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Nefrologa
J. B. MONTORO
A. SEGARRA
R. LPEZ
J. MONTERDE
Sndrome urinario
Enfermedades
Edemas:
parenquimatosas HTA
sndrome nefrtico
uronefrolgicas
Insuficiencia rena:
uremia
de la muestra. En los varones, todo cultivo con ms de otras causas. La existencia de edemas es inconstante en
10.000 colonias por ml es indicativo de infeccin. La el curso evolutivo de las nefropatas. Puede observarse un
identificacin del germen y el de su correspondiente an- edema moderado en las glomerulonefritis agudas y en la
tibiograma son indispensables para establecer un diag- toxemia gravdica y en fases avanzadas de la insuficien-
nstico y tratamiento adecuados. La presencia de varias cia renal crnica. Los grandes edemas se observan en
especies tambin puede indicar la contaminacin de la el sndrome nefrtico.
muestra. Los edemas comnmente aparecen en los miem-
bros inferiores, cara (edema palpebral) y pared del ab-
4 DOLOR domen, raras veces en serosas (pleuras y peritoneo) y,
excepcionalmente, se presenta edema pulmonar secun-
La mayora de las afecciones nefrolgicas son indo- dario a insuficiencia ventricular izquierda inducida por hi-
loras porque el individuo normal no tiene sensacin vis- pertensin arterial.
ceral de su aparato urinario, salvo en la miccin. Las le- Los edemas son la expresin clnica de la hiperhi-
siones del parnquima renal no producen dolor salvo la dratacin extracelular como consecuencia de un balan-
distensin de la cpsula por edema intrarrenal (rechazo ce positivo de sodio (eliminacin urinaria de sodio de
de transplante, infarto, hematoma perirrenal, absceso 10-20 mEq/da, siempre inferior a los aportes).
perinefrtico y algunas nefropatas agudas oligoanri-
cas). Los dolores paroxsticos o crnicos son conse- 6 SNDROME NEFRTICO
cuencia de la distensin de las vas altas o de lesiones ve-
sicales o ureteroprostticas. El sndrome nefrtico se caracteriza por cuatro
elementos clnicos: proteinuria importante (superior
Dolor lumbar: este tipo de dolor es de localizacin a 3 g /24 horas), hipoproteinemia-hipoalbumine-
costovertebral, contnuo o intermitente, de tipo sordo, de mia, edemas y finalmente, hiperlipemia. Los dos
irradiacin descendente con signos vesicales. Un tipo primeros elementos son criterios obligados mien-
especial de dolor lumbar es el que aparece de forma tras que los otros dos son facultativos(4-5).
aguda durante la miccin y que es de tipo ascendente En la etiologa del sndrome nefrtico estn
hasta la fosa lumbar sugiriendo un reflujo vesico-ure- presentes gran parte de las enfermedades renales
tral. primitivas e incluso diversas enfermedades sist-
Dolor vesical: es el dolor ms frecuente, en forma de micas pueden estar asociadas al mismo. Tambin
tenesmo vesical (clicos hipogstricos irradiados hacia la puede ser consecuencia de una reaccin adversa a
uretra y perin, acompaados con frecuencia de retencin algn frmaco(6).
de orina) y de ciatalgia (pesadez retroplvica) y escozor
durante la miccin. 6.1. Sntomas clnicos
Figura 2.
Angiotensina
Reabsorcin de Na
Secrecin de aldosterona
(hiperaldosteronismo secun-
dario)
Hipervolemia Ahorro de Na
Vasoconstriccin
HTA
arteriolar
Los betabloqueantes, disminuyen la frecuencia car- balance hidrosalino parece estar conservado por el ri-
diaca y el gasto cardiaco, as como la secrecin de renina. n contralateral.
En algunos casos puede ser til la adicin de un vasodi- El tratamiento quirrgico (nefrectoma) es el trata-
latador como la hidralazina o prazosina y en las situa- miento de eleccin, una vez asegurada la indemnidad
ciones de urgencia, vasodilatadores directos como el ni- del rin contralateral, aunque las posibilidades de cu-
troprusiato sdico. Los inhibidores de la enzima racin oscilan entre el 30-40% de los casos.
convertidora de la angiotensina (captopril, enalaprilo)
son otra opcin teraputica. En el caso que se utilicen de- 8 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
ben establecerse medidas de deteccin precoz de toxi-
cidad (monitorizacin de la funcin renal y funcin de la El trmino Insuficiencia renal aguda (IRA) expre-
mdula sea). sa la disminucin brusca, total o parcial, de la funcin
renal por cualquier causa(12). La IRA se clasifica en tres
grandes grupos:
7.2. Hipertensin arterial en las nefropatas parenqui-
matosas unilaterales 1) IRA prerrenal.
2) IRA parenquimatosa.
Entre las nefropatas parenquimatosas unilaterales
3) IRA obstructiva.
(congnitas o adquiridas) relacionadas con hipertensin
arterial se encuentran, en primer lugar, las pielonefritis uni- Insuficiencia renal prerrenal. Se produce como con-
laterales secundarias a litiasis, malformacin, reflujo ve- secuencia de la disminucin de la presin de perfusin re-
sicouretral, tuberculosis y tumores. En los nios la ms nal debido a un estado hipovolmico o de hipotensin
comn es la hipoplasia renal segmentaria. sistmico causado por reduccin del gasto cardiaco, re-
La patogenia de la hipertensin arterial es mal co- duccin de las resistencias perifricas o ambos a la vez.
nocida ya que tanto la actividad de la renina, como el En la prctica es la forma de insuficiencia renal que se
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produce como complicacin de deshidratacin, hemo- de furosemida puede dar lugar a necrosis tubular
rragia, estado de shock y estados de hipovolemia efecti- aguda. Especialmente capaces de producir lesiones
va como en la insuficiencia cardiaca congestiva o la ci- renales se encuentran la kanamicina, la polimixina
rrosis heptica. B y la colistina. Algunos autores han atribuido a
Insuficiencia renal parenquimatosa. Puede ser de- la tobramicina una menor toxicidad renal que a la
bida a diversos tipos de enfermedades que afectan a las gentamicina. Sin embargo, estudios multicntri-
estructuras celulares renales: cos exhaustivos con una muestra muy amplia de
pacientes no han revelado diferencias estadstica-
1) Vascular mente significativas entre dosificaciones correc-
1.1) Macrovascular: por oclusin trombtica o em- tas y controladas de ambos. El empleo concomi-
blica de las arterias renales pincipales, bien de tante de vancomicina, cisplatino, ciclosporina o
forma bilateral, bien de forma unilateral, si hay forcarnet, entre otros, puede acelerar o complicar
un nico rin funcionante. la toxicidad atribuible a los aminoglucsidos(15).
1.2) Microvascular: por afeccin de la circulacin Las cefalosporinas se han asociado con fenmenos
intrarrenal. Las formas ms frecuentes son las de toxicidad renal, especialmente en el caso de la
vasculitis sistmicas, la hipertensin arterial cefaloridina y la cefalotina. Aunque esta toxicidad
maligna, la nefropata de la esclerodermia, la parece afectar principalmente a pacientes con un
eclampsia y la nefropata ateroemblica. funcionalismo renal disminuido, o a aquellos a los
2) Tubular que se les administran conjuntamente aminoglu-
El sustrato anatomopatolgico es una necrosis de las csidos y diurticos potentes.
clulas tubulares renales de origen isqumico o ne- Las tetraciclinas presentan efecto antianablico,
frotxico. Las formas graves o persistentes de hipo- por lo que, en caso de disminucin del funcio-
perfusin renal tras una fase inicial de insuficiencia nalismo renal, provocan un aumento de la con-
renal funcional, acaban desarrollando una necrosis centracin de urea en sangre, llegando a agravar
tubular aguda y una IRA establecida. Las causas ne- una afectacin renal preexistente. La doxiciclina,
frotxicas incluyen la exposicin de las clulas tubu- con un efecto antianablico menos marcado, y
lares a nefrotxicos endgenos o exgenos. Entre la minociclina pueden utilizarse en casos de in-
los primeros cabe destacar la hemoglobinuria, la suficiencia renal, pero monitorizando estrecha-
mioglobinuria, el cido rico, la hipercalcemia o la ex- mente la funcin renal. Las dems tetraciclinas
crecin aumentada de cadenas proteicas ligeras. no deberan administrarse a pacientes con algn
Entre los nefrotxicos exgenos, que son con di- grado de afectacin renal. Por otra parte, la ad-
ferencia los ms frecuentes, cabe destacar le ex- ministracin de tetraciclinas degradadas o cadu-
posicin a contrastes radiolgicos y a un gran n- cadas produce una lesin tubular proximal.
mero de frmacos. Se sabe que algunos frmacos La utilizacin prolongada de analgsicos en dosis
estn relacionados con la aparicin de nefropatas, elevadas (incluidos el cido acetilsaliclico, el para-
ya sea por su nefrotoxicidad intrnseca o por otro cetamol, la fenacetina, la amidopirina y la fenazo-
tipo de causas como la hipersensibilidad. En el na) se ha relacionado con la llamada nefropata
primer caso, la intensidad de los efectos es, nor- por analgsicos(16,17), la cual puede ser causa de in-
malmente, dosis dependiente. La relacin exis- suficiencia renal. Este riesgo parece acompaar,
tente entre la administracin de ciertos antibiti- principalmente, a las combinaciones de analgsi-
cos y la aparicin de lesiones renales est bien cos. En el caso de aparicin de nefropata analg-
documentada(13,14). La administracin de dosis ele- sica debe suspenderse la administracin de todos
vadas o tratamientos prolongados de aminoglu- los analgsicos, en cuyo caso puede recuperarse la
csidos o de polimixinas, especialmente en pa- funcionalidad renal en aproximadamente el 50%
cientes con insuficiencia renal, se ha relacionado de los pacientes. Los antiinflamatorios no esteroi-
con lesin del tbulo contorneado proximal. Es- deos (naproxeno, indometacina, diclofenaco, ibu-
te efecto tambin se ha observado cuando se ad- profeno, piroxicam) pueden inducir bruscos des-
ministran conjuntamente antibiticos del grupo censos en el filtrado glomerular, especialmente en
de las cefalosporinas. La administracin simultnea grupos de riesgo, a travs de la inhibicin de la sn-
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tesis de prostaglandinas, en detrimento de la activacin un mecanismo inmunolgico. La penicilina puede
de mecanismos compensatorios de la hemodinmi- producir tambin nefritis intersticial por hipersensi-
ca renal(15-18). bilidad, tal como se ha descrito con la administracin
Las sales de oro y la penicilamina pueden relacionar- de dosis elevadas de meticilina.
se con la aparicin de un sndrome parecido a la glo-
merulonefritis membranosa(19). Los medios de con- Uropata obstructiva
traste radiolgico tambin se han asociado a la La uropata obstructiva es una de las formas rever-
produccin de alteraciones renales(8), sobre todo los sibles ms comunes de IRA. Se traduce en una anuria
medios de contraste biliares que parecen ser los ms completa o en diuresis con volmenes oscilantes, si la
nefrotxicos, en especial en pacientes con afectacin obstruccin es episdica. Puede deberse a la obstruc-
heptica. Asimismo, puede aparecer insuficiencia re- cin de la va comn o a la obstruccin unilateral en
nal tras la pielografa intravenosa. presencia de un rin nico funcionante.
La anfotericina B es el frmaco de eleccin frente a la La IRA presenta, desde el punto de vista clnico, la fa-
infeccin fngica sistmica. No obstante, su empleo se oligrica y la fase polirica o diurtica. La fase oligrica
se asocia hasta en un 80% a nefrotoxicidad grave, se caracteriza habitualmente por anuria u oligoanuria
la cual se manifiesta por un descenso en el fitrado con volmenes inferiores a 400 ml/24h, situacin que
glomerular, azotemia, acidosis tubular y prdida de suele durar unos 7-15 das. Si el aporte de sodio es ex-
potasio y magnesio. El mecanismo txico no est cesivo tiene lugar hidratacin global con aparicin de
claramente establecido, aunque se ha observado un edemas, por lo que ser importante practicar un con-
efecto vasoconstrictor renal agudo, especialmente trol diario de peso del paciente. En este estado existen
acusado en las clulas epiteliales del tbulo distal. La riesgos de sobrecarga ventricular y pulmonar. Son fre-
adopcin de medidas preventivas y el empleo de for- cuentes las hemorragias digestivas altas secundarias al
mulaciones lipdicas de anfotericina B parecen redu- estrs.
cir la toxicidad renal de la anfotericina B(20,21). Biolgicamente es de resaltar la elevacin de la re-
3) Glomerular. tencin urica que puede alcanzar los 0,5-1 g diarios, as
La afeccin aguda de los diferentes tipos de clulas como otros residuos nitrogenados como el cido rico.
de los ovillos glomerulares puede dar lugar a una in- La elevacin de la creatinina es ms lenta ya que su pro-
suficiencia renal aguda. La forma ms comnmente duccin es regular. El aumento de estos componentes ni-
descrita es la glomerulonefritis aguda post-infecciosa. trogenados est en relacin con el grado de catabolis-
Sin embargo, desde la mejora en la prevencin y tra- mo protico. Por lo general suele existir hiponatremia,
tamiento de las infecciones, su incidencia se ha redu- hiperpotasemia y acidosis metablica.
cido significativamente en favor de otras formas co- La reanudacin de la diuresis marca el comienzo de
mo la glomerulitis necrosante asociada a vasculitis, o una mejora clnica, con poliurias que pueden alcanzar
la enfermedad por anticuerpos antimembrana basal hasta 5 litros, constituyendo un periodo sumamente di-
que, por tener caractersticas definitorias propias, se fcil para el control hidroelectroltico. Sin embargo las
considerarn en un apartado independiente. formas con diuresis conservada son las ms frecuentes,
4) Intersticial incluso las no detectables clnicamente (aminoglucsidos).
La nefritis intersticial aguda (NIA), consiste en la apa-
ricin de un infiltrado inflamatorio en el intersticio 8.1. Particularidades del empleo
renal. Su etiologa es muy diversa. Las formas ms de frmacos en la insuficiencia renal
frecuentes suelen ser las provocadas por frmacos e
infecciones, aunque tambin pueden observarse con La insuficiencia renal conlleva una serie de circuns-
relativa frecuencia asociadas a ciertas enfermedades sis- tancias que condicionan un comportamiento de los fr-
tmicas como el sndrome de Sjoegren o el lupus, o en macos distinto del que tiene lugar cuando se adminis-
el contexto de algunas neoplasias hematolgicas. El tran a individuos con una funcin renal normal. Esto
nmero de frmacos que han sido relacionados como tiene lugar, tanto por la alteracin de las propiedades
causa de NIA es muy elevado. Un ejemplo muy co- farmacocinticas de los frmacos, como por la diferen-
nocido es la rifampicina que, administrada en forma te respuesta a las acciones farmacodinmicas de los mis-
intermitente, puede ser causa de una IRA, a travs de mos(22).
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En los pacientes con funcin renal disminuida, los posibilidades deben tenerse en cuenta sus limita-
frmacos que son eliminados por excrecin renal pre- ciones, de manera que los datos obtenidos deben
sentan una semivida plasmtica prolongacin. Esto ser considerados orientativos y en ningn caso po-
conlleva, si no se modifica la dosis, la acumulacin sis- drn sustituir a la monitorizacin de las concentra-
tmica del frmaco o de sus metabolitos activos, con la ciones plasmticas. En este sentido, la amplia varia-
consiguiente aparicin de fenmenos de toxicidad. A bilidad interindividual en cuanto a los mecanismos
todo ello se suma el hecho de que, como ya se ha indi- de eliminacin compensatorios, existencia de otras
cado anteriormente, algunos frmacos pueden agravar patologas, administracin concomitante de otros
la afectacin renal y los mismos riones presentan una frmacos, edad avanzada, etc., debe ser tenida en
mayor susceptibilidad a los efectos nefrotxicos de consideracin. Por otra parte, las dosis de mante-
aquellos. Por otra parte, las tcnicas de depuracin ex- nimiento para un paciente concreto variarn en la
trarrenal tambin pueden influir en el comportamien- media que lo haga el funcionalismo renal. Estos
to de los medicamentos. cambios no tienen una traduccin inmediata en
En el paciente con IRA es necesario modificar las do- cuanto a la concentracin de creatinina y por tanto
sis con el fin de evitar la aparicin de efectos txicos. son difciles de detectar con prontitud. En cual-
Esto es de particular importancia en frmacos con un n- quier caso debe controlarse siempre la posible apa-
dice teraputico estrecho y que son excretados princi- ricin de efectos txicos.
palmente por va renal, mientras que para los que tie-
nen un ndice teraputico amplio, los que se administran 8.2. Tratamiento de la insuficiencia renal
de forma intermitente o los que se eliminan a travs de aguda. IRA prerrenal
una va alternativa no ser, en principio, necesario mo-
dificar la dosis(23). El tratamiento se centra en la recuperacin de la
La modificacin de la dosis puede hacerse median- presin de perfusin renal mediante la correccin de
te la disminucin de la misma manteniendo la frecuen- la hipovolemia y el uso de frmacos vasoactivos.
cia de administracin normal o, a la inversa, mante- En presencia de insuficiencia renal prerrenal y oli-
niendo la dosis y reduciendo la frecuencia de guria, la normalizacin de la volemia mediante la
administracin, valorando en cada caso la posible tras- rpida infusin de lquidos y/o coloides, con es-
cendencia de cada una de las alternativas(24,25). tricto control de la presin venosa central o de la
Por otra parte, es necesario tener en cuenta que, en presin capilar pulmonar, puede prevenir de for-
los casos en que la semivida se alarga, es necesario que ma eficaz la instauracin de una fracaso renal agu-
transcurra un mayor periodo de tiempo para que las do parenquimatoso por necrosis tubular aguda.
concentraciones plasmticas alcancen el estado de equi- Una vez se ha producido la necrosis tubular agu-
librio tras la administracin de dosis repetidas. Por lo da, la administracin de altas dosis de furosemida
tanto, en las situaciones en las que se ha seleccionado la por va intravenosa podra convertir el fracaso renal
alternativa de reducir la dosis manteniendo la frecuencia agudo en no oligrico, aunque esta opinin no es
normal de administracin y se trate de frmacos con los unnimemente compartida. A pesar de ello, es una
que es necesario alcanzar una concentracin determi- prctica habitual realizar una reinfusin parcial y
nada para obtener el efecto deseado (por ejemplo, anti- rpida del dficit de volumen y acto seguido admi-
biticos), se debe administrar una dosis inicial igual que nistrar una nica dosis elevada de furosemida (por
la de un paciente con funcin renal normal. ejemplo, 200 mg por va IV en 20 minutos) para
El procedimiento ideal para ajustar la dosis en caso valorar la respuesta diurtica. Si no se produce diu-
de insuficiencia renal es la monitorizacin de las con- resis, es muy poco probable que, con dosis adicio-
centraciones plasmticas del frmaco en cuestin, so- nales de diurticos, se produzca respuesta diurtica.
bre todo para aquellos que presentan un estrecho mar- Una vez restablecida la volemia y normalizada la
gen teraputico. Sin embargo, no siempre es posible presin venosa central, el uso combinado de fr-
disponer de este recurso, por lo que es til recurrir a los macos vasoactivos, como la dopamina, la dobuta-
numerosos nomogramas y tablas que existen para la mina o la noradrenalina, puede ser necesario para
dosificacin de frmacos en la insuficiencia renal. mantener una presin arterial y una perfusin renal
En caso utilizar cualquiera de estas dos ltimas adecuadas, en funcin de la causa primaria. En los
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enfermos crticos con miocardiopata previa o con Ingesta de electrlitos: ya se ha comentado que la hi-
hipotensin de causa primaria cardiognica, es im- perpotasemia aparece con frecuencia en la IRA. Por ello
prescindible monitorizar la presin capilar pulmo- no debe administrarse potasio a no ser que exista d-
nar(26,27). ficit. El control de las concentraciones sricas de potasio
se consigue mediante la limitacin de la ingestin de po-
IRA parenquimatosa tasio y, en caso necesario, con el tratamiento con resi-
El tratamiento de la IRA parenquimatosa com- nas de intercambio catinico.
prende medidas generales de ajuste hidroelectroltico y
medidas especficas, dirigidas a la causa primaria del fra- En caso de hiperpotasemia, el tratamiento de elec-
caso renal agudo. cin depende de la diuresis del enfermo y de la gravedad
Las medidas generales tienen la finalidad de man- y consecuencias de la hiperpotasemia. En los enfermos
tener el equilibrio hidroelectroltico y cido base duran- que presentan un volumen de diuresis conservado y au-
te el periodo de tiempo que transcurra hasta que la fun- sencia de repercusin en el ECG, puede intentarse un tra-
cin renal se recupere. tamiento mdico utilizando una o varias de las siguien-
En la fase oligrica es fundamental mantener la tes medidas: correccin de la acidosis metablica
volemia y la concentracin electroltica, por lo que mediante la infusin intravenosa de bicarbonato sdi-
adems debern tenerse en cuenta los siguientes co, administracin de glucosa al 10-50% (teniendo en
puntos: cuenta las limitaciones de aporte de lquido) junto con in-
sulina o infusin intravenosa de terbutalina o salbuta-
Equilibrio hdrico: diariamente deben cuantifi- mol asociados a bicarbonato sdico. Debe tenerse en
carse los ingresos y las prdidas de agua. El apor- cuenta que todas estas medidas promueven una redis-
te de lquido debe reducirse a unos 400 ml dia- tribucin del potasio mediante su entrada en la clula y,
rios, ms el volumen correspondiente a las por ello, tienen una duracin limitada. Slo sern efica-
prdidas extraordinarias de lquido (vmitos, dia- ces si la hiperpotasemia se debi a una causa concreta que
rrea, etc). En el supuesto de hiperhidratacin se- pudo ser solucionada y, posteriormente, el enfermo
r necesario recurrir a la depuracin extrarrenal presentaba un volumen de diuresis suficiente para eli-
(hemodilisis, dilisis peritoneal) de forma pre- minar el exceso de potasio. En todos los casos en los
coz para una mejor conservacin del estado ge- que se presente una arritmia ventricular, se deben ad-
neral y mejora del hipercatabolismo(28). ministrar 10 ml de gluconato clcico al 10 % y corregir
Dieta: el control diettico es de capital importancia en inmediatamente el nivel srico de potasio. En todos los
el tratamiento del fracaso renal agudo. Mientras es po- enfermos en los que fracasen las medidas de tratamien-
sible controlar el estado clnico del enfermo sin recu- to mdico y en todos los enfermos con oliguria persis-
rrir a tcnicas de depuracin extrarrenal, deben im- tente, el tratamiento de eleccin es la dilisis.
ponerse restricciones en la ingesta de potasio, fosfato La hiperfosforemia se controla mediante una re-
y magnesio. El manejo del balance nitrogenado es duccin moderada en la ingesta, asociada al empleo de
complejo, ya que para reducir el aporte de fosfato y quelantes del fsforo como el hidrxido de aluminio, el
otros productos relacionados con el metabolismo ni- carbonato clcico o el sevelmer. El empleo de antici-
trogenado, es necesario reducir la ingesta de protenas dos con magnesio debe evitarse, ya podra producirse
por debajo de las cantidades que seran necesarias en una hipermagnesemia.
enfermos con enfermedades graves que, con fre-
cuencia se hallan en periodos de post-operatorio in- Recuperacin del equilibrio cido-base: cuando
mediato. Por ello, es ms adecuado imponer pocas existe acidosis metablica severa (bicarbonato infe-
restricciones en la dieta y recurrir, en caso necesario, a rior a 12 mEq/l) debe tratarse con bicarbonato s-
tcnicas de depuracin extrarrenal, con unos criterios dico. Normalmente puede ser suficiente un aporte de
amplios de indicacin. Estas tcnicas, permitirn asi- 1-2 mEq/kg de peso corporal(31). Sin embargo, no
mismo, la administracin de soporte nutricional ade- siempre es fcil el tratamiento, ya que pueden ser
cuado por va enteral o parenteral con el fin de adap- necesarias grandes cantidades de lquido, con el con-
tar los aportes dietticos a las circunstancias concretas siguiente aporte de sodio elevado, siendo, en estos
de cada enfermo(29,30). casos, preferible recurrir a la dilisis.
NEFROLOGA 1117
Depuracin extrarrenal: como criterio operativo, se creatinina srica as como, en la mayor parte de los casos,
aconseja recurrir a la dilisis cuando, a pesar del trata- una disminucin del tamao de los riones que adoptan
miento, persiste la hiperpotasemia, hiperhidratacin, un aspecto contrado.
creatinina srica superior a 7-8 mg/dl, BUN superior El cuadro patolgico y la velocidad de progresin
a 100 mg/dl o estados de acidosis metablica de dif- (meses a aos), varan en funcin de la causa de la insu-
cil compensacin(31). En la actualidad, sin embargo, ficiencia renal y de la presencia de factores complicantes.
con la introduccin de las tcnicas de hemodilisis Las consecuencias de la reduccin del nmero de ne-
continua de bajo flujo, han aumentado significativa- fronas funcionales son amplias e importantes(32):
mente las indicaciones de depuracin extrarrenal. Es-
tas tcnicas son de aplicacin relativamente sencilla y Transtornos hidroelectrolticos: al reducirse el nme-
facilitan en gran medida el ajuste hidroelectroltico y el ro de nefronas existe una mayor carga de solutos para
manejo de frmacos permitiendo la administracin las todava funcionantes, esto determina una diuresis os-
de mayores volmenes de lquidos y, en consecuencia mtica a la que se suma la incapacidad para concentrar
un soporte nutricional ms adecuado. o diluir la orina. En estas circunstancias puede produ-
Infecciones: la infeccin es una de las mayores causas cirse una deshidratacin.
de mortalidad en pacientes con IRA. Por tanto, son Debido a las alteraciones de la excrecin y reabsor-
fundamentales las medidas de prevencin de la in- cin de electrolitos, se producen alteraciones en las
feccin y en caso que sta aparezca, debe tratarse de concentraciones sricas de los mismos. As, el po-
forma precoz con los antibiticos adecuados, adap- tasio, el fosfato y el sulfato aumentan su concen-
tando las dosis al estado de la funcionalidad renal de tracin, mientras que la concentracin de calcio
cada paciente. disminuye. Se presenta tambin acidosis cuya in-
Anemia: un hematocrito inferior al30 % constituye tensidad se refleja en el descenso del bicarbonato y
una indicacin para una transfusin de concentrado del pH plasmticos.
de hemates. Como consecuencia de la falta de hidroxilacin renal
del 25-OH-colecalciferol, se producen alteraciones
En la fase diurtica,el balance hidroelectrolti- complejas en el metabolismo del calcio y en la secrecin
co debe ajustarse en funcin de las prdidas de ca- de hormona paratiroidea que, asociadas a la retencin
da enfermo. de fosfato dan lugar a la aparicin de osteodistrofia
A medida que progresa la diuresis, se debe ir redu- renal en sus distintas formas clnicas.
ciendo gradualmente la restriccin en lquidos y en la Hipertensin: constituye un transtorno frecuente en la
dieta hasta alcanzar un aporte normal, aunque, en el ca- uremia, a menudo consecuencia de la expansin del
so concreto del aporte proteico, ste debe mantenerse volumen extracelular.
restringido hasta que disminuyan el BUN y la creatinina Retencin de nitrgeno: como consecuencia de la re-
srica. duccin de la depuracin se presentan valores elevados
de BUN, de creatinina srica y de urato.
9 INSUFICIENCIA RENAL CRNICA Anemia: la anemia que se observa en los enfermos
con IRC es habitualmente normoctica y normocr-
La insuficiencia renal crnica (IRC) se presenta co- mica y de origen multifactorial. El factor fundamental
mo consecuencia de una serie de enfermedades renales es, sin lugar a dudas, la reduccin en la produccin de
progresivas crnicas que afecten al parnquima renal o eritrocitos debido a una menor produccin renal de
que obstruyan el sistema excretor, se origina una situacin rHuEPO. Sin embargo, con frecuencia coexisten
en la cual los riones sufren una prdida progresiva e otras causas como la ferropenia, el bloqueo medular del
irreversible de nefronas funcionales (glomrulos y t- hierro en el contexto de un sndrome inflamatorio
bulos). crnico o la hemlisis, factores que siempre deben ser
Los sntomas no suelen ser apreciables hasta que se analizados antes de concluir que la anemia se debe ex-
ha perdido un 80-90% de la funcin renal por lo que el clusivamente al dficit de rHuEPO.
paciente, a menudo, no advierte la enfermedad hasta Transtornos digestivos: los enfermos con IRC pre-
que se ha producido una insuficiencia renal grave. Son ca- sentan una incidencia de hemorragia disgestiva supe-
ractersticas fundamentales un aumento del BUN y de la rior a la de la poblacin general, y deben ser conside-
1118 FARMACIA HOSPITALARIA
rados como poblacin de alto riesgo de sufrir hemo- cin, insuficiencia cardiaca congestiva e infecciones)
rragia digestiva durante el tratamiento con antiinfl- se evidencian por un aumento sbito de la velocidad
matorios no estreroideos. El empleo de resinas de in- de deterioro de la filtracin glomerular (normal-
tercambio inico para el tratamiento de la mente la filtracin glomerular va disminuyendo de
hiperpotasemia se asocia, con frecuencia, a estrei- forma constante y uniforme). Por lo tanto, deben
miento crnico. Cuando el filtrado glomerular des- descartarse previamente todos los procesos super-
ciende, los trastornos digestivos en forma de nuse- puestos que sean corregibles.
as, vmitos o inapetencia son frecuentes. Es importante, adems, no caer en los errores ms
comunes como una restriccin proteica demasiado es-
Trastornos neuromusculares: tricta, una restriccin de sal estricta y no tener en cuen-
a) Neuropata perifrica. Su inicio suele ser de tipo ta el grado de insuficiencia renal al prescribir medica-
sensitivo (quemazn, parestesias nocturnas), mien- mentos.
tras que los trastornos motores son mucho ms tar- En general, el tratamiento de la IRC tiene dos
dos o no aparecen, siendo en casos extremos, de vertientes bien diferenciadas sobre la base de la fun-
tipo parapljico. Es, en cualquier caso, un trastorno cionalidad renal y el grado de diuresis. Si el filtrado
reversible. glomerular es superior a 30 ml/min se limitar a un
b) Trastornos musculares. Consisten fundamental- tratamiento conservador con control de la hiperten-
mente en calambres y mioclonias secundarias a hi- sin arterial, mantenimiento del equilibrio hidroe-
ponatremia e hipocalcemia, respectivamente. lectroltico, junto con aportes calricos suficientes.
c) Trastornos cerebrales. Generalmente asociados a la Cuando el filtrado glomerular es inferior a 30
hipertensin, se presentan en forma de convulsiones ml/min, las reglas dietticas, el control del equilibrio
que traducen los estados de intoxicacin acuosa e cido-base, el tratamiento de la hipertensin y de las
hiponatremia que se producen. alteraciones cardiovasculares, el control de la anemia,
e) Hipocalcemia. Los trastornos de la consciencia el tratamiento de los trastornos fosfoclcicos, el tra-
aparecen en las fases finales y, en general, son de tamiento de las afecciones intercurrentes, as como
causa mltiple. la depuracin extrarrenal, tienen que tenerse siem-
pre muy presentes antes de que la vida del paciente es-
Lesiones cutneas: la pigmentacin amarillenta del en- t en peligro(29,30).
fermo renal crnico es muy caracterstica y se debe
especialmente a la anemia y la hipercarotenemia. Las le- a) Restriccin proteica. Aunque durante los ltimos
siones cutneas producidas por el rascado, debido a aos se ha insistido mucho en la ingestin diaria de
un prurito intenso, son un sntoma muy comn, de protenas como medida teraputica para reducir la ve-
causa muy oscura, que en ocasiones son la manifes- locidad de progresin de la insuficiencia renal, la efec-
tacin de una hipercalcemia por hiperparatiroidismo se- tividad de esta medida es controvertida, ya que un
cundario. porcentaje significativo de los enfermos con IRC aca-
ba presentando una malnutricin calrico-proteica.
9.1. Tratamiento de la IRC El aporte de protenas debe ser de 1g de protenas de
elevado valor biolgico por kg de peso y da. En casos
El tratamiento de la IRC comprende el manteni- muy concretos (acidosis intensa o sntomas de ure-
miento de la integridad de las nefronas funcionantes, la mia) y siempre de forma temporal, puede reducirse. En
compensacin del metabolismo cido-base y el mante- el caso de pacientes sometidos a dilisis, deber te-
nimiento del equilibrio hidroelectroltico, la profilaxis y nerse en cuenta que, a travs de la dilisis peritoneal y
el tratamiento de la osteodistrofia renal, y el tratamiento de la hemodilisis existen prdidas adicionales, que
de la anemia y de las alteraciones en el metabolismo li- podemos cifrar entre 20 y 6 g de protenas, que de-
pdico. bern suplementarse con el correspondiente aporte
Debe tenerse en cuenta que pueden existir si- de protenas de elevado valor biolgico.
tuaciones agudas superpuestas a la IRC que empeo- Con el fin de evitar la aparicin de un estado de
ran la azotemia. Estas situaciones, potencialmente malnutricin, se han utilizado diferentes pautas de
reversibles (deshidratacin, hemorragia, obstruc- soporte nutritivo tanto por va oral como paren-
NEFROLOGA 1119
teral. Se ha propuesto el tratamiento con suple- les en forma de gluconato, carbonato o acetato clci-
mentos dietticos con ceto-hidroxianlogos de co.
los aminocidos esenciales que actan como pre- h) La acidosis no necesita, usualmente, tratamiento, ex-
cursores de los aminocidos esenciales sin apor- cepto cuando la concentracin srica de bicarbonato
te adicional de nitrgeno y utilizando el exceso de es inferior a 20 mEq/l, en cuyo caso puede adminis-
ste existente el en organismo(33). Debido a que se trarse bicarbonato sdico, teniendo en cuenta que la
administran en forma de sales clcicas no es ne- administracin de grandes cantidades puede provocar
cesario el aporte de suplementos de calcio en el una sobrecarga cardiovascular.
tratamiento de la insuficiencia renal. Si la suple- i) El tratamiento de la anemia se basa, fundamental-
mentacin se inicia en fases tempranas de la insu- mente, en la administracin de eritropoyetina recom-
ficiencia renal, en algunos casos es posible preve- binante humana (rHuEPO), pero no obstante es
nir la aparicin de malnutricin. esencial realizar la correccin de todos los factores im-
b) Aporte calrico. Con el fin de reducir el catabolis- plicados. Las normas dictadas por la Sociedad Europea
mo proteico es importante una ingesta elevada de de Dilisis y Trasplante, indican iniciar tratamiento
caloras que podramos cifrar en 50 kcal/kg de pe- con rHuEPO de forma precoz cuando la cifra de Hb
so y da. sea inferior a 11,5 g/dl. Sin embargo, antes de iniciar el
c) Aporte de lquidos. Debe ser el suficiente para man- tratamiento con rHuEPO debe realizarse un estudio
tener un volumen de orina adecuado sin causar diuresis completo de la anemia y administrar suplementos de
excesiva o edema. hierro, vitamina B12 y cido flico, en caso necesario. Si
d) Aporte de sal. Estar adaptado a cada paciente en tras iniciar el tratamiento con rHuEPO humana no
particular. Debido a la incapacidad del rin para se consigue la correccin de las cifras de Hb, debe
conservar sodio, una restriccin salina puede provo- descartarse la presencia de un factor extrarrenal co-
car una disminucin del volumen extracelular y un mo causa de resistencia a la accin de la rHuEPO.
mayor deterioro de la funcin renal. Por ello puede Entre stos, los ms frecuentes son la ferropenia, los d-
establecerse como adecuada una dieta con 4- 6g de ficits de vitamina B12 y de cido flico, la presencia de
sal(30), debiendo tenerse en cuenta las posibles fuen- hemlisis, el hiperparatiroidismo grave, la presencia
tes adicionales de sodio como puede ser el bicarbonato de bloqueo medular del hierro asociada a estados in-
sdico administrado en caso de acidosis u otros me- flamatorios o la afectacin medular por diferentes
dicamentos. En el caso concreto de la administracin causas. Recientemente se ha descrito una entidad de-
conjunta de bicarbonato sdico, deber reducirse el nominada aplasia pura de celulas eritroides que se ob-
aporte de sal en funcin del aporte de sodio proce- serva de forma muy infrecuente en los enfermos tra-
dente del bicarbonato (25 mEq de Na+ = 1,5 g de tados con rHuEPO e, invariablemente, se asocia a la
sal = 2 g de bicarbonato sdico). presencia de anticuerpos anti-rHuEPO.
e) Aporte de potasio. Se deben evitar sobrecargas brus- La reciente comercializacin de la nueva protena es-
cas ya que un aporte diettico excesivamente rico en timulante de la eritropoyesis (darbepoyetina), con
potasio puede producir hiperpotasemia. Los diurti- una semivida tres veces superior a la de la rHuEPO
cos ahorradores de potasio no deben ser empleados convencional(34,35), y similares parmetros de efica-
ya que pueden producir una hiperpotasemia mortal. cia(36,37), puede permitir una mayor comodidad en el
f) La hiperfosfatemia puede reducirse mediante la ad- tratamiento del control de la anemia.
ministracin de carbonato clcico, acetato clcico o j) Hipertensin. El tratamiento de la hipertensin arte-
sevelmer. El hidrxido de aluminio pocas veces es rial se basa en la combinacin de restriccin en el
necesario y no debe administrarse durante periodos aporte de sal, diurticos y frmacos hipotensores.
prolongados debido al riesgo de aparicin de intoxi- k) El tratamiento de la osteodistrofia renal se centra
cacin alumnica. No se administrarn anticidos que en corregir la hipocalcemia y la hiperfosforemia y
contengan magnesio para evitar el riesgo de hiper- prevenir, en lo posible, la aparicin de hiperpara-
magnesemia. tiroidismo secundario manteniendo un turnover
g) La hipocalcemia puede normalizarse proporcionan- seo adecuado, evitando la osteomalacia, la enfer-
do 1-1,5 g diarios de calcio(30). Este aporte correspon- medad sea adinmica y la enfermedad sea por
der a la suma del aporte diettico y suplementos ora- depsito de aluminio. El control de la calcemia se
1120 FARMACIA HOSPITALARIA
basa en la administracin de calcio que puede ad- Sobrecarga cardiovascular.
ministrarse como gluconato, carbonato o acetato Acidosis metablica. Cuando la sobrecarga
clcico. Para el control del fsforo se utilizan sa- de volumen contraindica la administracin
les de calcio con capacidad quelante como el car- de la cantidad de bicarbonato sdico necesa-
bonato o el acetato clcico. En los casos en los ria para restablecer el equilibrio.
que la hiperfosforemia no puede ser controlada Hiperpotasemia. Cuando no puede ser controlada
adecuadamente o en los que la administracin de por los recursos no dialticos ya descritos ante-
calcio causa hipercalcemia incluso a dosis bajas, es riormente.
muy til el tratamiento con sevelmer que permi- Uremia y sus manifestaciones clnicas.
te controlar el nivel de fsforo sin exponer a los
enfermos al riesgo de intoxicacin alumnica. El Esta alternativa comprende la dilisis peritoneal y la
hidrxido de aluminio fue ampliamente utilizado en hemodilisis, debiendo tenerse en cuenta que, tanto
el pasado pero sus indicaciones son muy restrin- una como otra, no reemplazan todas las funciones
gidas en la actualidad ya que su uso prolongado detoxicantes o endocrinas de los riones.
provoca un cuadro de intoxicacin alumnica que La eleccin entre ambas tcnicas se har en funcin
se caracteriza por la aparicin de anemia microc- de las circunstancias concurrentes, tanto desde el
tica, clnica neurolgica y osteomalacia. punto de vista del paciente como de los recursos dis-
Aunque es bien conocido que la secuencia de acon- ponibles.
tecimientos que determina la aparicin de osteodis- La dilisis peritoneal, tcnicamente menos compleja
trofia renal se inicia con el dficit de vitamina D3 ac- que la hemodilisis, tiene una capacidad de extrac-
tiva, el momento de iniciar tratamiento y la dosis cin que oscila entre 1/3 y 1/6 de la correspondien-
adecuada de vitamina D3 han sido objeto de contro- te a la hemodilisis. No obstante, con una duracin su-
versia durante un largo periodo de tiempo. En la ac- ficiente puede ser igualmente eficaz. Requiere que la
tualidad, se acepta que ambos dependen de la fase de cavidad peritoneal est intacta y tiene algunas limita-
la insuficiencia renal. En general, el objetivo del tra- ciones, siendo una de sus principales complicacio-
tamiento debe ser mantener concentraciones sricas nes la infeccin en forma de peritonitis, la cual se tra-
de PTH de alrededor de 200 pg/ml. Debido a que ta con los antibiticos indicados segn el
los enfermos con IRC presentan una resistencia re- microorganismo causal y teniendo en cuenta los
lativa de los receptores seos a la PTH, niveles infe- condicionantes en cuanto a la dosificacin que rigen
riores de PTH determinaran un recambio seo in- en estos casos. No deben administrarse antibiticos
suficiente. Antes de iniciar tratamiento con calcitriol con fines profilcticos. Otra de las complicaciones
deben corregirse los niveles de fosfato srico. Debe te- es la prdida de protenas y aminocidos a travs de
nerse especial precaucin en evitar la hipercalcemia la dilisis que, al ser continuadas, pueden llegar a ser
ya que puede producir un mayor deterioro del fun- importantes.
cionalismo renal. En la mayor parte de los casos, el En general, aunque la dilisis peritoneal puede ser
calcitriol se administra en una nica dosis diaria cuya utilizada de forma temporal o a largo plazo, su em-
frecuencia semanal se prescribe en funcin de los ni- pleo ha quedado prcticamente relegado a situa-
veles de PTH. En los enfermos que presentan hi- ciones puntuales y a pacientes con difcil acceso
percalcemia o niveles de PTH muy elevados, se ha vascular.
propuesto la administracin de grandes dosis de cal- La hemodilisis, aunque requiere una tcnica com-
citriol dos veces a la semana para intentar hacer m- pleja, produce menos molestias al paciente y puede ser
ximo el efecto directo sobre los receptores de la gln- realizada de forma indefinida con un nivel de eficacia
dula paratiroidea y minimizar el riesgo de muy satisfactorio. La supervivencia a 5 aos es del
hipercalcemia. Asimismo, recientemente se han in- 60-65% y existen casos de supervivencia superior a 20
troducido derivados del calcitriol que tienen una me- aos.
nor accin hipercalcemiante. m) Transplante renal. La evolucin constante de esta
l) Depuracin extrarrenal. En determinadas situaciones tcnica y la disponibilidad de frmacos como ciclos-
debe recurrirse a la dilisis, siendo sus indicaciones porina A, tacrolimus, micofenolato de mofetilo o si-
fundamentales: rolimus, junto con anticuerpos de tecnologa re-
NEFROLOGA 1121
combinante anti-IL2r, han permitido la obtencin origen hereditario, metablico, inmunolgico, y pa-
de resultados altamente satisfactorios y esperanza- raneoplsico.
dores. En otro captulo de la presente obra se trata con Desde el punto de vista clnico, las enfermedades
mayor profundidad el transplante renal. glomerulares se clasifican en agudas y crnicas. Las for-
n) Administracin de frmacos en la IRC. Tal como ya mas agudas se manifiestan como sndrome nefrtico
se ha comentado en el apartado correspondiente a la agudo, insuficiencia renal rpidamente progresiva o
IRA, la dosificacin de algunos frmacos debe ajus- IRA. Las formas crnicas pueden tener manifestacio-
tarse segn el funcionalismo renal de cada paciente nes clnicas muy diversas. El signo gua es la presencia de
en particular y las eventuales prdidas a travs de la diversos grados de proteinuria que puede causar o no
dilisis. un sndrome nefrtico y asociarse o no a microhematuria,
hipertensin arterial e insuficiencia renal.
10 ENFERMEDADES PARENQUIMATOSAS
RENALES 10.1.1.Glomerulonefritis aguda
cundaria. Las ms habituales son las asociadas a lupus forma de bolus de 0.7 gramos/m2 administrados
eritematoso sistmico, endocarditis, sepsis y crioglobu- cada 3 4 semanas en lugar de ciclofosfamida oral.
linemia mixta esencial. En general no hay hipertensin Los resultados obtenidos son similares en la ma-
arterial y los edemas son discretos. En las formas tipo I yor parte de los casos y la dosis total acumulada
y IIII, es frecuente la asociacin de hemorragia pulmo- durante el tratamiento mucho menor por lo que
nar. los efectos txicos a largo plazo tambin lo son.
A pesar de que el diagnstico puede realizarse en En los casos en los que se decida utilizar ciclofos-
algunos casos por criterios clnicos y la demostracin famida en bolus, no hay un nico esquema estricto
de ttulos elevados de anticuerpos antimembrana basal en cuanto a dosis e intervalo que sea comn a todos
(tipo I) o anticitoplasma del neutrfilo (tipo III), la biop- los enfermos. La actividad de la enfermedad debe
sia renal es imprescindible para definir la gravedad de la monitorizarse continuamente y ajustar el periodo
lesin y para establecer un pronstico. Su evolucin a de administracin y la dosis de cada bolus en fun-
insuficiencia renal terminal es habitual en menos de un cin de la actividad clnica del proceso. Aunque
ao. inicialmente se consider que la determinacin se-
El tratamiento depende del tipo de glomerulonefri- cuencial del ttulo de ANCAS poda tener un valor
tis extracapilar(40-42). En las formas tipo I, el tratamiento de como ndice de actividad, en la actualidad se sabe
eleccin es la plasmafresis asociada a ciclofosfamida. que los ANCAS permanecen positivos o reaparecen
En caso de hemorragia pulmonar, la administracin de en un gran nmero de casos sin que haya ningn
dosis altas de corticoides por va intravenosa permite criterio de actividad de la enfermedad. Por ello, no
controlar el proceso en la mayor parte de los casos. En se aconseja tomar decisiones teraputicas basadas
los enfermos con cifras de creatinina superiores a 6 exclusivamente en el ttulo de ANCAS.
mg/dl, semilunas fibrosas en la biopsia renal u oliguria en
el momento del diagnstico, la funcin renal raramente 10.1.2. Enfermedades glomerulares
se recupera y, por ello, por regla general, se considera de curso no agudo
que no son candidatos a tratamiento inmunosupresor
a menos que presenten afectacin pulmonar. En los en- Es trmino, incluye un conjunto de procesos que
fermos que desarrollan insuficiencia renal irreversible y se caracterizan por la afeccin hereditaria, inflamatoria,
requieren dilisis, debe esperarse como mnimo un ao metablica o por depsito de protenas en el ovillo glo-
antes de practicar un trasplante renal por el riesgo de re- merular. La manera ms habitual de clasificarlas es si-
cidiva en el rin trasplantado. El tratamiento de la glo- guiendo un criterio histolgico. A su vez, cada una de
merulonefritis extracapilar tipo II, se centra en controlar las formas histolgicas descritas, puede ser idioptica o
el proceso primario, habitualmente una infeccin sist- secundaria a otros procesos.
mica o una endocarditis o un proceso inmunolgico co- La secuencia diagnstica apropiada incluye, por es-
mo el lupus o la crioglobulinemia. En casos con insufi- te orden, la presencia de datos sugestivos de enfermedad
ciencia renal graves y siempre que el proceso infeccioso glomerular, la prctica de una biopsia renal y la investi-
primario est adecuadamente controlado, puede ser til gacin sistemtica de posibles etiologas.
la administracin de dosis altas de corticoides. Desde el punto de vista clnico, todas ellas se mani-
La glomerulonefritis extracapilar tipo III se fiestan en forma de proteinuria superior a 1 g/da aso-
trata mediante la combinacin de cortioesteroides ciada o no a hematuria, hipertensin arterial o insufi-
y ciclofosfamida. Inicialmente, si la clnica es grave, ciencia renal.
se aconseja iniciar el tratamiento con cuatro dosis
consecutivas de 15 mg/kg/da de 6-metil-predni- Glomerulopata pticamente normal
solona IV y seguir a dosis de 1 mg/kg/da va oral Se caracteriza por la presencia de glomrulos de as-
durante 6 meses. La ciclofosfamida se inicia a dosis pecto normal en el examen de microscopa ptica, e in-
de 2 mg/kg/da y posteriormente, se ajusta para munofluorescencia negativa. En microscopa electrni-
mantener un recuento de leucocitos entre 3.000 y ca, se observa tpicamente una fusin de podocitos de
5.000. El tratamiento debe mantenerse entre 12 y 18 aspecto muy caracterstico. Clnicamente, se manifiesta
meses para evitar recidivas. En la actualidad, se ha como un sndrome nefrtico puro con funcin renal
propuesto la administracin de ciclofosfamida en normal y sin hipertensin arterial.
1124 FARMACIA HOSPITALARIA
En los nios, es la causa ms frecuente de sndro- inmunofluorescencia suele revelar la presencia de
me nefrtico y el diagnstico suele hacerse atendiendo depsitos de IgM y/o C3 en las zonas de hialinosis.
a criterios clnicos. En los adultos, habitualmente se re- Hay una forma idioptica que, en la mayor parte de
quiere la prctica de una biopsia renal para descartar los casos, se manifiesta como sndrome nefrtico,
otras formas de enfermedad glomerular aunque algu- habitualmente asociado a hematuria y, en ocasiones,
nos nefrlogos son partidarios de iniciar un tratamien- a hipertensin arterial. Entre las causas secundarias,
to emprico y no practicar una biopsia renal a menos las ms frecuentes son las asociadas a obesidad, ne-
que la evolucin no sea la prevista. fropata por reflujo, nefropata asociada a infeccin
El tratamiento de primera eleccin son los cortico- por HUV y adiccin a drogas por va parenteral, re-
esteroides administrados por va oral a dosis de 1 duccin de masa renal funcionante, sndrome de ap-
mg/kg da. En los nios, la respuesta se produce en el nea del sueo y algunas nefropatas hereditarias.
transcurso de las 8 primeras semanas. En los adultos, la Tambin es posible observar lesiones de hialinosis
respuesta es algo ms tarda y debe esperarse como m- en la fase de curacin de glomerulonefritis necrosa-
nimo 12 semanas antes de considerar que no ha habido mente y proliferativas de carcter segmentario. To-
respuesta al tratamiento. Tras este periodo, debe sus- das estas causas deben ser consideradas y sistemati-
penderse el tratamiento si el enfermo no ha respondido. camente excluidas antes de llegar al diagnstico de
En los enfermos que han respondido, debe procederse una forma idioptica. En general, se considera que los
a una reduccin paulatina de la dosis hasta la supresin enfermos que presentan funcin renal normal y
del tratamiento en un periodo de 6 meses. Si durante la proteinuria no nefrtica, no requieren tratamiento
fase de supresin reaparece la proteinuria o tras suprimir ya que la enfermedad tiene buen pronstico a largo
el tratamiento se producen recidivas frecuentes, se pue- plazo.
de realizar tratamiento con ciclofosfamida a dosis de 1 El tratamiento suele indicarse en los enfermos que,
mg/kg/da durante 8 semanas o con ciclosporina a do- en el momento del diagnstico o durante la evolucin de
sis de 4 mg/kg/da durante 6 meses. la enfermedad, presentan cifras de creatinina superio-
En los enfermos que no responden tras un periodo res a 1,4 mg/dl y/o proteinuria de rango nefrtico(44).
adecuado de tratamiento con esteroides y en los que Aunque durante aos se consider que este tipo de glo-
presentan recidivas frecuentes a pesar de haber realiza- merulopata era resistente a los esteroides, estudios re-
do tratamiento con ciclosporina debe revisarse la biop- cientes sugieren que el tratamiento con esteroides pue-
sia para descartar que sufran una glomeruloesclerosis de inducir remisiones estables de la proteinuria en un
focal y segmentaria y debe evitarse el tratamiento pro- 30% de los casos. Sin embargo, a largo plazo, la mayor
longado con esteroides ya que causa efectos adversos parte de enfermos sufre recidivas y desarrolla cortico-
graves a largo plazo. No hay una pauta unnimemente dependencia o crtico-resistencia. En estos casos, se
aceptada para estos enfermos. Mientras algunos nefr- aconseja realizar un tratamiento con ciclosporina du-
logos optan por seguir un tratamiento sintomtico, rante un periodo mnimo de 6 meses ya que, en ensa-
otros son partidarios de mantener el tratamiento con ci- yos clnicos recientes se ha demostrado que los enfer-
closporina de forma prolongada o indefinida a la dosis mos que responden a este tratamiento tienen un
mnima eficaz para mantener la remisin y evitar la ne- pronstico significativamente mejor(45-48).
frotoxicidad crnica. La pauta a seguir, debe individua-
lizarse en cada caso contraponiendo la gravedad del sn- Nefropata por depsitos de IgA
drome nefrtico y el potencial riesgo/beneficio del Inicialmente se defini tambin como hematu-
tratamiento con ciclosporina. ria benigna recidivante idioptica o enfermedad de
Berger, pero en la actualidad este es un trmino en
Glomeruloesclerosis segmentaria y focal desuso ya que se ha demostrado que la glomerulo-
Se trata de una enfermedad glomerular que se nefritis IgA puede manifestarse clnicamente de di-
define siguiendo un criterio estrictamente histolgi- versas formas. En las formas de pronstico benig-
co y se caracteriza por la presencia de lesiones hiali- no, se presenta en forma de una hematuria macro o
nas que se distribuyen de forma segmentaria en el microscpica sin apenas proteinuria y precedida, en
interior de los ovillos glomerulares y no afectan a to- ocasiones, por un cuadro febril moderado. En otros
dos los glomrulos por igual(43). El estudio mediante casos, se presenta en forma de combinacin de pro-
NEFROLOGA 1125
teinuria, habitualmente asociada a hematuria e hi- 30% evoluciona hacia IRC. Los factores de mal pro-
pertensin arterial. Es frecuente la presentacin en nstico son la proteinuria persistentemente, la presencia
forma de hipertensin arterial maligna(49,50). de hipertensin arterial, sexo varn, fibrosis intersticial en
En la actualidad, se acepta que esta constituye la la biopsia renal e hipertensin arterial.
causa ms frecuente de insuficiencia renal terminal se- Dada la posibilidad de remisin espontnea, se
cundaria a enfermedad glomerular. Aproximadamente aconseja esperar un plazo de 6 meses desde el diag-
el 60% de enfermos con proteinuria persistente des- nstico antes de decidir un tratamiento especfico.
arrolla insuficiencia renal terminal a los 10 aos. Los En las mujeres jvenes con cifras de proteinuria in-
factores de mal pronstico son la presencia de protei- feriores a 6 g/da, las remisiones espontaneas son
nuria superior a 1 g/da, hipertensin arterial, fibrosis frecuentes y el pronstico es en general bueno a lar-
intersticial en la biopsia renal o depsitos capilares de go plazo. En los casos con sndrome nefrtico per-
IgA. En un 30-50% de los casos se encuentra elevada sistente y signos de mal pronstico, se ha utilizado
la IgA srica. la pauta descrita por Ponticelli et al, que combina es-
En los enfermos con signos de mal pronstico, se teroides y clorambucilo con buenos resultados a lar-
aconseja realizar tratamiento con esteroides durante 6 go plazo, demostrados en ensayos clnicos contro-
meses asociado a inhibidores de la enzima de conver- lados(56). Recientemente, se han descrito buenos
sin de la angiotensina II o a antagonistas de los recep- resultados con inhibidores de la calcineurina como la
tores de angiotensina ya que hay evidencia de que la re- ciclosporina o el tacrolimus y, en casos puntuales,
misin de la proteinuria a valores inferiores a 1 g/da con el empleo de dosis altas de inmunoglobulinas(57-
mejora significativamente el pronstico. En ausencia de 59)
.
respuesta a los esteroides, debe mantenerse como medida
paliativa el tratamiento con inhibidores de la enzima de Glomerulonefritis membranoproliferativa
conversin ya que pueden enlentecer el ritmo de pro- Histolgicamente se caracteriza por proliferacin
gresin de la insuficiencia renal. Aunque hay algunos mesangial, engrosamiento de las membranas capilares
ensayos clnicos realizados en EE.UU. en los que se de- y proliferacin endotelial, con presencia de depsitos
muestra el efecto beneficioso a largo plazo del trata- de inmunocomplejos constituidos por IgG y comple-
miento con cidos graso omega-3 en estos enfermos, mento mesangiales y subendoteliales. Clsicamente, se de-
su utilizacin en Europa no ha sido extensamente acep- finen dos formas, la forma tipo I con depsitos suben-
tada. Se han comunicado remisiones de la proteinuria doteliales y las formas tipo II o enfermedad por
tras tratamiento con dosis altas de inmunoglobulinas depsitos densos con depsitos en el interior de la
pero estos resultados deben ser todava contrastados membrana basal(60).
mediante ensayos clnicos(51-54).
Las formas secundarias se observan asociadas a in-
Glomerulonefritis membranosa feccin por el virus de la hepatitis C con o sin crioglo-
Se caracteriza(55) por depsitos de IgG y comple- bulinemia, en el lupus eritematoso sistmico y asocia-
mento en la vertiente externa de la membrana basal glo- das a infecciones sistmicas como abscesos viscerales,
merular, que dan lugar a un engrosamiento de la mis- endocarditis o infeccin de derivaciones ventrculo-pe-
ma y a la aparicin de imgenes espiculadas muy ritoneales.
caractersticas. Esta glomerulopata es una de las causas Clnicamente cursa con proteinuria, a menudo en
ms frecuentes de sndrome nefrtico y la causa ms forma de sndrome nefrtico, hematuria, hipertensin ar-
frecuente en los enfermos mayores de 60 aos. Aparte terial, y es frecuente que en el momento del diagnstico
de las formas primarias, se han descrito casos asociados el enfermo presente insuficiencia renal.
a frmacos (antiinflamatorios no esteroideos, penicila- Se ha ensayado la utilizacin de mltiples trata-
mina, captopril, sales de oro), a infecciones vricas co- mientos incluyendo anticoagulantes, azatioprina, es-
mo el virus de la hepatitis B y C, HIV, a lupus eritematoso teroides, antiagregantes plaquetares y combinacio-
sistmico, a neoplasias y a otras enfermedades sistmicas. nes de ellos pero no hay un tratamiento especfico
El pronstico es variable. Un 30-40% de las formas que haya demostrado capacidad para modificar el
idiopticas entra en remisin espontnea, un 30% per- curso clnico de la enfermedad en los enfermos de
manece con proteinuria y funcin renal estable y un mal pronstico(61,62).
1126 FARMACIA HOSPITALARIA
10.1.3. Glomerulonefritis no inmunolgicas motensos microalbuminricos, utilizando dosis cre-
cientes. Probablemente todos los IECA son igualmen-
Glomerulopata diabtica te tiles. Cuando no se consiga un buen control tensio-
La nefropata diabtica (ND) es una de las causas nal o cuando se presenten efectos secundarios con
ms importantes de morbilidad y mortalidad prematu- IECA, pueden aadirse otros hipotensores, bloquea-
ra en pacientes con diabetes mellitus. Constituye la etio- dores beta, antagonistas de los receptores de la angio-
loga de insuficiencia renal con mayor incremento pro- tensina, bloqueadores alfa, a dosis crecientes. La adi-
porcional en las ltimas dcadas, con la previsin de un cin de un diurtico (furosemida, indapamida,
mayor incremento en los prximos aos. La posibilidad torasemida o incluso una tiacida a pequeas dosis) tam-
de desarrollar ND en diabticos tipo I se sita entre el 25 bin puede ser til.
y el 35% de los diabticos, generalmente despus de 5 Para los pacientes tipo II, el control metablico se-
aos de evolucin de la enfermedad, y entre el l0 y el r similar al tipo I. El tratamiento de primera eleccin
25% en diabticos tipo II. Desde el punto de vista clnico, ser tambin un IECA a dosis progresivas. Ser im-
los primeros cambios funcionales renales en la DM tipo prescindible controlar el potasio y la creatinina plasm-
1 son un incremento en la eliminacin urinaria de alb- ticos, iniciando este control 7 -15 das despus de esta-
mina (EUA) y una elevacin del filtrado glomerular (> blecido el tratamiento. El uso de los antagonistas del
120 ml/minuto/1,73 m2). Despus de 5-10 aos de calcio es objeto de debate.
evolucin de la diabetes, algunos pacientes progresan a
un estadio en el cual aumenta la EUA (microalbuminu- Amiloidosis
ria) sin existir cambios sustanciales en el filtrado glome- La amiloidosis se define por el depsito extracelular
rular. La existencia de microalbuminuria 30 a 300 de protenas de caractersticas fibrilares beta plegadas e
mg/24 h, ya implica la existencia de nefropata, aun- insolubles. Estas protenas, derivadas de otras no rela-
que en fase incipiente. La mayora de estos pacientes cionadas, comparten la propiedad de unirse a la prote-
desarrollar proteinuria (> 300 mg en 24 h), tambin na srica P (SAP), que se deposita en los tejidos con una
conocida como macroalbuminuria o fase de nefropata notable estabilidad. Desde el punto de vista bioqumico
diabtica establecida. Cuando se produzca un descen- la sustancia amiloide est formada por las protenas es-
so de la tasa de filtrado glomerular, virtualmente todos los pecficas de amiloide y componentes comunes. De los di-
pacientes progresarn hacia la IRC terminal (IRCT). En ferentes tipos de amiloidosis slo trataremos la amiloi-
los pacientes tipo I habitualmente el incremento de la dosis primaria (AL) y secundaria (AA).
tensin arterial sigue al desarrollo de la microalbuminu- Tanto la amiloidosis primaria como la secundaria
ria en 2-5 aos. El curso clnico de la nefropata en los pa- pueden presentar una gran variedad de sntomas o sig-
cientes tipo II puede presentar diferencias significativas, nos sistmicos como son la presencia de prdida de pe-
comparado con el de los pacientes con tipo I. La hiper- so, debilidad, fatiga, edema, hepatoesplenomegalia, in-
tensin arterial (HTA) est frecuentemente presente en suficiencia cardiaca, polineuritis o sndrome del tnel
los pacientes tipo 11, incluso precediendo al diagnstico carpiano, aunque suele predominar clnica de un solo
de microalbuminuria. Como consecuencia de la edad, rgano. La afectacin renal en forma de proteinuria es
as como de la presencia de arteriosclerosis, los pacien- constante, en general no selectiva y de rango nefrtico,
tes tipo II pueden presentar otras enfermedades renales, sin alteracin relevante del sedimento urinario. La crea-
que pueden estar incluso sobreaadidas a la nefropata tinina plasmtica es normal o elevada dependiendo del
diabtica. El diagnstico de nefropata diabtica en estos estadio evolutivo de la enfermedad. Son frecuentes los
pacientes requiere la presencia de elevada EUA en au- edemas por el sndrome nefrtico. La evolucin hacia
sencia de otras anomalas en la analtica urinaria, as co- la insuficiencia renal es constante. La tensin arterial es
mo la constatacin de retinopata diabtica. normal si la funcin renal es aceptable. Los riones
Las medidas teraputicas varan segn las diferen- mantienen el tamao o son grandes incluso en estadios
tes fases y el tipo de diabetes mllitus. Para la fase de mi- avanzados de la enfermedad. En algunos pacientes con
croalbuminuria y proteinuria, en pacientes tipo I, el ob- amiloidosis secundaria el depsito de amiloide predo-
jetivo es la optimizacin del control metablico. El mina en los vasos renales; en estos casos no existe o es es-
tratamiento farmacolgico de eleccin inicial consiste casa la presencia de proteinuria, pero es frecuente la pre-
en IECAs, tanto en pacientes hipertensos como en nor- sencia de insuficiencia renal. Si el depsito amiloideo
NEFROLOGA 1127
predomina en los tbulos renales el cuadro clnico co- c) Amiloidosis primaria (AL) y enfermedad por de-
rresponder a una acidosis tubular distal o a una diabe- psito de cadenas ligeras (EDCL). La hiperpro-
tes nefrognica. Puede observarse amiloidosis asociada duccin de cadenas ligeras supera su capacidad de re-
a glomerulonefritis extracapilar en general cuando est absorcin tubular. La proteinuria puede llegar al
asociada a una artritis reumatoidea. Tambin se han ob- sndrome nefrtico.
servado amiloidosis asociadas a enfermedad por dep- d) Nefropata tubulointersticial. La acumulacin de
sito de cadenas ligeras. cadenas ligeras con cilindros intratubulares produ-
El tratamiento va encaminado, en la amiloidosis se- ce una tubulopata con manifestacin clnica similar
cundaria, a tratar la enfermedad causante de la amiloi- al sndrome de Fanconi: acidosis tubular proximal
dosis(63). La colchicina se ha utilizado especialmente en la y/o prdida renal de fosfatos.
amiloidosis secundaria a la fiebre mediterrnea familiar. e) Otros tipos de afectacin renal en el mieloma: pue-
Con referencia al tratamiento con citostticos, existen den estar en relacin con la presencia de hiperuri-
resultados eficaces en pacientes con amiloidosis secun- cemia, infiltracin renal por clulas plasmticas, ne-
daria a artritis reumatoidea. En la amiloidosis primaria hay frotoxicidad por frmacos, asociacin con
elementos que sugieren que el tratamiento con colchicina crioglobulinemia o con otras glomerulonefritis so-
puede prolongar la supervivencia de los pacientes, es- breaadidas (membranoproliferativa, extracapilar).
pecialmente si se asocia a prednisona y melfaln. Re-
cientemente, se ha propuesto el tratamiento con dosis ele- El tratamiento consiste en:
vadas de melfaln y rescate con trasplante medular o
autotrasfusin con clulas madre perifricas. 1. Reduccin de la produccin del componente
monoclonal: combinacin de melfaln-predniso-
Nefropata asociada al mieloma na, vincristina o doxorrubicina (ms agresivos,
El mieloma se define como la proliferacin clo- pero no requieren ajuste de dosis con arreglo a
nal de clulas plasmticas con una produccin exce- la funcin renal).
siva de inmunoglobulinas monoclonales o algunas de 2. Plasmafresis: se ha utilizado, en algunos casos,
sus fracciones, protenas de Bence-Jones. Las cade- para reducir la cantidad de paraprotena en la
nas ligeras se filtran libremente a travs del glomrulo sangre, en espera del efecto de la quimioterapia.
y se reabsorben por las clulas tubulares proximales. 3. Correccin de la hipercalcemia, la hiperuricemia
La excrecin normal de cadenas ligeras es inferior a y la hiperfosfatemia.
30 mg/da. Cuando la sobreproduccin sobrepasa la 4. Alcalinizacin de la orina (para eliminar las cargas
capacidad de reabsorcin, como en el caso del mielo- elctricas positivas) y para evitar los diurticos
ma, se produce un aumento de excrecin de 200
proximales o de asa (para no favorecer la con-
mg/da hasta ms de 20 g/da. El mieloma predomi-
centracin intratubular de cloruro sdico). La
na en varones (relacin 2:1) y se detecta habitualmen-
administracin de colchicina puede disminuir la
te por encima de los 50 aos.
concentracin de cilindros intratubulares.
Las manifestaciones clnicas pasan por la afecta-
5. Mantener un buen estado de hidratacin, espe-
cin del estado general, alteraciones osteoarticulares
cialmente cuando hayan de utilizarse medios de
y hematolgicas, e inmunolgicas. Las manifestacio-
diagnstico radiolgico (contrastes yodados).
nes renales, presentes en el 15% de los pacientes son:
6. Evitar posibles agentes nefrotxicos.
a) Hipercalcemia. Por la destruccin sea. Produce 7. Soporte mediante dilisis cuando se requiera (en
vasoconstriccin renal, incremento de la toxicidad de caso de FRA o de IRC). El pronstico en dili-
las cadenas ligeras y, a veces, diabetes inspida ne- sis depende del tipo de mieloma, y los pacientes
frognica, asociada a deshidratacin por poliuria in- suelen presentar una supervivencia que puede ser
tensa. variable, en general no muy superior a 2 aos,
b) Rin del mieloma. Fracaso renal agudo (FRA) o salvo excepciones. Existe poca experiencia res-
IRC debida a precipitacin de las cadenas ligeras in- pecto al trasplante renal. La elevada incidencia de
tratubulares por los cilindros, con obstruccin y tu- infecciones lo hace desaconsejable, dependiendo
bulopata. del pronstico inicial segn el tipo de mieloma.
1128 FARMACIA HOSPITALARIA
10.2. Nefropatas intersticiales y pielonefritis Tambin se utilizan fluorquinolonas y la combinacin
trimetroprim-sulfametoxazol. Entre las bacterias aso-
La enfermedad intersticial puede ser debida a ml- ciadas a pielonefritis cerca del 20-30% son resistentes a
tiples etiologas, siendo su investigacin de capital im- amoxicilina y cefalosporinas de 1 generacin, por lo
portancia puesto que su supresin puede condicionar que no deben ser empleados.
la curacin o la detencin de la evolucin a la cronici- Si, por el contrario, la infeccin ha sido adquirida in-
dad y a la IRC. Las nefropatas intersticiales de causa in- trahospitalariamente, puede administrarse un amino-
fecciosa se denominan pielonefritis, siendo las restan- glucsido como la gentamicina o la tobramicina, esta-
tes de origen txico, metablico e inmunoalrgico. bleciendo las dosis segn el funcionalismo renal y
Desde el punto de vista etiolgico, clnico y morfolgi- mientras se espera el resultado de las pruebas de sensi-
co se diferencian en agudas y crnicas. bilidad(64). Si estas pruebas lo permiten podr cambiarse
a ampicilina con el fin de evitar la administracin pro-
10.2.1. Nefropatas intersticiales agudas longada de aminoglucsidos. En pacientes graves, de-
ben administrarse conjuntamente un aminoglucsido y
Pielonefritis aguda ampicilina o una cefalosporina, aunque es preferible la pri-
La pielonefritis aguda se caracteriza por signos in- mera combinacin en razn de su menor costo, sobre to-
fecciosos de aparicin brusca, en forma de agujas fe- do si la infeccin est producida por enterococos ya que
briles, no siendo rara la septicemia. Presenta dolores la ampicilina y los aminoglucsidos actan sinrgica-
lumbares unilaterales o bilaterales, junto con manifesta- mente contra estos microorganismos. En el caso de
ciones urinarias de escozor pre y postmiccional, pola- alergia a la penicilina y pielonefritis debida a enterococos
quiuria, miccin imperiosa y turbidez de la orina debida puede recurrirse a la administracin de vancomicina. Si
a la piuria. La insuficiencia renal es rara o banal y, por lo es posible, se pasar a la administracin de antibiticos
comn reversible, en general suele ser consecuencia de orales a partir del tercer o cuarto da o cuando el pa-
un obstculo de la va excretora o bien una tubulopata ciente haya permanecido afebril durante 24-48 h. La du-
aguda asociada. racin del tratamiento ser de dos semanas, pudiendo
La pielonefritis aguda es la consecuencia de la in- prolongarse en caso de persistencia de la bacteriuria.
feccin del parenquima renal, tanto de origen hemat-
geno como ascendente desde las vas urinarias inferiores, Nefritis intersticial aguda inmunoalergica
lo cual es lo ms frecuente. Generalmente es consecuencia de mecanismos de hi-
El tratamiento de la pielonefritis aguda est orien- persensibilidad, tanto humorales como celulares, des-
tado a erradicar la infeccin, conseguir el alivio sinto- encadenados tras la administracin de determinados
mtico y prevenir o detener el dao renal. Debe tenerse medicamentos, aun cuando estn bien indicados y ad-
en cuenta que la remisin de los sntomas no siempre ministrados a dosis correctas. Los medicamentos ms
supone la eficacia del tratamiento bacteriano, ya que los frecuentemente relacionados son antibiticos como las
sntomas ceden en pocos das e incluso sin tratamiento penicilinas, cefalosporinas, quinolonas, sulfonamidas y ri-
especfico. Por tanto, son imprescindibles cultivos de fampicina; y otros como los AINE. La intensidad de la
orina, pruebas de sensibilidad y hemocultivos. reaccin no parece guardar relacin con la dosis.
Mientras no se dispone de los resultados iniciales, La afectacin renal puede ser exclusiva, pero gene-
puede recurrirse al tratamiento emprico con antibiticos. ralmente existen manifestaciones cutneas y fiebre. Es ha-
La eleccin se har en funcin del origen de la infec- bitual la hematuria. Su pronstico es benigno. El trata-
cin. Si el origen es extrahospitalario, la administracin miento consiste en medidas de soporte. Se han utilizado
endovenosa de 1g de ampicilina cada 4-6 h (hasta un to- corticosteroides con variable resultado, no existe por
tal diario de 10 g en caso de bacteriemia), puede ser ra- tanto una pauta establecida. Los pacientes oligricos de-
zonable ya que E. coli es el microorganismo responsa- bern someterse a dilisis(63).
ble en el 80-85% de los casos(64). En los pacientes
alrgicos a la penicilina puede administrarse una cefa- 10.2.2. Nefropatas intersticiales crnicas
losporina como, por ejemplo, En los pacientes alrgi-
cos a la penicilina puede administrarse una cefalospori- Las nefropatas intersticiales crnicas representan
na como, por ejemplo, la ceftriaxona o cefotaxima. el 30-40% de las nefropatas crnicas. Su etiologa es
NEFROLOGA 1129
detectndose cristales de cistina en el sedimento urinario. la enfermedad causal, la posible infeccin sobreaadi-
El tratamiento comprende la ingesta diaria de 3 litros da y el grado de insuficiencia renal. An con un trata-
de agua y la alcalinizacin de la orina con la ingesta de miento adecuado el pronstico es malo.
unos 2-3 g de bicarbonato en cada comida y al acostar-
se, lo cual puede ser suficiente para mantener el pH uri- 12 FIBROSIS RETROPERITONEAL
nario en un valor comprendido entre 7 y 8. En estas cir-
cunstancias, la solubilidad de la cistina en la orina La fibrosis retroperitoneal consiste en una inflama-
aumenta(13). Al igual que en el caso anterior, existe el ries- cin crnica del tejido retroperitoneal que puede en-
go de la formacin de fosfato clcico que se depositar globar a uno o ambos urteres e incluso a grandes vasos.
en la superficie del clculo de cistina. Puede acompaar a enfermedades como linfomas, me-
La administracin de 1-2 g diarios de D-penicila- tstasis tumorales o enfermedad de Hodgkin y en pa-
mina, en dosis divididas, puede ser til, aunque sus efec- cientes afectos de migraa que estn tomando metiser-
tos adversos son un factor limitante para su uso siste- gida.
mtico. Clnicamente se manifiesta de forma muy variada,
asociada a un sndrome txico y febril junto con tras-
Litiasis infecciosa
tornos de la diuresis (poliuria o anuria) o bien debutar co-
La litiasis infecciosa consiste en la formacin de cl-
mo una insuficiencia renal. La urografa revela dilata-
culos de fosfato amnico-magnsico (estruvita), aso-
cin y compresin ureteral.
ciados a infecciones urinarias con grmenes ureasa (+)
El tratamiento farmacolgico consiste en la admi-
que desdoblan la urea. La consecuencia de ello es la al-
nistracin de corticoides a dosis altas, aunque por lo ge-
calinizacin de la orina con valores de pH superiores a 8
neral hay que recurrir a la intervencin quirrgica para la
y el precipitado de fosfato amnico-magnsico, llegan-
liberacin de los urteres u otros rganos.
do a formar clculos de gran tamao, a veces coralifor-
mes.
Las medidas teraputicas consisten en el tratamien- 13 SNDROME HEMOLTICO-URMICO
to de la infeccin urinaria en forma crnica. Normal-
mente estos clculos requieren la intervencin quirr- La etiologa del sndrome hemoltico-urmico es
gica o bien la litotricia o tcnicas asociadas. La desconocida, aunque es frecuente encontrar entre los
administracin de cido acetohidroxmico, que acta antecedentes inmediatos una afeccin gastroenteroco-
por inhibicin de la ureasa, se ha mostrado eficaz. ltica o de las vas respiratorias altas (especialmente en
la infancia), toma de anovulatorios, gestacin o parto.
En otros casos se ha relacionado con una hipertensin
11.2. Nefrocalcinosis
maligna o transplante renal.
La nefrocalcinosis es una consecuencia de mltiples Las caractersticas ms importantes son la micro-
situaciones. Las calcificaciones en el rin suelen aso- angiopata renal, que acarrea una IRA oligoanrica con
ciarse a enfermedades generales que cursan con hiper- hematuria, proteinuria y, en el adulto, suele acompaar-
calcemia e hipercalciuria transitoria o permanente (hi- se de hipertensin arterial maligna. Adems, aparece
perparatiroidismo primario, sndrome de Burnett, anemia hemoltica y trombocitopenia (coagulacin in-
inmovilizacin prolongada, mixedema congnito, oste- travascular diseminada), junto con fibrinolisis.
opatas, oxalosis, etc). Otras pueden resultar secunda- El tratamiento es eminentemente conservador,
rias a un problema local tipo necrosis cortical, tubercu- controlando la IRA mediante depuracin extrarrenal o
losis, necrosis papilar o espongiosis renal. De especial plasmafresis.
relevancia son las secundarias a la acidosis tubular renal.
En general suelen ser asintomticas, descubiertas de 14 NEFROANGIOESCLEROSIS
forma fortuita en una exploracin radiolgica abdomi-
nal o incluso, en forma de clico renal. Sin embargo, lo Es un entidad muy frecuente despus de los 60
ms frecuente es descubrirla de forma secundaria a la aos, secundaria a las lesiones arteriolares renales y ge-
enfermedad general que la ocasiona. nerales, as como a toda hipertensin arterial perma-
El tratamiento debe estar encaminado a controlar nente (esencial y secundaria). Es de curso lento y pro-
1132 FARMACIA HOSPITALARIA
gresivo, existiendo una forma denominada maligna por rial.
su agudeza y gravedad. En general aboca a la IRC.
La forma benigna, sin un cuadro clnico especfico, El desconocimiento o negligencia por parte de
se caracteriza por hipertensin arterial, proteinuria discreta la mujer gestante a seguir las normas teraputicas
e inconstante, con finas alteraciones de la funcin renal puede abocar a la eclampsia, estado grave en el
junto con un sndrome general del dao arteriolar con sig- curso de la gestacin que suele obligar a la inte-
nos de arteriopata perifrica, lesiones del fondo de ojo, rrupcin del embarazo. Sus manifestaciones son
alteraciones cardiacas y afectacin cerebrovascular dis- crisis hipertensivas en forma de encefalopata con
creta. Alrededor de un 2% son de evolucin acelerada o hemorragias y edema retiniano. Aumento de la
maligna. proteinuria, grandes edemas e IRA.
El tratamiento estar orientado al control de la hi- El tratamiento requiere una unidad de reani-
pertensin arterial. En las formas malignas puede recu- macin para la madre y para el neonato, siendo la
rrirse a la binefrectoma y hemodilisis. mortalidad fetal an muy elevada. En el trata-
miento de las crisis hipertensivas se excluirn los
15 RIN Y EMBARAZO diurticos. Una pauta eficaz puede ser la perfusin
monitorizada de hidralazina, nitroprusiato sdico
La mujer gestante normal debe tener unos valores de o labetalol. El cuadro desaparece a los 8 das del
presin arterial, urea y cido rico inferiores a los de las alumbramiento, siendo razonable esperar unos
mujeres no embarazadas. La presencia de edemas mo- meses para realizar las exploraciones nefrolgicas
derados, dilatacin de las vas excretoras y glucosuria no de la hipertensin y proteinuria residual.
son alteraciones necesariamente patolgicas. La pree-
xistencia de una hipertensin arterial o una nefropata Hipertensin arterial y nefropatas previas al emba-
antes del embarazo comporta el riesgo de una descom- razo. Estas situaciones deben ser previstas desde el
pensacin ms o menos reversible por lesiones vasculares inicio de la gestacin, con controles repetidos a lo lar-
y repercusin en el desarrollo fetal. Son especialmente pe- go de todo el embarazo. En el caso de una IRC, con
ligrosas para la madre y el feto a partir del quinto mes. En filtrado glomerular superior a 30-40 ml/minuto, no
el postparto inmediato puede aparecer una IRA(65). existe incompatibilidad con una gestacin normal
Las manifestaciones renales durante la gestacin controlada. Ante la aparicin de una hipertensin ar-
son especialmente importantes y pueden ser las si- terial de difcil control, debe valorarse la interrupcin
guientes: del embarazo(66).
Insuficiencia renal aguda. Independientemente de la
Infeccin urinaria. Es una afeccin comn, pocas ve- forma iniciada en el curso de la crisis de la eclampsia,
ces diagnosticada. En fases avanzadas de la gestacin puede aparecer en el curso del postparto en forma
puede presentarse un cuadro grave de pielonefritis, de necrosis cortical bilateral secundaria a un hemato-
la cual, despus de ser controlada, obliga a una ex- ma retroplacentario o bien como un sndrome he-
ploracin minuciosa despus del parto en busca de moltico-urmico.
una uropata previa.
Toxemia gravdica. Se trata de un cuadro clnico
16 ENFERMEDADES RENALES
grave por las repercusiones hacia la madre y el
HEREDITARIAS
feto. Manifestada generalmente en primparas
sin hipertensin arterial ni nefropata previa, se 16.1. Glomerulonefritis genticas
caracteriza porque, a partir del quinto mes, se
inicia un aumento de la curva ponderal, eleva- 16.1.1. Glomerulares
cin de la presin arterial y, de forma inconstan-
te, proteinuria. En esta fase es importante la de- Sndrome de Alport
teccin de la elevacin del cido rico. A todo Afecta a ambos sexos aunque el desarrollo de una in-
ello se le conoce como pre-eclampsia, debin- suficiencia renal suele presentarse en el varn. Es una
dose tratar de forma cuidadosa mediante dietas nefropata hematrica con tendencia a la IRC junto con
hiposdicas, reposo y control de la presin arte- una sordera de percepcin. Se han descrito lesiones
NEFROLOGA 1133
APNDICE
Para el clculo en mujeres debe multiplicarse el valor obtenido por 0,82 para compensar que su masa muscular es
porcentualmente inferior a la del hombre.
Para elevar 1 mEq de potasio en plasma deben administrarse 200 mEq de potasio por va parenteral.