, por lo que es útil
durante toda la edad pediátrica y está más
relacionada con muchos procesos
fisiológicos que el peso corporal. La
superficie corporal tiene en consideración el
peso y la altura del niño, y es útil
especialmente en los que no tienen un peso
o altura normal para su edad. Una de las
fórmulas utilizadas es la de Clarke [Dosis
(mg/m2) = (superficie corporal del niño
(m2)/1,75) × (dosis adulto (mg)].
OBJETIVOS
– Ser consciente de que un niño no es
un adulto, y conocer las diferencias en
toxicidad y efectos secundarios de los
medicamentos.
– Conocer las características especiales
de dosificación y administración en los
distintos grupos de edad con que se trabaja.
– 799 –
Terapéutica en Pediatría
METODOLOGIA
Conocer las funciones del farmacéutico
clínico sobre:
– Selección de medicamentos: a la
hora de elaborar el formulario del hospital,
hay que tener en cuenta a la población
pediátrica, cuyas características de
inmadurez y cambio condicionan la
selección de principios activos y sus
indicaciones, elección de excipientes,
formas farmacéuticas y dosificación.
– Información de medicamentos: se
debe disponer de algún manual de
terapéutica pediátrica para responder a
posibles consultas sobre dosificaciones e
indicaciones. También se pueden elaborar
boletines o realizar sesiones para
incrementar los conocimientos sobre ese
tema: tablas de equivalencia mg/ml,
diluciones recomendadas, etc.
– Distribución y preparación de
medicamentos: ver las limitaciones del
sistema de distribución en dosis unitarias
al ser aplicado en pediatría, ya que la gran
variedad de dosis necesarias no existen
en el mercado, lo que requiere una
elaboración previa de papelillos,
soluciones orales, jarabes, etc., a partir
de la forma comercial.
– Nutrición artificial: conocer los
requerimientos cuali y cuantitativos de
nutrientes en los niños y establecer
protocolos especiales de nutrición artificial
para neonatología y pediatría.
– Farmacocinética clínica: diseñar o
utilizar métodos para pediatría que
requieran el menor número de
extracciones, aunque se reduzca su
exactitud matemática. Conocer
patologías que afecten al
Manual de Farmacia Hospitalaria
comportamiento farmacocinético:
insuficiencia renal, insuficiencia
hepática.
– Farmacovigilancia: en pediatría se
debe trabajar con más prudencia, ya que
muchos efectos adversos necesitan ser
comunicados por el propio paciente
(vértigo, náuseas, pérdida de audición,
etc.) y esto es imposible en la primera
infancia. Además, existen efectos
adversos que sólo se dan en niños, como
por ejemplo la inhibición del crecimiento
con tetraciclinas y corticosteroides,
precocidad sexual con andrógenos, tinción
de dientes con tetraciclinas, etc.
– Toxicología: conocer qué botiquín de
antídotos y antagonistas se debe tener en
un hospital con urgencias pediátricas,
manteniéndolo con condiciones de ser
utilizado en cualquier momento, ya que el
75% de las intoxicaciones ocurridas en
España las sufren los niños.
Informar del tratamiento de las
intoxicaciones, así como disponer de
bibliografía sobre composición de
productos de limpieza, insecticidas,
auxiliares de pintura, etc.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BARROSO, C.; FABREGA, C., y FARRE, R. Pediatría y
neonatología. En: S.E.F.H., editor. Farmacia
Hospitalaria. 2.a ed. Madrid: Ed. Médica
Internacional, S.A.; 1992, pp. 735-69.
BLUMER, J.L. Guía práctica de cuidados intensivos en
pediatría. 3.a ed. Madrid: Ed. Mosby-Doyma, 1993.
CRUZ, M. Tratado de pediatría, 7.a ed., Barcelona: Ed.
Espaxs, 1994.
GREENE, M.G. Manual de pediatría hospitalaria. The
Harriet Lane Handbook. Johns Hopkins Hospital,
12.a ed., Madrid: Mosby Yearbook (versión
española, 1992).
NELSON, N.M. Tratado de pediatría, 14.a ed., Madrid:
– 800 –
Ed. McGraw-Hill Interamericana, 1992.
RUZA, F. Tratado de cuidados intensivos pediátricos,
2.a ed., Madrid: Ed. Norma, 1994.
VENTO, A. «Terapéutica farmacológica clínica en
pediatría». En CRESPO, M.; CRUZ, M.; DELGADO,
A.; GARAGORRI, J.; HERNANDEZ, M.; RUZA, F.,
editores. Manual del residente de pediatría y sus
áreas específicas, Madrid: Ed. Norma, 1997, pp.
57-66.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Recién nacido pretérmino de 31
semanas, varón, de 1,690 kg de peso,
nace el 19/04/97 e ingresa en UNCE
(unidad neonatal de cuidados especiales)
por bajo peso, distrés respiratorio tipo II y
pulmón edematoso.
Tratamiento al ingreso:
– ampicilina 100 mg/12 h/IV.
– cefotaxima 100 mg/12 h/IV.
El 20/04/97 hace pausas de apnea con
bradicardia. Se le pauta teofilina (0,6 ml vo
dosis única, seguidos de 0,2 ml/8 h/vo).
El 22/04/97 inicia fototerapia por
bilirrubinemia de 18,9 mg/dl.
El 23/04/97 tiene vómitos ocasionales.
Se le realizan niveles de teofilina (15,53
µg/ml), por lo que se disminuye la dosis
de teofilina a 0,2 ml/12 h/vo.
El 25/04/97 se suspende la fototerapia
y se pauta teofilina 0,1 ml/12 h/vo.
El 28/04/97 se conocen los resultados
negativos del hemocultivo por lo que se
suspenden los antibióticos.
El 7/05/97 se suspende teofilina.
Bilirrubinemia de 12 mg/dl.
El 16/05/97 se da de alta con un peso
de 1,83 kg y edad 27/30 días.

CUESTIONES
a) Comentar las dosis de los
antibióticos y teofilina.
b) ¿Qué precauciones habría que tener
en la interpretación de los niveles
plasmáticos de teofilina?
DISCUSION
a) La dosis de ampicilina y cefotaxima
como profilaxis en RN es de 100 mg/kg/día/iv
administradas cada 12 horas. En nuestro
caso, el RN tiene un peso de 1,69 kg, lo que
supondría 169 mg/día en vez los 200 mg
que se le administraron.
En cuanto a la teofilina, se debe comenzar
con una dosis inicial de 5 mg/kg/día iv u oral,
– 801 –
Terapéutica en Pediatría
y continuar con una dosis de mantenimiento
de 2 mg/kg/día/12 h, iv u oral. En nuestro
caso se emplea una solución de teofilina
con concentración 16 mg/ml. El paciente
comienza con 0,6 ml (≅9,6 mg) en dosis
única cuando le corresponderían 0,52 ml
(≅8,45 mg = 1,69 kg × 5 mg).
En cuanto a la dosis de
mantenimiento, en principio fue de 0,2
ml/8 h/vo (un total de 9,6 mg/día) cuando
debían ser 6,76 mg/día repartidos en 2
tomas. Esto explicaría los niveles altos de
teofilina a los 3 días de comenzar el
tratamiento, que llevarían a disminuir la
dosis a 0,2 ml/12 h/vo (6,4 mg/día), que
sí sería adecuada.
b) Normalmente el nivel terapéutico de
teofilina en adultos y niños se encuentra
entre 10 y 20 µg/ml. Pero en el caso de
TERAPEUTICA EN GERIATRIA
 MANEJO TERAPEUTICO DEL PACIENTE ANCIANO
BELTRAN GARCIA, M. (FIR III), FOBELO LOZANO, M.J. (FIR I),
GOMEZ BELLVER, M.J., BEJARANO ROJAS, D.

Coordinador: BEJARANO, D.
Hospital Universitario de Valme (Sevilla).

INTRODUCCION inducen a la automedicación,

Los avances terapéuticos han
permitido que la esperanza de vida de la
población y la proporción de ancianos sea
cada vez mayor. En este grupo de
individuos se dan una serie de
características farmacológicas especiales
que el farmacéutico debe conocer con el
fin de conseguir una mejor selección y uso
racional de los medicamentos.
A la hora de establecer los principios
de la terapia farmacológica en el anciano
hay que tener en cuenta:
Las alteraciones de parámetros
farmacocinéticos y farmacodinámicos,
derivados de los cambios fisiológicos
asociados al envejecimiento.
La polimedicación, habitual en estos
pacientes y consecuencia de su
pluripatología, favorece la aparición de
interacciones y reacciones adversas a los
medicamentos (RAM).
Factores socioculturales, como falta de
comprensión y pérdida de memoria que
incumplimiento terapéutico y errores en la
administración de medicamentos, entre
otros.
CAMBIOS EN LA FARMACOCINETICA
Absorción
A nivel gastrointestinal en el anciano
se observa aumento del pH y disminución
del vaciado gástrico, de la motilidad y del
flujo sanguíneo intestinal, aunque sin
significación clínica.
Distribución
En el anciano con respecto al individuo
joven, están disminuidos tanto el agua
como la masa corporal. Por el contrario,
la proporción de grasa es mayor. De esta
forma los fármacos hidrosolubles alcanzan
niveles plasmáticos superiores en el

– 805 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
anciano, mientras que en el caso de los
liposolubles estas concentraciones son
menores. Sin embargo, estos últimos
presentan un efecto más duradero al estar
facilitada su acumulación y aumentada su
semivida biológica.
La concentración plasmática de
albúmina disminuye en el anciano. Esta
alteración repercutirá en aquellos
fármacos de naturaleza ácida que se unen
en una elevada proporción a dicha
proteína plasmática ( 88%), ya que
presentarán una mayor fracción de
fármaco libre que es el
farmacológicamente activo.
Metabolismo
Como consecuencia de la
disminución de la masa y el flujo
sanguíneo hepático (40-45%), el
metabolismo de los medicamentos se
verá afectado especialmente en aquellos
fármacos cuya biotransformación
depende del grado de extracción
hepática. En cuanto a los diferentes
procesos metabólicos, es la actividad de
la fase oxidativa la que disminuye en los
pacientes geriátricos.
Excreción renal
La disminución del funcionamiento renal
en los ancianos, así como de la masa y el
flujo sanguíneo de este órgano, da lugar a
modificaciones en la filtración glomerular y
la actividad tubular. De hecho, el
aclaramiento de creatinina (ClCr) pasa de
120 ml/min, en un adulto de 30 años, a 97
ml/min a los 80 años. El cálculo del ClCr
se puede hacer siguiendo varios métodos,
– 806 –
pero en la práctica se suele utilizar el
establecido por Sarubbi y Hull:
En el hombre: ClCr = (140-edad) ×
peso (kg)/Cr sérica (mg/100 ml) × 72.
En la mujer: ClCr = valor ClCr en
hombre × 0,85.
Los medicamentos que se excretan
en su mayor parte por esta vía, son los
que se eliminarán más lentamente y
tendrán mayor riesgo de toxicidad. Este
cambio farmacocinético lo podemos
considerar como el más relevante de los
hasta ahora mencionados, ya que
además de tener significación clínica,
afecta en mayor o menor medida a la
mayor parte de la población geriátrica.
CAMBIOS FARMACODINAMICOS
La respuesta a los fármacos en el
anciano se ve alterada como
consecuencia de la variación en la
sensibilidad y el número de receptores
farmacológicos. Por ello, aparecen
modificaciones en los mecanismos de la
homeostasia debido a una disminución de
la sensibilidad de barorreceptores,
quimiorreceptores, sistema inmunológico
y centro termorregulador. Igualmente,
hay que tener precaución con los
fármacos que actúan a nivel del sistema
nervioso central, ya que la barrera
hematoencefálica es más permeable, y
con aquellos que afectan al sistema
cardiovascular y genitourinario por estar
deteriorados en el anciano.
OBJETIVOS
 Terapéutica en Geriatría

– Identificar los posibles problemas DICP Ann Pharmacother, 1990; 24: 467-9.
LABAUNE, J.P. Manual de Farmacocinética, 1.a ed.,
relacionados con la utilización de los
Barcelona: Masson, 1991, pp. 71-80.
medicamentos en la población geriátrica. LAZARO DEL NOGAL, M., y RIBERA CASADO, J.M.
– Resolver esos problemas en base al «Tratamiento del paciente anciano con problemas
conocimiento de los parámetros médicos múltiples». Inf Ter Sist Nac Salud, 1994;
18(5): 109-20.
farmacocinéticos y farmacodinámicos RONDA, J., y MARTINEZ, M.A. «Geriatría». En
propios de esta edad. BONAL, J.; DOMINGUEZ-GIL, A. (eds.). Farmacia
Hospitalaria, 2.a ed., Madrid: Editorial Médica
Internacional, S.A., 1992, pp. 1229-1270.

METODOLOGIA

Para identificar el problema CASO PRACTICO

utilizaremos la metodología SOAP:
Mujer de 80 años de edad con 65 kg de
peso, presenta los siguientes antecedentes
– Datos subjetivos: manifestaciones
personales: demencia senil de varios años
clínicas, estado emocional,
de evolución, cardiopatía
comportamiento neurológico.
esclerohipertensiva, diabetes mellitus,
– Datos objetivos: edad, sexo,
múltiples infartos cerebrales antiguos y
pluripatología, medicación concomitante.
episodios epilépticos de origen vascular sin
– Análisis detallado de la situación.
tratamiento.
– Plan: evitar en lo posible la aparición
Tras su ingreso por sepsis de supuesto
de RAM e interacciones resultantes de la
origen urológico se inicia tratamiento con
politerapia con la que están tratados estos
ciprofloxacino intravenoso (iv) 200
pacientes, modificando además las dosis
mg/12 h durante 3 días. Al no producirse
de los fármacos que se requieran.
mejoría se decide suspender ciprofloxacino,
iniciando tratamiento con
imipemen/cilastatina (I/C) iv 500 mg/6
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA horas. La creatinina sérica en el momento
del ingreso era de 0,92 mg/ml. Además de
ARMIJO, J.A.; NAVARRO, F.A., y BENITEZ, J. I/C, el tratamiento farmacológico del
«Factores fisiológicos que condicionan la respuesta
paciente incluye: digoxina, captoprilo,
a los fármacos». En FLOREZ, J. (ed.). Farmacología
Humana, 2.a ed., Barcelona: Ediciones Científicas y ranitidina, dalteparina y cloruro potásico.
Técnicas, S.A., 1992, pp. 99-121. A los 2 días del inicio de este último
CADIME. Aproximación al tratamiento farmacológico antibiótico, aparece un episodio de crisis
de los ancianos. BTA 1996; 10: 1-38.
CUSACK, B.J.; NIELSON, C.P., y VESTAL, R.E. convulsiva generalizada de 15 minutos de
«Geriatric Clinical Pharmacology and duración que cedió al instaurarse
Therapeutics». En SPERGHT, T.M.; HOLFORD, tratamiento iv con fenitoína sódica 250
N.H.G. (eds.). Avery’s Drug Treatment, 4.a ed.,
New Zealand: Adis International, 1997, pp. 127-
mg, continuándose por vía oral con
71. 100 mg cada 12 horas.
JOB, M.L., y DRETER, R.H. «Seizure activity with
imipenem therapy: Incidence and risk factors».

– 807 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
PLANTEAMIENTO
El Servicio de Farmacia a través del
sistema de información de dosis unitaria
(SDMDU) detecta el inicio de un
antiepiléptico por vía iv, fenitoína. A partir
de aquí, el farmacéutico encargado de
farmacovigilancia es alertado y comienza
a estudiar el caso:
Revisión de la historia clínica
obteniéndose los datos epidemiológicos y
clínicos del paciente.
Búsqueda bibliográfica encaminada a
establecer la incidencia de convulsiones
para cada uno de los medicamentos
incluidos en el perfil farmacológico del
paciente: I/C resulta haberse relacionado
con la aparición de convulsiones (1-5%)
tras su administración intravenosa, siendo
este fenómeno independiente de la dosis
pero favorecido por ciertas características
fisiopatológicas. En nuestro caso hay que
mencionar que el paciente presenta
alguno de los factores predisponentes
para la aparición de convulsiones: edad
avanzada, accidente cerebrovascular y
episodios convulsivos previos. Además,
no se ha tenido en cuenta el ClCr (50
ml/min) a la hora de dosificar el
medicamento.
CUESTIONES
a) Cuáles serían las alternativas para
evitar la aparición de nuevas crisis.
En principio, en pacientes ancianos se
recomienda sustituir I/C y sólo en caso de
no poder hacerlo, ajustar la dosis. Según
la política de antibióticos del hospital, otra
alternativa sería la asociación de
– 808 –
ceftriaxona 1-2 g/24 h y tobramicina 300
mg/24 h por vía iv; se decide optar por
esta segunda alternativa terapéutica,
ajustando las dosis en cada caso y cuando
sea necesario.
b) Ajuste de dosis en cada antibiótico.
Ceftriaxona no requiere ajuste ya que
el porcentaje de eliminación renal es
mínimo. Tobramicina, por el contrario,
requiere ajuste posológico en nuestro
paciente dosificándose 1 mg/kg con un
intervalo de dosificación calculado según:
intervalo = Cr sérica (mg/dl) x 6. Como
la Cr sérica es de 0,92 mg/dl, la pauta
sería 65 mg cada 6 horas.
DISCUSION
La prescripción en el anciano debe
dirigirse a: reducir el número de fármacos,
evitar los que sean peligrosos y las
interacciones, ajustar las dosis y vigilar
los efectos secundarios que se producen
con mayor frecuencia.
La prescripción de Imipenen/Cilastatina
en el anciano debe hacerse sólo cuando no
exista otra alternativa, ya que este fármaco
se elimina en una gran proporción por vía
renal (70%). Su ajuste, por tanto, debería
tener en cuenta el ClCr, sin embargo y
debido a que en el anciano este
aclaramiento suele sobreestimarse por la
disminución de masa muscular, en estos
pacientes y a partir de 50 ml/min se
recomienda ajustar según el peso corporal:
25 mg/kg/día, dividido en varias dosis.
 YATROGENIA MEDICAMENTOSA EN UN PACIENTE
GERIATRICO
CURIEL GARCIA, O. (FIR II); MAS LOMBARTE, P.

Coordinador: PARDO GRACIA, C.

Hospital General de Granollers (Barcelona)

INTRODUCCION adversas medicamentosas (RAM).

El progresivo envejecimiento de la
población, junto con la elevada
prevalencia de enfermedades crónicas,
mayor del 80%, conlleva a un elevado
gasto farmacéutico (60% del presupuesto
nacional) y a una ocupación cada vez
mayor de camas hospitalarias.
Siguiendo esta línea de reflexión
resulta fundamental conocer las
características de la terapéutica en
geriatría:
A) CAMBIOS FARMACOCINETICOS
Y FARMACODINAMICOS
Alteración de las vías de eliminación,
con tendencia a alcanzar niveles
plasmáticos más elevados, pérdida de la
reserva hepática y alteración de la
sensibilidad de los receptores.
B) ALTERACION DE LA HOMEOSTASIS
Disminución de la reserva funcional con
menor capacidad de compensar reacciones
C) AUTOMEDICACION
D) PLURIPATOLOGIA
La consecuencia directa es la
POLIFARMACIA, ésta dificulta el
cumplimiento de la prescripción y
aumenta el riesgo de interacciones y
RAM. La proporción de RAM en ancianos
es superior a la del adulto joven
(8,5/100.000 hab. vs 16 en personas >
de 65 años).
Las limitaciones de los ensayos clínicos:
“Reglas del Too”: participan pocos
pacientes (too few), poblaciones
seleccionadas (too median-aged), exclusión
de pacientes con pluripatología (too simple)
implican una exclusión de la población
geriátrica aunque éstos sean usuarios
potenciales, es por ello que resultan
esenciales estudios post comercialización
(fase IV) incluyendo en estos la
farmacovigilancia con el fin de conocer la

– 809 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
frecuencia y gravedad de las RAM en la
población geriátrica con el objetivo de
obtener una terapéutica segura.
Esta problemática conduce a la
implantación de estrategias para la
identificación de las RAM con el objetivo
de evitarlas, así como el establecimiento
de una serie de medicamentos cuya
relación riesgo/beneficio es desfavorable,
son los denominados medicamentos no
apropiados en geriatría (MNAG):
Benzodiazepinas de acción larga,
amitriptilina, clorpropamida,
vasodilatadores periféricos, entre otros.
Todas estas características
condicionan al paciente geriátrico como
foco potencial de atención farmacéutica.
OBJETIVO
Obtener una terapéutica racional,
mediante una atención farmacéutica
individualizada en el paciente geriátrico,
formando parte de una asistencia
integral: médico-funcional-psíquica-
social, llevada a cabo por un equipo
multidisciplinar.
METODOLOGIA
1.a Fase. Evaluación del paciente
mediante la historia clínica:
Antecedentes, medicación habitual
(prescrita y no prescrita), patología aguda
y crónica, signos y síntomas; analizar toda
la información que influye en la selección
del fármaco y la dosificación: alteración
hepática y renal, peso etc.
2.a Fase. Evaluación de la terapéutica:
– Indicación, duplicidad, cumplimiento.
– 810 –
– Dosificación individualizada, vías de
administración, posología.
– Detección y prevención de RAM:
elección en base a la relación
riesgo/beneficio.
– Interacciones medicamentosas o con
alimentos.
– Contraindicaciones.
3.a Fase. Establecer una lista de
problemas:
Numerarlos por orden de importancia
y estructurarlos en formato SOAP:
Subjective: datos subjetivos; Objective:
datos objetivos; Assesment: valoración
del problema; Plan: establecer un plan
terapéutico con unos objetivos
terapéuticos y las acciones necesarias
para llevarlo a cabo.
4.a Fase. Emision de recomendaciones.
5.a Fase. Seguimiento del paciente.
6.a Fase. Mantener un registro de las
intervenciones farmacéuticas.Valoración
cualitativa y cuantitativa de las
intervenciones,así como de sus beneficios
terapéuticos y económicos.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BEERS, M., y OUSLANDER, J. «Risk factors in geriatric
drug prescribing. A practical guide to avoiding
problems». Drugs, 1989; 37: 105-112.
BEERS, M.; OUSLANDER, J.; ROLLINGHER, I.;
REUBEN, D.; BROOKS, J. et al. «Explicit criteria for
determinig inappropiate medication use in nursing
home residents». Arch Intern Med, 1991; 151:
1825-1830.
CARLSON, J. «Perils of polipharmacy: 10 steps to
prudent prescribing». Geriatrics, 1996; 51: 26-35.
GURWITZ, J., y AVORN, J. «The ambiguous relation
between aging and adverse drug reactions». Ann
Inter Med, 1991; 114: 956-966.
ROCHON, P., y GURWITZ, J. «Drug therapy». Lancet,
1995; 346: 32-36.

SALGADO, A., y GUILLEN, F. Manual de geriatría,
2.a ed., 1994.
YOUNG, L.L., y KODA-KIMBLE, M.A. Applied
therapeutics.The clinical use of drugs, 5.a ed.,
1997.
National Health Service in Scotland. Clinical Resource
and Audit Group. Clinical pharmacy in the hospital
service: a framework for practice. July 1996.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
MFB mujer de 72 años que ingresa de
forma programada para estudio de dolor
lumbar, mareo y deterioro funcional.
Como antecedentes relevantes destacan
artropatía degenerativa, hipertensión
arterial y trastorno adaptativo con ánimo
depresivo. Situación funcional: es
independiente para las actividades básicas
de la vida diaria, aunque presenta
dificultad para deambular.
Medicación habitual: hidroclorotiazida
50 mg/24 horas vo; amitriptilina + me-
dazepam 25 mg + 10 mg/24 vo;
piroxicam 20 mg/24 horas; ranitidina 300
mg/24 horas vo.
Historia actual: empeoramiento en el
último mes del dolor lumbar, en la última
visita regular al médico de cabecera se le
añadió al tratamiento indometacina 100
mg/24 horas supositorios condicional al
acostarse y enalapril 10 mg/24 horas.
Analítica al ingreso: Cr plasmática
(1,93 mg/dl); BUN (120 mg/dl),
alteración de los enzimas hepáticos:
ALT, AST y LDH, resto de la analítica
sin alteraciones.
Exploración física al ingreso: Tensión
arterial 100/60, oliguria, con
desorientación temporo-espacial y dolor a
– 811 –
Terapéutica en Geriatría
la palpación de vértebras.
Problemas:
– Insuficiencia renal aguda pre-renal.
– Hipotensión.
– Desorientación temporo-espacial.
– Artrosis y osteoporosis complicada
(con aplastamientos y osteofitos).
CUESTIONES
– Problema 1: la insuficiencia renal
¿podría ser de origen yatrogénico?
– Problema 2: la hipotensión ¿podría
ser de origen yatrogénico?
– Problema 3: la desorientación
¿podría ser de origen yatrogénico?
– Problema 4: tratamiento de la artrosis.
DISCUSION
Problema 1: Insuficiencia renal pre-renal
S: Malestar general, sequedad de piel
y mucosas.
O: Cr plasmática (1,93 mg/dl), BUN
(48 mg/dl), BUN: Cr plas.>20/1; Tensión
arterial 100/60, oliguria.
A: Presenta una disminución de la
perfusión renal debido a la hipotensión y a
la deplección de volumen sanguíneo
inducido posiblemente por diuréticos, en
estos casos la presión glomerular se
mantiene mediante vasodilatación de la
arteria aferente y vasoconstricción de la
arteria eferente. El tono de la arteria
aferente está regulado principalmente por
la prostaglandina E 2 (PGE2), la arteria
eferente está regulada por la angiotensina
II.
Manual de Farmacia Hospitalaria

Los antiinflamatorios no esteroidicos anticolinérgica, junto a benzodiacepinas

(AINE) como inhibidores de la PGE2 de acción prolongada a dosi fijas,
impiden el primer mecanismo contribuyen a la desorientación y
compensatorio, los inhibidores del sistema confusión. Todos estos fármacos
renina-angotensina-aldosterona (IECA) presentan una relación riesgo/beneficio
causan vasodilatación de la arteria desfavorable: son considerados MNAG.
eferente, impidiendo el segundo P: a) Suspender indometacina.
mecanismo de compensación. b) Cambio de tratamiento antidepresivo,
P: Normalizar la función renal. considerar un antidepresivo tricíclico con
– Corregir la hipovolemia, forzando la menores efectos anticolinérgicos o bien un
hidratación. inhibidor selectivo de la serotonina.
– Suspender el enalapril,
hidroclorotiazida y los AINE: piroxicam e
indometacina. Problema 4: Artrosis
– Ajustar la dosificación del resto de
S: Dolor lumbar, sin signos de
fármacos según el clearance de creatinina.
inflamación.
– Monitorizar signos y síntomas así
O: Sin alteraciones de la VSG y
como la pruebas de laboratorio.
proteína c reactiva.
A: El tratamiento sintomático de la
artrosis puede controlarse con analgésicos
Problema 2: Hipotensión
simples, al no existir proceso inflamatorio
no es necesario tratarlo con AINES.
S: Mareo.
P: Aliviar el dolor, aumentar la
O: Tensión arterial 100/60.
movilidad, reducir la rigidez articular y la
A: Sobretratamiento de la hipertensión
limitación funcional.
arterial con enalapril + hidroclorotiazida.
a) Adoptar medidas generales no
P: Modificar el tratamiento
farmacológicas: ejercicio, termoterapia,
antihipertensivo, monitorizar
evitar el sobrepeso.
periódicamente la tensión arterial.
b) Como analgésico de elección:
paracetamol, en caso de dolor más
intenso recomendamos seguir la escala de
Problema 3: Desorientación temporo-
tratamiento del dolor, siempre eligiendo
espacial
en base a la relación riesgo/beneficio.
A: La indometacina en ancianos Recomendamos suspender piroxicam y
presenta mayor toxicidad en el sistema ranitidina, disminuyendo así el número de
nervioso central que otros AINES, por fármacos prescritos.
otro lado la amitriptilina, antidepresivo
tricíclico con potente acción

– 812 –
 TERAPEUTICA EN GERIATRIA
VILLALTA ANDUJAR, TOMAS

Coordinador: MARTIN HERRANZ, I.

Hospital Juan Canalejo. La Coruña

INTRODUCCION CAMBIOS FARMACOCINETICOS

La población geriátrica es el grupo de Los cambios principales afectan a:

edad que más medicamentos consume,
debido a la presencia de pluripatología,
pluriprescripción y cronificación de las a) Absorción
enfermedades, siendo las más
Disminución de la acidez gástrica que
frecuentes hipertensión, patología
puede provocar la modificación en la
cardiovascular, musculoesquelética,
ionización y la solubilidad de los
alteraciones neurológicas, insomnio y
medicamentos (disminución de la
diabetes, que condicionan los grupos
absorción de medicamentos ácidos y
terapéuticos más utilizados (diuréticos,
bases débiles), disminución de la motilidad
antagonistas del calcio,
y riego sanguíneo del tracto
antiinflamatorios, vasodilatadores,
gastrointestinal, etc.
hipnóticos e hipoglucemiantes orales). A
estos, hay que añadir los medicamentos
cuya indicación es el tratamiento de b) Distribución
«síntomas menores», como laxantes,
polivitamínicos y antiácidos. La composición corporal varía con la
Su importancia como grupo de edad: se produce un aumento de la
atención farmacéutica, es cada vez proporción de grasa del 15 al 30% de la
mayor, de ahí que sea necesario abordar masa corporal y al mismo tiempo se
los diferentes aspectos implicados en el produce una reducción del contenido de
tratamiento medicamentoso del paciente agua corporal del 62 al 53%.
geriátrico. Disminución de las proteínas

– 813 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
plasmáticas (albúmina humana).
c) Metabolismo
Disminución en la capacidad
metabólica de procesos de
biotransformación (oxidación-hidrólisis) y
disminución del flujo sanguíneo hepático.
d) Excreción
Con la edad disminuye la función
renal, así en aquellos medicamentos con
eliminación preferentemente renal como
medicamento inalterado, se modifica su
vida media, por variación de su
aclaramiento, lo que obliga a modificar
la posología en dosis y/o frecuencia.
CAMBIOS FARMACODINAMICOS
La respuesta ante iguales niveles
séricos de un medicamento puede ser
diferente en un paciente geriátrico que en
uno joven, debido a:
– Alteraciones en el número y
sensibilidad de receptores (el efecto de
los opiáceos y los psicofármacos suele
estar potenciado en los pacientes
geriátricos, requiriendo dosis menores).
– Modificación en los mecanismos de
homeostasis (baro-receptores,
quimioreceptores, reparación de tejidos,
centro termoregulador).
REACCIONES ADVERSAS
EN EL PACIENTE GERIATRICO
Son los efectos indeseables que se
– 814 –
producen debido a la utilización de
medicamentos a dosis terapéuticas,
siendo un factor de riesgo importante la
no adecuación de las dosis a las
modificaciones farmacocinéticas y
farmacodinámicas debidas al
envejecimiento.
INCUMPLIMIENTO
DE LA PRESCRIPCION
Otro factor que está intimamente
ligado a la complejidad del régimen
terapéutico es el incumplimiento de la
prescripción; a medida que se incrementa
el número de medicamentos disminuye el
correcto seguimiento del mismo, siendo la
omisión de dosis y los errores en la
administración las principales causas de
incumplimiento terapéutico en pacientes
geriátricos.
OBJETIVO
Determinar las pautas de actuación del
farmacéutico para la validación de una
prescripción individualizada en pacientes
de más de 70 años de edad y politerapia
medicamentosa (5 o más medicamentos
distintos).
METODOLOGIA
a) Identificar y seleccionar los
pacientes geriátricos susceptibles de
intervención farmacéutica, a través de la
prescripción médica en las unidades
hospitalarias con sistema de dispensación
de medicamentos en dosis unitaria

(SDMDU):
– Pacientes mayores de 70 años.
– Politerapia medicamentosa (5 ó más
medicamentos distintos).
b) Consulta de Historia clínica:
– Datos del paciente:
• Peso.
• Sexo.
• Situación social (vive solo, con
familia, etc.).
– Motivo de ingreso.
– Tratamiento ambulatorio.
– Enfermedades de base.
– Pruebas analíticas.
c) Estimación de las propuestas a
realizar en el tratamiento farmacológico
del paciente.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
GONZALEZ, J.I., y ALARCON, T. «Tratamiento
farmacológico en los pacientes de edad avanzada.
Razones para la prudencia». Farmacoterapia, 1997;
14(5): 253-268.
LOPEZ-TORRES, J.; CERDA, R.; FERNANDEZ, C.;
REQUENA, M.; FERNANDEZ, C., y OTERO, A.
«Factores asociados al consumo de medicación
crónica en personas ancianas». Met clin, 1997,
pp. 108-115.
MARTIN, Y. «Terapéutica del dolor en el paciente
geriátrico». En MOSQUERA, M., y ANTON, L.M.
(eds.). Ponencias de Curso Universitario sobre
Dolor en el Anciano; 22-30 de junio de 1995; La
Coruña; 1995, pp. 33-38.
RONDA, J., y MARTINEZ, M.A. «Geriatría». En Farmacia
Hospitalaria, 2.a ed., Madrid, 1992, pp. 1229-1269.
CASO PRACTICO
El Servicio de Farmacia recibe la
prescripción médica de un paciente
– 815 –
Terapéutica en Geriatría
ingresado en la unidad de Medicina Interna
de Corta Estancia, en la que constan los
siguientes datos:
Nombre del paciente.
Edad: 73 años.
Tratamiento farmacológico al ingreso:
– Ranitidina 150 mg, 1 comp/24 horas.
– Triamtereno 100 mg, 1 caps/24 horas.
– Enalaprilo 20 mg, 1 comp /24 horas.
– Sulfato de hierro, 1 comp/24 horas.
– Lactitol 1 sobre/24 horas.
CUESTIONES
a) ¿Es un paciente susceptible de
intervención farmacéutica?
b) ¿Cómo actúa el farmacéutico?
Realizar una valoración de la medicación
prescrita al paciente. ¿Sería conveniente
proponer algún cambio en los
medicamentos prescritos?
c) ¿Es un paciente adecuado para
proporcionarle información de
medicamentos al alta?
DISCUSION
a) El paciente cumple los requisitos
que nos habíamos propuesto para una
actuación farmacéutica: edad mayor de
70 años y prescripción de 5 o más
medicamentos.
b) El farmacéutico consulta la historia
clínica del paciente y obtiene la siguiente
información:
– Motivo de ingreso: Mareo e
inestabilidad sin pérdida del conocimiento,
náuseas y vómitos.
– Peso: 71 kg.
Manual de Farmacia Hospitalaria
– Situación social: vive en una
residencia socio-sanitaria.
– Enfermedades de base: antecedentes
de úlcera duodenal, hipertensión arterial.
– Pruebas analíticas sanguíneas:
Normal, excepto:
– Creatinina sérica: 2,5 mg/dl.
– K+ sérico: 8,1 mEq/l.
– Tensión arterial: 10/6 mmHg.
El enalaprilo es un medicamento inhihidor
de enzima convertidora de la angiotensina
que se elimina predominantemente por vía
renal. Los pacientes geriátricos pueden
tener la función renal deteriorada
disminuyendo la eliminación de enalaprilo
y potenciando la acumulación de
medicamento. En este paciente lo más
adecuado sería realizar un ajuste de dosis
de acuerdo al aclaramiento de creatinina.
Si aclaramiento de creatinina 80-30
ml/min → 5 mg/dosis
Si aclaramiento de creatinina 30-10
ml/min → 2,5 mg/dosis
e incrementar las dosis de acuerdo a la
respuesta del paciente.
El paciente ingresa con un cuadro de
hiperpotasemia (náuseas, vómitos,
debilidad muscular...). Entre los factores
que pueden contribuir a la
hiperpotasemia se encuentra la
administración concomitante de
– 816 –
enalaprilo y triamtereno (diurético
ahorrador de potasio), por lo que sería
recomendable su sustitución por un
diurético hipokalemiante. Por otro lado,
la edad y el deterioro de la función renal
son factores que pueden potenciar el
riesgo de elevacion del nivel de potasio
sérico secundario a la utilización de
triamtereno.
Igualmente, se recomienda realizar
una valoración de los parámetros
analíticos en relación a la prescripción de
hierro, ya que en la historia clínica no se
refleja ningún dato. El lactitol, laxante
osmótico, aunque inicialmente responde
a una prescripción para el tratamiento del
estreñimiento crónico, podría estar en
relación con el posible efecto astringente
de la sales de hierro.
c) Dada la edad del paciente, lo más
adecuado sería informar al paciente al
alta, proporcionándole un calendario
individualizado de la medicación que va a
tomar, donde se detallen las
recomendaciones en relación a la
administración del medicamento.
TERAPEUTICA EN CUIDADOS
INTENSIVOS
 TETANOS
MARTINEZ BERNABE, E. (FIR II), PELLICER JACOMET, M.A. (FIR I)

Coordinador: EGUILEOR PARTEARROYO, B

Hospital Sagrado Corazón (Barcelona)

INTRODUCCION nervioso central (SNC) donde bloquea la

El tétanos es una enfermedad
infecciosa no contagiosa, con una
incidencia anual de un millón de casos en
todo el mundo y con una mortalidad entre
el 10% y el 60%.
El microorganismo causante de la
enfermedad es Clostridium tetani, un
bacilo grampositivo anaerobio que forma
parte de la flora habitual del intestino de
los animales y a veces del hombre. En el
medio externo se encuentra ampliamente
distribuido en forma de esporas que son
muy resistentes, pueden germinar y
proliferar en tejidos pobremente
oxigenados (heridas, úlceras, cordón
umbilical…). La forma vegetativa es la que
produce dos exotoxinas: la
tetanospasmina, neurotoxina responsable
de la sintomatología de la enfermedad y la
tetanolisina con una significación clínica
poco clara.
La tetanospasmina liberada en la
herida, es transportada al sistema
liberación de neurotransmisores
inhibidores, especialmente Glicina y
GABA. En ausencia de inhibición se dará
una excitación continuada que se
manifestará como convulsiones y parálisis
espástica.
A nivel periférico puede interferir en la
liberación de Acetilcolina en el músculo y
se dará como consecuencia rigidez
muscular generalizada.
CLINICA
El período de incubación medio es de
una semana, aunque puede oscilar entre
1 día y varios meses. Los períodos
inferiores a una semana se asocian a un
peor pronóstico. El tétanos se clasifica en
tres niveles (I, II, III) por orden creciente
de gravedad.
Existen varias formas clínicas:
– Generalizado: es la forma más
común. El primer síntoma que aparece, en

– 819 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
un 50%-75% de los casos, es un
aumento del tono muscular de los
músculos maseteros que se traduce en
una dificultad para abrir la boca y recibe
el nombre de trismo. Suele ir acompañado
de dolor y rigidez en los músculos del
cuello, espalda, abdomen y músculos
proximales de las extremidades.
La contracción sostenida de los
músculos faciales produce la denominada
risa sardónica y la contracción de los
músculos dorsales es responsable de la
típica espalda arqueada, síntoma conocido
como opistótonos.
Pueden presentarse, a consecuencia de
los espasmos, disfagia e íleo paralítico que
dificultan la alimentación oral. A menudo,
las contracciones de los músculos
respiratorios llegan a comprometer la
ventilación del enfermo, siendo necesaria
la ventilación mecánica asociada o no a
traqueotomía.
Debido a la acción de la toxina sobre
el sistema nervioso autónomo es
frecuente hallar asociado un estado de
hiperactividad simpática.
– Neonatal: suele ser un tétanos
generalizado de evolución mortal. Afecta
a los neonatos, hijos de madres
insuficientemente inmunizadas, como
consecuencia de curas no estériles del
cordón umbilical.
– Local: aparece en pocas ocasiones,
generalmente en vacunados y se limita a
la extremidad que contiene la herida.
Suele tener buen pronóstico aunque
puede evolucionar a generalizado.
– Recidivante: reinfección por
permanencia de esporas en la puerta de
entrada o por una nueva herida.
Las complicaciones más frecuentes
son: neumonía por aspiración, fracturas
– 820 –
óseas y rotura muscular secundarias a los
espasmos, asfixia por espasmo laríngeo,
tromboembolismo pulmonar secundario a
trombosis venosas causadas por
inmovilidad del paciente, infecciones
urinarias debidas al sondaje vesical
continuo, alteraciones cardiovasculares e
inestabilidad hemodinámica secundarias a
la hiperactividad simpática.
DIAGNOSTICO
Es importante el diagnóstico precoz
que se basará fundamentalmente en la
sospecha y en las manifestaciones
clínicas. Las pruebas de laboratorio son
poco fiables.
El diagnóstico diferencial debe
plantearse ante: una meningitis (por la
rigidez de nuca), envenenamiento por
estricnina (aumento de la excitabilidad
neuronal) o la administración de
fenotiazinas y metoclopramida (presencia
de trismo).
OBJETIVO
Establecer pautas de actuación y
tratamiento ante un caso de tétanos cuya
gravedad implica el ingreso en una unidad
de cuidados intensivos (UCI).
METODOLOGIA
El abordaje terapéutico, debe
contemplarse desde dos puntos de vista:
Tratamiento específico.
El paciente deberá ser ingresado en una
UCI, donde se le procurará aislamiento

sensorial y la máxima tranquilidad.
– Limpieza y desbrindamiento del foco
o puerta de entrada.
– Inmunización pasiva: Seroterapia
con inmunoglobulina humana hiperinmune
antitetánica o antitoxina que neutraliza la
toxina circulante y la que se está
formando, sin actuar sobre la ya fijada en
el sistema nervioso. La dosis usual es 80-
160 U.I/kg de peso (3.000-6.000 UI) vía
intramuscular (IM), repartidas en 3-4
tomas en un único día. La semivida es de
25 días, por ello se recomienda repetir la
dosis a los 20-25 días.
Se aconseja la administración de
antitoxina previa a la antibioticoterapia, ya
que, según parece, los antibióticos pueden
condicionar un aumento transitorio de la
toxina.
– Antibioticoterapia: El tratamiento de
elección es la penicilina G sódica
intravenosa (IV) a razón de 200.000
UI/kg/día (10-12 millones UI/día)
fraccionada cada cuatro horas, durante 10
días.
Otra alternativa es administrar
ampicilina IV (200 mg/kg/día), en dosis
fraccionadas cada 6 horas.
– Vacunación: Inmunización activa. Se
realizará al inicio del tratamiento, vía IM al
mismo tiempo que la gammaglobulina
aunque en zonas alejadas del organismo.
Tratamiento sintomático.
Tiene como objetivo disminuir los
síntomas y mantener las funciones vitales.
– Sedación del paciente: Se
administrarán benzodiazepinas, la más
utilizada es el diazepam por su acción
sedante, miorrelajante e hipnótica a dosis de
3-8 mg/kg/día hasta un total de 400-1.000
mg/día.
Para disminuir las crisis espásticas se
– 821 –
Terapéutica en Cuidados Intensivos
administran relajantes musculares. El
bromuro de pancuronio es el relajante de
elección a dosis de 0,25-0,60 mg/kg/día
IV.
– Mantenimiento de las funciones
vitales: Asistencia respiratoria ya sea por
fisioterapia o por ventilación mecánica, en
este último caso el paciente debe ser
previamente intubado y posteriormente,
incluso, traqueotomizado.
Mantenimiento de la nutrición
fundamentalmente por vía parenteral
pasando a alimentación enteral por sonda
nasogástrica tan pronto como el paciente
tolere.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BAILY GUY. «Are the elderly inadequate protected
against tetanus?» The Lancet, 1996; 348: 1389-
90.
HARRISON. Principios de Medicina Interna, 12.a ed.
Editorial Interamericana McGraw-Hill, Barcelona,
1991.
MARISCAL, F.; GALVAN, B.; LENGUAS, F., et al.
«Tétanos (I). Concepto, historia, etiología,
epidemiología, patogenia y clínica». Medicina
intensiva, 1994; 18(1): 31-40.
MARISCAL, F.; GALVAN, B.; LENGUAS, F., et al.
«Tétanos (II). Evolución, diagnóstico, diagnóstico
diferencial, tratamiento y profilaxis». Medicina
intensiva, 1994; 18(2): 71-81.
MOUGHABGHAB, AV.; PREVOST, G., y SOCOLOVSKY,
C. «Fentanyl therapy controls autonomic hiperactivity
in tetanus». BJCP, 1996; 50(8): 477-8.
PEETERMANS, W.E., y SCHEPENS, D. «Tetanus- still
a topic of present interest: a report of 27 cases
from a Belgian referral hospital». Journal of Internal
Medicine, 1996; 239: 249-252.
POSSAMAI, C.; CORBANESE, U., y CASAGRANDE, L.
«Dantrolene infusion in severe tetanus».
Anaesthesia, 1997; 52: 610.
SANFORD, J.P.; GILBERT, D.N., y SANDE, M.A. Guía
de terapéutica antimicrobiana. Madrid: Ediciones
Díaz de Santos, S.A., 1996.
SMITH TODD, A., y DREW, S.J. Tetanus: «A case
report and review». J Oral and maxillofac surg,
1995; 53: 77-80.
Manual de Farmacia Hospitalaria

CASO PRACTICO bomba de infusión continua. Por

persistencia de rigidez y contractura
PLANTEAMIENTO muscular se administran relajantes
musculares, inicio con atracurio (100-150
Mujer de 81 años, sin alergias
mg/día) y posteriormente, por cese de
conocidas, ni antecedentes patológicos,
respuesta, pancuronio (40 mg/día), ambos
exceptuando insuficiencia venosa crónica
en bomba. No tolera nutrición enteral
en tratamiento con vasodilatadores, que
posiblemente por altas dosis de sedación,
acude a urgencias por dificultad
analgesia y relajación con lo cual se inicia
progresiva al habla, rigidez y contractura
nutrición parenteral total (NPT).
mandibular de 7 días de evolución. Los
Día 3: Presenta hipotensión, oligoanuria
últimos 2 días inicia cuadro de pérdida de
e inestabilidad hemodinámica precisando un
fuerza en extremidades inferiores (EEII),
expansor del plasma (200 cc de
espasmos dolorosos e imposibilidad para
hidroxietilalmidón) e infusión de dopamina
la deambulación.
a dosis de 18 microgramos/kg/min.
Se constata disartria, trismus, rigidez
Día 8: Caída progresiva del hematocrito
EEII y úlceras tróficas en maleolos.
que obligó a transfusión.
Día 1: Ingresa en el servicio de
Día 12: Hiperactividad simpática
neurología para estudio, pero se descarta
controlada con betabloqueantes:
problema neurológico. Se practica
propranolol (5 mg) IV. Episodios febriles
electromiograma con resultado normal.
con infiltrado pulmonar en base derecha.
Día 2: Se diagnostica tétanos, que más
Se trata con ciprofloxacino IV (400
tarde se confirma de grado III (se sospecha
mg/8 h) durante 11 días.
que la puerta de entrada del
Día 15: Se le practicó traqueotomía.
microorganismo es una úlcera tórpida en
Día 17: Se suspenden relajantes
extremidad inferior derecha). Ingresa en
musculares por mejoría.
UCI, se inicia tratamiento específico con
Día 23: Tromboembolismo pulmonar
fluidoterapia, oxigenoterapia y aislamiento
con paro cardíaco tratado con
sensorial. Se le administra la primera dosis
estreptoquinasa (1.500.000 UI). Se valora
de vacuna antitetánica, gammaglobulina
situación neurológica y se diagnostica
(5.000 UI IM), penicilina G sódica (2 x 106
coma II, posible infarto cerebral y
UI/4 h IV), diazepam (10 mg/8 h),
hemiparesia derecha. Evolución progresiva
analgesia (metamizol), ranitidina, heparina
del nivel de conciencia en los días
sódica (120 mg/día) en bomba de infusión
posteriores.
continua y lactulosa. Coincidiendo con un
Día 30: Se le administra la 2.a dosis de
cambio postural, sufre una hipertonía
vacuna antitetánica. Tras retirar sedación,
generalizada, cianosis, taquicardia y
se suspende NPT.
desaturación de O2. Se decide intubación
Tras ventilación espontánea durante 7
y conexión a ventilación mecánica. Se le
días y con una situación neurológica
administran dosis crecientes de diazepam
estable, afebril y sin antibioticoterapia, se
hasta llegar a una dosis máxima de 1.000
decide traslado al servicio de Medicina
mg/día y cloruro mórfico 100 mg/día en
Interna, donde se intenta cerrar la

– 822 –

traqueotomía lo que resulta imposible
debido a estenosis traqueal por lesiones
granulomatosas ocasionadas por la
traqueotomía.
CUESTIONES
– ¿Qué antibiótico administraremos en
pacientes alérgicos a betalactámicos?
– ¿Es cierto que el uso de
betalactámicos puede empeorar la
sintomatología?
– ¿No es contraproducente vacunar a
un paciente si ya ha contraído la
enfermedad?
– ¿Es necesario vacunar si se ha
pasado la enfermedad?
– ¿Es posible administrar la antitoxina
por vía IV, obviando así el problema del
elevado volumen a administrar vía IM?
– Relajantes musculares.
– Alternativas en la sedación.
– ¿No hubiera sido conveniente
realizar una traqueotomía precoz en lugar
de a los 15 días?
– ¿Cómo controlar la hiperactividad
simpática cuando fallan las medidas
establecidas?
DISCUSION
En casos de hipersensibilidad a
betalactámicos, se aconseja el uso IV de
eritromicina (0,5-1 g/6 h) o tetraciclina
(30-40 mg/kg/día) fraccionada cada 6
horas, aunque se han descrito casos de
resistencia a esta última.
Recientemente se ha demostrado que
el metronidazol tiene una efectividad
similar o incluso superior a la de la
– 823 –
Terapéutica en Cuidados Intensivos
penicilina y algunos autores lo describen
como tratamiento de elección a dosis de
500 mg/6 h IV durante 7-10 días. Además
el empleo de metronidazol obvia la
problemática del tratamiento con penicilina
que según algunos autores podría actuar
de modo sinérgico a la toxina, actuando
como antagonista del GABA.
Ante la sospecha de infección es
necesaria tanto la inmunización activa
como la pasiva, ya que la escasa
producción de toxina resulta insuficiente
para desencadenar una adecuada
respuesta inmunológica. El tétanos no
crea inmunidad, por lo que es
recomendable vacunar a toda la
población, incluso a las personas que han
pasado la enfermedad.
Existen trabajos recientes que sugieren
la administración de gammaglobulina por
vía IV. Aunque la efectividad es similar, el
coste elevado obliga a considerar esta
opción como tratamiento alternativo.
Como relajantes musculares se han
utilizado también succinilcolina, rocuronio
y regeneradores de la colinesterasa, el más
frecuente pralidoxima. Existen estudios de
la administración de baclofeno intratecal
con buenos resultados frente al espasmo
muscular. Hay estudios sobre
administración de dantroleno vía oral o IV
durante varios días, con buenos resultados
frente a la hipertonicidad, incluso se ha
comprobado que su administración
temprana puede prevenir la ventilación
mecánica.
Como tratamiento alternativo al
diazepam en sedación, puede
administrarse midazolam, clorazepato
dipotásico, barbitúricos, clorpromazina,
meprobamato y analgésicos opiáceos que
además mitigan el dolor producido por las
Manual de Farmacia Hospitalaria

contracturas musculares, entre éstos del tono alfa adrenérgico, siendo ésta una
morfina y más recientemente medida segura y económica.
dextromoramida que presenta menor
toxicidad.
Sobre el momento de realización de la AGRADECIMIENTOS
traqueotomía existe cierta controversia.
En ocasiones se prefiere esperar y ver la Agradecemos la colaboración de la
evolución del paciente evitando, si es Dra. E. Campañá del Servicio de UCI, así
posible, realizar la traqueotomía. La como la de nuestros compañeros del
experiencia ha demostrado que no evita Servicio de Farmacia.
las lesiones granulomatosas y
consecuente estenosis traqueal, de modo
que en la mayoría de casos, sobre todo en
un tétanos grado III, debe realizarse.
Cuando fallan las medidas habituales
en el tétanos severo se puede controlar la
hiperactividad simpática administrando
fentanilo, que actúa por reducción refleja

– 824 –
TERAPEUTICA EN OBSTETRICIA
Y GINECOLOGIA
 MENOPAUSIA. TRATAMIENTO HORMONAL SUSTITUTIVO
LOPEZ AZPIAZU, I. (FIR III)

Coordinación: MARCOTEGUI, F.
Hospital Virgen del Camino (Pamplona)

INTRODUCCION existen hoy en día en el mercado para la

La menopausia es el cese fisiológico
de la menstruación debido a la
disminución de la función ovárica. Este
término suele emplearse para indicar el
período de climaterio femenino (su etapa
reproductora), que comprende la época de
transición entre los años fértiles hasta y
más allá del último episodio de sangrado
menstrual. Durante este período se
produce una pérdida gradual y progresiva
de la función ovárica, así como diversos
cambios endocrinológicos, somáticos y
psicológicos. Actualmente, los problemas
que genera se pueden prevenir y tratar
con Tratamiento Hormonal Sustituto,
como terapéutica de 1.a elección.
La tarea del farmacéutico a este
menester deberá ser colaborar con el
ginecólogo en la instauración del
tratamiento hormonal más adecuado,
dadas las características más concretas
de la paciente. Es importante destacar la
amplia gama de formas farmacéuticas que
administración de estrógenos, por lo que
será misión del farmacéutico asesorar y
aconsejar sobre las ventajas e
inconvenientes de cada uno de ellos.
OBJETIVO
Determinar si se debe tratar la
menopausia. En caso afirmativo
establecer a quién hay que tratar y cuál es
el tratamiento más adecuado.
METODOLOGIA
– Estudio inicial: anamnesis, examen
físico general, ginecológico y mamario,
citología cervical, analítica (glucemia,
triglicérido, colesterol total).
– Establecer la necesidad del
tratamiento.
– Evaluación de las consecuencias de
la menopausia.

– 827 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
– Determinar el beneficio-riesgo del
tratamiento.
– Establecer el THS que se debe
prescribir.
– Seguimiento y control del
tratamiento hormonal (al 3.er mes con una
periodicidad de 6 meses).
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BLANC, B., y BOUBLI, L. «Menopausia». En BLANC, B.;
BOUBLI, L. Ginecología, 2.a ed., Mosby/Doyma
Libros, Madrid, 1994.
GOODMAN y GILMAN. Las bases farmacológicas de la
terapéutica, 8.a ed., Buenos Aires: Editorial Médica
Panamericana, S.A., 1991.
HARRISON. Principios de medicina interna, 12.a ed.,
Madrid: Mc Graw-Hill-Interamericana de España,
1991.
MASSANA, L. Efecto sobre el metabolismo lipídico de
la TSH en la menopausia. Criterios de la
administración de la terapia hormonal sustitutiva
en la menopausia. Conferencia de consenso.
Asociación Española para el Estudio de la
Menopausia, 1994.
ROZENBERG, S.; GEVERS, R.; PERETZ, A., et al.
«Decrease of bone mineral density during estrogen
substitution therapy». Maturitas, 1993; 17: 205-
10.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Mujer de 55 años de edad a la cual se
le ha diagnosticado una pérdida
importante de masa ósea durante los
últimos 2 años, que presenta además
desde hace meses frecuentes episodios
de sofocos, junto con alteración del
sueño e irritabilidad. El ginecólogo decide
acudir la Servicio de Farmacia para
discutir el tratamiento más adecuado
– 828 –
para la paciente.
CUESTIONES
– ¿Se debe tratar siempre la
menopausia?
– ¿A quién hay que tratar?
– ¿Se considera que los beneficios
superan a los riesgos?
– ¿Cuáles son las contraindicaciones
del THS?
– ¿Qué THS se debe prescribir?
DISCUSION
La menopausia debe considerarse
como una etapa fisiológica de la vida
femenina y no como un estado patológico.
Afecta a todas las mujeres a partir del
sexto decenio. Puede convertirse en una
entidad patológica, ya que la carencia
estrogénica puede dar lugar a graves
alteraciones (aterosclerosis, osteoporosis).
Los problemas se pueden prevenir y tratar
con TSH (1).
La edad de la menopausia parece fija
más o menos fija (50 años como
promedio), mientras que la edad de la
menarquia ha descendido debido a la
mejora en la alimentación y en las
condiciones socioeconómicas.
El diagnóstico de menopausia
confirmada exige la convergencia de una
amenorrea de 12 meses de evolución
junto con una respuesta negativa a una
prueba de progestágenos.
En el plano hormonal aparecen
modificaciones endocrinas marcadas entre
las que cabe destacar, de acuerdo con la
bibliografía (2, 3), las siguientes:

a) Elevación de las gonadotropinas por
pérdida de la receptividad ovárica
(elevado aumento de FSH y en menor
grado de LH).
b) Disminución de los niveles de
andrógenos y estrógenos en plasma.
c) Aumento de la síntesis extraovárica
de estrógenos en forma de estrona
(estrógeno predominante en la menopausia).
La expresión clínica de esta alteración
puede sintetizarse en los signos y
síntomas que a continuación se refieren:
– Sofocos: en más del 80% de los
casos. Generalmente persisten durante
meses y se refieren a déficit de
estrógenos. Responde muy bien a THS.
– Alteraciones psicológicas:
nerviosismo, irritabilidad, síndrome
depresivo, insomnio.
– Alteraciones funcionales: dolores
musculares, hormigueo y picor en
extremidades.
– Alteraciones de la piel: atrofia
cutánea por modificaciones del colágeno
y atrofia de las glándulas sebáceas.
– Alteraciones urogenitales: atrofia
vaginal, vaginitis sintomática y cambios
atróficos en vías inferiores con
polaquiuria, disuria e incontinencia
urinaria, todos ellos reversibles mediante
el tratamiento con estrógenos.
– Alteraciones metabólicas y ejercicio físico y la ingesta de calcio, que
cardiovasculares: durante la menopausia
se produce un déficit global
estroprogestagénico que puede ser
corregido mediante el TSH. Acontecen
también modificaciones en el metabolismo
lipídico que implican un mayor riesgo de
aterogenicidad (4) y suele existir además
modificaciones de los factores de la
– 829 –
Terapéutica en Obstetricia y Ginecología
coagulación que evolucionan hacia un
estado de hipocoagulabilidad. Aparece
hipertensión arterial, frecuentemente
agravada por el tabaquismo. La
administración de estrógenos naturales
por vía transdérmica y oral parece tener
un efecto beneficioso en cuanto al riesgo
cardiovascular, ya que permite detener o
retrasar el proceso de formación de la
placa ateromatosa, resultando también
efectivo para normalizar los factores de
coagulación.
– Osteoporosis: la rarefacción del
hueso es un proceso fisiológico del
envejecimiento que se ve acelerado en la
menopausia. Consiste en un aumento del
proceso de remodelado, con un recambio
acelerado, resultando un balance final
negativo. Se detecta un aumento de
actividad de los osteoclastos, tal y como
queda patente por las elevaciones
plasmáticas o urinarias de calcio,
fosfatasa alcalina, hidroxiprolina, etc. La
pérdida ósea se va produciendo a razón
de un 1-2% anual pudiendo llegar al
40%.
Se describen a continuación tal y como
se refiere en la literatura los principales
factores de riesgo que se asocian con la
alteración que nos ocupa: se considera el
factor genético esencial, aunque existen
una serie de factores externos, como son
conviene destacar porque sobre ellos
puede influirse de manera preventiva en la
edad juvenil. Los estrógenos juegan un
papel protector frente a la pérdida de
masa ósea frenando la disminución de la
resorción ósea pero sin actuar sobre la
osteogénesis. A estos fines, se puede
administrar tanto por vía oral como en
Manual de Farmacia Hospitalaria
forma de parche o bien como gel
transdérmico. La adición concomitante de
calcio parece permitir la reducción de la
dosis de estrógenos. Los progestágenos,
derivados de 19-nortestosterona, también
son eficaces para prevenir la pérdida ósea.
Por otra parte, hay que destacar la
controversia existente sobre la producción
o no de efectos secundarios de los
estrógenos sobre el hueso ya que se ha
observado con su uso pérdida de masa
ósea a nivel vertebral (5).
– Cánceres: *de endometrio: el
tratamiento estrogénico aislado sin
asociación de progestágenos aumenta el
riesgo de 5 a 15 veces.
– Otras neoplasias, como son las de
cérvix, ovario y mama.
Ante la cuestión planteada de si se
debe tratar la menopausia en este caso,
la respuesta debe ser afirmativa.
Actualmente, parece ser que el único
tratamiento lógico, curativo y preventivo
es el hormonal.
En todo caso se exige una rigurosa
valoración de los beneficios/riesgos de la
hormonoterapia en los pacientes
candidatos a tratamiento. Por lo que se
refiere en la literatura tales podrían ser:
pacientes sintomáticas durante un periodo
de menos de 5 años, pacientes con
menopausia precoz, pacientes
– 830 –
histerectomizadas o mujeres con
enfermedad cardiaca o alto riesgo de
padecerla). Tras el estudio inicial se debe
establecer el THS al seguir teniendo en
cuenta que la bibliografía aconseja
individualizarlo según la historia clínica del
paciente, el costo, la sencillez y la
aceptación de la propia paciente.
En nuestro caso se decidió y aconsejó
asociar estrógenos y progestágenos de
forma secuencial durante 25 días, de
modo que la paciente inicie el tratamiento
con estrógenos naturales los 12 primeros
días y los asocie a progesterona natural
los 13 días siguientes.
En cuanto a la vía de administración
estrogénica, se recomienda el uso de la
vía percutánea (parches transdérmicos) ya
que los puede considerarse de mayor
comodidad y de mejor aceptación por
parte de la paciente con el mismo nivel de
eficacia. También se le aconseja el
seguimiento de normas higiénico-
dietéticas tales como ejercicio físico,
alimentación equilibrada y una dieta
ligeramente hipocalórica.
FARMACOS EN LACTANCIA
Y EMBARAZO
 SINDROME DEL «NIÑO BLANDITO» Y BENZODIACEPINAS
RODRIGUEZ GARCIA, E. (FIR II)

Coordinador: MARCOTEGUI, F.
Hospital Virgen del Camino (Pamplona)

INTRODUCCION fluoxetina y benzodiacepinas y la

La utilización de fármacos durante el
embarazo resulta complicada, debido a los
cambios metabólicos que experimentan
tanto la madre como el feto. Por ello, la
mayoría de las veces será preciso hacer a
este respecto, una particular valoración
riesgo-beneficio.
A continuación, se describe el caso de
un niño afectado por un posible síndrome,
recogido en la bibliografía (1, 3) como del
«niño blandito», cuya madre tomaba de
forma crónica durante todo el embarazo,
benzodiacepinas, en concreto diazepam, y
fluoxetina. Ante esta circunstancia, el
médico especialista acudió al Servicio de
Farmacia con el fin de poder hacer una
asociación medicamento-síndrome.
OBJETIVO
Establecer una relación causal entre el
consumo regular durante el embarazo de
aparición en el recién nacido de un
síndrome teratogénico.
METODOLOGIA
a) Identificación del problema:
Consulta verbal al Servicio de Farmacia de
un Pediatra acerca de la supuesta relación
causa-efecto que se refiere en el caso.
b) Búsqueda de la información:
– Libros (Fuentes terciarias):
Clasificación de los fármacos en categorías
(A, B, C, D, X) por la FDA, en función de
la seguridad de su empleo durante el
embarazo.
– Archivos: IDIS SYSTEM. Revisar los
artículos en los que se notifique este
síndrome.
c) Elaboración de un informe detallado
en el que se analicen los resultados de la
búsqueda que será remitido al

– 833 –
Manual del Residente de Farmacia Hospitalaria
especialista.
d) Archivar una copia en el Centro de
Información de Medicamentos del Servicio
de Farmacia.
e) Comunicar el efecto secundario al
Centro Regional de Farmacovigilancia.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BRIGGS, G.G.; FREEMAN, R.K., y YAFFE, S.I. Drugs
in Pregnancy and Lactation, Forth Edition, Williams
& Wilkins, 1990.
DAVID J. GOLDSTEIN, MD PH D. «Effects of First-
Trimester Fluoxetine Exposure on the Newborn».
Obstetrics & Gynecology, mayo 1997, 89(5)
parte 1: 713-718.
LIV LAEGRED, M.D.; RAGNAR OLEGARD, M.D. P.H.
D.; JAN WALSTROM, M.D. P.H. D., y NILLS
CONRAD, M.D. P.H. D. «Teratogenic effects of
benzodiacepine use during pregnancy». The
Journal of Pediatrics. Enero 1989; 114(1): 126-
130.
PASUSZAK, A. BSC; BETSY SCHICK-BOSCHETTO,
MSN; CAROL ZUBER., MSN; MARCIA FELD KAMP.,
MS; MARK PINELL; ALAN DONNENFELD, et al.
«Pregnancy Outcome following first-trimester
Exposure to Fluoxetine (Prozac®)». JAMA. Mayo,
1993; 269: 2246-8.
ULF BERGMAN; FRANZ W. ROSA; CARLENE BAUM;
BENGT. ERIK WIHOLM; GERALD A. FAICH.
«Effects of exposure to benzodiazepine during fetal
life». The Lancet. Septiembre, 1992; 340: 694-
696.
El Manual Merk, 9.a edición, 1994, pp. 2057-2058.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Mujer de 35 años, entre cuyos
antecedentes no se observa que sea
fumadora ni consumidora habitual de
alcohol. Al quedarse embarazada de su
segundo hijo, desarrolla un cuadro
depresivo ante lo cual el especialista cree
– 834 –
oportuno prescribirle:
– Fluoxetina 20 mg/día.
– Diazepam 30 mg/día.
Mantiene este tratamiento de forma
regular durante todo el período gestacional.
Tras dar a luz, el niño, con un peso
dentro de la media (2.900 kg), manifestó
opistotonos y convulsiones, seguido de un
cuadro caracterizado por hipotonía,
letargo y dificultad para succionar la
leche. El especialista finalmente, lo
diagnosticó como un posible síndrome del
«niño blandito» y decidió acudir al Servicio
de Farmacia en busca de información,
mediante la cual poder establecer una
asociación de aquel con el consumo de
estos medicamentos.
CUESTIONES
– Farmacocinética de estos fármacos.
¿Atraviesan la barrera placentaria?
– Clasificación de la FDA en función
de su seguridad de empleo durante el
embarazo.
– Bibliografía donde se citen casos
anteriores.
Postura del farmacéutico ante esta
situación. Intervención profesional.
DISCUSION
Los fármacos administrados durante el
período de gestación, según se refiere en
la bibliografía (2), pueden producir en el
organismo un efecto directo sobre el
embrión, de naturaleza letal, tóxica o
teratógena, un efecto sobre la placenta
por vasoconstricción, de forma que se

afecta al intercambio gaseoso y de
nutrientes, una alteración de la activación
miometrial así como efectos sobre el
metabolismo de la madre que de forma
indirecta afectan también al del feto.
Por otra parte, la magnitud y la
severidad de la acción de un fármaco
sobre el desarrollo fetal viene determinada
fundamentalmente por la edad fetal, la
potencia teratogénica y la dosis del
medicamento.
Antes de los 20 días, tras la concepción,
no existe riesgo de teratogénesis. Sin
embargo, el período de la organoformación,
comprendido entre el 2.° y 3.er trimestre,
resulta crítico sobre este particular.
Una vez ocurrida la organogénesis es
poco probable que los fármacos sean
teratógenos; a lo sumo pueden llegar a
alterar el crecimiento y las funciones
fisiológicas o bioquímicas de los órganos
y tejidos fetales normales.
Las benzodiacepinas se unen al
receptor benzodicepínico. Según se cita en
el artículo de Laegreid L, MD (3), este
receptor aparece ya a las 12-15 semanas
de gestación y parece que la interacción
con el fármaco provoca, al igual que el
neurotransmisor GABA, una apertura del
canal de cloruro que conduce a un efecto
inhibidor y que puede manifestarse a nivel
de otros neurotransmisores como la
noradrenalina, con un papel fundamental
en el desarrollo de estructuras cerebrales
del córtex.
Estos fármacos, son requeridos en el
embarazo por su efecto sobre la ansiedad,
por inducir sedación y para tratar la
eclampsia y preeclampsia. La FDA en
cuanto a su seguridad de empleo durante
la gestación (1, 2), lo clasifica dentro de
la categoría C: no se han efectuado
– 835 –
Fármacos en lactancia y embarazo
estudios adecuados, bien sobre animales
o bien sobre seres humanos, o se han
demostrado efectos adversos fetales en
los animales y no se disponen de datos
sobre el hombre.
Por su parte, la fluoxetina, inhibe de
forma selectiva la recaptación de
serotonina (5) y es utilizado para el
tratamiento de la depresión y de los
desórdenes obsesivo-compulsivos. La FDA
lo clasifica dentro de la categoría B: los
estudios en animales no indican riesgo para
el feto y no se han efectuado estudios
controlados sobre seres humanos o bien
los estudios en animales demuestran la
existencia de un riesgo para el feto, pero
no los estudios controlados sobre los seres
humanos.
El diazepam es un fármaco muy
liposoluble que atraviesa con facilidad la
barrera placentaria y se deposita en los
tejidos adiposos. Su concentración llega a
ser más alta en la sangre fetal que en la
de la madre debido a la limitada capacidad
que posee el feto para metabolizarlo.
Entre las madres que de forma regular
durante el embarazo consumían
benzodiazepinas, han aparecido recogidos
en la bibliografía casos de niños que en
común presentaban un síndrome de retirada
brusca del fármaco, caracterizado por
opistotonos, es decir, hipertensión de los
músculos de la espalda y del cuello, con
retracción de la cabeza y desplazamiento
del tronco hacia adelante y convulsiones, y
un síndrome que la bibliografía define como
«niño blandito», que consiste en una
hipotonía con disminución de los
movimientos corporales, letargo y dificultad
para alimentarse.
Asimismo, algunos neonatos
desarrollaron defectos craniofaciales (ojos
Manual del Residente de Farmacia Hospitalaria

en forma de almendra, pliegue colaborar a que estas situaciones no

epicántico...) microcefalia, retraso en el vuelvan a suceder. Para ello, entre otras
crecimiento y anormalidades neurológicas, acciones, destaca la de notificar el caso
que recordaban al síndrome alcohólico a los Centros Regionales de
fetal. Farmacovigilancia, conectados con el
La fluoxetina, al igual que las Centro Nacional de Farmacovigilancia,
benzodiacepinas atraviesa la barrera que son los responsables de dar la señal
placentaria y se acumula en el feto. de alarma al sistema sanitario.
No existen datos que indiquen una En este sentido puede indicarse que
acción teratógena de este fármaco. Sin aplicados al caso descrito algoritmos de
embargo la FDA lo clasifica dentro de la imputabilidad de Naranjo, Kramer-
categoría B por lo que a la hora de Lasagna, se llega al resultado final de que
prescribirlo, habrá que hacer una el efecto adverso que se discute es
valoración riesgo-beneficio. posible, sobre todo con respecto al
Al final, en el caso que aquí se diazepam.
describe, se llegó a la conclusión de que
el fármaco responsable probablemente de
la acción teratógena sobre el feto sea el
diazepam. La bibliografía recoge bastantes
casos en los cuales el uso crónico de
benzodiacepinas puede desencadenar dos
tipos de síndromes: uno el de retirada o
despigmentación rápida del fármaco y otro
el conocido como síndrome del «niño
blandito».
El farmacéutico como profesional no
debe quedarse únicamente con el análisis
de la información, sino que debe además

– 836 –
 HIPERTIROIDISMO EN EL EMBARAZO
LOPEZ AZPIAZU, I. (FIR III)

Coordinador: MARCOTEGUI, F.
Hospital Virgen del Camino (Pamplona)

INTRODUCCION caso de tratamiento farmacológico del

El tratamiento del hipertiroidismo en el
embarazo es un tema algo controvertido
(1). La mayoría de los especialistas
consideran que el tratamiento de elección
en estos casos es o bien cirugía o bien
tioamidas, destacando entre ellas
propiltiouracilo y metimazol, pero hay que
tener en cuenta que la cirugía es segura
durante el segundo trimestre de embarazo
mientras que durante el tercer trimestre se
prefieren las tioamidas ya que la cirugía
puede provocar un aborto espontáneo (2).
Desde el Servicio de Farmacia se nos
plantea el problema de la obtención de la
tioamida adecuada porque además de los
efectos adversos que pueden producir los
medicamentos en el feto, el
propiltiouracilo es un medicamento
extranjero que como tal no está
actualmente registrado en España y, por
tanto, no dispone de autorización para su
comercialización.
En el presente trabajo se discute un
hipertiroidismo en el embarazo.
OBJETIVO
Conocer las pautas de actuación en la
prescripción de medicamentos extranjeros
y determinar el tratamiento adecuado
teniendo en cuenta la situación especial
de la paciente.
METODOLOGIA
– Establecer la normativa legal sobre
medicamentos extranjeros:
La ley del medicamento lo recoge en
su artículo 37: Requisitos de los
medicamentos extranjeros sin
autorización española: Corresponde al
Ministerio de Sanidad y Consumo
autorizar la importación de medicamentos
legalmente comercializados en algún país
extranjero y no autorizados en España.

– 837 –
Manual del Residente de Farmacia Hospitalaria
Esta importación se autorizará cuando
resulte imprescindible para el tratamiento
o diagnóstico de patologías concretas
(3).
– Conocimiento del formulario oficial
en el cual se incluyen:
• Identificación del paciente.
• Identificación de la especialidad.
• Identificación del médico.
• Identificación del fármaco que se
solicita.
• Descripción del motivo de la solicitud.
– Determinar el beneficio-riesgo del
tratamiento dada la situación especial de
la paciente.
– Evaluar las consecuencias a nivel
fetal durante el tratamiento.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
DONG, B.J. «Thyroids Disorders». En KODA-KIMBLE,
M.A.; YOUNG, L.Y. (eds.). Applied therapeutics.
The Clinical Use of Drugs. Hyperthyroidism in
pregnancy, 5.a ed., USA: Applied Therapeutics
Inc; 1992, pp. 71.1-71.24.
HARRISON. Principios de Medicina Interna, 12.a ed.,
Madrid: Mc Graw-Hill Interamericana de España,
1991.
SUNE, J.M., y BEL, E. Legislación. En Farmacia
Hospital, 2. a ed., Madrid: Editorial Médica
Internacional, 1992, pp. 172-90.
«Hipertiroidismo». En Manual Merck., 9.a ed., Merck
Co, 1994, pp. 1988-90.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Mujer de 34 años de edad,
embarazada de 3 meses y diagnosticada
– 838 –
de enfermedad de Graves que acude al
especialista de endocrinología para el
tratamiento y seguimiento de su
enfermedad.
CUESTIONES
– ¿Cuál es la pauta de actuación del
farmacéutico en el uso de medicamentos
extranjeros?
– Análisis del medicamento adecuado
para el caso en particular.
– ¿Cuáles son los riesgos del
hipertiroidismo durante el embarazo?
DISCUSION
La enfermedad de Graves, también
conocida como enfermedad de Parry o de
Basedow, es un trastorno que se
caracteriza por una tríada de
manifestaciones clínica fundamentales:
hipertiroidismo con bocio difuso,
oftalmopatía y dermopatía. Los pacientes
presentan en el suero unas sustancias
estimulantes tiroideas circulantes a los
que se denominan inmunoglobulinas
estimulantes del tiroides (TSI) o
anticuerpos estimulantes del tiroides.
Los signos y síntomas más frecuentes
y típicos son los siguientes: bocio,
taquicardia, presión diferencial
aumentada, piel caliente y húmeda,
oftalmopatía típica y fibrilación auricular,
nerviosismo, aumento de actividad,
sudoración e hipersensibilidad al calor,
pérdida de peso y taquicardia (4).
La mayoría de los médicos consideran
que en el tratamiento del hipertiroidismo
durante el embarazo es preferible el
 Fármacos en lactancia y embarazo

tratamiento antitiroideo a la cirugía porque confirmado su paso significativo a leche

los fármacos antitiroideos conllevan materna.
menos riesgo para la paciente y para el Tras dejar clara la elección del
curso del embarazo. Además, atraviesan fármaco, se procede en el Servicio de
la barrera placentaria evitando el Farmacia a completar el formulario oficial
hipertiroidismo fetal y neonatal. El correspondiente junto con la colaboración
principal inconveniente de este del especialista, para obtener lo antes
tratamiento farmacológico reside en la posible el medicamento.
posibilidad de inducción de hipotiroidismo
fetal dada la dificultad de establecer la
dosis más correcta para cada situación
clínica concreta. Por ello, en general se
recomienda el uso de antitiroideos a las
dosis lo más bajas posible, lo suficiente
como para controlar el hipertiroidismo
materno y con menor agresión para el
feto.
Ante la situación concreta que se
plantea el médico se pone en contacto
con el Servicio de Farmacia para informar
de la decisión tomada de tratar a la
paciente con propiltiouracilo, tioamida que
se considera de elección en embarazo, por
su mayor margen de seguridad. Para la
otra tioamida, el metimazol, se recogen
episodios de aplasia pericraneal en el
recién nacido tras el tratamiento de la
madre con este producto. Además, queda

– 839 –
 USO DE FARMACOS ANTIEPILEPTICOS DURANTE
EL EMBARAZO Y LACTANCIA
INTRODUCCION
EMBARAZO
La exposición a fármacos durante el
embarazo es muy frecuente. Entre el 60-
90% de las mujeres, según diferentes
estudios, toman algún fármaco durante el
embarazo por prescripción facultativa o
por automedicación. Los fármacos más
comúnmente utilizados durante ese
período son: vitaminas, sales de hierro,
antiácidos, antieméticos y diuréticos.
Es necesario considerar que los
cambios fisiológicos propios de la
gestación pueden afectar los parámetros
farmacocinéticos de los medicamentos,
alterando su eficacia y su toxicidad, tanto
para la madre como para el feto.
La teratogénesis puede definirse como
aquella alteración morfológica, bioquímica o
funcional, inducida durante el embarazo,
que es detectada durante la gestación, en
el nacimiento o con posterioridad. Cualquier
fármaco capaz de causar anormalidades en
el desarrollo del feto o del embrión se
considera teratógeno. El período de mayor
riesgo es el primer trimestre ya que, durante
– 840 –
esta fase, tiene lugar la formación de la
mayoría de los órganos.
Hay pocos fármacos teratógenos para
los que se haya demostrado una relación
causa-efecto concluyente; por ello, se
desaconseja la utilización de fármacos
durante el primer trimestre de embarazo,
a menos que sean indispensables, y antes
de establecer una indicación se deben
sopesar los riesgos de los mismos con los
posibles beneficios.
La Food and Drug Administration (FDA)
clasifica los medicamentos en las
siguientes categorías, en función de los
riesgos potenciales de teratogénesis:
– Categoría A. Medicamentos exentos
de riesgo para el feto, según estudios
controlados.
– Categoría B. En algunos estudios en
animales se ha detectado poder
teratogénico y en otros no, pero en ningún
caso existe confirmación en humanos.
– Categoría C. No se han realizado
estudios controlados en humanos, por lo
que se considera que sólo han de
administrarse si el beneficio esperado
justifica el riesgo potencial para el feto.

– Categoría D. Se han efectuado
estudios que demuestran efectos
teratógenos sobre el feto humano, pero
en ocasiones el beneficio obtenido puede
superar el riesgo esperado.
– Categoría X. Medicamentos que han
demostrado indudablemente poseer
efectos teratógenos manifiestos y cuyos
riesgos superan con creces el posible
beneficio a obtener.
LACTANCIA
Una madre lactante debe evitar en la
medida de lo posible la toma de
medicamentos. Sin embargo,
considerando los claros beneficios que
aporta la lactancia materna, ésta no se
debe interrumpir cuando la madre precise
un tratamiento que conlleve un riesgo
poco probable para el recién nacido.
El paso de fármacos a través de la
membrana mamaria se produce por
difusión pasiva, dependiendo este proceso
del gradiente de concentración entre el
plasma y la leche materna, así como de
las propiedades fisicoquímicas del
fármaco.
En la utilización de fármacos durante la
lactancia se debe tener presente una serie
de consideraciones:
– Generalmente, los medicamentos
seguros en la infancia lo son también para
uso materno en la lactancia.
– Los fármacos de acción prolongada
tienden a acumularse en neonatos y
prematuros debido a que éstos suelen
tener mayor dificultad en su eliminación.
Utilizar, si es posible, fármacos de acción
corta.
– 841 –
Fármacos en lactancia y embarazo
– Evitar las tomas a las horas del pico
de concentración de fármaco en la leche.
– Escoger una vía de administración
alternativa (tópica, inhalatoria, etc.).
MARIN TEVA, M.C. (FIR II),
ARTACHO CRIADO, S. (FIR III),
BEJARANO ROJAS, D.,
GOMEZ BELLVER, M.J.
Coordinador: BEJARANO ROJAS, D.
(Hospital Univ. Valme, Sevilla)
OBJETIVO
Establecer el margen de seguridad de
los medicamentos prescritos durante el
embarazo y la lactancia, participando
activamente con el resto de profesionales
sanitarios en la atención al paciente.
METODOLOGIA
a) Selección adecuada del fármaco
indicado en una paciente embarazada con
una patología determinada.
b) Revisión de la historia clínica, si
fuera necesario.
– Confirmar situación clínica de la
paciente (fase del embarazo/lactancia).
c) Valoración del riesgo/beneficio del
tratamiento en cada caso. Clasificación
según la FDA.
d) Recomendaciones sobre el posible
riesgo al médico y al equipo de
enfermería, de forma verbal o escrita.
Manual del Residente de Farmacia Hospitalaria
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ARMIJO, J.A.; NAVARRO, F.A., y BENITEZ, J.
«Factores fisiológicos que condicionan la respuesta
a los fármacos». En FLOREZ, I. (eds.).
Farmacología Humana, 20.a ed., Barcelona:
Ediciones científicas y técnicas S.A., 1992, pp. 99-
121.
BAILEY, B., y ITO, S. «Amamantamiento y consumo de
fármacos por parte de la madre». En BAYLEY, B.;
KOREN, G. (eds.). Nuevas fronteras de la
Farmacoterapia. Clínicas Pediátricas de Norteamérica,
vol. 1. México: Mc Graw-Hill Interamericana, 1997,
pp. 47-62.
BRAUI, J. «Fármacos en el embarazo». En LLORET, J.;
MUNOZ, J.; ARTIGAS, V.; JOVER, J. (eds.).
Protocolos terapéuticos del servicio de urgencias.
Hospital de la Santa Cruz y San Pablo, Barcelona:
Glaxo S.A., 1988, pp. 669-76.
BRIGGS, G.; FREEMAN, R.; YAFFE, S., et al. Drugs in
pregnancy and lactation, 3.a ed., Baltimore: William
& Wilkins; 1990.
CADIME. Medicamentos y Embarazo. Monografías del
Boletín Terapéutico Andaluz, n.° 8. Granada:
Escuela Andaluza de Salud Pública, 1995.
ESTIVILL, E. Tratamiento farmacológico en la mujer
gestante. Farm Clin, 1993; 10(3): 206-14.
GAMUNDI, M.C.; CARCELLER, M.A.; COROMINA, N.;
MONTANER, P., y TORRE, I. «Ginecología y
obstetricia». En BONAL, J.; DOMINGUEZ-GIL, A.
(eds.). Farmacia Hospitalaria, 20.a ed., Madrid:
EMISA, 1992, pp. 1050-1140.
RUBIO, S., Y GARCIA, M.L. «Utilización de fármacos
durante el embarazo y la lactancia. Farm Hosp,
1993; 17(1): 3-24.
SOLER, V.; VILLA, M., y GARCIA GUZMAN, P. Uso de
fármacos en embarazo y lactancia. En MUNOZ, B.;
VILLA, L.F. (eds.). Manual de Medicina Clínica.
Diagnóstico y Terapéutica, 20.a ed., Madrid: Díaz
de Santos, S.A., 1993: 789-808.
American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs:
The transfer of drugs and other chemicals into
human milk. Pediatrics, 1994; 93(1): 137-50.
CASO PRACTICO I
PLANTEAMIENTO
En el Servicio de Farmacia se recibe
una consulta de un facultativo para
– 842 –
evaluar la teratogenia del ácido valproico
empleado en el tratamiento de una mujer
embarazada epiléptica que presenta
episodios de crisis generalizadas tónico-
clónicas.
Tras analizar el informe de Farmacia, el
médico decide suspender el tratamiento
con ácido valproico y administrar
carbamazepina a la dosis de 200 mg/ 8 h,
siendo el peso del paciente de 61 kg.
Una vez transcurrido el parto con
normalidad, y tras consultar con el
farmacéutico, llega al Servicio de
Farmacia una orden médica según la cual
la paciente va a ser tratada con
bromocriptina 5 mg/24 h.
A los dos días, a la paciente se le
diagnostica una cistitis aguda producida
por Escherichia coli, la cual es tratada con
norfloxacino.
CUESTIONES
– Comentar la teratogenia del ácido
valproico y de la carbamazepina.
– ¿Cuál es el antiepiléptico más
recomendado en gestantes?
– Analizar la posología de la
carbamazepina durante el embarazo.
– Indicar los problemas que puede
causar la carbamazepina durante la
lactación.
¿Estaría indicado retomar el
tratamiento con ácido valproico?
– Comentar el tratamiento de la cistitis
aguda.
DISCUSION
Aunque se tiene conocimiento de los

efectos teratógenos de los fármacos
antiepilépticos, el tratamiento de la
epilepsia en gestantes se hace la mayoría
de las veces necesario, ya que esta
enfermedad puede suponer un riesgo para
la madre y también un riesgo para el
desarrollo normal del feto.
De esta manera, el uso del ácido
valproico durante el embarazo ha sido
asociado a su posible teratogenia fetal
que incluye defectos del tubo neuronal
(espina bífida), de manera que ha sido
clasificado dentro de la Categoría D de
la FDA.
En cuanto a la carbamazepina, existe
una controversia sobre su efecto
teratógeno: hay autores que han reseñado
la ausencia de efectos secundarios
asociados a su uso en el embarazo,
mientras que otros han publicado la
aparición de patología fetal relacionada
con su utilización. Así, ha sido encuadrada
dentro de la Categoría C de la FDA. No
obstante, debido al número limitado de
casos de teratogenia en los que ha sido
implicado dicho fármaco y a la potencial
teratogenia de fenitoína, fenobarbital,
ácido valproico, numerosos autores
consideran a la carbamazepina como el
fármaco anticonvulsivo de elección
durante el embarazo. Así pues, no es de
extrañar la recomendación del cambio de
tratamiento de ácido valproico a
carbamazepina en esta mujer embarazada.
La posología habitual de
carbamazepina consiste en una dosis de
mantenimiento de 200-400 mg/8 h,
pudiendo alcanzar una dosis máxima de 2
g/24 h. En el caso particular del embarazo,
se produce un aumento en el aclaramiento
del fármaco, debido a que al fenómeno
particular de autoinducción del
– 843 –
Fármacos en lactancia y embarazo
metabolismo se le añade el efecto
metabólico que ejerce la placenta, el feto
y los niveles de estrógenos y
progesterona. Por todo ello, se deben
controlar estrechamente los niveles
plasmáticos de carbamazepina para así
evaluar en qué medida debe de
aumentarse la dosis. En este caso
particular, se comprobó que la posología
era correcta (200 mg/8 h) y se recomendó
la monitorización del fármaco durante
todo el embarazo.
Por otra parte, existe discusión sobre
el posible efecto de la carbamazepina
sobre el lactante. Por un lado, la
Academia Americana de Pediatría
recomienda que pueda ser usada a
madres lactantes ya que los niveles que
puede alcanzar en la leche son muy bajos
(0,4 mcg/ml). Por otro lado, otras fuentes
sostienen que la carbamazepina está
contraindicada en las madres lactantes,
ya que se han descrito casos de
intoxicación aguda en lactantes. En este
caso particular, se recomendó inhibir la
lactancia con bromocriptina para así
evitar los posibles efectos adversos sobre
el niño lactante de sedación, reacciones
alérgicas o anemia aplásica que
anteriormente han sido descritos.
En cuanto al ácido valproico, es capaz
de pasar a la leche materna, alcanzando
niveles entre 1-10% de la concentración
plasmática materna. La mayoría de los
autores consideran compatible el uso del
ácido valproico durante la lactancia. Así
pues, si la paciente estaba mejor
controlada con ácido valproico que con
carbamazepina, se podría recomendar el
volver al anterior tratamiento con el primer
fármaco una vez se haya producido el
parto.
Manual del Residente de Farmacia Hospitalaria
En lo que respecta al tratamiento de la
infección urinaria, es sabido que las
quinolonas se excretan en la leche
materna. Así pues, en el caso de que la
paciente amamantase a su hijo, estaría
contraindicada la administración de
norfloxacino y, según las
Recomendaciones de la Comisión de
Farmacia de nuestro Hospital basadas en
el criterio de coste-efectividad,
propondríamos el tratamiento con
amoxicilina-clavulánico o cefuroxima-
axetilo, dependiendo del antibiograma del
microorganismo. Ahora bien, en el caso de
que la paciente tuviera inhibida la
lactancia con bromocriptina, sí que se
podría administrar la norfloxacino o
cualquier otra quinolona.
CARRERA MERINO, A.,
CARBAJAL DE LARA, J.A. (FIR I)
Coordinador: LOPEZ BRIZ, E.
(Hospital Univ. La Fe, Valencia)
OBJETIVOS
Valorar la idoneidad de un tratamiento
farmacológico a una mujer gestante o
lactante, teniendo en cuenta los posibles
riesgos para el feto o el neonato, la
patología de la madre, el período de
administración, aspectos farmacocinéticos
y beneficios terapéuticos.
– 844 –
METODOLOGIA
– Analizar la prescripción a pacientes
gestantes y lactantes.
– Acceder a la historia clínica, para
conocer el motivo de la prescripción y la
situación clínica general de la paciente.
– Conocer y disponer la bibliografía
básica sobre la utilización de fármacos en
gestación y lactación.
– Consideraciones farmacocinéticas y
farmacodinámicas en gestación y
lactancia.
– Valorar el binomio beneficio-riesgo.
– Dar una recomendación sobre la
idoneidad o no del tratamiento.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ABRAMS, R.S. Handbook of medical problems during
pregnancy. Norwalk: Appleton & Lange, 1989.
ATKINSON, H.C., y BEGG, E.J. «Prediction of drug
distribution into human milk from physicochemical
characteristics». Clin Pharmacokinet, 1990; 18:
151-67.
BERGLUND, F.; FLODH, H.; LUNDBORG, P.; PRAME,
B., y SANNERSTEDT, R. «Drug use during
pregnancy and breast-feeding. A classification
system for drug information». Acta Obstet Gynecol
Scand Suppl, 1984; 126: 1-55.
BOURGET, P.; ROULOT, C., y FERNANDEZ, H. «Models
for placental studies of drugs». Clin Pharmacokinet,
1995; 28(2): 161-180.
BRIGGS, C.G.; FREEMAN, R.K., y YAFFE, S.J. Drugs
in pregnancy and lactation, 40 ed., Baltimore:
Williams and Wilkins; 1994.
CARRERA, A.; PLANELLS, C.; ROMA, E.; SANCHEZ,
S.; CERCOS, A.C.; MONTE, E. y cols. «Informes
de teratogenia: valoración de la información emitida
en la evaluación del riesgo fetal». Farm Clin, 1994;
11(1): 22-37.
ESTIVILL I PALLEJA, E. Tratamiento farmacológico en
la mujer gestante. Farm Clin, 1993; 10(3): 206-
218.
ROMA, E.; ESCRIVA, J., y GARCIA HERRERO, M.R.
«Repercusión sobre el lactante de los
 Fármacos en lactancia y embarazo

medicamentos administrados a madres ingresadas de malformaciones congénitas, por lo que

en un hospital maternal». Farm Hosp, 1991;
de entrada no estaría justificada la
15(Supl. 1): 27-33.
Consejo General de Colegios Oficiales de supresión de esta terapia durante el
Farmacéuticos. Medicamentos en embarazo, embarazo.
madres lactantes, niños y ancianos, Madrid: Einsa, Hay una gran controversia a la hora de
1991.
establecer si resulta más conveniente
tratar una epilepsia, asumiendo el
potencial teratógeno de los medicamentos
CASO PRACTICO II
utilizados, o si es preferible arriesgarse sin
tratarla con la esperanza de que no
PLANTEAMIENTO
aparezca ningún ataque epiléptico durante
el embarazo.
Establecer la terapia antiepiléptica de
En el caso de una paciente epiléptica
menor riesgo teratógeno en una mujer
que desea quedarse embarazada y no ha
embarazada con epilepsia generalizada de
presentado convulsiones durante años, se
tipo tónico-clónica, controlada de forma
intentará retirar la medicación lentamente
habitual con ácido valproico.
antes de que se inicie el estado de
gestación.
Si no se pueden retirar los fármacos, y
CUESTIONES
la paciente insiste en el embarazo, debe
informarse de que tiene un riesgo 2,5
– ¿Debe tratarse le epilepsia en una
veces superior al normal de tener un hijo
embarazada?
con malformaciones.
– ¿En qué fase del embarazo se
– Cuando la consulta se produce
encuentra?
después del primer trimestre, se aconseja
– Según la clasificación de la FDA,
continuar con el mismo fármaco, pues lo
¿cuál sería el antiepiléptico más
más probable es que en el caso de haber
recomendable en dicha fase?
malformación, ya se haya producido. Si
– ¿Se debe mantener la dosis de ácido
por el contrario, la consulta se refiere a
valproico o se debe disminuir?
una paciente en el primer trimestre, hay
– ¿Se debe sustituir por otro
controversia a la hora de continuar con el
antiepiléptico de mayor margen de
fármaco o sustituir por otro de margen
seguridad?
más seguro.
– Los antiepilépticos más seguros
según la clasificación de la FDA son
DISCUSION
carbamazepina, clonazepam y
etosuximida, que están incluidos en la
– Todos los fármacos antiepilépticos
categoría C, mientras que el resto lo están
tienen potencial teratógeno y según la
en la categoría D. Por otra parte, no se ha
clasificación de la FDA se incluyen dentro
visto que estos fármacos produzcan
de las categorías C y D. Por otra parte, la
malformaciones a partir del primer
epilepsia de por sí es un factor de riesgo
trimestre, por lo que parecen los más

– 845 –
Manual del Residente de Farmacia Hospitalaria

seguros en cualquiera de las fases del
embarazo.
– Se debe procurar administrar la dosis
mínima eficaz de antiepilépticos, ya que
los recién nacidos de madres epilépticas
tratadas tienen mayor incidencia de
malformaciones (4-7%), y además se
debe evitar la asociación de estos
fármacos puesto que su administración
conjunta potencia los efectos teratógenos.
Las mujeres que fuera de la gestación
presentan frecuentes ataques convulsivos
suelen sufrir una exacerbación del cuadro
durante el embarazo. Esto puede ser
debido a una disminución de las
concentraciones plasmáticas de los
anticonvulsivantes; por tanto, es
conveniente en este grupo de pacientes
realizar determinaciones frecuentes de sus
niveles (en suero o saliva) para ajustar las
dosis.
Hay muchos factores que condicionan
la pauta terapéutica a seguir: duración e
intensidad de los ataques, tipo de ataque
(focal, generalizado, etc.), período
ocurrido entre dos ataques.
– La sustitución de un antiepiléptico
por otro en una paciente embarazada es
un tema difícil de tratar, porque aunque
uno sea claramente más seguro que el
otro en cuanto a las malformaciones que
puede producir, cambiar la terapia en una
paciente ya estabilizada puede provocar
la aparición de una crisis inesperada.

– 846 –
TRATAMIENTO DEL DOLOR
 TRATAMIENTO DE LA NEURALGIA POSTHERPETICA
RODRIGUEZ CAROT, S. (FIR III), VAYA IBARRA, E. (FIR II)

Coordinadora: GALLART MORA, M.a JESUS

Hospital Universitario Joan XXIII (Tarragona)

INTRODUCCION tratamiento farmacológico de esta pato-

La neuralgia postherpética (NPH) es
definida como el dolor persistente con un
patrón dermatomal, que se manifiesta al
menos un mes después de desaparecer las
erupciones vesiculosas del herpes zoster.
Es importante diferenciar la NPH del
dolor que aparece de forma inmediata con
el rash del herpes zoster, pues la eficacia
de la terapia depende de esta
discriminación.
La incidencia del herpes zoster es del
0,125% en la población general, pero es
influida fuertemente por la edad. Sucede
lo mismo con la incidencia de la NPH, la
cual es baja en personas jóvenes, pero es
mayor del 50% en personas mayores de
60 años.
Se trata de la complicación más temida
del herpes zoster, pues como sucede con
otros dolores neurogénicos es muy
resistente al tratamiento.
En esta unidad intentaremos formar
una idea clara a cerca del posible
logía.
OBJETIVOS
– Conocer el fundamento de la
fisiopatología del dolor en general, y
específicamente del dolor de la NPH.
– Conocer las posibilidades
terapéuticas de la NPH.
– Evaluar y valorar las ventajas e
inconvenientes de cada fármaco utilizado
en la NPH.
METODOLOGIA
– Revisar la fisiopatología del dolor en
la NPH. Prestando especial atención a las
diferencias con otros tipos de dolores.
– Revisar el tratamiento de la NPH.
– Estructurar la información obtenida
resaltando los fármacos más eficaces en
la terapia de la NPH.

– 849 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ANONYMOUS. Postherpetic neuralgia. Lancet 1990;
336: 537-8.
BOWSHER, D. «Neurogenic pain syndromes and their
management», Br Med Bull, 1991; 47: 644-66.
BOWSHER, D. «Post-herpetic neuralgia in older
patients. Incidence and optimal treatment», Drugs
Aging, 1994; 5(6): 411-8.
JOLLEYS, J.V. «Treatment of shingles and post-
herpetic neuralgia», Br Med J, 1989; 298: 1537-
8.
LITMAN, S.J.; VITKUN, S.A., y POPPERS, P.J. «Use
of EMLA cream in the treatment of post-herpetic
neuralgia», J Clin Anesth, 1996; 8: 54-7.
MAX, M.B. «Treatment of post-herpetic neuralgia:
antidepressants», Ann Neurol., 1994; 35 Suppl:
S50-3.
PAPPAGALLO, M., y CAMPBELL, J.N. «Chronic orioid
therapy as alternative treatment for post-herpetic
neuralgia», Ann Neurol, 1994; 35 Suppl: S54-6.
RAINS, C., y BRYSON, H. «A review of its
pharmacological properties and therapeutic
potential in post-herpetic neuralgia, diabetic
neuropathy and osteoarthritis», Drugs Aging,
1995; 7: 317-28.
REYNOLDS, J.E.F. editor. Martindale. The Extra
Pharmacopoeia. 31th Edition. London: The Royal
Pharmaceutical Society, 1996.
ROWBOTHAM, M.C.; DAVIES, P.S.; VERKEMPINCK,
C., y GALER, B.S. «Lidocaine patch: double-blind
controlled study of a new treatment method for
post-herpetic neuralgia», Pain, 1996; 65(1): 39-
44.
VILLORIA, C.M., y MADRID, J.L. «Neuralgia
postherpética». En: VILLORIA, C.M., y MADRID,
J.L., Estudio y tratamiento del dolor agudo y
crónico (tomo II), Forum Syntex, Madrid, 1994.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Se trata de un paciente varón de 77
años, que padece enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC), ingresado en
el hospital por un proceso asmático
– 850 –
agudo.
En el momento de su ingreso el
paciente se encontraba en tratamiento
con:
– Salbutamol aerosol 100
mcg/pulsación (puls.) 1 puls./6h.
– Teofilina por vía oral (p.o.) 300
mg/12h.
Tras el ingreso se inicia tratamiento con:
– Oxígeno nasal 2 L/min.
– Terbutalina solución nebulización
(sol. neb.) 10 mg/mL (1mL + 3 mL de
suero fisiológico (SF) )/6h.
– Bromuro de ipratropio sol. neb. 500
mcg/2 mL (1mL + 3 mL de SF)/6h.
– Metilprednisolona vía endovenosa
(ev.) 20 mg/8h.
– Almagato sobres p.o. 1.5 g/8h.
Al día siguiente de su ingreso, presenta
quemazón constante y un dolorimiento
con crisis de pinchazos de dolor en el lado
izquierdo siguiendo una tira a nivel de T4-
T5-T6. Se le hacen radiografías
descartándose un traumatismo.
Conociendo que tuvo herpes zoster dos
meses antes, se le diagnostica NPH.
Se inicia tratamiento con:
– Amitriptilina p.o. 50 mg/24 h.
– Paracetamol p.o. 500 mg - codeína
30 mg/8 h.
A los tres días, debido a efectos
secundarios (taquicardia, ileo paralítico y
visión borrosa), la amitriptilina se debe
suspender. Y el dolor no remite solo con
el analgésico.
Se evalúan las posibilidades

terapéuticas farmacológicas en este caso.
Se reanuda tratamiento con:
– Amitriptilina 10 mg/24 h, p.o. por la
noche, y a los 3 días se adicionaran 10 mg
más por la mañana.
– Valproato sódico 200 mg/24 h, p.o.
por la noche , y a los 3 días se adicionarán
200 mg más por la mañana.
– Paracetamol p.o. 500 mg- Codeína
30 mg/8 h.
– Capsaicina 0,025% crema 1
aplicación/8 h en la zona afectada.
Debido a efectos adversos a nivel
dermatológico (sensación de quemazón),
la pomada de capsaicina se ha de retirar
y se inicia tratamiento con:
– EMLA crema® (lidocaína 0,25%,
prilocaína 0,25%) una aplicación/12 h.
Como en este momento el EMLA
crema® no está comercializado en España
se tramita la petición de Medicamento
Extranjero para que el paciente pueda
disponer de él cuando sea dado de alta del
hospital.
Con este tratamiento se observa una
notable mejoría aunque persisten
puntuales exacerbaciones de dolor.
En cuanto al proceso asmático éste es
controlado y el paciente es dado de alta
al 8.° día de su ingreso con los siguientes
medicamentos:
– Amitriptilina p.o. 10 mg/12 h.
– Valproato sódico p.o. 200 mg/12 h.
– Paracetamol p.o. 500 mg-Codeína
30 mg/8 h.
– EMLA crema® (lidocaína 0,25%,
prilocaína 0,25%) una aplicación/12 h.
– Teofilina p.o. 300 mg/12h.
– 851 –
Tratamiento del dolor
– Terbutalina aerosol 0,25 mg/puls. 1
puls/6 h.
– Bromuro de ipratropio aerosol 0,02
mg/puls. 1 puls/6 h.
– Prednisona p.o. 20 mg/24 h.
– Almagato sobres p.o. 1,5 g/8 h.
CUESTIONES
– ¿Existe tratamiento para prevenir la
NPH?
– ¿Qué fármacos se utilizan en esta
patología y qué eficacia presentan?
– ¿Que problemas pueden derivarse de
los tratamientos farmacológicos
propuestos?
– ¿Existe otro tipo de tratamiento que
no sea farmacológico?
DISCUSION
Es muy importante diagnosticar la NPH
lo más rápido posible, pues de un
tratamiento precoz depende el éxito de la
terapia.
A su vez el clínico debe diferenciar la
NPH del dolor agudo del herpes zoster y
de otros dolores en general, pues el tipo
de analgésico a utilizar es muy diferente.
La administración de fármacos tras la
manifestación aguda del herpes zoster
para prevenir la NPH ha de ser
considerada. Así pues se han propuesto
las siguientes terapias, aunque la
bibliografía es controvertida:
– Antivirales como el aciclovir 800 mg
5/día durante 7 días; o la amantadina
200 mg/día.
– Amitriptilina 10-25 mg/día durante
Manual de Farmacia Hospitalaria
1-2 meses.
– Corticoides orales.
– Infiltración de terminaciones
nerviosas con anestésicos locales y
bloqueo simpático.
Debido a que es un dolor muy resistente
al tratamiento se han probado numerosos
fármacos, buscando el efecto analgésico
con distintos grupos terapéuticos. El más
utilizado es el de los antidepresivos
tricíclicos, principalmente la amitriptilina.
Se inicia el tratamiento con dosis de 10 a
40 mg y se va aumentando hasta 75-100
mg, aunque en ancianos deben utilizarse
dosis más bajas. La amitriptilina se ha
asociado a fenotiacinas como la
perfenacina y también a tratamientos no farmacológicos que
anticonvulsivantes: clonazepam 0,25
mg/12 h o valproato sódico 200 mg/día
aumentando progresivamente hasta 200
mg 3/día. Quedando la carbamazepina y la
fenitoína de segunda elección. El baclofeno
(en NPH facial) y los esteroides por vía
epidural son una alternativa en la neuralgia
resistente a otros tratamientos. Respecto
a los AINEs y opiáceos no se ha
demostrado su eficacia, aunque suelen
prescribirse, pues generalmente el paciente
demanda un analgésico. Por vía tópica se
han utilizado: EMLA crema®, capsaicina y
loción de ácido acetil salicílico que en
algunos casos resultan eficaces. En
estudios publicados recientemente se han
probado: ketamina subcutánea;
– 852 –
coadministración de ketamina, morfina y
bupibacaína; adriamicina en inyección
intraneural. Estos tratamientos han sido
utilizados en casos aislados pero se
necesitan más estudios para extraer
conclusiones claras.
Hay que tener en cuenta que la NPH
aparece fundamentalmente en pacientes
ancianos. Estos frecuentemente están
polimedicados con lo que aumenta el
riesgo de que se produzcan interacciones.
También hay que prestar especial atención
a las dosis prescritas, pues estos
pacientes presentan distinta farmacinética
(eliminación disminuida) que puede
conducir a efectos tóxicos.
No hay que olvidar que existen otros
pueden ser útiles en algunos casos. Se
han utilizado los bloqueos nerviosos tanto
en profilaxis como en tratamiento, siendo
las técnicas más utilizadas la infiltración
local, el bloqueo simpático y el bloqueo
epidural. La estimulación eléctrica
transcutánea ha resultado
sorprendentemente eficaz, no sucediendo
lo mismo con la acupuntura. La cirugía
queda reservada para determinados casos
intratables. La aplicación de estas
técnicas, depende del criterio del clínico y
de las posibilidades de cada hospital.
 UTILIZACION CLINICA DE LOS ANALGESICOS
EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO
DE INTENSIDAD SEVERA
MINGUEZ MARTI, A.; VALIA VERA, J.C.; CERDA OLMEDO, G.;
MONSALVE DOLZ, V.; DE ANDRES IBAÑEZ, J.

Coordinador: MARTI BOMNATI, E.

Hospital General Universitario de Valencia

INTRODUCCION broncopulmonares, cardiovasculares y

El dolor agudo se define como una
experiencia emocional, sensorial y
psíquica de carácter desagradable que se
produce como consecuencia de una
lesión, inflamación o enfermedad
orgánica.
El dolor agudo tiene un importante valor
semiológico, orientando el diagnóstico de
la enfermedad base por su naturaleza,
localización, extensión, duración, aparición
e intensidad y cumple un importante papel
biológico al provocar en el organismo una
serie de respuestas fisiológicas y
psicológicas que ayudan a mantener la
homeostasis y a superar la enfermedad.
Sin embargo, la persistencia del
estimulo doloroso provoca una serie de
perturbaciones en la función de diferentes
órganos y sistemas como son: la
inducción de la liberación de
catecolaminas, de hormonas de estrés,
cambios cardiovasculares, depresión del
sistema inmunitario, complicaciones
tromboembólicas, lo suficientemente
importantes como para justificar la
necesidad de tratar el síntoma dolor, como
una medida terapéutica imprescindible y
unida al tratamiento etiológico de la
patología subyacente.
Son múltiples las estrategias
terapéuticas existentes en el tratamiento
del dolor agudo, complicadas además por
la existencia de un importante arsenal
terapéutico, donde la asociación de
fármacos, las vías y las formas de
administración utilizadas son variadas.
Todo ello hace que la selección del
tratamiento deba basarse en la valoración
completa del tipo de dolor, en la definición
del síndrome doloroso y su base
neurofisiológica que junto con la
elaboración de la historia clínica del
enfermo permita seleccionar el tratamiento
de forma segura, eficaz y aplicado bajo
criterios de racionalidad terapéutica.

– 853 –
Manual de Farmacia Hospitalaria

OBJETIVOS 2.a fase: Diagnóstico del tipo de dolor:

Conocer las estrategias terapéuticas
– Dolor somático: Resultante de la
utilizadas en el tratamiento del dolor
activación de los nociceptores
agudo. Formar al farmacéutico de hospital
superficiales y profundos. Dolor bien
en la terapia antiálgica utilizada en el
localizado, de alta intensidad.
tratamiento farmacológico del dolor
– Dolor visceral: Se produce cuando las
agudo.
estructuras viscerales son comprimidas,
invadidas o distendidas. Mal localizado,
difuso, profundo o de naturaleza cólica.
METODOLOGIA
– Dolor neuropático: Afectación
directa de las terminaciones nerviosas
1.a fase: Evaluación subjetiva del dolor
sensitivas. Se refiere como paroxístico,
según su intensidad.
lacinante o quemante. Dolor mal
localizado.
– Escala Análogo Visual (EVA) (fig. 1).
Se representa en forma de línea
3.a fase: En función de los dos
horizontal de 10 cm de longitud en cuyos
apartados anteriores (tipo e intensidad del
extremos se encuentran los dos polos
dolor), se realiza la estrategia terapéutica
opuestos de intensidad del dolor: «no
(fig. 2), que incluye el análisis de cuatro
dolor» en un extremo y «máximo dolor
factores:
imaginable» en el otro extremo. El paciente
debe marcar en la línea el lugar donde cree
a) Tipo de medicación.
que corresponde su intensidad de dolor.
b) Vías utilizadas: Oral, IV, SC, Espinal.
Posteriormente, se mide la distancia en
c) Métodos de administración:
milímetros desde el punto marcado hasta el
perfusión continua, pauta regular, a
que representa la ausencia de dolor y se
demanda, a demanda controlada, PCA.
asume como medida representativa del
d) Técnicas analgésicas específicas de
dolor padecido en ese momento. Es sencilla
dolor agudo de intensidad severa.
de manejar y de entender por los pacientes.

Si EVA < 30 mm Dolor leve

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
EVA = 40-60 mm D o l o r
moderado ALIAGA, L. y BARUTELL, C. Actualizaciones en el
EVA > 70 mm Dolor intenso tratamiento del dolor. Barcelona: Editorial MCR,
1995.
ALIAGA, L., y SANTACANA, E. Protocolos dolor.

Figura 1
ESCALA ANÁLOGO VISUAL

No Dolor Máximo dolor imaginable

– 854 –
 Tratamiento del dolor

Figura 2
ESCALERA TERAPÉUTICA Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN MÁS FRECUENTES UTILIZADAS
EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO SEGÚN SU INTENSIDAD

4.° Escalón Técnicas específicas

Dolor Insoportable (Epidural, Intradural)
3.er Escalón Opiáceos mayores +/– No opiáceos
Dolor Intenso (Oral, Parenteral)
2.° Escalón Opiáceos menores +/– No opiáceos
Dolor Moderado (Oral, Parenteral)
1.er Escalón
Dolor ligero No opiáceos (Oral, Parenteral)

Madrid: Editorial IDEPSA, 1994. No HTA. No diabetes. TBC pulmonar

BRIAN, L.; JESSE, A., y JUDITH, L. «Ketorolaco
infancia. Sin consumo de medicación
parenteral y riesgo de sangrado gastrointestinal y
quirúrgico, estudio de vigilancia postmarqueting». crónica.
JAMA, 1996; 5: 376-382.
ETCHES, R., y BRIAN, C. «La administración
intravenosa de ketorolaco reduce el dolor y el Enfermedad actual
consumo de morfina después de la artroplastia
total de cadera y rodilla». Anesth Analg, 1995; Acude a P U del hospital por dolor
81(1): 175-180. intenso continuo y transfixivo, localizado
ISSELBACHER; BRAUNWALD; WILSON; MARTIN;
FANCI, y KASGER. Principios Medicina Interna,
en hipogastrio, que irradia hacia la
vol. 11. Harrison, 13.° Edición Interamericana. espalda, acompañado de sensación nau-
Editorial McGraw-Hill, 1994. seosa, que refiere dos vómitos con restos
MIRANDA, A. Dolor postoperatorio. Estudio, valoración
alimentarios sin productos patológicos. No
y tratamiento. Barcelona: Editorial Jims, S.A., 1992.
MURIEL, C., Y MADRID, J.L. Consideraciones en torno diarrea. Preguntado refiere ingesta
al tratamiento farmacológico del dolor. Madrid: alcohólica en horas anteriores.
Europharma, S.A., 1993.

Exploración física
CASO PRACTICO
Consciente, orientado, ligera palidez
PLANTEAMIENTO cutáneo-mucosa, sudoración, no ictericia,
no fiebre. Auscultación cardíaca: Sin
Paciente de 45 años de edad, 70 kilos, soplos ni extratonos. Auscultación
no alergias medicamentosas conocidas, pulmonar: Murmullo vesicular normal.
soltero, trabajador de la construcción. Ex Abdomen blando, depresible con dolor
fumador con enolismo moderado. selectivo a la palpación en el epigastrio e
hipocondrio, mejorando el dolor con
Antecedentes patológicos flexión de espalda y rodillas.

– 855 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
Exploraciones complementarias
Hemograma: 11.000 leucocitos mm3,
89% neutrófilos. Bioquímica: Amilasa
325 UI resto normal. A las 12 horas se
repite la analítica, Amilasa 2.000 UI.
Lipasa 760 UI. Glucemia: 145 mg/dl.
Amilasuria. ECO abdominal: difícil
evaluación del páncreas. No se
objetivaron litiasis en vesícula y vías
biliares. TAC abdominal: páncreas
engrosado. Radiografía abdomen en
bipedestación: íleo paralítico (niveles
hidroaéreos). Radiografía tórax sin
hallazgos. ECG sin hallazgos
significativos.
Diagnóstico
Diagnosticado de una pancreatitis
aguda grado 1 escala de Hill, se le instaura
un tratamiento conservador con
fluidoterapia i.v., dieta absoluta y se
realiza una interconsulta a la unidad de
dolor para su tratamiento analgésico.
Diagnóstico de dolor y tratamiento
analgésico
El paciente evalúa la intensidad de su
dolor en un 9 según la Escala Análogo
Visual (EVA); siendo diagnosticado de un
dolor visceral de intensidad severa con
hipoxemia y acidosis metabólica.
Se le instaura un tratamiento
analgésico con ketorolaco 30 mg/c 8 h en
100 de fisiológico a pasar en 30’ por vía
intravenosa combinado con un sistema
PCA en perfusión continua i.v. mediante
bomba Deltec 5800, utilizando morfina a
concentración de 1 mg/ml y programando
– 856 –
la infusión en función de la edad y peso
del paciente de la forma siguiente:
– Bolo inicial = 2 mg.
– Dosis de 0,01 mg/kg/4 h = 4,2
mg/24 h = 0, 175 mg/h.
– Bolos de 0,2 mg.
– Intervalo de cierre de 30 minutos y
un máximo de 2 a la hora.
A las 24 horas se evalúa el estado
analgésico del paciente, persistiendo el
cuadro álgico de intensidad severa con
hipoxemia, deterioro del estado general y
espasmo ductal procediéndose a efectuar
un bloqueo epidural con dosis inicial de
8 ml de bupivacaína al 0,25% mediante
un catéter situado en la 12.° vértebra
torácica en el espacio T 11 T 12. Se
pauta su administración por vía epidural
cada 8 horas consiguiendo el control
adecuado de síntomas y retirando el
tratamiento epidural al 4.° día de
tratamiento.
CUESTIONES
– Justificar la necesidad de
tratamiento analgésico en la pancreatitis
aguda y describir y tipificar el tipo de dolor
que presenta el paciente afectado.
– Teniendo en cuenta el tipo e
intensidad de dolor justificar el
tratamiento.
– ¿Qué ventajas aporta la instauración
del sistema PCA? Describir el
funcionamiento del mismo.
– ¿Por qué se instaura al paciente una
técnica analgésica específica?

DISCUSION
El tratamiento analgésico de la PA se
justifica por provocar un dolor de elevada
intensidad, siendo motivo de frecuentes
consultas en las Unidades de Dolor. La PA
se produce cuando hay una lesión de los
acinos pancreáticos cuyo desencadenante
puede ser variado. Tras una fase inicial de
edema, la lesión puede progresar por
activación de las enzimas pancreáticas
desencadenando lesiones necróticas por
autodigestión. Son muchos los factores
causales en la patogenia de la pancreatitis
aguda entre otros, la excesiva ingesta de
alcohol, desórdenes metabólicos o puede
ser inducida de forma iatrogénica por
medicamentos, aunque siguen sin
clarificarse los mecanismos involucrados
en la inflamación pancreática.
El dolor abdominal es el síntoma
principal del paciente con PA, pudiendo
provocar un sufrimiento intenso e
incapacitante. Es característico un dolor
constante y tenebrante que se localiza en
el epigastrio y en la región periumbilical y
que a menudo se extiende a la espalda,
tórax, flancos y porción inferior del
abdomen siendo más intenso en decúbito
supino y con frecuencia se alivia cuando
el paciente se sienta con el tronco
flexionado y las rodillas recogidas.
En la exploración física destaca la
desproporción entre la intensidad del dolor
con los escasos hallazgos en la
exploración abdominal, pudiendo aparecer
distensión abdominal por la hipomotilidad
gástrica e intestinal y la peritonitis
química. El cuadro suele acompañarse de
náuseas, vómitos, fiebre, taquicardia y
signos anormales en la exploración
abdominal.
– 857 –
Tratamiento del dolor
Los estudios de laboratorio suelen
revelar leucocitosis, alteraciones
radiográficas de tórax y abdomen,
hipocalcemia e hiperglucemia. El
diagnóstico se suele confirmar con el
aumento de amilasa o de lipasa en suero
o ambas simultáneamente. En la mayoría
de los pacientes (85-90%), la enfermedad
cura espontáneamente entre 3 y 7 días
después del inicio del tratamiento. El
objetivo del mismo es disminuir la
secreción pancreática, utilizando como
tratamiento de elección, las siguientes
medidas convencionales:
– Analgésicos para el dolor.
– Líquidos y coloides IV para mantener
el volumen intravascular normal.
– No dar ningún alimento por vía oral.
– Aspiración nasogástrica en el
estómago, evitar que el contenido gástrico
pase el duodeno (carece de ventajas en el
tratamiento de PA leve o moderadamente
grave). De uso selectivo y no obligatorio.
Para tipificar el tipo de dolor que
presenta, el paciente, en primer lugar
evalúa de forma subjetiva su intensidad,
utilizando la Escala Análogo Visual (EVA)
valorando su dolor como de elevada
intensidad (EVA = 90 mm). La
exploración física realizada indica que se
trata de un dolor constante, localizado en
el epigastrio y región periumbilical, que
irradia hacia la espalda y que se alivia
ligeramente con flexión de espalda y
rodillas que junto con los resultados
analíticos y el diagnóstico clínico de su
enfermedad (pancreatitis aguda) nos
confirma el diagnóstico del tipo de dolor:
dolor agudo de origen visceral por sus
características de irradiación y afectación
Manual de Farmacia Hospitalaria

Figura 3
FUNCIONAMIENTO SISTEMA PCA

—– PCA …… Terapia parenteral habitual

Concentraciones Plasmáticas

Sedación

Analgesia

12 N 4 horas 8 horas 12 M Dolor

de las enzimas pancreáticas y que requiere
para su tratamiento de una analgesia
potente.
Diagnosticado el tipo de dolor y la
intensidad del mismo, el tratamiento
instaurado se inicia en el tercer escalón de
la analgesia (dolor intenso) con
analgésicos opioides como es la morfina,
a la que se le añade un no opioide como
es un AINE para potenciar el efecto de la
morfina, disminuir los requerimientos de la
misma y ser de elección en dolores
viscerales agudos que cursan con
inflamación. Para administrar el
medicamento, la vía de elección es la i.v.,
justificando esta elección por la necesidad
de provocar un alivio inmediato del dolor.
La perfusión continua mantiene los niveles
plasmáticos del medicamento constantes
y mantenidos. Por otro lado, la
instauración de la analgesia controlada por
el paciente o sistema PCA se justifica
porque el dolor presenta una respuesta
farmacodinámica frente a los opioides
administrados de una gran variabilidad in-
terindividual; además, las concentraciones
plasmáticas asociadas con la analgesia
difieren poco de las asociadas con la
persistencia de dolor y/o la aparición de
efectos adversos unido todo ello, a que el
dolor intenso raramente es uniforme y
constante (puede exacerbarse por
estímulos externos). Todo ello justifica el
que se instaure un sistema de
administración que permita por un lado
ajustar de manera continua las dosis de
morfina a la vez que asegure la obtención
de concentraciones plasmáticas
analgésicas en el paciente estables y
sostenidas.
La técnica consiste en la
autoadministración por parte del paciente
de pequeños bolos de morfina a intervalos
previamente fijados y de acuerdo a sus
necesidades. Administrado el bolus, se
pone en marcha automáticamente un
dispositivo de seguridad, que impide
cualquier posterior administración hasta

– 858 –

transcurrido un cierto tiempo de la
primera. Este intervalo, llamado «louk
out» o tiempo de cierre, se programa
previamente y tiene la finalidad de dejar al
medicamento un margen de tiempo
suficiente para que pueda ejercer sus
efectos, evitando sobredosificaciones
innecesarias. La ventaja del sistema PCA
(fig. 3) frente a otras pautas de
administración utilizadas habitualmente es
que, al individualizar la dosis analgésica
según las necesidades del paciente, se
evitan las consecuencias producidas por
las fluctuaciones plasmáticas (dolor y
efectos adversos); alivio del dolor con
dosis totales inferiores a las empleadas
por otros procedimientos y disminuir las
complicaciones asociadas al empleo de
opiáceos.
Valorada la respuesta obtenida tras
– 859 –
Tratamiento del dolor
instaurar el tratamiento inicial y ante la
persistencia del dolor visceral intenso, se
hace necesario subir un escalón más en el
tratamiento analgésico, utilizando una
técnica analgésica específica como es el
bloqueo epidural con bupivacaína. De esta
forma, se bloquean las fibras sensitivas
eliminando el espasmo muscular reflejo,
el íleo inducido simpáticamente y la
respuesta neuroendocrina desarrollada por
el cuadro de dolor visceral agudo. El
anestésico utilizado con mayor frecuencia
es la bupivacaína por su elevada potencia
analgésica y larga duración de la acción,
consiguiendo con la técnica dejar al
paciente asintomático.
 ROTACION DE OPIACEOS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
CARO GONZALEZ, L. (FIR III), PEREZ-HIDALGO GARACH, A.M.a (FIR II)

Coordinador: CRESPO HERVAS, E.

Hospital Gregorio Marañón (Madrid)

INTRODUCCION pueden diferenciar dos tipos de dolor:

El dolor es una experiencia
desagradable sensorial y emocional,
asociada a un daño tisular real o potencial.
Es específico para cada persona y variable
según las circunstancias. Por ello, no
basta con conocer las causas y tipo de
dolor, sino que debe conocerse la
personalidad del paciente que lo sufre y su
circunstancia.
Los nociceptores son los receptores
sensoriales responsables de la sensación
dolorosa. Se encuentran localizados
prácticamente en todos los tejidos del
organismo y responden ante estímulos
intensos de tipo mecánico, térmico o
químico. Los tejidos con gran sensibilidad
para el dolor son la piel, el peritoneo, el
periostio y determinadas vísceras.
agudo y crónico. Las diferencias más
importantes se refieren a la duración:
menos de un mes, agudo, varias semanas
o incluso años, el crónico, y su causa que
en el agudo en general es conocida y
tratable y en el crónico es incierta y difícil
de tratar. En cuanto al estado emocional
en el agudo suele ser de ansiedad y en el
crónico de depresión. Con respecto al
tratamiento, las principales diferencias
entre ambos tipos se exponen en la tabla
I.
TRATAMIENTO DEL DOLOR
El tratamiento farmacológico es el
principal medio para conseguir un control
del dolor. Los fármacos utilizados
normalmente con este fin son: analgésicos
opiáceos y analgésicos no opiáceos.

TIPOS DE DOLOR a) Analgésicos opiáceos

Desde el punto de vista clínico, se Los analgésicos opiáceos se

– 860 –
 Tratamiento del dolor

Tabla I
DIFERENCIAS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO Y CRÓNICO

Dolor agudo Dolor crónico

Finalidad Tratamiento del dolor Tratamiento del dolor
Sedación Deseable No deseable
Duración de la analgesia Hasta que pase el episodio agudo El mayor tiempo posible
Administración de medicamentos Intervalos regulares Intervalos regulares
Vía de administración Parenteral Oral
Dosificación Promedio Individualizada
Medicación coadyuvante No es necesario Generalmente
Dependencia y tolerancia Raras veces Frecuente
Componente psicológico No es importante Puede ser el determinante
de la patología

TABLA II
EFECTOS Y ACCIONES DE LOS ANALGÉSICOS OPIACEOS AL ACTUAR SOBRE LOS DISTINTOS RECEPTORES

Tipo de receptor Efectos Acciones obtenidas

µ Depresores centrales Analgesia supraespinal, depresión respiratoria,
euforia y sedación moderada
κ Sedativos Analgesia espinal, sedación intensa y miosis
σ Estimulación central Alucinaciones, disforia y estimulación psicomotora

caracterizan por tener afinidad selectiva
por los receptores opioides (µ, σ y κ),
localizados en las membranas neuronales.
La acción del analgésico opiáceo depende
del receptor sobre el que actúe, los
distintos efectos y acciones conseguidos
según el tipo de receptor se expresan en
la tabla II.
Los analgésicos opiáceos se clasifican
según su acción sobre los distintos
receptores. En la tabla III aparecen las
características de los principales opioides
y su acción sobre los receptores opiaceos.
b) Analgésicos no opiáceos
El mecanismo de acción es impedir la
síntesis de Prostaglandinas mediante la
inhibición reversible de la ciclooxigenasa,
enzima convertidora de ácido araquidónico
en endoperóxidos cíclicos que son los
precursores de las Prostaglandinas. Los
analgésicos no opiáceos pueden clasificarse
por su estructura química: en la tabla IV se
muestra la clasificación y las características
del fármaco más representativo de cada
grupo.
c) Otras técnicas
– Bloqueo nervioso.
– Técnicas neuroquirúrgicas.
– Neuroestimulación analgésica.
– Radioterapia.
– Otros: acupuntura, iontoforesis,
fisioterapia, relajación.
d) Medicación coadyuvante
– Ansiolíticos.

– 861 –
 Tabla III
ANALGÉSICOS OPIÁCEOS: CARACTERÍSTICAS Y ACCIÓN SOBRE LOS RECEPTORES OPIÁCEOS

Metabolitos
Acción sobre Biodisponibilidad con actividad Vida Duración del Efectos
Fármaco los receptores oral Farmacológica Media (h) efecto (h) Secundarios
Dextropro-poxifeno Agonista 50% Sí 6-12 (Fármaco) 4-6 Similares a la morfina pero
30-36 (Metabolito activo) menos acentuados y menos
frecuentes.
Dihidrocodeína Agonista 21% Sí 3,3-4 3-6 Similar al resto de los opiáceos
pero menos frecuentes y menos
Manual de Farmacia Hospitalaria

acentuados.
Morfina Agonista 38% Sí 1,7 (Fármaco) 7 Depresión respiratoria, efecto
2,4-6,7 (Metabolito activo) antitusígeno, náuseas y
vómitos, miosis, bradicardia,
somnolencia, constipación,
retención urinaria, aumento
tono biliar y prurito.
Petidina Agonista 50-60% Sí 3-7 (Fármaco) Depresión respiratoria, miosis,
(En España sólo 8-21 (Metabolito activo) 2-4 taquicardia, convulsivante.

– 862 –
está comercializado El resto de los efectos
como inyectable) secundarios son similares a los
de la morfina pero en menor
grado.
Metadona Agonista 80-90% No 15-60 4-6 Similares a los de la morfina.
Tilidina Agonista 6% (Fármaco) Sí 5 4-6 Fatiga, sensación de relax,
99% (Metabolito) sensación de borrachera,
confusión y euforia.
Tramadol Agonista 67,9% Sí 6 3-6 Similares a los de la morfina
pero menos acentuados.
Buprenorfina Agonista parcial 55% Sí 1,2-7,2 6-8 Sedación, depresión
Vía sublingual respiratoria de inicio tardío
y larga duración.
Resto similar a la morfina.
Pentazocina Agonista-antagonista 20% Sí 2-3 2-3 Taquicardia, hipertensión.
 Tratamiento del dolor

Tabla IV
ANALGÉSICOS NO OPIÁCEOS: CLASIFICACIÓN QUÍMICA Y CARACTERÍSTICAS

Biodisponibilidad Metabolismo Vida Duración del Efectos

Fármaco oral hepático Media (h) efecto (h) Secundarios
Salicilatos:
Acido 80-100 % Sí 2-3 4-6 Lesión gastrointestinal
acetilsalicílico (40 %), alarga el tiempo
de coagulación,
reacciones de
hipersensibilidad
Paraminofenoles:
Paracetamol 75-85 % Sí 1.5-3 3-5 Hepatotóxico a altas
dosis
Pirazolonas:
Metamizol 90 % Sí 6-7 6-8 Reacciones alérgicas,
excepcionalmente
agranulocitosis
Derivados
indolacéticos:
Indometacina 100 % Sí 1-11 6-8 Ulcera gástrica,
dispepsia, confusión,
cefalea, anemia
aplásica, agranulocitosis
Oxicams:
Piroxicam No establecida* Sí 50 24 Reacciones alérgicas,
dispepsia, úlcera
gastroduodenal.
Derivados
arilacéticos:
Diclofenaco 50-60 % Sí 3-6 6-8 Gastritis erosiva,
vértigo, astenia
Derivados
arilpropiónicos:
Naproxeno 95 % Sí 12-15 8-12 Dispepsia, lesión
gástrica
* No se ha determinado la biodisponibilidad absoluta en el ser humano, pero estudios realizados en ratas y conejos indican que
la absorción oral es casi completa.

– Antidepresivos. Su objetivo primario es aliviar y

– Neurolépticos. mejorar la calidad de vida de los
– Anticonvulsivantes. enfermos tanto con dolor agudo como
– Esteroides. crónico. Actualmente en España nos
encontramos en una etapa de transición.
En aquellos lugares donde existen
CLINICAS DEL DOLOR unidades de cuidados paliativos son
éstas las que se encargan del tratamiento

– 863 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
del dolor de origen canceroso mientras
que las clínicas del dolor se ocupan del
tratamiento del dolor agudo y del crónico
de origen benigno. Sin embargo en
aquellos lugares donde no existen estas
unidades de cuidados paliativos, las
clínicas del dolor asumen también el
tratamiento del dolor de origen
canceroso.
OBJETIVO
Identificar el tipo y origen de dolor y
determinar el tratamiento a seguir en cada
paciente, en base a su idiosincrasia
(características del paciente y de su
enfermedad, origen del dolor).
METODOLOGIA
– Conocimiento de la historia clínica
del paciente y significado de los
parámetros allí descritos.
– Conocimiento de los tipos de dolor
e identificación del tipo en que se
encuentra el paciente.
– Conocimiento profundo de la
farmacología y cinética de los analgésicos
opioides y no opioides.
– Conocimiento de otras técnicas para
el tratamiento del dolor.
– Capacidad de preparación de
fórmulas magistrales de estos principios
activos en dosis y formas farmacéuticas
no comercializadas.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ANDERSEN, S., y LEIKERSFELDT, G. «Management of
chronic non-malignant pain». Br J Clin Pract, 1996;
– 864 –
50(6): 324-330.
BONICA, J.J. The management of pain. Philadelphia,
2.a ed., Lea and Febiger, London, 1990.
DOYLE, D.; HANKS, G. W. C., y MACDONALD, N.
Oxford textbook of paliative Medicine. Oxford
Medical Publications, 1993.
FLOREZ, J., y REIG, E. Terapéutica farmacológica del
dolor. Ed. EUNSA, 1993.
GOMEZ-BATISTE, X.; PLANES DOMINGO, J.; ROCA
CASAS, J., y VILADIN ZUEMADA, J. Cuidados
paliativos en oncología. Ed. JIMS, 1996.
JACQUELINE, S. «Oral Methadone for managing chronic
nonmalignant pain». J Pain Symptom Manage,
1996; 11: 321-328.
NUNEZ OLARTE, J.M.; CONTI JIMENEZ, M.; LOPEZ, C.,
y LUQUE MEDEL, J.M. «Protocolos de manejo del
dolor refractario canceroso de la UCP del Hospital
Gregorio Marañón de Madrid». Medicina Paliativa, vol.
4, n.° 2, 2.° Trimestre, 1997.
TWYCROSS, R. Pain relief in advanced cancer. Ed.
Churchill Livingstone, 1994.
Cancer pain relief and paliative care. Report of a WHO
Expert Comittee. Geneva World Health
Organization, 1990 (WHO Technical Report Series
N.° 804).
Cuidados paliativos. Recomendaciones de la Sociedad
Española de Cuidados Paliativos (SECPAL).
Ministerio de Sanidad y Consumo, 1993.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Varón de 71 años, diagnosticado en
1995 de Adenocarcinoma pulmonar de
língula con metástasis óseas y afectación
de partes blandas. El paciente presenta
intolerancia a los antiinflamatorios no
esteroideos.
En mayo de 1997 ingresa en la Unidad
de Cuidados Paliativos por aumento de su
dolor neuropático habitual, con escasa
respuesta al incremento en la dosis de
Morfina y con signos de toxicidad opioide.
El paciente inicialmente fue tratado con
dosis crecientes de Morfina oral y
esteroides, llegando a alcanzar una dosis
 Tratamiento del dolor

Figura 1
ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS

Libre de dolor
canceroso
Opioides potent
± no opioides ± es
coadyuvantes 3
Dolor persisten
te oen aumento
Opioides débiles
± no
± coadyuvantesopioides
2
Dolor persisten
te o en aumento

No opioides
± coadyuvantes
1
Dolor

diaria total de 1.000 mg de Morfina por – Metadona 5 mg comp: 10 mg/8 horas.

vía oral. Con estas dosis desarrolló un – Metadona 2,5 mg/6 horas a demanda
cuadro de toxicidad opioide con síndrome si es necesario por dolor o ahogo.
confusional asociado y deterioro de la
función respiratoria. Inicialmente
aparecieron episodios de abstinencia y CUESTIONES
depresión respiratoria, que hubo que
– Identificación de los síntomas de una
revertir con Naloxona y vigilar
intoxicación opioide.
estrechamente al paciente. Se decidió
– Dosificación de opioides, dosis
rotación opioide a Metadona.
máximas, dosis equipotentes, teniendo en
En los días posteriores desapareció
cuenta el estado orgánico del paciente:
completamente el síndrome confusional y
función renal, hepática, etc.
el dolor neuropático, con dosis mínimas de
– Naloxona: tratamiento de la
Metadona vía oral de mantenimiento
intoxicación por opiáceos.
(Dosis final de Metadona tras la rotación
– Interacciones farmacológicas entre
de opioides 1/30 parte de la dosis inicial
los medicamentos administrados al
de Morfina).
paciente.

Tratamiento: DISCUSION

– 865 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
El dolor canceroso es un tipo de dolor
crónico con episodios de agudización. La
«Escalera analgésica de la OMS» ha
demostrado sobradamente su eficacia en el
control del dolor. Recientemente se ha
llegado al consenso de que
aproximadamente en un 12% de los
pacientes no se consigue el control del
dolor mediante esta «escalera analgésica»
(figura I).
Una posible solución para estos
pacientes es la rotación de opioides,
como el cambio de Morfina a Metadona.
Este procedimiento debe llevarse a cabo
en una Unidad especializada hospitalaria
debido a su difícil manejo por el amplio
rango de vida media que posee la
Metadona.
La equipotencia entre Morfina y
Metadona vía oral es de 1-1/20,
dependiendo de la dosis de partida de
Morfina y de la duración del tratamiento
con la misma: a mayor dosis y mayor
duración de tratamiento con Morfina la
dosis de Metadona equipotente
– 866 –
seleccionada debe ser inferior. La
frecuencia de administración de Metadona
tras efectuar la rotación debe ser de 8
horas, la estabilización de la dosis ocurre
a los 3-6 días. Debido a esto y al riesgo
de depresión respiratoria es necesario
efectuar la rotación de opioides bajo
estrecha vigilancia médica.
La Naloxona es un antagonista opiáceo
puro que bloquea todas las acciones de los
agonistas opiáceos y de los péptidos
opioides endógenos al unirse a los
receptores µ (principalmente), δ y κ. Es
importante resaltar que la vida media de la
Naloxona es mucho menor que la de la
Metadona y en determinados casos de
sobredosificación es necesario instaurar
infusiones intravenosas continuas de
Naloxona.
 TRATAMIENTO DEL DOLOR EN UN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO Y CON HEPATITIS CRONICA
YURREBASO EGUILIOR, N. (FIR II), MOTA VILLAPLANA, F.M. (FIR II),
SUÑE MARTIN, M.P. (FIR III), ALONSO CASTELL, P. (FIR III)

Coordinador: SABIN URQUIA, M. P.

Hospital Vall d’Hebrón (Barcelona)

INTRODUCCION enfermedad o lesión.

La Asociación Internacional para el
Estudio del Dolor (IASP) definió el dolor en
1974 como una desagradable experiencia
sensorial y emocional, asociada con daño
hístico real o potencial o descrita en
términos tales como daño.
El dolor tiene dos componentes, uno
receptivo, donde pueden actuar los
fármacos analgésicos y otro afectivo,
responsable del sufrimiento que conlleva
el síntoma del dolor.
Una primera clasificación consiste en
diferenciar entre:
– Dolor Agudo: presenta un inicio bien
definido, es un fenómeno limitado en el
tiempo que puede acompañarse de
ansiedad y sintomatología vegetativa
(taquicardia, taquipnea, hipertensión,
palidez, sudoración…). Este dolor y sus
respuestas asociadas generalmente
desaparecen en días o semanas como
resultado del tratamiento efectuado y
debido a la naturaleza autolimitada de la
– Dolor Crónico: lo define como aquel
dolor que persiste al menos 1 mes más de
la lesión causal y que permanece una vez
que dicha lesión ha desaparecido. Casi
siempre va asociado a un fracaso
patológico que produce dolor continuo o
recurrente durante meses y años, no va
acompañado de respuesta vegetativa
aunque los enfermos pueden presentar
signos de depresión, letargia, apatía,
anorexia e insomnio, así como de carácter
y de estilo de vida.
El dolor puede ser beneficioso por el
valor diagnóstico y el «sentido protector»
que en ocasiones puede atribuirse a un dolor
agudo. En estos casos conviene no abolirlo
hasta que no se diagnostique la causa. En
el resto de los casos el dolor es totalmente
pernicioso y es preciso eliminarlo.
A la hora de tratar el dolor es esencial
la identificación de su origen, así como el
conocimiento de la fisiología que lo
origina, para así elegir la terapia adecuada.
La sensación de dolor depende de la

– 867 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
transmisión de estímulos desde la periferia
hasta el sistema nervioso central (SCN). Es
necesaria la existencia de unos receptores
periféricos, neurotransmisores y de unas
vías de transmisión. El tratamiento del dolor
se hará de una forma multifocal, abordando
los diferentes aspectos que influyen
negativamente en el paciente.
El arsenal terapéutico es amplio y
variado, pudiéndose actuar en diferentes
fases de la transmisión del dolor:
analgésicos, fármacos coadyudantes,
técnicas estimulativas o NO COMERCIALIZADOS
neuromoduladoras, técnicas invasivas,
abordaje psicológico.
La sociedad ya no adopta frente al dolor
una actitud pasiva y resignada, porque sabe
que existen cada vez métodos más
poderosos para controlarlo. El dolor ha
dejado de ser considerado un síntoma
valioso de alerta, aunque a veces lo sea, y
es más bien contemplado como algo
molesto, inoportuno y en cualquier caso
tratable.
OBJETIVOS
– Conocer la etiología del dolor y su
pronóstico en cuanto a posible intensidad
y duración.
– Conocer la farmacología de los
agentes terapéuticos de forma que
puedan administrarse a la frecuencia
adecuada y a la dosis óptima.
– Preparación de fármacos no
comercializados y de preparaciones
especiales.
METODOLOGIA
NIVEL TEORICO-FORMATIVO
– 868 –
– Realización de protocolos de
analgesia hospitalaria y de analgesia
postoperatoria para la utilización racional
de los analgésicos y así fomentar el
empleo de opiáceos siempre que esté
indicado.
– Determinación de concentraciones
plasmáticas de determinados analgésicos
(morfina, bupivacaina…).
PREPARACION DE FARMACOS
– Anestesia regional: Efedrina, Cafeína.
– Clínica del Dolor: soluciones orales
de Morfina, Neurolíticos, Clorhidrato de
Morfina sin conservantes.
PREPARACIONES ESPECIALES
– Casettes de morfina para bombas de
infusión.
– Casettes de baclofeno, clonidina, etc…
– Goteos especiales: lidocaína,
naloxona…
Debido a la introducción de las técnicas
de reservorios y bombas externas de
perfusión continua de morfina sin
conservantes a distintas concentraciones.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
AHFS Drug Information, 1997; 1484-504 y 2156-6.
ALIANGA, L., CASTRO, I., CASTRO, A., CATALA, E.,
FERNANDEZ, J.A., y SERRA, R. Anestesiología».
Farmacia Hospitalaria, SEFH, 1992; Capítulo 4.17:
1470-1500. Ed. Médica Internacional. Glaxo.
NET A, MARRUECOS-SANT. Traumatismo
craneoencefálico grave, 1996; 291-300, Springer-
Verlag Ibérica.
USP DI Drug Information for the Care Professional,
1996; 1:387-403.
WADE, L.T.; KENNA, J.G., y CALDWELL, J.
 Tratamiento del dolor

«Immunochemical identification of mouse hepatic mecánica.

protein adducts derived from the nonsteroidal anti-
Se inicia sedoanalgesia mediante
inflamatory drugs diclofenac, sulindac, and
ibuprofen». Chem Res Toxicol, 1997; 10(5): 546- administración IV de clorhidrato de
55. morfina 100 mg/100 ml SF a la velocidad
Número monográfico: Dolor crónico. El Farmacéutico de 3 ml/h y midazolam 225 mg/250 ml SF
Hospitales, 1996; 73: 6-42.
a la velocidad de 10-15 ml/h.
Durante su estancia en UCI desarrolla
una infección respiratoria por Proteus
CASO PRACTICO
mirabilis que responde bien al tratamiento
antibiótico con meropenem 1g/8 h y
PLANTEAMIENTO
amikacina 1g/24 h.
Al suspender la neurosedación y
Paciente de 60 años, sin alergias
presentar todavía dolor e inflamación,
conocidas, sufre accidente de tráfico
debido a las múltiples fracturas, se precisa
(atropello), siendo atendida primeramente
un fármaco analgésico y antiinflamatorio
en un hospital comarcal, donde se le
con mínimos efectos hepatotóxicos. Tras
diagnostica Traumatismo Craneo Encefálico
consultar con el servicio de farmacia (caso
(TCE) moderado y politraumatismo [fractura
expuesto), y señalando las características
de pelvis (rama isquiopubiana derecha),
hepatotóxicas de la paciente, se inicia
fractura sacroilíaca derecha, fractura de
tratamiento vía parental con ketorolaco a
códilo izquierdo] y shock traumático.
la dosis de 30 mg/6 h, durante 5 días
Posteriormente es trasladada a un Hospital
pasando posteriormente a la vía oral a la
de Traumatología, donde se le practica un
dosis de 10 mg/6 h, estando la paciente
TAC, observándose hemorragia
en una planta de hospitalización.
subaracnoidea e intraventricular.
Presenta como antecedentes
patológicos hepatitis crónica, por virus
CUESTIONES
Hepatitis C. En la analítica general se
constata una alteración hepática
– ¿Cuál es la sedoanalgesia de elección
(elevación de enzimas hepáticos:
en el paciente neurotraumático?
AST/ALT, fosfatasa alcalina y GGT,
– ¿Qué analgésicos, pauta y frecuencia
también se observa una disminución del T.
de dosificación serían los adecuados en
Quick (%) y tiempo de Protombina.
pacientes con función hepática alterada?
Ingresa en UCI con APACHE II 25,
necesitando agentes inotropos (dopamina
1g/500 ml SF, a la velocidad de 10-20
DISCUSION
ml/h y fenilefrina 50 mg/500 ml SF, a la
velocidad 25-30 ml/h) para estabilización
hemodinámica y perfusión de cristaloides y
– La sedación del paciente crítico debe
coloides. También se procede a la
ser una terapéutica dinámica ajustándose
estabilización y tratamiento de las
la dosis a los requerimientos del enfermo
fracturas. La paciente precisa ventilación
y a su situación clínica.

– 869 –
 Los objetivos que se pretenden con la
sedoanalgesia en el paciente
neurotraumatizado son entre otros, el
tratamiento analgésico (supresión de
estímulos nociceptivos), control y
profilaxis de la hipertensión intracraneal, y
tratamiento y profilaxis de las crisis
convulsivas.
Se utiliza una combinación de
fármacos sedantes o hipnóticos con
opiáceos que permite disminuir las dosis
de ambos así como la incidencia de
efectos secundarios. Los sedantes más
utilizados son las benzodiazepinas y el
propofol.
En este caso concreto se ha utilizado
una combinación de midazolam y morfina
vía endovenosa. El midazolem es una
benzodiazepina hidrosoluble con una vida
media corta, por lo que es de elección en
administración mediante perfusión
continua. A pesar de que no presenta
efecto analgésico directo permite
disminuir los requerimientos de morfina.
En la U.C.I., la morfina es un fármaco
ampliamente utilizado en la analgesia
endovenosa debido a su elevada potencia,
eficacia analgésica y bajo coste.
– Los AINEs son un grupo de fármacos
de perfil similar en cuanto a seguridad y
eficacia. Presentan metabolismo hepático,
destacando además el metabolismo de
primer paso del diclofenaco que es del
50% cuando se administra por vía oral.
Todos ellos deben administrarse con
precaución en pacientes con antecedentes
hepáticos, aunque no parece necesario el
ajustar las dosis.
De entre los diferentes AINEs, tanto el
ketorolaco como el ibuprofeno serían a
nuestro criterio los fármacos de elección
en pacientes con patología hepática.
En estudios epidemiológicos se ha
observado una ligera elevación (1,2-3
veces), de una o más de las pruebas de
función hepática, en un 15% de los
pacientes tratados con AINEs. Aumentos
superiores (más de 3 veces el límite
normal) se ha observado en menos de 1%
de los pacientes tratados con ibuprofeno
o con ketorolaco IM (no se recomienda
más de 5 días de tratamiento parenteral).
En tratamientos largos con diclofenaco
oral (no está comercializado en USA la vía
parenteral), se ha observado en un 2% de
los pacientes.
Estas alteraciones pueden progresar, o
bien normalizarse a lo largo del
tratamiento, sin embargo, éste debe
suspenderse si aparecen síntomas o
signos de toxicidad. El ketorolaco es un
AINE derivado del ácido acético, se
metaboliza principalmente por
glucuronización y se excreta inalterado
por orina en un 90%.
El ibuprofeno es un derivado del ácido
propiónico, que es rápidamente excretado
por la orina. Sus propiedades
antiinflamatorias son inferiores en
comparación a otros AINEs.
Ante la pregunta de qué antiinflamatorio
se puede administrar, por tener disponible
la presentación en inyectables, se
recomendó dar tratamiento de 5 días con
ketorolaco, por su mejor perfil de seguridad
frente al diclofenaco, a las dosis de 30-15
mg cada 6 horas, por vía IV lenta, o IM
profunda, y pasar luego a la vía oral,
administrando 10 mg cada 6 horas.
Otra opción a tener en cuenta es la del
ibuprofeno oral a las dosis de 600-400
mg cada 6-8 horas, y ajustar según
eficacia y tolerancia. En pacientes con
hepatopatía no parece necesario modificar
las dosis, aunque sí realizar los controles
de la función hepática.
Si el dolor es muy intenso, puede
asociarse un opiáceo como la codeína a
las dosis de 30 mg cada 6 horas.
No se tiene en cuenta los AINEs de
vida media larga, por el riesgo de
acumulación y toxicidad.
Se recuerda el riesgo de hepatoxicidad
de todos los AINEs y la necesidad de
realizar controles de la función hepática
cada 4-8 semanas.
TRASPLANTES
 MANEJO TERAPEUTICO Y COMPLICACIONES
DEL PACIENTE TRASPLANTADO DE PULMON
AUMENTE RUBIO, M.a D., LAMA MARTINEZ, R.

Coordinadora: AUMENTE RUBIO, M.a D.

Hospital Universitario Reina Sofía

INTRODUCCION experiencia.

La fibrosis quística (FQ) es la

enfermedad hereditaria letal más
frecuente en la raza caucásica. Aunque
puede afectar a diversos órganos, la
principal causa de mortalidad es la
afección pulmonar, provocada por la
producción de moco espeso que obstruye
las vías aéreas facilitando la infección y la
producción de bronquiectasias
diseminadas. Aunque en el momento
actual se están consiguiendo mejores
resultados en el manejo de esta
enfermedad, en los estadíos más
avanzados el trasplante pulmonar es el
único tratamiento.
OBJETIVO
METODOLOGIA
– Obtener e interpretar los datos de la
historia clínica del paciente.
– Identificar los problemas potenciales
que se pueden producir en el enfermo
sometido a trasplante de pulmón.
– Conocer los medicamentos que
habitualmente se utilizan en un trasplante
de pulmón. Y especialmente aquellos que
requieren monitorización farmacocinética.
– Conocer las especiales
consideraciones farmacocinéticas y
farmacológicas en pacientes con fibrosis
quística, y cómo afectan a la dosificación de
los fármacos.
– Recomendar soluciones y proponer
alternativas a los problemas planteados.

Proporcionar una muestra del manejo

terapéutico de un paciente después de un BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
trasplante de pulmón basado en nuestra

– 873 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
GROOT, R., y SMITH, A. «Antibiotic Pharmacokinetics
in Cystic Fibrosis. Differences and Clinical
Significance». Clinical Pharmacokinetics, 1987; 13:
228-253.
KANJ, S.S.; TAPSON, V.; DAVIS, D.; MADDEN, J., y
BROWNING, I. «Infections in Patients with Cystic
Fibrosis Following Lung Transplantation». Chest,
1997; 112(4): 924-930.
KEENAN, R.J.; KONISHI, H.; HAWAI, A.; PARADIS,
L.; NUNLEY, D.R.; IACONO, A.T.; HARDESTY,
R.J.; WEYANT, R.J., y GRIFFITH, B.P. «Clinical
Trial of tracrolimus versus cycosporine in lung
transplantation». Ann Thorac Surg, 1995; 60: 580-
585.
KOTLOFF, R.M., y ZUCKERMAN, J.B. «Lung
Transplantion for Cystic Fibrosis. Special
Considerations». Chest, 1996; 109(3): 787-797.
LORBERBOYM, M.; BRONSTER, D.J.; LIDOV, M. y
PANDIT, N. «Reversible Cerebral Perfusion
Abnormalities Associated with Cyclosporine
Therapy in Orthopic Liver Transplantation». J Nucl
Med, 1996; 37(3): 467-469.
MIDTHUM, D.E; McDOUGALL, J.C.; PETERS, S.G., y
SCOOT, J.P. «Medical Management and
Complications in the Lung Transplant Recipient».
Mayo Clin Proc, 1997; 72: 175-184.
MILLER, L.W. «Cyclosporine-Associated Neurotoxicity.
The Need for a Better Guide for Immunosuppresive
Therapy». Circulation, 1996; 94(6): 1209-1211.
TODD, T.R.J. «Early Postoperative Management
Following Lung Transplantion». Clinics in Chest
Medicine, 1990; 11(2): 259-267.
TRULOCK, E.P. et al. «Lung Trasplantion». Am J Respir
Crit Care Med, 1997; 155: 489-818.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Antecedentes
Paciente mujer, de 19 años,
diagnosticada de fibrosis quística cuando
tenía 15 años. Varios ingresos
hospitalarios por sobreinfecciones
respiratorias con colonización bronquial
por Pseudomonas aeruginosa
multirresistente, Ps. fluorescens y
Candida Sp., y bronquiectasias quísticas
– 874 –
diseminadas en ambos pulmones. En
situación de oxigenoterapia crónica por
insuficiencia respiratoria, presentó en los
últimos meses deterioro progresivo de su
estado clínico y funcional, siendo
sometida el 15 de diciembre de 1997 a un
trasplante bipulmonar secuencial.
La enferma permaneció en la Unidad
de Cuidados Intensivos 7 días siendo
extubada a las 63 horas y fue dada de
alta a los 23 días del trasplante. El manejo
postoperatorio se enfoca hacia el
mantenimiento de la ventilación, el manejo
de fluidos y hemodinamia, el manejo de la
inmunosupresión, la detección temprana
del rechazo, y la prevención o tratamiento
de la infección.
Manejo postrasplante: complicaciones
y evolución
Inmunosupresión: En el intraoperatorio
se le administró un bolus de 500 mg de
metilprednisolona antes de la reperfusión
de cada pulmón trasplantado, siguiendo en
el postrasplante con metilprednisolona 125
mg/8 h, al día siguiente cada 12 h y luego
cada 24, sustituyéndose al cuarto día por
deflazacort 1,5 mg/kg/d, dosis que se
reduce hasta 0,75 mg/kg/d en el tercer
mes. Además de los corticoides el régimen
inmunosupresor comenzó con ciclosporina
(CsA) 50 mg IV en infusión continua
(alcanzado un nivel de 146 ng/ml en
sangre, Inmunoensayo de Fluorescencia
Polarizada) presentando crisis convulsivas
generalizadas con escasa respuesta al
diazepam y a la fenitoína. Se le administró
tiopental IV y se le retiró la CsA,
sustituyéndola por tacrolimus,
permaneciendo sin síntomas de

REPRESENTACIÓN
Y LOS NIVELES MÍNIMOS ALCANZADOS EN SANGRE TRAS CADA DOSIS
DOSIS Y NIVEL
35
30
25
20
15
10
0
1 2 3 4 5 6 7 8
DOSIS (mg/d) NIVEL (ng/ml)
neurotoxicidad desde entonces.
En la figura I, se representa la dosis
total diaria de tacrolimus y los niveles que
se alcanzaron tras cada dosis. La dosis
inicial fue de 0,1 mg/kg/d oral,
incrementándose progresivamente hasta
alcanzar concentraciones terapéuticas en
sangre (10-15 ng/ml, Abbott IMx
tacrolimus II) a dosis de 0,3 mg/kg/d.
A los 10 días comenzó con azatioprina
2 mg/kg/d manteniendo la inmunosupresión
desde este momento con la triple terapia:
deflazacort, tacrolimus y azatioprina.
La Profilaxis antimicrobiana se realiza
habitualmente en base a los cultivos previos
de recepor y donante, si los hubiera. En
ausencia de orientación se comienza con
ceftazidima y clindamicina, hasta la llegada
de los cultivos del aspirado bronquial (BAS)
del donante y receptor realizados durante el
acto quirúrgico del trasplante, modificando
la antibioterapia si fuera preciso.
Trasplantes
Figura I
DE LA DOSIS TOTAL DIARIA DE TACROLIMUS
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
DIAS POSTRASPLANTE
Antes del trasplante la paciente
presentaba cultivos de esputo positivos a
Ps Fluorescens (sensible a ceftazidima y
tobramicina), Ps Aeruginosa
multirresistente (únicamente sensible a
tobramicina) y Candida Sp. Por lo que la
profilaxis antimicrobiana comenzó con
ceftazidima 2 g IV/8 h, tobramicina 200
mg IV/12 h y clindamicina 600 mg IV/6 h,
10 días. A las 48 horas se dispone de
cultivo de BAS del donante con
staphylococus aureus y un hongo
levaduriforme y BAS del receptor con
Alcaligenes xiloxidans y Corinebacterium
violaceum sensibles a
sulfametoxazol/trimetoprim adicionando
por tanto este antibiótico a la profilaxis
microbiana.
El cotrimoxazol se inicia por vía IV a
una dosis de 800/160 mg/8 h, 10 días,
cambiando a vía oral cada 12 h y
reduciendo la dosis a los 14 días para
– 875 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
administrarlo sólo tres veces por semana
como profilaxis contra la pneumonía por
Pneumocystis carinii.
La paciente recibe además desde el
principio aerosolización con colimicina
1.000.000 UI/12 h, tratamiento que se
utiliza de forma sistemática en todos los
pacientes infectados con bacterias gram (-
) multirresistentes.
En la profilaxis de la infección por
hongos (Candida Albicans y Aspergillus) se
utilizó fluconazol IV 400 mg/24 h durante
10 días, cambiando a 200 mg/12 vía oral,
y aerosolización con anfotericina B 5 mg/8
h.
Los tratamientos con aerosoles
(colimicina y anfotericina B) se continúan
hasta que tres cultivos de esputos
consecutivos den resultados negativos.
La Profilaxis antivírica depende de la
serología del donante y receptor. En este
caso el donante es CMV –sero(-) y el
receptor es CMV –sero(+). Por lo que se
comienza profilaxis con ganciclovir 200 mg
IV/12 h (5 mg/kg/12 h), 2 semanas,
seguido luego por ganciclovir oral 1g/8 h.
Además, recibe profilaxis con
gammaglobulina anti-CMV 125
mg/kg/semanal, durante siete semanas
consecutivas, y aciclovir oral 200 mg/12 h,
como profilaxis del virus Herpes simple.
Otros fármacos: La paciente requirió
soporte inotrópico, dopamina y adrenalina,
y diuréticos. Pero además, como todos los
enfermos trasplantados de pulmón recibió
tratamiento con N-acetilcisteína y aerosoles
de salbutamol.
CUESTIONES
– En caso de toxicidad por CsA, ¿cuál
es la mejor alternativa terapéutica? ¿Qué
– 876 –
ventajas e inconvenientes presenta el
tacrolimus frente a la CsA?
– Comenta la profilaxis bacteriana.
– Comenta la profilaxis frente al CMV.
DISCUSION
El régimen inmunosupresor óptimo se
desconoce. El único ensayo clínico
controlado con asignación aleatoria que
compara la eficacia del tacrolimus vesus
CsA como inmunosupresor primario tras un
trasplante de pulmón, no halló diferencias
significativas en la incidencia y prevalencia
de rechazo agudo entre ambos grupos. Sin
embargo, la prevalencia de bronquiolitis
obliterante (manifestación histológica de
rechazo crónico) fue significativamente más
baja en el grupo de tacrolimus (22% frente
a 38%). Esto quizás contribuya a una mejor
supervivencia (aunque sin diferencias
significativas) en este grupo, ya que la
bronquiolitis obliterante es la mayor
complicación a largo plazo después del
trasplante. Un análisis retrospectivo
posterior con mayor número de pacientes
sí demostró mejor supervivencia al año y
los dos años en el grupo de tacrolimus.
En nuestro caso el tacrolimus no se
utilizó como inmunosupresor primario sino
como rescate debido a neurotoxicidad por
CsA. Otros pacientes al igual que este
caso se han cambiado a tacrolimus sin
volver a tener síntomas neurológicos a
pesar de que la neurotoxicidad es más
frecuente que con CsA.
La neurotoxicidad inducida por CsA no
se relaciona ni con la dosis ni con su
concentración en sangre, presentándose
como en este caso en pacientes con
niveles normales. Su incidencia es de un
10% a un 25% siendo mayor en el

postrasplante inmediato. Se presenta
normalmente como alteración del estado
mental y convulsiones, pero también se
han descrito, ceguera, visión borrosa,
déficit sensorial y motor, cuadriparesias,
coma, ataxia, espasticidad, psicosis, dolor
de cabeza e incontinencia. La etiología se
desconoce, en principio se pensó que se
debía a un proceso de desmielinización,
pero se rechazó a la luz de diversos
informes patológicos. Posteriormente se
ha sugerido que la neurotoxicidad inducida
por CsA puede estar mediada por la
liberación de endotelina, un neuropéptido
con potente acción vasoconstrictora, que
provocaría vasoconstricción focal dando
lugar a isquemia moderada y reversible.
Alternativamente se ha sugerido que la
CsA puede producir vasoconstricción
cerebral por alterar el balance entre
prostaciclina y tromboxano A2.
Entre los factores que pueden
predisponer a neurotoxicidad por CsA se
encuentran la hipocolesterolemia y la
hipomagnesemia. La CsA es un fármaco
lipofílico, que se une en un 55% a un
60% a las lipoproteínas y sólo un 10% es
libre. Niveles bajos de colesterol pueden
incrementar el porcentaje de fármaco
libre, favoreciendo su paso a través de la
barrera hematoencefálica y su captación
por el cerebro. La hipomagnesemia se ha
asociado con convulsiones en pacientes
que reciben CsA. El tratamiento con Mg
puede mejorar los síntomas y prevenir la
recurrencia de convulsiones sin necesidad
de usar fármacos antiepilépticos.
Aunque es necesario la realización de
más estudios para que el tacrolimus pueda
desplazar a la CsA como inmunosupresor
primario en el trasplante de pulmón, lo
cierto es que representa una clara
– 877 –
Trasplantes
alternativa a la CsA como terapia de
rescate en rechazo agudo
corticorresistente y/o toxicidad por CsA.
Al igual que la CsA el tacrolimus
presenta una gran variabilidad
farmacocinética por lo que la
monitorización de su concentración en
sangre es fundamental para una
dosificación adecuada. La figura 1 es una
muestra de la variabilidad intraindividual
que exige cambios continuos de dosis para
mantener niveles terapéuticos. Uno de los
aspectos a resaltar en los enfermos de FQ
es que usualmente precisan dosis más
altas de la mayoría de los fármacos,
posiblemente debido a más pobre
absorción, mayor volumen de distribución
y más rápido aclaramiento. La dosis actual
de tacrolimus es de 0,5 mg/kg/d, siendo
0,15 mg/kg/d la dosis inicial descrita en la
literatura.
La presencia de infección crónica de
las vías aéreas distingue la fibrosis
quística de otras enfermedades de pulmón
en las que se realiza trasplante. Dado que
el pulmón trasplantado, además de ser la
diana de la mayor parte de las
complicaciones (rechazo, respuesta al
implante, estenosis bronquial, etc.) es
también el lugar de la infección en un
90% de los casos, se hace necesario
siempre la profilaxis frente a cualquier
bacteria, virus y hongo detectado, incluso
en pacientes asintomáticos, ya que una
infección respiratoria comprometería
definitivamente la vida del enfermo.
La neumonía bacteriana es la infección
más frecuente después del trasplante de
pulmón. Bacterias gram(-) y entre estas
Ps aeruginosa son los aislados más
frecuentes. El tratamiento se debe basar
en cultivos y resultados de
Manual de Farmacia Hospitalaria
susceptibilidad de los especímenes
aislados. Pero hasta disponer de estos
datos, la terapia empírica debe iniciarse
con antibióticos de amplio espectro
activos contra bacterias gram(-),
incluyendo Ps aeruginosa, como
ceftazidima. Cobertura anaerobia, como
clindamicina, se suele añadir en algunos
regímenes, especialmente en el período
postrasplante inmediato cuando el
aspirado del donante puede ser la causa
de la neumonía.
La profilaxis anti-CMV depende de la
serología donante y receptor. Aunque no
hay consenso en la profilaxis más eficaz,
casi todos los centros coinciden en
administrar ganciclovir IV en todos los
pacientes, y además en los que son del
alto riesgo donante (+)/receptor(-) asociar
gammaglobulina anti-CMV.
Pero además de la serología hay que
distinguir entre infección por CMV y
enfermedad, porque no todos los
pacientes con infección desarrollan la
enfermedad. En caso de disponer de
buenos métodos de diagnóstico como la
PCR (Polimerase Change Reaction),
ensayo capaz de demostrar entre 2-7 días
antes de los síntomas la evidencia de
viremia, se debe tratar sólo los pacientes
con infección. La ventaja sobre la
profilaxis universal es el menor número de
pacientes en tratamiento y durante menos
tiempo, por lo que decrece el costo, la
toxicidad relacionada con el fármaco y la
evolución de cepas resistentes al CMV.
Finalmente, los pacientes sometidos a
– 878 –
trasplante bipulmonar son muy inestables
las primeras 24 horas requiriendo soporte
inotrópico (dopamina y adrenalina) para
mantener una perfusión sistémica
adecuada, y además presentan una mayor
predisposición a las infecciones. Entre los
motivos está el deterioro del clearance
mucociliar, la depresión del reflejo de la
tos por denervación del pulmón, el daño
de la barrera mecánica por anastomosis
bronquial, el drenaje linfático interrumpido
y la inmunosupresión. Aerosoles con
salbutamol se administran para favorecer
el clearance mucociliar. En caso de FQ, se
puede presentar un cuadro de obstrucción
intestinal similar al íleo meconial, que se
puede evitar manteniendo una correcta
hidratación, alimentación por sonda lo
más precoz posible, suplemento
enzimático correcto y tratamiento con N-
acetilcisteína, que, además actúa como
antioxidante, barredor de los radicales
libres.
El trasplante pulmonar es un excelente
tratamiento para pacientes con FQ en
estadío avanzado, a los que puede
proporcionar una vida activa sin
restricciones. Complicaciones como
infección, rechazo y bronquiolitis obliterante
continúan siendo los mayores problemas en
el período postrasplante inmediato. El
farmacéutico clínico debe ser consciente de
que el conocimiento de la patogénesis
subyacente puede ser muy útil para el
desarrollo de estrategias terapéuticas
adecuadas a cada paciente.
 FARMACOTERAPIA POSTRASPLANTE: TRATAMIENTO
INMUNOSUPRESOR Y DE OTRAS COMPLICACIONES
CUELLAR MONREAL, M.J., MONSERRAT PRATS, V.

Coordinador: LOPEZ BRIZ, E.

Hospital Universitari La Fe (Valencia)

INTRODUCCION prevenir o revertir los episodios de rechazo

El trasplante renal de cadáver ha
evolucionado considerablemente en los
últimos treinta años, hasta el punto de
conseguir una supervivencia superior a un
año del 90% de los pacientes y de los
injertos. Sin embargo, el éxito y la eficacia
de estos trasplantes todavía dependen en
gran medida del rechazo agudo del injerto.
El rechazo agudo es una respuesta
inmune primaria (celular) que suele
desarrollarse antes de los tres primeros
meses postrasplante. Transcurrido este
periodo, si aparece rechazo es
fundamentalmente crónico (humoral), y su
pronóstico es peor cuanto más tardía es
su aparición. El rechazo agudo es la
principal causa de la pérdida del injerto y
parece aumentar el riesgo de rechazo
crónico.
La incidencia del rechazo agudo está
relacionada con la eficacia de la terapia
inmunosupresora utilizada. El objetivo de
los tratamientos inmunosupresores es
mediante la combinación de fármacos que
actúan por distintos mecanismos de
acción. Con esta terapia combinada se
consigue inhibir la respuesta inmune del
paciente de forma parcial, manteniendo
una cierta capacidad de respuesta para
minimizar la aparición de efectos adversos,
como infecciones por microorganismos
oportunistas, cáncer o daño vascular
generalizado, las cuales constituyen las
principales causas de muerte durante el
primer año postrasplante.
OBJETIVO
Describir y evaluar la terapia
inmunosupresora en el trasplante renal,
así como la profilaxis y el tratamiento de
las complicaciones infecciosas y
cardiovasculares derivadas de la
utilización de fármacos inmunosupresores.

– 879 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
METODOLOGIA
– Revisar el tratamiento
inmunosupresor en trasplante renal.
– Acceso a la historia clínica del
paciente.
– Elaborar el perfil farmacoterapéutico
del paciente.
– Valorar los parámetros analíticos.
– Evaluar el tratamiento
inmunosupresor.
– Identificar las complicaciones y
efectos adversos. Tratamiento.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
CHICANO, P.V.; MONTE, E., y GARCIA, J.
«Ganciclovir oral en la profilaxis de la infección por
citomegalovirus en pacientes sometidos a
trasplante renal», Farm Clin, 1996; 13: 617-23.
FULTON, B., y MARKHAM, A. «Mycophenolate
Mofetil. A review of its pharmacodynamic and
pharmacokinetic properties and clinical efficacy in
renal transplantation», Drugs, 1996; 51: 278-298.
MATESANZ, R., y MIRANDA, B., editores. Trasplante
renal: Algunos aspectos prácticos, Grupo Aula
Médica, Madrid, 1994.
MORALES, J.M., y ANDRES, A. «Trasplante renal».
En: CUERVAS-MONS, V., y DEL CASTILLO-
OLIVARES, J.L., editores. Introducción al
trasplante de órganos y tejidos, Ela, Madrid, 1994,
pp. 199-253.
JORDAN, M.L.; NARAGHI, R.; SHAPIRO, R.; SMITH, D.;
VIVAS, C.A.; SCANTLEBURY, V.P., et al.
«Tacrolimus rescue therapy for renal allograft
rejection. Five-year experience», Transplantation,
1997; 63: 223-228.
SUTHANTHIRAN, M., y STROM, T.B. «Renal
transplantation», N Engl J Med, 1994; 331: 365-
376.
WINKLER, M., y CHRISTIANS, U. «A risk-benefit
assessment of tacrolimus in transplantation», Drug
Safety, 1995; 12: 348-357.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
– 880 –
Mujer de 34 años, 75 kg de peso, con
antecedentes de hipertensión arterial
(HTA) e infecciones urinarias,
diagnosticada en 1987 de insuficiencia
renal crónica (IRC) secundaria a
pielonefritis crónica, en programa de
hemodiálisis desde junio del 96. Se
somete a trasplante renal en marzo del
97: recibe aloinjerto procedente de
cadáver de 22 años. Donante
citomegalovirus (CMV) +, A +; receptor
CMV -, A -, por lo que se le administra
inmunoglobulina anti Rh(D).
Días 1-4 postrasplante (PTR): post-
operatorio sin complicaciones. La paciente
presenta buena diuresis, aunque con
tendencia a la hipertensión. Creatinina
sérica (Cr): 1,4 mg/dl.
Tratamiento. Inmunosupresores:
metilprednisolona/prednisona (15 mg/12
h), azatioprina (75 mg/24 h) y ciclosporina
(CyA) (300 mg/12 h). Profilaxis
antiinfecciosa: cefotaxima, cotrimoxazol,
inmunoglobulinas inespecíficas y
ganciclovir IV/oral. Otros: dopamina,
ranitidina, furosemida, seroalbúmina y
nifedipino. La dosis de CyA se ajustó en
todo momento en función de los niveles
en sangre total determinados mediante
inmunofluorescencia polarizada.
Día 5: La paciente sufre anuria de
instauración brusca (diuresis en 24
horas: 120 ml). Cr: 9,6 mg/dl. Ecografía-
doppler normal. Ante la sospecha de
rechazo agudo se administran 500 mg
de metilprednisolona. El informe de
anatomía patológica confirma rechazo
moderado-alto, con afectación vascular.
CyA: 228 ng/ml.
Días 6-10: Se inicia tratamiento con
muromonab CD3 y se reanuda la
hemodiálisis (3 sesiones), recuperando la
 Trasplantes

diuresis el día 10 PTR (Cr: 2,6 mg/dl). El atenolol y furosemida. En días posteriores,
día 8 PTR, la paciente presenta únicamente reseñar HTA elevada que
leucopenia, por lo que se decide requiere intensificar la medicación
suspender la azatioprina e iniciar pauta de antihipertensiva.
1g/12 h de micofenolato mofetilo (MMF). Dos meses PTR reingresa con
Las cifras de leucocitos se normalizan a síndrome febril, anemia y trombocitopenia
los dos días. en el seno de un episodio de rechazo
Día 16-20: El hemograma muestra un agudo (Cr: 4,5mg/dl). Se suspende la
nuevo descenso de la cifra de leucocitos, ciclosporina y se inicia tratamiento con
acompañado de trombopenia. Se tacrolimus (8 mg/12 h), con evolución
disminuyen las dosis de ganciclovir y favorable (Cr: 1,8 mg/dl). Además, se
MMF; ante la persistencia de la detecta el Ag precoz CMV en sangre y orina.
bicitopenia, se suspenden ambos además Tratamiento: Prednisona (10 mg/12 h),
del cotrimoxazol, con lo que los valores tacrólimo (6 mg/12 h), cotrimoxazol (400/80
de leucocitos y plaquetas empiezan a mg/24 h), ganciclovir oral (500 mg/8 h),
normalizarse. furosemida (40 mg/12 h), nifedipino (30
Tratamiento: Prednisona (12,5 mg/12 mg/día) y atenolol (100 mg/día).
h), ciclosporina (225 mg/12 h), nifedipino, En la última revisión (5 meses PTR) la

Figura I
TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR Y EVOLUCIÓN DE LOS NIVELES DE CREATININA SÉRICA

Bolo 500 mg
metilprednisolona

Prednisona
14
Ciclosporina
12 Azatioprina
Muromonab CD3
Creatinina sérica (mg/dl)

10 Micofenolato mofetilo
Tacrolimo
8

0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85

Días postrasplante

Creatinina sérica (mg/dl)

Tratamiento inmunosupresor

– 881 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
paciente presenta un excelente estado
general, con función renal estable (Cr: 1,5
mg/dl) y normotensa. Tratamiento igual.
(Figura I)
CUESTIONES
– Comentar el protocolo de
inmunosupresión.
– Diagnóstico diferencial entre rechazo
agudo y nefrotoxicidad por CyA.
Tratamiento del primer rechazo agudo.
– ¿La leucopenia es de origen
yatrógeno?
– ¿Por qué se utiliza el tacrólimo como
rescate del segundo rechazo y no como
terapia inicial?
– ¿La profilaxis antiinfecciosa utilizada
es correcta?
– Ventajas del tratamiento
concomitante de CyA con antagonistas
del calcio como antihipertensivos.
DISCUSION
Los protocolos actuales de
inmunosupresión PTR giran en torno a la
ciclosporina, fármaco que ha contribuido
de manera decisiva a la reducción de la
incidencia de rechazo y ha supuesto una
importante mejora de la calidad de vida
del paciente trasplantado. En la
actualidad, no existe un protocolo
inmunosupresor aceptado universalmente
ya que pueden obtenerse buenos
resultados con diversos regímenes. El
esquema inmunosupresor utilizado en
nuestro caso ha sido la denominada triple
terapia: CyA, esteroides y azatioprina. El
objetivo de esta asociación es reducir la
– 882 –
nefrotoxicidad por CyA, utilizando dosis
más bajas que en la doble terapia (CyA y
esteroides), a la vez que se mantiene el
mismo efecto inmunosupresor. La
cuádruple terapia (CyA, esteroides,
azatioprina y muromonab CD3 ó Ig
antitimocítica) se reserva para pacientes
de alto riesgo (hiperinmunizados y
segundos trasplantes), ya que su
utilización ocasiona una mayor frecuencia
y gravedad de las complicaciones
infecciosas y la posible aparición de
neoplasias a más largo plazo.
La sintomatología clínica del rechazo
agudo es similar a la observada en la
nefrotoxicidad por CyA, por lo que es
importante realizar un buen diagnóstico
diferencial: en el rechazo se produce un
aumento brusco de la Cr sérica y la biopsia
renal pone de manifiesto cambios
histológicos aparentes; en la nefrotoxicidad
por CyA el aumento de la Cr es progresivo,
no hay cambios histológicos y,
generalmente, los niveles en sangre del
fármaco son elevados. La paciente presenta
el 5.° día PTR un rechazo agudo que se
trata con dosis altas de corticoides, pero
ante la falta de efectividad se inicia un
tratamiento con muromonab CD3 (5 mg/24
h, durante 14 días) con buenos resultados.
La causa más probable de la leucopenia
que sufre la paciente es la azatioprina,
fármaco cuyo principal efecto adverso es
la toxicidad medular, que se traduce
fundamentalmente en leucopenia. La
azatioprina se sustituye por el MMF,
nuevo inmunosupresor que inhibe la
proliferación de los linfocitos T y B, y cuya
única indicación actual es la profilaxis del
rechazo agudo en pacientes sometidos a
trasplante renal alogénico. En diversos
ensayos clínicos se ha puesto de

manifiesto que una pauta de 2 g/día es tan
eficaz como 3 g/día, siendo su perfil de
seguridad superior. Sus principales
efectos adversos son alteraciones
gastrointestinales, leucopenia y produce
mayor incidencia de infecciones que con
azatioprina. Por ello ante un segundo
episodio de leucopenia se suspende el
MMF, además del ganciclovir y
cotrimoxazol, todos ellos posibles
causantes de esta complicación.
El segundo episodio de rechazo agudo
se trata con tacrólimo con evolución
aceptable de la paciente. En este caso, el
tacrólimo se utiliza como fármaco de
rescate para el tratamiento del rechazo
resistente a la terapia convencional,
aunque la utilización de este fármaco en
la inmunosupresión primaria PTR es ya
una práctica habitual en otros países. La
CyA y el tacrólimo poseen un mecanismo
de acción similar y ambos son
nefrotóxicos, sin embargo, su toxicidad
difiere en algunos aspectos; por ejemplo,
la CyA produce mayor alteración del
metabolismo lipídico y mayor incidencia
de HTA, mientras que el tacrólimo es más
neurotóxico. Esta diferencia ofrece la
posibilidad de utilizar uno u otro en
función de los efectos secundarios
observados.
Los pacientes trasplantados con mayor
riesgo de sufrir infección por CMV son
aquellos seronegativos que reciben un
injerto de un donante seropositivo. En tal
caso se recomienda la instauración de una
– 883 –
Trasplantes
pauta profiláctica con ganciclovir IV, si
bien se tiende a la utilización de
ganciclovir oral por las ventajas que ello
supone para el paciente. La obtención del
ganciclovir oral se realiza vía uso
compasivo, pues la profilaxis de
infecciones por CMV PTR no es una
indicación aprobada. En nuestro caso se
trata de una paciente de alto riesgo a la
que se suspende prematuramente la
profilaxis con ganciclovir. Este hecho
puede haber desencadenado la aparición
de un síndrome CMV, caracterizado por
fiebre, leucopenia y la detección del Ag
precoz CMV en orina y/o sangre, y no en
tejidos. Es discutible el hecho de que esta
infección se tratara con ganciclovir oral y
no IV, puesto que en estos casos se
recomienda la utilización de la vía IV.
La HTA es una de las complicaciones
más frecuentes PTR, estimándose una
incidencia del 80%. El tratamiento
inmunosupresor, fundamentalmente CyA
y esteroides, contribuye de forma
importante al desarrollo de HTA. Los
antagonistas del calcio además de su
efecto antihipertensor atenúan la acción
vasoconstrictora de la CyA responsable de
su nefrotoxicidad.
 TRASPLANTE CARDIACO
ARIZON DEL PRADO, J.M.; SEGURA SAINT-GERONS, J.M.

Coordinadora: AUMENTE RUBIO, M.a DOLORES

Hospital Universitario Reina Sofía (Córdoba)

INTRODUCCION después del Fontán se desconoce, pero

El trasplante cardíaco se ha convertido
en la principal terapéutica para
determinados pacientes que padecen una
enfermedad cardíaca. La mejora en los
diferentes aspectos relativos al trasplante,
como los criterios de selección, la
vigilancia del rechazo, el diagnóstico,
profilaxis y tratamiento de las infecciones,
así como la introducción de nuevos
fármacos inmunosupresores, contribuyen
a una mejora significativa de la
supervivencia situándose la tasa actual
tras un trasplante cardíaco en 80 y 77%
al año y dos años respectivamente.
Se presenta a continuación el caso de
una paciente de 16 años, sometida a
trasplante cardíaco ortotópico debido a
una severa complicación gastrointestinal,
enteropatía pierde proteínas (PLE)
secundaria a cirugía cardíaca
(Procedimiento Fontán) y refractaria a
tratamiento médico.
La causa de la aparición de la PLE
puede ser debido a un aumento de la
presión venosa central que compromete
el drenaje linfático. Este incremento de la
presión linfática puede facilitar el paso de
proteínas plasmáticas hacia la luz
intestinal. La PLE cursa con edemas,
ascitis y malnutrición y el tratamiento
estándar se realiza con infusiones
intermitentes de albúmina y diuréticos.
OBJETIVO
Valorar la contribución del
farmacéutico clínico al cuidado del
paciente trasplantado, a través de
recomendaciones que resulten en una
optimización de la terapia, y
especialmente de aquellos fármacos que
requieren monitorización farmacocinética.
METODOLOGIA
– Obtener e interpretar los datos de la

– 884 –

historia clínica del paciente.
– Identificar los problemas potenciales
que se pueden producir en el enfermo
sometido a trasplante cardíaco.
– Conocer los medicamentos que
habitualmente se utilizan en el trasplante
cardíaco, su toxicidad y manejo. Y,
especialmente aquellos que requieren
monitorizacion farmacocinética.
– Conocer las especiales
consideraciones farmacocinéticas y
farmacológicas en pacientes con cambios
rápidos de la función cardíaca, y en cómo
afectan a la dosificación de los fármacos.
– Recomendar soluciones y proponer
alternativas a los problemas planteados.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ARIZON, J.M.; ANGUITA, M.; VALLES, F.; MONTERO,
A.; SANCHO, M.; LOPEZ-RUBIO, F.; LATRE, J.M.;
CALLEJA, F.; CASARES, J., ROMAN, M.; SEGURA,
C., y CONCHA, M. «Preliminary Experience with
Deflazacort, A new Synthetic Steroid with Fewer
UndesirableSide Effect in Heart Transplant
Patients». J Heart Lung Transpl, 1993; 12(3): 445-
449.
BEST, N.G.; TRULL, A.K.; TAN, K.; SPIEGLEHALTER,
D.J.; CARY, N., y WALLWORK, J.
«Pharmacodynamics of cyclosporine in Heart and
Heart-Lung transplant recipients». Transplantation,
1996; 62(10): 1429-1435.
CANTAROVICH, M.; FITCHETT, D., y LATTER, D.A.
«Cyclosporine Trough levels, acute rejection, and
renal dysfuntion after Heart Transplantation».
Transplantation, 1995; 59(3): 444-447.
DIPIRO, J.T.; TALBERT, R.L.; YEE, G.; MATZQUE,
G.R.; WELLS, B.G., y POSEY, L.M.
Pharmacotherapy. A pathophysiologic Approach.
Third Edition. Appleton & Lange, Stamford,
Connecticut, 1997.
DUNN, M.D., y DONNER, R.M. Heart Transplantation
in children. Futura Publishing company Inc. Mount
Kisco NY, 1990.
MARTIN, M. «Prophylactic Cytomegalovirus
Management Strategies». Transplantation
Proceedings, 1995; 27(5), Suppl1: 23-27.
– 885 –
Trasplantes
OPIE, L.H. Fármacos en cardiología. Cuarta edición.
Interamericana-McGraw-Hill. Phyladelphia, 1995.
RYCHIK, J.; ROME, J.J., y JACOBS, M.L. «Late
Surgical Fenestration for Complications after the
Fontan Operation». Circulation 1997; 96(1): 33-6.
SIERRA, C.; CALLEJA, F.; PICAZO, B., y MARTINEZ-
VALVERDE, A. «Protein-losing Enteropathy
Secondary to Fontan Procedure Resolved After
Cardiac Transplantation», J Pediatr Gastroenterol
Nutr, 1997; 24(2): 229-30.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Antecedentes
Paciente de 16 años de edad y 37 kg
de peso, diagnosticada de ventrículo
único izquierdo con L-malposición aórtica
a la que se le efectuó un Banding de la
arteria pulmonar a los 5 meses de edad y
una conexión atrio-pulmonar tipo Fontán
a los 10 años (enero/88). Posteriormente
presenta insuficiencia cardíaca congestiva
(ICC) con edemas generalizados y tras
estudio hemodinámico se objetiva
estenosis subaórtica de tipo moderado-
severo. Se remite a la Clinica Mayo
(Rochester. Minnesota) donde se le
realiza resección de la obstrucción
subaórtica con buen resultado (abril/90).
En el preoperatorio se observa la
existencia de una PLE severa,
complicación que puede afectar
tardíamente a algunos niños después de
la técnica Fontán. Y, aunque no existe
una solución clara a este problema,
excepto deshacer el Fontán o trasplante
cardíaco (ambos procedimientos con
riesgo quirúrgico significativo y sin
evidencia en la literatura médica de que
se pueda resolver el problema de la PLE)
Manual de Farmacia Hospitalaria
tras sucesivos episodios de ascitis,
edemas y derrames pleurales de
repetición se remite a nuestro hospital
donde se le realiza un trasplante cardíaco
ortotópico en julio del 93.
Manejo post-trasplante: Problemática
y evolución
El tratamiento farmacológico
administrado a esta paciente se orienta,
por una parte, hacia el manejo
hemodinámico de la ICC, agravada por la
PLE, y por la otra, a la prevención del
rechazo y la infección, principales
determinantes de la supervivencia
después del trasplante.
a) Hemodinámico: tras la intervención
se inicia tratamiento con inotropos
positivos: isoproterenol 0,1 µg/kg/min y
dopamina 5 µg/kg/min. A las 48 horas
comienza con captopril 3 mg/8 h, y
posteriormente dobutamina 5 µg/kg/min
manteniéndose estable en ritmo sinusal. El
uso de catecolaminas IV se mantiene
durante 10 días.
Durante el postoperatorio inmediato la
enferma continuó con hipoproteinemia
severa (Proteínas totales en 3,2 g/dl) hasta
el día +11 postrasplante. Esto le originó
derrames pleurales de repetición y edema
pulmonar precisando toracocentesis y
drenaje. El tratamiento sintomático se
realizó con seroalbúmina y diuréticos según
se describe a continuación: perfusión de
furosemida: 0,5 mg/kg/d el día +1
postrasplante y tras seis días de
tratamiento, debido a hipokalemia severa
se asocia espironolactona 18 mg/6 h y
metalazona 5 mg/12 h, suspendiéndose la
– 886 –
furosemida. Dada la poca efectividad de la
metalazona dos días después se reinicia la
perfusión de furosemida, se mantiene la
espironolactona 100 mg/12 h y comienza
tratamiento con bumetanida 2 mg/12 h.
Posteriormente las proteínas totales se
recuperan progresivamente conforme
mejora su función cardíaca y se normalizan
totalmente 2 meses después del trasplante
(proteínas totales en 7,8 g/dl).
b) Inmunosupresión: El tratamiento
inmunosupresor se realizó con la triple
terapia: corticoides (deflazacort),
azatioprina y ciclosporina. En el
preoperatorio se administró azatioprina
2 mg/kg, 4 horas antes de la intervención
y un bolus de 500 mg de metilprednisolona
justo antes de discontinuar el by-pass
cardiopulmonar. Inmediatamente después
del trasplante, como terapia de inducción,
se utilizó globulina antitimocítica (ATGAM):
250 mg/d, sólo durante 48 horas,
metilprednisolona 125 mg/8 h, sólo 36
horas, y azatioprina: 30 mg/12 h.
Posteriormente la metilprednisolona se
sustituyó por deflazacort 1,5 mg/kg/d,
bajando progresivamente la dosis hasta
0,3 mg/kg/d al mes postrasplante. El
tratamiento con ciclosporina (CsA) no
comenzó hasta 24 h después del
trasplante para decrecer el riesgo de
nefrotoxicidad. La dosis inicial fue de
8 mg/kg/12 h, ajustándose
posteriormente para mantener una
concentración mínima en sangre entre
200-400 ng/ml (Inmunoensayo de
Fluorescencia polarizada, Monoclonal).
En la figura 1, se representa
simultáneamente la dosis total diaria de
CsA, y los niveles mínimos que se
alcanzaron tras cada dosis. La CsA se
pautó inicialmente cada 12 h, pero ante la
 Trasplantes

imposibilidad de alcanzar niveles evidenciándose signos de rechazo.

terapéuticos en sangre a pesar del
aumento progresivo de la dosis, el día
+10 postrasplante se modificó el régimen
de dosificación a cada 8 h, y se solicitó
un perfil farmacocinético de confirmación.
El día +13 postrasplante se suspendieron
dos dosis de CsA, debido a un incremento
de la urea y creatinina en sangre con
disminución de la diuresis e hipertensión,
por lo que el estudio farmacocinético no
se pudo realizar hasta el día +15 (fig. 2).
En este estudio se objetiva la presencia de
picos de concentración
(Cmax = 1.105 ng/ml) y mínimos
(Cmin = 353 ng/ml) terapéuticos, lo que
justifica el mantenimiento de un régimen
de 8 h, consiguiendo con esto los niveles
deseados al alta de la paciente. Durante
el ingreso se le practicaron biopsias
endomiocárdicas y estudio isotópico con
anticuerpos antimiosina no
c) Profilaxis infecciosa: La profilaxis
bacteriana se realizó con cefotaxima
1 g/6 h IV y cloxacilina 1 g/6 h IV durante
5 días (pauta habitual en cirugía con
extracorpórea). Al día siguiente de la
intervención comenzó la profilaxis frente al
citomegalovirus (CMV) con ganciclovir
150 mg/12 h (5 mg/kg/d) durante 11 días.
La enferma se fue de alta el día +18
postrasplante con tratamiento
inmunosupresor (deflazacort, azatioprina
y CsA), diuréticos (furosemida,
espironolactona y bumetanida), y
suplementos de potasio.
CUESTIONES
– ¿Por qué no se utiliza la digoxina
como inotropo positivo tras el trasplante?,
¿qué inotropos te parecen más adecuados

Figura 1
REPRESENTACIÓN DE LA DOSIS TOTAL DIARIA DE CSA Y LOS NIVELES MÍNIMOS ALCANZADOS
EN SANGRE TRAS CADA DOSIS

Dosis y nivel
1.200
Días postrasplante

1.000
Dosis CsA c/12 h Dosis CsA c/8 h
800

600

400
Curva
200

0
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 13 14 15 17 18 19
Días postrasplante
Dosis (mg/d) Nivel (ng/ml)

– 887 –
AUC
AUC
AUC
Manual de Farmacia Hospitalaria

Figura 2
PERFIL FARMACOCINÉTICO DURANTE UN INTERVALO DE DOSIFICACIÓN DE 8 HORAS

1.200
1.105
1.093 1.049
1.000 910
AUC = 4,3 mg.h/ml
Cmax = 1.105
Ciclosporina (ng/ml)

Cav = 537 ng/ml

800
677

600
446
400 361 366
353 AUC 313
260
200

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Horas Post-dosis

para el manejo hemodinámico en el mediado por el sistema nervioso

postrasplante inmediato?
– En caso de resistencia a los
diuréticos, ¿qué combinación de diuréticos
consideras de efecto máximo?
– En caso de no poder adecuar la dosis
de ciclosporina, ¿qué estrategia de
monitorización utilizarías?
– Comentar la profilaxis frente al CMV.
DISCUSION
La fisiología peculiar del corazón
trasplantado (corazón denervado), tiene
algunas implicaciones sobre la terapia
farmacológica. Fármacos como digoxina
y atropina (cuyo mecanismo de acción es
simpático) tienen poco efecto sobre el
corazón trasplantado. El uso de inotropos
positivos, como dopamina, es necesario
debido a la depresión del miocardio que se
produce después del trasplante. Pero
además el uso de isoproterenol es muy
útil por la necesidad de aumentar la
frecuencia cardiaca, ya que inicialmente
el gasto cardiaco viene mediado por un
incremento de ésta. Esta incompetencia
cronotrópica hace que muchos pacientes
requieran el uso de un marcapasos
temporal, si bien el uso de teofilina puede
aumentar la respuesta ventricular y obviar
la necesidad de un marcapasos
permanente. La adición de dobutamina
puede ser necesaria cuando se quiere

– 888 –

aumentar la contractilidad miocárdica y
disminuir la hipertensión pulmonar
consiguiéndose una reducción de la
postcarga del ventrículo derecho.
Un problema de importancia crucial en
la ICC es la incapacidad del ventrículo
izquierdo de conservar la presión arterial
y la perfusión orgánica normales.
Sobreviene así un incremento de la
actividad del sistema renina-angiotensina
como consecuencia de la hipotensión y
disminución de la perfusión renal. Por
esto, la utilización de inhibidores de la
ECA, como el captoprilo, es fundamental.
Pero además, Los ECA tienen otro efecto
beneficioso, ayudar a minimizar la
hipokalemia inducida por diuréticos, al
incrementar la concentración sérica de
potasio a través de su efecto sobre la
aldosterona. Pero, a pesar de esto,
suplementos de potasio y la asociación de
un diurético ahorrador de potasio suele ser
necesaria.
El principal objetivo de la terapia con
diuréticos en la ICC es decrecer el edema
y la congestión pulmonar. Pero la enferma
presenta resistencia a los diuréticos,
hecho frecuente cuando se usan de forma
repetida. Por ello, se utiliza la furosemida
en perfusión continua, ya que el efecto
natriurético es un 30% más fuerte que la
misma dosis administrada por vía oral o en
bolus IV, no existiendo diferencias en
cuanto a los efectos adversos.
Posteriormente se busca la asociación con
otro diurético de diferente mecanismo de
acción, la metalazona, única tiazida que
actúa cuando la filtración glomerular es
baja. La combinación de un diurético de
asa con uno que actúa sobre el túbulo
distal produce un efecto diurético
sinérgico, cuyo mecanismo es el bloqueo
– 889 –
Trasplantes
secuencial en la nefrona de la reabsorción
de sodio. Sin embargo, la aparición de
hipokalemia en esta enferma condiciona
el uso de espironolactona en lugar de
furosemida restando efectividad a la
combinación, ya que la combinación de
efecto máximo sería una tiacida, un
diurético de asa y un ahorrador de
potasio, según el principio del «bloqueo
secuencial de la nefrona». Finalmente se
consigue forzar la diuresis por la
asociación de dos diuréticos de asa:
furosemida y bumetanida y un ahorrador
de potasio, espironolactona.
En cuanto a la inmunosupersión el
rechazo agudo es el mayor determinante
de la supervivencia después del trasplante
(17% de las muertes). Produciéndose un
90% de los rechazos en los primeros 6
meses. Por esto, se deben realizar biopsias
endomiocárdicas a tiempos regularmente
programados y controlar muy bien la
inmunosupresión. La introducción de la CsA
en el régimen inmunosupresor estándar ha
reducido indudablemente la incidencia de
rechazo en el trasplante cardíaco, pero su
manejo es muy complicado,
particularmente en el período postrasplante
inmediato. La gran variabilidad intra e
interindividual en su cinética hace necesaria
la determinación de su concentración en
sangre para el establecimiento de una
dosificación adecuada.
Los pacientes más jóvenes requieren
frecuentemente una dosis de CsA dos o
tres veces mayor que la de un adulto
(dosis máxima en esta paciente
28 mg/kg/d), debido posiblemente a un
metabolismo más rápido. Esto, puede
originar picos de concentración
excesivamente altos y niveles mínimos
bajos, que se podrían evitar al cambiar en
Manual de Farmacia Hospitalaria
los niños el régimen de dosificación a 8 h.
Esta paciente tiene 16 años por lo que al
principio la CsA se pautó cada 12 h,
demostrándose posteriormente tras el
análisis del área bajo la curva (AUC) la
imposibilidad de este régimen para
mantener una inmunosupresión adecuada.
Aunque el método más habitual de
monitorización es la determinación del
nivel mínimo en sangre (niveles mínimos
bajos se han correlacionado con el rechazo
agudo y altos con nefrotoxicidad), la
monitorización de la concentración
máxima puede ser en algunos casos
aconsejable, ya que picos de
concentración excesivamente altos (picos
de 1.200-1.500 ng/ml) se han asociado a
riesgo de hipertensión. Pero no hay duda
que el parámetro que mejor explica la
exposición total al fármaco, es el AUC,
que además puede ser de utilidad para
identificar a los pacientes que presentan
una farmacocinética atípica. En aquellas
situaciones en que es difícil mantener un
nivel mínimo terapéutico, obtener un perfil
farmacocinético ha ayudado a definir la
naturaleza del problema, pobre absorción
o rápido aclaramiento, y establecer un
régimen de dosificación más efectivo.
En cuanto a la profilaxis antiinfecciosa
el citomegalovirus (CMV) es el agente
causal de infecciones más importante
después del trasplante. La profilaxis y el
tratamiento no pueden ser generalizados
para todos los tipos de trasplantes, ya que
la susceptibilidad a la infección y a la
enfermedad es distinta según el órgano
– 890 –
trasplantado y la serología del donante y
receptor. En el trasplante cardíaco se debe
realizar profilaxis con ganciclovir IV en
todos los pacientes, pero además en
aquellos que son de alto riesgo (Donante
sero(+)/Receptor sero(-)) se debe asociar
gammaglobulina anti-CMV. Esta paciente
y el donante son sero(-), con la profilaxis
indicada no desarrolló infección. En la
actualidad disponemos en nuestro hospital
del ensayo de la PCR (polimerase change
reaction). Este ensayo muestra claramente
entre 2-7 días antes del principio de los
síntomas la evidencia de viremia y dan la
posibilidad de usar terapia preventiva, por
lo que en la actualidad ya no se realiza
profilaxis sistemática a todos los
pacientes, sólo a los de alto riesgo.
Los enfermos pediátricos, sobre todo
en las edades más tempranas, se deben
considerar como de alto riesgo y realizar
profilaxis sistemática en todos ellos,
debido a que suelen ser sero(-) y reciben
muchas transfusiones de sangre. Pero
además el ganciclovir protege frente a la
infección por virus de Epstein-Barr,
infección que se ha asociado a más riesgo
de desarrollar síndrome linfoproliferativo
en pacientes inmunodeprimidos.
En conclusión, el farmacéutico clínico
ha de ser consciente de que la compresión
de la patogénesis subyacente puede
resultar muy útil para desarrollar
estrategias terapéuticas adecuadas en
cada paciente.
 TRASPLANTE DE MEDULA OSEA AUTOLOGO
EN ENFERMEDAD NEOPLASICA MALIGNA
ARENOS MONZO, M.C. (BECARIA)

Coordinador: JIMENEZ CABALLERO, M. E.

Hospital Universitario La Paz (Madrid)

INTRODUCCION farmacoterapéuticas del paciente que va

Se utiliza genéricamente la acepción
Trasplante de Médula Ósea (TMO) para
designar toda maniobra terapéutica que
trate de rescatar la hemopoyesis en un
paciente e implica no sólo el trasplante de
los sistemas mieloide, eritroide y
megacariocítico del donante, sino también
los sistemas linfoide y macrófago-
monocítico de dicho donante.
El TMO es una técnica terapéutica
compleja destinada a lograr la curación en
pacientes con enfermedades malignas pero
solamente constituye una opción racional si
la enfermedad del paciente afecta a la
médula o si los riesgos para la médula
normal constituyen el factor limitante para
el tratamiento enérgico de una enfermedad.
La racionalidad viene ilustrada por los 3
tipos de enfermedad en los que se ha
utilizado el TMO: enfermedades genéticas,
anemia aplásica y enfermedades malignas.
El propósito de esta unidad es conocer
la técnica del TMO, las necesidades
a ser objeto de un TMO en función del
tipo de trasplante (singénico, alogénico o
autólogo) y la terapéutica empleada para
la prevención de las posibles
complicaciones tras el mismo.
OBJETIVOS
Conocer las bases en las cuales se
fundamenta el TMO con el objeto de
participar en la elaboración de los
protocolos farmacoterapéuticos de las
distintas patologías objeto de TMO.
METODOLOGIA
– Conocer las distintas modalidades
de TMO: en función de la fuente
hemopoyética y del modo de obtención
de la misma.
– Indicaciones del TMO en función de
la patología de base, las condiciones que

– 891 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
intervienen en la selección del donante,
los criterios que debe reunir el receptor en
función del tipo de TMO.
– Identificar las distintas fases del
proceso de TMO: extracción de la médula
ósea, procesado y conservación de la MO,
acondicionamiento del paciente, infusión
de la médula, período de aplasia,
recuperación medular y alta clínica,
período de observación y control del
paciente en consultas externas y alta
definitiva.
– Conocer la farmacoterapia utilizada
en cada fase del proceso.
– Identificar los factores de riesgo de
este tipo de pacientes.
– Realizar el seguimiento clínico de los
pacientes y detectar efectos tóxicos
yatrogénicos.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BRAUNWALD, E. et al. (eds.). Harrison: Principios de
Medicina Interna, 12.a ed. (castellano). McGraw-
Hill Interamericana, Madrid, 1991.
DI PIRO, J.T.; TALBERT, R.L.; HAYES, P.E.; YEE, G.C.;
MATZKE, G.R., y POSEY, L.M. (eds.).
Pharmacotherapy. A Pathophysiologic Approach,
2.a ed., Norwalk, Connecticut, Appleton and
Lange; 1993.
DORR, R.T., y VON HOFF, D.D. (eds.). Cancer Chemo-
therapy Handbook, 2.a ed., Norwalk, Connecticut,
Appleton and Lange, 1994.
ENGELHARDT, M.; WINKLER, J.; WALLER, C.;
LANGE, W.; MERTELSMANN, R., y HENSCHLER,
R. «Blood progenitor cell (BPC) mobilization studied
in multiple myeloma, solid tumor and non-
Hodgkin’s lymphoma after combination
chemotherapy and G-CSF». Bone Marrow
Transplant, 1997; 19: 529-537.
FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna (formato CD-
ROM), 13.a ed., AVT Consultores, productos
multimedia. Mosby-Doyma Libros SS y Ediciones
Doyma, S.A., 1996.
GRADISHAR, W.J.; TALLMAN, M.S., y ABRAMS, J.S.
«High-dose chemotherapy for breast cancer». Ann
Intern Med, 1996; 125(7): 599-604.
– 892 –
HARTMANN, O.; LE CORROLLER, A.G.; BLAISE, D.;
MICHON. J.; PHILIP, I., y NOROL, F. et al.
«Peripheral blood stem cell and bone marrow
transplantation for solid tumors and lymphomas:
hematologic recovery and costs. A randomized,
controlled trial». Ann Intern Med, 1997;
126:600-607.
KOLBE, K.; DOMKIN, D.; DERIGS, H.G.; BHAKDI, S.;
HUBER, C., y AULITZKY, W.E. «Infectious
complications during neutropenia subsequent to
peripheral blood stem cell transplantation». Bone
Marrow Transplant, 1997; 19:143-147.
MUNOZ, B., y VILLA, L.F. Manual de Medicina Clínica.
Diagnóstico y Terapéutica, 2.a ed., Ediciones Díaz
de Santos, Madrid, 1993.
SPEIGHT, T.M., y HOLFORD, N.H.G. (eds.). Avery's
Drug Treatment, 4.a ed., New Zealand. Adis
International Limited, 1997.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Al Servicio de Hematología de tu
hospital le han remitido desde otro
hospital a una paciente intervenida de
carcinoma mamario lobulillar infiltrante. La
paciente ha recibido tratamiento de
quimioterapia con ciclofosfamida,
adriamicina y 5-fluorouracilo. Dada la
afectación masiva axilar (9 ganglios
afectados de metástasis de 9 aislados),
se envía a la paciente para tratamiento
con quimioterapia intensiva con soporte
medular autólogo.
El Grupo de Trasplantes de Médula
Osea, del cual forma parte el
farmacéutico, ha decidido emplear como
tratamiento quimioterápico agresivo el
protocolo Stamp V o Dana-Farber
modificado (Carboplatino 320 mg/24
horas 4 días, Ciclofosfamida 2.400 mg/24
horas 4 días, tiotepa 200 mg/24 horas 4
días) y propone al farmacéutico que

elabore un protocolo farmacoterapéutico
para la prevención y tratamiento de las
complicaciones más frecuentes en estos
pacientes.
CUESTIONES
– ¿En qué consiste la técnica del TMO
autólogo? ¿Qué ventajas presenta sobre el
TMO alogénico? ¿Cuál es su papel en el
tratamiento de un tumor sólido?
– ¿Por qué se administra quimioterapia
a dosis estándar previamente a la
intensiva?
– ¿Qué otro/otros regímenes
quimioterápicos agresivos podrían haber
utilizado?
– Identificar las medidas
farmacoterapéuticas que precisará esta
paciente en la fase de acondicionamiento
previa al TMO.
– Enumerar las principales
complicaciones que puede presentar la
paciente durante la fase de aplasia
medular y fase de recuperación y proponer
un esquema terapéutico para la profilaxis
y/o tratamiento de las mismas.
DISCUSION
a) El TMO autólogo consiste
básicamente en obtener médula ósea del
propio paciente, siempre y cuando no esté
contaminada por células malignas,
administrarle quimio o radioterapia a muy
altas dosis para finalmente reinfundir la
médula ósea que habíamos conservado
fuera del paciente. En las leucemias, debe
llevarse a cabo primero un tratamiento de
inducción a la remisión por estar afectada
– 893 –
Trasplantes
la médula ósea.
El atractivo del TMO autólogo radica
en que la utilización de la propia médula
del paciente evita el riesgo de enfermedad
injerto contra huésped. Además, el TMO
autólogo que emplea células sanguíneas
progenitoras de sangre periférica es más
seguro para el donante, la recogida de
células es más fácil y provoca un injerto
más rápido de la médula, apareciendo más
tempranamente neutrófilos y plaquetas.
Aún más, los costes globales son menores
y más costo-efectivos.
En las neoplasias malignas, el
tratamiento verdaderamente curativo es la
quimiorradioterapia. El TMO se realiza
como terapia de soporte para mitigar los
efectos hematotóxicos dosis-limitantes de
dicha terapia mieloablativa. Si la
quimiorradioterapia supone toxicidad letal
para otros sistemas orgánicos el TMO
autólogo no será beneficioso.
b) La experiencia obtenida en los TMO
en situaciones de leucemia o linfomas
demuestra que el tratamiento con
quimioterapia a altas dosis con TMO es
más efectivo cuando se aplica a pacientes
con una enfermedad incipiente o de
mínima afectación. Esta aproximación se
ha utilizado en pacientes con metástasis,
la quimioterapia intensiva con TMO se
administran al paciente tras haber recibido
éste un tratamiento de consolidación con
quimioterapia a dosis estándar con el fin
de eliminar la masa tumoral residual que
pese a la intervención quirúrgica
permanece en la mayoría de tumores
sólidos.
c) Las neoplasias de mama presentan
una curva dosis-respuesta a varios
fármacos citotóxicos que habitualmente
se administran en regímenes combinados.
Manual de Farmacia Hospitalaria
Éstos pueden ser ciclofosfamida +
etopósido + carmustina + citarabina o
ciclofosfamida + busulfán o melfalán +
mitoxantrona + ciclofosfamida o
paclitaxel + dosis altas de fluorouracilo.
d) En la fase de acondicionamiento (8-
10 días previos a la reinfusión de médula):
Algunos protocolos incluyen la utilización
de factores estimulantes de colonias
hematopoyéticas durante esta fase para
inducir la movilización de las células
progenitoras desde la médula ósea a la
sangre periférica antes de someter al
paciente a la leucaféresis. Solamente el
filgrastim y lenograstim tiene indicación
aprobada por la DGFyPS. Si el protocolo
de quimioterapia a dosis altas incluye
ciclofosfamida, se administrará mesna por
vía intravenosa (20% de la dosis de
ciclofosfamida a las 0, 4, y 8 h) para
prevenir la ciscitis hemorrágica. Durante
estos días el paciente necesita hidratación
que normalmente es administrada por vía
endovenosa junto con diuréticos. Se debe
mantener una diuresis de 150 ml/h
mientras se infunde la ciclofosfamida. Las
náuseas y vómitos provocados por la
quimioterapia pueden ser tratados con
antieméticos bloqueantes de los
receptores 5-HT3 (por ejemplo,
ondansetrón 4-8 mg/8 h intravenoso).
Para prevenir las infecciones
oportunistas todo el proceso se
recomienda que se realice en unidades
especializadas, con aislamiento invertido
simple, como mínimo, y aire filtrado con
presión positiva, dieta descontaminada
(microondas) y administración de
antibióticos orales no absorbibles
(quinolonas) para la descontaminación del
tracto gastrointestinal. También se
aconseja la administración antes y después
– 894 –
del prendimiento de la médula profilaxis
con cotrimoxazol, aciclovir y fluconazol.
e) En la fase de aplasia medular (2-4
semanas antes de que la médula
trasplantada comience a producir los
elementos formes fundamentales de la
sangre periférica) las complicaciones más
frecuentes son: hemorragias, anemia,
infecciones oportunistas, mucositis,
náuseas y vómitos, dolor, reacciones
cutáneas yatrogénicas y enfermedad
venooclusiva hepática; por ello son
cruciales las medidas de sostén para la
supervivencia.
Si las plaquetas son inferiores a
20.000/µL se realizarán transfusiones de
plaquetas.
Se administrarán concentrados de
hematíes según las necesidades para
controlar los síntomas de anemia con el
fin de mantener un hematocrito superior
al 25%.
Dado que la infección es un peligro
siempre presente, deben obtenerse con
frecuencia cultivos bacteriológicos.
Normalmente se instaura un régimen
antimicrobiano después del trasplante
que suele incluir un aminoglucósido
activo frente a Pseudomonas
(gentamicina, tobramicina o amikacina),
un antifúngico (fluconazol o
anfotericina), un antivírico (aciclovir) y
pueden incluir también una cefalosporina
de tercera generación, vancomicina o
teicoplanina o una carbapenem. El
tratamiento antibiótico de amplio
espectro debe continuarse hasta que el
recuento de granulocitos sea superior a
200 células/µL. En pacientes
granulocitopénicos con infecciones
refractarias, puede estar indicada la
administración de transfusiones de

granulocitos.
Al igual que la médula ósea, otros
tejidos de crecimiento rápido como las
mucosas del tracto digestivo retrasan su
renovación y crecimiento ocasionando la
aparición de mucositis que incapacitan
una normal alimentación por vía oral. Este
hecho unido a las náuseas y vómitos
derivados de la preparación para el injerto
medular hacen necesaria la administración
de nutrición parenteral y fármacos
antieméticos (antagonistas de los
receptores 5-HT3).
Para la analgesia, se administran
potentes analgésicos como morfina en
infusión continua.
Las reacciones cutáneas secundarias a
fármacos pueden tratarse con corticoides
intravenosos.
– 895 –
Trasplantes
La enfermedad venooclusiva hepática
es una alteración bastante infrecuente
aunque de carácter grave. Carece de
tratamiento eficaz.
Durante la fase de aplasia, la mayoría
de los protocolos farmacoterapéuticos
contemplan la administración de factor
estimulante de colonias hematopoyéticas
para una más pronta recuperación
medular. Sin embargo, existe cierta
controversia acerca del momento de su
administración. Unos autores proponen
administrarlos a partir del día +2 post-
TMO, otros proponen el día +5 e incluso
hay autores que prescinden de su
utilización.
 TRASPLANTE HEPATICO
PEREZ-HIDALGO GARACH, M.a A. (FIR II), CARO GONZALEZ, L. (FIR III)

Coordinador: CRESPO HERVAS, E.

Hospital General Univ. Gregorio Marañón (Madrid)

INTRODUCCION Cada año aumenta el número de

El trasplante de órganos comenzó
hacia 1900, y es actualmente el
tratamiento de elección en pacientes con
enfermedad hepática, cardíaca o renal en
estadío final.
Los avances en este campo han sido
posibles, entre otros, gracias al
descubrimiento de fármacos como
azatioprina, primer inmunosupresor
utilizado en la práctica clínica, y sueros
antilinfocitarios, así como su combinación
con esteroides. El descubrimiento de la
ciclosporina en los años 70 supuso el
inicio de una nueva era en los trasplantes,
contribuyendo significativamente a la
mejoría de los resultados globales.
Otros medicamentos de más reciente
aparición como micofenolato mofetilo, y
otros en investigación (mizoribina,
guspérimus, sirólimus), pueden variar las
terapias de inmunosupresión actualmente
utilizadas.
trasplantes realizados, así como el número
de centros capacitados para realizarlos,
aunque no hay que olvidar que el factor
limitante continúa siendo la disponibilidad
de donantes de órganos. Por esto,
previamente al trasplante, debe realizarse
una minuciosa selección y estudio tanto
de los receptores como de los donantes,
con objeto de conseguir el máximo grado
de compatibilidad entre ellos.
El problema de la escasez de órganos,
exige la adopción de una serie de criterios
éticos a la hora de incluir pacientes en la
lista de espera, así como en la selección
final del receptor más idóneo. En cualquier
caso, se deben cumplir las indicaciones
del trasplante, que quedan resumidas en
la tabla I.
Para la realización del trasplante
hepático se requiere la colaboración de un
equipo multidisciplinar constituido por
varios servicios con funciones bien
diferenciadas (tabla II), sin olvidar la

– 896 –
 Trasplantes

Tabla I
INDICACIONES PARA EL TRASPLANTE EN ADULTOS Y NIÑOS

Adultos Niños
Enfermedad hepática crónica avanzada Cirrosis descompensada
– Hepatocelular: viral, alcohólica, Atresia biliar
autoinmune... Déficit de α-1-antitripsina
– Colestásica: cirrosis biliar primaria, colangitis Trastornos metabólicos o genéticos
esclerosante, síndromes colestásicos Hepatitis viral crónica
familiares, atresia de vías biliares. Carcinoma no metastásico de hígado
– Vasculares: Síndrome de Budd-Chiari, Fallo hepático fulminante
enfermedad venoclusiva. Sobredosificación de medicamentos
Hepatitis A
Tumores hepáticos no resecables:
Hepatocarcinoma, colangiocarcinoma,
metástasis (carcinoide insular)
Fallo hepático fulminante:
Viral, drogas, enfermedades metabólicas.
Enfermedades metabólicas:
Déficit de α-1-antitripsina, enfermedad de
Wilson, tirosinemia, hipercolesterolemia familar
homocigota.
Retrasplante

Tabla II
EQUIPOS ASISTENCIALES EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO Y SUS FUNCIONES

Hepatología Reanimación
– Selección de pacientes. – Seguimiento del paciente mientras precise
– Coordinación de donaciones. soporte respiratorio.
– Seguimiento de pacientes post-trasplantados,
Farmacia
etc.
– Gestión de medicamentos extranjeros y uso
Cirugía compasivo.
– Selección de pacientes. – Dispensación de medicamentos.
– Selección de donantes. – Información de medicamentos.
– Realización de la técnica quirúrgica.
Enfermería
Anestesia – Asistencia a los pacientes ingresados.
– Selección de pacientes.
Coordinación hospitalaria de trasplantes
Banco de sangre
– Coordinación con la Organización Nacional
– Selección de donantes óptimos para la
de Trasplantes.
donación plaquetaria.
– Recepción en 1.a llamada de la oferta de
– Realización de aféresis plaquetaria y
donación hepática.
preparación de todos los productos
hematológicos.

– 897 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
necesaria coordinación interhospitalaria,
que se realiza a través de la Organización
Nacional de Trasplantes.
El trasplante hepático, y en general el
trasplante de órganos, es un
procedimiento complejo no exento de
problemas, como la técnica quirúrgica
(especialmente complicada en el
trasplante hepático), posibilidad de
rechazo, aparición de infecciones
oportunistas y neoplasias a largo plazo
derivadas del tratamiento
inmunosupresor, o infecciones virales
que pueden afectar al injerto e incluso
destruirlo. Por esto, es fundamental la
realización de profilaxis inmunosupresora
de rechazo, así como profilaxis
antibiótica, tanto pre como
postquirúrgica.
En los hospitales donde se realizan
trasplantes de órganos, y en este caso de
trasplante hepático, existe un protocolo
de actuación basado en la bibliografía y
la experiencia propia, donde se recoge la
forma de actuación en cada momento del
trasplante, como la selección del
paciente, tratamiento inmunosupresor y
antibiótico, seguimiento postoperatorio,
etc.
OBJETIVO
Conocer los principios del trasplante
hepático, así como su terapia de base y el
tratamiento farmacológico de las posibles
complicaciones.
METODOLOGIA
– Estudio de la historia clínica del
– 898 –
paciente y sus parámetros analíticos.
– Conocimiento profundo de los
fármacos inmunosupresores.
– Conocimiento del sistema de
adquisición de cada uno de ellos.
– Actualización permanente de los
inmunosupresores en investigación.
– Conocimiento de otros
medicamentos empleados en el trasplante
hepático: antibióticos, antihistamínicos,
antivirales, gammaglobulinas, corticoides,
etc.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
CUERVAS, V. «Trasplante hepático». Mayo, 1993.
DIPIRO, J.; TALBERT, L., y HAYES, P. «Solid organ
transplantation». 2.a ed. Pharmacotherapy a
Pathophysiologic Approach. Elsevier New York,
1992. pp. 24-1 - 24-24.
MADDREY, W.C., y SORREL, M.F. «Transplantation of
the liver». 2.a ed. Appleton & Lange, 1995.
NEUBERGER, J., y LUCEY, M.R. «Liver transplantation.
Practice and management». BMJ Publising Group,
1994.
ZAKIM, M.D., y BOYER, M.D. Hepatology. 3.a ed.
Saunders Company, 1996.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Paciente de 41 años diagnosticado de
cirrosis hepática HBs positivo grado B de
Child con DNA-VHB negativo con
episodios previos de descompensación
edemo-ascítica y varices esofágicas
grado III sin episodios de hemorragia
digestiva. Se realiza trasplante hepático
ortotópico sin complicaciones en la
técnica quirúrgica. Precisa la
administración durante la cirugía de 10 U

de concentrados de hematíes y 10 U de
crioprecipitados.
Durante el postoperatorio inmediato su
evolución fue favorable, presentando
derrame pleural derecho con desarrollo de
insuficiencia respiratoria moderada que se
supera con el tratamiento mediante
toracocentesis.
A los 6 días del trasplante presentó
aumento de fosfatasa alcalina, γ-glutamil
transferasa y bilirrubina, por lo que, al
mantenerse, se realizó biopsia hepática
evidenciándose cambios mínimos.
Aproximadamente al mes del
trasplante se detectó infección por
Citomegalovirus (CMV), que a pesar del
tratamiento recurre en diversas ocasiones.
A los 4 meses y medio del trasplante
presentó síndrome ictérico asociado a
rechazo moderado-severo secundario a
niveles bajos de ciclosporina.
CUESTIONES
– Conocimiento del protocolo de
trasplantes del hospital.
– Valoración de la necesidad de
disponer los medicamentos las 24 horas
del día.
– Identificación de las principales
reacciones adversas de los
inmunosupresores y sus interacciones con
otros medicamentos.
DISCUSION
La indicación del trasplante hepático
en pacientes afectados por cirrosis de
etiología viral por virus B requiere la
– 899 –
Trasplantes
determinación del DNA del VHB para
conocer su estado replicativo. Si éste es
negativo cuando se determina por
hibridación molecular, el paciente, como
en el caso estudiado, entra en el grupo de
pacientes con indicación de trasplante
hepático. Si el resultado es positivo y
dado que la recidiva viral es prácticamente
la regla, el trasplante está contraindicado.
La medicación utilizada está toda
incluida en la guía farmacoterapéutica del
hospital y es de adquisición y
dispensación normal, a excepción de la
gammaglobulina hiperinmune antihepatitis
B, que es necesario adquirir por el
procedimiento de uso compasivo para
cada paciente.
En el momento del trasplante y durante
la reperfusión hepática, además de los
concentrados de hematíes y
crioprecipitados que precisó el paciente,
comienza la profilaxis de rechazo con la
administración de inmunosupresores,
azatioprina (1,5 mg/kg I.V.) y
metilprednisolona (1 g I.V.), de acuerdo
con el protocolo establecido (tabla III).
Los fármacos inmunosupresores, que
se administran en combinación, presentan
diferentes mecanismos de acción y actúan
en diferentes puntos del sistema
inmunitario. Así, la ciclosporina y los
corticoides interfieren en la transmisión
del estímulo al núcleo celular, inhibiendo
la liberación de interleukina-2 y otras
citokinas; la azatioprina actúa en la
división celular, interfiriendo la
proliferación de linfocitos T, y el
tacrolimus inhibe la producción de varias
interleukinas así como la proliferación de
linfocitos T.
Estos fármacos presentan reacciones
adversas, algunas de ellas, graves, que
Manual de Farmacia Hospitalaria

Tabla III
TERAPIA DE BASE EN LA PROFILAXIS DE RECHAZO

Fármaco Dosis
Ciclosporina 15 mg/Kg cada 12 h
Metilprednisolona Dinicial: 1 g /día I.V. (bolo)
200 mg /día, en disminución progresiva hasta la suspensión total a
los 90 días post-trasplante
Azatioprina Dinicial: 100 mg/día
50 mg/12 h durante el primer mes
50 mg/día a partir del primer mes
Tacrolimus (FK-506) 0,01-0,03 mg/Kg/día I.V., o bien
0,05-0,1 mg/Kg/día P.O.

incluso pueden poner en compromiso la Es necesaria también la administración

vida del paciente: la nefrotoxicidad de la de antibióticos en prevención de
ciclosporina, que obliga a la infecciones, según el siguiente protocolo
monitorización del paciente, la (tabla IV):
mielodepresión y toxicidad hepática
producida por azatioprina, las reacciones Tabla IV
adversas de los corticoides o los efectos PROTOCOLO DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

secundarios renales o pancreáticos

propios del tacrolimus. El uso de estos
fármacos en diferentes dosis, variará en
función de la evolución y respuesta
terapéutica del paciente, no estando
sujetos a pautas fijas de utilización.
Con el fin de evitar la recidiva del
virus B es necesario el tratamiento con
gammaglobulina hiperinmune
antihepatitis B de acuerdo con la
siguiente pauta:
Dosis de 10.000 U a administrar en:
– Reperfusión.
– 1.a semana: cada 48 horas.
– 1.er mes: cada semana.
– Hasta el 6.° mes: cada 15 días.
– Posteriormente para mantener:
HbsAg >100, de por vida.
Profilaxis prequirúrgica
– Ciprofloxacina; 200 mg I.V.
Profilaxis postquirúrgica
– Ciprofloxacina; 200 mg I.V./12 h x 5 días
– Ciprofloxacina; 500 mg P.O./día hasta el día
30 del postrasplante
– Vancomicina; 1 g/12 h I.V. x 5 días
– Itraconazol; 1 g/12 h P.O.
Profilaxis de Citomegalovirus (CMV)
– Ganciclovir 5 mg/Kg/12 h I.V. x 14-21días
Profilaxis de P. carinii, Listeria, Nocardia
– Sulfametoxazol + trimetoprim (800:160)/ 12
h.
Profilaxis de hepatitis B
– Vacuna antihepatitis B.
Profilaxis de tuberculosis
– Isoniacida 300 mg/día x 1 año
El tratamiento tras el trasplante fue el
siguiente:

– 900 –

– Ciclosporina: 50 mg/12 h vía oral.
– Azatioprina: 50 mg/12 h vía oral.
– Ciprofloxacina: 500 mg/24 h,
durante el primes mes post-trasplante.
– Itraconazol: 400 mg/24 h, durante
los tres primeros meses tras trasplante.
– Cotrimoxazol: 2 comp/12 h sábados
y domingos los 6 primeros meses tras
trasplante.
– Gammaglobulina hiperinmune
antihepatitis B.
– Magaldrato, después de cada comida.
– Nifedipino: 20 mg (1 comp retard) 12
h.
– Lorazepam: 1 mg al acostarse.
– Prednisona: 20 mg/24 h.
Dado que una de las posibles
complicaciones que pueden presentarse
en el paciente trasplantado es la
hipertensión arterial, como ocurre en este
paciente, cuando la TAS o TAD es
superior a 160 ó 100 mmHg,
respectivamente, está indicado el uso de
Nifedipino 10 mg por vía sublingual/6
horas, manteniéndose posteriormente con
la administración de la forma retard cada
12 horas.
Tras el alta, en la primera consulta
post-trasplante se le detecta al paciente
antigenemia CMV, por lo que se decide
tratamiento con Ganciclovir I.V. a dosis
de 5 mg/kg/12 h durante dos semanas. La
frecuencia de enfermedad CMV se sitúa
alrededor del 30% de los pacientes
trasplantados, normalmente producido
cuando el donante es positivo, como
ocurre en este caso, independientemente
de que el receptor sea positivo o negativo.
Se procede a hacer un seguimiento
semanal de IgM-CMV y títulos de
anticuerpos, con cultivos semanales de
– 901 –
Trasplantes
sangre, orina y esputo, y biopsia y
cultivos de tejidos profundos según esté
indicado.
En la siguiente consulta,
aproximadamente al mes, se vuelve a
detectar antigenemia CMV positiva, por lo
que se continúa tratamiento con
Ganciclovir I.V. a dosis plenas durante 3
semanas. Dado el cuadro de reactivación,
por volver a detectarse antigenemia
positiva CMV se decide profilaxis con
Ganciclovir vía oral durante tres semanas
más (1.000 mg/8 h).
Aproximadamente a los 4 meses del
trasplante el paciente ingresa por ictericia
de dos días de evolución. El cuadro se
acompaña de hipocolia, acluria y
sensación de plenitud postprandial. La
analítica muestra valores muy bajos de
ciclosporina, por lo que el síndrome
ictérico se asocia a rechazo severo-
moderado secundario a niveles bajos de
ciclosporina.
Estos niveles, que se han mantenido
en el paciente dentro del rango
terapéutico durante estos meses,
disminuyen hasta 17 ng/mL. Puede
deberse a diferentes motivos:
– Incumplimiento de la pauta
terapéutica de la ciclosporina.
– Caducidad de la medicación.
– Diarrea.
– Interacciones medicamentosas.
Existen numerosos medicamentos que
alteran los niveles de ciclosporina (tabla
V), de los cuales en el momento del
rechazo, el paciente toma dos: prednisona
(10 mg/24 h) y cotrimoxazol (2 comp. de
160/800 mg/12 h, sábados y domingos).
Estas interacciones son conocidas y están
relacionadas en el protocolo de trasplante.
Manual de Farmacia Hospitalaria

Tabla V
MEDICAMENTOS QUE ALTERAN LOS NIVELES DE CICLOSPORINA

Medicamentos que aumentan Medicamentos que disminuyen

los niveles de ciclosporina los niveles de ciclosporina
– Amoxicilina – Itraconazol – Etambutol
– Cimetidina – Metronidazol – Isoniazida
– Ciprofloxacino – Norfloxacino – Prednisona
– Eritromicina – Ofloxacino – Rifampicina
– Fluconazol – Omeprazol – Somatostatina
– Trimetoprim-sulfametoxazol

El paciente no refiere vómitos, diarrea, de ciclosporina al alta después de este

toma de otra medicación diferente de la
habitual, ni haber disminuido la dosis de
ciclosporina, por lo que el rechazo podría
ser atribuido a una interacción
medicamentosa.
El rechazo se trata con tres bolos de 1
g de metilprednisolona, en días alternos,
sin reciclaje posterior, obteniéndose
respuesta analítica parcial, e
histiológicamente resolución del cuadro
con persistencia de colostasis. Los niveles
episodio fueron de 408 ng/mL.
El paciente debe someterse en el futuro
a revisiones clínicas periódicas e
inmunosupresión de por vida. De igual
forma requiere la administración de
gammaglobulina hiperinmune antihepatitis
B de por vida para evitar recidiva de la
infección por el virus de la hepatitis B.

– 902 –
METODOS DE DIAGNOSTICO
 PREVENCION DE LAS REACCIONES ANAFILACTICAS
A LOS MEDIOS DE CONTRASTE YODADOS
BILBAO AGUIRREGOMEZCORTA, J. (FIR III)

Coordinador: FIGUERO ECHEVARRIA, M.P.

Hospital de Cruces. Baracaldo (Vizcaya)

INTRODUCCION calcio plasmático, pudiendo reducirse los

Los medios de contraste radiográficos
(radiopacos) incrementan la absorción de
los rayos X a su paso a través del cuerpo.
Muchos medios de contraste radiográficos
son compuestos orgánicos yodados, cuya
capacidad de opacidad o radiodensidad es
directamente proporcional a su contenido
en iodo.
Estos compuestos yodados se pueden
dividir en dos grandes grupos, iónicos y no
iónicos, ambos se basan estructuralmente
en el anillo de benceno triyodado, donde
el iodo está fuertemente unido al anillo de
benceno.
Existen determinados factores que
contribuyen al desarrollo de efectos
adversos, tales como la hiperosmolaridad,
baja hidrofilia, el efecto de ionización, la
quiralidad, el sodio. Con respecto a este
último se ha observado que estabilizantes
y conservantes como el citrato sódico o
EDTA (ácido etilendiaminatetracético)
provocan una alteración en el índice sodio:
efectos adversos cardíacos añadiendo
calcio al medio de contraste o
disminuyendo el contenido en sodio.
Los medios iónicos están disponibles
como sales de sodio o meglumina y cuando
se encuentran en solución se disocian en
iones: ejemplo, el diatrizoato de sodio o de
meglumina. El problema de este tipo de
compuestos iónicos monoméricos es su
alta incidencia de efectos colaterales. Una
forma de disminuir las reacciones adversas
consiste en emparejar dos anillos de
benzeno, lo cual da lugar a un dímero
iónico cuya osmolalidad es menor: ejemplo,
el ioxaglato y el iocarmato.
Los medios no iónicos no se disocian
en iones, con lo que son mejor tolerados
que los iónicos. Entre los no iónicos
monoméricos cabe citar el iopamidol,
iohexol, iopromida. Si además se consigue
un no iónico dimérico, como el iotrolan y
el iotrol los efectos adversos son mucho
menores, ya que estos compuestos
incluso en concentraciones elevadas son

– 905 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
un medio de contraste isoosmolal o
isotónico con respecto a la sangre.
La utilización de medios de contraste
no iónicos ha disminuido la frecuencia de
reacciones a estos medios, pero las
alteraciones funcionales orgánicas y las
reacciones alérgicas son todavía
frecuentes. Estas reacciones a los medios
de contraste se pueden clasificar como
fisiológicas y no fisiológicas. Las
reacciones fisiológicas entre las que se
encuentran la sensación de calor, náusea
y sabor metálico son dependientes de la
dosis y concentración de medio de
contraste utilizado. Las no fisiológicas,
también llamadas anafilactoides o
idiosincráticas son independientes de la
dosis y concentración de contraste,
aunque sus manifestaciones son similares
a una reacción alérgica verdadera.
Se considera que tras la administración
IV de un medio de contraste iónico se
produce una reacción adversa en el 33%
de los pacientes, mientras que este valor
disminuye a un 5% para el caso de los no
iónicos, en la mayoría de los casos las
manifestaciones son del tipo de dolor local
y calor, y se deben en su mayor parte a la
hiperosmolaridad del medio de contraste y
a la dosis administrada. Las reacciones
anafilácticas se observan en el 5-20% de
las exploraciones en las que se usan un
medio de contraste, y van desde
reacciones cutáneas a shock irreversible.
Se ha postulado si las mujeres eran más
susceptibles a una reacción anafilactoide al
medio de contraste, observándose que si lo
fueran es debido a que su peso corporal es
menor a la de un hombre, con lo que están
expuestas a una mayor concentración de
medio de contraste.
Los medios de contraste deben
– 906 –
utilizarse con precaución o no utilizarlos en
absoluto, en pacientes que han presentado
reacciones adversas previas moderadas o
severas, particularmente si fueron de tipo
idiosincrático. Además están relativamente
contraindicados en patologías como
feocromocitoma (riesgo de crisis
hipertensiva), mieloma múltiple (riesgo de
fallo renal), drepanocitosis, hipertiroidismo
mal controlado, azotemia especialmente en
pacientes con diabetes mellitus insulino-
dependientes (los medios de contraste
inducen fallo renal); miastenia gravis
(exacerbación aguda de los síntomas),
hemoglobinuria paroxística nocturna y
pacientes con cáncer que están en
tratamiento o recientemente han recibido
interleukina-2 (puede potenciar los efectos
colaterales de los medios de contraste).
Anteriormente se pensaba que era
posible predecir si un paciente podía tener
una reacción adversa realizándole una
prueba previa, que consistía en la
inyección de una pequeña cantidad de
contraste IV o SC, pero se ha demostrado
que esta prueba no es en absoluto
orientativa. Se considera que la
probabilidad de que un paciente asmático
sufra un efecto colateral es 5 veces
superior a la de la población general; 4
veces en pacientes con antecedentes
alérgicos; 11 veces en aquéllas con
reacciones adversas previas al contraste;
y en mayores de 60 años y cardiópatas el
riesgo es de 4-5 veces superior al normal.
OBJETIVO
Identificar aquel paciente susceptible de
sufrir una reacción anafiláctica a un
contraste, así como establecer la pauta a

seguir ante un paciente de estas
características.
METODOLOGIA
– Comprobar el historial médico del
paciente, ha recibido anteriormente un
contraste; sufrió alguna reacción cuando
se le administró; presenta alguna
patología tal como mieloma múltiple,
miastenia gravis, asma, etc.
– Tratamiento farmacológico actual.
– Si la administración de un medio de
contraste es absolutamente necesaria y el
paciente es de riesgo:
a) Que éste sea un no iónico de baja
osmolaridad.
b) Premedicar al paciente con
antihistamínicos y corticoides.
c) Monitorizar al paciente durante la
administración del contraste.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
COHAN, R.H.; LEDER, R.A., y ELLIS, J.H. «Treatment
of adverse reactions to radiographic contrast media
in adults». Radiologic Clinics of North America,
1996; 34(5): 1055-76.
LANG, D.M.; ALPERN, M.B.; VISINTAINER. P.F., y
SMITH, S.T. «Gender risk for anaphylactoid
reaction to radiographic contrast media». J Allergy
Clin Immunol, 1995, 95: 813-7.
LANG, D.M.; ALPERN, M.B.; VISINTAINER. P.F., y
SMITH, S.T. «Elevated risk of anaphylactoid reaction
from radiographic contrast media is associated with
both ß-blocker exposure and cardiovascular
disorders». Arch Intern Med, 1993; 153: 2033-40.
LASSER, E.C. «Gender risk for anaphylactoid reaction
to radiographic contrast media (letter)». J Allergy
Clin Immunol, 1996; 96: 1019-20.
LASSER, E.C.; BERRY, C.C.; MISHKIN, M.M.;
WILLIAMSON, B.; ZHEUTLIN, N., y SILVERMAN,
J.M. «Pretreatment with corticosteroide to prevent
adverse reactions to nonionis contrast media».
AJR, 1994; 162: 523-6.
REYNOLDS, J.E.F. MARTINDALE. The Extra
– 907 –
Métodos de diagnóstico
Pharmacopoeia. 31.a ed., London: The Royal
Pharmaceutical Society of Great Bretain, 1996, pp.
1005-6.
SCHILD, H.H. MC. Ver o no ver. Todo sobre los medios
de contraste (… bueno, casi). Madrid: Schering AG,
1995.
WESTHOFF-BLECK, M.; BLECK, J.S., y JOST, S. «Gerder
risk for anaphylactoid reaction to radiographic contrast
media». J Allergy Clin Immunol, 1995, 95: 813-7.
WITTBRODT, E.T., y SPINLER, S.A. «Prevention of
anaphylactoid reactions in hight-risk patientes
receiving radiographic contrast media». Ann
Pharmacother, 1994; 28: 236-41.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Varón de 60 años al que se le va a realizar
una urografía intravenosa urgente, refiere
recordar que hace años se le realizó una
exploración con un medio de contraste por
el cual sufrió una urticaria. Ante la historia
clínica del paciente se decide utilizar un
medio de contraste no iónico e iniciar la
premedicación según la pauta de la tabla I.
CUESTIONES
– Comentar la pauta de premedicación.
– Revisar las posibles interacciones entre
los medios de contraste y los fármacos.
– Valorar la posibilidad de que se
produzcan reacciones diferidas a los
medios de contraste.
– Valorar la posibilidad de que un
alérgico al yodo, pueda ser alérgico a un
medio de contraste yodado.
DISCUSION
Con respecto a las pautas de
premedicación éstas son variadas, tal
Manual de Farmacia Hospitalaria
Tabla 1
Fármaco
1
Hidrocortisona
Dexclorfeniramina
1 En su lugar puede utilizarse metilprednisolona 80 mg por vía IV.
como recoge la tabla II, en general constan
de un corticoide, un antihistamínico H1, y
de forma menos rutinaria un
antihistamínico H2 y un bloqueante α-
adrenérgico del tipo de la efedrina. La
administración de un medio de contraste
provoca la liberación de histamina de los
mastocitos, los efectos vasodilatadores
debidos a la histamina están mediados
tanto por los receptores tipo 1 como
tipo 2. Por este motivo estos regímenes
combinan un antihistamínico H1 y un
corticoide que mitiga la respuesta
inflamatoria por estabilizar los mastocitos.
Se combinan los dos antihistamínicos
porque el tipo 1 inhibe parcialmente las
manifestaciones cutáneas de la liberación
de histamina, mientras que existen
receptores H2 en vasos cutáneos así como
en mastoncitos y células basófilas, con lo
que la asociación de ambos
antihistamínicos presenta un mayor efecto
sobre el sistema vascular. La adición de
efedrina es controvertida, si bien es un
potente broncodilatador, está
contraindicado en casos de hipotensión,
hipertiroidismo y enfermedades
cardiovasculares.
La interacción de los medios de
contraste con algunos fármacos puede
llegar a ser incluso fatal, como es con el
antidiabético oral metformina, en este caso
la nefrotoxicidad ocasional que causan los
contrastes puede provocar una acidosis
– 908 –
Vía Dosis
IV 200 mg
IV 5 mg
láctica fatal en el paciente, por lo que se
recomienda interrumpir éste fármaco al
menos 48 horas antes de administrar el
contraste, y reinstaurar el tratamiento 48
horas después de la inyección de contraste,
únicamente si la función renal es normal.
También se ha observado que los pacientes
en tratamiento con betabloqueantes
presentan un riesgo 2,7 veces superior de
presentar una reacción anafilactoide. La
interrupción del tratamiento antes de la
administración del contraste conllevaría un
menor riesgo de reacción adversa, pero
esta interrupción debe considerarse en cada
paciente debido al potencial síndrome de
retirada que puede producirse. Otras
interacciones de especial relevancia, son
con los antagonistas del calcio como el
verapamilo, ya que éstos y los contrastes
iónicos se unen al calcio y provocan
cardiodepresión, con lo que estos fármacos
potencian este efecto aún más. Los
neurolépticos como la clorpromacina
aumentan las propiedades epileptógenas de
los medios de contraste, incluidos los no
iónicos, cuando se emplean en mielografía.
Respecto a las reacciones tardías a los
medios de contraste, éstas se producen en
el 4% de la población y aparecen al menos
tras una hora (la mayoría entre 4-6 horas)
de la administración de contraste. Los
síntomas consisten en fiebre, escalofríos y
cuadro pseudogripal, y pueden persistir
durante 2-3 días, siendo su aparición más
 Métodos de diagnóstico

Tabla II
PAUTAS DEPREMEDICACIÓN
Autores Fármacos Incidencias de reacciones
anafilácticos
Greenbenger, Patterson 1.er grupo: 10,4%
857 pacientes, Prednisona 50 mg oral 13,7 y 1 hora antes del MC
prospectivo +
Difenhidramina 50 mg im u oral 1 hora antes del MC
2.° grupo: 5%
Igual al 1.er grupo
+
Efedrina 25 mg oral 1 hora antes del MC
3.er grupo: 14%
Igual al 2.° grupo
+
Cimetidina 300 mg 1 hora antes del MC
Marshall y Liebermann 1.er grupo: Igual al 1.er grupo de Greenberger 8%
149 pacientes
2.° grupo: Igual al 2.° grupo de Greenberger 6%
3.er grupo: Igual al 3.er grupo de Greenberger 6%
Ring 1.er grupo:
800 pacientes, Prednisona 250 mg IV 5 minutos antes del MC
prospectivo 2.° grupo:
Clemastina 0,03 mg/kg iv
3.er grupo: Menor reacción
Igual 2.° grupo
+
Cimetidina 5 mg/kg iv
4.° grupo:
Suero salino fisiológico infusión
Lasser 1.er grupo: Mejor frente al resto
1.155 pacientes. Ensayo Metilprednisolona 32 mg oral 12 y 2 horas
doble ciego antes del MC.
randomizado 2.° grupo:
Placebo
3.er grupo:
Metilprednisolona 32 mg oral 2 horas antes del MC
Greenbenger y Patterson 1° grupo: 6,8%
Prednisona 50 mg oral/6 horas 3 dosis, la última
1 hora antes del MC
+
Difenhidramina 50 mg im 1 hora antes del MC
2.° grupo: 5%
Igual al 1.er grupo
+
Efedrina 25 mg oral 1 hora antes del MC
Greenbenger 1.er grupo: 9 pacientes Ninguna reacción
10 pacientes, en situación Hidrocortisona 100-250 mg/4 horas hasta
de emergencia finalizar el procedimiento
+
Difenhidramina 50 mg IM, IV u oral 1 hora
antes del MC
2.° grupo: Ninguna reacción
1 paciente igual 1.er grupo
+
Efedrina 25 mg oral 1 hora antes del MC

– 909 –