CASO CLNICO MDULO URINARIO

Singular caso de hematuria e insuficiencia

renal aguda

B. Daz Mndez. Servicio de Urologa Hospital de Cabuees (Asturias)

I. Gonzlez Rodrguez .Supervisor: Tutor de Residentes

Anamnesis
Varn de 84 aos de edad, hipertenso, exfumador. Accidentes
cerebrovasculares isqumicos hemisfricos izquierdos en los aos 2000 y 2005.
Amputacin del miembro inferior derecho por isquemia en mayo de 2011.
Tratamiento crnico con: bisoprolol, nifedipino, omeprazol, cido acetilsaliclico
y candesartn, hidroclorotiazida.

Antecedentes urolgicos: tras la amputacin del miembro inferior derecho, sufri

varios episodios de infecciones del tracto urinario tratados
con antibitico y un solo cultivo positivo para Pseudomonas aeruginosa, solo
sensible a piperacilina-tazobactam e imipenem.
Varios episodios de hematuria autolimitados en los ltimos 4 meses,
presentando hemograma y bioqumica
srica normales.
El paciente acude al Servicio de Urgencias (14/10/2011) por deterioro del estado
general, dolor abdominal difuso y hematuria macroscpica de semanas de
evolucin. No presenta fiebre, nuseas ni sndrome miccional.

Exploracin fsica
Consciente, eupneico y afebril, con marcada palidez cutneo-mucosa.
Auscultacin cardiopulmonar normal. Tensin arterial 104/51 mmHg. Frecuencia
cardaca 65 lpm. Abdomen blando, no doloroso, con puopercusin bilateral
negativa. Genitales externos normales. Tacto rectal: prstata fibroelstica, II/IV,
mvil, no dolorosa.

Pruebas complementarias
Analtica sangunea (a su llegada a Urgencias): hemoglobina 4,6 g/dl,
hematocrito 14,4%, 452.000 plaquetas/mm3, 10.080 leucocitos/mm3
(neutrfilos 79,2%). Tiempo de protrombina 62%, glucosa 100 mg/dl, urea
284 mg/dl, creatinina 8,97 mg/dl, Na+ 137 mEq/l, K+ 7,2 mEq/l.
Orina: densidad 1.015; pH 8. Sedimento con hematuria macroscpica y
microleucocituria.
Cultivo de orina: Klebsiella pneumoniae, solo resistente a ampicilina.
Ecografa abdominal: rin derecho atrfico (5,6 cm eje longitudinal). Rin
izquierdo con ocupacin del sistema pielo-infundbulo-calicial por imgenes
hiperecognicas que dejan sombra acstica posterior, compatibles con
litiasis. No se observa dilatacin de los sistemas excretores ni litiasis en el
trayecto ureteral. Vejiga no valorable. Prstata de 60 cc. Resto de
estructuras abdominales normales.
 Tomografa computarizada (TC) abdominal sin contraste: rin derecho
atrfico. Rin izquierdo de tamao normal con leve ectasia del sistema
excretor, que muestra una pared engrosada con calcificacin de la
superficie mucosa en prcticamente todo su trayecto, de naturaleza
inespecfica. Vejiga de lucha, con calcificacin de la mucosa en la pared
posterior. Derrame pleural derecho.

Diagnstico
Pielitis incrustada en rin nico funcionante debida a Klebsiella pneumoniae.

Tratamiento y evolucin
A la llegada del paciente se realiza transfusin de hemates, hemodilisis y se
coloca una sonda vesical. La hematuria vara de intensidad a lo largo de los das,
sin llegar a desaparecer en ningn momento. Se inicia tratamiento antibitico con
piperacilina-tazobactam (2/0,5 g cada 8 h), en base a cultivo de orina previo y
cido ascrbico (500 mg/8 h) para acidificacin de la orina por pH urinario de 9,
pero se suspende a las 48 horas por acidosis metablica. Tras varias sesiones
de hemodilisis y transfusiones, presenta un deterioro progresivo de la funcin
renal, a pesar de presentar una diuresis diaria de 1.500 cc. Al duodcimo da de
ingreso
presenta un cuadro de fibrilacin auricular, con insuficiencia cardaca y dolor
torcico con dao miocrdico. El paciente y su familia rechazan tratamientos ms
agresivos, falleciendo a los 15 das del ingreso.

DISCUSIN
La pielitis incrustante es una enfermedad infecciosa, caracterizada por la
presencia de depsitos de estruvita en la pared del sistema pielocalicial,
pudiendo extenderse al urter y a la pared vesical1. Est causada por
organismos desdobladores de urea, fundamentalmente Corynebacterium
urealyticum y excepcionalmente Klebsiella, Proteus, Staphylococcus y
Pseudomonas2.
Afecta principalmente a riones trasplantados y a pacientes inmunodeprimidos,
siendo factores predisponentes las derivaciones urinarias, las manipulaciones
urolgicas, la hospitalizacin prolongada y el uso continuado de antibiticos 3,4.
La TC y la ecografa muestran imgenes caractersticas de calcificaciones en la
pared del tracto urinario, fundamentales para el diagnstico1.

El tratamiento consiste en antibitico especfico, acidificacin de la orina,

escisin quirrgica de las calcificaciones e incluso nefrectoma. Puede tener
graves consecuencias si no se realiza un diagnstico temprano y un tratamiento
adecuado5.
En nuestro caso, el paciente no estaba inmunodeprimido, permaneci ingresado
tan solo 10 das en postoperatorio de Ciruga Vascular y llev una sonda vesical
nicamente durante 2 das. Posteriormente recibi varios ciclos de antibitico,
por lo que este fue su nico factor predisponente para la infeccin.

BIBLIOGRAFA
1. Vzquez V, Morales MD, Serrano C, et al. Corynebacterium urealyticum in
renal trasplantation. CT and sonography imaging characteristics of encrusted
cistitis and pielitis. Nefrologia. 2004; 24: 288-93.
2. Darba A, Van Agteren M, Roodnat J, et al. Quiz page January 2011. A kidney
transplant patient with rapidly progressive kidney failure and a radiopaque
pyelum wall. Am J Kidney Dis. 2011; 57: A25-27.
3. Felipe VA, Angel TS, Manuel MS, et al. Pielitis incrustante en pacientes con
derivacin urinaria. Arch Esp Urol. 2003; 56: 76-81.
4. Moreno Arcas P, Anglada Curado FJ, Prieto Castro R, et al. Encrusted pyelitis.
lithiasic disease with infectious etiology. Actas Urol Esp. 2002; 26: 53-6.
5. Chung SY, Davies BJ, ODonnell WF. Mortality from grossly encrusted bilateral
pyelitis, ureteritis, and cystitis by Corynebacterium D2. Urology. 2003; 61: 463.

Fig. 1. Rin izquierdo con marcada ecogenicidad del sistema pielocalicial.

Fig. 2. Tomografa computarizada sin contraste: calcificacin de la pared del sistema pielocalicial y el
urter.

Caso clnico tomado del libro Ttulo original: Concurso de casos clnicos para residentes de Urologa.
2012, Asociacin Espaola de Urologa. Pag.187-190.
ISBN: 978-84-7989-723-9

Cuestionario
Con base en sus conocimientos de morfologa y fisiologa:
1.- Describa la configuracin interna y externa del rin.
2.-Mencione las funciones del rin.
3.- Describa la configuracin externa e interna del sistema pielocalicial del rin.
4.-.Mencione las funciones del sistema pielocalicial del rin.
5.- Qu es la urea y como funciona en el rin?
6.- Describa que es la hematuria y cuantos tipos hay?
7.- En relacin con el dolor abdominal referido por el paciente enliste los
signos y/o sntomas que se relacionan con el rin ,urteres y vejiga.
Elaboraron: Dra. Dolores Patricia Delgado Jacobo, Dr. Jos Ponce Coria, Dra. Natalia Arregun
Lobera , Dra. Mercedes Bermdez Corts, Dr. Juan Carlos Trejo.