SINDROME CONSTHTLICIONAL so Sindrome constitucional Juan Arévalo, Luis Antonio Pedraza, Joss Antonio Balsa, Mercedes Mitjavi, Eva Moya, Mauro Jevier Orvezsisal toate! Moreno pafinicion: pérdida de peso involuntaria superior al $% del peso corporal basal en un periode de sels meses, asenie entenc fe vigor 0 resistencia con fuerza muscular normal o sblo ligeramente disminuida, y anorexia consiserte © Orientaci6n clinica di Score steers testinal son otras oe panda! en paseees ecsgone A inal son on causas de pérdica vermedades + endroerinometabelieas Habitualmente produce pérdida de peso con aumento de apetito por e! estas pace , ‘ocasiones y sobre todo en andanos hay ce cntrbuye aa paride de peso fripeerasa sepsis oe ey Pda de peso por snoreda Geli oe de cor a pérdida de peso es debida al estado hipermetabdiico por is hipersecresién ce ‘catecolaminas. i908 yp Gastrls ‘sindrome posgastrectomia Gastroperesia Isquemia intestinal crénica Linfoma intestinal rere ee ee ‘Trastornos psiquitricos Depresién Anorexia nerviosa Sindrome maniaco-depresivo ‘Sindrome de Munchausen ‘Trastomos paranoides 0 delirantes ‘Caquexia por retirada de neurolépticos SiGNOS ¥ SiNTOMAS Descartar infeccién por H. pylori. Malabsorcién, més frecuente en Billroth IL Generaimente en el contexto de diabetes melitus de larga evolucién con mal con. trol metabélico. Disminucién de la ingesta pues esta provoca dolor abdominal Por una o més de las siguientes causas: sindrome de malabsorcién, anorexia, obs. truccin intestinal, quimioterapia, racioterapia. ‘Aunque predominan las manifestaciones psicol6gicas, la pérdida inexplicads de ‘de 5 kg de peso en un mes es un crterio diagnéstico de depresion mayor “Trastorno de la conducta alimentaria. Véase entidedes clinicas, ‘Durante la fase maniaca de los trastornos bipolaes los pacientes pueden estar hiperactives y preocupados que disminuyen la ingeste alimentaria, ‘Algunos pacientes con trastomnos de la personalidad pueden disminuir la ine y ‘perder peso para atraer Ia atenci6n, 0 tomar laxantes de modo subreptic En ocasiones los pacientes pueden desarrollar una ideacién peculiar sobre ta cr da que les lleve a la disminucién de la ingesta y 2 la pérdide de peso. Es la anorexia y pérdida de peso marcada producida por la retirada répida del tamiento proiongado con neurolépticos mayores. Se produce por al euroendocrinas y por deterioro conductual. La anorexia es la causa principal, aunque en algunos casos, como la tuberculosis ¥ las parasitosis intestinales, puede predominar fa malabsorcién. La pérdida de peso es frecuente, debida a disminucién de fa ingesta por anorer, '2 infeccon secundaria, a enfermedad gastrointestinal rénica, 0 ai desarralo dde un tumor oportunista. Pueden tener malabsorcion bor infeeciones intest- "ales oportunistas (Giardia lamblia, Cryptosporidium spp, Isospora bell, Micros- -_poridium spp, CMV).EVALUACION Y MANEJO CLINIC podemds definir ol sindrome constituclonal como la conjncién Ives pintomas: pérdida de peso involuntaria superior a 5 kg, 0 35% ddl peso corporal basal, en un periodo de 6 a 12 meses; aste- e,entendlida como pérdida de vigor o resistencia con fuerza mus- {pier normal o solo ligeramente disminuida: y anorexia, consiste {ben pérdide de apatito 0 del deseo de comer. De los tes sintomas fmés importante y que marca el sindrome es la pérdida de peso ivoluntaria, Es un problema que se encuentra con frecuencia en la préctica ini, siendo un pradictor de morblidad y mortalidad, con mii« potenciales etidiogias y en el que se deben evalua factor Bel6gIc08, psicoldglcos y sociales, sobre todo en determinados grupos de pacientes como los ancianos. Las causas del sindrome ‘qnstitucional son muy variadas. Con trecueneia coexisten varias ‘ausas 0 factores, sobre todo en ancianos. La etiologia puede ser fidente sin necesidad de una evaluacién exhaustiva. De las cau- $25 orgénicas, el céncer es la mas comin, Las causas psiquiat- cas y 108 880s idiopaticos son también frecuentes. El prondstico ‘mejor en aquellos en que no se encuentra una causa organica ‘La pérdida ponderal es un motivo de consulta frecuente. Puede deberse a una imitacién della ingesta o a un incremento del gas- tenergético, Su etiologie es muy variade taanamnesis puede limiter drésticamente realizar. Le valoracion inicial debe precisar ol grado de apetito, la ingesta calorida real, [a severid9d de la pérdida de peso, y su per- fiternporal. Sie! paciente consefva el apetito y mantiene una inges- tacaldrica normal o elevada, ipica que ia causa del adelgaza- mmiento es un aumento del Gasto energético. Los cuadros campatibies son limitados y el estuclo diagndstico debe dirigirse a ladeteccién de malabsorc{én, diabetes melitus con mal control mmatablico, tirotoxicosis, febcromocitoma o ejercicio Intenso, Por ‘el contratio, ls etlologia es més variada en pacientes con anore- 4a n estan pacontas ol sagnGatco dferencial debe diiirse a 909 aquellos otros que incrementan ta pérdida de nutrientes (dlarroa, vomits, fistulas, abscosos, malapsorcién, ddlis's), La presencia de enfermedades crénicas como hepatopatias, diabetes, insuti iencia respiratoria crénica, gefropatias, de patologia gastrointes tinal como distagia, enfermedad inflamatora intestinal, ulceras, neo- plasias, resecciones, o la administracién de tratamientos que alteran la biodisponibilidad de nutientes (quimioterapia, radiotorapia im nosupresores 0 esteroides) son situaciones que deben alertar del mayor riesgo de dosnutricion. La historia dwlética y soc de los habitos alimentarios d ‘econdmicas pare dispon ‘come, cudntas veces come al dia, dénde se realizan tales comi- das, cudl es sy distrbucidn horaria, si existe alguna inolarancia al ‘mentaria, 0 81 sigue alguna dieta, También debe conocerse el sta- tus funcional y eognitivo del indvidup y la situacién socioecondémica, La yaloraaién nutrcional se trata especificamente mas adelante En la mayoria de los pacientes la causa del sindrome constitu- in clinica basica, El estudio secuencial en el que se basa esta evalvacidn debe comen- ‘zar con la documentacién de la pérdida de peso (mayor de §kg o ‘de! 5% en 6-12 meses), ya que en un 50% de 10s casos no se objo- tiva, Se debe realizar un completo interrogatorio y una detaliada fexpioracién fisica, y se realizarén las pruebas complementarias indicadas en funcién de la historia clinica, que se indican en la Tabla 90-1 Si ras esta evaluacién no se llega a un diagndstico de sospecha © de confimacién, esta indicada la ampliacion de los estudios de laboretoro yas pruebas de cribado de cdincer en funcidn de a edad, Daiia la elevada incideingia de enfermedad gastrointestinal se debe ‘evaluar el tracto gastrointestinal alto y bajo, sobre todo si exisien ‘sintomas (p.¢).,dispepsia, cambio del ritmo intestinal, hematoque- cia), Factores como la edad, tolerancia a las exploraciones endos- Ccépicas o a presencia de sintomas y signos, determinaran sie estu- dio se comienza por el tracto superior o inferior, 0 si se realizan estudios radioldgicas con contraste 0 endoscdpices. Si la endos- ‘copia oral ha sido normal o ha mostrado hallazgos levas 0 inespe- citfcas, se daben obtener biopsias ciagas del duoceno para des- Cartar una celaqula, yse debe estudiar ia existencia de una infeccisn Por el Helicobacter pylori. Silos estudios son normales, se solicita- +n marcadores tumorales (CEA, alfafetoproteina, CA 125, CA 19. CA 15.3, PSA), anticuarpos antinucleares (valoracién de enferme-pacientes con resuitados nega- “indrome consitucional sea debido Gabe prestar especial atencion a los species ‘que pueden ser los respon: spe a sca, Se pueden relat etudios aiconalas 3 reocupaciones especificas del paciente o del erceracones dotectadas en os estudio previos; en este ncn. ane especial rendimiento diagnostic la TC toracoabdo~ minopeivia. in los resultados son negatives, rrinoptiicg ocurre en aproximadamente el 25% de is casos, 60 lo que senocer un plan de, manejo terapéutico y un seguimiento ire 5 6 meses, ya que en muchos casos con el tempo dos 2.6% ol sindrome consttuconal, o por el contario se maniieste cle famente la causa responsable, Durante el seguimionto se debe ronitorizar el estado nutricio- pal El manejo de los pacientes con sindrome constitucional se ase fundamentalmente en encontrar la cause y aplcar el trata~ Fraento etiolénico adecuado, ya sea farmacoldgico, uivirgivo ode ‘otro tipo (p.e).terapia psicoldgica), Independiantemente de la cau Sade! mismo, hay varios aspectos generales que ge deben Corsi Gereren todo paciente con sindrdme constituclonal: icional, el pape! de los férmacos estimul Conoldereciones acioionales para pacientes anciancs. ‘La torapia nutricional ineluye ia edueacion cetética y los surle- mentos nutricionales supervisados por profesionsles con conccl mientos en nutricion, Sus Deneficios se extienden @ los pacientes sin diagnéstico especifico, ya que la pérdida de peso es un factor presenter morbilidad y mortalidad independiente- 1. Se debe considerar la reduccién de las res- fermedad especifica si SiGNos ¥ sintoMas tomar fo medicacién durante as comidas ‘omo anorexia, Ndusoas y sacied i artas comidas y bebigas formadoras de pas, normatzar eri nto y la diarrea, aumentar iq tmointestinal evtando ol estrerimie Teoaasfiaca pore esta ol apetioly i sensacn ge Dees actcomover une coreca higene bueodental, ferida de! dia, tar efectos adversos cr Vatoracién del estado nutricional La desnutricion es un trastorno de afocta 9 30%-55% de los pacientes hospitalizados. La Yatoraccn se atado nutrcional esté claramente justficade porque los pacien- we gesnutridos sutren mayores laces de morbildad y moriaided wlemds de tener mayores estancias hospitaiaias y frecuencia de ingresoe. Por otra parte, es nacesaria para saber cuando est Indigado un soporte nutricional especiakzado y para poder evaiuar su eficacia En la exploracion fisica cutéinoa y masa muscular, cién general del paciente (v Gidn al aspecto de pial y mucosi Stomatitis, gloss, gingivitis, eder Te las unas (quebredizas o acpnaiadas) y del cabulv lina, jucldo © quebradizo), del sisterris musculoesquelético (prot cersecias costales, reduccion de la masa magra 0 Masa 70 gre cores decir agua y musculo-, pérdida de grasa subcutsnes, coque- xia) y del sistema nervioso (iritabilidad, insomnio, confusin, Gisminucién de reflejos). Pero el indicador mas importante de i ‘exploracion fisica es el peso. Una pérdida involuntara de peso res- pecio al habitual es uno de los mejores incicadores de esnut- Gién, sobre todo si la pérdida es reciente. EI porcentaje de is pér- ida de peso también informa de la severidad de la desnuincion: pérdides superiores al 5% en un mes. al 7.5% en tres meses o 2} J0% en 6 meses deben considerarse indicativas de desnuiticién Ja composiciOn corporal que debe valorarse la pérdida de grasa sub i evaluarge de un modo global le stua- yease Tabla 90-3). Debe prestarse aten- (rerosis, hiperquerrinsis, , ausencia de piezay ‘te rmonitorizerse preferentomente con parametros Bioquimicos. El indice antropométice mas utiizado es el indice de masa cor- ‘poral [IMC = peso (kg) / altura (m*)). Informa tanto del estado nut ‘como del exceso de grasa corporal (< 16: desnutricion grave ional ‘Ocaquexia: 16-16,9: desnutricién moderada: 17-19,9: desnutricén normal: 25-29,9: sobrepeso: > 30: obesidabi). Pre-119, SINDROME CONSTITUCIONAL on - ycala de Karmofsky —{oase: actvided norma 90%; acthidad normal. Sgnos ysintomas leves de enfertedad, No precisa cudados especiales s0%b: actividad ngrmal con dsfuerz0,Alghn’signo 0 sintoma de vredad, No precisa culdados especiales 7096: cua de st mismo. Incapae de levar 0 cabo una actividad normal, No puede realizar un trabajo activo 0%: neces asistencia ocasional para la mayor parte de sus ecesidodes Soto: require asistencia y frecuentes cuidados médicos 40%: ovolider Misia. Requere culdados especiales y ‘sistenela médica 3036" invaidee Severa, Requlere hosptazacisn 20%: 10%: morfoundo 0, EI paciente se encuentra totalmente asintomético y ¢s capat de rela un abo y scividaes normals ee vide dara 1. El paciente presenta sintomas que no le impiden realizar su trabajo, ni las actividades de la vida diarla, El paciente s6io permaece en la cama durante las horas de suefio noctumo 1, Sintorpatico. El paciente no es capaz de desempefiar su ‘rabaip, se encuentra con sintomas que le obligan 2 permanecer en la cama durante varias horas al dia, ademas {Ge las de la noche, pero que no superan el 50% del dia. individuo satisace la mayoria de sus necesidedes pero precisa de ayuda para alguna actividad que antes realizaba, . ‘como por ejemplo la limpleza de la casa In El paciente necesita estar encamado mis de la mitad de! «ia por la,presenda de sintomas. Necesita ayuda para la mayorla de las actividades de la vida diaria, como por ejemplo vestirse 1. El paciente permanece encamado el 100% del dia y necesita ayuda para todas jas actividades de la vida diaria, como por ejemplo la higiete corporal, la moviizacién en la ‘cama ¢ incluso fa alimentacién. Vv. Et paciente esté moribundo o moriré en horas ‘mas empleado es ol puede medirse también é €0.A partir de la medic ‘a braquial $e {68 un indice de fa maga musculat do! paciente: [elrcunferencia mus- ‘cular de brazo = perimetro braquial (cm) ~ 0.314 x pliegue tricph tal (mm)}. Estas determinaciones son sencilias, requieren nica- ‘mente de un lipocalibrador y una cinta métrica, pero estén limitadas porla alte variabilidad entre diferentes observgdores, porlo que no son superiores a la valoracién clinica. Al igual que ocurre con el peso, la variacion de! estado de hidratacién de los pacientes tam- bién afecta sensiblemente e! resultado Entre jos pardmetros bloquimicos, ia albusina, la prealbumina, Ja proteina unida al retinol y a transterrina son los marcadores sicos dea reserva prételca visceral (vease Tabla 90-4), ‘La albumina es el pardmotro mejor estandarizado. Ei grado ve hipoalbuminemid se correlaciona con una mayor morbimortalidad fen diferentes patologias. Sin embargo, puede ser una medica inapropiada de cambios agudos del estado nutricional, como oou- rre por ejemplo en el paciente critico, ya que su larga vida media (20 dias) impide detectar cambios recientes, Otras situacione: como la sobrehidratacién, la insuficiencia hepatica y et sindrome erotica disminuyen su concentracin sérica. La preaibumina tiene una vida media de 48h, por lo que refleja ‘mejor los cambios recientes det estado nutricional. Aunque su con- Centracion sérice esta afectada por las mismas variables que !e albimina, es e! marcador de eleccién de la proteina visceral en pacientes agudos, y es el mejor predictor de recuperacién en le fase de realimentacién, : ‘Ca trensferrina lane une vida media de 10 dias, por lo cual es también mejor marcador nutrcional que la elbimina en pacientes ‘agudos, Al ser una proteina transportadora de hierro su medicion 850 afecta por cambios de las reservas de este mineral, elevando- se en estados de ferropenia y reduciéndose en estados de sobre- carga de hierro. ‘La proteina transportadore del retinol (RBP) iene una vida media de 12 h, Su utlidad como marcador nuiticional es menor por ser muy sensible a variables no nutricibnales, Tembién es poco ut en pacientes con insuficiencia renal, porque at ser metabolizada por ei rifén sus niveles aumentan en estos enfermos. Sus niveles dis- ‘minuyen en la hipovitaminosis A y en estados hipercatabslicos El colesterol en suero esté disminuido en pacientes con des- rutricién, y sus valores se correlacionen con la mortalidad y se incrementan en la realimentacion. Su uso como marcador nutr- ‘onal es limitado. En enfermedades hepaticas (p. e). en la ciro- sis hepatica) o que cursan con malabsorcién también disminuyen sus valores. Otros parametros menos uliizados son el indice crestinina-altu- ‘fa, que e8 un indicador de la masa magra que correlaciona la excre- cién de creatinina con la masa muscular, y el balance nitrogenaso (GN), que es un indicador de los requerimientos proteicos, que eson de ullidad en pacientes criticos. Este indice puede verse inf ‘lado por la edad (10% de descenso en la eliminacién urinaria de Creatinine por cada periodo de 10 aflos) y no es un pardmetro uti! ‘ena insuficiencia renal Puede doterminarse directamente, lo que requiere un aparataje complejo, oindirectamente a través de la excrecion de urea, aun- ‘gue es un métode poco preciso, a través de la siguiente formula BN = [proteinas eportades / 6,25] [urea (9) 0,56 x diuresis Zanes La Veloracién subjetiva globe! (VSG) es une de los mejores inci- adores del estado nuiricional. Su validez ha sido confirmada en distintas petologies, tanto médicas como quirirgicas. Destaca por su senciliez y por ser reproducible entre distintos observadores. En la VSG se consideran seis apartados: 1. Pérdida de peso en 108 seis meses previos: <5% poco riesgo, 5%-10% riesgo mode- rado, > 10% riesgo elevado. 2. Variaciones en Ia ingesta habitual del paciente. Su relevancia depende de a duracion y severidad de las mismas. 3. Existencia de sintomas que infu yen ena ingesta. Se consideran significativos si persisten mas de ‘dos semanas. 4. Capacidad funcional del paciente. Se valora en qué medida 1a pérdida ponderal a limita. 5. Necesidades metabé- licas en funcién del grado de agresién. Se velora Ia influencia de 'a enfermedad en ta capacidad para nurse, y el efecto catabol- 0 inducido por ella. 6. El examen fsico. S tuacién de 0 (norma) a 3 (seve Puede inciuir una o varias simulténeo: 1. Suplementacién oral. 2 lizando un acceso gastrico (sonda nasogastrice 0 gastrostomia} intestinal (sonda nasoyeyunal, gastroyeyunostamia o yeyunosio. mia). 3. Nuricién parenteral (NP) En general, debe utiizarse preferentemente la NE. yrelega: iy NP a los casos en fos que la NE esté contraindicada, es decir an ‘pacientes con peritonitis, obstruccion intestinal ile. diarea se +a, isquemia intestinal, fistulas de alto débito,ylo vomitos cea. rrentes. En este timo caso, silos vomitos fuetan debidos 2 gas- troparesia puede indicarse la NE si se dispone de una sonds pospilérica (Fig. 80-1). Existe cierta controversia sobre el momen. tode iniciar el SN, al no disponerse de estudios randomizados an. ides a resolver esta cuestién. Si se sabe que los pacientes que Ro pueden comer ni reciben SN durante mas de 19.2 14 dias (en log'que reciben eéio suersterapie) tienen mayored tasas de mor- talidad y de morbligad. Aunque noes siemore féclldeterminar cuan. do un paciente reiniiara ia ingesta, parece razonable iniciar el SN fen pacientes cuya ingesta na sido insuficente en los Utimos 7-14 dias, o que se espera que lo sea en los proximos 7-14 din. ‘Cuando la valoracién nutricionalindique que debe inn:arse el ‘SN, debe procederse a a determinacién de los requerimenios calo- ‘coproteicos. Existen diversas formas pafa calcula’ el gasio ener- sgético basal (GEB) de un paciente. El método mas exacto en la Dréctica clinica es la calorimetria indrecta, pero al no cisponerse {de ella de forma rutinaria, se han definido diversas ecuaciones para ‘caleular ef GEB. De alas, a mas cfundida y utizada es la de Harrs- Benedict (HE): é "Homes 60° 197 Povo kg Tata (om) = (6.8 x Edad} _ Mujeres: 55 + (9.6 x Peso (4g) (1.8 x Tia (em)]~[6,7 x cao]Tabla 90-8, Requerimientos energétio Patologia 4tsa,s intestinal Lela Poltraumatisnno 12-1,8 encet alien 10, insuteienca renal aguda (pred) Lad Insure renal agud (en dais) 10,3 t patie vepatica 1243 yrosis compensada 1243 ¥ proteicos segin la patologia del pacienter Energia (factor de estrés) Proteinas (g/kg) at 1520 wns feet) sao 0608 ia 0608 ce sera resutado de multiplier el gato energtico Bosal caloulado por la frmuts de Harrie Benedict, por el fetor or un tactorde sires sepdn ta patologta del pacionte (tabla 90- {ka posibiidad de administar 6! aporte calarico previsto vendra ‘qndicionada per la flerancia metabolica del pacionte {Los requerimientos proteicos varian segun el estado nutticional pave! grado de estres y la presencia ono de insuficiencia renal hepatica, ‘pueden variar de pacionte a pacionte, La for- tame coreca de detefninarog eu madlani a elon ni. genado (seg0n se ha explicado previamente), En ta practica, se fuelen estimar las necesidades protelcas segun ta patologia de paciente, expresandolas en gramos de proteinas por kg de peso, ‘A Nuteieion enteral (NE) En general, la NE dove ser utlizada on pacientes con desnut «80 moderada-severa cuando no es esparable que puedan inge ‘alimentos en los proximos 5-7 dias, y en pacient ‘adie nuiricional en los que no es esperable que puedan ingerir ‘amentos en los siguientes 7:9 dias, Se precisa ademés que el ‘acto gastrointestinal, basicamente et intestine Et tipo de oe depende de varios factores cidn de ramos: racto gastrointestinal (es6fago, 'y duodene). 2. del paciente. Si pre pueden tenor diferente origen (p. oj. lactosuero, caseina, soja). 2. Carbohidratos que, segun su complejidad, pueden ser almicén, ‘matodextrinas, disacéridos omonosacéridos. 3. Lipidos obtenidos de dilerentes aceltes vegetales. Algunas formulas contienen triglicéridos dde cadena media ylo estén enriquecidas con acidos grasos omega- 3, 4, Micronuirlentas: vitaminas, minerales, oligoelementos y electro- litos. Ademas, algunas formulas enterales pueden contener fora (solu- ble, insoluble 0 ambas), 0 ciertos nutrientes con activicad espeuifica ‘como giutamina, arginina, nucledtidos y factores de crecimiento. ‘Aunque existen diferentes formas de clasificar las formulas ente- rales (véase Tabla 90-6), la més apropiada es ia que considera la complejidad y el contenido de proteinas: At, NE poliméricas Contienen proteinas intactas. A su vez, las férmulas poliméricas pueden subdividirse segun su contenido proteico en las siguien- tes: 1. Normoproteicas, con un contenido proteico < 18% del valor calérico total. 2. Hiperproteicas, con un contenido proteico > 18% del valor calérico total. Segin su contenido calérico se distinguen dos tipos de NE polimérica: 1. Normocaléricas: densidad caldrics ‘entomnoa 1 kcalimi. 2. Hipercaléricas 0 energéticas: densidad calo- rica > 1,5 keal/mi, ‘A2, NE oligoméricas Contienen hidrolizados de proteinas 0 de aminodcides libres __ {estas uitimas se denominen también elementales 0 monomeri- 9). Las formulas oligoméricas pueden ser a su vez normo o hiber- . Sus indicaciones tradicionales son los pacientes con ias 0 con pancreatitis aguda, en este ultimo caso exclu- con ‘0 yeyunostomia. No se ha un be is NE oligoméricas sobre las for-r 00, SiNDROME CO: |. 4, Complicaciones mecénicaa. Comprenden la colocacién errd- | * ge de le sonda, la obstruccién de la misma, las erosiones frasalas y 18 extraccién accidental de la sonds, 4, Complicacionas metabdticas: Npergluc feat, sobrecarga de volumen, Enlos pacientes quo reciben NE debe supervisarse la correcta aouacidn de la sonda madiante contro radioldgico, asl como la fnidad diaria administracia de NE y su tolerancia, Se debe moni- Gizr et balance hidrico dari, y ia glucemia capliar cada 6-8 hi cla hiperglucernia, Daben realizarse determinaciones ana- in variable wagun el estado dot pacionte y tdempojaue lave con NE, En general, en pacientes agudos deben 186 glucemia, olectroltos, proteinas totales ylo proteinas jadia corta y funcién renal una 6 dos veces por semana, 8 incoereibles, o por sangrado ‘ég0stivo} Oada la elovada osmolarided de ia NP se precisa una vacanir}l pare au administracion, Para elo, i ‘undos sbn ta vona subclavia, la ver tales de insercidn periféricn; por la facilidad para dosarroliarinfecclonos relaci fatbior, En casos en los que se precise Ni ‘qe #n wn corto perigde de viempa (4:6 dias) pod iniclarse una NE, puede utilizarse vina NP por via periérica; esta nutrloién gard ‘npocaldrca @ hipoproteica, puesto que debe tener una osmolar- {ad inferior @ 900 El cdloulo do los como 0 ha ‘ansiste on glucosa y ws puede variar ‘olerancia metabdiica: on i! de. Py pacientes, aunque factores, quo se Los pactont imlontos caldricos y proteicos se realiza ‘previamento, El aporte caldrico no proteico lcbridos; a proporcién de ambos nutrien- indo de la patclogia del pacionte y de su i,un aporte de glucosaitigicéridos ‘99 adecuado para Ia mayorla de os ‘8porte final $e tendran en cuenta varios STITUCIONAL a {en {a NP en pacientes con hipertipumias familiares que presentan una pancreatitis aguda secundaria a hipertrighcdridemia, E! aporte de electrolitos we realiza en funcién do Ia bioquirnica del pacionte. Se pueden considerar aportes wsténdar diarion de lectroltos y minorales los sigulentes: solo y cloro, 60 mEq/die y 150 mEq/dla, raspactivamente; potasio, 60-100 méq/dla; calcio, 10-20 mEqidta; magnasio, 10-20 mEaidia; fosfatos, 10-30 mmousia Los oligoelamentos y vitaminas se aportan rutinariamente de for ‘ma diaria, Los concentrados de vitaminas no aportan vitamina K, de modo que si 80 dotecta su déficit debe administrarse de modo Independiente, Las complicacionos de la NP son las siguientes: 1. Hiperglucermia, Es la compicacién metabdtica mas habitual. Sue Implleaciones y manejo ge han expugsto con anteriorkiad Hipoglucemta, Gausada por aporte excesivo de inaulina 0 roti rada brusca de la NP, En esto ultimo caso, la suspension de la NP dobe realizarse do forma paulatina, o sustituyend ia NP por suer0 glucosado al 10% |. Sindrome do realimentacion. Es un conjunto de alteracio- ‘nes metabdlicas que pueden concurrir vas 0! aporte nutri ional en patientes con malnutricion caloricoproteica. Suce- de en pacientes muy desnutridos en los que se instaura bruscamente una NP 0 una NE, cuando se aportan desde inicio los requerimientos caldricos previstos. El proceso 4o realimentacién cursa con sobrecarga hidrica, aumento lamina y disminucién de i 2 cla de la hipopotasemia; hipomagnesemia, hipofosfatemia doscriben on los capitulos correspondientes) y/o del deti- Git de tiamina (sindrome confusional, Wernicke-Korsakot, Insuficiencia cardlaca). Su profilaxis se realiza mediante la instauracién progresiva de la NP/NE y monitorizando 0) ‘iamente al inicio las cifras de P, K+ y Mg, corrigiendo su deficit cuando fuera preciso. Complicaciones hepatobillares, Los pacientes con NP pve: don presentar esteatosis, que se manifiesta por aumento de minasas, bilirubina y fosfatasa alcalina, y que se inicia ‘de la primera semana dp tratamiento con NP. Es rever- inlomatica, y 88 crab que est4 causada principal ‘ments por un aporte excesive de calorias. Los pacientes con NP prolongada pueden presentar también colestasis, Los foc> tores que se han relacionado con su desarrollo son el esta sis biliar, un excesivo aporte calérico, y un aporte ipidico supe flora 1 gikgidia, . Enfermedad ds¢a metabdlice, Aparece frecuentemente enSCNOS ¥ SINTOMAS Jesion dei plexo braquial, lesién arterial y trombosis Shose. En los pacientes con NP se cebe realizar un control Taakagien de la colocacién del catéter, balance hidrico dia- doy contcles Dioguimicos. Al inicio de ia NP y al mencs dos Neces por semane posteriormente, deben monitorizarse los Tiveles de glucosa, creatinina, urea, soda y poiasiot y una ‘fez por semana y ai final de la NP ei perfil nenatico (GOT, ‘GPT, fostatase alcalina, GGT y biirrubing), albumina, protei- ‘nas totales y de vide media corta, rigicénides, calcio, estore y magnesio. ‘© ENTIDADES CLINICAS ESPECIFICAS Hipertiroigismo Aunque menos empleado, suete preferise al ténmine trotoncosis, 21 de fipersrokismo. E primero engioba las manvfestaciones ci- ticas y Bioquimicas secundaria al exceso de hormonas toides: 3 termina de hipertroigismo abarta sd aquelos casos enlos que fa ‘hormonal $6 origina en el propio troides. La 185 miltile (véase Tabia 90-7). ‘Le meyoria de los hipertreidismes son primarios, os decir, se cdeben 8 una disfuncion de la idnduia iroidea, como ocure en fa ‘enfermedad de Graves, el Docio multinodular hiperfuncionante (GtAN), et adenoma t5xico, les trois que cursan con hipertun- Gen, vig enfermedad trofobiéstca. El hinertroicismo central esta . en ig que predomina el sindrome constitucional con pérdide de peso y ‘anorexia, la depresién, la miopatia y los sintomas cardiovescu. lares. En esta forma se llega al diagndstico des mes ((bflacion auricular de reciente comienzo, miopatia pr nal sudaguda, sindrome constitucional sin fa sospecha ink hipertroidismo. Otras dos formas especiales de preseniacion son la pardisis periddica trotoxica yla crisis trotéxica 9 tormenta ti ea, La primera se caracteriza por eplsodios espordicos d fidad muscular simétrica en miembros inferiores en varones jove. nes, principaimente de origen asidtico, Son episodios autotinvtados fn los que destaca Ia existencia de hipopotasemia, que mejoran con el aporte de potasio y cuyo tratamiento definitivo es el de hipertiroismo. La crisis trotéxica se describe como entidad espe. cifica en el Cap, S28. El diagnéstico bioquimico de trotoxicosis $e basa en Ia deter- minacion de TSH y hormonas tiroideas. Con el desarrollo de téc- fleas ultasensibies para la medicion de TSH, que detwetan nive- fos do 0,01 mUIN, resulta obsoleta la utilzacion de! test ae ectimulacién con TRH para el diagnéstico de hipertroicismo. Ena mayoria de las situaciones es suficente ol eibado determinanda {inicamente TSH, puesto que su supresion detectara todas as ure- toxicosis excepto los hiperioicismos centrales, que son muy ntre- cuentes. Sin embargo, para el diagnéstico fine! de hipertraismo ‘se debe determinar también al menos la T, Hre. puesto que una Gira baja de TSH no es siempre sindnimo de hipertiroiismo; en ei ‘sindrome del eutiroideo enfermo y en el contexto de adminssia- ‘én de farmacos como la dopamina 0 los esteroides tambien pue- e detectarse una TSH baja, No es necesaro determina: de rut- tha T;, sino Unieamente en pacientes con TSH suprimiga yT. bre que ef hipertroidismo T, (7, lore elavada, TSH supr-