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Manual de Audiologia en Fonoaudiologia
Manual de Audiologia en Fonoaudiologia
Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mnica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curt, Juan Pablo Nieva
MANUAL DE AUDIOLOGA
EN FONOAUDIOLOGA
AGRADECIMIENTOS
AlaUniversidadNacionaldeCrdobaqueposibilitaalosdocentesyalumnos
a re vincularse en el encuentro de ensear, aprender de mltiples espacios, a
reformular la formacin profesional de un agente de salud desde la mirada
contemporneaycompetencial.
A los colegas que desde la insercin laboral corrigen las exigencias sociales
que se proponen como demanda para la fonoaudiologa y en articular para las
prestacionesaudiolgicas.
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Curso I Audiologa
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INDICE:
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Audiologa
Amaneradeintroduccin:
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Captulo 1
Audiologa, en Fonoaudiologa
Como dimensin de estudio fonoaudiolgico, es preciso instalar una visin
macroscpica desde la disciplina, con la meta de facilitar su comprensin ntegra en
instanciaspreviasalaadquisicindeloscontenidosespecficosyalaespecializacindesde
la necesidad acadmica. Por eso, decimos que, lo apropiado es ver a un paciente que
escuchaynosloelodolaaudicin.
Porelmomentoquelacienciayelejercicioprofesionaldelafonoaudiologa
hoyocupan,esimportantesostenerunamiradahistricadelanecesidadsocialenla
quesurgiyresponderalasdemandasactuales,coneldesafodeconstruirunlugar
jerrquico en la salud pblica. Quienes se formen para ello asumen tanto el saber,
como el hacer sabiendo, para apropiarse de una identidad renovada de esta
disciplina,laFonoaudiologa.Paraaprenderaudiologaenfonoaudiologa,serequiere
deinstanciasenlasqueelprofesionalenformacindebeacercarseypermanecerpara
continuar avanzando. Estas instancias se complementan y requieren un trnsito
conscienteyresponsableparaunabordajeintegral.Estoimplica:
TransitoConsciente:
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verlabiologaynoelaspectobiolgicodelafonoaudiologa.
La trama social compleja del paciente hace que se profesionalice desde el saber
hacer ms all de los preceptos tericos. Las acciones profesionales requieren
pericia e idoneidad profesional y es por eso que requieren ser aprendidas a nivel
universitario.Eseldesarrolloqueamalgamalocientficoconlagestindecuidadodel
otro,propiodelascienciasmdicas.
Para prestar este servicio, se requiere conocimientos clnicos otolgicos,
conocimientosenprocedimientos,tcnicasaudiolgicas,yfinalmente,conocimientos
clnicospropiosdelaaudicinysusconductas,perosinlugaradudas,necesitadela
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clnicafonoaudiolgica.Primariamente,laexpectativaprofesionaleratcnica,esdecir,
manejar aparatos, secuenciar pruebas, etc. Posteriormente, se llego a la visin del
saber clnico. El clnico audilogo busca resultados que respeten coherencia clnica
entreloqueelpacientemanifiestaylosresultadosobtenidos.
Laaudicinnoserelodo,ylasrespuestasalestmulosonorotampoco,habr
una construccin de qu es or y como medirlo. Para el profesional los eventos
cotidianosrepresentandatos,hechosclnicos,comoporejemplo,lapresentacinde
unestmuloaunbebequeseobservacomoinquietoparaelentornofamiliar.Para
el fonoaudilogo sern reflejos y los podr analizar luego de los tres segundos de
aplicacin de un estmulo sonoro. Tambin se requiere que esa interpretacin sea
comunicable en un lenguaje simple, oportuno, preciso y pertinente. El conocimiento
debe ser manipulado por el profesional con tino y sensibilidad para prestar los
serviciosquesuformacinacadmicapropicia.
El sonido y silencio como variables intervinientes en el quehacer fonoaudiolgico
Enelcasodelosfonoaudilogos,elsonidoyelsilencio,sonunaspectoqueatraviesa
al ser profesional en esta disciplina, como el movimiento y la quietud ser parte
inherentedelSerdeunprofesionalkinesilogo.Esporelloquesernecesariocomo
condicin natural profesional, contar con la habilidad de percibirlo, reconocerlo y
medirlo ms all de aparatologa sofisticada y de gran tecnologa. El sonido ser
entoncesuncompaerointrnsecodelalaborprofesionalentodoslosmbitosdela
fonoaudiologaenelqueelprofesionalsedesempee.Msaunenelmbitodela
audiologa,pues,amboserandeterminantesenlasprestaciones.
El valor de los silencios ser pausa entre sonidos, o tendr el valor de ausencia de
sonidossegnelpapelqueestjugandoenlaestimulacin,porejemplo:Permitirla
dosificacindeestmulos,enestecasodelossonidosydelaausenciadelmismo,para
interpretarloqueesunarespuestaaentornossonoroscontrolados.
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Adems,laaudicinestvinculadaconprocesoscognitivoscomplejosyconfunciones
de activacin vitales (cmo atencin, concentracin, reversibilidad de la atencin,
dispersin, habituacin a una seal sonora). El reconocimiento implica procesos
gnsicos, que son fenmenos y van ms all de la sensopercepcin de un estmulo
sonoro. Esta nocin es acabada cuando se evala y valora a neonatos o nios
pequeos.Comoelestudioesconductual,msquefuncional,seobservardesdeuna
perspectivasuperadoradeloauditivo,unaneuropsicologadelaaudicin.
Lasrespuestassonconductasmotoras,verbales,etc.,productoderelacionesreflejas
fisiolgicasintrnsecasy/odeprocesosfuncionalescomplejos.Elpacienterespondea
lo auditivo a travs de funciones como el lenguaje, movimientos del cuerpo, gestos,
etc.Esporello,queparanocaerenerroresdeinterpretacindelarespuestadebemos
tener presente de manera esquemtica la secuencia de esos procesos. Hoy se
mencionaalrganodeaudicinperifricacomoreceptordelaestimulacinambiental
y a la va auditiva como procesadora central de lo recibido. En centros cerebrales se
integra y complejiza el procesamiento de la seal llegando a tener valor de gnosia
generaloconcomponenteverbal,yenesesentido,debeserprocesadaporellenguaje
y otros procesos superiores. Esta jerarquizacin en el procesamiento de una
informaciningresadaenlaperiferiadebeserdesarrolladaevolutivamente.(Principios
Fonoaudiolgicos,2009)
Sostenemosque:
Los equipos pueden fallar, el paciente puede colaborar voluntaria o
involuntariamente de manera deficiente, las tcnicas pueden modificarse, pero lo
que no debe fallar son los conocimientos clnicos fonoaudiolgicos y audiolgicos.
Estos son los elementos compensadores o verificadores de las posibles fallas que
haya.
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LA FUNCIN AUDITIVA
evolucinymaduracindelindividuo,larecepcinseprocesayseanaliza.Sereconoce
e interpreta la informacin auditiva en zonas secundarias que se jerarquizan de
maneracrecienteyespecializadadelafuncingnsicahastallevarlaazonasterciarias
oreasdesolapamiento.All,loauditivoseintegraconotrasaferenciasylogracobrar
significado, zona de procesamiento del lenguaje. Desde esta perspectiva se puede
clasificar la deficiencia auditiva segn el momento de aparicin en la vida de una
persona, para ello se la analiza a partir de la adquisicin del lenguaje. (Principios
Fonoaudiolgicos,2009)
Desdeunaperspectivaanatomofisiolgica,alanalizarelterritoriodondeseprocesala
informacinacstica,sepuedemencionarlassiguientesestructuras:
Elpabellnauricularcumpleunafuncinimportanteenlosfelinosporejemplo,porsu
movilidadde180grados,quelespermitedeterminarladireccindelsonido,peroen
el hombre no es tan significativo. Existe en la persona que padece una disminucin
auditiva un ademan compensatorio espontneo que otorgara la sensacin de
aumento leve de la percepcin sonoro cuando coloca sus manos en el pabelln
auriculardirigindoloalafuentesonora.Estacaractersticaanatmicanoesvitalpara
laaudicin,puessereconoceencasosdeagenesiadelpabellnauricular,solamente
unaaudicinsingrandesalteraciones.
Ingresandoalinteriordelodosepuedeobservarelconductoauditivoexterno(CAE),
quecumplelafuncinderesonadordelestmulosonoro,protegealtmpanoyalojaa
las glndulas sebceas productoras de cerumen que acta como lubricante y
protector.
Elodomedioesuncomplejoanatmicoquetransmitelasealsonoraamplificndola.
Laanatomaeintegridaddeltmpanojuntoconlacooperacindelacadenaosicular
permitequeelsonidolleguealodointernoatravsdelaaccindepistndelestribo
enlaventanaoval.
Laadecuadavibracindeltmpano,mslapresinatmosfricaenelconductoauditivo
idntica a la del odo medio garantizan la trasmisin del sonido. Los cambios de
presin intratimpnica inciden en la membrana timpnica. Una presin negativa
dentro de la misma con respecto a la del CAE, producir un abombamiento o
retraccin de la membrana timpnica. En caso de persistir, llevar a patologas en el
odo medio. El adecuado funcionamiento de la trompa de Eustaquio, a travs de la
accindelosmsculosperiestafilinosensituacionesdedeglucinobostezo,equipara
laspresionesentreelmedioexternoyelmediointerno.Estafuncintubricapuede
ser estudiada en las pruebas de funcin tubaria propias del estudio
impedanciomtrico. La estructura anatmica garantiza el drenaje de secreciones e
impideelpasodestasdesdelarinofaringealodomedio.Laintegridaddelacadena
osiculartambinesvitalenlatrasmisindelsonidoalacclea.Antelaausenciade
huesecillostambinafectarelpasodelaondasonorahacialaventanaoval.
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Lasenfermedadessiguensiendolasmismas,seactualizanlosagentesetiolgicosque
varan por el avance social y tecnolgico, por lo que la formacin del profesional
fonoaudilogorequiereunaactualizacinsobrelamiradasocioepidemiolgicadelos
hbitoscotidianos.Esnuestraresponsabilidadrevisarelimpactodelosmismossobre
lasaludengeneralyenparticularloshbitosenrelacinalafuncinauditiva.
Retomandoelvalorfisiolgicodeproteccinantelapresenciaderuidosnocivosporsu
granimpactosonoro,esprecisopuntualizarquecuandoelsonidoquepenetraalodo
es muy intenso, se activa un mecanismo de freno que est determinado por los
msculos del estribo y martillo, que aumentan la resistencia a la vibracin de los
huesecillos protegiendo as las clulas ciliadas del odo interno. Esta funcin es
estudiada en la impedanciometra y en la medicin de los reflejos estapediales. La
mismaponeenevidenciaelarcoreflejoquevinculaaloctavoyalsptimopar.
Segnesto,elodointernoescapazdeanalizarlascaractersticasdelestmuloacstico
enlasdimensionesdefrecuenciaeintensidad,graciasalaspropiedadesmecnicasdela
membranabasilar,estapropiedadseconocecomotonotopadelacclea.Enlossonidos
agudos(dealtafrecuencia),elmovimientoondulatorioseagotaenseguida,ocurriendo
el mximo desplazamiento en un punto prximo a la ventana oval; en los sonidos
graves (de baja frecuencia) la onda viaja ms y su amplitud mxima se sita en un
puntoprximoalpex,cercadelhelicotrema.
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Deestemodolasfrecuenciasaltasestimulanmejorlamembranabasalquesostieneel
rganodeCortienlabasedelacclea,ylasfrecuenciasgravesestimulanmselpice
delacclea,queestmsalejado.
Las clulas ciliadas cumplen distintos roles, las clulas ciliadas externas responden a
estmulos de baja intensidad y las clulas ciliadas internas a estmulos de alta
intensidad.Ademslasclulasciliadasexternascumplenunroldefiltromoduladory
soncapacesdecontraerseyproducirestmulossonorosprovocadosporlavaauditiva
central, que enva informacin a travs de la va eferente o haz olivo coclear
(aproximadamente600fibras).staltimaactividadpuedeserregistradaenelestudio
delasotoemisionesacsticas.
Laondasonoraunavezrecibidaenlacclea,comienzaasertrasmitidaporelnervio
auditivo. El nervio auditivo tambin reconoce un anlisis tonotpico, en que las
frecuencias agudas van por la periferia del nervio y las graves van por el centro. La
intensidaddelestmulo,tambininfluyeenelnmerodefibrasestimuladas.
Laprimeraneuronadelavaauditivalaconstituyelasneuronasdelganglioespiralque
estenelmodiolo,cuyasdendritasenvuelvenlasclulasciliadas,gangliodecorti.La
va contina a la corteza cerebral donde existen dos reas primarias auditivas,
ubicadasenelfondodelacisuradeSilviodecadalado.Estasreassonestimuladas
simultneamente siempre, aunque se estimule un solo odo, pues, existe en la
morfologa de la va un entrecruzamiento que se piensa que acta como un
mecanismoprotectorantelesionesdetipocentral.
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NivelDos:Ncleosdelareginaltadeltroncocerebral:ncleos
del lemnisco lateral y colcuelo inferior. Ubicacin anatmica: Estos centros
recibeninformacinbinauralporloquesonimportantesenlalocalizacindela
fuentesonora.
NivelTres:Complejotlamocortical:Aquintegramoselcuerpo
geniculado medial y la corteza auditiva. Su funcin es complejizar el anlisis
queprovienedemaneraascendentedecentrosinferioresdeltronco,aportar
interpretacinycomparacinbinauraleintegracinsensorial.
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escuchadicticaesdecir,lapresentacinsimultneadedosestmulosdiferentescon
idnticoinicioyduracinencadaodo.
6.Competenciasauditivasconsealesdegradadas:hacemencinalahabilidad
parapercibirlatotalidaddeunasealopalabracuandofaltapartedelainformacin
verbalporestarfiltradauomitidaenlaescucha.
Las ltimas habilidades claramente representan tareas auditivas que lleva a cabo
cotidianamentecualquiersujetoquenecesitapercibirelhablaconruidodefondoyen
muchoscasos,esteltimosuperaenintensidad,laseal,porloqueelindividuodebe
segregarlassealesdelruidoparacrearlaescenaauditivacomosemencionantes.
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Lafuncinauditivapuedeversealteradaconundficitquelalimiteoanule.
Undficitauditivoperifrico,surgidoenetapasdeadquisicindeprocesosgnsicosy
del lenguaje, llevar a una desorganizacin funcional de funciones superiores en los
primerosestadiosdelavida.Mientrasqueundficitauditivoperifrico,porejemplo
enunadultoelimpactodeldficitserdiferente.
Yaentrandoaparmetrossurgidosdemedicionesmsprecisas,podemosclasificarlas
alashipoacusiasenrelacina:
Laprdidaauditivaenrelacinalaintensidad:sereldatoextrado
de estudios audiolgicos acerca de la magnitud, medida en decibeles de la
severidad de la hipoacusia. Aqu se har mencin a si es leve, moderada,
severaoprofunda.
Segn las frecuencias afectadas: ser tambin un dato extrado de
estudiosaudiolgicosenrelacinasiafectaaalgunasfrecuenciasdelrango
auditivo, a varias o a todas. Pudiendo aplicarse lecturas localizadas en
frecuenciasagudas.
Segn la localizacin de la lesin: este dato tambin requiere de
estudiosauditivosparasuinterpretacin.Aqulatopografaserextradade
lasdistintascurvas,resultadosdelasvaloracionessubjetivas,objetivasdela
audicin y otros estudios complementarios. De manera simple, podemos
ubicarlapreliminarmenteenelodooenlavaauditiva.
Sieldficitselocalizaenelodo,ladisminucinpuedeestarocasionadaporafeccin
del proceso de transmisin de la informacin auditiva por distintas estructuras
fisiolgicasdelododestinadasaesafuncin,odoexternoymedio.Estaafeccinenla
transmisin de la informacin auditiva ser posible medirla con distintos
procedimientos,porejemplo,conunaaudiometra.Enestecaso,eltrazadoresultante
mostrar una conservacin, en relacin a los parmetros normales, de la va sea,
mientrasquehabrundistanciamientodiscretodeporlomenos10db.omsdelava
rea. Estaramos frente a Hipoacusia de transmisin o de Conduccin. Si la afeccin
afectalapercepcindelsonidoestarcomprometiendolazonacoclearylahipoacusia
serneurosensorial.
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Tambinesimportanteenelanlisisconsiderarlaetiologaalaqueseleadjudicael
dficit. Si bien como fonoaudilogos no intervenimos en la misma, es necesario
conocerla para valorar el impacto en la patologa otolgica. Esto implicar, si es una
etiologa, que se puede resolver con procedimientos mdicos, si requiere
equipamientooimplantecoclear,siesunapatologaprogresivaono.
Otroparmetroimportante,enrelacinalapercepcindelhabla,(MoogyGeers1995)en
cuyocasoserclasificadocomo:
Categoras Dficitycompensaciones
0 Nodetectaelhabla
1 Detectaelhabla
2 Percepcindepatrones
3 Comienzodelaidentificacindepalabras(distintosespectros)
4 Identificapalabrasdesdeelreconocimientodevocales
5 Identificapalabrasdesdeelreconocimientodeconsonantes
6 Reconocepalabrasenformatoabierto
Para reconocer el impacto de la patologa auditiva debemos analizar las limitaciones
queoperastaenlavidasocialdelindividuoquelapadece.Mencionamosalgunasa
continuacinenelcasodeniosconafeccindelaaudicinprelingual:
Si el paciente padece una hipoacusia leve, observaremos algunas
deficiencias en la integracin semntica y sintctica del lenguaje, pero
mayorimpactoenelaspectofonolgico.Compromisoenlaatencin.
Si el paciente padece una hipoacusia moderada, observaremos
limitacioneseneldominiolexical,apoyoenlalabiolectura,deficiencias
enlaintegracindeinformacinauditivaalescucharpalabrascortas.
Si el paciente padece una hipoacusia severa dependencia para
comprender lo audioverbal con apoyo de labiolectura. Limitaciones en
lo lexical, impacto en la compresin de rasgos suprasegmentales y
segmentalesdeldiscursoescuchado.
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Sielpacientepadeceunahipoacusiaprofundaensuprocesoevolutivo
impactaenelretrasodeaspectosdellenguaje.
Laaudicinpuedecomprometertambinlafuncinvestibular,pueselodoparticipa
enlamismaconunaactividadsolidariaconelsistemanerviosoylavisin.Cuandoun
individuo ve entorpecida la funcin del equilibrio con vrtigo o mareo, recibe
informacin de sus centros cerebrales respecto de si se encuentra en movimiento o
estquieto.Estafuncinesdesoporteysustentacindeotrasmscomplejas.Llegaa
ser inhabilitante para un paciente que sufre una patologa que afecta su funcin
vestibular. Requiere de intervenciones fonoaudiolgicas para llegar a un diagnstico,
comoastambinenlarehabilitacindelamisma.
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Captulo 2
Losprocedimientosaudiolgicoshansidomotivodemuchaliteratura.Muchas
vecesseloshaabordadocomoyahasidomencionado,desdelavisintcnica,esdecir
seloshadescriptocomoprocedimientosarealizar.Otrasdesdeunavisinclnicaes
decirderesultadosainterpretar.Otrasdesdelasneurocienciasdondeselainvolucraa
diferentesfenmenos.
En esta oportunidad, la propuesta es mixar todos estos enfoques y
orientarlos pedaggicamente a fin de contar con la informacin necesaria para
desarrollarlascompetenciasprofesionalestilesparalaatencindelospacientes.
Lo primero a definir es cmo es la arquitectura de una prestacin
fonoaudiolgica en Audiologa. Para ello es preciso reconocer qu aspectos la
componenyculessuincidenciaenelresultadodelaprestacin.Esvitaldeterminar
unencuadre.Enfonoaudiologaseproponendostiposdeencuadresquedefinenlos
alcancesdelaccionarprofesional.
Podemosreconocerdosencuadres:elFenomenolgicoyFisiolgico.
Elprimeroestambindenominadoelencuadresintomtico.Estaperspectiva
circunscribelaprestacinalsntoma,mirayatiendeeseaspecto.Proponeatenderel
dficitconeldficit.Enaudiologa,estamirada,limitaunaejecucintcnicadelos
procedimientosydificulteldesarrolloclnicodeanlisisdelossntomasquevenan
asociados a la problemtica auditiva. No obstante, tuvo que ver tambin con el
desarrollotecnolgicodisponibledesdeelcualsurgeesteencuadre.
El otro paradigma es el encuadre fisiolgico, que analiza los procesos que
subyacenalossntomaspresentesdentrodelasdistintasconductasrelacionadasalas
funciones o reas fonoaudiolgicas. Hoy se menciona que mas all de las zonas
anatomofisiolgicasinvolucradassebuscalastareasauditivasquesecomprometenal
procesarsealesacsticamente.
Enesteltimo,cualquiermanifestacindelaconductaemergeporunproceso
quelodetermina.Esdecirunniohipoacsico,noleeloslabiosdemaneraazarosa,
sinoqueespontneamentesurgeunacompensacindesudficitquedenotenerlaen
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cuenta,elfonoaudilogopuedeinterpretarqueanteunaconversacinverbalyfrontal
elpacienteescuchaynoesas.
Ambos son necesarios, pero hay que reconocer que el fisiolgico ser el
indicadoparamedirlaaudicin,pues,comoveremosmsadelante,laaudicin,ser
considerada una conducta y para ello, requerir de mltiples procesos para
manifestarse.
Esmsabarcativoyestudialafuncinauditiva,desdelasconductasquelaponenen
evidenciayaldficit,considerandoalasconductasremanentesparasusolucin.
LaarquitecturadelaprestacinpuedeserledacomounaGestalt,quesedefinecomo
situacinasistencialteraputicaquesibienescomnalasotrasreasyaccionesde
laprofesinaquselaparticularizaafindeagudizarlasposibilidadesynecesidadesde
laAudiologa.
ComoyalopresentaraenellibroFonoaudiologaAtencinalpaciente,(2009)
lasituacinasistencialestconstituidaportresejes:
Uno lo conforma el paciente quien es el demandante de la prestacin
audiolgica en este caso. En l es preciso reconocer su nivel de salud auditiva, la
existenciadeenfermedades,etiologas,sntomas,procesosdetratamiento,etc.Esel
eje que convoca al encuentro teraputico, por ser el poseedor de la patologa o el
disparadordelaprestacinylaincumbenciafonoaudiolgica.
Otro eje es el fonoaudilogo, que es el profesional que con pericia, tcnica y
arteensudisciplinapuedeprestarunservicioyabordaralpaciente.Seincluyeaqula
necesidaddemedirsusintervenciones,rolesyeltipodevnculoquepuedehacercon
elpacientealahoradeestablecerdistanciasteraputicas.
Un eje muy importante, que en audiologa es determinante, es el contexto
teraputico. Se lo vincula con el ambiente controlado, provisto de estmulos
pertinentesydondesereguleyorganicenlasrespuestasyconductasdelpaciente.
Paciente en audiologa
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Eselmomentoenelqueelprofesionalesarteypartedelavaloracin,puesdeber
planificarla, implementarla, registrarla y evaluarla. Deber tambin saberse estmulo,
evaluadorimparcial,recolectordedatosyauditorexternodelasituacinenlaaccinconel
paciente.Enalgunasocasioneshastadebemodificarsuroldemaneraefectivayeficazpara
elabordajeoportunoypertinente.Suactuacindeberserauditadaconseverojuicioyser
lomsobjetivoposible.
Para ello este fonoaudilogo deber construir una competencia profesional que
sinteticeaspectosconceptuales,procedimentalesyactitudinales.
Lo primero a considerar es que el fonoaudilogo debe considerar que la
audicinserunaaferenciaqueestinterconectadaaotrasfunciones,queespreciso
paraevaluarla,usarconductasqueponenenevidencialoauditivo,peronosonens
mismaslaaudicin.
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ElmediodecontrolyauditoraloejercerlaMatrizMentaldeAbordaje,conuna
visin de 360 . La Matriz Mental de Abordaje es una construccin sobre la cual el
profesionalorganizadesdeelplanocognitivosusacciones.Sedinamizayconstruyea
loslargodecadainstanciadeatencindelospacientes.
Contexto Prestacional
Es el eje de soporte de la prestacin audiolgicas. As como los ejes del
fonoaudilogoydelpacientesonnecesariosporelservicioprofesionalylademanda
del mismo. Segn corresponda, el contexto prestacional ser la sustentacin y la
posibilidaddematerializacindelservicioasistencialsolicitadoporelpaciente.Esteeje
incluyeespaciofsicoytambinelespacioprofesional.
Esprecisoqueseplanifiquen,sediseenestratgicamente,yaquesonparte
delosprocedimientosaudiolgicos.Losaspectosqueseincluyenson:
Sindudasestligadaalapropiadisciplina,peroenesteapartadolaanalizamosdesde
laaltaincidenciatecnolgicadelasprestacionesaudiolgicasylavisinclnicadelas
mismasenlaprestacindelservicioprofesional.
Las prestaciones audiolgicas deben llevarse a cabo con los recursos necesarios que
garanticenunservicioprofesionaleficienteyeficazparaelquelodemanda.
La misin fonoaudiolgica se debe cumplir siempre en beneficio de la comunicacin
como proceso interpersonal e individual involucrando en ella funciones que vienen
predeterminadasgenticamentecomolosonlaaudicin,larespiracinyladeglucin.
Que a partir de ellas, como soporte y sustento en el desarrollo evolutivo, se
manifiestan funciones ms complejas. A pesar de que las prestaciones audiolgicas
abordan predominantemente a la audicin, no se debe perder de vista la
comunicacincomodimensinincluyenteenladisciplina.
Paraelloesprecisofijarlasprioridadesfonoaudiolgicas.stasremitenalaseveridad
del compromiso patolgico. El despistaje auditivo o valoracin de la audicin de un
recinnacido,serprioridadentendiendolasimplicanciasdeladeprivacinsensorial
ysuimpactoendesarrollodellenguaje.
Es pertinente trascender en la construccin del abordajeen el paciente, la mirada al
enfermoynosloalaenfermedad.
Muchasvecesencontraremossordosquenoquierenor,esdecir,quepormsquesus
estudios indiquen que es posible que sea equipado con audfonos o implantes, ellos
sern los que finalmente decidan si pertenecer a la cultura hispano parlante o la
culturadelenguadeseas.Esesernuestrolmite.
Tambinhabrsituacionescomplejasdesdelolegal,filosfico,moralyafectivo,enla
misinfonoaudiolgica.
Cuando los padres de un nio recin diagnosticado, quieran que se le implante
prematuramente.Esnecesariotenerencuentalasleyesdelospasesquehabilitana
implantaradiferentesedadesybrindarinformacinsobrelaculturadelderechoaser
sordoparaquelahipoacusianoseatenidaencuentacomounadeficienciadealgn
ser.
Bajo el avance de paradigmas de interpretacin de la diversidad, se debe tambin
desdelamisinprofesionalentenderquelanormalizacinesunamiradasuperadora
delanormalidadodiscapacidad.LaFonoaudiologadimensionaque elpadecimiento
de patologas no implica exclusin alguna de oportunidades sociales. Entender el
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Enunadisciplinacomolafonoaudiolgicaanalizarloscomponentesdelcircuitodela
comunicacin que puedan tener fallas y limitaciones que impidan la comunicacin
exitosa,esentenderlamisindecrearpuentesentrelasdificultadesdelpacienteyla
comunicacin en el sentido amplio de la palabra.
Elderechoasersordo,lopromuevenlosmismosindividuos,queargumentandesdesu
visinquenotienendiscapacidadalguna,sinounalenguadiferentedecomunicacin,
la lengua de seas. Desde una visin constructivista se promueve a esta comunidad
comounaminoralingsticaconderechosparamanifestarsulengua
Ellosexigensertratadoscomobilingesybiculturalesynocomodiscapacitados,por
loqueesprecisoreconocerlaslimitacionesteraputicasenestoscasosdesdeelsujeto
conenclavedederecho.
Otroaspectoimportanteenesteeje,sonloslmitesdelabordajequesurgende
unbuendiagnsticoydeloqueprofesionalmentenosevaaabordarporqueesajeno
oporquenoesasibleporelfonoaudilogoenestainstanciateraputica.
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Las actividades deben ser analizadas como reflejos de los trayectos y stos
sern puestos en evidencia en las respuestas del paciente por involucrar las
funciones musculares, auditivas, de voz, respiracin o cognitivas. Las actividades
teraputicas se realizan tanto en el diagnstico como en la teraputica, y deben
desencadenarsesecuencialmenteyremitenlafisiologaqueseestudiaoestimula.
Encuantoalasconsignas,ellenguajedefinetantoenlaverbalizacionescomo
enloparaverballosprocedimientosaudiolgicos.
Muchas actividades que el paciente debe realizar estn bien diseadas, pero
malpautadasynosepuedenresolver,pueslaconsignatienemaleltrazadodelverbo
querequierelaactividadarealizar,oconfundenlaterminologaqueutilizalaconsigna.
Definenelxitoencuantoalaobtencinderesultadosprecisos.
Enlasprestacionesaudiolgicaslasconsignassepuedenclasificarporelmodo
oporlapresentacin.
Segnelmodo,puedenclasificarseen:
Tcitasoimplcitas
Explcitasomixtas
EnAudiologalosprocedimientostienenconsignaspreestablecidas,seprecisa
naturalizacinenlacomunicacincotidianayeldilogoespontneoalproponerlasal
paciente. Por ejemplo: Vamos a levantar la mano cuando escuchemos ruidos en los
parlantes.Esunaconsignaconfusa,dondeelquedeberespondereselpacientepero,
enlaconsignaelprofesionalseestinvolucrando.
Puedeninvolucrarunasolaestimulacinsensorialencuyocasohablaremosde
unisensorialidad,cuandolainvestigacinseaconsonido,loauditivosemanifiestaen
la estimulacin de otras estimulaciones en aferencias visuales o tctiles. Si la
estimulacin auditiva se realiza con asociacin a otra aferencia, por ejemplo, la
presentacin del sonido acompaado del encendido de una luz utilizamos
estimulacionespolisensoriales.
Losrecursoscuandosonestmulos,tambinpuedenclasificarsesegnlaclase,
eltiempodeduracin,ysegnseaajenodelasituacinprofesional.
Segnlaclase:seincluyenrecursosquepertenecenaunsistemadeseales.Los
pertenecientes al primer sistema de seales, relacionados a los sentidos: or, ver,
sentir,oler,odegustar.Lospertenecientesalsegundosistemadeseales,siinvolucra
ellenguajey/olalectoescritura.
Segnladuracinyelefecto:losrecursosenestaclasificacinsevaloransise
presentandemanerasostenidaentodalaprestacinoduracinunaactividad,sison
constantesodepresentacinespordica,etc.
Adems del sonido como flujo acstico se utiliza la palabra como estimulo
sonoroverbal.Laeleccindeltipodepalabravarasegnelprocedimientoylaeficacia
que se busca en la respuesta del paciente. Se pueden usar palabras monosilbicas,
bisilbicasbalanceadas,logotomas,frases,etc.
Porejemploelmonoslaboestil,yaquerepresentalaunidadlingsticacon
menorredundanciaextrnseca,(verPAC)porloqueelpacientedebeapelarfielmente
asuaudicinycomoproponenMueller,GyBright1992,degradndolo,introduciendo
ruido de fondo o filtrndolo el paciente ve afectada su escucha diferencial
Cuandonosreferimosalasestrategias,Laideaesquetodaaccindebetener
bajo s, solapada una estrategia que vectorize la prestacin, que la dirija. Una de las
msimportantesserelacionanconladosificacindelosestmulosyelreconocimiento
de que en las prestaciones audiolgicas, los silencios y los sonidos tienen la misma
entidadestimuladora.
Sielfonoaudilogosospechaenlaanamnesisqueelpacientesimulasuprdida
auditivapuedeestratgicamentecambiarlaintensidaddesuvozenlaentrevistapara
observar la reaccin del paciente ante ello. Lo actitudinal es vital a la hora de
implementarunprocedimientoaudiolgicosymuchasveceseselrecursoestratgicoa
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operarparalograrresultadosfidedignos.Elcontroldelprofesionaldelasituacinde
examen o estudio de la audicin ser tan importante como la actitud medida y
ajustadadesupersona.
Elfonoaudilogoqueestimulaoestudialaaudicinnodebeserevidenteensu
actitud corporal o facial a la hora de probar si el paciente est escuchando. Debe
procederconfaciesinexpresivas,pero,nodejardeserempticoafindenoalinearsus
gestosyademanescomosuvozyelocucinalasestimulacionessonorasqueleofrece
al paciente, mas aun en etapa diagnstica, Debe poder modificarse a fin de tener la
certezadequesabecmorespondealaescuchasupacientesinperderlacontencin
almismo.
El paciente usara claves o estrategias para resolver los acertijos auditivos que le
proponemosparamedirsuaudicin.Elpacientequealnooralgoqueledecimos,
tender a llegar al cierre auditivo es decir, establecer la figura del fondo. Esta
habilidad se apoyara en el conocimiento que el mismo tiene de la lengua,
(redundancia extrnseca) o tambin llamada Top DOWN es decir los aspectos
cognitivos colaboran en el mencionado cierre. La posibilidad de predictibilidad de
datossemnticos,sintcticos,fonolgicosydondeelindividuopuedeapoyarseenel
conocimientodesulenguaydetectarquepalabraocurrirsegnlasleyesdecdigo
lingsticomsalldequehayasidoproducidoacsticamente.Laotraredundanciao
BottonUP(deabajohaciaarriba)hacemencinainstanciasdelavaauditiva.
Elpacientenopodrcerrar(entender)algoqueconoce,estefenmenoseda
enlapercepcinycomprensindelhablaenruido.
TrayectosoFuncionesqueactivaelpacientedurantelosprocedimientos
Trayectos
Ahorabien,lostrayectosdemedicindelacomunicacintendrnencuentalos
sistemas de produccin y control de las funciones que se valoran en cada trayecto.
Siempre el comando est a cargo del sistema nervioso central. Si un trayecto se
observa en deficitario ayudar a entender que procesos funcionales sostienen la
patologa a diagnosticar. Los trayectos deben ser ledos como puentes de ingeniera
dondesetraficaytransitalainformacinqueprocesacadasistemafuncionaldecada
dimensinfonoaudiolgica.Losmismossern:
Lostrayectosestnpresentesencadafuncinvalorada,nuncasedisipan.Las
relaciones de lo que se mide, pierden validez en lo individual y cobran valor en el
conjunto.Esdecirsiloqueseregistraenunescapenasal,enlaactividadesfinteriana,
al hablar el paciente, se lo debe vincular con otros aspectos (trayectos) para
determinarlaincidenciadeesedatoencuestin.
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Enelpacienteestostrayectosoperandesdelosimultneodependiendodela
actividadquerealiceelpaciente,sernlasdistintasactivacionesqueimpliquenmso
menostrayectosaconsiderar.
Tiemposprocedimentales:
Cadaestudiovariarsegnloestandarizado,noobstanteseobtendrnresultados
definitivoscuandoelprofesionaltengalacertezadequeelpacientehacontestado
segnsuaudicin,estoquedaradebidamenteplasmadoalanalizarcadaestudioen
particularmsadelanteeintegrandolacoherenciaintraestudioeinterestudio.
Ambientefsico:
Paragarantizarrigurosidadenlaestimulacincontrolado,serequierelaeliminacin
de ruidos enmascarantes, ajenos al testeo. Para ello se precisa cmaras
sonoamortiguadasdetalmaneraquelapacienteesteinmersoenunmbitosilente,
confortableiluminadoyaireado.
Elfonoaudilogopuedequedarfueradelacabinavisualizandoalpacienteatravs
deunaventana,ycomunicadopormicrfonosyauriculares.Tambinelprofesional
puedeestardentrodeella.
Unconceptofundamentalquedeterminalascondicionesfsicasdelambienteloda
elmediodeestimulacin,porejemploelusodeparlantesloquellevaauntesteo
denominadoacampolibre.Particularmenteesprecisoreconoceralacabezayal
torso del paciente para la ubicacin adecuada de los parlantes, pues desde la
estimulacinhastasupercepcinpuedeomitirsetrasformacionesenlainteraccin
de las ondas sonoras con estas partes del cuerpo del paciente y su ngulo de
incidenciaencadaodoquepuedenllevarainterpretarerrneamentelautilizacin
delalocalizacindelafuentesonoraenelespacio.
Firestone (1930) consider que la cabeza puede ser considerada como una
esferargidayanalizlosnivelesdepresinsonoraendospolosseparadospor
180 grados emulando la ubicacin de los odos. En su conclusin, enuncio el
conceptodediferenciaInterauralentrelosdosodosenfuncinalafrecuencia
y direccin de la onda sonora incidente segn la difraccin de la cabeza del
individuo. Estas diferencias cuando se dan por debajo de los 500 hz.son
despreciables pero, en frecuencias altas tiene gran importancia. Tambin se
observa en cuanto a la diferencia de tiempo de arribo de la onda sonora en
ambos odos. (Diferencia Interaural de tiempo, donde la comparacin lo
determina el complejo olivar superior como primera estacin neurofisiolgica
quecomparalainformacinprovenientedeambosodosporseparado).Estas
sonalgunasdelasclavesperceptualesqueelindividuoutilizaparalocalizarla
fuentesonora.Paraoptimizarsuestudio,sedebeubicarenelplanoacimutalo
teniendo en cuenta los grados azimuth corresponde a considerar la cabeza
dondeelplanomediosedivideendoshemisferiossimtricos.Alodoqueest
enelmismohemisferioquelafuenteselodenominaipsilateral,mientrasque
alodoopuesto:contralateral.Elcrneodelserhumanorepresenta360grados.Y
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los0gradosazimuthrepresentanunparlanteubicadoequidistantedelosodosde
frentealindividuo.Alestimularlosodosseubicara180gradoscadaparlante(por
ejemploa90gradosparaododerechoy270paraestudiarodoizquierdo)afinde
lograrcontemplarlarelacindelcrneoconelsonidoolafuentesonoraparalas
funcionesdelocalizacinolateralizacindelsonido.Silafuentedeemisindelos
sonidossonparlantes,lasclavesqueusaraelpacienteparaidentificarserbinaural.
Estos son trminos que engloban todas las caractersticas que pueden definir
una prdida auditiva como el estado fsico, psicolgico o social de un paciente
hipoacsico.
El trmino deficiencia auditiva designa el cambio o desviacin fuera de los
rangos de normalidad que surge en las estructuras o funciones auditivas. La
discapacidadauditivaserelacionaconlasrestriccionesimpuestasporladeficienciaen
lacapacidadparallevaracaboactividadesdentrodelmargendeloqueseconsidera
normal. Por ltimo minusvala auditiva es la desventaja impuesta por la deficiencia
auditivayqueafectaalashabilidadescomunicativasenlavidadiaria.Anteunpaciente
hipoacsico se ha de definir de la forma ms exacta el defecto, la discapacidad y la
minusvalaqueseproducenparaplanificardelaformamsacertadalarehabilitacin
audiolgica.
Uno depende del otro, establecindose una relacin causal. Los factores que
contribuyenalimpedimentoauditivoson:laedaddelindividuo,laedaddeaparicin
del deterioro auditivo, la naturaleza y el alcance deeste deficiencia, el efecto que el
deterioro auditivo ha causado en sus habilidades comunicativas, las necesidades
comunicativas de la persona y la naturaleza de su entorno comunicativo, el
tratamientoy/orehabilitacinrecibida,elsentimientoindividualhaciasusdificultades
auditivas, la reaccin del entorno que rodea al paciente, el historial de exposicin a
ruidosuotroscontaminantesconlaexposicinasolventes,plomo,agrotxicos,etc.
Laprdidaauditivaesunanocinrelativamentesimple,yaqueserefiereala
funcindelrganoauditivotomadoaisladamente.Ladiscapacidadylaminusvalason
nociones mucho ms complejas ya que implican las consecuencias de la prdida
auditivasobrelavidasocialdelindividuo.
Estofactoressonmsdifcilesdeprecisar,dependendelalegislacindelpas,
lanaturalezadelinformequesevayaarealizarydeotrosdficitasociados.Elestudio
de estos tres conceptos facilitar la posterior rehabilitacin audiolgica, la cual se
centrarenminimizarladiscapacidadconlaqueelindividuoseenfrentaalaprdida
auditiva y tratar de prever la consecuente minusvala. La rehabilitacin estar
orientadahacialasparticularidadesycaractersticasdecadaindividuo.Laexposicina
ruidosesunadelascausasdedeterioroauditivomsfrecuenteenlaactualidadjunto
consustanciasqumicasquecontaminanelmedioambiente.
El estudio y caracterizacin de las prdidas inducidas por ruido es de
fundamentalimportanciaenelambientelaboralespecialmentecuandohayimplcitas
compensacioneseconmicasderivadasdeldiagnstico.
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Captulo 3
INSTANCIASDEATENCIN
Cada tiempo de contacto del profesional se interpreta como una prestacin del
serviciofonoaudiolgico.Ladefinimoscomounasucesindecontactosyencuentros
lineales donde ninguna de estas instancias es sustituible por otra. Pueden diferir los
tiemposintrnsecosencadauna,perosiempreestn.
Lasinstanciasdeatencinconsistenenunprocesodondeelpacienteexpresa
su motivo de consulta, el profesional escucha, interpreta, propone o realiza las
practicaspertinentes,lehaceunadevolucinoinforme,yfinalizaconunapropuesta
teraputicaoindicacin.
Acontinuacinelsiguienteesquemalosintetiza.
Mapa conceptual
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admisin
derivacin Proceso
anamnesis
Derivacin
diagnstico ORL
valoracin
Audiologa rehabilitadora
Adaptacin y
Seleccin de control de equipamiento
audioprtesis audioprotsico Habilitacin
o rehabilitacin
Encendido auditiva
Implante Coclear
calibracin y control
ADMISIN
Es una etapa inicial donde el paciente se contacta en un encuentro breve, con el
Fonoaudilogo.
Aquserecogendatosgeneralesdelpaciente(nombre,edad,domicilio,telfono),su
motivo de consulta, se receptan cuales prestaciones audiolgicas requiere y si tiene
coberturaensalud.
Elpacientemanifiestaloquelcreequelepasademaneraabierta,informacintil
para el profesional como dato para su hiptesis de trabajo. Algunas expresiones del
pacienteenlaprcticapuedenserporejemplo:Misfamiliaresdicenquenoescucho
bien,o..Sedistraeenclaseylamaestraquieresabercmoescucha.
PorlogeneralenlasprestacionesaudiolgicasescomnqueenladerivacindelORL
encontremos como diagnstico: hipoacusia, y/o algunos detalles de la otoscopa,
comoporejemplo:membranaopaca.
Estetiempoestilparadaralgunaspautas,sielestudiorequierealgunacondicin
previa, por ejemplo: En los bebes se recomienda en algunos estudios que asistan
dormidos,ybienalimentados.Enlosadultossisontrabajadoresexpuestosaruidos,se
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puedesolicitareldescansodeporlomenos8hs.denoexposicinalosmismospara
laprecisindelosestudios.
Enalgunoscasoselpacienteconcurresinmotivacin,onodeseaconocersuverdadera
audicin. Todos estos datos son indicadores de una hiptesis de trabajo til para el
fonoaudilogoalahoraderealizarlasprestacionesaudiolgicas.
ConsideracionesdevalorinterdisciplinarioconelORL
ACUMETRIA
Laacumetraesunprocedimientoqueutilizadiapasonesdedistintasfrecuenciaspara
elestudiocualitativoycuantitativodelaaudicin.Puededarinformacinacercadela
topografadelalesinylogradiferenciarpatologasunilateralesdelasbilaterales.En
generalenlaconsultadelotorrinolaringlogoseutilizanalosfinespracticaslaPrueba
de WEBER y la de RINNE. Existen dos conceptos que sern tiles a la hora de
interpretar los procedimientos acumtricos que tambin son tiles para la
audiometra.
Elsonidoconlosdiapasonessepuedetrasmitiralodointernoporvaseaoporva
area.Estopermitereconocersiexistealgunafallaenlaconduccindelsonido,alor
igualopeorporairequeporhueso.
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TEST DE RINNE
Rinne(+)seconsideracuandolaaudicinesmejorporvaarea,estoocurre
enlospacientesnormalesyenaquellosconhipoacusianeurosensorial.
Rinne()seconsideracuandolaaudicinesmejorporvasea,sepresentaen
hipoacusias de trasmisin, como por ejemplo tapones de cerumen,
interrupcinofijacindelacadenadehuesecillos,etc.
Enlahipoacusianeurosensorialunilaterallalateralizacineshaciaelodosano.
EstapruebaescomplementariaconlapruebadeRinne.
MotivodeconsultaySemiologaauditiva
Unaspectofundamentaleselmotivodeconsultaylasemiologaauditivaque
describeelpaciente.
Podemoscitaralgunossignosysntomaspropiosdelasdemandasdelservicio
fonoaudiolgicoenAudiologa:
o Sensacindedificultadoperturbacindelaaudicin,quepuedeser
mencionadacomohipoacusia.Estadisminucinselapuedeclasificar
entre otras posibilidades como hipoacusia conductiva, mixta,
perceptivaoneurosensorial.
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Es un encuentro ms personalizado gracias al contacto previo de la etapa de
admisin. Permite, a travs del dilogo fluido, la posibilidad de lograr informacin
acercadelmotivodeconsultaylaclnicadelpaciente.
Existen mltiples protocolos que se pueden utilizar en las anamnesis de
prestacionesaudiolgicas.Algunasmencionanantecedentesdelasaluddelpaciente,
quenodebenserolvidadosalahoraderealizarlaentrevista,otrasserelacionancon
laadecuacindelaentrevistasegnlaedaddelconsultante.
La entrevista es el medio o tcnica de recoleccin de datos, un diseo de la
mismaflexible,noestructurada,posibilitafluidezyesrecomendable.Estorequiereel
entrenamientodelprofesionalalahoradeimplementarelencuentroyconocimiento
delosdatosquedeberecolectar.Aquelvalordeloactitudinaldelprofesional.
Laconversacinnaturalpermitirqueelfonoaudilogo,utilicelaselectividad
ynoelacopiodeinformacin.
Si bien las preguntas son las que proveen la informacin, el fonoaudilogo
percibirtodoelcontextodelasituacin,losinteresesdelpaciente,ladisponibilidad
enbrindarlainformacinyotrosaspectos.
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elpediatradicequenoescuchaperoyonolocreo
.estranquilo,hablapocoporqueesvarnycomonovaaljardnmaternal,es
as,noporquenoescuche.
Estosindicadoressontilesparapoderaccionarconelgradodeaceptacindel
problemaauditivodelpacienteydesufamilia,ydebesertenidoencuentaalahora
dedevolverloshallazgosdelosestudios.Estoquizsdeterminalaposibilidaddepoder
hacerlaAudiologarehabilitadora.
Esta permeabilidad del paciente influye directamente en la aceptacin de su
patologayenlaposibilidadderesistirsugerenciasquelosuperen.
La anamnesis entonces permite conocer aspectos del paciente, inferir una
hiptesisdequesloqueleocurre,extraerhechosqueluegosepodrnconfirmaren
lavaloracinyenrelacinalatabulacindedatos.
Lametadeestainstanciaesconoceryposeerdatosdelpacientequepermitan
armar un esquema de relaciones acerca de constelacin individual y social del
paciente.
La Constelacin individual hace mencin a los aspectos del paciente como el
motivodeconsultaylosantecedentespersonalesenrelacinal.
Enlaentrevistanoslosedebepreguntarporlaaudicinqueeseldisparador
de la consulta son tambin de otros aspectos fonoaudiolgicos, como el
fonoestomatolgicoyellenguaje.
Si el mismo es un nio, es preciso abordar la recoleccin de datos desde la
informacin acerca del embarazo de la madre (etapa prenatal) sobre su nacimiento
(etapaperinatal)yasuinstanciainmediataytardadenacido(postnatalesprecocesy
tardas)
Pero,Culessonalgunosdelosfactoresderiesgoquepodemosidentificaren
laaudicindelosnios,msaunsisonbebesomuypequeos?
Se interrogar acerca de modalidades de comunicacin del nio con los
adultos,consuspares,etc.Siesunnio,esfundamentalconocerjuegosquelegustan,
programas y horas de televisin que ve, si hace actividades especiales, tales como
deportes,uotras.
Como ya se ha mencionado, la audicin ser una funcin con cierta
determinacin gentica que, a travs del desarrollo y de la maduracin, permitir el
desarrollodeotrasfuncionesmscomplejascomoellenguaje.Paraelloesprudente
que el fonoaudilogo en la entrevista investigue en relacin a la audicin y el
procesamientoauditivo,especialmenteenunnioquemostrarlavinculacinconel
desarrollodellenguajetambin.Peroestoserposibletambinvereneladulto,pues
sepondrnenevidenciaslosnivelesdeintegracinsensorioverbaldeestafuncin.Al
respectoesprecisoresponderacercade:
Elpacienteoyebien?
Respondealossonidos?Atodos?Ohayalgunosalosque
respondamsqueaotros?Aculesycmomanifiestasurespuesta?
Muestra actitud de sobresalto ante sonidos repentinos y de alta
intensidad?
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Yaparaguadelfonoaudilogo,lmismodeberconocertantoenlaentrevista
comoenlavaloracinytabulacindedatos,lossiguientesaspectos:
Deculessonidoselpacientetieneconcienciayenqu
ambientes?
Est el paciente condicionado a responder al sonido, o
reaccionaespontneamente?
El paciente presta atencin al sonido naturalmente o
necesitaserdirigidoparaescuchar?Enqusonidososituacionesse
da?
Quentiendeelpacienteyenqucondiciones?
Ha cambiado la sealpalabra y cmo fue la respuesta?
Conmsintensidad?Lentificandolaelocucindelfonoaudilogoy
mostrando su boca para lograrlo? Con apoyo pragmtico y de
comunicacinparaverbal?
Simplificandolasfrasesexpresadas?Repitiendoconsignas?
Aqudistancias?Bajoqucircunstancias?
El fonoaudilogo ver tambin la vinculacin de la audicin y
actualizacinenverbalizacionesdeloescuchadosegnlaedadcronolgicadel
paciente,preguntndose:
Cmo utiliza el paciente el lenguaje hablado para
comunicarse? Tiene sntomas patolgicos de desorganizacin o
faltadedesarrollooinvolucin?
Tieneelpacienteunaelocucininteligible?
Qu sonidos especficos puede decir/imitar/producir el
pacienteespontneamente?
Respondeasonidosdevariadaintensidad.
Respondeadiferentescalidadesdesonidos.
Respondealavozsusurrada.
Respondeadistintasvoces.
Respuestasaltesteoinformal.
Acespertinentedesarrollarlashabilidadesdeevaluacindelaaudicincony
sin aparatologa. Esta ltima se vale de estrategias de despistaje auditivo quizs
ayudadas por el uso de un decibelmetro y de logometras como soporte
comunicacional en caso que la edad del paciente lo permita y su desarrollo del
lenguajeloposibilite.
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Acontinuacincontinaelprocesodeatencinconlaimplementacindelos
procedimientosaudiolgicospropiamentedichos.
Procedimientos
audiolgicos en
Bebes o nios
pequeos.
Eldespistajeauditivo
Es el procedimiento subjetivo y de estructura artesanal pero, no por ello
poco certero. El despistaje auditivo es un procedimiento subjetivo y de
construccin artesanal, que tiende a descubrir la audicin en paciente de corta
edad, bebs o pacientes de difcil testeo por pruebas convencionales. Implica
destrezaydisciplinaensuejecucin,comoastambinenlaseleccinderecursos
yenelprocesoderegistroeinformefinaldelaprueba.
Aqu, es necesario desnaturalizar actitudes o conductas de los nios para
que, a los ojos del profesional, cobren la fuerza de respuestas a la estimulacin
planteadaopresentada.
Es oportuno reforzar la idea de que la ausencia de respuestas a la
estimulacinnoimplicaqueelnioevaluadonoescuche.Sedebeconsiderarque
ste no es un estudio transversal, sino es un seguimiento longitudinal del nio
queespacienteuniversal.Esdecir,quenoperteneceaunapoblacinquepueda
presumirsedepadecimientosdehipoacusia.
Propsito: conocer las respuestas reflejas, motoras del nio pequeo a
estmulossonorosdedistintasintensidadesydelamplioabanicofrecuencial.
SITUACIN PRESTACIONAL
El paciente
Como en todos los casos, se debe considerar el ambiente ms
favorablepararealizarlaevaluacin.Tambinesoportunoindicar,enelmomento
de admitir al nio como paciente en instancia diagnstica, cules son las
condicionespropiciasparaqueasistaalasrutinasdeevaluacinauditiva.Estoes:
sihadeestaralimentadorecientemente,descansado,dormidoodespiertosegn
lojuzgueelcriterioprofesional.
Un nio recin nacido puede responder a 70 dB., ms fcilmente a
frecuenciasagudasquealasgraves.Susrespuestaspodrnserunasecuencia,por
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De3a4meses
Ante seales de 50 dB. giro
rudimentariodecabeza
De4a7meses
Antesealesde40a50dB.
girodecabezalateral
No puede localizar hacia
arribaohaciaabajo
De7a9meses
Puede localizar la fuente
ubicada hacia abajo
rudimentariamente y responder a
30o40dB
De9a13meses
Localizafuentessonorasa20
a25dB
Lateralmenteyhaciaabajo
De13a16meses
Localizafuentessonorasa20
a25dB
Lateralmente y hacia abajo.
Rudimentariamentehaciaarriba
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De16a21meses
Ante seales de 20 dB giro
decabezalateral,arribayabajo
De21a24meses
Puede localizar la fuente
ubicadaencualquierAnguloa25dB.
El Rolprofesional:reguladoruorganizador
fonoaudilogo: Tipo de intervencin: lo ideal es una intervencin escasa, pero
puedelograrbuenosresultadoselfonoaudilogosiintervieneenforma
LasEstrategias
Elprofesionalconlamenorcantidaddeintervencionesdebelograrautonomay
certeza en las respuestas del paciente para ello es vital el tiempo de aprendizaje de
cmo el nio responde a los sonidos como anticipador de las modalidades de
respuestadelmismo.
La meta ser obtener respuestas del paciente sistemticas, regulares y
constantesantelamsmnimaintensidadpropuestaparacadafrecuenciaevaluadaen
cadaodoyenambasvasauditivas.
Deber ofrecer estimulacin unisensorial, es decir, slo auditiva o si est
condicionando,reducirlaestimulacincuandolocreonecesarioparaquesloseaauditiva
cuandodebaobtenerrespuestaoconfirmarla.
Tiemposprocedimentales
Requiere de tiempos de condicionamiento, ejecucin y confirmacin. Por ejemplo se lo
ingresaalnioalmbitodondesellevaraacabolaevaluacin,yporunos5minutosnose
ofrece ninguna estimulacin, luego sin que vea se puede empezar a estimular
auditivamente,finalmenteserepiteelsegundotiempo.
Trayectos del paciente involucrados en el procedimiento audiolgicos: si bien estamos
midiendo la audicin, y suponemos que por ello, estamos estimulando respuestas que
ocurrenenelodoyenlavaauditivaenlarespuestadelpacientenoseutilizaloauditivode
manera directa, son movimientos corporales o respuestas reflejas motoras (cuando el
paciente escucha y gira la cabeza) o respuestas verbales (puede imitar sonidos que se le
ofrecen).
Ambiente fsico: el lugar indicado para la realizacin es una cabina sonoamortiguada o
consultorio con tratamiento acstico para aislar de ruidos ajenos al testeo. Es decir un
espaciofsicoquegaranticeselectividadenlaestimulacinsonoraqueingresaalasituacin
exmen.
ModalidaddeRegistro
Noexisteunamodalidadoficialparauninformededespistaje,siesimportanteconsignarlas
distancias y las intensidades (alta, media, baja) con las cuales fue estimulado. En algunos
casossepuedeconsignarlosinstrumentosorecursossonorosutilizados.
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Estilnoslovalorarlareaccinalaestimulacinauditivademaneraestable,
sinotambinlareaccindealarma,especialmenteenlactantes.
En la valoracin, es necesario tener en cuenta las respuestas a aquellas
conductas,reflejasono,quenosloimpliquenreaccin,sinotambinlaformaenque
sta se produce, qu movimientos o conductas provocan los sonidos en el paciente
parainterpretarquelosestpercibiendo.
Enelcasodeniosrecinnacidos,esbuenoevaluarlosensituacindesueo,
sin que esto implique que los sonidos estmulos deban despertarlo para considerar
respuestaaloauditivo.
En realidad, al nio mientras duerme se lo puede valorar por medio de otras
conductas,porejemplo:
Siseestremece,sihayunparpadeoluegodelsonido,porelmovimiento
delosbrazos,delacabeza,etc.Larespuestaserpositivasisemanifestluegodelos
3segundosdepresentadoelestmulo.
Hayquetenerpresentealoquesedenominafalsospositivos.Estossonnios
que,oyendonormalmente,antelavaloracinnorespondenadecuadamente.Estose
comprueba en el seguimiento longitudinal en el primer ao de vida de un nio, en
valoracionestransversalesdeanlisisentres.
Resultados
Sepodraconsiderartambinlaayudadeestudiosimpedanciomtricos.Es
buenorecordar,queeltimpanogramanosinformardelasaluddelodomedioy
no de la capacidad auditiva. Por otro lado, el testeo de los reflejos estapediales
arrojarndosresultadosposibles:
Siestnpresentes,nosepuedeafirmarqueelniooye.
Si no estn presentes y el timpanograma es normal,
tampocosepodrconcluiracercadelaaudicindelnio.
Audiometra:
EselprocedimientouniversalymshistricodelaAudiologa.
Propsito: conocer las respuestas a las mnimas intensidad audibles para el
paciente tanto en la estimulacin por va rea y por va sea. Permite el trazado de
ambasvaparacadaodoevaluadodelpaciente.
SITUACIN PRESTACIONAL
El paciente
Para realizar este estudio hay que tener en cuenta la edad, la
capacidad intelectual y de concentracin para colaborar en el examen. En este caso,
analizaremos un paciente de por lo menos 5 aos en adelante sin dificultades
cognitivas ni atencionales previas al examen y con reposo de sobre estimulacin
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auditivadeporlomenos8horas,esteltimofactoresfundamentalcuandoseevala
aoperariosexpuestosenlolaboralaintensosruidos(mayoresa85db).
Estascondicionesquedescribimosenelpacientesonparapresentarelespritu
delprocedimientopero,msadelanteseestablecercomollevarloacaboenelcaso
deniosmenoresoantedificultadescognitivasyatencionales.
El fonoaudilogo
Rolprofesional:reguladoruorganizador
Tipo de intervencin: lo ideal es una intervencin escasa, pero puede lograr buenos
resultados el fonoaudilogo si interviene en forma intermedia. Las intervenciones
masivas se justifican especialmente en el tiempo de condicionamiento pero en el
procedimiento en s es preciso que el profesional se retire de la participacin de las
respuestasquedebedarelpaciente.
Contexto Tipo de sesin: La prestacin generalmente se hace individual pero
prestacional tambinexistenprocesosdescreeeningauditivodondelasesinesdeun
fonoaudilogo con varios pacientes a testear simultneamente es decir
unasesingrupal.
Laactividad:
Quehaceelfonoaudilogo?
Quehaceelpaciente?
Formato: Es cerrado se proponen estmulos sonoros y se dan respuestas motrices
simples,procesounvoco.
Laconsigna:
Qudiceelprofesionalalpaciente?
Verbalmente y explcitamente: Usted escuchar sonidos y avisara siempre que los
escuche,levantandolamano.Otraopcinesquepresioneunbotnopulsadorqueel
audimetrotraeparaqueelpacienteutiliceensusrespuestas.
Paraverbaleimplcitamente:seacompaaralaconsignaconelgestocomosoportede
latareaencomendadaalpaciente.
LosRecursos:
Audimetro:
Este aparato est provisto de un oscilador de frecuencias que emiten tonos puros que
puedenseleccionarporunmecanismodeseleccinprogramado.
Tambin consta de un atenuador de los intensidades calibrados en decibel hearing level
(DBHL)
Loidealesqueposeadoscanalesouncanalymedio,paraaplicarsegndispongaderuidos
enmascarantesenelodoaanulareneltesteodelaaudiometraydelalogoaudiometra.
Tambindebetenerlaposibilidaddeestimularconmaterialverbalquesertilparalalogo
audiometra y mecanismos para la realizacin de pruebas supraliminares y
complementarias.
Auricularesypastillaseaovibrador.
Para estimular los odos se pueden usar auriculares supra aurales o cascos provistos de
gomas que recubren el contorno y garantizan un sellado, adaptacin y amortiguacin
eficientealacabezadelpaciente.Tambinexistenauricularesdeinsercinquesonlosms
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modernosparalavaareayparalavaseaseutilizaunvibradorquesecolocacon
unavinchaaplicadaencimadelhuesomastoidessituadodetrsdelodo.
Tambinsuelentraerloaudimetros,auricularestestigosparaelfonoaudilogo,afin
de seguir los estmulos propuestos al paciente. Estos dispositivos entregan al
profesionaleltipodeestmuloqueseleaplicaaltesteadoconnivelesdeintensidad
mediayconstanteentodoeltesteo.
Losestmulossontonospurospropuestosendiferentesfrecuenciaseintensidades
Lasfrecuenciasqueseexploransonlassiguientes:125,250,500,1.000,2.000,4.000y
8.000Hz,yamenudotambinalgunasdeintermediastalescomolas de750,1.500,
3.000y6.000Hz.
Elaudimetrodisponedelaregulacindelasintensidadesensaltosde5en5dB.
El cero decibel no implica ausencia de sonido, el mismo es parte de una conveccin
internacional.
Los niveles lmites de estimulacin en cuanto a las intensidades los llamamos topes
audiomtricosyseubicansegnlatecnologadeequipoaproximadamentealos75dB
parael125Hz,80u85dBpara250y500hz.,115o120dBenlasfrecuencias1000,
2000y4000Hz,y95o100dBparalos8000hz.Esimportantereconocerlostopesdel
audimetroqueusaelfonoaudilogopueslosmismospondrnloslmitesdeltesteoy
no indicarn ms que la ausencia de respuesta hasta esas intensidades lmites. La
presentacin del estimulopuedesercontinua,pulsadaomodulada(tonowarble).Esta
ltimaestilentesteodepacientescondificultadesintelectualesoquepresentanacfenos
enelmomentodelprocedimiento.
LasEstrategias
El profesional con la menor cantidad de intervenciones debe lograr autonoma y
certezaenlasrespuestasdelpacienteparaelloesvitaleltiempodecondicionamiento
comoanticipadordelasmodalidadesderespuestadelmismo.
Lametaserobtenerrespuestasdelpacientesistemticas,regularesyconstantesante
lamsmnimaintensidadpropuestaparacadafrecuenciaevaluadaencadaodoyen
ambasvasauditivas.
Debehabercertezasquelasrespuestassonautnticamentedelodoevaluado,sinose
debeintervenirelprocedimientocontcnicasdeensordecimientoparadescalificarel
odoqueescuchamejoreneltesteodelodopeor.
Tiemposprocedimentales:laaudiometrasepuedeimplementarcomoaperturadeltiempo
de valoracin, luego de la anamnesis. Previamente se puede contar con datos de la
otoscopia,acumetrasyotrosexmenescomplementarios,peronosonindispensablespara
llevarlacabo.
Laduracindeltesteovaraencadapaciente,nodebeexcederlos30minutospuesdecrece
eltiempodeatencinnecesaria,encuyocasoesmejorcitarnuevamentealpacientepara
continuarelestudiosieltiemponoalcanzacompletarelprocedimientoylosresultados
esperados.
Trayectos del paciente involucrados en el procedimiento audiolgicos: si bien estamos
midiendo la audicin, y suponemos que por ello, estamos estimulando respuestas que
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ocurrenenelodoyenlavaauditivaenlarespuestadelpacientenoseutilizaloauditivode
manera directa, son movimientos corporales o respuestas motoras (cuando el paciente
escucha,levantalamano)orespuestasverbales(dicequeestescuchando).Estasltimas
no son pertinentes y es preciso que el fonoaudilogo intervenga estratgicamente para
lograrslorespuestasmotoras,inhibiendolasverbales.
Ambiente fsico: el lugar indicado para la realizacin es una cabina o consultorio sono
amortiguadoderuidosajenosaltesteo.Existencabinasdondeelpacientequedaaisladodel
fonoaudilogoquepermanecefueradeellamanipulandoelaudimetroycontactndose
conelpormediodemicrfonosyunaventana.Alubicarloallaldemandantedelservicio
deberdarseseguridaddesupermanenciaenellacomoastambinsideseaabandonarel
recintoporalgunadificultad.
ModalidaddeRegistro:
El registro debe iniciarse cuando las respuestas del paciente son sistemticas y regulares
antelamismamnimaintensidadencadafrecuencia,esdecircuandosesuperlainstancia
decondicionamiento.
Las respuestas se grafican segn nomenclaturas y la simbologa pautadas
internacionalmente,asaber:
(x)=vaareaodoizquierdo
(>)=vaseaodoizquierdo
(<)=vaseaododerecho.
(o)=vaareaododerecho
Cuandoselogranlosumbralesliminaresconintervencindeenmascaramiento
las respuestas incluyen las siguientes simbologas manteniendo los colores rojo para
lasrespuestasdelododerechoyazulparalasdelodoizquierdo.
=vaareaododerechoenmascarado
=vaareaodoizquierdoenmascarado
]=vaseaodoizquierdoenmascarado
[=vaseaododerechoenmascarado
Una flecha hacia abajo ser anexada a los smbolos anteriores cuando no se
registren respuestas en la frecuencia explorada segn los lmites o topes
audiomtricos.
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Procedimiento:
El fonoaudilogo propondr estmulos sonoros variando la intensidad y la
frecuenciayelpacienteindicarsiemprequelosescuche.Seconsiderararespuestaa
aquellaquelograhacersealamnimaintensidadporpartedelpacientedetodaslas
propuestashechasporelfonoaudilogo.
Preliminarmente es oportuno contar con datos de una exploracin de odo
externoafindeverificarlaausenciadecerumenyexudadosentreotrasanomalas.
Preparacin:
Elpacientetienequeestarubicadodentrodelacabinasonoamortiguada.
Se le explicar la prueba y la intervencin que se espera de l. A veces el
paciente puede requerir que se le especifique que el procedimiento no contiene
riesgos.
Seledarlaconsignaverbalexplcitayselecolocanlosauricularesocascos
pordondesecomenzaraeltesteodelavaarea.Elauricularrojoenododerechoyel
auricularazulenelodoizquierdo.
Lacolocacindelauricularesimportantedebecoincidirsucentrointeriorcon
elorificiodelconductoauditivoexterno.
Seiniciarlapropuestadeestimulacinconelodoquemejoraudicinrefiere,
este dato es extrado de la anamnesis. En caso de ser indiferente por lo general se
iniciaconododerecho.
Iniciodelprocedimiento:
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diferenciaquesuperalos40dBsedebeintervenirconmaniobrasdeensordecimiento,
pueselodomejoresdecirelqueobtuvolasintensidadesmnimasaunadistanciade
40 dB o ms para una frecuencia dada en relacin al otro odo para la misma
frecuencia. Es preciso entonces descalificarlo del testeo al odo que puede estar
colaborandoalhabertesteadoelotro.(Verensordecimiento)
Luego de tener la certeza de que las respuestas no son trazos fantasmas o
curvassombras,yquepertenecenacadaodoenparticular,seprosigueconeltesteo
delasvasseas.
Para ello se comienza con la va de mejor conduccin sea eso se logra
interviniendoconuntestdeWeberaudiomtrico.(VerWeberaudiomtrico)
En el testeo de las vas seas se debe colocar el vibrador en la apfisis
mastoidescuidandoquenotomecontactoconelpabellnauricular.
En la prueba tonal por va area el sonido sale por el auricular y atraviesa
primeroelodoexterno,medioydespuselinterno.Cuandoeltesteoserealizaporla
va sea, el vibrador colocado encima del hueso mastoides (detrs del pabelln
auricular)transmiteelsonidoporvibracindeestehuesoestimulandodirectamentela
cclea.Esdecirelvibradoromiteelcomponentedetrasmisindelodomedioyslo
explora el interno. Las respuestas de estas dos modalidades aportarn el
comportamiento de cada porcin del odo en el proceso de trasmitir y percibir el
sonidoestmulo.Tambinaportarlaposibilidaddecompararambosresultados.
Finalizacin:
El estudio se termina cuando el profesional tiene la certeza de que logr
obtener el registro de las respuestas para cada odo y cada va del paciente. El
profesionalanalizasielestudioguardacoherenciaclnicainterna,denoserasdebe
repetirelprocedimiento.
Resultadosposibles
Preliminarmentepodemosanalizareltrazadodelumbralliminar.Estedefineen
elaudiogramaunlmite,eseliniciodelcampoauditivodelpacientedesdeesepisolos
sonidos entran en su espectro de reactividad posible, El lmite superior de la curva
determina lo que el paciente no es capaz de or. Es por ello que si las respuestas
configuranunacurvacercanaalcerodecibelelcampoauditivoestconservadoperosi
porelcontrariolacurvaatraviesaporejemplolagraficaenlos50decibeleselcampo
estarcomprometidoytodoslossonidosquesepresentenporencimadelacurvano
sernaudiblesporelpaciente.
Otroanlisisposibleeslaubicacinyacompaamientodecadavaareaysu
respectivavasea.
Silacurvadelavaseaestenlazonadenormalidaddelaudiograma,perola
vaareadesciendeenlasde10dBseparndosedelaprimera,lagrficarevelaruna
hipoacusiadetransmisinoconduccin.
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Mencionamos la normoacusia a la modalidad de or sin deficiencias
sobreagregadasysindificultadesenelprocesamientoeintegracindelainformacin
sonorarecibida.SerHiperacusiacuandohayaunasensacindevolumenintensoante
sonidosdevolumennormal.Seproduceporunahipersensibilidadalaintensidaddel
sonidoy,engeneral,puedeinclusopresentarseenpersonasdeaudicinnormalocon
parmetros audiomtricos normales. Describe un nivel elevado de sensibilidad a los
sonidos.
La audicin ser medida y analizada desde distintos enfoques. Uno de ellos
puede ser el enfoque topogrfico de la lesin que genera el dficit auditivo y los
procesosqueinvolucranenesedficit.
La hipoacusia, por su parte, revelar una disminucin de la audicin. Han
existidocontroversiascuandodebedenominarsesorderaohipoacusiaaunapatologa
auditiva. Al respecto Furmanski (1998) menciona que cuando el canal que un nio
utiliza, por ejemplo, para la adquisicin y decodificacin del lenguaje, es el auditivo
hablamos de hipoacusia, mientras que cuando no utiliza como va primaria de
recepcin,decodificacinyconstruccindellenguajehablamosdesordera.
Al considerarla, se la podr clasificar desde distintos parmetros. Bajo
apreciaciones espontneas uno de los parmetros ser si la hipoacusia es uni o
bilateral,entendindosesiafectaaunooaambosodos.Otroparmetrosurgirsiel
cuadroafectaalosdosodos,esdeciresbilateral,dondelaapreciacinserclasificarla
segn sea simtrica o asimtrica en la manera de evidenciar el dficit en cada lado
afectado.
Otrasclasificaciones:
Las prdidas auditivas pueden clasificarse como estables, progresivas o
fluctuantes. Las primeras sern cuando los umbrales auditivos se mantienen
constantesenlosnivelesdeprdidasexpresadosaloslargodeltiempo.Lassegundas
sern cuando los umbrales se deterioran repentina o gradualmente. Las fluctuantes
cuandovaranrecuperndoseoperjudicndoselosumbraleseneltiempo.
Otroaspectoaconsiderareselperfildelacurvaliminarlogradaenelestudio
audiomtrico. Aqu se menciona el crner o curva en esquina que padecen algunos
pacientes con slo conservacin de las frecuencias graves en altas intensidades y
deterioroenelresto.
Otro parmetro a considerar especialmente en relacin a la medicin de la
audicindelosnios,eselmomentodedeteccinyequipamientoauditivo,comoas
tambinsielpacienterecibiestimulacinysobrequtipodeabordaje.
Tambin es importante en el anlisis considerar la etiologa a la que se le
adjudica el dficit. Si bien como fonoaudilogos no intervenimos en la misma, es
necesario conocerla para valorar el impacto en la patologa otolgica causante. Esto
implicar,siesdeetiologa,quesepuederesolverconprocedimientosmdicos,oque
requerirequipamientooimplantecoclearsiesunapatologaquenoevolucionaro
harquelahipoacusiaprogrese.
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Entrevista de devolucin
Esteespacioestainmediatamenteseguidoalaculminacindelosestudiosque
realiz el profesional, muchas veces es una continuacin de los procedimientos
audiolgicos.
Consta de la entrevista en s misma, el informe audiolgicos, un tiempo de
asesoramiento. Adems de derivaciones a otros exmenes o especialistas segn el
casoylapropuestaosugerenciateraputicasifueraindicado.
Seconcretaninclusoenlaprecabina,yeslaentregasimbolicadelademanda
delpaciente.Allenentrevistaconelpacienteolosresponsablesdel,padres,tutores
o familiares que lo acompaan, se naturaliza una entrega de informacin, sin datos
tcnicosyconunlenguajefamiliaryaccesible,todoloevaluadoyencontradoycmo
seconectanlosdatos.
La meta de esta instancia es ofrecer los resultados del proceso de atencin
realizado (admisin, anamnesis y valoracin) permitiendo reconocer lo que se hall
como diagnstico. La reconstruccin y entrega de los resultados debe rescatar algo
difcil, que el motivo de consulta no proporcional al diagnostico conseguido a pesar
queunohayasido:noescuchobienyeldiagnosticofuehipoacusia.
Esto es fundamental muchas veces damos a la respuesta a la inquietud del
paciente,peropodemosdemostrarlaluegodehaberoperadoprofesionalmenteenl.
Ms an pues muchos pacientes adultos desconocen, niegan o simulan o
disimulan su problema auditivo. El fonoaudilogo mostrar los alcances de la
problemticaenlosresultadosdelosestudiosylaexpondrenladevolucin.
Porejemplo:
Usted Don Carlos, me cont que le cuesta escuchar lo que le dicen porque
hablan entre dientes, pero los estudios revelan que su odo no lo ayuda a escuchar
tampoco,porquetieneunaprdidadeaudicinqueperjudicaentenderloqueledicen
apesardequeloestescuchando.
Ladevolucinesfundamentalapoyarlaendichosdelpacienteregistradosenla
anamnesis,paradisminuirlaresistencia,silahubiera,aescucharlaconfirmacindeun
diagnosticonoaceptadoonegado.
La idea de servicio o prestaciones audiolgicas cobra fuerza cuando se
desnudan las estrategias de la devolucin del diagnostico. Se debe lograr la
permeabilidaddelpacientepararecibirloyorientarlasaccionesparasuaceptacin.
Estainstanciaserigeconlasmismostipsqueseenunciaronenlaentrevistay
serescatandatosextradosdeallparadecidircmosellevaracabo.
A pesar que sea a continuacin de los estudios auditivos, sigue existiendo la
necesidaddecontroldelfonoaudilogo,porloquelapropuestadebedesarrollaruna
escucha permeable en los consultantes, de lo que se plantear. Si el paciente en la
entrevista refiri: y vengo porque mi esposa dice que yo no escucho... es una
expresindequejaydenoreconocimientodeloquelepasa,esentoncesnecesario
llevaralpacienteareflexionarsobrelosresultadosysobresusdificultadescotidianas,
quepuedehaberreferidoopuedereferirenesteespacio,quelepermitanreconocer
loquelepasa.
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Enelcasodeserlospadreslosquerecibenladevolucindeunhijopequeo,
lamaneradebrindaralgunasopinionesenlaentrevistapuedeserimportantealahora
deutilizarlasafavordelainformacinquesedebeponerenjuegoenesteespacio.Por
ejemplo,sidicenmelomandalamaestraquedicequetieneproblemas,peroles
as, a m no me hace caso puede evidenciar una mam disgustada por la
informacindelamaestraquenopuedehacersecargodesuhijoytenderautilizar
otraspersonasquelasustituyanosehagancargodeloqueellanopuede.Msaunsi
eldiagnosticoesdehipoacusiageneraraculpayresentimientos,porloqueespreciso
rescataralospadresdeesasituacin,puesesossentimientosquesoncomprensibles
nocolaboranconlanecesidaddeaccionesquereparenomejorenlasituacindelnio
comopaciente.
Esporesoque,enesoscasos,esprecisoorientarloquesediceaunaescucha
sinresistencias,aunaescuchapermeablealoquetieneelpaciente,msancuando
sedebeseguirconuntratamientooconderivacionesaotrosprofesionales.
La hipoacusia irreversible, como diagnostico a devolver a padres es difcil de
comunicar si el paciente fue llevado por un control o screeening general y no se
sospechabanada.
Evidentemente hay que reconocer que, por ms que el fonoaudilogo
controlesusdichos,elconsultanteentenderloquepuede.
No obstante, es un espacio que debe ser deliberadamente operado por el
profesional.
Todas estas situaciones exigen asumir el control de lo que se expone y la
regulacin de la escucha diferenciada, donde en algunos casos, sern consultantes,
otroscolegas,otrosprofesores,etc.
Tambinhabrrecuperacionesquedeberhacerelprofesionalaldevolveren
relacinalmotivodeconsulta.Silospapsdeunnioexpresanlotraigoparahacer
una audiometra aunque lo que le pasa es que no habla bien... la devolucin debe
explicar, si no se encontr patologa auditiva que se vincule con la motivacin
demandanteesteserunespaciodondeseasesorarayorientaraalosconsultantes.
Ahora bien, es fundamental saber cmo expresar hechos e ideas, ms an
cuandoloquetienequedecirelfonoaudilogonoesalgosimpleosencillo.
Aqucomoprofesionaldelacomunicacindeberdarmuestrasdelmanejode
sta.
Debersemantizarlaescuchadelosconsultantesypermeabilizarlaparaquela
informacinqueelprofesionaldebecomunicarsearecibida.
Paraeso,elfonoaudilogodeberentrenarse,perosinperdersunaturalidad,
conocerseelmismo,saberculessuestilodecomunicaryquletemeeneseespacio
intimista. No podr dar una noticia o llevar a cabo una devolucin si se siente
temerosoyvulnerable.
Existensituacionescomplejasacomunicar,ylahabilidaddelprofesionaldebe
sanearlasenbeneficiodelpaciente.Muchasvecesladificultadendarunadevolucin
puederadicarenlosdestinatarios,porejemplo,padresprofesionalesocolegas.
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Ustedmerefiriquequienloderivahacerselosestudiosfuesuabogado,porestar
en juicio con la empresa en la que trabajaba. Bien, los estudios arrojan datos muy
confusos, ya sea porque usted voluntaria o involuntariamente no puede dar las
respuestas que se esperan. Por lo que es mi deber informarle al juez, que la
incoherencia encontrada no considero que tenga base clnica, es decir en una
patologa, que si la hay es preciso intervenir con nuevos exmenes en donde usted
mejorelasrespuestasoqueseobtengansolas,comolosonlosestudiosobjetivos.
Ladevolucindeundiagnosticodehipoacusiaespecialmenteenunniollevaa
lanecesidaddemirarladiscapacidad.Estaesunasituacinincmodaperoprofesional
que se puede desarrollar con sensibilidad y adecuadamente. Una de las situaciones
mscomplejasdedevolverenestasentrevistasesapaps,aquineshayquerevelar
unadiscapacidadquedesconocenoniegandesuhijo,yaseaauditivaoenellenguaje
y la comunicacin especficamente. En esos casos, reconocer el proceso de duelo y
aceptacin es parte del control de la devolucin. Mayormente si los consultantes
crean que el nio slo pronunciaba mal algunas palabras. Aqu la regulacin y la
dosificacin de la informacin, es fundamental para que se escuche lo que se est
diciendo.Enmuchoscasos,sedeterminaqueelpacientehagatratamiento,porloque
laresponsabilidadalahoradecomunicar,premeditaryflexibilizarlaescuchaesvital.
Muchasvecesladevolucinlasuelendarlosmdicosderivantesenunequipo
detrabajoconstituidoconesamodalidad,oavecessecompartenlasdevolucionesde
variosespecialistas.Esmuycomneninstitutosmonovalentesdeotorrinolaringologa
omedicinalaboraldondelamodalidaddetrabajooperadeesemodo.Aquelcontrol
escompartidoysedebencuidarlasmodalidadesdecomunicacinpuesningunodelos
profesionales intervinientes (mdicos, psiclogos, fonoaudilogos, etc.) tiene por esa
entrevista el mismo inters. Este espacio tambin sirve para seguir recogiendo ms
informacin similar a la de la etapa de anamnesis, y a cada profesional le servir
aspectosdiferentesdeesainformacin.
El profesional es preciso que reconozca sus fortalezas y debilidades, pues
padresdeniosconhipoacusiacompensaranapreguntarypreguntarsecmofueque
lapatologasedesarrollo,queloocasiono,sielniopodrhablarmsadelantesiiraa
una escuela comn, etc no todas estas respuestas son para que el fonoaudilogo
respondayhayquesercautosennogenerarexpectativasfalsasenlaproblemticadel
paciente.Nodebemossentirnosenelpoderdehacerfuturologa!
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Tambinesprecisorescatarlanormalidaddelosotrosaspectosdelavidadel
nio, en cuanto que camina, corre, etc., para alivianar el peso de la noticia del
diagnostico.
Muchasveceshaycasosenquelaprestacinapesardehabersematerializado
no se lograron resultados comunicables y debe reorientarse a nuevos estudios por
ejemploobjetivos,electrofisiolgicoscomolosonelBERAolasotoemisiones.
Como las prestaciones audiolgicas tienen registros no siempre es necesario
enunciar el nombre de la patologa, s el de explicar los resultados a travs de sus
grficosydemostrarcmofuncionaesadificultadenelpacienteycmoselopuede
modificar.
El Informe
El informe es en las prestaciones audiolgicas las grficas de los estudios
realizados.
En caso de haber realizado estudios y no haberlo anotado se supone que el
estudionofuerealizado.
Se debe respetar la modalidad internacional grfica de smbolos y signos
precisos.
Eslaconstancialegalquetieneelpacienteyeselreflejodelaatencinofrecida
por el profesional. Se considera que los informes deben contener todo lo evaluado.
Puedeofrecerobservacionesquedescribanalgunosaspectosqueelprofesionalquiere
dejar constancia, por ejemplo: A pesar de haber realizado maniobras de
ensordecimiento los lmites audiomtricos impiden obtener respuestas precisas para
lasfrecuenciasgravesdelaaudiometra.
Tambin se pueden consignar aspectos que sern tiles para luego realizar
controles,porejemplo:Elniocolaboradecuadamenteenlaprueba,serealizaronlos
testeos de condicionamiento, registro y confirmacin en tres sesiones y se utiliz la
tcnicadeBARR.
Elinformecontendrdatosdelasituacindelexamen,siselorealizencabina
silente,conquemarcadeaudimetrooimpedancimetro,etc.
En las prestaciones audiolgicas, existen por convencin de la comunidad
cientfica,smbolos,grficosymanerasdedocumentarlosdatos.Estoexigeasirsealos
mismoscnonesynoinnovar,puesvulneralacomunicabilidaddelosresultadosconel
resto del equipo de salud y la pertinencia de los mismos al amparo legal del
profesionalactuante.
Un aspecto fundamental de las prestaciones audiolgicas, si bien estudian la
audicin,laausenciaderespuestasenlosestudiosnoimplicaausenciadeaudicin.
Porejemploenunestudioaudiomtriconosevelaaudicindelpacientesino
lasrespuestasaudiomtricasenelestudio.Estotienegranimportancialegal.
Nosepuedepresentarconcertezalaausenciaoinexistenciadelasfunciones
deestudioenunindividuo.
La prestacin es un corte trasversal en el paciente y esto no permite, que se
citenrelacionesdecausalidad(relacincausaefecto)porejemploporquenoescucha
biennohabla,porquepuedenexistirotrosfactoresquecolaborenconelnodesarrollo
dellenguajedelnioyqueelfonoaudilogodesconozca.
Asesoramiento
Enestaetapadelaentrevista,ladevolucinesfundamental.
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Elprofesionaldebeestarcapacitadoparaasesorarenelcasodeserlospadres
de un nio al que se le acaba de reconocer como hipoacsico, a que an con este
diagnsticolecanten,lehablenyjueguenconl.
Estainteraccinganarriquezaenlosvnculosfamiliaresysocialesengeneral
tambinenelposteriordesarrollodelahabilitacinorehabilitacinauditiva.
Tambinsedebertranquilizaralospadresquenopropongantodoeltiempo
ruidos intempestivos, para el que el nio reaccione, porque la evaluacin de la
audicindebesercircunscriptaalespacioprofesionalpormsquelospapsparticipen
enella.Perodebenvolvercotidianoelmundosonoroensusvidasyenlasdelniocon
hipoacusia.
Tambin se deber asesorar en la precocidad de conseguir y dnde una
prtesis auditiva, que beneficios tiene si se atiende de una manera o de otra, etc.
Explicar tambin que el audfono permitir concientizar al paciente con el mundo
sonoro.
Aqu tambin ser importante mencionar las propuestas de escolaridad que
haysegnlascaractersticasdelafamiliaydelnioconhipoacusia,etc.
Recordemosqueelpacientequeconsultaslosabedesuproblemayconfaen
quenosotrostengamosrespuestasmsalldelastcnicasparaofrecer.Esoespartede
nuestra labor. Pero el paciente recibir el asesoramiento si las anteriores instancias le
permitieronalconfiarenelprofesionalismodelfonoaudilogo.
Derivaciones e Interconsultas
En algunos casos es necesaria una derivacin o interconsulta con otro
profesional, para lograr un asesoramiento ms completo, que abarque todas las
necesidadesdeesepaciente.
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Segunda parte
CAPTULO 4
FONOAUDIOLOGA Y AUDIOLOGA
Ladimensinaudicincomoobjetodeestudioylasprestacionesaudiolgicas,
sonunodelosmsevidentesserviciosqueunprofesionaldelaFonoaudiologarealiza.
Estoesas,quizs,porserprcticastangibles,yporquedanvinculacionesfuertesenel
mbitodelasaludentreprofesionales,oporinvolucrarunimportanteyvitalsentido,
comoloeslaaudicineneldesarrollodeunserhumano.
Laaudicin esunadimensin quepuedeserabordadode maneraparcializadao
reducida y omitir mucho de su complejidad y su incidencia en la calidad de vida de las
personas.
Analizarlasprcticasdelaaudiologaycircunscribirlasalaejecucin,registroe
interpretacindepruebas,eshacerunanlisissloaniveltcnico.Sepuedetenerla
tecnologa ms avanzada, los equipos ms sofisticados, pero los estudios y la
valoracin de la conducta auditiva la realiza el profesional fonoaudilogo en una
construccin gestltica, ms compleja y acabada que la realizacin de los estudios
audiolgicos. Requiere de conocimientos clnicos otolgicos, es decir, de fisiologa y
fisiopatologa del odo. Demanda conocimientos en procedimientos y tcnicas
audiolgicos, y finalmente, conocimientos clnicos propios de la audicin y sus
conductas,perosinlugaradudas,necesitadelaclnicafonoaudiolgica.
Unpacientequeseencuentradentrodeunacabinaaudiomtrica(tengalaedadque
tenga y la patologa que padezca), siempre es un paciente con sus sistemas funcionales
activos, funcionando de una manera determinada que influye en las respuestas a los
estudiosplanteados,inclusoalosobjetivos.
Siemprequeserealizanprestacionesenaudiologasedebesaber,quesibien
hay estudios clasificados como objetivos y otros como subjetivos, ambos tienen
variablesintervinientesquepuedendeterminarresultadoserrneos.Enelcasodela
audiologa, especialmente la clasificada como subjetiva, se debe saber que en la
prueba audiolgica esas variables intervinientes sern elementos o aspectos de cada
componente involucrado en las pruebas, que pueden, y de hecho lo hacen, variar la
fiabilidaddeunestudio.
Lasvariablesqueintervienen,sontres.
Elpaciente,laaparatologa,yelaudilogo.
El paciente, est condicionado por sus Dispositivos bsicos del
aprendizaje: procesos atencionales, motivacin, (su motivo de consulta
explcitoeimplcito),sensopercepcin,habituacin(siesla1vezonoquese
hace,porejemplo),sucomportamientoeneseinstante.
La aparatologa, todos y cada uno de ellos tienen sus
particularidades, que el tcnico debe conocer, que pueden suceder en ese
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QU?Necesitainvestigardeesepaciente,
QUINesesepaciente,
DNDEseestrealizandoelestudio,
CONQU,procedimientosloestporllevaracabo,
PARAQUseestrealizandolosestudios.
Esto est relacionado con lo siguiente: si estamos en mbito clnico, clnica
monovalente,polivalente;educacional,legal.Esparadeteccindenivelesdeaudicin,
control,equipamiento,prequirrgico?entreotrasopciones.
Se debe tener en cuenta que para conocer la audicin de un paciente habr
condicionesquepermitirnanalizarelsonidooestmulosonorocomodisparador.
Estascondicionesdeanlisisdelestmulosonorovalenparasonidos,ruidosy
palabras.
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Ellasson:
Formante del sonido, palabra como seal estmulo. Altura,
intensidad,ritmoyduracin.
Relacindesealruido,esdecircuancapazeselsonidoelegidode
sersealparatransformarseenestmuloclarodeserpercibido.
Contextofsicooespaciodondeseproponelaestimulacin,esdecir
siesunambientesonoamortiguado,silenteoaltamentereverberante.
Ladistanciaentrelafuentesonorayelreceptorauditivo.
Ladireccionalidaddelafuentesonorayelreceptorauditivo.
Determinacin de la sobrecarga o el despojo del sonido o palabra
sealcomonicaocomoparteincluidaenunaestimulacin.Aqusetomaen
cuenta cuando la seal es la palabra si va a ofrecerse lectura labial como
soporteono.
Comoyasehamencionado,elabordajedepacientesrequiereenelprofesional
una Matriz Mental de Abordaje (estructura mental del profesional) que contemple
distintosaspectosdelasprestaciones.Larealizacindelasprestacionesaudiolgicas
no son una excepcin a esta regla, y dentro de esa Matriz hay un espacio para una
rutinabsicadeprocedimientos(encuantoalaaudicin)quepermitirnconfiabilidad
enlosmismos.Cadaprocedimientoestavaladoporconocimientosquelosubyacen,
especialmente del tipo fisiolgico. Es decir, cada prueba audiolgica se realiza
teniendo en cuenta cmo funciona la audicin, cmo podemos evaluarla
reconocindolaenotrasconductasofuncionesycmosemanifiestanenellaposibles
patologas.
Laejecucindeprestacionesaudiolgicasestarvinculada,tambin,almbito
laboraldondeseinsertaelprofesional,yestodefinirelimpactodesulaborsobreel
contextodetrabajoysobreelequipointerdisciplinarioconelcualconvive.Entonces,
puedendefinirselasprestacionesdesdeellugardeespecializacinquedebetenerel
profesional que la practica. Es decir, las prestaciones pueden ser realizadas en una
clnica polivalente de la salud, donde puede, o no, haber un especialista de nariz,
gargantayodoyque,ademsdelabordajeclnico,realiceintervencionesquirrgicas
deodo;opuedenserrealizadasenunaclnicamonovalentedeORL.Estomodificael
impacto de la prctica audiolgica. Ambas requieren precisin y exactitud en la
definicin de umbrales audiomtricos, por ejemplo. Pero los procesamientos de los
resultados no sern los mismos para un fonoaudilogo que slo realiza estudios
clnicosolaboralesdecontrolesperidicosenunaempresa,quesiesosestudiossonel
ejedevaloracionespreypostquirrgicasencirugasdeodo,porejemplo.Sibienlos
estudiossonlosmismos,lasprecisionesquerequierensonvitalesydiferenciadaspara
el aporte y el impacto que lleva consigo el estudio de la audicin en el equipo de
trabajo interdisciplinario. La definicin de un cierre de gap o disminucin de 5
decibelesdegappostestapedectomarevelaelxitoonodeunacirugaindicadapara
un paciente con otoesclerosis que requiere clara definicin audiomtrica del mismo.
Paraelotorrinolaringlogoesvital,afindedecidirlospasosaseguirconsupropuesta
mdica.Perolosestudios,ademsdecompletos,debenserconfiables,yesoselogra
concoherenciaclnicaintraestudioenterestudioaudiolgico.Existeotracoherencia
queesconlaclnicageneralyelestadodesaludgeneraldelpaciente.Esacoherencia
esconlaclnicainterdisciplinariaygeneraldelosdemsestudiosdelequipomdicoy
tcnicoqueabordaelpaciente.
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Laaudiologatambinesdiferentesegnlasinstanciasenelprocesodesalud
que se le practica al paciente. Entonces podemos hablar de distintos tipos de
audiologasegnlostiemposdeatencin.Habrprocedimientosquepuedenincluirse
en una instancia y no en otra, y eso estar relacionado a si el paciente est
consultandosobresuaudicin,sidebemosconocercmoescucha,quescucha,osi
debemos dar solucin a un problema de la audicin que ya est definido. Por eso
hablamosdeuntiempodeatencinenlaprevencinyelcuidadodelaaudicin,otro
deasistenciayotroderehabilitacinoteraputicadelosproblemasyamanifestados.
Audiologa Preventiva, Asistencial Y Rehabilitadora
Audiologa preventiva
Es un tiempo de difundir, promocionar y prevenir dificultades auditivas en
pacientes en general (muestras universales) o en pacientes en riesgo (muestras
intencionales). Aqu, la prestacin se realiza a pacientes que no padecen an
problemas auditivos (ya sea por su exposicin a ruidos intensos o por su historial
clnico de salud). Estos individuos pueden ser vulnerables otolgicamente o
auditivamente (ya sea por su constitucin o por los tratamientos practicados para
otrasenfermedadesdelasqueelpacientefueobjeto).
Se realizan tareas de despistaje o screening a pacientes individuales o de
manera grupal, para prevenir o para detectar precozmente segn las respuestas la
vulnerabilidadoaparicindepatologasqueafectenlaaudicin.
Las prestaciones audiolgicas pueden ser parte de programas preventivos de
otrasafeccionesoquetenganvinculacinestrictaconloauditivo.Puedeninvolucrara
poblacionesconunavisinepidemiolgicapropia,decampaasdesaludpblicaoa
grupos poblacionales definidos y circunscriptos como parte de prestaciones de salud
privadaodeaseguradoraderiesgolaboral,porejemplo.
Pueden ser los beneficiarios, individuos de determinado perfil etario o de
indiscriminadoperfil,ymasivosqueinvolucrenalasaludengeneral.Porejemplo:
Beneficiarioconperfiletarioyperfildesaludespecfico:
Neonatos de alto riesgo, con menos de 35 semanas de
gestacin,conbajopesoalnacer,entreotros.
Todoslosneonatos.Rutinadescreeningauditivo.
(LeynacionalArgentinaN24.515)
Personasqueseestnporsometerorecibentratamientoscondrogas
ototxicas,
Beneficiarioconperfiletarioyperfildesaludinespecfico:
Todoslosrecinnacidos.
Niosenedadpreescolar,yescolar.
Aspirantesalasfuerzasdeseguridad.
Ingresantes a medios laborales de tipo industrial,
transporte,telefona,uotros.
Todas tienden a prevenir la aparicin de patologas auditivas o la deteccin
precozdelasmismas.Puedenestarapoyadasconcampaasdeinformacinocharlas
deconcientizacinquetiendanaprotegerycuidarlasaludauditiva.
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Audiologaasistencial
La prestacin audiolgica se da en pacientes en quienes se presume el
padecimiento de una disminucin auditiva con etiologa de cualquier ndole y
etiologasquesondenaturalezaclnicaporexcelencia,yaquelcomplemento,adems
del estudio en s, involucra un ensamble adecuado del equipo interdisciplinario, una
devolucinyunasesoramientopostestudioauditivoporpartedelfonoaudilogo.
Casitanimportantecomorealizarlosestudiosaudiolgicos,esladevolucinde
los resultados al paciente. En muchos equipos de trabajo interdisciplinarios, los
resultados de los estudios audiolgicos son otorgados por los mdicos que los
indicaron. Pero si el fonoaudilogo no forma parte de un equipo determinado o el
pacientelosolicita,essudeberexplicarlosalcancesylosresultadosdelosestudios.
Incluso, para que el paciente regrese posteriormente a la consulta con el mismo
mdicoquelohaderivado.
Estoespartedelgestionarenelpaciente.Noslodeatenderlo,sinotambin
de asesorarlo, orientarlo y darle informacin, ms all del estudio, acerca de cmo
proceder(yaseaconlosresultadosaudiolgicos,oconsuaudicin).
Alserunestudioclnicotransversal(puesocurreenunmomentodelavidadel
paciente), revela la bsqueda de los alcances y magnitud del problema auditivo, y
determina un mapa audiolgico, que va encadenando un esquema de investigacin,
quecontempla:
Unarutinabsicadeprocedimientos(partedelaMatrizMentalde
abordajeprofesional)
Reconocerlosdatosquearrojacadaprocedimientoaudiolgicoyla
coincidenciadelahiptesisdetrabajo
Coherencia intraestudio (en la misma prueba audiolgica) de los
aspectosclnicosyfisiolgicosdelpacienteydesuaudicin.
Coherencia interestudios (entre las distintas pruebas audiolgicas
entres)yqueconformanelmapaaudiolgicotransversaldelpaciente.
Reconocimientodelosresultados.
Elprocesolgicoclnico,irdesdelarealizacindeunaaudiometra(bsqueda
deumbralestonalesyporendeprdidaauditivaytipodehipoacusia),hastarealizar
unalogoaudiometraoaudiometravocaldondesepuedacotejarelimpactosocialque
la prdida le ocasiona al paciente, y luego hacer pruebas supraliminares (como
estudiosdefatigaoreclutamiento,segncorresponda).Tambinsepuedellegarala
realizacindeestudiosimpedanciomtricos.
Todoesto,sibienesuncortetransversal,puedehacerseenvariassesionesque
registrenycorroborenlosdatosyresultadosencontrados.
Ahora bien, Quin dice o indica qu estudios se deben hacer en cada caso?
Existencriteriosdeadministracinyrealizacindelosestudiosquesesobreimponen
desde lo clnico, desde el mbito de salud y desde lo legal. Este anlisis debe ser el
vectordelarutinabsicaaudiolgicaenelquehacerfonoaudilogo.
En la actividad asistencial delmbito de la salud, habr indicaciones que otro
profesional (en general el mdico) har acerca de qu estudios auditivos debe
realizarse un paciente para lograr, por ejemplo, reconocer un diagnstico definitivo.
Las indicaciones estn ajustadas a distintas cuestiones, como por ejemplo, la
profundidad que ha evaluado el mdico que solicita los estudios al paciente, los
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estudiosquefinalmenteautorizanlaobrasocialqueesepacientetiene,ladescripcinde
sntomasqueelpacientehizoalmdicoyquederivaaestudiosaudiolgicos.Estoescomn
enlasprestacionesdesaludenelmbitoprivado.Esdecir,lasindicacionesdelaspruebasa
realizarpuedennoreflejar(pordistintascuestiones)lacomplejidaddelaproblemticade
laaudicindelpaciente.
Esentoncescuandoelcriteriodebeprimarporencimadelasindicaciones.No
es correcto realizar menos estudios de los indicados. Pero es oportuno realizar ms
estudios si los solicitados no completan la coherencia clnica y la problemtica del
paciente. El fonoaudilogo debe completar, antes de entregar los resultados, la
coherencia clnica, as como la verificacin de los procedimientos realizados y en
resguardo a la actividad profesional. Pueden no figurar los estudios que no se
realizaron,nisolicitaronoindicaronporelmdicotratante.Estopuedeserinformado
al paciente, es decir: Le voy a realizar un estudio que el mdico no le solicit para
comprobarloqueestosotrosexmenesarrojaroncomoresultado.
No obstante, es fundamental este tipo de criterio para un fonoaudilogo con
poca experiencia o con pocas vinculaciones o pertenencias a un equipo de trabajo
interdisciplinario que lo contenga. Le garantiza cierta proteccin legal de su praxis
profesional.
Elprofesionalfonoaudilogoadministrar,concriterioypericia,unaejecucin
clnica en un trazado del perfil auditivo. La administracin de pruebas audiolgicas
tiene una coherencia de economa de recursos e intervencin progresiva que est
pautadadesdeelmbitodelasalud.Comoenlapesquisadeprocesosrinosinusales,
un mdico solicita una radiografa con incidencia de senos paranasales, y no una
tomografa para dar un diagnstico de sinusitis (en audiologa la administracin
tambin prev la economa de recursos y acciones). Tambin, esta progresiva
implementacindepruebas,implicaunavaloracinenlacomunidaddeprofesionales
de la salud de las pruebas confiables que dan informacin fidedigna, que no se
relacionan a si son pruebas de gran tecnologa ni objetividad. La progresin implica
desdeprocedimientosrudimentariossubjetivos,hastalaltimatecnologadisponible
enelmercadodelasalud.
Podramosejemplificarconlasiguientesecuencia:
Maniobrasdedespistajeauditivo:sibienselasasociaamaniobras
tilesenbebsyniospequeos,puedenimplementarseenfonoaudilogos
que con destrezas cuenten con rutinas de medicin de la audicin y que
cuenten con el uso de decibelmetro para medir los estmulos que se le
presentanalpaciente,queenmuchoscasossonjuguetessonoros.Tambin,
podemosincluirlalogometracomopruebadepresentacindepalabrasque
elpacientedeberepetir(25palabrasbalanceadasfonticamenteeincluidas
enlalistadepalabrasdelalogoaudiometra)registrandolapresentacinde
las mismas sin ofrecer y proponiendo una lectura labial al paciente (a un
metro,unmetroymediodedistanciaydosmetros).Aqutambinsevarala
presentacin en cuanto a la situacin de examen, es decir, en ambientes
ruidosos y silenciosos. Este ltimo dato es til para pacientes con
padecimientos no slo de audicin, en cuanto a la intensidad de la
estimulacin,sinotambinencuantoaladistorsindeladiscriminacinque
afectaelhndicapsocialdelindividuo.
Audiometra.
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Logoaudiometra.
Impedanciometra.
Pruebassupraliminaresycomplementarias:aquseincluyeneltest
de SISI, Luscher, Watson y Tolan, Acufenometra, Tone Decay, Carthart
logoaudiomtrico,Lombart,entreotras.
Al llegar aqu, si la hipoacusia fue diagnosticada, se procede a un escaln en
complejidadcrecienteenlaenvergaduradeestudiosquesedescribenacontinuacin:
Potencialesevocadosauditivos.
Otoemisionesacsticas.
La administracin expresada arriba es estndar, pero puede variar
conlaedaddelpaciente.
Unconceptoimportanteatenerencuenta:
Ningnestudioaudiolgicodelosmencionadosimperaenelotorgamientodel
diagnsticodemanerahegemnicaacercadelaaudicindeunpaciente.Prevalecen
en la consideracin de los mdicos y fonoaudilogos, algunas certezas de algunos
estudios por encima de otros, como el despistaje en bebs y en el estudio
audiomtrico,porencimadeprocesoscomolospotencialesevocados,apesardeque
losprimerosseansubjetivosylossegundosobjetivos.
Todo lleva a conformar un mapa audiolgico del paciente que es como una
fragmentacinyunaesquematizacindesuaudicin.Comoesunmapanodebemos
perder de vista que no hace ms que representar el territorio, y que debemos
completarloconunamiradaclnicaintegradoraysuperadoradelosresultadosdecada
uno de los estudios. Y por ltimo, se debe integrarla a una persona que padece una
dificultadauditivaenunaconstelacinfamiliar.Loqueprimaeseldiseoartesanalen
la pesquisa para descubrir un problema auditivo en un paciente como proceso de
conocimientoens,msquecomoresultadosdeestudios.
Los audilogos especializados reconocen que, luego de haber realizado un
estudio a un paciente,en generalcuentan con ms informacin que la que revelael
audiograma:ademanes,comodidadycolaboracindelpacienteconeltesteo,tiposde
respuestas, comprensin de consigna, etc. Por lo general, no se consignan en los
grficos,sinoenlasobservaciones.
Recordemosqueevaluamosyvaloramoseldficit,ynoelremanente,yaque
losestudiossonlosquevanarevelarlo.Debemospresumirloantesporlasconductas.
Esunadelasprcticasfonoaudiolgicasenlasqueseabordaeldficitconeldficity
noconconductacompensatorias.
Es decir: a igual prdida auditiva, distinta conducta de los pacientes. Incluso,
teniendounpacientecondosrealidadesauditivassimilaresencadaodo,puedetener
conductasdiferentes,comocreerqueunodelosodosestmejoroqueleesmstil,
porejemplo,hablarportelfonoconunomsqueconelotro,yquizselaudiograma
revelelamismahipoacusia.Esporelloquedebemosserclnicosporexcelencia.
Comosugerenciaseproponenacontinuacinalgunosindicadoresqueayudan
averlosmismos.
Unodelosaspectosdeterminantesessielproblemadelaaudicinencontrado
enlosestudios,tieneunregistroenelpacienteoensufamilia,siescoherente.Estose
extrae de expresiones del mismo paciente si es capaz de hacerlo por su edad y
condicinintelectualysilafamiliaeslaqueinterpretalasactitudesyconductasenel
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casodeunnio.Porejemplo,sielpacientedesconoceoniegasuproblemaauditivo,a
pesar de padecerlo, usar expresiones que responsabilicen de sus dificultades al
entorno o a los dems, pero nunca sern por cuestiones propias. Usar expresiones
como:
mihijomehablaentredientesyldicedespusquenoescucho
. Yo no escucho cuando hay mucho bullicio en mi casa, porque gritan mis
nietos
En el caso de los nios, a menudo se argumenta al dficit desde la atencin
sobrelassituacionescotidianasoatravsdejustificaciones,porejemplo:
lescuchaloquequiereycuandoquiere,sinoescomodistrado.
elpediatradicequenoescuchaperoyonolocreo
.estranquilo,hablapocoporqueesvarnycomonovaaljardnmaternal,es
as,noporquenoescuche.
Estosindicadoressontilesparapoderaccionarconelgradodeaceptacindel
problemaauditivodelpacienteydesufamilia,ydebesertenidoencuentaalahora
dedevolverloshallazgosdelosestudios.Estoquizsdeterminalaposibilidaddepoder
hacerlaAudiologarehabilitadora.
Esta permeabilidad del paciente influye directamente en la aceptacin de su
patologayenlaposibilidadderesistirsugerenciasquelosuperen.
Otro aspecto importante en el anlisis de los estudios es reconocer en cada
estudioalgunoselementosdecorrelacinyconclusindelosmismos,asaber:
El tipo de Hipoacusia que muestran los estudios. Las coherencias
intraeinterestudiosylosalcancesdelasmismas.Elgradodeafeccin(leve,
moderada, severa o profunda). Lugar probable de sede de la afeccin que
provoca el problema auditivo en relacin a la interrupcin en el
procesamientodelainformacindeestaaferenciasensorialysuimpactoen
las zonas subsiguientes del procesamiento. En esto es menester entender
comoeslacadadelaaudicin,sisedacomprometiendofuncionesquese
correlacionanconlossonidosdellenguajeomsensectoresperifricosdela
mencionadazona.
Elmomentoenelqueaparecelahipoacusia,esvitalreconocersise
dacuandopercibenladificultadqueocasiona(enelcasodeunnioquesu
lenguajenoevolucionademaneraidnticaaladeunniodesuedad)osi
existen indicios anteriores no tenidos en cuenta, (alguna maniobra en el
momentodelparto,algunaenfermedaddelembarazoetc.)
EsfundamentalenestetipodeAudiologaoperarconcontrolesyseguimiento
delaaudicin,tantoconestudiossubjetivoscomoobjetivos.
Audiologarehabilitadora
Eslaprestacinpostasistencialquesedaalpacientequetieneundficitde
audicin(hipoacusia)yqueauncontratamientomdicoeldficitinvalidaolimitasu
participacin social. Es por ello que la meta en esta instancia es acortar o incluso
anular el tiempo de exposicin a la privacin sensorial luego de detectada la
hipoacusia. Esto es vital en el caso de los nios, pues acciones precoces pueden
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solventarlosdesfasajesqueprovocalaafeccinsobrelasadquisicionesevolutivasque
debeoperarensuvida.Sereconocecomoperodocrticoalosdosprimerosaosde
vida.
Enpacientesadultospodemoscitarhipoacusiasmixtasoconductivascomolas
causadas por otoesclerosis, en donde el mdico luego de haber realizado una
intervencinquirrgica,comolaestapedectoma,persisteeldficitydebeayudrsele
conaudioprtesisalpaciente.
Tambineselcasodehipoacusiassensoperceptivasomixtasqueocurrenen
cualquier momento de la vida del individuo. Aqu la prestacin ms comn es la
seleccindeaudioprtesisoaudfonos.
El proceso de seleccin, en general, comienza con dos momentos
fundamentalesdentrodelsistemadesalud:
Siestoshechosconvergen,laseleccinantesdeiniciada(msalldelaudfono
elegido)serunxito,pueslaspartesinvolucradasenlasolucinsoncoincidentes.El
proceso de seleccin de audfonos, propiamente dicho, tiene (por el desarrollo
tecnolgico) muchas variantes que vienen de la mano de nuevas modalidades de
determinacinenunaudfonodelaganancianecesaria,delapotenciaindicadayde
losmtodosdeprescripcinusados,etc.
Enelprocesodeadaptacindeaudioprtesisdebeserteniendoencuentala
progresiva habituacin a la nueva realidad auditiva y sus rutinas de adaptacin para
vertelevisin,contemplaraparatosdeTV,conefectoenvolventes.
Tambin habr prestaciones de audiologa en rehabilitacin en pacientes
candidatos a implante coclear, que luego del mismo requerirn rehabilitacin y
habilitacinauditivacomoporejemploterapiaaudioverbal.
Audiologaclnica
La realizacin de prestaciones audiolgicas debe completar un mapa de la
funcinauditivadelpacienteexpresadaenconductas,esdecir,loquehaceconloque
oyeoconloquenooye,ytambinloquenohaceconloqueoyeyconloquenooye.
Estaseriedeprocedimientos(quesonlaspruebasaudiolgicas)debenllevaraun
registro en plantillas diseadas (audiogramas, logoaudiogramas, etc.) y siguiendo
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Audiologalaboral
Es la prestacin que se realiza en clnicas o servicios de medicina laboral o
aseguradorasderiesgodetrabajo.Aqu,elestadodesaluddelexaminadonoeselque
determinalasacciones.Elsistemadeatencinincluye,engeneral,controlesderutina
quelosencomiendanempresasoparticularesyque,dentrodelaofertadeservicioo
de prestaciones (tambin hay prestaciones radiolgicas, clnicas, oftalmolgicas,
traumatolgicas,etc.)estnlasaudiolgicas.
Aqu,elpacienteesunempleadodeunaempresaquecontratalosserviciosylas
prestacionesounparticularquerequiereelestudioauditivoparatramitacioneslegaleso
laborales:
El estudio tiene por objeto determinar el estado de la funcin
auditiva.
Losalcancesestndeterminadosporlaleyderiesgosdetrabajo.
No siempre estn relacionados con empleados o particulares que
estuvieron expuestos a mbitos de trabajo con ruido intenso y con
connotacionesnocivasparalasaludauditivadelindividuo.
Laprestacinaudiolgicapuedeinvolucrar,ademsdelestudioens
mismo,elclculodelaincapacidadlaboral,encasodeundficitauditivo,y
su repercusin en la total obrera, es decir, en el valor del operario para la
empresaodelparticular.
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Audiologaprctica
Existen acuerdos en el mundo de las ciencias, que permiten comparar y
entendernos ms all de las palabras. Pero muchas veces necesitamos smbolos que
representen hechos. La audiologa no es una excepcin para el registro de las
respuestas que se obtienen del paciente o de las maniobras que realiza el
fonoaudilogo durante el estudio, o de las condiciones del mismo: existen smbolos
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ox
MonigotedeFowler
Rutinaaudiolgicabsica
La rutina audiolgica garantizar previsibilidad y economa en el proceder
profesional.Cadaprofesionalladiseardeacuerdoasumatrizmentaldeabordajey
alasituacindeexamenquepuedaofrecerleasuspacientes.Esoportunoteneruna
rutina,puesotorgatranquilidadyalejaelazardelasaccionesprofesionales.
Debemos observar que el profesional, para implementar una rutina (como la
queacontinuacinsepropone),tieneunparadigmadesdeelcualmirasuaccionar.
Elparadigmaestintegradopor:
Conocimientos.
Procedimientos: sern las pruebas auditivas que se hagan en la
rutina, que arrojarn hechos (datos) y resultados (agrupacin de los datos)
concoherenciaclnica.
Un hecho o dato ser el valor que se obtiene en el umbral auditivo en la
frecuencia 4000Hz. para la va rea de un odo, mientras que un resultado ser el
trazadodeambosumbralesliminaresauditivosenlaaudiometra.
Interpretaciones:habrinterpretacionesligadasalfactortiempode
ejecucin y registro de estudios audiolgicos, y otras en relacin con la
complejidad del universo auditivo a lo fonoaudiolgico y a la salud en
general.
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Qu sentido tiene una rutina si hay que modificarla por las distintas
variablesinvolucradasenelestudio?
El sentido radica en la garanta de procedimientos higinicos cientfica y
profesionalmente,quepuedencomunicarseydemostrarseporeltipoderegistroque
elprofesionalhacedeesasmodificaciones.
Seproponequesemidalaconductaauditiva,msquelafuncinauditiva,es
decirque,alestimular,setomaelregistrodeloqueoyeycmolohaceatravsde
otras funciones y procesos cognitivos que involucran otrasestructurascerebrales. Lo
fundamentalesque,sibienalgunasdelasprestacionesaudiolgicaslogranhaceruna
ubicacin topogrfica de lo que ocurre en el odo de una persona, en la audicin se
debesaberqueoresunprocesoqueinvolucramsqueelodocomorganoreceptor
perifrico.
Paragarantizarqueunarutinaseaeficienteyeficazensuspropsitos,sedebe
reconocer que la prestacin es una instancia de conocimiento y que para llevarla a
caboesprecisotenerunprotocoloorutinaquegaranticeunprocesoreproducibley
queabarquelaconductaauditivaensuconjunto.
Para ello se sugiere tener en cuenta las siguientes consideraciones, que ya
fueronmencionadas:
Comenzarporelodoesmejorqueporelregistrodelavarea.La
opcinmsortodoxaesrealizarprimeroelregistrodetodaslasfrecuencias
comenzandopor1000Hz,siguiendoporlasaltasfrecuencias,yluegotestear
lasfrecuenciasbajasdeunodoyluegodelotro.
Maniobras de ensordecimiento para las frecuencias en donde, las
distanciasodiferenciasendb.paracadaodoenesasfrecuencias,superalos
40db.,sifueranecesario
LuegounWeber,afindedeterminarlamejorconduccinseaque
nos llevar a elegir cul es el odo con el que se comenzar a testear la va
sea.
Eltesteodelavaseacomenzarporlamejorvaseamejor,yluegoporla
peor.Altrazarlas,seroportunoanalizar:
Si el trazado crea distancias de ms de 10 db. que determinan un
gap o componente conductivo y si eso tiene relacin con la clnica de
pacientesegndatosdeanamnesis.
Sielregistrodelasseasarrojaresultadospordebajodelasareas,
deberetestearsetodoelestudio,puesnohaycoherenciafisiolgicaniclnica
queavaleesosresultados.
Si al trazar las del segundo odo pueden ser umbrales de via sea
sombras, es decir, que registremos las respuestas de un odo por otro
recordemos que la translocacin del sonido por va sea, a veces, no requiere
diferenciassignificativascomoenelregistrodelasvasareas.
Al completar el estudio audiomtrico, ya se cuenta con una conclusin
preliminar:
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Existen5resultadosposiblesdeobtenerenunestudiodeestascaractersticas
queguiarnlasecuenciadeestudiosaseguir.
Ellosson,recordemosqueseanalizancadaodoporseparado:
Audicinnormal:sercuandolosumbralesliminaresseencuentren
dentrodelos15dB.,dondelavaareayvaseatenganunacoincidenciao
una distancia no mayor de 10 dB para cada frecuencia. Diagnstico
compatibleconnormoacusia.
Audicin con componente conductivo: ser cuando los umbrales
liminaresseencuentrendentrodelos15dB.delavasea,existiendoenla
vaareaunadivergenciaounadistanciamayorde10dBparaalgunaotodas
lasfrecuencias.Diagnsticocompatibleconhipoacusiaconductiva.
Audicinconcomponenteneurosensorial:sercuandolosumbrales
liminares se encuentren por debajo de los 10 o 15 dB, registrados en la va
sea, existiendo en la va area una coincidencia o acompaamiento a una
distancia menor de 10 dB para alguna o todas las frecuencias. Diagnstico
compatibleconhipoacusianeurosensorialoperceptiva.
Audicinconcomponentemixto:sercuandolosumbralesliminares
se encuentren por debajo de los 10 o 15 dB, registrados en la va sea,
existiendo en la va area una coincidencia o acompaamiento a una
distanciamayorade10dBparaalgunaotodaslasfrecuencias.Presentarel
trazado componente conductivo y neurosensorial a la vez. Diagnstico
compatibleconhipoacusiamixta.
Cofosis oanacusia:serelregistrodeausenciaderespuestasalos
nivelesmximosderendimientoendecibelesparacadafrecuencia,tantoen
lavaarea,comoenlavasea,delaudimetroutilizadoenlaprueba.
Siguiendo con la rutina, se puede proceder a realizar el estudio
logoaudiomtrico.Luegosepuedeproseguirconelestudioimpedanciomtrico.
Segn los resultados de los estudios precedentes (audiometra,
logoaudiometraeimpedanciometra),sepuedeproceder,porejemploa:
Sienestainstanciasedetectaundiagnsticopreliminarcoincidentede
hipoacusiaconductivaynosesolicitanmsexmenes,larutinapuedeterminar
aqu.
Sienestainstanciasedetectaundiagnsticopreliminarcoincidente
de hipoacusia neurosensorial o mixta uni o bilateral, a pesar que no se
solicitan ms exmenes, la rutina puede implementar exmenes que
completen la verificacin de reclutamiento que puede haber mostrado la
logoaudiometra en las mximas intensidades y en los valores del reflejo
estapedial.
Si el resultado se vincula con una hipoacusia neurosensorial
unilateralsincausaaparente,sesugierecompletarlarutinaconexmenes
complementariosdefatigaoadaptacin.
Curso I Audiologa
Autores I Silvana Serra, Lorena Baydas, Mnica Brizuela, Elio Soria, Berenice Curt, Juan Pablo Nieva
Cmo realizar un informe de los resultados de los estudios auditivos, por
ejemplo,unaaudiometra
Es pertinente desarrollar acuerdos y estandarizar las palabras y los modos de
descripcin de las curvas audiomtricas. Esto permitir realizar informes para otros
especialistasdelmbitodelasalud,educacinolegalquerecibandescripciones.
Unamodalidad,seraacordarculessonlospuntosdereferenciasparahacer
lasdescripcionesdelascurvas.
Porejemplo:
Primero se describir el descenso de los decibeles en relacin con cero o al
mximorango,deacuerdointencionalaceptableparalanormalidaddelaaudicin.
Luego, se efectuar una descripcin de izquierda a derecha del
comportamientodelasfrecuenciasconindicacionesdelcomportamientoenlagrfica
delavaareaysurelacinconlavasea.
Sepodrncalificarconadjetivosdeltipoleve,moderadoysevera,enrelacina
lascurvasdereferenciainternacionalencuantoalashipoacusias.
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