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Fisiologa de la circulacin fetal
Renato Frajndlich
Introduccin
Varios aspectos de la vida intrauterina permanecern
por mucho tiempo prcticamente como un misterio
para la comprensin de los estudiosos. Con la intro-
duccin del ultrasonido en tiempo real, superando en
la inaccesibilidad el feto humano, haciendo posible
su estudio en condiciones fisiolgicas. El estudio de
la fisiologa es complejo. Ahora, cuando nos damos
cuenta de que este conocimiento es un prerrequisito
para un mejor entendimiento del comportamiento
y del desarrollo fetal y que las etapas del comporta-
miento son caracterizadas por la concomitancia de
muchas variables fisiolgicas, pasamos a profundizar
en este tema de forma mucho ms concreta.
Sistema cardiovascular fetal
La circulacin fetal difiere de la extrauterina tanto
por su anatoma, como por su funcin. El sistema
cardiovascular fetal est ingeniosamente planeado
para atender las necesidades prenatales y permitir,
en el nacimiento, las modificaciones que establezcan
un patrn circulatorio postnatal.1 Su funcin se ase-
meja a la del aparato circulatorio del adulto; es, por
ende, ms compleja, ya que debe suplir las necesida-
des de un organismo en crecimiento rpido en un
ambiente de hipoxia relativa (bajas concentraciones
arteriales de oxgeno), aunque con altas tasas de flu-
jo sanguneo.
Los pulmones fetales presentan un bajo flujo,
mantenido a costa de una elevada resistencia vascular
pulmonar debida principalmente a un importante
estado de hipoxia. En estas condiciones, la placenta
funciona como una fstula arteriovenosa con baja re-
sistencia al flujo sanguneo sistmico.1
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Ya que la nica conexin entre el feto y el medio
externo es la placenta, un rgano multifuncional,
que hace las veces de aparato digestivo (transporte de
nutrientes), aparato urinario (retiro de los productos
de degradacin) y aparato respiratorio (intercambio
gaseoso).1
El feto no respira, pues los pulmones contienen
lquido amnitico y, por tanto, la pequea cantidad
de sangre circulante no tiene las condiciones de ser
oxigenada, es por esto la placenta el rgano que debe
sustituirla para que el feto reciba as un adecuado su-
ministro de sangre saturada.1
Esta sangre, rica en oxgeno, retorna de la placen-
ta por la vena umbilical que penetra en el abdomen
a travs del ombligo y se dirige hacia el hgado. En
el hilo heptico, esta vena se divide en dos ramos:
el mayor es alcanzado por la vena porta y penetra
en el lbulo derecho, donde se divide en dos o tres
ramos, uno para el lbulo izquierdo y otro para el
lbulo cuadrado y caudado, y otro menor que conti-
na ceflicamente con el nombre de ducto venoso,
unindose a la vena cava inferior. Cerca de la mitad
de la sangre proveniente de la placenta se dirige al
sistema venoso porta-heptico; la mitad restante se
dirige directamente a la vena cava inferior por el duc-
to venoso.2,3 En la entrada del ducto venoso existen
unas fibras musculares que pueden funcionar como
esfnter, regulando la distribucin del flujo de la vena
umbilical entre la circulacin heptica y la vena cava
inferior. Este mecanismo protege la circulacin fetal
de variaciones de presin por la contractilidad uteri-
na, adems de contribuir a la aparicin funcional del
ducto, con ocasin del nacimiento.4
Despus de un corto recorrido en la vena cava in-
ferior, la sangre penetra en el atrio derecho, ya mez-
14 Cardiologa Fetal Ciencia y Prctica

clada con la sangre menos saturada que viene de los

miembros inferiores, del abdomen y de la pelvis.
Las venas cava superior e inferior desembocan en
Ducto
el atrio derecho en puntos no alineados.5 La sangre arterial
proveniente de la vena cava superior pasa al atrio de-
recho de modo que la crista interveniens, situada en la Vena cava
superior
pared postero-lateral del atrio derecho, direcciona el
Foramen
flujo hacia el ventrculo derecho, a travs de la vlvu-
oval
la tricspide.6 El seno coronario, que drena la sangre
del miocardio, desemboca en el atrio derecho entre
la crista dividens, y la vlvula tricspide, hacia la cual
es redireccionado el flujo. El flujo proveniente de la
vena cava inferior es dividido por la crista dividens, de
tal modo que el volumen mayor es direccionado al
foramen oval y la porcin menor alcanza el atrio de- Ducto
venoso
recho, pasando de ah al ventrculo derecho, junto
con el flujo sanguneo de la vena cava superior. El
foramen oval permanece patente en la vida fetal, ms
por la energa cintica del flujo sanguneo que pro-
Vena
viene de la vena cava inferior, que por las diferencias
umbilical
en las presiones entre los atrios, que son mnimas.7
El volumen que pasa al atrio izquierdo se combina
con un pequeo flujo de sangre poco oxigenado pro- Arterias
umbilicales
veniente de los pulmones. Este volumen de sangre se
dirige al ventrculo izquierdo, de donde es expulsado
hacia la aorta, irrigando el cerebro y el miocardio,
tejidos que exigen mayor aporte de oxgeno.
El dbito del ventrculo derecho, cuya inflamacin Fig. 2.1 Circulacin fetal.
se realiza a costa del retorno venoso de la vena cava
superior, seno coronario y parte del retorno de la vena
cava inferior que no pasa por el foramen oval, es ex-
pulsado al tronco pulmonar. La alta resistencia flujo
sanguneo pulmonar determina que apenas una pe- pulmones que en los fetos de las ovejas. Existen im-
quea cantidad de sangre circula a travs de las venas portantes variaciones individuales y el patrn vara de
pulmonares en los pulmones; el resto es dirigido por acuerdo con la edad gestacional. El flujo sanguneo
el canal arterial, hacia la aorta descendente, donde se normal disminuye con la edad gestacional, y entre las
ir a mezclar con la sangre proveniente del ventrculo semanas 28 y 32, un nuevo nivel de desarrollo pare-
izquierdo. ce ser alcanzado. En este estadio, el flujo a travs del
En el pulmn fetal no hay intercambio gaseoso, ducto venoso y el foramen oval alcanza su mnimo, y
pero los alvolos presentan otras funciones, como la el flujo a travs de los pulmones, su mximo. El ducto
produccin de surfactante que impedir el colapso de venoso y el foramen oval son funcionalmente muy pa-
los alvolos en el recin nacido.8 recidos y representan una importante unidad de dis-
Cerca del 40 - 50% de la sangre de la aorta des- tribucin para el retorno de sangre venosa. El ramo
cendente pasa por las arterias umbilicales y retorna a portal izquierdo representa una lnea divisoria venosa
la placenta para su oxigenacin. El resto de la sangre y, de forma similar, el istmo artico representa una l-
va a irrigar las vsceras y la mitad inferior del cuerpo nea divisoria arterial. Entonces, la circulacin central
(Fig. 2.1). Varios estudios sobre la circulacin fetal en del feto es mucho ms flexible y adaptada a la circula-
los humanos demuestran la similitud con la fisiologa cin sistmica.
experimental en animales, aunque tiene importan- Las respuestas al aumento de postcarga, de hipoxe-
tes diferencias.2 En los fetos humanos parece circular mia y de acidemia en el feto humano son equivalentes
menos sangre a travs de la placenta, ducto venoso y a aquellas encontradas en los estudios con animales:
foramen oval, aunque hay ms sangre a travs de los aumento de flujo a travs del ducto venoso y el fora-

men oval, aumento en la impedancia de los pulmo-
nes, reduccin de impedancia en el cerebro y el flujo
sanguneo coronario ms prominente. Estudios expe-
rimentales en fetos de ovejas, utilizando tcnicas de ul-
trasonido, tambin demostraron que un aumento en
la resistencia al flujo sanguneo placentario disminuye
significativamente el flujo a travs del istmo artico
fetal.9
Adems de eso, se demostr que el perfil de flujo
diastlico del istmo est alterado antes que cualquier
modificacin en las ondas de velocidad de flujo de
la arteria umbilical. Con base en estos datos, parece
correcto suponer que el monitoreo del perfil de ve-
locidad del flujo a travs del istmo artico podra ser
til para una rpida y eficiente determinacin del ba-
lance dinmico de resistencia vascular entre la parte
superior e inferior del organismo del feto.9 A travs
del curso de la gestacin, las variaciones en los ele-
mentos dinmicos como el predominio del ventrculo
derecho o izquierdo, as como la influencia relativa de
la impedancia vascular de la placenta o del cerebro,
podran tericamente ser responsables por las varia-
ciones fisiolgicas del perfil del flujo de la sangre en el
istmo. Obviamente, las interpretaciones de cualquier
alteracin patolgica en el flujo sanguneo a travs del
istmo deben tener en cuenta esas alteraciones fisiol-
gicas.
El patrn de velocidad de la sangre en las arterias
perifricas depende de sus caractersticas hemodin-
micas. La Dopplervelocmetra en las arterias umbili-
cales indirectamente depende de la resistencia vascu-
lar placentaria y, adems de eso, los flujos anormales
pueden servir como ndice de insuficiencia placen-
taria asociada a la elevada resistencia de la misma.10
Estudios experimentales en fetos de ovejas mostraron
que durante un aumento en la resistencia del flujo
placentario la oferta de oxgeno hacia el cerebro esta-
ba preservada mientras que el flujo a travs del istmo
artico estaba intacto11. Durante un aumento agudo
en la resistencia vascular placentaria, la oferta de ox-
geno para el cerebro est preservada a pesar de que
una falta significativa de oxgeno arterial en el flujo a
travs del istmo artico es antergrada.12
Istmo artico
En el corazn fetal, los ventrculos trabajan parale-
lamente y no en serie, como ocurre con el adulto
(Fig. 2.2). El concepto establecido es que existen en
la circulacin fetal shunts intra y extracardacos, sien-
do el principal representante de este ltimo el ducto
arterial.18 Aunque el ducto arterial sea, en realidad,
Fisiologa de la circulacin fetal 15
parte del sistema vascular de salida del ventrculo
derecho formando el arco pulmonar con la arteria
pulmonar principal y la aorta torcica descendente,
ste no se reconoce como un shunt vascular. En la
vida postnatal, donde los ventrculos son dispuestos
en serie, un ducto arterial patente desviara la sangre
tanto para la circulacin sistmica, como para la cir-
culacin pulmonar, dependiendo de la resistencia de
los dos sistemas circulatorios. En la vida fetal, el flujo
sanguneo se disloca a travs del arco pulmonar por
el ducto arterial, lo que debera considerarse como
un shunt derecho-izquierdo, llevando la sangre lejos
de los pulmones, y entonces los dos ventrculos ten-
dran que ser considerados como dispuestos en serie,
como en la vida postnatal.
Por tanto, el concepto de circulacin fetal basado
en dos sistemas circulatorios establecidos de forma
paralela es incompatible con la identificacin del
ducto arterial como un shunt. En el tero, el segmen-
to vascular arterial acta de esta forma y confirma
que esta teora es el shunt istmo-artico. Realmente,
el istmo, localizado entre el origen de la arteria sub-
clavia izquierda y la parte final de la aorta en el ducto
arterioso, establece una comunicacin entre esas dos
arterias para, paralelamente, irrigar la parte superior
e inferior del cuerpo del feto (Fig. 2.3). Esta forma
de ver la circulacin fetal nos trae nuevos y signifi-
cativos paradigmas fisiolgicos, nuevas implicaciones
clnicas, especialmente con la llegada del ultrasonido
Doppler para el monitoreo fetal (Fig. 2.4).
Patrn de flujo en el istmo normal
Debido a la disposicin de los dos circuitos arteriales
en cada lado del istmo artico, la sangre expulsada
por los ventrculos derecho e izquierdo tiene efectos
opuestos en la direccin del flujo a travs del istmo.
El volumen de sangre expulsado en la contraccin
del ventrculo izquierdo llevar la sangre hacia ade-
lante, mientras que la expulsin del ventrculo dere-
cho determinar el efecto opuesto (Fig. 2.5). El pa-
trn sistlico final del flujo stmico se determinar
por las contribuciones relativas de las expulsiones del
ventrculo izquierdo y derecho, as como por el ba-
lance entre la resistencia vascular de la parte superior
e inferior del cuerpo.
En la distole, cuando las dos vlvulas semiluna-
res estn cerradas, la direccin del flujo sanguneo
del istmo estar influenciada solamente por las dos
resistencias vasculares, especialmente en el cerebro,
en la parte superior del cuerpo y en la placenta, por
el sistema vascular sub-diafragmtico (Fig. 2.6). Estu-