Guia Paciente Quemado PDF

GUA DE ACTUACIN ANTE EL PACIENTE QUEMADO
GUA DE ACTU
ACTUACIN
CTUA
ANTE EL
PACIENTE QUEMADO
UNIDAD DE ENFERMERA DE QUEMADOS
DIRECCIN DE ENFERMERA
Hospital R.U. Carlos Haya Mlaga
1
Autores:
Maite Prez Boluda.

Supervisora de Enfermera del Servicio de Ciruga Plstica, Reparadora y Quemados. H. R. U. Carlos Haya.
Jos Lara Montenegro.
Mdico Adjunto del Servicio de Ciruga Plstica, Reparadora y Quemados. H. R. U. Carlos Haya.
Javier Ibaez Mata.
Mdico Residente del Servicio de Ciruga Plstica, Reparadora y Quemados. H. R. U. Carlos Haya.
Leopoldo Cagigal Gonzlez.
Carlos Manuel Len Llerena.
Colabora:
Personal de Enfermera de la Unidad de Quemados.
Diseo&Impresin:
www.multiser.es
Antonio Terroba Rueda.
Andrs Fernndez Molina.
Depsito Legal:
MA-0126/2006.
Mlaga, Febrero de 2006 2

NDICE
1. Introduccin 5
2. Quemaduras: 7
2.1 Etiologa. 7
2.2 Clasificacin de las quemaduras 8
2.3 Medidas generales 18
2.4 Tratamiento local 19
2.5 Tratamiento quirrgico 20
3. El gran quemado: 23
3.1 Resucitacin del gran quemado 24
3.1.1. Protocolos de actuacin y tto. General 25
3.2 Complicaciones precoces y tardas 26
3.3 Factores de pronstico y supervivencia 27
4. Apndices: 28
4.1 Quemaduras especiales: 28
4.1.1 Quemaduras elctricas 28
4.1.2 Quemaduras qumicas 34
4.2 Criterios de derivacin hospitalaria 37
4.3 Recomendaciones para el correcto traslado 37
4.4 Cuidados de Enfermera 40
4.4.1 Cuidados de Urgencias extrahospitalarios en fase crtica 42
4.4.2 Cuidados fase hospitalaria 46
4.4.3 Cuidados fase Atencin Primaria 47
4.4.4 Quemaduras especiales 48
4.4.5 Recomendaciones 49
5. Bibliografa 52
3
1. INTRODUCCIN
Las quemaduras representan uno de las patologas ms frecuentes, graves

e incapacitantes, siendo los accidentes domsticos, de trfico y laborales sus
principales causas.
El enfoque diagnstico y teraputico inicial del paciente quemado es

fundamental para disminuir la morbimortalidad y las complicaciones propias de
las quemaduras y del Sndrome del Gran Quemado.
La actuacin en el mbito de las urgencias es por tanto de gran importancia

para decidir el protocolo de actuacin mdico ms apropiado as como la
necesidad o no de derivacin a un centro especializado: La Unidad de Quemados.
Es necesario resaltar la diferencia entre un paciente con quemaduras locales,

sin afectacin sistmica, y el sndrome del gran quemado que es una patologa
crtica donde las quemaduras pasan a un segundo plano, ya que nos enfrentamos
a un paciente inestable con numerosas complicaciones precoces y tardas.

Por ello el tratamiento de los quemados requiere un cuidado especial,
siendo necesario, no slo la documentacin habitual de medicina y enfermera,
sino tambin datos especficos de dicha patologa, un protocolo de actuacin

uniforme, y una adecuada y rpida coordinacin entre los distintos niveles
asistenciales. De esta forma conseguiremos proporcionar a los pacientes un
correcto tratamiento y mantener el ciclo de continuidad de cuidados.

Los objetivos de esta gua son: constituir una herramienta de trabajo gil,
de fcil manejo y adecuada a las caractersticas de cada centro; proporcionar la
informacin necesaria para generalizar su uso; facilitar la toma de decisiones; y
4
establecer una relacin entre interniveles asistenciales as como unos apropiados
canales de comunicacin.
La Comunidad Autnoma de Andaluca consta de dos Centros
especializados en el tratamiento de quemados, siendo la Unidad de Quemados
de Mlaga centro de referencia de Andaluca Oriental y Melilla. Anualmente,

atendemos un volumen de 340-440 quemados, precisando ingreso en la Unidad
de Quemados el 35-45%. (ver tabla)
450 443 URGENCIAS

417
400 393
374 INGRESOS
350 348
300
250
200 177
160 153 156
150 140
100
50
0
2000 2001 2002 2003 2004
5
2. QUEMADURAS
2.1. ETIOLOGA
Las quemaduras son lesiones producidas por diferentes agentes fsicos
o qumicos que producen desde una leve afectacin del tegumento superficial
hasta la destruccin total de los tejidos implicados.
AGENTES FSICOS AGENTES QUMICOS
Radiaciones cidos
Calor lcalis
Fro Otros: agentes reductores, oxidantes,
Electricidad corrosivos, etc.
Los mecanismos por los cuales se producen las quemaduras son muy
variados, a continuacin describimos los ms comunes:
MECANISMO DESCRIPCIN
Suelen ser profundas y de poca extensin
Slido caliente (ej.: tubo de escape, horno, etc.)
Llama Cuando el agente implicado es el fuego
Escaldadura Producidas por un lquido caliente
Radiacin/Radioactividad Ultravioleta, Radioterapia, Energa Nuclear

cidas, lcalis, Agentes Quimioterpicos,
Qumicas
Hidrocarburos y otros
Elctricas Se suelen dividir en bajo y alto voltaje (>1000 V.)
Deflagracin Flash Elctrico, Llama por explosin

Producidas por hipotermia (eritema pernio, pie de trinchera y
Fro
pie de inmersin) o congelacin (temperatura inferior a 0 C.)
6
Cuadro resumen de la etiologa de las quemaduras de la Unidad de
Quemados del Hospital Regional Universitario Carlos Haya durante el
periodo 2000-2002.
Escaldadura
80
Llama
70
Deflagracin
60
Qumica
50
Electrica
40
Cuerpo slido
30
Dermoabrasin
20 Cera caliente
10 Solar
0 Desconocida
2000 2001 2002
2.2. CLASIFICACIN DE LAS QUEMADURAS
Las quemaduras se suelen clasificar por su profundidad y por su extensin.
Es importante resaltar que la evaluacin inicial de la profundidad de las
quemaduras es con frecuencia un ejercicio difcil debido al carcter dinmico
que presentan durante las primeras 48-72 horas.
7
SEGN LA PROFUNDIDAD:
- Quemaduras de Primer grado: Son las ms superficiales, dolorosas, y
afectan nicamente a la epidermis. Exteriormente se distinguen por ser lesiones
eritematosas, levemente inflamatorias, donde se conserva la integridad de la piel.
Los ejemplos ms clsicos son los de origen solar o por escaldadura de agua.
QUEMADURAS DE 1er GRADO
9 No producen secuelas histolgicas

permanentes
9 Signo cardinal: Eritema
9 Sntoma Cardinal: Dolor
9 Curacin espontnea en 5 das
8
- Quemaduras de Segundo grado superficiales: aquellas que daan el
estrato drmico de forma parcial, afectndose slo dermis papilar. Suelen aparecer
flictenas como resultado del edema subyacente. Son tambin dolorosas y de
aspecto rosceo, y si se retiran las flictenas la imagen es clsicamente descrita
como un roco hemorrgico.
QUEMADURAS DE 2 GRADO - SUPERFICIAL

9 Secuela de despigmentacin
9 Signo cardinal: ampollas
9 Sntoma cardinal: dolorosa al aire ambiental
9 Remisin en 14-21 das
9 Retorno venoso normal
9 Folculo piloso conservado
9 Escarotoma no necesaria
9
- Quemaduras de Segundo grado profundo: Cuando la afectacin drmica
alcanza la dermis reticular. Son poco dolorosas y de aspecto plido y moteado.

A veces conservan el folculo piloso o las glndulas sebceas.
QUEMADURAS DE 2 GRADO
PROFUNDO
9 Relativamente dolorosa
9 Retorno venoso lento
9 Folculo piloso daado
9 Puede escarotoma
9 Si en 21 das no epiteliza, desbridar

e injertar
9 Despigmentacin cutnea
10
- Quemaduras de Tercer grado: Aquellas que implican la destruccin del
espesor total de la piel. El paciente manifiesta una anestesia local debido a la

afectacin de las terminaciones nerviosas, adems del resto de anejos cutneos.
Se distinguen por la formacin de una escara de consistencia apergaminada y
de color blanquecino.
Las quemaduras de 4 grado se refieren a situaciones donde el dao se
extiende a estructuras profundas como msculos, tendones, hueso, etc.
QUEMADURAS DE 3er GRADO
9 Indolora
9 blanquecina o marrn oscuro
9 Apergaminada y correosa
9 Vasos trombosados
9 Tratamiento quirrgico obligado
9 Puede requerir amputacin
11
SEGN LA EXTENSIN:
Es una caracterstica de vital importancia para el pronstico junto con la

localizacin y el grado de profundidad. Aunque existen en la bibliografa numerosos
mtodos para calcular la extensin, la experiencia diaria nos demuestra que los
mtodos ms sencillos son los ms prcticos debido a facilidad de recordatorio

y aplicacin. Los ms conocidos son:
- La regla de los 9 de Wallace: Se usa frecuentemente para valorar grandes
superficies de un modo rpido. No se contabilizan aquellas quemaduras de

primer grado. En el caso de los nios se debe tener en cuenta que la proporcin
de la superficie craneal respecto de los miembros inferiores es mayor.
12
- Regla del 1 regla de la palma de la mano: instrumento de evaluacin
rpida de la superficie en quemaduras poco extensas. La palma de la mano del
paciente, equivale al 1% de la superficie corporal. Con una sencilla operacin
de superposicin de la mano del paciente que ha sufrido la quemadura se obtendr
el clculo aproximado.
Quemadura Menor: 15% de SCQ o menos de 1 o 2 grado en adultos, 10%
de SCQ o menos de 1 o 2 grado en nios, 2% SCQ o menos de 3er grado en
nios o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)
Quemadura Moderada: 15-25% de SCQ de 2 grado en adultos, 10-20% de
SCQ de 2 grado en nios, 2-10% de SCQ de 3er grado en nios o adultos (que
no afecten ojos, orejas, cara o genitales)
13
Quemadura Mayor: > 25% de SCQ de 2 grado en adulto, > 20% de SCQ de
2 grado en nios, > 10% de SCQ de 3er grado en nios o adultos. Todas las
quemaduras que involucran ojos, odos, orejas, cara, mano, pies, perin y
genitales. Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras. Quemaduras
elctricas. Quemaduras y trauma concurrente. Quemaduras en pacientes de
alto riesgo: diabetes, embarazo, EPOC, cncer, etc. Pacientes psiquitricos.
DIAGNSTICO DE LA GRAVEDAD
GRADO LEVE MODERADA GRAVE
II <15% 15-30% >30%
III <2% 2-10% >10%
reas Crticas No No Si
Edad <2 y >60 aos
Infecciones, diabetes,
Enfermedades previas
cardiopatas, etc.
Lesiones asociadas Fracturas, etc.
14
Quemadura de 2 grado superficial. Flictenas.
Desbridamiento de las flictenas
15
Quemadura de 2 grado superficial. Obsrvese la prdida

epidrmica y las flictenas.
Quemaduras de 2 grado profundo con pequeas reas de tercer grado.
16
2.3. MEDIDAS GENERALES
Todo paciente quemado requiere:
1. Reanimacin (ABC)
2. Analgsicos: AINES, opiceos

3. Proteccin gstrica
4. Hidratacin
5. Profilaxis antitetnica (VAT) si procede

6. Elevacin de la regin quemada
7. Curas locales
8. La profilaxis antibitica no est indicada como medida general

inicial (salvo quemaduras elctricas)
9. El resto del tratamiento depender de la gravedad de las
quemaduras.
El TRATAMIENTO LOCAL de las

quemaduras no es una medida
prioritaria, y NUNCA deber retrasar la
estabilizacin del paciente quemado.
17
2.4. TRATAMIENTO LOCAL
Tipo y Grado Aspecto Sensibilidad Curacin Agente causal Tratamiento

de la zona local
Eritema Muy Espontnea Sol Fro local

Edema mnimo doloroso 4-5 das Fogonazo Corticoides
No exudativa No cicatriz menor tpicos 2-3 das
Epidrmica No flictenas o Lquidos Crema hidratante
o ampollas
1er Grado
Rosada hasta Muy Espontnea Lquidos Lavado

rojo brillante doloroso 8-10 das calientes estril y
Exceso de No cicatriz Deflagracin retirada de
Drmica exudado (si no se o llamas flictenas
Superficial Conserva infecta) Exposicin a Sulfadiazina
o folculo sustancias argentica
2 Grado pilosebceo qumicas Cura
Si flictenas diluidas oclusiva
Blanquecina Hipoalgesia Curacin Lquidos Lavado

nacarada con o lenta 2 calientes estril y
puntos rojos hiperalgesia semanas Deflagracin retirada de
Drmica
Exudativa Si cicatriz o llamas tejido
Profunda
A veces Prdida de Exposicin necrosado
o
conserva vello prolongada a Sulfadiazina
2 Grado
folculo Pueden sustancias argentica
Profunda
pilosebceo precisar qumicas Cura
No flictenas ciruga oclusiva
Blanco Anestesia Cicatriz +/- Llama Lavado

nacarado retraccin Escaldadura estril
hasta articular Electricidad de Valorar
negruzca Necesidad alto voltaje escarotoma
Subdrmica Exposicin a
Escara de ciruga Sulfadiazina
o sustancias argntica +
3er Grado Aspecto
apergaminado qumicas Nitrato de
y concentrada cerio
4 Grado Vasos
Contacto Cura
sanguneos
prolongado con oclusiva
trombosados objetos
calientes
18
2.5. TRATAMIENTO QUIRRGICO
El paciente quemado es un paciente multidisciplinario y quirrgico
principalmente. Requieren una atencin especializada y un seguimiento estricto

para intentar disminuir la morbimortalidad. En caso de requerir tratamiento
quirrgico debe ser precoz (primeras 48 horas).
Desbridamientos: eliminacin tejido necrticos con la finalidad de obtener
una superficie limpia y un buen lecho receptor.
Escarotomas/fasciotomas: se realizan incisiones de descarga en

quemaduras profundas, elctricas o circulares que puedan desencadenar
el llamado sndrome compartimental.
Escarectomas: excisin quirrgica del tejido no viable.

Cobertura cutnea: se utilizan autoinjertos (parcial o total) en aquellas
que no preveemos su epitelizacin espontnea.
Sustitutos cutneos: cobertura sinttica (apsitos hidrocoloides),

cobertura biosinttica que se utilizan de forma temporal.
Cultivos celulares
19
Injerto de piel total dorso digital
Epitelizacin de la zona donante
20
Injerto de piel parcial (mallado y sin mallar)
21
3. EL GRAN QUEMADO
El Gran Quemado (quemadura mayor) se define segn la extensin,

profundidad y localizacin de las quemaduras y la edad del paciente segn
la ABA (American Burn Association). Se requiere una atencin
multidisciplinaria, rpida, y coordinada desde la hora 0 (momento de la

quemadura) hasta su ingreso.
Siguiendo el propsito de realizar una gua prctica y fcil, hemos

elaborado unos esquemas a seguir cuando nos encontremos ante un gran
quemado. As mismo enumeraremos las complicaciones precoces y tardas
que se tendrn en cuenta durante todo el curso clnico del paciente.
22
3.1. RESUCITACIN DEL GRAN QUEMADO
23
3.1.1. PROTOCOLOS DE ACTUACIN Y TRATAMIENTO GENERAL
ESQUEMA DE ACTUACIN DEL PACIENTE QUEMADO CRTICO
Posicin de Fowler o semi-Fowler (si no existe contraindicacin).

Oxigenoterapia del 40% al 100% (segn saturacin).
Colocacin de cnula de Guedel si procede.
I.O.T. si cumple los criterios.
Monitorizacin de constantes vitales (TA, FC, T, SatO2).
Vas venosas:
- Dos vas venosas perifricas de grueso calibre en zonas no afectas
cuando SCQ<20% y no complicadas.
- Va venosa central si SCQ>20% o <20% complicadas.
FLUIDOTERAPIA: (Aplicar Frmulas de Parckland).
Desde la hora de la quemadura (Hora 0)

Durante las primeras 24 h. el volumen total a administrar es de 2 a 4 ml.xkg.xSQC,
distribuidas de la siguiente forma:
0-8 Horas 1/2 Volumen calculado
a) 2 grado superficial >15% adultos o >10% en nios y ancianos.

b) 2 grado profundo >10% y >5% respectivamente.
c) Alteracin del nivel de conciencia e imposibilidad de ingesta oral.
d) Oliguria.
- Sondaje vesical, diuresis horaria.
- Analgesia intravenosa.
- VAT.
- Proteccin gstrica.
- Profilaxis tromboemblica: heparina de bajo peso molecular.
- Elevar miembros afectos para disminuir el edema.
- Retirar la ropa, anillos, cadenas.
- Cubrir la regin quemada con compresas estriles hmedas con SF tibio,
vendas de gasa y malla tubular.
- Cubrir al quemado con manta trmica.
- Cursar pruebas complementarias: ECG, hemograma, bioqumica, coagula-
cin, GAB, orina, RX, etc.
24
3.2. COMPLICACIONES PRECOCES Y TARDIAS
Lesin por inhalacin
Intoxicacin por CO
FASE Va area
DE
Lesin por calor directo
RESUCITACIN
Compliance
Hemodinmicas Shock
Traqueobronquiales
Distress Respiratorio
Pulmonares Agudo
Otras: compliance
obstruccin
Anemia
COMPLICACIONES Alteraciones de la
DEL GRAN COMPLICACIONES coagulacin
QUEMADO PRECOCES
Renales
Hemodinmicas Edema
Aumento gasto cardiaco
Aumento metablico
Quemaduras: sobreinfeccin
Infeccin
Fallo Multiorgnico: FMO

COMPLICACIONES
TARDAS Traqueobronquiales
Fatiga respiratoria
Desnutricin
25
3.3. FACTORES DE PRONSTICO Y SUPERVIVENCIA
Establecer un correcto pronstico inicial de las quemaduras es esencial

para establecer un ptimo tratamiento, evitando as el mayor nmero de
complicaciones. En funcin del mismo podremos decidir por ejemplo si es factible
el tratamiento ambulatorio o debemos derivar al paciente a una unidad

especializada: Unidad de Quemados.
En esta seccin describimos los factores pronstico de las quemaduras,
mientras que los del paciente quemado se describen en su captulo
correspondiente.
PROFUNDIDAD Y EXTENSIN (ver clasificacin ABA)
EDAD:
< de 2 aos y > de 70 aos (edades extremas)
AFECTACIN DE VAS RESPIRATORIAS:
Sndrome de inhalacin, sndrome distress respiratorio, etc.
LOCALIZACIN:
Vas areas; perin y zonas anexas
ETIOLOGA DE LA QUEMADURA (ver apartado II.1)

TRAUMATISMOS CONCURRENTES A QUEMADURAS (TCQ)
ENFERMEDADES Y/ O CONDICIONES* CONCURRENTES:
Embarazo*
Dependencia a sustancias y drogas narcticas*
Alteraciones psiquitricas y psicosociales
Diabetes
Cardiovasculares
Desnutricin
Alteraciones sanguneas y hemodinmicas
Afecciones crnicas broncopulmonares
Insuficiencias renal, heptica o suprarrenal
Antecedentes de lcera gastroduodenal
SIDA u otras enfermedades inmunodepresoras
26
4. APNDICES
4.1. QUEMADURAS ESPECIALES
4.1.1.QUEMADURAS ELCTRICAS:
El traumatismo elctrico se produce por el paso de corriente a

travs del organismo. La mayora de los accidentes elctricos son
por corrientes alternas (domsticos). El dao va a depender de
varios factores como: tipo de corriente (alterna o continua siendo la

primera ms lesiva), intensidad, recorrido a su paso por el
organismo, tiempo de contacto y resistencia de los tejidos.
TIPOS DE TRAUMATISMOS ELCTRICO:
DIRECTO: paso de la corriente por el organismo.

Bajo voltaje (<1000 V): es el 80% de los
traumatismos elctricos siendo
especialmente frecuente en el mbito

domstico y en los nios. Las lesiones
son pequeas y profundas quemaduras
distales (manos, boca) y arritmias graves.

Alto voltaje (>1000 V): produce lesiones graves como quemaduras
de diversos grados, afectacin multiorgnica, destruccin tisular,
etc. Similar al Sndrome por aplastamiento.
27
INDIRECTO O ARCO VOLTAICO: se debe al campo magntico que se produce
alrededor de las lneas de alta tensin (> 10000 V).

Recordar que: la electricidad tambin se trasmite por el aire.
FLASH ELCTRICO: se trata de una quemadura por llama. Es una lesin trmica.
RAYO: produce parada respiratoria y muerte inmediata. Lesiones cutneas en
arborizacin tpica.
ETIOPATOGENIA:
El mecanismo ms importante es el CALOR. Se produce ms calor cuanta

mayor resistencia (R) ofrece el tejido al paso de la corriente elctrica (ver esquema)
Mayor R
HUESO
GRASA
TENDONES
PIEL
MUSCULO
VASOS
NERVIOS
28
Menor R
El hueso es el que acumula mayor calor, por lo que podemos decir que el
dao de las quemaduras elctricas es de dentro hacia fuera (Efecto Iceberg).
El edema y la necrosis que desarrolla el tejido muscular puede dar lugar a

un Sndrome Compartimental, aunque no existan lesiones cutneas importantes.
El paciente con quemaduras elctricas es un paciente politraumatizado

por ello lo denominamos Sndrome Postelctrico. No existe relacin directa
entre las lesiones de entrada y salida con la afectacin orgnica.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Quemaduras de distintos grados (drmicas y subdrmicas).

CUTNEAS - Alto voltaje: quemadura de entrada y salida.
Recuerda el Sndrome por Aplastamiento.

Elevacin de enzimas (CPK, mioglobina) y potasio.
MUSCULAR CPK: til en diagnstico y control de respuesta al tratamiento.
Mioglobina: muy nefrotxica.
VASCULAR Trombosis
Bajo voltaje: arritmia maligna que suele ser precoz.

CARDIACA Alto voltaje: taquicardia sinusal y cambios de la onda T.
Frecuentes por rayo o alto voltaje.

NEUROLGICO Neuropata perifrica aguda (29%) o tarda, dao medular (2-5%),
prdida de conciencia, cefalea, crisis convulsivas, etc.
SEO Fracturas (10%) por tetanizacin muscular.
Perforacin abdominal, Necrosis pancretica o hepticas,

OTRAS alteraciones oculares, etc.
29
Quemadura por Flash elctrico.
Punto de salida de la corriente elctrica por el pie.

Quemadura de 3er grado.
30
Quemadura elctrica que precis fasciotoma.
31
PROTOCOLO DE ACTUACION
MANEJO DEL QUEMADO ELCTRICO
Alta o baja tensin, cadas, llama, inhalacin de humos,

ANAMNESIS prdida de conocimiento, etc.
ABC (igual al politraumatizado).

Evaluacin Neurolgica: conciencia, sensibilidad y motilidad.
EXPLORACIN
Tipificacin Quemaduras: grado, extensin, localizacin,
FSICA puntos de entrada y salida (recorrido), vigilar Sndrome
Compartimental.
2 Vas Venosas Perifricas.

SONDA VESICAL tipo Foley.
MANEJO INICIAL RINGER LACTATO a 500 ml/h (si traslado <2h).
Mantener DIURESIS=100 ml/h.
(Traslado)
MONITORIZACIN ECG.
Miembros afectados elevados para disminuir edema.
Cubrir con manta trmica.
ANALTICA: Hemograma, Bioqumica (incluyendo

Mioglobina y CPK) y Coagulacin.
Valorar posibles lesiones asociadas mediante un
ESTUDIO RADIOLGICO (Columna, Pelvis y Trax):
fracturas, hemo/neumotorax, perforacin de vscera hueca.
Monitorizacin electrocardiogrfica y ECG/2h.
TRATAMIENTO Vigilar Sndrome Compartimental especialmente 6
HOSPITALARIO primeras horas (valorar fasciotoma).
(Primeras 24 h.) Si MIOGLOBINURIA o CPK>1000 UI: Diuresis>100 ml/h,
Manitol y alcalinizacin de la orina (bicarbonato).
Instauracin antibioterapia IV de amplio espectro:
- Penicilinas (Amoxicilina 1 gr/8h)+Aminoglucsidos
(Tobramicina 100 mg/8h).
Valoraciones neurolgicas.
VAT.
32
4.1.2. QUEMADURAS QUMICAS:
En general, la quemadura qumica es una patologa de urgencia medico-

quirrgica compleja de manejar. La mayora son debidas a accidentes laborales o
domsticos, por lo que la prevencin es de especial importancia en estos casos.
Suelen ser poco extensas pero profundas,
destacando las lesiones por salpicadura que
forman escaras puntuales y delimitadas que en

ocasiones requieren tratamiento quirrgico.
La destruccin tisular se debe al calor en

caso de reacciones exotrmicas, as como a
las distintas reacciones qumicas que conllevan
a la desnaturalizacin de las protenas.
MEDIDAS DE ACTUACIN:
1. Inicial:
ABC
LAVADO ABUNDANTE CON AGUA O

SUERO FISIOLGICO.
HISTORIA CLNICA DIRIGIA RPIDA
(agente qumico).
Traslado a un Centro Especializado
para valoracin.
33
2. Hospitalario:
Valoracin de la extensin y profundidad.

Irrigacin con suero a temperatura corporal de 37.
EVITAR USAR AGENTES NEUTRALIZANTES (no han demostrado
ser ms eficaces que el lavado abundante con agua o suero).

Pueden requerir desbridamiento quirrgico y cobertura cutnea.
Quemadura qumica por cloro
34
Apreciamos tonalidad griscea tpica de las quemaduras qumicas.
Quemadura qumica profunda con exposicin tendinosa.

Se observan tpicas lesiones por salpicadura y coloracin griscea.
35
4.2. CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA
*Quemaduras de 2 y 3er grado de 10% de SCQ en nios <10 aos y adultos >50 aos
*Quemaduras de 2 grado >20% de SCQ a cualquier edad
*Quemaduras de 3er grado >20% de SCQ a cualquier edad
*Quemaduras de 2 y 3er grado que involucren y peligren aspectos cosmticos

y funcionales de cara, manos, pies, genitales, perin y articulaciones mayores
*Quemaduras qumicas que involucren y peligren aspectos cosmticos

y funcionales de cara, manos, pies, genitales, perin y articulaciones mayores
*Quemaduras elctricas, incluyendo aquellas por rayos
*Cualquier quemadura de 2 y 3er grado con trauma concurrente, cuando la injuria trmica
represente mayor riesgo para el paciente
*Quemaduras con lesin inhalatoria y lesin inhalatoria sin quemaduras
*Pacientes con enfermedades y/o condiciones (ej.: embarazo) preexistentes

que afecten adversamente el pronstico
4.3. RECOMENDACIONES PARA EL CORRECTO TRASLADO
Durante el traslado, el paciente deber ser monitorizado

electrocardiogrficamente, especialmente en caso de traumatismo
elctrico, siendo suficiente el control peridico de las derivaciones
bipolares I, II y III, que aportan los monitores-desfibriladores porttiles

habituales. No es recomendable la realizacin de electrocardiogramas
de 12 derivaciones si eso implica retraso en el inicio del traslado.
36
La diuresis mayor de 30 ml/h en adulto y de 1 ml/kg/h en nios es el
mejor indicador de la resucitacin en pacientes quemados sin otras

complicaciones. La medicin de la diuresis requiere la insercin de una
sonda de Foley.
Deber vigilarse la saturacin de oxgeno mediante pulsioximetra. En
caso de intoxicacin por CO, una SaO 2 adecuada no indica
necesariamente un contenido arterial de oxgeno adecuado. Durante el

traslado se mantendr la administracin de oxgeno al 100%.
La tensin arterial y la frecuencia cardiaca son parmetros muy variables

en el paciente quemado crtico debido a los cambios fisiopatolgicos
que se producen en los compartimentos intravascular y extravascular,
por lo que la monitorizacin hemodinmica estrecha es obligada.
Si el paciente ha sufrido quemaduras en la cara, cuello y parte superior
del tronco deber ser trasladado con la cabecera elevada 30 para limitar
en lo posible la formacin de edema facial. En el traslado se continuaran
las medidas de lavado continuo en casos de afectacin ocular y en
quemados de tipo qumicos.
En caso de quemaduras en extremidades, durante el traslado, stas
debern estar elevadas por encima del nivel del trax para disminuir en
37
lo posible la formacin de edema. Las quemaduras profundas que cubren
completamente el trax o las extremidades (quemaduras circulares),

pueden provocar alteraciones de la dinmica ventilatoria o de la circulacin
en los miembros y deben tratarse con escarotoma, sin embargo, estos
fenmenos se desarrollan durante horas, pues depende en parte de la

formacin de edema, por lo que no es necesario llevar a cabo ninguna
medida quirrgica fuera del medio hospitalario.
Finalmente, y siempre que sea posible, se debe avisar al centro
hospitalario receptor. Si el traslado se va ha realizar directamente, se
comunicara al servicio de quemados la llegada del paciente con la mayor

premura posible, para que a su llegada, todo el personal est preparado y
se realice la transferencia en el menor tiempo.
38
4.4. CUIDADOS DE ENFERMERA
OBJETIVOS
Proteger rganos y funciones vitales
Reducir stress neurolgico y metablico
Disminuir riesgo de complicaciones

Proporcionar bienestar o confort personal
Para la consecucin de estos objetivos hay que:
Establecer la gravedad del quemado
Tener objetivos claros de la asistencia general
Conocer la fisiopatologa de las quemaduras

Mantener libre la va area y estabilizarla
Estabilizar equilibrio hdrico
Evaluar y estabilizar: lesiones y traumas

Evaluar dolor / ansiedad
39
FASE DE CUIDADOS
CRTICA
EXTRAHOSPITALARIA
Poblacin Diana: Pacientes tratados par solucionar los

problemas inmediatos que pueden presentar tras haber
sufrido quemaduras por llama, escaldaduras, slido
caliente, sustancias qumicas, corriente elctrica
deflagracin, fro o radiacin/radioactividad.
HOSPITALARIA
Poblacin Diana: Cuidados aplicados al paciente, tras

fase de urgencias y hasta haber sanado, las quemaduras
producidas por llama, escaldaduras, slido caliente,
sustancias qumicas, corriente elctrica deflagracin, fro
o radiacin/radioactividad.
ATENCIN PRIMARIA
Poblacin Diana: Cuidados aplicados al paciente, tras fase

de urgencias y/o haber sanado las quemaduras producidas
por llama, escaldaduras, slido caliente, sustancias
qumicas, corriente elctrica deflagracin, fro o radiacin/
radioactividad.
40
4.4.1. CUIDADOS DE URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIOS EN

FASE CRITICA
9 Reunir informacin sobre la naturaleza de la emergencia,
lugar y agente causante del accidente
9 Identificar la afeccin principal del paciente
9 Observar y tratar las lesiones que amenazan la vida
las necesidades agudas
9 Evaluar posibles lesiones asociadas y de la piel
9 Participar en la determinacin de prioridades
de los pacientes para el tratamiento
9 Control signos vitales
41
HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO CARLOS HAYA QUEMADURAS FASE DE URGENCIAS
PROPUESTA PLAN DE CUIDADOS EXTRAHOSPITALARIA
DIAGNSTICOS ENFERMEROS PROBLEMAS DE COLABORACIN PROBLEMAS DE AUTONOMA
1.- Ansiedad/Temor 1.- Dolor 1.- Movilizacin

2.- Riesgo de complicaciones 2.- Eliminacin
respiratorias
3.- Riesgo de alteracin del equilibrio
hidroelectroltico
4.- Hipotermia
5.- Riesgo derivado de procedimientos
invasivos:
a. Va venosa
b. Sondaje vesical
42
HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO CARLOS HAYA QUEMADURAS FASE DE URGENCIAS
PROPUESTA PLAN DE CUIDADOS EXTRAHOSPITALARIA
DIAGNSTICOS ENFERMEROS INTERVENCIN ENFERMERA RESULTADO ENFERMERO
Cdigo NANDA: 00146,00148 5820.- DISMINUCIN DE LA 1402.- AUTOCONTROL DE LA

ANSIEDAD. ANSIEDAD:
1.- ANSIEDAD/TEMOR R/C:
Amenaza acompaada de una 4920.- ESCUCHA ACTIVA. 14024: Busca informacin para
respuesta autonmica (cambio reducir la ansiedad
en el estado de salud, accidente). 5270.- APOYO EMOCIONAL. (1-2-3-4-5).
M/P: Verbalizaciones, gestos, in- 5380.- POTENCIACIN DE LA 140216.- Ausencia de manifes-

tranquilidad, nerviosismo. SEGURIDAD. taciones de una con-
ducta de ansiedad
(1-2-3-4-5).
1404.- AUTOCONTROL DEL

MIEDO:
140417.- Controla la respuesta

de miedo (1-2-3-4-5).
43
PROBLEMAS DE RESULTADO
COLABORACIN INTERVENCIN ENFERMERA ENFERMERO
1400 Manejo del Dolor.

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las
1605 Control del Dolor.
medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado.
DOLOR 2210 Administracin de Analgsicos.
160511 Refiere Dolor Controlado
(1, 2, 3, 4, 5).
Comprobar las rdenes mdicas en cuanto al medicamento, dosis,
frecuencia y va de administracin del analgsico prescrito.
3140 Manejo de las Vas Areas.

Evaluar lugar y tiempo de exposicin donde se produjeron lesiones
(recinto cerrado o abierto).
Valorar la situacin respiratoria del paciente, registrando (ede-
ma larngeo, traqueal, coloracin mucosas oro /nasofarngeas,
aspecto secreciones, etc.) frecuencia, ritmo, ruidos respirato-
rios, fatiga muscular, quemaduras en trax, cara o cuello, inten-
sidad inspiracin/expiracin.
Realizar aspiracin de secreciones o tejido esfacelado, traqueal, 0403 Estado Respiratorio:
RIESGO DE nasal y bucal, si procede. Ventilacin.
COMPLICACIONES Vigilar el estado respiratorio y de oxigenacin, pulsiosimetro. 040316 Dificultad Respiratoria
Administrar oxgeno, segn prescripcin, si procede. (1, 2, 3, 4, 5).
RESPIRATORIAS Preparar material para intubacin, si procede.
Animar al paciente a que realice inspiraciones profundas, expire
lentamente y tosa.
Colocar al paciente en la posicin que permita que el potencial
de ventilacin sea el mximo posible (minimizar esfuerzos respi-
ratorios y aliviar disea).
Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la
intubacin de vas areas.
4180 Manejo de la Hipovolemia.

Mantener una va IV permeable.
Vigilar por si hubiera signos de insuficiencia renal (disminucin
0601 Equilibrio Hdrico:
RIESGO DE de diuresis).
0660101 Presin Arterial
Vigilar la prdida de lquidos (hemorragia, traquipnea, quemaduras).
DESEQUILIBRIO Administrar los lquidos prescritos segn la zona de superficie (1, 2, 3, 4, 5).
060107 Entradas y Salidas
HIDRO- corporal y extensin de la quemadura, segn frmula de Parckland
Diarias Equilibradas
y/o prescripcin.
ELECTROLTICO Observar si hay indicios de deshidratacin (disminucin de diu- (1, 2, 3, 4, 5).
resis, hipotensin, se severa).
Mantener flujo de perfusin iu constante.
3800 Tratamiento de la Hipotermia.

Cubrir con manta isotrmica. 0800 Termoregulacin.
HIPOTERMIA Cubrir lesiones trmicas con compresas hmedas en suero a 080015 Comodidad Trmica
temperatura ambiente. Referida (1, 2, 3, 4, 5).
3660 Cuidados de las Heridas.

Respetar flictenas, no aplicar antisptico colorante,
DETERIORO DE quimioterapicos, spray o analgsico tpicos y cubrir con paos 1101 Integridad Tisular: piel y
estriles/venda de gasa. Membranas Mucosas.
LA INTEGRIDAD 3680 Irrigacin de Heridas. 100115 Lesiones Cutneas
TISULAR Aplicar las gasas/compresas estriles en las quemaduras (1, 2, 3, 4, 5).
(humedecidas en suero a temperatura ambiente).
44
HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO CARLOS HAYA
PLAN DE CUIDADOS UNIDAD DE QUEMADOS
DIAGNOSTICOS ENFERMEROS PROBLEMAS DE COLABORACION PROBLEMAS DE AUTONOMIA
1.- Ansiedad 1.- I / Q 1.- Higiene

2.-Temor 2.- Dolor 2.- Alimentacin
3.-Afrontamiento inefectivo 3.- Riesgo de infeccion herida 3.- Movilizacin
4.-Trastorno de la imagen quirurgica / lesiones termicas 4.- Eliminacin
corporal 4.- Quemaduras
5.-Conocimientos deficientes 5.- Riesgo de complicaciones
6.-Riesgo de deterioro de la respiratorias
integridad cutanea 6.- Deterioro de la deglucin
7.-Desempeo inefectivo del rol 7.- Riesgo de infeccion
8.- Riesgo de alteracin del equilibrio
hidroelectrolitico
9.- Hipotermia
10.-Hipertermia
11.- Estreimiento
12.- Riesgo de desnutricin
13.- Riesgo de hemorragia
secundadrio a escarotomia
4.4.2. CUIDADOS FASE HOSPITALARIA
14.- Insomnio
15.- Prurito
16.- Riesgos derivados de
procedimientos invasivos:
a. Via venosa
b. Sondaje vesical
c. Sondaje nasogastrico
45
HOSPITAL
HOSPITALREGIONAL
REGIONALUNIVERSITARIO
UNIVERSITARIO CARLOS HAYA
CARLOS HAYA
PROPUESTA
PROPUESTAPLAN
PLAN DE CUIDADOS
DE CUIDADOS QUEMADURAS
QUMADURAS FASE
FASEDE
DEATENCION PRIMARIA
ATENCIONPRIMARIA
DIAGNOSTICOS ENFERMEROS
DIAGNOSTICOS ENFERMEROS PROBLEMAS
PROBLEMAS DE COLABORACION
DE COLABORACION PROBLEMAS
PROBLEMAS DE AUTONOMIA
DE AUTONOMIA
1.
1. Trastorno
Trastorno de
de la
la imagen
imagen 1. Dolor 1.- Higiene
corporal
corporal 2. Riesgo de infeccin 2.- Alimentacin
2.
2. Afrontamiento
Afrontamiento inefectivo
inefectivo lesiones trmicas 3.- Movilizacin
3.
3. Desempeo
Desempeo inefectivo
inefectivo del 3. Quemaduras 4.- Eliminacin
rol
rol
4.4.3 CUIDADOS FASE ATENCIN PRIMARIA
46
4.4.4.- QUEMADURAS ESPECIALES
FASE DE CUIDADOS
ELCTRICAS QUMICAS
3 Tipo de circuito elctrico, voltaje 3 Retirar ropa impregnada en el

e intensidad agente lesivo
3 Aplicar R.C.P. 3 Aplicar irrigacin contnua y

abundante de agua, a tempera-
3 E.K.G. tura ambiente, en quemaduras
3 Instaurar vas de perfusin 3 Agente lesivo (etiqueta)
3 Control constantes vitales F.C. 3 Tipo de reaccin

(pulsos perifricos)
3 Volumen
3 Control de diuresis
3 Duracin del contacto
3 Observar trayecto de la corriente
y duracin 3 No aplicar antagonistas
3 Descartar fracturas 3 Controlar posible inhalacin

de vapores
3 Control de edema
3 Tetania muscular
3 Nivel de consciencia
47
4.4.5. RECOMENDACIONES
CUIDADOS DE LA PIEL
FASE CRTICA
ALTA
EXTRAHOSPITALARIA
3 NO quitar ropa adherida a la piel, 3 Utilizar jabones neutros, en

(la ropa adherida se retirar en el aseo personal.
hospital). Solo retirar en quemaduras
qumicas. 3 Hidratacin de la piel.
3 Recortar y extraer la ropa adheri- 3 Utilizar cremas con filtro solar
da con humidificacin previa. alto.
3 Retirar anillos o joyas. 3 Evitar el sol (horas puntas).
3 NO retirar flictenas.
3 Utilizar ropas de fibras naturales
3 NO usar antispticos en aerosol como el hilo y el algodn.
o con colorantes, quioterapicos y/
o analgsicos tpicos. 3 Rehabilitacin precoz para
evitar retracciones (excepto
3 NO hacer presin sobre las reas en los primeros das de los
quemadas. injertos).
3 NO aplicar compresas calientes 3 Iniciar presoterapia inmedia-

en quemaduras por congelacin, tamente en la epitelizacin, si
subir la temperatura corporal procede.
gradualmente.
3 Elevacin de M.M. I.I. y S.S.
48
VAS DE ACCESO INTRAVENOSO
3 1 eleccin, vena perifrica, rea no quemada.
3 2 eleccin, vena central, rea no quemada.
3 3 eleccin, vena perifrica, rea quemada.
3 Peor eleccin, vena central, rea quemada.
SONDAJE VESICAL
3 Necesario en grandes quemados.
3 Imprescindible en quemaduras con implicacin

genital.
49
DOLOR
INFORMACIN ESPECIAL
Datos especficos:
3 Hora cero.
3 Agente de la lesin.
3 Sospecha de inhalacin (recinto cerrado o abierto).
3 Fluidos y medicacin administrada.
3 Sospecha de lesiones asociadas.
3 Diuresis.
3 Antecedentes personales.
50
5. BIBLIOGRAFA
1. Lorente J. A, Esteban A. Cuidados intensivos del paciente quemado.

Editorial ESPRINGER. Barcelona 1998.
2. Baxter C, Shires T.: Physiological response to crystalloid resucitation.
Ann. N. Y. Acad. Sci. 1968; 150:874.
3. Constable J.D.: The state of burn care: past, present and future. Burns
1994; 20 (4):316-324.
4. De los Santos Gonzlez C.E. Gua Bsica para el Tratamiento del
Paciente Quemado. 2 edicin. Electrnica. Espaa. Ed. Libros-
electrnicos.net. 2004. Disponible en: http://www.indexer.net/quemados
5. Caadillas Mathias P, De Juan Huelvas A, Holguin Holgado P, Gmez
Morell P. Tratamiento local de las quemaduras. Cobertura en grandes
quemados. Sustitutos cutneos. En: Sociedad Espaola de Ciruga
Plstica, Reparadora y Esttica (SECPRE). 2001. Manual de Ciruga
plstica [en lnea]: disponible en: http://www.secpre.org/documentos
6. Domnguez Roldn JM, Gmez Ca T, Martn Bermdez R. El paciente
quemado grave. En: Barranco Ruiz F. Principios de Urgencias,
Emergencias y Cuidados Crticos. Alhulia s.l 1999. Disponible en: http:/
/www.uninet.edu/tratado/c090802.html
7. Martn Miranda J, Arias Garrdio JJ, Sanpedro Cejas JM, Herrero Lpez
A. Fluidoterapia. En: Barranco Ruiz F. principios de Urgencias,
Emergencias y Cuidados Crticos. Alhulia s.l 1999. Disponible en: http:/
/www.uninet.edu/tratado/c060207.html
8. Domingo Pozo M., Gmez Robles J. El concepto de necesidad humana
bsica como aproximacin a la definicin del cuidado. Index Enferm
2003; 43: 23-27.
51
9. Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificacin 2001-2002. Ed.

Harcourt. Madrid 2002.
10. McClioskey JC, Bulechechk, GM. Clasificacin de Intervenciones de
enfermera (CIE). Ed. Harcourt/Mosby. Madrid 2001.
11. Jonson, M et al. Clasificacin de resultados de enfermera (CRE). Ed.
Harcourt/Mosby. Madrid 2002.
12. Jonson, M et al. Diagnsticos enfermeros, resultados e intervenciones.
Interrelaciones NANDA, NIC, NOC. Ed. Harcourt/Mosby. Madrid 2002.
13. Rodrigo, MY; Fernndez Ferrn, C; Navarro Gmez, MV. De la teora a la
prctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. Ed.
Masson. Madrid 1998.
14. Demling MD, Robert H, Leslie DeSanti RN, Orgill MD, Dennis P. Initial
Management of Burn Patient. En: Burnsurgery.org. educational Modules
[en lnea].URL disponible en : http://www.burnsurgery.org/Modules/initial/
index initial.html
15. Piriz Campos R. Quemaduras. En: Enfermera S 21. Enfermera Mdico-
Quirrgica II. Madrid: DAE; 2000. P. 1123-1131.
52

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GUA DE ACTUACIN ANTE EL PACIENTE QUEMADO

UNIDAD DE ENFERMERA DE QUEMADOS

Hospital R.U. Carlos Haya Mlaga

Maite Prez Boluda.

Personal de Enfermera de la Unidad de Quemados.

Mlaga, Febrero de 2006 2

Las quemaduras representan uno de las patologas ms frecuentes, graves

El enfoque diagnstico y teraputico inicial del paciente quemado es

las quemaduras y del Sndrome del Gran Quemado.

La actuacin en el mbito de las urgencias es por tanto de gran importancia

necesidad o no de derivacin a un centro especializado: La Unidad de Quemados.

Es necesario resaltar la diferencia entre un paciente con quemaduras locales,

a un paciente inestable con numerosas complicaciones precoces y tardas.

siendo necesario, no slo la documentacin habitual de medicina y enfermera,

sino tambin datos especficos de dicha patologa, un protocolo de actuacin

asistenciales. De esta forma conseguiremos proporcionar a los pacientes un

correcto tratamiento y mantener el ciclo de continuidad de cuidados.

de fcil manejo y adecuada a las caractersticas de cada centro; proporcionar la

informacin necesaria para generalizar su uso; facilitar la toma de decisiones; y

establecer una relacin entre interniveles asistenciales as como unos apropiados

especializados en el tratamiento de quemados, siendo la Unidad de Quemados

de Mlaga centro de referencia de Andaluca Oriental y Melilla. Anualmente,

de Quemados el 35-45%. (ver tabla)

450 443 URGENCIAS

hasta la destruccin total de los tejidos implicados.

AGENTES FSICOS AGENTES QUMICOS

Fro Otros: agentes reductores, oxidantes,

Electricidad corrosivos, etc.

variados, a continuacin describimos los ms comunes:

Escaldadura Producidas por un lquido caliente

Radiacin/Radioactividad Ultravioleta, Radioterapia, Energa Nuclear

Elctricas Se suelen dividir en bajo y alto voltaje (>1000 V.)

Deflagracin Flash Elctrico, Llama por explosin

Cuadro resumen de la etiologa de las quemaduras de la Unidad de

Quemados del Hospital Regional Universitario Carlos Haya durante el

2.2. CLASIFICACIN DE LAS QUEMADURAS

Las quemaduras se suelen clasificar por su profundidad y por su extensin.

Es importante resaltar que la evaluacin inicial de la profundidad de las

quemaduras es con frecuencia un ejercicio difcil debido al carcter dinmico

que presentan durante las primeras 48-72 horas.

- Quemaduras de Primer grado: Son las ms superficiales, dolorosas, y

afectan nicamente a la epidermis. Exteriormente se distinguen por ser lesiones

eritematosas, levemente inflamatorias, donde se conserva la integridad de la piel.

QUEMADURAS DE 1er GRADO

9 No producen secuelas histolgicas

9 Signo cardinal: Eritema

9 Sntoma Cardinal: Dolor

9 Curacin espontnea en 5 das

- Quemaduras de Segundo grado superficiales: aquellas que daan el

flictenas como resultado del edema subyacente. Son tambin dolorosas y de

aspecto rosceo, y si se retiran las flictenas la imagen es clsicamente descrita

como un roco hemorrgico.

QUEMADURAS DE 2 GRADO - SUPERFICIAL

9 Signo cardinal: ampollas

9 Sntoma cardinal: dolorosa al aire ambiental

9 Remisin en 14-21 das

9 Retorno venoso normal

9 Folculo piloso conservado

- Quemaduras de Segundo grado profundo: Cuando la afectacin drmica

alcanza la dermis reticular. Son poco dolorosas y de aspecto plido y moteado.

9 Retorno venoso lento

9 Folculo piloso daado

9 Si en 21 das no epiteliza, desbridar