Tema: Autocuidado periodontal: apoyo basado en la evidencia.

Autor:

CONNIE L. DRISKO

Periodontology 2000
Vol 62,2013, 232-255

Autocuidado Periodontal: apoyo basado en la evidencia

El objetivo primordial de este estudio es aprender nuevos conceptos y olvidar otros en periodoncia. Los
cuales nos permitan ayudar a nuestros pacientes para que puedan alcanzar un estado ptimo de salud
bucal en su hogar sin necesidad de supervisin permanente del odontlogo.

Los cuidados periodontales en el hogar por general consisten en el cepillado dental usando dentfrico y
otros auxiliares como el hilo dental, cepillo interdental, enjuagues, dispositivos de irrigacin y otros. Los
conceptos de autocuidado periodontal deben ser avalados por un profesional de la salud pero, Cmo
es ms factible lo realice una persona promedio?, El cumplimiento de la limpieza oral diaria no es tan
importante en el manejo de la periodontitis crnica como la dieta y ejercicio en otras enfermedades?,
Es la mejor manera para evitar la prdida de insercin en la periodontitis crnica?, Qu tan eficaz es
la higiene oral del paciente en el control de placa?, para poder responder estas interrogantes se
incluyeron 36 estudios registrados entre 2008 y julio de 2012 divulgando cambios en el estado
periodontal de poblaciones alrededor del mundo y el papel potencial de autocuidado periodontal sobre
la prevalencia de periodontitis, utilizando literatura basada en evidencia, tomando en cuenta estudios
anteriores basados en la prctica clnica y la experiencia en los pacientes en la mayora de temas a
tratar.

En 2005 se realiza un estudio similar sobre la prevencin y tratamiento de las enfermedades

periodontales, y se concluy que las medidas de higiene oral antes mencionadas, tienen un papel
importante en la prevenir el inicio o progresin de la periodontitis crnica demostrando cambios a corto
plazo en el control de placa y sangrado gingival. Pero se cuestion que los cambios en general eran
pequeos. Ahora 7 aos ms tarde se realiza este estudio con un enfoque similar y verificando si ha
crecido la evidencia basada en el apoyo de la higiene oral en la prevencin y control de la enfermedad
periodontal.

Eliminacin mecnica de la placa en adultos: cepillado con y sin control profesional de la placa

Cepillado manual

Realizar una o dos veces al da, el cepillado con un dentfrico que contenga flor es una parte
importante de la rutina diaria de higiene oral de las personas en la sociedad occidental y en muchos
otros pases desarrollados del mundo.

Claramente, el enfoque ms acertado para mantener la buena salud periodontal es mantener la

acumulacin de placa en menos del 20% de las superficies dentales, una hazaa que es no es fcil
para la mayora. El estudio longitudinal de 30 aos de Axelsson demostr que las superficies libres de
placa en un 80% corresponden a largo plazo en una salud periodontal estable. Siendo realistas, la
gran mayora de las personas no tienen acceso regular a instrucciones de higiene oral y eliminacin
profesional de la placa. Sin embargo, el estudio mostr que la eliminacin diaria de placa en las
poblaciones conduce a una mejor salud periodontal.

Eliminacin mecnica profesional de la placa

Curiosamente, otra revisin sistemtica mostr de dbil a moderada evidencia profesional que la
eliminacin mecnica de la placa es eficaz en el mantenimiento de salud periodontal en la ausencia de
instrucciones de higiene oral, y que haba poca diferencia en los beneficios o efectos adversos entre
los diferentes mtodos de eliminacin mecnica profesional de la placa

La frecuencia en la eliminacin mecnica profesional de la placa parece influir positivamente en los

marcadores de salud, incluyendo estudios sobre la placa dental (cuatro estudios), sangrado
inflamacin (tres estudios), profundidad de sondaje (slo un estudio) niveles de insercin (tres
estudios), y la eliminacin mecnica de la placa profesional adems de las instrucciones de higiene
oral fue superior a la ausencia de tratamiento (tres estudios). Visto lo anterior se puede decir a pesar
que en algunos temas hay poca evidencia, se observ mayor ganancia y satisfaccin en la salud oral
en los pacientes que acuden al consultorio al control mecnico profesional de la placa dental.

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Cepillo de dientes manual vs cepillo de dientes elctrico

Qu pasa con la eficacia de los cepillos de dientes manuales vs cepillos elctricos sobre la salud
periodontal?, la introduccin del cepillo de dientes elctrico ha tenido una mnima, pero positiva
influencia en la capacidad de los pacientes para quitar la placa supragingival, pero no necesariamente
la interproximal. Fueron introducidos comercialmente en la dcada de 1960. De 26 estudios realizados
a partir del ao 2004, se informaron puntuaciones de placa y puntuaciones de gingivitis en 16 ensayos
a corto plazo (definidos de 1 3 meses) y para 10 ensayos a largo plazo (definidos como > 3 meses).
Fueron divididos en 6 grupos segn su modo de accin: lateral, contra oscilacin, oscilacin-rotacin,
circular, ultrasnicos y accin desconocida. Los resultados primarios fueron que la reduccin de la
placa y gingivitis con el cepillo de dientes elctrico es menos efectiva que con los cepillos de dientes
manuales en estudios a corto plazo y a largo plazo. Se hicieron otros estudios en 2010 y 2011 y se
concluy que la diferencia es mnima, pero si observando buenos resultados en el tipo de cepillos de
oscilacin-rotacin reduciendo la placa y gingivitis en corto tiempo. El uso de cepillos elctricos es tan
efectivo como el cepillado manual, y puede ser de utilidad en pacientes que tengan dificultad en la
realizacin de la tcnica de cepillado.

El hilo dental en conjunto al cepillado dental

La periodontitis y gingivitis son predominantemente observadas en los sitios interproximales y estn

asociados con biopelculas residuales que generalmente no se quitan solo con el cepillado dental.
Como el medio principal de control de la placa es el control mecnico, es importante, en trminos de
cumplimiento y eficacia del paciente, que mtodo de limpieza interdental es preferido.

El hilo dental fue introducido como una medida de limpieza junto con el dentfrico y cepillo de dientes
por Levi Spear Parmly en 1819. El uso del hilo dental en conjunto al cepillado dental es muy
conveniente en lograr una mejor salud interproximal, prevenir la enfermedad periodontal y caries
dental. Aunque hay algunas desventajas, ya que es un gasto adicional y requiere tiempo, lo cual
influye negativamente en la capacidad o deseo de muchos pacientes en su uso. En una revisin
sistemtica de 2008 por Berchier, concluye que el hilo dental en conjunto con el cepillado dental no
proporciona ms beneficio en comparacin con el cepillado solo. Pero una reciente revisin de
Cochrane Publicado en 2011 lleg a la conclusin opuesta. Se incluyeron 12 ensayos con un total de
582 participantes que realizaron la limpieza con hilo dental y cepillado y 501 participantes que
realizaron solo el cepillado solamente. Realizndose los estudios en 1, 3 y 6 meses. Se lleg a la
conclusin de que haba un beneficio estadsticamente significativo asociado al uso de hilo dental en
conjunto con el cepillado dental, en comparacin con solo realizar el cepillado dental en la reduccin
de gingivitis, aunque la magnitud de los cambios fue mnima. Sin embargo, en general concluyo que no
haba pruebas suficientes para apoyar o refutar una claro beneficio para usar el hilo dental en la
reduccin de placa en 1, 3 o 6 meses.
Los beneficios deseables de hilo dental en la reduccin de gingivitis se ven afectados negativamente
por daos o efectos adversos producidos por mala tcnica al usar el hilo dental, causando daos a los
tejidos blandos. Sin embargo, usar el hilo dental, puede ser ms eficaz para limpiar las superficies de
contacto interproximal, para la prevencin de caries dental y enfermedad periodontal.

Cepillos interdentales: efecto sobre placa y la inflamacin periodontal

La evidencia disponible de revisin sistemtica en limpieza interdental se centra principalmente en

cepillos interdentales en comparacin con cepillado y o hilo dental. Un intento anterior de una revisin
sistemtica dirigida la pregunta de si podran ser los cepillos interdentales beneficiosos para pacientes
de ortodoncia. Sin embargo, no se identificaron datos que apoyaran en el proceso de revisin para
apoyar el uso de cepillos interdentales en pacientes de ortodoncia. Desde entonces, otra revisin

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sistemtica sobre cepillos interdentales se ha realizado. El objetivo fue evaluar el uso complementario
de un cepillo interdental en la poblacin adulta y establecer cuan eficaz es el cepillo interdental en
cuanta reduccin de la placa y la inflamacin, en comparacin con el cepillado de dientes solo o
cepillado de dientes en combinacin con hilo dental. Una investigacin independiente de 218 ttulos y
resmenes en MEDLINE / PubMed y Cochrane, se utilizaron 116 documentos, produjeron nueve
publicaciones que cumplieron con el criterio de elegibilidad. Los autores concluyeron que como un
complemento al cepillado, los cepillos interdentales retiran la placa dental interproximal ms que lo
hace el cepillado solo. Tambin mostraron un efecto significativamente positivo en las puntuaciones de
placa en un estudio. Utilizando los ndice de Loe y Silness, dos de tres de los estudios en
comparacin mostraron una significativa reduccin de la hemorragia y ningn cambio en el tercer
estudio. Dos de los nueve estudios mostraron una reduccin significativa en profundidad de sondeo. El
uso de cepillos interdentales ayuda a remover placa interdental ms que solo el uso del cepillado
dental.

Dentfricos

EL control de placa debe ser obligatorio para la prevencin de la enfermedad periodontal y un

mantenimiento de la salud oral. Sin embargo, alcanzar y mantener un alto nivel de sitios libres de placa
es claramente difcil utilizando procedimientos mecnicos convencionales y dentfricos. Desde una
perspectiva global, parece que otros enfoques, incluyendo adyuvantes quimioteraputicos, son
necesarios para mejorar y mantener el estado de salud periodontal de poblaciones y comunidades
grandes.

Populares dentfricos actuales comercialmente disponibles contienen fluoruro de amina / fluoruro

estaoso, fluoruro estaoso hexametafosfato de sodio, triclosan, alcohol, aceites esenciales,
bicarbonato de sodio, compuestos de amonio cuaternario (como el cloruro de cetilpiridinio), citrato de
zinc o cloruro de zinc.

Davies comparo la efectividad de triclosn / copolmero y fluoruro en dentfricos para mejorar la salud
gingival y control de la placa en ensayos de por lo menos 6 meses de duracin. Diecisis ensayos
proporcionaron datos para su anlisis. El dentfrico con triclosn / copolmero mejor significativamente
el control de placa en comparacin con un dentfrico de fluoruro, medido mediante el ndice de
Quigley-Hein, ndice de Loe y de Silness, la severidad de la gingivitis.

Otra revisin sistemtica, por Hioe & van der Weijden, produjo resultados similares al comparar
autocontrol mecnico de placa realizado con dentfricos que contienen triclosan (triclosan citrato de
zinc) en ensayos clnicos de al menos 6 meses de duracin. En su bsqueda bibliogrfica de 105
ttulos y resmenes, 18 ensayos fueron encontrados para ser conveniente para la extraccin de datos.
Reportaron un significativo, aunque pequeo, efecto positivo de dentfrico que contena triclosn en
reduccin de placa y la gingivitis, en comparacin con el control.

La eficacia del dentfrico que contenga fluoruro estaoso en la reduccin de gingivitis tambin fue
evaluado por Paraskevas & van der Weijden.

Lo dentfricos que contengan Triclosn, copolmero, fluoruro estaoso parecen tener un efecto positivo
en el control de la reduccin de la gingivitis y placa en diversos grados, dependiendo de las revisiones
sistemticas incluidas en este trabajo. Los profesionales pueden utilizar estos resultados para ayudar a
decidir qu dentfrico recomendar a sus pacientes para cuando la reduccin de placa y la gingivitis son
las metas principales.

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Enjuagues bucales y su efecto en placa y la gingivitis

Gunsolley informo sobre la eficacia de los enjuagues bucales. Los resultados de su revisin, demostr
que 21 estudios apoyaron la eficacia de los enjuagues bucales con aceites esenciales, mientras que
un nmero menor de siete estudios favorecieron un fuerte efecto antiplaca y antigingivitis, en
enjuagues que contienen clorhexidina al 0.12%. La eficacia del cloruro de cetilpiridinio en el enjuague
bucal fue variada considerablemente, dependiendo de la formulacin del producto.

El anlisis mostr resultados moderadamente consistentes con respecto a los efectos antigingivitis de
enjuagues bucales que contienen aceites esenciales y de dentfricos que contienen fluoruro de estao.

Al comparar los enjuagues bucales y dentfricos como agentes antiplaca y antigingivitis, Gunsolley
concluy que los resultados mostraron diferencias estadsticamente significativas en efectos antiplaca
de dos agentes en los cuatro estudios incluidos. Mayores efectos antiplaca fueron encontrado en todos
los casos donde se exhibe clorhexidina 0.12%, se encontraron cambios ms grandes que en
enjuagues bucales que contienen aceites esenciales. Los resultados fueron similares para la gingivitis.

Stoeken reviso 566 documentos, resultando en 11 publicaciones que cumplan los criterios de
elegibilidad para revisin sistemtica. En todos los estudios, los aceites esenciales en enjuagues
bucales fueron utilizados como un complemento diario regular al cepillado de dientes. La medida de
resultado primaria fue la gingivitis. Los resultados mostraron diferencias estadsticamente significativas
de control de placa y la gingivitis. Anlisis separados de sitios interproximales mostraron que los
aceites esenciales mostraban significativamente ms reduccin de la gingivitis, igual a la conseguida
con el uso de hilo dental.

Irrigacin subgingival

La irrigacin subgingival se ha utilizado como complemento para la higiene oral para muchos aos, sin
embargo, la literatura para apoyar su uso es pequea. En 2005, Greenstein realiza una extensa
revisin de la literatura de irrigacin para la investigacin del Comit de ciencia y terapia de la
Academia Americana de Periodoncia. Aunque no fue una revisin sistemtica o meta-anlisis, el
anlisis fue muy completo e incluye todos los papeles pertinentes hasta el ao 2004 en irrigacin
supragingival y subgingival, aplicados por el paciente o el odontlogo. Los resultados fueron que la
irrigacin supragingival e irrigacin marginal desempea un papel en el tratamiento de la gingivitis y el
mantenimiento de pacientes periodontales.

Ms tarde, en 2008, Husseini utilizo siete publicaciones que cumplan los criterios de elegibilidad para
revisin sistemtica. Sus conclusiones fue que como complemento al cepillado, la irrigacin bucal no
reduce visiblemente la placa.

Aun as, parece que la irrigacin subgingival tiene algunos efectos positivos en la reduccin de la
inflamacin y tiene algunas pruebas para apoyar su uso por los pacientes como un complemento del
cepillado y limpieza interdental.

Discusin

Basada en la evidencia obtenida de revisiones sistemticas, es notable que la mayora de los autores
de estas revisiones se basen en ensayos con humanos para apoyar la eficacia de los autocuidados en
prevencin de la periodontitis. Aunque muchos debaten la falta de estudios que verifiquen la

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credibilidad de algunos postulados, hay evidencias que los autocuidados periodontales han contribuido
a una mejora en pacientes periodontales y el mantenimiento de una salud oral.

Conclusiones

El uso del cepillado de dientes o del hilo dental solos, no son altamente efectivo en el control de placa
dental y gingivitis segn las revisiones sistemticas y los meta-anlisis que se divulgan aqu.
Dispositivos interproximales como los cepillos interproximales, son ms eficaces en la reduccin de la
placa interproximal y la gingivitis que el hilo dental o solo el cepillado. Algunos aaden beneficios que
se puede atribuir al uso de cepillos elctricos de oscilacin rotatoria sobre el cepillo de dientes
manual. Las recomendaciones de los dentistas y los higienistas dentales para agregar uno o ms
agentes quimioteraputicos para el rgimen de higiene oral se muestran, en revisiones sistemticas y
meta-anlisis, que reducen el nivel de placa e inflamacin gingival en estos pacientes. Los enjuagues
bucales fueron identificados como adyuvantes efectivos adems del cepillado dental. La irrigacin
subgingival no parece reducir la placa visiblemente pero tiende a reducir la inflamacin, medida por el
sangrado, ndice gingival y profundidad de sondeo.

El beneficio ms probable es indicar a los pacientes realizar el autocuidado, con la adicin de los
cepillos interproximales, dentfricos antimicrobianos y o enjuagues bucales antimicrobianos, en la
prevencin y o reduccin de la enfermedad periodontal. Sin embargo, en la mayora de los estudios
los autores cuestionaron la importancia clnica de los cambios muy pequeos que fueron encontrados,
a pesar del hecho de que fueran estadsticamente significantes. Se necesitan estudios adicionales
para confirmar regular autocuidado diario y el uso de estos agentes adyuvantes.