PROSTATITIS AGUDA Y CRONICA

Dr. Jorge Moreno Aranda, Dr. Boris Asbel Maldonado Arze

La prostatitis es una enfermedad comn en la consulta del medico general y de

urlogos; debido a la diversidad en la sintomatologa as como en la identificacin
etiolgica y la respuesta del tratamiento, la prostatitis representa un reto para los
mdicos .

La descripcin clnica inicial data del principio del siglo pasada, en 1920 la principal
forma del tratamiento era el masaje prosttico , en 1930 las sulfonamidas ocuparon el
sitio de honor y en 1950 se reconoce que puede existir inflamacin de la prstata
como un proceso congnito no bacteriana.

La poca moderna de tratamiento nace en 1960 y se consolida en 1968 cuando

Meares & Starney popularizaron la prueba de los cuatro vasos para localizar el sitio
de la infeccin de tracto urinario bajo. Con esto se abandona el masaje prosttico y se
racionaliza el tratamiento farmacolgico.

Los retos actuales comprenden el diagnostico para evitar el caso de antimicrobiana en

caso de no bacterianos y en el tratamiento ante la creciente resistencia bacteriana de
los agentes causales y pobres resulta teraputicos.

Es importante conocer que afecta a los hombres de todas las edades mas comn en
los servicios de urologa institucionales de nuestro pas. El 50% de los hombres
experimenta al menos un episodio de prostatitis en su vida y 2 a 3 % de la poblacin
masculina tendr prostatitis bacteriana.

La prostatitis crnica en el diagnostico urolgico mas comn en hombres menores de

50 aos y para arriba de esta edad es el tercer diagnostico mas comn . La prostatitis
representa cerca del 1% del total de la consulta del medico familiar y
aproximadamente el 8% de las consultas de los urlogos.

CL ASIFICACION

En 1979 Drach et al. Clasificaba a la prostatitis en cuatro distintos sndromes clnicos

asociados con dolor prosttico o incomodidad

Prostatitis aguda bacteriana

Prostatitis crnica bacteriana
Prostatitis crnica no bacteriana
Prostatodina

Desde 1998 los grupos cooperativos de salud clasificaron la prostatitis en cuatro

categoras

Categora I : Prostatitis Bacteriana Aguda

Categora II : Prostatitis Bacteriana Crnica
Categoria III : Prostatitis no bacteriana. Sndrome de Dolor Plvico Crnico (
SDPC)
Categoria IIIa : SDPC Inflamatrio
Categoria IIIb: SDPC No inflamatrio
Categoria IV: Prostatitis Inflamatria Asintomtica ( PIA)
 COMPARACION DE LOS SISTEMAS DE CLASIFICACION PARA PROSTATITIS

CATEGORIA IPCN* DEFINICION DIAGNOSTICO

EQUIVALENTE EN

I Prostatitis aguda bacteriana Infeccin aguda de la glndula Prostatitis aguda

prosttica Bacteriana

II Prostatitis crnica IVU recurrente, infeccin Prostatitis crnica

bacteriana Crnica de la prstata Bacteriana

III SDPC**

IIIA SDPC** Incomodidad o dolor en la regin Prostatitis crnica no

Inflamatorio plvica sin demostrarse Bacteriana
infeccin usando tcnicas de
cultivo estndar, pero presencia
de abundantes leucocitos en
muestras de secreciones
prostticas y orina despus de
masaje prosttico ***

IIIB SDPC** Incomodidad o dolor en la regin Prostatodinia

No inflamatorio plvica en demostrarse infeccin
usando tcnicas de cultivo
estndar, pero sin leucocitos en
muestras de secreciones
prostticas y orina despus de
masaje prosttico ***
Prostatitis Evidencia de inflamacin y/o
IV asintomtica inflamatoria infeccin de muestras -----------
prostticas especificas en
ausencia de sntomas*

* IPCN Grupo Colaborativo Internacional sobre Prostatitis

** SDPC Sndrome de Dolor Plvico Crnico
*** Muestras prostticas especificas: semen, secrecin prosttica, orina despus de masaje prosttico.
 ASPECTOS CLINICOS

PROSTATITIS AGUDA

Las manifestaciones clinicas mas comunes de prostatitis aguda son:

Fiebre
Escalofrios
Disuria
Poliaquiuria
Urgencia
Dolor perineal, plvico o bajo espalda.
Dificultad para la miccin, puede llegar ala retencin urinaria aguda.
Crecimiento prosttico e hipersensibilidad de la glndula.
Manifestaciones clnicas bacteriana y puede llegar a sepsis.

La prostatitis aguda bacteriana esta perfectamente reconocida como una entidad en la

cual la historia clnica y el examen fsico son habitualmente suficientes para confirmar
el diagnostico. El inicio puede ser brusco por los signos y sntomas de un paciente con
enfermedad aguda del tracto urinario bajo . El tacto rectal forma parte importante del
diagnostico . La prstata se puede encontrar muy sensible , caliente y reblandecida.
No se debe aplicar presin sobre la glndula, tratando de evitar al mximo la
cateterizacin transuretral ya que pudiera complicarse en ambos casos con
manifestaciones clnicas de bacteremia.

PROSTATIS CRONICA BACTERIANA

La prostatitis crnica bacteriana esta asociada con episodios recurrentes de infeccin

del tracto urinario bajo bien documentadas, causadas por el mismo organismo, mas
comnmente Escherichia coli. Esta infecciones usualmente se acompaan por
sntomas leves como frecuencia urinaria, urgencia y disuria o pueden representar una
larga historia de dolor plvico, presumiblemente referidos a la prstata.

Dolor perineal
Dolor abdominal bajo
Dolor referido a genitales ( dolor del pene o testicular)
Incomodidad y dolor a la eyaculacin
Dolor rectal
Dolor de espalda baja
Constipacin

CATEGORIA IIIA Y IIIB ( Inflamatorio y no inflamatorio)

SINDROME DOLOROSO PELVICO CRONICO (SDPC)

El sndrome predominante en este grupo ES el dolor, mas comnmente localizado en

el perin, rea suprapubica y el pene. As como en los testculos, en la regin inguinal
o baja espalda, al igual que en la categora II se puede presentar dolor durante o
despus de la eyaculacin, algunos pacientes pueden presentar sntomas
obstructivos o irritativos, que pueden variar a travs del tiempo. Sin embargo , a
diferencia con la categora II est dada por la ausencia de un cultivo positivo .En
estos pacientes se ve afectada su calidad de vida por el impacto de esta condicin
sobre su salud.
La presencia de leucocitos en la orina posterior a masaje prosttico o liquido seminal
se hace presente en la IIIA, a diferencia de la ausencia de estos en la IIIB.

CATEGORIA IV

PROSTATITIS INFLAMATORIA ASINTOMATICA

Caracterizada por la ausencia de sntomas. Los datos de inflamacin se obtiene por

hallazgo incidental en biopsia prosttica , estudios histopatolgicos de la glndula, o
por leucocitaria en orina o liquido seminal.

En general, estos pacientes acuden a consulta a revisin de la prstata, por elevacin

del antgeno prosttico, infertilidad, o disfuncin erctil.

DIAGNOSTICO

El diagnostico de prostatitis inicialmente es clnico. El cuadro agudo suele

manifestarse con datos de respuesta sistmico y un numero significativo de pacientes
cursa con bacteremia, siendo de gran valor el tacto rectal para su exploracin fsica.
El cultivo de las secreciones prostticas u orina se encuentran con crecimiento
bacteriano y elevacin en el conteo de clulas blancas de acuerdo ala prueba de
Meares-Stamey.

CATEGORIA II

Se acompaa de cuadros repetitivos de infeccin de vas urinarias, demostradas

mediante urocultivo o prueba de meares-Stamey, que es un procedimiento en el cual
se debe realizar masaje prosttico para obtener una muestra de secrecin prosttica
para el anlisis microbiolgico.

Si bien, es cierto que la prueba de Meares-Stamey nos sirve de apoyo en el

diagnostico, hay reportes de que el 47% de los Urlogos no utiliza la prueba por
considerarla, costosa, lenta, y desagradable para el paciente. Una simplificacin de
este procedimiento consiste en la toma de dos muestras antes y despus del masaje
prosttico.

La comparacin entre estas dos pruebas se puede observar en el cuadro 3.

 CUADRO 2 CARACTERISTICAS DE LA PRUEBA DE MEARES-STAMEY Y DE LA
PRUEBA DE DOS VASOS PARA DIAGNOSTICO DE PROSTATITIS

Requisitos:

No haber tomado antibiticos al menos un mes antes

No haber eyaculado al menos 2 das, y de preferencia 5, antes.
No haber miccionado en las ultimas 3 horas
No Aseo genital y retraccin del prepucio

PRUEBA DE MEARES-STAMEY PRUEBA DE DOS VASOS

Frasco 1 (VB1) Orina uretral: primeros 5-10 ml

Frasco 2 (VB2) Orina vesical: Vaso 1 ( Pre-M) Orina vesical:

Chorro medio de la miccin chorro medio de la miccin

Masaje prosttico vigoroso por al menos 1 minuto hasta la obtencin de varias gotas de
secrecin prosttica.

Frasco 3 ( EPS): coleccin de secrecin prosttica

espontnea o de la uretra mediante asa de 10 ul

Frasco 4 (VB3) Orina prosttica: Vaso 2 (Post-M): 5-10 ml

5-10 ml de orina inmediatamente Orina inmediatamente de
Despus de masaje despus de masaje

VB1 = first-void bladder specimen = primera muestra de orina residual

VB1 = second -void bladder specimen = segunda muestra de orina residual
VB3 = third -void bladder specimen = tercera muestra de orina residual
EPS = specimen of prostatic secretion = muestra de secrecin prosttica
 CUADRO 3 INTERPRETACION DE LA PRUEBA DE MEARES-STAMEY Y
LA PRUEBA DE DOS MUESTRAS EM EL DIAGNOSTICO DE
PROSTATITISAGUDA Y CRONICA

PRUEBA DE MEARES-STAMEY

DIAGNOSTICO PARAMETRO ORINA URETRAL ORINA VESICAL

MEDIDO VB1 VB2

I Prostatitis Aguda Cuenta colonias >10/ml >10/ml

Bacteriana Leucocituria +++ +++

II Prostatitis Crnica Cuenta colonias Pocas Pocas

Bacteriana Leucocituria 0 +/-

III A SDPC Cuenta colonias 0 0

Inflamatorio Leucocituria 0 0

IIIB SDPC No Cuenta colonias 0 0

Inflamatorio Leucocituria 0 0

IV Prostatitis Cuenta colonias 0 0

Asintomtico Leucocituria 0 0
Inflamatorio
 CUADRO 3 INTERPRETACION DE LA PRUEBA DE MEARES-STAMEY Y
LA PRUEBA DE DOS MUESTRAS EM EL DIAGNOSTICO DE
PROSTATITISAGUDA Y CRONICA (segunda parte)

PRUEBA DE MEARES-STAMEY PRUEBA DE DOS MUESTRAS

Orina prosttica Fluido prosttico Orina Orina

Vb3 (EPS) Premasaje Postmasaje

MNPR* >10/ml MPNR*

+++

>10/ml >10/ml Pocas >10/ml

+++ +++ +/- +++

0 0 0 0
+++ +++ +++ +++

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0
+++ +++ +++

*MPNR= Masaje prosttico no recomendado

CATEGORIA IIIA Y IIIB (SDPC)

En esta categora la prueba de Meares-Stamey es de utilidad al igual que la de dos

vasos (cultivo de orina antes y despus del masaje prosttico), para diferenciar de la
categora II y de acuerdo a la presencia o no de leucocitos, entre la IIIA y la IIIB.

CATEGORIA IV

Se encontrara como diagnostico de exclusin en la consulta del paciente por problema

de infertilidad, elevacin del antigeno prosttico con biopsia negativa de cncer,
hiperplasia prosttica obstructiva, y en algunos casos de disfuncin erctil.

Existen otras herramientas auxiliares de diagnostico que deben ser manejadas por el
Urlogo:

Laboratorio: BH, QS, Antigeno prosttico especifico (total y libre si se

considera necesario), ya que siempre se eleva en los casos agudos, examen
general de orina, urocultivo, anlisis PCR (polymerase chain reaction anlisis)
en orina posterior a masaje prosttico para la bsqueda de Chlamydia
trachomatis.
Ultrasonido: En su modalidad transvesical con el objetivo de medir orina
residual , valorar la prstata, identificar calcificaciones y volumen. En la
modalidad transrectal para corroborar volumen, y como gua para toma de
biopsias y en casos excepcionales como auxiliar teraputico.
Urodinamia: Este estudio esta principalmente indicado en aquellos pacientes
con trastornos de la dinmica miccional, ya que pacientes etiquetados con
prostatitis crnica pueden tener alteraciones como disinerga del detrusor y/o
esfnter, vejiga neuroptica o datos de obstruccin.
Endoscopia: Para valorar el tracto urinario inferior y descartar algunos
procesos obstructivos , como estenosis, litiasis, etc.
ETIOLOGIA

Los agentes bacterianos mas comunes en la prostatitis siguen siendo las

enterobacterias, siendo la mas frecuentemente aislada Escherichia coli.

En el cuado 4 se observan los agentes causales mas comunes.

CUADRO 4 MICROORGANISMOS IMPLICADOS EN LA ETIOLOGIA DE LA

PROSTATITIS

Asociacin con prostatitis Microorganismos

Patgenos prostticos conocidos Uropatgenos Gram negativos:

Escherichia coli
Klebsiella sp
Pseudomonas sp
Otras enterobacterias
Patgenos prostticos probables Enterococcus faecalis
Patgenos prostticos posibles Staphylococcus aureus
Staphylococcus coagulasa negativos
Chlamydia trachomatis
Ureaplasma urealyticum
Mycoplasma spp
Baterias anaerbias
Levaduras: Cndida SP
Tricomonas vaginalis
Corynebacterium spp
Mycobacterium tuberculosis
Vrus
Microorganismos no cultivables Bactrias deficientes de pared

PATOGENESIS

Las vas de acceso para la infeccin de la glndula prosttica se esquematizan en el

cuadro 5.
 CUADRO 5 PATOGENESIS

VIAS DE ENTRADA DE BACTERIAS A LA PROSTATA

Reflujo de orina infectada de la uretra prosttica hacia prstata

Infecciones recurrentes del tracto urinario

Inoculacin de bacterias en la uretra (instrumentacin o cateterizacin)

Coito anal

Contaminacin recurrente de la uretra por grmenes patgenos provenientes de la flora

vaginal

Invasin de bacterias del recto por va linftica o directo

Invasin hematgena

COMPLICACIONES

La principal complicacin es el absceso prosttico, calcificacin prosttica y sndrome

doloroso plvico crnico.

TRATAMIENTO

Categora I. Prostatitis bacteriana aguda

Los pacientes en esta categora comnmente requieren hospitalizacin para control

de la fiebre, administracin parenteral de lquidos y antibiticos .
Con los siguientes esquemas sugeridos:

Trimetroprim / Sulfametoxazol con un aminoglucsido.

Quinolona con aminoglucsido
Cefalosporinas con aminoglucsido

La seleccin de combinacin antimicrobiana depender de los patrones locales de

susceptibilidad/resistencia. Para quinolonas se recomienda Ciprofloxacino.
 De las cefalosporinas se recomienda Ceftriaxona en infecciones adquiridas en la
comunidad, o Ceftazidima/Cefepima en las nosocomiales.

En caso de bacteremia documentada (hemocultivo positivo), se recomienda que el

esquema de tratamiento inicial se prolongue en forma intravenosa por lo menos
durante siete dias. Para continuar con tratamiento de sostn de acuerdo al
antibiograma.

En caso de no demostrarse bacteremia y que la fiebre ceda en 24 a 72 horas, el

paciente podr ser egresado despus de 24 horas de no presentar fiebre, para
continuar con tratamiento ambulatorio de sostn. En este caso se recomienda utilizar
aminoglucsido solo durante cinco o siete dias y trimetroprim/sulfametoxazol o
quinolonas o algn otro antimicrobiano durante por lo menos 3 a 4 semanas . Con
este plan de tratamiento se espera curacin aproximada del 90%. En caso de falta de
respuesta al tratamiento, se deber descartar la presencia de abscesos prostticos, o
desarrollo de resistencia bacteriana.

Para el tratamiento del absceso prosttico, primero deber establecer el diagnostico y

luego realizar el drenaje del mismo.

CATEGORIA II. Prostatitis crnica bacteriana

En esta patologa los antimicrobianos deben ser administrados de acuerdo con los
resultados de los cultivos . El tratamiento oral, con quinolonas o con
trimetropim/sulfametoxazol, la duracin optima del tratamiento no esta bien
determinada, recomendado de cuatro a doce semanas. El tratamiento de cuatro
semanas parece tener altas tasa de recurrencia, pero no hay evidencia concluyente de
cual es la duracin ideal. Las tasas de curacin en esta patologa oscilan de 60 a 85%.

En caso de existir recurrencia, el tratamiento recomendado es dar nuevo tratamiento

por 12 semanas con quinolonas o tmp smx, de acuerdo a cultivo de esta etapa.

Profilaxis.- Indicada en pacientes con riesgo (los que han presentado recurrencia),
tiene como objetivo el evitar reinfecciones de vas urinarias, recomendndose dosis
bajas de antibitico.

Cirugia.- Sern sometidos como ltimo recurso, principalmente en pacientes con

litiasis prosttica, estenosis de cuello vesical y/o uretra.

La recomendacin de antimicrobianos se basa en la penetracin que tienen en tejido

prosttico. Se anexa cuadro de concentraciones plasmticas, prostticas y de liquido
seminal de diferentes quinolonas. Las concentraciones medias en secreciones
prostticas varan desde 0.14 mg/L para norfloxacina hasta 1.03 mg/L con
gatifloxacina, mientras que las concentraciones en liquido seminal varan 1.75 md/dl
con gatifloxacina hasta 6.57 md/dl con ciprofloxacino.

Se ha recomendado el empleo de macrlidos ya que ha demostrado altos niveles de

concentracin en tejido prosttico y adems que tiene accin sobre grmenes
intracelulares como Ureplasma y Chlamydia.
 CUADRO 6 CONCENTRACIONES MEDIAS DE QUINOLONAS EN
SECRECION PROSTATICA Y LIQUIDO SEMINAL DESPUES DE
DOSIS UNICA

QUINOLONA DOSIS Plasma Secrecin Relacin Liquido Relacin

mg mg/L prosttica SP/ seminal LS/plasma
(SP)mg/L plasma (LS)
md/dl

Norfloxacino 800 1.40 0.14 0.12 _ _

Ciprofloxacino 750 0.88 0.23 0.23 6.57 7.7

Ciprofloxacino 250 0.53 0.16 0.30 2.59 4.9

Levofloxacino 250 1.70 0.89 0.52 3.25 1.9

Ofloxacino 400 2.00 0.66 0.33 4.09 4.0

Gatifloxacino 400 1.92 1.03 1.02 1.75 1.0

Si existe el diagnostico de tuberculosis prosttica, se dar el tratamiento especifico

con esquema convencional ( dos aos).

CATEGORIA III. SINDROME DOLOROSOS PELVICO CRONICO (SDPC)

CATEGORIA IIIA. SDPC Inflamatrio

El tratamiento recomendado es el empleo de antibiticos durante seis semanas, dada

su posible vinculacin con patgenos o microorganismos no demostrables mediante
cultivo; y si existe respuesta favorable se recomienda continuar durante otras seis
semanas mas obtenindose una respuesta teraputica en 40 a 50% de los pacientes.

Recientemente, se puede ser mas especifico realizar PCR en orina pos masaje
prosttico y o citomorfologa del mismo para la identificacin de Chlamydia y
tratamiento especifico.
CATEGORIA III B SDPC No Inflamatrio

Aunque no se h demostrado La presencia de grmenes em esta entidad, h sido

recomendado el empleo de antibiticos durante cuatro semanas, antes de abandonar
el uso de los mismos.

Terapia de apoyo
Alfa bloqueadores
Antidepresivos tricclicos
Analgsicos
Relajantes musculares,ansiolticos
Ejercicio (natacin, caminar)
Dieta sin irritantes

CATEGORIA IV Prostatitis asintomtica inflamatria

Los pacientes asintomticos no requieren tratamiento. Slo se debe realizar estudio

integral del paciente respecto a la elevacin del antigeno, ya que si se encuentra por
arriba de lo esperado para su edad, se deber efectuar biopsia transrectal guiada por
ultrasonido y si se documenta infeccin, administrar tratamiento con antibiticos.