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1 Introducción

Bienvenida
Bienvenida
Bienvenida
Presentación
Presentación
Presentación
Objetivos
Objetivos
Objetivos
Funcionamiento del curso
Funcionamiento del curso
Funcionamiento del curso. Estructura del curso
Funcionamiento del curso. Estructura del curso
Funcionamiento del curso. Navegación

El curso dispone de diferentes formas de navegación:

• navegación lineal mediante las flechas situadas en la parte inferior derecha (Ver imagen 4 ).
• mediante las pestañas situadas en la parte superior derecha (Ver imagen 4 ).
• mediante el menú lateral izquierdo que aparece al pulsar el icono + (Ver imagen 5 ).
Funcionamiento del curso. Evaluación y acreditación

Para obtener la acreditación final el participante debe completar la evaluación final


y la encuesta de satisfacción. Dicha evaluación consta de 30 preguntas tipo test
y deberán contestarse correctamente un mínimo del 70% para obtener la
acreditación.

La evaluación se basará sobre los principales contenidos del curso, la información


regional y local no será tenida en consideración.

Una vez completada la evaluación, si el estudiante no ha respondido el 70%


correctamente se puede volver a repetir el examen una vez más. Los alumnos que
superen la evaluación recibirán el diploma con los créditos correspondientes.
Funcionamiento del curso. Evaluación y acreditación

Una vez superada la evaluación, podrá descargarse el diploma en formato pdf desde
el aula virtual.

Recuerde que debe completar la encuesta de satisfacción para poder descargarse


el diploma.
Funcionamiento del curso. Evaluación y acreditación

El curso está acreditado por la "Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud Español" con 3,2 créditos y por la
"Accreditation Council of Oncology in Europe (ACOE)" con 15 créditos.

La "American Medical Association (AMA)" y la "Accreditation Council for Continous Medical Education (ACCME)", otorgan a este tipo de
actividad un máximo de 1 crédito de la categoría tipo 1 de la AMA-PRA por hora de actividad.

Los participantes que superen la evaluación recibirán la correspondiente acreditación y diploma de la FIGO.
Habilidades y competencias
Habilidades y competencias
Editores científicos
Editores científicos
Avales científicos
Avales científicos
Soporte financiero
Soporte financiero
Declaración de conflicto de interés
Declaración de conflictos de interés

• El contenido y su estructura han sido preparadas independientemente por científicos del ICO y de la IARC.
• Los materiales han sido revisados y aprobados por científicos especialistas y profesionales reconocidos de todas las
organizaciones participantes.
• Ninguna de las fuentes de financiación, intervino directa o indirectamente en la identificación de los temas, la elección de
los autores, o la elaboración o aprobación de los contenidos, selección de referencias u otros.
Final del módulo

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2 Historia natural de las infecciones por el VPH y del cáncer de
cuello uterino
Presentación
Índice
Presentación
Mensajes clave
Mensajes clave

• Existen cuatro fases fundamentales en el desarrollo del cáncer de cuello de útero: infección, persistencia, progresión y
invasión.
• La infección por el virus del papiloma humano (VPH) es una de las enfermedades de transmisión sexual más frecuentes
del mundo, y constituye un factor necesario para el desarrollo de la mayoría de los casos de cáncer de cuello uterino.
• La mayoría de los hombres y de las mujeres sexualmente activos, se infectaran por el VPH al menos una vez a lo largo
de la vida, pero solo una minoría pequeña de las mujeres infectadas desarrollará lesiones precancerosas y cáncer de
cuello uterino.
• La mayoría de las infecciones son asintomáticas y regresan espontáneamente en los 2 años siguientes; las infecciones
que persisten más de 2 años se asocian con mayor frecuencia a lesiones precancerosas.
Mensajes clave

• Las oncoproteinas virales E6 y E7 producen una desregulación del control del ciclo celular del huésped, promoviendo
la proliferación y la supervivencia de las células infectadas por el VPH. La expresión persistente de estas oncoproteinas
permite la acumulación de mutaciones genéticas lo que puede llevar a la inmortalización celular y a una transformación
maligna de las células.
• Aunque el VPH constituye una causa necesaria para el desarrollo del cáncer de cuello uterino, son necesarios otros co-
factores que tienen un papel en la progresión de para que una infección cervical por VPH progrese a un cáncer de cuello
uterino.
Mensajes clave

• El uso a largo plazo de anticonceptivos orales, la alta paridad, el consumo de tabaco, la co-infección con el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH) y la inmunosupresión, han sido identificados como co-factores establecidos en la
persistencia y progresión de la infección a lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado y a carcinoma de cuello
uterino.
• Los VPH de tipo 16 y 18 constituyen los tipos más presentes en el cáncer de cuello uterino habiendo sido identificados
en aproximadamente un 70% de los casos.
Contenidos
Introducción
Introducción
Transmisión de la infección por el VPH y factores de riesgo para la adquisición de la infección por VPH
Transmisión de la infección por el VPH y factores de riesgo para la adquisición de la infección por VPH
FACTORES DE RIESGO PARA LA PERSISTENCIA DE LA INFECCIÓN Y LA PROGRESIÓN A CÁNCER

Los factores de riesgo para la adquisición de la infección por VPH


han sido históricamente asociados a:

• inicio de las relaciones sexuales a una edad temprana.


• un elevado número de parejas sexuales nuevas y recientes.
• un elevado número de parejas sexuales del marido o de la pareja
masculina.
Estos parámetros de comportamiento sexual se asocian con un mayor
riesgo de cáncer de cuello uterino en las mujeres, y a un mayor riesgo
de infecciones anales, y de tumores de ano y de pene en los hombres
homosexuales.
TRANSMISIÓN DE LA INFECCIÓN POR VPH

La infección genital por el virus del papiloma humano (VPH) es


una de las enfermedades de transmisión sexual más comunes en el
mundo en ambos sexos.

La transmisión de la infección por VPH se produce principalmente


a través de las relaciones sexuales, principalmente mediante coito
vaginal o anal.

Se han notificado otras formas de transmisión mucho menos


frecuentes, como el contacto a nivel de la piel de los genitales
(por ejemplo, pene - vulva), y transmisión de madre a hijo, pero su
implicación en el cáncer de cuello uterino es probablemente marginal.
Otra vía de transmisión del VPH es el sexo oral.
ELIMINACIÓN

La mayoría de las mujeres y de los hombres del mundo, se infectarán


por el VPH en algún momento de sus vidas, pero solamente una
minoría de las mujeres infectadas desarrollarán lesiones cervicales
precancerosas y cáncer de cuello uterino.

Por lo tanto, la mayoría de las infecciones por VPH son transitorias,


y por lo general remiten en unos meses. Alrededor del 90% se
eliminarán en 2 años (eliminación - aclaramiento).

La mayoría de las infecciones por VPH son asintomáticas.


Transmisión de la infección por el VPH y factores de riesgo para la adquisición de la infección por VPH

Diferencias regionales en la conducta sexual


Transmisión de la infección por el VPH y factores de riesgo para la adquisición de la infección por VPH

Edad de la primera relación sexual

En los países industrializados la edad de la primera relación sexual ha ido disminuyendo en los últimos años, aunque según los algunos datos
recientes parece que esta tendencia se está revirtiendo en Estados Unidos. En prácticamente todas partes, la iniciación sexual generalmente
se produce al final de la adolescencia (de los 15 a los 19 años), pero las variaciones regionales y las diferencias entre hombres y mujeres son
considerables.

Para las mujeres, la edad media en la primera relación sexual es menor en las regiones en las que es habitual el matrimonio en edad temprana
(por ejemplo, en el sur de Asia, en el centro, oeste y este de África). En América Latina y en algunos países del Oriente Medio y el sudeste de
Asia la edad de la primera relación sexual es más elevada. O

En la mayoría de los países africanos y asiáticos, los hombres empiezan a tener relaciones sexuales más tarde que las mujeres. Las diferencias
de género son más importantes en los países menos industrializados.

En los países en desarrollo, existe una gran variabilidad en la prevalencia de la virginidad, la edad de iniciación sexual y las relaciones sexuales
prematrimoniales entre las mujeres de 15-24 años.

En los países con grandes diferencias entre hombres y mujeres en la prevalencia de relaciones sexuales prematrimoniales, los hombres
jóvenes declaran con mayor frecuencia haber tenido relaciones con trabajadoras del sexo. Para los hombres, la edad de la primera relación
sexual , en general, no está vinculada a la edad de matrimonio.
Variación de la edad, mediana y desviación intercuartil, del primer coito en hombres y mujeres nacidos entre 1965 y 1969, por región y país.
Ciclo de vida del VPH en el cérvix
Ciclo de vida del VPH en el cérvix
Ciclo de vida del VPH en el cérvix

El genoma del VPH y su expresión en el epitelio


Ciclo de vida del VPH en el cérvix

El genoma del VPH y su expresión en el epitelio

El ciclo viral del VPH comienza cuando partículas virales infecciosas alcanzan la capa basal del epitelio donde se unen y entran en las células
a través de micro lesiones. El genoma viral se mantiene en la capa basal del epitelio. A medida que las células basales se diferencian, el
ciclo de vida viral pasa por etapas sucesivas de amplificación del genoma, ensamblaje viral y liberación viral, con un cambio concomitante en
los patrones de expresión de los genes tempranos a expresión de los genes tardíos, incluyendo L1 y L2, que se ensamblan para formar las
cápsides virales. Los genes del VPH se designan mediante las letras "E" (del inglés "Early") o L (del inglés "Late") dependiendo de su expresión
en las etapas de diferenciación tempranas o tardías del epitelio: E1, E2, E5, E6, y E7 se expresan pronto en la diferenciación, E4 se expresa
durante el proceso, y L1 y L2 se expresan en las fases finales de la diferenciación. E6 y E7 constituyen las principales oncoproteinas del VPH.

En algún momento aún no definido durante la progresión hacia lesiones precancerosas, ya sea por cambios genéticos o epigenéticos, se
produce una desregulación de la expresión de E6 y E7 que conduce a su sobre-expresión en el espesor total de la lesión epitelial. Estas
proteínas tienen numerosas dianas celulares, siendo p53 y proteína del retinoblastoma (pRB), las más importantes. La inhibición de p53 por E6
bloquea la apoptosis, mientras que la inhibición de pRB por E7 impide la detención del ciclo celular.
Ciclo de vida del VPH en el cérvix

Tipos de VPH

Se han identificado más de 118 tipos diferentes del VPH. De ellos, se sabe que
alrededor de 40 tipos infectan el epitelio del cuello uterino y que 12 están clasificados
como cancerígenos.

Los tipos genitales del VPH se han clasificado en diferentes grupos en función de su
asociación con el desarrollo del cáncer cervical:
Ciclo de vida del VPH en el cérvix

Tipos de VPH

• Tipos establecidos como de alto riesgo, considerados como carcinógenos humanos conocidos (16, 18, 31, 33, 35,
39, 45, 52, 56, 58 y 59). Los tipos del VPH 16 y 18 son la causa del 70% de todos los casos de cáncer de cuello
uterino.
• Tipos de riesgo alto probable, considerados como probablemente carcinógenos (68)
• Tipos de riesgo alto posible, considerados como posiblemente carcinógenos (26, 30, 34, 53, 66, 67, 70, 73, 82, 85 y 97)
• Tipos de bajo riesgo, considerados como no carcinógenos y asociados principalmente a verrugas genitales y a epitelio
normal (6 y 11)
Persistencia y progresión
Persistencia y progresión
PERSISTENCIA Y PROGRESIÓN

La Persistencia se define como la detección del mismo tipo del VPH en dos o
más ocasiones, con un intervalo de tiempo determinado entre las exploraciones.

No se ha reconocido oficialmente ningún punto de corte entre la transitoriedad y


la persistencia.

La Persistencia de tipos del VPH de alto riesgo es necesaria para el desarrollo,


el mantenimiento y la progresión de las lesiones precancerosas.

Solamente una pequeña proporción de las infecciones será persistente y el


tiempo que transcurre entre la infección y las primeras evidencias microscópicas
de la existencia de lesiones precancerosas puede ser sorprendentemente corto, a
menudo 5 años.

La persistencia a largo plazo no se correlaciona estrictamente con la


carcinogenicidad de los tipos de VPH, puesto que algunos tipos no
carcinogénicos también muestran persistencia de larga duración (por ejemplo, el
VPH 61).
Factores de riesgo para la persistencia de la infección y la progresión a cáncer
Factores de riesgo para la persistencia de la infección y la progresión a cáncer
FACTORES DE RIESGO PARA LA PERSISTENCIA DE LA INFECCIÓN Y PROGRESIÓN A C#?NCER

• El VPH constituye una causa necesaria para el desarrollo de casi todos los cánceres de cuello uterino. Sin embargo, la mayoría de las mujeres
infectadas por el VPH no desarrollan un cáncer de cuello uterino, lo cual indica que existen ciertos factores de riesgo que desempeñan un
papel. Estos otros factores de riesgo pueden ayudar a predecir qué mujeres expuestas al VPH son más propensas a desarrollar un cáncer
cervical.
• Aunque los factores de riesgo para la persistencia y progresión a cáncer no se han determinado con precisión, se han identificado
evidencias de algunos potenciales co-factores. Estos co-factores pueden agruparse en tres categorías:

• Co-factores ambientales o exógenos, incluyendo consumo de tabaco, uso a largo plazo de anticonceptivos orales, alta paridad y co-
infección con otras enfermedades de transmisión sexual.
• Co-factores virales, tales como infección por tipos específicos del VPH, co-infección con otros tipos del VPH, variantes del VPH, carga
viral e integración viral
• Co-factores del huésped, incluyendo hormonas endógenas, factores genéticos y otros factores relacionados con la respuesta
inmunológica.
Factores de riesgo para la persistencia y la progresión

Co-factores ambientales y exógenos


Los co-factores ambientales y exógenos són:

• Consumo de tabaco
• Anticonceptivos hormonales
• Co-infección con otros agentes de transmisión sexual
• Paridad
• Otros cofactores
Factores de riesgo para la persistencia y la progresión

Co-factores ambientales y exógenos

CONSUMO DE TABACO

Se han identificado productos derivados del tabaco en el moco vaginal de las mujeres fumadoras. Las mujeres fumadoras con una infección
por el VPH tienen mayor riesgo de desarrollar un carcinoma escamoso del cuello uterino. El riesgo aumenta con el número de cigarrillos
diarios.

El tabaquismo también reduce la respuesta inmunitaria a las infecciones.

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES

Existe evidencia de que el uso de anticonceptivos hormonales a largo plazo, (5 o más años), puede aumentar ligeramente el riesgo de cáncer
cervical, pero este riesgo disminuye con el tiempo después de interrumpir su uso, de modo que transcurridos 10 o más años de la interrupción
del uso el riesgo vuelve al mismo nivel que el de las mujeres que nunca los han usado.

La evaluación de la asociación entre los anticonceptivos hormonales y el cáncer cervical es complicada por el posible factor de confusión con la
conducta sexual. El mecanismo hipotético a través del cual se postula que los contraceptivos hormonales pueden actuar como co-factor es la
expresión de genes en el cérvix a través de mecanismos receptores de progesterona y elementos de respuesta hormonal en el genoma viral.

La conveniencia y la eficacia de las píldoras anticonceptivas, así como la reversibilidad de sus efectos, las han convertido en uno de los
métodos más populares de control de la natalidad. Por otra parte, las píldoras anticonceptivas no sólo evitan el embarazo, sino que
también tienen beneficios médicos. Por lo tanto, las mujeres deberán discutir con su médico si los beneficios del uso de los anticonceptivos
hormonales son mayores a sus riesgos potenciales.
Factores de riesgo para la persistencia y la progresión

Co-factores ambientales y exógenos

CO-INFECCIÓN CON OTROS AGENTES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

La Chlamydia trachomatis es una bacteria relativamente común que puede infectar el aparato reproductor y que se transmite por contacto
sexual. Algunos estudios han mostrado un mayor riesgo de cáncer cervical en aquellas mujeres en las que la analítica de sangre muestra
evidencias de una infección pasada o actual por Chlamydia (en comparación con las mujeres que tienen resultados negativos). La infección por
Chlamydia suele ser asintomática y la mujer puede no saber que la ha padecido a menos que se le haya realizado el análisis.

El virus del Herpes simplex 2 (HSV-2) también ha sido descrito como un co-factor en el desarrollo del cáncer cervical. Aunque la
seropositividad de VHS-2 puede actuar en conjunción con la infección por el VPH para incrementar el riesgo de cáncer cervical, la evidencia del
efecto del HSV-2 es modesta si se compara con el fuerte efecto de la infección por el VPH.

PARIDAD

Existen estudios que indican que las mujeres que han tenido cinco o más embarazos a término podrían tener un riesgo ligeramente
aumentado de desarrollar un cáncer de cuello uterino. Algunos estudios señalan los cambios hormonales e inmunitarios que se producen
durante el embarazo como explicación a este riesgo aumentado, aunque los motivos no son conocidos con detalle.
Factores de riesgo para la persistencia y la progresión

Co-factores ambientales y exógenos

OTROS CO-FACTORES

Los estudios indican que las mujeres que son más jóvenes en el primer embarazo a término tienen un riesgo mayor de desarrollar cáncer de
cuello uterino en comparación con las mujeres que quedan embarazadas en edades más avanzadas.

La evidencia actualmente disponible no ha podido evidenciar una asociación entre la dieta, el estado nutricional y la carcinogénesis cervical
por el VPH, aunque hay cierta información que apoya la hipótesis de que los nutrientes antioxidantes pueden desempeñar un papel protector
en la carcinogénesis cervical. Las mujeres con dietas bajas en frutas y verduras pueden tener un riesgo mayor de cáncer de cuello uterino. El
sobrepeso se ha asociado con un mayor riesgo de adenocarcinoma de cuello uterino.
Factores de riesgo para la persistencia y la progresión

Co-factores virales
Factores de riesgo para la persistencia y la progresión a cáncer

Co-factores virales

Aún más, las variantes de los tipos de VPH también pueden modificar el riesgo de
cáncer. Por ejemplo, se ha sugerido que algunas variantes del VPH 16 (variantes no
europeas) se asocian a un riesgo elevado de cáncer de cuello uterino.

El riesgo total de lesiones precancerosas para una mujer infectada por varios tipos
del VPH (co-infección) puede ser mayor si se compara con mujeres infectadas
con uno solo de esos mismos tipos del VPH. Sin embargo, la evaluación completa
depende a menudo de cuestiones técnicas de la prueba de detección del VPH
utilizada en los diferentes estudios.

Aunque no está totalmente demostrado, la carga viral del VPH (en particular para el
VPH 16) puede ser un marcador para establecer la persistencia de la infección por
VPH y el incremento del riesgo de progresión.
Factores de riesgo para la persistencia y la progresión a cáncer

Co-factores del huesped

El papel de los co-factores del huésped en la progresión no está todavía claro, pero
probablemente los más importantes sean los factores inmunitarios.

Se ha observado un mayor riesgo de cánceres ano-genitales asociados al VPH en


personas con una inmunodepresión asociada a la infección por VIH, al tratamiento
de una patología autoinmune o a un trasplante de órgano. Esta asociación ha
mostrado ser más fuerte en mujeres con un recuento bajo de linfocitos T-CD4.
Lesiones precancerosas
Lesiones precancerosas
Lesiones precancerosas
Se utilizan difrentes sistemas de clasificación para informar los resultados de la citología vaginal, (prueba de Papanicolau), La clasificación más
utilizada es el Sistema o Clasificación de Bethesda (TBS). Si embargo la clasificación CIN se basa en el resultado histológico. La siguiente
tabla muestra una comparación pedagógica simplificada de las tres diferentes nomenclaturas usadas para clasificar las lesiones preneoplásicas:
nomenclatura Displasia, nomenclatura CIN y TBS.

El estudiante debe tener en cuenta de que existen discrepancias interobservador en todas estas clasificaciones, en particular en las primeras fases
de las lesiones preneoplásicas.

A efectos prácticos y teniendo en cuenta los datos disponibles, los tres sistemas de clasificación descritos serán utilizados indistintamente
durante el curso.
Lesiones precancerosas

CIN 1

Todavía existe heterogeneidad en la biología (y definición) de las lesiones


precancerosas. Para mejorar la especificidad del diagnósico, es importante distinguir
las lesiones precancerosas de las que no lo son.

CIN 1 es un diagnóstico histopatológico de la infección por VPH, y no debe ser


considerada como una lesión precancerosa. Las lesiones CIN 1 tienen un riesgo
menor de progresar a cáncer cervical que las lesiones citológicas agrupadas como
LSIL. El diagnóstico de CIN1 incluye errores de localización, de procesado y de
interpretación de la biopsia por colposcopia, aunque este tipo de diagnóstico es poco
reproducible incluso cuando se realiza en grandes muestras de tejido.
Lesiones precancerosas

CIN 1

La mayoría de lesiones CIN1 se asocian a infección por el VPH y tienen una alta tasa
de regresión espontánea. El riesgo de desarrollar una LSIL entre las mujeres con una
citología normal y un test positivo de detección de ADN del VPH, se sitúa entre un
25% y un 40% tras un seguimiento de 1 a 5 años. En la gran mayoría de los casos se
producirá una regresión a la normalidad en los 4 años siguientes.

Las mujeres con un diagnóstico persistente de CIN1 pueden progresar a CIN 2/3
con una frecuencia del 15% en los 2 años siguientes. Una lesión CIN 1 persistente
debe someterse a seguimiento ya que en algunos casos puede ocultar CIN 2/3 no
detectados.
Lesiones precancerosas

CIN 2

Las CIN 2 son heterogéneas. En algunos casos se produce como consecuencia


de infecciones por VPH no carcinógenos, y se produce una regresión espontánea
potencial que ha sido medida en un 40% de los casos en los 2 años siguientes.
Las CIN 2 son lesiones precancerosas equívocas, pero en algunas regiones son
tratadas por razones de seguridad ante el riesgo de desarrollo de cáncer cervical.
Lesiones precancerosas

CIN 2 y CIN 3

El indicio más fiable del cáncer cervical invasivo es el carcinoma in situ que abarca el
espesor completo del epitelio/CIN3; sin embargo, muchas lesiones CIN 3 detectadas
mediante cribado son muy pequeñas y plantean dudas sobre el riesgo de invasión.
Aún así, las CIN 3 comparten los mismos tipos de VPH y de co-factores de riesgo
que el cáncer cervical..

CIN 3 es el auténtico precursor de las lesiones precanceroras, y si no se trata


progresará a cáncer cervical en una proporción de alrededor del 30% en los
siguientes 20 años.

Para cualquier tipo carcinogénico de VPH, un diagnóstico de CIN 1 no predice un


riesgo significativamente mayor de CIN 3 que una biopsia negativa. El tratamiento es
obligatorio en el caso de diagnóstico de una lesión CIN de alto grado (CIN 2 o más).
En general los tratamientos tienen una efectividad por encima del 90 %.
Lesiones precancerosas

CIN 3
Cancer invasivo de cuello uterino
Cáncer invasivo de cuello uterino
Cáncer de cuello uterino

El cáncer de cuello uterino es una complicación tardía y poco frecuente de una


infección persistente por el VPH y es el resultado final de una cadena de eventos que
pueden tardar muchos años en desarrollarse. El riesgo de cáncer de cuello uterino
depende principalmente de la infección por VPH y de la falta de programas efectivos
de cribado.

La mediana de edad de las mujeres afectadas por CINs-3 es de 27-30 años, mientras
que la mediana de edad de las mujeres afectadas por cánceres invasivos es de 40-50
años. Las mujeres afectadas por cáncer invasivo detectado mediante cribado tienden
a ser 10 años mayores, por término medio, que las mujeres afectadas por CIN 3,
lo cual sugiere una permanencia media prolongada en el estadio precanceroso de
CIN-3.

El tipo histológico más frecuente es el carcinoma de células escamosas (80-85%


de los casos), iniciándose en las células epiteliales que circundan el cérvix. El
adenocarcinoma , que aparece en las células epiteliales glandulares, es el segundo
tipo más frecuente . En raras ocasiones, el cáncer puede surgir en otros tipos de
células en el cuello del útero.
Cáncer de cuello uterino

Aunque el el carcinoma de células escamosas es el tipo histológico de mayor


incidencia, en regiones con programas de cribado efectivos la incidencia de
adenocarcinoma ha estado aumentando (15-20%) en las últimas décadas en
comparación con las regiones sin cribado organizado. Este incremento se ha
asociado al hecho de que los programas de cribado basados en citologías hayan
podido ser poco eficaces en la detección de precursores del adenocarcinoma
cervical, dado que se desarrollan generalmente en el interior del canal cervical.

Los tumores rápidamente invasivos y muchas veces mortales, son muy poco
frecuentes en las mujeres jóvenes, pero influencian intensamente en el desarrollo
de las estrategias de prevención. Como resultado, en muchas regiones se toma la
decisión de iniciar el cribado en edades demasiado tempranas.

No se han reportado factores de riesgo medioambientales asociados a la invasión y


probablemente los más importantes sean factores genéticos del huésped, o factores
inducidos por células genéticamente inestables con una infección por el VPH de largo
plazo.
Resumen
Resumen
Resumen
Resumen
Resumen
Resumen
Resumen
Lo que no debe olvidar
Fin del módulo

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3 Carga de las infecciones por el VPH y del cáncer de cuello
uterino
Presentación
Índice
Presentación
Presentación
En la segunda parte de este módulo, el estudiante adquirirá conocimientos sobre la carga mundial del cáncer de cuello uterino en base a diferentes
indicadores epidemiológicos: tasas de incidencia, tasas de mortalidad y años potenciales de vida perdidos.

Al finalizar esta primera parte del módulo, el estudiante podrá contestar a las siguientes preguntas:

• ¿Porqué es importante medir la carga de las patologías relacionadas con el VPH?

• ¿Cuántas mujeres de la población mundial están afectadas por un cáncer de cuello uterino?

• ¿Cuántas mujeres mueren a causa del cáncer de cuello uterino a nivel mundial?

• ¿Cuál es la magnitud de la mortalidad precoz asociada al cáncer de cuello de útero?


Presentación

LO QUE SABEMOS

• El VPH es un virus muy común que se transmite por contacto sexual.

• La mayoría de las infecciones cervicales por VPH regresan espontáneamente en 2 años.

• Aquellas infecciones que persisten 2 años o más pueden llevar al desarrollo de lesiones precancerosas y cáncer de cuello uterino.

• El tipo del VPH es el factor más importante que determina la persistencia viral y la progresión .

• El tiempo que transcurre entre la adquisición de la infección por el VPH y la aparición de lesiones precancerosas, es a menudo corto (5 años
aproximadamente).

• A pesar de que muchas mujeres están expuestas a infecciones por el VPH, en la mayoría de los casos no se produce una progresión a un
cáncer de cuello uterino.

• El cáncer de cuello uterino es una complicación tardía y poco frecuente de una infección persistente por VPH y es el resultado final de una
cadena de eventos que pueden tardar más de 10 años en producirse.

CUESTIONES QUE TRATAREMOS

Estos conocimientos se pueden aplicar a la población general femenina mediante la:

• CUANTIFICACIÓN de la carga de las infecciones por el VPH y la consiguiente carga de lesiones precancerosas y cánceres de cuello uterino.

• IDENTIFICACIÓN de los principales tipos del VPH que están implicados en todos estos estadios.
Mensajes clave
Mensajes clave sobre el VPH

MUJERES CON CITOLOGÍA NORMAL

Se estima que alrededor del 12% de la mujeres del mundo son portadoras de una infección por VPH detectable. Es la enfermedad de transmisión
sexual más frecuente en el mundo.

En las mujeres infectadas se detectan con mayor frecuencia los tipos del VPH de alto riesgo, pero también se detecta un amplio espectro de tipos
del VPH de bajo riesgo.

El VPH 16 es el tipo que se detecta con mayor frecuencia en todas las regiones del mundo.

El VPH 18 junto con todos los demás tipos de alto riesgo forman el segundo grupo de tipos detectado con más frecuencia en el mundo.

El VPH 45 es poco común en las mujeres con resultados normales a la citología.

LESIONES CERVICALES PRECANCEROSAS

Se detecta la presencia del VPH entre un 70% y un 90% de todas las lesiones precancerosas.

La prevalencia del VPH aumenta considerablemente a medida que se incrementa la severidad de la lesión.

También se observa un incremento de presencia de tipos de alto riesgo del VPH, principalmente del VPH 16.

El VPH 16 es el tipo que se detecta con mayor frecuencia en la lesiones precancerosas

Los ocho tipos del VPH que se detectan con mayor frecuencia en las lesiones escamosas intraepiteliales de alto riesgo (HSIL) son similares a los
que se detectan en el cáncer de cuello de útero.
CÁNCER DE CUELLO UTERINO

En todos los casos de cáncer de cuello uterino se detectan tipos del VPH oncogénicos.

Los ocho tipos más comunes en todas las regiones del mundo son los VPHs 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 y 58, responsables del 80% de los
casos de cáncer de cuello uterino.

Entre ellos, los VPHs 16 y 18, son los tipos más frecuentes en todas las regiones del mundo (responsables del 70% de todos los cánceres de
cuello uterino).

El VPH 45 es el tercer tipo más común globalmente y en la mayoría de las regiones del mundo.

Atendiendo a la histología, el VPH 16 es más prevalente en los casos de carcinoma escamoso celular, y los VPH 18 y 45 en los casos de
adenocarcinoma.

Las mujeres con cáncer de cuello uterino en el que se detecta los VPHs 16, 18 y 45, son más jóvenes que aquellas en las que se detectan otros
tipos del VPH de alto riesgo.
Mensajes clave sobre el cáncer de cuello de útero

INCIDENCIA

El cáncer de cuello de útero es el segundo cáncer más frecuente entre las mujeres de todo el mundo.

La incidencia de cáncer de cuello uterino varía considerablemente de una región a otra, incluso en una misma población, el riesgo es mayor en las
mujeres con menos recursos económicos.

Cada año se diagnostican en todo el mundo unos 530.000 de nuevos casos de cáncer de cuello uterino.

Las tasas más elevadas se dan en las regiones con ingresos más bajos en comparación con las regiones con ingresos más altos.

MORTALIDAD

Las tasas de mortalidad por cáncer de cuello uterino son substancialmente inferiores a las de incidencia.

A nivel mundial, el cáncer de cuello uterino mata a más de 275.000 mujeres al año, un 88% de estas defunciones se producen en países de
ingresos bajos o medios.

AÑOS DE VIDA PERDIDOS

El cáncer de cuello uterino afecta a mujeres relativamente jóvenes, y es por lo tanto una causa importante de muerte prematura.
Contenidos
Introducción
Introducción

¿Porqué es importante medir la carga de la enfermedad?


Introducción

¿Cómo medimos la carga de la enfermedad?


Introducción

¿Qué indicadores utilizamos para medir la infección por el VPH?


Los epidemiólogos utilizan la prevalencia del VPH para cuantificar la carga de la infección por VPH y la distribución de tipos del VPH para identificar
qué tipos del virus están implicados:

LA PREVALENCIA DEL VPH

es el número de mujeres afectadas por una infección por el VPH en una fecha determinada y en una población específica. Habitualmente, se
expresa como una proporción. Ejemplo

LA DISTRIBUCIÓN DE TIPOS DEL VPH

es el número de casos positivos para un determinado tipo del VPH con respecto al total de casos positivos, algunas veces se denomina
contribución relativa. Ejemplo

NOTA: Ambos indicadores están muy determinados por la sensibilidad de la prueba que se utilice para detección del VPH. Por lo tanto, es importante
tenerlo siempre en cuenta a la hora de interpretar estas estimaciones.
La prevalencia es una medida que se utiliza habitualmente en epidemiología para cuantificar la magnitud de una enfermedad o patología en una
población. En nuestro caso, la prevalencia cuantifica el número de personas afectadas por una infección por el VPH en una fecha determinada
y en una población específica. La prevalencia se calcula dividiendo el número de mujeres afectadas por una infección por el VPH en una fecha
determinada y en una población específica por el total de mujeres examinadas en la misma población.

Prevalencia del VPH = nº de mujeres infectadas por el VPH


nº de mujeres examinadas

Por ejemplo, en el estudio realizado en África del Este sobre la prevalencia de la infección por el VPH en las mujeres con citología normal se
practico la prueba a un total de 751 mujeres de las cuales 252 presentaron un resultado positivo.

Región Mujeres examinadas Mujeres con detección positiva del


VPH
#?frica del 751 252
Este

Por lo tanto, la prevalencia de la infección por el VPH en mujeres con citología normal en África del Este es 252/751 = 0,336. Si la proporción se
expresa como un porcentaje multiplicando por 100, la prevalencia significa que el 33,6% del total de las mujeres de África del Este a las que se les
practicó la prueba de detección del VPH están infectadas por el VPH.
La distribución o contribución relativa de tipos del VPH en las mujeres VPH positivas, es la proporción entre el número de mujeres con una
infección por un tipo específico del VPH y todas las mujeres infectadas por el VPH en una población determinada.

Contribución relativa del VPH 16= mujeres infectadas por el VPH 16


total de mujeres positivas

Por ejemplo, siguiendo con el ejemplo del estudio de la prevalencia del VPH en mujeres con citología normal en África del Este, el número total de
mujeres VPH positivas es de 252 de las cuales 27 están infectadas por el VPH 16.

Región MujeresVPH positivas Infectadas por el VPH 16


#?frica del Este 252 27

Por lo tanto, la distribución del VPH tipo 16 en mujeres con citología normal en el África del Este es 27/252 = 0.107. Si la proporción se expresa
como un porcentaje multiplicando por 100, este número significa que la contribución relativa en África del Este del VPH 16 es de alrededor del
11% o que el 11% de las mujeres VPH positivas en África del Este son VPH 16 positivas.
Introducción

¿Qué indicadores utilizamos para medir la carga del cáncer de cuello uterino?
Para cuantificar la carga del cáncer de cuello uterino, se utilizan otros indicadores tales como: la incidencia, la mortalidad y los años de vida
perdidos:

LA INCIDENCIA

del cáncer de cuello uterino se expresa algunas veces como el número de nuevos casos de cáncer diagnosticados en un periodo de tiempo
específico. Sin embargo, se define mejor como una tasa (tasa de incidencia), que cuantifica el riesgo de desarrollar un cáncer de cuello uterino
durante un período de tiempo específico.

Así la tasa incidencia es el número de nuevos casos de cáncer de cuello uterino diagnosticados en una población a riesgo y durante un periodo de
tiempo determinado. Habitualmente se expresa por 100.000 personas-año, es decir: Ejemplo

MORTALIDAD

Si sustituimos el número de nuevos casos diagnosticados de cáncer de cuello uterino por el número de defunciones por causa del cáncer cervical,
obtendremos la tasa de MORTALIDAD por cáncer de cuello uterino.

Ejemplo

AÑOS DE VIDA PERDIDOS. (APVP)

son un indicador alternativo a la mortalidad que proporciona un mayor peso a las defunciones que se producen en las mujeres más jóvenes. Los
APVP cuantifican una estimación de la media de años que una mujer habría vivido si no hubiera muerto prematuramente.

Los años potenciales de vida perdidos por el cáncer cervical se calculan como una proporción: el número de años de vida perdidos por el cáncer
de cuello uterino dividido por el total de años perdidos por mortalidad prematura en la población femenina. Ejemplo
Tasa de incidencia = casos nuevos de cáncer x 100,000 mujeres por año
cervical
población a riesgo
La incidencia mide la tasa de ocurrencia de nuevos CASOS de una enfermedad o patología. En nuestro caso, la incidencia mide la tasa de
aparición de nuevos casos de cáncer de cuello uterino y se calcula como el número de nuevos casos de cáncer de cuello uterino en un período de
tiempo determinado (generalmente un año) dividido por el número total de población en estudio que en principio están libres de la enfermedad.

Por ejemplo, el número estimado de nuevos casos de cáncer de cuello uterino enÁfrica del Este durante el año 2008 fue de 31.516 en una
población de 156.521.488 mujeres.

Tasa de incidencia = 31,516 x 100,000 mujeres = 20.1 por 100,000 mujeres - año
por año
156,521,488

Esto significa que en África del Este, se producen 20 casos de cáncer de cuello uterino al año por cada 100.000 mujeres, en este caso en el año
2008. Esta tasa se denomina, la tasa bruta de incidencia.

La mayoría de las veces, se utilizan las tasas de incidencia estandarizadas por edad (ASR). La ASR es una media ponderada de los tasas
específicos por grupo de edad y expresa la tasa de incidencia que tendría la población si tuviera una estructura de edad estándar. Por lo general,
se utiliza la población mundial estándar como población de edad estándar. La estandarización es necesaria cuando se comparan las poblaciones
que difieren con respecto a la edad, porque la edad tiene una enorme influencia sobre el riesgo de cáncer.

Las tasas de incidencia estandarizadas (ASR) se expresan también como el número de nuevos casos de cáncer de cuello uterino por 100.000
mujeres - año
Tasa de mortalidad= defunciones por cáncer x 100,000 mujeres por año
cervical
población a riesgo

La mortalidad mide la tasa de ocurrencia de las MUERTES por una enfermedad o patología. En nuestro caso, la mortalidad mide la tasa de
aparición de las muertes por cáncer de cuello uterino y se calcula como el número de muertes por cáncer de cuello uterino en un período de tiempo
determinado (generalmente un año) dividido por el tamaño de la población en estudio.

Por ejemplo, siguiendo el ejemplo de la tasa de incidencia, la población de mujeres en África del Este en 2008 era de 156.521.488, y el número
estimado de muertes por cáncer de cuello uterino fue de 21.649.

Tasa de mortalidad = 21,649 x 100,000 mujeres = 13.8 en 100,000 mujeres por año
por año
156,521,488

Esto significa que en África del Este, se producen casi 14 muertes por cáncer de cuello uterino por cada 100.000 mujeres en 2008. Esta tasa se
denomina, la tasa bruta de mortalidad.

Como en las tasas de incidencia, la mayoría de las veces, se utilizan las tasas de mortalidad estandarizadas por edad (ASR). Al igual que las
tasas mortalidad bruta, las tasas de mortalidad estandarizadas por edad (ASR) también se expresan como el número de muertes por cáncer de
cuello uterino por cada 100.000 mujeres y año.
Los (APVP) son una medida de la mortalidad prematura.

En el mundo desarrollado, los recuentos y las tasas de mortalidad tienden a acentúa las causas de muerte más frecuentes en las personas
mayores, ya que el riesgo de muerte aumenta con la edad.

Los APVP dan más peso a las muertes de los individuos más jóvenes, por lo que destacan las causas de muerte que son más frecuentes en las
personas más jóvenes.

Por ejemplo, en la mayoría de las regiones más desarrollados, las enfermedades cardíacas y el cáncer son las principales causas de muerte.
Por esta razón, las enfermedades cardíacas y el cáncer suelen a obtener mucha atención y financiación de la investigación. Cuando se utilizan
los APVP como una medida explícita de muerte prematura, entonces la mortalidad por lesiones, traumatismos y las enfermedades infecciosas,
adquiere más importancia.

Los resultados se pueden expresar en cifras absolutas de APVP o como el porcentaje con el que cada causa individual contribuye al total de APVP
de la población, por lo que se puede comparar directamente con el porcentaje de mortalidad.
IMPORTANTE

Hay que tener en cuenta que el cáncer puede parecer que tiene una tasa de incidencia relativamente baja comparada con algunas
patologías de mayor incidencia, pero dado que es causa de mortalidad o discapacidad, resultará en una carga alta de la enfermedad o en
muchos años de vida perdidos.

Por el contrario, algunas enfermedades comunes pueden resultar en una menor carga de enfermedad o menos años de vida perdidos,
aunque tengan una tasa más alta de incidencia.
Introducción

El centro de información sobre el VPH (VPH Information Centre)

El Centro de Información sobre VPH (HPV Information Centre) ofrece una web
dinámica de acceso libre en la que se recopila, se procesa y se difunde información
específica tanto a nivel regional como por países sobre el VPH y el cáncer con el
fin de facilitar la toma de decisiones en torno a opciones actuales y noveles para la
prevención del cáncer

A través de la web se puede obtener información relevante sobre la carga de la


enfermedad y los factores de riesgo asociados, las estrategias de prevención,
actividades de cribado y programas de inmunización.

www.who.int/hpvcentre
VPH en mujeres con citología normal
El VPH
VPH en mujeres con citología normal

Prevalencia de la infección en el VPH en las mujeres con citología normal.


VPH en mujeres con citología normal

Prevalencia de la infección por VPH en mujeres con citología normal.


VPH en mujeres con citología normal

Diferencias regionales en la prevalencia del VPH en mujeres con la citología normal


VPH
VPH en mujeres con citología normal

Distribución de los tipos del VPH


VPH en mujeres con la citología normal

Diferencias regionales en la distribución de los tipos del VPH en las mujeres con la citología normal.

Anteriormente se ha mencionado que los epidemiólogos utilizan la contribución relativa para identificar cuales son los tipos implicados en cada
una de las fases de la infección y de la enfermedad, desde la citología normal hasta el cáncer invasivo.

En las mujeres con la citología normal a menudo se utiliza la prevalencia de cada uno de los tipos del VPH. Mientras que la contribución relativa
estima la distribución de los diferentes tipos del VPH entre las mujeres positivas, la prevalencia tiene en cuenta a todas las mujeres examinadas.

Ejemplo
En el estudio para estimar la prevalencia del VPH en mujeres con citología normal del Este de África se efectuaron pruebas de detección del VPH
a 751 mujeres. De éstas 252 resultaron positivas y de éstas en 27 casos se detectó el VPH 16.

Región Mujeres testadas para VPH Mujeres VPH positivas Mujeres positivas para el VPH 16
#?frica del Este 751 252 27

Así, la contribución relativa del VPH 16 en las mujeres con citología normal en África del Este es de 27/252=0,107*100=10,7% y la prevalencia de
VPH 16 es de 27/751=0,035*100=3,5%.
Diferencias regionales en la distribución de los tipos del VPH en las mujeres con la citología normal
VPH
VPH en mujeres con la citología normal

Prevalencia del VPH por edad en mujeres con citología normal

La curva de infección VPH por edad muestra un pico de prevalencia de infecciones transitorias (línea roja) justo después del inicio de la actividad
sexual, normalmente durante la adolescencia y antes de los 30 años de edad. Este pico de infección disminuye progresivamente hasta que se
estabiliza a partir de la madurez.
VPH en mujeres con la citología normal

Prevalencia del VPH por edad en mujeres con citología normal

En algunas poblaciones se observa un


segundo incremento más modesto (línea
naranja) de la prevalencia del VPH en las
mujeres de mediana edad y mayores (más de
40 años).

Las razones de estos dos patrones distintos


son todavía controvertidas y puede que
sean multifactoriales: cambios en el
comportamiento sexual, características
del virus como tipos y variantes del VPH,
susceptibilidad del huésped y cribados previos
individuales.
VPH en mujeres con citología normal
VPH en lesiones precancerosas
El VPH
VPH con lesiones precancerosas

Prevalencia de la infección por el VPH en las mujeres con lesiones precancerosas


VPH con lesiones precancerosas

Distribución de los tipos del VPH en las lesiones precancerosas

Entre las mujeres con lesiones precancerosas y VPH positivas, (70-90%), el tipo
que se detecta con mayor frecuencia , con independencia de la severidad de la
lesión, es el VPH 16.

El VPH 16 es mucho más prevalente en los casos de HSIL (45%) que en los casos
de lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado (LSIL) (26%). La distribución de
los tipos del VPH en las mujeres con LSIL es muy similar a la que se observa en las
mujeres con citología normal. Las lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado
reflejan la existencia de una infección aguda por el VPH y no tienen ningún significado
clínico.

A medida que se incrementa la severidad de las lesiones, también aumenta el


papel de los tipos de virus de alto riesgo, principalmente del más oncogénico de
todos ellos, el VPH 16.

La prevalencia de otros tipos del VPH es similar en los casos de LSIL y HSIL.

Los ocho tipos de VPH que se detectan con mayor frecuencia en los casos de HSIL,
son similares a los detectados en los casos de cáncer de cuello uterino. La contribución
relativa de cada unos de los tipos también es similar en los dos casos.
VPH con lesiones precancerosas

Prevalencia del VPH en las lesiones precancerosas por edad

La persistencia de la infección por el VPH (durante más de 2 años), está altamente asociada al desarrollo de lesiones precancerosas.
VPH con lesiones precancerosas

Prevalencia del VPH en las lesiones precancerosas por edad

En las regiones que disponen de programas de cribado por citología, el pico de prevalencia de las lesiones precancerosas se observa 10 años
más tarde (línea azul).
VPH en cáncer de cuello uterino
VPH
VPH en cáncer de cuello uterino

Prevalencia de la infección por el VPH en los casos de cáncer de cuello uterino


VPH
VPH en cáncer de cuello uterino

Distribución de los tipos del VPH


VPH en cáncer de cuello uterino
VPH
VPH en cáncer de cuello uterino

Distribución de los diferentes tipos de VPH según la histología


VPH en cáncer de cuello uterino

Distribución de los diferentes tipos de VPH según la histología


VPH
VPH en cáncer de cuello uterino

Cáncer de cuello uterino por edad


VPH en cáncer de cuello uterino

VPH en cáncer de cuello uterino

En las mujeres con cáncer invasivo de cuello uterino el pico de prevalencia del VPH se produce entre los 45 y los 55 años (línea verde).
Cáncer de cuello uterino - Incidencia
Cáncer de cuello uterino
Cáncer de cuello uterino

Incidencia

Cada año se diagnostican en el mundo 12 millones de nuevos casos


de cáncer (de cualquier localización), un 47% de los cuales son
mujeres. Los cánceres de mama, colorectal, cuello uterino y pulmón
representan el 50% de todos los casos en las mujeres. A pesar de
los programas de cribado, el cáncer de cuello uterino es el segundo
más frecuente en las mujeres a nivel mundial.**

Esto es debido a que en la mayoría de las regiones del mundo las


mujeres no tienen acceso a programas de cribado que pueden
prevenir hasta un 75% de los casos de cáncer de cuello uterino.

La incidencia de cáncer de cuello uterino varía considerablemente


de una región a otra del mundo, con diferencias de hasta 20
veces entre las incidencias más altas y las más bajas. Incluso en
una misma población, el riesgo en las mujeres con menos recursos
económicos es aproximadamente el doble que en las mujeres con
mayores recursos.

** Si se utilizan tasas de incidencia no estandarizadas, la incidencia


de cáncer colorrectal es ligeramente superior a la del cáncer de
cuello uterino, pasando este último a ocupar la tercera posición. Al
estandarizar por la edad el cáncer colorrectal pasa a tercera posición
por detrás del cáncer de cuello uterino. Dado que a lo largo de este
curso, a efectos de comparación, solamente utilizaremos tasas
estandarizadas por edad, consideraremos siempre al cáncer de
cuello uterino como el segundo más frecuente.
Cáncer de cuello uterino

Incidencia: TASAS DE INCIDENCIA ESTIMADA DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Cada año se diagnostican


en todo el mundo unos
530.000 de nuevos casos de
cáncer de cuello uterino . El
mayor número de casos se
concentran en los países con
más población, como la India,
con el 25% de los casos del
mundo, China, la federación
Rusa y los estados Unidos.Si
comparamos las tasas de
incidencia en lugar del número
de casos, las tasas son más
elevadas en las regiones de
ingresos bajos que en las
regiones de ingresos altos.
Cáncer de cuello uterino

Incidencia

Clasificación de las tasas de incidencia de cáncer en las regiones de ingresos bajos

Aproximadamente el 85 % de todos los casos de cáncer de cuello uterino se producen en las regiones de ingresos bajos. En estas regiones
el cáncer de cuello uterino representa el 13% de todos los casos nuevos de cáncer en las mujeres, (segundo en frecuencia con una tasa de
incidencia estandarizada del 17,8).

Un 1,9% de las mujeres que viven en regiones de ingresos bajos, desarrollarán un cáncer de cuello uterino antes de los 75 años.

Ver gráfico.
Cáncer de cuello uterino

Incidencia

Clasificación de las tasas de incidencia de cáncer en las regiones de ingresos altos

En las regiones de ingresos altos, el cáncer de cuello uterino solamente representa un 3% del total de nuevos casos de cáncer en las mujeres
(7º en frecuencia con una tasa de incidencia estandarizada de 9,0).

Un 0,9% de las mujeres que viven en regiones de ingresos altos, desarrollarán un cáncer de cuello uterino antes de los 75 años.

Ver gráfico.
Cáncer de cuello uterino

Incidencia
Cáncer de cuello uterino - Mortalidad
Cáncer de cuello uterino
Cáncer de cuello uterino

Mortalidad

En el año 2008 7,6 millones de


personas murieron a causa del
cáncer, de las cuales un 44%
fueron mujeres.

Si no se toman medidas, en los


próximos 10 años, 84 millones
de personas morirán a causa
del cáncer.

Más del 70% de las


defunciones asociadas
al cáncer se producen en
países de bajos o medianos
ingresos, donde los recursos
disponibles para la prevención,
el diagnóstico y el tratamiento
del cáncer son muy limitados o
inexistentes.
Cáncer de cuello uterino

Tasas de mortalidad por el cáncer de cuello uterino

Las tasas de mortalidad


por cáncer de cuello
uterino son mucho más
bajas que las tasas de
incidencia. La razón de la
mortalidad con respecto a
la incidencia es del 55%.

El cáncer de cuello
uterino causó la muerta
de más de 275.000
mujeres en el año 2008
en el mundo, el 88%
de éstas se produjeron
en países de ingresos
bajos y medios.

Estimaciones específicas
por país
Cáncer de cuello uterino

Tasas de mortalidad por el cáncer de cuello uterino

Al igual que la tasa de incidencia, la tasa de mortalidad por cáncer de cuello uterino es la segunda y la séptima causa en las regiones de
ingresos bajos y de ingresos altos respectivamente.
Cáncer de cuello uterino - Años potenciales de vida perdidos
Cáncer de cuello uterino
Cáncer de cuello uterino - Mortalidad

Años de vida perdidos en las mujeres por causa de defunción y por nivel de ingresos

La magnitud de muertes prematuras, estimada como los años


de vida perdidos, es inversamente proporcional al nivel de
ingresos. Cuanto más pobre es el país mayor es el número de
muertes prematuras. En los países de ingresos medios y altos las
enfermedades cardiovasculares y los cánceres son las principales
causas de años de vida perdidos.

En los países de ingresos bajos, si bien la inmensa mayoría


de la mortalidad prematura está asociada a las enfermedades
transmisibles y a la mortalidad materna e infantil, la magnitud de
mortalidad prematura asociada a enfermedades no transmisibles en
las mujeres de 15 a 59 años sigue siendo mayor que en los países
de ingresos altos.
Cáncer de cuello uterino - Mortalidad

Años potenciales de vida perdidos por cáncer en las mujeres por nivel de ingresos

A nivel mundial durante el año 2004 el cáncer fue la causa


de un total de 18 millones de años de vida perdidos entre las
mujeres de 15 a 59 años. El tipo de cánceres que causan esta
mortalidad prematura varía considerablemente según el nivel
de ingresos.

En el año 2004 el cáncer de cuello uterino ocasionó a nivel


mundial 3,4 millones de años potenciales de vida perdidos.
El cáncer de cuello uterino afecta a mujeres relativamente
jóvenes, es por ello que es una causa importante de años
potenciales de vida perdidos.

En los países de ingresos bajos el cáncer de cuello uterino es


la principal causa individual de años de vida perdidos debidos
a cáncer en el año 2004. Es el responsable del 20% de la
mortalidad prematura debida al cáncer, (22% en las mujeres de
15 a 59 años).
Variaciones regionales de los años potenciales de vida perdidos
Resumen
Resumen
Resumen

A medida que aumenta la severidad de la lesión se ha


observado un incremento en la proporción del VPH 16 en las
mujeres VPH positivas.

En los casos de cáncer invasivo de cuello uterino el segundo


y tercer tipos más frecuentes son el VPH 18 y el VPH 45
respectivamente, aunque tienen una menor presencia en las
lesiones precancerosas.

La distribución de los diferentes tipos del VPH en los casos de


LSIL es similar a la observada en mujeres con citología normal.
Las lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado, LSIL,
reflejan la existencia de una infección aguda por el VPH y no
tienen ningún significado clínico.
Resumen

En las mujeres con citología normal el pico de prevalencia de infecciones transitorias por tipos oncogénicos del VPH (línea roja) se muestra
entre la adolescencia y antes de los 30 años, justo después del inicio de las relaciones sexuales. En algunas poblaciones se observa un
segundo pico más moderado (línea naranja) en las mujeres de mediana edad. En las regiones que disponen de programas de cribado por
citología, el pico de prevalencia de las lesiones precancerosas se observa 10 años más tarde (línea azul). En las mujeres con cáncer invasivo
de cuello uterino el pico de prevalencia del VPH se produce entre los 45 y los 55 años (línea verde). Las mujeres con cáncer de cuello uterino y
con infección por el VPH 16, 45 y 18, son más jóvenes que las que están infectadas por cualquier otro tipo único de VPH.
Resumen
Resumen

El cáncer de cuello uterino es el segundo cáncer más frecuente entre las mujeres de todo el mundo. Cada año se diagnostican en todo el
mundo unos 530.000 nuevos casos de cáncer de cuello uterino y más de 275.000 defunciones.

En general las tasas de incidencia y de mortalidad son más elevadas en las regiones de ingresos bajos que en las regiones de ingresos
altos. Aproximadamente el 85% de los nuevos casos de cáncer de cuello uterino se diagnostican en las regiones de ingresos bajos. En estas
regiones el cáncer de cuello uterino representa el 13% de todos los nuevos casos de cáncer diagnosticados en las mujeres (el segundo más
frecuente), mientras que en las regiones de ingresos altos solamente representa el 3% (séptimo más frecuente).

El riesgo de padecer un cáncer de cuello uterino varía considerablemente de una región a otra, incluso en una misma población, el riesgo en las
mujeres con menos recursos económicos es aproximadamente el doble que en las mujeres con mayores recursos.

El cáncer de cuello uterino es una causa importante de años potenciales de vida perdidos y es la principal causa individual de muerte
prematura en los países de ingresos bajos.
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4 Otras enfermedades relacionadas con el VPH
Presentación
Índice
Qué sabemos

• La principal causa del cáncer de cuello de útero es la infección persistente por un tipo de virus del papiloma humano
(VPH) de alto riesgo.
• El virus del VPH es una infección muy frecuente que se transmite vía sexual.
• La mayoría de las infecciones del cuello de útero por el VPH regresan espontáneamente en 2 años.
• Las infecciones que persisten 2 o más años, pueden evolucionar a lesiones precancerosas y a cáncer de cuello uterino.
• Por lo general las lesiones precancerosas causadas por el VPH tardan más de 10 años en desarrollar un cáncer de
cuello uterino.
• El cáncer de cuello uterino es una de las principales causas de cáncer y causa de muerte por cáncer en las mujeres,
sobre todo en los países con ingresos medios y bajos.
Cuestiones que trataremos

• ¿Es la infección por el VPH la causa de otros tumores anogenitales distintos al cáncer de cuello uterino?
• ¿Existen otros tumores no anogenitales causados por el VPH?
• ¿Qué son las verrugas genitales (VG)? ¿Qué es la papilomatosis respiratoria recurrente (PRR)? ¿Cual es su relación
con el VPH?
• ¿Qué tipos del VPH están relacionados con otras enfermedades distintas al cáncer de cuello uterino?
Mensajes clave
Mensajes clave

• El VPH es una causa necesaria para el cáncer de cuello uterino, pero cada vez existe más evidencia de la posible relación del VPH con
otros tipos de cáncer.
• Además del cáncer de cuello uterino, se ha descrito la asociación de la infección por el VPH con otros tipos de cánceres anogenitales: vulva
(40%), vagina (70%), ano (84% en ambos sexos) y pene (47%).
• El ADN del VPH también ha sido detectado en cánceres de cabeza y cuello en ambos sexos: de cavidad oral (24%), orofaringe (36%) y
laringe (24%).
• Así mismo se ha identificado al VPH como la causa del 99% de algunas enfermedades benignas, como las verrugas genitales o la
papilomatosis respiratoria recurrente.
• Mientras que los tipos de VPH que se asocian con los cánceres son los tipos de alto riesgo (es decir los tipos 16 y 18), las verrugas
genitales , (VGs) y la papilomatosis respiratoria recurrente, (PRR), son causadas principalmente por los tipos de bajo riesgo, VPH 6 y VPH
11.
Contenidos
Introducción
Introducción
Introducción
Introducción
Introducción

Esta distribución demuestra la superioridad biológica de los tipos de VPH 16 y 18 para inducir cambios neoplásicos en localizaciones que
generalmente son más resistentes al desarrollo de cánceres inducidos por el VPH que en el caso del cáncer de cuello uterino.

Por lo tanto, con las vacunas contra el VPH 16 y el VPH 18 se podría ampliar el espectro de cánceres prevenibles mediante la vacunación,
a pesar de que solamente exista evidencia empírica en el caso de los cánceres de cuello uterino, vulva, vagina y ano. Nota: Las mujeres
infectadas por ambos VPHs, el 16 y el 18, han sido contabilizadas dos veces. Por ello, en algunos cánceres, la suma de los porcentajes de los
VPHs 16 y 18 puede ser superior al 100%, como por ejemplo el de cavidad oral.
Otros cánceres anogenitables distintos al cáncer de cuello uterino
Otros canceres anogenitales distintos al cáncer de cuello uterino
Otros canceres anogenitales distintos al cáncer de cuello uterino

Cáncer de vulva
Otros canceres anogenitales distintos al cáncer de cuello uterino

Cáncer de vulva
La etiología del cáncer de vulva se divide en dos modelos diferenciados, uno asociado al VPH y el otro, independiente del VPH.

Asociado al VPH (BASALOIDE/VERRUGOSO)

• ~20% de los casos de cáncer de vulva.


• En un 75-100% de los casos se detecta el VPH.
• Afecta a mujeres más jóvenes (< de 65 años).
• Coexiste con lesiones precancerosas.
• El perfil de los factores de riesgo es similar al del cáncer de cuello uterino.

No asociado al VPH (queratinizante)

• > 60% de los casos de cáncer de vulva.


• En un 2-23% de los casos se detecta el VPH.
• Afecta a mujeres más mayores (> 65 años).
• Casi nunca coexiste con lesiones precancerosas.
• El perfil de los factores de riesgo es distinto al del cáncer de cuello uterino.
• Se asocia a lesiones crónicas de larga duración (Liquen).
Otros cánceres anogenitales distintos al cáncer de cuello uterino

Cáncer de vulva

Los carcinomas de células escamosas (CEC) constituyen el tipo histológico más


común (90%) del cáncer de vulva primario, seguido del melanoma, carcinoma de la
glándula de Bartolino, carcinoma basocelular, carcinoma verrucoso y enfermedad de
Paget.

Morfológicamente los cánceres asociados al VPH muestran características


basaloides y verruciformes que pueden ser claramente identificadas en los
cánceres vulvares.

En ausencia de pruebas de detección del VPH, la morfología de la biopsia de la


lesión, se puede utilizar como substituto para clasificarlo como un cáncer asociado
al VPH.
Otros cánceres anogenitales distintos al cáncer de cuello uterino

Cáncer de vagina
Otros cánceres anogenitales distintos al cáncer de cuello uterino

Cáncer de ano
Otros cánceres anogenitales distintos al cáncer de cuello uterino

Cáncer de pene
Otros cánceres anogenitales distintos al cáncer de cuello uterino

Cáncer de pene

Parece que el tipo histológico del tumor viene determinado por la presencia del
VPH. Los cánceres de pene con características morfológicas de tipo basaloides y
verrucosas son los que presentan una asociación más fuerte con el VPH.

Al igual que en otros cánceres del tracto anogenital, la presencia de características


morfológicas de tipo basaloides y verrucosas en la biopsia, se puede utilizar como
substituto para clasificarlo como un cáncer asociado al VPH.
Otros cánceres no anogenitables
Otros cánceres no anogenitales

Cánceres de cabeza y cuello


Otros cánceres no anogenitales

Cánceres de cabeza y cuello


Otros cánceres no anogenitales

Cánceres de cabeza y cuello

Rasgos epidemiológicos

• Más jóvenes.
• Sin predominancia del sexo masculino.
• Tendencia creciente de la incidencia.
• La mayoría se localizan en la amígdala de la orofaringe y en la base de la lengua.
• No están asociados el consumo de tabaco y alcohol.

Rasgos clínicos

• Tendencia a afectar los ganglios linfáticos en estadios precoces.


• La mayoría son de tipo basaloide o indiferenciado.
• Responden bien al tratamiento.
• Tienen mejor pronóstico.
• No tienen alteraciones del p53.
Enfermedades no cancerosas
Enfermedades no cancerosas

Verrugas genitales

Las verrugas genitales (VGs) constituyen una patología causada por el virus del VPH
fácil de diagnosticar.

Las VGs se transmiten vía sexual y constituyen un indicador temprano del cambio
en la conducta sexual de las generaciones más jóvenes. El riesgo de padecer VGs
está relacionado con el número de parejas sexuales.

Figura 1
Enfermedades no cancerosas

Verrugas genitales

TIPOS DE VPH ASOCIADOS A LAS VGs

· Cerca del 100% de las verrugas genitales están relacionadas con los tipos del VPH 6 y 11.

· Aunque en general estos tipos del VPH producen cambios benignos, en casos poco usuales pueden asociarse a lesiones malignas como los
tumores de Buschke-Lowenstein.

· Hasta en un 50% de estas lesiones se han detectado tipos de VPH de alto riesgo.

· Sin embargo se considera que los agentes causales son los VPHs 6 y 11.

TRASCENDENCIA CLÍNICA

· Las VGs pueden afectar a la vulva, vagina, uretra, piel del tracto anogenital y al pene.

· Las VGs no se asocian a mortalidad.

· Las VGs se asocian a:

• Síntomas clínicos: prurito, quemazón, secreción, sangrado y dolor.


• Problemas psicológicos: vergüenza, ira, humillación, ansiedad y disminución de la autoestima.
Enfermedades no cancerosas

Carga de las verrugas genitales

Carga de las verrugas genitales

Las VGs habitualmente no se notifican lo que conlleva una falta de estadísticas a nivel internacional. Se ha estimado que:

• El 1% de la población sexualmente activa padecerá VGs en algún momento (en base a los estudios realizados en
los países del norte de Europa).
• Hasta el 17% de las mujeres de 20 a 29 años han tenido al menos un episodio de VGs en el pasado (en base a los
estudios realizados en los países del norte de Europa).
• El 3,6% de los hombres y el 4,1% de las mujeres han sido diagnosticados de VGs en algún momento de su vida
(en base a encuestas nacionales en el Reino Unido).

La tasa máxima de ataque se produce antes en las mujeres que en los hombres, con una diferencia de aproximadamente 5 años. Figura 2.
En los últimos treinta años se ha producido un incremento importante en el número de casos de VGs en el Reino Unido. Esto mismo puede
ocurrir en otros países. Figura 3. La incidencia de VGs, al igual que ocurre en el caso de la neoplasia cervical intraepitelial, es más elevada en
los individuos VIH positivos.
IMPORTANTE

Las verrugas genitales no solo constituyen un problema para la persona que las padece, sino que también generan un importante coste
sanitario para la sociedad.

El uso de condón confiere una protección limitada contra las VGs, pero la vacuna tetravalente que incluye el VPH 6 y el VPH 11
proporciona una protección completa contra la infección y la enfermedad.
Enfermedades no cancerosas

Papilomatosis laríngea

La papilomatosis laríngea o papilomatosis respiratoria recurrente (PRR) es una


infección del tracto respiratorio por el VPH que se manifiesta principalmente en niños
menores de 10 años, aunque también puede afectar a los adultos.

En los niños, la forma más frecuente de transmisión es de madre a hijo en el


momento del parto a través de la exposición a las verrugas genitales en el canal del
parto.

Entre un tercio y la mitad de los recién nacidos de madres con VGs, presentan
ADN del VPH en un frotis del tracto aerodigestivo, pero muy pocos de estos
niños desarrollaran PRR, (1 de cada 400).

La PRR en el adulto se considera una consecuencia muy rara de la transmisión del


VPH durante el sexo oral.

Los tipos del VPH que se detectan con mayor frecuencia en la PRR son los VPHs 6 y
11 (en más del 90% de los casos).

La diseminación de la enfermedad a los pulmones puede causar la muerte por


insuficiencia respiratoria (del 1 al 3% de los casos).

Dado la escasa declaración de casos de la enfermedad, se cree que en los casos


leves es frecuente la infra-notificación y el diagnóstico erróneo.
IMPORTANTE

La PRR es una enfermedad rara pero de consecuencias devastadoras para el niño y su familia. La regresión espontánea es poco
probable y su localización obliga a realizar extirpaciones quirúrgicas frecuentes para mantener despejadas las vías respiratorias.

Se están realizando algunos ensayos clínicos con antivirales capaces de inhibir la replicación del VPH, (es decir, carragenato y algunos
otros), pero sin resultados hasta la fecha.
Resumen
Resumen
Resumen

• Los cánceres anogenitales son relativamente raros y existen pocos estudios epidemiológicos. Sin embargo, existe
cada vez mayor evidencia de la implicación del VPH en una proporción variable de los mismos, (84% en el cáncer de
ano, 70% en el cáncer de vagina, 47% en el cáncer de pene y 40% en el cáncer de vulva). Los tipos de VPH que se
detectan con mayor frecuencia en este tipo de tumores son los VPHs 16 y 18.
• Se ha identificado el papel del VPH en la patogénesis de un subgrupo de carcinomas de células escamosas de cabeza
y cuello, ( 24 - 36%). El tipo de VPH que se detecta con mayor frecuencia es el VPH 16, seguido por el VPH 18. La
mayoría de los casos están asociados al consumo de tabaco y alcohol, sin embargo, cerca del 15-20% de los casos no
se relacionan con una exposición significativa a estos factores de riesgo.
• Las verrugas genitales, VGs, constituyen una patología fácil de diagnosticar y que esta causada por los VPHs 6 y 11.
Es una enfermedad con una prevalencia relativamente alta que constituye un problema importante para la salud pública
y que genera un coste sanitario importante. El uso de condón confiere una protección limitada contra las VGs, aunque
su uso es importante en la prevención de otras enfermedades de transmisión sexual, así como para evitar embarazos
no deseados. La vacuna cuadrivalente que incluye el VPH 6 y el VPH 11 proporciona una protección completa contra la
infección y la enfermedad.
• La PRR es una rara consecuencia de la infección de la mucosa de las vías respiratorias, causada principalmente por
los VPHs 6 y 11 y que afecta mayoritariamente a niños. La transmisión se produce por transmisión vertical madre-hijo.
La regresión espontánea es poco probable y su localización obliga a realizar extirpaciones quirúrgicas frecuentes para
mantener despejadas las vías respiratorias. Por tanto es una enfermedad que genera un alto coste social y económico.
Fin de módulo

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5 Control y prevención del cáncer de cuello uterino
Índice
Introducción
La prevención primaria significa la prevención de la infección por HPV y los co-factores que aumentan el riesgo de cáncer de cuello uterino, e
incluye:

• Educación y sensibilización para reducir los comportamientos sexuales de alto riesgo.


• Aplicación de estrategias adecuadas a nivel local para modificar estos comportamientos.
• El desarrollo y la introducción de una vacuna contra el VPH eficaz y asequible.
• Acciones para incentivar el abandono del consumo de tabaco (que es un factor de riesgo conocido para el cáncer de cuello uterino y otros).

La detección precoz incluye:

• Programas de cribado organizado dirigido al grupo de edad objetivo y con una coordinación efectiva entre todos los niveles de la atención
sanitaria.
• Educación para los profesionales de la salud y las mujeres en el grupo diana, haciendo hincapié en los beneficios del cribado, en la edad en
que el cáncer de cuello uterino ocurre con más frecuencia, así como en sus signos y síntomas.
El diagnóstico y tratamiento incluye:

• Seguimiento de las pacientes con resultado positivo en el cribado para garantizar que el diagnóstico y el posterior tratamiento son apropiados.
• Tratamiento de las lesiones precancerosas, usando procedimientos relativamente sencillos, para prevenir el desarrollo de cáncer de cuello
uterino.
• Tratamiento del cáncer invasivo de cuello uterino, incluyendo cirugía, radioterapia y quimioterapia.

Los cuidados paliativos incluyen:

• Alivio sintomático del sangrado, dolor y otros síntomas del cáncer de cuello uterino avanzado, así como de los efectos secundarios producidos
por algunos tratamientos.
• Cuidados terminales compasivos para mujeres con cáncer incurable.
• Implicación de la familia y de la comunidad en el cuidado de los pacientes de cáncer.
Introducción
Fin del módulo

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5.1 Vacunas contra el VPH
Presentación
Índice
Índice

En esta sección, el estudiante adquirirá conocimientos sobre las vacunas frente al virus del papiloma humano (VPH) y su papel en la prevención
del cáncer de cuello uterino.
Qué sabemos

• La infección persistente por tipos del VPH de alto riesgo constituye la causa principal del cáncer de cuello uterino
• El VPH es un virus muy común que se transmite por contacto sexual.
• La mayoría de las infecciones cervicales por VPH regresan espontáneamente en 2 años.
• Aquellas infecciones que persisten 2 años o más pueden llevar al desarrollo de lesiones precancerosas y cáncer de
cuello uterino.
• Las lesiones precancerosas causadas por el VPH tardan normalmente más de 10 años en desarrollarse como cánceres
de cuello uterino invasivos.
• El cáncer de cuello uterino tiene una de las tasas de incidencia más altas y es una de las principales causas de muerte
por cáncer en las mujeres, sobretodo en países con recursos medios y bajos.
Cuestiones que trataremos

• Prevención del cáncer de cuello uterino mediante vacunación VPH.


• ¿Pueden las vacunas VPH disponibles en la actualidad curar infecciones ya existentes por el VPH o tratar patologías
asociadas al VPH?
• ¿Cuál es el mecanismo de protección de las vacunas VPH actualmente disponibles?
• ¿Pueden usarse las vacunas VPH en ambos sexos?
• ¿Cuál es el grupo de edad prioritario para la vacunación?
Cuestiones que trataremos

• ¿Cuándo está recomendada la vacunación de rescate?


• ¿Son las vacunas VPH eficaces, seguras y efectivas?
• ¿Pueden administrarse las vacunas VPH junto con otras vacunas?
Presentación

• Algunos de los resultados de los ensayos de fase III para ambas vacunas aún están siendo publicados.
• Los ensayos no son plenamente comparables en términos de diseño y de las poblaciones incluidas, por lo que es difícil
de establecer las comparaciones directas entre ambas vacunas.
• Para mantener la coherencia y la equidad, solo se ha incluido la información de prescripción que consta en las Fichas
Técnicas y que proviene en gran medida de las evaluaciones de la Administración Americana de Comidas y Drogas
(FDA) y de la Agencia Europea del Medicamento (EMA).
Mensajes clave
Mensajes clave

• En la actualidad hay dos vacunas VPH profilácticas que están siendo ampliamente comercializadas a nivel internacional: la vacuna
tetravalente y la vacuna bivalente.
• Ambas vacunas han sido diseñadas para prevenir la infección por los tipos del VPH oncogénicos 16 y 18, y en última instancia, el cáncer
de cuello uterino asociado a los VPHs 16 y 18. Estas vacunas no eliminan infecciones por VPH existentes ni tratan patologías asociadas a
la infección por VPH.
• La vacuna VPH tetravalente también previene la infección por los tipos del VPH 6 y 11
• Ambas vacunas parecen ofrecer cierta protección cruzada que va desde un 33% (tetravalente) a un 68% (bivalente), especialmente
frente a los tipos del VPH relacionados filogenéticamente con los tipos del VPH 16 y 18.
• Las vacunas deben ser administradas en 3 dosis durante un período de 6 meses y únicamente mediante inyección intramuscular
• Ambas vacunas están compuestas por virus inactivados no infecciosos y pueden ser co-administradas con otras vacunas inactivadas o
vivas usando diferentes jeringas y administrándolas en puntos de inyección diferentes.
Mensajes clave

• Las principales indicaciones de las vacunas VPH son:

• Objetivo principal: la vacunación de rutina en mujeres jóvenes adolescentes (9/10-13 años de edad) antes de la iniciación de la
actividad sexual
• Objetivo secundario: vacunación de rescate para mujeres adolescentes mayores y mujeres jóvenes (14-26 años de edad). Se
presume que cuanto más tarde se inicia la vacunación más se disminuye la protección conferida por la misma.
Mensajes clave

• Ambas vacunas inducen altos niveles de anticuerpos neutralizantes en suero frente a los VPH 16 y 18 tras la administración de las tres
dosis en prácticamente todas las mujeres vacunadas.
• La eficacia frente al desarrollo de lesiones precancerosas cervicales causadas por los VPHs de tipo 16 y 18 es muy alta para ambas
vacunas (>98%).
• La vacuna tetravalente ha demostrado ser altamente eficaz en la prevención de lesiones precancerosas vaginales y vulvares en mujeres,
así como de lesiones precancerosas y verrugas genitales en ambos sexos.
• Ambas vacunas han mostrado perfiles de seguridad excelentes en ambos sexos.
• La vacunación VPH de hombres es menos coste-efectiva para la reducción de cánceres asociados al VPH que la vacunación VPH de
mujeres.
• En lo referente a la vacuna VPH tetravalente la prevención de verrugas genitales podría representar un beneficio substancial en la
vacunación de los hombres.
Contenidos
Introducción
Introducción

Hay cuatro componentes básicos para el control del cáncer de cuello uterino: prevención primaria , detección temprana (screening programmes
and early diagnosis), diagnóstico y tratamiento , y cuidados paliativos para patologías avanzadas.

En esencia, la combinación de dos estrategias preventivas - vacunación VPH y cribado del cáncer cervical - constituye el eje clave para poder
avanzar en la reducción de la incidencia del cáncer de cuello uterino y de su mortalidad en el mundo.

En esta sección, trataremos la PREVENCIÓN a través de la VACUNACIÓN VPH.


La prevención primaria significa la prevención de la infección por HPV y los cofactores que aumentan el riesgo de cáncer de cuello uterino, e
incluye:

• educación y sensibilización para reducir los comportamientos sexuales de alto riesgo.


• aplicación de estrategias adecuadas a nivel local para modificar estos comportamientos.
• el desarrollo y la introducción de una vacuna contra el VPH eficaz y asequible.
• Acciones para incentivar el abandono del consumo de tabaco (que es un factor de riesgo conocido para el cáncer de cuello uterino y otros).

La detección precoz incluye:

• Programas de cribado organizado dirigido al grupo de edad objetivo y con una coordinación efectiva entre todos los niveles de la atención
sanitaria.
• Educación para los profesionales de la salud y las mujeres en el grupo diana, haciendo hincapié en los beneficios del cribado, en la edad en
que el cáncer de cuello uterino ocurre con más frecuencia, así como en sus signos y síntomas.
El diagnóstico y tratamiento incluye:

• Seguimiento de las pacientes con resultado positivo en el cribado para garantizar que el diagnóstico y el posterior tratamiento son apropiados.
• Tratamiento de las lesiones precancerosas, usando procedimientos relativamente sencillos, para prevenir el desarrollo de cáncer de cuello
uterino.
• Tratamiento del cáncer invasivo de cuello uterino, incluyendo cirugía, radioterapia y quimioterapia.

Los cuidados paliativos incluyen:

• Alivio sintomático del sangrado, dolor y otros síntomas del cáncer de cuello uterino avanzado, así como de los efectos secundarios producidos
por algunos tratamientos.
• Cuidados terminales compasivos para mujeres con cáncer incurable.
• Implicación de la familia y de la comunidad en el cuidado de los pacientes de cáncer.
¿Qué son las vacunas VPH?
¿Qué son las vacunas VPH?
¿Qué son las vacunas VPH?

Las vacunas VPH han sido diseñadas para uso profiláctico para prevenir la infección por los tipos de VPH incluidos en lavacuna.
Las vacunas VPH disponibles en la actualidad no eliminan infecciones por VPH ya existentes ni tratan patologías asociadas al VPH

En la actualidad, hay dos vacunas VPH que están siendo ampliamente comercializadas a nivel internacional

• LA VACUNA VPH TETRAVALENTE que protege frente a los VPH 6, 11, 16 y 18 - GARDASIL
• LA VACUNA VPH BIVALENTE que protege frente a los VPH 16 y 18 -CERVARIX
Ambas vacunas protegen frente a los dos tipos del VPH oncogénicos más frecuentes (16 y 18), que combinados son responsables de
aproximadamente el 70% de los casos de cáncer cervical invasivo a nivel mundial

Autorizaciones a nivel global para la administración de la vacuna VPH desde Enero de 2011
LA VACUNA VPH TETRAVALENTE

La vacuna VPH tetravalente, desarrollada por Merck & Co., Inc. (conocida con el nombre comercial Gardasil® o Silgard®), obtuvo licencia por

primera vez en el año 2006.

Esta vacuna contiene proteína L1 en forma de partículas similares al virus (virus-like particles VLPs) de los tipos del HPV 6, 11, 16 y 18.

Esta vacuna ha sido indicada para ser administrada a mujeres a partir de los 9 años de edad para la prevención de lesiones precancerosas y
cánceres cervicales, vulvares, vaginales y anales causados por los tipos oncogénicos del VPH incluidos en la vacuna (VPH 16 y VPH 18) y de
verrugas genitales causadas por los tipos del VPH 6 y 11. Rogamos tengan en cuenta que las indicaciones aprobadas pueden variar entre
países de acuerdo a las diferente agencias médicas reguladoras.

EJEMPLO DE DOS AGENCIAS MÉDICAS REGULATORIAS: EMA (Agencia Europea del Medicamento - European Medicines Agency) - FDA (Administración Americana de Comidas y Drogas -
U.S. Food and Drug Administration)
LA VACUNA VPH BIVALENTE

La vacuna VPH bivalente, desarrollada por GlaxoSmithKline (conocida con el nombre comercial Cervarix®), obtuvo autorización para

comercializarse por primera vez en el año 2007.

Esta vacuna contiene proteína L1 en forma de partículas similares al virus (virus-like particles VLPs) de los tipos del HPV 16 and 18.

Esta vacuna ha sido indicada para ser administrada a mujeres de 10 a 25 años de edad para la prevención de lesiones precancerosas y cánceres
asociados casualmente con los tipos incluidos en la vacuna (VPH 16 y VPH 18). El adyuvante produce una mayor respuesta de anticuerpos
comparado con otros adyuvantes tradicionales.

Rogamos tengan en cuenta que las indicaciones aprobadas pueden variar entre países de acuerdo a las diferente agencias médicas
reguladoras.

EJEMPLO DE DOS AGENCIAS MÉDICAS REGULATORIAS:EMA (Agencia Europea del Medicamento - European Medicines Agency) - FDA (Administración Americana de Comidas y Drogas -
U.S. Food and Drug Administration)
Formulación de las vacunas VPH
Formulación de las vacunas VPH
Formulación

Ambas vacunas usan tecnología recombinante y están preparadas a partir de


proteínas estructurales purificadas de L1.

Estas proteínas se auto-ensamblan para formar cápsides vacías VPH específicas o


partículas similares al virus (virus like particles VLPs).

NOTA

Solo las VLPs de L1 han mostrado ser similares tanto en estructura como en
inmunogecidad a los auténticos viriones de papiloma, y ser inductores potentes de
respuesta de anticuerpos neutralizantes.
La imagen muestra cómo están hechas las
vacunas VLP L1 de VPH:

• El primer paso consiste en aislar el ADN del


VPH natural y a continuación clonar el gen
o marco de lectura abierta, codificando la
proteína L1 de la cápside en un plásmido.
• El plásmido que contiene el gen L1 es
entonces introducido en una célula eucariótica,
el gen L1 se transcribe en mRNA y entonces la
célula traduce el mRNA en proteínas L1 de la
cápside.
• Éstas proteínas de la cápside se combinan
entonces para formar las VLPs.
• Dado que no se ha introducido ADN viral (a
excepción del gen L1) en la célula eucariótica,
no hay genomas virales disponibles que se
puedan incorporar en las VLPs, de manera que
no hay peligro de producir viriones infecciosos.
• Las VLPs se purifican y se utilizan para
provocar una respuesta inmune en el huésped.
Formulación de las vacunas VPH

Las vacunas no contienen productos biológicos vivos ni ADN viral, por lo que no son
infecciosas.

Ambas vacunas actúan induciendo inmunidad humoral y celular.


Formulación de las vacunas VPH

Tabla de características: vacunas VPH tetravalente y bivalente


Administración, almacenaje y pauta de vacunación
Administración, almacenaje y pauta de vacunación
Administración, almacenaje y pauta de vacunación

Administración y almacenaje

No se requiere la determinación del VPH antes de administrar la vacuna VPH.

Las vacunas deben ser administradas en una serie de 3 dosis durante en un período de 6 meses únicamente mediante
inyección intramuscular y preferiblemente en el músculo deltoides del brazo.

Se debe usar la misma vacuna VPH para la serie entera de 3 dosis.

Tanto la vacuna VPH tetravalente como la bivalente están disponibles en forma de suspensión estéril en frascos de vidrio de
un solo uso o en forma de jeringas precargadas que deben mantenerse entre 2 y 8 º C y sin ser congeladas.
Administración, almacenaje y pauta de vacunación

Administración y almacenaje

Ambas vacunas están principalmente destinadas a ser administradas a mujeres antes de la iniciación de la actividad sexual, es decir,
antes de la primera exposición a la infección por VPH.

La mayoría de los países que han autorizado la administración de estas vacunas recomiendan su uso en mujeres de 9 / 10 a 13 años de edad.

Algunos programas también incluyen una vacunación adicional de rutina o vacunación de refuerzo temporal de mujeres al final de la
adolescencia y adultas jóvenes (determinadas generalmente como mujeres de 14 a 26 años de edad no vacunadas previamente frente al VPH).
Sin embargo, los estudios de simulación sugieren una disminución de la protección al aumentar la edad de la vacunación.

Nota

Los programas introducidos para prevenir el cáncer de cuello uterino deberían dar prioridad inicialmente a alcanzar una alta tasa de
cobertura (> 70%) y a la equidad en la población diana principal de mujeres adolescentes jóvenes. La vacunación de poblaciones diana
secundarias compuestas por adolescentes mayores y mujeres jóvenes está siendo recomendada sólo si es factible, asequible, coste-efectiva, si
no supone que se desvíen recursos que deben ser destinados a la vacunación de la población diana primaria o a programas eficaces de cribado
del cáncer cervical, y si es probable que una proporción significativa de la población diana secundaria no haya estado expuesta a los tipos del
VPH incluidos en las vacunas.
En estudios de simulación, la vacunación de adolescentes jóvenes antes del inicio de la actividad sexual muestra tener el mejor beneficio a
largo plazo. Sin embargo, el impacto epidemiológico sólo puede ser evaluado después de muchos años, a medida que las niñas y adolescentes
vacunadas más jóvenes pasan a formar parte de la población sexualmente activa. Este hecho podría justificar inicialmente la vacunación de un
rango de edad más amplio.

La necesidad de una vacunación de refuerzo no está clara, pero será necesaria si la protección derivada de la vacuna disminuye con el tiempo.
Si es necesario ser flexible en la pauta de vacunación, el fabricante recomienda un intervalo mínimo de 4 semanas entre la primera y la segunda
dosis, y un intervalo mínimo de 12 semanas entre la segunda y la tercera dosis.

Si es necesario ser flexible en la pauta de vacunación, el fabricante recomienda que la segunda dosis se administre entre 1 y 2,5 meses después
de la primera dosis y que la tercera dosis se administre entre 5 y 12 meses después de la primera dosis.

Si la pauta de vacunación se ha interrumpido no es necesario reiniciar la serie de 3 dosis, pero debe(n) administrarse la(s) dosis de la
vacuna que quede(n) por administrarse de la forma más cercana posible a la pauta recomendada de vacunación.

En la actualidad, los fabricantes no recomiendan una dosis de refuerzo después de la finalización de la serie principal de tres dosis.
Administración, almacenaje y pauta de vacunación

Co-administración con otras vacunas


Protección y inmunogenicidad
Protección e inmunogenicidad
Protección e inmunogenicidad

Mecanismo de protección
Protección e inmunogenicidad

Inmunogenicidad
Eficacia clínica
Eficacia clínica
Eficacia clínica

Criterios clínicos de la OMS/FDA para evaluar la eficacia clínica


Eficacia clínica

Eficacia
Eficacia clínica
Efectividad
Efectividad

Efectividad versus eficacia

Los estudios de eficacia están diseñados para investigar los beneficios de una intervención en condiciones altamente contraladas e ideales.
Los estudios de efectividad, o con enfoque pragmático, están diseñados para examinar los resultados de intervenciones en condiciones que son
próximas a las condiciones del mundo real, usando protocolos de tratamiento menos estandarizados y más multimodales, con pacientes más
heterogéneos y con ejecución de las intervenciones en situaciones clínicas rutinarias.

Por lo tanto, consideramos que la efectividad de la vacuna es la eficacia en el mundo real o en condiciones de campo en contraposición a los
ensayos controlados.

Efectividad de la vacuna VPH

La vacunación VPH conducirá muy probablemente a una reducción de las tasas de lesiones genitales precancerosas y de cáncer atribuibles a los
VPH 16 y 18, pero esta reducción sólo se observará cuando las cohortes de mujeres jóvenes adolescentes que han sido y están siendo vacunadas
alcancen edades más avanzadas. Este impacto podrá ser constatado transcurridos muchos años o décadas del inicio de la vacunación.

Los programas de vacunación que usen la vacuna VPH tetravalente pueden esperar un beneficio adicional de reducción de la carga de verrugas
genitales. Las verrugas genitales son muy contagiosas y se producen poco después de la exposición al VPH. Las verrugas genitales son el primer
criterio de valoración medible en los individuos vacunados y, por ello, constituyen la medida de impacto estimativa primera y más temprana.
Efectividad

Primera evidencia de la efectividad de la vacuna VPH tetravalente


IMPORTANTE

Se observa una reducción de verrugas genitales por trimestre en 2008 en:

• Mujeres menores de 28 años (25%)


• Hombres heterosexuales (5%)
Reactogenicidad y seguridad
Reactogenicidad y seguridad

Los efectos secundarios más comunes comunicados son dolor local en el lugar de inyección, inflamación y/o
eritema.

Otros efectos adversos sistémicos comunicados incluyen fiebre, náuseas y mareos, fatiga, dolor de cabeza y
mialgias.

Tras la vacunación los desmayos son comunes, especialmente en adolescentes, aunque se dan con la misma
frecuencia en los grupos a los que se les ha administrado la vacuna VPH y en los grupos control . Las
caídas tras el desmayo pueden llevar a lesiones graves tales como golpes en la cabeza y se pueden prevenir
fácilmente mediante la observación durante 15 minutos tras la vacunación de las personas vacunadas.

Las tasas de anafilaxis reportadas son bajas y similares a las observadas en otras vacunas.

Sólo tres de cada 100.000 personas vacunadas han presentado efectos secundarios de relevancia tras la vacunación como pueden ser los
causantes de discapacidad u otras condiciones médicas graves.

No se han demostrado vínculos causales entre la vacunación VPH y el desarrollo de síndrome de Guillain-Barre, patologías autoinmunes,
o casos de muerte tras la administración de la vacuna VPH.
IMPORTANTE

Los datos reportados por los exhaustivos ensayos clínicos y por los estudios de seguimiento tras comercialización de ambas vacunas
VPH han demostrado que las vacunas tienen excelentes perfiles de seguridad, similares a los de otras vacunas comúnmente
administradas.
Contraindicaciones y precauciones
Contraindicaciones y precauciones

• No debe administrarse las vacunas VPH a personas que hayan experimentado reacciones alérgicas graves tras una
administración de una dosis previa de la vacuna o a uno de los componentes de la vacuna.
• La vacunación VPH debe retrasarse para aquellas personas que están afectadas por una enfermedad aguda grave.
• Ninguna vacuna está diseñada par ser usada en mujeres embarazadas.

Aunque los ensayos clínicos excluyeron a mujeres embarazadas, algunas mujeres participantes se quedaron
embarazadas durante los estudios. Las tasas y tipos de anomalías congénitas fueron coherentes con aquellas
observadas generalmente en las edades correspondientes de las madres y no se consideró que estaban asociadas a la
vacunación.
• La vacuna VPH tetravalente puede ser administrada a madres lactantes, dado que los datos disponibles no indican
que se hayan comunicado problemas de seguridad en estos casos. Los datos de seguridad correspondientes a madres
lactantes en lo referente a la vacuna bivalente no están de momento disponibles.
• Hasta la fecha, disponemos de escasa información en relación a la seguridad e inmunogenicidad de las vacunas VPH en
personas en estado de inmunodepresión - ya sea por medicación o por enfermedad.

Aunque la inmunogenicidad y seguridad de las vacunas VPH puede ser más reducida en mujeres infectadas por el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH), hay un beneficio potencial para este grupo dado que tiene un riesgo superior de
desarrollar patologías relacionadas con el VPH, incluyendo el cáncer de cuello uterino. La prueba de VIH no debe ser un
prerrequisito para la vacunación VPH rutinaria.
Vacunación VPH en homres
Vacunación VPH en hombres

Ambas vacunas son tan inmunogénicas y seguras en hombres adolescentes jóvenes como en mujeres
adolescentes jóvenes.

La prevención de verrugas genitales podría suponer un beneficio sustancial para la vacunación masculina y
abordar así cuestiones de equidad.

Sin embargo, el impacto potencial en la prevención del cáncer en los hombres sería limitado, dado que sólo un 7%
de los cánceres relacionados con la infección por los tipos del VPH 16 y 18 se da en los hombres.

La vacunación de los hombres podría beneficiar directamente a las mujeres dado que conduciría a la inmunidad
general de la población de una forma más rápida y mejor.

Sin embargo, los resultados de algunos estudios de simulación sobre la transmisión de la infección por VPH,
sugieren que para todos los niveles de cobertura, el incremento de la cobertura de vacunación VPH en mujeres
es más efectiva en la reducción del cáncer cervical y menos costosa que la inclusión de los hombres en los
programas de vacunación, asumiendo que las vacunas tienen una eficacia igual en ambos sexos.
IMPORTANTE

De esta manera, podemos afirmar que se alcanzaría una inmunidad general de la población más coste-efectiva mediante la
concentración de recursos en la vacunación de mujeres jóvenes adolescentes y mujeres jóvenes, las cuales obtendrían
potencialmente más beneficios primarios de las vacunas.
El futuro de las vacunas VPH
El futuro de las vacunas VPH

En la actualidad se están desarrollando vacunas de segunda generación. Estas


vacunas son inmunogénicas y pueden facilitar protección eficaz frente a un número
mayor de tipos del VPH, pero o bien están todavía en fases iníciales de ensayos
clínicos o todavía no se han iniciado sus ensayos clínicos.

Las vacunas de segunda generación más avanzadas incluyen vacunas con VLPs
polivalentes, capsomeros L1 y productos protéicos/péptídicos de L2.

En los próximos años se espera disponer de más conocimientos sobre aspectos


relacionados con la programación, agenda y coadministración de las vacunas
disponibles, vacunación de poblaciones especiales e información sobre las futuras
vacunas VPH.
Resumen
Resumen
Resumen

Esta vacuna ha sido indicada para uso en mujeres mayores de 9 años para la
prevención de lesiones precancerosas cervicales, vulvares, vaginales y anales
y cánceres asociados a los tipos del VPH oncogénicos incluidos en la vacuna y
verrugas genitales causadas por los tipos del VPH 6 y 11.
Summary

Esta vacuna ha sido indicada para uso en mujeres de 10 a 25 años para la


prevención de lesiones cervicales precancerosas y cánceres asociados a los tipos del
VPH incluidos en la vacuna.
IMPORTANTE

Rogamos tengan en cuenta que las indicaciones aprobadas pueden variar entre países de acuerdo a las diferente agencias médicas
reguladoras.
Resumen

La vacunación induce a la producción de anticuerpos séricos que alcanzan el punto


de infección mediante trasudación.

Los anticuerpos neutralizan el virus y evitan que el VPH infecte las células basales
del epitelio.

Los niveles de anticuerpos son mucho más altos que los que se detectan tras la
infección natural por el VPH.

Todavía no se conoce el nivel mínimo necesario de respuesta de anticuerpos para


garantizar la protección frente a la infección.

Ambas vacunas han mostrado que, tras la administración de las 3 dosis,


prácticamente todas las mujeres vacunadas desarrollan una respuesta de
anticuerpos a los antígenos de los tipos del VPH incluidos en las vacunas.
Summary
Resumen

INTERRUPCIÓN DE LA PAUTA DE VACUNACIÓN

Si la pauta de vacunación se ha interrumpido no es necesario reiniciar la serie de 3 dosis, pero la(s) dosis de la vacuna que quede(n) por
administrar debe(n) ser administrada(s) de la forma más cercana posible a la pauta recomendada de vacunación.

INTERCAMBIAVILIDAD

Se debe usar la misma vacuna VPH para la serie entera de 3 dosis.

DOSIS DE REFUERZO

En la actualidad, los fabricantes no recomiendan una dosis de refuerzo después de la finalización de la serie principal de tres dosis.

CO-ADMINISTRACIÓN

Ambas vacunas están compuestas por virus inactivados no infecciosos y pueden ser co-administradas con otras vacunas inactivadas o vivas
usando diferentes jeringas y administrándolas en puntos de inyección diferentes.
Resumen
Resumen

Ambas vacunas han mostrado perfiles de seguridad excelentes en hombres y mujeres, similares a los de otras
vacunas comúnmente administradas.

Sin embargo, deben tomarse ciertas precauciones en mujeres embarazadas y en individuos inmunodeprimidos.

La vacunación VPH de los hombres no ha sido incluida como medida de salud pública, dado que se estima que
las estrategias de vacunación que alcanzan alta cobertura en la población diana primaria de mujeres adolescentes
jóvenes son más coste-efectivas en la reducción del cáncer de cuello uterino que la inclusión de la vacunación de
hombres.

Sin embargo, la prevención de verrugas genitales podría representar un beneficio substancial en la vacunación de
hombres y abordar así cuestiones de equidad.
Fin del módulo

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5.2 Condón masculino y circuncisión masculina
Presentación
Índice
Presentación

LO QUE SABEMOS

· La infección persistente por tipos del VPH de alto riesgo constituye la causa principal del cáncer de cuello uterino.

· El VPH es un virus muy común que se transmite por contacto sexual.

· El hecho de tener múltiples compañeros sexuales y de iniciar la actividad sexual a una edad temprana son factores que incrementan el riesgo de
adquirir una infección anogenital por el VPH y de desarrollar patologías relacionadas con el VPH.

CUESTIONES QUE TRATAREMOS

· ¿Pueden algunos factores reducir el riesgo de contraer una infección por el VPH y de las patologías relacionadas con el VPH?

· ¿Cuál es el papel del uso del condón masculino en la transmisión de la infección por el VPH?

· ¿Qué sabemos sobre el uso del condón femenino en la transmisión de la infección por el VPH?

· ¿Cuál es el papel de la circuncisión masculina en la transmisión de la infección por el VPH?


Mensajes clave
Mensajes clave

• Aunque el comportamiento sexual de alto riesgo aumenta el riesgo de infección anogenital por el VPH en hombres
y mujeres, se ha identificado que el uso correcto y sistemático del condón masculino, al igual que la circuncisión
masculina, son factores que pueden reducir el riesgo de infección y de patologías relacionadas con el VPH.
• Es importante destacar que, si bien estos factores reducen sustancialmente el riesgo de infección por el VPH, no
eliminan por completo la transmisión y el riesgo de enfermedad.
• La promoción del uso del condón y la distribución de preservativos son componentes esenciales de cualquier esfuerzo
para controlar las infecciones de transmisión sexual (ITS).
Contenidos
Introducción
Introducción

Factores que influyen en el riesgo de infección el VPH


Uso del condón masculino
Uso del condón masculino

El uso sistemático del preservativo masculino reduce sustancialmente el riesgo de


infección por el VPH, la transmisión y la re-exposición.

Sin embargo, los condones masculinos sólo ofrecen una protección parcial contra la
transmisión de la infección por VPH, ya que el virus puede existir en las superficies del
cuerpo que el condón masculino no cubre, tales como el área perianal y el ano en hombres y
mujeres, la vulva y el perineo de la mujer, y el escroto en los hombres.
IMPORTANTE

A pesar de ello, el uso sistemático y correcto del condón masculino se ha asociado con una reducción del riesgo de infección
anogenital por el VPH.
Uso del condón masculino

También se ha sugerido la relación entre el uso del condón masculino con aumento de la
regresión de las lesiones del pene, aumento de la regresión de las lesiones precancerosas
de cuello uterino y la eliminación de la infección de cuello uterino por el VPH en la pareja
femenina, aunque todavía se precisan estudios más amplios sobre estas asociaciones.

Aunque se podría suponer que el condón femenino ofrece una protección similar, hasta la
fecha sólo se dispone de evidencias para el preservativo masculino.

La promoción del uso del condón y la distribución de preservativos son componentes


esenciales de cualquier campaña por controlar las ITS.
Circumcisión masculina
Circuncisión masculina

La circuncisión masculina protege contra las ITSs, tales como VIH y VPH, evitando la
acumulación de secreciones vaginales infectadas y reduciendo la superficie de epitelio no
queratinizado.

La prevalencia de cualquier infección por el VPH en el glande/corona es significantemente


mayor en hombres no circuncidados, posiblemente debido al contacto más estrecho con el
prepucio, una zona potencialmente vulnerable para la infección por el VPH.
IMPORTANTE

Así pues, la circuncisión masculina está asociada con la reducción en el riesgo de infección por el VPH en el pene y la reducción en el
riesgo de la infección por el VPH en el cuello uterino, y de lesiones precancerosas y cancerosas de la pareja femenina.
Resumen
Resumen

Factores que reducen el riesgo de infección por VPH

El uso del condón masculino

· El uso sistemático y correcto del condón masculino puede reducir el riesgo de desarrollar enfermedades relacionadas con el VPH.

· La protección ofrecida por los condones femeninos es hasta el momento desconocida.

· Aunque la protección contra la transmisión de la infección por el VPH es sólo parcial, la promoción del uso del condón y la distribución de
preservativos son componentes esenciales de cualquier campaña para controlar las ITSs y para evitar embarazos no deseados.

La circunsición masculina

· Existen evidencias de que la circuncisión masculina reduce la probabilidad de infección del pene por el VPH en los hombres y también reduce,
en las parejas femeninas, la probabilidad de infección de cuello uterino por el VPH y de otras enfermedades relacionadas, incluyendo el cáncer de
cuello uterino.

· Dado que la protección frente a la transmisión de la infección por el VPH es sólo parcial, la promoción de prácticas de sexo seguro es
importante.
Fin del módulo

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5.3 Opciones actuales de cribado del cáncer de cuello uterino
Presentación
Índice
Presentación
Qué sabemos

• La infección persistente por tipos del VPH de alto riesgo constituye la causa principal del cáncer de cuello uterino.
• El VPH es un virus muy común que se transmite por vía sexual.
• La mayoría de las infecciones del cuello uterino por el VPH regresan espontáneamente en 2 años.
• Las infecciones que persisten 2 o más años pueden evolucionar a lesiones precancerosas y a cáncer de cuello uterino.
• Por lo general las lesiones precancerosas causadas por el VPH tardan más de 10 años en desarrollar un cáncer de cuello uterino.
• El cáncer de cuello uterino es uno de los principales cánceres y de causa de muerte por cáncer en las mujeres, sobre todo en los países
con bajos recursos económicos.
• Actualmente se considera que algunos otros tipos de cánceres son secundarios al VPH.
Cuestiones que trataremos

• El cribado de las lesiones precancerosas constituye un método efectivo de prevención secundaria del cáncer de cuello
uterino.
• El cribado de cáncer de cuello uterino puede implementarse en países de bajo y de alto ingreso.
• ¿Cuales son los elementos necesarios para organizar un programa de cribado de cáncer de cuello uterino?
• ¿Cuales son las mejores pruebas de cribado disponibles?
Mensajes clave
Mensajes clave

• El cáncer de cuello uterino es una prioridad de salud pública a nivel mundial y es altamente prevenible.
• El cribado de cáncer de cuello uterino es una intervención de salud pública que se realiza en una población asintomática cuyo objetivo
es prevenir la incidencia y mortalidad por cáncer invasivo mediante la detección precoz de las lesiones precancerosas.
• En general, se ha establecido que el cribado organizado o sistemático, es más efectivo y coste-efectivo que el cribado oportunista o
circunstancial.
• La selección del grupo de edad destinatario y de la frecuencia del cribado se decide habitualmente a nivel nacional o regional.
• Se pueden utilizar diferentes pruebas para el cribado del cáncer de cuello uterino: citología, métodos de inspección visual y pruebas de
detección del VPH. Habitualmente también se decide a nivel nacional o regional qué prueba o pruebas utilizar.
• Para prevenir el desarrollo del cáncer o su tratamiento en un estadio precoz, es preciso realizar el seguimiento, el diagnóstico y el
tratamiento de todas aquellas mujeres a las que se les detecta una anomalía en el cribado.
Contenidos
Introducción
Introducción
Algunas cuestiones sobre el cribado
Algunas cuestiones sobre el cribado
Algunas cuestiones sobre el cribado

¿Qué es el cribado del cáncer de cuello uterino?

El cribado de cáncer de cuello uterino es una intervención de salud publica que


se realiza en una población asintomática cuyo objetivo es prevenir la incidencia
y mortalidad por cáncer invasivo mediante la detección precoz de las lesiones
precancerosas.

No todas las enfermedades admiten cribado. Cualquier enfermedad que sea objeto
de un programa de cribado debe cumplir algunos requisitos generales.

¿PORQUÉ ES APROPIADO EL CRIBADO PARA EL C#?NCER DE CUELLO


UTERINO?
¿ PORQUÉ ES APROPIADO EL CRIBADO PARA EL CÁNCER DE CUELLO UTERINO?

El cáncer de cuello uterino es una enfermedad apropiada para el cribado ya que reúne los siguientes requisitos:

• Puede considerarse que el cáncer de cuello uterino es una prioridad de salud pública a nivel mundial.
• El cáncer de cuello uterino es prevenible.
• El cáncer de cuello uterino presenta una fase bien identificada de lesiones precancerosas que tiene un tratamiento seguro, efectivo y
aceptable para las mujeres afectadas.
• El tratamiento de estas lesiones precancerosas previene la aparición del cáncer invasivo de cuello uterino.
• El tiempo que transcurre desde la presentación de las lesiones precancerosas y la aparición del cáncer invasivo de cuello uterino es largo
(unos 10 años), dando tiempo para la detección y el tratamiento.
• El tratamiento de las lesiones cancerosas es menos costoso y más favorable para evitar la muerte que el tratamiento del cáncer invasivo de
cuello uterino.
Algunas cuestiones sobre el cribado

Cribado oportunista versus cribado organizado


REQUISITOS DE UN PROGRAMA DE CRIBADO ORGANIZADO

Para la puesta en marcha de un programa de cribado organizado son necesarios los siguientes puntos:

• Una población diana definida.


• Establecer la edad de inicio, el grupo de edad destinatario, los intervalos de cribado y la prueba de cribado que se utilizará.
• Estrategias efectivas de inclusión para conseguir una elevada cobertura.
• Un sistema sanitario con capacidad suficiente para asumir el cribado, el seguimiento de las mujeres con resultados positivos y proporcionar el
tratamiento indicado.
• Un sistema de control de la calidad.
• Un sistema de información sanitaria.
• Un equipo de gestión responsable de la planificación e implantación.
Algunas cuestiones sobre el cribado

Cribado oportunista versus cribado organizado

Cribado organizado

... es el sistema de cribado más eficiente en los países o escenarios con un sistema público de salud. El cribado organizado garantiza una
cobertura elevada y equitativa, así como una alta calidad de los procedimientos. Es necesario implantar un sistema de información para identificar
a toda la población de riesgo y establecer un sistema de citación y seguimiento para acceder a todas las mujeres del grupo de edad destinatario.

...normalmente se considera que es más costo-efectivo que el oportunista, pues hace un mejor uso de los recursos disponibles y asegura que se
beneficie un mayor número de mujeres.

Cribado oportunista

...tiende a realizarse en mujeres jóvenes de bajo riesgo, que acuden a los servicios de asistencia prenatal, pediátricos y de planificación familiar.

...tienden a ser ineficaces, aunque cuando se aplican siguiendo estrictamente las guías clínicas profesionales también se puede lograr una gran
reducción en la mortalidad y la incidencia de la enfermedad.
Algunas cuestiones sobre el cribado
Pruebas de cribado
Pruebas de cribado
Pruebas de cribado

Requisitos de una buena prueba


IMPORTANTE

Las pruebas siguientes cumplen en mayor o menor grado los criterios anteriores:

• Citología: convencional (prueba de Papanicolaou) y en fase líquida


• Detección del VPH
• Inspección visual: con ácido acético (IVA) o yodo de Lugol (IVL).
Pruebas de cribado

Requisitos de una buena prueba


Pruebas de cribado

Citología
Pruebas de cribado

Citología
Pruebas de cribado

Citología convencional versus citología en fase líquida (LIQUID-BASED CYTOLOGY)

VENTAJAS DE LA CITOLOGÍA CONVENCIONAL VERSUS LA CITOLOGÍA EN FASE LÍQUIDA ( CFL)

• La CFL es más costosa que la citología convencional.


• El personal de laboratorio necesita una formación especial y requiere materiales adicionales y equipos sofisticados para procesar la
muestra.
• Los sistemas de CFL difieren en las características de prueba, y los datos obtenidos mediante sistemas anteriores no pueden
necesariamente extrapolarse y agregarse a los nuevos sistemas.
Pruebas de cribado

Citología convencional versus citología en fase líquida (LIQUID-BASED CYTOLOGY)

VENTAJAS DE LA CFL VERSUS LA CITOLOGÍA CONVENCIONAL

• Las muestras obtenidas son más representativas de sus zonas de origen y arrojan menos resultados falsos negativos.
• El número de muestras inadecuadas es menor.
• El tiempo de interpretación de cada muestra es mucho menor, lo cual aumenta la eficiencia y la rentabilidad.
• El material recogido también puede someterse a la prueba de detección de ADN del VPH.
IMPORTANTE

La CFL tiene algunas ventajas logísticas y operativas, pero es más cara y no se ha podido demostrar ni una mayor sensibilidad ni una
mayor especificidad con respecto a la citología convencional en la detección de neoplasias intraepiteliales cervicales de alto grado CIN,
confirmadas histológicamente.
Pruebas de cribado

Inspección visual
Pruebas de cribado

Prueba de ADN del VPH


Para la realización de la prueba de detección de ADN del VPH el profesional o la propia mujer toman una muestra (frotis) de células del cuello del
útero o de la vagina con un hisopo o cepillo diminuto, que luego se coloca en un envase pequeño que contiene una solución con conservante y se
remite al laboratorio.

Un resultado positivo de la prueba de detección de AND del VPH, significa que el virus está presente en el cérvix, pero no implica que la
mujer tenga o vaya a desarrollar un cáncer de cuello uterino.

• Obtención sencilla de la muestra


• Procesamiento automático
• Se puede combinar con la prueba de Papanicolaou para incrementar la sensibilidad, pero ello aumenta asimismo el costo
• Un resultado negativo significa la ausencia del VPH y de la morbilidad asociada
• El resultado del ensayo constituye un testimonio permanente
• Especificidad elevada en las mujeres mayores de 35 años

• No se dispone inmediatamente de los resultados


• Costo unitario elevado
• Requisitos analíticos complejos y necesidad de transporte de muestras
• Especificidad reducidad en las mujeres jóvenes lo cual redunda en la administración de tratamientos innecesarios
• La conservación de los reactivos plantea problemas
Pruebas de cribado

Prueba de ADN del VPH


Pruebas de cribado

Aplicaciones clínicas
CARACTERÍTICAS: las pruebas estándar (HC2, PCR-EIA) que se han aprobado para el cribado son muy sensibles, aunque menos
específicas que otros métodos de cribado primario de las lesiones precancerosas.

POBLACIÓN DIANA: las infecciones por el VPH son extremadamente comunes en las mujeres menores de 30 años de edad, pero la mayoría
se resuelven espontáneamente. Por lo tanto, es probable que se obtengan los mejores resultados si la población diana se centra en las mujeres
mayores de 30 años, ya que las pruebas positivas más probablemente sean debidas a la infección persistente. Cuando se utiliza como prueba
de detección primaria para las mujeres mayores de 30 años de edad, la detección del VPH tiene, en promedio, una sensibilidad alrededor de un
10-20% más elevada y una especificidad un 10% más baja que la citología (ya sea convencional o CFL).

LIMITACIONES: una de las limitaciones de la prueba es la especificidad subóptima ya que un número considerable de mujeres con resultados
positivos pueden ser derivadas innecesariamente para una evaluación adicional. Esto es particularmente importante en áreas donde los recursos
terapéuticos son limitados y los tratamientos de seguimiento innecesarios suponen una carga preocupante adicional para el sistema sanitario.

VENTAJAS: una de las ventajas de las pruebas de ADN del VPH es el alto valor predictivo negativo. Algunos estudios han demostrado que
el riesgo de desarrollar lesiones CIN 3 después de una prueba de ADN del VPH negativa es prácticamente cero a los 6 y 10 años después del
tratamiento, respectivamente. Esta característica de la prueba del VPH podría permitir alargar el intervalo entre cribados y reducir globalmente las
visitas de cribado durante la vida de una mujer.
Pruebas de cribado

Aplicaciones clínicas
Pruebas de cribado

Aplicaciones clínicas
Aplicaciones clínicas
Pruebas de cribado

Aplicaciones clínicas
Pruebas de cribado

Aplicaciones clínicas
Pruebas de cribado

Aplicaciones clínicas
Pruebas de cribado

Resumen de las propiedades y características de las diferentes pruebas de cribado


Resumen
Resumen
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5.4 Estrategias de prevención del cáncer de cuello uterino
Presentación
Índice
Presentación
Lo que sabemos

• La causa principal del cáncer cervical es la infección persistente por tipos de alto riesgo del virus del papiloma humano
(VPH).
• El VPH es un virus muy común que se transmite sexualmente.
• La mayoría de las infecciones cervicales por VPH se resuelven espontáneamente en 2 años.
• Las que persisten durante 2 años o más pueden llevar al desarrollo de lesiones precancerosas y de cáncer de cuello
uterino.
• Por lo general son necesarios más de 10 años para que las lesiones precancerosas causadas por el VPH lleguen a
convertirse en cáncer invasor del cuello uterino.
• El cáncer cervical es una de las principales causas de incidencia de cáncer y de muerte en mujeres, sobre todo en
países de ingresos bajos y medios.
Cuestiones que trataremos

• Las estrategias potenciales para la prevención del cáncer de cuello uterino.


• Las cuestiones importantes sobre la aplicación de la vacunación contra el VPH.
• Recomendaciones sobre cuándo, quién y con qué frecuencia efectuar el cribado.
• Integración del cribado de cáncer de cuello uterino y de la vacunación contra el VPH.
• Directrices para los programas de cribado de acuerdo a su condición.
Mensajes clave
Mensajes clave

• El cáncer de cuello uterino se puede evitar por medio de la prevención primaria y secundaria.
• Existe consenso en que tanto la aplicación de la vacunación contra el VPH como la profilaxis pre-exposición en las adolescentes es
la mejor opción para alcanzar el máximo impacto en la reducción de la carga futura de cáncer de cuello uterino. La financiación de los
programas de vacunación contra el VPH requiere de la participación de socios globales, de los países y de las comunidades.
• El cribado del cáncer de cuello uterino es la única opción para su prevención en aquellas mujeres ya expuestas al VPH en países donde
no existe un programa de vacunación.
• Los programas de cribado deberían comenzar por las mujeres entre 25 y 30 años o mayores.
• Si hay recursos disponibles, han de considerarse intervalos de cribado de 3 o de 5 años.
Mensajes clave

• Si una mujer puede someterse a cribado sólo una vez en su vida, la mejor edad es entre los 35 y los 45 años.
• La prolongación de los intervalos de cribado es posible, e incluso deseable, cuando el cribado se combina con la prueba de ADN del VPH
(cribado optimizado).

• Una acción combinada de vacunación frente al VPH y de un cribado optimizado es la estrategia más eficaz para conseguir el
máximo impacto potencial sobre la carga de cáncer de cuello uterino.
• No debe interrumpirse el cribado, incluso si hay una alta cobertura vacunal de la población.
Contenidos
Introducción
Introducción

• El cáncer cervical es fácilmente abordable a través del diagnóstico precoz y el tratamiento, lo que puede reducir
drásticamente la incidencia y la mortalidad.
• Aún más importante, el cáncer cervical se puede evitar en gran medida por medio de la prevención primaria y
secundaria.
• En la actualidad, hay tres posibles estrategias viables para la prevención del cáncer de cuello uterino.
Introducción
Vacunación
Vacunación

Prevención mediante vacunación contra el VPH


Vacunación

Prevención mediante vacunación contra el VPH

ESTADO ACTUAL

La mayoría de los países de altos ingresos están adoptando una política de vacunación de las adolescentes, en ocasiones con la vacunación de
rescate de las mujeres jóvenes, para maximizar el beneficio de la vacunación antes de la exposición al VPH.

ACERCA DE LA APLICACIÓN DE LA VACUNACIÓN

En la mayoría de los países, la vacunación en la infancia temprana está organizada por el Programa Nacional de Inmunización de cada país.
Tan solo en unos pocos países, algunas vacunas se administran también a los niños antes de comenzar la escuela y a los adultos (entre los 9 y
los 20 años) como parte de su Programa Nacional de Inmunización. Estas estrategias alcanzan unas coberturas variables.

Sin embargo, la mayoría de países de ingresos bajos y medios no vacunan sistemáticamente a los niños mayores y adolescentes frente a otras
enfermedades, por lo que se tendrá que crear nuevos sistemas para que las vacunas del VPH puedan llegar a estas poblaciones.
Vacunación

Prevención mediante vacunación contra el VPH

ACERCA DE LA APLICACIÓN DE LA VACUNACIÓN

Para la implementación de la vacuna se puede hacer uso de redes ya establecidas:

• Lugares ya establecidos de vacunación de los lactantes, niños y mujeres embarazadas.


• Servicios de salud reproductiva y planificación familiar, atención prenatal y postnatal.
pero,

• La asistencia a la escuela por parte de las adolescentes puede ser baja en muchos países.
• La mayoría de las mujeres que visitan los centros de planificación familiar es más probable que ya sean sexualmente activas, lo que puede
modificar la eficacia de las vacunas contra el VPH.
Vacunación

Prevención mediante vacunación contra el VPH

EQUIDAD

La introducción de vacunas contra el VPH plantea cuestiones fundamentales de equidad.

Si las niñas y mujeres jóvenes, tanto en los países de ingresos bajos como en los de ingresos altos, que tienen un alto riesgo de cáncer de
cuello uterino (en gran parte debido al acceso limitado al cribado en etapas posteriores de la vida), no tienen acceso a las vacunas contra el
VPH, las desigualdades actuales en la carga del cáncer cervical pueden agravarse.
Vacunación

Prevención mediante vacunación contra el VPH

CUESTIONES ECONÓMICAS

La financiación de los programas de vacunación contra el VPH requiere la participación de socios globales, de los países y de las comunidades.

Los gobiernos tendrán que decidir sobre la importancia de estos programas en el contexto de otras prioridades de salud, incluyendo otras
vacunas nuevas.

Los compradores de grandes volúmenes de vacunas como la GAVI, el UNICEF y la OPS pueden negociar precios más bajos de la vacuna
contra el VPH para países de ingresos bajos, como lo han hecho en el pasado para otras vacunas. También pueden promover una ampliación
de fabricación de vacunas para asegurar un suministro global adecuado.

GAVI: Alianza Global para las Vacunas y la Inmunización, UNICEF: Fondo de Naciones Unidas para la Infancia , OPS: Organización
Panamericana de la Salud
Cribado
Cribado

Prevención mediante cribado


Cribado

Prevención mediante cribado

Las directrices para el programa de cribado del cáncer de cuello uterino se formulan en función de si existe o no un programa ya en marcha, y
en caso afirmativo, si este programa es satisfactorio.

CRIBADO DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO EN...

Países con programas de cribado satisfactorios Países con programas de cribado no satisfactorios Países sin programas de cribado disponibles
Países con programas de cribado satisfactorios

ALTO ALCANCE EN LA COBERTURA

Los países o regiones que ya cuentan con programas de cribado citológico sostenibles y satisfactorios, con los componentes necesarios
mencionados en el módulo de detección, pero que optan por aplazar la vacunación de forma indefinida, deben mantener sus políticas y directrices
vigentes. No obstante, deben hacerse todos los esfuerzos para lograr una cobertura alta (&ge;80%) con un alcance adecuado de los
segmentos de la población con mayor riesgo de exclusión de cribado (las mujeres de nivel socioeconómico bajo y en las zonas rurales).

EVALUACIÓN DEL CRIBADO

Es de suma importancia la evaluación continuada de las prácticas de cribado.

AVANZANDO HACIA LA APLICACIÓN DE LA PRUEBA DE DETECCIÓN DEL VPH

Estos países también deberían considerar la posibilidad de pasar a un enfoque basado en la prueba de detección del VPH, ya que los costes
de esta tecnología probablemente se reduzcan con la mejora de las pruebas de detección y aplicando economías de escala en el cribado primario.
A largo plazo, sustituir la citología con la prueba de VPH es probable que reduzca los costes de los programas de cribado debido a la posibilidad de
alargar los intervalos de cribado y mejorar la cobertura.

En este contexto, la citología podría servir como una herramienta secundaria para las mujeres VPH positivas. Este cambio de tecnología también
permitiría a los países a afrontar la transición a la aplicación de la vacuna contra el VPH de manera más rentable, si el contexto de estas decisiones
llegara a ser más favorable. Los proyectos de demostración en zonas seleccionadas podrían identificar y resolver problemas relacionados con
la formación del personal y el control de calidad, así como la posibilidad de distribuir las muestras para pruebas de detección del VPH a varios
laboratorios en vez de a laboratorios centralizados o en los puntos de atención sanitaria.
Países con programas de cribado no satisfactorios

ORGANIZACIÓN DE UN PROGRAMA DE CRIBADO

La mayoría de los países con los programas de cribado sin éxito no han alcanzado los requisitos de un programa organizado y ofrecen un servicio
de cribado oportunista principalmente en zonas urbanas, generalmente a través de los servicios públicos de planificación familiar, de los centros de
salud reproductiva o en consultorios privados. Para asegurar el éxito de las intervenciones de cribado y para maximizar la prevención del cáncer
cuello uterino, los programas de salud pública deben estar organizados y estructurados.

La aplicación de nuevas tecnologías pueden mejorar el rendimiento de la detección y reducir la mortalidad en estas regiones. Se han hecho
recomendaciones para reorganizar los programas de cribado, proponiendo los métodos de inspección visual para las áreas de recursos muy
bajos, la mejora del cribado citológico donde ya está funcionando con éxito y aplicar la prueba de detección del VPH seguida de la inspección
visual con ácido acético (IVA) o de cribado citológico tan pronto como este método sea una técnica y económicamente sostenibles. Esto podría
ser facilitado por la incorporación de los nuevos métodos de bajo coste para la detección de ADN del VPH y el uso de auto-tomas de muestras
vaginales para grupos seleccionados de la población.

COBERTURA DE LAS POBLACIONES DE ALTO RIESGO

El principal desafío lo constituye el cribado de poblaciones de alto riesgo, (mujeres mayores de 30 años y aquellas que viven en zonas rurales y/
o tienen un nivel socioeconómico bajo), mediante una prueba de cribado de alta calidad, con servicios adecuados de diagnóstico y tratamientos
disponibles para las personas con resultados positivos.

MEJORA DE LA CALIDAD

Desde el momento en que comienza la recogida de muestras también lo hacen los problemas de garantía de calidad. Los trabajadores sanitarios
pueden recoger muestras inadecuadas; éstas pueden llegar a laboratorios con personal insuficiente que carecen de un control sistemático de
calidad o de procedimientos de seguimiento.
Los buenos programas de cribado del cáncer de cuello uterino basados en citología son costosos y, cuando los recursos son escasos, las nuevas
tecnologías emergentes deben considerarse seriamente.

SEGUIMIENTO DE LAS PRUEBAS POSITIVAS DE CRIBADO, TRATAMIENTO DE LAS LESIONES PRECANCEROSAS Y DEL CÁNCER

El seguimiento de las pruebas positivas de cribado a fin de completar el diagnóstico y de proporcionar el tratamiento se ha definido como una de las
principales prioridades de los programas de cribado.

Todas las mujeres con diagnóstico citológico de lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado deben ser tratados a tiempo.

La combinación de "cribar y tratar" puede reducir el número de visitas, obtener resultados rápidos que aumentan la eficacia del seguimiento y
permite el tratamiento inmediato mediante crioterapia.
Países sin programas de cribado disponibles

DESARROLLO DE UN PROGRAMA DE CRIBADO

En los países que no disponen de ningún sistema de cribado, la aplicación de un programa basado en la citología con la dotación completa de
recursos, la experiencia y la infraestructura necesarios para la detección, gestión, seguimiento y control de calidad a largo plazo, puede resultar
demasiado costoso o incluso totalmente inalcanzable, dada la falta de personal capacitado.

En tales casos, los métodos visuales con una estrategia de "cribar y tratar" probablemente proporcionan un cierto impacto en la carga del
cáncer de cuello uterino. Sin embargo, si existe la posibilidad de efectuar la prueba del VPH, ésta debe ser la opción prioritaria. Por lo tanto,
tan pronto como se disponga de nuevas pruebas de ADN del VPH, rápidas y de bajo coste, la inspección visual puede limitarse para mejorar la
especificidad en el triaje de las mujeres VPH positivas.

El tratamiento inmediato mediante crioterapia de las lesiones sospechosas halladas mediante la inspección visual, es esencial, ya que reduce el
número de visitas necesarias para las pacientes que a menudo han de viajar largas distancias hasta el centro de asistencia.

VACUNACIÓN FRENTE AL VPH

Un objetivo deseable en estos países es la implementación de la vacunación frente al VPH siempre que sea posible. Esto implica decisiones
sobre la viabilidad económica de la vacunación y comparando los beneficios y costes de la vacunación con los del cribado, todo ello en el contexto
de las demás prioridades sanitarias.

Suponiendo que existe margen para estas decisiones, el cribado debe basarse en una prueba de detección del VPH validada en el segmento de
edad objetivo y con intervalos de cribado definidos sobre la base de los modelos de coste-efectividad específicos en cada contexto. De ser posible
seguida de un triaje de las mujeres VPH positivas por citología o inspección visual, en función de la disponibilidad de personal capacitado.
IMPORTANTE

¿A QUIÉN SE DEBE PROPORCIONAR EL SERVICIO DE CRIBADO?

• El grupo de edad diana más apropiado para un programa de cribado es de 25 a 30 años. Las mujeres más jóvenes pueden presentar
anomalías, pero es probable que se resuelvan espontáneamente.
• Un intervalo de 3 a 5 años entre las visitas de cribado se considera adecuado en mujeres con antecedentes de resultados negativos
en cribados anteriores.
• Si una mujer se puede cribar sólo una vez en su vida, la mejor edad es entre los 35 y los 45 años.
• En aquellas mujeres cuya anterior prueba de Papanicolaou fue anómala, debe seguirse el algoritmo establecido a nivel local para el
diagnóstico del cáncer cuello uterino.
Vacunación y cribado combinados
Vacunación y cribado combinados

Prevención mediante vacunación y cribado combinados


Vacunación y cribado combinados
Resumen
Resumen
IMPORTANTE

En la actualidad, ninguna estrategia de prevención, ya sea el cribado basado en la citología, la inspección visual, las pruebas de
ADN del VPH o la vacunación contra el VPH puede satisfacer la demandas de toda la población a nivel mundial.

Lo más importante, la eficacia de cada método de prevención debe ser validada, debe ser eficaz y coste-efectiva de acuerdo con la
capacidad de la región en la que se vaya a poner en práctica.
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5.5 Educación y orientación sanitaria
Presentación
Índice
Presentación

En esta sección el estudiante aprenderá que la promoción de la salud, incluyendo


la educación y la orientación sanitaria para mujeres y hombres, debe ser una parte
integrante de todos los programas de prevención del cáncer de cuello uterino.
Lo que sabemos

• La infección persistente por tipos del VPH de alto riesgo constituye la causa principal del cáncer de cuello uterino
• El VPH es un virus muy común que se transmite por contacto sexual
• La mayoría de las infecciones cervicales por el VPH regresan espontáneamente en 2 años
• Aquellas infecciones que persisten 2 años o más pueden llevar al desarrollo de lesiones precancerosas y cáncer de
cuello uterino
• Las lesiones precancerosas causadas por el VPH tardan normalmente más de 10 años en desarrollarse como cánceres
de cuello uterino invasivos
• El cáncer de cuello uterino es una de las principales causas de la incidencia y de la mortalidad por cáncer en las
mujeres, sobre todo en países con recursos bajos y medios.
• Se considera que algunos otros tipos de cáncer están también relacionados con la infección por el VPH
• Las vacunas contra el VPH son vacunas profilácticas no infecciosas que previenen frente a la infección por los tipos del
virus incluidos en las vacunas
• El cribado previene el desarrollo del cáncer de cuello uterino invasivo mediante la detección de alteraciones
precancerosas
Cuestiones que trataremos

• ¿Es suficiente tener acceso al cribado y a la vacunación para la prevención eficaz del cáncer de cuello uterino?
• ¿Debe la promoción de la salud formar parte de los programas de prevención de cáncer de cuello uterino?
• ¿Quién debería recibir y proporcionar educación y orientación sanitaria?
• ¿Cómo podemos proporcionar educación y orientación sanitaria?
Mensajes clave
Mensajes clave

• La promoción de la salud, incluyendo la educación y la orientación sanitaria para mujeres y hombres, debe ser una parte
integrante de todos los programas de prevención del cáncer de cuello uterino.
• La educación sanitaria debe aspirar a garantizar que las mujeres, sus familias y la comunidad en general comprendan
que es posible prevenir el cáncer de cuello uterino.
• Los mensajes de educación sanitaria sobre el cáncer de cuello uterino deben reflejar la política nacional y ser
culturalmente apropiados y consecuentes en todos los niveles del sistema sanitario.
• Las personas encargadas de impartirla deben recibir formación para tratar la sexualidad de una manera no sentenciosa
y abordar problemas de conducta en relación con el cáncer de cuello uterino y el VPH.
• La intimidad y la confidencialidad durante la orientación son elementos esenciales de una asistencia de óptima calidad.
Contenidos
Introducción
Introducción

Aunque se ha ido avanzando a lo largo de los años todavía hay un bajo nivel de
conocimiento sobre la infección por el VPH y sobre el cáncer de cuello uterino entre
la población general.

En diversos estudios se ha visto que menos de la mitad de las mujeres han oído
hablar alguna vez sobre el VPH y bastantes menos conocen el vínculo entre el
VPH, los resultados anómalos en las citologías y el cáncer de cuello uterino.

El dato esperanzador es que las mujeres a quien se les habla sobre el VPH
habitualmente quieren saber más, por lo que la falta de conocimiento por parte de la
población general puede superarse llevando a cabo campañas de difusión educativas
al respecto.
Introducción
La India representa una quinta parte de la carga mundial de cáncer de cuello uterino. No hay
programas de cribado organizado ni programas de cribado oportunista de alto nivel en ninguno de sus
estados.

La información procedente de los registros de cáncer poblacionales en las diferentes regiones indican
un lento, pero continuo, descenso de la incidencia del cáncer de cuello uterino. No obstante, las tasas
son todavía demasiado altas, particularmente en áreas rurales, y el número absoluto de casos sigue
aumentado debido al incremento de la población.

Los esfuerzos realizados para mejorar la concienciación de la población sobre este tema han supuesto
una detección más temprana y una mejora en la supervivencia del cáncer de cuello uterino en una región
rural con muy bajos recursos del Oeste de la India.

Se llevaron a cabo campañas de educación sanitaria personalizada y de grupo sobre el cáncer de cuello
uterino a un total de 97.000 mujeres en Madha Tehsil, el distrito de Solapur, el estado de Maharashtra,
el Oeste de India; 79.000 mujeres de Karmala Tehsil actuaron como población control. Este programa
se inició en el año 1995 y los resultados preliminares correspondientes al periodo entre el año 1995 y el
año 1999 indicaron que, en comparación con el área de control, una proporción sustancialmente mayor
de mujeres en del subdistrito de intervención acudieron a visita médica en un estadio más temprano del
cáncer de cuello uterino y este hecho llevó a una reducción significativa del índice de letalidad.
Educación sanitaria
Educación sanitaria sobre infección por el VPH y el cáncer de cuello uterino

¿Cómo debería ser la educación sanitaria?

La educación sanitaria incluye la comunicación de información general


actualizada y mensajes sobre la infección por el VPH, el cáncer de cuello uterino y
las opciones para prevenir, detectar y tratar las lesiones precancerosas.

¿Cómo NO debería ser la educación sanitaria?

La educación sanitaria no es un acontecimiento aislado; debe ser una actividad


continua y requiere el esfuerzo constante de administradores y profesionales para
mantener sus conocimientos al día.
Educación sanitaria sobre infección por el VPH y el cáncer de cuello uterino

¿Cuáles son los objetivos de la educación sanitaria?

• Incrementar el conocimiento público y la concienciación sobre el cáncer cervical y sus causas


• Comunicar los comportamientos "de riesgo" en un contexto culturalmente sensible
• Modificar la actitud de los profesionales de salud pública y sus usuarios
• Involucrar a la población sana en la participación en programas nacionales de cribados y otros programas preventivos
• Potenciar cambios sociales
En Suecia, la detección clínica precoz del cáncer de cuello uterino invasivo alcanzada mediante el incremento de los conocimientos y
concienciación tanto del público en general como de los profesionales, combinada con el acceso rápido al tratamiento básico disponible, redujo la
tasa de letalidad a cinco años del 80% al 40% entre 1920 y 1960. De hecho, antes de esta intervención, la situación en Suecia era similar a la de
muchos países de recursos bajos, donde la mayoría de los casos de cáncer de cuello uterino son detectados en estadios avanzados e incurables.

Pueden utilizarse muchos métodos posibles para incrementar el conocimiento y la concienciación pública, incluyendo debates comunitarios,
emisiones en programas de radio, presentaciones en televisión, mensajes en prensa escrita, testimonios personales, pósters y folletos con
información sobre el cáncer cervical y la infección por el VPH, y mensajes sobre vacunación, cribado y tratamiento.

Con el fin de desarrollar materiales culturalmente apropiados, los proyectos de La Alianza para la Prevención del Cáncer Cervical (The Alliance
for Cervical Cancer Prevention, ACCP, www.alliance-cxca.org) estudiaron las necesidades de información de las audiencias a las que se dirigían,
considerando cuidadosamente los mitos y los conceptos erróneos por los que las mujeres no participaban en el cribado de cáncer del cuello
uterino, y como de motivadas estaban para solventar cuestiones importantes de salud mediante la investigación formativa.

La audiencia objetivo fue incorporada en la elaboración de mensajes y materiales, a través de grupos focales y entrevistas, para examinar las
cuestiones locales, y para probar los materiales.

Se generaron varios materiales y se distribuyeron por los proyectos de la ACCP, incluyendo dossiers, pósters y manuales para trabajadores
comunitarios, y carteles y otros medios auxiliares de trabajo para personal de salud.

Se capacitó a los voluntarios locales y al personal que participan en proyectos de la ACCP para utilizar estos materiales para aumentar la
conciencia pública y educar a sus poblaciones.
El proyecto Cabañas en El Salvador (www.alliance-cxca.org) se centró en el incremento de la demanda de servicios. Con este fin, se formó a los
trabajadores comunitarios del Ministerio de Salud en conceptos básicos relacionados con la prevención del cáncer de cuello uterino, incluyendo
factores de riesgo y las directrices oficiales sobre los grupos de edad prioritarios para el cribado en El Salvador, con el fin de garantizar que tuvieran
suficientes conocimientos para poder informar y educar a las mujeres de su comunidad.

Adicionalmente, los trabajadores comunitarios identificaron un censo de mujeres dentro de los grupos de edad prioritarios en sus comunidades, de
manera que los trabajadores pudieran centrar sus esfuerzos divulgativos en las mujeres que nunca se habían sometido a cribado. Los trabajadores
comunitarios participaron en un plan para movilizar recursos de la comunidad para ayudar a mujeres a riesgo y que tuvieran acceso a los servicios
que a menudo están lejos de su lugar de residencia.

En Tailandia (www.alliance-cxca.org), las voluntarias sanitarias de los pueblos fueron fundamentales para generar la demanda de servicios de
cribado de cáncer de cuello uterino. Las mismas voluntarias fueron cribadas, como ejemplo positivo para sus comunidades, de manera que
pudieron comunicarse con las mujeres partiendo desde su experiencia propia y facilitar información de forma personalizada.
El proyecto de la ACCP (www.alliance-cxca.org) en Kenia fue inicialmente concebido a través de un acuerdo con la Organización Maendeleo Ya
Wanawake, una organización comunitaria de mujeres con un número estimado de unos 2 millones de personas asociadas, además de más de
25.000 grupos femeninos.

Treinta y cinco miembros del área del proyecto se ofrecieron como voluntarios para participar como trabajadores comunitarios e informar y motivar
a las mujeres de la comunidad a participar en el cribado. Se plantearon estrategias basada en grupos, incluyendo grupos femeninos, grupos
religiosos, grupos de padres de alumnos y #barazas' (reuniones locales administrativas).

También se organizaron visitas domiciliarias individuales para proporcionar un contexto más privado en el que las mujeres pudieran plantear
cualquier duda o confusión que pudieran tener con respecto a los servicios de cribado o lo que podían esperar de los mismos y durante las que los
trabajadores comunitarios formados pudieran incentivar adicionalmente a las mujeres.

En análisis posteriores se demostró que las acciones basadas en grupos fueron al menos tan efectivas a la hora de potenciar la participación en los
programas de cribado como las visitas domiciliarias y que eran además más fáciles de organizar desde un punto de vista logístico.
Educación sanitaria sobre infección por el VPH y el cáncer de cuello uterino
Coloca las piezas y mueve el raton encima para ver su significado.

¿QUIÉN NECESITA SER EDUCADO?


La educación sanitaria debe asegurar que las mujeres, sus familias y la comunidad en general entienda que el cáncer
cervical se puede prevenir.

El programa fracasará si los pacientes, las familias y la comunidad no apoyan las intervenciones.

¿QUÉ DEBERÍA INCLUIR LA EDUCACIÓN SANITARIA EN LOS PROGRAMAS DE PREVENCIÓN DE


CÁNCER CERVICAL?

· Informar a la población sobre el cáncer de cuello uterino, sus causas y su historia natural.

· Promover el cribado de las mujeres pertenecientes a los grupos prioritarios de cribado.

· El hecho de tener acceso a los servicios de cribado y/o a las vacunas es necesario, pero por sí solo no es suficiente para una
prevención eficaz.

· Aumentar los conocimientos de los signos y síntomas del cáncer de cuello uterino y animar a las mujeres para que busquen
asistencia si los presentan.

· Disminuir la ignorancia, el miedo, la vergüenza y la estigmatización relacionados con el cáncer de cuello uterino.

¿DÓNDE SE PUEDE IMPARTIR EDUCACIÓN SANITARIA?


· Personal sanitario diverso, a saber, médicos, enfermeras, educadores sanitarios, ayudantes de enfermería, técnicos
clínicos, consejeros y agentes de salud de la comunidad, pueden proveer información sobre el cáncer cervicouterino dentro o
fuera del establecimiento sanitario.
· Los educadores sanitarios y los profesionales de la salud son las más importantes fuentes de información y motivación,
pero hay otras personas, como los dirigentes comunitarios y los curanderos tradicionales, que también pueden ofrecer
educación sanitaria si reciben capacitación para comunicar los mensajes clave formulados por las autoridades sanitarias.

· Las actitudes de la comunidad y los medios de comunicación también tienen un impacto en el interés del paciente y en el
cumplimiento.

¿CÓMO IMPARTIR LA EDUCACIÓN SANITARIA?


· Se deben elaborar mensajes para afrontar los miedos e ideas falsas comunes, así como la estigmatización asociada a las
infecciones de transmisión sexual.

· Debe capacitarse a los formadores para que puedan dar información precisa y tratar temas relacionados con la sexualidad de
una forma aceptable, sin prejuicios e igualmente ser capaces de abordar los problemas de comportamiento relacionados con el
cáncer de cuello uterino y la infección por VPH.

· Los mensajes deben comunicarse en un lenguaje local y culturalmente apropiado y han de elaborarse en colaboración con la
comunidad y de acuerdo con las directrices nacionales.

· Es importante que los mensajes fundamentales sean siempre consistentes, independientemente de dónde, por quién o a quién
se facilitan.
Orientación sanitaria
Orientación sobre el VPH y el cáncer de cuello uterino

¿Qué es la orientación?
La orientación es una comunicación directa, personal y confidencial en la que el consejero o guía ayuda a la persona (y a su familia) a tomar decisiones
y actuar en consecuencia.

Coloca las piezas y mueve el raton encima para ver su significado.

¿QUIÉN NECESITA ORIENTACIÓN?


Debe asesorarse a todas las mujeres que tienen que decidir si usar o no un servicio de cribado, así como a aquellas mujeres
que han decidido usar dicho servicio y que necesitan información sobre lo que ello implica y cómo se relaciona con su salud
presente y futura.

¿CUÁLES DEBEN SER LOS CONTENIDOS DE LA ORIENTACIÓN?

La naturaleza de la orientación sobre el cáncer cervicouterino variará según el problema o la preocupación de la mujer y
sus circunstancias individuales. La orientación puede incluir información sobre la prevención, el cribado, seguimiento,
derivación, diagnóstico, tratamiento de las patologías precancerosas y tratamiento del cáncer invasivo de cuello uterino.

La orientación puede contribuir asimismo a que las pacientes y sus familias sobrelleven un diagnostico de cáncer invasor y
enfermedad terminal. La orientación puede implicar sólo a la paciente o también a su pareja y otros miembros de la familia,
especialmente cuando haya que tomar decisiones sobre una enfermedad grave o un tratamiento costoso.

¿QUIÉN PUEDE IMPARTIR LA ORIENTACIÓN?


Todos los orientadores deben recibir capacitación en técnicas de orientación para que puedan comunicarse eficazmente con las
mujeres. La orientación requiere aptitudes para escuchar y conversar y un conocimiento del tema en cuestión. La orientación
sólo puede ayudar a una persona a tomar decisiones si:

· existe una confianza mutua entre el cliente y el consejero;

· existe una transferencia bidireccional de información pertinente, precisa y completa.

¿CÓMO SE PUEDE IMPARTIR LA ORIENTACIÓN?


La intimidad y la confidencialidad son elementos esenciales tanto durante la orientación como en todos los aspectos
asistenciales de la paciente y son particularmente importantes en relación con las enfermedades que afectan la zona genital y
que pueden exigir una exploración embarazosa para la mujer.

Si una paciente nota la falta de intimidad en un consultorio o que el dispensador adopta una actitud sentenciosa o de
desaprobación o que puede revelar información a otros, podría decidir ocultar datos importantes, dirigirse a un establecimiento
sanitario alejado e incluso no buscar atención médica en absoluto.
Resumen
Resumen

El acceso de la mujer a la vacunación, el cribado y tratamiento son esenciales para asegurar el éxito de un programa de prevención del cáncer
de cuello uterino y, en consecuencia, para reducir la incidencia del cáncer de cuello uterino. Sin embargo, la mera disponibilidad de los servicios
no es suficiente para que se garantice su uso.

Además, las mujeres y miembros de la comunidad, deben ser conocedores del problema del cáncer de cuello uterino, de su riesgo potencial de
desarrollar la enfermedad y de los establecimientos donde se pueden solicitar los servicios de cribado.

Las actividades de información y educación bien diseñadas y dirigidas estratégicamente pueden motivar a las mujeres a utilizar los servicios de
prevención.

Las mujeres interesadas en servicios de prevención deben ser convenientemente orientadas y se les debe proporcionar la información,
así como el apoyo emocional que puedan precisar. Los profesionales sanitarios deben garantizar que los derechos de los pacientes están
protegidos.

La falta de información sobre la enfermedad y su prevención, el pudor o la vergüenza a que se efectue un examen pélvico, así como el miedo
al procedimiento de cribado, el miedo al cáncer o las interpretaciones erróneas, pueden afectar negativamente al uso de los servicios de
prevención del cáncer de cuello uterino.
Fin del módulo

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6 El VPH en determinadas poblaciones
Presentación
Índice
Lo que sabemos

• La principal causa del cáncer de cuello de útero es la infección persistente por un tipo de virus del papiloma humano
(VPH) de alto riesgo.
• El virus del VPH es una infección muy frecuente que se transmite vía sexual.
• La mayoría de las infecciones cervicales por el VPH regresan espontáneamente en 2 años.
• Las infecciones que persisten 2 años o más, pueden evolucionar a lesiones precancerosas y a cáncer de cuello uterino.
• Por lo general las lesiones precancerosas causadas por el VPH tardan más de 10 años en desarrollar un cáncer de
cuello uterino.
• El cáncer de cuello uterino es uno de los principales cánceres y causa de muerte por cáncer en las mujeres, sobre todo
en los países con ingresos medios y bajos.
• Otros tipos de cáncer se han asociado a la infección por el virus del VPH.
• Las vacunas contra el VPH son vacunas profilácticas, no infecciosas y que previenen la infección por los tipos de VPH
incluidos en la vacuna.
• El cribado detecta las lesiones precancerosas y previene la aparición de cáncer invasivo.
Cuestiones que trataremos

• ¿Existen poblaciones con mayor riesgo para desarrollar canceres asociados al VPH?
• ¿Se deben establecer determinadas precauciones con estas poblaciones?
• ¿Se deberían establecer programas específicos de cribado y de vacunación para estas poblaciones?
Mensajes clave
Mensajes clave

• Determinadas poblaciones tiene un mayor riesgo de padecer infecciones por el VPH y en ocasiones también de
desarrollar cánceres anogenitales.
• Algunos de estos grupos, a los cuales nos referiremos en este módulo, son las mujeres embarazadas, los
homosexuales, personas inmunodeprimidas y niños que han sufrido abusos sexuales.
• Las recomendaciones para el cribado y la vacunación de estos grupos de población pueden ser distintas a las
establecidas para la población general.
• Es necesario ampliar la investigación en este ámbito para poder establecer el riesgo de padecer un cáncer asociado al
VPH en estos grupos de población.
Contenidos
Introducción
Introducción
Introducción

Por otro lado, determinadas poblaciones tienen un mayor riesgo de padecer infecciones por el VPH, y en ocasiones también de desarrollar
cánceres anogenitales. Entre estos grupos se incluyen: mujeres embarazadas, personas homosexuales, personas inmunodeprimidas y
niños que han sufrido abusos sexuales.

Las recomendaciones para el cribado y la vacunación de estos grupos de población pueden ser distintas a las establecidas para la población
general. Es necesario ampliar la investigación en este ámbito, y poder establecerse el riesgo de padecer un cáncer asociado al VPH en estos
grupos de población.
Supervivientes de cánceres asociados al VPH
Supervivientes de cánceres asociados al VPH

Parece ser que el desarrollo de un cáncer asociado el VPH conlleva una mayor
susceptibilidad para contraer futuras infecciones por el VPH, (especialmente por
el VPH 16). Por lo tanto supondría un mayor riesgo de desarrollar otros tipos
de cáncer asociados al VPH, ya sea a partir de infecciones prevalentes o de
infecciones nuevas.

Por ejemplo, una mujer que ha sobrevivido a un cáncer de cuello uterino tiene un
riesgo más elevado de padecer un segundo cáncer primario de ano, vulva y
vagina. Además existe cada vez mayor evidencia de un riesgo mayor de desarrollar
tumores de las vías aerodigestivas altas, muchos de los cuales están también
asociados al VPH.

Del mismo modo, las mujeres que desarrollaron lesiones precancerosas del cuello
uterino (es decir, neoplasia intraepitelial cervical (CIN 3)) tienen también un mayor
riesgo a largo plazo de desarrollar un segundo cáncer primario de vagina, vulva y
ano. El mismo concepto de susceptibilidad individual se aplica a las infecciones por el
VPH y a los cánceres masculinos asociados al VPH.
IMPORTANTE

Estos hallazgos indican que podrían llevarse a cabo algunos exámenes preventivos adicionales de los órganos diana para medir su
impacto en el seguimiento de las mujeres que han sobrevivido a un cáncer relacionado con el VPH.
Embarazadas
Embarazadas
Embarazo

Inmunodepresión asociada al embarazo

Durante el embarazo, cuando la infección por el VPH es más prevalente, se produce


una inmunodepresión natural transitoria, especialmente durante el segundo y tercer
trimestre.

Las verrugas genitales son clínicamente más evidentes y las recaídas son más
frecuentes en las mujeres embarazadas.

Se cree que los niveles hormonales durante el embarazo modulan el ciclo de vida
del VPH. Esta interpretación es coherente con el papel de los anticonceptivos orales
como un co-factor de riesgo para la progresión de la infección del VPH a cáncer de
cuello uterino.

VACUNACIÓN FRENTE AL VPH EN MUJERES EMBARAZADAS

CRIBADO EN MUJERES EMBARAZADAS


VACUNACIÓN FRENTE AL VPH EN MUJERES EMBARAZADAS

Aunque las vacunas frente al VPH no contienen ADN y por lo tanto no son infecciosas, están clasificadas como medicamento de categoría B en
el embarazo.

Aunque los ensayos clínicos excluyeron a mujeres embarazadas, algunas mujeres participantes se quedaron embarazadas durante los estudios.
Las tasas y tipos de anomalías congénitas fueron coherentes con aquellas observadas generalmente en las edades correspondientes de las
madres y no se consideró que estaban asociadas a la vacunación.

Los datos sobre la seguridad en mujeres embarazadas están siendo evaluadas en los Estados Unidos y Europa como parte de la vigilancia post-
comercialización.

La vacuna VPH NO EST#? RECOMENDADA durante el embarazo, dado que actualmente todavía existen pocos datos sobre la vacunación y el
embarazo.
CRIBADO EN MUJERES EMBARAZADAS

Se podría considerar que no realizar cribado del cáncer de cuello uterino durante el embarazo es una oportunidad perdida. Sin embargo, la
integración del cribado en la atención prenatal de rutina no es la mejor opción por las siguientes razones:

• En algunas culturas, las mujeres embarazadas son más jóvenes que el grupo de edad objetivo para el cribado y/o pueden ser reacias a
someterse a un examen ginecológico.
• Las pruebas de cribado, como la citología, son más difíciles de interpretar durante el embarazo.
• La regresión del CIN durante el embarazo es minima, pero existe una tasa significativa de regresión espontánea después del parto.
• Solamente se debe realizar una biopsia del cuello uterino en una mujer embarazada en los casos en los que no se pueda descartar un cáncer
invasivo.
• El tratamiento del CIN durante el embarazo se asocia a una alta tasa de complicaciones, incluyendo hemorragias graves. Además, cuando
la extirpación se realiza durante el embarazo hay una alta tasa de resección incompleta y de recidiva. Solo está indicada la extirpación ante
un diagnóstico de cáncer invasivo del cuello uterino. Sin embargo, el tratamiento del cáncer de cuello uterino en un estadio temprano puede
retrasarse hasta después del parto haciendo un seguimiento durante el embarazo. Por estas razones, NO SE RECOMIENDA el tratamiento
de las lesiones precancerosas durante el embarazo.
Se debe aconsejar a las mujeres mujeres embarazadas pertenecientes al grupo de edad objetivo del cribado que son atendidas por los servicios de
atención prenatal que vuelvan para la prueba de cribado a las 12 semanas después de dar a luz.

Sin embargo, si al practicar el examen con espéculo se observa alguna anomalía, o si el profesional considera que existe el riesgo de que la mujer
no vuelva, se le debe proponer la prueba de cribado durante la visita.
Homosexuales
Homosexuales

Los hombres que practican sexo con hombres (HSH, MSM en inglés) muestran sistemáticamente tasas altas de infecciones anales por el
VPH, lesiones precancerosas anales y cáncer.

Las tasas de incidencia de cáncer anal entre los HSH están aproximadamente al nivel que estaba el cáncer de cuello uterino en estas
poblaciones antes de la llegada de programas de cribado.

Ejemplo: los Estados Unidos

Estas altas tasas de incidencia aparentemente no se modifican por el uso de tratamiento antirretroviral intenso (tratamiento del VIH y SIDA con
HAART).

En las mujeres que tienen relaciones sexuales con mujeres (MSM, WSW en inglés), el contacto digital y otros contactos de piel con piel
pueden generar infecciones por el VPH pero se precisan más estudios ene este ámbito.
Tasas de incidencia del cáncer anal

• Población general: 0,7-0,9 por 100.000


• Mujeres VIH positivas: 3-7 por 100.000 mujeres
• HSH VIH negativos: 12-35 por 100.000 hombres.
• HSH VIH positivos: 70-100 por 100.000 hombres

Tasas de incidencia de cáncer cervical (antes de los programas de cribado)

• Población general: 35-40 por 100.000 mujeres


Inmunodeprimidos VIH positivos
Inmunodeprimidos, VIH positivos
Inmunodeprimidos, VIH positivos

Immunodepresión

El estatus del VIH (definido por el recuento de células T CD4 +) y la carga


viral del VIH afectan en gran medida la historia natural temprana del VPH. La
inmunodepresión resultante de la infección por el VIH y por otras causas, plantea
problemas particulares.

Por ejemplo

El tratamiento antirretroviral intenso (HAART) no parece afectar la historia natural del


VPH o reducir el riesgo de lesiones cervicales precancerosas o cáncer.

Los pacientes con trasplante renal tienen una mayor prevalencia de infecciones
cutáneas por el VPH, verrugas y cánceres relacionados con el VPH. La aparición de
la enfermedad está relacionada con la duración de la inmunodepresión.
Las mujeres infectadas por el VIH tienen:

• una prevalencia más elevada de VPH.


• a mayor grado de inmunodepresión, mayor riesgo de infección por el VPH.
• una mayor prevalencia de infección persistente con múltiples tipos del VPH de alto riesgo.
• una disminución del aclaramiento viral para otros tipos distintos del VPH 16 en comparación con las personas VIH-negativas.
• un mayor riesgo de lesiones precancerosas, que aumenta con el grado de inmunodepresión, y puede llegar a ser de 2 a 6 veces mayor que el
riesgo en mujeres no infectadas.
• un mayor riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino. El diagnóstico de la enfermedad invasiva se produce hasta 10 años antes que la
media, generalmente con mal pronóstico.
Inmunodeprimidos, VIH positivos

Vacunación frente al VPH en personas inmunodeficientes

La vacuna contra el VPH no es un virus vivo y por lo tanto no es infecciosa. Hasta


ahora no existe ninguna contraindicación para la vacunación de las personas VIH-
positivas, aunque no se han realizado ensayos aleatorizados en personas VIH-
positivas.

Lo que no se conoce bien es la cuantía de la protección conferida al vacunar a


una persona con un sistema inmunitario deficiente. Los datos iniciales indican que
los vacunados VIH positivos muestran efectivamente un aumento de la respuesta
inmunitaria, aunque los niveles de anticuerpos pueden ser un poco menores que en
las personas VIH-negativas.

Dado que es conocido que los individuos VIH-positivos son especialmente


vulnerables a las patologías relacionadas con el VPH, la Organización Mundial de la
Salud sugiere que el beneficio de la vacunación en este grupo sigue siendo alto.
IMPORTANTE

Debido a la seguridad de la vacuna para las personas inmunodeprimidas, la prueba del VIH no se considera un requisito previo para
la vacunación contra el VPH.
Inmunodeprimidos, VIH positivos

El cribado en áreas con alta prevalencia de VIH

En los lugares donde el VIH es endémico, el cribado del cáncer de cuello uterino es
particularmente importante. En estas áreas, los resultados del cribado pueden ser
positivos hasta en el 15-20% de la población objetivo. El cribado mediante citología
es igual de eficaz en mujeres VIH-positivas y VIH-negativas.

Aunque las mujeres infectadas por el VIH tienen mayor riesgo de presentar lesiones
cervicales precancerosas y de cáncer, la detección, el seguimiento y el tratamiento
puede no ser visto como una prioridad por ellas mismas, ya que pueden tener
necesidades de salud y sociales.

Se debe tener cuidado de no vincular una prueba positiva de cribado de


cáncer cervicouterino a pruebas del VIH. Sin embargo, una mujer con lesiones
precancerosas pueden beneficiarse de saber su estado del VIH, especialmente si hay
disponible tratamiento antirretroviral.
IMPORTANTE

Todas las mujeres, independientemente de su estado del VIH, deben ser incitadas a acudir a los servicios de cribado del cáncer de cuello
uterino, y se les deben ofrecer las mismas opciones de cribado, siempre que tengan acceso a servicios asequibles.

Los criterios de cribado para las mujeres con infección VIH deben establecerse a nivel nacional y teniendo en cuenta estas cuestiones.
Relaciones sexuales precoces y abuso sexual infantil
Relaciones sexuales precoces y abuso sexual infantil
Resumen
Resumen

• Algunas poblaciones tienen un mayor riesgo de infectarse por el VPH y en algunos casos también de desarrollar
cánceres anogenitales.
• Las personas que desarrollan un cáncer primario relacionados con el VPH tienen riesgo a largo plazo de desarrollar
otros cánceres inducidos por el VPH. Esto indica que es necesario realizar algunos exámenes preventivos adicionales
en los hombres y las mujeres que han sobrevivido a cánceres relacionados con el VPH.
• Durante el embarazo, cuando la infección por el VPH es más prevalente, se produce una inmunodepresión natural
transitoria. La vacuna VPH NO ESTÁ RECOMENDADA durante el embarazo. El cribado en las mujeres embarazadas
se debe posponer hasta después del parto.
• Los hombres que tienen sexo con hombres (HSH, MSM en inglés) muestran sistemáticamente tasas altas de infecciones
anales por el VPH, lesiones precancerosas anales y de cáncer.
• La inmunodepresión, como resultado de la infección por el VIH o por otras causas, presenta problemas particulares de
la infección por VPH y los cánceres relacionados con el VPH. La vacuna VPH es segura para las personas afectadas por
VIH, pero los datos son limitados. La prueba del VIH no es un requisito previo para la vacunación VPH. A las mujeres
VIH positivas se les debe ofrecer las mismas opciones de cribado que a la población general.
• Estimaciones a nivel mundial sitúan el abuso sexual infantil en un rango del 20% entre las niñas y del 10,5% entre los
niños varones. No está claro el impacto que tiene en el contacto con la infección por el VPH.
Fin del módulo

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Glosario
a

ACCP

ACCP: Alianza para la prevención del cáncer de cuello uterino (Alliance for Cervical Cancer Prevention).

ADC

ADC: Adenocarcinoma.

AGUS

AGUS: Células glandulares atípicas de significado indeterminado.

APVP

APVP: Años potenciales de vida perdidos.

Años potenciales de vida perdidos (APVP)

Años potenciales de vida perdidos (APVP): Es un indicador alternativo a la mortalidad que da mayor peso a las defunciones que se
producen en las mujeres más jóvenes. Este indicador es una estimación del número promedio de años adicionales que una mujer hubiera
vivido de no haber muerto prematuramente.

ASC

ASC: Atipias de células escamosas.

ASC-H

ASC-H: Atipias de células escamosas. No puede excluirse HSIL.

ASCP

ASCP: Sociedad Americana de Patólogos Clínicos.

ASCUS

ASCUS: Atipias de células escamosas de significado indeterminado.


ASC

ASC: Sociedad Americana de Citología.


c

CAP

CAP: Colegio Americano de Patólogos.

CEC

CEC: Carcinoma escamoso celular.

CERTIFICADOS DE DEFUNCIÓN

CERTIFICADOS DE DEFUNCIÓN: Los datos de la mortalidad se basan habitualmente en un certificado estándar de defunción, en el que
se registra la fecha de la muerte, la edad, el sexo, fecha de nacimiento y el lugar de residencia. En la mayoría de los países los certificados
son cumplimentados por un médico u otro profesional sanitario, pero en algunos casos son completados por la policía u otra autoridad. Una
vez completado el certificado, se codifica la causa de defunción según la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS (1992).
Actualmente se utiliza la 10ª revisión.

CFL

CFL: Citología en fase líquida.

CIN

CIN: Neoplasia cervical intraepitelial.

CIS

CIS: Carcinoma in situ.


COBERTURA

COBERTURA: Es el porcentaje de mujeres de la edad propicia que se someten a pruebas de detección a intervalos especificados en un
período determinado. El número de pruebas de detección realizadas no es la cobertura, dado que dicho número puede incluir mujeres de
otras edades y mujeres que se someten al cribado con mayor frecuencia que la recomendada.

CO-FACTOR

CO-FACTOR: Una condición que exacerba el efecto de otra condición.

CONTRIBUCIÓN RELATIVA O DISTRIBUCIÓN DE TIPOS DEL VPH

CONTRIBUCIÓN RELATIVA O DISTRIBUCIÓN DE TIPOS DEL VPH: Es el número de casos positivos para un determinado tipo del VPH
con respecto al total de casos positivos.
d

DES

DES: Dietilestilbestrol.

DIU

DIU: Dispositivo intrauterino.


e

EFECTIVIDAD

EFECTIVIDAD: Efectividad es la eficacia en el mundo real o en condiciones de campo en contraposición a los ensayos controlados.

EFICACIA

EFICACIA: Beneficio obtenido por una intervención de salud, procedimiento, tratamiento o servicio bajo circunstancias ideales y
rigurosamente controladas.

ESPECIFICIDAD

ESPECIFICIDAD: De una prueba diagnóstica es la proporción de individuos sin la enfermedad que son identificados correctamente como
tales por la prueba.
f

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO: Características o factores personales, ambientales, genéticos o hereditarios que se ha observado que están
asociados con un aumento de la probabilidad de que aparezca una enfermedad o patología.

FIGO

FIGO: Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia.

FRACCIÓN ATRIBUIBLE

FRACCIÓN ATRIBUIBLE: Estima la proporción de la enfermedad entre los expuestos que puede ser atribuible al hecho de estar expuestos.
g

GRUPO DE EDAD

GRUPO DE EDAD: Las decisiones acerca del grupo indicado de edades y la frecuencia de cribado se suelen tomar a nivel nacional o
regional, sobre la base de la prevalencia y la incidencia locales del cáncer de cuello uterino, así como de otros factores relacionados, como
la prevalencia del VIH y la disponibilidad de infraestructura y recursos sanitarios.
h

HAART

HAART: Tratamiento antirretroviral intenso.

HC2

HC2: Cáptura de híbridos.

HSH

HSH: Hombres que practican sexo con hombres (MSM en inglés).

HSIL

HSIL: Lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado.


i

IARC

IARC: Agencia Internacional de la Investigación del Cáncer (International Agency for Research on Cancer).

INMUNIDAD CELULAR

INMUNIDAD CELULAR: Inmunidad adquirida mediada principalmente por linfocitos T.

INMUNIDAD GENERAL DE LA POBLACIÓN

INMUNIDAD GENERAL DE LA POBLACIÓN: Es la protección que la población posee frente a una infección debido a la presencia de
individuos inmunes en ella.

INMUNIDAD HUMORAL

INMUNIDAD HUMORAL: Inmunidad adquirida mediada principalmente por anticuerpos circulantes.

ISH

ISH: Hibridación in situ.

ITS

ITS: Infecciones de transmisión sexual.


l

LEEP

LEEP: Escisión electroquirúrgica con asa diatérmica.

LSIL

LSIL: Lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado.


m

MSM

MSM: Mujeres que practican sexo con mujeres (WSW en inglés).


n

NCI

NCI: Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute Bethesda USA).
o

OMS

OMS: Organización Mundial de la Salud.


p

PCR

PCR: Reacción en cadena de la polimerasa.

PERSISTENCIA

PERSISTENCIA: Se define como la detección de los mismos tipos de VPH en dos o más exámenes realizados con un intervalo de tiempo.

pRB

pRB: Proteina del retinoblastoma.

PREVALENCIA

PREVALENCIA: La prevalencia es una medida que se utiliza habitualmente en epidemiología para cuantificar la magnitud de una
enfermedad o patología en una población en una fecha determinada.

PRR

PRR: Papilomatosis respiratoria recurrente.


r

REGISTROS DE C#?NCER

REGISTROS DE C#?NCER: Un registro de cáncer es un sistema de seguimiento del cáncer en base poblacional, que recopila la
información de todos los nuevos casos de cáncer que se diagnostican un ámbito poblacional específico. Esta información se utiliza para:
el seguimiento y evaluación de los patrones de incidencia del cáncer, así como para ayudar a mejorar la comprensión de la enfermedad;
identificar áreas prioritarias para la salud pública; soporte de la investigación; y para mejorar la prevención, el tratamiento y el control del
cáncer.

RIESGO

RIESGO: Presencia de una característica o factor aumenta la probabilidad de que una enfermedad o evento ocurra en una determinada
población.

RMN

RMN: Resonancia magnetic nuclear.


s

SENSIBILIDAD

SENSIBILIDAD: De una prueba diagnóstica es la proporción de los individuos con la enfermedad que son identificados correctamente.

SIDA

SIDA: Síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

SIL

SIL: Lesión escamosa intraepitelial.


t

TASA DE ATAQUE

TASA DE ATAQUE: Mide la proporción de la población que presenta la enfermedad entre el total de individuos de dicha población
expuestos a un riesgo específico durante un periodo de tiempo determinado.

TASA DE INCIDENCIA

TASA DE INCIDENCIA: La incidencia mide la tasa de ocurrencia de nuevos casos de una enfermedad o patología. En nuestro caso, la
incidencia mide la tasa de aparición de nuevos casos de cáncer de cuello uterino y se calcula como el número de nuevos casos de cáncer
de cuello uterino en un período de tiempo determinado dividido por el número total de población en estudio que en principio están libres de
la enfermedad.

TASA DE INCIDENCIA ESTANDARIZADA POR EDAD (ASR)

TASA DE INCIDENCIA ESTANDARIZADA POR EDAD (ASR): Es una media ponderada de las tasas específicas por grupo de edad y
expresa la tasa de incidencia que tendría la población si tuviera una estructura de edad estándar.

TASA DE LETALIDAD

TASA DE LETALIDAD: Es la proporción de personas que mueren por una enfermedad entre los afectados por la misma en un periodo y
área determinados.

TASA DE MORTALIDAD

TASA DE MORTALIDAD: La mortalidad mide la tasa de ocurrencia de las muertes por una enfermedad o patología. En nuestro caso, la
mortalidad mide la tasa de aparición de las muertes por cáncer de cuello uterino y se calcula como el número de muertes por cáncer de
cuello uterino en un período de tiempo determinado dividido por el tamaño de la población en estudio.

TBS

TBS: Clasificación de Bethesda.

TNM

TNM: Clasificación TNM.


u

UICC

UICC: Unión Internacional contra el Cáncer.


v

VG

VG: Verrugas genitales.

VIH

VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana.

VPH

VPH: Virus del papiloma humano.

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