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S1 S2
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la suficiente intensidad y sonoridad para ser percibido solamente con el caractersticas auscultatorias de la MR crnica. Las situaciones clnicas
borde del estetoscopio, que toque apenas la superficie del trax, en tanto en que aparece la MR intensa y aguda son: 1) rotura de msculos papila-
que el soplo de grado 6 alcanza una intensidad suficiente para ser capta- res que complican el infarto agudo del miocardio (MI, myocardial infarc-
do por el estetoscopio levemente separado de la pared torcica. Los tion) (cap. 245); 2) rotura de las cuerdas tendinosas en el marco de la
soplos de grado 3 o mayor intensidad por lo comn son producto valvulopata mitral mixomatosa (MVP, cap. 237); 3) endocarditis infec-
de cardiopatas estructurales importantes y denotan gran velocidad de ciosa (cap. 124), y 4) traumatismo no penetrante de la pared del trax.
flujo en el sitio en que se generan. Por ejemplo, las pequeas comu- La MR intensa y aguda por rotura de msculo papilar suele acompa-
nicaciones interventriculares (VSD, small ventricular septal defects), se ar al infarto inferoposterior o lateral del miocardio y aparece dos a
acompaan de soplos sistlicos o ruidosos, por lo comn de grado 4 o siete das despus del episodio inicial. Se caracteriza con frecuencia por
mayor, conforme la sangre es expulsada a gran velocidad desde el ven- dolor torcico (retroesternal), hipotensin y edema pulmonar, pero en
trculo izquierdo al ventrculo derecho. Los fenmenos de baja veloci- 50% de los pacientes a veces no surge el soplo. El msculo papilar poste-
dad (lentos), como sera el cortocircuito de izquierda a derecha a travs romedial muestra afectacin con una frecuencia seis a 10 veces mayor
PARTE 2
de la comunicacin interauricular (ASD, atrial septal defect) casi nunca que el anterolateral. Es importante diferenciar el soplo, del cual surge
generan sonido. La intensidad de un soplo tambin puede disminuir por junto con la rotura del tabique interventricular despus de MI, que se
cualquier proceso que prolongue la distancia entre el origen intracardia- acompaa de un frmito sistlico en el borde esternal izquierdo en casi
co y el estetoscopio colocado en la pared del trax, entre otros, obesidad, todos los enfermos y es holosistlico. La aparicin de un nuevo soplo
enfermedad obstructiva pulmonar y un gran derrame pericrdico. La despus de un MI constituye indicacin para practicar ecocardiograma
intensidad de un soplo tambin puede ser suave pero desorientadora, transtorcico (TTE, transthoracic echocardiography) (cap. 229), que per-
cuando disminuye en grado notable el gasto cardiaco o si es pequeo el mite el conocimiento directo de su origen y su importancia fisiopatol-
Manifestaciones principales y cuadro clnico inicial de las enfermedades
gradiente de presin entre las estructuras cardiacas afectadas. gica. Es posible diferenciar entre MR aguda y rotura de tabique
intraventricular por medio del cateterismo de la mitad derecha del cora-
Situacin e irradiacin zn, cuantificaciones seriadas de las saturaciones de oxgeno y anlisis
La localizacin del sitio en que surge el soplo y la deteccin de los pun- de las ondas de presin [onda v alta en la presin de enclavamiento
tos a los que irradia facilitan su identificacin precisa (fig. e13-2). Se (capilar) de la arteria pulmonar] en la insuficiencia mitral. Las compli-
puede obtener informacin adicional de ruidos adventicios como el caciones mecnicas despus del infarto en tales situaciones obligan a la
chasquido sistlico o el chasquido diastlico o anomalas del primer o estabilizacin intensiva de tipo mdico y referir de inmediato al enfer-
segundo ruido. Es importante prestar atencin cuidadosa a las caracte- mo para la reparacin quirrgica.
rsticas del soplo y de otros ruidos cardiacos durante el ciclo respirato- La rotura espontnea de cuerdas tendinosas complica la evolucin de
rio, as como a la prctica de maniobras sencillas y directas para la valvulopata mitral mixomatosa (MVP, myxomatous mitral valve disea-
completar la exploracin auscultatoria. Las caractersticas en cuestin y se) y origina una nueva MR grave aguda sobre un cuadro crnico. La
las recomendaciones para realizar nuevos estudios se exponen ms ade- MVP puede aparecer como fenmeno aislado o ser parte de una conjun-
lante, donde se describen los soplos sistlicos, diastlicos o continuos tivopata ms generalizada, como ocurre en los sujetos con sndrome de
especficos (cuadro e13-1). Marfan. La MR grave y aguda como consecuencia de endocarditis infec-
ciosa se debe a destruccin del tejido de la valva, rotura de cuerdas tendi-
nosas o de ambos trastornos. El traumatismo no penetrante de la pared
SOPLOS SISTLICOS
del trax rara vez se manifiesta de forma intrnseca, pero puede parecer
Soplos protosistlicos trivial aunque no lo sea; quiz sea resultado de contusin del msculo
Los soplos de esta categora comienzan en S1 y se extienden un lapso papilar y rotura, desprendimiento de cuerdas tendinosas o avulsin de la
variable para terminar mucho antes de S2. Son muy escasas sus causas. La valva. El TTE est indicado en todos los casos en que se sospeche MR
MR aguda y grave en una aurcula izquierda de tamao normal que no es grave y aguda para identificar su mecanismo y conocer su gravedad; defi-
lo suficientemente distensible, origina un soplo sistlico temprano en nir el tamao del ventrculo izquierdo y su funcin sistlica, as como
decrescendo que se capta mejor en el impulso apical o por dentro del valorar la idoneidad de la reparacin primaria de la vlvula.
mismo. Tales caractersticas significan la disminucin progresiva del gra- La VSD muscular pequea y congnita (cap. 236) puede generar un
soplo protosistlico. La malformacin se obtura poco a poco durante la
diente de presin entre el ventrculo y la aurcula izquierdos durante la
contraccin del tabique y, de este modo, el soplo se circunscribe al
sstole, por el incremento rpido en la presin de la aurcula izquierda
comienzo de la sstole. Se le localiza en el borde esternal izquierdo (fig.
causada por la presin de la carga volumtrica repentina en una cavidad
e13-2) y su intensidad suele ser de grado 4. Por lo regular no se observan
que no estaba preparada para ello y que se diferencia netamente de las
signos de hipertensin pulmonar ni de sobrecarga volumtrica de ven-
trculo izquierdo. Las comunicaciones anatmicamente grandes y sin
correccin que por lo comn abarcan la zona membranosa del tabique,
pueden ocasionar hipertensin pulmonar. El soplo que aparece en el
cortocircuito de izquierda a derecha, el cual antes quiz fue holosistli-
co, queda circunscrito a la primera parte de la sstole, porque la mayor
resistencia vascular pulmonar genera el aumento repentino de la pre-
sin del ventrculo derecho y la disminucin del gradiente interven-
Aortic Pulm
tricular durante el resto del ciclo cardiaco. En los casos en cuestin,
pueden predominar los signos de hipertensin pulmonar (impulso ven-
tricular derecho, el segundo ruido es sonoro y nico o con desdobla-
VSD
MR miento angosto). El soplo se capta mejor en el borde esternal izquierdo,
pero es ms suave. La sospecha de VSD constituye una indicacin para
Vibratorio practicar TTE.
HOCM La insuficiencia tricuspdea (TR, tricuspid regurgitation) con presio-
nes normales de arteria pulmonar, como se observa en el caso de endo-
carditis infecciosa, puede generar un soplo protosistlico. ste es suave
Figura e13-2 Intensidad mxima e irradiacin de seis soplos sistlicos par- (de grado 1 o 2), se capta mejor en la mitad inferior del borde esternal
ticulares. HOCM, miocardiopata obstructiva hipertrfica; MR, insuficiencia mitral; izquierdo y su intensidad puede aumentar por la inspiracin (signo de
Pulm, estenosis pulmonar; Aortic, estenosis artica; VSD, comunicacin interventri- Carvallo). En el trazo del pulso venoso yugular se advierten ondas c-v
cular. (Con autorizacin de JB Barlow, Perspectives on the Mitral Valve, Philadelphia, por reflujo. La TR en tal situacin no se acompaa de signos de insufi-
FA Davis, 1987, p 140.) ciencia de la mitad derecha del corazn.
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CUADRO e13-1 Causas principales de soplos cardiacos
Soplos sistlicos
Protosistlicos
Mitrales
MR aguda
VSD
Musculares
No restrictivos con hipertensin pulmonar
Tricuspdeos
Abreviaturas: AR, insuficiencia artica; AS, estenosis artica; ASD, comunicacin interauricular; AV, arteriovenoso; HOCM, miocardiopata obstructiva hipertrfica; MR, insuficiencia
mitral; MS, estenosis mitral; MVP, prolapso de la vlvula mitral; PDA, conducto arterioso persistente; TR, insuficiencia tricuspdea; TVP, prolapso de la vlvula tricspide; VSD,
comunicacin interventricular.
Fuente: Con autorizacin de E. Braunwald, JK Perloff, en D Zipes et al (eds); Braunwalds Heart Disease, 7th ed. Philadelphia, Elsevier, 2005; PJ Norton, RA ORourke, en E.
Braunwald, L. Goldman (eds); Primary Cardiology, 2nd ed. Philadelphia, Elsevier, 2003.
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Soplos mesosistlicos Decbito dorsal
Este tipo de soplos comienza con un intervalo breve despus del primer
ruido, terminan antes del segundo ruido (fig. e13-1C), y tienen una S1
S2
configuracin frecuente en crescendo-decrescendo. La estenosis artica C
es la causa ms comn de un soplo mesosistlico en un adulto. El soplo
alcanza su mxima intensidad en el lado derecho del esternn en el
segundo espacio intercostal (foco artico, fig. e13-2) e irradia a las car-
tidas. Es frecuente que el soplo mesosistlico se transmita a la punta, en
la cual adquiere un tono ms alto (vase antes efecto de Gallavar- Bipedestacin
din).
Tal vez sea difcil diferenciar dicho soplo sistlico apical del de la MR.
El soplo de AS tendr una mayor intensidad o se tornar ms ruidoso en
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Estenosis pulmonar Tetraloga de Fallot
el movimiento que hace la parte libre sin sostn de la valva despus de
que pierde su fijacin por la cuerda tendinosa. Con el prolapso o flacidez
S1 S2 S1 S2 de la valva posterior, el chorro resultante de MR se dirige hacia adelante
y adentro; de ello resultar que el soplo irradia a la base del corazn y se
disimula en la forma de AS. El prolapso o la flacidez de la valva anterior
originan un chorro de MR de direccin posterior e irradia a la axila o la
A2 P2 regin infraescapular izquierda. La valva flcida u ondulante genera un
A2 P2
P.Ej soplo de grado 3 o 4 que se percibe en toda el rea precordial en sujetos
S1 S2 S1 S2 con trax delgado. La presencia de S3 o de un soplo mesosistlico breve y
retumbante por incremento del flujo denota MR grave.
durante la inspiracin
Insuficiencia mitral Insuficiencia tricuspdea Desdoblamiento amplio de S2
Impulso Impulso sostenido de Impulso prominente diastlico Impulso paraesternal sostenido Facilita la comunicacin
hiperdinmico de ventrculo izquierdo en zona paraesternal izquierda de mitad izquierda sistlica interventricular; suele
ventrculo izquierdo S2 nico o desdobla- Impulso sistlico paraesternal Desdoblamiento angosto de S2 ser difcil de diferenciar
Desdoblamiento miento estrecho izquierdo breve y normal con incremento extraordinario del soplo mitral por
Manifestaciones principales y cuadro clnico inicial de las enfermedades
verifica la presencia de TR. Entre las causas de insuficiencia tricuspdea tal derecho (fig. e13-6). El soplo puede ser suave y difcil de captar, salvo
primaria estn la enfermedad mixomatosa (prolapso), la endocarditis, que se practique la auscultacin de modo que el paciente flexione hacia
la enfermedad reumtica, el carcinoide, la anomala de Ebstein y el adelante la cintura al final de la espiracin, lo cual hace que la base de la
desprendimiento de cuerdas tendinosas despus de extraer un frag- aorta se acerque a la pared anterior del trax. La irradiacin del soplo
mento de endomiocardio de ventrculo derecho para biopsia. La TR es puede orientar en cuanto a la causa de la AR. En el caso de la valvulopata
ms bien un fenmeno pasivo que surge como consecuencia de los primaria, como enfermedad bicspide congnita, prolapso o endocardi-
incrementos de las presiones de arteria pulmonar y ventrculo derecho tis, el soplo diastlico tiende a irradiar en el borde esternal izquierdo,
por largo tiempo, con lo cual ocasionan ventriculo-
megalia de ese lado, dilatacin anular, desplazamiento
de msculos papilares e incapacidad de coaptacin de Soplo de llenado diastlico (retumbo)
valvas. Estenosis mitral
El soplo holosistlico de la comunicacin interven- S1 S2 S1 S2
tricular (VSD) alcanza su mximo en la zona media o O.S. O.S.
inferior del borde esternal izquierdo (fig. e13-2) y se Poco
irradia ampliamente. En el punto de mxima intensi- intenso
dad, aparece un frmito en la mayor parte de los enfer-
mos. La intensidad del soplo no cambia con la A2 P2 A2 P2
inspiracin, pero vara en funcin del tamao anat-
mico del defecto. Las VSD pequeas y restrictivas, ECG
como lo ejemplifica la llamada enfermedad de Roger, S1 S2 S1 S2
generan un soplo muy intenso por el notable gradiente O.S. O.S.
sistlico sostenido entre los ventrculos izquierdo y
derecho. En el caso de grandes malformaciones, las Intenso
presiones ventriculares tienden a igualarse, se equili-
bra la corriente del cortocircuito y no se advierte el A2 P2 A2 P2
soplo. En prrafos anteriores se describi la diferencia
entre la rotura del tabique interventricular despus de Figura e13-6 Soplo de llenado diastlico (retumbo) en la estenosis mitral. En la estenosis
infarto del miocardio y la insuficiencia mitral. mitral poco intensa, el gradiente diastlico a uno y otro lados de la vlvula se limita a las fases del
llenado ventricular rpido en la protodistole y la presstole. El retumbo puede aparecer durante uno
SOPLOS DIASTLICOS u otro de los periodos o en ambos. Conforme se agrava la estenosis, surge un gran gradiente de
presin a uno y otro lados de la vlvula durante todo el periodo de llenado diastlico y el retumbo
Soplos protodiastlicos persiste en toda la distole. Conforme aumenta la presin de aurcula izquierda, se acorta el intervalo
(Fig. e13-1E.) La insuficiencia artica (AR) crnica entre A2 (o P2) y el chasquido de abertura (O.S.). En la estenosis mitral intensa surge hipertensin
origina un soplo de tono alto, de expulsin, en decres- secundaria pulmonar, con lo cual P2 es intenso y ruidoso y se angosta el intervalo. ECG, electrocar-
cendo, protodiastlico a mesodiastlico, que comienza diograma. (Con autorizacin de JA Shaver, JJ Leonard, DF Leon, Examination of the Heart, Part IV,
despus del componente artico del segundo ruido Auscultation of the Heart. Dallas, American Heart Association, 1990, p 55. Copyright, American Heart
(A2) y se percibe mejor en el segundo espacio intercos- Association.)
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donde suele ser ms intenso que el que se aprecia en el segundo espacio Soplos mesodiastlicos
intercostal derecho. Si la insuficiencia artica es causada por enfermedad (Figs. e13-1G y e13-1H.) Los soplos mesodiastlicos son consecuencia
de la base de la aorta, el soplo diastlico puede irradiar a lo largo del de obstruccin del flujo a nivel de la vlvula mitral o tricspide, de
borde esternal derecho. Las enfermedades de la base de la aorta dilatan o aumento del mismo o de ambos fenmenos. La fiebre reumtica es la
distorsionan el anillo artico e impiden la coaptacin de valvas. Entre las causa ms comn de MS (fig. e13-6). En pacientes ms jvenes con vl-
causas estn el sndrome de Marfan, con formacin de un aneurisma, la vulas distensibles S1 es intenso y el soplo comienza despus del chasqui-
ectasia anuloartica, la espondilitis anquilosante y la diseccin artica. do de abertura, que es un sonido de tono alto que se produce poco
La AR grave y crnica tambin puede ocasionar un soplo diastlico despus de S2. El intervalo entre el componente pulmonar del segundo
de grado 1 o 2, mesodiastlico a telediastlico, de menor tono en la pun- ruido (P2) y el chasquido de abertura guarda relacin inversa con la
ta (soplo de Austin Flint) y, segn se piensa, refleja la turbulencia en la magnitud del gradiente de presin entre la aurcula y el ventrculo
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Comparacin entre el soplo continuo y en vaivn grandes vasos se acercan a la pared del trax; dicho fen-
meno es caracterstico de soplo de la insuficiencia artica.
S1 S2 S1 S2 Los soplos que se originan en el lado derecho como los de
la insuficiencia tricuspdea o pulmonar tienen mayor
Soplo continuo intensidad durante la inspiracin. Los soplos del lado
izquierdo tienen una intensidad constante con la inspira-
cin o disminuyen con ella.
S1 S2 S1 S2 En la valoracin directa (en la cabecera), tambin se
valora el comportamiento de S2 con la respiracin y la
relacin dinmica entre los componentes artico y pul-
Soplo en vaivn
monar (fig. e13-8). El desdoblamiento inverso puede ser
un signo de AS grave, HOCM, bloqueo de rama izquierda
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Desdoblamiento fisiolgico normal transmite de manera ntida hasta la punta. Los soplos sistlicos por obs-
A2 truccin del infundbulo de salida del ventrculo izquierdo, incluido el
P2 causado por AS, incrementan su intensidad en el latido que sigue al lati-
do prematuro, por la combinacin de efectos del mayor llenado de ven-
trculo izquierdo y la potenciacin posextrasistlica de la funcin
S1 S2 S1 S2 contrctil. Se acelera el flujo (antergrado), lo cual origina un incremen-
to en el gradiente y un soplo ms intenso. La intensidad del soplo de MR
Desdoblamiento audible en la espiracin
no cambia en el latido posprematuro, porque son relativamente escasos
Espiracin Inspiracin el incremento ulterior en el flujo por la vlvula mitral o el cambio en el
gradiente entre el ventrculo y la aurcula izquierdos.
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computed tomography coronary angiogra-
Soplo cardiaco phy) para descartar arteriopata coronaria
en sujetos jvenes con una pequea pro-
babilidad de enfermedad antes de la prue-
ba y de ciruga valvular, est en fase de
Soplo sistlico Soplo diastlico Soplo continuo investigacin activa.
ESTRATEGIA INTEGRADA
Mesosistlico, rProtosistlico La identificacin precisa de un soplo car-
grado 2 o menor rMesosistlico, diaco comienza con la estrategia sistem-
grado 3 o mayor TTE tica para realizar la auscultacin de dicho
rTelesistlico
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