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Sndrome nefrtico
Puntos clave
El sndrome nefrtico El sndrome nefrtico (SN) es una constela-
se define por
hematuria, proteinuria,
oliguria y edemas
con grado variable de
hipertensin arterial e
insuficiencia renal.
La causa ms
frecuente,
que no nica, es la
glomerulonefritis aguda
postestreptoccica.
Los sntomas son
disminucin de la
diuresis, orinas oscuras
y ganancia de peso; en
la exploracin fsica, tmica o hereditaria. En la edad peditrica,
hipertensin arterial y
edemas.
Se caracteriza
por elevacin de
la urea ms que de
creatinina con hematuria
glomerular y alteraciones
inmunolgicas, siendo
la ms caracterstica
el descenso del C3.
La biopsia renal da el
diagnstico etiolgico, El comienzo de un SN agudo puede ser brus-
aunque en los nios no
suele ser necesaria.
El tratamiento
depende de la causa
etiolgica. En la mayora arse o no de oliguria. La orina tiene espuma
de las ocasiones, es de
soporte: restriccin de
lquidos y sodio, diurticos
y antihipertensivos. Si no
es suficiente el manejo
conservador, puede
precisar tcnica dialtica.
El tratamiento con
eculizumab es una opcin
en la glomerulopata C3.
El pronstico depende
de la etiologa, siendo
en general benigno.
Mar Espino Hernndez
Servicio de Nefrologa Peditrica. Hospital Universitario Fundacin Alcorcn. Alcorcn. Madrid. Espaa.
mmespino@fhalcorcon.es
Introduccin
a 15, historia familiar de enfermedades glo-
cin de manifestaciones clnicas causadas por
un proceso inflamatorio en el glomrulo. Pro-
duce disminucin de la filtracin glomerular,
con retencin de sodio y agua. Se acompaa
de hipertensin arterial (HTA) e insuficiencia
renal en grado variable, con oliguria y edema.
Se caracteriza por hematuria glomerular con
un sedimento activo con hemates dismr-
ficos, cilindros hemticos y granulosos. La
proteinuria est presente en grado variable.
La hematuria puede ser espordica, intermi-
tente o persistente; micro o macroscpica.
El SN puede ocurrir como un proceso renal
aislado o como parte de una enfermedad sis-
agudo de pulmn y edema cerebral. La HTA
la causa ms frecuente es la glomerulonefritis
aguda postestreptoccica, aunque no debemos
olvidar que existen otras causas, en general
de peor pronstico, en la cuales ser muy im-
portante realizar un diagnstico precoz para
plantear una opcin teraputica1.
Anamnesis
co (el paciente refiere fiebre, cefalea y dolor
abdominal) o progresivo con edema perif-
rico, ganancia de peso y astenia. El sntoma
prnceps es la hematuria, que puede acompa-
como resultado de la eliminacin de protenas
que tienen una accin reductora de la tensin
superficial de la orina. Las preguntas irn
dirigidas a diferenciar la hematuria glomeru-
lar de la urolgica o urotelial. La hematuria
glomerular se describe como marrn, t o
color coca-cola, mientras que la urolgica se
describe como roja con cogulos. Rara vez
refieren dolor leve en flanco, espalda o abdo-
men, al igual que en la hematuria urolgica,
donde es la norma. La pregunta sobre ante-
cedente cercano de fiebre, infeccin del tracto
respiratorio superior o de la piel es obligada,
y si la respuesta es positiva nos orienta a una
glomerulonefritis aguda postestreptoccica o
postinfecciosa. En este punto, es importante
buscar signos de alarma que orientan a otras
etiologas: edad menor de 4 aos o superior
merulares, historia previa de sntomas simi-
lares, evidencia de enfermedad extrarrenal o
sistmica y/o evidencia de enfermedad renal
crnica con HTA2-5.
Examen fsico
Los hallazgos ms caractersticos son el ede-
ma perifrico y la HTA. El edema y la HTA
sistmica son secundarios a la expansin del
volumen. El edema es, en general, modera-
do, pero el paciente puede llegar a presentar
anasarca, insuficiencia cardiaca con edema
suele ser moderada pero en ocasiones puede
presentarse como HTA maligna con dao en
rganos diana. Otros hallazgos que nos van
a orientar a una etiologa sistmica o heredi-
taria del SN son: en la piel, presencia de rash
tpico en ala de mariposa (lupus eritematoso
sistmico), lesiones elevadas palpables purp-
ricas (vasculitis, entre las que se encuentra la
prpura de Schnlein-Henoch y angioquera-
tomas presentes en la enfermedad de Fabry),
y en articulaciones, artritis, hiperelasticidad,
rigidez, que pueden indicar la presencia de
una enfermedad reumtica, colagenosis o vas-
culitis. El resto de la exploracin fsica es
inespecfica.
Fisiopatologa del
dao glomerular en
el sndrome nefrtico
en las diferentes
etiologas
El SN es secundario a la inflamacin del
glomrulo. El dao glomerular puede ser el
resultado de alteraciones genticas, inmuno-
lgicas, en la perfusin o en la coagulacin
y sistema de complemento. Los trastornos
genticos del glomrulo resultan de las mu-
taciones en el ADN del exn que codifica las
An Pediatr Contin. 2014;12(1):1-9 1
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protenas localizadas en el glomrulo, en el va lecitina o por la va alternativa. La ruta

Lectura rpida
La glomerulonefritis
postestreptoccica
(GNAPE) es la causa
ms frecuente de
sndrome nefrtico en el
mundo. Tiene una mayor
incidencia en pases en
vas de desarrollo. El
riesgo de la GNAPE es
mayor en los nios entre
5 y 12 aos y adultos
mayores de 60 aos.
La GNAPE se produce
por inmunocomplejos
inducidos por cepas
nefritognicas
del estreptococo
betahemoltico del grupo
A (EGA). Los 2 antgenos
nefritognicos son el
receptor de la plasmina
asociado a nefritis y la
exotoxina B pirognica del
estreptococo.
intersticio y en el epitelio tubular. Las alte-
raciones inmunolgicas estn mediadas tanto
por mecanismos humorales como celulares.
Los mecanismos mediados por anticuerpos
son de 2 tipos: anticuerpos contra los com-
ponentes de la estructura del glomrulo (p.
ej., en la enfermedad de Wegener contra
la membrana basal) o complejos antgeno-
anticuerpo que se escapan al sistema retculo
endotelial y que, a su vez, se depositan en el
glomrulo (nefropata IgA), o bien mediante
la interaccin antgeno-anticuerpo in situ.
Este ltimo mecanismo puede producir o no
la liberacin de inmunocomplejos circulan-
tes. Otros mecanismos del dao glomerular
incluyen el sistema del complemento y la
coagulacin, la apoptosis y la sntesis alterada
de citocinas, que conllevan la entrada de los
leucocitos circulantes. El sistema del com-
plemento se puede activar por la va clsica,
de activacin puede guiar al clnico hacia el
diagnstico subyacente. Una activacin por
la va alternativa produce una disminucin
de los niveles de C3 srico con niveles de C4
normales, hecho que se ve en la glomerulone-
fritis aguda postestreptoccica6-8. Una vez que
han comenzado los sucesos, los mecanismos
secundarios de dao glomerular comienzan
con una cascada de mediadores inflamatorios
que son los responsables del incremento de
la permeabilidad a las protenas y la disminu-
cin del filtrado glomerular, y eso provoca las
alteraciones estructurales del glomrulo, con
hipercelularidad, trombosis, necrosis y for-
macin de semilunas. Se produce un aumento
de la reabsorcin de sal en la nefrona distal,
especialmente en el tbulo cortical y eso con-
lleva una retencin de lquidos y sal, con un
sistema renina-angiotensina-aldosterona que
funciona normalmente (fig. 1)2,5,9.
Alteraciones

Aunque la biopsia no
suele ser necesaria, Genticas Inmunolgicas Perfusin
la caracterstica
anatomopatolgica
de la GNAPE son los
depsitos subepiteliales
con forma de joroba en la Alteracin Anticuerpo contra Complejo
microscopia electrnica. ADN del exn glomrulo Antgeno-anticuerpo
En la inmunofluorescencia,
encontramos depsitos de
IgG y C3, con un patrn
granular difuso en el
mesangio y en las paredes
capilares del glomrulo, y
en la microscopia ptica Glomrulo
se encuentra infiltrados
celulares y proliferacin
endocapilar difusa.
Mediadores inamatorios

Incremento permeabilidad protenas

Disminucin tasa ltrado glomerular

Hipercelularidad, trombosis, necrosis, semilunas reabsorcin de sal

Figura 1. Mecanismo fisiopatolgico del dao glomerular en el sndrome nefrtico.

2 An Pediatr Contin. 2014;12(1):1-9


Pruebas de laboratorio
Estudios urinarios
La hematuria es fcilmente reconocible con
un resultado positivo para sangre en la tira
de orina o por la visin directa. La hematuria
glomerular se acompaa con frecuencia de
proteinuria. El rango de la proteinuria puede
variar de bajo grado (< 500 mg/da) a protei-
nuria nefrtica (> 3.000 mg/da). La protei-
nuria se debe cuantificar en una orina de 24 h.
Otras alternativas son los ndices proteinuria/
creatinina en orina de una miccin, que da
una idea bastante aproximada de la magnitud
del problema. El examen microscpico de
la orina en el sndrome nefrtico revela un
nmero variable de hemates libres. General-
mente, existe un botn hemtico en el fondo
del tubo centrifugado de orina. Los cilindros
hemticos son un hallazgo definitivo de afec-
Coagulacin
Sistema complemento
Clsica
Lecitina
Alternativa
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tacin glomerular, aunque no se visualizan en
todas las ocasiones. Pueden aparecer tambin Lectura rpida
cilindros granulosos e hialinos, sobre todo si
la proteinuria es elevada. Una caracterstica
identificativa del sangrado glomerular son los
hemates dismrficos con protrusiones, bur-
bujas y vesculas (fig. 2).
Estudios hemticos
Aunque la mayora de
Los estudios rutinarios de laboratorio inclu- los hallazgos clnicos
yen recuento sanguneo completo, electroli- incluyen edema,
tos, urea, creatinina y perfil heptico. La velo- hematuria macroscpica
cidad de sedimentacin globular y la protena e hipertensin, la
C reactiva estn elevadas. Hay que realizar un presentacin de la
GNAPE puede variar
filtrado glomerular. Generalmente, se realiza de asintomtica (muy
con una recogida de orina de 24 h para hacer frecuente aunque difcil
aclaramiento de creatinina correcta, ya que el de diagnosticar), a
filtrado glomerular estimado por la frmula sndrome nefrtico florido
de Schwartz modificada basa el aclaramiento (hematuria macroscpica,
proteinuria, edema,
en una funcin renal estable, con cifras de hipertensin arterial y
creatinina sin variaciones rpidas, y nos puede fallo renal agudo). El
dar datos errneos. Ante la sospecha de un diagnstico se puede
SN, es obligado un estudio inmunolgico sospechar porque el
que incluir complemento y anticuerpos an- paciente est hipertenso,
con edema perifrico
tinucleares (ANA). El C3, componente de y porque la hematuria
va clsica y alternativa y C4, componente de precede al fallo renal.
la va clsica solo nos servirn para enfocar
el trastorno; de esta forma, definiremos el Los hallazgos de
SN con niveles normales de complemento y laboratorio incluyen
anlisis de orina anormal
con niveles alterados (fig. 3). Niveles bajos (hemates dismrficos,
de C3 con niveles normales de C4 indican grado variable de
glomerulonefritis aguda postestreptoccica proteinuria, cilindros
o postinfecciosa, o glomerulonefritis mem- hemticos y piuria),
branoproliferativa (GNMP), mientras que serologa positiva
para anticuerpos
bajos niveles de ambos indican glomerulo- frente a los antgenos
nefritis postinfecciosa, lupus eritematoso sis- del estreptococo e
tmico, GNMP asociada a hepatitis C tipo hipocomplementemia
I o crioglobulinemia mixta. La presencia de (descenso de C3).
ANA positivos nos orienta hacia una enfer-
GNAPE se diagnostica
medad sistmica; en este caso, otros estudios ante un sndrome
inmunolgicos a incluir sern: anti-ADN, nefrtico demostrando
anti-Sm y anti-Ro para el diagnstico de en- el antecedente de una
fermedades de colgeno, fundamentalmente infeccin reciente por
el lupus eritematoso sistmico; anticuerpos EGA.
perinucleares anticitoplasma de neutrfilos
Figura 2. Sedimento de caractersticas
glomerulares. Hemates dismrficos. Cilindro
granuloso.
An Pediatr Contin. 2014;12(1):1-9 3
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y anticuerpos citoplasmticos anticitoplasma Biopsia renal

Lectura rpida de neutrfilo para el diagnstico de vasculitis; Los pacientes con hematuria de caractersticas
anticuerpos antimembrana basal glomerular glomerulares con presin arterial, funcin renal
para descartar la enfermedad de Wegener o normal y proteinuria baja no requieren biopsia
el sndrome de Googpasture (tabla 1). El SN renal, a menos que sospechemos una enferme-
con C3 bajo puede ser secundario a un nme- dad sistmica con glomerulonefritis. Las in-
ro de enfermedades infecciosas; incluiremos, dicaciones absolutas de biopsia renal incluyen
segn la poltica de vacunas de la comunidad, un deterioro rpido de la funcin renal por la
antecedentes personales y edad, serologas sospecha de una glomerulonefritis rpidamente
El diagnstico
diferencial se realiza con
de hepatitis virales B y C, sfilis y virus de la progresiva, insuficiencia renal establecida en la
glomerulonefritis, que inmunodeficiencia humana. Otras enferme- evolucin, presencia de proteinuria superior a
tienen un comienzo similar, dades infecciosas que se deben considerar son 1 g/1,73 m2/da, persistencia de proteinuria y
con algn matiz que endocarditis, infecciones bacterianas persis- alteraciones inmunolgicas no compatibles2,7.
obliga a realizar la biopsia tentes, como abscesos, o infecciones de shunt
renal. La histologa renal
nos dar el diagnstico
vasculares.
de la lesin glomerular. Principales causas
Pruebas de imagen
La glomerulonefritis
membranoproliferativa Utilizaremos la ecografa para determinar el
etiolgicas
(GNMP) es la anatoma tamao renal y las posibles complicaciones.
patolgica que nos
encontramos con
Aunque un tamao renal normal no excluye Glomerulonefritis aguda postestreptoccica
ms frecuencia. insuficiencia renal crnica, ya que pueden es- La glomerulonefritis aguda postestreptoccica
Clsicamente, se definan tar aumentados sobre su situacin basal debi- (GNAPE) est producida por una infeccin
3 tipos de acuerdo con do al SN, los riones pequeos indican fibro- previa por cepas nefritognicas de estreptoco-
la localizacin de los sis irreversible, probablemente atrofia renal. co betahemoltico del grupo A (EGA)1,2.
depsitos, siendo el tipo
II el de peor pronstico.
Recientemente, se han
pasado a diferenciar de
acuerdo a la presencia Existen sntomas
exclusiva de C3 lo que
indica activacin del
sistmicos
complemento por la
va alternativa y peor
pronstico (glomerulopata
C3) o depsitos mltiples.
La glomerulonefritis
mesangial IgA, prpura S No
de Schnlein-Henoch,
el lupus y la enfermedad
de Wegener tambin
pueden comenzar como GN asociada a
una glomerulonefritis GN primarias
rpidamente progresiva. enfermedades sistmicas

Complemento

Vasculitis, Schnlein-Henoch,
Normal S. hemoltico-urmico GN mesangial IgA
S. Good-Pasture, E. Wegener

GN membranoproliferativa
Anormal LES, infecciones GN aguda postestreptoccica
Glomerulopata C3
GN Glomerulonefritis

Figura 3. Enfoque diagnstico del sndrome nefrtico.

4 An Pediatr Contin. 2014;12(1):1-9

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Epidemiologa go caracterstico de la glomerulonefritis aguda

Aunque la GNAPE contina siendo la cau-
sa ms comn de SN en nios (80%), la
mayora de los casos se registran en los pa-
ses en vas de desarrollo. Se estima que de
los 470.000 nuevos casos anuales, el 97%
se registra en estos pases. La incidencia
anual oscila entre 9,5 y 28,5 por 100.000
individuos10. En los pases industrializados,
la incidencia ha disminuido en las ltimas
dcadas a 2-4 por 100.000. El riesgo de
GNAPE se ha incrementado en pacientes
mayores (ms de 60 aos) y en los nios
entre 5 y 12 aos. Es muy infrecuente en los
nios menores de 3 aos. Puede aparecer de
forma epidmica o espordica. La incidencia
de GNAPE despus de una epidemia de
infecciones por EGA es del 5 al 10% de los
pacientes con faringitis y del 25% de los pa-
cientes con infecciones cutneas11,12.
Patognesis
El mecanismo patognico ms probable de la
GNAPE es la formacin de inmunocomplejos
debido al depsito de antgenos del estrepto-
coco nefritognico, entre las que se encuentra
el serotipo 12, en el glomrulo. Se pens que
esa caracterstica la confera la protena M,
pero se cree que hay 2 posibles antgenos es-
treptoccicos responsables basados en estudios
realizados sobre biopsias10,11. Estos antgenos
son: el receptor de la plasmina (NAPlr), una
enzima glucoltica que tiene actividad gliceral-
dehdo 3 fosfato dehidrogenasa, y la exotoxina
B pirognica estreptoccica una proteinasa de
cistena catinica. Ambas protenas pueden
activar la va alterna del complemento (hallaz-
postestreptoccica) y aumentan la expresin de Lectura rpida
adhesin de las molculas.
Clnica
La clnica vara desde pacientes que estn
asintomticos, con hematuria microscpica,
hasta un SN completo y severo con orinas
marrones, proteinuria, hipertensin e insu-
No hay una terapia
ficiencia renal. Hay un antecedente de in- especfica para tratar la
feccin por EGA en la piel o en la faringe. GNAPE. El manejo es de
El periodo de latencia oscila entre una y 3 soporte y se centra en
semanas despus de la faringitis, y entre 3 y tratar la sobrecarga de
6 semanas despus de la infeccin de piel. volumen. Las medidas
teraputicas incluyen
Algunos pacientes presentan la clnica tpica restriccin de lquidos y
pero no es tan evidente el antecedente de de sal, y tratamiento con
infeccin por EGA. El edema generalizado diurticos y erradicacin
aparece en 2 tercios de los pacientes debido a del EGA. En las GNMP tipo
la retencin de agua y sodio. En los casos se- II que se corresponden
con glomerulopata C3,
veros, la sobrecarga de lquidos puede produ- con evolucin rpidamente
cir insuficiencia cardiaca con distrs respirato- progresiva, los anticuerpos
rio y edema agudo de pulmn. La hematuria monoclonales y, ms
macroscpica est presente en un 30-50% de concretamente, el
los casos, es de color t o coca-cola y tiene as- eculizumab son una
opcin teraputica
pecto espumoso. La HTA est presente en un prometedora.
50-90% de los pacientes y vara desde formas
moderadas hasta formas severas. Se debe a la
retencin de lquidos. La encefalopata hiper-
tensiva es una complicacin infrecuente pero
grave. Existen tipos de GNAPE subclnicos,
que se caracterizan por hematuria microsc-
pica. Estos pacientes a menudo se detectan
durante las epidemias. La GNAPE se asocia
a un deterioro variable en la tasa de filtrado
glomerular, que se detecta por la elevacin
de la creatinina. El fallo renal agudo rara vez
requiere dilisis12.

Tabla 1. Diagnstico diferencial del sndrome nefrtico: alteraciones inmunolgicas

Determinacin C3 C4 ANA ICC C3Nef ANCA IgA AMBG AgHbs Serologa ASLO o Ac
HC frente ag EGA

Glomerulonefritis
Aguda mb n + n n n +
postestreptoccica
Mesangial IgA n n n /+ n/a
Membranoproliferativa
Tipo I b/mb b n /+ /+
Tipo II m n/b /+ n +/
Tipo III b n/b n /+ /+
LES b b + n n
Rpidamente n n /+ + + n +
progresiva
Wegener n n +/ n +

a: alto; AMBG: anticuerpo antimembrana basal glomerular; ANA: anticuerpos antineutrfilos; ANCA: anticuerpos citoplasmticos antineutrfilos; ASLO: antiestreptolisina O;
b: bajo; EGA: estreptococo betahemoltico del grupo A; n: normal; mb: muy bajo; LES: lupus eritematoso sistmico; : negativo; +: positivo.

An Pediatr Contin. 2014;12(1):1-9 5

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Lectura rpida
En pacientes con fallo renal
agudo, puede ser necesaria
la dilisis. Las indicaciones
de la dilisis son:
Rpido deterioro de
la funcin renal con
riesgo de complicaciones
secundarias a uremia, en
general, cifras superiores a
200 mg/dl.
Edema agudo de pulmn
con oliguria sin respuesta
a diurticos.
Trastornos
hidroelectrolticos con
riesgo vital refractarios a
medidas conservadores.
6 An Pediatr Contin. 2014;12(1):1-9
Pruebas complementarias especficas
Anlisis de orina
Hematuria con hemates dismrficos, con o
sin cilindros hemticos, con grado variable de
proteinuria y a menudo piuria. La proteinuria
en rango nefrtico es infrecuente, supone un
5% de las presentaciones. Los ndices bioqu-
micos de fracaso renal son de fallo prerrenal
porque el sistema renina-angiotensina est
intacto; de esta forma, nos encontraremos una
fraccin de excrecin de sodio inferior al 1%.
Complemento
El 90% de los pacientes tienen el C3 y el
CH50 significativamente disminuidos en las
2 primeras semanas del curso de la enferme-
dad. Los niveles de C2 y C4 estn normales
o discretamente disminuidos. El C3 y CH50
vuelven a la normalidad entre 4 y 8 semanas
despus de la presentacin. La combinacin
de un nivel bajo de C3 y C4 normal o discre-
tamente disminuido indican activacin de la
va alternativa del complemento.
Cultivos
Solo el 25% de los pacientes tendrn presente
el EGA en la faringe o en la piel, ya que la
infeccin sucede unas semanas antes. En los
pacientes con imptigo, hay mayor posibili-
dad de tener cultivo positivo.
Serologa
Los ttulos elevados de anticuerpos contra los
productos extracelulares del estreptococo evi-
dencian una infeccin reciente por EGA. El
test de la estreptozima, que mide 5 tipos di-
ferentes de EGA, es positivo en ms del 95%
de los pacientes con faringitis y del 80% de las
infecciones cutneas incluye los siguientes an-
ticuerpos13: antiestreptolisina O (ASLO); an-
tihialuronidasa; antiestreptoquinasa; antinico-
Figura 4. Glomerulonefritis aguda postestreptoccica. Microscopia ptica, tincin hematoxilina-eosina
en la que se puede ver proliferacin difusa. Microscopia electrnica: jorobas. D: depsitos subepiteliales
o jorobas; En: endotelio; Mb: membrana; P: podocito; U: espacio urinario.
tinamida adenina dinucleotidasa y anticuerpos
anti-ADNasa B. Estos anticuerpos se pueden
medir aisladamente. Despus de una infeccin
farngea el ASLO, anticuerpos anti-ADNasa
B, antinicotinamida adenina dinucleotidasa y
antihialuronidasa estn elevados. En compa-
racin, solo los anticuerpos anti-ADNasa B y
antihialirudinasa estn elevados despus de una
infeccin cutnea. Si solo se usan los ttulos de
ASLO para hacer el cribado de las infecciones
por EGA, puede dar falso negativos en pacien-
tes con infeccin cutnea. Los ttulos de AS-
LO pueden mitigarse en pacientes con farin-
gitis que han recibido terapia antimicrobiana.
Biopsia renal
La indicacin en la fase aguda ya se ha co-
mentado. En el seguimiento, las indicaciones
de biopsia renal son: C3 bajo pasadas 8 sema-
nas; C4 descendido de forma mantenida; pro-
teinuria una vez recuperado el SN y hematu-
ria macroscpica persistente. Los hallazgos
anatomopatolgicos son los siguientes:
Microscopia ptica: glomerulonefritis pro-
liferativa difusa con proliferacin endocapilar
con infiltrados de neutrfilos. La formacin
de semilunas es infrecuente y confiere peor
pronstico.
Inmunofluorescencia: depsitos de inmu-
noglobulina IgG y C3 distribuida en un pa-
trn granular en el mesangio y paredes ca-
pilares glomerulares. Tambin puede haber
depsitos de IgM, IgA, fibrina y complemen-
to. En los raros casos en los que solo haya
depsitos de C3, hay que tener presenta que
la evolucin puede se peor14.
Microscopia electrnica: depsitos sube-
piteliales electrn-denso en forma de cpula
(jorobas o humps). Estos depsitos subendo-
teliales son complejos inmunes que corres-
ponden a IgG y C3 (fig. 4).

Diagnstico
El diagnstico se basa en el antecedente de
infeccin por EGA en la faringe 1-3 sema-
nas o en la piel 3-6 semanas, con hallazgos
compatibles con nefritis y disminucin de
C3 y CH50. El retraso en el diagnstico es
habitual en los casos en que la hematuria es
microscpica y en los casos en los que no se
tiene claro el antecedente de infeccin por
EGA15. Son excepcionales los casos en los
que se diagnostican por la biopsia renal.
Diagnstico diferencial
Se realiza con todas las posibles causas de
un SN que expondremos a continuacin:
GNMP, nefropata IgA, glomerulonefritis
postinfecciosa secundaria a otros agentes y
enfermedades sistmicas.
Manejo
No hay un tratamiento especfico para la
GNAPE. Si se detecta el EGA, se debe tratar
para erradicarlo de la faringe. Algunos autores
recomiendan el tratamiento sistemtico del
EGA, independientemente de que se haya
aislado en faringe e indican hacer un cribado
a los familiares con objeto de erradicarlo. El
tratamiento consiste en la restriccin de lqui-
dos y sodio. Ya que la mayora de los pacien-
tes tienen que ingresar, una buena tctica, ya
que no sabemos la diuresis previa, consiste en
dejar a paciente en dieta absoluta en las 12-24
primeras horas del ingreso; de esa forma, se
inicia el balance negativo, continuando poste-
riormente con ingesta igual a diuresis. Si exis-
te oligoanuria, estn indicados los diurticos
de asa, que adems reducirn la presin arte-
rial. Se inicia con una dosis de furosemida de
1 mg/kg, con un mximo de 40 mg16. Si hay
hipercaliemia, se utilizan la restriccin de po-
tasio de la dieta y las resinas de intercambio
inico. Aunque es infrecuente, los pacientes
pueden presentar encefalopata hipertensiva,
en esos casos se debe proceder a reducir la
presin arterial, como en las urgencias hi-
pertensivas, de forma lenta. Los pacientes
con GNAPE tienen un deterioro variable de
la funcin renal y las tcnicas de depuracin
renal estarn indicadas en los pacientes con
fracaso renal agudo severo, sobrecarga de
lquidos que no responde a diurticos y altera-
ciones hidroelectrolticas que no responden a
medidas habituales.
Evolucin
La resolucin del GNAPE es generalmente
bastante rpida. La diuresis tpicamente em-
pieza a mejorar en una semana y la creatinina
vuelve a valores normales en 2-4 semanas13.
Las anomalas urinarias desaparecen progre-
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sivamente. La hematuria suele resolverse en
3-6 meses. La proteinuria desaparece durante Lectura rpida
la recuperacin en los casos en los que es ms
lenta hay que plantearse otra etiologa17. La
histologa mejora a la par que las manifesta-
ciones clnicas, aunque no se suele comprobar
porque no se suelen repetir las biopsias. La
normalizacin de la funcin renal y la resolu-
cin de la hematuria antes de que desaparezca
En pacientes con
la proteinuria reflejan una resolucin ms len- hipertensin arterial,
ta de los depsitos subepiteliales comparados se pueden administrar
con los subendoteliales. Los inmunocomple- diurticos para provocar
jos subendoteliales se aclaran rpidamente una diuresis precoz
por las clulas inflamatorias de la circulacin y una reduccin en
la tensin arterial. En
sistmica. No se ve en las biopsias, a menos raras ocasiones, el
que sean muy precoces. Los depsitos subepi- paciente puede presentar
teliales se separan de las clulas inflamatorias encefalopata hipertensiva
circulantes por la membrana basal glomerular, y es necesario un
por eso est limitado su aclaramiento. En ge- tratamiento de emergencia
para reducir lentamente la
neral, el grado de proteinuria se correlaciona presin arterial.
con el nmero de depsitos subepiteliales. La
recurrencia de los episodios de GNAPE es La mayora de los
rara17,18. Esto se puede deber a la persistencia pacientes, especialmente
de anticuerpos frente a los antgenos de es- los nios, se recuperan
totalmente y la
treptococo asociado a nefritis. resolucin comienza
en unos 15 das. Las
Pronstico cifras de complemento
La mayora de los pacientes tienen un exce- se normalizan en 6-8
lente pronstico19. En una serie amplia de semanas. Un pequeo
nmero de pacientes
229 nios, un 20% tena alteracin en el an- tienen complicaciones
lisis de orina (proteinuria y/o hematuria) pero tardas (hipertensin,
casi todos (92-99%) tenan una funcin renal proteinuria e insuficiencia
normal o mnimamente alterada 5-18 aos renal).
despus de la presentacin17. Sin embargo,
en algunos casos, como en los adultos, no es
tan benigno; pueden desarrollar HTA, pro-
teinuria recurrente e insuficiencia renal de 10
a 40 aos despus de la enfermedad inicial.
Estas manifestaciones se suelen correlacionar
con glomeruloesclerosis en la biopsia renal. El
mecanismo por el que se produce es hemo-
dinmico; durante el episodio agudo algunos
glomrulos se lesionan de forma irreversible
y eso provoca hiperfiltracin de los restantes.
Esta evolucin puede mejorar reduciendo la
presin arterial, preferiblemente con inhibi-
dores de la enzima convertasa20,21.
Perspectivas futuras
La disponibilidad de una vacuna para los
EGA sera deseable para prevenir la enfer-
medad invasiva y las complicaciones no su-
purativas. Presumiblemente, una vacuna que
erradicara todos los estreptococos del grupo
A eliminara la GNAPE. Actualmente, se
dispone de vacuna 26-valente para la mayora
de las cepas reumatognica pero no incluye
las nefritognicas. La prevencin en los pases
en vas de desarrollo se sigue basando en me-
didas de salud pblica22,23.
An Pediatr Contin. 2014;12(1):1-9 7
Actualizacin
Sndrome nefrtico
M. Espino Hernndez
Bibliografa
recomendada
Niaudet P. Poststreptococcal
glomerulonephritis in children.
UpToDate 2013. Stapletton
FB, Kim M, editores.
Disponible en: http://www.
uptodate.com/store
Este artculo es la
revisin ms actual,
concreta y prctica de
la glomerulonefritis
aguda postestreptoccica.
Herramienta de consulta
ante las dudas que puedan
surgir en la prctica delante
de un paciente.
Rodriguez-Iturbe B,
Gordillo Paniagua G.
Glomerulonefritis aguda.
En: Garcia Nieto V, Santos
Rodriguez F, Rodriguez-
Iturbe B. Nefrologa
peditrica. 2. ed. Madrid:
Aula Mdica; 2006. p. 287-94.
La glomerulonefritis aguda
postestreptoccica es endmica
en Sudamrica, de donde es
originario el autor; esto se
traduce en el captulo del libro
los consejos de un especialista
con amplia experiencia en la
afeccin. Se pueden aprender
consejos prcticos para
algunas presentaciones poco
frecuentes del cuadro.
8 An Pediatr Contin. 2014;12(1):1-9
Glomerulonefritis membranoproliferativa
La glomerulonefritis membranoproliferativa
(GNMP) es una enfermedad glomerular cr-
nica. Es poco frecuente en la infancia pero su
importancia radica en que el comienzo puede
ser indistinguible de una GNAPE con un SN
y, en ocasiones, tiene un curso rpidamente
progresivo que termina en insuficiencia renal
terminal. El curso clnico prolongado del
SN, los niveles de C4 descendidos de forma
mantenida ms all de 6 semanas y un dete-
rioro rpido de la funcin renal nos har rea-
lizar una biopsia renal. El estudio histolgico
muestra un patrn general de dao glomeru-
lar caracterizado en la microscopia ptica por
un engrosamiento difuso de la membrana
basal glomerular con celularidad aumentada.
Tradicionalmente, se han clasificado en 3
tipos segn la localizacin de los depsitos:
GNMP tipo I, los depsitos de complemento
estn en el espacio subendotelial; GNMP
tipo II, dentro de la lmina densa de la mem-
brana basal glomerular, con una trasforma-
cin electrn densa, y GNMP tipo III, su-
bendoteliales y subepiteliales, con laminacin
y rotura de la membrana basal. Los depsitos
en la tipo I y la tipo III contienen inmuno-
globulinas (IgM, IgG) y complemento (C3,
C4), mientras que la tipo II o enfermedad de
depsitos densos solo contienen C3. Hoy en
da, basados en el conocimiento del papel que
desempea el sistema del complemento, nos
vemos obligados a cambiar la clasificacin y
definir, cuando solo encontramos depsitos
de C3, la glomerulopata C3, que tiene un
pronstico malo con evolucin a insuficiencia
renal terminal pero que, por otro lado, tiene
una prometedora opcin teraputica con los
anticuerpos monoclonales, que inhiben selec-
tivamente el complejo C5b-9, a pesar de que
los ensayos clnicos con eculizumab para esta
enfermedad no se hayan realizado todava9.
Glomerulonefritis mesangial IgA
La nefropata IgA aunque puede debutar
igual que la GNAPE como SN pero pode-
mos sospecharla porque si se antecede de
proceso respiratorio, el intervalo es ms corto,
unos 5 das, la duracin es menor, el comple-
mento es normal y cursa en brotes, el paciente
puede haber tenido un episodio previo o te-
nerlo posteriormente, a diferencia de la GN-
PE, que no suele recidivar. Algunos autores
refieren aumento de la IgA srica pero en la
prctica clnica en los nios es excepcional,
menos de un 5%. La nefropata IgA cuando
comienza como SN agudo y evolucin rpi-
damente progresiva, se ha intentado tratar
con pautas inmunosupresoras, aunque el nivel
de evidencia es bajo24.
Glomerulonefritis en enfermedades
sistmicas
Las causas secundarias de glomerulonefritis
que se incluyen en el diagnstico diferencial
del SN son: el lupus eritematoso sistmico, la
prpura de Schnlein-Henoch, vasculitis de
pequeos vasos (granulomatosis de Wegener
y poliangetis microscpica). La diferencia-
cin radica en las manifestaciones extrarre-
nales de la enfermedad sistmica y los test de
laboratorio. El dato diferencial ms marcado
ser el complemento normal en la prpura y
muy disminuido C3 y C4 en el lupus (figs. 1
y 3). Otras causas posibles son las glomerulo-
nefritis postinfecciosas de otra etiologa, las
glomerulonefritis asociadas a las endocarditis
y a los shunts, y la asociada a la hepatitis B.
Conflicto de intereses
La autora declara no tener ningn conflicto
de intereses.
Bibliografa
s Importante ss Muy importante
QEpidemiologa
QMetanlisis
1. s Niaudet P. Poststreptococcal glomerulonephritis in chil-
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Pediatric nephrology. 5th
ed. Philadephia: Williams &
Wilkins; 2003. p. 601-13.
Este captulo del libro revisa
todas las glomerulonefritis
que pueden comenzar como
sndrome nefrtico de una
forma acadmica.

An Pediatr Contin. 2014;12(1):1-9 9