39 Diarrea aguda
de naturaleza infecciosa
Santos Santolaria, Ramn Guirao*, Blanca Belloc*
Unidad de Gastroenterologa. Hospital San Jorge, Huesca
*Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital San Jorge, Huesca
Introduccin
La diarrea aguda infecciosa es un sndrome ca-
racterizado por la inflamacin o disfuncin del
intestino producida por un microorganismo o
sus toxinas, que aparece en una persona hasta
ese momento asintomtica. Clnicamente se ca-
racteriza por la aparicin de diarrea aguda (me-
nos de 14 das), definida por la realizacin de 3 o
ms deposiciones diarias de menor consistencia,
acompaada frecuentemente de otros sntomas
como sensacin nauseosa, vmitos, dolor ab-
dominal y fiebre. La forma de adquisicin suele
ser por contagio de persona a persona o ms
frecuentemente por la ingesta de alimentos o
agua contaminada, y en la mayora de los casos
el cuadro clnico cede espontneamente en el
transcurso de varios das 1.
La diarrea aguda infecciosa representa la prime-
ra o segunda causa de muerte en la mayora de
los pases en vas de desarrollo, fundamental-
mente en nios como consecuencia de estados
de deshidratacin, y constituye una patologa
muy prevalente. En Estados Unidos, se ha es-
timado que existen entre 200-300 millones de
nuevos casos de diarrea aguda cada ao y esta
cifra podra incluso estar infraestimada debido
a que la mayora de los episodios son autoli-
mitados y los pacientes no solicitan asistencia
mdica. La repercusin econmica de estas in-
fecciones no es menos importante ya que a los
costes mdicos se deben aadir los derivados de
la prdida de productividad laboral que podran
alcanzar los 23 billones de dlares/ao en Esta-
dos Unidos 2.
La mayora de los episodios de diarrea aguda in-
fecciosa van a ser autolimitados y no van a preci-
sar un estudio diagnstico especfico. La historia
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 593
Objetivos de este captulo
Conocer las causas ms frecuentes de
diarrea de naturaleza infecciosa en la
comunidad.
Subrayar la importancia de la semiolo-
ga clnica para un abordaje correcto del
sndrome.
Establecer las claves para un manejo coste-
efectivo del paciente con diarrea aguda.
REFERENCIAS CLAVE
1. Montoro M. Gastroenteritis infecciosas.
En: Farreras-Rozman (ed.). Medicina
interna, 16 edicin. Elsevier. Barcelona,
2008:222-230.
2. Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS,
Thielman NM, Slutsker L, Tauxe RV, et al.
Practice guidelines for the management of
infectious diarrhea. Clin Infect Dis 2001;32:
331-51.
3. Thielman, NM, Guerrant RL. Acute infec-
tious Diarrhea. N Engl J Med 2004;350:
38-47.
clnica y la exploracin clnica constituyen elemen-
tos primordiales en el manejo de estos pacientes
ya que nos permiten identificar aquellos casos que
debido a su gravedad s van a precisar de un estudio
diagnstico y un tratamiento especfico 3.
Seccin 4. Intestino delgado y colon
Aproximacin al paciente con diarrea
aguda
Se define como diarrea la emisin de heces lquidas
o de menor consistencia, lo que ordinariamente
se acompaa de un incremento en la frecuencia
del ritmo deposicional. Este sntoma expresa una
alteracin en la funcin normal del intestino, que
se traduce en un mayor contenido de agua en las
evacuaciones (ms de 200 cm3/24 h). El trmino
diarrea aguda lleva implcita la consideracin de un
tiempo de evolucin inferior a 2-3 semanas. Aun-
que existen mltiples causas que pueden ocasio-
narla (tabla 1), la mayora de las veces va a tener
un origen infeccioso. Bsicamente se considera que
existen cuatro mecanismos implicados en la fisio-
patologa de la diarrea: 1) aumento de la osmo-
laridad del contenido luminal (diarrea osmtica);
2) disminucin de la absorcin o aumento en la se-
crecin intestinal (diarrea secretora); 3) alteracio-
nes en la motilidad; 4) exudacin de sangre, moco
y protenas (diarrea inflamatoria). La mayora de las
infecciones del tracto gastrointestinal van a causar
diarrea por un mecanismo secretor (bacterias ente-
rotoxgenas) o inflamatorio (bacterias enteroinvasi-
vas, Entamoeba hystolitica, etc.). Las toxinas bac-
terianas se pueden clasificar en citotnicas (Vibrio,
E. coli enterotoxignico, etc.) y citotxicas (Shigella,
E. coli enterohemorrgico, etc.). Las primeras au-
mentan la secrecin intestinal por activacin de en-
zimas intracelulares (como la adenilato ciclasa) sin
producir dao en la superficie epitelial, mientras
que las segundas inducen la secrecin por dao
directo sobre el enterocito. En ocasiones, puede
existir una diarrea osmtica en relacin con una
malabasorcin de disacridos como consecuencia
de una afectacin de las vellosidades intestinales
(Giardia lamblia, virus) 2.
Historia clnica y examen fsico
La primera cuestin que debe plantearse es si el
paciente tiene realmente una diarrea, porque no
es infrecuente que se interpreten como diarrea
frecuentes emisiones de escbalos o simplemente
varias deposiciones de consistencia normal. Si el
paciente presenta efectivamente una diarrea, el
siguiente paso a realizar es evaluar su gravedad.
sta depende fundamentalmente de dos factores:
la virulencia del agente patgeno y el estado inmu-
nitario del paciente. En relacin con el primero de
los factores mencionados, debemos distinguir la
diarrea inducida por agentes enterotoxgenos, de
594
TABLA 1. Causas de diarrea aguda
Infecciosa.
Bacterias.
Enteroinvasivas.
Enterotoxgenas.
Virus.
Norovirus (Norwalk) , rotavirus,
adenovirus, astrovirus.
Citomegalovirus.
Parsitos: Giardia lamblia, Cryptosporidium,
Microsporidium, Enamoeba histolytica.
Hongos: Candida albicans, Histoplasma.
No infecciosa.
Frmacos.
Aditivos alimentarios.
Txicos.
Colitis isqumica.
Enfermedad inflamatoria intestinal*.
Enteritis rdica.
Sepsis generalizada.
Inflamacin plvica.
Impactacin fecal.
Estrs psicolgico.
* Aunque se concepta como causa de diarrea de
curso crnico y recidivante, se debe considerar
esta posibilidad ante cualquier episodio de
diarrea aguda de caractersticas exudativas,
dado que puede tratarse de un primer brote de
la enfermedad.
aquella producida por grmenes enteroinvasivos.
Los primeros provocan prdidas importantes de
agua y electrolitos con deshidratacin, en tanto que
los segundos conducen a un estado inflamatorio de
la mucosa con exudacin de moco, sangre y pro-
tenas, as como presencia de leucocitos polimor-
fonucleares en las heces (tabla 2). En relacin con
el segundo punto, las edades extremas de la vida,
la existencia de algn estado de inmunosupresin
(VIH, tratamiento inmunosupresor, enfermedades
autoinmunes, etc.) o enfermedades crnicas graves
(insuficiencia heptica, insuficiencia renal crnica,
insuficiencia cardiaca y/o respiratoria) agravan el
pronstico de la diarrea. Aquellos pacientes porta-
 39. Diarrea aguda de naturaleza infecciosa

TABLA 2. Microorganismos asociados a diarrea El carcter inflamatorio de la diarrea es importante

por tres razones: 1) con frecuencia constituye un
inflamatoria
marcador de gravedad; 2) ayuda a localizar topo-
grficamente el tramo intestinal afecto y 3) permite
Virus orientar el diagnstico etiolgico. Habitualmente la
Citomegalovirus 1. diarrea inflamatoria asienta en el colon y se acom-
Bacterias
paa de tenesmo rectal, sensacin de urgencia de-
fecatoria y dolor clico en el hemiabdomen inferior.
Shigella 1.
Las heces, poco voluminosas, tienen un aspecto
E. coli enteroinvasivo 2. mucosanguinolento y el enfermo suele estar febril
E. coli enterohemorrgico. (tabla 3).
Plesiomona shigelloides 1.
De una forma general, los signos asociados a una
Clostridium difficile 1. mayor gravedad de la diarrea son:
Campylobacter jejuni 1,2.
Duracin superior a tres das.
Vibrio parahemoltico
Salmonella tiphy. Sntomas y/o signos de deshidratacin (sed in-
tensa, sequedad de piel y mucosas, hipotensin
Salmonella enteritidis.
ortosttica y/o disminucin del ritmo de diure-
Yersinia enterocoltica 1. sis).
Trichenella espirales.
Carcter inflamatorio de la diarrea.
Spirilum.
Parsitos La presencia de alguno de estos signos justifica la
Entamoeba histolytica . 3 necesidad de llevar a cabo una investigacin del
agente etiolgico y a menudo obliga a tratar al pa-
Balantidium coli.
ciente en un medio hospitalario (tabla 4).
Schistosoma.
Adems del tiempo de evolucin de la diarrea, el
nmero de deposiciones en las 24 horas y la pre-
1
Puede causar diarrea acuosa o mucosanguinolenta.
sencia o ausencia de productos patolgicos, la
2
Inicialmente puede provocar diarrea acuosa. historia clnica debe consignar cualquier informa-
3
Considerar sobre todo en pases en vas de cin relativa a la afectacin simultnea de otros
desarrollo. miembros de la familia, antecedentes de toma de
antibiticos y/o viajes recientes al extranjero. La
infeccin por ciertos parsitos es ms frecuente
en pases tropicales (Entamoeba histolytica) o en
dores de una prtesis valvular constituyen tambin algunos pases del Este (Giardia, Criptosporidium y
un grupo de mayor riesgo ya que la bacteriemia Ciclospora). La relacin temporal con el consumo
que puede acompaar a la diarrea puede aumentar de algn alimento puede orientar hacia la causa
el riesgo de endocarditis 4,5. de la diarrea. As, un inicio precoz de los sntomas

TABLA 3. Caractersticas clnicas de la diarrea inflamatoria

Inflamatoria No inflamatoria

Diarrea Frecuente y poco voluminosa Voluminosa

Aspecto de las heces Mucosanguinolentas Acuosas
Dolor abdominal Hipogastrio/difuso/FII* Mesogastrio/difuso
Fiebre Frecuente Poco frecuente
Sensacin de urgencia S No
Tenesmo o dolor rectal Frecuente (si existe proctitis) No
Localizacin Preferentemente colon Preferentemente I. delgado

*FII: Fosa iliaca izquierda.

595
Seccin 4. Intestino delgado y colon
TABLA 4. Criterios de ingreso hospitalario
Intolerancia a lquidos por vmitos que no ceden a
pesar del tratamiento antiemtico.
Dolor abdominal de intensidad relevante.
Sntomas y signos de deshidratacin grave.
Alteracin analtica o signos de complicaciones en
las pruebas complementarias.
Diarrea aguda moderada-grave que no mejora en 2-3
das a pesar de realizar un tratamiento adecuado.
Diarrea inflamatoria.
En pacientes ancianos (mayores de 70 aos) o en
los que coexista un estado de inmunosupresin o
enfermedad crnica grave se deber considerar el
ingreso hospitalario segn la situacin clnica del
paciente.
(antes de 8 horas) sugiere la ingesta de una toxina
preformada (Estafilococus aureus, Bacillus cereus o
Clostridium perfringens) 6.
TABLA 5. Manifestaciones extraintestinales de la diarrea
aguda infecciosa
Signo o sntoma Agente causal
Tos-coriza Shigella, Campylobacter
Exantema Shigella, Yersinia
Artritis reactiva Salmonella, Shigella,
Campylobacter,
Yersinia enterocoltica
Eritema nodoso 1 Yersinia enterocoltica
Signos peritonticos 2 Clostridium difficile
E. coli enterohemorrgico
Dolor abdominal en FID* Yersinia enterocoltica
Sd. hemoltico urmico E. coli enterohemorrgico,
Shigella, Campylobacter
(raro)
Sd. Guillain-Barr Campylobacter jejuni
(raro)
1 Aunque ms raramente puede asociarse tambin a
Salmonella, Shigella y Campylobacter.
2 Pueden aparecer en cualquier caso de diarrea
infecciosa que evolucione a megacolon txico
*FID: Fosa iliaca derecha.
596
El examen fsico, por su parte, permite comprobar
el grado de deshidratacin, nivel de conciencia,
evidencia de distensin abdominal, dolor o signos
de irritacin peritoneal y la presencia de signos
extraintestinales que tambin proporcionan claves
interesantes para el diagnstico (tabla 5, figura 1).
Pruebas de laboratorio
En todos los pacientes que requieren una valora-
cin mdica especfica debe procederse a la reali-
zacin de algunas determinaciones analticas ele-
mentales, incluyendo un hemograma completo y
bioqumica, con determinacin de iones, funcin
renal y perfil heptico. Un estudio de coagulacin
puede ser obligado en los casos que exhiben signos
de toxicidad o bacteriemia persistente, para de-
tectar precozmente una coagulopata de consumo
asociada a sepsis.
Las determinaciones anteriores deben ser com-
pletadas con una investigacin de leucocitos (o de
lactoferrina fecal) y sangre oculta en las heces 4,5. Se
requiere la documentacin de, al menos, tres leu-
cocitos por campo para que el examen sea positivo.
En este ltimo caso, la diarrea puede etiquetarse
sindrmicamente como inflamatoria y su ubicacin
ms probable ser el colon. Por el contrario, un
resultado negativo sugiere que nos hallamos ante
una diarrea no inflamatoria, de probable ubicacin
en el intestino delgado. Existen casos particulares
que requieren una consideracin especial. As, en
casos de salmonelosis, infeccin por Yersinia, Vibrio
parahemoltico o Clostridium difficile, la presencia
de leucocitos en heces es variable, dependiendo
Figura 1. El eritema nodoso es una lesin dermatolgica
que se presenta como ndulos subcutneos de coloracin
rojo violcea localizados tpicamente en la regin pretibial,
que puede asociarse a la infeccin intestinal por Yersinia
enterocoltica y otras bacterias como Salmonella, Shigella y
Campylobacter.

de la virulencia de la cepa y de la mayor o menor
afectacin clica. Otras bacterias, como Shigella
y Escherichia coli enterohemorrgico pueden cur-
sar inicialmente sin leucocitos en las heces. Por lo
tanto, un resultado positivo establece de forma
concluyente el carcter inflamatorio del proceso,
pero la negatividad del test no lo excluye de forma
fehaciente. En este ltimo caso, las caractersticas
clnicas de la diarrea resultan determinantes en la
orientacin sindrmica del proceso. Las caracters-
ticas epidemiolgicas y clnicas de la diarrea aguda
causada por las bacterias enterotoxgenas, ente-
roinvasivas as como por los virus y parsitos ms
frecuentes se muestran en las tablas 6, 7, 8.
La presencia de sangre suele ir asociada a los leu-
cocitos fecales. Sin embargo, en ocasiones, existe
una marcada disociacin entre estos dos tipos de
clulas. Un ejemplo lo constituyen las infecciones
por Entamoeba histolytica, Salmonella, Yersinia o
Clostridium difficile que pueden cursar con gran
cantidad de hemates y escaso nmero de leuco-
citos en heces.
Exploraciones avanzadas
Actualmente se dispone de una amplia gama de
test microbiolgicos, serolgicos y endoscpicos
dirigidos a investigar el agente causal. La eleccin
de estos procedimientos depende de la sospecha
clnica. En ltima instancia debe considerarse que,
hasta en un 40% de los casos, no llega a obtenerse
un diagnstico etiolgico.
Examen microbiolgico de las heces
La utilizacin sistemtica del coprocultivo ha sido
cuestionada, debido fundamentalmente al carc-
ter autolimitado de muchos episodios de diarrea y
al coste del procedimiento. Si se tiene en cuenta la
sensibilidad del procedimiento, el valor de un copro-
cultivo positivo se estima en torno a los 900 . Por
ello, es necesario restringir su solicitud a aquellos
casos donde el resultado tiene ms posibilidades
de ser positivo, influyendo con ello en la toma de
decisiones respecto a la terapia a seguir. Teniendo
en cuenta este aspecto y basndonos en la historia
clnica, el examen fsico y la investigacin de clulas
inflamatorias en heces, se debera limitar la solici-
tud del coprocultivo a las siguientes situaciones 3:
Diarrea de ms de tres das de evolucin con
leucocitos positivos en las heces.
39. Diarrea aguda de naturaleza infecciosa
Criterios de diarrea grave y presencia de clulas
inflamatorias en heces, con independencia del
tiempo de evolucin.
Pacientes con enfermedad inflamatoria intesti-
nal en quienes resulta esencial la distincin en-
tre un brote o una sobreinfeccin bacteriana.
Pacientes con evidencia o sospecha elevada de
sida u homosexualidad.
Manipuladores de alimentos que requieren la
confirmacin de un cultivo negativo antes de
reincorporarse al trabajo.
La muestra debe ser remitida inmediatamente
para su procesamiento o guardarla en una nevera
para evitar la proliferacin de la flora intestinal y
as, reducir la tasa de falsos negativos. Es habitual
que los laboratorios nicamente determinen un
reducido nmero de bacterias (Shigella, Salmone-
lla, Campylobacter), por lo que aquellos deben ser
informados cuando se sospeche de la presencia
de determinado tipo de agentes microbianos (ej:
serotipo 0157 de E. coli enterohemorrgico). Esta
infeccin debe ser sospechada en pacientes con
clnica de dolor en hemiabdomen derecho, fiebre y
diarrea, con o sin sangre en heces, particularmen-
te si existen antecedentes recientes de ingesta de
carne de cerdo o de ternera poco cocida o comidas
de preparacin rpida (hamburguesas, etc.) en res-
taurantes. Por supuesto, debe investigarse la toxina
de C. difficile si la diarrea aparece en el contexto de
una hospitalizacin o el enfermo ha recibido recien-
temente un tratamiento antibitico.
La investigacin de parsitos requiere ser llevada a
cabo al menos en tres muestras tomadas en das
distintos dado que su emisin suele ser intermiten-
te. Son indicaciones claras de parasitocultivo 5:
Diarrea que se prolonga durante ms de 14 das.
Antecedente de viaje a un pas tropical (Enta-
moeba histolytica) o a Rusia y Nepal (Giardia,
Criptosporidium y Ciclospora).
Paciente homosexual (Giardia, Entamoeba his-
tolytica) o afectado por el sida (Cryptospori-
dium, Microsporidium).
Diarrea prolongada en nios de guarderas
(Giardia, Criptosporidium).
Diarrea mucosanguinolenta con leucocitos es-
casos o ausentes en las heces (Entamoeba his-
tolytica).
597
 TABLA 6. Epidemiologa, clnica y tratamiento antibitico de la diarrea aguda infecciosa por bacterias enteroinvasivas

598
Microorganismo Incubacin Va de contagio Manifestaciones Tratamiento antibitico
Indicacin Recomendado Alternativa
Shigella 48-72 h Agua, verduras Dolor abdominal y diarrea inflamatoria. En casos moderados Ciprofloxacino TMP-SMZ
y leche En ocasiones manifestaciones extraintestinales: y graves 500 mg/12 h (5 das) 160-800 mg/12 h
exantema, coriza, artritis, trombocitopenia, (5 das)
reacciones leucemoides y sd. hemoltico-urmico
Salmonella 6-48 h Huevos, leche, Forma gastroentertica: dolor abdominal, vmitos En casos graves, edades Ciprofloxacino TMP-SMZ
no tifoidea pollo y diarrea de coloracin verdosa extremas, prtesis valvulares, 500 mg/12 h (5 das) 160-800 mg/12 h
Forma clica: dolor abdominal y diarrea inflamatoria anemia hemoltica o (5 das)
inmunosupresin Ampicilina 1 g/8 h
Seccin 4. Intestino delgado y colon

(7 das)
Campylobacter 24-48 h Carne, leche o Dolor abdominal, tenesmo y diarrea acuosa o inflamatoria En casos graves o diarrea Eritromicina Ciprofloxacino
jejuni contacto con En ocasiones manifestaciones extraintestinales: colecistitis, prolongada 250 mg/6 h (5 das) 500 mg/12 h
animales pancreatitis, cistitis, Guillain-Barr, glomerulonefritis (5 das)
contaminados y artritis
Yersinia 24-72 h Leche o contacto Dolor abdominal y diarrea inflamatoria En casos graves, adenitis TMP-SMZ Tetraciclina
enterocoltica con animales En nios puede ocasionar iletis y adenitis mesentrica o manifestaciones 160-800 mg/12 h 500 mg/6 h
contaminados En ocasiones manifestaciones extraintestinales: exantema, extraintestinales (7 das) (7 das)
eritema nudoso, artritis y faringitis
E. coli Agua, leche Similar a Shigella En casos graves Ciprofloxacino TMP-SMZ
enteroinvasivo o alimentos 500 mg/12 h 160-800 mg/12 h
contaminados (5 das) (5 das)
E. coli 3-4 das Hamburguesas o Vmitos, dolor abdominal clico, diarrea acuosa No indicado 1

enterohemorrgico agua en y posteriormente sanguinolenta

contenedores Puede asociarse a sd. hemoltico urmico
Listeria 24 h Agua, verduras, Diarrea acuosa, vmitos, fiebre, mialgias y artralgias En casos moderados Ampicilina TMP-SMZ
monocytogeness y alimentos Diarrea grave con riesgo de bacteriemia y meningoencefalitis y graves 2 g iv/4h 10-20 mg/kg
procesados en inmunosupresin, neonatos, ancianos y embarazadas (14-28 das) 2 iv/24 h
(carne, lcteos, etc.)
TMP-SMZ: trimetropim-sulfametoxazol
1
La utilizacin de quinolonas o TMP-SMZ en pacientes infectados por el serotipo 0157 del E. coli enterohemorrgico que puede inducir la aparicin de un sndrome urmico-hemoltico.
2
En pacientes con inmunosupresin asociar gentamicina 3 mg/kg iv /24 horas (en tres dosis).
 TABLA 7. Epidemiologa, clnica y tratamiento antibitico de la diarrea aguda infecciosa por bacterias enterotoxgenas

Microorganismo Incubacin Va de contagio Manifestaciones Tratamiento antibitico

Indicacin Recomendado Alternativa
Vibrio cholerae 2-7 das Agua Diarrea acuosa que conduce a la deshidratacin Siempre Doxiciclina
300 mg dosis nica
Tetraciclina Ciprofloxacino
500 mg/6 h 500 mg/12 h
(3-5 das) (3-5 das)
Vibrio 24-72 Pescado Diarrea autolimitada En casos graves = Vibrio cholerae
parahemoltico horas o marisco crudo
Aeromonas 24-72 Agua y mariscos Diarrea autolimitada (en ocasiones diarrea inflamatoria) En casos graves Ciprofloxacino TMP-SMZ
y plesiomonas horas 500 mg/12 h 160-800 mg/12 h
(3-5 das) (3-5 das)
E. coli 24-48 Agua Diarrea del viajero En casos graves Ciprofloxacino TMP-SMZ
enterotoxignico horas Diarrea acuosa y dolor abdominal 500 mg/12 h 160-800 mg/12 h
(3-5 das) (3-5 das)
Estafilococo 2-4 Nata y crema, Vmitos, dolor abdominal y diarrea autolimitados No indicado
aureus horas jamn, carne en 24-48 horas
enlatada
Bacillus cereus 8-10 Carne, patatas, Dolor abdominal y diarrea autolimitada en 24 horas No indicado
horas pasta, crema,
arroz frito
Clostridium 2-8 Carne precocinada Dolor abdominal y diarrea autolimitada en 24-36 horas No indicado
perfringens horas y recalentada
Clostridium Variable Toma reciente Colitis sin seudomembranas: diarrea acuosa, Siempre 2 Metronidazol Vancomicina oral 3
difficile de antibiticos1 dolor abdominal y fiebre 500 mg/8 h oral 125 mg/6 h
Colitis seudomembranosa: diarrea inflamatoria y fiebre (10-14 das) (10-14 das)
Puede evolucionar a megacolon txico
TMP-SMZ: trimetropim-sulfametoxazol
1
Clindamicina, ampicilina/amoxicilina, cefalosporinas, neomicina, metronidazol, quinolonas. 2 Retirar siempre el antibitico responsable del cuadro clnico. 3 Indicada en casos graves (leucocito-
sis, fiebre alta, etc). En caso de evolucin desfavorable (hipotensin, acidosis, megacolon toxico, etc) vancomicina 500 mgr/ 6 horas oral (o por sonda nasogastrica) asociada a metronidazol
500 mg iv/8 horas.

599
39. Diarrea aguda de naturaleza infecciosa
 TABLA 8. Epidemiologa, clnica y tratamiento de la diarrea aguda infecciosa por virus y parsitos

600
Microorganismo Incubacin Va de contagio Manifestaciones Tratamiento especfico

Virus
Norkwalk (norovirus) 24-48 h Contacto personal, agua, marisco Causa ms frecuente de diarrea aguda en adultos No requiere
Vmitos, diarrea acuosa, cefalea y mialgias
Rotavirus 48-72 h Contacto personal, agua, marisco Causa ms frecuente de diarrea aguda en nios No requiere
Afecta habitualmente a nios menores de 2 aos
Vmitos, diarrea acuosa, cefalea y mialgias
Adenovirus tipo 40 y 41 48-72 h Contacto personal Afecta habitualmente a nios No requiere
Vmitos, diarrea acuosa, cefalea y mialgias
Seccin 4. Intestino delgado y colon

Citomegalovirus Variable Asociado a inmunosupresin Dolor abdominal, diarrea acuosa o inflamatoria Ganciclovir 5 mg/kg/12 h
(2-3 semanas)

Parsitos
Giardia lamblia 1-2 semanas Contacto personal o agua Causa frecuente de diarrea en los pases del Este Metronidazol 250-750 mg/8 h
de Europa y Nepal (7-10 das)
Dolor abdominal, nuseas, vmitos y diarrea acuosa
Puede ocasionar tambin diarrea crnica
Entamoeba histolytica 1-3 semanas Agua Causa frecuente de diarrea en India, frica, Mxico Metronidazol 750 mg/8 h
y Sudamrica (10 das)
Diarrea inflamatoria
Riesgo de absceso heptico
Otros:
Criptosporidium 7-10 das En pacientes inmunodeprimidos Dolor abdominal clico y diarrea con malabsorcin Paromomicina 500 mg/6 h (14 das)
La diarrea por Criptosporidium en pacientes con y octretido 100-200 mcg/8-12 h
inmunosupresin severa puede ocasionar deshidratacin
Microsporidium Variable En pacientes inmunodeprimidos Albendazol 400 mg/12 h (21 das)
Isospora belli Variable TMP-SMZ 160-800 mg/12 h (7-14 das)

TMP-SMZ: trimetropim-sulfametoxazol.
 39. Diarrea aguda de naturaleza infecciosa

Brote epidmico que se ha transmitido por
aguas sin higienizar (Giardia, Cryptosporidium).
Al igual que en el caso anterior, la sospecha de de-
terminado tipo de agentes implica la necesidad de
una comunicacin especial con el laboratorio. As
ocurre ante la sospecha de Criptosporidium, Mi-
crosporidium e Isospora belli, que requieren me-
dios de cultivo especficos. No es el caso de Giardia
lamblia o Entamoeba histolytica.
Endoscopia
La exploracin endoscpica del intestino grueso,
generalmente combinada con la biopsia para cul-
tivo y/o estudio histolgico, es un procedimiento
til en aquellos pacientes con clnica de proctitis
(tenesmo, dolor rectal, presencia de moco y pus
en la deposicin). En estos casos constituye una
valiosa ayuda para establecer un diagnstico dife-
rencial con otras entidades que cursan con diarrea
inflamatoria, como la enfermedad de Crohn, la co-
litis ulcerosa o la colitis isqumica (figura 2). Otras
situaciones en las cuales la sigmoidoscopia tiene
especial utilidad son las siguientes 3:
Cuando se sospecha una colitis por C. difficile;
en este caso la demostracin de seudomem-
branas permite adoptar medidas teraputicas,
antes de recibir el resultado de los cultivos.
En el husped inmunodeprimido. En los enfer-
mos con sida, con un recuento de CD4 inferior a
200 y cultivos negativos la endoscopia con toma
de biopsias puede aportar informacin valiosa
como la presencia de las tpicas inclusiones cito-
plasmticas caractersticas del citomegalovirus.
ste tambin puede estar presente en pacientes
con enfermedad inflamatoria intestinal tratados
con corticoides, explicando la refractariedad al
tratamiento (captulo 32).
En el paciente homosexual masculino con cl-
nica de proctitis. En estos pacientes la afecta-
cin de los ltimos 15 cm sugiere infeccin por
herpes-virus, gonococo, clamidias o sfilis. Si la
colitis se extiende ms proximalmente debe
pensarse en una infeccin por Campylobacter,
Shigella, Clostridium difficile o Clamydia.
Con menor frecuencia, se utilizan el aspirado
duodenal o la panendoscopia oral con biopsia. Su
contribucin puede ser importante cuando existe
sospecha clnica de infecciones por Giardia, Mi-
crosporidium, Criptosporidium o Mycobacterium
avium. La figura 3 resume en forma de algoritmo
los conceptos primordiales respecto al diagnstico
y tratamiento de la diarrea aguda infecciosa.
Tratamiento
Los principios bsicos del tratamiento son: prevenir
o corregir la deshidratacin, mejorar los sntomas y
controlar la infeccin.

A B C

Figura 2. La sigmoidoscopia, combinada con la toma de biopsias, permitir establecer un diagnstico diferencial con otras enti-
dades que pueden cursar con diarrea inflamatoria, como por ejemplo la enfermedad inflamatoria intestinal, la colitis isqumica o
la colitis seudomembranosa.

601
Seccin 4. Intestino delgado y colon

Diarrea aguda

Considerar: Valorar:
Toxiinfeccin alimentaria Enfermedades asociadas
Abuso diettico Viajes recientes
Frmacos, en especial antibiticos Homosexualidad
Estrs psicolgico Estado de inmunodeficiencia

< 2-3 das > 2-3 das Toxicidad

Ausencia de toxicidad Ausencia de toxicidad (deshidratacin, fiebre,
diarrea inflamatoria)

Investigar
Tratamiento sintomtico
leucocitos en heces
Hospitalizacin
Coprocultivos
Parasitocultivos
Sigmoidoscopia
Cede Persiste < 3/campo > 3/campo

Fluidoterapia
Antibioterapia emprica
Tratamiento sintomtico (ciprofloxacino o
TMP-SMZ)

Persiste
Cede Coprocultivos
> 7-10 das
Parasitocultivos

Negativos Positivos

Valorar repetir cultivos

o ensayo teraputico Tratamiento especfico

Persiste la diarrea Derivar para estudio de diarrea crnica

Figura 3. Algoritmo de actuacin ante el paciente con sospecha de diarrea aguda infecciosa.

602

Reposicin hidroelectroltica
La reposicin de lquidos es el tratamiento comn
a todos los episodios de diarrea. La forma de ad-
ministracin, oral o intravenosa, as como su com-
posicin dependen de la condicin general del en-
fermo4.
Los pacientes sin signos apreciables de deshi-
dratacin frecuencia cardiaca y TA, normales,
no requieren otra medida que un aporte lquido
en forma de caldos elaborados con hidratos de
carbono, zumos, cola o t sin cafena. Pueden
ser tiles algunas bebidas isotnicas, ordina-
riamente utilizadas por muchos deportistas,
como procedimiento de reposicin energtica e
hidroelectroltica. En la medida en que el enfer-
mo mejore, puede iniciarse paulatinamente una
dieta a base de alimentos blandos y astringentes
(arroz, jamn cocido, carne de pollo o pescado
blanco al vapor, patata y manzana cocida, pan
tostado), incorporando posteriormente prote-
nas y finalmente grasas. Como es obvio, deben
evitarse aquellas bebidas que pueden agravar
la diarrea, como el alcohol y los productos que
contienen sorbitol, as como los alimentos ricos
en fibra. La leche y otros productos lcteos, a
excepcin del yogur, tambin deben evitarse
dado que tanto los virus como ciertas bacterias
suelen provocar un dficit transitorio de lactasa
en el intestino.
Si el enfermo muestra moderados signos de
deshidratacin hipotensin ortosttica o ta- hasta el cese de la diarrea o un mximo de 8 to-
quicardia en decbito debe recurrirse a solu-
ciones para la rehidratacin oral (SRO), elabora-
das segn las recomendaciones de la OMS: 3,5
g de ClNa; 2,5 g de CO3HNa; 1,5 g de ClK y 20
g de glucosa (o 40 g de sacarosa), procediendo
a la disolucin de todo ello en 1 litro de agua.
Esta frmula, sin embargo, estaba calculada
para una prdida alta de sodio (90 meq/l de
sodio) por lo que en estos momentos se acon-
sejan soluciones con menor cantidad de este
ion y menor osmolaridad (inferior a 250 mOsm/
kg). Estos productos estn comercializados por
la industria farmacutica, pero pueden ser ela-
borados en el propio domicilio diluyendo en un
litro de agua el zumo de un limn, media cu-
charadita (1,8 g) de sal fina, media cucharadita
(1,8 g) de bicarbonato y 4 cucharadas soperas
(40 g) de azcar. Los refrescos comerciales no
son recomendables en esta situacin debido a
39. Diarrea aguda de naturaleza infecciosa
su alta osmolaridad y al exceso de azcares que
aportan.
Si existen signos de deshidratacin severa hi-
potensin en decbito o alteraciones en el nivel
de conciencia o vmitos persistentes que impi-
den la ingesta oral se utilizar la ruta intraveno-
sa para rehidratar.
Tratamiento sintomtico
Los antidiarreicos, como la loperamida, difenoxila-
to y codena, suelen disminuir el nmero de depo-
siciones y limitan las prdidas acuosas y electrolti-
cas. Estos frmacos ejercen su accin reduciendo
la motilidad y enlenteciendo el trnsito intestinal,
aunque tienen tambin una mnima accin redu-
ciendo la secrecin intestinal. La loperamida es el
ms comnmente utilizado, debindose realizar
una toma inicial de 4 mg y posteriormente tomas
de 2 mg despus de cada deposicin lquida, sin
llegar a sobrepasar los 16 mg/da. Existe cierta con-
troversia sobre el papel que una inhibicin profun-
da de la motilidad pudiera desempear en la pato-
gnesis del megacolon txico, de ah que deban ser
utilizados con precaucin o incluso no emplearse
en los casos de diarrea inflamatoria 7.
Otros frmacos con potencial antidiarreico son el
subsalicilato de bismuto y el racecadotrilo. El sub-
salicilato de bismuto tiene un efecto antibacteriano
directo, estimula la reabsorcin de sodio y agua y
fija enterotoxinas bacterianas. La posologa em-
pleada es de 524 mg (2 comprimidos) cada hora
mas. El racecadotrilo acta inhibiendo la encefali-
nasa intestinal, reduciendo la secrecin de agua y
electrolitos a la luz intestinal, por lo que tiene su
utilidad en el tratamiento de la diarrea aguda acuo-
sa o secretora. Diversos estudios randomizados con
placebo y loperamida han confirmado su eficacia y
seguridad tanto en nios como en adultos. La admi-
nistracin de 100 mg/8 horas ha demostrado acor-
tar el periodo sintomtico de la diarrea, disminuir
el nmero de deposiciones y reducir la necesidad
de rehidratacin 8.
Antibiticos
El tratamiento antibitico en la diarrea infecciosa
es controvertido. La mayor parte de los cuadros de
diarrea aguda infecciosa van a ser leves y autolimi-
tados en el tiempo, por lo que no precisan trata-
miento antibitico. Adems, la antibioterapia pue-
de retrasar la eliminacin de la salmonela en heces,
603
Seccin 4. Intestino delgado y colon
favorecer el desarrollo de resistencias bacterianas,
alteraciones en la microbiota intestinal, y aumen-
tar el riesgo de desarrollar un sndrome hemoltico
urmico en pacientes infectados por el serotipo
0157 del E. coli enterohemorrgico 5.
La indicacin de iniciar tratamiento antibitico en
una diarrea aguda depende de dos factores: el
microorganismo responsable y el tipo de paciente
sobre el que incide la infeccin. Las tablas 6, 7 y 8
exponen las indicaciones de tratamiento antibiti-
co en funcin de la etiologa, especificando el anti-
bitico de eleccin 5,9. Respecto al paciente, existe
consenso en que determinadas circunstancias son
subsidiarias de tratamiento antibitico con inde-
pendencia del agente causal: 1) diarrea aguda con
criterios de gravedad (tabla 4); 2) edades extremas
(lactantes o ancianos); 3) inmunosupresin o enfer-
medad crnica grave; 4) prtesis valvular cardiaca;
5) anemia hemoltica. En estos casos, se puede uti-
lizar empricamente una quinolona via oral (cipro-
floxacino 500 mg/12 h; norfloxacino 400 mg/12
h; o levofloxacino 500 mg/24 h) hasta disponer del
resultado del coprocultivo. En caso de alergia o sos-
pecha de infeccin por Campylobacter resistente
a quinolonas, se puede utilizar azitromicina (500
mg/24 h) trimetropim-sulfametoxazol (160-800
mg/12 h). El empleo de probiticos del gnero Lac-
tobacillus podra acortar la duracin de la diarrea.
Sin embargo, no est claro si estos modestos bene-
ficios justifican el uso rutinario de los mismos en
una patologa que en la mayora de los casos cede
espontneamente en 2-3 das.
Situaciones especiales
Diarrea del viajero
La prevalencia de diarrea en turistas del mundo oc-
cidental que viajan por reas subdesarrolladas o en
vas de desarrollo se cifra en alrededor del 40%. En
general, se trata de un proceso leve y autolimitado,
pero puede tener ciertas consecuencias en pacien-
tes con enfermedades de base, y no deja de ser un
trastorno de notable magnitud al distorsionar un
periodo vacacional o un viaje de trabajo.
La mayora de los episodios son producidos por
cepas de E. coli, especialmente enterotoxgenas.
Otros agentes implicados son las bacterias del
genero de Salmonella y Shigella y parsitos como
Giardia lamblia y Entamoeba histolytica. En todos
los casos, la transmisin es fecal oral, a travs de
604
alimentos o bebidas contaminadas. La diarrea sue-
le aparecer varios das despus de haber llegado a
la zona y, en ocasiones, incluso despus del regreso
al pas de origen 10.
Dado que la mayora de los episodios se resuelven de
un modo espontneo, no se requiere un tratamiento
especfico, y basta con adoptar medidas dietticas y
de rehidratacin oral y administrar un antidiarreico,
como loperamida. El tratamiento antibitico con qui-
nolonas (ciprofloxacino 500 mg/12 h o norfloxacino
400 mg/12 h durante 3 das) o azitromicina (500
mg o 1.000 mg en una sola dosis) ha demostrado
acortar la duracin de los sntomas cuando ste
se administra en las primeras 24 h. Sin embargo,
solamente se debe emplear en aquellos casos de
afectacin ms grave (ms de 4 deposiciones/da, o
bien fiebre o presencia de moco, sangre y pus en las
heces) o cuando existe una enfermedad sistmica
de base (enfermedad cardiovascular, insuficiencia
renal o inmunosupresin) 7. Rifaximina a la dosis de
200 mg/8 horas durante 3 das ha demostrado ser
eficaz en la diarrea acuosa no disenteriforme (90%
de los casos de diarrea del viajero) 11.
Clostridium difficile y diarrea
relacionada con antibiticos (DRA)
La diarrea es un sntoma que aparece en el 5% de
los pacientes tratados con antibiticos, especial-
mente cefalosporinas, clindamicina y ampicilina.
Los mecanismos que pueden explicar este sndro-
me son diversos y no siempre guardan relacin con
la proliferacin de Clostridium difficile. ste es un
bacilo anaerobio, presente en menos del 3% de los
sujetos sanos, que llega a identificase en el 10%
de los casos de DRA registrados en la comunidad
y en el 60% de los ocurridos en pacientes hospi-
talizados. Deben distinguirse tres formas clnicas:
1) diarrea leve sin colitis (forma ms frecuente).
Este tipo evolutivo no siempre se relaciona con la
proliferacin de C. difficile, pudiendo tratarse, en
algunos casos, de una diarrea osmtica relacionada
con un dficit en la fermentacin de carbohidratos
en el colon; 2) otro subgrupo desarrolla colitis sin
seudomembranas. Suelen presentar diarrea acuo-
sa, dolor abdominal y fiebre de bajo grado; 3) el
tercer grupo incide en personas mayores, a menu-
do hospitalizadas, con comorbilidades y deterioro
de la condicin inmune. Este grupo desarrolla con
frecuencia colitis seudomembranosa con diarrea
mucosanguinolenta, fiebre alta y leucocitosis (fi-
gura 2). Pueden presentarse complicaciones graves

como deshidratacin, hipoalbuminemia y acidosis y
se han descrito casos de megacolon txico, perfora-
cin y sepsis con peritonitis 12.
El diagnstico debera sospecharse ante cualquier
paciente que desarrolle diarrea durante el curso de
un tratamiento antibitico o en las 6-8 semanas si-
guientes a su interrupcin y puede ser confirmado
mediante la investigacin de la toxina de C. difficile
en las heces (80-95% sensibilidad; 99% especificidad)
o por cultivo tisular. La colonoscopia debe reservarse
para los casos dudosos o que requieren un diagnsti-
co rpido debido a su condicin de gravedad. La mu-
cosa suele mostrar un aspecto eritematoso, granular
y friable con ulceracin y seudomembranas tpicas.
Hasta un 30% no muestra seudomembranas o stas
quedan limitadas al colon derecho. El metronidazol
y la vancomicina, en los casos en que el primero fra-
casa, administrados por va oral constituyen el trata-
miento de eleccin 13 (tabla 8).
En la ltima dcada se ha aislado una nueva cepa
de Clostridium difficile caracterizada por un mayor
grado de virulencia, resistencia a fluoroquinolonas
y mayor morbimortalidad. Esta cepa, denominada
NAP1/BI/027, expresa una toxina binaria, similar
a la de Clostridium perfringens, y carece del gen
que regula de forma negativa la expresin de las
toxinas A y B. Se la ha relacionado con una mayor
frecuencia de casos de megacolon txico, reaccio-
nes leucemoides, shock, necesidad de colectoma
y fallecimientos. En estos casos, el tratamiento de
eleccin es vancomicina 125 mg/6 horas va oral,
que se puede aumentar a 500 mg/6 horas y asociar
metronidazol 500 mg/8 horas si existe una evolu-
cin desfavorable (hipotensin, acidosis lctica,
megacolon txico) 13.
Escherichia coli O157/H7
El serotipo O157/H7 del E. coli enterohemorrgico
(productor de toxina Sigha) es una causa frecuente
de casos epidmicos y espordicos de diarrea in-
fecciosa y representa un serio problema de salud
pblica debido a las complicaciones potencialmen-
te letales que comporta. La mayora de los brotes
se relacionan con el consumo de carne de terne-
ra poco cocinada. Otros vehculos son la leche, as
como frutas, hortalizas y agua contaminada. Una
pequea cantidad de inculo puede causar una
enfermedad clnicamente relevante, pero solo un
20% de las personas afectadas llega a consultar con
el mdico. Algunos pacientes presentan dolor en la
fosa ilaca derecha imitando el curso de una apen-
39. Diarrea aguda de naturaleza infecciosa
dicitis y se han descrito casos de colitis isqumica.
Dos hechos deben despertar la sospecha clnica: la
ausencia de fiebre y el predominio de sangre en las
heces (E- coli O157/H7 es la causa ms frecuente
de diarrea con sangre de origen infeccioso). En-
tre un 5%-15% desarrollan un sndrome urmico-
hemoltico, caracterizado por la triada: anemia
microangioptica, fallo renal (50% requieren di-
lisis) y trombocitopenia. Su mortalidad es del 5%.
Un serotipo distinto del O157/H7, el O104:H4 fue
el causante de la epidemia ocurrida en el norte de
Alemania en el ao 2011 donde la frecuencia de
sndrome urmico-hemoltico se elev al 25% con
una tasa de mortalidad del 3,3% 14.
Diarrea en pacientes
inmunodeprimidos
Aquellos pacientes con enfermedades que conlle-
van un estado de inmunosupresin tienen un ries-
go aumentado de infeccin por patgenos entri-
cos. Dentro de este grupo, los pacientes con sida
tienen un riesgo especialmente alto. Hasta un 60%
de estos pacientes desarrollan diarrea en los pa-
ses desarrollados y hasta un 95% en los pases en
vas de desarrollo. Una investigacin de bacterias
y parsitos est indicada en cualquier paciente con
sida o inmusupresin de otro origen que presente
diarrea. Su finalidad es la identificacin de micro-
organismos ms comunes y la bsqueda intencio-
nada de Criptosporidium, Microsporidium, Isospora
belli, Mycobacterium avium intracelular, Chlamydia
y Giardia. Si los cultivos son negativos se debe rea-
lizar una sigmoidoscopia con toma de biopsias, que
puede revelar colitis por citomegalovirus, colitis is-
qumica o sarcoma de Kaposi. Si sta no muestra
alteraciones, puede llevarse a cabo una panendos-
copia oral con biopsia y un aspirado y cultivo del
jugo duodenal que puede demostrar la presencia
de Giardia lamblia y Norovirus entre otros. El tra-
tamiento de estos pacientes vendr condicionado
por el agente causal 7 (tabla 8).
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