UNIVERSIDAD NACIONAL DEL

ALTIPLANO PUNO

FACULTAD DE ENFERMERIA

ESCUELA PROFESIONAL DE

ENFERMERA

PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA

Int. De Enf: MARY LUZ FLORES VIZCARRA

Servicio de Ciruga General

Puno, Noviembre del 2013

4
5
 INDICE

INTRODUCCIN............................................................................................................4
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA AL PACIENTE CON
DERRAME PLEURAL/EMPIEMA..............................................................................5
CASO CLINICO:.............................................................................................................5
I. VALORACION.........................................................................................................5
1. DATOS DE FILIACIN:.........................................................................................5
2. RECOLECCION DE DATOS:...............................................................................5
MOTIVO DE INGRESO: Padre del paciente refiere que hace una semana
antes de la fecha de ingreso paciente presento alza trmica no cuantificada por
las noches, tos seca con expectoracin amarillenta y dolor torcico en
hemitorax izquierdo........................................................................................................5
El 01-11-13 los sntomas agravan por lo que acude al HRMNB-PUNO
ingresando por emergencia, donde es evaluado y se hospitaliza en Medicina B
con diagnostico sndrome de Distres Respiratorio, Empiema Pulmonar, D/C de
Neumona, D/C Tuberculosis Pulmonar......................................................................5
El da 02-11-13 es trasferido a Ciruga General donde se diagnostica Derrame
Pleural, Empiema...........................................................................................................6
El 05-11-13 se realiza el drenaje pleural bilateral conectado a frascos de
drenaje..............................................................................................................................6
DIAGNOSTICO MEDICO:.....................................................................................6
TRATAMIENTO:......................................................................................................6
SIGNOS VITALES:.................................................................................................6
DOCUMENTOS DE MEDICIN............................................................................6
ANTECEDENTES PERSONALES:.....................................................................7
ANTECEDENTES FAMILIARES:.........................................................................7
3. VALORACION DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS...................................7
DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD................................................................7
DOMINIO 2: NUTRICIN..............................................................................................8
DOMINIO 3: ELIMINACIN..........................................................................................9
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO:......................................................................10
DOMINIO 5: PERCEPCIN Y COGNICIN:...........................................................11
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN:............................................................................11
DOMINIO 7: ROL / RELACIONES.............................................................................12
DOMINIO 8: SEXUALIDAD.........................................................................................12
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS............................12
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES.......................................................................13
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN.........................................................13
DOMINIO 12: CONFORT............................................................................................14
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO....................................................15
4. ORGANIZACIN DE DATOS Y FUNDAMENTO CIENTIFICO.....................4
II. DIAGNOSTICOS DE ENFREMERIA................................................................13
DOMINIO 12: CONFORT............................................................................................13
Manifestado por ruidos respiratorios anormales.....................................................13
III. PLANIFICACION...............................................................................................16
IV. EJECUCION.......................................................................................................26
V. EVALUACIN DEL PROCESO..........................................................................33
1 BIBLIOGRAFA.....................................................................................................35
 INTRODUCCIN

La participacin de la enfermera en la atencin del paciente es de gran importancia

porque constituye el nico nexo entre la persona joven y los dems integrantes del
equipo de salud, gracias a la alianza teraputica dinmica lograda se ayuda a afrontar
la gran batera de reacciones fisicas, funcionales, emocionales y sociales.

El paciente ve a la enfermera como el profesional mejor preparado para asumir la

responsabilidad de su atencin integral, por las cualidades que posee y que incluyen
delicadeza, paciencia sencillez y transparencia en su actuar basado en el
conocimiento Acompaar y dar apoyo a una persona que se encuentra hospitalizado
es siempre una labor demandante agotadora y estresante pero de un alto valor
humano, vale decir que es necesario el soporte emocional del paciente, pero tambin
es necesario contar con un personal con ciertas competencias es decir con
conocimientos ,actitudes y prcticas adecuadas en una atencin teraputica.

Y es la enfermera uno de los miembros del equipo de salud que debe reunir y
diferenciarla para cuidar a un grupo tan especial y vulnerable como son los adultos
mayores. Es por ello que para marcar la diferencia la enfermera aplica en su cuidado
el PAE (proceso de atencin de enfermera) el cual permite a las enfermeras brindar
un cuidado de forma racional, lgica, sistemtica, holstica, planificando la ejecucin
de sus intervenciones considerando a la persona como un ser pandimensional.

El presente trabajo es el reflejo del cuidado brindado a un paciente con Derrame

Pleural y Empiema, nuestra intervencin se apoya en el sistema de apoyo totalmente
compensador y el sistema de enfermera de apoyo-educacin planteado por las
diferentes teorizas como Dorotea O, Florencia N.
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA AL PACIENTE
CON DERRAME PLEURAL/EMPIEMA
CASO CLINICO:

Paciente joven D.CH.C. se encuentra hospitalizado en el servicio de Ciruga general,

ocupando la cama N 55 del HRMNB, se le observa despierto, al interrogatorio con
dificultad para articular las palabras, adelgazado, plido ventilando con apoyo de O2
DE 3lt. por cnula binasal , moviliza secresiones bronquiales densas purulentas,
presenta drenaje pleural bilateral conectado a frascos de drenaje con secrecin
sanguinolenta en regular cantidad (90cc), adems presenta catter perifrico con llave
de triple via, familiar permanece durante el turno quien refiere mi hijo vino muy mal
ahora est mejor ya conversa aunque sigue su tos

1 VALORACION

2 DATOS DE FILIACIN:

Nombre : Darwin Choquehuanca Cruz

Sexo : Masculino
Etapa de vida : Joven
Edad cronolgica : 23 aos
Raza : Mestizo
Fecha de Nacimiento : 12-03-1991
Procedencia : Ilave
Residencia : Ilave
Direccin : Jr Argentina N
Grado de Instruccin : Superior
Ocupacin : Estudiante
Estado Civil : Soltero
Idioma : Castellano
Religin : Catlica
Informante : Directo
Servicio : Ciruga General
Numero de cama : 55
Fecha de entrevista : 18-11-13
Fecha de ingreso : 02-11-2013
Forma de llegada : Silla de ruedas
3 RECOLECCION DE DATOS:

4 MOTIVO DE INGRESO: Padre del paciente refiere que hace una semana antes
de la fecha de ingreso paciente presento alza trmica no cuantificada por las
noches, tos seca con expectoracin amarillenta y dolor torcico en hemitorax
izquierdo.

El 01-11-13 los sntomas agravan por lo que acude al HRMNB-PUNO

ingresando por emergencia, donde es evaluado y se hospitaliza en Medicina B
con diagnostico sndrome de Distres Respiratorio, Empiema Pulmonar, D/C de
Neumona, D/C Tuberculosis Pulmonar.

El da 02-11-13 es trasferido a Ciruga General donde se diagnostica Derrame

Pleural, Empiema.

El 05-11-13 se realiza el drenaje pleural bilateral conectado a frascos de

drenaje.

5 DIAGNOSTICO MEDICO:

Derrame pleural, Empiema pulmonar

6 TRATAMIENTO:

Dieta blanda hiperproteica

Ketorolaco 60 mg condicional al dolor intenso E.V
Metamizol 1g condicional a T <= A 38.5C E.V
Ceftriaxona 1g c/12h E.V
Vancomicina 1g c/12h E.V
Omeprazol 20mg c/12h E.V
Nebulizacin con Suero fisiolgico 5cc y 3 gotas de Fenoterol C/8hras.
Oxigeno condicional a SpO2 < a 80%
Control de drenaje pleural M-T-N

7 SIGNOS VITALES:
P/A : 110/70mmHg
FC : 112x
FR : 28x
T : 38.7C
PESO: 61kg
TALLA: 1.70cm

8 DOCUMENTOS DE MEDICIN

Anlisis de bioqumica valor normal

Glucosa 102 mg/dl 70 110mg
Creatinina 19 mg/dl menor 1,4 mg
Anlisis de Hemograma
Leucocitos 18 000 x mm. 500 10 000 mm
 Plaquetas 230 mm3 150 000-350 00 /mm
Hemoglobina 15.3g% 14-16g%
Hematocrito 46 % 40.7 50.3 %
Monocitos 00 % 45%
Eosinoflos 00% 0,5 4 %
Basfilos 00%
Linfocitos 09% 23 35 %

9 ANTECEDENTES PERSONALES:

a) Patolgicos:
Enfermedades anteriores: no
Intervenciones quirrgicas: no
Transfusiones sanguneas: no
Alergia a medicamentos y/o alimentos: no
Traumatismos: no
b) Fisiolgicos:
Nacido de parto: eutcico a trmino con atencin hospitalaria
Recibi lactancia materna: si
Desarrollo psicomotor: aparentemente normal

c) Socioeconmicos:
Sustento del hogar: padres
Trabajo: no trabaja
Tipo de trabajo: solo estudia
Vivienda: propio de los padres, de material noble en la ciudad
Nmero de personas que habita la casa: 5 personas entre padres y
hermanos
Cra animales domsticos: ninguno
Eliminacin de basura: en carros recolectores de basura cada semana

10 ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: vivo, aparentemente sano
Madre: viva, aparentemente sano
Hermanos: 3 hermanos aparentemente sanos

11 VALORACION DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD

Clase 1: Toma de Conciencia; Clase 2: Manejo de la Salud.

Clase 1: Toma de Conciencia:

Ud. cuida su salud: Si (x) No ( )

Como ha sido el estado de salud en los ltimos das:
Buena ( ) Mala ( x) Regular ( )
 Realiza controles mdicos peridicos: Si ( ) No (x )
Frecuencia: solo cuando me enfermo
Estuvo hospitalizado antes: Si ( ) No (x ) Cuando.
Vacunacin: Completa ( ) Incompleta (x ) Especificar..
Estilos de vida / Hbitos:
USO DE TABACO USO DE ALCOHOL
Si ( ) No ( x ) Si (x ) No ( )
Cant./Frec. Cant./Frec. En compromisos
Consumo de Medicamentos con o sin indicacin: Si ( ) No (x )
Qu toma actualmente? Dosis /Frec. Ult. Dosis
.
Motivo de incumplimiento de indicaciones mdicas en la familia:..
Estado de higiene Corporal: aparentemente en buen estado de higiene
Estilo de alimentacin: Familiar refiere Comemos de todo

Clase 2: Manejo de la Salud:

Est en algn programa de atencin integral: Si ( x ) No ( )

Cumple con sus citas: Si ( ) No ( )
Cumple con el rgimen indicado: Si ( ) No ( )
Asiste a charlas educativas de salud: Si ( ) No (x )
Pone en prctica los conocimientos recibidos: Si ( ) No ( )

DOMINIO 2: NUTRICIN

Clase 1: Ingestin:

Apetito: Normal ( ) Inapetente (x ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo

()
Dificultad para deglutir: Si ( x) No ( )
Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta (x )
Prtesis ( )
Mucosa Oral: intacta ( x ) lesiones ( )
Alimentacin por SNG ( )

Clase 2: Digestin:

Nauseas ( ) Pirosis ( ) vmitos ( ) cantidad

Abdomen: Normal (x), Distendido ( ) Doloroso ( )
Ruidos Hidroareos: Aumentado ( ) Disminuido (x ) Ausentes ( )

Clase 3: Absorcin:

Cambio de peso durante los ltimos 6 meses: Si ( x ) No ( )

Peso actual: 61kg. Talla1.70cm IMC: 21.1
Comentarios: EL coma de todo en la casa, pero desde que est enfermo ha
bajado, est ms flaquito

Clase 4: Metabolismo:
 Piel Normal ( ) enrojecida ( ) Plida ( x) con hematoma ( ) Ictericia ( ).
Comentarios: Se observa zonas de presin enrojecidas en ambos talones.

Clase 5: Hidratacin

Piel: Seca ( ) Turgente ( x) Edema ( )

Signo del pliegue ( )
Mucosas: Hmedas ( ) Secas ( x) otros: ligeramente hmedas
Sed: aumentadas ( ) Disminuidas ( )

DOMINIO 3: ELIMINACIN

Clase 1: Sistema Urinario

Habito vesicales:
Frecuencia: 2 a 3 veces al da
Disuria ( ) Retencin ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( )
Nicturia ( ) Hematuria ( ) Anuria ( ) Oliguria ( )
Caractersticas de la orina:
Color.Densidad..Comentarios
Controla esfnteres: Si ( x ) No ( )
Paal ( ) Sonda ( ) .
Sangrado vaginal: ..

Clase 2: Sistema Gastrointestinal:

Hbitos intestinales: Abdomen Doloroso ( ) Blando ( ) Distendido ( )

Nmero de deposicin por da: Interdiario
ColorConsistencia.
Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia/Caractersticas
Estreimiento ( x ) Colostomia ( ) Ileostomia ( ) Hematemesis ( ) Melena ( )
Comentarios:...

Clase 3: Sistema Tegumentario:

Sudoracin: Normal ( ) Diaforesis (x ) Ulceras por decbito ( ) zona

Clase 4: Sistema Pulmonar:

Respiracin: 26xmin Oximetra de Pulso ( 78% al Fio2 :21%)(96% con CBN al

28%)
Disnea ( x ) polipnea ( ) Ortopnea ( x)
Aleteo nasal (x ) Tos: Si ( x ) No ( ) Tipo: productiva
Frecuencia.
Secreciones No ( ) Si ( x) Caractersticas: amarillentas , densas
Cantidadregular
Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Disminudos ( ) Roncantes ( )
Sibilantes ( ) Crepitos (x ) subcrepitos (x ) Estertores ( )
Oxigenoterapia: Si ( x ) No ( )
 Apoyo ventilatorio: Si ( x ) No ( ) Alto Flujo ( ) Bajo Flujo ( x )
Vida area artificial: Tubo oro farngeo ( ) Tubo endotraqueal ( ) Respirador ( )
Traqueostoma ( x) Expansin torcica restrictiva (x ) Simtrico ( ) Forma de
trax.comentarios: presenta drenaje torcico bilateral conectado a
frasco de drenaje con secrecin hemtico y purulento en regular cantidad
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO:

Clase 1: Reposo y Sueo:

Sueo: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado (x)
Somnolencia diurna ( ) Usa algn medicamento para dormir ( )
Comentarios

Clase 2: Actividad y ejercicio:

Capacidad de autocuidado:
0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros (x )
2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz ( )

ACTIVIDADES 0 1 2 3
Movilizacin en la cama X
X
Deambula
X
X
Ir al Bao / Baarse
Tomar Alimentos X
X
Vestirse

Aparatos de ayuda: Ninguno ( x ) Muletas ( ) Andador ( )

Silla de Ruedas ( ) Bastn ( ) Otros ( )
Movilidad de miembros:
Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parlisis ( ) Especificar:
Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( x ) Especificar: Se observa
disminucin da la fuerza muscular en extremidades.
Comentarios adicionales: Mi hijo en la casa hacia sus cosas slo, pero ahora
tenemos que ayudarle por que no puede moverse

Clase 3: Equilibrio de la Energa:

Fiebre: Si (x ) No ( )
Tipo: Intermitente ( ) Remitente (x) Reincidente ( ) Constantes ( )
Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio (x)

Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias:

Pulso: Regular ( ) Taquicardia ( x ) Bradicardia ( ) Arritmia ( )
Pulso perifrico: Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( ) Comentario: Presenta
FC 112 xmin. Coincidentemente con T de 38.7C
Cambios en el EKG: ninguno
Edema: Si ( ) No ( x ) Localizacin
Distensin yugular ( ) PVC ( ) Piel: Fra ( ) Sudorosa ( x) Plida ( ) Ciantica (
) Llenado capilarNormal..
Hipotensin ( ) Hipertensin Arterial ( ) Agitacin ( )
Disnea de esfuerzo: Si ( x ) No ( ) SO2= 88%
Desbalance toraco abdominal Si ( ) No ( )
 Retraccin intercostal: Si ( ) No ( )
Retraccin xifoidea: Si ( ) No ( )
Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si ( ) No ( )

DOMINIO 5: PERCEPCIN Y COGNICIN:

Clase 1: Atencin; Clase 2: Auscultacin; Clase 3: Sensacin y Percepcin;

Clase 4: Cognicin
Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) persona ( )
Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( )
Alteracin del proceso del pensamiento Si ( ) No ( )
Confusiones: Agudas ( ) crnicas ( ) Alteraciones cenestsicas Si ( ) No ( )
Reaccin frente a la enfermedad: ansiedad (x ) Indiferencia ( ) Desesperanza ( )
Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) tctiles ( ) Gustativas ( )
Defectos del lenguaje:
Qu conoce Ud. Sobre su enfermedad? Dice el doctor que tengo una fuerte
infeccin, que tenemos que esperar, que haga efecto el medicamento, no pueden
mandarme a lima porque dice que no se puede ir con los drenes ,antes tienen que
quitarme

Clase 5: Comunicacin:
Alteracin del habla: Afona Si ( ) No ( x ) Dislalia: Si ( ) No (x )
Disartria: Si ( ) No (x ); Tartamudeo: Si ( ) No ( x )
Alteracin para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No (x )
Disfaxia: Si ( ) No (x ); Apraxia Si ( ) No (x ); Dislexia Si ( ) No ( x)
Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( )

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN:

Clase 1: Autoconcepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: imagen corporal

Participacin en el autocuidado: Si ( x) No ( )
Sentimiento de culpa: Si ( ) No (x )
Sentimiento de fracaso: Si (x ) No ( )
estoy cansado y aburrido, ya no puedo ms con esta situacin
Resentimiento: Si ( ) No ( ); Clera: Si (x) No ( )
Paciente en ocasiones se muestra impotente, se muestra colrico ante sus
familiares
Temor: Si ( x) No ( )
No s qu ms me harn tengo miedo de no sanarme
Expresiones de duda; Si ( x) No ( ); Apata: Si ( x) No ( );
Ansiedad Si ( x) No ( )
Cuantos das ms estar ac, a veces ya no quierono se
Falta de iniciativa: Si ( ) No ( )
Acepta sus puntos fuertes: Si ( ) No ( ); Acepta sus limitaciones: Si ( ) No ( )
Expresiones negativas sobre si mismo: Si (x) No ( )
Resistencia al cambio: Si ( ) No ( ); Autoestima: Alta ( ) Baja ( )
Aceptacin de la imagen corporal Si ( ) No ( )
Prdida de una parte corporal: Si ( ) No ( )
 Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No ( )

DOMINIO 7: ROL / RELACIONES

Clase 1: Rol del cuidador:

Estado civil: soltero Profesin: estudiante
Con quien vive: solo ( ) con su familia ( x ) otros
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de nios:
Desinters ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )
Cansancio ( ) Otros : Participacin activa de los miembros de la familia

Clase 2: relaciones familiares:

Relacin individual y de la familia frente a estos acontecimientos
Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadiccin ( ) Pandillaje ( )
Composicin familiar:
Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )

Clase 3: Desempeo del rol:

Rol que desempea dentro de la familia: Efectivo (x ) Inefectivo ( )
Conflictos familiares: No ( x ) Si ( )
Especifique: Todos los familiares estamos apoyndolo

DOMINIO 8: SEXUALIDAD

Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Funcin sexual; Clase 3: Reproduccin.

ltima menstruacin:.
Problemas menstruales: Si ( ) No ( )
Especifique.
Secreciones anormales: Si ( ) No ( )
Especifique.
Motivo de disfuncin sexual Enfermedad:
Biolgica ( ) Psicolgica ( )
Usa algn medicamento: Si ( ) No ( )
Especifique:
Utiliza algn mtodo anticonceptivo: Si ( ) No ( )
Especifique: .

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS

Clase 1; Respuesta post Traumtica, Clase 2: Respuestas de afrontamiento;

Clase 3: Stress Neuro Comportamental

Tristeza y negacin a prdida de familiares:

Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cnyuge ( ) Hijo.
Tiempo de fallecimiento:..
Violencia familiar: Fsica ( ) Psicolgica ( ) Sexual ( ) Especifique:
_____________ Fobias ____________
Intento de suicidio: Si ( ) No ( x ) Comentarios: Ninguno
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Clase 1: Valores:
Justicia ( ) Responsabilidad ( x ) Honestidad( ) Tolerancia( ) Respeto( x )
Solidaridad ( x) Prudencia( ) Amistad( )
Comentario.

Clase 2: Creencias:
Religin: Catlico Prctica Si (x) No ( )
Confa en su lder espiritual Si ( x) No ( )
Comentario: Familiar refiere que el es catlico aunque casi no se confesaba

Clase 3: Congruencias de las acciones, con los valores y las creencias:

Pasatiempos (hobies): Arte Si ( ) No (x) Msica Si ( ) No (x)
Literatura Si ( ) No (x) Danza Si ( ) No (x)
Comentario Se reuna con amigos para salir alguna fiesta, cumpleaos de ves en
cuando.

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN

Clase 1: Infeccin; Clase 2: Lesin fsica, Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros

ambientales; Clase 5: Procesos defensivos
Integridad cutnea: Si ( ) No ( x)
Lesiones: Si ( x) No ( )
Zonas de presin: Si (x ) No ( ) especificar: las partes prominentes del
cuerpo del paciente se observan enrojecidas como son: talones de los pies,
omoplato, codos ,parte de los glteos
Catteres: Perifrico Si ( x) No ( )
Procedimientos invasivos: Si ( x ) No ( ) Especificar: Catter perifrico en
antebrazo derecho, tubo de drenaje torcico bilateral.
Manifiesta: tengo miedo a moverme porque duele mucho las partes donde estn
mis drenes
Sujeciones: Si ( ) No ( x ) barandas Si ( ) No ( x)
Nivel de conciencia: Escala de Glasgow: 15/15
 CONDUCTA Criterios PUNTUACIN
EXPLORADA
Respuesta de Apertura Espontnea 4(x )
de los ojos A estmulos verbales 3( )
Al dolor 2( )
Ninguna 1( )
Respuesta Verbal Orientado 5( x)
Confuso 4( )
Palabras Inadecuadas 3( )
Incoherente 2( )
Ninguna 1( )
Respuesta Motora Obedece rdenes 6( )
Localiza el dolor 5( )
Retira al estmulo doloroso 4( )
Flexin al dolor 3( )
(decorticacin) 2( )
Extensin al dolor
(descerebracin) 1( )
Ninguna
Puntuacin Mxima de 14; Mnima de 3
ESCALA NORTON: 20/16

Estado Estado Mental Actividad Movilidad Incontinencia Puntos

fsico
General
Bueno( ) Alerta( x ) Ambulante( ) Total ( ) Ninguna(x ) 4

Mediano( ) Aptico( ) Disminuida(x ) Camina con Ocasional( ) 3

ayuda(x )

Regular( x ) Confuso( ) Muy limitada( ) Sentado( ) Urinaria o fecal( ) 2

Muy malo( ) Estuporoso o Inmvil( ) Encamado( ) Urinaria y fecal( ) 1

comatoso( )

Clase 6: Termorregulacin:
T= 38.7 C
Calor al tacto
Rubicundez
DOMINIO 12: CONFORT.

Clase 1: Confort fsico; Clase 2: Confort ambiental; Clase 3: Confort Social

Dolor / Molestias: Si ( x ) No ( ) valoracin del dolor
 Especificar Intensidad: ( escala del 1 al 10): 6 a7
Tiempo y frecuencia: todo el tiempo
Nauseas: Si ( ) No ( x )
Aceptacin del grupo: Si ( x ) No ( )
Retraimiento: Si ( ) No ( x),
Actividades recreativas: Si ( ) No (x )
Relacin Social y familiar: Existe buenas relaciones con la familia

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo.

Actividades Psicomotrices en relacin con edad:
Diagnsticos Nutricionales:
Severa ( ); desnutricin global. Leve ( ) moderada ( ),
Crnica reagudizada ( )
Riesgos nutricionales _____________________ Obesidad ( )
12 ORGANIZACIN DE DATOS Y FUNDAMENTO CIENTIFICO

DATOS FUNDAMENTO CIENTIFICO PROBLEMA FACTOR EVIDENCIA CONCLUSION

RELEVANTES RELACIONADO DO POR DIAGNOSTICA

Dolor / Dolor en pacientes con derrame pleural Dolor Deterioro de la Quejidos Dolor
Molestias en integridad pleural relacionado con
una escala 6 La sintomatologa propiamente ocasionada y presencia de deterioro de la
por el derrame pleural es inespecfica y
a7, todo el tubo de drenaje integridad
consiste en disnea y dolor costal.
tiempo En cuanto a la inervacin, slo las pleuras torcico pleural y
Paciente costal y diafragmtica reciben nervios presencia de
Refiere dolor sensitivos y, por ello, su irritacin tubo de drenaje
ante cualquier desencadena dolor. Los nervios torcico
movimiento intercostales inervan a la pleura costal y las manifestado por
Paciente zonas perifricas de la pleura diafragmtica, quejidos
por ello el dolor se refleja en la pared
presenta tubo
torcica; sin embargo, la porcin central de
de drenaje. la pleura diafragmtica se inerva a travs del
nervio frnico y en caso de afeccin, el dolor
se transmite al hombro, vrtice pulmonar y
cuello. La pleura visceral no tiene
terminaciones nerviosas sensitivas
dolorosas, lo que significa que cuando se
experimenta dolor de caractersticas
pleurticas debe considerarse que hay
afectacin de la pleura parietal.
DATOS RELEVANTES FUNDAMENTO CIENTIFICO PROBLEMA FACTOR EVIDENCIA CONCLUSION
RELACION DO POR DIAGNOSTICA
ADO

Respiracin: 28xmin ventilacin en paciente con derrame pleural Patrn Disminuci Signos de Patrn
Oximetra de Pulso respiratorio n de la esfuerzo respiratorio
(87% al Fio2 :21%) Los derrames pleurales se presentan con ineficaz. expansin respiratorio ineficaz
frecuencia en pacientes que padecen patologa
(96% con CBN al 28%) pulmonar. relacionado con
pulmonar o pleural propiamente, pero no Limpieza Ruidos
Presenta disnea debemos olvidar que el derrame pleural es casi la disminucin
permanente ineficaz de vas Acumulo respiratorios de la expansin
siempre una manifestacin de enfermedades
Aleteo nasal extra pulmonares, particularmente embolismo y respiratorias de anormales pulmonar
permanente enfermedades cardiacas (fracaso cardiaco secrecione manifestado por
Tos Tipo productiva congestivo) o de rganos abdominales; tambin s signos de
permanente se presenta ya sea de forma unilateral o esfuerzo
bilateral en enfermedades del tejido conectivo
Presenta Secreciones respiratorio
especialmente artritis reumatoide y lupus, y,
de Caracterstica puede presentarse, tras la administracin de
purulento en regular Limpieza
muchas drogas.
cantidad Ante todo paciente que llega a Urgencias ineficaz de vas
Murmullo vesicular presentando clnica compatible con derrame respiratorias
Disminuidos, con pleural, se debe proceder a una valoracin del relacionado con
presencia de crepitos y ABC de urgencias (A: va area, permeable; B: acumulo de
ventilacin, movilidad del trax, frecuencia secreciones
sub crepitos
respiratoria, etc. y C: circulacin, pulsos, tensin
Taquicardia: FC 112 x manifestado por
arterial, etc.).
min. Coincidentemente Si durante la estancia en Urgencias comienza ruidos
con T de 38.7C con taquipnea o signos de shock, habr que respiratorios
actuar con celeridad y proceder a una anormales
toracocentesis evacuadora urgente, para
mejorar la clnica; as mismo se canalizar una
va perifrica con angiocatter grueso, a ser
posible, y en caso de hemotrax tener sangre
en previsin, para transfundir si se requiriera.
DATOS FUNADAMENTO CIENTIFICO PROBLEMA FACTOR EVIDENCIADO CONCLUSION
RELEVANTES RELACIONADO POR DIAGNOSTICA

INFECCIONES Procedimientos Riesgo de

NOSOCOMIALES invasivos infeccin
Presenta dos La integridad de la piel y mucosas es la Riesgo de relacionado con
aperturas en la primera lnea de defensa del cuerpo contra infeccin procedimientos
cavidad la invasin de agentes infecciosos. invasivos
torcica para
drenaje Las puertas de entradas por la que los
torcico agentes infecciosos logran ingresar al
Catter cuerpo de una persona son: la boca, aparato
perifrico en respiratorio, piel, mucosas y el aparato
antebrazo genitourinario.
derecho
Presenta dos La fuente de los microorganismos que
frascos para causan infecciones nosocomiales pueden
drenaje ser los propios pacientes (fuente endgena)
ubicadas en el o el ambiente y personal hospitalario.
piso (debajo de (Fuente exgeno).Siempre que la resistencia
la cama) de un paciente este disminuida sea a causa
de una intervencin, un traumatismo o una
enfermedad los microorganismos corporales
pueden multiplicarse y aparece una
infeccin. Las infecciones nosocomiales son
mas frecuentes cuando el paciente ha sido
sometido a procedimientos invasivos, como
una va intravenosa, una va de presin
venosa central, una herida quirrgica, o una
traqueotoma. Los microorganismos
contaminan la zona de puncin i.v durante la
canulacin. Un catter i.v rompe la barrera
natural defensiva de la piel cuando se
inserta y proporciona a los microorganismos
una va de entrada.

Los microorganismos crecen a partir de la

piel y a lo largo del catter i.v mientras este
insertado. A las 48 horas de su insercin, por
lo general se forma una vaina de fibrina
alrededor del catter. Esta vaina de fibrina
es la respuesta natural del organismo ante
un objeto extrao. Pero los microorganismos
se adhieren y proliferan en el trombo.
DATOS FUNDAMENTO CIENTIFICO PROBLEMA FACTOR EVIDENCIADO CONCLUSION
RELEVANTES POR DIAGNOSTICA
RELACIONADO
Termorregulacin T= 38.7c Hipertermia
relacionado con
Presencia de La temperatura corporal normal es el Hipertermia Proceso
Proceso
hipertermia equilibrio entre la produccin y la prdida infeccioso a infeccioso a
de nivel pulmonar y
de calor a travs del organismo. El nivel pulmonar y
predominio pleural
nocturno T= funcionamiento de este equilibrio est pleural manifestado por
38.7C T= 38.7c
asegurado gracias al funcionamiento de
Al tacto piel
centros termorreguladores situados en el
caliente y
sudorosa hipotlamo.
La hipertermia es la elevacin de la
temperatura corporal por encima de los
lmites normales. La fiebre es causada por
un desequilibrio de la termorregulacin que
proviene de una alteracin del hipotlamo.
Las anomalas cerebrales, las sustancias
txicas pirgenas (bacterias, drogas) y una
temperatura ambiente elevada son la
causa de esta alteracin. Frente a la
invasin microbiana, la fiebre es un
mecanismo de defensa, ya que hace
aumentar la produccin de anticuerpos por
 un aumento del metabolismo.

DATOS FUNDAMENTO CIENTIFICO PROBLEMA FACTOR EVIDENCIADO CONCLUSION

RELEVANTES ERELACIONADO POR DIAGNOSTICA

Manifiesta: Movimiento fsico Deterioro de Presencia del Limitacin a los Deterioro de la

tengo miedo a la movilidad tubo torcico y movimientos, movilidad fsica
moverme El movimiento fsico es una de las fsica dolor dificultad para relacionado con
porque duele facultades del cuerpo humano que ayuda relacionado moverse y temor la presencia del
mucho las en el mejor funcionamiento de los con a la movilizacin tubo torcico y
partes donde musculos, mantiene una adecuada dolor
estn mis circulacin sangunea, nos ayuda a manifestado por
drenes oxigenar nuestro cuerpo de manera eficaz Limitacin a los
Presenta tubo y asimismo ayuda a eliminar toxinas de movimientos,
de drenaje nuestro cuerpo. dificultad para
torcico moverse y temor
bilateral. La piel puede soportar una gran presin, a la movilizacin
Las partes pero solo a intervalos, la persistencia de
prominentes una posicin determinada o la adopcin
del cuerpo del de posturas prolongadas origina la
paciente se aparicin de la lcera como consecuencia
observan del aplastamiento de los tejidos entre dos
enrojecidas planos de resistencia. Por tanto son una
como son: grave complicacin de la inmovilidad y
talones de los estn frecuentemente asociadas a
pies, omoplato, hospitalizaciones prolongadas y costosas,
codos ,parte con alto grado mortalidad. La presin
de los glteos mecnica, maceracin y friccin
predisponen a su desarrollo.
 DATOS FUNDAMENTO CIENTIFICO PROBLEMA FACTOR EVIDENCIADO CONCLUSION
RELEVANTES REALCIONADO POR DIAGNOSTICA

Disfagia La alimentacin Desequilibrio Incapacidad para Peso Desequilibrio

nutricional: ingerir los disminuido, nutricional:
Peso El alimento es el combustible con que ingesta inferior alimentos adelgazamiento ingesta inferior a
disminuido. funciona el cuerpo humano. Una a las las necesidades
persona no puede vivir mucho tiempo necesidades relacionado con
Adelgazamiento sin Incapacidad para
recibir alguna forma de
ingerir los
nutricin.La desnutricin es el estado alimentos
Peso: 61Kg patolgico que resulta del consumo manifestado por
inadecuado de uno o ms nutrientes Peso
IMC:21.1
esenciales. Clnicamente se disminuido,
manifiesta por pruebas bioqumicas adelgazamiento
Niega comer o
come poco de laboratorio e indicadores
antropomtricos, y afecta de forma
El coma de adversa a la respuesta del individuo
todo en la casa, ante diferentes procesos de
pero desde que enfermedad y a la terapia establecida.
est en el
hospital ha Se han descrito factores asociados al
bajado, est incremento de la prevalencia de
ms flaquito desnutricin en este grupo
poblacional, la ausencia de
dentadura, la inmovilizacin, el
deterioro cognitivo, el insuficiente
aporte nutritivo, adems del problema
econmico que afecta a la mayora de
la poblacin.
DATOS FUNDAMENTO CIENTIFICO PROBLEMA FACTOR EVIDENCIADO CONCLUSION
RELEVANTES RELACIONADO POR DIAGNOSTICA

Sentimiento de Desesperanza/ansiedad Desesperanza Deterioro del Manifestaciones Desesperanza

fracaso estado verbales relacionado con
Estoy cansado y La desesperanza y la ansiedad es fisiolgico Deterioro del
una respuesta emocional o conjunto estado
aburrido, ya no
fisiolgico
puedo ms con de respuestas que engloba aspectos
manifestado por
esta situacin corporales o fisiolgicos Manifestaciones
Resentimiento: caracterizados por un alto grado de verbales
Paciente en activacin del sistema perifrico,
ocasiones se aspectos observables o motores que
muestra suelen implicar comportamientos
impotente, se poco ajustados y escasamente
muestra colrico adaptivos. La preocupacin por
ante sus cubrir las necesidades bsicas de la
familiares persona es un problema presente en
Temor: No s la sociedad y se incrementa con los
qu ms me gastos ocasionados por la
harn tengo enfermedad, esto puede ocasionar
miedo de no cuadros de ansiedad y angustia.
sanarme
Ansiedad:
Cuantos das
ms estar ac, a
veces ya no
quierono se
13 DIAGNOSTICOS DE ENFREMERIA

Etiqueta Diagnstica Factor relacionado Evidencia

Dominio / Clase
Real Riesgo Bienestar Determinante Condicionante

DOMINIO 12: Dolor Relacionado con manifestado

CONFORT. Deterioro de la por quejidos
integridad pleural y
Clase 1: Confort fsico
presencia de tubo
de drenaje torcico

DOMINIO 4: Patrn relacionado con la manifestado

actividad/reposo respiratorio disminucin de la por signos de
Clase 4: respuesta
ineficaz expansin pulmonar esfuerzo
cardiovascular/pulmon
ar respiratorio

DOMINIO 11: Limpieza Relacionado con Manifestado

seguridad/proteccin ineficaz de vas acumulo de por ruidos
Clase 2: lesin fisica respiratorios
respiratorias secreciones
anormales
DOMINIO 11: Riesgo de relacionado con
seguridad/proteccin infeccin procedimientos
Clase 1: Infeccin invasivos
DOMINIO 11: Proceso infeccioso
seguridad/proteccin Hipertermia a nivel pulmonar y manifestado
Clase 6: por
pleural
termorregulacin T= 38.7c

DOMINIO 4: Deterioro de la relacionado con manifestado

actividad/reposo movilidad la presencia del por Limitacin
Clase 2: fsica a los
tubo torcico y
actividad/ejercicio movimientos,
dolor dificultad para
moverse y
temor a la
movilizacin

DOMINIO 2: nutricin Desequilibrio relacionado con manifestado

Clase 1: ingestin nutricional: Incapacidad para por
ingesta inferior ingerir los alimentos Peso
a las disminuido,
necesidades adelgazamient
o

DOMINIO 6: Desesperanza relacionado con manifestado

autopercepcin Deterioro del por
Clase 1: autoconcepto estado Manifestacione
fisiolgico s verbales
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACIN
Realizar control de Con el dolor profundo las defensas del cuero
Objetivo funciones vitales. pueden sufrir colapso; observando en el enfermo
Dolor general reacciones como signo de debilidad y alteraciones Objetivo
Relacionado con Disminuir el de los signos vitales. logrado
Deterioro de la dolor La escala valorativa nos permitir saber cul es la parcialmente:
integridad pleural Evaluar el dolor segn la intensidad del dolor.
y presencia de escala de eva. Este medicamento es un analgsico, antipirtico y Paciente logra
tubo de drenaje Objetivo Administrar medicamentos: antiespasmdico. Es un inhibidor de la disminuir el
torcico especfico: Metamizol 1. gr amp ciclooxigenasa por lo que disminuye la sntesis de dolor.
manifestado por Paciente ser Condicional a dolor. prostaglandinas y tromboxanos, los cuales
quejidos capaz de no sensibilizan los receptores mecnicos y qumicos al
referir dolor en dolor. Usada como sal magnsica posee efecto
su estancia positivo sobre el dolor producido por espasmos de
hospitalaria rganos huecos.
con Revaluar el dolor en la Nos permite saber si el dolor a disminuido e
tratamiento escala de eva (1 al 10). identificar la efectividad de las intervenciones de
mdico y enfermera.
cuidados de Brindar comodidad y La comodidad del paciente en su unidad va a
enfermera confort al paciente. favorecer la tolerancia al dolor y a la vez la
disminucin del mismo.
Brindar un ambiente Evitar perturbar al paciente mantenindolo
tranquilo. tranquilo.
Realizar las anotaciones Permite registrar paso a paso los cuidados de
de enfermera. enfermera que se le brinda al paciente, familia y/o
comunidad.
14 PLANIFICACION
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION

Patrn 1 Monitorizacin de las Permite observar cambios principales en el 1

respiratorio Objetivo funciones vitales. funcionamiento de los sistemas corporales. Paciente
ineficaz General: mantiene un
Colocar en posicin
relacionado con Mantener un Ayuda a la expansin pulmonar, permite una patrn
semifowler
la disminucin de adecuado mejor respiracin y evitar cansancio. respiratorio
la expansin patrn Mantener vas areas Para facilitar el buen intercambio gaseoso y por eficaz,
pulmonar respiratorio. permeables. ende mejorar la respiracin. ausencia de
manifestado por Permite observar cambios principales en el esfuerzo
Monitorizacin de la
signos de Objetivo funcionamiento del sistema respiratorio. respiratorio
respiracin.
esfuerzo Especfico: Para ver si el oxgeno se encuentra en una
respiratorio Disminuir el Control de la saturacin de concentracin normal en el cuerpo.95 100%.
esfuerzo oxgeno.
La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el
respiratorio.
Oxigenoterapia. aporte de oxgeno a los tejidos utilizando al
mximo la capacidad de transporte de la sangre
arterial. Para ello, la cantidad de oxgeno en el
gas inspirado, debe ser tal que su presin parcial
en el alvolo alcance niveles suficientes para
saturar completamente la hemoglobina.
Realizar anotaciones de Es un documento legal que nos deslinda de
enfermera. cualquier responsabilidad, es el resumen de
todas las intervenciones realizadas por la
enfermera.
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACIO
N
Colocar en posicin Ayuda a la expansin pulmonar, permite
Limpieza ineficaz Objetivo semifowler. una mejor respiracin. Se logra
de vas general: Permite observar cambios principales en el mantener
respiratorias Mantener funcionamiento de los sistemas corporales. vas areas
Relacionado con vas areas Monitorizacin de las Esto permite a las cavidades sinusales permeables:
acumulo de permeables: funciones vitales; FR: 28 x paciente
drenar apropiadamente y de tal modo se
secreciones FC: 84X T: 37.2C; PA: moviliza
evita la infeccin. Estos pueden aliviar la
Manifestado por Objetivo 130/80 SpO2: 90% secreciones.
hinchazn en los pasajes nasales.
ruidos Especfico:
Realizar higiene de las fosas Los lquidos ayudan a fluidificar las
respiratorios Lograr que
nasales. secreciones.
anormales la paciente
movilice Administrar lquidos tibios (si El fenoterol estimula los receptores beta-2-
secreciones. no est contraindicado). adrenrgicos, favoreciendo la transformacin
del ATP en AMPc suero fisiolgico: es una
Nebulizar con 3 gotas de
disolucin acuosa de sustancias
fenoterol ms 5 ml de suero
fisiolgico, segn prescripcin compatibles, disuelve las mucosidades
mdica. nasales y adems los arrastra.
Es un documento legal que nos deslinda de
Realizar anotaciones de
cualquier responsabilidad, es el resumen de
enfermera.
todas las intervenciones realizadas por la
enfermera.

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACIN

 Poner en prctica las Con el fin de evitar la trasmisin de agentes
Riesgo de Objetivo precauciones universales. causantes de infecciones en el paciente. Objetivo
infeccin general: Lavado de manos antes y Es la medida ms efectiva en el control y Logrado
relacionado con Evitar el riesgo despus de cada prevencin de infecciones y causa una
procedimientos de infeccin procedimiento. importante reduccin de microorganismos en las Se evit que el
invasivos. durante su Monitorizar las funciones manos. paciente
hospitalizacin. vitales en especial la T. Los signos vitales nos ayudan a identificar si mostrara
Vigilar la presencia de signos existe alguna alteracin en el paciente y sobre signos de
Objetivo de infeccin. todo el aumento de la temperatura nos ayuda a infeccin.
especfico: Vigilar va perifrica: identificar enfermedades infecciosas y procesos
Paciente no permeabilidad, cambio c/72h. inflamatorios, tambin es un mecanismo de
mostrara signos Mantener frasco de drenaje defensa en estos estados.
de infeccin con por debajo del nivel del trax. Permite identificar si existe alguna infeccin en el
el tratamiento paciente y a la vez actuar de forma inmediata
Mantener frasco de drenaje
mdico y la para evitar complicaciones al paciente.
estril.
intervencin de Permite la adecuada administracin de los
Mantener apsitos y/o gasas
enfermera. medicamentos, molestias en el paciente y evitar
limpias
Mantener sabanas limpias. infecciones nosocomiales.
Valorar drenaje torcico
Identificar los factores de La vigilancia constante de la va perifrica
riesgo de infeccin. permiten detectar oportunamente complicaciones
y as dar una pronta solucin.

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACIN

 Realizar el lavado de manos Evita las
Hipertermia Objetivo general: Brindar apoyo emocional. infecciones
Proceso La persona reupera su cruzadas
infeccioso a normotermia luego de instalarse Retirar cubiertas superiores como colcha Si el
nivel pulmonar las medidas terapeuticas o frazada. Cubrir a la persona slo con paciente se
y pleural Objetivo especfico: sbana superior. siente
manifestado por Ayudar a la persona a conservar el seguro y
T= 38.7c La temperatura corporal de la reposo en cama. confiado,
persona alcanza valores entre Realizar bao de esponja con agua tibia coopera en
36.5 37.2C al cabo de 1 hora. o aplicar compresas hmedas tibias en los
nuca, axilas, abdomen. procedimie
La piel se palpa normotrmica al Si medios fsicos no son efectivos ntos y
cabo de una hora. ,administrar antipirticos prescrito por disminuye
indicacin medica sus
Ausencia de enrojecimiento temores.
Control de la temperatura a la hora,
cutneo al cabo de 1 hora. La
luego cada 4 horas
Registrar en el expediente clnico las disminuci
intervenciones de enfermera n de
cubiertas
favorece la
prdida de
calor por
radiacin.

El reposo
en cama
disminuye
la actividad
fsica y por
 ende la
reduce la
produccin
de calor
El bao de
esponja o
compresas
hmedas
tibios
favorecen
la prdida
de calor
por
conduccin
y
evaporaci
n

El control
continuo
de la
temperatur
a permite
a la
enfermera
determinar
la
efectividad
de sus
 intervencio
nes.
El
expediente
clnico es
un
documento
legal que
nos
permite
evidenciar
las
intervencio
nes de
enfermera
y los
resultados
obtenidos.

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACIN

 Iniciacin precoz de ejercicios Los masajes estimulan la circulacin y mejoran
Deterioro de la Objetivo de brazo y hombro para as la nutricin de las clulas de la piel. Objetivo
movilidad fsica general: restaurar los movimientos y totalmente
relacionado con Mantendr la prevenir la rigidez dolorosa. alcanzado, la
la presencia del movilidad Indicarle que cambie de Los cambios frecuentes de posicin permiten persona
tubo torcico y durante la postura cada 2 horas para variar las reas que soportan peso , alivian la recuper la
dolor estancia favorecer el drenaje y la presin en un grupo aislado de salientes seas integridad
manifestado por hospitalaria. reexpansin pulmonar El trabajo conjunto entre la enfermera y la cutnea de
Limitacin a los dejando el pulmn afectado familia del paciente necesita comprensin de la talones y
movimientos, Objetivo apoyado en la cama el menor situacin, para evitar la presencia de ulceras y adems la piel
dificultad para especfico: tiempo posible. vigilar permanentemente la evolucin de la de las dems
moverse y zonas de presin. prominencias
temor a la Que Tenga Registrar las intervenciones El expediente clnico es un documento legal que seas se
movilizacin conocimiento de de enfermera en las hojas nos permite evidenciar las intervenciones de mantuvieron
los ejercicios y correspondientes de la HC enfermera y los resultados obtenidos. intactas.
movimientos
que pueda
realizar.
Lograr una
mejor movilidad

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACIN

 manifestado Pesar al paciente de acuerdo a parmetros El peso es O
Desequilibrio por Objetivo general: establecidos. una b
nutricional: Peso Mantendr equilibrio nutricional Valorar hbitos, costumbres y preferencias medida j
ingesta inferior disminuido, durante la estancia hospitalaria. alimenticias del paciente. antropomt e
a las adelgazamient Ofrecer un ambiente limpio, tranquilo y rica que t
necesidades o Objetivo especfico: agradable a la hora de ofrecer los alimentos. permite i
relacionado Coordinar con el familiar para que est determinar v
con La persona recupera presente a la hora que el paciente ingiere sus si hay o
Incapacidad progresivamente su estado alimentos. aumento
para ingerir los nutricional durante la estancia Colocar en posicin SEMIFOULER al paciente de la masa p
alimentos hospitalizacin. para la ingesta de alimentos. corporal y a
La persona aumentara 200gr. cada Coordinar con Nutricin para que el tipo de la r
15das. dieta del paciente este de acuerdo a la efectividad c
indicacin mdica y en condiciones ptimas de la i
para su consumo: conservacin, presentacin y intervenci a
temperatura. n l
m
Verificar que el paciente haya recibido Las
costumbre e
totalmente la dieta
s locales, n
Registrar las intervenciones de enfermera en
religiosas o t
las hojas correspondientes de la HC
familiares e
y la
situacin a
econmica, l
influyen en c
la a
aceptacin n
o rechazo z
hacia a
 algunos d
alimentos. o
La posicin ,
de Fowler y
permite la a
rectitud del
tracto q
digestivo y u
por ende el e
paso de la
sonda y s
una e
tcnica
asptica e
evita el v
ingreso de i
grmenes d
al trato e
gastrointes n
tinal c
Un i
ambiente a
teraputico
permite la p
satisfacci a
n o c
solucin a i
necesidad e
es n
 humanas. t
La e
compaa
del familiar d
a la hora e
de la l
comida , g
suele a
relajarlos , d
de tal o
forma que ,
la comida n
es ms i
grata y l
mejora su a
apetito y
digestin c
La a
posicin p
semifowler a
evita la c
aspiracin i
de d
material a
alimenticio d
EL trabajo
interdiscipli d
nario e
favorece el
 cuidado d
del e
paciente g
de tal l
forma que u
permita c
que este i
recibe sus
alimentos n
en ptimas
condicione s
s e
La ingesta
insuficiente l
de o
nutrientes g
da como r
resultado a
la prdida
de peso. r
El e
expediente c
clnico es u
un p
documento e
legal que r
nos a
permite r
evidenciar ,
las e
intervencio n
nes de
enfermera o
y los c
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o
m
e
r
s
u
s
 a
l
i
m
e
n
t
o
s
.

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACIN

manifestado Valorar el estado y nivel de inquietud del Es

Desesperanza por Objetivo general: paciente. importante
relacionado Manifestacione para reunir
con s verbales Mantener Tranquilizar al paciente los datos
Deterioro del durante la estancia hospitalaria basales
estado Coordinar con la asistenta social sobre la sobre la
Objetivo especfico: situacin econmica del paciente. salud del
fisiolgico
paciente
Controlar su ansiedad con el apoyo Informarle al paciente que todo hospital para
cuenta con un servicio social compleme
de sus familiares y personal de
ntar o
enfermera Conversar con los familiares sobre el apoyo confirmar
 emocional que necesita el paciente. datos
obtenidos
de la
historia
clnica.
Coordinar con la familia y servicio social
sobre el costo que ocasiona la Permitir
hospitalizacin. ayudar en
las
Crear un ambiente de confianza que brinde situaciones
seguridad al paciente. bsicas y
necesarias
Permitirle que exprese sus sentimientos y para el
escucharle con atencin y siempre paciente.
respetando sus ideas.
Contribuir
a
tranquilizar
y disminuir
la ansiedad
del
paciente.

El
establecimi
ento de
una
relacin
teraputica
entre
personal
de salud,
 paciente y
familiares
favorecen
la apertura
para
expresar
sentimiento
s y aceptar
sugerencia
s.

El paciente
llegara a
un acuerdo
de pago
sobre su
estancia
hospitalaria
con la
parte
administrati
va del
nosocomio
y esto le
dar
tranquilida
d.
Esto ayuda
a mitigar
temores y
permite
que la
 paciente
exprese
sus
sentimiento
s, dudas y
temores.

Es
importante
porque
ayuda a la
recuperaci
n
satisfactori
a de la
paciente.
15 EJECUCION

S O A P I E

Verbalizacin de Dolor relacionado Disminuir el Realizar control de funciones Paciente logra

Dolor /
la paciente con deterioro de la dolor vitales. disminuir el
Molestias en integridad pleural y dolor.
una escala 6 Paciente presenta presencia de tubo Evaluar el dolor segn la
a7, todo el tubo de drenaje de drenaje torcico escala de eva.
tiempo manifestado por Administrar medicamentos:
Paciente quejidos Metamizol 1. gr amp
Refiere dolor Condicional a dolor.
ante
Revaluar el dolor en la escala
cualquier
de eva (1 al 10).
movimiento
Brindar comodidad y confort
al paciente.

Brindar un ambiente tranquilo.

Realizar las anotaciones de
enfermera.
 S O A P I E
2
Se observa al Patrn respiratorio Mantener un Monitorizacin de las Paciente mantiene
Presenta adecuado un patrn
paciente agitado y ineficaz funciones vitales.
disnea patrn respiratorio eficaz,
con abundantes relacionado con la
permanent respiratorio. Colocar en posicin ausencia de
secreciones. disminucin de la
e semifowler esfuerzo
Respiracin: 28xmin expansin respiratorio
Murmullo
pulmonar Mantener vas areas
vesicular Oximetra de Pulso
manifestado por permeables.
Disminuido (87% al Fio2 :21%)
signos de esfuerzo
s, con (96% con CBN al Monitorizacin de la
28%) respiratorio
presencia respiracin.
de crepitos Aleteo nasal
Control de la saturacin de
y sub Taquicardia: FC 112
oxgeno.
crepitos x min.
Coincidentemente Oxigenoterapia.
con T de 38.7C
. Realizar anotaciones de
enfermera.
 S O A P I E
Colocar en posicin
Mantener vas semifowler. Se logra
Tos Tipo Se observa al Limpieza ineficaz areas
de vas mantener vas
productiva permeables: Monitorizacin de las
paciente con respiratorias areas
permanente funciones vitalesRealizar
Relacionado con permeables:
dificultad . higiene de las fosas nasales.
acumulo de paciente moviliza
Paciente respiratoria. secreciones.
secreciones Administrar lquidos tibios (si
refiere que se
Presenta Manifestado por no est contraindicado).
ahoga y no Secreciones de ruidos respiratorios
puede Nebulizar con 3 gotas de
Caracterstica anormales
purulento en regular fenoterol ms 5 ml de suero
respirar.
cantidad fisiolgico, segn prescripcin
mdica.
Realizar anotaciones de
enfermera.
Realizar higiene de las fosas
nasales.
Realizar anotaciones de
enfermera.
S O A P I E

Se observa va Riesgo de Evitar el riesgo Poner en prctica las Se evit que la

infeccin de infeccin precauciones universales. paciente
perifrica relacionado con durante su Lavado de manos antes y mostrara
permeable. procedimientos hospitalizacin. despus de cada signos de
invasivos procedimiento. infeccin.
Drenaje tubular Monitorizar las funciones
torcico vitales en especial la T.
Vigilar la presencia de signos
permeable de infeccin.
Vigilar va perifrica:
permeabilidad, cambio c/72h.
Mantener frasco de drenaje por
debajo del nivel del trax.
Mantener frasco de drenaje
estril.
Mantener apsitos y/o gasas
limpias
Mantener sabanas limpias.
Valorar drenaje torcico
Identificar los factores de riesgo
de infeccin.
 S O A P I E

Siento mucha
calor por las Presencia de Mantener al paciente con Realizar el
noches hipertermia Hipertermia temperatura de parmetros lavado de
de Proceso normales. manos
predominio infeccioso a nivel Brindar apoyo
nocturno T= pulmonar y emocional
38.7C pleural Retirar
Al tacto piel manifestado por cubiertas
caliente y T= 38.7c superiores
sudorosa como colcha o
frazada.
Cubrir a la
persona slo
con sbana
superior.
Ayudar a la
persona a
conservar el
reposo en
cama.
Realizar bao
de esponja con
agua tibia o
aplicar
compresas
hmedas tibias
 en nuca, axilas,
abdomen
Si medios
fsicos no son
efectivos
,administrar
antipirticos
prescrito por
indicacin
medica
Control de la
temperatura a
la hora, luego
cada 4 horas
Registrar en el
expediente
clnico las
intervenciones
de enfermera.

S O A P I E

Desequilibrio Paciente mantendr equilibrio

Disfagia nutricional: Pesar al
nutricional
Peso ingesta inferior a paciente de
 El coma de todo disminuido. las necesidades Paciente no disminuir de peso acuerdo a
relacionado con parmetros
en la casa, pero
Adelgazamien Incapacidad establecidos
desde que est en to para ingerir los
.
alimentos
el hospital ha Valorar
Peso: 61Kg manifestado por
bajado, est Peso hbitos,
disminuido, costumbres
ms flaquito IMC:21.1
adelgazamiento y
Niega comer preferencias
o come poco alimenticias
del paciente.
Ofrecer un
ambiente
limpio,
tranquilo y
agradable a
la hora de
ofrecer los
alimentos.
Coordinar
con el
familiar para
que est
presente a la
hora que el
paciente
ingiere sus
alimentos.
Colocar en
 posicin
SEMIFOULE
R al
paciente
para la
ingesta de
alimentos.
Coordinar
con
Nutricin
para que el
tipo de dieta
del paciente
este de
acuerdo a la
indicacin
mdica y en
condiciones
ptimas para
su consumo:
conservaci
n,
presentacin
y
temperatura.
Verificar que
el paciente
haya
recibido
 totalmente la
dieta
Registrar las
intervencion
es de
enfermera
en las hojas
correspondie
ntes de la
HC
No se logr evaluar el resultado
EVALUACIN
16 EVALUACIN DEL PROCESO

1. Fase de Valoracin:
En la fase de Valoracin que es la primera etapa del proceso de enfermera se
hizo la recoleccin de informacin para esta fase y se tom al familiar del
paciente como fuente primordial para la recoleccin de datos sobre el estado
de salud del paciente; entre ellos la observacin directa: examen clnico y
examen fsico por sistemas, y tambin mediante la expresin no verbal por
parte del paciente y verbal por el familiar, utilizando la entrevista estructurada
(Instrumento de valoracin por dominios), en la cual el familiar de la paciente
en todo momento se mostr muy colaborador, por el contrario la paciente no
mostro colaboracin debido al estado en que se encuentra, y que sirvieran de
paso para poder continuar adecuadamente con las dems etapas, identificando
los problemas principales que presentaba la paciente .

2.- Fase de Diagnstico:

Con la identificacin de los datos relevantes; se pudo confrontar con la
literatura y as se formularon los diagnsticos de Enfermera, en la cual esto
nos ayuda a identificar las alteraciones en la salud del paciente de una forma
sistemtica y concisa, a la vez que describe la situacin particular del paciente
como ser singular. Conociendo ya los problemas primordiales se elaboraron
Diagnsticos adecuados de enfermera en base a estos problemas.

Se obtuvieron diagnstico, tanto de riesgo (lo que puede presentar) y real (lo
que est presentando actualmente), esto nos ayudar a enfocarnos ms en
las necesidades del paciente.

3.- Fase de Planificacin:

En esta tercera fase se realizaron Planes de Cuidado de enfermera Se priorizan
los diagnsticos de enfermera, para determinar el orden en que deben resolver
los problemas. A continuacin se elabora un plan de atencin y se determina que
enfoque se utilizar para ayudar a solucionar, disminuir o reducir al efecto de los
problemas del paciente, para ello se trazan objetivos, que es el resultado que se
espera de la atencin de enfermera, lo que se desea lograr con el paciente y lo
que se proyecta para remediar o disminuir el problema que se identific en el
diagnstico de enfermera, posteriormente se determinan las intervenciones de
Enfermera para lograr el objetivo propuesto; y tambin para cada uno de los
problemas encontrados. Las intervenciones son fundamentadas cientficamente.
Hubo un poco de dificultad al momento de realizar los fundamentos, pero con el
apoyo de nuestra profesora y con la consulta de la literatura se obtuvo buenos
resultados.

4. Fase de Ejecucin
Los cuidados proporcionados a la paciente de 65 aos de edad, se efectuaron
aplicando acciones de enfermera planificadas en base a objetivos concretos y
dentro de un periodo de tiempo determinado. Durante la ejecucin de los
cuidados se tuvo como objetivo principal: Favorecer el proceso de recuperacin
de la persona para la obtencin de su bienestar. Para ello se generaron acciones
de enfermera orientadas hacia ese objetivo: Se valor el nivel de conciencia
mediante la escala de Glasgow.
5. Fase de Evaluacin

El presente proceso de Cuidado de Enfermera realizado a la paciente, despus

de realizarse todas intervenciones de enfermera planeadas, se logr alcanzar
todos los objetivos propuestos y as disminuir los riesgos a que estaba expuesto
el paciente, ayudando a mejorar, disminuir y reducir al efecto de los problemas.
17 BIBLIOGRAFA
1. Carpeanito, L.J Diagnostico de enfermera,9na Edicin

2. Carpeanito, L.J Planes de cuidado y documentos en enfermera,1redicin

3. Nanda,Diagnostico de Enfermera: Definiciones tericas y practicas

4. Gua de Practica de la Enfermera

5. Gua Metodolgica del PAE 2da edicin Mg. Mery Bravo Pea

6. Vademcum Clnico del Medico Practico 7ta Edicin

7.- Pagina web:

www.entornomedico.org/saludyenfermedades.htm

www.altavista.com.pe

www.monografias.com

Susan F Wilson, June M Thompson, Trastornos Respiratorios, / Mosby /Doyma

Libros 1994

Brunner y Suddarth (2003) Enfermera mdico quirrgico , Novena edicin ,

Editorial Interamericana

L. Jimnez Murillo, FJ Montero Prez, Protocolos de actuacin en medicina de

urgencia, Mosby /Doyma Libros 1996

Linda Juall Cardenito Planes de cuidados y documentacin en enfermera;

edicin Interamericana (1994)

Gauntlett P. Adult Healt Nursing.2nd edition.Chicago.Mosby.1994:77

Jimnez Vilchez A. Evolucin histrica de los diagnsticos de enfermera. San

Sebastin. Espaa,
ANEXOS
 DERRAME PLEURAL

Definicin:

El LP entra y sale del espacio pleural como consecuencia de las

presiones hidrostticas y oncticas de tal manera que todo lo que
se forma se reabsorbe. Cuando la cantidad de lquido que se forma
es mayor que la cantidad de lquido que puede ser retirada por
los capilares linfticos se origina el derrame pleural (DP). De esta
manera, el DP puede deberse tanto a un incremento en la
formacin de LP, como a una disminucin del aclaramiento del
lquido pleural por los linftico, o a la combinacin de ambos
factores.

El DP se define, como la acumulacin patolgica de lquido en el

espacio pleural. Es el resultado de un desequilibrio entre la
formacin y la reabsorcin de lquido a este nivel. La mayora de
las veces se produce por enfermedad pleural o pulmonar, pero es
una manifestacin frecuente de mltiples enfermedades sistmicas.

El derrame pleural suele clasificarse en dos tipos principales, en

funcin de su composicin: trasudados o exudados. En ambos
casos, el exceso de lquido evita que los pulmones se expandan
completamente y ocasiona dificultad para respirar (trastorno restrictivo).

Un trasudado es un lquido de origen no inflamatorio que trasuda de

los vasos sanguneos, por lo tanto, no es ms que la parte lquida
de la sangre (plasma) que se filtra a travs de las paredes de
los vasos y se forma cuando se produce aumento de la presin
vascular o disminucin de la presin onctica (producida por las
protenas que se encuentran diluidas en el lquido intravascular) por
alteraciones sistmicas (insuficiencia cardaca, cirrosis, sndrome nefrtico,
sobrecarga de lquidos).

Un exudado es un lquido inflamatorio que se produce por alteraciones

a nivel de la superficie de la superficie pleural, capilares o linfticos
locales (neumona, cncer y TEP).
Manifestaciones clnicas:

Varan dependiendo de la causa subyacente y del grado de

interferencia con la funcin respiratoria (volumen del DP, dolor).

Dolor torcico de caractersticas pleurticas.

Tos no productiva.

Disnea. Es caracterstico que se intensifique cuando el paciente se

acuesta en decbito lateral contralateral al derrame.

Si el derrame es de etologa infecciosa, puede cursar con fiebre.

La presencia de DP produce disminucin de la capacidad residual

funcional, de la capacidad pulmonar total y de la capacidad vital
forzada, dando lugar a un trastorno restrictivo. Tambin se produce
un descenso de las presiones inspiratorias mximas por la afectacin
del diafragma. Puede haber incremento del gradiente alveolo-arterial
de O2 y disminucin de la PaO2. Estos cambios fisiopatolgicos
dependen del tamao del DP y de la causa subyacente.

Diagnstico

Rx trax (en varias posiciones). Determina la localizacin, magnitud y

movilidad del derrame.

Auscultacin (hipoventilacin).

Percusin (si hay lquido es mate).

El anlisis bioqumico, microbiolgico, citolgico y anatomopatolgico

de una muestra del lquido obtenido por puncin (toracocentesis),
permitir la etiologa infecciosa especfica y la presencia de clulas
cancergenas.

Biopsia pleural.

TAC y otras pruebas de imagen.

Tratamiento

El tratamiento del derrame pleural tiene dos vertientes:

1. Tratamiento etiolgico de la causa subyacente: por ejemplo, los

derrames pleurales causados por insuficiencia cardaca congestiva se
tratan con diurticos y otros medicamentos que sirven para tratar la
insuficiencia cardaca. Los derrames pleurales causados por infeccin se
tratan con antibiticos especficos para el organismo causante.
2. La toracocentesis teraputica (drenaje del derrame): se realiza si
la acumulacin de lquido es considerable y causa presin,
dificultad respiratoria u otros problemas respiratorios, como hipoxemia.

MEDICAMENTOS UTILIZADOS:

FENOTEROL:

Fenoterol mejora la depuracin mucociliar facilitando la limpieza del rbol bronquial. La

concentracin mxima plasmtica se observa al cabo de 1 o 2 horas y su efecto
broncodilatador se mantiene por 8 horas. Administrado por va inhalatoria (aerosol o
nebulizacin), Fenoterol acta de inmediato y su accin perdura tambin hasta 8
horas, sin correlacin con su nivel plasmtico, ya que ejerce un efecto especfico en el
nivel local.

CLINDAMICINA:

La clindamicina es un antibitico del grupo de las lincosamidas Clindamicina es un

antibitico semisintetico y derivado del lincomicina por la sustitucin de un tomo de
cloro por un grupo Hidroxilo (HO). Es ms eficaz contra las infecciones que implican
los tipos siguientes de organismos:

Cocos gram-positivos aerobios, incluyendo algunos estafilococos y estreptococos (eg.

neumococos).

NEBULIZACIN

La nebulizacin es un procedimiento mdico, consistente en la administracin de un

frmaco o elemento teraputico mediante vaporizacin a travs de la va respiratoria
para destapar la nariz y no para curar la garganta. La sustancia a ser administrada se
combina con un medio lquido, frecuentemente solucin salina, para luego con la
ayuda de un gas, generalmente oxgeno, crear un vapor que pueda ser inhalado por el
paciente.

Indicaciones

Las indicaciones para una nebulizacin son escasas pero importantes, entre ellas
podemos citar:

Administracin de frmacos que estn nicamente disponibles en forma lquida.

Necesidad de administrar un medicamento a altas dosis por va broncopulmonar.

Enfermos que no son capaces de usar correctamente los sistemas convencionales de

inhalacin (por incapacidad fsica o psquica o por la gravedad del proceso) y que no
han podido ser aleccionados en talleres de educacin y entrenamiento organizados
para ensear correctamente las tcnicas inhalatorias.

La nebulizacin es un procedimiento principalmente utilizado para enfermedades

respiratorias.
Ventajas

Una de las principales ventajas de la terapia por nebulizacin es su uso en nios

menores o lactantes, en enfermedades respiratorias, donde se busca administrar el
medicamento y por otro lado fluidificar las secreciones para su mejor eliminacin.

CEFTRIAXONA

Es un antibitico de la clase cefalosporinas de tercera generacin, por lo que tiene

acciones de amplio espectro en contra de bacterias Gram negativas y Gram positivas.
En la mayora de los casos se considera equivalente a la cefotaxima en relacin a lo
seguro de su uso y su eficacia.

Mecanismo de accin

El anillo betalactmico es parte de la estructura de las cefalosporinas, por lo tanto, la

ceftriaxona es un antibitico betalactmico. El modo de accin de estos antibiticos es
la inhibicin de la sntesis de la pared celular de las bacterias, especficamente por
unin a unas protenas bacterianas llamadas "protenas ligando de la penicilina
(PBPs).

Uso clnico La ceftriaxona se usa con frecuencia en combinacin con antibiticos

macrlido y/o amino glucsidos para el tratamiento de neumona comunitaria y
nosocomial leve o moderada. Es tambin la primera lnea en el tratamiento de la
meningitis bacteriana. En pediatra, se usa a menudo para recin nacidos febriles
entre 4 y 8 semanas de vida que llegan al hospital para excluir una sepsis. Ha sido
usado tambin para el tratamiento de la gonorrea, enfermedad inflamatoria plvica,
meningitis, vaginitis, sfilis congnita, entre otras.

Dosis La clsica dosis de entrada es de 1 g va intravenosa cada da, aunque la

dosificacin tiene que ser ajustada para pacientes de menos edad. Dependiendo del
tipo y la severidad de la infeccin, la dosis vara entre 1-2 g cada 12-24 h va
intravenosa o intramuscular. Para la gonorrea se ha empleado una dosis nica va
intramuscular de 125 mg . La ceftriaxona est contraindicada para pacientes alrgicos
a las cefalosporinas.

No se logr del todo el objetivo ya que T aumenta por las noches.

Se logra el objetivo, se encuentra tranquilo

Objetivo medianamente alcanzado ya que la fiebre remite por la noche despus de

aplicar los cuidados.