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- CASO CLNICO JULIO 2017 -

= CONSULTA EXTERNA MEDICINA FAMILIAR =

18.07.2017. NOMBRE DEL PACIENTE: JOS GUADALUPE TORRES MARTNEZ.


08:40 HORAS. **** ** 9707 5M1971PE

PESO TALLA TA GLUCEMIA FC FR TEMP SATURACIN


78.4 kg 168 cm 120/80 mmHg --- mg/dl 78 lpm 19 rpm 36 C --%

MOTIVO DE CONSULTA: Masculino de 45 aos de edad quien acude por presentar dolor en pierna
izquierda de evolucin crnica desde hace aproximadamente 1 ao de evolucin.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Madre con Artropata reumatoide, Hermana con Hipertensin


Arterial sistmica, resto negados.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS: Casado (Pero actualmente se encuentra en trmite de


divorcio), religin catlica, higiene adecuada, bao y cambio de ropa diario, dieta de paciente inadecuada
y poco balanceada a expensa de ingesta abundante de carbohidratos y grasas, habita en casa propia en el
centro de la ciudad (Colonia Universo) de Saltillo, Coahuila, de infraestructura urbana, cuenta con todos
los servicios pblicos bsicos, cuenta con 4 habitaciones, 1 bao, 1 sala, 1 comedor, habita con dos esposo
de sus hijos, actualmente se encuentra pensionado por Enfermedad General, anteriormente trabajo
durante 10 aos como mecnico en General Motors, comenta antecedente de actividad laboral pesada en
la cual llegaba cargar piezas mecnicas de manera manual con un peso cercano a 200 kg entre 2 a 3
personas, anteriormente a puesto de mecnico labor en rea de pintura en seco durante
aproximadamente 5 aos para la misma empresa refiere con exposicin crnica a partculas y polvos,
actualmente el aporte econmico de la familia es solventado por parte de su hijo mayor (19 aos), no
exposicin a biomasa, comenta como agregado que durante juventud practic deporte de contacto futbl
americano durante casi 10 aos, toxicomanas negadas, Grupo y Rh: Desconoce.

ANTECEDENTES PERSONALES: Antecedente de Coxartrosis derecha de 1 ao de diagnstico en tratamiento


con Diclofenaco 1 tableta cada 24 horas PRN y Ketorolaco/Trometamina 1 mpula cada 24 horas (3 das,
PRN), Dislipidemia tratada con Bezafibrato 1 tableta cada 24 horas, niega otros frmacos, niega
quirrgicos, niega traumticos, niega antecente oncolgico, niega tuberculosis, niega transfusionales, no
alergias.

PADECIMIENTO ACTUAL: Ya valorado por clnica 21 en Monterrey (ltima cita 19/Enero/2017), programado
para ciruga (Prtesis de cadera derecha) para el 31/Julio/2017. Acude a cita de control mensual para
dotacin de tratamiento, refiere continuar con dolor moderado en cadera derecha con exacerbacin ahora
con cambio de clima (hmedo). Refiere haber iniciado padecimiento hace aproximadamente 2 aos con
dolor punzante localizado en cadera derecha, intensidad 8/10, el cual aumenta con al deambulacin
prolongada, al levantar objetos pesados o al cambiar de posicin (Sedestacin-Bipedestacin), el cual
refiere se irradia en ocasiones hacia regin gltea ipsilateral, percibiendo en algunas ocasiones sensacin
de zonas de paresia/parestesias generalizadas en miembro plvico izquierdo.

EXPLORACIN FSICA: Al momento se encuentra a paciente alerta, tranquilo, cooperador, activo y reactivo,
buena coloracin de piel y mucosas, normohidratado, marcha disbsica y lenta por dolor, con dificultad
para incorporarse o sentarse, extremidad inferior derecha ntegra, sin cambios de coloracin en
extremidad, no edema, no hipertermia, con dolor a la palpacin en cadera derecha, con disminucin en
arcos de movilidad predominantemente a la extensin, flexin y lateralizacin de cadera por dolor, fuerza
disminuida por dolor (2/5 escala de Daniels), Lasage derecho negativo, Hoffmann derecho negativo, no
alteraciones en la nocio/propiocepcin tanto local como de extremidad derecha, pulsos perifricos
presentes y llenado capilar de 2 segundos, extremidad inferior derecha ntegra, sin cambios de coloracin
en extremidad, no edema, no hipertermia, con dolor a la palpacin en cadera izquierda, con discreta
disminucin en arcos de movilidad predominantemente a la extensin, flexin y lateralizacin de cadera
por dolor, fuerza tambin disminuida por dolor (3/5 escala de Daniels), Lasage izquierdo negativo,
Hoffmann izquierdo negativo, no alteraciones en la nocio/propiocepcin tanto local como de extremidad
izquierda, pulsos perifricos presentes y llenado capilar de 2 segundos y resto de extremidades ntegras,
sin cambio de coloracin, sin edema, no alteraciones en arcos de movilidad, no alteraciones en
nocio/propiocepcin, pulsos perifricos presentes y llenado capilar de 2 segundos. Resto de exploracin
sin datos relevantes o hallazgos patolgicos que comentar.

PARACLNICOS:

RADIOGRAFAS AP PELVIS (02/08/15, 12/09/15 y 09/09/2016): Se aprecian cambios esclerticos en cuerpos


compatibles con proceso cronicodegenerativo actual en ambas caderas, cadera derecha con datos de
aparente anquilosis por imagen.

RADIOGRAFA AP COLUMNA LUMBAR (02/08/15): Se aprecian cambios esclerticos en cuerpos


compatibles proceso con cronicodegenerativo en columna vertebral, con presencia de disminucin en
espacios intervertebrales y presencia de mltiples osteofitos paravertebrales, adems de discreta
escoliosis izquierda a nivel de columna lumbar.

RADIOGRAFA LATERAL COLUMNA LUMBO-SACRA (02/08/15): Se aprecian cambios esclerticos en cuerpos


compatibles con proceso cronicodegenerativo actual en columna vertebral, con presencia de disminucin
en espacios intervertebrales y presencia de mltiples osteofitos paravertebrales, no datos de lordosis, no
listesis aparentes.

DIAGNSTICO: Coxartrosis derecha + Espondiloartrosis + Dislipidemia.

PLAN:
1. Bezafibrato tabletas 200 mg 1 tableta va oral cada 24 horas por 30 das.
2. Gabapentina cpsula 300 mg 1 cpsula va oral cada 24 horas por 30 das.
3. Diclofenaco grageas prolongadas 100 mg 1 gragea cada 24 horas por 30 das.
4. Ketorolaco/Trometamina 30 mg/3ml, 1 ampolleta intramuscular cada 24 horas por 3 das.
5. Dieta balanceada.
6. Caminata a tolerancia.
7. Ejercicios de rehabilitacin.
8. Cita a control en un mes.
9. Cita Abierta a ATENCIN MDICA CONTINUA (AMC) o Urgencias en caso de datos de alarma.

DRA. FUENTES HERNNDEZ ALEJANDRA BOONITZU


99058286

R1MF CONTRERAS.