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RESIDENTE DE PEDIATRIA: Jorge Pablo Pereda Arrunátegui

Persona con infección por VIH: Es la


persona que presenta una prueba de tamizaje
reactiva (inmunoensayo rápido o
inmunoensayo enzimático) y una prueba
confirmatoria (IFI, LIA o WB) positiva.
 Prueba rápida para VIH: Es una
prueba de tamizaje (inmunoensayo
rápido) que identifica la presencia de
anticuerpos contra el VIH.

 Pruebas confirmatorias de VIH:


Pruebas que identifican anticuerpos
específicos contra VIH, tal como:
Western Blot (WB),
Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
e Inmunoblot con Antígenos
recombinantes (LIA).
 Prueba de Genotipificación del VIH: Es la identificación de
mutaciones asociadas a resistencia a drogas antirretrovirales del VIH-1
mediante secuenciamiento genético.

 PCR de ADN-VIH: Prueba molecular cualitativa para detección de ADN


pro viral del VIH.
 Abandono: Paciente que no concurre a recibir tratamiento por > 30 días
consecutivos.

 Adherencia al TARGA: % del total de medicación que el paciente realmente


toma frente a lo que recibe. Idealmente debe ser > 95%.

 Carga viral: Recuento de número de copias replicadas del VIH circulando en el


plasma.
 Caso de coinfección TB- VIH: Paciente que presenta de manera simultánea
ambos diagnósticos.

 ELISA VIH (Ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas para VIH): Es una
prueba de tamizaje que identifica la presencia de anticuerpos contra VIH.

 Lactancia cruzada: Se produce cuando una mujer amamanta de manera


ocasional o permanente a un niño que NO es su hijo.
 Paciente nuevo para inicio de TARGA:
Paciente que NO ha recibido tratamiento
anteriormente o que ha recibido por < 30
días un esquema que incluía INTR o que
ha recibido < 5 días un esquema que
incluía INNTR.

 Paciente antes tratado: Paciente que


tiene antecedente de haber recibido > 30
días de un INTR o que ha recibido < 5
días INNTR.
 Primera falla a TARGA: Supresión viral
incompleta posterior a 6 meses de iniciado el
TARGA o rebote viral durante la terapia de
1° línea después de haber logrado la
supresión viral.

 Profilaxis post-exposición al VIH: Es la


administración de antirretrovirales para
disminuir la trasmisión del VIH, luego de un
accidente laboral o violencia sexual.

 Paciente enrolado: Todo paciente que


ingresa al TARGA (No se considera los
reingresos).
 Recuento de linfocitos T CD4: Medición de linfocitos
que tienen el marcador de superficie CD4 y que
constituye la principal célula blanca del VIH.

 Serorrevertores: RN de madre con infección por VIH


que tiene una prueba de ELISA inicial reactiva, y que
después de los 18 meses de vida, la prueba de ELISA
es NO reactiva.
 Síndrome de Reconstitución inmune: Son
los signos y síntomas que se producen
durante las primeras semanas después del
inicio del TARGA.

 TARGA: Terapia antirretroviral de gran


actividad. Es la combinación de 3 o más
antirretrovirales que permiten la disminución
de la carga viral.

 TBC MDR: Es aquella tuberculosis


resistente a Isoniacida y rifampicina.
Todo NIÑO-NIÑA-ADOLESCENTE con diagnóstico de VIH tiene
derecho de atención integral gratuita.

Todo NIÑO diagnosticado antes de los 12 meses de vida recibirá


antirretrovirales(ARVs) independiente de su estado clínico y CD4.
CATEGORIA N: ASINTOMATICOS

Pacientes sin signos o síntomas atribuibles a infección por VIH o que tienen solo una
de las condiciones listadas en categoría A.
CATEGORIA A: SIGNOS Y SÍNTOMAS LEVES

Dos o más de las condiciones siguientes y ninguna de B y C.

 Linfadenopatía (>= 0,5 cm. más de una región o bilateral en una región).

 Hepatomegalia.

 Esplenomegalia

 Dermatitis.

 Parotiditis.

 Infección respiratoria alta persistente o recurrente (sinusitis u otitis media).


CATEGORIA B: SIGNOS Y SÍNTOMAS MODERADOS

 Anemia (Hb <8 gr/dl), Neutropenia (< 1000) o Trombocitopenia (<100 000)
persistente (> 30 días).

 Meningitis, neumonía o sepsis (episodio único)

 Candidiasis orofaringea persistente > 2 meses en mayores de 6 meses.

 Cardiomiopatía

 Infección por CMV (instalación antes del mes de edad).

 Toxoplasmosis (inicio antes del mes de edad).

 Varicela diseminada o complicada.


CATEGORIA B: SIGNOS Y SÍNTOMAS MODERADOS

 Diarrea recurrente o crónica.

 Hepatitis.

 Estomatitis recurrente a virus herpes simple (> 2 episodios en 1 año).

 Bronquitis, neumonitis o esofagitis herpética (inicio antes del mes de edad).

 Herpes zoster (por lo menos 2 episodios distintos o que toma más de 1 dermatoma.

 Nefropatía

 Fiebre persistente > 1 mes

 TB pulmonar
CATEGORIA C: SIGNOS Y SÍNTOMAS SEVEROS

Infecciones bacterianas severas múltiples o recurrentes de las siguientes (cualquier


combinación de por lo menos 2 infecciones confirmadas por cultivo en un periódo de 2
años):

 Sepsis.
 Neumonía.
 Meningoencefalitis.
 Osteomielitis.
 Artritis.
 Abscesos.
CATEGORIA C: SIGNOS Y SÍNTOMAS SEVEROS

 Candidiasis esofágica o pulmonar (bronquios, tráquea, pulmones).

 Coccidiomicosis diseminada (en un lugar diferente a pulmones o ganglios


cervicales o hiliares, o en adición a ellos).

 Criptosporidiosis con diarrea persistente > 1 mes.

 Enfermedad por CMV en > 1 mes (excepto hígado, bazo y ganglios linfáticos).

 Histoplasmosis diseminada (en un lugar diferente a pulmones o ganglios cervicales


o hiliares, o en adición a ellos).

 Sarcoma de Kaposi
CATEGORIA C: SIGNOS Y SÍNTOMAS SEVEROS

 Linfoma primario cerebral.

 Linfoma de Burkitt

 Mycobacterium tuberculoso diseminado o extrapulmonar.

 Neumonía por Pneumocystis jirovecii

 Leucoencefalopatía multifocal progresiva.

 Sepsis o salmonella no tífica recurrente.

 Toxoplasmosis cerebral (inicio > 1 mes de edad).


CATEGORIA C: SIGNOS Y SÍNTOMAS SEVEROS

 Sindrome consuntivo: en ausencia de otras enfermedades que la explique:

 Pérdida de peso persistente > 10% del basal o

 Caída en 2 percentiles en la tabla Peso/Edad en > 1 año o

 Peso/talla < al percentil 5 en dos mediciones consecutivas (>= 30 días) +


diarrea crónica (por lo menos 2 diarias en 30 días o más) o fiebre (> = 30 días
intermitente o contante.
CATEGORIA C: SIGNOS Y SÍNTOMAS SEVEROS

 Encefalopatía:

 Pérdida o falla para alcanzar el desarrollo neurológico.

 Microcefalia adquirida o atrofia cerebral (demostrada por TAC o RM).

 Déficit motor simétrico adquirido: paresia, ataxia, reflejos patológicos.


SEGÚN LAS CATEGORIAS CLINICAS E INMUNOLÓGICAS
FLUJOGRAMA
DIAGNOSTICO DE
LABORATORIO DE
INFECCION CON VH
EN EL NIÑO/NIÑA CON
EXPOSICION AL VIH
Las pruebas diagnósticas de VIH deben realizarse a todo niño o niña:

Hijo de madre VIH (+)

Paciente clasificado Paciente con alguna enfermedad


como Alto riesgo que corresponda categoría B o C
Se desconoce el estado VIH de la madre

Neumonías que requirió hospitalización

ANAMNESIS Y Candidiasis oral


ANTECEDENTES

Anemia (Hb <8,5 o HTO <26%)

Infecciones severas: Neumonía con empiema,


Osteomielitis, Artritis séptica, Meningitis,
diarrea persistente o crónica
EVALUACION INICIAL BASICA

Retardo en el
Un parámetro
desarrollo Microcefalia (PC
antropométrico (P/E,
psicomotor <P10)
T/E, P/T) < P5
(cualquier grado)
Riesgo bajo: 0-2 casillas
Riesgo alto: 3 a más casillas

EXAMEN FISICO

Linfadenopatías
Hepatomegalia Esplenomegalia
(3 o más regiones)
A todo niño o niña expuesto al VIH se le debe realizar:

PCR DNA VIH al 1° y 3° mes de edad

Se debe repetir dicha prueba luego del 6° mes hasta el año de vida
(por la lactancia mixta)

Si el resultado de PCR VIH es REACTIVO en 2 oportunidades


seguidas y separadas en un intervalo > 45 días se considera
INFECTADO por VIH
A todo niño o niña expuesto al VIH y mayor de 18 meses, se debe
realizar:

ELISA VIH y Pruebas confirmatorias (LIA, WB, IFI)

02 pruebas Una prueba Paciente


ELISA confirmatoria infectado
reactivas positiva por VIH
Deben incluir:
 Conteo de linfocitos CD4.
 Determinación de carga viral.
 Pruebas de genotipificación para VIH.
 Exámenes para descartar principales infecciones y efectos adversos.
 Solicitar Carga viral y recuento CD4, antes del inicio de TARGA.

 Solicitar Carga viral a los 3 meses de iniciado TARGA.

 Pedir Carga viral y CD4 cada 6 meses.

 Se deberá solicitar Genotipificación a todo NNAVVS con primera


falla a TARGA.
 SS: Hemograma, hematocrito, transaminasas,
fosfatasa y amilasa (15 días de TARGA).

 SS: Hemograma, hematocrito, transaminasas,


fosfatasa, amilasa, glucosa, urea, creatinina,
perfil lipídico (cada 6 meses).

 Descartar TB a todo NNAVVS (PPD, Rx. tórax,


BK en esputo, cultivo y sensibilidad para M.)
INMUNIZACIONES: Agentes inactivados

Hepatitis B

Polio
HiB inactivado
(IPV)

Neumococo DPT
INMUNIZACIONES: Contraindicaciones

 Inmunosupresión severa (ANEXO 1)

 Categoría clínica de SIDA sin tratamiento TARGA.

 Si la madre tiene TB pulmonar debe postergarse la vacunación con BCG.


 Si se descarta TB en Niños
expuestos, se iniciará
quimioprofilaxis con Isoniacida
5mg/Kg/día x 6 meses.

 Y se ampliará a 12 meses, en
quienes se confirme la infección por
VIH.
 A partir del año de edad, se solicitará detección de anticuerpos para CMV, a
todos los pacientes con VIH, que inicialmente fueron negativos a CMV.

 La finalidad, es detectar la seroconversión e identificar de manera precoz la


afectación retiniana.

 Además deben tener evaluación oftalmológica cada 4-6 meses.


 Todo lactante diagnosticado de VIH antes de los 12 meses de vida,
recibirá ARVs, independiente de su estadío clínico y CD4.

 La indicación de tratamiento de los NNAVVS > 12 meses, dependerá del


estadío clínico e inmunológico y valores de carga viral.
 NNAVVS > 12 meses, se iniciará TARGA, en cualquiera de las siguientes
situaciones:

 Categoría clínica C (SIDA).


 Paciente con inmunosupresión severa (independiente de carga viral y clínica).
 Paciente con inmunosupresión moderada y carga viral >100 000 copias,
independiente de categoría clínica.
 NNAVVS en categoría N, A o B o con supresión moderada y carga
viral < 100 000 copias/ml, el inicio del TARGA se realizará según
decisión de comité de expertos.

 Al inicio del tratamiento, la evaluación será cada 15 días las primeras


4 citas y luego cada 30 días, para el manejo de la adherencia.

 A los lactantes < 1 año, para el inicio del TARGA, se recomienda


hospitalizarlos, para fortalecer la adherencia.
 El TARGA para pacientes nuevos, debe incluir al menos 3
Antirretrovirales: 02 INTR y 01 INNTR.
INHIBIDOR NUCLEOSIDO DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA (INTR)

FÁRMACO DOSIS DOSIS MAX.

Zidovudina 210 (180-240) mg/m2/dosis c/12 h. 300 mg/dosis

Lamivudina 4 mg/Kg./dosis c/12 h. 150 mg/dosis

Abacavir 8 mg/Kg./dosis c/12 h. 300 mg/dosis


INHIBIDOR NO NUCLEOSIDO DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA
(INNTR)

FÁRMACO DOSIS DOSIS MAX.

Nevirapina 150 mg/m2/dosis c/12 h. 200 mg/dosis


(Las 2 primeras semanas se da la
mitad de la dosis).
Efavirenz Según el Peso
(> 3 años)
EFAVIRENZ
 En caso de adolescentes (Tanner >3, > 40 Kg. de peso),
se utilizará el esquema de la Norma técnica del adulto.

 NNAVVS que abandonen el tratamiento y sean


recuperados, deben reiniciar el TARGA con el último
esquema indicado.

 La Didanosina (Ddl) y Estavudina (D4T), han sido


discontinuados por u toxicidad y efectos adversos.
En caso del 1° fallo o resistencia y según Genotipificación, los
esquemas pueden incluir los siguientes fármacos:
CRITERIOS PARA CAMBIOS DE ESQUEMA: VIROLÓGICOS

 Detección de carga viral en pacientes que al


inicio llegó a niveles indetectables con TARGA

 Dos resultados de carga viral > 1000 copias/ml, separadas por mínimo 6
semanas.

 Caída < 1.0 log. de la carga viral basal, luego de 12 semanas de tratamiento.

 Carga viral no llega ser indetectable a los 6 meses de tratamiento


CRITERIOS PARA CAMBIOS DE ESQUEMA: CLÍNICOS

 Deterioro progresivo del desarrollo


neurológico o de las funciones
intelectuales.

 Retardo en el crecimiento, sin causa que lo explique.

 Cambio de categoría clínica (deterioro) o presencia de enfermedades


oportunistas.
CRITERIOS PARA CAMBIOS DE ESQUEMA: INMUNOLOGICO

 Cambio en la clasificación
inmunológica (deterioro).

 Pacientes en categoría 3; disminución persistente del 5% o más en el


porcentaje de CD4, en 2 tomas consecutivas.

 Disminución rápida de CD4 (> 30% del valor anterior en menos de 6 meses).
 Al menos 40% de los pacientes que inician TARGA, sufrirán una
o más manifestaciones de toxicidad farmacológica.

 La notificación de los RAM graves, deben ser realizada dentro


de las 24 horas de conocido el evento.

 Ante un RAM leve o moderado, debe reportarse en


Los resultados estarán disponibles, en los siguientes plazos:

 ELISA, IFI en 7 días calendario.

 LIA saldrá en 15 días calendario.

 Recuento CD4 en 5 días.

 Carga viral en 15 días calendario.

 PCR DNA para VIH y Genotipificación en 20 días.


DIARREA

En todo paciente con diarrea aguda con fiebre, con sangre o persistente, se debe
realizar lo siguiente:

 Hidratación oral o endovenosa.

 Solicitar: Reacción inflamatoria y


parasitológico seriado (coloración
Kinyou para coccidios).
DIARREA

 En caso de heces con sangre o reacción inflamatoria (+) (> 20


leucocitos/campo):

 Solicitar coprocultivo.

 Iniciar Furazolidona 7-8 mg/Kg/día c/6-8 h. x 5 días

 En caso de Cyclospora cayetanensis y


Cystoisospora belli, administrar:
TMP/SMX: 8-10 mg (TMP)/Kg/día c/12h x
7-10 días.
CANDIDIASIS

 Candidiasis Esofágica: Debe sospecharse en caso de dificultad para alimentarse o disfagia.


Se confirma con endoscopía.

 Fluconazol 10mg/Kg/día E.V (1° dosis), luego 4-6 mg/Kg/día x 14-21 días.
 En caso de resistencia a los azoles, Anfotericina B: 0,3 mg/Kg/día x 14-21 días.

 Candidiasis oral: Nistatina 100 000 U/ml cada 6


horas por 5-7 días.
COMPROMISO PULMONAR

 Se considera que los síntomas más


importantes son: tos (seca o productiva) y
la disnea.

 Las principales etiologías: Neumocistosis,


Neumonía adquirida en la comunidad y
TB pulmonar.
PNEUMOCISTOSIS

 Casos leves: Cotrimoxasol: 20mg (TMP)/Kg/día v.o c/6h. x 21 días. Luego


continuar con dosis profiláctica.

 Casos Severa (pO2 < 70 mmHg o Gradiente alveolo-arterial > 35 mmHg: Corticoide
+ Soporte oxigenatorio + antibiótico.

 Prednisona: 1 mg/Kg/día c/12 h. (máximo:40


mg./día) en los primeros 5 días,
 Luego reducir la dosis a la mitad los 5 días
siguientes.
 Después reducir la dosis a la cuarta parte los
últimos 11 días.
PNEUMOCISTOSIS

 Dexametasona 0,15 mg/Kg. E.V c/8h. x 5 días,


 Luego reducir la dosis a la mitad los siguientes 5 días.
 Finalmente reducir la dosis a la cuarta parte los últimos 11 días.

 En pacientes alérgicos a las Sulfas: Dapsona 2mg/Kg


(D.Max.: 100 mg v.o c/24 h.) o
 Clindamicina 40 mg/Kg/día c/6h (D.Max.: 600 mg) +
Primaquina 0,3 mg/Kg/día c/24h. (D.Max.: 30mg) x 21
días.
 Profilaxis secundaria: TMP/SMX: 5mg TMP/Kg/día
c/24 h., 3 veces x semana, hasta que halla un incremento
CD4>15% en 2 controles separados x 6 meses.
NEUMONIA BACTERIANA

 Ambulatorio: Amoxicilina 80-90 mg/Kg/día (D.Max.: 1gr.) c/8h. v.o x 7 días o


Claritromicina 15 mg/Kg/día (D. Max.: 500 mg) c/12h. X 7 días

 Hospitalización:
 Menores 5 años: Cloranfenicol 50-70
mg/Kg/día e.v x 7-10 días o Cefuroxima 100 -
150 mg/Kg/día e.v c/8h.
 Mayores 5 años: Penicilina G sódica 100 000-
200 000 UI/Kg/día.
 En caso de Sepsis severa: Ceftriaxona 50-80
mg/Kg/día (D. Max.: 2 gr) c/24h. x 7 días.
COMPROMISO DEL SISTEMA NERVIOSO CENRAL

 Las principales manifestaciones: cefalea y trastorno de la conciencia.


 Las principales etiologías:
 Neurotoxoplasmosis.
 Neurocriptococosis.
 Meningitis bacteriana.
 Meningitis tuberculosa.
COMPROMISO
DEL SISTEMA
NERVIOSO
CENRAL
NEUROTOXOPLASMOSIS

El tratamiento debe continuar  Pirimetamina 2mg/Kg c/12 h.


hasta que no exista evidencia de (D. Max.: 100 mg) v.o x 3 días
actividad de la enfermedad (dosis de ataque).
 Luego, 1mg/Kg/día c/24 h.
(D.Max.: 75 mg) +

 Clindamicina 40 mg/Kg/día
c/6h. (Max.: 600 mg.)
 Acido folínico 7,5-15 mg c/24 h
x 6 semanas.
NEUROTOXOPLASMOSIS

Corticoide, sólo si existe edema


o efecto de masa intracraneal
 TMP 5 mg/Kg/dosis /SMX
25 mg/Kg/dosis E.V o V.O
c/12 h por lo menos 6
semanas.

 TMP 5 mg/Kg/dosis SMX 25


mg/Kg/dosis E.V o V.O c/12h
+ Clindamicina 40
mg/Kg/día c/6h E.V o V.O,
por lo menos 6 semanas.
NEUROTOXOPLASMOSIS

 Profilaxis secundaria: Cotrimoxasol (TMP/SMX) 5 mg TMP/Kg/día c/12


h. V.O (Max. 160/800 mg.), hasta que CD4 > 200 células en 2 controles
consecutivos separados por 6 meses.
NEUROCRIPTOCOCOSIS

 Fase de Inducción: Anfotericina B 0,7- 1


mg/Kg/día x 2 semanas.

 Fase de consolidación: Fluconazol 12 mg/Kg/día


V.O x 8 semanas (Max.: 450 mg).

 Profilaxis secundaria o terapia supresiva:


Fluconazol 6mg/Kg/día de por vida (Max: 150 mg)

 Para la HTE, punciones lumbares repetidas hasta


que la Presión de apertura se normalice.

 Iniciar TARGA dentro de Fase de consolidación.


NEUROCRIPTOCOCOSIS
MENINGITIS BACTERIANA

 Agente causal más frecuente: Neumococo.

 Tratamiento: Ceftriaxona 100/Kg/día c/12 h.


x 14 días (D. Max.: 2 gr.).
ENCEFALITIS POR HERPES

 Aciclovir

 Menores 10 Kg: 30 mg/Kg/día c/8 h. x


14-21 días.

 Mayores 10 Kg: 1500 mg/m2/día E.V


c/8 h. x 14 – 21 días.
ENCEFALITIS POR HERPES
COMPLICACIONES OFTALMOLOGICAS

 Todo paciente con diagnóstico de infección por VIH debe tener evaluaciones periódicas
de fondo de ojo.
RETINITIS POR CMV

 Ganciclovir 5mg/Kg/dosis c/12 h. E.V x 21 días, seguido de 5mg/Kg/día de por vida.

 Discontinuar, si CD4 > 15% y carga viral indetectable en 2 controles consecutivos en


un periódo de 6 meses, en pacientes con TARGA.

 Al utilizar Ganciclovir, considerar la posibilidad


de Mielotoxicidad.

 Eritropoyetina humana recombinante en caso


de Anemia).

 Factor estimulante de colonias de granulocitos


en caso de Neutropenia.
RETINITIS POR HERPES SIMPLE

 Aciclovir

 Menores 10 Kg: 30 mg/Kg/día c/8 h. x 10 días.

 Mayores 10 Kg: 1500 mg/m2/día E.V c/8 h. x 10 días.

 Terapia secuencial a Vía oral de acuerdo a


evolución clínica.

 Aciclovir 15-20 mg/Kg/dosis (Max.: 800 mg.),


5 dosis al día x 6-12 semanas.
GRACIAS POR SU ATENCION