Modelo de historia clinica

MODELO DE HISTORIA CLINICA

FECHA:
CIUDAD:

DATOS GENERALES:
NOMBRE:
SEXO:
EDAD:
ESTADO CIVIL:
ESCOLARIDAD:
OCUPACION:
RELIGION:
ORIGEN:
RESIDENCIA:
DOMICILIO:
TELEFONOS:

MOTIVO DE CONSULTA:
(PERCEPCION DEL PACIENTE RESPECTO A LO QUE LE OCURRE)

DESCRIPCION DE LO QUE LE OCURRE:

(FENOMENOLOGIA)

CONDICIONES PRE Y POSTNALES:

REFERENCIAS PERSONALES DE SU CONCEPCION, GESTACION Y
PARTO.
DATOS RELEVANTES.

PRIMEROS AOS DE VIDA:

CONDICIONES HOLISTICAS DEL DESARROLLO:
FISICAS. (DESARROLLO DE LENGUAJE, TIEMPO DE GATEO,
BIPEDESTACION, CONTROL DE ESFINTERES, ETC).
AFECTIVAS. (APRECIO, RECONOCIMIENTO, CONFIANZA, ETC).
COGNITIVAS. (ESTIMULACION TEMPRANA).
SOCIALES. (PROCESOS RELACIONALES, NUEMERO DE
HERMANOS, ASISTENCIA A GUARDERIA O METERNAL, ETC).
VALORES FAMILIARES. (CRREENCIAS BASICAS DE LA FAMILIA,
ESTIGMAS FAMILIARES, ETC.).

CONSTELACION FAMILIAR:
LUGAR QUE OCUPA EN LA FAMILIA:
NUMERO DE HERMANOS:
ESPACIO GENERACIONAL ENTRE HERMANOS: (EDAD ENTRE UNO Y
OTRO).
SEXO Y PREFERENCIAS DE LOS HERMANOS.
RELACIONES PARENTALES:
ACTIVIDADES DE LOS PADRES:
ACTITUDES PARENTALES PREDOMINANTES:
DATOS RELEVANTES:

OPCIONAL: Incluya el Genograma.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

ENFERMEDADES, CIRUGIAS, TIPO DE TRATAMIENTO MEDICO HABITUAL
(HALOPATIA, HOMEOPATIA, ETC).

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

DIABETES, CANCER, TRANSTORNOS DE PERSONALIDAD,
ENFERMEDADES MENTALES, ETC.

VIDA FAMILIAR ACTUAL:

DESCRIPCION DE SU CONTEXTO FAMILIAR ACTUAL.
RELACIONES FAMILIARES ACTUALES.

ANTECEDENTES ESCOLARES:
DATOS RELEVANTES.
DESCRIPCION DE SUS AMBIENTES ESCOLARES: TIPOS DE JUEGOS,
SOCIALIZACION, APROVECHAMIENTO ACADEMICO.
PROBLEMAS DE APRENDIZAJE. REPROBACION, DESERCION.
PERMANENCIA EN SUS RELACIONES ESCOLARES: AMIGOS, ACTITUD
HACIA LOS COMPAEROS, LOS MAESTROS Y AUTORIDAD.
CAMBIOS DE ESCUELA. PROCESO DE ELECCION VOCACIONAL.
CONDICIONES ECONOMICAS DE ESTUDIO, ACTITUD Y VISION
PROFESIONAL.

VIDA LABORAL:
EDAD EN QUE EMPEZ, TIPOS DE TRABAJO QUE HA DESEMPEADO.
PERMANENCIA. MOTIVO DE CAMBIOS LABORALES, EXPECTATIVAS
LABORALES, DATOS RELEVANTES.

VIDA SEXUAL:
CRECIMIENTO Y CAMBIOS FISICOS, ACTITUD EN LA INFANCIA Y
ADOLESCENCIA.
MANEJO Y TIPO DE INFORMACION RECIBIDA. PREFERENCIAS
SEXUALES. INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA, JUEGOS INFANTILES,
SECRETOS GUARDADOS.
MANEJO Y ACTITUD ACTUAL DE LA SEXUALIDAD.

EXPECTATIVAS Y DISPOSICIN PARA EL PROCESO:

CREENCIAS Y ACTITUD QUE TIENE PARA INCIAR EL PROCESO
TERAPEUTICO.

PERCEPCION DEL TERAPEUTA:

FENOMENOLOGIA.

ELEMENTOS DE PSICODIAGNOSTICO:
VALORACION DEL TERAPEUTA BASANDOSE EN LOS TIPOS DEL
ENEAGRAMA Y RECONOCIMIENTO DE LOS RASGOS QUE PRESENTE DE
LOS TRASTORNOS DE PERSNOALIDAD.

PRONOSTICO:
ELABORACION DEL TERAPEUTA DE UN PLAN A TRABAJAR, DEFINIENDO
LAS AREAS Y CONFLICTOS QUE CONSIDERA IMPORTANTES Y POR QUE.