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Resumen
En este trabajo se describe una intervencin clnica en un caso de problemas de conducta. Mara es una chica de 13 aos que
presenta una serie de conductas disruptivas tanto en casa como en el colegio y bajo rendimiento escolar. Estos comportamientos
se haban agudizado a lo largo de los ltimos meses y no informa de historia previa de problemas en el rea escolar ni familiar.
La evaluacin y tratamiento de eleccin estuvieron basados en el modelo de terapia cognitivo- conductual. La intervencin
se estructur en tres apartados principales que fueron: fase educativa, fase de intervencin y fase de prevencin de recadas.
La intervencin consisti en una fase de entrenamiento a padres, entrenamiento en control de contingencias y tratamiento
psicopedaggico (tcnicas de estudio). La intervencin consta de 10 sesiones distribuidas a lo largo de dos meses y medio. Los
resultados indicaron que el tratamiento fue eficaz para reducir la frecuencia, intensidad y duracin de las conductas problema.
Palabras clave: Problemas de conducta, conductas disruptivas, intervencin clnica, tratamiento, control de contingencias.
Abstract
This study describes a case study of behavior disorder. Mara is a 13-years-old girl, who presents a series of disruptive behaviors
at home and school, and low school performance. These behaviors have worsened over the past few months and no previous
history of problems in the school or family settings was reported. The assessment and treatment were based on cognitive-be-
havioral therapy. The intervention was structured in three main sections: educational phase, intervention phase and relapse
prevention phase. The intervention focused on parent training, contingency management and psycho-educational treatment
(techniques for studying). The intervention consist of 10 sessions which were took place over two and a half months. The results
indicated that the treatment was effective for reducing the frequency, intensity and duration of the problem behaviors.
Keywords: Behavioral problems, disruptive behavior, clinical intervention, treatment, contingency management.
Segn los estudios de prevalencia de los trastornos infanti- Por otro lado, es bien conocido que el comportamiento de
les, los principales problemas en la infancia y adolescencia son los padres acta como determinante en el comportamiento de
los trastornos de conducta y los trastornos emocionales tipo los hijos (Garca y Garca, 2010). Como la teora de la Coercin
ansiedad y depresin. Respecto a los problemas de conducta, de Patterson (1977) explica, si el adulto cede ante las exigencias
estos son uno de los principales motivos por los que los padres del nio con el objetivo de eliminar el problema, se produce la
acuden a consulta (Melndez y Navarro, 2009; Valero y Ruiz, llamada trampa de reforzamiento aumentando la probabili-
2003). Adems entre los 6 y 12 aos son remitidos ms nios dad de que la conducta del nio se repita en ocasiones poste-
que nias. Los datos indican que en esta poblacin la sintoma- riores. Adems, Mndez, Espada y Orgils (2007) por su parte
tologa ms comn es la ansiedad y las alteraciones afectivas proponen que el hecho de no poner normas y rdenes claras
(Lpez-Soler, Castro, Alcntara, Fernndez y Lpez, 2010). puede ser otro de los motivos por el que el problema puede
Segn el Manual diagnostico DSM-IV entre los trastornos mantenerse. Por esto, es importante que lo adultos den a los
de inicio en la infancia, se encuentran los denominados tras- nios ordenes claras, cortas, especificas, comprensibles y razo-
tornos de la conducta. Bajo esta categora se incluyen el tras- nables (Larroy, 2007).
torno negativista desafiante, trastorno disocial y trastorno del Teniendo en cuenta que uno de los motivos principales
comportamiento perturbador no especificado. Por otro lado del mal comportamiento, son las consecuencias que produce,
existen problemas conductuales como la desobediencia, que habr que modificarlas para poder as cambiar el comporta-
sin ser un trastorno diagnostico segn los principales manua- miento problemtico utilizando principalmente tcnicas de
les clasificatorios diagnsticos, es un problema frecuente que manejo de contingencias (Mndez 2007). stas son segn
requiere de intervencin. Larroy (2007) las siguientes: 1) refuerzo de conductas ade-
La conducta de desobediencia se define como la negacin cuadas: se da cuando una buena conducta va seguida de un
a iniciar una conducta cuando alguien la demanda y en un premio (refuerzo positivo) o cuando una conducta trae como
tiempo determinado (McMahon y Forehand, 1988), segn consecuencia el fin de una situacin desagradable (refuerzo
estos autores en un tiempo de 5 segundos posteriores desde negativo); b) extincin de conductas inadecuadas: Consiste en
que se ha dado la orden, a pesar de que el resto de autores ignorar aquellos comportamientos de los hijos que no se quiere
optan por un plazo de tiempo ms amplio. que repitan con posterioridad. Los padres deben concretar las
Sin embargo, esta definicin de desobediencia se queda conductas de sus hijos que les parecen ms desagradables y
limitada en algunos aspectos, por lo que otros autores divi- eliminar aquellas que ms problemtica producen. Forehand
den la conducta de desobediencia en cuatro formas distintas y McMahon proponen una lista para identificar las conductas
(Larroy, 2007): a) El adulto da una orden y el nio no la cum- problemticas de los hijos mediante el Parent Behavior Chec-
ple pasado un tiempo determinado (20 segundos), b) el adulto klist; c) castigo: no es aconsejable aplicarlo de forma continua,
pide al nio que deje de hacer una conducta y el nio no deja de hecho provoca reacciones negativas hacia la persona que los
de hacerla en un tiempo determinado (20 segundos), c) el aplica. A la hora de aplicarlo hay que hacerlo siempre combi-
nio realiza conductas que estn implcitamente prohibidas nndolo con la realizacin de una conducta adecuada para el
(ej: jugar al baln en el saln), d) el nio no realiza conduc- nio para que una vez la realice, reforzarlo por ello.
tas que son implcitamente obligatorias (ej: lavarse los dientes Tambin se proponen otro tipo de tcnicas como son: otras
despus de comer). tcnicas operantes (economa de fichas, coste de respuesta,
Es complicado delimitar lo que son conductas desobedien- tiempo fuera, contrato conductual), modelado, ensayo con-
tes de las que no lo son. As, se sabe que las rabietas y el opo- ductual, relajacin y exposicin, si se trabaja desde el marco
sicionismo pasivo son muy comunes en los primeros aos de estrictamente conductual. Si se trabaja desde un enfoque cog-
vida y tienden a desaparecer. Con 5-6 aos existe un elevado nitivo-conductual se aaden tcnicas como autoinstrucciones,
nmero de padres con quejas de desobediencias de sus hijos o entrenamiento en habilidades sociales, aumento de autoestima,
destruccin de objetos, mientras que cuando el nio tiene 16 tcnica de resolucin de problemas, etc. En cualquier caso se
aos hay un porcentaje muy pequeo de padres con este tipo ajustar a las necesidades del sujeto en cuestin as como de sus
de quejas. Los comportamientos nombrados anteriormente caractersticas sociodemogrficas.
como son la desobediencia, rabietas y el oposicionismo no son Otro factor importante en estos casos es la intervencin
patolgicos en estas edades (Larroy, 2007). El oposicionismo con los padres y familiares que ser fundamental y decisiva en
constituye una base de desarrollo evolutivo normal en nios el tratamiento. En un primer momento, actuarn como obser-
de 3 aos. Segn Palacios (2002), conductas como la terque- vadores obteniendo informacin y cumplimentando registros
dad, el negativismo o la oposicin, forman parte del desarrollo con la definicin de la conducta problema a modificar. Poste-
de la personalidad, por lo que se trata de algo evolutivo que riormente, el comportamiento del adulto estar en evaluacin
acabar desapareciendo. y se modificar parte de ellos con el objetivo de que, como con-
Por tanto, se considera desobediencia aquellos compor- secuencia de este cambio el nio modifique tambin su con-
tamientos problemticos en funcin de la frecuencia y varie- ducta en la direccin deseada (Mndez, 2007).
dad de las conductas, la gravedad de las mismas, el nmero El tratamiento utilizado a lo largo de la intervencin en este
de conductas, la diversidad de ambientes en las que el nio las caso fue el entrenamiento a padres y la economa de fichas que
tiene y su desaparicin o no de forma espontnea (McMahon es el tratamiento ms eficaz en casos de nios con conductas de
y Forehand, 1988). Tambin se considera desobediencia si las desobediencia (Frojn, Calero y Montao, 2006).
conductas estn generando problemas importantes en las rela-
ciones parentales o familiares o si interfieren en el desarrollo
normal del nio (Larroy y La Puente, 1998).
Ana Gil-Iiguez 63
Entrevista con la nia registro con el que sera posible conocer; el tipo de conduc-
tas problema, la frecuencia, la intensidad (de 0 a 5 donde 0 es
Se mantuvo una entrevista con Mara con el apoyo de una el mnimo y 5 es el mximo), la duracin, la respuesta de la
entrevista clnica para adolescentes con el objetivo de obtener madre ante el problema y la respuesta de la chica. No fue posi-
ms datos sobre su vida. ble que el tutor lo cumplimentase.
Se le pregunt si saba lo que era un psiclogo y qu cosas Mara deba registrar tambin las discusiones con la madre,
en su vida diaria le gustara mejorar para estar ms contenta. indicando que haba pasado, que haba hecho la madre ante
Reconoci que le gustara cambiar su comportamiento que en esta situacin y que haba hecho ella, dndole la oportunidad
ocasiones, no era bueno y esto le llevaba a continuas discusio- de dar su versin sobre la discusin y hacerle ver a s que es
nes con su madre, tambin admiti que le gustara mejorar importante su opinin para la intervencin.
la relacin con ella y aumentar las notas del colegio. Mara Tras evaluar la primera semana se comprob un cambio
se mostr como una chica alegre, tranquila, inteligente y un significativo en el comportamiento de la chica, probablemente
poco insegura. afectado por la reactividad ante la observacin. La madre
informa que a lo largo de esa semana no haban tenido ninguna
Autoinformes a la madre discusin significativa y que pareca que su hija haba inten-
tado cambiar su comportamiento a lo largo de esa semana.
Se tom la decisin de administrar un cuestionario de
ansiedad a la madre tras lo relatado en la entrevista clnica. Anlisis topogrfico
Inventario de ansiedad estado/rasgo (STAI; Spielberg 1973).
Se administr en la segunda sesin de la evaluacin. Consta Se comprob que las conductas problema (discusiones, gri-
de 20 tems para la ansiedad estado y otros 20 para la ansie- tos y actitud desafiante y desobediencia) se presentaba con una
dad rasgo. El rango de puntuaciones es de 0 a 60. El tiempo de frecuencia media de 1 o 2 veces al da distribuidas en cualquier
aplicacin es de aproximadamente 15 minutos. La puntuacin momento con una duracin total de 10 minutos. Estos com-
obtenida por la madre fue de 10 para la ansiedad estado y 10 portamientos aumentaban a lo largo de los fines de semana.
para la ansiedad rasgo lo que significa que la madre tiene un
nivel de ansiedad bajo. Anlisis funcional
a escondidas en algunos casos). Adems, la madre afirmaba fichas. Con Mara se trabajaron tcnica de resolucin de pro-
no saber cmo resolver dichas situaciones, lo que supona un blemas y economa de fichas.
problema puesto que gritaba directamente a su hija y actuaba Fase de prevencin de recadas (1 sesin)
como modelo para Mara que acababa haciendo lo mismo que Se dedic una ltima sesin para valorar los cambios
su madre sin terminar se explicarle bien lo que quera y sin obtenidos a lo largo del tratamiento, las tcnicas aprendidas
tener una solucin para el problema. y estrategias con las que solucionar posibles situaciones pro-
blemticas futuras. La duracin de la intervencin se llev a
Aplicacin del tratamiento cabo durante 2 meses y medio en los cuales se realizaron 10
sesiones presenciales.
El proceso de evaluacin se llev a cabo en cuatro sesiones.
La quinta sesin se dedic a la explicacin del anlisis funcio- Resultados
nal y el mantenimiento del problema. En esta misma sesin
se acordaron una serie de objetivos con la madre que fueron: Cambios en las conductas problema
Eliminar o disminuir la frecuencia de las conductas disruptivas
e instaurar conductas adecuadas. A partir de la primera semana, tras la entrevista con la
TRATAMIENTO
Teniendo DE UNAseADOLESCENTE
en cuenta estos objetivos dise un plan de CON PROBLEMAS
madre DE CONDUCTA
y con Mara empezaron 22
resultados
a verse los primeros
intervencin:
(vase la Figura 1). Estos mostraron que las ocasiones en las
Fase educativa (4 sesiones) que la chica presentaba conductas disruptivas en casa (discu-
Se trabaj tanto con la madre como con Mara la forma de siones y desafos con la madre) haban disminuido tanto en
abordar diferentes situaciones y problemas a travs del manejo frecuencia como en intensidad y duracin notablemente tras
de contingencias. esa semana. Mientras que ambas discutan de forma diaria,
Fase de intervencin (5 sesiones) a lo largo de esa primera semana se disminuyeron las discu-
Con la madre se trabajaron tcnicas de resolucin de pro- siones a dos semanales. Esta informacin se obtuvo tanto por
blemas, tcnicas de modificacin de conducta (refuerzo posi- parte de la madre como de Mara y adems estaba corrobo-
tivo y negativo) y la administracin y uso de economa de rada por los registros.
Figura 1. Evolucin de la frecuencia de las conductas problema. Registro
Figura 1. Evolucin de la frecuencia de las conductas problema. Registro cumplimentado por la madre
cumplimentado por la madre
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Semana
Semana
Semana
Semana
Semana
Semana
Semana
Semana
Semana
Semana
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Las siguientes semanas continuaron disminuyendo las dis- Como se observa en la grfica, algunas de las conductas
cusiones en casa y empezaron a verse los primeros resultados meta como no traer nota y hacer los deberes y estudiar se
en el cambio de inters que la chica presentaba en el colegio y alcanzaron desde el principio. Sin embargo, otras como las
se vean reflejados en las calificaciones de exmenes, trabajos tareas de casa y algunas discusiones con la madre tuvieron que
y deberes. Sin embargo, respecto al comportamiento disrup- trabajarse ms a lo largo del tratamiento.
tivo y discusiones en clase no se vean cambios significativos Transcurridas 7 semanas desde el inicio del tratamiento, se
segn informaba el tutor. Disminuyeron algunas conductas administraron de nuevo los cuestionarios aplicados para esta-
problema, pero aun as continuaban siendo frecuentes (vase blecer la lnea base. La comparacin de ambas medidas de eva-
la Figura 2). luacin indic que la ansiedad de Mara disminuy. Los resul-
La economa de fichas propuesta tena 5 conductas obje- tados correspondan con lo observado en la consulta (vase la
tivo que eran: hacerse la cama y recoger la habitacin, sacar Tabla 1).
a pasear al perro 3 das a la semana, hacer deberes, estudiar
sin que tuviera que decrselo nadie y no traer nota de falta de
deberes ni trabajos y no gritar ni desobedecer a mam (vase
la Figura 3).
66 Tratamiento de un adolescente con problemas de conducta
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
3,5
3
2,5
Tareas
en
casa
2
Paseo
perro
1,5
Deberes
y
estudio
1
NO
noBtas
0,5
0
Peleas
con
madre
Semana
5
Semana
6
Semana
7
Semana
8
Semana
9
Semana
10
STAI-C AE 85 AR70 AE 60 AR 50
CDI 22 18
Autoestima Rosenberg 22 25
Ana Gil-Iiguez 67