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Enterobacterias Medicine2010 PDF
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ACTUALIZACIN
PUNTOS CLAVE
Enterobacterias Epidemiologa. En los ltimos aos se ha
producido un incremento de las infecciones por
A. Puerta-Garca y F. Mateos-Rodrguez enterobacterias en nuestros hospitales
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medina Interna. Complejo
favorecido por el uso cada vez mayor de tcnicas
Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. Espaa. diagnsticas y teraputicas agresivas, el empleo
de potentes inmunosupresores y las estancias
hospitalarias prolongadas, entre otros factores.
Gnero Especies
Escherichia coli, alberti, alvei
Klebsiella pneumoniae, oxytoca, granulomatis TABLA 2
Salmonella choleraesuis Principales caractersticas microbiolgicas de la familia
Enterobacter aerogenes, cloacae, aglomerans, gergoviae, sakazakii Enterobacteriaceae
Serratia marcencens
Caractersticas tpicas y distintivas de las enterobacterias
Hafnia alves
Son aerobios no formadores de esporas que pueden crecer en anaerobiosis
Citrobacter freundii, amalonaticus, diversus (anaerobios facultativos)
Yersinia pestis, enterocolitica, pseudotuberculosis Reducen los nitratos a nitritos (con algunas excepciones)
Proteus mirabilis, vulgaris No licuan el alginato
Providencia rettgeri, stuartii Fermentan la glucosa a cido con produccin de gas o sin ella
Morganella morganii Son oxidasa-negativos, a excepcin de Plesiomonas
Shigella dysenterii, flexneri, sonnei, boydei Producen catalasa
Plesiomonas shigelloides No ven favorecido su crecimiento por la presencia de NaCl
Edwarsiella tarda La mayora son mviles (con flagelos peritricos)
Ewingella americana No formadores de esporas
ENTEROBACTERIAS
TABLA 3
Localizaciones de infeccin por las enterobacterias ms frecuentes,
enumeradas por orden de prevalencia Citoplasma
(TL) y la toxina termoestable (TE) mediante reaccin en ca- bre y diarrea sanguinolenta. Las cepas de Escherichia coli en-
dena de la polimerasa (PCR) o sondas de ADN. teroinvasivas (ECEI) se detectan en el cultivo como colonias
lactosa-negativas, y se confirman por sondas de ADN o por
Escherichia coli enteropatgeno. Es una causa importante PCR para genes asociados a la virulencia. Estos pacientes se
de diarrea en neonatos en los pases subdesarrollados, causan- benefician del tratamiento antibitico, aunque es muy im-
do enfermedad muy raramente en adultos en el mundo desa- portante antes de iniciarlo haber descartado la infeccin por
rrollado2. Producen una lesin tpica en la mucosa, con la E. coli enterohemorrgica.
formacin de microcolonias y la prdida de las microvellosi-
dades adyacentes. La patogenia incluye tres pasos: a) adhe- Escherichia coli enteroagregativo. Debe su nombre a la ca-
rencia de los microorganismos a los enterocitos; b) induccin pacidad para agregarse en el cultivo en medio celular. Puede
de una seal de transduccin en los enterocitos y c) desarro- considerarse una verdadera infeccin emergente. Los estu-
llo de adherencia ntima con los enterocitos3,4. Clnicamente dios han relacionado las cepas de E. coli enteroagregativa
se caracteriza por producir diarrea acuosa con ms o menos (ECEA) con diarrea aguda y crnica en los pases en vas de
fiebre o vmitos. El diagnstico de infecciones por E. coli en- desarrollo y diarrea aguda en pases desarrollados. Se ha des-
teropatgena (ECEP) radica en la deteccin de los genes co- crito de forma excepcional como causa de diarrea del viajero
dificadores de los factores de virulencia especficos mediante y, con mayor frecuencia, de diarrea persistente en sujetos in-
el uso de sondas de ADN o PCR. Para su prevencin son fectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
diversos los estudios que han demostrado el importante papel La confirmacin diagnstica requiere que se realicen ensa-
de la lactancia materna en los primeros seis meses de vida. yos de adhesin en cultivos tisulares. Es difcil asegurar que
una cepa de ECEA aislada en un paciente con diarrea sea la
Escherichia coli enterohemorrgica y otras cepas de Es- causa del cuadro, porque tambin se encuentran en pacientes
cherichia coli productoras de toxina Shiga. Estas cepas pro- asintomticos.
ducen toxinas de tipo Shiga (tambin denominadas verotoxi-
nas) que consisten en citotoxinas que inducen la muerte de la Infecciones extraintestinales por E. coli
clula husped. Las cepas que producen toxinas Shiga pueden
causar enfermedad de grado variable como diarrea acuosa, Infecciones urinarias. Si bien el sitio ms importante de
diarrea sanguinolenta, colitis hemorrgica, sndrome hemol- colonizacin normal de las enterobacterias es el tracto gas-
tico urmico (SHU) y muerte. Entre las cepas de E. coli que trointestinal, el sitio ms comn de infeccin es el tracto
generan toxinas Shiga (ECTS), aquellas que comparten con urinario. E. coli es la causa ms frecuente de infeccin urinaria.
las cepas de ECEP la capacidad para provocar el efecto de Las cepas de E. coli uropatgena (ECUP) tienen ms proba-
fijacin y borramiento codificado por la isla de patogenicidad bilidades que las cepas fecales de generar fimbrias P que se
LEE se conocen como E. coli enterohemorrgicas (ECEH). unen a los receptores de glucolpidos en la superficie de las
Las cepas de ECEH, sobre todo las que pertenecen al seroti- clulas husped, de encapsularse, de producir la toxina cito-
po O157:H7, han sido responsables de grandes brotes de in- ltica hemolisina y de tener mltiples sistemas de adquisicin
feccin con tasas ms elevadas de complicaciones. La ausen- de hierro. Sin embargo, cada vez se admite ms que la distin-
cia frecuente de fiebre y la aparicin de hematoquecia franca cin entre ECUP y otras cepas que provocan otras infeccio-
pueden hacer que se consideren diagnsticos no infecciosos nes extraintestinales es artificial, y que estas cepas deberan
como la enfermedad inflamatoria intestinal. El SHU es una englobarse dentro de un patotipo nico denominado E. coli
complicacin grave que se ha descrito asociada con algunos patognica extraintestinal (ECPEx). Esta observacin es v-
brotes de estas cepas (serotipo O157:H7), apareciendo en un lida tanto para las cepas que causan infeccin del tracto uri-
5-10% de personas durante los brotes de ECEH. nario (ITU) en pacientes con tractos urinarios patolgicos
La mayora de los laboratorios microbiolgicos pueden (litiasis, anomalas anatmicas, etc.) como para las infeccio-
realizar un presunto diagnstico por ECEH O157:H7, ya que nes de otras localizaciones (por ejemplo, colangitis en pa-
estas cepas fermentan lentamente el sorbitol y forman, por cientes con obstruccin de las vas biliares).
tanto, colonias blancas en placas de Agar MacConkey-sorbitol. El factor ms importante del husped involucrado en la
Las pruebas de confirmacin consisten en detectar los genes infeccin urinaria complicada, sea causada por E. coli o por
que codifican las toxinas Shiga. Existen inmunoensayos enzi- cualquier otra bacteria, es la obstruccin del flujo urinario
mticos para detectar toxina Shiga sobre muestras de heces. normal (hipertrofia prosttica, anomalas congnitas, etc.) o
El tratamiento de la infeccin intestinal se basa en medi- la presencia de un cuerpo extrao (sondaje vesical). Dada su
das de soporte. No se deben emplear los antibiticos porque se ha alta incidencia y el empleo de antibiticos que suponen, las
demostrado que aumentan la produccin de la toxina Shiga y, en ITU por E. coli tienen gran relevancia socioeconmica y so-
algunos estudios en nios se ha visto que aumenta la incidencia de bre la generacin de resistencias antibiticas.
SHU. Se estn llevando a cabo estudios de modalidades de
tratamiento alternativas, incluidos los receptores de toxina so- Infecciones respiratorias. Las infecciones del tracto respi-
lubles y los anticuerpos monoclonales de antitoxina humana. ratorio suelen ser oportunistas. En los pacientes con enfer-
medades graves, la alteracin de la fisiologa permite la colo-
Escherichia coli enteroinvasiva. Son capaces de invadir las nizacin de la va respiratoria y gstrica. El cuadro clnico
clulas. Clnicamente se manifiestan como un cuadro similar suele ser el de una bronconeumona que compromete ms a
a la disentera bacteriana, con una incidencia elevada de fie- los lbulos inferiores, con empiema en un tercio de los pa-
ENTEROBACTERIAS
cientes y bacteriemia en otro. La tasa de mortalidad es alta Clsicamente, Klebsiella pneumoniae se asocia a la neumo-
(50% o ms) favorecida sobre todo porque afecta a personas na lobar, de carcter necrotizante, que afecta por lo general a
debilitadas. pacientes con enfermedades de base. La apariencia radiogr-
fica clsica es la de la cisura abombada. Existe una importan-
Infecciones del sistema nervioso central. Los neonatos, te tendencia a la formacin de abscesos, cavitacin, empiema
durante su primer mes de vida estn particularmente predis- y adherencias pleurales. La mortalidad es alta. Sin embargo,
puestos a la meningitis bacteriana. E. coli y los estreptococos en los pases en vas de desarrollo se presenta como neumona
del grupo B son responsables de la mayora de los casos. Las bacterimica en pacientes no inmunodeprimidos9.
cepas aisladas de pacientes con meningitis neonatal tienen Aunque la presentacin clsica de la neumona por Kleb-
ms probabilidades que las cepas fecales de producir la cp- siella es una neumona lobar como la descrita, casi todos los
sula K1 que dota a la bacteria de mayor resistencia frente al pacientes con enfermedad pulmonar por Klebsiella presentan
suero y frente a la fagocitosis. El embarazo se asocia con una una bronconeumona o una bronquitis, con frecuencia ad-
tasa aumentada de colonizacin por cepas K1. En la pobla- quiridas en el hospital (donde llega a representar el 7-8% de
cin adulta la meningitis por E. coli se observa asociada a: a) las neumonas nosocomiales)10.
inmunodepresin, b) edad superior a 60 aos y c) manipula- Klebsiella ocupa el segundo lugar en la incidencia, slo
cin quirrgica previa. despus de E. coli, como causa de bacteriemia por gramnega-
tivos11-14.
Bacteriemia y otras infecciones causadas por Escherichia Klebsiella es caractersticamente resistente a mltiples anti-
coli. E. coli es el patgeno causante de las tres cuartas partes de las biticos15. Adems de la resistencia natural de este microorganis-
bacteriemas por gramnegativos de la comunidad5. Es posible que mo a la ampicilina y a la carbenicilina, la adquisicin creciente
la caracterstica distintiva de la bacteriemia por gramnegati- de plsmidos R lo est dotando de una resistencia farmacolgica
vos sea la reaccin sistmica a la endotoxina o a los LPS que creciente a las cefalosporinas y a los aminoglucsidos. Adems,
a veces conducen a respuestas potencialmente fatales como estn aumentando las cepas productoras de BLEE.
el shock, la coagulacin intravascular diseminada (CID)y el K. oxytoca se distingue de K. pneumoniae por su capacidad
consumo de factores del complemento. para producir indol a partir de triptfano. Asimismo, puede
Tambin se han recuperado cepas de E. coli en casos de ser resistente a mltiples antibiticos.
artritis sptica, endoftalmitis, tiroiditis supurada, abscesos
intraabdominales, peritonitis bacteriana espontnea, absce-
sos hepticos, abscesos cerebrales, endocarditis, osteomieli- Salmonella
tis, prostatitis, sinusitis, tromboflebitis sptica y otras enfer-
medades. Los serotipos de Salmonella se engloban dentro de una espe-
cie, Salmonella choleraesuis16. Existen ms de 2.000 serotipos
diferentes que se agrupan en seis grupos. Grupo A: S. para-
Infecciones producidas por Klebsiella typhi A; grupo B: S. typhimurium y S. bredeney; grupo C1: S.
choleraesuis, S. montevideo y S. oranienburg; grupo C2: S. neu-
El gnero Klebsiella est constituido por K. pneumoniae (el pa- port; grupo D: S. typhi, S. enteritidis, S. dublin y S. gallinarum;
tgeno principal), K. oxytoca y K. granulomatis. K. ozaenae y K. grupo E1: S. butantan, S. anatum y S. give. La salmonelosis
rhinoscleromatis son subespecies de K. pneumoniae, no fermen- puede observarse bajo cinco diferentes sndromes clnicos,
tadoras, que se asocian a enfermedades particulares (el rinoes- que se presentan de forma exclusiva o superpuesta, y que co-
cleroma y la rinitis atrfica crnica respectivamente). Fermen- rresponden a los siguientes: portador asintomtico, gastroen-
tan la lactosa, la mayora produce colonias sumamente teritis aguda, bacteriemia (la presencia de una bacteriemia
mucoides en placas debido a la produccin de una cpsula de por Salmonella obliga a descartar la existencia de una infec-
polisacrido abundante y todas son inmviles. Son indol-ne- cin por el VIH), infecciones focales (meningitis, osteomie-
gativas y pueden crecer en KCN y utilizar citrato como nica litis o abscesos) y fiebre tifoidea.
fuente de carbono. Con excepcin de la endotoxina, en Kleb- Se trata de un gnero de enterobacterias no formadores
siella no se ha hallado otro factor de virulencia constante. K. de esporas, anaerobias facultativas y mviles. Son oxidasa ne-
pneumoniae forma parte de la flora habitual intestinal y de la gativas y prcticamente todas lactosa negativas17.
cavidad oral. Es capaz de causar ITU y neumona en personas
por lo dems sanas, aunque casi todas las infecciones por este Fiebre tifoidea
microorganismo se adquieren en el hospital u ocurren en pa- La fiebre tifoidea es una enfermedad sistmica febril causada
cientes debilitados por enfermedades subyacentes. Una excep- por S. typhi, S. paratyphi y ocasionalmente, S. typhimurium18.
cin importante a esta norma es la formacin de abscesos he- Es especialmente prevalente en el centro y sudeste asitico,
pticos comunitarios en personas inmunocompetentes6,7. sur de frica, Hispanoamrica y Oceana, excepto Australia y
Los factores de virulencia de K pneumoniae se expresan de Nueva Zelanda19. El reservorio es el hombre enfermo y el
forma diferente en las infecciones de la comunidad y en las portador crnico que elimina bacilos por las heces, produ-
nosocomiales. En un estudio procedente de Taiwan8, el sero- cindose transmisin fecal-oral.
tipo K1 y la hipermucoviscidad se expresaban sobre todo en Se caracteriza por la aparicin de fiebre progresiva asociada
aislados procedentes de la comunidad. Dichos factores de a estreimiento o diarrea profusa de carcter inflamatorio. Cl-
virulencia condicionan la formacin de abscesos hepticos. sicamente se ha asociado a esta enfermedad la bradicardia rela-
tiva, pero en realidad es un dato con baja sensibilidad y especi- Se diferencian por su capacidad para convertir el triptfano
ficidad17,19,20. Las complicaciones ms graves son la hemorragia en indol, fermentar la lactosa y utilizar malonato. C. freundii
digestiva, la perforacin intestinal y los aneurismas micticos. produce H2S de ah que pueda confundirse con Salmonella.
El diagnstico se establece por la sospecha clnica y el El tracto urinario es el lugar de origen ms frecuente de los
aislamiento del microorganismo en el coprocultivo (mximo cultivos de Citrobacter, a menudo asociado a un catter inser-
rendimiento durante la tercera semana) o el hemocultivo que tado. Estas bacterias tambin pueden cultivarse a partir de las
puede ser positivo durante la primera semana de la infeccin vas respiratorias, un hallazgo que representa con ms fre-
disminuyendo la rentabilidad a partir de la tercera semana. El cuencia colonizacin que infeccin sintomtica. Adems, las
cultivo del aspirado de mdula sea se considera el mejor mtodo cepas de Citrobacter estn implicadas en infecciones intraab-
para el aislamiento de S. typhi y S. paratyphi en los pacientes con dominales, infecciones de tejidos blandos y osteomielitis. C.
fiebre tifoidea y paratifoidea. En relacin con el diagnstico diversus ha provocado frecuentes brotes nosocomiales de me-
serolgico slo es positivo en el 50% de los pacientes; ade- ningitis neonatal. Las cepas de C. freundii tienen genes ampC
ms, en ocasiones se pueden observar elevaciones no espec- inducibles que codifican la resistencia a la ampicilina y cefa-
ficas debido a reacciones cruzadas. losporinas de primera generacin.
El tratamiento se basa en la administracin de antibitico
y en mantener un adecuado estado de hidratacin. Existen
dos vacunas (una de administracin oral y otra parenteral). Yersinia
Para el hombre los microorganismos patgenos son Yersinia
Enterobacter pestis, Yersinia enterocolitica y Yersinia pseudotuberculosis21. Se
trata de zoonosis que habitualmente afectan a roedores, cer-
Hasta la dcada de 1960 estos grmenes estaban agrupados en dos y aves, siendo el ser humano un husped accidental de la
la clasificacin de Klebsiella-Aerobacter. A diferencia de Klebsie- infeccin.
lla, los Enterobacter son mviles y su cpsula tiende a ser me- Y. pestis se desarrolla de forma aerobia en la mayora de
nos notable. Las cepas de Enterobacter suelen colonizar a los los medios de cultivo y no fermenta la lactosa. Hay estudios
pacientes hospitalizados, en particular a los tratados con anti- genticos que han demostrado que Y. pestis deriva de la Yersi-
biticos, y han sido asociados con infecciones de quemaduras, nia enterocoltica22,23. Es el agente etiolgico de la peste, enfer-
de heridas, de las vas respiratorias y del tracto urinario. medad que se considera erradicada en Espaa.
Y. enterocolitica e Y. pseudotuberculosis producen enferme-
dad con frecuencia en Europa, sobre todo en los pases del
Serratia Norte de la misma. Esta predisposicin regional se puede
explicar por: a) mayor sensibilidad de los clnicos y los mi-
Se trata de grmenes oportunistas, mviles y que fermentan crobilogos para su diagnstico y b) mayor exposicin a
la lactosa con lentitud o no la fermentan. Serratia marcescens fuentes ambientales, sobre todo a productos del cerdo24.
es la principal relacionada con las enfermedades humanas. Se Y. enterocolitica es una causa relativamente infrecuente de
han comunicado raros casos de enfermedades debidas a Se- diarrea, siendo algo ms frecuente en los pases escandinavos.
rratia liquifaciens, Serratia raubidaea y Serratia odorifera. La infeccin por Y. pseudotuberculosis es la ms rara de las
Entre las infecciones nosocomiales Serratia provoca yersiniosis. La manifestacin ms frecuente es la adenitis me-
aproximadamente el 4% de las bacteriemias y las infecciones sentrica. Tambin se han descrito casos de eritema nodoso,
del tracto respiratorio inferior y el 2% de las infecciones de que en ocasiones se han presentado de forma epidmica25.
las vas urinarias, heridas quirrgicas y piel. El tratamiento Los pacientes con septicemia por Y. enterocolitica deben
antibitico de las infecciones por Serratia es complicado por recibir antibioterapia, aunque la mortalidad es elevada a pe-
la frecuencia elevada de resistencia a mltiples frmacos. sar del tratamiento (50%).
ENTEROBACTERIAS
Otros gneros
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