ARTCULO CIENTFICO

EDITORIAL ARZOBISPO LOAYZA

Rev. Mdica, Geno - Medico, Vol. 01, 2016, 15 pg.

INFERTILIDAD FEMENINA
Junior Abel Espinoza G. (1), Katherine Lourdes Lpez De la Cruz (2),
Sharon Dyann Huamn Gonzales (3), Floriselda Portocarrero Garca (4),
Mirtha Yparraguirre Mantilla (5), Dr, Abel Suarez Flores (6).
AV. AREQUIPA N 979 SANTA BEATRIZ LIMA
TELEFONO: 433-8746

Resumen

La infertilidad, es una patologa del sistema reproductivo problema comn que afecta a parejas en edad
frtil y en el Per no hay criterios actualizados para abordar esta enfermedad, cuyo crecimiento es notorio. Siendo la
incapacidad de poder concebir en un periodo de dos aos teniendo relaciones coitales sin el uso de anticonceptivos;
pero que en la prctica mdica solo consideran 06 a 12 meses dependiendo de la edad y otros factores presentados
nicos o asociados, para lo que este ltimo presenta las mayores tasas de infertilidad.

Palabras Claves: Infertilidad, Enfermedades no Transmisibles, edad, anticonceptivos, fertilizacin in vitro, embarazo.

I. INTRODUCCIN muertes; pero cada vez va

incrementndose casos nuevos
y el impacto negativo sobre el
Situacin actual del tema desarrollo del individuo
produciendo frustracin debido a
La infertilidad es una que muchas parejas lo
condicin que afecta entre el 10 consideran como objetivo de
a 20% de parejas en edad vida el poder tener hijos. La tasa
reproductiva. Dentro del mbito de fertilidad humana por ciclo es
de la salud pblica, en el Per de alrededor del 20% y la de
an no est considerada dentro parejas con fertilidad probada es
de las Enfermedades no de aproximadamente el 90%, lo
Transmisibles; motivo por el cual cual comparado en otras
no se instauran estrategias para especies es altamente ineficiente
disminuir este problema que si en trminos de reproduccin,
bien es cierto no ocasiona segn refieren los estudios

Revista Mdica, Geno - Medico, Volumen 01 Pgina 1

 publicados en la Revista
Colombiana de Obstetricia y
Ginecologa vol. 54 no 4 . 2003
Se han estudiado algunos
factores de mayor incidencia en
salud reproductiva los cuales
conllevan a pertenecer al grupo
de parejas con problemas de
fertilidad:
a) La edad promedio
conjuntamente con su
educacin y participacin en
diversas actividades, sus
deseos de superacin
profesional. Han llevado a la
mujer de hoy en da a
posponer su decisin sobre el
embarazo.
b) En segundo lugar el factor
masculino, el cual ha sido
mnimamente estudiado y
que en este artculo solo lo
mencionamos de forma
escueta.
c) En tercer lugar, ha habido
cambios en la conducta
sexual, como el aumento de
parejas sexuales, la
disponibilidad y acceso a
mtodos de planificacin
familiar, el aumento de
Infecciones de Transmisin
Sexual con consecuencias
sobre la fertilidad.
Revista Mdica, Geno - Medico, Volumen 01
d) Finalmente, el cambio de
ideologa y eliminacin de
tabes.
Precedentes y preferentes
pertinentes
En una encuesta de la
National Center for Health
Statistics (CDC, EE UU) se
encontr que en los dos aos en
que se hizo la encuesta (1988 y
1995), 44% de las mujeres infr-
tiles no haba recibido
tratamiento por su infertilidad.
Sin embargo, aunque la tasa fue
la misma, en nmeros la
situacin fue diferente; en 1988
fueron 2,1 millones y en 1995
2,7 millones las mujeres que no
haban recibido tratamiento para
su problema de infertilidad. Por
lo que, quiz la tasa de infrtiles
no se eleve, pero el nmero de
pacientes infrtiles
probablemente s por el
crecimiento de la poblacin o por
las diferentes causas sociales
que hacen que ms parejas
acudan a los consultorios a tratar
su infertilidad.
Fundamentacin y
justificacin.
En nuestro pas se ha
disminuido la brecha entre
poblacin nios y personas de
la tercera edad (70%), es decir
Pgina 2
 existe una disminucin notoria II. DETALLES TECNICOS
de personas jvenes y adultos (TEORICO - PRACTICO)
jvenes (30%), segn el Censo
de Poblacin y Vivienda N XI
2012. Material e instrumentacin
Las Enfermedades no empleados
Transmisibles, son
enfermedades con una larga
CRITERIOS DE LA SALUD
duracin y progresin lentas, as
PUBLICA.
lo refiere la Rev. Peruana de
Ginecol Obstet. En el 2002 las Son los que actualmente se
cifras alcanzaban el 58% y en el vienen dando en los cuales no est
2008 se incrementaron a 63% incluido dentro de las
actualmente representan el 80% Enfermedades No Transmisibles
mostrando los siguientes criterios
del total de muertes en pases
de ingresos bajos como el
nuestro. Incidencia: crecimiento sostenido
El elevado costo que se de una enfermedad en un
requiere para el diagnstico y/o determinado tiempo.
tratamiento de infertilidad, Cronicidad: Periodo de duracin
adquiere un impacto negativo as largo y marcado por la repeticin o
como el empobrecimiento para frecuencia.
Impacto econmico y
los pacientes.
psicosocial: poder de lograr un
Las mujeres en edad frtil
cambio en el aspecto econmico y
comprendidas entre 15 a 45 psicosocial para el estado o
aos, actualmente han individuo.
mejorado su status profesional y Proyeccin y tendencia al
cada vez forman parte activa de crecimiento: se considera que el
la sociedad moderna asumiendo crecimiento de la infertilidad
diversos roles; pero con la seguir en ascenso.
consecuencia de presentar
LA INFERTILIDAD
problemas en su fertilidad por
posponer a edad mayor de 30 Se define como la incapacidad de
aos el concebir. completar un embarazo despus de un tiempo
razonable de relaciones sexuales sin
anticonceptivos, en un tiempo mayor de 2 aos
segn la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) y la Sociedad Europea de Reproduccin
y Embriologa Humana. Tambin se deja en
claro la diferencia que existe entre Esterilidad e
Infertilidad, siendo la primera la incapacidad
para lograr un proceso gestacional, y la

Revista Mdica, Geno - Medico, Volumen 01 Pgina 3

segunda es utilizado cuando se desarrolla el
embarazo pero es interrumpido en algn
momento; por lo tanto, es utilizado como
sinnimo de prdidas recurrentes de
embarazo.
El concepto de .tiempo razonable es
discutible; la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS, 1992a) as como la Sociedad Europea
de Reproduccin y Embriologa Humana
(ESHRE, 1996) en su recomendacin
menciona un plazo mnimo de dos aos para
desarrollar el embarazo; si ste no ocurre
despus de ese tiempo, la pareja es
considerada infrtil. Desde un punto de vista
prctico, la mayora de los mdicos inician los
estudios de una pareja infrtil luego de un ao
de haber fracasado los intentos de embarazo.
Adems, debido al impacto de la edad sobre la
fertilidad, cuando una mujer tiene ms de 39
aos, podra ser aconsejable comenzar el
estudio aunque solo hayan transcurrido seis
meses de intentos fracasados. En
consecuencia, no se justifican los lmites
estrictos para comenzar un estudio de una
pareja infrtil, dado que el tiempo de espera
debera estar relacionado con la edad de la
mujer, los antecedentes de alteraciones que
afectan la fertilidad, los deseos de la pareja,
etc.
La fecundidad es la probabilidad que
tiene la mujer de quedar embarazada en un
ciclo menstrual especfico y es ~ 20%,
dependiendo de su edad. Esto lleva a que el
tiempo promedio para desarrollar un embarazo
sea de aproximadamente cuatro meses. La
fertilidad es la capacidad de parir un recin
nacido vivo.
Aumento de la conciencia sobre la
infertilidad y la reproduccin asistida
No hay evidencias provenientes de
estudios poblacionales que sugieran una mayor
incidencia de parejas infrtiles; sin embargo,
aparentemente en los ltimos aos s ha habido
un aumento del nmero de consultas a las
clnicas de infertilidad, el cual podra ser debido
por lo menos a cuatro factores. En primer lugar,
la edad promedio a la cual la mujer desea
quedar embarazada ha aumentado
Revista Mdica, Geno - Medico, Volumen 01
considerablemente en las ltimas dcadas; su
educacin y participacin en diferentes
actividades, as como la necesidad de un
avance profesional constante, la han llevado a
posponer su decisin sobre el embarazo. Esto
significa que las mujeres desean quedar
embarazadas a una edad de aproximadamente
35 aos, momento en el cual la fertilidad
comienza a declinar. As mismo, el divorcio y la
bsqueda de la estabilidad con las nuevas
parejas implican esperar ms tiempo antes de
tomar la decisin de tener hijos. En segundo
lugar, las alteraciones en la calidad del semen
pueden incidir sobre la necesidad de consultar
por infertilidad. Existen evidencias que
muestran que hbitos como el tabaquismo
(Sofikitis y col., 1995) y el abuso del alcohol son
nocivos para la calidad del semen; este ltimo,
por ejemplo, ha sido relacionado con una
reduccin de la sntesis y secrecin de
testosterona y una espermatognesis anormal.
El abuso de tabaco lleva a alteraciones del
espermograma. En tercer lugar, ha habido
cambios en la conducta sexual, como aumento
de la frecuencia de las relaciones y del nmero
de las parejas sexuales.
Adems de la decisin de retrasar el embarazo,
el uso de mtodos anticonceptivos (no
necesariamente condones) expone a las
parejas a una mayor incidencia de las
enfermedades de transmisin sexual (ETS)
productoras de infecciones tubrico-
peritoneales, con consecuencias sobre la
fertilidad. Finalmente, la eliminacin de la
mayora de los tabes (no todos) sobre la
fertilidad y la mayor difusin de los estudios
existentes y de los tratamientos disponibles
lleva a una mayor frecuencia de consultas
mdicas por parte de las parejas.
Edad y fertilidad
La edad de la mujer es uno de los
factores ms importantes al evaluar una pareja
con problemas de fertilidad. El deseo de quedar
embarazada a los 40 aos de edad no solo
implica una baja posibilidad de xito, sino
tambin un aumento del riesgo de padecer
dolencias maternas del embarazo como
preeclampsia, hipertensin y diabetes,
al igual que anomalas cromosmicas fetales y
Pgina 4
prdidas del embarazo. La declinacin de la
fertilidad femenina comienza a los 30 aos de
edad y se hace
ms pronunciada a los 40. La posibilidad de un
embarazo a los 40 aos de edad es del 50%
del delas mujeres ms jvenes, mientras que la
incidencia de abortos espontneos se duplica o
triplica (Cruz y Gindoff, 1999) los excelentes
resultados obtenidos mediante la donacin de
vulos, el principal efecto que tiene la edad
sobre la capacidad reproductiva de las mujeres
est casi exclusivamente determinado por la
edad del vulo, dado que la posibilidad del
embarazo depende ms de la edad de la
donante que de quien lo recibe (Sauer y col.,
1990).
Fundamentalmente el efecto negativo
que tiene la edad sobre el vulo es que lo hace
ineficaz para completar la primera divisin
meitica normal y tal vez comenzar en forma
adecuada la segunda meiosis. Por
consiguiente, es defectuoso el nmero de
cromosomas que quedan en el proncleo
femenino al haberse completado la segunda
meiosis despus de la fertilizacin. Esto da
lugar a embriones con un desequilibrio
cromosmico suficientemente serio como para
impedir la evolucin del embarazo. La alta
incidencia de trastornos durante la disyuncin
cromosmica del vulo podra ser el resultado
de una falla intrnseca del sistema meitica o
de un envejecimiento citoplasmtico como el
que resulta de una disminucin de la actividad
de sntesis de energa de las mitocondrias.
Adems de la calidad del vulo, la edad
tambin afecta la cantidad de folculos
disponibles para la ovulacin. La deplecin
folicular del pool establecido en el ovario fetal
comienza en el sptimo mes de vida uterina.
Por lo tanto, el nmero de folculos disponibles
en la semana 20 de la gestacin es ~ 6-7x106
mientras que en el nacimiento es ~1-2x106 . Al
llegar a la pubertad esta cifra disminuye a
300.000. La cantidad de ovocitos de que
dispone una mujer a una edad en particular
depende del equilibrio entre los ovocitos en el
quinto mes de la vida intrauterina, y la
proporcin de ovocitos perdidos a lo largo de la
vida debido a apoptosis, o como consecuencia
de causas externas que pueden disminuir la
Revista Mdica, Geno - Medico, Volumen 01
reserva ovrica. Esto significa que adems de
la edad, otros factores afectan tambin la
disponibilidad folicular, como agentes
genticos, anomalas cromosmicas,
enfermedades autoinmunes, tabaquismo,
cirugas de ovario, endometriomas,
quimioterapia, radioterapia, adherencias
plvicas, exposicin a Chlamydia y otros.
Identificacin de las causas
de infertilidad
Se debe realizar un estudio metdico de
todos los factores probables de fracaso para
alcanzar un embarazo en todas las parejas que
consultan por infertilidad. El factor ovulatorio,
que resume el desarrollo, maduracin y la
ruptura adecuadas del folculo, est presente
en alrededor del 20% de las parejas. El factor
tero-tubrico-peritoneal incluye el estudio de la
integridad tubrica, la cavidad uterina y la
presencia de adherencias plvicas que
comprometan la anatoma del aparato genital
femenino; se observa en ~30%
de las parejas. El factor de migracin
espermtica incluye el estudio de la relacin
entre el moco cervical y los espermatozoides.
Las alteraciones en estas variables encierran
una reduccin en el nmero y la motilidad de
los espermatozoides y su desplazamiento
dentro del moco cervical, los cuales son
Prerrequisitos para llegar a las trompas y
fertilizar el vulo. Esta situacin ocurre en
~10% de los casos con semen normal (Cohen,
1991). El factor masculino tambin corresponde
al estudio del semen. Se sabe que varias
afecciones provocan alteraciones en la calidad
y cantidad en la muestra de espermatozoides;
stas incluyen varicocele, infecciones genitales,
traumatismos, cirugas, disfunciones genticas,
sustancias txicas, etc., que ocurren en
alrededor del 30% de las parejas. La
endometriosis es una patologa que coexiste
con infertilidad o sin ella. Si lo hace puede estar
afectada la calidad de la ovulacin, junto con la
estructura y permeabilidad de los oviductos
debido a adherencias e implantes. En opinin
de algunos autores, incluso la endometriosis
puede ser la causa de prdidas de embarazo
(Metzger y col., 1986). Alrededor del 40% de
todas las parejas que consultan por infertilidad
Pgina 5
habitualmente presentan una combinacin de
agentes; es decir, un factor femenino
combinado con un trastorno masculino. Por lo
tanto, el estudio de la infertilidad siempre se
debe hacer considerando la pareja en conjunto:
el hombre, la mujer y las interrelaciones entre
ellos. Finalmente, existen descripciones de
infertilidad
inmunolgica e infertilidad debida a factores
genticos. Si bien estas dos categoras no
corresponden a ningn tipo particular de
infertilidad, la presencia de algunas
alteraciones de esta naturaleza puede provocar
fracaso en la reproduccin. Aproximadamente
el 15% de las parejas, inclusive cuando se han
considerado todos los factores antes
mencionados, pueden no exhibir
alteracin objetiva que lleve a un diagnstico
definitivo. Entonces son clasificados como
pacientes con infertilidad inexplicada, por lo
menos al momento del diagnstico.
CAUSAS DE
INFERTILIDAD FEMENINA
Infertilidad anovulatoria
La anovulacin es definida como la
condicin en la cual el desarrollo y la ruptura
folicular estn alterados y por lo tanto el ovocito
no es liberado del folculo; se han identificado
varias causas (Frank, 1991), las cuales
encierran la insuficiencia ovrica intrnseca, que
incluye factores genticos autoinmunes, y otras
como la quimioterapia. La disfuncin ovrica,
secundaria a la regulacin gonadotrpica es
otra causa. Puede subdividirse en causas
especficas tales como la hiperprolactinemia y
el sndrome de Kallmann, y funcionales que
incluyen bajo peso corporal, exceso de
ejercicio, uso de medicamentos e infertilidad
idioptica. La deficiencia de gonadotropina se
ve en casos de tumor
Hipofisario, necrosis de la hipfisis y trombosis.
Pueden ocurrir alteraciones de la accin de las
gonadotropinas como en el sndrome de ovario
poli qustico. En mujeres en quienes se
sospecha una falla ovulatoria, las causas ms
frecuentes de la anovulacin pueden derivar de
una de las siguientes condiciones.
Revista Mdica, Geno - Medico, Volumen 01
Hiperprolactinemia
Se pueden esperar variaciones en la
dosificacin de prolactina, dependiendo de las
concentraciones de estrgeno en la paciente;
por lo tanto, bajo condiciones hipoestrognicas
se consideran normales valores entre 20 y 25
ng/ml, mientras que si la concentracin
estrognica es superior, las concentraciones
habituales son de 30-40 ng/ml (Lenton, 1982).
La prolactina es una hormona con una
sensibilidad de secrecin considerable, debido
a que concentraciones elevadas de prolactina
pueden provenir de sustancias tales como
medicaciones digestivas, antidepresivos,
neurolpticos, antihipertensivos, as como
condiciones de estrs, ejercicio excesivo, alta
ingesta proteica, traumatismo torcico, cirugas,
relaciones sexuales y otros
factores. La hiperprolactinemia altera los pulsos
de secrecin de la hormona liberadora de
gonadotropinas (GnRH) y con base en las
concentraciones de prolactina circulantes,
pueden aparecer manifestaciones clnicas tales
como una fase ltea inadecuada, anovulacin y
amenorrea. Es de rigor el estudio de la funcin
tiroidea en todas las mujeres con
hiperprolactinemia, dado que habitualmente
aparece hipotiroidismo con concentraciones
elevadas de prolactina (Blackwell, 1992).
Hipogonadismo hipogonadotrpico
Esta afeccin se expresa por
concentraciones de estradiol <40 pg/ml y una
reduccin de las concentraciones de la
hormona folculo-estimulante
(FSH) y de la hormona luteinizante (LH). Se
observa en casos con trastornos del peso y
ejercicio excesivo. Puede ser idioptico o
provocado por una disfuncin hipofisaria o
hipotalmica.
Hipogonadismo hipergonadotrpico
Las concentraciones plasmticas de
FSH pueden ser > 20 mUI/ml en
determinaciones repetidas. Esta es la situacin
habitual en las pacientes
Pgina 6
menores de 40 aos de edad con insuficiencia
ovrica prematura, mujeres con ovarios
resistentes o con trastornos genticos.
Ovarios poliqusticos
Se trata de la patologa endocrina de
mayor prevalencia y la causa ms frecuente de
anovulacin. Las mujeres con ovarios
poliqusticos pueden presentar una amplia
gama de sntomas y signos clnicos; sin
embargo, la anovulacin y el hiperestrogenismo
son considerados prerrequisitos en esta
patologa. En 1844, Chereau (1844) describi
cambios esclerticos en el ovario humano. En
1935, Stein y Leventhal (1935) mostraron el
cuadro clsico. La elevacin de LH fue descrita
en 1958 (Mc Arthur y col., 1958), pero en 1976
(Rebar y col., 1976) la afeccin fue definida con
una LH normal. Ms adelante, la presencia de
este sndrome fue asociado con resistencia a la
insulina y durante la dcada de 1980 se
describieron hallazgos ecogrficos en mujeres
con ovarios poliqusticos. Esta cronologa
ilustra el amplio rango de presentaciones
clnicas, la evolucin de los criterios
diagnsticos y otras fisiopatologas bastante
oscuras.
Infertilidad tubrico - peritoneal
Los factores tubrico-peritoneales son
responsables de ~30% de las causas de
infertilidad. Las funciones de las trompas de
Falopio estn ntimamente ligadas a la
integridad del epitelio ciliado responsable de la
captacin de ovocitos. La fertilizacin tiene
lugar en el extremo externo de la seccin
ampular. Las trompas tambin participan en el
desarrollo temprano del embrin y en su
transporte a la cavidad uterina. Por
consiguiente, cualquier alteracin anatmica o
funcional de las trompas est asociada con
infertilidad. En la sociedad contempornea, los
cambios culturales que incluyen, por ejemplo, el
uso de los anticonceptivos, han anticipado el
inicio de la actividad sexual varios aos antes
de alcanzar una estabilidad de pareja o de
Revista Mdica, Geno - Medico, Volumen 01
inclusive considerar la fertilidad. Por lo tanto,
hay un mayor riesgo de desarrollar ciertas
afecciones relacionadas con la gnesis del
factor tubrico-peritoneal (Westrom, 1994), las
cuales incluyen adherencias plvicas
secundarias a infecciones, enfermedad
inflamatoria plvica (EIP), cirugas previas o
endometriosis. Las infecciones genitales figuran
entre los principales culpables del dao
tubrico-peritoneal. Muchas ETS pueden estar
vinculadas indirectamente con la infertilidad,
pero solo dos microorganismos han
demostrado tener efectos directos sobre la
fertilidad luego de la infeccin: Neisseria
gonorrhoea y Chlamydia trachomatis (OMS,
1995). Las infecciones genitales provocadas
por Chlamydia son actualmente la causa ms
importante de ETS. Este microorganismo es
responsable de ~60% de las salpingitis agudas
en mujeres jvenes. Se ha sugerido que las
probabilidades de infertilidad por factor
tubrico, as como el embarazo ectpico estn
considerablemente aumentadas con cada
episodio infeccioso (Westrom, 1994); la
aparicin de infertilidad tubrico-peritoneal
tambin en est asociada con la severidad de
la infeccin. En trminos de prevencin de las
ETS asociadas con infertilidad, se deberan
considerar dos
lneas de accin. En primer lugar, la prevencin
primaria est dirigida a evitar la aparicin de
infecciones, y debera aconsejarse utilizar
mtodos anticonceptivos de barrera. En
segundo lugar, la prevencin secundaria
requiere una evaluacin y tratamiento
tempranos en los casos en los que se
sospecha salpingitis, con tratamiento de la
pareja y control posterior a fin de evitar la
reinfeccin.
Endometriosis
Hace mucho tiempo se estableci la
asociacin entre endometriosis e infertilidad. Se
ha demostrado una mayor incidencia de
pacientes infrtiles (48%) en comparacin con
individuos frtiles (5%). Se han sugerido varias
situaciones para explicar la presencia de
infertilidad en pacientes con endometriosis,
entre las cuales hay alteraciones anatmicas,
anovulacin y de la fase ltea. No obstante ello,
Pgina 7
no ha sido posible describir un nico
mecanismo
que sea totalmente responsable de las
manifestaciones clnicas de la enfermedad. Es
indudable que tanto la endometriosis como las
adherencias producen distorsiones anatmicas,
limitan la movilizacin de las fimbrias y
obstruyen las trompas o causan fimosis. La
obstruccin tubrica distal est generalmente
asociada con adherencias, mientras que las
oclusiones proximales habitualmente estn
relacionadas con focos de endometriosis
intramurales o con crecimiento invasor de las
lesiones peritoneales. Las principales opciones
para evaluar la integridad tubrica-peritoneal
son la histerosalpingografa y la laparoscopia.
La primera es un procedimiento ambulatorio
que calcula la permeabilidad tubrica y la
cavidad uterina con complicaciones mnimas de
infecciones y sangrado; es sumamente til para
evaluar la permeabilidad tubrica, el dimetro
de las trompas y su mucosa. Sin embargo, no
se puede utilizar como la nica herramienta
para el estudio del estado de las trompas, dado
que su sensibilidad para evaluar las
adherencias peritubricas es baja. La
laparoscopia realizada en la sala de
operaciones bajo anestesia general permite
una evaluacin plvica completa y un examen
de las condiciones extraluminales
peritubricas, as como la deteccin de otras
afecciones, por ejemplo endometriosis. No se
obtiene informacin sobre la Luz de las trompas
o el estado de la mucosa. La histerosonografa
y la sonosalpingografa pueden ser efectivas,
especialmente con el uso de soluciones salinas
o materiales de contraste (Holz y col., 1997).
Sin embargo, la primera evaluacin morfolgica
del tero y de las trompas se debe realizar con
histerosalpingografa; luego ir a la laparoscopia,
dependiendo de cada caso particular. La
histerosonografa y la salpingosonografa
todava no son sustitutos de los dos primeros
mtodos, pero brindan una excelente
aplicabilidad y su uso puede ser bastante
promisorio.
Infertilidad uterina
Hay un amplio espectro de anomalas
uterinas, ya sea congnita o adquirida,
Revista Mdica, Geno - Medico, Volumen 01
asociadas con la presencia de infertilidad o
abortos recurrentes. Entre los ejemplos se
incluyen alteraciones congnitas, exposicin
intrauterina a medicamentos, miomas
submucosos, plipos y sinequias. Si bien
efectivamente hay una asociacin de ese tipo,
estas afecciones tambin pueden darse en
forma simultnea con la evolucin del
embarazo, lo que hace ms difcil establecer
una relacin causa/efecto. Posiblemente esto
sea debido a la falta de datos sobre la
frecuencia de la aparicin de estos hallazgos
en pacientes infrtiles. Estos tipos de
alteraciones rara vez son detectados mediante
el interrogatorio y el examen fsico. El mtodo
de evaluacin de primera lnea es la
histerosalpingografa. Habitualmente la
laparoscopia complementa la informacin en
caso de alteraciones congnitas. La
histeroscopia permite la evaluacin y la
correccin de los defectos de la cavidad uterina
en el mismo procedimiento quirrgico. La
ecografa, histerosonografa y resonancia
magntica (RM) contribuyen al diagnstico de
las alteraciones uterinas y brindan informacin
sobre el aparato urinario, un blanco importante
de investigacin en casos de anomalas
congnitas en el desarrollo del aparato genital.
y CATEGORAS ESPECIALES
DE INFERTILIDAD
Infertilidad inmune
Las respuestas inmunes entre algunos
tejidos en los aparatos reproductores de la
mujer y el hombre pueden ser causa de
infertilidad. Est bien establecido que tanto los
hombres como las mujeres pueden desarrollar
anticuerpos que reaccionan contra los
espermatozoides e interfieren con la fertilidad.
Se cree que esto es lo que ocurre si surge
aglutinacin o inmovilizacin debido a la
presencia de aquellos anticuerpos cada vez
que el transporte de los espermatozoides o la
fertilizacin estn afectados. En los hombres
puede haber anticuerpos antiespermticos que
se adhieren a los espermatozoides en el
plasma seminal y en la sangre. En las mujeres
pueden aparecer anticuerpos antiespermticos
Pgina 8
en el moco cervical, en los fluidos genitales y
en la sangre. La incidencia de anticuerpos
Antiespermticos es ~ 9% en el hombre infrtil
y de 13 a 15% en la mujer infrtil. Durante la
evaluacin de una pareja infrtil, se comprueba
la presencia de anticuerpos antiespermticos si
se detectan anomalas en la prueba postcoital o
en el espermograma de evaluacin. En relacin
con el pronstico del embarazo, este ltimo
depende del ttulo de anticuerpos y la duracin
de la bsqueda del mismo. El embarazo en s
podra estimular enfermedades inmunes en la
mujer. La unidad feto-placentaria es un semi-
injerto, ya que la contribucin gentica
masculina tiene una expresin antignica
parcialmente desconocida para la madre. La
evolucin normal del embarazo contradice las
reglas de la inmunologa del trasplante. Para
cada mecanismo de proteccin surge una
alteracin que necesita ser suficientemente
fuerte como para desencadenar una prdida
del embarazo. La respuesta inmune generada
contra las diferencias genticas en distintos
individuos de la misma especie es llamada
Aloinmunidad. A fin de determinar que la
prdida del embarazo fue producida por una
causa aloinmune, deben descartarse otros
motivos, incluyendo
los factores genticos, infecciosos y
endocrinos. La tipificacin de la
histocompatibilidad antgeno leucocitos (HLA) y
el cultivo mixto de linfocitos son dos de las
diferentes pruebas de laboratorio diseadas
para investigar tales causas. El concepto de
autoinmunidad asociado con infertilidad es un
tema debatido. En las mujeres, la
autoinmunidad habitualmente est relacionada
con la presencia de anticuerpos contra
componentes de tejido ovrico, mientras que en
los hombres la autoinmunidad se refiere a los
anticuerpos
Fundamentalmente dirigidos contra los
espermatozoides. Tambin se acepta la
presencia de anticuerpos no rgano especfico;
sin embargo, se discute si los anticuerpos no
rganos especficos deben ser culpados de
patologa o si deberan ser considerados como
un epifenmeno de un defecto Inmune que
produce infertilidad. En las mujeres, la causa
ms comnmente aceptada de autoinmunidad
Revista Mdica, Geno - Medico, Volumen 01
asociada con infertilidad es la insuficiencia
ovrica prematura. La definicin de esta
afeccin es la interrupcin de las
Menstruaciones antes de los 40 aos de edad.
Infertilidad y gentica
Los avances en la biologa molecular
han llevado a la deteccin de causas genticas
determinantes de trastornos reproductivos,
tanto en hombres como en mujeres; sin
embargo, esto representa un grupo muy
pequeo de pacientes. Hay algunas causas con
un patrn bien definido de alteraciones
puramente genticas y otras con participacin
de genes mltiples. Hasta el presente se han
descrito formas anormales de desarrollo y de la
funcin, que pueden ser provocadas por
alteraciones a diferentes niveles del eje
hipotlamo-hipfisoovrico.
Gentica e infertilidad femenina
En las mujeres se pueden dividir las
causas Genticas en anomalas de los
cromosomas sexuales, Alteraciones de los
genes y otras. En el sndrome de Turner (45X)
estn implicadas anomalas de los cromosomas
sexuales. Est afeccin fue descrita en 1930 en
mujeres de baja estaturacion disgenesia
gonadal, valgo del cbito y cuello corto. Dicho
sndrome corresponde a varas anomalas de
cromosomas X que van desde la delecin de
uno de ellos (45X) a delecciones parciales
asociadas con irregularidades en el ciclo
menstrual y durante el Embarazo (Lippe, 1991).
La incidencia de diferentes tipos de variaciones
del cromosoma X es estimada en ~1: 2.000
nios nacidos vivos. Algunas de las deleciones
parciales del cromosoma X incluyen la delecin
del brazo corto del cromosoma X que produce
el sndrome de Turner tpico y la delecin del
brazo largo que causa una amenorrea primaria
sin todos los estigmas del sndrome de
Turner. Las deleciones parciales del brazo
largo del cromosoma X originan diferentes
manifestaciones clnicas, dependiendo de la
regin cromosmica
Pgina 9
involucrada. Diferentes alteraciones de los alteraciones genticas. En 1985, Simpson
genes podran incidir en la reproduccin present evidencias de la naturaleza gentica
femenina. La delecin del gen ZFX est de diferentes afecciones asociadas con
asociada con un acortamiento de la vida infertilidad. Incluy las anomalas mllerianas,
reproductiva, simulando una insuficiencia leiomiomas, endometriosis y el sndrome de
ovrica temprana. El sndrome del X frgil, ovario poliqustico. Es necesario hacer un
FMR1 est relacionado con retardo mental en estudio gentico en todas las parejas que
los hombres, y la presencia de FRAXA consultan por infertilidad siempre que surjan
(repeticin del trinucletido CGG) est asociada sospechas de anomala, como en el caso de
con insuficiencia ovrica prematura en las abortos recurrentes o mujeres con insuficiencia
mujeres. Todo lo antes mencionado ocurre ovrica prematura.
debido a cambios genticos en el cromosoma
X. Otras manifestaciones pueden surgir en III. RESULTADOS
diferentes niveles anatmicos y fisiolgicos. En
el gen GnRH, el gen Kal es responsable de la
migracin de neuronas de la placoda olfatoria 3.1. Grficos y/o tablas
del cerebro y las modificaciones genticas
provocan defectos en
el desarrollo del bulbo olfatorio (Hardelin,
1993). Este es el origen del denominado
sndrome de Kallman, que incluye mutaciones
del receptor para GnRH en el 7% de las
pacientes infrtiles, mutaciones de los genes
que codifican las gonadotropinas y sus
receptores. Las mutaciones en los genes que
codifican varios factores involucrados en la
sntesis de las hormonas esteroideas sexuales
pueden producir infertilidad, por ejemplo StAR
que proporciona la Protena responsable del
transporte del colesterol a la membrana interna
mitocondrial, citocromo P450 y el gen CYP 11
A, 3--hidroxiesteroide deshidrogenasa,
citocromo P450 C17 (el gen CYP 17); -
esteroide deshidrogenasa; aromatasa (CYP19); Figura 1. Tasa acumulada de
a reductasa (SRD 5A). Las mutaciones embarazo en la poblacin
genticas que codifican para la sntesis de los Frtil despus de dos aos
esteroides suprarrenales tambin pueden influir
en la fertilidad. Estos incluyen citocromo P450
C21 (gen CYP 21) y citocromo P450 C11
(genes CYP 11 B1). Las siguientes mutaciones
gnicas son efectivas en los receptores
hormonales nucleares: Sf-1 que est
involucrado en el desarrollo y la diferenciacin
del aparato reproductor, DAX-1, que es una
causa de hipoplasia suprarrenal congnita e
Hipogonadismo hipogonadotrpico y genes de
los receptores de estrgenos y de receptores
de andrgenos. Existen compromisos
ginecolgicos tales como el sndrome de ovario
poliqustico y la insuficiencia ovrica prematura
en los que podran estar involucradas varias

Revista Mdica, Geno - Medico, Volumen 01 Pgina 10

 Tabla 1. Efectos deletreos de la
hormona LH
Figura 2. Tasa de embarazos y
abortos por grupo etreo de 30 a 40
aos.

Tabla 2. Mecanismos
Propuestos de Infertilidad en
pacientes con Endometriosis

Figura 3. Porcentaje de factores

contribuyentes en infertilidad

Tabla 1.

Figura 4. Porcentaje de infertilidad

asociado a una Infeccin de
Transmisin Sexual.

Revista Mdica, Geno - Medico, Volumen 01 Pgina 11

 Tabla 3. Gentica de la meses es escaso para ello se
infertilidad Femenina. realiza una tcnica de
reproduccin asistida, sin
embargo segn la Revista
Iberoamericana de Fertilidad y
Reproduccin Humana dice que
el 85% de las parejas lograran
un embarazo sin ningn tipo de
asistencia despus de
transcurrido un ao de actividad
sexual regular y no protegida.

Figura 2

Segn La Revista Colombiana

De Obstetricia Y Ginecologa, la
OMS y la Revista
Iberoamericana de Fertilidad y
Reproduccin Humana una
mujer que planea tener hijos a
una edad ya madura (a partir de
los 30) tiene pocas
Tabla 2.
probabilidades de quedar
embarazada y a medida en la
que la edad avanza las
probabilidades ser van haciendo
ms escasas ya que hay una
disminucin y/o ausencia de la
funcin ovrica, trastornos
intrnsecos del ovario.
IV. DISCUSIN
Figura 3

Tanto La Revista Colombiana

Grficos:
De Obstetricia Y Ginecologa
Figura 1
como la Revista Iberoamericana
de Fertilidad y Reproduccin
Segn la OMS la probabilidad
Humana concuerdan en que los
que tiene un pareja de lograr un
factores ovulatorios son
embarazo clnico en los 12 a 24
responsables del 27% de los casos,

Revista Mdica, Geno - Medico, Volumen 01 Pgina 12

 el factor masculino del 25%, los
factores tubo-peritoneales del 22%,
la endometriosis del 5%, los
factores uterinos del 4%, y
finalmente en el 17% no es posible
determinar una causa, siendo estos
considerados como inexplicados o
de origen desconocido.
Figura 4
Segn el OMS las
enfermedades por las cuales
una mujer puede quedar infrtil
es por el ITS, las drogas, la
endometriosis; la Revista
Iberoamericana de Fertilidad y
Reproduccin Humana coloca
en el volumen de su revista que
tambin afectan los problemas
tiroideos, la enfermedad celaca,
los aumentos o descensos
desmedidos de peso, las drogas
son el factor causante de
infertilidad femenina ms
frecuente.
Tabla 1
La Revista Colombiana De
Obstetricia Y Ginecologa nos
indica que las alteraciones de
pulso del LH generan un vulo
viejo, incapaz de ser fertilizado;
no obstante, en el Catlogo
Maestro De Guas De Prctica
Clnica nos indica que en el caso
de mujeres con desordenes
ovulatorios, es muy til una
Revista Mdica, Geno - Medico, Volumen 01
prueba de LH para identificar
alguna anomala.
Tabla 2
La Revista Colombiana De
Obstetricia Y Ginecologa nos
indica que la principal causa de
infertilidad en la mujer es la
endometriosis, sin embargo en la
Revista Iberoamericana de
Fertilidad y Reproduccin
Humana nos indica que el
sndrome de ovario poliqustico
(PCOS) es la principal y mayor
causa.
Tabla 3
La Revista Colombiana De
Obstetricia Y Ginecologa nos da
a conocer que una de las causas
de la infertilidad tambin lo
presentamos genticamente ya
sea en mutaciones, alteraciones
e incluso en receptores, y la
Revista Iberoamericana de
Fertilidad y Reproduccin
Humana nos indica que afectan
tanto las clulas de la lnea
somtica como las de la
germinal y hay alteraciones
cromosmicas numricas y/o
estructurales
Pgina 13
 V. CONCLUSIN
Los criterios de salud pblica
del Per utilizados en la
actualidad estn desfasados
y no concuerdan con la
definicin de salud ofrecida
por la OMS. Por ello
debieran utilizarse otros
criterios para sealar cules
son las enfermedades de
inters para la salud pblica.
La incidencia, cronicidad,
impacto econmico y
psicosocial son
condicionados por factores
econmicos, sociales y
culturales.
La infertilidad, patologa en
la cual en un periodo de 2
aos o ms de tener
relaciones sexuales existe la
incapacidad de un embarazo
o si es que se diera no
culmina en el nacimiento de
un bebe. Afecta entre 10 a
20% de las parejas frtiles.
Para un mejor diagnostico se
debe de estudiar a ambos
individuos, generalmente las
causas son asociadas siendo
un 40%.
Las principales alternativas
de evaluacin son la
histerosalpingografa y 5. Rague, P. B. (2006). El
laparoscopia.
Revista Mdica, Geno - Medico, Volumen 01
La endometriosis es la
patologa de mayor
incidencia con un 48%
asociada a la infertilidad.
Muchos casos no son
diagnosticados por no
expresar sintomatologa.
Recordemos que el
hombre aporta el 30% del
total de casos de
infertilidad en la pareja
VI. REFERENCIAS
1. Clavero, O. F. (2001).
Protocolo de Esterilidad e
Infertilidad. Areatres, 19-25.
2. Instituto Mexicano del Seguro
Social Direccin de
Prestaciones Mdicas. (2004).
Diagnstico de la Pareja
Infertil y Tratamiento con
Tcnicas de Baja
Complejidad. 2-5,7-11.
3. Ivn Valencia Madera, P. V.
(2006). Factor Uterino de
Infertilidad. Revista Per
Ginecol Obstet, LII, 89-91,93-
98.
4. Meggo, Y. R. (2012). La
Infetilidad como Problema de
Salud Pblica en el Per.
Revista Peruana de
Ginecologa y Obstetricia,
79,82,84.
Estudio de la Preja Infertil. 3-
5,16,41-42.
Pgina 14
 6. Santiago Brugo-Olmedo, C. C. OBSTETRICIA Y
(2002). DEFINICIN Y GINECOLOGA, LIV(4), 228-
CAUSAS DE LA 247.
INFERTILIDAD. REVISTA
COLOMBIANA DE

Revista Mdica, Geno - Medico, Volumen 01 Pgina 15