SNDROME NEFRTICO PEDITRICO

Elena Romn Ortiz

Servicio de Nefrologa Peditrica. Hospital Universitari i Politcnic La Fe. Valencia

Romn Ortiz E. Sndrome nefrtico peditrico.

Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:283-301

RESUMEN

El sndrome nefrtico (SN) idioptico es una podocitopata de etiologa desconocida con
lesin podocitaria inmunolgica/estructural del diafragma de filtracin glomerular, factor
clave de la enfermedad.
El mecanismo fundamental del edema es el disbalance tubular renal, retencin de sodio y
agua en el intersticio con/sin activacin del SRAA si coexiste hipovolemia.
La histologa ms frecuente es la ECM, el 90% de casos son corticosensibles pero 30-50% de
SN corticorresistentes evolucionan a insuficiencia renal.
Los corticoides son la base del tratamiento, pero alrededor del 50% de los pacientes evolu-
cionan a corticodependencia.
La biopsia renal no est indicada en todos los casos pero nios mayores, insuficiencia renal
y corticorresistencia son factores de riesgo de lesin histolgica subyacente.
La respuesta a corticoides y la evolucin determinan la necesidad de terapia alternativa en
pauta secuencial segn la eficacia y seguridad de los frmacos: ciclofosfamida, micofeno-
lato y ciclosporina, en SNCD; ciclofosfamida, tacrolimus y micofenolato en SNCR.
Rituximab se reserva como terapia de rescate ante graves efectos secundarios del trata-
miento, en especial en el SNCD.
Es imprescindible la monitorizacin peridica: desarrollo y crecimiento, tratamiento sinto-
mtico, correcta dosificacin y asociacin de frmacos y prevencin de efectos secundarios.

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1. INTRODUCCIN
El sndrome nefrtico (SN) es la glomerulopata
primaria ms frecuente en Pediatra. SN es el
trmino clnico que se aplica a enfermedades
glomerulares caracterizadas por proteinuria
(>40 mg/m2/h), hipoalbuminemia (<2,5 g/dl),
edema, dislipemia y alteraciones endocrinas. La
proteinuria es el signo clnico de la lesin del
podocito (podocitopata) que causa prdida de
la permeabilidad selectiva de la barrera de fil-
tracin glomerular al paso de las protenas a
traves de la pared capilar glomerular.
La etiologa del SN idioptico o primario es
desconocida, a diferencia del SN secundario a
glomerulonefritis, enfermedades sistmicas,
hereditarias, vricas, parasitarias, neoplasias o
frmacos (Tabla 1). El SN sensible a corticoides
y los SN resistentes recurrentes postrasplante
tienen una base patognica inmunolgica,
Tabla 1. Clasificacin del sndrome nefrtico
SN primario
I dioptico
C ongnito <12 meses
G  entico
SN secundario
O  tras nefropatas
G  lomerulonefritis aguda
P rpura de Schnlein-Henoch
N  efropata IgA
S nrome de Alport
E nfermedades sistmicas
V asculitis
L upus eritematoso sistmico
A rtritis reumatoide
D  iabetes mellitus
A miloidosis
S ndrome Hemoltico Urmico
E nfermedades infecciosas (HVB, HVC, CMV, EBV, HIV,
malaria)
N  eoplasias (leucemia, linfoma Hodgkin)
F rmacos (AINE, sales de oro, D-penicilamina, captopril)
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mientras que la mayora de los SN resistentes
a tratamiento son debidos a anomalas de
base gentica.
El SN idioptico constituye el 90% de los SN en
nios entre 2 y 12 aos. La incidencia en po-
blacin peditrica menor de 16 aos es 2-7
nuevos casos por 100 000 nios por ao, sien-
do la prevalencia 15 casos por 100 000 nios.
Se presenta preferentemente entre 2-8 aos
con mxima incidencia 3-5 aos. En nios es
dos veces ms frecuente en varones, diferen-
cia que no existe en adolescentes y adultos.
El SN idioptico es una entidad homognea
desde el punto de vista clnico. Sin embargo, la
evolucin, la histologa renal y la respuesta al
tratamiento abarca un amplio espectro de po-
sibilidades, de modo que los pacientes pueden
mostrar grandes diferencias en cuanto al pro-
nstico, el tratamiento y el riesgo de enferme-
dad renal crnica. El reto para el nefrlogo in-
fantil ser equilibrar la balanza entre el riesgo
inherente a la enfermedad y el beneficio de la
terapia individualizada en cada caso.
2. CLASIFICACIN
Segn la etiologa (Tabla 1):
SN primario: idioptico, gentico y congnito.
SN secundario: glomerulonefritis, nefropa-
ta del colgeno IV, enfermedades sistmi-
cas, enfermedades infecciosas, microangio-
pata trombtica, neoplasias, frmacos.
El SN gentico se debe a mutaciones de las
protenas podocitarias y se presenta desde el
periodo fetal a la vida adulta. El sndrome ne-
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frtico congnito se define por la edad de pre-
sentacin (nios menores de un ao), la mayo-
ra de origen gentico. El SN gentico se define
por la presencia de mutaciones genticas en
pacientes con SN aislado corticorresistente,
generalmente precoz y grave, aunque se pue-
de presentar a cualquier edad. Los SN sindr-
micos con mutaciones genticas presentan SN
asociado a cuadros malformativos caracters-
ticos (Tabla 2).
(MBG) y el diafragma de filtracin entre los
procesos pedicelares de los podocitos, clulas
epiteliales viscerales que cubren la superficie
externa de la membrana basal de las asas ca-
pilares glomerulares. La lesin del podocito y
el diafragma de filtracin es el factor clave de
la proteinuria, bien por mecanismos imunol-
gicos o genticos, implicados de forma inde-
pendiente o multifactorial.
3.1. Mecanismos inmunolgicos

3. PATOGENIA Las alteraciones de los linfocitos T, B y factores

de permeabilidad vascular predominan en SN
En el glomrulo normal la barrera de filtracin idioptico corticosensible con histologa de
la conforman la membrana basal glomerular enfermedad de cambios minimos (ECM) gene-

Tabla 2. Sndrome nefrtico con mutaciones genticas

SN AISLADO
Histologa Gen
Congnito Dilatacin radial tbulo proximal NPHS1 (SN tipo Finlands)
ECM/ESF NPHS2, NPHS1
Esclerosis mesangial difusa WT1, PLCE1
Mayores de 1 ao ECM/ESF NPHS2, NPHS1
Esclerosis mesangial difusa WT1, PLCE1
WT1, PLCE1
SN juvenil y adulto ESF Autosmico recesivo/espordico: NPHS2
Autosmico dominante: TRPC6/ACTN4/INF2
SN SINDRMICO
Caractersticas Gen
Sndrome de Denys-Drash AD, esclerosis mesangial difusa, WT1
pseudohermafroditismo masculino, tumor de Wilms
Sndrome de Frasier AD, ESF, fenotipo femenino cariotipo 46XY, WT1
gonadoblastoma
Sndrome de Pierson AR, Esclerosis mesangial difusa, microcoria, fallo renal LAMB2

Sndrome de Galloway AR, Esclerosis mesangial difusa, microcefalia, retraso Gen desconocido
Mowat mental, hernia hiatal
Sndrome de Nail-Patella AD, Displasia esqueltica, ungueal, ocular LMXB1

Sndrome de Schimke AR, ESF, displasia espondilohipofisaria inmunosea, SMARCAL1

talla baja, procesos oclusivos vasculares
AD: autosmico dominante; AR: autosmico recesivo; ECM: enfermedad de cambios mnimos; ESF: esclerosis segmentaria y focal;
SN: sndrome nefrtico.

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rando disfuncin y/o desestructuracin y pr-
dida de carga negativa de la MBG, aumento de
permeabilidad endotelial, alteracin del ba-
lance de fluidos, retencin tubular de sodio y
edema:
Clulas T: alteraciones de las poblaciones
linfocitarias, activacin generalizada de T
efectoras por desequilibrio con T regulado-
ras (CD4, CD25 y Fox3), secrecin de cito-
quinas y anomalas moleculares de los lin-
focitos T. IL13 se asocia a sobreexpresin de
CD80 en podocitos y proteinuria.
Clulas B: podran estar directamente impli-
cadas a travs de la secrecin de inmunoglo-
bulinas. A favor de esta hiptesis, algunos
casos de SN remiten utilizando anticuerpos
monoclonales anti-CD20 (rituximab) que
producen deplecin de clulas B.
Factores circulantes de permeabilidad pro-
puestos: factor de crecimiento vascular en-
dotelial, IL-8, factor de necrosis tumoral
alfa (TNF-) y xido ntrico producido por
las clulas T y B.
3.2. Mecanismos genticos
Subyacen en la mayora de los SN congnitos y
familiares y en el 10-20% de los SN resistentes
espordicos. Se identifican mutaciones en los
genes que codifican las protenas podocitarias
a distintos niveles: a) protenas podocitarias:
nefrina (gen NPHS1), podocina (gen NPHS2),
protena que interacta con el dominio cito-
plasmtico de la molcula de adhesin CD2
(CD2AP), Receptor transitorio de potencial de
canal de cationes subfamilia C, miembro 6
(gen TRPC6); b) protenas de adhesin que co-
nectan la base de los podocitos a la membrana
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basal: laminina b2 (gen LAMB2); c) protenas
del citoesqueleto: -actinina-4 (gen ACTN4), y
d) factores de transcripcin: gen del tumor de
Wilms (WT1) y LAMX1B (Tabla 2).
Sndrome Nefrtico Gentico
La lesin estructural glomerular justifica sus
tres caractersticas: presentacin precoz, au-
sencia de respuesta a tratamiento y baja recu-
rrencia postrasplante. Las manifestaciones
clnicas son graves, comprometen la supervi-
vencia y la mayora precisan dilisis en el pri-
mer ao de evolucin. Las mutaciones de los
genes NPHS1, NPHS2, WT1 y LAMB2 explican
el 90% de los SN de comienzo en los tres pri-
meros meses de vida y dos tercios de los SN
con comienzo entre los 4 y los 12 meses de
edad; no obstante, se han detectado a cual-
quier edad.
SN congnito tipo finlands (AR, cromoso-
ma 19q13.1): la mayora de SN congnitos.
Mutaciones del gen NPHS2 (cromosoma
1q25-q31): causa ms frecuente de SN cor-
ticorresistente (SNCR) precoz autosmico
recesivo y de ms del 40% de SNCR familiar.
Mutaciones en el gen PLCE1 (NPHS3) (AR
cromosoma 10q23): codifica la fosfolipasa
C psilon, enzima podocitaria (PLCe1) cau-
sa de esclerosis mesangial difusa en el pri-
mer ao de vida y herencia autosmica
recesiva.
Esclerosis segmentaria focal familiar. Gru-
po heterogneo con esclerosis segmentaria
y focal (ESF) corticorresistente en la adoles-
cencia o adulto joven.

Sndromes nefrticos sindrmicos
La Tabla 2 muestra las manifestaciones carac-
tersticas:
Sndrome de Denis-Drash y sndrome de
Frasier (cromosoma 11p13): por mutacin
en factor WT1 crtico en el desarrollo renal
y gonadal.
Sndrome de Pierson (cromosoma 3p21):
alteraciones en laminina b2 expresada en
membrana basal glomerular, retina, crista-
lino y sinapsis neuromusculares. Rpida
evolucin a insuficiencia renal.
Sndrome de Nail-Patella, sndrome de Ga-
lloway-Mowat y sndrome de Schimke.
3.3. Fisiopatologa del edema
La retencin de sodio y el edema tradicional-
mente se ha considerado secundario a la hipo-
volemia y activacin del sistema renina-angio-
tensina-aldosterona (SRAA) (Teora Underfill).
Sin embargo, en la mayora de los pacientes el
mecanismo fundamental es la alteracin del
balance tubular renal (Teora Overflow) que
condiciona la retencin del sodio, la expansin
del volumen plasmtico y la transudacin de
agua y solutos al intersticio. Adems, existe un
incremento en la conductividad hidrulica de
la pared capilar y del coeficiente de reflexin
de las protenas que influye en el flujo transca-
pilar. Por tanto, el edema es consecuencia de
una asimetra en la expansin del volumen
extracelular y retencin de agua y sodio en el
intersticio con o sin alteracin del volumen
vascular. En los pacientes con hipovolemia, la
activacin del SRAA contribuye adems a man-
tener estas alteraciones (Tabla 3).
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4. MANIFESTACIONES CLNICAS
La sintomatologa del SN de cualquier causa es
comn: edema, proteinuria e hipoalbumine-
mia. En el SN idioptico la distribucin del ede-
ma predomina en zonas de declive, significativo
en cara y genitales. Signos menos frecuentes
son hematuria (25%), hipertensin arterial
(20%) e insuficiencia renal (3%), que se asocian
con lesion renal subyacente. La mayora presen-
tan derrame pleural sin disnea. La presencia de
polipnea y/o hipoxemia obliga a descartar
tromboembolismo pulmonar. No es comn el
edema pulmonar pero s en pacientes que han
recibido tratamiento con albmina IV (en gene-
ral contraindicada). Son muy frecuentes la asci-
tis, la hepatomegalia y el dolor abdominal que
precisa una cuidadosa valoracin para descartar
peritonitis primaria, que puede estar presente
al debut. El edema intestinal puede provocar
diarrea. Los pacientes son ms susceptibles a
infecciones (especialmente neumococo) por
disfuncin inmune de clulas T y B, prdida uri-
naria de inmunoglobulinas, complemento y
properdina, con mayor riesgo de peritonitis pri-
maria, celulitis, neumona, meningitis y sepsis.
Las alteraciones secundarias son dislipemia, hi-
percoagulabilidad y alteraciones tiroideas. Los
nios pequeos tienen mayor riesgo de hipovo-
lemia. La asociacin de hipovolemia, diurticos,
infecciones, punciones venosas e inmovilizacin
contribuyen al riesgo de fenmenos tromboem-
blicos en miembros inferiores, renal, seno lon-
gitudinal o pulmonar (2-8%). Un 15% de los pa-
cientes en recada pueden mostrar signos de
tromboembolismo pulmonar en la gammagra-
fa de ventilacin-perfusin. La hipertensin
arterial (HTA) (por hiper- o hipovolemia) y la hi-
perlipidemia confieren riesgo cardiovascular. La
enfermedad, las complicaciones y el tratamien-
to contribuyen a la desnutricin y el hipocreci-
 Protocolos Sndrome nefrtico peditrico

Tabla 3. Fisiopatologa del edema

FORMACIN DEL EDEMA TEORA UNDERFILL

Proteinuria
+
Catabolismo renal de albmina > sntesis heptica

Hipoalbuminemia

Descenso de P. onctica plasmtica

Fuga de liquido vascular a espacio intersticial

Hipovolemia.
Estmulo SRAA y ADH Edema
Retencin agua y sodio

FORMACIN DEL EDEMA TEORA OVERFLOW

Alteracin del balance tubular renal

Retencin renal de sodio y agua

Incremento reabsorcin en zona de unin tubulo contornado distal con colector cortical por hiperactividad de canales
epiteliales del sodio en borde luminal y de bomba Na-K-ATPASA en borde basal

Hipervolemia. Supresin SRAA

Edema
Aumento de la P. hidrosttica capilar
Alteracin de las fuerzas de Starling

miento. En nios que responden al tratamiento,
la funcin renal se mantiene normal a largo
plazo; sin embargo, los pacientes con SN cong-
nito y el 50% de los SNCR evolucionan a enfer-
medad renal terminal.
5. DIAGNSTICO
Proteinuria (>40 mg/m2/h), hipoalbuminemia
(<2,5 g/dl) y edemas son diagnsticos de SN. El
examen fsico descartar SN sindrmico por
las caractersticas extrarrenales. Se realizar
estudio de la funcin renal, lipidograma, fun-
cin tiroidea, coagulacin, hemograma e in-
munoglobulinas para evaluar las alteraciones
secundarias, as como serologa viral, comple-
mento y estudio de autoinmunidad para des-
cartar SN secundario. El estudio gentico est
indicado en el SN congnito, corticorresistente
y familiar (Tabla 4). La biopsia renal no es in-
dispensable para el diagnstico pero ofrece

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Tabla 4. Diagnstico del sndrome nefrtico
peditrico
OBJETIVOS
C onfirmar el diagnstico de SN idioptico
D  escartar complicaciones: infeccin, trombosis vascular,
embolia pulmonar, insuficiencia renal
VALORACIN INICIAL
Anamnesis:
A ntecedentes familiares de sndrome nefrtico, otras
nefropatas o enfermedad renal crnica
A ntecedentes personales: atopia, infeccin viral,
bacteriana o parasitaria, vacunacin reciente
Examen fsico:
I ncremento de peso, talla, temperatura, presin arterial,
grado y localizacin de edemas
S ignos clnicos de complicaciones (disnea, fiebre, dolor
abdominal, ascitis, taquicardia), infecciones (celulitis,
peritonitis, sepsis)
M  anifestaciones extrarrenales de SN secundario
(exantema, prpura, signos articulares)
Laboratorio:
H  emograma, plaquetas, fibringeno, urea, creatinina,
iones, calcio, protenas totales y albmina
S erologa CMV, EBV, parvovirus B19, Herpes 6, virus
varicela-zoster, HVB, HVC
E n situaciones de riesgo infeccioso especfico HIV, gota
gruesa
M  antoux. Frotis farngeo
P roteinuria 24 horas, ndice protena/creatinina (miccin
aislada), urianlisis , urinocultivo
V alorar radiografa de torax si edemas importantes,
ecografa renal si hematuria, ecografa abdominal si dolor
abdominal-ascitis
A ntitrombina III, fibringeno, Dimeros D, Factor
VIII, protena C, protena S (si riesgo de trombosis:
hipovolemia, ascitis, anasarca, hipoalbuminemia <2 g/
dl o infeccin)
C omplemento C3, C4, C1q, ANA, AntiDNA. Perfil lipdico,
LpA y perfil tiroideo
informacin pronstica valiosa en casos selec-
cionados (ver indicaciones en la Tabla 5).
6. H
 ISTOLOGA DEL SNDROME NEFRTICO
IDIOPTICO
La histologa ms frecuente del SN idioptico
es la enfermedad de cambios mnimos (ECM),
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definida por la ausencia de anomalas glo-
merulares al microscopio de luz y fusin difusa
de los pedicelos de los podocitos en la micros-
copa electrnica. Esta lesin ultraestructural
del podocito subyace en pacientes con SN tpi-
camente corticosensible. Es la causa de SN en
el 90% de los nios menores de diez aos, el
50-70% de nios los mayores de esa edad y el
10-15% de los adultos. SN corticosensible es el
trmino utilizado para describir la enfermedad
que ocurre en nios con SN que responde a
corticoides, en los que no se realiza biopsia re-
nal y, por tanto, sin diagnstico histolgico. La
inmunofluorescencia en la ECM suele ser ne-
gativa o con mnimos depsitos y la presencia
de IgM o C1q empeora el pronstico. La ECM
se solapa con otras formas histolgicas que
tienen tendencia a ser menos corticosensi-
bles: esclerosis segmentaria focal (ESF), nefro-
pata IgM, proliferacin mesangial y ms rara-
mente glomerulonefritis membranosa y
mesangiocapilar. No obstante, la clasificacin
histolgica descriptiva del SNI en ECM y ESF no
se asocia con un curso clnico determinado.
Algunos autores consideran la proliferacin
mesangial como estado intermedio entre ECM
y ESF y algunos casos de ESF pueden tener
apariencia inicial de ECM y desarrollar lesio-
nes esclerosantes con el tiempo. Por tanto, se
debate si ECM y ESF representan un conti-
nuum de la misma enfermedad, ms que dos
etiologas distintas, donde los pacientes
muestran distinto comportamiento y respues-
ta al tratamiento.
La mayora de los nios entre los dos y los
ocho aos presentan SNI por ECM, pero la pre-
sentacin en nios mayores (sin lmite bien
definido, en general 10-12 aos), la afectacin
de la funcin renal y la respuesta desfavora-
ble a los corticoides se asocian con otra lesin
289
 Protocolos Sndrome nefrtico peditrico
histolgica, constituyendo los factores princi-
pales para la recomendacin de biopsia renal
(Tabla 5).
7. HISTORIA NATURAL
La mayora de los nios con SN idioptico res-
ponde al tratamiento, pero alrededor del 20%
son corticorresistentes, ms de dos tercios de
los casos presenta recadas de la enfermedad
en los primeros dos meses y hasta el 60% de-
pendencia de los corticoides. Los nios ms
pequeos tienen mayor riesgo de recadas y
duracin de la enfermedad, relacionada inver-
samente con la edad de presentacin. La au-
sencia de recadas en los primeros seis meses
de evolucin se asocia con periodos largos de
remisin, mientras que las recadas durante el
tratamiento o inmediatas a la suspensin se
asocian con corticorresistencia tarda. Se con-
sidera enfermedad en remisin completa tras
7-10 aos sin recadas. La mayora de nios
con SNCS y ECM alcanzan la edad adulta en
remisin completa; sin embargo, hasta en una
cuarta parte puede persistir la actividad des-
Tabla 5. Recomendaciones de biopsia renal
E n la primera manifestacin:
I nsuficiencia renal, hematuria macroscpica, hipertensin
arterial
E dad menor de 1 ao (o mayor de 10)
S ndrome nefrtico familiar
S N corticorresistente
E n la evolucin:
R espuesta a tratamiento desfavorable, corticorresistencia
tarda
P revia a la indicacin de tratamiento inmunosupresor con
anticalcineurnicos o tratamiento prolongado (>24 meses)
con anticalcineurnicos
E n SN con recadas frecuentes o corticodependencia,
la indicacin de biopsia renal ha de ser valorada
individualmente
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pus de los 18 aos y hasta un 40% puede pre-
sentar alguna recada en la edad adulta. La
necesidad de tratamientos prolongados con-
fiere morbilidad por los efectos secundarios
de los frmacos. La mayora de los nios que
recaen continan siendo corticosensibles y
mantienen una funcin renal normal. Por con-
tra, el SNCR est asociado con fallo renal a los
cinco aos entre un 30 y un 50%. Sin trata-
miento, la mortalidad del SN alcanza el 40%
por complicaciones infecciosas y trombticas.
La respuesta a corticoides y la evolucin define
las siguientes categoras de SN:
Segn la respuesta a corticoides en la pri-
mera manifestacin:
SN corticosensible: desaparece la protei-
nuria y se normaliza la albmina plas-
mtica en respuesta al tratamiento.
SNCR: persiste el SN clnico y/o bioqu-
mico de SN a pesar de ocho semanas de
tratamiento.
Segn el curso evolutivo:
SN corticosensible con brote nico o re-
cadas infrecuentes: mximo de dos re-
cadas en seis meses tras la manifesta-
cin inicial, o menos de tres en un ao
en cualquier momento evolutivo.
SN recadas frecuentes: ms de dos re-
cadas en seis meses tras la manifesta-
cin inicial, o ms de tres en un ao en
cualquier momento evolutivo.
SN corticodependiente: dos o ms reca-
das al rebajar la dosis de prednisona a
290

das alternos o recada en las dos sema-
nas siguientes a la supresin.
SN corticorresistente tardo: tras una de
las recadas no existe remisin, habien-
do sido corticosensible en su manifesta-
cin inicial.
8. TRATAMIENTO DEL SNDROME NEFRTICO
8.1. Introduccin
El curso clnico del SN idioptico es altamente
variable, difcil de predecir en el momento de
la primera manifestacin y precisa un segui-
miento prolongado para determinar el pro-
nstico y la terapia adecuada. Por ello, todos
los nios con SN en su primera manifestacin
deben ser valorados por el nefrlogo infantil
para adecuar la estrategia de tratamiento, se-
guimiento e indicacin de diagnstico histol-
gico en su caso. Los pacientes con SN cortico-
dependiente o corticorresistente, los lactantes
menores de un ao y los pacientes con mani-
festaciones de hipovolemia, peritonitis, ede-
ma grave, hematuria, hipertensin arterial,
dificultad respiratoria, complicaciones infec-
ciosas, tromboemblicas y resistencia al trata-
miento deben ser remitidos a Servicios de Ne-
frologa Infantil en centros hospitalarios de
referencia con experiencia en patologa renal
compleja.
El tratamiento general es fundamental para
mejorar la sintomatologa y prevenir compli-
caciones. La base del tratamiento farmacol-
gico son los corticoides, indicados en la prime-
ra manifestacin en todos los pacientes,
excepto en SN congnito, familiar y sindrmi-
co. Los inmunosupresores estn indicados en
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casos de resistencia, dependencia o efectos
secundarios de los corticoides, siendo los fr-
macos con mejores resultados y perfil de se-
guridad la ciclofosfamida (CFM), los anticalci-
neurnicos (ciclosporina [CsA] y tacrolimus
[TAC]) y el micofenolato mofetilo (MMF) (Ta-
bla 6).
En el SN corticodependiente, el objetivo es
disminuir el nmero de recadas, prolongar
el periodo de remisin y minimizar la toxi-
cidad de los frmacos. Algunos pacientes
pueden mantener remisin con dosis bajas
de PRD alterna (<0,5 mg/kg) durante 1-2
aos. Sin embargo, ante efectos secunda-
rios o recurrencia de recadas, en nuestra
experiencia la CFM oral es el primer frma-
co de eleccin, reconsiderando esta opcin
en nios con riesgo de fallo teraputico o
toxicidad: nios menores de tres aos, ESF,
grave corticodependencia y preadolescen-
tes. El MMF es la segunda alternativa, re-
servando los anticalcineurnicos (CsA o TAC)
como tercera opcin por sus efectos nefro-
txicos, la incidencia de recadas en el ado-
lescente y adulto en nios tratados con CsA
y la necesidad de terapia prolongada, ya
que tanto e MMF como los anticalcineur-
nicos se consideran ahorradores de corticoi-
des pero inducen dependencia. El RTX se li-
mita al rescate de casos cuidadosamente
seleccionados con alto grado de dependen-
cia y toxicidad farmacolgica. El tratamien-
to inmunosupresor alternativo siempre se
inicia tras alcanzar la remisin con predni-
sona asegurando la desaparicin de ede-
mas, buena diuresis y adecuada ingesta de
fluidos para minimizar efectos secundarios.
En el SN corticorresistente el objetivo es
conseguir remisin completa o parcial de la
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Tabla 6. Frmacos Inmunosupresores alternativos a prednisona

Ventajas Problemas Comentarios Dosis
CFM Eficaz en ciclo corto Dosis acumulativa limitada Igual eficacia oral o IV CD: 2 mg/k/da
No nefrotxico (168 mg/kg) Controlar dosis total 8 semanas
Toxicidad gonadal Contraindicada en CR: 2,5 mg/k/da
Cistitis hemorrgica pubertad 12 semanas
Leucopenia Control leucopenia y Administrar solo 1 ciclo
garantizar diuresis
MMF Ms eficaz en CD Mielosupresin En CD: alternativa a CsA/ 400-600 mg/m2 cada
No nefrotxico En CD: MMF dependencia TAC 12 h
No toxicidad gonadal En CR: Menos eficaz que En CR: renoprotector en 1 ao y retirada lenta
CsA/TAC terapia combinada con 3-6 meses
Conveniente realizar niveles CsA/TAC
(2-5 ng/ml)
CsA Eficaz en CD y CR CsA dependencia tiles a baja dosis en 5-6 mg/kg/da por 6-12
Nefrotoxicidad. terapia combinada. Pocos meses con retirada lenta
Precisa niveles (75-150 ng/ml) estudios en SN gentico
En CD: monoterapia
TAC Eficaz en CD, CR TAC dependencia. 0,15 mg/kg/da por 6-12
En CR: asociar a PRD
y CsA- resistente Nefrotoxicidad meses con retirada lenta
0,5 mg/kg/2 d
Menos txico que CsA Diabetes.
Precisa realizar niveles
(5-10 ng/ml)
RTX Eficaz en CD y recidivas Toxicidad: fibrosis pulmonar En CD: eficacia por tiempo 375 mg/m2 dosis IV
post-TR Infecciones corto. Escasos estudios semanal total 2-4 dosis
Leucoencefalopata multifocal en CR
Precisa control de Utilizar slo como rescate
subpoblaciones linfocitarias de CR o CD graves con
toxicidad otros frmacos

proteinuria para revertir o enlentecer la
evolucin a insuficiencia renal. Su mal pro-
nstico dejado a la evolucin espontnea
justifica la inmunosupresin, excepto en
los SN con mutaciones genticas, donde, en
general, no es eficaz. La terapia inmunosu-
presora inicial se basa en pulsos de metil-
prednisolona IV (MP) y/o CFM oral asociada
a PRD sin que existan estudios comparati-
vos de eficacia. Sin embargo, la desventaja
de la MP es su alta toxicidad frente a la
toxicidad controlada de CFM si no se supe-
ra la dosis total de 168 mg/kg. En nuestra
experiencia, un ciclo de CFM durante 12
semanas induce remisin completa o par-
cial en el 37% de los pacientes. Los antical-
cineurnicos se utilizan en segunda lnea
alcanzando remisin en pacientes resisten-
tes a CFM en un 44%. La CsA ha sido utiliza-
da ms ampliamente, si bien el tacrolimus
es, al menos, tan eficaz con menores efec-
tos estticos secundarios aunque similar
incidencia de HTA y mayor de diabetes far-
macolgica. La mayora de los pacientes
que responden lo hacen al 3.er-6. mes de
tratamiento y se recomienda biopsia renal
para valorar nefrotoxicidad subclnica al
menos a los dos aos de tratamiento. La
siguiente opcin es el MMF en monotera-
pia o asociado a PRD o anticalcineurnicos

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para minimizar la dosis. Actualmente, la
experiencia de tratamiento de rescate con
RTX en el SNCR est limitada a casos selec-
cionados aunque con resultados promete-
dores.
En cuanto al tratamiento del SN gentico,
el SN gentico, sindrmico y la mayora de
los SN familiares no responden a trata-
miento. Sin embargo, se han comunicado
algunos pacientes con mutaciones genti-
cas y formas tardas que han respondido a
inmunosupresores. En el SN de presenta-
cin precoz o con mutaciones en homoci-
gosis o doble heterocigosis para NPHS1 y
NPHS2, resistente a corticoides y ciclofosfa-
mida, la inmunosupresin no va a suponer
beneficio teraputico. Por el contrario, en el
SN de presentacin tarda, mutaciones y
polimorfismos con dudoso significado pa-
tognico o en heterocigosis de NPHS2,
TRCP6, CD2AP, lesin histolgica leve o mo-
derada, funcin renal normal y lenta evolu-
cin, dado que la remisin completa o par-
cial mejora el pronstico de los pacientes,
se puede considerar el tratamiento inmu-
nosupresor alternativo en casos selecciona-
dos. La decisin de tratamiento inmunosu-
presor del SN gentico se ha de tomar con
cautela e individualizada en funcin de la
presentacin, tipo y gravedad de la muta-
cin, condicin de homocigosis/heteroci-
gosis, respuesta clnica e histologa.
Tratamiento del sndrome nefrotico cong-
nito: la mayora de los nios con SN cong-
nito desarrollan una enfermedad grave,
resistente a tratamiento mdico, depen-
diente de infusiones de albmina, compli-
caciones tromboemblicas en el 25% de los
casos y respuesta variable a tratamiento
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Protocolos Sndrome nefrtico peditrico
antiproteinrico asociado a indometacina,
por lo que precisan nefrectoma o binefrec-
toma para el control de la enfermedad y
terapia renal sustitutiva. La recidiva pos-
trasplante es poco frecuente. En poblacio-
nes no europeas, se identifican diversas
mutaciones NPHS1 distintas a mutaciones
Fin-major y Fin-minor caractersticas del SN
finlands o, con menor frecuencia, muta-
ciones en otros genes (NPHS2, LAMB2,
WT1). Pueden presentar fenotipos menos
graves, histologa de ESF o ECM, SNCR de
presentacin ms tarda, parcial sensibili-
dad a esteroides e inmunosupresores y mas
lenta evolucin a fallo renal en segunda o
tercera dcada de la vida.
Tratamiento de ESF recurente postrasplan-
te: entre el 30 y el 50% de los nios con
SNCR sin mutaciones genticas muestran
recurrencia de la proteiuria postrasplante y
desarrollo de ESF en el injerto. La proteinu-
ria puede aparecer en las 24 horas postras-
plante en ausencia de lesin histolgica. La
recidiva en el injerto se presenta a pesar del
tratamiento inmunosupresor postrasplan-
te, con riesgo de prdida del injerto en un
50%. Los factores de riesgo de recidiva son
la rpida progresin a fallo renal del SNCR
inferior a tres aos, edad inferior a seis
aos en la primera manifestacin, prolife-
racin mesangial en la biopsia renal de ri-
n nativo y sndrome nefrtico activo en
dilisis.
Existen pocas dudas de que ESF recurrente
postrasplante es una entidad clnica rela-
cionada con un factor circulante adquirido
que rpidamente afecta a la biologa del
podocito provocando proteinuria. Otros au-
tores argumentan que la disfuncin del po-
 Protocolos Sndrome nefrtico peditrico
docito podra ser secundaria a la falta de un
factor normal circulante. Una citokina deri-
vada de linfocitos T podra actuar como fac-
tor circulante pero tambin podra ser de-
pendiente de linfocitos B, como queda
documentado por la eficacia del tratamien-
to con Anti CD20 (rituximab) en el SN recu-
rrente postrasplante. Ms recientemente
se han implicado el TNF- y el receptor
uroquinasa-soluble del activador de plas-
mingeno (suPAR), que induce activacin
de 3 integrina en la superficie del podoci-
to, como mecanismo de la proteinuria.
El tratamiento se basa en plasmafresis,
inmunoglobulinas IV, rituximab, ciclofosfa-
mida y ciclosporina a altas dosis en distin-
tos regmenes con tasas de remisin varia-
ble entre el 30 y el 70%.
8.2. Esquema teraputico inicial
Objetivos
Tratar las complicaciones agudas y obtener
remisin completa del SN.
Prevenir las recadas y las complicaciones
secundarias a la enfermedad y al trata-
miento a largo plazo.
Tratamiento sintomtico
Se inicia en fase aguda y se mantiene hasta
que se alcanza remisin del SN. Es indispensa-
ble para prevenir las complicaciones, enlente-
cer la prdida de funcin renal en el SN corti-
corresistente, evitar las complicaciones
tromboemblicas y mejorar la calidad de vida
de los pacientes.
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Actividad fsica diaria. Evitar el reposo en
cama por aumentar el riesgo de trombosis
y movilizar pacientes encamados.
Dieta normoproteica (1-2 g/kg/da).
Restriccin de sodio y moderada de lqui-
dos para alcanzar balance negativo hasta
remisin de edemas. ClNa <1 mmol/kg/da
o 35 mg/kg/da. Ingesta de lquidos en 24
horas = necesidades basales (400 ml/m2/
da) + 2/3 diuresis. No administrar fluidos
intravenosos si no es estrictamente impres-
cindible (hipovolemia e hiponatremia sinto-
mtica, peritonitis). Restriccin de lquidos
pero no restriccin de sodio si hiponatremia
menor de 125 mmol/l.
Diurticos: indicados solo en caso de edema
incapacitante y previa correccin de la hipo-
volemia, ya que favorecen la insuficiencia
renal aguda y las complicaciones tromboe-
mblicas al agravar la hipovolemia:
Furosemida: 1-2 mg/kg/dosis: si com-
promiso respiratorio con edema pulmo-
nar, tras la infusin de seroalbmina y
en SNCR con edemas refractarios a otros
diurticos.
Amilorida: 0,5 a 0,7 mg/kg/da en dos
tomas; espironolactona: 5 mg/kg/da
en dos tomas. Ambos contraindicados
en caso de alteracin de la funcin renal.
Perfusin de albmina solo en caso de SN
congnito, hipovolemia clnica con taqui-
cardia e hipotensin arterial, edemas inca-
pacitantes o infecciones graves. Seroalb-
mina al 20% pobre en sal, 0,5-1 g/kg IV en
2-4 horas, dos veces al da. Administrar fu-

rosemida en dosis de 0,5-1 mg/kg IV des-
pus de la perfusin.
Tratamiento y prevencin
de las complicaciones
Profilaxis de osteoporosis por corticoides:
suplementos de calcio (500-1200 mg/da) y
vitamina D3 (400-800 UI/da).
Hipertensin arterial. Frmacos de eleccin
IECA y/o ARAII: enalapril 0,1-0,6 mg/kg/da
en dos tomas (mximo 20 mg/da); losar-
tan 0,8-1 mg/kg/da cada 24 horas (mxi-
mo 50 mg/da).
Complicaciones tromboemblicas:
Medidas generales: evitar el reposo, co-
rregir la hipovolemia, contraindicar pun-
ciones arteriales o venosas profundas,
catteres centrales y perfusiones IV in-
necesarias.
Tratamiento antiagregante (cido acetil-
saliclico [AAS] 50-100 mg/da) y/o anti-
coagulacin con heparina de bajo peso
molecular (0,5-1 mg/kg/12 horas) en
pacientes de alto riesgo trombtico: gra-
ve anasarca, tromboembolismo previo,
corticorresistencia, corticoterapia pro-
longada y GN membranosa, especial-
mente si coexiste hipovolemia o inmovi-
lizacin prolongada. La presencia de
alguna de las siguientes alteraciones
justifican tratamiento anticoagulante:
hipoalbuminemia <2 g/dl, fibringeno
>6 g/l, antitrombina III <70%, D-dmeros
>1000 ng/ml. Objetivo: INR entre 2 y 3
hasta alcanzar albmina >2 g/dl.
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Protocolos Sndrome nefrtico peditrico
Infecciones bacterianas: no indicados anti-
biticos profilcticos. Tratar precozmente
las infecciones bacterianas ms frecuentes:
celulitis (Staphylococcus aureus), peritonitis
espontnea (Streptococcus pneumoniae) y
sepsis (S. pneumoniae, E. Coli, H Influenzae).
Infecciones vricas: en pacientes no inmu-
nes a varicela, profilaxis postexposicin a
varicela o herpes zster del adulto con
gammaglobulina varicela-zster hiperin-
mune en las primeras 72-96 horas, tratan-
do con aciclovir si padecen la enfermedad
durante el tratamiento o ha sido suspendi-
do en menos de 1-2 meses.
Hiperlipemia: limitar el consumo de grasas.
Simvastatina o lovastatina en SNCR o SNCD
con dislipemia mantenida (LDL-C >160 mg/
dl o >130 mg/dl si ERC, HTA, obesidad o an-
ticalcineurnico).
Calendario vacunal: asegurar el cumpli-
miento del calendario vacunal general ms
vacunacin antivaricela, antigripal y neu-
mococo (antineumoccica conjugada hasta
los cinco aos ms antineumoccica poli-
sacrida p23 a partir de los tres aos) y an-
tigripal anual al paciente y contactos fami-
liares. Pueden recibir las dosis de vacunas
en fase de remisin con dosis de corticoides
inferiores a 1 mg/kg/da. Contraindicadas
vacunas de virus vivos (triple vrica y varice-
la) en las recadas, tratamiento con inmu-
nosupresores (hasta tres meses despues de
CFM, un mes despus de anticalcineurini-
cos y MMF) y si ha sido tratado con predni-
sona en dosis de 2 mg/kg/da durante 14
das hasta cuatro semanas despus de sus-
pendida. Pueden ser administradas en pa-
cientes en remisin bajo prednisona en
 Protocolos Sndrome nefrtico peditrico
dosis inferiores a 1 mg/kg cada dos das. Si
la tasa de anticuerpos antivaricela no es
protectora, administrar una dosis de re-
cuerdo. Especialmente si est contraindica-
do vacunar al paciente, se recomienda va-
cunar a los contactos familiares para
disminuir el riesgo de transmisin al pa-
ciente inmunodeprimido.
Tratamiento especfico: corticoterapia
Primera manifestacin
Prednisona oral en dosis de 60 mg/m2/da (2
mg/kg/da) durante 4-6 semanas (mximo 60
mg si peso <60 kg, 80 mg si peso >60 kg), se-
guido de 40 mg/m2/das alternos (1,5 mg/kg)
durante 4-6 semanas (mximo 40 mg <60 kg,
60 mg >60 kg). Toma nica matinal o repartida
en dos dosis en las siguientes situaciones: ni-
os menores de tres aos, edema grave, dia-
rrea, hiperglucemia o falta de respuesta a las
dos semanas de tratamiento bajo dosis nica.
La dosificacin de prednisona por kilo de peso
subestima la dosis total comparada con dosis
por superficie corporal especialmente en ni-
os pequeos.
Estado clnico en respuesta al tratamiento
Estado de remisin: desaparicin de la pro-
teinuria (<4 mg/m2/hora, ndice protena:
creatinina <0,2 o proteinuria negativa/indi-
cios en tira reactiva durante cinco das con-
secutivos).
Remisin completa: desaparicin de la pro-
teinuria y normalizacin de la albuminemia.
Remisin parcial: normalizacin de la albu-
minemia (> 3g/l) con persistencia de pro-
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teinuria en rango no nefrtico (4-40 mg/
m2/hora).
Recada: aparicin de proteinuria en tira
reactiva >2+ durante cinco das consecuti-
vos en cualquier momento evolutivo.
Resistencia: persistencia de proteinuria en
rango nefrtico tras ocho semanas de tra-
tamiento.
Estrategia de seguimiento
Remisin: retirada progresiva de la predni-
sona en 4-6 semanas (tiempo mnimo de
tratamiento, tres meses) con reduccin de
dosis 5 mg/semana.
Resistencia y remisin parcial: bolus IV de
metilprednisolona a 1 g/1,73 m2 (600 mg/
m2, mximo 1 g) hasta tres dosis en das
alternos a la corticoterapia oral. Diluir en
100 ml de suero salino al 0,9%, a pasar en
un periodo de cuatro horas, con dosis nica
de furosemida oral 2 mg/kg, al inicio de la
perfusin.
Tratamiento de las recadas
Prednisona oral a 60 mg/m2/da hasta protei-
nuria negativa durante cinco das, seguido de
40 mg/m2/das alternos durante 4-6 semanas
con retirada progresiva en 4-6 semanas.
8.3. Estrategia teraputica en los distintos
estados clnicos
Objetivos
Evitar los efectos secundarios de los corti-
coides.

Terapias alternativas en SN corticodepen-
diente y corticorresistente.
Evitar o retrasar el desarrollo de insuficien-
cia renal.
Asegurar la continuidad de los cuidados del
nio al adulto.
SN recadas infrecuentes
Tratamiento de las recadas con prednisona
oral (vase ms arriba el epgrafe Tratamien-
to de las recadas).
SN recadas frecuentes o corticodependiente
En recadas frecuentes, corticodependencia
(dosis >0,5-1 mg/kg en das alternos) o efec-
tos secundarios de los corticoides se reco-
mienda terapia alternativa a los corticoides
con frmacos inmunosupresores en adminis-
tracin secuencial tras inducir remisin con
prednisona.
1. Ciclofosfamida: dosis de 2-2,5 mg/kg/da
durante oxho semanas, va oral, realizando
una retirada progresiva de la prednisona en
las cuatro primeras semanas (dosis total
mxima 168 mg/kg).
2. Micofenolato:
Micofenolato mofetilo en dosis de 400-
600 mg/m2/12 horas durante 6-12 me-
ses, asociado durante el primer mes a
prednisona oral, disminuir dosis de for-
ma progresiva a lo largo del seguno mes
y retirar al inicio del tercer mes, para in-
tentar mantener remisin con monote-
rapia (micofenolato mofetil). Ajustar
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dosis para niveles (C0) entre 2,5 y 5 ng/
ml. Retirada progresiva en 3-6 meses.
Micofenolato sdico si intolerancia di-
gestiva al anterior. Dosis: 288-432 mg/
m2/12 horas (equivalencia 1000 mg de
micofenolato mofetilo con 720 mg de
micofenolato sdico). Ajustar las dosis
para mantener niveles (C0) entre 2,5 y 5
ng/ml.
3. Ciclosporina A: dosis inicial de 100 mg/m2/
da (2,5 mg/kg/da) en dos tomas. Aumen-
tar cada 15 das 10-20 mg/m2/da para al-
canzar niveles en sangre (C0) entre 75 y 150
ng/ml (dosis mxima 200 mg/m2/da o 5
mg/kg/da). Mantener seis meses y retirar
progresivamente en 3-6 meses.
4. Rituximab: rescate de pacientes con alto
grado de dependencia a tratamientos con
corticoides asociados a otros inmunosupre-
sores (MMF, CsA) y con severos efectos se-
cundarios de los mismos. Dosis de 375 mg/
m2 IV administrada con una periodicidad
semanal y un mximo de dos dosis.
Levamisol: incluido en algunos protoco-
los, su eficacia es controvertida tanto en
la reduccin de recadas durante el tra-
tamiento como en el mantenimiento de
la remisin al retirarlo. Dosis: 2,5 mg/kg
en das alternos durante 6-12 meses.
Actitud en las recaidas durante
el tratamiento inmunosupresor
Prednisona oral segn pauta habitual de re-
cada (vase ms arriba el epgrafe Trata-
miento de las recadas) asociada al trata-
miento inmunosupresor prescrito.
 Protocolos Sndrome nefrtico peditrico
Actitud posterior al tratamiento
inmunosupresor
Respuesta favorable (remisin o recadas
infrecuentes): tratamiento de las recadas
con prednisona.
Persistencia de corticodependencia:
Corticodependencia a dosis de predniso-
na igual o menor a 0,25 mg/kg/das al-
ternos: mantener prednisona oral 12
meses.
Corticodependencia mayor de 0,25 mg/
kg/das alternos o yatrogenia por corti-
coides: mantener el frmaco efectivo
MMF o CsA (ante igualdad de eficacia
preferentemente MMF).
Valorar asociacin de MMF o CsA ms
prednisona a dosis bajas o MMF ms
CsA.
Tratamiento del SN corticorresistente
Pauta de tratamiento secuencial: ciclofosfa-
mida en primera linea, anticalcineurnicos en
segunda y micofenolato en tercera. Alternati-
va: bolus de metilprednisolona IV previos al
frmaco inmunosupresor.
Tratamiento coadyuvante: antiproteinricos/
hipotensores/ hipolipemiantes.
1. Ciclofosfamida: dosis oral de 2,5 mg/kg/da
durante 12 semanas, asociado a predniso-
na 0,2 mg/kg en das alternos.
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2. Anticalcineurnicos:
Ciclosporina: dosis inicial y ajuste de ni-
veles como en apartado anterior. Asocia-
da a prednisona 0,2 mg/kg/das alter-
nos durante seis meses. Si remisin
retirar progresivamente en seis meses.
Suspender a los 4-6 meses en caso de no
respuesta o empeoramiento de la fun-
cin renal.
Tacrlimus: dosis de 0,05-0,1 mg/kg/da
para alcanzar niveles (C0) entre 5 y 8 ng/
ml. Asociado a prednisona 0,2 mg/kg en
das alternos durante seis meses. Si re-
misin retirar progresivamente en seis
meses. Suspender a los 4-6 meses en
caso de no respuesta o empeoramiento
de la funcin renal.
3. Micofenolato mofetilo: dosis de 600 mg/
m2/12 horas durante 12 meses asociado a
prednisona 0,2 mg/kg/das alternos. Ajus-
tar dosis para niveles (C0) entre 2,5-5 ng/ml.
Si intolerancia digestiva sustituir por mico-
fenolato sdico 432 mg/m2/12 horas.
4. Rituximab: si persiste la corticorresistencia
valorar rituximab en dosis de 375 mg/m2
IV, mximo cuatro dosis con periodicidad
semanal.
Alternativa: bolus de metilprednisolo-
na: dosis de 30 mg/kg en perfusin IV
durante 2-4 horas. Pauta en intervalos
crecientes: seis dosis en das alternos,
una dosis semanal durante ocho sema-
nas, una dosis cada dos semanas durante
dos meses, una dosis mensual duran-
te ocho meses y una dosis cada dos me-
ses durante seis meses. Asociar predni-

sona oral 2 mg/kg en das alternos. Si no
se alcanza remisin en cuatro semanas
de tratamiento o si tras remisin reapa-
rece proteinuria al aumentar el intervalo
de los pulsos, se aade ciclofosfamida
oral 2-3 mg/kg/da durante ocho sema-
nas manteniendo los pulsos semanales
o seis pulsos alternos ms, en SN refrac-
tario. Si tras cuatro a seis meses no se
alcanza al menos remisin parcial, se
suspende el protocolo.
Actitud posterior al tratamiento
inmunosupresor
Respuesta favorable: remisin, recadas in-
frecuentes o corticodependencia. Pautas
ms arriba reseadas en los epgrafes SN
recadas infrecuentes y/o SN recadas fre-
cuentes o corticodependiente.
Remisin parcial: mantener la estrategia
teraputica intentando suspender cortico-
terapia y optimizar tratamiento antiprotei-
nrico (IECA y/o ARAII).
SN persistente despes de CFM y anticalci-
neurnico: nuevo ciclo de tratamiento con
prednisona oral a 60 mg/m2/da durante
cuatro semanas y valorar tres bolus IV de
metilprednisolona, ya que hasta un tercio
de los pacientes cambia la resistencia a cor-
ticoides despus de recibir CFM y anticalci-
neurnicos.
SN resistente a corticoides y a terapia alter-
nativa: tratamiento antiproteinrico, hipo-
lipemiante y antiagregante y vigilar estre-
chamente la evolucin de la funcional
renal. Valorar el riesgo-beneficio de mante-
ner inmunosupresin prolongada si se ha
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Protocolos Sndrome nefrtico peditrico
obtenido respuesta clnica o bioqumica
parcial.
8.4. Vigilancia de efectos secundarios
a frmacos
Informar a los padres de los efectos secunda-
rios de los frmacos y obtener consentimien-
to. Control peridico de toxicidad:
Corticoides: obesidad, sndrome de Cush-
ing, retraso de talla, osteoporosis, aplasta-
miento vertebral, fracturas patolgicas,
necrosis avascular cabeza femoral, catara-
tas, glaucoma, hipertensin, hiperlipemia,
diabetes mellitus.
Ciclofosfamida: leucopenia, alopecia, este-
rilidad, infecciones, cistitis hemorrgica.
Control de leucocitos semanal/quincenal.
Adecuada ingesta de lquidos. No superar
dosis mxima acumulada de 168 mg/kg.
Micofenolato mofetilo y sdico: control de
nivel de cido micofenlico para no superar
5 ng/ml. Vigilar alteraciones gastrointesti-
nales, anemia, neutropenia, trombopenia e
infecciones (CMV).
Anticalcineurnicos (CsA/tacrlimus): ne-
frotxico. Contraindicado en pacientes con
insuficiencia renal (FG <60 ml/minuto/1,73
m2), HTA no controlada, hepatopata. No
recomendable en menores de dos aos.
Controles: niveles (C0), creatinina palsmti-
ca, aclaramiento de creatinina, cido rico,
magnesio, bilirrubina, transaminasas, po-
tasio, equilibrio cido-base, glucemia, he-
moglobina glicosilada. Suspender si des-
censo del filtrado glomerular basal del 50%,
hipertensin de difcil control, aumento de
 Protocolos Sndrome nefrtico peditrico
transaminasas, infecciones vricas graves,
neurotoxicidad y diabetes. Otros efectos:
hipertrofia gingival e hirsutismo, menos
efectos estticos con tacrolimus, mas fre-
cuente diabetes farmacolgica.
Rituximab: fiebre, vmitos, diarrea, rash,
broncoespasmo, fibrosis pulmonar. Preven-
cin de sndrome de liberacin de citoqui-
nas con administracin previa de paraceta-
mol, hidrocortisona y dexclorfeniramina.
Monitorizacin de CD19, inmunoglobulinas
y vigilancia de manifestaciones infecciosas
y neurolgicas (neumona por pneumocis-
tis, riesgo de Leucoencefalopata multifo-
cal). Tras la supresin, eficacia limitada por
reaparicin en sangre perifrica de CD19 en
un tiempo promedio de seis meses.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Benoit G, Machuca F, Antignac C. Hereditary ne-
phrotic syndrome: a systematic approach for
genetic testing and a review of associated po-
docyte gene mutations. Pediatr Nephrol. 2010;
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ISSN 2171-8172
AGRADECIMIENTOS
A la Dra. Antonia Pea y al Dr. Santiago Mendi-
zbal, autores del primer protocolo de consen-
so del tratamiento del SN en la edad Peditrica
para la Asociacin Espaola de Pediatra.
Mencin especial a la Dra. Antonia Pea
Carrin, que ha realizado la revisin externa
de este captulo.
Los criterios y opiniones que aparecen en este
captulo son una ayuda a la toma de decisiones
en la atencin sanitaria, sin ser de obligado
cumplimiento, y no sustituyen al juicio clnico
del personal sanitario.
Guigonis V, Dallocchio A, Baudouin V, Dehenn-
ault M, Hachon-Le Camus C, Afanetti M, et al.
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