REFERENCIA DE

BOLSILLO
PARA MDICOS

ZZZIRURULQFRQPHGLFRWN

KWWSZZZIDFHERRNFRPIRURULQFRQPHGLFR
 REFERENCIA DE
BOLSILLO PARA
MDICOS
El libro para el joven mdico en adiestramiento
1979-2004
Celebramos 25 aos de proporcionar a estudiantes de medicina, residentes, mdicos
practicantes y proveedores de cuidados de salud la informacin esencial y actua-
lizada para la excelencia del cuidado bsico del paciente.

EDITADO POR
LEONARD G. GOMELLA, MD, FACS
The Bernard W. Godwin, Jr., Professor
AndChairman Department of Urology
Jefferson Medical College Thomas
Jefferson University Philadelphia,
Pennsylvania

STEVEN A. HAIST, MD, MS, FACP

Professor of Medicine Divisin of
General Internal Medicine Department
of Internal Medicine University of
Kentucky Medical Center Lexington,
Kentucky
Con base en un programa desarrollado originalmente en la
University of Kentucky College of Medicine, Lexington,
Kentucky

Traduccin
DR. JORGE ORIZAGA SAMPERIO

MXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS G UATEMALA L ISBOA

M ADRID N UEVA Y ORK S AN J UAN S ANTIAGO S AO PAULO
AUCKLAND LONDRES MILN MONTREAL NUEVA DELHI
SAN FRANCISCO SIDNEY SINGAPUR ST. LOUIS TORONTO
Director editorial: Alejandro Bravo Valdz Editor
sponsor. Javier de Len Fraga Supervisor de
edicin: Hctor Planas Gonzlez Supervisor de
produccin: Olga Snchez Navarrete

NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimien-
tos, se requerirn cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se han esfor-
zado para que los cuadros de dosificacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo
establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y
cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en
la preparacin de la obra^ garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o
completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con
dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y
de manera particular, habr que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medi-
camento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han intro-
ducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin.
Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente.

REFERENCIA DE BOLSILLO PARA MDICOS

Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, Por
cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor.

McGraw-Hill
Interamericana
DERECHOS RESERVADOS 2006, respecto a la primera edicin en espaol por,
McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V. A subsidiary of The
McGraw-Hill Companies, Inc.
Prolongacin Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe,
Delegacin Alvaro Obregn
C.P. 01376, Mxico, D. F.
Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. nm. 736

ISBN 970-10-5642-6

Translated from the Tenth edition of:

Clinician's Pocket Reference
By: Leonard G. Gomella
Copyright 2004 by The McGraw-Hill Companies, Inc.
All rights reserved
ISBN: 0-07-140255-1 (obra original)

1234567890 09875432106
Impreso en Mxico Printed in Mxico

Esta obra se termin imprimir en Febrero del 2006 en

los talleres de Edamsa Impresiones S.A. de C.V.

I The McGrawHill Compontes ________________________

Nota del traductor. En este libro se utiliza la frase joven
mdico en adiestramiento porque no existen trminos que
traduzcan de manera exacta Scut monkey. Sin embargo, por
los comentarios que se hacen y las labores que se le adjudi-
can al Scut monkey, el concepto ms adecuado correspondera
al parecer al de joven mdico en adiestramiento, esto es, el
estudiante sometido a instruccin clnica en los hospitales de
enseanza latinoamericanos.
A Trida, mam, pap, Leonard, Patrick; Andrew, Michael y la ta Lucy

A Meg, Sarah y Will

"No conducimos los camiones, slo los cargamos"

Nick Urbina, MD
UKMC, clase de 1980
CONTENIDO

Consejo editorial ix
Prefacio xi
Abreviaturas xiii
"As que desea ser un joven mdico en adiestramiento?":
una introduccin a la medicina clnica xxiii

1. Interrogatorio y examen fsico 1

2. Elaboracin del expediente 25
3. Diagnstico diferencial: sntomas, signos y trastornos 33
4. Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa 45
5. Diagnstico de laboratorio: hematologa clnica 91
6. Diagnstico de laboratorio: estudios de orina 105
7. Microbiologa clnica 117
8. Gases en sangre y alteraciones de cidos y bases 159
9. Lquidos y electrlitos 173
10. Tratamiento con componentes hematolgicos 189
11. Apoyo nutricional, nutricin entrica y alimentacin 201
de lactantes
12. Nutricin parenteral total (NPT) 231
13. Procedimientos a la cabecera 243
14. Tratamiento del dolor 323
15. Estudios de imgenes 341
16. El quirfano 355
17. Tcnicas de suturas y cuidado de heridas 361
18. Cuidado respiratorio 377
19. Interpretacin del ECG bsico 383
20. Cuidado crtico 403
21. Urgencias 465
22. Frmacos de uso comn 489
Nombres comerciales de medicamentos 625
Apndice 643
Indice alfabtico 663

Frmacos de uso comn de cuidados urgentes

(segunda y tercera de forros)
Vii
 CONSEJO EDITORIAL

AIMEE GELHOT ADAMS, PharmD

Director, Primary Care Pharmacy Practice Residency, University of Kentucky Medical Center,
Assistant Professor, College of Pharmacy and Department of Medicine, University of Kentucky,
Lexington, Kentucky

ANGELO ANDONAKAKIS, DO
Clinical Director, Pavilion Operating Rooms, Department of Anesthesiology, Jefferson Medical
College, Tilomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania

VINCENZO BERGHELLA, MD
Acting Chairman and Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Director,
Divisin of Maternal-Fetal Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania

KELLY SHAWN BRAUER, MD

Class of 2003, University of Kentucky College of Medicine, Lexington, Kentucky

TODD CHEEVER, MD
Assistant Dean for Academic Affairs, University of Kentucky College of Medicine, Lexington,
Kentucky

ERIC CHENVEN, MD
Endourology Fellow, Department of Urology, Jefferson Medical College, Thomas Jefferson University,
Philadelphia, Pennsylvania

TRICIA L. GOMELLA, MD
Part-Time Clinical Assistant Professor of Pediatrics, Johns Hopkins University School of Medicine,
Baltimore, Maryland

ETHAN HALPERN, MD
Professor, Department of Radiology, Jefferson Medical College, Thomas Jefferson University,
Philadelphia, Pennsylvania

STEPHANIE HOUSER, MD
Snior Resident, Department of Surgery, Jefferson Medical College, Thomas Jefferson University,
Philadelphia, Pennsylvania

GREGORY C. KANE, MD
Professor of Medicine, Program Director, Infernal Medicine Residency, Jefferson Medical College,
Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania

SAM KEIM, MD
Associate Professor and Residency Director, University of Atizona College of Medicine, Tuscon,
Arizona

ALAN T. LEFOR, MD, MPH, FACS

Director, Divisin oSurgical Oocology, Director, Surgical Eucation and Academic Affairs,
Department of Surgery, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, California; Associate Professor of
Clinical Surgery, Department of Surgery, University of California, Los Angeles, Los Angeles,
California

ix
X Consejo ediorial

LAYLA F. MAKARY, MD, Msc, PhD

Resident, Department of Anesthesiology, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio

JOHN MOORE, MD
Clinical Associate Professor, Department of Surgery, Divisin of Plstic Surgery, Jefferson Medical College,
Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania

JOHN A. MORRIS, MD
Director, Divisin of Trauma, Department of Surgery, Vanderbilt University Medical Center, NashviUe,
Tennessee

PATRICK J. O'NEILL, PhD, MD

"Pfiow, Divisin of Trauma and Surgical Critical Care, Section of Surgical Sciences, Vanderbilt
University Medical Center, Nashville, Tennessee

NICK A. PAVONA, MD
Professor, Department of Surgery, Divisin of Urology, Benjamin Franklin University Medical Center,
Chadds Ford, Pennsylvania

FRANCIS G. SERIO, DMD, MS

Associate Professor and Chairman, Department of Periodontics, University of Mississippi School of
Dentistry, Jackson, Mississippi

KELLY M. SMITH, PharmD

Associate Professor, Divisin of Pharmacy Practice and Science, University of Kentucky College of
Pharmacy, Director, Drug Information Center, Umversity of Kentucky Medical Center, Lexington,
Kentucky

HARMIK SOUKIASIAN, MD
Snior Resident, Department of Surgery, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, California

X
PREFACIO

Durante los ltimos 25 aos, estudiantes, residentes, mdicos en ejercicio, enfermeras y

otros profesionales de la salud auxiliares han recurrido a la Referencia de bolsillo del "Scut
monkey"parn conocer la informacin esencial sobre el cuidado bsico del paciente. Referencia
de bolsillo del "Scut monkey" se basa en un texto de la University of Kentucky titulado So
you want to be a Scut monkey: Medical student's and house officer's clinical handbook. El
programa "Scut Monkey" de la University of Kentucky College of Medicine se estableci por
primera vez en el verano de 1979, y lo desarroll la clase de 1980 con la finalidad de facilitar
la transicin, en ocasiones frustrante, de los aos preclnicos a los clnicos de la escuela de
medicina. A partir de encuestas detalladas de la University of Kentucky, y otras 44 escuelas
de medicina, en este programa se desarrollaron la informacin y las habilidades esenciales
con las que deben estar familiarizados los estudiantes al inicio de sus aos clnicos.
El programa "Scut Monkey" se elabor con base en esta premisa e incluy un manual de
referencias simple, y una serie de reuniones de trabajo efectuadas al principio del tercer ao.
Ideado primero como un programa piloto para la University of Kentucky College of Medi-
cine, clase de 1981, el programa se convirti en un acontecimiento anual. Cada nueva clase de
cuarto ao tiene la responsabilidad de orientar a los nuevos estudiantes de tercer ao acerca
de las habilidades esenciales. El programa tiene xito porque lo elaboraron e idearon estu-
diantes para otros estudiantes. Durante el transcurso de los aos, los estudiantes han sido la
principal fuente de retroalimentacin del libro, tal vez otro secreto de su xito perdurable. El
doctor Todd Cheever, decano asistente para problemas acadmicos de la University of Ken-
tucky College of Medicine, en Lexington, tiene a disposicin informacin sobre el programa
de orientacin "Scut Monkey".
Durante las ltimas nueve ediciones y los 25 aos pasados, el libro se ha actualizado de
forma constante a fin de reflejar los cambios dinmicos del cuidado mdico. Debido a la
demanda sobre la informacin que contiene este libro, en la actualidad se encuentra bajo
revisin bienal con el fin de mantener los datos tan actualizados como sea posible. Se ha
intentado incluir las preguntas bsicas sobre tratamiento ms frecuentes y que se encuentran a
menudo en muchas fuentes diferentes, como manuales de procedimientos, manuales de labo-
ratorio, referencias sobre frmacos y textos de cuidado crtico, por mencionar unos cuantos.
Este libro no tiene por finalidad sustituir a las obras de referencia especficas de cada especia-
lidad; la informacin sustancial que se presenta es la base esencial para el nuevo estudiante de
medicina o el proveedor de cuidados de la salud en adiestramiento.
El libro est diseado como un compendio de las prcticas mdicas de todo el pas, y du-
rante los ltimos aos colaboradores de docenas de centros mdicos han proporcionado in-
valuable informacin. Referencia de bolisillo para mdicos se ha traducido a varios idiomas,
y hoy da se desarrolla la muy solicitada versin para medios electrnicos. Ha resultado un
honor que la Warner Brothers, en particular los productores del programa de televisin ER,
solicitara "Scut Monkey" como una de las referencias apropiadas para sus series.
Desearamos agradecer en especial a nuestras esposas y familiares por su apoyo durante el
largo tiempo que tom el proyecto "Scut Monkey". Linda Davoli, nuestra extraordinaria edi-
tora, sabe con exactitud cmo transmitir la informacin a los lectores ocupados. Janet Foltin,

xi
XII Prefacio

Janene Matragrano Oransky, Harriet Lebowitz y el grupo de McGraw-Hill han sido de gran
vala para los avances del libro y la elaboracin de la versin electrnica de este manual. Gra-
cias en especial a nuestra ayudante Conchita Ballard, que siempre mantiene todo organizado.
Unas palabras de gratitud para la administracin del University of Kentucky College of
Medicine, los doctores Kay Clawson, Terry Leigh y Roy Jarecky y su, en aquel entonces,
muy joven miembro de la facultad, el doctor Richard Braen, quien en 1978 se aventur y
apoy a un grupo de estudiantes de medicina de tercer ao que deseaba intentar algo "un poco
diferente". Gracias de igual manera a los cientos de colaboradores pasados, el doctor Michael
Olding, uno de los cofundadores del proyecto, y a los lectores que han ayudado a consolidar
Referencia de bolsillo para mdicos como una de las referencias ms tiles para estudiantes
y residentes en todo el mundo. Durante los ltimos 25 aos, cada estudiante de medicina del
University of Kentucky College of Medicine ha recibido una copia de cortesa de este libro
como una pequea muestra de nuestro aprecio por la dedicacin de la universidad para formar
mdicos sobresalientes y cuidadosos que atienden a los pacientes en la nacin y otras partes.
Siempre agradecemos sus comentarios y sugerencias porque de ese modo es posible con-
servar actualizado y til el libro, un esfuerzo que sera imposible si no fuera por el inters
constante de nuestros lectores. Esperamos que esta obra no slo les ayude a aprender algunos
de los aspectos bsicos del arte y la ciencia de la medicina, sino tambin les permita cuidar en
la mejor forma posible a sus pacientes.
Por ltimo (para quienes prestan una atencin cuidadosa y leen en realidad el prefacio de
un libro!), en honor de nuestro 25 aniversario, se ha dado a Referencia de bolsillo para mdicos
una nueva imagen, su tercera fisonoma en 25 aos. Permtanos saber lo que piensa.

Leonard G. Gomella, MD
Philadelphia, Pennsylvania
Leonard.Gomella@Jefferson.edu
StevenA. Haist, MD
Lexington, Kentucky
sahaist@uky.edu
ABREVIATURAS

Las abreviaturas siguientes se utilizan con regularidad en expedientes mdicos y en esta

edicin.

+: dosis dividida 1: disminuido, reducir, bajar X: ACTH: hormona adrenocorticotrpica

veces por el signo de multiplicacin t: aumentar, ACTP: angioplastia coronaria transluminal
hacia arriba (como una dosificacin mayor) percutnea
/: por ACU: cido rico
+/: con o sin ACV: accidente cerebrovascular, ngulo costo-
+ : con vertebral
<: menos que, menor de ad lib: tanto como se necesite (ad libitum)
>: ms que, mayor de AD: aurcula derecha
= : aproximadamente igual a ADH: hormona antidiurtica
A/G: relacin albmina/globulina ADMS: cido dimercaptosuccnico
a: ao ADR: acortamiento de la respiracin
AA: azcar y acetona ADTPA: cido dietilenotriamino-pentaactico
AAA: aneurisma de la aorta abdominal AE: aos de edad
AAC: aminocido cristalino AEA: alcohol en el aliento
AACR: aminocido de cadena ramificada
AEDTA: cido etilenodiaminotetraactico
AaDO2: diferencia de las presiones parciales de
AEIOU TIPS: nemotecnia para el ingls Alcohol,
oxgeno en el gas alveolar mixto y la sangre
sncephalopathy, /nsulin, Opiates, /remia,
arterial mixta
Trauma, /nfection, Psychiatric, Syncope
AAE: aminocido esencial
(diagnosis of coma) (Alcohol, Encefalopata,
AAN: anticuerpo antinuclear
Insulina, Opiceos, Uremia, Traumatismo,
AANC: anticuerpo antineutrfilo citoplsmico
Infeccin, Psiquiatra, Sncope [diagnstico
AANF: anticuerpo antinuclear fluorescente
de coma])
AAR: amputacin arriba de la rodilla
AAS: aminocido sinttico AESP: actividad elctrica sin pulso
AB: aborto, antibitico AF: afebril, aortofemoral
ABC: rea bajo la curva AFD: anticuerpo fluorescente directo
ABD: abdomen AHA: American Heart Association
ABF: administrador de beneficio de farmacia AHF: factor antihemoflico
ABR: amputacin abajo de la rodilla AIFD: articulacin interfalngica distal
ac: antes de comer (ante cibum), ayuda controlada AISI: actividad insuprimible similar a la de la
AC: anticuerpo insulina
ACAV: apoyo cardiaco avanzado para la vida AIT: ataque isqumico transitorio
ACCP: American College of Chest Physicians AJCC: American Joint Commitlee on Cncer
ACE: antgeno carcinoembrionario ALAT: aminotransferasa de alanina
Aco-asa: acetilcolinesterasa ALT: aminotransferasa de alanina
ACP: American College of Physicians, analgesia AM: maana
controlada por el paciente amb: ambulatorio, ambulacin
ACS: American Cncer Society, American College amp: ampolleta
of Surgeons AMP: monofosfato de adenosina
AMUC: adquisicin (anlisis) multicontrolada
(imagen)

xiii

AN: asesina natural
ANE: antgeno nuclear extrable
ANM: antecedentes mdicos
AO: ambos ojos, anlisis de orina
AP: anteroposterior, abdominal-perineal, arteria
pulmonar APAP: acetaminofeno (del ingls
N-acetyl-p-
aminophenol)
APT: activador del plasmingeno tisular
AR: artritis reumatoide Ara-C: citarabina
ARP: actividad de renina en plasma ARXDE:
absorciometra de rayos X de doble
energa
ASA: American Society of Anesthesiologists
ASAT: aminotransferasa de aspartato ASC: rea
de superficie corporal ASD: angiografa de
sustraccin digital ASI: actividad
simpatomimtica intrnseca ASM: anlisis bajo aumento CBM: concentracin bactericida
secuencial mltiple ASO: antiestreptolisina O
AST: aminotransferasa de aspartato ATA:
antecedentes del trastorno actual ATM:
articulacin temporomandibular ATP: trifosfato
de adenosina ATR: acidosis tubular renal A-V:
arteriovenoso AV: auriculoventricular AVM:
accidente en vehculo de motor, cido
vanillilmandlico A-VO2: oxgeno
arteriovenoso AyB: apnea y bradicardia B Iyll:
Billroth I y U BACOD: bleomicina,
doxorrubicina (Adriami-
cina), ciclofosfamida, vincristina (Oncovin),
dexametasona BACOP: bleomicina,
doxorrubicina (Adriami-
cina), ciclofosfamida, vincristina (Oncovin),
prednisona
BAR: bacilos acidorresistentes BCG: bacilo de
Calmette-Gurin BD: bien desarrollado BEI:
borde esternal izquierdo BEII: borde esternal
inferior izquierdo BHC: biometra hemtica
completa bid: dos veces al da, 2 X da (bis in
di) bili: bilirrubina BN: bien nutrido BR:
bloqueo de rama BRD: bloqueo de rama
derecha BRDI: bloqueo de rama derecha
incompleto BRI: bloqueo de rama izquierda Bx:
biopsia c: con (cum)
Abreviaturas
Ca: calcio
CA: cncer, chasquido de abertura
CAD: cetoacdosis diabtica, crecimiento de la
aurcula derecha
CAE: cardiopata ateroesclertica CAEPA:
complejo activador de estreptocinasa de
plasmingeno anisoilado CAF:
ciclofosfamida, doxorrubicina (Adriami-
cina), 5-fluorouracilo CAL crecimiento de la
aurcula izquierda CALGB: cncer y leucemia del
grupo B cAMP: monofosfato de adenosina cclico
CAN: cuenta absoluta de neutrfilos CaO2:
contenido arterial de oxgeno CAP: conducto
arterioso persistente, contraccin
auricular prematura
caps: cpsula(s)
CAU: catter en arteria umbilical cba: campo a
mnima CCIP: catter central insertado
perifricamente CCR: carcinoma de clula renal
CD: corriente directa CDC: cabecera de la cama,
Centers for Disease
Control and Prevention CDPA:
captacin (y) descarboxilacin de
precursores de aminas CE: cubierta entrica
CEF/CIEF: contraelectroforesis/contrainmuno-
electroforesis
CFU: unidad(es) formadora de colonias cga:
campo a gran aumento CGB: cuenta de glbulos
blancos CGO: colecistograma oral CH51):
complemento hemoltico (suero total) CHCM:
concentracin de la hemoglobina celular
media
CHO: carbohidratos CHOP: ciclofosfamida,
doxorrubicina, vincristina
(Oncovin), prednisona
CI: cantidad insuficiente, capacidad inspiratoria
CA: comunicacin interauricular CID:
coagulacin intravascular diseminada,
cuadrante inferior derecho CI:
contrainmunoelectroforesis CIM: concentracin
inhibidora mnima CIRN: cuidado intensivo de
recin nacidos CIS: carcinoma in situ CIV:
colangiograma intravenoso, comunicacin
interventricular CK: fosfocinasa de creatina
CK-MB: isoenzima de cinasa de creatina con
subunidades de msculo y cerebro
Cl: cloro
Abreviaturas
CLAP: cromatografa lquida de alta presin cm:
centmetro
CMA: complejo Mycobacterium avium CMMB:
circunferencia muscular a mitad del
brazo
CMV: citomegalovirus
CO: conduccin sea
CO2C: contenido de oxgeno en los capilares
COMT: catecol-O-metiltransferasa conc:
concentrado
COONG: cabeza, ojos, odos, nariz y garganta
COX-2: ciclooxigenasa 2 CPAP: presin positiva
continua de las vas
respiratorias
CPC: cardiopata coronaria CPK: fosfocinasa de
creatinina CPN: complejo de poro nuclear
CPRE: colangiopancreatografla retrgrada en-
doscpica
CPT: capacidad pulmonar total CR: captacin de
resina CR T3: captacin de resina de
triyodotironina CRA: conservar el ritmo abierto
CREST: calcinosis cutnea, enfermedad de
Raynaud, dismotilidad esofgica, sindactilia,
telangiectasia
CRF: capacidad residual funcional CRH:
hormona liberadora de corticotropina CrS:
creatinina srica CSD: cuadrante superior
derecho CSF: factor estimulante de
colonias CSI: cuadrante superior izquierdo
ctd: cada tercer da
CTHP: colangiograma transheptico percutneo
CUGM: cistouretrograma de miccin CUHT:
capacidad de unin de hierro total CV: capacidad
vital CVA: conservar la vena abierta CVF:
capacidad vital forzada CvO2: contenido de
oxgeno de sangre venosa
mixta
CVP: contraccin ventricular prematura
CXR: radiografa de trax CyS: cultivo y
sensibilidad D/R: descartar D: derecha d:
da
D5H2O: dextrosa al 5% en agua D5RL: dextrosa al
5% en solucin de Ringer con
lactato
DAG: diacilglicerol
DAGE: deficiencia de cido graso esencial
DAGR: distribucin de anchura de glbulos rojos
DAI: descendente anterior izquierda
XV
DAP: desfibrilador automtico personal
DC: descontinuar, dosis continua
DDC: dolor de cabeza
ddl: didesoxiinosina
DE: disnea de esfuerzo
DEA: desfibrilador externo automtico, United
States Drug Enforcement Administration
DED: desviacin del eje a la derecha DEI:
desviacin del eje a la izquierda DEM:
disociacin electromecnica DepCr: depuracin
de creatina DES: dietilestilbestrol DHEA:
dehidroepiandrosterona DHEAS: sulfato de
dehidroepiandrosterona DHL: deshidrogenas;!
de lactato DI: diabetes inspida
DIGN: diplococos intracelulares gramnegativos
DIT: diyodotirosina di: decilitro
din: dentro de los lmites normales DM: diabetes
mellitus DM T2: diabetes mellitus tipo 2 DMDI:
diabetes mellitus dependiente de insulina
DMNDI: diabetes mellitus no dependiente de
insulina
DMRI: diabetes mellitus resistente a insulina
DNA: cido desoxirribonucleico DN1R: dficit
neurolgico isqumico reversible DOCA: acetato
de desoxicorticosterona DOPA:
dihidroxifenilalanina dos-med: dosis medida DP:
derrame pleural, doble potencia
2, 3-DPG; 2, 3-difosfoglicerato
DPN: disnea paroxstica nocturna
DPO: da del posoperatorio DPP:
derivado protenico purificado DPT:
das postrauma
DRA: dispositivo de remocin de antibiticos
DST: dieta segn se tolere DT: dolor torcico
DTT: difteria, tos ferina, ttanos DVI: disfuncin
ventricular izquierda DVY: distensin venosa
yugular Dx: diagnstico DxD: diagnstico
diferencial DyL: dilatacin y legrado E/P:
estado/pos (status post) EA: estenosis artica
EAC: enfermedad de arteria coronaria EAD:
enfermedad articular degenerativa EB: enema de
bario EBA: examen bajo anestesia EBS:
endocarditis bacteriana subaguda EBV: virus de
Epstein-Barr
XVI
ECA: enzima conversora de angiotensina ECED:
estreptocinasa-estreptodornasa ECG:
electrocardiograma ECOG: Eastern Cooperative
Oncology Group ECVA: enfermedad
cardiovascular ateroes-
clertica
EETC: estimulacin elctrica transcutnea
EF: examen fsico
EFPU: electroforesis de protenas urinarias El:
enfermedad inactiva, enfermedad infecciosa EIC:
espacio intercostal EICH: enfermedad de injerto
contra husped EIP: enfermedad inflamatoria
plvica ELA: esclerosis lateral amiotrfica ELD:
eliminacin de deslizamientos ELISA:
valoracin de inmunoabsorbancia ligada
a enzima
ELM: episiotoma en la lnea media EM:
estenosis mitral, esclerosis mltiple EMB:
embarazo EMG: electromielograma EMTC:
enfermedad mixta del tejido conjuntivo EOCVR:
enfermedad obstructiva crnica de las
vas respiratorias
EP: mbolo pulmonar, estenosis pulmonar
EPO: eritropoyetina
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica
EPQR: enfermedad poliqustica renal EPT:
enfermera practicante titulada EREF:
enfermedad renal en etapa final ERGE:
enfermedad por reflejo gastroesofgico ERM:
espectroscopia de resonancia magntica ESHI:
estenosis subartica hipertrfica dioptica ET:
endotraqueal
ETE: ecocardiografa transesofgica ETOH:
etanol (alcohol) ETS: enfermedades de
transmisin sexual ETT: ecocardiografa
transtorcica EUD: estudios urodinmicos EUP:
enfermedad ulcerosa pptica EVP: enfermedad
vascular perifrica FA: fibrilacin auricular Fab:
fragmento de unin de antgeno FAINE: frmaco
antiinflamatorio no esteroideo FAL: fosfatasa
alcalina leucoctica FAP: fibrilacin auricular
paroxstica, fosfatasa
acida prosttica FC: frecuencia
cardiaca FCD: fenciclidina FCF:
frecuencia cardiaca fetal FCU:
fenilcetonuria FDC: fuera de la cama
Fe: hierro FEC: fecha estimada de
confinamiento
Abreviaturas
FEE: firmado en el expediente FEMM: flujo
espiratorio medio mximo FEV1: volumen
espiratorio forzado en 1 seg FEVD: fraccin
de expulsin del ventrculo
derecho FIGO: Fdration Internationale de
Gyncologie
et d'Obsttrique
FiO2: fraccin de oxgeno inspirado FMMR:
fiebre manchada de las Montaas
Rocosas
FOD: fiebre de origen desconocido FPA:
fetoprotena alfa FQ: fibrosis qustica FRR:
frecuencia y ritmo regulares FSH: hormona
estimulante del folculo FT: fisioterapia FTA-
ABS: anticuerpo treponmico fluorescente-
adsorbido 5-Fu:
fluorouracilo FV: fibrilacin
ventricular Fx: fractura g:
gramo G: grvida
G6PD: deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato
GA: glucemia en ayuno GABA: cido
aminobutrico gamma GAD: descarboxilasa
del cido glutmico GAPP: generador de
aerosol de partculas
pequeas
GAT: globulina antitimoctica GB: glbulo
blanco GBE: gasto basal de energa GC:
gasto cardiaco, gonorrea (gonococos) GCC:
gasto cardiaco continuo G-CSF: factor
estimulante de colonias de
granulocitos
GDP: difosfato de guanosina GGT: "y-
glutamiltransferasa (o transferasa o
transpeptidasa de gammaglutamilo)
GH: hormona del crecimiento GHIH:
hormona inhibidora de hormona del
crecimiento GI: gastrointestinal GIA:
gastrointestinal alto GIT: globulina
inmunitaria para ttanos GM-CSF: factor
estimulante de colonias de
granulocitos y macrfagos GMR: gasto
metablico en reposo GNMP: glomerulonefritis
membranoproliferativa GnRH: hormona
liberadora de gonadotropina GOG: Gyncologie
Oncology Group GPC: gastrostoma percutnea
GR: glbulo rojo (eritrocito) gr: grano
Abreviaturas
Gradiente A-a: gradiente alveolar-arterial
GRD: grupo relacionado con el diagnstico
GSA: gases en sangre arterial
GSC: gases en sangre capilar
GSET: general por sonda endotraqueal (anestesia)
GST: gases en sangre totales
gt, gtt: gota, gotas (gutta)
GTP: trifosfato de guanosina
GTyRP: giro, tos y respiracin profunda
GU: genitourinario
GUT: globulina de unin de tiroxina
H/H: hemoglobina/hematcrito, ecuacin de
Henderson-Hasselbalch HAA: antgeno
relacionado con hepatitis HACV:
hipersensibilidad del ngulo
costovertebral
HAF: herida por arma de fuego HAT:
histerectoma abdominal total HAV: virus de
hepatitis A HBAI: hemibloqueo anterior izquierdo
HBcAb: anticuerpo central de la hepatitis B
HBeAg: antgeno e de la hepatitis B HBP:
hipertrofia benigna de la prstata HBsAg:
antgeno de superficie de la hepatitis B HBV: virus
de la hepatitis B HCG: gonadotropina corinica
humana HCT: hematcrito HCTZ:
hidroclorotiacida HCV: virus de la hepatitis C
HDL: lipoprotena de alta densidad HEM:
hepatoesplenomegalia HFV: ventilacin de alta
frecuencia Hgb: hemoglobina
[Hgb]: concentracin de hemoglobina
HGGVC: hipogammaglobulinemia variable
comn
HCM: hemoglobina celular media HIAA: cido
5-hidroxiindolactico HID: hernia inguinal
derecha HIDA: cido 2,6-dimetiliminodiactico
heptico HII: hernia inguinal izquierda HIV: virus
de la inmunodeficiencia humana HLA: antgeno
del locus de histocompatibilidad,
antgeno leucocitario humano HPV: virus del
papiloma humano %HR: porcentaje de humedad
relativa hs: al acostarse (hora somni) HSG:
histerosalpingograma HSV: virus del herpes
simple HTLV-III: virus linfotrpico T humano,
tipo III
(agente del SIDA, HIV) 5-HT3: 5-
hidroxitriptamina HTN: hipertensin
HVD: hipertrofia ventricular derecha
XVII
HVI: hipertrofia ventricular izquierda
HVT: histerectoma vaginal total
Hx: antecedentes
I: izquierda
IA: insuficiencia artica
IAM: infarto agudo del miocardio
IC: ndice cardiaco
ICC: incremento de cuenta corregida (plaquetas),
insuficiencia cardiaca congestiva ICDC:
inhibidor de cinasa dependiente de ciclina ICSH:
hormona estimulante de clulas
intersticiales ID: identificacin IE:
inmunovaloracin enzimtica, ingreso y
egreso
IEF: interrogatorio y examen fsico IFG: ndice
de filtracin glomerular Ig: inmunoglobulina
IgGlK: inmunoglobulinaGl kappa IL:
interleucina IM: infarto del miocardio,
insuficiencia mitral,
intramuscular
IMAO: inhibidor de la monoaminooxidasa
IMB: ndice metablico basal IMV:
inyeccin multivitamnica, ventilacin
obligatoria intermitente ndice T/B:
ndice tobillo-brazo (ITB) INH:
isoniacida inhal: inhalacin
INR: Relacin Internacional Normalizada iny:
inyeccin, inyectable IP: insuficiencia pulmonar
(enfermedad), investigador principal IP3:
trifosfato de inositol IPC: intervencin
percutnea coronaria IPE: infiltrados pulmonares
eosinfilos IPPB: presin respiratoria positiva
intermitente iPTH: hormona paratiroidea por
radioinmuno-
valoracin
IPZ: insulina protaminada de cinc IRA:
insuficiencia renal aguda IRC: insuficiencia renal
crnica IRM: imagen de resonancia magntica
IRS: infeccin respiratoria superior ISE: ndice
de sedimentacin de eritrocitos ISRS: inhibidor
selectivo de la recaptacin de
serotonina IT:
intratecal ITB: ndice
tobillo-brazo IV:
intravenoso
IVDF: ndice del volumen diastlico final
IVDFVD: ndice del volumen diastlico final del
ventrculo derecho IVU:
infeccin de vas urinarias
xviii
IyD: incisin y drenaje
K: potasio
katal: unidad de actividad enzimtica
kg: kilogramo
17-KSG: esteroides 17-cetognicos
L: litro
LC: liberacin controlada
LCP: leucemia de clulas pilosas
LCR: lquido cefalorraqudeo
LDL: lipoprotena de baja densidad
LE: liberacin extendida, lupus eritematoso
LES: lupus eritematoso sistmico
LGC: leucemia granuloctica crnica
LH: hormona luteinizante
LHRH: hormona liberadora de hormona
luteinizante
LID: lbulo inferior derecho
LII: lbulo inferior izquierdo
lq: lquido
LLA: leucemia linfoctica aguda LLC:
leucemia linfoctica crnica LM: lmite de
movilidad LMA: leucemia mieloctica aguda,
leucemia
mielgena aguda
LMC: leucemia mielgena crnica LMD:
lbulo medio derecho LMoA: leucemia
monoctica aguda LNIV: lquido nutricional
intravenoso LNLA: leucemia no linfoblstica
aguda LPA: leucemia promieloctica aguda,
linftico
periarterial (vaina) LPD: lavado
peritoneal diagnstico lpm: latidos
por minuto
LPMN: leucocito polimorfonuclear (neutrfilo)
LR: liberacin retardada LS: liberacin
sostenida LSD: dietilamida del cido lisrgico,
lbulo
superior derecho LSI: lbulo
superior izquierdo LSN: lmite
superior de lo normal M/D: molestia
de m: metro
MAA: muerte al arribar MACE: metotrexato,
doxorrubicina (Adriamic-
ina), ciclofosfamida, epipodofilotoxina
MAG3: mercaptoacetiltriglicina MAO:
monoaminooxidasa mx: mximo MC: mujer
caucsica MEO: msculo extraocular meq:
miliequivalente
MESNA: 2-mercaptoetano sulfonato sdico
Mg: magnesio mg: miligramo
Abreviaturas
MHA-TP: microhemagluti nacin de Treponema
pallidum
MHC: complejo mayor de histocompatibilidad
MI: movimiento intestinal min: minuto, mnimo
mi: mililitro mm: milmetro
mmHg: milmetros de mercurio
mmol: milimol
MNPC: muy numerosos para contarse MO:
mdula sea mol: mol mon: mes MOPP:
mecloretamina, vincristina (Oncovin),
procarbacina, prednisona MOR:
movimiento ocular rpido MP: molestia
principal 6-MP: mercaptopurina MPF: factor
promotor de fase M MPTC: marcapaso
transcutneo MPTP: anlogo de la meperidina
(utilizado por
toxicmanos)
mRNA: cido ribonucleico mensajero
MSH: hormona estimulante del melanocito
MSP: medicamento sin prescripcin (de
mostrador) MTT: monotetrazolio MTX:
metotrexato MYBG: metayodobencil-guanidina
MyG: miastenia grave MYT: monoyodotirosina
Na: sodio NA: noradrenalina Na+/K+ATP-asa de:
trifosfatasa de adenosina de
sodio/potasio NAPA: procainamida N-
acetilada, N-acetilpara-
aminofenol NAVEL: nemotecnia paxa Nerve,
Artery, Vein,
Empty space, Lymphatic (Nervio, Arteria,
Vena, espacio Muerto, Linftico)
NC: nervio craneal NDC: nivel de
conciencia neb: nebulizador
NEM: neoplasia endocrina mltiple ng:
nanogramo NG: nasogstrico nmol: nanomol
NPC: nefrostoma percutnea, neumona por
Pneumocystis carinii NPO: nada por la
boca (nil per os) NPP: nutricin parenteral
parcial NPT: nutricin parenteral total NR: no
reanimar NRV: neumona relacionada con el
ventilador
Abreviaturas
NT: nasotraqueal
NTA: necrosis tubular aguda
NTG: nitroglicerina
NTx: neumotorax
US: nitrgeno ureico sanguneo
NUU: nitrgeno ureico urinario
OB: obsttricos
7-OCHS: 17-hidroxicorticoesteroides
OD: ojo derecho (ocultis dexter)
oft: oftlmico
01: ojo izquierdo (oculus sinister)
OM: otitis media
OMB: otitis media bilateral
OMV: respuesta ocular, motora y verbal (Escala
del coma de Glasgow) ONG:
odos, nariz y garganta OOL:
orina obtenida limpia OT: orden
telefnica OV: orden vocal P:
pedia (arteria) p: para
PA: posteroanterior, presin arterial PAA:
presin arterial alta PACM: pantalones
antichoque militares/mdicos PAD: presin de la
aurcula derecha PAI: presin de la aurcula
izquierda PAM: presin arterial media PaO2:
contenido de oxgeno arterial perifrico PAO2:
oxgeno alveolar PAP: presin de la arteria
pulmonar pe: despus de las comidas (post
cibum) PC: parlisis cerebral, peso corporal
PCA: para conservar abierto PCB: prerrogativas
de cuarto de bao pCO2: presin parcial del
dixido de carbono PCPC: presin capilar
pulmonar en cufia PCR: protena C reactiva,
reaccin en cadena de
la polimerasa
PCT: pliegue cutneo del trceps PDAP: presin
diastlica de la arteria pulmonar PDC: prdida
del conocimiento PDFVI: presin diastlica
final del ventrculo
izquierdo PDGF: factor de crecimiento
derivado de
plaquetas
PDP: percusin y drenaje postural PDR:
protenadesoxirribonucleica, Physicians'
Desk Reference
PDS: polidioxanona
PEEP: presin positiva al final de la espiracin
PEG: pequeo para la edad de la gestacin, po-
lietilenglicol
PFC: plasma fresco congelado
PFP: prueba de funcin pulmonar
xix
PFT: prueba de funcin tiroidea
pg: picogramo
PGEj: prostaglandina El
PGL: paquete globular
PGR: pielograma retrgrado
PIH: hormona inhibidora de prolactina
PIM: punto de impulso mximo
PIRRLA: pupilas iguales, redondas, reactivas a la
luz y la acomodacin PIRRLADC: pupilas
iguales, redondas, reactivas
a la luz y la acomodacin directa y
consensualmente PIV: pielograma
intravenoso PL: puncin lumbar PO: por la boca
(per os) pO2: presin parcial de oxgeno POAP:
presin de oclusin de la arteria pulmonar posop:
posoperatorio, despus de la operacin PP: pulso
paradjico, posprandial PPC: presin pulmonar
en cua, pubertad precoz
central
PPSE: potencial postsinptico excitador
PPSI: potencial postsinptico inhibidor PR:
por el recto, rectal preop: preoperatorio, antes
de la operacin PRN: tan frecuente como sea
necesario
(pro re nata)
PSA: antgeno especfico de prstata PSAP:
presin sistlica de la arteria pulmonar PSE:
prdida sangunea estimada PSF: producto de
segmentacin de la fibrina PSSMO: programa de
solicitud de sangre mxima
para operacin
Pt: paciente
PTG: prueba de tolerancia a la glucosa PTH:
hormona paratiroidea PTI: prpura
trombocitopnica idioptica PTNV: parto a
trmino, nio vivo PTT: prpura trombocitopnica
trombtica PTU: propiltiouracilo PUR: partcula
nica de reconocimiento, protena
de unin de retinol PVC:
presin venosa central PVE:
parto vaginal espontneo q:
cada (quaque)
Q: smbolo matemtico para flujo q{_)h: cada (_)
horas qd: todos los das, diariamente (quaque
die) QFR: queratectoma fotorrefractiva qh: cada
hora (quaque hora) qhs: cada hora de sueo (al
acostarse) (quaque
hora somni)
qid: cuatro veces al da, 4 X da (quater in die)
qod: cada tercer da
XX
ft: pie
pulg: pulgada
QR: quirfano
Qs/Qt: fraccin de derivacin
Qs: volumen de sangre (porcin del gasto
cardiaco) derivada despus de circular por
regiones con alveolos sin ventilar Qt:
gasto cardiaco total RAC: retorno a la
clnica Raquis-C: raquis cervical RC:
reposo en cama
RCI: revascularizacin coronaria con injerto
RCP: reanimacin cardiopulmonar RDR:
racin diettica recomendada RE: retculo
endoplsmico REL: retculo endoplsmico
liso RER: retculo endoplsmico rugoso
RHY: reflejo hepatoyugular RI: recuperacin
de la inversin, ruidos
intestinales
RIV: radioinmunovaloracin RL: Ringer con
lactato RMN: resonancia magntica nuclear
RNA: cido ribonucleico RN-asa:
ribonucleasa RPC: Gua mdica de consulta
rpida RPR: reagina en plasma rpida RPT:
resistencia perifrica total RR: ruidos
respiratorios rRNA: cido ribonucleico
ribosmico RS: revisin de sistemas RSN:
ritmo sinusal normal RSV: virus sincitial
respiratorio RTOG: Radiation Therapy
Oncology Group RTP: reflejo tendinoso
profundo RTU: reseccin transuretral RTUP:
reseccin transuretral de la prstata RTUTV:
reseccin transuretral de tumores
vesicales
RUV: rones, urteres, vejiga RVP:
resistencia vascular perifrica RVS:
resistencia vascular sistmica Rx: tratamiento
s: sin (sine) SA: sinoauricular SAC: sin
alergias conocidas SACF: sin alergia conocida
a frmacos SAI: serie abdominal inmediata
SaO2: saturacin arterial de oxgeno SARM:
Staphylococcus aureus resistentes a
meticilina
SC: subcutneo
SCA: sndrome coronario agudo
SCE: surtir como se escribe
Abreviaturas
SD: sobredosis
SE: sangre entera
seg:segundo
segs: clulas segmentadas, segmentados (GB)
sem: semana
SEM: sndrome de eosinofilia y mialgia
SET: sonda endotraqueal
SG: seguimiento, Swan-Ganz
SGGT: transpeptidasa de gammaglutamilo srica
SGOT: transaminasa glutmica oxalactica srica
SGPT: transaminasa glutmica pirvica srica
SHAI: sndrome de hormona antidiurtica in-
apropiada
SHU: sndrome hemoltico y urmico SI:
Sistema internacional (Systme International)
SIC: sndrome de intestino corto SIDA:
sndrome de inmunodeficiencia adquirida sig:
escribase en la etiqueta (signa) SIMV: ventilacin
obligatoria intermitente
sincrnica SIR: sndrome de insuficiencia
respiratoria (del
recin nacido) SIRA: sndrome de
insuficiencia respiratoria del
adulto
SL: sublingual SM: sulfato de morfina SMR: sin
medicamentos regulares SMX: sulfametoxazol
SN: salina normal SNA: sistema nervioso
autnomo SNA: sodio no aadido SNC: sistema
nervioso central SNP: sistema nervioso
perifrico SOB: salpingooforectoma bilateral
soln: solucin SOVP: sigla castellanizada del
ingls Subjective,
Objective, Assessment, Plan (Subjetivo,
Objetivo, Valoracin, Plan) SP:
saturacin parcial SPR: sarampin, paperas,
rubola SPR: sin prueba de enfermedad
recurrente SRBPR: sangre roja brillante por
el recto SRIS: sndrome de respuesta
inflamatoria
sistmica SRL-A: sustancia de reaccin
lenta de la
anafilaxia
SSE: soplo sistlico de expulsin SSYP:
solucin saturada de yoduro de potasio stat: de
inmediato (statim), inmediatamente STB:
sndrome de talla baja SU: sala de urgencias
SUM: sistema de urgencias mdicas sup:
supositorio susp: suspensin
Abreviaturas
SVE: signos vitales estables
SvO2: saturacin de oxgeno de sangre venosa
mixta
SWOG: Southwest Oncology Group Sx:
sntomas T: uno, TT: dos, etc. T3:
triyodotironina T4: tiroxina tab(s):
tableta(s)
TAC: tomografa axil por computadora
TAM: taquicardia auricular multifocal
TAMO: trasplante autlogo de mdula sea
TAP: taquicardia auricular paroxstica TB:
tuberculosis
TC: tomografa por computadora TCC: tipo y
compatibilidad cruzada TCEFU: tomografa por
computadora por emisin
de fotn nico
TCM: triglicridos de cadena media Td:
toxoide de ttanos-difteria TD:
transdrmico
TDPM: trastorno disfrico premenstrual
TEC: teraputica electroconvulsiva TEG:
tolerancia al ejercicio gradual (prueba
cardiaca de esfuerzo)
TEP: tomografa por emisin de positrones 6-TG:
6-tioguanina THDA: trastorno de hiperactividad
con dficit de
la atencin
TIC: trnsito intestinal completo tid:
tres veces al da, 3 X da (ter in di)
TMO: trasplante de mdula sea TMP:
trimetoprim
TMP-SMX: trimetoprim-sulfametoxazol
TNFot: factor de necrosis tumoral alfa
TNM: tumor-ganglios (en ingls nodes)-
metstasis
TOC: trastorno obsesivo compulsivo TORCH:
toxoplasma, rubola, citomegalovirus,
herpes virus (O = otros [sfilis]) TP: tibial
posterior, tiempo de protrombina TPSP: tan
pronto sea posible TPT: tiempo parcial de
tromboplastina TPTa: tiempo parcial de
tromboplastina activada TR: ttulo de rubola,
teraputica respiratoria,
teraputica con radiacin TRH:
hormona liberadora de tirotropina TRX:
tratamiento con rayos X
xxi
TSH: hormona estimulante de la tiroides
TSM: tipo sanguneo materno
TSV: taquicardia supraventricular
TSVP: taquicardia supraventricular paroxstica
TT: tiempo de trombina
TV: taquicardia ventricular
TVP: trombosis venosa profunda
Tx: tratamiento, trasplante, transferencia
TyC: tipificar y conservar
TyS: tipo y seleccin
U: unidades
UCC: unidad de cuidados cardiacos
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos
ud: segn se indique (ud dictum)
UEx: urograma excretorio
UGR: uretrograma retrgrado
ung: ungento
UPM: ltimo periodo menstrual
UPMN: ltimo periodo menstrual normal
US: ultrasonografa
USP: United States Pharmacopeia
UT: unidades de tuberculina
V/Q: ventilacin-riego
V: voltio
VAMP: vincristna, doxorrubicina (Adriamicina),
metilprednisolona
VAP: ventilacin con apoyo de presin VC:
varn caucsico, volumen corriente VCC:
volumen critico de cierre VCM: volumen celular
medio VCN: velocidad de conduccin nerviosa
VDRL: Venere al Disease Research Laboratory
ven cont: venoclisis continua VER: volumen
espiratorio de reserva VI: ventrculo izquierdo
VLDL: lipoprotenas de muy baja densidad
VNAC: vestimenta neumtica antichoque VOP:
vacuna oral para la poliomielitis VOTP: vacuna
oral trivalente para
poliomielitis VP-16: etopsida
VPP: vasculopata perifrica VR:
volumen residual VRI: volumen de
reserva inspiratorio VVM: ventilacin
voluntaria mxima W: vatio
WPW: Wolff-Parkinson-White ZE:
Zollinger-Ellison
"ASI QUE DESEA SER UN
JOVEN MEDICO EN
ADIESTRAMIENTO": UNA
INTRODUCCIN A LA
MEDICINA CLNICA*

La transicin de los aos preclnicos a los clnicos de la escuela de medicina suele ser difcil.
El conocimiento de las nuevas responsabilidades y un conjunto de reglas bsicas puede faci-
litar esta transicin. A continuacin se proporciona una breve introduccin a la medicina cl-
nica para los escolares nuevos.

JERARQUA
Cabe esperar que casi todos los servicios tengan en el grupo cuando menos uno de los mdi-
cos siguientes:

Interno
En algunos programas, el interno se conoce de manera eufemstica como el residente de pri-
mer ao. Esta persona tiene las responsabilidades diarias de los cuidados del paciente. Dicha
labor, combinada con una falta absoluta de antigedad, es la razn por la que el interno per-
manece en el hospital ms que los otros miembros del grupo, y puede limitar la docencia de
los estudiantes mdicos. Cualquier pregunta relacionada con detalles sobre la valoracin del
paciente, por ejemplo si se le realiz una biometra hemtica completa a la Sra. Urbina esta
maana o por la tarde, se le consulta primero al interno.

Residente
El residente es un miembro del personal del hospital que termina cuando menos un ao de
educacin mdica en posgrado. De manera caracterstica, el residente ms antiguo est a cargo
del servicio y es la persona que puede responder una pregunta como "a qu puede deberse
que la cuenta de glbulos blancos de la Sra. Urbina sea de 142 000?". Tambin podra solici-
tarse al residente una referencia apropiada al respecto o tal vez que pronuncie una breve
conferencia sobre el tema para todo el personal del servicio. De forma tpica, un servicio
quirrgico tiene un residente en jefe, o un mdico en su ltimo ao de residencia, que suele
organizar el servicio. En servicios de medicina, al residente en jefe lo elige el jefe de medicina,
y tiene en particular responsabilidades administrativas y obligaciones limitadas en la sala.

Mdico adjunto
Este mdico tambin se conoce slo como "Adjunto", ya concluy su enseanza de
posgrado y en la actualidad es un miembro del cuerpo del profesorado. Las ms de las veces ya
est certificado en una especialidad o puede estar recin adiestrado y ser "elegible para
certificacin".

* A partir de un concepto adaptado de Epstein A, Frye T (eds): So You Want o Be a Toad. College of Medicine, Ohio State
University, Columbus, OH.

xxiii
XXIV "As que desea ser un joven mdico en adiestramiento"

El adjunto (mdico de cabecera) es responsable moral y legalmente del cuidado de todos los
pacientes cuyos expedientes estn rotulados con su nombre. Todas las principales decisiones
teraputicas que se toman sobre el cuidado de estos enfermos pasan por el mdico adjunto.
Adems, este clnico tiene la responsabilidad de ensear y valorar al personal del hospital y
los estudiantes de medicina. Es el miembro del grupo al que puede preguntrsele "por qu se
trata a la Sra. Urbina con busulfn?"

Asociado
Los asociados son los mdicos que terminaron ya su enseanza de posgrado y eligieron llevar
a cabo un estudio adicional en un campo especial, como nefrologa, obstetricia de alto riesgo
u oncologa quirrgica. Pueden ser o no miembros activos del grupo, y no estar obligados a
ensear a los estudiantes de medicina, pero por lo general responden con agrado cualquier
pregunta que se les haga. Puede acudirse a ellos para que interpreten el frotis de mdula sea
de la Sra. Urbina.

Ayudantes del mdico

Cada vez se han incorporado ms enfermeras en ejercicio y ayudantes mdicos en el sistema de
cuidados de la salud, incluidos los centros mdicos acadmicos. Sus responsabilidades varan
segn sean el servicio, el hospital y la regulacin del estado. Cabe recordar que son miembros
crticos del grupo y excelentes recursos para los estudiantes y los pacientes.

GRUPO DE TRABAJO
Adems de ser un miembro del grupo mdico, el estudiante de medicina debe interactuar con
los miembros del grupo profesional de enfermeras, dietlogos, farmacuticos, trabajadores
sociales, ayudantes de mdicos, enfermeras en ejercicio y todas las otras personas que sumi-
nistran cuidado directo al paciente. Las buenas relaciones de trabajo con este grupo de profe-
sionales pueden determinar que el trabajo sea ms fcil; malas relaciones con el grupo pueden
hacer muy desagradable la rotacin.
Las enfermeras tienen casi siempre buen carcter, pero su trabajo es excesivo en todos
los sistemas. Al igual que la mayora de los seres humanos, responden de forma muy favo-
rable a un trato corts. Dejar desordenada la habitacin de un enfermo despus de practi-
car un procedimiento de piso, permanecer ocioso mientras una enfermera titulada, de 45 kg,
lucha por llevar a la bscula a un paciente de 175 kg, sin dejar de escuchar desde luego los
tres timbres telefnicos al tiempo que centellean las luces de llamada de la habitacin, no son
seguramente actos agradables. No permita que nadie le pida que sea el ayudante de una enfer-
mera en accin o auxiliar de la sala, pero trate de ayudar siempre que sea posible.
En ocasiones encontrar a un miembro del personal en un mal da y no ser posible hacer
mucho al respecto. En estas circunstancias no se justifica la hostilidad y es mejor evitar con-
frontaciones, excepto si son necesarias para el cuidado del enfermo.
Cuando tiene la necesidad de prescribir una dieta para el primer paciente enfermo, quiz
padezca las consecuencias de una inadecuada enseanza en nutricin. Por fortuna para el pa-
ciente, se dispone de dietlogos. Nunca debe dudar en llamarlos.
En cuanto se refiere a interacciones farmacolgicas, efectos secundarios, dosificaciones,
modificacin posolgica de un medicamento en una enfermedad y equivalencia de diferentes
marcas comerciales del mismo frmaco, nunca es perjudicial llamar al farmacutico. Casi
todos los centros mdicos tienen residentes en farmacia o candidatos al posgrado de farma-
cologa que llevan el seguimiento de todos los pacientes, en un piso o servicio, y responden
"As que desea ser un joven mdico en adiestramiento" XXV

con gusto cualquier pregunta sobre los medicamentos. Muy a menudo el farmacutico o el
residente en farmacia proporcionan artculos pertinentes sobre algn tema solicitado.

SALUD PERSONAL Y ALGUNAS PALABRAS SOBRE "ACTIVO"

En los meses en que trata una enfermedad, durante el da y la noche, resulta fcil ignorar el
derecho propio a conservar la salud personal. Existen muchos ejemplos malos de internos de
medicina y ciruga que duermen tres horas por la noche y la mayor parte de sus alimentos la
obtienen de mquinas automticas. Tal vez los recientes reglamentos que exigen "80 horas"
de trabajo harn que estos casos queden como anecdticos. No permita que nadie le haga pen-
sar que usted no tiene derecho a las comidas y el sueo adecuados, incluso si el reglamento
de 80 horas no se aplica a los estudiantes (an!). Si usted se ofrece como sacrificio, ser una
rotacin rara en la cual no se constituir en uno de ellos. Por otra parte, trate de ofrecerse
cuando existe la necesidad; el personal del hospital lo apreciar y, debido a que puede tener
una notoria influencia en su grado, tal vez se refleje en un grado sobresaliente de la rotacin.
Es posible que algn da tenga la desdicha de leer una valoracin que comente que un es-
tudiante no era "bastante activo". ste es un concepto enigmtico para cualquiera. Significa
que el estudiante se rehus a iniciar un acceso intravenoso despus de ocho fracasos previos?,
quiere decir que el estudiante no era el primero en responder a las murmuraciones de los es-
tudiantes o compaeros en las rondas? Cualquiera que sea lo que constituya "activo" debe ser
cuando menos una virtud dudosa.
Una virtud ms apropiada podra ser el empeo por la enseanza. Formule buenas pregun-
tas, pida al personal del hospital que le ensee procedimientos y revise su esquema de trabajo,
lea sobre la enfermedad de sus pacientes, revise las bases quirrgicas antes de acudir al quir-
fano, participe de manera activa en el cuidado del enfermo e intersese por otros enfermos
en el servicio. De esa forma se evita la necesidad de convertir a sus pacientes y camaradas en
vctimas de lo que sugiere la definicin de activo.

RONDAS
Las rondas son reuniones de todos los miembros del servicio para discutir el cuidado del en-
fermo. Se realizan todos los das y son de tres tipos.

Rondas matutinas
Se conocen asimismo como "rondas de trabajo", y en casi todos los servicios se realizan entre
las seis y las nueve de la maana, y a ellas asisten residentes, internos y estudiantes. Es el mo-
mento para discutir lo que sucedi con el paciente durante la noche, el progreso de la valora-
cin o el tratamiento, o todo ello, adems de las pruebas de laboratorio y las radiolgicas que
deben solicitarse; por ltimo, pero no de menor inters, se platica con el sujeto y se lo valora.
Hay que conocer los informes de laboratorio ms recientes y el progreso del individuo sta
es una posibilidad para destacar.
Como ideal, en estas reuniones se discuten y resuelven las diferencias de opinin y cual-
quier omisin notable en el cuidado del paciente. Escribir nuevas solicitudes, llenar notas para
consultas y hacer cualquier llamada telefnica necesaria se llevan a cabo mejor despus de las
rondas matutinas.

Rondas con el mdico adjunto

Vanan en grado considerable segn sean el servicio y la naturaleza del mdico adjunto. Se
encuentran las mismas personas que se reunieron para las rondas matutinas, con la adicin del
mdico adjunto. En esta reunin suele observarse otra vez a los enfermos (en especial en los
XXVi "As que desea ser un joven mdico en adiestramiento"

servicios quirrgicos); se reconocen nuevos hallazgos importantes de laboratorio, radiolgicos

y fsicos (a menudo por el estudiante que cuida al individuo) y se presentan nuevos pacientes
al mdico adjunto (una vez ms, muchas veces por el estudiante de medicina).
La prioridad ms importante para el estudiante en las rondas con el adjunto es conocer al
paciente. Debe estar preparado para comentar de modo conciso al adjunto lo que ha sucedido
con la persona y proporcionar una breve presentacin de la enfermedad, en especial si es
un trastorno infrecuente. Es probable que el adjunto no est interesado en detalles menores
que no afectan las decisiones teraputicas. Adems, es posible que el adjunto no desee escu-
char una letana de valores normales de laboratorio, slo los importantes, por ejemplo que
la cuenta de plaquetas de la Sra. Urbina es an de 350 000/ml a pesar de su afeccin de la
mdula sea. En las rondas no es necesario que comente todo lo que sabe, pero debe estar
preparado para hacerlo.
Las discusiones abiertas entre el personal del hospital y los estudiantes son una mala cos-
tumbre en las rondas con el adjunto. Por esta razn, la regla no escrita es que cualquier dife-
rencia de opinin no discutida antes no se plantee por primera vez en presencia del adjunto.

Rondas de revisin o vespertinas

Las rondas nocturnas formales en las que todo el grupo ve a los pacientes por segunda vez
slo se efectan en servicios quirrgicos y peditricos. Otros servicios, como los de medicina,
hacen las revisiones con el residente en turno para el servicio de esa noche (llamadas algunas
veces "rondas de tarjeta"). Cabe esperar que casi todos los das se lleven a cabo en algn mo-
mento entre las tres de la tarde y las siete de la noche.
Todos los nuevos datos los presenta la persona que los recab (con frecuencia el estudian-
te). De nueva cuenta se escriben rdenes, se solicita el trabajo de laboratorio deseado para las
primeras horas del da siguiente y quienes estn en turno renen una "lista de labores pendien-
tes" de actividades que deben efectuarse esa noche y una lista de los sujetos que requieren
supervisin estrecha.

RONDAS A LA CABECERA
En esencia, son iguales que cualquier otra ronda salvo porque es fundamental el tacto. La
primera consideracin a la cabecera debe ser para el paciente. Si nadie ms del grupo dice
"Buenos das" y pregunta al enfermo cmo se siente, hgalo usted; no es un acto presuntuoso
de su parte. Conserve breve este encuentro y a continuacin comente que platicar con l por
un momento. Si acta de esta forma, muchas veces el enfermo se sentir adulado por la aten-
cin y lo escuchar con ms inters.
En la habitacin del individuo se omiten ciertos puntos de una presentacin en el vestbu-
lo. Para todos son casi siempre evidentes la raza y sexo del enfermo y no se justifica incluirlos
en la primera frase.
El paciente nunca debe llamarse por el nombre de la enfermedad, por ejemplo la Sra.
Urbina es una "LMC (leucemia mielgena crnica) de 45 aos de edad" sino "una persona de
45 aos de edad con leucemia mielgena crnica". No es necesario reiterar el aspecto general
del sujeto. Las descripciones de las pruebas de la afeccin no deben acompaarse de palabras
como notable o bello. El bazo masivo de la Sra. Urbina no es bello para ella ni tampoco debe
serlo para el mdico o el estudiante.
A la cabecera, conserve los pies en el piso. Un pie colocado en la cama o una silla conlleva
impaciencia y falta de inters por el individuo y otros miembros del grupo. Es una mala
costumbre llevar bebidas o alimentos a la habitacin del paciente.
Aunque tal vez nunca se le solicite que examine al enfermo durante las rondas a la ca-
becera, merece la pena saber cmo hacerlo de manera considerada. Por lo general, los ex-
"As que desea ser un joven mdico en adiestramiento" XXVii

menes a la cabecera los realiza el adjunto durante la presentacin inicial o algn miembro del
servicio quirrgico en las rondas posoperatorias. Primero, advierta al enfermo que examinar
la herida o parte afectada. Pida al paciente que descubra toda el rea que necesita exponerse
en lugar de quitar usted mismo y de manera brusca las ropas del sujeto. Si el individuo no es
capaz de llevarlo a cabo por s mismo, usted debe ayudarlo, pero recuerde que es necesario
explicarle lo que est haciendo. Slo debe quitarse la ropa necesaria, y a continuacin cubrir
de nueva cuenta al paciente con rapidez. En un cubculo de una sala recuerde recorrer las
cortinas.
Las rondas a la cabecera en la Unidad de Cuidados Intensivos requieren tanta considera-
cin como las de cualquiera otra sala. Esa persona inmvil y desnuda en la cama tal vez no se
encuentre tan "fuera de ella" como podra pensarlo el residente (o cualquiera otra persona) y
es posible que escuche todas las palabras que usted diga. Una vez ms, debe tenerse discre-
cin cuando se comenta la enfermedad del paciente, el plan, el pronstico y el carcter per-
sonal relacionado con el padecimiento.
Recuerde que la informacin del enfermo que se le confa como un proveedor de cuida-
dos de la salud es confidencial. Hay un momento y sitio para discutir esta informacin sen-
sible y las reas pblicas, como elevadores o cafeteras, no son el sitio apropiado para estas
discusiones.

LECTURA
El tiempo para leer es fundamental en muchos servicios y, por consiguiente, es importante
utilizarlo con efectividad. A menos que pueda recordar todo lo que aprendi en los 20 primeros
meses de la escuela de medicina, quiz desee revisar los hechos bsicos sobre la enferme-
dad que llev a su paciente al hospital. Estos hechos se encuentran con mayor frecuencia en
los mismos textos bsicos que consult a travs de los aos preclnicos. A menos que se le
indique de manera especfica que lo haga, evite la tentacin de buscar en MEDLINE para en-
contrar los ltimos artculos sobre una afeccin que no ley durante los ltimos siete meses;
usted no tiene tiempo.
El momento apropiado para dirigirse a MEDLINE es la aparicin de un dilema terapu-
tico y slo las publicaciones ms recientes ofrecen al grupo consejos adecuados. Quiz se
desee obtener alguna instruccin del adjunto, el compaero o el residente antes de conectarse
en lnea o con la biblioteca en el nico viernes por la noche que no est de guardia en ese mes.
Pregunte a los residentes o los estudiantes sobre los manuales o descargas de PDA que encon-
traron ms tiles para una rotacin determinada.

EL INTERROGATORIO Y EXAMEN FSICO ESCRITOS

Se ha escrito mucho sobre la forma de obtener un interrogatorio mdico til y realizar un exa-
men fsico minucioso y hay poco que aadir en este apartado. Tres puntos que merece la pena
resaltar son los hallazgos fsicos, la impresin y el diagnstico diferencial personal.
Confe y registre sus hallazgos fsicos personales, incluso si otros examinadores escribie-
ron cosas diferentes a las que usted encontr. Es posible que est en lo cierto y, si no es as,
habr aprendido algo de ello. Evite la tentacin de copiar los hallazgos de otros examinadores
como propios cuando no es capaz de efectuar el examen por s mismo. No obstante, siempre
hay un residente cruel que desea que le haga a la Sra. Urbina un cuarto examen rectal del da
y en esas circunstancias usted puede escribir "rectal por indicacin del residente". No haga
lo anterior de rutina tan slo para no llevar a cabo un examen fsico completo. Consulte pri-
mero al residente.
Aunque no siempre se resalta en el diagnstico fsico, quiz su impresin clnica es la
parte ms importante de su descripcin. Lo que diferencia a los mdicos de las computadoras
XXVii "As que desea ser un ovem mdico en adiestramiento"

es la interpretacin razonada del interrogatorio y el examen fsico. El juicio slo se aprende al

expresar con osada su caso, incluso si usted se equivoca ms veces de las que no.
El diagnstico diferencial, es decir, su impresin, slo debe incluir las entidades que usted
considera cuando valora al enfermo. Evite incluir todas las causas posibles de la afeccin.
Slo indique las que usted considera e incluya en su plan lo que pretende llevar a cabo para
excluir cada una de ellas. Guarde la lista exhaustiva para el momento en que indague sobre
todas las causas de un sntoma, sndrome o un valor de laboratorio anormal.

PRESENTACIN
El objeto de la presentacin es describir de formas breve y concisa (por lo general, en unos
cuantos minutos) a todos los miembros del grupo que no conocen al enfermo y su historial la
razn por la que su paciente se encuentra en el hospital. A diferencia de la descripcin, que
incluye todos los datos que obtuvo, la presentacin puede comprender slo las pruebas positi-
vas y negativas importantes de una enfermedad y su curso en el individuo. Es difcil reconocer
lo que es relevante hasta que no se observan y efectan unas cuantas presentaciones.
Es importante la prctica. Intente no leer nunca su descripcin, ya que a menudo eso ter-
mina en presentaciones pesadas y prolongadas. Casi todos los asistentes le permiten llevar
tarjetas de notas, pero este mtodo tambin puede conducir a problemas a menos que se es-
criba de modo cuidadoso el contenido. Las presentaciones se efectan en el mismo orden
que se escribieron: identificacin, molestia principal, antecedentes de la enfermedad actual,
antecedentes mdicos, familiares y psicosociales, revisin de sistemas, examen fsico, datos
de laboratorio y radiolgicos, impresin clnica y plan. En la revisin de los sistemas slo
deben proporcionarse los aspectos positivos y negativos de importancia. Con frecuencia es
posible aadir al historial actual estos datos y otros en verdad esenciales de otras partes de
la entrevista. Por ltimo, el tiempo y contenido de la presentacin varan en grado considera-
ble segn sean los deseos del adjunto y el residente, pero usted aprender con rapidez lo que
desean y lo que no.

RESPONSABILIDAD
Las responsabilidades como estudiante debe definirlas con claridad el mdico adjunto o el
residente el primer da de una rotacin. Como ideal, esta enumeracin de las obligaciones
debe incluir asimismo una lista de lo que puede esperar sobre enseanza, habilidades del
piso, presentaciones y todos los otros aspectos por los que paga cada ao grandes sumas para
aprender.
En algunos servicios se sentir como una secretaria de la unidad (por una buena razn
las rotaciones clnicas se llaman "secretaras"!) y no estar lejos de equivocarse. Esto no ser
en lo que se afane. El trabajo pendiente debe dividirse entre el personal del hospital y los
estudiantes.
Con frecuencia se espera que pida ciertos datos de laboratorio o que acuda a revisar una
radiografa con el radilogo. En estos casos es posible que se impaciente: "por qu desper-
diciar mi tiempo? El informe se encontrar en el expediente en uno o dos das ms!" En esta
situacin usted se sentir menos molesto si considera que cada parte de todos los datos que se
solicitan es vital para el cuidado del enfermo.
En la actualidad, en muchas rotaciones se incorporan experiencias en clnicas de pacien-
tes externos. Es posible transferir con facilidad al ambiente de estos enfermos el mismo grupo
de reglas y habilidades bsicas necesarias para el cuidado de pacientes internados. Una vez
ms, su responsabilidad se resume a la frase conozca a su paciente. El servicio entero confa
en una presentacin bien informada por el estudiante. Cuanto mejor informado est, ms
"As que desea ser un oven medio en adiestramiento" X XiX

tiempo le quedar para su enseanza y mejor ser su valoracin. Una parte importante de
convertirse en mdico es la de aprender responsabilidades.

RDENES
Las rdenes son las instrucciones de los mdicos a las enfermeras y otros miembros del per-
sonal profesional sobre el cuidado del paciente. Pueden incluir frecuencia de signos vitales,
medicamentos, cuidado respiratorio, estudios de laboratorio y radiolgicos y casi cualquiera
otra cosa que pueda imaginarse.
Existen muchos formatos para escribir rdenes concisas de admisin, transferencia y pos-
operatorias. Algunas rotaciones pueden tener un grupo de rdenes de rutina fijado con pre-
cisin, pero otras dejan esa tarea a usted y al interno. En cada caso es importante no omitir
instrucciones crticas para el cuidado del enfermo. Aunque usted afronte una diversidad de
listas y nemotecnias, al final es til que disee su sistema personal y se lo aprenda de me-
moria. Por qu memorizar? Porque cuando es un interno y son las 3:30 de la madrugada, es
posible que pase por alto algo si intenta pensarlo.
La palabra stat es la abreviatura de la palabra latina statim. que significa "inmediata-
mente". Cuando se aade a cualquier orden le confiere prioridad sobre todos los trabajos de
rutina que deben efectuarse. Como ideal, esta orden se reserva para las situaciones en verdad
urgentes, pero en la prctica se utiliza con frecuencia de manera inapropiada. Casi toda la
culpa de esta situacin depende de los mdicos que no planean de antemano o que ordenan
resultados de laboratorio urgentes o inmediatos cuando lo haran los estudios de rutina.
Las rdenes de los estudiantes requieren la firma conjunta de un mdico, aunque en al-
gunas instituciones se les permite ordenar estudios de laboratorio de rutina. No solicite a una
enfermera o farmacutico que proceda a una orden de un estudiante sin firmar; es ilegal para
ellos hacerlo.
El interno es casi siempre el responsable de la mayor parte de las rdenes. El grado de
inters que muestran este ltimo y el adjunto vara de modo considerable, pero como ideal
se revisan con el interno las rdenes de pacientes que ingresan de rutina. Pida al interno que
le ensee la forma de escribir algunas rdenes en unos cuantos pacientes, a continuacin tome
la iniciativa y escrbalas por s mismo y revselas con el interno. Incluso si el centro en que
labora utiliza rdenes por computadora, sgalas con el interno o el residente que las ingresa.

EL DA
Los acontecimientos del da y el uso eficaz del tiempo son dos de los enigmas ms estresantes
que se encuentran al realizar la transicin de la enseanza preclnica a la clnica. Por ejemplo,
en los servicios quirrgicos no existen das tpicos porque el programa del quirfano impide
hacer rondas en un tiempo programado con regularidad todos los das. Las siguientes son
algunas sugerencias de ayuda en cualquier servicio.

1. Programe estudios especiales temprano en el da. El tiempo libre despus de las rondas
de trabajo es ideal para ello. Asimismo, llame a los consultores temprano por la maana.
Muchas veces pueden ver a su paciente el mismo da o cuando menos temprano al da
siguiente.
2. Intente atender todas sus labores en el departamento de radiologa en una visita, a menos
que un problema determinado requiera observar una radiografa a la brevedad. No haga
tantas visitas como pacientes tenga.
3. Conozca cuando no es posible disponer de ciertos servicios, por ejemplo electrocardio
gramas, estudios de contraste y extracciones de sangre. Asegrese de que se efecten
estos procedimientos cuando an es posible hacerlo.
XXX "As que desea ser un oven mdico en adiestramiento"

4. Elabore una lista diaria de trabajo o "labores pendientes" (scut)* y escriba los resultados
de laboratorio tan pronto los obtenga. Pocas personas pueden conservar todos los datos
diariamente en la memoria sin cometer errores.
5. Intente arreglar sus viajes alrededor del hospital con eficiencia. Si tiene pacientes que
cuidar en cuatro pisos diferentes, trate de atender todas sus necesidades, como extraer
sangre, quitar suturas, escribir notas de progreso y llamar para consultas, en una visita.
6. Esfurcese por trabajar de manera meticulosa pero con rapidez. Si no intenta hacer tem
prano su trabajo, nunca lo har (ello no quiere decir que tendr xito incluso si lo in
tenta). No es ningn pecado salir a las cinco de la tarde o antes, si termin todas sus
obligaciones y el residente supervisor lo permite.

UN PUNTO DE PARTIDA
Los aos clnicos son aqullos en los que se renen de forma sbita todos los aos de estu-
dios premdicos en la universidad y los dos primeros aos de la escuela de medicina. Tratar
de indicarle de modo adecuado la forma de ser un empleado clnico es similar a intentar que
alguien nade en tierra seca. Los trminos para describir a los empleados clnicos nuevos pue-
den variar en diferentes centros mdicos ("joven mdico en adiestramiento", "nio joven
mdico", "perro joven mdico", "torpedo"). Estas expresiones eufemisticas que describen a
los empleados clnicos nuevos reconocen que tuvo ya lugar la transicin, una especie de rito
de paso, hacia la siguiente fase del adiestramiento mdico.
Deseamos que esta introduccin ("As que desea ser un joven mdico en
adiestramiento") y la informacin que se incluye en este libro le proporcionen un buen inicio
a medida que ingresa a la fase de "participacin directa" para convertirse en un mdico de
xito y respetado.

* Aunque no se conoce con claridad la forma en que se introdujo en el lenguaje mdico la palabra scut, tal vez representa un
acrnimo del ingls some common unfinished task o some clinically useful training ("algunas labores comunes sin terminar"
o "algn entrenamiento clnicamente til").
 1

INTERROGATORIO
Y EXAMEN FSICO
Interrogatorio y examen fsico
Interrogatorio / examen fsico psiquitricos
Examen psiquitrico del estado mental
Examen del estado minimental
Soplos y ruidos cardiacos adicionales
Uneamientos para la presin arterial
Examen dental
Descripciones dermatolgicas
Dermatomas e inervacin cutnea
Sntomas fsicos y epnimos
Ejemplo de un interrogatorio y examen fsico
escritos

INTERROGATORIO Y EXAMEN FSICO

En la pgina 20 se encuentra un ejemplo de la descripcin completa de un interrogatorio y
examen fsico (IEF). Los detalles proporcionados y la extensin del IEF escrito pueden variar
segn sean el problema particular y el servicio al cual ingresa el paciente.

Interrogatorio
Identificacin: nombre, edad, sexo, mdico que refiere y persona que informa (p. ej., paciente,
familiar, expediente antiguo) y seguridad de la informacin.
Molestia principal: indique, en las palabras del paciente, el problema actual.
Antecedentes del trastorno actual (ATA): defina la enfermedad actual en cuanto a su cali-
dad, cantidad, ambiente, localizacin anatmica y radiacin, evolucin con el tiempo, in-
cluido el inicio, progreso, regresin o constancia de la molestia, frecuencia constante o
intermitente, y factores que la agravan, alivian y los concurrentes. La informacin debe
consignarse en orden cronolgico, incluidas pruebas diagnsticas practicadas antes del
ingreso. Debe incluirse el historial relatado que abarca tratamientos previos para el pro-
blema, factores de riesgo y aspectos negativos de importancia. Asimismo, debe incluirse
cualquier antecedente familiar y psicosocial relacionado con la molestia principal. En
los ATA debe incluirse en una seccin o prrafo separados cualquier problema de con-
sideracin en curso. Por ejemplo, si un paciente con diabetes mellitus mal controlada
llega a la sala de urgencias por dolor torcico, los ATA incluyen primero informacin
sobre el dolor en el trax por un interrogatorio detallado de la diabetes mellitus. Si esta
ltima estaba bien controlada o se regulaba con dieta, la anotacin de la diabetes melli-
tus puede registrarse en los antecedentes mdicos.
Antecedentes mdicos (ANM): frmacos actuales, entre ellos los medicamentos sin prescrip-
cin (MSP, populares), vitaminas y productos herbarios, alergias (medicamentos y otros,
incluida la forma en que se manifiestan las alergias), operaciones y hospitalizaciones,
transfusiones sanguneas, con registro de la fecha en que se llevaron a cabo, cantidad de
unidades y tipo de producto hematolgico, traumatismos y problemas mdicos actuales
y pasados estables no relacionados con la afeccin actual. Las enfermedades especficas
sobre las que debe preguntarse en adultos son diabetes mellitus, hipertensin (HTN), infarto
del miocardio (IM), accidente vascular cerebral, enfermedad ulcerosa pptica (EUP),
asma, enfisema, enfermedades de tiroides, hgado y rion, trastornos hemorrgicos, cn-
cer, tuberculosis, hepatitis y enfermedades de transmisin sexual (ETS). Asimismo, in-
dague sobre la conservacin de la salud habitual. Esta categora depende de la edad y sexo
de la persona, pero puede incluir el ltimo frotis de Papanicolaou y examen ginecolgico,

1
2 Interrogatorio y examen fsico

exploracin de las mamas, autoexamen de stas, fecha del ltimo mamograma, inmuni-
zacin para difteria/ttanos, vacunas para neumococos, influenza y hepatitis B, muestras
de heces para sangre oculta, sigmoidoscopia o colonoscopia, colesterol, lipoprotenas de
alta densidad, alarmas para humo funcionales en los pisos de la casa y uso de cinturones
de seguridad. Pacientes peditricos: incluyen antecedentes prenatales y del nacimiento,
alimentaciones, intolerancia a alimentos, inmunizaciones, ajuste de la temperatura del
calentador de agua y uso de cascos para bicicletas.
Antecedentes familiares: edad, estado (vivo, muerto) de familiares consanguneos y pro-
blemas mdicos de cualquiera de ellos (preguntar sobre cncer, en especial de mama,
colon y prstata, tuberculosis, asma, infarto del miocardio, hipertensin, enfermedad de
tiroides, afecciones renales, EUP, diabetes mellitus, trastornos hemorrgicos, glaucoma,
degeneracin macular, depresin y abuso de alcohol o sustancias). Puede anotarse esta
informacin o utilizarse un rbol familiar.
Antecedentes psicosociales (sociales): factores estresantes (econmicos, relaciones de importan-
cia, trabajo o escuela, salud) y apoyos (familia, amigos, otros, clrigos), factores de riesgo
del estilo de vida (uso de alcohol, drogas, tabaco y cafena, dieta y ejercicio, exposicin a
agentes ambientales, prcticas sexuales), perfil del paciente (puede incluir estado marital y
nios, orientacin sexual, empleo actual y anterior, apoyo econmico y seguros, educacin,
religin, pasatiempos, creencias, condiciones de vida), en veteranos debe incluirse el ante-
cedente del servicio militar. Pacientes peditricos: incluyen grado escolar, sueo y hbitos
de juegos.
Revisin de sistemas (RS)
General. Prdida o aumento de peso, fatiga, debilidad, apetito, fiebre, escalofro, sudor nocturno.
Piel. Exantemas, prurito, contusiones, resequedad, cncer de la piel u otras lesiones.
Cabeza. Traumatismos, dolor de cabeza, hipersensibilidad, mareos, sncope.
Ojos. Visin, cambios en el campo visual, anteojos, ltimo cambio de prescripcin, fotofobia,
visin borrosa, diplopa, manchas o flotadores, inflamacin, exudado, ojos secos, lagri-
meo excesivo, antecedentes de cataratas o glaucoma.
Odos. Cambios en la audicin, tinnitus, dolor, exudado, vrtigo, antecedentes de infecciones
del odo.
Nariz. Problemas de los senos, epistaxis, obstruccin, plipos, cambios en el sentido del ol-
fato o prdida de l.
Garganta. Encas hemorrgicas, antecedentes dentales (ltima revisin, etc.), ulceraciones u
otras lesiones en lengua, encas, mucosa vestibular.
Respiratorio. Dolor torcico, disnea, tos, cantidad y color del esputo, hemoptisis, antecedente
de neumona, influenza y vacunaciones neumoccicas y derivado protenico purificado
(DPP) positivo.
Cardiovascular. Dolor torcico, ortopnea, trepopnea, disnea de esfuerzo, disnea paroxstica
nocturna (DPN), soplos, claudicacin, edema perifrico, palpitaciones.
Aparato digestivo. Disfagia, pirosis, nuseas, vmitos, dispepsia (N/V/D), hematemesis, indi-
gestin, dolor abdominal, estreimiento, melena (hematoquezia), hemorroides, cambio
en la forma y color de las heces, ictericia, intolerancia a los alimentos grasosos.
Ginecolgico. Grvida/para/abortos, edad de la menarca, ltimo periodo menstrual (frecuen-
cia, duracin, flujo), dismenorrea, manchado, menopausia, mtodo anticonceptivo, ante-
cedentes sexuales, incluidas las enfermedades venreas, frecuencia de coitos, nmero de
compaeros, orientacin y satisfaccin sexuales y dispareunia.
Genitourinario. Frecuencia, urgencia, vacilacin, disuria, hematuria, poliuria, nicturia, incon-
tinencia, enfermedades venreas, exudado, esterilidad, impotencia, poliuria, polidipsia,
cambio en el chorro urinario y antecedentes sexuales, incluidos frecuencia de coitos,
nmero de compaeros, orientacin y satisfaccin sexuales y antecedentes de enferme-
dades de transmisin sexual (ETS).
Interrogatorio y examen fsico 3

Endocrino. Poliuria, polidipsia, polifagia, intolerancia a la temperatura, glucosuria, hormono-

terapia, cambios en la textura del pelo o la piel.
Musculoesqueltico. Artralgias, artritis, traumatismo; tumefaccin, enrojecimiento e hipersen-
sibilidad articulares; alteraciones del lmite de movilidad, dolor de espalda, traumatismo
musculoesqueltico, gota.
Vascular perifrico. Venas varicosas, claudicacin intermitente, antecedente de tromboflebitis.
Hematologa. Anemia, tendencia a las hemorragias, magullacin fcil, linfadenopata.
Neuropsiquitrico. Sncope, convulsiones, debilidad, problemas de coordinacin, alteraciones de
las sensaciones, memoria, nimo, patrn del sueo, anhedonia, prdida de energa, disminu-
cin de la capacidad de concentracin, cambios del peso o el apetito, antecedentes fami-
liares de depresin o suicidio, alteraciones emocionales, problemas con drogas y alcohol.

Examen fsico
General: nimo, etapa del desarrollo, raza y sexo. Indique si el paciente tiene alguna angustia
o adopta una posicin infrecuente, como sentarse erguido e inclinado hacia delante (una
postura que suele observarse en enfermos con exacerbacin aguda de EPOC o pericardi-
tis). Observe si el sujeto parece mayor o menor respecto de la edad indicada.
Signos vitales: temperatura (seale si es bucal, rectal, axilar o auricular), pulso, respiraciones,
PA (brazo derecho, brazo izquierdo, acostado, sentado, de pie), estatura, peso e ndice de
masa corporal (IMC). Siempre debe incluirse la PA y la frecuencia cardiaca en posicin
supina y despus de estar de pie durante un minuto cuando se sospecha agotamiento de
volumen (hemorragia digestiva, pancreatitis, diarrea o vmito) o insuficiencia autnoma,
en especial si el individuo refiere mareos y sncope.
Piel: exantemas, erupciones, cicatrices, tatuajes, molas, patrn del pelo (vanse las pgs. 13 a
15 para definiciones de lesiones dermatolgicas).
Ganglios linfticos: localizacin (cabeza y cuello, supraclaviculares, epitrocleares, axilares,
inguinales), tamao, sensibilidad, motilidad, consistencia.
Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta (COONG)
Cabeza. Tamao y forma, hipersensibilidad, traumatismo, soplos. Pacientes peditricos: fonta-
nelas, lneas de sutura.
Ojos. Conjuntivas, esclerticas, prpados, posicin de los ojos en las rbitas, tamao, forma
y reactividad pupilares, movimientos de los msculos extraoculares, agudeza visual (p.
ej., 20/20), campos visuales, fondo de los ojos (color, tamao, mrgenes, acopamiento
del disco ptico, pulsaciones venosas espontneas, hemorragias, exudados, relacin A-
V, muescas).
Odos. Prueba de audicin, hipersensibilidad, exudado, meato externo, tmpano (intacto, mate
o brillante, abultamiento, motilidad, lquido o sangre, inyectado).
Nariz. Simetra, palpar sobre los senos frontales, maxilares y etmoidales, inspeccionar en
busca de obstrucciones, lesiones, exudado, inflamacin. Pacientes peditricos: aleteo
nasal, gruido.
Garganta. Labios, dientes, encas, lengua, faringe (lesiones, eritema, exudado, tamao de las
amgdalas, presencia de criptas).
Cuello: lmite de movilidad (LM), hipersensibilidad, distensin venosa yugular (DVY), gan-
glios linfticos, examen de tiroides, localizacin de laringe, ruidos carotdeos, reflejo
hepatoyugular (RHY). La DVY debe sealarse en relacin con el nmero de centme-
tros arriba o abajo del ngulo esternal, por ejemplo "1 cm arriba del ngulo esternal", en
lugar de "ausencia de distensin venosa yugular".
Trax: forma y simetra del movimiento con la respiracin, retracciones intercostales, palpa-
cin para hipersensibilidad, frmito y expansin de la pared torcica, percusin (incluida
la excursin diafragmtica), ruidos respiratorios, ruidos adventicios (estertores, roncos,
sibilancias, roces). Cuando est indicado: frmito vocal, pectoriloquia de suspiro, ego-
fona (se encuentra en consolidaciones).
4 Interrogatorio y examen fsico

Corazn: frecuencia, inspeccin y palpacin del precordio para el punto de impulso mximo
y frmito, auscultacin en la punta, borde esternal inferior izquierdo (BEII) y segundos
espacios intercostales derecho e izquierdo con el diafragma y la punta y BEII con la
campana. (Para una descripcin de S, y S2 y el lugar donde se escuchan mejor los ruidos
cardiacos vase la leyenda de la fig. 1-1.)
Mamas: inspeccin para exudado, inversin, excoriaciones y fisuras del pezn y hoyuelos en
la piel o aplanamiento del contorno, palpacin para masas, hipersensibilidad, gineco-
mastia en varones.

FIGURA 1-1. Representacin grfica de los soplos cardiacos comunes. Vase el cuadro 1-2
para las abreviaturas y descripciones. La altura del cuadro indica la intensidad del ruido cardiaco
y las lneas rayadas corresponden al patrn del soplo. S,: ocurre al inicio de la sstole y es el
cierre de las vlvulas mitral (M,) y tricspide (TJ. En condiciones normales, slo se escucha T, en
e! borde inferior izquierdo del esternn. 5, es ms intenso en la punta. S2: ocurre al final de la
sstole y corresponde ai cierre de las vlvulas artica (A2) y pulmonar (P2). P2 se escucha mejor en el
segundo espacio intercostal izquierdo. S2 es el ms intenso en el segundo espacio intercostal
derecho. El segundo espacio intercostal izquierdo es un sitio en que debe escucharse para reco-
nocer desdoblamiento de A2 y P2. Al final de la inspiracin hay un desdoblamiento ms intenso de
los ruidos A2 y P2 (estn ms separados que al final de la espiracin). En la fisiologa normal, M1
ocurre antes de 1" y A2 se presenta antes de P2. (Vase cuadro 1-2, pg. 1 0.)
Interrogatorio y examen fsico 5

Abdomen: observar la forma (escafoide, plano, distendido, obeso), examinar en busca de

cicatrices, auscultar ruidos intestinales y soplos, percusin para timpanismo y masas,
medicin del tamao del hgado (extensin en la lnea clavicular media), observar hi-
persensibilidad en los ngulos costovertebrales (ACV), palpar hipersensibilidad (cuando
existe, explorar hipersensibilidad de rebote), observar hepatomegalia, esplenomegalia,
defensa, adenopata inguinal.
Genitales masculinos: inspeccionar lesiones en el pene, tumefaccin escrotal, testculos (ta-
mao, hipersensibilidad, masas, varicocele), y hernia, y observar en busca de transilumi-
nacin de masas testiculares.
Pelvis: vase Examen ginecolgico, captulo 13, pgina 272.
Rectal: inspeccionar y palpar hemorroides, fisuras, apndices cutneos, tono del esfnter, ma-
sas, prstata (tamao [graduar desde pequea 1+ hasta crecida y masiva 4+], observar
cualquier nodulo, hipersensibilidad), notar la presencia o ausencia de heces, pruebas de
heces para sangre oculta.
Musculoesqueltico: observar amputaciones, deformaciones, tumefaccin articular visible y
lmite de movilidad (LM); palpar tambin las articulaciones para reconocer tumefac-
cin, hipersensibilidad y calor.
Vascular perifrico: observar el patrn del pelo, cambio de color de la piel, varicosidades,
cianosis, hipocratismo digital; palpacin de los pulsos radial, cubital, humeral, femoral,
poplteo, tibial posterior, pedio; pulsos radiales simultneos, hipersensibilidad de la pan-
torrilla, signo de Homans, edema; auscultar soplos femorales.
Neurolgico
Examen del estado mental. (Si es apropiado, vase la seccin "Interrogatorio y examen fsico
psiquitricos" y "Examen psiquitrico del estado mental", pgs. 8-9).
Nervios craneales. Existen 12 nervios craneales cuyas funciones son las siguientes:
I Olfatorio: olfato.
II ptico: visin, campos visuales y fondos de los ojos, rama aferente de la respuesta
pupilar.
III, IV, VI Motor ocular comn, troclear, motor ocular externo: rama eferente de la
respuesta pupilar, ptosis, movimientos voluntarios de los ojos, movimientos de segui
miento ocular.
V Trigmino: reflejo corneal (aferente), sensacin facial, estudio de los msculos ma-
seteros y temporales mediante mordeduras.
VII Facial: elevar las cejas, cerrar los ojos apretadamente, mostrar los dientes, sonrer
o silbar, reflejo corneal (eferente).
VIII Acstico: prueba de audicin para ruido del reloj, frotamiento de los dedos, prue
ba de Weber-Rinne (vase asimismo pg. 17), que debe efectuarse si se encuentra en
los antecedentes o estudios generales prdida de la audicin. (La conduccin area
perdura ms tiempo que la sea en una persona normal.)
IX, X Glosofarngeo y vago: movimientos del paladar en la lnea media, reflejo nau
seoso, habla.
XI Espinal accesorio: encogimiento del hombro, empuje de la cabeza contra resistencia.
XII Hipogloso: protruir la lengua. La fuerza puede estudiarse si se le solicita al paciente
que presione la lengua contra la mucosa vestibular en cada lado y el examinador puede
presionar un dedo contra la mejilla del paciente. Hay que buscar tambin fasciculaciones.
Motor. Debe valorarse la fuerza en las extremidades superiores e inferiores en los planos proxi-
mal y distal. (Sistema de graduacin: 5, movimiento activo contra resistencia comple-
ta; 4, movimiento activo contra cierta resistencia; 3, movimiento activo contra la gra-
vedad; 2, movimiento activo con la supresin de la gravedad; 1, movimiento apenas
detectable; 0, ausencia de movimiento o deteccin de contraccin muscular.)
Cerebelo. Prueba de Romberg (vase pg. 17): taln a espinilla (no debe intervenir la ayuda
de la gravedad), dedo a nariz, marcha taln a dedo gordo del pie, movimientos alternati-
vos rpidos de las extremidades superiores e inferiores.
6 Interrogatorio y examen fsico

Sensorial. Dolor (agudo) o temperatura distal y proximal en las extremidades superiores e

inferiores, vibracin con un diapasn de 128 o 256 Hz o sentido de la posicin en un pla-
no distal en las extremidades superiores e inferiores, y estereognosis o grafestesia. Iden-
tificar cualquier dficit con diagramas de dermatomas e inervacin cutnea (fig. 1-2).
Reflejos. Supinador largo y bceps C5-6, trceps C7-8, abdominal (superior a T8-10, inferior a
T10-12), cuadrceps (rodilla) L3-5, tobillo Sl-2 (sistema de graduacin: 4+, hiperactivo
con clono; 3+, ms rpido de lo usual; 2+, normal o promedio; 1+, disminuido o menor
de lo normal; 0, ausente). Explorar reflejos patolgicos: signo de Babinski, signo de

Nervio perifrico Raz nerviosa

Safeno externo Plantar
Rama oftlmica

Trigmino
Rama maxilar
Rama mandibular
Nervio cutneo anterior del cuello

Nervios supraclaviculares Nervio

axilar

externo

Nervio accesorio del braquial cutneo interno

Nervio cutneo externo del brazo

Nervio braquial cutneo interno

Rama posterior del musculocutneo

Radial

Mediano

Cubital
Femorocutneo
Obturador
Musculocutneo interno
Nervio cutneo anterior del muslo

Nervio cutneo peroneo

Safeno interno X = abdominogenital mayor
t = abdominogenital menor

Nervio musculocutneo * = genitocrural

e Dorsal del pene

Perineal
interno
Tibial

anterior

FIGURA 1-2. A, patrones de dermatomas e inervacin cutnea, vista anterior. (Reproducido

con autorizacin de: Greenberg DA et al [eds]: Clnica! Neurology, 5th ed, McGraw-Hill, 2002.)
Interrogatorio y examen fsico

Raz nerviosa Nervio perifrico

N. suboccipital de Arnold
Rama mastoidea del plexo
cervical superficial Rama
auricular del plexo
cervical superficial

Ramas posteriores de
nervios cervicales
Supraclavicular

Axilar

Nervio accesorio del braquial

cutneo interno Rama cutnea
externa del radial

Nervio braquial cutneo interno

Rama posterior del musculocutneo

Radial

X = abdominogenital mayor

Mediano
Cubital
Femorocutneo
Obturador
Nervio cutneo anterior del muslo
Nervio cutneo posterior del muslo
Musculocutneo interno
Nervio cutneo peroneo

Musculocutneo de la pierna
Safeno interno

Safeno externo

FIGURA 1-2. B, patrones de

Calcneo
Plantar externo
Plantar interno B
dermatomas e inervacin cutnea, vista posterior. (Reproducido con autorizacin de: Greenberg
DA et al [eds]: Clinical Neurology, 5th ed, McGraw-Hill, 2002.)

Hoffmann, hozar, otros (vanse pgs. 18 y 19). Pacientes peditricos: reflejos de Moro
(susto) y succin.

Base de datos
Pruebas de laboratorio, radiografas indicadas de acuerdo con el interrogatorio y examen
fsico (IEF).
Lista de problemas
(Vase ejemplo, pg. 24.) Debe incluir fecha de ingreso del problema, fecha de inicio, nmero
del problema. (Con la lista de problemas iniciales se enumeran primero los problemas ms
8 Interrogatorio y examen fsico

graves; despus de elaborar la lista inicial se aaden problemas en relacin cronolgica.) In-
dique el problema por estado: activo e inactivo.

Valoracin
Un comentario y valoracin de los problemas actuales con un diagnstico diferencial.
Plan: pruebas de laboratorio y diagnsticas adicionales, tratamiento mdico, consultas, etc.
Nota: el interrogatorio y examen fsico (IEF) deben firmarse en forma legible y se anotan las
iniciales. En cada entrada debe incluirse la fecha y la hora.

INTERROGATORIO Y EXAMEN FSICO PSIQUITRICOS

Los elementos del interrogatorio y examen fsico psiquitricos son idnticos a los del interro-
gatorio y examen fsico bsicos ya comentados. Las principales diferencias incluyen
atencin a los antecedentes psiquitricos y un examen ms detallado del estado mental,
como se describe en la seccin siguiente.

Examen psiquitrico del estado mental

Como parte del examen del estado psiquitrico se valoran los factores siguientes:
Aspecto: gestos, amaneramientos, etc.
Habla: coherencia, ideas dispersas, etc.
nimo y afecto: depresin, elacin, enojo, etc.
Proceso del pensamiento: bloqueo, evasin, etc.
Contenido del pensamiento: preocupaciones, hipocondriasis, falta de confianza per
sonal, delirios, alucinaciones, etc.
Actividad motora: lenta, rpida, intencional, etc.
Funciones cognoscitivas:
Atencin y concentracin
Memoria (recuerdo inmediato, reciente y remoto)
Clculos
Abstracciones
Juicio

Examen del estado minimental

Todos los pacientes geritricos, enfermos de SIDA y cualquier persona con sospecha de pade-
cer demencia deben someterse a un examen completo del estado mental. El examen del es-
tado minimental es una prueba sencilla y prctica, que slo requiere unos cuantos minutos
y puede seguirse en el tiempo. Por lo regular muestra progresin, mejora o falta de cambios
en el proceso subyacente. El examen del estado minimental que elaboraron Folstein, Folstein
y McHugh se comenta de forma detallada en el Journal of Psychiatric Research, 1975, vol.
12, pgs. 189-198. La prueba se divide en dos secciones: una que valora orientacin, memo-
ria y atencin, y otra que estudia la capacidad del paciente para escribir una frase y copiar un
diagrama (por lo general dos pentgonos que se intersecan para formar una figura de cuatro
lados. El cuadro 1-1 de la pgina 9 es el examen del "estado minimental" que delinearon
Folstein y colaboradores).

SOPLOS Y RUIDOS CARDIACOS ADICIONALES

En el cuadro 1-2 de la pgina 10 y la figura 1-1 de la pgina 4 se describen los diversos tipos
de soplos y ruidos cardiacos adicionales.
Interrogatorio y examen fsico

CUADRO 1-1
Examen del estado minimental

Paciente___________________________
Examinador________________________
Fecha ____________________________

"Estado minimental"
Mximo Califi-
Calificacin
cacin
Orientacin
5 Cul es el (ao), (estacin), (fecha), (da), (mes)?
5 En dnde nos encontramos? (estado), (condado), (ciudad),
(hospital), (piso)
Registro
3 Mencione tres objetos: un segundo para indicar cada uno. A
continuacin, pregunte al paciente sobre los tres despus de
mencionarlos. Proporcione un punto por cada respuesta
correcta. A continuacin repita hasta que se aprenda los
tres. Cuente los ensayos y antelo.
Ensayos ____________________________
Atencin y clculo
5 Series del nmero 7: un punto por cada una de las correctas.
Suspenda despus de cinco respuestas. De forma alternativa,
deletree en sentido inverso "mundo".
Recuerdo
3 Pregunte sobre los tres objetos que repiti antes. D un punto
por cada respuesta correcta.

Lenguaje
9 Seale un lpiz, vigile y solicite al paciente que lo nombre.
(2 puntos)
Repita lo siguiente: "No, s!, stas, pelos". (1 punto) Siga
instrucciones en tres etapas: "tome un papel en su mano derecha,
dblelo a la mitad y colquelo en el piso". (3 puntos)
Lea y obedezca lo siguiente: cierre sus ojos (1 punto)
Escriba una frase (1 punto)
I -------- 1 Copie un diseo (dos pentagramas
I_____ I que se intersecan) (1 punto)
____________ Calificacin total

Valore el nivel de conciencia a lo largo del continuo siguiente.

Alerta Somnoliento Estupor Coma

Fuente: con base en datos de Folstein, Folstein y McHugh: J Psychiatr Res 1975; 12:189-198.
Utilizado con autorizacin.
10
CUADRO 1-2
Soplos y ruidos cardiacos adicionales"
b
Tpo
A. Estenosis artica (EA)
B. Insuficiencia artica (IA)
C. Estenosis pulmonar (EP)
D. Insuficiencia pulmonar
(IP)
E. Estenosis mitral (EM)
F. Insuficiencia mitral (IM)
Interrogatorio y examen fsico
Descripcin
Se escucha mejor en el segundo espacio intercostal.
Soplo sistlico (de tono mediano) en aumento y
disminucin con radiacin a las arterias cartidas.
A2 disminuido, chasquido de expulsin y S4 se
escuchan a menudo en el vrtice. Desdoblamiento
paradjico de S2. Presin del pulso estrecha y
retraso del ascenso del pulso carotdeo e hipertrofia
ventricular izquierda (HVI) con levantamiento en la
punta.
Se escucha mejor en el borde inferior izquierdo del
esternn y el tercero y cuarto espacios intercostales
con el paciente sentado erguido, inclinado hacia
delante y en espiracin completa. El soplo diastlico
(de tono alto) en disminucin. Muchas veces con
hipertrofia del ventrculo izquierdo. En la
insuficiencia artica crnica puede observarse
ensanchamiento de la presin del pulso, pulso
bisferiens, signos de Traube y Quincke y pulso de
Corrigan. Con frecuencia, en la insuficiencia artica
aguda hay S3 y pulso alternante.
Se escucha mejor en el segundo espacio intercostal
izquierdo. Soplo sistlico en aumento y disminucin.
Ms intenso con la inspiracin. A menudo hay
chasquido. P2 retardado y suave si es grave.
Hipertrofia ventricular derecha (HVD) con
levantamiento paraesternal. Se escucha mejor en el
segundo espacio intercostal izquierdo. Soplo
diastlico en disminucin. Ms intenso con la
inspiracin. Por lo regular hay hipertrofia ventricular
derecha. Localizada en la punta. Soplo diastlico
(ruido en retumbo de tono bajo) que se escucha
mejor con la campana en decbito lateral izquierdo.
Con S, aumentado o disminuido. Chasquido de
abertura que se escucha mejor en la punta con el
diafragma. Con frecuencia hay aumento de P2, S4 del
lado derecho, S3 del lado izquierdo. Puede haber
HVD con levantamiento paraesternal. Se escucha
mejor en la punta. Soplo holosistlico (de tono alto)
con irradiacin a la axila. S, suave, que puede
ocultarse por el soplo. Con frecuencia S3 e
hipertrofia ventricular izquierda. El chasquido a
mitad de la sstole sugiere prolapso de la vlvula
mitral.
(contna)
Interrogatorio y examen fsico

CUADRO 1-2 11
0
Soplos y ruidos cardiacos adicionales (continuacin)
b
Tipo Descripcin

G. Insuficiencia Se escucha mejor en el borde esternal inferior

tricuspdea (IT)
H. Comunicacin
interauricular (CA)
I. Comunicacin
interventricular (CIV)
J. Conducto arterioso
persistente (CAP)
K. Tercer ruido cardiaco
|S3)
L. Cuarto ruido cardiaco (SJ
izquierdo. Soplo holosistlico (de tono alto). Au-
menta con la inspiracin. A menudo hay S3 del
lado derecho. Onda V grande en pulsaciones
venosas yugulares.
Se escucha mejor en el borde superior izquierdo
del esternn. Soplo sistlico (de tono mediano).
Desdoblamiento de S2 fijo e HVD, muchas veces
con S4 de los lados izquierdo y derecho. Se
escucha mejor en el borde inferior izquierdo del
esternn. Soplo holosistlico spero (de tono alto).
S, y S2 pueden ser suaves. Se escucha mejor en
el primer y segundo espacios intercostales
izquierdos. Soplo continuo, en maquinaria (de
tono medio). Puede haber incremento de P2 y
chasquido de expulsin. Ruido diastlico
temprano debido a llenado ven-tricular rpido. Se
escucha mejor con la campana. S3 del lado
izquierdo se escucha en la punta, S3 del lado
derecho se percibe en el borde inferior izquierdo
del esternn. S3 del lado izquierdo se observa
casi siempre en personas jvenes, tambin en el
embarazo, tirotoxicosis, insuficiencia mitral e
insuficiencia cardiaca congestiva.
Ruido diastlico tardo debido a un ventrculo
inadoptable. Se escucha mejor con la campana. S4
del lado izquierdo se escucha en la punta, S4 del
lado derecho se percibe en el borde inferior
izquierdo del esternn. S4 del lado izquierdo se pre-
senta con hipertensin, estenosis artica e infarto
del miocardio. S4 del lado derecho se escucha en
estenosis pulmonar e hipertensin pulmonar.

"Vase la figura 1-1 para las representaciones grficas de los soplos (pg. 4).
Has letras en maysculas antes del tipo de soplo se refieren a las grficas en la figura 1-1.

LINEAMIENTOS PARA LA PRESIN ARTERIAL

Existe un nexo claro entre hipertensin y enfermedad de arterias coronarias y cerebrovascular.
La hipertensin se define como una PA sistlica > 140 mmHg o PA diastlica > 90 mmHg
en adultos. La PA se mide despus de cinco minutos de reposo con el paciente sentado y el
brazo a nivel del corazn. Use la campana del estetoscopio; los ltimos ruidos que se escu-
chan son los ruidos de Korotkoff, que son de tono bajo.
Tome el promedio de dos lecturas con una diferencia de dos minutos. Antes de establecer
el diagnstico de hipertensin deben obtenerse lecturas elevadas en tres das separados. En el
cuadro 1-3 se muestran la clasificacin y los lincamientos para la medicin en adultos.
12 Interrogatorio y examen fsico

CUADRO 1-3
Lincamientos para el control de la presin arterial en adultos
a partir de JNC7
CLASIFICACIN DE LA PRESIN ARTERIAL (PA)

Categora PAS mmHg PAD mmHg

Normal < 120 y < 80

Prehipertensin 120-139 o 80-89
Hipertensin, etapa 1 140-159 o 90-99
Hipertensin, etapa 2 a 160 o > 100

Clave: PAS, presin arterial sistlica; PAD, presin arterial diastlica.

TCNICAS PARA MEDIR LA PRESIN ARTERIAL

Mtodo Notas

En consultorio Dos lecturas, con diferencia de cinco minutos,

Vigilancia ambulatoria de la PA
Medicin por el paciente
sentado en la silla. Confirmar una lectura
elevada en el brazo contralateral
Indicada para valoracin de "hipertensin de
bata blanca". La ausencia de una disminu-
cin de 10 a 20% de la PA durante el
sueo puede indicar un riesgo mayor de
enfermedad cardiovascular (ECV)
Proporciona informacin sobre la respuesta al
tratamiento. Puede ayudar a mejorar la
observancia de la teraputica y es til para
valorar "hipertensin de bata blanca"

El National High Blood Pressure Education Program (Programa Nacional de Enseanza

sobre la Presin Arterial Alta) lo administra el National Heart, Lung and Blood Institute
(NHLB) en los National Institutes of Health. Se dispone de copias del informe JNC7 en el
sitio de la red NHLB http://www.nhlbi.nih.gov. NIH Publication 03-5233, mayo 2003.

En nios de uno a 10 aos de edad es posible calcular la PA sistlica en la forma siguiente:

lmites inferiores (5o percentil): 70 mmHg + (edad del nio en aos X 2); tpica (50 percen-
til): 90 mmHg + (edad del nio en aos X 2).

EXAMEN DENTAL
Por lo general, el examen dental es una parte del interrogatorio y el examen fsico que se pasa
por alto. En muchas ocasiones, el paciente puede tener algn problema intrabucal que con-
tribuye al padecimiento mdico total (es decir, incapacidad para comer debido a dolor dental,
absceso, o una dentadura mal ajustada en un diabtico mal controlado), por el cual quiz se
requiera consulta dental. Las dentaduras flojas pueden comprometer la capacidad para conser-
var de modo manual una va respiratoria abierta. Adems, en una situacin urgente, cuando se
requiere intubacin, es posible que ocurran complicaciones si el clnico no est familiarizado
con las estructuras bucales.
Interrogatorio y examen fsico 13

Es posible que el sujeto sea capaz de proporcionar ciertos antecedentes dentales, por
ejemplo dolores recientes de los dientes, abscesos y dientes o dentaduras flojos. Asegrese
de preguntar si el individuo utiliza una dentadura parcial removible (placa parcial), que debe
quitarse antes de la intubacin. Debido a que la prdida de dentaduras es una de las princi-
pales quejas dentales de personas hospitalizadas, es necesario tener cuidado para no colocar
de forma errnea las prtesis que se remueven.
Puede llevarse a cabo un examen dental breve con guantes, dos abatelenguas y una lm-
para de bolsillo. Busque cualquier inflamacin, eritema, edema o ulceracin obvios de las
encas y la mucosa bucal. Golpee con suavidad cualquier diente natural a fin de valorar la sen-
sibilidad. Coloque cada diente entre dos hojas de abatelenguas y empuje con suavidad para
reconocer aflojamiento. Esto es en especial importante en los dientes maxilares anteriores,
que sirven como palanca para la hoja del laringoscopio. Es necesario indicar cualquier ha-
llazgo dental anormal y obtener las consultas apropiadas. Muchas enfermedades, entre ellas
SIDA, TS, pnfigo, penfigoide, alergias, diabetes sin control, leucemia y otras, pueden man-
ifestarse por primera vez en la boca.
Con frecuencia, los pacientes hospitalizados tienen dificultad para asear sus dientes o den-
taduras. Es necesario aadir este cuidado a las rdenes diarias, si est indicado. Los enfermos
que reciban radiacin de la cabeza y el cuello deben examinarse y tratarse para cualquier ex-
traccin o infeccin dentales antes de iniciar la radioterapia. Las extracciones despus de las
radiaciones de los maxilares, y en particular la mandbula, pueden causar osteorradionecrosis,
un padecimiento que quiz sea imposible controlar.

Erupcin de los dientes

La erupcin dental puede representar una gran preocupacin a los padres recientes. Con fre-
cuencia, stos piensan que cuando no aparecen los dientes de sus hijos a cierta edad, hay al-
gn error en el desarrollo.
El tiempo de erupcin de los dientes vana en grado considerable. Los factores que contri-
buyen a esta variacin incluyen antecedentes familiares, races tnicas, vitalidad durante el
desarrollo fetal, posicin de los dientes en el arco, tamao y forma del arco dental y, en caso
de erupcin de los dientes permanentes, la poca en que se perdi el diente primario. Las
radiografas del maxilar y la mandbula pueden determinar si existen o no dientes. La figura
1-3 es una gua sobre la erupcin cronolgica de los dientes. No debe olvidarse que en ciertos
casos las variaciones pueden separarlas tanto como un ao.

DESCRIPCIONES DERMATOLGICAS
Atrofia: adelgazamiento de la superficie de la piel con prdida concurrente de las marcas nor-
males. Ejemplos: envejecimiento, estras relacionadas con la obesidad, esclerodermia.
Ampolla: lesin superficial, bien circunscrita y elevada, llena con lquido, mayor de 1 cm de
dimetro. Ejemplos, penfigoide ampollar, pnfigo, dermatitis herpetiforme.
Cicatriz: restitucin de piel normal con tejido fibroso, consecuencia frecuente de una lesin.
Ejemplos: cicatriz quirrgica, quemadura.
Costra: lesin ligeramente elevada con borde irregular y de color variable que resulta de san-
gre, suero u otro exudado secos. Ejemplos: las costras que resultan de una abrasin o
imptigo.
Descamacin: separacin parcial de la capa superficial de la piel. Ejemplos: psoriasis, caspa.
Equimosis: lesin plana, de color rojo-prpura-azul que no palidece y que es consecuen-
cia de la extravasacin de sangre a la piel. Difiere de la prpura en cuanto al tamao;
las equimosis son grandes y purpreas. Ejemplos: traumatismo, uso prolongado de este-
roides.
Erosin: lesin deprimida como efecto de la prdida de la epidermis debido a la rotura de
vesculas o ampollas. Ejemplo: rotura de las vesculas del herpes simple.
14 Interrogatorio y examen fsico

Brote Desprendimiento
(meses) (aos)
8-12 6-7
9-13 7-8
16-22 10-12
13-19 9-11
25-33 10-12

Incisivo central
10-12
Incisivo lateral
9-11
Canino (cspide)
9-12
Primer molar
7-8
Segundo molar
6-7

Brote (aos)
Segundo molar 23-31 7-8
Primer molar 14-18 8-9
Canino (cspide) 17-23 11-12
Incisivo lateral 10-16 10-11
Incisivo central 6-10
10-12

Incisivo central 6-7

Incisivo lateral
12-13
17-21
Canino (cspide)
Primer premolar 17-21
(primer bicspide)
Segundo premolar 11-13
(segundo bicspide) 6-7
Primer molar Segundo 11-12
molar Tercer molar
(muela del juicio) 10-12
Tercer molar (muela
del juicio) Segundo 9-10
molar Primer molar 7-8
Segundo premolar 6-7
(segundo bicspide)
Primer premolar
(primer bicspide)
Canino (cspide)
Incisivo lateral Incisivo
central

FIGURA 1-3. Secuencias del desarrollo de la denticin. Es posible una amplia variacin de la
edad en la que se eliminan y brotan los dientes. (Basado en datos de: McDonald RE, Avery DR
[eds]: Dentistry for the child and adolescent, Mosby, St. Louis, 1994. Utilizado con autorizacin.)

Excoriacin: lesin superficial lineal, que puede estar cubierta con sangre seca. Lesiones
tempranas con eritema circundante, con frecuencia autoprovocadas. Ejemplo: rascado
relacionado con prurito de cualquier causa.
Fisura: lesin lineal profunda en la dermis. Ejemplo: las grietas que se observan en el pie de
atleta.
Interrogatorio y examen fsico 15

Liquenificacin: engrasamiento de la piel con aumento de las marcas de sta que resulta de
irritacin y frotamiento crnicos. Ejemplo: dermatitis atpica.
Mcula: cambio de la coloracin de la piel impalpable, circunscrito y menor de 1 cm de di-
metro. Ejemplos: pecas, rubola, petequias.
Madriguera: trayecto lineal subcutneo creado por un parsito. Ejemplo: sarna.
Manchas blancas: cambio de coloracin de la piel impalpable con un borde irregular, mayor
de 1 cm de dimetro. Por ejemplo: vitligo.
Nodulo: lesin slida, palpable y circunscrita ms grande que una ppula y ms pequea que
un tumor. Ejemplos: eritema nudoso, tofo gotoso.
Ppula: lesin slida elevada menor de un centmetro. Ejemplos: acn, verrugas, picaduras
de insectos.
Petequias: lesin de color rojo a prpura, plana, del tamao de una cabeza de alfiler, que no
palidece, consecutiva a hemorragia en la piel. Ejemplos: se observan en la coagulacin
intravascular diseminada (CID), prpura trombocitopnica idioptica (PTI), lupus erite-
matoso sistmico (LES), meningococemia (Neisseria meningitidis).
Placa: lesin elevada plana y slida, mayor de 1 cm de dimetro. Ejemplos: psoriasis, lupus
eritematoso discoide, queratosis actnica.
Prpura: lesin de color rojo a prpura y plana que no palidece, mayor que las petequias
debido a hemorragia drmica. Ejemplos: prpura de Henoch-Schonlein, prpura trom-
bocitopnica trombtica (PTT).
Pstula: vescula llena con lquido purulento. Ejemplos: acn, imptigo.
Queloides: lesin elevada e irregular que resulta de tejido cicatrizal hipertrofiado. Ejemplos:
suelen observarse en quemaduras; los afroestadounidenses son ms propensos a la for-
macin de estos defectos.
Ronchas: lesiones irregulares, de color rojo y ligeramente elevadas que son transitorias y
secundarias a edema de la piel. Ejemplos: urticaria, reaccin alrgica a inyecciones o
picaduras de insectos.
Telangiectasia: dilatacin de capilares que da lugar a lneas aglomeradas, irregulares y rojas
que palidecen. Ejemplos: esclerodermia, enfermedad de Osler-Weber-Rendu, cirrosis.
lumor: lesin slida, palpable y circunscrita mayor de 2 cm de dimetro. Ejemplo: lipoma.
lcera: lesin deprimida que resulta de la prdida de epidermis y parte de la dermis. Ejem-
plos: lceras por decbito, lesin primaria de sfilis, lcera por estasis venosa.
Vescula: lesin superficial, bien circunscrita, elevada, llena con lquido y menor de 1 cm de
dimetro. Ejemplos: herpes simple, varicela.

DERMATOMAS E INERVACIN CUTNEA

Los diagramas (vase fig. 1-2A y B) muestran los niveles de dermatomas y la distribucin de
la inervacin cutnea tiles en el examen fsico.

SNTOMAS FSICOS Y EPNIMOS

Alternancia elctrica: variacin del eje elctrico latido a latido (se observa en derrames pe-
ricrdicos grandes) y sugiere alteracin hemodinmica inminente.
Anillo de Kayser-Fleischer: lesin de pigmento pardo consecutiva al depsito de cobre (se
identifica en la enfermedad de Wilson).
Asa centinela: asa de intestino delgado o grueso dilatada y aislada; casi siempre es secundaria
a inflamacin localizada, como en la pancreatitis.
Cifosis: redondez excesiva de la convexidad del raquis torcico relacionada con el envejeci-
miento, en especial en mujeres.
Contractura de Dupuytren: proliferacin de tejido fibroso de la fascia palmar que causa
contractura de los dedos cuarto o quinto, o ambos, a menudo bilateral. Puede ser heredi-
taria u observarse en sujetos con hepatopata alcohlica crnica o convulsiones.
Encorvadura: inclinacin lateral del raquis que se relaciona a menudo con un disco herniado
y espasmo muscular.
16 Interrogatorio y examen fsico

Entrepao de Blumer: endurecimiento palpable en el examen rectal debido a cncer metas-

tsico del saco rectouterino (fondo de saco de Douglas) o rectovesical.
Escoliosis: curvatura lateral del raquis.
Fenmeno/enfermedad de Raynaud: dolor y hormigueo en los dedos de las manos despus
de exponerlos al fro con cambios de color caractersticos del blanco al azul y a conti-
nuacin, muchas veces, al rojo. Puede reconocerse en la esclerodermia y el LES o ser
idioptico (enfermedad de Raynaud).
Giba: convexidad angular del raquis debida a colapso vertebral (se relaciona con osteoporosis
o metstasis).
Lesin de Janeway: lesin eritematosa o hemorrgica en la palma de las manos o la planta de
los pies con endocarditis bacteriana subaguda.
Lesin/sndrome de Fong: anomalas autosmicas dominantes de las uas de los dedos y la
rtula acompaadas de anormalidades renales.
Lneas de Beau: depresiones transversales en las uas debidas a una enfermedad sistmica
previa.
Lneas de Pastia: las estriaciones lineales de petequias confluentes en los pliegues axilares y
la fosa antecubital se observan en la fiebre escarlatina.
Lordosis: asentamiento de la concavidad normal del raquis lumbar, normal en el embarazo.
Manchas de Biot: manchas blancas pequeas en la esclertica que sugieren carencia de vi-
tamina A.
Manchas de Koplik: ppulas de color blanco en la mucosa vestibular opuesta a los molares
(se reconoce en el sarampin).
Manchas de Roth: hemorragias ovales de la retina con un rea central plida identificadas en
personas con endocarditis bacteriana.
Nodulo de Osler: lesiones elevadas, rojas y sensibles en las manos o los pies (se identifican
en la endocarditis bacteriana subaguda [EBS]).
Nodulo de Schmorl: la degeneracin del disco intervertebral origina su herniacin hacia el
cuerpo vertebral adyacente.
Nodulo de Virchow (seal o nodulo centinela): ganglio linftico supraclavicular izquierdo
palpable; con frecuencia es el primer signo de una neoplasia digestiva, como los carci-
nomas pancretico o gstrico.
Nodulos de Bouchard: nodulos duros, insensibles e indoloros en las superficies dorsolate-
rales de las articulaciones interfalngicas proximales vinculados con osteoartritis. Resul-
tan de hipertrofia sea.
Nodulos de Heberden: nodulos duros, insensibles e indoloros en las superficies dorsola-
terales de las articulaciones interfalngicas distales vinculados con osteoartritis. Son
efecto de hipertrofia sea.
Ojos de mueca: movimiento conjugado de los ojos en una direccin cuando se gira de
modo repentino la cabeza en la otra direccin en pacientes comatosos. Valora el reflejo
oculoceflico e indica un tallo enceflico intacto.
Parlisis de Bell: lesin de neurona motora inferior del nervio facial que afecta los msculos
de las partes superior e inferior de la cara. Se distingue con facilidad de las lesiones mo-
toras superiores, que afectan de manera predominante los msculos de la parte inferior
de la cara, ya que las neuronas motoras superiores de cada lado inervan los msculos de
ambos lados de la parte superior de la cara.
Placa de Hollenhorst: presencia de placa de colesterol en la retina en el examen fundosc-
pico (se relaciona con amaurosis fugaz).
Prueba de Alien: vase cap. 13, pg. 295.
Prueba de Apley: determinacin de desgarro del menisco en la rodilla tras deslizar la articu-
lacin de forma manual.
Prueba de McMurray: la rotacin externa del pie produce un chasquido palpable o audible
en la lnea articular que sugiere lesin del menisco interno.
Prueba de Phalen: flexin mxima prolongada de la mueca cuando se oponen los dorsos de
las manos entre s; una prueba positiva causa dolor y hormigueo en la distribucin del
nervio mediano (se identifica en el sndrome del tnel del carpo).
Interrogatorio y examen fsico 17

Prueba de Queckenstedt: prueba de permeabilidad del espacio subaracnoideo; en condicio-

nes normales, la compresin de la vena yugular interna durante la puncin lumbar debe
elevar de inmediato la presin del lquido cefalorraqudeo.
Prueba de Romberg: se utiliza para estudiar el sentido de la posicin o la funcin del cere-
belo; el paciente se pone de pie con los talones y los dedos de los pies juntos; pueden
estirarse hacia fuera los brazos con las palmas dirigidas hacia arriba o abajo o situarse
al lado del paciente. El examinador puede golpear ligeramente al paciente con los ojos
abiertos y en seguida cerrados. Una prueba positiva es la prdida del equilibrio. Esta l-
tima, con los ojos abiertos, indica disfuncin del cerebelo. El equilibrio normal con los
ojos abiertos y la prdida del equilibrio con los ojos cerrados sugieren prdida del sentido
de la posicin.
Prueba de Trendelenburg: observacin del paciente desde atrs cuando cambia el peso de una
pierna a la otra; la inclinacin de la pelvis hacia el lado opuesto sugiere afeccin de la ca-
dera y debilidad del msculo glteo mediano. Cuando es normal, no se inclina la pelvis.
Prueba de Weber-Rinne: en la prueba de Weber se coloca un diapasn de 512 o 1 024 Hz en
vibracin en la lnea media del crneo para determinar si se escucha el sonido en ambos
lados. Para la prueba de Rinne se sostiene el diapasn contra la apfisis mastoides (CO,
conduccin sea) y se cubre el odo opuesto. El paciente indica cundo desaparece
el ruido. A continuacin se sostiene el diapasn cerca del odo y el paciente indica si
existe el ruido y cundo desaparece (CA, conduccin area). En condiciones normales
es mejor la CA que la CO. En la prdida sensorioneural de la audicin, la prueba de
Weber se lateraliza hacia el odo menos afectado y CA > CO; con prdida de la audicin
por conduccin la prueba de Weber se lateraliza hacia el odo ms afectado y CO > CA.
Prueba/signo de Ortolani: un chasquido de la cadera que sugiere luxacin congnita de la
cadera; con el lactante supino, se dirigen las piernas hacia quien explora y se flexionan
90 en las caderas y las rodillas.
Pulso alternante: fluctuacin de la presin del pulso con cada latido (se observa en la estenosis
artica e insuficiencia cardiaca congestiva [ICC]).
Pulso bisferens: pulso de doble espiga que se reconoce en la insuficiencia artica crnica
grave.
Pulso de Corrigan: pulso fuerte y palpable seguido inmediatamente por colapso sbito (se
identifica en la insuficiencia artica).
Punto/signo de McBurney: punto localizado a un tercio de la distancia de la espina iliaca an-
terosuperior al ombligo en el lado derecho (la hipersensibilidad en este sitio se relaciona
con apendicitis aguda).
Pupila de Argyll Robertson: pupilas desiguales, pequeas e irregulares en ambos ojos que
reaccionan a la acomodacin pero no a la luz. Se observa en la sfilis terciaria.
Pupila de Marcus-Gunn: dilatacin de las pupilas con prueba de destello luminoso cambiante.
Resulta de una afeccin unilateral del nervio ptico. La respuesta pupilar normal se ob-
tiene cuando se dirige la luz desde el ojo normal, y una respuesta subnormal cuando
se dirige rpidamente la luz del ojo normal al anormal. Cuando se dirige la luz al ojo
anormal se dilatan ambas pupilas en lugar de conservar el grado de miosis previo.
Reflejo de Bainbridge: aumento de la frecuencia cardiaca por elevacin de la presin de la
aurcula derecha.
Reflejo de Joffroy: incapacidad para arrugar la frente cuando se pide al paciente que incline
la cabeza y vea hacia arriba (se reconoce en el hipertiroidismo).
Reflejo de Moro (reflejo de susto): abduccin de las caderas y los brazos con extensin de
estos ltimos cuando se dejan caer de manera sbita la cabeza y la parte superior del
cuerpo del lactante varios centmetros en tanto se sostiene. Es un reflejo normal en la
infancia temprana.
Respiracin de Biot: alternacin sbita de apnea y respiraciones profundas (se observa en
una lesin cerebral).
Respiracin de Cheyne-Stokes: ciclo repetido de un incremento gradual de la profundidad
de la respiracin seguido de una disminucin progresiva hasta la apnea (se reconoce en
trastornos del SNC, uremia o algunos patrones de sueo normales).
18 Interrogatorio y examen fsico

Respiracin de Kussmaul: patrn respiratorio rpido y profundo (se observa en el coma o la

cetoacidosis diabtica [CAD]).
Ruidos de Korotkoff: ruidos de tono bajo secundarios a la vibracin de la arteria, que se
detectan cuando se obtiene la presin arterial mediante la ventana del estetoscopio. El
ltimo ruido de Korotkoff puede ser una estimacin ms precisa de la PA diastlica ver-
dadera que la PA diastlica que se obtiene con el diafragma.
Signo de Babinski: extensin del dedo gordo del pie por estimulacin de la superficie plantar
del pie, en lugar de la flexin normal; indica enfermedad de neurona motora superior
(normal en recin nacidos).
Signo de Battle: equimosis atrs del odo relacionada con fracturas de la base del crneo.
Signo de Blumberg: dolor en el abdomen cuando se libera de forma sbita una presin fija
constante (se reconoce en la peritonitis).
Signo de Branham: desaceleracin sbita de la frecuencia cardiaca por compresin de la
arteria alimentaria (se observa en fstulas AV grandes).
Signo de Brudzinski: flexin del cuello que causa flexin de las caderas (se observa en la
meningitis).
Signo de Chadwick: color azuloso del cuello uterino y la vagina; se observa en el embarazo.
Signo de Chandelier: dolor intenso que induce el movimiento del cuello interno durante la
exploracin ginecolgica bimanual (indica enfermedad inflamatoria de la pelvis [EIP]).
Signo de Chvostek: la percusin ligera del nervio facial causa espasmo facial en la hipocal-
cemia (tetania). Puede ser un hallazgo normal en algunos pacientes.
Signo de Cullen: equimosis alrededor del ombligo relacionada con una hemorragia intraperi-
toneal grave (se observa en el embarazo ectpico roto y la pancreatitis hemorrgica).
Signo de Darier: el golpe de la piel causa eritema y edema en la mastocitosis.
Signo de Duroziez: en la regurgitacin artica se encuentra un soplo "en vaivn" cuando se
presiona el estetoscopio sobre la arteria femoral.
Signo de Ewart: matidez a la percusin, aumento del frmito y respiracin bronquial abajo
del ngulo de la escpula izquierda que se presenta en el derrame pericrdico.
Signo de Frank: fisura del lbulo auricular; puede vincularse con enfermedad de arteria co-
ronaria (EAC), diabetes mellitus e hipertensin.
Signo de Grey lurner: equimosis en el flanco relacionada con una hemorragia retroperito-
neal.
Signo de Grocco: rea triangular de matidez paravertebral en el lado opuesto de un derrame
pleural.
Signo de Hegar: reblandecimiento del tero distal; signo temprano seguro de embarazo.
Signo de HU: presin en la arteria femoral 20 mmHg mayor que la presin humeral (se ob-
serva en la insuficiencia artica grave).
Signo de Homans: dolor en la pantorrilla con la dorsiflexin forzada del pie (se debe a trom-
bosis venosa profunda [TVP]).
Signo de Kehr: dolor en el hombro y el cuadrante superior izquierdos vinculado con rotura
esplnica.
Signo de Kernig: cuando se flexiona el muslo en un ngulo recto no es posible extender por
completo la pierna por inflamacin de las meninges (se observa con la meningitis).
Signo de Kussmaul: elevacin paradjica de la presin venosa yugular en la inspiracin (se
reconoce en la pericarditis constrictiva o EPOC).
Signo de Lasgue/signo de levantamiento de la pierna recta: se extiende al paciente en
posicin supina y se levanta la pierna con suavidad. El dolor en la distribucin de la raz
nerviosa sugiere afeccin del disco lumbar.
Signo de Levine: empufiamiento de la mano sobre el trax cuando se describe el dolor
torcico (se vincula con angina e infarto agudo del miocardio [IAM]).
Signo de Lhermitte: la flexin del cuello que provoca una "sensacin de choque" (se identi-
fica en la esclerosis mltiple [EM]).
Interrogatorio y examen fsico
1
9

Signo de Louvel: en la trombosis venosa profunda la tos o el estornudo causan dolor en la

pierna.
Signo de Mobius: debilidad de la convergencia que se observa en la tirotoxicosis.
Signo de Murphy: dolor intenso y detencin de la inspiracin cuando se palpa el cuadrante
superior derecho durante la inspiracin profunda (se relaciona con colecistitis).
Signo de Musset o de De Mussets: cabeceo o movimiento rtmicos de la cabeza con cada
latido cardiaco debido al flujo sanguneo que regresa al corazn por insuficiencia artica.
Signo de Quincke: alternacin de rubor y palidez del lecho de las uas de los dedos de las ma-
nos despus de una compresin ligera (se observa en la insuficiencia artica crnica).
Signo de Radovici: signo de liberacin frontal; el rascado de la palma causa contracciones
del mentn.
Signo de Rovsing: dolor en el cuadrante inferior derecho durante la palpacin profunda del
cuadrante inferior izquierdo (se observa en la apendicitis aguda).
Signo de Stellwag: parpadeo ocular poco frecuente.
Signo de Tinel: irradiacin de una sensacin de choque elctrico en la distribucin distal del
nervio mediano que induce la percusin de la superficie flexora de la mueca cuando
est extendida del todo (se reconoce en el sndrome del tnel del carpo).
Signo de Traube: ruidos de estampida o disparo de pistola que se escuchan sobre las arterias
femorales en la insuficiencia artica crnica.
Signo de Trousseau: espasmo del carpo que origina la insuflacin de un manguito para pre-
sin arterial arriba de la presin sistlica durante dos a tres minutos; indica hipocalce-
mia y tambin tromboflebitis migratoria secundaria a cncer.
Signo de Turner: vase signo de Grey Turner.
Signo de von Graefe: retraso palpebral vinculado con tirotoxicosis.
Signo del cajn: el movimiento hacia delante (o atrs) de la tibia por presin indica laxitud o
desgarro del ligamento cruzado anterior (o posterior).
Signo del obturador: la flexin y rotacin interna del muslo originan dolor hipogastrio) en ca-
sos de inflamacin del obturador interno (positivo en el absceso plvico y la apendicitis).
Signo del psoas (prueba del psoasiliaco): la flexin contra resistencia o la extensin de la
cadera derecha producen dolor y se observan en la inflamacin del msculo psoas (posi-
tivo en la apendicitis).
Signo/nodulo de la hermana Mary Joseph: cncer metastsico del ganglio linftico umbilical.
Signo/reflejo de Hoffmann: golpes suaves en la superficie volar de la falange distal que cau-
san flexin de los dedos (se relaciona con una enfermedad de la va piramidal).
Sndrome de Horner: miosis, ptosis y anhidrosis (ausencia de sudacin) unilaterales. Se
debe a la destruccin del ganglio cervical superior ipsolateral, muchas veces por carci-
noma del pulmn, en especial el carcinoma de clulas escamosas.
Sndrome de Pancoast: el carcinoma que afecta el vrtice del pulmn suscita dolor en el
brazo o el hombro, o ambos, por invasin del plexo braquial y sndrome de Horner por
una afeccin del ganglio cervical superior.
Soplo de Austin Flint: soplo mitral diastlico tardo; se vincula con insuficiencia artica y
vlvula mitral normal.
Trada de Beck: distensin venosa yugular, disminucin o amortiguamiento de ruidos car-
diacos y reduccin de la PA acompaados de taponamiento cardiaco.
Trada de Bergman: alteracin del estado mental, petequias y disnea relacionadas con el
sndrome de embolia grasosa.
Trada de Charcot: dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre (escalofro) e ictericia
relacionados con colangitis.
Trada de Cushing: hipertensin, bradicardia y respiracin irregular relacionadas con ele-
vacin de la presin intracraneal.
Trada de Gregg: cataratas, defectos cardiacos y sordera por rubola congnita.
Trada de Whipple: hipoglucemia, sntomas del SNC y vasomotores (es decir, diaforesis,
sncope); los sntomas se alivian con glucosa (se vincula con un insulinoma).
20 Interrogatorio y examen fsico

EJEMPLO DE UN INTERROGATORIO Y
EXAMEN FSICO ESCRITOS
(Adulto admitido a un servicio mdico)
12/10/03 5:30 PM
Identificacin: el Sr. Roberto Fernndez es un varn de 50 aos de edad referido por el
Dr. Emilio Fuentes, de Orizaba, Veracruz. El informante es el paciente, que parece confia-
ble, y trae consigo una fotocopia de los expedientes de la sala de urgencias (SU) del hos-
pital de Orizaba.
Molestia principal: "dolor torcico opresivo durante 10 horas, desde hace cuatro das".
ATA: el Sr. Fernndez se despert a las seis de la maana hace tres das con dolor to-
rcico retroesternal opresivo que sinti "como una tonelada de tabiques" sobre su trax.
Calific el dolor torcico de 9 en una escala de 10 puntos (el dolor 10 corresponde al de
un clculo renal). El dolor empeor de forma progresiva despus del inicio y disminuy
de intensidad despus de acudir a la SU de Orizaba. El dolor se irradiaba a la parte iz-
quierda de su cuello y el codo, y se acompa de disnea y diaforesis. Comenta que no
experiment nuseas concurrentes. Observa que el dolor empeora al parecer con cualquier
movimiento y nada parece aliviarlo.
Se present a la SU de Orizaba 10 horas despus del inicio del dolor y recibi tres
tabletas de nitroglicerina (NTG) y 2 mg de sulfato de morfina. El ECG revel depresin
de ST de 3 mm en las derivaciones Vt a V4. Ingres a la UCI en el hospital de Orizaba
y evolucion sin problemas. La CK aument a 850 U/L a las 24 horas y la troponina se
increment a 12.5 ng/ml. Ha recibido 325 mg/da de cido acetilsaliclico VO, 20 mg VO
de dinitrato de isosorbida cada seis horas y 100 mg de metoprolol VO cada 12 horas. Se
transfiri para posible cateterismo cardiaco.
Refiere que experiment un dolor torcico similar menos intenso que ocurri de ma-
nera intermitente durante los tres ltimos meses. El dolor lo precipitaba el ejercicio y lo
aliviaba el reposo. En esa poca no busc atencin mdica. No comenta antecedentes de
ortopnea, disnea paroxstica nocturna, disnea de esfuerzo o edema podlico.
Ha fumado dos cajetillas de cigarrillos al da durante 35 aos, seala un antecedente
de HTN durante dos aos para la cual ha recibido hidroclorotiacida (HCTZ) (25
mg/da) y refiere que no tiene antecedentes de hipercolesterolemia o diabetes. Indica que
su PA suele ser de 120-130/85 en su casa. El padre del paciente muri de un IM a la edad
de 54 aos y su hermano se someti a una operacin de revascularizacin coronaria con
injerto el ao anterior a los 48 aos de edad.
Antecedentes mdicos (ANM)
Medicamentos. Como se indic arriba y 300 mg VO de ranitidina al acostarse. En oca-
siones, 2-3 tabletas de 200 mg de ibuprofeno VO para dolor de espalda y 500 mg VO de
acetaminofeno para dolor de cabeza. Vitaminas. Una al da. Productos herbarios. Ninguno.
Alergias. Penicilina, exantema de la totalidad del cuerpo a los 20 aos de edad.
Operaciones. Apendicectoma a los 20 aos, por el Dr. Robles, de Orizaba.
Hospitalizacin. Vase antes.
Traumatismos. Se lesion la espalda al caer en un accidente en una mina hace 10 aos.
Seala dolor ocasional, que se alivia con 2-3 tabletas de 200 mg de ibuprofeno a la vez.

[contina]
Interrogatorio y examen fsico 21

Transfusiones. Ninguna.
Enfermedades. No padece asma, enfisema, enfermedad tiroidea, afeccin renal, enferme-
dad ulcerosa pptica, cncer, trastornos hemorrgicos, tuberculosis o hepatitis. Seala un
antecedente de varios aos de acedas/pirosis y ha recibido ranitidina durante un ao.
Conservacin habitual de la salud. ltima inmunizacin de difteria/ttanos tres aos
antes. Las heces para guayaco fueron negativas X 3. Rehus sigmoidoscopia. Lo ha aten-
dido el Dr. Fuentes cada tres a cuatro meses durante los dos ltimos aos por hiperten-
sin.
Antecedentes familiares

73 aos Q 3 54 aos IM
cataratas | HT tambin hipertensin y gota
l_l Varn 17 aos 15 aos
V B asma
O Mujer *
IXI Fallecido
A Indica el paciente
V y B Vivo y bien
Antecedente psicosocia: el Sr. Fernndez ha estado casado durante 25 aos y tiene tres
hijos.
l y su familia viven en una casa de 300 m2 a unos 5 km de (Drizaba. Trabaj en una
mina de carbn hasta hace 10 aos cuando se lesion en una "cada del techo". En la actua-
lidad trabaja en una fbrica local de sillas. Termin la preparatoria. Es bautista y acude con
regularidad al servicio religioso. Sus pasatiempos incluyen trabajos en madera y jardinera.
Desayuna y cena diariamente, y toma una bebida gaseosa y galletas al medioda. En la ac-
tualidad trabaja ocho horas diarias de lunes a viernes. Seala que se acuesta todos los das
alrededor de las 10 PM y se despierta a las 5:30 AM. Toma una o dos tazas de caf durante el
da y comenta que no ingiere alcohol. Asegura que no consume drogas, aunque fuma como
lo coment con anterioridad. Indica que nunca se ha expuesto a toxinas ambientales. Tam-
poco tiene problemas econmicos pero se preocupa sobre la forma en que afectar la enfer-
medad a sus ingresos. Tiene un "buen" seguro de salud. Niega algn otro estrs en su vida.
Sus fuentes de apoyo son su esposa, el clrigo y una hermana que vive cerca del paciente.
Revisin de sistemas (RS): negativo, a menos que se indique de otra manera.
Ojos. Utiliza anteojos para leer desde 1995; observ visin borrosa durante un ao, la
ltima cita para los ojos fue en 2001. Refiere prdida de la visin, doble visin o antece-
dentes de cataratas.

[contina]
22 Interrogatorio y examen fsico

Respiratorio. Indica que tose todas las maanas y ha eliminado una cucharadita de esputo
gris durante aos. Niega hemoptisis o dolor torcico pleurtico. La ltima radiografa (CXR)
de trax anterior a la actual se tom hace tres aos. Todas las otras RS son negativas.

EXAMEN FSICO
General: el Sr. Fernndez es un varn agradable que se encuentra cmodo acostado en la
cama. Parece de la edad indicada.
Signos vitales: temperatura bucal, 37C. Respiracin 16, FC 88 y regular, PA 110/70
mmHg supino en el brazo izquierdo.
Piel: tatuaje en el brazo izquierdo, no existe alguna otra lesin.
Ganglios: 1 X 1 ganglio axilar izquierdo, insensible y movible. No hay otra linfade-
nopata.
Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta (COONG)
Cabeza. Normoceflico, sin traumatismos, insensible, sin lesiones.
Ojos. Agudeza visual 20/40 izquierda y derecha corregida. Estructuras externas normales,
sin lesiones, PIRRLA. MEO intactos. Campos visuales intactos. Examen fundoscpico en
discos precisos en ambos lados, estrechamiento arteriolar moderado y muesca A-V.
Odos. Audicin intacta al ruido del reloj a 90 cm en ambos lados. Tmpanos intactos con
buen cono de luz en ambos lados.
Nariz. Simtrica, sin lesiones, senos insensibles.
Boca. Varias restauraciones dentales, por lo dems la denticin es normal. Sin lesiones.
Cuello. Lmite de movilidad completo sin hipersensibilidad. No hay masas ni linfade-
nopata. Cartidas +2/4 bilateralmente, sin soplos. Vena yugular interna visible 2 cm arri-
ba del ngulo esternal, con el paciente a 30.
Trax: expansin simtrica. Frmito mediante palpacin igual en ambos lados. El dia-
fragma se mueve 5.5 cm de forma bilateral en la percusin. Campos pulmonares claros
a la percusin. Ruidos respiratorios normales excepto estertores al final de la inspiracin
que se escuchan en ambas bases y no desaparecen con la tos.
Mamas: normales a la inspeccin y palpacin.
Corazn: no se observa impulso cardiaco. Impulso apical palpable en el sexto espacio
intercostal 2 cm afuera de la lnea clavicular media. Sj normal, S2 dividido de manera
fisiolgica. Se escucha S4 en la punta. No hay soplos, roce ni S3.
Abdomen: plano, sin cicatrices. Ruidos intestinales positivos. No hay soplos. Hgado 10
cm en la lnea clavicular media. ngulos costovertebrales (ACV) insensibles. Ausencia de
hepatomegalia o esplenomegalia en la palpacin. No hay hipersensibilidad ni defensa. No
hay linfadenopata inguinal.
Genitales: varn circuncidado normal, ambos testculos descendidos sin masas ni hiper-
sensibilidad.
Rectal: tono del esfnter normal. No hay lesiones externas. Prstata lisa sin hipersensibi-
lidad ni nodulos. No hay masas palpables. Presencia de heces, heces para sangre oculta
negativas.
[contina)
Interrogatorio y examen fsico

23
Musculoesqueltico: flexin del raquis lumbar disminuida a 75, extensin a 5, reduc
cin del movimiento de rotacin y lateral. Por otra parte, LM completo de todas las articu
laciones, no hay eritema, hipersensibilidad o tumefaccin. No se encuentran cianosis por
hipocratismo digital ni edema. .
Vascular perifrico: pulsos radial, cubital, humeral, femoral, pedio y tibial posterior +2/4
bilaterales. No se palpan pulsos poplteos. No hay soplos femorales.
Neurolgicos. Nervios craneales: I a XII intactos. Motor: +5/5 extremidad superior e in-
ferior, en planos proximal y distal. Sensorial: intacto a pinchazos en extremidades supe-
riores e inferiores en planos proximal y distal. Sentido de la vibracin intacto en los dedos
gordos del pie y los pulgares en ambos lados. Estereognosia intacta. Reflejos: bceps, tr-
ceps, supinador largo, cuadrceps y tobillos +2/4 bilaterales. Los dedos gordos de los pies
descienden en ambos lados.
Cerebelo. Signo de Romberg negativo. Dedo a nariz y taln a espinilla intactos en ambos
lados, marcha normal: marchas taln y taln normal, dedo gordo y dedo gordo, y taln a dedo
gordo normales. Movimientos alternativos rpidos intactos en ambas extremidades superiores
e inferiores.

BASE DE DATOS

ECG. FC 80, RSN ondas T invertidas de V, a V5

CXR. Cardiomegalia, por lo dems normal
AO. SG 1.020, huellas de protenas por lo dems negativas
TP, TPT. 12.1, testigo 11.7; INR 1.1, 28, testigo 27
Perfil de qumica sangunea. CK 250 U/L
Troponina. 4.0 ng/ml, normal por lo dems
BHC. CGB, 6 700; HCT, 49%; Hbg, 16 g/dl; S, 43; B, 5; L, 44; M, 5; E, 3

LISTA DE PROBLEMAS
Fecha de Fecha Fecha de
entrada de inicio Problema Activo Inactivo inactividad
12-1003 4-03 1 Enfermedad de
arteria coronaria
12-10-03 7-7-03 la IM subendocrdico:
anterior
12-10-03 2001 2 Hipertensin
12-10-03 1990 3 Bronquitis
12-10-03 2001 4 Pirosis/esofagitis
por reflujo
12-10-03 1993 5 Lesin de la
espalda
12-10-03 7-10-03 6 Eosinofilia
12-1003 2002 7 Visin borrosa
12-10-03 1972 8
Apendicitis, 1972
[contina)
24 Interrogatorio y examen fsico

VALORACIN Y PLAN

Coronariopata: el Sr. Fernndez present un antecedente comn de IM. La CK y el

electrocardiograma apoyan el diagnstico. La depresin de ST sin ondas Q en evolu-
cin es consistente con un IM no transmural. El Sr. Fernndez tiene el riesgo de un
IM adicional porque ste no es transmuraly exige una valoracin adicional antes del
egreso.
Continuar cido acetilsaliclico 325 mg/da VO y metoprolol 100 mg c/12 h.
Cambiar isosorbida a 3 x da antes del alta.
Vigilar mediante unidad de telemetra las 24-48 horas siguientes.
Pruebas de esfuerzo mediante protocolo de Bruce modificado antes del alta.
Considerar cateterismo cardiaco, en especial si hay algn dolor adicional o una
prueba de esfuerzo positiva temprana.
Continuar rehabilitacin cardiaca.

Hipertensin: si se toman en cuenta la edad, sexo y grado de HTN del paciente, y el

hecho de que no existen pruebas de una causa secundaria, es muy probable que la HTN
sea de naturaleza primaria. Es importante controlar bien la PA despus de este infarto. La
PA del seor Fernndez se ha controlado bien con HCTZ sola y en la actualidad tambin
recibe metoprolol.
Continuar metoprolol y HCTZ.
Consulta diettica para instruir al paciente sobre una dieta baja en sodio y baja en
grasa antes del alta.
Continuar la discusin de otros problemas como se indic antes.
Tos crnica con produccin de esputo; es muy probable bronquitis crnica. Considerar
carcinoma broncgeno, si bien la CXR es normal excepto el tamao del corazn. Fomen-
tar la supresin del tabaquismo.
Firma: _____________________________
Ttulo: _____________________________________
 ELABORACIN DEL EXPEDIENTE
Cmo escribir rdenes Nota operatoria
Nota de progreso orientada al problema Nota de la noche de la operacin (nota
Sumario del egreso posoperatoria)
Nota en el servicio Nota del parto
Nota fuera del servicio Redaccin de prescripcin del paciente
Nota de procedimientos a la cabecera externo
Nota preoperatoria Abreviaturas de los valores de laboratorio

CMO ESCRIBIR RDENES

Informacin esencial

Admisin: grupo clnico que admite, nmero de la habitacin.

Persona que atiende: nombre del mdico de cabecera (la persona responsable en trminos
legales del cuidado del paciente). Incluye tambin nombres del residente y el interno.
Diagnstico: diagnsticos de admisin o procedimientos si hay rdenes posoperatorias.
Estado: estable, crtico, etc.
Signos vitales: determinar frecuencia de signos vitales (temperatura, pulso, PA, PVC, PCPC,
peso, etc.).
Actividad: especificar reposo en cama, levantarse segn se desee, ambulacin 4 X da, facili-
dades de cuarto de bao, etc.
Alergias: indicar cualquier reaccin farmacolgica o alergias a alimentos o factores ambien-
tales (p. ej., ltex, tela adhesiva).

Procedimientos de enfermera
Posicin de la cama. Elevar la cabecera de la cama a 30, etc.
Preparaciones. Enemas, frotamientos, baos de regadera.
Cuidado respiratorio. PDP, GTyRP, etc.
Cambios de aposito, cuidado de la herida. Cambio de aposito 2 X da, etc.
Notificar al personal del hospital: temperatura > 38.3C, PA < 90 mmHg, etc.
Dieta: NPO, lquidos claros, regular, etc.
Ingresos y egresos: se refiere a todas las "sondas" que pueda tener un paciente.
Registro diario IE.
Lquidos IV. Especificar tipo y ritmo.
Drenes
Sondas NG, sonda de Foley, SET, accesos arteriales, catteres en la arteria pulmonar. Hay
que especificar el cuidado deseado (p. ej., NG a aspiracin de pared baja, Foley a grave-
dad, aspirar ETc/dos horas y PRN, etc.).
Medicamentos especficos: especificar los frmacos (p. ej., diurticos, antibiticos, hormo-
nas, etc.).
Medicamentos sintomticos: medicamentos segn se requiera (p. ej., analgsicos, laxantes,
somnferos).

25
26 Elaboracin del expediente

Laboratorio: indique los estudios como sangre y orina u otros. Especifique las veces si es
aplicable. Esto tambin incluye ECG, radiografas, estudios nucleares, solicitudes de
consultas, etc.

NOTA DE PROGRESO ORIENTADA AL PROBLEMA

(Vase el captulo 20 para consultar un ejemplo de una nota de progreso en la UCI.)
1. Indique por separado cada problema mdico, quirrgico y psiquitrico: neumona, pan
creatitis, ICC, otros.
2. Asigne a cada problema un nmero de identificacin: 1, 2, 3, \.\ (como en la pg. 23).
3. Conserve el nmero de cada problema durante toda la hospitalizacin.
4. Cuando se resuelva el problema, indquelo as y elimnelo de la nota de progreso diario.
5. Valore cada problema por nmero en el formato SOVP siguiente. O bien, puede efectuar
una valoracin y plan por separado para cada problema.

Sovp
Subjetivo:
Cmo se siente el paciente?, cualquier molestia
Objetivo:
Cmo se ve el paciente?
Signos vitales
Examen fsico
Datos de laboratorio, otros
Valoracin: para cada problema
Valoracin de los datos y cualquier conclusin que pueda establecerse
Plan: para cada problema
Cualquier nueva prueba de laboratorio o medicamentos
Cambios o adiciones a las rdenes
Planes de alta o transferencia

SUMARIO DEL EGRESO

En casi todos los hospitales se requiere casi siempre una nota formal del egreso para cualquier
admisin por ms de 24 horas. Esta nota proporciona un marco estructural para la nota com-
pleta, y suministra asimismo una referencia, si se requiere, antes de transcribirse y archivarse
la nota dictada. El esquema siguiente incluye la mayor parte de la informacin necesaria para
una nota de egreso.
Fecha de admisin: especifique la fecha.
Fecha de egreso: especifique la fecha.
Diagnstico de admisin: indique la razn principal para la admisin inicial.
Diagnstico de egreso: escriba el diagnstico primario y cualquier diagnstico secundario.
Mdico de cabecera y servicio que cuida al paciente: proporcione el nombre de quienes lo
atendieron y el servicio o grupo de prctica.
Mdico que refiere: indique el nombre e informacin del contacto (p. ej., domicilio, tel-
fono) si se dispone de esos datos.
Procedimientos: incluir operaciones y cualquier procedimiento diagnstico invasivo (p. ej.,
punciones lumbares, arteriogramas).
Interrogatorio breve, examen fsico pertinente y datos de laboratorio: revise de forma
breve los principales puntos del interrogatorio, el examen fsico y las pruebas de labora-
torio de admisin. No repita lo que se registr en la nota de admisin; resuma los puntos
ms importantes sobre la admisin del enfermo.
Elaboracin del expediente 27

Curso en el hospital: resuma la valoracin, tratamiento y progreso del paciente durante la

hospitalizacin.
Estado en el egreso: seale si mejor, no cambi, etc.
Disposicin: en dnde se dio de alta al paciente (p. ej., casa, otro hospital, asilo)? Trate de
proporcionar domicilio especfico si se transfiri a otra institucin mdica y seale
quin asumir la responsabilidad por el paciente.
Medicamentos en el egreso: indique los frmacos, dosis, nuevas reposiciones.
Instrucciones para el alta y seguimiento: fecha de regreso a la clnica, instrucciones diet-
ticas, restricciones de actividades, otros.
Lista de problemas: indique los problemas mdicos activos y pasados.

NOTA EN EL SERVICIO
La nota en el servicio, que tambin se conoce como "nota de cargo", la escribe un nuevo
miembro del grupo que toma bajo su responsabilidad el cuidado del sujeto que ha estado en el
servicio durante algn tiempo. Este tipo de nota es ms comn en servicios de medicina. La
nota debe ser breve y resumir el curso en el hospital hasta la fecha, y demostrar que el nuevo
miembro del grupo revis el cuidado del enfermo hasta la fecha. El esquema siguiente incluye
la mayor parte de la informacin necesaria en una nota en el servicio.
Fecha de admisin:
Diagnstico de admisin:
Procedimientos (con resultados) hasta la fecha:
Curso en el hospital hasta la fecha: debe resumirse de forma sinptica.
Examen fsico breve: se relaciona con los problemas del paciente.
Datos de laboratorio pertinentes: resume las pruebas clave de laboratorio.
Lista de problemas: utiliza el sistema de numeracin de problemas.
Valoracin: describe la forma en que progresa el individuo y los problemas sin resolucin.
Plan: delinear pruebas o tratamientos adicionales planeados.

NOTA FUERA DEL SERVICIO

La redacta el miembro del grupo que rota fuera del servicio, pero que era el responsable prin-
cipal del paciente antes de estar este ltimo listo para el egreso. Los componentes son idnti-
cos a los de la nota "en el servicio" de la seccin previa.

NOTA DE PROCEDIMIENTOS A LA CABECERA

Procedimiento: puncin lumbar (PL), toracocentesis, etc.
Indicaciones: por ejemplo, descartar meningitis, derrame pleural sintomtico
Autorizacin: anotar los riesgos y beneficios explicados e indicar si el permiso est firmado
y archivado en el expediente.
Mdicos: registrar los nombres de los mdicos presentes y responsables del procedimiento.
Descripcin del procedimiento: indicar el tipo de posicin, preparacin, anestesia (y canti-
dad) (p. ej., 2 mi de lidocana al 1%). Describa de modo breve la tcnica e instrumental
utilizados.
Complicaciones: conforme una lista.
Prdida sangunea estimada (PSE): registre como "mnima" o, si es mayor, calcule la can-
tidad perdida.
Especmenes/hallazgos obtenidos: por ejemplo, presin de abertura para PL, aspecto del
LCR y tubos enviados al laboratorio, etc.
Disposicin: describe el estado del paciente despus del procedimiento (p. ej., enfermo alerta
y orientado, sin molestias; PA estable).
28 Elaboracin del expediente

NOTA PREOPERATORIA
Las anotaciones especficas en la nota preoperatoria dependen de los lincamientos de la insti-
tucin, la naturaleza del procedimiento, edad y salud del paciente. Por ejemplo, quiz no se re-
quieran ECG y equipo para sangre en un nio de dos aos de edad tratado por una hernia, pero
son esenciales para una persona de 70 aos programada para operacin de vlvula artica. La
lista siguiente incluye la mayor parte de la informacin que se requiere en una nota preoperatoria.
Diagnstico preoperatorio: por ejemplo, "apendicitis aguda".
Procedimiento: indique el procedimiento planeado, por ejemplo "laparotoma exploradora".
Laboratorios: resultados de BHC, electrlitos, TP, TPT, anlisis de orina, etc. CXR: Indique
los resultados. ECG: Registre los resultados. Sangre: los lineamientos institucionales suelen
especificar las cantidades recomendadas (p.
ej., TCC, dos unidades de PGL, no se requiere sangre, etc.). Vase asimismo el captulo 10.
Interrogatorio y examen fsico: debe estar "en el expediente". rdenes: indique cualquier
orden preoperatoria especial, como preparaciones preoperatorias
de colon, duchas vaginales, antibiticos profilcticos. Autorizacin: si est terminado,
escriba "firmado y en el expediente"; si no es as, indique los
planes para obtener la autorizacin. Seale de manera breve los riesgos y explique
los beneficios.

NOTA OPERATORIA
La nota operatoria se escribe inmediatamente despus de la intervencin quirrgica a fin de
resumir la operacin para quienes no estuvieron presentes, y es un medio para complementar
el resumen quirrgico formal que dicta el cirujano. La lista siguiente incluye la mayor parte
de lo que se requiere en una nota operatoria.
Diagnstico preoperatorio: razn para el procedimiento, por ejemplo "apendicitis aguda".
Diagnstico posoperatoro: se basa en los hallazgos quirrgicos, por ejemplo "linfadenitis
mesentrica".
Procedimiento: operacin practicada, por ejemplo "laparotoma exploradora". Cirujanos:
indique los nombres de los mdicos adjuntos, residentes y estudiantes que participaron en el
caso, incluidos sus grados y funciones (jefe de guardia, residente, mdico
del servicio, etc.). Casi siempre es til identificar al cirujano que dicta. Hallazgos:
consigne de forma breve los hallazgos quirrgicos, por ejemplo "apndice normal
con linfadenopata notable". Anestesia: especifique el tipo de anestesia, por ejemplo
local, raqudea, general, endotraqueal,
etc. Lquidos: cantidad y tipos de lquidos administrados durante el caso, por ejemplo 1
500 mi
SN, una unidad de PGL, 500 mi de albmina. Estos datos se obtienen de los registros de
la anestesia.
PSE: casi siempre se consigue de los registros de la anestesia o la enfermera. Drenes:
indique la localizacin y tipo de dren, por ejemplo "dren de Jackson-Pratt en CSI",
"sonda T en la lnea media", etc. Especmenes: registre cualquier muestra enviada a
anatomopatologa y los resultados del
examen de cualquier corte por congelacin intraoperatorio.
Complicaciones: seale cualquier complicacin durante la operacin o despus de ella.
Estado: anote si el paciente se traslad de inmediato despus de la intervencin y su estado
(p. ej., "transferido a la sala de recuperacin en estado estable").

NOTA DE LA NOCHE DE LA OPERACIN (NOTA POSOPERATORIA)

Este tipo de nota de progreso se escribe varias horas despus o en la noche de la intervencin.
Procedimiento: indique la operacin practicada.
Nivel de conciencia: indique si el paciente est alerta, somnoliento, etc.
Elaboracin del expediente
29

Signos vitales: registre PA, pulso, respiraciones.

IE: calcule la cantidad de lquidos IV, sangre, orina eliminada y otro drenaje e intente estimar
el equilibrio del lquido. Examen fsico: examine e indique los hallazgos de trax,
corazn, abdomen, extremidades y
cualquiera otra parte del examen fsico pertinente para la operacin; examine el aposito
para reconocer hemorragia. Laboratorio: revise los resultados de laboratorio y otros
obtenidos tras el procedimiento
quirrgico.
Valoracin: valore el curso posoperatorio hasta el momento (estable, etc.).
Plan: indique cualquier cambio en las rdenes.

NOTA DEL PARTO

_ aos de edad (casada o soltera); G___ ahora, para ___ , AB ____ , clnica (indique si la
paciente recibi cuidado clnico prenatal), paciente con FEC ___ y un curso prenatal (sin
complicacin o describa cualquier problema). Se registra todo comentario relacionado con el
trabajo de parto (p. ej., inducido con oxitocina, rotura prematura); se cubri en la forma estril
habitual. Bajo condiciones controladas dio a luz a un nio viable (varn, mujer) de ____ kg
__ g bajo anestesia ___ (general, raqudea, pudenda, ninguna).
El parto fue por va vaginal espontneo con episiotoma en la lnea media (o frceps o
cesrea). Los valores Apgar fueron___ en un minuto y ___ a los cinco minutos (para la califi
cacin Apgar, vase Apndice, pg. 643). Indique la fecha y hora del parto. Sangre del cordn
enviada al laboratorio y placenta exprimida intacta con membranas colgantes. Las laceraciones
de ___grado reparadas con el mtodo estndar con buena hemostasia y restablecimiento de la
anatoma normal.
PSE:
Tipo sanguneo materno (TSM):
HTC (antes y despus del parto):
Ttulo de rubola:
Prueba RPR, serologa de hepatitis B, prueba de HIV y estado de otra serologa o cul
tivos que pudieron afectar la salud de la madre o el recin nacido.
Estado de la madre:

REDACCIN DE PRESCRIPCIN DEL PACIENTE EXTERNO

El formato para redactar la prescripcin del paciente como externo se delinea en la lista
siguiente y se ilustra en la figura 2-1. Las sustancias controladas, como los narcticos, re-
quieren un nmero de la DEA en la prescripcin, y algunos estados tal vez exijan escribir
la sustancia controlada en un tipo de recetario de prescripcin especial (vase cap. 22 para
frmacos controlados indicados con el smbolo [C]). Para seguridad, el nmero de la DEA
nunca debe estar impreso en un sello de prescripcin, sino escribirse a mano al momento de
redactar la prescripcin.
Los elementos de la prescripcin del paciente como externo incluyen: Nombre, domicilio y
edad del paciente: escriba con letra de molde clara cuando est indicado. Fecha: los
requerimientos varan de acuerdo con los estados, pero casi todas las prescripciones deben
reponerse en el transcurso de unos seis meses.
Rx: nombre del medicamento, potencia y tipo (suele indicarse con el nombre genrico); si
desea de modo especfico un nombre comercial, debe indicar "no sustituir". Rx es una
abreviatura latina para "receta". Registre la potencia del producto (casi siempre en mg)
y la forma (p. ej., tabletas, cpsulas, suspensin, transdrmica, etc.).
Surtir: cantidad del medicamento (nmero de cpsulas) o periodo (aplicar por un mes, CS
[cantidad suficiente], etc.).
30 Elaboracin del expediente

"Esto puede variar de un estado a otro; algunos exigen escribir

"Marca comercial mdicamente necesaria" a fin de especificar un
nombre comercial y no uno genrico.

FIGURA 2-1. Ejemplo de una prescripcin para un paciente externo. Como una medida de
seguridad, los nmeros de la DEA nunca deben estar preimpresos en un formato de prescripcin.
La indicacin "Srtase como se escribe" puede variar segn sean los requerimientos estatales; esta
indicacin exige que el farmacutico surta la prescripcin como se solicita y no la sustituya por un
equivalente genrico.

Sig: abreviatura latina de signa, que significa "marcar a travs de" en las instrucciones del pa-
ciente. Esta parte puede escribirse o indicarse en taquigrafa. Sin embargo, no se recomienda
utilizar esta ltima porque al escribir la prescripcin disminuye la probabilidad de error. A
continuacin se indican las abreviaturas usadas de modo ms regular; al inicio de este libro
se proporciona una lista ms completa de abreviaturas.
ad lib = tanto como se necesite
VO = por va oral
PR = por el recto
O = ojo izquierdo
OD = ojo derecho
qd = todos los das (esta es una abreviatura peligrosa y no debe utilizarse; vase Prcticas
peligrosas de la prescripcin en la pg. 31)
PRN = por razones necesarias, segn se necesite
T = uno
T = dos
f = tres
qhs = cada noche al acostarse
bid = dos veces al da (2 X da)
tid = tres veces al da (3 X da)
c/6 horas = cada seis horas
qid = cuatro veces al da (4 X da). Cabe sealar que qid y c/6 horas no son la misma indica-
cin: qid significa que el medicamento se administra cuatro veces al da con el paciente
despierto (p. ej., 8 AM, 12 PM, 6 PM y 10 PM); C/6 horas significa que el frmaco se ad-
ministra cuatro veces al da por horario (es decir, 6 AM, 12 PM, 6 PM, 12 AM).
Reposiciones: indica cuntas veces puede repetirse esta prescripcin.
Sustitucin: puede suministrarse un frmaco genrico en lugar del prescrito?
Elaboracin del expediente 31

Sugerencias para escribir una prescripcin segura

Legibilidad
1. Tmese el tiempo necesario para escribir con claridad.
2. Utilice letra de imprenta si es ms legible que la manuscrita.
3. Use una mquina de escribir o una computadora, si es necesario. En un futuro cercano
los mdicos redactarn todas las prescripciones mediante computadora para eliminar los
problemas de legibilidad.
4. Escriba de forma cuidadosa la orden para evitar errores de lectura. Muchos frmacos y me
dicamentos "que parecen iguales" se escriben en forma similar (p. ej., Celexa y Celebrex).
Prcticas peligrosas de la prescripcin
1. Nunca utilice un cero agregado.
Correcto: 1 mg; peligroso: 1.0 mg. Si no se observa el punto decimal puede ocurrir
una sobredosis 10 veces mayor.
2. Nunca deje un punto decimal "aislado". Correcto: 0.5 mi; peligroso: .5 mi. Si no se
reconoce el punto decimal puede sobrevenir una sobredosis 10 veces mayor.
3. Nunca abrevie el nombre de un medicamento porque la abreviatura puede compren
derse de modo errneo o tener mltiples significados.
4. Nunca abrevie U para unidades ya que puede leerse fcilmente como un cero; en con
secuencia, "6 U de insulina regular" puede leerse de forma equvoca como 60 unidades.
La prescripcin debe escribirse "6 unidades de insulina regular".
5. Nunca utilice qd (abreviatura para una vez al da). Cuando se escribe mal, la cola de la
"q" puede llevar a leer qid o cuatro veces al da.

ABREVIATURAS DE LOS VALORES DE LABORATORIO

(Vase la fig. 2-2.)

FIGURA 2-2. Notacin abreviada para el registro de los valores de laboratorio. El grupo me-
tablico bsico es similar al de SMA-, excepto porque tambin se incluye en la lista la creatinina.
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
SNTOMAS, SIGNOS Y
TRASTORNOS
Alopecia Ginecomastia

Amenorrea Hematemesis, melenemesis y melena

Anorexia Hematoquezia
Anuria Hematuria
Artritis Hemoptisis
Ascitis Hemorragia vaginal
Cianosis Hepatomegalia
Coma Hipo (singulto)
Convulsiones Hipocratismo digital
Delirio Hirsutismo
Demencia Ictericia
Derrame pleural Impotencia (disfuncin erctil)
Diarrea Incontinencia (urinaria)
Diplopa Linfadenopata y esplenomegalia
Disfagia Mareo
Disnea Masa suprarrenal
Distensin abdominal - Melena
Disuria Nuseas y vmito
Dolor abdominal Nistagmo
Dolor de cabeza Oliguria y anuria
Dolor de espalda Otalgia
Dolor torcico Prdida de peso
Edema Pirosis
Epistaxis Prurito
Escalofro Sibilancias
Esplenomegalia Sncope
Estreimiento Sndrome de talla baja
Exudado vaginal Temblores
Fiebre Tos
Fiebre de origen desconocido Tumoracin mamaria
Flatulencia Vrtigo
Frecuencia Vmito
Galactorrea

En este captulo se proporciona una gua general de los sntomas y estados observados ms a
menudo y sus causas habituales. Recurdese: "hay ms presentaciones infrecuentes de enfer-
medades comunes que presentaciones frecuentes de enfermedades raras".

ALOPECIA
Calvicie de patrn masculino (alopecia, tipo andrgeno en varones y mujeres), traumatismo
y tiramiento del pelo, congnita, tina de la cabeza, foliculitis bacteriana, detencin telgena,
paro angeno (quimioterapia/radioterapia), alopecia areata, lupus discoide.

AMENORREA
Embarazo, menopausia (fisiolgico o prematuro), enfermedad grave, prdida de peso, estrs,
entrenamiento atltico excesivo, "pubertad fisiolgicamente retrasada", anatmica (himen im-

33
34 Diagnstico diferencial: sntomas, signos y trastornos

perforado, agenesia uterina, otros), disgenesia gonadal (sndrome de Turner, etc.), tumores
hipotalraicos e hipofisarios, sndromes virilizantes (ovarios poliqusticos, hirsutismo idio-
ptico, otros). La amenorrea se clasifica en primaria (nunca tuvo lugar la menstruacin) o
secundaria (cesacin de menstruaciones).

ANOREXIA
Hepatitis, carcinoma (casi todos los tipos, en especial los avanzados), anorexia nerviosa, en-
fermedades debilitantes generalizadas, toxicidad digitlica, uremia, depresin, ICC, insufi-
ciencia pulmonar, exposicin a la radiacin, quimioterapia.

ANURIA
Vase Oliguria, pgina 42.

ARTRITIS
Osteoartritis, bursitis, tenonitis, enfermedad del tejido conjuntivo (AR, LES, fiebre reumtica,
esclerodermia, gota, seudogota, variantes reumatoides [espondilitis anquilosante, artritis
psorisica, sndrome de Reiter]), infeccin (bacteriana, viral, TB, mictica, enfermedad de
Lyme), traumatismo, sarcoidosis, anemia de clulas falciformes (drepanoctica), hemocroma-
tosis, amiloidosis, coagulopata.

ASCITIS
(Vase cap. 13, pg. 284, en "Paracentesis perifonear para detalles ms amplios.) Insuficien-
cia cardiaca congestiva (ICC), insuficiencia tricuspdea, pericarditis constrictiva, oclusin ve-
nosa (incluido el sndrome de Budd-Chiari), cirrosis, pancreatitis, peritonitis (viscera rota, TB,
escape biliar, bacteriana espontnea), tumores (ms a menudo ovlicos, gstricos, uterinos,
primario desconocido, mama, linfoma), traumatismo, sndrome de Meigs (fibroma ovrico
acompaado de hidrotrax y ascitis), mixedema, anasarca (hipoalbuminemia).

CIANOSIS
Perifrica: oclusin e insuficiencia arteriales, vasoespasmo/enfermedad de Raynaud, esta-
sis venosa, obstruccin venosa.
Central: hipoxia, cardiopata congnita (cortocircuito de derecha a izquierda), EP, seudo-
cianosis (p. ej., policitemia verdadera), metahemoglobinemia.

COMA
Utilice la nemotecnia AEIOU y TIPS: Alcohol; Encefalitis (otras causas del SNC: epilepsia,
hemorragia, masa), Insulina (hipoglucemia, hiperglucemia), Opiceos (frmacos), Uremia (y
otras alteraciones metablicas como hipernatremia, hiponatremia, hipercalcemia, insuficien-
cia heptica y carencia de tiamina); Traumatismos, Infeccin, causas Psiquitricas, Sncope
(o gasto cardiaco disminuido), por ejemplo por arritmias o estenosis artica).

CONVULSIONES
Generalizadas: gran mal y pequeo mal (ausencia), febriles.
Convulsiones parciales: motora parcial, sensorial parcial, complejo parcial (psicomotora o
de lbulo temporal, dj vu, automatismos).
Causas: primaria, tumores del SNC (primarios, metastsicos), traumatismo, metablica (hi-
poglucemia, hiponatremia, hipernatremia, acidosis, alcalosis, porfiria, uremia, otras), fiebre
Diagnstico diferencial: sntomas, signos y trastornos 35

(en especial en nios), infeccin (meningitis, encefalitis y absceso), anoxia (arritmias, acci-
dente vascular cerebral, envenenamiento por monxido de carbono), frmacos (abstinencia
de alcohol o barbitricos, cocana, anfetaminas), enfermedad de la colgena vascular (ECV),
insuficiencia renal crnica, traumatismo, encefalopata hipertensiva, toxemia del embarazo,
psicgena.

DELIRIO
Metabco: hipoglucemia, hipoxia, alteraciones del sodio y el calcio, hipercapnia, uremia.
Neurolgico: accidente vascular cerebral, hematoma subdural y epidural, hemorragia sub-
aracnoidea, posictal, concusin y contusin, meningitis, encefalitis, tumor cerebral.
Inducido por frmacos o toxinas: intoxicacin por litio, alcohol, esferoides, anticolinrgi-
cos, simpatomimticos, venenos (p. ej., hongos, monxido de carbono), drogas de abuso.

DEMENCIA
Enfermedad crnica del SNC: Alzheimer, demencia senil, enfermedad de Pick, enferme-
dad de Parkinson, enfermedad desmielinizante crnica (EM), esclerosis lateral amiotrfica
(ELA), tumor cerebral, hidrocefalia de presin normal, enfermedad de Wilson, enfermedad de
Huntington, enfermedades por depsito de lpidos (p. ej., Tay-Sachs).
Metablica: por lo general crnica (hipoxia, hipoglucemia, hipocalcemia), hiperamonemia,
dilisis, intoxicacin con metales pesados, anemia perniciosa (carencia de B12), carencia de
niacina y tiamina (casi siempre alcohlicos crnicos), poscoma heptico, medicamentos (bar-
bitricos, fenotiacnicos, litio, benzodiacepinas, muchos otros).
Infecciosa: encefalopata por SIDA, absceso cerebral, meningoencefalitis crnica (p. ej., mi-
ctica, neurosfilis), encefalitis, enfermedad de Jakob-Creutzfeldt.
Vascular: vasculitis, infartos cerebrales/cerebelosos mltiples.
Traumtica: contusin, hemorragia, hematoma subdural.
Psiquitrica: supresin sensorial, depresin (seudodemencia).

DERRAME PLEURAL
(Vase cap. 13, pg. 310, Toracocentesis, para detalles ms amplios.) Trasudado: (relacin
de protenas pleurales con sricas < 0.5, relacin de LDH pleural con srica < 0.6 y LDH
pleural < 2/3 de los lmites superiores normales para LDH srica), ICC, cirrosis, sndrome
nefrtico, dilisis peritoneal.
Exudado: (relacin de protenas pleurales con sricas > 0.5, relacin de LDH pleural con
srica > 0.6 o LDH pleural > 2/3 de los lmites superiores normales para LDH srica), neumona
bacteriana o viral, infarto pulmonar, TB, AR, LES, afecciones malignas (ms comunes
mama, linfoma pulmonar, leucemia, ovario, primario desconocido, neoplasia gastrointestinal,
mesotelioma, otros), pancreatitis, neumotorax, traumatismo torcico, uremia. Quilotrax:
complicacin traumtica o posoperatoria. Empiema: bacterias, hongos, TB, traumatismo,
operacin. Hidrotrax: por lo general, yatrgeno (complicacin por catter venoso central).

DIARREA
Aguda: infecciones (bacterianas, virales, micticas, protozoncas, parasitarias), txicas
(envenenamiento alimentario, sustancias qumicas), frmacos (antibiticos, agentes colinr-
gicos, lactulosa, anticidos que contienen magnesio, quinidina, reserpina, guanetidina, meto-
clopramida, betanecol, ISRS, metformn), apendicitis, enfermedad diverticular, hemorragia
36 Diagnstico diferencial: sntomas, signos y trastornos

digestiva, colitis isqumica, intolerancia alimentaria, impacto fecal (diarrea paradjica), coli-
tis seudomembranosa.
Crnica: posoperatorio (gastrectoma, vagotoma, reseccin intestinal extensa o reseccin
de la vlvula ileocecal), sndrome de ZE, enteritis regional, colitis ulcerosa, malabsorcin, en-
fermedad diverticular, carcinoma, adenoma velloso, gastrinomas, linfoma intestinal, trastornos
funcionales del intestino (colon irritable, colitis mucosa), colitis seudomembranosa, enferme-
dad endocrina (carcinoide, hipertiroidismo, enfermedad de Addison), enteritis por radiacin,
frmacos, enfermedad de Whipple, amiloidosis, SIDA.

DIPLOPA
Problemas con los nervios craneales tercero, cuarto o sexto, por ejemplo por alteraciones
vasculares, meningitis, tumor, desmielinizacin, fractura por estallamiento orbitario, hiper-
tiroidismo, miopa ocular.

DISFAGIA
Prdida de la funcin lingual, disfuncin farngea (miastenia grave), divertculo de Zenker,
tumores (broncgeno, cabeza y cuello, y esofgico), estrechez, membrana esofgica, anillo de
Schatzki, espasmo del esfnter esofgico inferior, cuerpo extrao, aneurisma artico, acalasia,
esclerodermia, neuropata diabtica, amiloidosis, infeccin (en especial candidiasis), dermato-
miositis, polimiositis, EM, infartos del tallo enceflico.

DISNEA
Infecciones y cuerpos extraos de laringe y trquea, tumores (intrnsecos y extrnsecos),
EPOC, asma, neumona, carcinoma pulmonar, atelectasia, neumotorax, derrame pleural, he-
motrax, EP, infarto pulmonar, envenenamiento por monxido de carbono, cualquier causa
de dolor por movimientos respiratorios, edema pulmonar cardiaco y no cardiaco, IAM, tapo-
namiento pericrdico, anemia, distensin abdominal, ansiedad.

DISTENSIN ABDOMINAL
Ascitis, obstruccin intestinal, quistes (ovricos o renales), tumores, hepatoesplenomegalia,
aneurisma de la aorta, crecimiento uterino (embarazo), distensin vesical, masa inflamatoria.

DISURIA
Estrechez uretral, clculos, cogulo sanguneo, tumor (vejiga, prstata, urter), crecimiento
prosttico, infeccin (uretritis, cistitis, vaginitis, prostatitis), traumatismo, espasmo vesical,
deshidratacin.

DOLOR ABDOMINAL
Difuso: angina intestinal, apendicitis temprana, colitis, cetoacidosis diabtica, angioedema
hereditario, gastroenteritis, trombosis mesentrica, linfadenitis mesentrica, peritonitis, porfi-
ria, crisis drepanoctica (clulas falciformes), uremia, clico renal, infarto renal, pancreatitis.
Cuadrante superior derecho: aneurisma disecante, afeccin de la vescula biliar (colecis-
titis, colangitis, coledocolitiasis), hepatitis, hepatomegalia, pancreatitis, enfermedad ulcerosa
plvica (EUP), neumona, derrame pleural (DP), pielonefritis, clico renal, infarto del rion,
apendicitis (retroperitoneal).
Cuadrante superior izquierdo: aneurisma disecante, esofagitis, hernia hiatal, rotura eso-
fgica, gastritis, pancreatitis, EUP, IM, pericarditis, neumona, DP, pielonefritis, clico renal,
infarto del rion, rotura o infarto esplnicos.
Diagnstico diferencial: sntomas, signos y trastornos 37

Abdomen bajo: aneurisma de la aorta, colitis, diverticulitis (incluida la de Meckel), obstruc-

cin intestinal, hernias, viscera perforada, embarazo, gestacin ectpica, dismenorrea, endo-
metriosis, mittelschmen (ovulacin), quiste o tumor del ovario (en especial con torsin), EIP,
clico renal, IVU, hematoma rectal, distensin vesical.
Cuadrante inferior derecho: apendicitis, embarazo ectpico, quiste o tumor del ovario, sal-
pingitis, mittelschmerz, colecistitis, lcera duodenal perforada, enfermedad de Crohn.

DOLOR DE CABEZA
Clasificacin general
Arracimada: grave, aguda, en pualada, por lo general "en racimos" unilateral durante uno a
cuatro meses.
Tensin: constante, sin pulsacin, "distribucin en banda" alrededor de la cabeza, relacio-
nada con estrs, aumenta a medida que progresa el da.
Migraa: precipitada por ciertos factores (p. ej., menstruaciones, alimentos) y precedida
por aura; fotofobia; nuseas y vmitos (N/V), molestias neurolgicas, profunda unilateral,
dolor parietal-temporal palpitante grave.
Otros tipos: de esfuerzo benigna, cefalea benigna por tos, vascular (menstruacin, hiperten-
sin), esfuerzo ocular, glaucoma agudo, sinusitis, problemas dentales, disfuncin de la ATM,
traumatismo, hemorragia subaracnoidea; masa intracraneal, fiebre, meningitis, seudotumor
cerebral, neuralgia trigeminal, arteritis temporal (en especial en la edad avanzada), hipogluce-
mia, exposicin a toxinas (envenenamiento por monxido de carbono), frmacos (vasodilata-
dores: nifedipina [Procardia]), vasculitis.

DOLOR DE ESPALDA
Disco herniado, estenosis raqudea, espondilitis anquilosante, tumor metastsico, mieloma
mltiple, esguince mecnico de la espalda, dolor referido (visceral, vascular), fractura de cuerpo
vertebral, fractura inducida por osteoporosis, procesos infecciosos (discitis, osteomielitis,
absceso epidural).

DOLOR TORCICO
Profundo, sordo, mal localizado: angina, angina variante, angina inestable, IAM, aneuris-
ma artico, EP, tumor, enfermedad de la vescula biliar, HTN pulmonar.
Agudo, bien localizado: embolia pulmonar (EP), neumotorax, pleurodinia epidrmica, peri-
carditis, IM atpico, hiperventilacin, hernia hiatal, esofagitis, espasmo del esfago, herpes
zoster (el dolor puede preceder dos a tres das al exantema), aneurisma artico, lesiones de la
mama, variedad de anormalidades de tejido seo y blando (fracturas costales, costocondritis,
dao muscular), lcera perforada, colecistitis aguda, pancreatitis.

EDEMA
Insuficiencia cardiaca congestiva, pericarditis constrictiva, hepatopata (cirrosis), sndrome
nefrtico, sndrome nefrtico, hipoalbuminemia, desnutricin, mixedema, hemipleja, sobre-
carga de volumen, tromboflebitis, obstruccin linftica, medicamentos (nifedipina), estasis
venosa.

EPISTAXIS
Traumatismo (piquete de la nariz, traumatismo contuso), neoplasia, plipos, cuerpo extrao,
desecacin, coagulopata, medicamentos (uso de cocana, pulverizaciones nasales), infeccio-
nes (sinusitis), uremia, hipertensin (ms a menudo como resultado, no tanto como causa de
epistaxis).
38 Diagnstico diferencial: sntomas, signos y trastornos

ESCALOFRO
Infeccin (bacteriana con bacteriemia, viral, TB, mictica, paludismo), neoplasia (enferme-
dad de Hodgkin), reacciones a frmacos y transfusin, hipotermia.

ESPLENOMEGALIA
(Vase Linfadenopata y esplenomegalia, pg. 41.)

ESTREIMIENTO
Deshidratacin, falta de ejercicio, reposo en cama, medicamentos (narcticos, anticolinrgi-
cos, antidepresivos, bloqueadores del canal del calcio: verapamilo, diurticos, clonidina, an-
ticidos que contienen aluminio o calcio), abuso de laxantes, megacolon, colon espstico,
supresin prolongada de la urgencia para defecar, impaccin fecal (a menudo con diarrea
paradjica), neoplasia, obstruccin intestinal, oclusin vascular del intestino; lesiones infla-
matorias (diverticulitis, proctitis), hemorroides, fisuras anales, trastornos neurolgicos, depre-
sin, porfiria, hipotiroidismo, hipercalcemia.

EXUDADO VAGINAL
Vaginitis por Candida albicans, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Neisseria
gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium,
virus del herpes, cervicitis crnica, tumores, irritantes, cuerpos extraos, deficiencia de es-
trgenos.

FIEBRE

Con base en estudios de poblacin de adultos, una temperatura matutina mayor de 37.2C
o vespertina superior a 37.7C se considera como fiebre. Por lo regular, las temperaturas
rectales son 0.6C ms altas y corresponden a la temperatura central, en tanto que las tempe-
raturas axilares son casi 0.6C ms bajas que las temperaturas bucales. Infecciones (virales,
bacterianas, micobacterianas, micticas, parasitarias), neoplasias (linfoma, leucemia, carci-
nomas renal y heptico), enfermedad del tejido conjuntivo (LES, vasculitis, AR, enfermedad
de Still del adulto, arteritis temporal), insolacin, hipertermia maligna, crisis tiroidea, insufi-
ciencia suprarrenal, EP, IM, mixoma auricular, enfermedad inflamatoria del intestino, ficticia,
frmacos (los ms comunes: anfotericina, bleomicina, barbitricos, cefalosporinas, metildo-
pa, penicilinas, fenitona, procainamida, sulfonamidas, quinidina, cocana, LSD, fenciclidina
y anfetaminas).

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

Se define como una temperatura de 38.3C o mayor cuando menos durante tres semanas, y en
la que no se ha establecido un diagnstico despus de una semana de hospitalizacin. En
nios, la duracin mnima es de dos semanas y la temperatura es cuando menos de 38.5C:
TB, infeccin mictica, endocarditis, absceso (en especial heptico), neoplasia (linfoma, clula
renal, hepatoma, preleucemia), mixoma auricular, enfermedad del tejido conjuntivo, frmacos
(vase la lista previa en Fiebre), EP, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, lesin hipotalmica,
ficticia; en personas de edad avanzada hay que considerar arteritis temporal.

FLATULENCIA
Aerofagia, intolerancia alimentaria, alteraciones de la motilidad intestinal (diabetes, uremia),
intolerancia a la lactosa, afeccin de la vescula biliar.
Diagnstico diferencial: sntomas, signos y trastornos 39

FRECUENCIA
Infeccin (vejiga, prstata), consumo excesivo de lquidos, uso de diurticos (tambin caf,
t o refrescos de cola), diabetes mellitus, diabetes inspida, obstruccin prosttica, clculos
vesicales, tumores de la vejiga, embarazo, sndrome de vejiga psicgena, vejiga neurgena,
cistitis intersticial.

GALACTORREA
Hiperprolactinemia, lactancia materna prolongada, estrs mayor, tumores hipofisarios, lesio-
nes de la mama (benignas, cancerosas, inflamatorias), idioptica con menstruaciones y des-
pus del uso de anticonceptivos orales.

GINECOMASTIA

Normal (fisiolgica): recin nacido, adolescente, envejecimiento.

Patolgica: uso de frmacos (cimetidina, espironolactona, estrgenos, gonadotropinas, an-
tiandrgenos [bicalutamida, otros], marihuana), disminucin de la testosterona (sndrome
de Klinefelter, insuficiencia o ausencia testiculares), aumento de la produccin de estrgeno
(hermafroditismo, cnceres del testculo o el pulmn, enfermedades suprarrenal y heptica).

HEMATEMESIS, MELENEMESIS Y MELENA

Melena: "heces alquitranadas" por acidez gstrica o conversin intestinal bacteriana de la

hemoglobina en el pigmento negro hematina; sugiere una prdida de sangre > 50 a 100 mi.
Hematemesis: vmito de sangre.
Melenemesis: vmito de material "en asientos de caf". Nota: estas alteraciones sugieren el
sitio de la hemorragia en el tubo digestivo superior (es decir, proximal al ligamento de Treitz),
pero pueden ser tan distales como el colon derecho. Sangre deglutida (p. ej., epistaxis), varices
esofgicas, esofagitis, sndrome de Mallory-Weiss, hernia hiatal, gastritis, lceras duodenal o
gstrica, duodenitis, carcinoma del estmago, tumores (intestinos grueso y delgado), colitis
isqumica, fstula aortoentrica, ditesis hemorrgica, anticoagulacin (puede descubrir afec-
cin del tubo digestivo), frmacos (aspecto falso de heces oscuras, p. ej., medicamentos que
contienen bismuto y suplementos de hierro).

HEMATOQUEZIA
Heces notablemente sanguinolentas. Hemorragia gastrointestinal alta masiva (trnsito diges-
tivo rpido), hemorroides, fisura anal, enfermedad diverticular, angiodisplasia, plipos, carci-
noma, enfermedad inflamatoria del intestino, colitis isqumica.

HEMATURIA (VASE TAMBIN PG. 107)

Primero, descartar falsopositivos: mioglobinuria, hemoglobinuria, porfiria. Neoplasias GU
(malignas y benignas), rones poliqusticos, traumatismo, infeccin (uretral, vesical, pros-
ttica, etc.), clculos, glomerulonefritis, infarto renal, trombosis de la vena renal, anticoa-
gulacin (puede descubrir afeccin de las vas genitourinarias), ditesis hemorrgica, fstula
enterovesical, anemia de clulas falciformes, ejercicio vigoroso ("hematuria de los corre-
dores"), hipertensin acelerada, ficticia y hemorragia vaginal y rectal.

HEMOPTISIS
Infeccin (neumona, bronquitis, mictica, TB), bronquiectasia, cncer (casi siempre bron-
cgeno), EP, malformaciones arteriovenosas, granulomatosis de Wegener, sndrome de Good-
40 Diagnstico diferencial: sntomas, signos y trastornos

pasture, LES, hemosiderosis pulmonar, cuerpo extrao, traumatismo, ditesis hemorrgica,

anticoagulacin excesiva (puede descubrir afeccin de las vas respiratorias), edema pulmo-
nar, estenosis mitral.

HEMORRAGIA VAGINAL
Periodo menstrual normal, hemorragia uterina disfuncional (hemorragia de la premenopau-
sia, anticonceptivos orales, defecto de la fase ltea), hemorragia uterina anormal anovulatoria
(trastornos hipotalmicos/hipofisarios, estrs, enfermedad tiroidea y suprarrenal, endome-
triosis), relacionada con el embarazo (embarazo ectpico, amenaza de aborto/espontneo,
retencin de productos de la gestacin), neoplasia (fibromas uterinos; plipos cervicales, y
carcinoma endometrial, cervical, ovlico y vulvar).

HEPATOMEGALIA
Insuficiencia cardiaca congestiva, hepatitis (viral, alcohlica, inducida por frmacos, autoinmu-
nitaria), cirrosis (alcohlica, etc.), tumores (primarios y metastsicos), amiloide, obstruccin
biliar, hemocromatosis, enfermedad granulomatosa crnica, infecciones (esquistosomiasis,
absceso heptico). El lbulo de Riedel es una variante normal, lbulo derecho del hgado alar-
gado, con volumen heptico total normal.

HIPO (SINGULTO)
Uremia, trastornos electrolticos, diabetes, medicamentos (benzodiacepinas, barbitri-
cos, otros), de induccin emocional (excitacin, miedo), distensin gstrica, trastornos del
SNC, psicgeno, alteraciones torcicas y diafragmticas (neumona, IM, irritacin diafrag-
mtica), ingestin de alcohol.

HIPOCRATISMO DIGITAL
Causas pulmonares (bronquiectasia, abscesos del pulmn, tuberculosis, neoplasias, fibrosis),
malformaciones AV, cardiacas (cardiopatas cianticas congnitas, endocarditis bacteriana),
digestivas (enteritis ulcerosa y regional, cirrosis), hereditaria, tirotoxicosis.

HIRSUTISMO
Idioptico, familiar, causas suprarrenales (enfermedad de Cushing, hiperplasia suprarrenal
congnita, adenoma o carcinoma virilizantes), ovarios poliqusticos, medicamentos (minoxi-
dilo, andrgenos).

ICTERICIA
Hepatitis (alcohlica, viral, inducida por medicamentos, autoinmunitaria), enfermedad de
Gilbert, sndrome de Crigler-Najjar, sndrome de Dubin-Johnson, enfermedad de Wilson,
colestasis inducida por medicamentos (fenotiacinas y estrgenos), enfermedad de vescula
biliar y vas biliares (incluidos inflamacin, infeccin obstruccin y tumores, en particular
hepticos y metastsicos), hemolisis, ictericia neonatal, ictericia colestsica del embarazo, nu-
tricin parenteral total (NPT).

IMPOTENCIA (DISFUNCIN ERCTIL)

Psicgena, vascular, neurolgica (lesin medular, prostatectoma radical, intervencin rectal,
derivacin artica), radiacin plvica, medicamentos (frmacos comunes: antihipertensivos,
en especial diurticos tiacdicos, bloqueadores beta y metildopa; antidepresivos, en particu-
lar los ISRS, anticolinrgicos; medicamentos adictivos: alcohol, narcticos, antipsicticos;
Diagnstico diferencial: sntomas, signos y trastornos 41

antiandrgenos: bloqueadores de la histamina H2, finasterida, anlogos de LHRH, espirono-

lactona, otros); antecedente de priapismo, enfermedad de Peyronie, insuficiencia testicular,
hiperprolactinemia.

INCONTINENCIA (URINARIA)
Cistitis, demencia y delirio, accidente vascular cerebral, hipertrofia prosttica, impacto fecal,
neuropatas perifrica o autnoma, medicamentos (diurticos, sedantes, bloqueadores alfa),
diabetes, traumatismos o lesiones de la mdula espinal, EM, parto, operacin (prosttica, rec-
tal), envejecimiento, padecimientos mdicos agudos y crnicos, deficiencia de estrgeno.

UNFADENOPATA Y ESPLENOMEGALIA
Infeccin (bacteriana, mictica, viral, parasitaria), neoplasia benigna (histiocitosis), neoplasia
maligna (linfoma primario, metastsico), sarcoide, enfermedad de tejido conjuntivo, frmacos
(fenitona, etc.), HIV y SIDA, esplenomegalia sin linfadenopata (cirrosis, esferocitosis he-
reditaria, hemoglobinopatas, leucemia de clulas pilosas, histiocitosis X y amiloidosis).

MAREO
Hiperventilacin, depresin, hipoglucemia, anemia, agotamiento de volumen, hipoxia, trau-
matismo, enfermedad de Mnire, vrtigo posicional benigno, toxicidad por aminoglucsidos,
neuronitis vestibular, EM, isquemia o accidente vascular cerebral del tallo enceflico, lesiones
de la fosa posterior, isquemia o accidente vascular cerebral cerebeloso, arritmias, estenosis
artica, hipersensibilidad del seno carotdeo.

MASA SUPRARRENAL
Adenoma suprarrenal, hiperplasia suprarrenal (unilateral o bilateral), metstasis suprarrenal
(tumores slidos, linfoma, leucemia), carcinoma corticosuprarrenal, feocromocitoma, mieloli-
poma suprarrenal, quiste suprarrenal, enfermedad de Wolman, varices suprarrenales, hemorra-
gia, hiperplasia suprarrenal congnita, ganglioneuroma, enfermedad suprarrenal micronodular.

MELENA
(Vase Hematemesis, pg. 39).

NUSEAS Y VMITO
Apendicitis, colecistitis aguda, enfermedad crnica de la vescula biliar, EUP, gastritis (en
especial alcohlica), pancreatitis, distensin gstrica (atona diabtica, obstruccin pilrica),
obstruccin intestinal, peritonitis, intolerancia alimentaria, infeccin intestinal (bacteria-
na, viral, parasitaria), infecciones sistmicas agudas (en especial en nios), hepatitis, toxinas
(envenenamiento alimentario), trastornos del SNC ([la elevacin de la presin intracraneal
causa con frecuencia vmitos sin nuseas], tumor, accidente vascular cerebral hemorrgico,
hidrocefalia, meningitis, laberintitis, enfermedad de Mnire, cefaleas migraosas), IAM,
ICC, trastornos endocrinos (cetoacidosis diabtica, crisis suprarrenal), hipercalcemia, hi-
perpotasemia, hipopotasemia, pielonefritis, nefrolitiasis, uremia, insuficiencia heptica, em-
barazo, EIP, frmacos (opiceos, digital, frmacos quimioterpicos, L-dopa, FAINE), vmitos
psicgenos, porfiria, radioterapia.

NISTAGMO
Congnito, prdida temprana de la visin en la vida, EM, neoplasias, infarto, encefalopata
txica o metablica, intoxicacin alcohlica, carencia de tiamina (Bj), degeneracin cerebe-
42 Diagnstico diferencial: sntomas, signos y trastornos

losa, medicamentos (anticonvulsivos, barbitricos, fenotiacinas, litio, otros), encefalitis, lesio-

nes vasculares del tallo enceflico, malformacin de Arnold Chiari, no patolgico (mirada
lateral extrema), nistagmo opticocintico (intento de fijar la mirada en un objeto que se mueve
con rapidez, como un tren).

OLIGURIA Y ANURIA
(Vase tambin ndices urinarios, pg. 115.) Oliguria es < 500 mi de orina/24 h; anuria
es < 100 mi de orina/24 h en adultos.
Prerrenales: agotamiento de volumen, choque, insuficiencia cardiaca, lquidos en el tercer
espacio, alteracin de la arteria renal.
Renales: enfermedad glomerular, necrosis tubular aguda, necrosis cortical bilateral, enfer-
medad intersticial (nefritis intersticial aguda y crnica, nefropata por uratos o hipercalc-
mica), reaccin transfusional, mioglobulinuria, medios de contraste radiolgicos (en especial
en diabticos, deshidratacin, mieloma mltiple y edad avanzada), EREF, frmacos (amino-
glucsidos, anfotericina B, vancomicina, FAINE, cefalosporinas, penicilinas y sulfonamidas),
mbolos, trombosis, PTT, SHU y coagulacin intravascular diseminada.
Posrenales: obstruccin ureteral bilateral, obstruccin prosttica, vejiga neurgena.

OTALGIA
Otitis media y externa, mastoiditis, otitis serosa, barotraumatismo tico, cuerpo extrao, ceru-
men impactado, dolor referido (dental o de la articulacin temporomandibular).

PRDIDA DE PESO
Apetito normal o mayor: diabetes, hipertiroidismo, ansiedad, frmacos (tiroides), carcinoi-
de, malabsorcin (esprue, deficiencia pancretica), parsitos.
Disminucin del apetito: depresin, anorexia nerviosa, obstruccin gastrointestinal, neopla-
sia, hepatopata, infeccin grave, enfermedad cardiopulmonar grave, incluida EPOC en etapa
final, uremia, insuficiencia suprarrenal, hipercalcemia, hipopotasemia, intoxicacin (alcohol,
plomo), edad avanzada, frmacos (anfetaminas, digital, ISRS, como fluoxetina [Prozac]),
HIV y SIDA.

PIROSIS
Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE), esofagitis, hernia hiatal, lcera pptica,
afeccin de la vescula biliar, medicamentos (p. ej., alendronato), tumores, esclerodermia, in-
tolerancia alimentaria. La isquemia del miocardio puede confundirse con pirosis.

PRURITO
Lesiones de la piel (papuloescamosas, vesiculoampollares, dermatitis por contacto, urticaria,
infestaciones [sarna, otras], infecciones), xerosis (piel seca) sobre todo en invierno, afeccin
heptica, uremia, diabetes, gota, anemia ferropriva, enfermedad de Hodgkin, leucemias, po-
licitemia verdadera, mastocitosis sistmica, parsitos intestinales, reacciones farmacolgicas
con exantema o sin l (sin exantema, considerar alopurinol, pildoras para el control de la
natalidad, captoprilo, cefalosporinas, cimetidina, clonidina, diurticos, inhibidores de la re-
ductasa HMG-CoA, narcticos, penicilina, fenotiacinas y fenitona), embarazo, trastornos
psicosomtico, neurolgico o circulatorio).
Diagnstico diferencial: sntomas, signos y trastornos 43

SIBILANCIAS
Dificultad en vas respiratorias grandes (estridor larngeo, estenosis traqueal, cuerpo extrao),
tumor endobronquial, asma, bronquitis, enfisema, edema pulmonar, EP, reacciones anafilcti-
cas, isquemia del miocardio.

SNCOPE
Incluye vasovagal (desmayo simple), ortosttico (agotamiento de volumen, simpatectoma
[funcional o quirrgica], diabetes, Shy-Drager [idioptico], ATC y diurticos) e histrico. Sn-
cope cardiaco, incluidos taquicardia auricular paroxstica (TAP), fibrilacin auricular (FA),
taquicardia ventricular (TV), bloqueo sinoauricular o auriculoventricular, mal funcionamiento
del marcapaso, estenosis artica, estenosis subartica hipertrfica idioptica (ESHI), hiperten-
sin pulmonar primaria, mixoma auricular, sncope por tos, miccin, hipoglucemia, trastorno
convulsivo, sndrome de secuestro de la subclavia, accidente cerebrovascular, IAM, relacio-
nado con alcohol.

SNDROME DE TALLA BAJA

Ambiental: supresin social, disminucin del consumo de alimentos.
Orgnica: trastorno del SNC, malabsorcin intestinal, FQ, parsitos, paladar hendido, insu-
ficiencia cardiaca, enfermedades endocrinas, hipercalcemia, sndrome de Turner, enfermedad
renal, infeccin crnica, afecciones malignas.

TEMBLORES
Reposo (disminuyen con el movimiento): enfermedad de Parkinson, enfermedad de Wil-
son, tumores cerebrales (raro), medicamentos (antidepresivos ISRS, metoclopramida, feno-
tiacinas [discinesia tarda]).
De accin (se presentan con el movimiento): temblor esencial benigno (familiar y senil),
enfermedades del cerebelo, sndromes de abstinencia (alcohol, benzodiacepinas, opiceos),
normales/fisiolgicos (inducidos por ansiedad, fatiga).
Atxicos (empeoran al terminar un movimiento voluntario): esclerosis mltiple (EM), en-
fermedades del cerebelo.
Otros: inducidos por medicamentos (cafena [caf, t], esteroides, cido valproico, bronco-
dilatadores), febriles, hipoglucmicos, hipertiroidismo, feocromocitoma.

TOS
Aguda: traqueobronquitis, neumona, sinusitis, edema pulmonar, cuerpo extrao, inhalacin
de txicos, alergia, faringitis (viral o bacteriana), asma, ERGE, inhibidores de la ECA, ceru-
men o cuerpo extrao impactados en el odo.
Crnica: bronquitis (fumador), sinusitis crnica, enfisema, cncer (broncgeno, cabeza y
cuello, y esofgico), TB, sarcoidosis, infeccin mictica, bronquiectasia, linfadenopata me-
diastnica, aneurisma torcico, ERGE, inhibidores de la ECA.

TUMORACIN MAMARIA
Cncer, fibroadenoma, enfermedad fibroqustica de la mama, necrosis grasa, ginecomastia
(varones, alcohlicos).
44 Diagnstico diferencial: sntomas, signos y trastornos

VRTIGO
Enfermedad de Mnire (vrtigo recurrente, sordera y tinnitus), laberintitis, toxicidad por
aminoglucsidos, vrtigo posicional benigno, neuronitis vestibular, isquemia e infarto del ta-
llo enceflico, migraa de la arteria basilar, infarto del cerebelo, neuroma acstico, cinetosis,
exceso de alcohol, quinina y cido saliclico.

VMITO
(Vase Nuseas y vmito, pg. 41.)
DIAGNOSTICO
DE LABORATORIO: QUMICA,
INMUNOLOGA Y SEROLOGIA
Acetoacetato Dmero D
cido flico Dixido de carbono
cido lctico Electroforesis de protenas, srica y urinaria
cido rico Eritropoyetina
ACTH Estradiol srico
Aglutininas de fro Exceso/dficit de bases
Albmina Factor reumatoide
Alcohol Ferritina
Aldosterona Fetoprotena alfa
ALT Fosfatasa acida
Amilasa Fosfatasa alcalina
Amoniaco Fosfocinasa de creatina
Anlisis del semen Fsforo
Anticuerpo a Leghnella FTA-ABS
Anticuerpos a citomegalovirus Gastrina srica
Anticuerpos a la fiebre manchada de las GGT
Montaas Rocosas Antgeno Globulina de unin de tiroxina
carcinoembrionario (ACE) Antgeno Glucohemoglobina
especfico de prstata (PSA) Antgeno P-24 Glucola
(antgeno central de HIV) AST Glucosa
Autoanticuerpos Bandeo Gonadotropina corinica humana, srica (HCG)
oligoclonal, LCR Batera Grasa fecal
TORCH Bicarbonato Grupo de seleccin para recin nacidos
Bilirrubina CA15-3 Haptoglobina
CA19-9 CA 125 Heces para sangre oculta
Calcio srico Calcitonina Hierro
Calificacin FAL HLA
Capacidad de unin del hierro total Homocistena srica
Carboxihemoglobina Catecolaminas en Hormona estimulante de la tiroides
suero fraccionado Cinc Hormona estimulante del folculo (FSH)
Cloruro en el sudor Hormona luteinizante, srica
Cloruro srico Hormona paratiroidea
Colesterol ndice de tiroxina libre
Colesterol de lipoprotenas de alta densidad Inmunoglobulinas cuantitativas
Colesterol de lipoprotenas de baja densidad Lipasa
Complemento (C3, C4, CH^,) Magnesio
Contrainmunoelectroforesis Cortisol srico MHA-TP
Creatinina srica Crioglobulinas sricas Microglobulina P2
Deshidrogenase! de lactato (LDH) Mioglobina
Dihidroepiandrosterona Monospot
Dihidroepiandrosterona, sulfato Nitrgeno ureico sanguneo (US)
N-Telopptido (NTx) (orina y suero)
5'-Nucleotidasa
Osmolalidad srica
Oxgeno
Pptido C
Pptido natriurtico tipo B
Perfil de lpidos
Plomo en sangre

45
46 Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa

Potasio srico Seleccin para el primer trimestre

Prealbmina Serologa en la enfermedad de Lyme
Preparacin LE Serologas micticas
Progesterana srica SGGT
Prolactina SGOT
Protena C reacfiva SGPT
Protena de unin de retinol Sodio srico
Protenas sricas T3RU
Prueba de estimulacin con ACTH Testosterona
Prueba de supresin con dexametasona Tiroglobulina
Prueba de tolerancia a la glucosa, oral Tiroxina
Prueba del captoprilo Ttulo d ASO
Prueba para virus de la inmunodeficiencia Ttulos de anticuerpo a Helicobacter pylon
humana (HIV) Prueba VDRL Pruebas Transferrina
de hepatitis Receptores de Triglicridos
estrgeno/progesterona Relacin Triple seleccin
albmina/globulina Relacin Triyodoti ranina
NUS/creatinina Renina Troponina especfica de corazn
Plasma Valoracin fecal de toxina de Clostridium
Reninas en vena renal diffcile
Vitamina B12

En este captulo se comentan las pruebas sanguneas qumicas, inmunolgicas y serolgicas

solicitadas a menudo, con valores normales y una gua para el diagnstico de anormalidades
comunes. En los captulos siguientes pueden encontrarse otras pruebas de laboratorio: hema-
tologa en el captulo 5, estudios de orina en el 6, microbiologa en el 7 y gases en sangre
en el 8. Si un valor menor o mayor no es til en clnica, no se incluye. Debido a que cada
laboratorio tiene su propio grupo de valores de referencia normales, los parmetros norma-
les que se proporcionan slo deben utilizarse como una gua. Los lmites de valores normales
habituales se proporcionan entre parntesis. A menos que se especifique de otra manera, los
valores indican las concentraciones normales en adultos. En esta seccin se incluye el mtodo
de obtencin ya que los laboratorios han intentado estandarizar estos mtodos; empero, debe
recordarse que algunos laboratorios pueden tener mtodos de obtencin alternativos. En el ca-
ptulo 13, pgina 305, se incluye una lista de tubos para especmenes sanguneos.
El Sistema Internacional (SI) es un sistema mtrico de informacin de datos de laborato-
rio empleado en la actualidad a nivel internacional. El mol es la unidad usada de forma ms
extensa en el sistema. Casi todos los pases adoptaron unidades por litro (U/L) como una
medicin de la actividad enzimtica. En la mayor parte de los valores de laboratorio se in-
cluyeron las unidades SI representativas; no obstante, es necesario consultar los valores "nor-
males" de cada laboratorio particular.
Casi todos los laboratorios ofrecen los "grupos" de pruebas recomendadas por la AMA, en
los cuales se llevan a cabo mltiples determinaciones en una muestra aislada. Aunque es po-
sible que el laboratorio de cada clnico vare, algunos grupos de qumica comunes incluyen lo
siguiente:
Grupo de electrlitos AMA: sodio, potasio, cloruro, CO2 (dixido de carbono).
Grupo metablico bsico AMA: calcio, CO2, cloruro, creatinina, glucosa, potasio,
sodio, nitrgeno ureico sanguneo (US).
Grupo metablico amplio AMA: (ALT) SGPT, albmina, bilirrubina total, calcio,
cloruro, creatinina, glucosa, fosfatasa alcalina, potasio, protenas totales, sodio, (AST)
SGOT, nitrgeno ureico sanguneo (US), CO2 (dixido de carbono).
Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa 47

Grupo de funcin renal AMA: albmina, calcio, CO2 (dixido de carbono), cloruro,
creatinina, glucosa, fsforo srico, potasio, sodio, nitrgeno ureico sanguneo (US).
Grupo de funcin heptica AMA: protenas totales, albmina, bilirrubina total, bili-
rrubina directa, fosfatasa alcalina, SGOT (AST), SGPT (ALT).
Grupo de lpidos AMA: colesterol, HDL, LDL (calculado a partir de colesterol y
HQ, triglicridos.

Otros grupos de pruebas comunes

Grupo Chem-7/SMA-7: US, creatinina, electrlitos (Na, K, Cl, CO2), glucosa. Seleccin
para la salud-12/SMA-12: albmina, fosfatasa alcalina, AST (SGOT), bilirrubina (total),
calcio, colesterol, creatinina, glucosa, LDH, fosfato, protenas (totales), cido rico. Enzimas
cardiacas: CK-MB (si CK total > 150 UI/L), troponina.

ACETOACETATO (CUERPOS CETNICOS, ACETONA)

Normal = negativo Obtencin: tubo de tapn rojo.
Positivo: cetoacidosis diabtica (CAD), inanicin, emesis, estrs, alcoholismo, acidemias or-
gnicas infantiles, consumo de alcohol isoproplico.

CIDO FLICO (SRICO)

> 2.0 ng/ml (SI: > 5 nmol/L) (Vase cido flico en glbulos rojos en seguida.)

CIDO FLICO EN GLBULOS ROJOS (GR)

125 a 600 ng/ml (283 a 1 360 nmol/L) Obtencin: tubo con tapn de color lavanda.
El folato srico puede fluctuar con la dieta. Los valores en GR son ms indicativos de los
depsitos tisulares. La carencia de vitamina B]2 puede dar por resultado que los GR no sean
capaces de captar folato a pesar de concentraciones sricas normales de este ltimo.
Aumentado: administracin de cido flico.
Disminuido: desnutricin/malabsorcin (carencia de cido flico), crecimiento celular ma-
sivo (cncer) o recambio celular, hemolisis en curso, medicamentos (trimetoprim, algunos anti-
convulsivos, anticonceptivos orales), dficit de vitamina B12 (valores bajos en GR), embarazo.

CIDO LCTICO (LACTATO)

4.5 a 19.8 mg/dl (SI: 0.5 a 2.2 mmol/L) Obtencin: tubo con tapn gris en hielo.
Sospeche acidosis lctica con brecha de aniones elevada si no hay otras causas (insufi-
ciencia renal, consumo de alcohol o metanol).
Aumentado: acidosis lctica por hipoxia, hemorragia, choque, sepsis, cirrosis, ejercicio, alco-
hol, CAD, isquemia regional (extremidad, intestinal) falsa (uso prolongado de un torniquete).

CIDO RICO (URATO)

Varones: 3.4 a 7 mg/dl (SI: 202 a 416 mmol/L) Mujeres: 2.4 a 6 mg/dl (SI: 143 a 357 mmol/
L) Para convertir mg/dl en mmol/L multiplique por 59.48 Obtencin: tubo con tapn atigrado.
El incremento del cido rico se acompaa de un aumento del catabolismo, sntesis de
nucleoprotenas o menor depuracin renal de cido rico (es decir, diurticos tiacdicos o in-
suficiencia renal).
Aumentado: gota, insuficiencia renal, destruccin de cantidades masivas de nucleoprotenas
(leucemia, anemia, quimioterapia, toxemia del embarazo), frmacos (en especial diurticos),
acidosis lctica, hipotiroidismo, EPQR, enfermedades paratiroideas.
<48 Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa

Disminuido: frmacos uricosricos (salicilatos, probenecid, alopurinol), enfermedad de

Wilson, sndrome de Fanconi.

ACTH (HORMONA ADRENOCORTICOTRPICA)

8 AM, 20 a 140 pg/ml (SI: 20 a 140 ng/L), medianoche, alrededor de 50% del valor matu
tino Obtencin: tubo con tapn atigrado.
Aumentada: enfermedad de Addison (hipofuncin suprarrenal primaria), produccin ec-
tpica de ACTH (carcinoma del pulmn de clulas pequeas [avena], tumores de clulas de
los islotes pancreticos, tumores tmicos, carcinoma de clulas renales, carcinoide bronquial),
enfermedad de Cushing (adenoma hipofisario), hiperplasia suprarrenal congnita (sndrome
suprarrenogenital).
Disminuida: adenoma o carcinoma suprarrenales, hiperplasia suprarrenal nodular, insufi-
ciencia hipofsaria, uso de corticoesteroides.

AGLUTININAS DE FRO
< 1:32 Obtencin: tubo con tapn color lavanda o azul.
Se usa con mayor frecuencia para seleccin de neumonas atpicas.
Aumentadas: neumona atpica (neumona micoplasmtica), otras infecciones virales (en
especial mononucleosis, sarampin, paperas), cirrosis, infecciones parasitarias, macroglobu-
linemia de Waldenstrom, linfomas y leucemias, mieloma mltiple.

ALBMINA
Adultos, 3.5 a 5.0 g/dl (SI: 35 a 50 g/L); nios, 3.8 a 5.4 g/dl (SI: 38 a 54 g/L) Obtencin:
tubo con tapn atigrado; parte del SMA-12.
Disminuida: desnutricin (vase pg. 203), hidratacin excesiva, sndrome nefrtico, FQ,
mieloma mltiple, enfermedad de Hodgkin, leucemia, cncer metastsico, enteropatas con
prdida de protenas, glomerulonefritis crnica, cirrosis alcohlica, enfermedad inflamatoria
del intestino, enfermedades de la colgena vascular, hipertiroidismo.

ALCOHOL (EN SANGRE)

0 mg/dl (0 mmol/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado; no utilizar alcohol para desin
fectar el sitio de puncin venosa, emplear yodopovidona.
Los cambios fisiolgicos pueden variar con el grado de tolerancia al alcohol de un indi-
viduo.
< 50 mg/dl [< 10.85 mmol/L]: descoordinacin muscular limitada.
50 a 100 [10.85 a 21.71]: descoordinacin notable.
100 a 150 [21.71 a 32.57]: cambios del nimo y la personalidad; intoxicado en trmi
nos legales en la mayor parte de los estados.
150 a 400 [32.57 a 87]: nuseas, vmitos, ataxia notable, amnesia, disartria.
> 400: coma, insuficiencia respiratoria y muerte.

ALDOSTERONA
Srica: supina, 3 a 10 ng/dl (SI: 0.083 a 0.28 nmol/L) temprano por la maana, consumo
normal de sodio (3 g de sodio/da) De pie, 5 a 30 ng/dl (SI: 0.138 a 0.83 nmol/L); urinaria, 2
a 16 mg/24 h (SI: 5.4 a 44.3 nmol/da) Obtencin: tubo con tapn color verde o lavanda.
Descontinuar antihipertensivos y diurticos dos semanas antes de la prueba. Las muestras
de pie deben obtenerse despus de dos horas. Se utiliza sobre todo en la seleccin de pacien-
Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa
4
9

tes hipertensos para posible sndrome de Conn (adenoma suprarrenal que produce aldosterona
en exceso).
Aumentada: hiperaldosteronismo primario, hiperaldosteronismo secundario (ICC, agota-
miento de sodio, sndrome nefrtico, cirrosis con ascitis, otros), postura erguida.
Disminuida: insuficiencia suprarrenal, panhipopituitarismo, postura supina.

ALT (AMINOTRANSFERASA DE ALANINA, ALAT) O SGPT

0 a 35 U/L (SI: 0 a 0.58 mkat/L), ms alta en recin nacidos Obtencin: tubo con tapn
atigrado.
Aumentada: afeccin heptica, metstasis en hgado, obstruccin biliar, pancreatitis, con-
gestin heptica (en hepatitis viral est ms elevada ALT que AST; en la hepatitis alcohlica
es ms alta AST que ALT).

AMILASA
50 a 150 unidades Somogyi/dl (SI: 100 a 300 U/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado.
Aumentada: pancreatitis aguda, obstruccin del conducto pancretico (clculos, estrechez,
tumor, espasmo del esfnter secundario a medicamentos), seudoquiste o absceso pancreticos,
consumo de alcohol, paperas, parotiditis, enfermedad renal, macroamilasemia, colecistitis, l-
ceras ppticas, obstruccin intestinal, trombosis mesentrica, despus de operacin.
Disminuida: destruccin pancretica (pancreatitis, fibrosis qustica), dao heptico (hepati-
tis, cirrosis), recin nacidos normales en el primer ao de vida.

AMONIACO
Adultos, 10 a 80 mg/dl (SI: 5 a 50 mmol/L) Para convertir mg/dl en mmol/L multiplique
por 0.5872 Obtencin: tubo con tapn verde, en hielo; analizar de inmediato.
Aumentado: insuficiencia heptica, sndrome de Reye, errores innatos del metabolismo, re-
cin nacidos normales (se normaliza en el transcurso de 48 horas tras el nacimiento).

ANLISIS DEL SEMEN

Volumen, 2 a 5 mi Cuenta de espermatozoos, > 20 a 40 X 106/ml Motilidad > 60%
Migracin hacia delante Morfologa > 60% normales.
El espcimen debe obtenerse despus de 48 a 72 horas de abstinencia y analizarse en el
transcurso de una a dos horas. Es posible que la prueba no sea vlida despus de una enferme-
dad reciente o fiebre elevada. Verificar anlisis anormal mediante pruebas seriadas.

Disminuido: despus de vasectoma (no debe haber espermatozoos despus de tres meses),
varicocele, insuficiencia testicular primaria (es decir, sndrome de Klinefelter), insuficiencia
testicular secundaria (quimioterapia, radiacin, infecciones), periodo inmediato a una enfer-
medad reciente, obstruccin congnita del conducto deferente, eyaculacin retrgrada, causas
endocrinas (hiperprolactinemia, testosterona baja, otros).

ANTICUERPO A LEGIONELLA
Ttulos < 1:32.
Obtener dos sueros, uno agudo (en el transcurso de dos semanas tras el inicio) y uno de la
convalecencia (cuando menos tres semanas despus del inicio de la fiebre). Un aumento del
cudruple de los ttulos o un ttulo aislado de 1:256 son diagnsticos.
50 Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa

Aumentado: infeccin por Legionella; falsopositivos con Bacteroides fragilis, Francisella

tularensis, Mycoplasma pneumoniae.

ANTICUERPOS A CITOMEGALOVIRUS (CMV)

IgM < 1:8, IgG < 1:16* Obtencin: tubo con tapn atigrado.
Se usa en recin nacidos (CMV es la infeccin intrauterina ms comn), infeccin pos-
transfusional por CMV, y donadores y receptores de rganos. En casi todos los adultos se
detectan ttulos.
Aumentados: las mediciones seriadas con 10 a 14 das de diferencia con un incremento 4X
de los ttulos o una IgM aislada > 1:8 sugieren infeccin aguda. Los ttulos siempre estn
aumentados en el SIDA. IgM es ms til en infecciones neonatales.

ANTICUERPOS A LA FIEBRE MANCHADA DE LAS MONTAAS ROCOSAS

Normal, incremento < 4 (veces) en sueros pareados de la fase aguda y la convalecencia
IgG < 1:64 IgM < 1:8 Obtencin: tubo con tapn atigrado en la fase aguda y la conva
lecencia.
El diagnstico de la fiebre manchada de las Montaas Rocosas se establece por los ttulos
en la fase aguda y la convalecencia, que muestran un aumento 4X o un ttulo aislado en la
convalecencia > 1:64 en un caso clnico del trastorno. Algunas veces hay resultados falso-
positivos al final del embarazo.

ANTGENO CARCINOEMBRIONARIO (ACE)

No fumadores, < 3.0 ng/ml (SI: < 3.0 ug/L) Fumadores, < 5.0 ng/ml (SI: < 5.0 ug/L)
Obtencin: tubo con tapn atigrado.
No es una prueba de seleccin; es til para vigilar la respuesta al tratamiento y recurrencia
del tumor en adenocarcinomas del tubo digestivo.

Aumentado: carcinoma (colon, pncreas, pulmn, estmago), fumadores, afeccin heptica

no neoplsica, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.

ANTGENO ESPECFICO DE PRSTATA (PSA)

< 4 ng/dl mediante valoracin monoclonal, por ejemplo la Hybritech.
Muy til como una medida de la respuesta al tratamiento por cncer de prstata; aprobado
para la seleccin de cncer de prstata. Aunque cualquier elevacin aumenta la sospecha de
cncer de prstata, valores > 10.0 ng/dl suelen acompaarse de carcinoma. Tienen aceptacin
los valores corregidos por edad (40 a 50 aos, 2.5 ng/dl; 50 a 60 aos, 3.5 ng/dl; 60 a 70 aos,
4.5 ng/dl; > 70 aos, 6.5 ng/dl).
Aumentado: cncer de prstata, prostatitis aguda, algunos casos de HBP, infeccin pros-
ttica, operacin de prstata (biopsia, reseccin), masaje prostatico enrgico (el examen rectal
de rutina no incrementa los valores), rara vez despus de eyaculacin.
Disminuido: prostatectoma radical, respuesta al tratamiento de carcinoma prostatico (tera-
putica por radiacin u hormonal).

Velocidad del PSA

Un ritmo de aumento del PSA de 0.75 ng/ml o mayor por ao sugiere cncer de prstata ba-
sado cuando menos en tres valoraciones separadas con seis meses de diferencia.
Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa 51

PSA libre y total

Los pacientes con cncer de prstata tienden a mostrar valores de PSA libre ms bajos en pro-
porcin con el PSA total. La medicin del PSA libre/total puede mejorar la especificidad del
PSA en los lmites de un PSA total de 2.0 a 10.0 ng/ml. Algunos recomiendan una biopsia de
prstata slo si es bajo el porcentaje de PSA libre. Hay controversias acerca del umbral para
biopsia y vara de una relacin de < 15% a < 25% y un umbral ms alto suele mejorar la sen-
sibilidad y el umbral ms bajo ha mejorado la especificidad.

ANTGENO P-24 (ANTGENO CENTRAL DE HIV)

Normal = negativo Obtencin: tubo con tapn atigrado Vase tambin Prueba para virus
de la inmunodeficiencia humana, pgina 78.
Se emplea para el diagnstico de infeccin aguda reciente por HIV; se torna positivo antes
que los anticuerpos a este virus. Disminuye el periodo de "ventana". Puede ser positivo en
fase tan temprana como dos a cuatro semanas, pero no es detectable durante la seroconver-
sin de anticuerpo (periodos de latencia). Con la progresin de la enfermedad, el P-24 es casi
siempre obvio otra vez. Se usa en la seleccin de donadores de sangre.

AST (AMINOTRANSFERASA DE ASPARTATO, ASAT) O SGOT

8 a 20 U/L (SI: 0 a 0.58 mkat/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado; parte del SMA-12.
Por lo general, cambios paralelos en ALT en afecciones hepticas.
Aumentada: infarto agudo del miocardio (IAM), afeccin heptica, sndrome de Reye, trau-
matismo e inyeccin musculares, pancreatitis, lesin u operacin intestinales, aumento ficti-
cio (eritromicina, opiceos), quemaduras, cateterismo cardiaco, dao cerebral, infarto renal.
Disminuida: beriberi (carencia de vitamina B6), diabetes grave con cetoacidosis, hepato-
pata, hemodilisis crnica.

AUTOANTICUERPOS
Normal = negativo Obtencin: tubo con tapn atigrado.

Anticuerpo antinuclear (AAN, AANF)

Prueba de seleccin til en personas con sntomas que sugieren enfermedad de la colgena
vascular, en especial si el ttulo es > 1:160. La prueba puede ser positiva en 5% de los indi-
viduos normales.
Positivo: lupus eritematoso sistmico (LES), sndrome parecido al lupus inducido por medi-
camentos (procainamida, hidralacina, isoniacida, etc.), esclerodermia, enfermedad mixta del
tejido conjuntivo (EMTC), AR, polimiositis, AR juvenil (5 a 20%). Se observan asimismo
ttulos bajos en enfermedades que no son de la colgena vascular.
Patrones especficos del AAN inmunofluorescente
Homogneos: inespecfico, por anticuerpos a PDR y DNA natural de doble cadena. Se ob-
serva en LES y varias otras enfermedades. La antihistona es consistente con lupus indu-
cido por frmacos.
Manchado: patrn observado en muchos trastornos del tejido conjuntivo. Por anticuerpos a
antgeno nuclear extractable (ANE), incluidos anti-RNP, anti-Sm, anti-PM-1 y anti-SS.
Anti-RNP es positivo en EMTC y lupus eritematoso sistmico. Anti-Sm es muy sensible
a este ltimo trastorno. Anti-SS-A y anti-SS-B se observan en el sndrome de Sjgren y el
lupus cutneo subagudo. El patrn manchado tambin se reconoce en la esclerodermia.
Patrn en anillo perifrico. Por anticuerpos a DNA de doble cadena natural y PDR. Se identi-
fica en el lupus eritematoso sistmico.
52 Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa

Patrn nucleolar. Por anticuerpos a RNA nucleolar. Positivo en el sndrome de Sjgren y

esclerodermia.
Anticentrmero: esclerodermia, enfermedad de Raynaud, sndrome CREST.
Anti-DNA (anti-DNA de doble cadena): lupus eritematoso sistmico (pero negativo en el
lupus inducido por medicamentos), hepatitis crnica activa, mononucleosis.
Antimitocondrial: cirrosis biliar primaria, enfermedades autoinmunitarias, como lupus eri-
tematoso sistmico.
Coplsmico antineutrfilos (AANC):
c-AANC: granulomatoso de Wegener (ttulos altos a 1:80, son muy predictivos de Wegener).
p-AANC: poliarteritis nudosa y otras vasculitis, por ejemplo poliarteritis de Churg-Strauss
y microscpica.
Anti-SCL 70: esclerodermia.
Antimsculo liso: se observan ttulos bajos en una diversidad de enfermedades; ttulos altos
(> 1:100) sugieren hepatitis crnica activa.
Anticuerpo a sndrome de Sjogren (A-SS). Sndrome de Sjogren, LES, artritis reumatoide
(AR).
Antimicrosmico: tiroiditis de Hashimoto.

BANDEO OLIGOCLONAL, LCR

Normal = negativo Obtencin: suero, tubo con tapn atigrado y muestra simultnea de
LCR obtenida en un tubo simple para puncin lumbar (PL).
Se lleva a cabo de forma simultnea en muestras de LCR y suero cuando se sospecha en
clnica esclerosis mltiple (EM). La electroforesis en gel de agarosa revela mltiples bandas
en la regin IgG que no se observan en suero. El bandeo oligoclonal se encuentra hasta en
90% de los pacientes con esclerosis mltiple. Se observa en ocasiones en otros padecimientos
inflamatorios del SNC y sfilis del sistema nervioso central.

BATERA TORCH
Normal = negativa Obtencin: tubo con tapn atigrado.
Son mejores las determinaciones seriadas (ttulos agudos y de la convalecencia). El estudio se
basa en pruebas serolgicas de exposicin a toxoplasmosis, rubola, cito-megalovirus y
virus del herpes.

BICARBONATO (O "CO2 TOTAL")

23 a 29 mmol/L Vase dixido de carbono, pgina 62.

BILIRRUBINA
Total, 0.3 a 1.0 mg/dl (SI: 3.4 a 17.1 mmol/L) Directa, < 0.2 mg/dl (SI: < 3.4 mmol/L)
Indirecta, < 0.8 mg/dl (SI: < 3.4 mmol/L) Para convertir mg/dl a mmol/L multiplique por
17.10 Obtencin: tubo con tapn atigrado.
Total aumentada: dao heptico (hepatitis, toxinas, cirrosis), obstruccin biliar (clculo o
tumor), hemolisis, ayuno.
Directa aumentada (conjugada): Nota: casi nunca es necesario determinar la bilirrubina
directa con valores de bilirrubina total < 1.2 mg/dl (SI: 21 mmol/L); obstruccin/colesta-
Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa 53

sis biliar (clculo biliar, tumor, estrechez), colestasis inducida por frmacos, sndromes de
Dubin-Johnson y Rotor.
Indirecta aumentada (no conjugada): Nota: se calcula como la bilirrubina total menos la
directa. Se conoce como ictericia hemoltica secundaria a cualquier tipo de anemia hemol-
tica (reaccin transfusional, clulas falciformes, etc.), enfermedad de Gilbert, ictericia fisio-
lgica del recin nacido, sndrome de Crigler-Najjar.

Bilirrubina neonatal ("bilirrubina de recin nacidos")

Los valores normales dependen de la premadurez y la edad en das "Valores de pnico",
por lo general > 15 a 20 mg/dl (SI: > 257 a 342 mmol/L en lactantes a trmino completo
Obtencin: tubo capilar.
Aumentada: eritroblastosis fetal, ictericia fisiolgica (puede deberse a lactancia materna),
resorcin de hematoma o hemorragia, ictericia obstructiva, otros.

CA 15-3
Se utiliza para detectar recurrencia de cncer de mama en pacientes asintomticas y vigilar el
tratamiento. Los valores se relacionan con la etapa de la enfermedad.
Aumentada: cncer de mama progresivo, afeccin benigna de la mama y hepatopata.
Disminuida: reaccin al tratamiento (se considera importante un cambio de 25%).

CA 19-9
< 37 U/ml (SI: < 37 kU/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado.
Se usa sobre todo para determinar la resecabilidad de cnceres pancreticos (es decir, >
1 000 U/ml, 95% no resecable).
Aumentado: cnceres digestivos, por ejemplo pncreas, estmago, hgado, colorrectal, he-
patobiliar, algunos casos de pulmn y prstata, pancreatitis.

CA 125
< 35 U/ml (SI: < 35 kU/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado.
No es una prueba de seleccin til para cncer del ovario cuando se utiliza aislada; se em-
plea mejor en conjunto con el examen por ultrasonido y fsico. Valores crecientes despus de
la reseccin predicen una recurrencia.
Aumentada: cncer de ovario, endometrio y colon, endometriosis, enfermedad inflamatoria
del intestino, EIP, embarazo, lesiones de la mama y masas abdominales benignas (teratomas).

CALCIO SRICO
Lactantes < 1 mes, 7 a 11.5 mg/dl (SI: 1.75 a 2.87 mmol/L) Un mes a un ao, 8.6 a 11.2
mg/dl (SI: 2.15 a 2.79 mmol/L) Menores de un ao y adultos, 8.2 a 10.2 mg/dl (SI: 2.05 a
2.54 mmol/L) Ionizado, 4.75 a 5.2 mg/dl (SI: 1.19 a 1.30 mmol/L) Para convertir mg/dl
en mmol/L multiplique por 0.2495 Obtencin: tubo con tapn atigrado; el ionizado requiere
tubo con tapn verde o rojo.
Cuando se interpreta un valor de calcio total, debe conocerse la albmina. Si no se encuen-
tra dentro de los lmites normales, es posible calcular de manera general un calcio corregido
mediante la frmula siguiente. Los valores para el calcio ionizado no requieren correcciones
especiales.

Ca total corregido = 0.8 (albmina normal - albmina medida) + Ca informado.

54 Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa

Aumentado: (Nota: valores > 12 mg/dl [2.99 mmol/L] pueden conducir a coma y muerte).
Hiperparatiroidismo primario, tumores que secretan PTH, exceso de vitamina D, tumores
seos metastsicos, osteoporosis, inmovilizacin, sndrome de leche y alcalinos, enfermedad
de Paget, hipercalcemia idioptica de lactantes, hipofosfatasia infantil, diurticos tiacdicos,
insuficiencia renal crnica, sarcoidosis, mieloma mltiple.
Disminuido: (Nota: valores < 7 mg/dl [> 1.75 mmol/L] pueden conducir a tetania y muerte).
Hipoparatiroidismo (quirrgico, idioptico), seudohipoparatiroidismo, vitamina D insufi-
ciente, consumo de calcio y fsforo (embarazo, osteomalacia, raquitismo), hipomagnesemia,
acidosis tubular renal, hipoalbuminemia (caquexia, sndrome nefrtico, FQ), insuficiencia
renal crnica (retencin de fosfato), pancreatitis aguda, disminucin ficticia por protenas y
albmina bajas.

CALCITONINA (TIROCALCITONINA)
< 19 pg/ml (SI: < 19 ng/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado.
Aumentada: carcinoma medular de la tiroides, hiperplasia de clula C (precursor de carci-
noma medular), carcinoma de clula pequea (avena) del pulmn, recin nacidos, embarazo,
insuficiencia renal crnica, sndrome de Zollinger-Ellison, anemia perniciosa.

CALIFICACIN FAL (CALIFICACIN/TINCIN DE LA FOSFATASA

ALCALINA LEUCOCTICA)
50 a 150 Obtencin: muestra sangunea por puncin digital directamente en un portaob
jetos; secar al aire.
Se utiliza para diferenciar entre diversos padecimientos hematolgicos.
Aumentada: reaccin leucemoide, inflamacin aguda, enfermedad de Hodgkin, embarazo,
afeccin heptica.
Disminuida: leucemia mielgena crnica, sndrome nefrtico.

CAPACIDAD DE UNIN DEL HIERRO TOTAL (CUHT)

250 a 450 mg/dl (SI: 44.75 a 80.55 mmol/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado.
La relacin normal de hierro/CUHT es de 20 a 50%. La disminucin de la relacin
(<10%) es casi diagnstica de anemia ferropriva. El aumento de la relacin se observa en la
hemocromatosis.
Aumentada: prdida aguda y crnica de sangre, anemia ferropriva, hepatitis, anticoncepti-
vos orales.
Disminuida: anemia de enfermedades crnicas, cirrosis, nefrosis/uremia, hemocromatosis,
sobrecarga por tratamiento con hierro, anemia hemoltica, anemia aplsica, talasemia, anemia
megaloblstica.

CARBOXIHEMOGLOBINA (MONXIDO DE CARBONO)

No fumadores, < 2%; fumadores, < 9%; txica, > 15% Obtencin: tubo con tapn color
gris o lavanda; confirmar con el laboratorio.
Aumentada: fumadores, inhalacin de humo, inhalacin de gases de automviles, recin
nacidos normales.

CATECOLAMINAS EN SUERO FRACCIONADO

Obtencin: tubo con tapn color verde o lavanda; revisar con el laboratorio.
Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa 55

Los valores varan y dependen del laboratorio y el mtodo de valoracin empleado. Las
concentraciones normales que se muestran a continuacin se basan en una tcnica de croma-
tografa lquida de alta presin. El paciente debe estar supino en un ambiente sin estimulacin
con acceso IV para obtener la muestra.

Catecolamina Valores en plasma (supino)

Noradrenalina 70-750 pg/ml (SI: 414-435 pmol/L)
Adrenalina 0-100 pg/ml (SI: 0-546 pmol/L)
Dopamina < 30 pg/ml (SI: 196 pmol/L)

Aumentadas: feocromocitoma, tumores CREST neurales (neuroblastoma), con feocromoci-

toma extrasuprarrenal; puede estar elevada en grado notable la noradrenalina en comparacin
con la adrenalina.

CINC
60 a 130 mg/dl (SI: 9 a 20 mmol/L) Obtencin: revisar con el laboratorio; obtencin es
pecial para limitar la contaminacin.
Aumentado: ateroesclerosis, enfermedad de arteria coronaria (EAC).
Disminuido: consumo inadecuado en la dieta (nutricin parenteral, alcoholismo); malab-
sorcin, aumento de necesidades, como embarazo o cicatrizacin de heridas; acrodermatitis
enteroptica, enanismo.

CLORURO EN EL SUDOR
5 a 40 meq/L (SI: 5 a 40 mmol/L) Obtencin: 100 a 200 mg de sudor en papel filtro
despus de estimulacin elctrica de la sudacin mediante iontoforesis de pilocarpina en una
extremidad.
Aumentado: fibrosis qustica (FQ) (invlida en nios menores de tres semanas); la enferme-
dad de Addison, el fleo por meconio y la insuficiencia renal pueden elevar en ocasiones los
valores.

CLORURO SRICO
97 a 107 meq/L (SI: 97 a 107 mmol/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado.
Aumentado: diarrea, ATR, deficiencia de mineralocorticoides, hiperalimentacin, medica-
mentos (acetazolamida, cloruro de amonio).
Disminuido: vmitos, DM con cetoacidosis, exceso de mineralocorticoides, enfermedad re-
nal con prdida de sodio.

COLESTEROL
Total Normal, vase cuadro 4-1; vase asimismo Perfil de lpidos/seleccin de coles-
terol, pg. 56, y cuadro 4-3, pginas 74-75 Para convertir mg/dl en mmol/L multiplique por
0.02586 Obtencin: tubo con tapn atigrado.
Aumentado: hipercolesterolemia idioptica, obstruccin biliar, nefrosis, hipotiroidismo,
enfermedad pancretica (diabetes), embarazo, anticonceptivos orales, hiperlipoproteinemia
(tipos Ilb, III, V).
Disminuido: afeccin heptica (hepatitis, etc.), hipertiroidismo, desnutricin (cncer, ina-
nicin), anemias crnicas, esteroidoterapia, lipoproteinemias, infarto agudo del miocardio
(IAM).
56 Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa

Cuadro 4-1
Nuevos lineamientos clnicos del National Cholesterol Education
Program para pruebas y control del colesterol

ETAPA 1: perfil lipoprolenico completo de colesterol LDL, total y

HDL (mg/dl) despus de ayuno de nueve a 12 horas

Colesterol LDL (principal objetivo del tratamiento)

< 100 ptimo
100-129 Casi ptimo/arriba de lo ptimo
130-159 Limtrofe elevado
160-189 Elevado
a 190 Muy elevado

Cotesterol total
< 200 Conveniente
200-239 Limtrofe elevado
== 240 Elevado

Colesterol HDL
< 40 Bajo
& 60 Elevado

ETAPA 2: identificar la presencia de enfermedad ateroesclertica

clnica que confiere un riesgo alto de cardiopata coronaria (CPC)
(equivalente de riesgo de CPC):
CPC clnica, EAC sintomtica, enfermedad arterial perifrica, AAA o
diabetes.

ETAPA 3: determinar la presencia de factores de riesgos mayores

(adems de LDL):
Tabaquismo; HTN (PA == 140/90 mmHg o con medicamentos para PA); HDL <
40 mg/dl (si s. 60 mg/dl, elimine un factor de riesgo de la cuenta);
antecedente familiar de CPC prematura (CPC en un familiar varn menor de 55
aos; CPC en un familiar mujer menor de 65 aos); edad (varones > 45 aos;
mujeres == 55 aos).

ETAPA 4: si existen dos factores de riesgo (adems de LDL) sin CPC o

equivalente de riesgo de CPC, valorar el riesgo de CPC a los 10 aos
(corto plazo) (vase cuadros Framingham @
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/risk tbl.htm).

Tres niveles de riesgo a los 10 aos: > 20%

equivalente de riesgo de CPC, 10 a 20% <10%

ETAPA 5: establecer el objetivo del tratamiento de LDL, determinar

la necesidad de CEVT, precisar el nivel para considerar frmacos

[contina]
Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa 57

Cuadro 4-1 (continuacin)

Nivel de LDL para
Valor de LDL considerar
Categora Objetivo para iniciar tratamiento
del riesgo de LDL CPT farmacolgico
CPC o equivalentes < 100 mg/dl == 100 mg/dl == 130 mg/dl
de riesgo de CPC 1100-129 mg/dl:
(riesgo a los 10 frmaco opcional)"
aos > 20%)
2+ factores de < 130 mg/dl a 130 mg/dl Riesgo a 10 aos
riesgo (riesgo a 10-20%: > 130
los 10 aos ^ 20%) mg/dl
b
0-1 factor de riesgo < 160 mg/dl . a 160 mg/dl s 190 mg/dl
(160-189 mg/dl:
frmaco para dismi-
nuir LDL opcional)

"Algunos utilizan medicamentos para reducir LDL en esta categora si no es posible lograr
mediante cambios del estilo de vida un colesterol LDL < 100 mg/dl. Otros emplean fr-
macos que modifican triglicridos y HDL, por ejemplo cido nicotnico o fibrato. 'Casi
todas las personas con ninguno o un factor de riesgo tienen un riesgo a 10 aos <
10%; por consiguiente, no es necesario valorar el riesgo a 10 aos en sujetos con
ningu-no o un factor de riesgo.

ETAPA 6: iniciar CEVT si LDL es superior al objetivo

Dieta CEVT: grasa saturada < 7% de caloras, colesterol < 200 mg/da, au-
mento de fibra viscosa (soluble) (10 a 25 g/da) y estanoles/esteroles vege-
tales (2 g/da), atencin del peso y mayor actividad fsica.
ETAPA 7: considerar farmacoterapia si LDL excede los valores que
se muestran en el cuadro de la etapa 5: inhibidores de la reductasa de
HMG-CoA (estatinas), secuestradores de cidos biliares, eido nicotnico.
ETAPA 8: identificar y tratar sndrome metabofico, si existe, despus
de tres meses de CEVT. Hay sndrome metablico si se encuentran
tres de cualesquiera de los siguientes:

Factor de riesgo Valor de definicin

Obesidad abdominal Circunferencia de la cintura"

Hombres > 102 cm
Mujeres > 88 cm
Triglicridos si 50 mg/dl
Colesterol HDL
Hombres < 40 mg/dl
Mujeres PAGlucosa < 50 mg/dl
en ayuno > 130/a 85 mmHg
> 1 0 mg/dl
a
EI aumento de peso y la obesidad se acompaan de resistencia a la insulina y el sn-
drome metablico.

[contina)
58 Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa

Cuadro 4-1 (continuacin)

Tratar el sndrome metablico: tratamiento de las causas subyacentes

(sobrepeso/obesidad e inactividad fsica); tratar lpidos y factores de riesgo no
lpidos si persisten a pesar de estos tratamientos del estilo de vida; tratar HTN,
cido acetilsaliclico para prevenir CPC; tratamiento de triglicridos elevados o
HDL bajas, o ambos (como se indica en la etapa 9).
ETAPA 9: tratamiento de triglicridos elevados (& 150 mg/dl: el
principal inters de la teraputica es alcanzar el objetivo de LDL; intensificar el
tratamiento del peso, aumentar la actividad fsica; si los triglicridos a 200 mg/dl
despus de alcanzar el objetivo de LDL, establecer un objetivo secundario para
colesterol no HDL (HDL total) 30 mg/dl ms alto que la LDL objetivo.

Clasificacin de triglicridos sricos [mg/dl)

< 150 Normal

150-1 99 Limtrofe elevado
200499 Elevado
== 500 Muy elevado

Comparacin de objetivos del colesterol LDL y el no HDL para tres

categoras de nesgo

Objetivo de Objetivo de no
Categora de riesgo LDL [mg/dl) HDL (mg/dl)

CPC y equivalente de riesgo < 100 < 130

de CPC (riesgo a 10 aos
de CPC > 20%)
Mltiples (2+) factores de riesgo < 130 < 160
y riesgos a los 10 aos 20%
0 a 1 factor de riesgo < 160 < 190

Si los triglicridos fluctan entre 200 y 499 mg/dl despus

de alcanzar el objetivo de LDL, considrese aadir un medica
mento si se requiere para alcanzar el objetivo de HDL intensi
ficar el tratamiento con un medicamento que reduzca LDL o aadir cido
nicotnico o fibrato para atenuar adicionalmente VLDL.
Si los triglicridos a 500 mg/dl, primero se reducen los triglic
ridos para prevenir pancreatitis: dieta muy baja en grasa (s 15%
de caloras por grasa), atencin del peso y actividad fsica, fibrato o cido
nicotnico; cuando los triglicridos < 500 mg/dl, cambiar al tratamiento
para disminuir.
Tratamiento del colesterol HDL bajo (< 40 mg/dl): primero alcan
zar el objetivo del LDL, a continuacin atender el peso y aumentar la activi
dad fsica; si los triglicridos oscilan entre 200 y 499 mg/dl, conseguir el
objetivo de no HDL. Si los triglicridos < 200 mg/dl (HDL baja aislada) en
CPC o equivalente de CPC, considerar cido nicotnico o fibrato.

[contina)
Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa 59

Cuadro 4-1 [continuacin)

LDL, lipoprotena de baja densidad; HDL, lpoprotena de alta densidad; CPC, cardiopata
coronaria; EAC, enfermedad de arteria coronaria; AAA, aneurisma de la aorta abdomi-
nal; HTN, hipertensin; PA, presin arteria!; CEVT, cambios del estilo de vida teraputicos;
HMG-CoA, hidroximetilglutarilo con coenzima A.
Con base en el Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluafion and Treatment of
High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel or ATP III), (http://www.nhlbi.nih.
gov/guidelines/cholesterol/accessed, marzo 10, 2003) U.S. Department of Health and
Human Services, National Institutos of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute,
Bethesda, MD.

Colesterol de lipoprotenas de alta densidad (HDL, HDL-C)

Varones en ayuno, 30 a 70 mg/dl (SI: 0.8 a 1.80 mmol/L) Mujeres, 30 a 90 mg/dl (SI:
0.80 a 2.35).
HDL-C: se correlaciona mejor con el desarrollo de enfermedad de arterias coronarias
(EAC); la disminucin de HDL-C en varones supone un riesgo mayor. Los valores < 40 mg/dl
se acompaan de un riesgo mayor de enfermedad de arterias coronarias. Valores > 60 mg/dl se
vinculan con un riesgo menor de esta afeccin.
Aumentado: estrgeno (en mujeres que menstran), ejercicio regular, consumo pequeo de
alcohol, medicamentos (cido nicotnico, genfibrocilo, otros).
Disminuido: varones, tabaquismo, uremia, obesidad, diabetes, afeccin heptica, enferme-
dad de Tangier.

Colesterol de lipoprotenas de baja densidad (LDL, LDL-C)

50 a 190 mg/dl (SI: 1.30 a 4.90 mmol/L).
Valores elevados se correlacionan con riesgo de enfermedad de arterias coronarias.
Aumentado: exceso de grasas saturadas en la dieta, hiperlipoproteinemia, cirrosis biliar,
afeccin endocrina (diabetes, hipotiroidismo).
Disminuido: malabsorcin, afeccin heptica grave, abetalipoproteinemia.

COLESTEROL DE LIPOPROTENAS DE ALTA DENSIDAD

Vase Colesterol, pgina 55.

COLESTEROL DE LIPOPROTENAS DE BAJA DENSIDAD (LDL, LDL-C)

Vase Colesterol, pgina 55.

COMPLEMENTO
Obtencin: tubo con tapn atigrado o color lavanda.
El complemento describe una serie de protenas sricas que reaccionan de modo secuen-
cial, participan en procesos patgenos y conducen a una lesin inflamatoria.

Complemento C3
85 a 155 mg/dl (SI: 800 al 500 ng/L).
Valores disminuidos sugieren activacin de las vas comn o alterna, o ambas.
60 Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa

Aumentado: artritis reumatoide (hallazgo variable), fiebre reumtica, diversas neoplasias

(aparato digestivo, prstata, otros), hepatitis viral aguda, IM, embarazo, amiloidosis.
Disminuido: lupus eritematoso sistmico (LES), glomerulonefritis (posestreptoccica y
membranoproliferativa), sepsis, endocarditis bacteriana subaguda (EBS), hepatitis crnica ac-
tiva, desnutricin, CID, sepsis por gramnegativos.

Complemento C4
20 a 50 mg/dl (SI: 200 a 500 ng/L)
Aumentado: artritis reumatoide (hallazgo variable), neoplasias (aparato digestivo, pulmn,
otras).
Disminuido: lupus eritematoso sistmico, hepatitis crnica activa, cirrosis, glomerulonefri-
tis, angioedema hereditario (prueba de eleccin).

Complemento CH50 (total)

33 a 61 mg/ml (SI: 330 a 610 ng/L)
Prueba para deficiencia de complemento en la va comn.
Aumentado: reactantes de fase aguda (lesin tisular, infecciones, etc.).
Disminuido: deficiencias del complemento hereditarias.

CONTRAINMUNOELECTROFORESIS (CIEF, CEF)

Normal = negativa.
Tcnica inmunolgica que permite identificar con rapidez microorganismos infectantes
de lquidos, incluidos suero, orina, LCR y otros lquidos corporales. Los microorganismos
identificados incluyen Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus in-
fluenzae y Streptococcus del grupo B.

CORTISOL SRICO
8 AM, 5.0 a 23.0 mg/dl (SI: 138 a 365 nmol/L) 4 PM, 3.0 a 15.0 mg/dl (SI: 83 a 414 nmol/
L) Obtencin: tubo con tapn de color verde o rojo.
Aumentado: adenoma suprarrenal, carcinoma suprarrenal, enfermedad de Cushing, tumor
no hipofisario que produce ACTH, esteroidoterapia, anticonceptivos orales.
Disminuido: insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison), hiperplasia su-
prarrenal congnita, sndrome de Waterhouse-Fridtrichsen), deficiencia de ACTH.

CREATININA SRICA (CrS)

Varn adulto, < 1.2 mg/dl (SI: 106 mmol/L) Mujer adulta, < 1.1 mg/dl (SI: 97 mmol/L)
Nios, 0.5 a 0.8 mg/dl (SI: 44 a 71 mmol/L) Para convertir mg/dl en umol/L multiplique
por 88.40 Obtencin: tubo con tapn atigrado.
Es una estimacin til en clnica del IFG. Como regla emprica, CrS se duplica con cada
50% de disminucin del ndice de filtracin glomerular. En el captulo 6 se comenta la de-
puracin de creatinina.

Aumentada: insuficiencia renal (obstruccin prerrenal, renal, posrenal o inducida por medi-
camentos [aminoglucsidos, FAINE, otros]), gigantismo, acromegalia, ingestin de carne asa-
da, falsopositivo con cetoacidosis diabtica (CAD).
Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa 61

Disminuida: embarazo, reduccin de la masa muscular, afeccin heptica grave.

CRIOGLOBULINAS SRICAS (CRICRITO)

< 0.4% (o negativas si son cualitativas) Obtencin: tubo con tapn atigrado; procesar de
inmediato.
Estas protenas anormales se precipitan del suero a temperaturas bajas. Se prefiere el cri-
crito, una medicin cuantitativa, que el mtodo cualitativo. Debe reunirse en tubos sin anti-
coagulante y transportarse a temperatura baja. Pueden analizarse las muestras positivas para
la clase de inmunoglobulina y el tipo de cadena ligera, cuando lo solicitan.
Monoclonales: mieloma mltiple, macroglobulinemia de Waldenstrm, linfoma, leucemia
linfoctica crnica (LLC).
Policlonales o monoclonales mixtas: enfermedades infecciosas (virales, bacterianas, para-
sitarias), como EBS o paludismo; LES, AR, crioglobulinemia esencial, enfermedades linfo-
proliferativas, sarcoidosis, afeccin heptica crnica (cirrosis).

DESHIDROGENASA DE LACTATO (LD, LDH)

Adultos, < 230 U/L (< 3.82 mkat/L) Valores ms altos en la niez Obtencin: tubo con
tapn atigrado; evitar de forma cuidadosa la hemolisis porque puede incrementar los valores
de LDH.

Aumentada: infarto agudo del miocardio (IAM), operacin de corazn, vlvula protsica,
hepatitis, anemia perniciosa, tumores malignos, EP, hemolisis (anemias o ficticia), infarto re-
nal, lesin muscular, anemia megaloblstica, afeccin heptica.

Isoenzimas LDH (LDH 1 a 5)

En condiciones normales, la relacin LDH 1/LDH 2 es < 0.6 a 0.7. Si la relacin se torna > 1
(tambin llamada "chasquido"), sospeche IM reciente (tambin puede observarse un cambio
en la relacin en las anemias perniciosa o hemoltica). Con un IAM, la LDH comienza a au-
mentar a las 12 a 48 horas, llega al mximo a los tres a seis das y se normaliza a los ocho a
14 das. La LDH 5 es > LDH 4 en enfermedades hepticas. (Las troponinas las sustituyen en
buena proporcin.)

DIHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA)
Varones, 2.0 a 3.4 ng/ml (SI: 5.2 a 8.7 mmol/L) Mujeres premenopusicas, 0.8 a 3.4
ng/ml (SI: 2.1 a 8.8 mmol/L) Posmenopusicas, 0.1 a 0.6 ng/ml (SI: 0.3 a 1.6 mmol/L)
Obtencin: tubo con tapn atigrado.
Aumentada: anovulacin, ovarios poliqusticos, hiperplasia suprarrenal, tumores suprarre-
nales.
Disminuida: menopausia.

DIHIDROEPIANDROSTERONA, SULFATO (DHEAS)

Varones, 1.7 a 4.2 ng/ml (SI: 6 a 15 mmol/L) Mujeres, 2.0 a 5.2 ng/ml (SI: 7 a 18 mmol/
L) Obtencin: tubo con tapn atigrado.
Aumentado: hiperprolactinemia, hiperplasia suprarrenal, tumor suprarrenal, ovarios poli-
qusticos, tumores lipoides del ovario.
62 Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa

Disminuido: menopausia.

DMERO D (VASE TAMBIN CAP. 5, PG. T01)

Negativo Obtencin: tubo con tapn azul.
Los dmeros D son protenas que se liberan cuando el sistema fibrinoltico cataboliza la
fibrina; se emplea para valorar la posibilidad de TVP y EP; las concentraciones se normalizan
si se estabiliza el cogulo (es decir, tratado con heparina) y no hay ningn depsito adicional
de fibrina ni activacin de plasmina.
Aumentado: trombosis venosa profunda (TVP), EP, IM, ACV, crisis drepanoctica, cncer,
insuficiencia renal, ICC, infecciones que ponen en peligro la vida.

DIXIDO DE CARBONO ("CO2 TOTAL" O BICARBONATO)

Adultos, 23 a 29 mmol/L; nios, 20 a 28 mmol/L (Vanse en el cap. 8 los valores de pco2)
Obtencin: tubo con tapn atigrado; no exponer la muestra al aire.
Aumentado: compensacin de acidosis respiratoria (enfisema) y alcalosis metablica
(vmitos graves, aldosteronismo primario, contraccin del volumen, sndrome de Bartter).
Disminuido: compensacin por alcalosis respiratoria y acidosis metablica (inanicin, ceto-
acidosis diabtica (CAD), acidosis lctica, cetoacidosis alcohlica, toxinas [metanol, etilengli-
col, paraldehdo], diarrea grave, insuficiencia renal, frmacos [salicilatos, acetazolamida],
deshidratacin, insuficiencia suprarrenal).

ELECTROFORESIS DE PROTENAS, SRICA Y URINARIA

(ELECTROFORESIS DE PROTENAS SRICAS,
ELECTROFORESIS DE PROTENAS URINARIAS)
Con frecuencia se emplea el anlisis cualitativo de las protenas sricas en el estudio de la hi-
poglobulinemia, macroglobulinemia, deficiencia de antitripsina alfa-1, enfermedades de la
colgena, afeccin heptica, mieloma y, en ocasiones, en las valoraciones nutricionales.
La electroforesis srica proporciona cinco bandas diferentes (fig. 4-1 y cuadro 4-2, pg. 63 y
64). Cuando se detecta una gammapata monoclonal o una fraccin de globulina baja, deben
ordenarse inmunoglobulinas cuantitativas. La electroforesis de protenas en orina puede so-
licitarse para valorar proteinuria y puede detectar protena de Bence-Jones (cadena ligera) que
se vincula con mieloma, macroglobulinemia de Waldenstrm, as como sndrome de Fanconi.

ERITROPOYETINA (EPO)
5 a 36 mU/L (5 a 36 UI/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado.
La EPO es una hormona renal que estimula la produccin de glbulos rojos.
Aumentada: embarazo, policitemia secundaria (gran altitud, EPOC, etc.), tumores (carci-
noma de clulas renales, hemangioblastoma cerebeloso, hepatoma, otros), enfermedad renal
poliqustica (EPJ>Q), anemias con falta de respuesta de la mdula sea (anemia aplsica, de-
ficiencia de hierro, etc.).
Disminuida: nefrectoma bilateral, anemia de enfermedades crnicas (es decir, insuficien-
cia renal, sndrome nefrtico), policitemia primaria (Nota: generalmente nunca es necesario
determinar los valores de EPO antes de la administracin de EPO recombinante por insufi-
ciencia renal).
Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa 63

B ALB a p y

FIGURA 4-1. Ejemplos de patrones de electroforesis en suero (A) y orina (B). Vase tambin el
cuadro 4-2, pgina 64. (Cortesa del Dr. Steven Haist.)
64 Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa

CUADRO 4-2
Componentes normales de protenas sricas y fracciones determinadas
mediante electroforesis, unto con padecimientos concomitantes"
Porcentaje
Fraccin del total
protenica de protenas Constituyentes Aumentados Disminuidos

Albmina 52-68 Albmina Deshidratacin Nefrosis,

(slo desnutricin,
causa enfermedad
conocida) heptica
crnica
Globulina 2.44.4 Globulina de Inflamacin, Nefrosis,
alfa 1 (a,) unin de neoplasia deficiencia
tiroxina, de antitripsina
antitripsina, a, (relacio-
lipoprotenas, nada con
glucoprotena, enfisema)
transcortina
Globulina 6.1-10.1 Haptoglobina, Inflamacin, Enfermedad
alfa 2 (a2) glucoprotena, infeccin, heptica
macroglobulina, neoplasia, grave.
ceruloplasmina cirrosis anemia
hemoltica
aguda
Globulina 8.5-14.5 Transferrina, Cirrosis, Nefrosis
beta (p) glucoprotena, ictericia
lipoprotena obstructiva
Globulinas 10-21 IgA, IgG, Infecciones, Agamma-
gamma (y) IgM, IgD, enfermeda- globulinemia,
(inmuno- igE des de la hipogamma-
globulinas) colgena globulinemia,
vascular, nefrosis
leucemia,
mieloma

"Vase tambin figura 4-1, pgina 63.

Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa 65

ESTRADIOL SRICO
Obtencin: tubo con taponamiento atigrado.
Las mediciones seriadas son tiles en la estimacin del bienestar fetal, en especial en em-
barazos de alto riesgo. Tambin tienen utilidad en la valoracin de amenorrea y ginecomastia
en varones.

Mujeres Valores normales

Fase folicular 25-75 pg/ml
Mximo a mitad del ciclo 200-600 pg/ml
Fase ltea 100-300 pg/ml
Embarazo
Primer trimestre 1-5 ng/rhl
Segundo trimestre 5-15 ng/ml
Tercer trimestre 10-40 ng/ml
Posmenopausia 5-25 pg/ml
Anticonceptivos orales < 50 pg/ml
Varones
Prepuberal 2-8 pg/ml
Adulto 1Q0 pg/ml

EXCESO/DFICIT DE BASES
-2 a +2 Vase captulo 8, pgina 160.

FACTOR REUMATOIDE (PRUEBA DE LTEX AR)

< 15 UI con equipo Microscan o > 1:40 Obtencin: tubo con tapn atigrado.
Aumentado: enfermedades de la colgena vascular (AR, LES, esclerodermia, poliarteritis
nudosa, otros), infecciones (TB, sfilis, hepatitis viral), inflamacin crnica, EBS, algunas
enfermedades pulmonares, IM (Nota: 15% de los individuos con AR es negativo al factor
reumatoide).

FERRITINA
Varones, 15 a 200 ng/ml (SI: 15 a 200 mg/L) Mujeres, 12 a 150 ng/ml (SI: 12 a 150 mg/
L) Obtencin: tubo con tapn atigrado.
Aumentada: hemocromatosis, hemosiderosis, anemia sideroblstica.
Disminuida: carencia de hierro (la prueba ms temprana y sensible antes que los glbulos
rojos muestren algn cambio morfolgico), afeccin heptica grave.

FETOPROTEINA ALFA
< 16 ng/ml (SI: < 16 mi) Tercer trimestre del embarazo, mximo 550 ng/ml (SI: 550 mi)
Obtencin: tubo con tapn atigrado.
Aumentada: hepatoma (carcinoma hepatocelular), tumor testicular (carcinoma embrionario,
teratoma maligno), defectos del tubo neural (en suero materno [espina bfida, anencefalia,
66 Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa

mielomeningocele]), muerte fetal, gestaciones mltiples, ataxia-telangiectasia, algunos casos

de afecciones hepticas benignas (cirrosis alcohlica, hepatitis, necrosis).
Disminuida: trisoma 21 (sndrome de Down) en suero materno.

FOSFATASA ACIDA (FOSFATASA ACIDA PROSTTICA)

< 3.0 ng/ml mediante RIV o < 0.8 UI/L con enzimtica Obtencin: tubo de tapn
atigrado.
No es una prueba de seleccin til para cncer; lo es ms como un marcador de respuesta
al tratamiento o para confirmar enfermedad metastsica. En el diagnstico de cncer es ms
sensible el antgeno especfico de prstata (PSA).
Aumentada: carcinoma de la prstata (por lo general fuera de la prstata), operacin o trau-
matismo prosttico (incluido el masaje de la prstata), rara vez en una enfermedad infiltra-
tiva sea (enfermedad de Gaucher, leucemia mieloide), prostatitis o hipertrofia benigna de la
prstata (HBP).

FOSFATASA ALCALINA
Adultos, 20 a 70 U/L; nios, 20 a 150 U/L. Obtencin: tubo de tapn atigrado; parte del
SMA-12.
Con anterioridad se empleaba una fosfatasa alcalina fraccionada para diferenciar el origen
de la enzima sea del de la heptica. Se reemplaz por GGT y determinaciones de 5'-nucleo-
tidasa.
Aumentada: (valores ms altos en obstruccin biliar y enfermedad heptica infiltrativa).
Aumento del depsito de calcio en huesos (hiperparatiroidismo), enfermedad de Paget, tu-
mores seos osteoblsticos (sarcoma metastsico u ostegeno), osteomalacia, raquitismo,
embarazo, niez, fractura en cicatrizacin, hepatopata, por ejemplo obstruccin biliar (masas,
farmacoterapia), hipertiroidismo.
Disminuida: desnutricin, exceso de consumo de vitamina D, anemia perniciosa, enferme-
dad de Wilson, hipotiroidismo, deficiencia de cinc.

FOSFOCINASA DE CREATINA (CINASA) (CP, CPK)

25 a 145 mU/ml (SI: 25 a 145 U/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado.
Se emplea cuando se sospecha IM o enfermedades musculares. Corazn, msculo esque-
ltico y cerebro tienen valores altos.
Aumentada: dao muscular (IAM, miocarditis, distrofia muscular, traumatismo muscular
[incluidas las inyecciones], despus de operacin), infarto cerebral, desfibrilacin, cateteris-
mo y operacin de corazn, rabdomilisis, polimiositis, hipotiroidismo.

Isoenzimas CPK
MB: (normal < 6%, origen cardiaco) aumentada en IAM (se inicia en dos a 12 horas; llega
al mximo a las 12 a 40 horas, se normaliza en 24 a 72 horas), pericarditis con miocarditis,
rabdomilisis, lesin por machacamiento, distrofia muscular de Duchenne, polimiositis, hi-
pertermia maligna y operacin de corazn.
MM: (normal 94 a 100%; origen, msculo esqueltico) elevada en lesiones por machaca-
miento, hipertermia maligna, convulsiones, inyecciones intramusculares.
BB: (normal 0%; origen, cerebro) lesin cerebral (ACV, traumatismo), neoplasias metas-
tsicas (prstata), hipertermia maligna, infarto de colon.
Diagnstico de aboratorio: qumica, inmunologa y serologa 67

FSFORO
Adultos, 2.5 a 4.5 mg/dl (SI: 0.81 a 1.45 mmol/L) Nios, 4.0 a 6.0 mg/dl (SI: 1.29 a 1.95
mmol/L) Para convertir mg/dl en mmol/L multiplique por 0.3229 Obtencin: tubo con
tapn atigrado.

Aumentado: hipoparatiroidismo (quirrgico, seudohipoparatiroidismo), exceso de vitamina

D, hiperparatiroidismo secundario, insuficiencia renal, enfermedad sea (cicatrizacin de
fracturas), enfermedad de Addison, niez, aumento ficticio (hemolisis del espcimen).

Disminuido: hiperparatiroidismo, alcoholismo, diabetes, hiperalimentacin, acidosis, alca-

losis, gota, envenenamiento por salicilato, esteroide IV, administracin de glucosa o insulina;
hipopotasemia, hipomagnesemia, diurticos, carencia de vitamina D, anticidos que unen
fosfato.

FTA-ABS (ANTICUERPO TREPONMICO FLUORESCENTE ADSORBIDO)

Normal = sin reaccin Obtencin: tubo con tapn atigrado.
El FTA-ABS puede ser negativo en la sfilis primaria temprana y permanecer positivo a
pesar del tratamiento adecuado.

Positivo: sfilis (prueba de eleccin para confirmar el diagnstico despus de una prueba
de VDRL reactiva); otras infecciones treponmicas pueden causar resultados falsopositivos
(enfermedad de Lyme, lepra, paludismo).

GASTRINA SRICA
Ayuno, < 100 pg/ml (SI: 47.7 pmol/L) Posprandial, 95 a 140 pg/ml (SI: 45.3 a 66.7 pmol/
L) Obtencin: tubo con tapn atigrado, congelar de inmediato.
Comprobar que el paciente no recibe bloqueadores H2 ni anticidos.

Aumentada: sndrome de Zollinger-EUison, medicamentos (anticidos, bloqueadores H2 e

inhibidores de la bomba de protones [IBP]), estenosis pilrica, anemia perniciosa, gastritis
atrfica, colitis ulcerosa, insuficiencia renal y administracin de esteroides y calcio.

Disminuida: vagotoma y antrectoma.

GGT (TRANSPEPTIDASA DE GAMMAGLUTAMILO SRICA, SGGT)

Varones, 9 a 50 U/L Mujeres, 8 a 40 U/L Obtencin: tubo con tapn atigrado.
Por lo general cambia en forma paralela a la fosfatasa alcalina y la 5'-nucleotidasa sricas
en la enfermedad heptica. Indicador sensible de hepatopata alcohlica.

Aumentada: afeccin heptica (hepatitis, cirrosis, ictericia obstructiva), pancreatitis.

GLOBULINA DE UNIN DE TIROXINA (GUT)

21 a 52 mg/dl (270 a 669 nmol/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado.

Aumentada: hipotiroidismo, embarazo, anticonceptivos orales, estrgenos, enfermedad he-

ptica, porfiria aguda.

Disminuida: hipertiroidismo, andrgenos, esteroides anablicos, prednisona, sndrome ne-

frtico, enfermedad grave, estrs quirrgico, fenitona, enfermedad heptica.
68 Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa

GLUCOHEMOGLOBINA (GHB, HEMOGLOBINA GLUCOSILADA,

GLUCOHEMOGLOBINA, HBAIC, HBA,, HEMOGLOBINA A1C,
HEMOGLOBINA GLUCOSILADA)
4.6 a 6.4% o nuevo estndar: no diabtico < 6, casi normal 6 a 7 Control excelente de la
glucosa < 7 Buen control 7 a 8 Control regular 8 a 9 Control deficiente > 10 Obten
cin: tubos con tapn de color lavanda.
La glucosa en plasma media es igual a la (HbAlc X 35.6) - 77.3. til en la vigilancia
a largo trmino del control de la glucemia en diabticos; refleja las concentraciones durante
los tres a cuatro meses precedentes. Se estudia la protena srica glucosilada (PSG) y puede
reflejar la glucosa srica una a dos semanas antes. Aumentada: diabetes mellitus (sin
control), intoxicacin por plomo. Disminuida: insuficiencia renal crnica, anemia
hemoltica, embarazo, prdida crnica de sangre.

GLUCOLA (PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA DE 1 -H)

Obtencin: tubo con tapn rojo.
Prueba de seleccin para diabetes gestacional, administracin oral de 50 mg de glucosa.
Un valor > 135 mg/dl (o > 140) una hora ms tarde es elevado y debe seguirlo una prueba
de tolerancia a la glucosa.

GLUCOSA
Ayuno, 70 a 105 mg/dl (SI: 3.89 a 5.83 nmol/L) Posprandial, dos horas, 140 mg/dl (SI:
< 7.8 nmol/L) Para convertir mg/dl a nmol/L multiplique por 0.05551 Obtencin: tubo
con tapn atigrado.
Criterios diagnsticos para la diabetes de la American Diabetes Association: ayuno nor-
mal, < 110; alteracin del ayuno, 110 a 126; diabetes, > 126 o cualquier valor al azar > 200
cuando se acompaa de otros sntomas. Confirmar con pruebas repetidas.
Aumentada: diabetes mellitus (DM), sndrome de Cushing, acromegalia, aumento de adre-
nalina (induccin, feocromocitoma, estrs, quemaduras, etc.), pancreatitis aguda y crnica,
administracin de ACTH, aumento falso por extraccin de sangre de un sitio arriba de una
venoclisis que contiene dextrosa, pacientes de edad avanzada, glucagonoma pancretico, fr-
macos (glucocorticoides, diurticos tiacdicos).
Disminuida: trastornos pancreticos (tumores de clulas de los islotes), tumores extrapan-
creticos (carcinoma de las suprarrenales, estmago), enfermedad heptica (hepatitis, cirro-
sis, tumores), trastornos endocrinos (diabetes temprana, hipotiroidismo, hipopituitarismo),
trastornos funcionales (posgastrectoma), problemas peditricos (premadurez, lactante de
madre diabtica, hipoglucemia cetsica, enfermedades enzimticas), insulina exgena, fr-
macos hipoglucmicos orales, desnutricin, sepsis.

GONADOTROPINA CORINICA HUMANA, SRICA

(HCG, SUBUNIDAD BETA)
Normal, < 3.0 mUI/ml 10 das despus de la concepcin, > 3 mUI/ml 30 das, 100 a
5 000 mUI/ml 10 semanas, 50 000 a 140 000 mUI/ml > 16 semanas, 10 000 a 50 000
mUI/ml Con posterioridad, los valores declinan con lentitud (las unidades SI UI/L equiva
len a mUI/ml) Obtencin: tubo con tapn atigrado.
Aumentada: embarazo, ciertos tumores testiculares (tumores de clulas germen no semi-
nomatoso, pero no en seminoma), enfermedad trofoblstica (los valores de mola hidatidi-
forme y coriocarcinoma son > 100 000 mUI/ml).
 Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa
69

GRASA FECAL
2 a 6 g/da con una dieta de 80 a 100 g/da de grasa Tiempo de obtencin, 72 horas
Colorante, Sudn III, < 60 gotitas aleatorias de grasa/campo a gran aumento.
Aumentada: fibrosis qustica (FQ), insuficiencia pancretica, enfermedad de Crohn, pan-
creatitis crnica, esprue.

GRUPO DE SELECCIN PARA RECIN NACIDOS

La seleccin necesaria vara de acuerdo con las leyes del estado y se obtiene en el periodo
neonatal para valorar una diversidad de padecimientos hereditarios: fenilalanina (para fenilce-
tonuria); leucina (cetonuria de cadena ramificada); transferasa de uridilo de galactosa-1-fosfato
(galactosemia); metionina (homocistinuria); tiroxina, TSH (hipotiroidismo); electroforesis de
hemoglobina (clulas falciformes); biotinidasa (deficiencia de biotinidasa).

HAPTOGLOBINA
40 a 180 mg/dl (SI: 0.4 a 1.8 g/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado.
Aumentada: enfermedad heptica obstructiva, cualquier causa de incremento del ISE (in-
flamacin, enfermedades de la colgena vascular).
Disminuida: cualquier tipo de hemolisis (reaccin transfusional, etc.), afeccin heptica,
anemia, anticonceptivos orales, nios y lactantes.

HECES PARA SANGRE OCULTA (PRUEBA FECAL DE SANGRE OCULTA,

PRUEBA HEMOCCULT)
Negativas normales: aplicar una cantidad pequea de heces en el sitio de prueba en la tar-
jeta Hemoccult y cerrar. Abrir el grupo de prueba en el otro lado de la tarjeta y aplicar dos a
tres gotas del revelador a los grupos de prueba y testigo positivos; verificar en 30 segundos. El
color azul es positivo. Detecta > 5 mg de hemoglobina/g de heces. Repetir 3 X para un resul-
tado mximo. (Una prueba positiva es ms informativa que una negativa.)
Positivas: cualquier lesin ulcerada del tubo digestivo (lcera, carcinoma, plipo, diverticu-
losis, enfermedad inflamatoria del intestino), hemorroides, telangiectasias, medicamentos que
causan irritacin digestiva (p. ej., FAINE), sangre deglutida, ingestin de carne roja cruda,
ciertos alimentos (rbano picante, nabos) (vitamina C [> 500 mg/da], los anticidos pueden
arrojar un resultado falsonegativo de la prueba).

HIERRO
Varones, 65 a 175 mg/dl (SI: 11.64 a 31.33 mmol/L) Mujeres, 50 a 170 mg/dl (SI: 8.95 a
30.43 mmol/L) Para convertir mg/dl en mmol/L multiplique por 0.1791 Obtencin: tubo
con tapn atigrado.
Aumentado: hemocromatosis, hemosiderosis por consumo excesivo de hierro, destruccin
excesiva de eritrocitos o reduccin de la produccin de stos, necrosis heptica.
Disminuido: anemia ferropriva, nefrosis (prdida de protenas de unin de hierro), anemia
normocrmica de enfermedades e infecciones crnicas.

HLA (ANTGENOS DE LEUCOCITOS HUMANOS; TIPIFICACIN DE HLA)

Obtencin: tubo con tapn de color verde.
Esta prueba identifica un grupo de antgenos en la superficie celular que son determi-
nantes primarios de histocompatibilidad y tiles en la valoracin de compatibilidad para tras-
70 Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa

plante. Algunos se vinculan con enfermedades especficas, pero no son diagnsticos de estas
afecciones.
HLA-B27: espondilitis anquilosante, artritis psorisica, sndrome de Reiter, AR juvenil.
HLA-DR4/HLA DR2: artritis de la enfermedad de Lyme crnica. HLA-DRw2: esclerosis
mltiple (EM).
HLA-B8: enfermedad de Addison, diabetes de inicio juvenil, enfermedad de Grave, ente-
ropata por sensibilidad a gluten.

HOMOCISTENA SRICA
Normal en ayuno, 5 y 15 (imol/L Blanco en ayuno < 10 junol/L.
Se investiga como un factor de riesgo de EAC y ateroesclerosis. Las hiperhomocistinemias
moderada, intermedia e intensa se refieren a concentraciones entre 16 y 30, 31 y 100y> 100
umol/L, respectivamente. Puede ser til para seleccionar a individuos de alto riesgo y es una
forma recomendada para obtener un blanco de < 10 (es decir, dietticas, cambios en el estilo
de vida, suplementos vitamnicos).
Aumentada: carencia de vitaminas B12, B6 y folato, insuficiencia renal, medicamentos (cido
nicotnico, teofilina, metotrexato, L-dopa, anticonvulsivos), edad avanzada, hipotiroidismo,
deterioro de la funcin renal, LES y ciertos frmacos.

HORMONA ESTIMULANTE DE LA TIROIDES (TSH)

0.7 a 5.3 mU/ml Obtencin: tubo con tapn atigrado.
Prueba de seleccin excelente para hipertiroidismo y tambin hipotiroidismo. Diferencia
entre TSH normal baja y disminuida.
Aumentada: hipotiroidismo.
Disminuida: hipertiroidismo. Menos de 1% del hipotiroidismo se debe a una enfermedad
hipofisaria o hipotalmica que tiene como resultado una reduccin de la hormona estimulante
de la tiroides.

HORMONA ESTIMULANTE DEL FOLCULO (FSH)

Varones, < 22 UI/L Mujeres no a mitad del ciclo, < 20 UI/L; aumento sbito a mitad del
ciclo, < 40 UI/L. El mximo a mitad del ciclo debe ser 2 X el valor basal Posmenopausia,
40 a 160 UI/L Obtencin: tubo con tapn atigrado.
Se emplea en el estudio de la impotencia, infecundidad en varones y amenorrea en mu-
jeres.
Aumentada: (hipergonadotrpica > 40 UI/L) posmenopausia, castracin quirrgica, insufi-
ciencia gonadal, adenoma hipofisario que secreta gonadotropina.
Disminuida: (hipogonadotrpica < 5 UI/L) prepuberal, disfuncin hipotalmica e hipo-
fisaria, embarazo.

HORMONA LUTEINIZANTE, SRICA (LH)

Varones, 7 a 24 UI/L Mujeres, 6 a 30 UI/L, el mximo a mitad del ciclo aumenta dos a tres
veces respecto del basal; posmenopausia, > 35 UI/L Obtencin: tubo con tapn atigrado.
Aumentada: (hipergonadotrpica > 40 UI/L) posmenopusica, castracin quirrgica o por
radiacin, insuficiencia ovlica o testicular, ovarios poliqusticos.
Disminuida: (hipogonadotrpica < 40 UI/L prepuberal) hipotalmica y disfuncin hipo-
fisaria, sndrome de Kallmann, tratamiento con anlogo de LHRH.
HORMONA PARATIROIDEA (PTH)
El valor normal se basa en la relacin con el calcio srico y lo proporciona el informe de
laboratorio Asimismo, los valores de referencia varan segn sean el laboratorio y las medi
ciones de la terminal N, terminal C o molcula media Molcula media de PTH: 0.29 a 0.85
ng/ml (SI: 29 a 85 pmol/L) Con calcio: 8.4 a 10.2 mg/dl (SI: 2.1 a 2.55 mmol/L) Obten
cin: tubo con tapn atigrado.
Aumentada: hiperparatiroidismo primario, hiperparatiroidismo secundario (estados hipo-
calcmicos, como insuficiencia renal crnica, otros).
Disminuida: hipercalcemia de origen distinto a hiperparatiroidismo, hipoparatiroidismo.

NDICE DE TIROXINA LIBRE (ITL)

6.5 a 1.25
En trminos prcticos, ITL equivale a la tiroxina libre. Es til en pacientes con sospecha
clnica de hipertiroidismo o hipotiroidismo. Se determina como sigue:

Tiroxina (T4 total) x T3 RU

Aumentada: hipertiroidismo, dosis altas de bloqueadores beta, enfermedad psiquitrica.

Disminuida: hipotiroidismo, fenitona.

INMUNOGLOBULINAS CUANTITATIVAS
IgG: 65 a 1 500 mg/dl o 6.5 a 15 g/L IgM: 40 a 345 mg/dl o 0.4 a 3.45 mg/L IgA: 76 a
390 mg/dl o 0.76 a 3.90 g/L IgE: 0 a 380 UVm\ o KUI/L IgD: 0 a 8 mg/dl o 0 a 80 mg/L
Obtencin: tubo con tapn atigrado.
Los valores se determinan en la estimacin de enfermedades por inmunodeficiencia, du-
rante el tratamiento de restitucin y en la valoracin de la inmunidad humoral.
Aumentadas: mieloma mltiple (incremento de inmunoglobulina del mieloma, disminucin
de otras inmunoglobulinas); macroglobulinemia de Waldenstrm (IgM aumentada, otras dis-
minuidas); linfoma, carcinoma, infeccin bacteriana, afeccin heptica, sarcoidosis, amiloi-
dosis, trastornos mieloproliferativos.
Disminuidas: inmunodeficiencia hereditaria, leucemia, linfoma, sndrome neurtico, ente-
ropata con prdida de protenas, desnutricin, hipogammaglobulinemia transitoria de la in-
fancia.

LIPASA
0 a 1.5 U/ml (SI: 10 a 150 U/L) por el mtodo turbidimtrico Obtencin: tubo con tapn
atigrado.
Aumentada: pancreatitis aguda o crnica, seudoquiste, obstruccin del conducto pancre-
tico (clculo, estrechez, tumor, espasmo inducido por medicamento), sndrome de mbolo
grasoso, insuficiencia renal, dilisis (por lo general normal en paperas), afeccin maligna
gstrica, perforacin intestinal, diabetes (casi siempre slo en CAD).

MAGNESIO
1.6 a 2.6 mg/dl (SI: 0.80 a 1.20 mmol/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado.
72 Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa

Aumentado: insuficiencia renal, hipotiroidismo, anticidos que contienen magnesio, enfer-

medad de Addison, coma diabtico, deshidratacin grave, intoxicacin por litio.
Disminuido: malabsorcin, esteatorrea, alcoholismo y cirrosis, hipertiroidismo, aldostero-
nismo, diurticos, pancreatitis aguda, hiperparatiroidismo, hiperalimentacin, aspiracin NG,
dilisis crnica, acidosis tubular renal, frmacos (cisplatino, anfotericina B, aminogluc-
sidos), sndrome de hueso hambriento, hipofosfatemia, cambios intracelulares con acidosis
respiratoria o metablica.

MHA-TP (MICROHEMAGLUTINACIN, TRBPONEMA PALLIDUM)

Normal, < 1:160 Obtencin: tubo con tapn atigrado.
Prueba confirmadora para sfilis, similar al FTA-ABS. Una vez que es positiva, perma-
nece as, y en consecuencia no puede utilizarse para juzgar el efecto del tratamiento. Hay re-
sultados falsopositivos en relacin con otras infecciones treponmicas (pinto, frambesia, etc.),
mononucleosis y lupus eritematoso sistmico.

MICROGLOBULINA p2
0.1 a 0.26 mg/dl (1 a 2.6 mg/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado.
Es una porcin del antgeno MHC clase I. Marcador til para seguir la progresin de in-
fecciones por virus de la inmunodeficiencia humana.

Aumentada: infeccin por HIV, en especial durante periodos de exacerbacin, afecciones

malignas linfoides, enfermedades renales (nefropata diabtica, pielonefritis, NTA, nefrotoxi-
cidad por medicamentos), rechazo de trasplante, padecimientos inflamatorios.
Disminuida: tratamiento de HIV con AZT (cidovudina).

MIOGLOBINA
30 a 90 ng/ml Obtencin: tubo con tapn atigrado.
Aumentada: lesin de msculo esqueltico (machacamiento, inyeccin, procedimientos
quirrgicos), delirium tremens, rabdomilisis (quemaduras, convulsiones, sepsis, hipopotase-
mia, otros).

MONOSPOT
Normal = negativa Obtencin: tubo con tapn atigrado.
Positiva: mononucleosis, rara vez en leucemias, enfermedad del suero, linfoma de Burkitt,
hepatitis viral, AR.

NITRGENO UREICO SANGUNEO (US)

Nacimiento a un ao: 4 a 16 mg/dl (SI: 1.4 a 5.7 mmol/L) 1 a 40 aos, 5 a 20 mg/dl (SI: 8
a 7.1 mmol/L) Aumento gradual ligero con la edad Para convertir mg/dl en mmol/L multi
plique por 0.3570 Obtencin: tubo con tapn atigrado.
Es una medida menos til del IFG que la creatnina porque el US se relaciona tambin
con el metabolismo de protenas.
Aumentado: insuficiencia renal (incluida la inducida por frmacos por aminoglucsidos,
FAINE), hiperazoemia prerrenal (disminucin del riego renal secundario a ICC, choque, ago-
tamiento de volumen), posrenal (obstruccin), hemorragia digestiva, estrs, frmacos (en es-
pecial aminoglucsidos).
Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa 73

Disminuido: inanicin, insuficiencia heptica (hepatitis, medicamentos), embarazo, infan-

cia, sndrome nefrtico, hidratacin excesiva.

N-TELOPPTIDO (NTx) (ORINA Y SUERO)

Orina
Mujeres adultas normales premenopusicas, 17 a 94 nM ECO/mM creatinina; posmeno-
pusicas, 26 a 124 nM ECO/mM creatinina Varones adultos normales, 21 a 83 nM ECO/
mM creatinina.
Suero
Mujeres adultas premenopusicas, 6.2 a 19.0 nM ECO Varones > 25 aos, 5.4 a 24.2 nM
ECO.
Los N-telopptidos de colgena tipo I (NTx) son productos finales de la resorcin sea y
permiten vigilar el metabolismo seo. Se registran como equivalentes nanomolares de col-
gena sea (ECO) por litro (nM ECO/L). En orina, los valores se corrigen por milimolares de
creatinina por litro (mM creatinina/L). El NTx srico proporciona una medicin cuantitativa
de la resorcin sea. Se obtiene un valor basal de NTx antes del tratamiento de antirresorcin
(es decir, bifosfonato, como alendronato) con pruebas peridicas hasta obtener una dismi-
nucin de NTx.
Aumentado: osteoporosis, enfermedad de Paget, hiperparatiroidismo primario, metstasis
seas.
Disminuido: respuesta a la teraputica con bifosfonato (una disminucin de 30 a 40% del
valor basal despus de tres meses de tratamiento es tpica de la teraputica con bifosfonato).

5-NUCLEOTIDASA
2 a 15 U/L.
Se utiliza en el estudio del aumento de la fosfatasa alcalina y obstruccin biliar.
Aumentada: afeccin heptica obstructiva o colestsica, metstasis hepticas, cirrosis biliar.

OSMOLALIDAD SRICA
278 a 298 mosm/kg (SI: 278 a 298 mmol/kg) Obtencin: tubo con tapn atigrado.
Una estimacin aproximada de la osmolalidad es [2(Na) + NUS/2.8 + glucosa/18]. El
valor medido suele ser menor del calculado. Si el valor medido es 15 mosm/kg menos del
calculado, considere consumo de metanol, alcohol o etilenglicol, o bien alguna otra sustancia
no medida.
Aumentada: hiperglucemia; consumo de alcohol, metanol, manitol o etilenglicol; aumento
del sodio por prdida de agua (diabetes, hipercalcemia, diuresis).
Disminuida: sodio srico bajo, diurticos, enfermedad de Addison, SHAI (se observa en
carcinoma broncgeno, hipotiroidismo), causas yatrgenas (equilibrio de lquidos deficiente).

OXGENO
Vase captulo 8, cuadro 8-1, pgina 160.

PPTIDO C, INSULINA ("PPTIDO DE CONEXIN")

Ayuno, < 4.0 ng/ml (SI: < 4.0 mg/L) Varones > 60 aos, 1.5 a 5.0 ng/ml (SI: 1.5 a 5.0
mg/L) Mujeres, 1.4 a 5.5 ng/ml (SI: 1.4 a 5.5 mg/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado.
74 Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa

Diferencia la produccin/administracin de insulina exgena y endgena; se libera cuando

se segmenta la proinsulina en insulina; los valores sugieren produccin endgena de insulina.
Disminuida: diabetes (insulina endgena disminuida), administracin de insulina (ficticia o
teraputica), hipoglucemia.

PPTIDO NATRIURTICO TIPO B (PNB)

Normal, < 100 pg/ml Obtencin: tubo con tapn de color lavanda en hielo.
El PNB se libera en el miocardio ventricular por sobrecarga de volumen y presin. El PNB
incrementa la excrecin de sodio y agua (inhibe la resorcin de sodio en la nefrona distal). La
gravedad de la ICC se correlaciona con el nivel de PNB. Valores < 100 descartan ICC, valores
de 100 a 400 son limtrofes y los valores > 400 sugieren con firmeza insuficiencia cardiaca
congestiva. El PNB es muy til para diferenciar entre ICC y otras causas de disnea (EPOC).
Aumentado: insuficiencia cardiaca congestiva/disfuncin ventricular izquierda.

PERFIL DE PIDOS/PERFIL DE LIPOPROTENAS/ANLISIS

DE LIPOPROTENAS
Vase asimismo Colesterol, pgina 55, y Triglicridos, pg. 88.
Por lo general incluye colesterol, colesterol HDL, colesterol LDL (calculado) y triglicri-
dos. Es til en la valoracin de AEC y permite clasificar dislipoproteinemias para dirigir el
tratamiento. La seleccin inicial para riesgo cardiaco incluye colesterol total, LDL y HDL,
como se indica en el cuadro 4-1. Los principales lpidos en sangre son colesterol y triglicri-
dos. Las lipoprotenas transportan estos lpidos. De manera adicional, tales lipoprotenas se
clasifican por densidad (menos densas a ms densas):
Quilomicrones (menos densos, ascienden a la superficie del suero no centrifugado); en
condiciones normales slo se encuentran despus de consumir una comida grasosa (un "es
pcimen lipmico" en un informe de laboratorio se refiere con frecuencia a estos quilo
micrones).
VLDL consiste sobre todo en triglicridos. Con triglicridos < 400, la relacin de coles
terol con triglicridos es 1 a 5 en VLDL.
LDL en estado de ayuno; la LDL lleva la mayor parte del colesterol.
HDL son los ms densos y consisten en particular en apoprotenas y colesterol.

En el cuadro 4-3 (pg. 75) se indican las dislipoproteinemias basadas en el perfil de lpidos.

PLOMO EN SANGRE
Adultos, < 40 mg/dl (1.93 mmol/L) Nios, < 25 mg/dl (1.21 mmol/L) Obtencin: tubo
con tapn de color lavanda, azul o verde; especfico del laboratorio.
Por lo regular se reconocen datos neurolgicos a 15 mg/dl en nios y 30 mg/dl en adultos;
se presentan sntomas graves (letargo, ataxia, coma) con > 60 mg/dl.
Aumentado: envenenamiento por plomo, exposicin ocupacional.

POTASIO SRICO
3.5 a 5 meq/L (SI: 3.5 a 5 mmol/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado.
Aumentado: incremento ficticio (hemolisis del espcimen, trombocitosis), insuficiencia re-
nal, enfermedad de Addison, acidosis, espironolactona, triantereno, inhibidores de la ECA,
deshidratacin, hemolisis, dao tisular masivo, consumo excesivo (PO o IV), medicamentos
que contienen potasio, acidosis.
76 Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa

Disminuido: diurticos, reduccin del consumo, vmitos, aspiracin NG, adenoma velloso,
diarrea, sndrome de ZE, pielonefritis crnica, ATR, alcalosis metablica (aldosteronismo pri-
mario, sndrome de Cushing).

PREALBMINA
Vase captulo 11, pginas 201 y 206.

PREPARACIN LE (LUPUS ERITEMATOSO)

Normal = no se detectan clulas.
Positiva: lupus eritematoso sistmico, esclerodermia, AR, lupus inducido por frmacos
(procainamida, otros).

PROGESTERONA SRICA
Obtencin: tubo con tapn atigrado.
Se utiliza para confirmar la ovulacin y la funcin del cuerpo amarillo.

Obtencin de la muestra Valores normales (mujeres)

Fase folicular < 1 ng/ml
Fase ltea 5-20 ng/ml
Embarazo
Primer trimestre 10-30 ng/ml
Segundo trimestre 50-100 ng/ml
Tercer trimestre 100-400 ng/ml
Posmenopausia < 1 ng/ml

PROLACTINA
Varones, 1 a 20 ng/ml (SI: 1 a 20 mg/L) Mujeres, 1 a 25 ng/ml (SI: 1 a 25 mg/L) Obten
cin: tubo con tapn atigrado.
Se usa en el estudio de infecundidad, impotencia, hirsutismo, amenorrea y neoplasia hipo-
fisaria.
Aumentada: embarazo, lactancia despus de la gestacin, prolactinoma, tumores hipotal-
micos, sarcoidosis o enfermedad granulomatosa del hipotlamo, hipotiroidismo, insuficiencia
renal, enfermedad de Addison, fenotiacinas, haloperidol.

PROTENA C REACTIVA (PCR)

Normal = no se detecta Obtencin: tubo con tapn atigrado.
Seleccin inespecfica para enfermedades infecciosas e inflamatorias, que se correlacio-
nan bien con el ndice de sedimentacin de eritrocitos (ISE). Sin embargo, en las primeras
24 horas puede ser normal el ISE y elevada la protena C reactiva. Asimismo, esta ltima se
normaliza con mucha mayor rapidez que el ISE en respuesta al tratamiento.
Aumentada: infecciones bacterianas, padecimientos inflamatorios (fiebre reumtica aguda,
AR aguda, IM, angina inestable, rechazo de trasplante, mbolo, enfermedad inflamatoria del
intestino), segunda mitad del embarazo, anticonceptivos orales, ciertas afecciones malignas.
Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa 77

PROTENA DE UNIN DE RETINOL

Adultos, 3 a 6 mg/dl Nios, 1.5 a 3.0 mg/dl Obtencin: tubo con tapn atigrado.
Disminuida: desnutricin, deficiencia de vitamina A, malabsorcin intestinal de grasas,
afeccin heptica crnica.

PROTENAS SRICAS
6.0 a 8.0 g/dl. Vase asimismo Electroforesis de protenas, pgina 62 Obtencin: tubo con
tapn atigrado.
Aumentadas: mieloma mltiple, macroglobulinemia de Waldenstrom; gammapata mono-
clonal benigna, linfoma, enfermedad inflamatoria crnica, sarcoidosis, afeccin viral.
Disminuidas: desnutricin, enfermedad inflamatoria del intestino, enfermedad de Hodgkin,
leucemias, cualquier causa de disminucin de albmina.

PRUEBA DE ESTIMULACIN CON ACTH (PRUEBA

DE ESTIMULACIN CON CORTROSINA)
Obtencin: tubo con tapn atigrado.
Se utiliza para el diagnstico de insuficiencia suprarrenal. La cortrosina (un anlogo de la
ACTH) se administra en dosis de 0.25 mg IM o IV en adultos o 0.125 mg en nios menores
de dos aos. Se obtiene sangre a los 0, 30 y 60 minutos para cortisol y aldosterona.
Respuesta normal: se requieren tres criterios: cortisol basal cuando menos de 5 mg/dl, un
aumento incremental despus de la inyeccin de cosintropina (Cortrosyn) cuando menos de 7
mg/dl y un cortisol srico final como mnimo de 16 mg/dl a los 30 minutos o 18 mg/dl a los
60 minutos o un aumento del cortisol > 10 mg/dl. La aldosterona aumenta > 5 ng/dl sobre el
valor basal.
Enfermedad de Addison (insuficiencia suprarrenal primaria): no se incrementan los valo-
res bsales del cortisol ni la aldosterona.
Insuficiencia suprarrenal secundaria: consecutiva a insuficiencia hipofisaria o supresin
mediante esteroides exgenos, no aumenta el cortisol pero s la aldosterona.

PRUEBA DE SUPRESIN CON DEXAMETASONA

Se utiliza en el diagnstico diferencial del sndrome de Cushing (cortisol elevado).
Prueba durante toda la noche: en la versin "rpida" de esta prueba se administra 1 mg
de dexametasona VO a las 11 PM y se obtiene un cortisol en plasma en ayuno a las 8 AM.
En condiciones normales, el valor de cortisol debe ser de 5.0 mg/dl [138 nmol/L]. Un valor
> 5 mg/dl [138 nmol/L] confirma con frecuencia el diagnstico de sndrome de Cushing. Sin
embargo, en ocasiones la obesidad, el alcoholismo y la depresin muestran los mismos resul-
tados. En estos enfermos, la mejor prueba de seleccin es la orina de 24 horas para cortisol
libre.
Prueba con dosis baja: despus de obtener un valor srico basal de cortisol y concentracio-
nes de cortisol libre en orina de 24 horas, se administra VO 0.5 mg de dexametasona c/6 h por
ocho dosis. Se repite el cortisol srico y el urinario el segundo da. La falta de supresin de un
cortisol srico < 5.0 mg/dl [138 nmol/L] y un cortisol libre en orina < 30 ng/dl (82 nmol/L)
confirman el sndrome de Cushing.
Prueba con dosis alta: despus de la prueba con dosis baja, 2 mg VO c/6 h por ocho dosis
de dexametasona propician una disminucin del cortisol libre en la orina a 50% del valor
78 Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa

basal en la hiperplasia suprarrenal bilateral (enfermedad de Cushing), pero no en tumores

suprarrenales o la produccin ectpica de ACTH.

PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA (PTG), ORAL (PTGO)

Un valor de glucosa en plasma en ayuno > 126 mg/dl (7.0 mmol/L) o una glucosa casual en
plasma > 200 mg/dl (11.1 mmol/L) satisfacen el umbral para el diagnstico de diabetes, si
se confirma en un da subsecuente y evita la necesidad de cualquier reto con glucosa. Casi
nunca es necesaria la PTG para el diagnstico de DM asintomtica; puede ser til en la dia-
betes gestacional. La PTG no es segura en presencia de infeccin grave, ayuno prolongado o
despus de la inyeccin de insulina. Despus de un ayuno durante toda la noche se obtiene
una glucemia en ayuno y se administra al paciente una carga oral de glucosa de 75 g (100
g para seleccin de diabetes gestacional, 1.75 mg/kg de peso corporal ideal en nios hasta
una dosis de 75 g). A continuacin se obtiene una glucosa en plasma a los 30, 60, 120 y 180
minutos.

Interpretacin de la PTG
Diabetes de inicio en el adulto: cualquier glucemia en ayuno > 126 o > 200 sea a los 120
minutos o en cualquiera otro intervalo medido.
Diabetes gestacional: cualquier grado de intolerancia a la glucosa con inicio o primer reco-
nocimiento durante el embarazo. El diagnstico requiere cuando menos dos valores de glu-
cosa en plasma anormales en una prueba oral de tolerancia a la glucosa de tres horas (100 g
de glucosa). Ayuno: 95 mg/dl; una hora: 180 mg/dl; dos horas: 155 mg/dl; tres horas: 149
mg/dl.

PRUEBA DEL CAPTOPRILO

Vase Aldosterona, pgina 48, y Renina (actividad de renina en plasma, ARP), pgina 85,
para los valores normales.
Se emplea para valorar hipotensin renovascular; el captoprilo es un inhibidor de la ECA,
que bloquea la angiotensina II. Se administra el captoprilo (25 mg IV) a las 8 AM. Disminuye
la aldosterona dos horas despus de los valores bsales en personas normales o en la hiperten-
sin esencial, pero no se suprime en pacientes con hiperaldosteronismo. Para hipertensin re-
novascular, la ARP aumenta > 12 ng/ml/h y se observa un incremento absoluto de 10 ng/ml/h
ms un aumento de 400% de ARP si el valor anterior a la prueba es < 3 ng/ml/h y > 150%
sobre el basal si la ARP anterior a la prueba era > 3 ng/ml/h. En la actualidad, la prueba se
combina tambin con un estudio renal nuclear para identificar estenosis de la arteria renal.

PRUEBA PARA VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (HIV)

Vase la figura 4-2, lineamientos de los CDC. Cualquier persona positiva al HIV mayor de
13 aos de edad con un valor de clulas T CD4+ < 200/ml o un sujeto positivo a HIV con un
padecimiento indicador definido por los CDC (p. ej., candidiasis pulmonar, histoplasmosis
diseminada, eliminacin de HIV, sarcoma de Kaposi, TB, diversos linfomas, NPC y otros) se
consideran con SIDA. (Nota: los problemas de confidencialidad en pruebas para HIV estn
regulados por ley. Casi todos los estados exigen que el individuo firme una liberacin para
prueba de HIV. La difusin de la informacin telefnica sobre HIV tambin est prohibi-
da en la mayor parte de los estados y por lo regular slo est disponible si se escribe al mdico
a cargo que la orden en un formato confidencial.)

Anticuerpo al virus de inmunodeficiencia humana

Normal = negativo Obtencin: tubo con tapn atigrado.
Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa 79

FIGURA 42. Algoritmo diagnstico para la infeccin por virus de la inmunodeficiencia hu-
mana (HIV). (Basado en datos de Glaxo-Wellcome Company, Research Triangle Park, North Caro-
lina. Utilizado con autorizacin.)

Los estuches para valoracin reconocen anticuerpos a HIV-1 y HIV-2. Se emplean en el

diagnstico de SIDA y la seleccin de sangre para uso en transfusiones. En la mayor parte de
los casos, los anticuerpos aparecen en sangre uno a cuatro meses despus de la infeccin.

Anticuerpo a HIV, ELISA

Normal = negativo.
Seleccin inicial para detectar anticuerpo a HIV; una prueba positiva se repite o confirma
mediante Western blot.
Positivo: SIDA, infeccin por HIV asintomtica.
Falsopositivo: vacunacin para influenza en el transcurso de tres meses, hemofilia, factor
reumatoide, hepatitis alcohlica, pacientes en dilisis.

Western blot para el virus de inmunodeficiencia humana

Normal = negativa.
La tcnica se usa como procedimiento de referencia para confirmar la presencia o ausencia
de anticuerpo a HIV, por lo general despus de una prueba con resultado positivo.

Anticuerpo a HIV mediante determinacin ELISA

Positivo: SIDA, infeccin por HIV asintomtica (si es indeterminado, repetir en un mes o
llevar a cabo PCR para DNA o RNA de HIV-1).
80 Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa

Falsopositivo: enfermedades autoinmunitarias o del tejido conjuntivo, hiperbilirrubinemia,

anticuerpos HLA, otros.

Reaccin en cadena de la polimerasa

de DNA del virus de inmunodeficiencia humana
Normal = negativa.
Se efecta en clulas mononucleares de sangre perifrica. Es la prueba preferida para el
diagnstico de infeccin por HIV en nios < 18 meses de edad.

Reaccin en cadena de la polimerasa

de RNA del virus de inmunodeficiencia humana
Normal = < 400 copias/ml.
Cuantifica la "carga viral". Establece el diagnstico antes de la produccin de anticuerpo
o cuando el anticuerpo HIV es indeterminado. Se obtiene de manera basal y es un parmetro
importante para iniciar o modificar el tratamiento para HIV (vase carga viral). No se reco-
mienda como prueba de rutina para nios menores de 18 meses.

Carga viral del virus de inmunodeficiencia humana

Normal < 50 copias/ml.
Es el mejor indicador de la progresin a SIDA y muerte en pacientes infectados por el
virus de inmunodeficiencia humana. Se emplea como una prueba basal y para iniciar/modifi-
car el tratamiento de HIV, pero no para el diagnstico (p. ej., siempre se inicia la terapia anti-
rretroviral cuando la carga viral es > 20 000 copias/ml de RNA o RT en la PCR).

Antgeno de HIV (antigeno P-24)

Normal = negativo.
Detecta una infeccin temprana por HFV antes de la conversin de anticuerpo, y se usa
junto con pruebas de reaccin en cadena de la polimerasa.

PRUEBA VDRL (VENEREAL DISEASE RESEARCH LABORATORY)

O REAGINA PLASMTICA RPIDA
Normal = sin reaccin Obtencin: tubo con tapn atigrado.
Buena seleccin para sfilis. Casi siempre positiva en sfilis secundaria, pero con frecuen-
cia se torna negativa en sfilis tarda. Asimismo, en algunos individuos con infeccin por HIV,
la VDRL puede ser negativa en las sfilis primaria y secundaria.
Positiva (reactiva): sfilis, LES, embarazo y adiccin a frmacos. Si es reactiva, confirmar
con FTA-ABS (falsopositivos con enfermedades bacterianas o virales).

PRUEBAS DE HEPATITIS
En el cuadro 4-4 de la pgina 81 se muestra el grupo de pruebas para hepatitis que se reco-
mienda a partir de ambientes clnicos. En el cuadro 4-5 de la pgina 82 se incluye la interpre-
tacin de los patrones de pruebas. En las figuras 4-3 y 4-4, pgina 83, se indican los controles
de perfiles de las hepatitis A y B, respectivamente.
Pruebas para hepatitis Obtencin: tubo con tapn atigrado.
Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa
CUADRO 4
Grupo de pruebas para la hepatitis que gua la solicitud de perfiles
de hepatitis para casos clnicos determinados
Caso clnico
Vctima
Vacuna HBV previa
Seleccin de
donadores de sangre
PRUEBAS DIAGNSTICAS
Diagnstico diferencial
de ictericia aguda,
hepatitis o insuficiencia
heptica fulminante
Hepatitis crnica
81
Prueba Propsito
cin HIV) para infectividad
con hepatitis B y C si se
expuso una persona de
cuidados de la salud
HBsAg Estudiar a una persona de
Anti-MBc cuidados de la salud ex-
Anti-Hep C puesta para inmunidad o
infeccin crnica
Anti-HBc Determinar si est infectado
Anti-HBs un individuo de alto riesgo
o tiene anticuerpos a HBV
HBsAg Se utiliza en bancos de sangre
Anti-HBc para la seleccin de dona-
Anti-Hep C dores para hepatitis B y C
HBsAg Anti- Diferenciar entre HBV, HAV y
HBc IgM hepatitis C en un paciente
Anti-HAV IgM con hepatitis e ictericia
Anti-Hep C aguda o insuficiencia
heptica fulminante
HBsAg Diagnosticar infeccin HBV: si
HBeAg Anti- es positiva para HBsAg
HBe Anti- para determinar la
HDV infectividad
(total + Si el paciente HBsAg em-
IgM) peora o est muy grave,
para el diagnstico de una
infeccin concomitante con
virus de hepatitis delta
[contina]
82 Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa

Cuadro 4-4 (continuacin)

VIGILANCIA

Seguimiento HBsAg Vigilar el xito de la vacuna-

de lactantes Anti-HBc cin e inmunizacin pasiva
Anti-HBs para transmisin perinatal
deHBV12a 15 meses
despus del nacimiento
Seleccin Anti-HBs Asegurar que se logr la
posvacunacin inmunidad despus de la
vacunacin (los CDC
recomiendan determinar el
"ttulo", pero suele ser
adecuada la valoracin
cualitativa)
Contacto sexual HBsAg Vigilar a los compaeros
Anti-HBc sexuales de un paciente con
Anti-Hep C HBV o hepatitis C crnicos

"Vase en la pgina xiii la lista de abreviaturas para su definicin.

CUADRO 4-5
Interpretacin de los patrones de pruebas serolgicas
para hepatitis viral
Anti-HAV Anti-HBc Anti-HBc Anti-C
(IgM) HBsAg (IgM) (total) (ELISA) Interpretacin

+ - - - - Hepatitis A aguda
+ + - + - Hepatitis A aguda en
portador de hepatitis
B
- + - + - Hepatitis B crnica
- + + - Hepatitis B aguda
- + + + - Hepatitis B aguda
- - - + - Infeccin por
hepatitis B pasada
b
- - - - + Hepatitis C
- - - - - Hepatitis C
temprana u otra
causa (otro virus,
toxina)

En pacientes con hepatitis B crnica (sea hepatitis activa o en estado de portador) es

necesario estudiar HBeAg y anti-HBe para determinar la actividad de la infeccin y la infec-
tividad relativa. Anti-HBs se utiliza para determinar la respuesta a la vacunacin para hepa-
titis B.
''Con frecuencia se requieren tres a seis meses para que anti-C sea positiva. La PCR puede
permitir una deteccin ms temprana.
Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa 83

FIGURA 4-3. Perfil diagnstico de hepatitis A. (Basado en datos de Abbott Laboratories, Diag-
nostic Divisin, North Chicago, Illinois. Utilizado con autorizacin.)

Hepatitis A
Ab anti-HAV: anticuerpo total al virus de la hepatitis A; confirma una exposicin previa al
virus de la hepatitis A, elevado toda la vida.
IgM anti-HAV: anticuerpo IgM al virus de la hepatitis A; indica infeccin reciente con virus
de la hepatitis A; es tpico que disminuya uno a seis meses despus de los sntomas.

Hepatitis B
HBsAg: antgeno de superficie de la hepatitis B. El marcador ms temprano de infeccin
por HBV. Indica una infeccin crnica o aguda con virus de la hepatitis B. La utilizan los ban-
cos de sangre para la seleccin de donadores; esta prueba no se afecta por la vacunacin.

FIGURA 4-4. Perfil diagnstico de hepatitis B. (Basado en datos de Abbott Laboratories, Diag-
nostic Divisin, North Chicago, Illinois. Utilizado con autorizacin.)
84 Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa

Anti-HBc total: anticuerpos IgG e IgM al antgeno central de la hepatitis B; confirma una
exposicin previa al virus de la hepatitis B (HBV) o infeccin en curso. La usan bancos de
sangre para seleccionar donadores.
IgM anti-HBc: anticuerpo IgM al antgeno central de la hepatitis B. Es el indicador tem-
prano y ms adecuado para infeccin aguda con hepatitis B.
HBeAg: antgeno de la hepatitis Be; cuando existe, indica un grado alto de infectividad. Se
solicita slo cuando se valora infeccin crnica por HBV.
HBV-DNA: es ms sensible y especfico para la valoracin temprana de hepatitis B y puede
detectarse cuando todos los otros marcadores son negativos.
Anti-HBe: anticuerpo a antgeno de la hepatitis B; se acompaa de resolucin de la infla-
macin activa.
Anti-HBs: anticuerpo a antgeno de superficie de la hepatitis B; cuando existe, indica casi
siempre inmunidad relacionada con recuperacin clnica de la infeccin por HBV o inmuni-
zacin previa con vacuna de la hepatitis B. Se ordena slo para valorar la efectividad de la
vacuna y pedir valores de ttulos.
Anti-HDV: anticuerpo total a hepatitis delta; confirma la exposicin previa; se solicita en
sujetos con infeccin por HBV aguda o crnica conocidas.
IgM anti-HDV: anticuerpo IgM a hepatitis delta; indica infeccin reciente. Se ordena slo
en casos de infeccin HBV aguda o crnica conocida.

Hepatitis C
Anti-HCV: anticuerpo contra la hepatitis C. Indica replicacin viral activa e infectividad. La
utilizan los bancos de sangre para seleccionar donadores. Muchos resultados falsopositivos.
HCV-RNA: deteccin con sonda de cido nucleico de infeccin por HCV actual.

RECEPTORES DE ESTRGENO/PROGESTERONA
De manera caracterstica, se determinan en especmenes quirrgicos frescos (es decir, cncer
de mama). La presencia de receptores se acompaa de un intervalo ms prolongado sin enfer-
medad, supervivencia por cncer de mama y mayor probabilidad de respuesta al tratamiento
endocrino. Cincuenta a 75% de los cnceres de mama es positivo a receptor de estrgenos.

RELACIN ALBMINA/GLOBULINA (RELACIN A/G)

Normal > 1.
Un valor calculado (protena total menos albmina = globulinas. Albmina dividida por
globulinas = relacin A/G). La electroforesis de protena srica es una prueba ms informativa
(vanse pgs. 62, 63 y 77).
Disminuida: cirrosis, hepatopatas, sndrome nefrtico, glomerulonefritis crnica, caquexia,
quemaduras, infecciones crnicas y estados inflamatorios, mieloma.

RELACIN NUS/CREATININA (NUS/CR)

Media, 10; lmites, 6 a 20.
Los clculos se basan en concentraciones sricas.
Aumentada: hiperazoemia prerrenal (la disminucin del riego renal puede deberse a dismi-
nucin del volumen, ICC, cirrosis/ascitis, nefrosis), hemorragia digestiva (con frecuencia una
relacin > 30), dieta alta en protenas, sepsis/estado hipermetablico, conducto ileal, medica-
mentos (esteroides, tetraciclina).
Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa
8
5

Disminuida: desnutricin, embarazo, dieta baja en protenas, cetoacidosis, hemodilisis,

SHAI, frmacos.

RENINA
Plasma (actividad de renina en plasma [ARP])
Adultos, dieta normal en sodio, posicin erguida, 1 a 6 ng/ml/h (SI: 0.77 a 4.6 nmol/L/h)
Renina en vena renal: debe ser igual en ambos lados.
til en el diagnstico de hipertensin acompaada de hipopotasemia. Los valores depen-
den en grado considerable del consumo de sal y la posicin. Hay que suspender diurticos y
estrgenos durante dos a cuatro semanas antes del estudio.
Aumentada: medicamentos (inhibidores de la ECA, diurticos, anticonceptivos orales, es-
trgenos), embarazo, deshidratacin, estenosis de la arteria renal, insuficiencia suprarrenal,
hipopotasemia crnica, posicin erguida, dieta baja en sal, padecimientos edematosos (ICC,
sndrome nefrtico), hiperaldosteronismo secundario.
Disminuida: aldosteronismo primario (la renina no aumenta con el agotamiento de volu-
men relativo o la posicin erguida).
Reninas en vena renal
Normal, debe ser igual en ambos lados.
Una relacin > 1.5 (afectado/no afectado) sugiere hipertensin renovascular.

SELECCIN PARA EL PRIMER TRIMESTRE

(BHCG Y PAPP-A EN SUERO MATERNO)
Los valores normales se basan en la edad de la gestacin Obtencin: papel seco.
Seleccin para trisoma 21 y otros trastornos cromosmicos fetales comunes. Se utiliza
sobre todo combinada con valoracin ultrasonogrfica de la transparencia de la nuca fetal. Se
practica a las semanas 11 a 14.

SEROLOGA EN LA ENFERMEDAD DE LYME

Los datos normales varan con la valoracin; ELISA < 1:8 Western blot sin reaccin.
Muy til cuando se comparan los ttulos relativos de valores sricos en la fase aguda y la
convalecencia. Los valores normales difieren entre los laboratorios. Es posible detectar anti-
cuerpo IgM dos a cuatro semanas despus de iniciarse el exantema; IgG aumenta en cuatro
a seis semanas y llega al mximo seis meses despus de la infeccin y puede permanecer
elevada durante meses a aos.
Positiva: infeccin con Borrelia burgdorferi, sfilis y otras enfermedades riquetsiales.
Negativa: despus de antibioticoterapia o durante las primeras semanas de la enfermedad.

SEROLOGAS MICTICAS
Negativas, < 1:8 Obtencin: tubo con tapn atigrado.
Es una tcnica de seleccin para anticuerpos micticos que fijan complemento y detecta
anticuerpos a Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Cryptococcus neoformans,
especies de Aspergillus y Candida y Coccidioides immitis.

SGGT (TRANSPEPTIDASA DE GAMMAGLUTAMILO SRICA)

Vase GGT, pgina 67.
86 Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa

SGOT (TRANSAMINASA GLUTMICA OXALOACTICA SRICA)

Vase AST, pgina 51.

SGPT SRICA (TRANSAMINASA GLUTMICA PIRVICA)

Vase ALT, pgina 49.

SODIO SRICO
136 a 145 mmol/L Obtencin: tubo con tapn atigrado.
En la hiponatremia ficticia por hiperglucemia, por cada 100 mmol/L de glucemia arriba
de lo normal disminuye 2.4 el sodio srico. Por ejemplo, una glucemia de 800 y un sodio de
125 estaran falsamente por debajo de un valor de sodio alrededor de (800-100) % 100 = 7 x
2.4, o 16.8. En consecuencia, el sodio srico corregido sera 125 + 17 = 142.
Aumentado: se relaciona con un sodio corporal total bajo (glucosuria, manitol o consumo
de lactulosa, urea, sudacin excesiva), sodio corporal total normal (diabetes inspida [central
y nefrgena], prdida respiratoria y sudacin) y aumento del sodio corporal total (adminis-
tracin de bicarbonato de sodio hipertnico, sndrome de Cushing, hiperaldosteronismo).
Disminuido: se vincula con un exceso de sodio y agua corporales totales (sndrome nefr-
tico, ICC, cirrosis, insuficiencia renal), exceso de agua corporal (SHAI [cncer de pulmn de
clula pequea; enfermedad pulmonar, incluida TB, cncer de pulmn, neumona; enferme-
dad del SNC, incluidos traumatismo, tumores e infecciones; estrs perioperatorio; frma-
cos, incluidos ISRS e inhibidores de la ECA; y periodo posterior a una colonoscopia],
hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, polidipsia psicgena, potomana por cerveza), agua
total del cuerpo y sodio disminuidos (uso de diurticos, acidosis tubular renal, administracin
de manitol o urea, deficiencia mineralocorticoide, prdida cerebral de sal, vmitos, diarrea,
pancreatitis) y seudohiponatremia (hiperlipidemia, hiperglucemia y mieloma mltiple).

T3 RU (CAPTACIN DE RESINA;
RELACIN GLOBULINA DE UNIN-TIROXINA)
30 a 40%.
Se usa junto con T4 para obtener el ndice de T4 libre (ITL), una estimacin de T4 libre.
Aumentada: hipertiroidismo, medicamentos (fenitona, esteroides, heparina, cido acetil-
saliclico, otros), sndrome nefrtico.
Disminuida: hipotiroidismo, frmacos (yodo, propiltiouracilo, otros), cualquier causa de
aumento de GUT, por ejemplo estrgenos orales o embarazo.

TESTOSTERONA
Libre en varones: 9 a 30 ng/dl; total, 300 a 1 200 ng/dl Mujeres, vase el cuadro siguiente.

Obtencin de la muestra Valores normales (mujeres)

Fase folicular 20-80 ng/dl
Mximo a mitad del ciclo 20-80 ng/dl
Fase ltea 20-80 ng/dl
Posmenopausia 1040 ng/dl
Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa
8
7

Aumentada: sndrome suprarrenogenital, hipertecosis del estroma ovlico, ovarios poliqus-

ticos, menopausia, tumores del ovario.
Disminuida: hipogonadismo, hipopituitarismo, sndrome de Klinefelter, andropausia mascu-
lina.

TIROGLOBULINA
1 a 20 ng/ml (mg/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado.
til para el seguimiento de personas con carcinomas de la tiroides no medulares.
Aumentada: carcinomas diferenciados de la tiroides (papilar, folicular), enfermedad de
Graves, bocio atxico.
Disminuida: hipotiroidismo, testosterona, esferoides, fenitona.

TIROXINA (T4 TOTAL)

5 a 12 mg/dl (SI: 65 a 155 nmol/L) Varones > 60 aos, 5 a 10 mg/dl (SI: 65 a 129 nmol)
Mujeres, 5.5 a 10.5 ug/dl (SI: 71 a 135 nmol/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado.
Buena prueba de seleccin para hipertiroidismo. Mide T4 unida y libre y, por consiguiente,
puede afectarse por los valores de la globulina de unin de tiroxina (GUT).
Aumentada: hipertiroidismo, hormona tiroidea exgena, estrgenos, embarazo, enfermeda-
des graves, sndrome del eutiroideo enfermo.
Disminuida: hipotiroidismo, sndrome del eutiroideo enfermo, cualquier causa de disminu-
cin de la globulina de unin de tiroxina.

TTULO DE ASO (ANTIESTREPTOUSINA O/ANTIESTREPTOCCICA O)

(ESTREPTOCIMA)
< 200 Ul/ml (unidades Todd), nios en edad escolar < 100 Ul/ml, preescolares y adultos
Vara con el laboratorio Obtencin: tubo con tapn atigrado.
Aumentado: infecciones estreptoccicas (faringitis, fiebre escarlatina, fiebre reumtica, glo-
merulonefritis posestreptoccica), AR y otras enfermedades de la colgena.

TTULOS DE ANTICUERPO A HBUCOBACTER PYLORI

IgG < 0.17 = negativo.
Casi todos los individuos con gastritis y afeccin ulcerosa (gstrica o duodenal) tienen
una infeccin crnica por H. pylori, que debe tratarse. Es positiva en 35 a 50% de los enfer-
mos asintomticos (aumenta con la edad). Hay controversias sobre su uso en las dispepsias.
Se dispone de cuatro mtodos diagnsticos para el estudio de H. pylori, el microorganismo
relacionado con gastritis y lceras. Dos son no invasivos (serologa y una prueba de 13C en el
aliento) y dos invasivos (biopsia de mucosa gstrica y prueba para microorganismo parecido a
Campylobacter). En todas las poblaciones de pacientes se encuentra la subclase IgG; en oca-
siones slo es posible detectar anticuerpos IgA. La serologa es ms til en la infeccin por
H. pylori recin diagnosticada o la vigilancia de la respuesta al tratamiento. Las concentracio-
nes de IgG disminuyen con lentitud despus de la teraputica y pueden permanecer elevadas
despus de remitir la infeccin.
Positivos: infeccin por H. pylori activa o reciente; algunos portadores son asintomticos.

TRANSFERRINA
220 a 400 mg/dl (SI: 2.20 a 4.0 g/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado; evitar la hemo
lisis.
88 Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologia

Se utiliza en el estudio de anemias; tambin es posible estimar los valores de transferrina

mediante la capacidad de unin de hierro total.

Aumentada: prdida de sangre aguda y crnica, carencia de hierro, hemolisis, anticoncepti-

vos orales, embarazo, hepatitis viral.
Disminuida: anemia de enfermedades crnicas, cirrosis, nefrosis, hemocromatosis, afec-
cin maligna.

TRIGLICRIDOS
Valores recomendados: varones, 40 a 160 mg/dl (SI: 0.45 a 1.81 mmol/L); mujeres, 35
a 135 mg/dl (SI: 0.40 a 1.53 mmol/L) Puede variar con la edad Obtencin: tubo con tapn
atigrado De preferencia en ayuno Vase asimismo Perfil de lpidos, pgina 74, y cuadro
4-1, pgina 56.
Aumentados: espcimen sin ayuno, hiperlipoproteinemias (tipos I, Hb, III, IV, V), hipo-
tiroidismo, enfermedades hepticas, DM mal controlada, alcoholismo, pancreatitis, IAM,
sndrome nefrtico, familiar, medicamentos (anticonceptivos orales, estrgenos, bloqueadores
beta, colestiramina).
Disminuidos: desnutricin, malabsorcin, hipertiroidismo, enfermedad de Tangier, frma-
cos (cido nicotnico, clofibrato, genfibrocilo), abetalipoproteinemia congnita.

TRIPLE SELECCIN (FETOPROTENA ALFA SRICA MATERNA, B-

HCG Y ESTRIOL [E3])
Los valores normales se basan en la edad de la gestacin Obtencin: tubo con tapn rojo.
Selecciones para trisoma 21, trisoma 18 y defectos del tubo neural fetales. Se practica a
las semanas 14 a 21; mayor sensibilidad a las semanas 16 a 18.

TRIYODOTIRONINA (T3 RIV)

120 a 195 ng/dl (SI: 1.85 a 3.00 nmol/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado.
De utilidad cuando se sospecha hipertiroidismo, pero T4 es normal (tirotoxicosis T3); no
es til en el diagnstico de hipotiroidismo.
Aumentada: hipertiroidismo, tirotoxicosis T3, embarazo, T4 exgena, cualquier causa de
aumento de GUT, por ejemplo estrgenos orales o embarazo.
Disminuida: hipotiroidismo y estado eutiroideo enfermo, cualquier causa de disminucin
de globulina de unin de tiroxina.

TROPONINA ESPECFICA DE CORAZN

Troponina I (TI) < 0.35 ng/ml; troponina T (TT) < 0.2 ug/L.
Se emplea para el diagnstico de IAM; aumenta con rapidez a las tres a 12 horas, llega
al mximo a las 24 horas y puede permanecer elevada varios das (TI, cinco a siete das; TT,
hasta 14 das). Ms especfica de corazn que la CK-MB.
Positiva: dao del miocardio, incluidos IM, miocarditis (falsopositivo, insuficiencia renal).

VALORACIN FECAL DE TOXINA DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Normal = negativa.
Diagnstico de laboratorio: qumica, inmunologa y serologa 89

La mayora de los pacientes con colitis seudomembranosa es positiva a C. difficile. Un

resultado positivo se encuentra en los siguientes: > 90% de colitis seudomembranosa; 30 a
40% de colitis relacionada con antibiticos, y 6 a 10% de casos de diarrea relacionada con
antibiticos. En algunas personas normales y recin nacidos los resultados son falsopositivos.

VITAMINA B12 (FACTOR EXTRNSECO, CIANOCOBALAMINA)

>100 a 700 pg/ml (SI: 74 a 516 pmol/L) Obtencin: tubo con tapn atigrado.
Aumentada: consumo excesivo, trastornos mieloproliferativos.
Disminuida: consumo inadecuado (en especial vegetarianos estrictos), malabsorcin, hiper-
tiroidismo, embarazo.
 DIAGNSTICO DE
LABORATORIO:
HEMATOLOGA CLNICA
Obtencin de sangre Diagnstico diferencial de la biometra
Frotis sanguneos: tincin de Wright hemtica completa
Valores normales de la biometra nemfica Subgrupos de linfocitos
completa Diagnstico diferencial de la morfologa
Variaciones normales de la biometra de los glbulos rojos
hemtica completa Diagnstico diferencial de la morfologa
Hematcrito de los glbulos blancos
"Desviacin a la izquierda" Pruebas de coagulacin y otras
Cuenta de reficulocitos hematolgicas

OBTENCIN DE SANGRE
En el captulo 13, pgina 305, se comenta de forma amplia la puncin venosa. La mejor mues-
tra para una biometra hemtica completa (BHC) es la sangre venosa extrada con al menos
una aguja de un nmero 22 o mayor. Para una BHC es necesario colocar la sangre venosa en
un tubo de laboratorio para hematologa especial, por lo general un tubo con tapn de color vio-
leta, que tiene un anticoagulante (EDTA) y se mezcla con suavidad. La sangre para una BHC
debe ser fresca, con menos de tres horas de extraccin. Casi todos los estudios de coagulacin
se envan en un tubo de tapn azul (citrato). (Vase la pg. 306 para la descripcin detallada
de los tubos para obtencin de sangre.) Cuando se utiliza sangre capilar por puncin digital
o del taln (vase pg. 295), el hematcrito puede ser falsamente bajo. Si es necesario "expri-
mir" el dedo, la sedimentacin de glbulos rojos (GR) puede proporcionar un hematcrito alto
falso. Tambin puede practicarse tincin de Wright y observarse como se indica en seguida:

FROTIS SANGUNEOS: TINCIN DE WRIGHT

Hoy en da, casi todos los laboratorios clnicos realizan cuentas celulares automatizadas. El
frotis sanguneo formal y la tincin de Wright pueden proporcionar una cuenta diferencial
manual de leucocitos para valorar anemias u otros padecimientos. Por lo regular se dispone
de portaobjetos para que los revisen los estudiantes o el personal del hospital. El principal
beneficio reside en que permite identificar clulas anormales y otras sutilezas, que tal vez no
se reconozcan con los sistemas automatizados (fig. 5-1).

Observacin del frotis: cuenta diferencial de glbulos blancos

1. Examine el frotis en un rea en la que estn cercanos los glbulos rojos pero no super
puestos.
2. Si el frotis es muy delgado o se utiliza un diseminador de borde spero, es posible que
se acumule hasta el 50% de los glbulos blancos en los bordes y la cola (vase fig. 5-1).
3. Los glbulos blancos no estn dispersados de forma aleatoria, incluso en un frotis bien
hecho. Predominan los polimorfonucleares y mononucleares en los mrgenes, y la cola
y los linfocitos se acumulan en la parte media del frotis. A fin de evitar este problema,
utilice el objetivo "seco fuerte" o de inmersin en aceite y cuente las clulas en una tira
que abarque toda la longitud del frotis. Evite los bordes laterales del frotis.
4. Si se cuentan menos de 200 clulas en una tira, cuente otra tira hasta que se observen
cuando menos 200 clulas. Es ideal para este propsito el contador especial para glbu-

91
92 Diagnstico de laboratorio: hematologa clnica

FIGURA 5-1. Tcnica de preparacin de un frotis sanguneo para tincin y distribucin de gl-
bulos blancos en el frotis estndar.

los blancos que se encuentra en casi todos los laboratorios. En pacientes que reciben
quimioterapia es posible que la cuenta total sea tan baja que slo se obtenga una dife-
rencial de 25 a 50 clulas.
5. En frotis sanguneos de sujetos con cuentas de glbulos blancos muy altas, por ejemplo
en quienes padecen leucemias, cuente las clulas en cualquier rea bien diseminada en
la que sea fcil identificar los diferentes tipos de clulas. En el cuadro 5-1 se muestra la
correlacin entre el nmero de clulas en un frotis y la cuenta estimada de glbulos
blancos. Es posible estimar una cuenta de plaquetas al promediar el nmero de plaque-
tas que se observa en 10 campos a gran aumento (bajo inmersin en aceite) y multipli-
carlo por 20 000.

VALORES NORMALES DE LA BIOMETRA HEMTICA COMPLETA (BHC)

Por lo regular, una BHC incluye cuenta de glbulos blancos (GB), cuenta de glbulos rojos
(GR), Hgb, HCT, HCM, CHGM, VCM y ADGR y plaquetas. Las ms de las veces la diferen-
cial se solicita por separado. En los cuadros 5-2 y 5-3 se indican los valores normales de la
BHC, diferencial y plaquetas.

CUADRO 5-1
Glbulos blancos (GB) estimados a partir de clulas contadas
en un frotis sanguneo
3
GB/cga (seco fuerte o 40 x) GB estimados (por mm

24 4 000-7 000
7000-10000
6-10 10- 10000-13000
20 13000-18000
GB, glbulos blancos; cga, campo a gran aumento.
CUADRO 5-2
Biometra hemtica completa (BHC) normal y lmites por edad seleccionados
Cuenta de GB Cuenta de GR Hemoglobina HCM CHGM VCM
3
3
(clulas/mm ) (IOVJII) [SI: (g/dl) Hematcrito (pg) (g/dl) (um )
2
Edad [SI: O'/L] 10' A] (%) re n t DAGR
[SI: g/L] [SI: g/l] J

Adulto $ 4 500-11 000 4.73-5.49 14.40-16.60 42.949.1 27-31 33-37 76-100 11.5-14.5
[4.5-11.0] [4.73-5.49] [144-166]
Adulto ? Como arriba 4.154.87 12.2-14.7 37.943.9 Como Como Como Como
arriba arriba arriba arriba
[4.15-5.49] [122-147]
11 a 15 aos 4 500-13 500 4.8 13.4 39 28 34 82
6 a 10 aos 5 000-14 500 4.7 12.9 37.5 27 34 80
4 a 6 aos 5 500-15 500 4.6 12.6 37.0 27 34 80
2 a 4 aos 6000-17000 4.5 12.5 35.5 25 32 77
4 meses-2 aos 6 000-17 500 4.6 11.2 35.0 25 33 77
1 semana4 meses 5 500-18 000 4.7 0.9 14.0 3.3 42.0 7.0 30 33 90
24 horas a 1 5 000-21000 5.1 18.3 4.0 52.5 36 35 103
Primer da 9 400-34000 5.1 1.0 19.5 5.0 54.0 10.0 38 36 106

"Para convertir el valor de referencia estndar a unidades SI multiplique por 10.

GB, glbulos blancos; HCM, hemoglobina celular media; CHGM, concentracin de la hemoglobina globular media; VCM, volumen celular medio; DAGR, distri-
bucin de anchura de glbulos rojos.
CUADRO 5-3
Biometra hemtica completa (BHC) normal y lmites por edad seleccionados
Cuenta Linfocitos, Neutrfilos, Neutrfilos,
de total (% banda segmentados Eosinfilos Basfilos Monocitos
plaquetas de la cuenta (% de la (% de la (% de la (% de la (% de la
Edad
(ioy/ui) deGB) cuenta de GB) cuenta de GB) cuenta de GB) cuenta de GB) cuenta de GB)
[SI: 1OVL]
Adulto c? 238 49 34 3.0 56 2.7 0.5 4.0
Adulto $ 270 58 Como arriba Como arriba Como arriba Como arriba Como arriba Como arriba
11 a 15 aos 282 63 38 3.0 51 2.4 0.5 4.3
6 a 10 aos 351 85 39 3.0 50 2.4 0.6 4.2
4 a aos 357 70 42 3.0 39 2.8 0.6 5.0
2 a 4 aos 357 70 59 3.0 30 2.6 0.5 5.0
4 meses a 2 aos Como arriba 61 3.1 28 2.6 0.4 4.8
1 semana a 4 meses Como arriba 56 4.5 30 2.8 0.5 6.5
24 horas a 1 240-380 2441 6.8-9.2 39-52 2.44.1 0.5 5.8-9.1
Primer da Como arriba 24 10.2 58 2.0 0.6 5.8

GB, glbulos blancos.

Diagnstico de laboratorio: hematologa clnica 95

VARIACIONES NORMALES DE LA BIOMETRA

HEMTICA COMPLETA (BHC)
La hemoglobina (Hgb) y el hematcrito (HCT) son ms altos al nacer (20 g/100 mi y 60%,
respectivamente). Los valores disminuyen de forma precipitada hasta un mnimo a los tres
meses (9.5 g/100 mi y 32%). A continuacin aumentan con lentitud hasta casi los valores del
adulto en la pubertad y ms adelante ambos valores son ms altos en varones. En el embarazo
se observa una disminucin normal. El nmero de GB es ms alto al nacer (media de 25 000/
mm3) y disminuye de manera gradual hasta los valores del adulto alrededor de la pubertad.
Predominan los linfocitos (hasta 60%) desde la segunda semana de vida hasta los cinco a siete
aos de edad cuando comienzan a predominar los polimorfonucleares.

HEMATCRITO
En una hemorragia aguda se pierde una cantidad igual de plasma y glbulos rojos; el HCT no
indica la prdida hasta un tiempo despus (en ocasiones dos a tres horas). En la anemia es ne-
cesario revisar los ndices de glbulos rojos y la cuenta de reticulocitos.

"DESVIACIN A LA IZQUIERDA"
Se piensa que el grado de lobulacin nuclear de los polimorfonucleares (PMN) proporciona
cierta indicacin de la edad de las clulas. Un predominio de clulas inmaduras con slo uno
o dos lbulos nucleares separados por una banda delgada de cromatina se conoce como des-
viacin a la izquierda. Por el contrario, un predominio de clulas con cuatro lbulos nucleares
se llama desviacin a la derecha. (Como informacin histrica, las denominaciones izquierda
y derecha provienen de los contadores manuales de laboratorio que se utilizaban con anterio-
ridad, en los que las claves para ingresar los datos se localizaban a la izquierda del teclado).
Como regla general, 55 a 80% de los PMN tiene dos a cuatro lbulos. Ms de 20 clulas
con cinco lbulos/100 GB sugiere anemia megaloblstica con polimorfonucleares; seis o siete
lbulos son diagnsticos.
Las formas ms inmaduras de PMN, bandas (las ms maduras se denominan segmenta-
dos), se identifican porque las conexiones entre los extremos o lbulos de un ncleo tienen
ms de la mitad del ancho del ncleo redondo hipottico. En las bandas, los lbulos del n-
cleo estn unidos por una banda gruesa; en los segmentados, por un filamento delgado. Una
banda se define como una cinta de conexin lo bastante ancha para mostrar dos mrgenes
distintos y precisos con material nuclear entre ellos. Un filamento es tan estrecho que no se
encuentra material nuclear intermedio.
Con fines prcticos, se encuentra una desviacin a la izquierda en la BHC cuando se
observan ms de 10 a 12% en banda o la cuenta total de PMN (segmentados ms ban-
das) es mayor de ochenta.
Desviacin a la izquierda: infeccin bacteriana, toxemia, hemorragia. Desviacin a la
derecha: afeccin heptica, anemia megaloblstica, anemia ferropriva, uso de
glucocorticoides, reaccin por estrs.

CUENTA DE RETICULOCITOS
Obtencin: tubo con tapn de color lavanda.
La cuenta de reticulocitos no es una parte de la biometra hemtica completa de ratina. La
cuenta se emplea en el estudio inicial de la anemia (en especial la inexplicable) y en la vigi-
lancia de los efectos del tratamiento hematnico o con eritropoyetina, el control de la recupe-
racin de la mielosupresin o la vigilancia de captacin del injerto despus de un trasplante
de mdula sea. Los reticulocitos son GR jvenes con remanentes de RNA basfilo citopls-
mico y los sugiere la basofilia del citoplasma del GR en la tincin de Wright; empero, a fin de
confirmarlos se requiere una tincin especial para reticulocitos. El resultado se informa en por-
centaje y debe calcularse la cuenta de reticulocitos corregida para interpretar los resultados.
96 Diagnstico de laboratorio: hematologa clnica

Cuenta informada X HCT del paciente

Cuenta de reticulocitos corregida =
HCT normal

La cuenta corregida es un excelente indicador de la actividad eritropoytica. La cuenta

normal corregida de reticulocitos es < 1.5.
La mdula sea normal responde a una reduccin de los eritrocitos (que se muestra por
una disminucin del HCT) con un aumento de la produccin de reticulocitos. La falta de in-
cremento de la cuenta de reticulocitos con anemia sugiere una enfermedad crnica, una afec-
cin por carencia, sustitucin de la mdula o insuficiencia medular.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA BIOMETRA HEMTICA COMPLETA

Vanse los cuadros 5-2 y 5-3 para los lmites normales de edad y especficos de sexo.

Basfilos
0-1%
Aumentados: leucemia mieloide crnica, periodo posterior a una esplenectoma, policitemia,
enfermedad de Hodgkin y, rara vez, recuperacin de una infeccin e hipotiroidismo.
Disminuidos: fiebre reumtica aguda, embarazo, periodo posterior a radiacin, esteroidotera-
pia, tirotoxicosis, estrs.

Eosinfilos
1-3%
Aumentados: alergia, parsitos, enfermedades de la piel, afeccin maligna, frmacos, asma,
enfermedad de Addison, enfermedades de la colgena vascular, enfermedades pulmonares in-
cluido el sndrome de Lffler e infiltrados pulmonares con eosinofilia (IPE).
Disminuidos: esteroides, ACTH, posterior a estrs (infeccin, traumatismo, quemaduras),
sndrome de Cushing.

Hematcrito (varones, 40 a 54%; mujeres, 37 a 47%)

Disminuido: anemia megaloblstica (carencia de folato o B12), anemia ferropriva, anemia
de clulas falciformes (drepanocitemia) u otras hemoglobinopatas; prdida aguda o crnica de
sangre, anemia sideroblstica, hemolisis; anemia por enfermedad crnica, dilucin, alcohol o
medicamentos.
Aumentado: policitemia primaria (policitemia verdadera), policitemia secundaria (consumo
reducido de lquidos o prdida excesiva de lquidos, cardiopata congnita y adquirida, enfer-
medad pulmonar, grandes altitudes, tabaquismo intenso, tumores [carcinoma de clulas rena-
les, hepatoma], quistes renales).

Linfocitos
24 a 44% Vase asimismo Subgrupos de linfocitos, en la pgina 98.
Aumentados: infecciones virales (SIDA, sarampin, rubola, paperas, tos ferina, viruela,
varicela, influenza, hepatitis, mononucleosis infecciosa), linfocitosis infecciosa aguda en
nios, leucemias linfocticas aguda y crnica.
Disminuidos: (un hallazgo normal en 22% de la poblacin). Estrs, quemaduras, trauma-
tismo, uremia, ciertas infecciones virales, HIV y SIDA, supresin de la mdula sea despus
de quimioterapia, esteroides, esclerosis mltiple.
Diagnstico de laboratorio: hematologa clnica 97

Linfocitos atpicos
> 20%: mononucleosis infecciosa, infeccin por CMV, hepatitis infecciosa, toxoplasmosis. <
20%: infecciones virales (paperas, rubola, varicela), infecciones rickettsiales, tuberculosis.

HCM (hemoglobina celular [corpuscular] media)

27 a 31 pg (SI: pg). El peso de la hemoglobina de un glbulo rojo promedio. Se calcula mediante
la frmula:

Hemoglobina (g/L)
MLM = --------------------------

Aumentada: macrocitosis (anemias megaloblsticas, cuentas de reticulocitos altas).

Disminuida: microcitosis (carencia de hierro, anemia sideroblstica, talasemia).

CHCM (concentracin de la hemoglobina celular

[corpuscular] media)
33 a 37 g/dl (SI: 330 a 370 g/L). La concentracin promedio de Hbg en un volumen deter-
minado de glbulos rojos. Se calcula mediante la frmula:

Hematcrito

Aumentada: deshidratacin prolongada, muy grave; esferocitosis.

Disminuida: anemia ferropriva, hidratacin excesiva, talasemia, anemia sideroblstica.

VCM (volumen celular [corpuscular] medio)

78 a 98 (im3 (SI: fl). El volumen promedio de glbulos rojos. Se calcula mediante la
frmula:

Aumentada/macrocitosis: anemia megaloblstica (carencia de B12, folato), anemia macro-

ctica (normoblstica), reticulocitosis, mielodisplasias, sndrome de Down, enfermedad crnica
del hgado, tratamiento de SIDA con AZT, alcoholismo crnico, quimioterapia citotxica, ra-
dioterapia, uso de fenitona, hipotiroidismo, recin nacidos.
Disminuida/microcitosis: carencia de hierro, talasemia, algunos casos de envenenamiento
por plomo o policitemia.

Monocitos
3-7%
Aumentados: infecciones bacterianas (TB, EBS, brucelosis, tifoidea, recuperacin de una
infeccin aguda), infecciones por protozoarios, mononucleosis infecciosa, leucemia, enfer-
medad de Hodgkin, colitis ulcerosa, enteritis regional.
Disminuidos: leucemia linfoctica, anemia aplsica, uso de esteroides.
98 Diagnstico de laboratorio: hematologa clnica

Plaquetas
150 a 450 000 ni
Las cuentas de plaquetas pueden ser normales en nmero pero anormales en cuanto a la fun-
cin, como ocurre en el tratamiento con cido acetilsaliclico. Las anormalidades de la funcin
de las plaquetas se valoran mediante el tiempo de sangra.
Aumentadas: ejercicio sbito, traumatismo, fractura, despus de la asfixia, posoperatorio (en
especial esplenectoma), hemorragia aguda, policitemia verdadera, trombocitosis primaria,
leucemias, posparto, carcinoma, cirrosis, trastornos mieloproliferativos, carencia de hierro.
Disminuidas: coagulacin intravascular diseminada, prpura trombocitopnica idioptica,
prpura trombocitopnica trombtica, sndrome hemoltico urmico, enfermedades cong-
nitas, supresores medulares (quimioterapia, alcohol, radiacin), quemaduras, picaduras de
insectos y mordeduras de serpientes, leucemias, anemias aplsicas, hiperesplenismo, mono-
nucleosis infecciosa, infecciones virales, cirrosis, transfusiones masivas, sndrome HELLP
(una forma grave de preeclampsia con hemolisis microangioptica, pruebas de funcin hep-
ticas [del ingls liver] elevadas, y cuentas de plaquetas bajas [del ingls low]),
preeclampsia y eclampsia, vlvulas cardiacas protsicas, ms de 30 medicamentos diferentes
(FAINE, ci-metidina, cido acetilsaliclico, tiacidas, otros).

PMN (neutrfilos polimorfonucleares) (neutrfilos)

40 a 76% Vase tambin "Desviacin a la izquierda", pgina 95.
Aumentados
Fisiolgico (normal). Ejercicio intenso, ltimos meses del embarazo, trabajo de parto,
operacin, recin nacidos, esteroidoterapia.
Patolgico. Infecciones bacterianas, dao tisular no infeccioso (IM, infarto pulmonar,
pancreatitis, lesin por machacamiento, lesin por quemaduras), trastornos metablicos
(eclampsia, CAD, uremia, gota aguda), leucemias.
Disminuidos: pancitopenia, anemia aplsica, depresin de PMN (la disminucin leve se co-
noce como neutropenia, la grave como agranulocitosis), dao de la mdula sea (rayos X, en-
venenamiento con benceno o frmacos antitumorales), infecciones siderantes (TB diseminada,
septicemia), paludismo agudo, osteomielitis grave, mononucleosis infecciosa, neumonas
atpicas, ciertas infecciones virales, obliteracin de la mdula (osteoesclerosis, mielofibrosis,
infiltrado maligno), frmacos (ms de 70, incluidos cloranfenicol, fenilbutazona, clorproma-
cina, quinina), carencias de B12 y folato, hipoadrenalismo, hipopituitarismo, dilisis, dismi-
nucin familiar, causas idiopticas.

DAGR (distribucin de anchura de glbulos rojos)

11.5 a 14.5. La DAGR es una medicin del grado de anisocitosis (variacin del tamao de
los glbulos rojos) y se cuantifica mediante contadores para hematologa automatizados.
Aumentada: muchas anemias (carencia de hierro, perniciosa, dficit de folato, talasemias),
enfermedad heptica.

SUBGRUPOS DE LINFOCITOS
Se utilizan anticuerpos monoclonales especficos para identificar clulas T y B especficas.
Los subgrupos de linfocitos (tambin llamados valoraciones de marcador de linfocito o valo-
racin de clulas T y B) son tiles en el diagnstico de SIDA y diversas leucemias y linfomas.
La designacin de CD (clusters of differentiation, grupos de diferenciacin) ha sustituido en
buena medida a las denominaciones de anticuerpos anteriores (p. ej., Leu 3a u OKT3). Los
resultados son ms seguros cuando se informan como una cifra absoluta de clulas/ul en lugar
Diagnstico de laboratorio: hematologa clnica 99

de un porcentaje de clulas. En pacientes con SIDA se observa una relacin CD4/CD8 < 1. La
cuenta absoluta CD4 se emplea para determinar cundo debe iniciarse el tratamiento con an-
tirretrovirales o profilaxis para ciertas infecciones, como neumona por Pneumocystis carinii
(NPC). Los CDC incluyen en la categora del SIDA a cualquier sujeto positivo a HIV con una
cuenta CD4 < 200.
Subgrupos normales de linfocitos
Linfocitos totales, 0.66 a 4.60 mil/ul.
Clulas T, 644 a 2 201 ul (60 a 88%).
Clulas B, 82 a 392 ul (3 a 20%).
Clulas T colaboradoras/inductoras (CD4, Leu 3a, OKT4), 493 a 1 191 ni (34 a 67%).
Clulas T supresoras/citotxicas (CD8, Leu 2, OKT8), 182 a 785 ul (10 a 42%).
Relacin CD4/CD8>1.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA MORFOLOGA DE
LOS GLBULOS ROJOS (GR)
En la lista siguiente se incluyen algunas anormalidades de los eritrocitos y los padecimientos
concomitantes. Los trminos generales incluyen poiquilocitosis (GR de forma irregular, como
hoz [falciformes], o en rebaba) y los siguientes:
Anisocitosis: (GR de tamao irregular, como microcitos y macrocitos).
Clulas en casco (esquistocitos): hemolisis microangioptica, reaccin transfusional hemo-
ltica, rechazo de trasplante, otras anemias graves, prpura trombocitopnica trombtica
(TTP).
Clulas en diana (leptocitos): talasemia, hemoglobinopatas, ictericia obstructiva, cualquier
anemia hipocrmica, periodo posterior a esplenectoma.
Clulas en rebaba (acantocitos): enfermedad grave del hgado, valores elevados de bilis, ci-
dos grasos o toxinas.
Clula en vescula: coagulacin intravascular diseminada, anemia microangioptica, clula
falciforme, hemolisis.
Cuerpos de Heinz: hemolisis inducida por medicamentos.
Cuerpos de Howe-Jolly: periodo posterior a una esplenectoma, algunas anemias hemolticas
graves, anemia perniciosa, leucemia, talasemia.
Esferocitos: esferocitosis hereditaria, hemolisis inmunitaria o microangioptica, quemaduras
graves, reacciones transfusionales ABO.
Falciforme: enfermedad y carcter de clulas falciformes.
Glbulos rojos nucleados: estrs de mdula sea grave (hemorragia, hemolisis, etc.), resti-
tucin de la mdula por tumor, hematopoyesis extramedular.
Graneado basfilo: envenenamiento por plomo o metales pesados, talasemia, anemia grave.
Policromasia (basofilia): un glbulo rojo gris azulado en la tincin de Wright comn sugiere
reticulocitos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA MORFOLOGA DE LOS GLBULOS BLANCOS (GB)
Los padecimientos siguientes se acompaan de ciertos cambios de la morfologa normal de
los glbulos blancos (GB).
Bastones de Auer: leucemia mieloctica aguda.
Cuerpos de inclusin de Dohle: infeccin grave, quemaduras, afeccin maligna, embarazo.
Granulacin txica: enfermedad grave (sepsis, quemadura, temperatura elevada).
Hipersegmentacin: anemias megaloblsticas.
PRUEBAS DE COAGULACIN Y OTRAS HEMATOLGICAS
Anemias megaloblsticas.
En la figura 5-2 de la pgina 100 se muestra la cascada de la coagulacin. A continuacin se
describen diversas pruebas de coagulacin y otras pruebas en sangre.
100 Diagnstico de laboratorio: hematologa clnica

FIGURA 5-2. Cascada de la coagulacin sangunea. En apariencia, casi todos los factores de
la coagulacin existen como proenzimas inactivas (nmeros romanos) que, al activarse (nmero
romano + a), sirven para activar la siguiente proenzima en la secuencia. *, la heparina acta al
inhibir. T, el contenido en plasma disminuye por warfarina.

Tiempo de coagulacin activada (TCA)

114 a 186 segundos Obtencin: tubo con tapn negro del fabricante de instrumentos.
Es una prueba a la cabecera que se utiliza en el quirfano, la unidad de dilisis u otras
instalaciones para comprobar la neutralizacin de heparina (es decir, despus de un proce-
dimiento que la requiere, se revierte la heparina).
Aumentado: heparina, ciertos trastornos de las plaquetas, deficiencia grave de factor de
coagulacin.
Diagnstico de laboratorio: hematologa clnica 101

Antitrombina III (AT-III)

17 a 30 mg/dl u 80 a 120% del testigo Obtencin: tubo con tapn azul; el paciente no debe
recibir heparina durante seis horas.
Se utiliza en la valoracin de trombosis. La heparina debe interactuar con AT-III para pro-
ducir el efecto de anticoagulacin.
Disminuida: deficiencia familiar autosmica dominante de AT-III, EP, enfermedad heptica
grave, fase final del embarazo, anticonceptivos orales, sndrome nefrtico, tratamiento con
heparina (> 3 das).
Aumentada: warfarina, posterior a un infarto del miocardio.

Tiempo de sangra
Duke, Ivy < 6 min; plantilla < 10 minutos Obtencin: prueba especializada a la cabecera
practicada por tcnicos. Se realiza una incisin pequea y se seca la herida con papel filtro
cada 30 segundos hasta que el lquido es claro.
Prueba in vivo de hemostasia que valora la funcin de las plaquetas, factores tisulares lo-
cales y factores de coagulacin. Es necesario suspender medicamentos no esteroides cinco a
siete das antes de la prueba, ya que estos frmacos pueden afectar la funcin de las plaquetas.
Aumentado: trombocitopenia (CID, TTP, PTI), enfermedad de von Willebrand, funcin de-
fectuosa de las plaquetas (FAINE, como el cido acetilsaliclico).

Prueba de Coombs directa (prueba de antiglobulina directa)

Normal = negativa Obtencin: tubo con tapn de color prpura.
Se usan eritrocitos del paciente; valora la presencia de anticuerpo en clulas del enfermo y
se utiliza en la seleccin para anemia hemoltica autoinmunitaria.
Positiva: anemia hemoltica autoinmunitaria (leucemia, linfoma, enfermedades de la col-
gena vascular), reaccin transfusional hemoltica, algunas sensibilizaciones farmacolgicas
(metildopa, levodopa, cefalosporinas, penicilina, quinidina), enfermedad hemoltica del re-
cin nacido (eritroblastosis fetal).

Prueba de Coombs indirecta

(prueba de antiglobulina indirecta/prueba de autoanticuerpo)
Normal = negativa Obtencin: tubo con tapn de color violeta.
Emplea suero con anticuerpo, por lo general del paciente. Se usa en los bancos de sangre
para revisar compatibilidad cruzada antes de una transfusin sangunea.
Positiva: isoinmunizacin por transfusin previa, sangre incompatible por compatibilidad
cruzada inadecuada o medicamentos como metildopa.

Dmeros D de fibrina (vase asimismo cap. 4, pg. 62)

Negativos o < 0.5 ug/ml Obtencin: tubo con tapn de color azul, verde o prpura.
La fibrina se descompone en varios fragmentos de dmero D por la plasmina.
Aumentados: coagulacin intravascular diseminada, enfermedades tromboemblicas (EP,
trombosis arterial o venosa).

Productos de la degradacin de la fibrina (PDF),

productos de segmentacin de la fibrina (PSF)
< 10 fig/ml Obtencin: tubo con tapn de color azul.
Por lo regular se sustituye con el dmero D de fibrina como seleccin para coagulacin
intravascular diseminada (CID).
102 Diagnstico de laboratorio: hematologa clnica

Aumentados: coagulacin intravascular diseminada (casi siempre > 40 ng/ml), cualquier

estado tromboemblico (TVP, IM, EP), disfuncin heptica.

Fibringeno
123 a 370 mg/dl (SI: 1.23 a 3.7 g/L) (Valores de pnico < 100 o > 500) Obtencin: tubo
de tapn color azul.
Muy til en el diagnstico de CID e hipofibrinogenemia congnita. La trombina seg-
menta al fibringeno para formar fragmentos insolubles que se polimerizan para constituir un
cogulo estable.
Aumentado: reacciones inflamatorias, anticonceptivos orales, embarazo, cncer (rion, es-
tmago, mama).
Disminuido: coagulacin intravascular diseminada (sepsis, embolia de lquido amnitico,
desprendimiento prematuro de la placenta), operacin (prstata, corazn abierto), padeci-
mientos neoplsicos y hematolgicos, hemorragia aguda grave, quemaduras, mordedura de
serpientes venenosas, congnita.

Tiempo de coagulacin de Lee-White

5 a 15 min Obtencin: extraccin en una jeringa de plstico simple; el tiempo de coagu
lacin se mide en tubos separados.
Aumentado: tratamiento con heparina, deficiencia de factor de coagulacin en plasma (ex-
cepto los factores VII y XIII). (Nota: no es una prueba sensible y no se considera una buena
prueba de seleccin.)

Estudio mezclado
Se utiliza para valorar tiempos de coagulacin prolongados. Se aade plasma normal a la
muestra del sujeto. Si se corrige el problema, existe una deficiencia de factor (VII, VIII, IX,
XI). Si no se corrige hay un inhibidor (es decir, anticoagulante lpico/antifosfolpidos). Un TWR
(tiempo de veneno de vbora de Russell) prolongado confirma el anticoagulante lpico.

Tiempo parcial de tromboplastina

(tiempo parcial de tromboplastina activada, TPT, TPTa)
27 a 38 seg Obtencin: tubo con tapn azul.
Valora el sistema de coagulacin intrnseco (vase fig. 5-2). Se utiliza ms a menudo para
vigilar el tratamiento con heparina.
Aumentado: heparina y cualquier defecto del sistema de coagulacin intrnseco (incluidos
los factores I, II, V, VIII, IX, X, XI y XII), uso prolongado de torniquete antes de extraer una
muestra de sangre, hemofilias A y B.

Tiempo de protrombina (TP)

11.5 a 13.5 seg (INR, normal = 0.8 a 1.4) Obtencin: tubo con tapn azul.
Valora el sistema de coagulacin extrnseco (vase fig. 5-2, pg. 100) que incluye los
factores I, II, V, VII y X. En la actualidad, el estndar es el uso del INR en lugar de la relacin
paciente/testigo para guiar el tratamiento anticoagulante. El INR proporciona un resultado
ms universal y estandarizado porque mide el control contra un reactivo de referencia
estndar de la OMS. Los valores IRN teraputicos son 2 a 3 para TVP, EP, AIT y fibrilacin
auricular. Las vlvulas cardiacas mecnicas requieren un INR de 2.5 a 3.5 (vase asimismo
cap. 22, cuadro 22-10 [pg. 622]).
Diagnstico de laboratorio: hematologa clnica 103

Aumentado: medicamentos (warfarina sdica), carencia de vitamina K, malabsorcin de

grasas, afeccin heptica, uso prolongado de un torniquete antes de extraer una muestra de san-
gre, coagulacin intravascular diseminada.

ndice de sedimentacin (ndice de sedimentacin de eritrocitos [ISE])

Obtencin: tubo con tapn de color lavanda.
Prueba inespecfica con sensibilidad elevada y especificidad baja. Ms til en la medicin
seriada para vigilar el curso de una enfermedad (p. ej., polimialgia reumtica o arteritis tem-
poral). La anemia no afecta el ndice ZETA. El ISE se correlaciona bien con los valores de
protena C reactiva.
Escala de Wintrobe: varones, 0 a 9 mm/h; mujeres, 0 a 20 mm/h.
Escala ZETA: 40 a 54%, normal; 55 a 59%, un poco elevado; 60 a 64%, elevado moderada-
mente; > 65%, muy elevado.
Escala de Westergren: varones < 50 aos, 15 mm/h; > 50 aos, 20 mm/h; mujeres < 50
aos, 20 mm/h; > 50 aos, 30 mm/h.
Aumentado: cualquier tipo de infeccin, inflamacin, fiebre reumtica, endocarditis, neo-
plasia, infarto agudo del miocardio.

Tiempo de trombina
10 a 14 seg Obtencin: tubo con tapn color azul.
Mide la conversin de fibringeno en fibrina y la polimerizacin de esta ltima. Detecta
la presencia de heparina e hipofibrinogenemia; es un auxiliar en la valoracin de un TPT
prolongado.
Aumentado: heparina sistmica, CID, deficiencia de fibringeno, molculas de fibringeno
congnitamente anormales.
 DIAGNSTICO DE
LABORATORIO:
ESTUDIOS DE ORINA
Procedimiento de anlisis de la orina CreaHnina y depuracin de creatinina
Valores normales en el anlisis de orina Estudios de orina de 24 horas
Diagnstico diferencial del anlisis de orina Otros estudios en orina
de rutina ndices urinarios en la insuficiencia renal
Sedimento urinario Eliminacin de orina (diuresis)
Estudios de orina casuales o aleatorios Electroforesis de protenas en orina

PROCEDIMIENTO DE ANLISIS DE LA ORINA

Para un anlisis de rutina es aceptable una orina fresca (menos de una hora tras su obtencin)
obtenida con asepsia. Si no es posible efectuar el anlisis de inmediato, refrigere la muestra
(la conservacin de la orina a temperatura ambiente por periodos prolongados produce lisis
de cilindros y glbulos rojos y se alcaliniza). Vase en el captulo 13 Procedimientos de vas
urinarias, pgina 288, para consultar los diferentes medios de obtener la muestra.

1. Vierta 5 a 10 mi de orina bien mezclada en un tubo de centrifugacin.

2. Revise el aspecto (color, turbidez, olor).

3. Centrifugue la muestra tapada a 3 000 rpm (450 g) durante tres minutos.

4. Mientras se encuentra la muestra en la centrfuga y mediante una tira reactiva (Chems-

trip, otros) proporcionada por su laboratorio, lleve a cabo la valoracin con la tira en la
porcin restante de la muestra. Lea los resultados de acuerdo con el cuadro de colores y
las instrucciones del frasco. Asegrese de permitir la cantidad de tiempo correcta antes
de leer la prueba porque las lecturas antes del tiempo apropiado (hasta 120 seg) pueden
arrojar resultados falsos. Registre la densidad especfica, glucosa, cetonas, sangre, pro
tenas, pH, nitritos y esterasa de leucocitos, si es 'posible. Los frmacos que tien la
orina (fenazopiridina) pueden interferir con los resultados de la tira reactiva.

5. Decante y deseche el sobrenadante. Mezcle el sedimento restante, golpelo con su dedo

y vierta o tome con la pipeta una o dos gotas en un portaobjetos para microscopio. C
bralo con un cubreobjetos. Si una muestra de orina parece muy turbia, en ocasiones es
aconsejable examinar una muestra no centrifugada. Si utiliza esta ltima, indquelo. En
general, para anlisis de orina comunes es ms aconsejable una muestra centrifugada.

6. Examine 10 campos a bajo aumento (cba) (objetivo 10X) para clulas epiteliales, cilin
dros, cristales y moco. Los cilindros suelen registrarse por campo a bajo aumento. Los
cilindros tienden a acumularse en la periferia del portaobjetos.

7. Examine varios campos a gran aumento (objetivo 40X) para clulas epiteliales, crista
les, GR, GB, bacterias y parsitos (tricomonas). Los GR, GB y bacterias se registran por
campo a gran aumento. Por lo regular se utilizan dos sistemas de informe:

105
106 Diagnstico de laboratorio: estudios de orina

Sistema uno Sistema dos

Raro = < 2/campo Huellas = < de campo

Ocasional = 3-5/campo 1 + = del campo
Frecuente 5-9/campo 2+ - del campo
Muchos = "gran nmero"/ campo 3+ = del campo
MNPC = muy numerosos para contarse 4+ = campo completo

VALORES NORMALES EN EL ANLISIS DE ORINA

1. Aspecto: "amarillo, transparente", o "color paja, transparente".
2. Densidad especfica
a. Recin nacido: 1.012.
b. Lactante: 1.002 a 1.006.
c. Nios y adultos: 1.001 a 1.035 (tpico con un consumo normal de lquidos, 1.016 a
1.022).
3. p H
a. Recin nacido/periodo neonatal: 5 a 7.
b. Nios y adultos: 4.6 a 8.0.
4. Negativo para: bilirrubina, sangre, acetona, glucosa, protenas, nitritos, esterasa de leu
cocitos, sustancias reductoras.
5. Huellas: urobilingeno.
6. GR: varones, 0 a 3/cga; mujeres, 0 a 5/cga.
7. GB: 0 a 4/cga.
8. Clulas epiteliales: ocasionales.
9. Cilindros hialinos: ocasionales.
10. Bacterias: ninguna.
11. Cristales: algunos cristales limitados segn sea el pH de la orina (vase abajo).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL ANLISIS DE ORINA DE RUTINA

Aspecto
Incoloro: diabetes inspida, diurticos, consumo excesivo de lquidos.
Oscuro: porfiria intermitente aguda, melanoma maligno avanzado.
Turbio: infeccin de vas urinarias (IVU) (piura), sales de fosfato amorfo (normal en orina
alcalina), sangre, moco, bilirrubina.
Rosa/rojo:
Hemo(+). Sangre, Hbg, sepsis, dilisis, mioglobina. Hemo(-). Coloracin de alimentos,
betabeles, frmacos de la sulfa, nitrofurantona, salicila-
tos.
Naranja/amarillo: deshidratacin, fenazopiridina, rifampicina, pigmentos de bilis.
Pardo/negro: mioglobina, pigmentos biliares, melanina, cascara, hierro, nitrofurantona, al-
captonuria.
Verde/azul: pigmentos biliares urinarios, carmn de ndigo, azul de metileno.
Espumoso: proteinuria, sales biliares.

pH
Acido: dieta alta en protenas (carne), cloruro de amonio, cido mandlico y otros medica-
mentos, acidosis (por cetoacidosis [de inanicin, diabtica], EPOC).
Bsico: infeccin de vas urinarias, acidosis tubular renal, dieta (alta en vegetales, leche,
inmediatamente despus de las comidas), tratamiento con bicarbonato de sodio, vmitos, al-
calosis metablica.
Diagnstico de laboratorio: estudios de orina 107

Densidad especfica
Por lo general se corresponde con la osmolaridad, excepto en la diuresis osmtica. Un valor >
1.023 indica capacidad renal de concentracin normal. Valor aleatorio de 1.003 a 1.030.
Aumentada: agotamiento de volumen, ICC, insuficiencia suprarrenal, DM, SHAI, aumento
de protenas (nefrosis); si est muy incrementada (1.040 a 1.050), sospeche un artefacto o ex-
crecin de medio de contraste radiolgico.
Disminuida: diabetes inspida, pielonefritis, glomerulonefritis, carga de agua con funcin
renal normal.

Bilirrubina
Positiva: ictericia obstructiva (intraheptica y extraheptica), hepatitis. (Nota: son posibles
resultados falsopositivos por contaminacin fecal.)

Sangre (hematuria)
Nota: si la tira reactiva es positiva para sangre, pero no se observan glbulos rojos, puede
haber Hbg libre; es posible una reaccin transfusional por lisis de GR (los GR se lisan si el
pH es < 5 o > 8); tambin puede haber mioglobina por una lesin por machacamiento, que-
madura o isquemia tisular.
Positiva: clculos, traumatismo, tumores (benignos y malignos, cualquier parte de las vas
urinarias), estrecheces uretrales por HBP, coagulopata, infeccin, menstruacin (contami-
nacin), rones poliqusticos, nefritis intersticial, anemia hemoltica, reaccin transfusional,
instrumentacin (sonda de Foley, etc.).

Glucosa
Positiva: diabetes mellitus, pancreatitis, carcinoma pancretico, feocromocitoma, enferme-
dad de Cushing, choque, quemaduras, dolor, esteroides, hipertiroidismo, enfermedad tubular
renal, causas yatrgenas. (Nota: la tcnica de la oxidasa de glucosa es especfica en muchos
equipos para glucosa y no reacciona con lactosa, fructosa o galactosa.)

Cetonas
Se detectan sobre todo acetona y cido acetoactico y no cido hidroxibutrico beta.
Positivas: inanicin, dieta alta en grasa, CAD, vmitos, diarrea, hipertiroidismo, embarazo,
estados febriles (en especial en nios).

Nitritos
Muchas bacterias convierten los nitratos en nitritos. (Vase tambin la seccin sobre Esterasa
de leucocitos, pg. 108.)
Positiva: infeccin (una prueba negativa no descarta infeccin porque algunos microorga-
nismos, como S. faecalis y otros cocos grampositivos, no producen nitrito y la orina tambin
debe retenerse en la vejiga durante varias horas para posibilitar la reaccin de nitritos).

Protenas
La indicacin de proteinuria persistente mediante tira reactiva debe cuantificarse con estudios
de orina de 24 horas.
108 Diagnstico de laboratorio: estudios de orina

Positiva: pielonefritis, glomerulonefritis, esclerosis glomerular (diabetes), sndrome nefr-

tico, mieloma, causas posturales, preeclampsia, inflamacin y afeccin malignas de vas
inferiores, causas funcionales (fiebre, estrs, ejercicio intenso), hipertensin maligna, insufi-
ciencia cardiaca congestiva.

Esterasa de leucocitos
La prueba identifica 5 GB/cga o GB Usados. Cuando se combina con la prueba de nitritos
tiene un valor de prediccin positivo de 74% para IVU, si ambas pruebas son positivas, y un
valor de prediccin negativo > 97% si son negativos los dos estudios.
Positiva: infeccin de vas urinarias (falsopositiva: contaminacin vaginal/fecal).

Sustancias reductoras
Positiva: glucosa, fructosa, galactosa, falsopositivas (vitamina C, salicilatos, antibiticos,
etc.).

Urobilingeno
Positiva: cirrosis, ICC con congestin heptica, hepatitis, hipertiroidismo, supresin de la
flora intestinal con antibiticos.

SEDIMENTO URINARIO
Muchos laboratorios no realizan exmenes microscpicos, a menos que se soliciten de manera
especfica o existan pruebas de un hallazgo anormal en una prueba de tira reactiva (p. ej., es-
terasa de leucocitos positiva).
La figura 6-1 es una representacin de los materiales que se encuentran en sedimentos
urinarios.
Glbulos rojos (GR): traumatismo, pielonefritis, TB genitourinaria, cistitis, prostatitis,
clculos, tumores (malignos y benignos), coagulopata y cualquier causa de sangre en la prue-
ba con tira reactiva. (Vase la seccin previa sobre sangre en anlisis de orina de rutina, pg.
107.)
Glbulos blancos (GB): infeccin en cualquier parte de las vas urinarias, TB, tumores re-
nales, glomerulonefritis aguda, radiacin, nefritis intersticial (abuso de analgsicos).
Clulas epiteliales: necrosis tubular aguda, papilitis necrosante. (Casi todas las clulas epi-
teliales provienen de una uretra sin datos evidentes por lo dems.)
Parsitos: infeccin por Trichomonas vaginalis, Schistosoma haematobium.

Levaduras: infeccin por Candida albicans (en especial en diabticos, pacientes bajo in-
munosupresin o cuando existe una infeccin vaginal por levadura).
Espermatozoos: normal en varones justo despus del coito o una eyaculacin nocturna.
Cristales
Anormales. Cistina, sulfonamida, leucina, tirosina, colesterol.
Normales. Orina acida: oxalato (cristales cuadrados pequeos con una cruz central), cido
rico. Orina alcalina: carbonato de calcio, fosfato triple (semeja la tapa de un atad).
Contaminantes: hilos de algodn, pelo, fibras de lana, sustancias amorfas (casi ninguna de
ellas es importante).
Diagnstico de laboratorio: estudios de orina 109

FIGURA 6-1. Sedimento urinario como se observa en el microscopio. (Revisado con autori-
zacin de Greene MG [ed]: The Harriet Lae Handbook: A manual for Pediatric House Officers,
12th ed., Yearbook Medical Publishers, Chicago, IL, 1991.)

Moco: grandes cantidades sugieren afeccin uretral (normal por un conducto ileal u otras
formas de derivacin urinaria).
Clulas deslumbrantes: glbulos blancos lisados en solucin hipotonica. Cilindros:
localizan algunos o la totalidad de los procesos patolgicos en el rion.
Cilindros hialinos. (Aceptables a menos que sean "numerosos"), hipertensin benigna, sn-
drome nefrtico, periodo posterior al ejercicio.
110 Diagnstico de laboratorio: estudios de orina

Cilindros hemticos. Glomerulonefritis aguda, nefritis lpica, EBS, enfermedad de Goodpas-

ture, fase posterior a una infeccin estreptoccica (glomerulonefritis posestreptoccica),
vasculitis, hipertensin maligna.
Cilindros leucocitarios. Pielonefritis, nefritis intersticial aguda, glomerulonefritis.
Cilindros epiteliales (tubulares). Dao tubular, nefrotoxina, virus.
Cilindros granulosos. La destruccin de cilindros celulares conduce a la formacin de ci-
lindros creos; "cilindros granulosos pardos manchados" tpicos de la necrosis tubular
aguda (NTA).
Cilindros creos. (Etapa final de un cilindro granuloso.) Enfermedad renal crnica grave,
amiloidosis.
Cilindros adiposos. Sndrome nefrtico, DM, clulas epiteliales tubulares renales daadas.
Cilindros anchos. Enfermedad renal crnica.

ESTUDIOS DE ORINA CASUALES O ALEATORIOS

El llamado estudio de orina casual, que muchas veces se solicita para favorecer el diagnstico
en varios padecimientos, se basa en una muestra de orina pequea (10 a 20 mi).

Orina casual para microglobulina beta-2

< 0.3 mg/L. Un marcador de lesin tubular renal.
Aumentada: enfermedades del tbulo proximal (NTA, nefritis intersticial, pielonefritis), ne-
fropata inducida por medicamentos (aminoglucsidos), diabetes, traumatismo, sepsis, HIV,
enfermedades linfoproliferativas y linfodestructivas.

Orina casual para electrlitos

La utilidad de esta valoracin es limitada por las grandes variaciones en el consumo diario de
lquidos y sal, y los resultados suelen ser indeterminados si se administr un diurtico.
1. Sodio < 10 meq/L (mmol/L): agotamiento de volumen, estados hiponatrmicos, hi-
perazoemia prerrenal (ICC, choque, etc.), sndrome hepatorrenal, exceso de glucocor-
ticoides.
2. Sodio > 20 meq/L (mmol/L): sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiu
rtica, NTA (por lo general > 40 meq/L), diuresis posobstructiva, consumo alto de sal,
enfermedad de Addison, hipotiroidismo, nefritis intersticial.
3. Cloruro < 10 meq/L (mmol/L): alcalosis metablica sensible a cloruro (vmitos, uso
excesivo de diurticos), agotamiento de volumen.
4. Potasio < 10 meq/L (mmol/L): hipopotasemia, agotamiento de potasio, prdida extra-
renal.

Orina casual para morfologa de eritrocitos

La morfologa de los glbulos rojos en una muestra de orina positiva para sangre puede pro-
porcionar cierta indicacin de la naturaleza de la hematuria. De forma caracterstica se ob-
servan glbulos rojos eumrficos en casos de hemorragia no glomerular y posrenal. Es ms
probable que los glbulos rojos disnirficos se relacionen con causas glomerulares de hemo-
rragia. Las cifras de los laboratorios son variables, pero > 90% de eritrocitos dismrficos con
hematuria asintomtica indica un origen glomerular renal de la hemorragia, en especial si
se acompaa de proteinuria o cilindros, o ambos (es decir, nefropata por IgA, glomerular
posestreptoccica, enfermedad o carcter de clula falciforme, etc.). Si existe 90% de eritroci-
tos eumrficos o incluso resultados "mixtos" (10 a 90% de eritrocitos eumrficos), se requiere
valoracin urolgica para una causa posrenal de hematuria (esto es, hipercalciuria, urolitiasis,
cistitis, traumatismo, tumores, hemangioma, hematuria inducida por ejercicio, HBP, etc.).
Diagnstico de laboratorio: estudios de orina 111

Orina casual para microalbmina

Normal < 30 u.g albmina/mg de creatinina (obtencin programada < 20 (ig/min).
Se utiliza para reconocer a los pacientes diabticos con riesgo de nefropata. Hay albu-
minuria clnica a > 300 ng de albmina/mg de creatinina. Hay que repetir dos o tres determi-
naciones separadas en el transcurso de seis meses. Los diabticos con valores entre 30 a 300
Hg tienen microalbuminuria y suele iniciarse la administracin de un inhibidor de la ECA o
un bloqueador del receptor de angiotensina.

Orina casual para mioglobina

Cualitativa negativa.
Positiva: alteraciones de msculo esqueltico (lesin por machacamiento, quemaduras elc-
tricas, envenenamiento por monxido de carbono, delirium tremens, procedimientos quirr-
gicos, hipertermia maligna), polimiositis.

Orina casual para osmolalidad

75 a 300 mosm/kg (mmol/kg); vara con el consumo de agua.
Los individuos con funcin renal normal deben concentrar a > 800 mosm/kg (mmol/kg)
despus de una restriccin de lquido durante 14 horas; < 400 mosm/kg (mmol/kg) es un
signo de deterioro renal.
Aumentada: deshidratacin, SHAI, insuficiencia suprarrenal, glucosuria, dieta alta en pro-
tenas.
Disminuida: consumo excesivo de lquido, diabetes inspida, insuficiencia renal aguda,
medicamentos (acetohexamida, gliburida, litio).

Orina causal para protenas

Normal, < 10 mg/dl (0.1 g/L) o < 20 mg/dl (0.2 g/L) para una muestra obtenida temprano
por la maana.
Vase en la pgina 107 el diagnstico diferencial de protenas en orina.

CREATININA Y DEPURACIN DE CREATININA

Normal
Varn adulto. Creatinina total, 1 a 2 g/24 h (8.8 a 17.7 mmol/da); depuracin, 85 a 125 mi/
min/1.73m2. Mujer adulta. Creatinina total, 0.8 a 1.8 g/24 h (7.1 a 15.9 mmol/da);
depuracin, 75 a 115
ml/min/1.73 m2 (1.25 a 1.92 ml/seg/1.73 m2). Nios. Creatinina total (mayor de tres
aos), 12 a 30 mg/kg/24 h; depuracin, 70 a 140 mi/
min/1.73 m2 (1.17 a 2.33 ml/seg/1.73 m2).
Disminuida: una reduccin de la depuracin de creatinina provoca un aumento de su con-
centracin srica, casi siempre por insuficiencia renal. Vase en el captulo 4, pgina 60, el
diagnstico diferencial de la creatinina srica elevada.
Aumentada: diabetes mellitus temprana, embarazo.

Determinacin de la depuracin de creatinina (DepCr)

La DepCr es uno de los indicadores ms sensibles de insuficiencia renal temprana. Las depu-
raciones se solicitan para enfermos con sospecha de una enfermedad renal y en la vigilancia
de personas que reciben medicamentos nefrotxicos (p. ej., gentamicina). La DepCr
disminuye con la edad. Una DepCr de 10 a 20 ml/min indica insuficiencia renal grave y a
112 Diagnstico de laboratorio: estudios de orina

menudo exige dilisis. Con la finalidad de determinar la DepCr, solicite una CrS concurrente
y una creatinina en orina de 24 horas. Puede utilizarse un intervalo ms corto, por ejemplo 12
horas, pero es necesario corregir la frmula para este cambio y una muestra de 24 horas es
menos propensa a errores de obtencin.
Ejemplo: los siguientes son clculos de la a) DepCr de una muestra de orina de 24 horas
con un volumen de 1 000 mi, b) creatinina en orina de 108 mg/100 mi y c) CrS de 1 mg/100
mi (1 mg/dl).

en la que tiempo = 1 440 min si la muestra de orina fue de 24 horas.

Para establecer si es vlida la muestra de orina (es decir, una orina de 24 horas completa)
debe contener 18 a 25 mg/kg/24 h de creatinina en varones adultos o 12 a 20 mg/kg/24 h en
mujeres adultas. Si el sujeto es un adulto (75 kg = rea de superficie corporal de 1.73 m2), no
se ajusta de rutina la depuracin para la talla corporal. En pacientes peditricos es necesario
ajustara.
Si los valores dados en el ejemplo previo fueron para un nio de 10 aos que pesaba 35 kg
(1.1 m2), la depuracin es:

Es posible efectuar una determinacin rpida mediante una frmula:

ESTUDIOS DE ORINA DE 24 HORAS

Es posible diagnosticar una gran variedad de enfermedades, la mayor parte endocrinas, si se
valoran muestras de orina de 24 horas.

Calcio urinario
Normal: con una dieta sin restriccin de calcio, < 150 mg/24 h (3.7 mmol/da); dieta con
calcio promedio (600 a 800 mg/24 h), 100 a 250 mg/24 h (2.5 a 6.2 mmol/da).
Aumentado: hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, hipervitaminosis D, acidosis tubular renal
distal (tipo I), sarcoidosis, inmovilizacin, lesiones osteolticas (metstasis seas, mieloma
mltiple), enfermedad de Paget, exceso de glucocorticoides, inmovilizacin, furosemida.
Disminuida: frmacos (diurticos tiacdicos, estrgenos, anticonceptivos orales), hipotiroi-
dismo, insuficiencia renal, esteatorrea, raquitismo, osteomalacia.

Catecolaminas fraccionadas
Se usan en la valoracin de tumores neuroendocrinos, incluidos feocromocitoma y neuroblas-
toma. Hay que evitar la cafena y la metildopa antes de la prueba.
Diagnstico de laboratorio: estudios de orina 113

Normal: los valores varan y dependen del mtodo de valoracin empleado. Noradrenalina,
15 a 80 mg/24 h [SI: 89 a 473 nmol/24 h]; adrenalina, 0 a 20 mg/24 h [0 a 118 nmol/24 h];
dopamina, 65 a 400 mg/24 h [SI: 384 a 2 364 nmol/24 h].
Aumentadas: feocromocitoma, neuroblastoma, administracin de adrenalina, presencia de
medicamentos (la metildopa y las tetraciclinas inducen incrementos falsos).

Cortisol libre
Se utiliza en la valoracin de hiperfuncin corticosuprarrenal; es la prueba de eleccin para el
sndrome de Cushing.
Normal: 10 a 110 mg/24 h [SI: 30 a 300 nmol].
Aumentado: sndrome de Cushing (hiperfuncin suprarrenal), estrs durante la obtencin,
anticonceptivos orales, embarazo.

Creatinina
Vanse pginas 60 y 111.

Cistena
Se usa para identificar cistinuria y homocistinuria y vigilar la respuesta al tratamiento.
Normal: 40 a 60 mg/g creatinina.
Aumentada: heterocigotos, < 300 mg/g de creatinina; homocigotos, > 250 mg/g de crea-
tinina.

5-HIAA (cido 5-hidroxiindolactico)

El 5-HIAA es un metabolito de la serotonina til en el diagnstico del sndrome carcinoide.
Normal: (2 a 8 mg [SI: 10.4 a 41.6] mmol/orina de 24 horas).
Aumentado: tumores carcinoides (excepto los rectales), ciertos alimentos (pltano, pina, to-
mate, nueces, aguacate), derivados de la fenotiacina.

Metanefrinas
Se indica para reconocer productos metablicos de adrenalina y noradrenalina; es una prueba
de seleccin primara para feocromocitoma.
Normal: < 1.3 mg/24 h (7.1 mmol/L) en adultos, pero es variable en nios.
Aumentadas: feocromocitoma, neuroblastoma (tumores de la cresta neural), falsopositivas
con medicamentos (fenobarbital, guanetidina, hidrocortisona, inhibidores de la monoamino-
oxidasa [MAO]).

Protenas
Vase tambin Electroforesis de protenas, srica y urinaria, pg. 62 a 64.
Normal: < 150 mg/24 h (< 0.15 g/da).
Aumentadas: sndrome nefrtico casi siempre acompaado de > 3.5 g/1.73 m2 por 24
horas.
114 Diagnstico de laboratorio: estudios de orina

Esferoides 17-cetgenos (17-KGS, corticoesteroides)

Prueba de funcin suprarrenal total, sustituida en buena medida por los valores sricos o uri-
narios de cortisol.
Normal: varones, 5 a 24 mg/24 h (17 a 83 mmol/24 h); mujeres, 4 a 15 mg/24 h (14 a 52
mmol/24 h).
Aumentados: hiperplasia suprarrenal (sndrome de Cushing), sndrome suprarrenogenital.
Disminuidos: panhipopituitarismo, enfermedad de Addison, supresin aguda de esteroides.

17-cetoesteroides totales (17-KS)

Miden DHEA y androstenediona (andrgenos suprarrenales); los sustituy en gran parte la
valoracin de elementos individuales.
Normal: varones adultos, 8 a 20 mg/24 h (28 a 69 mmol/L); mujeres adultas, 6 a 15 mg/dl
(21 a 52 mmol/L). Nota: valores bajos en nios prepberes.
Aumentados: anormalidades de la corteza suprarrenal (hiperplasia [enfermedad de Cushing],
adenoma, carcinoma, sndrome suprarrenogenital), estrs grave, ACTH o tumor hipofisario,
tumor intersticial de testculo y arrenoblastoma (ambos producen testosterona).
Disminuidos: panhipopituitarismo, enfermedad de Addison, castracin en varones.

cido vanillilmandlico (AVM)

El AVM es un producto urinario de la adrenalina y la noradrenalina; es una buena prueba
de seleccin para feocromocitoma y tambin se emplea para el diagnstico y seguimiento de
neuroblastomas y ganglioneuromas.
Normal: < 7 a 9 mg/24 h (35 a 45 mmol/L).
Aumentado: feocromocitoma, otros tumores de la cresta neural (ganglioneuroma, neuro-
blastoma), ficticio (chocolate, caf, t, metildopa).

OTROS ESTUDIOS EN ORINA

Seleccin para toxicomana
Normal = negativo.
Son pruebas para drogas de abuso comunes y se utilizan con frecuencia para la seleccin
de empleados en trabajos crticos. La valoracin vara con la institucin y puede incluir prue-
bas para anfetaminas, barbitricos, benzodiacepinas, marihuana (metabolitos canabinoides),
metabolitos de la cocana, opiceos, fenciclidina.

Prueba de tolerancia a la xilosa

(prueba de absorcin de D-xilosa)
5 g de xilosa en una muestra de orina de cinco horas despus de una dosis oral de 25 g de
xilosa o 1.2 g despus de una dosis oral de 5 g Obtencin: con la excepcin del agua, el pa
ciente no recibe nada por la boca (NPO) despus de la medianoche Despus de una miccin
a las ocho de la maana, se disuelven 25 g de D-xilosa (o 5 g si preocupa la irritacin gastro
intestinal) en 250 mi de agua Se administran 750 mi adicionales de agua y se rene la orina
durante las cinco horas siguientes.
Se usa para valorar la funcin del intestino proximal; diferencia entre malabsorcin por
insuficiencia pancretica o problemas intestinales.
Diagnstico de laboratorio: estudios de orina 115

CUADRO 6-1
ndices urinarios tiles en el diagnstico diferencial de la oliguria
ndice Prerrenal Renal (NTA)

Osmolalidad de la orina >500 <350

Sodio urinario <20 >40
Creatinina urinaria/srica >40 <20
Osmolaridad urinaria/srica > 1.2 < 1.2
b
Excrecin fraccionada sodio <] >i
ndice de insuficiencia renal (IIR) <1 >1

"Necrosis tubular aguda (insuficiencia renal intrnseca).

b Sodio urinario/srico
Excrecion fraccionada de sodio = ---------------------------------------- X 100
Creatinina urinaria srica
, Sodio urinario/Creatinina srica
c
lndice de insuficiencia renal =
Creatinina urinaria

Disminuida: enfermedad celiaca (esprue diferente del tropical, enteropata por sensibilidad
al gluten); disminucin falsa en enfermedades renales.

NDICES URINARIOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL

Consulte el cuadro 6-1 para diferenciar las causas (renales o prerrenales) de oliguria. (Vase
asimismo Oliguria y anuria, pg. 42.)

ELIMINACIN DE ORINA (DIURESIS)

Aunque las situaciones clnicas varan en grado considerable, la diuresis mnima usual acep-
table para un adulto es de 0.5 a 1.0 ml/kg/h (volumen diario normal, 1 000 a 1 600 ml/da).

ELECTROFORESIS DE PROTENAS EN ORINA

Vase Electroforesis de protenas, srica y urinaria, pgina 62, y la figura 4-1, pgina 63.
 MICROBIOLOGA CLNICA
Tcnicas de tincin Hemocultivos
Tincin acidorresistente Cultivos de esputo
Examen en campo oscuro Coprocultivos
Tincin de Giemsa Cultivos farngeos
Frots para gonorrea Urocultivos
Tincin de Gram Cultivos y serologa virales
Caractersticas de la tincin de Gram de Prueba de cinta de celofn adherente
agentes patgenos comunes Microbiologa molecular
Preparacin con tinta china Pruebas de sensibilidad (CIM, CBM, prueba
Preparacin de KOH deSchlichter) Diagnstico
Tincin de leucocitos en heces diferencial de infecciones
Frotis de Tzanck comunes y tratamiento emprico
Preparacin vaginal hmeda Profilaxis de endocarditis bacteriana
Tincin de Wayson Cultivos y subaguda (EBS)
Frotis para gonorrea Cultivos Protocolos para aislamiento
nasofarngeos

TCNICAS DE TINCIN
Tincin acidorresistente (frotis BAR, tincin de Kinyoun)
Los laboratorios de microbiologa clnica pueden tambin realizar una tincin acidorresistente
"modificada" para microorganismos que son dbiles para la tincin acidorresistente (p. ej.,
especies de Nocardia).
Procedimiento
1. Distribuya el frotis en un portaobjetos, djelo secar al aire y fjelo a continuacin suave
mente con calor.
2. Tina el frotis durante tres a cinco minutos con terpinol en solucin de carbol-rojo de
fucsina.
3. Lave el portaobjetos con agua de la llave.
4. Decolore con solucin de cido-alcohol no ms de 30 segundos.
5. Lave con agua de la llave.
6. Contratia con azul de metileno durante un minuto.
7. Lave el portaobjetos con agua de la llave y djelo secar al aire.
8. Examine el frotis con lentes de seco fuerte e inmersin en aceite; busque los bacilos
acidorresistentes que se tifien de color rojo a rosa brillante contra el fondo azul claro
(Mycobacterium tuberculosis [TB], M. scrofulaceum, M. avium-intracellulare, otros).
Estos microorganismos semejan bastones en rosario bajo inmersin en aceite.
9. Estos agentes patgenos deben cultivarse en medio especializado. Los BAR de creci
miento rpido incluyen M. abscessus, M. chelonae y M. fortuitum y por lo regular es
posible cultivarlos en menos de siete das. Casi todos los otros BAR (M. tuberculosis,
M. avium complex, M. kansasii, M. marinum) requieren cuando menos siete a 10 das
para crecer. Se piensa que M. gordonae no es patgeno.

Examen en campo oscuro

El examen de campo oscuro se utiliza para identificar Treponema pallidum, el microorganis-
mo que causa la sfilis. Con esta tcnica no es posible examinar lesiones rectales y bucales
debido a la presencia de espiroquetas benignas.

117
118 Microbiologa clnica

Procedimiento
1. Se asea el chancro con un escobilln humedecido en solucin salina, se toca la lesin
con un portaobjetos y se examina bajo iluminacin de campo oscuro en el transcurso de
15 minutos tras aplicar el espcimen en el portaobjetos.
2. Los microorganismos parecen sacacorchos apretados y tienen 1 a 1 Vi X el dimetro de
la longitud del glbulo rojo.

Tincin de Giemsa
Se emplea para identificar microorganismos intracelulares como clamidias, Plasmodium (pa-
ludismo) y otros parsitos.

Frotis para gonorrea (vase en la pg. 124 Cultivos y

frotis para gonorrea)
Tincin de Gram
La tincin de Gram se usa para determinar si es posible decolorar un microorganismo con
alcohol despus de teirlo con violeta cristal. Esta determinacin se basa en las caractersticas
de la pared celular del patgeno. La tincin de Gram se lleva a cabo en bacterias de diver-
sos lquidos corporales, entre ellos exudados, abscesos, esputo y otros segn est indicado en
clnica.
Procedimiento
1. Haga un frotis del espcimen (esputo, lquido peritoneal, etc.) en un portaobjetos de
vidrio en una capa bastante delgada. Si lo permite el tiempo, deje que se seque el espci
men al aire. El frotis tambin puede fijarse con calor muy bajo (el calor excesivo puede
inducir artefactos). Si no dispone de un mechero de Bunsen, otros posibles mtodos
para calentar la muestra son la bombilla de luz caliente o una torunda con alcohol. Apli
que el calor al portaobjetos hasta que est tibio, pero no caliente, cuando lo toca con el
dorso de la mano.
2. No es esencial el tiempo para la tincin, pero permita cuando menos 10 segundos para
cada grupo de reactivos.
3. Aplique el violeta cristal (colorante de Gram), lave el portaobjetos con agua de la lla
ve, aplique solucin yodada y lave con agua.
4. Decolore de forma cuidadosa el portaobjetos con la solucin de acetona-alcohol hasta
que sea apenas visible el color azul en el chorro de agua. (Tenga cuidado: sta es la
etapa en que se arruina la mayor parte de las tinciones de Gram.)
5. Contratia con unas cuantas gotas de safranina, lave el portaobjetos con agua y squelo,
tras golpearlo con suavidad, con papel absorbente o filtro.
6. Utilice las lentes de seco fuerte e inmersin en aceite del microscopio para examinar
el portaobjetos. Si la tincin de Gram es satisfactoria, cualquier polimorfonuclear en el
portaobjetos debe tener un color rosa con ncleos de tono azul claro. En una tincin de
Gram del esputo, un nmero excesivo de clulas epiteliales (> 25/cga) significa que la
muestra contena ms saliva que esputo. Los microorganismos grampositivos se tien
de color azul oscuro a prpura; los gramnegativos de color rojo.

Caractersticas de la tincin de Gram de agentes patgenos comunes

Los informes iniciales de laboratorio identifican las propiedades de la tincin de Gram de
los microorganismos. Un reconocimiento completo exige cultivar el patgeno. En las figuras
7-1 y 7-2, respectivamente, se muestran los algoritmos de laboratorio para microorganismos
grampositivos y gramnegativos. En el cuadro 7-1, de la pgina 121, se incluyen las caracte-
rsticas de la tincin de Gram de bacterias importantes en clnica.
Microbiologa clnica 119

'Los patgenos importantes se indican en negritas. Nota: Enterococcus pertenece al grupo D

pero no es hemoltico beta, sino alfa o gamma.

FIGURA 7-1 Algoritmo de laboratorio para la identificacin de microorganismos grampositi-

vos. (Reimpreso con autorizacin de: Bhushan, V [ed]: First aid for the USMLE, Step 1, McGraw-Hill,
2003.)

Preparacin con tinta china

La tinta china se utiliza sobre todo en el LCR para identificar patgenos micticos (en espe-
cial criptococos).

Preparacin de KOH
Las preparaciones de KOH (hidrxido de potasio) se usan para el diagnstico de infecciones
micticas. En el captulo 13, pgina 275, se comentan con amplitud las preparaciones vagina-
les con KOH.
Procedimiento
1. Aplicar el espcimen (secrecin vaginal, esputo, pelo, raspados de piel) a un portaobje-
tos. Los raspados de piel de una lesin se obtienen tras raspar de forma suave con una
hoja de bistur nm. 15 (en la pg. 247 se encuentra una descripcin).
120 Microbiologa clnica

FIGURA 7-2 Algoritmo de laboratorio para ia identificacin de microorganismos gramnegati-

vos. (Reimpreso con autorizacin de: Bhushan, V [ed]: First aid for the USMLE, Step I, McGraw-
HII, 2003.)

2. Aada una o dos gotas de solucin de KOH al 10% y mezcle. El calentamiento ligero
(opcional) puede acelerar la disolucin de la queratina. Un olor a pescado de una pre
paracin vaginal sugiere la presencia de Gardnerella vaginalis (vase pg. 275).
3. Tape el espcimen con un cubreobjetos y examine el portaobjetos para buscar las hifas
en ramificacin y las blastoesporas que indican la presencia de un hongo. El KOH
debe destruir casi todos los otros elementos adems de los hongos. Si hay queratina y
desechos densos, permita que repose el portaobjetos durante varias horas y a continua
cin repita el examen microscpico. El descenso del condensador abajo de la platina
proporciona mejor contraste entre los microorganismos y el fondo.

Tincin de leucocitos en heces

(leucocitos fecales, tincin de azul de metileno de Lffler)
Este mtodo diferencia las diarreas fciles de tratar (p. ej., bacterianas) de las de causa di-
versa. Reconoce orgenes de la enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, TB e infeccin ame-
biana, si bien muchas causas de diarrea grave son virales. El valor de prediccin positivo de
un patgeno bacteriano como causa de diarrea es de 70%.
Microbiologa clnica
CUADRO 7-1
Caractersticas de la tincin de Gram y aspectos fundamentales
de los microorganismos comunes"
Patrn de tincin de
Gram y microorganismos
Cocos grampositivos
Especies de Enterococcus [E. faecalis)
[Nota: son equivalentes d
Streptococcus del grupo D)
Especies de Peptstreptococcus
Especies de Staphylococcus
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus saprpphytcus
Especies de Streptococcus
Streptococcus agalactiae
(grupo B) Streptococcus bovis
[Enterococcus
del grupo D) Streptococcus fbeco/s
[Enterococcus
del grupo D)
Streptococcus pneumoniae
[Pneumococcus, grupo B)
Streptococcus pyogenes
(grupo A)
Streptococcus viridans
Cocos gramnegativos
Especies de Acinetobacter
Moraxella (Branhamella)
catarrhalis
Neissera gonorrhoeae
(gonococo)
Neisseria meningitidis
(meningococo)
Especies de Veillonella
121
Caractersticas distintivas
fundamentales
Pares, cadenas; negativo
a catalasa
Anaerobio
Racimos; positivo a cgtalasa
Racimos; positivo catalasa,
positivo a coagulosa; hemoltico
beta; pigmento amarillo Racimos;
positivo a catalasa; negativo a
coagulosa; flora de la piel
Racimos; positivo a catalasa;
negativo a coagulosa
Pares, cadenas; negativo
a catalasa Pares,
cadenas; negativo
a catalasa; flora vaginal
Pares, cadenas; negativo
a cotalasa Pares,
cadenas;
negativo a catalasa Pares, forma
de lanceta; hemoltico
alfa; sensible a optocina
Hemoltico beta
Pares, cadenas; negativo a
catalasa; hemoltico alfa;
resistente a optocina
Filamentoso, patrn
en ramificacin
Diplococos en pares
Diplococos en pares, con fre-
cuencia intracelulares; fermenta
la glucosa, pero no la maltosa
Diplococos en pares; fermenta
glucosa y maltosa
Anaerobios
[contina)
122 Microbiologa clnica

CUADRO 7-1
Caractersticas de ja tincin de Gram y aspectos fundamentales
de los microorganismos comunues" (Continuacin)
Patrn de tincin de Caractersticas distintivas
Gram y microorganismos fundamentales

Bacilos grampositivos

Actinomyces Ramificacin, en rosario,

bastones; anaerobios Bastones
Bacillus anthracis (carbunco) Especies de formadores de esporas Grandes,
Clostridium con esporas; anaerobios
[C. difficile, C. botulinum, C. tetan/)
Especies de Corynebacterium Difteroides pleomorfos,
(C. diphtheriae) Especies de Eubacterium pequeos; flora de la piel
Especies de Lactobacillus Anaerobios
Bacteria vaginal comn;
Usteria monocytogenes Especies de anaerobio
Mycobacterum (tincin limitada) Hemoltico beta
Slo se tien con Gram especies
de crecimiento rpido [M.
abscessus, M. chelonae, M.
foruitum)
Nocardia Bastones en rosario, ramificados;
tincin acidorresistente parcial
Propionibacferum acns Difteroides pleomorfos,
pequeos; anaerobios
Bacilos gramnegativos

Especies de Anetobacter Negativo a lactosa,

negativo a oxidasa
Aeromonas hidrfilo Negativo a lactosa (casi
siempre), positivo a oxidasa
Bacteroides fragilis Anaerobio
Bordetella perhissis Bastn cocoide
Brucella (brucelosis) Bastn cocoide
Especies de Qtrobacter Positivo a lactosa (usual)
Especies de Enterobacter Positivo a lactosa usual)
Eschechia coli Positivo a lactosa
Especies de Fusobacterium Forma puntiaguda, larga;
Haemophilus ducreyi anaerooios Bacilos
(chae roide) gramnegativos
Haemophilus inuenzae Bastn cocoide, requiere agar
chocolate para apoyar
el crecimiento
Especies de Klebsiella Positivo a lactosa
Legionella pneumophila Se tie mal, utilizar tincin
argntica y medio especial
Morganella morgagnii Negativo a lactosa,
negativo a oxidasa
[contina)
Microbiologa clnica 123

CUADRO 7-1
(Continuacin)

Patrn de tincin de CaractersHcas

Gram y microorganismos distintivos fundamentales

Bacilos grampositivos

Proteus mirabilis Proteus Negativo a lactosa, negativo

a oxidasa, negativo a indo)
vulgaris Especies de Negativo a lactosa, negativo
a oxidasa, positivo a indol
Providencia Pseudomonas Negativo a lactosa, negativo
a oxidasa
aeruginosa Especies de
,
Salmonella Especies de Negativo a lactosa, negativo
a oxidasa, pigmento azul verde
Serratia Serratia marcescens Negativo a lactosa, negativo
a oxidasa Negativo a
Especies de Shigella lactosa, negativo
a oxidasa Negativo a
Stenotrophomonas lactosa, negativo
(Xantriomonas) a oxidasa, pigmento rojo
maltophilia Negativo a lactosa, negativo
Vibrio cholerae (clera) a oxidasa ; Negativo a

Yersinia enterocolitica lactosa, negativo

Yersinia pestis (peste bubnica) a oxidasa

Bacilos
gramnegativos
Bacilos gramnegativos
Bacilos gramnegativos

"Los microorganismos son aerobios a menos que se especifique de otra manera.

Procedimiento
1. Mezcle una cantidad pequea de heces o moco en un portaobjetos con dos gotas de
colorante de Loffler (azul de metileno). Es preferible el moco; si no existe moco, utilice
una cantidad pequea de heces de la parte externa de las heces formadas.
2. Coloque un cubreobjetos y a continuacin examine el frotis despus de dos a tres
minutos para permitir que los leucocitos capten el colorante. La presencia de muchos
leucocitos sugiere una causa bacteriana. Se observan aumentos de glbulos blancos (por
lo general polimorfonucleares) en infecciones por Shigella, Salmonella,Campylobacter,
Clostridium difficile y Escherichia coli enteropatgena, ademas de colitis ulcerosa y
seudomembranosa. No existen glbulos blancos en infecciones por clera y en las se
cundarias a Giardia y las virales (rotavirus, virus de Norwalk, etc.).

Frotis de Tzanck
Esta tcnica (llamada as por Arnault Tzanck) se emplea en el diagnstico de infecciones por
virus del herpes (es decir, herpes zoster o simple).
1 24 Microbiologa clnica

Procedimiento
1. Asee una vescula (no una pstula ni una lesin costrosa) con alcohol, permita que se
seque al aire y destpela con suavidad mediante una hoja de bistur nm. 15. Raspe la
base con la hoja y coloque el material en un portaobjetos.
2. Permita que la muestra se seque al aire y tala con colorante de Wright, como se utiliza
para la sangre perifrica. Tambin puede usarse colorante de Giemsa; empero, la mues
tra debe fijarse durante 10 minutos con alcohol metlico antes de aplicar el Giemsa.
3. Observe el portaobjetos a bajo aumento e identifique reas celulares. A continuacin
utilice inmersin en aceite de gran aumento para identificar clulas gigantes multinu-
cleadas (clulas epiteliales infectadas con virus del herpes). Esto sugiere con solidez
una infeccin viral; se requiere cultivo para identificar el virus especfico.

Preparacin vaginal hmeda

Vase el captulo 13, pgina 275.

Tincin de Wayson
La de Wayson es una tincin para la exploracin rpida y eficaz que tie a casi todas las bac-
terias.
Procedimiento
1. Disemine el frotis en un portaobjetos y squelo al aire o con calor.
2. Vierta colorante de Wayson recin filtrado en el portaobjetos y djelo que permanezca
por 10 a 20 segundos (el tiempo no es esencial).
3. Lave con suavidad el portaobjetos con agua corriente y squelo con papel filtro.
4. Utilice las lentes de gran aumento seco e inmersin en aceite para examinar el portaob
jetos.

CULTIVOS Y FROTIS PARA GONORREA

Es posible cultivar Neisseria gonorrhoeae de muchos sitios diferentes, entre ellos vas genitales
femeninas (el sitio preferido es el endocervix), uretra masculina, orina, anorrecto, garganta y
lquido sinovial, y el espcimen se disemina en una placa en medio selectivo (Thayer-Martin
o Transgrow). Debido a la alta incidencia de una infeccin recurrente con Chlamydia y T.
pallidum (sfilis), tambin deben llevarse a cabo cultivos para Chlamydia y serologa para
sfilis, en especial en mujeres con infecciones genitales con gonorrea. Las tinciones anorrec-
tales pueden contener especies de Neisseria no patgenos; evite el contacto fecal y aplique el
escobilln a criptas anales. En varones con exudado uretral, inserte un escobilln de alginato
de calcio (Calgiswab) en la uretra para obtener un espcimen y a continuacin simbrelo en
una placa.
El frotis para gonorrea (vase cap. 13, pg. 274) tiene una sensibilidad baja (< 50% en
frotis endocervicales), pero es bastante seguro (>95%) en varones con exudado uretral. Se
dispone de una inmunovaloracin enzimtica rpida (valoracin de antgeno gonoccico
[Gonozyme]) para el diagnstico de infecciones gonorreicas cervicales o uretrales (no para
garganta o ano), en menos de una hora. Cada vez se utiliza ms la prueba de sonda de DNA
para el diagnstico rpido.

CULTIVOS NASOFARNGEOS
El espcimen para cultivo debe obtenerse de la parte profunda de la nasofaringe, y no de las
narinas anteriores, y el escobilln no debe tocar la piel. Los cultivos de especmenes naso-
farngeos son tiles para identificar infecciones por Staphylococcus ureas y N. meningitidis.
La flora nasal normal incluye Staphylococcus epidermidis y 5. aureus, Streptococcus pneu-
moniae, Haemophilus influenzae y varios otros.
Microbiologa clnica 125

HEMOCULTIVOS
Para el estudio de rutina de la fiebre no estn casi nunca indicados los hemocultivos. Se utili-
zan mejor para lo siguiente:
1. Fiebre de origen desconocido, sobre todo en aquellos adultos con > 15 000/mm3 GB
y sin signos o sntomas localizadores que sugieran el origen. Hay que recordar que en
la sepsis puede presentarse una cuenta normal de glbulos blancos o leucopenia con
bandemia.
2. Situaciones clnicas en las que se establece el diagnstico por un hemocultivo positivo
(p. ej., endocarditis bacteriana aguda y subaguda).
3. Pacientes de edad avanzada febriles, neutropnicos o inmunocomprometidos.
Por lo general se presentan escalofro y fiebre en un lapso de 30 a 120 minutos despus de
la entrada sbita de bacterias en la circulacin (bacteriemia). Cuando se sospecha esta ltima
se requieren varios grupos de cultivo para aumentar las posibilidades de cultivar el microor-
ganismo agresor. Como ideal, debe efectuarse ms de un grupo de cultivos con una diferencia
de cuando menos una hora; la obtencin de ms de tres grupos de especmenes aislados no
incrementa el rendimiento. Obtenga sangre a travs de una puncin venosa y evite muestras
de accesos intravenosos. Cada "grupo" de especmenes para hemocultivo consiste en frascos
para cultivo de aerobios y anaerobios. Si es posible, cultive los especmenes antes de iniciar
la administracin de antibiticos; si el paciente ya recibe estos medicamentos, utilice frascos
para cultivo ARD, que absorben el antibitico que destruira cualquier bacteria. En el caso de
Legionella, Mycobacterium, Bordetella e Histoplasma tal vez se necesiten dispositivos espe-
ciales para obtener la sangre.

Procedimiento
1. Revise la seccin sobre la tcnica de puncin venosa (cap. 13, pg. 305). Aplique un
torniquete arriba de la vena seleccionada.
2. Asee el sitio de puncin venosa con solucin de yodopovidona. Repita este proce
dimiento 3 X con una torunda diferente. A continuacin limpie el rea alrededor de la
vena con alcohol y permita que se seque este ltimo.
3. Utilice una aguja nmero 18-22 (o ms pequea si se requiere) y una jeringa de 10 a 20
mi. Penetre en la piel sobre la vena preparada y aspire un volumen de sangre suficiente
(10 a 20 mi en adultos, 1 a 5 mi en nios); un volumen adecuado aumenta el ndice de
detecciones. Tenga cuidado de no tocar la aguja o el sitio de piel aseado. Extraiga
alrededor de 10 mi de sangre. Remueva el torniquete, comprima el sitio de compresin
venosa y aplique tela adhesiva.
4. Deseche la aguja usada en la puncin venosa y sustituyala con una aguja nueva y est
ril nmero 20-22. Coloque la sangre en cada uno de los frascos y permita que el vaco
extraiga el volumen apropiado, que se especifica en el dispositivo para obtencin. Enve
a la brevedad las muestras al laboratorio con las etiquetas anotadas, incluidos los anti
biticos administrados.

Interpretacin
Por lo regular se dispone de los resultados preliminares en 12 a 48 horas; los cultivos no
deben informarse como negativos antes de cuatro das. Un hemocultivo aislado positivo para
uno de los microorganismos siguientes sugiere casi siempre contaminacin; pese a ello, en
raras ocasiones estos agentes son los patgenos causales: Staphylococcus epidermidis, Staphy-
lococcus hominis, especies de Bacillus, Corynebacterium diphtheriae (y otros difteroides).
Los resultados negativos no descartan bacteriemia y puede haber resultados falsopositivos
por contaminacin. Los microorganismos gramnegativos, hongos y anaerobios se consideran
patgenos mientras no se demuestre lo contrario.
1 26 Microbiologa clnica

CULTIVOS DE ESPUTO
An hay controversias acerca de los cultivos de esputo. Muchos clnicos no los solicitan y
tratan al paciente slo con base en la tincin de Gram y los hallazgos clnicos. Un problema
es que las muestras de "esputo" suelen contener slo saliva. Si se realiza una tincin de Gram
del espcimen y slo se observan unas cuantas clulas escamosas, con muchos polimorfonu-
cleares e histiocitos, la muestra es buena y tal vez el cultivo es seguro. Cantidades excesivas
de clulas escamosas (vase la seccin previa sobre la tincin de Gram, pg. 118) sugieren
que la muestra contiene ms saliva que esputo. Es ms probable que una muestra recogida
temprano por la maana provenga de la profundidad del rbol bronquial.

Pasos para mejorar la calidad de la obtencin del esputo

1. Instruya de modo cuidadoso al paciente.
2. Si el enfermo no puede desplazar las secreciones, pueden ayudar la PDP junto con trata
mientos mediante nebulizador.
3. Aspiracin nasotraqueal cuidadosa con una trampa para el espcimen.
La mayor parte de los laboratorios no acepta cultivos de esputo para anaerobios (esen-
ciales en el diagnstico de neumona por aspiracin y abscesos pulmonares), a menos que se
obtengan mediante aspiracin transtraqueal o endoscopia endobronquial y se envan en
un medio especial para transporte de anaerobios.
Los cultivos virales, Legionella, Mycoplasma y TB requieren materiales para cultivo es-
peciales disponibles en la mayor parte de los laboratorios. Slo en el 10% de las ocasiones es
posible diagnosticar NPC mediante esputo expectorado; por consiguiente, para demostrar los
microorganismos debe recurrirse a biopsia de pulmn abierto, lavado endobronquial o alguna
otra tcnica invasiva. Las tcnicas de tincin especializadas para identificar Pneumocystis ca-
rinii incluyen los colorantes de metenamina argntica, Giemsa y azul de toluidina.

COPROCULTIVOS
Se cultiva una muestra fresca de heces para diagnosticar la causa de diarrea o identificar a
portadores de enfermedades. Es posible que la mayor parte de los patgenos comunes (Sal-
monella, Shigella, E. coli enteropatgena, etc.) crezcan en medios habituales. Yersinia y
Campylobacter requieren un medio de cultivo especial.
Un mtodo rpido a la cabecera para causas bacterianas de diarrea consiste en revisar la
presencia de glbulos blancos en las heces (frotis fecal para leucocitos; vase pg. 120).

Valoracin de Clostridium difficile

Por lo general, Clostridium difficile se diagnostica mejor al determinar la presencia de entero-
toxina de C. difficile en las heces (vase cap. 4) y no mediante cultivo.

Heces para huevecillos y parsitos

En diarreas txicas debe considerarse la posibilidad de una enfermedad parasitaria y solici-
tarse heces para huevecillos y parsitos. Los protozoarios (ameba [Entamoeba histolytica,
otros] y Blastocystis, Giardia) no pueden cultivarse y se identifican al observar los mi-
croorganismos maduros y mviles o los quistes en el examen microscpico de heces recin
eliminadas. Las personas bajo inmunosupresin (p. ej., las positivas a HIV) pueden mostrar
Cryptosporidium, Microsporidia e Isospora belli. Con frecuencia Strongyloides causa snto-
mas digestivos en pacientes con capacidad inmunitaria.
Ms a menudo se identifican huevecillos en las heces de parsitos como nematodos (As-
caris, Strongyloides), cestodos (Taenia, Hymenolepis) y tremtodos (Schistosoma).
Microbiologa clnica
127

CULTIVOS FARNGEOS
Se utilizan para diferenciar las faringitis virales de las bacterianas (las ms de las veces es-
treptococos hemolticos beta del grupo A, como Streptococcuspyogen.es).

Procedimiento
1. El mejor cultivo se obtiene con ayuda de un abatelenguas y una buena fuente luminosa.
2. Cuando se sospecha cpiglotitis (crup) (estridor, babeo) no debe intentarse un cul
tivo.
3. Utilice el escobilln para cultivo y trate de no tocar la mucosa bucal o la lengua, sino
tan slo el rea afectada. En personas que no cooperan debe intentarse una obtencin
sesgada parecida a un arco, tanto de las reas amigdalinas como de la faringe posterior.

Muchos laboratorios llevan a cabo una seleccin para estreptococos especfica para iden-
tificar con rapidez estreptococos hemolticos beta del grupo A. La flora normal en un cultivo
de rutina puede incluir estreptococo hemoltico alfa, estafilococo no hemoltico, especies de
Neisseria saprofitas, Haemophilus, Klebsiella, Candida y difteroides.
Otros patgenos pueden causar faringitis. Cuando se sospecha Neisseria gonorrhoeae,
utilice el medio de Thayer-Martin. La difteria (C diphtheriae). con su seudomembrana carac-
terstica, debe cultivarse en medios especiales y notificarse al laboratorio.

UROCULTIVOS
Al igual que en los cultivos de esputo, suele haber controversias en cuanto a los cultivos para
patgenos de vas urinarias. Algunos clnicos basan su decisin de tratar slo cuando es posi-
tivo el cultivo, en tanto que otros confan en la presencia de glbulos blancos o bacterias en el
anlisis de orina y slo recurren a cultivos para sensibilidades en infecciones resistentes. La
introduccin de las tiras reactivas para orina con objeto de identificar leucocitos (mediante
la deteccin de esterasa de leucocitos) ha ayudado a tomar decisiones cuando no se obtienen
cultivos o son confusos. Los cultivos de rutina no diagnostican otros patgenos de vas uri-
narias como V. gonorrhea o Chlamydia.
Una muestra de orina limpia (vase cap. 13, pg. 288) tiene alrededor de 85% de pre-
cisin en mujeres y varones no circuncidados. En general, un cultivo positivo es una cuenta
de colonia > 100 000 bacterias/ml de orina o una cifra de 10 000 a 100 000 bacterias/ml de
orina en presencia de piura. Si el cultivo es esencial para el diagnstico, obtenga orina por
cateterismo al insertar y extraer (pg. 290) o mediante aspiracin suprapbica en nios (pg.
305). Se considera que cualquier crecimiento de bacterias en una muestra por cateterismo o
suprapbica representa una infeccin verdadera.
Cuando no es posible llevar un espcimen de orina al laboratorio en el transcurso de 60
minutos, refrigrelo. El laboratorio asume que el crecimiento de ms de tres microorganis-
mos en un cultivo representa un contaminante y debe obtenerse otra vez el espcimen. La
excepcin ocurre en pacientes con un sonda de Foley permanente por tiempo prolongado, que
puede tener colonias de mltiples microorganismos bacterianos o micticos; en tales casos
debe indicarse al laboratorio que "cultive todos los microorganismos".

CULTIVOS Y SEROLOGIA VIRALES

El laboratorio proporciona el recipiente de obtencin apropiado para el virus especfico. Los
virus patgenos comunes que se cultivan incluyen herpes simple (de vesculas genitales, gar-
ganta), CMV (de orina o garganta), varicela zoster (de vesculas de la piel en nios con va-
ricela y adultos con herpes) y enterovirus (frotis rectal, farngeo).
128 Microbiologa clnica

Para pruebas serolgicas obtenga un espcimen inmediato (ttulo) tan pronto sea posible
en el curso de la enfermedad y recoja un espcimen de la convalecencia (ttulo) dos a cuatro
semanas ms tarde. Un aumento del cudruple o mayor del ttulo en la convalecencia, en
comparacin con el de la fase aguda, indica una infeccin activa (vase cap. 4 para ttulos de
anticuerpo viral seleccionados). Con el desarrollo de tcnicas de PCR, las biopsias de lesiones
antiguas suministran informacin de utilidad cuando los cultivos pueden ser negativos.

PRUEBA DE CINTA DE CELOFN ADHERENTE

Aunque se conoce como "preparacin para oxiuros", este mtodo se emplea para identificar
infestaciones por Enterobius vermicularis. Se fija una pieza de 7.5 cm de cinta adhesiva trans-
parente alrededor de un portaobjetos de vidrio (el lado adherente hacia fuera). Se aplica el por-
taobjetos a la piel perianal en los cuatro cuadrantes y se examina bajo el microscopio en busca
de huevecillos de oxiuros. La muestra ms adecuada se obtiene temprano por la maana antes
del bao o varias horas despus de retirarse por la noche.

MICROBIOLOGA MOLECULAR
En la actualidad, las tcnicas moleculares permiten identificar muchos microorganismos bac-
terianos y virales sin cultivo. Varias pruebas se basan en sondas de DNA para reconocer los
patgenos. Los siguientes son algunos grmenes que se identifican en especmenes clnicos
(es decir, frotis, suero, tejido). La disponibilidad vara con cada instalacin clnica.

Microorganismos comunes que se identifican mediante reaccin

en cadena de la polimerasa (PCR)/sonda de DNA
Chlamydia trachomatis
Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme)
HIV
Mycoplasma pneumoniae
Mycobacterium tuberculosis
Neisseria gonorrhoeae
Hepatitis B
HPV
Muchos otros an en desarrollo

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD
Para tratar con mayor efectividad una infeccin especfica con un antibitico seleccionado,
muchos laboratorios proporcionan de rutina la concentracin inhibidora mnima (CIM) o la
concentracin bactericida mnima (CBM). En infecciones ms complejas (endocarditis) se
utilizan algunas veces las pruebas de Schlichter.

Concentracin inhibidora mnima

Es la concentracin de antibitico ms baja que impide el crecimiento de bacterias in vitro.
El microorganismo se estudia contra un grupo de antimicrobianos en concentraciones que
normalmente se obtienen in vivo; la CIM se registra como:
Sensible (S): el medicamento inhibe al patgeno con la dosis y la va usuales y el frmaco
debe ser eficaz.
Intermedia (I): en ocasiones tambin se informa como "indeterminada", lo cual supone que
dosis elevadas del agente, como las que se obtienen con el tratamiento parenteral (IM, IV),
suprimen con gran probabilidad al microorganismo.
Resistente (R): el patgeno es resistente a las concentraciones usuales obtenidas con el frmaco.
Microbiologa clnica 129

Concentracin bactericida mnima

Es similar a la CIM, pero se refiere a la concentracin ms baja de antibitico que destruye
99.9% de los microorganismos. La CBM elimina a los microorganismos y la CIM impide su
desarrollo, si bien es posible que no los destruya.

Prueba de Schlichter (valor srico bactericida)

Se utiliza para determinar el valor antibacteriano del suero o LCR de pacientes que reciben
antibioticoterapia. En la prueba se emplean ocho diluciones seriadas del suero (1:1 a 1:128) pa-
ra determinar la dilucin que es bactericida para el agente infectante. El estudio se coordina a
travs del laboratorio de microbiologa. Antes de llevar a cabo la prueba, debe ser negativo para
el microorganismo infectante un grupo de hemocultivos o cultivos de lquido cefalorraqudeo.
La opinin es muy variable en cuanto a la interpretacin de los resultados. La destruccin p-
tima del patgeno ocurre a diluciones de sangre (y LCR) que varan en cualquier punto, desde
una mnima de 1:4 hasta una mxima de 1:8. Es decir, un resultado expresado como "un valor
bactericida para S. aureus = 1:8" significa que el microorganismo infectante se destruy a una
dilucin srica de 1:8. Algunos datos sugieren la necesidad de ttulos ms altos (1:32) para el
tratamiento de la endocarditis bacteriana. Para efectuar la prueba es necesario aislar el agente
patgeno que causa la infeccin de un espcimen del paciente antes de hacer la prueba.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE INFECCIONES COMUNES

Y TRATAMIENTO EMPRICO
En el cuadro 7-2 se incluyen los patgenos que provocan enfermedades infecciosas habi-
tuales, adems de algunas recomendaciones teraputicas empricas. El antimicrobiano de
eleccin para el tratamiento de una infeccin suele ser el medicamento ms activo contra el
microorganismo patgeno o el menos txico alternativo entre varios frmacos eficaces. El
sitio de infeccin, el estado clnico (alergia, enfermedad renal, embarazo, etc.) y las pruebas
de sensibilidad modifican la eleccin de los medicamentos.
Los cuadros 7-3 a 7-7 proporcionan lincamientos para el tratamiento emprico de algu-
nas anormalidades infecciosas comunes, entre ellas afecciones bacterianas, micticas, virales,
HIV, parasitarias y secundarias a garrapatas.

PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS BACTERIANA SUBAGUDA (EBS)

Las recomendaciones siguientes se basan en los lincamientos publicados por la American
Heart Association (JAMA 1997;277:1794). Las directrices especifican qu pacientes tienen
un riesgo alto, moderado o bajo de bacteriemia e indican los procedimientos que se acompa-
an con mayor probabilidad de endocarditis bacteriana. Slo se recomienda profilaxis para
EBS en personas que tienen un riesgo elevado o moderado. Vanse los regmenes en los
cuadros 7-8, pgina 155, y 7-9, pgina 156.
Riesgo alto: vlvulas cardiacas prostticas, antecedentes de endocarditis bacteriana, cardio-
pata congnita ciantica compleja, cortocircuitos pulmonares sistmicos creados de manera
quirrgica.
Riesgo moderado: casi todas las otras malformaciones cardiacas congnitas (aparte de las in-
cluidas en las listas previas o siguientes), valvulopata adquirida (p. ej., cardiopata reumtica),
cardiomiopata hipertrfica, prolapso de la vlvula mitral insuficiente u hojuelas engrosadas.
Riesgo bajo: comunicacin interauricular aislada, reparacin de una comunicacin interau-
ricular/interventricular o conducto arterioso persistente (CAP), periodo anterior a una RCI,
prolapso de la vlvula mitral sin insuficiencia, soplos cardiacos inocentes, enfermedad de Ka-
wasaki o fiebre reumtica previas sin disfuncin valvular, marcapaso o desfibrilador implantado.
CUADRO 7-2
Microorganismos que causan enfermedades infecciosas comunes y tratamiento emprico recomendado"
Sitio/padecimiento
HUESOS Y ARTICULACIONES
Osteomielitis
Artritis sptica articular
Prtesis articular
MAMA
Mastitis, posparto
BRONQUITIS
Comn Tratamiento emprico comn (modificado a partir
Infrecuente pero grave de factores clnicos como tincin de Gram)
Staphylococcus aureus Oxacilina, nafcilina
E nterobacteriaceae Si hay
puncin ungueal: especies
de Pseudomonas
S. aureus Oxacilina, ceftriaxona si es gonoccica
Estreptococo del grupo A
Enterobacteriaceae
Gonococos
S. aureus, S. epididymis, especies Vancomicina ms ciprofloxacina
de Streptococcus
S. aureus Cefazolina, nafcilina, oxacilina
En pacientes adolescentes/jvenes: Tratamiento controversial porque casi todas las
Mycoplasma pneumoniae infecciones son virales; tratar si hay fiebre o se
Virus respiratorios acompaa de sinusitis, cultivo de esputo positivo en
En infecciones crnicas de adultos: pacientes con EPOC o duracin > 7 das;
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus doxiciclina, eritromicina, acitromicina, claritromicina
influenzae, Moraxella catarrhalis
Chlamyd'ia pneumoniae
[contina)
CUADRO 7-2
(Continuacin)

Comn Tratamiento emprico comn (modificado a partir

Sitio/padecimiento Infrecuente pero grave de factores clnicos como tincin de Gram)

CERViOTIS Chlamydia, Mycoplasma hominis, Acitromicina en dosis nica, doxiciclina

(no gonoccica) Ureaplasma, otros (valorar y tratar al compaero) Ceftriaxona
CHANCROIDE Haemophilus ducreyi o acitromicina en dosis nica
CHLAMYDIA Uretritis, cervicitis,
conjuntivitis, Cblamydia trachomatis Acitromicina, doxiciclina (amoxicilina si hay embarazo)
proctitis
Oftalma neonatal, neumona Eritromicina
Linfogranuloma venreo C. trachomatis (serotipos Doxiciclina
especficos, U, 12,13}
DIVERTICULITIS (sin perforacin Enterobacteriaceae, enterococos, TMP-SMX, ciprofloxacina ms metronidazol
ni peritonitis) bacteroides
ODO Mastoiditis
aguda S. pneumonas Amoxicilina, ampicilina/cido clavulnico, cefuroxima
Estreptococo del grupo A
S. aureus
Mastoiditis crnica Polimicrobiana: anaerobios Ticarcilina/cido clavulnico, imipenema
Enterobacteriaceae
Rara vez: Mycobacterium tuberculosis

[contina)
CUADRO 7-2
Microorganismos que causan enfermedades infecciosas comunes y tratamiento emprico recomendado" (Continuacin)

Sitio/padecimiento Comn Tratamiento emprico comn (modificado a partir

Infrecuente pero grave de factores clnicos como tincin de Gram)

ODO Otitis
externa Especies de Pseudomonas Agentes tpicos como Cortisporin tico, TobraDex
Enterobacteriaceae
En diabticos u otitis maligna: Otitis externa maligna: aminoglucsidos de inmediato,
especies de Pseudomonas S. ms ceftacidima, imipenema o piperacilina
Otitis media pneumoniae, H. infuenzae, Amoxicilina, ampicilina/cido clavulnico, cefuroxima
M. catarrhalis, causas virales,
S. aureus, estreptococos del grupo A
En intubacin nasal:
Enterobacteriaceae,
especies de Pseudomonas

EMPIEMA S. pneumoniae, S. aureus Cefotaxima, ceftriaxona

ENDOCARDITIS
Vlvula natural S. virdans Parenteral: penicilina o ampicilina u oxacilina o
S. pneumoniae nafcilina ms gentamicina; vancomicina ms
Enterococos gentamicina
5. bovis
Consumo de drogas IV S. aureus Nafcilina ms gentamicina
Especies de Pseudomonas
[contina]
CUADRO 7-2
(Continuacin)

Comn Tratamiento emprico comn (modificado a partir

Sitio/padecimiento Infrecuente pero grave de factores clnicos como tincin de Gram)

EMPIEMA ENDOCARDITIS
Vlvula prosttica Temprana {< meses despus Vancomicina ms rifampicina y gentamicina
del implante)
S. epidermidis
S. aureus
Enterobacteriaceae Tarda (> 6 meses
despus del implante)
S. virdans
Enterococos
S. epidetmidis
S. aureus

EPIGLOVTIS H. infuenzae Ceftriaxona, cefotaxima, cefuroxima ampicilina/

S. pneumonas sulbactam, trimetopnma/sulfametoxazol o
S. aureus TMP/SMX
Estreptococo del grupo A

VESCULA BILIAR
Colecistitis Aguda: E. coli, Klebsiella, Ampicilina ms gentamicina, con o sin metronidazol,
Enterococcus Obstruccin mipenema
crnica: anaerobios,
coliformes, Clostridium E. coli,
Colangitis Klebsiella, Enterococcus

[contina)
CUADRO 7-2
Microorganismos que causan enfermedades infecciosas comunes y tratamiento emprico recomendado" [Continuacin]
Sitio/padecimiento
GASTROENTERITIS
Afebril, sin sangre
macroscpica ni GB en heces
Febril, sangre macroscpica
y GB en heces
GRANULOMA INGUINAL
GONORREA
(uretra, cervix, recto,
faringe)
MENINGITIS
(Tratamiento emprico antes de
cultivos) Recin nacidos
Comn
Infrecuente pero grave
Virus, infeccin bacteriana leve
E. coli enteropatgena
Shigella
Salmonella
Campylobacter
Vibrio
C. difficile
Usteria monocytogenes
Calymmatobacterium granulomatis
Neisseria gonorrhoeae
Estreptococos del grupo B, E. coli,
L monocytogenes
Tratamiento emprico comn (modificado a partir
de factores clnicos como tincin de Gram)
Slo cuidado de apoyo
Tratamiento emprico al pendiente de cultivos:
ciprofloxacina, levofloxacina
Doxiciclina, trimetoprim/sulfametoxazol Cefixima,
ciprofloxacina, ofloxacina, ceftriaxona, todas en dosis
nica (tratar tambin para Chlamydia)
Ampicilina ms cefotaxima
(contina)
CUADRO 7-2
(Continuacin)
Sitio/padecimiento
Lactante (1-3 meses)
Nio/adulto, adquirido
en la comunidad
Posoperatoria o traumtica
Por inmunosupresin
(es decir, esferoides)
Antecedente de abuso de alcohol
Infeccin por HIV
NOCARDIOSIS
Comn Tratamiento emprico comn (modificado a partir
Infrecuente pero grave de factores clnicos como tincin de Gram)
S. pneumonae
N. meningitidis
S. pneumonas vancomicina ms ceftriaxona
N. meningitidis, H. infuenzae
5. epidermidis, S. aureus, Vancomicina ms ceftacidima
S. pneumonas, Pseudomonas
Bacilos gramnegativos, Ampicilina ms ceftacidima
L. monocytogenes S.
pneumonae N. Ampicilina ms celtriaxona o cefbtaxima
meningitidis, bacilos ms vancomicina
gramnegativos Especies
de Pseudomonas H.
infuenzae Cryptococcus
Anfotericina ES (inmediata), fluconazol
Nocarda asteroides
Sulfisoxazol, TMP-SMX
[contina]
CUADRO 7-2
Microorganismos que causan enfermedades infecciosas comunes y tratamiento emprico recomendado" (Continuacin)

Comn Tratamiento emprico comn (modificado a partir

Sitio/padecimiento Infrecuente pero grave de factores clnicos como tincin de Gram)

ENFERMEDAD INFLAMATORIA Gonococos Ofloxacina y metronidazol o ceftriaxona (dosis

PLVICA Enterobacteriaceae nica) ms doxiciclina; cefotetn parenteral o
Especies de Bacteroides cefoxitina ms doxiciclina
Chlamydia
Enterococos
M. hominis
PERITONITIS Primara
(espontnea) S. pneumonas Cefotaxima o ceftriaxona
Enterobacteriaceae
Secundara a (perforacin Enterobacteriaceae, Posible intestino delgado: piperacilina,
intestinal, etc.) especies de Bacteroides mezlocilina, meropenema, cefoxitina
Enterococos Posible intestino grueso: clindamicina ms
aminoglucsido
Especies de Pseudomonas
Relacionada con dilisis peritoneal S. epidermidis S. aureus Basado en el cultivo
Enterobacteriaceae
Candida

[contina)
CUADRO 7-2
(Continuacin)

Sitio/padecimiento Comn Tratamiento emprico comn (modificado a partir

Infrecuente pero grave de factores clnicos como tincin de Gram)

FARINGITIS Virus respiratorios Exudativa (estreptococo del grupo A): penicilina G

Estreptococos del grupo A benzatnica, eritromicina, loracarbefo, acitromicina
Gonococos C. diphtheria
Virus de Epstein-Barr (mononucleosis
infecciosa); espiroquetas, anaerobios

NEUMONA Viral (CMV, herpes), bacteriana

Recin nacido (estreptococo del grupo B, L
monocytogenes, coliformes, S.
aureus, Chlamydia]
Casi siempre viral como RSV; S.
Lactante (1-24 meses) pneumona, Chlamydia,
Mycoplasma
Como arriba
Nio (3 meses-5 aos)
Mycoplasma, virus respiratorios,
Nio (5-18 aos) S. pneumoniae, C. pneumoniae
Ampicilina o nafcilina ms gentamicina
Cefuroxima; si est muy grave, cefotaxima,
ceftriaxona ms cloxacilina
Eritromicina, claritromicina; si es muy grave,
cefuroxima ms eritromicina Claritromicina,
acitromicina; eritromicina

[contina]
CUADRO 7-2
LUAKU 7-2
Microorganismos que causan enfermedades infecciosas comunes y tratamiento emprico recomendado [Continuacin)
Sitio/padecimiento
Adulto, adquirida en la comunidad
Adulto, aspiracin, adquirida
en la comunidad
Adulto, adquirida en el hospital o
relacionada con ventilador
Relacionada con HIV
SINUSITIS
Comn
Infrecuente pero grave
M. pneumoniae, C. pneumonas,
S. pneumoniae Fumadores:
como arriba ms
M. catarrhalis, H. influenzae
S. pneumoniae de flora bucal,
incluidos anaerobios (p. e., Fuso-
bacterium, especies de Bacteroides)
Enterobacteriaceae S. pneumoniae,
coliformes,
Pseudomonas, Legionella
Pneumocystis Otros como
arriba TB, hongos
S. pneumoniae H.
influenzae M.
catarrhalis
Anaerobios
0
Tratamiento emprico comn (modificado a partir
de factores clnicos como tincin de Gram)
Claritromicina, acitromicina Si est hospitalizado,
cefalosporina de tercera generacin ms
eritromicina o acitromicina
Clindamicina
Imipenema, meropenema
Pneumocystis: TMP-SMX; quiz se requieran esferoides
Aguda: TMP-SMX ms ampicilina, amoxicilina/
cido clavulnico, claritromicina
[contina]
CUADRO 7-2
{Continuacin)
Comn Tratamiento emprico comn (modificado a partir de
Sitio/padecimiento Infrecuente pero grave factores clnicos como tincin de Gram)
SINUSITIS (continuacin) Nosocomial, intubaciones nasales, etc

5. aureus
Especies de Pseudomonas
Enterobacteriaceae
PIEL/TEJIDO BLANDO
Acn Propionibacterium acns Tetraciclina, minocidina, clindamicina tpica
Acn roscea Posible acaro de la piel Tpico: metronidazol, doxiciclina Tpico:
Quemaduras S. aureus, Enterobacteriaceae, sulfadiacina argntica Sepsis; aztreonam o
Pseudomonas, Proteus tobramicina ms cefoperazona, ceftacidima o
Virus del herpes simple, Providencia, piperacilina
Serratia, Candida
Mordedura (ser humano y animal) Anaerobios Ampicilina/sulbactam IV o amoxicilina/
P. multilocubda cido clavulnico VO Diabtico: nafcilina,
Celulitis Especies de Sfreptococcus oxacilina con o sin penicilina;
(grupos A, B, C, G) si son anaerobios, dosis altas de penicilina G,
S. aureus cefoxitina, cefotetn
Anaerobios

[contina]
CUADRO 7-1
Microorganismos que causan enfermedades infecciosas comunes y tratamiento empirico recomendado" (Continuacin)

Sitio/padecimiento Comn Tratamiento emprico comn (modificado a partir

Infrecuente pero grave de factores clnicos como tincin de Gram)

Decbito Estreptococo del grupo A (5. pyogenes) Si es muy grave: imipenema, meropenema,
Anaerobios, S. aureus, ticarcilina/cido clavulnico
enterobacterias Anaerobios
polimicrobianos Estreptococo del grupo
Erisipelas A (5. pyogenes) Estreptococo del grupo Nafcilina, oxacilina, dicloxacilina, cefazolina
Imptigo A Penicilina, eritromicina; oxacilina o nafcilina si
se trata de S. aureus
5. aureus
Tina de la cabeza (cuero cabelludo) Hongos: especies de Trichophyton, Terbinafina, itraconazol, fluconazol
especies de Microsporum Hongos:
Tina corporal (cuerpo) especies de Trichophyton, Tpico: ciclopirox, clotrimazol, econazol,
Epidermophyton ketoconazol, miconazol, terconazol, otros
Tina ungueal (uas) Diversos hongos Itraconazol, fluconazol, terbinafina
SFILIS (menos de 1 ao de Penicilina G benzatnica, una dosis;
duracin) Treponema pallidum doxiciclina, tetraciclina, ceftriaxona
TUBERCULOSIS
Pulmonar, HIV (-) Mycobacterium tuberculosis INH, rifampicina, etambutol ms piracinamida
cuando menos 6 meses (+/- piridoxina)

[contina)
CUADRO 7-2
(Continuacin)

Sitio/padecimiento Comn Tratamiento emprico comn (modificado a partir

Infrecuente pero grave de factores clnicos como tincin de Gram)

Exposicin a TB, DPP (-) Profilaxis
en pacientes de alto riesgo
(diabticos, consumo de drogas IV,
inmunosupresin, etc.) DPP +
conversin
INFECCIONES DE VAS URINARIAS
Cistitis
Uretritis
Enterobacteriaceae (. coli
ms comn)
Staphylococcus saprophyticus
(mujeres jvenes)
Candida
Gonococos, C. trachomatis,
Trichomonas Virus del herpes
Ureaplasma urealyticum
Nios < 5 INH X 3 meses {+/ piridoxina), otros observan
INH 6-12 meses (+/- piridoxina)
INH 6-12 meses (+/- piridoxina)
Quinolona, TMP-SMX
Candida: fluconazol o anfotericina B para irrigacin
vesical Ceftriaxona, cefixima, ciprofloxacina,
ofloxacina
(todos una dosis) ms
acitromicina (dosis nica) o doxiciclina (tratar
al compaero)

(contina)
CUADRO 7-2
Microorganismos que causan enfermedades infecciosas comunes y tratamiento emprico recomendado" [Continuacin)
Sitio/padecimiento
Prostatitis, aguda < 35 aos
Prostatitis, aguda > 35 aos
Prostatitis, bacteriana,
crnica
Pielonefritis
ENFERMEDAD ULCEROSA
(duodenal o gstrica, sin
relacin con FAINE)
VAGINA
Candidiasis
Comn Tratamiento emprico comn (modificado a partir
Infrecuente pero grave de factores clnicos como tincin de Gram)
C. trachomatis Ofloxacina
Gonococos
Coliformes
Cryptococcus (SIDA)
Coliformes Quinolona, TMP-SMX; si es muy grave,
gentamicina/ampicilina IV Ciprofloxacina u
Coliformes, enterococos, ofloxacina por tiempo prolongado
Pseudomonas
Enterobacteriaceae [E. col!\ Si es muy grave, gentamicina/ampicilina
IV; quinolona, TMP-SMX
Enterococos
Especies de Pseudomonas
Helicobacter pylori Omeprazol ms amoxicilina ms claritromicina
C. albicans Fluconazol, itraconazol
C. glabrata, C. tropicalis
[contina)
CUADRO 7-2
{Continuacin)

Comn Tratamiento emprico comn (modificado a

Sitio/padecimiento Infrecuente pero grave partir de factores clnicos como tincin de Gram)

Tricomonas Trichomonas vaginalis Metronidazol (tratar al compaero)

Vaginosis, bacteriana Polimicrobiano [Gardnerella Metronidazol (VO o gel vaginal);
vaginalis, Bacteroides, M. hom'mis) dindamicina, VO o intravaginal

"Todo el tratamiento antimicrobiano debe basarse en datos clnicos completos, incluidos los resultados de la tincin de Gram y cultivos. Vanse tambin cuadros
7-3 (viral), pagina 144, 7-4 (HIV), pagina 148, 7-5 (mictico), pgina 149, 7-6 (parasitario), pagina 151, y 7-7 (transmitido por garrapata), pgina 153.
Noto: estos lineamientos se basan en agentes que intervienen con regularidad en infecciones de adultos. El tratamiento antimicrobiano real debe guiarse por
estudios microbiolgicos interpretados en el caso clinico.
SIDA, sndrome de inmunodeficiencia adquirida; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crnica; HIV, virus de inmunodeficiencia humana; INH, isoniacida; IV,
intravenoso; FAINE, frmaco antiinflamatorio no esteroideo; VO, va oral; DPP, derivado protenico purificado; TB, tuberculosis; TMP-SMX, trimetoprimo-sulfame-
toxazol.
 CUADRO 7-3
Patgenos y frmacos de eleccin para el tratamiento de las infecciones virales comunes"
Infeccin viral Frmaco de eleccin Dosis en adultos

CMV Retinitis, colitis,

esofagitis 5 mg/kg IV c/12 h x 14-21 das, 5 mg/kg/da IV o 6 mg/kg
b
Ganciclovir [Cytovene) IV 5x/sem o 1 g VO 3 xda 4.5 mg infraocular
c/5-8 meses 60 mg/kg IV c/8 h o 90 mg/kg IV
b
(Wfraserl ) implantes o foscarnet (Foscavii) c/1-2 h x 14-21
das seguidos de 90-120 mg/kg/da IV 5
mg/kg/sem IV X 2 sem, a continuacin 5 mg/kg

144
o cidofovir (V/sf/de) IV c/2 sem 330 ng ntravtricos c/2 sem x 2, a
continuacin 1/mes
o fomivirsn (V/fravene)

EBV Mononucleosis infecciosa Ninguno

0.2 ml/kg IM x 1
HAV Ninguno, pero la gammaglobulina en el
transcurso de dos semanas tras la
exposicin puede limitar la infeccin
HBV Hepatitis crnica Lamivudina (EpMr HBV\ 100 mg VO 1 x/da x 1 -3 aos 5 millones de
unidades/da o 10 millones de unidades 3x/sem SC o
Interfern alfa-2b [Intron A) IM x 4 meses

[contina]
CUADRO 7-3
[Continuacin)

Infeccin viral Frmaco de eleccin Dosis en adultos

HCV Hepatitis
crnica Interfern alfa-2b ms ribavirina (Rebetron) 3 millones unidades 3x/sem SC ms ribavirina 1 000-1
200 mg/da VO x 12 meses 3 millones unidades SC o
Interfern alfa-2b [Intron A) IM 3x/sem x 12-24 meses 3 millones unidades SC o IM
Interfern alfa-2a [Roferon A) 3x/sem X 12-24 meses 9 ng 3x/sem X meses
Interfern alfacon-1 [Infergen]
HSV Crema al 1 % aplicada c/2 h despierto x 4 das
Herpes bucolabial en la Penciclovir (Denav/r)
incapacidad nmunitaria
con mltiples recurrencias
Herpes genital 400 mg VO 3 x da o 200 mg VO 5x/da x 7-10 das
primer episodio Aciclovir (Zov/'rax) o 250 mg VO 3 x da por 5-10 das
fanciclovir [Famvi\ o 1 gVO2x da x 7-10 das
valaciclovir [Valtrex] 400 mg VO 3 x da por 5 das
recurrencia Aciclovir [Zovirax] o 125 mg VO 2 x da por 5 das
fanciclovir [Famvii) o 500 mg VO 2 x da por 5 das
valaciclovir (Vo/frex)

[contina)
CUADRO 7-3
Patgenos y frmacos de eleccin para el tratamiento de las infecciones virales comunes" [Continuacin)
Infeccin viral Frmaco de eleccin Dosis en adultos

Herpes genital [continuacin)

supresin crnica Aciclovir (ZoWrax) o 400 mg VO 2 x da 500-1 000 mg VO 1 x/da 250
valaciclovir (Va/frex) o mg VO 2 x da 5mg/kglVc/8hx7-14das 400
fanciclovir [Famvir) Aciclovir mg VO 5x/da por 7-14 das 1 ai 5 mg/kg IV c/8 h X
Mucocutneo en [Zovira) 14-21 das 20 mg/kg IV c/8 h x 14-21 das 40
inmunocomprometidos o aciclovir (ZoWrax) Aciclovir mg/kg IV c/8 h x 14-21 das 1 gota de solucin al 1
Encefalitis Neonatal [Zovira)^ Aciclovir (ZoWrax) % tpico, c/2 h, hasta 9 gotas/ da por 10 das
Resistente a aciclovir Foscarnet [Foscavii) Trifluridina
Queratoconjuntivitis [Viroptic] 10 mg 2 x da x 5 das con inhalador
75 mg VO 2 x da por 5 das
HIV (vase cuadro 74, pg. 200 mg VO 1 x/da o 100 mg VO 2 x da por 5 das
148) VI R US DE INFLU E N ZA A Y B Zanami vir 100 mg VO 2 X da X 5 das
[ R el enz a]
Oseltamivir [Tamiflu)
VIRUS DE INFLUENZA A
20-35 mg/kg/da x 7 das
Rimantadina [Flumadina]
Amantadina [Symmetrel\
SARAMPIN
Nios Ninguno (inmunizar, vase cuadro 22-9) Ninguno o ribavirina
Adultos
[contina)
CUADRO 7-3
[Continuacin)

Infeccin viral Frmaco de eleccin Dosis en adultos

VIRUS DEL PAPILOMA (HPVj

Verrugas anogenitales
RSV
Bronquioiitis
vzv
Profilaxis a exposicin en
nmunocomprometidos
(HIV, asteroides, etc.)
Varicela (> 12 aos de edad)
Herpes zoster
Varicela o zoster en
nmunocomprometidos
Resistente a aciclovir
Podofilox o podofilina Aplicacin tpica (vase cap. 22) 1 milln de
Interfern alfa-2b (Intron A) unidades intralesional 3x/sem por 3 sem Aplicar
Imiquimod, 5% crema [Atara 3/sem al acostarse, quitar 6-10 h despus hasta 1
sem
Ribavirina [Virazole] Tratamiento con aerosol 12-18 h/da x 3-7 das
VZIG, globulina inmunitaria Vase inserto del empaque
de la varicela zoster
Aciclovir [Zoviratf 20 mg/kg (800 mg mximo) VO 4 x da por 5 das
Valaciclovir (Vb/frex) 1 g VO 3 X da por 7 das 500 mg VO 3 X da por
o fanciclovir (Famvii) 7 das 800 mg VO 5x/da por 7-10 das 10 mg/kg
o aciclovir (Zov/rax) IV c/8 h por 7 das
Aciclovir (Zov/rax)
40 mg/kg IV c/8 h x 10 das
Foscarnet (Fosear//)

-Basado en los lincamientos de los CDC publicados en MMWR y Medical Lelter, vol. 41, diciembre 3, 1999.
b
EI nombre genrico del Frmaco aparece en tipo regular; el nombre comercial se indica entre parntesis en cursivas.
CMV, citomegalovirus; EBV, virus de Epstein-Barr, HAV, virus de la hepatitis A; HBV, virus de la hepatitis B; HCV, virus de la hepatitis C; HIV, virus de inmunodefi-
ciencia humana; HPV, virus del papiloma humano; HSV, virus del herpes simple; RSV, virus sincitial respiratorio; VZV, virus de la varicela zoster.
148 Microbiologa clnica

CUADRO 7-4
Frmacos de eleccin para la infeccin por HIV en adultos

Frmacos de eleccin
a b
2 NITI + 1 inhibidor de proteasa
2 NITI + 1 NNITI'
a d d
2 NITI + ritonavr + otro inhibidor de proteasa
Abacavir + 2 NITI

ALTERNATIVAS
b C
1 inhibidor de proteasa + 1 NITI + NNITI
d C
2 inhibidores de proteasa + 1 NITI + NNITI
a
Se recomienda uno de los siguientes: cidovudina + lamivudina; cidovudina + didanosina;
estavudina + lamivudina; estavudina + didanosina; lamivudina + didanosina. Una alterna-
tiva es la combinacin de cidovudina y zalcitabina
b
Nelfinavir, indinavir, saquinavir, cpsulas de gel blandas, amprenavir o lopinavir/ritona-
vir. Se utilizan con menos frecuencia dosis completas de ritonavir por los molestos efectos
adversos.
C
A menudo se prefiere efavirenz. En la mayora de los pacientes, la nevirapina causa ms
efectos adversos. La nevirapina y la delavirdina requieren ms dosis. Las combinaciones
de efavirenz o nevirapina con inhibidores de proteasa requieren incrementar la dosis de
estos ltimos.
d
EI ritonavir se administra en dosis de 100-400 mg 2 X dia cuando se emplea con otro
inhibidor de proteasa. Los inhibidores de proteasa que se combinan con el ritonavir (100-
400 mg 2 X da), incluyen adems del lopinavir, indinavir (400-800 mg 2 X da), ampre-
navir (600-800 mg 2 X da), saquinavir (400-600 mg 2 X da) y nelfinavir (500-750 mg
2 X da).
NITI, nuclesido inhibidor de la transcriptasa inversa; NNITI, no nuclesido inhibidor de la
transcriptasa inversa.
Reproducido con autorizacin de The Medical Letter, vol. 43 (publicacin 1119), noviem-
bre 26, 2001, New Rochelle, NY.
CUADRO 7-5
Frmacos sistmicos para el tratamiento de infecciones micticas
Infeccin
ASPERGILOSIS
BLASTOMICOSIS
CANDIDIASIS Bucal
(algodoncillo) Estomatitis,
esofagitis,
vaginitis en SIDA
Sistmica
Cistitis/vaginitis
COCCIDIOIDOMICOSIS
Pulmonar (individuo normal)
Pulmonar (alto riesgo)
CRIPTOCOCOSIS En
pacientes sin SIDA
Meningitis (HIV/SIDA)
Frmaco de eleccin
Anfotericina B o itraconazol
Itraconazol o anfotericina B
Fluconazol o itraconazol
Fluconazol o itraconazol
Anfotericina B o fluconazol
Vase cuadro 7-2, pgina 141
Casi nunca se recomiendan frmacos
Itraconazol o fluconazol
Anfotericina B o fluconazol Anfotericina B
ms 5-fiucitosina; despus supresin con
fluconazol a largo plazo
Alternativas
Anfotericina B, complejo lpido, colesterilo
con anfotericina, complejo liposmico,
anfotericina B
Fluconazol
Trocisco de nistatina o buche y deglucin
Anfotericina B, parenteral u oral
Anfotericina B
Anfotericina B, fluconazol
Anfotericina B, complejo lpido
[contina)
CUADRO 7-5
Frmacos sistmicos para el tratamiento de infecciones micticas (Continuacin)

Infeccin Frmaco de eleccin Alternativas

HISTOPLASMOSIS
Pulmonar, diseminada
Individuo normal Enfermedad moderada: itraconazol Grave: anfotericina B
HIV/SIDA Anfotericina B, seguida de Itraconazol
supresin con itraconazol
MUCORMICOSIS Anfotericina B No hay alternativa segura
PARACOCCIDIOIDOMICOSIS Itraconazol Anfotericina B
ESPOROTRICOSIS
Cutnea Itraconazol Yoduro de potasio, 1-5 mi 3 x da
Sistmica Itraconazol Anfotericina B

Abreviaturas: SIDA, sndrome de inmunodeficiencia adquirida; HIV, virus de la inmunodeficiencia humana.

Microbiologa clnica
CUADRO 7-6
Frmacos para el tratamiento de infecciones parasitarias seleccionadas
Infeccin
Amibosis (Entamoeba histolytica)
Asintomtica
Afeccin intestinal leve a
moderada
Afeccin intestinal grave,
absceso heptico Ascarosis
(Ascaris lumbricoides,
gusanos redondos)
Cnpfospondiosis
(Cryptosporidium) Larva
migratoria cutnea
(erupcin serpigiforme, uncinaria
de perro y gato) Infeccin
por Cyetospora Enterobius
vermkukiris
(oxiuros) Filarosis [Wuchereria
baeroAi,
Brugia malayi, Loa ha)
Giardiosis (Giardia lamblia)
Infeccin por uncinarias
(Ancylostoma duodenale,
Necator americanus)
Isosporiosis [Isospora belli]
Piojos (Pediculus humanus,
P. capitis, Phthirus pubis]
Paludismo (Plasmodium
falciparum, P. ovale, P. vivax
y P. malariae]
P. falciparum resistente a
cloroquina
P. vivax resistente a cloroquina
Todos los Plasmodium excepto P.
falciparum resistente a cloroquina
Todos los Plasmodium (parenteral)
Prevencin de recadas: slo P.
vivax y P. ovale Paludismo,
prevencin
reas sensibles a cloroquina
reas con resistencia a cloroquina
151
Frmaco
Yodoquinol o paromomicina
Metronidazol o tinidazol
Metronidazol o tinidazol
Albendazol, mebendazol o
pamoato de pirantel
Paromomicina
Albendazol, tiabendazol o
ivermectina
Trimetoprima-sulfametoxazol
Pamoato de pirantel,
mebendazol o albendazol
Dietilcarbamacina
Metronidazol Albendazol,
mebendazol o pamoato de
pirantel
Trimetoprima-sulfametoxazol
Permetrina 1% (tpica) o
malatin 0.5%
Sulfato de quinina ms doxiciclina,
tetraciclina, clindamicina o
pirimetamino-sulfadoxina (oral)
Sulfato de quinina ms doxiciclina
o pirimetamina-sulfadoxina (oral)
Fosfato de cloroquina (oral)
Gluconato de quinina o
dihidroclorato de quinina
Fosfato de primaquina
Fosfato de cloroquina
Mefloquina o doxiciclina
(contina)
152 Microbiologa clnica

CUADRO 7-6
Frmacos para el tratamiento de infecciones parasitarias seleccionadas
(Continuacin)
Infeccin Frmaco

coros, vase Sarna

Oxiuros, vase Enterobius
Neumona por Trimetoprima-sulfametoxazol
Pneumocystis carn
Alternativa: pentamidina
Profilaxis primaria Trimetoprima-sulfametoxazol
y secundaria Gusanos
redondos,
vase Ascariosis Sarna
[Sarcoptes scabie) Permetrina 5% (tpica)
Alternativas: ivermectina,
crotamitn 10%
Estrongiloidiosis (Strongyloides Ivermectina
stercoralis) Infeccin
por tenias
Adultos (etapa intestinal)
Diphyllobothrium latum (pez), Pracicuantel
Taenia saginata (res), 7aen/a solium
(cerdo), Dipylidium caninum
(perro), Hymenolepis nana
(tenia enana)
Larvaria (etapa tisular)
Echinococcus granulosus
(quiste hidatdico) Albendazol
Cystkercus cellulosae
(cistecercosis) Albendazol o pracicuantel
Toxoplasmosis [Toxoplasma
gondi] Triquinosis (Trichinella Pirimetamina ms sulfadiacina
spiralis)
Esferoides para sntomas
Trcomonosis [Trichomonas graves ms mebendazol
vaginalis) Metronidazol o tinidazol
Infestacin por gusano del pe-
lo [Trichostrongylus colubriformis) Pamoato de pirantel
Tripanosomosis [Trypanosoma
cruz, enfermedad de Chagas) Bencinidazol
Trcuriosis [Trichuris trichiuria,
tricocfalos) Mebendazol o albendazol
Larva migratoria visceral,
loxocariosis [Toxocara canis) Albendazol o mebendazol

Fuente: basado en datos de The Medical Letter, marzo 2000 www.medletter.com.

CUADRO 7-7
Gua para enfermedades comunes transmitidas por garrapatas

Agente
Enfermedad causal Estacin Habitat del vector
Fiebre manchada de las Rickettsia rickettsii Sobre todo primavera, Garrapata americana del perro
Montaas Rocosas (bacteria) verano Se encuentra en pastos altos y matorrales
bajos, campos
Garrapata Lone Star
Se encuentra en bosques, orillas de los
bosques y campos abandonados
Erlichiosis granuloctica Especies de Ehrlichia Mximo en el verano, puede Venado [pata negra)
humana (bacteria) identificarse todo el ao Se encuentra la garrapata en bosques
arbolados, campos abandonados, campia
con montes bajos y vegetacin abundante
Enfermedad de Lyme Borrelia burgdorferi Sobre todo primavera. Igual que la garrapata del venado
(bacteria) pero todo el ao
Babesiosis Babesia microti (protozoario) Sobre todo primavera, Igual que la garrapata del venado
verano
[contina]
CUADRO 7-7
Gua para enfermedades comunes transmitidas por garrapatas (Continuacin)
Presentacin
clnica Periodo de
incubacin Diagnstico Tratamiento

Fiebre sbita moderada 2-14 das Serologa clnica Adultos: doxiciclina

a elevada, dolor de cabeza Nios/mujeres embarazadas: cloranfenicol
intenso, exantema maculo-
papular (con presentacin
aplanada/velluda)
Fiebre, cefalea, sntomas 1-30 das Serologa clnica Adultos: tetraciclinas
constitucionales Nios/mujeres embarazadas: consultar
a especialistas Doxiciclina, amoxicilina,
Exantema de EM, sntomas 3-30 das Serologa clnica, cultivo cefuroxima por
constitucionales, artritis, 14-21 das
afeccin cardiovascular
y nerviosa
Fiebre, anemia hemoltica, 1-52 semanas Frotis sanguneos grueso Clindamicina/quinina
sntomas constitucionales y delgado

EM, eritema multiforme.

Microbiologa clnica 155

CUADRO 7-8
Profilaxis de la endocarditis bacteriana subaguda (EBS)
para procedimientos bucales, respiratorios o esofgicos"
15
Profilaxis Frmaco Rgimen
Profilaxis estndar Amoxicilina Adultos: 2.0 g; nios: 50
mgAg VO 1 hora antes
del procedimiento
Incapaz de tomar me- Ampicilina Adultos: 2.0 g IM o IV;
dicamentos orales nios: 50 mg/kg o IV 30
minutos antes del
procedimiento
Alergia a penicilina Clindamicina Adultos: 600 mg; nios:
o 20 mg/kg VO 1 hora antes
del procedimiento
Cefalexina o Adultos: 2.0 g; nios:
cefadroxilo 50 mg/kg VO 1 hora antes
del procedimiento
Acitromicina Adultos: 500 mg; nios:
o claritomi- 15 mg/kg VO 1 hora antes
cina del procedimiento
Adultos: 600 g; nios:
20 mg/kg IV 30 minutos
antes del procedimiento
Alergia a penicilina Clindamicina Adultos: 1.0 g; nios:
e incapaz de tomar ocefazolina 25 mg/kg IMo IV
medicamentos orales 30 minutos antes
del procedimiento

"Vase el texto en la pagina 129 para los grupos de riesgo recomendados. bLa
dosis total de nios no debe exceder la de los adultos.

PROTOCOLOS PARA AISLAMIENTO

Para evitar la diseminacin de enfermedades infecciosas de un paciente a otro, visitantes y
personal del hospital, diversas instituciones y medios clnicos, como los Centersfor Disease
Control, Atlanta, Georgia, recomiendan procedimientos de aislamiento para diferentes agentes
patgenos. Es posible que varen un poco estas recomendaciones en relacin con los pro-
cedimientos de los hospitales locales.
Aislamiento estricto: (habitacin aislada, flujo de aire controlado, lavado de manos, bata,
guantes, mascarilla). Varicela, herpes (localizado, diseminado, neonatal), heridas o quema-
duras infectadas con S. aureus o Streptococcus grupo A, S. pneumoniae, rubola congnita,
rabia, viruela, otros.
Aislamiento de contacto: (habitacin aislada, flujo de aire controlado, lavado de manos,
bata, guantes, mascarilla). Todas las infecciones respiratorias agudas en lactantes y nios (tos,
resfriado, neumona, crup, faringitis, etc.), imptigo extenso, conjuntivitis gonoccica en el
recin nacido, otros.
Aislamiento respiratorio: (habitacin aislada, flujo de aire controlado, lavado de manos,
mascarilla). TB (conocida o posible), sarampin, paperas, rubola, tos ferina, meningitis (sos-
156 Microbiologa clnica

CUADRO 7-9
Profilaxis de la endocarditis bacteriana subaguda (EBS)
para procedimientos genitourinarios/gastrointestinales
(excluidos los esofgicos)"

Paciente Frmacos Rgimen

Riesgo alto Ampicilina + Adultos: ampicilina, 2.0 g

gentamicina IM/IV + gentamicina, 1.5 mg/kg
(mximo 120 mg) en el transcurso de 30
minutos tras el procedimiento; horas
despus, ampicilina, 1 g IM/IV o
amoxicilina, 1 g VO Nios: ampicilina,
50 mg/kg IM
0 IV (2.0 g mximo) + gentamicina,
1.5 mg/kg en el transcurso de
30 minutos tras el procedimiento; 6
horas despus, ampicilina, 25 mg/kg
IM/IV o amoxicilina, 25 mg/kg VO
Riesgo alto, Vancomicina + Adultos: vancomicina, 1.0 g IV
alrgico a gentamicina durante 1-2 horas + gentamicina,
ampicilina/ 1.5 mg/kg IV/IM (120 mg mximo);
amoxicilina dosis en el transcurso de 30 minutos
tras iniciar el procedimiento Nios: vancomicina, 20 mg/kg IV durante 1-2
horas + gentamicina, 1.5 mg/kg IV/IM; dosis completa en el transcurso de 30
minutos tras iniciar el procedimiento Riesgo moderado Amoxicilina o
Adultos: amoxicilina, 2.0 g VO
ampicilina 1 hora antes del procedimiento o
ampicilina, 2.0 g IM/IV en el transcurso
de 30 minutos tras iniciar el
procedimiento Nios: amoxicilina, 50
mg/kg VO
1 hora antes del procedimiento o
ampicilina, 50 mg/kg IM/IV en
el transcurso de 30 minutos tras
iniciar el procedimiento
Riesgo moderado, Vancomicina Adultos: vancomicina, 1.0 g IV
alrgico a por venoclisis completa durante 1-2
ampicilina/ horas en el transcurso de 30 minutos
amoxicilina tras iniciar el procedimiento
Nios: vancomicina, 20 mg/kg IV
durante 1-2 horas; terminar la venoclisis
en el transcurso de 30 minutos tras
iniciar el procedimiento

"Vase el texto en la pgina 129 para los grupos de riesgo recomendados. La

dosis total de nios no debe exceder la de los adultos.
Microbiologa clnica 1 57

pecha de infeccin por N. meningitidis o H. influenzae), neumona por H. influenzae, epigloti-

tis, otros.
Precauciones para las heridas y la piel: (habitacin aislada, lavado de manos; para con-
tacto directo con secreciones del paciente: bata, guantes, mascarilla.). Infecciones graves de
heridas y piel, endometritis por estreptococos del grupo A, gangrena gaseosa. La sarna y los
piojos slo requieren 24 horas despus del tratamiento eficaz.
Precauciones entricas: (habitacin aislada, lavado de manos; para contacto directo con
secreciones del paciente: bata, guantes). Gastroenteritis infecciosa comprobada o posible por
rotavirus, enterovirus, Salmonella, Shigella, E. coli, Giardia y enterocolitis por C. difficile,
hepatitis aguda (todos los tipos).
Precauciones para sangre y lquidos corporales: (lavado de manos; para contacto directo
con secreciones del paciente: bata, guantes). Infeccin por HIV comprobada o posible, hepa-
titis (en portadores agudos y crnicos), sfilis, paludismo, enfermedad de Lyme, todas las in-
fecciones riquetsiales, otras.
Precauciones para secrecin/exudados: (lavado de manos y guantes en caso de contacto
directo con el paciente). Conjuntivitis, heridas menores de la piel, lceras por decbito, colo-
nias (pero no infeccin que requiere precauciones en la herida y la piel) con SARM, herpes,
candidiasis mucocutnea, ETS ulcerosas, coccidioidomicosis, otros.
Precauciones en el embarazo: (lavado de manos). CMV, rubola, parvovirus.
 GASES EN SANGRE Y
ALTERACIONES DE
CIDOS Y BASES
Valores normales de gases en sangre Alcalosis metablica: diagnstico
Gases en sangre venosa y tratamiento
Gases en sangre capilar Acidosis respiratoria: diagnstico
Principios generales de las determinaciones de y tratamiento
gases en sangre Alcalosis respiratoria: diagnostico
Alteraciones de cidos y bases: definicin y tratamiento
Alteraciones mixlas de cidos y bases Hipoxia
Interpretacin de los gases en sangre Ejemplos de problemas de cidos
Acidosis metablica: diagnstico y tratamiento y bases

VALORES NORMALES DE GASES EN SANGRE

Los resultados de las pruebas de gases en sangre arterial (GSA) incluyen pH, po2, pco2,
[HCO3~], exceso/dficit de base (diferencia) y saturacin de oxgeno. Estas pruebas propor-
cionan informacin de la homeostasis de cidos y bases (pH, pco2, [HCO3~] y diferencia de
bases) y la oxigenacin sangunea (po2, saturacin de O2). Con menos frecuencia se miden los
gases en sangre venosa y los gases en sangre venosa mixta. En el cuadro 8-1 de la pgina 160
se hallan los valores normales para los anlisis de gases en sangre y en la seccin siguiente
se comentan los gases en sangre capilar. Cabe sealar que el HCO3~ de los gases en sangre es
un valor calculado y no debe utilizarse en la interpretacin de los valores de gases en sangre;
en lugar de ello se emplea el HCO3~ de un grupo de qumica. Es necesario obtener al mismo
tiempo los GSA y el grupo qumico [HCO3~].

GASES EN SANGRE VENOSA

Existe poca diferencia entre el pH y el bicarbonato, arteriales y venosos, excepto en la ICC y
el choque. En ocasiones puede usarse el valor de los gases en sangre venosa para evaluar el
estado acidobsico, pero las concentraciones de oxgeno venoso son menores que las arteriales
en grado significativo (vase cuadro 8-1).

GASES EN SANGRE CAPILAR

Los gases en sangre capilar (GSC) se obtienen de un lecho capilar muy vascularizado. Los
GSC se utilizan en pacientes peditricos (el taln) porque su obtencin es ms fcil en re-
lacin con los GSA y es menos traumtica (no hay riesgo de trombosis arterial, hemorragia).
Vase en el captulo 13, pgina 279, Puncin del taln.
Cuando se interpretan los GSC se aplican las siguientes reglas:
pH: igual que el arterial o apenas ms bajo (normal, 7.35 a 7.40).
pco2: igual que el arterial o apenas ms alto (normal, 40 a 45).
po2: menor que el arterial (normal, 45 a 60).
Saturacin de O2: es aceptable > 70%. Tal vez, cuando se interpretan los GSC, tiene
mayor utilidad la saturacin que la po2.

159
160 Gases en sangre y alteraciones de cidos y bases

CUADRO 8-1
Valores normales de gases en sangre

Sangre Venosa
Medicin arterial mixta" Venosa

pH 7.40 7.36 7.36

(lmites) (7.37-7.44) (7.31-7.41) (7.31-7.41)
po2 (mmHg) 80-100 3540 30-50
(disminuye con la edad)
pCO2 (mmHg) 3644 41-51 40-52
Saturacin de O 2 >95 60-80 6085
(disminuye con la edad)
HCO 3 -(meq/L) 22-26 22-26 22-28
[SI: mmol/L]
Diferencia de bases -2 a+2 -2 a+2 -2 a+2
(dficit/exceso)

"Obtenida de la aurcula derecha, casi siempre a travs de un catter en la artera pulmonar.

PRINCIPIOS GENERALES
DE LAS DETERMINACIONES DE GASES EN SANGRE
(En las pginas 160 y 168 se comentan los valores del oxgeno.)
1. En casi todos los laboratorios los analizadores de gases en sangre miden el pH y la
pco2 (y tambin la po2). El [HC03~] y la diferencia de bases son valores que se calculan
con la ecuacin de Henderson-Hasselbalch:

o la ecuacin de Henderson:

Para una estimacin general de [H+], [H+] = (7.80 - pH) X 100 (seguro de un pH de
7.25 - 7.48); 40 meq/L = [H+] al pH normal de 7.40. El pH es una escala logartmica;
en cada cambio de 0.3 del pH a partir de 7.40 se duplica o divide a la mitad el [H+].
Para un pH de 7.10, el [H+] = 2 X 40 u 80 nmol/L y para pH de 7.70 el [H+] = Vi X 40 o
20 nmol/L.
El [HCO3~] calculado no debe rebasar 2 meq/L de la concentracin de bicarbonato a
partir de una determinacin de qumica venosa (p. ej., BMP) extrada al mismo tiempo.
Si no se lleva a cabo as, se observa un error en la obtencin o la determinacin de los
valores y deben recogerse de nueva cuenta los gases en sangre y el bicarbonato srico.
Dos relaciones adicionales que se derivan de la ecuacin de Henderson-Hasselbalch
deben conocerse de memoria. Estas dos reglas son tiles en la interpretacin de los re-
sultados de los gases en sangre, en particular para definir una alteracin de los gases en
sangre simple en comparacin con la mixta.
Gases en sangre y alteraciones de cidos y bases 161

Regla I: un cambio de la pCO2 mayor o menor de 10 mmHg se acompaa de un aumento

o disminucin del pH de 0.08 unidades. A medida que decrece la pCO2, se incrementa el pH;
conforme aumenta la pCO2, se reduce el pH.
Regla II: un cambio del pH de 0.15 equivale a un cambio de bases de 10 meq/L. Una dismi-
nucin de la base (es decir, [HCO3~]) se conoce como dficit de bases y un incremento de las
bases como exceso de bases.

ALTERACIONES DE CIDOS Y BASES: DEFINICIN

1. Las alteraciones de cidos y bases son problemas muy comunes en clnica. Acidemia es
un pH < 7.37 y alcalemia un pH > 7.44. Acidosis y alcalosis se utilizan para describir la
forma en que cambia el pH. Las principales causas de modificaciones de cidos y bases
son anormalidades en los sistemas respiratorio y metablico o renal. Como lo indica
la ecuacin de Henderson-Hasselbalch, una alteracin respiratoria que conduce a una
pco2 anormal cambia el pH y, de igual forma, una modificacin metablica que alte
ra el [HCO3-] cambia el pH.
2. Cualquier alteracin primaria de la homeostasis de cidos y bases induce una reaccin
compensadora normal. Un trastorno metablico primario conduce a una compensacin
respiratoria y una anomala respiratoria primaria lleva a una respuesta metablica aguda
debido a la capacidad de amortiguacin de los lquidos corporales y una compensacin
ms prolongada (uno a dos das) en virtud de las irregularidades de la funcin renal.
3. Se conoce bien el nivel de compensacin y puede expresarse en trminos del grado de
la alteracin primaria de cidos y bases. En el cuadro 8-2, de la pgina 162, se incluyen
las principales categoras de trastornos primarios de cidos y bases, la principal anor
malidad, la reaccin compensadora secundaria y el grado esperado de compensacin
en trminos de la magnitud de la anomala primaria. Estos cambios se definen de forma
grfica en la figura 8-1 de la pgina 163. En las secciones siguientes se comentan los
tipos de alteraciones simples de cidos y bases.

ALTERACIONES MIXTAS DE CIDOS Y BASES

1. Casi todas las irregularidades de cidos y bases son efecto de una modificacin pri
maria aislada, con la respuesta compensadora fisiolgicamente normal, y se denominan
alteraciones simples de cidos y bases. Sin embargo, en ciertos casos, en particular en
personas muy graves, es posible que ocurran de manera simultnea dos o ms altera
ciones primarias diferentes, lo que da lugar a una alteracin mixta de cidos y bases. El
efecto neto de las irregularidades mixtas puede ser aditivo (p. ej., acidosis metablica
y respiratoria) y precipitar una alteracin extrema del pH; o bien, es posible que sea
opuesto (p. ej., acidosis metablica y alcalosis respiratoria) y entonces se anulan entre s
los efectos sobre el pH.
2. Para determinar una alteracin mixta de cidos y bases a partir de un valor de los gases
en sangre deben seguirse los seis pasos de la interpretacin de gases en sangre (vase
la seccin siguiente). Las alteraciones de [HCO3~] o pco2 que difieren de los valores
de compensacin esperados indican un segundo proceso. Dos de los ejemplos que se
proporcionan en la seccin siguiente ilustran las medidas utilizadas para reconocer una
alteracin mixta de cidos y bases.

INTERPRETACIN DE LOS GASES EN SANGRE

Para interpretar los gases en sangre debe recurrirse a una conducta gradual uniforme. (Vase
asimismo fig. 8-1, pg. 163.)
Paso 1: determine si corresponden las cifras.
Gases en sangre y alteraciones de cidos y bases 163

FIGURA 8-1. Nomograma para las alteraciones de cidos y bases. (Reimpreso con auto-
rizacin de: Cogan MG: Fluid and electrolytes, Originally published by Appleton & Lange, Copy-
right 1991 por McGraw-Hill Companies, Inc.]

El lado derecho de la ecuacin no debe superar el 10% del lado izquierdo. Si los nmeros no
corresponden es necesario obtener otros GSA y grupo qumico para [HCO3~]. Ejemplo. pH 7.25,
pco2 48, [HCO3] 29 mmol/L.

Los gases en sangre no son interpretables y es necesario recoger los GSA y [HCO3 ].
La razn ms comn por la que no se ajustan las cifras es que los GSA y el grupo qumico
[HCO3~] se obtuvieron en ocasiones diferentes.
Paso 2: a continuacin determine si existe acidemia (pH < 7.37) o alcalemia (pH > 7.44).
Paso 3: identifique la principal alteracin como metablica o respiratoria. Por ejemplo, si
existe acidemia, es la pCO2 > 44 mmHg (acidosis respiratoria) o el [HCO3"] < 22 mmol/
L (acidosis metablica)? En otras palabras, indique cul de los componentes, respiratorio o
metablico, est alterado en la misma direccin que la anormalidad del pH. Si ambos com-
ponentes actan en la misma direccin (p. ej., hay acidosis respiratoria [pCO2 > 44 mmHg]
164 Gases en sangre y alteraciones de cidos y bases

y metablica [HCO3~] < 22 mmol/L), entonces se trata de un problema mixto de cidos y

bases, que se comenta ms adelante en esta seccin. La principal alteracin es una variacin
anormal, es decir, con un [HCO3~] = 6 mmol/L y pCO2 = 50 mmHg la modificacin mayor es
una acidosis metablica, el [HCO3~] se aproxima a un cuarto de lo normal y el aumento de
pCO2 es slo de 25%.
Paso 4: despus de identificar la alteracin primaria, utilice las ecuaciones del cuadro 8-2,
pgina 162, para calcular la respuesta compensadora esperada. Si la diferencia entre el valor
real y el calculado es considerable, entonces existe una alteracin mixta de cidos y bases.
Paso 5: calcule la brecha aninica. Brecha de aniones = Na+ - (Cl~ + [HCO3~]). La brecha
aninica normal es de 8 a 12 mmol. Si est aumentada, avance al paso 6.
Paso 6: cuando la brecha de aniones est elevada, compare los cambios apartados de lo
normal entre la brecha aninica y el [HCO3~]. Si el cambio en la diferencia es mayor que el
cambio en el [HCO3~] respecto de lo normal, entonces existe alcalosis metablica adems de
acidosis metablica con brecha. Si el cambio de la brecha aninica es menor que el cambio
del [HCO3~] en relacin con lo normal, entonces hay acidosis metablica sin brecha, adems
de acidosis metablica con brecha. Vanse los ejemplos 5,6 y 7 en las pginas 171-172.
Por ltimo, compruebe que la interpretacin de los gases en sangre es consistente con el
cuadro clnico.

ACIDOSIS METABLICA: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

La acidosis metablica representa un aumento de la acidosis en los lquidos corporales; se
reconoce por una disminucin de [HCO3~] y una reduccin compensadora de la pco2.

Diagnstico diferencial
El diagnstico de acidosis metablica (fig. 8-2, pg. 163) puede clasificarse como brecha
aninica o acidosis sin brecha. La brecha de aniones (lmites normales, 8 a 12 mmol/L) se
calcula como sigue:

Brecha aninica = [Na+ ]- ([Cl"] +[HCO31)

FIGURA 8-2. Diagnstico diferencial de la acidosis metablk

Gases en sangre y alteraciones de cidos y bases 165

Acidosis con brecha amnica: brecha > 12 mmol/L; se debe a una reduccin del [HCO3~]
que equilibra un aumento de un ion cido no medido de produccin endgena o adminis-
tracin exgena (acidosis normoclormica).

Acidosis sin brecha amnica: brecha = 8 a 12 mmol/L; es secundaria a una disminucin

del [HCO3~] que equilibra un incremento del cloruro (acidosis hiperclormica). Un tipo de
acidosis sin brecha es la acidosis tubular renal que puede relacionarse con una diversidad
de alteraciones patolgicas (cuadro 8-3, pg. 166). La brecha de aniones es til para identificar
acidosis con brecha metablica, acidosis sin brecha, acidosis metablica mixta con y sin
brecha. Si existe una brecha de aniones elevada, una observacin ms cercana de la brecha
amnica y el bicarbonato ayuda a diferenciar entre: a) acidosis metablica con brecha pura,
b) acidosis metablica sin brecha, c) acidosis metablica mixta con y sin brecha y d) acidosis
metablica con brecha y alcalosis metablica.

Tratamiento de la acidosis metablica

1. Corrija cualquier trastorno subyacente (control de diarrea, etc.).
2. El tratamiento combinado con bicarbonato debe reservarse para la acidosis metablica
con brecha grave. Si el pH es < 7.20, corrija con bicarbonato de sodio. La dosis de resti
tucin total de [HCO3~] puede calcularse como sigue:

3. Reemplace con la mitad de la cantidad total del bicarbonato durante ocho a 12

horas y valore otra vez. Est atento a la sobrecarga de sodio y volumen durante la res-
titucin. El goteo con bicarbonato normal o isotnico se efecta con tres ampolletas de
NaHCO3 (50 mmol NaHCO3/ampolleta) en un litro de D5W.

ALCALOSIS METABLICA:
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
La alcalosis metablica representa un incremento del [HCO3~] con un aumento compensador
de pco2.

Diagnstico diferencial
En dos categoras bsicas de enfermedad los rones retienen [HCO3~] (fig. 8-3). Pueden dife-
renciarse en trminos de respuesta al tratamiento con cloruro de sodio y el valor de [Cl~] uri-
nario determinado si se solicita una orina "casual" o "aleatoria" para cloruro (Ua).
Alcalosis metablica sensible al cloruro (reactiva): el problema inicial es una prdida sos-
tenida de cloruro desproporcionada en relacin con la prdida de sodio (sea por prdidas re-
nales o digestivas). Este agotamiento de cloruro tiene como resultado una conservacin renal
de sodio que conduce a una resorcin correspondiente de [HCO3~] por el rion. En esta ca-
tegora de alcalosis metablica, el [Cr] urinario es < 10 meq/L y las alteraciones responden
al tratamiento con NaCl intravenoso.
Alcalosis metablica insensible al cloruro (resistente): la patogenia en esta categora es la
estimulacin directa de los rones para que conserven bicarbonato al margen del consumo y
prdida de electrlitos. El [Cl~] urinario > 10 meq/L y estas alteraciones no reaccionan a la
administracin de NaCl.
CUADRO 8-3

Acidosis
Estado tubular renal: diagnstico y tratamiento
clnico

Estados patolgicos relacionados

Normal ATR
proximal (tipo II) Ninguno
Frmacos, sndrome de Fanconi, varios
trastornos genticos, estados
disproteinmicos, hiperparatiroidismo
secundario, toxinas (metales pesados),
enfermedades tubulointersticiales,
sndrome nefrtico, hemoglobinuria
ATR distal
paroxstica nocturna
comn
Diversos trastornos genticos,
(tipol)
enfermedades autoinmunitarias,
nefrocalcinosis, frmacos, toxinas,
enfermedades tubulointersticiales, cirrosis
Deficiencia de
heptica, sndrome de silla vaca
Insuficiencia renal crnica, osteodistrofia NaHCO3 (1-3
(tipo III) ATR
renal, hipofosfatemia grave meq/kg/da)
distalamortiguador
generalizada
Deficiencia mineralocorticoide primaria (p. Fludrocortisona (0.1-
(tipo IV)
e., enfermedad de Addison), 0.5 mg/da)
hipoaldosteronismo hiporreninmico, restriccin diet-
diabetes mellitus, enfermedades tica de K* NaHCO,
tubulointersticiales, nefroesclerosis, (1-3 mea/ kg/da)
frmacos, hiperpotasemia resistente a furosemida (40-
mineralocorticoides con prdida de sal 160 mg/da)
Gases en sangre y alteraciones de cidos y bases 167

Tratamiento de la alcalosis metablica

Corrija la alteracin subyacente.
1. Responde al cloruro
a. Restituya el volumen con NaCl en caso de agotamiento.
b. Corrija la hipopotasemia cuando exista.
c. NH4C1 y HC1 deben reservarse para casos extremos.
2. Resistente al cloruro
a. Trate el problema subyacente, por ejemplo suspenda los esteroides exgenos.

ACIDOSIS RESPIRATORIA: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

La acidosis respiratoria es un aumento primario de pco2 con un incremento compensador del
[HCO3~] en plasma. El aumento de pco2 ocurre en situaciones clnicas en las que disminuye la
ventilacin alveolar.

Diagnstico diferencial
1. Anormalidades neuromusculares con insuficiencia ventilatoria
a. Distrofia muscular, miastenia grave, sndrome de Guillain-Barr, hipofosfatemia.
2. Sistema nervioso central
a. Frmacos: sedantes, analgsicos, tranquilizantes, alcohol.
b. Accidente cerebrovascular (ACV).
c. Apnea del sueo central.
d. Lesin de la mdula espinal (cervical).
3. Obstruccin de las vas respiratorias
a. Crnica (EPOC).
b. Aguda (asma).
c Obstruccin de vas respiratorias superiores.
d. Apnea del sueo obstructiva.
4. Trastornos torcicos y pulmonares
a. Caja torcica sea: trax inestable, cifoescoliosis.
b. Lesiones del parnquima: neumotorax, edema pulmonar grave, neumona grave.
168 Gases en sangre y alteraciones de cidos y bases

c. Derrames pleurales voluminosos.

d. Esclerodermia.
e. Obesidad notable (sndrome de Pickwick).

Tratamiento de la acidosis respiratoria

Mejorar la ventilacin: intubar al paciente y conectarlo a un ventilador, aumentar la fre-
cuencia del ventilador, revertir la sedacin narctica con naloxona, etctera.

ALCALOSIS RESPIRATORIA: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

La alcalosis respiratoria es una cada primaria de la pco2 con una disminucin compensadora
del [HCO3~] en plasma. La alcalosis respiratoria aparece con un incremento de la ventilacin
alveolar.

Diagnstico diferencial
1. Estimulacin central
a. Ansiedad, sndrome de hiperventilacin, dolor.
b. Traumatismo de la cabeza o ACV con hiperventilacin neurgena central.
c. Tumores.
d. Sobredosis de salicilatos.
e. Fiebre, sepsis temprana.
2. Estimulacin perifrica
a. EP.
b. Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) leve.
c. Enfermedad pulmonar intersticial.
d. Neumona.
e. Altitud.
f. Hipoxemia: cualquier causa (vase la seccin sobre Hipoxia, ms adelante).
3. Diversos
a. Insuficiencia heptica.
b. Embarazo.
c. Progesterona.
d. Hipertiroidismo.
e. Ventilacin mecnica excesiva yatrgena.

Tratamiento de la alcalosis respiratoria

Corrija la alteracin subyacente.
Sndrome de hiperventilacin: se trata mejor si se le solicita al paciente que reinhale en una
bolsa de papel para incrementar la pCO2; tambin se atena la frecuencia del ventilador, se
aumenta la cantidad de espacio muerto con ventilador o se combate la causa subyacente.

HIPOXIA
1. El segundo tipo de informacin que se obtiene de un valor de gases en sangre, adems
de los resultados de cidos y bases, se refiere al nivel de oxigenacin. Por lo general,
los resultados incluyen po2 y saturacin de oxgeno (vase cuadro 8-1 para los valores
normales en la pgina 160). Estos dos parmetros se relacionan entre s.
2. La saturacin de oxgeno con cualquier po2 determinada se altera con la temperatura, el
pH y la concentracin de 2,3-DPG, como se muestra en la figura 8-4, en la pgina 169.
Gases en sangre y alteraciones de cidos y bases 169

Diagnstico diferencial
1. Anormalidades V/Q
a. EPOC: enfisema, bronquitis crnica.
b. Asma.
c. Atelectasia.
d. Neumona.
e. Embolia pulmonar.
f. Sndrome de insuficiencia respiratoria del adulto.
g. Neumotorax.
h. Neumoconiosis.
i. Fibrosis qustica (FQ).
j. Vas respiratorias obstruidas.
2. Hipoventilacin alveolar
a. Anormalidades esquelticas.
b. Trastornos neuromusculares.
c. Sndrome de Pickwick.
d. Apnea del sueo.
3. Capacidad de difusin pulmonar disminuida
a. Neumoconiosis.
b. Edema pulmonar.
c. Fibrosis pulmonar inducida por medicamentos (bleomicina).
d. Enfermedades de la colgena vascular.
4. Cortocircuito de derecha a izquierda
a. Cardiopata congnita: tetratoga de Fallot, transposicin, etc.

EJEMPLOS DE PROBLEMAS DE CIDOS Y BASES

En cada uno de los ejemplos siguientes utilice la tcnica para interpretar los gases en sangre,
descrita en la pgina 160 en este captulo, e identifique la alteracin de cidos y bases.
170 Gases en sangre y alteraciones de cidos y bases

Ejemplo 1
Un paciente con EPOC tiene las cifras de gases en sangre siguientes: pH, 7.34; pco2, 55; y
[HCO3-], 29.
Paso 1:

Los nmeros corresponden porque la diferencia entre el calculado y el observado es < 10%.
Paso 2: pH < 7.37, acidemia.
Paso 3: pco2 > 44 y [HCO3~] no es < 22, acidosis respiratoria.
Paso 4: compensacin normal por acidosis respiratoria crnica (EPOC) (vase cuadro 8-2,
pg. 162).

El [HCO3i esperado es de 24 meq/L + 6 = 30, que es casi el [HCO3~] medido de 29, una
acidosis respiratoria simple. Este paciente tiene una acidosis respiratoria crnica por hipoven-
tilacin (alteracin simple de cidos y bases).

Ejemplo 2
En el momento inmediato posterior a un paro cardiaco, un individuo tiene un pH de 7.25, pco2 de
28 y [HCO3-] de 12.
Paso 1:

Las cifras corresponden.

Paso 2: pH < 7.37, acidemia.
Paso 3: [HCO3~] es < 22 meq/L y pCO2 no es > 44, acidosis metablica.
Paso 4: (vase cuadro 8-2, pg. 162).

La pco2 esperada de 26 mmHg es muy similar al valor real medido de 2 mmHg, de tal
manera que se trata de una acidosis metablica simple. Este sujeto tiene una acidosis lctica
consecutiva a un paro cardiopulmonar (alteracin simple de cidos y bases).

Ejemplo 3
Un varn joven con fiebre de 39.6C y un aroma afrutado del aliento tiene gases en sangre
con las siguientes cifras: pH, 7.36; pco2, 9; y [HCO3 ] 5.
Paso 1:
Gases en sangre y alteraciones de cidos y bases 1 71

Las cifras corresponden. Paso 2: el pH < 7.37 indica acidemia. Paso 3: [HCO3~] < 22 y
pco2 no es > 44; en consecuencia, existe una acidosis metablica.
Paso 4: la compensacin esperada en pCO2 puede calcularse como sigue (vase cuadro 8-2,
pg. 162):
pCO2 = (1.5 X [HCO3-]) + 8 2
= (1.5X5) + 8 2 =
17.2 2

La pCO2 esperada es de 17.5, pero el resultado real es 9 mmHg, que indica un segundo
proceso, una alcalosis respiratoria. Este paciente tiene una acidosis metablica debido a CAD
y una alcalosis respiratoria concomitante consecutiva a sepsis temprana y fiebre (alteracin
mixta de cidos y bases).

Ejemplo 4
Una mujer de 30 aos de edad con 30 semanas de embarazo presenta nuseas y vmitos. Los
gases en sangre revelan un pH de 7.55, pCO2 de 25 y [HCO3~] de 22.
Paso 1:
28 = 24 x

28= 27

Las cifras corresponden. Paso 2: pH < 7.44 indica alcalemia. Paso 3: pCO2 < 36 y el
[HCO3~] no es > 26; en consecuencia, hay alcalosis respiratoria.
Paso 4: la compensacin esperada de una alcalosis respiratoria crnica (es decir, embarazo)
se calcula a partir del cuadro 8-2, en la pgina 162:

A[HCO 3 ] = 5 X ApoyiO =
5X^X7.5
El [HCO3~] calculado es 24 - 7.5, o 16 a 17 mmol, pero el bicarbonato real es de 22,
lo que indica una alcalosis metablica secundaria relativa (el [HCO3~] es ms alto de lo es-
perado). Esta persona tiene alcalosis respiratoria debido al embarazo y alcalosis metablica
secundaria relativa por el vmito.

Ejemplo 5
Un paciente de 19 aos de edad con diabetes tiene una brecha amnica de 29 y un [HCO3~]
de 6.
Paso 1:
Brecha real 29 mmol/L
Brecha normal - lfl mmol/L
Cambio esperado del [HCO3 ] 19 mmol/L

Paso 2:
[HCO "] normal 24 mmol/L
1 72 Gases en sangre y alteraciones de cidos y bases

Cambio esperado del [HCO3"] -12 mmol/L

Cambio esperado del [HCO3~] 5 mmol/L
El bicarbonato real es de 6 mmol/L, cerca de lo esperado de 5 mmol/L. En consecuencia,
existe una acidosis metablica con brecha pura, con mayor probabilidad por cetoacidosis dia-
btica (CAD).

Ejemplo 6
Un sujeto de 21 aos de edad con diabetes sufre nuseas, vmitos y dolor abdominal. La bre-
cha de aniones es de 23 y el [HCO3"] de 18.
Paso 1:
Brecha real 23 mmol/L
Brecha normal - 12 mmol/L
Cambio esperado del [HCO3~] respecto del normal 13 mmol/L

Paso 2:
[HC03i normal 24 mmol/L
Cambio esperado del [HCO3"] -12 mmol/L
Cambio esperado del [HCO3~] 11 mmol/L
El bicarbonato real es de 18 mmol/L y no los 11 mmol/L previstos de una acidosis
metablica con brecha pura. Debido a que el bicarbonato real fue ms alto que lo anticipado,
se trata de una acidosis metablica con brecha y alcalosis metablica mixtas. El paciente tiene
una acidosis metablica con brecha por CAD y una alcalosis metablica por los vmitos.

Ejemplo 7
Un individuo de 55 aos de edad que consume la quinta parte de una botella de whisky todos
los das tiene un antecedente de diarrea de dos semanas. La brecha amnica es de 17 y el
[HCO3-] fue de 10. Paso 1:
Brecha real 17 mmol/L
Brecha normal -K) mmol/L
Cambio esperado del [HCO3~] respecto del normal 7 mmol/L

Paso 2:
[HCO3~] normal 24 mmol/L
Cambio esperado del [HCO3~] _7 mmol/L
Cambio esperado del [HCO3~] 17 mmol/L
El bicarbonato real es de 10 mmol/L y no los 17 mmol/L previstos de una acidosis
metablica con brecha pura. Debido a que el bicarbonato real fue ms bajo que lo anticipado,
se trata de una acidosis metablica con brecha mixta y acidosis metablica sin brecha. El su-
jeto padece acidosis metablica sin brecha por diarrea y acidosis metablica con brecha por la
cetoacidosis alcohlica.
 LQUIDOS Y ELECTRLITOS
Principios de los lquidos y electrlitos
Composicin de lquidos parenterales
Composicin de lquidos corporales
Prescripcin de lquidos intravenosos
Determinacin del ritmo de una venoclisis
Anormalidades electrolticas: diagnostico
y tratamiento

PRINCIPIOS DE LOS LQUIDOS Y ELECTROLITOS

Compartimientos de los lquidos

Ejemplo: varn de 70 kg

Agua corporal total (ACT): 42 000 mi (60% del peso corporal [PC])
Intracelular: 28 000 mi (40% del PC)
Extracelular: 14 000 mi (20% del PC)
Plasma: 3 500 mi (5% del PC)
Intersticial: 10 500 mi (15% del PC en un varn de 70 kg)

Volumen sanguneo total

Volumen sanguneo total = 5 600 mi (8% del PC en un varn de 70 kg)

Masa de glbulos rojos

Varones, 20 a 36 ml/kg (1.15 a 1.21 L/m2) Mujeres, 19 a 31 ml/kg (0.95 a 1.0 L/m2)

Equilibrio del agua

Varn de 70 kg
El requerimiento mnimo obligado de agua para conservar la homeostasis (se asume una
temperatura y capacidad de concentracin renal normales y una excrecin mnima de solutos
[urea, sal]) cercana a 800 ml/da, que producen 500 mi de orina.

Ingreso "normal": 2 500 ml/da (alrededor de 35 ml/kg/da bsales)

Lquidos orales: 1 500 mi
Slidos orales: 700 mi
Metablico (endgeno): 300 mi

Egreso "normal": 1 400 a 2 300 ml/da

Orina: 800 a 1 500 mi
Heces: 250 mi
Prdida insensible: 600 a 900 mi (pulmones y piel). (Con fiebre, cada grado arriba de
37C aade 2.5 ml/kg/da a la prdida insensible; las prdidas insensibles disminuyen
si un paciente se encuentra en un ventilador; puede observarse una ganancia de agua
libre por ventilacin humectada.)

173
1 74 Lquidos y electrlitos

Requerimiento basal de lquidos

Adulto de 70 kg afebril: 35 ml/kg/24 h.
Adulto de otro peso: calcular el requerimiento de agua segn el mtodo de kilogramos
siguiente:
Para los primeros 10 kg de peso corporal: 100 ml/kg/da ms
Para los segundos 10 kg de peso corporal: 50 ml/kg/da ms
Para un peso mayor de 20 kg: 20 ml/kg/da

Necesidades electrolticas
Adulto de 70 kg, a menos que se especifique de otra manera.
Sodio (como NaCl): 80 a 120 meq (mmol)/da (nios, 3 a 4 meq/kg/24 h [mmol/kg/24 h]).
Cloruro: 80 a 120 meq (mmol)/da, como el NaCl.
Potasio: 50 a 100 meq/da (mmol/da) (nios, 2 a 3 meq/kg/24 h [mmol/kg/24 h]). Cuando
no existe hipopotasemia y la funcin renal es normal, casi todo lo anterior se excreta por la
orina. De la cantidad total de K, 98% es intracelular y 2% extracelular.
En consecuencia, al asumir que el valor srico de K es normal, alrededor de 4.5 meq/L
(mmol/L), el fondo comn total extracelular de K+ = 4.5 X 14 L = 63 meq (mmol). El K se
intercambia con facilidad entre los depsitos intracelulares y extracelulares en estados como
la acidemia o la alcalemia. Las demandas de K aumentan con la diuresis y la formacin de
nuevos tejidos corporales (estados anablicos).
Calcio: 1 a 3 g/da, que en su mayor parte se secretan por el tubo digestivo. No es necesario
administrarlo de rutina cuando no existen indicaciones especficas.
Magnesio: 20 meq/da (mmol/da). No es preciso suministrarlo de rutina si no existen in-
dicaciones especficas, como hiperalimentacin parenteral, diuresis masiva, abuso de alcohol
(se requiere con frecuencia) o preeclampsia.

Requerimientos de glucosa
100 a 200 g/da (65 a 75 g/da/m2). Durante la inanicin la grasa y las protenas corporales
proporcionan las necesidades calricas; casi todas las protenas provienen de los msculos es-
quelticos. Cada gramo de nitrgeno en la orina representa 6.25 g de protenas catabolizadas.
Uno de los objetivos de la teraputica intravenosa bsica es el efecto de ahorro de protenas.
La administracin de cuando menos 100 g de glucosa/da reduce la prdida de protenas ms
de la mitad. Casi sin excepcin, todas las soluciones de lquidos intravenosas proporcionan
glucosa como dextrosa (glucosa dextrorrotatoria pura). Los pacientes peditricos requieren
alrededor de 100 a 200 mg/kg/h.

COMPOSICIN DE LQUIDOS PARENTERALES

Los lquidos parenterales se clasifican de acuerdo con su peso molecular y presin onctica. Los
coloides tienen un peso molecular > 8 000 y una presin onctica alta; los cristaloides poseen un
peso molecular < 8 000 y una presin onctica baja.

Coloides
Albmina (vase cuadro 10-2, pg. 196).
Productos hematolgicos (GR, plasma de donador nico, etc.) (cap. 10, pg. 189).
Lquidos y electrlitos 175

Fraccin protenica del plasma (vase cap. 22).

Coloides sintticos (almidn [Hespan], dextrn) (cap. 22).

Cristaloides
En el cuadro 9-1, pgina 176, se describen los lquidos parenterales cristaloides comunes.

COMPOSICIN DE LQUIDOS CORPORALES

En el cuadro 9-2, pgina 177, se proporciona la produccin diaria promedio y la cantidad de
algunos de los principales electrlitos que se encuentran en diversos lquidos corporales.

PRESCRIPCIN DE LQUIDOS INTRAVENOSOS

Una de las labores ms difciles es la eleccin apropiada del tratamiento intravenoso para un
enfermo. Es necesario considerar la afeccin subyacente del paciente, los signos vitales, los
electrlitos sricos y otras variables. A continuacin se suministran lincamientos generales
para la teraputica intravenosa (TV). Los requerimientos especficos para cada sujeto pueden
variar en grado considerable respecto de estos lincamientos.

Lquidos de sostn
Estas cantidades proporcionan los requerimientos mnimos para las necesidades diarias habi-
tuales:
1. Varn de 70 kg: dextrosa al 5% en salina normal a un cuarto de la concentracin (D5
SNVi) con 20 meq KC1/L (20 mmol/L) a 125 ml/h. (Esta solucin proporciona alre
dedor de 3 L de agua libre/da.)
2. Otros pacientes adultos: utilizar tambin D5SNV4 con 20 meq KC1/L. Determinar su
requerimiento de agua en 24 horas por el "mtodo de kilogramos" (pg. 174) y dividir
por 24 horas para determinar el ritmo cada hora.
3. Pacientes peditricos: se administra la misma solucin, pero hay que determinar los
requerimientos diarios de lquido por cualesquiera de los mtodos siguientes:
a. Mtodo de kilogramos: pgina 174.
b. Mtodo de metros cuadrados: los lquidos de sostn son 1500 ml/m2/da. Se divide
por 24 para obtener el ritmo de flujo por hora. Con el fin de calcular el rea de su
perficie puede emplearse el cuadro 9-3, pgina 177, Nomograma de la "regla de
seis" para calcular lquidos en nios. En el Apndice se incluyen grficas del rea
de superficie corporal formal.

Lquidos especficos para restitucin

Estos lquidos se usan para restituir prdidas excesivas, no fisiolgicas.
Prdida gstrica (sonda nasogstrica, emesis): D5SN'/2 con 20 meq/L (mmol/L) de clo-
ruro de potasio (KC1).
Diarrea: D5RL con 15 meq/L (mmol/L) KC1. Emplee el peso corporal como gua para la
restitucin (alrededor de 1 L por cada kilogramo de prdida).
Prdida biliar: D5RL con 25 meq/L i}h ampolleta) de bicarbonato de sodio mililitro por
mililitro.
Prdida pancretica: D5RL con 50 meq/L (1 ampolleta) HCO3~ mililitro por mililitro.
Pacientes quemados: utilice las frmulas de Parkland o la "Regla de los nueves":
Frmula de Parkland
Lquido total requerido durante las primeras 24 horas = (%
de quemadura del cuerpo) X (peso corporal en kg) X 4 mi
CUADRO 9-1
Composicin de los cristaloides de uso comn
Electrlitos (meq/L)
Glucosa
+ 2 2
Lquido (gA) Na* ci- K Ca2+ HCCy< Mg * HPO4 ~ kcal/L
D5H2O (dextrosa al 5% en agua) 50 _ ___ _ _ _ 170
D,0H2O (dextrosa al 10% en agua) 100 - - - - 340
D20H2O (dextrosa al 20% en agua) 200 - - - 680
DjgHjO (dextrosa al 50% en agua) 500 1 700
SN% (0.45% de NaCI) 77 77 - -
SN3% 513 513
SN (0.9% de NaCI) 154 154
1
D5SN /4 (0.22% de NaCI) 50 38 38 - - - - 170
D5SN% (0.45% de NaCI) 50 77 77 170
D5SN (0.9% de NaCI) 50 154 154 170
D5RL (dextrosa al 5% en 50 130 110 4 3 27 180
Ringer con lactato)
Ringer con lactato 130 110 4 3 27 < 10
lonosol MB 50 25 22 20 23 3 3 170
Normosol M 50 40 40 13 - 16 3 - 170

En estas soluciones, el HCO3 se administra como lactato que se convierte en bicarbonato.

Lquidos y electrlitos 177

CUADRO 9-2
Composicin y produccin diaria de lquidos corporales
Electrlitos (meq/L)
Produccin diaria

Lquido + + 0
Na ci- K HCO3- promedio (mi)
Sudor 50 40 5 0 Vara
Saliva 60 15 26 50 1500
Jugo gstrico 60-100 100 10 0 1 500-2500
Duodeno 130 90 5 0-10 300-2000
Bilis 145 100 5 15 10O800
Jugo pancretico 140 75 5 115 100-800
leon 140 100 2-8 30 100-9000
Diarrea 120 90 25 45 -

En adultos.

Reemplace con solucin de Ringer con lactato durante 24 horas. Debe usarse:
La mitad del total durante las primeras ocho horas (desde el momento de la quema
dura).
Una cuarta parte del total en las siguientes ocho horas. Una cuarta parte del total en las
siguientes ocho horas.
Regla de los nueves. Se emplea para estimar un porcentaje de quemadura del cuerpo
en adultos. Vase la figura 9-1 de la pgina 178 para calcular con exactitud el rea de
quemadura del cuerpo en adultos y nios. Tambin es til para establecer las prdidas
de lquidos en curso de un individuo quemado mientras tiene lugar la cicatrizacin o
se colocan los injertos.
Las prdidas de lquido pueden estimarse como sigue:

Prdida en mi = (25 X % de quemadura del cuerpo) X m2 de rea de superficie corporal

CUADRO 9-3
Nomograma de la "regla de seis" para calcular lquidos en nios"
Peso rea de superficie
2
corporal (m )

1.361 0.1
2.722 0.2
5.443 0.3
8.165 0.4
10.886 0.5
13.608 0.6
16.329 0.7
19.051 0.8
21.772 0.9
b
27.216 1.0

"Ms de 45 kg, frotar como un adulto.

b
Despus de 27 kg, aadir 0.1 por cada 4.5 kg adicionales.
178 Lquidos y electrlitos

Porcentajes relativos de las reas afectadas por el crecimiento

rea Edad
10 15 Adulto
A = mitad de la cabeza 5.5 4.5 3.5
B = mitad de un muslo 4.25 4.5 4.75
C = mitad de una pierna 3 3.25 3.5

FIGURA 9-1. Tablas y grficas para estimar la extensin de las quemaduras en adultos (A) y
nios (B). En adultos, un sistema razonable para calcular el porcentaje de la superficie corporal
quemada es la "regla de los nueves": cada brazo equivale a 9%, la cabeza corresponde a 9%,
las partes anterior y posterior a 18% cada una y el perineo a 1%. {Reimpreso con autorizacin
de: Way LW, Doherty GM [eds]: Current surgicat diagnosis and treatment, 1 1 th ed., McGraw-Hill,
2003.)
Lquidos y electrlitos 179

Porcentajes relativos de las reas afectadas por el crecimiento

rea Edad
0 1 5
A = mitad de la cabeza 9.5 8.5 6.5
B = mitad de un muslo 2.75 3.25 4
C = mitad de una pierna 2.5 2.5 2.75

FIGURA 9-1. Continuacin.

DETERMINACIN DEL RITMO DE UNA VENOCLISIS

Casi todas las venoclisis se regulan mediante bombas de infusin. Si no se cuenta con un
dispositivo para venoclisis mecnica, utilice las frmulas siguientes para precisar el ritmo de
venoclisis.
Para una cmara de goteo MAXI: usar 10 gotas/ml; en consecuencia:
10 gotas/min = 60 ml/h, o bien
16 gotas/min = 100 ml/h
Para una cmara de goteo MINI: utilizar 60 gotas/ml; por lo tanto
60 gotas/min = 60 ml/h, o bien
100 gotas/min = 100 ml/h

ANORMALIDADES ELECTROLTICAS: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

En todas las situaciones siguientes, el objetivo principal debe ser la correccin del padecimiento
subyacente. A menos que se especifique de otra manera, todas las dosis son para adultos. En el
captulo 4 se comenta el diagnstico diferencial de los hallazgos de laboratorio completos.

Hipernatremia (Na+ > 144 meq/L [mmol/L])

Mecanismos: con mayor frecuencia, un dficit de agua total corporal.
Prdidas combinadas de sodio y agua ("hipernatremia hipovolmica"). Una pr
dida de agua mayor de la prdida de Na tiene como resultado un Na corporal total
180 Lquidos y electrlitos

bajo. Debido a las prdidas renales (diurticas, diuresis osmtica por glucosuria,
manitol, diuresis posobstructiva, otras) o extrarrenales (sudacin, digestivas [vmitos,
aspiracin NG], respiratorias).
Prdida excesiva de agua ("hipernatremia isovolmica"). El Na corporal total
permanece normal pero est disminuida el agua total del cuerpo. Se debe a diabe
tes inspida (central y nefrgena), prdidas excesivas por la piel, prdida respiratoria,
otros.
Exceso de sodio ("hipernatremia hipervolmica"). Na corporal total aumentado,
por administracin yatrgena de Na (es decir, dilisis hipertnica, enemas salinos
hipertnicos, medicamentos que contienen Na) u otras fuentes exgenas (consumo de
agua marina, tabletas de sal) o hiperfuncin suprarrenal (sndrome de Cushing, hiper-
aldosteronismo).

Sntomas: dependen del nivel absoluto y tambin de la rapidez con que cambie el valor del
Na+.

Confusin, irritabilidad, letargo, estupor, coma, sacudidas musculares, convulsiones.

Signos: hiperreflexia, cambios del estado mental.

Tratamiento: mientras se intenta corregir la hipernatremia deben estimarse con frecuencia

los valores sricos de Na+.

Hipernatremia hipovolmica. Determine si el paciente sufre agotamiento de volu

men al establecer si existe hipotensin ortosttica (vase pg. 222); cuando est
agotado el volumen, rehidrate con SN hasta que el sujeto alcance la estabilidad he-
modinmica y a continuacin administre salina hipotnica (SN'/i).
Euvolmico/isovolmico. Calcule, en ausencia de hipotensin ortosttica, el volumen
de agua libre necesaria para normalizar el Na+ como sigue:

Proporcione agua libre como D5H2O, una mitad del volumen en las primeras 24 horas y el
volumen completo en 48 horas. (Precaucin: la correccin rpida de la concentracin de Na+
mediante agua libre [D5H2O] puede causar edema cerebral y convulsiones.)
Hipernatremia hipervolmica. Evite frmacos que contienen Na"1" en exceso (carbe-
nicilina, otros). Suministre furosemida junto con D5H2O.

Hiponatremia (Na* < 136 meq/L [mmol/L])

Mecanismos: se debe con mayor frecuencia al exceso de agua corporal en oposicin a la
disminucin del Na+ corporal. Para definir la causa determine la osmolalidad srica.
Hiponatremia isotnica. Osmolalidad normal.
Seudohiponatremia. Un artefacto consecutivo a hiperlipidemia o hiperproteinemia.
Lquidos y electrlitos 181

Hiponatremia hipertnica (dilucional). Osmolalidad alta. Cambia el agua de intra-

celular a extracelular en respuesta a concentraciones elevadas de solutos como glucosa
o manitol. La desviacin de agua reduce el Na srico; empero, el Na total del cuerpo
permanece igual.
Hiponatremia hipotnica. Osmolalidad baja. De forma adicional se clasifica en ba
se a la estimacin clnica del estado del volumen extracelular.
Hiponatremia isovolmica. Sin pruebas de edema, PA normal. Se debe a intoxicacin
hdrica (osmolalidad urinaria < 80 mosm), SHAI, hipotiroidismo, hiposupra-
renalismo, diurticos tiacdicos, potomana de cerveza.
Hiponatremia hipovolmica. Prueba de disminucin de la turgencia de la piel y au-
mento de la frecuencia cardiaca con reduccin de la PA despus de pasar de la
posicin supina a la erguida. Se debe a prdida renal (Na urinario > 20 meq/L)
por diurticos, diuresis posobstructiva, deficiencia mineralocorticoide (enferme-
dad de Addison, hipoaldosteronismo) o prdidas extrarrenales (Na urinario < 10
meq/L) por sudacin, vmitos, diarrea, lquidos en el tercer espacio (quemadu-
ras, pancreatitis, peritonitis, obstruccin intestinal, traumatismo muscular).
Hiponatremia hipervolmica. Prueba de edema (Na urinario < 10 meq/L). Se observa
en ICC, nefrosis, insuficiencia renal y afeccin heptica.
Consumo excesivo de agua. Primario (bebedor de agua psicgeno) o secundario
(gran volumen de agua estril utilizado en procedimientos, como reseccin trans-
uretral de la prstata o mltiples enemas de agua de la llave).
Sntomas: por lo general con Na+ < 125 meq/L (mmol/L); la gravedad de los sntomas se
correlaciona con el ritmo de disminucin del Na+.

Letargo, confusin, coma

Sacudidas e irritabilidad musculares, convulsiones
Nuseas, vmitos

Signos: hiporreflexia, cambios del estado mental.

Tratamiento: se basa en la determinacin del estado de volumen. Hay que valorar el es-
tado del volumen mediante examen fsico: frecuencia cardiaca (FC) y PA acostado y de pie
despus de un minuto, turgencia de la piel, edema y determinacin de la osmolalidad del
plasma. No es necesario tratar la hiponatremia por seudohiponatremia (aumento de prote-
nas o lquidos) o hiponatremia hipertnica (hiperglucemia); trate el trastorno subyacente
(vase antes).

Amenazante de la vida. Por ejemplo, convulsiones o coma. Puede administrarse SN

al 3 a 5% en la unidad de cuidados intensivos. Intente aumentar el Na a casi 125 meq/
L con SN al 3 a 5%.
Hiponatremia isovolmica. Por ejemplo, SHAI. Restrinja lquidos (1000 a 1500 mi/
da). En el SHAI crnico puede utilizarse demeclociclina.
Hiponatremia hipervolmica. Restrinja Na y lquidos (1000 a 1500 ml/da). Trate el
trastorno de base. La ICC puede responder a una combinacin de inhibidor de la ECA
y furosemida.
Hiponatremia hipovolmica. Administre D5SN o salina normal.

Hiperpotasemia

K+> 5.2 meq/L (mmol/L).

Mecanismos: se debe ms a menudo a excrecin renal yatrgena o inadecuada de K.
182 Lquidos y electrlitos

Seudohiperpotasemia. Es secundaria a leucocitosis, trombocitosis, hemolisis, tcnica

de puncin venosa deficiente (tiempo de torniquete prolongado).
Excrecin inadecuada. Insuficiencia renal, agotamiento de volumen, medicamen
tos que bloquean la excrecin de K+ (espironolactona, triantereno, otros), hipoaldos-
teronismo (incluidos los trastornos suprarrenales y estados hiporreninmicos [como
acidosis tubular renal tipo IV]), FAINE, inhibidores de la ECA), uso prolongado de
heparina, toxicidad por digital, enfermedad de clulas falciformes, trasplante renal.
Redistribucin. Dao tisular, acidosis (una disminucin de 0.1 del pH aumenta el
K+ srico alrededor de 0.5 a 1.0 meq/L por cambio extracelular de K+), bloqueadores
beta, reduccin de insulina, succinilcolina.
Administracin excesiva. Sustitutos de sal que contienen K, restitucin oral, K+ en
lquidos intravenosos.
Sntomas: debilidad, parlisis flcida, confusin.
Signos:
Reflejos tendinosos profundos hiperactivos, disminucin de la fuerza motora.
Alteraciones del ECG, como ondas T en espiga, ensanchamiento de QRS, prdida de
la onda P, onda sinusal, asistolia.
K+ = 7 a 8 meq/L (mmol/L) causa fibrilacin ventricular en 5% de los casos.
K+ = 10 meq/L (mmol/L) produce fibrilacin ventricular en 90% de los casos.
Tratamiento
Vigile al enfermo con ECG si es sintomtico o si K+ > 6.5 meq/L; suspenda todo el
ingreso de K+, incluidos los lquidos intravenosos; ordene una repeticin aleatoria de
K+ para confirmacin.
Debe descartarse seudohiperpotasemia. Si existe duda, obtenga un K+ en plasma en un
tubo heparinizado; el K en plasma es normal si hay seudohiperpotasemia.
Correccin rpida. Estos pasos slo protegen al corazn de los cambios de K+ y es
necesario reducir el K+ total del cuerpo mediante uno de los tratamientos que se indi
can en el apartado Correccin lenta.
Cloruro de sodio, 500 mg por inyeccin IV lenta (slo protege al corazn del efecto de la
hiperpotasemia).
Alcalinice con 50 meq (1 ampolleta) de bicarbonato de Na (causa desviacin intracelular de
K+).
50 mi de D50H2O, inyeccin IV, con 10 a 15 unidades de insulina regular, inyeccin IV inme-
diata (cambio intracelular de K).
Correccin lenta
Sulfonato sdico de poliestireno (Kayexalato), 20 a 60 g por va oral con 100 a 200 mi
de sorbitol o 40 g de Kayexalato con 40 g de sorbitol en 100 mi de agua admi-
nistrados por enema. Repita la dosis 4 X da segn se requiera.
Dilisis (hemodilisis o peritoneal).
Corrija la causa subyacente. Por ejemplo, supresin de diurticos que ahorran pota
sio, inhibidores de la ECA, restitucin mineralocorticoide para hipopotasemia.

Hipopotasemia
K+ < 3.6 meq/L (mmol/L).
Mecanismos: debido a ingreso inadecuado, prdida o cambios intracelulares.
Ingreso inadecuado. Oral o intravenoso.
Prdida por el tubo digestivo. (Por lo general, el cloruro urinario < 10 meq/da; "al-
calosis que responde al cloruro".) Vmitos, diarrea, sudacin excesiva, adenoma velloso,
fstula.
Lquidos y electrlitos 1 83

Prdida renal. Diurticos y otros medicamentos (anfotericina, penicilinas en dosis

elevadas, aminoglucsidos, cisplatino), diuresis no consecutiva a diurticos (osm
tica, por ejemplo hiperglucemia o inducida por alcohol), vmitos (por alcalosis
metablica secundaria a agotamiento de volumen), enfermedad tubular renal (aci-
dosis tubular renal tipo II [distal] y [proximal]), sndrome de Bartter (por aumento
de las concentraciones de renina y aldosterona), hipomagnesemia, ingestin natural
de orozuz, exceso de mineralocorticoides (hiperaldosteronismo primario y secun
dario, sndrome de Cushing, uso de esteroides) y ureterosigmoidostoma.
Redistribucin (cambios intracelulares). Alcalosis metablica (cada aumento de
0.1 del pH disminuye el K+ srico alrededor de 0.5 a 1.0 meq/L debido al cambio
intracelular de K+), administracin de insulina, agentes adrenrgicos beta, parlisis
familiar peridica y tratamiento de anemia megaloblstica.

Sntomas
Debilidad, calambres y tetania musculares
Poliuria, polidipsia

Signos
Disminucin de la fuerza motora, hipotensin ortosttica, fleo
Cambios ECG, como aplanamiento de ondas T, onda "U" obvia (la onda U es la de
flexin hacia arriba despus de la onda T)

Tratamiento: la teraputica depende de la causa.

Un antecedente de hipertensin, sntomas digestivos o el uso de ciertos medicamentos
pueden sugerir el diagnstico.
Puede ser til una orina de 24 horas para K+ si no es claro el diagnstico. Valores < 20
meq/da sealan origen extrarrenal/redistribucin; cifras > 20 meq/da indican prdi
das renales.
Un valor srico de K+ de 2 meq/L (mmol/L) representa con probabilidad un dficit de
cuando menos 200 meq (mmol) en un adulto de 70 kg; para cambiar K+ de 3 meq/L
(mmol/L) a 4 meq/L (mmol/L) se requieren alrededor de 100 meq (mmol) de K+ en un
adulto de 70 kg.
Trate la causa subyacente.
La hipopotasemia potencia la toxicidad cardiaca de la digital. Cuando se utiliza di-
goxina debe tratarse de modo radical la hipopotasemia.
Trate la hipomagnesemia si existe. Es difcil corregir la hipopotasemia cuando hay
hipomagnesemia.
Correccin rpida. Administre KC1 por va intravenosa. Vigile el corazn cuando la
restitucin sea mayor de 20 meq/h. El K+ por va intravenosa puede ser doloroso y
daar las venas.

Paciente < 40 kg: 0.25 meq/kg/h X 2 horas

Paciente > 40 kg: 10 a 20 meq/kg/h X 2 horas
Grave (< 2 meq/L [mmol/L]): mximo 40 meq/h IV en adultos. En todos los casos,
revise el K+ cada dos a cuatro horas tras la restitucin.

Correccin lenta. Administre KC1 oral (vase tambin el cuadro 22-8, pg. 620) para
los suplementos de K+.

Adulto: 20 a 40 meq dos a tres veces al da (2 o 3 X da).

Pacientes peditricos: 1 a 2 meq/kg/da en dosis divididas.
1 84 Lquidos y electrlitos

Hipercalcemia
Ca2+ > 10.2 mg/dl (2.55 mmol/L).
Mecanismos
Relacionados con paratiroides. Hiperparatiroidismo con resorcin sea secundara.
Relacionados con afeccin maligna. Tumores slidos con metstasis (mama, ovario,
pulmn, rion) o sndromes paraneoplsicos (carcinomas de clula escamosa, clula
renal, clula transicional, linfomas y mieloma).
Relacionados con vitamina D. Intoxicacin por vitamina D, sarcoidosis, otra enfer
medad granulomatosa.
Recambio seo elevado. Hipertiroidismo, enfermedad de Paget, inmovilizacin, in
toxicacin por vitamina A.
Insuficiencia renal. Hiperparatiroidismo secundario, intoxicacin por aluminio.
Otros. Diurticos tiacdicos, sndrome de leche y alcalinos, hipercalcemia hipocal-
cirica familiar, consumo exgeno.
Sntomas
Clculos (clico renal), huesos (ostetis fibrosa), quejidos (estreimiento) y gemidos
(sntomas neuropsiquitricos: confusin), adems de poliuria, polidipsia, fatiga, ano-
rexia, nuseas, vmitos.
Signos
Hipertensin, hiporreflexia, cambios del estado mental.
Acortamiento del intervalo QT en el ECG.
Tratamiento: por lo general teraputica de urgencia si el paciente tiene sntomas y Ca2+ >
13 meq/L (3.24 mmol/L).
Indique diuresis salina: D5SN a 250 a 500 ml/h.
Administre furosemida, 20 a 80 mg o ms IV (la salina y la furosemida tratan la mayor
parte de los casos). Deben conservarse euvolemia o hipervolemia. La
hipovolemia da lugar a resorcin de
calcio.
Otros tratamientos de segunda lnea
Calcitonina, 2 a 8 Ul/kg IV o SC c/6 a 12 horas si no funciona la diuresis despus de dos
a tres horas.
Pamidronato, 60 mg IV durante 24 horas (slo una dosis). Nitrato de galio, 200
mg/m2 por venoclisis durante 24 horas por cinco das. Plicamicina, 25 Hg/kg IV
durante dos a tres horas (usar como ltimo recurso, ya que
es muy potente).
Corticoesteroides. Hidrocortisona, 50 a 75 mg IV c/6 horas.
Hemodilisis.
Teraputica prolongada
Trate el padecimiento de base y suspenda agentes contribuyentes (es decir, tiacdicos).
Medicamentos orales (prednisona, 30 mg VO 2 X da o suplemento de P/K/Na [Neutra-
Phos], 250 a 500 mg VO 4 X da) pueden ser eficaces en el tratamiento prolongado de
estas enfermedades, como cncer de mama y sarcoidosis.

Hipocalcemia
Ca2+ < 8.4 mg/dl (2.1 mmol/L).
Mecanismos: la disminucin de albmina puede precipitar una reduccin del calcio total
(vase el comentario de la pg. 53).
Lquidos y electrlitos 185

PTH. Provoca una regulacin inmediata de los valores de calcio.

Enfermedad crtica. La sepsis u otros padecimientos relacionados con la UCI pueden
reducir el calcio por el decremento de la albmina que suele observarse en individuos
muy graves; puede ser normal el calcio ionizado.
Deficiencia del PTH. Hipoparatiroidismo adquirido (reseccin quirrgica o lesin, en
fermedades infiltrativas como amiloidosis o hemocromatosis y radiacin) o hereditario
(seudohipoparatiroidismo) e hipomagnesemia.
Carencia de vitamina D. Insuficiencia renal crnica, afeccin heptica, uso de feni-
tona o fenobarbital, desnutricin, malabsorcin (pancreatitis crnica, posgastrecto-
ma).
Otras. Hiperfosfatemia, pancreatitis aguda, metstasis osteoblsticas, carcinoma me
dular de la tiroides, transfusin masiva.
Sntomas
Hipertensin, parestesia perifrica y peribucal, dolor y clicos abdominales, letargo,
irritabilidad (en lactantes)
Signos
Reflejos tendinosos profundos hiperactivos, espasmo carpopdico (signo de Trous-
seau, vase pg. 19)
Signo de Chvostek positivo (vase pg. 18; puede haber sacudida del nervio facial
hasta en 25% de los adultos normales)
Convulsiones generalizadas, tetania, laringoespasmo
Intervalo QT prolongado en el ECG

Tratamiento
Sintomtico inmediato
100 a 200 mg de calcio elemental IV durante 10 minutos en 50 a 100 mi de D5H2O,
seguidos por una venoclisis de 1 a 2 mg/kg/h durante seis a 12 horas de gluconato de
calcio al 10% con 93 mg de calcio elemental. Cloruro de calcio al 10% con 272 mg de
calcio elemental. Revise las concentraciones de magnesio y restituyalas si estn bajas.

Prolongado

Para la insuficiencia renal utilice vitamina D junto con suplementos orales de calcio
(vase las listas siguientes) y anticidos que unen fosfato (Phospho gel, Alterna-
GEL).
Suplementos de calcio:
Carbonato de calcio (Os-Cal), 650 mg VO 4 X da (28% de calcio). Citrato de
calcio (Critical), tabletas de 950 mg (21% de calcio). Gluconato de calcio,
tabletas de 500 o 1 000 mg (9% de calcio). Glubionato de calcio (Neo-
Calglucon), jarabe, 115 mg/5 mi (6.4% de calcio). Lactato de calcio, tabletas de
325 o 650 mg (13% de calcio).

Hipermagnesemia
Mg2+ > 2.1 meq/L (mmol/L).

Mecanismos
Administracin excesiva. Tratamiento de preeclampsia con sulfato de magnesio.
Insuficiencia renal. La exacerba la ingestin de anticidos que contienen magnesio.
Otros. Rabdomilisis, insuficiencia suprarrenal.
186 Lquidos y electrlitos

Sntomas y signos
3 a 5 meq/L (mmol/L): nuseas, vmitos, hipotensin.
7 a 10 meq/L (mmol/L): hiperreflexia, debilidad, somnolencia.
> 12 meq/L (mmol/L): coma, bradicardia, insuficiencia respiratoria.
Tratamiento: rara vez se encuentra hipermagnesemia clnica que requiere tratamiento en
personas con funcin renal normal.
Gluconato de calcio: 10 mi de solucin al 10% (93 mg de calcio elemental) durante
10 a 20 minutos en 50 a 100 mi IV de D5H2O administrados para revertir los sntomas
(til en enfermas tratadas por eclampsia).
Suspender frmacos que contienen magnesio (la hipermagnesemia se identifica con
mayor frecuencia en sujetos con insuficiencia renal sometidos a anticidos que con
tienen magnesio).
Insulina y glucosa como en el caso de la hiperpotasemia. Furosemida y diuresis salina.
Dilisis.

Hipomagnesemia
Mg2+ < 1.5 meq/L (mmol/L).
Mecanismos
Disminucin del consumo o la absorcin. Malabsorcin, prdidas digestivas crni
cas, consumo deficiente (alcohlicos), NPT sin suplementos adecuados.
Aumento de la prdida. Diurticos, otros medicamentos (gentamicina, cisplatino, an-
fotericina B, otros), ATR, DM (en especial CAD), alcoholismo, hiperaldosteronismo,
lactancia excesiva.
Otros. Pancreatitis aguda, hipoalbuminemia, tratamiento con vitamina D.
Sntomas
Debilidad, sacudidas musculares, asterixis, vrtigo.
Sntomas de hipocalcemia e hipopotasemia (la hipomagnesemia puede causar hipocalcemia e
hipopotasemia).
Signos
Taquicardia, temblor, reflejos hiperactivos, tetania, convulsiones.
El ECG puede demostrar prolongacin de los intervalos PR, QT y QRS, adems de
ectopia ventricular y taquicardia sinusal.
Tratamiento
Grave: tetania o convulsiones: vigilar al paciente con ECG en una unidad de cui
dados intensivos. Se administran 2 g de sulfato de magnesio en D5H2O durante 10
a 20 minutos. Seguir con sulfato de magnesio: 1 g/h por tres a cuatro horas y vigilar
los reflejos tendinosos profundos y las concentraciones. Repetir la restitucin si es
necesario. Estos pacientes son con frecuencia hipopotasmicos e hipofosfatmicos y
deben suministrarse suplementos. De igual modo, puede presentarse hipocalcemia por
hipomagnesemia.
Moderada: Mg2+ < 1.0 mg/dl pero asintomtica; sulfato de magnesio: 1 g/h por tres a
cuatro horas, vigilar las concentraciones y repetir la restitucin si es necesario.
Leve: xido de magnesio; 1 g/da VO (disponible sin prescripcin en cpsulas de 140
mg y tabletas de 400 y 420 mg). Puede causar diarrea.

Hiperfosfa tema
PO43"> 4.5 mg/dl (1.45 mmol/L).
Lquidos y electrlitos 187

Mecanismos
Aumento de consumo/absorcin. Yatrgeno, abuso de laxantes o enemas que con
tienen fsforo, vitamina D, enfermedad granulomatosa.
Disminucin de la excrecin. (La causa ms comn.) Insuficiencia renal, hipopara-
tiroidismo, insuficiencia suprarrenal, hipertiroidismo, acromegalia, anemia de clulas
falciformes (drepanocftica).
Redistribucin/liberacin celular. Rabdomilisis, acidosis, lisis tumoral inducida por
quimioterapia, hemolisis, discrasias de clulas plasmticas.
Sntomas y signos: se relacionan sobre todo con tetania como resultado de la hipocalce-
mia (vase pg. 184) consecutiva a la hiperfosfatemia o calcificacin metastsica (depsito de
fosfato de calcio en varios tejidos blandos).

Tratamiento
Dieta baja en fosfato.
Unidores de fosfato como el gel de hidrxido de aluminio (Amphojel) o gel de car
bonato de aluminio (Basaljel) por va oral.
Casos agudos graves: acetazolamida, 15 mg/kg c/4 h o venoclisis de insulina y glu
cosa; dilisis como ltimo recurso.

Hipofosfatemia
PO43" < 2.5 mg/dl (0.8 mmol/L).
Mecanismos
Disminucin del consumo diettico. Inanicin, alcoholismo, yatrgeno (hiperalimen-
tacin sin suplementos adecuados), malabsorcin, carencia de vitamina D, anticidos
que unen fosfato (es decir, AlternaGEL).
Redistribucin. Estados que se acompaan de alcalosis respiratoria o metablica
(abstinencia de alcohol, envenenamiento por salicilato, etc.), endocrina (insulina, ca-
tecolaminas, etc.), esteroides anablicos, hipotermia o hipertermia, leucemias y linfo-
mas, hipercalcemia, hipomagnesemia.
Prdidas renales. Acidosis tubular renal, fase diurtica de la NTA, hiperparatiroidis-
mo, hipertiroidismo, hipopotasemia, diurticos, hipomagnesemia, abuso de alcohol,
DM mal controlada.
Otros. Realimentacin en casos de desnutricin grave de protenas y caloras, que
maduras graves, tratamiento de cetoacidosis diabtica (CAD).
Sntomas y signos: < 1 mg/dl (0.32 mmol/L): debilidad, dolor e hipersensibilidad muscula-
res, parestesia, insuficiencia cardiaca y respiratoria, disfuncin del SNC (confusin y convul-
siones), rabdomilisis, hemolisis, deterioro de la funcin de leucocitos y plaquetas.
Tratamiento: la teraputica intravenosa se reserva para hipofosfatemia grave que puede
poner en peligro la vida (< 1.0 a 1.5 mg/dl) porque la correccin muy rpida puede precipitar
hipocalcemia grave. Con hipofosfatemia leve a moderada (1.5 a 2.5 mg/dl) es preferible la
restitucin oral.
Grave. (< 1.0 a 1.5 mg/dl.) Fosfato de potasio o sodio: se administran 2 mg/kg IV
(0.08 mmol/kg) durante seis horas. (Precaucin: la restitucin muy rpida puede pro
vocar tetania hipocalcmica.)
Leve a moderada. (Valores > 1.5 mg/dl.) Fosfato de sodio-potasio (Neutra-Phos) o
fosfato de potasio (K-Phos): una a dos tabletas (250 a 500 mg PO4 u 8 mmol/tableta),
VO 2 o 3 X da; fosfato de sodio (Fleet's Phospho-soda), 5 mi PO,,3-, 2 o 3 X da (128
mg PO,,3* o 4 mmol/ml).
 TRATAMIENTO
CON COMPONENTES
HEMATOLOGICOS
Procedimientos de los bancos de sangre Grupos sanguneos
Donacin comn de sangre Principios bsicos del tratamiento con
Donacin de sangre autloga componentes sanguneos
Productos hematologicos dirigidos por el donador Productos hematolgicos de bancos
Componentes sanguneos radiados Procedimientos de transfusin
Afresis Reacciones transfusionales
Recoleccin preoperatoria de sangre Riesgos de enfermedades infecciosas
Transfusiones urgentes relacionadas con transfusiones

PROCEDIMIENTOS DE LOS BANCOS DE SANGRE

TjfS o TyC: el banco de sangre tipifica la sangre del paciente (ABO y Rh) y selecciona los
anticuerpos. Si se encuentra un anticuerpo raro, se le notifica al mdico y, si es probable la
necesidad de sangre, puede cambiarse la solicitud de TyS por la de iyc. Por lo regular esto
toma menos de una hora.
TCC: el banco de sangre tipifica y selecciona la sangre del paciente como se describi en
la seccin previa y compara la compatibilidad de unidades de donador especficas para el
individuo. La compatibilidad cruzada incluye pruebas del suero del receptor contra glbulos
rojos del donador.
Solicitudes inmediatas: el banco rene sangre de inmediato y la conserva durante 12 horas.
Para solicitudes comunes, se almacena la sangre a una fecha y tiempo especificados por el
mdico y se conserva 36 horas.

DONACIN COMN DE SANGRE

La donacin voluntaria de sangre representa el aspecto fundamental del sistema hematolgico
en Estados Unidos. Por lo general, los donadores deben ser mayores de 18 aos de edad, con
buen estado de salud, sin fiebre y con peso mayor de 50 kilogramos. Las donaciones se limi-
tan casi siempre a una unidad cada ocho semanas y seis donaciones al ao. Se excluye de las
donaciones comunes a las personas con antecedentes de hepatitis, positividad a HBsAg, DM
dependiente de insulina, abuso de drogas intravenosas, cardiopata, anemia y actividad homo-
sexual. Los pacientes que pueden tener enfermedades contagiosas se asesoran sobre las con-
ductas de alto riesgo que pueden implicar un peligro para el receptor de la sangre. La sangre
del donador se estudia en relacin con ABO, Rh, seleccin de anticuerpos, HBsAg, antgeno
antihepatitis B de centro, anticuerpo a hepatitis C, anti-HTV 1 y 2 y anti-HTLV 1 y 2.

DONACIN DE SANGRE AUTLOGA

Es habitual la recoleccin de sangre autloga antes de la admisin (flebotoma de predepsito)
en algunos pacientes en los que se anticipa una operacin electiva y que tal vez requieran san-
gre. Los lineamientos generales para la recoleccin autloga incluyen buen estado de salud
general, un HCT mayor de 34% y venas del brazo en las que pueda introducirse una aguja
nmero 16. Por lo regular, los enfermos donan una unidad cada tres a siete das, hasta tres
a siete das antes de la intervencin (los bancos de sangre individuales tienen sus especifi-
caciones propias), segn sean las necesidades del procedimiento planeado. Se administran

189
190 Tratamiento con componentes hematolgicos

suplementos de hierro (p. ej., gluconato ferroso, 325 mg VO 3 X da) antes de la donacin y
varios meses despus de ella. Se investiga la eritropoyetina para estos casos preoperatorios.
Las unidades de sangre entera pueden almacenarse hasta por 35 das.

PRODUCTOS HEMATOLGICOS DIRIGIDOS POR EL DONADOR

Este mtodo de donacin incluye a un familiar o amigo que dona sangre para un paciente
especfico. La tcnica no puede utilizarse en casos de urgencia porque se requieren 48 horas
para procesar la sangre y usarla.
El sistema tiene ciertos inconvenientes: es posible que se presione de manera indebida a
los familiares para que proporcionen sangre, los factores de riesgo que en condiciones nor-
males excluiran el uso de la sangre (positividad a hepatitis o HIV) se tornan problemticos
y, por ltimo, puede afectarse de modo adverso la donacin comn de sangre para una trans-
fusin urgente. Estas unidades se almacenan como paquetes globulares (PGL) y se envan al
fondo comn general de transfusiones ocho horas despus de la operacin, a menos que se
solicite de otra manera.

COMPONENTES SANGUNEOS RADIADOS

Es posible minimizar la enfermedad de injerto contra husped (EICH) vinculada con transfu-
siones, un padecimiento a menudo mortal, mediante el uso de componentes sanguneos selec-
cionados y radiados. Entre los individuos que tienen el riesgo de EICH figuran los receptores
de unidades dirigidas por el donador o plaquetas de compatibilidad HLA, transfusiones fe-
tales intrauterinas y receptores inmunocomprometidos y de mdula sea seleccionados.

AFRESIS
Los procedimientos de afresis se emplean para reunir plaquetas (plaquetofresis) o glbulos
blancos (leucofresis) de donador nico; los componentes restantes se devuelven al donador.
La afresis teraputica es la separacin y remocin de un componente particular para lograr
un efecto teraputico (p. ej., eritrocitofresis para tratar la policitemia).

RECOLECCIN PREOPERATORIA DE SANGRE

Casi todas las instituciones han establecido parmetros para la recoleccin de sangre antes de
procedimientos quirrgicos. Quiz se requieran varias unidades de PGL o slo TyS de acuerdo
con el procedimiento. Esto se discute con el cirujano.

TRANSFUSIONES URGENTES
Rara vez se transfunde sangre sin pruebas cruzadas y de compatibilidad ya que casi todos los
bancos de sangre llevan a cabo una compatibilidad cruzada en el transcurso de una hora. En
casos de hemorragia exsanguinante masiva, puede utilizarse sangre especfica de tipo (slo
con compatibilidad ABO y Rh), disponible por lo general en 10 minutos. Si incluso este
tiempo es muy prolongado, se usan como ltimo recurso paquetes globulares (PGL) tipo O,
Rh negativo. Cuando es posible es preferible apoyar la PA con coloides o cristaloides en tanto
se dispone de sangre con compatibilidad cruzada apropiada.

GRUPOS SANGUNEOS
En el cuadro 10-1 de la pgina 191 se incluye informacin sobre los principales grupos sangu-
neos y sus frecuencias relativas. O- es el donador universal y AB+ es el receptor universal.

PRINCIPIOS BSICOS DEL TRATAMIENTO CON COMPONENTES SANGUNEOS

En el cuadro 10-2, pgina 192, se incluyen algunas indicaciones y usos comunes para los pro-
ductos de transfusin. Los siguientes son los principios bsicos de una transfusin para adultos.
Tratamiento con componentes hematolgicos 191

CUADRO 10-1
Grupos sanguneos y lineamientos para la transfusin
0
Tipo Puede recibirse
(ABO/Rh) Ocurrencia sangre de
O+ 1 en 3 O (+/)
O+ en 15 O(-)
A+ en 3
A- t e n 16 AI-)oO(-)
B+ Ienl2 B (+/-) o O (+/-)
B- en 67 B (-) o O (-)
AB+ en 29 AB, A, B, u O (lodos + o -)
AB- en 167 AB, A, B, u O todos -1

La primera eleccin siempre es el tipo sanguneo idntico; se muestran otras combinaciones aceptables.
Tambin debe intentarse lo compatibilidad del estado de Rh de donador y receptor; por lo general, los Rh
negativos pueden recibir con seguridad un producto de receptor Rh+.

Transfusiones de glbulos rojos

Prdida aguda de sangre: Las personas sanas toleran una hemorragia hasta de 30% sin ne-
cesidad de una transfusin; los sujetos pueden presentar taquicardia e hipotensin leve sin
prueba de choque hipovolmico. Reemplace la prdida mediante volumen (lquidos IV, etc.).
Hgb > 10 g/dl; rara vez se requiere una transfusin.
Hgb, 6 a 10 g/dl; la transfusin se basa en sntomas clnicos, a menos que el paciente
tenga problemas mdicos graves (es decir, EAC, EPOC grave).
Hgb < 6 g/dl; por lo general se requiere transfusin.

"Prdida tolerable de sangre": casi siempre se usa para guiar una transfusin inmediata en
el quirfano. Las prdidas menores de las tolerables se tratan mediante restitucin con lqui-
dos intravenosos.

Peso en kg X 0.08 = volumen sanguneo total Volumen total X

0.3 = prdida tolerable de sangre (se asume Hbg normal)

Ejemplo: un adulto de 70 kg

Prdida tolerable de sangre estimada = 70 X 0.08 =

5.6 L o (5 600 mi) X 0.3 = 1 680 mi

Anemia crnica: es comn en ciertos padecimientos crmeos como insuficiencia renal y

rara vez se trata con transfusiones sanguneas; la teraputica habitual incluye medidas farma-
colgicas (p. ej., eritropoyetina). Sin embargo, a menudo est indicada una transfusin si la
Hgb < 6 g/dl o cuando hay sntomas de hemoglobina baja.

Frmula para una transfusin de glbulos rojos (GR): como gua, una unidad de un pa-
quete globular aumenta el HCT en 3% (Hgb, 1 g/dl) en el adulto promedio. Para determinar
de manera general el volumen de sangre entera o PGL necesario para aumentar un HTC a una
cantidad conocida, utilice la frmula siguiente:
CUADRO 10-2
Productos hematolgicos de bancos
Producto Descripcin Ind icaciones comunes

Sangre entera (vase Con todos los elementos 1 unidad = 450 mi No es para uso comn
tambin pg. 191) 45 mi (HCT - 40%) Contiene GR, GB, plasma y Hemorragia masiva, aguda
plaquetas (es posible que GB y plaquetas no Operacin de corazn abierto
sean funcionales) Deficiente en factores V y Vil Intercambio total neonatal

Eliminacin de casi todo el plasma, GB,

plaquetas; unidad = 250300 mi (HCT 75%)
Paquete globular (PGR) 1 unidad debe aumentar 3% el HCT Restitucin en hemorragia crnica y
(vase tambin pg. 191) aguda, hemorragia Gl, traumatismo
250300 mi divididos en tres bolsas Contiene
glbulos rojos, algunos glbulos blancos, un
Pedi-Packs universales poco de plasma y plaquetas Transfusin de lactantes

Se eliminaron casi todos los GB mediante

filtracin para tornarlos menos antignicos > 5
6
Glbulos rojos con X 10 GB, pocas plaquetas, plasma mnimo Pacientes de posible trasplante renal
pocos leucocitos 1 unidad = 200-250 mi Reacciones transfusionales febriles previas
(leucocitos reducidos) Pacientes que requieren mltiples
transfusiones (leucemia, etc.)
CUADRO 10-2
(Continuacin)
Producto Descripcin Indicaciones comunes

GR lavados Igual que los glbulos rojos con pocos Igual que los glbulos rojos con pocos leucocitos,
leucocitos, pero se eliminaron casi pero es muy caro y mucho ms purificado
por completo los GB
8
< 5 x 10 GB, sin plasma
1 unidad = 300 mi
Granulocitos 1 unidad = =220 mi Vase pgina 190
(fresis) Algunos GR, > 1 x 10' PMN/unidad,
linfocitos, plaquetas 1 "paquete" debe
Plaquetas (vase aumentar la cuenta 5 000- Disminucin de la produccin o destruccin
tambin pg. 197) 8 000, " paquetes" significa un fondo comn (es decir, anemia aplsica, leucemia aguda,
de plaquetas de seis unidades de sangre posquimioterapia, etc.) Cuentas < 5 000-10 000
(riesgo de hemorragia
espontnea), debe transfundirse . Cuentas de
1 paquete - alrededor de 50 mi > 5 x 10 000-30 000 si hay riesgo de
10
10 unidad de plaquetas, contiene hemorragia (dolor de cabeza, prdida Gl,
GR, GB petequias contiguas) o hemorragia activa
Cuentas < 50 000 si hay una hemorragia que
pone en peligro la vida Transfusin profilcKca >
20 000 para operacin
menor o > 50 000 para intervencin mayor Casi
nunca est indicada PTI o PTT, salvo en
caso de una hemorragia que pone en peligro
la vida o en el preoperatorio

[contindj
CUADRO 10-2
Productos hematolgicos de bancos (Continuacin)
Producto Descripcin Indicaciones comunes

Plaquetas, fresis >3 x 10'plaquetas/unidad 1 unidad = Vase Plaquetas, puede ser compatible a HIA
6
Plaquetas, reducidas en 300 mi Como arriba, pero < 5 x 10
leucocitos GB/unidad Vase Plaquetas, puede disminuir las reacciones
febriles y la transmisin de CMV, aloinmuni-
zacin a antgenos HIA Hemofilia A
Factor antihemoflico Contiene factores VIII, XIII, von
(deficiencia de factor VIII), cuando
crioprecipitado Willebrand y fibringeno 1
no se dispone de concentrado de factor VIII
("Cro") unidad = 10 mi
ms seguro; enfermedad de von Willebrand,
deficiencia de fibringeno; goma quirrgica
Plasma fresco Contiene factores II, Vil, IX, X, XI, XII, XIII y V y Vil de fibrina Reversin urgente
congelado (PFC) termolbiles Alrededor de una hora para de warfarina
descongelamiento 150-250 mi (40O<500 mi si es Transfusin masiva (> 5 L en adultos)
fresis de donador nico) Hipoglobulinemia (preferible inmunoglobulina
IV) Coagulopata posible o comprobada
(congnita
o adquirida) con hemorragia activa o
despus de operacin Restitucin de factor de
coagulacin cuando
no se dispone de concentrado No se
recomienda para restitucin de volumen Si TP <
22 o TTP < 70 seg, casi siempre
es suficiente una unidad
CUADRO 10-2
(Continuacin)

Producto Descripcin Indicaciones comunes

Plasma de Igual que PFC, pero carece de factores V y VIII No se utiliza ya de rutina para restitucin
donador nico Alrededor de una hora para descongelamiento; de plasma
150-200 mi Restitucin de factor de coagulacin estable
Reversin de warfarina, hemofilia B
(enfermedad de Christmas)
Rho Gam Anticuerpo contra factor Rh (volumen - 1 mi) Madre Rh con nio Rh+, en el transcurso de
(globulina inmunitaria 71 horas tras el parto, para prevenir
Rho D) enfermedad hemoltica del recin nacido;
trombocitopenia autoinmunitaria
EN TODOS LOS PRODUCTOS MENCIONADOS ES NECESARIO ENVIAR UN "TUBO PARA COGULO" CON OBJETO DE TIPIFICAR. LOS
PRODUCTOS SIGUIENTES LOS PROPORCIONA LA MAYOR PARTE DE LAS FARMACIAS DE LOS HOSPITALES Y POR LO GENERAL SE SOLICITAN
COMO MEDICAMENTOS

Factor Vil (factor antihe-
moflico purificado)
Concentrado de factor IX
(complejo de protrombina)
De plasma mancomunado, factor VIII puro
Mayor riesgo de hepatitis
Mayor riesgo de hepatitis
Factores II, Vil, IX y X
Equivalentes a dos unidades de plasma
De rutina para hemofilia A (deficiencia de
factor VIII)
Hemorragia activa en la enfermedad de Christ-
mas (hemofilia B o deficiencia de factor IX)

Globulina inmunitaria srica Precipitado de "gammaglobulina" del plasma Deficiencia de globulina inmunitaria
Profilaxis de enfermedad (hepatitis A,
sarampin, etc.)

[contina)
CUADRO 10-2
Productos hematolgicos de bancos {Continuacin)

Producto Descripcin Indicaciones comunes

Albmina al 5% o fraccin de
protenas del plasma al 5%
Albmina al 25%
Precipitado de plasma (vase Frmacos, Expansores de volumen del plasma en
cap. 22) Precipitado hemorragias agudas Hipoalbuminemia,
de plasma expansor de volumen,
quemaduras
Lleva lquido extravascular a la circulacin

GR, glbulos rojos; GB, glbulos blancos; HCT, hematcrito; Gl, gastrointestinal; PTI, prpura trombocitopnica idioplica; PTT, prpura trombocito-
pnica trombtica; HLA, antgeno del locus de histocompatibilidad; TP, tiempo de protrombina; TTP, tiempo de tromboplastina parcial.
Tratamiento con componentes hematolgicos 197

Volumen de clulas = Volumen sanguneo total del paciente X (HCT deseado -HCT real
HCT del producto de la transfusin

en donde el volumen sanguneo total es de 70 ml/kg en adultos, 80 ml/kg en nios; el HCT de

PGL es alrededor de 70 y el de la sangre entera de 40.

Transfusiones de glbulos blancos

Rara vez estn indicadas las transfusiones de glbulos blancos debido al uso de facto
res de crecimiento mieloides preparados mediante ingeniera gentica, como GM-CS
(vase cap. 22).
Estn indicadas para enfermos tratados por sepsis siderante y neutropenia grave
(< 500 PMN/ul).

Transfusiones de plaquetas
Para las indicaciones, vase el cuadro 10-2, pginal92.
Frmula para la transfusin de plaquetas: las plaquetas se transfunden a una dosis de 1
unidad/10 kg de peso corporal. Despus de suministrar una unidad de plaquetas de mltiples
donadores, la cuenta debe aumentar a 5 000 a 8 000/mm3 en el transcurso de una hora tras
la transfusin y 4500/mm3 en el curso de 24 horas. En condiciones normales, las plaque-
tas almacenadas que se transfunden sobreviven in vivo seis a ocho das despus de la admi-
nistracin. Factores clnicos (CID, aloinmunizacin) pueden acortar en grado notable estos
intervalos. Con la finalidad de estandarizar la cuenta corregida de plaquetas en un paciente
individual, utilice el incremento de la cuenta corregida (ICC). Mida la cuenta de plaquetas in-
mediatamente antes y una hora despus de suministrarlas. Si la correccin es menor de lo es-
perado, lleve a cabo un estudio para determinar la causa posible (anticuerpos, esplenomegalia,
otra). Muchas instituciones emplean en la actualidad unidades de fresis de plaquetas. Una
unidad de fresis plaquetaria tiene suficientes plaquetas para aumentar la cuenta en 6 000 a
8 000/mm3. El uso de una unidad aislada tiene la ventaja de exponer al paciente a slo un do-
nador en comparacin con la posibilidad de seis a ocho donadores. Esto limita la exposicin
a diferentes antgenos HLA y en consecuencia reduce el riesgo de produccin de anticuerpos
antiplaquetarios y asimismo disminuye los peligros de transmisin de infecciones.

.pp _ Cuenta de plaquetas postransfusin cuenta pretransfusin X rea de superficie coiporporal (m2)
Plaquetas administradas X 1011

PRODUCTOS HEMATOLGICOS DE BANCOS

En el cuadro 10-2 (pg.192) se describen los productos utilizados en el tratamiento con com-
ponentes sanguneos y se proporcionan recomendaciones para el uso de ellos.

PROCEDIMIENTOS DE TRANSFUSIN
1. Extraiga un tubo para cogulo (tapn rojo) y firme las etiquetas de laboratorio para
verificar que la muestra provenga del paciente correcto. El sujeto debe reconocerse con
el brazalete de identificacin y se le pide, si es factible, que indique su nombre. Anote el
nombre del individuo, el nmero del hospital, fecha y firma en la etiqueta del tubo. La
mayor parte de los bancos de sangre no acepta etiquetas marcadas de antemano.
2. Obtenga el consentimiento informado del paciente y seale las razones para la trans
fusin y los posibles riesgos y beneficios. Siga el procedimiento del hospital en relacin
con la necesidad de que el enfermo firme una forma de consentimiento informado. En
casi todos los hospitales, lo nico que suele requerirse es la documentacin en el expe
diente.
198 Tratamiento con componentes hematolgicos

3. Cuando se dispone de los productos hematolgicos, debe asegurarse un buen acce

so venoso para realizar la transfusin (en un adulto es preferible una aguja nmero 18 o
mayor).
4. Verifique la informacin en la etiqueta de solicitud y la bolsa de sangre con otra per
sona, como una enfermera, y con el brazalete de identificacin de la persona. Muchos
hospitales tienen protocolos definidos para este procedimiento; revise los lineamientos
de su institucin.
5. Slo mezcle los productos sanguneos por transfundir con salina normal isotnica
(0.9%). El empleo de productos hipotnicos, como D5H2O, puede causar hemolisis de la
sangre en los tubos. No debe utilizarse Ringer con lactato porque el calcio puede quelar
el citrato anticoagulante.
6. Los glbulos rojos se administran a travs de un filtro especial. Se dispone de filtros
para disminuir leucocitos especficos y pueden utilizarse en circunstancias muy especia
les (antecedente de reacciones transfusionales febriles, con el fin de reducir la posible
transmisin de citomegalovirus y atenuar el riesgo de aloinmunizacin a antgenos leu-
cocitarios).
7. Cuando se transfunden grandes volmenes de PGL (> 10 unidades), vigile la coagu
lacin y las concentraciones de Mg2+, Ca2+ y lactato. Con frecuencia es necesario trans
fundir tambin plaquetas y plasma fresco congelado (PFC). Asimismo, en ocasiones es
preciso restituir el calcio porque el conservador usado en la sangre une calcio y puede
haber hipocalcemia despus de transfundir grandes cantidades de sangre. De igual
modo, para transfusiones masivas (por lo general > 50 ml/min en adultos y 15 ml/min
en nios) es esencial entibiar la sangre para prevenir la hipotermia y las arritmias cardia-

REACCIONES TRANSFUSIONALES
Es posible que se presenten varios tipos de reacciones transfusionales:
1. Hemolisis intravascular aguda. Ms de 85% de las reacciones hemolticas adversas
relacionadas con la transfusin de glbulos rojos se debe a errores administrativos. Por
lo regular resultan de una transfusin ABO incompatible. Pueden causar insuficiencia
renal (< 1/250 000 unidades transfundidas).
2. Reaccin febril no hemoltica. Casi siempre leve, con fiebre, escalofro, estreme
cimiento y disnea ligera. Se debe a una reaccin a glbulos blancos del donador (HLA)
y es ms comn en personas que recibieron mltiples transfusiones o en mujeres que
dieron a luz varios nios (a 2 a 3:100 unidades transfundidas).
3. Reaccin alrgica leve. Pueden presentarse urticaria o prurito por sensibilizacin a pro
tenas del plasma en el producto transfundido (a 1/100 unidades transfundidas).
4. Reaccin anafilctica. Hipotensin aguda, urticaria, dolor abdominal e insuficiencia
respiratoria; se observa sobre todo en receptores con deficiencia de IgA (< 1/1 000 uni
dades transfundidas).
5. Sepsis. Con frecuencia se debe a la administracin de un producto para transfusin in
fectado con bacterias y el mayor riesgo se observa con las transfusiones de plaquetas.
Las bacterias relacionadas ms a menudo son E. coli, Pseudomonas, Sermtia, Salmo-
mella y Yersinia (< 1/500 000 unidades de GR transfundidas, 1/12 000 unidades de pla
quetas administradas).
6. Lesin aguda del pulmn. Fiebre, escalofro e insuficiencia respiratoria que pone en
peligro la vida; quiz la induzcan anticuerpos del donador contra glbulos blancos del
receptor (< 1/5 000 unidades transfundidas).
7. Sobrecarga de volumen. Por lo general se debe a un exceso de volumen transfundido;
puede exacerbar la insuficiencia cardiaca congestiva.
Tratamiento con componentes hematolgicos 199

Deteccin de una reaccin transfusional

1. Centrifugue y obtenga el HCT para buscar una capa de plasma de color rosa (que ndica
hemolisis).
2. Solicite suero para Hgb libre y haptoglobina srica (la haptoglobina disminuye con una
reaccin) y orina para concentraciones de hemosiderina. Obtenga una biometra hemtica
completa de inmediato para determinar la presencia de esquistocitos, que pueden presen
tarse con una reaccin transfusional.
3. Si sospecha hemolisis aguda, ordene una seleccin para CID (TP, TTP, fibringeno y
productos de la degradacin de la fibrina).

Tratamiento de las reacciones transfusionales

1. Suspenda de inmediato el producto hematolgico y notifique al banco de sangre.
2. Conserve abierto el acceso intravenoso con SN y vigile los signos vitales y la diuresis
del paciente.
3. Guarde la bolsa de sangre y pida al laboratorio que verifique el tipo y compatibilidad
cruzada. Compruebe que el enfermo recibi la transfusin adecuada. Obtenga de nueva
cuenta muestras de sangre para el banco de sangre.
4. Indique recomendaciones especficas con base en los lincamientos siguientes; las modi
ficaciones deben basarse en el juicio clnico.
Reaccin febril no hemoltica: pueden utilizarse antipirticos y continuarse la
transfusin con vigilancia. Suministre en el futuro productos para transfusin con
leucocitos lavados.
Reaccin alrgica leve: administre difenhidramina (25 a 50 mg IM/VO/IV). Rea
nude la transfusin de manera cuidadosa slo si el individuo mejora con rapidez.
Reaccin anafilctica: suspenda la transfusin, vigile muy de cerca, suministre
antihistamnicos (difenhidramina, 25 a 50 mg IM/VO/TV), corticoesteroides (metil-
prednisolona, 125 mg IV, 2 mg/kg IV en nios), adrenalina (1:1 000,0.3 a 0.5 mi SC
en adultos, 0.1 ml/kg en nios) y vasopresores segn se requiera. Para futuras trans
fusiones recurra a la premedicacin (antihistamnicos, esteroides); use slo glbulos
rojos con leucocitos lavados.
Lesin aguda del pulmn: instituya apoyo ventilatorio segn se requiera; en futu
ras transfusiones slo utilice glbulos blancos y eritrocitos lavados.
Sepsis: cultive el producto de la transfusin y especmenes del paciente; trate de forma
emprica la sepsis tras vigilar y administrar presores y antibiticos (cefalosporina de
tercera o cuarta generacin o piperacilina/tazobactam junto con un aminoglucsido), en
tanto recibe los resultados del cultivo.
Sobrecarga de volumen: utilice un ritmo de infusin lento con uso selectivo de
diurticos.
Hemolisis intravascular aguda: prevenga la insuficiencia renal aguda. Coloque
una sonda de Foley, vigile muy de cerca la diuresis y conserve una diuresis rpida
con D5H2O simple, manitol (1 a 2 g/kg IV), furosemida (20 a 40 mg IV) y dopamina
(2 a 10 ug/kg/min IV), o todos ellos, segn se requiera. Considere la alcalinizacin
de la orina con bicarbonato (vase cap. 22). Es posible que haya coagulacin in
travascular diseminada (CID). En una reaccin hemoltica grave estn indicadas a
menudo consultas renal y hematolgica. Apoye la presin segn se requiera (lqui
dos, vasopresores, como dopamina).

RIESGOS DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS

RELACIONADAS CON TRANSFUSIONES
Hepatitis
La incidencia de hepatitis B despus de una transfusin es de 1:63 000 unidades transfundidas
y de hepatitis C de 1:103 000 unidades transfundidas. Es ms comn la hepatitis anictrica
200 Tratamiento con componentes hematolgicos

que la hepatitis con ictericia. La seleccin de donadores para HBsAG y hepatitis C redujo
de modo considerable la transmisin de estas formas de hepatitis. Desde el punto de vista
histrico, el riesgo mayor se observa con productos de factor mancomunados (concentrados
de factor VIII). El uso de albmina y globulinas no supone riesgo de hepatitis.

Virus de la inmunodeficiencia humana (HIV)

La incidencia es < 1:600 000 unidades transfundidas. Se llevan a cabo de rutina pruebas de
anticuerpo en la sangre de los donadores. Una prueba de anticuerpo positiva significa que el
donador puede estar infectado con el HIV y se requiere la valoracin Western blot para confir-
marlo. Haga una prueba de seguimiento en cualquier donador positivo a HIV porque pueden
ocurrir resultados falsopositivos. Con la seleccin disminuy la transmisin del sndrome
de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Debido a que existe un retraso de unos 22 das entre
la exposicin al HIV y el desarrollo del anticuerpo a l, hay un posible riesgo de transmisin
de HIV incluso con sangre de un donador negativo a ese virus. Los mtodos de deteccin
molecular ms recientes deben reducir la ventana de posibilidad de infeccin y ser capaces de
disminuir la deteccin de esta ltima de 22 a unos 11 das.

Citomegalovirus (CMV)
La incidencia en donadores es muy alta (casi de 100% en muchas series), pero en clnica re-
presenta un riesgo mayor en especial para receptores inmunocomprometidos y recin nacidos.
Los filtros para leucocitos pueden atenuar el riesgo de transmisin.

Virus linfotrpico T humano I, II (HTLV-I, II)

Es muy raro ( 1/641 000 unidades transfundidas). El empleo de filtros para leucocitos
puede disminuir el riesgo de transmisin de este virus.

Virus del Nilo occidental

Es muy raro. En el otoo del ao 2002 los CDC notificaron 15 casos en 10 estados relaciona-
dos con transfusiones. A medida que aumente la incidencia del virus del Nilo occidental, tal
vez se observen ms casos de infeccin por este virus consecutivos a transfusiones.

Bacterias y parsitos
En la pgina 199 se comenta la sepsis por bacterias. Muy rara vez se transmiten parsitos,
pero se requiere una seleccin de donadores cuidadosa, en especial en regiones endmicas (p.
ej., enfermedad de Chagas en Centroamrica.)
 APOYO NUTRICIONAL,
NUTRICIN ENTRICA
Y ALIMENTACIN DE LACTANTES
Valoracin nutricional Dietas de hospitales
Apoyo nutricional postoperatorio Principios de la alimentacin con sonda
Determinacin de lo va de apoyo entrica
Nutricional Frmulas y alimentacin de lactantes
Requerimientos nutricionales

No debe llevarse a cabo el apoyo nutricional en pacientes hospitalizados sin las mismas con-
sideraciones que se proporcionan a otras modalidades teraputicas. Cada paciente debe valo-
rarse de manera individual, determinarse los requerimientos nutricionales y a continuacin
elegirse una va de apoyo apropiada. En cada caso individual es necesario sopesar cuidadosa-
mente los riesgos y beneficios de cada intervencin.

VALORACIN NUTRICIONAL
En el interrogatorio y examen fsico de todos los pacientes debe incorporarse una seleccin
nutricional. Es crucial identificar a los enfermos con riesgo nutricional porque en todos los
individuos hospitalizados es frecuente la desnutricin y a menudo se acompaa de resulta-
dos clnicos finales adversos. Las situaciones que predisponen a un sujeto a la desnutricin
incluyen nuseas recientes y constantes, vmitos, diarrea, incapacidad para alimentarse por
s mismo, consumo inadecuado de alimentos (relacionado con cncer, otros), disminucin de
la absorcin o utilizacin de nutrimentos y aumento de las prdidas de nutrimentos y los re-
querimientos nutricionales.
Aunque muchos pacientes ingresan al hospital en un estado de agotamiento nutricional,
algunos presentan desnutricin durante su permanencia en el hospital. Segn los lineamien-
tos de la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, "debe considerarse que los
pacientes estn desnutridos o con riesgo de desnutricin si tienen un consumo inadecuado de
nutrimentos durante siete das o ms, o una prdida de peso de 10% o mayor respecto de su
peso corporal antes de la enfermedad". Con frecuencia se requiere una valoracin formal para
identificar a las personas con riesgo nutricional y proporcionar una base para estimar si se
logran los objetivos teraputicos con apoyo nutricional especializado. En la valoracin de la
prdida de peso es til el historial del enfermo, las intolerancias dietticas, incluidas glucosa o
lactosa, y los estados patolgicos que pueden influir en la tolerancia nutricional.
Las valoraciones antropomtricas incluyen comparaciones del peso actual del cuerpo con
el ideal y el habitual. Otras mediciones antropomtricas, como CMMB y PCT, tienen una
gran variabilidad entre los observadores y no suelen ser tiles a menos que las lleve a cabo un
clnico con experiencia.
En ocasiones se utiliza la cuenta absoluta de linfocitos como un marcador de protenas
viscerales e incapacidad inmunitaria. Pueden ser tiles marcadores de protenas viscerales,
como prealbmina y transferrina, en la valoracin de una agresin nutricional y el estrs
catablico. Aunque el parmetro de laboratorio del estado nutricional que se refiere de modo
regular es la albmina, su concentracin refleja con frecuencia el estado de hidratacin y la
respuesta metablica a una lesin (es decir, la respuesta de fase aguda) ms que el estado

201
202 Apoyo nutricional, nutricin entrica y alimentacin de lactantes

nutricional del paciente, en especial en enfermos con dficit de volumen intravascular. De-
bido a su vida media prolongada, la albmina puede ser normal en un sujeto desnutrido. Es
mucho mejor la prealbmina como un indicador de desnutricin slo por su vida media ms
corta. Sin embargo, el empleo de estas protenas sricas como indicadores de desnutricin
tiene ciertas limitaciones porque todas se afectan por el estrs catablico. En el cuadro 11-1,
de la pgina 203, se incluyen los parmetros para identificar los posibles pacientes desnutri-
dos; no obstante, en la valoracin del estado nutricional no debe utilizarse un criterio aislado.
Por lo general, con base en estos parmetros, es posible clasificar a los pacientes con agota-
miento nutricional leve, moderado o grave. No deben olvidarse los efectos perjudiciales de la
desnutricin, por ejemplo mayor mortalidad, alteracin de barreras mucosas, disminucin de
la cicatrizacin de heridas, alteracin del sistema inmunitario, susceptibilidad a infecciones,
funcin orgnica subptima, debilidad muscular (incluidos los msculos de la respiracin),
mayor tiempo de intubacin, dependencia del ventilador y hospitalizacin prolongada.

APOYO NUTRICIONAL POSOPERATORIO

El paciente posoperatorio es un "caso especial" de la valoracin nutricional. En casi todos
los enfermos es posible iniciar en el posoperatorio alimentaciones orales, pero la pregunta
es an: cundo debe comenzar? No hay que olvidar que en los individuos sometidos a una
laparotoma se retarda la motilidad, en tanto que sta no se altera en personas operadas de
otras partes del cuerpo, una vez que recuperan la conciencia lo suficiente para proteger sus
vas respiratorias. La motilidad intestinal del tubo digestivo se recupera de la forma siguiente:
el intestino delgado nunca pierde la motilidad (se observa peristaltismo en el quirfano); el
estmago la recobra alrededor de 24 horas despus de la operacin y el colon es el ltimo en
hacerlo a las 72 a 96 horas posoperatorias. En consecuencia, para el momento en que un su-
jeto refiere flatos, cabe asumir que la totalidad del intestino ha recuperado la motilidad.
Aunque en el mtodo tradicional de apoyo alimentario posoperatorio se inicia la alimen-
tacin una vez que recobra la motilidad la totalidad del intestino (indicada por la eliminacin
de flatos), cada vez hay ms pruebas que indican que es conveniente la alimentacin temprana
en pacientes quirrgicos seleccionados. La bibliografa actual apoya la alimentacin en sujetos
seleccionados en el transcurso de 24 a 48 horas posoperatorias despus de una reseccin electiva
de colon. No es necesario llevar a cabo una progresin gradual de lquidos claros a lquidos ple-
nos hasta una dieta regular. Muchos cirujanos ofrecen al enfermo una comida de lquidos claros
y a continuacin pasan de forma directa a una dieta regular.

DETERMINACIN DE LA VA DE APOYO NUTRICIONAL

Despus de realizar una valoracin meticulosa del estado nutricional de un paciente, y de-
terminar que es probable un beneficio con apoyo nutricional, es necesario determinar los
requerimientos nutricionales (como se muestra en la seccin siguiente) y la va de adminis-
tracin ms eficaz y apropiada. Las vas de apoyo incluyen las siguientes:
Suplementos entricos por la boca.
Apoyo entrico mediante alimentacin con sonda.
Nutricin parenteral total (NPT) (cap. 12).

Cuando se determina la va de apoyo nutricional es muy importante recordar el adagio "si

el intestino funciona, utilcelo." Cuando se requiere apoyo nutricional y el tubo digestivo
es funcional y puede utilizarse con seguridad, deben ordenarse alimentaciones por sonda en
lugar de nutricin parenteral por los siguientes motivos:
Desde el punto de vista fisiolgico se absorbe de modo ms fcil.
Se acompaa de menos complicaciones que la nutricin parenteral total.
CUADRO 11-1
Parmetros para identificar a un paciente desnutrido
Parmetros
Medicin antropomtrica
Peso corporal actual (PCA)
comparado con peso corporal
ideal (PCI)
Medicin/interpretacin Utilidad/limitaciones
Mtodo "emprico" para determinar el
PCI
Paso 1
En varones: PCI (kg) 48 kg por 150
cm de estatura, ms 2.722 kg por
cada 2.5 cm de estatura arriba
del50cm
En mujeres: PCI (kg) = 45.361 kg
para los primeros 150 cm de estatura
ms 2.268 kg adicionales por cada
2.5 cm arriba de 150 cm
% de PCI
90-110 Estado nutricional normal
80-90 Desnutricin leve
7050 Desnutricin moderada
< 70 Desnutricin grave
[contina]
CUADRO 11-1 Parmetros para identificar a un paciente desnutrido
{Continuacin)

Parmetros Medicin/interpretacin Utilidad/limitaciones

Peso corporal actual comparado % PCU = A x 100
con peso corporal usual PCU
(PCU) % de PCU
85-95% Desnutricin leve
75-84% Desnutricin
moderada
< 75% Desnutricin grave
Parmetros bioqumicos
Albmina srica 3.5-5.2 g/dl Normal Disponible
2.8-3.4 g/dl Agotamiento leve indicador pronstico valioso: los valores
2.1 -2.7 g/dl Agotamiento deprimidos predicen mortalidad y
moderado morbilidad incrementadas
< 2 g/dl Agotamiento grave Accesible
Los depsitos corporales abundantes y la
vida media relativamente larga (cerca de
20 das) limitan la utilidad en la valo-
racin de los cambios del estado nutricio-
nal a corto plazo
CUADRO 11-1
(Continuacin)

Parmetros Medicin/interpretacin Utilidad/limitaciones

Transferrina (TFN) 200-300 Normal Disponible con frecuencia

mg/dl 150-200 Agotamiento Los valores deprimidos predicen mayor
mg/dl visceral leve mortalidad y morbilidad
Agotamiento moderado Fondo comn corporal ms pequeo y vida
100-150 mg/dl Agotamiento grave
media ms corta (8-10 das) que la
La TFN puede calcularse a partir de albmina srica Si se calcub la TFN a partir
la capacidad de unin de hierro de la CUHT, los
total (CUHT) como sigue: TNF = valores aumentan con la deficiencia de
(0.8 x CUHT) - 43 hierro o una hemorragia crnica Los valores
se elevan durante el embarazo Los valores
disminuyen si estn elevados
los depsitos de hierro como resultado
de hemocromatosis, talasemia

[contina)
CUADRO 11-1
Parmetros para identificar a un paciente desnutrido [Continuacin)
Parmetros Medicin/interpretacin Utilidad/limitaciones

Prealbmina 16-30mg/dl Normal Vida media de dos das. Por consiguiente, es

Cuenta absoluta de linfocitos
(calculada como GB x %
de linfocitos)
10-15 mg/dl Agotamiento leve un indicador ms sensible de cambio
5-10mg/dl Agotamiento moderado agudo del estado nutricional que la
albmina o la TFN
< 5 mg/dl Agotamiento grave Disposicin limitada
Los valores se agotan rpidamente despus de un traumatismo o una
infeccin aguda. Tambin decrecen en
respuesta a cirrosis, hepatitis y dilisis y,
en consecuencia, deben interpretarse
con cautela
1 400-2 000 Agotamiento leve Quiz no sea vlida en pacientes con
9 00-1 400 Agotamiento moderado cncer. Algunos nutrilogos no la utilizan
< 900 Agotamiento grave
Apoyo nutricional, nutricin entrica y alimentacin de lactantes
20
7

Conserva la barrera intestinal contra infecciones.

Conserva la integridad del tubo digestivo.
Es ms eficaz para el costo que la nutricin parenteral total (NPT).

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Cuando se prescribe una dieta modificada o suplementacin para un paciente, una de las pri-
meras etapas es la determinacin de los requerimientos nutricionales del enfermo. Con la fi-
nalidad de satisfacer las necesidades especficas del paciente es importante vigilar su progreso
y ajustar los objetivos nutricionales con base en el juicio clnico. Antes de elegir un mtodo de
apoyo nutricional es esencial establecer las necesidades calricas y protenicas.
Es importante precisar los requerimientos nutricionales del sujeto no slo para pro-
porcionarle las caloras suficientes sino, algo no menos importante, evitar alimentarlo
en exceso. Numerosos estudios demostraron los efectos perjudiciales de la alimentacin
excesiva, entre ellos los siguientes: desequilibrios electrolticos, hgado graso (esteatosis
heptica), hiperazoemia, hiperlipidemia, hipercapnia (por incremento de la carga de carbo-
hidratos) y prolongacin o fracaso para suprimir la ventilacin.

Necesidades calricas
Es posible calcular las necesidades calricas de un paciente mediante los dos mtodos siguien-
tes: la ecuacin de Harris-Benedict y el mtodo emprico.
Mtodo I. Ecuacin de Harris-Benedict (gasto basalde energa, GBE)
Hombres:
GBE = 66.47 + 13.75 (p) + 5.00 (e) - 6.76 (a)
Mujeres:
GBE = 655.10 + 9.56 (p) + 1.85 (e) - 4.689 (a) p
= peso en kilogramos; e = estatura en centmetros, y a = aos de edad.

Una vez que se determina el GBE a partir de la ecuacin de Harris-Benedict, se estiman

los requerimientos diarios totales de energa del paciente tras multiplicar el GBE por un factor
de actividad y un factor de estrs.

Requerimientos totales de energa = GBE x factor de actividad X factor de estrs

Utilice los factores de correccin siguientes:

Nivel de actividad Factor de correccin

Encama 1.2
Ambulatorio 1.3
Nivel de estrs fisiolgico Factor de correccin

Operacin menor 1.2

Traumatismo esqueltico 1.35
Sepsis mayor 1.60
Quemaduras graves 2.10
208 Apoyo nutricional, nutricin entrica y alimentacin de lactantes

Mtodo II. "Emprico"

La conservacin del estado nutricional del paciente sin estrs metablico de conside
racin requiere 25 a 30 kcal/kg de peso corporal/da.
Las necesidades de sostn para el enfermo hipermetablico, con estrs grave o para
apoyar el aumento de peso en un sujeto con peso menor sin estrs metablico requie
ren 35 a 40 kcal/kg de peso corporal/da.
Quiz se necesiten ms de 40 kcal/kg de peso corporal/da para satisfacer las necesi
dades de personas con quemaduras graves.

Necesidades protenicas
El requerimiento de protenas de sostn en pacientes sin estrs es de 0.8 g de protenas por
kilogramo de peso corporal cada da. Las necesidades de restitucin para enfermos con agota-
miento nutricional son de 1.2 a 2.5 g de protenas por kilogramo de peso corporal por da.

DIETAS DE HOSPITALES
Cuando un individuo puede consumir las caloras adecuadas por la boca, sta es la va prefe-
rida. En el cuadro 11-2, pgina 209, se incluyen las dietas estndar de hospital prescritas ms
a menudo y sus indicaciones. La inmensa mayora de los pacientes que ingresan a un hospital
puede seguir una de esas dietas nosocomiales sin ningn suplemento o modificacin especfi-
cos. La mayor parte de los hospitales tiene a disposicin manuales dietarios para referencia y
el personal suele incluir dietlogos certificados para consulta nutricional. Se recomienda que
un dietlogo clnico emita las instrucciones dietticas para todos los pacientes que egresan
con una dieta teraputica o modificada.

Suplementacin entrica y alimentacin por sonda

La nutricin entrica incluye suplementos orales y alimentaciones directas por sonda en el
tubo digestivo (p. ej., sonda NG, sonda de gastrostoma o sonda de yeyunostoma). Cuando
no es adecuado el consumo oral del sujeto, debe hacerse todo lo posible para incrementar
su consumo y proporcionarle alimentos densos en nutrimentos, alimentaciones frecuentes o
suplementos orales. Cuando no tienen xito estos intentos, quiz se precise la alimentacin
por sonda. Adems, deben considerarse para alimentaciones por sonda los sujetos con tubo
digestivo funcional, pero en quienes est contraindicado el ingreso nutricional oral (p. ej., un
enfermo con fstula esofgica).

PRINCIPIOS DE LA AUMENTACIN CON SONDA ENTRICA

Los factores relacionados con la eleccin de la va para nutricin entrica incluyen la dura-
cin proyectada por este mtodo, la fisiopatologa del tubo digestivo y el riesgo de aspiracin.
Se utilizan con mayor frecuencia sondas colocadas por va nasal. Se consigue la comodidad
mxima del enfermo al utilizar una sonda flexible de dimetro pequeo. Cuando se inician las
alimentaciones entricas es importante valorar los volmenes gstricos residuales. Sin em-
bargo, las sondas de dimetro pequeo no permiten aspirar los volmenes residuales, que pue-
den ser considerables si hay dudas sobre el vaciamiento gstrico. En consecuencia, muchas
veces se emplean para el inicio sondas de dimetro grande y una vez que se asegura la tole-
rancia a la alimentacin se cambian a una de dimetro pequeo, que puede dejarse colocada
de forma cmoda por periodos prolongados. A menudo es preferible alimentar de manera
directa en el estmago (en comparacin con el intestino) porque este rgano es la mejor
lnea de defensa contra la hiperosmolaridad. Los enfermos con riesgo de aspiracin requieren
sondas ms largas, hasta el yeyuno o el duodeno. En el captulo 13, pgina 280, se comentan
de forma ms amplia los tipos de sonda para alimentacin y los procedimientos para colo-
carlos.
CUADRO 11-2 Dietas
de hospitales
Dieta Lineamientos
Casera/regular Adecuada en todos los nutrimentos esenciales
Se permiten todos los alimentos Puede
modificarse segn sean las
preferencias alimenticias del sujeto
Mecnica blanda Incluye alimentos de textura blanda o picados
que se mastican y degluten fcilmente
Pur Incluye lquidos y alimentos colados y en pur
Lquida completa Incluye alimentos lquidos a la temperatura
corporal Incluye leche/productos lcteos
Puede proporcionar alrededor de: 2500-
3000 mi de lquido 1500-2000 caloras
00-80 g de protena de alta calidad < 10 g
de fibra diettica 6080 g de grasa por da
Indicaciones
No hay restricciones o modificaciones dietticas
Disminucin de la capacidad para masticar o deglutir
Presencia de mucositis bucal o esofagitis Puede
ser apropiada para ciertos pacientes con disfagia
Incapacidad para masticar o deglutir alimentos slidos
Presencia de mucositis bucal o esofagitis Puede ser
apropiada para ciertos enfermos con disfagia Puede ser
apropiada para personas con deterioro
grave de la capacidad de masticacin Inapropiada
para sujetos con deficiencia de lactosa, a menos que
se proporcionen tabletas comerciales de lactosa
{confndj
CUADRO 11-2
Dieta de hospitales [Continuacin)
Dieta Lineamientos Indicaciones

Lquida clara Incluye alimentos lquidos a la temperatura Se solicita como dieta inicial en la transicin de
corporal Los alimentos son muy bajos en NPO a slidos Se utiliza para preparacin intestinal
fibra Sin lactosa Sin grasa antes de ciertos
Puede proporcionar alrededor de: procedimientos mdicos o quirrgicos Para
2000 mi de lquido 40O00 cal tratamiento de padecimientos mdicos agudos se
< 7 g de protena de baja calidad justifica reducir al mnimo la contraccin biliar o la
< 1 g de fibra diettica secrecin pancretica exocrina
< 1 g de grasa/da
Esta dieta es inadecuada en todos los
nutrimentos y no debe utilizarse > 3
das sin suplementos
Baja en fibra Alimentos bajos en carbohidratos
indigeribles
Reduce el volumen fecal, el tiempo de
trnsito y la frecuencia Tratamiento de enteritis por radiacin aguda y
enfermedad inflamatoria del intestino cuando existe
estrechamiento o estenosis de la luz intestinal
CUADRO 11-2
(Continuacin)

Dieta Lineamientos Indicaciones

Dieta con car- El grado de caloras debe ser adecuado para Diabetes mellitus
bohidratos conservar o lograr el peso corporal conveniente
controlados Los carbohidratos totales se limitan a 50-60
(ADA) del total de caloras Como ideal, la grasa debe limitarse a =30% del total de
Protenas (g/kg PCC) caloras
Caloras Sodio 0.6 35- Para pacientes con insuficiencia renal no sometidos a
Insuficiencia (g/da) Potasio 50 dilisis
renal aguda (g/da) Lquidos 1-3
(ml/d!a) Variable
Diuresis + 500
Protenas (gAg PCC)
Caloras (por kg de 1.0-1.2 En individuos con insuficiencia renal con hemodilisis
Insuficiencia PCC) 3035
renal/ Sodio (g/da)
hemodilisis Potasio (g/da) 1-2
Lquido (ml/da) 1.5-3
(conlindl Diuresis + 500
CUADRO 11-2
Dieta de hospitales (Continuacin)
Dieta Lineamientos Indicaciones

Dilisis peritoneal Protenas g/kg/PCC) 1.2-1.6 Para enfermos con insuficiencia renal en dilisis
Caloras (por kg de 25-35 peritoneal
PCC)
Sodio (g/da) 3-4
Potasio (g/da) 3-4
Lquidos (ml/da) Diuresis + 500
Insuficiencia Cuando no existe encefalopata no Tratamiento de padecimientos hepticos crnicos
Heptica se restringen las protenas
En presencia de encefalopata se restringen al
inicio las protenas a 40-60 g/da y a
continuacin se incrementan 10 g/da
segn se toleren
La restriccin de sodio y lquido debe
especificarse con base en la gravedad
de la ascitis y edema
Lactosa baja/ Limita o restringe los productos lcteos Deficiencia de lactasa
lactosa libre Se dispone de tabletas comerciales
de la enzima lactasa
Baja en grasa < 50 g de grasa total por da Pancreatitis
Malabsorcin de grasas
CUADRO 11-2
(Continuacin)

Dieta Lineamientos Indicaciones

Restringida en Grasa total > 30% del total de caloras Hipercolesterolemia

grasa/colesterol Grasa saturada limitada a 10% de las caloras
<300 mg de colesterol
<50% de caloras por carbohidratos complejos
Baja en sodio La tolerancia de sodio debe ser tan amplia Indicada para pacientes con hipertensin, ascitis y
como sea posible para maximizar el consumo edema relacionados con el padecimiento subyacente
nutricional y controlar los sntomas "Sin sal aadida" son 4 g/da; sin sal aadida o alimento muy
salado; 2 g/da evitan alimentos procesados (es decir, carne) <1 g/da es insipidez y por tanto
compromete el consumo adecuado
214 Apoyo nutricional, nutricin entrica y alimentacin de lactantes

Cuando se prev alimentacin por tiempo prolongado, quiz se requiera enterostoma con
sonda. Las sondas de gastrostoma percutnea con sondas de polietilenglicol (PEG) se colo-
can sin anestesia general. Sin embargo, es posible que los pacientes con tumores, obstruccin
digestiva, adherencias o anatoma anormal exijan una colocacin quirrgica abierta. Puede in-
sertarse una sonda para alimentacin yeyunal a travs de un dispositivo de PEG para alimen-
tacin por intestino delgado. La colocacin de un catter con aguja o yeyunostoma de Witzel
durante la operacin permite la alimentacin posoperatoria ms temprana con una frmula
elemental en lugar de aguardar a recobrar el vaciamiento gstrico y la funcin del colon.

Productos entricos
Se dispone de varios productos entricos, sondas para alimentacin y suplementos (vase
cuadro 11-3, pg. 215, para encontrar algunos ejemplos). Revise el formulario entrico para
los productos especficos disponibles en el hospital. El componente protenico puede sumi-
nistrarse como protenas intactas, protenas hidrolizadas digeridas de modo parcial o ami-
nocidos cristalinos. Cada gramo de protenas proporciona 4 kcal. Los almidones complejos
intactos, los polmeros de glucosa o los disacridos ms simples como la sacarosa pueden ser
la fuente de carbohidratos. La grasa en los productos entricos se proporciona en la forma de
cidos grasos de cadena larga. Sin embargo, algunos productos entricos contienen triglicri-
dos de cadena media (TCM), que se transportan de manera directa a la circulacin portal y no
a travs de la produccin de quilo. Debido a que el aceite de TCM no contiene cidos grasos
esenciales, no puede utilizarse como la nica fuente de grasa. Los cidos grasos de cadena
larga proporcionan 9 kcal/g y el aceite de TCM 8 kcal/g.
La osmolahdad de un producto entrico la determinan sobre todo las concentraciones de
carbohidratos, electrlitos, aminocidos o pptidos pequeos. A menudo se discute la impor-
tancia clnica de la osmolalidad. Las frmulas hiperosmolales, con osmolalidades mayores de
450 mosm/L, pueden contribuir a la diarrea porque actan en una forma similar a los catrti-
cos osmticos.
Las alimentaciones hiperosmolares se toleran bien cuando se proporcionan en el es-
tmago (en comparacin con el intestino delgado) porque las secreciones gstricas diluyen el
alimento antes de que salga del ploro para seguir hacia el intestino delgado. En consecuencia,
las alimentaciones que se administran de forma directa en el intestino delgado (p. ej., a travs
de yeyunostoma por sonda) no deben exceder los 450 mosm/L.
Los suplementos orales difieren de las alimentaciones entricas porque estn diseados
para ser ms agradables y mejorar la adaptabilidad. Aunque casi ningn producto entrico
contiene lactosa (Ensure, otros), varios suplementos orales, que se conocen como "sustitu-
ciones de comida" (como Compleat), contienen lactosa y por consiguiente no son apropiados
para enfermos con deficiencia de lactasa y, en condiciones normales, no se usan para alimen-
taciones por sonda.
Segn sean la osmolalidad y el contenido de macronutrimentos, los productos entricos se
clasifican en varias categoras. Las frmulas de osmolalidad baja son isotnicas y contienen
macronutrimentos intactos. Por lo regular proporcionan 1 kcal/ml y se requieren alrededor de
2 L para proporcionar la RDR de vitaminas. Estos productos son apropiados para la poblacin
general de pacientes e incluyen productos como Ensure.
Las frmulas de alta densidad pueden suministrar hasta 2 kcal/ml. Estas soluciones con-
centradas son hiperosmolares y tambin contienen nutrimentos intactos. Es posible satisfacer
la RDR de vitaminas con volmenes de 1 500 mi o menos. Estos productos se utilizan en
personas con restriccin del volumen (p. ej., Ensure Plus HN).
Las frmulas definidas de modo qumico o las elementales proporcionan los macronu-
trimentos en estado predigerido. Estas formulaciones son casi siempre hiperosmolares y poco
agradables. Los enfermos con alteracin de las capacidades de absorcin de nutrimentos o la
funcin digestiva se benefician con alimentaciones de tipo elemental. Dos de estos productos
son Vivonex y Peptamen.
CUADRO 11-3
Algunas frmulas entricas de uso comn
Producto Descripcin Caloras

Advera Alta en caloras, alta en protenas, baja en grasa, lquido fortificado con fibra; diseada 1.28/ml
para HIV o SIDA; suplemento lquido oral, reemplazo de comida o apoyo entrico total
Alitraq Frmula elemental en polvo para pacientes con estrs metablico y deterioro de la funcin 1.0/ml
Gl (traumatismo grave, Eli, quemaduras, lesin quimioterpica o radiacin)
Casec Polvo concentrado de protenas, grasas y carbohidratos insignificantes, suplemento 380/100g
diettico de nios y adultos
Compleat Frmula para alimentacin licuada por sonda para personas con intolerancia a frmulas 1.07/ml
semisintticas; contiene lactosa
Deliver 2.0 Suplemento til en restricciones de lquidos (es decir, ICC, procedimiento neuroquirrgico), 2.0/ml
necesidades grandes de caloras (p. e., cncer, caquexia, EPOC), enfermedad
heptica con desnutricin, incluida la encefalopata
Enlivel Alta en caloras, alternativa sin grasa para suplementos ms dulces; puede utilizarse 1 250/ml
suplemento vitamnico en lquido claro, preoperatorio y posoperatorio, preparacin
intestinal, malabsorcin de grasas, restriccin de grasa, sodio bajo o dietas bajas
en colesterol
Ensure Nutricin equilibrada y completa para suplemento, con o entre las comidas; puede 1 .06/ml
emplearse como medio nutricional nico
Ensure fibra Vase Ensure; mayor contenido de fibra 1.06/ml
con FOS
Ensure Plus Caloras concentradas, alto en protenas; para ganar o conservar un peso sano; 1.5/ml
suplemento nutricional oral completo y equilibrado; usar con las comidas o entre
ellas; til en alimentaciones con restricciones de lquido/volumen limitado; sin lactosa,
bajo en grasa

(conftna)
CUADRO 11-3
Algunas frmulas entricas de uso comn" (Continuacin)

Producto Descripcin Caloras

Ensure Plus HN Caloras concentradas, alto en protenas; se emplea con o entre las comidas o, en 1.5/ml
cantidades apropiadas, como sustituto de la comida; sin lactosa, bajo en grasa;
oral (con sabores o para alimentacin con sonda)
Glucerna Reducido en carbohidratos, grasa modificada, contiene fibra; suplemento o alimentacin 1.0/ml
entrica total en individuos con tolerancia anormal a la glucosa (p. e., DM tipos 1 y 2,
tolerancia anormal a la glucosa que resulta de estrs metablico)
Impact Frmula entrica que contiene arginina, nucletidos dietticos y aceite de pescado; 1.0/ml
estimula el sistema nmunitario; mejora la recuperacin de pacientes graves
Introlite Fortificada, frmula lquida alta en caloras usada para iniciar alimentacin entrica 0.53/ml
Isocal Necesidades generales de alimentacin por sonda; consumo oral voluntario inadecuado 1 .O/ml
(cncer, anorexia, accidente vascular cerebral), alimentacin posoperatoria, etc.
Jevity Isotnica, fortificada con fibra, frmula lquida alta en nitrgeno; nutricin equilibrada y 1.06/ml
completa para pacientes que requieren alimentacin por sonda; la fibra ayuda a
conservar la funcin intestinal normal; reduce la posibilidad de diarrea hiperosmtica
Jevity Plus Frmula lquida alta en nitrgeno, fortificada con fibra; nutricin equilibrada completa en 1.2/ml
pacientes que pueden beneficiarse con un aumento moderado de la densidad de
protenas y caloras; contiene fibra soluble e insoluble y fructooligosacridos (FOS) para
moderar la funcin intestinal
Nepro Frmula nutricional completa, moderada en protenas con un perfil de vitaminas y minerales 2.0/ml
diseado para insuficiencia renal que requiere dilisis; alimentacin por sonda u oral
Nutrifocus Suplemento nutricional oral para uso en personas con lceras por presin o riesgo de ellas 1.5/ml
CUADRO 11-3
[Continuacin)

Producto Descripcin Caloras

Optimental Frmula elemental "lista para alimentar"; para enfermos que sufren padecimientos con 1.0/ml
malabsorcin, como enfermedad de Crohn, estrs metablico, traumatismo agudo
Osmolite Lquido isotnico, bajo en residuo; nutricin completa y equilibrada; til para personas 1.06/ml
con alimentacin por sonda sensibles a suministros hiperosmolares o alimentacin
oral para individuos con alteracin de la percepcin del gusto
Osmolite HN Vase Osmolite; alto en nitrgeno, til en pacientes que requieren menos de 2 000 1.06/ml
cal/da o enfermos con necesidades elevadas de nitrgeno que ameritan
alimentacin por sonda
Osmolite HN Vase Osmolite, ms alto en caloras 1.2/ml
Plus
Oxepa Bajo en carbohidratos, producto para nutricin entrica calrica densa; diseado para 1.5/ml
tratamiento diettico de sujetos graves con ventilacin mecnica o lesin pulmonar;
alimentacin por sonda
Perative Producto entrico "listo para alimentar"; enfermos con estrs metablico (p. e., fracturas 1.3/ml
mltiples, heridas, quemaduras, etc.)
Polycose Fuente de caloras por carbohidratos de fcil digestin; se usa cuando se requieren 1.0/ml (lquido)
caloras adicionales; se mezcla con facilidad con alimentos y bebidas regulares para
proporcionar caloras adicionales a personas con mayores necesidades calricas; no
tiene como fin emplearse como producto nutricional nico (no contiene protenas ni
grasas) (polvo y lquido)
Promod Suplementos protenicos en polvo, concentrados para aumento de las necesidades de 28/5
protenas o cuando no es posible satisfacer las necesidades de protenas con una
dieta normal; no debe utilizarse como fuente nica de nutricin

[confndj
CUADRO 11-3
Algunas formas entricas de uso comn {Continuacin)
Producto Descripcin Caloras

Prosure Bebida para promover el metabolismo normal y el aumento de peso y masa corporal 1.27/ml
magra (MCM) en personas con prdida de peso por un tumor
Pulmocare Lquido alto en caloras, bajo en carbohidratos; ayuda a reducir la produccin de dixido 1.5/ml
de carbono para minimizar la retencin de CO2 (p- ej., fibrosis qustica, dependencia
del ventilador)
RE/NEPH Bebida de refrigerio para dietas restringidas en potasio, fsforo y lquido (p. ej., pacientes 15fo/A oz
con dilisis) para conservar el peso normal
Suplena Bajo en protenas, nutricin completa; perfil de vitaminas y minerales para personas con 2.0/ml
insuficiencia renal crnica/aguda que no reciben dilisis
Twocal HN Lquido nutricional completo, alto en nitrgeno; alimentacin por sonda para necesidades 2.0/ml
mayores de protenas y caloras en restricciones intensas de lquidos o tolerancia de
volumen limitada
Tolerex Dieta elemental nutricional completa en polvo; libre de aminocidos; til en deterioros 1.0/ml
de la digestin y absorcin y alergias alimentarias
Vital High Frmula elemental en polvo basada en pptidos para sujetos con mala digestin/ 1.0/ml
Nitrogen malabsorcin Gl crnica deteriorada (Eli, enteritis por radiacin, etc.)
Vivonex Dieta elemental nutricional completa (libre de aminocidos para nios de 1 -10 aos); se 0.8/ml
peditrico usa para alimentacin por sonda; polvo de consumo oral con paquetes de Vivonex
de sabores Vivonex Plus Vase Vivonex RTF; este producto es un polvo con glutamina
adicional libre (10 g/L), 1.0/ml
aumento de arginina y contenido de aminocidos de cadena ramificada
CUADRO 11-3
(Continuacin)

Producto Descripcin Caloras

Vivonex RTF Dieta elemental, baja en grasas, alta en nitrgeno y lista para utilizarse (libre de 1.0/ml
aminocidos) para nutricin entrica total; til en pacientes catablicos con estrs;
puede usarse en el posoperatorio como una alternativa entrica de la NPT y tambin
beneficiar a personas con deterioro Gl (vase Vivonex TEN)
Vivonex TEN Dieta elemental, muy baja en grasa, libre de aminocidos y enriquecida con glutamina; 1.0/ml
(en polvo) individuos con deterioro Gl (p. e., reseccin intestinal, intestino radiado y sndrome de
malabsorcin, enfermedad de Crohn, etc.)

"Consulte los manuales especficos para dietas hospitalarias y productos disponibles en instituciones particulares.
MIV, virus de la inmunodeficiencia humana; SIDA, sndrome de inmunodeficiencia adquirida; Gl, gastrointestinal; Eli, enfermedad de intestino irritable; ICC,
insuficiencia cardiaca congestiva; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crnica; DM, diabetes mellitus.
220 Apoyo nutricional, nutricin entrica y alimentacin de lactantes

Se han desarrollado para diversos estados patolgicos frmulas entricas especficas para
enfermedad (metabiicas especiales). Los productos para enfermos pulmonares, como Pul-
mocare, contienen un porcentaje ms alto de caloras por grasa para disminuir la carga de
dixido de carbono por el metabolismo de la glucosa excesiva. Se dispone de un producto
bajo en carbohidratos, y alto en grasas, para personas con DM (Glucerna), que tambin con-
tiene fibra para regular el control de la glucosa. Se dispone de otras alimentaciones entricas
que contienen fibra para ayudar a regular las funciones intestinales (Enrich, Jevity). An hay
controversias sobre la utilidad clnica de muchos de estos productos especiales.
Inicio de las alimentaciones con sonda
En el cuadro 11-4 se presentan los lineamientos para solicitar alimentaciones entricas. En
el cuadro 11-5, en la pgina 221, se muestran las contraindicaciones para las alimentaciones
por sonda. En resumen, cuando se emplean alimentaciones entricas hay que considerar los
siguientes factores:
1. Determine las necesidades nutricionales.
2. Valore la funcin del tubo digestivo y la propiedad de las alimentaciones entricas.
3. Establezca los requerimientos de lquidos y la tolerancia de volumen a partir del estado
total y afecciones concurrentes.
4. Elija un producto para alimentacin entrica y un mtodo de administracin apropiados.
5. Verifique que el rgimen seleccionado satisface los requerimientos de micronutrimentos.
6. Vigile y valore el estado nutricional para estimar la necesidad de llevar a cabo cambios
en el rgimen seleccionado.
La alimentacin por sonda puede suministrarse en el estmago (bolo, goteo intermitente
por gravedad o continuo) o el intestino delgado mediante infusin continua (cuadro 11-6, pg.
222). La nutricin entrica se tolera mejor cuando se instila en el estmago porque este m-
todo produce menos problemas por osmolaridad o volmenes de alimentacin. El estmago
sirve como una barrera para la hiperosmolaridad; en consecuencia, cuando se instilan nutri-
mentos de forma directa en el intestino delgado, slo deben usarse alimentaciones isotnicas.
Por consiguiente, es preferible emplear alimentaciones gstricas y deben administrarse siem-
pre que sea apropiado. Es posible que los pacientes con riesgo de aspiracin o deterioro del
vaciamiento gstrico necesiten alimentarse ms all del ploro, en el yeyuno o el duodeno. Por
lo regular es posible iniciar las alimentaciones el primer da del posoperatorio, a travs de una
yeyunostomla colocada durante la intervencin, de tal modo que se evita la necesidad de nutricin
parenteral.
Aunque la nutricin entrica es casi siempre ms segura que la parenteral, la aspiracin
puede ser un problema de morbilidad evidente en el cuidado de estos individuos. La vigi-
lancia apropiada de los volmenes residuales, adems de conservar la cabecera de la cama

CUADRO 11-4
Solicitudes comunes para la nutricin entrica administrada mediante
alimentacin por sonda

1. Confirmar la colocacin de la sonda (casi siempre mediante radiografa)

2. Levantar la cabecera de la cama 30-45
3. Controlar el residuo gstrico en pacientes que reciben alimentaciones gstricas.
Suspender las alimentaciones si > 1.5-2x ritmo de infusin. Los residuos consi
derables deben instilarse otra vez y revisarse en una hora. Si continan eleva
dos, suspenda la alimentacin por sonda e inicie aspiracin nasogstrica (NG)
4. Revise el peso del paciente 3x/sem
5. Registre de modo estricto IE
6. Solicite estudios de laboratorio de rutina
Apoyo nutricional, nutricin entrica y alimentacin de lactantes 221

CUADRO 11-5
Contraindicaciones para alimentacin por sonda

Obstruccin intestinal completa

Hemorragia gastrointestinal
Fstula enterocutnea con eliminacin alta (> 500 ml/da) o fstula
no localizada en tubo digestivo proximal o distal Choque
hipovolmico o sptico leo Incapacidad para obtener acceso
seguro para alimentacin
por sonda entrica
Mal pronstico que no justifica apoyo nutricional invasivo
Pancreatitis aguda grave Diarrea refractaria grave Nuseas y
vmitos refractarios graves Malabsorcin grave Duracin
anticipada del tratamiento mediante alimentacin
con sonda < 5 das

levantada, ayudan a prevenir esta complicacin. Un "residuo considerable" puede definirse

como cuatro veces el ritmo de instilacin. Cuando un sujeto tiene un residuo grande, puede
tratarse de varias formas. Cualquier fleo posoperatorio transitorio se trata mejor si se aguarda
a que se resuelva por s solo. En algunos individuos, la metoclopramida o la eritromicina son
un tratamiento farmacolgico til para el fleo posoperatorio (cap. 22).
En pacientes que toleraban las alimentaciones y luego presentan intolerancia es necesa-
rio valorar de manera cuidadosa la causa. La intolerancia a la alimentacin se caracteriza
por vmitos, distensin abdominal, diarrea o volmenes gstricos residuales grandes. En estos
casos se justifica una conducta global para valorar el tubo digestivo. Si se alimentan de modo
directo en el estmago, debe valorarse el vaciamiento gstrico. Por lo general, cuando un
enfermo adulto drena 600 ml/turno de 24 horas en la aspiracin nasogstrica, el ploro fun-
ciona de forma apropiada. Puede ser peligroso pinzar la sonda nasogstrica para valorar
el vaciamiento gstrico porque se expone innecesariamente al paciente al riesgo de aspi-
racin. La tolerancia a la alimentacin entrica puede valorarse con la instilacin de una
dieta isotnica suministrada durante 24 horas a 30 ml/h como ensayo. La intolerancia a la ali-
mentacin se caracteriza por vmitos, distensin abdominal, diarrea o volmenes gstricos
residuales elevados.

Complicaciones de la nutricin entrica

Diarrea: se presenta en 10 a 60% de los individuos que reciben alimentaciones entricas. El
mdico debe valorar al paciente para reconocer otras causas del problema. Las causas relacio-
nadas con la frmula incluyen contaminacin, temperatura demasiado fra, intolerancia a la
lactosa, osmolalidad y un mtodo o una va incorrectos para el suministro.
Antes de prescribir los medicamentos antidiarreicos es necesario eliminar las causas po-
sibles.
Revise el perfil de medicamentos para una posible causa inducida por frmacos.
Descarte colitis por Clostridium difficile en personas que reciben antibiticos (vanse
caps. 4 y 7).
Intente disminuir el ritmo de alimentacin o pruebe un rgimen alternativo, como la
alimentacin en bolo.
CUADRO 11-6
Mtodos para suministrar alimentacin por sonda
Sitio/indicacin Mtodo de
para suministro suministro Notas
INTRAGASTRICA Bolo Infusin rpida de la frmula en
Apropiada para el estmago mediante jeringa
pacientes alerta con u otro reservorio para
reflejos nauseosos y alimentacin; casi siempre se
tusgenos intactos y administran 240480 mi de la
sujetos con vacia- frmula cada 3- horas
miento gstrico Las alimentaciones se propor-
normal cionan durante un periodo
de 5-15 minutos
Sntomas concomitantes de
molestia digestiva, como
meteorismo, nuseas y
distensin
INTRAGASTRICA Goteo intermitente Por lo general se permite que
por gravedad goteen 240480 mi de la
frmula de un recipiente para
alimentacin a travs de tubos
durante un periodo de 30-60
minutos cuatro a ocho veces
por da
El ritmo de administracin de la
frmula se controla con una
pinza en los tubos
Progresin de alimentacin sugerida
Rgimen de inicio tpico: se propor-
cionan 60-120 mi de la frmula de
potencia completa
Progresin tpica de alimentacin: el
volumen de la frmula suministrado
en cada alimento puede aumentarse
en incrementos de 60-120 mi cada
12 horas o segn se tolere
Rgimen de inicio tpico: se proporcio-
nan 60-120 mi de la frmula de
potencia completa
Progresin tpica de alimentacin: el
volumen de la frmula proporcio-
nado en cada alimento puede au-
mentarse en incrementos de 60-120
mi cada 12 horas o segn se tolere
CUADRO 11-6
(Confn uacin)

Sitio/indicacin Mtodo de
para suministro suministro Notas Progresin de alimentacin sugerida

INTRAGASTRICA Puede reducir la incidencia de

[continuacin) complicaciones Gl vinculadas con
la administracin de un bolo
Las frmulas muy viscosas, como las
que contienen 2 cal/ml, tal vez no
fluyan a travs de los tubos
Ms cara que el mtodo por bolo
porque se necesitan recipientes
para alimentacin
No se recomienda para sujetos
graves
Mtodo preferido para adminis- Rgimen de inicio tpico: la frmula de
INTRAGASTRICA Continuo trar la frmula si se requiere potencia completa se inicia a un ritmo
alimentacin gstrica para un de 4 0o 5 0ml /h
individuo grave porque reduce Progresin tpica de alimentacin: el ritmo
el riesgo de aspiracin se aumenta en incrementos de 10-15 ml/h
Uso de una bomba para alimen- cada 12 horas o segn se tolere hasta
tacin para suministrar los que se alcance el ritmo de alimentacin
volmenes precisos de formula deseado
a un ntmo constante
[contina]
CUADRO 11-6 Mtodos para suministrar alimentacin por sonda
[Continuacin)

Sitio/indicacin Mtodo de
para suministro suministro Notas Progresin de alimentacin sugerida

INTRAGASTRICA Los ritmos de alimentacin ade-

[continuacin) cuados son casi siempre de 80 a
125 ml/h, segn sean los
requerimientos nutricionales del
individuo
El aporte de volumen y el ritmo
controlados minimizan el
vaciamiento gstrico y dismi-
nuyen la incidencia de diarrea
osmtica secundara al sndrome
de vaciamiento rpido
En el hospital, la frmula se pro-
porciona durante un perodo
de 24 horas; los pacientes en
casa pueden alimentarse por
ciclos durante un perodo de
8-14 horas
Quiz sea necesario proporcionar
frmulas de alia viscosidad
CUADRO 11-6
[Continuacin)
Sitio/indicacin Mtodo de
para suministro suministro Notas
La necesidad de bomba para
alimentacin, ms b bolsa y el
tubo para alimentacin, elevan el
costo
Restringe la ambulacin en
personas sin afeccin grave
INTRAINTESTINAL Continuo Se necesita una bomba para
Apropiada para alimentacin porque el suministro
personas con gran de la frmula excesivamente
riesgo de aspiracin, rpido, como ocurre en la
incluidos quienes no administracin por bolo o goleo
pueden conservar una por gravedad, que precipita el
posicin apropiada sndrome de vaciamiento rpido,
durante b alimentacin posibilita proporcionar b frmula
(cabecera de b cama para alimentacin por sonda en
levantada 30) y una forma ms fisiolgica
pacientes sin reflejo Los ritmos son de 80-125 ml/h,
nauseoso intacto segn sean las necesidades
nutricionales del sujeto
Casi siempre se administran infu-
siones durante 24 horas en el
hospital; otras opciones son las
infusiones cclicas por el paciente
ambulatorio o en casa
Progresin de alimentacin sugerida
Rgimen de inicio tpico: la frmula de
potencia completa se inicia a un ritmo
de 40-50 ml/h; las frmulas muy
hipertnicas (> 600 mosm/L) pueden
diluirse en ocasiones a la mitad si se
presenta el sndrome de vaciamiento
rpido o si transcurri un periodo
prolongado sin nutricin parenteral
Progresin tpica de alimentacin: el
ritmo se aumenta en incrementos de
10-12 ml/h cada 12 horas o segn se
tolere hasta que se alcance el ritmo de
alimentacin blanco; si la frmula
hipertnica se diluy al inicio, el en-
fermo puede cambiarse a frmula de
potencia completa despus de alcan-
zar el ritmo de alimentacin deseado
[contina]
CUADRO 11-6
Mtodos para suministrar alimentacin por sonda [Continuacin)
Sitio/indicacin Mtodo de
para suministro suministroNotas Progresin de alimentacin sugerida

INTRAINTESTINAL
[continuacin)
Va de alimentacin Se acompaa de un costo
necesaria cuando elevado por la necesidad de
existe obstruccin o recipientes para alimentacin
deterioro Gl proximal y bomba de infusin
(es decir, bucal, Las infusiones continuas pueden
esofgico o gstrico) restringir la ambulacin del
Sitio preferido de suministro individuo
para enfermos graves
Apoyo nutricional, nutricin entrica y alimentacin de lactantes
227

Cambie la formulacin, por ejemplo limite la lactosa o reduzca la osmolalidad.

Use este tratamiento farmacolgico slo despus de eliminar las causas susceptibles para
ste (p. ej., proporcione Lactobacillus en polvo [un paquete 3 X da para reponer la flora
intestinal]; es ms eficaz en pacientes que reciben antibiticos) o medicamentos anti-
diarreicos (loperamida (Lomotil], carbonato de calcio).

Estreimiento: aunque menos comn que la diarrea, en enfermos que se alimentan por va
entrica puede ocurrir estreimiento. Compruebe que se administra el volumen de lquido
adecuado. Los enfermos con requerimientos adicionales pueden beneficiarse con bolos de
agua o dilucin de la frmula entrica. Puede aadirse fibra para ayudar a regular la funcin
intestinal.

Aspiracin: es una complicacin notoria de las alimentaciones entricas y es ms probable

que suceda en personas con estado mental atenuado. La mejor medida es la prevencin. Le-
vante la cabecera de la cama y vigile con cuidado el volumen residual de lquido. Antes de
instituir alimentaciones entricas valore de forma ms amplia a cualquier paciente con posible
aspiracin o riesgo mayor de ella. Estos enfermos tal vez no sean candidatos para alimenta-
ciones gstricas y quiz sea preciso alimentarlos a travs del intestino delgado.

Interacciones farmacolgicas: el contenido de vitamina K de diversos productos entricos

vara de 22 a 156 mg/1 000 kcal. Esto puede afectar en grado significativo el perfil de anticoa-
gulacin de un sujeto tratado con warfarina. No deben administrarse productos de tetraciclina
una hora antes o dos despus de las alimentaciones entricas para no suprimir la absorcin.
De igual forma, es necesario suspender las alimentaciones entricas dos horas antes y despus
de la administracin de fenitona.

FRMULAS Y ALIMENTACIN DE LACTANTES

Con frecuencia, la madre elige alimentacin por botella y, en general, se recomiendan las
frmulas disponibles en el comercio a las caseras por su facilidad de preparacin y estan-
darizacin de nutrimentos. En ocasiones estn indicadas frmulas especiales mdicamente y
slo pueden proporcionarse con las frmulas disponibles en el comercio. En el cuadro 11-7,
en la pgina 228, se incluyen las frmulas que se utilizan con regularidad.

Principios de la alimentacin de lactantes

Criterios para iniciar la alimentacin del lactante: casi todos los lactantes normales a tr-
mino completo se alimentan en el transcurso de las primeras cuatro horas tras el nacimiento.
Antes de comenzar las alimentaciones del lactante, por lo general hay que satisfacer los crite-
rios siguientes:
El lactante no debe tener antecedentes de secreciones orales excesivas, vmitos o aspi
rado gstrico teido con bilis.
Que se haya efectuado un examen con particular atencin al abdomen. La exploracin
debe ser la de rutina acompaada de ruidos intestinales normales y un abdomen blan
do, sin distensin.
El nio debe ser estable desde el punto de vista clnico.
Deben transcurrir cuando menos seis horas antes de alimentar a lactantes que se ex-
tubaron de modo reciente. El nio debi tolerar bien la extubacin y tener muy pocos
problemas respiratorios.
La frecuencia respiratoria debe ser < 60 respiraciones/min para alimentacin oral y s
80 respiraciones/min para alimentacin por gavage (sonda). La taquipnea incrementa
el riesgo de aspiracin.
228 Apoyo nutricional, nutricin entrica y alimentacin de lactantes

CUADRO 11-7
Frmulas para lactantes utilizadas con mayor regularidad
0
Frmula Indicaciones
Leche materna
Donador Prematuros < 1 200 g
Materna Todos bs lactantes
Fortificadores de
leche materna
Frmulas estndar
Isoosmolar
Enfamil 20 Lactantes a trmino: como suplemento de la leche
materna Prematuros > 1 800-2 000 g
Similac 20
SMA20
Osmolalidad ms alta Lactantes a trmino: para lactantes con restriccin de
Enfamil 24 Similac lquidos o que no pueden controlar los volmenes
b
24 & 27 SMA 24 necesarios de frmulas con 20 cal para crecer
& 27
Prematuros y lactantes a trmino: para conservar la
Osmolalidad baja alimentacin inicial en lactantes que no han recibido
Similac 13 alimentacin oral por varios das o semanas. No debe
utilizarse por tiempo prolongado
Frmulas con soya
ProSobee (sin lactosa Lactantes a trmino: sensibilidad a la
y sacarosa) Isomil leche, galac-tosemia, intolerancia a los
(sin lactosa) Nursoy (sin carbohidratos. No emplear en
lactosa) prematuros. Los fitatos pueden unir
calcio y causar raquitismo
Frmulas con hidrolizado de protenas Lactantes a trmino: sensibilidad
intestinal a protenas, mltiples alergias alimentarias,
diarrea persistente, galactosemia
Nutramigen Prematuros y lactantes a trmino: deficiencia de
Pregestimil disacaridasa, diarrea, defectos Gl, fibrosis qustica,
Alimentum alergia alimentaria, enfermedad celiaca, transicin
Frmulas especales de NPT a alimentacin oral
Portagen Lactantes a trmino: sensibilidad a protenas, insu-
ficiencia pancretica, diarrea, alergias, clicos,
Similac PM 60/40 malabsorcin de carbohidratos y grasas

Prematuros y lactantes a trmino: insuficiencia pan-

cretica o de cidos biliares, reseccin intestinal
Prematuros y lactantes a trmino: nios con problemas
de alimentacin y frmula estndar; lactantes con
enfermedades renales, cardiovasculares y digestivas
que requieren disminuir las concentraciones de
protenas y minerales, suplemento de lactancia
materna, alimentacin inicial

[contina)
Apoyo nutricional, nutricin entrica y alimentacin de lactantes 229

CUADRO 11-7
(Continuacin)
Frmula Indicaciones"

Frmulas para prematuros

Osmolalidad baja
Similac Special Prematuros (< 1 800-2 000 g) que crecen con rapi-
Care 20 dez. Estas frmulas promueven el crecimiento a
Enfamil ritmos intrauterinos. Las concentraciones de vita-
Premature 20 minas y minerales son ms altas para satisfacer
Preemie SMA 20 las necesidades del crecimiento. Se inicia con 20
cal/oz y se aumenta a 24 cal/oz segn se tolere
Isoosmolar
Similac Special Igual que en las frmulas para prematuros de baja
Care 24 osmolalidad
Enfamil Special
Care 24 Preemie
SAAA 24

"Para frmulas comerciales quiz se requieran suplementos multivitamnicos como Polyvisol (Mead Johnson)
0.5 ml/da si el lactante toma < 2 oz/da.
b
SMA tiene menos contenido de sodio y puede utilizarse en personas con insuficiencia cardiaca congestiva,
displasia broncopulmonar y cardiopata. Modificado e impreso con autorizacin de Gomella, TL (ed)
Neonatology, 5th ed. Mc-Graw-Hill, 2004.

Premadurez: an existe una gran controversia acerca del momento de iniciar la alimen-
tacin entrica en prematuros. A los nios prematuros estables ms grandes (> 1 500 g) puede
administrrseles la primera alimentacin en el transcurso de las 24 primeras horas de vida. La
alimentacin temprana permite la liberacin de hormonas entricas que ejercen un efecto tr-
fico en el tubo digestivo. Por otra parte, la preocupacin sobre enterocolitis necrosante (sobre
todo en lactantes con peso muy bajo al nacer) en las circunstancias siguientes impide el inicio
de la alimentacin entrica: asfixia perinatal, ventilacin mecnica, presencia de catteres en
un vaso umbilical, conducto arterioso persistente, tratamiento con indometacina, sepsis y epi-
sodios frecuentes de apnea y bradicardia.
No se dispone de directrices establecidas y el retraso y duracin de stas para establecer la
alimentacin con estos padecimientos varan en cada institucin. En general, la alimentacin
entrica se inicia en los tres primeros das de vida, con el objetivo de llegar a una alimen-
tacin entrica completa alrededor de las dos a tres semanas de vida. Debe iniciarse al mismo
tiempo la alimentacin parenteral, incluidos aminocidos y lpidos, para proporcionar el in-
greso calrico adecuado.
Eleccin de la frmula: (vase cuadro 11-7, pg. 228). Siempre que sea posible, para la
alimentacin del lactante se recomienda la leche materna. El amamantamiento tiene muchas
ventajas: es ideal para todos los lactantes, produce pocas alergias infantiles, confiere inmuno-
proteccin al nio debido a la presencia de inmunoglobulinas, es conveniente y econmico
y ofrece varios beneficios psicolgicos tericos para la madre y el nio. En ocasiones, un
lactante no puede amamantarse debido a premadurez extrema u otros problemas, como el
paladar hendido.
Cuando se elige una frmula comercial para lactantes no se requieren consideraciones
especiales en recin nacidos normales a trmino completo. La seleccin de la mejor frmula
para lactantes prematuros exige ms cuidado.
230 Apoyo nutricional, nutricin entrica y alimentacin de lactantes

Casi todas las frmulas para lactantes son isoosmolares (Similac 20, Enfamil 20 y SMA
20, con y sin hierro) y se emplean con mayor frecuencia para lactantes sanos. Las frmulas
para prematuros, que contienen 24 kcal/oz (Similac 24, Enfamil 24, "preemie" SMA 24) tam-
bin son isoosmolares y estn indicadas para nios prematuros que crecen con rapidez. Se
dispone de muchas otras frmulas "especiales" para padecimientos, como sensibilidad a leche
y protenas, entre otros.
Muchos pediatras recomiendan suplementos vitamnicos con algunas frmulas si el lac-
tante consume < 32 oz/da. Por lo regular se recomienda una frmula con hierro.

Lincamientos para la alimentacin de lactantes

1. Alimentacin inicial. Para la alimentacin inicial de todos los lactantes, utilice agua es
tril o dextrosa al 5% en agua (D5H2O), si el nio no recibe lactancia materna. No debe
usarse dextrosa al 10% en agua (D10H2O) porque es una solucin hipertnica.
2. Alimentaciones subsecuentes. Existen controversias sobre la necesidad de diluir las
frmulas de lactantes para las siguientes alimentaciones si el nio tolera la inicial. Algu
nos clnicos aconsejan diluir la frmula con agua estril y aumentarla segn se tolere (p.
ej., un cuarto de potencia, incrementar a media potencia y a continuacin a tres cuartos).
Otros piensan que no es necesario y que puede emplearse la frmula sin diluir cuando el
nio tolera la alimentacin inicial sin dificultad. La leche materna nunca se diluye.
Soluciones para rehidratacin oral: los lactantes con deshidratacin leve o moderada, a
menudo por diarrea o vmitos, pueden beneficiarse con frmulas para rehidratacin orales.
Estas soluciones incluyen de manera caracterstica glucosa, sodio, potasio y bicarbonato o
citrato. Entre las formulaciones comunes figuran Pedialyte, Lytren, Infalyte, Resol e Hydrolyte.
 NUTRICIN PARENTERAL
TOTAL (NPT)
Consideraciones sobre los componentes Valoracin de la eficacia de la teraputica
nutricionales parenterales con NPT
Equilibrio del nitrgeno Suspensin de la NPT
Soluciones para NPT Formulaciones de NPT especficas para
Aditivos paro NPT enfermedades
Emulsiones de grasa Complicaciones comunes de la NPT
Inicio de la NPT

La nutricin parenteral total, tambin llamada "hiperalimentacin", es el suministro de todos

los nutrimentos esenciales -protenas, carbohidratos, lpidos, vitaminas, electrlitos y oligo-
elementos- por va intravenosa (parenteral). Los nutrimentos pueden proporcionarse a travs
de una va perifrica o una central. Sin embargo, para suministrar el requerimiento nutricional
completo del paciente a travs de una vena debe utilizarse un acceso venoso central por la
tonicidad del lquido necesaria. Las venas perifricas no pueden tolerar estos lquidos hiper-
tnicos y, por consiguiente, la alimentacin parenteral perifrica slo puede emplearse como
un suplemento.
La administracin de NPT se considera despus de tomar en cuenta de forma cuidadosa
dos aspectos:

El paciente requiere apoyo nutricional (vase en el cap. 11, Valoracin nutricional)

y se prev que lo beneficiar.
El enfermo no tolerar la alimentacin entrica (vase en el cap. 11, Determinacin de
la va de apoyo nutricional).

Los individuos que no satisfacen estos dos criterios no son, por lo general, candidatos para
recibir nutricin parenteral total. Una vez que se establece la indicacin de apoyo nutricional
parenteral, el clnico determina los requerimientos nutricionales del paciente individual (vase
en el cap. 11, Requerimientos nutricionales).
Para la administracin de la NPT son apropiadas, entre otras, las indicaciones siguientes:

En el preoperatorio, pacientes desnutridos. No tiene beneficio en enfermos que no su

fren desnutricin.
En el posoperatorio, personas con recuperacin lenta de la funcin digestiva y sujetos
que tambin tienen complicaciones que prohiben o limitan el uso del tubo digestivo.
No se conoce de manera definitiva el intervalo entre la operacin y el inicio del apoyo
nutricional para evitar complicaciones. No obstante, muchos clnicos aguardan siete
a 10 das despus de la intervencin y anticipan el retorno de la funcin intestinal.
Cuando no ocurre, se inicia apoyo nutricional.
Pacientes con enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, pancreatitis, fstulas y sndrome
de intestino corto que no toleran alimentaciones entricas.
Enfermos con desnutricin secundaria a una lesin que provoca un consumo oral
inadecuado. Esto incluye a pacientes con insuficiencia orgnica, estrs metablico
grave, enfermedades malignas, quemaduras o traumatismo.

231
232 Nutricin parenteral total (NPT)

CONSIDERACIONES SOBRE LOS COMPONENTES

NUTRICIONALES PARENTERALES
El principio fundamental de la NPT se basa en la administracin de suficientes protenas para
evitar el catabolismo de las endgenas (msculo). Es necesario suministrar carbohidratos
para administrar las caloras necesarias (en una proporcin de 150 kcal/g de nitrgeno) para
apoyar estos procesos anablicos. Se administra grasa como una fuente de cidos grasos esen-
ciales. Estos principios representan la base para la NPT como procedimiento para suminis-
trar protenas, carbohidratos y grasa combinados. Adems, la NPT incluye todos los lquidos,
electrlitos, vitaminas y oligoelementos necesarios para sustentar la vida. Los estudios han
demostrado que dosis de 4 a 7 mg/kg/min de carbohidratos (no deben excederse los 5 mg/
kg/min) proporcionan un ahorro ptimo de protenas con mnima toxicidad heptica. Es im-
portante valorar el consumo de carbohidratos para limitar las complicaciones por la nutricin
parenteral total.
Las caloras por lpidos no deben superar los 3 g/kg/da debido al incremento de las com-
plicaciones. Adems, no deben proporcionarse como grasas ms del 50% de las caloras dia-
rias totales.
El mejor mtodo para establecer la necesidad de protenas de un paciente es el estudio
de una muestra de orina de 24 horas para valorar las concentraciones del nitrgeno ureico
urinario (NUU). Este valor indica el grado de catabolismo de protenas que ocurre cada da.
Prdidas urinarias de 8 a 12 g/da son consistentes con un estado de estrs leve, 14 a 18 g/da
con estrs moderado y ms de 20 g/da con estrs grave.
La cantidad de protenas debe modificarse con base en el NUU de 24 horas y el equilibrio
de nitrgeno diario. Sin embargo, si al inicio se considera que el sujeto tiene un estrs leve,
son apropiados 0.8 a 1.2 g/kg/da. En casos de estrs moderado y grave (enfermos quemados y
con lesin ceflica), quiz se requieran 1.3 a 1.75 g/kg/da y 2 a 2.5 g/kg/da, respectivamente.
(Nota: no deben excederse los 2.0 g/kg/da.) Varios estudios sugieren que las cantidades de
protenas en estos lmites exceden la capacidad de utilizacin por el paciente y pueden in-
crementar el nitrgeno ureico sanguneo (US). Para proporcionar estas cargas elevadas de
protenas es necesario que la funcin renal sea adecuada. En enfermos con insuficiencia renal
no sometidos a dilisis puede administrarse la dosis diaria mnima tolerada, 0.6 g/kg/da, en
tanto se decide la dilisis. Una vez que el individuo recibe esta ltima, es posible instituir la
cantidad normal.

EQUILIBRIO DEL NITRGENO

El mejor mtodo para establecer la propiedad del apoyo nutricional consiste en calcular el
equilibrio del nitrgeno. Un equilibrio de nitrgeno positivo implica que la cantidad de
protenas que se administra es suficiente para cubrir las prdidas de protenas endgenas se-
cundarias al catabolismo. ste es el mejor objetivo teraputico de la NPT porque es imposible
precisar si las protenas prescritas previenen o no el catabolismo muscular. No obstante, una
vez que se logra el equilibrio positivo del nitrgeno, es ptima la restitucin de protenas. En
personas bajo cuidado crtico pueden ser muy altas las prdidas de nitrgeno y es necesario
conseguir el equilibrio nitrogenado cuando menos. Quiz esto no sea posible en la fase aguda
de una lesin, un traumatismo grave o en sujetos quemados. En consecuencia, durante este
periodo el objetivo puede ser minimizar la prdida de protenas (-2 a -4 g/da).
Un equilibrio de nitrgeno negativo supone una restitucin insuficiente de protenas para
el grado de prdida musculoesqueltica. En casi todas las circunstancias es necesario lograr
un equilibrio positivo del nitrgeno. Es posible que en pacientes con disfuncin renal o en
enfermos con estrs grave no sea factible obtener un equilibrio positivo debido a las preo-
cupaciones de seguridad. An no se establece la eficacia de cantidades protenicas mayores
de 2.5 g/kg/da. Estn bajo estudio en estas poblaciones varios agentes de investigacin
Nutricin parenteral total (NPT) 233

(hormona del crecimiento, IGF-1) y frmulas especializadas (aminocidos de cadena ramifi-

cada, aminocidos esenciales, glutamina) para valorar la posibilidad de mejorar la retencin
de nitrgeno en estas circunstancias. Los conceptos fundamentales para determinar el equi-
librio del nitrgeno incluyen los siguientes:
Equilibrio de nitrgeno = ingreso de nitrgeno - eliminacin de nitrgeno
1 g de nitrgeno = 6.25 g de protenas
Ingreso de nitrgeno = (protenas en gramos/6.25 g de nitrgeno)
Eliminacin de nitrgeno = NUU de 24 horas + 4 g/da (prdida no urinaria)
Los padecimientos y estados patolgicos que incrementan las prdidas de nitrgeno
no urinario incluyen fstulas con gran eliminacin y diarrea masiva. Puede medirse el
nitrgeno fecal pero es difcil que lo lleve a cabo el personal de enfermera.

Ejemplo de determinacin del equilibrio de nitrgeno

Un paciente recibe 2 L NPT/24 h con una solucin de 27.5 g de aminocidos cristalinos (pro-
tenas) por litro.
1. 27.5 g de protena/L X 2 L = 55 g protena/24 h.
2. Recuerde que 1 g de nitrgeno = 6.25 g de protenas.
3. Ingreso de nitrgeno = 55 g protena/6.25 g protena/g N = 8.8 g.
4. El enfermo elimin 22.5 di de orina/24 h con 66 mg/dl de NUU.
5. Prdida urinaria de nitrgeno = 22.5 di X 66 mg/dl = 1 485 mg o alrededor de 1.5 g.
6. Aadir 4.0 g por prdida de nitrgeno no urinario.
7. Eliminacin de nitrgeno = 1.5 g + 4.0 = 5.5 g.
8. Equilibrio de nitrgeno = ingreso - eliminacin = 8.8 - 5.5 = +3.3 g de nitrgeno.

SOLUCIONES PARA NPT

Se dispone de soluciones con diferentes potencias de aminocidos (AAC) (cuadro 12-1 abajo),
a las que la farmacia puede aadir concentraciones variables de dextrosa, electrlitos, vitami-
nas y oligoelementos. Casi todos los hospitales proporcionan una frmula "casera", o
estndar, a los pacientes con funciones renal y heptica normales. Es posible modificar la
frmula estndar cuando se requiere, en tanto se administre una solucin de NPT basada en
los parmetros

CUADRO 12-1
Soluciones comunes de NPT para adultos

Componente Solucin 1 Solucin 2

AAC 4.25% (42.5 g/L) 4.25% (42.5 g/L)

Dextrosa 25% (250 g/L,850 cal/L) 12.5% (125 g/L,425 cal/L)

Na 50 meq/L 50 meq/L
K 50 meq/L 50 meq/L
Ca 6 meq/L 6 meq/L
Mg meq/L 6 meq/L
15mmol/L 15mmol/L
Cl 45 meq/L 45 meq/L

AAC, aminocidos cristalinos.

234 Nutricin parenterol total (NPT)

de laboratorio medidos. La administracin de NPT nunca constituye una urgencia y en casi

todos los casos puede proporcionarse en el transcurso de 24 horas de prescribirse. Si es ne-
cesario modificar la frmula con base en un cambio del estado del paciente, se descontina la
NPT y se reemplaza con D10H2O al mismo ritmo mientras se suministra una nueva bolsa de
nutricin parenteral total.
Las frmulas con aminocidos se suministran como AAC o AAS en concentraciones que
varan de 3.5 a 15%. Estas ltimas las diluye la farmacia a concentraciones variables para
proporcionar la cantidad necesaria de protenas (2.75%, 4.25%, etc.). La concentracin final
de dextrosa vara pero casi siempre es de 12.5 o 25%. En el cuadro 12-1 se incluyen ejemplos de
soluciones para NPT tpicas para adultos.
El ritmo mximo de administracin de la solucin 1 del cuadro 12-1 debe ser de 100 a
125 ml/h para evitar una administracin excesiva de glucosa (recuerde que hay que considerar
el peso del individuo y los lincamientos de dosificacin de 4 a 7 mg/kg/min). Con la solucin 1
es necesario administrar emulsiones de grasa para proporcionar aminocidos esenciales (10%,
500 mi 3x/semana) o como una fuente adicional de caloras. La solucin 2 est diseada para
administrarse a un ritmo mximo de 125 ml/h, pero esto slo proporciona 1 275 kcal por dex-
trosa y debe complementarse con una emulsin de grasa (10% 500 mi = 550 kcal, 20% 500
mi = 1 000 kcal).
Muchos hospitales adoptaron una solucin "tres en uno" para la frmula casera estndar.
Incluye la administracin de protenas, carbohidratos y grasas en la misma bolsa de NPT por
un periodo de 24 horas; en otras palabras, la grasa no se administra de forma perifrica a
travs de un sitio separado. Es necesario tener cautela cuando se modifica la frmula estndar
en esta situacin porque la emulsin de grasa puede ser menos estable que los aditivos y torna
menos visibles las incompatibilidades. Por ejemplo, la solucin es de color lechoso y no sera
aparente un problema de calcio-fsforo, que en condiciones normales se observa con faci-
lidad. La adicin a estas formulaciones debe llevarse a cabo junto con un farmacutico para
asegurar que se tomen las precauciones para las concentraciones apropiadas de aditivos.
Recuerde que las soluciones descritas en el cuadro 12-1 contienen concentraciones com-
pletas de electrlitos y que se administran en pacientes con funcin renal normal. En enfer-
mos con deterioro renal deben reducirse las concentraciones de potasio, magnesio, fsforo y
protenas (vase pg. 239).

ADITIVOS PARA NPT

Las vitaminas son un componente necesario de las soluciones de NPT. Por lo regular se utiliza
un producto que se ajusta a las recomendaciones del American Medical Association Nutrition
Advisory Group, como el multivitamnico para infusin 12 (MVI-12). Se aade cada da el
contenido de dos frascos mpula a 1 L de solucin de NPT (cuadro 12-2). Adems del MVI-

CUADRO 12-2
Vitaminas tpicas que proporciona un litro de NPT
con la adicin de dos frascos mpula de MVI-12 estndar

cido ascrbico 100 mg Piridoxina (B^, 4 mg

Vitamina A 3300 Ul Dexpantenol, 15 mg
Vitamina D 200 Ul Vitamina E (tocoferol alfa), 10 Ul
Biotina 60 pg Tiamina (B,), 3 mg
cido flico 400 ug Riboflavina (B2), 3.6 mg
Vitamina B12 5pg Niacina, 40 mg

MVI-12 (del ings muitivitamin nfusion-12, infusin multivitamnica 12).

Nutricin parenteral total (NPT) 235

12, deben proporcionarse 5 a 10 mg de vitamina K (fitonadiona) IM cada semana. Tambin

debe agregarse vitamina K a la NPT y administrarse a una dosis IV diaria de 1 mg.
Varios fabricantes expenden suplementos de oligoelementos que se ajustan a los linea-
mientos del grupo AMA. Cada mililitro contiene 1.0 mg de cinc, 0.4 mg de cobre, 4.0 mg de
cromo y 0.1 mg de manganeso. En el cuadro 12-3, se incluyen las dosis de oligoelementos
sugeridas.
Son raras las deficiencias de oligoelementos en enfermos hospitalizados que reciben
suplementos de NPT a corto plazo. Sin embargo, es necesario utilizar de rutina suplementos
para asegurar la disponibilidad de oligoelementos para la restauracin celular. En perso-
nas que reciben apoyo por tiempo prolongado o NPT en casa, quiz se requieran suplementos
adicionales de oligoelementos.
El hierro puede suministrarse como un complejo de hierro-dextrn inyectable (Dexferrum,
InFeD). Pese a ello, cabe sealar que debido al inconveniente de su administracin, muchos
clnicos no recurren a este medicamento. Con frecuencia, antes de iniciar la restitucin con
hierro parenteral, est indicado un estudio mdico y hematolgico completo. Antes de admi-
nistrar la primera dosis, se recomienda una dosis intravenosa de prueba de 0.5 mi. Rara vez
hay anafilaxis, pero debe transcurrir un periodo de una hora antes de suministrar la dosis tera-
putica de hierro. Utilice la siguiente ecuacin para determinar la dosis del hierro:

Dosis total de restitucin (mi) = 0.0476 x peso (kg) x

[Hemoglobina deseada (g/dl) - hemoglobina medida (g/dl)]
+ 1 ml/5 kg peso (mximo 14 mi)

Dosis diaria mxima: adultos > 50 kg: 100 mg de hierro; nios < 5 kg: 25 mg de hierro; 5 a
10 kg: 50 mg de hierro; 0 a 50 kg: 100 mg de hierro.
El hierro-dextrn se proporciona en una forma inyectable de 50 mg (Fe)/ml. La dosis
calculada debe aadirse a la NPT a 2 n/L hasta que se administra la dosis completa.
Cuando se requiere insulina, puede suministrarse por va subcutnea como insulina re-
gular mediante una escala ascendente, como se muestra en el cuadro 12-4, de la pgina 236.
No obstante, el mtodo preferido consiste en aadir la insulina de forma directa a la solu-
cin de NPT, una vez que se determina la dosis apropiada. Esto permite una administracin
constante de insulina junto al suministro de dextrosa, que evita los mximos y mnimos de
la glucemia observados cuando se usa la escala deslizante. La dosis usual de inicio por litro
de NPT es 10 unidades de insulina regular. Es posible que se requieran con frecuencia dosis de
10 a 90 unidades/L. No se aconseja la insulina por goteo porque la NPT puede descon-
tinuarse de manera temporal o permanente y ello suspendera la insulina. Otros aditivos
incluyen antagonistas H2 y heparina.

CUADRO 12-3
Dosis sugeridas de oligoelementos
Oligoelementos Dosis parenteral por da

Cinc 2.54.0 mg
Cobre 0.5-1.5 mg
Setenio 2040 mg
Cromo 10-15mg
Manganeso 0.15-0.8 mg

"Puede ser ms alta, hasta 15 mg/da, en el estrs grave o pacientes con fstulas de gran eliminacin.
236 Nutricin parenteral total (NPT)

CUADRO 12-4
Escala ascendente para rdenes de insulina
Dosis de insulina regular
Glucosa en orina" (unidades, administracin SC)

0-1+ 0
2+ 5
3+ 10
4+ 15

Cualquier acetona: llamar al personal del hospital

Debe valorarse cada seis horas como parte de las rdenes para NPT indicadas.

EMULSIONES DE GRASA
Las emulsiones lipdicas se emplearon primero slo para proporcionar cidos grasos esen-
ciales (cidos linoleico y linolnico en nios). Esto podra llevarse a cabo con una suple-
mentacin mnima; tan poco como 4% de las caloras totales por da evitaran el sndrome
de deficiencia de cidos grasos esenciales (DAGE). Para prevenir este sndrome, casi todos
los clnicos prescriben 500 mi de emulsin lipdica al 10% tres veces a la semana. Los signos
y sntomas de esta deficiencia incluyen exantema descamativo de la piel, alopecia y falta de
cicatrizacin de heridas.
El cido linoleico es un precursor del cido araquidnico, esencial para la sntesis de pros-
taglandinas y leucotrienos. Una vez que se dispuso de los datos que establecieron los proble-
mas relacionados con la administracin excesiva de caloras por carbohidratos, se reconoci
el uso de lpidos para suplemento calrico.
Las emulsiones intravenosas de grasa disponibles en el comercio proceden de aceite de
soya, con un producto (Liposyn II) que combina el aceite de frijol de soya y el de crtamo.
Los productos al 10% proporcionan 1.1 kcal/ml y los preparados al 20% suministran 2.0 kcal/
mi. Los pediatras prefieren a menudo el producto Lyposyn II por su porcentaje ms elevado
de cido linolnico. Debido a que el tamao de la partcula de estas emulsiones se aproxima
bastante al de los quilomicrones naturales, es posible la administracin por va parenteral.
Adems, las emulsiones se depuran del torrente sanguneo en una forma y ritmo similares a
los de los quilomicrones.
Antes de iniciar la emulsin intravenosa de grasa es necesario revisar la concentracin
srica de triglicridos para confirmar que no existe hipertrigliceridemia. A condicin de que
el valor srico de triglicridos sea menor de 400 mg/dl, puede suministrarse la emulsin de
grasa en un periodo de seis a 12 horas. Es preferible un ritmo de infusin ms prolongado.
El primer frasco debe administrarse con lentitud (1 ml/min durante 15 minutos para controlar
una reaccin de hipersensibilidad). Las reacciones adversas suelen incluir disnea, fiebre, es-
calofro, opresin torcica, sibilancias, dolores de cabeza y nuseas.
En la actualidad, la nica contraindicacin absoluta para el uso de una emulsin de grasa
intravenosa es la hipertrigliceridemia intravenosa, aunque existen publicaciones de casos ais-
lados de intolerancia de otro tipo a la solucin. Para vigilar la depuracin de la grasa del
torrente sanguneo, debe valorarse la concentracin srica mnima de triglicridos ocho a 12
horas despus de la administracin diaria de la emulsin de grasa.
Debido a que las emulsiones de grasa estn compuestas sobre todo de triglicridos (en
esencia, sin colesterol), si se extrae de manera errnea la sangre, en tanto se administra la
grasa o un poco despus, el valor srico de los triglicridos se eleva en grado notable. Otras
posibles contraindicaciones incluyen nefrosis lipoide, insuficiencia heptica grave y alergia al
huevo (se usan fosftidos de huevo como agentes emulsificadores).
Nutricin parenteral total (NPT) 237

Las emulsiones de grasa pueden administrarse a travs de venas perifricas, aunque es

posible que se dae la vena y deje de ser funcional en dos a tres das. Por esta razn se re-
comienda con frecuencia administrar la emulsin de grasa en el acceso central mediante una
tcnica asptica estricta a travs de un conector en Y estril. Como se mencion, algunas ins-
tituciones combinan el lpido con la frmula para NPT en una bolsa para administracin du-
rante 24 horas. De esa forma se limita la capacidad del clnico para validar la depuracin
sangunea de la grasa y torna en extremo importantes los datos bsales de los triglicridos.

INICIO DE LA NPT
En general, la NPT no debe iniciarse mientras el paciente no tenga un perfil de lquidos y
electrlitos estable. No es razonable iniciar NPT en un enfermo que requiere grandes canti-
dades de lquido, necesita reanimacin despus de un traumatismo o es sptico. Una vez que
alcanzan cierta estabilidad los requerimientos de lquidos y electrlitos, puede iniciarse con
seguridad la nutricin parenteral total. El comienzo de esta ltima nunca es una urgencia.
La colocacin de un acceso profundo debe efectuarse de modo asptico, como se delinea
en l captulo 13, pgina 254. La complicacin ms comn de la NPT es una infeccin (bacte-
riemia, fungemia) que surge del catter o la interfaz entre la piel y el catter. Muchos hospitales
tienen en la actualidad formatos de rdenes estandarizados para iniciar NPT en los pacientes.
1. Pruebas de laboratorio bsales:
a. Biometra hemtica completa con diferencial y plaquetas.
b. Tiempos de protrombina (TP) y de tromboplastina parcial (TTP).
c. SMA-7 y SMA-12; en particular, revisar fosfato, glucosa y electrlitos de rutina
(Na+, K+, Cl").
d. Anlisis de orina
e. Peso basal
2. Ordenar el tipo de NPT. Solicite la clase de NPT necesaria junto con los aditivos y
suplementos. Con excepcin de la insulina y los bloqueadores del receptor H2, no se
aaden medicamentos a las soluciones para nutricin parenteral total. Puede utilizarse
un filtro de 0.22 jun con NPT acuosa (sin grasa). Con la NPT "tres en uno" debe utili
zarse un filtro de 1.2 (im.
3. rdenes de enfermera:
a. Revisar la orina en busca de azcar y acetona cada seis a ocho horas y llamar al
personal del hospital si el azcar es > 2+ o hay acetona.
b. Registrar los signos vitales en cada turno.
c. Cambiar los tubos y el aposito de la sonda profunda cada tercer da (o segn sea el
procedimiento del hospital).
d. Pesar al individuo cada tercer da.
e. Vigilar el equilibrio diario de lquidos.
4. Vigilancia de laboratorio:
a. SMA-7 todos los das hasta que el enfermo est estable y a continuacin cada tercer da.
b. Biometra hemtica completa (BHC) con diferencial, plaquetas, TP/TTP, dos veces
a la semana.
c. SMA-12 dos veces a la semana (en especial, pruebas de funcin heptica).
d. Valor mnimo de triglicridos (obtenido cuando menos seis horas despus de suspender
la administracin, de preferencia antes de instalar el siguiente frasco de lpidos), una a
dos veces a la semana.
e. Orina de 24 horas para determinar el equilibrio del nitrgeno y la depuracin de
creatinina una o dos veces a la semana.
5. Iniciar la solucin. Comienza a 25 a 50 ml/h cuando se utiliza una solucin al 25%
o 50 a 75 ml/h si se emplea una solucin de dextrosa al 12.5%. Aumente 25 ml/h cada
24 horas, a condicin de que sean negativas las concentraciones urinarias de azcar.
Aumente hasta el ritmo mximo con base en la necesidad calrica diaria calculada
(pg. 207).
238 Nutricin parenteral total (NPT)

6. Iniciar la emulsin de grasa intravenosa. Comienza al da siguiente, siempre que los

valores sricos de triglicridos sean menores de 400 mg/dl. Recuerde que la intolerancia
a la glucosa es el principal efecto adverso que se observa durante el periodo inicial de ad-
ministracin. Las concentraciones de azcar y acetona en orina deben ser menores de
2+ y los valores de la glucosa srica inferiores a 180 a 200 mg/dl. Si la concentracin
de azcar es mayor de estos niveles, debe suministrarse insulina para lograr el valor de-
seado de ingreso calrico. Si se presenta intolerancia a la glucosa cuando se usa una so-
lucin de dextrosa al 25%, debe pensarse en reducir la cantidad de caloras por dextrosa
e incrementar las caloras por grasa. (Verifique que no ocurra una alimentacin exce-
siva, es decir, > 4 a 7 mg/kg/min; en tal caso disminuya la dosis de carbohidratos antes
de aadir la insulina.) La aparicin de intolerancia a la glucosa tras la estabilizacin del
paciente puede indicar sepsis.

VALORACIN DE LA EFICACIA DE LA TERAPUTICA CON NTP

El equilibrio del nitrgeno es un buen parmetro de xito del rgimen de NPT porque el ob-
jetivo es ahorrar protenas. La albmina srica no cambia de manera notoria durante la tera-
putica con NPT instituida menos de tres semanas. Esto se debe a la vida media larga de la
albmina de 22 a 24 das. En pacientes con estrs, la albmina se reduce porque decrece su
produccin en virtud de los cambios del cuerpo consecutivos a un incremento de la produc-
cin de protenas reactantes de fase aguda.

SUSPENSIN DE LA NPT
Por lo regular es posible suspender la NPT cuando es necesario. Aunque se utiliza en extenso,
rara vez se requiere un programa de supresin paulatina formal. Si la posibilidad de hipoglu-
cemia es una preocupacin, entonces puede administrarse una solucin de dextrosa al 10%
despus de interrumpir la nutricin parenteral total.

FORMULACIONES DE NPT ESPECFICAS PARA ENFERMEDADES

Insuficiencia cardiaca: en personas con ICC se reduce el agua de 1 a 0.5 ml/kcal o 500 mi
de prdidas insensibles junto con las prdidas de agua medidas. Esto limita la sobrecarga con
agua por la nutricin parenteral total. Otras consideraciones son proporcionar las necesidades
de energa al GBE + 30% al comienzo de las caloras por NPT, tras limitar de forma inicial las
protenas a 0.8 a 1 g/kg y disminuir el sodio a 0.5 a 1.5 g/da.
Diabetes: considere aumentar el porcentaje de caloras suministrado con grasas. Como
ideal, cuando se inicia la NPT, debe estar bien controlada la glucemia o cuando menos en un
punto no mayor de 200. Recuerde que no ms del 50% del ingreso total debe provenir de gra-
sas y no > 3 g/kg/da. La grasa proporciona 9 kcal/g. Las emulsiones de lpidos comerciales
suministran 1.1 o 2 kcal/ml. Debe agregarse insulina a la solucin, 5 a 10 unidades/bolsa en
personas que requieren > 20 unidades de insulina diarias.
Geriatra: los pacientes mayores de 75 aos tienen una necesidad menor de caloras compro-
bada. Es necesaria cierta precaucin para vigilar los lquidos totales y prevenir la sobrecarga.
Enfermedad inflamatoria del intestino: en estos individuos puede iniciarse NPT, 1.5 X del
gasto metablico en reposo (GMR) a 30 kcal/kg de peso corporal ideal. Las necesidades de
protenas varan de 1 a 2 g/kg de peso corporal ideal diarios. Las protenas se dosifican con
base en una NUU de 24 horas. Nota: los pacientes con fstulas pierden nitrgeno a travs de
esta va y requieren protenas adicionales. Es posible que en este grupo de enfermos con EII
tambin sean mayores las prdidas de cinc.
Enfermedad heptica: se dispone de frmulas especializadas de aminocidos que contienen
en particular aminocidos de cadena ramificada (leucina, isoleucina y valina) para utilizarse
Nutricin parenteral total (NPT)
239

en casos de afeccin heptica. En teora, estos productos pueden mejorar la activacin de una
encefalopata heptica y competir con los aminocidos aromticos que son precursores de al-
gunas aminas de accin central. No existen pruebas definitivas que indiquen que las frmulas
con cadena ramificada mejoran el resultado final del paciente. Las frmulas especializadas
slo deben utilizarse en casos de enfermedad heptica grave acompaada de encefalopata.
En otros estados clnicos de hepatopatas deben suministrarse frmulas estndar. No se reco-
miendan emulsiones de lpidos en la insuficiencia heptica grave cuando existe hipertriglice-
ridemia.

Enfermedades pancreticas: en estas afecciones, las necesidades totales de energa pueden

ser elevadas (35 kcal/kg). Es necesario iniciar las protenas a 1.5 g/kg/da. En estos casos
puede administrarse grasa intravenosa porque la metabolizan lipasas de los tejidos perifricos.
Un sistema no protenico razonable sera 70% de carbohidratos y 30% de grasas.

Enfermedad pulmonar: el metabolismo de carbohidratos produce cantidades ms altas de

CO2 que el metabolismo de grasas. En consecuencia, el paciente con problemas de reten-
cin de CO2 suele tener estrs si se alimenta en exceso con carbohidratos. El incremento del
porcentaje de caloras no protenicas diarias proporcionadas por grasa (no > 60%) puede dis-
minuir la carga de CO2 y favorecer la supresin paulatina del ventilador. Los porcentajes ms
altos de grasa influyen en la capacidad de difusin del oxgeno y no son benficos, en espe-
cial en casos de alteracin pulmonar leve. El agotamiento de fosfato es una segunda preocu-
pacin clnica de importancia en esta poblacin debido a la depresin del impulso ventilatorio
hipxico. Una vez que se inicia la NPT en estos enfermos se disminuye el PO42" debido a la
incorporacin en trifosfato de adenosina (ATP). En este grupo de personas es muy importante
la complementacin y vigilancia adecuadas.

Insuficiencia renal: en esta afeccin son importantes varias consideraciones. Si un sujeto

no recibe dilisis o no es un candidato para esto, es preciso restringir las protenas a 0.6 a 0.8
g/kg/da y deben limitarse las necesidades totales de energa a unas 30 kcal/kg/da. El peso
debe ser el ideal o el del ingreso, de tal manera que se controle la influencia de la retencin de
agua. Para este grupo de pacientes se han desarrollado frmulas de aminocidos especializa-
das. Estos productos proporcionan concentraciones ms altas de aminocidos esenciales en
comparacin con los estndar. En teora, se reciclan los productos de desecho del nitrgeno
para elaborar aminocidos no esenciales, lo que reduce en consecuencia el contenido de ni-
trgeno ureico sanguneo (US). Sin embargo, existe el riesgo de un aumento del amoniaco
cuando no se proporcionan asimismo suplementos de arginina. Por consiguiente, los fabrican-
tes modificaron las frmulas originales para incluir varios aminocidos no esenciales. Debido
a estos cambios, los productos renales suministran un perfil de aminocidos muy similar al de
las soluciones de AAS a concentraciones muy bajas (2.5%). Puede ser importante la diferencia
de costo. Por consiguiente, se recomienda que los pacientes con disfuncin renal reciban
frmulas con AAS a una concentracin reducida para proporcionar la racin diaria mnima de
protenas. La NPT no debe suplementarse con potasio o magnesio y es necesario reducir el
sodio a 40 a 180 meq/da una vez que el IFG es < 10 ml/min.
Los sujetos con hemodilisis o dilisis peritoneal pueden recibir protenas en forma similar
a los enfermos sin afeccin renal. Pueden utilizarse dosis de 1 a 1.2 g/kg/da. En esta
poblacin no son tiles los clculos del equilibrio del nitrgeno debido al problema de la
depuracin renal de desechos ureicos inherente a la enfermedad renal.

Sepsis o traumatismo: la sepsis y los traumatismos causan hipermetabolismo y se requiere

una cantidad mayor de caloras de fuentes no protenicas (30 a 35 kcal/kg) y protenicas
(2 a 2.5 g/kg/da). Deben incrementarse al inicio las estimaciones del GMR 50% y en
algunos casos hasta 100%. Cabe sealar que no se recomienda una alimentacin > 3 000
kcal/da. Se dispone de frmulas de aminocidos especializadas para este grupo de
pacientes. Una vez
240 Nutricin parenteral total (NPT)

ms, estos preparados incluyen concentraciones ms altas de aminocidos de cadena rami-

ficada. La razn para incluirlos en esta poblacin reside en proporcionar de manera directa
sustrato al msculo esqueltico que se cataboliza para proveer precursores gluconeognicos.
Aunque se ha demostrado que estas frmulas normalizan el perfil de aminocidos, y en algu-
nos casos mejoran el equilibrio del nitrgeno, no existen estudios que demuestren una mejora
del resultado final de los enfermos. El costo adicional de estas frmulas es un inconveniente
para su uso regular en estas poblaciones, en tanto se dispone de datos ms amplios. Con fre-
cuencia, en estos grupos de pacientes, se recomiendan suplementos adicionales de cinc. Los
estudios demostraron ya que el estrs incrementa las prdidas y, en consecuencia, puede ser
apropiado un suplemento diario hasta de 15 mg de cinc.

COMPLICACIONES COMUNES DE LA NPT

Coma hiperosmolar no cetsico: se identifica en pacientes con deterioro de las respuestas
a la insulina sin vigilancia apropiada. Se debe a concentraciones excesivas de glucosa, que se
corrigen con la administracin de insulina y rehidratacin. La hiperglucemia sostenida (> 220
mg/dl) deprime la actividad de los monocitos y puede alterar las defensas inmunitarias.

Infeccin (sepsis): el cuidado del sitio de acceso profundo y las sondas debe ser meticu-
loso. Se sospecha sepsis si un paciente antes estable presenta intolerancia a la glucosa. Si el
enfermo se torna sptico, debe considerarse como posible origen la sonda profunda. Si no
es posible identificar otra fuente de infeccin, debe extraerse o cambiarse la sonda y enviarse
la punta para cultivo y sensibilidad de rutina. El patgeno que se encuentra con mayor
frecuencia es Candida albicans, seguido de Staphylococcus aureus, S. epidermidis y bacilos
gramnegativos.

Hipofosfatemia: puede ocurrir hipofosfatemia grave en personas en quienes se inicia NPT

despus de una prdida grave de peso y enfermos con padecimientos como anorexia nerviosa
(sndrome de realimentacin). Tambin puede resultar de un incremento de los procesos
metablicos que requieren fosfato y stos pueden obstaculizar de manera notoria la supresin
paulatina del ventilador.

Aumento de las pruebas defuncin heptica: la causa habitual es una administracin ex-
cesiva de glucosa. Cuando se satura la va metablica primaria de la glucosa, el exceso de sta
se convierte en triglicridos intracelulares en el hgado. Esto se observa en especial cuando
los ritmos exceden de 4 a 7 mg/kg/min. Se recomienda reducir las caloras por carbohidratos
y complementarlas con grasa.

Colestasis: a menudo es secundaria al suministro excesivo de caloras por grasa (> 3 g/kg/
da o > 60% del total de caloras no protenicas).

Hiperpotasemia: es la alteracin electroltica ms comn que se observa con la nutricin

parenteral total. Casi todas las formulaciones para NPT contienen 40 a 50 meq/L de potasio y
se destinan a pacientes con funcin renal normal. Tambin incluye el potasio, superior o infe-
rior al necesario para sostn y las prdidas urinarias (por lo general 3 a 5 meq/g de nitrgeno).
En sujetos de edad avanzada y enfermos con deterioro de la funcin renal debe vigilarse muy
de cerca el potasio. Adems, muchos medicamentos propician problemas de equilibrio del po-
tasio, incluidos algunos antibiticos que son sales potsicas (p. ej., penicilinas), suplementos
orales de fosfato (Neutra-Phos), inhibidores de la ECA, que reducen la excrecin de potasio
(captoprilo, enalaprilo), y diurticos que ahorran potasio (triantereno, espironolactona).
Alcalosis metablica: los aminocidos sintticos (AAS) modernos se presentan en sales de
acetato (80 a 100 meq/L), que se convierten en bicarbonato in vivo. En personas posoperato-
Nutricin parenteral total (NPT) 241

ras con sondas NG, la prdida de cloruro, aunada a la administracin alta del acetato, puede
conducir a alcalosis metabolica. El uso ms amplio de bloqueadores de histamina y anticidos
en sujetos bajo cuidado intensivo tambin elev la incidencia de este problema. La teraputica
de este trastorno exige incrementar la concentracin de cloruro en la solucin y reducir el
acetato.
Hiponatremia: en pacientes con NPT es comn observar concentraciones sricas de sodio
de 127 a 135 meq/L. Existe controversia en relacin con la causa, pero tal vez se debe a SHAI
discreto; en consecuencia, el problema es al parecer un exceso de agua y no una deficiencia
de sodio. Con frecuencia es asintomtica y no requiere algn cambio en la frmula a menos
que descienda el sodio por debajo de 125 meq/L.
Hipermagnesemia: se observa en enfermos con insuficiencia renal. Tambin puede contri-
buir a esta alteracin el tratamiento con anticidos. Si se reduce el potasio en la NPT, tambin
debe disminuirse el magnesio.
 PROCEDIMIENTOS A
LA CABECERA
Bases para los procedimientos
Artrocentesis (diagnstica y teraputica)
Aspiracin y biopsia de mdula sea
Biopsia de piel
Cateterismo de la arteria pulmonar
Cateterismo venoso central
Colocacin de un acceso arterial
Colocacin de una sonda torcica
(toracostoma cerrada, toracostoma con
sonda)
Cricotirotoma (con aguja y quirrgica)
Culdocentesis Electrocardiograma Estudio de
fiebre Examen ginecolgico Insercin
perifrica del catter central (acceso
IPCC)
Intubacin endotraqueal
Intubacin gastrointestinal
Lavado periloneal
Medicin de la presin arterial ortosttica
Medicin del pulso paradjico
Paracentesis peritoneal (abdominal)
Perica rdiocentesis
Presiones Doppler
Procedimientos de vas urinarias
Prueba de helcho del lquido amnitico
Pruebas cutneas
Puncin arterial
Puncin del taln y punciones digitales
(muestreo de sangre capilar)
Puncin lumbar Puncin venosa
Tcnicas de inyeccin Tcnicas
intravenosas Toracocentesis
Vigilancia de la presin intrauterina
Vigilancia interna del cuero cabelludo fetal

BASES PARA LOS PROCEDIMIENTOS

Precauciones universales
Siempre que un procedimiento invasivo expone al operador a un posible contacto con lqui-
dos corporales infecciosos deben instituirse precauciones universales. No todos los sujetos
infectados con patgenos transmisibles pueden identificarse con facilidad. Debido a que los
patgenos que se transmiten por la sangre y los lquidos corporales implican un peligro para
el personal que atiende a estos enfermos, en particular durante los procedimientos invasivos,
en la actualidad se requieren ciertas precauciones para el cuidado de rutina de todos los pa-
cientes, tanto si se aplican precauciones de aislamiento de cualquier tipo como si no. Los
CDC sealan estas precauciones universales.
1. Lavarse las manos antes y despus de entrar en contacto con todos los pacientes.
2. Lavarse las manos antes y despus de todos los procedimientos invasivos.
3. Utilizar guantes en todos los casos en que es seguro o probable un contacto con sangre
o lquidos corporales. Por ejemplo, usar guantes para todas las punciones venosas, todos
los accesos intravenosos, manipulacin intravenosa y cuidado de heridas.
4. Emplear guantes una vez y desecharlos. No usar los mismos para realizar labores en dos
individuos, o dos labores distintas en diferentes sitios del mismo enfermo.
5. Usar guantes en todos los casos en los que es probable el contacto con algn lquido
corporal, incluidos orina, heces, secreciones de heridas, cuidado de vas respiratorias,
toracocentesis, paracentesis, etctera.
6. Utilizar bata cuando es probable que sangre o lquidos corporales salpiquen la ropa.
7. Quiz se requieran precauciones de barrera adicionales para ciertos procedimientos invasi
vos cuando es probable la salpicadura o generacin de aerosoles de consideracin. Esto
no ocurre durante la mayor parte de las actividades comunes de cuidado de los pacientes,
pero puede presentarse en el quirfano (QR), la sala de urgencias (SU), la unidad de cui-

243
244 Procedimientos a la cabecera

dados intensivos (UCI), procedimientos invasivos a la cabecera y durante la reanimacin

cardiopulmonar (RCP). Siempre deben utilizarse mascarillas cuando se emplean anteo-
jos y viceversa.

Punciones accidentales con agujas

La FDA recomienda dispositivos de seguridad para agujas, lo que incluye un sistema que pro-
porciona una barrera entre las manos y la aguja despus de utilizarla. La lesin por puncin
de aguja es una causa de lesin ocupacional en personal de cuidados de la salud en Estados
Unidos. La OSHA estima que cada ao ocurren en el trabajo 600 000 a 800 000 lesiones por
punciones de agujas. El personal de cuidados de la salud tiene el riesgo de contagiarse por ms
de 20 diferentes patgenos de origen sanguneo (p. ej., HIV, virus de las hepatitis B y C).
Aunque no es posible eliminar por completo el riesgo de lesin por una aguja, algunas inves-
tigaciones estiman que sera factible reducir 62 a 88% de las lesiones punzocortantes mediante
el uso de dispositivos y procedimientos diseados para proteger al personal de cuidados de la
salud de agujas expuestas. Hoy en da se encuentran en el mercado varios dispositivos para
recubrimiento de agujas (vase ejemplos en las secciones sobre Puncin del taln, Tcnicas
intravenosas y Puncin venosa).

Consentimiento informado
Antes de cualquier procedimiento es necesario asesorar a los sujetos acerca de las razo-
nes para efectuarlo, posibles alternativas y riesgos y beneficios potenciales. La explicacin
de los diversos pasos posibilita que el paciente coopere de mejor forma y el procedimiento
sea ms fcil para ambas partes. En general, las intervenciones como cateterismo vesical, in-
tubacin NG o puncin venosa no requieren consentimiento informado por escrito, adems
de los protocolos normales del hospital firmados. En procedimientos ms invasivos, como
toracentesis o puncin lumbar, se precisa un consentimiento por escrito y debe obtenerse de
un mdico titulado.

Alergia al ltex
Las personas con ciertos padecimientos mdicos u ocupaciones expuestos de forma intensa
a productos que contienen ltex de caucho natural (LCN) pueden sensibilizarse y desarrollar
reacciones alrgicas a ellos. Se estima que 7% del personal de cuidados de la salud sufre reac-
ciones alrgicas; en personas con espina bfida la incidencia es de 18 a 40%. Cualquier grupo
de enfermos que se expone con frecuencia e intensidad al ltex, como los individuos sometidos
a procedimientos quirrgicos y tratamientos repetidos como cateterismo intermitente, tienen
un riesgo mayor. Muchas veces las reacciones alrgicas locales y sistmicas pueden ser nota-
bles y poner en peligro la vida. El tratamiento es el mismo que el de cualquiera otra reaccin
alrgica (eliminar la exposicin, adrenalina y esferoides; vase cap. 21).
Si un sujeto experimenta alergia al ltex, debe sealarse de modo notorio en el expediente
del enfermo y este ltimo utilizar un brazalete de alergias. El ltex se encuentra en una cantidad
considerable de artculos comunes adems de los guantes (es decir, mascarillas para anestesia,
catteres, condones, diafragma, bulbos para duchas, sondas endotraqueales, componentes de
hemodilisis, sondas NG, drenes, jeringas, otros), as como en productos diversos (p. ej., balo-
nes, bandas de caucho, equipos para buceo SCUBA, ropa interior). En la actualidad casi todos los
hospitales tienen un inventario apropiado de productos sin ltex, y en los quirfanos se cuenta con
procedimientos para alergia al ltex. Cada vez son ms comunes en ambientes nosocomiales
los guantes de nitrilo debido a este problema cada vez mayor (vase tambin pg. 360).

Equipo bsico
En el cuadro 13-1 se incluyen los instrumentos y materiales tiles, con frecuencia empacados
en conjunto, que ayudan a practicar los procedimientos indicados en este captulo. En el cap-
tulo 17, pginas 364-365 se comenta la Anestesia local.
Procedimientos a la cabecera
245

CUADRO 13-1
Instrumentos y materiales utilizados en la prctica de procedimientos
comunes a la cabecera

BANDEJA PARA PROCEDIMIENTO MENOR

Guantes estriles Paos/compresas estriles

Esponjas de gasa, 4 x 4 Yodopovidona,
solucin para desinfeccin Jeringas: 5, 10, 20
mi Agujas: nms. 18, 20, 22, 25 Lidocana al
1 % (con adrenalina o sin ella) Tela adhesiva

BANDEJA DE INSTRUMENTOS

Tijeras
Portaagujas
Pinza de hemostasia
Bistur y hoja (nm. 10 para adultos, 15 para nios o procedimientos
delicados) Material de sutura de eleccin (seda o nylon 2-0 o 3-0 en aguja
cortante;
esta ltima es mejor para suturar la piel)

El tamao de los diversos catteres, sondas y agujas se indica en la unidad francesa (1 F =

1/3 mm de dimetro) o un nmero de aguja. En la figura 13-1 A, pgina 246, se encuentran
las listas de referencia de estas medidas. En la figura 13-1B, pgina 247, se muestran las de-
signaciones de los bistures quirrgicos empleados en la ejecucin de muchos procedimientos
bsicos a la cabecera y quirrgicos.

ARTROCENTESIS (DIAGNSTICA Y TERAPUTICA)

Indicaciones
Diagnstico. Valorar artritis de nuevo inicio; descartar infeccin en derrame articular
agudo o crnico sin remisin.
Teraputica. Instilacin de esteroides, conservacin del drenaje de artritis sptica;
alivio de hemartrosis o derrame a tensin.

Contraindicaciones
Celulitis en el sitio de inyeccin. Contraindicacin relativa: trastorno hemorrgico; precau-
cin si existe coagulopata o trombocitopenia o el paciente recibe anticoagulantes.

Materiales
Bandeja para procedimiento menor (cuadro 13-1). Aguja nmero 18 o 20 (ms
pequea para dedos de las manos o los pies).
Puede sustituirse el aerosol de cloruro de etilo por lidocana.
Dos tubos heparinizados para cuenta celular y examen de cristales.
 Escala francesa de catteres en
unidades francesas (1 F = 1/3 mm de dimetro)

FIGURA 13-1. A: Gua del catter francs y nmero de aguja. (Cortesa de Cook Urological.]
Procedimientos a la cabecera 247

FIGURA 13-1B. Hojas de bistur de uso comn. De izquierda a derecha: nmeros 10,1 1,12,
15 y 20. La nmero 10 es la hoja quirrgica estndar; la 1 1 es til para incisiones de abscesos
o cortes en la piel para colocar dispositivos intravenosos grandes; la 12 est diseada para abrir
estructuras tubulares; la 15 se emplea para procedimientos a la cabecera y trabajos ms delica-
dos; la hoja 20 se usa para efectuar incisiones grandes.

Indique la preferencia del laboratorio de microbiologa para el transporte de lquido

para cultivo bacteriano, mictico, BAR y tincin de Gram; utilice una placa de Thayer-
Martin para Neisseria gonorrhoeae (GC).
Para artrocentesis teraputica es opcional una jeringa con un corticoesteroide de accin
prolongada, como metilprednisolona (Depo-Medrol) o triancinolona (vase cap. 22).

Procedimientos generales
1. Obtenga el consentimiento despus de describir la tcnica y las complicaciones.
2. Determine el sitio de aspiracin ptimo (vase seccin siguiente), identifique referen
cias anatmicas y marque el sitio con una depresin o un marcador estril. No inyecte
en tendones.
3. Si la aspiracin va seguida de la inyeccin de corticoesteroides, la conservacin de un
campo estril con implementos estriles reduce al mnimo una infeccin.
4. Asee el rea con yodopovidona, seque y frote el sitio de aspiracin con alcohol. La
yodopovidona puede tornar negativos los cultivos. Permita que se seque el alcohol antes
de iniciar el procedimiento.
5. Anestesie el sitio de puncin con lidocana mediante una aguja nmero 25; no inyecte
dentro del espacio articular; la lidocana es bactericida. Evite preparaciones de lidocana
con adrenalina, en modo especial en un dedo de la mano. De manera alternativa, roce el
rea con cloruro de etilo ("aerosol congelante") justo antes de la aspiracin con aguja.
6. Inserte la aguja para aspiracin y aplique un vaco pequeo en la jeringa. Cuando pe
netra en la cpsula, el lquido fluye con facilidad. Extraiga tanto lquido como sea po
sible y cambie la posicin de la jeringa si es necesario.
7. Si se inyectan corticoesteroides, quite la jeringa para aspiracin de la aguja, que an se
encuentra en el espacio articular. (Nota: compruebe que es posible quitar con facilidad
la jeringa de la aguja antes del paso 6.) Una la jeringa que contiene el corticoesteroi
de, tire del mbolo para comprobar que no se halla en una vena e inyecte el contenido.
248 Procedimientos a la cabecera

Nunca inyecte esteroides cuando existe alguna posibilidad de una articulacin infectada.
Extraiga la aguja y aplique presin en el rea (el escape SC de esteroides puede causar
atrofia localizada de la piel). Por lo general se inyecta el equivalente de 40 mg de metil-
prednisolona en articulaciones grandes como la rodilla y 20 mg en las de tamao mediano,
por ejemplo el tobillo o la mueca. Advierta al paciente sobre una "exacerbacin" poste-
rior a la inyeccin (dolor varias horas ms tarde) que se trata con hielo y un frmaco an-
tiinflamatorio no esteroideo (FAINE).
8. Indique el volumen aspirado de la articulacin. De manera caracterstica, la rodilla con
tiene 3.5 mi de lquido sinovial; en una artritis inflamatoria, sptica o hemorrgica pue
den ser ms altos los volmenes. Una prueba a la cabecera para viscosidad consiste en
permitir que caiga una gota de lquido de la punta de la aguja. El lquido sinovial normal
es muy viscoso y forma un filamento de varios centmetros de largo; en una infeccin
est disminuida la viscosidad. En la actualidad ya no se practica de rutina una prueba
de cogulo de mucina (casi siempre se forma en menos de un minuto; un resultado
tardo sugiere inflamacin), que en una poca fue una prueba estndar para la artritis
reumatoide (AR).
9. El lquido articular se enva para:
Cuenta celular y diferencial (tubo con tapn de color prpura o verde).
Examen microscpico de cristales mediante microscopia de luz polarizada (tubo con
tapn de color prpura o verde); en condiciones normales no hay desechos, cris
tales o bacterias; en caso de gota se observan cristales de urato; en la seudogota se
identifica pirofosfato de calcio.
Glucosa (tubo con tapn rojo) (cuadro 13-2, pg. 249).
Tincin de Gram y cultivos para bacterias, hongos y bacilos acidorresistentes, segn
est indicado (revisar con su laboratorio o enviarlo de inmediato en un tubo estril
sin aditivos).
Citologa si se sospecha en clnica un derrame maligno.

Artrocentesis de la rodilla
1. Extienda por completo la rodilla con el paciente supino. Aguarde hasta que el enfermo
tenga el msculo cuadrceps relajado porque su contraccin aproxima la rtula contra el
fmur y torna dolorosa la aspiracin.
2. Inserte la aguja atrs de la parte externa de la rtula hacia el surco femororrotuliano.
Dirija la aguja un poco hacia la parte posterior e inferior (fig. 13-2, pg. 250).

Artrocentesis de la mueca
1. El sitio ms fcil para la aspiracin se encuentra entre el hueso escafoides y el radio
en la mueca dorsal. Localice el radio distal entre los tendones del extensor largo del
pulgar y el primer radial externo al segundo dedo. Este sitio tiene una situacin apenas
cubital respecto de la tabaquera anatmica. Dirija la aguja de forma perpendicular a la
referencia (fig. 13-3, pg. 250).

Artrocentesis del tobillo

1. El sitio ms accesible se halla entre la tibia y el astrgalo. Coloque el ngulo del pie con
la pierna a 90. Seale una marca afuera y adelante del malelo interno, y adentro y atrs
del tendn del tibial anterior. Dirija la aguja en sentido posterior hacia el taln (fig. 13-4
pg. 251).
2. La articulacin subastragalina del tobillo no se comunica con la articulacin del to
billo y es difcil aspirarla incluso en manos de un experto. Recuerde que el "dolor en el
tobillo" puede originarse en la articulacin subastragalina en lugar del tobillo.
CUADRO 13-2
Anlisis del liquido sinovial y categoras para el diagnstico diferencial"

Parmetro Normal Sin inflamacin Con inflamacin Sepsis Hemorragia

Viscosidad Alta Alta Disminuida Disminuido Variable
Transparencia Transparente Transparente Transparente-opaco Opaco Turbio
Color Claro Amarillo Amarillo a opalescente Amarillo a verde Rosa a rojo
GB (por \i\) <200 <3000 3 00050 000 > 50 000>> A menudo < 2 000
Leucocitos polimor- <5% < 25% 50% o ms 75% o ms 30%
(onucleares (%)
Cultivo Negativo Negativo Negativo A menudo positivo Negativo
Glucosa (mg/dl) Casi la srica Casi la srica > 25, pero < suero < 25, < suero >25
Vase la pgina 248 para informacin adicional.
b
Puede ser ms baja si se iniciaron antibiticos. GB,
glbulos blancos.
 250 Procedimientos a a cabecera

FIGURA 13-2. Artrocentesis de la rodilla. (Reimpreso con autorizacin de: infernal Medicine
on Cali, 3rd ed. Haist SA, RobbinsJB [eds]. McGraw-Hill, New York, 2001.}

13

Extensor largo
del pulgar
Primer radial
externo

FIGURA 13-3. Artrocentess de la mueca. (Reimpreso con autorizacin de: Internal Medicine
on Cali, 3rd ed. Haist SA, Robbins JB [eds]. McGraw-Hill, New York, 2001.)
 Procedimientos a la cabecera 251

FIGURA 13-4. Artrocentesis del tobillo. (Reimpreso con autorizacin de: Infernal Medicine on
Cali, 3rd ed. Haist SA, Robbins JB [eds]. McGraw-Hill, New York, 2001.)

Interpretacin del lquido sinovial

En el cuadro 13-2, de la pgina 249, se encuentran los valores normales y patolgicos del
lquido sinovial.
Artritis sin inflamacin: osteoartritis, traumtica, necrosis asptica, osteocondritis disecante.
Artritis inflamatoria: gota (por lo general acompaada de cido rico srico elevado), seu-
dogota, AR, fiebre reumtica, enfermedad de la colgena vascular.
Artritis sptica: bacteriana pigena (ms a menudo 5. aureus, GC y S. epidermidis), tuber-
culosis.
Hemorrgica: hemofilia u otra ditesis hemorrgica, traumatismo, con fractura o sin ella.

Complicaciones
Infeccin, hemorragia, dolor. Es posible que despus de inyectar un esteroide se exacerben el
dolor y la tumefaccin articulares y persistan hasta 24 horas. Se piensa que esta complicacin
es una sinovitis inducida por cristales debido a la suspensin cristalina utilizada en esteroides
de duracin prolongada.

ASPIRACIN Y BIOPSIA DE MDULA SEA

Indicaciones
Valoracin de anemia, trombocitopenia y leucopenia inexplicables.
Valoracin de leucocitosis inexplicable, trombocitosis, bsqueda de una afeccin ma
ligna primaria de la mdula (leucemia, mieloma) o metstasis medular (cncer de pul
mn de clula pequea, cncer de mama).
252 Procedimientos a la cabecera

Valoracin de depsitos de hierro, estimacin de posible infeccin diseminada (tuber

culosis, afeccin mictica).
Obtencin de mdula sea de donador (aspiracin).

Contraindicaciones
Infeccin, osteomielitis cerca del sitio de puncin.
Las contraindicaciones relativas incluyen coagulopata o trombocitopenia graves (puede
corregirse mediante transfusin de plaquetas); antes de radiar la regin.
Materiales
Por lo regular se dispone de equipos comerciales que contienen todos los materiales necesa-
rios. Se requiere un tcnico de laboratorio de hematologa o una instalacin de TMO para
asegurar el envo y procesamiento de estos especmenes.
Procedimiento
1. Explique el procedimiento al paciente o apoderado legal, o ambos, en forma detallada y
obtenga el consentimiento informado.
2. Por lo general se requiere siempre anestesia local; empero, en sujetos en extremo ansio
sos es adecuada la premedicacin con un ansioltico o sedante, como diacepam (Valium)
o midazolam (Versed), o bien un analgsico.
3. La mdula sea puede obtenerse de varios sitios: esternn, cresta iliaca anterior o posterior.
El sitio de eleccin ms seguro (que se describe aqu) es la cresta iliaca posterior. Coloque al
individuo sobre el abdomen o en el lado opuesto al cual se obtiene el espcimen de biopsia.
4. Identifique la cresta iliaca posterior mediante palpacin y marque el sitio de biopsia
deseado con tinta indeleble.
5. Utilice guantes estriles, mascarilla y batas y siga una tcnica asptica estricta.
6. Desinfecte el sitio con solucin de yodopovidona y djelo secar. Elimine del sitio la
yodopovidona con alcohol. Cubra las reas circundantes.
7. Suministre Iidocana al 1 % de forma intradrmica para inducir una roncha pequea de
piel con una aguja nmero 25-26; a continuacin emplee una aguja nmero 22 para
infiltrar los tejidos ms profundos hasta llegar al periostio. Introduzca la aguja justo a
travs del periostio e infiltre de modo subperistico Iidocana. Infiltre un rea de unos 2
cm de dimetro mediante punciones peristicas repetidas.
8. Use una hoja de bistur nmero 11 para trazar una incisin en la piel de 2 a 3 mm sobre
el sitio de biopsia.
9. Inserte la aguja para biopsia de mdula sea a travs de la incisin en la piel e introdz
cala con un movimiento giratorio y presin suave hasta llegar al periostio. Una vez que
est asentada con firmeza en el periostio, avance la aguja a travs de la tabla externa
sea hacia la cavidad medular con el mismo movimiento giratorio y presin suave. En
general, un cambio ligero de la resistencia a la introduccin de la aguja indica la pe
netracin en la cavidad medular. En este momento avance la aguja 2 a 3 mm.
10. Quite el estilete de la aguja de biopsia y fije una jeringa de 10 mi a la cabeza de la aguja
para biopsia. Extraiga el mbolo de la jeringa con rapidez y aspire 1 a 2 mi de mdula
hacia la jeringa. Esto puede provocar dolor instantneo e intenso, pero la extraccin
lenta del mbolo o la obtencin de ms de 1 a 2 mi de la mdula con cada aspiracin
producen una contaminacin excesiva del espcimen con sangre perifrica.
11. El espcimen puede utilizarse para preparar portaobjetos para observacin al microsco
pio o enviarse para estudios especiales (citogenticos, marcadores celulares, cultivo).
Quiz sea necesario repetir las aspiraciones para obtener suficiente mdula para todos
los estudios necesarios. Algunos estudios tal vez requieran heparina o EDTA para ob
tener la muestra. Pngase en contacto con el laboratorio antes del procedimiento para
confirmar los mtodos de obtencin del espcimen.
Procedimientos a la cabecera 253

12. Para biopsia, coloque otra vez el estilete y extraiga la aguja. Inserte otra vez la aguja en
un ngulo y sitio un poco diferentes (dentro del rea de periostio anestesiado). Una vez
que penetra en la cavidad medular, quite el estilete y avance 5 a 10 mm, con el mismo
movimiento de rotacin y presin suave. Extraiga la aguja varios milmetros (pero no
fuera de la cavidad medular), dirjala de nueva cuenta en un ngulo un poco diferente
e introdzcala otra vez; la repeticin en varias ocasiones proporciona 2 a 3 cm del ma
terial central en que penetra la aguja. Gire la aguja con rapidez sobre su eje largo en
sentido dextrgiro y a continuacin en forma contraria para cortar el espcimen de la
cavidad medular. Extraiga la aguja por completo sin colocar otra vez el estilete. Algunos
mdicos prefieren sostener su pulgar sobre el extremo abierto de la aguja para crear una
presin negativa en ella a medida que se extrae; de esa forma es posible evitar que se
pierda el espcimen de biopsia.
13. Quite la muestra e inserte una sonda (se proporciona con la aguja para biopsia) en el
extremo distal de la aguja y empuje con suavidad el espcimen en toda la longitud de
la aguja fuera del extremo de la cabeza. Los intentos para empujar el espcimen fuera
del extremo distal pueden daarlo. Casi todas las agujas para biopsia estn ahusadas
en el extremo final, lo que tal vez permite que se expanda el espcimen una vez que se
encuentra en la aguja; eso evita que se pierda cuando se extrae la aguja del paciente.
14. El espcimen de biopsia de ncleo se coloca en formalina. (Confirme con el laboratorio
antes del procedimiento.)
15. Observe si hay hemorragia excesiva y aplique presin local durante varios minutos. Asee
el rea con alcohol y aplique un vendaje o un parche de gasa adhesivo. Recomiende
que el paciente (no se requiere a menos que sea coaguloptico) asuma una posicin su
pina y coloque un empaque para presin entre la cama o la mesa de exploracin y el
sitio de biopsia para aplicar presin durante 10 a 15 minutos. Un sujeto que es estable
en este momento puede reanudar sus actividades normales.

Complicaciones
Hemorragia y hematoma locales, hematoma retroperitoneal, dolor, fractura sea, infeccin.

BIOPSIA DE PIEL
Indicaciones
Cualquier lesin o erupcin de la piel en la que no es claro el diagnstico.
Cualquier padecimiento de la piel resistente.

Contraindicaciones
Cualquier lesin de la piel con sospecha de malignidad (p. ej., melanoma) debe refe
rirse a un cirujano plstico o dermatlogo para biopsia excisional en lugar de biopsia
en sacabocado.

Materiales
Sacabocado para piel de 2, 3 o 5 mm.
Bandeja para procedimiento menor (pg. 245).
Tijeras curvas para iris y pinzas dentadas finas. (Las pinzas comunes pueden deformar
un espcimen de biopsia pequeo y no deben utilizarse.)
Frasco para espcimen con formalina al 10%.
Materiales de sutura (nylon 3-0 o 4-0).
254 Procedimientos a la cabecera

Procedimiento
1. Cuando existe ms de una lesin, elija la mejor desarrollada y ms representativa de la
dermatosis. En pacientes con una afeccin vesiculoampollar, debe elegirse una lesin
edematosa temprana en lugar de una vescula. Evite lesiones excoriadas o infectadas.
2. Seale el rea de biopsia con un marcador especial de piel. Inyecte lidocana para in
ducir una roncha en la piel sobre el sitio de la biopsia.
3. Despus de colocarse guantes estriles y preparar un campo estril, tome el espcimen
de biopsia en sacabocado. Primero inmovilice la piel con los dedos de una mano y apli
que presin perpendicular a las lneas de arrugas de la piel con el sacabocado de piel.
Extraiga un ncleo cilindrico de piel al girar el sacabocado entre los dedos de la otra
mano. A medida que penetra el sacabocado en la grasa SC disminuye la resistencia. En
este punto debe extraerse el instrumento. El ncleo de tejido brinca ligeramente y puede
cortarse a nivel de la grasa SC con tijera curva para iris sin usar la pinza. Si no brinca un
ncleo de tejido, puede levantarse mediante una aguja hipodrmica o pinza de dientes
finos. Asegrese de incluir una porcin de la grasa SC en el espcimen.
4. Coloque el espcimen en el recipiente especial.
5. Por lo regular se consigue la hemostasia mediante presin con un cojn de gasa.
6. Los defectos por el sacabocado de 1.5 y 2 mm no ameritan casi nunca sutura y se re
suelven con muy poca cicatrizacin. Los defectos de sacabocado de 2 a 4 mm se cierran
algunas veces con un punto de sutura.
7. Debe aplicarse un aposito seco y quitarse al siguiente da.
8. Las suturas pueden eliminarse tan pronto como a los tres das, cuando el procedimiento
se practic en la cara, y siete a 10 das en otras reas.

Complicaciones
Infeccin (rara); hemorragia (se controla mediante aplicacin simple de presin), formacin
de queloide, en especial en personas con antecedente de esa anomala.

CATETERISMO DE LA ARTERIA PULMONAR

Vase cap. 20, pgina 418.

CATETERISMO VENOSO CENTRAL

Indicaciones
Administracin de lquidos y medicamentos (preferible un acceso perifrico).
Administracin de soluciones para hiperalimentacin u otros lquidos hipertnicos (p.
ej., anfotericina B) que daan las venas perifricas.
Medir la PVC (vase cap. 20, pg. 413).
Dilisis o plasmafresis inmediatas (catter de Shiley).
Insercin de un catter en la arteria pulmonar o un marcapaso transvenoso.

Contraindicaciones
Una coagulopata exige utilizar la vena femoral o baslica mediana para reducir al
mnimo las complicaciones.

Bases
Un catter venoso central (o acceso profundo) es un dispositivo que se introduce en la vena
cava superior o inferior o una de sus ramas principales. Una tcnica (mtodo de Seldinger)
Procedimientos a !a cabecera 255

consiste en puncionar la vena con una aguja pequea a travs de la cual se coloca un alambre
gua delgado. Se extrae la aguja y se introduce en la vena sobre el alambre gua el dispositivo
intravascular o una vaina a travs de la que se coloca un catter ms pequeo. Otra tcnica
incluye puncin de la vena con una aguja de dimetro grande a travs de la cual se ajusta el
catter intravascular. En esta seccin se comenta la tcnica de Seldinger ms comn y la colo-
cacin de un catter de triple luz o una vaina a travs de la que puede introducirse un catter
ms pequeo (p. ej., catter para arteria pulmonar). Se utilizan a menudo los mtodos de la
yugular interna y subclavia; aunque rara vez se usa el mtodo femoral, ofrece varias venta-
jas (vase seccin sobre Mtodo de la vena femoral). El catter central insertado de forma
perifrica est diseado para la administracin de frmacos a personas externas por tiempo
prolongado y se describe en la pgina 275.

Materiales
Las bandejas proporcionan todas las agujas, alambres, vainas, dilatadores, materiales de su-
tura y anestsicos necesarios. Si se renen agujas, alambres guas y vainas de diferentes sitios
es muy importante comprobar que la aguja acepta el alambre gua, que la vaina y el dilatador
pasan sobre el alambre gua y que el dispositivo que pasa a travs de la vaina corresponde en
verdad al interior de su luz. Los materiales deben incluir los artculos siguientes:

Bandejas para procedimiento menor e instrumentos (pg. 245); lidocana al 1% (la

combinacin 1:1 con bicarbonato de sodio 1 meq/L elimina la picazn).
Alambre gua (casi siempre alambre en J de punta laxa de 0.035).
Dilatador vascular.
Dispositivo intravascular (catter de triple luz o una vaina a travs de la cual puede
colocarse un catter para arteria pulmonar).
Solucin heparinizada para lavado, 1 mi de heparina 1:100 U en 10 mi de SN (para
llenar las luces antes de la colocacin para evitar la coagulacin durante el proce
dimiento).
Mascarilla, bata estril, guantes.

Mtodo de la subclavia (izquierda o derecha)

El mtodo de la subclavia izquierda permite una curva de barrido suave, hacia la punta del
ventrculo derecho (el sitio preferido para marcapaso transvenoso temporal sin fluoroscopia).
Son ms sencillas las mediciones hemodinmicas con el mtodo de la subclavia izquierda;
los catteres no tienen que vencer un ngulo agudo, como sucede en la unin de la subclavia
derecha con la vena braquioceflica derecha en su trayecto hacia la vena cava superior. ste
es un sitio comn para tercedura de la lnea. Tambin tiene el riesgo ms bajo de infeccin.
Precaucin: el conducto torcico se encuentra en el lado izquierdo, y el domo de la pleura
sube ms alto en este mismo lado.

Procedimiento
1. Utilice una tcnica estril (preparacin con yodopovidona, guantes, mascarilla y campo
estril).
2. Coloque al paciente plano o con la cabeza hacia abajo (posicin de Trendelenburg) con la
cabeza en el centro o girada hacia el lado opuesto. (Nota: existen controversias sobre
la posicin "ideal" y se basa en la preferencia del operador.) Muchas veces ayuda una
compresa arrollada a lo largo del raquis.
3. Use una aguja nmero 25 para inducir una pequea roncha en la piel 2 cm abajo de
la lnea clavicular media con lidocana al 1%. A continuacin emplee una aguja ms
grande (p. ej., nmero 22) para anestesiar los tejidos ms profundos y localizar la vena.
256 Procedimientos a la cabecera

4. Conecte una aguja para acceso profundo de dimetro grande (una aguja nmero 14 con
un catter nmero 16 cuando menos de 20 a 30 cm de largo) a una jeringa de 10 a 20 mi
e introdzcala en la roncha.
5. Avance la aguja bajo la.clavcula, dirigida para localizarla a la mitad entre la escotadura
supraesternal y la base del cartflago tiroides. La vena se halla abajo de la clavcula, justo
adentro del borde externo de la cabeza clavicular del msculo esternocleidomastoideo.
En la mayora de los individuos se encuentran en general dos traveses de dedo afuera de
la escotadura esternal. Aplique presin suave sobre la aguja en el sitio de entrada en la
piel para hacer descender la aguja bajo la clavcula (fig. 13-5).
6. Aplique retropresin a medida que profundiza la aguja hacia la clavcula, pero arriba de
la primera costilla, y vigile la aparicin de un "indicio" de sangre.
7. El retorno libre de sangre indica la entrada en la vena subclavia. No debe olvidarse que
en ocasiones se punciona la vena a travs de ambas paredes y quiz no aparezcan rastros
de sangre conforme avanza la aguja. Por consiguiente, si no hay un retorno libre de
sangre durante el avance de la aguja, extraiga esta ltima con lentitud con presin inter
mitente. Un retorno libre de sangre indica la entrada del extremo de la aguja en la luz.
La sangre color rojo brillante que penetra con fuerza en la jeringa indica que se penetr
en la arteria subclavia. Si es as, extraiga la aguja. En casi todos los pacientes, el tejido
circundante tapona cualquier hemorragia por la puncin arterial. Nota: la arteria se halla
abajo de la clavcula y la presin sostenida tiene poco efecto en la hemorragia.
8. a) Si utiliza un dispositivo Intracath, quite la jeringa, coloque un dedo sobre la cabeza
de la aguja e introduzca el catter una distancia apropiada a travs de la aguja. Ex-

FIGURA 13-5- Tcnica para el cateterismo de la vena subclavia.

Procedimientos a la cabecera 257

traiga la aguja fuera de la piel y coloque de inmediato la tapa protectora sobre la

punta de la aguja.
b) Para la tcnica de Seldinger con alambre, avance este ltimo a travs de la aguja y
extrigala. Durante el paso del alambre es necesario vigilar el pulso o el ECG porque el
alambre puede inducir arritmias ventriculares, que suelen resolverse al extraerlo varios
centmetros. Realice un corte pequeo en la piel con una hoja nmero 11 y avance el
dilatador unos 5 cm; extraiga el dilatador e introduzca el catter sobre el alambre gua
(emplee el portillo pardo en el catter de triple luz). Mientras avanza el dilatador o el catter
sobre el alambre, compruebe de forma peridica que el alambre se mueva con libertad hacia
dentro y afuera. Cuando coloca un sistema Cordis (vaina con catter de mltiples
portillos), avance el catter y el dilatador sobre el alambre gua como una unidad. (Vase
en el cap. 20, Catteres en la arteria pulmonar, pg. 418). Si el alambre no se mueve con
libertad, muchas veces est torcido y es necesario extraer y colocar otra vez el catter o el
dilatador. Conserve empuado el alambre gua de manera constante. Quite el alambre y una
el tubo intravenoso. Cabe sealar que el alambre empleado para insertar un catter de una
luz es ms corto que el proporcionado con un catter de triple luz. Esto es crtico cuando se
intercambia un catter de triple luz con el de una luz; use el alambre de triple luz ms largo
e inserte el alambre en el portillo pardo. Coloque los catteres de Shiley (hemodilisis) con
la tcnica de alambre de Seldinger. 9. Una el catter a la solucin intravenosa apropiada y
coloque el frasco para el contenido
intravenoso abajo del nivel del sitio de acceso profundo para asegurar un buen flujo
retrgrado de sangre hacia los tubos. Si no ocurre esto ltimo, el catter puede estar
torcido o en posicin incorrecta.
10. Asegure en su lugar el ensamble con una sutura de seda 2-0 o 3-0. Aplique un aposito
oclusivo con ungento de yodopovidona.
11. Obtenga de inmediato una radiografa para verificar la localizacin de la punta del ca
tter y descartar neumotorax. Como ideal, la punta del catter debe encontrarse en la
unin de la vena cava superior con la aurcula derecha (alrededor de la quinta vrtebra
torcica). Los catteres mal colocados en las venas del cuello slo pueden utilizarse para
venoclisis salinas y no para vigilancia ni administrar nutricin parenteral total.
12. Por lo general, los catteres que no pueden manipularse en la cabecera hacia el interior
del trax se colocan de modo apropiado durante la radiografa intervencionista con fluo-
roscopia.

Mtodo de la vena yugular interna derecha

Existen tres diferentes sitios para ingresar a la vena yugular interna derecha: anterior (aden-
tro del vientre del msculo esternocleidomastoideo), medio (entre las dos cabezas del vientre
del mismo msculo) y posterior (afuera del vientre del msculo). Es ms comn el mtodo
medio y se utilizan referencias anatmicas bien definidas. La principal desventaja del sitio
yugular interno es la molestia del paciente (dificultad para vestirse, incomodidad para girar
la cabeza).

Procedimiento
1. Desinfecte el sitio con yodopovidona y cubra el rea con compresas estriles. Aplique
anestesia local con lidocana en el rea por explorar, como se coment en la seccin
previa.
2. Coloque al sujeto en posicin de Trendelenburg (cabeza hacia abajo).
3. Utilice una aguja de dimetro pequeo (nmero 21) con jeringa para localizar la vena
yugular interna. Puede ser til tener una pequea cantidad de anestsico en la jeringa
para inyectarlo durante la exploracin si el paciente tiene molestias. Algunos prefieren
258 Procedimientos a la cabecera

dejar esta aguja y jeringa en la vena y colocar dentro de la vena la aguja de dimetro
grande directamente sobre la aguja ms pequea. Este mtodo se denomina a menudo
tcnica de "aguja buscadora".
4. El dimetro interno de la aguja usada para localizar la vena yugular interna debe ser
lo bastante grande para aceptar el paso del alambre gua (casi siempre nmero 22 o
mayor).
5. El sitio de entrada percutaneo debe situarse en el vrtice del tringulo formado por las
dos cabezas del msculo esternocleidomastoideo y la clavcula (fig. 13-6).
6. Dirija la aguja un poco hacia fuera en direccin del pezn ipsolateral y penetre en la piel
en un ngulo de 45.
7. En ocasiones puede palparse una escotadura en la superficie posterior de la clavcula;
esto ayuda a situar la vena en el plano externo/interno porque la vena se halla en la pro
fundidad de esta escotadura superficial.
8. Con frecuencia, la puncin venosa se logra a una profundidad inquietante de insercin
de la aguja y se reconoce por la aspiracin sbita de sangre venosa no pulstil. En la
mayor parte de los quirfanos o UCI se dispone de ultrasonido Doppler a la cabecera y
puede ayudar a ubicar la vena yugular interna si fracasan las tcnicas estndar.
9. Es comn la puncin inadvertida de la arteria cartida si se inserta la aguja ms adentro
de lo que debera encontrarse en el mtodo medio y es habitual con el mtodo anterior.
Con la puncin arterial, la jeringa se llena sin presin negativa debido a la presin arte
rial y sale, en forma intermitente, sangre roja brillante por la aguja despus de quitar la
jeringa. En este caso remueva la aguja y aplique presin manual por 10 a 15 minutos.
10. Siga los pasos 8 a 12 como en el acceso subclavio (pgs. 256-257) para confirmar la
posicin y termine el procedimiento.

FIGURA 13-6. Tcnica para el cateterismo de la vena yugular interna derecha.

Procedimientos a la cabecera 259

Complicaciones
En conjunto, se trata de un procedimiento seguro cuando se emplea la aguja de dimetro
pequeo para identificar la vena.

Puede identificarse un neumotorax cuando se aspira un chorro sbito de aire en lugar

de sangre. Siempre se obtiene una radiografa despus del procedimiento para des
cartar un neumotorax y revisar la colocacin del acceso. En casi todos los casos, el
neumotorax exige colocar una sonda torcica, en especial cuando el sujeto se encuen
tra en un ventilador o es un enfermo traumatizado. El mtodo del lado izquierdo se
acompaa de un riesgo mayor de neumotorax (domo ms alto de la pleura izquierda).
Perforacin de manguitos endotraqueales (ET).
Hemotrax (lesin vascular) o hidrotrax (administracin de lquidos intravenosos
dentro del espacio pleural).
Trombosis venosa profunda: el factor de mayor de riesgo de una TVP en la extremi
dad superior es el antecedente o la presencia de un acceso profundo en la subclavia o
la yugular interna.
mbolo de la punta del catter: nunca extraiga el catter a travs de la aguja (puede
desgarrarse y desprenderse la punta).
Embolia gaseosa: siempre conserve el extremo abierto de un acceso profundo cubier
to con un dedo. Tan poco como 50 a 100 mi de aire en una vena pueden ser letales.
Cuando se sospecha una embolia gaseosa, coloque al paciente con la cabeza hacia
abajo y grelo hacia el lado izquierdo para conservar el aire en la aurcula dere
cha. Una radiografa de trax porttil inmediata establece si existe aire en el corazn.

Mtodo de la vena yugular interna izquierda

Este mtodo no se usa con frecuencia para accesos centrales. Existen mejores opciones y
deben intentarse antes de recurrir a esta tcnica. El procedimiento es similar al mtodo de
la vena yugular interna derecha. Adems de las complicaciones habituales, este mtodo se
acompaa de complicaciones nicas que incluyen puncin inadvertida de las venas braquio-
ceflica izquierda y cava superior con alambres, catteres y vainas intravasculares y lacera-
cin del conducto torcico con quilotrax.

Mtodo de la vena yugular externa

ste es el mtodo ms seguro para el cateterismo venoso central, pero tambin el ms exigente
desde el punto de vista tcnico debido a la dificultad para introducir el catter en el sistema
venoso central. Es un sitio incmodo para el paciente porque el aposito y los tubos intraveno-
sos se encuentran en el cuello. Si no es posible penetrar en el sistema venoso central, tambin
es un sitio de ltimo recurso para colocar un catter intravenoso estndar ("perifrico") para
la administracin de lquidos intravenosos comunes no esclerosantes. La vena yugular externa
es visible con el sujeto con posicin de Trendelenburg a 30. La vena, situada en los tejidos
subcutneos, cruza el msculo esternocleidomastoideo y surge desde atrs del ngulo inferior
de la mandbula hacia abajo en donde desemboca en la vena subclavia hasta afuera de la su-
perficie inferior del msculo mencionado.

Procedimiento
1. Coloque al individuo en posicin de Trendelenburg con la cabeza girada hacia el lado
contrario al de la insercin. Desinfecte y cubra el cuello desde la oreja hasta el rea sub-
clavicular.
260 Procedimientos a la cabecera

2. Pida al paciente que realice una maniobra de Valsalva o que ocluya con suavidad la vena
cerca de su insercin en la vena subclavia para ayudar a ingurgitarla.
3. En el punto medio de la vena induzca una roncha en la piel mediante solucin de lido-
cana con una aguja nmero 25. Utilice una aguja nmero 21 para anestesiar el tejido
subcutneo ms profundo y localizar la vena.
4. Quite la jeringa de la aguja e inserte un alambre en J con punta laxa en la aguja. Use el
alambre gua con presin suave para pasar las vueltas hacia la porcin intratorcica del
sistema venoso. Cuando se dificulta el paso del alambre, pida al sujeto que gire un poco
la cabeza para ayudar a dirigir el alambre. Nunca empuje de forma forzada el alam
bre. Como ltimo recurso, puede utilizarse fluoroscopia para dirigir el alambre hacia el
interior de la vena cava superior.
5. Una vez que pasa un tramo suficiente de alambre gua, extraiga la aguja.
6. Efecte un corte pequeo en la piel con una hoja nmero 11 que puede incluir el catter;
hgalo avanzar sobre el alambre gua y extraiga este ltimo. Aspire sangre del extremo
del catter para confirmar que se halla en la vena.
7. Siga los pasos 8 a 12 para la colocacin a travs de la vena subclavia (pgs. 256-257).

Complicaciones
Vase Mtodo de la vena yugular interna derecha, pgina 257.

Mtodo de la vena femoral

Este mtodo es seguro (los sitios arterial y venoso se comprimen con facilidad) y no es po-
sible un neumotorax. Es posible llevar a cabo la colocacin sin interrumpir la reanimacin
cardiopulmonar. Este sitio puede emplearse para introducir diversos dispositivos intravascula-
res, incluidos marcapasos temporales, catteres para arteria pulmonar (quiz se requiera expe-
riencia con la fluoroscopia) y catteres de triple luz. Las principales desventajas son el riesgo
elevado de sepsis, la inmovilizacin que causa y la necesidad de fluoroscopia para asegurar la
colocacin apropiada de los catteres en la arteria pulmonar o marcapasos transvenosos.

Procedimiento
1. Coloque al paciente en posicin supina.
2. Use una preparacin y recubrimiento apropiados estriles. Aplique un anestsico local
en el rea por explorar.
3. Palpe la arteria femoral. Utilice la tcnica descrita para localizar la vena (vase pg.
298).
4. Proteja la arteria con los dedos de una mano.
5. Explore en busca de la vena adentro de los dedos del operador con una aguja y jeringa,
como ya se describi.
6. Puede ser til conservar una cantidad pequea de anestsico en la jeringa para inyectarlo
durante la exploracin.
7. Dirija la aguja en sentido ceflico en un ngulo de unos 30 e insrtela abajo del pliegue
femoral.
8. La puncin se comprueba por el retorno de sangre venosa, sin pulsacin, al aplicar pre
sin negativa a la jeringa.
9. Avance el alambre gua a travs de la aguja.
10. El alambre gua debe pasar con facilidad hacia el interior de la vena hasta una profun
didad en la que el operador siempre controle su punta distal, incluso cuando se colocan
sobre el alambre gua la vaina/dilatador o el catter.
11. Extraiga la aguja una vez que avanz el alambre gua al interior de la vena femoral.
Procedimientos a la cabecera 261

12. Con un catter > F 6 se requiere una incisin pequea con una hoja de bistur nmero 11
y se utiliza un dilatador vascular. A continuacin puede avanzarse de manera simultnea
el catter junto con el alambre gua hacia el interior de la vena femoral. Asegrese siem
pre de controlar el extremo distal del alambre gua.
13. Siga los pasos 8 a 12, como en el acceso subclavio.

Complicaciones
El sitio femoral tiene el riesgo ms alto de contaminacin y sepsis. Una opcin segura,
si es posible, consiste en dejar colocado un aposito oclusivo sin que se contamine.
Despus del cateterismo de la vena femoral se ha observado trombosis venosa pro
funda (TVP). El riesgo de TVP aumenta si se deja colocado el catter por periodos
prolongados.
Es posible que ocurra una hemorragia retroperitoneal incontrolable si se puncionan de
modo inadvertido las arterias iliaca/femoral comn arriba del ligamento inguinal.

Extraccin de un catter venoso central (cualquier sitio)

1. Suspenda el flujo intravenoso.
2. Corte las suturas de retencin y extraiga con suavidad el catter; inspeccione el catter
para comprobar que est intacto.
3. Aplique presin cuando menos durante dos a tres minutos y coloque un aposito estril.

COLOCACIN DE UN ACCESO ARTERIAL

Indicaciones
Registros continuos de la presin arterial (p. ej., pacientes muy graves).
Facilitar mediciones frecuentes de gases en sangre arterial (GSA).

Contraindicaciones
Insuficiencia arterial con circulacin colateral deficiente (vase prueba de Alien, pg.
298).
Tratamiento trombolftico o coagulopata (relativo).

Materiales
Bandejas para procedimiento menor e instrumentos (pg. 245).
Solucin de heparina para lavado (dilucin 1:1 000).
Equipo de acceso arterial para UCI local de rutina (transductor, sondas y bolsas de
presin con solucin salina preheparinizada, monitor).
Equipo de catter para acceso arterial o catter nmero 20 sobre aguja, 3.5 a 5 cm.
(Catter intravenoso con proteccin Insyte Autoguard, catter intravenoso con protec
cin Angiocath Autoguard Shielded.) Se usa alambre gua de 0.025 pulg (opcional).

Procedimiento (fig. 13-7)

1. Se utiliza con mayor frecuencia la arteria radial y es la que se describe en este apartado.
Otros sitios, de preferencia cada vez menor, son: arterias cubital, pedia, femoral, hu
meral y axilar. Nunca deben puncionarse las arteras radial y cubital en la misma
mano porque ello puede alterar el riego de la mano y los dedos.
2. Verificar la circulacin colateral entre las arterias radial y cubital mediante la prueba de
Alien (pg. 298) o sonda para ultrasonido Doppler. Preparar la bolsa para lavado, sondas
y transductor, con atencin particular a la eliminacin de burbujas de aire.
262 Procedimientos a la cabecera

3. Coloque la extremidad en una tabla para brazo con un rollo de gasa abajo de la mueca
para hiperextender la articulacin. Asee con yodopovidona y cubra con compresas est
riles. Utilice guantes y una mascarilla.
4. Palpe la arteria y elija el sitio de puncin en donde parece ms superficial. Levante una
roncha de piel muy pequea en el sitio de puncin con lidocaina al 1% con la aguja
nmero 25.
5. a) Tcnica estndar: (vase fig. 13-7). En tanto se palpa el trayecto de la arteria con
la mano contradominante, se introduce en la arteria el ensamble de catter sobre
una aguja nmero 20 (de preferencia de 4 cm de largo) en un ngulo bajo (< 30). Una
vez que se observa un "indicio" de sangre en la cabeza del catter, se introduce toda
la unidad 1 a 2 mm, de tal manera que tanto la aguja como el catter se encuentren
en la arteria. Si se detiene el flujo de sangre en la cabeza de la aguja, retire de forma
cuidadosa la unidad hasta que se restablezca otra vez el flujo. Una vez que el catter
se encuentra en la arteria, conserve fija la aguja e introduzca en la arteria el cat-
ter sobre la aguja, que debe deslizarse con suavidad hacia el interior de la arteria.
Active el botn de seguridad en el catter para cubrir de modo automtico la aguja.
Extraiga la aguja cubierta por completo y revise el flujo de sangre arterial en el ca-
tter. Un catter que no vierte sangre no se encuentra en posicin. Ocluya de forma

FIGURA 13-7. Tcnica para la colocacin del acceso arterial. (Reimpreso con autorizacin de:
Gomella TL [ed]. Neonatology: Basic Management, On-Cal Problems, D/seases, Drugs, 5th ed.
McGraw-Hill, 2004.)
Procedimientos a la cabecera 263

breve la arteria mediante presin manual mientras se conecta el tubo de presin.

Nota: el sistema de tubos para presin debe lavarse con anterioridad para eliminar
todas las burbujas de aire antes de conectarlo.
b) Tcnica con equipo previamente empacado: se dispone de equipos, denominados
en ocasiones "catteres rpidos", con una aguja y un alambre gua que permiten
utilizar la tcnica de Seldinger (que se describe en el paso 8). Coloque la aguja de
entrada en un ngulo de 30 con el sitio de la piel e insrtela hasta que aparezca
sangre en el catter. Este ltimo no necesita introducirse, pero inserte la porcin del
alambre gua (mango de color naranja en algunos equipos) y el catter en el vaso.
Extraiga el alambre y conctelo al tubo de presin.
6. Si no tiene xito la colocacin, aplique presin en el sitio durante cinco minutos e in
tente de nueva cuenta una o dos veces ms. Si an no tiene xito, elija otro sitio de colo
cacin.
7. Asegrelo en el sitio con una sutura de seda 3-0 y aplique un aposito estril. Coloque
una frula en el dorso de la mueca para limitar la movilidad y proporcionar estabilidad
al catter.
8. Si se utilizan vasos ms grandes, como la arteria femoral, el clnico puede aplicar la tc
nica de Seldinger para canular la arteria femoral: localice la luz del vaso con una aguja
pequea de pared delgada; introduzca en la luz un alambre gua de 0.035 en J con pun
ta laxa (la "J" describe la forma del extremo del alambre laxo); y utilice el alambre gua
para insertar un catter ms grande en el vaso. Use un ensamble de catter nmero 16
cuando menos de 15 cm de largo para la arteria femoral.
9. Cambie los accesos arteriales a un sitio diferente cada tres a cuatro das (o segn sea el
protocolo local) para reducir el riesgo de infeccin.
10. Cualquier cantidad de heparina puede evitar que los estudios de coagulacin (TTP) sean
precisos. Si se obtiene una muestra de un acceso arterial y se observan resultados ines
peradamente altos, repita el estudio y considere una puncin venosa estndar (vase pg.
305). Incluso con una muestra descartada del acceso, de 5 a 10 mi, ste puede contami
narse con un poco de la solucin de heparina.
11. Compare siempre la presin en el acceso arterial con la de un manguito de presin es
tndar. Es normal una diferencia ocasional (10 a 20 mmHg) y debe incorporarse cuando
se vigila la presin arterial.

Complicaciones
Trombosis, hematoma, embolia arterial, espasmo arterial, insuficiencia arterial con prdida de
tejido, infeccin, hemorragia y formacin de seudoaneurismas.

COLOCACIN DE UNA SONDA TORCICA (TORACOSTOMA

CERRADA, TORACOSTOMA CON SONDA)

Indicaciones
Neumotorax (simple o a tensin).
Hemotrax, hidrotrax, quilotrax o evacuacin de empiema.
Pleurodesis por neumotorax o derrame recurrentes crnicos resistentes al tratamiento
estndar (p. ej., derrame maligno).

Materiales
Sonda torcica (adultos: 22-24 F para neumotorax, 32-38 F para hemotrax o derrame
pleural; recin nacidos: 12-18 F; uno a dos aos: 14-24 F; cinco aos: 20-32 F; ma
yores de cinco aos como en los adultos).
264 Procedimientos a la cabecera

Sistema de drenaje con sello de agua (Pleur-Evac, otros) y tubo de conexin para aspi
racin de pared.
Bandejas para procedimiento menor e instrumentos (vase pg. 245).
Sutura de seda o nylon (0 a 2-0).
Gasa con vaselina (Vaseline) (opcional)
Aposito de gasa de 4 X 4 y cinta de tela.
Vigilancia mediante oxmetro de pulso (recomendada).

Bases
Por lo regular se coloca una sonda torcica para tratar un proceso intratorcico en curso que
no es posible atender mediante toracentesis simple (pg. 313). Se describen los mtodos tradi-
cionales para colocar una sonda torcica. Se dispone asimismo de equipos para toracostoma
con sonda percutnea con base en la tcnica de Seldinger (se usa para neumotorax pequeos
cuando no existe el riesgo de escape constante de aire), pero estn contraindicados en padeci-
mientos de importancia (empiema, neumotorax grave > 20%, neumotorax a tensin, derrame
crnico).

Procedimiento
Cuando un paciente presenta signos de neumotorax a tensin (acortamiento agudo
de la respiracin, hipotensin, venas del cuello distendidas, taquipnea, desviacin
traqueal) antes de colocar una sonda torcica, se requiere tratamiento urgente. In-
serte una aguja nmero 14 en el trax, en el segundo espacio intercostal en la linea
clavicular media para descomprimir con rapidez el neumotorax a tensin y proseguir
con la insercin de la sonda torcica.

1. Antes de colocar una sonda revise la radiografa a menos que una urgencia no conceda
el tiempo suficiente. Para un neumotorax elija un sitio anterior alto (2o o 3er espacios
intercostales [EIC], en la lnea clavicular media o posicin subaxilar). La colocacin
subaxilar es ms cosmtica. Introduzca una sonda torcica lateral baja en el quinto o
sexto espacios intercostales en la lnea axilar media y dirjala hacia atrs para extraer
lquido (corresponde al pliegue inframamario). En el neumotorax traumtico utilice un
sitio lateral bajo porque suele acompaarse de hemorragia. Rara vez, en un hemotrax
o derrame apicales loculados, quiz sea necesario colocar una sonda anterior en el se
gundo espacio intercostal en la lnea clavicular media.
2. Elija la sonda torcica apropiada. Emplee una sonda 24-28 F para neumotorax y 36 F
con el fin de eliminar lquidos. Un catter torcico tiene mltiples orificios y funciona
mejor para casi todos los propsitos.
3. Desinfecte el rea con solucin de yodopovidona y cbrala con compresas estriles. Uti
lice lidocana (con adrenalina o sin ella) para anestesiar la piel, el msculo intercostal y
el periostio costal; inicie en el centro de la costilla y siga con suavidad sobre la parte su
perior. Recuerde que el haz neurovascular sigue abajo de la costilla (fig. 13-8). A conti
nuacin puede "introducir" con suavidad la aguja a travs de la pleura y la aspiracin de
aire o lquido confirma la situacin correcta de la sonda torcica. Si el procedimiento es
electivo, el individuo est en extremo ansioso y el estado respiratorio es normal, puede
ser til en ocasiones la sedacin.
4. Trace una incisin transversal de 2 a 3 cm sobre el centro de la costilla con una hoja
de bistur nmero 15 u 11. Utilice una pinza de punta roma para disecar sobre la parte
superior de la costilla y cree un tnel subcutneo (vase fig. 13-8).
5. Puncione la pleura parietal con la pinza de hemostasia y separe la abertura. Tenga cui
dado de no lesionar el parnquima pulmonar con las puntas de la pinza de he-
Procedimientos a la cabecera 265

FIGURA 13-8. Tcnica para la sonda torcica que muestra el procedimiento para crear un
tnel subcutneo. La incisin en la piel es ms baja que el sitio de entrada en la pared torcica.
(Reimpreso con autorizacin de: Gomella TL [ed]. Neonatology: Basic Management, On-Call Pro-
blems, Diseases, Drugs, 5th ed. McGraw-Hill, 2004.]

mostasia. Inserte un dedo con guante en la cavidad pleural para eliminar con suavidad
cualquier cogulo o adherencias y comprobar que la sonda no puncion de manera ac-
cidental el pulmn.
6. Inserte con cuidado la sonda en la posicin deseada mediante una pinza de hemostasia o
un dedo con guante como gua. Confirme que todos los orificios del tubo se encuentran
en la cavidad torcica. Fije el extremo de la sonda a un sistema de aspiracin de sello
con agua o Pleur-Evac. Algunas sondas torcicas se acompaan de trocares puntiagudos
que se emplean para perforar la pared del trax y colocar la sonda torcica simultnea
mente con una diseccin mnima. Estos instrumentos son en extremo peligrosos y suelen
colocarse en la posicin alta anterior (es decir, 2, 3er o 4o espacios intercostales).
7. Fije la sonda en su sitio con una sutura. Coloque un material de seda fuerte (0 o 2-0) a
travs de la incisin cerca de la sonda. Cierre la incisin y una los bordes entre s; en
seguida ate los extremos alrededor de la sonda torcica. Asegrese de envolver varias
veces el material de sutura alrededor de la sonda. De manera alternativa, puede hacerse
alrededor del sitio de insercin una sutura en bolsa de tabaco (o "punto en U"). Antes de
fijar la sonda compruebe que todos los orificios para aspiracin se hallen en la cavidad
torcica.
8. Cubra el sitio de insercin con gasas simples. Haga el aposito tan hermtico como sea
posible con tela adhesiva y asegure todas las conexiones en los tubos para evitar que se
pierda de modo accidental el sello de agua. Algunos mdicos cubren an el sitio de in
sercin con gasa y vaselina (Vaseline o Xeroform); no obstante, estos materiales pueden
266 Procedimientos a la cabecera

ser problemticos (no hidrosolubles y actan como cuerpos extraos), inhiben la cicatri-
zacin de la herida y tal vez no sellen en verdad el sitio.
9. Inicie aspiracin (por lo general -20 cm en adultos; -16 cm en nios) y tome una
radiografa porttil de inmediato para controlar la colocacin de la sonda y valorar neu-
motorax o lquido residuales.

Extraccin de la sonda torcica

1. Compruebe la desaparicin del neumotorax o hemotrax. Revise algn escape de aire
tras pedir al paciente que tosa; observe las burbujas en el sistema de sello de agua que
indican un escape del sistema (tubos) o escape pleural de aire persistente.
2. Desconecte el tubo de la aspiracin pero no del sello de agua y corte la sutura de re
tencin. Pida al sujeto que inspire de modo profundo y lleve a cabo la maniobra de
Valsalva al tiempo que aplica presin con la gasa de vaselina o una cantidad suficiente
de ungento de antibitico en una gasa de 4 X 4 con cuadros adicionales de gasa de 4
X 4. Extraiga la sonda a la brevedad en tanto el paciente realiza la maniobra de Valsalva
y cree un sello hermtico con la tela adhesiva. Revise una radiografa de trax en espi
racin en posicin "erguida" para neumotorax.

Pleurodesis
1. Se efecta en casos de neumotorax repetido o en la recurrencia de un derrame maligno
con el objetivo de obliterar el espacio pleural. Es un procedimiento incmodo y se re
comienda sedacin con un narctico de accin corta. Los frmacos esclerosantes que se
utilizan incluyen tetraciclina (1 g en 100 mi de SN), talco (2 g/100 mi de SN) y bleo-
micina 60 U/100 mi de SN).
2. Despus de colocar la sonda torcica, inyecte 20 a 40 mi de lidocana al 1 % en la sonda
y permita que penetren en el espacio pleural. Pince la sonda y coloque al individuo en
varias posiciones (Trendelenburg, Trendelenburg inverso, decbito lateral derecho e iz
quierdo) para posibilitar que se disperse la lidocana.
3. Conecte la jeringa que contiene el agente esclerosante a la sonda torcica y remueva
la pinza. Inyecte el agente y pince la sonda. Repita las reposiciones del paciente como
antes.
4. Quite la pinza de la sonda y conecte sta al dispositivo Pleur-Evac por 24 a 48 horas
adicionales y a continuacin extrigala.

Complicaciones
Infeccin, hemorragia, dao pulmonar, enfisema subcutneo, neumotorax o hemotrax per-
sistentes, colocacin defectuosa de la sonda, arritmias cardiacas.

CRICOTIROTOMA (CON AGUJA Y QUIRRGICA)

Bases
La cricotirotoma es un procedimiento urgente que debe practicarse cuando no es posible ob-
tener una va area mediante intubacin endotraqueal o bucotraqueal.

Indicaciones
Cuando est indicada ventilacin mecnica inmediata, pero no es posible colocar una
sonda endotraqueal o bucotraqueal (p. ej., traumatismo maxilofacial grave, hemorra-
gia bucofarngea excesiva).
Procedimientos a la cabecera 267

Contraindicaciones
La cricotirotoma quirrgica est contraindicada en nios menores de 12 aos; utilice
el mtodo con aguja.

Materiales bsicos
Tubos para conexin de oxgeno, fuente de oxgeno de flujo alto (tanque o pared).
Ventilador de bolsa.

Cricotirotoma con aguja

Catter sobre aguja nmero 12-14 (Angiocath u otro).
Jeringa de 6 a 12 mi.
Adaptador para sonda endotraqueal peditrica de 3 mm.

Cricotirotoma quirrgica (requerimientos mnimos)

Bandejas para procedimiento mnimo e instrumentos (pg. 245), adems de un separa
dor traqueal si se dispone de l.
Sonda para traqueostoma nmero 5-7 (puede sustituirse por una sonda endotraqueal
6-8 F).
Adaptador de sonda de traqueostoma para conectar al ventilador de mascarilla con
bolsa.

Procedimientos
Cricotirotoma con aguja
1. Con el paciente supino, coloque un rollo detrs de los hombros para hiperextender li
geramente el cuello.
2. Palpe la membrana cricotiroidea que semeja una escotadura localizada entre el extremo
caudal del cartlago tiroides y el cricoides. Desinfecte el rea con solucin de yodopovi-
dona. Si el paciente est despierto puede utilizar anestesia local.
3. Conecte la jeringa a un ensamble de catter sobre aguja nmero 12 o 14 e introdzcalo a
travs de la membrana cricotiroidea en un ngulo de 45, con aplicacin de retropresin
en la jeringa hasta aspirar aire.
4. Introduzca el catter y quite la aguja. Fije la cabeza del catter a un adaptador para
sonda endotraqueal de 3 mm que est conectado a los tubos para oxgeno. Permita que
el oxgeno fluya a 15 L/min durante uno a dos segundos y a continuacin cuatro se
gundos sin oxgeno mediante un conector en Y o un orificio a un lado de los tubos para
permitir y suprimir el flujo.
5. La tcnica con aguja slo es til durante unos 45 minutos porque la espiracin de CO2
es subptima.

Cricotirotoma quirrgica
1. Siga las etapas 1 y 2 como en el caso de una cricotirotoma con aguja.
2. Realice una incisin vertical en la piel de tres a cuatro centmetros a travs de la fas-
cia cervical y los msculos en cinta en la parte media sobre la membrana cricotiroidea.
Exponga esta ltima y trace una incisin horizontal. Inserte el mango del cuchillo y
grelo 90 para abrir el orificio en la membrana. De manera alternativa, puede utilizar
una pinza de hemostasia o un separador traqueal para dilatar la abertura.
3. Inserte una sonda de traqueostoma pequea (5 a 7 mm), insufle el globo (si existe) y
asegure la posicin con las cintas de algodn incluidas.
268 Procedimientos a la cabecera

4. Una la fuente de oxgeno y ventile. Escuche el trax para valorar ruidos respiratorios
simtricos.
5. Una cricotirotoma quirrgica debe reemplazarse con una traqueostoma formal una vez
que se estabiliza al paciente, por lo general en el transcurso de 24 a 36 horas.

Complicaciones
Hemorragia, perforacin esofgica, enfisema subcutneo, neumomediastino y neumotorax,
retencin de CO2 (en especial mediante el procedimiento con aguja).

CULDOCENTESIS
Indicaciones
Tcnica diagnstica para problemas de dolor abdominal agudo en mujeres.
Valoracin de mujeres con signos de hipovolemia y posible hemorragia intraabdo-
minal.
Valoracin de ascitis, en especial en posibles casos de afeccin ginecolgica maligna.

Materiales
Espculo.
Escobillones antispticos.
Yodopovidona o clorhexidina.
Lidocanaal 1%.
Aguja para raquia nmero 18 a 21.
Dos jeringas (10 mi) y tenculo.

Procedimiento
1. Primero lleve a cabo un examen ginecolgico cuidadoso para comprobar la posicin del
tero y descartar una masa plvica con riesgo de perforacin por la culdocentesis.
2. Obtenga el consentimiento informado y desinfecte la vagina con antisptico, como yodo
o clorhexidina.
3. Con una aguja larga inyecte lidocafna submucosa al 1 % en el frnix cervical posterior
antes de aplicar el tenculo.
4. La traccin mejora si se aplica el tenculo al labio cervical posterior.
5. Conecte una aguja para raquia nmero 18 a 21 a una jeringa de 10 mi, llena con 1 mi de
aire.
6. A medida que mueve la aguja hacia delante a travs del frnix cervical posterior, aplique
presin ligera a la jeringa hasta que pase el aire. Conserve la traccin en el tenculo al
tiempo que introduce la aguja de raquia para maximizar el rea de superficie del fondo
de saco para la entrada de la aguja.
7. Despus de penetrar en el abdomen, pida a la paciente que se levante por s misma
apoyada en los codos para permitir el drenaje por gravedad hacia el rea de insercin
de la aguja. Aplique presin negativa a la jeringa. La rotacin lenta de la aguja seguida de
extraccin lenta puede permitir encontrar y aspirar una bolsa de lquido.
8. Si no tiene xito el primer intento de culdocentesis, puede repetirse el procedimiento
con un ngulo de acceso diferente.
9. Aunque existe la posibilidad de perforar una viscera, el ndice de complicaciones suele
ser muy bajo. La presencia de sangre fresca que se coagula con rapidez es quiz se
cundaria a una puncin traumtica y puede repetirse el procedimiento.
Procedimientos a la cabecera
269

10. Si aspira sangre, debe centrifugarse para HCT y colocarse en un tubo de ensayo de vi
drio vaco para demostrar la presencia o ausencia de un cogulo. La falta de coagulacin
de la sangre sugiere una hemorragia antigua.
11. Cuando aspira pus, enve especmenes para cultivos de GC, aerobios, anaerobios, Chla-
mydia, Mycoplasma y Vreaplasma.
12. Si se sospecha una afeccin maligna, enve lquido para valoracin citolgica.

Complicaciones
Infeccin, hemorragia, embolia gaseosa, perforacin visceral.

ELECTROCARDIOGRAMA

En el captulo 19, pgina 386, se halla la interpretacin del electrocardiograma (ECG) bsico.

Indicaciones

Valoracin del dolor torcico y otros padecimientos cardiacos.

Materiales
Electrocardigrafo con papel y electrodos para derivaciones.
Cojines con electrodos adherentes.

Procedimiento
1. Casi todos los hospitales utilizan en la actualidad electrocardigrafos automatizados. Es
importante familiarizarse con el aparato particular antes de emplearlo. El comentario
siguiente es un lincamiento general.
2. Inicie con el paciente en posicin supina cmoda. Explquele el procedimiento para
eliminar cualquier idea equvoca. Indique al enfermo que permanezca tan inmvil como
sea posible para evitar artefactos en los trazos.
3. Conecte el electrocardigrafo y encindalo.
4. Una los electrodos como se indica a continuacin:
a) Cables del paciente. El electrocardigrafo estndar tiene cinco alambres para de
rivaciones, uno para cada extremidad y otro para las derivaciones torcicas. Los
nuevos aparatos tienen seis electrodos precordiales, que se colocan en las posicio
nes apropiadas antes de llevar a cabo el procedimiento. Los electrodos pueden estar
codificados por colores en la forma siguiente:
BD: blanco (brazo derecho).
BI: negro (brazo izquierdo).
PD: verde (pierna derecha).
PI: rojo (pierna izquierda).
T: pardo (trax).
b) Electrodos para los miembros. Los nuevos aparatos usan cojines con electrodos
autoadherentes. Los aparatos ms antiguos empleaban placas rectangulares y pla
nas, sostenidas por correas que circundaban la extremidad. Coloque cada electrodo
en la extremidad indicada, la mueca o el tobillo, por lo general en la superficie
ventral. En caso de amputacin o yeso, puede colocarse el electrodo en el hombro o
la ingle con un efecto mnimo en el trazo.
c) Electrodos torcicos (precordiales). Los aparatos recientes permiten colocar
todos los electrodos antes de encender el electrocardigrafo con todos los cojines
aplicados al mismo tiempo. Esto permite que sea mucho ms rpido y fcil localizar
270 Procedimientos a la cabecera

FIGURA 13-9. Localizacin de los electrodos torcicos precordiales utilizados en la obtencin

de un ECG comn.

las posiciones apropiadas (fig. 13-9). Las unidades antiguas tienen electrodos para
trax en copa de aspiracin de color pardo designados con la letra "C". Se fijan en
secuencia en cada una de las posiciones en el precordio. Las derivaciones precor-
diales se colocan como sigue:
V, = 4o EIC justo a la derecha del borde esternal
V2 = 4o EIC justo a la izquierda del borde esternal
V3 = a la mitad entre las derivaciones V2 y V4
V4 = lnea clavicular media en el 5o EIC
V5 = lnea axilar anterior al mismo nivel de V4
V6= lnea axilar media al mismo nivel que las derivaciones V4 y V5
5. Cuando estn colocados todos, siga las instrucciones de su aparato particular para ob
tener el trazo ECG. Debe incluir 12 derivaciones diferentes, es decir, I, II, III, AVR,
AVL y VM. La velocidad estndar del papel es de 25 mm/seg.
6. Marque el trazo con el nombre del paciente, fecha, hora y cualquiera otra informacin
til, como medicamentos y su nombre. Un ECG de 12 derivaciones de rutina debe efec
tuarse en cuatro a ocho minutos.

Sugerencias tiles
1. La segunda costilla se inserta en el ngulo esternal y, por consiguiente, el segundo EIC
es directamente inferior al ngulo esternal. Tras detectar hacia abajo dos EIC ms se
halla el cuarto EIC para las posiciones V t y V2.
Procedimientos a la cabecera 271

2. Aprenda el esquema de colores para las derivaciones; podra ser muy til en una urgen-
cia. Algunos auxiliares nemotcnicos incluyen:
a) Rojo y verde en las piernas: "Navidad en la parte inferior" o "Cuando conduce su
vehculo utiliza su pierna izquierda para frenar (luz roja) y su pierna derecha para
acelerar (luz verde)".
b) Negro (izquierda) y blanco (derecha) en los brazos: "Recuerde blanco es derecha y
negro izquierda".
c) El pardo corresponde al trax.

ESTUDIO DE FIEBRE
Aunque no es un "procedimiento a la cabecera" estndar, el estudio de fiebre incluye el uso
juicioso de procedimientos invasivos. La definicin verdadera de fiebre puede variar de un
servicio a otro. Los lincamientos generales que deben vigilarse son una temperatura > 38C
bucal en un servicio mdico o quirrgico o una temperatura a 38.3 rectal o 37.8C bucal
en un lactante o un paciente inmunocomprometido. Cuando valora a un individuo para fie-
bre, considere si la temperatura es bucal, rectal, timpnica o axilar (las temperaturas rectal y
timpnica son un poco ms altas, y las axilares un poco ms bajas que las bucales); el pa-
ciente tom algn lquido caliente o fro o fum alrededor del momento de la determinacin?;
el sujeto recibi algn antipirtico? Asimismo, recuerde que la temperatura es ms alta alre-
dedor de las ocho de la noche y disminuye cerca de las cuatro de la maana menos de medio
grado. En el captulo 3 se comenta el diagnstico diferencial de fiebre y la fiebre de origen
desconocido.

Estudio general de fiebre

1. Revise con rapidez el expediente y el registro de medicamentos si el paciente no le es
familiar.
2. Pregunte y examine al enfermo para localizar cualquier origen obvio de la fiebre.
a) Odos, nariz, senos y garganta: sobre todo en nios.
b) Cuello: dolor con la flexin.
c) Ganglios: adenopata.
d) Pulmones: estertores (crepitaciones), roncos (sibilancias), ruidos respiratorios dis
minuidos o matidez a la percusin. Puede emitir el paciente una tos eficaz?
e) Corazn: un soplo cardiaco nuevo o cambiante, que puede sugerir endocarditis.
f) Abdomen: presencia o ausencia de ruidos intestinales, defensa, rigidez, hipersensi-
bilidad, plenitud vesical o hipersensibilidad en el ngulo costovertebral.
g) Genitourinario: si est colocada una sonda de Foley, observe el aspecto de la orina,
a simple vista y al microscopio.
h) Examen rectal: hipersensibilidad o fluctuacin que sugieren absceso o prostatitis
aguda.
i) Examen ginecolgico: en especial en pacientes posparto o mujeres sexualmente
activas con mltiples compaeros.
j) Heridas: eritema, hipersensibilidad, tumefaccin o drenaje de los sitios quirr-
gicos.
k) Extremidades: signos de inflamacin en el sitio intravenoso. Busque hipersensibi-
lidad y tumefaccin en el muslo o la pantorrilla.
1) Diversos: considere la posibilidad de una fiebre farmacolgica (puede estar elevada
la cuenta de eosinfilos en la BHC) o por sonda nasogstrica. Lleve a cabo todo lo
anterior antes de comenzar a investigar las causas menos comunes o menos obvias
de fiebre.
272 Procedimientos a la cabecera

3. Estudios de laboratorio
a) Bsicos: biometra hemtica completa (BHC) con diferencial, AO, cultivos segn
est indicado: orina, sangre, esputo, heridas, lquido raqudeo (en especial en nios
menores de cuatro a seis meses de edad).
b) Otros: a partir de los hallazgos clnicos, solicite:
i) Radiografas: placas de trax o abdomen, exmenes de TC o ultrasonido. ii)
Invasivos: puncin lumbar (PL), toracentesis y paracentesis son los proce-
dimientos ms radicales que pueden estar indicados.

Diversos hechos sobre la fiebre

1. Causas de fiebre en pacientes posoperatorios: piense en las "seis W":
a) Viento (del ingls wind): la atelectasia secundaria a intubacin y anestesia es la
causa ms comn en el posoperatorio inmediato. Para tratarla, pida al sujeto que se
siente y camine, utilice espirometra de incentivo, PDP, etc.
b) Agua (del ingls water): infeccin de vas urinarias; puede deberse a una sonda
vesical.
c) Herida (del ingls wound): infeccin.
d) Caminar (del ingls walking): flebitis, trombosis venosa profunda.
e) Frmacos extraos (del ingls wonder drugs): fiebre farmacolgica (en las pgs.
38 y 39 se incluyen las causas comunes).
f) Mujer (del ingls woman): endometritis o mastitis (comn slo en el posparto).
2. Cuenta elevada de glbulos blancos: por lo regular hay un aumento secundario a la
descarga de catecolaminas despus de un estrs, como operacin o parto.
3. Temperaturas de 39.4 a 40.5C: en adultos, piense en infecciones pulmonares o re
nales o bacteriemia.
4. Letargo, agresividad, conducta inapropiada: considere con firmeza llevar a cabo una
PL para descartar meningitis.
5. Pacientes de edad avanzada: pueden estar en extremo graves sin muchas de las mani
festaciones caractersticas; es posible que estn hipotrmicos o nieguen cualquier hi-
persensibilidad que sealara cualquier causa obvia. Debe ser radical para identificar la
causa.
6. Lactantes y nios: en condiciones normales tienen elevadas las temperaturas bsales
(hasta los tres meses, 37.0C; un ao, 37.1C; tres aos 37.22C).

EXAMEN GINECOLGICO
Indicaciones
Forma parte de un examen fsico completo en mujeres.
Se utiliza para favorecer el diagnstico de afecciones y padecimientos del aparato
genital femenino.

Materiales
Guantes.
Espculo vaginal y lubricante.
Portaobjetos, fijador (aerosol para frotis de Papanicolaou, etc.), escobillones de al
godn, cepillo endocervical y esptula cervical preparada para un frotis de Papanico
laou.

Materiales para otras pruebas diagnsticas

Medios de cultivo para prueba de gonorrea, Chlamydia, herpes.
Procedimientos a la cabecera 273

Escobillones de algodn estriles.

Portaobjetos de vidrio simples.
KOH
Soluciones SN, segn se requiera.

Procedimiento
1. El examen ginecolgico debe efectuarse en una forma cmoda para la paciente y el
mdico. En el procedimiento debe estar presente una asistente y cubrirse de modo apro
piado a la enferma, con sus pies colocados en los estribos de la mesa de exploracin.
Prepare un banquillo bajo, una buena fuente de luz y todos los materiales necesarios
antes de iniciar el examen. En situaciones poco comunes se realizan exmenes en una
camilla o la cama; levante los glteos de la persona con una o dos almohadas para erguir
el perineo del colchn.
2. Notifique a la paciente cada paso por adelantado. Coloqese los guantes antes de pro
ceder.
3. Inspeccin general:
a) Observe la piel del perineo en busca de tumefaccin, lceras, condiloma (verrugas
venreas) o cambios de color.
b) Separe los labios para examinar el cltoris y el vestbulo. Mltiples vesculas trans
parentes en una base eritematosa en los labios sugieren herpes.
c) Observe el meato uretral para reconocer anormalidades del desarrollo, exudado,
neoplasia y absceso de una glndula de Bartholin en las posiciones cuatro u ocho
del reloj.
d) Visualice el orifico vaginal para identificar exudado o protrusin de las paredes
(cistocele, rectocele, prolapso uretral).
e) Verifique el estado del himen.
4. Examen con espculo:
a) Utilice un espculo humedecido con agua tibia, no con lubricante (el lubricante in
terfiere con las pruebas de Papanicolaou y estudios en portaobjetos). Revise la tem
peratura del espculo en la pierna de la paciente para comprobar si es cmoda.
b) Debido a que la pared anterior de la vagina est cerca de la uretra y la vejiga, no
ejerza presin en esa rea. La presin debe hacerse en la superficie posterior de la
vagina. Con el espculo dirigido en un ngulo de 45 respecto del piso, abra los la
bios e insrtelo por completo, con presin hacia atrs. Debe eludir el cuello uterino
a la vista con cierta manipulacin a medida que se abre el espculo.
c) Inspeccione el cervix y la vagina para observar color, laceraciones, crecimientos,
quistes nabothianos y prueba de atrofia.
d) Observe el orificio cervical para revisar su tamao, forma, color y exudado.
e) Inspeccione la vagina para reconocer secreciones y obtenga especmenes para un
frotis de Papanicolaou, otros frotis o cultivos (vase las pruebas para infecciones
vaginales y frotis de Papanicolaou en el inciso 7).
1) Revise la pared de la vagina; gire el espculo a medida que lo extrae para observar
la totalidad del conducto.
5. Examen bimanual:
a) Para esta parte, pngase de pie. Con objeto de efectuar el examen vaginal interno
es mejor utilizar cualquiera de las manos que sea cmoda. Qutese el guante de la
mano con la que examinar el abdomen.
b) Aplique lubricante en el primero y segundo dedos con guante y a continuacin, con
presin sobre el frnix posterior, introdzcalos en la vagina.
274 Procedimientos a la cabecera

c) Palpe el tejido a las cinco y siete del reloj entre los dedos primero y segundo y
el pulgar para descartar cualquier anormalidad de las glndulas de Bartholin. Asi
mismo, palpe la uretra y la glndula parauretral (de Skene).
d) Coloque los dedos en la pared posterior de la vagina para abrir de forma adicional
el introito. Pida a la mujer que puje. Busque pruebas de prolapso, rectocele o cisto-
cele.
e) Palpe el cuello uterino. Advierta su tamao, forma, consistencia y motilidad y va
lore hipersensibilidad (el signo del "candelero") o hipersensibilidad con el mo
vimiento cervical, que sugiere EIP o embarazo ectpico roto.
f) Con sus dedos en la vagina posterior respecto del cuello uterino y la mano colocada
en el abdomen justo arriba de la snfisis, fuerce el cuerpo del tero entre las dos
manos que examinan. Note su tamao, forma, consistencia, posicin y motilidad.
g) Mueva los dedos en la vagina a uno u otro frnix y coloque la mano en el abdomen
en una posicin ms lateral para examinar las reas anexiales. Palpe los ovarios, si
es posible, para reconocer cualquier masa, consistencia y motilidad. A menos que
estn afectadas, las trompas de Falopio no suelen ser palpables.
6. Examen rectovaginal:
a) Inserte su dedo ndice en la vagina y coloque el dedo medio bien lubricado en el
recto.
b) Palpe la superficie posterior del tero y el ligamento ancho para identificar nodu-
laridad, hipersensibilidad u otras masas. Examine los tabiques uterosacro y recto-
vaginal. La nodularidad en estos sitios puede representar endometriosis.
c) Tambin es til hacer una prueba para sangre oculta si se dispone de un espcimen
de heces.
7. Frotis de Papanicolaou:
El frotis de Papanicolaou tiene utilidad en la deteccin temprana de neoplasia intraepi-
telial y carcinoma cervicales. En ocasiones se identifica el carcinoma endometrial en
los frotis de Papanicolaou comunes. Se recomienda que las pacientes de riesgo bajo se
sometan a frotis de Papanicolaou cada dos a tres aos, pero slo despus de tres frotis
negativos. Las personas de alto riesgo, por ejemplo las que se exponen a DES in tero,
enfermas con infecciones por HPV, antecedentes de infeccin por HIV, antecedente de
displasia cervical o neoplasia intraepitelial cervical, ms de dos compaeros sexuales en
la vida, y coito antes de los 20 aos de edad deben someterse a un frotis de Papanico-
laou anual.
a) Con el espculo sin lubricar colocado, utilice una esptula cervical de madera para
obtener un raspado de la unin escamocilndrica. Gire la esptula 360 alrededor
del orificio externo. Obtenga un frotis en un portaobjetos mate con el nombre de la
paciente escrito. Fije el portaobjetos en un frasco de fijador o con aerosol. El por
taobjetos debe fijarse en el transcurso de 10 segundos o de otra manera ocurre un
artefacto por secado.
b) A continuacin, obtenga un espcimen del conducto endocervical mediante un es
cobilln de algodn o un cepillo endocervical disponible en el comercio y prepare
el portaobjetos como se describe en el inciso a.
c) Con una esptula de madera debe obtener un espcimen adicional del lquido vagi
nal acumulado en las partes posterior y lateral y realizar un frotis en un portaob
jetos.
d) Escriba las etiquetas de laboratorio apropiadas. Advierta a la paciente que despus
del frotis de Papanicolaou puede tener cierto manchado vaginal.
8. Pruebas para infecciones cervicales/vaginales:
a) Cultivo para gonococos (GC) y Chlamydia: utilice un escobilln de algodn est-
ril para obtener un espcimen del conducto endocervical y simbrelo en una placa
Procedimientos a la cabecera 275

con un medio de Thayer-Martin para gonococos. Las pruebas para Chlamydia

varan, pero pueden incluir sonda de DNA, estudios de inmunovaloracin enzi-
mtica o anticuerpo fluorescente directo.
b) Preparacin salina (hmeda) vaginal: es til en el diagnstico de Trichomonas
vaginalis o vaginosis bacteriana. Mezcle una gota del exudado con una gota de SN
en un portaobjetos y protjalo con un cubreobjetos. Observe el portaobjetos mien
tras est an tibio para ver las tricomonas flageladas y mtiles. La vaginosis bacte
riana se debe con mayor frecuencia a Gardnerella vaginalis y puede diagnosticarse
por la presencia de "clulas indicadoras", que representan glbulos blancos poli-
morfonucleares punteados con la bacteria G. vaginalis, un pH vaginal > 4.5 y olor
a pescado por aminas con la adicin de KOH a las secreciones. De manera alterna
tiva, lo anterior puede identificarse con la utilizacin de una gota pendiente de solu
cin salina y un portaobjetos cncavo. En condiciones normales, las bacterias que
predominan en la vagina son Lactobacillus en ausencia de una infeccin especfica
y el pH normal es < 4.5.
c) Preparacin de hidrxido de potasio: cuando existe un exudado espeso, blanco
y viscoso, la paciente puede tener una infeccin por la levadura Candida albicans
(monilias). Prepare un portaobjetos con una gota del exudado y otra de solucin
acuosa de KOH al 10%. Este ltimo disuelve las clulas epiteliales y los desechos
y facilita la observacin de las hifas y micelios de los hongos que causan la infec
cin.
d) Tincin de Gram: puede teirse con facilidad el material en la forma habitual (cap.
7, pg. 118). Los diplococos intracelulares gramnegativos (llamados DIGN) son pa-
tognomnicos de Neisseria gonorrhoeae. Las bacterias que se encuentran ms a
menudo en tinciones de Gram son bacilos grampositivos grandes (lactobacilos), que
constituyen la flora normal de la vagina.
e) Cultivos para herpes: un frotis de Papanicolaou comn del cuello uterino o de una
lesin herptica (mltiples vesculas transparentes en una base eritematosa y dolo-
rosa) demuestra con frecuencia cuerpos de inclusin de herpes. Puede efectuarse un
cultivo para herpes tras obtener un raspado para cultivo viral de la lesin sospechosa
o el endocervix.

INSERCIN PERIFRICA DEL CATTER CENTRAL (ACCESO IPCC)

Indicaciones
Administracin casera de soluciones hipertnicas o irritantes y medicamentos.
Venoclisis prolongadas de frmacos (antibiticos, quimioterpicos).
Nutricin parenteral total (NPT).
Muestreo repetido de sangre venosa.

Contraindicaciones
Infeccin en el sitio de colocacin.
Imposibilidad para identificar venas en un brazo con un torniquete colocado.

Materiales
Equipo de catter para IPCC (contiene casi todos los artculos necesarios, incluido el
acceso de rama larga de Silastic, por ejemplo el sistema Introsyte Autoguard).
Torniquete, guantes estriles, mascarilla, bata estril, lavado de heparina, jeringas de
10 mi.
276 Procedimientos a la cabecera

Bases
La insercin de un IPCC establece una va venosa central a travs de una vena perifrica. De
manera caracterstica, se coloca un catter de rama larga en la vena baslica o ceflica (vase
fig. 13-18 pg. 313) y se inserta en las venas subclavia/cava superior. Los IPCC son tiles
para tratamientos con venoclisis en la casa por tiempo prolongado. El diseo de los catteres para
IPCC puede variar y el operador debe estar familiarizado con las caractersticas del disposi-
tivo (diseos con cabeza unida o desprendible).

Procedimiento
1. Explique el procedimiento al paciente y a continuacin obtenga el consentimiento in
formado. Coloque al enfermo sentado o reclinado con el codo extendido y el brazo col
gado. El brazo debe estar girado hacia fuera.
2. Mediante una cinta de medir determine la longitud necesaria del catter. Mida desde el
sitio de insercin en la vena de la extremidad hasta la vena subclavia.
3. Use mascarilla, bata, anteojos protectores y guantes estriles. Desinfecte y cubra la piel
en la forma habitual. Establezca un rea de trabajo estril adyacente.
4. Anestesie la piel en el rea de insercin propuesta. Aplique un torniquete arriba del sitio
intravenoso seleccionado.
5. Recorte el catter hasta la longitud apropiada. Casi todas las lneas para IPCC tienen
unida una cabeza y se corta el extremo distal del catter a la longitud apropiada. Lave
con solucin salina heparinizada.
6. Inserte el catter y el introductor de la aguja (casi siempre nmero 14) en la vena del
brazo elegida, como se detalla en la seccin Tcnicas intravenosas (pg. 312). Una vez
que se encuentra el catter en la vena, oprima el botn blanco en el dispositivo Introsyte
para recubrir la aguja. Deseche el ensamble con aguja.
7. Coloque la va IPCC en el catter y avance (emplee una pinza si la proporciona el fabri
cante del equipo IPCC). Remueva el torniquete e introduzca de forma gradual el catter
la longitud necesaria. Quite con lentitud el alambre interno para endurecimiento una vez
que el catter se insert de manera apropiada.
8. Desprenda el catter introductor. Una el Luer-lock y lave el catter de nueva cuenta con
solucin de heparina. Intente tambin aspirar sangre para verificar la permeabilidad.
9. Una las alas de seguridad que se proporcionan y fjelas en su sitio mediante suturas.
Recubra el sitio de insercin con un aposito estril.
10. Confirme la colocacin en la circulacin central mediante una radiografa de trax.
Siempre documente el tipo de IPCC, la longitud insertada y el sitio de su colocacin
confirmado de manera radiolgica.
11. Si es difcil canular la vena, quiz se requiera una veniseccin quirrgica para lograrlo.
Si no ha avanzado el catter, puede ser til la fluoroscopia.
12. Asesore al sujeto acerca de la conservacin del catter central de insercin perifrica.
El dispositivo debe lavarse con solucin heparinizada despus de cada uso. Los apositos
necesitan cambiarse cuando menos cada siete das bajo condiciones estriles. Es necesa
rio instruir al individuo para que valore el sitio de IPCC en busca de signos y sntomas
de infeccin. Tambin debe indicarse a la persona que acuda a la sala de urgencias para
valorar cualquier fiebre.
13. Para muestras venosas un espcimen cuando menos del volumen del catter (1 a 3 mi),
debe extraerse primero, y a continuacin desecharse. El IPCC tambin debe lavarse con
solucin salina heparinizada despus de cada extraccin de sangre.

Extraccin del catter central de insercin perifrica

1. Coloque el brazo del paciente en un ngulo de 90 respecto del cuerpo. Quite el aposito
y tire con suavidad del IPCC para extraerlo.
Procedimientos a la cabecera 277

2. Aplique presin en el sitio durante dos a tres minutos. Siempre mida la longitud del
catter y revise la documentacin previa para comprobar que se extrajo el IPCC en su
totalidad. Si se retuvo una seccin del catter, es imprescindible una consulta urgente de
radiologa intervencionista.

Complicaciones
Hemorragia en el sitio, catter coagulado, trombosis subclavia, infeccin, catter roto (escape
o embolizacin), arritmia (catter insertado muy lejos).

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
Indicaciones
Atencin de las vas respiratorias durante la reanimacin cardiopulmonar.
Cualquier indicacin para utilizar ventilacin mecnica (insuficiencia respiratoria,
coma, anestesia general, etc.).

Contraindicaciones
Traumatismo maxilofacial masivo (relativo).
Laringe fracturada.
Sospecha de lesin de la mdula espinal cervical (relativo).

Materiales
Sonda endotraqueal de tamao apropiado (cuadro 13-3).
Mango y hoja de laringoscopio (recta [Miller] o curva [MAC]; tamao nmero 3 para
adultos, 1 a 1.5 para nios pequeos).
Jeringa de 10 mi, tela adhesiva, benzona.
Equipo para aspiracin (aspirador Yankauer).
Estilete maleable (opcional).
Va area bucofarngea.

Procedimiento
1. Se practica ms a menudo la intubacin bucotraqueal y es la que se describe a conti-
nuacin. Cuando se sospecha una lesin del raquis cervical es preferible la intubacin
nasotraqueal.

CUADRO 13-3
Tamaos recomendados de sondas endotraqueales

Paciente Dimetro interno (mm)

Prematuro 2.5-3.0 (sin manguito)
Recin nacido 3.5 (sin manguito)
3-12 meses 4.0 (sin manguito)
1-8 aos 4.04.0 (sin manguito)0
8-16 aos 6.0-7.0 (con manguito)
Adulto 7.0-9.0 (con manguito)

a
Una estimacin general consiste en medir el dedo pequeo.
278 Procedimientos a la cabecera

2. Cualquier paciente hipxico o apneico debe ventilarse antes de intentar la intubacin

endotraqueal (mascarilla con bolsa o boca a mascarilla). Evite periodos prolongados sin
ventilacin si se dificulta la intubacin. Una regla emprica consiste en sostener su respi
racin en tanto intenta la intubacin. Cuando necesita respirar, tambin debe hacerlo el
paciente. Reanude la ventilacin e intente otra vez la intubacin en un minuto.
3. Extienda la hoja de laringoscopio a 90 para verificar si funciona la luz y revise el globo
en la sonda (si existe) en busca de escapes.
4. Coloque la cabeza del sujeto con la "posicin de olfateo" (cuello extendido hacia de
lante y cabeza extendida hacia atrs). Aplique aspiracin para despejar las vas respira
torias superiores si se requiere.
5. Sostenga el laringoscopio con la mano izquierda, conserve abierta la boca con la mano
derecha y utilice la hoja para empujar la lengua a la izquierda del individuo mientras la
conserva anterior a la hoja. Introduzca la hoja de forma cuidadosa hacia la lnea media
hasta observar la epiglotis. Aplique aspiracin si es necesario.
6. Si utiliza la hoja recta del laringoscopio, psela sobre la epiglotis y levntela hacia
arriba para observar las cuerdas vocales (fig. 13-10). Si emplea la hoja curva, colquela
adelante de la epiglotis (dentro de la valcula) y levntela con suavidad hacia delante.
En cualesquiera de los casos, no utilice el mango para inspeccionar la epiglotis abierta;
en su lugar levntela suavemente para exponer las cuerdas vocales.

FIGURA 13-10. Intubacin endotraqueal mediante una hoja de laringoscopio curva.

Procedimientos a la cabecera
279

7. En tanto observa las cuerdas, tome la sonda en su mano dominante y psela a travs de
ellas. En intubaciones ms difciles puede emplearse el estilete ms grande para dirigir
la sonda.
8. En personas que comieron poco tiempo antes, la presin suave en el cartlago cricoides
por un ayudante facilita la oclusin del esfago y evita la aspiracin durante la intu
bacin. La "presin en el cricoides" tambin puede contribuir a observar las cuerdas
vocales en individuos cuya laringe se halla ms adelante de lo habitual.
9. Cuando utiliza una sonda (adultos y nios mayores), insflela con suavidad con una
jeringa de 10 mi hasta que sea adecuado el sello (alrededor de 5 mi). Ventile al paciente
en tanto ausculta y observa ambos lados del trax para verificar la posicin. Si el lado
izquierdo no parece ventilar, puede indicar que se introdujo la sonda en el bronquio
principal derecho. Extraiga la sonda 1 a 2 cm y revise de nueva cuenta los ruidos res
piratorios. Asimismo, ausculte sobre el estmago para comprobar que la sonda no est
colocada de modo errneo en el esfago. Confirme la colocacin con una radiografa.
La punta de la sonda endotraqueal debe encontrarse unos cuantos centmetros arriba de
la carina.
10. Fije la sonda en posicin mediante cintas e inserte una va area bucofarngea para evi-
tar que el sujeto muerda la sonda. Considere una sonda bucogstrica para evitar la regur-
gitacin.

Complicaciones
Hemorragia, traumatismo bucal o farngeo, posicin inadecuada de la sonda (intubacin eso-
fgica, bronquio principal derecho), aspiracin, obstruccin o torcedura de la sonda.

INTUBACIN GASTROINTESTINAL
Indicaciones
Descompresin GI: leo, obstruccin, pancreatitis, posoperatorio.
Lavado gstrico con hemorragia GI o sobredosis de medicamentos.
Prevencin de aspiracin en un enfermo embotado.
Alimentacin de un paciente incapaz de deglutir.

Materiales
Sonda GI de eleccin (vase la lista siguiente).
Jalea lubricante.
Jeringa con catter en la punta.
Vaso de agua con un popote, estetoscopio.

Tipos de sondas gastrointestinales

1. Sondas nasogstricas
a) Levin: sonda con luz nica, punta perforada y orificios laterales para la aspiracin
de contenido gstrico. Conctela a un dispositivo de aspiracin intermitente para
evitar que el recubrimiento gstrico obstruya la luz. En ocasiones es necesario cor
tar la punta para aspirar pildoras o tabletas ms grandes. El tamao vara de 10 a 18
F (1 unidad F = Vi mm de dimetro; vanse pgs. 245 y 246).
b) Salem-Sump: sonda de doble luz; la sonda ms pequea es una ventilacin para
entrada de aire de tal manera que pueda aplicarse aspiracin continua. Es la mejor
sonda para irrigacin y lavado porque no se colapsa por s misma. Si una sonda de
280 Procedimientos a la cabecera

Salem-Sump deja de funcionar incluso despus de recolocarla, una "inyeccin" de

aire mediante una jeringa con catter en la punta, en la ventilacin para aire, despeja
con frecuencia la sonda. Las sondas de Salem-Sump y Levin tienen marcas radiopa-
cas.
2. Sondas para descompresin intestinal ("sondas intestinales largas").
a) Sonda de Cantor: es una sonda larga de luz nica con un globo de caucho en la
punta, que se llena de forma parcial con mercurio (5 a 7 mi mediante una aguja n
mero 21 dirigida de modo tangencial y a continuacin con aspiracin del aire); la
sonda se desliza por gravedad dentro del intestino delgado con ayuda de la peristal-
sis. Se usa para descompresin cuando est obstruido el intestino distal.
b) Sonda de Miller-Abbott: es una sonda larga de doble luz con un globo de caucho
en la punta. Una luz se emplea para aspiracin y la otra se une al globo. Despus
de situar la sonda en el estmago, insufle el globo con 5 a 10 mi de aire, inyecte 2
a 3 mi de mercurio en el globo y en seguida aspire el aire. El funcionamiento y las
indicaciones son en esencia los mismos que los de la sonda de Cantor. No fije con
cintas adhesivas estas sondas intestinales a la nariz del paciente o no descendern.
El progreso de la sonda puede seguirse con una radiografa.
3. Sondas para alimentacin. Aunque cualquier sonda NG puede utilizarse como sonda
para alimentacin, es preferible colocar una sonda para alimentacin nasoduodenal
diseada de modo especial. Son de dimetro ms pequeo (por lo general 8 F) y ms
flexibles y cmodas para el enfermo. Las puntas con peso tienden a avanzar hacia el
interior del duodeno, lo que ayuda a prevenir la regurgitacin y la aspiracin. Casi
todas incluyen estiletes que facilitan la colocacin, en particular si se requiere gua
fluoroscpica. Siempre verifique la posicin de la sonda para alimentacin con una ra
diografa antes de iniciar la alimentacin por sonda. Las sondas usadas ms a menudo
son las variedades con peso de mercurio (sondas de Keogh, Duo-Tube, Dobbhoff). la
sonda con peso de tungsteno (sonda Vivonex) y la sonda peditrica para alimentacin
sin peso.
4. Diversas sondas gastrointestinales
a) Sonda de Sengstaken-Blakemore: es una sonda de triple luz que se usa de forma
exclusiva para controlar la hemorragia de varices esofgicas mediante tapona-
miento. Una luz se utiliza para aspiracin gstrica, otra para el globo gstrico y la
tercera para el globo esofgico. Otros tipos incluyen las sondas de Linton y Min-
nesota.
b) Sonda de Ewald: esta sonda bucogstrica se emplea casi de manera exclusiva para
la evacuacin gstrica de sangre o sobredosis de frmacos. Casi siempre la sonda es
de doble luz y gran dimetro (18 a 36 F).
c) Sondas de Dennis, Baker, Leonard: se utilizan para descompresin intraopera-
toria del intestino y se introducen de modo manual en este ltimo durante la lapa
rotoma.

Procedimiento (para sondas nasogstricas y de alimentacin)

1. Informe al paciente sobre la naturaleza del procedimiento e nstelo a cooperar si puede
hacerlo. Elija el conducto nasal que parece ms abierto. Mantenga sentado al enfermo si
es posible.
2. Lubrique los 7.5 a 10 cm distales de la sonda con jalea hidrosoluble (K-Y Jelly o lido-
cana viscosa) e inserte con suavidad la sonda a lo largo del piso del conducto nasal.
Conserve la presin ligera que permita a la sonda pasar a la nasofaringe. Pida al indi
viduo que flexione un poco el cuello desde la posicin neutral.
3. Cuando el enfermo sienta la sonda en la parte posterior de la garganta, pdale que de
gluta cantidades pequeas de agua a travs de un popote a medida que usted introduce la
sonda 5 a 7.5 cm.
Procedimientos a la cabecera 281

4. Compruebe que la sonda se encuentre en el estmago, aspire contenido gstrico o in

yecte aire en la sonda con una jeringa con catter en la punta y escuche sobre el estmago
con el estetoscopio para or "chasquido" o "gorgorismo". Antes de instituir las alimen
taciones es necesario verificar por medios radiolgicos la posicin de las sondas para
alimentacin y evitar la instilacin bronquial accidental.
5. Las sondas NG se unen a la aspiracin de pared baja (sondas de tipo Salem-Sump con
una ventilacin) o intermitente (sondas de tipo Levin); la segunda permite que la sonda
quede alejada de la pared gstrica entre los ciclos de aspiracin.
6. Es ms difcil insertar sondas para alimentacin (y sondas para alimentacin peditricas
en adultos) porque son ms flexibles. Muchas se acompaan de estiletes que facilitan
su insercin. Es mejor colocar las sondas para alimentacin en duodeno o yeyuno para
aminorar el riesgo de aspiracin. La administracin de 10 mg IV de metoclopramida
(Reglan) 10 minutos antes de insertarla favorece su colocacin en el duodeno. Una vez
que la sonda para alimentacin se encuentra en el estmago, puede aplicarse la cam
pana del estetoscopio en el lado derecho de la parte media del abdomen. A medida que
avanza la sonda se inyecta aire para confirmar su progresin hacia la derecha, en direc
cin del duodeno. Si el ruido del aire se torna ms dbil, es probable el enrollamiento
de la sonda en el estmago. Pase la sonda hasta sentir una resistencia ligera, que indica
la presencia de su punta en el ploro. Mediante presin constante y la inyeccin lenta de
agua a travs de la sonda casi siempre se consigue que "ceda", lo que significa el paso
a travs del ploro. Con este mtodo es posible avanzar mucho ms la sonda dentro del
duodeno. Por lo general, este ltimo proporciona una resistencia constante que cede con
la inyeccin lenta de agua. La colocacin del sujeto en decbito lateral derecho puede
ayudar a que penetre la sonda en el duodeno. Siempre confirme la localizacin de la
sonda con una radiografa del abdomen.
7. Asegure con tela adhesiva la sonda en su sitio, pero no permita que ejerza presin en el
ala de la nariz. (Nota: las sondas para descompresin intestinal no deben fijarse con tela
adhesiva porque es posible que pasen a travs del intestino.) Existen casos de deforma
ciones por necrosis isqumica de la nariz por una sonda NG mal colocada.

Complicaciones
La insercin inadvertida en la trquea puede provocar tos o arqueo en el paciente.
Aspiracin.
Si el enfermo no puede cooperar, muchas veces la sonda se arrolla en la cavidad
bucal.
La sonda es irritante y puede causar una hemorragia pequea en la mucosa de nariz,
faringe o estmago. Es posible atenuar la resequedad y la irritacin mediante trociscos
para la garganta o un aerosol antisptico.
Insercin intracraneal en personas con una fractura de la base del crneo.
Perforacin del esfago.
Reflujo esofgico por incompetencia del esfnter esofgico distal secundaria a la
sonda.
Sinusitis por edema de los conductos nasales que bloquean el drenaje de los senos
nasales.

LAVADO PERITONEAL
Indicaciones
El lavado peritoneal diagnstico (LPD) se practica en la valoracin de un trauma
tismo intraabdominal (hemorragia, perforacin). (Nota: la TC espiral del abdomen ha
282 Procedimientos a la cabecera

sustituido en buena medida a este procedimiento como seleccin inicial para trauma-
tismos intraabdominales en casos urgentes.)
Dilisis peritoneal aguda y teraputica de la pancreatitis grave.

Contraindicaciones
No existe ninguna absoluta. Las contraindicaciones relativas incluyen mltiples pro
cedimientos abdominales, embarazo, lesin retroperitoneal conocida (tasas falsoposi-
tivas elevadas), cirrosis, obesidad mrbida y cualquier coagulopata.

Materiales
Bandeja para LPD o dilisis peritoneal.

Procedimiento
1. Deben estar colocadas una sonda de Foley y una sonda NG o bucogstrica. Desinfecte
el abdomen desde arriba del ombligo hasta el pubis.
2. El sitio de eleccin es la lnea media, 1 a 2 cm abajo del ombligo. Evite cicatrices quirr
gicas anteriores (por el peligro de adherencia intestinal). Si existe una cicatriz subum-
bilical o una fractura plvica, se recomienda un acceso supraumbilical.
3. Infiltre la piel con lidocana y adrenalina. Corte la piel de forma vertical en la lnea
media y exponga la fascia.
4. Tome la fascia y crtela o puncinela con el trocar y catter peritoneal. Debe tener cau
tela para no puncionar ningn rgano. Utilice una mano para sostener el catter cerca de
la piel y controlar la insercin al tiempo que utiliza la otra mano para aplicar presin al
extremo del catter. Una vez que penetra la cavidad peritoneal, extraiga el trocar y dirija
el catter a la parte inferior en direccin de la pelvis.

CUADRO 13-4
Criterios para valorar el lquido de lavado peritoneal

Positivo >20 mi de sangre a simple vista en el aspirado libre (10 mi en nios)

alOOOOOGR/ml
<s 500 GB/ml (si se obtiene > 3 h despus de la lesin)
a 175 unidades amilasa/dl
Bacterias en la tincin de Gram
Bilis (por inspeccin o determinacin qumica del
contenido de bilirrubina)
Partculas de alimento (anlisis microscpico del espcimen
colado o centrifugado) Intermedio Lquido
de color rosa en la aspiracin libre
50 000-100 000 GR/ml en traumatismo contuso
100-500 GB/ml
75-175 unidades amilasa/dl
Negativo Aspirado transparente
slOOGB/ul
s 75 unidades amilasa/dl

Fuente: Reimpreso con autorizacin de: Way, L., Doherty GM |eds): Cunen! Surgkai Diagnosis and Treatmenl,
11 th ed. McGraw-Hill, 2003.
GR, glbulos rojos; GB, glbulos blancos.
Procedimientos a la cabecera 283

5. Durante un lavado diagnstico la sangre a simple vista indica una puncin positiva. Si
no se encuentra, instile 10 ml/kg (alrededor de 1 L en adultos) de RL o SN en la cavidad
abdominal.
6. Agite con suavidad el abdomen para distribuir el lquido y despus de cinco minutos
extraiga tanto lquido como sea posible hacia una bolsa en el piso. (El volumen mnimo
de lquido para un anlisis vlido es de 200 mi en un adulto.) Cuando el drenaje es lento,
intente instilar lquido adicional, tras una nueva y cuidadosa colocacin del catter.
7. Enve el lquido para anlisis (amilasa, bilis, bacterias, hematcrito, cuenta celular).
Vase antes el cuadro 13-4 para una interpretacin.
8. Extraiga el catter y suture la piel. Si se insert el dispositivo por pancreatitis o dilisis
peritoneal, sutrelo en su sitio.
9. Un LPD negativo no descarta traumatismo retroperitoneal. Un LPD falsopositivo puede
deberse a una fractura plvica o hemorragia originada por el procedimiento (p. ej., la
ceracin de un vaso epiploico).

Complicaciones
Infeccin/peritonitis o infeccin de la herida superficial, hemorragia, viscera perforada (ve-
jiga, intestino).

MEDICIN DE LA PRESIN ARTERIAL ORTOSTTICA

Indicacin
Valoracin del agotamiento de volumen.

Materiales
Manguito de PA y estetoscopio.

Procedimiento
1. Los cambios de la PA y el pulso cuando el paciente pasa de la posicin supina a la
erguida son guas muy sensibles para detectar un agotamiento de volumen temprano. In
cluso antes de que una persona desarrolle taquicardia o hipotensin francas por prdida
de volumen, la demostracin de hipotensin ortosttica favorece el diagnstico.
2. Pida al individuo que asuma una posicin supina durante cinco a 10 minutos. Determine
la PA y el pulso.
3. A continuacin indique al enfermo que se levante. Si no le es posible permanecer de pie,
sintelo en la cabecera con las piernas colgando.
4. Despus de un minuto, determine otra vez la PA y el pulso.
5. Una cada de la PA sistlica mayor de 10 mmHg o un aumento de la frecuencia del
pulso mayor de 20 (16 en la edad avanzada) sugieren agotamiento de volumen. Es ms
sensible un cambio de la frecuencia cardiaca y ocurre con un grado menor de agota
miento de volumen. Otras causas de un descenso de la PA con el cambio postural (por
lo regular sin incremento de la frecuencia cardiaca) incluyen neuropatas perifricas,
simpatectoma quirrgica, diabetes y medicamentos (prazosn, hidralacina o reserpina).

MEDICIN DEL PULSO PARADJICO

Vase tambin cap. 20, pgina 410.

Indicacin
Se emplea en la valoracin del taponamiento cardiaco y otras anormalidades (p. ej.,
gravedad de asma).
284 Procedimientos a la cabecera

Materiales
Manguito para PA y estetoscopio.

Bases
El pulso paradjico es una exageracin de la cada inspiratoria normal de la presin arterial.
La inspiracin reduce la presin intratorcica. El resultado es un incremento de llenado de la
aurcula y ventrculo derechos con un aumento del gasto ventricular derecho. Debido a que
tambin se distiende el lecho vascular pulmonar, estos cambios conducen a un retraso del
llenado del ventrculo izquierdo y de manera subsecuente una disminucin del gasto de esta
cavidad. Dicha cada de la PA sistlica es < 10 mmHg. Cuando existe una compresin cardia-
ca (p. ej., asma aguda o taponamiento pericrdico) el lado derecho del corazn se llena ms
con la inspiracin y decrece el volumen del ventrculo izquierdo en un grado incluso mayor
como resultado de la compresin del saco pericrdico. Esta disminucin exagerada del gasto
ventricular izquierdo reduce la presin sistlica > 10 mmHg. Vase en la figura 20-1 (pg.
410) la representacin grfica de un pulso paradjico.

Procedimiento
1. Un mtodo cualitativo simple consiste en palpar el pulso radial, que "desaparece" du
rante la inspiracin normal.
2. Un mtodo cuantitativo ms preciso cuantifica la PA sistlica al final de la espiracin
durante la ventilacin corriente.
3. A continuacin determine la PA sistlica al final de la inspiracin durante la respiracin
corriente.
4. La diferencia de la presin sistlica entre el final de la espiracin y el de la inspiracin
debe ser < 10 mmHg. Si no es as, existe la llamada paradoja.
5. El diagnstico diferencial incluye derrame pericrdico, taponamiento cardiaco, pericar
ditis, EPOC, asma bronquial, cardiomiopatas restrictivas, choque hemorrgico, EP ma
sivo, estenosis tricuspdea y estenosis mitral.

PARACENTESIS PERITONEAL (ABDOMINAL)

Indicaciones
Determinar la causa de ascitis.
Establecer la existencia de una hemorragia intraabdominal o una viscera rota (se con
sidera que el LPD es una prueba ms precisa). Vase Lavado peritoneal, pg. 281.
Eliminacin teraputica de lquido cuando hay distensin notable o insuficiencia res
piratoria vinculada con ella (slo tratamiento inmediato).

Contraindicaciones
Anormalidad de los factores de la coagulacin.
Obstruccin intestinal y embarazo.
Inseguridad acerca de la distensin, que puede deberse a lquido peritoneal o una es
tructura qustica (el ultrasonido la diferencia).

Materiales
Bandeja para procedimiento menor (vase pg. 245).
Ensamble de catter sobre aguja (Angiocath, Autoguard, Insyte Autoguard nmero
18-20 con una aguja de 4 cm).
Procedimientos a la cabecera 285

Jeringa de 20 a 60 mi.
Recipientes estriles para espcimen.

Procedimiento
La paracentesis peritoneal es la puncin quirrgica de la cavidad peritoneal para la aspira-
cin de lquido. La ascitis est indicada por distensin abdominal, matidez cambiante y una
onda de lquido palpable.
1. Explique el procedimiento y obtenga el consentimiento informado suscrito por el pa
ciente. Pida al enfermo que vace la vejiga o inserte una sonda de Foley si no es posible
la miccin o existen cambios considerables del estado mental.
2. El sitio de ingreso es casi siempre la lnea media, 3 a 4 cm abajo del ombligo. Evite
cicatrices quirrgicas anteriores porque puede estar adherido el intestino a la pared del
abdomen. De manera alternativa, el punto de entrada puede situarse en los cuadrantes
inferiores izquierdo o derecho, a mitad entre el ombligo y la espina iliaca anterosuperior
o el flanco, segn sea la percusin de la onda de lquido (fig. 13-11, pg. 288). Evite el
recto del abdomen debido a la posibilidad de hemorragia.
3. Desinfecte y cubra el rea e induzca una roncha en la piel con lidocana en el sitio de en
trada.
4. Una tcnica de trayecto en Z ayuda a limitar el escape persistente de lquido peritoneal
despus de la puncin. Retraiga de forma manual la piel en sentido caudal y libere la
traccin en la piel cuando penetre en el peritoneo. Con el catter montado en la jeringa,
avance a travs del rea anestesiada al tiempo que aspira. A medida que se penetra la
fascia se encuentra resistencia. Cuando obtenga lquido, deje el catter colocado, ex-

FIGURA 13-11. Sitios preferidos para la paracentesis abdominal (peritoneal). Asegrese de

evitar cicatrices quirrgicas antiguas.
286 Procedimientos a la cabecera

traiga la aguja o active el mecanismo de autorrecubrimiento. Comience a aspirar; cam-

bie la posicin del catter segn se requiera por la cercana del intestino.
5. Aspire la cantidad de lquido necesaria para las pruebas (20 a 30 mi). Si la puncin es
teraputica, pueden extraerse con seguridad 10 a 15 litros. La extraccin de un volumen
mayor se facilita al utilizar frascos con vaco (0.5 mi a 1 L) que se encuentran en casi
todos los hospitales. Primero se conectan los tubos al catter y luego a los receptculos
de vaco.
6. Aplique un cuadro de gasa estril de 4 x 4 y aplique presin con la tela adhesiva.
7. Segn sea el cuadro clnico del enfermo, enve muestras para cuenta celular, incluidos
diferencial, protenas totales, albmina, amilasa, DHL, glucosa, citologa, cultivo y tin
ciones.

Complicaciones
Peritonitis, perforacin visceral (intestino, vejiga), hemorragia, precipitacin de coma hep-
tico si el sujeto tiene una hepatopata grave, oliguria o hipotensin.

Diagnstico de lquido asctico

En el captulo 3, pgina 34, se encuentra un diagnstico diferencial. Ya no se emplea la cla-
sificacin antigua del lquido asctico (trasudativo o exudativo). Es ms probable que se en-
cuentre la causa de la ascitis tras determinar el gradiente suero-ascitis de la albmina. Vase el
cuadro 13-5, para la interpretacin de los resultados del anlisis del lquido asctico.

CUADRO 13-5
Diagnstico diferencial del lquido asctico

Gradiente de albmina:
Albmina srica - albmina asctica = X si X > 1.1 g/dl, entonces hipertensin
portal si X< 1.1 g/dl, entonces ausencia de hipertensin portal Total de
protenas: < 1.0 g/dl, riesgo elevado de peritonitis espontnea
bacteriana Cuenta de clulas: cuenta absoluta de neutrfilos > 250/ul, se
presupone
infeccin Cultivo bacteriano: frascos para hemocultivo con 85% de
sensibilidad
Cultivos de rutina con 50% de sensibilidad Peritonitis bacteriana:
espontnea comparada con secundaria Secundaria: a) polimicrobiana; b)
protenas totales > 1.0 g/dl; c) DHL >valor srico normal; d) glucosa < 50
mg/dl.
Fibras alimentarias: se encuentran en casi todos los casos de viscera perforada
Citologa: las clulas caprichosas con ncleos grandes pueden representar
clulas mesoteliales reactivas y no una afeccin maligna. Las clulas
malignas sugieren tumor.

Fuente: Reimpreso con autorizacin de: Haist SA, Robbins JB |eds.| Infernal Medicine on Cali, 3rd ed.
McGraw-Hill, 2002.
Procedimientos a la cabecera 287

PERICARDIOCENTESIS
Indicaciones

Tratamiento de urgencia del taponamiento cardiaco.

Diagnstico etiolgico del derrame pericrdico.

Contraindicaciones
Derrame pericrdico mnimo (< 200 mi).
Fase posterior a RCI debido al riesgo de lesionar los injertos.
Coagulopata sin correccin.

Materiales
Electrocardigrafo.
Equipo para pericardiocentesis o bandejas para procedimientos e instrumentos (pg.
245), con aguja para pericardiocentesis o agujas nmeros 16 a 18 de 10 cm de largo.
Bases
El taponamiento cardiaco induce una disminucin del gasto cardiaco, un incremento de las
presiones de llenado de la aurcula derecha y un pulso paradjico notable.

Procedimiento
1. Si el tiempo lo permite, desinfecte el rea, cbrala con compresas y utilice bata, masca
rilla y guantes.
2. El drenaje del pericardio puede llevarse a cabo a travs del 4o EIC paraxifoideo izquier
do o paraesternal izquierdo. Es ms seguro el paraxifoideo, se utiliza con mayor regu
laridad y es el que se describe en este inciso (fig. 13-12).
3. Anestesie el sitio de insercin con lidocana. Conecte la aguja con una pinza de coco
drilo o un electrodo torcico (pardo) en el electrocardigrafo. Una los electrodos de las
extremidades y vigile el aparato.
4. Inserte la aguja de pericardiocentesis justo a la izquierda del apndice xifoides y dirjala
hacia arriba 45 en direccin del hombro izquierdo.
5. Aspire mientras introduce la aguja hasta puncionar el pericardio y penetrar en el de
rrame. Si percibe la pared ventricular, extraiga la aguja un poco. Adems, cuando la
aguja entra en contacto con el miocardio, se observa en el ECG un aumento notable del
segmento ST.
6. Si se practica por taponamiento cardiaco, la extraccin de tan poco como 50 mi de
lquido mejora en grado notable la PA y disminuye la presin de la aurcula derecha.
7. La sangre de un derrame pericrdico sanguinolento casi siempre est desfibrinada y no
se coagula, en tanto que la sangre del ventrculo s lo hace.
8. Enve el lquido para HCT, cuenta celular a citologa, si est indicado.
Lquido seroso: es consistente con ICC, infeccin bacteriana, TB, hipoalbumi-
nemia o pericarditis viral.
Lquido sanguinolento (HCT > 10%): puede deberse a un traumatismo; tambin
puede ser yatrgeno o atribuirse a IM, uremia, coagulopata o afeccin maligna
(linfoma, leucemia, ms a menudo mama y pulmn).
9. Si se requiere drenaje continuo, use un alambre gua para colocar un catter IV
nmero 16 y unirlo a un sistema de drenaje cerrado.

Complicaciones
Arritmias, puncin ventricular, lesin pulmonar.
288 Procedimientos a la cabecera

FIGURA 13-12. Tcnicas para pericardiocentesis. La ms difundida es el acceso paraxi-

foideo.

PRESIONES DOPPLER
Indicaciones
Valoracin de vasculopata perifrica (ndice tobillo-hmero o tobillo-brazo)
Medicin comn de la PA en lactantes o adultos muy graves.

Materiales
Monitor de flujo Doppler.
Gel conductor (tambin puede utilizarse jalea lubricante).
Manguito para presin arterial.

Procedimiento (ndice tobillo-hmero o tobillo-brazo)

1. Determine la PA en cada brazo.
2. Mida las presiones en las arterias poplteas tras colocar un manguito para PA en el
muslo. Las presiones en las arterias pedias (en la parte superior del pie) y las arterias
tibiales posteriores (atrs del malelo interno) se determinan con un manguito para PA
en la pantorrilla.
3. Aplique jalea conductora y coloque la sonda Doppler sobre la arteria. Insufle el man
guito de PA hasta que ya no escuche el flujo pulstil. Desinsufle el manguito hasta que
Procedimientos a la cabecera 289

regrese el flujo. sta es la presin sistlica, o Doppler. Nota: el Doppler no puede deter-
minar la presin diastlica y para usarlo no es necesario un pulso palpable. 4. El ndice T/H
o T/B se computa a partir de la presin Doppler. Es igual a la presin del tobillo (por lo
general la tibial posterior) dividida por la presin sistlica en el brazo. Un ndice T/H > 0.9
es normal y el ndice < 0.5 se acompaa casi siempre de vasculopata perifrica de
consideracin.

PROCEDIMIENTOS DE VAS URINARIAS

Sondeo vesical
Indicaciones
Alivio de retencin urinaria.
Obtencin de un espcimen de orina no contaminada con fines diagnsticos.
Vigilancia de la diuresis en pacientes graves.
Realizacin de pruebas en la vejiga (cistograma, cistometrograma).

Contraindicaciones
Alteracin uretral, acompaada con frecuencia de fractura plvica.
Prostatitis aguda (contraindicacin relativa).

Materiales
Bandeja de sonda para vejiga (puede incluir o no una sonda de Foley).
Sonda de eleccin (fig. 13-13):
Foley: globo en la punta para conservarlo en la vejiga. Utilice 16 a 18 F para adultos (cuanto
ms grande es el nmero, mayor es el dimetro). Las sondas para irrigacin ("Foley de
tres vas") deben ser ms grandes (20 a 22 F).

FIGURA 13-13. Los tipos de sondas vesicales incluyen (desde la parte superior) la sonda recta
de "Robinson" o la de caucho rojo, la sonda de Foley con un globo estndar de 5 mi, la sonda de
Coud y la sonda para irrigacin de "tres vias" con globo de 30 mi. Las sondas se acortaron con
fines ilustrativos.
290 Procedimientos a la cabecera

Coud: una sonda con punta en codo que es til en varones con hipertrofia prosttica (la
sonda se introduce con la punta tras sealar las 12 horas del reloj).
Sonda de caucho rojo (Robinson): sonda simple de caucho o ltex sin globo que se emplea
para el "sondeo de entrada y salida"; con este dispositivo se extrae orina, pero no se deja
la sonda en forma permanente.

Procedimiento
1. Utilice una tcnica asptica estricta.
2. Coloque al sujeto acostado en un rea bien iluminada; las mujeres deben tener las ro
dillas muy flexionadas y los talones juntos para obtener una exposicin adecuada del
meato.
3. Tenga todos los materiales listos antes de insertar la sonda. Abra el estuche y pngase
los guantes. Abra la solucin para preparacin y empape las torundas de algodn. Apli
que las compresas estriles.
4. Insufle y desinsufle el globo de la sonda de Foley para comprobar que funciona con
propiedad. Recubra el extremo de la sonda con jalea lubricante.
5. En mujeres use una mano con guante para preparar el meato uretral en la direccin
del pubis al ano; conserve abiertos los labios con la otra mano enguantada. En varones
no circuncidados retraiga el prepucio para desinfectar el glande; utilice una mano con
guante para conservar inmvil el pene.
6. La mano empleada para sostener el pene o los labios no debe tocar la sonda a inser
tar; puede utilizarse la pinza desechable del equipo para introducirla o la pinza para la
desinfeccin y a continuacin insertarla con la mano enguantada.
7. En varones, estire el pene hacia arriba, perpendicular al cuerpo, para eliminar cualquier
pliegue interno en la uretra que cause un paso falso. Aplique presin constante y suave
para introducir la sonda. La uretra bulbar es la parte ms susceptible al desgarro. Cual
quier resistencia notoria puede significar una estrechez y requiere consulta urolgica. En
varones con HBP, una sonda con punta de Coud puede facilitar el paso. Algunos trucos
a los que se recurre para que una sonda pase en un varn consisten en asegurarse de que
el pene est bien estirado e instilar 30 a 50 mi de lubricante quirrgico a base de agua
estril (jalea K-Y) en la uretra con una jeringa con punta de catter antes de avanzar la
sonda. La jalea de lidocana viscosa para uso urolgico puede ayudar a lubricar y aliviar
la molestia de las dificultades en la colocacin de la sonda. Permita que transcurran
cuando menos cinco minutos despus de instilar la jalea de lidocana para que se pre
sente el efecto anestsico.
8. Sea en varones o mujeres, inserte la sonda hasta la empuadura del extremo de drenaje.
En varones, comprima el pene hacia el pubis. Estas maniobras aseguran que se insufle el
globo en la vejiga y no en la uretra. Insufle el globo con 5 a 10 mi de agua estril o, en
ocasiones, aire. Despus de la insuflacin tire de la sonda como si tratara de extraerla,
de tal manera que el globo entre en contacto con el cuello vesical. Cuando se coloca la
sonda, debe observarse una buena eliminacin de orina. Si se coloc en la uretra una
gran cantidad de jalea lubricante, tal vez sea necesario lavar la sonda con solucin sali
na estril para eliminar el exceso de lubricante. Una sonda que no irriga tal vez se en
cuentra en la uretra y no en la vejiga.
9. En varones no circuncidados, coloque de nueva cuenta el prepucio para evitar edema
masivo del glande despus de insertar la sonda.
10. En mujeres, las sondas pueden fijarse con cintas en la pierna. En varones, deben fijarse
a la pared del abdomen para disminuir el esfuerzo en la uretra posterior y contribuir a
prevenir la formacin de estrecheces. La sonda suele unirse a una bolsa de drenaje por
gravedad o algn dispositivo para medir la cantidad de orina. Muchos equipos nuevos se
Procedimientos a la cabecera 291

presentan con la sonda ya asegurada a la bolsa de drenaje. Estos sistemas se consideran

"cerrados" y no deben abrirse, si es posible.

Orina sondeada mediante "entrada y salida"

1. Cuando se requiere orina para anlisis o cultivo y sensibilidad, en especial en mujeres,
puede efectuarse un sondeo llamado de "entrada y salida". Es til asimismo para medir
orina residual en varones y mujeres. La incidencia de infeccin con este procedimiento
se aproxima a 3%.
2. La tcnica es idntica a la descrita para el sondeo vesical. La principal diferencia radica
en que muchas veces se emplea una sonda de caucho rojo (sin globo) y se extrae de in
mediato despus de recoger el espcimen.

Espcimen limpio de orina

1. La orina obtenida en forma limpia es til para un anlisis urinario de rutina y a menudo
es adecuada para urocultivos en varones, si bien slo es regular para urocultivos en mu
jeres por la posibilidad de contaminacin.
2. En varones:
a) Exponga el glande, aselo con una solucin de yodopovidona y squelo con un
cojn de gasa estril.
b) Rena la orina a mitad del chorro en un recipiente estril despus de salir el flujo
inicial.
3. En mujeres:
a) Separe de forma amplia los labios para exponer el meato uretral; conserve separa
dos los labios durante todo el procedimiento.
b) Asee el meato uretral con solucin de yodopovidona desde el frente hacia atrs y
lvelo con agua estril.
c) Obtenga la porcin de orina a mitad del chorro en un recipiente estril.

Aspiracin vesical suprapbica percutnea

Indicaciones
Se utiliza con mayor frecuencia en nios pequeos.
Cuando no es posible obtener orina por un mtodo menos invasivo.
Cuando existen anormalidades uretrales.
En presencia de una infeccin de vas urinarias (IVU) resistente.

Contraindicaciones
Si el nio orin en el transcurso de la ltima hora o no es posible percutir la vejiga.

Procedimiento
1. Esta tcnica se limita casi de manera exclusiva a pacientes peditricos muy pequeos
(por lo general menores de seis meses).
2. Inmovilice al nio. No intente este procedimiento si el nio orin en el transcurso de la
ltima hora.
3. Palpe la vejiga arriba de la snfisis pbica (en un nio pequeo, la vejiga sobresale bas
tante arriba del pubis cuando est llena). Algunos sugieren ocluir la uretra al sostener el
pene en un varn e insertar en mujeres un dedo en el recto para ejercer presin. Percuta
los lmites de la vejiga.
292 Procedimientos a la cabecera

FIGURA 13-14. Tcnica y estructuras anatmicas en la aspiracin vesical suprapbca. (Reim-

preso con autorizacin de: Gomella TL [ed] Neonalology: Basic Management, On-call Problems,
Diseases, Drugs, 5th ed. McGraw-Hill, 2004.)

4. Obtenga una jeringa de 20 mi con una aguja nmero 23 o 25 de 4 cm. Desinfecte con
yodopovidona y alcohol, 0.5 a 1.5 cm arriba del pubis. No se usa la anestesia.
5. Inserte la aguja perpendicular a la piel en la lnea media; conserve presin negativa en la
insercin y la extraccin hasta recoger orina (fig. 13-14).
6. Si no obtiene orina, aguarde cuando menos una hora antes de intentar otra vez el pro
cedimiento.

PRUEBA DE HELCHO DEL

LQUIDO AMNITICO
Indicacin
Valorar rotura de membranas.
Procedimientos a la cabecera 293

Materiales
Espculo y escobillones estriles.
Portaobjetos de vidrio y microscopio.
Papel de nitracina (opcional).

Procedimiento
1. Mediante un espculo estril se toma una muestra de lquido "acumulado" en la bveda
vaginal, se extiende en un portaobjetos y se deja secar al aire.
2. El lquido amnitico forma una arborizacin, o patrn "en helcho", que se observa a
bajo aumento, 10X. Resultados falsopositivos: obtencin de moco cervical; empero, el
patrn de helcho del moco es ms grueso. El meconio, pH vaginal y relaciones de san
gre con lquido amnitico > 1:10 no afectan la prueba. Es posible que las muestras muy
contaminadas con sangre no formen helcho.
3. En otra prueba para rotura de membranas se usa papel de nitracina, que tiene un punto
de cambio de pH de 6.0. En el embarazo, el pH normal de la vagina es de 4.5 a 6.0; el
pH del lquido amnitico de 7.0 a 7.S. Una prueba de nitracina positiva es un cambio de
color del papel del amarillo al azul. Resultados falsopositivos: ms comn con la prueba
de nitracina. La sangre, meconio, semen, orina alcalina, moco cervical e infecciones
vaginales pueden incrementar el pH.

Complicacin
Pueden introducirse bacterias si no se utiliza una tcnica estril

PRUEBAS CUTNEAS
Indicaciones
Seleccin para agentes infecciosos actuales o pasados (TB, coccidioidomicosis,
otros).
Seleccin para incapacidad inmunitaria (llamada seleccin de anergia) en pacientes
dbiles.

Materiales
Antgeno apropiado (casi siempre 0.1 mi) (p. ej., 5 UT de DPP).
Una aguja corta y pequea (nms. 25,26 o 27).
Jeringa de 1 mi.
Torunda con alcohol.

Procedimiento
1. Las pruebas cutneas para hipo-sensibilidad tarda (tipo IV, tuberculina) son las que
se administran e interpretan con ms frecuencia. La hipersensibilidad tarda (denomina-
da as porque se requiere un lapso de 24 a 48 horas para observar una reaccin) se debe
a la activacin de linfocitos sensibilizados despus de estar en contacto con un antgeno.
La reaccin inflamatoria resulta de citotoxicidad directa y liberacin de linfocinas. Las
pruebas de alergia (roncha y rubor inmediatos) rara vez las practican estudiantes o per-
sonal del hospital.
2. El sitio que se utiliza ms a menudo es la superficie de flexin del antebrazo, unos 10
cm abajo del pliegue del codo.
294 Procedimientos a la cabecera

3. Desinfecte el rea con alcohol. Con el bisel de la aguja nmero 27 hacia arriba, in
trodzcala en las capas superiores de la piel, pero no en el subcutis. Inyecte 0.1 mi del
antgeno como derivado protenico purificado (DPP). El objetivo es inyectar el antgeno
de modo intradrmico. Si se realiza de manera apropiada, se eleva una vescula blanca
discreta, de aproximadamente 10 mm de dimetro (que se conoce como prueba de
Mantoux). La vescula desaparece en poco tiempo y no se requiere aposito. Si no se
levanta una vescula, elija otra rea y repita la inyeccin.
4. Marque el sitio de la prueba con una pluma y cuando se lleven a cabo mltiples pruebas,
identifique cada una. Asimismo, documente el sitio en el expediente del paciente.
5. Para interpretar la prueba cutnea examine el sitio de inyeccin en 48 a 72 horas. Si
no es reactivo, revselo de nueva cuenta a las 72 horas. Mida el rea de induracin
(el rea elevada dura), no el rea eritematosa. Utilice una pluma con punta esfrica
sostenida en un ngulo aproximado de 30 y llvela apenas hacia el rea elevada. Donde
toca la pluma es el rea de induracin. Mida dos dimetros y obtenga el promedio.
6. Es importante revisar para DPP y otras pruebas a intervalos. Si el individuo experimenta
una reaccin grave a la prueba cutnea, aplique crema de hidrocortisona para evitar es-
facelo de la piel.

Pruebas cutneas especficas

PCT (prueba cutnea de tuberculina): en la actualidad no se recomienda la PCT de rutina
en personas de bajo riesgo. Deben solicitarse PCT peridicas en individuos de alto riesgo
(hallazgos radiolgicos de posible TB, contacto reciente con casos de TB diagnosticada o po-
sible [incluido el personal de cuidados de la salud], inmigrantes de alto riesgo [Asia, frica,
Oriente Medio y Amrica Latina], personas sin atencin mdica [toxicmanos de sustancias
intravenosas, alcohlicos, desamparados], institucionalizados por largo tiempo e infectados
por HIV u otros con inmunosupresin).
La prueba de Mantoux es la prueba estndar para PCT y se basa en la inyeccin intra-
drmica de derivado protenico purificado (DPP). Los CDC no recomiendan ya la prueba
diminuta para TB. El DPP se presenta en tres "potencias" de unidad de tuberculina: 1 UT
("primera"), 5 UT ("intermedia") y 250 UT ("segunda"). Se utiliza 1 UT si se espera que el
paciente sea hipersensible (antecedente de una prueba cutnea positiva); 5 UT es la prueba de
seleccin inicial estndar. Una persona que tiene una respuesta negativa a una dosis de prueba
de 5 UT puede reaccionar a la solucin de 250 UT. Un enfermo que no responde a 250 UT se
considera no reactivo al derivado protenico purificado. Un sujeto tal vez no reaccione si no
se expuso al antgeno o es anrgico e incapaz de responder a ningn reto antgeno. Una PCT
positiva indica la presencia de infeccin por Mycobacterium tuberculosis, sea activa o pasada
(latente), e inmunidad mediada por clulas intacta.
La interpretacin de una prueba DPP positiva se basa en el cuadro clnico. Los pacientes
que se inmunizaron con anterioridad con BCG percutneo pueden tener una prueba de
DPP falsopositiva, por lo general de 10 mm o menos.

Induracin de 0 a 5 mm: respuesta negativa.

a 5 mm: se considera positiva en contactos con casos de TB conocidos, hallazgos
radiolgicos consistentes con infeccin por TB, infeccin por HIV o pacientes con
inmunosupresin, en ocasiones una infeccin micobacteriana no tuberculosa debido a
reactividad cruzada.
Induracin 10 mm: se considera positiva en sujetos con enfermedades crnicas (dia
bticos, alcohlicos, toxicmanos de sustancias intravenosas, otras afecciones crni
cas), desamparados, inmigrantes de regiones conocidas con TB, nios menores de
cuatro aos de edad.
Procedimientos a la cabecera 295

Induracin > 15 mm: positiva en individuos que son sanos y no satisfacen de otra
manera las categoras de riesgo precedentes.
Seleccin de anergia (batera de anergia): una seleccin para anergia se basa en la presu-
posicin de que un sujeto se expuso en el pasado a ciertos antgenos comunes y una per-
sona sana es capaz de activar una reaccin a ellos. Para llevar a cabo la seleccin se aplican
a menudo antgenos, como paperas o Candida, y los resultados se interpretan exactamente
del mismo modo que la prueba de DPP (una reaccin con induracin > 5 mm se considera
una prueba positiva e indica inmunidad celular intacta). Algunas veces se utilizan selecciones
de anergia para valorar el estado inmunitario de un paciente. De igual modo, si se sospecha
positividad de un paciente a DPP y no hay reaccin a la prueba, se efecta una seleccin para
anergia junto con la prueba de DPP para observar si el paciente tiene alguna respuesta inmu-
nitaria celular.

PUNCIN ARTERIAL
Indicaciones
Mediciones de gases en sangre y necesidad de sangre arterial para determinaciones
qumicas (p. ej., concentraciones de amoniaco).

Materiales
Un tazn con hielo.
Equipo para muestras de gases en sangre.
o
Jeringa de 3 a 5 mi.
Agujas nmeros 23-25 (arteria radial) o 20-22 (arteria femoral).
Heparina (1 000 U/ml), 1 mi.
Torundas con alcohol o yodopovidona.

Procedimiento
1. Para gases en sangre utilice una jeringa "heparinizada" y otra "no heparinizada" para
determinaciones qumicas. Si no se dispone de un equipo para gases en sangre, puede
heparinizarse una jeringa de 3 a 5 mi: se extrae hasta 1 mi de solucin de heparina 1:
1 000 a travs de una aguja de dimetro pequeo (nms. 23-25) hacia el interior de la
jeringa y se tira del mbolo en todo su trayecto. A continuacin se expulsa heparina y se
deja slo un pequeo recubrimiento.
2. En orden de preferencia, utilice las arterias radial, femoral y humeral. Para la arteria
radial, lleve a cabo una prueba de Alien para verificar la permeabilidad de la arteria cu
bital. No debe daarse la arteria radial si no hay flujo en la arteria cubital. Para efectuar
la prueba de Alien, el paciente debe empuar la mano. Ocluya las arterias radial y cu
bital en la mueca y pida al sujeto que abra la mano. Mientras conserva la presin en la
arteria radial, libere la cubital. Si esta ltima es permeable, la mano se torna rubicunda
en el transcurso de seis segundos. Puede realizarse con seguridad una puncin radial.
Si el rubor se atrasa o permanece plida parte de la mano, no debe llevarse a cabo la
puncin radial porque no es adecuado el flujo colateral. Elija un sitio alternativo. Puede
utilizarse el ultrasonido Doppler para determinar la permeabilidad de la arteria cubital.
3. Para la arteria femoral, emplee la nemotecnia NAVEL para localizar las estructuras de
la ingle. Palpe la arteria femoral situada abajo del ligamento inguinal. De la parte externa
a la interna, las estructuras son nervio, arteria, vena, espacio vaco linftico (NAVEL).
4. Con guantes, palpe de forma cuidadosa la arteria seleccionada; puede usar lidocalna SC
(con una aguja tan pequea como los nmeros 25 a 27), pero ello convierte con frecuen-
296 Procedimientos a la cabecera

cia un "procedimiento de una puncin" en "uno de dos punciones". Palpe la arteria en

los planos proximal y distal con dos dedos o fjela entre dos dedos colocados a ambos
lados del vaso. La hiperextensin de la articulacin acerca a la superficie las arterias
radial y humeral.
5. Asee el rea mediante una torunda con solucin de yodopovidona o alcohol.
6. Sostenga la jeringa como un lpiz con el bisel de la aguja hacia arriba y penetre en la
piel en un ngulo de 60 a 90. Muchas veces se perciben las pulsaciones arteriales a
medida que se alcanza el vaso.
7. Conserve una presin ligeramente negativa en la jeringa, extraiga sangre durante la
distole o aspire de modo muy lento (despus de puncionar ambos lados de la arteria).
Aspire con gran lentitud. Una muestra de sangre arterial adecuada slo requiere una re-
tropresin mnima. Se emplea una jeringa de vidrio o una jeringa especial para gases en
sangre, que a menudo se llena de forma espontnea y no es necesario tirar del mbolo.
8. Cuando no encuentre el vaso, extraiga la aguja sin salir de la piel y cambie su direccin.
9. Despus de obtener la muestra, extraiga la aguja con rapidez y aplique presin firme
en el sitio cuando menos cinco minutos (ms tiempo si el paciente recibe anticoagu
lantes). Aplique presin incluso si no obtuvo la muestra para prevenir un sndrome de
compartimiento por extravasacin sangunea. Active el mecanismo de recubrimiento
de la aguja.
10. Si la muestra es para determinar gases en sangre, expulse cualquier aire de la jeringa,
mezcle muy bien el contenido tras girar la jeringa entre sus dedos, quite y deseche el
ensamble de la aguja y cierre de manera hermtica la jeringa con una tapa. Colque-
la en una bolsa con hielo si transcurren unos cuantos minutos antes de procesar la mues-
tra. Anote la concentracin de oxgeno inspirado y la hora del da en la etiqueta de labo-
ratorio.

PUNCIN DEL TALN Y PUNCIONES DIGITALES

(MUESTREO DE SANGRE CAPILAR)
Indicacin
Se utiliza para obtener muestras de sangre de lactantes.
La puncin digital tambin puede indicarse para muestras pequeas en nios mayores
y adultos.

Materiales
Torundas con alcohol.
Lanceta (lanceta BD Quickheel, lanceta BD Genie para punciones digitales que re
quieren un volumen grande de sangre, lanceta BD Genie Needle para determinaciones
de glucosa).
Recipiente para reunir la muestra: tubo capilar, tubo BD Microtainer (con cierre Mi-
croGuard) o tubos Caraway.
Arcilla u otro sellador de tubos capilares.

Bases
Para evitar el riesgo de punciones venosas repetidas, en especial en lactantes, se desarrollaron
valoraciones basadas en volmenes pequeos de sangre. Aunque se conoce como "puncin
del taln" o "puncin digital", puede usarse cualquier lecho capilar muy vascularizado (cojn
digital, lbulo de la oreja o dedo gordo del pie).
Procedimientos a la cabecera 297

Tcnica de puncin del taln

1. Puede calentarse el taln durante cinco a 10 minutos si se lo envuelve en un pao calien
te. Asee el rea con una torunda empapada en alcohol. Consulte la figura 13-15A para
elegir el sitio de puncin; estos puntos ayudan a reducir el riesgo de osteomielitis.
2. Utilice una lanceta y efecte una puncin profunda y rpida, de tal manera que fluya la
sangre (vase fig. 13-15A). Se dispone tambin de lancetas de seguridad automticas (lan
ceta BD QuickHeel en tamaos para recin nacidos y lactantes) para punciones del taln
(p. ej., la lanceta BD Quikheel) que se sostienen sobre el sitio en un ngulo de 90 con el
pie (fig. 13-15B). Un botn activa la hoja, despus de lo cual se retrae hacia su funda.
3. Elimine la primera gota de sangre. Oprima con suavidad el taln y toque la gota de san
gre con el tubo de obtencin. El tubo debe llenarse por accin capilar y sellarse.
4. Los laboratorios pueden llevar a cabo determinaciones en muestras pequeas del grupo
de edad peditrica. Un tubo de Caraway contiene 0.3 mi de sangre. En la mayor parte
de las pruebas de rutina pueden utilizarse uno a tres tubos de Caraway. Para una muestra de
gases en sangre capilar se transfiere la sangre a una jeringa heparinizada de 1 mi y se
coloca en hielo. Se dispone de tubos BD Microtainer con cierre Microgard en formas
codificadas con colores para determinaciones sanguneas especficas, similares a los
tubos Vacutainer ms grandes (vase cuadro 13-7, pg. 306).

FIGURA 13-15. A. demostracin de los sitios y tcnicas preferidas de puncin del taln en
un lactante. (Reimpreso con autorizacin de: Gomella TL [ed]. Neonatology: Basic Manage-
ment, on-Call Problems, Diseases, Drugs, 5th ed. McGraw-Hill, 2004.) B, empleo de una lanceta
automtica (BD Quikheel Lancet [Becton-Dickson]) para puncin del taln en un lactante. El dis-
positivo se sostiene a 90 respecto del eje del pie y se activa.
298 Procedimientos a la cabecera

5. Las muestras deben fluir de tal modo que pueda obtenerse el espcimen en menos de
dos minutos. En periodos ms prolongados pueden afectarse por la microcoagulacin
de la muestra.
6. Envuelva el sitio con un cuadro de gasa de 4 x 4 o aplique tela adhesiva.

Tcnica de puncin digital

1. Asee el sitio de puncin con alcohol y djelo secar al aire.
2. Quite la tapa protectora de la lanceta de seguridad y colquela sobre la yema del dedo
(lanceta BD Genie).
3. Presione el botn de activacin blanco con su pulgar y deseche el dispositivo.
4. Aplique masaje suave desde la base del dedo hasta el sitio de puncin para obtener la
muestra. La conservacin de la mano abajo del nivel del codo aumenta el flujo sangu
neo. Para determinaciones de glucosa en las que se utiliza un dispositivo como la lan
ceta en aguja Genie, slo es necesario aplicar una gota de sangre a la tira reactiva para
la valoracin de glucosa. No se requiere un dispositivo similar a la lanceta debido a la
pequea cantidad de sangre necesaria.
5. Siga los pasos 3 a 6 que se indican para la puncin del taln.

Complicaciones
Celulitis en el sitio, osteomielitis en punciones del taln en lactantes.

PUNCIN LUMBAR
Indicaciones
Propsitos diagnsticos: anlisis de LCR para padecimientos como meningitis, ence
falitis, sndrome de Guillain-Barr, estadificacin de un linfoma y otros.
Medicin de la presin del LCR o sus cambios con diversas maniobras (Valsalva,
otras).
Inyeccin de varios agentes: medios de contraste para mielografa, frmacos antitu-
morales, analgsicos, antibiticos.

Contraindicaciones
Elevacin de la presin intracraneal (papiledema, lesin de masa).
Infeccin cerca del sitio de puncin.
Mielografa o neumoencefalografa programadas.
Trastornos de la coagulacin.

Materiales
Equipo para PL estril y desechable.
o
Bandeja para procedimiento menor (vase pg. 255).
Agujas de raquia (nmero 21 para adultos, 22 para nios).

Bases
El objetivo de una PL es obtener una muestra de LCR del espacio subaracnoideo. De manera
especfica, durante una PL se obtiene el lquido de la cisterna lumbar, el LCR localizado
entre la terminacin de la mdula espinal (cono medular) y la duramadre en el ligamento coc-
cgeo. La cisterna est rodeada por la membrana subaracnoidea y la duramadre suprayacente.
Procedimientos a la cabecera 299

Dentro de la cisterna se encuentran el filum termnale y las races nerviosas de la cola de

caballo. Cuando se practica un PL, se evita el cuerpo principal de la mdula espinal y tan slo
la aguja aleja del trayecto las races nerviosas de la cola. La mdula espinal suele terminar en
adultos entre Ll y L2 y en nios entre L2 y L3. El sitio ms seguro para una PL es el espacio
intervertebral entre L4 y L5. Una lnea imaginaria trazada entre las crestas iliacas (el plano
supracrestal) interseca el raquis a nivel de la hipfisis espinosa L4 o el espacio intervertebral
L4-L5. Una aguja de raquia introducida entre las apfisis espinosas de L4 y L5 penetra capas
en el orden siguiente: piel, ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso, ligamento
amarillo, espacio epidural (contiene tejido areolar laxo, graso y vasos sanguneos), durama-
dre, "espacio potencial", membrana subaracnoidea, espacio subaracnoideo (cisterna lumbar)
(fig. 13-16).

FIGURA 13-16. Anatoma bsica que debe revisarse antes de llevar a cabo una puncin lumbar.
300 Procedimientos a la cabecera

Procedimiento
1. Examine el fondo del ojo para reconocer pruebas de papiledema y revise la TC o IRM
de la cabeza si estn disponibles. Comente la seguridad relativa y la falta de molestia
para el paciente para evitar cualquier malentendido. Algunos clnicos prefieren denomi
nar al procedimiento "anlisis subaracnoideo" en lugar de puncin raqudea. En tanto se
expliquen el procedimiento y los riesgos, la mayora de los sujetos lo acepta. Obtenga el
consentimiento informado suscrito por el enfermo.
2. Coloque al paciente en decbito lateral cerca del borde de la cama o la mesa. El in
dividuo (sostenido por un ayudante, si es posible), debe conservarse con las rodillas
flexionadas hacia el estmago y la cabeza contra el trax (fig. 13-17,). Esta posicin
aumenta la flexin del raquis vertebral y ensancha los espacios entre las apfisis espino
sas. Coloque una almohada abajo del costado de la persona para evitar que se flexione y
asegurar la alineacin de la columna raqudea. Si el paciente es obeso o padece artritis o
escoliosis, puede ser preferible la posicin sedente, inclinado hacia de-lante.
3. Palpe el plano supracrestal (vase Bases) y determine de forma cuidadosa el sitio del
espacio intervertebral L4-L5.
4. Abra el equipo, coloqese los guantes estriles y desinfecte el rea con solucin de
yodopovidona en forma circular, incluidos varios espacios intervertebrales. A continua
cin, cubra con compresas al individuo.
5. Con un aguja nmero 25 y lidocana, induzca una roncha en la piel sobre el espacio
entre L4 y L5. Anestesie las estructuras ms profundas con una aguja nmero 22.
6. Examine la aguja de raquia con un estilete para comprobar que no tenga defectos y a
continuacin insrtela en la roncha, la piel y el ligamento espinoso. Sostenga la aguja
entre sus dedos ndice y medio, mientras el pulgar conserva el estilete en su sitio. Inserte
la aguja en direccin ceflica en un ngulo de 30 a 45, en la lnea media y paralela a la
cama (vase fig. 13-17).
7. Avance por las principales estructuras y penetre en el espacio subaracnoideo (se percibe
un chasquido) a travs de la duramadre. Un operador con experiencia puede reconocer
estas capas, pero un clnico novel tal vez necesite extraer algunas veces el estilete para
observar si sale lquido. Es importante colocar otra vez el estilete antes de introducir la
aguja de raquia. Sin embargo, la aguja puede extraerse sin el estilete colocado. Esta tc
nica puede ser til si la aguja pas a travs de la pared posterior del conducto. Dirija el
bisel de la aguja paralelo al eje largo del cuerpo, de tal manera que se separen las fibras
durales en lugar de desgarrarse. Este mtodo ayuda a suprimir los "dolores de cabeza
raqudeos".
8. Si no obtiene lquido, es til en ocasiones girar la aguja ligeramente. Cuando no aparece
lquido an y piensa que est dentro del espacio subaracnoideo, inyecte 1 mi de aire por
que no es infrecuente que la aguja est tapada por una pieza de tejido. Nunca inyecte
solucin salina ni agua destilada. Si no regresa el aire y no es posible aspirar lquido
raqudeo, quiz el bisel del agua se encuentra en el espacio epidural; introdzcala con el
estilete colocado.
9. Cuando se obtiene lquido, conecte un manmetro y una llave de tres vas y mida la
presin. La presin normal de abertura es de 70 a 180 mm de agua en la posicin lateral.
La elevacin de la presin puede deberse a un paciente tenso, ICC, ascitis, hemorragia
subaracnoidea, infeccin o una lesin que ocupa espacio. La disminucin de la presin
puede depender de la posicin de la aguja o la obstruccin del flujo (quiz necesite dejar
la aguja colocada para obtener un mielograma, porque si se extrae puede perderse el
espacio subaracnoideo).
10. Obtenga muestras seriadas de 0.5 a 2.0 mi y etiquete los recipientes. Envelos al labora-
torio en el siguiente orden:
Primer tubo para bacteriologa: tincin de Gram, cultivo y sensibilidad de rutina,
bacilos acidorresistentes, y cultivos y tinciones para hongos.
Procedimientos a la cabecera 301

Espacio subaracnoideo
Cola de caballo

FIGURA 13-17. Cuando practique una puncin lumbar, coloque al individuo en decbito la-
teral y localice el espacio intervertebral L4-L5. Controle la aguja de raquia con las dos manos y
penetre en el espacio subaracnoideo.
302 Procedimientos a la cabecera

Segundo tubo para glucosa y protenas: si se sospecha EM, solicite de manera

adicional electroforesis para detectar el bandeo oligoclonal y valorar la presencia de
protena bsica de mielina.
Tercer tubo para cuenta celular: cuenta celular completa con diferencial.
Cuarto tubo para estudios especiales, segn est indicado en clnica: VDRL
(neurosfilis), CIEF (contrainmunoelectroforesis) para antgenos bacterianos como
H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis; valoracin PCR para meningitis tu
berculosa o encefalitis por herpes simple (permite el diagnstico rpido). Si se sos
pecha Cryptococcus neoformans (la causa ms comn de meningitis en pacientes
con SIDA), preparacin de tinta china y antgeno criptoccico (prueba de agluti
nacin en ltex).
Nota: algunos clnicos prefieren enviar el primer y cuarto tubos para BHC porque
este procedimiento permite diferenciar mejor entre una hemorragia subaracnoidea
y una puncin traumtica. En esta ltima, la cantidad de GR en el primer tubo
debe ser mucho ms alta que en el cuarto. En una hemorragia subaracnoidea, la
cifra de clulas debe ser igual, adems de existir xantocroma del lquido que indica
presencia de sangre antigua.
11. Extraiga la aguja y coloque un aposito estril y seco sobre el sitio.
12. Indique al paciente que permanezca acostado durante seis a 12 horas y alintelo a con
sumir bastantes lquidos para prevenir "dolores de cabeza raqudeos".
13. Interprete los resultados con base en el cuadro 13-6.

Complicaciones
Dolor de cabeza espinal: es la complicacin ms comn (alrededor del 20%) y se
presenta en el transcurso de las primeras 24 horas tras el procedimiento. Se alivia
cuando el sujeto se acuesta, y se agrava al incorporarse. Se caracteriza por dolor palpi
tante intenso en la regin occipital y puede durar una semana. Se piensa que se debe a
la traccin intracraneal consecutiva a la prdida aguda de volumen de LCR y el escape
persistente por el sitio de puncin. Para evitar dolores de cabeza espinales, conserve
al individuo acostado seis a 12 horas, fomente el consumo de lquidos, utilice la aguja
ms pequea posible y mantenga el bisel de la aguja paralelo al eje largo del cuerpo
para prevenir un escape persistente de lquido cefalorraqudeo. Cuando persiste el
dolor de cabeza, quiz se requiera un parche sanguneo (sangre perifrica inyectada en
el espacio epidural, que lleva a cabo el servicio de anestesia) para sellar el escape.
Traumatismo de las races nerviosas o el cono medular: es mucho menos frecuente
(existe cierta variacin anatmica, pero es muy raro que la mdula termine abajo de
L3). Si el enfermo se queja de forma sbita de parestesia (entumecimiento o dolores
lancinantes en las piernas), suspenda el procedimiento.
Herniacin del cerebelo o el bulbo raqudeo: rara vez ocurre, durante una puncin
raqudea o despus de ella, las ms de las veces en un paciente con presin intracra
neal elevada. Esta complicacin se revierte por medios mdicos si se reconoce pronto.
Meningitis.
Hemorragia (en los espacios subaracnoideo/subdural): puede ocurrir con la consi
guiente parlisis, en especial si el sujeto recibe anticoagulantes o tiene una afeccin
heptica grave con coagulopata.

PUNCIN VENOSA
Indicaciones
Conocida tambin como flebotoma, es la puncin de una vena para obtener una
muestra de sangre venosa para anlisis.
CUADRO 13-6
Diagnstico diferencial del lquido cefalorraqudeo

Padecimiento Color Presin de Protenas Glucosa Clulas

m 3
abertura (mg/ 100 ( g/ (nm/mm )
(mm H2O) mi) 100 mi)
NORMAL

Adulto Recin Transparente 70-180 1545 45-80 2/3 del 0-5 linfocitos
nacido Transparente 7O80 20-120 suero 400
INFECCIOSO linfocitos

Infeccin viral Transparente u Normal o Normales o apenas Normal 10-500 linfocitos

("meningitis asptica") opalescente apenas aumentadas 50-10 Disminuida, casi PMN, pronto 25-
Infeccin bacteriana Amarillo aumentada 000 siempre < 20 10 000 PMN
Infeccin granuiomatosa opalescente, puede Aumentada Aumentadas, pero Disminuida, casi 10-500 linfocitos
(TB, mictica) coagularse A menudo casi siempre < 500 siempre < 20-40
Transparente u aumentada
opalescente

{contina)
CUADRO 13-6
Diagnstico diferencial del lquido cefalorraqudeo (Continuacin)
Presin de Protenas Glucosa
m
Padecimiento abertura (mg/ 100 ( g/ Clulas
3
Color (mm H2 O) mi) 100 mi) (nm/mm )
NEUROLGICA

Sndrome de Transparente Normal Muy Normal Linfocitos

Guillain-Barr o turbio aumentadas normales

o aumentados
Esclerosis mltiple Transparente Normal Normales o Normal 0-20 linfocitos
aumentadas
Seudotumor cerebral Transparente Aumentada Normales Normal Normal
DIVERSOS

Neoplasia Transparente Aumentada Normales o Normal o Linfocitos

o xantocrmico aumentadas disminuida normales o
aumentados

[contina]
CUADRO 13-6
[Continuacin)

Presin de Protenas Glucosa

abertura (mg/ (mg/ Clulas
3
Padecimiento Color (mm H2O) 100 mL) 100 mi) (nm/mm )
Puncin traumtica Sanguinolento, Normal Normal Aumentada GR = sangre
sin xantocroma (Sistema perifrica, menos
Internacional) GR en el tubo 4
que en el 1
Hemorragia Sanguinolento A menudo Aumentadas Normal Relacin GB/GR
subaracnoidea o xantocrmico aumentada igual que en
despus de 2-8 h sangre, GR en
tubo tubo 4

GB, glbulos bbncos; GR, glbubs rojos; PMN, noutrfilos pdimorfonucleares.

306 Procedimientos a la cabecera

Materiales
Un torniquete (son sustitutos aceptables un dren de Penrose de 4 cm o un manguito
para PA).
Cojincillo para desinfeccin con alcohol, cojn de gasa y vendaje adhesivo.
Tubos de espcimen apropiados para los estudios deseados (tapones rojo, prpura,
etc.) (cuadro 13-7, pg. 307).
Jeringa de tamao adecuado para el volumen de sangre necesario (5, 10 mi, etc.) o un
tubo y sostn Vacutainer y una aguja apropiada. El sistema BD Eclipse para obtener
sangre incluye un protector para la aguja que se activa de forma manual.
Una aguja nmero 20 a 22. (Las agujas ms grandes son incmodas, y las ms peque
as pueden causar hemolisis o coagulacin; cuanto mayor es el nmero de la aguja,
menor es su tamao, vase fig. 13-1A.)

Procedimiento
Los hemocultivos, tcnicas intravenosas y punciones arteriales se comentan en otras seccio-
nes del captulo.

1. Rena los materiales necesarios antes de comenzar, incluidos varios adicionales en caso
de presentarse algn problema.
2. Los sitios comunes para puncin venosa son las venas de la fosa antecubital (vase fig.
13-18, pg. 313. Los sitios alternativos incluyen dorso de la mano, antebrazo, venas
safenas cerca del malelo interno o la vena yugular externa. Cuando no son aceptables
los sitios perifricos, utilice la vena femoral. Nunca extraiga la muestra de sangre
cerca de un sitio de administracin intravenoso debido a la concentracin elevada de
lquidos IV en las venas.
3. Aplique el torniquete cuando menos 5 a 7 cm arriba del sitio de puncin venosa. Pida al
paciente que empue la mano para ayudar a ingurgitar la vena. Si es difcil localizar las
venas, intente palmear o golpear con suavidad la vena para provocar dilatacin refleja,
hacer que penda la extremidad, envolver sta en una toalla hmeda caliente, sustituir el
torniquete estndar por un manguito de PA o aplicar pasta de nitroglicerina abajo y arri
ba del rea para dilatar las venas.
4. Desinfecte el sitio con el cojn para desinfeccin con alcohol y permita que se evapore.
5. En la actualidad, el sistema Vacutainer constituye el medio estndar para obtener san
gre con fines de anlisis. Atornille la aguja Vacutainer nmero 20 a 22 en la copa y gire
de nueva cuenta la cubierta de seguridad. El sistema de aguja Eclipse (Becton Dickin-
son) tiene una proteccin activada de modo manual para cubrir el extremo de la aguja
despus de obtener la muestra. Quite la tapa protectora de la aguja.
6. Conserve hacia arriba el bisel de la aguja y puncione la piel a lo largo de la vena. Una
vez que la aguja traspasa la piel, utilice el pulgar de su mano libre para estabilizar
la vena y evitar que ruede. Penetre en un lado de la vena en un ngulo de unos 30.
Una tcnica alternativa consiste en penetrar la piel y la vena en una sola puncin. Esta
maniobra requiere prctica porque a menudo la vena se atraviesa de lado a lado.
7. Introduzca en la aguja el tubo apropiado para obtencin (vase cuadro 13-7) dentro de la
copa Vacutainer. El vaco dentro del tubo recoge de forma automtica la muestra. Si sos
tiene el Vacutainer con firmeza, pueden obtenerse varios tubos de esa forma.
8. Despus de reunir la sangre, quite el torniquete, extraiga la aguja y aplique presin
firme con la torunda con alcohol o gasa estril durante dos a tres minutos. La aguja BD
Eclipse permite el recubrimiento rpido de la punta de la aguja con una mano. Es til ele
var la extremidad para limitar un hematoma. No se recomienda doblar el brazo porque
aumenta en realidad el tamao del sitio de puncin venosa.
CUADRO 13-7
Gua de los tubos para puncin venosa mediante el sistema Vacutainer (Becton, Dickson & Company)
Nmero o inversiones
Tubos Cierre en la obtencin de
Vacutainer Vacutainer sangre (invertir con
Hemogard Aditivo suavidad, no agitar) Uso en el laboratorio

Marmoleado Oro Activador de cogulo y 5 Tubo comercial SST para demostracin de

negro/rojo gel para separacin suero en qumica. Las inversiones del tubo
("tapn de suero aseguran la mezcla del activador del
atigrado") cogulo con la sangre y la coagulacin en el
transcurso de 30 minutos
Marmoleado Verde claro Heparina litio y gel 8 Tubo comercial PST para determinaciones
verde/rojo para separacin qumicas en plasma. Las inversiones del
de plasma tubo evitan la coagulacin
Rojo Rojo Ninguno O Para determinaciones sricas en qumica,
serologa y banco de sangre
Marmoleado Naranja Trombina Para determinaciones sricas inmediatas en
amarillo/ qumica. Las inversiones del tubo previenen
negro 8 la coagulacin, casi siempre en menos de 5
min
Azul real Azul real Heparina sdica Para oligoelementos, toxicologa y
EDTA sdico determinacin de nutrimentos. La formu-
8 lacin especial detenedora ofrece los
8 valores ms bajos verificados de oligo-
O elementos disponibles. (Vase inserto del
empaque)
(conf/na)
CUADRO 13-7
Diagnstico diferencial del lquido cefalorraqudeo (Continuacin)
Nmero o inversiones
Tubos Cierre en la obtencin de -
Vacutainer Vacutainer sangre (invertir con
Hemogard Aditivo suavidad, no agitar) Uso en el laboratorio

Verde Verde Heparina sdica 8 Para determinaciones de qumica en

Heparina litio 8 plasma. Las inversiones del tubo
Heparina amonio 8 previenen la coagulacin
Gris Gris Oxalato de potasio/ 8 Para determinaciones de glucosa. Las
Fluoruro de sodio inversiones del tubo aseguran un
Fluoruro de sodio 8 mezclado adecuado de aditivos y
Yodoacetato de litio 8 sangre. Los anticoagulantes oxalato y
8 heparina suministran muestras sricas
Caf Caf Heparina sdica 8 Para determinaciones de plomo; este tubo
est certificado para contener menos de
0.01 u/ml (ppm) de plomo. Las inversio-
nes del tubo impiden la coagulacin
Amarillo Amarillo Polianetolsulfonato 8 Obtenciones de muestras para hemocultivo
sdico (PSS) en microbiologa. Las inversiones del
tubo impiden la coagulacin
CUADRO 13-7
[Continuacin)

Nmero o inversiones
Tubos Cierre en la obtencin de
Vacutainer Vacutainer sangre (invertir con
Hemogard Aditivo suavidad, no agitar) Uso en el laboratorio
Lavando Lavando EDTA lquido 8 Para determinaciones de hematologa en
Secado por congelacin 8 sangre entera. Las inversiones del tubo
EDTA sdico impiden la coagulacin
o Azul Azul claro 0.105Mdecitrato 8 Para determinaciones de coagulacin en
de sodio (3.2%) especmenes de plasma. Las inversiones
0.129Mdecitrato 8 del tubo previenen la coagulacin. Nota:
de sodio (3.8%) ciertas pruebas requieren especmenes
fros. Seguir los procedimientos recomen-
dados para obtencin y transporte del
espcimen.

EDTA, cido etilenodiaminotetraactico.

310 Procedimientos a la cabecera

9. Si no es posible localizar una vena perifrica, puede intentarse una puncin en la vena
femoral. Localice la arteria femoral. La nemotecnia de las estructuras de la ingle, de
afuera hacia adentro, es NAVEL (del ingls neme, artery, \ein, empty space, \ymphatic
[nervio, arteria, vena, espacio vaco, linftico]). La vena femoral debe encontrarse justo
adentro de la arteria femoral. Despus de desinfectar la piel, inserte la aguja perpendicu-
lar a ella y aspire con suavidad. La vena debe encontrarse casi 2.5 a 4 cm abajo de la piel.
Aplique presin firme despus de obtener la muestra; las complicaciones frecuentes de
punciones venosas femorales son los hematomas. Si penetra de modo accidental en la
vena femoral, es aceptable obtener la muestra. Si penetra en la arteria, aplique presin
por un periodo ms prolongado (cinco minutos).
10. En nios y personas de edad avanzada con venas frgiles puede usarse una mariposa
(nm. 21-25) para obtener la muestra (vase fig. 13-20). Puede unirse una jeringa o em-
plearse un sistema Vacutainer sin aguja.

TCNICAS DE INYECCIN
Indicaciones
Intradrmica: se usa con mayor frecuencia para pruebas cutneas.
Subcutnea: es til para medicamentos suministrados en volumen bajo, como insu
lina, heparina y algunas vacunas.
Intramuscular: administracin de frmacos parenterales que no pueden absorberse
en la capa subcutnea o cuyo volumen es elevado s 10 mi).

Contraindicaciones
Alergia a cualesquiera de los componentes por inyectar.
Infeccin o dermatitis activas en el sitio de inyeccin.
Las inyecciones intramusculares estn a menudo contraindicadas en coagulopatas.

Procedimientos
Intradrmica: (vase Pruebas cutneas, pg. 292).
Subcutnea
1. Deposite el medicamento en la grasa pero arriba del msculo. Cuando se lleva a cabo
con cuidado, rara vez existe peligro de lesin neural.
2. Elija un sitio sin cicatrizaciones o infeccin activa. Las zonas para inyecciones incluyen
superficie externa del brazo, superficie anterior del muslo y pared inferior del abdomen.
Los sitios de inyecciones repetidas (diabticos, etc.) deben rotarse.
3. Se emplean ms a menudo agujas nmeros 25 a 27 de 2 a 2.5 cm; el volumen del me
dicamento no debe exceder los 5 mi. Extraiga el frmaco y asegrese de expulsar cual
quier burbuja de aire.
4. Asee el sitio con una torunda empapada en alcohol. Levante la piel entre el pulgar y el
dedo ndice de tal manera que separe el tejido subcutneo (SC) del msculo subyacente.
5. Advierta al paciente que habr un "pinchazo" o "aguijonazo" e inserte la aguja con fir
meza y rapidez en un ngulo de 45 hasta una liberacin sbita que significa la penetra
cin de la epidermis.
6. Libere la piel y aspire para comprobar que no penetr en un vaso sanguneo e inyecte
con lentitud.
7. Extraiga la aguja y aplique presin suave. Active el protector automtico de la aguja (p.
ej., aguja hipodrmica con protector BD SafetyGlide) y deschela. No suele requerirse
aposito. Aplique presin ms prolongada si hay hemorragia en el sitio.
Procedimientos a la cabecera 311

Intramuscular
1. Los sitios comunes incluyen deltoides, glteos y vasto extemo.
Msculo deltoides: la zona segura slo incluye la porcin principal del msculo
deltoides situado afuera y unos cuantos centmetros abajo del acromion. Existe un
riesgo bajo de lesin del nervio radial, a menos que la aguja se desve hacia el tercio
medio o inferior del brazo.
Msculos glteos: es el sitio preferido en nios mayores de dos aos y adultos.
Trace una lnea imaginaria de la cabeza femoral a la espina iliaca posterosupe-
rior. Este sitio (cuadrante superoexterno de los glteos) es seguro para inyecciones
porque est lejos del nervio citico y la arteria gltea superior.
Msculo vasto externo (parte anterior del muslo): es un sitio muy seguro en todos
los pacientes y el de eleccin en lactantes. La nica desventaja de este punto es que
la fascia lata firme que recubre al msculo puede tornar un poco ms dolorosa la
insercin de la aguja.
2. Para casi todas las inyecciones intramusculares es aceptable una aguja nmero 22, de
4.5 cm. Elimine todas las burbujas de aire de la jeringa y la aguja. Asee la piel con alcohol.
3. Estire con suavidad la piel hacia un lado y advierta a la persona sobre el piquete. Penetre
la piel en un ngulo de 90 y avance unos 2.5 cm en el msculo. (En individuos obesos
quiz se requiera una penetracin ms profunda con una aguja ms larga.)
4. Aspire con el propsito de comprobar que no penetr un vaso. Administre el medi
camento. Aplique masaje suave en el sitio con una torunda o gasa con alcohol para
promover la absorcin.

Complicaciones
Lesin neural y arterial.
Abscesos (estril o sptico). Utilice una buena tcnica y alterne los sitios de inyec
cin.
La hemorragia se controla mediante presin.

TCNICAS INTRAVENOSAS
Indicacin
Acceso intravenoso para la administracin de lquidos, sangre o medicamentos (otras
tcnicas incluyen Cateterismo venoso central, pg. 254, e Insercin perifrica del ca
tter central (pg. 275).

Materiales
Lquido intravenoso.
Tubo para conexin.
Torniquete.
Torunda con alcohol.
Cnulas IV (un catter sobre la aguja [p. ej., catter IV con proteccin BD Insyte Au-
toguard, catter IV con proteccin BD Angiocath Autoguard] o una aguja de mari
posa).
Ungento antisptico, aposito y tela adhesiva.

Procedimiento
1. Es til cortar la tela adhesiva en tiras; una el tubo a la solucin y elimine el aire de los
tubos antes de comenzar.
312 Procedimientos a la cabecera

2. El sitio de eleccin para la tcnica intravenosa es la extremidad superior, contradomi

nante, a menos que se considere colocar en el paciente un acceso para hemodilisis per
manente. En este caso debe "guardarse" la extremidad superior contradominante como
el sitio de acceso para la hemodilisis. Si se efectu antes en el enfermo una diseccin
de ganglios linfticos axilares (p. ej., resecciones para cncer de mama), debe iniciarse
la tcnica en el otro lado. Elija una vena distal (dorso de la mano) de tal manera que si
se pierde la vena puede colocarse de nueva cuenta la insercin intravenosa de modo ms
proximal. En la figura 13-18, pgina 313, se muestran algunas venas comunes de la ex
tremidad superior; evite venas que cruzan el espacio articular; asimismo, evite la pierna
por el riesgo de tromboflebitis.
3. Aplique un torniquete arriba del sitio para el acceso intravenoso propuesto. Utilice las
tcnicas descritas en la seccin sobre puncin venosa para ayudar a exponer la vena
(pg. 305. Asee de manera cuidadosa el sitio con una torunda empapada con alcohol o
yodopovidona. Si usa un acceso de dimetro grande (16 o 14), es til la anestesia local
(lidocana inyectada con una aguja nmero 25).
4. Estabilice de forma distal la vena con el pulgar de la mano libre. Con el ensamble del
catter sobre la aguja, penetre en la vena directamente o en la piel primero, a un lado
de la vena, y a continuacin puncione la vena en un lado a un ngulo de unos 20. En
las figuras 13-19 y 13-20 se ilustran las tcnicas intravenosas de entrada directa y en un
lado. Una vez que se punciona la vena, debe aparecer sangre en la "cmara de cente
lleo". Baje el ensamble de la aguja. Los siguientes pasos varan si se emplea un disposi
tivo estndar de catter sobre aguja o alguno con autorrecubrimiento:
a) Catter sobre aguja estndar (fig. 13-19A). Avance unos cuantos milmetros ms
para tener la seguridad de que penetraron en la vena la aguja y la punta del catter.
Inserte el catter en la vena al tiempo que conserva la traccin en la piel. Quite el
torniquete, comprima la vena y estabilice la cabeza del catter. Conecte el lquido
intravenoso.
Despus de observar el retroceso, baje el ensamble de catter casi paralelo a la piel.
Introduzca toda la unidad antes de hacerlo con el catter. Inserte el catter en la vena
mientras mantiene la traccin. En seguida libere el torniquete, aplique presin ms all
de la punta del catter y asegrese de conservar la presin digital despus de la pun-
ta del catter (fig. 13-19B). Presione el botn blanco y retraiga la aguja hacia la
cubierta. Una el acceso intravenoso al catter.
5. Al tiempo que el lquido intravenoso fluye, observe el sitio en busca de signos de indu
racin o tumefaccin que sugieren una colocacin inadecuada o dao de la vena. Vase
el captulo 9 para la eleccin de lquidos intravenosos y la determinacin de los ritmos
de venoclisis.
6. Asegure en su sitio el acceso intravenoso con tela adhesiva; aplique una gota de yodopo
vidona o ungento de antibitico y coloque un aposito estril. Como ideal, este ltimo
debe cambiarse cada 24 a 48 horas para reducir la posibilidad de infeccin. Tambin son
tiles las tablas de brazo para ayudar a conservar un sitio intravenoso.
7. Nunca inserte de nueva cuenta la aguja en el catter porque ello puede propiciar el des
garro de este ltimo.
8. Algunas veces puede emplearse una aguja de mariposa o para vena del cuero cabelludo
(vase fig. 13-20). Es una aguja metlica pequea con "alas" de plstico a los lados. Es
muy til en lactantes (que a menudo tienen malas venas perifricas, pero prominentes
venas en el cuero cabelludo), nios y adultos con venas frgiles y pequeas.
9. Los desperfectos dificultan la colocacin intravenosa.

Si las venas son profundas y difcil su localizacin, puede montarse en el ensamble

del catter una jeringa pequea de 3 a 5 mi. La colocacin apropiada dentro de la
 Procedimientos a la cabecera 313

FIGURA 13-18. Venas principales del brazo empleadas para colocar un acceso IV y realizar
punciones venosas; el patrn puede ser muy variable. (Reimpreso con autorizacin de: Stillman
RM [ed] Surgery, diagnosis, and therapy, Appleton & Lange, Norwaik, CT, 1989.)

vena se confirma con la aspiracin de sangre. Si se requieren especmenes de sangre en

un paciente que tambin necesita una va intravenosa, puede aplicarse esta tcnica para
iniciar el acceso y obtener muestras al mismo tiempo. Puede intentarse la maniobra
de Whaid (J Emerg Nurs, 1993;19:186). Durante casi un minuto use ambas manos
para "exprimir" sangre del brazo hacia el antebrazo. En tanto sostiene el brazo
comprimido con ambas manos, coloque un torniquete arriba
314 Procedimientos a la cabecera

FIGURA 13-19A. Tcnica para insertar un dispositivo de catter sobre aguja estndar para
acceso intravenoso. Estabilice la vena con traccin suave. Penetre en la vena; cuando se obser-
va un indicio de sangre en la cmara, introduzca todo el ensamble ligeramente para asegurar
que la punta del catter se encuentra en la luz de la vena. Inserte el catter desde el extremo de la
aguja y extraiga sta.
Procedimientos a la cabecera 315

FIGURA 13-19B. Cuando se utiliza un dispositivo como el BD Angiocath Autoguard (Becton-

Dickson & Company), antes de presionar el botn de autorrecubrimiento aplique presin digital
como se muestra para estabilizar el catter y evitar que escape sangre despus de extraer la
aguja. Active el autorrecubrimiento de la aguja al presionar el botn blanco en el dispositivo de
la aguja.

FIGURA 13-20. Ejemplo de un ensamble de aguja en "mariposa" y las dos tcnicas diferentes
para penetrar en una vena de acceso intravenoso: puncin directa (A) y puncin lateral (B). (Reim-
preso con autorizacin de: Gomella TL [ed] Neonatology: Basic Management, On-Call Problems,
Diseases, Drugs, 5th ed. McGraw-Hill, 2004.)
316 Procedimientos a la cabecera

del codo. Exprima la sangre desde los dedos hasta el antebrazo durante tres a cinco
minutos. Cuando se torna prominente la vena, envuelva con su mano la mueca del
sujeto y coloque el acceso intravenoso.
Si no es posible hallar una vena en la extremidad, intente la yugular externa. La co
locacin del individuo con la cabeza hacia abajo ayuda a distender la vena.
Si fracasa todo lo anterior, la siguiente alternativa es la insercin de un catter ve
noso central (pg. 254).

TORACOCENTESIS

Indicaciones
Determinacin de la causa de un derrame pleural.
Eliminacin teraputica del lquido pleural en casos de insuficiencia respiratoria.
Aspiracin de neumotorax pequeos cuando el riesgo de recurrencia es pequeo (es
decir, posoperatorio sin lesin pulmonar).
Instilacin de compuestos esclerosantes (p. ej., tetraciclina) para obliterar el espacio
pleural.

Contraindicaciones
Ninguna es absoluta (neumotorax, hemotrax, o cualquier deterioro respiratorio mayor
en el lado contralateral, o coagulopata).

Materiales
Equipo para toracocentesis con aguja o catter (preferible).
o
Bandeja para procedimiento menor (pg. 245).
Jeringa de 20 a 60 mi, aguja nmero 20 o 22 de 4 cm, llaves de tres vas.
Recipientes para espcimen.

Procedimiento
La toracocentesis es la puncin quirrgica de la pared del trax para aspirar lquido o aire de
la cavidad pleural. El rea del derrame pleural es apagado a la percusin con ruidos respirato-
rios disminuidos. El lquido pleural torna romos los ngulos costofrnicos en una radiografa.
Este hecho suele indicar que existen cuando menos 300 mi de lquido. Si se sospecha que hay
menos de 300 mi de lquido o que este ltimo est loculado (atrapado y no fluye con liber-
tad) es til una radiografa en decbito lateral. Los derrames loculados no forman una capa.
Puede llevarse a cabo con seguridad una toracentesis en lquido que se observa en una placa
en decbito lateral si se miden cuando menos 10 mm de lquido en la radiografa en decbito.
Tambin puede usarse ultrasonido para localizar un derrame pequeo o loculado.
1. Explique el procedimiento y obtenga el consentimiento informado firmado por el en
fermo. Pida al individuo que se siente cmodo, de preferencia inclinado ligeramente
hacia delante en una mesa para cama. Pida al paciente que intente elevar la presin in-
tratorcica mediante la maniobra de Valsalva o al susurrar.
2. El sitio habitual para toracocentesis es la superficie lateral posterior de la espalda arriba
del diafragma, pero abajo de la parte superior del nivel del lquido. Confirme el sitio
tras contar las costillas a partir de la radiografa y percutir el nivel del lquido. Evite
descender ms all del octavo EIC por el riesgo de perforacin peritoneal.
Procedimientos a la cabecera 317

Pleura
Tejido pulmonar
Anestsico
local

FIGURA 13-21. Cuando se practica una toracocentesis, se hace avanzar la aguja sobre la
parte superior de la costilla para evitar el paquete neurovascular.

3. Aplique una tcnica estril, incluidos guantes, preparacin con yodopovidona y compresas.
Los equipos para toracocentesis incluyen una compresa adherente con un agujero en ella.
4. Induzca una roncha con lidocana en la piel sobre el sitio propuesto con una aguja
nmero 25. Cambie a una aguja 22 de 4 cm e infiltre arriba y sobre la costilla (fig. 13-21);
intente anestesiar las estructuras ms profundas y la pleura. Durante este tiempo debe
aspirar para obtener lquido pleural. Una vez que extrae el lquido, observe la profun
didad de la aguja y mrquela con una pinza de hemostasia. Esto le proporciona una
profundidad aproximada. Extraiga la aguja.
5. Utilice una pinza de hemostasia para medir la aguja de toracocentesis nmero 14 a 18
a la misma profundidad que la primera aguja. Penetre a travs del rea anestesiada con
la aguja de toracentesis. Verifique que "sigue" sobre la parte superior de la costilla
para evitar el paquete neurovascular que se halla abajo de ella (vase fig. 13-21). Con
la llave de tres vas unida, introduzca el catter para toracocentesis a travs de la aguja,
extraiga la aguja del trax y coloque el recubrimiento protector de la aguja sobre el
extremo de sta para no lesionar el catter. A continuacin aspire la cantidad de lquido
pleural que sea necesario. Gire la llave de tres vas y evacu el lquido a travs de los
tubos. Nunca extraiga ms de 1 000 a 1 500 mi por puncin! Ello dara por resultado
hipotensin o desarrollo de edema pulmonar debido a la nueva expansin de alveolos
comprimidos.
6. Pida al paciente que susurre o realice una maniobra de Valsalva a medida que extrae el
catter. Esta maniobra eleva la presin intratorcica y reduce las posibilidades de un
neumotorax. Coloque un aposito estril en el sitio.
318 Procedimientos a la cabecera

CUADRO 13-8
Diagnstico diferencial del lquido pleural
Parmetro de laboratorio Trasudado Exudado
Aspecto Amarillo transparente Transparente o turbio
Densidad especfica < 1.016 > 1.016
Protenas absolutas <3g/100ml >3g/100ml
Protenas (relacin <0.5 >0.5
pleurakrica)
DHL (relacin pleural- <0.6 >0.6
srica)
DHL absoluta <200IU >200IU
Glucosa (relacin srica- <1 >1
pleural) Fibringeno No S
(Cogulo)
3
GB (pleurales) Muy bajos > 2 500/mm
Diferencial (pleural) PMN, pronto;
monocitos, tardos
OTRAS PRUEBAS SELECCIONADAS

Citologa: las clulas caprichosas con ncleos grandes pueden representar

clulas mesoteliales reactivas y no una afeccin maligna. Las clulas malignas
sugieren un tumor.
pH: por lo general > 7.3. Si es 7.2 a 7.3, sospeche TB o afeccin maligna, o
ambas. Si es < 7.2, sospeche empiema.
Glucosa: en lquido pleural la glucosa normal es % de la srica. La glucosa en
lquido pleural es mucho ms baja que la srica en derrames por artritis reuma
toide (0-16 mg/100 mi); es baja < 40 mg/100 mi en el empiema.
Triglkridos y tincin de Sudn positiva: quilotrax.

DHL, deshidrognala de lactato; GB, glbulos blancos; GR, glbulos rojos; PMN, neulrfilos polimorfo-
nucleares; TB, tuberculosis.

7. Obtenga una radiografa para valorar el nivel de lquido y descartar un neumotorax. Es

preferible una placa en espiracin porque es mucho ms adecuada para identificar un
neumotorax pequeo.
8. Distribuya los especmenes en recipientes, escriba las etiquetas y enve al laboratorio.
Siempre solicite pH, densidad especfica, protenas, DHL, cuenta de clulas y diferen
cial, glucosa, tincin de Gram y cultivos, frotis y cultivos acidorresistentes, y cultivos y
frotis para hongos. Los estudios de laboratorio opcionales son citologa, si sospecha una
afeccin maligna, amilasa cuando piensa en un derrame secundario a pancreatitis (por
lo general en el lado izquierdo) o perforacin esofgica, y tincin de Sudn y triglicri-
dos (> 110 mg/dl) si anticipa un quilotrax.

Complicaciones
Neumotorax, hemotrax, infeccin, laceracin pulmonar, hipotensin e hipoxia por
desigualdad V/Q en el segmento del pulmn recin aireado.
Procedimientos a la cabecera 319

Diagnstico diferencial del lquido pleural

Para una diferencial ms completa, vase el captulo 3. Un trasudado sugiere nefrosis, ICC,
cirrosis; un exudado, infeccin (neumona, TB), afeccin maligna, empiema, dilisis perito-
neal, pancreatitis, quilotrax. Vase el cuadro 13-8, para consultar el diagnstico diferencial.

VIGILANCIA DE LA PRESIN
INTRAUTERINA

Indicacin
Estimar con precisin las contracciones uterinas durante el trabajo de parto.

Contraindicacin
Placenta previa.

Materiales
Catter de presin e introductor.
Transductor conectado al monitor fetal.
Guantes estriles, lubricante vaginal, aerosol de yodopovidona.
Jeringa de 10 y 30 mi de agua estril.

Procedimiento
1. Llene el transductor con agua estril.
2. Coloque a la paciente en posicin dorsal de litotoma (rodillas flexionadas y separadas)
y lleve a cabo una desinfeccin perineal asptica con lubricante vaginal estril o aerosol
de yodopovidona.
3. Haga un examen ginecolgico manual e identifique con claridad la parte fetal que se
presenta. Antes de insertar el catter es necesario romper las membranas.
4. Extraiga el catter del empaque estril y coloque la sonda gua a travs de los dedos
alrededor de la parte de presentacin dentro de la cavidad uterina.
5. Llene el catter con agua estril e insrtelo de nuevo a travs de la sonda gua.
6. Una el catter distal al transductor y el cero al aire.

Complicaciones
Infeccin, perforacin de la placenta si tiene baja.

VIGILANCIA INTERNA
DEL CUERO CABELLUDO FETAL
Indicacin
Estimar con precisin los patrones de frecuencia cardiaca fetal (FCF) durante el tra
bajo de parto para seleccionar en caso de sufrimiento fetal.

Contraindicaciones
Presencia de placenta previa.
320 Procedimientos a la cabecera

Imposibilidad de identificar de otra manera la porcin del cuerpo fetal en la que se

considera la aplicacin.

Materiales
Electrodo de vigilancia para cuero cabelludo fetal.
Lubricante vaginal estril o aerosol de yodopovidona.
Electrodo en espiral.
Placa para la pierna/monitor fetal.

Procedimiento
1. Coloque a la paciente en la posicin dorsal de litotoma (rodillas flexionadas y separa
das) y lleve a cabo una desinfeccin perineal asptica con lubricante vaginal estril o
aerosol de yodopovidona.
2. Realice un examen ginecolgico manual e identifique con claridad la parte de presen
tacin fetal. Antes de fijar el electrodo en espiral es necesario romper las membranas.
3. Quite el electrodo en espiral del empaque estril y coloque el tubo gua con firmeza
contra la presentacin fetal. El electrodo no debe aplicarse en la cara, las fontanelas o
los genitales del feto.
4. Inserte el tubo impulsor y el electrodo hasta que este ltimo entre en contacto con la
parte de presentacin. Conserve presin en los tubos gua e impulsor, gire este ltimo en
sentido dextrgiro hasta que advierta una resistencia ligera (por lo general un giro).
5. Presione juntos los brazos en el puo del tubo impulsor y libere el seguro del disposi
tivo. Deslice con suavidad los tubos impulsor y gua y extrigalos de los alambres del
electrodo mientras sostiene abierto el dispositivo de cierre.
6. Una los alambres del electrodo en espiral a la placa de la pierna codificada en colores,
que a continuacin se conecta al monitor fetal electrnico.

Complicaciones
Hemorragia fetal o materna, infeccin fetal (casi siempre absceso del cuero cabelludo
en el sitio de insercin).

Interpretacin
La frecuencia cardiaca fetal normal es de 120 a 160 latidos por minuto (Ipm).
Aceleraciones: los aumentos de la FCF pueden relacionarse con sufrimiento fetal (por
lo regular en relacin con desaceleraciones tardas), pero casi siempre son un signo de
bienestar fetal.
Desaceleraciones: las disminuciones transitorias de la FCF se vinculan con una con
traccin uterina y son de tres tipos:
1. Desaceleraciones tempranas: se observan en el trabajo de parto normal; la des
aceleracin de la FCF relacionada con el inicio de la contraccin y la FCF se
normalizan pronto despus de desaparecer la contraccin. A menudo se deben a
compresin de la cabeza y en ocasiones del cordn.
2. Desaceleracin tarda: es la desaceleracin de la FCF identificada despus de ini
ciarse la contraccin uterina y la frecuencia no se normaliza hasta mucho tiempo
despus de desaparecer la contraccin. Este tipo de patrn se vincula con insufi
ciencia uteroplacentaria (acidosis o hipoxia fetales).
Procedimientos a la cabecera 321

3. Desaceleraciones variables: patrn irregular de desaceleraciones sin nexo con

las contracciones y secundario a la compresin del cordn.
Otros patrones:
1. Variabilidad latido a latido: se trata de fluctuaciones pequeas de la FCF de 5 a
15 lpm sobre la FCF basal que se relacionan muchas veces con bienestar fetal.
2. Bradicardia: se relaciona con hipoxia materna y fetal y lesiones del corazn fetal,
incluido el bloqueo cardiaco. Si persiste la bradicardia, valore con el pH del cuero
cabelludo.
3. Taquicardia: con frecuencia es un signo temprano de sufrimiento fetal; se ob
serva con enfermedades febriles, hipoxia y tirotoxicosis fetal.
4. Patrn sinusoidal: puede atribuirse a medicamentos y se observa algunas veces
en la anemia fetal grave.
 TRATAMIENTO DEL DOLOR

Definicin de dolor y asesoramiento del Valoracin del dolor

paciente Tratamiento del dolor (agudo y crnico)
Clasificacin del dolor Analgesia controlada por el paciente
Efectos fisiolgicos adversos del dolor

DEFINICIN DEL DOLOR Y ASESORAMIENTO DEL PACIENTE

La International Association for the Study ofPain defini el dolor como una "experiencia sen-
sorial y emocional desagradable acompaada de dao tisular real o posible". El dolor es el
sntoma ms comn que lleva a los pacientes a buscar un mdico y con frecuencia es el primer
signo de alerta de un proceso patolgico en curso. Siempre que sea posible, es esencial infor-
mar al individuo con anticipacin acerca de la naturaleza y el grado de dolor que cabe esperar
durante la hospitalizacin. Es necesario delinear con claridad las opciones para controlar el
dolor durante la estancia hospitalaria y de esa manera los enfermos tendrn expectativas rea-
listas.

CLASIFICACIN DEL DOLOR

Dolor somtico
Se refiere a un rea dolorosa, constante y bien localizada, en la piel y tejidos subcutneos, y
de localizacin menos precisa, en huesos, tejidos conjuntivos, vasos sanguneos y msculos.
Son ejemplos el dolor por incisiones, fracturas seas, metstasis seas, osteoartritis/artritis
reumatoide y enfermedad vascular perifrica.

Dolor visceral
Este tipo de dolor est mal localizado, como el clico, es difuso y profundo y se origina en
un rgano interno o el recubrimiento de una cavidad. Los ejemplos de dolor visceral incluyen
distensin o espasmos de la vejiga, distensin intestinal, enfermedad inflamatoria del intes-
tino, hernia hiatal, metstasis en rganos y pericarditis.

Dolor neuroptico
Esta forma es fulgurante y lancinante, parecida a un choque elctrico; puede proceder de una
lesin en un nervio perifrico, la mdula espinal o el cerebro y est mal localizado. Los ejem-
plos de esta clase de dolor comprenden neuropata diabtica, radiculopata, neuralgia posher-
ptica, dolor de miembro fantasma y compresin nerviosa relacionada con un tumor.

EFECTOS FISIOLGICOS ADVERSOS DEL DOLOR

En el cuadro 14-1, pgina 324, se muestran los efectos adversos del dolor relacionados con
sistemas orgnicos especficos.

VALORACIN DEL DOLOR

Siempre recuerde las facetas de esta valoracin: los aspectos fisiolgico, emocional y psi-
colgico. Un buen mdico tal vez desee formular preguntas apropiadas sobre la molestia
del sujeto. Las ms de las veces es pertinente un interrogatorio detallado para obtener infor-
macin sobre el dolor.

323
324 Tratamiento del dolor

CUADRO 14-1
Secuelas fisiolgicas adversas del dolor
Sistema orgnico Efecto adverso

RESPIRATORIO

Mayor tensin de msculos Hipoxia, hipercapnia

esquelticos Disminucin de Anormalidades de b ventilacin y
la adaptabilidad el riego, atelectasia, neumonifis
pulmonar total
ENDOCRINO

Aumento de hormona Catabolismo de protenas, liplisis,

adrenocorticotrpica hipoglucemia Disminucin del
Disminucin de insulina y anabolismo protenico,
testosterona impulso sexual disminuido Retencin
incremento de aldosterona y de sal y agua, insuficiencia
hormona antidiurtica cardiaca congestiva, edema
Catecolaminas elevadas Vasoconstriccin, hipertensin
Angiotensina II aumentada Aumento de la contractilidad miocrdica
CARDIOVASCULARES

Incremento del trabajo del miocardio Arritmias, angina, isquemia

INMUNOLGICAS

Linfopenia, depresin del sistema Disminucin de la funcin inmunitaria,

reticuloendotelial, leucocitosis aumento de la susceptibilidad a
Citotoxicidad de clulas T infecciones
asesinas reducida

EFECTOS EN LA COAGULACIN

Incremento de la adherencia de Mayor incidencia de fenmenos

plaquetas, disminucin de fibrinlisis tromboemblicos
Activacin de la cascada de coagulacin
DIGESTIVAS

Aumento del tono de esfnteres leo

Disminucin del tono de msculos lisos
GENITOURINARIO

Mayor tono del esfnter Disminucin Retencin urinaria

del tono de msculos lisos

Los datos sobre los factores que mejoran y empeoran el dolor son tan importantes como
su duracin. Es constante o intermitente?, existen factores precipitantes?, se irradia el
dolor a una extremidad especfica o se refiere desde una fuente interna? Un ejemplo de un do-
lor que se irradia a una extremidad es el dolor de espalda baja con propagacin concurrente
a las piernas derecha o izquierda. Un caso de dolor referido es el de un clculo ureteral en el
que la sensacin se transmite al testculo ipsolateral. Existen algunos signos concurrentes,
como nuseas, vmitos o dolor de cabeza?
Adems de un examen fsico meticuloso, pueden utilizarse varios instrumentos de valora-
cin y escalas de calificacin del dolor para graduar de manera adicional la intensidad de dolor.
Tratamiento del dolor 325

Escalas anlogas visuales

Con frecuencia se conoce como el "quinto signo vital". Se pide a los pacientes que indiquen
en una escala visual la intensidad del dolor; estas escalas son en particular tiles para valorar
intervenciones teraputicas para el dolor. En la figura 14-1, se muestran ejemplos de las esca-
las visuales ms utilizadas.
Cuestionario del dolor de McGill: el MPQ (Malzack RR: The McGill Pain Questionnaire:
Major properties and scoring methods [Principales propiedades y mtodos de calificacin].
Pain 1975; 1:227-299) es una lista de control de palabras que describen sntomas. A continua-
cin se analizan las calificaciones en varias dimensiones (sensorial y afectiva) para identificar
la calidad del dolor. Esta herramienta puede emplearse en la atencin detallada de los sn-
dromes dolorosos.
Valoracin psicolgica: est indicada una valoracin psicolgica si el estudio mdico no
revela ninguna causa aparente de dolor. Dos herramientas usadas con frecuencia para valorar
el dolor crnico y la depresin son la Minnesota Mltiple Personality Inventory (Hathway SR
y McKinley JC: MMPI. University of Minneapolis Press, Minneapolis, 1989) y Beck Depres-
sion Inventory [Beck AT, Steer RA: Infernal consistencies of the original and revised Beck
Depression Inventory. J Clin Psychol 1984;40(6): 1365-1367]. Estos cuestionarios no slo de-
terminan el estado psicolgico del paciente, sino que tambin pueden valorar su conducta y
respuesta al dolor y tratamiento.

a
Si se utiliza como escala de calificacin grfica, se recomienda una basal de 10 cm. bSe
recomienda una basal de 10 cm para escalas anlogas visuales.
FIGURA 14-1. Diversas escalas utilizadas para determinar la intensidad del dolor. Se le soli-
cita al paciente que indique con qu punto de la escala calificara el grado de dolor. (Reimpreso
con autorizacin de: CUnical Practice Guidelines Number 9: Management of Cncer Pain, Rock-
ville, MD, US Department of Health and Human Services ACHPR Publication 94-0592.]
326 Tratamiento del dolor

Electromiografa y prueba de conduccin nerviosa: este mtodo diferencia entre las cau-
sas neurgenas y migenas y confirma el diagnstico de atrapamiento neural, traumatismo
del nervio y polineuropatas.
Termografa: en condiciones normales, el calor de las superficies corporales se emite en
forma de energa infrarroja; esta emisin es simtrica en reas homologas. Los cambios fisio-
patolgicos neurgenos tienen como resultado asimetra. Esta energa infrarroja puede me-
dirse y mostrarse; la hiperemisin indica una etapa aguda y la hipoemisin corresponde a una
etapa crnica.
Bloqueo neural diagnstico y teraputico: puede emplearse el bloqueo neural con anestsi-
cos locales para el diagnstico y tratamiento del dolor agudo y crnico.

TRATAMIENTO DEL DOLOR (AGUDO Y CRNICO)

El objetivo teraputico del dolor es proporcionar alivio adecuado con mnimos efectos se-
cundarios (p. ej., somnolencia). Siempre inicie el tratamiento con la dosis ms baja de cual-
quier medicamento que proporciona alivio notorio. Por lo general, el tratamiento del dolor se
divide en:
Farmacolgico
No farmacolgico
Combinaciones, segn sean la respuesta y la capacidad del paciente

Farmacolgico
La Organizacin Mundial de la Salud public recomendaciones especficas sobre el trata-
miento del dolor. Estos principios se aplican sobre todo al dolor por cncer, pero pueden
usarse en cualquier ambiente clnico. Comience en el paso 1 y avance al siguiente nivel con
base en la respuesta de la persona.
Paso 1: agentes distintos de los opioides (FAINE, acetaminofeno, cido acetilsaliclico, inhi-
bidores de la COX-2, etc.). Paso 2: opioides dbiles (codena, oxicodona) o frmacos parecidos
a los opioides.
Usar en forma concomitante con agentes del nivel 1 (es decir, oxicodona, combinacio
nes de hidrocodona).
Opioides dbiles como medicamentos nicos (codena de liberacin inmediata, pro-
poxifeno).
Agonistas/antagonistas opioides (pentazocina, butorfanol).
Otros frmacos como ketorolaco o tramadol.
Paso 3: opioides potentes. Oxicodona, morfina o fentanilo de liberacin controlada. Paso 4: es
posible un cuarto paso en el que se justifica una conducta de mltiples modalidades (es decir,
neurlisis).
En la seccin siguiente y en el cuadro 14-2 se revisan agentes farmacolgicos especficos.
En el captulo 22 se encuentra informacin farmacolgica adicional. Los suplementos pueden
mejorar los efectos de los analgsicos y disminuir la dosis de algunos medicamentos.
Analgsicos distintos de los opioides: una conducta de mltiples modalidades puede incluir
medios farmacolgicos y otros de tratamiento. Los principales analgsicos distintos de los
opioides utilizados para el tratamiento del dolor leve y moderado son cido acetilsaliclico,
acetaminofeno y frmacos antiinflamatorios no esteroideos. Estos ltimos son en particular
inhibidores de la ciclooxigenasa que impiden la amplificacin mediada por prostaglandinas
de irritantes qumicos y mecnicos de las vas sensoriales. El uso perioperatorio a corto plazo
(mximo cinco das de uso) del ketorolaco puede reducir la necesidad de medicamentos pa-
ra el dolor. Efectos secundarios: posible hepatotoxicidad (dosis grandes de acetaminofeno);
CUADRO 14-2
Lista de los medicamentos analgsicos utilizados con ms frecuencia
Nombres
genrico posolgc Lmite Contra-
y (comercial) adultos) /intervalo Indicaciones indicaciones Comentarios
Lmite/intervalo
genrico posolgico posolgico
p
( i l ) d l ) nios)
i)
Acetaminofeno 650-1 000 10-15 mg/kg Dolor leve/mo- Cautela en afeccin Sin efectos antiinflamatorios perifricos, a
(Tylenol) mg c/M- h c/4h derado. Uso heptica o diferencia de los FAINE
yPRN;mx en pacientes antecedente de
4000m g/ sensibles al abuso de alcohol
da cido acetilsa-
liclico
Tramadol No se reco- Dolor modera- Cautela si se utiliza Riesgo de nuseas, mareos, peligro de con-
50-100 mg mienda en do/modera- con hipnticos, vulsiones en pacientes con ISRS, tricclicos,
c/4-6h; mx menores de damente analgsicos de inhibidores de la MAO, neurolpticos y
diaria 400 16 aos intenso accin central, antecedente de convulsiones; mayor riesgo
mg opioides o frmacos de convulsiones > 400 mg/da
psicotrpicos
o intoxicacin
alcohlica aguda
SALIOLATOS-ACETILADOS

cido acetil- 650-975 mg 10-15 mg/kg Dolor leve/ No utilizar en nios Riesgo de hemorragia Gl, lceras, perfora-
saliclico c/4 h; mx lc/4h moderado < 12 aos con cin, disfuncin plaquetaria. Debe sus-
diaria 4 000 enfermedad viral penderse 7 a 10 das si el paciente se
mg por el riesgo de somete a operacin
sndrome de Reye

[contina)
CUADRO 14-2
Lista de los medicamentos analgsicos utilizados con ms frecuencia (Continuacin)
Nombres Lmite/Intervalo Lmite/intervalo
genrico posolgico posolgico Contra-
y (comercial) (adultos) (nios) Indicaciones indicaciones Comentarios
SALICILATOS-NO ACETILADOS

Trisalicilato i ooo-i 500 25 mg/kg Tratamiento pro- Sensibilidad a til en enfermos con metstasis sea y
magnsico mg 2 x da; 2xda longado de salicilatos no alrgicos al cido acetilsaliclico (AAS).
de colna mx diaria OA, AR; dolor aceti lados El frmaco tiene actividad antiplaquetaria
(Trilisate) 2000-3000 agudo de hom- mnima
mg bro o rodilla
Diflunisol lOOOmg No se reco- Dolor leve a Hipersensibilidad al Posibilidad de sndrome de hipersensibilidad
(Dolobid) inicial, mienda en moderado cido acetilsaliclico que pone en peligro la vida (FAINE); altera
seguidos de menores de 12 agudo y pro- u otros FAINE la funcin de las plaquetas con dosis altas;
500 mg aos longado; OA, sndrome de Reye
c/12h;l 500 AR
mg/da mx
Salsalato 500 mg No est Dolor relacio- Hipersensibilidad o Actividad antiplaquetaria mnima; til en
(Disalcid) c/4 h; mx indicada nado con OA, alergia a salicilatos personas con metstasis seas y alrgicos
diaria AR, otros tras- al cido acetilsaliclico
variable tornos reum-
ticos
CUADRO 14-2
(Continuacin)
Nombres Lmite/intervalo Lmite/intervalo
genrico y posolgico posolgico Contra-
comercial) (adultos) nios) Indicaciones indicaciones Comentarios

FAINE NO SELECTIVOS

Ibuprofeno 600-800 mg lOmg/k Dolor leve/mo- Hipersensibilidad al Mayor riesgo de hemorragia Gl, lceras,
(Advil, Motrin, c/6-8 h; mx g c/4- derado, fiebre cido acetilsaliclico perforacin, disfuncin plaquetaria
Nuprin, Medi- diaria 2 400 8h en nios, AR, u otros FAINE; afec-
prin, Rufen) OA, otro dolor cin renal grave
Indometacina 25 mg c/8-12 Dolor agudo Hipersensibilidad al Es un frmaco de segunda lnea por inci-
(Indocin) h; mx diaria No est indica- leve/intenso, cido acetilsaliclico dencia elevada de efectos adversos Gl y
100 mg da para uso OA, AR, otros u otros FAINE sensoriales en SNC
peditrico trastornos reu-
mticos

Ketorolaco 3O0 mg IM No est indica- Tratamiento a Hipersensibilidad al Incrementa el riesgo de insuficiencia renal en
(Toradol) o 30 mg IV do para uso corto plazo de cido acetilsaliclico sujetas deshidratados; puede causar reten-
inicial, 15o peditrico dolor modera- u otros FAINE; en- cin de lquido, ICC. El tratamiento debe
30IVolM do a agudo fermedad Gl, trastor- limitarse a cinco das como mximo
c/6 h, tam- intenso, p. e., nos hemorrgicos,
bin dispo- posoperatorio afecciones renales,
nible por PO trabajo de parta y
parto, madres en
lactancia

[contina)
CUADRO 14-2
Lista de los medicamentos analgsicos utilizados con ms frecuencia (Continuacin)
Nombres Lmite/intervalo Lmite/intervalo
genrico posolgico posolgico Contra-
y (comercial) (adultos) (nios) Indicaciones indicaciones Comentarios
FAINE NO SELECTIVOS

Nabumenton 1000-2 000 No est indica- Signos/sntomas Hipersensibilidad al Mayor riesgo de hemorragia, lceras y
a
(Relafen) mg/dac/12- da para uso cido acetilsaliclico perforacin Gl como cualquier otro FAINE
deOA,AR,
24 h; mx peditrico espondilitis u otros FAINE
diaria2 000mg anquilosante
Naproxeno 550 mg inicial, 5mgc/12h Dolor agudo/ Hipersensibilidad al Riesgo de hemorragia, lceras y perforacin
(Aleve, 250 subsecuen- crnico de OA, cido acetilsaliclico Gl
Anaprox, tes c/6-8 h; AR, otros tras- u otros FAINE
Naprosyn) mx diaria tornos de tipo
1 250-1 375 reumtico
(depende de la
formulacin)
Oxaprona 600-1 200 mg No est indica- Tratamiento Hipersensibilidad al Mayor riesgo relacionado con FAINE.
(Daypro) c/24h; mx dia- da para uso inmediato y cido acetilsaliclico Riesgo de hemorragia, lceras y
ria 1 800 mg peditrico prolongado u otros FAINE perforacin Gl
de OA, AR
Piroxicam 20 mg/da, No est indica- Tratamiento Hipersensibilidad al Mayor riesgo de hemorragias, lceras y
(Feldene) c/12-24 h; mx do para uso inmediato y cido acetilsaliclico perforacin Gl; se alcanzan valores san-
diaria 20 mg peditrico prolongado u otros FAINE guneos de estado constante en 7-12 das
de OA, AR
CUADRO 14-2
[Continuacin)
Nombres Lmite/intervalo Lmite/intervalo
genrico posolgico posolgico Contra-
y comercial) (adultos) (nios) Indicaciones indicaciones Comentarios
FAINE SELECTIVOS COX-2

Celecoxibo 100-200 mg No est indica Signos/sn- Hipersensibilidad al Menor riesgo de hemorragia/ulceracin

(Celebrex) c/12-24h; do para uso tomas deOA, cido acetilsaliclico Gl que los FAINE no selectivos; puede
mx diaria peditrico AR; tambin u otros FAINE alterarse el uso con la funcin renal;
400 mg; dotar se utiliza para cautela en individuos con antecedentes de
agudo 400 mg un nmero alergia a las sulfonamidas
al inicio segui- reducido de
dos d 200 mg plipos en
dosis para dolor pacientes con
intercurrente poliposis
adenomatosa
familiar
Rofecoxibo 12.560 mg No est indica- Signos/ Hipersensibilidad al Menor riesgo de hemorragia/ulceracin
(Vixx) c/24h;mx do para uso sntomas de cido acetilsaliclico Gl que los FAINE no selectivos; puede
diaria 50 mg; peditrico OA,AR u otros FAINE alterarse el uso con la funcin renal,
50 mg no pue- causa edema perifrico y aumento de la
den adminis- PA dependientes de la dosis; usar con
trarse ms de cautela en sujetos con riesgo de problemas
cinco das cardiovasculares

[contina]
CUADRO 14-2
Lista de los medicamentos analgsicos utilizados con ms frecuencia (Continuacin)
Nombres Lmite/intervalo Lmite/intervalo
genrico posolgico posolgico Contra-
y (comercial) (adultos) (nios) Indicaciones indicaciones Comentarios

FAINE SELECTIVOS COX-2

Valdecoxibo 1040mg No est indica- Signos/sntomas Hipersensibilidad al Menor riesgo de hemorragia/ulceracin Gl

(Bextra) c/12-24h, do para uso de OA, AR; cido acetilsaliclico que los FAINE no selectivos. Puede afectar
segn la peditrico otro dolor u otros FAINE la funcin renal; usar con cautela en
indicacin personas con antecedente de alergia a las
sulfonamidas
Carisoprodol 350 mg c/8 No est Padecimientos Porfirio intermitente Precaucin en sujetos con funcin renal/he-
(Soma) h y al indicado musculoesque- aguda; sensibilidad ptica alterada; tiene potencial de abuso
acostarse lticos doloro- a compuestos
sos agudos; no relacionados
relaja
directamente
msculos esque-
lticos tensos
Ciclobenza- No est Espasmo muscu- Uso de inhibidores Aumento los efectos del alcohol, barbitricos
prina, clorhi- 2040 mg/da indicado lar relacionado de la AMO, IM y otros depresores del SNC
drato c/6-8 h; mx con padeci- agudo, trastornos
(Flexeril) diaria 00 mg mientos muscu- cardiacos,
loesquelticos hipertiroidismo
dolorosos
agudos
CUADRO 14-2
(Continuacin)

Nombres Lmite/intervalo Lmite/intervalo

genrico y posolgico posolgico Contra
(comercial) (adultos) (nios) indicaciones indicaciones Comentarios
ANALGSICOS OPIOIDES

Codena 15-60mg c/4- 1 ao de edad; DcJor leve a Hipersensibilidad a codena Pueden incrementarse los efectos del frmaco
6 h; mx 0.5 mg/kg moderado en lesiones de la cabeza; puede ocultar la
diaria variable evolucin clnica; cautela en enfermedades
hepticas/renales. Puede causar depresin
respiratoria notoria; los pacientes deben
vigilarse con juicio mediante oximetra de
Hidromorfona Iniciar tabletas No est Dolor moderado Deterioro de la pulso o revisiones respiratorias, o ambas
(Dilaudid) 24mgc/4<Sh; indicada a intenso respiracin Precaucin en lesiones de la cabeza, pade-
lquido 2.S10 mi cimientos abdominales y dosis disminuida en
c/3-6 h; mx personas de edad avanzada. Puede haber
diaria variable depresin respiratoria notable; vigilar
Meperidina Tabletas/jarabe: Tabletas/jara- Dolor moderado No usar con cuidadosamente la respiracin
(Demerol, 50-150 mg be: 0.5-1 a intenso inhibidores de la Cautela en lesiones de la cabeza, padeci-
Mepergan) c/3-4 h; mx mg/450 g, MAO; evitar su uso mientos abdominales, enfermedad de clulas
diaria 600 mg c/34h en edad avanzada falciformes, deterioro de la respiracin;
y enfermedad renal puede inducir convulsiones, psicosis,
ansiedad, delirio, metabolitos txicos; puede
acumubrse la normeperidina, en especial en
la insuficiencia renal y b edad avanzada

[contina]
CUADRO 14-2
Lista de los medicamentos analgsicos utilizados con ms frecuencia (Continuacin)
Nombres Lmite/intervalo Lmite/intervalo
genrico posolgico posolgico Contra-
y (comercial) (adultos) (nios) Indicaciones indicaciones Comentarios

ANALGSICOS OPIOIDES

Meladona Tabletas/solucin No est Dolor intenso Hipersensibilidad a Precaucin en lesiones de la cabeza,

(Dolophina) 2.5-10 mg indicada agudo/crnico; metadona trastornos abdominales o uso concomitante
c/4h abstinencia de de otros depresores del SNC
herona
Morfina de Algunas formas Dolor moderado Depresin respirato- Usar con cautela en lesiones de la cabeza,
liberacin pueden em- a intenso cuan- ria, asma grave, alteraciones abdominales, enfermedades
inmediata plearse en ni- do s requieren leo paraltico renales, uso de otros depresores del SNC
(MSIR, os; la mayor opioides ms e individuos de mayor edad. Precauciones
Roxanol) parle no est de unos cuantos de depresin respiratoria
Las formas orales indicada das
despus de
establecer la
necesidad diaria
Morfina de de opioides; se Dolor moderado Cautela en lesiones de la cabeza, padeci-
Algunas formas Depresin respirato-
liberacin slo se administran
suministra la mitad mientos abdominales, enfermedad renal,
pueden em- a intenso ria, asma grave,
sostenida del requerimiento uso de otros depresores del SNC y per-
plearse en ni- leo paraltico
(Kadian, MS diario c/12 h os; la mayor sonas de mayor edad. Precauciones de
Contin, Se utiliza con mayor depresin respiratoria
parte no est
Oramorph frecuencia que b
indicada
SR, Avinza) liberacin inmedia-
ta; administrar
slo despus de
establecer el

requerimiento
diario de
opioides
CUADRO 14-2
[Continuacin)
Nombres Lmite/intervalo Lmite/intervalo
genrico posolgico posolgico Contra-
y (comercial) (adultos) (nios) Indicaciones indicaciones Comentarios
ANALGSICOS OPIOIDES

Oxicodona de El rgimen puede Las formas po- Dolor moderado Depresin respira- Usar con cautela en lesiones de la cabeza,
liberacin individualizarse solgicas de- a intenso toria, asma grave, padecimientos abdominales, enfermedades
inmediata con base en los ben ajustarse leo paraltico renales, uso de otros depresores del SNC
(QxylR, requerimientos al peso
Roxicodona) de opioides/no
opioides
Oxicodona de El rgimen puede No est indica- Dolor moderado Depresin respira- Suministrar con precaucin en lesiones de
liberacin individualizarse da en meno- a intenso toria, asma grave, la cabeza, padecimientos abdominales,
sostenida con base en los res de 8 aos leo paraltico enfermedades renales, uso de otros
(OxyContin) requerimientos de edad depresores del SNC
de opioides/no
Propoxifeno
opioides No est Dolor leve a mo- Pacientes propensos Pueden acumularse metabolitos del
100mgc/4h
(Darvon) indicado derado, con/sin a suicidio o adic- propoxifeno. La sobredosis puede
fiebre cin, no utilizar precipitar convulsiones. El frmaco conlleva
con alcohol, riesgo de toxicidad renal
hipersensibilidad a
propoxifeno

(contina)
CUADRO 14-2
Lista de los medicamentos analgsicos utilizados con ms frecuencia (Continuacin)
Nombres Lmite/intervalo Lmite/intervalo
genrico posolgico posolgico Contra-
y [comercial) (adultos) (nios) Indicaciones indicaciones Comentarios
ANALGSICO COMBINADOS
S
Codena/aceta- lS60mg/3OO- No est Tabletas para Hipersensibilidad Usar con cautela en lesiones de la cabeza,
minofeno 100 mg en ho- indicada en dolor leve a mo- a cualquier padecimientos abdominales y pacientes
(Tylenol con rario variable; menores de 3 deradamente componente mayores
codena) mx diaria aos de edad intenso; elxir
360/4 000 mg; para dolor leve
disponible tam- a moderado
bin en elxir
Hidrocodona/ 1-2 cpsulas No est Dolor moderado Hipersensibilidad Precaucin en lesiones de la cabeza, pade-
acetaminofeno (mg/500 mg) indicada a moderada- a hidrocodona o cimientos abdominales, puede presentarse
(Hydrocet, c/4-6 h; mx mente intenso acetaminofeno depresin respiratoria, vigilar de cerca la
Lorcet, Lortab, diaria 8 funcin respiratoria
Vicodine) cpsulas
Oxicodona/ 11 (5 mg/325 Dolor moderado Hipersensibilidad Cautela en lesiones de la cabeza, padeci-
acetamino- mg) tabletas No est a moderada- a oxicodona o mientos abdominales y la poblacin de
feno (Percocet, c/6 h; mx indicada mente intenso acetaminofeno edad avanzada
Roxicef, Tylox) diaria variable
CUADRO 14-2
(Continuacin)
Nombres Lmite/intervalo Lmite/intervalo
genrico posolgico posolgico Contra-
y (comercial) (adultos) (nios) Indicaciones indicaciones Comentarios
ANALGSICOS COMBINADOS

Propoxifeno/ 100mg/650mg No est Dolor leve a mo- Hipersensibilidad Precaucin en lesiones de la cabeza, pade-
acetaminofeno c/4 h; propoxi- indicado derado, con/sin a propoxifeno o cimientos abdominales y deterioro de las
(Darvocet) feno mx diaria fiebre acetaminofeno funciones heptica o renal
Penlazocina/ ouu mg No se reco- Dolor moderado Hipersensibilidad Potencial de abuso. Cautela en lesiones de
2(12 5mg/325
cido acetilso- mg) cpsulas mienda en a pentazocina o la cabeza, padecimientos abdominales,
liclico (Talwin) c/6-8 h; mx menores de acetaminofeno puede causar depresin respiratoria,
diaria variable 12 aos de trastornos renales/hepticos y riesgo de
30 mg 1M/IV edad sndrome de Reye. La inyeccin subcutnea
c/3-4 h; mx puede ocasionar dao tisular grave
IM 60 mg; mx
IV "?(") tnrt
Hidrocodona/ iv O\J my 1 [7.5 No se reco- Mejor para trata- Hipersensibilidad Incrementa el riesgo de reaccin
mg/200
ibuprofeno mg) tableta mienda en miento a corto a hidrocodona, anafilctica; posible ulceracin,
(Vicoprofen) c/4-o h; mx menores de plazo (< 10 ibuprofeno, cido hemorragia, perforacin Gl; cautela en
4 tabletas/da 1 aos de das) de dolor acetilsaliclico u lesiones de la cabeza, padecimientos
edad moderado a otros FAINE abdominales. Puede provocar depresin
agudo intenso respiratoria

OA, osteoartritis; AR, artritis reumatoide; FAINE, frmacos antiinflamatorios no esteroideos; ISRS, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; MAO,
monoaminooxidasa; Gl, gastrointestinal; ICC, insuficiencia cardiaca congestiva; SNC, sistema nervioso central; IM, infarto del miocardio.
338 Tratamiento del dolor

molestia gstrica, nuseas, dispepsia, ulceracin de mucosa gstrica, mareos, disfuncin pla-
quetaria, exacerbacin de broncoespasmo e insuficiencia renal aguda (cido acetilsaliclico y
FAINE).

Opioides: estos agentes se fijan a receptores opioides, de los que depende su efecto anal-
gsico. Efectos secundarios: en el tratamiento del dolor agudo, las nuseas y vmitos son
los efectos secundarios ms comunes y se resuelven con el tiempo o mediante antiemticos.
En casos de dolor crnico, el efecto secundario ms comn es estreflimiento y desafortunada-
mente persiste hasta suspender la teraputica. Otros efectos secundarios son sedacin, miosis
y mareos con dosis ms pequeas, en tanto que las dosis mayores pueden precipitar depresin
respiratoria, apnea, paro circulatorio, coma y muerte. Es posible que estos efectos secundarios
ms importantes requieran tratamiento con suplementos de oxgeno adems de vigilancia con
oximetra de pulso y supervisin ms cercana del paciente. Los opioides pueden suministrarse
por vas oral, parenteral o neuroaxilar (intratecal/epidural). Se encuentran disponibles en pre-
sentaciones de duraciones corta (c/4 h) y prolongada (p. ej., c/12 h, c/24 h). Los opioides tam-
bin pueden administrarse por analgesia intravenosa controlada por el paciente (ACP) (vase
pg. 339). En el cuadro 14-2 se incluye una comparacin de diferentes opioides.
Antidepresivos: estos frmacos actan bien como coadyuvantes y son una consideracin
apropiada, en particular en el dolor crnico relacionado con neuropata diabtica, neuralgia
posherptica y quimioterapia. Efectos secundarios: acciones antimuscarnicas (boca seca,
deterioro de la acomodacin visual, retencin urinaria), es antihistamnico (sedacin) y ejerce
bloqueo adrenrgico alfa (hipotensin ortosttica); todos los anteriores pueden presentarse
como efectos secundarios.
Neurolpticos: estos medicamentos pueden ser tiles en sujetos con agitacin y sntomas
psicolgicos. Efectos secundarios: sus acciones adversas incluyen sntomas extrapiramida-
les y neurolpticos, facies parecida a mscara, marcha festinante y rigidez en carro de rueda
(bradicinesia). Estos efectos secundarios pueden tratarse mediante benzotropina o difenhi-
dramina.

Anticonvulsivos: estos medicamentos actan al suprimir la descarga neural espontnea.

Efectos secundarios: los efectos secundarios de los anticonvulsivos incluyen depresin de
la mdula sea, hepatotoxicidad, posible ataxia, mareo, confusin y sedacin (a las dosis ms
altas).

Corcoesteroides: son agentes antiinflamatorios. Efectos secundarios: los corticoesteroi-

des pueden causar hiperglucemia y mayor tendencia a infecciones, lcera pptica, osteoporo-
sis, hipertensin, miopatas y sndrome de Cushing.
Anestsicos locales: los anestsicos locales se unen a los canales del sodio y ejercen su
efecto a nivel celular. Su accin se localiza en el rea en la que se inyecta el medicamento.
Efectos secundarios: estos frmacos tienen relativamente pocos efectos secundarios y per-
files de seguridad. Pueden ocurrir reacciones alrgicas pero a menudo son resultado de con-
servadores parecidos al PABA incorporados en la solucin y no de los propios anestsicos
locales. Puede haber toxicidad si se administran dosis excesivas de cualquiera de estos frma-
cos. Las concentraciones txicas de anestsicos locales pueden precipitar convulsiones tni-
cas y clnicas, paro respiratorio y de manera subsecuente colapso cardiovascular.

Benzodiacepinas: se utilizan para el tratamiento de la ansiedad y espasmos musculares

vinculados sobre todo con dolor agudo. Efectos secundarios: estos agentes no tienen efectos
analgsicos y deben utilizarse con cautela por la posibilidad de abuso.

Bloqueos neurales o neurlisis: destruccin del nervio. Efectos secundarios: dao neural
permanente.
Tratamiento del dolor 339

No farmacolgico
'Teraputica fsica: el calor y el fro pueden aliviar el dolor tras contrarrestar el espasmo
muscular. El calor disminuye la rigidez articular y aumenta el flujo sanguneo; el fro causa
vasoconstriccin y reduce el edema tisular.
Tratamiento(s) osteoptico o quiroprctico: esta manipulacin fsica tiene como fin relajar
tejidos blandos, incrementar los lmites de movilidad y aliviar el dolor. Pueden instituirse tra-
tamientos bisemanales o mensuales y son ms adecuados para el dolor crnico. Sin embargo,
pueden emplearse de inmediato para minimizar el dolor musculoesqueltico.
Radiacin: esta modalidad puede ser benfica en el tratamiento del dolor canceroso (es
decir, metstasis seas).
Intervencin psicolgica: se aplica teraputica cognoscitiva, tratamiento conductual o tc-
nica de relajacin por biorretroalimentacin e hipnosis. El dolor se acompaa de depresin,
en especial cuando se torna crnico.
Acupuntura: se insertan agujas en puntos clave o meridianos definidos de modo anatmico
y se estimulan mediante corriente elctrica ligera. Se piensa que este mtodo de tratamiento
libera opioides endgenos.
Estimulacin elctrica del sistema nervioso: se obtiene analgesia con varios mtodos tera-
puticos. Las tres tcnicas son:
1. Estimulacin elctrica transcutnea (EETC) con electrodos aplicados a la piel.
2. Estimuladores de la mdula espinal: esta tcnica consiste en introducir en el espacio
epidural electrodos conectados a un generador externo. Se realiza bajo anestesia general
y se despierta al paciente a la mitad del procedimiento en posicin recumbente lateral.
Se valora el dispositivo tras formular preguntas especficas al enfermo y ajustar la pro
gramacin en la forma correspondiente. A continuacin se duerme al individuo de nueva
cuenta, de tal manera que el cirujano pueda cerrar la piel.
3. Estimulacin intracerebral con electrodos implantados en el rea periacueductal o peri-
ventricular.

ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE

La ACP se utiliza ms a menudo despus de la operacin y permite que el paciente se admi-
nistre l mismo dosis de narcticos a travs de una bomba intravenosa. El sujeto trata el dolor
tan pronto le parece inminente, lo que evita el mximo y el mnimo de un rgimen de dosi-
ficacin de narcticos que puede conducir a extremos de dolor o la posibilidad de sedacin
excesiva. El grupo para tratamiento de dolor puede ajustar la dosis del medicamento segn se
requiera, mediante un sistema computarizado que controla la dosis total y el intervalo entre
cada dosis, con infusin basal continua o sin ella. La duracin de la ACP vara segn el proce-
dimiento y la respuesta del paciente (p. ej., ginecologa, uno a dos das; intestino, dos a cinco
das; toracotoma, cuatro a seis das). Disminuya la dosis en personas de edad avanzada (uno
a dos tercios) y considere suspender la ACP cuando el paciente ya puede recibir analgsicos
por va oral.

Parmetros para solicitar analgesia controlada por el paciente

En el cuadro 14-3, de la pgina 340, se muestran ejemplos de solicitudes para analgesia con-
trolada por el paciente.
Dosis: nmero de mililitros (concentracin de morfina o su equivalente) administra
dos cuando el paciente activa el botn.
Cierre: intervalo mnimo en minutos entre las dosis de analgesia controlada por el
paciente.
34 Tratamiento del dolor
340

CUADRO 14-3
rdenes ilustrativas de ACP

Max por
Dosis Cierre hora
Procedimiento tpico (mi) (min) (mi) Basal
Un poco doloroso (incisiones 1 6 10 Ninguno
en abdomen bajo, procedi-
mientos ortopdicos, gine-
colgicos o plsticos menores)
Bastante dolorosos (incisiones 1-1.5 6 10-15 Ninguno

en abdomen alto por la enfer-

Muy dolorosos (toracotoma, mera, 2-3 mi
restitucin total de la rodilla, c/1-2 PRN
reparaciones de la articulacin 1-2.0 6 10-20 Ninguno Bolo
del hombro) PRN por la
enfermera, 2-4
mi c/1-2 PRN

Bolo PRN

Mximo cada hora: el volumen mximo (mi) que administra el aparato en cada hora.
ndice basal: puede programarse el ritmo de infusin continua adems de la dosis en
bolo; empero, no se recomienda a menos que una persona calificada del grupo para
el dolor del departamento de anestesiologa valore al enfermo. Las infusiones bsales
incrementan el riesgo de depresin respiratoria notable y deben vigilarse ms de cerca
con revisiones respiratorias cada hora.
Bolos por razones necesarias (PRN) por la enfermera: nmero de mililitros que
pueden administrar las enfermeras a discrecin personal, adems de la dosis de la ACP
para dolor intercurrente.

Concentraciones de opioides de la ACP a niveles equivalentes

Frmaco Dosis

Morfina 1.0 mg/ml

Meperidina" 10 mg/ml
Hidromorfona 0.2 mg/ml
Fentanib 10-15 ug/ml

"Slo se utiliza si un paciente tiene alergias a otros medicamentos debido a su notorio perfil de efectos
secundarios [es decir, convulsiones por metabolitos).

Analgesia controlada por el paciente con insuficiencia renal

(paciente no encefaloptico):
Suministre slo fentanilo o hidromorfona; evite la morfina y meperidina por su excrecin
renal.
1. Carga con fentanilo, 25 pg, o hidromorfona, 0.5 pg IV, en la unidad de cuidado posanes

tsico y repita cada cinco a 10 minutos hasta que el paciente est cmodo.
2. Sostn: dosis de ACP, 1 mi; cierre, seis minutos; mximo cada hora, 3 a 5 mi.
 ESTUDIOS DE IMGENES
Preparaciones para radiografas
Estudios radiolgicos comunes: sin contraste
Estudios radiolgicos comunes: con contraste
Ultrasonido
Esludios de tomografa por computadora (TC)
Estudio TC espiral (helicoidal)
Imgenes de resonancia magntica (IRM)
Estudios nucleares
Estudios de tomografa con emisin de
positrones
Cmo interpretar una radiografa de trax

PREPARACIONES PARA RADIOGRAFAS

En general, siga los principios siguientes: deben obtenerse estudios radiolgicos simples antes
de los que requieren contraste oral. Cada hospital tiene sus guas para las preparaciones de
pacientes para rayos X. Consulte con el departamento de radiologa antes de solicitarlas. Los
exmenes que no ameritan preparacin intestinal especfica incluyen radiografas de trax
comunes, radiografas del abdomen en posiciones recostada y erguida, colangiogramas con
sonda T, cistogramas, raquis C, series de crneo, placas de las extremidades, estudio TC de la
cabeza o trax y muchos otros.
Los estudios que exigen preparaciones, como enemas, laxantes, agentes para contraste
orales, o en los que es necesario que el paciente no tome nada por la boca (NPO) antes del
examen, incluyen colecistograma oral, series GI altas, trnsito intestinal completo (TIC),
enema de bario, PIV y muchos otros.

ESTUDIOS RADIOLGICOS COMUNES: SIN CONTRASTE

Trax
Radiografa de trax (comn): incluye placas de trax PA y lateral. Se utiliza en la valo-
racin de enfermedades pulmonares, cardiacas y mediastnicas y lesiones traumticas. Vase
la pgina 351 para la forma de interpretar una radiografa de trax.

Radiografa de trax en espiracin; se usa con el propsito de ayudar a reconocer un neu-

motorax pequeo.

Radiografa de trax en decbito lateral: permite delinear cantidades pequeas de derrame

pleural o posible derrame subpulmonar e identificar volmenes tan pequeos como 175 mi de
lquido pleural.

Radiografa de trax lordsico: permite observar mejor los vrtices y lesiones de los lbu-
los superiores derecho e izquierdo. Se emplea en la valoracin de la tuberculosis (TB).

Radiografas de trax y AP porttiles: no pueden usarse para valorar con precisin el ta-
mao del corazn o el ancho del mediastino, pero s para detectar derrames, neumona, edema
y comprobar la colocacin de un acceso o una sonda.

Radiografa de detalles costales: son imgenes especiales que delinean con mayor claridad
afeccin costal; se recurre a ellas cuando una radiografa de trax simple o un gammagrama
seo sugieren fracturas u otras lesiones metastsicas.

341
342 Estudios de imgenes

Abdomen
Decbito abdominal: se emplea en pacientes dbiles en lugar de una radiografa del abdo-
men en posicin erguida. El lado izquierdo debe encontrarse abajo para observar la delinea-
cin del hgado y la escotadura lateral derecha sin aire.
Serie abdominal inmediata ("serie para obstruccin"): incluye una radiografa plana y
erguida de abdomen y trax. Es adecuada para la valoracin inicial de un abdomen agudo
(vase RUV).
Abdominal lateral a travs de la mesa: se usa en enfermos dbiles para identificar aire libre.
RUV en posiciones supina y erguida: RUV es la sigla de "rones, urteres y vejiga" y
tambin se conoce como abdominal plana y erguida, radiografa de exploracin o placa
simple. Es til cuando el sujeto se queja de dolor o distensin abdominales y para la valora-
cin inicial de las vas urinarias (en esas radiografas se observan 80% de los clculos renales
y 20% de los biliares). En la interpretacin busque calcificaciones, cuerpos extraos, patrn
de gas, sombras del psoas, sombras renal y heptica, tiras en el flanco, cuerpos vertebrales
y huesos plvicos. En la erguida identifique niveles de aire lquido de un leo adinmico o
una obstruccin mecnica y aire libre bajo el diafragma, que sugiere una viscera perforada u
operacin reciente; empero, la radiografa de trax en posicin erguida (en especial la placa
lateral) suele ser mejor para detallar un neumoperitoneo.

Otras radiografas sin contraste

Raquis C: por lo regular incluye placas PA, lateral y oblicuas. Es til para la valoracin de
traumatismos, dolor de cuello y evaluacin neurolgica de las extremidades superiores. Para
que sea aceptable, es necesario observar en este estudio las siete vrtebras cervicales.
DEXA: mide la densidad mineral sea en diversos sitios (fmur/raquis lumbar); se emplea
en el diagnstico y vigilancia de la respuesta al tratamiento de la osteoporosis.
Mamografa: detecta cnceres mayores de 5 mm de tamao. Dos formas de igual calidad
diagnstica son las siguientes:
Placa de seleccin. Produce una radiografa estndar en negro y blanco a travs de un
aparato mamogrfico de diseo especial; dosis de radiacin ms pequea, 3 a 5x.
Mamografa digital. Las imgenes digitales pueden mejorar la resolucin de las tc
nicas de placas.
Radiografas de senos (radiografas de senos paranasales): se usan en la valoracin de
traumatismos de senos, sinusitis, neoplasias o trastornos congnitos.
Radiografas de crneo: se obtienen para reconocer fracturas y ayudar en la identificacin
de tumores o anomalas congnitas de la hipfisis; casi nunca es tan til como otros estudios de
imgenes.
Radiografa vertebral: se emplea para valorar fracturas, luxaciones, subluxaciones, enfer-
medades de los discos y los efectos de trastornos artrticos y metablicos del raquis.

ESTUDIOS RADIOLGICOS COMUNES: CON CONTRASTE

Para estos estudios se utiliza un agente, como el bario o la gastrografina, o un agente de con-
traste intravenoso. Cuando se sospecha una fstula o perforacin del tubo digestivo, informe al
radilogo porque ello puede modificar la eleccin del medio de contraste (es decir, contraste
hidrosoluble [p. ej., gastrografina] en lugar de bario). Los medios de contraste intravenosos
estndar son inicos, potencialmente nefrotxicos y pueden acompaarse de una rara reac-
cin al contraste cuando se administran por va sistmica (vase seccin siguiente). El uso de
un medio de contraste que no sea inico puede limitar estos efectos secundarios.
Estudios de imgenes 343

Medios de contraste inicos

Agentes colecistogrficos orales: Telepaque, otros.
Agentes de contraste GI: sulfato de bario (Baro-CAT, Tomocat, otros).
Inyeccin:
Diatrizoato de raeglumina: Hypaque Meglumine, Urovist Meglumine, Angiovist, otros.
Diatrizoato sdico: Hypaque Sodium, Urovist Sodium, otros.
Gadopentetato de dimeglumina: Magnevist, otros.
Meglumina yodamida: Renovue, otros.
Iotalamato de meglumina: Conray, otros.
Iotalamato sdico: Angio Conray, otros.
Diatrizoato de meglumina y diatrizoato sdico: Angiovist, Hypaque-M, otros.
Uso distinto del intravascular, slo para instilacin en cavidades:
Diatrizoato de meglumina, Cystografin, otros. Diatrizoato de
meglumina y diatrizoato sdico, gastrografina, otros. Diatrizoato sdico:
oral y rectal (Hypaque sdico oral). Yotalamato de meglumina: Cysto-
Conray urogenital. Diatrizoato de meglumina y meglumina
yodipamida. Instilacin intrauterina de Sinografin.

Medios de contraste no inicos

Inyectables: yohexol: Omnipaque; yopamidol: Isovue; yoversol: Optiray; metrizamida:
Amipaque.
Es posible que aparezcan reacciones por medios de contraste con agentes intravenosos;
ocurren reacciones graves en 1/1 000 y muertes por anafilaxis en 1/40 000. Las reacciones
incluyen ronchas, broncoespasmos o edema pulmonar. (Es posible que la premedicacin con
esteroides no impida una reaccin.) Otros efectos adversos son las reacciones vagales (hipo-
tensin y bradicardia). Un antecedente de asma es un factor de riesgo, y una reaccin previa
al medio de contraste no impide en todos los casos el uso de un contraste intravenoso (la aler-
gia a alimentos marinos o yodo ya no se considera un factor de riesgo de importancia). La
premedicacin con dos dosis de metilprednisolona VO, unas 12 horas antes y a continuacin
dos horas antes del contraste intravenoso, es eficaz para reducir la incidencia de reacciones.
De manera alternativa, utilice los agentes de contraste no inicos recientes y ms caros (hasta
lOx el costo), que reducen el dolor y los efectos cardiovasculares con una posible disminucin
total de reacciones adversas.
Angiografa: una serie rpida de placas obtenida despus de inyectar un bolo de contraste a
travs de un catter percutneo. Se utiliza para obtener imgenes de la aorta, arterias mayores
y ramas, tumores y drenaje venoso a travs de placas tardas "de desage". En la actualidad,
los estudios de TC helicoidales son capaces de generar imgenes angiogrficas.
ASD. Es la ltima mejora de este estudio, permite conseguir placas negativas inversas
y requiere menos carga de contraste.
Angiografa cardiaca. Estudio definitivo para el diagnstico y valoracin de la grave
dad de una enfermedad de arterias coronarias (EAC). Se observan lesiones estenticas
de consideracin (> 70% de oclusin): 30% incluye vasos nicos; 30% afecta dos,
y 40% tres vasos.
Angiografa cerebral. Valoracin de una afeccin vascular intracraneal y extracra-
neal, ateroesclerosis, aneurismas y malformaciones arteriovenosas (A-V). No se usa
para identificar lesiones estructurales cerebrales (en lugar de ello utilice IRM o TC).
Angiografa pulmonar. Observacin de mbolos, anormalidades vasculares intrnse
cas o extrnsecas, malformaciones A-V y hemorragias por tumores. Es el proced-
344 Estudios de imgenes

miento diagnstico ms preciso para EP, pero slo se emplea si la TC helicoidal o el

gammagrama V/Q de pulmn no son diagnsticos.
Enema de bario: examina colon y recto. Las indicaciones incluyen diarrea, dolor abdomi-
nal de tipo clico, heces positivas a heme, cambios en las defecaciones y prdida de peso
inexplicable.
Enema de bario con contraste de aire. Se lleva a cabo con la tcnica de "doble con
taste" (aire y bario) para delinear mejor la mucosa. Es ms probable que muestre pli
pos que la enema de bario estndar.
Enema de gastrografina. Es similar a la enema de bario, pero se utiliza contraste
hidrosoluble (se elimina del colon con mayor rapidez que el bario). Si escapa la gas
trografina del tubo digestivo es menos irritante para el peritoneo (no causa "peritonitis
por bario"). Es teraputica en la valoracin de obstipacin grave o vlvulo de colon y
puede identificar un escape anastomtico posoperatorio.
Deglucin de bario (esofagograma): valora el mecanismo de deglucin y delinea lesiones
esofgicas o peristalsis anormal.
Cistograma: llenado y vaciado de la vejiga con un catter colocado. Se emplea para valorar
defectos vesicales de llenado (tumores, divertculo) y perforacin de la vejiga. Tambin puede
efectuarse junto con un estudio de TC (vase CUGM).
Enteroclisis: intubacin selectiva del yeyuno proximal e infusin rpida de contraste. Es
mejor que un TIC para valorar plipos u obstruccin (adherencias, hernia interna, etc.). Puede
utilizarse para valorar los orgenes de una hemorragia crnica de intestino delgado despus de
una endoscopia alta y baja negativa.
Pancreatocolecistografa retrgrada endoscpica: se inyecta por medios endoscpicos
contraste en la ampolla de Vater para observar los conductos coldoco y pancretico en la
valoracin de obstruccin, clculos y patrn ductal.
Vrograma excretorio o pielograma intravenoso: estudio de contraste de rones y urteres.
Su utilidad es limitada para la valoracin de anormalidades vesicales. Las indicaciones in-
cluyen dolor en el flanco, clculos renales, hematuria, IVU, traumatismo y afeccin maligna.
Es til, pero no esencial, preparar el intestino. Hay que verificar el valor reciente de creatinina.
El urograma TC lo ha sustituido en gran parte. A menudo se incluyen nefrotomogramas con
cortes del rion para definir de manera adicional la localizacin tridimensional o la naturaleza
de las lesiones o clculos renales.
Fistulograma (sinograma): inyeccin de medio de contraste hidrosoluble en una herida o
una abertura del cuerpo para determinar la conexin de la herida o la abertura con otras es-
tructuras.
Histerosalpingograma: valora anormalidades uterinas (congnitas, fibromas, adherencias)
o tubarias (oclusin o adherencias), muchas veces como parte de la valoracin de la infecun-
didad. Est contraindicado durante la menstruacin, hemorragia vaginal no diagnosticada, EIP
aguda o sospecha de embarazo. Se coloca a la paciente en posicin de examen ginecolgico,
se introduce el espculo y se cnula el orificio uterino; a continuacin se inyecta el contraste.
IAnfangiografa: se inyecta aceite yodado para opacificar linfticos de las reas de la
pierna, inguinal, plvica y retroperitoneal. Se solicita para estudiar la integridad del sistema
linftico o valorar tumores metastsicos (testicular, otros) o linfoma.
Mielograma: valora el espacio subaracnoideo para tumores, discos herniados u otras causas
de lesin de races nerviosas. Mediante la tcnica de PL se inyecta el contraste en el espacio
subaracnoideo.
Colecistograma oral: se administra contraste oral para observar la vescula biliar; la valo-
racin ultrasonogrfica lo ha sustituido.
Estudios de imgenes 345

Nefrostograma percutneo: colocacin percutnea en el tratamiento de la obstruccin

renal, a travs del parnquima del rion y hacia el sistema colector, para aliviar o valorar el
nivel y causa de la obstruccin.
Colangiograma transheptico percutneo: permite observar el rbol biliar en un paciente
incapaz de concentrar el medio de contraste (bilirrubina > 3 mg/100 mi). Se inserta de modo
percutneo una aguja en un conducto biliar dilatado; se inyecta el contraste.
Pielograma retrgrado: es la inyeccin de material de contraste en los urteres a travs de
un cistoscopio. Las indicaciones incluyen alergia a los medios de contraste intravenosos, im-
posibilidad de observar un rion o urter en una PIV, defectos de llenado en el sistema colec-
tor, masa renal y obstruccin ureteral.
Uretrograma retrgrado: demuestra alteraciones traumticas de la uretra y estrecheces ure-
trales.
Trnsito intestinal continuo (TIC): se indica despus de una serie gastrointestinal alta
(GIA). Las placas tardas muestran el yeyuno y el leon. Se emplea en el estudio de diarrea,
clicos abdominales, malabsorcin y hemorragia gastrointestinal alta.
Colangiograma con sonda T: inyeccin de contraste en una sonda T colocada en el col-
doco para drenaje despus de operacin de la vescula biliar y el coldoco. Se utiliza para
valorar el grado de tumefaccin, buscar clculos residuales y estimar la permeabilidad del
drenaje de las vas biliares.
Series gastrointestinales altas: incluyen esofagograma, adems de estudio de estmago y
duodeno. Son tiles para observar lceras, masas, hernias hiatales y valorar heces positivas a
heme y dolor del abdomen alto.
Cistouretrograma de miccin (CVGM): se llena la vejiga con un medio de contraste a
travs de un catter y a continuacin se extrae este ltimo y se permite que el paciente orine.
Se usa para el diagnstico del reflujo vesicoureteral y vlvulas uretrales y en la valoracin de
una infeccin de vas urinarias (IVU).
Venografa perifrica: se inyecta con lentitud un medio de contraste en una vena pequea
del pie o el tobillo para valorar la permeabilidad de las venas profundas de la pierna y la
pantorrilla. Busque un defecto de llenado o la delincacin de un trombo. Hay exmenes no invasi-
vos para TVP, como ultrasonido Doppler y ultrasonido con compresin; son muy sensibles (>
90%) para trombos proximales y han sustituido en gran parte a la venografa de contraste.

ULTRASONIDO
Abdominal: vescula biliar (sensibilidad de 95% en el diagnstico de clculos), colecistitis,
obstruccin del rbol biliar, pncreas (seudoquiste, tumor, pancreatitis), aorta (aneurisma), r-
ones (obstruccin, tumor, quiste), abscesos, ascitis.
Ecocardiogramas
Modalidad M. Movilidad valvular, tamao de la cmara, derrames pericrdicos,
tamao del tabique.
tridimensional. Vegetaciones valvulares, defectos septales, movimiento de la pared,
tamao de la cmara, derrame pericrdico, movimiento valvular, grosor de la pared.
Doppler. Gradientes de presin transvalvulares, patrones de flujo sanguneo y reas
del orificio valvular en el estudio de cardiopata valvular.
Endovaginal: muy til en el diagnstico de afeccin ginecolgica (tero, ovarios).
Plvico (Es conveniente que la vejiga est llena)
Embarazo. Estimacin de la fecha fetal (dimetros biparietales); diagnstico de gesta
ciones mltiples; determinacin del retraso del crecimiento intrauterino, hidrocefalia e
hidronefrosis; localizacin de la placenta.
346 Estudios de imgenes

Ginecologa. Masas ovlicas y uterinas (tumores, quistes, fibromas, etc.), embarazo

ectpico, abscesos.
Tiroides: valoracin de nodulos tiroideos (qusticos o slidos) y biopsias directas. El ultra-
sonido aislado no diferencia lesiones benignas de malignas.
Transrectal: muy til en el diagnstico de anomala de la pared rectal y la prstata, con
direccin de biopsias de prstata y drenaje de abscesos.
Otros usos del ultrasonido: testicular (identificacin y caracterizacin de masas, p. ej., hi-
drocele o tumor); intraoperatorio, determinacin del vaciamiento vesical.

ESTUDIOS DE TOMOGRAFA POR COMPUTADORA (TC)

La tomografa por computadora (denominada tambin TAC, es decir, la sigla de tomografTa
axil por computadora) puede llevarse a cabo con contraste intravenoso o sin l. La adminis-
tracin de un agente de contraste oral diluido antes de estudios de abdomen o pelvis ayuda
a delinear el intestino. El contraste intravenoso se emplea para proporcionar reforzamiento
vascular y tisular en ciertos estudios de TC; es necesario disponer de un valor actual de crea-
tinina para establecer la propiedad de la administracin del contraste. Es posible estudiar casi
cualquier parte del cuerpo, segn sean las indicaciones, pero la TC es ms til en la valoracin
de cerebro, pulmn, mediastino, retroperitoneo (pncreas, rion, ganglios, aorta) e hgado y,
en menor grado, pelvis, colon o hueso. Los estudios de TC permiten obtener mediciones de la
densidad (conocidas asimismo como unidades Hounsfleld) para diferenciar quistes, lipomas,
hemocromatosis, lesiones vasculares ("realce") y avasallares ("sin realce"). En las unidades
Hounsfield, el hueso es +1 000, el agua es 0, la grasa es -1 000 y otros tejidos se encuentran
dentro de esta escala, de acuerdo con los ajustes en el aparato. El metal y el bario pueden
deformar la imagen.
Abdomen: permite obtener imgenes de todos los rganos intraabdominales y retroperi-
toneales y definir procesos patolgicos. Buena precisin con abscesos, pero el ultrasonido
puede mostrar acumulaciones ms pequeas adyacentes a hgado, bazo o vejiga. Las pinzas
quirrgicas o el bario en el intestino pueden inducir artefactos. Por lo regular se administra
contraste intravenoso, de tal manera que es necesario valorar la concentracin de creatinina;
cuando se usa un medio hidrosoluble (Tomocat, otros) para observar el intestino, el paciente
debe recibir de antemano un contraste oral.
Trax: identifica 40% ms nodulos que los tomogramas de la totalidad del pulmn, que
demuestran 20% ms nodulos que las radiografas simples de trax. Aunque la calcificacin
sugiere enfermedad benigna (p. ej., granuloma), ningn valor de densidad definido permite
separar con seguridad lesiones malignas de benignas. Es til en la diferenciacin de ade-
nopata hiliar de las estructuras vasculares que se observan en la radiografa simple de trax;
tiene tambin utilidad para la enfermedad pulmonar intersticial.
Cabeza: valoracin de tumores, hematomas subdurales y epidurales, malformaciones auricu-
loventriculares (A-V), hidrocefalia y afeccin sinusal y del hueso temporal. Estudio inicial de
eleccin para traumatismo; puede ser superior a la IRM en la deteccin de hemorragia en el
transcurso de las primeras 24 a 48 horas.
Mediastino: masas, ganglios, paratiroides ectpicas.
Cuello: estudio de masas del cuello, abscesos y otras enfermedades de la garganta y la
trquea.
Pelvis: asignacin de la etapa y diagnstico de carcinomas de vejiga, prstata, recto y gine-
colgicos; diagnstico de apendicitis, diverticulitis y complicaciones del embarazo.
Retroperitoneo: til en la valoracin de pancreatitis y sus complicaciones; masas pan-
creticas, metstasis ganglionares de tumores de colon, prstata, renales o testiculares; masas
Estudios de imgenes 347

suprarrenales (> 3 cm sugiere carcinoma); masas en psoas, aneurismas articos, hemorragia

retroperitoneal.
Raquis: se prefiere la IRM a la tomografa por computadora (TC). Sin embargo, los padeci-
mientos raros, contraindicacin para IRM o artefacto por metal pueden hacer que la TC sea el
estudio de eleccin.

ESTUDIO TC ESPIRAL (HELICOIDAL)

La TC espiral puede usarse para cualquier tipo de imgenes de TC y reduce al mnimo el
artefacto por movimiento y hace posible capturar un bolo de contraste con concentraciones
elevadas en la regin bajo exploracin. La TC estndar es muy lenta para capturar este flujo
mximo. Los exploradores ms recientes (unidades de TC multidetectoras) obtienen varios
estudios espirales (4, 8 o 16) a la vez y generan imgenes de resolucin ms altas en com-
paracin con las unidades antiguas. Estos estudios con realce de contraste permiten la recons-
truccin 3-D detallada y valoraciones angiogrficas. Tambin es posible observar estructuras
seas y no se necesita contraste. El trmino espiral/helicoidal se debe al hecho de que el tubo
gira alrededor del paciente mientras se mueve la mesa. La TC espiral puede compensar un
artefacto "estriado" por dispositivos metlicos implantados. Los ejemplos del empleo de esta
tecnologa incluyen diagnstico de EP, angiografa pretrasplante, valoracin del dolor en el
flanco y determinacin de clculos renales (sustituye en buena medida al PIV urgente) y va-
loracin rpida de traumatismo.

IMGENES DE RESONANCIA MAGNTICA (IRM)

Funcionamiento
Es preciso conocer algunos conceptos fundamentales para interpretar los estudios que se ob-
tienen con esta tecnologa. En la IRM se emplean las mediciones del movimiento magntico
de ncleos atmicos para delinear tejidos. De manera especfica, cuando se colocan ncleos
(como hidrgeno), en un campo magntico potente, stos resuenan y emiten seales de radio
si se pulsan con ondas de radio. Una secuencia definida de pulsos magnticos y pausas de
intervalo produce cambios medidos en los vectores magnticos tisulares, lo que crea una ima-
gen de resonancia magntica. El TI, o tiempo de relajacin longitudinal, es la medicin de los
cambios magnticos de vector en el eje z durante la pausa de relajacin. T2, o tiempo de rela-
jacin transversal, corresponde a los cambios magnticos de vector en el plano x-y.
Cada tejido, normal o patolgico, tiene un TI y T2 nicos para una potencia de campo de
IRM determinada. En general, TI > T2. TI = 0.1 a 2 seg y T2 = 0.03 a 0.6 seg. Las diferen-
cias tisulares inherentes entre varios TI y T2 proporcionan el contraste visual que se observa
entre los tejidos en la imagen de resonancia magntica. Una imagen es TI ponderada si
depende de las diferencias de las mediciones TI para contraste visual o T2 ponderada si la
imagen depende de mediciones T2.
La secuencia de pulso ms comn y antigua se denomina eco de espn (EE). Saturacin
parcial (SP) y recuperacin de inversin (RI) son variaciones de la secuencia EE comn.
Muchas secuencias utilizan en la actualidad una tcnica ecoica de gradiente para obtener
contraste tisular, que es similar al que se consigue con los mtodos EE anteriores. Las IRM
disponibles son transversal, sagital, oblicua y coronal.

Cmo interpretar una imagen de resonancia magntica

Imgenes EE TI ponderadas: proporcionan buenos planos anatmicos en virtud de las am-
plias variaciones de los valores TI entre tejidos normales.
Brillantez (intensidad de seal alta): grasa.
Oscuro o negro: tejidos patolgicos, tumor o inflamacin, acumulacin de lquido.
348 Estudios de imgenes

Negro (intensidad de seal baja): vas respiratorias, tubo digestivo, hueso y tejido cal
cificados, vasos sanguneos, cmaras del corazn y derrames pericrdicos.
Imgenes EE T2 ponderadas: la afeccin prolonga las mediciones T2 y los tejidos nor-
males tienen lmites T2 muy pequeos. Las imgenes T2 ponderadas proporcionan la mejor
deteccin de anomala y una observacin disminuida de la anatoma de los tejidos normales.
En imgenes T2 pueden perderse los tumores rodeados por grasa.
Brillantez: grasa y acumulaciones de lquido.
Brillante: feocromocitomas.

Solicitud de una imagen de resonancia magntica

En general, la IRM suministra un contraste de tejido blando superior en comparacin con
la imagen de la tomografa por computadora. La IRM es superior a la TC para imgenes de
cerebro, mdula espinal, tejidos blandos musculoesquelticos y reas de artefacto seo en TC.
Sin embargo, es posible que la TC espiral no supere an algunas de estas desventajas.
Ventajas:
Ausencia de radiacin ionizante.
Observacin de anatoma vascular sin contraste.
Observacin de estructuras lineales: raquis y mdula espinal, aorta y cava.
Observacin de la fosa posterior y otras reas difciles de delinear con la tomografa
por computadora.
Imgenes de tejido blando de alto contraste.
Desventajas:

Claustrofobia debido al confinamiento en el magneto; los exploradores IRM abiertos

pueden resolver este problema.
Tiempo de exploracin ms prolongado que da lugar a artefactos de movimiento.
Incapacidad para estudiar a pacientes muy graves que requieren equipo de apoyo para
la vida.
Cuerpos extraos metlicos: son contraindicaciones marcapasos, restos de metralla,
pinzas vasculares en el SNC, fragmentos metlicos en el ojo e implantes cocleares.
Contraste para IRM: el gadolinio (dimeglumina gadopenttica), agente de contraste inico
que acta como un agente paramagntico y realza vasos o lesiones con vascularidad anormal.

Uso de la imagen de resonancia magntica

La IRM es muy sensible a artefactos de movimiento; es posible que los pacientes ansiosos o
agitados requieran sedacin. Puede usarse glucagon intramuscular para suprimir la peristal-
sis intestinal en estudios del abdomen. Si son posibles fragmentos metlicos en el ojo, debe
obtenerse una TC de seleccin de las rbitas antes de cualquier imagen de resonancia mag-
ntica. Por lo general est contraindicada en personas con pinzas intracraneales para aneuris-
mas, fragmentos metlicos infraoculares y marcapasos. Hasta el momento, las incrustaciones
y prtesis dentales no han sido un problema.
Abdomen: til para diferenciar lesiones suprarrenales, estadificar los tumores (renales, di-
gestivos, plvicos), valorar masas abdominales y todos los rganos intraabdominales y estruc-
turas retroperitoneales. Tiene utilidad en diferenciar los adenomas benignos de las metstasis.
Cabeza: el anlisis de la anormalidad intracraneal completa puede identificar enfermedades
desmielinizantes; algunos padecimientos se valoran mejor mediante TC (vase seccin pre-
via), incluido un traumatismo agudo. La espectroscopia de resonancia magntica (ERM)
puede incrementar la sensibilidad diagnstica de muchas enfermedades neurolgicas y pro-
Estudios de imgenes 349

porcionar una "huella" bioqumica de tejidos en el cerebro. Se lleva a cabo junto con la IRM
equipada con espectroscopia de resonancia magntica. Algunos usos incluyen diferenciacin
de demencias, tumores, EM y muchos otros.
Pelvis: valoracin de todos los rganos plvicos en varones y mujeres. Diferencia el en-
dometrio del mioma y la adenomiosis. Diagnstico de anomalas uterinas congnitas (p. ej.,
bicorne, tabicado). El serpentn endorrectal superficial permite realzar las imgenes de estruc-
turas como la prstata.
Raquis: enfermedades de la columna raqudea (discos herniados, tumores, etc.).
Sistema musculoesqueltico: tumores seos, infecciones de hueso y tejido blando, valora-
cin de espacios articulares (excepto si est colocada una prtesis), trastornos medulares, ne-
crosis asptica de la cabeza femoral.
Trax: masas mediastnicas, diferenciacin de ganglios de vasos, enfermedades cardiacas,
estadificacin de un tumor, diseccin o aneurisma articos.

ESTUDIOS NUCLEARES
La siguiente es una lista de algunos de los estudios nucleares utilizados ms a menudo y sus
propsitos. Casi todos estn contraindicados en el embarazo; consulte con su departamento de
medicina nuclear.
Estroncio 89 (S9Sr) (Metastron): no es tcnicamente un agente para imgenes, pero se utiliza
en el tratamiento paliativo de mltiples metstasis seas dolorosas (es decir, cncer de
prstata o mama). Debido a que es un emisor beta puro, la radiactividad permanece en el
cuerpo, de tal manera que no se requieren precauciones especiales (adems de anlisis de
sangre y orina).
Estudio suprarrenal: se emplea para localizar con precisin un feocromocitoma cuando la
IRM o la TC fallan. Se usa metayodobencilguanidina (MIBG) marcada; el paciente debe
regresar varios das despus para obtener imgenes despus de la administracin.
Gammagrama con fibringeno y yodo 125 (12SI): se indica para reconocer trombosis venosas
en las extremidades inferiores. Despus de inyectar el trazador, se estudia al paciente por
varias horas y algunos das ms tarde. Es ms til para identificar un cogulo en las rodillas o
abajo de ellas. Resulta falsopositivo con varicosidades, celulitis, incisiones, artritis, hemato-
mas y venografa reciente. En la actualidad existe el problema de su limitada disponibilidad.
Gammagrama de cerebro: estudios de metstasis, determinacin del flujo sanguneo (en
muerte cerebral o enfermedad ateroesclertica) y valoracin de lesiones que ocupan espacio
(tumor, hematoma, absceso, malformaciones [AV]) y encefalitis.
Gammagrama de hgado y bazo: estimacin del tamao de los rganos, enfermedades del
parnquima (hepatitis, otras), abscesos, quistes, tumores primarios y secundarios.
Gammagrama de pulmn (gammagrama V/Q): se solicita junto con una radiografa de
trax para la valoracin de EP (un gammagrama normal descarta EP, un gammagrama inde-
terminado amerita un estudio ms amplio mediante angiograma pulmonar y un dficit evi-
dente de irrigacin ms un gammagrama de ventilacin normal indican con probabilidad una
embolia pulmonar [EP]). Los estudios de V/Q pueden suministrar pruebas de enfermedad pul-
monar, EPOC y enfisema.
Gammagrama seo: se emplea para estudios de metstasis (cnceres que metastizan con
mayor probabilidad a hueso: prstata, mama, rion, tiroides, pulmn); valora la unin tarda
de fracturas, osteomielitis y necrosis avascular de la cabeza femoral, evala las prtesis de la
cadera y diferencia las fracturas patolgicas de las traumticas.
Gammagrama para hemorragia: se indica para identificar el origen de una hemorragia del
tubo digestivo.
350 Estudios de imgenes

Gammagrama con coloide de sulfuro de tecnecio 99m (99mTc). Se solicita para de

tectar una hemorragia de 0.05 a 0.1 ml/min.
Gammagrama con glbulos rojos marcados con tecnecio 99m (99mTe). Es similar
al gammagrama con coloide de sulfuro, pero puede ser mejor para localizar un san
grado intermitente.
Gammagrama TCEFU: la tomografa por computadora con emisin de fotn nico es una
tcnica mediante la cual se muestran de manera secuencial mltiples imgenes nucleares si-
milares a las de un estudio de TC; puede aplicarse a muchos gammagramas nucleares.
Gammagrama tiroideo: es ms comn con pertecnetato y tecnecio 99m. Es til para la va-
loracin de nodulos (los nodulos fros solitarios requieren un diagnstico tisular porque 25%
es canceroso). La correlacin de patrones del gammagrama con pruebas de laboratorio puede
ayudar al diagnstico de adenomas hiperfuncionales, enfermedades de Plummer y Graves
y bocios multinodulares; localizacin de tejidos tiroideos ectpicos (en especial despus de
tiroidectoma por cncer); e identificacin de masas tiroideas mediastnicas superiores.
Gammagramas cardiacos: diagnstico de IM, prueba de esfuerzo, fracciones de expulsin,
medicin del gasto cardiaco, diagnstico de aneurismas ventriculares.
Talio 201 (201'Tl). Examina el riego del miocardio por la captacin de 201Tl del mio
cardio normal. El miocardio normal parece caliente y las reas isqumicas o infartadas
fras. El IAM (< 12 h) se observa como un punto caliente y el IM antiguo (cicatriz) se
reconoce como un punto fro en exmenes en reposo y durante el ejercicio; la isquemia
es fra en el gammagrama de ejercicio y regresa a la normalidad despus del reposo.
Pirofosfato con tecnecio 99m (99mTe). El miocardio recin daado concentra piro-
fosfato 99mTc y genera un punto caliente miocrdico. Es ms sensible 24 a 72 horas
despus del infarto agudo del miocardio.
Ventriculograma con tecnecio 99m (Te). Se usan albmina srica o GR marcados
con WmTc. Demuestra el movimiento anormal de la pared, cortocircuitos cardiacos,
tamao y funcin de las cmaras del corazn, gasto cardiaco y fraccin de expulsin.
Otra forma de este estudio es el gammagrama de adquisicin multicontrolada, esto
es, la obtencin de datos sincronizados con el ECG, y se utilizan aspectos selecciona
dos para crear una "imagen en movimiento" de la funcin cardiaca. Puede efectuarse
en reposo o durante la prueba de esfuerzo por ejercicio.
Gammagramas con galio: localizacin de abscesos (5 a 10 das de duracin), lesiones
inflamatorias crnicas, estadificacin de un linfoma original o seguimiento para la identifi-
cacin de la enfermedad y cncer de pulmn, melanoma y otros tejidos neoplsicos.
Gammagramas hepatobiliares (gammagramas HIDA y BIDA): diagnstico diferencial
de la obstruccin biliar (cuando la bilirrubina > 1.5 y < 7 mg/100 mi), colecistitis aguda y
diagnstico de atresia biliar; no son buenos para los clculos a menos que est ocluido por
completo el conducto cstico y haya colecistitis aguda.
Gammagramas renales: los agentes se clasifican como trazadores funcionales o morfolgi-
cos.
Hipurn con yodo 131 (131I). Es un agente utilizado sobre todo para la funcin renal;
es til para la insuficiencia renal y la funcin; la observacin es mala y la dosis de
radiacin puede ser elevada.
Glucoheptonato con tecnecio 99m (99mTe). Posee utilidad como agente
combinado
para imgenes corticales renales y valorar la funcin renal; se usa en particular para
evaluar la funcin total, pero puede emplearse para determinar el flujo vascular y ob
servar el parnquima renal y el sistema colector.
ADMS con tecnecio 99m (99mTe) (cido dimercaptosuccnico). Slo se emplea como
agente para imgenes corticales renales.
Estudios de imgenes 351

DTPA con tecnecio 99m ("Te) (cido dietilenotriaminopentaactico). Es un agente

usado sobre todo para la funcin renal; tiene utilidad para estudios del flujo sanguneo
normal, estimacin del IFG y valoracin del sistema colector.
Mercaptoacetiltriglicina (MAG3) con tecnecio 99m (wTc). Es un agente relativa
mente nuevo, en especial una sustancia funcional; es posible obtener muy buenas im
genes del parnquima renal en el transcurso de minutos tras la inyeccin y una dosis
de radiacin baja. Es posible que sustituya de manera ulterior a otros agentes renales.
Indio 111 (nlIn) con octretido (OctreoScan): es un mtodo de imgenes para tumores con
receptores de somatostatina (feocromocitoma, gastrinomas, insulinomas, cncer de pulmn
de clulas pequeas).

ESTUDIO DE TOMOGRAFA CON EMISIN DE POSITRONES

La tomografa con emisin de positrones (TEP) consiste en inyectar un trazador que emite
positrones. Este trazador se une a una molcula metablicamente activa y se acumula en reas
de mayor actividad metablica. Se consiguen imgenes tomogrficas para localizar el traza-
dor dentro del cuerpo. Los estudios TEP se llevan a cabo junto con la TC o RM, la infor-
macin funcional proporcionada por el estudio TEP se correlaciona con el detalle anatmico
preciso obtenido de la TC o RM. El trazador para TEP empleado con ms frecuencia es la
18-fluorodesoxiglucosa (18-FDG). El fluoruro 18 se decanta por la emisin de positrones.
Tras expulsarse el positrn del ncleo, golpea a un electrn. La aniquilacin mutua de estas
dos partculas arroja como resultado dos fotones que siguen direcciones opuestas (diferencia
de 180). En un explorador TEP se usan imgenes coincidentes de estos dos fotones para pre-
cisar la localizacin del positrn original en el cuerpo.
Los emisores de positrones utilizados en la TEP tienen una vida media corta. La vida
media del 18F es de 110 minutos. Esta vida media corta supone una dosis baja para el paciente,
pero implica que es necesario disponer de un ciclotrn para producir el agente poco antes de
usarse. En la actualidad existen varias aplicaciones clnicas para imgenes de tomografa con
emisin de positrones (TEP):
Cncer: debido a que el tejido maligno tiene un ndice metablico ms alto respecto
del tejido benigno, los trazadores TEP del metabolismo de glucosa se concentran de
modo selectivo en tumores vivos. La TEP es til para detectar focos pequeos de cn
cer que pueden pasar inadvertidos en las imgenes de TC o RM estndar. La TEP
tambin puede indicarse para diferenciar tumores vivos de tejido muerto tratado y fi-
brosis. Los tumores de los que se obtienen imgenes TEP con ms frecuencia incluyen
cnceres de colon y recto, pulmn, cerebro y mama, linfoma y melanoma.
Imgenes neurolgicas: se solicitan para ubicar funciones especficas (definir la neu-
roanatoma funcional). Se ha usado la TEP para situar focos epileptgenos en personas
con convulsiones y puede ser til en el diagnstico de diversos trastornos del cerebro,
incluidas demencia, depresin y esquizofrenia.
Imgenes cardiacas: puede indicarse TEP para definir la viabilidad del miocardio; la
TEP es complemento de la informacin anatmica obtenida por angiografa cardiaca y
puede usarse en la planeacin del tratamiento.

CMO INTERPRETAR UNA RADIOGRAFA DE TRAX

Propiedad de la placa
Inspiracin: diafragma abajo de las costillas 8-10 en la parte posterior y 5-6 en la
anterior.
Rotacin: las clavculas son equidistantes respecto de las apfisis espinosas.
Penetracin: se observan los espacios de los discos, pero no es posible obtener de
talles seos del raquis.
352 Estudios de imgenes

Radiografa posteroanterior de trax

1. Trquea 11. Aurcula derecha
2. Primera costilla 12. Ventrculo derecho
3. Clavcula 13. Ventrculo izquierdo
4. Botn artico 14. Vena cava superior
5. Arteria pulmonar izquierda 15. Vena cava inferior
6. Arteria pulmonar derecha 16. Burbuja de aire gstrica
7. Carina 17. Aire en la flexura esplnica
8. Tronco pulmonar 18. ngulos costofrnicos
9. Venas pulmonares 19. Aorta descendente
10. Aurcula izquierda

FIGURA 15-1. Estructuras observadas en una radiografa de trax posteroanterior.

Radiografa posteroanterior
Recuerde que la placa es del trax del paciente y que los rayos X pasan de la espalda (poste-
rior) hacia el frente (anterior). En la figura 15-1 se muestran las estructuras descritas a con-
tinuacin.
Tejidos blandos: revisar simetra, tumefaccin, prdida de planos tisulares y aire subcut-
neo.
Estructuras esquelticas: examinar clavculas, escpulas, vrtebras, esternn y costi-
llas. Buscar simetra. En una buena radiografa, las clavculas son simtricas. Reconozca
Estudios de imgenes 353

lesiones osteolticas u osteoblsticas, fracturas o cambios artrticos. Identifique escotaduras

costales.
Diafragma: deben ser iguales ambos lados y ligeramente redondeados, aunque el izquierdo
puede ser un poco ms bajo. Los ngulos costofrnicos deben ser transparentes y precisos. El
amortiguamiento sugiere cicatrizacin o lquido. Se requieren alrededor de 100 a 200 mi de
lquido pleural para causar obturacin. Revise abajo del diafragma para verificar el patrn de ga-
ses y aire libre. Un diafragma unilateral alto seala parlisis (por dao neural, traumatismo
o absceso), eventracin o prdida del volumen pulmonar de ese lado por atelectasia o neu-
motorax. Un diafragma plano sugiere enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

Mediastino y corazn: debe ser visible y preciso el botn artico. El ensanchamiento del
mediastino se observa en alteraciones traumticas de la aorta torcica. En nios no debe con-
fundirse el timo, prominente en condiciones normales, con el ensanchamiento. Las masas me-
diastnicas pueden acompaarse de enfermedad de Hodgkin y otros linfomas. La trquea debe
aparecer en una lnea recta en relacin con una carina precisa. La desviacin de la trquea
sugiere una masa (tumor), bocio, prdida unilateral del volumen pulmonar (colapso) o neu-
motorax a tensin. En una radiografa PA el corazn debe tener menos de la mitad del ancho
de la pared del trax. Si es mayor de la mitad, piense en ICC o derrame pericrdico.

Hilio: el hilio izquierdo debe estar hasta 2 a 3 cm ms arriba que el derecho. En este sitio se
observan vasos. Busque cualquier masa, ganglios o calcificaciones.

Campos pulmonares: observe la presencia de sombras por accesos de PVC, sondas NG,
catteres en la arteria pulmonar, u otros. Los campos deben ser claros con referencias pulmo-
nares normales todo el trayecto hasta la periferia. Los vasos deben ahusarse para tornarse casi
invisibles en la periferia.
Los vasos en el pulmn inferior deben ser ms grandes que los de la parte superior. Una
inversin de esta referencia (llamada cefalizacin) hace pensar en hipertensin venosa pulmo-
nar e insuficiencia cardiaca. Las lneas B de Kerley, densidades lineales pequeas que suelen
encontrarse en la base lateral del pulmn, se vinculan con insuficiencia cardiaca congestiva
(ICC). Revise de forma cuidadosa los mrgenes; busque engrasamiento pleural, masas o neu-
motorax. Si los pulmones parecen hipertransparentes con un corazn relativamente pequeo
y aplanamiento del diafragma, es probable una enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Las
densidades lineales parecidas a una placa se relacionan con atelectasia. Para localizar una
lesin no olvide revisar una placa lateral y recordar el "signo de silueta". La obliteracin de
la totalidad o parte del borde del corazn significa que la lesin es anterior en el trax y se
halla en el lbulo medio derecho, la lngula o el segmento anterior del lbulo superior. Una
radiopacidad sobrepuesta al corazn, pero que no oblitera el borde del corazn, es posterior y
se encuentra en los lbulos inferiores.
Examine con cuidado lo siguiente:

1. Lesiones en moneda: son de origen granulomatoso (50% est casi siempre calcificado;
histoplasmosis, 25%; TB, 20%; coccidioidomicosis, 20%, vara con la situacin local);
carcinoma primario (25%), hamartoma (< 10%) y enfermedad metastsica (< 5%).
2. Lesiones cavitarias: se deben a absceso, cncer, TB, coccidioidomicosis, granulomato-
sis de Wegener.
3. Infiltrados: dos tipos principales
a) Patrn intersticial: "Reticular". Las causas son infecciones granulomatosas, TB
miliar, coccidioidomicosis, neumoconiosis, sarcoidosis, ICC. La imagen en "panal
de miel" representa fibrosis en la etapa final por sarcoidosis, AR y neumoconiosis.
354 Estudios de imgenes

b) Patrn alveolar. Difuso, con progresin y regresin rpidas. Pueden observarse pa-
trones en "mariposa" o broncogramas de aire. Las causas son EP, neumona, hemo-
rragia o EP acompaada de insuficiencia cardiaca congestiva.

Radiografa lateral
Examine las estructuras que se muestran en la figura 15-2. Utilice este estudio para revisar la
localizacin tridimensional de las lesiones. Conceda atencin al espacio transparente retroes-
ternal, los ngulos costofrnicos y el trayecto de la aorta.

Radiografa lateral del trax

1. Manubrio 11. Bronquio principal izquierdo
2. Cuerpo del esternn 12. Ventrculo derecho
3. Apndice xifoides 13. Aurcula izquierda
4. Sombra mamaria 14. Ventrculo izquierdo
5. Trquea 15. Diafragma derecho
6. Escpula 16. Diafragma izquierdo
7. Arteria pulmonar izquierda 17. Burbuja de aire gstrica
8. Aorta ascendente 18. ngulos costofrnicos
9. Cayado artico 19. Vena cava inferior
10. Arteria pulmonar derecha 20. Espacio transparente retroesternal

FIGURA 15-2. Estructuras identificadas en una radiografa de trax lateral.

 EL QUIRFANO
Tcnica estril Recubrimiento del paciente
Ingreso al quirfano Colocacin
Desinfeccin de las manos Precauciones universales
Preparacin del paciente Alergia al ltex
Balas y guantes

Trabajar en un quirfano (QR) puede ser la mejor o peor experiencia de una rotacin clnica.
Sin embargo, es crucial conocer los procedimientos del QR para el xito de cualquiera de
estas experiencias. Contar con una preparacin personal antes de ingresar al QR, estar bien
informado sobre el paciente y tener un conocimiento bsico de la intervencin planeada au-
mentarn en grado considerable su experiencia en el quirfano. No incurra en la trampa de
clasificar a las enfermeras como "lunticas", a los cirujanos como "eglatras" y a los estu-
diantes de medicina como "despistados". Evite lo anterior y aprenda las rutinas del quirfano.
Est alerta, atento y, sobre todo, sea paciente. Pronto la rutina se convertir en una segunda
naturaleza. Ms importante an: no tenga miedo de reconocer ante el instrumentista y la en-
fermera que usted es novato en estas prcticas. Casi siempre se sentirn ms dispuestos de
ayudarlo y seguir los procedimientos correctos.

TCNICA ESTRIL
Los miembros del QR, que incluyen cirujano, ayudantes, estudiantes e instrumentista (este
ltimo con la funcin de suministrar los instrumentos y las batas al grupo del quirfano) man-
tienen un campo estril. La enfermera es un enlace entre las reas estril y no estril.
Las reas estriles incluyen el frente de la bata hasta la cintura, las manos enguantadas y
los brazos hasta el hombro, la parte recubierta del paciente hasta el nivel de la mesa, la parte
recubierta de la mesa de Mayo y la parte superior de la mesa posterior en donde se conservan
los instrumentos adicionales. Los lados de la mesa no son estriles y cualquier cosa que se
halla abajo de ese nivel se considera contaminada.

INGRESO AL QUIRFANO
Desde el momento que ingresa al QR, todo cobra sentido en relacin con la conservacin de
un campo estril. El uso de una tcnica asptica se inicia en la antesala. Cambese la ropa
para desinfeccin (deshgase de las camisetas y meta la camisa para desinfeccin dentro de
los pantalones). Compruebe que los cordones de los pantalones tambin se encuentran en el
interior. Las ropas para desinfeccin pueden utilizarse algunas veces en las salas, a condicin
de que se recubran con un saco clnico o alguna otra bata, pero debe revisar con su hospital
o departamento los requerimientos correspondientes. Si usa ropa para desinfeccin fuera del
quirfano, compruebe que no est teida de sangre.
Pase a la antesala para obtener mascarilla, gorro y botas para el calzado. La mascarilla
debe cubrir del todo la nariz y la boca. Se requieren capuchas completas para varones que
portan barba. La gorra debe cubrir todo el pelo. A la luz de las precauciones universales, es
preciso que el personal del QR utilice anteojos protectores cuando se encuentra en un campo
quirrgico. Cuando se usan anteojos, emplee mascarillas con adhesivo en el puente de la nariz
para evitar que se empaen. Asegure con tela adhesiva los anteojos a su frente si piensa que

355
356 El quirfano

pueden estar lo bastante flojos para caer sobre la mesa durante la operacin. No utilice barniz
de uas y elimine cualquier joyera, relojes y anillos antes de lavarse. Compruebe que las cin-
tas del calzado se hallan dentro de las botas para recubrimiento de calzado.
Casi en ningn hospital es necesario usar la mascarilla en el vestbulo del quirfano (pero
s todo lo dems). La mascarilla debe utilizarse en el QR, cerca de los vertederos para desin-
feccin y en las salas que se encuentran entre los quirfanos.
Busque el QR en donde se halla el paciente y ayude a trasladarlo, si es necesario. Presn-
tese con el interno o residente y la enfermera, y comience la desinfeccin cuando lo haga el
primer cirujano. Si dispone de un compaginador, siga los procedimientos del QR y prescinda
de l si va a participar en el caso.

DESINFECCIN DE LAS MANOS

El propsito de la desinfeccin de las manos es reducir la flora bacteriana de la piel mediante
el aseo mecnico de los brazos y las manos antes de la operacin. Los puntos fundamentales
a recordar son los siguientes: a) si hay contaminacin durante la desinfeccin, es necesario
iniciarla otra vez y b) en situaciones de urgencia puede acortarse el tiempo de lavado (como
en obstetricia, cuando el nio se traslada desde la sala de partos y el estudiante an no ter-
mina de lavarse!). Antes de iniciar el lavado deben estar ya colocados de forma apropiada los
gorros y las mascarillas.

Desinfeccin de las manos con yodopovidona

La tcnica de desinfeccin depende en cierta medida de la costumbre local. En algunos QR
el tiempo de lavado se determina con el reloj. Otros QR prefieren un lavado "anatmico" en el
cual la duracin de la desinfeccin depende del nmero de veces del tallado. Cualquiera es
aceptable y debe conocer el procedimiento habitual del hospital.
Desinfeccin programada
1. Lleve a cabo un lavado previo general, con jabn quirrgico y agua, hasta 5 cm arriba de
los codos.
2. Utilice cepillos desechables si se dispone de ellos. Abra de manera asptica un cepillo
y colquelo en la pestaa arriba del vertedero para la segunda mitad del procedimiento.
Abra otro cepillo y comience a cepillarse con yodopovidona. Use el limpiador de uas
para asear la parte inferior de las uas.
3. Frote ambos brazos durante los primeros cinco minutos. Comience en las yemas de los de
dos y termine 5 cm arriba de los codos; vigile de forma cuidadosa las uas de los dedos
y los espacios interdigitales. Deseche el cepillo y lvese desde las yemas de los dedos has
ta los codos.
4. Realice el segundo cepillado y repita el paso 3. Siempre comience en las yemas de los
dedos y siga hacia los codos.
5. Siempre permita que el agua gotee desde los codos y conserve las manos arriba del nivel
de ellos.
6. Pase al QR para secarse las manos y los brazos (la espalda hacia la sala para empujar la
puerta).
7. Tiempos de desinfeccin:
a) Diez minutos al inicio del da o sin un lavado previo dentro de las ltimas 12 horas
en todos los casos de ortopedia.
b) Cinco minutos con una desinfeccin previa o entre los casos si no ha estado fuera
del quirfano en la atencin de otros pacientes.
El quirfano 357

Desinfeccin de las manos durante seis minutos (programada) con clorhexidina

1. Lave con agua sus manos y antebrazos hasta los codos.
2. Aplique a sus manos acopadas unos 5 mi de clorhexidina y disprselos sobre ambas
manos y brazos hasta los codos.
3. Frote de forma vigorosa durante tres minutos sin aadir agua. Utilice una esponja o un
cepillo para tallarse y ponga particular atencin a las uas de los dedos, cutculas y es
pacios interdigitales.
4. Enjuguese muy bien con agua corriente.
5. Vierta otros 5 mi de clorhexidina en sus manos.
6. Lvese por tres minutos ms. En este punto no es necesario emplear un cepillo o una
esponja. Enjuague muy bien. Pase primero a la parte posterior del QR para secarse las

Desinfeccin anatmica
1. Lleve a cabo un lavado previo general, con jabn quirrgico y agua hasta 5 cm arriba de
los codos.
2. Use cepillos desechables si se dispone de ellos. Abra de modo asptico un cepillo y
colquelo en el borde, arriba del vertedero, para la segunda parte del tallado. Abra otro
cepillo y comience a frotarse con yodopovidona. Use el limpiador para uas para asear
la parte inferior de stas.
3. Cada superficie debe tallarse con vigor durante 10 minutos. Inicie con cada dedo (cada
uno de los cuales posee cuatro superficies), hacia la mano, el antebrazo y el brazo en
direccin del codo. Despus de terminar una extremidad, debe asear la otra desde los
dedos hasta ms all de los codos. Asegrese de incluir todas las partes de su mano, en
especial los espacios interdigitales.
4. Enjuague muy bien ambos brazos.
5. Talle de nueva cuenta cada extremidad, en esta ocasin sin llegar arriba de los codos.
Esto se efecta en una forma similar, 10 veces en cada superficie desde los dedos de las
manos hasta el codo.
6. Enjuague muy bien y pase al quirfano.

PREPARACIN DEL PACIENTE

La tcnica exacta puede variar en diferentes centros mdicos, pero la desinfeccin del paciente
incluye aseo mecnico de su piel en la regin del sitio quirrgico para reducir la flora bacte-
riana. Si es la primera vez, pida al interno o residente que lo guen durante el procedimiento;
la siguiente ocasin podr hacerlo personalmente. Siempre es mejor desinfectar un rea ms
amplia de la necesaria. Por ejemplo, para una laparotoma en la lnea media se desinfecta al
sujeto desde los pezones hasta el pubis y desde el flanco, a nivel de la mesa en un lado, hasta
el mismo nivel en el otro lado.

Materiales
Por lo general se dispone de una mesa pequea para desinfeccin que contiene lo siguiente:
guantes, paos, yodopovidona u otro jabn para desinfectar (opcional), yodopovidona u otra
solucin para pintar, cuadros o esponjas de gasa de 4 x 4 y pinzas en anillos (opcional).

Tcnica
1. La desinfeccin del individuo se lleva a cabo antes de ponerse la bata estril. Utilice un
par de guantes y frote el rea indicada por el interno o residente durante cuatro a seis
minutos. Use las gasas (o esponjas) de 4 x 4 y la solucin jabonosa. A menudo esto
3 58 El quirfano

puede efectuarse tres veces con una gasa o esponja en cada mano por un total de cuatro
a seis minutos. En muchos centros este frotamiento tradicional de la herida ya no se rea-
liza como rutina, slo en circunstancias especficas, por ejemplo en las heridas contami-
nadas.
2. Cubra el rea con un pao y a continuacin seque el rea mediante golpes suaves si se
frot la herida. Con el cuidado de no contaminar el rea, desprenda con suavidad el pao
de un lado, siempre con la precaucin de no permitir que caiga otra vez sobre el rea ya
desinfectada. Asimismo, tenga cuidado de no contaminar sus brazos, de tal manera que
no deba lavarlos de nueva cuenta antes de ponerse la bata.
3. Utilice gasas o esponjas de 4 X 4 para pintar el rea expuesta con la solucin de yodopo-
vidona u otra proporcionada, con el sitio propuesto para la incisin utilizado como cen
tro. Muvase en sentido circular y aljese del sitio de la incisin. Nunca lleve la gasa
de 4 x 4 otra vez por el centro despus de pintar reas ms perifricas. Lo anterior se
consigue con una serie de crculos concntricos. Algunos centros slo "pintan" y no
"frotan" con la solucin de jabn. Algunos cirujanos secan la solucin para pintado con
un pao en el extremo y otros prefieren dejarla "hmeda". Revise con el residente o el
mdico ayudante antes de comenzar para hacer justo lo que se desea.
4. Cuando termine la desinfeccin, qutese los guantes en una forma estril y pngase la
bata.

BATAS Y GUANTES
1. Si termin apenas la desinfeccin de las manos, ingrese a la sala de espaldas y empuje
la puerta; conserve sus manos arriba de los codos.
2. Pida a la enfermera instrumentista un pao; no sea impaciente porque a menudo est
muy ocupada. Muestre una mano, con la palma hacia arriba y alejada del cuerpo. La
enfermera envolver la toalla sobre su mano.
3. Inclnese un poco para conservar la esterilidad del pao. Nunca debe tocar su ropa.
4. Con la mitad del pao seque un brazo, primero los dedos; cambie las manos y seque
el otro brazo con la mitad restante del pao. Nunca regrese al antebrazo o las manos
despus de secarse los codos.
5. Arroje la toalla al cesto. Una vez ms, recuerde conservar sus manos arriba de los
codos.
6. Pida una bata y sostenga sus brazos rectos hacia el frente. Una enfermera le colocar la
bata y otra le atar la espalda.
7. Por lo general, la enfermera sostiene un guante derecho con la palma hacia usted. In
troduzca su mano a travs del guante. Los guantes se presentan en diferentes tamaos
-pequeos (5lh a f>Vi), medianos (7 a IVi) y grandes (8 a 8'/2) y materiales: guantes
estndar de ltex, hipoalergnicos (sin talco), reforzados (ortopdicos) y sin ltex. Pida al
residente o la enfermera instrumentista que le indiquen el tipo de guante que necesitar.
Es adecuado solicitar a la enfermera circulante que abra sus guantes antes de empezar a
tallarse.
8. Repita el procedimiento con el guante izquierdo. Es ms fcil que utilice dos dedos de
su mano derecha para ayudar a sostener abierto el guante izquierdo.
9. Observe los guantes en busca de cualquier orificio. Cada vez es ms comn colocarse
dobles guantes debido al reconocimiento creciente de las precauciones universales y
puede ser obligatorio, segn sea el procedimiento a practicar,
10. Proporcione a la enfermera instrumentista la cinta larga de la atadura del frente de la
bata. Sostenga el otro cordn y amrrelo en su sitio. Ate los cordones.
11. La enfermera puede ofrecerle una esponja hmeda para remover el talco del guante (el
talco suele relacionarse con algunas complicaciones posoperatorias, por ejemplo adhe
rencias). Esto vara de acuerdo con la localidad.
El quirfano 359

12. Aguarde de forma paciente; trate de no estorbar y conserve sus manos arriba de la cin-
tura. Sostngalas juntas para no bajarlas de modo accidental o tocar su mascarilla. ste
es uno de los aspectos ms difciles de recordar por los nefitos. Est atento. Las nicas
cosas que estn estriles son su trax hasta la cintura y sus manos hasta los hombros. Su
espalda no es estril ni su cuerpo por debajo de la cintura. No cruce los brazos.

RECUBRIMIENTO DEL PACIENTE

El recubrimiento del paciente lo llevan a cabo el cirujano y los ayudantes. Observe cmo lo
hacen y considere ayudar en una fecha posterior. Es ms difcil mantenerse estril de lo que
parece.

COLOCACIN
Con frecuencia, el estudiante de medicina es el "hombre bajo en el ttem" y debe colocarse
donde le indique el cirujano principal. Lo primero que debe recordar es que una vez desin-
fectado, no debe tocar nada que no sea estril. Coloque sus manos en el campo estril y no se
mueva de manera innecesaria. Si necesita moverse alrededor de alguien ms, hgalo espalda
con espalda. Cuando transita por un campo estril, intente verlo de frente. Cuando lo haga por
un campo sin esterilizar crcelo de espaldas a l. Si observa un caso y no est desinfectado,
no pase entre dos campos estriles y permanezca alrededor de 30 cm lejos de todos los cam-
pos estriles para evitar la contaminacin (y la condena!). Cuando no se ha desinfectado,
muchas veces es til conservar sus manos atrs en su espalda, con el cuidado de no retroceder
hasta la mesa del instrumental.
Cuando se desinfecte, no descienda sus manos por debajo de la cintura o el nivel de la
mesa. No recoja nada que se caiga al suelo, se considera contaminado. Si algo cae, puede
notificrselo a la enfermera circulante. No tome nada de la mesa del instrumental de la enfer-
mera (la mesa de Mayo). Debe solicitar que le proporcionen el instrumental.
Si alguien le comenta que contamin un guante, el mango de la lmpara o cualquiera otra
cosa, no se mueva y no se queje o discrepe. Recuerde que la finalidad en el QR es conservar
un campo estril, de tal manera que si alguien seala "est contaminado" acepte el hecho y
cambese los guantes, bata o todo lo que sea necesario. Si est contaminado slo un guante,
conserve la mano fuera del campo estril y extienda los dedos y las palmas hacia arriba; una
enfermera circulante le quitar el guante. Lo mismo vale para el caso de pincharse con una
aguja o desgarrar un guante. Notifique al cirujano y la enfermera estos contratiempos y cm-
biese de guantes.
Si es necesario cambiarse la bata, aljese de la mesa. La enfermera circulante le quitar
primero la bata y a continuacin los guantes. Este procedimiento impide que el lado contami-
nado de la bata pase sobre las manos. Pngase una nueva bata y guantes sin lavarse otra vez.
Siempre est pendiente de objetos "punzocortantes" en el campo. Cuando circula un instru-
mento lesivo, siempre advierta al otro miembro del grupo que manipula un objeto cortante (es
decir, "parte trasera de la aguja", "parte trasera de un cuchillo", etc.). Trate de aprenderse los
nombres y funciones de los instrumentos comunes. Es ms probable que un estudiante con
conocimientos participe de modo activo en el caso.
Al terminar el caso (una vez que el apsito se encuentra en la herida), puede quitarse la
bata y los guantes, pero no la mascarilla, el gorro ni las botas para el calzado. Con la finalidad
de protegerse personalmente, qutese primero la bata y al final los guantes. De esa manera
conserva limpias sus manos de cualquier residuo de sangre o lquido que salpicara su bata du-
rante el procedimiento. Ayude a trasladar al paciente a la sala de recuperacin postoperatoria.
Se redactan de inmediato las instrucciones postoperatorias y una nota quirrgica breve.
Consulte el captulo 2 acerca de la forma en que se escriben las notas y rdenes pos-
operatorias. Es adecuado ofrecerse a hacerlo, si se siente cmodo con el proceso. Debido a las
360 El quirfano

regulaciones gubernamentales que afectan a los mdicos adjuntos en los hospitales de ense-
anza, con frecuencia el adjunto redacta la nota personalmente; cuando menos, consignar
una "atestiguacin" en su nota y aseverar que el cirujano estuvo "presente durante las partes
crticas del procedimiento".

PRECAUCIONES UNIVERSALES
Todo el personal del quirfano tiene el riesgo de infectarse con agentes de origen sanguneo,
causantes de enfermedades como el SIDA y la hepatitis. Para reducir la incidencia de esta
transmisin, los CDC elaboraron los lineamientos conocidos como precauciones universales.
El principio subyacente seala que, debido a que no es posible hacer pruebas de rutina a los
pacientes para HIV, y rara vez se estudian en el preoperatorio para enfermedades transmisi-
bles como la hepatitis, la media ms segura consiste en tratar a todos los enfermos como si
estuvieran infectados con un agente infeccioso. Esta conducta asegura el tratamiento impar-
cial de todos los individuos, y el ambiente de trabajo ms seguro para quienes se exponen a la
sangre de otros.
La disminucin de los riesgos para todas las personas que se encuentran en el QR requiere
vigilancia constante. Los movimientos deben coordinarse entre cirujanos, ayudantes y tc-
nicos. Nunca se utilizan los dedos para tomar agujas, slo con otro instrumento. No deben
usarse los dedos y las manos como separadores. Dos personas nunca deben sostener el mismo
instrumento cortante. Siempre debe anteceder una advertencia verbal a la colocacin del instru-
mento cortante hacia abajo o su paso a otro miembro del grupo para que ste est prevenido,
sobre todo en caso de objetos cortantes o puntiagudos. Es necesario que todos los miembros
del grupo quirrgico empleen anteojos protectores.
La prctica de los "dobles guantes" suele reservarse para los casos en los que se sabe que
el sujeto es portador de un agente transmisible. Esta tcnica reduce sin duda la incidencia de
contacto entre sangre y piel, en especial si se toma en cuenta la incidencia en extremo elevada
de perforaciones inadvertidas de los guantes. Mientras se fabrican guantes resistentes a las
punciones, es la mejor conducta aplicable en la actualidad.

ALERGIA AL LTEX
Las personas que sufren ciertas afecciones o se exponen a productos que contienen ltex
natural por sus ocupaciones mdicas pueden sensibilizarse a l y experimentar reacciones
alrgicas. Hasta 1% del personal de cuidados de la salud puede tener reacciones alrgicas.
Ciertos padecimientos (p. ej., espina bfida, parlisis cerebral) predisponen a los individuos a
una incidencia de 18 a 40% de alergia. Las reacciones pueden ser variables, desde exantema
leve y prurito hasta anafilaxis y muerte. Los productos de ltex se encuentran en una gama
sorprendentemente amplia de productos, desde guantes y compresas hasta sondas intraveno-
sas y jeringas. En ocasiones, los individuos padecen alergia comprobada al ltex. Los hospi-
tales disponen de protocolos para las alergias al ltex y tienen productos sin este material que
deben utilizarse en estos casos (vase tambin pg. 244).
 TCNICAS DE SUTURA Y
CUIDADO DE HERIDAS
Cicatrizacin de heridas Patrones de sutura
Cierre ayudado por vaco Nudos quirrgicos
Materiales de sutura Remocin de suturas
Procedimiento de sutura Adhesivos tisulares

CICATRIZACIN DE HERIDAS
El proceso de cicatrizacin de una herida suele dividirse en cuatro etapas: inflamacin, pro-
liferacin de fibroblastos, contraccin y remodelacin. Hay tres tipos de cicatrizacin de
heridas: en el de primera intencin (sutura, engrapado y pegado primarios de rutina) la epi-
telizacin ocurre en 24 a 48 h; el de segunda intencin (la herida no se cierra con una sutura,
sino por contraccin y epitelizacin espontnea a un ritmo de 1 mm/da) se utiliza con mayor
frecuencia en heridas infectadas y abiertas taponadas, y de tercera intencin (tambin llamado
cierre primario tardo), en el que la herida se deja abierta durante algn tiempo y se sutura en
una fecha posterior (suele emplearse en heridas muy contaminadas).

CIERRE AYUDADO POR VACO

Este mtodo se usa para la cicatrizacin de heridas tanto agudas como crnicas y consiste
en aplicar presin negativa continua distribuida en toda la superficie de la herida. El sistema
lo constituyen una esponja blanda cortada para adaptarse y ocupar el volumen de la herida,
un tubo de plstico incrustado en el centro de la esponja y que se extiende fuera de la herida
hacia una bomba de aspiracin controlada, y una pelcula externa de plstico impermeable
a gases y lquidos que se adhiere a la parte posterior de la esponja y la piel circundante nor-
mal. Contribuye a la eliminacin "activa" de desechos extracelulares (exudado). En clnica el
tejido blando cicatriza con mayor rapidez cuando se aplica presin subatmosfrica. Los usos
son extensos e incluyen heridas secundarias a presin, traumatismo, infeccin, extravasacin
IV, insuficiencia arterial y venosa, e injertos cutneos.

MATERIALES DE SUTURA (VASE CUADRO 17-1)

En general los materiales de sutura pueden definirse como absorbibles y no absorbibles. Los
materiales de satura absorbibles se consideran temporales y comprenden intestino simple,
intestino crmico y materiales sintticos, como poliglactina 910 (Vicryl), cido poligliclico
(Dexon) y poliglecaprona (Monocryl). Estos materiales los resorbe el cuerpo cuando se dejan
en el interior despus de un periodo variable. La polidioxanona (PDS) es un material de sutura
absorbible de larga duracin. Las suturas no absorbibles pueden considerarse "permanen-
tes" a menos que se extraigan; comprenden seda, alambre de acero inoxidable, polipropileno
(Prolene) y nylon.
El tamao de un material de sutura se define por el nmero de ceros. Cuantos ms
ceros incluya el nmero, ms pequeo es el material. Por ejemplo, un material de sutura
5/0 (00000) es mucho ms pequeo que uno 2/0 (00). Casi todos los materiales de sutura se
expenden preempacados y montados en agujas ("estampados"). Las agujas cortantes se utili-
zan para tejidos fuertes como la piel; y las ahusadas, para tejidos ms delicados como el
intestino. La aguja ms usual para cerrar la piel es la de 3/8 de pulgada de corte circular.

361
CUADRO 17-1
Materiales de sutura usuales
ABSORBIBLE

Material de sutura
0 b
(nombre comercial) Descripcin Fuerza de tensin Absorcin Usos frecuentes
Catgut rpido Torcido/absorcin 3-5 das 30 das Laceraciones faciales en nios
rpida
Catgut simple Torcido/absorbible 7-10 das 70 das Ligadura vascular, tejidos
rpidamente subcutneos
Catgut crmico Torcido/absorbible 1 ai 4 das 90 das Mucosa
cido poligliclico Trenzado/absorbible 14-21 das 60-90 das Gl, tejidos subcutneos
(Dexon)
Poliglactina910 Trenzado/absorbible 5 das 42 das Reparacin de la piel que
(Vicryl Rapide) requiere absorcin rpida
Poliglactina910(Vicryl) Trenzado/absorbible 21 das 56-70 das Intestino, tejido profundo
Poliglecaprona 25 Monofi la ment/ 7-14 das 91-119 das Piel, intestino
(Monocryl) absorbible
Polidioxanona (PDS) Monofi la ment/ 28 das 6 meses Fascia, anastomosis
absorbible vasculares
Poligluconato (Maxon) Trenzado/absorbible 28 das 6 meses Gl, msculo, fascia
Panacril Trenzado/absorbible > meses > 24 meses Fascia, tendones

[contina)
CUADRO 17-1
(Continuacin)
NO ABSORBIBLE

Material de sutura
(nombre comercial) Descripcin Usos frecuentes

Nylon (Dermalon, Monofi lamento Piel, drenes

Ethilon)
Nylon (Nurolon) Trenzado Reparacin de tendones
Polister (Ethibond, Trenzado Corazn, tendones
Tycron)
Polipropibno Monofilamento Vasos, fascia, piel
(Prolene) Seda
Acero inoxidable Gl, ligaduras vasculares, drenes
Monofi lamento Fascia, esternn

"Cuando b sutura pierde alrededor de 50% de fuerza.

b
Aproxmada.
364 Tcnicas de sutura y cuidado de heridas

PROCEDIMIENTO DE SUTURA
Los lineamientos que siguen incluyen la reparacin de laceraciones en casos urgentes. Prin-
cipios similares se aplican para el cierre de heridas en el quirfano. La eleccin del material
de sutura apropiado se basa en muchos factores, entre ellos localizacin, extensin de la lace-
racin, fuerza de los tejidos y preferencia del mdico.

Cara: nylon o polipropileno 5/0 y 6/0 cuando los aspectos cosmticos son impor
tantes.
Cuero cabelludo: 3/0 nylon a polipropileno.
Tronco o extremidades: nylon o polipropileno 4/0 o 5/0.
Se utilizan materiales de sutura absorbibles 3/0 y 4/0 como Dexon o Vicryl para aproxi
mar tejidos profundos. La piel suele cerrarse mejor con puntos separados colocados
con buena aproximacin y tensin mnima, o con una sutura subcuticular continua.
Pueden emplearse de manera selectiva adhesivos tisulares (vase pg. 371). En la sec
cin siguiente se describen los patrones de sutura. Las marcas de una sutura ("trayec
tos") son resultado de tensin excesiva en el tejido o de la permanencia de las suturas
por mucho tiempo. En consecuencia, es probable que en la mayor parte de los casos
el tiempo de permanencia y la tcnica utilizada sean ms importantes para determinar el
resultado final que el tipo de sutura.

1. Eliminar todos los materiales extraos y tejidos desvitalizados mediante escisin

cortante (desbridamiento). Asear la herida con solucin salina simple (las solu
ciones antispticas que se usan para asear las heridas no deben aprobarse porque
pueden ser txicas para las clulas viables). Una tcnica til consiste en irrigar
con por lo menos 200 mi de salina mediante una jeringa de 35 mi y una aguja
nmero 19; quiz se requiera anestesia antes de efectuarla. Puede ocurrir "tatuaje"
traumtico de la piel si no se eliminan todos los desechos.
2. En general no deben suturarse heridas infectadas o contaminadas, laceraciones de
ms de 6 a 12 h de antigedad (24 h en la cara), heridas por proyectiles y morde
duras por humanos o animales sin consulta quirrgica.
3. Anestesiar la herida mediante infiltracin con un frmaco como lidocana a 0.5 o
1%. La dosis mxima segura es de 4.5 mg/kg (cerca de 28 mi de una solucin a 1%
en un adulto). La lidocana y los otros anestsicos locales estn disponibles con
adrenalina (1:100 000 o 1:200 000) aadida para brindar vasoconstriccin local
que prolonga el efecto anestsico y ayuda a disminuir los efectos secundarios sis-
tmicos y la hemorragia. La adrenalina debe emplearse con cautela, sobre todo
en individuos con antecedentes de hipertensin, y evitarse en los dedos de las
manos, de los pies o el pene. Puede mezclarse 1 mi de NaHCO3 1:10 con 9 mi de
lidocana a fin de minimizar la molestia de la inyeccin. Los anestsicos locales
de uso frecuente se comparan en el cuadro 17-2.
4. Cuando se utilizan anestsicos locales, aspirar siempre antes de inyectarlos para
evitar la inyeccin intravascular del medicamento. Anestesiar con una aguja
nmero 26 a 30. Los sntomas de toxicidad para los anestsicos locales compren
den contracciones rpidas (sacudidas), inquietud, somnolencia, aturdimiento y
convulsiones.
 CUADRO 17-2
Comparacin de frmacos anestsicos locales inyectables ms utilizados
Dosis mxima
Nombres Volumen en un
a
Frmaco comerciales Inicio Duracin mg/kg adulto de 70 kg
Bupivacana Marcaine, 7-30 min 5-7 h 3 70 mi de
Sensoricaine solucin
a 0.25%
o Lidocana Xylocaine, 5-30 min 2h 4 28 mi de
Anestacon soluciona 1%
Lidocana con 5-30 min 2-3 h 7 50 mi de solucin
adrenalina a 1%
(1:200 000)
Mepivacana Carbocaine 5-30 min 2-3 h 7 50 mi de solucin
Procana Novocaine Rpido 30 min-1 h 10-15 70-105 mi
de solucin a 1%

"Para calcular la dosis mxima si el paciente no es un adulto de 70 kg, recurdese que la solucin a 1% tiene 10 mg del frmaco por mililitro.
366 Tcnicas de sutura y cuidado de heridas

5. Cerrar la herida con base en uno de los patrones de sutura que se comentan en
la seccin siguiente. Con objeto de disminuir el traumatismo, utilizar pinzas con
dientes finos (Adson o Brown-Adson) y poca presin para manipular los bordes de
la piel. Las pinzas con dientes daan menos la piel que otras pinzas con superfi
cies planas que pueden machacar el tejido.
6. Cubrir la herida y mantenerla seca cuando menos durante 24 a 48 h. Gasa seca o
Steri-Strips son suficientes. En la cara suele emplearse el recubrimiento simple
con un ungento antibitico, en especial alrededor de los ojos o la boca. Despus
de ese tiempo la epitelizacin es completa en pacientes sanos con heridas no in
fectadas y el individuo puede baarse y mojar la herida sin mayor riesgo de infec
cin.
7. Por ltimo, no olvidar la profilaxis para ttanos y antibacteriana, en particular en
heridas contaminadas (cuadro 17-3).

PATRONES DE SUTURA
Varan de manera considerable las opiniones respecto a la tcnica ideal para cerrar la piel.
Las tcnicas siguientes son las que ms se usan para aproximar la piel. Un hecho crtico con
cualquier tcnica de sutura es asegurar que los bordes de la herida se aproximan entre s sin
superposicin o inversin y que no hay tensin. Recurdese, "la aproximacin sin estran-
gulacin" o eversin de los bordes de la piel brinda los mejores resultados ((fig. 17-1). Las
figuras 17-2 a 17-6 ilustran los patrones de sutura que se utilizan ms a menudo. Incluyen la
sutura simple con puntos separados (interrumpida) (fig. 17-2), la continua (trabada o no tra-
bada) (fig. 17-3), la de colchonero vertical (fig. 17-4), la de colchonero horizontal (fig. 17-5)
y la subcuticular (fig. 17-6).

CUADRO 17-3
Profilaxis para ttanos

Heridas menores, Todas las otras

Antecedente de limpias heridas0
inmunizacin con
toxoide tetnico absorbido Tdb TIGC Tdb TIGC

Desconocido o < 3 dosis S No S S

< 3 dosisd Noe No Nof No

Q
Como, pero no limitadas a, heridas contaminadas con suciedad, heces, suelo, saliva, etc., heridas por
puncin, arrancamientos y heridas que resultan de proyectiles, machacamiento, quemaduras y heladu-
b
ras. Td - loxoides ttanos-difteria (tipo adulto), 0.5 mi IM.
Para nios < 7 aos de edad, DPT (DT, si la vacuna para tos ferina est contraindicada) se prefiere
sobre el toxoide tetnico solo.
Para personas > 7 aos de edad se prefiere Td sobre toxoide tetnico solo.
DT - toxoide difteria-ttanos (peditrico), se utiliza para quienes no pueden recibir vacuna para tos
ferina.
C
TIG = globulina inmunitaria para ttanos, 250 U IM.
d
Si slo se recibieron tres dosis de toxoide lquido, entonces debe administrarse una cuarta dosis de to-
8
xoide, de preferencia un toxoide adsorbido. S, si > 10 aos desde la ltima dosis. 'S, si > 5 aos
desde la ltima dosis. Fuente: basado en los lincamientos de los Centers for Disease Control y publicado
en MMWR.
Tcnicas de sutura y cuidado de heridas 367

FIGURA 17-1. Mtodo apropiado para sutura simple con puntos separados de una herida de
la piel comparado con tcnicas incorrectas que producen malas cicatrices por superposicin de la
piel, inversin cutnea o necrosis de los bordes de la piel a causa de tensin excesiva.

NUDOS QUIRRGICOS
Se cuenta con tres tcnicas bsicas para atar los nudos: los anudamientos con una mano,
con dos manos y la atadura con instrumentos. La tcnica de atadura de nudos ms avanzada
es la de una mano y no se recomienda que la realicen estudiantes de medicina o residentes
jnior. El anudamiento con dos manos es ms fcil de aprender que el que se efecta con
una, aunque este ltimo puede ser ms til en ciertas situaciones (p. ej., cavidades profundas
o cuando la rapidez es esencial). La atadura con instrumentos es ms til para cerrar la piel
y reparar laceraciones en salas de urgencias. La figura 17-9 muestra la tcnica para hacer un

FIGURA 17-2. Sutura simple con puntos separados. Se toman "mordidas" de todo el grosor de
la piel, y la anchura de cada punto debe ser igual a la distancia entre las suturas para evitar que
los bordes de la piel se inviertan.
368 Tcnicas de sutura y cuidado de heridas

FIGURA 17-3. Sutura continua. Permite cerrar con rapidez, pero su seguridad depende slo de
dos nudos y quiz no permita la aproximacin precisa de los bordes de la piel. El "trabamiento"
de cada punto, como se muestra, puede incrementar la cicatrizacin.

nudo cuadrado con dos manos, el nudo quirrgico estndar que debe aprenderse primero. La
figura 17-7 ilustra la tcnica para anudar con una mano. La figura 17-8 describe la tcnica
para anudar con un instrumento.

REMOCIN DE SUTURAS
Cuanto ms tiempo se deje el material de sutura permanente en la piel mayor cicatrizacin
producir. Es til emplear un ungento antibitico tpico (Polysporin, otros) sobre la herida
a fin de disminuir la epitelizacin del trayecto de la sutura. Esta epitelizacin es resultado de

FIGURA 1 7-4. Sutura de colchonero vertical de puntos separados. Permite la aproximacin

precisa de los bordes de la piel con poca tensin, pero puede causar mayor cicatrizacin que un
punto simple. La aguja se coloca en la piel en una secuencia "ieos/ lejos, cerca, cerca".
Tcnicas de sutura y cuidado de heridas 369

FIGURA 17-5. Sutura de colchonero horizontal con puntos separados. Es una sutura de ever-
sin que se utiliza con mayor frecuencia en fascia que en piel. A menudo se emplea en piel con
callosidades como las palmas de las manos y las plantas de los pies.

la formacin de costras alrededor de la sutura que incrementan las marcas de la misma y la

cicatrizacin subsecuente. Las suturas pueden quitarse con seguridad cuando la herida desa-
rroll una fuerza de tensin suficiente. Aunque las situaciones varan mucho, los lineamien-
tos generales para la remocin de suturas de distintas reas del cuerpo son: cara y cuello, 3
a 5 das; piel cabelluda y cuerpo, 5 a 7 das, y extremidades, 7 a 12 das. Cualquier material
de sutura o pinzas para la piel pueden quitarse antes si se reforzaron con una sutura pro-
funda de material absorbible o la aplicacin de Steri-Strips despus de retirar la sutura. Los
Steri-Strips permanecern colocados con mayor seguridad si se aplica tintura de benzona
(pulverizacin o solucin) a la piel y se permite que seque antes de aplicar los Steri-Strips.
El cuadro 17-1 muestra el tiempo que los materiales de sutura absorbibles permanecen en
los tejidos.

Procedimiento de remocin de suturas

1. Eliminar con suavidad toda la sangre seca con solucin salina y gasa. Comprobar que
la herida cicatriz lo suficiente para que sea posible quitar la sutura. Utilizar una pinza
para levantar suavemente el nudo de la piel. Tal vez esto resulte incmodo para el pa
ciente.
2. Cortar la sutura tan cerca de la piel como sea posible, de modo que una cantidad mnima
de "material de sutura sucio" se lleve a travs de la piel. Cuando se quitan suturas con
tinuas, cada seccin se corta y tira en forma individual. Nunca debe extraerse un nudo
a travs de la piel. Con frecuencia el material de sutura est apretado contra la piel y se
dificulta quitar el punto con tijeras gruesas. Un escalpelo con hoja nmero 11, con la
hoja del cuchillo hacia arriba, es til en estas situaciones.
3. En el quirfano suelen usarse grapas para la piel por la rapidez del cierre y la natura
leza no reactiva de las grapas de acero inoxidable. Por lo general se remueven tres a
cinco das despus de la operacin (incisiones abdominales) como se muestra en la
370 Tcnicas de sutura y cuidado de heridas

FIGURA 17-6. El cierre subcuficular suele practicarse con materiales de sutura intradrmicos
aplicados horizontalmente en forma continua. Son ideales para cierres lineales cosmticos porque
eliminan posibles deformaciones por cruzamientos anidados. Si se usa un material de sutura no
absorbible (p. e., Prolene 5/0 o /O), el nudo se coloca en la piel y se tira con tensin. Si se em-
plea material absorbibie (Dexon o Vicryl 5/0 o 6/0), el nudo suele encajarse como se muestra.

figura 17-10. Puesto que se quitan con bastante rapidez, la incisin debe reforzarse con
Steri-Strips y benzoina. Cuando se quitan grapas de la piel es necesario comprobar que
la grapa se abri por completo (vase fig. 17-10) antes de extraerla de la piel a fin de
disminuir la molestia del paciente. Antes de retirarlas, verificar que la herida est epite-
lizada y no se observan signos de infeccin o escape por la herida. Si se abre una brecha
Tcnicas de sutura y cuidado de heridas 371

FIGURA 17-7. Tcnica para atar el nudo cuadrado con dos manos. Los extremos del material de
sutura no se cruzan conforme el paso A se inicia. (Contina en la pgina siguiente.]

en la herida o hay algn exudado conforme las grapas se quitan, no continuar el proce-
dimiento de remocin hasta que el mdico del servicio valore la herida.

ADHESIVOS TISULARES
El octilcianoacrilato (Dermabond, Ethicon) y el n-butil-2-cianoacrilato (Indermil, US Surgi-
cal/Davis and Geck) son adhesivos tpicos para la piel (similares a la goma de cianoacrilato)
372 Tcnicas de sutura y cuidado de heridas

FIGURA 17-7. [Continuacin.) Nudo cuadrado a dos manos (contina de la pgina anterior).
Las manos deben cruzarse al terminar de anudar la primera asa (paso F) para hacer un nudo
plano; las manos no se cruzan al terminar de atar la segunda asa (paso J).

que mantienen unidos entre s los bordes de la herida. Son tiles en el cierre de incisiones de
la piel y laceraciones en reas con tensin cutnea baja que son simples, muy limpias y con
aproximacin fcil de los bordes de la piel. Pueden utilizarse aunados a los puntos drmicos
profundos, pero no en lugar de estos ltimos. Muestran utilidad particular en nios pequeos,
en quienes quitar las suturas puede ser un problema. La herida debe hallarse en la cara, el
Tcnicas de sutura y cuidado de heridas 373

FIGURA 17-8. Nudo con una mano. La mano derecha inicia el asa y manipula el hilo de trabajo.
(Contina en la pgina siguiente.)

torso o las extremidades y no en mucosas. Se recomiendan para heridas < 8 cm con ten-
sin mnima (abertura de la piel < 0.5 cm) y para estabilizar heridas despus de la remocin
temprana de la sutura a fin de minimizar las marcas de la misma. Los adhesivos tisulares no
deben emplearse en heridas por puncin, mordeduras o heridas que requieren desbridamiento,
ni en regiones con movimiento frecuente (es decir, articulaciones). El paciente puede baarse
por periodos breves con este tipo de cierre.
374 Tcnicas de sutura y cuidado de heridas

FIGURA 17-8B. Una mano no continuo [continuacin).

1. Aproximar con suavidad los bordes de la herida con los dedos o una pinza y colocar
una pequea capa de la goma directamente en la herida. Para el Dermabond se utiliza una
punta aplicadora de contacto directo; Indermil tiene una punta para aplicacin sin con
tacto.
2. La goma se seca despus de 2 a 3 min y pueden aplicarse una o dos capas adicionales.
Se retira la goma en alrededor de 5 a 10 das.
3. No es necesario utilizar ningn medicamento o ungento tpico una vez que la goma se
halla en su sitio y es estable. Si el adhesivo permanece muy adherido, es que se aplic
demasiada goma.
Tcnicas de sutura y cuidado de heridas 375

FIGURA 17-9. Nudo con instrumento. Se inicia con un asa simple o doble (que se lustra) del
extremo inferior de la sutura alrededor del portaagujas. La primera asa se deja plana sin cruzar
las manos. Estas ltimas deben cruzarse despus de anudar la segunda asa (paso G) para pro-
ducir un nudo cuadrado plano.
376 Tcnicas de sutura y cuidado de heridas

Grapa colocada Grapa "abierta" removida

FIGURA 17-10. Remocin de grapas de la piel. El instrumento para quitar la grapa se pasa
por debajo de esta ltima y se cierra por completo. Es necesario comprobar que la grapa se
"abri" del todo antes de quitarla a fin de disminuir la molestia del paciente. (Cortesa de Ethicon,
Inc.)
 CUIDADO RESPIRATORIO
Teraputica respiratoria Complementos de oxgeno
Pruebas de funcin pulmonar (PFP) Higiene broncopulmonar
Diagnstico diferencial de pruebas de funcin Medicamentos tpicos
pulmonar Inhaladores de dosis medida

TERAPUTICA RESPIRATORIA
La teraputica respiratoria es un componente vital del cuidado de la salud. El objetivo es el
tratamiento y el cuidado de todos los tipos de pacientes con enfermedades cardiopulmonares.
Las funciones del terapeuta respiratorio incluyen cuidado urgente, apoyo ventilatorio, aten-
cin de las vas respiratorias, oxigenoterapia, tratamientos con humedad y aerosol, fisiotera-
pia torcica, vigilancia fisiolgica y diagnsticos pulmonares.

PRUEBAS DE FUNCIN
PULMONAR (PFP)
Las PFP son tiles en el diagnstico de diversos trastornos pulmonares. Las PFP abarcan es-
pirometra, determinaciones de volumen pulmonar y capacidad de difusin. Las mediciones
importantes comprenden FVC y FEVr La espirometra permite identificar enfermedades
obstructivas de las vas respiratorias como asma o enfisema cuando la relacin de FEVj/FVC
es < 70%, o afecciones restrictivas del pulmn como sarcoidosis o espondilitis anquilosante
cuando tanto FVC como FEVj estn reducidos.
La espirometra tambin puede ser una parte importante de la valoracin preoperatoria.
Los espirogramas pueden obtenerse antes y despus de administrar broncodilatadores si no
estn contraindicados (es decir, antecedentes de intolerancia). La respuesta al broncodilatador
ayuda a predecir la respuesta al tratamiento y a identificar asma.
Para establecer el diagnstico definitivo de una enfermedad pulmonar restrictiva es nece-
sario solicitar volmenes pulmonares que por lo general se determinan mediante dilucin de
helio. Esto suele estar indicado por una capacidad pulmonar total < 80% de la normal pre-
dicha. La capacidad de difusin es importante en el diagnstico de una enfermedad pulmo-
nar intersticial o una afeccin vascular pulmonar, en las que est disminuido. Tambin se
vigila con frecuencia para determinar la respuesta al tratamiento en enfermedades intersti-
ciales.
Las enfermedades pulmonares obstructivas comprenden asma, bronquitis crnica, enfise-
ma y bronquiectasia. La enfermedad pulmonar restrictiva incluye enfermedades pulmona-
res intersticiales, enfermedades de la pared torcica y trastornos neuromusculares. La afeccin
intersticial puede deberse a trastornos inflamatorios (neumonitis intersticial usual [NIU]), in-
halacin de polvos orgnicos (neumonitis por hipersensibilidad), inhalacin de polvos inor-
gnicos (asbestosis) o trastornos sistmicos con afeccin del pulmn (sarcoidosis).
Los valores normales de las PFP varan con la edad, el sexo, la raza y la talla corporal.
Los normales para un paciente especfico se establecieron con base en estudios de poblacio-
nes normales y se proporcionan junto con los resultados. Todas las pruebas de funcin pulmo-
nar deben incluir gases en sangre arterial (GSA). Los volmenes y las capacidades tpicos se
ilustran en la figura 18-1.

377
378 Cuidado respiratorio

VC = capacidad vital ERV = volumen espiratorio de reserva

RV = volumen residual IRV = volumen inspiratorio de reserva
FRC = capacidad residual funcional IC = capacidad inspiratora
TV = volumen corriente

FIGURA 18-1. Volmenes pulmonares en la interpretacin de las pruebas de funcin pul

monar.

Volumen corriente (TV). Es el volumen de aire que se mueve durante la respiracin

normal o tranquila.
Capacidad vital forzada (FVC). Volumen mximo de aire que puede espirarse forza
damente despus de una inspiracin completa.
Capacidad residual funcional (FRC). Volumen de aire en los pulmones despus de
una espiracin corriente normal (FRC = volumen de reserva + volumen espiratorio de re
serva).
Capacidad pulmonar total (TLC). Volumen de aire en los pulmones despus de una
inspiracin mxima.
Volumen espirado forzado en 1 seg (FEVt). Se mide despus de una inspiracin
mxima y corresponde al volumen de aire que puede expulsarse en 1 seg.
Capacidad vital (VC). Volumen mximo de aire que puede exhalarse de los pulmo
nes despus de una inspiracin mxima.
Volumen residual (RV). Volumen de aire que permanece en los pulmones al final de
una exhalacin mxima.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE PRUEBAS DE FUNCIN PULMONAR

El cuadro 18-1 muestra el diagnstico diferencial de los diversos patrones de las PFP. Cuando
estas ltimas se interpretan, debe recordarse que algunos pacientes pueden tener enferme-
dades restrictivas y obstructivas combinadas, como enfisema y asbestosis.
Cuidado respiratorio 379

CUADRO 18-1
Diagnstico diferencial de pruebas de funcin pulmonar
Enfermedad Enfermedad
Prueba restrictiva obstructiva

Prueba Normal Leve Moderada Grave

FEV,(%deVC) >75 60-75 40<S0 <40

RV(%de 80-120 120-150 150-175 >200
lo predichoj
ENFERMEDAD PULMONAR RESTRICTIVA

Prueba Norm Leve a moderada Grave

al
FVC (% de b predicho) >80 60-80 5O0 <50
FEV, (% de VC) RV (% >75 >75 >75 >75
de lo predicho) 80- 80-120 70-80 70
120
N - normal; | * aumentado; disminuido; FVC - capacidad vital forzada; TLC capacidad pulmonar
total; RV/FRC - volumen residual/capacidad residual funcional; FEV, volumen espiratorio forzado en 1
segundo; VC capacidad vital.

COMPLEMENTOS DE OXIGENO
El cuadro 18-2 describe diversos mtodos para administrar complementos de oxgeno. El dis-
positivo de eleccin para brindar el porcentaje de humedad relativa (%HR) del gas inspirado
a la humedad ambiente (HR, 30 a 40%) es el humectador difusor de burbujas cuando se uti-
liza cnula nasal, mascarilla de oxgeno, mascarilla de reinhalacin parcial o mascarilla sin
reinhalacin.

HIGIENE BRONCOPULMONAR
A continuacin se listan las modalidades disponibles en servicios de cuidados respiratorios
o enfermera en la mayor parte de los hospitales. Todas estn diseadas para ayudar a los
pacientes con su higiene broncopulmonar y suelen denominarse "aseo pulmonar". La higiene
broncopulmonar se define como el mantenimiento de vas respiratorias despejadas y la elimi-
nacin de secreciones del rbol traqueobronquial. Es importante para pacientes quirrgicos
en posoperatorio de rutina, pacientes mdicos con enfermedades pulmonares obstructivas o
cualquier enfermo con secreciones respiratorias excesivas.

Teraputica con aerosol (nebulizador)

Los medicamentos en aerosol como broncodilatadores y frmacos mucolticos pueden admi-
nistrarse a travs de un nebulizador para respiracin espontnea, a pacientes despiertos o in-
tubados.
380 Cuidado respiratorio

CUADRO 18-2
Diversos mtodos para la complementaran de oxgeno y humedad

Nota: la Flo2 puede variar con fluctuaciones en la ventilacin minuto de los pacientes cuando se utiliza una
cnula nasal. No sucede as cuando se emplea la mascarilla Venturi porque es un "sistema de en-
riquecimiento de oxigeno de flujo alto" que proporciona tres veces la ventilacin minuto del paciente y por
tanto suministra una FiO2 exacta. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; Fio2 = fraccin de oxgeno
inspirado.

Indicaciones
Tratamiento de EPOC, asma agudo, FQ y bronquiectasia.
Ayudar a inducir el esputo para pruebas diagnsticas.

Objetivos
Alivio de broncoespasmo.
Ayudar a disminuir la viscosidad y en la eliminacin de secreciones.

Al solicitar, especifquese lo siguiente:

Frecuencia
Vapor calentado o fro
Medicamentos: en agua o SN estriles
Fio2
Ejemplo: albuterol 2.5 mg en 3 mi de solucin salina estril, Fio2 0.28.

Fisioterapia torcica
Esta tcnica recurre a la percusin y el drenaje postural (PDP) aunados a tos y ejercicios
de respiracin profunda (TyRP). La PDP se practica colocando al paciente de manera que
los lbulos pulmonares afectados se siten en posicin para drenaje por gravedad y luego
se utiliza una mano acopada o un vibrador para percutir la pared del trax. La aspiracin
nasotraqueal (NT) es muy incmoda para el paciente, pero an es til en ambientes clnicos
apropiados cuando no se observa una coagulopata importante.

Indicaciones
Tratamiento de neumona, atelectasia y enfermedades que causan tos dbil o ineficaz.
Cuidado respiratorio 381

Solicitar
1. PDP: especificar lo siguiente:
Frecuencia
Segmentos o lbulos afectados (LSD, etc.)
Duracin
Slo drenaje
2. TyRP: se solicita en forma programada segn se requiera.
Ejemplo. PDP cuatro veces/da de LSD y LMD, 5 min/lbulo o TyRP c/4 h.

Espirometra de incentivo
Este mtodo estimula a los pacientes a realizar un esfuerzo inspiratorio mximo y sostenido a
fin de ayudar a inflar de nuevo los pulmones o prevenir atelectasia.
Indicaciones
Tratamiento de pacientes con riesgo de experimentar complicaciones pulmonares pos-
operatorias
Tratamiento y prevencin de atelectasia, sobre todo en pacientes posoperatorios
Objetivos: se establecen para el paciente segn el dispositivo disponible:
Luces destellantes
Movimiento de pelotas similar al "ping-pong"
Al solicitar: especifquese lo siguiente:
Frecuencia (p. ej., 10 min c/1 a 2 h mientras se est despierto o 10 repeticiones c/1 h
en el mismo estado)
Dispositivo (si se tiene alguna preferencia)
Ejemplo. Espirometra de incentivo 10 repeticiones cada hora con el paciente des
pierto

MEDICAMENTOS TPICOS
Los frmacos que a continuacin se mencionan pueden aadirse a la teraputica con aero-
sol para prevenir o tratar complicaciones pulmonares causadas por broncoconstriccin, con-
gestin mucosa o secreciones impactadas. No debe olvidarse que aunque son sobre todo
frmacos tpicos, puede ocurrir cierta absorcin sistmica.
Acetilcistena (Mucomyst): frmaco mucoltico til en el tratamiento de secreciones mu-
cosas retenidas, secreciones impactadas y tapones mucoides impactados que se observan en
enfermedades como EPOC, FQ y neumona. Junto con Mucomyst debe administrarse un
broncodilatador. Dosis usual para adultos: 1 a 3 mi de acetilcistena a 20% en 3 mi de al-
buterol.
Albuterol (Ventoln, Proventil): broncodilatador selectivo de accin corta con actividad
beta-2 principalmente; puede causar taquicardia. Inicio, 15 min. Efecto mximo a las 0.5 a
1 h, duracin 3 a 5 h. Dosis usual para adultos: 2 a 5 mg en 3 mi de SN c/4 h.
Levalbuterol (Xopenex): ismero "L" del albuterol de accin corta; aunque ms costosa,
esta forma causa menos taquicardia. Inicio, 15 min. Efecto mximo a las 0.5 a 1 h; duracin 3
a 5 h. Dosis usual para adultos: 0.63 a 1.25 mg en 3 mi de SN c/6 h.
Adrenalina racmica: contiene las formas tanto "D" como "L" de adrenalina. Los efectos
alfa causan vasoconstriccin mucosa para reducir la ingurgitacin mucosa y la broncodi-
382 Cuidado respiratorio

lalacin disminuye el riesgo de hipoxemia. Muy til para laringotraqueobronquitis y justo

despus de extubacin en nios. Dosis usual para adultos: 0.125 a 0.5 mi (3 a 10 mg) en 2.5
mi de SN.
Bromuro de ipratropio (Atrovent): frmaco parasimpatoltico que causa broncodilatacin
y disminuye las secreciones por "secado" de la mucosa respiratoria. Se absorbe muy poco y
rara vez ocasiona taquicardia. Su accin inicia a los 45 min y dura 4 a 6 h. Dosis usual para
adultos: 0.5 mg en 3 mi de SN qid.
Atropina: frmaco parasimpatoltico; causa broncodilatacin y disminuye las secreciones
por "secado" de la mucosa respiratoria. Se absorbe con facilidad y por tanto tiene efectos car-
diacos (taquicardia). Dosis usual para adultos: 0.025 a 0.05 mg/kg de solucin a 1%.

INHALADORES DE DOSIS MEDIDA

(Vase cap. 22 para informacin adicional de prescripcin.) Todos los medicamentos bronco-
dilatadores pueden administrarse con efectividad mediante un inhalador de dosis medida en
tanto se utilice una tcnica apropiada. Para que estos dispositivos tengan xito es necesario
entrenar muy bien a los pacientes internados o solicitar la ayuda de una enfermera o un tera-
peuta respiratorios. El albuterol y el bromuro de ipratropio (Atrovent) pueden suministrarse en
dos bocanadas c/4 h. Tambin se dispone de un broncodilatador combinado (Combivent) que
contiene el equivalente de una bocanada de cada uno y provee broncodilatacin sinrgica.
 INTERPRETACIN
DEL ELECTROCARDIOGRAMA
(ECG) BSICO

Introduccin Hipertrofia cardiaca

Informacin bsica Infarto del miocardio
Desviacin del eje Electrlitos y efectos de medicamentos
Frecuencia cardiaca Cambios diversos del ECG
Ritmo

INTRODUCCIN
El procedimiento formal para obtener un electrocardiograma (ECG) se estudia en el cap-
tulo 13, pgina 269. Todos los ECG deben abordarse en forma sistemtica y gradual. Aunque
muchos electrocardigrafos automatizados pueden brindar una interpretacin preliminar de un
trazo, todas las interpretaciones automatizadas requieren el anlisis y la firma de un mdico.
Se determina cada uno de los siguientes:

Estandarizacin. Con el aparato de ECG ajustado en 1 mV, la marca de estan-

darizacin de 10 mm (0.1 mV/mm) es evidente (fig. 19-1).
Eje. Si el QRS es hacia arriba (ms positivo que negativo) en las derivaciones I y aVF,
el eje es normal. Los lmites del eje normal van de -30 grados a +105 grados.
Intervalos. Determinar los intervalos PR, QRS y QT (fig. 19-2). Los intervalos se
miden en las derivaciones de los miembros. El PR debe ser de 0.12 a 0.20 seg y el
QRS < 0.12 seg. El intervalo QT se incrementa con la disminucin de la frecuencia
cardiaca, por lo general < 0.44 seg. El intervalo QT no suele exceder la mitad del in-
tervalo RR (la distancia entre dos ondas R).
Frecuencia. Contar el nmero de ciclos de QRS en una tira de 6 seg y multiplicarlo
por 10 a fin de estimar de manera general la frecuencia. Si el ritmo es regular, la fre-
cuencia puede determinarse con mayor exactitud dividiendo 300 por el nmero de
intervalos de 0.20 seg (suele mostrarse por una sombra ms oscura) y luego extrapo-
lndolos para cualquier fraccin de un segmento de 0.20 seg. Ritmo. Determinar si
cada QRS est precedido por una onda P, buscar variaciones en los intervalos PR y RR
(la duracin entre dos ciclos QRS), y buscar latidos ectpicos. Hipertrofia. Una forma
de determinar la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) consiste en calcular la suma de
la onda S en V, o V2 ms la onda R en V5 o V6. Una suma > 35 indica HVI. Algunos
otros criterios para HVI son R > 11 mm en aVL o R en I + S en III > 25 mm.
Infarto o isquemia. Revisar para elevacin o depresin del segmento ST, ondas Q,
ondas T invertidas o progresin deficiente de la onda R en las derivaciones precor-
diales. La seccin Infarto del miocardio incluye un comentario ms detallado de estas
categoras.

383
384 Interpretacin del electrocardiograma (ECG) bsico

0.04 seg 0.20 seg

FIGURA 19-1. Ejemplos de una marca de estandarizacin a 10 mm y marcas de tiempo y

papel estndar del electrocardiograma corriendo a 25 mm/seg.

FIGURA 19-2. Diagrama de los complejos, los intervalos y los segmentos electrocardiogrfi-
cos. En condiciones normales la onda U no se ve bien.
Interpretacin del electrocardiograma (ECG) bsico 385

INFORMACIN BSICA
Equipo
Derivaciones bipolares
Derivacin I: brazo izquierdo a brazo derecho.
Derivacin II: pierna izquierda a brazo derecho.
Derivacin III: pierna izquierda a brazo izquierdo.
Derivaciones precordiales: Vj a V6 a travs del trax (vase fig. 13-9).
Papel del ECG: con el ECG ajustado a 25 mm/seg, cada cuadro pequeo representa 0.04
seg y cada cuadro grande, 0.2 seg (vase figura 19-1). Casi todos los ECG imprimen autom-
ticamente una marca de estandarizacin.

Complejo electrocardiogrfico normal

Nota: una amplitud pequea en las ondas Q, R o S se representa mediante una letra minscu-
la; una amplitud grande, con una mayscula. El patrn que se muestra en la figura 19-2 tam-
bin podra indicarse como qRs.
Onda P. Es causada por despolarizacin de las aurculas. Con ritmo sinusal normal, la
onda P es hacia arriba en las derivaciones I, II, aVF, V4, V5 y V6, e invertida en aVR.
Complejo QRS. Representa la despolarizacin ventricular.
Onda Q. La primera deflexin negativa del complejo QRS (no siempre se presenta y,
cuando lo hace, puede ser patolgica). Para que tenga importancia, la onda Q debe ser
> 25% del complejo QRS.
Onda R. La primera deflexin positiva (R) es la deflexin positiva que en ocasiones
ocurre despus de la onda S.
Onda S. La deflexin negativa despus de la onda R.
Onda T. Se debe a repolarizacin de los ventrculos y sigue al complejo QRS, en
condiciones normales es vertical en las derivaciones I, II, V3, V4, V5 y V6, e invertida
en aVR.

DESVIACIN DEL EJE

El trmino eje, que representa la suma de los vectores de la despolarizacin elctrica de los
ventrculos, proporciona cierta idea de la orientacin elctrica del corazn en el cuerpo. En una
persona sana el eje est dirigido hacia abajo y a la izquierda, como se muestra en la figura 19-3.
El eje de QRS se encuentra a la mitad entre dos derivaciones que tienen complejos QRS de
igual amplitud, o el eje es de 90 grados para la derivacin en la que QRS es isoelctrico, es decir
la amplitud de la onda R es igual a la amplitud de la onda S.
Eje normal. QRS positivo en I y aVF (0 a 90 grados). El eje normal es en realidad
-30 a 105 grados.
DEI. QRS positivo en I y negativo en aVF, -30 a -90 grados.
DED. QRS negativo en I y positivo en aVF, +105 a +180 grados.
Desviacin extrema del eje a la derecha. QRS negativo en I y negativo en aVF, +180
a +270 o -90 a -180 grados.

Correlaciones clnicas
DED. Se observa en HVD, BRD, EPOC y EP aguda (un cambio sbito en el eje hacia
la derecha) as como en individuos sanos (ocasionalmente).
DEL Se observa en HVD, HBAI (-45 a -90 grados), BRI y en algunas personas
386 Interpretacin del electrocardiograma (ECG) bsico

FIGURA 19-3. Representacin grfica de la "desviacin del eje". Las representaciones elec-
trocardiogrficas de cada tipo de eje se muestran en cada cuadrante. La flecha grande es el eje
normal.

FRECUENCIA CARDIACA
Bradicardia: frecuencia cardiaca < 60 Ipm Taquicardia:
frecuencia cardiaca > 100 Ipm Determinacin de Infrecuencia: vase la figura 19-4.

Mtodo 1. Obsrvense las marcas de 3 seg a lo largo de la parte superior o inferior del
papel del ECG (15 cuadrados grandes). La frecuencia aproximada es igual al nmero
de ciclos (es decir, QRS) en una tira de 6 seg x 10.

FIGURA 19-4. Ejemplo de tira para determinacin rpida del ritmo (vase el texto para el
procedimiento). Estimacin de la frecuencia mediante el conteo del nmero de latidos (ocho) en
los dos intervalos de 3 seg. La frecuencia sera 8 X 10, u 80 Ipm (mtodo 1). Con el mtodo 2
cada latido est separado de otro latido por cuatro intervalos de 0.20 seg, de manera que se di-
vide 300 por 4, y la frecuencia es de 75 Ipm. Como los latidos estn separados exactamente por
cuatro latidos no es necesario extrapolarlos.
Interpretacin del electrocardiograma (ECG) bsico 387

Mtodo 2 (para ritmos regulares). Cuntese el nmero de cuadros grandes (cuadros de

0.2 seg) entre dos ciclos sucesivos. La frecuencia es igual a 300 dividido por el nmero
de cuadros. Extraplese si el complejo QRS no cae exactamente en las marcas de 0.2 seg
(p. ej., si cada complejo QRS est separado por 2.4 segmentos de 0.20 seg, la frecuencia
es de 120 lpm). La frecuencia entre dos segmentos de 0.20 seg es de 150 lpm, y entre tres
segmentos de 0.20 seg, de 100 lpm. Cada una de las cinco marcas ms pequeas de 0.04
seg entre la segunda y la tercera marcas de 0.20 sera de 10 lpm (150 - 100 = 50 = 5), y
puesto que la frecuencia era de tres de las marcas de 0.04 seg desde el tercer segmento
de 0.20 seg, la frecuencia sera de 100 + 30 o 130 lpm. Recurdese que el nmero de
latidos por minuto para cada marca de 0.04 seg vara de acuerdo con las dos marcas
de 0.20 que se relacionan (p. ej., entre la quinta y la sexta marcas de 0.20 seg, cada marca de
0.04 es de 2 lpm).

RITMO
Ritmos sinusales
Normal: cada QRS precedido por una onda P (que es positiva en II y negativa en aVR) con
un intervalo PR y RR regulares, y una frecuencia de 60 a 100 lpm (fig. 19-5).
Taquicardia sinusal: ritmo sinusal normal con una frecuencia cardiaca > 100 lpm y < 180
lpm (fig. 19-6).
Correlaciones clnicas. Ansiedad, esfuerzo, dolor, fiebre, hipoxia, hipotensin, aumento
del tono simptico (secundario a medicamentos con efectos adrenrgicos [p. ej., adrenalina]),
efecto anticolinrgico (como atropina), EP, EPOC, IAM, ICC, hipertiroidismo y otros.
Bradicardia sinusal: ritmo sinusal normal con una frecuencia cardiaca < 60 lpm (fig.
19-7).
Correlaciones clnicas. Atleta bien entrenado, variante normal, secundaria a medicamen-
tos (p. ej., bloqueadores beta, digital, clonidina y bloqueadores del canal del calcio que no
pertenezcan a las dihidropiridinas [verapamilo o diltiacem]), hipotiroidismo, hipotermia, sn-
drome del seno enfermo (sndrome de taquicardia-bradicardia) y otros.
Tratamiento
Cuando es asintomtica (buena diuresis, PA adecuada y sensorio normal) no requiere
tratamiento.
Si el paciente est hipotenso o desorientado: vase cap. 21, pg. 475.
Arritmia sinusal: ritmo sinusal normal con una frecuencia cardiaca un poco irregular. La
inspiracin causa un incremento ligero de la frecuencia; la espiracin la disminuye. La varia-
cin normal entre inspiracin y espiracin es de 10% o menor.

FIGURA 19-5. Ritmo sinusal normal.

388 Interpretacin del electrocardiograma (ECG) bsico

FIGURA 19-6. Taquicardia sinusal. La frecuencia es de 1 20 a 130 lpm.

Arritmias auriculares
Contraccin auricular prematura (CAP): foco auricular ectpico que descarga en forma
prematura seguido de un QRS normal (fig. 19-8). La pausa compensadora despus de la CAP
es parcial; el intervalo RR entre los latidos 4 y 6 es menor que entre los latidos 1 y 3 o 6 y 8.
Correlaciones clnicas. No suele tener importancia clnica; puede deberse a estrs, cafena
y afeccin del miocardio.

Taquicardia auricular paroxstica (TAP): una descarga de tres o ms CAP consecutivas.

La frecuencia cardiaca suele ser de 140 a 250 lpm. Es posible que la onda P no sea visible,
pero el intervalo RR es muy regular (fig. 19-9).
Correlaciones clnicas. Puede observarse en personas sanas pero tambin ocurre con una
diversidad de afecciones cardiacas. Los sntomas comprenden palpitaciones, aturdimiento y
sncope.
Tratamiento

Aumento del tono vagal. Maniobra de Valsalva o masaje carotdeo.

Tratamiento mdico. Puede incluir adenosina, verapamilo, digoxina, edrofonio o blo-
queadores beta (propranolol, metoprolol y esmolol). El verapamilo y los bloqueadores
beta deben utilizarse con cautela al mismo tiempo porque puede ocurrir asistolia.
Cardioversin con choque CD sincronizado. Sobre todo en un paciente con inesta
bilidad hemodinmica (vase cap. 21, pg. 483).
Taquicardia auricular multifocal (TAM): es una arritmia auricular que se origina en focos
auriculares ectpicos. Se caracteriza por una morfologa de la onda P y un intervalo PR va-
riables y es irregular (fig. 19-10).
Correlaciones clnicas. Ms a menudo se relaciona con EPOC, tambin se observa en
pacientes de edad avanzada, ICC, diabetes o con el uso de teofilina. Con frecuencia los anti-
arrtmicos no son eficaces. Tratar la causa subyacente.

FIGURA 19-7. Bradicardia sinusal, La frecuencia se aproxima a 38 lpm.

Interpretacin del electrocardiograma (ECG) bsico 389

FIGURA 19-8. Contraccin auricular prematura (CAP]. El quinto latido es una CAP.

AFib: ritmo cardiaco irregular sin ondas P discernibles. La frecuencia ventricular suele
variar entre 100 y 180 lpm (fig. 19-11). La respuesta ventricular puede ser < 100 lpm si
el paciente recibe digoxina, verapamilo o un bloqueador beta, o tiene una enfermedad nodal
AV.
Correlaciones clnicas. Se observa en algunas personas sanas pero suele vincularse con
una enfermedad cardiaca orgnica (EAC, cardiopata hipertensiva o enfermedad reumtica de
la vlvula mitral), tirotoxicosis, abuso de alcohol, pericarditis, EP y el posoperatorio.
Tratamiento

Teraputica farmacolgica. Adenosina IV, verapamilo, diltiacem, digoxina y bloquea-

dores beta (propranolol, metoprolol y esmolol) pueden utilizarse para retardar la respues
ta ventricular, y quinidina, procainamida, propafenona, ibutilida y amiodarona pueden
emplearse a fin de conservar un ritmo sinusal o convertir al mismo (vanse frmacos indi
viduales en cap. 21, Urgencias, pg. 469).
Cardioversin sincronizada CD. Est indicada si se relaciona con aumento de isque
mia del miocardio, hipotensin o edema pulmonar (vase cap. 21, pg. 483).

Flter auricular: se caracteriza por ondas flter en diente de sierra con una frecuencia au-
ricular de 250 a 350 lpm; la frecuencia puede ser regular o irregular, lo que depende de que
los impulsos auriculares se conduzcan a travs del nodo AV a un intervalo regular o variable
(fig. 19-12).
Ejemplo: una contraccin ventricular (QRS) por cada dos ondas flter = flter 2:1.
Correlaciones clnicas. Se observa con valvulopata cardiaca, pericarditis, cardiopata is-
qumica, enfermedad pulmonar e inclusive EP y abuso de alcohol.
Tratamiento. No usar quinidina o procainamida (la conduccin auricular puede disminuir
hasta el punto en que es posible que ocurra conduccin auricular: ventricular 1:1, la frecuen-

FIGURA 19-9. Taquicardia auricular paroxstica.

390 Interpretacin del electrocardiograma (ECG) bsico

FIGURA 19-10. Taquicardia auricular multifocal.

cia ventricular aumentar y puede presentarse una alteracin hemodinmica), de otra manera,
similar al tratamiento de la fibrilacin auricular. La ibutilida (un nuevo antiarrtmico clase III)
es muy eficaz.

Ritmo nodal
Ritmo de la unin AV o nodal: este ritmo se origina en el nodo AV. Con frecuencia se
acompaa de ondas P retrgradas que pueden preceder o seguir a QRS. Si la onda P est
presente, es negativa en la derivacin II y positiva en aVR (justo lo opuesto al ritmo sinusal
normal) (fig. 19-13). Tres o ms latidos de la unin prematuros consecutivos constituyen una
taquicardia de la unin, que tiene la misma importancia clnica que la TAP.

Arritmias ventriculares
Contraccin ventricular prematura (CVP): como su nombre lo implica, es una contraccin
prematura que surge en el ventrculo. Pueden observarse ondas P pero no tienen relacin con
el QRS de la contraccin ventricular prematura. El QRS suele ser > 0.12 seg con un patrn de
BRI. Una pausa compensadora sigue a una CVP que suele ser ms prolongada que despus
de una CAP (fig. 19-14). El intervalo RR entre los latidos 1 y 3 es igual al que se encuentra
entre los latidos 3 y 5. En consecuencia la pausa despus de la CVP (el cuarto latido) es por
completo compensadora. Se reconocen los patrones siguientes:
Bigeminia. Un latido sinusal normal seguido de una CVP en una forma alternante
(fig. 19-15).
Trigeminia. Secuencia de dos latidos normales seguidos de una CVP.
CVP unifocales. Surgen de un sitio en el ventrculo. Cada una tiene la misma con
figuracin en una derivacin (vase fig. 19-14).
CVP multifocales. Surgen de diferentes sitios; por consiguiente tienen distintas for
mas (fig. 19-16).

FIGURA 19-n. Fibrilacin auricular.

Interpretacin del electrocardiograma (ECG) bsico 391

FIGURA 19-12. Flter auricular con bloqueo AV (3:1 a 5:1 de la conduccin).

FIGURA 19-13. Ritmo de la unin con ondas P retrgradas (invertidas) despus del complejo QRS.

FIGURA 19-14. Contracciones ventriculares prematuras (CVP). El cuarto y el octavo latidos son
CVP.

FIGURA 19-15. Bigeminia ventricular.

392 Interpretacin del electrocardiograma (ECG) bsico

FIGURA 19-16. Contracciones ventriculares prematuras multifocales. Los latidos segundo,

sexto, sptimo y noveno son CVP. Slo la segunda y la sexta CVP tienen la misma morfologa.

Correlaciones clnicas. Las CVP ocurren en personas sanas y con ingestin excesiva
de cafena, anemia, ansiedad, cardiopata orgnica (isqumica, valvular o hipertensiva) se-
cundaria a medicamentos (adrenalina e isoproterenol; por concentraciones txicas de digital
o teofilina) o anormalidades metablicas predisponentes (hipoxia, hipopotasemia, acidosis,
alcalosis o hipomagnesemia).
Criterios para tratamiento. No se requiere tratamiento en ausencia de una afeccin car-
diaca subyacente y si el paciente no tiene sntomas. En caso de IAM:

> 5 CVP en 1 min (algunos clnicos trataran cualquier CVP relacionada con un IM o
un patrn de lesin en el ECG).
Contraccin ventricular prematura (CVP) en cupletos (dos en una hilera).
Numerosas CVP multifocales.
CVP que cae en la onda T precedente (R sobre T).

Tratamiento. Vase tambin cap. 21, pg. 469.

Bloqueadores beta. En pacientes sintomticos sin cardiopata.

Lidocana. Se utiliza con ms frecuencia; otros antiarrtmicos incluyen procainamida
y amiodarona.
A menudo es suficiente tratar la causa agravante (p. ej., hipoxia, hipopotasemia, hiper-
calcemia, alcalosis o acidosis con hipomagnesemia).

Taquicardia ventricular: por definicin tres o ms CVP consecutivas (fig. 19-17). Un QRS
amplio por lo general con un patrn de BRI (en comparacin con el complejo estrecho que se
observa con la taquicardia supraventricular). Es posible que ocurra como un paroxismo corto
o una descarga sostenida con frecuencia de 120 a 250 lpm. Puede poner en peligro la vida a
causa de hipotensin y tendencia a degenerar en fibrilacin ventricular. El tratamiento de la
taquicardia ventricular no sostenida es motivo de controversias.

FIGURA 19-17. Taquicardia ventrculo

 Interpretacin del electrocardiograma (ECG) bsico 393

Correlaciones clnicas. Vase la seccin previa referente a CVP. Los pacientes con un
aneurisma ventricular son ms susceptibles a desarrollar arritmias ventriculares, sobre todo en
presencia de una afeccin cardiaca.
Tratamiento. Vase captulo 21, pgina 478.

Fibrilacin ventricular: actividad elctrica errtica de los ventrculos, que se fibrilan o sa-
cuden con rapidez en forma asincrnica. Con este ritmo no hay gasto cardiaco (fig. 19-18).
Correlaciones clnicas. Uno de dos patrones se observa con paro cardiaco (el otro sera
asistolia o lnea plana).
Tratamiento. Vase captulo 21, pg. 472.

Bloqueos cardiacos
Bloqueo de primer grado: intervalo PR > 0.2 seg (o cinco cuadros pequeos). No suele
tener importancia clnica (fig. 19-19). Medicamentos como bloqueadores beta, digital y blo-
queadores del canal del calcio (en especial verapamilo) pueden causar bloqueo de primer
grado.

Bloqueo de segundo grado

Mobitz tipo I (Wenckebach). Prolongacin progresiva del intervalo PR hasta onda P blo-
queada y no seguida por un complejo QRS (fig. 19-20). Puede ocurrir como bloqueo 2:1, 3:2
o 4:3. La relacin de los latidos auriculanventricular puede variar. Con un bloqueo 4:3 cada
cuarta onda P no va seguida de un QRS.
Correlaciones clnicas. Se observa en isquemia aguda del miocardio como IM inferior,
CA, cardiopata valvular, fiebre reumtica o toxicidad por digital o propranolol. Puede ser
pasajera. Es posible que progrese a bradicardia que pone en peligro la vida (raro).
Tratamiento. Suele ser expectante; si ocurre bradicardia: atropina, isoproterenol o un mar-
capaso.
Mobitz tipo II. Una serie de ondas P con complejos QRS conducidos seguidos por una
onda P no conducida. El intervalo PR para los latidos conducidos permanece constante. Pue-
de ocurrir como bloqueo 2:1, 3:2 o 4:3. La relacin de los latidos auriculanventricular puede
variar. Con un bloqueo 4:3 cada cuarta onda P no va seguida de una QRS. (Nota: el bloqueo
AV 2:1 puede ser de tipo Mobitz I o n y difcil de diferenciar. En general el Mobitz I tiene un
PR prolongado con un QRS estrecho; el Mobitz II tiene un intervalo PR normal con un patrn
de BRI [QRS amplio].)
Correlaciones clnicas. Implica una enfermedad grave del sistema de conduccin que
puede progresar a bloqueo cardiaco completo. Es posible que se observe en un IM anterior
agudo y en cardiomiopatas.
Tratamiento. Uso de un marcapaso cardiaco temporal, en particular cuando se acompaa
de un IM anterior agudo.

FIGURA 19-18. Fibrilacin ventricular.

394 Interpretacin del electrocardiograma (ECG) bsico

FIGURA 19-19. Bloqueo AV de primer grado. El intervalo PR es de 0.26 seg.

Bloqueo de tercer grado: bloqueo AV completo con frecuencias auricular y ventricular in-
dependientes. La frecuencia ventricular suele ser de 20 a 40 lpm (fig. 19-21).
Correlaciones clnicas. Puede ocurrir como resultado de cambios degenerativos en el
sistema de conduccin en la edad avanzada, toxicidad digitlica, en forma pasajera con un IM
anterior agudo (isquemia de la unin AV) y despus de un IM anterior agudo (probabilidad
ms alta de mortalidad que despus de un IM inferior); es posible que ocasione sncope o
ICC.
Tratamiento. Suele ser necesario colocar un marcapaso temporal o permanente.

Bloqueo de rama (BR): el BR completo se presenta cuando el complejo QRS es > 0.12 seg
(o tres cuadros pequeos en la tira de ECG). Bsquese en las derivaciones I, V, y V6. Las causas
ms frecuentes son alteraciones degenerativas y cardiopata isqumica.

Bloqueo de rama derecha (BRD): el patrn RSR se observa en V, o V2, o ambas. Tambin
una S amplia en las derivaciones I y V6 (fig. 19-22).
Correlaciones clnicas. Aunque puede observarse en personas sanas, por lo general se
relaciona con enfermedades que afectan el lado derecho del corazn (hipertensin pulmonar,
CA O isquemia); el inicio sbito se vincula con EP o exacerbacin aguda de EPOC.

Bloqueo de rama izquierda (BRI): RR' en las derivaciones I o V6, o ambas. El complejo
QRS puede ser en realidad ms empastado que el de doble pico en un BRD. Se observa una
onda S amplia en Vt (fig. 19-23).
Correlaciones clnicas. Se vincula con cardiopata orgnica (hipertensiva, valvular e is-
qumica) as como con estenosis artica grave. El desarrollo de un nuevo BRI despus de un
IAM puede ser una indicacin para insertar un marcapaso cardiaco temporal.

FIGURA 19-20. Bloqueo AV de segundo grado, Mobitz tipo I (Wenckebach), con conduccin
4:3.
Interpretacin del electrocardiograma (ECG) bsico 395

FIGURA 19-21. Bloqueo AV de tercer grado (bloqueo cardiaco completo). La frecuencia au-
ricular es de 100 Ipm; la frecuencia ventricular, de 57 Ipm.

HIPERTROFIA CARDIACA
Hipertrofia auricular
Onda P > 2.5 mm de altura y > 0.12 seg de amplitud (tres cuadros pequeos en el papel de
ECG).
Crecimiento de la aurcula derecha (CAD): ondas P en espiga, delgadas y altas en las deri-
vaciones II, III y aVF (tambin pueden observarse en V, y V2) (fig. 19-24).
Correlaciones clnicas. Se presenta con enfermedad pulmonar difusa crnica, hiperten-
sin pulmonar y cardiopata congnita (CA).
Crecimiento de la aurcula izquierda (CA): onda P escotada ("patrn de P mitral") en las
derivaciones I y II. Una P bifsica empastada amplia (0.11 seg o mayor) en V, con una termi-
nal ms amplia que el componente inicial (deflexin negativa) (fig. 19-25).
Correlaciones clnicas. Se observa con estenosis o insuficiencia mitral o secundaria a HVI
con enfermedad cardiovascular hipertensiva.

Hipertrofia ventricular
Hipertrofia ventricular derecha (HVD): onda R alta en Vj (onda R > onda S en Wt), ondas
S persistentes en V5 y V6, onda R progresivamente ms pequea de Vj a V6, intervalos QRS un
poco ensanchados (fig. 19-26), y patrn de esfuerzo con depresin del segmento ST e inversin
de la onda T en V, a V3. Tambin puede notarse un patrn de ondas R pequeas con ondas S ms o
menos grandes en V, a V6. Siempre existe desviacin del eje a la derecha (> 105 grados).
Correlaciones clnicas. Se vincula con estenosis mitral, enfermedad pulmonar difusa
crnica, EP recurrente crnica, cardiopata congnita (p. ej., tetraloga de Fallot) e hipertrofia
biventricular (HV e HVD, con hallazgos de HVI a menudo predominantes).
Hipertrofia ventricular izquierda (HVI): criterios de voltaje (> 35 aos de edad): onda S en
V, o V. ms onda R en V, o V, > 5 mm, u onda R en aVL > 1 mm u onda R en I + onda S
1 2 5 o

FIGURA 19-22. Derivaciones I, V, y V6 que muestran el patrn de bloqueo de rama derecha

(BRD).
396 Interpretacin del electrocardiograma (ECG) bsico

FIGURA 19-23. Derivaciones I, V, y V6 que muestran el patrn de bloqueo de rama izquier-da

(BRI).

aVF V6

FIGURA 19-24. Crecimiento de la aurcula derecha, derivaciones II, III, aVF y Vr Ntense las
ondas P altas en II, III y aVF, y las ondas P altas y delgadas en V,.

FIGURA 19-25. Crecimiento de la aurcula izquierda.

Interpretacin del electrocardiograma (ECG] bsico 397

FIGURA 19-26. Hipertrofia del ventrculo derecho, derivaciones V,, V2, V5 y V6. Obsrvense las
ondas R altas en V, y V2, mayores que las ondas R en V5 y V6.

en III > 5 mm, o una onda R en V5 o V6 > 26 mm. El complejo QRS puede ser > 0.10 seg de
ancho en V5 o V6. La depresin de ST y la inversin de la onda T en las derivaciones antero-
laterales (I, aVL, V5 o V6) sugieren HVI con esfuerzo (fig. 19-27).
Correlaciones clnicas. HTN, estenosis o insuficiencia artica, EAC de larga duracin y
ciertas formas de cardiopata congnita.

INFARTO DEL MIOCARDIO

(Vase tambin cap. 21, pg. 479.)

Isquemia del miocardio: aporte inadecuado de oxgeno al miocardio por bloqueo o es-
pasmo de las arterias coronarias. El ECG puede mostrar depresin del segmento ST (isquemia
subendocrdica) (fig. 19-28), elevacin de ST (isquemia transmural) (fig. 19-29) u ondas T
invertidas simtricamente ("volteadas") (fig. 19-30) en el rea de isquemia (p. ej., isquemia
inferior en n, III y F; isquemia anterior en V, a V6; isquemia lateral en I, aVL; isquemia an-
terolateral en I, aVL, V5 y V6; isquemia anteroseptal en V,, V2, V3 y V4).

IM: se refiere a necrosis miocrdica secundaria a isquemia grave. Puede ser transmural (ele-
vacin temprana de ST, inversin de onda T y ondas Q tardas) o subendocrdica (depresin
de ST e inversin de onda T sin evidencias de ondas Q). El cuadro 19-1 delinea la localizacin de
los infartos del miocardio.

Fase de lesin aguda (transmural). Ondas T hiperagudas, despus elevacin del seg
mento ST. Ondas T hiperagudas que se normalizan en minutos a horas. La elevacin de
ST suele regresar despus de horas a das. La elevacin persistente de ST sugiere aneu
risma del ventrculo izquierdo.
Fase de evolucin (transmural). Horas a das despus de un IM. Ocurre inversin
profunda de la onda T y luego sustituye la elevacin del segmento ST, y la onda T
puede normalizarse.
398 Interpretacin del electrocardiograma (ECG) bsico

v6 v6
FIGURA 19-27. Hipertrofia del ventrculo izquierdo, derivaciones V,, V 2, V5 y V6. La onda S
en V2 + la onda R en V5 es de 55 mm. Ntense los cambios de ST y la inversin de la onda T en
V5 y V6, que sugieren "esfuerzo".

II III aVF
FIGURA 19-28. Depresin del segmento ST en las derivaciones II, III y aVF en un paciente con
isquemia/infarto subendocrdico inferior agudo.

FIGURA 19-29. Elevacin de ST en las derivaciones V4/ V5 y V en un paciente con isquemia/

infarto transmural anterolateral agudo.
Interpretacin del electrocardiograma (ECG) bsico 399

FIGURA 19-30. Ondas T invertidas.

Ondas Q (transmural). Horas a das despus de un IM transmural. Una onda Q es

la deflexin negativa inicial del complejo QRS. Una onda Q "importante" es de 0.04 seg de
duracin y > 25% de la altura de la onda R (fig. 19-31). Puede normalizarse en un lap-
so de aos.

ELECTRLITOS Y EFECTOS DE MEDICAMENTOS

Electrlitos
Hiperpotasemia: ondas T en espiga, difusas, simtricas, estrechas. Con hiperpotasemia
grave, ocurre una prolongacin de PR, la onda P se aplana y pierde, el QRS se ensancha y
puede progresar a fibrilacin auricular (fig. 19-32).
Hipopotasemia: depresin del segmento ST con la aparicin de ondas U (una deflexin
positiva despus de la onda T) (fig. 19-33).
Hipercalcemia: intervalo QT corto.

CUADRO 19-1
Localizacin del infarto del miocardio transmural en el ECG
Localizacin Presencia de onda Q o Depresin recproca

dellM elevacin del segmento ST deST

Anterior V, a V6 (o progresin deficiente II, III, aVF
de la onda R en las deriva-
a
ciones V, a VJ
Lateral l,aVL,V5,V6
Inferior II, III, aVF
v1, aVL,
v3 tal vez deriva-
ciones anteriores
Posterior Ondas R y T anormalmente V,aV 3
altas en V, a V3
Subendocrdica Ausencia de onda Q anormal.
Depresin del segmento ST
en las derivaciones anterior,
lateral o inferior

"En condiciones normales en V, a V6, la amplitud de la onda R aumenta de manera gradual y la onda S
disminuye con QRS "bifsico" (R - S) en V3 o V4. Con un IM anterior, se perder el voltaje de la onda R
|en lugar de ondas Q) y el QRS bifsico aparecer ms lateralmente en V4 a V6, de ah el termino pro-
gresin deficiente de la onda R.
400 Interpretacin del electrocardiograma (ECG) bsico

FIGURA 19-31. Ondas Q en las derivaciones V,, V2 y V3 en un paciente con un infarto del
miocardio transmural anteroseptal agudo. Obsrvese que la elevacin de ST ayuda a determinar
la naturaleza aguda del infarto.

Hipocalcemia: intervalo QT prolongado.

Medicamentos
Efecto de la digital: alargamiento del descenso de la onda del segmento ST.
Toxicidad digitlica
Arritmias. CVP, bigeminia, trigeminia, taquicardia ventricular, fibrilacin auricular,
TAP, ritmos nodales y bradicardia sinusal.
Anormalidades de la conduccin. Bloqueos cardiacos de primero, segundo y tercer
grados.
Quinidina y procainamida: con valores txicos, QT prolongado, onda T aplanada y ensan-
chamiento de QRS.

CAMBIOS DIVERSOS DEL ECG

Pericarditis: elevacin difusa de ST con concavidad hacia arriba, depresin difusa de PR, o
ambas, e inversin difusa de la onda T, o todas ellas (fig. 19-34).
Correlaciones clnicas. Idioptica, infecciones virales y otras, inclusive bacterianas,
micticas y TB, IAM, enfermedades de la colgena vascular, uremia, cncer, sndrome de
Dressler y sndrome pospericardiotoma.
Hipotermia: bradicardia sinusal, ritmo de la unin AV o fibrilacin ventricular frecuentes.
Por lo general elevacin del punto J (el final del complejo QRS y el inicio del segmento ST),
retraso de la conduccin intraventricular y posible intervalo QT prolongado (fig. 19-35).

FIGURA 19-32. Ondas T altas difusas en las derivaciones V4, V6 y aVF con ensanchamiento
de QRS y ritmo de unin (prdida de ondas P), secundario a hiperpotasemia.
Interpretacin del electrocardiograma (ECG) bsico 401

FIGURA 19-33. Derivaciones II, V2 y V3 en un paciente con hiperpotasemia. Una onda U se

observa con facilidad en V2 y V3 pero su distincin de la onda T en II se dificulta.

V V
3 4

FIGURA 19-34. Pericarditis aguda.

FIGURA 19-35. Bradicardia sinusal, elevacin del punto J con elevacin del segmento ST e
intervalo QT prolongado (0.56 seg) en un paciente con hipotermia.
402 Interpretacin del electrocardiograma (ECG) bsico

FIGURA 19-36. Intervalo PR corto y ondas delta en las derivaciones II, aVF y V3 en un paciente
con sndrome de Wolff-Parkinson-White.

Sndrome de WPW: se trata de un sndrome preexcitacin causado por conduccin del nodo
SA al ventrculo a travs de una va accesoria que deriva el nodo AV. Por lo general ocurre un
intervalo PR corto aunado a una onda delta (un retraso en la deflexin inicial del complejo
QRS). En trminos clnicos estos pacientes suelen tener taquiarritmias, como fibrilacin au-
ricular (fig. 19-36).
 CUIDADO CRTICO

Atencin del paciente grave Indicaciones para intubacin

olas de progreso en la UCI
Vigilancia de rutina
Transportacin de pacientes crticos
Sistema nervioso central
Sistema cardiovascular
Fisiologa cardiovascular
Presin venosa central
Catteres de arteria pulmonar
Determinaciones del gasto cardiaco
Fisiologa pulmonar clnica
Aseguramiento de las vas respiratorias
Ventiladores mecnicos
Tratamiento con ventilador
Nutricin en la UCI
Complicaciones en cuidado crtico
Referencia rpida para ecuaciones
usuales en la UCI
Lincamientos para venoclisis
de frmacos en el cuidado crtico de
adultos

ATENCIN DEL PACIENTE GRAVE

Por lo general los pacientes que ingresan a la UCI tienen una enfermedad multisistmica,
lesiones traumticas o se encuentran bajo regmenes teraputicos intensivos para evitar o tratar
disfunciones de rganos finales. A pesar de los grandes adelantos en el conocimiento, las
interacciones entre sistemas orgnicos disfuncionales an son complicadas y a menudo
abrumadoras para el personal joven del hospital. Los mdicos deben enfocarse de manera
sistemtica en cada sistema orgnico y valorar su estado funcional en el momento (tiempo
real), as como sus interacciones con el husped. Una conducta global permite que el mdico
integre tratamientos para sistemas orgnicos en una estrategia teraputica para el paciente
como un conjunto. En este captulo se describe una conducta sistema por sistema para valorar,
analizar, integrar y tratar a pacientes graves, as como algunas complicaciones del cuidado
crtico que suelen encontrarse.
Uno de los aspectos ms importantes del cuidado del paciente grave consiste en realizar
un examen fsico diario minucioso. Un examen metdico, orientado a detalles, del paciente en
la UCI suele identificar problemas que, si se atienden temprano, modificarn de modo notable la
recuperacin del paciente. En otras palabras, ser proactivo, no reactivo, puede ser la diferen-
cia entre la supervivencia o no del paciente grave.

NOTAS DE PROGRESO EN LA UCI

Las notas de progreso en la UCI son un medio conciso, sistemtico y bien organizado para
documentar los principales problemas del paciente, los acontecimientos de las ltimas 24 h, el
examen fsico, los datos de laboratorio pertinentes y el plan de tratamiento (vase Ejemplo de
nota de progreso en la UCI). Aunque la informacin puede encontrarse en cualquier otra parte
del expediente, la interpretacin que el mdico hace de los datos y acontecimientos, la valo-
racin y el plan de tratamiento comunican el proceso de toma de decisiones a quienes leen el
expediente. Un mtodo organizado y simple para la nota de progreso diario incluye:
A. Delineacin de la lista de problemas, resumen de lesiones, o ambos, del paciente.
1. Problemas activos, problemas inactivos mayores y alergias importantes.
2. Antecedentes mdicos o quirrgicos relevantes para la enfermedad actual.
3. Da de lista en el hospital, da postraumatismo, da postoperatorio, etc.
B. Delineacin de acontecimientos y procedimientos en las ltimas 24 h.

403
404 Cuidado critico

C. Lista de medicamentos actuales, inclusive regmenes analgsicos y de sedacin.

D. Examen fsico especfico secuencial de sistemas y datos de hoja de flujo pertinentes.
1. SNC: funcionamiento del sistema nervioso central u otras valoraciones neurolgi-
cas y grado de sedacin (Escala de Sedacin de Ramsay modificada [Modified
Ramsay Sedation scale], Escala de agitacin de Richmond [Richmond Agitation
Scale], etc.).
2. VC: funcin cardiovascular, inclusive indicadores del riego sistmico, PA medidas
y datos del catter de arteria pulmonar calculados.
3. Pulmonar: funcin del pulmn, inclusive ajustes del ventilador mecnico y valores
de gases en sangre arterial (GSA).
4. Gl/nutricin: funcin GI y estado nutricional.
5. L/E/R: lquidos, electrlitos y funcin renal.
6. Heme/DI: funcin hematolgica, inclusive BHC, valores de coagulacin; estado de
enfermedades infecciosas (datos recientes de cultivo, rgimen de antibiticos, dura
cin del tratamiento).
7. Profilaxis: tratamientos para prevenir complicaciones, como TVP, abstinencia de
alcohol, gastritis por estrs, etc.
E. Otros datos de laboratorio o radiolgicos importantes.
F. Valoracin y plan para las 24 h siguientes.

Ejemplo de nota de progreso en la UCI

(escrita para un paciente traumatizado)
Fecha: 21 de enero de 2004

LISTA DE PROBLEMAS
E/PCVM(DPT#3)
Contusin pulmonar I
E/P hemoneumotrax I, sonda torcica I
E/P lesin esplnica grado 4, esplenectoma (DPO # 2)
Insuficiencia renal aguda
SIRA
ANM: hipertensin/gota
Alergias: morfina

ACONTECIMIENTOS DE LAS LTIMAS 24 H:

Incremento de Fio2 y PEEP
Consulta renal
Colocacin de catter de Swan-Ganz en vena subclavia I y corazn
Colocacin de sonda nasoyeyunal para alimentacin

MEDICAMENTOS:
Dopamina, gotas
Fentanilo, gotas
Loracepam, gotas
Vacunacin (DPO # 1)

DATOS DEL EXAMEN Y HOJA DE FLUJO:

SNC: intubado, sedado (RAS-2), mueve las cuatro extremidades
Sin traumatismo en cabeza
Cuidado crtico
40
5

Pupilas iguales y reactivas

MOE intactos
Cuello inmovilizado
VC: FRR con/sin soplos
Ausencia de DVY
Llenado capilar 2+
Dedos de los pies calientes
Edema perifrico mnimo
P 150 (taq sinusal), PA 110/65, PAP 45/20, PCPC 14, GC 3.7, IC 2.5, IVDF 89
Pulm: RR bilaterales gruesos
Sonda torcica I colocada
Ajuste de ventilador: frecuencia SIMV 16/4; Fio2 75%; PEEP 12; PS 10
GSA: 7.38/42/78/19/3
GI/Nut: incisin en la lnea media con buena cicatrizacin
Blando, no sensible, sin distensin
Ruidos intestinales +
Sonda nasoyeyunal para alimentacin en el estmago
Alimentacin con sondas iniciada (20 ml/h)
L/E/R: RL
Electrlitos din
US 48
Cr 1.9
I/E total: 3 400/2 210
Diuresis 45 ml/h
HemolDh GB 17.5
Hgb9.4
HCT30
Coagulacin din
Hemocultivos (-) x 2
Vancomicina (D # 2/7)
Profilaxis: DCS en El
Heparina5 000USCc/12h
Famotidina 20 mg/IV c/12 h

VALORACIN Y PLAN:
SNC: examen neurolgico estable; grado de sedacin adecuado, continuar gotas de
fentanilo y loracepam en tanto se encuentra en el ventilador; suprimir narcticos
conforme la dependencia del ventilador mejora.
VC: estabilidad hemodinmica, sin embargo, an requiere reto con lquidos intermi
tentes para conservar la PA; ello puede ser la causa de la insuficiencia renal aguda;
continuar con lquidos IV y aguardar a que el escape capilar cese; las gotas de dopa-
mina se suprimirn paulatinamente segn se tolere.
Pulm: empeoramiento de requerimientos de Fio2 y PEEP durante toda la noche;
quiz SIRA complicada por contusin pulmonar; se obtendr CXR esta maana y
supresin paulatina de FiOj/aumento de PEEP segn se tolere por la PA y el GC;
continuar sonda torcica I para aspiracin; DC cuando mejore el estado ventilatorio.
406 Cuidado crtico

GI/Nut: E/P esplenectoma; persiste el fleo; continuarn alimentaciones trficas por

sonda.
L/E/R: persiste insuficiencia renal aguda; se proceder a ultrasonido renal para des
cartar causas posrenales; en la actualidad no se administran medicamentos txicos
renales importantes.
Heme/DI: E/P esplenectoma; HCT estable; administracin de vacunas posesplenec-
toma; se esperarn leucocitosis y trombocitosis leves.
Profilaxis: continuar segn se prescribi.

Firma, ________________________________________________
(Vase Lista de abreviaturas al inicio del libro para encontrar las definiciones.)

VIGILANCIA DE RUTINA
Los pacientes graves requieren vigilancia continua de los parmetros fisiolgicos bsicos para
identificar alteraciones que podran conducir a un ajuste clnico a tiempo con objeto de mejo-
rar el resultado final del paciente:

1. Electrocardiograma continuo: permite utilizar sistemas computadorizados para la de

teccin de arritmias; el acceso continuo y expedito permite valorar con rapidez el ritmo
cardiaco a fin de asegurar el tratamiento apropiado; aumenta la posibilidad de xito de
la reanimacin.
2. Presin arterial: valoracin de las PA (es decir, sistlica/diastlica/arterial media/
presiones venosas centrales, etc.) intermitente (esfigmomanmetro) o continua (intra-
vascular); permite seguir los tratamientos y ajustar minuto a minuto frmacos vasoac-
tivos; se justifican mtodos intravasculares continuos en pacientes con inestabilidad
hemodinmica importante.
3. Oximetra de pulso: saturacin arterial de O2 (Sao2) cuantitativa, continua; asegura una
oxigenacin adecuada de la sangre arterial sistmica para aporte y utilizacin por los
tejidos.
4. Temperatura: los pacientes graves tienen un riesgo alto de trastornos de la termorregu-
lacin a causa de su fisiopatologa (es decir, reanimacin con lquidos, quemaduras, sep
sis, etc.); las mediciones continuas en el esfago (sonda esofgica) o el compartimiento
de sangre venosa central (catter de arteria pulmonar) son los mtodos ms precisos
para vigilar la temperatura central del cuerpo; deben investigarse los cambios en la tem
peratura.
5. Capnografa: permite la medicin continua del CO2 espirado; los cambios justifican
una investigacin ms amplia porque implican un cambio en el estado clnico (es decir,
hipoventilacin, alimentacin excesiva, fiebre, sepsis, etc.).

TRANSPORTACIN DE PACIENTES CRTICOS

La ley de Murphy indica "Cualquier cosa que pueda salir mal, saldr mal"; esto es en especial
cierto durante el transporte de pacientes graves. El apego a lineamientos de "sentido comn"
ayudar a minimizar los posibles acontecimientos adversos:

1. Recurdese siempre: conservar las vas respiratorias del paciente; si hay alguna
preocupacin respecto a las mismas, intubar al enfermo antes de transportarlo.
2. Slo transportar a pacientes estables (a menos que la razn del transporte sea realizar
una intervencin para salvar la vida).
Cuidado critico
407

3. Vigilar los catteres/bombas IV y sus interconexiones; la prdida del acceso IV en un

paciente grave es peligrosa.
4. Comprobar que el paciente tiene suficiente O2 transportable, lquidos IV, medicamentos,
etc.
5. Confirmar que se dispone de suficiente ayuda para transportar con seguridad al paciente
y los mltiples aparatos; confirmar que el destino est preparado para la llegada del en
fermo y que la transferencia ser rpida.
6. Esperar lo inesperado; contar con personal, equipo e instrumental a disposicin que
pudieran hacer la diferencia en una situacin crtica.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Diversas afecciones agudas suelen causar alteracin del estado mental (AEM). La AEM
puede manifestarse por una gama de incapacidades desde delirio leve y simple hasta coma
complejo que pone en peligro la vida. La fisiopatologa precisa del sistema nervioso central
de estados de AEM an se desconoce; sin embargo, al parecer intervienen neurotransmisores
falsos, exceso de catecolaminas, alteraciones en los flujos inicos y trastornos del flujo san-
guneo cerebral.
Los pacientes graves suelen estar intubados. El paciente intubado debe recibir medi-
camentos para obtener sedacin y analgesia. Puesto que la sedacin y el control del dolor
inadecuados se acompaan de secuelas adversas bien conocidas (es decir, incremento del
catabolismo, taquicardia y mayor consumo de oxgeno por el miocardio, inmunosupresin,
hipercoagulabilidad, ansiedad grave, etc.) es necesario tener mucho cuidado para encontrar el
equilibrio de medicamentos apropiado.
Cuando ocurre agitacin aguda, primero es necesario descartar la alteracin que pone
en peligro la vida (es decir, flujo sanguneo o disponibilidad de nutrimentos para el cerebro
inadecuados). Antes de administrar medicamentos que alteran el SNC deben valorarse los sig-
nos vitales, la glucemia y el estado de oxigenacin/ventilacin.
Las benzodiacepinas son inductores potentes de sedacin, amnesia, relajacin muscular
y ansilisis. Tales propiedades determinan que esta clase de medicamentos es ideal para em-
plearse por tiempo corto a intermedio en esta poblacin de pacientes. Es necesario tener gran
cuidado para elegir un medicamento que no se acumule en el sistema del enfermo si presenta
disfuncin de rgano final:
Loracepam: benzodiacepina con buena duracin intermedia; metabolizada por el
hgado con excrecin del metabolito inactivo por la orina; muy potente pero el tiempo
hasta el efecto mximo es prolongado (es decir, frmaco ideal para sedacin a largo
plazo).
Midazolam: benzodiacepina de inicio y accin ms cortos; su metabolismo se altera
por los bloqueadores del canal del calcio, de la eritromicina y de los antimicticos del
triazol.
Cualquier medicamento debe utilizarse y ajustarse a fin de lograr un grado de sedacin
acorde con las escalas publicadas (es decir, escala modificada de Ramsey, escala de agitacin
de Richmond, etc.). La escala de sedacin de Ramsey es:
1. Ansioso y agitado o inquieto, o ambos.
2. Cooperador, orientado y tranquilo.
3. Slo responde a instrucciones.
4. Respuesta breve a un golpe glabelar ligero.
5. Respuesta perezosa a un golpe glabelar ligero.
6. Ausencia de respuesta a un golpe glabelar ligero.
408 Cuidado crtico

Si ocurre un exceso de medicamentos (es decir, administracin excesiva inadvertida, acu-

mulacin de metabolitos), la supresin del frmaco, la preparacin para instituir apoyo car-
diopulmonar y el uso de flumacenilo ayudarn a revertir el estado de sedacin excesiva.

Propofol: hipntico sedante no benzodiacepnico, basado en lpidos; pocas propie

dades analgsicas; su inicio de accin y vida media en extremo cortos determinan que
su acumulacin sea improbable (es decir, frmaco con trmino ultracorto); costoso; su
empleo por tiempo prolongado tiene consecuencias econmicas e infecciosas adver
sas. Una conducta consiste en iniciar 10 p.g/kg/min y ajustar por incrementos de 10 a
20 |xg/kg/min c/5 a 15 min para lograr el grado de sedacin deseado (la dosificacin >
50 (ig/kg/min debe reconsiderarse). Para descontinuarlo se suprime la venoclisis 25%
c/10 a 15 min, luego se suspende cuando est consciente.
Haloperdol: tratamiento a corto plazo de la agitacin, en especial con componentes
de delirio. Sin embargo, su empleo no est exento de posibles consecuencias electro-
cardiogrficas adversas (es decir, prolongacin del intervalo QT); debe descontinuarse
si el intervalo QT se incrementa > 50% del basal o excede 450 mseg.

Los pacientes graves tambin pueden necesitar analgsicos para dolor agudo secundario a
intervenciones quirrgicas recientes o traumatismo antes de la hospitalizacin. Los frmacos
narcticos opioides son ms adecuados para el control inmediato del dolor.

Morfina: narctico opioide IV; se usa con frecuencia (costo bajo, fcil de utilizar).
Fentanilo: opioide sinttico, ms reciente; ms potente y de accin ms corta que la
morfina; menos liberacin de histamina que la morfina (es decir, menos posibilidad de
hipotensin inducida por frmacos).

Estos opioides pueden administrarse por venoclisis continua, bolos intermitentes o como
parte del rgimen de analgesia controlada por el paciente (ACP). Como es posible que los
narcticos produzcan depresin respiratoria, es necesario ajustarlos con cuidado, sobre todo
cuando se combinan con benzodiacepinas. La anestesia epidural tiene buenas propiedades
analgsicas locales con menor necesidad de narcticos IV, lo que debe conducir a menos al-
teracin respiratoria.
Muchos pacientes graves requerirn sedacin y analgesia por tiempo prolongado. Los
medicamentos de accin intermedia a prolongada constituyen los mejores medios para lograr
este objetivo. No obstante, datos actuales sugieren que la interrupcin de la sedacin en curso
para permitir que el paciente despierte cada da conduce a una disminucin de los das de ven-
tilacin mecnica y permanencia en la UCI.
Rara vez se requiere parlisis neuromuscular, pero puede utilizarse en pacientes con
insuficiencia respiratoria grave e incapacidad para oxigenar o ventilar de modo apropiado.
La eliminacin del retroceso muscular elstico de la pared del trax y la falta de sincrona
del ventilador pueden mejorar la adaptabilidad pulmonar y la capacidad de ventilacin/oxi-
genacin.

SISTEMA CARDIOVASCULAR
La inestabilidad cardiovascular an es uno de los problemas que se encuentran ms a menudo
en la UCI. Resulta esencial comprender la conducta para valorar el sistema cardiovascular.
Como antes, la valoracin del paciente debe iniciar con un examen fsico completo.

Inspeccin: distensin venosa yugular (DVY)

La visualizacin de venas en el cuello (con el paciente sentado en un ngulo de 45
grados) implica una presin venosa central [PVC] > 12 a 15 mmHg.
DVY mas hipotensin sistmica sugiere trastorno que pone en peligro la vida:
Cuidado critico
40
9

1. Neumotorax a tensin
2. Taponamiento pericrdico
3. Disfuncin cardiaca grave

Inspeccin: contusin precordial (es decir, equimosis)

Se relaciona con un traumatismo contuso por el volante; el patrn de lesin sugiere
posible contusin del miocardio. Tratamiento: vigilancia ECG continua; correccin de
arritmias (ms usual: taquicardia sinusal). Debe realizarse una ecocardiografa trans-
torcica si ocurren arritmias a fin de identificar lesin anatmica del corazn, derrame
pericrdico, o ambos.

Inspeccin: riego de las extremidades

Revisar las extremidades para valorar el riego (es decir, pulso, color, temperatura y
llenado capilar)
Nota: pngase atencin especial a sitios distales a:
Fracturas de huesos largos
Luxaciones articulares
Catteres arteriales permanentes

Presin arterial (PA)

A corto plazo, la PA se considera adecuada si se conserva el riego renal (por lo general, pre-
sin arterial media [PAM] > 70 mmHg en jvenes antes sanos). Sin embargo, los problemas
mdicos mrbidos previos y el envejecimiento pueden alterarla un poco.
Nota: si el manguito es muy pequeo para el brazo (es decir, el paciente es obeso), la PA
sistlica medida ser 10 a 15 mmHg ms alta que la presin real.

Hipertensin sistlica: PA sistlica > 140 mmHg con PA diastlica normal. En problemas
agudos se debe a:
Incremento del gasto cardiaco
Tirotoxicosis
Respuesta generalizada al estrs
Anemia
Dolor, ansiedad o ambos

Hipertensin diastlica: PA diastlica > 90 mmHg. Hipertensin diastlica de la PA ais-

lada relacionada con:
Enfermedad renal intrnseca
Trastornos endocrinos
Hipertensin renovascular
Trastornos neurolgicos

Tratamiento: la HTN es una preocupacin despus de IAM, hemorragia subaracnoidea o

anastomosis vascular (en especial intervencin quirrgica de la arteria cartida). Como ideal,
en pacientes graves la PA sistlica se conserva entre 130 y 160 mmHg. Una PA sistlica >
180 mmHg suele requerir tratamiento inmediato. En ambientes de UCI a menudo se utilizan
varios medicamentos para tratar la HTN aguda; nitroprusiato, hidralacina, labetalol, esmolol
o nitroglicerina. Debe emplearse bloqueo beta reversible con rapidez y facilidad (es decir,
esmolol) con nitroprusiato en el tratamiento de la HTN que se relaciona con un aneurisma
roto de la aorta o una lesin traumtica contusa de la misma. El tratamiento urgente de la hi-
410 Cuidado crtico

pertensin se comenta en el captulo 21 y los medicamentos antihipertensivos especficos se

discuten con ms detalle en el captulo 22.

Presin arterial media (PAM)

Se calcula como PAD + [(PAS - PAD)/3]

Presin del pulso (PAS - PAD)

Presin del pulso ancha: (> 40 mmHg) se relaciona con:
Tirotoxicosis
Fstula arterial venosa
Insuficiencia artica
Presin del pulso estrecha: (< 25 mmHg) se vincula con:
Taquicardia importante
Choque hipovolmico temprano
Pericarditis
Derrame o taponamiento pericrdicos
Ascitis
Estenosis artica
Pulso paradjico: cambios de la PA sistlica durante el ciclo respiratorio en funcin de los
cambios en las presiones intratorcicas (vase la tcnica para medir el pulso paradjico en el
cap. 13). En condiciones normales la PA sistlica disminuye 6 a 10 mmHg con la inspiracin.
Si esta variacin ocurre en un lmite inspiratorio negativo ms amplio (> 10 mmHg), se dice
que el paciente tiene un pulso paradjico (fig. 20-1). Los trastornos relacionados incluyen:
Taponamiento pericrdico
Asma y EPOC
Rotura del diafragma
Neumotorax

FIGURA 20-1. Pulso paradjico.

Cuidado crtico 41 1

Auscultacin: soplos cardiacos

La presencia de un soplo cardiaco premrbido y, an ms, el desarrollo en el intervalo de
un nuevo soplo cardiaco son importantes en el cuidado de un paciente grave. Todos los soplos
nuevos deben caracterizarse por su intensidad, localizacin y variacin con la posicin y la
respiracin, as como por su naturaleza sistlica o diastlica. En general los soplos diastlicos
suelen ser patolgicos (vase cap. 1 para informacin ms amplia respecto a soplos cardia-
cos).

Soplos sistticos: el inicio sbito de un nuevo soplo sistlico puede deberse a:

1. Disfuncin/lesin del msculo papilar: suele ocurrir despus de un IAM; se carac

teriza por un soplo pansistlico apical de grado bajo (II/V); el diagnstico se establece
mediante cateterismo cardiaco o ecocardiografa.
2. Rotura del tabique interventrcular: est indicada por la aparicin sbita de un soplo
sistlico intenso por lo general despus de un IAM; a menudo se acompaa de ede
ma pulmonar masivo; puede requerir cateterismo cardiaco y reparacin quirrgica ur
gentes.

Soplos diastlicos: la endocarditis bacteriana es la principal preocupacin cuando un pa-

ciente grave o lesionado presenta de manera sbita un soplo diastlico; es ms frecuente en
pacientes en la UCI por tiempo prolongado. Los cuerpos extraos (es decir, acceso venoso
central y para hiperalimentacin, catteres de arteria pulmonar, etc.) contribuyen a la inciden-
cia creciente de endocarditis bacteriana.

1. Galope: se define como tres ruidos cardiacos secuenciales en los que los dos primeros
latidos del triplete estn ms cerca entre s que el tercero (lo que produce un sonido que
semeja el galope de un caballo). Un galope de ocurrencia reciente puede anunciar el
inicio de uno o ms de los siguientes trastornos:

IAM
Anemia
ICC grave
Insuficiencia mitral secundaria a lesin del msculo papilar

2. Roce pericrdico: se describe como el ruido de dos piezas de cuero que se rozan entre
s; suele ser de tono alto e intermitente. Es frecuente despus de una operacin a corazn
abierto y en este contexto no siempre indica cambios patolgicos. El desarrollo de un
roce pericrdico debe llevar a sospechar:

Pericarditis
Derrame pericrdico
IM cerca de la superficie del pericardio

FISIOLOGA CARDIOVASCULAR
Definiciones
Gasto cardiaco (GC): volumen de sangre que el corazn bombea cada minuto (ml/min); se
calcula como frecuencia cardiaca (FC; lpm), volumen latido (VL; ml/latido); se aproxima a
3.5 a 5.5 L/min (adulto). La FC se mide directamente; el VL depende de lo siguiente:

Precarga: la longitud inicial de las fibras del msculo miocrdico es proporcional al volu-
men del ventrculo izquierdo diastlico final (VVIFD), que est regido por el volumen de
412 Cuidado crtico

sangre que queda en el ventrculo izquierdo despus de cada latido. Conforme el VVIFD
se incrementa, el alargamiento de las fibras del miocardio aumenta. Ms an (panel 1, fig.
20-2), a medida que el VVIFD aumenta (es decir, estiramiento), la energa de la contraccin
se incrementa de manera proporcional hasta una tensin ptima (ley de Starling; panel 2,
fig. 20-2); cuando la fibra del msculo miocrdico se estira en exceso, la fuerza de contracti-
lidad disminuye.
Poscarga: es la resistencia a la expulsin ventricular; en clnica se mide por la PA artica y
el clculo de la resistencia vascular sistmica (RVS).
Contractilidad: es la capacidad del corazn para alterar su fuerza y velocidad de contrac-
cin independientemente de la longitud de la fibra (es decir, la fuerza intrnseca de las clulas

PCPC

FIGURA 20-2. Representacin de la ley de Starling. PCPC = presin capilar pulmonar en

cua.
 Cuidado crtico
413

de la fibra muscular individuales). La contractilidad puede aumentar por estimulacin de re-

ceptores beta en el corazn (vase seccin siguiente).
ndice cardiaco (IC): se utiliza para estandarizar el GC con base en la talla corporal; se
calcula como GC/(rea de superficie corporal del paciente); IC normal m 2.8 - 3.2 L/min/
m2; un IC < 2.5 L/min/m2 suele requerir intervenciones farmacolgicas si es insuficiente para
las necesidades circulatorias de los pacientes.

Revisin de la influencia del sistema nervioso simptico

sobre el sistema cardiovascular
El sistema nervioso simptico (SNS) ejerce influencia sobre el GC y sus determinantes (esto
es, precarga, poscarga y contractilidad). El SNS libera catecolaminas (sobre todo
adrenalina y noradrenalina) que se unen a receptores de rgano final y ejercen una respuesta
fisiolgica. Los receptores adrenrgicos se dividen en dos clases principales: alfa y beta. El
cuadro 20-1 resume la funcin de rgano final despus de la activacin de receptores.
Los receptores adrenrgicos son importantes porque muchos de los medicamentos car-
diovasculares que se utilizan en la UCI actan a travs de sus propiedades simpatomimticas.
Estos frmacos tienen afinidad por un receptor especfico (es decir, alfa comparado con beta)
y en consecuencia sus efectos en el rgano final difieren. Por ejemplo, los medicamentos que
actan en los receptores alfa-1 se denominan "vasopresores" porque causan vasoconstriccin
sistmica inespecfica. Por el contrario, los frmacos que actan en receptores beta-1 se llaman
"inotrpicos" porque incrementan la contractilidad del miocardio y la frecuencia cardiaca.
Como cada frmaco ejerce efectos especficos de receptor, su empleo proporciona una
activacin diferencial de receptores y efectos de rgano final. El mdico es capaz de proveer
la ayuda cardiovascular necesaria a pacientes graves mediante el diseo del apoyo farma-
colgico. El cuadro 20-2 lista los simpatomimticos que ms se utilizan y sus afinidades de
receptor relativas. El cuadro 20-11 presenta una gua para la administracin de estos medica-
mentos.

PRESIN VENOSA CENTRAL (PVC)

El catter de PVC es uno de los dos principales dispositivos que se emplean para la instru-
mentacin cardiovascular. El otro, el catter de arteria pulmonar (a.k.a., catter de AP, catter
de Swan-Ganz, o catter de hemicardio derecho), se describe en la seccin siguiente. Para
vigilar la PVC se inserta un catter IV nmero 14 en la circulacin venosa central a travs de

CUADRO 20-1
Receptores adrenrgicos y sus acciones
en el sistema cardiovascular

Receptor Localizador) Accin

Alfa (a), Arteriolas Vasoconstriccin (aumento de RVS)

perifricas
Beta (p), Miocardio Incremento de la contractilidad
Nodo SA Incremento de la frecuencia cardiaca
Beta (p)2 Arteriolas perifricas Vasodilatador! (disminucin de RVS)
Msculo liso Broncodilatacin
bronquiolar

RVS resistencia vascular sistmica; SA - sinoaurcular.

414 Cuidado critico

CUADRO 20-2
Acciones relativas de medicamentos
simpatomimticos en receptores adrenrgicos

las venas yugular interna o subclavia (vase cap. 13, pg. 258). Un transductor y un monitor
de presin conectado al catter proporcionan las mediciones. Se requiere una CXR para con-
firmar la posicin del catter en la vena cava superior. El punto cero para el transductor suele
encontrarse 5 cm abajo de la escotadura esternal en la lnea axilar media.
La lectura de la PVC indica las presiones en la aurcula derecha y, por asociacin, la pre-
sin de llenado del ventrculo derecho. Esta presin de llenado, o precarga, es un determinante
de la capacidad del corazn para expulsar sangre (vase seccin de precarga). Los cambios
relativos que ocurren en la PVC del paciente conforme los estados de lquidos o cardiaco se
modifican son ms importantes. Por tanto, se registran lecturas seriadas y se comparan sobre
el tiempo con otras mediciones fisiolgicas. El cuadro 20-3 lista las implicaciones generales
de las lecturas de la PVC.

CUADRO 20-3
Interpretacin de las mediciones de la presin venosa central (PVC)

Lectura Descripcin Implicaciones

(mmHg) general clnicas
<3 Bajo Pueden administrarse
lquidos intravenosos
3al0 Mitad de los lmites Probable euvolemia
clnica
>10 Alta Sospecha de sobrecarga
de lquidos ICC, CP,
EPOC, NTX a tensin

PVC = presin venosa central; ICC - insuficiencia cardiaca congestiva; CP = corazn pulmonar; EPOC =
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, NTX - neumotorax.
Cuidado crtico
415

Limitaciones de la PVC
1. La PVC no refleja del todo el volumen sanguneo total ni la funcin del ventrculo iz
quierdo.
2. La PVC se altera por:
Cambios en la resistencia de la arteria pulmonar.
Cambios en la adaptabilidad del ventrculo derecho.
Presiones intratorcicas (es decir, ventilacin mecnica).
3. Un cuadro clnico preciso puede limitarse por padecimientos que cambian de modo ra
dical la presin intratorcica:
Ventilacin con presin positiva, en especial cuando se utiliza PEEP alta.
Neumotorax, hemotrax, hidrotrax o neumotorax a tensin.
Presencia de tumores intratorcicos.
4. La PVC puede ser normal ante sepsis o hipovolemia cuando se acompaa de alteracin
de la funcin miocrdica.
5. Es posible que ocurra insuficiencia ventricular izquierda oculta en presencia de una
PVC normal.
6. Los pacientes con EPOC tal vez requieran una PVC elevada a fin de optimar su gasto
cardiaco.
7. Las lecturas del catter de AP son ms precisas que la PVC con respecto a los estados
de lquidos y cardiaco de un paciente.
Sugerencias tcnicas en relacin con las mediciones de la PVC
Las lecturas de la PVC son imprecisas si no fluctan con la respiracin.
Si es apropiado, se retira del ventilador al paciente cuando se obtiene una lectura de
la PVC.
A fin de asegurar lecturas comparables, coloqese al enfermo en la misma postura
en cada medicin.
La cama se coloca horizontal y se utiliza el mismo punto cero para el transductor
(5 cm abajo de la escotadura esternal en la lnea axilar media).

CATTERES DE ARTERIA PULMONAR

El catter de arteria pulmonar (a.k.a., AP, Swan-Ganz o hemicardio derecho) es un dispositivo
que permite medir de manera directa las presiones cardiovasculares centrales que, despus
de efectuar los clculos apropiados, proporcionan parmetros circulatorios importantes tiles
en el tratamiento de pacientes graves. El catter se coloca en una vena central (por lo general
la subclavia o la yugular interna) y despus se pasa al interior de la aurcula derecha, por la
vlvula tricspide, el ventrculo derecho y a travs de la vlvula pulmonar con el extremo
distal "flotando" subsecuentemente dentro de la arteria pulmonar (fig. 20-3). A continuacin
el catter de AP permite medir la presin en la arteria pulmonar (PAP), la presin de oclu-
sin de la arteria pulmonar (POAP, que tambin se conoce como presin capilar pulmonar en
cufia, PCPC) y la PVC. Luego se calcula el estado del volumen intravascular, el tono vascular
(tanto pulmonar como sistmico) y la capacidad de bombeo del corazn (gasto cardiaco). La
tecnologa ms reciente tambin posibilita vigilar de modo continuo la saturacin de oxgeno
de sangre venosa mixta (Svo2), medir la fraccin de expulsin del ventrculo derecho (FEVD)
y el ndice del volumen diastlico final del ventrculo derecho (IVDFVD).
Punto clave: la informacin que se obtiene con una catter de AP slo es tan buena como
el ajuste inicial y las mediciones reales obtenidas (es decir, presiones). Si las mediciones de la
presin son errneas o los datos del paciente (estatura, peso, etc.) se ingresan en forma inco-
rrecta en el sistema, los clculos subsecuentes sern incorrectos.
416 Cuidado critico

FIGURA 20-3. Posicin relativa del catter de arteria pulmonar.

Indicaciones
Los estados clnicos frecuentes que requieren vigilancia con un catter de AP incluyen:
Insuficiencia cardiaca aguda
Estados de choque
Estados circulatorio y de lquidos complejos (reanimacin masiva)
Diagnstico de taponamiento pericrdico
IM complicado
Tratamiento intraoperatorio en pacientes cardiacos de riesgo alto (es decir, reparacin
de aneurisma, personas de edad avanzada que se someten a una operacin mayor)

Descripcin del catter

El catter de arteria pulmonar suele incluir tres luces (o cuatro) y un termistor en la punta
(fig. 20-4); por lo general las marcas estn colocadas en incrementos de 10 cm; el catter es
radiopaco.
Cuidado crtico 417

FIGURA 20-4. Un ejemplo de catter de la arteria pulmonar. Se muestra el caracterstico para

medicin oximtrica (vase texto para descripcin completa).

Luces
Portillo para globo: suele ser un portillo blanco cuadrado; es la va para inflar el
globo en la punta del catter; la inflacin del globo requiere 1.0 a 1.5 mi de aire.
Portillo proximal: cerca de 30 cm proximales a la punta; se sita en la vena cava
superior; puede usarse para administrar lquidos cuando no se emplea para determina
ciones de la PVC y el GC.
Portillo distal: se encuentra en el AP ms all del globo; este portillo se une a un
transductor de presin para trazos continuos de la PAP y medicin intermitente de la
POAP.

Termistor: sensor de temperatura que provee una medicin continua de la temperatura cen-
tral y tambin las mediciones que se utilizan en las tcnicas de dilucin trmica para el CG
(vase pg. 427).

Modificaciones del catter de arteria pulmonar. Varias modificaciones del catter de AP origi-
nal poseen funciones y capacidades de medicin adicionales:

Catteres de AP con marcapaso: portillos adicionales (alrededor de 19 cm de la

punta) por lo que se pasan alambres para marcapasos hacia el ventrculo derecho;
otros modelos contienen electrodos a lo largo de la superficie del catter; capaces de
establecer el marcapaso tanto de la aurcula como del ventrculo derechos.
Catter de AP oximtrico: portillos del catter de AP estndar con componentes
fibrpticos; emiten impulsos luminosos desde el extremo distal del catter y hacia
el mismo; a continuacin los impulsos luminosos son reflejados de nuevo por la
418 Cuidado crtico

hemoglobina y medidos; permite la vigilancia continua de la saturacin de O2 (vase

fig. 20-4).
Catter de expulsin del ventrculo derecho: determina la FEVD, que luego se uti-
liza para calcular el IVDFVD (mejor indicador de la precarga).
Contraindicaciones para el uso de catter de AP: no existen contraindicaciones absolutas
si se requieren catteres en AP para el tratamiento de un paciente en un ambiente de cuidados
crticos. Los pacientes con BRI tal vez experimenten bloqueo cardiaco completo (tal vez sea
necesario colocar un marcapaso temporal); la manipulacin frecuente puede incrementar el
riesgo de infeccin (en forma similar a otros catteres IV).
Materiales: se dispone de muchas versiones de catter de AP con globo en la punta dirigido
por el flujo (vase representacin genrica en la fig. 20-4). Un equipo de introductor para
insercin de catter AP contiene la vaina introductora (catter cordis), el alambre gua flexi-
ble de punta en J, el dilatador vascular, el protector contra contaminacin del catter y varios
otros artculos necesarios para insertar este ltimo (fig. 20-5). El personal de enfermera suele
ajustar el sistema de vigilancia (es decir, transductores, tubos, llaves de tres vas) y el de la-
vado presurizado, y stos deben estar en funciones antes de insertar el catter.

Procedimiento de cateterismo de la arteria pulmonar

1. Suele requerirse consentimiento informado porque estos catteres casi siempre se colo
can a pacientes muy graves. En consecuencia quien toma las decisiones mdicas por el
paciente debe dar el consentimiento.
2. El paciente ha de encontrarse en la UCI bajo vigilancia ECG y hemodinmica continua.
Es necesario tener a la mano medicamentos para reanimacin urgente en caso que se
presente una arritmia resistente.
3. Se elige un sitio (por lo general determinado por las variables del paciente y la expe
riencia del operador). En un paciente que puede recibir tratamiento tromboltico o
padece una coagulopata, las venas femoral y yugular interna son las vas ms adecua-

FIGURA 20-5. Utensilios adicionales que se emplean en la colocacin del catter en la arteria
pulmonar. (Reimpreso, con autorizacin, de: Chesnutt MS, et al [eds]. Office & Bedside Proce-
dures. Publicado originalmente por Appleton & Lange. Copyright 1992 por McGraw-Hill Com-
panies, Inc.)
Cuidado crtico 419

das por su compresibilidad si ocurre una complicacin. Los sitios ms fciles para "flo-
tamiento" del catter de AP son las venas yugular interna derecha y subclavia izquierda.
Justificacin: el catter de AP se empaqueta en una posicin enrollada; puesto que estos
sitios se prestan para la curvatura natural del catter, ayudan a colocarlos.
4. Es necesario desinfectar el sitio de insercin con un frmaco antiinfeccioso tpico. Los
antiinfecciosos que se utilizan con ms frecuencia son soluciones de yodopovidona o
clorhexidina. Importante: los agentes antiinfecciosos deben secarse por completo en la
piel para que sean eficaces.
5. Es necesario recubrir por completo al paciente (no slo el sitio inmediato) a causa de
la longitud de los tubos y el alambre gua. Utilcese un mtodo estril rgido con bata,
guantes y mascarilla. La atencin estricta a la tcnica estril disminuye ms de seis
veces la tasa de infecciones de la lnea.
6. Con el paciente en posicin de Trendelenburg, canlese la vena central (vase Cateterismo
venoso central, cap. 13, pg. 254). El extremo flexible del alambre en J (tamao estndar:
45 cm de largo) se introduce en la vena a travs de la aguja. En general nunca debe empu
jarse un alambre gua cuando no se desea pasarlo y siempre debe conservarse una mano en
el mismo en tanto se encuentra en el paciente (asegrese de que se pasa el extremo en punta
flexible porque el rgido puede perforar el vaso sanguneo).
7. Montar la vaina introductora en el dilatador vascular. Pasar la unidad dilatador/vaina
sobre el alambre. Hacer un corte de piel de espesor total en el sitio de entrada del alam
bre (hoja nmero 11 incluida en el equipo).
8. Introducir la unidad dilatador vascular/vaina en el vaso mediante una tcnica de Sel-
dinger rgida (fig. 20-6). Quiz se requiera un movimiento de torsin ligera suave. Ex
traer lentamente el alambre gua y el dilatador vascular. Las vainas del catter tienen un
mecanismo de vlvula hemosttica para prevenir que penetre aire en el sistema central
y escape sangre (colocar un dedo sobre el extremo de la vaina si no hay una vlvula);
sin embargo, el portillo lateral no lo incluye, de manera que debe taparse o pinzarse.
Colocar una jeringa en el portillo lateral y aspirar sangre para confirmar la posicin
intravascular de la vaina; lavar con solucin salina estril despus de confirmarlo.

FIGURA 20-6. La vaina introductora y el dilatador vascular se insertan en el vaso. (Reimpreso,

con autorizacin, de: Chesnutt MS, et al [eds]. Office & Bedside Procederes. Publicado original-
mente por Appleton & Lange. Copyright 1 992 por McGraw-Hill Companies, Inc.)
420 Cuidado crtico

9. Preparar el catter de AP (unirlo al monitor, lavar las luces con solucin salina estril). Ajus-
tar el nivel del transductor de presin a la lnea media del trax del paciente (casi a nivel de
la aurcula izquierda), despus colocar el monitor en cero. Revisar el funcionamiento del
globo y ondular con suavidad el catter para comprobar la presencia de una forma de onda
apropiada en el monitor. Nota: el globo nunca debe llenarse con lquido; slo se usa aire.
Por lo general el volumen es de 1.0 a 1.5 mi (segn el tamao del catter de AP). Colocar el
catter a travs del protector contra contaminacin.
10. Ahora el catter preparado (lleno de lquido, vigilado por completo con el protector con
tra contaminacin colocado) puede insertarse en la vaina (fig. 20-7). Tras avanzar 15 a
20 cm, inflar con suavidad el globo con 1.0 a 1.5 mi de aire, con la jeringa de limitacin
de volumen que el equipo incluye. Si se encuentra resistencia a la inflacin total es posi
ble que el globo no eliminara por completo la vaina (=20 cm) o que sea extravascular.
11. Una vez que el globo se infla, avanzar el catter hasta el nivel de la aurcula derecha
bajo la gua de la forma de onda de presin y el ECG. Vigilar la forma de onda y el ECG
de manera constante en tanto el catter con globo avanza. La figura 20-8B muestra las
presiones normales que se encuentran a medida que el catter se introduce. Importante:
el catter siempre debe avanzarse con el globo inflado, nunca con el globo desinflado.
En contraste, el catter de AP siempre se extrae con el globo desinflado.
12. Es probable que la posicin del catter de AP en la aurcula derecha se determine mejor
mediante la observacin de la forma de onda caracterstica en el monitor (vase fig.
20-8). La aurcula derecha suele localizarse alrededor de 30 cm del sitio de insercin en
las venas yugular interna derecha o subclavia, y a unos 35 a 40 cm del sitio de insercin
en la vena subclavia izquierda.
13. Conforme el catter penetra en el ventrculo derecho ocurre un cambio sbito en el trazo
de presin (vase fig. 20-8B). Aunque suele observarse poca ectopia al entrar al ven
trculo derecho, pueden ocurrir PVC conforme el catter avanza hacia el trayecto del
flujo de salida del ventrculo derecho.

FIGURA 20-7. Et catter de arteria pulmonar lleno de lquido se pasa hacia la vaina introduc-
tora. (Reimpreso, con autorizacin, de: Chesnutt MS, et al [eds]. Office & Bedside Procedures.
Publicado originalmente por Appleton & Lange. Copyright 1992 por McGraw-Hill Companies
Inc.)
Cuidado crtico 421

14. Hacer avanzar de modo constante el catter hasta que la ectopia desaparezca y obtener
el trazo de la arteria pulmonar (vase fig. 20-8). Si esto no ocurre (cuando se llega a 60
cm), desinflar el globo, extraer el catter a 20 cm e intentar de nuevo con el globo in-
flado despus de girar un poco el catter.

FIGURA 20-8. Posicin y presin de formas de onda observadas conforme el catter en

la arteria pulmonar.
422 Cuidado crtico

15. Una vez que se encuentra en la arteria pulmonar, obtener la PCPC tras avanzar el cat
ter otros 10 a 15 cm. La posicin final del catter debe ser tal que se obtenga la PCPC
con el globo completamente inflado y el trazo de la PAP con el globo desinflado. En la
"posicin ideal" la transicin de PAP a PCPC (y viceversa) ocurre en el transcurso de
tres o menos latidos cardiacos. La longitud tpica hasta la posicin en la arteria pulmo
nar es de 45 a 60 cm en un adulto. El cuadro 20-4 muestra las medidas normales del
catter de AP importantes para la valoracin y el tratamiento del paciente.
16. Cuando la posicin es aceptable, cerrar la cubierta para contaminacin dentro de la
vaina. Esto permite reajustar el catter en caso necesario despus de quitar el campo
estril. Suturar la vaina al paciente (con nylon 3/0 o 2/0 en una aguja cortante), asegurar
el catter en su lugar y cubrir el sitio quirrgico segn la costumbre de la institucin.
Conectar los catteres a los portillos en la vaina. El portillo de entrada de flujo en la
vaina puede usarse para administrar lquidos y medicamentos IV.
17. Obtener una CXR para comprobar la posicin actual del catter y descartar neumoto
rax u otra complicacin del cateterismo venoso central. Un catter colocado de manera
apropiada debe situarse justo ms all de los cuerpos vertebrales en una posicin no
acuada.
18. Problemas frecuentes: es ms difcil colocar el catter en presencia de hipertensin
AP grave. Cuando hay crecimiento cardiaco importante, en particular dilatacin de las
estructuras del hemicardio derecho, el catter puede arrollarse en su trayecto hacia la va
del flujo de salida del ventrculo derecho (quiz se requiera fluoroscopia para la colo
cacin correcta).
Ms an, en estas condiciones puede ser difcil que un catter de AP conserve su
posicin adecuada. La colocacin del catter en la arteria pulmonar tambin puede ser
difcil en casos de estado de gasto cardiaco bajo porque el catter con punta de globo
depende del flujo sanguneo para transportarse a travs de las cmaras del hemicardio
derecho.

CUADRO 20-4
Arteria pulmonar normal y mediciones
del funcionamiento cardiaco

Parmetro Lmites

Presin de la aurcula derecha 1-7 mmHg

Presin del ventrculo derecho
Sistlica 15-25 mmHg
Diasllica 0-8 mmHg
PAP
Sistlica 15-25 mmHg
Diastlica 8-15 mmHg
Media 10-20 mmHg
POAP ("presin en cua") 6-12 mmHg
Gasto cardiaco 3.5-5.5 L/mn
2
ndice cardiaco 2.8-3.2 L/mn/m
Saturacin venosa mixta de O2 65-85%

PAP presin en la arteria pulmonar; POAP = presin de oclusin de la arteria pulmonar.

Cuidado crtico 423

19. El gasto cardiaco puede medirse mediante dilucin trmica (es decir, ecuacin de Fick).
Conectar el termistor a la computadora de gasto cardiaco y luego inyectar con rapidez
lquido (por lo general 10 mi de SN enfriada en hielo) a travs del portillo de la aurcula
derecha. La computadora muestra una curva y el GC se calcula a partir del rea bajo
la curva de dilucin trmica. Repetir dos veces ms. Si todos estos valores son aproxi-
madamente iguales, obtener el promedio de las lecturas y registrarlo. Algunas unidades
cuentan con los catteres de AP recientes con vigilancia continua del GC. Los valores
normales para el GC y el IC se listan en el cuadro 20-4.

Complicaciones de los catteres de arteria pulmonar

1. Casi todas las complicaciones ocurren durante el curso del cateterismo de la AP y se
relacionan con canulacin de la vena central: puncin arterial con problemas hemo-
rrgicos subsecuentes, colocacin del alambre o el catter en el espacio extravascular y
neumotrax/hemotrax.
2. Las arritmias son otra complicacin usual y las CVP pasajeras son las que se presentan
con mayor frecuencia. Ocurren cuando se avanza el catter al interior del trayecto del
flujo de salida del ventrculo derecho. Si un paciente con un catter de AP presenta en
forma sbita CVP frecuentes, desnflese el globo y retrese el catter a fin de prepararse
para otro intento.
3. La taquicardia ventricular (TV) y la fibrilacin ventricular (FV) ocurren rara vez. Si
continan despus de extraer el catter, es necesario instituir los protocolos estndar de
apoyo cardiaco avanzado para la vida y tratar al paciente en la forma correspondiente
(vase cap. 21,pg. 472).
4. En ocasiones se observa BRD pasajero conforme el catter pasa a travs del trayecto del
flujo de salida del ventrculo derecho. Esto puede ocasionar bloqueo cardiaco completo
en un paciente con BRI preexistente. En tales casos debe estar disponible alguna forma
de marcapaso de respaldo. Se informa bloqueo cardiaco completo, pero rara vez ocurre.
5. Los infartos pulmonares y la rotura de la AP son complicaciones importantes pero no
frecuentes de los catteres de AP y suelen ser secundarios a "acuamiento excesivo"
o colocacin perifrica del catter. Debe colocarse al paciente con el pulmn afectado
abajo, intubarse (si no lo est ya) e instalarse una sonda ET dentro del bronquio princi
pal no afectado a fin de proteger las vas respiratorias. A continuacin se justifica reali
zar una consulta urgente para operacin torcica.
6. Casi todas las complicaciones y problemas tienden a aumentar cuanto mayor es el
tiempo en que el catter permanece colocado. El riesgo de bacteriemia y endocarditis
bacteriana espontnea es importante en pacientes graves que se someten a instrumen
tacin crnica. En el contexto de fiebre inexplicable, el catter de AP y la vaina siempre
deben extraerse y cultivarse. stos deben colocarse en un sitio diferente si la indicacin
para un catter pulmonar persiste.

Mediciones con el catter de AP

Presin AP: se mide cuando el catter de AP se encuentra en su posicin de reposo (globo
desinflado). Las mediciones incluyen presin arterial sistlica (PAS) pulmonar, presin arte-
rial media (PAM) y presin arterial diastlica (PAD).
Presin de oclusin de la arteria pulmonar (POAP): (a.k.a., "presin capilar pulmonar en
cufia, "PCPC", o "presin en cua"). La medicin de este parmetro refleja la presin de la
aurcula izquierda y se mide cuando el globo en la punta del catter de AP se infla lentamente
a fin de ocluir una rama de la arteria pulmonar.
424 Cuidado crtico

Importante: el globo debe desinflarse por completo cuando no est en uso activo con objeto
de evitar un infarto pulmonar.
En ausencia de valvulopata mitral, la POAP se relaciona de manera cercana con la presin
de la aurcula izquierda (PAI) y la presin diastlica final del ventrculo izquierdo (PDFVI).
Esta correlacin se debe a la continuidad sin obstruccin entre la arteria pulmonar y el lado
izquierdo del corazn. Como resultado de esta continuidad, es posible que la POAP nunca sea
mayor que la PAD. El aumento de la PDFVI debe reflejarse por un incremento de la POAP,
que a su vez eleva la PAD. En consecuencia, si un catter monitor de la AP muestra una pre-
sin en cua ms alta que la PAD, debe existir un error tcnico.
Presin diastlica final del ventrculo izquierdo: la PDFVI mide la precarga y se utiliza
para guiar la reanimacin con lquidos a fin de optimizar el gasto cardiaco. Recurdese que para
optimar el volumen latido en la curva de Starling, la precarga debe ser adecuada para dis-
tender la pared del ventrculo izquierdo (vase fig. 20-2). La hipovolemia origina muy poca
tensin en las fibras musculares y en consecuencia una disminucin del VL y el GC. Por el
contrario, demasiada precarga las distiende ms all del punto de tensin mxima y ocasiona
una reduccin del GC. En clnica la PDFVI y la POAP pueden utilizarse para mantener la
precarga en lmites ptimos. La POAP normal vara entre 6 y 12 mmHg, pero puede ser ms
alta a causa de diferentes estados patolgicos, y de una cardiopatia preexistente que conduce a
disminucin de la adaptabilidad de las cmaras.
Fraccin de expulsin del ventrculo derecho (FEVD)/ ndice del volumen diastlico final
del ventrculo derecho (IVDFVD): para calcular la fraccin de expulsin del ventrculo
derecho (FEVD) se utilizan un termistor de respuesta rpida y la computadora de GC. Una
vez que la FEVD y el GC se conocen, puede calcularse el IVDFVD. Este ndice es otra me-
dida de la precarga y provee una valoracin ms precisa del estado de volumen con indepen-
dencia de una enfermedad pulmonar. Por ejemplo, un paciente con SIRA grave puede tener
presiones mximas inspiratorias muy elevadas. Aunque la PCV y la POAP pueden estar ele-
vadas falsamente, el IVDFVD se obtiene al calcular un volumen, no una presin, y por tanto
permite determinar el estado de volumen en una variedad amplia de situaciones clnicas. Los
lmites normales del ndice de volumen diastlico final (IVDF) van de 80 a 120 mi, pero como
cualquier valor que se basa en clculos, debe considerarse con cautela si no se satisfacen las
condiciones apropiadas (es decir, ingreso de datos malos - salida de datos malos).

Diagnstico diferencial de anormalidades del catter de arteria

pulmonar
El cuadro 20-4 muestra las presiones normales de la AP y las mediciones del funcionamiento
cardiovascular (vase tambin fig. 20-8). Las alteraciones de estos valores indican un proceso
patolgico. El cuadro 20-5 muestra los diagnsticos diferenciales amplios con base en estas
alteraciones.

Aplicaciones clnicas
El catter de AP permite que el clnico conozca de modo aproximado el estado de volumen y
el funcionamiento del miocardio del paciente. Como se coment, el funcionamiento del mio-
cardio, o GC, depende de la frecuencia cardiaca (FC) y el volumen latido (VL). Este ltimo a
su vez depende de la precarga, la poscarga y la contractilidad.
Frecuencia cardiaca: la FC, adems del VL, determina el GC (es decir, GO = FC X VL).
El cuerpo incrementa la FC para aumentar el GC cuando el riego tisular es inadecuado. En
consecuencia la taquicardia es un indicador adicional de dbito de O2 (es decir, dficit de
aporte/demanda). La taquicardia > 120 lpm aumenta mucho la demanda de O2 del miocardio
y debe tratarse con rapidez. El catter de AP permite establecer lo adecuado de las presiones
CUADRO 20-5
Diagnstico diferencial por categora basada en alteraciones de parmetros hemodinmicos"

Presin
Diagnstico arterial sistmica PVC GC POAP/PDFVI PAP RVP RVS

"stas son las tendencias que suelen observarse en los padecimientos indicados. Las variables clnicas (medicamentos, padecimientos secundarios, etc.) pueden
modificar un poco tales tendencias.
Las reas destacadas indican diferencias mayores entre subgrupos.
PVC * presin venosa central; GC - gasto cardiaco; POAP - presin de oclusin de la arteria pulmonar; PDFVI presin diastlica final del ventrculo iz-
quierdo; PAP - presin en lo arteria pulmonar; RVP - resistencia vascular perifrica; RVS - resistencia vascular sistmica. t suele incrementarse; 1 - suele
disminuir; - por lo general sin cambio.
426 Cuidado crtico

de llenado miocrdicas, de manera que la FC puede manipularse por medios clnicos a fin de
maximizar el GC. En un paciente con presiones de llenado adecuadas, FC lenta (< 80 lpm) y
GC bajo, pueden usarse medicamentos que aceleran el corazn (llamados "cronotrpicos")
para incrementar el GC. De otra manera la taquicardia > 120 lpm con una POAP adecuada
puede desacelerarse con frmacos para disminuir el esfuerzo en el corazn.

Precarga (volumen latido): indicada por la POAP o el IVDF, es un reflejo del volumen
diastlico final del ventrculo izquierdo (VDFVI). En trminos simples, la precarga es la can-
tidad de sangre en el corazn antes de una contraccin. Por tanto la precarga representa el
esfuerzo a que se someten las clulas miocrdicas individuales. Cuando la POAP se ptima,
tambin lo hace el funcionamiento del miocardio segn la curva de Starling.

1. Implicaciones clnicas en un corazn sano. Una POAP o un IVDF bajos significan un

estiramiento subptimo del miocardio. Es posible incrementar primero el GC mediante
la administracin de lquidos. El resultado es incremento del VDFVI y de la tensin del
miocardio, y mejora del funcionamiento miocrdico.
2. Implicaciones clnicas en un corazn con insuficiencia. Una enfermedad prolongada
del miocardio puede desviar la curva de Starling a la derecha. Por ello quiz se requiera
una POAP significativamente elevada a fin de optimar el funcionamiento miocrdico. A
menudo los pacientes que se sometieron en fecha reciente a restitucin de una vlvula
cardiaca requieran una POAP de 20 a 25 mmHg para optimizar el GC (a causa de dis
minucin de la adaptabilidad del msculo cardiaco en el posoperatorio). Los pacientes
con un IM reciente tambin pueden requerir una POAP de 16 a 18 mmHg para optimar
el gasto.

Poscarga: se define como la resistencia a la expulsin ventricular y en clnica se mide me-

diante el clculo de la resistencia vascular sistmica (RVS). Una RVS normal = 900 - 1 200
dinas/see/cm3.

1. Indicaciones para reducir la poscarga

Regurgitacin mitral importante Incremento de la POAP
concurrente con RVS elevada/IC disminuido.

2. Tratamiento. Venoclisis de nitroprusiato con vigilancia hemodinmica continua.

Contractilidad: es la capacidad del corazn para modificar su fuerza y velocidad de contrac-

cin con independencia de la longitud de la fibra. Este aspecto es difcil de medir de manera
directa por medios clnicos, pero puede estimarse mediante marcadores subrogados. Las cau-
sas metablicas de depresin de la contractilidad factibles de corregir incluyen:
Hipoxia
Acidosis (pH < 7.3)
Hipofosfatemia
Insuficiencia suprarrenal
Hipotermia
La contractilidad puede mejorarse con la adicin de agonistas adrenrgicos. Aunque es
posible que tambin la digoxina mejore la contractilidad del miocardio, antes de administrar
el medicamento es necesario asegurar concentraciones normales de potasio srico.
Cuidado crtico 427

DETERMINACIONES DEL GASTO CARDIACO

Los mtodos disponibles para determinar el GC comprenden dilucin trmica, clculo de la
diferencia A- Vo2 y mediciones continuas del gasto cardiaco.

Tcnica de dilucin trmica

Esta tcnica requiere el uso de un catter de arteria pulmonar. Un volumen medido de solu-
cin salina (por lo general 10 mi) a una temperatura conocida se inyecta en el portillo proxi-
mal del catter AP, y un termistor sensible a temperatura localizado en el extremo distal de la
arteria pulmonar detecta el cambio de temperatura en la sangre circundante. A continuacin
la computadora de GC crea una curva sobre el tiempo, integrando la magnitud y el ritmo de
cambio de la temperatura. Luego, mediante la ecuacin de Fick, el GC se calcula como el
rea bajo la curva.

Diferencia arteriovenosa de oxgeno (A-Vo2)

El GC puede estimarse en forma razonable con base en la diferencia A-Vo2. Esta ltima
se calcula como el contenido de oxgeno en sangre arterial extrada de una arteria perifrica
menos el contenido de oxgeno de sangre venosa mixta obtenida de la luz distal de un catter
de AP (cuadro 20-6).

Diferencia A- Vo2 = contenido de O2 arterial - contenido de O2 venenoso mixto

Concepto: la diferencia AVo2 mide la extraccin de oxgeno por los tejidos durante un
tiempo de trnsito a travs de la circulacin. Por tanto la diferencia A-Vo2 es una funcin
de: 1) la Pao2, 2) la concentracin de hemoglobina, 3) el GC y 4) el consumo de O2 por los
tejidos.

Si el gasto cardiaco es bajo: el tiempo de trnsito es prolongado y los tejidos extraen

cantidades considerables de oxgeno durante un tiempo de circulacin. En consecuen
cia el contenido de oxgeno de la sangre venosa mixta es bajo y la diferencia A-Vo2,
grande.
Si el gasto cardiaco es alto: por el contrario, el tiempo de circulacin es m^s corto y la
cantidad de oxgeno extrada ms baja. Como resultado, la diferencia A-Vo2 es baja.
Clculos: puesto que la diferencia A- Vo2 es inversamente proporcional al GC, pueden ha-
cerse las aproximaciones siguientes:
4 28 Cuidado crtico

1. Determinacin del contenido de oxgeno. Para calcular la diferencia AVo2 es nece-

sario determinar el contenido de oxgeno tanto de la sangre arterial como de la venosa
mixta. El contenido de oxgeno en s mismo describe la cantidad de O2 que la sangre
puede transportar; por lo que:
Contenido de oxgeno (mi Cydl sangre)=
Oxgeno unido a Hgb + oxgeno disuelto en plasma

por consiguiente:

Contenido arterial de O2 (Cao2) = (Sao2 X [Hgb] X 1.39 + (0.0031 X Pao2)

donde: Sao2 = saturacin de O2 arterial; [Hgb] = contenido de hemoglobina (g/dl); Pao2 =

presin arterial parcial de O2 (mmHg). El contenido normal de O2 de la sangre arterial es de
16 a 20 mi de O2/100 mi de sangre. La constante 1.39 es la capacidad de unin de O2 de la
Hgb (mi de O./g de Hgb), y 0.0031 es el nmero de mililitros de O2 disueltos en 100 mi de
plasma por mmHg de Pao2. Esto demuestra con claridad que slo un porcentaje pequeo de
O2 est disuelto en el plasma y que la mayor parte la transporta la hemoglobina. Este hecho es
muy importante cuando se valora la capacidad de transporte de O2 de la sangre. De forma
similar:

Contenido venoso de O2 (Cvo2) = Svo2 X [Hgb] x 1.39 + (0.0031 x Pvo2)

donde: Svo2 = saturacin de oxgeno de sangre venosa mixta; Pvo2 = presin parcial venosa
perifrica de O2 (mmHg).
Si se asume que la cantidad de O2 de la sangre disuelta en plasma es pequea, entonces:

DiferenciaA-Vo2 = Cao2 - Cvo2 = 1.39 X Hgb (Sao2 - Svo2 )

2. Clculo de la diferencia A-Vo,

Obtener la [Hgb] con los medios estndar de laboratorio.
Determinar la Sao2 de sangre arterial heparinizada o de un oxmetro de pulso con
fiable.
Determinar la Svo2 de una muestra de sangre venosa mixta heparinizada de la luz
distal de un catter de AP o un monitor oximtrico de Svo2 (vase comentario
siguiente).
Calcular la diferencia AVo2 segn la frmula precedente.
Determinar el IC con base en los datos contenidos en el cuadro 20-6.

Vigilancia continua de Svo2

Los catteres de AP oximtricos incluyen conductos de fibra ptica que permiten medir en
forma directa la saturacin venosa mixta de la Hgb (Svo2). Estas fibras pticas llevan impulsos
luminosos que la Hgb refleja de acuerdo con su saturacin de O2. A continuacin un mi-
croprocesador ptico muestra una grfica continua de las mediciones de Svo2. La calibracin
se confirma peridicamente mediante los GSA medidos de sangre heparinizada obtenida del
portillo distal del catter oximtrico.
Cuidado crtico 429

Aplicacin clnica
Seguir las tendencias en el equilibrio entre el aporte y la demanda de O2.
Un descenso de la Svo2 es el mejor indicador de una disminucin del aporte perifrico
de 02. ste es un signo temprano de disfuncin orgnica y debe permitir corregir el
problema antes que ocurra una alteracin hemodinmica.
Fijar la causa subyacente. Las intervenciones teraputicas (es decir, transfusiones,
administracin de lquido, uso de frmacos inotrpicos, etc.) pueden valorarse me
diante el seguimiento de los cambios de Svo2 mucho antes que otros parmetros he-
modinmicos se afecten de manera adversa.
En clnica, los valores de Svo2 entre 65 y 85% representan aporte y extraccin adec
uados de O2 por los tejidos. Por lo general esto significa riego apropiado de los tejidos
perifricos.
Una Svo2 < 60% debe conducir a una valoracin inmediata del aporte de O2. Con
forme este ltimo disminuye, la Svo2 se reduce en proporcin porque hay menos O2
para que los tejidos lo extraigan.
Por el contrario, si la Svo2 es < 60% y el aporte de O2 no cambia, es necesario identifi
car estados no reconocidos que originan un incremento de la demanda de O2.

En resumen, una declinacin de la Svo2 debe llevar a revisar los parmetros que describen
el aporte de O2 (es decir, GC [Hgb], Sao2) y el consumo (Sao2 - Svo2). La solucin especfica
para estas declinaciones de Svo2 incluye:

O2 complementario, apoyo ventilatorio para Sao2 < 90% o ambos.

Optimacin del funcionamiento miocrdico para el GC disminuido.
Transfusin de GR para estados de Hgb baja.
Identificacin y tratamiento de padecimientos que incrementan las demandas me-
tablicas (es decir, convulsiones no identificadas, escalofro, movilizacin excesiva y
defectos tisulares grandes) puesto que originan un aumento importante de la demanda
de O2 (fig. 20-9).
Es posible que ocurran lecturas imprecisas de Svo2 como resultado de la formacin de
fibrina en la punta del catter, rotura de la fibra ptica (rara) o choque de la punta del
catter en la pared vascular. Sin embargo, en conjunto, estos catteres son en extremo
precisos y sensibles (con la calibracin diaria y el mantenimiento del catter).
430 Cuidado crtico

Medicin continua del gasto cardiaco

La tecnologa reciente permite medir en forma continua el gasto cardiaco (GC). El catter de AP
especialmente diseado emite pequeos pulsos de energa que calientan la sangre circundante.
A continuacin la computadora de GC calcula este ltimo con base en la magnitud y la tasa de
los cambios de temperatura (mediante la ecuacin de Fick). Esta medicin continua, lo mismo
que sus mltiples derivados calculados, se actualiza y muestra de modo intermitente en el dis-
positivo.

Vigilancia continua de la Sao2 (oximetro de pulso)

La misma tecnologa de fibra ptica que se utiliza para medir la saturacin de oxgeno de san-
gre venosa mixta se usa para determinar la saturacin arterial de 02 (Sao2). Una sonda externa
que emite luz se coloca alrededor de un apndice con riego adecuado, como los dedos de las
manos, el lbulo de la oreja, los labios o el puente de la nariz. La luz se transmite a travs
del apndice y es reflejada por la Hbg de acuerdo con su saturacin de O2 (recurdese que la
molcula de Hbg absorbe diferentes longitudes de onda de luz a distintas saturaciones de 02).
Adems de calcular la saturacin de 02 de la Hgb, el oximetro tambin puede determinar la
frecuencia del pulso y se refiere como "oximetro de pulso". Una Sao2 < 90% implica una oxi-
genacin inadecuada y en casi todas las circunstancias demanda una intervencin inmediata.
Una excepcin sera un paciente con EPOC grave que puede tener una saturacin normal de
O2 en el lmite superior de 80%. En contraste, una Sao2 > 90% no siempre significa un aporte
adecuado de O2 (vase seccin siguiente). El oximetro de pulso no es til en la inhalacin de
humo y el envenenamiento por CO porque la molcula de Hgb tiene una afinidad ms alta por
el CO que por el O2.

FISIOLOGA PULMONAR CLNICA

El objetivo del tratamiento de cualquier paciente grave es optimar la oxigenacin, la ventila-
cin y el riego tisular. Las fisiologas pulmonar y cardiovascular estn ntimamente interre-
lacionadas para lograr este objetivo. La optimacin de la funcin cardiovascular se acompaa
de poco beneficio si no hay O2 para que la Hgb lo transporte (es decir, Sao2 baja). Los con-
ceptos bsicos de fisiologa pulmonar comprenden (fig. 20-10):
Ventilacin: es el movimiento mecnico de aire al interior y el exterior del sistema respira-
torio; su resultado principal es la eliminacin de CO2.

FIGURA 20-10. Ventilacin y oxigenacin en un alveolo tpico.

Cuidado crtico 431

Oxigenacin: es la difusin de 02 de los alveolos hacia la sangre de los capilares pulmo-

nares para su distribucin sistmica.

Ventilacin
Varios parmetros, como volmenes y capacidades, son importantes en la valoracin de lo
adecuado de la ventilacin. La espirometra proporciona informacin tanto dinmica (es decir,
capacidad para mover aire al interior y el exterior de los pulmones) como mediciones est-
ticas de volumen. Las subdivisiones y capacidades del volumen pulmonar se muestran en una
grfica espiromtrica (fig. 20-11).
Volmenes pulmonares: la capacidad pulmonar total (TLC), o cantidad de gas en el pul-
mn en una inspiracin completa, comprende cuatro volmenes pulmonares bsicos:
1. Volumen inspiratorio de reserva (IRV): el volumen de gas que puede inspirarse como
mximo ms all de la respiracin de volumen corriente en reposo estndar.
2. Volumen corriente (TV): el volumen de gas inspirado durante una respiracin normal;
alrededor de 6 a 8 ml/kg en adultos sanos en reposo.
3. Volumen espiratorio de reserva (ERV): el volumen de gas que puede espirarse como
mximo ms all de la cantidad que se espira al final de la respiracin de volumen co
rriente normal.
4. Volumen residual (RV): el volumen de gas que permanece en el pulmn despus de un
esfuerzo espiratorio.
Capacidad pulmonar: la suma de dos o ms de estos volmenes pulmonares constituye
cuatro divisiones llamadas capacidades pulmonares (vase fig. 20-11).
1. Capacidad vital (VC): el volumen de gas espirado despus de una inspiracin mxima
seguida de una espiracin mxima (VC = ERV + TV + IRV). Con frecuencia la VC se
utiliza para determinar si es posible retirar con xito del ventilador al paciente (VC nor
mal 65 a 75 ml/kg; VC < 15 ml/kg es una indicacin para continuar con el apoyo
ventilatorio).
2. Capacidad inspiratoria (IC): es el volumen de gas espirado de una inspiracin mxi
ma al final de la VC normal en reposo (IC = TV + IRV).

FIGURA 20-11. Grfica espiromtrica con volmenes y capacidades pulmonares.

432 Cuidado crtico

3. Capacidad residual funcional (FRC): la cantidad de gas que permanece en el pul-

mn despus de una espiracin de la TV normal. (FRC = ERV + RV); acta como un
amortiguador contra cambios extremos en la Po2 alveolar y cambios espectaculares con-
siguientes en la Po2 arterial con cada respiracin.

Implicaciones clnicas
Estos volmenes y capacidades son factores de importancia en la estimacin de la venti-
lacin porque pueden modificarse bajo estados diferentes (es decir, atelectasia, obstruccin,
consolidacin, colapso de vas respiratorias pequeas, etc.). Por ejemplo, conforme el ERV
disminuye con un colapso de vas respiratorias pequeas, la FRC se reduce de manera similar
(fig. 20-12). Estas alteraciones en los volmenes pulmonares afectan en consecuencia la
reserva respiratoria y la capacidad del paciente para ventilar y oxigenar. Para optimar el apoyo
es necesario comprender los factores contribuyentes y el punto al que estos cambios de volu-
men influyen.

Volumen de cierre crtico (CCV): volumen y presin de gas mnimos necesarios para pre-
venir que las vas respiratorias pequeas se colapsen durante la espiracin. Cuando ocurre
colapso, la sangre se deriva alrededor de alvolos no ventilados. Esto reduce el rea de super-
ficie disponible para el intercambio de gases. La adaptabilidad pulmonar afecta en gran me-
dida el CCV. Por ello quiz se requieran volmenes y presiones mnimas diferentes a fin de
prevenir el colapso bajo diversas condiciones pulmonares conforme la adaptabilidad cambia.
Si el CCV es > la FRC (rea en el pulmn despus de la espiracin corriente), tiende a ocurrir
colapso en una proporcin ms alta de las vas respiratorias (vase fig. 20-12).
Un mtodo para superar el CCV consiste en incrementar la cantidad de presin positiva al
final de la espiracin (PEEP) en el pulmn (vase comentario en la seccin referente a PEEP,
pg. 440). El efecto de la PEEP es incrementar la FRC mediante la reduccin al mnimo del
colapso de las vas respiratorias pequeas al final de la espiracin. Ello mejora la ventilacin
alveolar, disminuye la derivacin y por ltimo mejora la oxigenacin (fig. 20-13).

Adaptabilidad pulmonar: indica el cambio en el volumen del pulmn y el cambio en la

presin necesaria para producir un intercambio de volumen (fig. 20-14). Puede medirse a
la cabecera y es una indicacin de la FRC y el CCV.

FIGURA 20-12. Capacidad residual funcional (FRC) y volumen de cierre crtico (CCV). TLC =
capacidad pulmonar total; RV = volumen residual.
Cuidado crtico 433

FIGURA 20-13. El efecto de la presin positiva al final de la espiracin (PEEP) consiste en au-
mentar la capacidad residual funcional (FRC). CCV = volumen de cierre crtico; TLC = capacidad
pulmonar total; RV = volumen residual.

Adaptabilidad dinmica: se determina con la medicin del volumen corriente dividida por
la presin inspiratoria mxima.

El incremento de la presin positiva mantiene el

volumen en el pulmn menos adaptable

FIGURA 20-14. Concepto de adaptabilidad pulmonar.

434 Cuidado crtico

Adaptabilidad esttica: es similar a la adaptabilidad dinmica, excepto que la PIP esttica

se sustituye por PIP. La presin mxima esttica (a.k.a., presin en meseta) se mide mediante
la oclusin del portillo de exhalacin al inicio de sta (ausencia de flujo = presin esttica).
La comparacin de la adaptabilidad dinmica con la esttica puede indicar el tipo de pro-
ceso que causa cambios en la elasticidad del pulmn. Tanto la elasticidad como la resistencia
en las vas respiratorias afectan la adaptabilidad dinmica. En contraste, la resistencia de las
vas respiratorias no modifica la adaptabilidad esttica porque no hay flujo.

1. La reduccin de la adaptabilidad dinmica sin un cambio en la adaptabilidad esttica

indica un problema de resistencia de las vas respiratorias (es decir, obstruccin, bron-
coespasmo o colapso de vas respiratorias pequeas).
2. La disminucin de la adaptabilidad tanto esttica como dinmica indica una disminucin
de la elasticidad pulmonar (es decir, edema del pulmn, atelectasia o PEEP excesiva).

Oxigenacin
Oxigenacin es el proceso de transporte de oxgeno de los alveolos a travs de la membrana
capilar hacia la circulacin pulmonar y en forma subsecuente a la distribucin de oxgeno a
los tejidos del cuerpo. La valoracin de la capacidad del paciente para oxigenar de manera
apropiada incluye considerar lo siguiente:

Contenido arterial de Hgb (g/dl): se obtiene mediante las mediciones de laboratorio estn-
dar.

Medicin de la saturacin arterial sistmica de O2 (Sao2) (vase pg. 430 para un co

mentario ms amplio).
Clculo de la capacidad de transporte de oxgeno (Cao2) y aporte de oxgeno (Do2).
Clculo del gradiente alveolar a arterial (A-a) y la fraccin de derivacin de derecha a
izquierda (Qs/Qt).

Capacidad de transporte de oxgeno: La capacidad de la sangre para transportar O, a la

periferia depende del contenido de O2 (Cao2). El Cao2 recibe la influencia directa de la con-
centracin de Hgb y la saturacin de Hgb con O2 (Sao2) (es decir, Cao2 = Sao2 x 1.39 [Hgb]).

Aporte de oxgeno: el aporte de O2 a los tejidos depende de la Cao2 y el GC.

Aporte de O2 (Do2; mi 02/min)= CaO2 x

CO = Sao2 x (1.39[Hgb]) x CO (L/min)

Estas variables se miden con un catter de AP, un oxmetro de pulso y la concentracin

medida de hemoglobina (Hgb). La Do2 normal se aproxima a 800 mi de O2/min, con una cap-
tacin promedio normal de O2 de 250 mi de Oj/min.
Nota: esta ecuacin simplifica el aporte de O2 a tres parmetros: CO, Sao2 y [Hgb]. Se
omiti la Pao2 a causa de la funcin evanescentemente pequea que tiene con respecto al
Cao2 de la sangre. (Recurdese que su contribucin es 0.0031 x Pao2.)

Gradiente entre alveolos y arterias (A-a): este clculo se realiza con objeto de estimar
la capacidad de los pulmones para oxigenar de manera adecuada. Lo influyen muchos fac-
tores y el clculo se emplea como una herramienta para determinar la causa de hipoxemia.
Para el clculo:
1. Se coloca al paciente con 100% de O2 (Fio2 = 1.0) durante 20 min y se obtiene una
medicin perifrica de GS A para determinar la presin parcial de O2 (Pao2).
Cuidado critico 435

2. Se calcula la presin alveolar parcial de O2 (PAO2). Despus de respirar oxgeno a 100%

durante 20 min, los nicos gases que permanecen dentro del oxgeno de los alveolos
(adems del O2) son HjO y CO2 excretado del metabolismo tisular (es decir, el N2 se
elimin). Por tanto, la PAO, al interior de los alveolos se calcula como:

en la que: 0.8 a conciente respiratorio (constante).

Regla: cuanto ms grande sea el gradiente A-a, ms grave es el grado de alteracin de la
oxigenacin; un gradiente A-a > 400 mmHg indica insuficiencia respiratoria grave secundaria
a un proceso que interfiere con la capacidad de difusin del oxgeno; el gradiente A-a normal
= 20 a 65 mmHg.
Fraccin de derivacin: la fraccin de derivacin (normal < 5%) indica la porcin de CO
que atraviesa el corazn de derecha a izquierda sin incrementar el contenido de O2 (es decir, =
5% de la sangre de los capilares pulmonares que sale del pulmn sin oxigenarse). En estado
ideal el volumen de ventilacin pulmonar es igual al volumen del flujo sanguneo de los capi-
lares pulmonares (fig. 20-15). Las alteraciones en estas relaciones ventilacin-riego resultan
de dos causas:
Obstruccin relativa de la ventilacin alveolar
Obstruccin relativa del flujo sanguneo pulmonar.
1. Mayor riego que ventilacin: Un escenario comn es la consolidacin pulmonar
por infeccin o secreciones (fig. 20-16). El alveolo (A) no recibe ventilacin por obs-
truccin bronquiolar (B), pero el riego normal de los capilares pulmonares contina
(es decir, existe una derivacin pulmonar A-V completa con respecto a ese alveolo).
436 Cuidado crtico

V/Q < < 1

FIGURA 20-16. Mayor riego que ventilacin.

2. Mayor ventilacin que riego: el deterioro del flujo sanguneo pulmonar a nivel
alveolar se presenta en un paciente postoperatorio de intervencin quirrgica pul
monar o uno que tuvo una embolia pulmonar (fig. 20-17). La ventilacin uniforme
contina en los alveolos (A) y (B), pero no pasa flujo sanguneo al alveolo (A). Esta
situacin incrementa el espacio muerto fisiolgico ventilado y la ecuacin de deri
vacin.
3. Mecanismo de compensacin: la figura 20-18 representa los cambios compen
satorios que ocurren cuando un alveolo est obstruido parcialmente. El flujo san
guneo se deriva de preferencia a las unidades alveolares ventiladas con mayor
eficiencia.
Principios: reconocer que en cualquier momento existirn grados de cada una de estas
situaciones al mismo tiempo dentro del pulmn (recurdese que la fraccin normal de de-
rivacin es = 5%). Por tanto las alteraciones en la ventilacin o el riego pueden afectar de
manera importante la oxigenacin.
1. Disminucin de la transferencia del pulmn a la sangre. Los factores relacionados
comprenden:
Edema pulmonar
SIRA
Secreciones bronquiales
Atelectasia

FIGURA 20-17. Mayor ventilacin que riego. Los alveolos (A) no reciben ventilacin a causa
de la obstruccin bronquial (6), pero el riego capilar pulmonar contina.
Cuidado crtico 437

FIGURA 20-18. Compensacin de la desigualdad entre ventilacin y riego.

Neumona
Neumonitis
2. Disminucin del riego. Los factores vinculados incluyen:
EP masivo
Embolizacin micropulmonar continua
Cambios postoperatorios
Clculo de la fraccin de derivacin: en trminos matemticos Q = flujo. Qt = el total de
CO en un sistema y Qs = la cantidad de flujo a travs de la derivacin pulmonar. Por defi-
nicin Qs (fig. 20-19) representa la porcin del CO total (Qt) que no participa en el intercam-
bio de gases (es decir el volumen de sangre derivada despus de los alvolos no ventilados).
En consecuencia:

donde: Cco2 = contenido alveolar capilar de O2 (ml/100 mi), Cao2 = contenido de O2 arterial
(ml/100 mi) y Cvo2 = contenido de O2 venoso mixto pulmonar (ml/100 mi).

FIGURA 20-19. Representacin de la fraccin de derivacin.

438 Cuidado crtico

Con una Fio2 = 100%, el contenido de O2 de la sangre capilar (Cco2), la sangre arterial
sistmica (Cao2) y la sangre venosa mixta (Cvo2) se calculan como sigue:
Mediante el uso de la Po2 (PAO2) alveolar del clculo del gradiente alveolar-arterial se
obtiene:

INDICACIONES PARA INTUBACIN

La decisin de intubar a un paciente para proporcionarle apoyo ventilatorio mecnico
suele ser un proceso difcil y que ocasiona estrs a los clnicos. El principal objetivo de la
ventilacin mecnica es disminuir el trabajo respiratorio del paciente y revertir la hipoxia
y la hipercapnia que ponen en peligro la vida. Un estudio reciente de prevalencia de punto
demostr que las indicaciones ms usuales para intubacin y ventilacin mecnica fueron
insuficiencia respiratoria (66%), coma (15%), exacerbacin aguda de EPOC (13%) y
trastornos neuromusculares (5%). A fin de establecer la necesidad de apoyo respiratorio
puede emplearse la lista de control bsica siguiente:
Incapacidad para ventilar adecuadamente (es decir, obstruccin de vas respira
torias, traumatismo torcico grave, sedacin excesiva, enfermedad neuromuscular,
msculos respiratorios paralizados o fatigados, etc.).
Incapacidad para oxigenar adecuadamente (es decir, neumona, asma/EPOC, EP,
edema pulmonar, SIRA, etc.).
Trabajo respiratorio excesivo (esto es, broncoespasmo grave, obstruccin de vas
respiratorias, etc.).
Proteccin de las vas respiratorias (o sea, inconsciencia, estado mental alterado,
reanimacin masiva, traumatismo facial o de la cabeza, etc.).

Estas indicaciones bsicas deben utilizarse en conjunto con el juicio clnico en la decisin
final respecto a la ventilacin mecnica. La decisin de intubar a un paciente con descompen-
sacin clnica, si se toma a tiempo, puede convertir una intubacin de otra manera catica en
un procedimiento electivo controlado. El cuadro 20-7 lista los factores diagnsticos impor-
tantes para determinar el colapso respiratorio inminente en un paciente adulto.

ASEGURAMIENTO DE LAS VAS RESPIRATORIAS

Un componente teraputico esencial de la insuficiencia respiratoria consiste en asegurar y
mantener una va respiratoria permeable (vase cap. 21). De manera breve, las vas respi-
ratorias deben conservarse abiertas mediante las maniobras de levantar el mentn o tirar la
mandbula; sin embargo, deben efectuarse con gran cuidado en un paciente traumatizado si se
sospecha una lesin cervical. Las vas areas nasofarngea o bucofarngea tambin ayudan a
impedir que la lengua obstruya la bucofaringe. El tratamiento definitivo de las vas respirato-
rias incluye intubacin endotraqueal bucal o nasal. Las opciones a largo plazo comprenden:
Cuidado crtico 439

CUADRO 20-7
Indicadores de insuficiencia respiratoria inminente
que demanda intubacin y ventilacin mecnica
Lmites normales
Estado (adultos)

Deterioro respiratorio
Taquipneo > 30 respiraciones/min 10 a 20 respiraciones/min
Disnea
Deterioro neurolgico Prdida del
reflejo nauseoso Alteracin del
estado mental (es
decir, el paciente es incapaz de
proteger sus vas respiratorias
contra la aspiracin)
Deterioro del intercambio de gases
PaCO2 > 60 mtnHg 35 a 45 mmHg
Pao2 < 70 mmHg (con mascarilla 50%) 80 a 100 mmHg (al aire ambiente)
Sao2 < 90%

La traqueostoma debe considerarse en quienes se anticipa intubacin por tiempo pro

longado y en aqullos con lesiones maxilofaciales graves. Es un proceso electivo (en
oposicin a la cricotiroidotoma). La mejora en la comodidad del paciente y la hi
giene bucal, la facilidad para eliminar secreciones y una va area ms segura determi
nan que la traqueostoma sea un procedimiento que merece la pena.
La cricotiroidotoma es un procedimiento urgente cuando otros intentos, como ase
gurar las vas respiratorias, fracasan. Se extiende el cuello (si es posible); se hace una
incisin en la lnea media con una hoja nmero 11; se punciona la membrana cri-
cotiroidea con un cuchillo y se rota 90 grados; se mantiene el dedo en el sitio de la crico
tiroidotoma; se coloca una sonda ET de 6 cm o un tubo para cricoides en el sitio de
la cricotiroidotoma; se confirma la colocacin. Siempre que es posible debe revisarse
para una va area definitiva.
Complicaciones: intubacin esofgica, neumotorax, neumomediastino, lesin del ner
vio larngeo recurrente, hemorragia, estenosis traqueal (puede evitarse si las presiones
del manguito se mantienen < 25 mmHg), desalojamiento de la sonda ET/autoextubacip
(problema que pone en peligro la vida; utilizar restricciones literalmente), prdida inex
plicable del volumen corriente (revisar el circuito; revisar el manguito de la sonda ET).

VENTILADORES MECNICOS
Clasificaciones de los ventiladores
Aunque las modalidades de ventiladores ms recientes combinan muchas de las cualidades de
estas clases, desde el punto de vista conceptual es ventajoso comentar los distintos tipos por
separado:
Volumen limitado: se provee un volumen de aire preestablecido sin considerar las presiones
de oposicin de las vas respiratorias; es la clase de ventilador que se utiliza con ms frecuen-
cia. (Nota: un ajuste del lmite de presin suele permitir modular una presin excesiva para
prevenir el "volutrauma".)
Presin limitada: estos ventiladores aportan un volumen de aire hasta alcanzar una presin
preestablecida; se usan sobre todo en unidades neonatales. (Nota: no suelen emplearse para
ventilar a pacientes adultos porque los cambios en la presin de las vas respiratorias origina-
dos por las modificaciones en la adaptabilidad del pulmn y la pared torcica pueden dar por
440 Cuidado crtico

resultado lmites amplios de ventilacin minuto.) Esta tcnica se reserva para pacientes que
no responden a las modalidades de ventilacin de volumen tradicionales.
Ventilacin de alta frecuencia: oscilaciones rpidas de la respiracin (60 a 1 200 ciclos/
min) usadas con aporte voluminoso de gases al pulmn o sin l. Las formas de este tipo de
ventilacin son varias, incluso ventilacin a chorro de alta frecuencia, ventilacin con presin
positiva de alta frecuencia, oscilacin de alta frecuencia y ventilacin percusiva de alta fre-
cuencia.
Para comprender los componentes de la ventilacin mecnica que pueden manipularse
para obtener cambios fisiolgicos y anatmicos es necesario conocer las siguientes propie-
dades mecnicas del ventilador:
Apoyo de presin (PS): el ventilador proporciona un grado preestablecido de presin
positiva slo durante la fase nspiratoria a fin de aumentar las respiraciones espontneas
(la presin positiva se apaga durante la espiracin). Esto permite que el paciente utilice sus
msculos respiratorios y disminuye la posibilidad de atrofia.
Presin positiva al final de la espiracin (PEEP): el ventilador mantiene una presin posi-
tiva en las vas respiratorias al final de la espiracin aun cuando el flujo de aire neto sea de
cero. La PEEP aumenta la ventilacin alveolar mediante la prevencin del colapso de las vas
respiratorias pequeas, por lo que mejora la adaptabilidad del pulmn y conserva/incrementa
la capacidad residual funcional (FRC). La PEEP tambin suele utilizarse como medida pro-
filctica contra atelectasias posoperatorias y es una maniobra estndar para el tratamiento del
edema pulmonar. Por lo general se emplean valores crecientes de PEEP para disminuir la Fio2
como intento de limitar la toxicidad del oxgeno. Sin embargo, una desventaja de la PEEP
radica en que puede disminuir el CO al reducir el VVIFD y debe usarse con cautela en los
pacientes con riesgo de isquemia del miocardio.

Modalidades de ventilador (fig. 20-20)

Ventilacin controlada: el paciente slo recibe respiraciones provistas por el ventilador a
un ritmo establecido (es decir, el individuo no puede iniciar una respiracin por s mismo).
Esta modalidad se us en el pasado en enfermos que se paralizaban en forma intencional con
medicamentos por afeccin o traumatismo extremos.

Ventilacin controlada-ayudada: el paciente inspira un volumen corriente mecnico com-

pleto cada vez que intenta un esfuerzo inspiratorio. La frecuencia respiratoria la determina
el individuo, aunque se establece una frecuencia de respaldo para asegurar una ventilacin
minuto mnima.
Ventajas: el paciente puede incrementar con facilidad la ventilacin minuto incluso si
est dbil y su esfuerzo inspiratorio es deficiente.
Desventajas: predisposicin a hiperventilacin si el individuo se agita o su impulso
respiratorio est alterado por una lesin neurolgica. La agitacin tambin puede con
ducir a "respiracin apilada", en la que el ventilador aporta un segundo volumen co
rriente antes de completar la fase espiratoria de la primera ventilacin. Por fortuna
rara vez es un problema clnico porque el sujeto suele sentirse ms cmodo y, en con
secuencia, menos agitado gracias a que la ventilacin controlada y ayudada disminuye
el trabajo respiratorio.

Ventilacin obligatoria intermitente sincrnica (SIMV): el ventilador brinda un nmero

establecido de ventilaciones cada minuto y permite que el paciente complemente la venti-
lacin con sus propios esfuerzos inspratenos entre las respiraciones con el aparato. Esto
posibilita que el enfermo utilice sus msculos respiratorios y evita la atrofia. Conforme la fre-
cuencia del respirador se disminuye, el paciente asume cada vez ms trabajo respiratorio. El
Cuidado crtico 441

FIGURA 20-20. Representacin de las diferentes modalidades de ventilador.

442 Cuidado crtico

ventilador tambin detecta cuando el enfermo efecta respiraciones espontneas y no libera

el volumen corriente obligatorio hasta despus que el ciclo del sujeto termina. Esto se desa-
rroll para evitar que el paciente trabaje contra el ventilador o que reciba un volumen corriente
doble (es decir, un volumen corriente mecnico sobrepuesto en la parte superior de una
respiracin espontnea). Cuando se combina con apoyo de presin y PEEP, esta modalidad
es el tipo de apoyo ventilatorio que se utiliza ms a menudo.

Ventilacin con apoyo de presin (PSV) ms SIMV: un nivel preestablecido de presin

positiva se activa slo durante la fase inspiratoria y se apaga en la espiracin. El paciente con-
trola la frecuencia y el tiempo inspratenos, en tanto el volumen corriente y el flujo inspirato-
rio aumentan. Cuanto ms alto sea el apoyo de presin, menor es el trabajo del paciente para
efectuar una respiracin. En consecuencia la PSV es cmoda porque el individuo controla
ms su ventilacin. La PSV funciona como una modalidad ideal de supresin paulatina del
ventilador porque permite disminuir con lentitud la presin, con cambios tan pequeos como
1 cmH2O. Ello hace posible que el paciente asuma la carga del trabajo respiratorio en incre-
mentos pequeos. A menudo la PSV se integra con la SIMV como un respaldo para asegurar
una respiracin minuto mnima.

Control de volumen regulado por presin (PRVC): esta modalidad de ventilacin se usa en
casos de incremento de las presiones de las vas respiratorias. Un microprocesador en el ven-
tilador ajusta la presin segn se requiera para lograr el volumen corriente apropiado. Como
la presin cambia constantemente, las presiones mximas netas en las vas respiratorias son
menores. Conforme el estado del paciente mejora, se requiere menos presin a fin de lograr
un volumen corriente preestablecido. Por el contrario, a medida que el estado del enfermo
empeora, se provee ms presin para asegurar el volumen corriente establecido. Este mtodo
es una de las modalidades preferidas en pacientes graves que presentan una lesin aguda del
pulmn o SIRA y PIP > 35 mmHg.

Presin positiva continua de las vas respiratorias (CPAP): se mantiene una presin posi-
tiva durante toda la inspiracin y la espiracin sin ayuda mecnica durante la ventilacin. Es
equivalente a PS ms PEEP a un nivel de presin constante. El paciente realiza toda la respi-
racin por s mismo. Esta modalidad suele emplearse como el ltimo paso antes de la extu-
bacin. Puede efectuarse un ensayo de CPAP al aire ambiente o a una Fio2 de 40%.

Ventilacin con presin positiva de alta frecuencia (HFPPV): la explicacin fisiolgica

de la HFPPV an es compleja; basta decir que este mtodo combina una ventilacin de volu-
men bajo (espacio muerto subanatmico) y secuencia rpida (> 60 respiraciones/min) con
objeto de incrementar la FRC y la capacidad de intercambio gaseoso. A pesar de la reduccin
notable de los ndices de volumen del flujo de gas, la oxigenacin y el intercambio de CO2 se
mantienen. La HFPPV puede ser adecuada para tratar alteraciones como fstulas broncopleu-
rales, proporcionar ventilacin durante operaciones que requieren un mnimo de movimiento
del pulmn, tener un efecto menos adverso en los parmetros circulatorios o permitir un inter-
cambio de gases similar o mejor a presiones mximas ms bajas de las vas respiratorias.

Respirador volumtrico difusivo (VDR): este ventilador combina los atributos de la ven-
tilacin con control de presin (el ajuste de la frecuencia con el volumen corriente depende
de la presin inspiratoria mxima ajustada y la adaptabilidad pulmonar) con HFPPV (para
optimar la oxigenacin). Este mtodo, que tambin se conoce como ventilacin percusiva de
alta frecuencia (HFPV), suele usarse sobre todo en la poblacin de quemados por su increble
capacidad para desplazar secreciones pulmonares secundarias a una lesin por inhalacin.
Como la HFPV, los aspectos tcnicos del VDR son muy detallados para describirse aqu;
procrese observar este mtodo para adquirir mayores conocimientos en cuanto a su utilidad
en otras poblaciones de pacientes.
Cuidado crtico 443

TRATAMIENTO CON VENTILADOR

Solicitudes para ventilador
Una vez que se decide colocar a un paciente en un ventilador es necesario intubarlo con una
sonda endotraqueal apropiada (vase cap. 13, pg. 277). El siguiente es un ejemplo de los
ajustes tpicos iniciales del ventilador para un adulto:

Modalidad (es decir, AC.SIMV)

Fio., 30 a 100%
Frecuencia 8 a 12/min
Volumen corriente 6 a 8 ml/kg
Apoyo de presin (el nivel depende de la situacin clnica)
PEEP (5 cmH20 o ms alto si se requiere)

Cambios en el ajuste del ventilador

Cinco parmetros respiratorios bsicos (Fio2, ventilacin minuto, PS, PEEP, relacin I/E)
pueden cambiarse a fin de mejorar la ventilacin, la oxigenacin, la adaptabilidad, o todas
ellas. Ms an, la atencin al uso apropiado de estos factores ayuda a prevenir una lesin pul-
monar inducida por el ventilador.

1. Fio2: al inicio se elige una Fio2 que asegure una saturacin arterial adecuada de O2
(Sao2 > 90%). El incremento del nivel de PEEP suele ser un medio til para disminuir el
requerimiento de Fio2 en tanto se mantiene la oxigenacin adecuada. Una vez que esta
ltima se establece, la Fio2 se reduce para evitar la toxicidad por oxgeno (evitar Fio2 >
60%).
a) Toxicidad por oxgeno: se presenta dao pulmonar si la concentracin intraalveo-
lar de O2 es > 60% (en realidad una lesin ocurre despus de unas cuantas horas si
Fio2 = 1.0). Es probable que el mecanismo incluya la generacin de especies de O2
reactivo que oxidan las membranas celulares. An no se documenta la toxicidad por
oxgeno si la Fio2 se conserva < 60%.
b) xido ntrico (ON): el ON se emplea por sus potentes propiedades relajantes de
la vasculatura pulmonar. Aunque dilata vasos sanguneos pulmonares y mejora los
desequilibrios en la ventilacin-riego, an no se demuestra que el uso de ON me
jore las tasas de mortalidad o acorte el tiempo de ventilacin mecnica en pacientes
adultos con SIRA grave.
2. Volumen minuto: se ajusta para mantener la Pco2 dentro de lmites normales (35 a 45
mmHg). Por lo general se incrementa el volumen corriente, la frecuencia respiratoria, o
ambos. Una vez que el volumen corriente se elige, se ajusta la frecuencia respiratoria (=
8 a 16 respiraciones/min) a fin de permitir una ventilacin minuto adecuada.
3. Apoyo de la presin: luego de establecer el patrn respiratorio del paciente en SIMV,
puede aadirse PS a un nivel inicial de 5 a 8 cmHjO. Despus el PS se lleva hasta un
nivel que posibilite que el paciente respire a una frecuencia respiratoria cmoda (es
decir < 30 respiraciones/min). De acuerdo con la estabilidad total y el estado mental
del paciente, el nmero de respiraciones de respaldo de SIMV puede disminuirse para
permitir que el paciente asuma un mayor control de la ventilacin. Rara vez es necesario
que el PS sea > 35 cmHp.
4. PEEP: se aade "PEEP extrnseca" provista por el ventilador para disminuir la Fio2
en tanto se mantiene la Pao2. La PEEP = 5 cmHjO se considera fisiolgica. Si el pa
ciente contina deteriorndose, se agrega PEEP en incrementos de 2 a 3 cm hasta que
la oxigenacin mejora. En una lesin pulmonar aguda la PEEP a la que la adaptabilidad
 444 Cuidado crtico

pulmonar se ptima vara de 12 a 16 cml^O. Es necesario medir de manera seriada la

adaptabilidad para confirmar mejora de la mecnica pulmonar.
PEEP de dosis alta: si se requiere PEEP adicional, es esencial un catter de AP a fin de vigilar
las presiones de CO, Svo2 y AP, as como la fraccin de derivacin. Tambin la adaptabilidad
pulmonar esttica y la Sao2 se siguen. A niveles altos de PEEP, la presin intratorcica aumenta hasta
un punto en que el retomo venoso se deteriora. En consecuencia el VVIFD disminuye, lo que
conduce a una cada del CO (este punto define el nivel mximo de PEEP); este nivel puede variar
mucho de un paciente a otro o en el mismo individuo a travs del tiempo. 5. Relacin
inspiratora-espiratora (I/E): la relacin I/E normal es 1:2 o 1:3. En pacientes con
enfermedades respiratorias obstructivas, tiempos de espiracin ms prolongados permiten la
exhalacin completa y protegen contra el "apiamiento respiratorio" (auto-PEEP) o "PEEP
intrnseca". Mediante la reversin de la relacin I/E (es decir, 2:1 o 3:1), a.k.a., "ventilacin de
relacin inversa", ocurren distensin e incorporacin progresiva de alveolos, que conducen a una
mejora de la oxigenacin. Es posible que el lquido de edema del tejido pulmonar se redistribuya
de manera favorable. Esta tcnica se usa en pacientes con enfermedades de consolidacin
pulmonar graves como intento para mejorar la oxigenacin al incrementar la presin media de
las vas respiratorias. Este efecto benfico sobre la oxigenacin se pierde si se presenta
"apiamiento respiratorio" (es decir, el apiamiento respiratorio o PEEP intrnseca es
perjudicial para el intercambio de gases).

Efectos secundarios de la PEEP

POAP (PCPC) elevada falsamente
Gasto cardiaco disminuido
Barotrauma/volutrauma (que conduce a neumotorax, rotura alveolar, etc.)
Presiones mximas altas en las vas respiratorias (> 45 cmH2O).

Supresin paulatina del ventilador

Antes de retirar del ventilador a un paciente deben valorarse su mecnica y su oxigenacin
pulmonares (cuadro 20-8). Adems es necesario que se haya corregido el problema principal
que demand el uso de ventilacin mecnica.
Cuidado crtico 4 45

Mecnica pulmonar: estos datos brindan informacin til de la capacidad de un individuo

para realizar el trabajo respiratorio. La mecnica pulmonar de rutina consiste en:

Capacidad vital
Volumen corriente
Frecuencia respiratoria espontnea
Adaptabilidad pulmonar

Fuerza inspiratoria: es la presin negativa mxima que puede ejercerse contra una va res-
piratoria cerrada (es decir, una funcin de la fuerza de los msculos respiratorios). Una fuerza
inspiratoria de 0 y -25 cmHjO indica que el paciente no es capaz de generar un esfuerzo ins-
piratorio adecuado para que la extubacin tenga xito.

Modalidades de supresin paulatina: los respiradores modernos estn diseados para fa-
cilitar la supresin paulatina. Una vez que los criterios precedentes se satisfacen puede selec-
cionarse una modalidad de ventilador apropiada para la situacin clnica. La SIMV y la PSV
se consideran modalidades de supresin paulatina porque permiten que el paciente asuma ms
de la carga de trabajo respiratorio a medida que el apoyo mecnico se reduce.

Solicitud de supresin paulatina: para retirar poco a poco del ventilador al paciente se
efectan en forma rutinaria los pasos siguientes:
1. La Fio2 se reduce de modo secuencial en 10% hasta llegar a 50%; se utiliza oximetra
de pulso (Sao2) para ayudar en la supresin paulatina porque reduce el nmero de GSA
necesarios. La Fio2 puede disminuirse de manera constante en tanto la Sao2 > 90 a 92%
o la Pao2 > 70 mmHg.
2. La frecuencia de IMV se disminuye en forma secuencial a un nivel de 4 a 8 respiracio-
nes/min. Se aade PS para mantener un volumen minuto adecuado; tanto los GSA como
la capnografa se emplean con objeto de vigilar para hipercapnia.
3. La PEEP se reduce de modo secuencial en decrementos de 2 a 3 cmH2O en tanto se
conserva la Sao2 > 90% hasta alcanzar un nivel de 5 cmH2O.
4. El PS se disminuye en reducciones de 2 a 3 cmH2O en tanto se mantiene la ventilacin
minuto (objetivo: 5 a 10 cmH2O); se vigilan la frecuencia respiratoria, el trabajo de la
respiracin y la Pco2.

Recomendaciones esenciales en el tratamiento con ventilador

Evtese cambiar ms de un parmetro del ventilador a la vez.
Po2 < 60 mmHg o Sao2 < 90% = retornar a los niveles previos de apoyo respiratorio.
Po2 60 a 70 mmHg o Sao2 = 90 a 92% = mantener el nivel actual de apoyo respira
torio.
Po2 > 70 mmHg o Sao2 > 93% = continuar la supresin paulatina sistemtica.

Lista de control para extubacin

Correccin del problema primario que dio lugar a la intubacin y la ventilacin
mecnicas (es decir, tratamiento exitoso de neumona, retorno de la estabilidad he-
modinmica, etc.).
Nivel de conciencia estable o mejorado.
Signos vitales estables.
Los mecanismos pulmonares y la oxigenacin satisfacen criterios aceptables (vase
cuadro 20-8).
446 Cuidado crtico

Ensayos de exubacin: una vez que la supresin paulatina se logra a ajustes mnimos del
ventilador pueden intentarse varios ensayos sin apoyo mecnico en tanto el paciente perma-
nece intubado:
1. Los ensayos con CPAP (con presin positiva de 5 cmH2O) an son el mtodo que ms
se utiliza; el ensayo con CPAP con una Fio2 a 21 (aire ambiente) o 40% debe resultar en
una Pao2 > 50 o 70 mmHg, respectivamente.
2. Los ensayos con la pieza en T, que slo provee aire modificado sin presin, tambin
pueden utilizarse pero es posible que sean innecesariamente estresantes para el paciente
a causa de la falta de apoyo de presin o CPAP.
Se cree que los ensayos con CPAP son ms fisiolgicos porque la presin positiva contra-
balancea en parte la resistencia adicional que la respiracin a travs de una sonda ET estrecha
y larga encuentra. La duracin de estos ensayos puede variar de 30 min a varias horas y se
emplean sobre todo como ltima prueba antes de la extubacin. Los pacientes sin EPOC suelen
valorarse con un ensayo de extubacin con: frecuencia de IMV 4, Fio2 30%, PEEP 5 cmHjO. El
ventilador se mantiene a la cabecera en caso de que sea necesario reiniciar el apoyo respiratorio.
Extubacin: un paciente que es capaz de conservar una Po2 > 70 mmHg, una Pco2 < 45
mmHg y una frecuencia respiratoria < 25 respiraciones/min durante 1 a 2 h en una pieza T o
un ensayo de CPAP est apto para extubarse.
1. Desconectar la sonda ET del ventilador o la pieza T.
2. Aspirar las sondas ET y bucofarngea.
3. Pedir al paciente que haga una respiracin profunda en tanto se desinfla el globo de la
sonda ET.
4. Conforme el paciente espira forzadamente, extraer la sonda y aspirar cualquier secrecin.
5. Aplicar una cnula nasal con flujo de O2 de 2 a 4 L/min.
6. Revisar los GSA despus de la extubacin a fin de comprobar que la ventilacin y la oxi
genacin son adecuadas.

NUTRICIN EN LA UCI
El apoyo nutricional de los pacientes graves es crucial para su supervivencia. El restableci-
miento del paciente a un estado anablico acelera la recuperacin y evita complicaciones.
Los captulos 11 y 12 incluyen los protocolos de apoyo nutricional. Deben recordarse las dos
reglas siguientes:
1. La regla de "dos das" se aplica a la mayora de los pacientes. Si se cree que el paciente
grave no recibir nutricin durante dos das a causa de fleo posoperatorio, intubacin,
etc., es necesario asegurarse de realizar los arreglos para apoyo nutricional.
2. "Si el intestino funciona, se utiliza". Es decir, no se administra nutricin parenteral si el
tubo gastrointestinal funciona de manera adecuada. Debe emplearse nutricin entrica
(es decir, oral, sonda NG, sonda de yeyunostoma) en todos los pacientes con intestino
funcional. La alimentacin entrica se revisa en el captulo 11.

COMPLICACIONES EN CUIDADO CRTICO

Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA)
El SIRA, que tambin se denomina "pulmn hmedo" o "pulmn de choque", se define como
insuficiencia respiratoria relacionada con lesin aguda del pulmn y se manifiesta por insufi-
ciencia respiratoria e hipoxia notables. Los capilares pulmonares se toman ms permeables,
lo que da por resultado edema pulmonar en el contexto de presiones de la AP bajas a nor-
males. Los criterios clnicos de SIRA incluyen:
Relacin Pao2: Fio2 < 200
Infiltrados bilaterales difusos en CXR
Cuidado crtico 447

Presin de oclusin de la artera pulmonar (es decir, PAOP o "presin en cufia") < 18
nunHg.
Falta de una explicacin clnica alternativa para los hallazgos pulmonares.
Causas: las causas de SIRA son multifactorales y comprenden cualquier factor que pueda
activar el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS). Aunque abarcan las siguien-
tes, no se limitan a ellas:
Lesin grave de la cabeza
Traumatismo grave con hipotensin prolongada
Reanimacin masiva con lquidos
Sepsis
Pancreatitis grave
Quemaduras graves
Traumatismo torcico/contusin pulmonar graves
Aspiracin, neumonitis qumica o lesin por inhalacin

Tres mecanismos principales de la va final comn de lesin pulmonar inducida por SRIS
incluyen:
1. Incremento de la resistencia vascular pulmonar: el edema pulmonar se debe a una
elevacin notable de la presin hidrosttica de los capilares pulmonares. Este incre
mento fuerza lquido a travs de la membrana capilar y produce edema intersticial pri
mero y edema alveolar despus.
2. Edema por permeabilidad: las sustancias txicas circulantes (interleucina-1, TNF-a,
etc.) en el torrente sanguneo pueden ocasionar que la membrana de los capilares pulmo
nares se torne permeable y permita la extravasacin de protenas hacia el espacio intersti
cial. Esta extravasacin incrementa la presin hidrosttica intersticial y por ltimo causa
lesin de la membrana alveolar. En este punto, lquidos y protenas migran al espacio al
veolar e impiden en forma directa el intercambio de oxgeno. Varios factores se consideran
mediadores de este incremento de la permeabilidad capilar-alveolar, entre ellos prosta-
glandinas y radicales de oxgeno.
3. Lesin de la membrana alveolar: los factores que promueven la toxicidad directa de la
membrana alveolar abarcan:
Inhalacin de humo
Dosis altas de oxgeno (> 60% Fio2)
Aspiracin
Tratamiento: los principales esfuerzos se dirigen a tratar el padecimiento subyacente en
tanto se brinda apoyo pulmonar suficiente. En la actualidad no se cuenta con un tratamiento
especfico para el SIRA excepto la prevencin.
1. Apoyo ventilatorio agresivo: utilizar PEEP para mantener la Fio2 < 0.6 en tanto
conserva una Sao2 > 93%. Se recurre a la Sao2, el estado del volumen y el nivel de
PEEP para guiar el tratamiento ventilatorio. Aunque algunos pueden aconsejar valores
ms altos de PEEP para minimizar la derivacin intrapulmonar (Qs/Qt), es posible que
esto demande incrementar el volumen intravascular y proporcionar apoyo alotrpico al
corazn. Casi todos los clnicos utilizan la Sao2 como gua para alterar los niveles de
PEEP en lugar de seguir la fraccin de derivacin especfica.
2. Administracin agresiva de lquidos: mantener el GC y el riego perifrico; el uso de
coloides o cristaloides an es motivo de controversias. Muchos clnicos recomiendan
administrar cristaloides (SN, RL) y paquetes globulares (PGL) para mantener el HCT >
24% en la mayora de los pacientes (HCT > 30% en pacientes con cardiopata isqumica
conocida).
44 8 Cuidado crtico

3. Vigilancia agresiva: usar un catter de AP para guiar la administracin de lquidos (me

diante el seguimiento de las presiones de llenado) y observar el efecto de la PEEP aa
dida sobre el gasto cardiaco (GC). Los medicamentos inotrpicos pueden estar indicados
si el GC permanece bajo a pesar de presiones de llenado adecuadas. Se emplea un acceso
arterial con objeto de obtener sangre arterial para determinaciones frecuentes de GSA.
4. Aseo pulmonar: para manejar las secreciones.
5. Radiografas de trax: a fin de vigilar la mejora del pulmn.
6. Vigilar en busca de CID relacionada, otras complicaciones vinculadas con la acti
vacin del SRIS.
7. Los esteroides no estn indicados en el tratamiento del S1RA.

Hemorragia gastrointestinal alta

Los pacientes graves tienen un riesgo ms alto de hemorragia GI secundaria a ulceraciones de
la mucosa inducidas por estrs. El desarrollo de tales ulceraciones es una complicacin impor-
tante pero prevenible. La fisiopatologa se relaciona con disminucin del flujo sanguneo a las
visceras durante situaciones de estrs, lo que conduce a alteraciones en la barrera mucosa a los
efectos del cido gstrico. Unos cuantos factores de riesgo son: lesin de la cabeza (lceras de
Cushing); ventilacin mecnica; uso de FATNE; choque, traumatismo y quemaduras (lceras
de Curling); coagulopata o antecedente de enfermedad ulcerosa pptica o HTN portal.
Profilaxis
Alimentaciones entricas (cuando se toleran): son el mtodo de eleccin para prote
ger el recubrimiento gstrico.
Apoyo cardiovascular rutinario del riego visceral.
Uso rutinario de mtodos de supresin de cido. Metaanlisis demostraron que la
profilaxis con bloqueadores H2 (es decir, ranitidina, famotidina, etc.) reduce de modo
significativo las ulceraciones GI inducidas por estrs y las hemorragias con importan
cia clnica. Pueden usarse inhibidores de la bomba de protones (es decir, lansoprazol,
omeprazol, etc.) en una hemorragia resistente o en pacientes que presentan efectos
secundarios por el bloqueo de histamina (es decir, trombocitopenia).
Administracin de anticidos (o sea, sucralfato, etc.); en pacientes con insuficiencia
renal en que se utiliza hidrxido de aluminio para evitar los anticidos que contienen
magnesio puede resultar toxicidad por aluminio.
Tratamiento de ulceraciones
1. Una hemorragia GI alta demanda la realizacin de una endoscopia temprana.
2. Un vaso visible (hemorragia) justifica una intervencin endoscpica o quirrgica.
3. La gastritis difusa se trata mejor al inicio con supresin agresiva de cido y teraputica
emprica para H. pylori.
4. La hemorragia persistente por gastritis suele justificar una gastrectoma total.

Choque
El choque se define como hipotensin que conduce al aporte o la utilizacin de O2 y nutrimen-
tos a nivel tisular insuficientes para satisfacer las necesidades metablicas. Cuando no se co-
rrige, el choque conduce a disfuncin celular que despus produce insuficiencia orgnica y por
ltimo la muerte. Aunque las causas de choque son multifactoriales, el tratamiento siempre se
enfoca en corregir el problema subyacente. Los mecanismos endgenos compensadores que se di-
rigen a revertir la hipotensin y el choque incluyen la liberacin de catecolaminas y cortisol, y
la activacin del eje renina/angiotensina/aldosterona.
La morbilidad y la mortalidad del choque se vinculan con la causa pero tal vez ms con el
grado y el tiempo de alteracin circulatoria. Una vez que las causas se identifican y corrigen,
el organismo se reanima para restablecer el riego tisular y revertir las secuelas del choque.
Las causas ms frecuentes de choque abarcan:
Cuidado crtico 449

Choque hipovolmico: se debe a un volumen sanguneo circulante inadecuado (una prdida

de cuando menos 20%) a causa de agotamiento grave de lquidos (deshidratacin) o hemo-
rragia aguda. La compensacin incluye CO bajo, POAP baja y RVP elevada como resultado
de vasoconstriccin refleja (el cuadro 20-9 lista la clasificacin actual y los cambios fisiolgi-
cos vinculados con el choque hipovolmico). Tratamiento:

1. Control del origen de la prdida del volumen intravascular.

2. Restitucin rpida del volumen intravascular con:
a) Paquetes globulares (PGL)
b) Lquidos cristaloides isotnicos (NS, RL): el equilibrio con el espacio intersticial
obliga a considerar la regla 3:1 (cristaloide: prdida de volumen)
c) Soluciones coloides (albmina, hetaalmidn, etc.).

Choque cardigeno: se debe a insuficiencia cardiaca primaria por anormalidades cardiacas

intrnsecas (es decir, valvulopata grave, infarto agudo del miocardio, isquemia coronaria,
arritmias, etc.) o procesos extrnsecos (esto es, neumotorax a tensin, taponamiento
pericrdico, EP, etc.). La compensacin incluye GC bajo, POAP alta y RVP elevada.
Tratamiento: se dirige a mejorar el funcionamiento cardiaco.

1. Optimar la precarga (presiones de llenado).

2. Disminuir la poscarga (vasodilatacin con nitroglicerina, nitroprusiato, etc.).
3. Mejorar la contractilidad cardiaca (dobutamina).
4. Resolver procesos extrnsecos (si es necesario).
5. Considerar apoyo mecnico (contrapulsacin con globo intraartico) si otras medidas
fracasan.

Choque sptico: es causado por prdida intravascular de lquido (es decir, secuestro extra-
vascular de lquido, "tercer espacio") secundaria a una infeccin sistmica o algn otro factor

CUADRO 20-9
Cambios fisiolgicos relacionados
con el grado de choque hemorrgico
450 Cuidado crtico

que inicia el SRIS. La compensacin incluye GC hiperdinmico (hasta etapas tardas), POAP
baja y RVP baja. Tratamiento:

1. Tratar la causa de sepsis (control del origen: antibiticos parenterales, drenaje de abs
ceso, etc.) o activacin de SRIS.
2. Administrar lquidos para restituir las prdidas intravasculares (por lo general una a dos
veces el volumen sanguneo circulante).
3. Incrementar la RVP (presores, p. ej., noradrenalina, fenilefrina, etc.).
4. Proporcionar apoyo inotrpico al corazn (segn se requiera); tal vez se necesite un
catter de AP para guiar la administracin de lquidos y presores.

Choque neurgeno: se debe a la prdida del tono vascular simptico (es decir, a causa de
una lesin torcica alta o de la mdula cervical) que origina un incremento en la capacitancia
vascular. La compensacin incluye GC, POAP y RVP bajos. Tratamiento:

1. Optimar las presiones de llenado mediante la administracin IV de lquidos.

2. Incrementar la RVP (presores como noradrenalina, fenilefrina, etc.).
3. Mantener los lquidos y la temperatura ambiente de la habitacin tibios porque estos
pacientes pierden la capacidad de termorregulacin.
Todas las formas de choque requieren tratamiento para mejorar el aporte de O2 a nivel de
los tejidos. Los aspectos fundamentales de la teraputica son optimar la capacidad de trans-
porte de oxgeno de la sangre (Sao2, [Hgb]) y proveer un GC adecuado. Estudios recientes
sugieren que [Hgb] = 7 a 9 g/dl es satisfactoria y se acompa de disminucin de la mortali-
dad en pacientes graves a menos que tuvieran una cardiopata isqumica conocida (en la que
[Hgb] = 10 a 12 g/dl fue ptima). En este estudio cooperativo las prcticas de transfusin
previas para mantener a todos los pacientes con una [Hgb] objetivo s 9 a 10 g/dl se relacio-
naron con una tasa de mortalidad ms alta a los 30 das excepto si el enfermo tena un IAM
o angina de pecho inestable concurrentes.

Insuficiencia renal aguda (IRA)

Es el desarrollo sbito de incapacidad renal que causa retencin de desechos nitrogenados
(US, creatinina) y efectos variables en el equilibrio de lquidos. La controversia respecto
a la magnitud de las elevaciones de US o creatinina necesarias para diagnosticar IRA per-
siste (vase cap. 6). En general la oliguria/anuria y la hiperazoemia progresiva son la va final
comn de varios procesos patolgicos que constituyen la insuficiencia renal aguda, que ocu-
rren en cerca de 5% de los ingresos a la UCI. Aunque las causas son mltiples, la IRA suele
dividirse en orgenes prerrenal, renal y posrenal (vase cap. 6). Sin considerar la causa, una
vez que la IRA se reconoce, el principal objetivo es tratar la causa subyacente.
Los pacientes graves suelen requerir imgenes radiolgicas con materiales de contraste
intravenosos. Un estudio reciente en pacientes bien hidratados con creatinina basal > 2 veces
lo normal sugiri que es probable que el uso de W-acetilcistena 24 h antes y despus de la
administracin del contraste prevenga la nefropata inducida por contraste. Con este nuevo
tratamiento la incidencia de nefropata inducida por contraste debe declinar con el tiempo.
Muchos pacientes graves son incapaces de recibir nutricin oral o lquidos, y por tanto
son en particular susceptibles a alteraciones de lquidos y electrlitos. Ms an, la sepsis y
otros iniciadores de la respuesta de SRIS conducen a cambios masivos de lquido que pueden
resultar en hipovolemia grave. Los siguientes datos proveen informacin respecto al estado
de lquidos:
Cuidado critico 451

Diuresis (el mejor y ms sencillo): mnimo de 0.5 ml/kg/h en adultos; 1.0 ml/kg/h en
nios; 2.0 ml/kg/h en lactantes.
Peso diario: se presentan cambios por la prdida o el aumento netos de lquidos.
Datos del catter de AP

Las causas ms frecuentes de insuficiencia renal en el paciente de UCI son necrosis tubu-
lar aguda (NTA) por mltiples causas (es decir, medicamentos nefrotxicos, isquemia, hipo-
tensin, etc.), agotamiento del volumen intravascular e ICC. Lo siguiente describe la conducta
general para la IRA en pacientes de UCI:
Examen fsico

1. Signos vitales: la hipotensin relacionada con taquicardia o sin ella y los cambios or-
tostticos en la PA pueden ser un signo de hipovolemia (prerrenal).
2. Membranas mucosas: las membranas mucosas secas indican agotamiento total de
lquidos.
3. Pulmones: con frecuencia la sobrecarga de lquidos se manifiesta por estertores en la
auscultacin (edema pulmonar).
4. Abdomen: una diuresis baja puede ser resultado de obstruccin posrenal (vejiga pal
pable); el abdomen distendido suele indicar leo con secuestro relacionado de lquido
intersticial.
5. Extremidades: la sobrecarga de lquidos puede ser obvia (es decir, edema perifrico
dependiente).

Estudios diagnsticos

1. Resultados de laboratorio (electrlitos en suero y orina/eosinfilos y mioglobina en

orina).
2. Sondeo vesical: si est colocada una sonda, se irriga con suavidad para confirmar el
drenaje.
3. Estudios radiogrficos: la ultrasonografa renal ayuda a valorar una posible obstruc
cin posrenal. Evitar estudios con contraste IV si es posible (es decir, nefropata por
contraste).

Ensayos teraputicos: pueden emplearse ciertas teraputicas a fin de diferenciar la hiper-

azoemia prerrenal de la renal o posrenal (vase cap. 6). Una vez que se descarta una obstruc-
cin, la falta de respuesta a estas medidas tal vez indique una causa renal intrnseca de la
IRA.
Reto con lquidos (venoclisis salina 0.9% rpida de 1 000 mi).
Furosemida 80 mg en inyeccin IV (la furosemida tiene poco efecto en NTA).
Apoyo inotrpico intravenoso.

Tratamiento: como conducta general es necesario revisar de manera muy estrecha tanto
el ingreso y la eliminacin como el peso corporal. Los electrlitos sricos, en particular el
potasio, se siguen muy de cerca (eliminar de inmediato el potasio de los lquidos IV en casos
de IRA para evitar la acumulacin de concentraciones mortales de potasio). De otra manera el
tratamiento incluye correccin de la anormalidad subyacente y cuidado de apoyo.

Prerrenal

1. Optimar el estado hemodinmico a fin de maximizar el GC y el riego renal.

2. Restituir lquidos IV (usar PGL en pacientes anmicos, de otra manera, emplear lquido
isotnico o albmina).
3. Con un estado de lquidos ptimo, revisar la diuresis; si permanece subptimo, recurrir
al apoyo inotrpico (dopamina, 2 a 5 u.g/kg/min) con objeto de dilatar los vasos sangu-
452 Cuidado crtico

neos renales; suele requerirse un catter de AP para vigilar ms ampliamente al paciente

y ajustar el apoyo farmacolgico.
Renal
1. Optimar el estado de lquidos y la funcin cardiovascular (vase seccin anterior).
2. Retar con furosemida (20 a 40 mg IV); si no hay respuesta, intentar manitol, 12.5 a 25 g
IV.
3. Restringir lquidos y sal (en particular potasio) si se convierten en un problema.
4. lYatar la acidosis metablica inducida por IRA con bicarbonato de sodio si el pH < 7.25.
5. Hemodilisis si es necesario (vase ms adelante).
Posrenal
1. Colocar un catter vesical y verificar su permeabilidad; restituirlo de inmediato si hay
alguna duda.
2. Obtener consulta urolgica; la obstruccin prosttica puede corregirse con facilidad me
dante cateterismo; la descompresin de vas urinarias superiores tal vez requiera prte
sis o drenaje percutneo.
Por fortuna, casi todos los casos de IRA son reversibles (vase cap. 16). No obstante, tal
vez se requiera una hemodilisis por las razones siguientes:
Sobrecarga de lquido que causa alteracin respiratoria
Acidosis metablica grave
Alteraciones electrolticas graves
Uremia grave
Acumulacin txica de frmacos

Sndrome de compartimiento abdominal (SCA)

El SCA es una entidad de identificacin reciente originada por edema intraperitoneal intes-
tinal masivo y secuestro de lquidos o por hemorragia retroperitoneal importante que causa
un efecto de masa. El incremento de la presin intraabdominal disminuye en forma directa el
riego visceral, en especial el de los rones, lo que al final conduce a disfuncin orgnica y
alteracin respiratoria.
Diagnstico: valoracin de las presiones vesicales (> 30 mmHg) mediante una sonda de
Foley; abdomen distendido y tenso con la historia clnica apropiada; incremento de las presio-
nes mximas de las vas respiratorias.
Tratamiento: el tratamiento de eleccin an es una celiotoma descompresora temprana
(permite restablecer las presiones intraabdominales y hemodinmicas). La fascia abdominal
puede cerrarse cuando el edema y la disfuncin orgnica se resuelven.

Colecistitis acalculosa
En el paciente de la UCI no es rara la colecistitis sin clculos biliares. Aunque la causa pre-
cisa an se desconoce, es probable que se relacione con disminucin del flujo sanguneo a la
vescula biliar y crecimiento bacteriano excesivo.
Diagnstico: los signos de presentacin son similares a los de pacientes sanos con colecis-
titis e incluyen dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre, leucocitosis y elevacin de las
qumicas hepticas (en especial bilirrubina o fosfatasa alcalina). El estudio tambin debe in-
cluir ultrasonido de la vescula biliar. Puede aadirse un estudio con HIDA si el ultrasonido
no es diagnstico (la falta de observacin de la vescula biliar sugiere con firmeza colecistitis
acalculosa).
Cuidado crtico
453

Tratamiento: la prevencin de este padecimiento en potencia mortal es fundamental. Man-

tngase un alto ndice de sospecha en cuanto al desarrollo de esta afeccin en un paciente muy
grave. El tratamiento es quirrgico (colecistectoma) y debe realizarse tan temprano como sea
posible. Si el enfermo est muy grave para tolerar una operacin, podra colocarse una sonda
percutnea para colecistostoma a fin de drenar la vescula biliar y permitir un periodo de
"enfriamiento". A continuacin debe practicarse una colecistectoma de intervalo cuando es
factible.

Insuficiencia suprarrenal aguda

La insuficiencia suprarrenal aguda es un padecimiento cada vez ms frecuente pero difcil de
diagnosticar en pacientes graves. Los sntomas varan de disfuncin orgnica sutil a choque
circulatorio resistente a presores que pone en peligro la vida. Las categoras comprenden:
Insuficiencia suprarrenal primaria crnica: se debe a la prdida de la funcin suprarre-
nal secundaria a intervencin quirrgica (suprarrenalectoma) o alteraciones metablicas; los
pacientes recibirn reemplazo de esteroides durante toda la vida; los medicamentos esteroi-
des han de continuarse en casa sin interrupcin; el estrs quirrgico leve a moderado puede
requerir 25 a 75 mg/da IV de hidrocortisona por dos a tres das; para el estrs grave quiz se
necesiten hasta 300 mg/da IV.
Insuficiencia suprarrenal secundaria crnica: se debe a insuficiencia de ACTH tal vez
secundaria a la administracin exgena de glucocorticoides (tratamiento de restitucin de es-
teroides) o a insuficiencia hipofisaria (posquirrgica); los pacientes recibirn restitucin de
esteroides por tiempo prolongado; es necesario continuar el medicamento en casa sin inte-
rrumpirlo; es posible que el estrs quirrgico leve a moderado requiera 25 a 75 mg/da IV de
hidrocortisona por dos a tres das; para el estrs grave tal vez se necesiten 300 mg/da IV.
Crisis suprarrenal aguda: se debe a prdida suprarrenal directa (hemorragia suprarrenal)
o indirecta (hemorragia hipofisaria) aguda, as como a insuficiencia suprarrenal primaria/se-
cundaria crnica en quienes experimentan estrs agudo (p. ej., infeccin, traumatismo, que-
maduras, etc.).
Diagnstico: cada vez se acumulan ms evidencias respecto a la incidencia de crisis supra-
rrenal aguda en la poblacin de pacientes de la UCI; por tanto, la definicin y los regmenes
teraputicos precisos an son motivo de controversias. Algunos informes sugieren valores
sricos de cortisol aleatorios < 25 o > 45 \ig/dl para predecir mal resultado final e incremento
de la mortalidad; en otros se estudi la capacidad de los enfermos para responder a la estimu-
lacin con ACTH. Los pacientes en quienes no aumentan los valores de cortisol estimulado =
9 u.g/dl arriba del basal ("no respondedores") o los enfermos con un cortisol estimulado < 18
u,g/dl parecen tener un pronstico adverso. Como en todos estos pacientes, es necesario haber
logrado un control razonable del origen y descartado otras causas que expliquen el colapso
cardiovascular. La restitucin emprica de esteroides debe iniciarse en pacientes:
1. Con valores de cortisol aleatorios positivos (vase seccin precedente, Diagnstico).
2. Que "no responden".
3. Con choque que no responde a presores e insuficiencia suprarrenal premrbida no
reconocida (a condicin de que no tenga una fuente de infeccin).
Tratamiento:
1. Enviar sangre para valorar la concentracin de cortisol.
2. Iniciar hidrocortisona, 50 mg/TV cada 8 h.
3. Continuar restitucin de esteroides por alrededor de dos a tres das (con disminucin
gradual rpida):
a) Si el valor aleatorio de cortisol es < 25 u.g/dl o
454 Cuidado crtico

b)
Si el valor aleatorio de cortisol es > 25 (xg/dl y se demostr mejora clnica con el
tratamiento.
4. Aumentar la dosis de glucocorticoides (300 a 400 (ig/da) si el paciente an "no res
ponde a presores".
5. Suprimir de modo paulatino los esferoides tan rpido como se tolere (una vez que se
obtiene la estabilidad hemodinmica).

Coagulacin intravascular diseminada (CID)

La coagulacin intravascular diseminada es un problema teraputico complejo que se presenta
a menudo en pacientes graves. Este sndrome clnico puede acompaarse de diversos estados
patolgicos, inclusive sndromes de choque, sepsis, afeccin maligna y algunos padecimien-
tos obsttricos. Como en muchos de los estados patolgicos que se relacionan con enferme-
dades mayores (es decir, SIRA, IRA, etc.), el xito en la teraputica de la CID depende del
tratamiento del trastorno subyacente.
Diagnstico: suele sospecharse CID en pacientes graves que experimentan coagulopata
y trombocitopenia. La lista siguiente incluye otros hallazgos de laboratorio causados por el
efecto de la plasmina en el fibringeno (es decir, da por resultado un aumento de las concen-
traciones de monmeros de fibrina y estimulacin por retroalimentacin del sistema fibrino-
ltico):
Concentracin baja de fibringeno.
Aumento de concentraciones de productos de segmentacin de la fibrina (PSF) (a.k.a.
productos de degradacin de la fibrina).
TP/TTP elevados.
Morfologas microangiopticas de los GR caractersticas.
Tratamiento (controversial)
1. El elemento ms importante de la teraputica es identificar y tratar la causa subyacente
(es decir, control del origen de la sepsis, reanimacin adecuada del choque concurrente,
etc.).
2. Si ocurre trombosis (es decir TVT, EP), iniciar el tratamiento con heparina (vase cap. 22).
3. Administrar PFC o crioprecipitado para restituir los depsitos de fibringeno.
4. Si el paciente tiene una hemorragia grave a pesar del tratamiento de restitucin con
PFC/crio y plaquetas, se inicia la teraputica antifibrinoltica con cido aminocaproico
psilon (Amicar). En general, el tratamiento debe suspenderse si no se observa alguna
mejora despus de 12 h.

Infecciones
Sepsis en el acceso: los catteres permanentes no slo constituyen un medio conveniente
para administrar lquidos y medicamentos sino que tambin actan como una zona de en-
trada de bacterias. El uso amplio de catteres intravenosos permanentes (es decir, accesos
venosos centrales) debe llevar a considerar el diagnstico de infeccin por el catter en s
mismo cuando se valora a un paciente febril en la UCI. Como regla general la fiebre en una
persona con un acceso central debe atribuirse a este ltimo en tanto no se demuestre lo con-
trario. El mecanismo ms frecuente de sepsis en el acceso es el ingreso de la flora de la piel
a lo largo del trayecto del catter. El empleo de apositos de poliuretano transparentes por
periodos prolongados suele acompaarse de un riesgo mayor de infeccin y deben evitarse.
Algunas instituciones tienen una poltica de cambios rutinarios del acceso sobre un alambre
gua cada tres a cuatro das. Los datos objetivos que apoyan esta prctica son pocos; de hecho
lincamientos recientes de los CDC sugieren que esta costumbre se vincula con incremento de
las tasas de complicaciones. La prevencin de la sepsis del acceso se logra mejor mediante
Cuidado crtico 455

una tcnica asptica meticulosa durante la colocacin del mismo (que incluye bata, guantes y
recubrimiento completos) y cuidado meticuloso del acceso una vez que est colocado.
Diagnstico: un supuesto episodio de sepsis del acceso se trata mediante la determinacin
de si en realidad depende de este ltimo. El catter puede cambiarse sobre un alambre gua
y el segmento intracutneo y la punta enviarse para cultivo. El sitio en cuestin debe aban-
donarse y elegirse uno nuevo para acceso IV si el cultivo del catter es positivo. Aunque
la presencia de eritema sugiere con firmeza infeccin en el sitio del catter, los estafiloco-
cos negativos a coagulasa, los microorganismos ms frecuentes, originan poca inflamacin
en comparacin con otros microorganismos como S. aureus. En ausencia de sepsis florida
o cuando la colocacin de una lnea nueva arriesgara la capacidad para obtener un acceso
vascular pueden obtenerse hemocultivos cuantitativos de un sitio perifrico y el acceso en
cuestin, y basar el tratamiento en los resultados de estos cultivos.
Tratamiento: los catteres venosos centrales a corto plazo que se sospechan infectados se
tratan mejor extrayndolos y envindolos para cultivo a fin de confirmar el origen. Entre tanto
puede iniciarse tratamiento antimicrobiano emprico. Si la cuenta de colonias del catter es
> 15, el resultado se interpreta como infeccin probable. Los antibiticos deben continuarse
(= 5 das) si el paciente muestra signos de infeccin sistmica.

Neumona relacionada con el ventilador (NRV): se define como una neumona clnica que
se presenta despus de 48 h de ventilacin mecnica. La NRV ocurre en cerca de 25% de pa-
cientes intubados en la UCI, con una mortalidad total de 20 a 50%. La ventilacin mecnica
es el principal factor de riesgo de neumona en la UCI (un aumento de 6 a 15 veces); no obs-
tante, est demostrado que la edad mayor de 70 aos, la enfermedad pulmonar crnica, las
sondas nasoentricas, la alteracin del estado mental y los traumatismos/operaciones del trax
se acompaan de un aumento en la incidencia de NRV.
Diagnstico: incluye un cultivo positivo de vas respiratorias (de preferencia un espci-
men por lavado broncoalveolar [LBA] con cultivos cuantitativos que muestran > 10* UFC/ml)
aunado a tres de los cuatro siguientes:

Infiltrado pulmonar nuevo, persistente o progresivo (mediante CXR)

Secreciones traqueobronquiales purulentas
Fiebre
Leucocitosis

Tratamiento: cuando se sospecha NRV debe instituirse teraputica emprica y adaptarse

de acuerdo con el antibiograma de la institucin para la UCI particular. El tratamiento directo
puede formularse una vez que se dispone de los datos de cultivo y sensibilidad bacteriana. En
general es necesario continuar la antibioticoterapia durante 10 a 14 das. Repetir el LBA con
cultivos si el paciente no responde a la antibioticoterapia estndar.

Embolia pulmonar (EP)

La embolia pulmonar an es una causa importante de muerte en Estados Unidos (= 150 000
muertes al ao). Se sabe que la TVP origina la mayor parte de las EP en pacientes hospita-
lizados. Se estima que alrededor de 90% de todas las EP surgen en las venas femorales-ilia-
cas-plvicas. La TVP se debe a las causas clsicas de trombosis (trada de Virchow): lesin
vascular, hipercoagulabilidad y estasis sangunea.
Prevencin de TVP: la prevencin tiene especial importancia en pacientes de "alto riesgo"
(aqullos con afecciones malignas, obesidad, antecedentes previos, edad > 40 aos, interven-
cin quirrgica abdominal/plvica extensa, fracturas de huesos largos o plvicos, o ambos, e
inmovilizacin prolongada). En pacientes que se someten a una operacin la prevencin debe
456 Cuidado critico

iniciar en el quirfano. Las medias de compresin intermitente y el uso selectivo de hepari-

noides suelen reducir de manera considerable la incidencia de TVP en pacientes posoperato-
rios. Nota: la profilaxis contra TVP slo es eficaz cuando se inicia durante el preoperatorio
de pacientes que se someten a una intervencin quirrgica.
Mtodos fsicos: incluyen elevacin de las piernas, dispositivos para compresin intermi-
tente y ambulacin posoperatoria temprana (lo ms importante).
Mtodos farmacolgicos
Heparina 5 000 U SC c/12 h. Revisar la cuenta de plaquetas en forma intermitente (=
c/3 das) por el riesgo de trombocitopenia inducida por heparina (TIH).
Warfarina para tratamiento crnico.
Heparinas de peso molecular bajo (es decir, Enoxaparina, dalteparina, etc.); en la
actualidad son los medicamentos de eleccin en la institucin de los autores para pa
cientes de alto riesgo, a pesar del alto costo de la teraputica.

Diagnstico de embolia pulmonar (EP)

Mantener un ndice alto de sospecha en pacientes de alto riesgo.
Signos y sntomas: ninguno es diagnstico, pero pueden incluir disnea, taquipnea,
taquicardia, dolor torcico (por lo general pleurtico) y Po2 < 80 mmHg (en compa
racin con la basal).
La CXR de rutina puede mostrar prdida localizada de volumen o joroba de Hamp-
ton a causa de infarto pulmonar.
Estudio de TC espiral: es til para identificar EP proximal y en la institucin de los
autores se considera la mejor prueba de eleccin.
Angiograma pulmonar: aunque es el "estndar ideal" su empleo disminuye con rapi
dez en favor del estudio de TC espiral conforme la tecnologa de imgenes mejora.
Estudio nuclear V/Q: es insensible y en consecuencia no suele ser til. Un gamma-
grama normal descarta con efectividad una EP y un gammagrama positivo es eviden
cia suficiente para tratar al paciente. Un gammagrama indeterminado en un paciente
sintomtico con un alto ndice de sospecha requiere angiografa.
Tratamiento
1. Oxigenacin de apoyo. Vigilar los GSA y proporcionar apoyo segn se requiera (intu
bacin si es necesario).
2. Uso de heparina IV: impide la propagacin del cogulo, disminuye la inflamacin y
permite que la fibrinlisis intrnseca lise el cogulo.
a) Bolo de 80 a 100 U/kg e iniciar goteo intravenoso a 10 a 15 U/kg/h. Ajustar el goteo
para mantener el TTP en 2 a 2.5 veces los valores testigo. Puesto que la vida media
de la heparina es de 1.5 h, es necesario revisar el TTP 3 a 6 h despus de ajustar el
ritmo de administracin de la heparina.
b) Vigilar la cuenta de plaquetas porque algunos pacientes pueden presentar "trom
bocitopenia inducida por heparina".
c) Iniciar warfarina oral (Coumadin) hacia el tercer da de tratamiento con heparina,
para conservar una relacin teraputica (vase cap. 22).
3. En casos de mbolo masivo puede utilizarse la teraputica tromboltica (TPA) en ausen
cia de contraindicaciones.
4. La embolectoma abierta, mediante circulacin extracorprea, puede ser eficaz en casos
raros de EP masiva.
5. En los pacientes que no pueden someterse a coagulacin sistmica (individuos con in
tervencin quirrgica reciente, accidente vascular cerebral, hemorragia GI, etc.) o en
aqullos con mbolos recurrentes a pesar del tratamiento adecuado puede estar indicado
interrumpir la vena cava con un filtro intracaval percutneo.
CUADRO 20-10
Referencia rpida para ecuaciones usuales en la UCI

[continaj
CUADRO 20-10
(Continuacin)

Determinacin Derivacin Normal

Gradiente A-a PAO2 - P AO2 Aire ambiente = 12-22 mmHg

100%Fio2 = 10-60 mmHg 18-
CcO 2 (contenido de O 2 de (1.39[Hgb] x Sco 2 ) + (Pco 2 x 0.0031) 24 mi O2/dl sangre
los capilares pulmonares)
CaO2 (contenido arterial de O2) (1.39[Hgb]x Sao 2 ) + (Pao 2 x 0.0031) 16-22 mi O2/dl sangre
CvO2 (contenido venoso (1.39[Hgb] x Svo 2 ) + (Pvo 2 x 0.0031) 12-17 mi O2/dl sangre
mixto de O 2)
C(a-v)O2 (diferencia A-v O2) (1.39[Hgb] x (SaO 2 - Svo 2 ) 3.5-5.5 mi O2/dl sangre 700-
Capacidad de transporte de [ H g b] X S a o 2 x CO x 1 0 1 400 ml/min, aporte
O2 (CcO2) Consumo de
O2 (Vo2) (Cao 2 -Cvo 2 ) xCO x 10 180-280 ml/min
(Cco2 - Cvo2)
Qs/Qt (fraccin de derivacin) 0.05
Cco2 - Cvo2)
PIC Medida 0-20 mmHg Idealmente >
PRC PAM-PIC 70 mmHg

ASC -rea de superficie corporal (m2] - estatura |cm|0718 x peso (kg)0427 x 74.5; PAD - presin de la aurcula derecha; PVC - presin venosa central; PSVD *
presin sistlica del ventrculo derecho; PDVD presin diastlica del ventrculo derecho; PSAP = presin sistlica de la arteria pulmonar; PDAP - presin
diastlica de la arteria pulmonar; PMAP presin media de la arteria pulmonar; POAP - presin de oclusin de ta arteria pulmonar; PCPC - presin capilar
pulmonar en cua; PAM - presin arterial media; PAD = presin arterial diastlica; PAS - presin arterial sistlica; GC = gasto cardiaco; VL volumen latido;
FC - Frecuencia cardiaca; VO2 consumo de oxgeno; Hgb = concentracin de hemoglobina; SaO2 - saturacin arterial de oxgeno; SvO2 saturacin
venosa mixta de oxgeno; IC = ndice cardiaco; RVS = resistencia vascular sistmica; IRVS - ndice de resistencia vascular sistmica; RVP > resistencia vascular
pulmonar; IRVP - ndice de resistencia vascular pulmonar; FlO2 concentracin de O2 inhalado; P^^i,;,, presin atmosfrica - 760 mmHg; PH2O presin
de vapor de agua ~ 47 mmHg; PaCO2 - presin parcial de CO2 en sangre arteria!; PoO2 = presin parcial de O2 en sangre arterial; PAO2 presin alveolar
parcial; Qs - volumen de sangre derivada {es decir, sangre derivada despus de alveolos no ventilados que no participan en el intercambio de gases); Qt =
gasto cardiaco total; PIC presin intracraneal; PRC = presin de riego cerebral.
CUADRO 20-11
Lineamientos para venoclisis de frmacos en el cuidado crtico de adultos
CUADRO 20-11
Lineamientos para venoclisis de frmacos en el cuidado crtico de adultos {Continuacin)
Frmaco Uso/mecanismo
Dobutamina Mezcla racmica (ismero L:
(Dobutrex) agonista alfa/ismero D:
agonista betaj;inotrpico
positivo/reduccin de pos-
carga; para insuficiencia
circulatoria despus de
IAM, ICC, etc.
Dopamina Dopaminrgico
(Inotropin) (0.5 a 2.0 ng/kg/min):
vasodilatacin renal
cerebral, mesentrica
Agonista alfa/beta (2.0 a
10 g/kg/min): inotrpico
positivo y vasopresor
Esmolol Selectivo beta -1; vida media
(Brevibloc) muy corta (9 min); retarda
la conduccin del nodo AV;
til para probar bloqueo
beta en pacientes con
contraindicaciones
Lmite de dosis Efectos secundarios/precauciones
Dosis: 2 a 20 n^/kg/min Puede exacervar arritmias ventriculares
Max: 40 (j,g/kg/min Contraindicaciones: cardiomiopata
hipertfica
Agonista alfa (10 a Mejora la conduccin AV en especial
20 ngAg/min); con fibrilacin auricular; puede
predominantemente exacerbar psicosis y arritmias
vasopresor
Precaucin: tratar con urgencia extrava-
Max: 40 (ig/kg/min sacin del frmaco con fentolamina
para prevenir necrosis cutnea
Carga: 500 (ig/kg en 1 min Broncoespasmo; palidez; nuseas,
rubor; bradicardia; edema pulmonar
Dosis: 50 ng/kg/min; (si ocurre insuficiencia cardiaca);
ajusfar en 50 mj/kg/min asistolia
hasta la FC blanco (tal vez
se necesite repetir la carga)
[contina)
CUADRO 20-11
{Continuacin)
Frmaco Uso/mecanismo
Fenilefrina Agonista alfa postsinptico;
(Neo-Synephrine) solo; se usa para hipo-
tensin, choque, anestesia
raqudea o hipotensin
inducida por frmaco
Isoproterenol Agonista beta inespecfico;
(Isuprel) notrpico/cronolrpico
potente para estados
bradicrdicos
Milrinona Inotrpico y vasodilatador
(Primacor) (sistmico, pulmonar, co-
ronario); utilizado en ICC
Lmite de dosis Efectos secundarios/precauciones
Bob:0.1 aO.Sng Puede causar bradicardia refleja
IVc/15 min (bloqueo con atropina); contrae vasos
coronarios, cerebrales y pulmonares
Inicial: lOO^ug/min;
ajusfar a 40 a 200 Contraindicaciones: usar dosis reducidas
Wj/min en pacientes que reciben inhibidores
delaMAO
Inicial: 1 a 4 |xg/mn Hipotensin; taquicardia; isquemia
miocrdica
Ajusfar hasta 20 |xg/
min con base en la Contraindicaciones: angina/isquemia del
FC blanco miocardio; taquicardia; bradicardia
inducida por digital
Carga: en 10 Eliminacin renal; hipotensin; taquicardia;
min agrava arritmias auricubres y ventriculo-
res; cefalea
Dosis: 0.375 a
0.75 (ig/kg/min
[contina)
CUADRO 20-11
Lineamientos para venoclisis de frmacos en el cuidado crtico de adultos (Continuacin)
Frmaco Uso/mecanismo
Nicardipina Bloqueador del canal del
(Cardene) calcio; vasodilatador
inotrpico negativo; vida
media corta y eliminacin
heptica rpida
Nitroglicerina Vasodilatador arterial/venoso
(Tridil) (dependiente de la dosis);
vasodilatador coronario;
en combinacin con
dobutamina en sndrome
coronario agudo
Nitroprusiato Vasodilatador arterial/venoso;
(Nipride) dona xido ntrico para
interactuar con msculo
liso vascular msculo
liso visceral
Lmite de dosis Efectos secundarios/precauciones
Dosis: 5 mg/h; ajusfar a Retraso de la depuracin con insuficien-
la PA blanco (aumentar cia heptica y renal; puede empeorar
la frecuencia en 2.5 hipertensin portal; puede causar
mg/h c/5 a 15 min) taquicardia refleja
Contraindicaciones: estenosis artica crti-
Max: 15 mg/h ca alterar los valores de ciclosporina
Dosis: 5 a 10 jig/min; Cefalea, nuseas, vmitos, mareos
ajusfar en 10 a 20 p,g/
min c/5 min con base en Contraindicaciones: aumento de la PIC;
la dosis actual y el estado glaucoma de ngulo estrecho;
del paciente; hipotensin taponamiento pericrdico
a 200 mg/min
Dosis: 0.5-10 (ig/kg/min; Reacciona con Hgb para formar met-Hgb
ajusfar a la PA blanco - acumulacin de cianuro; destoxifi-
cada pocos minutos cado en tiocianato por hgado y rion;
conservar met-Hgb < 10%; puede
Max: 10 (jij/kg/mn derivar sangre de lechos renales/
esplcnicos
CUADRO 20-11
[Continuacin)

Frmaco Uso/mecanismo Lmite de dosis Efectos secundarios/precauciones

Noradrenalina Agonista beta -1/alfa potente Inicial: 2 (xg/min Pueden amortiguarse lneas A perifricas
(Levophed) (dosis baja: beta > alfa) por vasoconstriccin; sospecha de
(dosis alta: alfa > beta); se Dosis: 2 a 20 ng/mn; agotamiento del volumen con hipo-
emplea para choque ajusfar hasta respuesta tensin; tratar extravasacin con
cardigeno/sptico/ fentolamina
neurgeno despus de
restitucin de volumen Puede disminuir el flujo sanguneo
Max: 40 jig/min espicnico; no afecta el flujo sanguneo
cerebral y coronario
Vasopresina Isquemia miocrdica por vasoconstriccin
(Pitressin) Vasoconstrictor potente; Dosis: 0.04 a 0.1 coronaria; quiz se requiera combi-
antidiurtico; procoagulante; unidades/min narla con nitroglicerina; metabolismo
se usa para hemorragias heptico/renal con excrecin renal
varicosas a fin de reducir
presiones portales; indica SHADI/intoxicacin hdrica; clicos
ciones emergentes en abdominales
choque sptico ________________________

"Noto: estos agentes deben administrarse en medios clnicos vigilados de manera apropiada.
<IC - insuficiencia cardiaca congestiva; AV auriculoventricular; PA presin arterial; IAM - infarto agudo del miocardio; FC Frecuencia cardiaca;
Hgb - hemoglobina; MAO - monoaminooxidasa; SHAOI - sndrome de hormona antidiurtica inapropiada.
 URGENCIAS
Reanimacin cardiopulmonar Desfibrilacin y
Apoyo cardiaco avanzado para cardioversin elctricas
la vida y cuidado cardiaco urgente* Otras urgencias frecuentes
Medicamentos de apoyo cardiaco avanzado
para la vida

REANIMACIN CARDIOPULMONAR
Los lincamientos para el cuidado cardiaco urgente de la American Heart Association reco-
miendan que quienes proporcionan cuidados de la salud tengan a disposicin con facilidad los
artculos siguientes: guantes, un dispositivo de barrera o mascarilla con bolsa y un desfibrila-
dor automtico para atender urgencias cardiacas. En la reanimacin cardiopulmonar, existen
ahora dos grupos de ABDC:
Estudio primario
Vas respiratorias (del ingls Airway): valorar y tratar de manera no invasiva.
Respiracin (del ingls Breathing): utilizar ventilaciones con presin positiva.
Circulacin (del ingls Circulatiori): compresiones torcicas segn se requiera.
Desfibrilacin (del ingls Defibrillation): valorar para TV/FV y desfibrilar con un des-
fibrilador externo automtico (DEA). Estos instrumentos tambin se denominan DAP
y se utilizan cada vez ms en reas pblicas como aeropuertos, estadios, clubes de
salud y centros comerciales.
Estudio secundario: se emplean tcnicas mdicas avanzadas:
Vas respiratorias (del ingls Airway): valorar y tratar con un dispositivo para tales
vas (p. ej., intubacin endotraqueal, etc.).
Respiracin (del ingls Breathing): verificar la funcin y colocacin de la sonda, usar
sistema de ventilacin con presin positiva a travs de una sonda.
Circulacin (del ingls Circulatiori): iniciar IV, unir un ECG, usar medicamentos para
ACAV con base en el ritmo.
Diagnstico diferencial (del ingls Differential Diagnosis): buscar, encontrar y tratar
problemas de acuerdo con los algoritmos de la AHA que se presentan en este captulo.

Reanimacin cardiopulmonar (RCP) en adultos

(Vctima a 8 aos de edad)
Un rescatista
1. Determinar la falta de respuesta (agitar y gritar). Si el paciente no responde, solicitar ayuda
(activar el sistema de urgencias mdicas [SUM], p. ej., "cdigo" para llamar o marcar
911). En traumatismos no mover a la vctima a menos que est en peligro inmediato. Gi-
rarla sobre la espalda como una unidad si se halla acostada boca abajo. Proteger el cuello.

Las secciones respecto a RCP y ACAV se basan en los lincamientos de la American Heart Association y
el International Liaison Committee on Resuscitation [Circulacin 2000; 102 (Supp 1)], y los Guidelines
2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Core (Lineamientos 2002 para
reanimacin cardiopulmonar y cuidado cardiovascular de urgencia) de la American Heart Association en
colaboracin con el International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR).

465
466 Urgencias

2. Arrodillarse a nivel de los hombros de la vctima. Abrir las vas respiratorias (mediante
la inclinacin de la cabeza y el levantamiento del mentn), determinar la falta de respi
racin ("ver [movimientos torcicos], escuchar [escape de aire], sentir [movimiento
del aire]") durante no ms de 10 seg. Una vctima que no responde con respiracin es
pontnea debe colocarse en la posicin de recuperacin. Se recomienda la maniobra de
luxar la mandbula como alternativa para quienes proporcionan cuidados de la salud, en
especial cuando se sospecha una lesin del cuello. Si la vctima respira, se le coloca
en la posicin de recuperacin (vase pg. 469).
3. Si el paciente no respira, proporcionar dos respiraciones lentas (2 seg/inspiracin) en
tanto se mantienen las vas respiratorias. Se recomienda un dispositivo de barrera (pro
teccin o mascarilla facial con vlvula en un sentido) si se requiere contacto boca a boca
o boca a nariz. Ventilar a 10 a 12 respiraciones/min. Si no es posible ventilar, cambiar la
posicin de la cabeza y reintentar. Si no se tiene xito, llevar a cabo la secuencia para
obstruccin de vas respiratorias por cuerpo extrao (vase pg. 468).
4. Revisar la circulacin (respiracin, tos, movimiento). Palpar la arteria cartida no ms
de 10 seg para determinar la falta de pulso. Si lo hay, aplicar la respiracin de rescate:
una ventilacin cada 5 seg (10 a 12 ventilaciones/min).
5. Si no hay pulso, utilizar cuatro ciclos de 15 compresiones y dos ventilaciones (frecuen
cia de compresin 100/min, dos ventilaciones 1.5 a 2 seg cada una). Aplicar compresio
nes a la mitad inferior del esternn con los talones de ambas manos colocadas una sobre
la otra.
6. Despus de cuatro ciclos (cerca de 1 min de RCP), hacer una pausa y verificar si el pul
so y las respiraciones espontneas se recuperan.
7. Si no se observa pulso ni respiracin, reanudar los ciclos con dos ventilaciones, a conti
nuacin compresiones, como se indic.
8. Incorporar los lincamientos apropiados de apoyo cardiaco avanzado para la vida
(ACAV).

Reanimacin cardiopulmonar de adultos con dos rescatistas

Para personas legas
1. Identificar un segundo rescatista. Comprobar que se notific al SUM. Si es as, el se
gundo rescatista se coloca en una posicin opuesta a la del primero. Si an no se notifica
al SUM, el segundo rescatista lo efecta antes de ayudar al primero.
2. El primer rescatista contina la RCP.
3. Cuando el primer rescatista se cansa, el segundo administra RCP con una persona como
se describe en la seccin anterior.

Para profesionales del cuidado de la salud

1. Continuar la secuencia de RCP con un rescatista como se menciona en la seccin pre
via. Identificar al segundo rescatista y adoptar la posicin para compresiones.
2. El primer rescatista completa el ciclo de compresin y ventilacin (15 compresiones y
dos ventilaciones).
3. A continuacin el primer rescatista revisa el pulso y la respiracin espontnea, indica:
"sin pulso\.\contina RCP", despus ventila una vez (1.5 a 2 seg).
4. El segundo rescatista reanuda las compresiones al mismo ritmo de 80 a 100/min. ("1 y
2 y 3 y 4 y 5 y pausa", ventilar). Relacin de cinco compresiones por una respiracin. Si
las vas respiratorias estn protegidas, no se hacen pausas para ventilacin.
5. Cuando est preparado para cambiar, el rescatista que aplica las compresiones dice
"cambiar y 2 y 3 y 4 y 5 y".
6. Ambos rescatistas cambian al mismo tiempo de posicin justo despus de la venti
lacin.
Urgencias 467

7. El rescatista que realizar las ventilaciones abre las vas respiratorias y efecta una re
visin del pulso de 5 seg.
8. Si no hay pulso, proporcionar ventilacin. El rescatista indica "Sin pulsoUcontinuar RCF'.
9. En pacientes con vas respiratorias no protegidas puede aplicarse presin en el cartlago
cricoides.
RCP en nios: (vctimas de 1 a 8 aos)
1. Determinar la falta de respuesta y llamar para pedir ayuda. Activar el SUM (cdigo para
llamar o 911).
2. Abrir las vas respiratorias (cabeza inclinada, mentn levantado; mandbula sacada si
se sospecha traumatismo de cuello); determinar la falta de respiracin (seguir la rbrica
"ver, escuchar, sentir" como para adultos). Si la vctima respira, se le coloca en posicin
de recuperacin (vase pg. 469).
3. Cuando la vctima no respira, administrar dos ventilaciones (1 a 1.5 seg). Si no es posi
ble ventilar, llevar a cabo la secuencia para obstruccin de vas respiratorias por
cuerpo extrao (vase pg. 468).
4. Revisar la circulacin (respiracin, tos, movimiento). Palpar la arteria cartida por no
ms de 10 seg para determinar la presencia de pulso. Si lo hay, aplicar la respiracin de
rescate con el dispositivo de mascarilla de bolsa o mascarilla con bolsa (20 respiracio-
nes/min).
5. Si no hay pulso o es < 60 lpm y el riego es malo, comenzar compresiones cardiacas:
cinco compresiones por una ventilacin a un ritmo de 100/min. La profundidad de las
compresiones es menor que en adultos (2.5 a 4 cm o de un tercio a la mitad de la profun
didad del trax). Utilizar el taln de una mano en la mitad inferior del esternn. Hacer
pausas en las compresiones para ventilaciones hasta que se inhibe al paciente.
6. Revisar el retorno del pulso y la respiracin espontnea despus de 20 ciclos (alrededor
de 1 min).
7. Reanudar los ciclos con una ventilacin (1 a 1.5 seg cada uno), luego reiniciar las com
presiones.
RCP en lactantes (vctimas s 1 ao)
1. Determinar la falta de respuesta y llamar para obtener ayuda. Activar el SUM (cdigo
para llamar o 911).
2. Abrir las vas respiratorias (inclinacin de la cabeza, levantamiento del mentn). No
hiperextender la cabeza pero crear una inclinacin adecuada de la misma para lograr
el levantamiento del trax con la respiracin. Si se sospecha traumatismo del cuello,
empujar la mandbula. Si la vctima respira, se le coloca en la posicin de recuperacin
(vase pg. 469).
3. Si el paciente no respira, brindar dos ventilaciones (1 a 1.5 seg) con el dispositivo de
mascarilla de bolsa o mascarilla con bolsa. Si no es posible ventilar, ejecutar la secuen
cia para obstruccin de vas respiratorias por cuerpo extrao mediante golpes en la
espalda y empujones en el trax como se indica en la pgina 468.
4. Revisar la circulacin (respiracin, tos, movimiento). Palpar las arterias femoral o hu
meral durante no ms de 10 seg para determinar la presencia de pulso. Si este ltimo
existe, continuar la respiracin de rescate (20 respiraciones/min).
5. Si no hay pulso o es < 60 lpm y el riego es malo, comenzar compresiones cardiacas. Tra
zar una lnea imaginaria entre los pezones e identificar el sitio donde esta lnea cruza el
esternn (lnea intermamaria). El sitio de compresin es un travs de dedo abajo de esta
interseccin. Usar una profundidad de compresin de 1.5 a 2.5 cm, con los dedos medio
y anular. Emplear cinco compresiones por una ventilacin (la frecuencia de compresin
es 100/min o 120/min para recin nacidos).
6. Utilizar la nemotecnia: ("Iy2y3y4y5y pausa, inclinacin de la cabeza, levantamiento del
mentn, ventilar-continuar compresin"). No se requiere pausa si el paciente est intubado.
7. Verificar recuperacin del pulso y respiracin espontnea despus de 20 ciclos (1 min).
468 Urgencias

RCP neonatal
1. Al recin nacido debe secrsele, colocrsele cabeza abajo, aspirrsele y estimulrsele
con suavidad.
2. El complemento de oxgeno es til. Si el neonato no respira, ventilar a 40 a 60 respira-
ciones/min con bocanadas suaves de aire o mediante mascarilla con bolsa.
3. Revisar el pulso apical. Si no existe o es < 60 lpm y el riego es malo, comprimir al ritmo
de 120/min. Envolver con las manos el trax del neonato y comprimir 13 a 19 mm con
los pulgares lado a lado en la parte media del esternn.
4. La relacin compresin/ventilacin es 3:1 para recin nacidos intubados con dos res-
catistas. Descontinuar las compresiones cuando la frecuencia llega a 80 lpm o ms.

Secuencia para obstruccin de vas respiratorias por cuerpo extrao

Adultos (> 8 aos) y nios (1 a 8 aos)
A. La vctima consciente puede toser, hablar, respirar. No interferir y tranquilizar al pa
ciente. Estar preparado y permitir que el paciente despeje la obstruccin parcial.
B. La vctima consciente no tose, habla, respira.
1. Preguntar "se est usted ahogando?" o "puede hablar?". Observar la "seal uni
versal de angustia" por ahogamiento (las manos apretadas en el cuello).
2. Proporcionar empujones abdominales/maniobra de Heimlich. Pararse atrs de la
vctima. Con los brazos alrededor de la vctima, colocar el lado del pulgar del puo
arriba del ombligo pero abajo del xifoides. Aplicar cinco empujones subdiafrag-
mticos (maniobra de Heimlich).
3. Revalorar el estado de la vctima, repetir la maniobra de Heimlich segn se requie
ra. Si no hay mejora al minuto, activar el sistema de urgencias mdicas (SUM).
C. La vctima pierde el conocimiento
1. Colocar al paciente en posicin supina (la cara hacia arriba). Activar el SUM o si se
dispone de un segundo rescatista, pedirle que lo haga.
2. Abrir las vas respiratorias levantando la lengua y la mandbula; pasar los dedos
para despejar las vas respiratorias; abrir las vas respiratorias (inclinacin de la ca
beza, levantamiento del mentn).
3. Efectuar cinco empujones abdominales/maniobra de Heimlich a horcajadas sobre la
vctima.
D. La vctima se encuentra inconsciente: causa desconocida
1. Determinar la falta de respuesta; llamar para pedir ayuda (activar el SUM).
2. Abrir las vas respiratorias (inclinacin de la cabeza, levantamiento del mentn),
determinar la falta de respiracin (ver, escuchar, sentir).
3. Intentar ventilar. Si no se tiene xito, reposicionar la cabeza e intentar de nuevo.
4. Si no se tiene xito:
a) Llevar a cabo cinco maniobras de Heimlich a horcajadas sobre la vctima.
b) Abrirle la boca (levantar la lengua y la mandbula); deslizar el dedo; abrir las
vas respiratorias (inclinacin de la cabeza, levantamiento del mentn).
5. Intentar ventilar; si no se tiene xito, repetir la secuencia hasta que las ventilaciones
sean eficaces.
Lactante: (vctimas < 1 ao)
Vctima consciente
1. Verificar obstruccin de vas respiratorias (tos ineficaz, ausencia de llanto potente).
2. Sostener al nio con la cabeza ms baja que el cuerpo, dar cinco golpes en la espalda o
cinco empujones abdominales suaves. Repetir hasta que la vctima responda.
La vctima pierde el conocimiento
1. Si se dispone de un segundo rescatista, pedirle que active el SUM.
2. Abrir las vas respiratorias mediante levantamiento de la lengua y la mandbula, retirar
el cuerpo extrao si se observa. Intentar ventilar.
Urgencias 469

3. Si an contina obstruida, reposicionar la cabeza e intentar ventilar. Dar cinco golpes en la es

palda y cinco empujones abdominales. Repetir el paso 2 hasta que la ventilacin sea efectiva.
4. Si la obstruccin no se alivia al cabo de 1 min, activar el SUM.

Posicin de recuperacin
Una persona inconsciente que an respira y no sufri una lesin traumtica del cuello debe
colocarse en la posicin siguiente:
1. El rescatista se arrodilla a lo largo de la vctima y estira las piernas.
2. El brazo de la vctima que est ms cerca del rescatista se coloca en la posicin de "on
dulacin para decir adis" y el otro brazo a travs del trax.
3. Tomar el lado ms alejado de la pierna arriba de la rodilla y tirar el muslo hacia el cuer
po. Con la otra mano, tomar el hombro del mismo lado que el muslo.
4. Rodar con suavidad al paciente hacia el rescatista. Ajustar la pierna que se le sostiene
hasta que ambos muslos y la rodilla estn en ngulo recto con el cuerpo. Inclinar la ca
beza del paciente hacia atrs y utilizar la mano ms superior del enfermo para apoyar la
cabeza y mantener la posicin con la cabeza inclinada.
5. Continuar la vigilancia de la respiracin y llamar al SUM.
6. Si el paciente deja de respirar, girarlo hacia la espalda y seguir los lincamientos bsicos
de RCP.

APOYO CARDIACO AVANZADO

PARA LA VIDA Y CUIDADO CARDIACO URGENTE
El ACAV incluye el uso de atencin avanzada de las vas respiratorias (vase Intubacin endo-
traqueal, cap. 13, pg. 277), desfibrilacin y medicamentos aunados a RCP bsica. Casi todos
los paros cardiacos se deben a fibrilacin ventricular (FV). Los protocolos de ACAV que incor-
poran todas estas tcnicas de cuidado cardiaco urgente para adultos se revisan en los siguientes
algoritmos:
Algoritmo ACAV universal/internacional (fig. 21-1).
Algoritmo para cuidado cardiaco urgente amplio (fig. 21-2).
Algoritmo para fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso (fig. 21-3).
Algoritmo para actividad elctrica sin pulso (AESP) (fig. 21-4).
Asistolia: algoritmo para el corazn silencioso (fig. 21-5).
Algoritmo para bradicardia (fig. 21-6).
Algoritmo de generalidades para taquicardia (fig. 21-7).
Algoritmo de TSV de complejo estrecho (fig. 21-8).
Algoritmo para TSV estable (fig. 21-9).
Algoritmo de sndromes coronarios agudos (fig. 21-10).
Edema pulmonar agudo, hipotensin y choque (fig. 21-11).

Medicamentos de apoyo cardiaco avanzado para la vida

Los medicamentos que se utilizan con ms frecuencia se listan en la segunda de forros para
referencia rpida.
Adenosina (Adenocard). Usos: primer frmaco para TSVP de complejo estrecho (no para FA ni
TV). Presentacin: 2 mg/ml en ampolleta de 2 mi. Dosis: adultos: inicial 6 mg IV rpida durante 1 a 3
seg seguidos de un bolo de SN de 20 mi; a continuacin elevar la extremidad. Repetir 12 mg en 1 a 2 min
PRN. Una tercera dosis de 12 mg en 1 a 2 min PRN. Nios: 0.1 mg/kg en IV rpida con vigilancia ECG.
Despus lavado con > 5 mi de SN. Puede duplicarse (0.2 mg/kg) para una segunda dosis. Max: primera
dosis: 6 mg; segunda dosis: 12 mg; dosis nica: 12 mg.
Adrenalina. Usos: Paro cardiaco: FV, TV sin pulso, asistolia, actividad elctrica sin pulso (AESP).
Bradicardia sintomtica: despus de atropina y marcapaso transcutneo. Anafilaxis, reacciones alrgicas
graves: combinar con grandes volmenes de lquido, corticoesteroides, antihistamnicos. Presentaciones:
1.0 mg/10 mi (1:10 000) en jeringa cargada de 10 mi (total: 1 mg), 1 mg/ml en ampolleta de vidrio de
470 Urgencias

FIGURA 21-1 Algoritmo para ACAV universal/internacional. FV = fibrilacin ventricular; TV

= taquicardia ventricular; ABV = apoyo bsico para la vida. (Reproducida con autorizacin de
Circulation 2000; 102 supplement 1, part 6.)

1 mi (total = 1 mg). Dosis: adultos: paro cardiaco: dosis IV: 1.0 mg IV, repetir cada 3 a 5 min; dosis hasta
(0.2 mg/kg) si fracasa la dosis de 1 mg (no recomendado por la AHA): Venoclisis: 30 mg de adrenalina
(30 mi de solucin 1:1 000) a 250 mi de SN o D5H2O, administrar a 100 ml/h, ajustar. Endotraqueal: 2.0
a 2.5 mg en 20 mi de SN. Bradicardia/hipotensin profundas: 2 a 10 u,g/min (1 mg de 1:1 000 en 500 mi
de SN, administrar 1 a 5 ml/min). Nios: asistolia, paro sin pulso: primera dosis: 0.1 mg/kg IV (0.1 ml/kg de
1:10 000, "concentracin estndar"); segunda dosis y subsecuentes: 0.1 mg/kg IV (0.1 ml/kg de 1:1 000,
concentracin "alta"). Administrar cada 3 a 5 min durante el paro; hasta 0.2 mg/kg pueden ser eficaces.
Endotraqueal: 0.1 mg/kg (0.1 ml/kg de 1:1 000, concentracin ["alta"]), continuar cada 3 a 5 min durante
el paro hasta obtener el acceso IV; a continuacin iniciar con la primera dosis intravenosa. Bradicardia sin-
Urgencias 471

FIGURA 21-2 Algoritmo para cuidado cardiaco urgente (CCU) amplio. FV = fibrilacin ventricular;
TV = taquicardia ventricular; ABV = apoyo bsico para la vida; AESP = actividad elctrica sin
pulso. (Reproducida con autorizacin de Circulation 2000; 102 supplement 1, part 6.)

tomtica: 0.01 mg/kg IV (0.1 ml/kg de 1:10 000, concentracin ["estndar"]). Dosis endotraqueal: 0.1 mg/
kg (0.1 ml/kg de 1:1 000 concentracin ["alta"]). Venoclisis continua: iniciar con administracin rpida;
luego ajustar hasta respuesta. Venoclisis tpica: 0.1 a 1.0 u.g/kg/min (dosis ms altas pueden ser eficaces).
Amiedarena. Usos: taquiarritmias auriculares y vermiculares que ponen en peligro la vida y resis-
tentes a medicamentos de primera linea. Presentacin: 50 mg/ml en ampolleta de 3 mi. Dosis: adultos:
dosis mx acumulativa: 2.2 g IV/24 h. FV/TV intercurrentes, 150 mg IV PRN. FV/TV sin pulso, 300 mg
IV; puede complementarse con 150 mg IV seguidos por venoclisis de 1 mg/min por 6 h, luego 0.5 mg/min.
Nios: TV, FV sin pulso y resistentes: 5 mg/kg en bolo IV rpido. Arritmias supraventriculares y vermicula-
res con riego: dosis de carga: 5 mg/kg/IV/IO durante 20 a 60 min (repetir, mx 15 mg/kg/dfa).
472 Urgencias

FIGURA 21-3 Algoritmo para fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso. FV = fi-
brilacin venfricular; TV = taquicardia ventricular; ABV = apoyo bsico para la vida. (Reproducida
con autorizacin de Circulation 2000; 102 supplement 1, parto.)

Aspirina* Usos: en casos agudos, administrar a todos los pacientes con sndrome coronario agudo
(SCA). Presentaciones: tabletas de 160, 325 mg. Dosis: 160 a 325 mg VO (se prefieren las ASAP masti-
cables despus del inicio del SCA).

Atropina, sulfato. Usos: primer frmaco para bradicardia sintomtica (pero no Mobitz II). Segundo
medicamento (despus de adrenalina o vasopresina) para asistolia o AESP bradicrdica. Presentacin: 0.1
Urgencias 473

FIGURA 21-4 Algoritmo para actividad elctrica sin pulso. FV = fibrilacin ventricular; TV =
taquicardia ventricular; TMU = tratamiento mdico urgente; SCA = sndrome coronario agudo;
AESP = actividad elctrica sin pulso. (Reproducida con autorizacin de Circulation 2000; 102
supplement 1, part 6.)

mg/ml en jeringa de 10 mi (total = 1 mg). Dosis: adultos: asistolia o AESP, 1 mg IV. Repetir cada 3 a 5
min (si la asistolia persiste) a 0.03 a 0.04 mg/kg mx. Bradicardia: 0.5 a 1.0 mg IV cada 3 a 5 min segn se
requiera; mx 3 mg o 0.04 mg/kg. Administracin endotraqueal: 2 a 3 mg en 10 mi de SN. Nios: admi-
nistracin IV: 0.02 mg/kg. Dosis nica mnima: 0.1 mg, mx: 0.5 mg. Dosis nica mx para adolescentes:
1.0 mg. Puede duplicarse para la segunda dosis IV. Dosis total mx para nios: 1.0 mg. Dosis total mx
para adolescentes: 2.0 mg. Administracin endotraqueal: 0.02 mg/kg (quiz se requieran dosis ms altas
que las IV).
474 Urgencias

FIGURA 21-5 Asistolia; algoritmo para e! corazn silencioso. FV = fibrilacin ventricular; TV

= taquicardia ventricular. (Reproducido con autorizacin de Circulalon 2000; 102 supplement 1,
part 6.)

Bloqueadores beta: Usos: todos los pacientes con sospecha de IM; pueden reducir la posi-
bilidad de FV y disminuir el dao. Frmacos de segunda lnea despus de adenosina, diltiacem
o digoxina para retardar la respuesta ventricular en taquiarritmias supraventriculares. Antihi-
pertensivo para apopleja hemorrgica e isqumica. No administrar junto con bloqueadores
del canal del calcio por el riesgo de hipotensin. Mayor cardioselectividad en metoprolol,
esmolol y atenolol, y son las mejores selecciones en pacientes con asma, EPOC y diabetes.
Metoprolol (Lopressor). Presentacin: 1 mg/ml en ampolleta de 5 mi. Dosis: adul-
tos: 5 mg IV lenta c/5 min, total 15 mg.
Urgencias 475

FIGURA 21-6 Algoritmo para bradicardia: PA = presin arterial; ECG = electrocardiograma;

AV = auriculoventricular. (Reproducida con autorizacin de Circulation 2000; 102 supplement 1,
par .)

Atenolol (Tenormin). Presentacin: 0.5 mg/ml en ampolleta de 10 mi. Dosis: adul-

tos: 5 mg IV lenta (alrededor de 5 min). En 10 min, segunda dosis de 5 mg IV lenta.
En 10 min, si se tolera, iniciar 50 mg VO, luego 50 mg VO bid. Propranolol (Inderal).
Presentadones: 1.0 mg/ml en ampolleta, 4 mg/ml en ampoUeta de 5 mi. Dosis:
adultos: 1 mg IV lenta, repetir cada 5 min, PRN, hasta un mx de intervalos de 5 mg
min, mx 1 mg/min. Repetir despus de 2 min, PRN. Esmolol (Brevibloc).
Presentacin: 10 mg/ml en 10 mi ampolleta. Dosis: adultos: 0.5 mg/kg en 1 min;
despus 0.05 mg/kg/min. Puede aumentarse la venoclisis en 0.05 mg/kg cada 4 min,
hasta 0.2 mg/kg.
476 Urgencias

FIGURA 21-7 Algoritmo de generalidades para taquicardia. FV = fibrilacin ventricular; ECG

= electrocardiograma; TSVP = taquicardia supraventricular paroxstica; TSV = taquicardia supra-
ventricular. (Reproducida con autorizacin de Circulation 2000; 102 supplement 1, part 6.)

Labetalol. Presentacin: 5 mg/ml (ampolletas de 20,40,60 mi). Dosis: 20 mg IV en 1 a 2

min. Repetir o duplicar la dosis cada 10 min (mx: 300 mg); o bolo inicial y luego 2 a 8
/mi
Calcio, cloruro. Usos: hiperpotasemia conocida/posible, hipocalcemia (p. ej., mltiples transfu-
siones); antdoto para sobredosis de bloqueadores del canal del calcio; como profilaxis antes de estos
ltimos por IV (previene hipotensin). Presentacin: 100 mg/ml en ampolleta de 10 mi (total = 1 g;
solucin a 10%). Dosis: adultos: 2 a 4 mg/kg (por lo general 2 mi) IV antes de bloqueadores del calcio
IV, puede repetirse cada 10 min. Nios: 20 mg/kg (0.2 a 0.25 ml/kg) IV lenta. Repetir PRN.
Calcio, gluconato. Presentacin: 10% = 100 mg/10 mi = 9 mg/ml de Ca. Dosis: nios: 60 a 100
mg/kg (0.6 a 1.0 ml/kg) IV lenta. Repetir en caso de trastornos documentados.
Urgencias 477

FIGURA 21-8 Algoritmo de TSV de complejo estrecho. FE = fraccin de expulsin; ICC = in-
suficiencia cardiaca congestiva. (Reproducida con autorizacin de Circularon 2000; 102 supple-
ment 1, part 6.)

Digoxina. Usos: respuesta ventricular lenta en FA o flter auricular. Segunda lnea para TSVP. Pre-
sentaciones: 0.15 mg/ml o 0.1 mg/ml en ampolletas de 1 o 2 mi. Dosis: adultos: carga 10 a 15 (ig*g-
Dosis de sostn, vase cap. 22, pg. 534.
Digoxina, tratamiento con anticuerpo Digibind especfico de. Usos: toxicidad por di-
goxina con arritmias no controladas que ponen en peligro la vida, choque, ICC; hiperpotasemia > 5 meq/L
con valores sricos de digoxina mayores de 10 a 15 ng/ml. Presentacin: frasco mpula de 40 mg (cada
ampolleta une alrededor de 0.6 mg de digoxina). Dosis: adultos: intoxicacin crnica: 3 a 5 frascos mpula
pueden ser eficaces. Sobredosis aguda: vase cap. 22, pg. 535; con base en la dosis ingerida; la dosis pro-
medio es de 10 frascos mpula (400 mg), pero quiz se requieran hasta 20 frascos mpula (800 mg).
Diltiacem (Cardizem). Usos: control de la frecuencia ventricular en FA y flter auricular. Utilcese
despus de la adenosina para convertir TSVP resistentes en pacientes con complejo QRS estrecho y PA
478 Urgencias

FIGURA 21-9 Algoritmo para TSV estable. TV = taquicardia ventricular. (Reproducida con au-
torizacin de Circulation 2000;1O2 supplement 1, parto.)

adecuada. Presentacin: 5 mg/ml en frasco mpula de 5 a 10 mi (total = 25 o 50 mg). Dosis: adultos: con-
trol inmediato de la frecuencia: 15 a 20 mg (0.25 mg/kg) IV en 2 min. Repetir en 15 min a dosis de 20 a 25
mg (0.35 mg/kg) en 2 min. Sostn: 5 a 15 mg/h, ajustados a la frecuencia cardiaca.
Debutamina (Doblrtrex). Usos: slo en descompensacin cardiaca, con PA 70 a 100 mmHg y sin
signos de choque. Puede aadirse a la dopamina en el choque cardigeno. Presentacin: 12.5 mg/ml en
frasco mpula de 20 mi (total = 250 mg). Venoclisis: diluir 250 mg (20 mi) en 250 mi SN o D5H2O. Dosis:
adultos: 2 a 20 (ig/kg/min; ajustar a una frecuencia cardiaca no > 10% de la basal. Se recomienda vigilan-
cia hemodinmica. Nios: Venoclisis continua: ajustar hasta efecto (dosis inicial 5 a 10 fig/kg/min). Dosis
tpica en venoclisis: 2 a 20 u.g/kg/min.
Dopamina (Intropin). Usos: hipotensin (PA < 70 a 100 mmHg) con signos de choque. Segunda
lnea para bradicardia sintomtica. Presentaciones: 40 mg/ml o 160 mg/ml. Venoclisis: mezclar 400 a 800
mg en 250 mi de SN o D5H2O. Dosis: adultos: ajustar hasta respuesta. Baja: 1 a 5 (ig/kg/min ("dosis
renal"). Moderada: 5 a 10 u.g/kg/min ("dosis cardiaca"). Alta: 10 a 20 u,g/kg/min ("dosis vasopresora").
Nios: ajustar hasta efecto. Inicial, 5 a 10 uAg/min; por lo general, 2 a 20 u.g/kg/min.
Afora: si se requieren > 20 |ig/kg/min, considerar el uso de medicamentos adrenrgicos alternativos (p. ej.,
adrenalina).
Flumacenilo (Romazcon). Usos: reversin de toxicidad yatrgena por benzodiacepina (no usar en
Urgencias 479

FIGURA 21-10 Algoritmo de sndromes coronarios agudos. ECG = electrocardiograma; BRI =

bloqueo de rama izquierda; BR = bloqueo de rama; IAM = infarto agudo del miocardio; IM =
infarto del miocardio; VI = ventrculo izquierdo; CK-MB+ = positivo para soenzima cinasa de
creatina de msculo cardiaco. (Reproducida con autorizacin de Circulation 2000,102 supple-
ment 1, part 6.)

pacientes con dependencia a benzodiacepinas, sobredosis de tricclicos o envenenamiento desconocido). Pre-

sentacin: 0.1 mg/ml en frascos mpula de 5 y 10 mi. Dosis: adultos: 0.2 mg IV en 15 seg, a continuacin 0.3
mg IV en 30 seg; si no hay respuesta, administrar 0.5 mg IV en 30 seg, repetir una vez por minuto hasta obtener
respuesta, o un total de 3 mg.
Furosemida (Lasix). Usos: edema pulmonar agudo con PA > 90 a 100. Urgencias hipertensivas o
incremento de la presin intracraneal. Presentacin: 10 mg/ml en ampolletas o frascos mpula de 2, 4 y
10 mi. Dosis: adultos: 0.5 a 1.0 mg/kg en 1 a 2 min. Si no hay respuesta, duplicar la dosis a 2.0 mg/kg en
1 a 2 min.
Glucagon. Usos: reversin de los efectos de bloqueadores de calcio o bloqueadores beta. Presen-
tacin: frascos mpula de 1 y 10 mg. Dosis: adultos: 1 a 5 mg en 2 a 5 min.

Inhibidores de glucoprotena Ilb/IIIa. Usos: sndrome coronario agudo (SCA) en quienes

se someten a intervenciones percutneas (IPC), SCA sin elevacin de TS. No usar con ante-
480 Urgencias

FIGURA 21-11 Edema pulmonar agudo, hipotensin y choque. PA = presin arterial; IAM =
infarto agudo del miocardio. (Reproducido con autorizacin de Circulation 2000; 102 supplement
1, parto.)

cedente de hemorragia activa o intervencin quirrgica en el transcurso de 30 das o si la

cuenta de plaquetas es < 150 000/mm3. Recurdese que la dosis y la duracin ptimas an no
se establecen; revisar el inserto del paquete.
Abciximabo (ReoPro). Presentacin: 2 mg/ml en frasco mpula de 5 mi. Dosis: SCA con
IPC a realizar en el transcurso de 24 h: 0.25 mg/kg en bolo IV hasta 1 h antes del proce
dimiento, despus 0.125 |xg/kg/IV; debe usarse con heparina. Recuperacin de plaquetas
en el transcurso de 48 h; una nueva dosis puede causar reaccin de hipersensibilidad.
Eptifibatida (Integrilin). Presentaciones: 0.75 y 2 mg/ml en frasco mpula de 10 mi.
Dosis: SCA: 180 (xg/kg en bolo IV (mx 22.6 mg) a continuacin venoclisis de 2 u,g/
kg/min; mx 15 (ig/h de IPC: 180 u,g/kg en bolo IV, despus infusin de 0.5 u,g/kg/
min, repetir el bolo en 10 min.
Tirofibn (Aggrastat). Presentacin: 250 u,g/ml en 50 mi o 50 n-g/ml premezclados.
Dosis: SCA o PC: 0.4 ^g/kg/min IV en 30 min, despus venoclisis de 0.1 u.g/kg/min.
Urgencias 481

Heparina (no fraccionada). Usos: teraputica coadyuvante en infarto agudo del miocardio
(IAM). Iniciar heparina con fibrinolticos. Presentacin: ampolletas, frascos mpula de 0.5 a 1.0 mi
y jeringas llenas. Frascos mpulas de mltiples dosis de 1, 2, 5 y 30 mi. Lmites de concentracin de
1 000 a 40 000 Ul/ml. Dosis: adultos: bolo 80 Ul/kg (bolo mx: 4 000 UI). Continuar 18 Ul/kg/h
(mx 1 000 Ul/h para pacientes > 70 kg) redondear a las 50 UI ms cercanas. Ajustar para mantener
TPT en 1.5 a 2.0 X valores testigo durante 48 h o hasta angiografa.
Heparina (peso molecular bajo) (Fragmin, Lovenox). Usos: SCA sin onda Q o angina
inestable. Presentaciones: Dalteparin (Fragmin), Enoxaparin (Lovenox). Dosis: 1 mg/kg bid SC por
2 a 8 das con aspirina. La dosis vara para cada medicamento. Dalteparin = 120 unidades/kg (mx
10 000 unidades) c/12 h.
Ibutilida (Corvert). Usos: arritmias supraventriculares (fibrilacin auricular, flter auricular); ac-
cin corta. Presentacin: 1 mg/10 mg. Dosis: 1 mg IV en 10 min (si < 60 kg, 0.01 mg/kg).
Isoproterenol (Isuprel). Usos: taquicardias helicoidales que no responden al sulfato de mag-
nesio. Control temporal de bradicardia en pacientes con trasplante de corazn. Clase Ilb a dosis bajas
para bradicardias sintomticas. Presentacin: 0.1 mg/ml en frasco mpula de 1 mi. Venoclisis: mez-
clar 1 mg en 250 mi de SN o D5H2O. Dosis: adultos: 2 a 10 |Xg/min. Ajustar hasta efecto.
Lidocaina. Usos: FV/TV. TV estable. Presentacin: 20 mg/ml en jeringa de 5 mi precargada, 10
mg/ml en frasco mpula de 5 mi. Puede administrarse mediante sonda endotraqueal. Dosis: adultos:
paro cardiaco por FV/TV: dosis inicial: 1.5 mg/kg IV. Para TV estable 0.5 a 0.75 mg/kg cada 5 a 10
min; dosis mx total: 3 mg/kg. Venoclisis de sostn: 1 a 4 mg/min (30 a 50 jjig/min).
Magnesio, sulfato. Usos: con taquicardias helicoidales o posible estado hipomagnesmico, FV
resistente, arritmias ventriculares que ponen en peligro la vida por toxicidad digitlica, sobredosis de
tricclicos. Presentaciones: ampolletas de 2 y 10 mi de MgSO4 a 50% (total = 1 y 5 g), 10 mi en jeringa
precargada (total = 5 g/10 mi). Dosis: adultos: 1 a 2 g, mezclados en 50 a 100 mi de D5H2O, durante 5 a
60 min IV. Seguir con 0.5 a 1.0 g/h IV hasta por 24 h.
Mantol. Usos: incremento de la presin intracraneal en el tratamiento de urgencias neurolgicas.
Presentaciones: recipientes para IV de 150, 250 y 1 000 mi (potencias: 5, 10, 15, 20 y 25%). Dosis:
adultos: administrar 0.5 a 1.0 g/kg en 5 a 10 min. Pueden darse dosis adicionales de 0.25 a 2 g/kg
cada 4 a 6 h segn se requiera. Utilizar aunado a oxigenacin, ventilacin y consulta neurolgica.
Morfina/ sulfato. Usos: dolor torcico y ansiedad relacionados con IAM o isquemia cardiaca,
edema pulmonar cardigeno agudo (si la presin arterial es adecuada). Presentacin: 2 a 10 mg/ml en
una jeringa de 1 mi. Dosis: adultos: 2 a 4 mg IV (en 1 a 5 min) cada 5 a 30 min.
Naloxona (Narcan). Usos: reversin de los efectos de toxicidad por narcticos, inclusive depre-
sin respiratoria, hipotensin y disminucin del riego. Dosis: adultos: 0.4 a 2.0 mg IV cada 2 min; hasta
10 mg en < 30 min. Nios: dosis IV en bolo: para reversin total de efectos de narcticos (pueden usarse
dosis ms pequeas si no se requiere reversin total) como sigue: recin nacidos a 5 aos (< 10 kg):
0.1 mg/kg; > 5 aos (> 20 kg): 2.0 mg. Quiz sea necesario repetir las dosis con frecuencia. Venoclisis
continua: 0.04 a 0.16 mg/kg/h.
Nitroglicerina. Usos: dolor torcico de posible origen cardiaco; angina inestable; complica-
ciones de IAM, inclusive ICC, insuficiencia ventricular izquierda; crisis o urgencia hipertensiva con
dolor torcico. Presentaciones: parenterales: ampolletas: 5 mg en 10 mi, 8 mg en 10 mi, 10 mg en
10 mi; frascos mpula: 25 mg en 5 mi, 50 mg en 10 mi, 100 mg en 10 mi. Tabletas LS: 0.3 y 0.4 mg.
Pulverizador en aerosol: 0.4 mg/dosis. Dosis: adultos: 5 (ig/min IV, aumentar en 5 (jLg/min cada 3 a 5
min PRN hasta 20 n.g/min. Va de eleccin para urgencias. Usar los equipos para IV que el fabricante
proporciona. Va LS: 0.3 a 0.4 mg, repetir cada 5 min. Mx tres dosis. Pulverizador en aerosol: pul-
verizar durante 0.5 a 1.0 seg a intervalos de 5 min. Mx tres dosis.
Nitroprusiato (Sodium Nitroprusside, Nipride). Usos: crisis hipertensiva, reduce la pos-
carga en ICC. Presentacin: ampolleta de 50 mg, mezclar en 250 mi D5H2O solo (conservar cubierto
con material opaco). Dosis: 0.10 ijLg/kg/min, ajustar hasta 5.0 (jLg/kg/min. Utilizar bomba para in-
fusin; vigilancia hemodinmica para seguridad ptima.
Noradrenalina. Usos: choque cardigeno grave e hipotensin importante. Ultimo recurso en
cardiopata isqumica y choque. Presentacin: 1 mg/ml en ampolleta de 4 mi. Mezclar 4 mg en 250
482 Urgencias

mi de D5H,O o D5SN. Dosis: adultos: 0.5 a 1.0 jjLg/min ajustar hasta 30 |xg/min. Nios: venoclisis: inicial
0.1 a 2 |xg/kg/min hasta efecto. No administrar con soluciones alcalinas.

Procainamida (Pronestyl). Usos: TV recurrente. Presentaciones: 100 mg/ml en frasco mpula

de 10 mi, 500 mg/ml en frasco mpula de 2 mi. Dosis: adultos: FV/TV recurrente: 30 mg/min IV (mx
total 17 mg/kg). En situaciones urgentes hasta 50 mg/min para una dosis total de 17 mg/kg. Otras in-
dicaciones: 30 mg/min IV hasta que ocurre uno de los siguientes: supresin de arritmia, hipotensin,
ensanchamiento de QRS mayor de 50%, administracin de una dosis total de 17 mg/kg. Sostn: 1 a 4
mg/min.

SodiO/ bicarbonato* Usos: hiperpotasemia preexistente conocida (clase I: suele estar indicado).
Acidosis preexistente documentada que responde a bicarbonato, sobredosis de ATC, alcalinizacin de la
orina en sobredosis de aspirina (clase Ha: aceptado, quiz controversial). Reanimacin prolongada con
ventilacin eficaz o retorno de la circulacin espontnea despus de un intervalo de paro prolongado
(clase Hb: aceptado, pero quiz no sea til, tal vez no perjudicial). Acidosis lctica hipxica (p. ej., paro
cardiaco y RCP sin intubacin) (clase III: peligroso). Presentacin: jeringa con 50 mi (bicarbonato de
sodio a 8.4%, proporciona 50 meq/50 mi). Dosis: adultos: venoclisis: 1 meq/kg bolo IV. Despus repetir
la mitad de esta dosis cada 10 min. Si est rpidamente disponible, utilizar anlisis de GSA para guiar el
tratamiento. Nios: 1 meq/kg. La dosis puede calcularse para corregir VA a '.2 del dficit de bases.

Trombolicos, frmacos (agentes fibrinolticos): Usos: IAM en adultos: elevacin del seg-
mento ST de 1 mm o mayor cuando menos en dos derivaciones contiguas en casos de IAM.

Alteplasa, recombinante. Presentaciones: frascos mpula de 20, 50 y 100 mg para

reconstituir con agua estril a 1 mg/ml. Dosis: adultos: la dosis recomendada se basa
en el peso del paciente, sin exceder 100 mg. IAM: venoclisis acelerada: administrar
15 mg en bolo. Luego 0.75 mg/kg durante los 30 min siguientes (no exceder 50 mg).
Despus 0.50 mg/kg durante los 60 min siguientes (no exceder 35 mg). Venoclisis de
3 h: 60 mg en la primera hora (inicial 6 a 10 mg en bolo). A continuacin 20 mg/h por
las 2 h adicionales. Apopleja isqumica aguda: 0.9 mg/kg (mx 90 mg) administra
dos durante 60 min. Diez por ciento de la dosis total en bolo IV inicial durante 1 min.
Administrar el restante 90% durante los siguientes 60 min.
Estreptocinasa. Presentacin: reconstituir a 1 mg/ml. Dosis: adultos: 1.5 millones UI
en venoclisis durante 1 h. EP: 3 millones U ng 24 h.
Anistreplasa CAEPA. Presentacin: reconstituir 30 U en 50 mi de agua o D5H2O. Uti
lizar dos accesos IV perifricos, uno exclusivo para administracin del tromboltico.
Dosis: adultos: 30 UI IV en 2 a 5 min.
Reteplasa, recombinante (Retavase). Presentacin: frascos mpula de 10 U para re
constituir con agua estril a 1 U/ml. Dosis: adultos: 10 U en bolo IV durante 2 min;
30 min despus, administrar un segundo bolo IV por 2 min. Lavar con SN antes y
despus de cada bolo.
Tenecteplasa, variante de alteplasa (TNK-asa). Presentacin: frasco mpula de 50 mg
en paquete con 10 mi de agua estril para reconstitucin. Dosis: adultos: un bolo ais
lado administrado por IV rpida durante 5 seg con base en el peso del paciente; < 60
kg = 30 mg; > 60 a < 70 kg = 35 mg; > 70 a < 80 kg = 40 mg; > 80 a < 90 kg = 45 mg;
> 90 kg = 50 mg.

Verapamilo (Calan, Isoptin). Usos: segunda lnea para TSVP con complejo QRS estrecho y PA
adecuada. Presentaciones: 2.5 mg/ml en frascos mpula de 2,4 y 5 mi (totales = 5,10 y 12.5 mg). Dosis:
adultos: 2.5 a 5.0 mg IV durante 1 a 2 min. Repetir 5 a 10 mg, si se requiere, en 15 a 30 min (30 mg mx).
Alternativa: 5 mg en bolo cada 15 min hasta una dosis total de 30 mg.

Desfibrilacin y cardioversin elctricas

Aunque el desfibrilador es el elemento bsico del equipo tanto para desfibrilacin como para
cardioversin, se trata de dos procedimientos distintos. Los nuevos dispositivos incluyen des-
Urgencias
48
3

fibriladores asesores para choque (DEA o desfibriladores extemos automticos). El nivel de

energa es el vatio-segundo o julio.

Procedimiento de desfibrilacin estndar (dispositivo convencional)

1. Es el principal tratamiento para FV o TV sin pulso. La asistolia no se acompaa de
choque en forma rutinaria.
2. Utilizar pasta o cojines sobre la piel (vase paso 3 para la localizacin).
3. Indicar "cargando desfibrilador: despejar", interruptor de sincronizacin apagado (si
"est encendido", es posible que el desfibrilador no descargue). En adultos los niveles
de energa inician a 200 J. En nios se utilizan 2 J/kg y se incrementa a 6 J/kg mx.
4. Colocar las paletas como se indica en los mangos; una en la parte superior derecha del
esternn y la otra en la lnea axilar anterior izquierda (punta).
5. Aplicar las paletas con presin firme (alrededor de 12.5 kg).
6. Indicar "Voy a dar un choque en tres. Despejar!" y comprobar que nadie toca al pa
ciente o la cama, inclusive usted.
7. Indicar "despejar" y revisar visualmente a otros miembros del equipo.
8. Presionar al mismo tiempo ambos botones de las paletas para descargar la unidad y ob
servar cualquier cambio en la arritmia.
9. Desfibrilar hasta tres veces aumentando los julios (200, > 200 a 300, > 360). Si no se
convierte, continuar con toda la potencia (360 J) en todos los choques futuros. Si la TV
recurre, dar un choque de nuevo al ltimo nivel de energa.
10. Si el paciente est hipotrmico (temperatura central < 30C), nada ms dar tres choques
como en el paso 8. Reanudar los choques slo cuando la temperatura se halle por arriba
de 30C.
11. Si el paciente tiene un desfibrilador implantable automatizado y el dispositivo est pro
porcionando choques, aguardar 60 seg para que el ciclo se complete. Si se intenta desfi
brilacin, colocar las paletas a varios centmetros de la unidad marcapaso implantada.

Desfibrilador externo automtico (DEA)

1. Si es posible, familiarizarse con las caractersticas de la unidad antes de utilizarla. Estos
dispositivos computadorizados "analizan" el ritmo y proporcionan un choque si es apro
piado; se presentan en cajas pblicas para urgencias en sitios como centros comerciales
y aeropuertos.
2. Colocar los cojines en el paciente (parte superior derecha del esternn y punta del
corazn). Presionar el botn "analizar".
3. Si es apropiado (TV o FV), cargar la unidad y dar el signo "choque".
4. Anunciar "est indicado choque\.\Despejar", y comprobar que nadie toca al paciente.
Apretar el botn "choque" para administrarlo.
5. Repetir hasta que la arritmia desaparezca (la seal "no hay choque indicado" destellar).
En general choques en grupos de tres sin RCP interpuesta. Despus de tres choques,
proporcionar 1 min de RCP.

Cardioversin: se utiliza para TV sin pulso, arritmias ventriculares con respuesta ventricu-
lar rpida (TAP, FA o flter auricular); como intento para desacelerar el corazn o convertir el
ritmo. El procedimiento es similar al de desfibrilacin, excepto:
1. Considerar sedacin si el paciente est consciente. Los frmacos pueden incluir dia-
cepam, midazolam con o sin un narctico como morfina o fentanilo. La sedacin pro
funda tambin es til si se est entrenado y autorizado para ello. Si no, el apoyo con
anestesia es eficaz cuando se dispone de l con facilidad.
2. Iniciar con niveles de energa ms bajos que para desfibrilacin. Comenzar a 100 J y
aumentar a 200, 300 y por ltimo a 360.
484 Urgencias

3. Mantener encendido el sincronizador (impide el choque durante la parte vulnerable

del complejo QRS cuando el choque puede causar FV, el llamado fenmeno R en T).
Observar las marcas en las ondas R que indican que la modalidad de sincrona est co
nectada.
4. Colocar las paletas, aplicar presin y verificar que el rea est despejada igual que en
los pasos para desfibrilacin.
5. Casi todos los desfibriladores regresan a la modalidad no sincronizada a fin de permitir
un choque rpido en caso de fibrilacin ventricular. Reajustar a la modalidad sincroni
zada si se requieren mltiples cardioversiones.

Marcapaso transcutneo
Se utiliza sobre todo para bradicardia con inestabilidad hemodinmica. Los marcapasos ex-
ternos pueden ajustarse en la modalidad asincrnica (no por demanda o modalidad fija) o por
demanda en los lmites de 30 a 180 lpm con descarga de corriente de 0 a 200 mA.
1. Colocar los cojines del electrodo en el trax segn las instrucciones de la unidad.
2. Encender la unidad y ajustar el marcapasos a 80 lpm al inicio.
3. Aumentar la corriente hasta lograr captura (es decir, QRS amplio despus de cada es
piga de marcapaso en el ECG para bradicardia).
4. Para asistolia (no se utiliza de manera rutinaria) comenzar con toda la potencia. Si
ocurre captura, disminuir el umbral y aumentar 2 mA.

OTRAS URGENCIAS FRECUENTES

Anafilaxis

Reaccin alrgica con PA sistlica < 90 mmHg o insuficiencia respiratoria

Adrenalina. Medicamento de eleccin/elemento fundamental de la teraputica. Dosis: adultos: bolo
IV; 100 mcg de 1:100 000 en 5 a 10 min (mezclar 0.1 mi de adrenalina 1:1 000 en 10 mi de SN). Venocli-
sis: 1 a 4 (xg/min. Nios: venoclisis: 0.1 a 0.3 u,g/kg/min, mx 1.5 (JLg/kg/min.

Reaccin alrgica con AP sistlica > 90 mmHg

Adrenalina. Dosis: 1:1 000 SC. Adultos: 0.3 a 05 mi SC. Nios: 0.01 ml/kg, mx
0.5 mi.
Los medicamentos complementarios para anafilaxis incluyen:
Difenhidramina. Dosis: adultos: 50 mg IV/IM/VO. Nios: 1 mg/kg IV/IM/VO.
Metilprednisolona. Dosis: 1 a 2 mg/kg/IV.
Ranitidina (Zantac). Dosis: adultos: 50 mg IV en 5 min. Nios: 0.5 mg/kg IV en 5
min.
Albuterol. Dosis: adultos: 2.5 mg nebulizados. Nios: 1.25 mg nebulizados.

Ataque asmtico: grave

Administrar de manera continua agonistas beta con anticolinrgicos en aerosol, intubar y ven-
tilar con oxgeno a 100% si hay paro respiratorio o es inminente, corticoesteroides IV.

Metilprednisolona. Dosis: adultos: 60 a 125 mg IV. Nios: 2 mg/kg/IV.

Ataque asmtico: leve

Albuterol (nebulizado). Dosis: adultos: 2.5 a 5.0 mg en 20 min hasta tres dosis en la primera hora.
Nios: 1.25 a 2.5 mg en 20 min hasta tres dosis/primera hora. Complemento de oxgeno para mantener
saturaciones > 90%.
Urgencias 485

Ataque asmtico: moderado a grave

Ipratropio, bromuro de (nebulizado). Dosis: adultos: 0.5 mg combinados con el primer trata-
miento con albuterol. Nios: 250 (ig con el primer tratamiento con albuterol. Tratar de manera continua o
cada 20 min durante la primera hora.
Metilprednisolona. Dosis: adultos: 60 a 125 mg IV. Nios: 2 mg/kg IV. Complemento de oxgeno
para mantener saturaciones > 90%.

Coma
1. Establecer/asegurar una va respiratoria (proteger el raquis-C si hay traumatismo).
2. Valorar para insuficiencia respiratoria y choque (ACAV).
3. Proveer oxgeno, acceso IV, monitor cardiaco y oxmetro de pulso.
4. Administrar una ampolleta (50 mi) de D50 IV manualmente; algunos recomiendan veri
ficar primero una glucosa inmediata.
5. Administrar 100 mg de tiatnina IV.
6. Proporcionar IV 0.4 mg de naloxona (Narcan) (vase seccin Sobredosis de opioides).
7. Obtener glucosa por puncin digital, ASM, BHC, anlisis de orina y GSA. Considerar
ECG, TC de la cabeza. Vase Choque y convulsiones.

Convulsiones/estado epilptico
Estado epilptico se refiere a 30 min o ms de actividad convulsiva continua, o dos o ms
convulsiones sin recuperacin del conocimiento entre ellas.
Cuidado y apoyo inicial
Conservar las vas respiratorias con precauciones para raquis-C.
Administrar oxgeno mediante cnula nasal.
Vigilar el ECG y la presin arterial.
Conservar la temperatura normal.
Teraputica farmacolgica (cuadro 21-1)
Establecer un acceso IV.
Administrar 100 mg de tiamina IV.
Administrar una ampolleta de D50IV en adultos (2 ml/kg/D25 en nios) a menos que el
paciente est obviamente hiperglucmico.

CUADRO 21-1
Frmacos para tratamiento del estado epilptico

Dosis Ritmos
peditrica Dosis de mx
Frmaco (mg/kg) adultos (mg/min)
Diacepam (Valium) 0.10-0.20 IV 5-10mglV 3-6
(hasta 30 mg)
Fenitona (Dilantin)b 15 IV Igual que para nios 50
Fenobarbitah IOIV O IM 120-140 mg IV 100
Fosfenitona N/A 20 mg/kg IV 150
Paraldehdoa 0.15-0.3 30 mi PR NA
ml/kg PR

Cuando se administra por va rectal, mezclar 2:1 con aceite de semilla de algodn o de olivo.
b
S se administra IV, usar una dosis mx de 50 mg/min y vigilar muy de cerca el ECG y los signos vitales;
puede causar hipotensin y bradicardia graves. Mezclar con SN para evitar precipitacin.
indicado cuando el paciento es alrgico a Ja fenitona y en individuos que quiz requieran intubacin.
486 Urgencias

Administrar loracepam y diacepam IV al inicio (midazolam 0.2 mg/kg); puede admi

nistrarse IM en nios si la va IV no es factible.
Si las convulsiones persisten, administrar fosfenitona o fenitona.
Si las convulsiones continan, administrar fenobarbital, paraldehdo.
Si an no hay respuesta, obtener consulta neuroquirrgica y de anestesiologa urgentes.

Crisis hipertensiva
1. Tratar slo si se observan signos de dao de rgano final.
2. La PAM no debe reducirse ms de 20 a 25% en el transcurso de 30 a 60 min.
1 PAM = [ (PAS - PAD)
+ PAD]

Labetalol. Dosis: 20 mg en bolo IV y luego 2 mg/min IV hasta la PA blanco o

Nitroprusiato sdico. Dosis: 0.5 u,g/kg/min t hasta un mx (10 n-g/kg) min.

Envenenamientos (agentes comunes)

1. Apoyo de vas respiratorias, respiracin y circulacin segn se requiera.
2. Determinar la sustancia ingerida; administrar el antdoto especfico si est disponible.
Llamar al Regional Poison Center (Centro regional de envenenamientos) para ob
tener ayuda (1-800-222-1222). El cuadro 21-2 presenta algunos venenos usuales con
sus antdotos. (Las dosis son para adultos, a menos que se especifique de otra manera.)
3. Prevenir mayor absorcin como se describe si el nivel es consciente/inconsciente.

Paciente inconsciente
Proteger las vas respiratorias con una sonda endotraqueal.
Considerar lavado con una sonda de Ewald o 28 F, o una sonda NG ms grande, si la
ingestin ocurri < 1 h.
Usar bolos de 300 mi de SN a la vez por la sonda NG o de Ewald en adultos y 20 mi/
kg en nios.
Considerar carbn activado con sorbitol a menos que se piense administrar un antdoto
oral.
Paciente consciente
Considerar carbn activado, 1 g/kg, contraindicado para hierro, litio, plomo, lcali,
cido. Administrar tambin solucin de sorbitol a 70% (2 ml/kg de peso corporal).
Cualquier paciente que recibe sorbitol debe vigilarse para hipopotasemia e hipomag-
nesemia.
Intentar promover la eliminacin mediante hidratacin intravenosa.
Alcalinizacin (0.5 a 1 meq/kg/L en lquidos IV) en caso de salicilatos, barbitricos,
tricclicos.

Hipercalcemia
Vase captulo 9, pgina 184.

Hiperpotasemia
Vase captulo 9, pgina 181.

Hipoglucemia
1. Obtener una glucosa srica DE INMEDIATO. No esperar los resultados antes de
tratar si se sospecha hipoglucemia con firmeza. Suele ser posible verificar con rapi-
dez una Dextro stick.
 Urgencias 487

CUADRO 21-2
Antdotos para urgencias en envenenamientos frecuentes

2. Proporcionar jugo de naranja con azcar si el paciente est despierto y alerta; si no, ad
ministrar una ampolleta de D^ IV (Nios: 1 ml/kg).
3. Si no es posible obtener un acceso IV, administrar 1 mg de glucagon IM o SC.

Sobredosis de opioides
Naloxona (Narcan). Dosis: adultos: 0.4 a 2.0 mg IV o IM, repetir segn se requiera. [Nota: si se
sospecha que un paciente es narcmano, administrar 0.4 mg en lugar de ello y repetir segn se requiera a
fin de evitar precipitar abstinencia grave.) Nios: 0.01 a 0.02 mg/kg IV o IM, repetir segn se requiera. Ob-
servar al paciente cuando menos 6 h despus del tratamiento. Atender las vas respiratorias mediante intu-
bacin ante insuficiencia respiratoria que no responde de inmediato a la naloxona. Vase Coma (pg. 485).

Toxicidad anticolinrgica
Suele relacionarse con sobredosis de frmacos. Los pacientes se presentan: "calientes como el in-
fierno, ciegos como un murcilago, secos como un hueso, rojos como un betabel y locos de atar".
488 Urgencias

Fisostigmina (controversial: tal vez usar slo si convulsiones/coma/hipotensin/agitacin resistentes al

tratamiento convencional). Dosis: 0.5 a 2.0 mg IV.
Nota: administrar LENTAMENTE (puede causar convulsiones si se suministra rpido). Tener a la
cabecera monitor cardiaco unido y equipo para reanimacin.

Urgencias dentales
Sin incluir las fracturas faciales, suele haber dos categoras principales de urgencias dentales:
odontalgia con absceso relacionado y arrancamiento dental (noqueado). Casi todas las odon-
talgias pueden tratarse con antibiticos (por lo general penicilina V, 500 mg c/6 h) y analgsi-
cos en tanto es posible obtener la atencin dental apropiada. Los abscesos fluctuantes pueden
drenarse si resulta conveniente. La excepcin a esta regla es la tumefaccin submandibular
o infraorbitaria. En infecciones submandibulares puede presentarse angina de Ludwig, un
proceso que pone en peligro la vida. Es necesario retener a esos pacientes para observacin
con atencin especial al mantenimiento de las vas respiratorias en tanto se obtiene consulta
dental. Las infecciones infraorbitarias pueden conducir a trombosis del seno cavernoso si se
permite que progresen.
Los dientes arrancados pueden acompaarse o no de una fractura dentoalveolar. El mejor
tratamiento consiste en recolocar el diente desplazado en el alveolo en el transcurso de 30 min
o tan pronto como sea posible. Si la raz dental est seca, se lava suavemente con solucin
salina estril. No tallar ni raspar el diente. Hacer los arreglos necesarios para consulta dental a
fin de que el diente se fije de nuevo en el alveolo.
 FRMACOS DE USO COMN
Introduccin Frmacos gastrointestinales Frmacos
Codificacin del frmaco para el sistema endocrino Frmacos para
C (nombres genricos y comerciales) el sistema nmunitario Frmacos para el
Agentes dermatolgicos sistema nervioso central Frmacos
Agentes para los ojos (oftlmicos) urinarios/genitourinarios Frmacos
Agentes para obstetricia y ginecologa teraputicos diversos Medicamentos
Alergia hematolgicos Medicamentos
Analgsicos musculoesquelticos Medicamentos para
Antdotos el odo (ticos) Medicamentos
Antimicrobianos respiratorios Suplementos dietticos
Antineoplsicos Datos sobre medicamentos genricos
Cardiovasculares Cuadros de medicamentos
Cuidado de heridas

INTRODUCCIN
La forma de presentacin de los frmacos utilizada en esta seccin incluye los aspectos fundamentales de
los agentes suministrados con regularidad que constituyen una informacin esencial para el estudiante y el
mdico en ejercicio. Los aspectos esenciales de los medicamentos incluyen nombres genricos y marcas
comerciales seleccionadas, usos comunes, mecanismo de accin, dosis en adultos y nios con elementos
relevantes que modifican la dosificacin (edad avanzada, enfermedad renal/heptica), principales precau-
ciones y contraindicaciones (embarazo, lactancia y otros) y formulaciones posolgicas disponibles, adems
de notas esenciales y efectos secundarios tpicos del agente. Una caracterstica propia de esta seccin es la
inclusin de usos comunes de los frmacos, no tan slo de las indicaciones oficiales de las etiquetas. Estas
recomendaciones se basan en los usos actuales del medicamento apoyados por publicaciones y estndares
de cuidados de la comunidad. El consejo editorial de este libro revis todos los usos habituales.
Es esencial que los estudiantes y residentes en adiestramiento conozcan ms que el mero nombre y la
dosis de los medicamentos que prescriben. La mayor parte de los frmacos de prescripcin se acompaa de
ciertos efectos secundarios y contraindicaciones de importancia. Si bien, como ideal, un mdico o cualquie-
ra otra persona que suministra cuidados de salud deben estar por completo familiarizados con la totalidad
del inserto del empaque de cualquier agente administrado, la observancia de esta exigencia no es probable.
Referencias como el Physician 's Desk Reference y, en muchos casos, el sitio de la red de los fabricantes
del frmaco permiten disponer con facilidad de la informacin de muchos agentes, pero es posible que no
proporcionen datos esenciales sobre frmacos genricos y los medicamentos sin prescripcin (MSP, popu-
lares). La Food and Drug Administration reconoci al inicio del ao 2001 las limitaciones de los insertos
de empaques difciles de leer y seal que los mdicos no tienen tiempo para leer las mltiples pginas de
letras pequeas incluidas en ellos. En el futuro se cambiar el diseo de los insertos de empaques para
asegurar que se destaquen las interacciones farmacolgicas, contraindicaciones y efectos secundarios co-
munes relevantes para facilitar a los clnicos la referencia. En esta seccin el lector dispone de estos datos
fundamentales para la prescripcin. La informacin en este apartado tiene como finalidad que la utilicen
profesionales de cuidados de la salud que suministran frmacos de prescripcin comunes.

CODIFICACIN DEL FRMACO

Los frmacos se relacionan en una lista por clase de prescripcin y a continuacin se incluyen los agentes
individuales en orden alfabtico por nombre genrico. En cada medicamento se indican algunas de las mar-
cas comerciales que se conocen de manera ms comn (entre parntesis despus del nombre genrico).

489
490 Frmacos de uso comn

Clasificacin de sustancias controladas

Los frmacos que controla la U.S. Drug Enforcement Agency (sustancias controladas de los programas I-V)
se indican con el smbolo (C). La mayor parte de los medicamentos "no est bajo control" y no requiere
un nmero de la DEA en la receta de quien los suministra. La siguiente es una descripcin general de los
programas de sustancias que regula la U.S. Drug Enforcement Agency (DEA):
Programa I (Cl): prohibido todo uso que no sea la investigacin (p. ej., herona, LSD, mescalina,
etc.).
Programa II (CU): potencial elevado de adiccin; uso mdico aceptado. Las prescripciones no in-
cluyen nmero telefnico para llamar; no se surten otra vez. Algunos estados requieren un formato para la
prescripcin especial (p. ej., cocana, morfina, metadona).
Programa III (Clll): riesgo de dependencia fsica bajo a moderado, riesgo de dependencia psicolgica
alto; debe prescribirse otra vez despus de seis meses o cinco repeticiones (p. ej, acetaminofeno ms
codena).
Programa IV (CIV): potencial de dependencia limitado; las reglas para la prescripcin son iguales a
las del programa III (p. ej., benzodiacepinas, propoxifeno).
Programa V (CV): potencial de abuso muy limitado; las disposiciones para la prescripcin son
casi siempre las mismas que las de medicamentos sin control; algunos estados incluyen restricciones adi-
cionales.

Categoras de riesgo fetal de la FDA

Categora A: estudios adecuados en mujeres embarazadas no demostraron algn riesgo para el feto en
el primer trimestre del embarazo; no hay pruebas de riesgo en los dos ltimos trimestres.
Categora B: estudios en animales no demostraron un riesgo para el feto, pero an no se llevan a cabo
estudios adecuados en mujeres embarazadas.
o
Estudios en animales demostraron un efecto adverso, pero estudios apropiados en mujeres embarazadas
no demostraron un riesgo para el feto durante el primer trimestre de la gestacin y no existen pruebas de
riesgo en los dos ltimos trimestres.
Categora C: estudios en animales demostraron un efecto adverso en el feto, pero no se han llevado
a cabo estudios adecuados en mujeres. Los beneficios por el uso del frmaco en embarazadas pueden ser
aceptables a pesar de sus posibles riesgos.
o
No hay estudios de reproduccin en animales ni se han llevado a cabo estudios adecuados en mujeres.
Categora D: existen pruebas de riesgo en fetos humanos, pero los posibles beneficios por el uso del
medicamento en mujeres embarazadas pueden ser aceptables a pesar de sus posibles riesgos.
Categora X: estudios en animales o mujeres o informes de reacciones adversas, o ambas cosas, de-
mostraron anormalidades fetales. El riesgo por el uso en mujeres embarazadas sobrepasa sin duda cualquier
posible beneficio.
Categora ?: no se dispone de datos (no existe una clasificacin formal de la FDA; se incluye para
proporcionar un grupo de datos completo).

Lactancia materna (amamantamiento)

No existe una clasificacin reconocida de manera formal para medicamentos y lactancia materna. Los sm
bolos siguientes se idearon para el libro Gua mdica de consulta rpida.
+ compatible con la lactancia materna
M vigilar al paciente o utilizar con precaucin
se excreta o es probable que se elimine, con efectos desconocidos o efectos a concentra-
ciones imprecisas
?/- excrecin desconocida, pero es probable que los efectos sean preocupantes
contraindicado durante la lactancia materna
? no se dispone de datos
Frmacos de uso comn 491

Nombre genrico de los frmacos (nombres comerciales comunes

seleccionados [sustancia controtada])

ADVERTENCIA: resumen de las precauciones del "cuadro resaltado" que la FDA juzga nece-
sarias. Son precauciones y contraindicaciones importantes vinculadas con el medicamento individual.
Usos: este inciso incluye las indicaciones de la FDA de la etiqueta y otros usos del agente "no incluidos
en la etiqueta". Debido a que en el tratamiento de varios padecimientos se indican muchos medicamen-
tos con base en las publicaciones mdicas y no se mencionan en el inserto del empaque, se incluyen
los usos comunes del frmaco en lugar de las "indicaciones de la etiqueta" oficiales (aprobadas por
la FDA) con base en la informacin del consejo editorial de este libro. Accin: forma en que acta
el frmaco. Esta informacin es til para comparar clases de medicamentos y comprender los efectos
secundarios y las contraindicaciones. Dosis: Adultos. En los casos en que no se proporcionan dosis
especficas para nios, se asume que ese medicamento no se utiliza con regularidad o no est indi-
cado en ese grupo de edad. Al final del inciso sobre dosificacin pueden encontrarse modificaciones
importantes de las dosis (es decir, tomar con alimento, evitar anticidos, etc.) Precauciones/contrain-
dicaciones: (categoras de riesgo en el embarazo/fetales, lactancia materna). Otras contraindicaciones
o precauciones comunes. Presentacin: formas de dosificacin comunes. Notas/ES: se incluye otra
informacin fundamental sobre el agente y los efectos secundarias ms comunes o importantes.

CLASIFICACIN (NOMBRES GENRICOS Y COMERCIALES)

Agentes dermatolgicos
Aciclovir (Zovirax) Acitretina
(Soriatane) Antraln (Anthra-
Derm) Anfotericina B
(Fungizone) Argntica,
sulfadiacina
(Silvadene) Bacitracina
(Baci-IM) Bacitracina,
neomicina,
polimixina B e hidrocortisona,
tpica (Cortisporin)
Bacitracina, neomicina y
polimixina B, tpica
(Neosporin Ointment)
Bacitracina, neomicina,
polimixina B y lidocana,
tpica (Clomycin)
Bacitracina y polimixina
B, tpica (Polisporin) Bacitracina, (Monistat) Minoxidilo (Loniten,
tpica (Baciguent) Calcipotrieno
(Dovonex) Capsaicina (Capsin,
Zostrix) Ciclopirox (Loprox)
Ciprofloxacina (Cipro)
Clindamicina, tpica (Cleocin-T)
Clotrimazol y betametasona
(Lotrisone)
Dibucana (Nupercainal)
Doxepina, tpica (Zonalon)
Econazol (Spectazole)
Eritromicina, tpica Esteroides,
tpicos (cuadro 22-5)
Gentamicina, tpica Haloprogin
(Halotex) Hamamelis Imiquimod
(Aldara) Isotretinona [cido
retinoico
13-cis-] (Accutane)
Ketoconazol (Nizoral)
Lctico, cido y amonio,
hidrxido (Lac-Hydrin)
Lindano (Kwell) Metronidazol
(MetroGel) Miconazol
Rogaine) Mupirocina
(Bactroban) Naffifina (Naftin)
Nistatina (Mycostatin, Nilstat)
Nistatina y triancinolona
Oxiconazol (Oxistat)
Penciclovir (Denavir)
Permetrin (Nix, Elimite)
Pimecrolimo (Elidel)
Podofilina (Podocon 25,
Condylox Gel 0.5%,
Condylox) Pramoxina
(Anusol Ointment,
Proctofoam-NS) Pramoxina
e hidrocortisona
(Enzone, Proctofoam-HC)
Selenio, sulfuro (Exsel
Champ, Selsun Blue
Champ, Selsun Shampoo)
Tacrolimo (Prograf)
Tazaroteno (Tazorac)
Terbinafina (Lamisil)
Tolnaftato Cnnactin)
Tretinona, tpica [cido
retinoico] (Retin-A, Avita)

Agentes para los ojos (oftlmicos)

Antibiticos oftlmicos
Bacitracina (AK-Tracin
Ophthalmic)
Bacitracina, neomicina,
polimixina B e hidrocortisona
(AK Spore HC Ophthalmic,
Cortisporin Ophthalmic)
Bacitracina, neomicina y
polimixina B (AK Spore
Ophthalmic, Neosporin
Ophthalmic)
Bacitracina y polimixina B
(AK-Poly-Bac Ophthalmic,
Polysporin Ophthalmic)
Ciprofloxacina (Ciloxan)
Eritromicina (otycin
Ophthalmic)
Gentamicina (Garamycin,
Genoptic, Gentacidin, Gentak)
Neomicina, polimixina-B y
dexametasona (Maxitrol)
492
Neomicina, polimixina B y
prednisolona (Poly-Pred
Ophthalmic) Neomicina y
dexametasona
(AK-Neo-Dex Ophthalmic,
NeoDecadron Ophthalmic)
Medicamentos para el glaucoma
Acetazolamida (Diamox)
Apraclonidina (Iopidine)
Betaxolol (Kerlone)
Brmonidina (Alphagan)
Brinzolamida (Azopt)
Carteolol (Cartrol, Ocupress
Ophthalmic)
Otros medicamentos oftlmicos
Ciclopentolato (Cyclogyl)
Cromoln (Opticrom)
Dexametasona, oftlmico
(AK-Dex Ophthalmic,
Decadron Ophthalmic)
Agentes para obstetricia y ginecologa (OB/GIN)
Anticonceptivos
Anticonceptivos orales,
bifsicos (cuadro 22-7)
Anticonceptivos orales,
monofsico (cuadro 22-7)
Anticonceptivos orales, slo
progestgeno (cuadro 22-7)
Anticonceptivos orales,
trifsicos (cuadro 22-7)
Anticonceptivos para urgencias
Etinilestradiol, levonorgestrel
Suplementos de estrgenos
Estradiol (Estrace)
Estradiol, transdrmico
(Estraderm)
Estrgeno, conjugado (Premarin)
Estrgeno, conjugado, con
medroxiprogesterona
(Prempro, Premphase)
Preparados vaginales
Amino-Cerv pH 5.5, crema
Miconazol (Monistat)
Medicamentos en obstetricia y ginecologa diversos
Dinoprostona (Cervidil Vaginal
Inser, Prepidil Vaginal Gel)
Gonadorelina (Lutrepulse)
Leuprolida (Lupron)
Magnesio, sulfato
Ofloxacina (Ocuflox
Ophthalmic) Plata,
nitrato (Dey-Drop)
Sulfacetamida (Bleph-10,
Cetamide, Sodium Sulamyd)
Dipivefrina (Propine)
Dorzolamida (Trusopt)
Dorzolamida y timolol (Cosopt)
Ecotiofato, yoduro (Phospholine
Ophthalmic) Latanoprost
(Xalatan) Levobunolol (A-K
Beta, Betagan)
Emedastina (Emadine)
Ketorolaco (Acular)
Ketotifeno (Zaditor)
Lgrimas artificiales (Tears
Naturale)
Estradiol, cipionato y
medroxiprogesterona,
acetato (Lunelle)
Etonogestrel/etinilestradiol
(NuvaRing)
Levonorgestrel, implante
(Norplant)
Levonorgestrel (Plan B)
Estrgeno, conjugado con
metilprogesterona (Premarin +
Methylprogesterone)
Estrgeno, conjugado, con
metiltestosterona (Premarin
con Methyltestosterone)
Estrgeno, conjugado, sinttico
(Cenestin)
Nistatina (Mycostatin, Nilstat)
Terconazol(Terazol 7)
Medroxiprogesterona
(Provera, Depo-Provera)
Metilergonovina (Methergine)
Mifepristona [RU486]
(Mifeprex)
Frmacos de uso comn
Sulfacetamida y prednisolona
(Blephamide)
Tobramicina (AKTob, Tobrex)
Tobramicina y dexametasona
(TobraDex)
Trifluridina (Viroptic)
Levocabastina (Livostin)
Lodoxamida (Alomide
Ophthalmic) Timolol
(Blocadren)
Lodoxamida (Alomide)
Nafazolina y antazolina
(Albalon-A oftlmico)
Nafazolina y Feniramina
(Naphcon A)
Medroxiprogesterona
(Provera, Depo-Provera)
Norgestrel (Ovrette)
Norelgestromina y
etinilestradiol, Ortho
Evra (Ortho)
Estrgenos, esterificados
(Estratab, Menest)
Estrgenos, esterificados, con
metiltestosterona (Estratest)
Etinilestradiol (Estinyl,
Feminone)
Tioconazol (Vagistat)
Oxitocina (Pitocin) Terbutalina
(Brethine, Bricanyl)
Frmacos de uso comn
Alergia
Antialergnicas (diversos)
Budesonida (Pulmicort)
Cromoln (Cromolyn sodium)
Antihistaminicos
Cetricina (Zyrtec)
Ciproheptadina (Periactn)
Clorfeniramina (Chlor-Trimeton)
Desloratadina (Clarinex)
Analgsicos
Anestsicos locales
Benzocana y antipirina
(Auralgan)
Bupivacana (Marcaine)
Capsaicina (Capsin, Zostrix)
Medicamentos antiinflamatorios no esteroides
Celecoxibo (Celebrex)
Diclofenaco (Cataflam, Voltaren)
Diflunisal (Dolobid) Etodolaco
(Lodine) Fenoprofeno (Nalfon)
Flurbiprofeno (Ansaid)
Ibuprofeno (Motrin, Rufen,
Advil)
Medicamentos no narcticos
Acetaminofeno [APAP]
(Tylenol)
Medicamentos para cefalea migraosa
Acetaminofeno con butalbital,
con o sin cafena (Fioricet,
Medigesic, Repan, Sedapap-10
Two-Dyne, Triapin, Axocet,
Phrenilin Forte)
Narcticos
Acetaminofeno con codena
(Tylenol No. 1, 2, 3,4)
cido acetilsaliclico con
codena (Empirin No. 2, 3,4)
Alfentanilo (Alienta)
Buprenorfina (Buprenex)
Butorfanol (Stadol) Codena
Dezocina (Dalgan)
Fentanilo (Sublimaze)
Fentanilo, transdrmico
(Duragesic)
Fentanilo, transmucoso
(Actiq, Fentanyl Oralet)
Montelucast (Singular)
Difenhidramina
(Benadryl)
Fexofenadina (Allegra)
Fumarato de clemastina (Tavist)
Cocana
Dibucana (Nupercainal)
Lidocana (Anestacon Topical,
Xylocaine)
Indometacina (Indocin)
Ketoprofeno (Orudis, Oruvail)
Ketorolaco (Toradol)
Meloxicam (Mobic)
Nabumetona (Relafen)
Naproxeno (Aleve, Naprosyn,
Anaprox)
cido acetilsaliclico (Bayer, St.
Joseph)
cido acetilsaliclico con butal-
bital y cafena (Fiorinal with
Codeine)
Almotriptn (Axert)
Naratriptn (Amerge)
Hidrocodona e ibuprofeno
(Vicoprofen) Hidrocodona y
acetaminofeno
(Lorcet, Vicodin)
Hidrocodona y cido
acetilsaliclico (Lortab ASA)
Hidromorfona (Dilaudid)
Levorfanol (Levo-Dromoran)
Meperidina (Demerol)
Metadona (Dolophine) Morfina
(Roxanol, Duramorph,
MS Contin) Nalbufina
(Nubain) Oxicodona
(OxyContin, OxylR,
Roxicodone)
493
Hidroxicina (Atarax,
Vistaril)
Lidocana (ELA-Max)
Lidocana y prilocana (EMLA)
Pramoxina
Oxaprocina (Daypro)
Rofecoxibo (Vioxx)
Piroxicam (Feldene)
Sulindaco (Clinor)
Tolmetina (Tolectn)
Valdecoxibo (Bextra)
Tramadol/acetaminofeno (Ul-
tracet) Tramadol
(Ultram)
Rizatriptn (Maxalt) Serotonina
5-HT,, agonistas del receptor
(vase cuadro 22-11)
Sumatriptn (Imitrex)
Zolmitriptn (Zomig)
Oxicodona y acetaminofeno
(Percocet, Tylox)
Oxicodona y cidoacetilsaliclico
(Percodan, Percodan-Derm)
Oximorfona (Numorphan)
Pentazocina (Talwin)
Propoxifeno (Darvon)
Propoxifeno y acetaminofeno
(Darvocet)
Pripoxifeno y cido acetilsalic-
lico (Darvon Compound-65,
Darvon-N with Aspirin)
Sufentanilo (Sufenta)
494 Frmacos de uso comn

Diversos medicamentos para el dolor

Amitriptilina (Elavil) Imipramina (Tofranil) Tramadol (Ultram)

Antdotos
Acetilcistena (Mucomyst)
Amifostina (Ethyol) Carbn
activado (Activated Charcoal,
Actidose-Aqua, CharcoAid,
Charcodote)
Dexrazoxana (Zinecard)
Digoxina immunitaria FAB
(Digibind) Fisostigmina
(Antilirium, Isopto,
Eserine)
Flumacenilo (Romazicon)
Ipecacuana, jarabe (MSP Syrup)
Mesna (Mesnex) Naloxona
(Narcan) Succimer (Chemet)

Antimicrobianos
Antibiticos
Aminoglucsidos
Amikacina (Amikin) Gentamicina (Garamycin)
Estreptomicina (Streptomycin Neomicina (Mycifradin)
sulfate) Tobramicina (Nebcin)

Carbapenemas
Ertapenema (Invanz) Meropenema (Merrem)
Imipenema-cilastatina
(Primaxin)

Cefalosporinas, primera generacin

Cefadroxilo (Duricef) Cefalotina (Keflin) Cefradina (Velosef)
Cefalexina (Keflex, Keftab) Cefazolina (Ancef, Kefzol)

Cefalosporinas, segunda generacin

Cefaclor (Ceclor) Cefotetn (Cefotan) Cefuroxima (Ceftin [oral],
Cefmetazol (Zefazone) Cefoxitna (Mefoxin) Zinacef [parenteral])
Cefonicida (Monocid) Cefprocilo (Cefzil) Loracarbefo (Lorabid)

Cefalosporinas, tercera generacin

Cefdinir (Omnicef) Cefotaxima (Claforan) Ceftizoxima (Cefizox)
Cefditoreno (Spectracef) Cefpodoxima (Vantin) Ceftriaxona (Rocephin)
Cefixima (Suprax) Ceftacidima (Fortaz, Ceptaz,
Cefoperazona (Cefobid) Tazidime, Tazicef)

Cefalosporinas, cuarta generacin

Cefepima (Maxipime)

Fluoroquinolonas
Ciprofloxacina (Cipro)
Esparfloxacina (Zagam)
Gatifloxacina (Tequin)
Macrlidos
Acitromicina (Zithromax)
Claritromicina (Biaxin)
Diritromicina (Dynabac)
Penicilinas
Amoxicilina
(Amoxil, Polymox)
Amoxicilina-clavulanato
(Augmentin)
Ampicilina
(Amcill, Omnipen)
Levofloxacina (Levaquin)
Lomefloxacina (Maxaquin)
Moxifloxacina (Avelox)
Eritromicina (E-Mycin, Ilosone,
Erythrocin)
Ampicilina-sulbactam
(Unasyn)
Dicloxacilina
(Dynapen, Dycill)
Mezlocilina (Mezlin)
Nafcilina (Nallpen)
Norfloxacina (Noroxin)
Ofloxacina (Floxin, Ocuflox
Ophthalmic)
Eritromicina y sulfsoxazol (Ery-
zole, Pediazole)
Oxacilina (Bactocill,
Prostaphlin)
Penicilina G acuosa
(potsica o sdica)
(Pfizerpen, Pentids)
Frmacos de uso comn
Penicilina G benzatfnica
(Bicillin) Penicilina G
procafnica
(Wycillin)
Tetraciclinas Doxiciclina
(Vibramycin)
Antibacterianos diversos
Aztreonam (Azactam)
Clindamicina (Cleocin,
Cleocin-T)
Fosfomicina (Monurol)
Linezolid (Zyvox)
Antimkticos
Anfotericina B, complejo lpido
(Abelcet) Anfotericina B con
colesterilo
(Amphotec)
Anfotericina B (Fungizone)
Anfotericina B liposmica
(AmBisome)
Caspofungn (Cancidas)
Antimicobacterianos
Clofacimina (Lamprene)
Dapsona (Avlosulfon)
Estreptomicina
Antiprotozo ricos
Nitazoxadina (Alinia)
Antirretrovirales
Abacavir (Ziagen)
Amprenavir (Agenerase)
Cidovudina (Retrovir)
Cidovudina y lamivudina
(Combivir)Delavirdina (Re-
scriptor)
Didanosina [ddl] (Videx)
Efavirenz (Sustiva)
Antivirales
Aciclovir (Zovirax)
Adefovir (Hepsera)
Amantadina (Symmetrel)
Cidofovir (Vistide)
Fanciclovir (Famvir)
Foscarnet (Foscavir)
Ganciclovir (Cytovene,
Vitrasert)
Frmacos antimicrobianos diversos
Atovacuona (Mepron)
Atovacuona/proguanilo
(Malarone)
Antineoplsicos
Frmacos alquilantes
Altretamina (Hexalen)
Busulfn (Myleran)
Carboplatino (Paraplatin)
Penicilina V
(Pen-Vee K, Veetids)
Piperacilina (Pipracil)
Tetraciclina (Achromycin V, Sumycin)
Metronidazol
(Flagyl, MetroGel)
Quinupristina-dalfopristina
(Synercid)
Clotrimazol (Lotrimin, Mycelex)
Clotrimazol y betametasona
(Lotrisone) Econazol
(Spectazole) Fluconazol
(Diflucan) Itraconazol
(Sporanox) Ketoconazol
(Nizoral)
Etambutol (Myambutol)
Isoniacida (INH)
Piracinamida
Estavudina (Zerit)
Indinavir (Crixivan)
Lamivudina (Epivir,
Epivir-HBV)
Lopinavir/ritonavir (Kaletra)
Nelfinavir (Viracept)
Nevirapina (Viramune)
Ritonavir (Norvir)
Interfern alfa 2b y ribavirina,
combinacin (Rebetron)
Interfern pegilado alfa 2a
(Pegasys)
Oseltamivir (Tamiflu)
Palivizumabo (Synagis)
Penciclovir (Denavir)
Ribavirina (Virazole)
Pentamidina (Pentam 300,
NebuPent)
Cisplatino (Platinol AQ)
Procarbacina (Matulane)
495
Piperacilina-tazobactam
(Zosyn)
Ticarcilina (Ticar)
Ticarcilina-clavulanato
(Timentn)
Trimetoprima-sulfametoxazol
[Co-trimoxazol] (Bactrim,
Septra)
Vancomicina (Vancocin,
Vancoled)
Miconazol (Monistat)
Nistatina (Mycostatin)
Oxiconazol (Oxistat)
Terbinafna (Lamis)
Triancinolona y nistatina
(Mycolog-H)
Voriconazol (VFEND)
Rifabutina (Mycobutin)
Rifampicina (Rifadin)
Rifapentina (Priftin)
Saquinavir (Fortovase)
Tenofovir (Vuead)
Zalcitabina (Hivid)
Rimantadina (Flumadine)
Valaciclovir (Valtrex)
Valganciclovir (Valcyte)
Zanamivir (Relenza)
Trimetrexato (Neutrexin)
Trietilenotrifosfamida (Thio-
Tepa, TESPA, TSPA)
496
Mostazas nitrogenadas
Ciclofosfamida (Cytoxan,
Neosar) Clorambucilo
(Leukeran)
Nrosoureas
Carmustina [BCNU] (BiCNU)
Antibiticos
Bleomicina, sulfato
(Blenoxane)
Dactinomicina (Cosmegen)
Daunoirubicina (Daunomycin,
Cerabidine)
Antimetabolitos
Citarabina [ARA-C]
(Cytosar-U) Citarabina
liposmica
(DepoCyt) Floxuridina
(FUDR)
Hormonas
Anastrozol (Arimidex)
Bicalutamida (Casodex)
Estramustina, fosfato
(Estracyt, Emcyt)
Fluoximesterona
(Halotestin)
Inhibidores mitticos
Etopsido[VP-16]
(VePesid)
Diversos
Aldesleucina [Interleucina-2,
IL2] (Proleukin)
Aminogtutetimida
(Cytadren) L-
Asparaginasa (Elspar,
Oncaspar)
BCG (TheraCys, Tice BCG)
Cladribina (Leustatin)
Cardiovasculares
Antagonistas de la aldosterona
Eplerenona (Inspra)
Antagonistas del canal de calcio
Anlodipina (Norvasc)
Bepridilo (Vascor)
Diltiacem (Cardizem,
Dilacor, Tiazac)
Felodipina (Plendil)
Ifosfamida (Ifex, Holoxan)
Mecloretamina (Mustargen)
Estreptozocina (Zanosar)
Doxomibicina (Adriamycin,
Rubex)
Idarmbicina (Idamycin)
Mitomicina (Mutamycin)
Fludarabina (Fludara)
Fluoruracilo [5-FU]
(Adrucil) Gencitabina
(Gemzar)
Flutamida (Eulexin)
Fulvestrant (Faslodex)
Goserclina (Zoladex)
Leuprolida, acetato (Lupron,
Viadur) Levamisol
(Ergamisol)
Vimblastina (Velban, Velbe)
Vincristina (Oncovin,
Dacarbacina (DTIC)
Docetaxel (Taxotere)
Hidroxiurea (Hydrea,
Droxia)
Imatinibo, mesilato (Gleevec)
Irinotecn (Camptosar)
Letrozol (Femara) Mitotano
(Lysodren)
Isradipina (DynaCirc)
Nicardipina (Cardene)
Nifedipina (Procardia,
Procardia XL, Adalat,
Adalat CC)
Frmacos de uso comn
Melfaln [L-PAM]
(Alkeran)
Pentostatina (Nipent)
Plicamicina (Mithracin)
Mercaptopurina [6-MP]
(Purinethol)
Metotrexato (Folex, Rheumatrex)
6-Tioguanina (Tabloid)
Megestrol, acetato (Megace)
Nilutamida (Nilandron)
Tamoxifeno, acetato
(Nolvadex) Triptorelina
(Tretstar Depot,
Trelstar LA)
Vincasar PFS)
Vinorelbina (Navelbine)
Mitoxantrona (Novantrone)
Paclitaxel (Taxol)
Pentostatina (Nipent)
Rasburicasa (Elitek)
Topotecn (Hycamtin)
Tretinona [retinoico, cido]
(Vesanoid)
Nimodipina (Nimotop)
Nisoldipina (Sular)
Verapamilo (Calan, Isoptin)
Frmacos de uso comn
Antagonistas del receptor II de angiotensino
Candesaitn (Atacand)
Eprosartn (Teveten)
Irbesartn (Avapro)
Bloqueadores adrenrgicos alfa,
Doxazosn (Cardura)
Bloqueadores adrenrgicos beta
Acebutolol (Sectral) Atenolol
(Tenormin) Atenolol y Ophthalmic) Carvedilol
clortalidona (Teno-
retic)
Betaxolol (Kerlone)
Bisoprolol (Zebeta)
Diurticos
Acetazolamida (Diamox)
Amilorida (Midamor)
Bumetanida (Bumex)
Clorotiacida (Diuril)
Clortalidona (Hygroton)
Furosemida (Lasix)
Hidroclorotiacida
(HydroDIURIL, Esidrix)
Frmacos antiarrtmicos
Adenosina (Adenocard)
Amiodarona (Cordarone,
Pacerone)
Atropina
Digoxina (Lanoxin, Lanoxicaps)
Disopiramida (Norpace,
NAPAmide)
Dofetilida (Tikosyn)
Frmacos antihipertensores que actan centralmente
Clonidina (Catapres)
Frmacos hipolipmicos
Atorvastatina (Lipitor)
Colesevelam (Welchol)
Colestipol (Colestid)
Colestiramina (Questran)
Frmacos inotrpicos/presores
Adrenalina (epinefrina)
(Adrenalin, Sus-Phrine)
Anrinona (Inocor)
Digoxina (Lanoxin,
Lanoxicaps)
Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina
Benaceprilo (Lotensin)
Captoprilo (Capoten)
Enalaprilo y enalaprilat
(Vasotec)
Losaran (Cozaar)
Olmesartn (Benicar)
Prazosui (Minipress)
Carteolol (Cartrol, Ocupress
(Coreg) Labetalol (Trandate,
Normodyne) Metoprolol
(Lopressor, Toprol
XL)
Hidroclorotiacida y amilorida
(Moduretic) Hidroclorotiacida
y espironolac-
tona (Aldactazide)
Hidroclorotiacida y triantereno
(Dyazide, Maxzide)
Esmolol (Brevibloc) Flecainida
(Tambocor) Ibutilida (Corven)
Lidocana (Anestacon Topical,
Xylocaine)
Metoxamina (Vasoxyl)
Mexiletina (Mexitil)
Moricicina (Ethmozine)
Metildopa (Aldomet)
Ecitimiba (Zetia)
Fenofibrato (Tricor)
Fluvastatina (Lescol)
Genfibrocil (Lopid)
Dobutamina (Dobutrex)
Dopamina (Intropin)
Isoproterenol (Isuprel,
Medihaler-Iso)
Metoxamina (Vasoxyl)
Fosinoprilo (Monopril)
Lisinoprilo (Prinivil, Zestril)
Moexiprilo (Univasc)
Perindoprilo (Aceon)
497
Telmisartn (Micardis)
Valsartan (Diovan)
Terazosn (Hytrin)
Nadolol (Corgard)
Penbutolol (Levatol)
Pindolol (Visken)
Propranolol (Inderal)
Timolol (Blocadren)
Indapamida (Lozol)
Manitol
Metolazona (Zaroxolyn)
Espironolactona (Aldactone)
Torsemida (Demadex)
Triantereno (Dyrenium)
Procainamida (Pronestyl,
Procan)
Propafenona (Rythmol)
Quinidina
Sotalol (Betapace, Betapace AF)
Tocainida (Tonocard)
Lovastatina (Mevacor)
Niacina (Nicolar)
Pravastatina (Pravachol)
Sinvastatina (Zocor)
Milrinona (Primacor)
Nesiritida (Natrecor)
Noradrenalina (norepinefrina)
(Levophed) Fenilefrina
(Neo-Synephrine)
Quinaprilo (Accupril)
Ramiprilo (Altace)
Trandolaprilo (Mavik)
498
Vasodilatadores
Alprostadilo [Prostaglandina E,]
(Prostin VR)
Epoprostenol (Flolan)
Fenoldopam (Corlopam)
Hidralacina (Apresoline)
Isosorbida, dinitrato
(Isordil, Sorbitrate)
Cuidado de heridas
Becaplermn (Regranex Gel)
Frmacos gastrointestinales
Anticidos
Algnico, cido (Gaviscon)
Aluminio, carbonato (Basaljel)
Aluminio, hidrxido (Amphojel,
AlternaGEL) Aluminio,
hidrxido, con
carbonato de
magnesio (Gaviscon)
Antidiarreicos
Bismuto, subsalicilato
(Pepto-Bismol)
Caoln/pectina (Kaodene,
Kao-Spen, Kapectolin,
Parepectolin)
Antiemticos
Clorpromacina (Thorazine)
Dimenhidrinato (Dramamine,
otros)
Dolasetrn (Anzemet)
Dronabinol (Marinol)
Droperidol (Inapsine)
Catrticos/laxantes
Aceite mineral Bisacodil
(Dulcolax) Citrato de
magnesio Docusato calcico
(Surfak) Docusato de potasio
(Dialose)
Enzimas
Pancreatina (Creon)
Isosorbida, mononitrato (Ismo,
Imdur)
Minoxidilo (Loniten, Rogaine)
Nitroglicerina (Nitrostat,
Nitrolingual, Nitro-Bid
Ointment, Nitro-Bid IV,
Nitrodisc, Transderm-Nitro)
Plata, nitrato (Dey-Drop)
Aluminio, hidrxido, con
hidrxido de magnesio
(Maalox)
Aluminio, hidrxido, con
hidrxido de magnesio y
simeticona (Mylanta, Mylanta
II, Maalox Plus)
Difenoxilato con atropina
(Lomotil)
Lactobacilos (Lactinex Granules)
Loperamida (Imodium)
Escopolamina (Transderm-Scop)
Granisetrn (Kytril) Medicina
(Antivert) Metoclopramida
(Reglan,
Octamide)
Ondansetrn (Zofran)
Docusato de sodio (Doss,
Colace)
Glicerina, supositorios
Hidrxido de magnesio (Leche
de magnesia)
Pancrelipasa [Lipase, Protease,
Amylase] (Pancrease, otros)
Frmacos de uso comn
Nitroprusiato (Nipride,
Nitropress)
Tolazolina (Priscoline)
Treprostinilo, sdico
(Reroodulin)
Aluminio, hidrxido, con trisili-
cato de magnesio (Gaviscon,
Gaviscon 2)
Calcio, carbonato (Turas,
Alka-Mints)
Magaldrato (Riopan, Lowsium)
Simeticona (Mylicon)
Octretido (Sandostatin,
Sandostatin LAR)
Paregrico [tintura de opio
alcanforada]
Proclorperacina (Compazine)
Prometacina (Phenergan)
Tietilperacina (Torecan)
Trimetobenzamida (Tgan)
Lactulosa (Chronulac, Cephulac)
Polietilenglicol, solucin de elec-
trlitos (GoLYTELY, CoLYTE)
Psyllium (Metamucil, Serutan,
Effer-Syllium
Sorbitol
 Frmacos de uso comn
Medicamentos antilcera
Cimetidina (Tagamet)
Esomeprazol (Nexium)
Famotidina (Pepcid)
Lansoprazol (Prevacid)
Medicamentos Gl diversos
Alosetrn (Lotronex)
Balsalacida (Colazal)
Dexpantenol (Ilopan-Choline
Oral, Ilopan)
Dibucana (Nupercainal)
Diciclomina (Bentyl)
Hidrocortisona, rectal
(Anusol-HC Suppository,
Cortifoam Rectal, Proctocort)
Hiosciamina (Anaspaz,
Cystospaz, Levsin)
Frmacos para el sistema endocrino
Hormonas y sustitutos sintticos
Calcitonina (Cibacalcin,
Miacalcin) Calcitriol
(Rocaltrol) Cortisona
Desmopresina
(DDAVP, Stimate)
Medicamentos antidiabticos
Acarbosa (Precose)
Clorpropamida (Diabinese)
Gliburida (DiaBeta, Micronase)
Gliburida/metformn
(Glucovance)
Glimepirida (Amaryl)
Glipicida (Glucotrol)
Medicamentos para hipercalcemia
Etidronato (Didronel)
Galio, nitrato (Ganite)
Medicamentos para osteoporosis
Alendronato (Fosamax)
Raloxifeno (Evista)
sedronato (Actonel)
Obesidad
Sibutramina (Meridia)
Tiroideos/antitiroideos
Levotiroxina (Synthroid)
Liotironina (Cytomel)
Nizatidina (Axid)
Omeprazol (Prilosec)
Pantoprazol (Protonix)
Rabeprazol (Aciphex)
Hiosciamina, atropina,
escopolamina y fenobarbital
(Donnatal)
Infliximabo (Remicade)
Mesalamina (Rowasa,
Asacol, Pentasa)
Metoclopramida (Reglan,
Clopra, Octamide)
Misoprostol (Cytotec)
Dexametasona (Decadron)
Fludrocortisona, acetato
(Florinef)
Glucagon
Hidrocortisona
(Cortef, Solu-Cortef)
Insulinas (cuadro 22-6)
Metformn (Glucophage)
Miglitol (Glyset)
Nateglinida (Starlix)
Pioglitazona (Actos)
Repaglinida (Prandin)
Rosiglitazona (Avandia)
Pamidronato (Aredia)
Plicamicina (Mithracin)
Ri
Teriparatida (Forteo)
Metimazol (Tapazol)
Potasio, yoduro (SSKI)
499
Ranitidina (Zantac)
Sucralfato (Carafate)
Olsalacina (Dipentum)
Pramoxina (Anusol Ointment,
Proctofoam-NS) Pramoxina
con hidrocortisona
(Enzone, Proctofoam-HC)
Propantelina (Pro-Banthine)
Sulfasalacina (Azulfidine)
Tegaserod, maleato (Zelnorm)
Vasopresina (Pitressin)
Metilprednisolona (Solu-Medrol)
Metirapona (Metopirone)
Prednisolona
(Delta-Cortef, otros)
Prednisona (Deltasona, otros)
Vasopresina (Pitressin)
Tolazamida (Tolinase)
Tolbutamida (Orinase)
Zoledrnico, cido (Zometa)
Zoledrnico, cido (Zometa)
Propiltiouracilo (PTU)
500
Medicamentos endocrinos diversos
Demeclociclina
(Declomycin)
Frmacos para el sistema inmunitario
Inmunomoduladores
Anaquinra (Kineret)
Etanercepto (Enbrel)
Interfern alfa (Roferon-A,
Intron A)
Medicamentos nmunosupresores
Azatioprina (Imuran)
Basiliximabo (Simulect)
Ciclosporina (Sandimmune,
Neoral) Daclizumabo
(Zenaprax)
Vacunas/sueros/toxoides
CMV, globulina inmunitaria
[CMV-IGIV] (CytoGam)
Difteria, ttanos, toxoides y tos
ferina acelular adsorbida,
hepatitis B (recombinante), y
vacuna poliovirus inactivado
(IPV) combinada (Pediarix)
Difteria y ttanos, toxoides
Difteria y ttanos toxoides, y tos
ferina acelular adsorbido
Globulina inmunitaria,
intravenosa (Gamimune N,
Sandoglobulin, Gammar IV)
Frmacos para el sistema nervioso central
Anticonvulsivos
Carbamacepina (Tegretol)
Clonacepam (Klonopin)
Diacepam (Valium)
Etosuximida (Zarontin)
Fenitona (Dilantin)
Fosfenitona (Cerebyx)
Antidepresores
Amitriptilina (Elavil)
Bupropin (Wellbutrin,
Zyban)
Citalopram (Celexa)
Desipramina (Norpramin)
Doxepina (Sinequan, Adapin)
Escitalopram (Lexapro)
Diazxido (Hyperstat,
Proglycem)
Interfern alfacon-1 (Infergen)
Interfern beta-Ib (Betaseron)
Interfern gamma-Ib
(Actimmune)
Esteroides, sistmicos (cuadro
22-4) Linfoctica, globulina
inmuni-
taria [Antithymocyte Globulin,
ATG] (Atgam)
Haemophilus B, vacuna conju-
gada (AcfHIB, HibTITER,
PedvaxHIB, Prohibit, Comvax)
Hepatitis A (inactivada) y
hepatitis B, recombinante,
vacuna (Twinrix)
Hepatitis B, globulina inmunitaria
(HyperHep, H-BIG)
Hepatitis B, vacuna (Engerix-B,
Recombivax HB)
Hepatitis A, vacuna (Havrix,
Vaqta)
Influenza (Fluzone, FluShield,
Fluvirin)
Gabapentina (Neurontin)
Lamotrigina (Lamictal)
Levetiracetam (Keppra)
Loracepam (Ativan, otros)
Oxcarbacepina (Trileptal)
Pentobarbital (Nembutal)
Fenelcina (Nardil) Ruoxetina
(Prozac, Sarafem)
Fluvoxamina (Luvox)
Imipramina (Tofranil)
Maprotilina (Ludiomil)
Mirtazapina (Remeron)
Nefazodona (Serzone)
Frmacos de uso comn
Metirosina (Demser)
Interfern pegilado alfa 2b
(PEG-Intron)
Micofenolato de mofetilo (Cell-
Cept) Muromonabo-CD3
(Orthoclone
OKT3)Sirolimo (Rapamune)
Tacrolimo (Prograf, Protopic)
Meningoccica, vacuna
polisacrida (Menomune)
Neumoccica, vacuna, polivalente
(Pneumovax-23)
Neumococo, conjugado 7-valente
(Prevnar)
Ttanos, globulina inmunitaria
Ttanos, toxoide
Varicela, virus, vacuna (Varivax)
Fenobarbital Tiagabina
(Gabitril) Topiramato
(Topamax) Valproico, cido
(Depakene,
Depakote) Zonisamida
(Zonegran)
Nortriptilina (Aventyl, Pamelor)
Paroxetina (Paxil) Sertralina
(Zoloft) Trazodona (Desyrel)
Trimipramina (Surmontil)
Venlafaxina (Effexor)
Frmacos de uso comn
Antipsicticos
Aripiprazol (Abilify)
Ciprasodina (Geodon)
Clorpromacina (Thorazine)
Clozapina (Clorazil)
Flufenacina (Prolixin, Permitil)
Haloperidol (Haldol)
Hipnticos sedantes
Cloral, hidrato Cuacepam
(Doral) Difenhidramina
(Benadryl) Estazolam
(ProSom) Fenobarbital
Fluracepam (Dalmane)
Medicamentos antiansiedad
Alprazolam (Xanax) Buspirona
(BuSpar) Cloracepato
(Tranxene) Clordiacepxido
(Librium)
Medicamentos antiparkinsonianos
Amantadina (Symmetrel)
Benzotropina (Cogentin)
Bromocriptina (Parlodel)
Carbidopa/levodopa (Sinemet)
Medicamentos diversos para sistema nervioso central (SNC)
Atomoxetina (Strattera)
Galantamina (Reminyl)
Frmacos urinarios/genitourinarios
Alprostadilo (Caverject, Edex)
Alprostadilo, supositorio uretral
(Muse) Amnico, sulfato,
alumnico,
[Alum] Belladona y opio,
supositorios (B
& O Supprettes) Betanecol
(Urecholine, otros)
Dimetilsulfxido [DMSO]
(Rimso-50)
Fenazopiridina (Pyridium)
Medicamentos para hiperplasia prosttica benigna
Doxazosn (Cardura)
Dutasterida (Avodart)
Litio, carbonato (Eskalith)
Mesoridacina (Serentil)
Molindona (Moban)
Olanzapina (Zyprexa)
Perfenacina (Trilafon)
Proclorperacina (Compazine)
Hidroxicina (Atarax,
Vistaril)
Midazolam (Versed)
Pentobarbital (Nembutal)
Propofol (Diprivan)
Secobarbital (Seconal)
Diacepam (Valium)
Doxepina (Sinequan,
Adapin)
Hidroxicina (Atarax,
Vistaril)
Entacapona (Comtan)
Pergolida (Permax)
Pramipexol (Mirapex)
Prociclidina (Kemadrin)
Nimodipina (Nimotop)
Rivastigmina (Exelon)
Flavoxato (Urispas)
Hiosciamina (Anaspaz,
Cystospaz, Levsin)
Metenamina Hiprex, Urex)
Nalidxico, cido (NegGram)
Neomicina-polimixina, irrigante
vesical [GU, irrigante]
Nitrofurantona (Macrodantin,
Furadantin, Macrobid)
Oxibutinina (Ditropan, Ditropan
XL)
Finasterida (Prosear,
Propecia)
501
Quetiapina (Seroquel)
Risperidona (Risperdal)
Tioridacina (Mellaril)
Tiotixeno (Navane)
Trifluoperacina (Stelazine)
Temacepam (Restoril)
Triazolam (Halcion)
Zalepln (Sonata)
Zolpidem (Ambien)
Loracepam (Ativan, otros)
Meprobamato
(Equanil, Miltown)
Oxacepam (Serax)
Selegilina (Eldepryl)
Trihexifenidilo (Altane)
Sodio, oxibato (Xyrem)
Tacrina (Cognex)
Pentosn, polisulfato (Elmiron)
Potasio, citrato (Urocit-K)
Potasio, citrato y cido ctrico
(Polycitra-K) Sildenafilo
(Viagra) Sodio, citrato (Bicitra)
Tolterodina (Detrol, Detrol LA)
Trimetoprima (Trimpex,
Proloprim)
Tansulosina (Flomax)
Terazosn (Hytrin)
502
Frmacos teraputicos diversos
Drotrecogn alfa (Xigris)
Megestrol, acetato (Megace)
Metaraminol (Aramine)
Naltrexona (ReVia)
Nicotina, goma (Nicorette,
Nicorette DS)
Medicamentos hematolgicos
Anticoagulantes
Ardeparina (Normiflo)
Argatrobn (Acova)
Bivalirudina (Angiomax)
Dalteparina (Fragmin)
Estimulantes hemopoyticos
Epoyetina alfa [Eritropoyetina,
EPO] (Epogen, Procrit)
Darbepoyetina alfa (Aranesp)
Expansores de volumen
Albmina (Albuminar,
Buminate, Albutein)
Medicamentos antiplaquetarios
Abciximabo (ReoPro)
cido acetilsaliclico
(Bayer, St. Joseph)
Clopidogrel (Plavix)
Medicamentos antitrombticos
Alteplasa, recombinante [TPA]
(Activase)
Aminocaproico, cido
(Amicar) Anistreplasa
(Eminase)
Medicamentos hematolgicos diversos
Antihemoflico, factor VIII
(Monoclate)
Medicamentos musculoesquelticos
Bloqueadores neuromusculares
Atracurio (Tracrium)
Mivacurio (Mivacron)
Pancuronio (Pavulon)
Nicotina, nasal, pulverizador
(Nicotrol NS)
Nicotina, transdrmica
(Habitrol, Nicoderm,
Nicotrol, ProStep)
Enoxaparina (Lovenox)
Fondaparinux (Arixtra)
Heparina Lepirudina
(Refludan)
Filgrastim [G-CSF] (Neupogen)
Oprelvequin (Neumega)
Pegfilgastrim (Neulasta)
Dextrn 40 (Rheomacrodex)
Hetaalmidn (Hespan)
Dipiridamol (Persantine)
Dipiridamol y cido
acetilsaliclico (Aggrenox)
Eptifibatida (Integrilin)
Aprotinina (Trasylol)
Dextrn 40 (Rheomacrodex)
Estreptocinasa (Streptase,
Kabikinase)
Reteplasa (Retavase)
Desmopresina
(DDAVP, Smate)
Pipecuronio (Arduan)
Succinilcolina (Anectine,
Quelicin, Sucostrin)
Frmacos de uso comn
Potasio, yoduro
Sdico, sulfonato, de poliestireno
(Kayexalate) Trietanolamina
(Cerumenex)
Protamina
Tinzaparina (Innohep)
Warfarina (Coumadin)
Sargramostim [GM-CSF]
(Prokine, Leukine)
Plasma, fraccin protenica
(Plasmanate)
Reteplasa (Retavase)
Ticlopidina (Ticlid)
Tirofibn (Aggrastat)
Tenecteplasa (TNKase)
Urocinasa (Abbokinase)
Pentoxifilina (Trental)
Vecuronio (Norcuron)
Frmacos de uso comn 503

Medicamentos antigota
Alopurinol (Zyloprim, Lopurin, Colchicina Sulfimprazona (Anturane)
Alloprim) Probenecid (Benemid)

Medicamentos musculoesquelticos diversos

Edrofonio (Tensilon) Leflunomida (Arava) Metotrexato (Folex, Rheumatrex)

Relajantes musculares
Baclofeno (Lioresal)
Carisoprodol (Soma)
Ciclobenzaprina (Flexeril)
Clorozoxazona (Paraflex,
Parafon Forte DSC)
Dantroleno (Dantrium) Orfenadrina (Norflex)
Diacepam (Valium)
Metaxalona (Skelaxin)
Metocarbamol (Robaxin)

Medicamentos para el odo (ticos)

Actico, cido y aluminio,
acetato (Otic Domeboro)
Benzocana y antipirina
(Auralgan) Ciprofloxacina e
hidrocortisona
(Cipro HC Otic)
Neomicina, colistina e
hidrocortisona (Cortisporin-
TC Otic Drops)
Neomicina, colistina, Sulfacetamida y prednisolona
hidrocortisona y tonzonio (Blephamide)
(Cortisporin-TC Otic Trietanolamina (Cerumenex)
Suspensin)
Neomicina, polimixina e
hidrocortisona (Cortisporin
Ophthalmic and Otic)
Polimixina B e hidrocortisona
(Otobiotic Otic)

Medicamentos respiratorios

Antitusivos, descongestionantes y expectorantes

Acetilcistena (Mucomyst)
Benzonatato (Tessalon Perles)
Codena Dextrometorfano
(Mediquen,
Benylin DM, PediaCare 1)
Guaifenesina (Robitussin)
Guaifenesina y codena
(Robitussin AC, Brontex)
Guaifenesina y dextrometorfano
(muchas marcas MSP)
Hidrocodona, clorofeniramina,
fenilefrina, acetaminofeno y
cafena (Hycomine)
Hidrocodona y guaifenesina
(Hycotuss Expectorant, otros)
Hidrocodona y homatropina
(Hycodan) Hidrocodona y
seudoefedrina
(Entuss-D, Histussin-D, otros)
Potasio, yoduro Seudoefedrina
(Sudafed,
Novafed, Afrinol)

Broncodilatadores
Adrenalina (epinefrina)
(Adrenalin, Sus-Phrine)
Albuterol e ipratropio
(Combivent)
Albuterol (Proventil, Ventoln)
Aminofilina
Bitolterol (Tomalate)
Efedrina
Formoterol (Foradil Aerolizer) Terbutalina (Brethine, Bricanyl)
Isoetarina (genrico) Teofilina (Theolair,
Isoproterenol (Isuprel) Somophyllin-CRT)
Levalbuterol (Xopenex)
Metaproterenol (Alupent,
Metaprel) Pirbuterol
(Maxair) Salmeterol
(Serevent)
504 Frmacos de uso comn

Inhalantes respiratorios
Acetilcistena
(Mucomyst, Mucosil)
Beclometasona (Beconase,
Vancenase Nasal Inhaler)
Beractant (Survanta)
Budesonida (Pulmicort)
Calfactante (Infasurf)
Colfoscerilo, palmitato
(Exosurf Neonatal)
Cromoln, sdico (Intal,
Nasalcrom, Opticrom)
Dexametasona, nasal (Dexacort
Phosphate Turbinaire)
Flunisolida (AeroBid, Nasalide)
Fluticasona, oral, nasal (Flonase,
Flovent)
Fluticasona, propionato y
salmeterol, xinafoato
(Advair Diskus)
Ipratropio (Atrovent)
Nedocromilo (Tilade)
Triancinolona (Aristocort,
Kenalog)

Medicamentos para vas respiratorias diversos

Cileutn (Zyflo) Domase, Montelucast (Singulair) Zafirlucast (Accolate)
alfa (Pulmozyme) Proteasa alfa^ inhibidor
(Prolastin)

Suplementos dietticos
Calcio, acetato (Calphron,
Phos-Ex, PhosLo)
Calcio, glubionato
(Neo-Calglucon [MSP])
Calcio, gluceptato Calcio, sales
[cloruro de calcio
y gluconato]
Cianocobalamina [vitamina B12]
Colecalciferol [vitamina D3]
(Delta D)
Frrico, gluconato, complejo Magnesio, xido (Mag-Ox 400)
(Ferrlecit) Magnesio, sulfato
Ferroso, gluconato (Fergon) Potasio, suplementos (Kaon,
Ferroso, sulfato Fitonadiona Kaochlor, K-Lor, Slow-K,
[vitamina K] Micro-K, Klorvess) Piridoxina
(Aqua-MEPHYTON) [vitamina B6] Sodio, bicarbonato
Fico, cido Hierro, Dextrn [Bicarbonato] Tiamina [vitamina
(DexFerrum, B.]
InFeD) Leucovorn
(Wellcovorin)

DATOS SOBRE MEDICAMENTOS GENRICOS

Abacavir (Ziagen). ADVERTENCIA: se informa hipersensibilidad manifestada por fiebre, exan-
tema, fatiga y alteraciones GI y respiratorias; suspender de inmediato el medicamento y no retar con una
nueva dosis; tambin se informan acidosis lctica y hepatomegalia/esteatosis. Indicaciones: infeccin
por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) Accin: nuclesido inhibidor de la transcriptasa inversa
Dosis: adultos. 300 mg VO bid. Nios. 8 mg/kg bid. Precauciones/contraindicaciones: [C, -]. Los CDC
recomiendan que las madres con infeccin por HIV no amamanten a causa del riesgo de transmisin de
HIV al lactante. Presentaciones: tabletas de 300 mg; solucin de 20 mg/ml. Notas/ES: mltiples interac-
ciones farmacolgicas.
Abciximabo (ReoPro). Indicaciones: prevencin de complicaciones isqumicas agudas en angio-
plastia coronaria transluminal percutnea (ACTP). Accin: inhibe la agregacin plaquetaria (inhibidor de
la glucoprotena Ilb/IIIa). Dosis: 0.25 mg/kg en bolo 10 a 60 min antes de la ACTP, despus 0.125 ng/kg/
min (mx = 10 u,g/min) controlar durante 12 h para infarto. Precauciones/contraindicaciones: [C, II}.
Contraindicado en hemorragia interna activa o reciente (en alrededor de 6 semanas), accidente cerebro-
vascular (ACV) en el transcurso de 2 aos o con dficit neurolgico importante, ditesis hemorrgica o
administracin de anticoagulantes orales cerca de 7 das antes (a menos que el TP > 2 veces testigo), trom-
bocitopenia (< 100 000 clulas/fjd), traumatismo o intervencin quirrgica mayor reciente (en el transcurso
de 6 semanas), tumor del sistema nervioso central (SNC), malformacin arteriovenosa (MAV), aneurisma,
hipertensin (HTN) grave no controlada, vasculitis, uso de dextrano antes o durante la ACTP, hipersensibi-
lidad a protenas murinas. Presentacin: inyecciones de 2 mg/ml. Notas/ES: usar con heparina, posibles
reacciones alrgicas, hemorragia, trombocitopenia.
Acarbosa (Precose). Indicaciones: diabetes mellitus (DM) tipo 2 Accin: inhibidor la glucosidasa
alfa; retrasa la digestin de carbohidratos y por tanto disminuye la glucemia. Dosis: 25 a 100 mg VO tid
con el primer bocado de cada comida; evitar si CrCl < 25 ml/min. Precauciones/contraindicaciones: [B,
?]. Contraindicado en enfermedades inflamatorias del intestino (EII). Presentaciones: tabletas de 25, 50,
100 mg. Notas/ES: puede tomarse con sulfonilureas; puede afectar las concentraciones de digoxina; dolor
Frmacos de uso comn 505

abdominal, diarrea, flatulencia, aumenta las pruebas funcionales hepticas (PFH); revisar estas ltimas
cada tres meses durante el primer ao de tratamiento.
Acebutolol (Sectral). Indicaciones: HTN. Accin: bloquea por competencia los receptores adrenr-
gicos beta, beta-1 y la actividad simptica intrnseca (ASI). Dosis: 200 a 800 mg/da, disminuir si CrCl <
50 ml/min Precauciones/contraindicaciones: [B, D en 2 y 3er trimestres, +]. Contraindicado en bloqueos
cardiacos de 2o y 3er grados; puede exacerbar la cardiopata isqumica; no descontinuar sbitamente. Pre-
sentaciones: cpsulas de 200 y 400 mg. Notas/ES: fatiga, cefalea, mareos, bradicardia.
Acetaminofeno [APAP, N-acetil-p-antinofenol] (Tylenol). Indicaciones: dolor leve; cefalea
y fiebre. Accin: analgsico no narctico; inhibe la sntesis de prostaglandinas en el SNC; inhibe el cen-
tro hipotalmico de regulacin de la temperatura. Dosis: adultos. 650 VO o rectal, c/4 a 6 h o 1 000 mg
VO c/6 h; mx 4 g/24 h. Nios < 12 aos: 10 a 15 mg/kg/dosis VO o PR c/4 a 6 h; mx 2.6 g/24 h. Vase
dosificacin rpida en el cuadro 22-1. Administrar c/6 h si CrCl 10 a 50 ml/min y c/8 h si CrCl < 10
ml/min; evitar el consumo de alcohol. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Deficiencia de G6PD;
hepatopata alcohlica; en ocasiones hepatotoxicidad en pacientes de edad avanzada y con el uso de al-
cohol en dosis > 4 g/da. Presentaciones: tabletas de 160, 325, 500, 650 mg; tabletas masticables de 80,
160 mg; lquido, 100 mg/ml, 120 mg/2.5 mi, 120 mg/5 mi, 160 mg/5 mi, 167 mg/5 mi, 325 mg/5 mi, 500
mg/5 mi; gotas, 48 mg/ml, 60 mg/0.6 mi; supositorios de 80, 120, 125, 300, 325, 650 mg. Notas/ES: no es
antiinflamatorio ni inhibe la accin de las plaquetas; la sobredosis causa hepatotoxicidad, que se trata con
/V-acetilcistena.
Acetaminofeno + butalbital +/- cafena (Fioricet, Medigesic, Repon, Sedapap-10,
Two-Dyne, Triapin, Axocet, Phrenilin Forte) [C-lll]. Indicaciones: dolor leve; cefalea, en
especial relacionada con estrs. Accin: analgsico no narctico con barbiturato. Dosis: 1 a 2 tabletas o
cpsulas VO c/4 a 6 h PRN; disminuir en deterioro renal/heptico; 4 g/24 h de APAP mx; evitar el con-
sumo de alcohol. Precauciones/contraindicaciones: [D, +], deficiencia de G6PD; hepatopata alcohlica.
Presentaciones: cpsulas Medigesic, Repan, Two-Dyne: butalbital 50 mg, cafena 40 mg + APAP 325 mg.
Cpsulas Axocet, Phrenilin Forte: butalbital 50 mg + APAP 650 mg; Triapin: butalbital 50 mg + APAP
325 mg. Tabletas Medigesic, Fioricet, Repan: butalbital 50 mg, cafena 40 mg + APAP 325 mg. Phrenilin:
butalbital 50 mg + APAP 325 mg; Sedapap-10: butalbital 50 mg + APAP 650 mg. Notas/ES: el butalbital
causa hbito; somnolencia, mareos, efecto de "resaca".
Acetaminofeno + codena (Tylenol No. 1, 2, 3, 4) [C-lll, C-V]. Indicaciones: nm. 1, nm. 2
y nm. 3 en dolor leve a moderado; nm. 4 para dolor moderado a intenso Accin: efectos combinados de
APAP y un analgsico narctico Dosis: adultos: 1 a 2 tabletas c/3 a 4 h PRN (dosis mx de APAP = 4 g/ da).
Nios: APAP 10 a 15 mg/kg/dosis; codena 0.5 a 1.0 mg/kg dosis c/4 a 6 h (gua de dosificacin til: 3 a 6
aos, 5 ml/dosis; 7 a 12 aos, 10 ml/dosis); disminuir en deterioro renal/heptico; no exceder 4 g/24 h de
APAP en adultos. Precauciones/contraindicaciones: [C, +] deficiencia de G6PD; hepatopata alcohlica.
Presentaciones: tabletas de 300 mg de APAP + codena; cpsulas de 325 mg de APAP + codena; elixir,
suspensin (C-V), APAP 120 mg + codena 12 mg/5 mi. Notas/ES: codena, en nm. 1 = 7.5 mg, nm. 2
= 15 mg, nm. 3 = 30 mg, nm. 4 = 60 mg; somnolencia, mareos, nuseas y vmitos (N/V).
Acetazolamida (Diamox). Indicaciones: diuresis, glaucoma, prevencin de enfermedad de gran-
des altitudes y epilepsia resistente. Accin: inhibidor de la anhidrasa carbnica; disminuye la excrecin
renal de hidrgeno y aumenta la excrecin renal de Na, K, bicarbonato y agua. Dosis: adultos: diurtico:
250 a 375 mg IV o VO c/24 h. Glaucoma: 250 a 1 000 mg VO c/24 h en dosis divididas. Epilepsia: 8 a
30 mg/kg/da VO en dosis divididas. Enfermedad de grandes altitudes: 125 a 250 mg VO c/8 a 12 h, o LS
(liberacin sostenida), 500 mg VO c/12 a 24 h, un da (24 h) antes de iniciar el ascenso. Nios: epilepsia:
8 a 30 mg/kg/24 h VO en dosis divididas; mx 1 g/da. Diurtico: 5 mg/kg/24 h VO o IV. Alcalinizacin de
la orina: 5 mg/kg/dosis VO, bid a tid. Glaucoma: 5 a 15 mg/kg/24 h VO en dosis divididas; mx 1 g/da;
ajustar en deterioro renal (evitar si CrCl < 10 ml/min). Precauciones/contraindicaciones: [C, +] insufi-
ciencia renal/heptica, hipersensibilidad a sulfonamidas Presentaciones: tabletas de 125,250 mg; cpsulas
de LS, 500 mg; inyectable, 500 mg/frasco mpula. Notas/ES: vigilar Na+ y K+, as como para acidosis
metablica; no se recomienda utilizar las formas posolgicas de LS en epilepsia; malestar, sabor metlico,
somnolencia, fotosensibilidad, hiperglucemia.
Actico, cido, y aluminio, acetato (Otic Domeboro). Indicaciones: otitis externa. Accin:
antiinfeccioso. Dosis: 4 a 6 gotas en odo(s) c/2 a 3 h. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presen-
tacin: solucin tica.
Acetilcistena (Mucomyst). Indicaciones: frmaco mucoltico para tratamiento coadyuvante de en-
fermedades broncopulmonares crnicas y fibrosis qustica (FQ); antdoto en hepatotoxicidad por APAP,
con mejores resultados cuando se utiliza en el transcurso de 24 h. Accin: segmenta enlaces disulfuro
entre complejos moleculares mucoprotenicos; en sobredosis de APAP, protege el hgado al restablecer las
concentraciones de glutatin. Dosis: adultos y nios: nebulizaciones: 3 a 5 mi de solucin a 20% diluida
con un volumen igual de agua o salina normal (SN) tid a qid. Antdoto: VO o NG, 140 mg/kg dosis de
carga, despus 70 mg/kg c/4 h por 17 dosis. Diluir 1:3 en bebida gaseosa o jugo de naranja. Precauciones/
506 Frmacos de uso comn

contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: solucin a 10 y 20%. Notas/ES: broncoespasmo cuando se

utiliza por inhalacin en asmticos; N/V, somnolencia; el carbn activado adsorbe la acetilcistena cuando
se administra VO para ingestin aguda de APAP.
Acetilsalklko, cido (Bayer, St. Joseph). Indicaciones: dolor leve, cefalea, fiebre, infla-
macin, prevencin de mbolos e IM. Accin: inhibidor de prostaglandina. Dosis: adultos: dolor, fiebre:
325 a 650 mg c/4 a 6 h VO o PR. AR: 3 a 6 g/da VO en dosis divididas. Inhibidor de la accin plaquetaria:
81a 325 mg VO qd. Prevencin de IM: 81a 325 mg VO qd. Nios: precaucin: su uso se vincula con sn-
drome de Reye; no utilizar en enfermedades virales en nios. Antipirtico: 10 a 15 mg/kg/dosis VO o PR
c/4 h hasta 80 mg/kg/24 h. AR: 60 a 100 mg/kg/24 h VO divididos c/4 a 6 h (vigilar concentraciones sricas
para mantenerlas entre 15 y 30 mg/dl); evitar emplear con CrCl < 10 ml/min y en hepatopata grave; evitar
0 limitar el consumo de alcohol. Precauciones/contraindicaciones: [C, MJ. Alergia a cido acetilsaliclico
(ASA). Presentaciones: tabletas de 325, 500 mg; tabletas masticables de 81 mg; tabletas CE (cubierta en
trica) de 165, 325,500, 650, 975 mg; tabletas LS de 650, 800 mg; tabletas efervescentes de 325,500 mg;
supositorios de 120, 200, 300, 600 mg. Notas/ES: reacciones adversas frecuentes de molestia y erosin
GI; descontinuar su uso una semana antes de la intervencin quirrgica para evitar complicaciones hemo-
rrgicas posoperatorias.
Acetilsalklko, cido, y butalbital, compuesto (Fiorinal) [C-lll]. Indicaciones: cefalea por
tensin, dolor. Accin: combinacin de barbiturato y analgsico. Dosis: 1 a 2 VO c/4 h PRN, mx 6
tabletas/da; evitar empleo cuando CrCl < 10 ml/min y en hepatopata grave; evitar o limitar el consumo de
alcohol. Precauciones/contraindicaciones: [C (D si se utiliza por periodos prolongados o en dosis altas a
trmino), ?]. Presentaciones: cpsulas Fiorgen PF, Fiorinal, tabletas Fiorinal, Lanorinal: 325 mg ASA/50
mg butalbital/40 mg cafena. Notas/ES: el butalbital forma hbito; somnolencia, mareo, molestias GI, ul-
ceracin, hemorragia.
Acetilsalklko, cido + butalbital, cafena y codeina (Fiorinal + Codeine) [C-lll]. In-
dicaciones: dolores leves; cefalea, en especial cuando se acompaa de estrs. Accin: analgsico sedante,
analgsico narctico. Dosis: 1 a 2 tabletas (cpsulas) VO c/4 a 6 h PRN. Precauciones/contraindicacio-
nes: [D, ?]. Presentaciones: cada cpsula o tableta contiene 325 mg de ASA, 40 mg de cafena, 50 mg de
butalbital, codeina. Notas/ES: somnolencia, mareo, molestia GI, ulceracin, hemorragia.
Acetilsaliclico, cido + codeina (Empirin No. 2, 3, 4) [C-lll]. Indicaciones: dolor leve a
moderado. Accin: efectos combinados de ASA y codeina. Dosis: adultos: 1 a 2 tabletas VO c/4 a 6 h
PRN. Nios: ASA 10 mg/kg/dosis; codeina 0.5 a 1.0 mg/kg/dosis c/4 h. Precauciones/contraindica-
ciones: [M]. Presentaciones: tabletas de 325 mg de ASA y codeina como se indica en notas. Notas/ES:
codeina en nm. 2 = 1 5 mg, nm. 3 = 30 mg, nm. 4 = 60 mg; somnolencia, mareos, molestia GI, ulce-
racin, hemorragia.
Acklovir (Zovirax). Indicaciones: infecciones virales por herpes simple y herpes zoster. Accin: in-
terfiere con la sntesis viral de DNA. Dosis: adultos, oral: herpes genital inicial: 200 mg VO c/4 h mientras
se est despierto, en total 5 cpsulas/da por 10 das o 400 mg VO tid por 7 a 10 das. Supresin crnica:
400 mg VO bid. Teraputica intermitente: igual que teraputica inicial, excepto que el tratamiento es por 5
das, u 800 mg VO bid, a partir del primer prdromo. Herpes zoster: 800 mg VO 5 veces al da por 7 a 10
das. IV: 5 a 10 mg/kg/dosis IV c/8 h. Herpes genital inicial tpico: aplicar c/3 h (6 veces al da) por 7 das.
Nios: 5 a 10 mg/kg/dosis IV o VO c/8 h o 750 mg/m2/24 h divididos c/8 h. Varicela: 20 mg/kg/dosis VO
qid; disminuir si CrCl < 50 ml/min. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Presentaciones: cpsulas
de 200 mg; tabletas de 400, 800 mg; suspensin, 200 mg/5 mi; inyectable, 500 mg/frasco mpula; un-
gento a 5%. Notas/ES: en herpes genital es mejor VO que tpico; mareos, letargo, confusin, exantema,
inflamacin en el sitio de inyeccin IV.
Acitretina (Soratane). Indicaciones: psoriasis grave y otros trastornos de queratinizacin (liquen
plano, etc.). Accin: actividad similar a retinoide. Dosis: 25 a 50 mg/dfa VO, con la comida principal;
puede aumentarse a 75 mg/da si no hay respuesta alrededor de las 4 semanas. Precauciones/contrain-
dicaciones: [X, ]. Precaucin en deterioro renal/heptico; cautela en mujeres con potencial reproduc-
tivo. Presentaciones: cpsulas de 10, 25 mg. Notas/ES: teratgeno, contraindicado en el embarazo; vigilar
PFH; con frecuencia la respuesta requiere 2 a 3 meses; queilitis, exfoliacin, alopecia, prurito, exantema,
artralgia, molestias GI, fotosensibilidad, trombocitosis, hipertrigliceridemia.
Acitromkina (Zithromax). Indicaciones: neumona adquirida en la comunidad; faringitis, otitis
media, infecciones de la piel, uretritis no gonoccica y enfermedad plvica inflamatoria (EPI); tratamiento
y prevencin del complejo Mycobacterium avium (MAC) en HIV. Accin: antibitico macrlido; inhibe la
sntesis de protenas. Dosis: adultos: oral: infecciones de vas respiratorias: 500 mg el 1er da, despus 250
mg/da VO por 4 das. Uretritis no gonoccica: 1 g VO en dosis nica. Prevencin de MAC: 1 200 mg
VO
1 vez/semana. IV: 500 mg por 2 das, luego 500 mg VO por 7 a 10 das. Nios: otitis media: 10 mg/kg VO el 1er
da, despus 5 mg/kg/da los das 2 a 5. Faringitis: 12 mg/kg/da VO por 5 das. Precauciones/contraindica
ciones: [B, +]. Presentaciones: tabletas de 250, 600 mg (Z-Pack rgimen para 5 das); suspensin paquete
Frmacos de uso comn 507

de 1 g de dosis nica; suspensin de 100, 200 mg/5 mi; inyectable de 500 mg. Notas/ES: tomar la suspen-
sin con el estmago vaco; las tabletas pueden tomarse con alimento o sin l; molestia GI.
Adefovir (Hepsera). ADVERTENCIAS: pueden ocurrir exacerbaciones agudas de hepatitis al sus-
pender el tratamiento (vigilar la funcin heptica); la administracin prolongada puede causar nefrotoxicidad,
sobre todo en pacientes con disfuncin renal subyacente (vigilar la funcin renal); puede surgir resistencia a
HIV; en ocasiones acidosis lctica y hepatomegalia grave con esteatosis cuando se utiliza solo o combinado
con otros antirretrovirales. Indicaciones: hepatitis por virus B crnica activa. Accin: anlogo nucletido.
Dosis: CrCl > 50 ml/min: 10 mg VO c/24 h; CrCl 20 a 49 ml/min: 10 mg VO c/48 h; CrCl 10 a 19 nVmin:
10 mg VO c/72 h; hemodilisis: 10 mg VO c/7 das despus de la dilisis; ajusfar la dosis cuando CrCl < 50
ml/min. Precauciones/contraindicaciones: [C, ]. Presentacin: tabletas de 10 mg. Notas/ES: astenia,
cefalea, dolor abdominal, vase Advertencias.
Adenosina (Adenocard). Indicaciones: taquicardia supraventricular paroxtica (TSVP), incluso la
relacionada con WPW (Wolff-Parkinson-White). Accin: antiarritmico clase IV; retarda la conduccin del
nodo AV. Dosis: adultos: 6 mg IV en bolo; puede repetirse en 1 a 2 min; mx 12 mg IV. Nios: 0.05 mg/kg
IV en bolo; puede repetirse c/1 a 2 min hasta un mx de 0.25 mg/kg. Precauciones/contraindicaciones: [C,
?]. Bloqueo AV de 2o o 3" grados, o sndrome de seno enfermo (SSE) (con marcapasos o sin l); infarto del
miocardio (IM) o hemorragia cerebral recientes. Presentacin: inyectable de 6 mg/2 mi. Notas/ES: no se re-
comiendan dosis > 12 mg; puede causar asistolia momentnea cuando se administra; la cafena y la teofilina
antagonizan los efectos de la adenosina; rubor facial, cefalea, disnea, opresin torcica, hipotensin.
Adrenalina (epinefrina) (Adrenalin, Sus-Phrine Ep Pen). Indicaciones: paro cardiaco,
reacciones anafilcticas, asma agudo. Accin: agonista adrenrgico beta con algunos efectos alfa. Dosis:
adultos: CCU: 0.5 a 1.0 mg (5 a 10 mi de 1:10 000) IV c/5 min hasta obtener respuesta. Anafllaxis: 0.3 a 0.5
mi de una dilucin 1:1 000 SC; puede repetirse c/10 a 15 min hasta un mx de 1 mg/dosis y 5 mg/da. Asma:
0.3 a 0.5 mi de una dilucin 1:1 000 SC, repetidos a intervalos de 20 min a 4 h o 1 inhalacin (dosis-med)
repetida en 1 a 2 min, o suspensin de 0.1 a 0.3 mi SC para efecto prolongado. Nios: CCU: 0.1 ml/kg de
una dilucin 1:10 000 IV c/3 a 5 min hasta obtener respuesta. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?].
Presentaciones: inyectable de 1:1 000, 1:2 000, 1:10 000, 1:100 000; insertador Epi Pen Auto de 0.15,
0.3 mg suspensin inyectable 1:200; aerosol; solucin para inhalacin. Notas/ES: Sus-Phrine proporciona
accin sostenida. En casos cardiacos agudos puede administrarse a travs de una sonda ET si no hay un ac-
ceso central; taquicardia, HTN, estimulacin del SNC, nerviosismo, ansiedad, temblores.
Albmina (Albuminar, Buminate, Albutein). Indicaciones: expansin del volumen de plasma
por choque (quemaduras, intervencin quirrgica, hemorragia u otro traumatismo). Accin: conserva
la presin coloide onctica del plasma. Dosis: adultos: al inicio 25 g IV; la dosis subsecuente se basa en la
respuesta, 250 g/48 h mx. Nios: 0.5 a 1.0 g/kg/dosis; administrar a 0.05 a 0.1 g/min. Precauciones/con-
traindicaciones: [C, ?]. Anemia grave, insuficiencia cardiaca; precaucin en insuficiencia cardiaca, renal o
heptica por carga aadida de protenas y posible hipovolemia. Presentaciones: solucin a 5 y 25%. Notas/
ES: contiene 130 a 160 meq de Na+/L; escalofro, fiebre, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), taquicardia,
hipotensin, hipovolemia.
Albuterol (Provontil, Ventoln). Indicaciones: broncoespasmo en enfermedad obstructiva de las
vas respiratorias reversible; prevencin de broncoespasmo inducido por ejercicio. Accin: broncodilatador
simpatomimtico adrenrgico beta; relaja el msculo liso bronquial. Dosis: adultos: 2 inhalaciones c/4 a 6 h
PRN; 1 Rotacap inhalado c/4 a 6 h; 2 a 4 mg VO tid a qid; nebulizaciones: 1.25 a 5 mg (0.25 a 1 mi de solu-
cin a 0.5% en 2 a 3 mi de SN, tid a qid). Nios: 2 inhalaciones c/4 a 6 h; 0.1 a 0.2 mg/kg/dosis VO; mx 2 a
4 mg VO tid; nebulizaciones: 0.05 mg/kg (mx 2.5 mg) en 2 a 3 mi de SN, tid a qid. Precauciones/contrain-
dicaciones: [C, +]. Presentaciones: tabletas de 2 y 4 mg; tabletas de LE (liberacin extendida) de 4, 8 mg;
jarabe de 2 mg/5 mi; inhalador de dos-med, 90 |xg/dosis; Rotacaps 200 (ig; solucin por nebulizacin 0.083,
0.5%. Notas/ES: palpitaciones, taquicardia, nerviosismo, molestia GI.
Albuterol e iprotropio (Combivent). Indicaciones: enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC). Accin: combinacin de broncodilatador adrenrgico beta y compuesto anticolinrgico cuaternario.
Dosis: 2 inhalaciones qid. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Presentacin: inhalador de dos-med,
18 u.g de ipratropio/103 u.g de albuterol/bocanada. Notas/ES: palpitaciones, taquicardias, nerviosismo, mo-
lestia GI, mareos, visin borrosa.
Aldesleucina [IL-2] (Proleukin). ADVERTENCIA: uso restringido a pacientes con funciones
pulmonar y cardiaca normales. Indicaciones: carcinoma de clula renal (CCR), melanoma. Accin: acta
mediante el receptor de IL-2; mltiples efectos inmunomoduladores. Dosis: 600 000 Ul/kg c/8 h por 14 dosis
(dosis y rgimen aprobados por la FDA para CCR). Venoclisis continuas mltiples y programas alternativos
(incluso "dosis altas" con 24 X 106 UI/m2 IV c/8 h en los das 1 a 5 y 12 a 16). Precauciones/contraindica-
ciones: [C, ?/-]. Presentacin: inyectable 1.1 mg/ml (22 X 106 UI). Notas/ES: sndrome similar a influen-
za (malestar, fiebre, escalofri), nuseas, vmitos y diarrea (N/V/D); incrementa la bilirrubina; sndrome de
escape capilar con disminucin de la presin arterial (PA), edema pulmonar, retencin de lquidos y aumento
508 Frmacos de uso comn

de peso; toxicidad renal y toxicidad hematolgica leve (anemia, trombocitopenia, leucopenia), eosinofilia
secundaria; toxicidad cardiaca (isquemia del miocardio, arritmias auriculares); toxicidad neurolgica (depre-
sin de SNC, somnolencia, rara vez coma, delirio). Exantemas pruriginosos, urticaria y eritrodertnia frecuen-
tes. Es menos probable que los programas para venoclisis continua causen hipotensin grave y retencin de
lquidos.
AlendronatO (Fosamax). Indicaciones: tratamiento y prevencin de osteoporosis. Teraputica de
osteoporosis inducida por esferoides y enfermedad de Paget. Accin: disminuye la resorcin sea
normal y anormal. Dosis: osteoporosis: tratamiento, 10 mg/da VO o 70 mg/semana. Osteoporosis inducida
por es-teroides: tratamiento, 5 mg/da VO; prevencin: 5 mg/da VO o 35 mg/semana. Enfermedad de Paget:
40 mg/da VO. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. No se recomienda si CrCl < 35 ml/min;
anormalidades del esfago, incapacidad para sentarse o ponerse de pie erecto por 30 min, hipocalcemia;
precaucin con el uso de frmacos antiinflamatorios no esteroides (FAINE). Presentaciones: tabletas de 5,
10, 35, 40, 70 mg. Notas/ES: tomar a 1" hora de la maana con agua (240 mi) cuando menos 30 min antes
del primer alimento o lquido del da. No acostarse durante 30 min despus de tomarlo. Se requieren
complementos adecuados de Ca y vitamina D; trastornos GI, cefalea, dolor.
Alfentanilo (Alfenra) [C-ll]. Indicaciones: coadyuvante en el mantenimiento de la anestesia; analge-
sia. Accin: analgsico narctico de accin corta. Dosis: adultos y nios > 12 aos: 3 a 75 jxg/kg en veno-
clisis; la dosis total depende de la duracin del procedimiento quirrgico. Precauciones/contraindicaciones:
[C, +/-]. Aumento de la presin intracraneal (PIC), depresin respiratoria. Presentacin: inyectable de 500
^Lg/ml. Notas/ES: bradicardia, descenso de la PA, arritmias cardiacas, vasodilatacin perifrica, aumento de
la PIC, somnolencia, depresin respiratoria.
Algnico, cido + aluminio, hidrxido y magnesio, trisilicato (Gaviscon). Indicaciones:
pirosis; dolor por hernia hiatal. Accin: forma una capa protectora que bloquea el reflujo de cido gstrico.
Dosis: 2 a 4 tabletas o 15 a 30 mi VO qid seguido de agua; evitar en deterioro renal o con dieta restringida en
Na. Precauciones/contraindicaciones: [B, ]. Presentaciones: tabletas, suspensin. Notas/ES: diarrea,
estreimiento.
Almotriptn (Axert). Vase cuadro 22-11.
Alopurinol (Zyloprim, Lopurin, Aloprim). Indicaciones: gota, hiperuricemia de afecciones ma-
lignas y urolitasis por cido rico. Accin: inhibidor de la oxidasa de xantina; disminuye la produccin de
cido rico. Dosis: adultos: inicial 100 mg/da; usual 300 mg/da; mx 800 mg/da. IV: 200 a 400 mg/mVda
(mx 600 mg/24 h). Nios: usar slo para el tratamiento de la hiperuricemia de enfermedades malignas en
< 10 aos: 10 mg/kg/24 h VO o 200 mg/m2/da IV divididos c/6 a 8 h (mx 600 mg/24 h); disminuir en dete-
rioro renal; tomar despus de la comida con lquidos abundantes. Precauciones/contraindicaciones: [C, M].
Presentaciones: tabletas de 100, 300 mg; inyectable, 500 mg/30 mi (Aloprim). Notas/ES: agrava la gota
aguda; iniciar tras la resolucin del ataque agudo; administrar despus de las comidas en dosis IV de 6 mg/ml
de concentracin final por venoclisis nica o dividida a intervalos de 6, 8 o 12 h; exantema cutneo, N/V,
deterioro renal, angioedema.
Alosetrn (Lotronex). ADVERTENCIAS: se informan efectos secundarios GI importantes, algunos
mortales, incluso colitis isqumica. Slo puede prescribirse por participacin en el programa de prescripcin
para Lotronex. Indicaciones: tratamiento del sndrome de intestino irritable (SU) con predominio de diarrea
grave en mujeres con fracaso de la teraputica convencional. Accin: antagonista selectivo del receptor de 5-
HT3. Dosis: adultos: 1 mg VO qd por 4 semanas; ajustar hasta un mx de 1 mg bid; descontinuar despus de
4 semanas con una dosis mx si los sntomas de SU no se controlan. Precauciones/contraindicaciones: [B,
?/]. Antecedentes de estreimiento crnico o grave, obstruccin intestinal, estrecheces, megacolon txico,
perforacin GI, adherencias, colitis isqumica, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, diverticulitis, trombo-
flebitis o estado hipercoagulable. Presentacin: tabletas de 1 mg. Notas/ES: descontinuar de inmediato si se
presentan estreimiento o sntomas de colitis isqumica; estreimiento, dolor abdominal, nuseas.
Alprazolam (Xanax) [C-IV]. Indicaciones: trastornos de ansiedad y pnico y de ansiedad con depre-
sin. Accin: benzodiacepina, frmaco antiansiedad. Dosis: ansiedad: inicial, 0.25 a 0.5 mg tid; aumentar
a un mx de 4 mg/da en dosis divididas. Pnico: inicial, 0.5 mg tid; puede aumentarse gradualmente hasta
obtener la respuesta deseada; disminuir la dosis en edad avanzada, pacientes dbiles y deterioro heptico.
Precauciones/contraindicaciones: [D, ]. Presentaciones: tabletas de 0.25, 0.5, 1.0, 2.0 mg. Notas/ES:
evitar la suspensin sbita despus del uso prolongado; somnolencia, fatiga, irritabilidad, deterioro de la
memoria, disfuncin sexual.
Alprostadilo [Prostaglandina E,] (Prostin VR). Indicaciones: cualquier estado en que es nece-
sario conservar el flujo sanguneo a travs de conductos arteriosos para mantener la circulacin pulmonar o
sistmica en tanto la intervencin quirrgica puede efectuarse (p. ej., atresia pulmonar, estenosis pulmonar,
atresia tricuspdea, transposicin, tetraloga de Fallot grave). Accin: vasodilatador, inhibidor de la agregacin
plaquetaria; el msculo liso del conducto arterioso es especialmente sensible. Dosis: 0.05 (jLg/kg/min IV; dis-
minuir la dosis a la ms baja que mantiene la respuesta. Precauciones/contraindicaciones: [X, -]. Presen-
 Frmacos de uso comn 509

taciones: formas inyectables. Notas/ES: vasodilatacin cutnea, actividad de tipo convulsivo, intranquilidad,
elevacin de la temperatura, hipocalcemia, apnea, trombocitopenia, hipotensin; puede causar apnea; tener a
la cabecera del paciente un equipo para intubacin si no est intubado.
Alprostadilo, intracavemoso (Caverject, Edex), Indicaciones: disfuncin erctil. Accin:
relaja msculos lisos, dilata las arterias cavernosas, incrementa los espacios lacunares y el atrapamiento de
sangre al comprimir las vnulas contra la tnica albugnea. Dosis: 2.5 a 60 u,g intracavemosos; ajusfar a las
necesidades individuales. Precauciones/contraindicaciones: [X, -]. Padecimientos que predisponen a pria-
pismo; deformaciones anatmicas del pene; implantes peneanos; varones en quienes la actividad sexual no
es aconsejable. Presentaciones: Caverject: frascos mpulas de 6 a 10 (g o 6 a 20 |g +/ jeringas con
diluyente. Caverject impulse: jeringas cargadas (nm. 29) de 10 y 20 (xg. Edex: frascos mpulas de 5,10,20,
y 40 u,g + jeringas. Notas/ES: el dolor peneano es frecuente; ajusfar la dosis en el consultorio del mdico.
Asesorar a los pacientes respecto a posible priapismo, fibrosis peneana y hematoma; dolor con la inyeccin.
Alprostadilo, supositorio uretral (Muse). Indicaciones: disfuncin erctil. Accin: el alprosta-
dilo (PGE,) se absorbe a travs de la mucosa uretral; vasodilatador y relajante del msculo liso de los cuerpos
cavernosos. Dosis: sistema de 125 a 1 000 |xg. 5 a 10 min antes de la actividad sexual. Precauciones/contra-
indicaciones: [X, ]. Presentaciones: 125, 250, 500, 1 000 (ig con un sistema para administracin trans-
uretral. Notas/ES: hipotensin, mareos, sncope, dolor peneano y testicular, ardor/hemorragia uretrales y
priapismo. Ajustar la dosis bajo supervisin mdica.
Alteplasa, recombinante [TPA] (Activase). Indicaciones: infarto agudo del miocardio (IAM),
edema pulmonar (EP) y accidente vascular cerebral isqumico agudo. Accin: tromboltico; inicia fibrinlisis
local al unirse a la fibrina en el trombo. Dosis: IAM y EP: 100 mg IV durante 3 h (10 mg en 2 min, despus
50 mg durante 1 h, luego 40 mg en 2 h); accidente vascular cerebral: 0.9 mg/kg (mx 90 mg) por infusin
durante 60 min. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Hemorragia interna activa; HTN no controlada
(PA sistlica & 185 mmHg/diastlica 2 110 mmHg); ACV reciente (en el transcurso de 3 meses), hemo-
rragia GI, traumatismo, intervencin quirrgica, masaje cardiaco extemo prolongado; neoplasia intracraneal,
sospecha de diseccin artica, malformacin o aneurisma AV, ditesis hemorragpara, defectos hemostticos,
convulsin al momento del accidente vascular cerebral, sospecha de hemorragia subaracnoidea. Presenta-
ciones: polvo para inyeccin 50,100 mg. Notas/ES: hemorragia, hematoma (sobre todo en los sitios de puncin
venosa), hipotensin; administrar heparina para evitar nueva oclusin; en IAM las dosis > 150 mg se acom-
paan de hemorragia intracraneal.
Altretamina (Hexalen). Indicaciones: carcinoma (CA) epitelial del ovario. Accin: se desconoce;
frmaco citotxico, tal vez frmaco alquilante; inhibe la incorporacin de nucletidos en el DNA y el RNA.
Dosis: 260 mg/m2/da divididos en 4 dosis durante 14 a 21 das de un ciclo de tratamiento de 28 das; au-
mentar la dosis a 150 mg/m2/da durante 14 das en regmenes con mltiples frmacos (referirse a protocolos
especficos). Precauciones/contraindicaciones: [D, ?/]. Depresin grave preexistente de la mdula sea o
toxicidad neurolgica. Presentaciones: cpsulas de 50,100 mg. Notas/ES: N/V/D y clicos; toxicidad neu-
rolgica (neuropata perifrica, depresin del SNC); mielosupresin mnima.
Aluminio, carbonato (Basaljel). Indicaciones: hiperacidez (lcera pptica, enfermedad por reflujo
gastroesofgico [ERGE], etc.); complemento del tratamiento de hiperfosfatemia. Accin: neutraliza el cido
gstrico; une fosfato. Dosis: adultos: 2 cpsulas o tabletas o 10 mi (en agua) c/2 h PRN. Nios: 50 a 150 mg/
kg/24 h VO divididos c/4 a 6 h. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: tabletas, cpsulas,
suspensin. Notas/ES: estreimiento.
Aluminio, hidrxido (Amphojel, AlternaGEL). Indicaciones: hiperacidez (lcera pptica, her-
nia hiatal, etc.); complemento del tratamiento de hiperfosfatemia. Accin: neutraliza el cido gstrico; une
fosfato. Dosis: adultos: 10 a 30 mi o 2 tabletas VO c/4 a 6 h. Nios: 5 a 15 mi VO c/4 a 6 h o 50 a 150 mg/
kg/24 h VO divididos c/4 a 6 h (hiperfosfatemia). Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones:
tabletas de 300,600 mg; tabletas masticables de 500 mg; suspensin de 320, 600 mg/5 mi. Notas/ES: puede
usarse en insuficiencia renal; estreimiento.
Aluminio, hidrxido + magnesio, carbonato (Gaviscon). Indicaciones: hiperacidez (lcera
pptica, hernia hiatal, etc.). Accin: neutraliza el cido gstrico. Dosis: adultos: 15 a 30 VO despus de las
comidas y al acostarse. Nios: 5 a 15 mi VO qid o PRN; evitar en deterioro renal; puede afectar la absor-
cin de ciertos medicamentos. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: lquido con 95 mg
de hidrxido de aluminio + 358 mg de carbonato de magnesio/15 mi. Notas/ES: las dosis qid se administran
mejor despus de las comidas y al acostarse; puede aumentar el Mg2+ (con insuficiencia renal), estreimiento,
diarrea.
Aluminio, hidrxido + magnesio, hidrxido (Maalox). Indicaciones: hiperacidez (lcera
pptica, hernia hiatal, etc.). Accin: neutraliza el cido gstrico. Dosis: adultos: 10 a 60 mi o 2 a 4 tabletas
VO qid o PRN. Nios: 5 a 15 mi VO qid o PRN. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones:
tabletas, suspensin. Notas/ES: las dosis qid se administran mejor despus de las comidas y al acostarse;
puede aumentar el Mg2+ en insuficiencia renal, estreimiento, diarrea.
510 Frmacos de uso comn

Aluminio, hidrxido + magnesio, hidrxido y simeticona (Mylanta, Mylanta II,

Maalox Plus). Indicaciones: hiperacidez con meteorismo. Accin: neutraliza el cido gstrico. Dosis:
adultos: 10a60mlo2a4 tabletas VO qid o PRN. Nios: 5 a 15 mi VO qid o PRN; evitar en deterioro renal;
puede afectar la absorcin de ciertos medicamentos. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacio-
nes: tabletas, suspensin. Notas/ES: hipermagnesemia en insuficiencia renal, diarrea, estreimiento;
Mylanta II contiene el doble de hidrxido de aluminio y de magnesio que Mylanta.
Aluminio, hidrxido + magnesio, trisilkato (Gaviscon, Gaviscon-2). Indicaciones: hi-
peracidez. Accin: neutraliza el cido gstrico. Dosis: masticar 2 a 4 tabletas qid; evitar en deterioro renal;
la administracin concomitante puede afectar la absorcin de algunos medicamentos. Precauciones/contra-
indicaciones: [C, ?]. Presentaciones: Gaviscon: 80 mg de hidrxido de aluminio y 20 mg de trisilicato de
magnesio; Gaviscon-2: 160 mg de hidrxido de aluminio y 40 mg de trisilicato de magnesio. Notas/ES:
estreimiento, diarrea.
Amantadina (Symmetrel). Indicaciones: tratamiento o profilaxis de infecciones virales por in-
fluenza A y parkinsonismo. Accin: evita la liberacin de cido nucleico viral infeccioso en la clula husped;
libera dopamina de terminales dopaminrgicas intactas. Dosis: adultos: influenza A: 200 mg/da VO o 100
mg VO bid. Parkinsonismo: 100 mg VO qd a bid. Nios: 1 a 9 aos, 4.4 a 8.8 mg/kg/24 h hasta 150 mg/24
h mx, divididos qd a bid; 10 a 12 aos: 100 a 200 mg/da divididos en 1 a 2 dosis; disminuir en deterioro
renal: Precauciones/contraindicaciones: [C, M]. Presentaciones: cpsulas de 100 mg; tabletas de 100 mg;
solucin de 50 mg/5 mi. Notas/ES: hipotensin ortosttica, edema, insomnio, depresin, irritabilidad, aluci-
naciones, anormalidades de los sueos.
Amifostina (Ethyol). Indicaciones: profilaxis de xerostoma durante la radioterapia (RT) (CA de ca-
beza y cuello, ovario o pulmonar de clula no pequea). Reduce la toxicidad renal relacionada con la admi-
nistracin repetida de cisplatino. Accin: profrmaco, desfosforilado por la fosfatasa alcalina en el metabolito
tiol con actividad farmacolgica. Dosis: 910 mg/m2/da en venoclisis durante 15 a min, 30 min antes de la
quimioterapia. Precauciones/contraindicaciones: [C, +/]. Presentacin: frascos mpula de 500 mg de
medicamento liofilizado con 500 mg de manitol, reconstituidos en SN estril. Notas/ES: hipotensin pasajera
en > 60%, N/V, rubor con escalofro caliente o fro, mareo, hipocalcemia, somnolencia y estornudo. No re-
duce la efectividad de la quimioterapia con ciclofosfamida ms cisplatino.
Amilcacina (Amilcin). Indicaciones: infecciones graves por bacterias gramnegativas y micobacterias.
Accin: antibitico aminoglucsido; inhibe la sntesis de protenas. Dosis: adultos y nios: 5 a 7.5 mg/kg/
dosis divididos c/8 a 24 h con base en la funcin renal. Neonatos < 1 200 g,0a4 semanas: 7.5 mg/kg/dosis
c/12 a 18 h. Edad posnatal < 7 das, I 200 a 2 000 g: 7.5 mg/kg/dosis c/12 h. Mayores de 2 000 g: 10 mg/
kg/dosis c/12 h. Edad posnatal > 7 das, 1200a2 000g:l mg/kg/dosis c/8 h. Mayores de 2 000 g: 7.5 a 10
mg/kg/dosis c/8 h. Precauciones/contraindicaciones: [C, +/-]. Presentaciones: inyectable de 100, 500
mg/2 mi. Notas/ES: puede ser eficaz contra bacterias gramnegativas resistentes a gentamicina y tobramicina;
vigilar con cuidado la funcin renal para ajustar las dosis; vigilar las concentraciones sricas (cuadro 22-2);
nefrotoxicidad, ototoxicidad, neurotoxicidad, evitar usar con diurticos potentes.
Amilorida (Midamor). Indicaciones: HTN e ICC. Accin: diurtico que ahorra K +; interfiere con
el intercambio de K+/Na+ en los tbulos distales. Dosis: adultos: 5 a 10 mg/da VO. Nios: 0.625 mg/
kg/da; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Presentacin: tabletas de 5
mg. Notas/ES: posible hiperpotasemia; vigilar concentraciones sricas de K+; mareos, deshidratado!!, im-
potencia.
Aminocaproieo, cido (Amicar). Indicaciones: hemorragia excesiva por hiperfibrinlisis sistmica
y fibrinlisis urinaria. Accin: inhibe la fibrinlisis por inhibicin de sustancias activadores del plasmingeno
tisular (APT). Dosis: adultos: 5 g IV o VO (1* h) seguidos de 1 a 1.25 g/h IV o VO. Nios: 100 mg/kg IV
(1* hXdosis mx/da: 30 g), despus 1 g/m2/h; mx 18 g/m2/ da; disminuir en insuficiencia renal. Precaucio-
nes/contraindicaciones: [C, ?] coagulacin intravascular diseminada (CID), hematuria de vas urinarias altas.
Presentaciones: tabletas de 500 mg; jarabe de 250 mg/ml; inyectable de 250 mg/ml. Notas/ES: administrar
durante 8 h o hasta controlar la hemorragia; no usar en hemorragia de vas urinarias altas; disminuye la PA,
bradicardia, mareos, cefalea, fatiga, exantema, alteraciones GI, reduce la funcin de las plaquetas.
Amino-Cerv pH 5.5, crema. Indicaciones: cervicitis leve, cervicitis/desgarros cervicales posparto,
poscauterizacin, poscriociruga y posconizacin. Accin: frmaco hidratante; elimina el exceso de queratina
en padecimientos hiperqueratsicos. Dosis: 1 aplicador intravaginal completo al acostarse durante 2 a 4 se-
manas. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Uso en infecciones virales de la piel. Presentacin: crema
vaginal. Notas/ES: tambin denominada carbamida o urea; contiene 8.34% de urea, 0.5% de propionato de
Na, 0.83% de metionina, 0.35% de cistina, 0.83% de inositol y cloruro de benzalconio; punzadas pasajeras,
irritacin local.
Aminofilina. Indicaciones: asma y broncoespasmo. Accin: relaja el msculo liso de bronquios, vasos
sanguneos pulmonares; estimula el diafragma. Dosis: adultos: asma aguda: carga, 6 mg/kg IV, despus 0.4
a 0.9 mg/kg/h por venoclisis continua; asma crnica: 24 mg/kg/24 h VO o PR divididos c/6 h. Nios: carga,
Frmacos de uso comn 511

6 mg/kg IV, despus 1.0 mg/kg/h por venoclisis continua; disminuir en insuficiencia heptica y con ciertos
medicamentos (antibiticos macrh'dos y de la quinolona, cimetidina y propranolol). Precauciones/contra-
indicaciones: [C, +]. Arritmias no controladas, hipertiroidismo, lceras ppticas, trastorno convulsivo no
controlado. Presentaciones: tabletas de 100,200 mg; solucin de 105 mg/5 mi; supositorios de 250,500 mg;
inyectable de 25 mg/ml. Notas/ES: individualizar las dosis. N/V, irritabilidad, taquicardia, arritmias ventricu-
lares y convulsiones; seguir con cuidado los valores sricos (como en la teofilina, cuadro 22-2); la aminofilina
es alrededor de 85% teofilina; absorcin errtica de las dosis rectales.
Aminoglutetimida (Cytadren). Indicaciones: CA corticosuprarrenal, sndrome de Cushing, CA de
mama y prstata. Accin: inhibe la esteroidognesis suprarrenal y la conversin suprarrenal de andrgenos en
estrgalos. Dosis: 750 a 1 500 mg/da en dosis divididas ms hidrocortisona, 20 a 40 mg/da; disminuir en insu-
ficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [D, ?]. Presentacin: tabletas de 250 mg. Notas/ES:
insuficiencia suprarrenal ('*suprarrenalectoma mdica")* hipotiroidismo, masculinizacin, hipotensin, vmi-
tos, rara vez hepatotoxicidad, exantema, mialgia, fiebre.
Amiodarona (Cordarone, Pacerone). Indicaciones: fibrilacin ventricular (FV) recurrente o TV
hemodinmicamente inestable, fibrilacin auricular (FA). Accin: antiarrtmico clase ni. Dosis: adultos:
dosis de carga: 800 a 1 600 mg/da VO por 1 a 3 semanas. Sostn: 600 a 800 mg/da VO por 1 mes, despus
200 a 400 mg/da. IV: 15 mg/min durante 10 min, despus 1 mg/min por 6 h, luego conservar 0.5 mg/min por
venoclisis continua. Nios: 10 a 15 mg/kg/24 h divididos c/12 h VO por 7 a 10 das, despus 5 mg/kg/24 h
divididos c/12 h o qd (los lactantes/neonatos requieren una dosis de carga ms alta); disminuir en insuficiencia
heptica grave. Precauciones/contraindicaciones: [D, ]. Disfuncin del nodo sinusal, bloqueo AV de 2 o
3" grados, bradicardia sinusal (con marcapaso o sin l). Presentaciones: tabletas de 200 mg; inyectable de 50
mg/ml. Notas/ES: vida media de 53 das; fibrosis pulmonar, exacerbacin de arritmias, prolonga el intervalo
QT; ICC, arritmias, hipotiroidismo/hipertiroidismo, aumenta las PFH, insuficiencia heptica, microdepsitos
comales, neuropata/neuritis ptica, neuropata perifrica, fotosensibilidad; concentracin IV > 0.2 mg/ml,
administrada a travs de un catter central; modifica las concentraciones de digoxina, quiz sea necesario
disminuir la dosis de esta ltima.
Amrrriptilina (Elavil). Indicaciones: depresin, neuropata perifrica, dolor crnico y cefaleas por ten-
sin. Accin: antidepresivo tricclico (ATC), inhibe la recaptacin de serotonina y noradrenalina por neuronas
presinpticas. Dosis: adultos: inicial, 30 a 50 mg VO al acostarse; puede aumentarse a 300 mg al acostarse.
Nios: no se recomienda en < 12 aos excepto para dolor crnico; inicial, 0.1 mg/kg VO al acostarse, au-
mentar durante 2 a 3 semanas a 0.5 a 2 mg/kg VO al acostarse; precaucin en deterioro heptico; disminuir
en forma gradual cuando se descontina. Precauciones/contraindicaciones: [D, +/]. Con inhibidores de
la monoaminooxidasa (IMAO), durante la recuperacin inmediata despus de un IM, glaucoma de ngulo
estrecho. Presentaciones: tabletas de 10,25,50,75,100,150 mg; inyectable de 10 mg/ml. Notas/ES: efectos
secundarios anticolinrgicos potentes; la sobredosis suele ser mortal, puede causar retencin urinaria y se-
dacin, cambios ECG, fotosensibilidad.
Amnico, sulfato, alumnico (Alum). Indicaciones: cistitis bemorrgica cuando la irrigacin
vesical fracasa. Accin: astringente. Dosis: la solucin a 1 a 2% se utiliza en irrigacin vesical constante con
salina normal (SN). Precauciones/contraindicaciones: [+/]. Presentacin: polvo para reconstituir. Notas/
ES: uso seguro sin anestesia y con reflujo vesicouretral. Posible encefalopata; obtener valores de aluminio,
sobre todo en insuficiencia renal; puede precipitarse y ocluir catteres.
Amoxicilina (Amoxil, Polymox). Indicaciones: infecciones por bacterias gramposivas (estrepto-
cocos) y bacterias gramnegativas (H. influenzae, E. coli, P. mirabilis) sensibles. Accin: antibitico lactmico
beta; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 250 a 500 mg VO tid o 500 a 875 mg bid. Nios:
25 a 100 mg/kg/24 h VO divididos c/8 h, 200 a 400 mg VO bid (equivalentes a 125 a 250 mg tid); disminuir
en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: cpsulas de 250, 500 mg;
tabletas masticables de 125, 200, 250, 400 mg; suspensin de 50 mg/ml, 125, 250 mg/5 mi; tabletas de 500,
875 mg. Notas/ES: hipersensibilidad cruzada con penicilina; diarrea; exantema cutneo frecuente; muchas
cepas de E. coli de hospitales son resistentes.
Amoxicilina-clavulanato (Augmentin, Augmenlin, 600 ES, Augmentin XR). Indicaciones:
infecciones por H. influente, S. aureus y E. coli productores de lactamasa beta; XR para sinusitis
bacteriana aguda y neumona adquirida en la comunidad (NAC). Accin: combinacin de un antibitico lac-
tmico beta y un inhibidor de lactamasa beta. Dosis: adultos: 250 a 500 mg VO c/8 h u 875 mg c/12 h;
XR 2 000 mg VO c/12 h. Nios: 20 a 40 mg/kg/da como amoxicilina VO divididos c/8 h o 45 mg/kg/da
divididos c/12 h; disminuir en deterioro renal; tomar con aumentos. Precauciones/contraindicaciones: [B,
?]. Presentaciones: (expresadas como amoxicilina/clavulanato): tabletas de 250/125, 500/125, 875/125 mg;
tabletas masticables de 125/31.25, 200/28.5, 250/62.5,400/57 mg; suspensin, 125/31.25, 250/62.5,
200/28.5,400/57 mg/5 mi; 600-ES, tabletas de 600/42.9 mg; tabletas XR 1 000/62.5 mg. Notas/ES: NO
sustituir dos tabletas de 250 mg por una de 500 mg u ocurrir sobredosis de clavulanato; molestia
abdominal, N/V/D, reaccin alrgica, vaginitis.
Ampicilina (Amcill, Omnipen). Indicaciones: bacterias gramnegativas (Shigella, Salmonella, E.
coli, H. influenzae y P. mirabilis) y grampositivas (estreptococos) sensibles. Accin: antibitico lactmico
512 Frmacos de uso comn

beta; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 500 mg a 2 g IM o IV c/6 h o 250 a 500 mg VO
c/6 h. Nios: neonatos < 7 das: 50 a 100 mg/kg/24 h IV divididos c/8 h. Lactantes a trmino: 75 a 150
mg/kg/24 h divididos c/6 a 8 h IV o VO. Nios > 1 mes: 100 a 200 mg/kg/24 h divididos c/4 a 6 h IM o IV;
50 a 100 mg/kg/24 h divididos c/6 h VO hasta 250 mg/dosis. Meningitis: 200 a 400 mg/kg/24 h divididos c/4
a 6 h IV; disminuir en deterioro renal, tomar con el estmago vaco. Precauciones/contraindicaciones: [B,
M]. Hi-persensibilidad cruzada con penicilina. Presentaciones: cpsulas de 250, 500 mg; suspensin de 100
mg/ml (reconstituida como gotas), 125 mg/5 mi, 250 mg/5 mi, 500 mg/5 mi; polvo para solucin inyectable
de 125 mg, 250 mg, 500 mg, 1 g, 2 g, 10 g/frasco mpula. Notas/SE: diarrea, exantema cutneo, reaccin
alrgica; muchas cepas de E. coli de hospitales son resistentes en la actualidad.
Ampicilina-sulbactam (Unasyn). Indicaciones: infecciones por cepas de S. aureus, Enterococcus,
H. influenzae, P. mirabilis y especies de Bacteroides productoras de lactamasa beta. Accin: combinacin de
un antibitico lactmico beta y un inhibidor de la lactamasa beta. Dosis: adultos: 1.5 a 3.0 g IM o IV c/6 h.
Nios: 100 a 200 mg ampicilina/kg/da (150 a 300 mg Unasyn) c/6 h; disminuir en deterioro renal; tomar con
el estmago vaco. Precauciones/contraindicaciones: [B, MI. Presentaciones: polvo para solucin inyec-
table 1.5, 3.0 g/frasco mpula. Notas/ES: una relacin 2:1 de ampicilina:sulbactam; disminuir en insuficiencia
renal; reacciones de hipersensibilidad, exantema, diarrea, dolor en el sitio de inyeccin.
Amprenavir (Agenerase). ADVERTENCIA: la solucin oral est contraindicada en nios < 4 aos
a causa de posible toxicidad por el volumen grande del excipiente polipropilenglicol en la formulacin. In-
dicaciones: infeccin por HTV. Accin: inhibidor de proteasa; previene la maduracin del virin en partcula
viral madura. Dosis: adultos: 1 200 mg bid. Nios: 20 mg/kg bid o 15 mg/kg tid hasta 2 400 mg/da. Precau-
ciones/contraindicaciones: [C, ?]. Los CDC recomiendan que las madres con infeccin por HIV no ama-
manten por el riesgo de transmitir HIV al lactante; reaccin alrgica previa a sulfonamidas. Presentaciones:
cpsulas de 50, 150 mg; solucin de 15 mg/ml. Notas/ES: las cpsulas y la solucin contienen cantidades de
vitamina E que exceden el consumo diettico recomendado; evitar comidas abundantes en grasa durante la
administracin; mltiples interacciones farmacolgicas; exantema que pone en peligro la vida, hipergluce-
mia, hipertrigliceridemia, redistribucin de grasas, N/V/D, depresin.
Anaquinra (Kineret). ADVERTENCIA: se relaciona con mayor incidencia de infecciones graves;
descontinuar en infecciones importantes. Indicaciones: disminuye los signos y sntomas de artritis reuma-
toide (AR) moderada a grave activa cuando fracasan uno o ms medicamentos antirreumticos que modifican
la enfermedad. Accin: antagonista del receptor de IL-1 humano. Dosis: 100 mg SC qd. Precauciones/con-
traindicaciones: [B, ?]. Contraindicada en hipersensibilidad a protenas derivadas de E. coli, infeccin ac-
tiva, < 18 aos. Presentacin: jeringas de 100 mg prellenadas. Notas/ES: neutropenia, en especial cuando
se utiliza con medicamentos bloqueadores del factor de necrosis tumoral (TNF), reacciones en el sitio de
inyeccin, infecciones.
Anastrozol (Arimidex). Indicaciones: CA de mama: mujeres posmenopusicas con CA metastsico de
mama, tratamiento coadyuvante de mujeres posmenopusicas con CA de mama temprano positivo a receptor
hormonal. Accin: inhibidor selectivo de la aromatasa no esteroide, disminuye el estradiol circulante. Dosis:
1 mg/da. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: tabletas de 1 mg. Notas/ES: efecto no
detectable en corticoesteroides o aldosterona suprarrenales; puede incrementar los valores de colesterol; dia-
rrea, hipertensin, rubor, aumento de dolor seo y tumoral, cefalea, somnolencia.
Anfotericina B (Fungizone). Indicaciones: infecciones micticas sistmicas graves; candidiasis
bucal y cutnea. Accin: une ergosterol en la membrana mictica, lo que altera la permeabilidad de la misma.
Dosis: adultos y nios: 1 mg en adultos o 0.1 mg/kg a 1 mg en nios, despus 0.25 a 1.5 mg/kg/24 h IV du-
rante 2 a 6 h (lmites 25 a 50 mg/da o c/3" da). La dosis total vara con la indicacin. Oral: 1 mi qid. Tpico:
aplicar bid a qid por 1 a 4 semanas, segn la infeccin; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contrain-
dicaciones: [B, ?]. Presentaciones: polvo para solucin inyectable 50 mg/frasco mpula, suspensin oral de
100 mg/ml, crema, locin, ungento a 3%. Notas/ES: vigilar la funcin renal y PFH; disminuye K+ y Mg2+
por eliminacin renal; informes de anafilaxis; el tratamiento previo con APAP y antihistamnicos (Benadryl)
ayuda a minimizar los efectos adversos de la venoclisis (p. ej., fiebre, escalofro, cefalea, nefrotoxicidad,
hipotensin, anemia).
Anfotericina B con colesterilo (Amphotec). Indicaciones: infeccin mictica invasiva resistente
en personas que no toleran la anfotericina B convencional. Accin: se une a esterles en la membrana celular
y altera su permeabilidad. Dosis: adultos y nios: dosis de prueba 1.6/8.3 mg durante 15 a 20 min, seguidos
de una dosis de 3 a 4 mg/kg/da; 1 mg/kg/h por venoclisis; disminuir en insuficiencia renal. Precauciones/
contraindicaciones: [B, ?]. Presentaciones: polvo para solucin inyectable de 50 mg, 100 mg/frasco mpula
(concentracin final de 0.6 mg/ml. Notas/ES: informes de anafilaxis; no usar un filtro en la lnea; vigilar PFH
y electrlitos; fiebre, escalofro, cefalea, disminuye K+ y Mg, nefrotoxicidad, reduce la PA, anemia.
Anfotericina B liposmica (AmBisome). Indicaciones: infeccin mictica invasiva resistente en
personas que no toleran la anfotericina B convencional. Accin: se une a esterles en la membrana celular
y causa cambios en la permeabilidad de la misma. Dosis: adultos y nios: 3 a 5 mg/kg/da, por venoclisis
Frmacos de uso comn 513

durante 60 a 120 min; disminuir en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Presen-
tacin: polvo para inyectable de 50 mg. Notas/ES: informes de anafilaxis; filtrar con un filtro no menor de 1
jxm; fiebre, escalofro, cefalea, disminuye K+ y Mg2+, nefrotoxicidad, hipotensin, anemia. Anfotericina B,
complejo lipdico (Abelcet). Indicaciones: infeccin mictica invasiva resistente en personas que no
toleran la anfotericina B convencional. Accin: se une a esterles en la membrana celular y altera su
permeabilidad. Dosis: 5 mg/kg/da IV en dosis nica; 2.5 mg/kg/h en venoclisis. Presentacin: inyectable
de 5 mg/ml. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Notas/ES: informes de anafilaxis; filtrar la solucin
con una aguja con filtro de 5 mm; no mezclar en soluciones que contienen electrlitos. Si se administra por
venoclisis > 2 h, mezclar en forma manual la bolsa; fiebre, escalofri, cefalea, disminuye K+ y Mg,
nefrotoxicidad, hipotensin, anemia.
Anistreplasa (Emitase). Indicaciones: IAM. Accin: frmaco tromboltico; activa la conversin de
plasmingeno en plasmina mediante la promocin de la tromblisis. Dosis: 30 UIV durante 2 a 5 min. Pre-
cauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Hemorragia interna activa, antecedente de ACV, intervencin quirr-
gica o traumatismo intracraneal o intrarraqudeo reciente (< 2 meses), neoplasia intracraneal, malformacin
AV, aneurisma, ditesis hemorrgica, HTN grave no controlada; es posible que no sea eficaz si se administra
de nuevo > 5 das despus de la dosis previa de anistreplasa o estreptocinasa, o en una infeccin estreptoccica
por la produccin de anticuerpo antiestreptocinasa. Presentacin: frasco mpula con 30 U. Notas/ES: he-
morragia, hipotensin, hematoma.
Anlodipina (Norvasc). Indicaciones: HTN, angina estable crnica y angina vasoespstica. Accin:
bloqueador de los canales del calcio (Ca); relajacin del msculo liso vascular coronario. Dosis: 2.5 a 10
mg/da VO. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: tabletas de 2.5,5, 10 mg. Notas/ES:
puede tomarse sin relacin con las comidas; edema perifrico, cefalea, palpitaciones, rubor.
Anrinona [Inamrinona] (Inocor). Indicaciones: tratamiento a corto plazo de estados de gasto
cardia-co bajo e HTN pulmonar. Accin: inotrpico positivo con actividad vasodilatadora. Dosis: adultos
y nios: 0.75 mg/kg IV en bolo inicial durante 2 a 3 min, despus dosis de sostn de 5 a 10 fig/kg/min;
10 mg/kg/da mx; disminuir si CICr < 10 ml/min. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Hipersensibi-
lidad a sulfitos. Presentacin: inyectable de 5 mg/ml. Notas/ES: incompatible con soluciones que contienen
dextrosa, vigilar para cambios de lquidos, electrlitos y renales.
Anticonceptivos, orales, bifsicos, monofsicos, trifsicos, slo progesterona (cua-
dro 22-7). Indicaciones: control de la natalidad y regulacin de hemorragias anovulatorias. Accin:
control de la natalidad: suprime el aumento sbito de LH, previene la ovulacin; los progestgenos engruesan
el moco cervical; inhiben los cilios de la trompa de Falopio; disminuyen el grosor endometrial para reducir
las posibilidades de anidacin. Hemorragia anovulatoria: las hormonas cclicas simulan el ciclo natural del
cuerpo, ayudan a regular el recubrimiento endometrial y dan por resultado una hemorragia regular c/28 das;
tambin pueden reducir la hemorragia uterina y la dismenorrea. Dosis: tabletas para un ciclo de 28 das, una
qd; tabletas para un ciclo de 21 das, 1 qd, sin medicamento en los 7 ltimos das del ciclo (durante la mens-
truacin). Precauciones/contraindicaciones: [X, +]. Contraindicaciones absolutas: hemorragia vaginal
anormal no diagnosticada, embarazo, afeccin maligna dependiente de estrgenos, trastornos de hipercoagu-
lacin, hepatopata, migraa hemipljica y fumadoras > 35 aos. Precauciones/contraindicaciones relativas:
cefaleas migraosas, HTN, diabetes, enfermedad de clula falciforme y afeccin de la vescula biliar. Presen-
taciones: pildoras para un ciclo de 28 das (21 pildoras con actividad hormonal + 7 placebo/complemento de
Fe); pildoras para ciclos de 21 das (21 pildoras con actividad hormonal). Cuadro 22-7. Notas/ES: la eficacia
para prevenir el embarazo es de 99.9% cuando se toman de manera correcta; no protegen contra enferme-
dades de transmisin sexual; fomentar alguna barrera anticonceptiva adicional. A largo plazo puede disminuir
el riesgo de embarazo ectpico, afeccin benigna de la mama, CA ovrico y uterino. Tratamiento para control
del ciclo menstrual: iniciar con un preparado monofsico. La pildora debe tomarse durante 3 meses antes
de cambiar a otra marca. Si la hemorragia anormal contina, cambiar a un preparado con una dosis ms
alta de estrgeno. Tratamiento para control de la natalidad: elegir el preparado con el perfil de efectos se-
cundarios ms benfico para la paciente especfica. Mltiples efectos secundarios y debidos a sntomas de
exceso de estrgeno o deficiencia de progesterona. El perfil de efectos secundarios de cada preparado es
nico (se encuentra en el inserto del empaque); disear el tratamiento para cada paciente individual. Efectos
secundarios frecuentes: hemorragia intermenstrual, oligomenorrea, amenorrea, aumento del apetito y el peso,
prdida de la libido, fatiga, depresin, cambios del nimo, mastalgia, cefaleas, melasma; aumento de exuda-
do vaginal, acn/piel grasosa, edema crneo, nuseas.
Antihemoflico, factor [factor VIII] [AHF] (Monoclate). Indicaciones: hemofilia A clsica. Ac-
cin: proporciona el factor VIII necesario para convertir la protrombina en trombina. Dosis: adultos y nios:
1 unidad AHF/kg aumenta la concentracin del factor VIII alrededor de 2%. Unidades necesarias = (kg)
(aumento deseado del factor VIH como % del normal) X (0.5). Profilaxis de hemorragia espontnea = 5%
del normal. Hemostasia despus de traumatismo/intervencin quirrgica = 30% del normal. Lesiones de la
cabeza, operacin mayor o hemorragia = 80 a 100% del normal. Determinar porcentaje normal de factor VIH
del paciente antes de la dosificacin. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: revisar las
514 Frmacos de uso comn

unidades que contiene cada frasco mpula. Notas/ES: no es eficaz para controlar hemorragias en la enferme-
dad de von Willebrand; exantema, fiebre, cefalea, escalofro, N/V.
Antraln (Anthra-Derm). Indicaciones: psoriasis. Accin: queratolitico. Dosis: aplicar qd. Precau-
ciones/contraindicaciones: [C, ?]. Erupciones psorisicas con inflamacin aguda, uso en cara o genitales.
Presentaciones: crema, ungento a 0.1, 0.2, 0.25, 0.4, 0.5 y 1%. Notas/ES: irritacin; cambio de color de
pelo, uas de los dedos de las manos, piel.
Apraclonidina (lopidine). Indicaciones: glaucoma. Accin: agonista adrenrgico alfa-2. Dosis:
1 a 2 gotas de 0.5% tid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: soluciones a 0.5, 1.0%.
Notas/ES: irritacin ocular, letargo, xerostoma.
Aprotinina (Trasylol). Indicaciones: Reducir/prevenir hemorragias en pacientes que se someten a
revascularizacin coronaria con injerto (RCI). Accin: inhibidor de proteasa, antifibrinoltico. Dosis: 1 mi
IV, dosis de prueba para valorar reacciones alrgicas. Dosis alta: carga de 2 millones de UIK para ce-
bamiento de la bomba; luego 500 000 UIK/h hasta terminar la operacin. Dosis baja: 1 milln UIK de
carga, 1 milln UIK para cebar la bomba, despus 250 000 UIK/h hasta terminar la operacin. Max total
7 millones de UIK. Precauciones/contraindicaciones: [B,?]. Las enfermedades trombolticas requieren la
administracin de anticoagulantes o factores sanguneos. Presentacin: inyectable de 1.4 mg/ml (10 000
UIK/ml) (10 000 UIK/ml). Notas/ES: 1 000/IUK = 0.14 mg de aprotinina. FA, IM, insuficiencia cardiaca,
disnea, disfuncin renal posoperatoria.
Ardeparna (Normiflo). Indicaciones: prevencin de trombosis venosa profunda (TVP) y embolia
pulmonar (EP) despus de la restitucin de la rodilla. Accin: heparina de peso molecular bajo. Dosis: 35 a
50 U/kg SC c/12 h. Iniciar el da de la intervencin quirrgica, continuar hasta 14 das; precaucin en dismi-
nucin de la funcin renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Hemorragia activa; hipersensibilidad a
productos de cerdo. Presentaciones: inyectable de 5 000, 10 000 UI/0.5 mi. Notas/ES: no suele requerirse
vigilancia de laboratorio; hemorragia, hematomas, trombocitopenia, dolor en el sitio de inyeccin, aumento
de transaminasas sricas.
Aiyuliubn (Acova). Indicaciones: profilaxis o tratamiento de trombosis en trombocitopenia in-
ducida por heparina (TIH). Accin: anticoagulante, inhibidor directo de trombina. Dosis: 2 jxg/kg/min IV;
ajusfar hasta un TPT 1.5 a 3 veces el valor lineal basal sin exceder 100 seg; 10 u,g/kg/min mx; disminuir
en deterioro heptico. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Evitar anticoagulantes orales, mayor riesgo
de hemorragia; evitar el uso concomitante de trombolticos. Presentacin: inyectable de 100 mg/ml. Notas/
ES: FA, paro cardiaco, trastorno cerebrovascular, hipotensin, TV, N/V/D, sepsis, tos, toxicidad renal, dismi-
nucin de la hemoglobina.
Argntica, suKddiacina (Silvodene). Indicaciones: prevencin de sepsis en quemaduras de 2 y
3er grados. Accin: bactericida. Dosis: adultos y nios: cubrir aspticamente el rea afectada con una capa de
1.5 mm bid. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?/-]. Edad < 2 meses. Presentacin: crema a 1%. Notas/
ES: en aplicaciones extensas puede absorberse sistmicamente; prurito, exantema, cambio de coloracin de la
piel, discrasias sanguneas, hepatitis, alergia.
Aripiprazol (Abilify). Indicaciones: antipsictico atpico utilizado en el tratamiento de la esquizofre-
nia. Accin: antagonista de la dopamina y la serotonina. Dosis: adultos: 10 a 15 mg VO qd; disminuir cuando
se utiliza en combinacin con inhibidores de CYP3A4 o CYP2D6 potentes; aumentar si se utiliza en forma
concurrente con inductores de CYP3A4. Precauciones/contraindicaciones: [C,-]. Presentaciones: tabletas
de 10, 15, 20, 30 mg. Notas/ES: sndrome neurolptico maligno, discinesia tarda, hipotensin ortosttica,
deterioro cognoscitivo y motor.
L-Asparaginasa (Elspar, Oncaspar). Indicaciones: leucemia linfoctica aguda (LLA) (en combi-
nacin con otros medicamentos). Accin: inhibidor de la sntesis de protenas. Dosis: 500 a 20 000 UI/m2/da
por 1 a 14 das (referirse a protocolos especficos). Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Pancreatitis ac-
tiva o antecedentes de la misma. Presentacin: inyectable de 10 000 UI. Notas/ES: reacciones de hipersensi-
bilidad en 20 a 35% (espectro de urticaria a anafilaxis). se recomienda una dosis de prueba; rara vez toxicidad
GI (nuseas/anorexia leves, pancreatitis).
Atenolol (Tenormin). Indicaciones: HTN, angina, IM. Accin: bloqueo por competencia de recep-
tores adrenrgicos beta, beta-1. Dosis: HTN y angina: 50 a 100 mg/da VO. IAM: 5 mg IV por 2 durante 10
min. luego 50 mg VO bid si se tolera; ajusfar en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [D, MJ.
Contraindicado en bradicardia, edema pulmonar; cautela en diabetes mellitus (DM), broncoespasmo; la su-
presin sbita puede exacerbar la angina y causar IM. Presentaciones: tabletas de 25,50,100 mg; inyectable
de 5 mg/10 mi. Notas/ES: bradicardia, hipotensin, bloqueo AV de 2o y 3er grados, mareo, fatiga.
Atenolol y clortalidono (Tenoretic). Indicaciones: HTN. Accin: bloqueador adrenrgico beta con
diurtico. Dosis: 50 a 100 mg/da VO; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [D,
M]. Contraindicado en bradicardia, edema pulmonar; precaucin en DM, broncoespasmo. Presentaciones:
Tenoretic 50: atenolol 50 mg/clortalidona 25 mg; Tenoretic 100: atenolol 100 mg/clortalidona 25 mg. Notas/
ES: bradicardia, hipotensin, bloqueo AV de 2 o 3er grados, mareo, fatiga, hipopotasemia, fotosensibilidad.
Frmacos de uso comn 515

Atomoxetina (Strattera). Indicaciones: tratamiento del trastorno de hiperactividad con dficit de

atencin (THDA). Accin: inhibidor selectivo de la recaptacin de noradrenalina. Dosis: adultos y nios >
70 kg: 40 mg por 3 das, despus aumentar a 80 a 100 mg diarios divididos bid. Nios ^ 70 kg: 0.5 mg/kg
por 3 das, luego aumentar hasta un mx de 1.2 mg/kg administrados qd o bid. Precauciones/contraindica-
ciones: [C, ?/]. Glaucoma de ngulo estrecho, uso con IMAO o en el transcurso de 2 semanas de descon-
tinuarlo. Presentaciones: cpsulas de 10, 18, 25, 40, 60 mg. Notas/ES: disminuir la dosis en insuficiencia
heptica y cuando se utiliza en combinacin con inhibidores de CYP2D6; HTN, taquicardia, prdida de peso,
disfuncin sexual.
Atorvastalina (Lipitor). Indicaciones: aumento de colesterol y triglicridos. Accin: inhibidor de la
reductasa de HMG-CoA. Dosis: inicial 10 mg/da, puede aumentarse a 80 mg/da. Precauciones/contraindi-
caciones: [X, ]. Hepatopata activa, elevacin persistente inexplicable de transaminasas sricas. Presenta-
ciones: tabletas de 10, 20,40, 80 mg. Notas/ES: puede causar miopata, vigilar PFH con regularidad; cefalea,
artralgia, mialgia, molestia GI.
Atovacuona (Mepron). Indicaciones: tratamiento y prevencin de neumona por Pneumocystis ca-
rinii (NPC) leve a moderada. Accin: inhibe la sntesis de cido nucleico y ATP. Dosis: tratamiento: 750
mg VO bid por 21 das. Prevencin: 1 500 mg VO qd; tomar con los alimentos. Precauciones/contraindi-
caciones: [C, ?]. Presentacin: suspensin de 750 mg/5 mi. Notas/ES: fiebre, cefalea, ansiedad, insomnio,
exantema, N/V.
Atovacuona/proguanilo (Malarone). Indicaciones: prevencin o tratamiento del paludismo por
P. falciparum no complicado. Accin: antipaldico. Dosis: adultos: prevencin: 1 tableta VO 2 das antes,
durante y 7 das despus de dejar la regin endmica. Tratamiento: 4 tabletas VO en dosis nica qd por 3 das.
Nios: vase inserto. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: tableta de atovacuona 250
mg/proguanil 100 mg; peditrica de 62.5/25 mg. Notas/ES: cefalea, fiebre, mialgia.
Atracurio (Tracrum). Indicaciones: coadyuvante de la anestesia para facilitar la intubacin endo-
traqueal. Accin: bloqueador neuromuscular no despolarizante. Dosis: adultos y nios: 0.4 a 0.5 mg/kg IV
en bolo, despus 0.08 a 0.1 mg/kg c/20 a 45 min PRN. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presen-
tacin: inyectable de 10 mg/ml. Notas/ES: el paciente debe mtubarse con ventilacin controlada. Utilizar los
niveles adecuados de sedacin y analgesia; rubor.
Atropina. Indicaciones: preanestsico; bradicardia sintomtica y asistolia. Accin: medicamento anti-
muscarinico; bloquea la acetilcolina en sitios parasimpticos. Dosis: adultos: cuidado cardiaco urgente
(CCU): 0.5 a 1.0 mg IV c/3 a 5 min. Preanestsico: 0.3 a 0.6 mg MI. Nios: CCU: 0.01 a 0.03 mg/kg IV c/2
a 5 min, mx 1.0 mg, dosis mnima 0.1 mg. Preanestsico: 0.01 mg/kg/dosis SC/IV (mx 0.4 mg). Precau-
ciones/contraindicaciones: [C, +]. Presentaciones: tabletas de 0.3,0.4, 0.6 mg; inyectable de 0.05,0.1, 0.3,
0.4, 0.5, 0.8, 1 mg/ml; oftlmico de 0.5, 1, 2%. Notas/ES: visin borrosa, retencin urinaria, estreimiento,
resequedad de mucosas.
Azatioprina (Imuran). Indicaciones: coadyuvante para prevenir rechazo despus de trasplantes de r-
ganos; AR, lupus eritematoso sistmico (LES). Accin: frmaco inmunosupresor; antagoniza el metabolismo
de la purina. Dosis: adultos y nios: 1 a 3 mg/kg/da IV o VO; reducir en insuficiencia renal. Precauciones/
contraindicaciones: [D, ?]. Presentaciones: tabletas de 50 mg; inyectable de 100 mg/20 mi. Notas/ES: in-
tolerancia GI, fiebre, escalofro, leucopenia, trombocitopenia; el uso prolongado puede aumentar la frecuencia
de neoplasias; el inyectable debe manejarse con precauciones citotxicas; interaccin con alopurinol.
Aztreonam (Azactam). Indicaciones: infecciones por bacterias gramnegativas aerobias, inclusive P.
aeruginosa. Accin: antibitico monobactmico; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 1 a 2 g
IV/MI c/6 a 12 h. Nios: neonatos prematuros: 30 mg/kg/dosis IV c/12 h. Lactantes a trmino, nios: 30 mg/
kg/dosis c/6 a 8 h; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones:
inyectable de 500 mg, 1, 2 g. Notas/ES: no tiene actividad en grampositivos o anaerobios; puede adminis-
trarse a pacientes alrgicos a penicilina; N/V/D, exantema, dolor en el sitio de inyeccin. Bacitracina,
neomicina, polimixina B e hidrocortisona, oftlmicas (AK Spore HC Ophthalmic,
Cortisporn Ophlhalmic). Indicaciones: blefaritis, conjuntivitis, tratamiento profilctico de
abrasiones corneales. Accin: antibitico tpico con efectos adicionales basados en los componentes
(antiinflamatorio). Dosis: aplicar c/3 a 4 h en el saco conjuntival. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?].
Presentaciones: vanse equivalentes tpicos. Bacitracina, neomicina, polimixina B e
hidrocortisona, tpicas (Cortisporn)
Bacitracina, neomicina, polimixina B y lidocaina, tpicas (Clomycin). Indicaciones:
prevencin y tratamiento de cortadas, raspaduras y quemaduras menores. Accin: antibitico tpico con
efectos adicionales basados en los componentes (antiinflamatorio y analgsico). Dosis: aplicar escasa-
mente bid a qid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: bacitracina 500 U/g ungento.
Bacitracina 500 U/sulfato de polimixina B 10 000 U/g ungento y polvo. Bacitracina 400 U/neomicina 3.5
mg/polimixina B 5 000 U/g ungento (para crema Neosporin, vase pg. 574). Bacitracina 400 U/neomicina
516 Frmacos de uso comn

3.5 mg/polimixina B 10 000 U/hidrocortisona 10 mg/g ungento. Bacitracina 500 U/neomicina 3.5 g/po-
limixina B 5 000 U/lidocana 40 mg/g ungento. Notas/ES: aunque se dispone de formas de bacitracina
sistmica y para irrigacin, no suelen utilizarse por su posible toxicidad.
Bacitracina, neomicina y polimixina B, oftlmicas
(AK Spore Ophthalmic, Neosporin Ophthalmic)
Bacitracina, neomicina y polimixina B, tpicas (Neosporin Ointment)
Bacitracina, oftlmica (AK-Tracin Ophthalmic)
Bacitracina, tpica (Baciguent)
Bacitracina y polimixina B, oftlmicas
(AK-Poly-Bac Ophthalmic, Polysporin Ophthalmic)
Bacitracina y polimixina B, tpicas (Polysporin)
Baclofeno (Lioresal). Indicaciones: espasticidad secundaria a trastornos crnicos graves, como
esclerosis mltiple (EM) o lesiones de la mdula espinal, neuralgia del trigmino. Accin: relajante de
msculo esqueltico de accin central; inhibe la transmisin de reflejos monosinpticos y polisinpticos en
la mdula espinal. Dosis: adultos: inicial, 5 mg VO tid; aumentar c/3 das hasta efecto mx; dosis mx, 80
mg/da. Nios: 2 a 7 aos: 10 a 15 mg/da divididos c/8 h; ajustar hasta efecto o dosis mx de 40 mg/da;
> 8 aos: mx 60 mg/da. Intratecal (IT), a travs de una bomba implantable; disminuir en deterioro renal;
evitar la supresin sbita; tomar con alimento o leche. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Usar con
cautela en epilepsia y alteraciones neuropsiquitricas; con la supresin sbita puede ocurrir sndrome de
abstinencia. Presentaciones: tabletas de 10, 20 mg; IT inyectable de 10 mg/20 mi, 10 mg/5 mi. Notas/ES:
mareos, somnolencia, insomnio, ataxia, debilidad, hipotensin.
Balsalacida (Colazal). Indicaciones: colitis ulcerosa leve a moderada. Accin: derivado del cido 5-
aminosaliclico, antiinflamatorio, disminuye la sntesis de leucotrieno. Dosis: 2.25 g (3 cpsulas) tid por 8
a 12 semanas. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Contraindicado en insuficiencias renal/heptica
graves. Presentacin: cpsulas de 750 mg. Notas/ES: mareo, cefalea, nuseas, agranulocitosis, pancitope-
nia, deterioro renal, reacciones alrgicas.
Basiliximabo (Simulect). Indicaciones: prevencin de rechazos agudos en trasplantes de rganos.
Accin: antagonistas del receptor IL-2. Dosis: adultos: 20 mg IV 2 h antes del trasplante, luego 20 mg IV
4 das despus del trasplante. Nios: 12 mg/m2 hasta un mx de 20 mg 2 h antes del trasplante, luego la
misma dosis IV 4 das despus del trasplante. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?/]. Hipersensibi-
lidad conocida a protenas murinas. Presentacin: inyectable de 20 mg. Notas/ES: anticuerpo monoclonal
murino/humano; edema, HTN, cefalea, mareos, fiebre, dolor, infeccin, efectos GI, alteraciones electrol-
ticas.
BCG [Bacilo de Calmette-Gurin] (TheraCys, Tice BCG). Indicaciones: CA de vejiga, pro-
filaxis contra tuberculosis (TB). Accin: inmunomodulador. Dosis: CA vesical: el contenido de un frasco
mpula preparado e instilado en la vejiga durante 2 h. Repetir una vez a la semana por 6 semanas; repetir 3
dosis semanales 3, 6, 12, 18 y 24 meses despus del tratamiento inicial. Precauciones/contraindicaciones:
[C, ?]. Menos de 14 das despus de la reseccin transuretral del tumor vesical (RTUTV). Antecedente de
sepsis por BCG, inmunosupresin, uso de esteroides. Presentaciones: inyectable de 27 mg (3.4 + 3 X 108
CFU)/frasco mpula (TheraCys), 1 a 8 X 108 CFU/frasco mpula (Tice BCG). Notas/ES: intravesical:
hematuria, mayor frecuencia urinaria, disuria, infeccin de vas urinarias (IVU) bacteriana, sepsis por BCG
rara; en Estados Unidos no se recomienda inmunizacin rutinaria con BCG en adultos; en ocasiones se
administra a nios de alto riesgo que son negativos a DPP y no pueden recibir isoniacida (INH).
Becaplermn (Regranex Gel). Indicaciones: coadyuvante del cuidado local de heridas en lceras
de pies diabticos. Accin: factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) recombinante, mejora la
formacin de tejido de granulacin. Dosis: segn el tamaflo de la lesin; una tira de 2 cm del tubo de 2 g,
listn de 1.5 cm del tubo de 7.5 o 15 mg/2.5 cm2 de lcera; aplicar y cubrir con gasa hmeda; lavar despus
de 12 h; no utilizar de nuevo; repetir el proceso 12 h ms tarde. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?].
Neoplasia o infeccin activa en el sitio. Presentaciones: gel a 0.01% en tubos de 2 g, 7.5 g y 15 g Notas/
ES: utilizar aunado al cuidado adecuado de la herida, que debe estar vascularizada; eritema, dolor local.
Beclometasona (Beclovent Inhaler, Vanceril Inhaler, QVAR). Indicaciones: asma crnica.
Accin: corticoesteroide inhalado. Dosis: adultos: 2 a 4 inhalaciones tid a qid (mx 20/da); Vanceril de
doble potencia: 2 inhalaciones bid (mx 10/da); QVAR: 1 a 4 inhalaciones bid. Nios: 1 a 2 inhalaciones
tid a qid (mx 10/da); Vanceril de doble potencia: 2 inhalaciones bid (mx 5/da); QVAR: 1 a 4 inhala-
ciones bid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: inhalador oral de dos-med; 42, 84
u,g/inhalacin; QVAR 40, 80 u,g/inhalacin. Notas/ES: enjuagar boca/garganta despus de utilizarlo. No
es eficaz en ataques asmticos agudos; cefalea, tos, ronquera, candidiasis bucal.
Beclometasona (Beconase, Vancenase, Nasal Inhaler). Indicaciones: rinitis alrgica
resistente al tratamiento convencional con antihistamnicos y descongestionantes. Accin: esteroide in-
Frmacos de uso comn 517

halado. Dosis: adultos: 1 pulverizacin intranasal bid a qid; inhalacin acuosa: 1 a 2 pulverizaciones/
narina qd a bid. Nios: 6 a 12 aflos: 1 pulverizacin intranasal tid. Precauciones/contraindicaciones: [C,
?]. Presentacin: inhalador nasal de dos-med. Notas/ES: la pulverizacin nasal proporciona 42 u.g/dosis y
84 |j,g/dosis; irritacin local, ardor, epistaxis.
Belladona y opio, supositorios (B & O Supprettes) [C-ll]. Indicaciones: espasmos vesi-
cales; dolor moderado a intenso. Accin: antiespasmdico. Dosis: insertar 1 supositorio PR c/6 h PRN.
15A = 30 mg de opio en polvo/16.2 mg de extracto de belladona. 16A = 60 mg de opio en polvo/16.2
mg de extracto de belladona. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: supositorios 15A,
16A. Notas/ES: efectos secundarios anticolinrgicos (sedacin, retencin urinaria y estreimiento).
Benaceprilo (Lotensin). Indicaciones: HTN, nefropata diabtica (ND), ICC. Accin: inhibidor de
la enzima conversora de angiotensina (ECA). Dosis: 10 a 40 mg/da VO. Precauciones/contraindicacio-
nes: [C (1er trimestre), D (2o y 3er trimestres), +]. Presentaciones: tabletas de 5, 10, 20,40 mg. Notas/ES:
hipotensin sintomtica con diurticos; mareo, cefalea, hiperpotasemia, tos no productiva. Benzocana y
anlipirina (Auralgan). Indicaciones: analgesia en otitis media grave. Accin: anestsico y
descongestionante local. Dosis: llenar el odo e insertar un tapn de algodn hmedo: repetir 1 a 2 h PRN.
Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: solucin. Notas/ES: no utilizar cuando el
tmpano est perforado; irritacin local.
Benzonatato (Tessalon Perles). Indicaciones: alivio sintomtico de la tos. Accin: anestesia los
receptores de estiramiento en los conductos respiratorios. Dosis: adultos y nios > 10 aos: 100 mg VO
tid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: cpsulas de 100 mg. Notas/ES: no masticar
ni puncionar las cpsulas; sedacin, mareos, molestia GI.
Benzotropina (Cogentin). Indicaciones: parkinsonismo y trastornos extrapiramidales inducidos
por medicamentos. Accin: bloquea parcialmente los receptores colinrgicos estriatales. Dosis: adultos:
0.5 a 6 mg VO, IM o IV en dosis divididas/da. Nios > 3 aos: 0.02 a 0.05 mg/kg/dosis 1 a 2/da. Precau-
ciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: tabletas de 0.5, 1.0, 2.0 mg; inyectable de 1 mg/ml.
Notas/ES: efectos secundarios anticolinrgicos; la fisostigmina, 1 a 2 mg/SC/IV, puede revertir los snto-
mas graves.
Bepridilo (Vascor). Indicaciones: angina crnica estable. Accin: frmaco bloqueador del canal de
Ca. Dosis: 200 a 400 mg/da VO. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Prolongacin del intervalo
QT, antecedentes de arritmias ventriculares, sndrome de seno enfermo, hipotensin (PAD < 90 mmHg).
Presentaciones: tabletas de 200, 300, 400 mg. Notas/ES: mareo, nuseas, agranulocitosis, bradicardia y
arritmias ventriculares importantes, inclusive taquicardias helicoidales.
Beractant (Survanta). Indicaciones: prevencin y tratamiento del sndrome de insuficiencia res-
piratoria (SIR) en prematuros. Accin: restitucin de agente tensoactivo pulmonar. Dosis: 100 mg/kg ad-
ministrados a travs de una sonda endotraqueal (ET). Puede repetirse 3 veces ms c/6 h hasta un mx de 4
dosis/48 h. Precauciones/contraindicaciones: [N/A, N/A]. Presentacin: suspensin con 25 mg de fos-
folpido/ml. Notas/ES: administrar por el mtodo de cuatro cuadrantes; bradicardia pasajera, desaturacin
de oxgeno, apnea.
Betanecol (Urecholine, Duvoid, otros). Indicaciones: atona vesical neurgena con retencin,
retencin urinaria funcional aguda posoperatoria y posparto (no obstructiva). Accin: estimula receptores
colinrgicos en msculo liso de vejiga y tubo GI. Dosis: adultos: 10 a 50 mg VO tid a qid o 2.5 a 5 mg
SC tid a qid y PRN. Nios: 0.6 mg/kg/24 h VO divididos tid a qid o 0.15 a 2 mg/kg/da SC divididos 3 a 4
veces; con el estmago vaco. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Obstruccin de la desemboca-
dura vesical, enfermedad ulcerosa pptica (EUP), epilepsia, hipertiroidismo, bradicardia, EPOC, defectos
de la conduccin AV, parkinsonismo, hipotensin, inestabilidad vasomotora. Presentaciones: tabletas de
5, 10, 25, 50 mg; inyectable de 5 mg/ml. Notas/ES: no administrar IM o IV; clicos abdominales, diarrea,
salivacin, hipotensin.
Betaxolol (Kerlone). Indicaciones: HTN. Accin: bloqueo por competencia de receptores adre-
nrgicos beta, beta-1. Precauciones/contraindicaciones: [C (1er trimestre), D (2o o 3" trimestres), +/-].
Bradicardia sinusal, anormalidades de la conduccin AV, insuficiencia cardiaca. Dosis: 10 a 20 mg/da.
Presentaciones: tabletas de 10, 20 mg. Notas/ES: mareos, cefalea, bradicardia, edema, ICC. Betaxolol,
oftlmico (Betoptic). Indicaciones: glaucoma. Accin: bloqueo por competencia de receptores
adrenrgicos beta, beta-1. Dosis: 1 g bid. Precauciones/contraindicaciones: [C [1er trimestre), D (2 o 3er
trimestres), ?/-]. Presentaciones: solucin a 0.5%, suspensin a 0.25%. Notas/ES: irritacin local,
fotofobia.
Bicalutamida (Casodex). Indicaciones: CA avanzado de prstata (en combinacin con agonistas
GnRH, como leuprolida o goserelina). Accin: antiandrgeno no esteroide. Dosis: 50 mg/da. Precau-
ciones/contraindicaciones: [X, ?]. Presentacin: cpsulas de 50 mg. Notas/ES: rubores, prdida de la
libido, impotencia, diarrea, N/V, ginecomastia y aumento de PFH.
518 Frmacos de uso comn

Bicarbonato (vase Sodio, bicarbonato, pg. 591).

Bisacodilo (Dulcolax). Indicaciones: estreimiento; preparacin preoperatoria del intestino. Ac-
cin: estimula la peristalsis. Dosis: adultos: 5 a 15 mg VO o 10 mg rectales PRN. Nios: < 2 aos: 5 mg
rectales PRN; > 2 aos: 5 mg VO o 10 mg rectales PRN; no masticar las tabletas; no administrar en el
transcurso de 1 h anticidos o leche. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Abdomen agudo u obstruc-
cin intestinal. Presentaciones: tabletas CE de 5 mg; supositorios de 10 mg. Notas/ES: clicos abdomina-
les, proctitis e inflamacin con los supositorios.
Bismuto, subsalicilato (Pepto-Bismol). Indicaciones: N/V/D; combinacin para tratamiento de
infeccin por H. pylori. Accin: efectos antisecretorio y antiinflamatorio. Dosis: adultos: 2 tabletas o 30
mi VO PRN (mx 8 dosis/24 h). Nios: 3 a 6 aos: 1/3 de tableta o 5 mi VO PRN (mx 8 dosis/24 h); 6 a
9 aos: 2/3 de tableta o 10 mi VO PRN (mx 8 dosis/24 h); 9 a 12 aos: 1 tableta o 15 mi VO PRN (mx
8 dosis/24 h); evitar en pacientes con insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, D (3er
trimestre), ]. Contraindicado con influenza o varicela (mayor riesgo de sndrome de Reye). Presenta-
ciones: tabletas masticables de 262 mg; lquido de 262, 524 mg/15 mi. Notas/ES: puede teir de negro la
lengua y las heces.
Bisoprolol (Zebeta). Indicaciones: HTN. Accin: bloquea por competencia los receptores adrenr-
gicos beta-1. Dosis: 5 a 10 mg/da (dosis mx 20 mg/da); disminuir en deterioro renal. Precauciones/
contraindicaciones: [C (D 2 y 3er trimestres), +/]. Bradicardia sinusal, anormalidades de la conduccin
AV, insuficiencia cardiaca. Presentaciones: tabletas de 5,10 mg. Notas/ES: fatiga, letargo, cefalea, bradi-
cardia, edema, ICC; no dializable.
Bitolterol (Tornalate). Indicaciones: profilaxis y tratamiento de asma y broncoespasmo revers-
ible. Accin: broncodilatador simpatomimtico; estimula receptores adrenrgicos beta-2 en los pulmones.
Dosis: adultos y nios > 12 aos: 2 inhalaciones c/8 h. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presen-
tacin: aerosol a 0.8%. Notas/ES: mareos, nerviosismo, temblores, HTN, palpitaciones.
Bivalirudina (Angiomax). Indicaciones: anticoagulante utilizado con ASA en angina inestable
que se somete a ACTP. Accin: anticoagulante, inhibidor directo de la trombina. Dosis: 1 mg/kg bolo IV,
luego 2.5 mg/kg/h durante 4 h; si se requiere, 0.2 mg/kg/h hasta por 20 h; administrar con 300 a 325 mg/da
de cido aceltilsaliclico; iniciar antes del procedimiento de ACTP. Precauciones/contraindicaciones: [B,
?]. Contraindicada en hemorragias mayores. Presentacin: polvo para inyectable. Notas/ES: hemorragia,
dolor de espalda, nuseas, cefalea.
Bleomicina, sulfato (Blenoxane). Indicaciones: CA testicular; linfomas de Hodgkin y no Hodg-
kin; linfomas cutneos y CA de clulas escamosas de cabeza y cuello, laringe, cuello uterino, piel, pene;
frmaco esclerosante para derrame pleural maligno. Accin: induce la rotura (escisin) de DNA de cade-
nas nica y doble. Dosis: 10 a 20 mg (U)/m2 1 a 2/semana (referirse a protocolos especficos); disminuir
en deterioro renal. Presentacin: inyectable de 15 mg (15 U). Precauciones/contraindicaciones: [D, ?].
Contraindicado en enfermedades pulmonares graves. Notas/ES: hiperpigmentacin (tincin de la piel) e
hipersensibilidad (de exantema a anafilaxis); se recomienda una dosis de prueba de 1 mg (U), sobre todo
en pacientes con linfoma; fiebre en 50%, toxicidad pulmonar (idiosincrtica y relacionada con la dosis); la
neumonitis puede progresar a fibrosis; probable toxicidad pulmonar cuando la dosis total es > 400 mg (U);
fenmeno de Raynaud, N/V.
Brimonidina (Alphagan). Indicaciones: glaucoma de ngulo abierto. Accin: agonista adrenr-
gico alfa-2. Dosis: 1 gota en ojo(s) tid; aguardar 15 min antes de insertar lentes de contacto. Precauciones/
contraindicaciones: [B, ?]. Tratamiento con IMAO. Presentacin: solucin a 0.2%. Notas/ES: irritacin
local, cefalea, fatiga.
Brinzolamida (Azopt). Indicaciones: glaucoma de ngulo abierto. Accin: inhibidor de la anhidra-
sa carbnica. Dosis: 1 gota en ojo(s) tid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: suspen-
sin a 1%. Notas/ES: visin borrosa, resequedad ocular, blefaritis, alteracin del gusto.
Bromocriptina (Parlodel). Indicaciones: sndrome de Parkinson, hiperprolactinemia, acromega-
lia. Accin: acta en forma directa en receptores estriatales de dopamina; disminuye la secrecin de pro-
lactina. Dosis: inicial, 1.25 mg VO bid; ajustar hasta efecto. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?].
Cardiopata isqumica o vasculopata perifrica graves. Presentaciones: tabletas de 2.5 mg; cpsulas de 5
mg. Notas/ES: hipotensin, fenmeno de Raynaud, mareo, nuseas, alucinaciones.
Budesonida (Rhinocort, Pulmicort). Indicaciones: rinitis alrgica y no alrgica, asma. Accin:
esferoide. Dosis: intranasal: 2 pulverizaciones/narina bid o 4 pulverizaciones/narina/da. Acuosa: 1 pul-
verizacin/narina/da. Inhalacin oral: 1 a 4 inhalaciones bid. Nios: 1 a 2 inhalaciones bid; enjuagar la
boca despus del uso oral. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/ ]. Presentaciones: Met-dose Tur-
buhaler, inhalador nasal, y pulverizacin acuosa. Notas/ES: cefalea, tos, ronquera, infeccin por Candida,
epistaxis.
Frmacos de uso comn 519

Bumetanida (Bumex). Indicaciones: edema por ICC, cirrosis heptica y afeccin renal. Accin:
diurtico de asa; inhibe la resorcin de Na y Cl en el asa ascendente de Henle y el tbulo renal distal.
Dosis: adultos: 0.5 a 2 mg/da VO; 0.5 a 1 mg IV c/8 a 24 h (mx 10 mg/da). Nios: 0.015 a 0.1 mg/kg/
da VO, IV o IM divididos c/6 a 24 h. Precauciones/contraindicaciones: [D, ?]. Anuria o hiperazoemia
creciente. Presentaciones: tabletas de 0.5, 1, 2 mg; inyectable de 0.25 mg/ml. Notas/ES: vigilar el estado
de lquidos y electrlitos durante el tratamiento; hipopotasemia, hiperuricemia, hipocloremia, hiponatre-
mia, mareo, aumento de la creatinina srica, ototoxicidad.
Bupivacana (Marcaine). Indicaciones: bloqueo de nervios perifricos. Accin: anestsico local.
Dosis: adultos y nios: la dosis depende del procedimiento (es decir, vascularidad tisular, profundidad
del anestsico, etc.) (cuadro 22-3). Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: inyectable a
0.25, 0.5, 0.75%. Notas/ES: hipotensin, bradicardia, mareo, ansiedad.
Buprenorfina (Buprenex) [C-V]. Indicaciones: dolor moderado a intenso. Accin: agonista-an-
tagonista opiceo. Dosis: 0.3 a 0.6 mg IM o IV lenta c/6 h PRN. Precauciones/contraindicaciones: [C,
?/-]. Presentacin: inyectable de 0.324 mg/ml (= 0.3 mg de buprenorfina). Notas/ES: puede inducir sn-
drome de abstinencia en pacientes dependientes de opioides; sedacin, hipotensin, depresin respiratoria.
Bupropin (Wellbutrin, Wellbutrin SR, Zyban). Indicaciones: depresin, coadyuvante en la
supresin del tabaquismo. Accin: inhibidor dbil de la captacin neuronal de serotonina y noradrenalina;
inhibe la recaptacin neuronal de dopamina. Dosis: depresin: 100 a 450 mg/da divididos bid a tid. Supre-
sin del tabaquismo: 150 mg/da por 3 das, luego 150 mg bid por 8 a 12 semanas; disminuir en deterioro
renal/heptico. Precauciones/contraindicaciones: [B, 11]. Trastorno convulsivo, diagnstico previo de
anorexia nerviosa o bulimia. Presentaciones: tabletas de 75, 100 mg; tabletas LS de 100, 150 mg. Notas/
ES: se acompaa de convulsiones; evitar alcohol y otros depresores del SNC; agitacin, insomnio, cefalea,
taquicardia.
Buspirona (BuSpar). Indicaciones: alivio de la ansiedad a corto plazo. Accin: frmaco antiansie-
dad; antagoniza de modo selectivo receptores de serotonina en SNC. Dosis: 5 a 10 mg VO tid; aumentar
hasta obtener la respuesta deseada; dosis usual 20 a 30 mg/da; mx 60 mg/da; disminuir en insuficiencia
heptica/renal grave. Precauciones/contraindicaciones: [B, II]. Presentaciones: tabletas de 5, 10, 15
mg. Notas/ES: no causa abuso ni dependencia fsica o psicolgica; somnolencia, mareos; cefalea, nuseas.
Busulfn (Myleran, Busulfex). Indicaciones: leucemia mielgena crnica (LMC), regmenes
preparatorios para trasplante autlogo de mdula sea (TAMO) y trasplante algeno en dosis altas. Accin:
frmaco alquilante. Dosis: 4 a 12 mg/da por varias semanas; 16 mg/kg una vez o 4 mg/kg/da por 4 das
aunado a otro frmaco en regmenes de trasplantes. Referirse a protocolos especficos. Precauciones/con-
traindicaciones: [D, ?]. Presentaciones: tabletas de 2 mg, inyectable de 60 mg/10 mi. Notas/ES: mielo-
supresin, fibrosis pulmonar, nuseas (tratamiento en dosis altas), ginecomastia, insuficiencia suprarrenal e
hiperpigmentacin de la piel.
Butorfanol (Stadol) [C-IV]. Indicaciones: dolor moderado a intenso y cefaleas. Accin: agonista-
antagonista opiceo con acciones analgsicas centrales. Dosis: 1 a 4 mg IM o IV c/3 a 4 h PRN. Cefaleas:
1 pulverizacin en una narina, puede repetirse una vez si el dolor no se alivia en 60 a 90 min; disminuir
en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [C (D si se utiliza en dosis altas o por periodos pro-
longados a trmino), +]. Presentaciones: inyectable de 1, 2 mg/ml; pulverizacin nasal de 10 mg/ml.
Notas/ES: somnolencia, mareo, congestin nasal; puede inducir abstinencia en pacientes dependientes de
opioides.
Calcio, actalo (Calphron, Phos-Ex, PhosLo). Indicaciones: hiperfosfatemia relacionada con
enfermedad renal en etapa final (EREF). Accin: complemento de Ca para el tratamiento de hiperfosfa-
temia en EREF sin aluminio. Dosis: 2 a 4 tabletas VO con las comidas. Precauciones/contraindicacio-
nes: [C, ?]. Presentaciones: cpsulas Phos-Ex 500 mg (125 mg Ca); tabletas Calphron y PhosLo 667
mg (169 mg Ca). Notas/ES: puede aumentar Ca2+, vigilar las concentraciones de Ca2+, hipofosfatemia,
estreimiento.
Calcio, carbonato (Tums, Alka-Mints). Indicaciones: hiperacidez relacionada con enfermedad
ulcerosa pptica, hernia hiatal, etc. Accin: neutraliza el cido gstrico. Dosis: 500 mg a 2 g VO PRN; dis-
minuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: tabletas masticables
de 350,420, 500, 550, 750, 850 mg; suspensin. Notas/ES: hipercalcemia, hipofosfatemia, estreimiento.
Calcio, glubionato (Neo-Calglucon) [MSP], Indicaciones: tratamiento y prevencin de de-
ficiencias de Ca. Accin: complemento oral de calcio. Dosis: adultos: 6 a 18 g/da en dosis divididas.
Nios: 600 a 2 000 mg/kg/da divididos qid (9 g/da mx); disminuir en deterioro renal. Precauciones/con-
traindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: jarabe, MSP, con 1.8 g/5 mi = 115 mg/5 mi de Ca. Notas/ES:
hipercalcemia, hipofosfatemia, estreimiento.
Calcio, sales (Chloride, Gluconate, Gluceptate). Indicaciones: restitucin de calcio, FV.
toxicidad por bloqueadores de Ca, intoxicacin por Mg2+, tetania, hiperfosfatemia en EREF. Accin: com-
plemento/restitucin de Ca. Dosis: adultos: restitucin: 1 a 2 g/da VO. Urgencias cardiacas: 0.5 a 1.0 g
520 Frmacos de uso comn

CaCl IV c/10 min o gluconato de calcio 1 a 2 g IV c/10 min. Tetania: 1 g CaCl en 10 a 30 min; repetir en 6
h PRN. Nios: restitucin: 200 a 500 mg/kg/24 h VO o IV divididos qid. Urgencias cardiacas: 100 mg/kg/
dosis IV de sal gluconato c/10 min. Tetania: 10 mg/kg CaCl en 5 a 10 min; repetir en 6 h o usar venoclisis
(200 mg/kg/da mx). Adultos y nios: hipocalcemia por venoclisis de sangre citratada: 0.45 meq Ca/100
mi de sangre cifrada administrada; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?].
Presentaciones: CaCl inyectable a 10% = 100 mg/ml = Ca 27.2 mg/ml = 10 mi ampolleta. Gluconato
de calcio inyectable a 10% = 100 mg/ml = Ca 9 mg/ml; tabletas de 500 mg = 45 mg de calcio, 650 mg
= 58.5 mg de calcio, 975 mg 87.75 mg de calcio, 1 g = 90 mg de calcio. Gluceptato de calcio inyec-
table 220 mg/ml = 18 mg/ml de calcio. Notas/ES: CaCl contiene 270 mg (13.6 meq) de Ca elemental/g y
gluconato de Ca contiene 90 mg (4.5 meq) Ca/g. RDR de Ca; adultos = 800 mg/da; nios < 6 meses,
360 mg/da; 6 meses a 1 ao 540 mg/da; 1 a 10 aos, 800 mg/da, 10 a 18 aos, 1 200 mg/da; bradicardia,
arritmias cardiacas, hipercalcemia.
Calcipotrieno (Dovonex). Indicaciones: psoriasis en placas. Accin: queratoltico. Dosis: apli-
car bid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: crema; ungento; solucin a 0.005%.
Notas/ES: irritacin de la piel, dermatitis.
Calcitonina (Cibacalcin, Miacalcin). Indicaciones: enfermedad de Paget sea; hipercalcemia;
osteognesis imperfecta, osteoporosis de la posmenopusica. Accin: hormona polipptida. Dosis: forma
de salmn en Paget: inicial 100 U/da IM/SC; 50 U/da o 50 a 100 U c/1 a 3 das para sostn. Forma
humana en Paget; inicial 0.5 mg/da; sostn 0.5 mg 2 a 3 veces/semana o 0.25 mg/da, mx 0.5 mg bid.
Calcitonina de salmn en hipercalcemia: 4 U/kg IM/SC c/12 h; + a 8 U/kg c/12 h, mx c/6 h. Calcitonina
de salmn en osteoporosis: 100 U/da IM/SC; intranasal 200 U = 1 pulverizacin nasal/da. Precauciones/
contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: pulverizacin, nasal 200 U/activacin; inyectable, humana
(Cibacalcin) 0.5 mg/frasco mpula, salmn 200 U/ml (2 mi). Notas/ES: formas humana (Cibacalcin) y de
salmn; la humana slo est aprobada para la enfermedad de Paget sea; rubor facial, nuseas, edema en el
sitio de inyeccin, irritacin nasal, poliuria.
Calcitriol (Rocaltrol). Indicaciones: disminucin de valores elevados de PTH, hipocalcemia relacio-
nada con dilisis. Accin: 1,25-dihidroxicolecalciferol, un anlogo de la vitamina D. Dosis: adultos: insu-
ficiencia renal: 0.25 u,g/da VO, aumentar 0.25 u,g/da c/4 a 6 semanas PRN; 0.5 u,g 3 veces/semana IV,
aumentar PRN. Hiperparatiroidismo: 0.5 a 2 u,g/da. Nios: insuficiencia renal: 15 ng/kg/da, aumentar
PRN; sostn tpico 30 a 60 ng/kg/da. Hiperparatiroidismo: < 5 aos, 0.25 a 0.75 u.g/da; > 6 aos, 0.5 a 2
Hg/da. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: inyectable de 1, 2 u.g/ml (en 1 mi vol);
cpsulas de 0.25, 0.5 (ig. Notas/ES: vigilar la dosis para conservar Ca+ dentro de los lmites normales;
posible hipercalcemia.
Calfactante (Infasurf). Indicaciones: prevencin y tratamiento de insuficiencia respiratoria en lac-
tantes. Accin: agente tensoactivo pulmonar exgeno. Dosis: 3 ml/kg instilados en los pulmones. Puede
tratarse de nuevo para un total de 3 dosis administradas con 12 h de diferencia. Precauciones/contraindi-
caciones: [NA/NA]. Presentacin: suspensin intratraqueal de 35 mg/ml. Notas/ES: vigilar para cianosis,
obstruccin de vas respiratorias, bradicardia durante la administracin.
Condesaran (Atacand). Indicaciones: HTN, ND, ICC. Accin: antagonista del receptor de an-
giotensina II. Dosis: 2 a 32 mg/da (usual 16 mg/da). Precauciones/contraindicaciones: [X, ]. Hiperal-
dosteronismo primario; estenosis bilateral de la arteria renal. Presentaciones: tabletas de 4, 8, 16, 32 mg.
Notas/ES: mareo, cefalea, rubor, angioedema.
Caoln-pectina (Kaodene, Kao-Spen, Kapectolin, Parepectolin). Indicaciones: diarrea.
Accin: demulcente absorbente. Dosis: adultos: 60 a 120 mi VO despus de cada defecacin o c/3 a 4 h
PRN. Nios: 3 a 6 aos: 15 a 30 ml/dosis VO PRN; 6 a 12 aos: 30 a 60 ml/dosis VO PRN. Precauciones/
contraindicaciones: [C, +]. Presentaciones: mltiples preparados que no requieren prescripcin; tambin
disponible con opio (Parepectolin). Notas/ES: estreimiento, deshidratacin.
Capsaicina (Capsin, Zoslrix, otros) [MSP]. Indicaciones: dolor por neuralgia posherptica,
neuralgia crnica, artritis, neuropata diabtica, dolor posoperatorio, psoriasis, prurito intratable. Accin:
analgsico tpico. Dosis: aplicar tid a qid. Precauciones/contraindicaciones: [?, ?]. Presentaciones:
cremas, MSP; gel; lociones; roll-ons. Notas/ES: irritacin local, neurotoxicidad, tos.
Captoprilo (Capoten, otros). Indicaciones: HTN, ICC, disfuncin ventricular izquierda (DVI),
ND. Accin: inhibidor de la ECA. Dosis: adultos: HTN: inicial, 25 mg VO bid a tid; aumentar para sostn
c/1 a 2 semanas en incrementos de 25 mg por dosis (mx 450 mg/da) hasta efecto. ICC: inicial, 6.25 a 12.5
mg VO tid; ajustar PRN. DVI: 50 mg VO tid. ND: 25 mg VO tid. Nios: lactantes < 2 meses: 0.05 a 0.5
mg/kg/dosis VO c/8 a 24 h. Nios: inicial, 0.3 a 0.5 mg/kg/dosis VO; aumentar a 6 mg/kg/da mx; tomar
1 h antes de los alimentos. Precauciones/contraindicaciones: [C (1er trimestre; D, 2o y 3er trimestres), +].
Presentaciones: tabletas de 12.5, 25, 50, 100 mg; ? en deterioro renal. Notas/ES: exantema, proteinuria,
tos, incremento de K+.
Frmacos de uso comn 521

Carbamacepina (Tegretol). ADVERTENCIA: informes de anemia aplsica y agranulocitosis por

carbamacepina. Indicaciones: epilepsia, neuralgia del trigmino, abstinencia de alcohol. Accin: anticon-
vulsivo. Dosis: adultos: inicial 200 mg VO bid; aumentar 200 mg/da; usual 800 a 1 200 mg/da en dosis
divididas. Nios: < 6 aos: 5 mg/kg/da, aumentar a 10 a 20 mg/kg/da divididos en 2 a 4 dosis. 6 a 12
aos: inicial 100 mg VO bid o 10 mg/kg/24 h VO divididos qd a bid; aumentar hasta una dosis de sostn de
20 a 30 mg/kg/24 h divididos tid a qid; disminuir en deterioro renal; tomar con alimentos. Precauciones/
contraindicaciones: [D, +]. Presentaciones: tabletas de 200 mg; tabletas masticables de 100 mg; table-
tas XR de 100, 200, 400 mg; suspensin 100 mg/5 mi. Notas/ES: vigilar biometra hemtica completa y
valores sricos (cuadro 22-2); los productos genricos no son intercambiables; somnolencia, mareo, visin
borrosa, N/V, exantema, disminucin de Na+, leucopenia, agranulocitosis.
Carbidopa/levodopa (Sinemet). Indicaciones: enfermedad de Parkinson. Accin: incrementa
las concentraciones de dopamina en el SNC. Dosis: 25/100 mg bid a qid; aumentar segn se requiera
(mx 200/2 000 mg/da). Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Glaucoma de ngulo estrecho, lesin
cutnea sospechosa (puede activar melanoma). Presentaciones: tabletas (mg carbidopa/mg levodopa)
10/100, 25/100, 25/250; tabletas LS (mg carbidopa/mg levodopa) 25/100, 50/200. Notas/ES: alteraciones
psiquitricas, hipotensin ortosttica, discinesias y arritmias cardiacas.
Carbn activado (Superchar, Actidose, Liqui-Char). Indicaciones: tratamiento urgente de
envenenamiento por casi todos los medicamentos y sustancias qumicas. Accin: destoxificante adsorbente.
Dosis: administrar tambin solucin de sorbitol a 70% (2 ml/kg peso corporal). Adultos: intoxicacin
aguda: 30 a 100 g/dosis. Dilisis GI: 25 a 50 g c/4 a 6 h. Nios: intoxicacin aguda: 1 a 2 g/kg/dosis.
Dilisis GI: 5 a 10 g/dosis c/4 a 8 h. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Envenenamientos por hie-
rro, litio, plomo, lcalis, cidos. Presentaciones: polvo, lquido. Notas/ES: algunas formas posolgicas
en lquidos en base de sorbitol (un catrtico). Si se utiliza sorbitol, vigilar para hipopotasemia e hipomag-
nesemia. Proteger las vas respiratorias en pacientes letrgicos o comatosos, vmitos, diarrea, heces negras.
Carboplatino (Paraplatin). Indicaciones: CA de ovario, pulmn, cabeza y cuello, testculo y cere-
bro, y TAMO y algeno en dosis altas. Accin: enlazador cruzado de DNA; forma productos de DNA-pla-
tino. Dosis: 360 mg/m2 (carcinoma ovlico); dosificacin para rea bajo la curva (ABC) 4 a 7 mg/ml (con
la frmula de Culvert: mg = ABC X [25 + IFG calculado]); ajustado con base en la cuenta de plaquetas,
CrCl y ASC (frmula de Egorin) antes del tratamiento; hasta 1 500 mg/m2 utilizados en casos de TAMO
(referirse a protocolos especficos). Precauciones/contraindicaciones: [D, ?]. Supresin grave de mdula
sea, hemorragia excesiva. Presentaciones: inyectable de 50, 150, 450 mg. Notas/ES: la dosificacin fi-
siolgica basada en las frmulas de Culvert o Egorin permite aumentar las dosis con menor toxicidad;
mielosupresin, N/V/D, nefrotoxicidad, hematuria, neurotoxicidad, aumento de PFH.
Carisoprodol (Soma). Indicaciones: coadyuvante del sueo y fisioterapia para el alivio de padeci-
mientos musculoesquelticos dolorosos. Accin: relajante muscular de accin central. Dosis: 350 mg VO
tid a qid. Precauciones/contraindicaciones: [C, M]. Precaucin en deterioro renal/heptico. Presentacin:
tabletas de 350 mg. Notas/ES: evitar alcohol y otros depresores del SNC; disponible en combinacin con
ASA o codena; somnolencia, mareos.
Carmustina [BCNU] (BiCNU). Indicaciones: tumores primarios del cerebro, melanoma, linfoma
de Hodgkin y no Hodgkin, mieloma mltiple e induccin para TAMO y algeno en dosis altas. Accin:
frmaco alquilante; la nitrosourea forma enlaces cruzados con el DNA; inhibidor de la sntesis de DNA.
Dosis: 75 a 100 mg/m2/da por 2 das; 200 mg/m2 en dosis nica; 450 a 900 mg/m2 en trasplante de mdula
sea (TMO) (referirse a protocolos especficos); disminuir en deterioro heptico. Precauciones/contrain-
dicaciones: [D, ?]. Contraindicado en mielosupresin. Presentaciones: inyectable de 100 mg; obleas de
7.7 mg. Notas/ES: mielosupresin (en especial leucocitos y plaquetas), flebitis, rubor facial, disfuncin
heptica y renal, fibrosis pulmonar y neurorretinitis ptica. La toxicidad hematolgica puede persistir hasta
4 a 6 semanas despus de la dosis.
Carteolol (Cartrol, Ocupress Ophthalmic). Indicaciones: HTN, aumento de la presin in-
traocular. Accin: bloqueo por competencia de receptores adrenrgicos beta, beta-1, beta-2, actividad
simpatomimtica intrnseca (ASI) Dosis: VO 2.5 a 5 mg/da; oftlmico 1 gota en ojo(s) bid. Precaucio-
nes/contraindicaciones: [C (1er trimestre; D, 2 y 3er trimestres), ?/-]. Bradicardia, anormalidades de la
conduccin AV, insuficiencia cardiaca, asma. Presentaciones: tabletas de 2.5, 5 mg; solucin oftlmica a
1%. Notas/ES: somnolencia, disfuncin sexual, bradicardia, edema, ICC; oculares: hiperemia conjuntival,
anisocoria, queratitis, dolor ocular.
Carvedilol (Corea,). Indicaciones: HTN e ICC. Accin: bloqueo por competencia de receptores adre-
nrgicos, beta-1, beta-2, alfa. Dosis: HTN: 6.25 a 12.5 mg bid. ICC: 3.125 a 25 mg bid; tomar con alimen-
tos para minimizar hipotensin. Precauciones/contraindicaciones: [C (1er trimestre; D 2 y 3er trimestres), ?/-
]. Bradicardia, anormalidades de la conduccin AV, ICC no compensada, deterioro heptico grave, asma.
Presentaciones: tabletas de 3.125, 6.25, 12.5, 25 mg. Notas/ES: dolor torcico, mareo, fatiga, hipergluce-
mia, bradicardia, edema, hipercolesterolemia; no descontinuar sbitamente; aumenta las concentraciones
de digoxina.
522 Frmacos de uso comn

Caspofungn (Caadas). Indicaciones: aspergilosis invasiva resistente o con intolerancia al trata-

miento estndar. Accin: una equinocandina; inhibe la sntesis de la pared de clulas micticas. Dosis: 70
mg IV de carga el da 1, 50 mg/da IV; venoclisis lenta. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. No
utilizar con ciclosporina. Presentacin: venoclisis. Notas: fiebre, N/V, tromboflebitis en el sitio de inyec-
cin, alteracin de PFH.
Cefaclor (Ceclor). Indicaciones: infecciones por bacterias sensibles que afectan vas respiratorias su-
periores e inferiores, piel, huesos, vas urinarias, abdomen y sistema ginecolgico. Accin: cefalosporina
de 2* generacin; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 250 a 500 mg VO tid. Nios:
20 a 40 mg/kg/da VO divididos tid; ajustar en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B,
+]. Presentaciones: cpsulas de 250, 500 mg; tabletas LE de 375, 500 mg; suspensin de 125, 187, 250,
375 mg/5 mi. Notas/ES: mayor actividad en gramnegativos que las cefalosporinas de 1* generacin;
diarrea, exantema, eosinofilia, aumento de transaminasas.
Cefadroxilo (Duricef, Ultracef). Indicaciones: infecciones por Streptococcus, Staphylococcus, E.
coli y Klebsiella que afectan piel, huesos, vas respiratorias superiores e inferiores, y vas urinarias. Ac-
cin: cefalosporina de 1" generacin; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 500 a 1 000 mg
VO qd a bid. Nios: 30 mg/kg/da divididos bid; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindi-
caciones: [B, +]. Presentaciones: cpsulas de 500 mg; tabletas de 1 g; suspensin de 125, 250, 500 mg/5
mi. Notas/ES: diarrea, exantema, eosinofilia, aumento de transaminasas.
Cefalexina (Keflex, Keftab). Indicaciones: infecciones por Streptococcus, Staphylococcus, E.
coli, Proteus y Klebsiella de piel, huesos, vas respiratorias superiores e inferiores, y vas urinarias. Ac-
cin: cefalosporina de 1" generacin; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 250 a 500 mg
VO qid. Nios: 25 a 100 mg/kg/da VO divididos qid; disminuir en deterioro renal; tomar con el estmago
vaco. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: cpsulas de 250, 500 mg; tabletas de
250, 500, 1 000 mg; suspensin de 125, 250 mg/5 mi. Notas/ES: diarrea, exantema, eosinofilia, aumento
de PFH.
Cefazolina (Ancef, Kefzol). Indicaciones: infecciones por Streptococcus, Staphylococcus, E. coli,
Proteus y Klebsiella que afectan piel, huesos, vas respiratorias superiores e inferiores, y vas urinarias.
Accin: cefalosporina de 1* generacin; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 1 a 2 g IV c/8
h. Nios: 50 a 100 mg/kg/da IV divididos c/8 h; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindi-
caciones: [B, +]. Presentacin: inyectable. Notas/ES: se utiliza con amplitud para profilaxis quirrgica;
diarrea, exantema, eosinofilia, aumento de transaminasas, dolor en el sitio de inyeccin.
Cefdnir (Omnicef). Indicaciones: infecciones de vas respiratorias, piel, huesos y vas urinarias.
Accin: cefalosporina de 3a generacin; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 300 mg VO
bid o 600 mg/da VO. Nios: 7 mg/kg VO bid o 14 mg/kg/da VO; disminuir en deterioro renal. Precau-
ciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: cpsulas de 300 mg; suspensin con 125 mg/5 mi.
Notas/ES: reacciones cruzadas con penicilina, anafilaxis, diarrea, rara vez colitis seudomembranosa.
Cefditoreno (Spectracef). Indicaciones: exacerbaciones agudas de bronquitis crnica, faringitis,
amigdalitis; infecciones de la piel. Accin: cefalosporina de 3a generacin. Dosis: adultos y nios > 12
aos. Piel: 200 mg VO bid por 10 das. Bronquitis, faringitis, amigdalitis crnicas: 400 mg VO bid por
10 das; evitar anticidos en el transcurso de 2 h; disminuir la dosis en deterioro renal. Precauciones/con-
traindicaciones: [B, ?]. Contraindicado en alergias a cefalosporinas/penicilina; deficiencia de carnitina,
sensibilidades a lcteos o insuficiencia renal. Presentacin: tabletas de 200 mg. Notas/ES: cefalea, N/V/
D, colitis, nefrotoxicidad, disfuncin heptica, sndrome de Stevens-Johnson, necrlisis epidrmica txica,
reacciones de hipersensibilidad.
Cefepima (Maxipime). Indicaciones: IVU y neumona por S. pneumoniae, S. aureus, K. pneu-
moniae, E. coli, P. aeruginosa y especies de Enterobacter. Accin: cefalosporina de 4a generacin; inhibe
la sntesis de la pared celular. Dosis: 1 a 2 g IV c/12 h; disminuir en deterioro renal. Precauciones/con-
traindicaciones: [B, +]. Presentaciones: inyectable de 500 mg, 1 y 2 g. Notas/ES: exantema, prurito,
N/V/D, fiebre, cefalea, prueba de Coombs positiva sin hemolisis.
Cefixima (Suprax). Indicaciones: infecciones por bacterias sensibles que afectan vas respiratorias,
piel, huesos y vas urinarias. Accin: cefalosporina de 3a generacin; inhibe la sntesis de la pared celular.
Dosis: adultos: 200 a 400 mg VO qd a bid. Nios: 8 mg/kg/da VO divididos qd a bid; disminuir en dete-
rioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: tabletas de 200, 400 mg; suspen-
sin 100 mg/5 mi. Notas/ES: usar la suspensin para otitis media; N/V/D, flatulencias y dolor abdominal.
Cefmetazol (Zefazane). Indicaciones: infecciones de vas respiratorias superiores e inferiores,
piel, huesos, vas urinarias, abdomen y sistema ginecolgico. Accin: cefalosporina de 2a generacin; inhibe
la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 1 a 2 mg IV c/8 h; disminuir en deterioro renal. Precau-
ciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: inyectable de 1 g, 2 g. Notas/ES: mayor actividad
en gramnegativos que las cefalosporinas de Ia generacin; posee actividad en anaerobios; mayor riesgo de
hemorragia; exantema, diarrea.
Frmacos de uso comn 523

Cefonicida (Monocid). Indicaciones: infecciones por bacterias sensibles (vas respiratorias, piel,
huesos y articulaciones, vas urinarias, ginecolgicas, sepsis). Accin: cefalosporina de 2" generacin.
Dosis: 1 g/24 h IM/IV; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presenta-
ciones: polvo para solucin inyectable de 500 mg, 1 g. Notas/ES: diarrea, exantema, eosinofilia, aumento
de transaminasas.
Cefoperazona (Cefobid). Indicaciones: infecciones bacterianas sensibles (respiratorias, piel, vas
urinarias, sepsis); como cefalosporina de 3* generacin, la cefoperazona es activa contra microorganismos
gramnegativos (p. ej., E. coli, Klebsiella); actividad variable contra especies de Streptococcus y Staphylo-
coccus; activo contra P. aeruginosa pero menos que la ceftacidima. Accin: cefalosporina de 3* generacin.
Dosis: adultos: 2 a 4 g/da IM/IV divididos c/12 h (12 g/da mx). Nios: 100 a 150 mg/kg/dla IM/IV di-
vididos bid a tid; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones:
polvo para solucn inyectable de 1 y 2 g. Notas/ES: diarrea, exantema, eosinofilia, aumento de PFH, hipopro-
trombinemia y hemorragia (a causa de la cadena lateral monotetrazolio [MTT]).
Cefotaxima (Claforan). Indicaciones: infecciones de vas respiratorias, piel, huesos, vas urina-
rias, meningitis, sepsis. Accin: cefalosporina de 3* generacin; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis:
adultos: 1 a 2 g IV c/4 a 12 h. Nios: 100 a 200 mg/kg/da IV divididos c/6 a 8 h; disminuir en deterioro
renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: polvo para inyectable de 500 mg, 1 y 2
g. Notas/ES: diarrea, exantema, eosinofilia, aumento de transaminasas.
Cefoteln (Cefotan). Indicaciones: infecciones de vas respiratorias superiores e inferiores, piel,
huesos, vas urinarias, abdomen y sistema ginecolgico. Accin: cefalosporina de 2" generacin; inhibe
la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 1 a 2 g IV c/12 h. Nios: 40 a 80 mg/kg/da IV divididos
c/12 h; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: polvo
para solucin inyectable de 1 y 2 g. Notas/ES: ms activo en gramnegativos que las cefalosporinas de Ia
generacin; tiene actividad en anaerobios; diarrea, exantema, eosinofilia, aumento de transaminasas, hipo-
protrombinemia y hemorragia (a causa de la cadena lateral MTT).
Cefoxitina (Mefoxin). Indicaciones: infecciones de vas respiratorias superiores e inferiores, piel,
huesos, vas urinarias, abdomen y sistema ginecolgico. Accin: cefalosporina de 2* generacin; inhibe
la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 1 a 2 mg IV c/6 h. Nios: 80 a 160 mg/kg/da divididos
c/4 a 6 h; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: polvo
para solucin inyectable de 1 y 2 g. Notas/ES: mayor actividad en gramnegativos que las cefalosporinas
de Ia generacin; tiene actividad en anaerobios; diarrea, exantema, eosinofilia, aumento de transaminasas.
Cefpodoxima (Vantin). Indicaciones: infecciones de vas respiratorias, piel y vas urinarias. Ac-
cin: cefalosporina de 3a generacin; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 200 a 400 mg
VO c/12 h. Nios: 10 mg/kg/da VO divididos bid; ? en deterioro renal, tomar con alimentos. Precaucio-
nes/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: tabletas de 100, 200 mg; suspensin de 50, 100 mg/5
mi. Notas/ES: interacciones farmacolgicas con medicamentos que incrementan el pH gstrico; diarrea,
exantema, eosinofilia, aumento de transaminasas.
Cefprocilo (Cefzil). Indicaciones: infecciones de vas respiratorias superiores e inferiores, piel y vas
urinarias. Accin: cefalosporina de 2a generacin; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos:
250 a 500 mg VO qd a bid. Nios: 7.5 a 15 mg/kg/da VO divididos bid; disminuir en deterioro renal. Pre-
cauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: tabletas de 250, 500 mg; suspensin de 125, 250
mg/5 mi. Notas/ES: mayor actividad en gramnegativos que las cefalosporinas de Ia generacin; utilizar
dosis ms altas para otitis y neumona; diarrea, exantema, eosinofilia, aumento de transaminasas.
Cefradina (Velosef). Indicaciones: diversas afecciones bacterianas (inclusive estreptococo hemo-
ltico beta del grupo A). Accin: cefalosporina de Ia generacin; inhibe la sntesis de la pared celular.
Dosis: adultos: 2 a 4 g/da VO/IV divididos qid (8 g/da mx). Nios > 9 meses: 25 a 100 mg/kg/da
divididos bid a qid (4 g/da mx); disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +].
Presentaciones: cpsulas de 250, 500 mg; polvo para suspensin de 125, 250 mg/5 mi, inyectable. Notas/
ES: diarrea, exantema, eosinofilia, aumento de PFH.
Ceftacidima (Fortaz, Ceptaz, Tazidime, Tazicef). Indicaciones: infecciones de vas respira-
torias, piel, huesos, vas urinarias, meningitis y septicemia. Accin: cefalosporina de 3" generacin; inhibe
la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 1 a 2 g IV c/8 h. Nios: 30 a 50 mg/kg/da IV divididos
c/8 h; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: polvo para
solucin inyectable de 1 y 2 g. Notas/ES: diarrea, exantema, eosinofilia, aumento de transaminasas.
Ceftibutn (Cedax). Indicaciones: infecciones de vas respiratorias, piel y vas urinarias. Accin:
cefalosporina de 3a generacin; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 400 mg/da VO.
Nios: 9 mg/kg/da VO; disminuir en deterioro renal; tomar con el estmago vaco. Precauciones/con-
traindicaciones: [B, +]. Presentaciones: cpsulas de 400 mg; suspensin de 90,180 mg/5 mi. Notas/ES:
poca actividad contra Streptococcus; diarrea, exantema, eosinofilia, aumento de transaminasas.
524 Frmacos de uso comn

Ceftizoxima (Cefizox). Indicaciones: infecciones de vas respiratorias, piel, huesos, vas urinarias,
meningitis y septicemia. Accin: cefalosporina de 3" generacin; inhibe la sntesis de la pared celular.
Dosis: adultos: 1 a 2 g IV c/8 a 12 h. Nios: 150 a 200 mg/kg/IV divididos c/6 a 8 h; disminuir en dete-
rioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: inyectable de 500 mg, 1 y 2 g.
Notas/ES: diarrea, exantema, eosinofilia, aumento de transaminasas.
Ceftriaxona (Rocephin). Indicaciones: infecciones de vas respiratorias, piel, huesos, vas urina-
rias, meningitis y septicemia; neumona y gonorrea. Accin: cefalosporina de 3a generacin; inhibe la sn-
tesis de la pared celular. Dosis: adultos: 1 a 2 g IV c/12 a 24 h. Nios: 50 a 100 mg/kg/IV divididos c/12 a
24 h; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: polvo para
solucin inyectable de 250 mg, 1 y 2 g. Notas/ES: diarrea, exantema, eosinofilia, aumento de transaminasas.
Cefuroxima (Ceftin [oral], Zinacef [parenteral]). Indicaciones: infecciones de vas respira-
torias superiores e inferiores, piel, huesos, vas urinarias, abdomen y ginecolgicas. Accin: cefalosporina
de 2" generacin; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 750 mg a 1.5 g IV c/8 h o 250 a 500
mg VO bid. Nios: 100 a 150 mg/kg/da IV divididos c/8 ti o 20 a 30 mg/kg/da VO divididos bid; ajus-
tar en deterioro renal; tomar con alimentos. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones:
tabletas de 125, 250, 500 mg; suspensin de 125, 250 mg/5 mi; polvo para solucin inyectable 750 mg, 1.5,
7.5 g. Notas/ES: mayor actividad en gramnegativos que las cefalosporinas de 1' generacin; IV cruza la
barrera hematoenceflica; diarrea, exantema, eosinofilia, aumento de PFH.
Celecoxibo (Celebrex). Indicaciones: osteoartritis y AR; dolor agudo, dismenorrea primaria; pre-
ventivo en poliposis adenomatosa familiar; Accin: FAINE, inhibe la va COX-2. Dosis: 100 a 200 mg qd
0 bid; precaucin en deterioro renal; disminuir en deterioro heptico. Precauciones/contraindicaciones:
[C, ?]. Alergia a sulfonamidas. Presentaciones: cpsulas de 100, 200 mg. Notas/ES: molestia GI, HTN,
edema, insuficiencia renal, cefalea, sin efecto en plaquetas/tiempo de sangra; puede afectar medicamentos
que se metabolizan por la va P-450.
Cetiricina (Zyrtec). Indicaciones: rinitis alrgica y urticaria crnica. Accin: antihistamnico no se-
dante. Dosis: adultos y nios > 6 aos: 5 a 10 mg/da. Nios: 6 a 11 meses, 2.5 mg/da; 12 a 23 meses, 2.5
mg qd a bid; disminuir en deterioro renal/heptico. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?/]. Presenta-
ciones: tabletas de 5, 10 mg; jarabe 5 mg/5 mi. Notas/ES: cefalea, somnolencia, xerostoma.
Cianocobalamina (vitamina B ]2 ]. Indicaciones: anemia perniciosa y otros estados de deficien-
cia de vitamina B12. Accin: complemento diettico de vitamina B|2. Dosis: adultos: 100 (j-g/da IM o SC
por 5 a 10 das, luego 100 p,g IM 2 veces/semana por 1 mes; despus 100 u,g IM mensuales. Nios: 100
[ig/da IM o SC por 5 a 10 das, a continuacin 30 a 50 (xg IM c/4 semanas. Precauciones/contraindi-
caciones: [A (C si la dosis es mayor de la RDR), +]. Presentaciones: tabletas de 25, 50, 100, 250, 500,
1 000 (ig; inyectable de 30, 100, 1 000 (ig/ml. Notas/ES: absorcin oral errtica, se altera por mltiples
medicamentos y no se recomienda; para uso con hiperalimentacin; prurito, diarrea.
Ciclobenzaprina (Flexeril)* Indicaciones: alivio de espasmos musculares. Accin: relajante de
msculo esqueltico de accin central; reduce la actividad motora somtica tnica. Dosis: 10 mg VO bid
a qid (2 a 3 semanas mx). Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Presentacin: tabletas de 10 mg.
Notas/ES: sedante y anticolinrgico.
Ciclofosfamida (Cytoxan, Neosar). Indicaciones: linfomas de Hodgkin y no Hodgkin, mieloma
mltiple, CA de pulmn de clula pequea, mama y ovario, micosis fungoides, neuroblastoma, retinoblas-
toma, leucemias agudas, CA y TAMO y algeno en dosis altas; trastornos reumatolgicos graves. Accin:
se convierte en acrolena y mostaza fosforamida, que son las molculas alquilantes activas. Dosis: 500 a
1 500 mg/m2 en dosis nica a intervalos de 2 a 4 semanas; 1.8 g/m2 a 160 mg/kg (o = 12 g/m2 en una per-
sona de 75 kg) en casos de TMO (referirse a protocolos especficos); disminuir en deterioro renal/heptico.
Precauciones/contraindicaciones: [D, ?]. Presentaciones: tabletas de 25, 50 mg; inyectable de 100 mg.
Notas/ES: mielosupresin (leucopenia y trombocitopenia), cistitis hemorrgica; secrecin inapropiada de
hormona antidiurtica, alopecia, anorexia; N/V; hepatotoxicidad y rara vez neumonitis intersticial; posible
atrofia testicular irreversible; rara vez cardiotoxicidad; segundas afecciones malignas (CA vesical y leuce-
mias agudas); riesgo acumulativo de 3.5% en 8 aos, 10.7% en 12 aos. Profilaxis de cistitis hemorrgica;
irrigacin vesical continua y uroproteccin MESNA.
Ciclopentolato (Cyclogyt). Indicaciones: procedimientos diagnsticos que requieren ciclopleja y
midriasis. Accin: frmaco ciclopljico y midritico (puede durar hasta 24 h). Dosis: 1 gota y despus otra
en 5 min. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Glaucoma de ngulo estrecho. Presentaciones: solu-
cin a 0.5, 1 y 2%. Notas/ES: visin borrosa, aumento de la sensibilidad a la luz, taquicardia, inquietud.
Ciclopirox (Loprox). Indicaciones: tinas del pie, crural, corporal, candidiasis cutnea, tina versi-
color. Accin: antibitico antimictico. Dosis: adultos y nios > 10 aos: aplicar mediante masaje en rea
afectada bid. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Presentaciones: crema; gel; locin a 1%. Notas/
ES: prurito, irritacin local.
Frmacos de uso comn 525

Ciclosporna (Sandimmune, Neoral). Indicaciones: rechazo de rgano en trasplantes de rion,

hgado, corazn y TMO con esferoides; AR; psoriasis. Accin: inmunosupresor; inhibicin reversible
de linfocitos inmunocompetentes. Dosis: adultos y nios: oral: 15 mg/kg/da 12 h antes del trasplante;
despus de 2 semanas, disminuir gradualmente 5 mg/semana hasta 5 a 10 mg/kg/da. IV: si no se administra
nada por la boca (NPO), dar la mitad de la dosis oral IV; disminuir en deterioro renal/heptico. Precaucio-
nes/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: cpsulas de 25,50,100 mg; solucin oral de 100 mg/ml;
inyectable de 50 mg/ml. Notas/ES: puede aumentar BUN y creatinina, y simular rechazo del trasplante;
administrar en recipientes de vidrio; mltiples interacciones farmacolgicas; Neoral y Sandimmune no son
intercambiables; HTN; interaccin con hierba de San Juan. Vase cuadro 22-2.
Cidofovir (Vistide). ADVERTENCIAS: la principal toxicidad es deterioro renal. Seguir las instruc-
ciones para administracin. Indicaciones: retinitis por CMV. Accin: inhibicin selectiva de la sntesis
viral de DNA. Dosis: Iralam'tento: 5 mg/kg IV 1 vez/semana por 2 semanas; administrar con probenecid.
Sostn: 5 mg/kg IV una vez/2 semanas; administrar con probenecid. Probenecid: 2 g VO 3 h antes de cido-
fovir y luego 1 g 2 y 8 h despus; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, ].
SCr > 1.5 mg/dl o CrCl 55 ml/min o protenas urinarias > 100 mg/dl; otros medicamentos nefrotxicos,
hipersensibilidad a probenecid o sulfonamidas. Presentacin: inyectable de 75 mg/ml. Notas/ES: hidratar
con salina normal antes de cada venoclisis; toxicidad renal, vigilar la funcin renal, escalofri, fiebre, ce-
falea, N/V/D, trombocitopenia, neutropenia.
Cidovudina (Retrovir). ADVERTENCIA: neutropenia, anemia, acidosis lctica y hepatomegalia
con esteatosis. Indicaciones: infeccin por H1V. Accin: inhibe la transcriptasa inversa. Dosis: adultos:
200 mg VO tid o 300 mg VO bid, o 1 a 2 mg/kg/dosis IV c/4 h. Embarazo: 100 mg VO 5 veces al da hasta
el inicio del trabajo de parto; luego, durante este ltimo, 2 mg/kg en el transcurso de 1 h seguidos de 1 mg/
kg/h hasta el pinzado del cordn umbilical. Nios: 160 mg/m2/dosis c/8 h; disminuir la dosis en disfuncin
renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Presentaciones: cpsulas de 100 mg; tabletas de 300
mg; jarabe de 50 mg/5 mi; inyectable de 10 mg/ml. Notas/ES: toxicidad hematolgica, cefalea, fiebre,
exantema, molestia GI, malestar.
Cidovudina y lamivudina (Combivir). ADVERTENCIAS: neutropenia, anemia, fibrosis lie-
tica y hepatomegalia con esteatosis. Indicaciones: infecciones por HIV. Accin: combinacin de inhi-
bidores de la transcriptasa inversa. Dosis: adultos y nios > 12 aos: 1 tableta bid; disminuir? la dosis
en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Presentacin: cpsulas de cidovudina
300 mg/lamivudina 150 mg. Notas/ES: un alternativa para reducir el nmero de cpsulas en el tratamiento
combinado con los dos agentes; toxicidad hematolgica, cefalea, fiebre, exantema, molestia GI, malestar,
pancreatitis.
Cileutn (Zyflo). Indicaciones: profilaxis y tratamiento prolongado de asma. Accin: inhibidor de
la 5-lipooxigenasa. Dosis: 600 mg qid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Deterioro heptico.
Presentacin: tabletas de 600 mg. Notas/ES: debe tomarse con regularidad; no se utiliza para asma aguda;
dao heptico, cefalea, molestia GI, leucopenia.
Cimetidina (Tagamet). Indicaciones: lcera duodenal; profilaxis de lceras en estados hipersecre-
torios como traumatismos, quemaduras, intervencin quirrgica; ERGE. Accin: antagonista del receptor
H2. Dosis: adultos: lcera activa: 2 400 mg/da por venoclisis continua o 300 mg IV c/6 h; 400 mg VO
bid u 800 mg al acostarse. Sostn: 400 mg VO al acostarse. ERGE: 800 mg VO bid; sostn 800 mg VO al
acostarse. Nios: laclantes: 10 a 20 mg/kg/24 h VO o IV divididos c/6 a 12 h. Nios: 20 a 40 mg/kg/24
h VO o IV divididos c/6 h; aumentar el intervalo posolgico en insuficiencia renal; disminuir la dosis en
edad avanzada. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Mltiples interacciones farmacolgicas. Pre-
sentaciones: tabletas de 200, 300, 400, 800 mg; lquido 300 mg/5 mi; inyectable 300 mg/2 mi. Notas/ES:
mareos, agitacin, trombocitopenia, ginecomastia.
Ciprasidona (Geodon). Indicaciones: esquizofrenia, agitacin aguda. Accin: antipsictico
atpico. Dosis: 20 mg VO bid con alimento, puede aumentarse a intervalos de 2 das hasta 80 mg bid; agi-
tacin, 10 a 20 mg IM PRN hasta 40 mg/da. Separar las dosis de 10 mg a intervalos de 2 h y las de 20 mg
con 4 h de diferencia. Precauciones/contraindicaciones: [C, -]. Prolongacin de QT, IM reciente; insufi-
ciencia cardiaca descompensada; medicamentos que prolongan el intervalo QT. Presentaciones: cpsulas
de 20, 40, 60, 80 mg; inyectable de 20 mg/ml. Notas/ES: precaucin en hipopotasemia/hipomagnesemia,
bradicardia; vigilar los electrlitos; exantema, somnolencia, trastornos respiratorios, sndrome extrapirami-
dal, aumento de peso, hipotensin ortosttica.
Ciprofloxacina (Cipro). Indicaciones: actividad de amplio espectro contra diversas bacterias aero-
bias grampositivas y gramnegativas. Accin: antibitico de la quinolona; inhibe la girasa de DNA. Dosis:
adultos: 250 a 750 mg VO c/12 h o 200 a 400 mg IV c/12 h; disminuir en deterioro renal; evitar anticidos;
reducir/restringir el consumo de cafena. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Nios < 18 aos.
Presentaciones: tabletas de 100, 250, 500, 750 mg; suspensin de 5 g/100 mi, 10 g/100 mi; inyectable de
200, 400 mg. Notas/ES: poca actividad contra estreptococos; interacciones con teofilina, cafena, sucral-
fato, warfarina, anticidos; inquietud, N/V/D, exantema, rotura de tendones, aumento de PFH.
526 Frmacos de uso comn

Ciprofloxacina, oftlmica (Ciloxan). Indicaciones: tratamiento y prevencin de infecciones

oculares, como conjuntivitis, blefaritis, corneales; abrasiones. Accin: antibitico de la quinolona; inhibe
la girasa de DNA. Dosis: 1 a 2 gotas en ojo(s) c/2 h mientras se est despierto por 2 das; luego 1 a 2 gotas
c/4 h mientras se est despierto por 5 das. Precauciones/contraindicaciones: [C, II]. Presentacin:
solucin de 3.5 mg/ml. Notas/ES: irritacin local.
Ciprofloxacina, tica (Cipro HC Otic). Indicaciones: otitis externa. Accin: antibitico de la
quinolona, inhibe la girasa de DNA. Dosis: adultos y nios > 1 mes: 1 a 2 gotas en odo(s) bid por 7
das. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/?]. Membrana timpnica perforada, infecciones virales del
meato externo. Presentaciones: suspensin, ciprofloxacina 0.2% e hidrocortisona 1%. Notas/ES: cefalea,
prurito.
Ciproheptadina (Periactin). Indicaciones: reacciones alrgicas; prurito. Accin: antihistamnico
de la fenotiacina. Dosis: adultos: 4 a 20 mg VO divididos c/8 h; mx 0.5 mg/kg/da. Nios: 2 a 6 aos: 2
mg bid a tid (mx 12 mg/24h); 7 a 14 aos: 4 mg bid a tid; disminuir en deterioro heptico. Precauciones/
contraindicaciones: [B, ?]. Presentaciones: tabletas de 4 mg; jarabe de 2 mg/5 mi. Notas/ES: anticoli-
nrgico, somnolencia, puede estimular el apetito.
Cisplatino (Platinol AQ). Indicaciones: CA de testculo, pulmonar de clula pequea y clula no
pequea, vejiga, ovario, mama, cabeza y cuello, y pene; osteosarcoma; tumores cerebrales en nios. Ac-
cin: une DNA; enlace cruzado intracadenas; formacin de productos de DNA. Dosis: 20 mg/m2/da por
5 das c/3 semanas; 120 mg/m2 c/3 a 4 semanas; 100 mg/m2 los das 1 y 8 c/20 das (referirse a protocolos
especficos); disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [D, ]. Insuficiencia renal
preexistente, mielosupresin, deterioro de la audicin. Presentacin: inyectable 1 mg/ml. Notas/ES: reac-
ciones alrgicas, N/V, nefrotoxicidad (se exacerba por administracin concurrente de otros medicamentos
nefrotxicos y se minimiza mediante diuresis con venoclisis de solucin salina normal y manitol), prdida
de la audicin de alta frecuencia en 30%, neuropata perifrica tipo "media y guante", cardiotoxicidad
(cambios de las ondas ST y T), hipomagnesemia, mielosupresin leve, hepatotoxicidad; el deterioro renal
se relaciona con la dosis y es acumulativo.
Citalopram (Celexa). Indicaciones: depresin. Accin: inhibidor selectivo de la recaptacin de se-
rotonina (ISRS). Dosis: inicial 20 mg/da, puede aumentarse a 40 mg/da. Precauciones/contraindicacio-
nes: [C, +/]. Contraindicado si se utiliza con IMAO o en el transcurso de 14 das de la administracin de
estos ltimos. Presentaciones: tabletas de 20, 40 mg. Notas/ES: somnolencia, insomnio, ansiedad, xeros-
toma, disfuncin cerebral.
Citarabina [ARA-C] (Cytosar-U). Indicaciones: leucemias agudas, LMC, linfoma no Hodgkin
(LNH); administracin IT en meningitis leucmica o para profilaxis. Accin: antimetabolito; interfiere con
la sntesis de DNA. Dosis: 100 a 150 mg/m2/da por 5 a 10 das (dosis baja); 3 g/m2 c/12 h por 8 a 12 dosis
(dosis alta); 1 mg/kg 1 a 2 veces/semana (mantener regmenes SC); 5 a 70 mg/m2 hasta 3 veces/semana
IT (referirse a protocolos especficos); disminuir en deterioro renal/heptico. Precauciones/contraindi-
caciones: [D, ?]. Presentaciones: inyectable de 100, 500 mg, 1 y 2 g. Notas/ES: mielosupresin, N/V/D,
estomatitis, sndrome similar a influenza, exantema en palmas de las manos/plantas de los pies, disfuncin
heptica; la toxicidad de regmenes en dosis altas (conjuntivitis) se aminora con solucin oftlmica de cor-
ticoesteroides, disfuncin cerebelosa, edema pulmonar no cardigeno; neuropata.
Citarabina liposmica (DepoCyt). Indicaciones: meningitis linfomatosa. Accin: antimetabo-
lito; interfiere con la sntesis de DNA. Dosis: 50 mg IT c/14 das por 5 dosis, despus 50 mg IT c/28 das
por 4 dosis; usar profilaxis con dexametasona. Precauciones/contraindicaciones: [D, ?]. Presentacin:
inyectable IT de 50 mg/5 mi. Notas/ES: dolor/rigidez de cuello, cefalea, confusin, somnolencia, fiebre,
dolor de espalda, N/V, edema, neutropenia, trombocitopenia, anemia.
Citomegalovirus, globulina inmunitaria [CMV-IG IV] (CytoGam). Indicaciones: atenua-
cin de la enfermedad primaria por CMV relacionada con trasplantes. Accin: anticuerpos IgG exgenos
a CMV. Dosis: administrar por 16 semanas despus del trasplante; vase informacin del producto para
programa posolgico. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: inyectable de 50 a 10
mg/ml. Notas/ES: rubor, N/V, calambres musculares, sibilancias, cefalea, fiebre.
Cladribina (Leustatin). Indicaciones: leucemia de clulas pilosas (LCP). Accin: induce la ro-
tura de cadenas de DNA; interfiere con reparacin/sntesis de DNA. Dosis: 0.09 mg/kg/da en venocli-
sis continua por 7 das (referirse a protocolos especficos). Precauciones/contraindicaciones: [D, ?/-].
Presentacin: inyectable de 1 mg/ml. Notas/ES: mielosupresin; la supresin de linfocitos T puede ser
prolongada (26 a 34 semanas); fiebre en 46% (posible lisis del tumor); infecciones (en especial de pulmn
y sitios de IV); exantema (50%).
Claritromicina (Biaxin). Indicaciones: infecciones de vas respiratorias inferiores y superiores, piel
y estructuras cutneas, infecciones por H. pylori y por Mycobacterum no tuberculosis (atpicas); preven-
cin de infecciones por MAC en personas infectadas por HIV. Accin: antibitico macrlido; inhibe la
sntesis de protenas. Dosis: adultos: 250 a 500 mg VO bid o 1 000 mg (2 X 500 mg, tabletas LE)/da.
Frmacos de uso comn 527

Mycobacterium: 500 a 1 000 mg VO bid. Nios: 7.5 mg/kg/dosis VO bid; disminuir en deterioro renal/
heptico. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: tabletas de 250, 500 mg; suspensin
de 125, 250 mg/5 mi; tabletas LE de 500 mg. Notas/ES: aumenta las concentraciones de teofilina y car-
bamacepina; prolonga el intervalo QT, mltiples interacciones farmacolgicas; causa sabor metlico, dia-
rrea, nuseas, dolor abdominal, cefalea.
Clemastina, fumarato (Tavist). Indicaciones: rinitis alrgica. Accin: antihistamfnico. Dosis:
adultos y nios > 12 aos: 1.34 mg bid a 2.68 mg tid; mx 8.04 mg/da. < 12 aos: 0.4 mg VO bid. Pre-
cauciones/contraindicaciones: [C, M]. Glaucoma de ngulo estrecho. Presentaciones: tabletas de 1.34,
2.68 mg; jarabe de 0.67 mg/5 mi. Notas/ES: somnolencia.
Clindamicina (Cleocin, Cleocin-T). Indicaciones: cepas sensibles de estreptococos, neumococos,
estafilococos y anaerobios grampositivos y gramnegativos; no acta contra aerobios gramnegativos y en
vaginosis bacterianas; tpico para infecciones por acn grave y vaginales. Accin: bacteriosttico; inter-
fiere con la sntesis de protenas. Dosis: adultos: 150 a 450 mg VO qid; 300 a 600 mg IV c/6 h o 900 mg
IV c/8 h. Vaginal: 1 aplicador completo al acostarse por 7 das. Tpico: aplicar gel, locin o solucin a 1%
bid. Nios: neonatos: 10 a 15 mg/kg/24 h divididos c/8 a 12 h. Nios > 1 mes: 10 a 30 mg/kg/24 h divi-
didos c/6 a 8 h, hasta un mx de 1.8 g/da VO o 4.8 g/da IV. Tpica: aplicar gel, locin o solucin a
1% bid; ajusfar en deterioro heptico grave. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones:
cpsulas de 75, 150, 300 mg; suspensin de 75 mg/5 mi; inyectable de 300 mg/2 mi; crema vaginal a 2%.
Notas/ES: la diarrea puede ser colitis seudomembranosa por C. difficile; exantema, aumento de PFH.
Clofacimina (Lamprene). Indicaciones: lepra y tratamiento combinado de MAC en SIDA. Accin:
bactericida; inhibe la sntesis de DNA. Dosis: adultos: 100 a 300 mg VO qd. Nios: 1 mg/kg/da; tomar
con las comidas. Precauciones/contraindicaciones: [C, +/]. Presentacin: cpsulas de 50 mg. Notas/
ES: cambio de coloracin rosa a negro pardo de la piel y las conjuntivas, piel seca, intolerancia GI.
Clonacepam (Klonopin) [C-IVJ. Indicaciones: sndrome de Lennox-Gastaut, convulsiones acin-
ticas y mioclnicas, crisis de ausencia, ataques de pnico. Accin: benzodiacepina; anticonvulsivo. Dosis:
adultos: 1.5 mg/da VO divididos en 3 dosis; aumentar 0.5 a 1.0 mg/da c/3 das PRN hasta 20 mg/da.
Nios: 0.01 a 0.03 mg/kg/24 h VO dividir tid; aumentar a 0.1 a 0.2 mg/kg/24 h tid; evitar supresin sbita.
Precauciones/contraindicaciones: [D, M]. Deterioro heptico grave, glaucoma de ngulo estrecho. Pre-
sentaciones: tabletas de 0.5, 1.0, 2.0 mg. Notas/ES: efectos secundarios de SNC, inclusive somnolencia,
mareo, ataxia, deterioro de la memoria.
Clonidina, oral (Catapres). Indicaciones: HTN; abstinencia de opioides, alcohol y tabaco. Ac-
cin: estimulante adrenrgico alfa de accin central. Dosis: adultos: 0.10 mg VO bid ajustar qd en incre-
mentos de 0.1 a 0.2 mg (mx 2.4 mg/da). Nios: 5 a 10 u.g/kg/da divididos c/8 a 12 h (mx 0.9 mg/da).
Precauciones/contraindicaciones: [C, +/-]. Evitar con bloqueadores beta. Presentaciones: tabletas de
0.1, 0.2, 0.3 mg. Notas/ES: ms eficaz para HTN combinado con diurticos; HTN de rebote con el cese
sbito de dosis > 0.2 mg bid; somnolencia, hipotensin ortosttica, xerostoma, estreimiento; bradicardia.
Clonidina, transdrmica (Catapres TTS). Indicaciones: HTN. Accin: estimulante adrenr-
gico alfa de accin central. Dosis: aplicar un parche c/7 a 10 das en reas lampias (brazo/torso); ajustar
hasta efecto; disminuir en deterioro renal grave, no descontinuar sbitamente (HTN de rebote). Precaucio-
nes/contraindicaciones: [C, +/-]. Evitar con bloqueador beta. Presentaciones: TTS-1, TTS-2, TTS-3
(proporcionan 0.1, 0.2, 0.3 mg, respectivamente de clonidina/da por 1 semana). Notas/ES: las dosis > 2
de TTS-3 no suelen relacionarse con mayor eficacia; estado constante en 3 das; somnolencia, hipotensin
ortosttica, xerostoma, estreimiento, bradicardia.
Clopidogrel (Plavix). Indicaciones: reduccin de fenmenos ateroesclerticos. Accin: inhibe la
agregacin plaquetaria. Dosis: 75 mg/da. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Hemorragia activa.
Presentacin: tabletas de 75 mg. Notas/ES: prolonga el tiempo de sangra, utilizar con cautela en perso-
nas con riesgo de hemorragia por traumatismos y otras causas; intolerancia GI, cefalea, mareo, exantema,
trombocitopenia, leucopenia; la agregacin plaquetaria regresa a la basal = 5 das despus de desconti-
nuarlo; la transfusin de plaquetas revierte los efectos de inmediato.
Cloracepato (Tranxene) [C-IV]. Indicaciones: trastornos de ansiedad agudos, sntomas agudos
de abstinencia de alcohol, tratamiento coadyuvante en convulsiones parciales. Accin: benzodiacepina;
frmaco antiansiedad. Dosis: adultos: 15 a 60 mg/da VO en dosis nica o divididas. Pacientes de edad
avanzada y dbiles: iniciar con 7.5 a 15 mg/da en dosis divididas. Abstinencia de alcohol: da 1: inicial
30 mg; luego 30 a 60 mg en dosis divididas. Da 2: 45 a 90 mg en dosis divididas. Da 3: 22.5 a 45 mg en
dosis divididas. Da 4: 15 a 30 mg en dosis divididas. Nios: 3.75 a 7.5 mg/dosis bid hasta 60 mg/da mx
divididos bid a tid; vigilar a pacientes con deterioro renal/heptico, evitar supresin sbita. Precaucio-
nes/contraindicaciones: [D, ?/-]. Presentaciones: tabletas de 3.75, 7.5, 11.25, 15, 22.5 mg. Notas/ES:
vigilar a pacientes con deterioro renal/heptico (el frmaco puede acumularse); efectos depresores de SNC
(somnolencia, mareos, ataxia, deterioro de la memoria), hipotensin.
528 Frmacos de uso comn

Cloral, hidrato [C-IV]. Indicaciones: sedacin nocturna y preoperatoria. Accin: hipntico sedante.
Dosis: adultos: hipntico: 500 mg a 1 g VO o rectales 30 min antes de acostarse o del procedimiento.
Sedante: 250 mg VO o rectales tid. Nios: hipntico: 20 a 40 mg/kg/24 h VO o rectales 30 min antes de
acostarse o del procedimiento. Sedante: 25 a 50 mg/kg/da disminuir c/6 a 8 h; evitar utilizar si CrCl < 50
ml/min o en deterioro heptico grave. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Presentaciones: cpsu-
las de 500 mg; jarabe de 250, 500 mg/5 mi; supositorios de 324, 500, 648 mg. Notas/ES: mezclar el jarabe
en agua o jugo de fruta; somnolencia, ataxia, mareo, pesadillas, exantema.
Clorambucilo (Leukeran). Indicaciones: leucemia linfoctica crnica (LLC), enfermedad de
Hodgkin, macroglobulinemia de Waldenstrfim. Accin: frmaco alquilante. Dosis: 0.1 a 0.2 mg/kg/da por
3 a 6 semanas o 0.4 mg/kg c/2 semanas (referirse a protocolo especfico). Precauciones/contraindicacio-
nes: [D, ?]. Presentacin: tabletas de 2 mg. Notas/ES: mielosupresin, estimulacin de SNC, N/V, fiebre
farmacolgica, exantema cutneo, dao cromosmico que puede resultar en leucemias secundarias, displa-
sia alveolar, fibrosis pulmonar, hepatotoxicidad.
Clordiacepxido (librium) [C-IV]. Indicaciones: ansiedad, tensin, abstinencia de alcohol y apren-
sin preoperatoria. Accin: benzodiacepina: frmaco antiansiedad. Dosis: adultos: ansiedad leve: 5 a 10
mg VO tid a qid o PRN. Ansiedad grave: 25 a 50 mg IM, IV o VO c/6 a 8 h o PRN. Abstinencia de alcohol:
50 a 100 mg IM o IV; repetir en 2 a 4 h si es necesario, hasta 300 mg en 24 h; disminuir gradualmente la
dosis diaria. Nios > 6 aos: 0.5 mg/kg/24 h VO o IM divididos c/6 a 8 h; disminuir en deterioro renal,
edad avanzada; evitar en deterioro heptico. Precauciones/contraindicaciones: [D, ?]. Presentaciones:
cpsulas de 5, 10, 25 mg, tabletas de 10, 25 mg; inyectable de 100 mg. Notas/ES: absorcin IM errtica;
somnolencia, fatiga, deterioro de la memoria, xerostoma, aumento de peso.
Clorfeniramina (Chlor-Trimeton, otros). Indicaciones: reacciones alrgicas. Accin: antihis-
tamnico. Dosis: adultos: 4 mg VO c/4 a 6 h u 8 a 12 mg VO bid de LS. Nios: 0.35 mg/kg/24 h VO
divididos c/4 a 6 h o 0.2 mg/kg/24 h de LS. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Presentaciones:
tabletas de 4 mg; tabletas masticables de 2 mg; tabletas LS de 8, 12 mg; jarabe 2 mg/5 mi; inyectable de
10, 100 mg/ml. Notas/ES: efecto secundario anticolinrgico y sedacin frecuentes, hipotensin ortosttica,
cambios de QT, reacciones extrapiramidales, fotosensibilidad.
Clorotiacida (Diuril). Indicaciones: HTN. edema. Accin: diurtico tiacdico. Dosis: adultos: 500
mg a 1 g VO o IV qd a bid. Nios: 20 a 30 mg/kg/24 h VO divididos bid. Precauciones/contraindicacio-
nes: [D, +]. Contraindicado en sensibilidad cruzada a tiacdicos/sulfonamidas, anuria. Presentaciones:
tabletas de 250, 500 mg; suspensin de 250 mg/5 mi; inyectable de 500 mg/frasco mpula. Notas/ES:
hipopotasemia, hiponatremia, mareo, hiperglucemia, hiperaricemia, hiperlipidemia, fotosensibilidad.
Clorozoxazona (Paraflex, Pararon Forte DSC). Indicaciones: coadyuvante en reposo y fi-
sioterapia para alivio de molestias relacionadas con padecimientos musculoesquelticos dolorosos agudos.
Accin: relajante de msculo esqueltico de accin central. Dosis: adultos: 250 a 500 mg VO tid a qid.
Nios: 20 mg/kg/da divididos en 3 a 4 dosis. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Contraindicado
en hepatopata grave. Presentaciones: tabletas de 250, 500 mg; cpsulas de 250, 500 mg. Notas/ES: som-
nolencia, taquicardia, mareos, hepatotoxicidad, angioedema.
Clorpromacina (Thorazine). Indicaciones: trastornos psicticos, aprensin, hipo rebelde, N/V.
Accin: fenotiacnico antipsictico, antiemtico. Dosis: adultos: psicosis: 10 a 25 mg VO o PR bid a tid
(usual 30 a 800 mg/da divididos en varias dosis). Nios: psicosis y N/V: 0.5 a 1 mg/kg/dosis VO c/4 a 6 h
o IM/IV c/6 a 8 h. Sntomas graves: 25 mg IM; puede repetirse en 1 h; luego 25 a 50 mg VO o rectales tid.
Hipo: 25 a 50 mg VO bid a tid; evitar en deterioro heptico grave. Precauciones/contraindicaciones: [C,
?/-]. Presentaciones: tabletas de 10, 25, 50, 100, 200 mg; cpsulas LS de 30, 75, 150 mg; jarabe 10 mg/5
mi; concentrado de 30, 100 mg/ml; supositorios de 25, 100 mg; inyectable de 25 mg/ml. Notas/ES: efecto
secundario extrapiramidal y sedacin; propiedades bloqueadoras adrenrgicas alfa; prolonga el intervalo
QT.
Clorpropamida (Diabinese). Indicaciones: DM T2. Accin: sulfonilurea; aumenta la liberacin
de insulina por el pncreas; incrementa la sensibilidad a la insulina en sitios perifricos; disminuye la pro-
duccin heptica de glucosa. Dosis: 100 a 500 mg/da; evitar si CrCl < 50 ml/min; disminuir en deterioro
heptico; tomar con alimentos, evitar alcohol (reaccin similar a disulfiram). Precauciones/contraindica-
ciones: [C, ?/-]. Presentaciones: tabletas de 100, 250 mg. Notas/ES: cefalea, mareo, exantema, fotosen-
sibilidad, hipoglucemia, sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (SSIHA).
Clortalidona (Hygroton). Indicaciones: HTN. Accin: diurtico tiacdico. Dosis: adultos: 50 a 100
mg/da VO qd. Nios: 2 mg/kg/dosis VO 3 veces/semana o 1 a 2 mg/kg/da VO; disminuir en deterioro
renal. Precauciones/contraindicaciones: [D, + ], Anuria. Presentaciones: tabletas de 15, 25, 50, 100 mg.
Notas/ES: hipopotasemia, mareos, fotosensibilidad, hiperglucemia, hiperuricemia, disfuncin sexual.
Clotrimazol (Lotrimin, Mycelex). Indicaciones: candidiasis e infecciones por tinas. Accin: fr-
maco antimictico; altera la permeabilidad de la pared celular. Dosis: oral: un trocisco disuelto en la boca
5 veces/da por 14 das. Vaginal: crema, 1 aplicador completo al acostarse durante 7 a 14 das. Tabletas de
Frmacos de uso comn 529

100 mg vaginales al acostarse por 7 das o 200 mg (2 tabletas) vaginales al acostarse por 3 das, o tabletas
de 500 mg vaginales al acostarse 1 vez. Tpico: aplicar bid por 10 a 14 das. Precauciones/contraindica-
ciones: [B, (C si es oral)/?]. Presentaciones: crema, solucin, locin a 1%; trociscos de 10 mg; tabletas
vaginales de 100, 500 mg; crema vaginal a 1%. Notas/ES: profilaxis oral en pacientes con inmunosupre-
sin; ES tpicos: irritacin local; orales: N/V, aumento de PFH.
Clotrimazol y betametasona (Lotrisone). Indicaciones: infecciones micticas de la piel. Ac-
cin: antimictico del imidazol y antiinflamatorio. Dosis: aplicar y dar masaje en el rea bid por 2 a 4
semanas. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Nios, infeccin por varicela. Presentaciones: crema
de 15,45 g. Notas/ES: irritacin local, exantema.
Clozapina (Clozaril). ADVERTENCIAS: en ocasiones el uso de clozapina se relaciona con mio-
carditis, agranulocitosis, convulsiones e hipotensin ortosttica. Indicaciones: esquizofrenia grave resis-
tente. Accin: antipsictico tricclico "atpico". Dosis: inicial 25 mg qd a bid; aumentar a 300 a 450 mg/da
durante 2 semanas. Conservar la dosis ms baja posible; no descontinuar de manera sbita. Precauciones/
contraindicaciones: [B, +/-]. Cuenta de glbulos blancos = 3 500 clulas/mm3 antes del tratamiento
o < 3 000 clulas/mm3 durante el mismo. Presentaciones: tabletas de 25, 100 mg. Notas/ES: biometra
hemtica completa semanal durante los primeros 6 meses, despus cada tercer semana; taquicardia, somno-
lencia, aumento de peso, estreimiento, incontinencia urinaria, eritema, convulsiones. Cocana [C-ll].
Indicaciones: anestsico tpico para mucosas. Accin: analgsico narctico, vasoconstrictor local.
Dosis: aplicar la cantidad ms baja de solucin tpica que proporcione alivio; 1 mg/kg mx.
Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: solucin tpica y preparados viscosos a 4,
10%; polvo, tabletas solubles (135 mg) para solucin. Notas/ES: estimulacin del SNC, nerviosismo,
prdida de gusto/olfato, rinitis crnica.
Codena (C-ll]. Indicaciones: dolor leve a moderado; alivio sintomtico de la tos. Accin: analgsico
narctico; deprime el reflejo de la tos. Dosis: adultos: analgsica: 15 a 60 mg VO o IM qid PRN. Anti-
tusiva: 10 a 20 mg VO c/4 h PRN; mx 120 mg/da. Nios: analgsica: 0.5 a 1 mg/kg/dosis VO o IM c/4
a 6 h PRN. Antitusiva: 1 a 1.5 mg/kg/24 h VO divididos c/4 h; mx 30 mg/24 h; disminuir en deterioro
renal/heptico. Precauciones/contraindicaciones: [C, (D si el uso es prolongado o en dosis altas a tr-
mino), + ]. Presentaciones: tabletas de 15, 30, 60 mg; solucin de 15 mg/5 mi; inyectable de 30, 60 mg/
mi. Notas/ES: suele combinarse con acetaminofeno (APAP) para dolor o con otros frmacos (p. ej., hidrato
de terpina como antitusivo); 120 mg IM = 10 mg IM de morfina; somnolencia, estreimiento.
Colchicina. Indicaciones: gota aguda. Accin: inhibe la migracin de leucocitos; reduce la produccin
de cido lctico por leucocitos. Dosis: inicial: 0.5 a 1.2 mg VO, luego 0.5 a 0.6 mg c/1 a 2 h hasta alivio o
presencia de efectos secundarios GI (mx 8 mg/da); no repetir por 3 das. IV: 1 a 3 mg, despus 0.5 mg c/6
h hasta alivio (mx 4 mg/da); no repetir por 7 das. Profilaxis: VO: 0.5 a 0.6 mg/da o 3 a 4 das/semana;
disminuir en deterioro renal; precaucin en la edad avanzada. Precauciones/contraindicaciones: [D, +].
Trastornos renales, hepticos, cardiacos o GI importantes. Presentaciones: tabletas de 0.5, 0.6 mg; inyec-
table de 1 mg/2 mi. Notas/ES: 1 a 2 mg IV de colchicina en el transcurso de 24 a 48 h del ataque agudo
son diagnsticos/teraputicos en artritis monoarticular; N/V/D, dolor abdominal, supresin de mdula sea,
hepatotoxicidad.
Colecalciferol [vitamina D3 ] (Delta D). Indicaciones: complemento diettico para el tratamiento
de deficiencias de vitamina D. Accin: mejora la absorcin intestinal de calcio. Dosis: 400 a 1 000 Ul/da
VO. Precauciones/contraindicaciones: [A (D dosis mayores de las RDR), +], hipercalcemia. Presenta-
ciones: tabletas de 400, 1 000 UI. Notas/ES: 1 mg de colecalciferol = 40 000 UI de actividad de vitamina
D; toxicidad por vitamina D (insuficiencia renal, HTN, psicosis).
Colesevelam (Welchol). Indicaciones: disminucin de LDL y colesterol total. Accin: secuestra
cidos biliares. Dosis: 3 tabletas VO bid con alimentos. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Obs-
truccin intestinal. Presentacin: tabletas de 625 mg. Notas/ES: estreimiento, dispepsia, mialgia.
Colestipol (Colestid). Indicaciones: coadyuvante para disminuir el colesterol srico en hipercoles-
terolemia primaria. Accin: une cidos biliares intestinales para formar un complejo insoluble. Dosis:
granulos: 5 a 30 g/da divididos en 2 a 4 dosis; tabletas: 2 a 16 g/da qd a bid. Precauciones/contrain-
dicaciones: [C, ?]. Evitar en pacientes con triglicridos altos. Presentaciones: tabletas de 1 g; granulos.
Notas/ES: NO usar el polvo seco; mezclar con bebidas, sopas, cereales, etc.; estreimiento, dolor abdomi-
nal, meteorismo, cefalea.
Colestiramina (Queslran). Indicaciones: hipercolesterolemia; tratamiento del prurito relacionado
con obstruccin biliar parcial. Accin: une cidos biliares intestinales para formar complejos insolubles.
Dosis: adultos: individualizar: 4 g/da a bid (aumentar hasta un mx de 24 g/da y 6 dosis/da). Nios:
240 mg/kg/da divididos en 3 dosis. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: 4 g de
resina de colestiramina/9 g de polvo; con aspartame: 4 g resina/5 g de polvo. Notas/ES: mezclar 4 g
de colestiramina en 60 a 180 mi de bebida sin gas; tomar otros medicamentos 1 a 2 h antes o 6 h despus de
la colestiramina; estreimiento, dolor abdominal, meteorismo, cefalea.
530 Frmacos de uso comn

Colfoscerilo, palmitato (Exosurf Neonatal). Indicaciones: profilaxis y tratamiento del sn-

drome de insuficiencia respiratoria en lactantes. Accin: agente tensoactivo pulmonar sinttico. Dosis: 5
ml/kg/dosis a travs de una sonda ET tan pronto sea posible despus del nacimiento y de nuevo a las 12 y
24 h. Precauciones/contraindicaciones: [?, ?]. Presentacin: suspensin de 108 mg. Notas/ES: vigilar
cuidadosamente la adaptabilidad pulmonar y la oxigenacin; posible hemorragia pulmonar en lactantes con
peso < 700 g al nacer; taponamiento de moco.
Cortisona. Vase Esteroides, cuadros 22-4 y 22-5.
Cromoln, sdico (Intal, Nasalcrom, Opticrom). Indicaciones: coadyuvante para el trata-
miento de asma; prevencin de asma inducida por ejercicio; rinitis alrgica; manifestaciones oftlmicas
alrgicas. Accin: antiasmtico; estabilizador de clulas cebadas. Dosis: adultos y nios > 12 aos: inha-
lable: 20 mg (como polvo en cpsulas) inhalados qid o dos bocanadas de inhalador de dos-med qid. Oral:
200 mg qid 15 a 20 min antes de las comidas, hasta 400 mg qid. Instilacin nasal: 1 pulverizacin en cada
narina 2 a 6 veces/da. Oftlmico: 1 a 2 gotas en cada ojo 4 a 6 veces/da. Nios: inhalable: 2 bocanadas
qid o inhalador de dos-med. Oral: lactantes < 2 aos: 20 mg/kg/da divididos en 4 dosis. Dos a 12 aos:
100 mg qid antes de las comidas. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Presentaciones: concentrado
oral de 100 mg/5 mi; solucin para nebulizacin 20 mg/2 mi; inhalador de dos-med; solucin nasal de 40
mg/ml; solucin oftlmica a 4%. Notas/ES: no es til para tratamiento agudo; se requieren 2 a 4 semanas
para efecto mx en trastornos alrgicos perennes; sabor desagradable, ronquera, tos.
Cuacepam (Doral) [C-IV]. Indicaciones: insomnio. Accin: benzodiacepina. Dosis: 7.5 a 15 mg
VO al acostarse PRN; disminuir la dosis en la edad avanzada; insuficiencia heptica. Precauciones/con-
traindicaciones: [X, ?]. Glaucoma de ngulo estrecho. Presentaciones: tabletas de 7.5, 15 mg. Notas/ES:
no descontinuar de modo sbito; sedacin, resaca, somnolencia, depresin respiratoria.
Dacarbacina (DTIC). Indicaciones: melanoma, enfermedad de Hodgkin, sarcoma. Accin: frmaco
alquilante; actividad antimetabolito como un precursor de la purina; inhibe la sntesis de protenas, RNA
y en especial de DNA. Dosis: 2 a 4.5 mg/kg/da por 10 das consecutivos o 250 mg/m2/da por 5 das
(referirse a protocolos especficos); disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?).
Presentaciones: inyectable de 100, 200, 500 mg. Notas/ES: mielosupresin, N/V graves, hepatotoxicidad,
sndrome similar a influenza, hipotensin, fotosensibilidad, alopecia, rubor facial, parestesias faciales, urti-
caria, flebitis en el sitio de inyeccin.
Daclizumabo (Zenapax). Indicaciones: prevencin del rechazo agudo de rgano. Accin: antago-
nista del receptor de IL-2. Dosis: 1 mg/kg IV/dosis; Ia dosis antes del trasplante, a continuacin 4 dosis
a intervalos de 14 das despus del trasplante. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin:
inyectable de 5 mg/ml. Notas/ES: hiperglucemia, edema, HTN, hipotensin, estreimiento, cefalea, mareo,
ansiedad, nefrotoxicidad, edema pulmonar, dolor.
DdCtinomicina (Cosmegen). Indicaciones: coriocarcinoma, tumor de Wilms, sarcoma de Kaposi,
sarcoma de Ewing, rabdomiosarcoma, CA testicular. Accin: frmaco intercalador de DNA. Dosis: 0.5
mg/da por 5 das; 2 mg/semana por 3 semanas consecutivas; 15 jxg/kg o 0.45 mg/m2/da (mx 0.5 mg) por
5 das c/3 a 8 semanas en sarcoma peditrico (referirse a protocolos especficos); disminuir? en deterioro
renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: inyectable de 0.5 mg. Notas/ES: mielosu-
presin, inmunosupresin, N/V graves, alopecia, acn, hiperpigmentacin, fenmeno de recuerdo de radia-
cin, dao tisular en extravasacin, hepatotoxicidad.
Dalteparina (Fragmin). Indicaciones: angina inestable, IM sin onda Q, prevencin de complica-
ciones isqumicas por formacin de cogulos en pacientes que reciben ASA concomitante, prevencin y
tratamiento de TVP despus de intervencin quirrgica. Accin: heparina de bajo peso molecular. Dosis:
angina/IM: 120 Ul/kg (mx 10 000 UI) SC c/12 h con ASA. Profilaxis de TVP: 2 500 a 5 000 UI SC 1 a 2
h antes de la intervencin, despus qd por 5 a 10 das. Anticoagulacin sistmica: 200 Ul/kg/da SC o 100
Ul/kg bid SC. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Hemorragia activa, enfermedad cerebrovascular,
aneurisma cerebral, HTN grave no controlada. Presentaciones: inyectable de 2 500 UI (16 mg/0.2 mi),
5 000 UI (32 mg/0.2 mi), 10 000 UI (64 mg/ml). Notas/ES: efectos antitrombticos predecibles que elimi-
nan la necesidad de vigilancia de laboratorio; hemorragia, dolor en el sitio de inyeccin, trombocitopenia.
Dantroleno (Dantrium). Indicaciones: espasticidad clnica por trastornos de neurona motora alta,
como lesiones de mdula espinal, accidente vascular cerebral, parlisis cerebral (PC), esclerosis mltiple
(EM); tratamiento de hipertermia maligna. Accin: relajante de msculo esqueltico. Dosis: adultos: es-
pasticidad, al inicio 25 mg/da VO; incrementos de 25 mg hasta lograr el efecto o una dosis mx de 100 mg
VO qid PRN. Nios: inicial, 0.5 mg/kg/dosis bid; aumentar 0.5 mg/kg hasta obtener el efecto o una dosis
mx de 3 mg/kg/dosis qid PRN. Adultos y nios: hipertermia maligna: tratamiento, administracin IV r-
pida continua comenzando con 1 mg/kg hasta que los sntomas remitan o alcanzar 10 mg/kg. Seguimiento
poscrisis: 4 a 8 mg/kg/da divididos en 3 a 4 dosis por 1 a 3 das para prevenir recurrencia. Precauciones/
contraindicaciones: [C, ?]. Hepatopata activa. Presentaciones: cpsulas de 25, 50, 100 mg; polvo para
solucin inyectable de 20 mg/frasco mpula. Notas/ES: vigilar transaminasas; somnolencia, mareo, exan-
tema, debilidad muscular, derrame pleural con pericarditis, diarrea, visin borrosa, hepatitis.
Frmacos de uso comn 531

Dapsona (Avlosulfon). Indicaciones: tratamiento y prevencin de neumona por Pneumocystis

carina (NPC), profilaxis de toxoplasmosis; lepra. Accin: se desconoce; bactericida. Dosis: adultos: pro-
filaxis de NPC, 50 a 100 mg/da VO; tratamiento de NPC, 100 mg/da VO con TMP 5 mg/kg por 21 das.
Sinos: profilaxis de NPC, 1 a 2 mg/kg/24 h VO qd; mx 100 mg/da. Precauciones/contraindicaciones:
[C, +]. Cautela en deficiencia de G6PD. Presentaciones: tabletas de 25,100 mg. Notas/ES: mayor absor-
cin en un medio cido; en lepra, combinar con nfampicina y otros medicamentos; hemolisis, metahemo-
globinemia. agranulocitosis, exantema, ictericia colestsica.
Darfoepoyetna alfa (Aranesp)* Indicaciones: anemia relacionada con insuficiencia renal crnica
(IRC). Accin: estimula la eritropoyesis, variante recombinante de eritropoyetina. Dosis: 0.45 u,g/kg en
venoclisis nica o SC c/semana; ajustar la dosis para no exceder la Hgb objetivo de 12 g/dl; vase inserto
para conversin de Epogen. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Contraindicada en HTN no contro-
lada, alergia a los componentes. Presentaciones: 25, 40, 60, 100 u,g/ml, en excipiente de polisorbato o al-
bmina. Notas/ES: vida media ms prolongada que la de Epogen; seguir setnanalmente biometria hemtica
completa hasta que sea estable; puede aumentar el riesgo de eventos cardiacos, dolor torcico, hipotensin/
hipertensin, N/V/D, mialgia, artralgia, mareos, edema, fatiga, fiebre, mayor riesgo de infeccin.
Daunorrubicina (Daunomycin, Cerubidine). ADVERTENCIA: es necesario vigilar la funcin
cardiaca por el nesgo potencial de toxicidad cardiaca e ICC. Indicaciones: leucemias agudas. Accin:
frmaco intercalador de DNA; inhibe la topoisomerasa II; genera radicales libres de oxgeno. Dosis: 45 a
60 mg/m2/da por 3 das consecutivos; 25 mg/m2/semana (referirse a protocolos especficos); disminuir en
deterioro renal/heptico. Precauciones/contraindicaciones: [D, ?]. Presentacin: inyectable de 20 mg.
Notas/ES: mielosupresin, mucositis, N/V, alopecia, fenmeno de recuerdo de radiacin, hepatotoxicidad
(hiperbilirrubinemia), necrosis tisular en extravasacin extravascular y cardiotoxicidad (1 a 2% de riesgo
de ICC con la dosis acumulada de 550 mg/m2); prevenir cardiotoxicidad con dexrazoxano. Delavirdina
(Rescriptor). Indicaciones: infeccin por H1V. Accin: inhibidor no nuclesido de la transcriptasa
inversa. Dosis: 400 mg VO tid; evitar anticidos. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Los CDC
recomiendan que las mujeres con infeccin por HIV no amamanten por el riesgo de transmitir HIV al
lactante. Presentacin: tabletas de 100 mg. Notas/ES: inhibe las enzimas del citocromo P-450. Mltiples
interacciones farmacolgicas; cefalea, fatiga, exantema, aumento de transaminasas sricas, N/ V/D.
Demeclociclina (Declomycin). Indicaciones: secrecin inapropiada de hormona antidiurtica
(SIADH). Accin: antibitico, antagoniza la accin de la ADH en los tbulos renales. Dosis: 300 a 600 mg
VO c/12 h con el estmago vaco; disminuir en insuficiencia renal; evitar anticidos. Precauciones/con-
traindicaciones: [D, +]. No emplear en disfuncin heptica/renal. Presentaciones: cpsulas de 150 mg;
tabletas de 150, 300 mg. Notas/ES: diarrea, clicos abdominales, fotosensibilidad, diabetes inspida.
Despramna (Norpramin). Indicaciones: depresin endgena, dolor crnico y neuropata peri-
frica. Accin: antidepresivo tricclico (ATC); aumenta la concentracin sinptica de serotonina o nor-
adrenalina en SNC. Dosis: 25 a 200 mg/da en dosis nica o dividida; por lo general una dosis al acostarse
(mx 300 mg/da). Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Precaucin en enfermedades cardio-
vasculares, trastornos convulsivos, hipotiroidismo. Presentaciones: tabletas de 10,25,50,75,100,150 mg;
cpsulas de 25, 50 mg. Notas/ES: anticolinrgicos (visin borrosa, retencin urinaria, xerostoma); pro-
longa el intervalo QT, mltiples interacciones farmacolgicas.
Desloratadina (Clarinex). Indicaciones: sntomas de rinitis alrgica estacional y perenne; urti-
caria idioptica crnica. Accin: el metabolito activo de Claritin, antihistamnico H,, bloquea mediadores
inflamatorios. Dosis: adultos y nios > 12 aos: 5 mg VO qid; deterioro heptico/renal, 5 mg VO c/3"
da. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: tabletas de 5 mg. Notas/ES: reacciones de
hipersensibilidad, anafilaxis, somnolencia, cefalea, mareo, fatiga, faringitis, xerostoma, nuseas, dispepsia,
mialgia.
Desmopresina (DDAVP, Stimate). Indicaciones: diabetes inspida (DI) (intranasal y parenteral);
hemorragia por uremia, hemofilia A y enfermedad de von Willebrand tipo I (parenteral), enuresis nocturna.
Accin: anlogo sinttico de la vasopresina, una ADH humana que ocurre de manera natural; aumenta el
factor VIII. Dosis: DI: intranasal: adultos: 0.1 a 0.4 mi (10 a 40 u,g)/da divididos en 1 a 4 dosis. Nios
de 3 meses a 12 aos: 0.05 a 0.3 ml/da en 1 o 2 dosis. Parenteral: adultos: 0.5 a 1 mi (2 a 4 u.g)/da
divididos en 2 dosis. Cuando se convierte de nasal en parenteral, utilizar la mitad de la dosis nasal. Oral:
adultos: 0.05 mg bid; aumentar hasta un mx de 1.2 mg. Hemofilia A y enfermedad de von Willebrand
(tipo I): adultos y nios > 10 kg: 0.3 u,g/kg en 50 mi de SN, por venoclisis en 15 a 30 min. Nios < 10
kg: como se indica arriba con dilucin a 10 mi con SN. Enuresis nocturna: nios > 6 aos: 20 u.g
intranasales al acostarse. Precauciones/contraindicaciones: [B, M]. Presentaciones: tabletas de 0.1, 0.2
mg; inyectable de 4 (j-g/ml; solucin nasal de 0.1, 1.5 mg/ml. Notas/ES: en pacientes muy pequeos y de
edad avanzada, disminuir el consumo de lquidos a fin de evitar intoxicacin hdrica e hiponatremia; rubor
facial, cefalea, mareo, dolor vulvar, congestin nasal, dolor en el sitio de inyeccin, hiponatremia,
intoxicacin hdrica.
532 Frmacos de uso comn

Dexametasona, nasal (Dexacort Phosphate Turbinaire). Indicaciones: inflamacin nasal

crnica o rinitis alrgica. Accin: corticoesteroide antiinflamatorio. Dosis: adultos y nios > 12 aos: 2
pulverizaciones/narina bid a tid, mx 12 pulverizaciones/da. Nios de 6 a 12 aos: 1 a 2 pulverizaciones/
narina bid, mx 8 pulverizaciones/da. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: aerosol de
84 u,g/activacin. Notas/ES: irritacin local.
Dexametasona, oftlmica (AK-Dex Ophthalmic, Decadron Ophthalmk). Indicaciones:
conjuntivitis inflamatoria o alrgica. Accin: corticoesteroide antiinflamatorio. Dosis: instilar 1 a 2 gotas
tid a qid. Precauciones/contraindicaciones: [C, II}. Contraindicada en infecciones oculares bacterianas,
virales y micticas activas no tratadas. Presentaciones: suspensin y solucin a 0.1%; ungento a 0.05%.
Notas/ES: el uso por tiempo prolongado se acompaa de formacin de cataratas. Dexametasona,
sistmka, tpica (Decadron). Vase Esferoides sistmicos, pgina 612, y Es-teroides tpicos,
pgina 613.
Dexpantenol (Ilopan-Choline Oral, llopan). Indicaciones: minimiza fleo paraltico, trata-
miento de distensin posoperatoria. Accin: frmaco colinrgico. Dosis: adultos: alivio de gas: 2 a 3
tabletas VO tid. Prevencin de leo posoperatorio: 250 a 500 mg IM al inicio; repetir en 2 h, luego c/6 h
PRN. leo: 500 mg IM al inicio, repetir en 2 h, seguidos de dosis c/6 h, si es necesario. Precauciones/con-
traindicaciones: [C, ?]. Hemofilia, obstruccin mecnica. Presentaciones: inyectable; tabletas de 50 mg;
crema. Notas/ES: clicos GI.
Dexrazoxano (Zinecard). Indicaciones: prevencin de cardiomiopata inducida por antraciclina.
Accin: quelante de metales pesados; une hierro intracelular y evita radicales libres inducidos por antraci-
clina. Dosis: relacin 10:1 de dexrazoxano:doxorrubicina 30 min antes de cada dosis. Precauciones/con-
traindicaciones: [C, ?]. Presentacin: inyectable de 10 mg/ml. Notas/ES: mielosupresin (en especial
leucopenia), fiebre, infeccin, estomatitis, alopecia, N/V/D, aumento ligero de transaminasas, dolor en el
sitio de inyeccin.
Dextrn 40 (Rheomacrodex). Indicaciones: choque, profilaxis de TVP y tromboembolia, coad-
yuvante en operacin vascular perifrica. Accin: expande el volumen del plasma; disminuye la viscosidad
sangunea. Dosis: choque: 10 ml/kg por venoclisis rpida; 20 ml/kg mx en las primeras 24 h; despus de
24 h, 10 ml/kg mx; descontinuar luego de 5 das. Profilaxis de TVP y tromboembolia: 10 ml/kg IV el da
de la operacin, despus 500 ml/da IV por 2 a 3 das, luego 500 mi IV c/2 a 3 das segn el riesgo hasta
por 2 semanas. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: dextrn 40 a 10% en NaCl
a 0.9% o dextrosa a 5%. Notas/ES: reaccin de hipersensibilidad/anafilactode (observar de cerca al pa-
ciente durante los primeros minutos de la venoclisis); artralgia, reacciones cutneas, fiebre; vigilar la fun-
cin renal y los electrlitos.
Dextrometortano (Mediquell, Benylin DM, PediaCare 1, otros). Indicaciones: control de
la tos no productiva. Accin: deprime el centro de la tos en el bulbo raqudeo. Dosis: adultos: 10 a 30 mg
VO c/4 h PRN. Afinos: 7 meses a 1 ao: 2 a 4 mg c/6 a 8 h; 2 a 6 aos: 2.5 a 7.5 mg c/4 a 8 h (mx 30
mg/24 h); 7 a 12 aos: 5 a 10 mg c/4 a 8 h (mx 60 mg/24 h). Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-].
Presentaciones: cpsulas de 30 mg; trociscos de 2.5, 5, 7.5, 15 mg; jarabe de 15 mg/15 mi, 10 mg/5 mi;
lquido de 10 mg/15 mi, 3.5, 7.5, 15 mg/5 mi; lquido de accin sostenida, 30 mg/5 mi. Notas/ES: puede
encontrarse en productos combinados con guaifenesina; trastornos GI.
Dezocina (Dalgan). Indicaciones: dolor moderado a intenso. Accin: agonista/antagonista nar-
ctico. Dosis: 5 a 20 mg IM o 2.5 a 10 mg IV c/2 a 4 h PRN; disminuir en deterioro renal. Precauciones/
contraindicaciones: [C, ?]. No se recomienda en pacientes < 18 aos. Presentaciones: inyectable de 5,
10, 15 mg/ml. Notas/ES: posible abstinencia en pacientes dependientes de narcticos. Diacepam
(Valium) [C-IV]. Indicaciones: ansiedad, supresin del alcohol, espasmo muscular, estado
epilptico, trastornos de pnico, amnesia, sedacin preoperatoria. Accin: benzodiacepina. Dosis: adultos:
estado epilptico: 5 a 10 mg c/10 a 20 min hasta 30 mg mx en un periodo de 8 h. Ansiedad, espasmo
muscular: 2 a 10 mg VO bid a qid o IM/IV c/3 a 4 h PRN. Preoperatorio: 5 a 10 mg VO o IM 20 a 30 min
o IV justo antes del procedimiento. Abstinencia de alcohol: inicial 2 a 5 mg IV, luego 5 a 10 mg c/5 a l O
min, 100 mg en 1 h mx. En sndrome de abstinencia grave tal vez se requieran hasta 1 000 mg en un
periodo de 24 h. Ajustar hasta agitacin; evitar sedacin excesiva; puede ocasionar aspiracin o paro respi-
ratorio. Nios: estado epilptico: < 5 aos: 0.05 a 0.3 mg/kg/dosis IV c/15 a 30 min hasta un mx de 5 mg;
> 5 aos: administrar hasta un mx de 10 mg. Sedacin, relajacin muscular: 0.04 a 0.3 mg/kg/dosis c/2 a
4 h IM o IV hasta un mx de 0.6 mg/kg en 8 h o 0.12 a 0.8 mg/kg/24 h VO divididos tid a qid; disminuir en
deterioro heptico; evitar supresin sbita. Precauciones/contraindicaciones: [D, ?/]. Presentaciones:
tabletas de 2, 5, 10 mg; solucin de 1, 5 mg/ml; inyectable de 5 mg/ml; gel rectal de 5 mg/ml. Notas/ES:
no exceder 5 mg/min IV en adultos o 1 a 2 mg/min en nios por posible paro respiratorio; absorcin IM
errtica; sedacin, amnesia, bradicardia, hipotensin, exantema, disminucin de la frecuencia respiratoria.
Diazxido (Hyperstat, Proglycem). Indicaciones: hipoglucemia por hiperinsulinismo (Progly-
cem); crisis hipertensiva (Hyperstat). Accin: inhibe la liberacin pancretica de insulina; antihipertensivo.
Frmacos de uso comn 533

Dosis: crisis hipertensiva: IV: 1 a 3 mg/kg (mx 150 mg en inyeccin nica); repetir la dosis en 5 a 15 min
hasta controlar la presin arterial; repetir c/4 a 24 h; vigilar de cerca la presin arterial. Adultos y nios: 3
a 8 mg/kg/24 h VO divididos c/8 a 12 h. Neonatos: 8 a 15 mg/kg/24 h divididos en 3 dosis iguales; sostn
8 a 10 mg/kg/24 h VO en 2 a 3 dosis iguales. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Hipersensibilidad
a tiacdicos u otros productos que contienen sulfonamida; HTN relacionada con coartacin de la aorta,
derivacin arteriovenosa o feocromocitoma. Presentaciones: inyectable de 15 mg/ml; cpsulas de 50 mg;
suspensin oral de 50 mg/ml. Notas/ES: hiperglucemia, hipotensin, mareos, retencin de Na y agua, N/V,
debilidad.
Dibucana (Nupercainal). Indicaciones: hemorroides y padecimientos leves de la piel. Accin:
anestsico tpico. Dosis: insercin rectal con aplicador bid y despus de cada defecacin; aplicar muy poco
en la piel. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: ungento a 1% con aplicador rectal;
crema a 0.5%. Notas/ES: irritacin local, exantema.
Dciclomna (Bentyl). Indicaciones: sndromes de intestino irritable funcional. Accin: relajante de
msculo liso. Dosis: adultos: 20 mg VO qid; aumentar hasta una dosis mx de 160 mg/da o 20 mg IM c/6
h. Nios: lactantes > 6 meses: 5 mg/dosis tid a qid. Nios: 10 mg/dosis tid a qid. Precauciones/contra-
indicaciones: [B, ]. Lactantes > 6 meses, glaucoma de ngulo estrecho, miastenia grave, colitis ulcerosa
grave, uropata obstructiva. Presentaciones: cpsulas de 10, 20 mg; tabletas de 20 mg; jarabe de 10 mg/5
mi; inyectable de 10 mg/ml. Notas/ES: los efectos secundarios anticolinrgicos suelen limitar las dosis.
Diclofenaco (Cataflam, Voltaren). Indicaciones: artritis y dolor. Accin: FAINE. Dosis: 50 a
75 mg VO bid; tomar con alimento o leche. Precauciones/contraindicaciones: [B (D 3er trimestre o cerca
del parto), ?]. Cautela en ICC, HTN, disfuncin renal/heptica y antecedentes de enfermedad ulcerosa pp-
tica (EUP). Presentaciones: tabletas de 50 mg, tabletas DR de 25, 50, 75, 100 mg. tabletas XR de 100
mg; solucin oftlmica a 0.1%. Notas/ES: clicos abdominales, pirosis, ulceracin GI, exantema, nt iritis
intersticial.
Dicloxacilina (Dynapen, Dycill). Indicaciones: infecciones por cepas sensibles de S. aureus y
Streptococcus. Accin: bactericida; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 250 a 500 mg qid.
Nios < 40 kg: 12.5 a 25 mg/kg/da divididos qid; tomar con el estmago lleno. Precauciones/contrain-
dicaciones: [B, ?]. Presentaciones: cpsulas de 125, 250, 500 mg; solucin de 62.5 mg/5 mi. Notas/ES:
diarrea, nuseas, dolor abdominal.
Didanosina [ddl] (Videx). ADVERTENCIAS: informes de hipersensibilidad que se manifiesta
por fiebre, exantema, fatiga, sntomas Gl/respiratorios; suspender el medicamento de inmediato y no ad-
ministrar de nuevo (reto); informes de acidosis lctica y hepatomegalia/esteatosis. Indicaciones: infeccin
por HIV en pacientes que no toleran la cidovudina. Accin: frmaco nuclesido antirretroviral. Dosis:
adultos: > 60 kg: 400 mg/da VO o 200 mg VO bid. Menores de 60 kg: 250 mg/da VO o 125 mg VO bid;
los adultos deben tomar 2 tabletas/administracin. Nios: dosificacin segn el cuadro siguiente; disminuir
en deterioro renal, masticar muy bien las tabletas, no mezclar con jugo de frutas u otras bebidas acidas;
reconstituir el polvo con agua. Precauciones/contraindicaciones: [B, -]. Los CDC recomiendan que las
mujeres con infeccin por HIV no amamanten por el riesgo de transmitir HIV al lactante. Presentaciones:
tabletas masticables de 25, 50, 100, 150, 200 mg; paquetes de polvo de 100, 167, 250, 375 mg; polvo para
solucin de 2, 4 g. Notas/ES: pancreatitis, neuropata perifrica, diarrea, cefalea.

2
ASC (m ) Tabletas (mg) Polvo (mg)

1.1 a 1.4 100 bid 125 bid

0.8 a 1 75 bid 94 bid
0.5 a 0.7 50 bid 62 bid
<0.4 25 bid 31 bid

Difenhidramina (Benadryl). Indicaciones: tratamiento y prevencin de reacciones alrgicas, ci-

netosis, potenciacin de narcticos, sedacin, supresin de la tos y tratamiento de reacciones extrapirami-
dales. Accin: antihistamlnico, antiemtico. Dosis: adultos: 25 a 50 mg, VO, IV o IM bid a tid. Nios: 5
mg/kg/24 h VO o IM divididos c/6 h (mx 300 mg/da); aumentar el intervalo de dosificacin en insuficiencia
renal moderada/grave. Precauciones/contraindicaciones: [B, ]. Presentaciones: tabletas y cpsulas de
25, 50 mg; tabletas masticables de 12.5 mg; elixir de 12.5 mg/5 mi; jarabe de 12.5 mg/5 mi; lquido de 6.25
mg/5 mi, 12.5 mg/5 mi; inyectable de 50 mg/ml. Notas/ES: efectos secundarios anticolinrgicos (xe-
rostoma, retencin urinaria, sedacin).
534 Frmacos de uso comn

Difenoxilato + atropina (Lomotil) [C-V]. Indicaciones: diarrea. Accin: congnere de la

meperidina que causa estreimiento. Dosis: adultos: inicial, 5 mg VO tid a qid hasta obtener el control,
despus 2.5 a 5.0 mg VO bid. Nios > 2 aos: 0.3 a 0.4 mg/kg/24 h (de difenoxilato) bid a qid. Precaucio-
nes/contraindicaciones: [C, +]. Contraindicado en ictericia obstructiva, diarrea por infeccin bacteriana.
Presentaciones: tabletas de 2.5 mg de difenoxilato/0.025 mg de atropina; lquido de 2.5 mg de difenoxi-
lato/0.025 mg de atropina/5 mi. Notas/ES: somnolencia, mareo, xerostoma, visin borrosa, retencin uri-
naria, estreimiento.
Diflunisal (Dolobid). Indicaciones: dolor leve a moderado, osteoartritis. Accin: FAINE. Dosis:
Dolor: 500 mg VO bid. Osteoartritis: 500 a 1 500 mg VO divididos en 2 a 3 dosis; disminuir en deterioro
renal; tomar con alimentos/leche. Precauciones/contraindicaciones: [C (D 3" trimestre o cerca del parto),
?]. Cautela en ICC, HTN, disfuncin renal/heptica y antecedentes de EUP. Presentaciones: tabletas de
250, 500 mg. Notas/ES: puede prolongar el tiempo de sangra; cefalea, clicos abdominales, pirosis, ulce-
racin GI, exantema, nefritis intersticial, retencin de lquidos.
Difteria y ttanos, toxoides [DT y Td]. Indicaciones: vacuna contra difteria y ttanos cuando
la vacunacin para tos ferina est contraindicada. Accin: inmunizacin activa. Dosis: adultos y nios >
7 aos: (utilizar Td) 2 dosis de 0.5 mi IM a intervalos de 4 a 6 semanas, dosis de refuerzo 6 a 12 meses
despus y luego cada 10 aos. Nios (usar DT): 6 semanas a 1 ao: 3 dosis de 0.5 mi IM a intervalos de 4
semanas, dosis de refuerzo 6 a 12 meses despus de la tercera inyeccin; 1 a 6 aos: 2 dosis de 0.5 mi IM a
intervalos de 4 semanas, refuerzo de la dosis 6 a 12 meses despus de la segunda dosis (utilizar la frmula
de adultos [Td] si la ltima dosis se aplic despus de los 7 aos de edad). Precauciones/contraindicacio-
nes: [C, ?]: inmunosupresin, antecedentes de alergia a cualquier componente de la vacuna, reaccin neu-
rolgica previa a las dosis. Presentaciones: frascos mpula de dosis nica con concentraciones variables
de toxoides de difteria y ttanos: 0.5 mi DT para nios ^ 6 aos; Td si > 7 aos y adultos. Notas/ES: DT
contiene una concentracin ms alta de toxoide diftrico que Td; en Estados Unidos se prefiere DTaP en
nios; somnolencia, inquietud, fiebre, enrojecimiento de ganglios, dolor y tumefaccin en el sitio.
Difteria y ttanos, toxoides, y tos ferina acelular adsorbida [DtaP] (Tripedia, ACEL-
IMUNE, Infanrix). Indicaciones: vacuna contra difteria, ttanos y tos ferina. Accin: inmunizacin
activa. Dosis: nios: 0.5 mi IM a los 2, 4, 6 y 15 a 18 meses, y 4 a 6 aos; no se requiere la 5a dosis si la
4" se administr a los 4 aos de edad o despus. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Inmunosupre-
sin, antecedentes de alergia a cualquier componente de la vacuna, reaccin neurolgica previa a las dosis,
antecedentes de convulsiones. Presentacin: frascos mpula de dosis nica. Notas/ES: en la actualidad se
recomiendan las vacunas acelulares para tos ferina en lugar de las de clula entera a causa de la incidencia
ms baja de efectos secundarios; reacciones locales y febriles, llanto prolongado, exantemas, episodios
hipotnico-hiporrespuesta, rara vez anafilaxis y convulsiones.
Difteria y ttanos, toxoides, y tos ferina acelular adsorbida, hepatitis B (recom-
binante), y vacuna combinada de virus de poliomielitis inactivados (IPV) (Pe-
diarix). Indicaciones: vacunacin contra difteria, ttanos, tos ferina, HBV, poliomielitis (tipos 1, 2, 3)
como una serie primaria de 3 dosis en lactantes y nios < 7 aos, nacidos de madres negativas a HBsAg.
Accin: inmunizacin activa. Dosis: lactantes: 3 dosis de 0.5 mi IM a intervalos de 6 a 8 semanas, iniciar
a los 2 meses; igual en nios que reciben 1 dosis de vacuna de hepatitis B; nios vacunados antes con una o
ms dosis de Infanrix o IPV, utilizar para completar la serie. Precauciones/contraindicaciones: [C, N/A],
Contraindicada si la madre es HBSAG+, adultos, nios > 7 aos, pacientes con inmunosupresin, en hi-
persensibilidad a levaduras, neomicina, polimixina B, antecedentes de alergias a cualquier componente de
la vacuna, encefalopata o trastornos neurolgicos progresivos; precaucin en trastornos hemorragparos.
Presentacin: frascos mpula de dosis nica: 0.5 mi. Notas: somnolencia, inquietud, fiebre, agitacin,
disminucin del apetito; enrojecimiento de ganglios, dolor y tumefaccin en el sitio. Digoxina
(Lanoxin, Lanoxicaps). Indicaciones: insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), fibri-lacin y flter
auriculares, y taquicardia auricular paroxstica (TAP). Accin: inotrpico positivo; aumenta el periodo
refractario del nodo AV. Dosis: adultos: digitalizacin oral: 0.50 a 0.75 mg VO, despus 0.25 mg VO c/6
a 8 h hasta un total de 1.0 a 1.5 mg. Digitalizacin IV o IM: 0.25 a 0.5 mg IM o IV, despus 0.25 mg c/4
a 6 h hasta un total de = 1 mg. Sostn diario: 0.125 a 0.5 mg/da VO, IM, o IV (dosis diaria promedio,
0.125 a 0.25 mg). Nios: prematuros: digitalizacin: 30 u.g/kg VO o 25 (g/kg IV; administrar la 1/2 de la
dosis al inicio, a continuacin 1/4 de la dosis a intervalos de 8 a 12 h por 2 dosis. Sostn: 5 a 7.5 u.g/kg/24 h
VO o 4 a 6 u.g/kg/24 h IV divididos c/12 h. Lactantes a trmino: digitalizacin: 25 a 35 u.g/kg VO o 20 a
30 u.g/kg IV; administrar la 1/2 de la dosis al inicio, despus 1/3 de la dosis a intervalos de 8 a 12 h.
Sostn: 6 a 10 u.g/kg/24 h VO o 5 a 8 u,g/kg/24 h divididos c/12 h. Un mes a 2 aos: digitalizacin: 35 a
60 u,g/kg VO o 30 a 50 u.g/kg IV; administrar la 1/2 de la dosis al inicio, a continuacin 1/3 de la dosis a
intervalos de 8 a 12 h por 2 dosis. Sostn: 10 a 15 u.g/kg/24 h VO o 7.5 a 15 u.g/kg/24 h IV divididos
c/12 h. Dos a 10 aos: digitalizacin: 30 a 40 u.g/kg VO o 25 u.g/kg IV; administrar la 1/2 de la dosis al
inicio, a continuacin 1/3 de la dosis a intervalos de 8 a 12 h por 2 dosis. Sostn: 8 a 10 u.g/kg/24 h VO
 Frmacos de uso comn 535

o 6 a 8 u.g/kg/24 h IV divididos c/12 h. Siete a 10 aos, igual que en adultos; disminuir en deterioro renal;
vigilar concentraciones sricas. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Contraindicado en bloqueo
AV. Presentaciones: cpsulas de 0.05, 0.1, 0.2 mg; tabletas de 0.125, 0.25, 0.5 mg; elixir de 0.05 mg/ml;
inyectable de 0.1, 0.25 mg/ml. Notas/ES: vase Concentraciones de frmacos usuales, cuadro 22-2. Dolor
y absorcin errtica con la inyeccin IM; puede causar bloqueo cardiaco; la disminucin del K+ potencia la
toxicidad; N/V, cefalea, fatiga, alteraciones visuales (halos amarillo-verde alrededor de las luces), arritmias
cardiacas, mltiples interacciones farmacolgicas.
Digoxina inmunitaria FAB (Dgbind). Indicaciones: intoxicacin por digoxina que pone en
peligro la vida. Accin: los fragmentos de unin de antgeno fijan digoxina y la inactivan. Dosis: adultos
y nios: segn la concentracin srica y el peso del paciente; vanse cuadros que se incluyen con el me-
dicamento. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Hipersensibilidad a productos de ovejas. Presen-
tacin: inyectable de 38 mg/frasco mpula. Notas/ES: cada frasco mpula une = 0.6 mg de digoxina; en
insuficiencia renal quiz se requieran nuevas dosis en varios das por destruccin del complejo inmunitario;
empeoramiento del gasto cardiaco o de ICC, hipopotasemia, tumefaccin facial y enrojecimiento.
Diltiacem (Cardizem, Cardizem CD, Cardizem SR, Cartia XT Dilacor XR, Diltia XT,
Tiamate, Tiazac). Indicaciones: angina, prevencin de nuevo infarto, HTN, fibrilacin o flter au-
riculares y TAP. Accin: bloqueador del canal del Ca. Dosis: oral: inicial, 30 mg VO qid; aumentar a 180 a
360 mg/da divididos en 3 a 4 dosis PRN. SR: 60 a 120 mg VO bid; aumentar a 360 mg/dfa mx. CD: 120
a 360 mg/da (mx 480 mg/da). IV: 0.25 mg/kg bolo IV durante 2 min; puede repetirse en 15 min a 0.35
mg/kg; puede iniciarse venoclisis de 5 a 15 mg/h. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Sndrome
de seno enfermo, bloqueo AV, hipotensin, IAM, congestin pulmonar. Presentaciones: Cardizem CD:
cpsulas de 120, 180, 240, 300, 360 mg. Cardizem SR: cpsulas de 60, 90, 120 mg. Cardizem: tabletas de
30, 60, 90, 120 mg; Cartia XT: cpsulas de 120, 180, 240, 300 mg. Dilacor XR: cpsulas de 180, 240 mg.
Diltia XT: cpsulas de 120, 180, 240 mg. Tiazac: cpsulas de 120, 180, 240, 300, 360, 420 mg. Tiamate
(ER): tabletas de 120, 180, 240 mg; inyectable de 5 mg/ml. Notas/ES: Cardizem CD, Dilacor XR y Tiazac
no son intercambiables; hiperplasia gingival, bradicardia, bloqueo AV, anormalidades ECG, edema peri-
frico, mareo, cefalea.
Dimenhidrinato (Dramamine, otros). Indicaciones: prevencin y tratamiento de nuseas,
vmitos, mareo o vrtigo de cinetosis. Accin: antiemtico. Dosis: adultos: 50 a 100 mg VO c/4 a 6 h, mx
400 mg/da; 50 mg IM/IV PRN. Nios: 5 mg/kg/24 h VO o IV divididos qid (mx 300 mg). Precaucio-
nes/contraindicaciones: [B, ?]. Presentaciones: tabletas de 50 mg; tabletas masticables de 50 mg; lquido
de 12.5 mg/4 mi, 12.5 mg/5 mi, 15.62 mg/5 mi; inyectable de 50 mg/ml. Notas/ES: efectos secundarios
anticolinrgicos.
Dimerilsulfxido [DMSO] (Rmso-50). Indicaciones: cistitis intersticial. Accin: se desconoce.
Dosis: intravesical, 50 mi, retener 15 min; repetir c/2 semanas hasta alivio. Precauciones/contraindicacio-
nes: [C, ?]. Presentacin: solucin a 50% en 50 mi. Notas/ES: cistitis, eosinofilia, alteraciones GI y del
gusto.
Dinoprostona (Cervidil Vaginal Insert, Prepidil Vaginal Gel). Indicaciones: induccin del
trabajo de parto; terminacin del embarazo (12 a 28 semanas); evacuacin del tero en aborto omitido o
muerte fetal. Accin: prostaglandina, cambio de consistencia, dilatacin y borramiento del cuello uterino;
induce contracciones uterinas. Dosis: gel de 0.5 mg; si no hay respuesta cervical/uterina, repetir 0.5 mg c/6
h (dosis mx en 24 h, 1.5 mg); inserto vaginal: 1 inserto (10 mg = 0.3 mg de dinoprostona/h en 12 h); re-
tirar al inicio del trabajo de parto o 12 h despus de insertarlo; supositorio vaginal: 20 mg repetidos cada 3
a 5 h; ajustar los supositorios PRN: 1 alto en la vagina, repetir a intervalos de 3 a 5 h hasta aborto (240 mg
mx). Presentaciones: gel, endocervical: 0.5 mg en jeringas de 3 g [cada paquete contiene un catter pro-
tegido de 10 y 20 mm]. Precauciones/contraindicaciones: [X, ?]. Rotura de membranas, hipersensibilidad
a prostaglandinas, placenta previa o hemorragia vaginal inexplicable durante el embarazo, cuando estn
contraindicados medicamentos oxitcicos o si no son apropiadas contracciones uterinas prolongadas (an-
tecedentes de cesrea o intervencin quirrgica mayor del tero, presencia de desproporcin cefaloplvica,
etc.). Presentaciones: gel vaginal: 0.5 mg/3 g; supositorios vaginales: 20 mg; inserto vaginal, CR: 0.3
mg/h. Notas: N/V/D, mareos, rubor, cefalea, fiebre.
Dipiridamol (Persantine). Indicaciones: prevencin de trastornos tromboemblicos posoperato-
rios, con frecuencia combinado con ASA o warfarina (p. ej., revascularizacin coronaria con injerto [RCI],
injerto vascular; con warfarina despus de vlvula cardiaca artificial; angina crnica; con ASA para pre-
venir trombosis de arterias coronarias); el dipiridamol IV se utiliza en lugar de la prueba de esfuerzo por
ejercicio en coronariopatas. Accin: actividad antiplaquetaria; vasodilatador coronario. Dosis: adultos:
75 a 100 mg VO tid a qid; prueba de esfuerzo, 0.14 mg/kg/min (mx 60 mg durante 4 min). Nios >
12 aos: 3 a 6 mg/kg/dosis divididos tid. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?/]. Precaucin con
otros medicamentos que afectan la coagulacin. Presentaciones: tabletas de 25,50,75 mg; inyectable de 5
mg/ml. Notas: IV puede empeorar la angina; cefalea, hipotensin, nuseas, molestia abdominal, exantema
rubicundo, disnea.
 536 Frmacos de uso comn

Dipiridamol y cido acetilsaliclico (Aggrenox). Indicaciones: disminuye el ndice de nuevos

infartos despus de un IM; previene la oclusin luego de RCI; disminuye el riesgo de accidente vascular
cerebral. Accin: reduce la agregacin plaquetaria (ambos medicamentos). Dosis: 1 cpsula VO bid.
Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Contraindicado en lceras, ditesis hemorrgica. Presentacin:
dipiridamol (LE) 200 mg/cido aceltilsaliclico 25 mg. Notas/ES: componente ASA: reacciones alrgicas,
reacciones de la piel, lceras/hemorragia GI, broncoespasmo; componente dipiridamol: mareo, cefalea,
exantema.
Dipivefrina (Propine). Indicaciones: glaucoma de ngulo abierto. Accin: agonista adrenrgico
alfa. Dosis: 1 gota en cada ojo c/12 h. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Contraindicado en glau-
coma de ngulo cerrado. Presentacin: solucin a 0.1%. Notas/ES: cefalea, irritacin local, visin bo-
rrosa, fotofobia, HTN.
Diritromicina (Dynabac). Indicaciones: bronquitis, neumona adquirida en la comunidad e infec-
ciones de estructuras de la dermis. Accin: antibitico macrlido. Dosis: 500 mg/da VO; tomar con ali-
mentos. Precauciones/contraindicaciones: [C, M]. Presentacin: tabletas de 250 mg. Notas/ES: molestia
abdominal, cefalea, exantema, hiperpotasemia.
Disopiramida (Norpace, NAPAmide). Indicaciones: supresin y prevencin de TV. Accin:
antiarrtmico clase 1A. Dosis: adultos: 400 a 800 mg/da divididos c/6 h la regular, y c/12 h la SR. Nios:
< 1 ao: 10 a 30 mg/kg/24 h VO (divididos qid); 1 a 4 aos: 10 a 20 mg/kg/24 h VO (divididos qid); 4
a 12 aos: 10 a 15 mg/kg/24 h VO (divididos qid); 12 a 18 aos: 6 a 15 mg/kg/24 h VO (divididos qid):
disminuir en deterioro renal/heptico. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Bloqueo AV, choque
cardigeno. Presentaciones: cpsulas de 100, 150 mg; cpsulas SR de 100, 150 mg. Notas/ES: vase
Concentraciones de frmacos usuales, cuadro 22-2. Efectos secundarios anticolinrgicos; las propiedades
ino-trpicas negativas pueden inducir ICC.
Dobutamina (Dobutrex). Indicaciones: uso a corto plazo en descompensacin cardiaca secundaria
a contractilidad deprimida. Accin: frmaco inotrpico positivo. Dosis: adultos y nios: venoclisis conti-
nua de 2.5 a 15 u.g/kg/min; rara vez pueden requerirse 40 u-g/kg/min; ajustar segn la respuesta. Pre-
cauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: inyectable de 250 mg/20 mi. Notas/ES: vigilar la
presin pulmonar en cua y el gasto cardiaco si es posible, revisar el ECG para aumento de la frecuencia
cardiaca; actividad ectpica, vigilar la presin arterial; dolor torcico, HTN, disnea.
Docetaxel (Taxotere). Indicaciones: CA de mama (resistente a antraciclina), ovario, pulmn y prstata.
Accin: frmaco antimictico; promueve la agregacin microtubular; toxoide semisinttico. Dosis: 100
mg/m2 durante 1 h IV c/3 semanas (referirse a protocolos especficos). Iniciar dexametasona 8 mg bid antes
de docetaxel y continuar por 3 a 4 das; disminuir la dosis cuando las concentraciones de bilirrubina au-
mentan. Precauciones/contraindicaciones: [D, ]. Presentaciones: inyectable de 20, 40, 80 mg/ml. Notas/
ES: mielosupresin, neuropata, N/V; sndrome de retencin de lquidos; dosis acumulativa de 300 a 400
mg/m2 con esteroides o sin ellos antes y despus de la teraputica, y 600 a 800 mg/m2 con esferoides antes
del tratamiento; posibles reacciones de hipersensibilidad, pero raras con el esteroide antes del tratamiento.
Docusato calcico (Surfak)/docusato potsico (Dialose)/docusato sdico (DOSS,
Colace). Indicaciones: estreimiento; coadyuvante en padecimientos anorrectales dolorosos (hemo-
rroides). Accin: ablandador de heces. Dosis: adultos: hasta 200 mg divididos qd a qid; 3 a 6 aos: 20 a
60 mg/24 h divididos qd a qid; 6 a 12 aos: 40 a 150 mg/24 h divididos qd a qid. Precauciones/contra-
indicaciones: [C, ?]. Presentaciones: calcico: cpsulas de 50, 240 mg. Potsico: cpsulas de 100, 240
mg. Sdico: cpsulas de 50, 100 mg; jarabe de 50, 60 mg/15 mi; lquido de 150 mg/15 mi; solucin de 50
mg/ml. Notas/ES: no produce efectos secundarios importantes, rara vez clicos abdominales, diarrea; no
tiene accin laxante.
Dofetilida (Tikosyn). ADVERTENCIAS: a fin de minimizar el riesgo de arritmia inducida, los pa-
cientes que inician o reciben de nuevo Tikosyn deben hospitalizarse por un mnimo de 3 das en una ins-
talacin que pueda proveer clculos de CrCl, vigilancia EGC continua y reanimacin cardiaca. Indicaciones:
mantener el ritmo sinusal normal (RSN) en fibrilacin/flter auriculares despus de la conversin. Accin:
antiarrtmico tipo III. Dosis: 125 a 500 ng VO bid con base en CrCl y QTc (vase inserto). Precaucio-
nes/contraindicaciones: [C, ]. Contraindicado en prolongacin del intervalo QT o con verapamilo, ci-
metidina, trimetoprim o ketoconazol. Presentaciones: cpsulas de 125, 250, 500 u,g. Notas/ES: arritmias
ventriculares, cefalea, dolor torcico, mareo.
Dolasetrn (Anzemet). Indicaciones: prevencin de N/V relacionados con quimioterapia. Accin:
antagonista del receptor 5-HT3. Dosis: adultos y nios: 1.8 mg/kg IV en dosis nica 30 min antes de la
quimioterapia. Adultos: 100 mg VO en dosis nica 1 h antes de la quimioterapia. Nios: 1.8 mg/kg VO
hasta el mx de 100 mg en dosis nica. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Presentaciones: tabletas
de 50, 100 mg; inyectable de 20 mg/ml. Notas/ES: prolongacin del intervalo QT, HTN, cefalea, dolor
abdominal, retencin urinaria, aumento pasajero de PFH.
Frmacos de uso comn 537

Dopamina (Intropin). Indicaciones: uso a corto plazo en descompensacin cardiaca secundaria a

disminucin de la contractilidad; aumenta el riego de rganos (a dosis baja). Accin: frmaco inotrpico
positivo cuya respuesta se relaciona con la dosis; 2 a 10 (xg/kg/min efectos beta (aumento de gasto car-
diaco y riego renal); 10 a 20 (ig/kg/min efectos beta (vasoconstriccin perifrica, presor); > 20 u,g/kg/min
vasoconstriccin perifrica y renal. Dosis: adultos y nios: 5 u,g/kg/min por venoclisis continua; aumentar
en incrementos de 5 u.g/kg/min hasta 50 p.g/kg/min mx con base en el efecto. Precauciones/contraindi-
caciones: [C, ?]. Presentaciones: inyectable de 40, 80, 160 mg/ml. Notas/ES: dosis > 10 ^.g/kg/min puede
disminuir el riego renal; vigilar la diuresis y el ECG para incremento de frecuencia cardiaca, presin arte-
rial y actividad ectpica; vigilar la presin pulmonar en cua y el gasto cardiaco si es posible.
Domase alfa (Pulmozyme). Indicaciones: reduce la frecuencia de infecciones respiratorias en
pacientes con FQ. Accin: enzima que segmenta selectivamente DNA. Dosis: inhalar 2.5 mg/da. Precau-
ciones/contraindicaciones: [B, ?]. Presentacin: solucin para inhalacin de 1 mg/ml. Notas/ES: utilizar
con el nebulizador recomendado; faringitis, alteraciones de la voz, dolor torcico, exantema.
Dorzolamida (Trusopt). Indicaciones: glaucoma. Accin: inhibidor de la anhidrasa carbnica.
Dosis: 1 gota en ojo(s) tid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: solucin a 2%. Notas/
ES: irritacin local, sabor amargo, queratitis puntiforme superficial, reaccin alrgica ocular.
Dorzolamida y timolol (Cosopt). Indicaciones: glaucoma. Accin: inhibidor de la anhidrasa
carbnica con bloqueador adrenrgico beta. Dosis: 1 gota en ojo(s) bid. Precauciones/contraindicaciones:
[C, ?]. Presentaciones: solucin de dorzolamida a 2% y timolol a 0.5%. Notas/ES: vase Dorzolamida.
Doxazosn (Cordura). Indicaciones: HTN e hipertrofia benigna de la prstata (HBP) sintomtica.
Accin: bloqueador adrenrgico alfa-1; relaja el msculo liso del cuello vesical. Dosis: HTN: inicial, 1 mg/
da VO; puede aumentarse a 16 mg/da VO. HBP: inicial, 1 mg/da VO; puede aumentarse a 8 mg/da VO.
Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Presentaciones: tabletas de 1, 2, 4, 8 mg. Notas/ES: con dosis
> 4 mg hay ms probabilidad de hipotensin ortosttica, mareo, cefalea, somnolencia, disfuncin sexual.
Doxepina (Sinequan, Adapin). Indicaciones: depresin, ansiedad, dolor crnico. Accin: ATC;
incrementa las concentraciones sinpticas de serotonina o noradrenalina en SNC. Dosis: 25 a 150 mg/
da VO por lo general al acostarse pero pueden dividirse en varias dosis; disminuir en deterioro heptico.
Precauciones/contraindicaciones: [C, II]. Presentaciones: cpsulas de 10, 25, 50, 75, 100, 150 mg;
concentracin oral, 10 mg/ml. Notas/ES: efectos secundarios anticolinrgicos, hipotensin, taquicardia,
somnolencia, fotosensibilidad.
Doxepina, tpica (Zonalon). Indicaciones: tratamiento a corto plazo de prurito (dermati-
tis atpica o liquen simple crnico). Accin: antipruriginoso; antagonista de receptores i y H2. Dosis:
aplicar una capa delgada qid por un mx de 8 das. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Presen-
tacin: crema a 5%. Notas/ES: rea de aplicacin limitada a fin de evitar toxicidad sistmica (hipotensin,
taquicardia, somnolencia, fotosensibilidad).
Doxiciclina (Vibramycin). Indicaciones: antibitico de amplio espectro; actividad contra especies
de Rickettsia, Chlamydia y M. pneumoniae. Accin: tetraciclina; interfiere con la sntesis de protenas.
Dosis: adultos: 100 mg VO c/12 h el 1er da; luego 100 mg VO qd a bid o 100 mg IV c/12 h. Nios > 8
aos: 5 mg/kg/24 h VO, hasta un mx de 200 mg/da divididos qd a bid. Presentaciones: tabletas de 50,
100 mg; cpsulas de 20, 50, 100 mg; jarabe de 50 mg/5 mi; suspensin de 25 mg/5 mi; inyectable de 100,
200 mg/frasco mpula. Precauciones/contraindicaciones: [D, +]. Notas/ES: til para bronquitis crnica;
tetraciclina de eleccin en deterioro renal; diarrea, alteraciones GI, fotosensibilidad.
Doxorrubicina (Adriamycin, Rubex). Indicaciones: leucemias agudas; linfomas de Hodgkin
y no Hodgkin; CA de mama; sarcomas de tejido blando y osteosarcomas; sarcoma de Ewing; tumor de
Wilms; neuroblastoma; CA de vejiga, ovario, estmago, tiroides y pulmn. Accin: intercala DNA; in-
hibe las topoisomerasas I y II del DNA. Dosis: 60 a 75 mg/m2 c/3 semanas; menor cardiotoxicidad con
administracin semanal (20 mg/m2/semana) o venoclisis continua (60 a 90 mg/m2 durante 96 h); (referirse a
protocolos especficos). Precauciones/contraindicaciones: [D, ?]. Presentaciones: inyectable de 10,20,
50, 75, 200 mg. Notas/ES: mielosupresin; la extravasacin causa dao tisular; estriado venoso y flebitis,
N/V/D, mucositis, fenmeno de recuerdo de radiacin. Rara vez cardiomiopata, pero se relaciona con la
dosis; limite de dosis acumulativa de 500 mg/m2 (400 mg/m2 si se administr radiacin mediastnica pre-
via); el dexrazoxano puede limitar la cardiotoxicidad.
Dronabinol (Marinol) [C-ll]. Indicaciones: N/V; estimulacin del apetito. Accin: antiemtico; in-
hibe el centro del vmito en el bulbo raqudeo. Dosis: adultos y nios: antiemtico: 5 a 15 mg/m2/dosis c/4
a 6 h PRN. Adultos: apetito: 2.5 mg VO antes de la comida y la cena. Precauciones/contraindicaciones:
[C, ?]. Presentaciones: cpsulas de 2.5, 5, 10 mg. Notas/ES: es la principal sustancia psicoactiva de la
marihuana; somnolencia, mareo, ansiedad, cambios del nimo, alucinaciones, despersonalizacin, hipoten-
sin ortosttica, taquicardia.
Droperidol (Inapsine). Indicaciones: N/V; premedicacin anestsica. Accin: tranquilizante, se-
dante y antiemtica. Dosis: adultos: nuseas: 2.5 a 5 mg IV o IM c/3 a 4 h PRN. Premedicacin: 2.5 a 10
538 Frmacos de uso comn

mg IV, 30 a 60 min antes de la intervencin. Nios: premedicacin: 0.1 a 0.15 mg/kg/dosis. Precauciones/
contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: inyectable de 2.5 mg/ml. Notas/ES: somnolencia, hipotensin
moderada, taquicardia y reacciones extrapiramidales ocasionales, prolongacin del intervalo QT, arritmias.
Drotrecogin alfa (Xigris). Indicaciones: reduce la mortalidad en adultos con sepsis grave (rela-
cionada con disfuncin orgnica aguda) que tienen un riesgo alto de muerte (p. ej., determinado mediante
APACHE II). Accin: forma recombinante de protena C activada humana; el mecanismo exacto se desco-
noce. Dosis: 24 u,g/kg/h por un total de 96 h. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Contraindicado en
hemorragia activa, accidente vascular cerebral o intervencin quirrgica de SNC recientes, traumatismo
de la cabeza, catter epidural, lesin de SNC con riesgo de herniacin. Presentacin: frascos mpula de 5
y 20 mg para reconstituir. Notas/ES: el efecto secundario ms frecuente es hemorragia.
Dutasterida (Avodart). Indicaciones: HBP sintomtica. Accin: inhibidor de la reductasa 5-
alfa. Dosis: 0.5 mg/da VO. Precauciones/contraindicaciones: [X, ]. Mujeres y nios, precaucin en
deterioro heptico, las mujeres embarazadas deben evitar manipular las tabletas. Presentacin: cpsulas
de 0.5 mg. Notas/ES: no donar sangre hasta 6 meses despus de suspender este medicamento; disminuye
las concentraciones de antgeno especffico de prstata (AEP), impotencia, disminucin de la libido, gine-
comastia.
Ecitimiba (Zetia). Indicaciones: hipercolesterolemia primaria solo o en combinacin con un inhi-
bidor de la reductasa de HMG-CoA. Accin: inhibe la absorcin intestinal de colesterol y fitoesteroles.
Dosis: 10 mg/da VO. Precauciones/contraindicaciones: [C, +/-]. Deterioro heptico. Presentacin:
tabletas de 10 mg. Notas/ES: diarrea, dolor abdominal, aumento de transaminasas cuando se utiliza combi-
nado con un inhibidor de la reductasa de HMG-CoA.
Econazol (Spectazole). Indicaciones: casi todas las infecciones por tinas, Candida cutnea y lia
versicolor. Accin: antimictico tpico. Dosis: aplicar en reas bid (qd en la tina versicolor) durante 2 a 4
semanas. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: crema tpica a 1%. Notas/ES: se ob-
serva mejora sintomtica y clnica temprana en el tratamiento, el curso teraputico debe completarse para
evitar recurrencias; irritacin local, prurito, eritema.
Ecotiofato, yoduro (Phospholine Ophthalmic). Indicaciones: glaucoma. Accin: inhibidor de
la colinesterasa. Dosis: 1 gota en ojo(s) bid con una dosis al acostarse. Precauciones/contraindicaciones:
[C, ?]. Presentaciones: polvo para reconstituir de 1.5 mg/0.03%, 3 mg/0.06%, 6.25 mg/0.125%, 12.5
mg/0.25%. Notas/ES: irritacin local, miopa, visin borrosa, hipotensin, bradicardia.
Edrofonio (Tensilon). Indicaciones: diagnstico de miastenia grave (MyG); crisis aguda de MyG;
antagonista del curare. Accin: anticolinesterasa. Dosis: adultos: prueba para MyG: 2 mg IV en 1 min; si
se toleran, administrar 8 mg IV; la prueba es positiva si se observa un aumento breve de la fuerza. Nios:
prueba para MyG: dosis total de 0.2 mg/kg. Administrar 0.04 mg/kg como dosis de prueba. Si no ocurre
alguna reaccin, proporcionar el resto de la dosis en incrementos de 1 mg hasta 10 mg mx; disminuir en
deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Obstruccin GI o GU; hipersensibilidad a sulfi-
tos. Presentacin: inyectable de 10 mg/ml. Notas/ES: puede causar efectos colinrgicos graves; mantener
a disposicin atropina.
Efavirenz (Sustiva). Indicaciones: infecciones por HIV. Accin: antirretroviral; inhibidor no nu-
clesido de la transcriptasa inversa. Dosis: adultos: 600 mg/da VO. Nios: referirse a la informacin del
producto; tomar al acostarse, evitar comidas abundantes en grasa. Precauciones/contraindicaciones: [C,
?]. Los CDC recomiendan que las mujeres con infeccin por HIV no amamanten por el riesgo de transmitir
HIV al lactante. Presentaciones: cpsulas de 50, 100, 200 mg. Notas/ES: somnolencia, sueos vividos,
mareos, exantema, N/V/D.
Efedrina. Indicaciones: broncoespasmo agudo, congestin nasal, hipotensin, narcolepsia, enuresis y
MyG. Accin: simpatomimtico; estimula receptores alfa y beta. Dosis: adultos: 25 a 50 mg IM o IV c/10
min hasta un mx de 150 mg/da o 25 a 50 mg VO c/3 a 4 h PRN. Nios: 0.2 a 0.3 mg/kg/dosis IM o IV
c/4 a 6 h PRN. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Presentaciones: inyectable de 25, 50 mg/ml;
cpsulas de 25, 50 mg; jarabe de 11, 20 mg/5 mi. Notas/ES: estimulacin del SNC, nerviosismo, ansiedad,
temblores, HTN, taquicardia.
Emedastina (Emadine). Indicaciones: conjuntivitis alrgica. Accin: antihistamnico; antagonista
H, selectivo. Dosis: 1 gota en ojo(s) hasta qid. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Presentacin:
solucin a 0.5%. Notas/ES: visin borrosa, ardor, infiltrados y tincin corneales, ojos secos, sensacin
de cuerpo extrao, hiperemia, queratitis, lagrimeo, cefalea, prurito, rinitis, sinusitis, astenia, mal sabor de
boca, dermatitis, molestia.
Enalaprilo (Vasotec). Indicaciones: HTN, ICC, ND y DVI asintomtica. Accin: inhibidor de la
ECA. Dosis: adultos: 2.5 a 5 mg/da VO; aumentar segn efecto a 10 a 40 mg/da divididos en 1 a 2 dosis
o 1.25 mg IV c/6 h. Nios: 0.05 a 0.08 mg/kg/dosis VO c/12 a 24 h; disminuir en deterioro renal. Precau-
ciones/contraindicaciones: [C (1er trimestre; D 2o y 3er trimestres), +]. Presentaciones: tabletas de 2.5, 5,
Frmacos de uso comn 539

10, 20 mg; inyectable de 1.25 mg/ml. Notas/ES: hipotensin sintomtica con la dosis inicial, en especial
con diurticos concomitantes; descontinuar el diurtico 2 a 3 das antes del inicio; vigilar aumento de K;
puede causar tos no productiva, angioedema.
Enoxaporina (Lovenox). Indicaciones: prevencin y tratamiento de TVP; tratamiento de edema
pulmonar; angina inestable e IM sin onda Q. Accin: heparna de bajo peso molecular. Dosis: prevencin:
30 mg bid SC o 40 mg SC c/24 h. TVP/EP: 1 mg/kg SC c/12 h o 1.5 mg/kg SC c/24 h. Angina: 1 mg/kg
SC c/12 h; disminuir o evitar en deterioro renal grave. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Hemo-
rragia activa; no se recomienda para profilaxis de trombos en vlvulas cardiacas prostticas. Presentacin:
inyectable de 10 mg/0.1 mi (jeringas con 30, 40, 60, 80, 100 mg). Notas/ES: no afecta en forma significativa
el tiempo de sangra, la funcin plaquetaria, el TP o el TTPa; hemorragia, equimosis, trombocitopenia,
dolor en el sitio de inyeccin, aumento de transaminasas sricas.
Entacapona (Comtan). Indicaciones: enfermedad de Parkinson. Accin: inhibidor selectivo rever-
sible de la catecol-O-metiltransferasa (COMT). Dosis: 200 mg concomitantes con cada dosis de levodopa/
carbidopa hasta un mx de 8 veces/da. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Deterioro heptico. Pre-
sentacin: tabletas de 200 mg. Notas/ES: discinesia, hipercinesia, nuseas, mareo, alucinaciones, hipoten-
sin ortosttica, orina de color naranja pardo.
Eplerenona (Inspra). Indicaciones: HTN. Accin: antagonista de la aldosterona. Dosis: adultos:
50 mg VO qd; dosis mx 50 mg VO bid; disminuir la dosis a 25 mg/da VO si se administra con inhibidores
dbiles de CYP3A4 (p. ej., eritromicina, fluconazol, verapamilo, saquinavir). Precauciones/contraindi-
caciones: [B, +/-]. K+ > 5.5 meq/L, DM T2 con microalbuminuria, SCr > 2.0 mg/dl en varones o > 1.8
mg/dl en mujeres, CrCl < 50 ml/min, utilizar complementos de K+ o diurticos ahorradores de K+, uso de
inhibidores potentes de CYP3A4. Presentacin: tabletas de 25 mg. Notas/ES: hiperpotasemia, cefalea,
mareos, ginecomastia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia.
Epoprostenol (Flolan). Indicaciones: HTN pulmonar. Accin: dilata los lechos vasculares arteria-
les pulmonares y sistmicos; inhibe la agregacin plaquetaria. Dosis: 4 ng/kg/min en venoclisis continua;
los ajustes se basan en la respuesta y los lincamientos del inserto del empaque. Precauciones/contrain-
dicaciones: [B, ?]. Uso prolongado en ICC. Presentaciones: inyectable de 0.5, 1.5 mg. Notas/ES: rubor,
taquicardia, ICC, fiebre, escalofro, nerviosismo, cefalea, N/V/D, dolor mandibular, signos similares a in-
fluenza.
EpoyeHna alfa (Eritropoyetina, EPO] (Epogen, Procrit). Indicaciones: anemia relacionada
con IRC, tratamiento con cidovudina en pacientes con infeccin por HIV, quimioterapia de carcinomas; re-
duccin en transfusiones vinculadas con intervencin quirrgica. Accin: complemento de eritropoyetina.
Dosis: adultos y nios: 50 a 150 U/kg 3 veces/semana; ajustar la dosis c/4 a 6 semanas segn se requiera.
Intervencin quirrgica: 300 U/kg/da por 10 das antes de la operacin. Precauciones/contraindicacio-
nes: [C, +]. HTN no controlada. Presentaciones: inyectable de 2 000, 3 000, 4 000, 10 000, 20 000 U/ml.
Notas/ES: HTN, cefalea, taquicardia, N/V; refrigerar.
Eprosartn (Teveten). Indicaciones: HTN, ND e ICC. Accin: antagonista del receptor de angio-
tensina II. Dosis: 400 a 800 mg/da en dosis nica o bid. Precauciones/contraindicaciones: [C (1er tri-
mestre; D 2o y 3er trimestres), ?]. Presentaciones: tabletas de 400, 600 mg. Notas/ES: fatiga, depresin,
hipertrigliceridemia; infecciones de vas respiratorias superiores (IRS), infeccin de vas urinarias (IVU).
Eptifibatida (Integrilin). Indicaciones: sndrome coronario agudo. Accin: inhibidor de la gluco-
protena Ilb/IIIa. Dosis: 180 u.g/kg en bolo IV, luego 2 (g/kg/min en venoclisis; disminuir en deterioro
renal (SCr = 2 mg/dl e = 4mg /di: 135 |xg/kg en bolo y 0.5 u,g/kg/min por venoclisis). Precauciones/con-
traindicaciones: [B, ?]. Antecedentes de hemorragia anormal o accidente vascular cerebral (en el trans-
curso de 30 das), cualquier accidente vascular cerebral hemorrgico, HTN grave, intervencin quirrgica
mayor (en el transcurso de seis semanas), cuenta de plaquetas < 100 000 clulas/mm3, dilisis renal. Pre-
sentaciones: inyectable de 0.75, 2 mg/ml. Notas/ES: hemorragia, hipotensin, reaccin en el sitio de
inyeccin.
Erirromicina (E-Mycin, llosone, Erythrocin). Indicaciones: infecciones por estreptococos del
grupo A (S. pyogenes), estreptococos hemolticos alfa y N. gonorrhoeae en pacientes alrgicos a la penici-
lina; infecciones por 5. pneumoniae, M. pneumoniae y Legionella. Accin: bacteriosttico; interfiere con la
sntesis de protenas. Dosis: adultos: 250 a 500 mg VO qid o 500 mg a 1 g IV qid. Nios: 30 a 50 mg/kg/24
h VO o IV divididos c/6 h hasta un mx de 2 g/da; tomar con alimentos a fin de minimizar molestias GI.
Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: polvo para solucin inyectable como sales de
lactobionato y gluceptato: 500 mg, 1 g. Base: tabletas de 250, 333, 500 mg; cpsulas de 250 mg. Estolato:
tabletas de 500 mg; cpsulas de 250 mg; suspensin de 125, 250 mg/5 mi. Estearato: tabletas de 250, 500
mg. Etilsuccinato: tabletas masticables de 200 mg; tabletas de 400 mg; suspensin de 200, 400 mg/5 mi.
Notas/ES: molestias GI leves; ictericia colestsica (estolato); la eritromicina base no se absorbe bien en el
tubo GI; algunas formas se toleran mejor en cuanto a irritacin gastrointestinal; la sal de lactobionato con-
tiene alcohol benzlico (precaucin en neonatos); parte de la preparacin intestinal de Condn.
540 Frmacos de uso comn

Eritromicina y perxido de benzolo (Benzamyn). Indicaciones: tratamiento tpico del

acn vulgar. Accin: antibitico macrlido con queratoltico. Dosis: aplicar bid (maana y noche). Pre-
cauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: gel de eritromicina 30 mg/perxido de benzolo 50
mg/g. Notas/ES: irritacin local.
Eritromicina y sulfisoxazol (Eryzole, Pediazole). Indicaciones: infecciones bacterianas de vas
respiratorias superiores e inferiores; otitis meda por H. influenzae en nios; infecciones en pacientes
alrgicos a la penicilina. Accin: antibitico macrlido con sulfonamida. Dosis: basada en el contenido
de eritromicina. Adultos: 400 mg eritromicina/1 200 mg sulfisoxazol VO c/6 h. Nios > 2 meses: 40 a 50
mg/kg/da de eritromicina VO divididos tid a qid; mx 2 g de eritromicina o 6 g de sulfsoxazol/da o dosis
estimada de 1.25 ml/kg/da dividida en tid a qid; disminuir? en deterioro renal. Precauciones/contraindi-
caciones: [C (D si se administra cerca del trmino), +]. Lactantes < 2 meses. Presentaciones: suspensin
de 200 mg de etilsuccinato de eritromicina/600 mg de sulfisoxazol/5 mi. Notas/ES: trastornos GI.
Eritromicina, oftlmica (llotycin Ophthalmic). Indicaciones: infecciones conjuntivales.
Accin: antibitico macrlido. Dosis: aplicar c/6 h. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presen-
tacin: ungento a 0.5%. Notas/ES: irritacin local.
Eritromicina, tpica (Akne-Mycin Topical, Del-Mycin Tpica I, Emgel Topical, Staticin
Tpica I). Indicaciones: acn. Accin: antibitico macrlido. Dosis: lavar y secar el rea, aplicar el pro-
ducto a 2% en el rea bid. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: solucin a 1.5, 2%;
gel; cojines y torundas impregnados a 2%. Notas/ES: irritacin local.
Ertapenema (Invanz). Indicaciones: infecciones intraabdominales, urinarias y de la piel complica-
das, infecciones plvicas agudas, neumona adquirida en la comunidad. Accin: carbapenema; antibitico
lactmico beta; inhibe la sntesis de la pared celular; activo contra anaerobios gramnegativos y gramposi-
tivos, pero no en Pseudomonas, neumococos resistentes a penicilina, Staphylococus aureus resistente a
meticilina (SARM), Mycoplasma, Chlamydia. Dosis: 1 g IM/IV una vez al da; reducir 50% la dosis si
CrCl < 30 ml/min. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/). Contraindicado en < 18 aos, precaucin
en alergia a la penicilina. Presentacin: inyectable, frasco mpula de 1 g. Notas/ES: N/V/D, reacciones en
el sitio de inyeccin, aumento de PFH.
Escitalopram (Lexapro). Indicaciones: depresin. Accin: ISRS. Dosis: adultos: 10 a 20 mg/da
VO; 10 mg/da VO en edad avanzada y deterioro heptico. Precauciones/contraindicaciones: [C, +/-].
Uso con un IMAO o en el transcurso de 14 das de descontinuarlo. Presentaciones: tabletas de 10, 20 mg;
solucin de 5 mg/5 mi. Notas/ES: N/V, sudacin, insomnio, mareos, xerostoma, disfuncin sexual.
Escopolamina, escopolamina transdrmica (Scopace, Transderm-Scop). Indicaciones:
prevencin de N/V relacionados con cinetosis, anestesia y opiceos; midritico, ciclopljico, tratamiento
de la iridociclitis. Accin: anticolinrgico, antiemtico. Dosis: aplicar 1 parche TD atrs de la oreja c/3 das;
0.4 a 0.8 mg VO, repetir PRN c/4 a 6 h PRN; aplicar cuando menos 4 h antes de la exposicin; disminuir
la dosis en la edad avanzada. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Glaucoma de ngulo estrecho;
obstruccin GI o GU, tirotoxicosis, leo paraltico. Presentaciones: parche de 1.5 mg; tabletas de 0.4 mg;
oftlmico a 0.25% Notas/ES: xerostoma, somnolencia, visin borrosa, taquicardia, estreimiento.
Esmolol (Brevibloc). Indicaciones: TSV y taquicardia sinusal no compensadora. Accin: frmaco
bloqueador adrenrgico beta; antiarrtmico clase II. Dosis: adultos y nios: iniciar tratamiento con 500
jxg/kg de carga durante 1 min; despus 50 u-g/kg/min por 4 min; si la respuesta es inadecuada, repetir la
dosis de carga y seguir con una venoclisis de sostn de 100 jjLg/kg/min durante 4 min; ajustar mediante
repeticin de la carga; luego aumentos de la dosis de sostn de 50 (xg/kg/min por 4 min hasta alcanzar la
frecuencia cardiaca deseada o disminuir la presin arterial; dosis promedio 100 u.g/kg/min. Precauciones/
contraindicaciones: [C (1er trimestre; D 2 o 3er trimestres), ?]. Bradicardia sinusal, bloqueo cardiaco, ICC
no compensada, choque cardigeno. Presentaciones: inyectable de 10, 250 mg/ml. Notas/ES: vigilar para
hipotensin; la disminucin o la suspensin de la venoclisis revierte la hipotensin en =30 min; bradicar-
dia, diaforesis, mareos, dolor en el sitio de inyeccin.
Esomeprazol (Nexium). Indicaciones: tratamiento a corto plazo (4 a 8 semanas) de esofagitis ero-
siva/ERGE confirmadas; tratamiento de la infeccin por H. pylori en combinacin con antibiticos para
reducir el riesgo de lcera duodenal. Accin: inhibidor de la bomba de protn, disminuye? la produccin
de cido. Dosis: ERGE/gastritis erosiva: 20 a 40 mg/da VO por 4 a 8 semanas; repetir PRN por 4 a 8
semanas; sostn 20 mg/da VO; las cpsulas pueden abrirse y espolvorearse en mermelada de manzana.
Infeccin por H. pylori: 40 mg/da VO, ms 500 mg de claritromicina VO bid y amoxicilina 1 000 mg/da
por 10 das. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?/-]. Presentaciones: cpsulas de 20, 40 mg. Notas/
ES: relacionado con omeprazol; cefalea, diarrea, dolor abdominal.
Esparfloxacina (Zagam). Indicaciones: neumona adquirida en la comunidad; exacerbaciones agu-
das de bronquitis crnica. Accin: antibitico de la quinolona; inhibe la girasa de DNA. Dosis: 400 mg
VO el da 1, a continuacin 200 mg c/24 h 10 das; disminuir la dosis en disfuncin renal. Precauciones/
contraindicaciones: [C, ?/]. Fototoxicidad importante (inclusive por luz solar a travs de ventanas); pro-
Frmacos de uso comn 541

longacin de QT; no administrar con medicamentos que prolongan el intervalo QT. Presentacin: tabletas
de 200 mg. Notas/ES: interacciones con teofilina, cafena, sucralfato, warfarina y anticidos; inquietud,
N/V/D, exantema, rotura de tendones, aumento de las PFH, trastornos del sueo, confusin, convulsiones;
debe protegerse de la luz solar hasta 5 das despus de la ltima dosis.
Espironolactona (Aldactona). Indicaciones: hiperaldosteronismo, ascitis por ICC o cirrosis. Ac-
cin: antagonista de la aldosterona; diurtico que ahorra K+. Dosis: adultos: 25 a 100 mg VO qid; ICC
(clases III-IV NYHA) 25 a 50 mg/da. Nios: 1 a 3.3 mg/kg/24 h VO divididos bid a qid. Neonatos: 0.5
a 1 mg/kg/dosis c/8 h; tomar con alimento. Precauciones/contraindicaciones: [D, +]. Hiperpotasemia,
insuficiencia renal, anuria. Presentaciones: tabletas de 25, 50, 100 mg. Notas/ES: hiperpotasemia y gine-
comastia, arritmia, disfuncin sexual, confusin, mareo.
Estavudina (Zerit). ADVERTENCIA: informes de addosis lctica y hepatomegalia grave con es-
teatosis y pancreatitis. Indicaciones: enfermedad por HIV avanzada. Accin: inhibidor de la transcriptasa
inversa. Dosis; adultos > 60 kg: 40 mg bid; < 60 kg: 30 mg bid. Nios: del nacimiento a los 13 das:
0.5 mg/kg c/12 h; > 14 das y < 30 kg: 1 mg/kg c/12 h; ^ 30 kg: dosis del adulto; disminuir la dosis en
insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Presentaciones: cpsulas de 15, 20, 30, 40
mg; solucin, 1 mg/ml. Notas/ES: puede causar neuropata perifrica, cefalea, escalofro, fiebre, malestar,
exantema, molestia GI, anemias, acidosis lctica; aumento de los valores de las PFH, pancreatitis.
Estazolam (ProSom) [C-IV]. Indicaciones: insomnio. Accin: benzodiacepina. Dosis: 1 a 2 mg
VO al acostarse PRN; disminuir en deterioro heptico; evitar supresin sbita. Precauciones/contraindi-
caciones: [X, -]. Presentaciones: tabletas de 1 y 2 mg. Notas/ES: somnolencia, debilidad, palpitaciones.
Esteroides, sistmkos (cuadro 22-4). Los comentarios siguientes slo se relacionan con los
glucocorticoides sistmicos de uso frecuente. Indicaciones: trastornos endocrinos (insuficiencia suprarre-
nal), afecciones reumatoides, enfermedades de la colgena vascular, afecciones dermatolgicas, estados
alrgicos, edema cerebral, nefritis, sndrome nefrtico, inmunosupresin por trasplante, hipercalcemia,
afecciones malignas (mama, linfomas), preoperatorio (en cualquier paciente que recibi esteroides durante
el ao anterior, hipoadrenalismo conocido, antes de la intervencin quirrgica para suprarrenalectoma);
inyecciones en articulaciones/tejidos. Accin: glucocorticoides. Dosis: vara con el uso y los protocolos
institucionales. Insuficiencia suprarrenal aguda. Adultos: hidrocortisona: 100 mg IV; luego 300 mg/da
divididos c/6 h; convertir a 50 mg VO c/8 h por 6 dosis; disminuir gradualmente a 30 a 50 mg/da divi-
didos bid. Nios: hidrocortisona: 1 a 2 mg/kg IV; despus 150 a 250 mg/da divididos tid. Insuficiencia
suprarrenal crnica (restitucin fisiolgica): quiz se requiera un complemento mineralocorticoide, como
Florinef. Adultos: hidrocortisona, 20 mg VO cada maana; 10 mg VO cada noche; cortisona, 0.5 a 0.75
mg/kg/da divididos bid; cortisona, 0.25 a 0.35 mg/kg/da IM; dexametasona, 0.03 a 0.15 mg/kg/da o 0.6
a 0.75 mg/m2/da divididos c/6 a 12 h VO, IM, IV. Nios: hidrocortisona, 0.5 a 0.75 mg/kg/da VO tid;
succinato de hidrocortisona, 0.25 a 0.35 mg/kg/da IM. Asma aguda. Adultos: metilprednisolona, 60 mg
c/6 h. Nios: prednisolona, 1 a 2 mg/kg/da o prednisona, 1 a 2 mg/kg/da divididos qd a bid hasta 5 das;
prednisolona, 2 a 4 mg/kg/da IV divididos tid. Hiperplasia suprarrenal congnita. Nios: hidrocortisona
inicial, 30 a 36 mg/m2/da VO divididos 1/3 de la dosis cada maana y 2/3 de la dosis cada noche; sostn,
20 a 25 mg/m2/da divididos bid. Edema de extubacin/vas respiratorias: dexametasona, 0.5 a 1 mg/kg/da
IM/IV divididos c/6 h, comenzando 24 h antes de la extubacin; continuar por 4 dosis adicionales. Inmu-
nosupresin/antiinflamatorio. Adultos y nios mayores: hidrocortisona, 15 a 240 mg VO, IM, IV c/12 h;
metilprednisolona, 4 a 48 mg/da VO; disminuir gradualmente a la dosis eficaz ms baja; succinato sdico
de metilprednisolona, 10 a 80 mg/da IM. Adultos: prednisona o prednisolona, 5 a 60 mg/da VO divididos
qd a qid. Lactantes y nios pequeos: hidrocortisona, 2.5 a 10 mg/kg/da VO divididos c/6 a 8 h; 1 a 5
mg/kg/da IM/IV divididos bid. Sndrome nefrtico. Nios: prednisolona o prednisona, 2 mg/kg/da VO
divididos tid a qid hasta que la orina no contenga protenas durante 5 das, utilizar hasta por 28 das; para
proteinuria persistente, 4 mg/kg/dosis VO cada tercer da mx 120 mg/da por 28 das adicionales; sostn,
2 mg/kg/dosis cada tercer da por 28 das; disminuir de manera gradual durante 4 a 6 semanas (mx 80 mg/
da). Choque sptico (controversial). Adultos: hidrocortisona, 500 mg a 1 g IM/IV c/2 a 6 h. Nios: hidro-
cortisona, 50 mg/kg IM/IV, repetir c/4 a 24 h PRN. Estado asmtico. Adultos y nios: hidrocortisona, 1 a
2 mg/kg/dosis IV c/6 h; despus disminuir 0.5 a 1 mg/kg c/6 h. Enfermedad reumtica. Adultos: intraarticu-
lar: acetato de hidrocortisona, 25 a 37.5 mg en articulaciones grandes, 10 a 25 mg en articulaciones pequeas;
acetato de metilprednisolona, 20 a 80 mg en articulaciones grandes, 4 a 10 mg en articulaciones pequeas.
Intrabursal: acetato de hidrocortisona, 25 a 37.5 mg. Intraganglionar: acetato de hidrocortisona, 25 a 37.5
mg. Vaina tendinosa: acetato de hidrocortisona, 5 a 12.5 mg. Proleccin perioperatoria con esteroides:
hidrocortisona, 100 mg IV la noche anterior a la intervencin quirrgica, 1 h antes de la operacin, durante
la misma y 4, 8 y 12 h despus; da 1 del posoperatorio, 100 mg IV c/6 h; da 2 del posperatorio, 100 mg
IV c/8 h; da 3 del posoperatorio, 100 mg IV c/12 h; da 4 del posoperatorio, 50 mg IV c/12 h; da 5 del
posoperatorio, 25 mg IV c/12 h; a continuacin reanudar la dosificacin oral previa si se utiliza por tiempo
prolongado o descontinuarlo cuando slo se requiera proteccin perioperatoria. Edema cerebral: dexame-
tasona, 10 mg IV; luego 4 mg IV c/4 a 6 h; Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Presentaciones:
542 Frmacos de uso comn

cuadro 22-4. Notas ES: el succinato de hidrocortisona se administra sistmicamente, la forma en acetato
intraarticular; todos pueden causar aumento del apetito, hiperglucemia, hipopotasemia, osteoporosis, ner-
viosismo, insomnio, "psicosis por esferoides", supresin suprarrenal; los esteroides nunca deben suspen-
derse de modo sbito, en especial en tratamientos prolongados; disminuir las dosis gradualmente.
Esteroides, tpicos (vase tambin cuadro 22-5). Indicaciones: alivio de manifestaciones
inflamatorias y pruriginosas de dermatosis que responden a corticoesteroides. Accin: corticoesteroide,
antiinflamamatorio. Dosis: vara con amplitud segn la indicacin y la formulacin. Vase cuadro 22-5
para la frecuencia de aplicacin de diversos frmacos. Precauciones/contraindicaciones: [?, ?]. Contrain-
dicados en lesiones virales, micticas o tuberculosas de la piel. Presentaciones: cuadro 22-5. Notas/ES: el
uso tpico debe ser a corto plazo.
Estradiol (Estrace). Indicaciones: vaginitis atronca, craurosis vulvar, sntomas vasomotores rela-
cionados con la menopausia, osteoporosis. Accin: complemento estrognico. Dosis: oral: 1 a 2 mg/da,
ajustar PRN hasta controlar los sntomas. Crema vaginal: 2 a 4 g/da por 2 semanas, despus 1 g 1 a 3
veces/semana. Precauciones/contraindicaciones: [X, ]. Hemorragia genital de causa desconocida, CA
de mama, tumores dependientes de estrgenos, trastornos tromboemblicos, trombosis, tromboflebitis, IM
reciente; no se recomienda en deterioro heptico grave. Presentaciones: tabletas de 0.5, 1, 2 mg; crema
vaginal. Notas/ES: nuseas, meteorismo, crecimiento/hipersensibilidad de las mamas, edema, cefalea, hi-
pertrigliceridemia, afeccin de la vescula biliar.
Estradiol, cipionato y medroxiprogesterona, acetato (Lunelle). ADVERTENCIA: el
tabaquismo incrementa el riesgo de ES cardiovasculares importantes por anticonceptivos que contienen
estrgenos. Este riesgo aumenta con la edad y el tabaquismo intenso (> 15 cigarrillos al da) y es muy
notable en mujeres > 35 aos. Es necesario aconsejar firmemente a las mujeres que utilizan Lunelle que
no fumen. Indicaciones: anticonceptivo. Accin: estrgeno y progestgeno. Dosis: 0.5 mi IM (deltoides,
parte anterior del muslo, glteo) mensualmente, sin exceder 33 das. Precauciones/contraindicaciones:
[X, M], Contraindicado en el embarazo, fumadoras intensas > 35 aos, TVP, EP, afeccin cerebrovascu-
lar y cardiovascular, neoplasias dependientes de estrgenos, hemorragia uterina anormal no diagnosticada,
tumores hepticos, ictericia colestsica. Precauciones en HTN, afeccin de la vescula biliar, aumento
de lpidos, migraas, cefalea sbita, cardiopata valvular con complicaciones. Presentaciones: cipionato de
estradiol (5 mg), acetato de medroxiprogesterona (25 mg) frasco mpula de dosis nica o jeringa llena (0.5
mi). Notas/ES: iniciar en el transcurso de 5 das de la menstruacin; tromboembolia arterial; HTN, hemo-
rragia cerebral, IM, amenorrea, acn, hipersensibilidad mamaria.
Estradiol, transdrmico (Estraderm). Indicaciones: sntomas vasomotores de la menopausia
graves; hipogonadismo femenino. Accin: complemento estrognico. Dosis: 0.1 mg/da en parche 1 a 2
veces/semana segn el producto; ajustar PRN para controlar sntomas. Precauciones/contraindicaciones:
[X, ]. (Vase Estradiol, cipionato). Presentaciones: parches TD (proporcionan mg/24 h) 0.025, 0.0375,
0.05, 0.075, 0.1. Notas/ES: nuseas, meteorismo, crecimiento/hipersensibilidad de las mamas, edema, ce-
falea, hipertrigliceridemia, afeccin de la vescula biliar.
Estramustina, fosfato (Estracyt, Emcyt). Indicaciones: CA de prstata avanzado. Accin: fr-
maco antimicrotbulos; actividad estrognica y antiandrognica dbiles. Dosis: 14 mg/kg/da divididos en
3 a 4 dosis; tomar de preferencia con el estmago vaco, no tomar con leche o productos lcteos. Precau-
ciones/contraindicaciones: [NA, no utilizar en mujeres]. Tromboflebitis activa o trastornos tromboembli-
cos. Presentacin: cpsulas de 140 mg. Notas/ES: N/V, exacerbacin de ICC preexistente, tromboflebitis,
IM, edema pulmonar; ginecomastia en 20 a 100%.
Estreptocinasa (Streptase, Kabikinase). Indicaciones: trombosis de arterias coronarias, em-
bolia pulmonar (EP) masiva aguda, TVP y oclusin de algunos injertos vasculares. Accin: activa el plas-
mingeno en plasmina que degrada la fibrina. Dosis: adultos: EP: dosis de carga de 250 000 UI IV a
travs de una vena perifrica durante 30 min, despus 100 000 Ul/h IV por 24 a 72 h. Trombosis de arteria
coronaria: 1.5 MU IV durante 60 min. TVP o embolia arterial: la carga es la misma que para la EP, luego
100 000 Ul/h por 72 h. Nios: 3 500 a 4 000 U/kg durante 30 min, seguidos de 1 000 a 1 500 U/kg/h.
Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Infeccin estreptoccica o uso de estreptocinasa en los lti-
mos 6 meses; hemorragia activa, ACV, ataque isqumico pasajero (AIT), intervencin quirrgica raqudea,
o traumatismo en el ltimo mes, anomalas vasculares, enfermedad heptica o renal grave, endocarditis,
pericarditis, HTN grave no controlada. Presentaciones: polvo para solucin inyectable 250 000, 600 000,
750 000, 1 500 000 UI. Notas/ES: si la venoclisis de sostn no es adecuada para mantener el tiempo de
coagulacin de trombina 2 a 5 veces testigo, referirse al inserto del empaque, PDR, o el servicio AHFS
Drug Information para ajustes. Los anticuerpos permanecen 3 a 6 meses despus de la dosis; hemorragia,
hipotensin, fiebre, equimosis, exantema, molestia GI, hemorragia, anafilaxis.
Estreptomicina. Indicaciones: TB. Accin: aminoglucsido; interfiere con la sntesis de protenas.
Dosis: 1 a 4 g/da IM divididos en 1 a 2 dosis (endocarditis); TB, 15 mg/kg/da; disminuir la dosis en
insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [D, +]. Presentacin: inyectable de 400 mg/ml.
Notas/ES: mayor incidencia de toxicidad vestibular y auditiva, neurotoxicidad, nefrotoxicidad.
Frmacos de uso comn 543

Estreptozocina (Zanosar). Indicaciones: tumores de clulas de los islotes pancreticos y catci-

noides. Accin: enlace cruzado de DNA-DNA (intercadena); inhibe la sntesis de DNA, RNA y prote-
nas. Dosis: 1 a 1.5 g/m2 c/4 semanas (frmaco nico); 500 mg/m2/da por 5 das o 100 mg/m2/semana las
primeras 2 semanas c/6 semanas (regmenes combinados); disminuir la dosis en insuficiencia renal.
Precauciones/contraindicaciones: [D, ?/]. Precaucin en insuficiencia renal. Presentacin: inyectable
de 1 g. Notas/ES: N/V, lceras duodenales; mielosupresin rara (20%) y leve; nefrotoxicidad (proteinuria e
hiperazoemia por lo general anunciadas por hipofosfatemia) que limita la dosis. Pueden ocurrir hipogluce-
mia, hiperglucemia; flebitis y dolor en el sitio de inyeccin.
Estrgeno, conjugado (Premarin). ADVERTENCIAS: no debe utilizarse para prevenir afec-
cin cardiovascular. La WHI public incremento del riesgo de IM, accidente vascular cerebral, CA de
mama, EP y TVP cuando se combina con metoxiprogesterona durante 5 aftos de tratamiento; mayor riesgo
de CA endometrial. Indicaciones: sntomas vasomotores de la menopausia moderados a graves; vaginitis
atrfica; teraputica paliativa del CA avanzado de la prstata; prevencin y tratamiento de osteoporosis
inducida por deficiencia de estrgenos. Accin: restitucin hormonal. Dosis: 0.3 a 1.25 mg/da VO ccli-
camente; en el carcinoma de la prstata se requieren 1.25 a 2.5 mg VO tid. Precauciones/contraindica-
ciones: [X, -]. No se recomienda en deterioro heptico grave, hemorragia genital de causa desconocida,
CA de mama, tumores dependientes de estrgeno, trastornos tromboemblicos, trombosis, tromboflebitis,
IM reciente. Presentaciones: tabletas de 0.3, 0.625, 0.9, 1.25, 2.5 mg; inyectable de 25 mg/ml. Notas/
ES: mayor riesgo de CA endometrial; afeccin de vescula biliar, tromboembolia, cefalea y posible CA de
mama; los productos genricos no son equivalentes.
Estrgeno, conjugado + medroxiprogesterona (Prempro, Premphase). ADVER-
TENCIA: no debe emplearse para prevenir enfermedades cardiovasculares; un estudio de la WHI public
mayor riesgo de IM, accidente vascular cerebral, CA de mama, EP y TVP durante 5 aos de tratamiento.
Indicaciones: sntomas vasomotores de la menopausia moderados a graves; vaginitis atrfica, prevencin
de osteoporosis posmenopusica. Accin: restitucin hormonal. Dosis: Prempro 1 tableta VO qd; Prem-
phase 1 tableta VO qd. Precauciones/contraindicaciones: [X, ]. No se recomienda en deterioro heptico
grave, hemorragia genital de causa desconocida, CA de mama, tumores dependientes de estrgeno, trastor-
nos tromboemblicos, trombosis, tromboflebitis. Presentaciones (expresadas como estrgeno/medroxi-
progesterona): Prempro: tabletas de 0.625/2.5, 0.625/5 mg; Premphase: tabletas de 0.625/0 (das 1 a 14)
y 0.625/5 mg (das 15 a 28). Notas/ES: vase Advertencias; afeccin de vescula biliar, tromboembolia,
cefalea, hipersensibilidad mamaria.
Estrgeno, conjugado + metilprogesterona (Premarin + Methylprogesterone). In-
dica-ciones: sntomas vasomotores de la menopausia; osteoporosis. Accin: combinacin de estrgeno y
andrgeno. Dosis: 1 tableta/da; no se recomienda en deterioro heptico grave. Precauciones/contrain-
dicaciones: [X, ]. Hemorragia genital de causa desconocida, CA de mama, tumores dependientes de
estrgeno, trastornos tromboemblicos, trombosis, tromboflebitis. Presentaciones: tabletas con 0.625 mg
de estrgeno, conjugado, y 2.5 o 5 mg de metilprogesterona. Notas/ES: nuseas, meteorismo, crecimiento/
hipersensibilidad de las mamas, edema, cefalea, hipertrigliceridemia, afeccin de la vescula biliar.
Estrgeno, conjugado + metiltestosterona (Premarin + Methyltestosterone). Indi-
caciones: sntomas vasomotores de la menopausia moderados a graves; ingurgitacin mamaria posparto.
Accin: combinacin de estrgeno y andrgeno. Dosis: 1 tableta/da por 3 semanas, a continuacin 1 se-
mana sin tratamiento. Precauciones/contraindicaciones: [X, ]. No se recomienda en deterioro heptico
grave, hemorragia genital de causa desconocida, CA de mama, tumores dependientes de estrgeno, trastor-
nos tromboemblicos, trombosis, tromboflebitis. Presentaciones: tabletas (estrgeno/metiltestosterona)
0.625 mg/5 mg, 1.25 mg/10 mg. Notas/ES: nuseas, meteorismo, crecimiento/hipersensibilidad de las
mamas, edema, cefalea, hipertrigliceridemia, afeccin de la vescula biliar.
Estrgeno, conjugado, sinttico (Cenestin). Indicaciones: tratamiento de sntomas vasomo-
tores moderados a graves relacionados con la menopausia. Accin: restitucin hormonal. Dosis: 0.625 a
1.25 mg/da VO. Precauciones/contraindicaciones: [X, -]. Vase Estrgenos, conjugados. Presentacio-
nes: tabletas de 0.625, 0.9, 1.25 mg. Notas: no utilizar en el embarazo, se acompaa de un riesgo mayor de
CA endometrial, afeccin de vescula biliar, tromboembolia y quiz CA de mama.
Estrgenos, esterificados (Estratab, Menest). Indicaciones: sntomas vasomotores, vaginitis
atrfica o craurosis vulvar relacionados con la menopausia; osteoporosis, hipogonadismo femenino. Ac-
cin: complemento de estrgenos. Dosis: menopausia: 0.3 a 1.25 mg/da, administrados de manera cclica
3 semanas y despus 1 semana sin tratamiento. Hipogonadismo: 2.5 mg VO qd a tid; no se recomienda
en deterioro heptico grave. Precauciones/contraindicaciones: [X, -]. Hemorragia genital de causa
desconocida, CA de mama, tumores dependientes de estrgenos, trastornos tromboemblicos, trombosis,
tromboflebitis, IM reciente. Presentaciones: tabletas de 0.3, 0.625, 1.25, 2.5 mg. Notas/ES: nuseas, me-
teorismo, crecimiento/hipersensibilidad de las mamas, edema, cefalea, hipertrigliceridemia, afeccin de la
vescula biliar.
544 Frmacos de uso comn

Estrgenos, esterficados + meti I testos te ron a (Estratest). Indicaciones: sntomas vaso-

motores de la menopausia moderados a graves; ingurgitacin mamaria posparto. Accin: complemento
de estrgeno y andrgeno. Dosis: 1 tableta/da por 3 semanas, despus 1 semana sin tratamiento. Pre-
cauciones/contraindicaciones: [X, ]. Hemorragia genital de causa desconocida, CA de mama, tumores
dependientes de estrgenos, trastornos tromboemblicos, trombosis, tromboflebitis, IM reciente. Presenta-
ciones: tabletas (estrgeno/metiltestosterona) de 0.625 mg/1.25 mg, 1.25 mg/2.5 mg. Notas/ES: nuseas,
meteorismo, crecimiento/hipersensibilidad de las mamas, edema, cefalea, hipertrigliceridemia, afeccin de
la vescula biliar.
Etambutol (Myambutol). Indicaciones: TB pulmonar y otras infecciones micobacterianas. Ac-
cin: inhibe el metabolismo celular. Dosis: adultos y nios > 12 aos: 15 a 25 mg/kg/da VO en dosis
nica. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Neuritis ptica; disminuir en deterioro renal, tomar con
alimentos, evitar anticidos. Presentaciones: tabletas de 100, 400 mg. Notas/ES: cefalea, hiperuricemia,
gota aguda, dolor abdominal, aumento de PFH, neuritis ptica, molestia GI.
Etanercepto (Enbrel). Indicaciones: reduce los signos y sntomas en casos de AR resistente. Ac-
cin: une TNF (medicamento antirreumtico modificador de la enfermedad). Dosis: adultos: 25 mg SC 2
veces/semana; Nios de 4 a 17 aos: 0.4 mg/kg SC 2 veces/semana; mx 25 mg. Precauciones/contra-
indicaciones: [B, ?]. Contraindicado en infeccin activa; precaucin en padecimientos que predisponen
a infeccin (es decir, DM). Presentacin: inyectable de 25 mg/frasco mpula. Notas/ES: cefalea, rinitis,
reaccin en el sitio de inyeccin.
Etidronato di sdico (Didronel). Indicaciones: hipercalcemia de afecciones malignas, enferme-
dad de Paget y osificacin hipertrfica. Accin: inhibe la resorcin sea normal y anormal. Dosis: 5 a 20
mg/kg/da, pueden administrarse en dosis divididas (duracin 3 a 6 meses); 7.5 mg/kg/da en venoclisis
durante 2 h. Precauciones/contraindicaciones: [B oral (C parenteral), ?]. SCr > 5 mg/dl. Presentaciones:
tabletas de 200, 400 mg; inyectable de 50 mg/ml. Notas/ES: intolerancia GI, que puede disminuirse divi-
diendo la dosis diaria oral; hipofosfatemia, hipomagnesemia, dolor seo, sabor anormal, fiebre, convulsio-
nes, nefrotoxicidad.
Etinestradiol (Estinyl, Feminone). Indicaciones: sntomas vasomotores de la menopausia;
hipogonadismo femenino. Accin: complemento estrognico. Dosis: 0.02 a 1.5 mg/da divididos qd a tid.
Precauciones/contraindicaciones: [X, ]. No se recomienda en deterioro heptico grave; hemorragia
genital de causa desconocida, CA de mama, tumores dependientes de estrgeno, trastornos tromboembli-
cos, trombosis, tromboflebitis. Presentaciones: tabletas de 0.02, 0.05, 0.5 mg. Notas/ES: nuseas, me-
teorismo, crecimiento/hipersensibilidad de las mamas, edema, cefalea, hipertrigliceridemia, afeccin de la
vescula biliar.
Etinlestradiol y levonorgestrel (Preven). Indicaciones: anticonceptivo de urgencia ("pildora
de la maana siguiente"); evitar el embarazo por fracaso de anticonceptivos o coito sin proteccin. Accin:
estrgeno y progestgeno; interfiere con la implantacin. Dosis: 4 tabletas: tomar 2 tabletas c/12 h por 2
(en el transcurso de 72 h del coito). Presentaciones: empaque con 4 tabletas de etinestradiol (0.05), le-
vonorgestrel (0.25) y prueba urinaria de embarazo. Precauciones/contraindicaciones: [X, M], Embarazo
conocido/posible, hemorragia uterina anormal. Notas: no induce aborto; puede aumentar el riesgo de em-
barazo ectpico; N/V, dolor abdominal, cefalea por fatiga y cambios menstruales.
Etinestradiol y norelgestromn, Ortho Evra (Ortho). Indicaciones: parche anticonceptivo.
Accin: estrgeno y progestgeno. Dosis: aplicar el parche en abdomen, glteos, parte superior del torso
(no en las mamas) o en la regin superior externa del brazo al inicio del ciclo menstrual; se aplica un nuevo
parche cada semana durante 3 semanas; en la cuarta semana no se utiliza. Precauciones/contraindicacio-
nes: [X, M]. Presentaciones: parche de 20 cm2 (6 mg de norelgestromn [metabolito activo, norgestimate])
y 0.75 mg de etinestradiol. Notas/ES: menos eficaz en mujeres que pesan ms de 90 kg; molestia en
las mamas, cefalea, reacciones en el sitio de aplicacin, nuseas, clicos menstruales; riesgo de trombosis
similar a los anticonceptivos orales.
Etodolaco (Lodine). Indicaciones: artritis y dolor. Accin: FAINE. Dosis: 200 a 400 mg VO bid a
qid (mx 1 200 mg/da). Precauciones/contraindicaciones: [C (D, 3er trimestre), ?]. Precaucin en ICC,
HTN, deterioro renal/heptico, antecedentes de enfermedad ulcerosa plvica (EUP). Presentaciones: tabletas
de 400, 500 mg; tabletas LE de 400, 500, 600 mg; cpsulas de 200, 300 mg. Notas/ES: alteraciones GI,
mareo, cefalea, exantema, edema, deterioro renal, hepatitis.
Etonogestrel/etinilestradiol (NuvaRing). Indicaciones: anticonceptivo. Accin: combina-
cin de estrgeno y progestgeno. Dosis: adultos: primero descartar embarazo; insertar vaginalmente
el anillo por 3 semanas, extraerlo 1 semana; insertar un nuevo anillo 7 das despus de retirar el ltimo
(inclusive si an hay hemorragia) a la misma hora del da en que se quit el anterior. El primer da de la
menstruacin es el da 1, insertar antes del da 5, aun en presencia de hemorragia. Utilizar otro anticon-
ceptivo los 7 primeros das de iniciar el tratamiento. Vase el inserto si se cambia de otras formas de an-
ticoncepcin; tras parto o aborto de 2o trimestre, insertar el anillo 4 semanas despus (si no hay lactancia
Frmacos de uso comn 545

materna). Precauciones/contraindicaciones: [X, ?/-]. Contraindicado en el embarazo; fumadoras inten-

sas > 35 aos de edad; TVP, EP, afeccin cerebrovascular y cardiovascular, neoplasias dependientes de
estrgeno, hemorragia genital anormal no diagnosticada, tumores hepticos, ictericia colestsica. Precau-
cin en HTN, afeccin de la vescula biliar, aumento de lpidos, migraas, cefalea sbita. Presentacin:
anillo intravaginal: etinilestradiol 0.015 mg/da y etonogestrel 0.12 mg/da. Notas: si el anillo se sale por
accidente, lavarlo con agua corriente fra (no caliente) y reintroducirlo tan pronto sea posible; la efectividad
disminuye si no se reinserta en el transcurso de 3 h. No utilizar con diafragma.
Etopsido [VP-16] (VePesid, Toposar). Indicaciones: CA testicular, CA pulmonares no de c-
lula pequea, linfoma de Hodgkin y no Hodgkin, LLA peditrica y TMO algeno/autlogo en dosis altas.
Accin: inhibidor de la topoisomerasa II. Dosis: 50 mg/m2/da IV por 3 a 5 das; 50 mg/m2/da VO por 21
das (biodisponibilidad oral = 50% de la forma IV); 2 a 6 g/m2 o 25 a 70 mg/kg utilizados en TMO (refe-
rirse a protocolos especficos); disminuir en deterioro renal/heptico. Precauciones/contraindicaciones:
[D, ]. Administracin IT. Presentaciones: cpsulas de 50 mg; inyectable de 20 mg/ml. Notas/ES: mielo-
supresin, N/V y alopecia; hipotensin si se administra por venoclisis muy rpido; anafilaxis o reacciones
de hipersensibilidad menores (sibilancia) rara vez; posibilidad de leucemias secundarias.
Etosuximida (Zarontin). Indicaciones: convulsiones. Accin: anticonvulsivo; incrementa el um-
bral convulsivo. Dosis: adultos: inicial, 500 mg VO divididos bid; aumentar 250 mg/da c/4 a 7 das PRN
(mx 1 500 mg/da). Nios: 20 a 40 mg/kg/24 h VO divididos bid hasta un mx de 1 500 mg/da; usar
con precaucin en deterioro renal/heptico. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Presentaciones:
cpsulas de 250 mg; jarabe de 250 mg/5 mi. Notas/ES: discrasias sanguneas, molestias GI, somnolencia,
mareo, irritabilidad.
Famotidina (Pepcid). Indicaciones: tratamiento a corto plazo de lcera duodenal activa y lcera
gstrica benigna; tratamiento de sostn de lcera duodenal, padecimientos hipersecretorios, ERGE y piro-
sis. Accin: antagonista H2; inhibe la secrecin gstrica de cido. Dosis: adultos: lcera: 20 a 40 mg VO
al acostarse o 20 mg IV c/12 h. Hipersecrecin: 20 a 160 mg VO c/6 h. ERGE: 20 mg VO bid; sostn, 20
mg VO al acostarse. Pirosis: 10 mg VO PRN. Nios: 1 a 2 mg/kg/da; disminuir la dosis en insuficiencia
renal grave. Precauciones/contraindicaciones: [B, M]. Presentaciones: tabletas de 10, 20, 40 mg; tabletas
masticables de 10 mg; suspensin de 40 mg/5 mi; inyectable de 10 mg/ml. Notas/ES: mareos, cefalea,
estreimiento, diarrea, acn, trombocitopenia, neutropenia, aumento de transaminasas sricas.
Fanciclovir (Famvir). Indicaciones: herpes zoster agudo y herpes genital. Accin: inhibe la sntesis
viral de DNA. Dosis: zoster: 500 mg VO c/8 h; simple: 125 a 250 mg VO bid; disminuir en deterioro renal.
Precauciones/contraindicaciones: [B, -]. Presentaciones: tabletas de 125, 250, 500 mg. Notas/ES:
fatiga, mareo, cefalea, prurito, nuseas, diarrea, parestesia.
Felodipina (Plendil). Indicaciones: HTN e ICC. Accin: bloqueador de canales de Ca. Dosis: 5 a
20 mg VO c/da; disminuir en deterioro heptico. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacio-
nes: tabletas LE de 2.5, 5, 10 mg. Notas/ES: vigilar la PA en pacientes de edad avanzada y en deterioro de
la funcin heptica; no utilizar dosis > 10 mg en ellos; aumento de la biodisponibilidad cuando se adminis-
tra conjugo de toronja; edema perifrico, rubor, taquicardia, cefalea, hiperplasia gingival.
Fenazopiridina (Pyridium, otros). Indicaciones: irritacin de vas urinarias bajas. Accin: anes-
tsico local de la mucosa de vas urinarias. Dosis: adultos: 100 a 200 mg VO tid. Nios de 6 a 12 aos: 12
mg/kg/24 h VO divididos en 3 dosis; disminuir en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones:
[B, ?]. Enfermedad renal/heptica. Presentaciones: tabletas de 100, 200 mg. Notas/ES: alteraciones GI;
tie la orina de color rojo naranja y puede manchar la ropa; cefalea, mareo, insuficiencia renal aguda, me-
tahemoglobinemia.
Fenelcina (Nardil). Indicaciones: depresin. Accin: IMAO. Dosis: adultos: 15 mg tid. Edad
avanzada: 15 a 60 mg/da en dosis divididas; evitar alimentos que contienen tiramina. Precauciones/con-
traindicaciones: [C, ]. Interacciones con inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS),
derivados del cornezuelo del centeno, tripanos. Presentacin: tabletas de 15 mg. Notas/ES: puede causar
hipotensin ortosttica; edema, mareos, sedacin, exantema, disfuncin sexual, xerostoma, estreimiento,
retencin urinaria; quiz se requieran 2 a 4 semanas para observar el efecto teraputico.
Fenilefrina (Neo-Synephrine). Indicaciones: insuficiencia vascular en el choque, hipersensibilidad
o hipotensin inducida por medicamentos; congestin nasal, midritico. Accin: agonista adrenrgico alfa.
Dosis: adultos: hipotensin leve a moderada: 2 a 5 mg IM o SC aumentan la PA por 2 h; 0.1 a 0.5 mg
IV elevan la PA por 15 min. Hipotensin/choque graves: iniciar una venoclisis continua de 100 a 180
mg/min; despus de estabilizar la PA, ritmo de sostn de 40 a 60 mg/min. Congestin nasal: 1 a 2 pul-
verizaciones/narina PRN. Oftlmico: 1 gota 15 a 30 min antes del examen. Nios: hipotensin: 5 a 20
|jLg/kg/dosis IV c/10 a 15 min o 0.1 a 0.5 mg/kg/min IV, ajustar hasta obtener efecto deseado. Congestin
nasal: 1 pulverizacin/narina c/3 a 4 h PRN. Precauciones/contraindicaciones: [C, +/]. HTN, bradicar-
dia, arritmias, pancreatitis aguda, hepatitis, coronariopata, glaucoma de ngulo estrecho. Presentaciones:
inyectable de 10 mg/ml; solucin nasal a 0.125, 0.16, 0.25, 0.5, 1%; solucin oftlmica a 0.12, 2.5, 10%.
546 Frmacos de uso comn

Notas/ES: restablecer con rapidez el volumen sanguneo si ocurri alguna prdida; utilizar venas grandes
para venoclisis a fin de evitar extravasacin; como antdoto en este ltimo caso, inyeccin local de 10 mg
de fentolamina en 10 a 15 mi de SN; arritmias, HTN, actividad vasoconstrictora perifrica potenciada por
oxitocina, IMAO y ATC; cefalea, debilidad, necrosis, disminucin del riego renal. Fenitona (Dilantin).
Indicaciones: trastornos convulsivos. Accin: inhibe la propagacin de convulsiones en la corteza
motora. Dosis: adultos y nios: carga: 15 a 20 mg/kg IV, ritmo mx de venoclisis 25 mg/min o VO en
dosis de 400 mg a intervalos de 4 h. Adultos: sostn: inicial, 200 mg VO o IV bid o 300 mg al acostarse; a
continuacin vigilar la concentracin srica. Nios: sostn: 4 a 7 mg/kg/24 h VO o IV divididos qd a
bid: evitar la suspensin oral si es posible a causa de su absorcin errtica. Precau-
ciones/contraindicaciones: [D, +]. Bloqueo cardiaco, bradicardia sinusa!. Presentaciones: cpsulas de
30, 100 mg; tabletas masticables de 50 mg; suspensin oral de 30, 125 mg/5 mi; inyectable de 50 mg/ml.
Notas/ES: vigilar las concentraciones (cuadro 22-2). Nota: la fenitona se une a la albmina y las concen-
traciones refieren tanto la unida como la libre; en presencia de albmina disminuida e hiperazoemia pueden
ser teraputicas concentraciones menores de fenitona (valores libres normales); nistagmo y ataxia son sig-
nos tempranos de toxicidad; hiperplasia gingival con el uso prolongado. IV: hipotensin, bradicardia, arrit-
mias, flebitis; neuropata perifrica, exantema, discrasias sanguneas, sndrome de Stevens-Johnson.
Fenobarbital [C-IV], Indicaciones: trastornos convulsivos, insomnio y ansiedad. Accin: barbi-
trico. Dosis: adultos: sedante-hipntico: 30 a 120 mg/da VO o IM PRN. Anticonvulsivo: dosis de carga
de 10 a 12 mg/kg divididos en 3 dosis, despus 1 a 3 mg/kg/24 h VO, IM o IV. Nios: sedante-hipntico:
2 a 3 mg/kg/24 h VO o IM al acostarse PRN. Anticonvulsivo: dosis de carga de !5 a 20 mg/kg divididos en
2 dosis iguales con 4 h de diferencia; a continuacin 3 a 5 mg/kg/24 h VO divididos en 2 a 3 dosis. Pre-
cauciones/contraindicaciones: [D, M]. Porfiria. Presentaciones: tabletas de 8, 15, 16, 30, 32, 60, 65, 100
mg; elixir de 15, 20 mg/5 mi; inyectable de 30, 60, 65, 130 mg/ml. Notas/ES: se desarrolla tolerancia a la
sedacin; hiperactividad paradjica en pacientes peditricos; la vida media prolongada permite una dosis
diaria (cuadro 22-2); bradicardia, hipotensin, resaca, sndrome de Stevens-Johnson, discrasias sanguneas,
depresin respiratoria.
Fenofibrato (Trieor). Indicaciones: hipertrigliceridemia. Accin: inhibe la sntesis de triglicridos.
Dosis: 54 a 160 mg/da; disminuir? en deterioro renal, tomar con alimentos. Precauciones/contraindica-
ciones: [C, ?]. Presentaciones: tabletas de 54 a 160 mg. Notas/ES: tomar con las comidas para aumentar
la biodisponibilidad; vigilar PFH; alteraciones GI, colecistitis, exantema, artralgia, mialgia, mareos.
Fenoldopam (Corlopam). Indicaciones: urgencias hipertensivas. Accin: vasodilatador rpido.
Dosis: inicial, 0.03 a 0.1 mg/kg/min por venoclisis continua; ajusfar hasta efecto c/15 min en incrementos
de 0.05 a 0.1 mg/kg/min. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Presentacin: inyectable de 10 mg/
mi. Notas/ES: evitar el uso concurrente con bloqueadores beta, hipotensin, edema, rubor facial, N/V/D,
flter/fibrilacin auriculares, 7^ la presin intraocular, # la presin portal en pacientes cirrticos.
Fenoprofeno (Nalfon). Indicaciones: artritis y dolor. Accin: FAINE. Dosis: 200 a 600 mg c/4 a 8
h, hasta 3 200 mg/da mx; tomar con alimentos. Precauciones/contraindicaciones: [B (D, 3er trimestre),
+/]. Precaucin en pacientes con ICC, HTN, deterioro renal/heptico, antecedentes de EUP. Presenta-
ciones: cpsulas de 200, 300 mg; tabletas de 600 mg. Notas/ES: alteraciones GI, mareos, cefalea, exan-
tema, edema, deterioro renal, hepatitis.
Fentanilo (Sublimaze) [C-ll]. Indicaciones: analgsico de accin corta que se utiliza en conjun-
cin con la anestesia. Accin: narctico. Dosis: adultos y nios: 0.025 a 0.15 mg/kg IV/IM ajustados
a este efecto; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Aumenta la PIC,
depresin respiratoria, deterioro renal/heptico graves. Presentacin: inyectable de 0.05 mg/ml. Notas/ES:
0.1 mg de fentanilo = 10 mg de morfina IM; sedacin, hipotensin, bradicardia, estreimiento, nuseas,
depresin respiratoria, exantema, miosis.
Fentanilo, sistema transmucoso (Actiq, Fentanyl Oralet) [C-ll]. Indicaciones: induccin
de la anestesia; dolor intercurrente en CA. Accin: narctico. Dosis: adultos y nios: anestesia: 5 a 15
fxg/kg. Dolor: 200 u.g administrados durante 15 min, ajustar hasta efecto; disminuir en deterioro renal. Pre-
cauciones/contraindicaciones: [B, +]. Aumento de LA PIC, depresin respiratoria, deterioro renal/hep-
tico grave. Presentaciones: tabletas en rombo de 100, 200, 300, 400 \g; tabletas en rombo con palillo
de 200, 400, 600, 800, 1 200, 1 600 (jLg. Notas/ES: sedacin, disminucin de la PA, bradicardia, estre-
imiento, nuseas, depresin respiratoria, exantema, miosis.
Fentanilo, transdrmico (Duragesic) [C-ll]. Indicaciones: dolor crnico. Accin: narctico.
Dosis: aplicar parche en la parte superior del torso c/72 h. La dosis se calcula con base en las necesidades
de narcticos en las 24 h previas; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +].
Aumento de la PIC, depresin respiratoria, deterioro renal/heptico grave. Presentaciones: los parches TD
proporcionan 25, 50, 75, 100 (ig/h. Notas/ES: 0.1 mg de fentanilo = 10 mg de morfina IM; sedacin, dis-
minucin de la PA, bradicardia, estreimiento, nuseas, depresin respiratoria, exantema, miosis.
Frmacos de uso comn 547

Ferroso, gluconato (Fergon). Indicaciones: anemia ferropriva y complementacin de hierro.

Accin: complemento diettico. Dosis: adultos: 100 a 200 mg Fe/da en dosis divididas; tomar con el
estmago vaco (puede tomarse con los alimentos si se presentan molestias GI); evitar anticidos. Pre-
cauciones/contraindicaciones: [A, ?]. Hemocromatosis, anemia hemoltica. Presentaciones: tabletas de
240 mg (27 mg Fe), 325 mg (36 mg Fe). Notas/ES: 12% de Fe; molestia GI, estreimiento, heces oscuras,
cambio del color de la orina.
Ferroso, gluconato, complejo (Ferrlecit). Indicaciones: anemia ferropriva o complemento del
tratamiento con eritropoyetina. Accin: complemento de hierro. Dosis: dosis de prueba: 2 mi (25 mg Fe)
por venoclisis durante 1 h. Si no ocurren reacciones, 125 mg (10 mi) IV durante 1 h hasta lograr un he-
matcrito favorable. Dosis acumulativa usual, 1 g Fe administrado en 8 sesiones. Precauciones/contra-
indicaciones: [B, ?]. Presentacin: inyectable de 12.5 mg/ml de Fe. Notas/ES: la dosis se expresa como
mg de Fe; puede administrarse durante dilisis; hipotensin, reacciones de hipersensibilidad importantes,
alteracin GI, reaccin en el sitio de inyeccin..
Ferroso, sulfato. Indicaciones: anemia ferropriva y complementacin de hierro. Accin: comple-
mento diettico. Dosis: adultos: 100 a 200 mg de Fe en dosis divididas. Nios: 1 a 4 mg/kg/24 h divididos
qd a bid; tomar con el estmago vaco (tomar con alimentos si ocurren molestias GI); evitar anticidos.
Precauciones/contraindicaciones: [A, ?]. Hemocromatosis, anemia hemoltica. Presentaciones: tabletas
de 187 (60 mg Fe), 200 (65 mg Fe), 324 (65 mg Fe), 325 mg (65 mg Fe); cpsulas y tabletas LS de 160 mg
(50 mg Fe); gotas de 75 mg/0.6 mi (15 mg Fe/0.6 mi); elixir de 220 mg/5 mi (44 mg Fe/5 mi); jarabe de
90 mg/5 mi (18 mg Fe/5 mi). Notas/ES: la administracin de vitamina C con sulfato ferroso incrementa la
absorcin de Fe; molestias GI, estreimiento, heces oscuras, coloracin de la orina. Fexofenadina
(Allegro). Indicaciones: rinitis alrgica. Accin: antihistamnico. Dosis: adultos y nios > 12 aos:
60 mg bid o 180 mg/da; ajustar en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: tC ?].
Presentaciones: cpsulas de 60 mg; tabletas de 180 mg; tambin combinado con seudoefedrina (60 mg de
fexofenadina/120 mg de seudoefedrina). Notas/ES: somnolencia (infrecuente). Flgrastim [G-CSF]
(Neupogen). Indicaciones: disminuye la incidencia de infecciones en pacientes neutropnicos
febriles; tratamiento de la neutropenia crnica. Accin: G-CSF recombinante. Dosis: adultos y nios: 5
u,g/kg/da SC o IV en dosis diaria nica; descontinuar el tratamiento cuando la cuenta absoluta de
neutrfilos (CAN) > 10 000. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: inyectable de 300 u-
g/nil. Notas/ES: fiebre, alopecia, N/V/D, esplenomegalia, dolor seo, cefalea, exantema.
Finasterida (Prosear, Propecia). Indicaciones: H6P y alopecia androgentica. Accin: inhibe
la reductasa 5-alfa. Dosis: HBP: Prosear, 5 mg/VO. Alopecia: Propecia 1 mg/VO. Precauciones/contra-
indicaciones: [X, ]. Precaucin en deterioro heptico; las mujeres embarazadas no deben manipular las
tabletas. Presentaciones: tabletas de 1 mg (Propecia), 5 mg (Prosear). Notas/ES: disminuye los valores de
antgeno especfico de prstata (AEP); restablece los valores bsales de este ltimo a los 6 meses; el efecto
en los sntomas urinarios requiere 3 a 6 meses; el tratamiento debe continuarse para conservar el pelo
nuevo; disminucin de la libido, impotencia (rara).
Fisostigmina (Antilrium). Indicaciones: antdoto de ATC, atropina y sobredosis de escopolamina;
glaucoma. Accin: inhibidor reversible de la colinesterasa. Dosis: adultos: 2 mg IV o IM c/20 min. Nios:
0.01 a 0.03 mg/kg/dosis IV c/15 a 30 min hasta un total de 2 mg si es necesario. Precauciones/contrain-
dicaciones: [C, ?]. Obstruccin GI o genitourinaria (GU). Presentaciones: inyectable de 1 mg/ml; un-
gento oftlmico a 0.25%. Notas/ES: la administracin IV rpida se acompaa de convulsiones; efectos
secundarios colinrgicos; puede causar asistolia, sudacin, salivacin, lagrimeo, molestia GI, cambios en
la frecuencia cardiaca.
Fitonadiona [vitamina K] (Aqua-MEPHYTON, otros). Indicaciones: trastornos de la coagu-
lacin por formacin defectuosa de factores II, VII, IX y X; hiperalimentacin. Accin: necesaria para la
produccin de factores II, VII, IX y X. Dosis: adultos y nios: deficiencia de protrombina inducida por
anticoagulante: 1.0 a 10.0 VO o IV lentamente. Hiperalimentacin: 10 mg IM o IV c/semana. Lactantes:
0.5 a 1.0 mg/dosis IM, SC o VO. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Presentaciones: tabletas de
5 mg; inyectable de 2, 10 mg/ml. Notas/ES: con el tratamiento parenteral, el primer cambio en la protrom-
bina suele observarse en 12 a 24 h; puede presentarse anafilaxis por la dosis IV; administrar IV lentamente;
molestia GI (oral), reacciones en el sitio de inyeccin.
Flavoxato (Urispas). Indicaciones: alivio sintomtico de disuria, urgencia, nicturia, dolor supra-
pbico, frecuencia e incontinencia urinarias: Accin: antiespasmdico. Dosis: 100 a 200 mg VO tid a qid.
Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Obstruccin pilrica o duodenal, hemorragia y obstruccin GI,
leo, acalasia, HBP. Presentacin: tabletas de 100 mg. Notas/ES: somnolencia, visin borrosa, xeros-
toma.
Flecainida (Tambocor). Indicaciones: prevencin de fibrilacin/flter auriculares y TSVP, trata-
miento de arritmias ventriculares que ponen en peligro la vida. Accin: antiarrtmico clase 1C. Dosis:
adultos: 100 mg VO c/12 h; aumentar en incrementos de 50 mg c/12 h c/4 das hasta un mx de 400 mg/
548 Frmacos de uso comn

da. Nias: 3 a 6 mg/kg/da divididos en 3 dosis; disminuir en deterioro renal, vigilar de cerca en deterioro
heptico. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Bloqueo AV de 2o o 3er grados, bloqueo bifascicular
o trifascicular, choque cardigeno. Presentaciones: tabletas de 50, 100, 150 mg. Notas/ES: puede causar
nuevas arritmias o empeorar las existentes; iniciar el tratamiento en el hospital; puede dosificarse c/8 h si el
paciente no lo tolera o el padecimiento no se controla con intervalos de 12 h; interacciones farmacolgicas
con propranolol, verapamilo y disopiramida; mareo, trastornos visuales, disnea, palpitaciones, edema, ta-
quicardia, ICC, cefalea, fatiga, exantema, nuseas.
Floxuridina (FUDR). Indicaciones: CA de colon, pncreas, hgado; adenocarcinoma del tubo GI
con metstasis a hgado. Accin: inhibidor de la sintasa de timidilato; interfiere con la sntesis de DNA
(especfico de fase S). Dosis: 0.1 a 0.6 mg/kg/da por 1 a 6 semanas. Precauciones/contraindicaciones:
[D, -]. Presentacin: inyectable de 500 mg. Notas/ES: mielosupresin, anorexia, clicos abdominales,
N/V/D, mucositis, alopecia, exantema cutneo e hiperpigmentacin; rara vez neurotoxicidad (visin bo-
rrosa, depresin, nistagmo, vrtigo y letargo); problemas relacionados con el catter intraarterial (isquemia,
trombosis, hemorragia e infeccin).
Fluconazol (Diflucan). Indicaciones: candidiasis bucofan'ngea y esofgica; meningitis criptoccica;
infecciones por Candida de pulmones, peritoneo y vas urinarias; prevencin de candidiasis en pacien-
tes de TMO que reciben quimioterapia o radiacin; vaginitis candidisica. Accin: antimictico; inhibe
la desmetilacin del esteral mictico por el citocromo P-450. Dosis: adultos: 100 a 400 mg/da VO o IV.
Vaginitis: 150 mg VO en dosis nica. Nios: 3 a 6 mg/kg/da VO o IV, disminuir en deterioro renal. Pre-
cauciones/contraindicaciones: [C, -]. Presentaciones: tabletas de 50, 100, 150, 200 mg; suspensin de
10, 40 mg/ml; inyectable de 2 mg/ml. Notas/ES: la administracin VO produce las mismas concentracio-
nes sricas que la IV, se prefiere la VO siempre que es posible; cefalea, exantema, molestia GI, hipopotase-
mia, aumento de PFH.
Fludarabina, fosfato (Flamp, Fludara). Indicaciones: leucemia linfoctica crnica (LLC), Im
foma de grado bajo, micosis fungoides. Accin: inhibe la reductasa de ribonucletido; bloquea la repa-
racin del DNA inducida por la polimerasa de DNA. Dosis; 18 a 30 mg/m2/da por 5 das en venoclisis
durante 30 min (referirse a protocolos especficos). Precauciones/contraindicaciones: [D, ]. Presen-
tacin: inyectable de 50 mg. Notas/ES: mielosupresin, N/V/D y aumento de PFH; edema, ICC, fiebre,
escalofri, fatiga, disnea, tos no productiva, neumonitis; rara vez toxicidad grave del SNC en leucemias.
Fludrocortisona, acetato (Florinef). Indicaciones: tratamiento parcial de insuficiencia cortico-
suprarrenal. Accin: restitucin de mineralocorticoide. Dosis: adultos: 0.05 a 0.2 mg/da VO. Nios: 0.05
a 0.1 mg/da VO. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: tabletas de 0.1 mg. Notas/ES:
en insuficiencia suprarrenal debe utilizarse con un complemento de glucocorticoides; los cambios de dosi-
ficacin se basan en la actividad de renina en plasma; HTN, edema, ICC, cefalea, mareo, convulsiones,
acn, exantema, equimosis, hiperglucemia, cataratas.
Flufenacina (Prolixin, Permitil). Indicaciones: trastornos psicticos. Accin: antipsictico de la
fenotiacina; bloquea receptores dopaminrgicos mesolmbicos postsinpticos en el cerebro. Dosis: 0.5 a
10 mg/da en dosis divididas VO c/6 a 8 horas; sostn promedio: 5.0 mg/da o 1.25 mg IM al inicio; luego
2.5 a 10 mg/da en dosis divididas c/6 a 8 horas PRN; disminuir la dosis en edad avanzada. Precauciones/
contraindicaciones: [C, ?/]. Glaucoma de ngulo estrecho. Presentaciones: tabletas de 1, 2.5, 5, 10 mg;
concentrado de 5 mg/ml; elixir de 2.5 mg/5 mi; inyectable de 2.5 mg/ml; inyectable de depsito, 25 mg/ml.
Notas/ES: vigilar PFH; puede causar somnolencia, no administrar en forma concurrente con cafena, cido
tnico o productos que contienen pectina; efectos extrapiramidales.
Flumacenilo (Romazicon). Indicaciones: reversin de los efectos sedantes de las benzodiacepinas
(diacepam, etc.). Accin: antagonista del receptor de benzodiacepina. Dosis: adultos: 0.2 mg IV durante
15 seg; repetir la dosis si no se obtiene el nivel deseado de conciencia, hasta 1 mg mx. Nios: 0.01 mg/kg
hasta un mx de 0.2 mg IV durante 15 seg. Repetir dosis de 0.005 mg/kg a intervalos de 1 min; disminuir
en deterioro heptico. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: inyectable de 0.1 mg/ml.
Notas/ES: no revierte los sntomas de narcticos; N/V, palpitaciones, cefalea, ansiedad, nerviosismo, bo-
chornos, temblor, visin borrosa, disnea, hiperventilacin, sndrome de abstinencia.
Flunisolida (AeroBid, Nasalide). Indicaciones: control de asma bronquial en pacientes que re-
quieren teraputica con esteroides por tiempo prolongado; alivio de rinitis alrgica estacional/perenne. Ac-
cin: esteroide tpico. Dosis: adultos: 2 a 4 inhalaciones bid: Nasal: 2 pulverizaciones/narina bid. Nios
> 6 aos: 2 inhalaciones bid. Nasal: 1 a 2 pulverizaciones/narina bid. Precauciones/contraindicaciones:
[C, ?J. Presentaciones: aerosol de dos-med de 250 mg; pulverizacin nasal a 0.025%. Notas/ES: no debe
emplearse en un ataque agudo de asma; taquicardia, sabor amargo, efectos locales, candidiasis bucal.
Fluoruracilo [5-FU] (Adrucil). Indicaciones: CA colorrectal, vesical, gstrico, pancretico, anal,
de cabeza, cuello y mama. Accin: inhibidor de la sintetasa de timidilato (interfiere con la sntesis de
DNA, especfico de fase S). Dosis: 370 a 1 000 mg/m2/da durante 1 a 5 das por IV inmediata hasta veno-
clisis continua durante 24 h; venoclisis prolongada de 200 a 300 mg/m2/da (vase protocolo especfico).
Frmacos de uso comn 549

Precauciones/contraindicaciones: [D, ?]. Bilirrubina > 5 mg/dl. Presentacin: inyectable de 50 mg/ml.

Notas/ES: estomatitis, esofagofaringitis, N/V/D, anorexia; mielosupresin (leucocitopenia, trombocito-
penia y anemia); exantema, piel seca y fotosensibilidad frecuentes; hormigueo en manos/pies seguido de
dolor (eritrodisestesia palmar-plantar); flebitis y cambio de coloracin en los sitios de inyeccin.
Fluoruracilo, tpico [S-FU] (Efudex). Indicaciones: CA de clulas bsales de la piel, queratosis
actnica y solar. Accin: inhibidor de la sintetasa de timidilato (interfiere con la sntesis de DNA, especfico
de fase S). Dosis: aplicar crema a 5% bid durante 4 a 6 semanas. Precauciones/contraindicaciones: [D,
?]. Presentaciones: crema a 1, 5%; solucin a 1, 2, 5%. Notas/ES: exantema, piel seca, fotosensibilidad.
Fluoxetina (Prozac, Sarafem). Indicaciones: depresin, trastorno obsesivo compulsivo (TOC),
bulimia, trastorno premenstrual disfrico (TPMD) (Sarafem). Accin: ISRS. Dosis: inicial, 20 mg/da VO;
aumentar hasta un mx de 80 mg/24 h; dosis divididas de 20 mg/da. Rgimen semanal de 90 mg/semana
despus de 1 a 2 semanas de la dosis estndar. Bulimia: 60 mg/da en la maana. TPMD: 20 mg/da o 20
mg intermitentes comenzando 14 das antes de la menstruacin, repetir en cada ciclo; disminuir en insu-
ficiencia heptica. Precauciones/contraindicaciones: [B, II]. Reacciones importantes con IMAO y tio-
ridacina; aguardar 5 semanas despus de descontinuarlo antes de iniciar IMAO. Presentaciones. Prozac:
cpsulas de 10, 20, 40 mg; tabletas ranuradas de 10 mg; cpsulas LS de 90 mg; solucin de 20 mg/5 mi.
Sarafem: cpsulas de 10, 20 mg. Notas/ES: nuseas, nerviosismo, prdida de peso, cefalea, insomnio.
Fluoximesterona (Halotestin). Indicaciones: CA metastsico de mama que responde a andrge-
nos. Accin: inhibe la secrecin de LH y FSH mediante inhibicin por retroalimentacin. Dosis: 10 a 40
mg/da. Precauciones/contraindicaciones: [X, ?/]. Afeccin cardiaca, heptica o renal graves. Presen-
taciones: tabletas de 2, 5, 10 mg. Notas/ES: virilizacin, amenorrea e irregularidades menstruales, hirsu-
tismo, alopecia y acn, nuseas y colestasis. Sntomas de toxicidad hematolgica: supresin de factores de
coagulacin II, V, VII y X, y policitemia; aumento de la libido, cefalea y ansiedad. Fluracepam
(Dalmane) [C-IV]. Indicaciones: insomnio. Accin: benzodiacepina. Dosis: adultos y nios > 15
aos: 15 a 30 mg VO al acostarse PRN; disminuir en la edad avanzada. Precauciones/contraindicaciones:
[X, ?/]. Depresin respiratoria, glaucoma de ngulo estrecho. Presentaciones: cpsulas de 15, 30 mg.
Notas/ES: resaca a causa de acumulacin de metabolitos, apnea.
Flurbiprofeno (Ansaid). Indicaciones: artritis. Accin: FAINE. Dosis: 50 a 100 mg bid a qid hasta
un mx de 300 mg/da. Precauciones/contraindicaciones: [B (D en el 3er trimestre), +]. Presentaciones:
tabletas de 50, 100 mg. Notas/ES: mareos, molestias GI, enfermedad ulcerosa pptica.
Flutamida (Eulexin). ADVERTENCIAS: informes de insuficiencia heptica y muerte. Medir PFH
antes, cada mes y despus peridicamente; descontinuar de inmediato si ALT 2 veces el lmite superior
normal (LSN) o se presenta ictericia. Usos: CA de prstata avanzado (combinado con agonistas GnRH, p.
ej., leuprolida o goserelina); con radiacin y GnRN en CA de prstata localizado. Accin: antiandrgeno
no esteroide. Dosis: 250 mg VO tid (750 mg total). Precauciones/contraindicaciones: [D, ?]. Deterioro
heptico grave. Presentacin: cpsulas de 125 mg. Notas/ES: bochornos, prdida de la libido, impotencia,
diarrea, N/V, ginecomastia; vigilar PFH.
Fluticasona, nasal (Flonase). Usos: rinitis alrgica gestacional. Accin: esteroide tpico. Dosis:
adultos y adolescentes: nasal: 1 a 2 pulverizaciones/narina/da. Nios de 4 a 11 aos: nasal: 1 a 2 pulve-
rizaciones/narina/da. Precauciones/contraindicaciones: [C, M]. Presentacin: pulverizador nasal de 50
fjLg/accin. Notas/ES: cefalea, disfona, candidiasis bucal.
Fluticasona, oral (Flovent, Flovent Rotadisk). Usos: tratamiento prolongado de asma. Accin:
esteroide tpico. Dosis: adultos y nios: 2 a 4 bocanadas bid. Nios de 4 a 11 aos: 50 u.g bid.
Precauciones/contraindicaciones: [C, M]. Presentaciones: inhalador de mltiples dosis de 44, 110, 220
fjLg/activacin: Rotadisk, polvo seco de 50, 100, 250 (ig/activacin; riesgo de algodoncillo. Notas/ES: ase-
sorar cuidadosamente a los pacientes respecto al uso del dispositivo; cefalea, disfona, candidiasis bucal.
Fluticasona, propionato y salmeterol, xinafoato (Advair Diskus). Usos: tratamiento de
sostn para asma. Accin: corticoesteroide y broncodilatador de accin prolongada. Precauciones/con-
traindicaciones: [C, M]. No debe utilizarse en ataques agudos ni en la conversin de esteroides orales.
Presentaciones: polvo para inhalador de dos-med (fluticasona en u-g/salmeterol en u.g) de 100/50, 250/50,
500/50. Notas/ES: no debe usarse en un ataque agudo de asma la combinacin de Flovens y Serevent;
infeccin de vas respiratorias superiores, faringitis, cefalea.
Fluvastatina (Lescol). Indicaciones: coadyuvante de la dieta en el tratamiento de hipercolestero-
lemia total. Accin: inhibidor de la reductasa de HMG-CoA. Dosis: 20 a 40 mg VO al acostarse, puede au-
mentarse a 80 mg/da; disminuir la dosis en deterioro heptico. Precauciones/contraindicaciones: [X, ].
Miopata. Presentaciones: cpsulas de 20, 40 mg. Notas/ES: evitar el uso concurrente con genfibrocil.
Fluvoxamina (Luvox). Indicaciones: trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Accin: ISRS. Dosis:
inicial, 50 mg en dosis nica al acostarse; puede aumentarse a 300 mg/da en dosis divididas. Precau-
550 Frmacos de uso comn

ciones/contraindicaciones: fC, ?/-]. Mltiples interacciones farmacolgicas (IMAO). Presentaciones:

tabletas de 25, 50, 100 mg. Notas/ES: dividir las dosis mayores de 100 mg; cefalea, molestia GI, somno-
lencia, insomnio.
Flico, cido. Indicaciones: anemia megaloblstica; se recomienda en todas las mujeres en edad de
procrear. Accin: complemento diettico. Dosis: adultos; complemento: 0.4 mg/da VO. Embarazo: 0.8
mg/da VO. Carencia de folato: 1.0 mg VO qd a tid. Nios: complemento: 0.04 a 0.4 mg/24 h VO, IM,
IV o SC. Carencia de folato: 0.5 a 1.0 mg/24 h VO, IM, IV o SC. Precauciones/contraindicaciones: [A,
+ ]. Presentaciones: tabletas de 0.1, 0.4, 0.8, 1.0 mg; inyectable de 5 mg/ml. Notas/ES: disminuye 50% la
incidencia de defectos fetales dei tubo neural; no acta en anemias normocticas; bien tolerado.
Fondaparinux (Arixtra). ADVERTENCIAS: cuando se utiliza anestesia epidural/raqudea o se
practica una puncin lumbar, los pacientes anticoagulados o programados para anticoagulacin con hepa-
rinas de peso molecular bajo, heparinoides o fondaparinux para prevenir complicaciones tromboemblicas
tienen el riesgo de hematoma epidural o raqudeo, que puede causar parlisis a largo plazo o permanente.
Indicaciones: prevencin de TVP en fracturas u operacin de restitucin de cadera o rodilla. Accin: inhi-
bidor sinttico y especfico del factor X activado; heparina de peso molecular bajo (PMB). Dosis: 2.5 mg/
da SC, hasta 5 a 9 das; comenzar cuando menos 6 h despus de la intervencin quirrgica. Precauciones/
contraindicaciones: [B,?]. Contraindicado en quienes pesan < 50 kg y en CrCl < 30 ml/min; hemorragia
mayor activa, endocarditis bacteriana, trombocitopenia acompaada de anticuerpo antiplaquetario. Presen-
tacin: jeringas llenas con 2.5 mg. Notas/ES: trombocitopenia, descontinuar si la cuenta de plaquetas <
100 000 mm3; anemia, fiebre, nuseas, estreimiento, aumento reversible de PFH.
Formte rol (Foradl Aerolizer). Indicaciones: tratamiento de sostn a largo plazo de asma y pre-
vencin de broncoespasmo con enfermedad obstructiva de las vas respiratorias reversible. Accin: ago-
nista del receptor adrenrgico beta-2 de accin prolongada, broncodilatador. Dosis: adultos y nios > 5 aos:
inhalar una cpsula de 12 ^g c/12 h utilizando el inhalador aerosolizador, 24 |xg/da mx; los pacientes no
deben espirar hacia el dispositivo; prevencin de broncoespasmo inducido por ejercicio. Adultos y nios >
12 aos: 1 cpsula de 12 u,g inhalada 15 min antes del ejercicio. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?].
No iniciar en casos de empeoramiento importante o deterioro agudo de asma que puede poner en peligro la
vida. Presentacin: empaque de plstico de 12 (j,g para uso en aerosolizador. Notas/ES: broncoespasmo
paradjico que puede poner en peligro la vida; infeccin de vas respiratorias superiores, faringitis, dolor
de espalda.
Foscarnet (Foscavir). Indicaciones: citomegalovirus; infeccin por herpesvirus resistentes a aciclo-
vir. Accin: inhibe la polimerasa y la transcriptasa inversa del DNA viral. Dosis: induccin: 60 mg/kg IV
c/8 h durante 14 a 21 das. Sostn: 90 a 120 mg/kg/da IV (lunes a viernes). Precauciones/contraindica-
ciones: [C, ]. Deterioro renal importante. Presentaciones: inyectable de 24 mg/ml. Notas/ES: ajustar
en disminuciones de la funcin renal; nefrotxico; vigilar de cerca el Ca ionizado (causa anormalidades
electrolticas); administrar a travs de un acceso central.
Fosfenitona (Cerebyx). Indicaciones: estado epilptico. Accin: inhibe la dispersin de convul-
siones en la corteza motora. Dosis: dosificados como equivalentes de fenitona (EF), carga, 15 a 20 mg EF/
kg, sostn 4 a 6 mg EF/kg/da; en deterioro heptico es necesario ajustar la dosis y vigilar la concentracin
en plasma. Precauciones/contraindicaciones: [D, +]. Desarrollo de exantema durante el tratamiento.
Presentacin: inyectable. Notas/ES: se requieren 15 min para la conversin de fosfenitona en fenitona;
administrar menos de 150 mg EF/min a fin de evitar hipotensin; vigilar la PA durante la administracin;
hipotensin, mareo, ataxia, prurito, nistagmo.
Fosfomicina (Monurol). Indicaciones: infecciones de vas urinarias no complicadas. Accin: in-
hibe la sntesis de la pared de la clula bacteriana. Dosis: 3 g VO disueltos en 90 a 120 mi de agua en dosis
nica; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Presentacin: granulos en
paquetes de 3 g. Notas/ES: tal vez se requieran 2 a 3 das para que los sntomas mejoren; cefalea, molestia
GI.
Fosinoprilo (Monopril). Indicaciones: HTN, ICC, ND. Accin: inhibidor de la enzima conversora
de angiotensina (ECA). Dosis: inicial, 10 mg/da VO; puede aumentarse a un mx de 80 mg/da VO divi-
didos qd a bid; disminuir la dosis en edad avanzada. Precauciones/contraindicaciones: [D, +]. Deterioro
renal. Presentaciones: tabletas de 10, 20, 40 mg. Notas/ES: tos no productiva, mareo, angioedema, hipe
rpotasemi a.
Frovatriptn (Frova). Vase cuadro 22-11.
Fulvestrant (Faslodex). Indicaciones: CA metastsico de mama positivo a receptor hormonal en
mujeres posmenopusicas con progresin de la enfermedad despus del tratamiento antiestrognico. Ac-
cin: antagonista del receptor de estrgenos. Dosis: 250 mg mensuales en inyeccin nica de 5 mi o 2
inyecciones concurrentes de 2.5 mi en los glteos. Precauciones/contraindicaciones: [X, ?/]. Presen-
taciones: jeringas llenas con 50 mg/ml; nica 5 mi, doble 2.5 mi. Notas/ES: N/V/D, estreimiento, dolor
abdominal, cefalea, dolor de espalda, bochornos, faringitis, reacciones en el sitio de inyeccin.
Frmacos de uso comn 551

Furosemida (Lasix). Indicaciones: ICC, HTN, edema, ascitis. Accin: diurtico de asa; inhibe la
resorcin de Na y Cl en el asa ascendente de Henle y el tbulo distal. Dosis: adultos: 20 a 80 mg VO o IV
qd a bid. Nios: 1 mg/kg/dosis IV c/6 a 12 h; 2 mg/kg/dosis VO c/12 a 24 h. Precauciones/contraindica-
ciones: [C, +]. Precaucin en hepatopatas, anuria. Presentaciones: tabletas de 20, 40, 80 mg; solucin de
10 mg/ml, 40 mg/5 mi; inyectable de 10 mg/ml. Notas/ES: vigilar para hipopotasemia; las dosis altas de la
forma IV pueden causar ototoxicidad; hipotensin, hiperglucemia.
Gabapentin (Neurontin). Indicaciones: tratamiento coadyuvante en la teraputica de convulsiones
parciales; sndromes de dolor crnico. Accin: anticonvulsivo: Dosis: 900 a 1 800 mg/da VO divididos
en 3 dosis; ajustar la dosis en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones:
cpsulas de 100, 300, 400 mg. Notas/ES: no es necesario vigilar las concentraciones sricas de gabapen-
tina; somnolencia, mareos, ataxia, fatiga.
Galantamina (Reminyl). Indicaciones: enfermedad de Alzheimer. Accin: inhibidor de la esterasa
de acetilcolina. Dosis: 4 mg VO bid, aumentar a 8 mg bid despus de 4 semanas cuando menos; puede
incrementarse a 12 mg en 4 semanas. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. No debe utilizarse en de-
terioro renal o heptico grave; precaucin en casos de obstruccin del flujo urinario, enfermedad de Par-
kinson; asma, EPOC, cardiopata o hipotensin graves. Presentaciones: tabletas de 4, 8, 12 mg. Notas/ES:
alteraciones GI, prdida de peso, trastornos del sueo, mareo, cefalea.
Galio, nitrato (Ganite). Indicaciones: hipercalcemia de afecciones malignas; CA de la vejiga. Ac-
cin: inhibe la resorcin de Ca2+ seo. Dosis: CA: 350 mg/m2 en venoclisis continua durante 5 das hasta
700 mg/m2 por venoclisis rpida c/2 semanas en casos antineoplsicos. Precauciones/contraindicaciones:
[C, ?]. Presentacin: inyectable de 25 mg/ml. Notas/ES: puede causar insuficiencia renal; hipocalcemia,
hipofosfatemia y disminucin de bicarbonato; menos de 1% de los pacientes desarrolla neuritis ptica
aguda; CA de la vejiga, usar combinado con vimblastina e ifosfamida.
Ganciclovir (Cytovene, Vitrasert). Indicaciones: tratamiento y prevencin de retinitis por CMV
y prevencin de la enfermedad por CMV en receptores de trasplantes. Accin: inhibe la sntesis de DNA
viral. Dosis: adultos y nios: IV: 5 mg/kg IV c/12 h por 14 a 21 das. A continuacin, sostn de 5 mg/kg/
da IV por 7 das/semana o 6 mg/kg/da IV por 5 das/semana. Implante ocular: un implante c/5 a 8 meses.
Adultos: VO: despus de la induccin, 1 000 mg VO tid. Prevencin: 1 000 mg VO tid; tomar las cpsulas
con alimento; disminuir la dosis en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, ]. Neutrope-
nia, trombocitopenia. Presentaciones: cpsulas de 250, 500 mg; inyectable de 500 mg; implante ocular
de 4.5 mg. Notas/ES: no es un tratamiento curativo de CMV; el inyectable debe manejarse con precauciones
para citotxicos; los implantes no confieren algn beneficio sistmico; las principales toxicidades son
granulocitopenia/trombocitopenia; fiebre, exantema, molestias GI.
Gatifloxacina (Tequin). Indicaciones: exacerbacin aguda de bronquitis crnica, sinusitis, neu-
mona adquirida en la comunidad, infecciones de vas urinarias. Accin: antibitico de la quinolona, inhibe
la girasa de DNA. Dosis: 400 mg/da VO o IV; evitar utilizar con anticidos; disminuir la dosis en dete-
rioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, M]. No utilizar en menores de 18 aos ni en mujeres
embarazadas o en lactancia. Presentaciones: tabletas de 200, 400 mg; inyectable. Notas/ES: actividad
segura contra S. pneumoniae; prolongacin del intervalo QT, cefalea, nuseas, diarrea; rotura tendinosa,
fotosensibilidad.
Gencitabina (Gemzar). Indicaciones: CA pancretico, gstrico y pulmonar. Accin: antimetabo-
lito; inhibe la reductasa de ribonucletido; inhibe la sntesis de DNA por bases nucletidas falsas. Dosis:
1 000 mg/m2 en venoclisis de 1 h/semana, durante 3 a 4 o 6 a 8 semanas; modificar la dosis segn la
funcin hematolgica. Precauciones/contraindicaciones: [D, ?/]. Presentacin: inyectable 20 mg/m!.
Notas/ES: mielosupresin, N/V/D, fiebre farmacolgica y exantema cutneo.
Genfibrocl (Lopid). Indicaciones: hipertrigliceridemia y disminucin del riesgo de cardiopata
coronaria. Accin: frmaco regulador de lpidos. Dosis: 1 200 mg/da VO divididos en 2 dosis, 30 min
antes de las comidas, en la maana y en la noche. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Evitar el uso
concurrente con inhibidores de la reductasa de HMG-CoA; deterioro renal/heptico, afeccin de la vescula
biliar. Presentaciones: tabletas de 600 mg; cpsulas de 300 mg. Notas/ES: vigilar PFH y lpidos sricos;
puede ocurrir colelitiasis secundaria al tratamiento; suele aumentar el efecto de la warfarina; molestia GI.
Gentamicina (Garamycin, G-Myticin, otros). Indicaciones: infecciones importantes por
Pseudomonas, Proteus, E. coli, Klebsiella, Enterobacter y Serrana, y tratamiento inicial de sepsis por gram-
negativos. Accin: bactericida; inhibe la sntesis de protenas. Dosis: adultos: 3 a 5 mg/kg/24 h IV divi-
didos c/8 a 24 h. Nios: lactantes < 7 das o < 1 200 g: 2.5 mg/kg/dosis c/18 a 24 h; lactantes > I 200 g:
2.5 mg/kg/dosis c/12 a 18 h; lactantes > 7 das: 2.5 mg/kg/dosis IV c/8 a 12 h. Nios: 2.5 mg/kg/IV c/8
h; disminuir? dosis en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, +/]. Vigilar CrCl y
concentracin srica para ajustes de la dosis (cuadro 22-2). Presentaciones: inyectable de 10, 40 mg/ml;
IT sin conservador, 2 mg/ml. Notas/ES: nefrotxico y ototxico, ataxia; la dosis diaria cada vez es ms
popular; vigilar Cr.
552 Frmacos de uso comn

Gentamicina, oftlmica (Garamycin, Genoptic, Gentacidin, Gentak, otros). Indi-

caciones: infecciones conjuntivales. Accin: bactericida; inhibe la sntesis de protenas. Dosis: aplicar el
ungento bid a tid; solucin: 1 a 2 gotas c/2 a 4 h, hasta 2 gotas/h en infecciones graves. Precauciones/
contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: solucin y ungento a 0.3%. Notas/ES: irritacin local.
Gentamicina, tpica (Garamycin, G-Myticin). Indicaciones: infecciones de la piel por mi-
croorganismos sensibles. Accin: bactericida; inhibe la sntesis de protenas. Dosis: adultos y nios > 1
ao: aplicar tid a qid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: crema, ungento, solu-
cin a 0.3%. Notas/ES: irritacin.
Gentamicina y prednisolona, oftlmicas (Pred-G Ophthalmic). Indicaciones: infeccio-
nes oculares y conjuntivales que responden a esteroides y sensibles a gentamicina (p. ej., Staphylococcus,
E. coli, H. influenzae, Klebsiella, Neisseria, Pseudomonas, Proleus y especies de Serrana). Accin: bac-
tericida; inhibe la sntesis de protenas ms antiinflamatorio. Dosis: ungento: aplicar bid a tid.
Solucin: 1 a 2 gotas c/2 a 4 h, hasta 2 gotas/h en infecciones graves. Precauciones/contraindicaciones:
[C, ?j. Presentaciones: ungento oftlmico: acetato de prednisolona 0.6% y sulfato de gentamicina
0.3% (3.5 g); suspensin oftlmica: acetato de prednisolona 1% y sulfato de gentamicina 0.3% (2 mi, 5 mi
y 10 mi); solucin y ungento: 0.3%. Notas/ES: irritacin local.
Gliburida (DiaBeta, Micronase, Glynase). Indicaciones: DM T2. Accin: sulfonilurea; es-
timula la liberacin pancretica de insulina; aumenta la sensibilidad perifrica a la insulina; disminuye la
produccin y la liberacin de glucosa; reduce la absorcin intestinal de glucosa. Dosis: no micwnizada:
1.25 a 10 mg qd a bid; micwnizada: 1.5 a 6 mg qd a bid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. No se
recomienda en deterioro renal. Presentaciones: tabletas de 1.25, 2.5, 5 mg; tabletas micronizadas 1.5, 3,
4.5, 6 mg. Notas/ES: cefalea, hipoglucemia.
Gliburida/metformn (Glucovance). Indicaciones: DM T2. Accin: sulfonilurea; estimula la
liberacin pancretica de insulina; aumenta la sensibilidad perifrica a la insulina; disminuye la produccin
y la liberacin hepticas de glucosa; reduce la absorcin intestinal de glucosa. Dosis: 1" lnea (pacientes de
primera vez), 1.25/250 mg VO qd a bid; 2a lnea, 2.5/500 mg o 5/500 mg bid, con los alimentos, aumentar
dosis gradualmente. Precauciones/contraindicaciones: [C, ]. No usar si SCr > 1.3 en mujeres o > 1.4
en varones; contraindicada en padecimientos hipoxmicos (ICC, sepsis); evitar alcohol; suspender la dosis
antes de un medio de contraste inico y 48 h despus del mismo. Presentaciones: tabletas de 1.25/250 mg,
2.5/500 mg, 5/500 mg. Notas/ES: cefalea, hipoglucemia, acidosis lctica, anorexia. N/V, exantema.
Glicerina, supositorio [MSP]. Indicaciones: estreimiento. Accin: laxante hiperosmolar. Dosis:
adultos: 1 supositorio rectal para adultos PRN. Nios: 1 supositorio rectal para lactantes, PR, qd a bid
PRN. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: supositorios (adultos, lactantes); lquido
de 4 ml/aplicador completo. Notas/ES: puede causar diarrea.
Glimepirida (Amaryl). Indicaciones: DM T2. Accin: sulfonilurea; estimula la liberacin pan-
cretica de insulina; aumenta la sensibilidad perifrica a la insulina; reduce la eliminacin y la produccin
hepticas de glucosa. Dosis: 1 a 4 mg/da, hasta un mx de 8 mg. Precauciones/contraindicaciones: [C, -
J. Presentaciones: tabletas de 1, 2, 4 mg. Notas/ES: cefalea, hipoglucemia.
Glipicida (Glucotrol XL). Indicaciones: DM T2. Accin: sulfonilurea; estimula la liberacin
pancretica de insulina; aumenta la sensibilidad perifrica a la insulina, disminuye la eliminacin y la
produccin hepticas de glucosa; reduce la absorcin intestinal de glucosa. Dosis: 5 a 15 mg qd a bid.
Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Contraindicada en DM tipo 1, sensibilidad a sulfonamidas;
precaucin en hepatopata grave. Presentaciones: tabletas de 5, 10 mg; tabletas LE de 5, 10 mg. Notas/ES:
asesorar al paciente respecto al tratamiento de la diabetes; aguardar varios das antes de ajustar la dosis;
vigilar la glucosa; cefalea, anorexia, N/V/D, estreimiento, plenitud, exantema, urticaria, fotosensibilidad.
Glucagon. Indicaciones: reacciones hipoglucmicas graves en DM con suficientes depsitos de
glucgeno heptico o sobredosis de bloqueador beta y del canal de Ca. Accin: acelera la gluconeognesis
heptica. Dosis: adultos: 0.5 a 1.0 mg SC, IM o IV; repetir despus de 20 min PRN. Sobredosis de blo-
queador beta: 3 a 10 mg IV; repetir en 10 min PRN; puede administrarse en venoclisis continua. Nios:
neonatos: 0.3 mg/kg/dosis SC, IM o IV c/4 h PRN. Nios: 0.025 a 0.1 mg/kg/dosis SC, IM, o IV; repetir
despus de 20 min PRN. Precauciones/contraindicaciones: [B, M]. Presentacin: inyectable de 1 mg.
Notas/ES: se requiere la administracin IV de glucosa; no es eficaz en estado de inanicin, insuficiencia
suprarrenal o hipoglucemia crnica; hipotensin.
Gonadorelina (Lutrepulse). Indicaciones: amenorrea hipotalmica primaria. Accin: estimula la
hipfisis para la liberacin de gonadotropinas LH y FSH. Dosis: 5 a 20 u-g IV c/90 min durante 21 das
mediante reservorio y bomba. Precauciones/contraindicaciones: [B, M]. Presentaciones: inyectable, 0.8
mg, 3.2 mg. Notas/ES: riesgo de embarazo mltiple; dolor en el sitio de inyeccin.
Goserelina (Zoladex). Indicaciones: CA de prstata avanzado y con radiacin por CA de prstata
localizado; endometriosis. Accin: agonista LHRH, inhibe la LH y origina una disminucin de la testoste-
Frmacos de uso comn 553

roa. Dosis: 3.6 mg SC (implante) c/28 das o 10.8 mg SC c/3 meses; por lo general en la pared inferior del
abdomen. Precauciones/contraindicaciones: [X, -]. Presentaciones: implante subcutneo de 3.6, 10.8
mg. Notas/ES: bochornos, disminucin de la libido, ginecomastia y exacerbacin pasajera del dolor seo
relacionado con el CA ("reaccin de exacerbacin" 7 a 10 das despus de la primera dosis).
Granisetrn (Kytril). Indicaciones: prevencin de N/V. Accin: antagonista del receptor de sero-
tonina. Dosis: adultos y nios: 10 mg/kg IV 30 min antes de iniciar la quimioterapia; 0.1 a 1 mg antes de
terminar un caso quirrgico. Adultos: 1 mg VO 1 h antes de la quimioterapia, luego 12 h ms tarde. Pre-
cauciones/contraindicaciones: [B, +/-]. Presentaciones: tabletas de 1 mg; inyectable, 1 mg/ml. Notas/
ES: cefalea.
Guaifenesina (Robitussin, otros). Indicaciones: alivio sintomtico de tos seca, no productiva.
Accin: expectorante. Dosis: adultos: 200 a 400 mg (10 a 20 mi) VO c/4 h. Nios < 2 aos: 12 mg/kg/
da divididos en 6 dosis; 2 a 5 aos: 50 a 100 mg (2.5 a 5 mi) VO c/4 h; 6 a II aos: 100 a 200 mg (5 a
10 mi) VO c/4 h. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: tabletas de 100, 200, 1 200
mg; tabletas LS de 600 mg; cpsulas de 200 mg; cpsulas LS de 300 mg; lquido de 200 mg/5 mi. Notas/
ES: molestia GI.
Guaifenesina y codeina {Robitussin AC, Brontex, otros) [C-V]. Indicaciones: alivio sin-
tomtico de tos seca, no productiva. Accin: antitusivo con expectorante. Dosis: adultos: 10 mi o 1 tableta
VO c/6 a 8 h. Nios: 2 a 6 aos: 1 a 1.5 mg/kg codena/da en dosis divididas c/4 a 6 h; 6 a 12 aos: 5 mi
c/4 h; > 12 aos: 10 mi c/4 h, mx 60 ml/24 h. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Presentacio-
nes: Brontex tabletas contiene 10 mg de codeina; Brontex lquido, 2.5 mg de codena/5 mi; otros, 10 mg de
codena/5 mi. Notas/ES: somnolencia.
Guaifenesina y dextrometorfano (muchas marcas MSP). Indicaciones: tos por irritacin
de las vas respiratorias superiores. Accin: antitusivo con expectorante. Dosis: adultos y nios > 12 aos:
10 mi VO c/6 h. Nios: 2 a 6 aos: 2.5 mi c/6 a 8 h, 10 ml/da mx; 6 a 12 aos: 5 mi c/6 a 8 h, mx 20
mi/da. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Presentaciones: muchas formulaciones MSP. Notas/
ES: somnolencia.
Haloperidol (Haldol). Indicaciones: trastornos psicticos, agitacin, enfermedad de Tourette e hi-
peractividad en nios. Accin: antipsictico, neurolptico. Dosis: adultos: sntomas moderados: 0.5 a 2.0
mg VO bid a tid; sntomas graves/agitacin: 3 a 5 mg VO bid a tid o 1 a 5 mg IM c/4 h PRN (mx 100 mg/
da). Nios: 3a6 aos: 0.01 a0.03 mg/kg/24h VO qd; 6a 12 aos: inicial, 0.5 a 1.5 mg/24h VO; aumen-
tar 0.5 mg/24 h hasta una dosis de sostn de 2 a 4 mg/24 h (0.05 a 0.1 mg/kg/24 h) o 1 a 3 mg/dosis IM
c/4 a 8 h hasta un mx de 0.1 mg/kg/24 h; en la afeccin de Tourette quiz se requieran hasta 15 mg/24 h
VO; disminuir la dosis en la edad avanzada. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Glaucoma de
ngulo estrecho. Presentaciones: tabletas de 0.5, 1, 2, 5, 10, 20 mg; lquido concentrado de 2 mg/ml;
inyectable de 5 mg/ml; decanoato inyectable de 50, 100 mg/ml. Notas/ES: sntomas extrapiramidales,
hipotensin, ansiedad, distonas.
Haloprogin (Halotex). Indicaciones: tratamiento tpico de tinas del pie, crural, corporal, de las
manos. Accin: antimictico tpico. Dosis: adultos: aplicar bid hasta por 2 semanas; los casos intertrigi-
nosos quiz requieran hasta 4 semanas. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Presentaciones: crema;
solucin a 1%;. Notas/ES: irritacin local.
Hamaelis (Tucks Pads, otros). Indicaciones: aseo despus de defecaciones a fin de disminuir la
irritacin local o aliviar hemorroides; despus de operacin anorrectal, episiotoma. Dosis: aplicar PRN.
Precauciones/contraindicaciones: [?, ?"]. Presentaciones: cojincillos prehumedecidos, lquido. Notas/
ES: prurito o ardor leves.
Hemfilos B, vacuna conjugada (ActHlB, HibTITER, PedvaxHIB, Prohibit, otros). In-
dicaciones: inmunizacin rutinaria de nios contra enfermedades por H. influenzae tipo B. Accin: inmu-
nizacin activa contra Haemophilus B. Dosis: nios: 0.5 mi (25 mg) IM en el deltoides o el vasto externo.
Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Enfermedad febril, inmunosupresin. Presentaciones: inyec-
table de 7.5, 10, 15, 25 j.g/0.5 mi. Notas/ES: no se requiere refuerzo; observar para anaflaxis. Heparina.
Indicaciones: tratamiento y prevencin de TVP y EP, angina inestable, FA con formacin de mbolos
y oclusin arterial aguda. Accin: acta con la antitrombina III para inactivar la trombina e inhibir la
formacin de tromboplastina. Dosis: adultos: profilaxis: 3 000 a 5 000 U SC c/8 a 12 h. Tratamiento de
trombosis: dosis de carga, 50 a 75 U/kg IV, luego 10 a 20 U/kg IV qd (ajustar con base en TPT). Nios:
lactantes: dosis de carga 50 U/kg en bolo IV, despus 20 U/kg/h por venoclisis continua. Nios: dosis
de carga 50 U/kg IV, luego 15 a 25 U/kg en venoclisis continua o 100 U/kg/dosis c/4 h en bolo
intravenoso intermitente. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Hemorragia no controlada. Presenta-
ciones: inyectable de 10, 100, 1 000, 2 000, 2 500, 5 000, 7 500, 10 000, 20 000, 40 000 U/ml. Notas/ES:
vigilar TPT, tiempos de trombina o de coagulacin activado para valorar la efectividad; poco efecto sobre
el tiempo de protrombina; en la mayor parte de los padecimientos el TPT teraputico es de 2 a 3; tromboci-
topenia inducida por heparina (TIH); vigilar la cuenta de plaquetas.
554 Frmacos de uso comn

Hepatitis A (inactivada) y hepatitis B, recombinante, vacuna (Twinrix). Indicaciones:

inmunizacin activa contra hepatitis A/B. Accin: proporciona inmunidad activa. Dosis: 1 mi IM a los
0, 1 y 6 meses. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Presentaciones: frascos mpula, jeringas, de
dosis nica. Notas/ES: se recomienda refuerzo 6 a 12 meses despus de la vacunacin primaria; fiebre,
fatiga, dolor en el sitio de inyeccin, cefalea.
Hepatitis A, vacuna (Havrix, Vaqta). Indicaciones: prevencin de hepatitis A en personas de
alto riesgo (p. ej., viajeros, ciertas profesiones o conductas de alto riesgo). Accin: proporciona inmunidad
activa. Dosis: (expresadas como unidades ELISA [U.EL]). Havrix: adultos: 1 400 U.EL en dosis nica
IM. Nios > 2 aos: 720 U.EL en dosis nica IM. Vaqta: adultos: 50 U en dosis nica IM. Nios: 25 U en
dosis nica IM. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Presentaciones: inyectable de 720 U.EL/0.5
mi, 1 440 U.EL/1 mi; 50 U/ml. Notas/ES: se recomienda refuerzo 6 a 12 meses despus de la vacunacin
primaria. Fiebre, fatiga, dolor en el sitio de inyeccin, cefalea.
Hepatitis B, globulina inmunitaria (HyperHep, H-BIG). Indicaciones: exposicin a mate-
riales positivos a HBsAg, por ejemplo, sangre, plasma o suero (piquete con aguja, contacto con mucosas o
ingestin accidentales). Accin: inmunizacin pasiva. Dosis: adultos y nios: 0.06 ml/kg IM hasta un mx
de 5 mi; en el transcurso de 24 h de un piquete con aguja o exposicin percutnea; en el transcurso de 14
das del contacto sexual; repetir 1 y 6 meses despus de la exposicin. Precauciones/contraindicaciones:
[C, ?]. Alergia a timerosal. Presentaciones: inyectable. Notas/ES: administrar en los msculos glteos o
deltoides; si la exposicin contina, el paciente tambin debe recibir vacuna de hepatitis B; dolor en el sitio
de inyeccin, mareos.
Hepatitis B, vacuna (Engerix-B, Recombivax HB). Indicaciones: prevencin de hepatitis B.
Accin: inmunizacin activa. Dosis: adultos: 3 dosis IM de 1 mi cada una; las 2 primeras dosis con 1 mes
de diferencia, la 3" despus de 6 meses de la primera. Nios: 0.5 mi IM administrados con el mismo
programa que en adultos. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Hipersensibilidad a levaduras. Pre-
sentaciones: Engerix-B: inyectable de 20 u.g/ml; inyectable peditrico de 10 u.g/0.5 mi. Recombivax HB:
inyectable de 10 y 40 ng/ml; inyectable peditrico de 5 u.g/0.5 mi. Notas/ES: aplicar las inyecciones IM
en adultos y nios mayores en el deltoides; en otros nios, en la parte anterolateral del muslo; puede causar
fiebre, dolor en el sitio de inyeccin; derivado de la tecnologa de DNA recombinante.
Hetaalmidn (Hespan). Indicaciones: expansin del volumen plasmtico como un coadyuvante
en el tratamiento de choque y leucofresis. Accin: coloide sinttico con acciones similares a las de la al-
bmina. Dosis: 500 a 1 000 mi (no exceder 1 500 mi) IV a un ritmo no mayor de 20 ml/kg/h. Leucofresis:
250 a 700 mi; disminuir la dosis en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Trastor-
nos hemorrgicos graves, ICC grave o insuficiencia renal con oliguria o anuria. Presentaciones: inyectable
de 6 g/100 mi. Notas/ES: no sustituye a la sangre o el plasma; efecto secundario de hemorragia (prolonga
TP, TPT, tiempo de sangra, etc.).
Hidralacina (Apresoline, otros). Indicaciones: HTN moderada a grave; ICC (con Isordil). Ac-
cin: vasodilatador perifrico. Dosis: adultos: iniciar a 10 mg VO qid, a continuacin aumentar a 25 mg
qid hasta un mx de 300 mg/da. Nios: 0.75 a 3 mg/kg/24 h VO divididos c/12 a 6 h; disminuir en dete-
rioro renal; revisar BHC y ANA antes de iniciar. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Cautela en
deterioro de la funcin heptica y coronariopatas. Presentaciones: tabletas de 10, 25, 50, 100 mg; inyec-
table de 20 mg/ml. Notas/ES: la taquicardia sinusal compensadora se suprime con un bloqueador beta;
dosis altas por tiempo prolongado causan un sndrome similar a LES; TSV despus de la administracin
IM, neuropata perifrica.
Hidroclorotiacida (HydroDIURIL, Esidrix, otros). Indicaciones: edema, HTN. Accin: diur-
tico tiacdico, inhibe la resorcin de Na+ en el tbulo distal. Dosis: adultos: 25 a 100 mg/da VO en dosis
nica o dividida. Nios: < 6 meses: 2 a 3 mg/kg/da divididos en 2 dosis; > 6 meses: 2 mg/kg/da divididos
en 2 dosis. Precauciones/contraindicaciones: [D, +]. Contraindicada en anuria; alergia a sulfonamidas.
Presentaciones: tabletas de 25, 50, 100 mg; cpsulas de 12.5 mg; solucin oral de 50 mg/5 mi. Notas/ES:
hipopotasemia frecuente; hiperglucemia, hiperuricemia, hiponatremia.
Hidroclorotiacida y amilorida (Moduretic). Indicaciones: HTN. Accin: efectos combina-
dos de un diurtico tiacdico y un diurtico que ahorra K+. Dosis: 1 a 2 tabletas/da VO. Precauciones/
contraindicaciones: [D, ?]. No administrar a diabticos ni a pacientes con insuficiencia renal, alergia a
sulfonamidas. Presentacin: tabletas (amilorida/hidroclorotiacida) 5 mg/50 mg. Notas/ES: hipotensin,
fotosensibilidad, hiperpotasemia, hipopotasemia.
Hidroclorotiacida y espironolactona (Aldactazide). Indicaciones: edema, HTN. Accin:
efectos combinados de un diurtico tiacdico y un diurtico que ahorra K+. Precauciones/contraindi-
caciones: [D, +]. Alergia a sulfonamidas. Dosis: 25 a 200 mg cada componente/da en dosis divididas.
Presentaciones: tabletas (hidroclorotiacida/espironolactona) 25 mg/25 mg, 50 mg/50 mg. Notas/ES: foto-
sensibilidad, hipotensin, hiperpotasemia, hipopotasemia.
Frmacos de uso comn 555

Hidroclorotiacida y triantereno (Dyazide, Maxzide). Indicaciones: edema e HTN. Accin:

efectos combinados de un diurtico tiacdico y un diurtico que ahorra K+. Dosis: Dyazide: 1 a 2 cpsulas
VO qd a bid. Maxzide: 1 tableta/da VO. Precauciones/contraindicaciones: [D, +/]. Alergia a
sulfonamidas. Presentaciones: (triantereno/HCTC) 37.5 mg/25 mg, 50 mg/25 mg, 75 mg/50 mg. Notas/
ES: el componente HCTC en Maxzide tiene mayor disponibilidad que en Dyazide; puede causar hiperpo-
tasemia e hipopotasemia; vigilar las concentraciones sricas de K+; hipotensin, fotosensibilidad.
Hidrocodona, clorfeniramina, fenilefrina, acetaminofeno y cafena (Hycomine
Compound) [C-lll]. Indicaciones: tos y sntomas de infeccin de vas respiratorias superiores. Ac-
cin: supresor narctico de la tos con descongestionantes y analgsicos. Dosis: 1 tableta VO c/4 h PRN.
Precauciones/contraindicaciones: [C, M]. Glaucoma de ngulo estrecho. Presentacin: hidrocodona 5
mg/clorfeniramina 2 mg/fenilefrina 10 mg/acetaminofeno 250 mg/cafena 30 mg/tableta. Notas/ES: au-
mento de la PA, molestia GI, sedacin, fatiga.
Hidrocodona e buprofeno (Vkoprofen) [C-lll]. Indicaciones: dolor moderado a intenso (< 10
das). Accin: narctico con FAINE. Dosis: 1 a 2 tabletas c/4 a 6 h PRN. Precauciones/contraindica-
ciones: [C, M]. Precaucin en insuficiencia renal. Presentacin: tabletas de 7.5 mg hidrocodona/200 mg
ibuprofeno. Notas/ES: sedacin, fatiga, molestias Gl.
Hidrocodona y acetaminofeno (Lorcet, Vicodin, otros) [C-lll]. Indicaciones: dolor mo-
derado a intenso; la hidrocodona tiene propiedades antitusivas. Accin: analgsico narctico con analgsico
no narctico. Dosis: 1 a 2 cpsulas o tabletas VO c/4 a 6 h PRN. Precauciones/contraindicaciones: [C,
M], Presentaciones: muchas combinaciones distintas; especificar la dosis de hidrocodona/acetaminofeno.
Cpsulas, 5/500; tabletas de 2.5/500, 5/400, 5/500, 7.5/400, 10/400, 7.5/500, 7.5/650, 7.5/750, 10/325,
10/400, 10/500, 10/650; elixir y solucin (sabor a ponche de frutas) de 2.5 mg hidrocodona/167 mg de
acetaminofeno/5 mi. Notas/ES: molestia GI, sedacin, fatiga.
Hidrocodona y cido acetilsaliclico (Lortab ASA, otros) [C-lll]. Indicaciones: dolor mo-
derado a intenso. Accin: analgsico narctico con FAINE. Dosis: 1 a 2 VO c/4 a 6 h PRN. Precauciones/
contraindicaciones: [C, M]. Presentaciones: 5 mg hidrocodona/500 mg AS A/tableta. Notas/ES: molestia
GI, sedacin, fatiga.
Hidrocodona y guaifenesina (Hycotuss Expectoran?, otros) [C-lll]. Indicaciones: tos
no productiva acompaada de infeccin respiratoria. Accin: expectorante aunado a supresor de la tos.
Dosis: adultos y nios > 12 aos: 5 mi c/4 h, despus de las comidas y al acostarse. Nios < 2 aos: 0.3
mg/kg/da divididos qid; 2 a 12 aos: 2.5 mi c/4 h despus de las comidas y al acostarse. Precauciones/
contraindicaciones: [C, M]. Presentacin: hidrocodona 5 mg/guaifenesina 100 mg/5 mi. Notas/ES: mo-
lestia GI, sedacin, fatiga.
Hidrocodona y homatropina (Hycodan, otros) [C-lll]. Indicaciones: alivio de la tos. Accin:
combinacin antitusiva. Dosis: la dosis se basa en la hidrocodona. Adultos: 5 a 10 mg c/4 a 6 h. Nios:
0.6 mg/kg/da divididos tid a qid. Precauciones/contraindicaciones: [C, M], Glaucoma de ngulo estrecho.
Presentaciones: jarabe de 5 mg de hidrocodona/5 mi; tabletas de 5 mg de hidrocodona. Notas/ ES:
sedacin, fatiga, molestias GI.
Hidrocodona y seudoefedrina (intuss-D, Histussin-D, otros) [C-lll]. Indicaciones: tos y
congestin nasal. Accin: supresor narctico de la tos con descongestionante. Dosis: 5 mi qid, PRN.
Precauciones/contraindicaciones: [C, M]. IMAO. Presentaciones: Entuss-D: 5 mg hidrocodona/30 mg
seudoefedrina/5 mi. Histussin-D: 5 mg de hidrocodona/60 mg seudoefedrina/5 mi. Notas/ES: aumento de
la PA, molestia GI, sedacin, fatiga.
Hidrocortisona, rectal (Anusol-HC Suppository, Cortifoam Rectal, Proctocort, Otros).
Indicaciones: padecimientos anorrectales dolorosos; proctitis por radiacin, tratamiento de colitis
ulcerosa. Accin: esteroide antiinflamatorio. Dosis: adultos: colitis ulcerosa: 10 a 100 mg PR qd a bid
por 2 a 3 semanas; qd a bid por 2 a 3 semanas. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?/-]. Presentacio-
nes: acetato de hidrocortisona: aerosol rectal, 90 mg/aplicador; supositorios de 25 mg. Hidrocortisona
base: rectal a 1%; suspensin rectal de 100 mg/60 mi. Notas/ES: efecto sistmico mnimo.
Hidrocortisona, tpica y sistmica (Cortef, Solu-Cortef). Vanse Esferoides en los cuadros
22-4 y 22-5. Precauciones/contraindicaciones: [B, -]. Notas/ES: formas sistmicas: aumento del apetito,
insomnio, hiperglucemia, equimosis.
Hidromorfona (Dilaudid) [CU]. Indicaciones: dolor moderado a intenso. Accin: analgsico nar-
ctico. Dosis: 1 a 4 mg VO, IM, IV o PR c/4 a 6 h PRN; 3 mg rectales c/6 a 8 h PRN; disminuir en insufi-
ciencia heptica. Precauciones/contraindicaciones: [B (D si se utiliza por tiempo prolongado o en dosis
altas cerca del trmino), ?]. Presentaciones: tabletas de 1, 2, 3, 4, 8 mg; lquido de 5 mg/ml; inyectable de
1, 2, 4, 10 mg/ml; supositorios de 3 mg. Notas/ES: 1.5 mg IM = 10 mg de morfina IM; sedacin, mareo,
molestia GI.
Hidroxicina (Atarax, Vistaril). Indicaciones: ansiedad, tensin, sedacin, prurito. Accin: anti-
histamnico, ansiedad. Dosis: adultos: ansiedad o sedacin: 50 a 100 mg VO o IM qid o PRN (mx 600
556 Frmacos de uso comn

mg/da). Prurito: 25 a 50 mg VO o IM tid a qid. Nios: 0.5 a 1.0 mg/kg/24 h VO o IM c/6 h; disminuir en
insuficiencia heptica. Precauciones/contraindicaciones: [C, +/-]. Presentaciones: tabletas de 10, 25,
50, 100 mg; cpsulas de 25, 50, 100 mg; jarabe de 10 mg/5 mi; suspensin de 25 mg/5 mi; inyectable de
25, 50 mg/ml. Notas/ES: til para potenciar los efectos de narcticos, no debe utilizarse IV; somnolencia y
efectos anticolinrgicos.
Hidroxiurea (Hydrea, Droxia). Indicaciones: leucemia mieloctica crnica (LMC), CA de ca-
beza y cuello, ovario y colon, melanoma, leucemia aguda, anemia de clulas falciformes, policitemia ver-
dadera, HIV. Accin: probable inhibidor del sistema de reductasa de ribonucletido. Dosis: 50 a 75 mg/kg
en cuentas de glbulos blancos > 100 000 clulas/ml; 20 a 30 mg/kg en LMC resistente. HIV: 1 000 a 1 500
mg/da en dosis nica o dividida; disminuir en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [D,
]. Anemia grave. Presentaciones: cpsulas de 200, 300, 400, 500 mg. Notas/ES: mielosupresin (sobre
todo leucopenia), N/V, exantemas, eritema facial, reacciones de recuerdo de radiacin y disfuncin renal.
Hierro, dextrn (Dexferrum, INFeD). Indicaciones: deficiencia de hierro cuando no es posi-
ble administrar complementos orales. Accin: complemento parenteral de hierro. Dosis: estimar la carencia
de hierro, mediante la administracin IM/IV de una dosis de prueba de 0.5 mi (0.25 mi en lactantes) antes de
iniciar el hierro dextrn. Dosis total de restitucin (mi) 0.0476 X peso (kg) X [hemoglobina deseada
(g/dl) - hemoglobina medida (g/dl)] + 1 ml/5 kg de peso (mx 14 mi). Adultos > 50 kg: dosis diaria
mxima: 100 mg Fe. Nios: dosis diaria mxima: < 5 kg: 25 mg Fe; 5 a 10 kg: 50 mg FE; JO a 50 kg: 100
mg Fe. Precauciones/contraindicaciones: [C, M]. Presentacin: inyectable de 50 mg (Fe)/ml. Notas/ES:
utilizar dosis de prueba por posible anafilaxis; administrar IM profundo con la tcnica de "trayecto en Z",
preferible IV; anafilaxis, rubor, mareo, reacciones en el sitio de inyeccin y la venoclisis, sabor metlico.
Hiosciamina (Anaspaz, Cystospaz, Levsin, otros). Indicaciones: espasmo relacionado con
trastornos GI y vesicales. Accin: anticolinrgico. Dosis: adultos: 0.125 a 0.25 mg (1 a 2 tabletas) LS tid
a qid, despus de las comidas y al acostarse: 1 cpsula LS c/12 h. Precauciones/contraindicaciones: [C,
+ ]. Contraindicado en uropata obstructiva, obstruccin GI; glaucoma de ngulo estrecho. Presentacio-
nes: (Cystospaz-M. Levsinex): cpsula de liberacin programada de 0.375 mg; elixir (alcohol), solucin
de 0.125 mg/5 mi; inyectable de 0.5 mg/ml; tabletas de 0.125 mg; tableta (Cystospaz) 0.15 mg; tableta LS
(Levbid) de 0.375 mg; LS (Levsin SL) de 0.125 mg. Notas/ES: piel seca, xerostoma, estreimiento, efecto
secundario anticolinrgico.
Hiosciamina, atropina, escopolamina y fenobarbital (Donnatal, Barbidonna, otros).
Indicaciones: intestino irritable, colitis espstica, lcera pptica, vejiga espstica. Dosis: 0.125 a 0.25
mg (1 a 2 tabletas) tid a qid, 1 cpsula LS c/12 h, 5 a 10 mi de elixir tid a qid o c/8 h. Precaucio-
nes/contraindicaciones: [D, M]. Glaucoma de ngulo estrecho. Presentaciones: se dispone de muchas
combinaciones y fabricantes. Cpsulas (Donnatal, otros): hiosciamina 0.1037 mg/atropina 0.0194 mg/escopo-
lamina 0.0065 mg/fenobarbital 16.2 mg. Tabletas (Donnatal, otros): hiosciamina 0.1037 mg/atropina 0.0194
mg/escopolamina 0.0065 mg/fenobarbital 16.2 mg. Accin prolongada (Donnatal): hiosciamina 0.311 mg/
atropina 0.0582 mg/escopolamina 0.0195 mg/fenobarbital 48.6 mg. Elxires (Donnatal, otros): hiosciamina
0.1037 mg/atropina 0.0194 mg/escopolamina 0.0065 mg/fenobarbital 16.2 mg/5 mi. Notas/ES: sedacin,
xerostoma, estreimiento.
Ibuprofeno (Motrin, Rufen, Advil, otros). Indicaciones: artritis y dolor. Accin: FAINE.
Dosis: adultos: 200 a 800 mg VO bid a qid. Nios: 30 a 40 mg/kg/da divididos en 3 a 4 dosis; es mejor
administrarlo con alimento; precaucin cuando se combina con otros FAINE. Precauciones/contraindi-
caciones: [B, +]. Evitar en deterioro heptico grave, hipersensibilidad a FAINE, hemorragia o lceras GI
altas. Presentaciones: tabletas de 100, 200, 400, 600, 800 mg; tabletas masticables de 50, 100 mg; cpsulas
de 200 mg; suspensin de 100 mg/2.5 mi, 100 mg/5 mi, 40 mg/ml (200 mg es un preparado que puede
adquirirse sin prescripcin). Notas/ES: mareo, lcera pptica, inhibicin plaquetaria, empeoramiento de
insuficiencia renal; aumenta las concentraciones de litio.
Ibutilida (Corvert). Indicaciones: conversin rpida de fibrilacin o flter auriculares. Accin: fr-
maco antiarrtmico clase III. Dosis: 0.01 mg/kg (mx 1 mg) en venoclisis de 1 min; puede repetirse una
vez. Precauciones/contraindicaciones: [C, ]. No administrar antiarrtmicos clases I o III de manera con-
currente o en el transcurso de 4 h de la venoclisis de ibutilida. Presentacin: inyectable de 0.1 mg/ml.
Notas/ES: arritmias, cefalea.
Idarrubicina (Idamycin). Indicaciones: LMA (en combinacin con citarabina). LMC en crisis
blstica y LLA. Accin: agente intercalador de DNA; inhibe las topoisomerasas I y II de DNA. Dosis:
10 a 12 mg/m2/da por 3 a 4 das; disminuir en disfuncin renal/heptica.
Precauciones/contraindicaciones: [D, -]. Presentacin: inyectable de 1 mg/ml (frascos mpulade 5, 10, 20
mg). Notas/ES: mielosupresin, cardiotoxicidad, N/V, mucositosis, alopecia e irritacin del sitio de
administracin IV; rara vez cambios de las funciones renal y heptica.
Ifosfamida (Ifex, Holoxan). Indicaciones: CA pulmonar y testicular, sarcoma de tejido blando,
linfoma no Hodgkin (LNH). Accin: frmaco alquilante. Dosis: 1.2 g/tn2/da por 5 das en bolo o veno-
Frmacos de uso comn 557

clisis; 2.4 g/m2/da por 3 das; con uroproteccin mediante MESNA; disminuir (considerar) en deterioro
renal, heptico. Precauciones/contraindicaciones: [D, M]. Presentaciones: inyectable de 1, 3 g. Notas/
ES: cistitis hemorrgica, nefrotoxicidad, N/V, leucopenia leve a moderada, letargo y confusin, alopecia y
aumentos de enzimas hepticas; ajustar las dosis en deterioro renal.
Imatinibo (Gleevec). Indicaciones: tratamiento de LMC, tumores del estroma gastrointestinal
(TEGI). Accin: inhibe la cinasa de tirosina Bcl-Abl (transduccin de seal). Dosis: fase crnica de LMC:
400 a 600 mg/da VO. Acelerada/crisis de blastos: 600 a 800 mg/da VO. TEGI: 400 a 600/da mg. Pre-
cauciones/contraindicaciones: [D, ?/]. Metabolizado por CYP3A4. Presentacin: cpsulas de 100 mg.
Notas/ES: molestia GI, retencin de lquidos, calambres musculares, dolor musculoesqueltico, artralgia,
exantema, cefalea; neutropenia y trombocitopenia; vigilar biometras hemticas completas; PFH bsales y
mensuales; precaucin con warfarina, ciclosporina, antimicticos de azol, eritromicina, fenitona, rifam-
picina, carbamacepina.
Imipenema-cilastatina (Primaxin). Indicaciones: infecciones importantes por una variedad
amplia de bacterias sensibles; inactivo contra S. aureus, estreptococos de los grupos A y B, etc. Accin:
bactericida; interfiere con la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 250 a 500 mg (imipenema) IV c/6 h.
Nios: 60 a 100 mg/kg/24 h IV divididos c/6 h; disminuir en afecciones renales cuando la CrCl calcu-
lada es < 70 ml/min. Precauciones/contraindicaciones: [C, +/]. Presentaciones: inyectable (imipe-
nema/cilastatina) de 250 mg/250 mg, 500 mg/500 mg. Notas/ES: pueden presentarse convulsiones cuando
el medicamento se acumula; molestia GI, trombocitopenia.
Imipramina (Tofranil). Indicaciones: depresin, enuresis, ataque de pnico y dolor crnico. Ac-
cin: antidepresivo tricclico (ATC); aumenta la concentracin sinptica de serotonina o noradrenalina en
SNC. Dosis: adultos: hospitalizados: iniciar con 100 mg/24 h VO en dosis divididas; puede aumentarse
durante varias semanas a 250 a 300 mg/24 h. Pacientes externos: sostn de 50 a 150 mg VO al acostarse,
sin exceder 200 mg/24 h. Nios: antidepresivo: 1.5/5.0 mg/kg/24 h divididos qd a qid. Enuresis: > 6 aos:
10 a 25 mg VO antes de acostarse; aumentar 10 a 25 mg a intervalos de 1 a 2 semanas; tratar durante 2
a 3 meses y luego disminuir gradualmente. Precauciones/contraindicaciones: [D, II]. No utilizar con
IMAO, glaucoma de ngulo estrecho. Presentaciones: tabletas de 10, 25, 50 mg; cpsulas de 75, 100, 125,
150 mg. Notas/ES: menos sedacin que con amitriptina; sntomas cardiovasculares, mareos, xerostoma,
coloracin de la orina.
Imiquimod, crema, 5% (Alelara). Indicaciones: verrugas genitales externas. Accin: se desco-
noce; puede inducir citocinas. Dosis: aplicar 3 veces/semana; dejar en la piel durante 6 a 10 h, continuar el
tratamiento un mx de 16 semanas. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Presentacin: empaques de
dosis nica (250 mg de la crema). Notas/ES: reacciones cutneas locales frecuentes. Indapamida
(Lozol). Indicaciones: HTN e ICC. Accin: diurtico tiacdico; incrementa Na +, Cl~ y la excrecin de
agua en el segmento proximal del tbulo distal. Dosis: 1.25 a 5 mg/da VO. Precauciones/
contraindicaciones: [D, ?]. Alergia a tiacdicos/sulfonamida. Presentaciones: tabletas de 1.25, 2.5 mg.
Notas/ES: dosis > 5 mg no disminuyen adicionalmente la PA; hipotensin, mareo, fotosensibilidad.
Indinavir (Crixivan). Indicaciones: infeccin por HIV Accin: inhibidor de proteasa; inhibe la
maduracin de viriones inmaduros no infecciosos en virus infecciosos maduros. Dosis: 800 mg VO c/8 h;
usar en combinacin con otros frmacos antirretrovirales; tomar con el estmago vaco; disminuir en dete-
rioro heptico. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Numerosas interacciones farmacolgicas. Pre-
sentaciones: cpsulas de 200, 400 mg. Notas/ES: nefrolitiasis; consumir 6 vasos de 240 mi de agua/da;
dislipidemia, lipodistrofia, efectos GI.
Indometacina (Indocin). Indicaciones: artritis; cierre del conducto arterioso; toclisis. Accin: in-
hibe la sntesis de prostaglandinas. Dosis: adultos: 25 a 50 mg VO bid a tid hasta un mx de 200 mg/da.
Toclisis: 50 a 100 mg rectales, luego 25 mg VO/rectal c/4 a 6 h por 48 h. Lactantes: 0.2 a 0.25 mg/kg/
dosis IV; puede repetirse en 12 a 24 h hasta 3 dosis; tomar con alimentos. Precauciones/contraindicacio-
nes: [B, +]. Sensibilidad a ASA/FAINE, enfermedad ulcerosa pptica. Presentaciones: inyectable de 1
mg/frasco mpula; cpsulas de 25, 50 mg; cpsulas LS de 75 mg; supositorios de 50 mg; suspensin de 25
mg/5 mi. Notas/ES: vigilar la funcin renal; hemorragia o molestia GI, mareos, edema. Infliximabo
(Remicade). Indicaciones: enfermedad de Crohn moderada a grave; artritis reu-matoide (AR)
(combinado con metotrexato). Accin: IgGlK neutraliza la actividad biolgica de TNF-a. Dosis:
enfermedad de Crohn: 5 mg/kg IV, pueden ir seguidos de dosis subsecuentes 2 y 6 semanas despus de la
venoclisis inicial. AR: 3 mg/kg IV a las 0, 2 y 6 semanas, seguidos por c/8 semanas. Precaucio-
nes/contraindicaciones: [C, II]. Hipersensibilidad murina, infeccin activa. Presentacin: inyectable.
Notas/ES: puede causar reacciones de hipersensibilidad; constituido por regiones constante humana y va-
riable murina; los pacientes estn predispuestos a infecciones (en especial TB); cefalea, fatiga, molestia GI,
reacciones a la venoclisis.
Influenza, vacuna (Fluzone, FluShield, Fluvirin). Indicaciones: prevencin de la influenza;
todos los adultos > 65 aos, nios de 6 a 23 meses, mujeres embarazadas (que se encontrarn en el 2o o
558 Frmacos de uso comn

3er trimestres) durante la estacin de influenza, residentes de asilos, pacientes con enfermedades crnicas,
personal de cuidados de la salud y contactos caseros de pacientes de alto riesgo, nios < 9 aos que reciben
la vacuna por primera vez. Accin: inmunizacin activa. Dosis: adultos: 0.5 ml/dosis IM; Nios: ^ 3 aos:
0.5 mi dosis; 6 a 35 meses: 0.25 mi IM; 6 a < 9 aos que la reciben por primera vez: 2 dosis con 4 semanas
de diferencia cuando menos, la segunda dosis antes de diciembre si es posible. Precauciones/contraindi-
caciones: [C, +]. Alergia a huevo o timerosal, infeccin activa del sitio, sensibilidad a protenas de huevo.
Presentaciones: basadas en el fabricante especfico, jeringas llenas con 0.25 y 0.5 mi. Notas: la adminis-
tracin ptima en Estados Unidos es de octubre a noviembre, la proteccin inicia 1 a 2 semanas despus y
persiste hasta 6 meses; cada ao se elaboran vacunas especficas basadas en las predicciones de las cepas
que sern activas en la estacin de influenza (diciembre-primavera en Estados Unidos). En adultos suelen
administrarse virus enteros o divididos; administrar a nios menores de 13 aos la forma de virus dividido
o de antgeno de superficie purificado a fin de disminuir reacciones febriles; molestia en el sitio de inyec-
cin, fiebre, mialgia, malestar, sndrome de Guillain-Barr (controversial).
Inmunitaria, globulina, intravenosa (Gamimune N, Sandoglobulin, Gammar IV).
Indicaciones: estados patolgicos con deficiencia de anticuerpo IgG (p. ej., agammaglobulina congnita,
hipogammaglobulinemia variable comn [HVC] y trasplante de mdula sea [TMO]); asimismo, prpura
trombocitopnica inmunitaria (PTI). Accin: complementacin de IgG. Dosis: adultos y nios: inmunode-
ficiencia: 100 a 200 mg/kg/mensuales IV a un ritmo de 0.01 a 0.04 ml/kg/min hasta un mx de 400 mg/kg/
dosis. PTI: 400 mg/kg/dosis IV qd por menos de 5 das. TMO: 500 mg/kg/semana; disminuir en insuficien-
cia renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: inyectable. Notas/ES: efectos adversos
relacionados en particular con el ritmo de venoclisis, molestia GI.
Insulina. Indicaciones: DM tipos 1 o 2 resistente a cambios de la dieta o hipoglucemiantes orales; tra-
tamiento de hiperpotasemia aguda que pone en peligro la vida. Accin: complemento de insulina. Dosis:
se basa en las concentraciones sricas de glucosa; por lo general SC pero puede administrarse IV (slo la
regular)/IM; la dosis tpica de inicio para el tipo 1 es de 0.5 a 1 U/kg/da; para el tipo 2, 0.3 a 0.4 U/kg/da;
la insuficiencia renal puede disminuir las necesidades de insulina. Precauciones/contraindicaciones: [B,
+ ]. Presentaciones: cuadro 22-6. Notas/ES: las insulinas muy purificadas incrementan la insulina libre;
vigilar de cerca a los pacientes durante varias semanas cuando se cambian dosis/medicamentos.
Interfern alfa (Roferon-A, Intron A). Indicaciones: leucemia de clulas pilosas, sarcoma
de Kaposi, mieloma mltiple, LMC, CA de clulas renales, CA vesical, melanoma y hepatitis C crnica.
Accin: efecto antiproliferativo directo contra clulas tumorales; modulacin de la respuesta inmunitaria
del husped. Dosis: se rige por el protocolo teraputico. Alfa-2a (Roferon-A): 3 millones Ul/da por 16
a 24 semanas SC o IM: Alfa-2b (Intron A): 2 millones Ul/m2 IM o SC 3 veces/semana por 2 a 6 meses;
intravesical, 50 a 100 millones UI en 50 mi de salina normal (SN)/semana por 6 veces. Precauciones/
contraindicaciones: [C, +/-]. Sensibilidad al alcohol benzlico. Presentaciones: formas inyectables.
Notas/ES: puede causar sntomas similares a la influenza; fatiga frecuente; 20 a 30% de los pacientes presenta
anorexia; puede ocurrir neurotoxicidad con dosis altas; anticuerpos neutralizantes hasta en 40% de enfer-
mos que reciben tratamiento sistmico prolongado.
Interfern alfa-2b y ribavirina, combinacin (Rebetron). Indicaciones: hepatitis C crnica
en pacientes con hepatopata compensada que recayeron despus del tratamiento con interfern alfa.
Accin: combinacin de frmacos antivirales. Dosis: 3 MU de Intron A SC 3 veces/semana con 1 000 a 1
200 mg de Rebetron VO en dosis divididas bid por 24 semanas. Pacientes < 75 kg: 1 000 mg de Rebe-
tron/da. Precauciones/contraindicaciones: [X, ?]. Presentaciones: pacientes < 75 kg: empaques combi-
nados: 6 frascos mpula de Intron A (3 MU/0.5 mi) con 6 jeringas y torundas con alcohol, y 70 cpsulas
de Rebetron; 1 frasco mpula de mltiples dosis de 18 millones de UI de Intron A inyectable (22.8 MU/3.8
mi; 3 MU/0.5 mi), con 6 jeringas y torundas, y 70 cpsulas de Rebetron; 1 pluma de mltiples dosis inyec-
tables de Intron A de 18 millones de UI (22.5 millones de UI/1.5 mi; 3 millones de UI/0.2 mi) con 6 jerin-
gas desechables y torundas, y 70 cpsulas de Rebetron. Pacientes > 75 kg: igual que la anterior, excepto 84
cpsulas de Rebetron/empaque. Notas/ES: ensear a los pacientes la autoadministracin de Intron A SC;
sndrome similar a la influenza, cefalea, anemia.
Interfern alfacon-1 (Infergen). Indicaciones: tratamiento de hepatitis C crnica. Accin: mo-
dificador de la respuesta biolgica. Dosis: 9 p,g SC 3 veces/semana. Precauciones/contraindicaciones:
[C, M]. Presentaciones: inyectable de 9, 15 |xg. Notas/ES: permitir cuando menos 48 h entre las inyec-
ciones; sndrome similar a la influenza, depresin, discrasias sanguneas.
Interfern beta-1 b (Betaseron). Indicaciones: tratamiento de esclerosis mltiple (EM). Accin:
modificador de la respuesta biolgica. Dosis: 0.25 mg SC cada tercer da. Precauciones/contraindica-
ciones: [C, ?]. Presentacin: polvo para solucin inyectable de 0.3 mg. Notas/ES: sndrome similar a la
influenza, depresin, discrasias sanguneas.
Interfern gamma-Ib (Actimmune). Indicaciones: disminucin de la incidencia de infeccio-
nes graves en la enfermedad granulomatosa crnica (EGC), osteopetrosis. Accin: modificador de la res-
 Frmacos de uso comn 559

puesta biolgica. Dosis: EGC: 50 u.g/m2 SC (1.5 MU/m2) si el ASC > 0.5 m2; cuando el ASC es < 0.5
m2, administrar 1.5 u,g/kg/dosis; proporcionar 3 veces/semana. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?].
Presentacin: inyectable de 100 u,g (3 MU). Notas/ES: sndrome similar a la influenza, depresin, discra-
sias sanguneas.
Inferieron pegilado alfa 2a (Pegasys). Indicaciones: hepatitis C crnica con afeccin he-
ptica compensada. Accin: modificador de la respuesta biolgica. Dosis: 180 u,g (1 mi) SC una vez a la
semana por 48 semanas; disminuir la dosis en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, II].
Hepatitis autoinmunitaria, enfermedad heptica descompensada. Presentacin: inyectable de 180 (ig/ml.
Notas/ES: puede agravar trastornos neuropsiquitricos, autoinmunitarios, isqumicos e infecciosos.
Interfern pegilado alfa 2b (PEG-Intron). Indicaciones: tratamiento de hepatitis C. Accin:
modulacin inmunitaria. Dosis: 1 u,g/kg/semana SC; 1.5 (ig/kg/semana combinado con ribavirina. Pre-
cauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Contraindicado en hemoglobinopata; precaucin en pacientes
con antecedentes psiquitricos. Presentaciones: frascos mpula de 50, 80, 120, 150 u.g/0.5 mi. Notas/
ES: los sntomas similares a influenza disminuyen si se administra al acostarse o con APAP; quiz sea
necesario descontinuarlo en caso de neutropenia y trombocitopenia; vigilar BHC y plaquetas; depresin,
insomnio, conducta suicida, molestia Gl, alopecia, prurito.
Ipecacuana, jarabe. Indicaciones: sobredosis de frmacos y ciertos casos de envenenamiento. Ac-
cin: irritacin de la mucosa GI; estimulacin de la zona desencadenante quimiorreceptora. Dosis: adul-
tos: 15 a 30 mi VO, seguidos de 200 a 300 mi de agua; si no ocurre emesis en 20 min, puede repetirse 1
vez. Nios: 6 a 12 meses: 5 a 10 mi VO, seguidos de 10 a 20 ml/kg de agua; si no hay emesis en 20 min,
repetir 1 vez ms. Uno a 12 aos: 15 mi VO seguidos de 10 a 20 ml/kg de agua; si no ocurre emesis en
20 min, repetir 1 vez ms. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. No utilizar en ingestiones de desti-
lados del petrleo o cidos, bases fuertes u otros agentes corrosivos o custicos; no administrar a pacientes
comatosos o inconscientes. Presentaciones: jarabe de 15, 30 mi. Notas/ES: precaucin en sobredosis de
depresores del SNC; letargo, cardiotoxicidad, vmitos prolongados.
Ipratropio (Atrovent). Indicaciones: broncoespasmo con EPOC, bronquitis, enfisema y rinorrea.
Accin: frmaco anticolinrgico sinttico similar a la atropina. Dosis: adultos y nios > 12 aos: 2 a 4
bocanadas qid. Nasal: 2 pulverizaciones/narina bid a tid. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Pre-
sentaciones: inhalador de dos-med de 18 u,g/dosis; solucin para inhalacin a 0.02%; pulverizacin nasal
a 0.03%, 0.06%. Notas/ES: no utilizar en broncoespasmo agudo; nerviosismo, mareo, cefalea, tos.
Irbesartn (Avapro). Indicaciones: HTN, ND, ICC. Accin: antagonista del receptor de angioten-
sina II. Dosis: 150 mg/da VO, puede aumentarse hasta 300 mg/da. Precauciones/contraindicaciones:
[C (en 1er trimestre; D en 2o y 3er), ?/-]. Presentaciones: tabletas de 75, 150, 300 mg. Notas/ES: fatiga,
hipotensin.
Irinotecn (Camptosar). Indicaciones: CA colorrectal y pulmonar. Accin: inhibidor de la topo-
isomerasa I; interfiere con la sntesis de DNA. Dosis: 125 a 250 mg/m2 semanales a cada tercer semana;
disminuir en disfuncin heptica, segn se tolere por las toxicidades. Precauciones/contraindicaciones:
[D, -]. Presentacin: inyectable de 20 mg/ml. Notas/ES: mielosupresin, N/V/D, clicos abdominales,
alopecia. La diarrea limita la dosis en muchos estudios; tratamiento de la diarrea aguda con atropina; trata-
miento de la diarrea subaguda con loperamida. La diarrea se correlaciona con las concentraciones del me-
tabolito SN-38.
Isoetarina (genrico). Indicaciones: asma bronquial y broncoespasmo reversible. Accin: bronco-
dilatador simpatomimtico. Dosis: adultos: 0.25 a 1 mi diluido 1:3 con SN c/4 a 6 h. Nios: 0.01 ml/kg;
dosis mnima 0.1 mi; dosis mxima 0.5 mi; diluir con SN c/4 a 6 h. Precauciones/contraindicaciones: [C,
?]. Presentaciones: solucin para inhalacin; aerosol. Notas/ES: taquicardia, HTN, mareos, temblores.
Isoniacida (INH). Indicaciones: tratamiento y profilaxis de infecciones por especies de Mycobac-
terium. Accin: bactericida, interfiere con la sntesis de cido miclico (altera la pared celular). Dosis:
adultos: TB activa: 5 mg/kg/24 h VO o IM (por lo general 300 mg/da). Profilaxis: 300 mg/da VO por
6 a 12 meses. Nios: TB activa: 10 a 20 mg/kg/24 h VO o IM hasta un mx de 300 mg/da. Profilaxis: 10
mg/kg/24 h VO; disminuir en deterioro heptico. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Hepatopata
aguda, dilisis. Presentaciones: tabletas de 50, 100, 300 mg; jarabe de 50 mg/5 mi; inyectable de 100
mg/ml. Notas/ES: administrar con otros 2 a 3 medicamentos para TB activa, con base en los patrones de
resistencia a INH donde se adquiri la TB; rara vez se utiliza la va IM. Para prevenir neuropata perifrica,
administrar piridoxina, 50 a 100 mg/da. Puede causar hepatitis grave, neuropata perifrica, molestia GI,
anorexia, mareos.
Isoproterenol (Isuprel). Indicaciones: choque, paro cardiaco y bloqueo del nodo AV; antiasmtico.
Accin: estimulante de receptores beta-1 y beta-2. Dosis: adultos: choque: 1 a 4 mg/min IV; ajustar hasta
efecto. Bloqueo del nodo AV: 20 a 60 mg inyeccin IV; puede repetirse c/3 a 5 min; sostn 1 a 5 mg/
min por venoclisis. Inhalacin: 1 a 2 inhalaciones 4 a 6 veces/da. Nios: inhalacin: 1 a 2 inhalacio-
nes 4 a 6 veces/da. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Taquicardia; un pulso > 130 puede inducir
560 Frmacos de uso comn

arritmias ventriculares. Presentaciones: inhalador de dos-med; solucin para nebulizacin a 0.5, 1%;
inyectable de 0.02 mg/ml; 0.2 mg/ml. Notas/ES: insomnio, arritmias, molestia GI, temblor, mareos.
Isosorbida, dinitrato (Isordil, Sorbitrate). Indicaciones: tratamiento y prevencin de angina,
ICC (con hidralacina). Accin: relajacin del msculo liso vascular. Dosis: angina aguda: 5 a 10 mg VO
(tabletas masticables) c/2 a 3 h o 2.5 a 10 mg LS, PRN c/5 a 10 min; no deben administrarse > 3 dosis en
un periodo de 15 a 30 min. Profilaxis de angina: 5 a 60 mg VO tid; no administrar nitratos por tiempo
prolongado c/6 h o qid ms de 7 a 10 das porque puede desarrollarse tolerancia. Precauciones/contrain-
dicaciones: [C, ?]. Contraindicado en anemia grave, glaucoma de ngulo cerrado, hipotensin ortosttica,
hemorragia cerebral, traumatismo de la cabeza (puede aumentar la PIC). Presentaciones: tabletas de 5, 10,
20, 30, 40 mg; tabletas LP de 40 mg; tabletas LS de 2.5, 5, 10 mg; tabletas masticables de 5, 10 mg; cp-
sulas LS de 40 mg. Notas/ES: cefaleas, disminucin de PA, rubor, taquicardia, mareos; suelen requerirse
dosis orales ms altas para lograr los mismos resultados que con las formas de LS.
Isosorbida, mononitrato (ISMO, Imdur). Indicaciones: prevencin de angina de pecho. Ac-
cin: relajacin del msculo liso vascular. Dosis: 20 mg VO bid, las 2 dosis con 7 h de diferencia o LE
(Imdur) 30 a 120 mg/da VO. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Contraindicado en traumatismo
de la cabeza o hemorragia cerebral (puede aumentar la PIC). Presentaciones: tabletas de 10, 20 mg; LE
(liberacin extendida) de 30, 60, 120 mg. Notas/ES: cefaleas, mareo, hipotensin.
Isotretinoina [cido retinoico 13-ci's] (Accutane). ADVERTENCIAS: no debe utilizarse en
mujeres embarazadas; las pacientes deben ser capaces de cumplir con las medidas anticonceptivas obliga-
torias; puede prescribirse Accutane bajo el SMART (del ingls, system to manage accutane-related tera-
togenicity = sistema para manejar la teratogenicidad relacionada con Accutane). Indicaciones: acn grave
resistente. Accin: derivado del cido retinoico. Dosis: 0.5 a 2 mg/kg/da VO divididos bid; disminuir en
hepatopatas. Precauciones/contraindicaciones: [X, ]. Sensibilidad aretinoides. Presentaciones: cpsu-
las de 10, 20, 40 mg. Notas/ES: informes aislados de depresin, psicosis, pensamientos suicidas; sensibili-
dad dermatolgica, xerostoma, fotosensibilidad; los programas de SMART de manejo del riesgo requieren
2 pruebas de embarazo negativas antes del tratamiento y utilizar 2 formas de anticoncepcin 1 mes antes
del tratamiento, durante el mismo y despus; se recomienda obtener consentimiento informado.
Isradipina (DynaCirc). Indicaciones: HTN con diurticos o sin ellos. Accin: bloqueador del canal
del Ca2+. Dosis: 2.5 a 10 mg VO bid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Bloqueo cardiaco, ICC.
Presentaciones: cpsulas de 2.5, 5 mg; tabletas CR de 5, 10 mg. Notas/ES: cefalea, edema, fatiga, mareos,
palpitaciones.
Itraconazol (Sporanox). ADVERTENCIAS: posibilidad de efectos inotrpicos negativos en el
corazn; cuando ocurren signos o sntomas de ICC durante la administracin es necesario valorar el uso
continuo. Indicaciones: infecciones micticas sistmicas (aspergilosis, blastomicosis, histoplasmosis,
candidiasis). Accin: inhibe la sntesis de ergosterol. Dosis: 200 mg VO o IV qd a bid con alimentos o
refresco de cola/jugo de toronja. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Contraindicado si CrCl < 30
ml/min, antecedentes de ICC o disfuncin ventricular, o uso concurrente con antagonistas H2, omeprazol,
anticidos; numerosas interacciones adicionales. Presentaciones: cpsulas de 100 mg; solucin de 10 mg/
mi; inyectable de 10 mg/ml. Notas/ES: suele administrarse a pacientes que no pueden tomar anfotericina
B; nuseas, exantema, hepatitis.
Ketoconazol (Nizoral, Nizoral AD Shampoo [MSP]). Indicaciones: infecciones micticas
sistmicas; crema tpica para infecciones micticas localizadas por dermatofitos y levaduras; champ para
caspa, por corto trmino en CA de prstata cuando se requiere reducir rpidamente la testosterona. Accin:
inhibe la sntesis de la pared celular mictica. Dosis: adultos: oral: 200 mg VO qd; aumentar a 400 mg/da
VO en infecciones importantes; CA de prstata 400 mg VO tid (corto plazo). Tpica: aplicar en el rea
afectada qd (crema o champ). Nios > 2 aos: 5 a 10 mg/kg/24 h VO divididos c/12 a 24 h; la interaccin
farmacolgica con cualquier agente que incremente el pH gstrico evitar la absorcin de ketoconazol;
disminuir en hepatopatas. Precauciones/contraindicaciones: [C, +/]. Contraindicado en infecciones
micticas del SNC (penetracin deficiente en el mismo); puede potenciar anticoagulantes orales; puede
reaccionar con alcohol y producir una reaccin similar a disulfiram; mltiples interacciones farmacolgicas
ms. Presentaciones: tabletas de 200 mg; crema tpica a 2%; champ a 2%. Notas/ES: vigilar PFH con el
uso sistmico; puede causar nuseas; la forma oral se acompaa de mltiples interacciones farmacolgicas.
Ketoprofeno (Orudis, Oruvail). Indicaciones: artritis y dolor. Accin: FAINE; inhibe la sntesis
de prostaglandina. Dosis: 25 a 75 mg VO tid a qid hasta un mx de 300 mg/da; tomar con alimentos.
Precauciones/contraindicaciones: [B, D 3er trimestre, ?] sensibilidad a FAINE/ASA. Presentaciones:
tabletas de 12.5 mg; cpsulas de 25, 50, 75 mg; cpsulas LS de 100, 150, 200 mg. Notas/ES: molestia GI,
lceras ppticas, mareo, edema, exantema.
Ketorolaco (Toradol). ADVERTENCIAS: indicado para administracin a corto plazo (hasta 5
das) en dolor agudo moderadamente intenso que requiere analgesia a nivel de opioides. Indicaciones:
Frmacos de uso comn 561

dolor. Accin: FAINE; inhibe la sntesis de prostaglandina. Dosis: 15 a 30 mg IV/IM c/6 h o 10 mg VO

qid; mxima IV/IM 120 mg/da, mxima VO 40 mg/da; no utilizar por ms de 5 das; disminuir segn la
edad y en disfuncin renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, D 3er trimestre, ]. Contraindicado en
enfermedad ulcerosa pptica, sensibilidad a FAINE, enfermedad renal avanzada, hemorragia de SNC, in-
tervencin quirrgica mayor anticipada, trabajo de parto y parto, mujeres que amamantan. Presentaciones:
tabletas de 10 mg; inyectable de 15 mg/ml, 30 mg/ml. Notas/ES: hemorragia, enfermedad ulcerosa pptica,
insuficiencia renal, edema, mareo, hipersensibilidad; la VO slo se emplea despus del tratamiento IM/IV.
Ketorolaco, oftlmico (Acular). Indicaciones: alivio del prurito ocular por conjuntivitis alrgica
estacional. Accin: FAINE. Dosis: 1 gota qid. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Presentacin:
solucin a 0.5%. Notas/ES: irritacin local.
Ketotifeno (Zaditor). Indicaciones: conjuntivitis alrgica. Accin: antagonista del receptor H, y es-
tabilizador de clulas cebadas. Dosis: adultos y nios: 1 gota en ojo(s) afectado(s) c/8 a 12 h. Precau-
ciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Presentacin: solucin de 0.025%/5 mi. Notas/ES: irritacin local,
cefalea, rinitis.
Labetalol (Trandate, Normodyne). Indicaciones: HTN y urgencias hipertensivas. Accin: fr-
maco bloqueador adrenrgico alfa y beta. Dosis: adultos: HTN: inicial, 100 mg VO bid, luego 200 a 400
mg VO bid. Urgencia hipertensiva: 20 a 80 mg IV en bolo, despus 2 mg/min en venoclisis, ajustando
hasta obtener el efecto. Nios: oral: 3 a 20 mg/kg/da en dosis divididas. Urgencia hipertensiva: 0.4 a
1.5 mg/kg/h en venoclisis continua. Precauciones/contraindicaciones: [C (D en 1 y 3" trimestres), +].
Choque cardigeno, ICC no compensada, bloqueo cardiaco. Presentaciones: tabletas de 100, 200, 300 mg;
inyectable de 5 mg/ml. Notas/ES: mareo, nuseas, disminucin de la PA, fatiga, efectos cardiovasculares.
Lctico, cido y amonio, hidrxido [lactato de amonio] (Lac-Hydrin). Indicaciones:
xerosis e ictiosis graves. Accin: humectante emoliente. Dosis: aplicar bid. Precauciones/contraindica-
ciones: [C, ?]. Presentacin: cido lctico 12% con hidrxido de amonio. Notas/ES: irritacin local.
Lactobacilos (Lactinex Granules). Indicaciones: control de diarrea, en especial por antibitico-
terapia. Accin: restituye la flora intestinal normal. Dosis: adultos y nios > 3 aos: 1 paquete, 2 cpsulas
o 4 tabletas con alimentos o lquido tid a qid. Precauciones/contraindicaciones: [A, +]. Contraindicado
en alergia a leche/lactosa. Presentaciones: tabletas; cpsulas; cpsulas CE (cubierta entrica); polvo en
paquetes. Notas/ES: flatulencias.
Lactulosa (Chronulac, Cephulac). Indicaciones: encefalopata heptica; laxante. Accin: acidi-
fica el colon y permite que el amoniaco se difunda hacia el mismo. Dosis: adultos: encefalopata heptica
aguda: 30 a 45 mi VO c/h hasta el reblandecimiento de las heces, luego tid a qid. Teraputica laxante pro-
longada: 30 a 45 mi VO tid a qid; ajustar c/1 a 2 das para producir 2 a 3 defecaciones suaves/da. Rectal:
200 g en 700 mi de agua. Nios: lactantes: 2.5 a 10 ml/24 h divididos tid a qid. Nios: 40 a 90 ml/24 h
divididos tid a qid. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Galactosemia. Presentacin: jarabe de 10
g/15 mi. Notas/ES: diarrea grave, flatulencias.
Lamivudina (Epivir, Epivir-HBV). ADVERTENCIAS: informes de acidosis lctica y hepatome-
galia grave con esteatosis por anlogos nuclesidos. Indicaciones: infeccin por HIV y hepatitis B crnica.
Accin: inhibe la transcriptasa inversa de HIV, lo que produce la terminacin de la cadena de DNA viral.
Dosis: HIV: adultos y nios > 12 aos: 150 mg VO bid. Nios < 12 aos: 4 mg/kg bid. HBV: 100 mg/da.
Nios de 2 a 17 aos: 3 mg/kg/da VO, 100 mg mx; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contra-
indicaciones: [C, ?]. Presentaciones: tabletas de 100, 150 mg (HBV); solucin de 5 mg/ml, 10 mg/ml.
Notas/ES: cefalea, pancreatitis, anemia, molestia GI.
Lamotrigina (Lamictal). ADVERTENCIAS: se informan exantemas graves qtie requieren hospita-
lizacin y suspensin del tratamiento; este exantema ocurre con mayor frecuencia en nios que en adultos.
Indicaciones: convulsiones parciales. Accin: antiepilptico de la feniltriacina. Dosis: adultos: inicial 50
mg/da VO, luego 50 mg VO bid por 2 semanas, despus sostn con 300 a 500 mg/da divididos en 2 dosis.
Nios: 0.15 mg/kg divididos en 1 a 2 dosis en las semanas 1 y 2, a continuacin 0.3 mg/kg durante las
semanas 3 y 4, despus sostn con 1 mg/kg/da dividido en 1 a 2 dosis. Precauciones/contraindicaciones:
[C, -]. Presentaciones: tabletas de 25, 100, 150, 200 mg; tabletas masticables de 5, 25 mg. Notas/ES:
puede causar exantema y fotosensibilidad; el valor de vigilancia teraputica an no se establece; interacta
con otros antiepilpticos; cefalea, molestias GI, mareo, ataxia, exantema (que pueden amenazar la vida en
nios ms que en adultos).
Lansoprazol (Prevacid). Indicaciones: lceras duodenales, prevencin y tratamiento de lceras
gstricas por FAINE, infeccin por H. pylori, esofagitis ulcerosa y padecimientos hipersecretorios. Accin:
inhibidor de la bomba de protones. Dosis: 15 a 30 mg/da VO; prevencin de lceras por FAINE, 15 mg/da
VO hasta 12 semanas; lceras por FAINE 30 mg/da VO, por 8 semanas; disminuir en deterioro heptico
grave. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?/-]. Presentaciones: cpsulas de 15, 30 mg. Notas/ES:
cefalea, fatiga.
562 Frmacos de uso comn

Latanoprost (Xalatan). Indicaciones: glaucoma resistente. Accin: prostaglandina. Dosis: I gota

en ojo(s) al acostarse. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: solucin a 0.005%. Notas/
ES: puede oscurecer iris claros; visin borrosa, piquetes y prurito oculares.
Leflunomida (Arava). ADVERTENCIA: es necesario excluir un embarazo antes de empezar el
tratamiento. Indicaciones: AR activa. Accin: inhibe la sntesis de pirimidina. Dosis: inicial 100 mg/da
por 3 das, luego 10 a 20 mg/da. Precauciones/contraindicaciones: [X, -]. Presentaciones: tabletas de
10, 20, 100 mg. Notas/ES: vigilar PFH durante el tratamiento inicial; diarrea, infeccin, HTN, alopecia,
exantema, nuseas, dolor articular, hepatitis.
Lepirudina (Refludan). Indicaciones: trombocitopenia inducida por heparina. Accin: inhibidor
directo de la trombina. Dosis: bolo IV de 0.4 mg/kg, despus venoclisis de 0.15 mg/kg; disminuir la dosis
y el ritmo de venoclisis si CrCl < 60 ml/min. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?/]. Precaucin en
pacientes que sufrieron un fenmeno hemorrgico. Presentacin: inyectable de 50 mg. Notas/ES: ajustar
la dosis con base en la relacin de TPTa, mantenerla en 1.5 a 2.0; hemorragia, anemia, hematoma.
Letrozol (Femara). Indicaciones: CA de mama avanzado. Accin: inhibidor no esferoide del
sistema de enzima aromatasa. Dosis: 2.5 mg/da. Precauciones/contraindicaciones: [D, ?]. Presentacin:
tabletas de 2.5 mg. Notas/ES: requiere vigilancia peridica de biometra hemtica completa (BHC), fun-
cin tiroidea, electrlitos, PFH y rion; anemia, nuseas, bochornos, artralgia.
Leucovorn (Wellcovorin). Indicaciones: sobredosis de antagonistas del cido flico; aumento de 5-
FU. Accin: reduccin de fuente de folato; evade la accin de inhibidores de la reduclasa de folato (es
decir, MTX): Dosis: adultos y nios: rescate de MTX: 10 mg/m2/dosis IV o VO c/6 h por 72 h hasta una
concentracin de MTX < 10~8. 5-FU: 200 mg/m2/da IV 1 a 5 das durante el tratamiento diario con 5-FU
o 500 mg/m2/semana con teraputica semanal con 5-FU. Coadyuvante de antimicrobianos: 5 a 15 mg/da
VO. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Anemia perniciosa: no debe administrarse por va in-
tratecal/intraventricular. Presentaciones: tabletas de 5, 15, 25 mg; inyectable. Notas/ES: existen muchos
esquemas de dosificacin para rescate con leucovorn despus del tratamiento con metotrexato (MTX);
reaccin alrgica.
Leuprolida (Lupron, Lupron DEPOT, Lupron Depot-Ped, Viadur, Eligard). Indicaciones:
carcinoma de prstata (CAP) avanzado, endometriosis, fibromas uterinos y PPC. Accin: antagonista de
LHRH; inhibicin paradjica de la liberacin de gonadotropinas, que causa disminucin de gonado-
tropinas hipofisarias (es decir, reduccin de LH); en varones disminuye la testosterona. Dosis: adultos:
CAP: 7.5 mg IM c/28 das o 22.5 mg IM c/3 meses, o 30 mg IM c/4 meses de depsito. Implante Viadur
(slo CAP); insertar en la porcin superior interna del brazo bajo anestesia local, remplazar c/12 meses.
Endometriosis (sio depsito): 3.75 mg IM c/mes por 6. Fibromas: 3.75 mg IM c/mes por 3. Nios: CPP:
50 u.g/kg/da en inyeccin SC diaria; aumentar 10 u.g/kg/da hasta lograr la disminucin total. Depsito:
< 25 kg: 7.5 mg IM c/4 semanas: > 25 a 37.5 kg: 11.25 mg IM c/4 semanas; > 37.5 kg: 15 mg IM c/4 se-
manas. Precauciones/contraindicaciones: [X, ?]. Contraindicado en hemorragia vaginal no diagnosticada.
Presentaciones: inyectable 5 mg/ml; Lupron depot 3.75 (1 mes para fibromas, endometriosis); Lupron
depot para CAP: 7.5 mg (1 mes), 22.5 (3 meses), 30 mg (4 meses); Eligard depot para CAP: 7.5 mg (1
mes); Viadur implante SC para 12 meses; Lupron-PED 7.5, 11.25, 15 mg. Notas/ES: bochornos, gineco-
mastia, N/V, estreimiento, anorexia, mareos, cefalea, insomnio, parestesias, edema perifrico, dolor seo
("reaccin de exacerbacin" pasajera 7 a 14 das despus de la primera dosis por aumento sbito de LH y
testosterona antes de la supresin).
Levalbuterol (Xopenex). Indicaciones: tratamiento y prevencin de broncoespasmo. Accin:
broncodilatador simpatomimtico. Dosis: 0.63 mg por nebulizacin c/6 a 8 h. Precauciones/contraindica-
ciones: [C, +J. Presentaciones: solucin para inhalacin de 0.63, 1.25 mg/3 mi. Notas/ES: ismero-fi del
albuterol con actividad teraputica; taquicardia, nerviosismo, temblores.
Levamisol (Ergamisol). Indicaciones: tratamiento coadyuvante de CA de colon Dukes C (en com-
binacin con 5-FU). Accin: efectos inmunoestimulantes mal conocidos. Dosis: 50 mg VO c/8 h X 3 das
c/14 das durante la teraputica con 5-FU; disminuir en disfuncin heptica. Precauciones/contraindi-
caciones: [C, ?/-]. Presentacin: tabletas de 50 mg. Notas/ES: N/V/D, dolor abdominal, alteracin del
gusto, anorexia, hiperbilirrubinemia, reaccin similar a disulfiram con el consumo de alcohol, depresin
mnima de la mdula sea, fatiga, fiebre, conjuntivitis.
Leveriracetam (Keppra). Indicaciones: convulsiones de inicio parcial. Accin: se desconoce.
Dosis: 500 mg VO bid, puede aumentarse hasta un mx de 3 000 mg/da; disminuir en insuficiencia renal.
Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Presentaciones: tabletas de 250, 500, 750 mg. Notas/ES:
puede causar mareo y somnolencia; puede deteriorar la coordinacin.
Levobunolol (A-K Beta, Betagan). Indicaciones: glaucoma. Accin: bloqueador adrenrgico
beta. Dosis: 1 a 2 gotas/da a 0.5% o 1 a 2 gotas a 0.25% bid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?].
Presentaciones: solucin a 0.25, 0.5% Notas/ES: punzadas o ardor oculares; posibles efectos sistmicos
si se absorbe.
Frmacos de uso comn 563

Levocabastina (Livostin). Indicaciones: conjuntivitis alrgica estacional. Accin: antihistamnico.

Dosis: 1 gota en ojo(s) qid hasta por 4 semanas. Precauciones/contraindicaciones: [C, +/]. Presen-
tacin: gotas a 0.05%. Notas/ES: molestia ocular.
Levofloxacina (Levaquin, Quixin Ophthalmic). Indicaciones: infecciones de vas respiratorias
inferiores, sinusitis, infecciones de vas urinarias (IVU); tpica para conjuntivitis bacteriana. Accin:
antibitico de la quinolona, inhibe la girasa de DNA. Dosis: 250 a 500 mg/da VO o IV; oftlmica 1 a 2
gotas en ojo(s) c/2 h en estado de despierto por 2 das, luego c/4 h en el mismo estado por 5 das; disminuir
en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, -]. Presentaciones: tabletas de 250, 500
mg; bolsas premezcladas de 250, 500 mg; solucin oftlmica a 0.5%. Notas/ES: actividad confiable contra
S. pneumoniae; interacciones con productos que contienen cationes; mareo, exantema, molestias GI, foto-
sensibilidad.
Levonorgestrel (Plan B). Indicaciones: anticonceptivo de urgencia ("pildora de la maana
siguiente"); puede prevenir el embarazo si se toma antes de 72 h del coito sin proteccin (fracaso de an-
ticonceptivos o cuando no se utiliz anticoncepcin). Accin: progestgeno. Dosis: 1 tableta c/12 h por
2. Presentacin: tabletas de 0.75 mg, 2 en empaque de plstico. Precauciones/contraindicaciones: [X,
M]. Contraindicado en embarazo conocido o posible; hemorragia uterina anormal. Notas: no inducir el
aborto; puede aumentar el riesgo de embarazo ectpico; N/V, dolor abdominal, cefalea por fatiga, cambios
menstruales.
Levonorgestrel, implante (Norplante). Indicaciones: anticonceptivo. Dosis: implantar 6 cp-
sulas en la parte media del antebrazo. Precauciones/contraindicaciones: [X, +/]. Hepatopata, trombo-
embolia, CA de mama. Presentacin: estuche con 6 cpsulas implantables, de 36 mg cada una. Notas/ES:
previene el embarazo hasta por 5 aos; puede extraerse si se desea la gestacin; hemorragia uterina, ce-
falea, acn, nuseas.
Levorfanol (Levo-Dromoran) [C-ll]. Indicaciones: dolor moderado a intenso. Accin: anal-
gsico narctico. Dosis: 2 mg VO o SC PRN c/6 a 8 h; disminuir en insuficiencia heptica. Precauciones/
contraindicaciones: [B, ?]. Presentaciones: tabletas de 2 mg; inyectable de 2 mg/ml. Notas/ES: taquicar-
dia, hipotensin, somnolencia, molestia GI, estreimiento, depresin respiratoria.
Levotiroxina (Synthroid, otros). Indicaciones: hipotiroidismo. Accin: complementacin de L-
tiroxina. Dosis: adultos: inicial, 25 a 50 p,g/da VO o IV; aumentar 25 a 50 u-g/da cada mes; dosis usual
100 a 200 u,g/da. Nios: 0 a 1 ao: 8 a 10 u.g/kg/24 h VO o IV; 1 a 5 aos: 4 a 6 u.g/kg/24 h VO o
IV; > 5 aos: 3 a 4 (xg/kg/24 h VO o IV. Ajustar la dosis con base en la respuesta clnica y las pruebas
de funcin tiroidea; la dosis puede aumentarse ms rpido en pacientes jvenes a edad madura. Precau-
ciones/contraindicaciones: [A, -f ]. Contraindicado en IM reciente, insuficiencia renal no corregida. Pre-
sentaciones: tabletas de 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 150, 175, 200, 300 u,g; inyectable de 200, 500 u,g.
Notas/ES: insomnio, prdida de peso, alopecia, arritmia.
Lidocana (Anestacon Topical, Xylocaine, otros). Indicaciones: anestsico local; tratamiento
de arritmias cardiacas. Accin: anestsico, antiarrtmico clase IB. Dosis: adultos: antiarrtmico, ET: 5 mg/
kg; seguir con 0.5 mg/kg en 10 min si es eficaz. Carga IV: 1 mg/kg/dosis en bolo durante 2 a 3 min; repe-
tir en 5 a 10 min hasta 200 a 300 mg/h; venoclisis continua de 20 a 50 n-g/kg/min o 1 a 4 mg/min. Nios:
antiarrtmico ET, dosis de carga: 1 mg/kg; repetir en 10 a 15 min hasta una dosis total mxima de 5 mg/
kg, luego venoclisis de 20 a 50 u.g/kg/min. Tpico: aplicar mx 3 mg/kg/dosis. Anestsico local inyec-
table: mx 4.5 mg/kg (cuadro 22-3). Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. No utilizar lidocana con
adrenalina en dedos de las manos, odos o nariz porque la vasoconstriccin puede causar necrosis; bloqueo
cardiaco. Presentaciones: inyectable local: 0.5, 1, 1.5, 2, 4, 10, 20%. Inyectable IV: 1% (10 mg/ml), 2%
(20 mg/ml); combinacin, 4, 10, 20%. Venoclisis: 0.2 y 0.4%; crema 2%; gel 2, 2.5%; ungento 2.5, 5%;
lquido 2.5%, solucin 2 y 4%; viscoso 2%. Notas/ES: segunda lnea a la amiodarona en cuidado cardiaco
urgente; diluir la dosis ET 1 a 2 mi con SN; para anestesia local puede aadirse adrenalina a fin de prolongar
el efecto y disminuir la hemorragia; en formas IV, disminuir en hepatopata o ICC; mareo, parestesias y
convulsiones relacionadas con la toxicidad; vase cuadro 22-2 para los valores del frmaco. Lidocana
(ELA-Max). Indicaciones: anestsico tpico; coadyuvante en flebotoma o procedimientos drmicos
invasivos. Accin: anestsico tpico. Dosis: aplicar una capa gruesa de 0.6 cm en piel intacta cuando menos
30 min antes del procedimiento; no utilizar en un rea mayor de 100 cm2 en nios. Precau-
ciones/contraindicaciones: [C, +]. No usar oftlmico; metahemoglobinemia. Presentaciones: crema a
4%. Notas/ES: un tiempo de contacto ms prolongado proporciona mayor efecto; ardor, picazn, metahe-
moglobinemia.
Lidocaina/prilocana (EMLA). Indicaciones: anestsico tpico; coadyuvante en flebotoma o pro-
cedimientos drmicos. Accin: anestsico tpico. Dosis: adultos: crema EMLA y disco anestsico (I g/10
cm1): aplicar una capa gruesa de 2 a 2.5 g en piel intacta y cubrir con un aposito oclusivo (p. ej., Tegaderm)
por lo menos 1 h. Disco anestsico: 1 g/10 cm2 cuando menos 1 h. Nios: dosis mxima: = 3 meses o < 5
kg: 1 g/10 cm2 durante 1 h; 3 a 12 meses y> 5 kg: 2 g/20 cm2 por 4 h; 1 a 6 aos y > 10 kg: 10 g/100 cm2
564 Frmacos de uso comn

durante 4 h; 7 a 12 aos y > 20 kg: 20 g/200 era2 por 4 h. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Con-
traindicado en mucosas, piel no intacta, uso oftlmico; metahemoglobinemia. Presentaciones: crema de
2.5% lidocana/2.5% prilocana; disco anestsico (1 g). Notas/ES: un tiempo de contacto ms prolongado
proporciona mayor efecto; ardor, picazn, metahemoglobinemia.
Lindarlo (Kwell). Indicaciones: piojos de la cabeza, ladillas, sarna. Accin: ectoparasiticida y ovi-
cida. Dosis: adultos y nios: crema o locin: aplicar una capa delgada despus del bao; dejar 8 a 12 h (6
a 8 h nios, 6 h lactantes), verter en la ropa para lavar. Champ: aplicar 30 mi, formar una capa con agua
tibia durante 4 min, peinar para eliminar liendres; repetir en 7 das si es necesario. Precauciones/contra-
indicaciones: [B, +/-]. Prematuros, heridas abiertas. Presentaciones: locin y champ a 1%. Notas/ES:
precaucin con el uso excesivo; puede absorberse a la sangre; arritmias, convulsiones, irritacin local, mo-
lestia GI.
Linezolid (Zyvox). Indicaciones: infecciones por bacterias grampositivas, incluso cepas resistentes a
vancomicina y meticilina. Accin: efecto nico, une RNA ribosmico bacteriano; bactericida para estrep-
tococos, bacteriosttico para enterococos y estafilococos. Dosis: 400 a 600 mg IV o VO c/12 h. Precau-
ciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Evitar alimentos que contienen tiramina; no utilizar productos para
la tos y el resfriado que incluyen seudoefedrina; mielosupresin. Presentaciones: inyectable de 2 mg/ml;
tabletas de 400, 600 mg; suspensin de 100 mg/5 mi. Notas/ES: IMAO reversible; vigilar cada semana
BHC; HTN, cefalea, insomnio, molestia GI.
Linfoctica, globulina inmunitaria [Antithymocyte Globulin, GAT] (Atgam). Indica-
ciones: rechazo de aloinjertos en pacientes de trasplante; anemia aplsica si no son candidatos para TMO.
Accin: disminuye el nmero de linfocitos timodependientes circulantes. Dosis: adultos: prevencin de
rechazo: 15 mg/kg/da IV por 14 das, luego cada 3" da por 7; dosis inicial en el transcurso de 24 h antes/
despus del trasplante. Tratamiento de rechazo: el mismo excepto que deben utilizarse 10 a 15 mg/kg/da.
Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Enfermedades virales agudas. Antecedentes de reaccin a otro
preparado equino de globulina gamma. Presentacin: inyectable de 50 mg/ml. Notas/ES: dosis de prueba
de 0.1 mi de una dilucin 1:1 000 en SN; descontinuar en trombocitopenia o leucopenia graves; exantema,
fiebre, escalofro, cefalea, aumento de K+.
Liotironina (Cytomel). Indicaciones: hipotiroidismo. Accin: restitucin de Tr Dosis: adultos: ini-
cial, 25 u,g/24 h, luego ajustar c/1 a 2 semanas segn la respuesta clnica y las pruebas de funcin tiroidea
hasta la dosis de sostn de 25 a 100 (xg/da VO. Coma por mixedema: 25 a 50 p.g IV. Nios: dosis inicial
de 5 u.g/24 h, a continuacin ajustar en incrementos de 5 u.g/24 h a intervalos de 1 a 2 semanas; sostn 25
a 75 n,g/24 h VO c/da; disminuir la dosis en la edad avanzada. Precauciones/contraindicaciones: [A, +].
Contraindicada en IM reciente. Presentaciones: tabletas de 5, 25, 50 (ig; inyectable de 10 (j-g/ml. Notas/
ES: vigilar pruebas de funcin tiroidea (PFT); alopecia, arritmias, dolor torcico.
Lisinoprilo (Prinivil, Zestril). Indicaciones: HTN, ICC, prevencin de ND e infarto agudo del
miocardio (IAM). Accin: inhibidor de la ECA. Dosis: 5 a 40 mg/24 h VO qd a bid. IAM: 5 mg en el
transcurso de 24 h del IM, seguidos de 5 mg despus de 24 h, luego 10 mg a las 48 h y despus 10 mg/da;
disminuir en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [D, ] Presentaciones: tabletas de
2.5, 5, 10, 20, 30, 40 mg. Notas/ES: mareo, cefalea, tos, hipotensin, angioedema, hiperpotasemia; a fin
de prevenir ND, iniciar cuando la microalbuminemia urinaria comienza.
Litio, carbonato (Eskalith, otros). Indicaciones: episodios maniacos de enfermedad bipolar;
teraputica de sostn en la enfermedad recurrente. Accin: cambio de efectos hacia el metabolismo intra-
neuronal de catecolaminas. Dosis: adultos: mana aguda: 600 mg VO tid o 900 mg LS bid. Sostn: 300
mg VO tid a qid. Nios de 6 a 12 aos: 15 a 60 mg/kg/da divididos en 3 a 4 dosis, la dosis debe ajustarse;
vigilar valores sricos; disminuir en insuficiencia renal, edad avanzada. Precauciones/contraindicaciones:
[D, ]. Deterioro renal o enfermedad cardiovascular grave. Presentaciones: cpsulas de 150, 300, 600
mg; tabletas de 300 mg; tabletas LS de 300, 450 mg; jarabe de 300 mg/5 mi. Notas/ES: vase cuadro 22-2
para los valores del frmaco. Poliuria, polidipsia, DI nefrgena, temblor; la retencin de Na o el uso de un
diurtico puede potenciar la toxicidad, arritmias, mareos.
Lodoxamida (Alomide). Indicaciones: conjuntivitis alrgica estacional. Accin: estabiliza clulas
cebadas. Dosis: adultos y nios > 2 aos: 1 a 2 gotas en ojo(s) qid hasta por 3 meses. Precauciones/con-
traindicaciones: [B,?]. Presentacin: solucin a 0.1%. Notas/ES: ardor y picazn oculares, cefalea.
Lomefloxacina (Maxaquin). Indicaciones: infecciones de vas urinarias y respiratorias inferiores
por bacterias gramnegativas; profilaxis en procedimientos transuretrales. Accin: antibitico de la qui-
nolona; inhibe la girasa de DNA. Dosis: 400 mg/da VO; disminuir en insuficiencia renal. Precauciones/
contraindicaciones: [C, -]. Presentacin: tabletas de 400 mg. Notas/ES: fotosensibilidad, convulsiones,
cefalea, mareos.
Loperamida (Imodium). Indicaciones: diarrea. Accin: retarda la motilidad intestinal. Dosis:
adultos: inicial 4 mg VO, luego 2 mg despus de cada defecacin suelta hasta 16 mg/da. Nios: 0.4 a 0.8
mg/kg/24 h VO c/6 a 12 h hasta que cesa la diarrea o durante 7 das mx. Precauciones/contraindicado-
Frmacos de uso comn 565

nes: [B, +]. No utilizar en diarrea aguda por Salmonella, Shigella o C. difficile. Presentaciones: cpsulas
de 2 mg; tabletas de 2 mg; lquido de 1 mg/5 mi, 1 mg/ml. Notas/ES: estreimiento, sedacin, mareo.
Lopinavir/ritonavir (Kaletra). Indicaciones: infeccin por HIV. Accin: inhibidor de proteasa.
Dosis: adultos: 3 cpsulas o 5 mi VO bid con alimento. Nios: 7 a 15 kg: 12/3 mg/kg VO bid; 15 a 40 kg:
10/2.5 mg/kg VO bid; > 40 kg: dosis de adultos. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Mltiples
interacciones farmacolgicas. Presentaciones: cpsulas de 133.3 mg/33.3 mg (lopinavir/ritonavir); solu-
cin de 400 mg/100 mg/5 mi. Notas/ES: la solucin contiene alcohol; evitar disulfiram y metronidazol;
molestia GI, astenia, aumento de colesterol y triglicridos, pancreatitis; sndrome metablico de proteasa.
Loracarbefo (Lorabid). Indicaciones: infecciones bacterianas de vas respiratorias superiores e
inferiores, piel, seas, vas urinarias, abdomen y sistema ginecolgico. Accin: cefalosporina de 2" ge-
neracin; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 200 a 400 mg VO bid. Nios: 7.5 a 15 mg/
kg/da VO divididos bid; tomar con el estmago vaco; disminuir en insuficiencia renal grave. Precaucio-
nes/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: cpsulas de 200, 400 mg; suspensin de 125, 250 mg/5
mi. Notas/ES: mayor actividad en gramnegativos que las cefalosporinas de Ia generacin; causa diarrea.
Loracepam (Ativan, otros) [C-IV]. Indicaciones: ansiedad y ansiedad con depresin; sedacin
preoperatoria; control del estado epilptico; abstinencia de alcohol; antiemtico. Accin: benzodiacepina;
frmaco antiansiedad. Dosis: adultos: ansiedad: 1 a 10 mg/da VO divididos en 2 a 3 dosis. Sedacin pre-
operatoria: 0.05 mg/kg a 4 mg mx IM 2 h antes de la intervencin quirrgica. Insomnio: 2 a 4 mg VO al
acostarse. Estado epilptico: 4 mg/dosis IV PRN c/10 a 15 min; dosis total usual 8 mg. Antiemtico: 0.5
a 2 mg IV o VO c/4 a 6 h PRN. Nios: estado epilptico: 0.05 mg/kg/dosis IV repetidos a intervalos de 1 a
20 min por 2 PRN. Antiemtico: 2 a 15 aos: 0.05 mg/kg (hasta 2 mg/dosis) antes de la quimioterapia;
disminuir en la edad avanzada; no administrar IV > 2 mg/min o 0.05 mg/kg/min. Precauciones/contrain-
dicaciones: [D, ?/]. Contraindicado en dolor intenso, hipotensin grave, glaucoma de ngulo estr ;cho.
Presentaciones: tabletas de 0.5, 1, 2 mg; solucin oral concentrada de 2 mg/ml; inyectable de 2, 4 mg/ml.
Notas/ES: cuando se administra IV quiz se requieran hasta 10 min para observar el efecto; sedacin,
ataxia, taquicardia, estreimiento, depresin respiratoria.
Loratadina (Claritin). Indicaciones: rinitis alrgica, urticaria idioptica crnica. Accin: antihis-
tamnico no sedante. Dosis: adultos: 10 mg/da VO; Nios: 2 a 5 aos: 5 mg VO qd; > 6 aos: dosis de
adultos; debe tomarse con el estmago vaco; disminuir en insuficiencia heptica. Precauciones/contrain-
dicaciones: [B, +/]. Presentaciones: tabletas de 10 mg; desintegracin rpida; Reditabs, 10 mg; jarabe
de 1 mg/ml. Notas/ES: cefalea, somnolencia, xerostoma.
Losaran (Cozaar). Indicaciones: HTN, ND, ICC. Accin: antagonista de la angiotensina II. Dosis:
25 a 50 mg VO qd a bid; disminuir la dosis en edad avanzada o deterioro heptico. Precauciones/con-
traindicaciones: [C (1er trimestre), D (2o y 3er trimestres), ?/-]. Presentaciones: tabletas de 25, 50, 100
mg. Notas/ES: puede ocurrir hipotensin sintomtica en pacientes que reciben diurticos; molestia GI,
angioedema.
Lovastatina (Mevacor, Altocor). Indicaciones: hipercolesterolemia; retarda la progresin de
aterosclerosis. Accin: inhibidor de la reductasa de HMG-CoA. Dosis: 20 mg/da VO con la cena; puede
aumentarse a intervalos de 4 semanas hasta un mx de 80 mg/da administrados con los alimentos; evitar el
jugo de toronja. Precauciones/contraindicaciones: [X, -]. Evitar el uso concurrente con genfibrocil si es
posible; hepatopata activa. Presentaciones: tabletas de 10, 20, 40 mg. Notas/ES: durante el tratamiento el
paciente debe mantener la dieta hipocolesterolmica estndar; vigilar PFH c/12 semanas por 1 ao; a con-
tinuacin c/6 meses; cefalea e intolerancia GI frecuentes; el paciente debe informar de inmediato cualquier
dolor muscular, hipersensibilidad o debilidad (miopata) inexplicables.
Magaldrato (Riopan, Lowsium). Indicaciones: hiperacidez relacionada con lcera pptica, gas-
tritis y hernia hiatal. Accin: anticido bajo en sodio. Dosis: 5 a 10 mi VO entre las comidas y al acostarse.
Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. No utilizar en insuficiencia renal por el contenido de Mg. Pre-
sentacin: suspensin. Notas/ES: < 0.3 mg Na/tableta o cucharadita; molestia GI.
Magnesio, citrato. Indicaciones: preparacin enrgica del intestino; estreimiento. Accin: laxante
catrtico. Dosis: adultos: 120 a 240 mi VO PRN. Nios: 0.5 ml/kg/dosis, hasta un mx de 200 mi VO;
tomar con una bebida. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Insuficiencia renal u obstruccin intesti-
nal. Presentacin: solucin efervescente. Notas/ES: clicos abdominales, gas.
Magnesio, hidrxido (leche de magnesia). Indicaciones: estreimiento. Accin: laxante
inespecfico. Dosis: adultos: 15 a 30 mi VO PRN. Nios: 0.5 ml/kg/dosis VO PRN. Precauciones/con-
traindicaciones: [B, +]. Insuficiencia renal u obstruccin intestinal. Presentaciones: tabletas de 311 mg;
lquido de 400, 800 mg/5 mi. Notas/ES: diarrea, clicos abdominales.
Magnesio, xido (Mag-Ox 400, otros). Indicaciones: restitucin de valores bajos en plasma.
Accin: complemento de Mg. Dosis: 400 a 800 mg/da divididos qd a qid con un vaso lleno de agua. Pre-
cauciones/contraindicaciones: [B, +]. Insuficiencia renal. Presentaciones: cpsulas de 140 mg; tabletas
de 400 mg. Notas/ES: diarrea, nuseas.
566 Frmacos de uso comn

Magnesio, sulfato. Indicaciones: restitucin de valores bajos de Mg; hipopotasemia e hipocalce-

mia resistentes; preeclampsia y trabajo de parto prematuro. Accin: complemento de Mg. Dosis: adultos:
complemento: \ a 2 g IM o IV; repetir PRN. Preeclampsia/trabajo de parto prematuro: 4 g de carga y
luego 1 a 4 g/h por venoclisis. Nios: 25 a 50 mg/kg/dosis IM o IV c/4 a 6 h por 3 a 4 dosis; repetir si Mg
contina bajo; disminuir la dosis en diuresis baja o insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones:
[B, +]. Bloqueo cardiaco, insuficiencia renal. Presentaciones: inyectable de 100, 125, 250, 500 mg/ml;
solucin oral de 500 mg/ml; granulos de 40 meq/5 g. Notas/ES: depresin de SNC, diarrea, rubor, bloqueo
cardiaco.
Manitol. Indicaciones: edema cerebral, oliguria, anuria, mioglobinuria. Accin: diurtico osmtico.
Dosis: adultos: diuresis: 0.2 g/kg/dosis IV durante 3 a 5 min; si no hay diuresis en el transcurso de 2 h,
descontinuar. Nios: diuresis: 0.75 g/kg/dosis IV durante 3 a 5 min; si no hay diuresis en el transcurso de
2 h, descontinuar. Adultos y nios: edema cerebral: 0.25 g/kg/dosis en inyeccin IV, repetir a intervalos
de 5 min PRN; aumentar gradualmente a 1 g/kg/dosis PRN en hipertensin intracraneal; precaucin en
ICC o sobrecarga de volumen. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Anuria, deshidratacin, embolia
pulmonar (EP). Presentaciones: inyectable de 5, 10, 15, 20, 25%. Notas/ES: el incremento inicial del
volumen puede exacerbar la ICC; vigilar para agotamiento de volumen.
Maprotilina (Ludiomil). Indicaciones: neurosis depresiva, enfermedad bipolar, trastorno depresivo
mayor, ansiedad con depresin. Accin: antidepresivo tetracclico. Dosis: 75 a 150 mg/da al acostarse
hasta un mx de 300 mg/da; pacientes > 60 aos, administrar slo 50 a 75 mg/da. Precauciones/contra-
indicaciones: [B, +/-]. Contraindicado con IMAO o antecedentes convulsivos. Presentaciones: tabletas
de 25, 50, 75 mg. Notas/ES: efectos secundarios ancolinrgicos, arritmias.
Medicina (Antivert). Indicaciones. Cinetosis; vrtigo relacionado con enfermedad del sistema ves-
tibular. Accin: propiedades antiemticas, anticolinrgicas y antihistamnicas. Dosis: adultos y nios >
12 aos: 25 mg VO tid a qid PRN. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Presentaciones: tabletas
de 12.5, 25, 50 mg; tabletas masticables de 25 mg; cpsulas de 25, 30 mg. Notas/ES: somnolencia, xeros-
toma y visin borrosa frecuente.
Mecloretamina (Mustargen). ADVERTENCIA: agente muy txico, manejar con cuidado. In-
dicaciones: linfomas de Hodgkin y no Hodgkin, linfoma cutneo de clulas T (micosis fungoides), CA
pulmonar, LLC, LMC y derrames pleurales malignos. Accin: frmaco alquilante (bifuncional). Dosis:
0.4 mg/kg en dosis nica o 0.1 mg/kg/da por 4 das; 6 mg/m2 1 a 2 veces/mes; muy voltil; debe adminis-
trarse en el transcurso de 30 a 60 min de prepararlo. Precauciones/contraindicaciones: [D, +]. Presen-
tacin: inyectable de 10 mg. Notas/ES: sntomas de toxicidad: mielosupresin, trombosis o tromboflebitis
en el sitio de inyeccin, dao tisular con extravasacin (puede utilizarse tiosulfato sdico tpicamente para
tratamiento); N/V, exantema cutneo, amenorrea e infertilidad. Tasas altas de infertilidad (sobre todo en
varones) y leucemia secundaria en pacientes que se tratan por enfermedad de Hodgkin.
Medroxiprogesterona (Provera, Depo-Provera). Indicaciones: anticonceptivo; amenorrea
secundaria y hemorragia uterina anormal (HUA) por desequilibrio hormonal; CA endometrial. Accin:
complemento de progesterona. Dosis: anticonceptivo: 150 mg IM c/3 meses o 450 mg IM c/6 meses.
Amenorrea secundaria: 5 a 10 mg/da VO por 5 a 10 das. HUA: 5 a 10 mg/da VO por 5 a 10 das co-
menzando los das 16 o 21 del ciclo menstrual. CA endometrial: 400 a 1 000 mg/semana IM; disminuir
en insuficiencia heptica. Precauciones/contraindicaciones: [X, +]. Contraindicada en antecedentes
de trastornos tromboemblicos o hepatopata. Presentaciones: tabletas de 2.5, 5, 10 mg; inyeccin de
depsito de 100, 150, 400 mg/ml. Notas/ES: efectuar examen de mama y frotis de Papanicolaou antes del
tratamiento; hemorragia intermenstrual, manchado, alteracin del flujo menstrual, anorexia, edema, com-
plicaciones tromboemblicas, depresin, aumento de peso.
Megestrol, acetato (Megace). Indicaciones: CA de mama y endometrial; estimulante del apetito
en CA y caquexia relacionada con HIV. Accin: hormonal; anlogo de la progesterona. Dosis: CA: 40
a 320 mg/da VO divididos en varias dosis. Apetito: 800 mg/da VO. Precauciones/contraindicaciones:
IX, ]. Tromboembolia. Presentaciones: tabletas de 20, 40 mg; solucin de 40 mg/ml. Notas/ES: puede
inducir trombosis venosa profunda (TVP); no descontinuar el tratamiento en forma sbita; edema, hemo-
rragia menstrual; fotosensibilidad, insomnio, exantema, mielosupresin.
Melfaln (L-PAM] (Alkeran). ADVERTENCIAS: depresin grave de mdula sea,
leucemgeno y mutgeno. Indicaciones: mieloma mltiple, CA de mama, testculo y ovario, melanoma;
TMO algeno y autlogo en dosis altas. Accin: frmaco alquilante (bifuncional). Dosis: (por protocolo) 9
mg/m2 o 0.25 mg/kg/da por 4 a 7 das; repetidos a intervalos de 4 a 6 semanas, o 1 mg/kg en dosis nica 1
vez c/4 a 6 semanas; 0.15 mg/kg/da por 5 das c/6 semanas. Dosis altas en mieloma mltiple de alto
riesgo: dosis nica de 140 mg/m2. TAMO: 140 a 240 mg/m2 IV; disminuir en insuficiencia renal, tomar con
el estmago vaco. Precauciones/contraindicaciones: [D, ?]. Presentaciones: tabletas de 2 mg; inyectable
de 50 mg. Notas/ ES: mielosupresin (leucopenia y trombocitopenia), leucemia secundaria, alopecia,
dermatitis, estomatitis y fibrosis pulmonar; muy rara vez reacciones por hipersensibilidad.
Frmacos de uso comn 567

Meloxicam (Mobic). Indicaciones: osteoartritis. Accin: FAINE con mayor actividad COX-II.
Dosis: 7.5 a 15 mg/da VO; disminuir en insuficiencia renal; tomar con alimento. Precauciones/contra-
indicaciones: [C, ?/-]. lcera pptica, sensibilidad a FAINE o ASA. Presentacin: tabletas de 7.5 mg.
Notas/ES: cefalea, mareos, molestia GI, hemorragia GI, edema.
Meningoccica, vacuna polisacrida (Menomune). Indicaciones: inmunizacin contra N.
meningitidis (meningococo); se recomienda en ciertas deficiencias de complemento, asplenia, personal de
laboratorio expuesto, algunos grupos profesionales la recomiendan para estudiantes universitarios. Accin:
vacuna de bacterias vivas; inmunizacin activa. Dosis: adultos y nios > 2 aos: 0.5 mi SC; no inyectar
intradrmica o IV; tener a disposicin adrenalina (1:1 000) para reacciones anafilcticas/alrgicas.
Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Contraindicada en sensibilidad a timerosal. Presentacin:
inyectable. Notas/ES: activa contra serotipos de meningococos grupos A, C, Y y W-135 pero no grupo B;
reacciones locales en el sitio de inyeccin, cefalea.
Meperidina (Demerol) [0-11]* Indicaciones: dolor moderado a intenso. Accin: analgsico nar-
ctico. Dosis: adultos: 50 a 150 mg VO o IM c/3 a 4 h PRN. Nios: 1 a 1.5 mg/kg/dosis VO o IM c/3 a
4 h PRN, hasta 100 mg/dosis; disminuir la dosis en edad avanzada y deterioro renal. Precauciones/con-
traindicaciones: [B, +]. No utilizar en deterioro renal; IMAO: Presentaciones: tabletas de 50, 100 mg;
jarabe de 50 mg/ml; inyectable de 10, 25, 50, 75, 100 mg/ml. Notas/ES: 75 mg IM = 10 mg de morfina
IM; depresin respiratoria, convulsiones, sedacin, estreimiento, potenciacin de efectos analgsicos con
el uso de Vistaril.
Meprobamato (Equanil, Miltown) [C-IV]. Indicaciones: alivio de la ansiedad a corto plazo.
Accin: tranquilizante ligero; antiansiedad. Dosis: adultos: 400 mg VO tid a qid hasta 2 400 mg/da; LS
400 a 800 mg VO bid. Nios: 6 a 12 aos: 100 a 200 mg bid a tid; LS 200 mg bid; disminuir en insuficien-
cia renal. Precauciones/contraindicaciones: [D, +/-]. Glaucoma de ngulo estrecho, porfiria. Presenta-
ciones: tabletas de 200, 400, 600 mg; cpsulas LS de 200, 400 mg. Notas/ES: puede causar somnolencia,
sncope, taquicardia, edema.
Mercaptopurina [6-MP] (Purinethol). Indicaciones: leucemias agudas, tratamiento de segunda
lnea de LMC y LNH, tratamiento de sostn de LLA en nios y teraputica inmunosupresora en enferme-
dades autoinmunitarias (enfermedad de Crohn). Accin: antimetabolito; similar a la hipoxantina. Dosis:
80 a 100 mg/m2/da o 2.5 a 5 mg/kg/da; sostn 1.5 a 2.5 mg/kg/da; el tratamiento concurrente con alo-
purinol requiere reducir 67 a 75% la dosis de 6-MP a causa de interferencia con el metabolismo mediante
la oxidasa de xantina; disminuir en insuficiencia renal y heptica; estmago vaco; hidratacin adecuada.
Precauciones/contraindicaciones: [D, ?]. Hepatopata grave. Presentacin: tabletas de 50 mg. Notas/ES:
toxicidad hematolgica leve; toxicidad GI poco frecuente, excepto mucositis, estomatitis y diarrea; exan-
tema, fiebre, eosinofiiia, ictericia y hepatitis.
Meropenema (Merrem). Indicaciones: infecciones importantes por una variedad amplia de bac-
terias; meningitis bacteriana. Accin: carbapenema; inhibe la sntesis de la pared celular, lactama beta.
Dosis: adultos: 1 g IV c/8 h. Nios: 20 a 40 mg/kg IV c/8 h; disminuir en insuficiencia renal; vigilar
posible anafilaxis. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Sensibilidad a lactama beta. Presentacin:
inyectable. Notas/ES: menor potencial convulsivo que imipenema; diarrea, trombocitopenia.
Mesalamina (Rowasa, Asacol, Pentasa). Indicaciones: colitis ulcerosa distal leve a moderada,
proctosigmoiditis o proctitis. Accin: se desconoce; puede inhibir tpicamente prostaglandinas. Dosis:
enema de retencin qd al acostarse o insertar un supositorio bid. Oral: 800 a 1 000 mg VO tid a qid.
Precauciones/contraindicaciones: [B, M]. Sensibilidad a sulfitos o salicilatos. Presentaciones: tabletas
de 400 mg; cpsulas de 250 mg; supositorios de 500 mg; suspensin rectal de 4 g/60 mi. Notas/ES: ce-
falea, malestar, dolor abdominal, flatulencias, exantema, pancreatitis, pericarditis.
MESNA (Mesnex). Indicaciones: disminuye la incidencia de cistitis hemorrgica inducida por ifos-
famida y ciclofosfamida. Accin: antdoto. Dosis: 20% de la dosis de ifosfamida (+/) o la dosis de
ciclofosfamida IV 15 min antes de la quimioterapia y 4 y 8 h despus de la misma. Precauciones/contra-
indicaciones: [B, ?/]. Sensibilidad a tiol. Presentacin: inyectable de 100 mg/ml. Notas/ES: hipoten-
sin, reacciones alrgicas, cefalea, molestia GI, perversin del gusto.
Mesoridacina (Serentil). ADVERTENCIAS: puede prolongar el intervalo QT en relacin con la
dosis; informes de taquicardia helicoidal. Indicaciones: esquizofrenia, alcoholismo agudo y crnico, sn-
drome cerebral crnico. Accin: antipsictico de la fenotiacina. Dosis: inicial, 25 a 50 mg VO o IV tid; au-
mentar a 300 a 400 mg/da mx. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Sensibilidad a fenotiacina.
Presentaciones: tabletas de 10, 25, 50, 100 mg; concentrado oral de 25 mg/ml; inyectable de 25 mg/ml.
Notas/ES: incidencia baja de efectos secundarios extrapiramidales; hipotensin, xerostoma, estreimiento,
cambio de coloracin de la piel, taquicardia, disminucin del umbral convulsivo, discrasias sanguneas,
retinopata pigmentaria a dosis altas.
Metadona (Dolophine) [C-ll]. Indicaciones: dolor intenso; destoxificacin y sostn de adiccin a
narcticos. Accin: analgsico narctico. Dosis: adultos: 2.5 a 10 mg IM c/3 a 8 h o 5 a 15 mg VO c/8 h;
568 Frmacos de uso comn

ajusfar segn se requiera. Nios: 0.7 mg/kg/24 h VO o IM divididos c/8 h; aumentar lentamente a fin de
evitar depresin respiratoria; disminuir en enfermedades renales. Precauciones/contraindicaciones: [B, +
(con dosis = 20 mg/24 h)]. Hepatopata grave. Presentaciones: tabletas de 5, 10, 40 mg; solucin oral de
5, 10 mg/5 mi; concentrado oral de 10 mg/ml; inyectable de 10 mg/ml. Notas/ES: equianalgsico con la
morfina parenteral; vida media ms prolongada; depresin respiratoria, sedacin, estreimiento, retencin
urinaria.
Metaproterenol (Alupent, Metaprel). Indicaciones: asma y broncoespasmo reversible. Accin:
broncodilatador simpatomimtico. Dosis: adultos: inhalacin: 1 a 3 inhalaciones c/3 a 4 h, mx 12 inhala-
ciones/24 h; permitir cuando menos 2 min entre cada inhalacin. Oral: 20 mg c/6 a 8 h. Nios: inhalacin:
0.5 mg/kg/dosis, 15 mg/dosis mxima inhalada c/4 a 6 h mediante nebulizador o 1 a 2 bocanadas c/4 a 6 h.
Oral: 0.3 a 0.5 mg/k/dosis c/6 a 8 h. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Taquicardia u otra arrit-
mia. Presentaciones: aerosol de 75, 150 mg; solucin para inhalacin a 0.4, 0.6, 5%; tabletas de 10, 20
mg; jarabe de 10 mg/5 mi. Notas/ES: menos efectos beta-1 que el isoproterenol y accin ms prolongada;
nerviosismo, temblor, taquicardia, HTN.
Metaraminol (Aramine). Indicaciones: prevencin y tratamiento de hipotensin por anestesia
raqudea. Accin: frmaco adrenrgico alfa. Dosis: adultos: prevencin: 2 a 10 mg IM c/10 a 15 min
PRN. Tratamiento: 0.5 a 5 mg IV en bolo seguido de venoclisis de 1 a 4 mg/kg/min ajustada hasta obtener
el efecto. Nios, prevencin: 0.1 mg/kg/dosis IM PRN. Tratamiento: 0.01 mg/kg en bolo IV seguidos de
venoclisis de 5 mg/kg/min ajustada hasta obtener el efecto. Precauciones/contraindicaciones: [D, ?]. Pre-
sentaciones: formas inyectables. Notas/ES: permitir 10 min para el efecto mx; utilizar otras tcnicas de
tratamiento del choque, como reanimacin con lquidos, segn se requiera; puede causar arritmias cardia-
cas, palidez de la piel, rubor.
Metaxalona (Skelaxin). Indicaciones: alivio de padecimientos musculoesquelticos dolorosos.
Accin: relajante de msculo esqueltico de accin central. Dosis: 800 mg VO tid a qid. Precauciones/
contraindicaciones: [X, ?/]. No utilizar en deterioro heptico/renal; precaucin en anemia. Presen-
tacin: tabletas de 400 mg. Notas/ES: N/V, cefalea, somnolencia, hepatitis.
Metenamina (Hiprex, Urex, otros). Indicaciones: supresin o eliminacin de bacteriuria rela-
cionada con IVU crnica/recurrente. Dosis: adultos: hipurato: 1 g bid. Mandelato: 1 g qid despus de los
alimentos y al acostarse. Nios de 6 a 12 aos: hipurato: 25 a 50 mg/kg/da divididos bid. Mandelato:
50 a 75 mg/kg/da divididos qid; tomar con alimento y cido ascrbico; hidratacin adecuada. Precau-
ciones/contraindicaciones: [C, +]. Contraindicada en pacientes con insuficiencia renal y hepatopata y
deshidratacin graves; alergia a sulfonamidas. Presentaciones: hipurato de metenamina (Hiprex, Urex):
tabletas de 1 g. Mandelato de metenamina: tabletas CE de 500 mg/1 g. Notas/ES: exantema, molestia GI,
disuria, aumento de PFH.
Merformn (Glucophage, Glucophage XR). ADVERTENCIA: se acompaa de acidosis lctica.
Indicaciones: DM T2. Accin: disminuye la produccin heptica de glucosa; reduce la absorcin
intestinal de glucosa; mejora la sensibilidad a la insulina. Dosis: inicial, 500 mg VO bid; puede aumentarse
hasta 2 500 mg/da mx; administrar con los alimentos de la maana y la noche; la dosis diaria total puede
convertirse en dosis diaria de la formulacin XR. Precauciones/contraindicaciones: [B, +/]. No
utilizar si SCr > 1.4 en mujeres o > 1.5 en varones; contraindicado en padecimientos hipoxmicos,
inclusive ICC aguda/sepsis; evitar el alcohol; suspender la dosis antes del contraste inico y 48 h despus del
mismo. Presentaciones: tabletas de 500, 850, 1 000 mg; tabletas XR de 500 mg. Notas/ES: anorexia, N/V,
exantema.
Metildopa (Aldomet). Indicaciones: HTN esencial. Accin: antihipertensivo de accin central.
Dosis: adultos: 250 a 500 mg VO bid a tid (mx 2 a 3 g/da) o 250 mg a 1 g IV c/6 a 8 h. Nios: 10
mg/kg/24 h VO divididos en 2 a 3 dosis (mx 40 mg/kg/24 h divididos c/6 a 12 h) o 5 a 10 mg/kg/dosis
IV c/6 a 8 h hasta una dosis total de 20 a 40 mg/kg/24 h; disminuir la dosis en insuficiencia renal y en la
edad avanzada. Precauciones/contraindicaciones: [B (oral), C (IV), +]. Contraindicada en hepatopatas;
IMAO. Presentaciones: tabletas de 125, 250, 500 mg; suspensin oral de 50 mg/ml; inyectable de 50 mg/
mi. Notas/ES: puede cambiar el color de la orina; con frecuencia sedacin o somnolencia pasajera inicial;
edema, anemia hemoltica; trastornos hepticos.
Metilergonovina (Methergine). Indicaciones: prevencin y tratamiento de hemorragias posparto
por atona uterina. Accin: derivado de la ergotamina. Dosis: 0.2 mg IM despusde la expulsin de la
placenta; puede repetirse a intervalos de 2 a 4 h o 0.2 a 0.4 mg VO c/6 a 12 h por 2 a' 7 das. Precauciones/
contraindicaciones: [C, ?]. HTN. Presentaciones: formas inyectables; tabletas de 0.2 mg. Notas/ES: las
dosis IV deben administrarse en un periodo mayor de 1 min con vigilancia frecuente de la PA; HTN, N/V.
Metilprednisolona (Solu-Medrol). Vase Esteroides, pgina 541, y cuadro 22-4. Metimazol
(Tapazole). Indicaciones: hipertiroidismo y preparacin para operacin o radiacin de tiroides.
Accin: bloquea la formacin de T3 y T4. Dosis: adultos: inicial, 15 a 60 mg/da VO divididos tid. Sostn:
5 a 15 mg VO qd. Nios: inicial, 0.4 a 0.7 mg/kg/24 h VO divididos tid. Sostn: 1/3 a 2/3 de la dosis
inicial VO qd; tomar con alimento. Precauciones/contraindicaciones: [D]. Evitar en mujeres que
Frmacos de uso comn 569

amamantan. Presentaciones: tabletas de 5, 10 mg. Notas/ES: vigilar por medios clnicos y con PFT; mo-
lestia GI, mareos, discrasias sanguneas.
Metirosina (Demser). Indicaciones: feocromocitoma; preoperatorio a corto plazo y por tiempo pro-
longado cuando la intervencin quirrgica est contraindicada. Accin: inhibidor de la hidroxilasa de tiro-
sina. Dosis: adultos y nios > 12 aos: 250 mg VO qid; aumentar 250 a 500 mg/da hasta 4 g/da. Dosis de
sostn: 2 a 3 g/da divididos qid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: cpsulas de 250
mg. Notas/ES: hidratar bien a fin de evitar cristalizacin; administrar cuando menos 5 a 7 das antes de la
operacin; somnolencia, sntomas extrapiramidales, diarrea.
Metocarbamol (Robaxn). Indicaciones: alivio de las molestias relacionadas con padecimientos
musculoesquelticos dolorosos. Accin: relajante de msculo esqueltico de accin central. Dosis: adul-
tos: 1.5 g VO qid durante 2 a 3 das, luego 1 g VO qid como tratamiento de sostn; la forma IV rara vez
est indicada. Nios: 15 mg/kg/dosis, que puede repetirse PRN (se recomienda slo para ttanos). Pre-
cauciones/contraindicaciones: [C, +]. Contraindicado en MyG, deterioro renal; precaucin en trastornos
convulsivos. Presentaciones: tabletas de 500, 750 mg; inyectable de 100 mg/ml. Notas/ES: puede cambiar
el color de la orina; somnolencia, molestia GI.
Metoclopramida (Reglan, Clopra, Octamide). Indicaciones: alivio de gastroparesis diab-
tica, ERGE sintomtica; N/V inducidos por quimioterapia; estimulante del intestino en leo posoperatorio
prolongado. Accin: estimula la motilidad del tubo GI alto; bloquea la dopamina en la zona desencade-
nante quimiorreceptora. Dosis: adultos: gastroparesis diabtica: 10 mg VO 30 min antes de las comidas y
al acostarse durante 2 a 8 semanas PRN, o la misma dosis administrada IV por 10 das, despus cambiar a
VO. Reflujo: 10 a 15 mg VO 30 min antes de las comidas y al acostarse. Antiemtico: 1 a 3 mg/kg/dosis IV
30 min antes de la quimioterapia, luego c/2 h por 2 dosis, a continuacin c/3 h por 3 dosis. Nios: reflujo:
0.1 mg/kg/dosis VO qid. Antiemtico: 1 a 2 mg/kg/dosis IV igual que en adultos. Precauciones/contrain-
dicaciones: [B, ]. Trastornos convulsivos. Presentaciones: tabletas de 5, 10 mg; jarabe de 5 mg/5 mi;
solucin de 10 mg/ml; inyectable de 5 mg/ml. Notas/ES: reacciones distnicas frecuentes con dosis altas,
tratar con difenhidramina IV; se utiliza para facilitar la intubacin del intestino delgado y la valoracin
radiolgica del tubo GI alto; inquietud, somnolencia, diarrea.
Metolazona (Mykrox, Zaroxolyn). Indicaciones: HTN esencial leve a moderada y edema de
afeccin renal o insuficiencia cardiaca. Accin: diurtico similar a tiacdicos; inhibe la resorcin de Na
en el tbulo distal. Dosis: adultos: HTN: 2.5 a 5 mg/da VO. Edema: 5 a 20 mg/da VO. Nios: 0.2 a 0.4
mg/kg/da VO divididos c/12 h a qd. Precauciones/contraindicaciones: [D, +]. Sensibilidad a tiacida o
sulfonamida. Presentaciones: tabletas Mykrox (de accin rpida) de 0.5 mg. Zaroxolyn, 2.5, 5, 10 mg.
Notas/ES: vigilar el estado de lquidos y electrlitos durante el tratamiento; mareos, hipotensin, taquicar-
dia, dolor torcico, fotosensibilidad; Mykrox y Zaroxolyn no son bioequivalentes. Metoprolol
(Lopressor, Toprol XL). ADVERTENCIA: no suspender de manera abrupta el tratamiento porque
la angina puede empeorar notablemente. Indicaciones: HTN. angina. IAM c ICC. Accin: bloqueo por
competencia de receptores adrenrgicos beta, beta-1. Dosis: angina: 50 a 100 mg VO bid. HTN: 100 a
450 mg/da VO: IAM: 5 mg IV por 3 dosis, luego 50 mg VO c/6 h X 48 h, despus 100 mg VO bid; ICC: 12
a 25 mg/da VO 2 veces semana, aumentar a 200 mg mx a intervalos de 2 semanas, utilizar la dosis baja
en pacientes con mayor gravedad; disminuir en insuficiencia heptica. Precauciones/contraindicaciones:
[C, +]. ICC no compensada, bradicardia, bloqueo cardiaco. Presentaciones: tabletas de 50, 100 mg;
tabletas LS de 50, 100, 200 mg; inyectable de 1 mg/ml. Notas/ES: somnolencia, insomnio, disfuncin
erctil, bradicardia, broncoespasmo.
Metotrexato (Folex, Rheumatrex). Indicaciones: LLA y LMA (inclusive meningitis leuc-
mica), tumores trofoblsticos (corioepitelioma, coriocarcinoma, corioadenoma destructor y mola hidati-
diforme), CA de mama, linfoma de Burkitt, micosis fungoides, osteosarcoma, CA de cabeza y cuello,
linfomas de Hodgkin y no Hodgkin (LNH), CA pulmonar; psoriasis y AR. Accin: inhibe el gen de tetra-
hidrofolato mediado por reductasa de dihidrofolato. Dosis: CA, "dosis convencional": 15 a 30 mg VO o
IV 1 a 2 veces/semana c/1 a 3 semanas. "Dosis intermedia": 50 a 240 mg o 0.5 a 1 g/m2 IV una vez c/4
das hasta 3 semanas. "Dosis alta": 1 a 12 g/m2 IV una vez c/1 a 3 semanas; 12 mg/m2 (mx 15 mg)
intrateca-les (IT) semanalmente hasta que la cuenta celular del lquido cefalorraqudeo (LCR) se normalice.
AR: 7.5 mg/semana VO como dosis nica o 2.5 mg c/12 h VO por 3 dosis/semana; el tratamiento con
"dosis alta" requiere rescate con leucovorin a fin de limitar la toxicidad hematolgica y mucosa; disminuir
en deterioro renal/heptico. Precauciones/contraindicaciones: [D, ]. Deterioro renal/heptico grave.
Presentaciones: tabletas de 2.5 mg; inyectable de 2.5, 25 mg/ml; inyectable sin conservador de 25
mg/ml. Notas/ ES: mielosupresin, N/V/D, anorexia, mucositis, hepatotoxicidad (pasajera y reversible;
puede progresar a atrofia, necrosis, fibrosis, cirrosis), exantemas, mareo, malestar, visin borrosa e
insuficiencia renal, neu-monitis y, rara vez, fibrosis pulmonar. Aracnoiditis qumica y cefalea con la
administracin IT; vigilar las cuentas sanguneas y las concentraciones de MTX.
Metoxamina (Vasoxyl). Indicaciones: apoyo, restauracin o sostn de la PA durante anestesia;
para terminar algunos episodios de TSVP. Accin: adrenrgico alfa. Dosis: adultos: anestesia: 10 a 15 mg
570 Frmacos de uso comn

IM; en urgencias, 3 a 5 mg por inyeccin IV lenia. TSVP: 10 mg por inyeccin IV lenta. Nios: 0.25 mg/
kg/dosis IM o 0.08 mg/kg/dosis por inyeccin IV lenta. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Pre-
sentaciones: formas inyectables. Notas/ES: la dosis IM requiere 15 min para actuar; en caso de extravasacin
utilizar localmente 5 a 10 mg de fentolamina; los IMAO y los ATC potencian el efecto de la metoxamina.
Metronidazol (Flagyl, MetroGel). Indicaciones: amibiasis, trcomoniasis, infecciones anaero-
bias por C. difficile, H. pylori y vaginosis bacteriana. Accin: interfiere con la sntesis de DNA. Dosis:
adultos: infecciones anaerobias: 500 mg IV c/6 a 8 h. Disentera amibiana: 750 mg/da VO por 5 a 10
das. Tricomoniasis: 250 mg VO tid por 7 das o 2 g VO 1 vez. Infeccin por C. difficile: 500 mg VO o IV
c/8 h por 7 a 10 das (de preferencia VO; IV slo en pacientes que no reciben nada por la boca [NPO]).
Vaginosis: 1 aplicador intravaginal completo bid o 500 mg VO bid por 7 das. Acn roscea/piel: aplicar
bid. Nios: infecciones anaerobias: 15 mg/kg/24 h VO o IV divididos c/6 h. Disentera amibiana: 35 a
50 mg/kg/24 h VO divididos en 3 dosis por 5 a 10 das; disminuir? en insuficiencia heptica. Precaucio-
nes/contraindicaciones: [B, M]. Evitar el alcohol. Presentaciones: tabletas de 250, 500 mg; tabletas LS
de 750 mg; cpsulas de 375 mg; locin y gel tpicos a 0.75%; gel, vaginal 0.75% (5 g/aplicador 37.5 mg
en tubo de 70 g). Notas/ES: en infecciones por Trichomonas, tratar al compaero de la paciente; sin activi-
dad en bacterias aerobias; utilizar combinado en infecciones mixtas, importantes; puede causar reacciones
similares a disulfiram; mareos, cefalea, molestia GI, anorexia, cambio de coloracin de la orina.
Mexiletina (Mexitil). Indicaciones: supresin de arritmias ventriculares sintomticas; neuropata
diabtica. Accin: antiam'tmico clase IB. Dosis: administrar con alimento o anticidos; 200 a 300 mg VO
c/8 h; 1 200 mg/da mx; interacciones farmacolgicas con inductores y supresores de enzimas hepticas,
que requieren modificar las dosis. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Contraindicada en choque
cardigeno o bloqueo AV de 2 y 3er grados con marcapaso o sin l; puede empeorar arritmias graves.
Presentaciones: cpsulas de 150, 200, 250 mg. Notas/ES: vigilar PFH; aturdimiento, mareos, ansiedad,
incoordinacin, molestia GI, ataxia, dao heptico, discrasias sanguneas.
Mezlocilina (Mezlin). Indicaciones: infecciones por bacterias gramnegativas sensibles (inclusive
Klebsiella, Proteus, E. coli, Enterobacter, P. aeruginosa y Serrada) que afectan piel, huesos, vas respira-
torias y urinarias, abdomen y septicemia. Accin: bactericida; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis:
adultos: 3 g IV c/4 a 6 h. Nios: 200 a 300 mg/kg/da divididos c/4 a 6 h; disminuir en insuficiencia renal/
heptica. Precauciones/contraindicaciones: [B, M]. Sensibilidad a la penicilina. Presentacin: inyec-
table. Notas/ES: suele utilizarse en combinacin con un aminoglucsido; molestias GI, agranulocitosis,
trombocitopenia.
Micofenolato de mofetilo (CelICept). ADVERTENCIAS: aumenta el riesgo de infecciones,
posible desarrollo de linfoma. Indicaciones: prevencin de rechazo de rgano despus de trasplante. Ac-
cin: inhibe las respuestas inflamatorias de mediacin inmunolgica. Dosis: 1 g VO bid; administrar con
esteroides y ciclosporina; disminuir en insuficiencia renal o neutropenia; tomar con el estmago vaco.
Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Presentaciones: cpsulas de 250, 500 mg; inyectable de 500
mg. Notas/ES: dolor, fiebre, cefalea, infeccin, HTN, diarrea, anemia, leucopenia, edema.
Mconazol (Monistat, otros). Indicaciones: varias formas de tinas: candidiasis cutnea; candidia-
sis vulvovaginal; tina versicolor; en ocasiones se usa para infecciones micticas sistmicas graves. Accin:
fungicida; altera la permeabilidad de la membrana de la clula mictica. Dosis: adultos: aplicar en el rea
bid durante 2 a 4 semanas. Intravaginal: 1 aplicador completo o un supositorio al acostarse por 7 das; 200
a 1 200 mg/da IV, divididos tid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Sensibilidad al azol. Presen-
taciones: crema tpica, locin, polvo y pulverizacin a 2%; supositorios vaginales de 100, 200 mg; crema
vaginal a 2%; inyectable. Notas/ES: antagonista de la anfotericina B in vivo; puede potenciar la warfarina.
Midazolam (Versed) [C-IV], Indicaciones: sedacin preoperatoria, sedacin consciente para pro-
cedimientos cortos, induccin de anestesia general. Accin: benzodiacepina de accin corta. Dosis: adul-
tos: 1 a 5 mg IV o IM; ajustar hasta obtener el efecto. Nios: preoperatorio: 0.25 a 1 mg/kg, 20 mg mx
VO. Sedacin consciente: 0.08 mg/kg IM por 1. Anestesia general: 0.15 mg/kg IV, luego 0.05 mg/kg/dosis
c/2 min por 1 a 3 dosis PRN para inducir anestesia; disminuir en edad avanzada y con el uso de narcticos
y depresores del SNC. Precauciones/contraindicaciones: [D, +/]. Glaucoma de ngulo estrecho; uso de
amprenavir, nelfinavir, ritonavir. Presentaciones: inyectable de 1, 5 mg/ml; jarabe de 2 mg/ml. Notas/ES:
vigilar para depresin respiratoria; hipotensin en sedacin consciente, nuseas.
Mifepristona [RU 486] (Mifeprex). ADVERTENCIA: es necesario asesorar e informar a los
pacientes. Indicaciones: terminacin de embarazos intrauterinos < 49 das. Accin: antiprogestgeno; in-
crementa las prostaglandinas y causa contraccin uterina. Dosis: administrar en 3 visitas al consultorio.
Primera visita, 3 tabletas de 200 mg VO; segunda visita el da 3 si no ocurri el aborto, 2 misoprostol de
200 mg VO; el da 14 o alrededor del mismo, verificar la terminacin del embarazo. Precauciones/con-
traindicaciones: [X, ]. Debe administrarse bajo supervisin mdica. Presentacin: tabletas de 200 mg.
Notas/ES: dolor abdominal y hemorragia uterina 1 a 2 semanas.
Frmacos de uso comn 571

Miglitol (Glyset). Indicaciones: DM T2. Accin: inhibidor de glucosidasa alfa, retrasa la digestin
de los carbohidratos consumidos. Dosis: inicial, 25 mg VO bid con el primer bocado de cada comida; sos-
tn, 50 a 100 mg tid con los alimentos. Precauciones/contraindicaciones: [B, ]. Trastornos GI obstructi-
vos o inflamatorios; evitar si SCr > 2. Presentaciones: tabletas de 25, 50, 100 mg. Notas/ES: utilizar
solo
0 combinado con sulfonilureas; flatulencias, diarrea, dolor abdominal.
Milrinona (Primacor). Indicaciones: ICC. Accin: inotrpico positivo y vasodilatador; poca actividad
cronotrpica. Dosis: 50 u,g/kg, despus 0.375 a 0.75 u.g/kg/min por venoclisis; disminuir la dosis en
deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: inyectable de 1 p-g/ml. Notas/
ES: vigilar con cuidado el estado de lquidos y electrlitos; arritmias, hipotensin, cefalea. Mineral/
aceite. Indicaciones: estreimiento. Accin: laxante emoliente. Dosis: adultos: 5 a 45 mi VO PRN.
Nios > 6 aos: 5 a 20 mi VO bid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. N/V, dificultades en la
deglucin, pacientes encamados. Presentacin: lquido. Notas/ES: neumona por lpidos, incontinencia
anal, deterioro de la absorcin de vitaminas.
Minoxidilo (Loniten, Rogaine). Indicaciones: HTN grave; calvicie de patrn masculino y fe-
menino. Accin: vasodilatador perifrico; estimula el crecimiento del pelo en el vrtice. Dosis: adultos:
oral: 2.5 a 10 mg VO bid a qid. Tpica: aplicar bid en el rea afectada. Nios: 0.2 a 1 mg/kg/24 h VO divi-
didos c/12 a 24 h; disminuir la dosis oral en la edad avanzada. Precauciones/contraindicaciones: [C, +].
Presentaciones: tabletas de 2.5, 10 mg; solucin tpica (Rogaine) a 2%. Notas/ES: puede ocurrir derrame
pericrdico y sobrecarga de volumen con el uso oral; hipertricosis despus del uso prolongado; edema,
alteraciones ECG, aumento de peso.
Mirtazapina (Remeron). Indicaciones: depresin. Accin: antidepresivo tetracclico. Dosis: 15
mg, hasta 45 mg/da VO al acostarse. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Contraindicado con IMAO
en el transcurso de 14 das. Presentaciones: tabletas de 15, 30, 45 mg. Notas/ES: no aumentar la dosis a
intervalos menores de 1 a 2 semanas; somnolencia, aumento de colesterol, estreimiento, xerostomla, in-
cremento de peso, agranulocitosis.
Misoprostol (Cytotec). Indicaciones: prevencin de lceras gstricas inducidas por FAINE; induc-
cin de trabajo de parto, aborto incompleto y teraputico. Accin: prostaglandina con propiedades anti-
secretoras y protectoras de mucosas. Dosis: prevencin de lceras: 200 u*g VO qid con los alimentos; en
mujeres, iniciar el 2o o 3er da del siguiente periodo menstrual normal; 25 a 50 u.g, induccin del trabajo
de parto (trmino); 400 u.g, induccin del trabajo de parto (2 trimestre). Precauciones/contraindicacio-
nes: [X, -]. Presentaciones: tabletas de 100, 200 u,g. Notas/ES: puede causar aborto con hemorragia
potencialmente peligrosa; cefalea, efectos secundarios GI frecuentes (diarrea, dolor abdominal, estre-
imiento).
Mitomicina (Mutamycin). Indicaciones: CA de estmago, mama, pncreas, colon; CA de clulas
escamosas del ano; CA de pulmn de clulas no pequeas, cabeza y cuello, cervical y de mama; CA de
vejiga (intravesicalmente). Accin: frmaco alquilante; tambin puede generar radicales de oxgeno libres,
induce roturas de la cadena de DNA. Dosis: 20 mg/m2 c/6 a 8 semanas o 10 mg/m2 en combinacin con
otros medicamentos mielosupresores; CA vesical: 20 a 40 mg en 40 mi de SN a travs de un catter
uretral
1 vez/semana por 8 semanas, seguidos de tratamientos mensuales por 1 ao; disminuir la dosis en deterioro
renal/heptico. Precauciones/contraindicaciones: [D, -]. Trombocitopenia, leucopenia, creatinina srica
(> 0.7 mg/dl). Presentacin: inyectable. Notas/ES: mielosupresin (puede persistir hasta 3 a 8 semanas
despus de la dosis y ser acumulativa; se minimiza con una dosis < 50 a 60 mg/m2 durante toda la vida);
N/V, anorexia, estomatitis y toxicidad renal; anemia hemoltica microangioptica (similar al sndrome he-
moltico-urmico) con insuficiencia renal progresiva; enfermedad heptica venooclusiva; neumona inters
ticial, alopecia (rara); las reacciones de extravasacin pueden ser graves.
Mitotano (Lysodren). Indicaciones: tratamiento paliativo de CA corticosuprarrenal inoperable. Ac-
cin: an no se aclara; induce lesin mitocondrial en las clulas corticosuprarrenales. Dosis: 8 a 10 g/da
divididos en 3 a 4 dosis (iniciar con 2 g/da con restitucin de glucocorticoides); disminuir en insuficiencia
heptica; se requiere hidratacin adecuada. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: tabletas
de 500 mg. Notas/ES: anorexia, N/V/D; puede precipitarse insuficiencia suprarrenal aguda por estrs
fsico (choque, traumatismo, infeccin), tratamiento con esferoides; reacciones alrgicas (rara vez), altera-
ciones visuales, cistitis hemorrgica, albuminuria, hematuria, HTN o hipotensin, dolores menores, fiebre.
Mitoxantrona (Novanrrone). Indicaciones: LMA (con citarabina), LLA, LMC, CA de mama
y prstata; LNH, EM. Accin: frmaco intercalador de DNA; inhibidor de la topoisomerasa II de DNA.
Dosis: 12 mg/m2/da por 3 das (induccin LLA), 12 a 14 mg/m2 c/3 semanas (tumores slidos avanzados);
la dosis acumulativa no debe exceder 160 mg/m2 con radioterapia mediastnica previa o 120 mg/m con
tratamiento previo con antraciclina; EM: 12 mg/m2 durante 5 a 15 min c/3 meses hasta la dosis acumula-
tiva de 140 mg/m2; disminuir la dosis en insuficiencia heptica, leucopenia, trombocitopenia; conservar
la hidratacin. Precauciones/contraindicaciones: [D, -]. Presentaciones: inyectable de 20, 25, 30 mg.
Notas/ES: mielosupresin, N/V, estomatitis, alopecia (infrecuente), cardiotoxicidad.
572 Frmacos de uso comn

Mivacurio (Mivacron). Indicaciones: coadyuvante de anestesia general o ventilacin mecnica.

Accin: bloqueador neuromuscular no despolarizante. Dosis: adultos: 0.15 mg/kg/dosis IV; repetir PRN a
intervalos de 15 min. Nios: 0.2 mg/kg/dosis IV; repetir PRN a intervalos de 10 min; disminuir la dosis en
deterioro renal/heptico. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: inyectable de 0.5, 2
mg/ml. Notas/ES: rubor, hipotensin, broncoespasmo.
Moexiprilo (Univasc). Indicaciones: HTN, pos-IM, ND. Accin: inhibidor de la ECA. Dosis: 7.5 a
30 mg divididos en 1 a 2 dosis 1 h antes de los alimentos. Precauciones/contraindicaciones: [C (1er
trimestre), D (2o y 3er trimestres), ?]. Sensibilidad a inhibidor de la ECA. Presentaciones: tabletas de 7.5,
15 mg; disminuir la dosis en deterioro renal. Notas/ES: hipotensin, edema, angioedema, cefalea, mareos,
tos.
Molindona (Moban). Indicaciones: trastornos psicticos. Accin: piperacina fenotiacnica. Dosis:
adultos: 50 a 75 mg/da; aumentar a 225 mg/da si es necesario. Nios: 3 a 5 aos: 1 a 2.5 mg/da dividi-
dos en 4 dosis; 5 a 12 aos: 0.5 a 1.0 mg/kg/da divididos en 4 dosis. Precauciones/contraindicaciones:
[C, ?]. Glaucoma de ngulo estrecho. Presentaciones: tabletas de 5, 10, 25, 50, 100 mg; concentrado de
20 mg/ml. Notas/ES: hipotensin, taquicardia, arritmias, sntomas extrapiramidales, convulsiones, estre-
imiento, xerostoma.
Montelucast (Sngulair). Indicaciones: profilaxis y tratamiento de asma crnica, rinitis alrgica
estacional. Accin: antagonista del receptor de leucotrieno. Dosis: asma: adultos y > 75 aos: 10 mg/da
VO administrados por la tarde. Nios: 2 a 5 aos: 4 mg/da VO administrados en la noche; 6 a 14 aos:
5 mg/da VO en la tarde. Rinitis: adultos: 10 mg/da; Nios: 2 a 5 aos: 4 mg/da; 6 a 14 aos: 5 mg/da.
Precauciones/contraindicaciones: [B, M]. Presentaciones: tabletas de 10 mg; tabletas masticables de 4,
5 mg. Notas/ES: no administrar para ataques de asma aguda; cefalea, mareos, fatiga, exantema, molestia
GI, sndrome de Churg-Strauss.
Morfina (Avinza ER, Duramorph, MS Contin, Kadian SR, Oramorph SR, Roxanol) [C-
ll]* Indicaciones: alivio del dolor intenso. Accin: analgsico narctico. Dosis: adultos: oral: 10 a
30 mg c/4 h PRN; tabletas LS de 30 a 60 mg c/8 a 12 h. IV/IM: 2.5 a 15 mg c/2 a 6 h. Nios: 0.1 a 0.2
mg/kg/dosis IM/IV c/2 a 4 h PRN hasta un mx de 15 mg/dosis. Precauciones/contraindicaciones: [B (D
si el uso es prolongado o en dosis altas a trmino), +/]. Depresin respiratoria. Presentaciones: tabletas
de liberacin inmediata de 10, 14, 20 mg. MS Contin, tabletas CR de 15, 30, 60, 100, 200 mg. Oramorph
SR, tabletas CR de 15, 30, 60, 100 mg; Kadian SR, cpsulas de 20, 30, 50, 60, 100 mg; Avinza ER, cpsulas
de 30, 60, 90, 120, mg; solucin de 10, 20, 100 mg; supositorios de 5, 10, 20 mg; inyectable de 2, 4, 5, 8,
10, 15 mg/ml; Duramorph inyectable sin conservador de 0.5, 1 mg/ml. Notas/ES: quiz sea necesario
programar la dosificacin para aliviar el dolor crnico intenso; en MS Contin por lo general se utiliza la
forma SR (no machacar); efecto secundario narctico (depresin respiratoria, sedacin, estreimiento, N/V,
prurito).
Moricicina (Ethmozine). ADVERTENCIA: efectos proam'tmicos. Indicaciones: arritmias ven-
triculares. Accin: antiarrtmico clase I. Dosis: 200 a 300 mg VO tid; disminuir la dosis en insuficiencia
renal/heptica. Precauciones/contraindicaciones: (B, +/]. Bloqueo AV con marcapaso o sin l; choque
cardigeno. Presentaciones: tabletas de 200, 250, 300 mg. Notas/ES: mareos, arritmias, ICC, cefalea,
fatiga, molestia GI, cambios en la PA.
Moxifloxacina (Avelox). Indicaciones: sinusitis y bronquitis agudas, neumona adquirida en la
comunidad. Accin: quinolona; inhibe la girasa de DNA. Dosis: 400 mg/da 1 vez. Precauciones/contra-
indicaciones: [C, ?/]. Sensibilidad a quinolona; interacciones con productos que contienen Mg2+, Ca2+,
Al2+, y frmacos antiarrtmicos clases IA y III. Presentacin: tabletas de 400 mg. Notas/ES: activo contra
bacterias gramnegativas y 5. pneumoniae; mareo, nuseas, prolongacin de QT, convulsiones, fotosensibi-
lidad, rotura de tendones; tomar 4 h antes u 8 despus de anticidos.
Mupirocina (Bactroban). Indicaciones: imptigo; erradicacin de Staphyiococcus ureas re-
sistente a meticilina (SARM) en portadores nasales. Accin: inhibe la sntesis de protenas bacterianas.
Dosis: tpica: aplicar una cantidad pequea en el rea afectada. Nasal: aplicar bid en las narinas. Precau-
ciones/contraindicaciones: [B, ?]. No usar al mismo tiempo con otros productos nasales. Presentaciones:
ungento y crema a 2%. Notas/ES: irritacin local, exantema.
Muromonabo-CD3 (Orthoclone OKT3). ADVERTENCIA: puede causar anafilaxis; vigilar el
estado de lquidos. Indicaciones: rechazo agudo consecutivo a trasplantes de rganos. Accin: bloquea
la funcin de clulas T. Dosis: adultos: 5 mg/da IV por 10 a 14 das. Nios: 0.1 mg/kg/da por 10 a 14
das. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Sensibilidad a murinos, sobrecarga de lquidos. Presen-
tacin: inyectable de 5 mg/5 mi. Notas/ES: anticuerpo murino; fiebre y escalofro despus de la primera
dosis; vigilar para anafilaxis o edema pulmonar.
Nabumetona (Relafen). Indicaciones: artritis y dolor. Accin: FAINE; inhibe la sntesis de pros-
taglandina. Dosis: 1 000 a 2 000 mg/da divididos qd a bid con alimento. Precauciones/contraindicado-
Frmacos de uso comn 573

nes: [C (D 3er trimestre), +]. lcera pptica, sensibilidad a FAINE. Presentaciones: tabletas de 500, 750
mg. Notas/ES: mareo, exantema, molestias GI, edema, lcera pptica.
Nadolol (Corgard). Indicaciones: HTN y angina. Accin: bloquea por competencia receptores ad-
renrgicos beta, beta-1, beta-2. Dosis: 40 a 80 mg/da; aumentar hasta 240 mg/da (angina) o quiz se
requieran 320 mg/da (HTN); disminuir la dosis en insuficiencia renal y edad avanzada. Precauciones/
contraindicaciones: [C (1er trimestre; D si 2o o 3" trimestres), +]. ICC no compensada, choque, bloqueo
cardiaco, asma. Presentaciones: tabletas de 20, 40, 80, 120, 160 mg. Notas/ES: pesadillas, parestesias,
hipotensin, bradicardia, fatiga.
Nafazolina y antazolina (Albalon-A Ophthalmic, otros), nafazolina y feniramina,
acetato (Naphcon A). Indicaciones: alivio temporal de enrojecimiento y prurito oculares causados
por alergia. Accin: vasoconstrictor y antihistamnico. Dosis: 1 a 2 gotas hasta qid. Precauciones/contra-
indicaciones: [C, +]. Contraindicado en glaucoma, nios < 6 aos y personas que utilizan lentes de con-
tacto. Presentacin: solucin de 15 mi. Notas/ES: estimulacin cardiovascular, mareos, irritacin local.
Nafcilina (Nallpen). Indicaciones: infecciones por cepas sensibles de Staphylococcus y Slreptococ-
cus. Accin: bactericida; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 1 a 2 g IV c/4 a 6 h. Nios:
50 a 200 mg/kg/da divididos c/4 a 6 h. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Alergia a la penicilina.
Presentacin: inyectable. Notas/ES: no hay ajustes para la funcin renal; nefritis intersticial, diarrea, fie-
bre, nuseas.
Naftifina (Naftin). Indicaciones: tinas crural y corporal. Accin: antibitico antimictico. Dosis:
aplicar bid. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Presentaciones: crema a 1%; gel. Notas/ES: irri-
tacin local.
Nalbufina (Nubain). Indicaciones: dolor moderado a intenso; analgesia preoperatoria y obsttrica.
Accin: agonista-antagonista narctico; inhibe las vas ascendentes del dolor. Dosis: adultos: 10 a 20 mg
IM o IV c/4 a 6 h PRN; mx 160 mg/da; dosis mxima nica, 20 mg. Nios: 0.2 mg/kg IV o IM hasta
una dosis mxima de 20 mg; disminuir en insuficiencia heptica. Presentaciones: inyectable de 10, 20
mg/ml. Precauciones/contraindicaciones: [B (D si es por tiempo prolongado o en dosis altas a trmino),
?]. Sensibilidad a sulfitos. Notas/ES: causa depresin de SNC y somnolencia; precaucin en pacientes que
reciben opiceos.
Naloxona (Narcan). Indicaciones: reversin de narcticos. Accin: antagonista narctico com-
petitivo. Dosis: adultos: 0.4 a 2.0 mg IV, IM o SC c/5 min; dosis mxima total, 10 mg. Nios: 0.01 a 1.0
mg/kg/dosis IV, IM o SC; repetir IV c/3 min por 3 dosis PRN. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?].
Puede precipitar abstinencia aguda en adictos. Presentaciones: inyectable de 0.4, 1.0 mg/ml; inyectable
neonatal, 0.02 mg/ml. Notas/ES: si no hay respuesta despus de 10 mg, sospechar que no se debe a nar-
cticos; hipotensin, taquicardia, irritabilidad, molestia GI, edema pulmonar.
Naltrexona (ReVia). Indicaciones: adiccin a alcohol y narcticos. Accin: se une por competen-
cia a receptores opioides. Dosis: 50 mg/da VO; no administrar hasta despus de un periodo de 7 a 10 das
sin opioides. Precauciones/contraindicaciones: [C, M], Hepatitis aguda, insuficiencia heptica, uso de
opioides. Presentacin: tabletas de 50 mg. Notas/ES: puede causar hepatotoxicidad; insomnio, molestia
GI, dolor articular, cefalea, fatiga.
Naproxeno (Aleve, Naprosyn, Anaprox). Indicaciones: artritis y dolor. Accin: FAINE; in-
hibe la sntesis de prostaglandina. Dosis: adultos y nios > 12 aos: 200 a 500 mg bid a tid hasta un mx
de 1 500 mg/da; disminuir la dosis en deterioro heptico. Precauciones/contraindicaciones: [B (D 3er
trimestre), +]. Sensibilidad a FAINE, lcera pptica. Presentaciones: tabletas de 200, 250, 375, 500 mg;
tabletas de liberacin retardada (CE) de 375, 500 mg; suspensin de 125 mg/5 mi. Notas/ES: mareo, pru-
rito, molestia GI, lcera pptica, edema.
Naratriptn (Amerge). Indicaciones: ataques agudos de migraa. Accin: antagonista del receptor
5-HT, de serotonina. Dosis: 1 a 2.5 mg VO una vez; repetir PRN en 4 h; disminuir la dosis en insuficiencia
renal/heptica leve. Precauciones/contraindicaciones: [C, M]. Contraindicado en deterioro renal/heptico
grave, evitar en angina, cardiopata isqumica, HTN no controlada y uso de cornezuelo de centeno. Pre-
sentaciones: tabletas de 1, 2.5 mg. Notas/ES: mareos, sedacin, molestia GI, parestesias, cambios del
ECG, vasoespasmo coronario, arritmias.
Nateglinida (Starlix). Indicaciones: DM T2. Accin: incrementa la liberacin pancretica de insu-
lina. Dosis: 120 mg VO tid 1 a 30 min despus de los alimentos; disminuir a 60 mg tid si est cerca el ob-
jetivo de HbA|c. Precauciones/contraindicaciones: [C, -]. Precaucin con frmacos que se metabolizan
mediante CYP2C9/3A4. Presentaciones: tabletas de 60, 120 mg. Notas/ES: hipoglucemia, infeccin de
vas respiratorias superiores; salicilatos, los bloqueadores beta no selectivos pueden incrementar la hipo-
glucemia.
Nedocromilo (Tilade). Indicaciones: asma leve a moderada. Accin: frmaco antiinflamatorio.
Dosis: 2 inhalaciones qid. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?/-]. Presentacin: inhalador de dos-
med. Notas/ES: dolor torcico, mareos, disfona, exantemas, molestia GI, infeccin.
574 Frmacos de uso comn

Nefazodona (Serzone). ADVERTENCIAS: posible hepatitis e insuficiencia heptica fanales;

descontinuar si PFH > 3 veces el lmite normal superior (LNS); no tratar de nuevo. Indicaciones: depre-
sin. Accin: inhibe la recaptacin neuronal de serotonina y noradrenalina. Dosis: inicial 100 mg VO bid;
usual 300 a 600 mg/da divididos en 2 dosis. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. IMAO, pimocida.
Presentaciones: tabletas de 100, 150, 200, 250 mg. Notas/ES: hipotensin ortosttica y reacciones alrgi-
cas; cefalea, somnolencia, xerostoma, estreimiento, molestias GI.
Nelfinavir (Viracept). Indicaciones: infeccin por HIV. Accin: inhibidor de proteasa; origina la
formacin de viriones inmaduros, no infecciosos. Dosis: adultos: 750 mg VO tid o 1 250 mg VO bid.
Nios: 20 a 30 mg/kg VO tid; con alimento. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Fenilcetonuria o
uso de triazolam/midazolam. Presentaciones: tabletas de 250 mg; polvo oral. Notas/ES: el alimento au-
menta la absorcin; interacta con la hierba de San Juan; dislipidemia, lipodistrofia, diarrea, exantema.
Neomicina, bacitracina y polimixina B (Neosporin Ointment). (Vase Bacitracina, neo-
micina y polimixina, pg. 5 i 6).
Neomicina, colistina e hidrocortisona (Cortisporin-TC-Otic Drops)
Neomicina, colistina, hidrocortisona y tonzonio (Cortisporin-TC Otic Suspensin). In-
dicaciones: otitis externa, infecciones de mastoidectoma y cavidades de fenestracin. Accin: antibitico
y antiinflamatorio. Dosis: adultos: 4 a 5 gotas en odo(s) tid a qid. Nios: 3 a 4 gotas en odo(s) tid a qid.
Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: gotas y suspensin ticas. Notas/ES: irritacin
local.
Neomicina, polimixina B y dexametasona (Maxitrol). Indicaciones: padecimientos
oculares con infeccin bacteriana que responden a esteroides. Accin: antibitico con corticoesteroide
antiinflamatorio. Dosis: 1 a 2 gotas en ojo(s) c/4 a 6 h; aplicar ungento en ojo(s) tid a qid. Precaucio-
nes/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: ungento, sulfato de neomicina 3.5 mg/sulfato de poli-
mixina B 10 000 U/dexametasona 0.1% g; suspensin idntica/5 mi. Notas/ES: usar bajo supervisin de
un oftalmlogo; irritacin local.
Neomicina, polimixina B y prednisolona (Poly-Pred Ophthalmic). Indicaciones:
padecimientos oculares con infeccin bacteriana que responden a esteroides. Accin: antibitico y anti-
inflamatorio. Dosis: 1 a 2 gotas en ojo(s) c/4 a 6 h; aplicar ungento en ojo(s) tid a qid. Precauciones/
contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: suspensin, neomicina 0.35%/ polimixina B 10 000 U/pred-
nisolona 0.5%/ml. Notas/ES: utilizar bajo supervisin de un oftalmlogo.
Neomicina, polimixina e hidrocortisona (Cortisporin Ophthalmic and Otic). Indica-
ciones: infecciones bacterianas oculares y ticas. Accin: antibitico y antiinflamatorio. Dosis: tica: 3
a 4 gotas en odo(s) tid a qid. Oftlmica: aplicar una capa delgada en ojo(s) o 1 gota qd a qid. Precauciones/
contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: suspensin tica; solucin oftlmica; ungento oftlmico.
Notas/ES: irritacin local.
Neomicina-polimixina, irrigante vesical [GU irrigante]. Indicaciones: irrigacin continua
para profilaxis contra bacteriuna y bacteriemia gramnegativa relacionada con el uso de un catter perma-
nente. Accin: antibitico bactericida. Dosis: 1 mi de irrigante aadido a 1 L de NaCl 0.9%; irrigacin
continua de la vejiga con 1 a 2 L de solucin/24 h. Precauciones/contraindicaciones: [C (D si es irri-
gante GU), ?]. Presentaciones: ampolleta 1, 20 mi. Notas/ES: posibilidad de superinfeccin bacteriana o
micotica; posibilidad ligera de ototoxicidad o nefrotoxicidad inducida por neomicina. Neomicina,
sulfato. Indicaciones: coma heptico y preparacin preoparatoria del intestino. Accin:
aminoglucsido, se absorbe mal por VO; suprime la flora bacteriana GI. Dosis: adultos: 3 a 12 g/24 h
VO divididos en 3 a 4 dosis. Nios: 50 a 100 mg/kg/24 h VO divididos en 3 a 4 dosis. Precauciones/con-
traindicaciones: [C, ?/]. Precaucin en insuficiencia renal, trastornos neuromusculares, deterioro de la
audicin. No utilizar por va parenteral. Presentaciones: tabletas de 500 mg; solucin oral de 125 mg/5
mi. Notas/ES: parte de la preparacin intestinal de Condn; prdida de la audicin con el uso prolongado,
exantema, N/V.
Neomicina y dexametasona (AK-Neo-Dex Ophthalmic, NeoDecadron Ophthalmic).
Indicaciones: padecimientos inflamatorios de crnea, conjuntiva, prpado y segmento anterior que respon-
den a esteroides. Accin: antibitico con corticoesteroide antiinflamatorio. Dosis: 1 a 2 gotas en ojo(s) c/3
a 4 h o una capa delgada tid a qid hasta obtener respuesta, luego disminuir a qd. Precauciones/contra-
indicaciones: [C, ?]. Presentaciones: crema, neomicina 0.5%/dexametasona 0.1%; ungento, neomicina
0.35%/dexametasona 0.05%; solucin, neomicina 0.35%/dexametasona 0.1%. Notas/ES: usar bajo super-
visin de un oftalmlogo; irritacin local.
Neomicina y polimixina B (Neosporin Cream). Indicaciones: infeccin en cortadas, raspa-
duras y quemaduras menores. Accin: antibitico bactericida. Dosis: aplicar bid a qid. Precauciones/con-
traindicaciones: [C, ?]. Presentacin: crema, neomicina 3.5 mg/polimixina B 10 000 U/g. Notas/ES:
diferente del ungento de Neosporin; irritacin local.
Frmacos de uso comn 575

Nesiritida (Natrecor). Indicaciones: ICC con descompensacin aguda. Accin: pptido natriur-
tico tipo B humano. Dosis: 2 u,g/kg IV en bolo, luego 0.01 u,g/kg/min IV. Precauciones/contraindicacio-
nes: [C, II]. PA < 90, choque cardigeno; presiones de llenado cardiaco bajas; pacientes en quienes los
vasodilatadores no son apropiados. Presentacin: ampolletas de 1.5 mg. Notas/ES: hipotensin, requiere
vigilancia continua de PA; cefalea y dolor de espalda, molestias GI, arritmias, aumento de Cr.
Neumoccica, vacuna conjugado 7-valente (Prevnar). Indicaciones: inmunizacin contra
infecciones neumoccicas en lactantes y nios. Accin: inmunizacin activa. Dosis: 0.5 mi IM/dosis;
series de 3 dosis; 1* dosis a los 2 meses de edad con dosis subsecuentes c/2 meses. Precauciones/contra-
indicaciones: [C, +]. Sensibilidad a toxoide diftrico, enfermedad febril, trombocitopenia. Presentacin:
inyectable. Notas/ES: reacciones locales, artralgia, fiebre, mialgia.
Neumoccica, vacuna, polivalente (Pneumovax-23). Indicaciones: inmunizacin contra
infecciones neumoccicas en pacientes predispuestos a las mismas o con riesgo alto. Accin: inmu-
nizacin activa. Dosis: adultos y nios > 2 aos: 0.5 mi IM. Precauciones/contraindicaciones: [C, M].
No vacunar durante tratamiento inmunosupresor, infeccin activa, enfermedad de Hodgkin, o nios < 5
aos. Presentacin: inyectable de 25 mg de cada aislado polisacrido/0.5 mi dosis. Notas/ES: reacciones
locales, artralgia, fiebre, mialgia.
Nevirapina (Viramune). ADVERTENCIAS: informes de hepatotoxicidad mortal despus del uso
a corto trmino; reacciones graves de la piel que ponen en peligro la vida (sndrome de Stevens-Johnson,
necrsis epidrmica txica y reacciones de hipersensibilidad); vigilar muy de cerca durante las primeras
8 semanas del tratamiento. Indicaciones: infeccin por HIV. Accin: inhibidor no nuclesido de la trans-
criptasa inversa. Dosis: adultos: inicial, 200 mg/da por 14 das, despus 200 mg bid. Nios: < 8 aos: 4
mg/kg/da por 14 das, luego 7 mg/kg bid; > 8 aos: 4 mg/kg/da por 14 das, a continuacin 4 mg/kg bid;
administrar sin relacin con los alimentos. Precauciones/contraindicaciones: [C, +/]. Uso de anticon-
ceptivos orales. Presentaciones: tabletas de 200 mg; suspensin de 50 mg/5 mi. Notas/ES: puede causar
exantema que pone en peligro la vida; cefalea, fiebre, diarrea, neutropenia, hepatitis.
Niacina (Nicolar, Niaspan). Indicaciones: teraputica coadyuvante en pacientes con hiperlipi-
demia importante. Accin: inhibe la liplisis; disminuye la esterificacin de triglicridos; aumenta la acti-
vidad de lipasa de lipoprotenas. Dosis: 1 a 6 g tid; mx 9 g/da. Precauciones/contraindicaciones: [A (C
si las dosis son > la RDR), + ]. Hepatopata, lcera pptica, hemorragia arterial. Presentaciones: cpsulas
LS de 125, 250, 300, 400, 500 mg; tabletas de 25, 50, 100, 250, 500 mg; tabletas LS de 150, 250, 500, 750
mg; elixir de 50 mg/5 mi. Notas/ES: rubor y calor faciales y de la parte superior del cuerpo despus de la
dosis; puede causar molestia GI; cefalea, flatulencias, parestesias, dao heptico.
Nicardipina (Cardene). Indicaciones: angina estable e HTN crnicas; profilaxis de migraa. Ac-
cin: bloqueador del canal de calcio. Dosis: oral: 20 a 40 mg VO tid. LS: 30 a 60 mg VO bid. IV: 5 mg/h
en venoclisis continua; aumentar 2.5 mg/h c/15 min hasta un mx de 15 mg/h; tomar con alimento (no
abundante en grasa); disminuir la dosis en deterioro renal/heptico. Precauciones/contraindicaciones: [C,
?/]. Choque cardiaco, choque cardigeno. Presentaciones: cpsulas de 20, 30 mg; cpsulas LS de 30,45,
60 mg; inyectable de 2.5 mg/ml. Notas/ES: Conversin oral en IV: 20 mg tid = 0.5 mg/h, 30 mg tid = 1.2
mg/h; 40 mg tid = 2.2 mg/h; rubor, taquicardia, hipotensin, edema, cefalea.
Nicotina, goma de mascar (Nicorette Nicorette DS). Indicaciones y accin: vase Nicotina,
nasal, pulverizador. Dosis: masticar 9 a 12 piezas/da PRN; mx 30 piezas/da. Precauciones/con-
traindicaciones: [C, ?]. Arritmias que ponen en peligro la vida; angina inestable. Presentacin: 2 mg (96
piezas/caja); Nicorette DS contiene 4 mg/pieza. Notas/ES: los pacientes deben suspender el tabaquismo y
modificar su conducta a fin de obtener el efecto mx; taquicardia, cefalea, molestias GI. Nicotina,
nasal, pulverizador (Nicotrol NS). Indicaciones: auxiliar en la supresin del tabaquismo para
alivio de la abstinencia de nicotina. Accin: proporciona nicotina sistmicamente. Dosis: 0.5 mg/por cada
uso; 1 a 2 pulverizaciones/h, no exceder 10 pulverizaciones/h. Precauciones/contraindicaciones: [D, M].
Arritmias que ponen en peligro la vida, angina inestable. Presentacin: inhalador nasal de 10 mg/ml.
Notas/ES: los pacientes deben suspender el tabaquismo y modificar su conducta a fin de obtener el
efecto mx; irritacin local, taquicardia, cefalea, alteracin del gusto.
Nicotina, transdrmica (Habitrol, Nicoderm, Nicotrol, ProStep). Indicaciones: auxiliar en
la supresin del tabaquismo para alivio de la abstinencia de nicotina. Accin: proporciona nicotina
sistmicamente. Dosis: individualizada a las necesidades del paciente; aplicar un parche (14 a 22 mg/da)
y disminuir de manera gradual en el transcurso de 6 semanas. Precauciones/contraindicaciones: [D, M].
Arritmias que ponen en peligro la vida; angina inestable. Presentaciones: Habitrol y Nicoderm 7, 14, 21
mg de nicotina/24 h; Nicotrol 5, 10, 15 mg/24 h; ProStep 11, 22 mg/24 h. Notas/ES: Nicotrol debe utili-
zarse durante 16 h para simular los patrones de tabaquismo; otros se emplean por 24 h; los pacientes deben
suspender el tabaquismo y modificar su conducta a fin de obtener el efecto mx; insomnio, prurito, eritema,
reaccin local en el sitio, taquicardia.
576 Frmacos de uso comn

Nifedipina (Procardia, Procardia XL, Adalat, Adalat CC). Indicaciones: angina estable
vasoespstica o crnica e HTN; tocoltico. Accin: bloqueador del canal de Ca. Dosis: adultos: tabletas
LS de 30 a 90 mg/da. Toclisis: 10 a 20 mg VO c/4 a 6 h. Nios: 0.6 a 0.9 mg/kg/24 h divididos tid a qid.
Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Bloqueo cardiaco, estenosis artica. Presentaciones: cpsulas
de 10, 20 mg; tabletas LS de 30, 60, 90 mg. Notas/ES: Adalat CC y Procardia XL no son intercambiables;
no se recomienda la administracin de LS; cefaleas frecuentes en el tratamiento inicial; puede ocurrir ta-
quicardia refleja con las formas de dosificacin de liberacin regular; edema, hipotensin, rubor, mareos.
Nilutamida (Nilandron). ADVERTENCIA: posible neumonitis intersticial; casi todos los casos
en los primeros tres meses; vigilar radiografas antes del tratamiento. Indicaciones: combinacin con cas-
tracin quirrgica para CA metasttico de prstata. Accin: antiandrgeno no esteroide. Dosis: 300 mg/
da en dosis divididas por 30 das, luego 150 mg/da. Precauciones/contraindicaciones: [N/A]. Deterioro
heptico grave o insuficiencia respiratoria. Presentaciones: tabletas de 50 (fuera de fase), 150 mg. Notas/
ES: bochornos, prdida de la libido, impotencia, N/V/D, ginecomastia, disfuncin heptica (vigilar PFH),
neumonitis intersticial.
Nimodipina (Nimotop). Indicaciones: prevencin de vasoespasmo consecutivo a hemorragia
subaracnoidea. Accin: bloqueador del canal de Ca. Dosis: 60 mg VO c/4 h por 21 das; disminuir la
dosis en insuficiencia heptica. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: cpsulas de 30
mg. Notas/ES: el contenido de las cpsulas puede administrarse a travs de una sonda NG si no es posible
tomarlas completas; hipotensin, cefalea, estreimiento.
Nisoldipina (Sular). Indicaciones: HTN. Accin: bloqueador del canal de Ca. Dosis: 10 a 60 mg/
da VO; no tomar con jugo de toronja o alimentos abundantes en grasa; disminuir las dosis iniciales en
pacientes de edad avanzada o con deterioro heptico. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?J. Presenta-
ciones: tabletas LE de 10, 20, 30, 40 mg. Notas/ES: edema, cefalea, rubor.
Nistatina (Mycostatin). Indicaciones: infecciones mucocutneas por Candida (algodoncillo, vagi-
nitis). Accin: altera la permeabilidad de la membrana. Dosis: adultos: oral: 400 000 a 600 000 U VO en
"buches y deglucin" qid. Vaginal: 1 tableta vaginal al acostarse por 2 semanas. Tpica: aplicar bid a tid
en el rea afectada. Nios: lactantes: 200 000 U VO c/6 h. Nios: vase dosis de adultos. Precauciones/
contraindicaciones: [B (C oral), +]. Presentaciones: suspensin oral de 100 000 U/ml; tabletas orales
de 500 000 U; trociscos de 200 000 U; tabletas vaginales de 100 000 U; crema y ungento tpicos de
100 000 U/g. Notas/ES: no se absorbe por VO; ineficaz en infecciones sistmicas; molestia GI, sndrome
de Stevens-Johnson.
Nitazoxanida (Alinia). Indicaciones: diarrea inducida por Cryptosporidium o Giardia en pacientes
de 1 a 11 aos de edad. Accin: antiprotozorico. Dosis: nios de 12 a 47 meses: 5 mi (100 mg) VO
c/12 h por 3 das; 4 a 11 aos de edad: 10 mi (200 mg) VO c/12 h por 3 das; tomar con alimento.
Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Presentacin: suspensin oral de 100 mg/5 mi. Notas/ES: la
suspensin contiene sacarosa; es probable que interacte con frmacos que se unen intensamente a
protenas; dolor abdominal.
Nitrofurantona (Macrodantin, Furadantin, Macrobid). ADVERTENCIA: posibles reac-
ciones pulmonares. Indicaciones: prevencin y tratamiento de IVU. Accin: bacteriosttico; interfiere con
el metabolismo de los carbohidratos. Dosis: adultos: supresin: 50 a 100 mg/da VO; tratamiento: 50 a
100 mg VO qid. Nios: 5 a 7 mg/kg/24 h divididos en 4 dosis; tomar con alimento, leche o anticido. Pre-
cauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Evitar si CrCl < 50 ml/min, embarazo a trmino, lactantes < 1 mes
(riesgo de anemia hemoltica). Presentaciones: cpsulas y tabletas de 50, 100 mg; cpsulas LS de 100 mg;
suspensin de 25 mg/5 mi. Notas/ES: los macrocristales (Macrodantin) causan menos nuseas que otras
formas del medicamento; efectos secundarios GI frecuentes; disnea y diversas reacciones pulmonares agu-
das y crnicas, neuropata perifrica.
Nitroglicerina (Nitrostat, Nitrolingual, Nitro-Bid Ointment, Nitro-Bid IV, Nitrodisc,
Transderm-Nitro, otros). Indicaciones: angina de pecho, tratamiento agudo y profilctico, ICC,
control de la presin arterial. Accin: relajacin del msculo liso vascular. Dosis: adultos: sublingual
(SL): 1 tableta SL c/5 min PRN por 3 dosis. Translingual: 1 a 2 pulverizaciones de dos-med en la mucosa
bucal c/3 a 5 min, mx 3 dosis. Oral: 2.5 a 9 mg tid. IV: 5 a 20 (ig/mn, ajustados hasta obtener el efecto.
Tpica: aplicar 2.5 a 5 cm de ungento en la pared del trax tid, lavar por la noche. TD: parche de 5 a 20
era qd. Nios: 1 p,g/kg/min IV, ajustado hasta obtener el efecto. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?].
Taponamiento pericrdico, cardiomiopata restrictiva, pericarditis constrictiva. Presentaciones: tabletas SL de
0.3, 0.4, 0.6 mg; pulverizador translingual, 0.4 mg/dosis; cpsulas LS de 2.5, 6.5, 9, 13 mg; tabletas LS de
2.6, 6.5, 9.0 mg; inyectable de 0.5, 5, 10 mg/ml; ungento a 2%; parches TD de 2.5, 5, 7.5, 10, 15 mg/24 h;
LC vestibular de 1, 2, 3 mg. Notas/ES: con el uso prolongado se desarrolla tolerancia a los nitratos
despus de 1 a 2 semanas; para evitarla puede incluirse un periodo sin nitratos cada da, emplearse
nitratos de accin ms corta tid y retirar los parches de accin prolongada y el ungento antes de
acostarse; cefalea, hipotensin, aturdimiento, molestia GI.
 Frmacos de uso comn 577

Nitroprusiato (Nipride/ Nitropress)* Indicaciones: urgencias hipertensivas, diseccin artica,

edema pulmonar. Accin: disminuye la RVS. Dosis: Adultos y nios: 0.5 a 10 (j,g/kg/min por venoclisis,
ajusfndola hasta obtener el efecto; dosis usual 3 |xg/kg/min. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?].
Disminucin del riego cerebral, HTN compensadora. Presentaciones: inyectable de 10 mg/ml, 25 mg/ml.
Notas/ES: el metabolito tiocianato se excreta por el rion; toxicidad por tiocianato a concentraciones de
5 a 10 mg/dl; si se emplea en el tratamiento de diseccin artica, administrar de manera concomitante un
bloqueador beta; efectos hipotensivos excesivos, palpitaciones, cefalea.
Nizatidina (Axid). Indicaciones: lceras duodenales, ERGE, pirosis. Accin: antagonista del recep-
tor H2. Dosis: lcera activa: 150 mg VO bid o 300 mg VO al acostarse; sostn 150 mg VO al acostarse.
ERGE: 300 mg VO bid; sostn VO bid. Pirosis: 75 mg VO bid; disminuir? la dosis en deterioro renal.
Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Sensibilidad a antagonistas H2. Presentaciones: cpsulas de
75, 150, 300 mg. Notas/ES: mareo, cefalea, estreimiento, diarrea.
Noradrenalina [norepinef ria] (Levophed). Indicaciones: estados de hipotensin aguda. Ac-
cin: vasoconstrictor perifrico que acta tanto en lechos arteriales como venosos. Dosis: adultos: 8 a 12
u.g/min IV, ajustar hasta obtener el efecto. Nios: 0.05 a 0.1 mg/kg/min IV, ajustar hasta lograr el efecto.
Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: inyectable de 1 mg/ml. Notas/ES: corregir tanto
como sea posible el agotamiento del volumen sanguneo antes del tratamiento vasopresor; la interaccin
con ATC causa HTN grave; administrar en venas grandes a fin de evitar extravasacin; si sucede, inyectar
localmente fentolamina 5 a 10 mg/10 mi en SN.
Norfloxacina (Noroxin). Indicaciones: IVU complicadas y sin complicaciones por bacterias
gramnegativas, prostatitis y diarrea infecciosa. Accin: quinolona, inhibe la girasa de DNA. Dosis: adul-
tos: 400 mg VO bid. Gonorrea: 800 mg en dosis nica. Conjuntivitis: 1 a 2 gotas qid. Precauciones/con-
traindicaciones: [X, ]. No utilizar en el embarazo; sensibilidad a quinolonas. Presentaciones: tabletas
de 400 mg; solucin oftlmica a 0.3%; disminuir en deterioro renal. Notas/ES: fotosensibilidad, interac-
ciones farmacolgicas con anticidos, teofilina y cafena; buenas concentraciones en rion y orina, concen-
traciones sanguneas bajas; no utilizar para sepsis urinaria.
Norgestrel (Ovrette). Indicaciones: anticonceptivo. Accin: previene la maduracin folicular y la
ovulacin. Dosis: 1 tableta/da; iniciar el da 1 de la menstruacin. Precauciones/contraindicaciones: [X,
?]. Tromboembolia, hepatopata grave, CA de mama. Presentacin: tabletas de 0.075 mg. Notas/ES: los
productos que slo contienen progesterona tienen un riesgo ms alto de fracasar en la prevencin del em-
barazo; edema, hemorragia intermenstrual, tromboembolia.
Nortriptilina (Aventyl, Pamelor). Indicaciones: depresin endgena. Accin: antidepresivo
tricclico (ATC); aumenta las concentraciones sinpticas de serotonina, noradrenalina, o ambas, en SNC.
Dosis: adultos: 25 mg VO tid a qid; no se recomiendan dosis > 150 mg/da. Edad avanzada: 10 a 25
mg al acostarse. Nios: 6 a 7 aos: 10 mg/da; 8 a 11 aos: 10 a 20 mg/da; > 11 aos: 25 a 35 mg/da;
disminuir la dosis en insuficiencia heptica. Precauciones/contraindicaciones: [D, +/]. Glaucoma de
ngulo estrecho, hipersensibilidad a ATC. Presentaciones: cpsulas de 10, 25, 50, 75 mg; solucin de 10
mg/5 mi. Notas/ES: el efecto mx se observa despus de 2 semanas de tratamiento. Muchos efectos se-
cundarios anticolinrgicos (visin borrosa, retencin urinaria, xerostoma).
Octretido (Sandostatin, Sandostatin LAR). Indicaciones: suprime o evita la diarrea grave
relacionada con tumores GI carcinoides y neuroendocrinos (es decir, VIPoma, sndrome de ZE); varices
esofgicas con hemorragia. Accin: pptido de accin prolongada; simula la hormona natural somatosta-
tina. Dosis: adultos: 100 a 600 (ig/da SC divididos en 2 a 4 dosis; iniciar a 50 u,g qd a bid. Sandostatin
LAR (depsito): 10 a 30 mg IM c/4 semanas. Nios: 1 a 10 (ig/kg/24 h SC divididos en 2 a 4 dosis.
Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: inyectable de 0.05, 0.1, 0.2, 0.5, 1 mg/ml;
depsito de 10, 20, 30 mg/5 mi. Notas/ES: N/V, molestia abdominal, rubor, edema, fatiga, colelitiasis,
hiperglucemia/hipogiucemia, hepatitis.
Ofloxacina (Floxin, Ocuflox Ophthalmic). Indicaciones: infecciones de vas respiratorias
inferiores, piel y estructuras de la dermis; IVU, prostatitis, gonorrea no complicada e infecciones por
Chlamydia; tpica para conjuntivitis bacteriana; otitis aguda media en nios > 1 ao con tubos de tim-
panostoma; otitis externa en adultos y nios > 1 ao; si est perforado el tmpano en > 12 aos. Accin:
bactericida: inhibe la girasa de DNA. Dosis: adultos: 200 a 400 mg VO bid o IV c/12 h. Adultos y nios
> 1 ao: oftlmica, 1 a 2 gotas en ojo(s) c/2 a 4 h por 2 das, luego qid s 5 das. Nios: no administrar
sistmicamente en < 18 aos. Nios de 1 a 12 aos: tica, 5 gotas en odo(s) bid durante 10 das. Adultos y
nios > 12 aos de edad: tica, 10 gotas en odo(s) bid por 10 das; disminuir la dosis en deterioro renal;
tomar con el estmago vaco. Precauciones/contraindicaciones: [C, ]. Sensibilidad a quinolonas; in-
teracciones farmacolgicas con anticidos, sucralfato y productos que contienen Al2+, Ca2+, Mg2+, Fe2+, o
Zn2+, que disminuyen la absorcin. Presentaciones: tabletas de 200, 300, 400 mg; inyectable de 20, 40
mg/ml; oftlmico y tico a 0.3%. Notas/ES: la forma oftlmica puede utilizarse en los odos; N/V/D, foto-
sensibilidad, insomnio y cefalea.
5/8 Frmacos de uso comn

Olanzapina (Zyprexa). Indicaciones: trastornos psicticos, mana aguda. Accin: antagonistas de

dopamina y serotonina. Dosis: 5 a 10 mg/da, aumentar semanalmente PRN hasta 20 mg/da mx. Pre-
cauciones/contraindicaciones: [C, -]. Presentaciones: tabletas de 2.5, 5, 7.5, 10, 15, 20 mg; tabletas
orales de desintegracin de 5, 10, 15, 20 mg. Notas/ES: se requieren varias semanas para ajustar la dosis
teraputica; el tabaquismo disminuye las concentraciones; cefalea, somnolencia, hipotensin ortosttica,
taquicardia, distona, xerostoma, estreimiento.
Olmesartn (Benicar). Indicaciones: HTN. Accin: antagonista de la angiotensina II. Dosis: 20 a
40 mg VO qd. Precauciones/contraindicaciones: [C (1er trimestre), D (2o y 3" trimestres), ?/-]. Presen-
taciones: tabletas de 5, 20, 40 mg. Notas/ES: utilizar la dosis ms baja cuando el volumen intravascular
est disminuido.
Olopatadna (Patanol). Indicaciones: conjuntivitis alrgica. Accin: antagonista del receptor Hr
Dosis: 1 a 2 gotas en ojo(s) bid c/6 a 8 h. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: solu-
cin a 0.1%, 5 mi. Notas/ES: no instilar si se utilizan lentes de contacto; irritacin local, cefalea, rinitis.
Olsalacina (Dipentum). Indicaciones: sostn de la remisin de colitis ulcerosa. Accin: actividad
antiinflamatoria tpica. Dosis: 500 mg VO bid; tomar con alimento. Precauciones/contraindicaciones:
[C, M], Sensibilidad a salicilatos. Presentacin: cpsulas de 250 mg. Notas/ES: puede causar diarrea,
cefalea, discrasias sanguneas, hepatitis.
Omeprazol (Prilosec). Indicaciones: lceras duodenal y gstrica; sndrome de Zollinger-Ellison,
ERGE e infecciones por H. pylori. Accin: inhibidor de la bomba de protones. Dosis: 20 a 40 mg VO qd a
bid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ]. Presentaciones: cpsulas de 10, 20, 40 mg. Notas/ES: en
la infeccin por H. pylori se requiere tratamiento combinado (es decir, con antibitico); cefalea, diarrea.
Ondansetrn (Zofran). Indicaciones: prevencin de N/V relacionados con quimioterapia y pos-
operatorios. Accin: antagonista del receptor de serotonina. Dosis: adultos y nios: quimioterapia: 0.15
mg/kg/dosis IV antes de la quimioterapia, a continuacin repetir 4 y 8 h despus de la primera dosis o 4
a 8 mg VO tid; administrar la primera dosis 30 min antes de la quimioterapia. Adultos: posoperatorio: 4
mg IV justo antes de inducir la anestesia o despus de la operacin; disminuir la dosis en deterioro
heptico; administrar con base en un programa, no PRN. Precauciones/contraindicaciones: [B, +/].
Presentaciones: tabletas de 4, 8 mg; inyectable de 2 mg/ml. Notas/ES: diarrea, cefalea, estreimiento,
mareo.
Oprelvequin (Neumega). Indicaciones: prevencin de trombocitopenia grave por quimioterapia.
Accin: promueve la proliferacin y maduracin de megacariocitos (interleucina 11). Dosis: adultos: 50
ixg/kg/da SC por 10 a 21 das. Nios: 75 a 100 jig/kg/da SC por 10 a 21 das; < 12 aos: usar slo en
pruebas clnicas. Precauciones/contraindicaciones: [C, II]. Presentacin: inyectable. Notas/ES: taqui-
cardia, palpitaciones, arritmias, edema, cefalea, mareo, insomnio, fatiga, fiebre, nuseas, anemia, disnea.
Orfenadrina (Norflex). Indicaciones: espasmos musculares. Accin: efectos centrales similares
a los de la atropina que causan relajacin indirecta de msculos esquelticos, euforia y analgesia. Dosis:
100 mg VO bid, 60 mg IM/IV c/12 h. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Glaucoma, obstruccin
GI, cardioespasmo, MyG. Presentaciones: tabletas de 100 mg; tabletas de LS de 100 mg; inyectable de 30
mg/ml. Notas/ES: somnolencia, mareo, visin borrosa, rubor, taquicardia, estreimiento.
Oseltamivir (Tamiflu). Indicaciones: prevencin y tratamiento de influenza A y B: Accin: inhibe
la neuraminidasa viral. Dosis: adultos: tratamiento, 75 mg bid por 5 das. Nios: dosificacin VO bid: < 15
kg, 30 mg; 16 a 23 kg, 45 mg; 24 a 40 kg, 60 mg; > 41 kg, como en adultos; disminuir la dosis en deterioro
renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Presentaciones: cpsulas de 75 mg; polvo, 12 mg/ml.
Notas/ES: iniciar en el transcurso de 48 h del comienzo de los sntomas o la exposicin; N/V, insomnio.
Oxacepam (Serax) [C-IV]. Indicaciones: ansiedad, abstinencia aguda de alcohol, ansiedad con
sntomas depresivos. Accin: benzodiacepina. Dosis: adultos: 10 a 15 mg VO tid a qid; en ansiedad grave
y abstinencia de alcohol tal vez se requieran hasta 30 mg qid. Nios: 1 mg/kg/da en dosis divididas; evitar
la supresin sbita. Precauciones/contraindicaciones: [D, ?]. Presentaciones: cpsulas de 10, 15, 30 mg;
tabletas de 15 mg. Notas/ES: uno de los metabolitos del diacepam (Valium); sedacin, ataxia, mareos,
exantema, discrasias sanguneas, dependencia.
Oxacilina (Bactocill, Prostophlin). Indicaciones: infecciones por cepas sensibles de S. aureus y
Streptococcus. Accin: bactericida; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 250 a 500 mg (I g
en casos graves) IM/IV c/4 a 6 h. Nios: 150 a 200 mg/kg/da IV divididos c/4 a 6 h; disminuir la dosis en
afeccin renal importante. Precauciones/contraindicaciones: [B, M]. Sensibilidad a la penicilina. Presen-
taciones: inyectable; cpsulas de 250, 500 mg; solucin de 250 mg/5 mi. Notas/ES: molestia GI, nefritis
intersticial, discrasias sanguneas.
Oxaprocina (Daypro). Indicaciones: artritis y dolor. Accin: FAINE; inhibe la sntesis de prosta-
glandina. Dosis: 600 a 1 200 mg/da; disminuir la dosis en deterioro renal/heptico. Precauciones/contra-
indicaciones: [C (D en 3er trimestre o cerca del trmino), ?]. Sensibilidad a ASA/FAINE, lcera pptica,
Frmacos de uso comn 579

trastornos hemorrgicos. Presentacin: tabletas en forma de cpsula de 600 mg. Notas/ES: inhibicin del
SNC, alteraciones del sueo, exantema, molestia GI, lcera pptica, edema, insuficiencia renal.
Oxcarbacepina (Trileptal). Indicaciones: convulsiones parciales. Accin: bloquea los canales
de Na+ sensibles a voltaje, lo que resulta en la estabilizacin de las membranas neurales hiperexcitadas.
Dosis: adultos: 300 mg bid; aumentar la dosis semanalmente; dosis usual de 1 200 a 2 400 mg/da. Nios:
8 a 10 mg/kg bid, 600 mg/da mx; aumentar la dosis semanalmente hasta la de sostn deseada; disminuir
la dosis en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, ]. Posible sensibilidad cruzada con
carbamacepina. Presentaciones: tabletas de 150, 300, 600 mg. Notas/ES: hiponatremia; cefalea, mareo,
somnolencia por fatiga, molestia GI, diplopa, dificultades en la concentracin mental; no descontinuar en
forma sbita.
Oxibutinina (Ditropan, Ditropan XL). Indicaciones: alivio sintomtico de urgencia, nictura e
incontinencia relacionadas con vejiga neurgena o refleja. Accin: antiespasmdico directo de msculo
liso; incrementa la capacidad vesical. Dosis: adultos y nios > 5 aos: 5 mg VO tid a qid. Adultos: XL
5 mg/da VO; aumentar a 30 mg/da VO (5 y 10 mg/tableta). Nios de 1 a 5 aos: 0.02 mg/kg/dosis bid a
qid (jarabe 5 mg/5 mi), disminuir la dosis en edad avanzada; se recomiendan periodos sin medicamento.
Precauciones/contraindicaciones: [B, ? (usar con cautela)]. Glaucoma, MyG, obstruccin GI o genitouri-
naria; colitis ulcerosa, megacolon. Presentaciones: tabletas de 5 mg; tabletas XL de 5, 10, 15 mg; jarabe
de 5 mg/5 mi. Notas/ES: efectos secundarios anticolinrgicos; somnolencia, xerostomla, estreimiento,
taquicardia.
Oxicodona [dihidrohidroxicodeinona] (OxiContin, OxylR, Roxicodone) [C-ll]. AD-
VERTENCIA: ingerir completa, no machacar. Indicaciones: dolor moderado a intenso; por lo general se
utiliza en combinacin con analgsicos no narcticos. Accin: analgsico narctico. Dosis: adultos: 5 mg
VO c/6 h PRN. Nios: 6 a 12 aas: 1.25 mg VO c/6 h PRN; > 12 aos: 2.5 mg c/6 h PRN. Disminuir en
hepatopata grave. Precauciones/contraindicaciones: [B (D si el uso es prolongado o cerca del trmino),
M]. Presentaciones: cpsulas de liberacin inmediata (OxylR) de 5 mg; tabletas (Percolone) de 5 mg; CR
(OxyContin) de 10, 20,40, 80 mg; lquido, 5 mg/5 mi; solucin concentrada de 20 mg/ml. Notas/ES: suele
prescribirse combinada con APAP, o ASA; OxyContin se utiliza en dolor crnico por cncer; hipotensin,
sedacin, mareos, molestia GI, estreimiento, riesgo de abuso.
Oxicodona y acetaminofeno (Percocet, Tylox) [C-ll]. Indicaciones: dolor moderado a
intenso. Accin: analgsico narctico. Dosis: adultos: 1 a 2 tabletas/cpsulas VO c/4 a 6 h PRN (dosis
mxima de acetaminofeno, 4 g/da). Nios: oxicodona 0.05 a 0.15 mg/kg/dosis c/4 a 6 h PRN; hasta 5
mg/dosis. Precauciones/contraindicaciones: [B (D si el uso es prolongado o cerca del trmino), M].
Presentaciones: tabletas Percocet, mg oxicodona/mg APAP: 2.5/325, 5/325, 7.5/325, 10/325, 7.5/500,
10/650; Tylox, cpsulas de 5 mg de oxicodona, 500 mg de APAP; solucin, 5 mg de oxicodona y 325 mg
de APAP/5 mi. Notas/ES: hipotensin, sedacin, mareo, molestia GI, estreimiento. Oxicodona y
cido acetilsaliclico (Percodcm, Percodan-Demi) [C-ll]. Indicaciones: dolor moderado a
moderadamente intenso. Accin: analgsico narctico con FAINE. Dosis: adultos: 1 a 2
tabletas/cpsulas VO c/4 a 6 h PRN. Nios: 0.05 a 0.15 mg/kg/dosis c/4 a 6 h, mx 5 mg/dosis (basada en
la oxicodona); disminuir la dosis en insuficiencia heptica grave. Precauciones/contraindicaciones: [B
(D si el uso es prolongado o cerca del trmino), M]. Ulcera pptica. Presentaciones: Percodan, 4.5 mg
de clorhidrato de oxicodona, 0.38 mg de tereftalato de oxicodona, 325 de ASA; Percodan-Demi, 2.25 mg de
clorhidrato de oxicodona, 0.19 mg de tereftalato de oxicodona, 325 mg de ASA. Notas/ES: sedacin,
mareo, molestia GI, estreimiento.
Oxiconazol (Oxistat). Indicaciones: tinas del pie, crural y corporal. Accin: antibitico anti-
mictico. Dosis: aplicar bid. Precauciones/contraindicaciones: [B, M], Presentaciones: crema 1%; lo-
cin. Notas/ES: irritacin local.
Oximorfona (Numorphan) [C-ll]. Indicaciones: dolor moderado a intenso, sedante. Accin:
analgsico narctico. Dosis: 0.5 mg IM, SC, IV iniciales, 1 a 1.5 mg c/4 a 6 h PRN. Rectal: 5 mg c/4 a 6 h
PRN. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Presentaciones: inyectable de 1,1.5 mg/ml; supositorios
de 5 mg. Notas/ES: relacionada qumicamente con la hidromorfona; hipotensin, sedacin, molestia GI,
estreimiento, liberacin de histamina.
Oxitocina (Pitocin). Indicaciones: induccin del trabajo de parto y control de hemorragia posparto;
promueve la expulsin de la leche en mujeres en lactancia. Accin: estimula contracciones muscula-
res uterinas y el flujo de leche durante el amamantamiento. Dosis: 0.001 a 0.002 U/min en venoclisis;
ajustar hasta el efecto deseado a un mx de 0.02 U/min. Lactancia: una pulverizacin en ambas narinas 2
a 3 min antes del amamantamiento. Precauciones/contraindicaciones: [no clasificadas, no cabe esperar
anomalas, +/]. Presentaciones: inyectable de 10 U/ml, solucin nasal de 40 U/ml. Notas/ES: vigilar
muy de cerca los signos vitales; forma nasal slo para lactancia; puede causar rotura uterina y muerte fetal;
arritmias, anafilaxis, intoxicacin hdrica.
580 Frmacos de uso comn

Paclitaxel (Taxol). Indicaciones: CA de ovario y mama. Accin: el envenenamiento del huso

mittico promueve el ensamble y la estabilizacin del microtbulo contra la despolimeracin. Dosis:
135 a 250 mg/m2 en venoclisis de 3 a 24 h; recipientes de vidrio o poliolefna que utilizan equipos de
tubos de nitroglicerina recubiertos con polietileno; los equipos para venoclisis de PVC originan lixiviacin
del plastificante; disminuir la dosis en insuficiencia heptica; mantener hidratacin adecuada.
Precauciones/ contraindicaciones: [D, (excrecin desconocida, pero la lactancia debe suspenderse)].
Presentacin: inyectable de 6 mg/ml. Notas/ES: reacciones de hpersensibilidad (disnea, hipotensin,
urticaria, exantema), por lo general en el transcurso de 10 min de iniciar la venoclisis; se minimizan
mediante tratamiento previo con corticoesteroides, antihistamnicos (antagonistas Hj y H2). Mielosupresin,
neuropata perifrica, leo pasajero, mialgia, bradicardia, hipotensin, mucositis, N/V/D, fiebre, exantema,
cefalea y flebitis; la toxicidad hematolgica depende del programa de administracin; leucopenia que limita
la dosis por venoclisis de 24 h; neurotoxicidad que limita la dosis por venoclisis ms breve (1 a 3 h).
Palivizumabo (Synags). Indicaciones: prevencin de virus sincitial respiratorio (RSV). Accin:
anticuerpo monoclonal de la protena de fusin de RSV. Dosis: nios: 15 mg/kg IM mensuales, por lo
general de noviembre a abril. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Precaucin en disfuncin renal o
heptica. Presentaciones: frascos mpula de 50, 100 mg. Notas/ES: infeccin de vas respiratorias supe-
riores, rinitis, tos, aumento de PFH, irritacin local.
Pamidronato (Aredia). Indicaciones: hipercalcemia de afecciones malignas y enfermedad de
Paget; paliacin de metstasis seas sintomticas. Accin: inhibicin de la resorcin sea normal y anor-
mal. Dosis: hipercalcemia: 60 mg IV en 4 h o 90 mg por venoclisis durante 24 h. Enfermedad de Paget: 30
mg/da IV por 3 das; disminuir el ritmo de venoclisis si es necesario. Precauciones/contraindicaciones:
[C, ?/-]. Presentaciones: polvo para solucin inyectable de 30, 60, 90 mg. Notas/ES: fiebre, irritacin
tisular en el sitio de inyeccin, uvetis, sobrecarga de lquidos, HTN, dolor abdominal, N/V, estreimiento,
IVU, dolor seo, hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia. Pancrelipasa
(Pancrease, Cotazym, Creon, Ultra se). Indicaciones: deficiencia de la secrecin pancretica
exocrina (FQ, pancreatitis crnica, otras insuficiencias pancreticas) y para esteatorrea del sndrome de
malabsorcin. Accin: complementacin de enzimas pancreticas. Dosis: adultos y nios: I a 3 cpsulas
(tabletas) con las comidas y colaciones. Aumentar la dosis a 8 cpsulas (tabletas); no masticar o machacar
productos con cubierta entrica (CE); la dosis depende de las necesidades digestivas del paciente; evitar
anticidos. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Presentaciones: cpsulas, tabletas. Notas/ ES:
N/V, clicos abdominales.
Pancuronio (Pavulon). Indicaciones: tratamiento de pacientes con ventilacin mecnica. Accin:
bloqueador neuromuscular no despolarizante. Dosis: adultos: 2 a 4 mg IV c/2 a 4 h PRN. Nios: 0.02
a 0.10 mg/kg/dosis c/2 a 4 h PRN; disminuir la dosis en deterioro renal/heptico; intubar al paciente y
mantenerlo con ventilacin controlada; utilizar un grado adecuado de sedacin o analgesia. Precauciones/
contraindicaciones: [C, ?/]. Presentaciones: inyectable de 1, 2 mg/ml. Notas/ES: taquicardia, HTN,
prurito, otras reacciones histamnicas.
Pantoprazol (Protonix). Indicaciones: ERGE, enfermedad ulcerosa pptica, gastritis erosiva, sn-
drome de ZE. Accin: inhibidor de la bomba de protn. Dosis: 40 mg/da VO; no machacar o masticar las
tabletas; 40 mg IV/da (no ms de 3 mg/min y utilizar filtro Protonix). Precauciones/contraindicaciones:
[B, ?/-]. Presentaciones: tabletas de 40 mg; inyectable. Notas/ES: dolor torcico, ansiedad, molestia Gl,
incrementa los valores de PFH.
Paregrico (tintura de opio alcanforada) [C-lll]. Indicaciones: diarrea, dolor y sndrome
neonatal de abstinencia de opiceos. Accin: narctico. Dosis: adultos: 5 a 10 mi VO qd a qid PRN.
Nios: 0.25 a 0.5 ml/kg qd a qid. Sndrome neonatal de abstinencia: 3 a 6 gotas VO c/3 a 6 h PRN para
aliviar los sntomas durante 3 a 5 das, luego disminuir de manera gradual en 2 a 4 semanas. Precauciones/
contraindicaciones: [B (D si el uso es prolongado o dosis alta cerca del trmino), +]. Presentaciones:
lquido 2 mg de morfina = 20 mg opio/5 mi. Notas/ES: contiene morfina anhidra de opio; utilizar slo a
corto plazo; hipotensin, sedacin, estreimiento.
Paroxetina (Paxil, Paxil CR). Indicaciones: depresin, trastorno obsesivo compulsivo (TOC),
trastornos de pnico, trastornos de ansiedad social y trastorno disfrico premenstrual (TDPM). Accin:
inhibidor de la recaptacin de serotonina. Dosis: 10 a 60 mg VO en dosis nica diaria en la maana; CR, 25
mg/da VO; aumentar 12.5 mg/semana (lmites mx 26 a 62.5 mg/da). Precauciones/contraindicaciones:
[B, ?/-]. Didesoxinosina (DDI), IMAO. Presentaciones: tabletas de 10, 20, 30, 40 mg; suspensin de 10
mg/5 mi; CR de 12.5, 25 mg. Notas/ES: disfuncin sexual, cefalea, somnolencia, mareo, molestia GI, dia-
rrea, xerostoma, taquicardia.
Pegflgrastim (Neulasta). Indicaciones: disminuye la frecuencia de infecciones en pacientes con
afecciones malignas no mieloides receptores de medicamentos anticancerosos mielosupresores que causan
neutropenia febril. Accin: factor estimulante de colonias. Dosis: adultos: 6 mg SC por 1/ciclo de qui-
mioterapia. Nunca administrar entre 14 das antes y 24 h despus de la dosis de quimioterapia citotxica.
Frmacos de uso comn 581

Precauciones/contraindicaciones: [C, M]. Contraindicado en pacientes hipersensibles a medicamentos

que se utilizan para el tratamiento de E. coli o a filgastrim; precaucin en la enfermedad de clulas falci-
formes. Presentacin: jeringas con 6 mg/0.6 mi. Notas/ES: cefalea, debilidad por fiebre, fatiga, mareo,
insomnio, edema, N/V/D, estomatitis, anorexia, estreimiento, alteracin del gusto, dispepsia, dolor ab-
dominal, granulocitopenia, fiebre neutropnica, aumento de PFH, cido rico, artralgia, mialgia, dolor
seo, sndrome de insuficiencia respiratoria del adulto (SIRA), alopecia, rotura esplnica, agravacin de
enfermedad de clulas falciformes.
Pemirolast (Alamast). Indicaciones: conjuntivitis alrgica. Accin: estabilizador de clulas ceba-
das. Dosis: 1 a 2 gotas en cada ojo qid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Presentacin: 1 mg/
mi. Notas/ES: cefalea, rinitis, sntomas de resfriado/influenza, irritacin local, esperar 10 min despus de
instilarlo antes de insertar lentes de contacto.
Penbutolol (Levatol). Indicaciones: HTN. Accin: bloqueo por competencia de receptores ad-
renrgicos beta, beta-1, beta-2. Dosis: 20 a 40 mg/da; disminuir la dosis en insuficiencia heptica. Pre-
cauciones/contraindicaciones: [C (1er trimestre; D si 2 o 3er trimestre), M]. Asma, choque cardigeno,
insuficiencia, bloqueo cardiaco, bradicardia. Presentacin: tabletas de 20 mg. Notas/ES: rubor, hipoten-
sin, fatiga, hiperglucemia, molestia GI, disfuncin sexual, broncoespasmo.
Peneielovir (Denavir). Indicaciones: herpes simple (herpes labial/fuegos). Accin: inhibidor com-
petitivo de la polimerasa de DNA. Dosis: aplicacin tpica al primer signo de lesin, luego c/2 h por 4 das.
Precauciones/contraindicaciones: [B, II]. Presentacin: crema a 1%. Notas/ES: eritema, cefalea.
Penicilina G, acuosa (potsica o sdica) (Pfizerpen, Pentids). Indicaciones: casi todas las
infecciones por grampositivos (excepto estafilococos) incluso estreptococos; N. meningitidis, sfilis,
clostridia y anaerobios (con excepcin de Bacteroides): Accin: bactericida; inhibe la sntesis de la pared
celular. Dosis: adultos: 400 000 a 800 000 U VO qid; las dosis IV varan considerablemente segn las
indicaciones; lmites 0.6 a 24 MU/da divididas en dosis c/4 h. Nios: neonatos < 1 semana: 25 000 a
50 000 U/kg/dosis IV c/12 h; lactantes de 1 semana a < I mes: 25 000 a 50 000 U/kg/dosis IV c/8 h; nios:
100 000 a 300 000 U/kg/24 h IV divididos c/4 h; disminuir en deterioro renal. Precauciones/contraindica-
ciones: [B, M]. Presentaciones: tabletas de 200 000, 250 000, 400 000, 800 000 U; suspensin de 200 000,
400 000 U/5 mi; polvo para solucin inyectable. Notas/ES: prever la posibilidad de reacciones de hiper-
sensibilidad; nefritis intersticial, diarrea, hipersensibilidad, convulsiones.
Penicilina G benzatnica (Bicillin). Indicaciones: til como rgimen teraputico de dosis nica
en faringitis estreptoccica, fiebre reumtica, profilaxis de glomerulonefritis y sfilis. Accin: bactericida;
inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 1.2 a 2.4 MU en inyeccin IM profunda c/2 a 4 semanas.
Nios: 50 000 U/kg/dosis hasta un mx de 2.4 MU/dosis IM profunda c/2 a 4 semanas. Precauciones/
contraindicaciones: [B, M]. Presentaciones: inyectable de 300 000, 600 000 U/ml. Notas/ES: accin
sostenida con concentraciones detectables hasta por 4 semanas; se considera el medicamento de eleccin
para el tratamiento de sfilis no congnita; Bicilina L-A slo contiene sal benzatnica; Bicilina C-R in-
cluye una combinacin de benzatnica y procanica (300 000 U procanica con 300 000 U benzatnica/ml o
900 000 U de benzatnica con 300 000 U procanica/2 mi); dolor en el sitio de inyeccin, nefritis intersti-
cial aguda; anafilaxis.
Penicilina G procainica (Wycillin, otros). Indicaciones: infecciones moderadamente graves
por microorganismos sensibles a penicilina G que responden a concentraciones sricas bajas persistentes.
Accin: bactericida; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 0.6 a 4.8 MU da en dosis divi-
didas c/12 a 24 h. Nios: 25 000 a 50 000 U/kg/da IM divididas qd a bid; administrar probenecid cuando
menos 30 min antes de la penicilina para prolongar la accin. Precauciones/contraindicaciones: [B, M].
Presentaciones: inyectable de 300 000, 500 000, 600 000 U/ml. Notas/ES: penicilina parenteral de accin
prolongada; concentraciones sanguneas hasta por 15 h; dolor en el sitio de inyeccin, nefritis intersticial,
anafilaxis.
Penicilina V (Pen-Vee K, Veetids, otros). Indicaciones: casi todas las infecciones por gram-
negativos, incluso estreptococos. Accin: bactericida; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos:
250 a 500 mg VO c/6 h, c/8 h, c/12 h. Nios: 25 a 50 mg/kg/24 h VO divididos en 4 dosis; disminuir en
afeccin renal grave; tomar con el estmago vaco. Precauciones/contraindicaciones: [B, M]. Presen-
taciones: tabletas de 125, 250, 500 mg; suspensin de 125, 250 mg/5 mi. Notas/ES: penicilina oral bien
tolerada; 250 mg = 400 000 U de penicilina G; molestias GI, nefritis intersticial, anafilaxis, convulsiones.
Pentamidina (Pentam 300, NebuPent). Indicaciones: tratamiento y prevencin de neumona
por Pneumocystis carinii (NPC). Accin: inhibe la sntesis de DNA, RNA, fosfolpidos y protenas. Dosis:
adultos y nios: 4 mg/kg/24 h IV qd por 14 a 21 das. Adultos y nios > 5 aos: prevencin: 300 mg una
vez cada 4 semanas, administrar mediante nebulizador Respiragard II; la va IV requiere disminuir la dosis
en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: inyectable de 300 mg/fras-
co mpula; aerosol de 300 mg. Notas/ES: vigilar BHC (leucopenia y trombocitopenia), y mensualmente
glucosa y funcin pancretica durante los 3 primeros meses; vigilar para hipotensin despus de la admi-
582 Frmacos de uso comn

nistracin IV; se acompaa de necrosis de clulas de los islotes pancreticos que conduce a hiperglucemia;
dolor torcico, fatiga, mareos, exantema, molestia GI, pancreatitis, deterioro renal, discrasias sanguneas.
Pentazocina (Talwin) [C-IV). Indicaciones: dolor moderado a intenso. Accin: agonista-antago-
nista narctico parcial. Dosis: adultos: 30 mg IM o IV; 50 a 100 mg VO c/3 a 4 h PRN. Nios: 5 a 8 aos:
15 mg IM c/4 h PRN; 8 a 14 aos: 30 mg IM c/4 h PRN; disminuir la dosis en deterioro renal/heptico.
Precauciones/contraindicaciones: [C (rr trimestre, D si el uso es prolongado o en dosis alta cerca del tr-
mino), +/]. Presentaciones: tabletas de 50 mg (+ naloxona 0.5 mg); inyectable de 30 mg/ml. Notas/ES:
30 a 60 mg IM son equianalgsicos a 10 mg de morfina IM; se relaciona con disforia considerable; somno-
lencia, molestia GI, xerostoma, convulsiones.
Pentobarbital (Nembutal, otros) [C-ll]. Indicaciones: insomnio, convulsiones y coma inducido
despus de lesiones ceflicas graves. Accin: barbitrico. Dosis: adultos: sedante: 20 a 40 mg VO o PR
c/6 a 12 h. Hipntico: 100 a 200 mg VO o PR al acostarse PRN. Coma inducido: carga de 5 a 10 mg/kg
IV, luego sostn 1 a 3 mg/kg/h por venoclisis continua para conservar la concentracin srica entre 20 y 50
mg/ml. Nios: hipntico: 2 a 6 mg/kg/dosis VO al acostarse PRN. Coma inducido: vase dosis de adultos.
Precauciones/contraindicaciones: [D, +/]. Deterioro heptico importante. Presentaciones: cpsulas de
50, 100 mg; elixir de 18.2 mg/5 mi (= 20 mg de pentobarbital); supositorios de 30, 60, 120, 200 mg;
inyectable de 50 mg/ml. Notas/ES: se adquiere tolerancia al efecto sedante-hipntico en el transcurso de 1
a 2 semanas; puede causar depresin respiratoria, hipotensin cuando se utiliza IV en forma agresiva para
edema cerebral; bradicardia, hipotensin, sedacin, letargo, resaca, exantema, sndrome de Stevens-John-
son, discrasias sanguneas, depresin respiratoria.
Pentosn, polisulfato sdico (Elmiron). Indicaciones: alivio de dolor o molestia relacionados
con cistitis intersticial. Accin: acta como amortiguador en la pared de la vejiga. Dosis: 100 mg VO tid con
agua y estmago vaco 1 h antes de las comidas o 2 h despus. Precauciones/contraindicaciones: [B,
?/-]. Presentacin: cpsulas de 100 mg. Notas/ES: alopecia, diarrea, nuseas, cefalea, aumento de PFH,
efectos anticoagulantes, trombocitopenia.
Pentostatina (Nipent). ADVERTENCIAS: toxicidad pulmonar aguda, mortal, con la adminis-
tracin concomitante de otros medicamentos quimioteraputicos. Indicaciones: leucemia de clulas pilosas
(LCP), LLC, micosis fungoides, LLA y leucemia de clula T del adulto. Accin: inhibidor irreversible de
la desaminasa de adenosina. Dosis: 4 a 5 mg/m2/semana por 3 semanas consecutivas; disminuir la dosis en
deterioro renal/heptico. Precauciones/contraindicaciones: [D, ?/]. Leucopenia. Presentacin: inyec-
table de 10 mg. Notas/ES: disfuncin renal; mielosupresin (en especial leucopenia), linfocitopenia, fiebre
y posible infeccin; sntomas de toxicidad neurolgica (letargo y fatiga), piel seca, queratoconjuntivitis,
N/V.
Pentoxifilina (Trental). Indicaciones: tratamiento sintomtico de vasculopatas perifricas. Accin:
disminuye la viscosidad de las clulas sanguneas mediante el restablecimiento de la flexibilidad de los eri-
trocitos. Dosis: 400 mg VO tid despus de los alimentos; tratar cuando menos 8 semanas para observar el
efecto completo; disminuir a bid si ocurren efectos GI o en SCN. Precauciones/contraindicaciones: [C,
+/]. Hemorragia cerebral o retiniana. Presentacin: tabletas de 400 mg. Notas/ES: mareos, cefalea,
molestia GI.
Perfenacina (Trilafon). Indicaciones: trastornos psicticos, hipo rebelde, nuseas graves. Accin:
fenotiacina; bloquea receptores dopaminrgicos en el cerebro. Dosis: adultos: antipsictico: 4 a 16 mg VO
tid; mx 64 mg/da. Hipo: 5 mg IM c/6 h PRN o 1 mg IV a intervalos no < 1 a 2 mg/min hasta un mx
de 5 mg. Nios: I a 6 aos: 4 a 6 mg/da en dosis divididas; 6 a 12 aos: 6 mg/da en dosis divididas; > 12
aos: 4 a 16 mg bid a qid; disminuir la dosis en insuficiencia heptica. Precauciones/contraindicaciones:
LC, ?/]. Sensibilidad a la fenotiacina, glaucoma de ngulo estrecho, depresin de mdula sea, afeccin
heptica o cardiaca grave; hipertensin/hipotensin graves. Presentaciones: tabletas de 2, 4, 8, 16 mg;
concentrado oral de 16 mg/5 mi; inyectable de 5 mg/ml. Notas/ES: hipotensin, taquicardia, bradicardia,
sntomas extrapiramidales, somnolencia, convulsiones, fotosensibilidad, cambio de coloracin de la piel,
discrasias sanguneas, estreimiento.
Pergolida (Permax). Indicaciones: enfermedad de Parkinson. Accin: agonista del receptor de do-
pamina de actividad central. Dosis: inicial, 0.05 mg VO tid, ajustados c/2 a 3 das hasta obtener el efecto
deseado; sostn usual 2 a 3 mg/da en dosis divididas. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?/]. Sensi-
bilidad al cornezuelo de centeno. Presentaciones: tabletas de 0.05, 0.25, 1.0 mg. Notas/ES: puede causar
hipotensin durante el inicio del tratamiento; mareos, somnolencia, confusin, nuseas, estreimiento, dis-
cinesia, rinitis, IM.
Perindoprilo, erbumina (Aceon). Indicaciones: HTN, ICC, ND, pos-IM. Accin: inhibidor de
la ECA. Dosis: 4 a 8 mg/da; evitar tomarlo con alimentos; disminuir la dosis en edad avanzada/deterioro
renal. Precauciones/contraindicaciones: [C (1er trimestre), D (2 y 3er trimestres), ?/1. Angioedema in-
ducido por inhibidor de ECA, estenosis bilateral de la arteria renal, hiperaldosteronismo primario. Presen-
taciones: tabletas de 2, 4, 8 mg. Notas/ES: cefalea, hipotensin, mareo, molestia GI, tos.
Frmacos de uso comn 583

Permetrn (Nix, Elimite). Indicaciones: erradicacin de piojos y sama. Accin: pediculicida.

Dosis: adultos y nios: saturar el pelo y el cuero cabelludo, dejar 10 min antes de enjuagar. Precaucio-
nes/contraindicaciones: [B, ?/]. Presentaciones: lquido tpico a 1%; crema a 5%. Notas/ES: irritacin
local.
Pimecrolimo (Elidel). Indicaciones: dermatitis atpica. Accin: inhibicin de linfocitos T. Dosis:
aplicar bid cuando menos 1 semana despus de la resolucin; aplicar slo en piel seca; lavarse despus
las manos. Precauciones/contraindicaciones: [C, II]. Precaucin en infecciones locales, linfadenopata.
Presentaciones: ungento a 0.03 y 0.1%: en tubos de 30 y 60 g. Notas/ES: fototoxicidad, irritacin/ardor
locales, sntomas similares a influenza.
Pindolol (Visken). Indicaciones: HTN. Accin: bloqueo por competencia de receptores adrenr-
gicos beta, beta-1, beta-2, actividad simpatomimtica intrnseca. Dosis: 5 a 10 mg bid, 60 mg/da mx;
disminuir la dosis en insuficiencia heptica/renal. Precauciones/contraindicaciones: [B (1er trimestre, D
si 2 o 3er trimestres) +/]. ICC no compensada, choque cardigeno, bradicardia, bloqueo cardiaco, asma,
EPOC. Presentaciones: tabletas de 5, 10 mg. Notas/ES: insomnio, mareo, fatiga, edema, molestia GI,
disnea, la retencin de lquidos puede exacerbar la ICC.
Pioglitazona (Actos). Indicaciones: DM T2. Accin: aumenta la sensibilidad a la insulina. Dosis:
15 a 45 mg/da. Precauciones/contraindicaciones: [C, ]. Contraindicada en deterioro heptico. Presen-
taciones: tabletas de 15, 30,45 mg. Notas/ES: aumento de peso, infeccin de vas respiratorias superiores,
cefalea, hipoglucemia, edema.
Pipecuronio (Arduan). Indicaciones: coadyuvante de la anestesia general. Accin: bloqueador
neuromuscular no despolarizante. Dosis: adultos y nios: inicial 0.05 a 0.085 mg/kg, luego 0.5 a 2 u*g/kg/
min (UCI); disminuir la dosis en insuficiencia renal. Presentacin: inyectable de 10 mg. Precauciones/
contraindicaciones: [C, ?]. Notas/ES: hipotensin, bradicardia.
Piperacilina (Pipracil). Indicaciones: infecciones por bacterias gramnegativas (incluso Klebsiea,
Proteus, E. coli, Enterobacter, P. aeruginosa y Serrati) de piel, huesos, vas respiratorias y urinarias, abdo-
men, y septicemia. Accin: bactericida; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 3 g IV c/4 a
6 h. Nios: 200 a 300 mg/kg/da IV divididos c/4 a 6 h; disminuir la dosis en insuficiencia renal. Precaucio-
nes/contraindicaciones: [B, M]. Sensibilidad a la penicilina. Presentacin: inyectable. Notas/ES: suele
utilizarse en combinacin con aminoglucsido; disminuye la agregacin plaquetaria, nefritis intersticial,
insuficiencia renal, anafilaxis, anemia hemoltica.
Piperacilina-tazobcJCtam (Zosyn). Indicaciones: infecciones por bacterias gramnegativas (in-
clusive Klebsiea, Proteus, E. coli, Enterobacter, P. aeruginosa y Serrati) que afectan piel, huesos, vas
respiratorias y urinarias, abdomen, y septicemia. Accin: bactericida; inhibe la sntesis de la pared celular.
Dosis: adultos: 3.375 a 4.5 g IV c/6 h; disminuir la dosis en insuficiencia renal. Precauciones/contraindi-
caciones: [B, M]. Sensibilidad a penicilina o lactama beta. Presentacin: inyectable. Notas/ES: a menudo
se utiliza en combinacin con aminoglucsido; diarrea, cefalea, insomnio, molestia GI, reaccin similar a
enfermedad del suero, colitis seudomembranosa.
Piracinamida (genrica). Indicaciones: tuberculosis (TB) activa en combinacin con otros medi-
camentos. Accin: bacteriosttico; el mecanismo se desconoce. Dosis: adultos: 15 a 30 mg/kg/24 h VO di-
vididos tid a qid; mx 2 g/da. Nios: 15 a 30 mg/kg/da VO divididos qd a bid; el rgimen de dosificacin
difiere en el tratamiento observado directamente; disminuir la dosis en deterioro renal/heptico. Precaucio-
nes/contraindicaciones: [C, +/]. Dao heptico grave, gota aguda. Presentacin: tabletas de 500 mg.
Notas/ES: utilizar combinado con otros medicamentos antituberculosos; consultar el MMWR (Morbidity
and Mortality Weekly Report) para las ltimas recomendaciones en TB; hepatotoxicidad, malestar, molestia
GI, artralgia, mialgia, gota, fotosensibilidad.
Pirbuterol (Maxair). Indicaciones: prevencin y tratamiento de broncoespasmo reversible. Accin:
agonista adrenrgico beta2. Dosis: adultos y nios > 12 aos: 2 inhalaciones c/4 a 6 h; mx 12 inha-
laciones/da. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Presentaciones: aerosol de 0.2 mg/uso; polvo
seco Autohaler de 0.2 mg/uso. Notas/ES: nerviosismo, inquietud, temblor, cefalea, alteraciones del gusto,
taquicardia.
Piridoxina [vitamina B6 ]. Indicaciones: tratamiento y prevencin de deficiencia de vitamina B6.
Accin: complemento de vitamina B6. Dosis: adultos: deficiencia: 10 a 20 mg/da VO. Neuritis inducida
por medicamentos: 100 a 200 mg/da; profilaxis, 25 a 100 mg/da. Nios: 5 a 25 mg/da por 3 semanas.
Precauciones/contraindicaciones: [A (C si la dosis excede la RDR), +]. Presentaciones: tabletas de 25,
50, 100 mg; inyectable de 100 mg/ml. Notas/ES: reacciones alrgicas, cefalea, nuseas. Piroxicam
(Feldene). Indicaciones: artritis y dolor. Accin: FAINE; inhibe la sntesis de prosta-glandina. Dosis:
10 a 20 mg/da. Precauciones/contraindicaciones: [B (1er trimestre; D si 3er trimestre o cerca del trmino),
+], hemorragia GI, sensibilidad a ASA o FAINE. Presentaciones: cpsulas de 10, 20 mg. Notas/ES:
mareo, exantema, molestia GI, edema, insuficiencia renal aguda, lcera pptica.
584 Frmacos de uso comn

Plasma, fraccin protenica (Plasmanate, otros). Indicaciones: choque e hipotensin. Ac-

cin: expansin del volumen plasmtico. Dosis: adultos: inicial, 250 a 500 mi IV (no > 10 ml/min); la
venoclisis subsecuente depende de la respuesta clnica. Nios: 10 a 15 ml/kg/dosis IV; la venoclisis sub-
secuente depende de la respuesta clnica. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Presentacin: inyec-
table a 5%. Notas/ES: contiene 130 a 160 meq de Na/L; no sustituye glbulos rojos; la venoclisis rpida se
acompaa de hipotensin; hipocoagulabilidad, acidosis metablica, edema pulmonar Plata, nitrato
(Dey-Drop, Otros). Indicaciones: prevencin de oftalma del recin nacido por gonococos; elimina
tejido de granulacin y verrugas, y cauteriza heridas. Accin: antisptico y astringente custico. Dosis:
adultos y nios: aplicar en una superficie hmeda 2 a 3 veces/semana durante varias semanas o hasta
obtener el efecto deseado. Nios: neonatos: aplicar 2 gotas en el saco conjuntival justo despus del
nacimiento. Precauciones/contraindicaciones: 1C, ?]. No utilizar en piel alterada. Presentaciones: varillas
aplicadoras tpicas impregnadas; ungento a 10%; solucin a 10, 25, 50%; oftlmico, ampolleta a 1%.
Notas/ES: puede teir el tejido de color negro, pero suele desaparecer; irritacin local,
metahemoglobinemia.
Plicamicina (Mithracn). Indicaciones: hipercalcemia de afecciones malignas; CA de clulas em-
brionarias diseminado o tumores de clulas germinales del testculo. Accin: antibitico; se une al lado
externo de la molcula de DNA e interrumpe la sntesis de RNA dirigida por DNA, intercalacin de DNA.
Dosis: hipercalcemia: 25 (jig/kg/da IV c/3er da por 3 a 8 dosis. CA: 25 a 30 u,g/kg/da por 8 a 10 das; dis-
minuir la dosis en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [D, ?]. Trombocitopenia, trastor-
nos de la coagulacin, deterioro de la mdula sea. Presentacin: inyectable. Notas/ES: trombocitopenia;
deficiencia de factores de coagulacin II, V, VII y X inducida por frmacos, que produce hemorragia y
equimosis.
Podofilina (Podocon-25, Condylox Gel 0.5%, Condylox). Indicaciones: tratamiento tpico
de crecimientos benignos (verrugas genitales y perianales [condiloma acuminado], papilomas, fibromas).
Accin: efecto antimictico directo; el mecanismo exacto se desconoce. Dosis: gel Condylox y Condyox:
aplicar 3 das consecutivos/semana por 4 semanas. Utilizar Podocon-25 escasamente en la lesin; dejarlo
1 a 4 h y despus eliminarlo muy bien mediante lavado. Precauciones/contraindicaciones: (C, ?]. DM,
lesiones hemorrgicas, inmunocompromiso. Presentaciones: Podocodon-25 (con benzona) frascos de 15
mi; Condylox gel a 5%, 35 g de gel transparente; Condylox solucin transparente a 0.5%, 35 g. Notas/ES:
Podocon-25 slo para aplicacin por el clnico; no prescribir; reacciones locales, absorcin importante;
anemias, taquicardia, parestesias, molestia GI, dao renal/heptico.
Polietilenglcol [PEG]-solucin electroltica (GoLYTELY, CoLyte). Indicaciones: preparacin
intestinal antes de examen o intervencin quirrgica. Accin: catrtico osmtico. Dosis: adultos:
despus de 3 a 4 h de ayuno, tomar 240 mi de la solucin c/10 min hasta consumir 4 L. Nios: 25 a 40
ml/kg h por 4 a 10 h. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Obstruccin GI, perforacin intestinal,
megacolon, colitis ulcerosa. Presentacin: polvo para reconstituir hasta 4 L en un recipiente. Notas/ES: la
primera defecacin debe ocurrir en alrededor de 1 h; clicos o nuseas, meteorismo.
Polimixina B e hidrocortisona (Otobiotic Otic). Indicaciones: infecciones bacterianas super-
ficiales del meato auditivo externo. Accin: combinacin de antibitico y antiinflamatorio. Dosis: 4 gotas
en odo(s) tid a qid. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Presentacin: solucin de polimixina B
10 000 U/hidrocortisona 0.5%/mI. Notas/ES: til en alergia a neomicina, irritacin local. Potasio, c trato
(Urocit-K). Indicaciones: lcali ni zac ion de la orina, prevencin de clculos urinarios (cido rico,
clculos de Ca si hay hipocitraturia). Accin: alcalinizador urinario. Precauciones/ contraindicaciones:
[A, +]. Deterioro renal grave, deshidratacin, hiperpotasemia, lcera plvica; uso de diurticos que ahorran
K o sustitutos de la sal. Dosis: 10 a 20 meq VO tid con los alimentos, mx 100 meq/ da. Notas/ES: tabletas
de 540 mg = 5 meq, 1 080 mg = 10 meq; molestia GI, hipocalcemia, hiperpotasemia, alcalosis metablica.
Potasio, citrato y cido ctrico (Polycitra-K). Indicaciones: alcalinizacin de la orina, pre-
vencin de clculos urinarios (cido rico, clculos de Ca si hay hipocitraturia). Accin: alcalinizador uri-
nario. Dosis: 10 a 20 meq VO tid con los alimentos, mx 100 meq/da. Precauciones/contraindicaciones:
[A, +]. Deterioro renal grave, deshidratacin, hiperpotasemia, lcera pptica; uso de diurticos que aho-
rran K o sustitutos de la sal. Notas/ES: solucin de 10 meq/5 mi; polvo de 30 meq/paquete; molestia GI,
hipocalcemia, hiperpotasemia, alcalosis metablica.
Potasio, suplementos (Kaon, Kaochlor, K-Lor, Slow-K, Micro-K, Klorvess, otros). In-
dicaciones: prevencin o tratamiento de hipopotasemia (a menudo relacionada con el uso de diurticos).
Accin: complementacin de potasio (K). Dosis: adultos: 20 a 100 meq/da VO divididos qd a bid. IV:
10 a 20 meq/h, mx 40 meq/h y 150 meq/da (vigilar con frecuencia los valores de K cuando se adminis-
tran venoclisis en dosis altas). Nios: calcular el dficit de K; 1 a 3 meq/kg/da VO divididos qd a qid;
dosis mxima IV 0.5 a 1 meq/kg/h. Precauciones/contraindicaciones: [A, +]. Utilizar con cautela en
Frmacos de uso comn 585

insuficiencia renal as como con FAINE e inhibidores de la ECA. Presentaciones: formas orales (cuadro
22-8); formas inyectables. Notas/ES: puede causar irritacin GI; mezclar el polvo y el lquido con bebidas
(jugo de tomate sin sal, etc.); vigilar K+ srico; cuando persiste alcalosis se recomienda la sal de Cl~; con
acidosis concurrente, utilizar sales de acetato, bicarbonato, citrato o gluconato; bradicardia, hiperpotase-
mia, bloqueo cardiaco.
Potasio, yoduro [solucin de Lugol] (SSKI, Thyro-Block). Indicaciones: crisis tiroidea, re-
duccin de la vasculandad antes de intervencin quirrgica de tiroides, bloqueo de la captacin de istopos
de yodo radiactivo por la tiroides, adelgazamiento de secreciones bronquiales. Accin: complemento de
yodo. Dosis: adultos y nios: preoperatoria de tiroidectoma: 50 a 250 mg VO tid (2 a 6 gotas de solucin
potente de yodo); administrar 10 das antes de la operacin. Nios de 1 ao: crisis tiroidea: 300 mg (6
gotas SSKI c/8 h); < I ao: la 1/2 de la dosis del adulto. Precauciones/contraindicaciones: [D, +]. Sen-
sibilidad al yodo, hiperpotasemia, tuberculosis; derrame pleural (DP), bronquitis, deterioro renal. Presen-
taciones: tabletas de 130 mg; solucin (SSKI) de 1 g/ml; solucin fuerte de yodo de Lugol de 100 mg/ml;
jarabe de 325 mg/5 mi. Notas/ES: fiebre, cefalea, urticaria, angioedema, bocio, molestia GI, eosinofilia.
Pramipexol (Mirapex). Indicaciones: enfermedad de Parkinson. Accin: agonista de la dopamina.
Dosis: 1.5 a 4.5 mg/da, iniciar con 0.375 mg/da divididos en 3 dosis; ajustar la dosis con lentitud. Pre-
cauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Presentaciones: tabletas de 0.125, 0.25, 1, 1.5 mg. Notas/ES:
hipotensin ortosttica, astenia, somnolencia, sueos anormales, molestia GI, sntomas extrapiramidales
(SEP).
Pramoxina (Anusol Ointment, Proctofoam-NS, otros). Indicaciones: alivio de dolor y
prurito por hemorroides externas e internas, e intervencin quirrgica anorrectal; tpico para quemaduras
y dermatosis. Accin: anestsico tpico. Dosis: aplicar crema, ungento, gel o pulverizacin libremente
en el rea anal c/3 h. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: [MSP: medicamento sin
prescripcin (de mostrador)]. Todas a 1%; espuma (Proctofoam NS), crema, ungento, locin, gel, cojinci-
llos, pulverizacin. Notas/ES: dermatitis por contacto.
Pramoxina + hidrocortisona (Enzone, Proctofoam-HC). Indicaciones: alivio de dolor y
prurito por hemorroides. Accin: anestsico, antiinflamatorio tpico. Dosis: aplicar libremente en el rea
anal tid a qid. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Presentaciones: crema, pramoxina 1%, ace-
tato 0.5/1%; espuma, pramoxina a 1%, hidrocortisona a 1%; locin, pramoxina a 1%, hidrocortisona a
0.25/1/2.5%, pramoxina a 2.5% e hidrocortisona a 1%. Notas/ES: dermatitis por contacto. Pravastatina
(Pravachol). Indicaciones: disminucin de concentraciones altas de colestero. Accin: inhibidor de
la reductasa de HMG-CoA. Dosis: 10 a 40 mg VO al acostarse; disminuir la dosis en casos de
insuficiencia renal/heptica importante. Precauciones/contraindicaciones: [X, ]. Afeccin heptica o
aumento persistente de PFH. Presentaciones: tabletas de 10, 20, 40 mg. Notas/ES: precaucin cuando se
administra genfibrocil concurrente; cefalea, molestia GI, hepatitis, miopata, insuficiencia renal. Prazosn
(Minipress). Indicaciones: HTN. Accin: bloqueador adrenrgico alfa de accin perifrica. Dosis:
adultos: 1 mg VO tid; puede aumentarse hasta una dosis diaria mxima de 20 mg/da. Nios:
5 a 25 pig/kg/dosis c/6 h, hasta 25 u.g/kg/dosis. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones:
cpsulas de 1, 2, 5 mg. Notas/ES: puede causar hipotensin ortosttica, tomar la primera dosis al acostarse;
se desarrolla tolerancia a este efecto; puede ocurrir taquifilaxis; mareos, edema, palpitaciones, fatiga, mo
lestia GI.
Prednisolona. Vanse Esteroides, sistmicos, pgina 612, y tpicos, pgina 613.
Prednisona. Vanse Esteroides, sistmicos, pgina 612, y tpicos, pgina 613.
Probenecid (Benemid, otros). Indicaciones: prevencin de gota e hiperuricemia; prolonga las
concentraciones sricas de penicilinas o cefalosporinas. Accin: frmaco bloqueador del tbulo renal.
Dosis: adultos: gota: 250 mg bid por 1 semana?, luego 0.5 g VO bid; pueden aumentarse 500 mg/men-
suales hasta 2 a 3 g/da. Efecto antibitico: 1 a 2 g VO 30 min antes de la dosis de antibitico. Nios > 2
aos: 25 mg/kg, despus 40 mg/kg/da VO divididos qid. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Dosis
altas de ASA, deterioro renal moderado/grave, edad < 2 aos. Presentacin: tabletas de 500 mg. Notas/
ES: no utilizar durante un ataque agudo de gota; cefalea, molestia GI, exantema, prurito, mareo, discrasias
sanguneas.
Procainamida (Pronestyl, Procan). Indicaciones: arritmias supraventriculares y ventriculares.
Accin: antiarrtmico clase 1A. Dosis: adultos: FV/TV recurrentes: 20 mg/min IV (mx total, 17 mg/kg).
Sostn: 1 a 4 mg/min. Taquicardia estable de complejo amplio de origen desconocido, FA con ritmo rpido
en sndrome de WPW: 20 mg/min IV hasta supresin de arritmia, hipotensin, ensanchamiento de QRS >
50%, luego 1 a 4 mg/min. Dosificacin por tiempo prolongado: 50 mg/kg/da VO divididos en dosis c/4 a
6 h. Nios. Sostn por tiempo prolongado: 15 a 50 mg/kg/24 h VO divididos c/3 a 6 h; disminuir la dosis en
deterioro renal/heptico. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Bloqueo cardiaco completo, bloqueo
cardiaco de 2o o 3er grados con marcapaso o sin l, taquicardias helicoidales, LES. Presentaciones: tabletas
586 Frmacos de uso comn

y cpsulas de 250, 375, 500 mg; tabletas LS de 250, 500, 750, 1 000 mg; inyectable de 100, 500 mg/ml.
Notas/ES: vigilar las concentraciones (cuadro 22-2); puede causar hipotensin y un sndrome similar a
lupus; molestia GI, alteracin del gusto, arritmias, taquicardia, bloqueo cardiaco, edema angioneurtico.
Procarbacina (Matulane). ADVERTENCIA: sumamente txica; manejar con cuidado. Indica-
ciones: enfermedad de Hodgkin, linfoma no Hodgkin, tumores cerebrales. Accin: frmaco alquilante;
inhibe la sntesis de DNA y RNA. Dosis: 2 a 4 mg/kg/da por 7 das, despus 4 a 6 mg/kg/da hasta obtener
respuesta; sostn, a 2 mg/kg/da combinada, 60 a 100 mg/m2/da por 10 a 14 das. Precauciones/con-
traindicaciones: [D, ?]. Consumo de alcohol. Presentacin: cpsulas de 50 mg. Notas/ES: mielosupre-
sin, reacciones hemolticas (con deficiencia de G6PD), N/V/D; reaccin similar a disulfiram; reacciones
cutneas; sntomas constitucionales, mialgia y artralgia; efectos en SNC, azoospermia y supresin de la
menstruacin.
Prociclidina (Kemadrin). Indicaciones: sndrome de Parkinson. Accin: bloquea el exceso de ace-
tilcolina. Dosis: 2.5 mg VO tid, hasta 20 mg/da. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Contraindicado
en glaucoma. Presentacin: tabletas de 5 mg. Notas/ES: efectos secundarios anticolinrgicos.
Proclorperacina (Compazine). Indicaciones: N/V, agitacin y trastornos psicticos. Accin:
fenotiacina; bloquea receptores dopaminrgicos postsinpticos en SNC. Dosis: adultos: antiemtico: 5 a
10 mg VO tid a qid o 25 mg PR bid o 5 a 10 mg IM profundo c/4 a 6 h. Antipsictico: 10 a 20 mg IM de in-
mediato o 5 a 10 mg VO tid a qid para sostn. Nios: 0.1 a 0.15 mg/kg/dosis IM c/4 a 6 h o 0.4 mg/kg/24 h
VO divididos tid a qid; para efecto antipsictico quiz sea necesario aumentar la dosis. Precauciones/con-
traindicaciones: [C, +/-]. Sensibilidad a fenotiacina, glaucoma de ngulo estrecho; supresin de mdula
sea, enfermedad heptica/cardiaca grave. Presentaciones: tabletas de 5, 10, 25 mg; cpsulas LS de 10,
15, 30 mg; jarabe de 5 mg/5 mi; supositorios de 2.5, 5, 25 mg; inyectable de 5 mg/ml. Notas/ES: efectos
secundarios extrapiramidales frecuentes; tratar con difenhidramina.
Prometacina (Phenergan). Indicaciones: N/V, cinetosis. Accin: fenotiacnico; bloqueo de re-
ceptores dopaminrgicos mesolmbicos postsinpticos en el cerebro. Dosis: adultos: 12.5 a 50 mg VO, IM
o PR bid a qid PRN. Nios: 0.1 a 0.5 mg/kg/dosis VO o IM c/12 a 6 h PRN. Precauciones/contraindica-
ciones: [C, +/-]. Presentaciones: tabletas de 12.5, 25, 50 mg; jarabe de 6.25 mg/5 mi, 25 mg/5 mi; su-
positorios de 12.5, 25, 50 mg; inyectable de 25, 50 mg/ml. Notas/ES: somnolencia, discinesia tarda; SEP,
disminucin del umbral convulsivo, hipotensin, molestia GI, discrasias sanguneas, fotosensibilidad.
Propafenona (Rythmol). Indicaciones: arritmias ventriculares y FA que ponen en peligro la vida:
Accin: antiarrtmico clase IC. Dosis: 150 a 300 mg VO c/8 h. Precauciones/contraindicaciones: [C,'?].
ICC no controlada, broncoespasmo, choque cardigeno, trastornos de la conduccin, uso de amprenavir o
ritonavir. Presentaciones: tabletas de 150, 225, 300 mg. Notas/ES: mareo, sabor raro, bloqueo cardiaco de
1er grado, arritmias, prolongacin de los intervalos QRS y QT; fatiga, molestia GI, discrasias sanguneas.
Propantelina (Pro-Banthine). Indicaciones: tratamiento sintomtico de hipermotilidad de intes-
tino delgado, colon espstico, espasmos ureteral y vesical, piloroespasmo. Accin: frmaco antimusca-
rnico. Dosis: adultos: 15 mg VO antes de las comidas y 30 mg VO al acostarse. Nios: 1 a 3 mg/kg/24 h
VO divididos tid a qid; disminuir la dosis en la edad avanzada. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?].
Glaucoma de ngulo estrecho, colitis ulcerosa, megacolon txico, obstruccin GI o GU. Presentaciones:
tabletas de 7.5, 15 mg. Notas/ES: efectos secundarios anticolinrgicos (xerostoma y visin borrosa fre-
cuentes).
Propiltiouracilo [PTU]. Indicaciones: hipertiroidismo. Accin: inhibe la produccin de T3 y T4, y la
conversin de T4 en T3. Dosis: adultos: inicial, 100 mg VO c/8 h (quiz se requieran hasta 1 200 mg/da);
una vez que el paciente es eutiroideo (6 a 8 semanas) disminuir en forma gradual la dosis a la 1/2 c/4 a 6
semanas hasta la de sostn: 50 a 150 mg/24 h; suele ser posible descontinuarlo en 2 a 3 aos. Nios: ini-
cial, 5 a 7 mg/kg/24 h VO divididos c/8 h. Sostn: 1/3 a 2/3 de la dosis inicial; disminuir la dosis en la edad
avanzada. Precauciones/contraindicaciones: [D, ]. Presentacin: tabletas de 50 mg. Notas/ES: Vigilar
en clnica al paciente; vigilar PFT, fiebre, exantema, leucopenia, mareo, molestia GI, alteracin del gusto,
sndrome similar a LES.
Propofol (Diprivan). Indicaciones: induccin o sostn de anestesia; sedacin continua en pacientes
intubados. Accin: hipntico sedante; el mecanismo se desconoce. Dosis: adultos: anestesia: 2 a 2.5
mg/kg para induccin, despus 0.1 a 0.2 mg/kg/min por venoclisis. Sedacin en UC: 5 a 50 |xg/kg/min
en venoclisis continua. Nios: anestesia: 2.5 a 3.5 mg/kg para induccin, luego 125 a 300 u.g/kg/min;
disminuir la dosis en pacientes de edad avanzada, debilitados o ASA II o IV. Precauciones/contraindi-
caciones: [B, +]. Presentacin: inyectable de 10 mg/ml. Notas/ES: 1 mi de propofol contiene 0.1 g de
grasa; puede incrementar los triglicridos con dosis prolongadas; hipotensin, dolor en el sitio de inyec-
cin, apnea, anafaxis.
Propoxifeno (Darvon), propoxifeno y acetaminofeno (Darvocet), y propoxifeno
y cido acetilsalicilico (Darvon Compound-65, Darvon-N + Aspirin) [C-IV). Indi-
caciones: dolor leve a moderado. Accin: analgsico narctico. Dosis: 1 a 2 VO c/4 h PRN; disminuir la
Frmacos de U5O comn 587

dosis en deterioro heptico, edad avanzada. Precauciones/contraindicaciones: [C (D si se usa por tiempo

prolongado), M]. Deterioro heptico (APAP), lcera pptica (ASA); deterioro renal grave. Presentacio-
nes. Darvon: clorhidrato de propoxifeno, cpsulas de 65 mg. Darvon-N: napsilato de propoxifeno 100 mg,
tabletas. Darvocet-N: napsilato de propoxifeno 50 mg/APAP 325 mg. Darvocet-N 100: napsilato de pro-
poxifeno 100 mg/APAP 650 mg. Darvon compuesto-65: clorhidrato de propoxifeno 65 mg/ASA 389 mg/
cafena 32 mg, cpsulas. Darvon-N con ASA; napsilato de propoxifeno 100 mg/ASA 325 mg. Notas/ES: la
sobredosis puede ser mortal; hipotensin, mareo, sedacin, molestia GI, aumento de valores de PFH.
Propranolol (Inderal) Indicaciones: HTN, angina, IM, hipertiroidismo; previene migraas y arrit-
mias auriculares. Accin: bloqueo por competencia de receptores adrenrgicos beta, beta-1, beta-2; slo
bloqueador beta para bloquear la conversin de T4 en T3. Dosis: adultos: angina: 80 a 320 mg/da VO
divididos bid a qid u 80 a 160 mg/da de LS. Arritmias: 10 a 80 mg VO tid a qid o 1 mg IV lenta, repetir
c/5 min hasta 5 mg. HTN: 40 mg VO bid o 60 a 80 mg/da LS, aumentar semanalmente hasta un mx de
640 mg/da. Estenosis subartica hipertrfica: 20 a 40 mg VO tid a qid. IM: 180 a 240 mg VO divididos
tid a qid. Profilaxis de migraa: 80 mg/da divididos qid a tid, aumentar semanalmente hasta un mx de
160 a 240 mg/da divididos tid a qid; suprimir en forma gradual si no hay respuesta en 6 semanas. Feo-
cromocitoma: 30 a 60 mg/da divididos tid a qid. Tirotoxicosis: 1 a 3 mg IV en dosis nica; 10 a 40 mg
VO c/6 h. Temblor: 40 mg VO bid, aumentar segn se requiera hasta un mx de 320 mg/da. Nios: anti-
arrtmico: 0.5 a .0 mg/kg/da divididos tid a qid, aumentar segn se requiera c/3 a 7 das hasta un mx de
60 mg/da; 0.01 a 0.1 mg/kg IV durante 10 min, dosis mxima 1 mg. HTN: 0.5 a 1.0 mg/kg divididos bid a
qid, aumentar segn se requiera c/3 a 7 das hasta 2 mg/kg/da mx; disminuir la dosis en deterioro renal.
Precauciones/contraindicaciones: [C (1" trimestre, D en 2 o 3" trimestres), +]. ICC no compensada,
choque cardigeno, bradicardia, bloqueo cardiaco, edema pulmonar (EP), enfermedad respiratoria grave.
Presentaciones: tabletas de 10, 20, 40, 60 , 80 mg; cpsulas LS de 60, 80, 120, 160 mg; solucin oral de
4, 8 mg/ml, 80 mg/ml; inyectable de 1 mg/ml. Notas/ES: bradicardia, hipotensin, fatiga, molestia GI,
disfuncin erctil, hipoglucemia.
Protamina (genrico). Indicaciones: reversin del efecto de la heparina. Accin: neutraliza la he-
parina mediante la formacin de un complejo estable. Dosis: adultos y nios: segn la cantidad de hepa-
rina que se desea revertir; administrar IV lenta; 1 mg revierte alrededor de 100 U de heparina administrados
en las 3 a 4 h precedentes, dosis mxima 50 mg. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin:
inyectable de 10 mg/ml. Notas/ES: vigilar estudios de coagulacin; puede tener efecto anticoagulante si se
administra sin heparina; hipotensin, bradicardia, disnea, hemorragia.
Proteasa alfa-1, inhibidor (Prolastin). Indicaciones: enfisema panadear. Accin: restitucin
del inhibidor de proteasa alfa-1 humano. Dosis: 60 mg/kg IV una vez/semana. Precauciones/contraindi-
caciones: [C, ?]. Deficiencias selectivas de IgA con anticuerpos conocidos a IgA. Presentaciones: inyec-
table, 500 mg/20 mi, 1 000 mg/40 mi. Notas/ES: fiebre, mareos, sntomas similares a influenza, reacciones
alrgicas.
Psyllium (Metamucil, Serutan, Effer-Syllium). Indicaciones: estreimiento y enfermedad
diverticular del colon. Accin: laxante de volumen. Dosis: 1 cucharadita (7 g) en un vaso de agua qd a
tid. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. No utilizar cuando se sospecha obstruccin intestinal; el
psyllium en forma efervescente (Effer-Syllium) suele contener K+; emplear con cautela en pacientes con
insuficiencia renal; fenilcetonuria (en productos con aspartame). Presentaciones: granulos, 4.25 g/cucha-
radita; polvo, 3.5 g/paquete. Notas/ES: diarrea, clicos abdominales, obstruccin intestinal, estreimiento,
broncoespasmo.
Queriapina (Seroquel). Indicaciones: exacerbaciones agudas de esquizofrenia. Accin: antago-
nismo de serotonina y dopamina. Dosis: 150 a 750 mg/da; iniciar a 25 a 100 mg bid a tid; aumentar lenta-
mente la dosis; disminuir la dosis en pacientes hepticos y geritricos. Precauciones/contraindicaciones:
[C, -]. Presentaciones: tabletas de 25, 100, 200 mg. Notas/ES: mltiples informes de confusin con Ser-
zone (nefazodona); cefalea, somnolencia, aumento de peso, hipotensin ortosttica, mareos, cataratas, sn-
drome neurolptico maligno, discinesia tarda, prolongacin de QT.
Quinaprilo (Accupril). Indicaciones: HTN, ICC, ND, pos-IM. Accin: inhibidor de la ECA. Dosis:
10 a 80 mg VO qd en dosis nica; disminuir la dosis en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones:
[D, +]. Sensibilidad a inhibidor de ECA o angioedema. Presentaciones: tabletas de 5, 10, 20, 40 mg.
Notas/ES: mareos, cefalea, hipotensin, deterioro de la funcin renal, angioedema, alteracin del gusto,
tos.
Quinidina (Quinidex, Quinaglute). Indicaciones: prevencin de taquiarritmias. Accin: anti-
arrtmico clase IA. Dosis: adultos: conversin defibrilacin auricular oflter: utilizar despus de digita-
lizacin, 200 mg c/2 a 3 h por 8 dosis; a continuacin aumentar la dosis diaria hasta un mx de 3 a 4 g o
hasta que el ritmo sea normal. Nios: 15 a 60 mg/kg/24 h VO divididos en 4 a 5 dosis; disminuir la dosis
en deterioro renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Contraindicada en toxicidad digitlica y
bloqueo AV; trastornos de la conduccin; uso de esparfloxacina o ritonavir. Presentaciones: sulfato: table-
588 Frmacos de uso comn

tas de 200, 300 mg; tabletas LS de 300 mg. Gluconato: tabletas LS de 324 mg; inyectable de 80 mg/ml.
Notas/ES: vigilar las concentraciones sricas (cuadro 22-2); con la administracin IV puede observarse
hipotensin extrema. La sal de sulfato es 83% quinidina; la sal de gluconato es 62% quinidina; sncope,
prolongacin de QT, molestia GI, arritmias, fatiga, cinconismo (tinnitus, prdida de la audicin, delirio,
cambios visuales), fiebre, anemia hemoltica, trombocitopenia, exantema.
Quinupristina-dalfopristina (Synercid). Indicaciones: infecciones por . faecium resistente a
vancomicina y otros microorganismos grampositivos. Accin: inhibe tanto la fase temprana como la tarda
de la sntesis de protenas en los ribosomas. Dosis: adultos y nios: 7.5 mg/kg IV c/8 a 12 h (utilizar un
acceso central si es posible); no compatible con SN o heparina; por consiguiente, lavar las lneas IV con
dextrosa; disminuir en insuficiencia heptica. Precauciones/contraindicaciones: [B, M], Presentacin:
inyectable de 500 mg (150 mg quinupristina/350 mg dalfopristina). Notas/ES: hiperbilirrubinemia, reac-
ciones y dolor en el sitio de inyeccin, artralgia, mialgia.
Rabeprazol (Aciphex). Indicaciones: enfermedad ulcerosa pptica (EUP), ERGE, Zollinger-Elli-
son (ZE). Accin: inhibidor de la bomba de protones. Dosis: 20 mg/da; puede aumentarse a 60 mg/da;
no machacar las tabletas. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?/-]. Presentacin: tabletas de 60 mg.
Notas/ES: cefalea, fatiga, molestia GI.
Raloxifeno (Evista). Indicaciones: prevencin de osteoporosis. Accin: antagonista parcial de es-
trgeno que se comporta como este ltimo. Dosis: 60 mg/da. Precauciones/contraindicaciones: [X, ].
Tromboembolia. Presentacin: tabletas de 60 mg. Notas/ES: dolor torcico, insomnio, exantema, bochor-
nos, molestia GI, disfuncin heptica.
Ramiprilo (Altace). ADVERTENCIA: el uso de inhibidores de la ECA durante 2o y 3er trimestres
del embarazo puede causar lesiones e incluso la muerte del feto en desarrollo. Indicaciones: HTN, ICC,
ND, pos-IM. Accin: inhibidor de la ECA. Dosis: 2.5 a 20 mg/da VO divididos qd a bid; disminuir en
insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [D, +]. Angioedema inducido por inhibidor de la
ECA. Presentaciones: cpsulas de 1.25, 2.5, 5, 10 mg. Notas/ES: puede utilizarse combinado con diur-
ticos; suele causar tos, cefalea, mareos, hipotensin, deterioro renal, angioedema.
Rantidina (Zantac). Indicaciones: lcera duodenal, lceras benignas activas, estados de hiperse-
crecin y ERGE. Accin: antagonista del receptor H2. Dosis: adultos: lcera: 150 mg VO bid, 300 mg VO
al acostarse o 50 mg IV c/6 a 8 h; o 400 mg IV/da en venoclisis continua, luego sostn de 150 mg VO al
acostarse. Hipersecrecin: 150 mg VO bid, hasta 600 mg/da. ERGE: 300 mg VO bid; sostn 300 mg VO
al acostarse. Nios: 0.75. a 1.5 mg/kg/dosis IV c/6 a 8 h o 1.25 a 2.5 mg/kg/dosis VO c/12 h; disminuir la
dosis en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: tabletas de 75,
150, 300 mg; jarabe de 15 mg/ml; inyectable de 25 mg/ml. Notas/ES: las dosis orales y parenterales son
diferentes; mareo, sedacin, exantema, molestia GI.
Rasburicasa (Elitek). Indicaciones: aumento del cido rico en plasma debido a lisis tumoral
(peditrico). Accin: cataliza el cido rico. Dosis: nios: 0.15 o 0.20 mg/kg IV durante 30 min c/da por
5. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Anafilaxis, seleccionar para deficiencia de G6PD a fin de
evitar hemolisis, metahemoglobinemia; valores de cido rico bajos falsos. Presentacin: inyectable de 1.5
mg. Notas/ES: fiebre, neutropenia, molestia GI, cefalea, exantema.
Repaglinida (Prandin). Indicaciones: DM T2. Accin: estimula la liberacin de insulina del pn-
creas. Dosis: 0.5 a 4 mg antes de las comidas, iniciar con 1 a 2 mg; aumentar a 16 mg/da mx; tomar
despus de las comidas. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Cetoacidosis diabtica; DM tipo 1.
Presentaciones: tabletas de 0.5, 1, 2 mg. Notas/ES: cefalea, hiperglucemia, hipoglucemia, molestia GI.
Reteplasa (Retavase). Indicaciones: pos-IAM. Accin: frmaco tromboltico. Dosis: 10 U IV du-
rante 2 min, segunda dosis en 30 min 10 U IV durante 2 min. Precauciones/contraindicaciones: [C, II].
Hemorragia interna, intervencin quirrgica o traumatismo raqudeos; antecedentes de accidente cerebro-
vascular, malformaciones vasculares, hipotensin no controlada, sensibilidad a trombolticos. Presentacin:
inyectable de 10.8 U/2 mi. Notas/ES: hemorragia, reacciones alrgicas.
Ribavirina (Virazole). Indicaciones: infeccin por RSV en lactantes y hepatitis C (combinada con
interfern alfa-2b). Accin: se desconoce. Dosis: RSV: 6 g en 300 mi de agua estril inhalados durante
12 a 18 h. Hepatitis C: 600 mg VO bid combinados con interfern alfa 2-b (vase Rebetron, pg. 558).
Precauciones/contraindicaciones: [X, '?]. Hepatitis autoinmunitaria. Presentaciones: polvo para aerosol,
6 g; cpsulas de 200 mg. Notas/ES: aerosolizar mediante un SPAG; puede acumularse en lentes de con-
tacto blandos; vigilar hemoglobina/hematcrito con frecuencia; prueba para embarazo mensual; fatiga, ce-
falea, molestia GI, anemia, mialgia, alopecia, broncoespasmo.
Rifabutina (Mycobutin). Indicaciones: prevencin de infeccin por complejo M. avium en pacientes
de SIDA con una cuenta CD4 < 100. Accin: inhibe la actividad de la polimerasa de RNA dependiente de
DNA. Dosis: 150 a 300 mg/da VO. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?/]. Cuenta de leucocitos <
1 000/mm3 o plaquetas < 50 000/mm1; ritonavir. Presentacin: cpsulas de 150 mg. Notas/ES: efectos
Frmacos de uso comn 589

adversos e interacciones farmacolgicas similares a la rifampicina; coloracin de la orina, exantema, neu-

tropenia, leucopenia, mialgia, aumento de PFH.
Rifampicina (Rifadin). Indicaciones: TB y tratamiento y profilaxis de portadores de N. meningiti-
dis, H. influenzae o S. aureus; coadyuvante para infecciones graves por S. aureus. Accin: inhibe la ac-
tividad de la polimerasa de RNA dependiente de DNA. Dosis: adultos: portadores de N. meningitidis y H.
influenzae: 600 mg/da VO por 4 das. TB: 600 mg VO o IV qd o 2 veces/semana con rgimen teraputico
combinado. Nios: 10 a 20 mg/kg/dosis VO o IV qd a bid; disminuir la dosis en insuficiencia heptica.
Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Amprenavir, mltiples interacciones farmacolgicas. Presen-
taciones: cpsulas de 150, 300 mg; inyectable de 600 mg. Notas/ES: nunca utilizar como agente nico en
TB activa; coloracin rojo naranja de las secreciones corporales; exantema, molestia GI, aumento de PFH,
rubor, cefalea; mltiples interacciones farmacolgicas.
Rifapentina (Priftin). Indicaciones: TB. Accin: inhibe la actividad de la polimerasa de RNA de-
pendiente de DNA. Dosis: fase intensiva: 600 mg VO 2 veces/semana por 2 meses; separar las dosis 3 das
o ms. Fase de continuacin: 600 mg/semana. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Presentacin:
tabletas de 150 mg. Notas/ES: efectos adversos e interacciones farmacolgicas similares a la rifampicina;
hiperuricemia, HTN, cefalea, mareos, exantema, molestia GI, discrasias sanguneas, aumento de PFH, he-
maturia, coloracin de las secreciones.
Rimantadina (Flumadine). Indicaciones: profilaxis y tratamiento de infecciones por virus de in-
fluenza A. Accin: frmaco antiviral. Dosis: adultos: 100 mg VO bid. Nios: 5 mg/kg/da VO, 150 mg/da
mx; disminuir la dosis en deterioro renal/heptico grave, edad avanzada; comenzar en el transcurso de 48
h del inicio de los sntomas. Precauciones/contraindicaciones: [C, ]. Presentaciones: tabletas de 100
mg; jarabe de 50 mg/5 mi. Notas/ES: hipotensin ortosttica, edema, mareo, molestia GI, disminucin del
umbral convulsivo.
Rimexolona (Verol Ophthalmic). Indicaciones: inflamacin y uvetis posoperatorias. Accin:
esteroide. Dosis: adultos y nios > 2 aos: uvetis: 1 a 2 gotas/h durante el da y c/2 h en la noche, dis-
minuir en forma gradual a 1 gota c/4 h; posoperatorio 1 a 2 gotas qid hasta 2 semanas. Precauciones/
contraindicaciones: [C, ?/-]. Infecciones oculares. Presentacin: suspensin a 1%. Notas/ES: disminuir
gradualmente la dosis hasta suspenderla; visin borrosa, irritacin local.
Risedronato (Actonel). Indicaciones: prevencin y tratamiento de osteoporosis de la posmenopau-
sia; enfermedad de Paget. Accin: bifosfonato; inhibe la resorcin sea mediada por osteoclastos. Dosis:
5 mg/da VO con 180 a 240 mi de agua; 30 mg/da por 2 meses en la enfermedad de Paget; tomar 30
min ames del primer alimento/bebida del da; mantener la posicin erecta cuando menos 30 min despus
de la administracin. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. No se recomienda en deterioro renal
moderado a grave; anormalidad estructural esofgica, incapacidad para ponerse de pie o sentarse erecto;
interaccin con complementos de Ca. Presentaciones: tabletas de 5, 30 mg. Notas/ES: alteraciones GI,
artralgia; exantema, dolor abdominal, esofagitis, diarrea, dolor seo.
Risperidona (Risperdal). Indicaciones: trastornos psicticos. Accin: frmaco antipsictico del
bencisoxazol. Dosis: 1 a 6 mg VO bid; disminuir la dosis inicial en la edad avanzada; deterioro renal/
heptico. Precauciones/contraindicaciones: [C, -]. Presentaciones: tabletas de 1, 2, 3, 4 mg. Notas/
ES: hipotensin ortosttica, reacciones extrapiramidales con las dosis ms altas, taquicardia, arritmias, se-
dacin, distonas, sndrome neurolptico maligno, disfuncin sexual, estreimiento, xerostoma, discrasias
sanguneas, ictericia colestsica, aumento de peso.
Ritonavir (Norvir). Indicaciones: infeccin por HIV. Accin: inhibidor de proteasa; inhibe la madu-
racin de viriones inmaduros no infecciosos en virus maduro infeccioso. Dosis: 600 mg VO bid o 400 mg
VO bid en combinacin con saquinavir; ajustar en el transcurso de 1 semana a fin de disminuir complica-
ciones GI; tomar con alimento. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Ergotamina, amiodarona, be-
pridilo, flecainida, propafenona, quinidina, pimocida, midazolam, triazolam. Presentaciones: cpsulas de
100 mg; solucin de 80 mg/ml. Notas/ES: mltiples interacciones farmacolgicas; guardar en el refrigera-
dor; parestesias peribucales y perifricas; dislipidemia, lipodistrofia, hiperglucemia, molestia GI, aumento
de PFH, disminucin mental, exantema, discrasias sanguneas.
Rivastigmina (Exelon). Indicaciones: demencia leve a moderada relacionada con la enfermedad de
Alzheimer. Accin: mejora la actividad colinrgica. Dosis: 1.5 mg bid; aumentar a 6 mg bid en incrementos
a intervalos de cada 2 semanas. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Presentaciones: cpsulas de 1.5,
3, 4.5, 6 mg; solucin de 2 mg/ml. Notas/ES: efectos GI adversos relacionados con la dosis; mareo,
somnolencia, temblor, diaforesis.
Rizatriptn (Maxalt). Indicaciones: migraa aguda. Accin: antagonista del receptor 5-HT, de se-
rotonina. Dosis: 5 a 10 mg VO; puede repetirse 1 vez en 2 h. Precauciones/contraindicaciones: [C, M].
Cardiopata isqumica, angina de Prinzmetal, HTN no controlada, antes de 2 semanas del uso de IMAO,
derivados del cornezuelo de centeno. Presentaciones: tabletas de 5,10 mg; tabletas de desintegracin de 5,
590 Frmacos de uso comn

10 mg. Notas/ES: efectos GI adversos (relacionados con la dosis); aumenta la PA, dolor torcico, mareo,
somnolencia, fatiga, rubor, disnea, vasoespasmo coronario.
Rofecoxibo (Vioxx). Indicaciones: osteoartritis, AR, dolor agudo y dismenorrea primaria. Accin:
FAINE; inhibidor de COX-2. Dosis: 12.5 a 50 mg/da; disminuir la dosis en deterioro renal/heptico grave,
edad avanzada. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Sensibilidad a ASA o FAINE. Presentacio-
nes: tabletas de 12.5, 25 mg; suspensin de 12.5, 25 mg/5 mi- Notas/ES: advertir a los pacientes respecto
a ulceracin o hemorragia GI; mareo, edema, HTN, cefalea, insuficiencia renal; carece de efecto sobre
parmetros hemorrgicos, puede aumentar el riesgo de tromboembolia.
Rosiglitazona (Avandia). Indicaciones: DM T2. Accin: incrementa sensibilidad a la insulina.
Dosis: 4 a 8 mg/da VO o divididos en 2 dosis sin relacin con los alimentos. Precauciones/contraindica-
ciones: [C, -J. Contraindicada en hepatopata activa. Presentaciones: tabletas de 2, 4, 8 mg. Notas/ES:
aumento de peso, hiperlipidemia, cefalea, edema, retencin de lquidos, exacerbacin de ICC, hipergluce-
mia, hipoglucemia, dao heptico.
Salmeterol (Serevent). Indicaciones: asma, broncoespasmo inducido por ejercicio, EPOC. Ac-
cin: broncodilatador simpatomimtico. Dosis: 2 inhalaciones bid. Precauciones/contraindicaciones: [C,
?/]. No administrar en el transcurso de 14 das del uso de IMAO. Presentacin: inhalador de dos-med.
Notas/ES: no utilizar para ataques agudos; cefalea, faringitis, taquicardia, arritmias, nerviosismo, moestia
GI, temblor.
Saquinavir (Fortovase). Indicaciones: infeccin por HIV. Accin: inhibidor de proteasa de HIV.
Dosis: 1 200 mg VO tid en el transcurso de 2 h despus de los alimentos. Precauciones/contraindicacio-
nes: [B, +J. Triazolam, midazolam, derivados del cornezuelo de centeno. Presentacin: cpsulas de 200
mg. Notas/ES: dislipidemia, lipodistrofia, exantema, hiperglucemia, molestia GI, debilidad, disfuncin
heptica.
Sargramostn [GM-CSF] (Prokine, Leukine). Indicaciones: recuperacin mieloide despus
de TMO o quimioterapia de cncer. Accin: activa granulocitos y macrfagos maduros. Dosis: adultos y
nios: 250 mg/m2/da IV por 21 das (TMO). Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/] > (10% de blas-
tos). Presentaciones: inyectable de 250, 500 mg. Notas/ES: dolor seo, fiebre, hipotensin, taquicardia,
rubor, molestia GT, mialgia.
Secobarbital (Seconal) [C-ll]. Indicaciones: insomnio. Accin: barbitrico de accin rpida.
Dosis: adultos: 100 a 200 mg. Nios: 3 a 5 mg/kg/dosis, hasta 100 mg; disminuir la dosis en la edad avan-
zada. Precauciones/contraindicaciones: [D, +]. Porfiria. Presentacin: cpsulas de 100 mg. Notas/ES:
desarrollo de tolerancia en 1 a 2 semanas; depresin respiratoria y de SNC, porfiria, fotosensibilidad.
Seleglina (Eldepryl). Indicaciones: enfermedad de Parkinson. Accin: inhibe la actividad de la
MAO. Dosis: 5 mg VO bid; disminuir la dosis en la edad avanzada. Precauciones/contraindicaciones:
[C, ?J. Meperidina, 1SRS y ATC. Presentacin: tabletas de 5 mg. Notas/ES: nuseas, mareo, hipotensin
ortosttica, arritmias, taquicardia, edema, confusin, xerostoma.
Setenio, sulfuro (Exsel Shampoo, Selsun Blue Shampoo, Selsun Shampooj. Indi-
caciones: dermatitis seborreica del cuero cabelludo, prurito y descamacin del cuero cabelludo por caspa;
tratamiento de la tina versicolor. Accin: antiseborreico. Dosis: caspa, seborrea: aplicar 5 a 10 mi en el
cuero cabelludo hmedo mediante masaje; dejar 2 a 3 min, enjuagar y repetir; usar 2 veces/semana, despus
1 vez c/1 a 4 semanas PRN. Tina versicolor: aplicar a 2.5% qd por 7 das en el rea y hacer espuma con can-
tidades pequeas de agua; dejar en la piel 10 min y despus enjuagar. Precauciones/contraindicaciones:
[C, ?]. Presentaciones: champ a 1, 2.5%. Notas/ES: cuero cabelludo seco u oleoso, letargo, cambio de
coloracin del pelo, irritacin local.
Serotonina 5-HT,, agonistas del receptor (vase cuadro 22-11). Indicaciones: migraa
con aura o sin ella. Accin: el antagonismo del receptor de serotonina causa vasoconstriccin. Dosis: vase
cuadro 22-11. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?, sumatriptano ]. Contraindicado en sensibilidad a
sumatriptano, coronariopata isqumica, IM. Notas/ES: rubor, mareos, presin/pesantez.
Sertralina (Zoloft). Indicaciones: depresin, trastornos de pnico, obsesivo compulsivo, de estrs
postraumtico (TEPT) y de ansiedad social. Accin: inhibe la captacin neuronal de serotonina. Dosis:
depresin: 50 a 200 mg/da VO. TEPT: 25 mg VO qd por 1 semana, a continuacin 50 mg VO qd, mx 200
mg/da. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Uso de IMAO en el transcurso de 14 das; precaucin
en deterioro heptico, con pimocida concomitante. Presentaciones: tabletas de 25, 50, 100 mg. Notas/ES:
puede activar un estado maniaco/hipomaniaco; prdida de peso en estudios clnicos; insomnio, somnolen-
cia, fatiga, temblor, xerostoma, nuseas, dispepsia, diarrea, disfuncin de la eyaculacin, disminucin de
la libido, hepatotoxicidad.
Seudoefedrina (Sudafed, Novafed, Afrinol, otros). Indicaciones: descongestionante. Ac-
cin: estimula receptores adrenrgicos alfa, lo que produce vasoconstriccin. Dosis: adultos: 30 a 60 mg
Frmacos de uso comn 591

VO c/6 a 8 h; cpsulas LS de 120 mg VO c/12 h. Nios: 4 mg/kg/24 h VO divididos qid. Precaucio-

nes/contraindicaciones: [C, +]. Contraindicado en HTN o coronariopata mal controlada y en IMAO.
Presentaciones: tabletas de 30, 60 mg; cpsulas de 60 mg; tabletas LS de 120, 240 mg; cpsulas LS de
120 mg; lquido de 7.5 mg/0.8 mi, 15, 30 mg/5 mi; disminuir la dosis en insuficiencia renal. Notas/ES:
ingrediente en muchos preparados para la tos y el resfriado; HTN, insomnio, taquicardia, arritmias, nervi-
osismo, temblor.
Sibutramina (Meridia). Indicaciones: obesidad. Accin: bloqueo de la captacin de noradrenalina,
serotonina y dopamina. Dosis: 10 mg/da, puede disminuirse a 5 mg despus de 4 semanas. Precauciones/
contraindicaciones: [C, ]. Uso de IMAO en el transcurso de 14 das, HTN, arritmias no controladas.
Presentaciones: cpsulas de 5, 10, 15 mg. Notas/ES: usar con dieta baja en caloas, vigilar PA y frecuen-
cia cardiaca; cefalea, insomnio, xerostoma, estreimiento, rinitis, taquicardia, HTN.
Sildenafilo (Viagra). Indicaciones: disfuncin erctil. Accin: relajacin de msculo liso e incre-
mento del flujo sanguneo de entrada a los cuerpos cavernosos; inhibe la fosfodiesterasa tipo 5 que tiene a
su cargo el catabolismo de cGMP; aumenta la actividad de cGMP. Dosis: 25 a 100 mg 1 h antes de la ac-
tividad sexual, la dosis mxima es 1 vez al da; disminuir la dosis en pacientes > 65 afios; evitar alimentos
grasosos con la dosis. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Contraindicado con cualquier forma de
nitratos; retinitis pigmentosa; inhibidores CYP3A4 potentes (es decir, inhibidores de proteasa); deterioro
heptico/renal grave. Presentaciones: tabletas de 25, 50, 100 mg. Notas/ES: cefalea, rubor, mareos, al-
teracin visual con observacin de bruma azul, por lo general reversible; acontecimientos cardiacos dis-
cutibles cuando no se aade a nitratos.
Simeticona (Mylicon). Indicaciones: flatulencias. Accin: efecto antiespumante. Dosis: adultos y
nios: 40 a 125 mg VO despus de las comidas y al acostarse PRN. Precauciones/contraindicaciones:
[C, ?]. Perforacin u obstruccin intestinal. Presentaciones: tabletas de 80, 125 mg; cpsulas de 125 mg;
gotas de 40 mg/0.6 mi. Notas/ES: diarrea, nuseas.
Snvastatina (Zocor). Indicaciones: disminucin de hipercolesterolemia. Accin: inhibidor de la
reductasa de HMG-CoA. Dosis: 5 a 80 mg VO con los alimentos; disminuir la dosis en insuficiencia renal.
Precauciones/contraindicaciones: [X, ]. Evitar el uso concurrente de genfibrocil; afeccin heptica.
Presentaciones: tabletas de 5, 10, 20, 40 mg. Notas/ES: utilizar con cautela en concurrencia con genfibro-
cil; cefalea, molestia GI, mialgia, miopata, hepatitis.
Sirolimo [rapamicina] (Rapamune). ADVERTENCIA: puede causar inmunosupresin e infec-
ciones. Indicaciones: profilaxis de rechazo de rganos. Accin: inhibe la activacin de linfocitos T, Dosis:
2 mg/da VO, diluir en agua o jugo de naranja; no utilizar jugo de toronja cuando se administra sirolimo;
tomar 4 h despus de la ciclosporina; disminuir la dosis en deterioro heptico. Precauciones/contrain
dicaciones: [C, ?/]. Jugo de toronja, ketoconazol. Presentacin: solucin de 1 mg/ml. Notas/ES: no
es necesario estimar de manera rutinaria los valores sanguneos excepto en nios o insuficiencia heptica
(mnimos 9 a 17 ng/ml); HTN, edema, dolor torcico, fiebre, cefalea, insomnio, acn, exantema, hiper
colesterolemia, hiperpotasemia, hipopotasemia, molestia GI, infecciones, discrasias sanguneas, artralgia,
taquicardia, deterioro renal, trombosis de la arteria heptica, prdida y muerte de injertos en trasplantes
hepticos de novo.
Sdico, sulfonato, de poliestireno (Kayexalate). Indicaciones: hiperpotasemia. Accin:
resina de intercambio de iones Na y K. Dosis: adultos: 15 a 60 g VO o 30 a 60 g rectales c/6 h con base en
el K+ srico. Nios: 1 g/kg/dosis VO o rectales c/6 h con base en el K+ srico; administrar con un agente,
por ejemplo, sorbitol, a fin de promover su desplazamiento a travs del intestino. Precauciones/contrain-
dicaciones: [C, M]. Hipematremia. Presentaciones: polvo; suspensin, 15 g/60 mi sorbitol. Notas/ES:
puede causar hipernatremia, hiperpotasemia, retencin de sodio, molestia GI, impacto fecal; la enema
acta ms rpido que la VO.
Sodio, bicarbonato (NaHCO 3 ). Indicaciones: alcalinizacin de la orina, acidez tubular renal
(ATR), acidosis metablica. Dosis: adultos: cuidado cardiaco urgente (CCU): iniciar ventilacin adecuada,
1 meq/kg/dosis IV; puede repetirse 0.5 meq/kg en 10 min una vez de acuerdo con el estado acidobsico.
Acidosis metablica: 2 a 5 meq/kg/IV durante 8 h y PRN segn el estado acidobsico. Alcalinizacin de
la orina: 4 g (48 meq) VO, luego 1 a 2 g c/4 h; ajustar con base en el pH de la orina; 2 ampolletas en 1
L D5H2O a 100 a 250 ml/h IV, vigilar pH urinario y bicarbonato srico. Insuficiencia renal crnica: 1 a
3 meq/kg/da. ATR distal: 1 meq/kg/da VO. Nios > 1 ao: CCU: vase Adultos. Nios < 1 ao. CCU:
iniciar ventilacin adecuada, dilucin 1:1 de 1 meq/ml dosificada a 1 meq/kg/IV; puede repetirse con 0.5
meq/kg en 10 min una vez o segn el estado acidobsico. Insuficiencia renal crnica: vase adultos. ATR
distal: 2 a 3 meq/kg/da VO. ATR proximal: 5 a 10 meq/kg/da ajustados segn los valores sricos de bi
carbonato. Alcalinizacin de la orina: 84 a 840 mg/kg/da (1 a 10 meq/kg/da) en dosis divididas; ajustar
con base en el pH urinario. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: venoclisis, polvo
y tabletas; 300 mg = 3.6 meq; 325 mg = 3.8 meq; 520 mg = 6.3 meq; 600 mg = 7.3 meq; 650 mg = 7.6
592 Frmacos de uso comn

meq. Notas/ES: 1 g neutraliza 12 meq de cido; en lactantes, no exceder 10 meq/min en venoclisis; eruc-
tos, edema, flatulencias, hipernatremia, alcalosis metablica.
Sodio, citrato (Bicitra). Indicaciones: alcalinizacin de la orina; disolucin de clculos de cido
rico y cistena. Accin: alcalinizacin urinaria. Dosis: adultos: 2 a 6 cucharaditas (10 a 30 mi) dilui-
das en 30 a 90 mi de agua despus de las comidas y al acostarse. Nios: 1 a 3 cucharaditas (5 a 15 mi)
diluidas en 30 a 90 mi de agua despus de los alimentos y al acostarse; es mejor despus de los alimentos.
Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. No administrar a pacientes que reciben anticidos a base de
aluminio. Contraindicado en deterioro renal grave o dietas restringidas en sodio. Presentaciones: 15, 30 mi
unidad, dosis: 16 (473 mi) o 4 (118 mi) onzas lquidas. Notas/ES: letana, alcalosis metablica, hiper-
potasemia, molestia GI; evitar el uso de mltiples ampolletas de 50 mi; puede causar hipernatremia/hi-
perosmolalidad.
Sodio, oxibato (Xyrem) [C-lll]. Indicaciones: catapleja relacionada con narcolepsia. Accin:
neurotransmisor inhibidor. Dosis: 2.25 g VO todas las noches, segunda dosis 2.5 a 4 h ms tarde; puede
aumentarse a un mx de 9 g/da. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?/]. Puede originar dependen-
cia; vmitos importantes, depresin respiratoria, sntomas psiquitricos; contraindicado en deficiencia de
deshidrogenasa de semialdehdo succnico, potencia el alcohol. Presentacin: solucin oral de 180 mi,
con 500 mg/ml. Notas/ES: sinnimo de hidroxibutirato gamma (GHB), una sustancia de abuso recreativo
y una "droga para violacin en citas"; distribucin controlada que requiere registro de quien prescribe y del
paciente; debe administrarse cuando el enfermo se encuentra en cama; confusin, depresin, disminucin
del nivel de conciencia, incontinencia.
Sorbitol (genrico). Indicaciones: estreimiento. Accin: laxante. Dosis: 30 a 60 mi de una solu-
cin a 20 a 70% PRN. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Anuria. Presentacin: lquido a 70%.
Notas/ES: edema, prdida de electrlitos, acidosis lctica, molestia GI, xerostoma. Sotalol (Betapace).
ADVERTENCIA: vigilar a los pacientes durante los 3 primeros das de tratamiento a fin de disminuir
los riesgos de arritmia inducida. Indicaciones: arritmias ventri cu lares, FA. Accin: frmaco bloqueador
adrenrgico beta. Dosis: 80 mg VO bid; puede aumentarse a 240 a 320 mg/da; disminuir la dosis en
insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [B (1er trimestre)(D en Io o 3er trimestres), +].
Asma, bradicardia, intervalo QT prolongado, bloqueo cardiaco de 2 o 3er grados con marcapaso o sin l,
choque cardigeno, ICC no controlada, CrCI < 40 ml/min. Presentaciones: tabletas de 80, 120, 160, 240
mg. Notas/ES: Betapace no debe sustituirse por Betapace AF a causa de diferencias importantes en el
etiquetado; bradicardia, dolor torcico, palpitaciones, fatiga, mareos, debilidad, disnea.
Sotalol (Betapace AF). ADVERTENCIAS: para minimizar el riesgo de inducir arritmias, los pa-
cientes en los que se inicia o administra de nuevo Betapace AF deben internarse durante un mnimo de 3
das (con su dosis de sostn) en una instalacin que pueda proporcionar reanimacin cardiaca, vigilancia
ECG continua y clculo de la CrCI; Betapace no debe sustituirse por Betapace AF por diferencias en el
etiquetado. Indicaciones: mantenimiento del ritmo sinusal en fbrilacin/flter auriculares sintomticos.
Accin: frmaco bloqueador adrenrgico beta. Dosis: inicial con CrCI > 60 ml/min: 80 mg VO c/12 h.
CrCI 40 a 60 ml/min: 80 mg VO c/2 h; aumentar a 120 mg durante la hospitalizacin; vigilar el intervalo
QT 2 a 4 h despus de cada dosis, con disminucin o supresin de la misma si el intervalo QT es > 500
mseg. Precauciones/contraindicaciones: |B (1er trimestre; D si 2o o 3er trimestres), +1. Asma, bradicardia,
prolongacin del intervalo QT, bloqueo cardiaco de 2o y 3er grados con marcapaso o sin l; choque
cardigeno, ICC no controlada, CrCI < 40 ml/min; precaucin si se convierte de tratamiento antiarrtmico
previo. Presentaciones: tabletas de 80, 120, 160 mg. Notas/ES: bradicardia, dolor torcico, palpitaciones,
fatiga, mareos, debilidad, disnea; valorar en forma rutinaria la funcin renal y el intervalo QT. Succimer
(Chemet). Indicaciones: envenenamiento por plomo. Accin: frmaco quelante de metales pesados.
Dosis: adultos y nios: 8 a 15 kg: 100 mg VO; 6 a 23 kg: 200 mg VO; 24 a 34 kg: 300 mg VO; 35 a 44 kg:
400 mg VO; > 45 kg: 500 mg VO; administrar la dosis indicada c/8 h por 5 das, c/12 h por 14 das, consumir
lquidos con libertad. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Presentacin: cpsulas de 100 mg.
Notas/ES: exantema, fiebre, molestia GI, hemorroides, sabor metlico, somnolencia, aumento de PFH.
Succinilcolina (Anectine, Quelicin, Sucostrin). Indicaciones: coadyuvante de la anestesia
general para facilitar la intubacin ET e inducir relajacin de msculos esquelticos durante intervencin
quirrgica o ventilacin apoyada mecnicamente. Accin: frmaco bloqueador neuromuscular despolari-
zante. Dosis: adultos: 0.6 mg/kg IV durante 10 a 30 seg, seguidos de 0.04 a 0.07 mg/kg segn se requie-
ra para mantener la relajacin muscular. Nios: 1 a 2 mg/kg/dosis IV seguidos de 0.3 a 0.6
mg/kg/dosis a intervalos de 10 a 20 min; disminuir en hepatopata grave.
Precauciones/contraindicaciones: [C, M]. Riesgo de hipertermia maligna; miopata; quemadura mayor
reciente, traumatismo mltiple, desnerva-cin extensa de msculo esqueltico. Presentaciones:
inyectable de 20, 50, 100 mg/ml; frasco mpula con polvo para solucin inyectable de 100, 500 mg, 1 g.
Notas/ES: puede precipitar hipertermia maligna, depresin respiratoria o apnea prolongada; mltiples
interacciones farmacolgicas potencian la succinilco-
Frmacos de uso comn 593

lina; observar para efectos cardiovasculares (arritmias, hipotensin, bradicardia/taquicardia); aumento de la

presin intraocular, rigidez posoperatoria, salivacin, mioglobinuria; en nios, rabdomilisis aguda, hiper-
potasemia, arritmia y muerte.
Sucralfato (Carafate). Indicaciones: lceras duodenal y gstrica. Accin: forma un complejo que
se adhiere a la lcera y la protege contra cido, pepsina y cidos biliares. Dosis: adultos: 1 g VO qid, 1 h
antes de los alimentos y al acostarse. Nios: 40 a 80 mg/kg/da divididos c/6 h; continuar 4 a 8 semanas a
menos que se demuestre la cicatrizacin mediante rayos X o endoscopia; separar 2 h de otros medicamentos
(pueden inhibir la absorcin); tomar con el estmago vaco (aceptable antes de los alimentos). Precau-
ciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentaciones: tabletas de 1 g; suspensin de 1 g/10 mi. Notas/ES:
estreimiento frecuente; diarrea, mareos, xerostoma; en insuficiencia renal puede acumularse el aluminio.
Sufentanlo (Sufenta) [C-ll]. Indicaciones: coadyuvante analgsico para mantener equilibrada la
anestesia general. Accin: opioide sinttico potente. Dosis: coadyuvante: 1 a 8 u-g/kg con xido nitroso/
oxgeno; sostn, 10 a 50 |xg PRN. Anestesia general: 8 a 30 u,g/kg con oxgeno y un relajante de msculo
esqueltico. Sostn: 25 a 50 u,g PRN. Administrar durante 3 a 5 min. Precauciones/contraindicaciones:
[C, ?]. Presentacin: inyectable de 50 (xg/ml. Notas/ES: los efectos depresores respiratorios duran ms
tiempo que la analgesia; bradicardia, hipotensin, somnolencia, molestia GI, arritmias, espasmo de vas
biliares, visin borrosa, prurito.
Sulfacetamida (Bleph-10, Cetamide, Sodium Sulamyd). Indicaciones: infecciones con-
juntivales. Accin: sulfonamida. Dosis: ungento a 10%, aplicar qid y al acostarse; solucin para queratitis,
aplicar c/2 a 3 h segn la gravedad. Precauciones/contraindicaciones: [C, M]. Sensibilidad a sulfonami-
das; edad < 2 meses. Presentaciones: ungento a 10%, solucin a 10, 15, 30%. Notas/ES: irritacin, ardor,
visin borrosa, dolor de la frente, sndrome de Stevens-Johnson, fotosensibilidad.
Sulfacetamida y prednisolona (Blephamide, otros). Indicaciones: padecimientos oculares
inflamatorios que responden a esferoides con infeccin o riesgo de sta. Accin: antibitico y antiinflama-
torio. Dosis: adultos y nios > 2 aos: aplicar ungento en el saco conjuntival inferior qd a qid; solucin
1 a 3 gotas c/2 a 3 h en tanto se est despierto. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Sensibilidad
a sulfonamida; edad < 2 meses. Presentaciones: ungento de sulfacetamida 10%/prednisolona 0.5%, sul-
facetamida 10%/prednisolona 0.2%, sulfacetamida 10%/prednisolona 0.25%; suspensin, sulfacetamida
10%/prednisolona 0.25%, sulfacetamida 10%/prednisolona 0.5%, sulfacetamida 10%/prednisolona 0.2%.
Notas/ES: la suspensin oftlmica puede usarse como agente tico; irritacin, ardor, visin borrosa, dolor
de la frente; sndrome de Stevens-Johnson, fotosensibilidad.
Sulfasalacina (Azulfidine, Azulfidine EN). Indicaciones: colitis ulcerosa, enfermedad de
Crohn activa, AR juvenil. Accin: sulfonamida; las acciones an no se aclaran. Dosis: adultos: inicial, 1 g
tid a qid; aumentar a un mx de 8 g/da divididos en 3 a 4 dosis; sostn 500 mg VO qid. Nios: inicial, 40 a
60 mg/kg/24 h VO divididos c/4 a 6 h; sostn, 20 a 30 mg/kg/24 h VO divididos c/6 h; AR > 6 aos, 30 a 50
mg/kg/da (%) en 2 dosis, iniciar con 1/4 a 1/3 de la dosis de sostn descrita; aumentar cada semana hasta
alcanzar la dosis en 1 mes, 2 g/da/mx; disminuir la dosis en insuficiencia renal. Precauciones/contrain-
dicaciones: [B, (D si es cerca del trmino), M]. Sensibilidad a sulfonamida o salicilato, porfiria, obstruc-
cin GI o genitourinaria; evitar en deterioro heptico Presentaciones: tabletas de 500 mg; tabletas CE de
500 mg; suspensin oral de 250 mg/5 mi. Notas/ES: puede causar molestia GI intensa; cambio de colo-
racin de la orina; mareo, cefalea, fotosensibilidad, oligospermia, anemias, sndrome de Stevens-Johnson.
Sulfimpirazona (Anturane). Indicaciones: gota aguda y crnica. Accin: inhibe la absorcin tu-
bular renal de cido rico. Dosis: 100 a 200 mg VO bid por 1 semana; aumentar segn se requiera para
sostn de 200 a 400 mg bid; tomar con alimento o anticidos; consumir lquidos en abundancia; evitar
salicilatos. Precauciones/contraindicaciones: [C (por fabricante), D (por anlisis de expertos si es cerca
del trmino), II}. Evitar en deterioro renal, evitar salicilatos; lcera pptica; discrasias sanguneas. Pre-
sentaciones: tabletas de 100 mg, cpsulas de 200 mg. Notas/ES: N/V, dolor de estmago, urolitiasis, leu-
copenia.
Sulindaco (Clinoril). Indicaciones: artritis y dolor. Accin: FAINE; inhibe la sntesis de prosta-
glandina. Dosis: 150 a 200 mg bid con alimento. Precauciones/contraindicaciones: [B (D si 3eI trimestre
o cerca del trmino), ?]. Sensibilidad a FAINE o ASA, lcera pptica, hemorragia GI. Presentaciones:
tabletas de 150, 200 mg. Notas/ES: mareo, exantema, molestia GI, prurito, edema, disminucin del flujo
sanguneo renal, insuficiencia renal (puede tener menos efectos renales que otros FAINE), lcera pptica,
hemorragia GI.
Sumatriptn (Imitrex). Indicaciones: tratamiento agudo de ataques de migraa. Accin: agonista
del receptor de serotonina vascular. Dosis: SC: 6 mg en dosis nica PRN; puede repetirse en 1 h hasta
un mx de 12 mg/24 h. Oral: 25 mg, repetir en 2 h PRN, 100 mg/da mx dosis oral; mx 300 mg/da.
Pulverizacin nasal: 1 pulverizacin en cada narina, puede repetirse en 2 h hasta un mx de 40 mg/24 h.
594 Frmacos de uso comn

Precauciones/contraindicaciones: [C, M]. Evitar en pacientes con angina, cardiopata isqumica, HTN
no controlada, uso de cornezuelo del centeno o de IMAO en el transcurso de 14 das. Presentaciones:
inyectable de 6 mg/ml; tabletas de 25, 50 mg; pulverizacin nasal de 5, 20 mg. Notas/ES: dolor y equi-
mosis en el sitio de inyeccin; mareos, bochornos, parestesias, dolor torcico, debilidad, entumecimiento,
vasoespasmo coronario, hipertensin.
Tacrina (Cognex). Indicaciones: demencia leve a moderada. Accin: inhibidor de la colinesterasa.
Dosis: 10 a 40 mg VO qid hasta 160 mg/da; separar las dosis de los alimentos. Precauciones/contrain-
dicaciones: [C, ?]. Presentaciones: cpsulas de 10, 20, 30, 40 mg. Notas/ES: puede aumentar las PFH y
causar cefalea, mareo, molestia GI, rubor, confusin, ataxia, mialgia, bradicardia.
Tacrolimo [FK 506] (Prograf, Protopic). Indicaciones: profilaxis de rechazo de rganos, ec-
cema. Accin: inmunosupresor macrlido. Dosis: IV: 0.05 a 0.1 mg/kg/da en venoclisis continua. VO:
0.15 a 0.3 mg/kg/da divididos en 2 dosis. Eccema: aplicar bid, continuar 1 semana despus de la curacin;
disminuir la dosis en deterioro heptico/renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, ]. No utilizar con
ciclosporina. Presentaciones: cpsulas de 1, 5 mg; inyectable de 5 mg/ml; ungento a 0.03, 0.1%. Notas/
ES: neurotoxicidad y nefrotoxicidad, HTN, edema, cefalea, insomnio, fiebre, prurito, hipopotasemia, hi-
perpotasemia, hiperglucemia, molestia GI, anemia, leucocitosis, temblores, parestesias, derrame pleural,
convulsiones, linfoma.
Tamoxifeno (Nolvadex). Indicaciones: CA de mama (de la posmenopausia, positivo a receptor
de estrgeno), CA endometrial, melanoma, reduccin de CA de mama en mujeres de alto riesgo. Accin:
antiestrgeno no esteroide; efecto agonista-antagonista mixto. Dosis: 20 a 40 mg/da (por lo general 10 mg
bid o 20 mg/da). Precauciones/contraindicaciones: [D, -]. Precaucin en leucopenia, trombocitopenia,
hiperlipidemia. Presentaciones: tabletas de 10, 20 mg. Notas/ES: afeccin maligna uterina y fenmenos
trombticos cuando se administra para reducir el riesgo de CA de mama; sntomas menopusicos (bo-
chornos, N/V) en pacientes premenopusicas; hemorragia vaginal e irregularidades menstruales; exantema
cutneo, prurito vulvar, mareos, cefalea, edema perifrico; exacerbacin aguda de dolor en metstasis seas
e hipercalcemia; informes de retinopata (dosis altas); mayor riesgo de embarazo en mujeres premenopu-
sicas por induccin de la ovulacin.
Tansulosina (Flomax). Indicaciones: hipertrofia benigna de la prstata (HBP). Accin: antagonista
de receptores alfa prostticos. Dosis: 0.4 mg/da; no machacar, masticar ni abrir las cpsulas. Precaucio-
nes/contraindicaciones: [NA/NA (no debe utilizarse en mujeres)]. Presentaciones: cpsulas de 0.4, 0.8
mg. Notas/ES: cefalea, mareos, sncope, somnolencia, disminucin de la libido, molestia GI, eyaculacin
retrgrada, rinitis, exantema, angioedema.
Tazaroteno (Tazorac). Indicaciones: acn vulgar facial; psoriasis en placas estable hasta en 20%
del rea de superficie corporal. Accin: queratoltico. Dosis: adultos y nios > 12 aos. Acn: asear la
cara, secarla y aplicar en las lesiones de acn una pelcula delgada qd al acostarse. Psoriasis: aplicar al
acostarse. Precauciones/contraindicaciones: [X, ?/]. Sensibilidad a retinoides. Presentaciones: gel a
0.05, 0.1%. Notas/ES: ardor, eritema, irritacin, exantema, fotosensibilidad, descamacin, hemorragia,
cambio de coloracin de la piel.
Tegaserod, maleato (Zelnorm). Indicaciones: tratamiento a corto plazo de sndrome de intes-
tino irritable (SU) con predominancia de estreimiento en mujeres. Accin: agonista de serotonina 5HT4.
Dosis: 6 mg VO bid despus de las comidas por 4 a 6 semanas; puede continuarse por un segundo curso.
Precauciones/contraindicaciones: LB, ?/]. Contraindicado en deterioro renal grave, heptico moderado
a grave, antecedentes de obstruccin intestinal, enfermedad de vescula biliar, disfuncin del esfnter de
Oddi, adherencias abdominales. Presentaciones: tabletas de 2, 6 mg. Notas/ES: no administrar en presen-
cia de diarrea porque incrementa la motilidad GI; descontinuar si el dolor del abdomen empeora.
Telmisartn (Micardis). Indicaciones: HTN, ICC, ND. Accin: antagonista del receptor de angio-
tensina II. Dosis: 40 a 80 mg/da. Precauciones/contraindicaciones: [C (1er trimestre; D 2o y 3" trimes-
tres), ?/-. Sensibilidad a antagonistas del receptor de angiotensina II. Presentaciones: tabletas de 40, 80
mg. Notas/ES: edema, molestia GI, cefalea, angioedema, deterioro renal, hipotensin ortosttica.
Temacepam (Restoril) [C-IV], Indicaciones: insomnio. Accin: benzodiacepina. Dosis: 15 a 30
mg VO al acostarse PRN; disminuir la dosis en edad avanzada. Precauciones/contraindicaciones: [X,
?/-]. Glaucoma de ngulo estrecho. Presentaciones: cpsulas de 7.5, 15, 30 mg. Notas/ES: confusin,
mareo, somnolencia, resaca.
Tenecteplase (TNKase). Indicaciones: disminucin de la mortalidad relacionada con IAM. Ac-
cin: tromboltico; activador del plasmingeno tisular (APT). Dosis: 30 a 50 mg; vase cuadro de la pgina
siguiente. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Hemorragia, ACV, intervencin quirrgica mayor (in-
tracraneal, intrarraqudea) o traumatismo en el transcurso de dos meses. Presentaciones: inyectable de 50
mg, reconstituir con 10 mi de agua estril. Notas/ES: hemorragia, hipersensibilidad.
Frmacos de uso comn 595

a
De un frasco mpula de TNKase reconstituida.

Tenofovir (Viread). Indicaciones: infeccin por HIV: Accin: inhibidor nucletido de la transcrip-
tasa inversa. Dosis: 300 mg VO qd con una comida. Precauciones/contraindicaciones: [B, 71]. CrCl <
60 ml/min; precaucin con factores de riesgo de enfermedad heptica conocidos. Presentacin: tabletas de
300 mg. Notas/ES: molestia GI, sndrome metablico, hepatotoxicidad; separar 2 h las dosis de didano-
sina.
Teofilina (Theolair, Somophyllin, otros). Indicaciones: asma, broncoespasmo. Accin: rela-
jante de msculo liso de bronquios y vasos sanguneos pulmonares. Dosis: adultos: 900 mg VO dividi-
dos c/6 h; los productos de LS pueden dividirse c/8 a 12 h (sostn). Nios: 16 a 22 mg/kg/24 h VO divi-
didos c/6 h; los productos de LS pueden dividirse c/8 a 12 h (sostn); disminuir la dosis en insuficiencia
heptica. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Arritmia, hipertiroidismo, convulsiones no controla-
das. Presentaciones: elixir de 80, 150 mg/15 mi; lquido de 80, 160 mg/15 mi; cpsulas de 100, 200, 250
mg; tabletas de 100, 125, 200, 225, 250, 300 mg; cpsulas LS de 50, 75, 100, 125, 200, 250, 260, 300 mg;
tabletas LS de 100, 200, 250, 300, 400, 450, 500 mg. Notas/ES: vase Concentraciones del frmaco en el
cuadro 22-2; mltiples interacciones farmacolgicas; N/V; taquicardia y convulsiones; nerviosismo, arrit-
mias.
Terazosn (Hytrin). Indicaciones: HBP e HTN. Accin: bloqueador alfa-1 (vasos sanguneos y cuello
de la vejiga/prstata). Dosis: inicial, 1 mg VO al acostarse; aumentar a 20 mg/da mx. Precauciones/
contraindicaciones: [C, ?]. Sensibilidad a antagonistas alfa. Presentaciones: tabletas de 1, 2, 5, 10 mg;
cpsulas de 1, 2, 5, 10 mg. Notas/ES: hipotensin y sncope despus de la primera dosis; mareo, debilidad,
congestin nasal, edema perifrico comn, palpitaciones, molestia gastrointestinal.
Terbinafina (Lamisil). Indicaciones: onicomicosis, pie de atleta. Accin: inhibe la epoxidasa de
escualeno y ocasiona la muerte de los hongos. Dosis: oral: 250 mg/da VO por 6 a 12 semanas; tpica:
aplicar en el rea afectada; disminuir la dosis en deterioro renal/heptico. Precauciones/contraindicacio-
nes: [B, ]. Hepatopata o deterioro renal. Presentaciones: tabletas de 250 mg; crema a 1%. Notas/ES: es
posible que el efecto requiera meses porque es necesario que la nueva ua crezca; no utilizar apositos oclu-
sivos; cefalea, mareos, exantema, prurito, alopecia, molestia GI, alteraciones del gusto, neutropenia, dafto
retiniano, sndrome de Stevens-Jonhson.
Terbutalina (Brethine, Bricanyl). Indicaciones: broncoespasmo reversible (asma, EPOC); in-
hibicin del trabajo de parto. Accin: simpatomimtico. Dosis: adultos: broncodilatador: 2.5 a 5 mg VO
qid o 0.25 mg SC; puede repetirse en 15 min (mx 0.5 mg en 4 h). Inhalador de dos-med: 2 inhalaciones
c/4 a 6 h. Trabajo de parto prematuro: 2.5 a 10 mg/min/IV de inmediato; aumentar en forma gradual c/10
a 20 min segn se tolere; sostn 2.5 a 5 mg VO c/4 a 6 h hasta el trmino. Nios: oral: 0.05 a 0.15 mg/kg/
dosis VO tid; mx 5 mg/24 h; disminuir dosis en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones:
[B, +]. Precaucin con diabetes, HTN, hipertiroidismo, taquicardia. Presentaciones: tabletas de 2,5, 5 mg;
inyectable de 1 mg/ml; inhalador de dos-med. Notas/ES: precaucin con diabetes, HTN, hipertiroidismo;
las dosis altas pueden precipitar efectos adrenrgicos beta-1; nerviosismo, temblor, taquicardia, hiperten-
sin, mareos.
Terconazol (Terazol 7). Indicaciones: infecciones micticas vaginales. Accin: antimictico
tpico. Dosis: 1 aplicador completo o 1 supositorio intravaginal al acostarse por 7 das. Precauciones/con-
traindicaciones: [C, ?]. Presentaciones: crema vaginal a 0.4%, supositorios vaginales de 80 mg. Notas/
ES: ardor vulvar o vaginal.
Teriparatida (Forteo). Indicaciones: osteoporosis grave/resistente. Accin: hormona paratiroidea
(PTH) (recombinante). Dosis: 20 u,g/da SC en muslo o abdomen. Precauciones/contraindicaciones: [C,
?/]. Osteosarcoma en animales: no administrar en enfermedad de Paget, nios, radiacin previa, metsta-
sis seas, hipercalcemia; precaucin en urolitiasis. Presentaciones: dispositivo lleno con 3 mi (desechar
596 Frmacos de uso comn

despus de 28 das). Notas/ES: hipotensin ortosttica sintomtica durante la administracin, N/D, au-
mento del Ca, calambres en las piernas; no se recomienda utilizarla por ms de 2 aos.
Tetnos, globulina inmunitaria. Indicaciones: inmunizacin pasiva contra tlanos por sospecha
de una herida contaminada y estado de inmunizacin desconocido. Accin: inmunizacin pasiva. Dosis:
adultos y nios: 250 a 500 U IM (dosis ms altas si se retrasa el tratamiento); cuadro 22-9. Precauciones/
contraindicaciones: [C, ?]. Sensibilidad a timerosal. Presentaciones: inyectable, frasco mpula o jeringa
de 250 U. Notas/ES: la serie para inmunizacin activa puede iniciarse inyectando en diferentes sitios si es
necesario; dolor, hipersensibilidad, eritema en el sitio de inyeccin; fiebre, angioedema, rigidez muscular,
anafilaxis.
Ttanos, toxoide Indicaciones: proteccin contra ttanos. Accin: inmunizacin activa. Dosis:
se basa en el estado de inmunizacin previa; cuadro 22-9. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Uso de
cloranfenicol, sntomas neurolgicos con el empleo previo, infeccin activa (en inmunizacin primaria
de rutina). Presentaciones: toxoide tetnico inyectable, lquido, medido en unidades lmite de floculacin
(LO de toxoide: 4 a 5 unidades Lf/0.5 mi; toxoide tetnico adsorbido, 5, 10 unidades Lf/0.5 mi. Notas/ES:
eritema local, induracin, absceso estril; escalofri, fiebre, alteraciones neurolgicas.
Tetraciclina (Achromycin V, Sumycin). Indicaciones: tratamiento antibitico de amplio espec-
tro contra Staphylococcus, Streptococcus, Chlamydia, Rickettsia y Mycoplasma. Accin: bacteriosttico;
inhibe la sntesis de protenas. Dosis: adultos: 250 a 500 mg VO bid a qid. Nios > 8 aos: 25 a 50 mg/
kg/24 h VO c/6 a 12 h; disminuir la dosis en deterioro renal/heptico. Precauciones/contraindicaciones:
[D, +]. No utilizar con anticidos; nios 8 aos. Presentaciones: cpsulas de 100, 250, 500 mg; tabletas
de 250, 500 mg; suspensin oral de 250 mg/5 mi. Notas/ES: puede teir el esmalte dental y deprimir la
formacin de hueso en nios; fotosensibilidad, molestia GI, insuficiencia renal, seudotumor cerebral, de-
terioro heptico.
Tiagabna (Gabitril). Indicaciones: teraputica coadyuvante en el tratamiento de convulsiones par-
ciales. Accin: inhibe GABA. Dosis: inicial 4 mg/da, aumentar 4 mg durante la segunda semana; incre-
mentar PRN a 4 a 8 mg/da con base en la respuesta, 56 mg/da/mx. Precauciones/contraindicaciones:
[C, M], Presentaciones: tabletas de 4, 12, 16, 20 mg. Notas/ES: suprimir gradualmente; utilizar en combi-
nacin con otros anticonvulsivos; mareos, cefalea, somnolencia, deterioro de la memoria, temblores.
Tiamina [vitamina Bj]. Indicaciones: deficiencia de tiamina (beriberi), neuritis alcohlica, ence-
falopata de Wernicke. Accin: complemento diettico. Dosis: adultos: deficiencia: 100 mg/da IM por 2
semanas, luego 5 a 10 mg/da VO durante 1 mes. Encefalopata de Wernicke: 100 mg IV en dosis nica,
despus 100 mg/da IM por 2 semanas. Nios: 10 a 25 mg/da IM por 2 semanas, a continuacin 5 a
10 mg/24 h VO por 1 mes. Precauciones/contraindicaciones: [A (C si las dosis exceden la RDR), +].
Presentaciones: tabletas de 5, 10, 25, 50, 100, 500 mg; inyectable de 100, 200 mg/ml. Notas/ES: el uso
IV de tiamina se acompaa de reaccin anafilctica; administrar IV lentamente, angioedema, parestesias,
exantema.
Ticarcilina (Ticar). Indicaciones: infecciones por bacterias gramnegativas (Klebsiella, Protem, E.
coli, Enterobacter, P aeruginosa y Serratia) que afectan piel, huesos, vas respiratorias y urinarias, y abdo-
men; septicemia. Accin: bactericida; inhibe la sntesis de la pared celular. Dosis: adultos: 3 g IV c/4 a 6
h. Nios: 200 a 300 mg/kg/IV divididos c/4 a 6 h; disminuir la dosis en insuficiencia renal. Precauciones/
contraindicaciones: [B, +]. Sensibilidad a la penicilina. Presentacin: inyectable. Notas/ES: suele utili-
zarse en combinacin con aminoglucsidos; nefritis intersticial, anafilaxis, hemorragia, exantema, anemia
hemoltca.
Ticarcilina/clavulanato potsico (Timentin). Indicaciones: infecciones por bacterias gramne-
gativas (Klebsiella, Proteus, E. coli, Enterobacter, P aeruginosa y Serratia) que afectan piel, huesos, vas
respiratorias y urinarias, y abdomen; septicemia. Accin: bactericida; inhibe la sntesis de la pared celular;
el cido clavulnico bloquea la actividad de la lactamasa beta. Dosis: adultos: 3.1 g IV c/4 a 6 h. Nios:
200 a 300 mg/kg/da IV divididos c/4 a 6 h; disminuir la dosis en insuficiencia renal. Precauciones/con-
traindicaciones: [B, +/]. Sensibilidad a la penicilina. Presentacin: inyectable. Notas/ES: suele utili-
zarse en combinacin con aminoglucsidos; anemia hemoltica.
Ticlopidina (Ticlid). ADVERTENCIAS: informes de neutropenia/agranulocitoss, neumonitis inters-
ticial txica (NIT) y anemia aplsica; vigilar el estado hematolgico los 3 primeros meses. Indicaciones:
disminuye el riesgo de apopleja trombtica. Accin: inhibidor de la agregacin plaquetaria. Dosis: 250
mg VO bid con alimento. Precauciones/contraindicaciones: [B, 11}. Hemorragia, deterioro heptico,
neutropenia, trombocitopenia. Presentacin: tabletas de 250 mg. Notas/ES: hemorragia, molestia GI, exan-
tema, aumento de PFH.
Tietilperacina (Torecan). Indicaciones: N/V. Accin: antiemtico antidopaminrgico. Dosis: 10
mg VO, PR o IM qd a tid; disminuir la dosis en insuficiencia heptica. Precauciones/contraindicaciones:
Frmacos de uso comn 597

[X, ?]. Sensibilidad a fenotiacina y sulfitos. Presentaciones: tabletas de 10 mg; supositorios de 10 mg;
inyectable de 5 mg/ml. Notas/ES: pueden ocurrir reacciones extrapiramidales; xerostoma, somnolencia,
hipotensin ortosttica, taquicardia, confusin.
Timolol (Blocadren). ADVERTENCIA: exacerbacin de cardiopata isqumica despus de la su-
presin sbita. Indicaciones: HTN e IM. Accin: bloqueo por competencia de receptores adrenrgicos
beta, beta-1, beta-2. Dosis: HTN: 10 a 20 mg bid, hasta 60 mg/da. IM: 10 mg bid. Precauciones/con-
traindicaciones: [C (1er trimestre) (D si 2 o 3er trimestres), +]. ICC no complicada, choque cardigeno,
bradicardia, bloqueo cardiaco, EPOC, asma. Presentaciones: tabletas de 5, 10, 20 mg. Notas/ES: disfun-
cin sexual, arritmia, mareo, fatiga, ICC.
Timolol, oftlmico (Timoptic). Indicaciones: glaucoma. Accin: bloqueador beta. Dosis: 1 gota
a 0.25% bid; disminuir a qd una vez que se controla; usar 0.5% si es necesario; 1 gota/da, gel. Precau-
ciones/contraindicaciones: [C (1er trimestre, D 2 o 3er trimestre), ?/+]. Presentaciones: solucin a
0.25/0.5%; Timoptic XE (0.25, 0.5%) solucin formadora de gel. Notas/ES: irritacin local. Tinzaparina
(Innohep). Indicaciones: tratamiento de TVP con o sin EP. Accin: heparina de peso molecular bajo.
Dosis: 175 unidades/kg SC qd cuando menos 6 das hasta estabilizar la dosis de warfarina.
Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Hipersensibilidad a cerdo, sulfitos, trombocitopenia inducida
por heparina (TIH), hemorragia activa; precaucin en disfuncin renal leve a moderada. Presentaciones:
frascos mpula de mltiples dosis de 20 000 U/ml en 2 mi. Notas/ES: herramienta para vigilar los niveles
de anti-Xa; sin efecto en tiempo de sangra, funcin plaquetaria, TP o TPTa; hemorragia, equimosis, trom-
bocitopenia, dolor en el sitio de inyeccin, aumento de PFH.
Tioconazol (Vagistat-1). Indicaciones: infecciones vaginales micticas. Accin: antimictico
tpico. Dosis: 1 aplicador completo intravaginal al acostarse (dosis nica). Precauciones/contraindicacio-
nes: [C, ?]. Presentacin: ungento vaginal a 6.5%. Notas/ES: ardor, prurito, molestias locales, poliuria.
6-Tioguanina [6-TG] (Tabloid). Indicaciones: LMA, LLA, LMC. Accin: antimetabolito basado
en purina (sustitutos de purinas naturales que interfieren con la sntesis de nucletidos). Dosis: 2 a 3 mg/
kg/da; disminuir la dosis en deterioro renal/heptico grave. Precauciones/contraindicaciones: [D, ].
Resistencia a mercaptopurina. Presentacin: tabletas de 40 mg. Notas/ES: mielosupresin (en especial
leucopenia y trombocitopenia), N/V/D, anorexia, estomatitis, exantema, hiperuricemia; rara vez ocurre
hepatotoxicidad.
Tioridacina (Mellaril). ADVERTENCIA: prolongacin de QT relacionada con la dosis. Indicacio-
nes: trastornos psicticos; tratamiento a corto plazo de depresin, agitacin, sndrome cerebral orgnico.
Accin: antipsictico de la fenotiacina. Dosis: adultos: inicial 50 a 100 mg VO tid; sostn 200 a 800
mg/24 h VO divididos en 2 a 4 dosis. Vinos > 2 aos: 0.5 a 3 mg/kg/24 h VO divididos en 2 a 3 dosis. Pre-
cauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Sensibilidad a fenotiacina. Presentaciones: tabletas de 10, 15, 25,
50, 100, 150, 200 mg; concentracin oral de 30, 100 mg/ml; suspensin oral de 25, 100 mg/5 mi. Notas/
ES: incidencia baja de efectos extrapiramidales; arritmias ventriculares; hipotensin, mareo, somnolencia,
sndrome neurolptico maligno, convulsiones, coloracin de la piel, fotosensibilidad, estreimiento, dis-
funcin sexual, discrasias sanguneas, retinopata pigmentaria, deterioro heptico.
Tiotixeno (Navane). Indicaciones: trastornos psicticos. Accin: antipsictico. Dosis: adultos y
nios > 12 aos: psicosis leve a moderada: 2 mg VO tid hasta 20 a 30 mg/da; psicosis grave: 5 mg VO
bid, aumentar hasta un mx de 60 mg/24 h PRN. Uso IM: 16 a 20 mg/24 h divididos bid a qid; mx 30 mg/
da. Nios < 12 aos: 0.25 mg/kg/24 h VO divididos c/6 a 12 h. Precauciones/contraindicaciones: [C,
?]. Sensibilidad a fenotiacina. Presentaciones: cpsulas de 1, 2, 5, 10, 20 mg; concentrado oral, 5 mg/ml;
inyectable de 2, 5 mg/ml. Notas/ES: somnolencia y efectos secundarios extrapiramidales muy frecuentes;
hipotensin, mareo, somnolencia, sndrome neurolptico maligno, convulsiones, decoloracin de la piel,
fotosensibilidad, estreimiento, disfuncin sexual, discrasias sanguneas, retinopata pigmentaria, deterioro
heptico.
Tirofibn (Aggrastat). Indicaciones: sndrome coronario agudo. Accin: inhibidor de la gluco-
protena IIB/IIIa. Dosis: inicial 0.4 ^g/kg/min durante 30 min seguidos de 0.1 |j,g/kg/min; usar en com-
binacin con heparina; disminuir la dosis en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [B,
?/]. Hemorragia, neoplasia intracraneal, malformacin vascular, apopleja/intervencin quirrgica/trau-
matismo en el transcurso de los ltimos 30 das, HTN grave. Presentaciones: inyectable de 50, 250 u.g/ml.
Notas/ES: hemorragia, bradicardia, diseccin coronaria, dolor plvico, exantema. Tobramicina
(Nebcin). Indicaciones: infecciones graves por gramnegativos, en especial Pseudo-monas. Accin:
aminoglucsido, inhibe la sntesis de protenas. Dosis: adultos: 1 a 2.5 mg/kg/dosis IV c/8 a 24 h.
Nios: 2.5 mg/kg/dosis IV c/8 h; disminuir en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [C,
M]. Sensibilidad a aminoglucsidos. Presentaciones: inyectable de 10, 40 mg/ml. Notas/ES: nefrotxico y
ototxico; vigilar CrCl y concentraciones sricas para ajustes posolgicos (cuadro 22-2).
598 Frmacos de uso comn

Tobramicina, oftlmica (AKTob, Tobrex). Indicaciones: infecciones bacterianas oculares. Ac-

cin: aminoglucsido. Dosis: 1 a 2 gotas c/4 h; ungento bid a tid; en infecciones graves, utilizar ungento
c/3 a 4 h o 2 gotas c/30 a 60 min y despus con menos frecuencia. Precauciones/contraindicaciones: [C,
M]. Sensibilidad a aminoglucsidos. Presentaciones: ungento y solucin de tobramicina a 0.3%. Notas/
ES: irritacin ocular.
Tobramicina y dexametasona, oftlmica (TobroDex). Indicaciones: infecciones bacteria-
nas oculares acompaadas de inflamacin importante. Accin: antibitico con antiinflamatorio. Dosis:
ungento a 0.3%, aplicar c/3 a 8 h o solucin a 0.3% aplicar 1 a 2 gotas c/1 a 4 h. Precauciones/contra-
indicaciones: [C, M]. Sensibilidad a aminoglucsidos. Presentaciones: ungento y solucin de tobrami-
cina a 0.3% y dexametasona a 0.1% Notas/ES: irritacin o edema local; utilizar bajo la direccin de un
oftalmlogo.
Tocainida (Tonocard). ADVERTENCIAS: informes de discrasias sanguneas, seguir los parme-
tros hematolgicos; informes de fibrosis pulmonar, vigilar sntomas y radiografas de trax. Indicaciones:
supresin de arritmias ventriculares, incluso CVP y TV. Accin: antiarrftmico clase IB. Dosis: 400 a 600
mg VO c/8 h hasta 2 400 mg/da; disminuir la dosis en insuficiencia renal. Precauciones/contraindica-
ciones: [C, +/-]. Bloqueo cardiaco con marcapaso o sin l, sensibilidad a anestsicos tipo amida. Presen-
taciones: tabletas de 400, 600 mg. Notas/ES: efectos secundarios similares a los de la lidocana; efectos
secundarios de SNC y GI frecuentes; mareos, taquicardia, hipotensin, arritmias, cefalea, exantema, hepa-
titis.
Tolazamida (Tolinase). Indicaciones: DM T2. Accin: sulfonilurea; estimula la liberacin de in-
sulina del pncreas; aumenta la sensibilidad a la insulina en sitios perifricos; disminuye la produccin he-
ptica de glucosa. Dosis: 100 a 500 mg/da (> 1 g/da no es benfico). Precauciones/contraindicaciones:
[C, +/]. Precaucin en pacientes de edad avanzada o deterioro heptico o renal. Presentaciones: tabletas
de 100, 250, 500 mg. Notas/ES: cefalea, mareo, molestia GI, exantema, hiperglucemia, fotosensibilidad,
discrasias sanguneas.
Tolazolina (Priscoline). Indicaciones: vasoconstriccin pulmonar persistente e HTN del recin
nacido, trastornos vasoespsticos perifricos. Accin: bloqueo por competencia de receptores adrenrgicos
alfa. Dosis: adultos: 10 a 50 mg IM/IV/SC qid. Neonatos: 1 a 2 mg/kg/IV durante 10 a 15 min;
despus 1 a 2 mg/kg/h. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Coronariopata. Presentacin:
inyectable de 25 mg/ml. Notas/ES: hipotensin, vasodilatacin perifrica, taquicardia, arritmias, molestia
GI, discrasias sanguneas, insuficiencia renal, hemorragia GI.
Tolbutamida (Orinase). Indicaciones: OM T2. Accin: sulfonilurea; estimula la liberacin de in-
sulina del pncreas; incrementa la sensibilidad a la insulina en sitios perifricos; disminuye la produccin
heptica de glucosa. Dosis: 500 a 1 000 mg bid; disminuir la dosis en insuficiencia heptica. Precauciones/
contraindicaciones: [C, +]. Sensibilidad a la sulfonilurea. Presentacin: tabletas de 500 mg. Notas/ES:
cefalea, mareo, molestia GI, exantema, fotosensibilidad, discrasias sanguneas, hipoglucemia.
Tolmetina (Tolectin). Indicaciones: artritis y dolor. Accin: FAINE; inhibe la sntesis de prosta-
glandina. Dosis: 200 a 600 mg tid; 2 000 mg/da mx. Precauciones/contraindicaciones: [C (D en 3er
trimestre o cerca del trmino), +]. Sensibilidad a FAINE o ASA. Presentaciones: tabletas de 200, 600 mg;
cpsulas de 400 mg. Notas/ES: mareos, exantema, molestia GI, edema, hemorragia GI, insuficiencia renal.
Tolnaftato (Tinactin). Indicaciones: tifias del pie, crural, corporal, de las manos, versicolor. Accin:
antimictico tpico. Dosis: aplicar en el rea bid por 2 a 4 semanas. Precauciones/contraindicaciones:
[C, ?]. Presentaciones: MSP, lquido, gel, crema, solucin a 1%. Notas/ES: irritacin local.
Tolterodina (Detrol, Detrol LA). Indicaciones: vejiga hiperactiva (frecuencia mayor, urgencia,
incontinencia por urgencia). Accin: anticolinrgico. Dosis: Detrol 1 a 2 mg VO bid; Detrol LA 2 a 4
mg/da. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Retencin urinaria o gstrica, glaucoma de ngulo
estrecho no controlado; interacciones farmacolgicas importantes con sustratos CYP2D6, CYP3A3/4.
Presentaciones: tabletas de 1, 2 mg; Detrol LA tabletas 2, 4 mg. Notas/ES: la xerostoma es un efecto
secundario frecuente.
Topiramato (Topamax). Indicaciones: convulsiones de inicio parcial. Accin: anticonvulsivo.
Dosis: total de 400 mg/da. Vase la informacin del producto para programa de ajuste de 8 semanas; dis-
minuir la dosis en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Presentaciones: table-
tas de 25, 100, 200 mg; cpsulas para espolvorear de 15, 25, 50 mg. Notas/ES: puede precipitar clculos
renales, fatiga, mareo, lentitud psicomotora, deterioro de la memoria, molestia GI, temblor, nistagmo.
Topotecn (Hycamtin). ADVERTENCIAS: precauciones para quimioterapia, posible mielosupre-
sin. Indicaciones: CA de ovario (resistente a cisplatino), CA de pulmn de clulas pequeas y linfoma no
Hodgkin. Accin: inhibidor de la topoisomerasa I; interfiere con la sntesis de DNA. Dosis: 1.5 mg/m2/da
en venoclisis durante 1 h por 5 das consecutivos; repetir c/3 semanas; disminuir la dosis en insuficiencia
rarmacos de uso comn 599

renal. Precauciones/contraindicaciones: [D, ]. Presentaciones: frascos mpula con 4 mg del medica-

mento liofilizado reconstituido en agua estril y diluido en SN o dextrosa a 5%. Notas/ES: mielosupresin,
N/V/D, fiebre farmacolgica, exantema cutneo.
Torsemida (Demadex). Indicaciones: edema, HTN. ICC y cirrosis heptica. Accin: diurtico de
asa; inhibe la resorcin de Na y Cl en el asa ascendente de Henle y el tbulo distal. Dosis: 5 a 20 mg/da
VO o IV. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?]. Sensibilidad a la sulfonilurea. Presentaciones: table-
tas de 5, 10, 20, 100 mg; inyectable de 10 mg/ml. Notas/ES: hipotensin ortosttica, cefalea, mareo, foto-
sensibilidad, desequilibrio electroltico, visin borrosa, deterioro renal.
Tramadol (Ultram). Indicaciones: dolor moderado a intenso. Accin: analgsico de accin cen-
tral. Dosis: 50 a 100 mg VO c/4 a 6 h PRN, no exceder 400 mg/da. Precauciones/contraindicaciones:
[C, ?/]. Dependencia a opioides; IMAO. Presentacin: tabletas de 50 mg. Notas/ES: disminuye el um-
bral convulsivo, pueden presentarse tolerancia o dependencia; mareos, cefalea, somnolencia, molestia GI,
depresin respiratoria, anafilaxis (sensibilidad a la codena).
Tramadol/acetaminofeno (Ultracet). Indicaciones: tratamiento de dolor agudo por corto tiem-
po (< 5 das). Accin: analgsico de accin central; analgsico no narctico. Dosis: 2 tabletas VO c/4 a 6 h
PRN; 8 tabletas/da mx. Edad avanzada/deterioro renal: utilizar la dosis ms baja posible; 2 tabletas c/12
h mx si CrCl < 30. Precauciones/contraindicaciones: [C, ]. Contraindicado en alergia a cualquiera de
los medicamentos, en pacientes con intoxicacin aguda; precaucin en convulsiones, deterioro heptico/
renal o antecedentes de tendencias adictivas. Presentacin: tabletas de 37.5 mg de tramadol/325 mg de
APAP. Notas/ES: evitar el uso de alcohol; ISRS, antidepresivos tricclicos, opioides e IMAO aumentan
el riesgo de convulsiones; mareo, somnolencia, temblor, cefalea, riesgo de convulsiones, N/V/D, estre-
imiento, xerostoma, toxicidad heptica, exantema, prurito, aumento de la sudacin, dependencia fsica.
Trandolaprilo (Mavik). ADVERTENCIA: el uso en 273" trimestres del embarazo puede causar
muerte fetal. Indicaciones: HTN, ICC, disfuncin ventricular izquierda (DVI), despus de IAM. Accin:
inhibidor de la ECA. Dosis: HTN: 2 a 4 mg/da. ICC/DV1: 4 mg/da; disminuir la dosis en deterioro renal/
heptico grave. Precauciones/contraindicaciones: [D, +]. Sensibilidad a inhibidores de la ECA, angio-
edema con inhibidores de la ECA. Presentaciones: tabletas de 1,2,4 mg. Notas/ES: hipotensin, bradicardia,
mareo, hiperpotasemia, molestia GI, deterioro renal, tos, angioedema.
Trazodona (Desyrel). Indicaciones: depresin e insomnio acompaados de ansiedad y depresin.
Accin: antidepresivo; inhibe la recaptacin de serotonina y noradrenalina. Dosis: adultos y nios: 50 a
150 mg VO qd a qid; mx 600 mg/da. Sueo: 50 mg VO qd al acostarse, PRN. Precauciones/contraindi-
caciones: [C, ?/-]. Presentaciones: tabletas de 50,100,150,300 mg. Notas/ES: tal vez se requieran 1 a 2
semanas para mejora sintomtica; efectos secundarios anticolinrgicos; mareo, cefalea, sedacin, nuseas,
xerostoma, sncope, confusin, temblor, hepatitis, reacciones extrapiramidales.
Trepostinilo sdico (Remodulin). Indicaciones: hipertensin arterial pulmonar clases II-IV de
la NYHA. Accin: vasodilatacin, inhibicin de la agregacin plaquetaria. Dosis: 0.625 a 1.25 ng/kg/min
por venoclisis continua. Precauciones/contraindicaciones: [B, ?/]. Iniciar en ambientes vigilados; no
descontinuar ni reducir la dosis en forma sbita. Presentaciones: inyectable de 1, 2.5, 5, 10 mg/ml. Notas/
ES: efectos aditivos con anticoagulantes, antihipertensivos; reacciones en el sitio de inyeccin.
Tretinona sistmica [cido retinoico] (Vesanoid). Indicaciones: teraputica de induccin de
leucemia promieloctica aguda (LPA). Accin: agente de diferenciacin; cido retinoico todo trans.
Dosis: 45 mg/mVda en dosis divididas por alrededor de 40 das; con alimentos. Precauciones/contra-
indicaciones: [D, ?]. Sensibilidad a retinoides. Presentaciones: cpsulas de 10 mg. Notas/ES: cutneos
(resequedad, rozadura), neurolgicos (cefalea), hipertrigliceridemia e informes de leucocitosis relacionada
con el tratamiento en LPA as como "sndrome de cido retinoico".
Tretinona tpica [cido retinoico] (Rotin-A, Avita, Renova). Indicaciones: acn vulgar,
piel daada por el sol, arrugas (fotoenvejecimiento), ciertos CA de la piel. Accin: exfoliante derivado del
cido retinoico. Dosis: adultos y nios > 12 aos: aplicar qd al acostarse; si se presenta irritacin, dis-
minuir la frecuencia; fotoenvejecimiento, iniciar con 0.025%, aumentar a 0.1% en el transcurso de varios
meses; aplicar slo cada 3er da si es en el rea del cuello; en piel oscura quiz se requiera aplicarlo bid.
Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Sensibilidad a retinoides. Presentaciones: crema a 0.025,0.05,
0.1%; gel a 0.01, 0.025, 0.1%; gel en microformulacin a 0.1%; lquido a 0.05%. Notas/ES: evitar la luz
solar; edema; resequedad de la piel; eritema, descamacin, cambios en la pigmentacin, picazn, fotosen-
sibilidad.
Triancinolono y nistatina (Mycolog-ll). Indicaciones: candidiasis cutnea. Accin: antimi-
ctico y antiinflamatorio. Dosis: aplicar ligeramente en el rea bid; mx 25 das. Precauciones/contrain-
dicaciones: [C, ?]. Varicela; infecciones micticas sistmicas. Presentaciones: crema y ungento de 15,
30, 60, 120 mg. Notas/ES: irritacin local, hipertricosis, cambios en la pigmentacin.
600 Frmacos de uso comn

Triantereno (Dyrenium). Indicaciones: edema relacionado con ICC, cirrosis. Accin: diurtico
que ahorra K+. Dosis: adultos: 100 a 300 mg/24 h VO divididos qd a bid. Nios: 2 a 4 mg/kg/da divididos
en 1 a 2 dosis; disminuir la dosis en deterioro renal/heptico. Precauciones/contraindicaciones: [B
(fabricante; D opinin de expertos), ?/]. Hiperpotasemia, deterioro renal, diabetes; precaucin con otros
diure'ticos que ahorran K+. Presentaciones: cpsulas de 50, 100 mg. Notas/ES: hiperpotasemia, discrasias
sanguneas, dao heptico y otras reacciones.
Triazolam (Halcion) [C-IV], Indicaciones: tratamiento del insomnio por corto tiempo. Accin:
benzodiacepina. Dosis: 0.125 a 0.25 mg/da VO al acostarse PRN; depresin aditiva del SNC con alcohol
y otros depresores del SNC, disminuir la dosis en edad avanzada. Precauciones/contraindicaciones: [X,
?/]. Glaucoma de ngulo estrecho; cirrosis, amprenavir, ritonavir, nelfinavir. Presentaciones: tabletas de
0.125, 0.25 mg. Notas/ES: taquicardia, dolor torcico, somnolencia, fatiga, deterioro de la memoria, mo-
lestia GI.
Trietanolamina (Cerumenex). Indicaciones: eliminacin de cerumen. Accin: frmaco cerumi-
noltico. Dosis: llenar el meato auditivo e insertar un tapn de algodn; irrigar con agua despus de 15 min;
repetir PRN. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Tmpano perforado, otitis media. Presentaciones:
solucin de 6, 12 mi. Notas/ES: dermatitis local, dolor, eritema, prurito.
Trietilenotrifosfamida (Thio-Tepa, Tespa, TSPA). Indicaciones: linfomas de Hodgkin y no
Hodgkin; leucemia; CA de mama, ovario y vejiga (tratamiento IV e intravesical); regmenes preparatorios
para TMO algeno y autlogo en dosis altas. Accin: frmaco alquilante polifuncional. Dosis: 0.5 mg/kg
c/1 a 4 semanas; 6 mg/m2 IM o IV por 4 das c/2 a 4 semanas, 15 a 35 mg/m2 por venoclisis continua du-
rante 48 h; 60 mg intravesicales con retencin durante 2 h c/1 a 4 semanas; 90 a 125 mg/m2 en regmenes
de TAMO (la dosis ms alta que puede administrarse sin TAMO es de 180 mg/m2); 1 a 10 mg/m2 (por lo
general 15 mg) IT una o dos veces a la semana; pueden instilarse por va intraperitoneal 0.8 mg/kg en 1
a 2 L de solucin; disminuir la dosis en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [D, ]. Pre-
sentaciones: inyectable de 15 mg. Notas/ES: mielosupresin, N/V, mareos, cefalea, alergia, parestesias,
alopecia.
Trifluoperacina (Stelazine). Indicaciones: trastornos psicticos. Accin: fenotiacnico; bloquea
receptores dopaminrgicos postsinpticos de SNC en el cerebro. Dosis: adultos: 2 a 10 mg VO bid. Nios
de 6 a 12 aos: 1 mg VO qd a bid al inicio; aumentar de manera gradual a 15 mg/da; disminuir la dosis en
pacientes de edad avanzada/dbiles. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Antecedente de discra-
sias sanguneas; sensibilidad a fenotiacina. Presentaciones: tabletas de 1, 2, 5, 10 mg; concentrado oral
de 10 mg/ml; inyectable de 2 mg/ml. Notas/ES: el concentrado oral debe diluirse a 60 mi o ms antes de
administrarlo; se requieren varias semanas para el inicio de los efectos; hipotensin ortosttica, sntomas
extrapiramidales, mareos, sndrome neurolptico maligno, coloracin de la piel, disminucin del umbral
convulsivo, fotosensibilidad, discrasias sanguneas.
Trifluridina (Viroptic). Indicaciones: queratitis y conjuntivitis por herpes simple. Accin: antivi-
ral. Dosis: 1 gota c/2 h (mx 9 gotas/da); disminuir a 1 gota c/4 h tras el inicio de la cicatrizacin; tratar
por 14 das. Precauciones/contraindicaciones: [C, M). Presentaciones: solucin a 1%. Notas/ES: ardor,
picazn locales.
Trihexfendilo (Artane)> Indicaciones: enfermedad de Parkinson. Accin: bloquea el exceso
de acetilcolina en sinapsis cerebrales. Dosis: 2 a 5 mg VO qd a qid. Precauciones/contraindicaciones:
[C, +]. Glaucoma de ngulo estrecho, obstruccin GI, MyG, obstrucciones vesicales. Presentacio-
nes: tabletas de 2, 5 mg; cpsulas LS de 5 mg; elixir de 2 mg/5 mi. Notas/ES: piel seca, estreimiento,
xerostoma, fotosensibilidad, taquicardia, arritmias.
Trimetobenzamida (Tigan). Indicaciones: N/V. Accin: inhibe la zona desencadenante quimio-
receptora bulbar. Dosis: adultos: 250 mg VO o 200 mg PR o IM tid a qid PRN. Nios: 20 mg/kg/24 h VO
o 15 mg/kg/24 h PR o IM divididos en 3 a 4 dosis (no se recomienda en lactantes). Precauciones/contra-
indicaciones: [C, ?]. Sensibilidad a la benzocana; inyectable en nios; supositorios en prematuros o neo-
natos. Presentaciones: cpsulas de 100, 250 mg; supositorios de 100, 200 mg; inyectable de 100 mg/ml.
Notas/ES: en presencia de infecciones virales puede ocultar emesis o simular los efectos del sndrome de
Reye en SNC; puede causar un sndrome similar al parkinsoniano; somnolencia, hipotensin, mareo, dete-
rioro heptico, discrasias sanguneas, convulsiones.
Trimeroprima (Trimpex, Proloprim). Indicaciones: infeccin de vas urinarias (IVU) por mi-
croorganismos grampositivos y gramnegativos sensibles; supresin de infecciones de vas respiratorias
superiores. Accin: inhibe la reductasa de dihidrofolato. Dosis: adultos: 100 mg/da VO bid o 200 mg/
da VO. Nios: 4 mg/kg/da divididos en 2 dosis; disminuir la dosis en insuficiencia renal. Precauciones/
contraindicaciones: [C, +]. Anemia megaloblstica por deficiencia de folato. Presentaciones: tabletas de
100, 200 mg; solucin oral de 50 mg/5 mi. Notas/ES: exantema, prurito, anemia megaloblstica, deterioro
heptico, discrasias sanguneas.
Frmacos de uso comn 601

Trimeroprima-sulfametoxazol [Co-Trimoxazol] (Bactrim, Septra). Indicaciones: trata-

miento y profilaxis de infecciones de vas urinarias, otitis media, sinusitis, bronquitis e infecciones por
Shigella, P. carinii y Nocardia. Accin: SMX inhibe la sntesis de cido dihidroflico; TMP inhibe la re-
ductasa de dihidrofolato y deteriora la sntesis de protenas. Dosis: adultos: 1 tableta DP (doble potencia)
VO bid o 5 a 20 mg/kg/24 h (con base en TMP) IV divididos en 3 a 4 dosis. P. carinii: 15 a 20 mg/kg/da
IV o VO (TMP) divididos en 4 dosis. Nocardia: 10 a 15 mg/kg/da IV o VO (TMP) divididos en 4 dosis.
Profilaxis de IVU: 1 dosis completa VO qd. Nios: 8 a 10 mg/kg/24 h (TMP) VO divididos en 2 dosis o
3 a 4 dosis IV; no utilizar en neonatos; disminuir la dosis en insuficiencia renal; mantener la hidratacin.
Precauciones/contraindicaciones: [B (D si cerca del trmino], +]. Sensibilidad a sulfonamidas, porfiria,
anemia megaloblstica con deficiencia de folato, deterioro heptico importante; edad menor de 2 meses,
interacta con warfarina. Presentaciones: tabletas regulares de 80 mg TMP/400 mg SMX; tabletas DP
de 160 mg TMP/800 mg SMX; suspensin oral de 40 mg TMP/200 mg SMX/5 mi; inyectable de 80 mg
TMP/400 mg SMX/5 mi. Notas/ES: combinacin sinrgica; reacciones cutneas alrgicas, fotosensibili-
dad, molestia GI, sndrome de Stevens-Johnson, discrasias sanguneas, hepatitis. Trimetrexato
(Neutrexin). ADVERTENCIA: debe utilizarse con leucovorn a fin de evitar toxicidad.
Indicaciones: neumona por Pneumocystis carinii (NPC) moderada a grave. Accin: inhibe la reductasa
de dihidrofolato. Dosis: 45 mg/m2 IV c/24 h por 21 das; disminuir en deterioro heptico. Pre-
cauciones/contraindicaciones: [D, ?/-]. Sensibilidad a metotrexato. Presentacin: inyectable. Notas/
ES: administrar con leucovorn 20 mg/m2 IV c/6 h por 24 das; utilizar precauciones citotxicas; venoclisis
durante 60 min; convulsiones, fiebre, exantema, molestia GI, anemias y aumento de PFH, neuropata peri-
frica, deterioro renal.
Trmipramna (Surmontil). Indicaciones: depresin. Accin: ATC; aumenta la concentracin
sinptica de serotonina, noradrenalina, o ambas, en sistema nervioso central. Dosis: 50 a 300 mg/da VO
al acostarse; evitar consumir jugo de toronja. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?]. Glaucoma de n-
gulo estrecho. Presentaciones: cpsulas de 25, 50, 100 mg. Notas/ES: arritmias, hipotensin, taquicardia,
confusin, fotosensibilidad, disfuncin sexual, xerostoma, estreimiento, retencin urinaria, sntomas ex-
trapiramidales, dao heptico, discrasias sanguneas; no descontinuar de manera sbita en pacientes hi-
pertiroideos.
Triptorelina (Trelstar Depot, Trelstar LA). Indicaciones: paliacin de CA de prstata avanzado.
Accin: disminuye la secrecin de gonadotropinas cuando se administra en forma continua; tras la primera
administracin se observa un aumento sbito pasajero de LH, FSH, testosterona y estradiol. Despus del
uso prolongado/continuo (por lo general 2 a 4 semanas) ocurre una disminucin sostenida de la secrecin
de LH y FSH, y una reduccin notable de la esteroidognesis testicular y ovlica. Disminucin de la tes-
tosterona srica similar a la castracin quirrgica. Dosis: 3.75 IM mensualmente u 11.25 mg IM c/3 meses.
Precauciones/contraindicaciones: [X, NA]. No est indicada en mujeres. Presentaciones: inyectable de
depsito, 3.75 mg; LA, 11.25 mg. Notas/ES: mareos, labilidad emocional, fatiga, cefalea, insomnio, HTN,
diarrea, vmitos, impotencia, retencin urinaria, infeccin de vas urinarias superiores, prurito, anemia,
dolor en el sitio de inyeccin, dolor musculoesqueltico, reacciones alrgicas.
Urocinasa (Abbokinase). Indicaciones: embolia pulmonar, TVP, restablecimiento de la permea-
bilidad de catteres intravenosos. Accin: convierte el plasmingeno en plasmina, lo que causa lisis del
cogulo. Dosis: adultos y nios: efecto sistmico: 4 400 Ul/kg IV durante 10 min seguidas de 4 400 a
6 000 Ul/kg/h por 12 h. Restablecimiento de la permeabilidad del catter: inyectar 5 000 UI en el catter
y aspirar con suavidad. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. No utilizar en el transcurso de 10 das
de operacin, parto o biopsia de rganos; hemorragia, accidente cerebrovascular, malformacin vascular.
Presentaciones: polvo para solucin sinyectable de 5 000 Ul/ml, 250 000 UI frasco mpula. Notas/ES:
hemorragia, hipotensin, disnea, broncoespasmo, anafilaxis, embolia por colesterol.
Valaciclovir (Valtrex). Indicaciones: herpes zoster y genital. Accin: profrmaco de aciclovir que
inhibe la replicacin de DNA viral. Dosis: 1 g VO tid. Herpes genital: 500 mg bid por 7 das. Profilaxis de
herpes: 500 a 1 000 mg/da; disminuir la dosis en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones:
[B, +]. Presentacin: tabletas en forma de cpsulas de 500 mg. Notas/ES: cefalea, molestia GI, mareos,
prurito, fotofobia.
Valdecoxibo (Bextra). Indicaciones: AR, osteoartritis, dismenorrea primaria. Accin: inhibicin
de COX-II. Dosis: AR: 10 mg VO qd. Dismenorrea: 20 mg VO bid, PRN. Precauciones/contraindica-
ciones: [C, ?]. Asma, urticaria, reacciones de tipo alrgico despus de ASA o FAINE, hipersensibilidad a
sulfonamida. Presentaciones: tabletas de 10, 20 mg. Notas/ES: aumento de PFH, ulceracin o hemorragia
GI; mareos, edema, HTN, cefalea, lcera pptica, insuficiencia renal; en ocasiones reacciones de hipersen-
sibilidad importantes, inclusive sndrome de Stevens-Johnson.
Vdlganciclovir (Valcyte). Indicaciones: tratamiento de CMV. Accin: ganciclovir es un profr-
maco; inhibe la sntesis de DNA viral. Dosis: induccin, 900 mg VO bid con alimentos por 21 das; luego
602 Frmacos de u^o comn

900 mg/da VO. Precauciones/contraindicaciones: precaucin en deterioro renal. Presentacin: tabletas

de 450 mg. Notas/ES: ajustar la dosis en disfuncin renal; supresin de mdula sea; se requieren
biometras hemticas frecuentes; es necesario vigilar la funcin renal; precaucin con imipenema/cilasta-
tna, medicamentos nefrotxicos.
Valproico, cido (Depakene, Depakote). Indicaciones: tratamiento de epilepsia, mana; pro-
filaxis de migraas. Accin: anticonvulsivo; aumenta la disponibilidad de GABA. Dosis: adultos y nios:
convulsiones: 30 a 60 mg/kg/24 h VO divididos tid (despus de iniciar 10 a 15 mg/kg/24 h). Mana: 750
mg divididos en 3 dosis; aumentar 60 mg/kg/da mx. Migraas: 250 mg bid; aumentar a 1 000 mg/da
mx; disminuir la dosis en deterioro heptico. Precauciones/contraindicaciones: [D, +] Deterioro he-
ptico. Presentaciones: cpsulas de 250 mg; jarabe de 250 mg/5 mi. Notas/ES: vigilar PFH y valores sri-
cos (cuadro 22-2); el fenobarbital y la fenitona pueden alterar las concentraciones; somnolencia, mareos,
molestia GI, diplopa, ataxia, exantema, trombocitopenia, hepatitis, pancreatitis, tiempos de sangra pro-
longado, alopecia, aumento de peso, informes de encefalopata hiperamonmica en pacientes con alteracio-
nes del ciclo de la urea.
Valsaran (Diovan). ADVERTENCIA: el uso durante 273" trimestres del embarazo puede causar
dao fetal. Indicaciones: HTN, ICC, ND. Accin: antagonista del receptor de angiotensina II. Dosis: 80 a
160 mg/da; precaucin con diurticos que ahorran K+ o complementos de K+. Precauciones/contraindi-
caciones: [C (1er trimestre), D (2o y 3er trimestres), ?/]. Deterioro heptico grave, cirrosis biliar, obstruccin
biliar, hiperaldosteronismo primario, estenosis de la arteria renal bilateral. Presentaciones: cpsulas de 80,
160 mg. Notas/ES: hipotensin, mareos.
Vancomicina (Vancocin, Vancoled). Indicaciones: infecciones por SARM; infecciones en-
teroccicas; tratamiento oral de colitis seudomembranosa por C. difficile. Accin: inhibe la sntesis de la
pared celular. Dosis: adultos: 1 g IV c/12 h; para colitis, 125 a 500 mg VO c/6 h. Nios (NO neonatos):
40 mg/kg/24 h IV en dosis divididas c/6 a 12 h; disminuir en insuficiencia renal. Precauciones/contrain-
dicaciones: [C, M). Presentaciones: cpsulas de 125, 250 mg; polvo para solucin oral; polvo para inyec-
table de 500 mg, 1 000 mg, 10 g/frasco mpula. Notas/ES: no se absorbe VO, slo tiene efecto local en
el intestino; administrar la dosis IV lentamente (durante 1 h) a fin de evitar el "sndrome de cuello rojo";
disminuir en insuficiencia renal (para las concentraciones del frmaco, vase cuadro 22-2). Ototxico y
nefrotxico; molestia GI (oral), neutropenia.
Varicela, virus, vacuna (Varivax). Indicaciones: prevencin de varicela. Accin: inmunizacin
activa. Dosis: adultos y nios: 0.5 mi SC, repetidos en 4 a 8 semanas. Precauciones/contraindicaciones:
[C, M]. Contraindicada en pacientes inmunocomprometidos; reaccin anafilactoide a la neomicna; discra-
sias sanguneas; frmacos inmunosupresores; evitar el embarazo durante 3 meses despus de la inyeccin.
Presentacin: polvo para solucin inyectable. Notas/ES: virus vivos atenuados; puede causar varicela
leve; fiebre, reacciones locales, irritabilidad, molestia GI.
Vasopresina [hormona antidiurtica, ADH] (Pitressin). Indicaciones: diabetes inspida;
alivio de distensin gaseosa del tubo GI, hemorragia GI grave. Accin: hormona de la hipfisis posterior;
vasoconstrictor GI potente. Dosis: adultos y nios: diabetes inspida: 2.5 a 10 U SC o IM tid a qid o 1.5 a
5.0 U IM c/1 a 3 das del tanato; hemorragia GI: 0.2 a 0.4 U/min; disminuir la dosis en cirrosis; precaucin
en vasculopatas. Precauciones/contraindicaciones: [B, +]. Presentacin: inyectable de 20 U/ml. Notas/
ES: HTN, arritmias, fiebre, vrtigo, molestia GI, temblor.
Vecuronio (Norcuron). Indicaciones: relajante de msculo esqueltico durante intervencin quirr-
gica o ventilacin mecnica. Accin: bloqueador neuromuscular no despolarizante. Dosis: adultos y nios:
0.08 a 0.1 mg/kg IV en bolo; sostn 0.010 a 0.015 mg/kg despus de 25 a 40 min; dosis adicionales c/12 a
15 min PRN; disminuir la dosis en deterioro renal/heptico grave. Precauciones/contraindicaciones: [C,
?]. Presentacin: polvo para inyeccin, 10 mg. Notas/ES: las interacciones farmacolgicas aumentan el
efecto del vecuronio (p. ej., aminoglucsidos, tetraciclina, succinilcolina); menos efectos cardiacos que con
el pancuronio; bradicardia, hipotensin, exantema.
Venlafaxina (Effexor). Indicaciones: depresin, ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad so-
cial. Accin: potenciacin de la actividad neurotransmisora del SNC. Dosis: 75 a 375 mg/da divididos
en 2 a 3 dosis iguales; disminuir la dosis en deterioro renal/heptico. Precauciones/contraindicaciones:
[C, ?/-] IMAO. Presentaciones: tabletas de 25, 37.5, 50, 75, 100 mg; cpsulas LE de 37.5, 75, 150 mg.
Notas/ES: HTN, cefalea, somnolencia, molestia GI, disfuncin sexual; promueve mana o convulsiones.
Verapamilo (Calan, Isoptin). Indicaciones: angina, HTN esencial, arritmias; profilaxis de migra-
as. Accin: bloqueador del canal de Ca2+. Dosis: adultos: arritmias: 2" lnea para TSVP con complejo
QRS estrecho y PA adecuada, 2.5 a 5.0 mg IV durante 1 a 2 min; repetir 5 a 10 mg en 15 a 30 min PRN
(mx 30 mg). Angina: 80 a 120 mg VO tid; aumentar a 480 mg/24 h mx. HTN: 80 a 180 mg VO tid o
tabletas LS 120 a 240 mg VO qd hasta 240 mg bid. Nios: < 1 ao: 0.1 a 0.2 mg/kg IV durante 2 min
Frmacos de uso comn 603

(puede repetirse en 30 min); 1 a 16 aos: 0.1 a 0.3 mg/kg IV durante 2 min (puede repetirse en 30 min); 5
mg, mx. Oral: 1 a 5 aos: 4 a 8 mg/kg/da divididos en 3 dosis; > 5 aos: 80 mg c/6 a 8 h; disminuir la
dosis en deterioro renal/heptico. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Trastornos de la conduccin;
choque cardigeno; precaucin con pacientes de edad avanzada. Presentaciones: tabletas de 40, 80, 120
mg; tabletas LS de 120, 180, 240 mg; cpsulas LS de 120, 180, 240, 360 mg; inyectable de 5 mg/2 mi.
Notas/ES: hiperplasia gingival, estreimiento, hipotensin, broncoespasmo, alteraciones de la frecuencia
cardiaca o la conduccin.
Vimblastina (Velban, Velbe). ADVERTENCIAS: frmaco quimioteraputico; manejar con pre-
caucin. Indicaciones: linfomas de Hodgkin y no Hodgkin, micosis fungoides, CA (testculo, clula renal,
mama, pulmn de clula no pequea, sarcoma de Kaposi relacionado con SIDA, coriocarcinoma), histio-
citosis X. Accin: inhibe el ensamble de microtbulos mediante la unin a tubulina. Dosis: 0.1 a 0.5 mg/
kg/semana (4 a 20 mg/m2); disminuir la dosis en insuficiencia heptica. Precauciones/contraindicaciones:
[D, ?]. Uso intratecal (IT). Presentacin: inyectable de 1 mg/ml. Notas/ES: mielosupresin (en especial
leucopenia), N/V (rara vez), estreimiento, neurotoxicidad (similar a la de la vincristina pero menos fre-
cuente), alopecia, exantema; mialgia.
Vincristina (Oncovin, Vincasar PFS). ADVERTENCIAS: frmaco quimioteraputico; mane-
jar con precaucin. Indicaciones: leucemia linfoctica aguda, CA de mama y pulmn de clula pequea,
sarcoma (p. ej., de Ewing; rabdomiosarcoma), tumor de Wilms, linfomas de Hodgkin y no Hodgkin, neuro-
blastoma, mieloma mltiple. Accin: promueve el desensamble del huso mittico; causa paro en metafase.
Dosis: 0.4 a 1.4 mg/m2 (dosis nica 2 mg/mx); disminuir la dosis en insuficiencia heptica. Precauciones/
contraindicaciones: [D, ?]. Uso IT. Presentacin: inyectable de 1 mg/ml. Notas/ES: la neurotoxicidad
suele limitar la dosis; dolor mandibular (neuralgia del trigmino), fiebre, fatiga, anorexia, estreimiento e
fleo paraltico, atona vesical; ausencia de mielosupresin importante con dosis estndar; posible necrosis
de tejido blando en extravasacin.
Vinorelbina (Navelbine). ADVERTENCIAS: frmaco quimioteraputico; manejar con precau-
cin. Indicaciones: CA de mama y pulmn de clula no pequea (aislada o con cisplatino). Accin: inhibe
la polimerizacin de microtbulos; deteriora la formacin del huso mittico; alcaloide de la vinca semi-
sinttico Dosis: 30 mg/m2/semana; disminuir la dosis en insuficiencia heptica. Precauciones/contrain-
dicaciones: [D, ?]. Uso IT. Presentacin: inyectable de 10 mg. Notas/ES: mielosupresin (en especial
leucopenia), efectos leves GI y neurotoxicidad poco frecuente (6 a 29%); estreimiento y parestesias (rara
vez); dao tisular por extravasacin.
Viruela, vacuna (Dryvax). Indicaciones: inmunizacin contra viruela (virus varila). Accin: in-
munizacin activa (virus vaccinia vivos atenuados). Dosis: adultos (rutina no urgente) o todas las edades
(urgentes): 2 a 3 punciones con aguja bifurcada humedecida en vacuna en msculos deltoides, trceps;
revisar el sitio para reaccin en 6 a 8 das; si ocurre una reaccin mayor se formar una costra en el sitio
y curar dejando una cicatriz; cuando la reaccin es leve o equvoca, repetir utilizando 15 punciones. Pre-
cauciones/contraindicaciones: [X, ] en uso no urgente est contraindicada en < 18 aos, enfermedades
febriles, inmunosupresin, antecedentes de eccema y contactos caseros; en situaciones urgentes no hay
contraindicaciones absolutas. Presentacin: frascos mpula para reconstituir: = 100 millones de unidades
formadoras de pstulas/ml. Notas/ES: malestar, fiebre, linfadenopata regional, encefalopata, exantemas,
diseminacin de la inoculacin a otros sitios de administracin; sndrome de Stevens-Johnson, eccema por
vacuna con incapacidad grave.
Vitamina B,. VaseTiamina (pg. 596). Vitamina
B 6 . Vase Piridoxina (pg. 583). Vitamina BI2 .
Vase Cianocobalamina (pg. 524). Vitamina K.
Vase Fitonadiona (pg. 547).
Voriconazol (VFEND). Indicaciones: aspergilosis invasiva, infecciones importantes por especies
Scedosporium o Fusarium. Accin: inhibe la sntesis de ergosterol. Dosis: IV: 6 mg/kg c/12 h por 2, luego
4 mg/kg bid; puede reducirse a 3 mg/kg/dosis. VO: < 40 kg: 100 mg c/12 h, hasta 150 mg; > 40 kg, 200 mg
c/12 h, hasta 300 mg. Disminuir la dosis en deterioro heptico leve/moderado. Precauciones/contraindi-
caciones: [D, ?/-]. Deterioro heptico grave. Presentaciones: tabletas de 50, 200 mg; inyectable de 200
mg. Notas/ES: debe seleccionarse para mltiples interacciones farmacolgicas (p. ej., aumentar la dosis
cuando se administra con fenitona); administrar las dosis orales con el estmago vaco; alteraciones vi-
suales, fiebre, exantema, molestia GI, aumento de PFH.
Warfarina (Coumadin). Indicaciones: profilaxis y tratamiento de EP, TVP y FA con embolizacin,
otras indicaciones posoperatorias. Accin: inhibe la produccin de factores de coagulacin dependientes
de la vitamina K en el orden VII-IX-X-II. Dosis: vase cuadro 22-10 para lincamientos de anticoagulacin.
Adultos: ajustar para mantener la INR (relacin internacional normalizada) en 2.0 a 3.0 para la mayor
604 Frmacos de uso comn

parte; la INR en vlvulas mecnicas es de 2.5 a 3.5. Lincamientos del ACCP: 5 mg al inicio (a menos
que se requiera una INR teraputica rpida), utilizar 7.5 a 10 mg o disminuir en pacientes de edad avan-
zada o con otros factores de riesgo hemorrgico. Alternativa: 10 a 15 mg VO, IM o IV qd por 1 a 3 das;
sostn, 2 a 10 mg/da VO, IV o IM; seguir qd la INR al inicio a fin de ajustar la dosis. Nios: 0.05 a 0.34
mg/kg/24 h VO, IM o IV; vigilar TP/INR para ajustar la dosis; vigilar el consumo de vitamina K; consi-
derar disminuir la dosis en deterioro heptico o edad avanzada. Precauciones/contraindicaciones: [X, +].
Enfermedad heptica o renal grave, hemorragia, lcera pptica. Presentaciones: tabletas de 1,2, 2.5, 3,
4, 5, 6, 7.5, 10 mg; inyectable. Notas/ES: se prefiere la prueba INR en lugar del TP; vigilar INR; hemo-
rragia por anticoagulacin excesiva (TP > 3 veces testigo o INR > 5.0 a 6.0); para corregir rpidamente la
anticoagulacin excesiva, utilizar vitamina K, plasma fresco congelado (PFC) o ambos; muy teratgena; no
emplear durante el embarazo. Precaucin en pacientes que reciben warfarina con otros medicamentos, en
especial ASA. Interacciones frecuentes de la warfarina: potenciacin por APAP, alcohol (con hepatopata),
amiodarona, cimetidina, ciprofloxacna, cotrimoxazol, eritromicina, fluconazol, vacuna para la influenza,
isoniacida, itraconazol, metronidazol, omeprazol, fenitona, propranolol, quinidina, tetraciclina. Inhibicin
por barbitricos, carbamacepina, clordiacepxido, colestiramina, dicloxacilina, nafcina, rifampicina, su-
cralfato, alimentos abundantes en vitamina K; hemorragia, alopecia, necrosis de la piel, sndrome del dedo
gordo del pie violeta.
Zafirlucast (Accolate). Indicaciones: profilaxis y tratamiento prolongado de asma. Accin: inhi-
bidor selectivo y competitivo de leucotrienos. Dosis: 20 mg bid con el estmago vaco. Precauciones/
contraindicaciones: [B, ]. Interacta con warfarina; puede incrementar el tiempo de protrombina (TP).
Presentacin: tabletas de 20 mg. Notas/ES: no usar en asma aguda; disfuncin heptica; suele ser rever-
sible al descontinuarlo; cefalea, mareos, molestia GI; sndrome de Churg-Strauss.
Zakitabina (Hivd). ADVERTENCIA: utilizar con precaucin en pacientes con neuropata, pancrea-
titis, acidosis lctica, hepatitis. Indicaciones: HIV. Accin: frmaco antirretroviral. Dosis: 0.75 mg VO
tid; disminuir la dosis en insuficiencia renal. Precauciones/contraindicaciones: [C, +]. Presentaciones:
tabletas de 0.375, 0.75 mg. Notas/ES: puede usarse en combinacin con cidovudina; neuropata perifrica,
pancreatitis, fiebre, malestar, anemia, hipoglucemia, hiperglucemia, deterioro heptico.
Zalepln (Sonata). Indicaciones: insomnio. Accin: hipntico sedante no benzodiacepnico; una
pirazolopirimidina. Dosis: 5 a 20 mg al acostarse PRN; disminuir la dosis en insuficiencia renal/heptica,
edad avanzada. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Precaucin en padecimientos mentales/psi-
colgicos. Presentaciones: cpsulas de 5, 10 mg. Notas/ES: cefalea, edema, amnesia, somnolencia, foto-
sensibilidad.
Zana mi vi r (Relenza). Indicaciones: influenza A y B. Accin: inhibe la neuraminidasa viral. Dosis:
adultos y nios > 7 aos: 2 inhalaciones (10 mg) bid por 5 das; iniciar en el transcurso de 48 h de los
sntomas. Precauciones/contraindicaciones: [C, M]. Afeccin pulmonar. Presentacin: polvo para inha-
lacin de 5 mg. Notas/ES: utilizar un Diskhaler para administracin; broncoespasmo, cefalea, molestia GI.
Zoledrnico, cido (Zometa). Indicaciones: hipercalcemia de afecciones malignas (HAM); dis-
minucin de problemas esquelticos en el CA de prstata; mieloma mltiple y lesiones seas metastsicas.
Accin: bifosfonato; inhibe la resorcin sea osteoclstica. Dosis: HAM: 4 mg IV durante 15 min cuando
menos; puede tratarse de nuevo en 7 das si la funcin renal es adecuada. Lesiones seas/mieloma: 4 mg
IV cuando menos durante 15 min; repetir c/3 a 4 semanas PRN; prolongacin con incrementos de la crea-
tinina (Cr). Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/]. Contraindicado en hipersensibilidad a bifosfona-
tos; precaucin con diurticos de asa y aminoglucsidos; aumento de los efectos adversos en disfuncin
renal; cautela en asmticos sensibles al ASA. Presentacin: frasco mpula de 4 mg. Notas/ES: requiere
hidratacin enrgica previa; no exceder la dosis recomendada o la duracin de la venoclisis a fin de reducir
al mnimo la disfuncin renal relacionada con la dosis; vigilar la Cr; fiebre, sndrome similar a influenza,
molestia GI, insomnio, anemia; anormalidades electrolticas.
Zolmitriptn (Zomig). Indicaciones: tratamiento inmediato de la migraa. Accin: agonista selec-
tivo de la serotonina; causa vasoconstriccin. Dosis: inicial, 2.5 mg que pueden repetirse despus de 2 h
hasta 10 mg mx en 24 h. Precauciones/contraindicaciones: [C, ?/-]. Cardiopata isqumica. Angina
de Prinzmetal, HTN descontrolada; trastornos de la va de conduccin accesoria, cornezuelo del centeno,
IMAO. Presentaciones: tabletas de 2.5, 5 mg. Notas/ES: mareos, bochornos, parestesias, opresin
torcica, mialgia, diaforesis.
Zolpidem (Ambien). Indicaciones: tratamiento del insomnio a corto plazo. Accin: frmaco
hipntico. Dosis: 5 a 10 mg VO al acostarse PRN; disminuir la dosis en edad avanzada, insuficiencia hep-
tica. Precauciones/contraindicaciones: [B, + ]. Presentaciones: tabletas de 5, 10 mg. Notas/ES: cefalea,
mareos, somnolencia, nuseas, mialgia.
Zonisamida (Zonegran). Indicaciones: convulsiones parciales. Accin: anticonvulsivo. Dosis:
inicial, 100 mg/da; puede aumentarse a 400 mg/da. Precauciones/contraindicaciones: [C, ]. Hipersen-
Frmacos de uso comn 605

sibilidad a sulfonamidas, oligohidrosis e hipotermia en nios. Presentacin: cpsulas de 100 mg. Notas/
ES: mareos, somnolencia, confusin, ataxia, deterioro de la memoria, parestesias, psicosis, nistagmo, di-
plopa, temblor; anemia, leucopenia; molestia GI, nefrolitiasis, sndrome de Stevens-Johnson; vigilar por
disminucin de la sudacin e incremento de la temperatura corporal.
CUADRO 22-1
Gua rpida para la dosificacin de acetaminofeno con base en la lnea de productos Tylenol
CUADRO 22-2
Concentraciones de frmacos usuales"
CUADRO 22-2
Concentraciones de frmacos usuales" (Continuacin)
CUADRO 22-2
Concentracin de frmacos usuales [Continuacin)
CUADRO 22-2
Concentrciones de frmacos usuales" [Continuacin]
CUADRO 22-3
Cuadro comparativo de anestsicos locales para frmacos inyectables de uso frecuente
 612 Frmacos de uso comn

CUADRO 22-4
Comparacin de esferoides sistemicos
Dosis Actividad
Frmaco equivalente mineralo- Duracin
relativa (mg) corticoide (h) Va
Betametasona 0.75 0 36 a 72 VO, IM
Cortisona 25.00 2 8al2 VO, IM
(Cortone)
Dexametasona 0.75 0 36 a 72 VO, IV
(Decadron)
Hidrocorti sorra 20.00 2 8a12 VO, IM,
(SoloCortef, IV
Hydrocortone)
Met Ipredn solona, 4.00 0 36 a 72 VO, IM,
acetato IV
(DepoMedrol)
Metilprednisolona, 4.00 0 8al2 VO, IM,
succinato IV
(Solu-Medrol)
Prednisona 5.00 1 12 a 36 VO
(Deltasone]
Prednisolona 5.00 1 12 a 36 VO, IM,
(Delta-Cortef) IV

VO = va oral.
CUADRO 22-5
Preparados de esferoides tpicos

Medicamento Nombres comerciales usuales Potencia Aplicacin

Aclometasona, dipropionato Aclovate, crema, ungento, 0.05% Baja bid/tid

Cyclocort, crema, locin, ungento, 0.1 % Alta bid/tid
Betametasona
Baja qd/bid
Betametasona, valerato Valisone, crema, locin, 0.01%
Intermedia qd/bid
Betometqsona, valerato Valisone, crema, 0.01, 0.1%
ungento, locin 0.1 %
Alta qd/bid
Betametasona, dipropionato Diprosone, crema (0.05%)
Diprosone, aerosol (0.1%)
Ultra alta qd/bid
Betametasona, dipropionato Diprolene, ungento, gel,
aumentado 0.05% Temovate, crema, gel,
Ultra alto bid (2 semanas mx)
Clobetasol propionato ungento,
cuero cabelludo, solucin, 0.05%
Clocortolona, pivalato Intermedia qd/qid
Cloderm crema, 0.1 % DesOwen, crema,
Desanida Baja bid/qid
ungento, locin, 0.05%
Desoximetasona
Desoximetasona 0.05% Intermedia bid/qid
Topicort LP, crema, gel, 0.05%
Desoximetasona 0.25% Alta Baja
Topicort, crema, ungento
Dexametasona, base AerosebOex aerosol, 0.01%
Decadron crema, 0.1 % Psorcon,
Ultra alta bid/qid
Diflorasona, diacetato crema, ungento, 0.05%

(contina)
CUADRO 22-5
Preparados de esferoides tpicos (Continuacin)
i' V-< i ' JJU
Aplicacin
Medicamento Nombres comerciales usuales Potencia

Fluocinolona Baja bid/tid

Fluocinolona, acetnido 0.01 % Synabr, crema, solucin, 0,01%
Fluocinolona, acetnido 0.025% Synalar, ungento, crema, 0.025% Intermedia bid/tid
Fluocinolona, acetnido 0.2% Synalar-HP crema, 02% Lidex, crema Alta bid/tid
Fluocinonkb 0.05% anhidra, gel, Alta bid/tid untada
solucin, 0.05% Lidex-E crema
acuosa, 0.05% Cordran, crema, Intermedia bid/tid
Flurandrenolida ungento, 0.025%
crema, locin, ungento, 0.05% Intermedia bid/tid
2
cinta, 4 (ig/cm Intermedia qd
Fluficasona, propionato Cultvate, crema, 0.05%; ungento, 0.005% Intermedia bid
Halobefasol Ultravate, crema, ungento, 0.05% Halog Muy alta bid
Halcinonida crema 0.025%; base emoliente, Alta qd/tid
0.1 %; crema, ungento, solucin, 0.1 %
Hidrocorrisona
Hidrocortisona Cortispne, Caldecort, Hycort, Hytone, Baja tid/qid
etc.
aerosol 1%; crema, 0.5, 1, 2.5%; gel
0.5%; ungento, 0.5, 1, 2.5%; locin,
0.5, 1, 2.5%; pasta, 0.5%; solucin, 1%
CUADRO 22-5
(Continuacin)
Medicamento Nombres comerciales usuales Potencia Aplicacin

Hidrocortisona, acetato Corticaine, crema, ungento, 0.5, 1% Baja tid/qid

Hidrocortisona, butirato Locoid, ungento, solucin, 0.1 % Intermedia bid/tid
Hidrocortisona, valerato Westcort, crema, ungento, 0.2% Intermedia bid/tid
AAoiiHvtasonO/ furoato Elocon 0.1 %, crema, ungento, locin Intermedia qd
Prednicarbato Dermatop 0.1 % crema Intermedia bid
Triancinolona
Triancinolona, acetnido 0.025% Aristocort; Kenalog, crema, Baja tid/qid
ungento> locin 0.025%
Triancinolona, acetnido 0.1% Aristocort, Kenalog, crema, Intermedia tid/qid
ungento, locin 0.1 %
Aerosol 0.2 mg/pulverizacin 2 seg
Triancinolona, acetnido 0.5% Aristocort, Kenalog, crema, Alta tid/qid
ungento, 0.5%

bid = dos veces al da. tid =

tres veces al da. qd =
todos los das, qid = cuatro
veces al da.
 616 Frmacos de uso comn

CUADRO 22-6 Inicio Max Duracin

Comparacin de insulinas (h) (h) (h)
Tipo de insulina

ULTRARRPIDA

Humalog (lispro] Inmediato 0.5 a 1.5 3a5

NovoLog (insulina, Inmediato
asprtica)
0.5 a 1.5 3a5
RPIDA

Regular lletin II 0.25 a 0.5 2.0 a 4.0 5a7

Humulin R
Novolin R
0.5 0.5 0.5 2.5 a 4.0 6a8
Velosulin 2.0 a 5.0 5a8
INTERMEDIA 2.0 a 5.0 6a8

NPH lletin II Lente 1.0 a 2.0 6a 12 18 a 24

lletin II Humulin N
Novulin L Novulin
1.0 a 2.0 6a 12 18 a 24
70/30 1.0 a 2.0 6al2 14 a 24
PROLONGADA 2.5 a 5.0 7al5 18 a 24
0.5 7al2 24

Ultralente Humulin U Lantus

4.0 a 6.0 14 a 24 8 28 a 36
(insulina glargina)
4.0 a 6.0 a 20 Sin 24 a 28
INSULINAS COMBINADAS
4.0 a 6.0 mx 24

Humolog Mix (lispro 0.25 a 0.5 1 a4 24

protamina/ lispro)
CUADRO 22-7
Algunos anticonceptivos orales
b
Medicamento (fabricante) Estrgeno Progestgeno (mg)

MONOFSICOS

Alesse21,28(Wyeth) Brevicon 21, 28 Etinilestradiol (20) Desogestrel (0.15)

c c
(Watson) Demulenl/35 21 (Searle) Etinilestradiol (35) Noretindrona (0.5)
Demulenl/50 21 (Searle)' Desogen Etinilestradiol (35) Etinodiol, diacetato (1)
(Organon Etinilestradiol (50) Etinodiol, diacetato
Genora 1/50 28 (Cuidados fsicos totales) Etinilestradiol (30) Desogestrel (0.15)
Mestranol 50 Genora 1/35 21, 28 (Cuidados fsicos totales) Noretindrona (1)
Etinilestradiol (35) Noretindrona (1)
Levlen 21,28 (Berlex) Etinilestradiol (30) Levonorgestrel (0.15)
Levlite 21,28 (Berlex) Etinilestradiol (20) Levonorgestrel (0.1)
Levora 21,28 (Watson) Etinilestradiol (30) Levonorgestrel (0.15)
Loestrin 1.5/30 21, 28 (Parke-Davis) Etinilestradiol (30) Noretindrona, acetato (1.5)
Loestrin 1 /20 21, 28 (ParkerDavis) Etinilestradiol (20) Noretindrona, acetato (1)
c
Lo/Ovral (Wyeth) Etinilestradiol (30) Norgestrel (0.3) Norgestrel
LowOgestrel (Watson) Etinilestradiol (30) (0.3) Noretindrona (0.5)
Modicon 28 (OrthoMcNeil) Etinilestradiol (35) Noretindrona (1)
Necon 1 /50 21, 28 (Watson) Mestranol 50 Noretindrona (0.5)
Necon 0.5/35E 21, 28 (Watson) Etinilestradiol (35) Noretindrona (1)
Necon 1/35 21,28 (Watson) Etinilestradiol (35) Noretindrona (0.5)
c
Nelova0.5/35E21 (Warner-Chilcott) Etinilestradiol (35)

[contina)
CUADRO 22-7
(Continuacin)
a b
Medicamento Estrgeno []xg) Progestgeno (mg)

TRIFSICOS0

Estrostep 28 (Parke-Davis) Etinilestradiol (20, 30, 35) Noretindrona, acetato (1)

Mircette 28 (Organon) Etinilestradiol (20,0, 10) Desogestrel[0.15) Norgestimato
c
Ortho Tri-Cyclen (OrtfioMcNeil) Etinilestradiol (35, 35, 35) (0.18, 0.215, 0.25) Noretindrona
c
Ortho-Novum 7/7/7 21 (OrthoMcNeil) Etinilestradiol (35, 35, 35) (0.5, 0.75, 1.0) Levonorgstrel
Tri-Levlen21,28(Berlex) Etinilestradiol (30, 40, 30) (0.05, 0.075, 0.125) Noretindrona
Tri-Norinyl 21, 28 (Watson) Etinilestradiol (35, 35, 35) (0.5, 1.0, 0.5) Levonorgstrel
c
Triphasil-21 (Wyeth) Etinilestradiol (30, 40, 30) (0.05, 0.075, 0.125) Levonorgstrel
Trivora-28 (Watson) Etinilestradiol (30, 40, 30) (0.05, 0.075, 0.125)
SLO PROGESTGENO

Micronor (OrthoMcNeil) Ninguno Noretindrona 0.35)

Nor-QD (Watson) Ninguno Noretindrona (0.35)
Ovrelte (Wyeth-Ayerst) Ninguno Norgestrel (0.075)
Q
El etinilestradiol y el mestranol no son equivalentes miligramo a miligramo; los resultados de algunos estudios indican que 35 |xg de etinilestradiol corresponden
a 50 mg de mestranol.
b c
Los diferentes progestgenos no son equivalentes miligramo a miligramo. Dsponible tambin en un rgimen para
28 das a un costo ligeramente distinto. dLa dosis estrgeno/progesterona vara con base en el tiempo del ciclo (es
decir, das 1 a 7, 8 a 14, 15 a 21).
620 Frmacos de uso comn

CUADRO 22-8
Algunos complementos de potasio oral usuales
Meq potasio/
Nombre unidad de
comercial Sal Forma dosificacin

Glu-K Gluconato Tableta 2 meq/tableta

Kaochlor 10% KCI Lquido 20 meq/15 mi
KaochlorSF10% KCI Lquido 20 meq/15 mi
(sin azcar)
Kaochlor Eff Bicarbonato/ Tableta 20 meq/tableta
KCI/citrato efervescente
Kaon elixir Gluconato Lquido 20 meq/15 mi
Kaon Gluconato Tableta 5 meq/tableta
Kaon-CI KCI Tableta LS 6.67 meq/tableta
KaotvCI 20% KCI Lquido 40meq/15ml
KayCiel KCI Lquido 20 meq/tableta
K-Lor KCI Polvo 15 o 20
meq/paquete
Klorvess Bicarbonato/KCI Lquido 20meq/15 mi
Klotrix KCI Tableta LS 10 meq/tableta
K-Lyte Bicarbonato/ Tableta 25 meq/tableta
citrato efervescente
K-Tab KCI Tableta LS 10 meq/tableta
Micro-K KCI Cpsulas 8 meq/cpsula
LO
Slow-K KCI 8 meq/tableta
Tableta LS
Tri-K Acetato/ Lquido 45 meq/15 mi
bicarbonato
Twin-K y citrato Lquido 20 meq/5 mi
Citrato/gluconato
LS liberacin sostenida.
Frmacos de uso comn 621

CUADRO 22-9
Profilaxis antitetnica
Antecedentes de Heridas menores, Todas las
inmunizacin con limpias otras heridas
toxoide tetnico
b C d C
adsorbido Td TIG Td TIG

Desconocido o < 3 dosis S No S No

f
< 3 dosis ________________ No" No No No ____________

Por ejemplo, pero no slo, heridas contaminadas por suciedad, heces, suelo, saliva, etc.; heridas por
puncin; arrancamientos y heridas que resultan de proyectiles, machucamiento, quemaduras o heladu-
b
ras. Td - toxoide ttanofrdifteria (tipo adulto), 0.5 mi IM.
* Nios < 7 aos, se prefiere DPT (DT, si est contraindicado vacunar para tos ferina) al toxoide te
tnico solo.
* Personas > 7 aos, es preferible Td al toxoide tetnico solo.
* DT - toxoide difteria-ttanos (peditrico), se utiliza para quienes no pueden recibir vacuna para tos
ferina
C
T1G - globulina nmunitoria para ttanos, 250 U IM.
Cuando slo se recibieron tres dosis de toxoide lquido, debe administrarse una cuarta dosis de toxoide,
de preferencia un toxoide adsorbido.
S, cuando es > 10 aos desde la ltima dosis.
f
S, cuando es > 5 aos desde la ltima dosis.
Fuente: basado en los lincamientos de los Centers for Disease Control and Prevention y publicados en
MMWft.
 622 Frmacos de uso comn

CUADRO 22-10
Estndares de la prctica para anticoagulantes orales
Trastorno tromboemblico INR Duracin
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Profilaxis (operacin de alto riesgo) 10 mg la noche Slo a corto plazo

anterior a la
operacin, 5 mg
la noche de la
operacin
Tratamiento de episodio aislado 2a3 3 a 6 meses
Recurrente 2a3 Indefinida
PREVENCIN DE EMBOLIA SISTMICA
a
Fibrilacin auricular (FA) 2a3 Indefinida
FA: cardioversin 2a3 3 semanas antes;
4 semanas des-
pus del ritmo
sinusal
Cardiopata valvular 2a3 Indefinida
Cardiomiopata 2a3 Indefinida
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
Prevencin de embolizacin sistmica 2a3 <3 meses
Prevencin de recurrencias 2.5 a 3.5 Indefinida
VLVULAS DE PRTESIS

Vlvulas cardiacas tisulares 2a3 3 meses

Vlvula mecnica de dos valvas 2a3 2 a 3 meses
en posicin artica Indefinida
b
Otras vlvulas de prtesis mecnicas 2.5 a 3.5 Indefinida
a
Con factores de alto riesgo o mltiples factores de riesgo moderado.
fa
Pueden aadirse 81 mg de aspirina a la warfarina en pacientes con vlvula de pelota en aula o factores de
riesgo adicionales. INR = relacin internacional normalizada. Puente; basado en datos publicados en Chest
2001; 119 Suplemento 1S-307S.
CUADRO 22-11
Agonistas del receptor de serotonina 5-HT,
Frmaco/medicamento Dosis inicial Repetir la dosis Dosis mxima/24 h Presentaciones
Almotriptn (Axert) 6.25ol2.5mgVO x 1 en 2 h 25 mg Tabs6.25, 12.5 mg
Frovatriptn (Frova) 2.5 mg VO en 2 h 7.5 mg Tabs 2.5 mg
Naratriptn (Amerge) 1 o 2.5 mg VO en 4 h 5 mg Tabs 1, 2.5 mg
b
Rizatriptn (Maxalt) 5ol0mgVO e n 2h 30 mg Tabs 5, lOmg
Tabletas de
desintegracin,
5, 10 mg
Sumatriptn (Imitrex) 25,50,ol00mgVO en2h 200 mg Tabs 25, 50 mg
5 a 20 mg ntranasales en 2 h 40 mg Pulverizacin nasal
5, 20 mg
6 mg SC enl h 12 mg Iny 12 mg/ml
Zolmitriptn 2.5 o 5 mg VO en 2 h lOmg Tabs 2.5, 5 mg
(Zomig)
Precauciones/contraindicaciones: (C, M) cardiopata isqumica, vasoespasmo de arterias coronarias, angina de Prinzmetal, HTN no controlada, migraa
hemipljica a basilar; cornezuelo del centeno, uso de otros agonistas de serotonina en el transcurso de 24 h, administracin con !MAO. Efectos secundarios:
mareo, somnolencia, parestesias, nuseas, rubor, boca seca, vasoespasmo coronario, opresin torcica, HTN, molestia Gl.
a
Reducir la dosis en insuficiencia renal y heptica leves (2.5 mg/da mx); contraindicado en deterioro renal (CrCl < 15 ml/min) o heptico graves.
iniciar el tratamiento con 5 mg VO {15 mg/da mx) en pacientes que reciben propranolol.
VO - va oral.
 NOMBRES COMERCIALES
DE MEDICAMENTOS

Abciximabo: ReoPro
Acarbosa: Glucobay
Aceite mineral: Agarol
Acetaminofeno: Andox, Datril, Tempra, Tylenol, Tylex y otros
Acetato de calcio: Demeboro polvo y Demeboro tabletas efervescentes (con sulfato de
aluminio)
Acetazolamida: Diamox, Acetadiazol Acetilcistena: ACC,
Mucomyst Acetilsaliclico, cido: vase cido acetilsalicflico
Aciclovir: Acifur, Cicloferon, Isavir, Laciken, Zetavir, Zovirax
cido acetilsaliclico: Aspirina, Adiro, ASA 500 LP, Ascriptin AD, Aspirina: Protect, Ecotrin
cido aminocaproico: Amicar cido flico: AF Valdecasas, Folivital cido lctico +
hidrxido de amonio: Lac-Hydrin cido valproico: Atemperador, Depakene, Cryoval,
Leptilan, Valprosid cido zoledrnico: Zometa Acitretina: Neotigason Acitromicina:
Azitrocin Adenosina: Krenosin
Adrenalina (epinefrina): Adrenalina, Epiboran ofteno
Albmina humana: HI-BUMIN a 20 y 25%, Buminate
Albuterol: Ventoln Aldesleucina: Proleukin
Alfentanilo: Rapifen Alopurinol: Atosuril, Zyloprim
Alprazolam: Neupax, Tafil, Tafil D Alprostadilo
[prostaglandina EJ: Caverject, Muse Alteplasa:
Actilyse
Aluminio, hidrxido y magnesio: vase Hidrxido de aluminio y magnesio Aluminio,
hidrxido, con magnesio, carbonato: vase Hidrxido de aluminio con carbonato
de magnesio
Aluminio, hidrxido: vase Hidrxido de aluminio Amantadina: Symmetrel Amifostina:
Ethyol Amikacina: Amikafur, Amikayet, Amikin, Biclin, Biokacin, Gamikal, Karmikin,
Lisobac,
Prad, Yectamid
Amilorida + hidroclorotiacida: Moduretic Amilorida: Moduretic (con hidroclorotiacida)
Aminocaproico, cido: vase cido aminocaproico Aminofilina: Drafilyn Z Amiodarona:
Braxan, Cordarone, Cardiorona Amitriptilina: Anapsique, Trypyanol Amoxicilina +
clavunato: Amoxiclav/Amoxiclav BID, Augmentin, Augmentin 12H, Aug-
mentin IN, Clamoxin, Clavulin, Clavulin 12H, Servamox CLV suspensin, Servamox
CLV tabletas
625
626 Nombres comerciales de medicamentos

Amoxicilina: Amoxinovag, Amoxil, Amoxil 12H, Dimopen, Grunicina, Hidramox, Polimox

Ampicilina + sulbactam: Unasyna
Ampicilina: Amsapen, Binotal, Brupen, Dibacilina, Diferin, Expicin, Flamicina, Lampicin,
Marovilina, Omnipen, Penbritin, Pentrexyl, Promeclina, Sinaplin
Amprenavir: Agenerase Anastrozol: Arimidez
Anfotericina B: Abelcet, Amphocil (con sulfato de colesterilo), Amfostat
Anlodipina: Norvas Anrinona: Inocor Anticonceptivos orales
Presentaciones monofsicas orales:
Etinilestradiol desogestrel: Mercilon, Marvelon
Etinilestradiol gestodeno: Minulet, Gynovin
Etinilestradiol levonorgestrel: Microgynon, Nordet, Nordiol, Neogynon
Etinilestradiol norgestimate: Cilest
Etinilestradiol norgestrel: Ovral
Mestranol noretisterona: Norinyl-1
Mestranol noretindrona: Ortho-novum
Preparaciones monofsicas sistmicas mensuales:
Estradiol algestona: Anafertin, Patector, Perlutal
Estradiol dihidroxiprogesterona: Yectames
Estradiol medroxiprogesterona: Cyclofemina
Estradiol noretisterona: Mesigyna
Preparaciones bifsicas:
Mestranol clormadinona: Secuentex-21
Preparaciones trifsicas:
Etinilestradiol levonorgestrel: Trinordiol, Triquilar
Mestranol noretisterona: Norace 1 y 2 mg
Anticonceptivos hormonales progestgenos:
a. Orales:
Desogestrel: Cerazette
Levonorgestrel: Microlut
Linestrol: Exluton
b. Sistmicos
Etonogestrel: Implanon
Noretisterona: Noristerat
Medroxiprogesterona: Depoprovera
Antralpipra: Anthanol
Aprotinina: Protinin, Trasylol
Aripripazol: Abilify
ASA + codena: Coderit (con efedrina)
ASA + dipiridamol: Asasantin
Astemizol: Antagon, Astemina, Astesen, Emdar, Fustermisol, Hismanal
Atenolol: Tenormin
Atenolol + clortalidona: Tenoretic
Atomoxetina: Strattera
Atorvastatina: Lipitor
Atracurio: Besilato Relatrac, Tracrium
Atropina: Tropzyn Z, CMCY
Atropina + difenoxilato: Lomotil
Avacavir: Ziagenavir
Azatioprina: Azatrilem, Inmuran
Bacitracina: Tribiot
Nombres comerciales de medicamentos 627

Bacitracina y polimixina B: Polixin ungena, Tribiot

Bacitracina + polimixina + neomicina: Nebacetina
Bacitracina + polimixina + neomicina: Neosporin drmico, Tribiot
Bacitracina, neomicina, polimixina B e hidrocortisona: Neosporin oftlmico, Septilisin solu-
cin oftlmica, Tribiot ungento oftlmico
Bacitracina, neomicina, polimixina B e hidrocortisona, tpicas: Corticosporin tico
Bacitracina, ungento: Neosporin drmico (con neomicina, polimixina B), Tribiot ungento
oftlmico (con neomicina y polimixina B)
Basiliximabo: Simulect
Becaplermn: Regranex gel
Beclometasona: Beconase AQUA, Beconase, Becotide
Benaceprilo: Lotensin
Benzocana, solucin tica: Auralyt
Benzonatato: Tesalon, Tusitato
Beractant: Survanta
Betametasona + clotrimazol: Quadriderm NF y Triderm (con betametasona y gentamicina)
Betaxolol: Betoptic, Betoptic S, suspensin oftlmica
Bicalutamida: Casodex
Bicarbonato de sodio: Betsoll Z solucin, Debonal solucin inyectable.
Bisacodilo: Dulcolan
Bismuto, subsalicilato: vase Subsalicilato de bismuto
Bisoprolol: Biconcor (con hidroclorotiacida)
Bleomicina: Blanoxan, Bleolem
Brimonidina: Agglad ofteno, Alphagan
Brinzolamida: Azopt
Bromocriptina: Parlodel, Serocryptin
Budesonida: Pulmicort, Rhinocort
Bumetanida: Bumedyl, Drenural
Bupivacana: Buvacana
Bupremorfina: Temgesic
Bupropin: Wellbutrin
Buspirona: Neurosine
Busulfn: Myleran
Butorfanol: Stadol (retirado del mercado)
Calcio, acetato: vase Acetato de calcio
Calcio, carbonato: vase Carbonato de calcio
Calcio, citrato: vase Citrato de calcio
Calcio, dobesilato: vase Dobesilato de calcio
Calcitonina: Oseum, Miocalcic, Tonocalcin
Calcitriol: Lemytriol, Rocaltrol, Tirocal
Candersatn: Atacand
Caoln/pectina: Kaopectate
Capsaicina: Capsidol crema
Captoprilo: Capotena, Captral
Carbamacepina: Tegretol, Neugeron, Carbazina, Carbazep, Carpin, Clostedal, Neurolep,
Sepibest
Carbidopa + levodopa: Cloisone, Sinemet, Racovert
Carbn activado: Carbotural
Carbonato de calcio: Becaxal, Calsan, Calsan dos, Caltrate 600, Melox, Mylanta, Osteomin,
Sandoz Calsan, Tums
Carboplatino: Blastocarb RU, Boplatex, Ifacap, Paraplatin
Carisoprodol: Somacid
628 Nombres comerciales de medicamentos

Carmustina: BiCNU Carvedilol: Dilatrend Caseinato de calcio, dextropantotenato de calcio,

fosfato de calcio e hidrxido de calcio: slo
en combinacin con otros frmacos
Caspofungn: Cancidas
Cefaclor: Ceclor, Ceclor 12R, Cefalan, Ceflacid, Servidor, Teraclox
Cefadroxilo: Cepotec, Duracef, Teroxina Cefalexina: Keflex,
Paferxin, Servicef Cefepima: Maxipime Cefixima: Denvar
Cefoperazona: Cefobid
Cefotaxima: Benaxima, Biosint, Claforan, Fotexima, Sepsilem, Taporin, Tirotax, Viken
Cefotetn: Ceftin [oral], Zinacef [parenteral] Cefpodoxima: Orelox Cefprocilo: Procef
Cefradina: Veracef
Ceftacidima: Fortum, Izadima, Tagal, Taloken, Taxifur, Zadolina
Ceftibuteno: Cedax Ceftizoxima: Cefizox
Ceftriaxona: Benaxona, Cefaxona, Ceftrex, Ceftrilem, Megion, Tacex, Terbac, Triaken
Cefuroxima: Cefuracet, Cetoxil, Froxal, Fucerox, Novador, Ximaken, Zinnat
Celecoxibo: Celebrex
Ciclobenzaprina: Yuredol (con clonixinato de lisina)
Ciclofosfamida: Genoxal, Ledoxina Ciclopentolato:
Refractyl Ofteno Ciclopirox: Loprox
Ciclosporina: Inmulen, Sandimmun neoral, Sandimmun Cidovudina + lamivudina:
Corabivir Cidovudina: Pranadox, Retrovir Cilastatina + imipenema: Iminem, Tienam
Cimetidina: Tagamet, Antil, Ulpax, Cimetase Ciprasidona: Geodon Ciprofloxacina:
Ciloxan, Opthaflox, Sophixin ofteno, Cimogal, Ciprobiotic, Ciproflox,
Ciprofur, Ciproxina, Eni, Kenzoflex, Microrgan, Mitroken, Nivoflox, Novoquin, Ossina,
Quinoflox, Zipra Ciproheptadina:
Periactin Cisplatino: Blastolem, Platinol,
Tecnoplatin Citalopram: Seropram
Citarabina: Cytosar, Laracit, Medsara Citrato
de calcio: Calcival
Claritromicina: Adel, Gervaken, Klaricid, Klaricid HP, Klaricid OD, Mabicrol, Mabicrol SR
Clavunato + amoxicilina: Amoxiclav/Amoxiclav BID, Augmentin, Augmentin 12H, Aug-
mentin IN, Clamoxin, Clavulin, Clavulin 12H, Servamox CLV suspensin, Servamox
CLV tabletas
Clemastina: Tavist
Clindamicina: Cutaclin, Dalacin T Gel, Dalacin T Pledgets
Clonacepam: Kenoket, Kriadex, Rivotril Clonidina:
Catapres, Epiclodina, solucin inyectable Clopidogrel:
Plavix Cloracepato: Tranxene Clorambucilo: Leukeran
Clorfeniramina: Cloro-Trimeton, Cloro-Trimeton Repetabs
Nombres comerciales de medicamentos 629

Clordiacepxido: Librium
Clorpromacina: Thorazine, Largactil
Clorpropamida: Diabinese, Insogen
Clortalidona: Higroton
Clortalidona + atenolol: Tenoretic
Cloruro de calcio, glucosa, magnesio, cloruro de potasio, cloruro de sodio, lactato de sodio:
Solural con electrlitos orales
Clotrimazol + betametasona: Quadriderm NF y Triderm (con betametasona y gentamicina)
Clotrimazol: Candimosn, Dermasten, Lotrimin Clozapina: Leponex, Clopsine Codena +
ASA: Coderit (con efedrina)
Codena + guaifenesina: Robitusim DM y Robitusim DM peditrico (con dextrometorfano)
Codena: Coderit (con efedrina), Lertus CD y Voltaren Forte con diclofenaco Colchicina:
Colchiquim Colecalciferol [vitamina D3]: Alfad Colestiramina: Questran Colfoscerilo:
Exosurf
Colistina + hidrocortisona + neomicina: Soldrin tico (con benzocafna, cloranfenicol)
Cortisona oftlmica: Corticetamid Ofteno, Corti Ofteno Cromoln sdico: Intal
Cumarina + troxerutina: Venalot Depot Dacarbacina: Detilem Daclizumabo: Zenapax
Dactinomicina: AC-DE Dalteparina: Fragmin Dapsona: Dapsoderm X, Novasulfon
Darbepoyetina alfa, eritropoyetina: Bioyetin, Exetin-A, Hypercrit, Yepotin Daunorrubicina:
Rubilem Delavirdina: Rescriptor Demeclociclina: Ledermicina Desipramina: Norpramin
Desloratidina: Aviant Desmopresina: DDAVP Dexametasona: Adrecort, Alin, Alin depot,
Decadron, Decadron inyectable, Decadronal, Dex-
afrin ofteno, Dexagrin
Dexametasona + neomicina: Decadron con neomicina Dexametasona +
tobramicina: Obrydex, Tobradex, Trazidex ofteno/unguena Dexrazoxano:
Cardioxane Dextrn: Rheomacrodex
Dextrometorfano: Athos liberacin prolongada, cpsulas
Diacepam: Valium, Laboral, Ortopsique Diazxido:
Hiperstat
Dibucana o cincocana: Proctoacid, Sheriproct, Ultraproct
Dicicloverina: Bentyl
Diclofenaco: Artrenac, Cataflam, Dolaren, Dolflam, Fustaren, Liroken, Volfenac, Voltaren
Dicloxacilina: Crispen, Cilpen, Clomicin, Ditterolina, Posipen Didanosina: Videx
Difenhidramina: Benadryl, Tzoali Difenoxilato + atropina: Lomotil Diflunisal: Dolobid
Difteria y ttanos, toxoides [DT y Td]: Infanrix, Tetramune (con Haemophilus influenzae,
Pertusis toxoide)
630 Nombres comerciales de medicamentos

Difteria, ttanos, pertussis de clula completa, hepatitis B, Haemophilus influenzae tipo b:

Tritanrix/HB Hiberix (presentacin dual) Difteria, ttanos, tos ferina acelular: Boostrix
Difteria, ttanos, tos ferina acelular, hepatitis B, poliomielitis, Haemophilus influenzae: In-
fanrix Hexa
Difteria, ttanos, tos ferina acelular, poliomielitis inactivada: Infanrix IPV
Digoxina: Lanoxin, Mapluxin
Diltiacem: Angiotrofin, Angiotrofin A.P., Angiotrofin Retard, Tilazem Dimenhidrinato:
Vomisin Dinoprostona: Presidil gel, Propess vulos Dipiridamol: Asasantin (con ASA),
Persantin Dipiridamol + ASA: Asasantin Dipivefrina: Diopine C-Cap Disopiramida:
Dirmodan, Norpace Dobesilato de calcio: Doxium 500 en insuficiencia venosa;
Doxiproct con lidocana en
hemorroides
Dobutamina: Dobutrex
Docetaxel: Taxotere
Dolasetrn: Anzemet
Dopamina: Clorpamina, Drynalken, Inotropina, Zetarina
Domase, alfa: Pulmozime Dorzolamida: Trusopt
Dorzolamida + timolol: Cosopt Doxazosn: Cardura
Doxepina: Sinequan Doxiciclina: Vibramicina
Doxorrubicina: Adriblastina RD, Caelix, Doxolem RU, Doxotec, Oxocina
Droperidol: Dehydro-Benzperidol Econazol: Pevaril lipogel Efavirenz:
Stocrin
Efedrina: Tendrin solucin inyectable.
Enalaprilo: Enaladil, Feliberal, Glioten, Kenopril, Norpril, Pulsol, Quimalan, Renitec
Enoxaparina: Clexane Entacapona: Comtan
Eritromicina: Eryacnen 4, Optomicina ungento oftlmico, Sansacn, Stiemycym solucin
Eritromicina, estolato: vase Estolato de eritromicina
Eritromicina, etilsuccinato + sulfisoxazol: vase Etilsuccinato de eritromicina + sulfisoxazol
Eritromicina tpica + perxido de benzolo, gel: Eriacnen 4, Eryderm Gel, Lederpax, San-
sacne, Stiemycin
Eritropoyetina: Bioyetin, Exetin-A, Hypercrit, Recormon, Yepotin
Ertapenema: Invanz IV/IM Escitalopram: Lexapro Esmolol:
Brevibloc Esomeprazol: Nexium-Mups
Espironolactona: Aldactone A, Aldactone 100, Lasilacton (con furosemida)
Estavudina: Zerit Estazolam: Tasedan
Esteroides sistmicos:
Betametasona: Celestone, Cronolevel, Diprospan
Deflazacort: Calcort
Dexametasona: Alin, Decadronal, Adrecort
Hidrocortisona: Flebocortid, Nositrol
Nombres comerciales de medicamentos 631

Metilprednisolona: Cryosolona, Depomedrol, Prednilem, Solu-medrol

Parametasona: Dilar Prednisolona: Fisopred Prednisona: Meticorten
Esferoides tpicos:
a. Inhalantes nasales
Beclometasona: Beconase, Becotide
Fluticasona: Flixonase Aqua
Triancinolona acetnido: Nasacort AQ
b. Inhalantes orales
Budesonida: Pulmicort, Rhinocort
Fluticasona: Flixotide
Triancinolona acetnido: Zamacort
c. Oftalmolgicos
Dexametasona: Dexagrin
Fluorometolona: Fluforte liquifilm, Flumetol NF
Prednisolona: Pred, Pred UN, Prednefrin, Soprhipren
Rimeloxona: Vexol
d. Dermatolgicos
Alclometasona: Logoderm
Ancinonida: Visderm H
Betametasona: Celestoderm-V, Diprosone
Clobetasol: Dermovate, Lobevat
Desonida: Desowen
Fluocinolona: Cortilona, Synalar simple
Huosinonida: topsyn
Fluticasona: Cutivate
Hidrocortisona: Aquanil HC, Efficort Lipo, Nutracort
Metilprednisolona: Advantan
Mometasona: Elica, Eloraet Estolato de eritromicina: Ilosone Estradiol: Evorel,
Estraderm MTX, Estraderm TTS, Primogyn, Primogyn depot solucin
inyectable, Despamen solucin inyectable (con testosterona)
Estradiol, cipionato y medroxiprogesterona, acetato: Dilena
Estramustina: Emcyt Estreptocinasa: Streptase Estrgenos:
Premarin, Sultrona, Terapova Estrgenos conjugados: Premarin,
Sultrona, Terapova Estrgenos conjugados + medroxiprogesterona:
Premele Estrgenos esterificados + metiltestosterona: Estratest
Etambutol: Myambutol Etanercepto: Enbrel
Etilsuccinato de eritromicina + sulfisoxazol: Pediazole granulos
Etinilestradiol: slo en combinacin Etodolaco: Lodine
Etopsido: Etopos, Kenazol, Lastet, Vepesid
Etosuximida: Zarontin
Extracto activo de membrana de lavado de bovino: Survanta Factor
antihemoflico VIII: Monoclate P, Koate Famotidina: Durater,
Famoxal, Fatoril, Pepcidine Felodipina: Munobal, Plendil
Fenazopiridina: Azo-Wintomylon y Pirifur (con cido nalidxico)
632 Nombres comerciales de medicamentos

Fenelcina: Nardil
Fenilefrina: Clinozin ofteno, Dilufrin ofteno, Nefrin ofteno, Zinc ofteno
Fenitona: Epamin, Hidantona, Nuctane, Fenitron, Fenidantoin S
Fenobarbital: Fenabbot, Sevenaleta, Sevenal
Fenofibrato: Controlip, Lipidil
Fenoprofeno: Nalfon
Fentanilo: Fentanest, Durogesic
Fexofenadina: Allegra
Filgrastim: Neupogen
Finasterida: Propeshia, Prosear
Fitonadiona: K50
Flavoxato: Bladuril
Flecainida: Tambocor
Fludarabina: Fludara
Flufenacina: Motival, Siqualine
Flumacenilo: Lanexat
Fluoruracilo: Efudix, ungento, Tecflu, solucin inyectable
Fluoxetina: Fluoxac, Prozac, Siquial
Fluoximesterona: Stenox
Fluracepam: Dalmadom
Flurbiprofeno: Ansaid
Flutamida: Fluken, Humen, Tafenil
Fluticasona: Seretide diskus, Flixonase Aqua, Hixotide suspensin aerosol, Flixotide nebules
suspensin aerosol Huvastatina:
Lescol Fluvoxamina: Luvox Flico,
cido: vase cido flico
Fondaparinux: Arixtra Fosfenitona:
Cerebyx Fosfomicina: Monurol
Fosinoprilo: Monopril
Furosemida: Edenol, Lasix, Selectofur, Zafimida Gabapentin: Neurontin Galantamina:
Reminyl, Reminyl ER Ganciclovir: Cymevene Gatifloxacina: Tequin Gencitabina: Gemzar
Genfibrocil: Lopid Gentamicina: Garalen, Garamicina, Garamicina G/U, Genkova, Genrex,
Genrex IU, Gen-
tarim, Gentazaf-Z, GI, Ikatin, Servigenta, Tondex, Yectamicina
Gentamicina: Garamicina oftlmica, Genta grin oftlmica
Gentamicina, ungento, crema: Garamicina crema, Garamicina oftlmica ungento
Gliburida/metformn: Bi-Euglucon M y Sil-Norboral (con glibenclamida); Insogen Plus, Me-
llitron y Obinese (con clorpropamida) Gliburida: Daonil,
Euglucon, Glucal, Nadib, Norboral Glicerina, supositorios:
Supositorios Senosiain Glimepirida: Amaryl Glipicida: Minodiab
Globulina antilinfocito humano: Tecelac Globulina inmunitaria,
intravenosa: Sandoglobulina Glucagon: r-Glucagon Lilly Gluconato
de calcio + lactato de calcio + yodocasena: Calciyodina
Nombres comerciales de medicamentos 633

Gonadorelina: Relisorm-L
Goserelina: Zoladex
Granisetrn: Kytril
Guaifenesina + codena: Robitussin DM y Robitussin DM peditrico (con dextrometorfano)
Guaifenesina + hidrocodona: Desenfriol-ito TF, Robitussin DM, Robitussin DM peditrico
(guaifenesina y dextrometorfano) Guaifenesina + dextrometorfano: Desenfriol-ito
TF, Robitussin DM, Robitussin DM
peditrico
Guaifenesina: 44 EXP, Robitussin, Tukol
Haemophilus b, vacuna: Hibtiter, Pedvaxhib
Haloperidol: Haldol, Haldol Decanoas, Heloperil
Heparina: Proparin
Hepatitis A y B, vacuna: Twinrix adulto, Twinrix jnior
Hepatitis A, vacuna: Vaqta
Hepatitis B, globulina inmunitaria: Engerix B, H-B-Vax II, Heberbiovac HB Hepatitis B,
vacuna: Engerix-B, Beriglobina Bina Hetaalmidn: Estar Hidralacina: Apresolina
Hidroclorotiacida + amilorida: Moduretic Hidroclorotiacida + triantereno: Dyazide
Hidroclorotiacida: Diclotride Hidrocodona + guaifenesina: Desenfriol-ito TF, Robitussin
DM, Robitussin DM peditrico
(guaifenesina y dextrometorfano)
Hidrocortisona: Corticosporin tico (con neomicina y polimixina B) Hidrocortisona:
Cortimicin, Hidro corti ofteno Hidrocortisona: Flebocortid, Nositrol Hidrocortisona:
Xyloproct, Westcort crema, Wescort ungento Hidrocortisona + neomicina + colistina:
Soldrin tico (con benzocana, cloranfenicol) Hidrocortisona + polimixina B: Soldrin tico
(con cloranfenicol y benzocana), Corticosporin tico (con neomicina polimixina B)
Hidromorfona: Liberaxim Hidroxicina: Atarax, Diligan
Hidrxido de aluminio con carbonato de magnesio: Algicon Hidrxido de aluminio y
magnesio: Melox Hidrxido de aluminio: Espaven alcalino (con dimeticona), Ditopax, Gelan
plus, Plusgel (con
dimeticona, hidrxido de magnesio), Pramigel suspensin y comprimidos (con simeti-
cona, hidrxido de magnesio, metoclopramida) Hidrxido de amonio + cido lctico: Lac-
Hydrin Hidrxido de magnesio: Leche de magnesia de Philips Hidroxiurea: Hydrea Hierro,
Dextrn: Dikren Ibuprofeno: Advil, Algidol, Citalgan, Diprodol, Flexafen, Tabalon, Days,
Dibufen, Quadrax,
Motriz, Proartinal
Idarrubicina: Idamycin
Ifosfamida: Ifoxan
Imatinibo: Glivec
Imipenema + cilastina: Iminem, Tienam Imipramina:
Talpramin, Tofranil Imiquimod: Aldara crema
Indapamida: Natrilix Indinavir: Crixivan Indometacina:
Antalgin, Indocid, Salival/Salival AP
634 Nombres comerciales de medicamentos

Infliximabo: Remicade
Influenza, vacuna: Hib-Titer, Pedvax Hib, Vaxem-Hib
Insulina: Novo rapad, Humalog, Humulin R, Novolin R, Humulin R, Novolin R, Humulin N,
Novolin N, Insulina N, Humolin L, Insulina zin ultralenta, Lantus Interfern alfa 2a:
Alferon, Royeron-A Interfern alfa 2b + ribavirina: Hepatron C Interfern beta-Ib: Betaferon
Interfern pegilado alfa-2a: Pegasys Interfern pegilado alfa-2b: Pegtrn Interleucina 11:
Neumega Ipecacuana: solucin de ipecacuana Ipratropio: Atrovent Ipratropio + salbutamol:
Combivent Irbesartn: Aprovel, Avapro Irinotecn: Campostar Isoniacida: Valifol,
Myambutol INH (isoniacida/etambutol); Rifater (isoniacida/rifampicina/
piracinamida); Refinah (isoniacida/rifampicina)
Isoproterenol: Isuprel Medihaler Isosorbida, dinitrato:
Isordil Isosorbida, mononitrato: Isordil
Isotretinona: Isofase, Isotrex, Neotrex, Oratane, Roaccutan Isradipina: Dynacirc, Dinacir
SRO Itraconazol: Carexan, Sinozol, Sponarox Ketokonazol: Conazol, Cremosan, Fungoral,
Mycobid, Nizoral, Onofin K, Termizol, Tiniazol
(en crema); Konaderm (polvo), Nizoral (shampoo) Ketoprofeno: Keduril, K-profen,
Orudis, Profenid Ketorolaco: Acularem, Alidol, Dolac, Dolotor, Findol, Godek Ketotifeno:
Kasmal, Ventisol, Zaditen, Zaditen SRO, Zaditen oftlmica Lactato de calcio + yodocasena
+ gluconato de calcio: Calciyodina Lactato y gluconato de calcio: Bone Ca y Sandoz Calcium
(con carbonato de calcio); Sandoz
C-1000-C (con carbonato de calcio) y pantotenato de calcio (con vitaminas) Lctico,
cido + amonio, hidrxido: vase cido lctico e hidrxido de amonio Lactobacilos:
Liolactil (caps, y polvo para suspensin), Sinuberase (comp.), Lacteol fort
(caps, y polvo) Lactulosa: Lactulax, Regulat Lgrimas artificiales: Acuafil, Acuafil
ofteno, Celluvisc, Celulosa Grin, Hipotears plus, lagri-
film Plus, Meticel ofteno, Naturalag, Refresh, Refresh tears, Thera tears, Viscotears
Lamiduvina: Combivir (con cidovudina), Trizivir (con abacavir y cidovudina) Lamivudina +
cidovudina: Combivir Lanzoprazol: Ilsatec, Ogastro, Keval, Ulpax Latanoprost: Xalatan
Leflunomida: Arava Letrozol: Femara Leucovorn: Leucoverin Leuprolida: Lucrin, Lucrin
Depot, Reliser Levamisol: Decaris Levetiracetam: Keppra Levobunolol: Betagan liquifilm
Levocabastina: Livostin oftlmico Levodopa + carbidopa: Cloisone, Sinemet, Racovert
Levofloxacina: slo Tavanic solucin inyectable Levonorgestrel: Microlut (solo);
Microgynon, Nordet, Nordiol, Neogynon, Trinordiol, Triqui-
lar (con etinilestradiol)
Nombres comerciales de medicamentos 635

Levonorgestrel (Plan B): Microlut grageas, Mirena

Levonorgestrel + etinilestradiol: Microgynon/Microgynon CD, Neogynon/Neogynon CD,
Nordet, Nordiol, Trinordiol, Triquilar
Levotiroxina: Tiroidine Lidocana + prilocana:
Betacaine gel Lidocana: Lidocana, Pisacana a
5% pesada Lindano: Well Linezolid: Zyvoxam
Liotironina: Cynomel Litio: Carbolit, Litheum
300 Lomefloxacina: Lomacin, Maxaquin
Loperamida: Cryoperacid, Pramidal, Top-dal
Lopinavir + ritonavir: Norvir (slo con ritonavir)
Loracarbefo: Carbac Loracepam: Ativan,
Sinestron
Loratadina: Antilergal, Clarityne, Clarityne D, Clarityne Zydis, Curyken, Lertamine, Sensibit
Losartn: Cozaar Lovastatna: Mevacor Magaldrato: Riopan
Magnesio, hidrxido: vase Hidrxido de magnesio
Magnesio, sulfato: vase Sulfato de magnesio Manitol:
Manitol Maprotilina: Ludiomil Medicina: Bonadoxina
Medroxiprogesterona: Cycrin, Depo-provera, Provera
Megestrol: Megace, Mestrel Melfaln: Alkeran
Meloxicam: Mebicox, Masflex Meningoccica,
vacuna: Pedvax HIB Meperidina: Demerol
Mercaptopurina: Purinethol Meropenema: Merem
Mesalamina: Asacol, Kenzomyl, Pentasa, Salofalk
Mesna: Mesodal, Uromitexan, Uroprot Metadona:
Rubidexol Metaproterenol: Alupent Metenamina:
Hiprex
Metformn: Dabex, Dimefor, Glucophage
Metildopa: Aldomet Metilergonovina:
Methergin
Metilprednisolona: Cryosolona, Depomedrol, Prednilem, Solu-Medrol
Metimazol: Tapazole (retirado del mercado)
Metoclopramida: Carnotprim, Carnotprim retard, clorimet Z, Meclomid, Plasil, Primperan
Metolazona: Zaroxolyn Metoprolol: Lopresor
Metotrexato: Ledertrexate, Texate, Texate-T, Trixilem Ru Metronidazol y metronidazol
tpico: Biotazol, Epaq, Flagenase, Flagyl, Fresenizol, Metro-
cream, Metrogel, Nidrozol, Selegil, Servizol, Vertisal
Mexiletina: Mexitil Micofenolato de mofetilo: Cellcept
Miconazol: Aloid, Daktacort, Daktarin, Dermifun, Lomotril, Micofen, Neomicol
Midazolam: Dormicum
636 Nombres comerciales de medicamentos

Miglitol: Diastabol
Milrinona: Primacor
Mineral, aceite: vase Aceite mineral
Minoxidilo: Loniten
Mirtazapina: Remeron
Misoprostol: Cytotec
Mitomicina: Mitocin C, Mixandex
Mitoxantrona: Mitroxone, Novantrone
Mivacurio: Mivacron
Montelucast: Singulair
Morfina: Analfm, Analfin-L.C./SI, Duralmor LP, Graten, Graten HP, Kapanol, MST Conti-
nus, MST Continus F
Moxifloxacina: Avelox
Mupirocina: Bactroban
Muromonabo-CD3: Orthoclone OKT3
Nabumetona: Relifex
Nadolol: Corgad
Nafazolina: Afazol grin, Celunaf, Naphacel ofteno
NaHCO3: Betzol, solucin inyectable, Ascozal (en combinacin con otros), tabletas efer-
vescentes
Nalbufina: Bufigen, Nalcryn, Nubain, Nubain SP
Naloxona: Narcanti
Naltrexona: Re Via
Naproxeno: Flogen, Fuxen, Naprodil, Naprodil B, Naxen, Neonaxil, Novaxen, Pronaxil,
Proxem, Vantin
Nateglinida: Starlix
Nedocromilo: Irtan, Tilaire
Nefazodona: Serzone
Nelfinavir: Viracept
Neomicina + bacitracina + polimixina: Nebacetina, Neosporin drmico, Tribiot
Neomicina + colistina + hidrocortisona: Soldrin tico (con benzocana y cloranfenicol)
Neomicina + dexametasona: Decadron con neomicina
Neomicina en combinacin: Neosporin drmico, Recoveron, Recoveron C, Recoveron N, Re-
coveron NC, Tribiot ungento oftlmico
Neomicina oftlmica: Neobacigrin, Neosporin oftlmico, Septilisin
Neomicina, sulfato: vase Sulfato de neomicina
Neumoccica, vacuna, polivalente: Pnu-imune 23
Neumococo, conjugado 7-valente: Prevenar
Nevirapina: Viramune
Niacina: Hipocol, cido nicotnico Valdecasas, Pepevit
Nicardipina: Ridene
Nicotina nasal, pulverizador: Nicotinell TTS, Niquitin
Nicotina transdrmica: Nicotinell TTS, Niquitin
Nifedipina: Adalat, Adalat CC, Adalat OROS, Adalat retard
Nimodipina: Kenzolol, Nipotop
Nisoldipina: Sular, Sycor
Nistatina: Micostatin
Nistatina + triancinolona: Kenacomb (con gramicidina, nistatina)
Nitrofurantona: Biofurin, Faradantina, Macrodantina
Nitroglicerina: Anglix, Cardinit 5/10, Nitradisc
Nitroprusiato: Niprusodio
Nizatidina: Axid
Nombres comerciales de medicamentos 637

Noradrenalina (norepinefrina): Levophed

Norfloxacina: Dofoxacin, Floxil, Floxstat, Oculox
Norgestrel: Microlut
Nortriptilina: Aventyl
Octretido: Sandostatina
Ofloxacina: Bactocin, Floxil, Floxtat, Ocuflox
Olanzapina: Zyprexa, Zyprexa LM
Olopatadina: Patanol
Omeprazol: Aleprozil, Azoran, Domer, Inhibitron, Losec, Medral, Mopral, Olexin, Osiren,
Prazidec, Prazolit, Suifac, Ulsen, Vulcasid Ondansetrn: Zofran, Zydis Orfenadrina:
Norflex Plus/Norflex Oxacepam: Bonare Oxaprocina: Duraprox Oxcarbacepina: Trileptal
Oxibutinina: Tavor Oxicodona: Oxycontin Oxiconazol: Gyno-Myfungar, Oxistat Oxitocina:
Pituisan, Syntocinon, Xitocin Paclitaxel: Bris Taxol, Ifaxol, Praxel Palivizumabo: Synagis
Pamidronato: Aredia Pancreatina: Pancrease, Creon, Selecto Paraflex, Parafon Forte DSC
(clorzoxazona relajante
muscular central) Pancuronio: Bromurex Pantoprazol: Pantozol, Zurcal Penicilina
benzatnica y procanica: Bencenil combinado, Benzanil compuesto, Benzetacil
combinado Penicilina G procanica en combinacin: Benzetacil combinado (con
penicilina G potsica),
Hidrocilina 400, 800 y Penicil (con penicilina G sdica)
Penicilina G: slo en combinacin Penicilina V: Anapenil,
Pen-vi-k, Megapenil Pentazocina: Sosigon
Pentoxifilina: Fixoten, Kentadin, Peridane, Sifusal, Trental, Vasofyl
Perfenacina: Leptosique, Trilafon Pergolida: Permax
Perindoprilo: Conversyl, Preterax (con indapamida) Permetrn: Novo-Herklin Perxido de
benzolo + eritromicina tpica, gel: Eriacnen 4, Eryderm Gel, Lederpax, Sans-
acne, Stiemycin Pimecrolimo: Elidel Pindolol: Visken Pioglitazona: Zactos Piperacilina +
tazobactam: Tazocin Piperacilina: Tazocin (con tazobactam) Piracinamida: Rifater (con
isoniacida, rifampicina) Piridoxina [vitamina B6]: Bedoyecta Tri (con hidroxicobalamina y
vitamina B,) y en otras
combinaciones Piroxicam: Artinor, Facicam solucin inyectable, Brexicam, Brucam,
Facicam, Feldene,
Feldene gel, Oxicanol, Pirox, Piroxan, Zuparex en granulado o tabletas Plasma, fraccin
protenica: Tissucol (con aprotinina, factor XIII, fibringeno, plasminge-
nos, trombina) Podofilina:
Podofilina nm. 2
638 Nombres comerciales de medicamentos

Polietilenglicol, solucin electroltica: Nulytely

Polimixina + neomicina + bacitracina: Nebacetina, Neosporin drmico, Tribiot
Polimixina B + hidrocortisona: Soldrin tico (con cloranfenicol y benzocana), Corticosporin
tico (con neomicina polimixina B) Potasio,
suplementos: Corpotasin CL, K-dur, Kaliolite
Pramipexol: Mirapex Pramoxina: Soyalid, Apruri
locin Pravastatina: Pravacol Prazosn: Minipres
Prednisolona: Blefamide SOP, Obrypre (con tobramicina) Prednisolona: Fisopred solucin,
Pred/Pred UN, Pednefrin SF, Sophipren ofteno Prednisolona + sulfacetamida: Blefamide SF,
Metimyd, Premid (con sulfacetamida), Delta-
mid ofteno/ungena
Prednisona: Meticorten
Premarin + metilprogesterona: Premelle (estrgenos + medroxiprogesterona) Premarin +
metiltestosterona: Despamen (estradiol + testosterona) Prilocana + lidocana: Betacaine gel
Probenecid: Benecid, Probenecida Procarbacina: Natulan Prometacina: Azifedrina
Propafenona: Mistaken, Norfenon Propantelina: Bropantil, Pro-Banthine, Propantel Propofol:
Diprivan, Fresofol, Recofol Propoxifeno: Dibagesic, Darvn simple, Neopercodan (con
paracetamol), Qual (con
paracetamol, diacepam)
Propranolol: Inderalici
Protamina: Protamina 1000
Protena C activada: Xigris
Psyllium: Agiofibra, Fybogel, Fibromucil, Lonsyl, Metambucil, Psilumax
Quacepam: Quiedom Quetiapina: Seroquel Quinaprilo: Acupril
Quinidina: Quina Durules (descontinuado) Rabeprazol: Pariet Raloxifeno: Evista Ramiprilo:
Tritace, Tritace Prevent Ranitidina: Acloral, Anistal, Azantac, Galidrin, Igfadina, Ranifur,
Ranisen, Servidarine,
Terodul, Ulsaven, Ultran, Zantac Repaglinida: Novonorm Ribavirina: Desiken, Vilona,
Virazide Ribavirina + interfern alfa 2b: Hepatron C Rifampicina: Pestarin, Rifadin,
Rimactan, Rifater (con isoniacida y piracinamida), Refinah
(con isoniacida)
Rimantadina: Gabirol
Rimexolona: Vexol
Risedronato: Actonel
Risperidona: Risperdal
Ritonavir: Norvir
Ritonavir + lopinavir: Norvir (slo con ritonavir)
Rivastigmina: Exelon Rizatriptn: Maxalt
Rofecoxibo: Viox (retirado del mercado)
Nombres comerciales de medicamentos 639

Rosiglitasona: Avandia
Salbutamol + ipratropio: Combivent
Salmeterol: Serevent
Saquinavir: Fortovase
Selegilina: Niar
Selenio: Sebryl plus shampoo, Sebryl Shampoo, Selsum azul shampoo, Selsum gold for
women, Selsum oro Sertralina: Altruline Seudoefedrina: Sudafed y en combinacin,
Desenfriol D Plus (con ASA y clorfenamina), De-
senfriol-ito Plus (con clorfenamina y paracetamol) y otros
Sibutramina: Ectiva, Raductil Sildenafilo: Viagra Simeticona:
Espaven Sinvastatina: Zocor Sirolimo: Rapamune
Sodio, bicarbonato: vase Bicarbonato de sodio Subsalicilato de bismuto: Pepto-bismol
Succinilcolina: Anectine Sucralfato: Unival Sulbactam + ampicilina: Unasyna Sulfacetamida
+ prednisolona: Blefamide SF, Metimyd, Premid, Blefamide SOP, Deltamid
ofteno/ungena Sulfacetamida: Sul 10 Sulfadiacina: Silvadene Sulfametoxazol +
trimetoprima: Anitrim, Anitrin F, Bactiver, Bactrim, Bactrim F, Bactoprin,
Bateral, Batrizol, Ectaprim, Ectaprim F, Esteprim, Metoxiprim, Metoxiprim F, Servitrim
F, Sulfoid Trimetho, Trimeoger, Trimetox, Trimexazol, Trimexazol F
Sulfasalacina: Azulfidina
Sulfato de magnesio: Chofabol, Cholal modificado (en combinacin con otros frmacos)
Sulfato de neomicina: slo en combinacin con otros frmacos Sulfisoxazol +
etilsuccinato de eritromicina: Pediazole granulos Sulindaco: Clinoril, Copal, Kenalin
Sumatriptn: Imigran Tamoxifeno: Fareston, Honvan Tansulosina: Secotex Tazaroteno:
Suretin Tazobactam + piperacilina: Tazocin Tegaserod, maleato: Zelmac Telmisartn:
Micardis Temacepam: Levanxol Tenecteplasa: Metalyse
Teofilina: Slo-Bid Gyrocaps, Teolong, Uni-Dur, Elixofilina
Terazosn: Hytrin, Adecur Terbinafina: Lamisil
Terbutalina: Bricanyl, Bricanyl Turbuhaler, Taziken
Terconazol: Fungistat Teriparatida: Forteo
Ttanos, globulina inmunitaria: Baytet, Probi-tet
Ttanos, toxoide: Infanrix, Toxoide tetnico Myn
Tetraciclina: Acromicina, Quimocyclar, Tetrex
TheraCys, Tice BCG (BCG): Onco Tice
Tiagabina: Gabatril
640 Nombres comerciales de medicamentos

Tiamina [vitamina BJ: Benerva

Ticarcilina: Timentin (con clavulanato)
Ticlopidina: Ticlid
Tietilperacina: Torecan
Timolol + dorzolamida: Cosopt
Timolol: Nyolol col, Shemol solucin oftlmica, Timoptol solucin oftlmica, Timoptol-XE
solucin oftlmica, Timozzard solucin oftlmica, Shemol
Tioconazol: Fasigyn VT (con tinidazol)
Tioridacina: Melleril
Tiotepa: Thio-Tepa
Tirofibn: Agrastat
Tobramicina: Tobra, Tobrex, Trazil ofteno/ungena, Micitrex, Obry
Tobramicina + dexametasona: Obrydex, Tobradex, Trazidex ofteno/unguena
Tolbutamida: Artosin, Diabla, Rastinon
Tolnaftato: Tinaderm
Tolmetina: Tolectin
Tolterodina: Detrusitol
Topiramato: Topamax
Torsemida: Unat
Tracolimo: Profraf
Tramadol: Nobligan, Prontofor cpsulas, Prontofort solucin inyectable, Prontofor suposito-
rios, Tradol, Tradol Retard, Tralic, Trexol cpsulas, Trexol solucin inyectable
Tramadol/acetaminofeno: Tramacet, Zaldiar
Trandolaprilo: Gopten
Trazodona: Sideril
Tretinona: Reacel-A, Retacnyl, Retin-A, Stieva-A, Stieva-A crema, Stieva gel, Vesanoid
cpsulas
Triancinolona + nistatina: Kenacomb (con gramicidina, nistatina)
Triantereno + hidroclorotiacida: Dyazide
Triantereno: Dyazide (con hidroclorotiacida)
Triazolam: Halcion
Trifluoperacina: Flupazine, Stelazine
Trihexifenidilo: Altane, Hipokinon
Trimetobenzamida: Tigan
Trimetoprima + sulfametoxazol: Anitrim, Anitrin F, Bactiver, Bactrim, Bactrim F, Bactoprin,
Bateral, Batrizol, Ectaprim, Ectaprim F, Esteprim, Metoxiprim, Metoxiprim F, Servitrim
F, Sulfoid Trimetho, Trimeoger, Trimetox, Trimexazol, Trimexazol F
Trimetoprima: slo en combinacin con sulfametoxazol: Anitrim, Anitrin F, Bactiver, Bac-
trim, Bactrim F, Bactoprin, Bateral, Batrizol, Ectaprim, Ectaprim F, Esteprim, Metoxi-
prim, Metoxiprim F, Servitrim F, Sulfoid trimetho, Trimeoger, Trimetox, Trimexazol,
Trimexazol F
Troxerutina + cumarina: Venalot Depot
Valdecoxibo: Endure
Valganciclovir: Rapivir
Valproico, cido: vase cido valproico
Vancomicina: Ifavac, Vanaurus, Vancam, Vancocin CP, Vancox
Varicela, virus, vacuna: Varilrix, Varivax
Vasopresina: DDAVP (desmopresina)
Vecuronio: Norcuron
Venlafaxina: Efexor XR
Verapamilo: Cronovera, Dilacoran
Vimblastina: Lemblastine, Velve
Nombres comerciales de medicamentos 641

Vincristina: Citomid RU, Oncovin

Vinorelbina: Nabelbine
Vitamina B,: Benerva y en combinacin
Vitamina B6: en combinacin
Vitamina B12: Axofor, Benexol B12 (con vitamina B,, B2 y B12), Biotrefon, Duradoce, Maxibol,
Sanovit y en combinacin
Vitamina K: K50, Konakion
Voriconazol: VFEND
Yodocasena + gluconato de calcio + lactato de calcio: Calciyodina Yoduro
de potasio: Nestle Mom (con maltodextrina, vitamina A, B,, B6> C, E) Zafirlucast:
Accolate Zalcitabina: Hivid Zalepln: Sonata Zanamivir: Relenza
Zoledrnico, cido: vase cido zoledrnico
Zolmitriptn: Zomig Zolpidem: Nocte,
Stilnox Zonisamida: Zonegram
 APNDICE
Calificaciones Apgar
rea de superficie corporal de
adultos y nios
ndice de masa corporal
Fundamentos de epidemiologa
Escala del Coma de Glasgow
Lineamientos para inmunizacin
Equivalentes de medidas
Prefijos y smbolos de medidas
Escalas del estado funcional
Terminologa de radiacin
Conversin de temperatura
TNM y otros sistemas de clasificacin
de tumores frecuentes
Clasificacin de Dukes
Clasificacin de Ann Arbor para
asignacin de la etapa
Conversin de pesos

CALIFICACIONES APGAR
Las calificaciones Apgar (cuadro A-l) son una expresin numrica del estado
fsico de un recin nacido. La calificacin, que suele determinarse 1 min despus
del nacimiento y de nuevo a los 5 min, es la suma de los puntos obtenidos en la
valoracin del color, la frecuencia cardiaca, la irritabilidad refleja, el tono mus-
cular y las respiraciones.

REA DE SUPERFICIE CORPORAL DE ADULTOS Y NIOS

La figura A-l es un nomograma para determinar el rea de superficie corporal de
un adulto. La figura A-2 es un nomograma para determinar el rea de superficie
corporal de un nio.

NDICE DE MASA CORPORAL

El cuadro A-2 incluye el ndice de masa corporal (IMC) til en la determinacin
de obesidad y otros riesgos relacionados con la salud. Tambin proporciona
informacin til para la asesora de pacientes respecto a los pesos corporales
blanco. Peso bajo = < 18.5; peso normal = 18.5 a 24.9; sobrepeso = 25 a 29.9:
obesidad = IMC de 30 o mayor. (Tomado del National Heart Lung and Blood
Institute [NIH], Bethesda MD 2003 http://www.nhlbisupport.com/bmi). *

FUNDAMENTOS DE EPIDEMIOLOGA

643
644 Apndice

ESCALA DEL COMA DE GLASGOW

La Escala del Coma de Glasgow (Escala EMV) constituye un medio objetivo
bastante seguro para vigilar los cambios del nivel de conciencia. Se basa en la
abertura de los ojos (del ingls Eye), respuestas motoras (del ingls Motor re-
sponse) y respuestas verbales (del ingls Verbal responses). La calificacin EMV
de una persona se basa en el total de las tres respuestas. La calificacin vara de 3
(ms baja) a 15 (ms alta) (cuadro A-3).

LINEAMIENTOS PARA INMUNIZACIN

La figura A-3 incluye el programa para inmunizacin de nios y adolescentes
recomendado en Estados Unidos para el ao 2003. Para detalles adicionales
vase el sitio de red de los CDC http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/
mm5204-immunizational.htm

EQUIVALENTES DE MEDIDAS (APROXIMADOS)

Longitud
1 centmetro (cm) = 0.4 pulgadas
1 metro (m) = 39.4 pulgadas
Caseras
1 cucharadita (cdta) = 5 mi 1
cucharada (cda) = 15 mi 1 onza
(oz) = 30 mi 8 onzas (oz) = 1
taza = 240 mi 1 cuarto (qt) = 946
mi

CUADRO A-l
Calificaciones Apgar
Calificacin
Signo 0 1 2

Aspecto Azul o Cuerpo de color Por com-

(color) plido rosa con extre- pleto rosa
midades azules
Pulso (frecuencia Ausente Lento (< 100/min) > 100/min
cardiaca) Gestos
Sin respuesta Gestos Tos o
(irritabili-
dad refleja) estornudo
Actividad (tono Cojera Cierta flexin Movimiento
muscular) activo
Respiraciones Ausentes Lentas, irregulares Buenas, llanto
Apndice 645

FIGURA A-l. rea de superficie corporal. Adulto: utilizar una regla para unir la esta
tura y la masa. El punto de interseccin en la lnea de la superficie corporal proporciona
2
el rea de superficie corporal (en m ). (Reimpreso con autorizacin de: Lentner C [ed]:
Geigy Sentific Jabes, 8th ed. Ciba-Geigy, San Francisco, CA, 1981, Vol. 1, p. 226.)

Apotecario

1 grano (gr) = 60 mg 30
g = 1 oz l g = 1 5 g r

PREFIJOS Y SMBOLOS DE MEDIDAS

Factor Prefijo Smbolo

giga G
6
10 mega M
646 Apndice

FIGURA A-2. rea de superficie corporal. Nios: Utilizar una regla para unir la esta-
tura y la masa. El punto de interseccin en la lnea de la superficie corporal proporciona
el rea de superficie corporal (en m2). (Reimpreso con autorizacin de: Lentner C [ed];
Geigy Scientific Tables, 8th ed. Ciba-Geigy, San Francisco, CA, 1981, Vol. 1, p. 226.)
CUADRO A-2
ndice de masa corporal

Peso -
Estatura (cm): 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220 230 240 250
135.24 29 31 34 36 39 41 43 46 48 51 53 56 58 60
140.32 27 29 31 34 36 38 40 43 45 47 49 52 54 56
145.40 25 27 29 31 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52
150 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49
155.08 22 24 26 27 29 31 33 35 37 38 40 42 44 46
160.16 21 22 24 26 28 29 31 33 34 36 38 40 41 43
165.24 19 21 23 24 26 27 29 31 32 34 36 37 39 40
170.32 18 20 21 23 24 26 27 29 30 32 34 35 37 38 .
175 17 19 20 22 23 24 26 27 29 30 32 33 35 36
180 16 18 19 20 22 23 24 26 27 28 30 31 33 34
185.08 15 17 18 19 21 22 23 24 26 27 28 30 31 32
190.16 15 16 17 18 20 21 22 23 24 26 27 28 29 30
195.24 14 15 16 17 19 20 21 22 23 24 25 27 28 29
200.32 13 14 15 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28
648 Apndice

CUADRO A-3
Escala del Coma de Glasgow
Parmetro Respuesta Calificacin

Ojos Abiertos: espontneamente 4

A instrucciones verbales 3
A dolor 2
Sin respuesta __________ 1_
Mejor res- A instrucciones Obedece 6
puesta verbales Dolor localizado 5
motora A estmulos Flexin-retiro 4
dolorosos Descorticado (flexin) 3
Descerebrado (extendido) 2
Sin respuesta 1
Mejor Orientado, conversa 5
respuesta Desorientado, conversa 4
verbal Respuestas inapropiadas 3
Ruidos incomprensibles 2
Sin respuesta 1

ESCALAS DEL ESTADO FUNCIONAL

El cuadro A-4 lista las escalas del estado funcional que se utilizan con ms fre-
cuencia en la clnica.

TERMINOLOGA DE RADIACIN
Medida Termino antiguo Unidad SI
Actividad curie becquerel (Bq)
Dosis absorbida rad gray (Gy)

CONVERSIN DE TEMPERATURA
El cuadro A-5 contiene informacin para convertir la temperatura de la escala
Fahrenheit (F) en la escala en centgrados, o escala Celsius (C), y viceversa.

TNM Y OTROS SISTEMAS DE CLASIFICACIN DE

TUMORES FRECUENTES
TNM significa "tumor, ganglios, metstasis" (del ingls tumor, nodes, mets-
tasis) y es el sistema de clasificacin con aceptacin universal para asignar la
etapa a afecciones malignas. La UICC (Union Internationale Contre le Cn-
cer) y el AJCC (American Joint Committee on Cncer) adoptaron este sistema
y publicaron la actualizacin ms reciente del mismo en TNM Classification of
Malignant Tumours (Clasificacin de TNM de tumores malignos), 6a edicin
publicada por Springer, New York, 2002. La siguiente es una lista muy selecta de
los tumores slidos que se encuentran ms a menudo (mama, vejiga, cuello ute-
rino, colon y recto, rion, pulmn, melanoma, ovario, estmago, tiroides, tero y
prstata) as como de la clasificacin de linfomas. Cuando es apropiado, se indi-
can otros sistemas de asignacin de la etapa usuales (es decir, la clasificacin de
Dukes del cncer de colon) (vase pg. 655).
FIGURA A-3. Abreviaturas: toxoides de difteria y ttanos y vacuna acelular para tos ferina (DtaP); vacuna para Haemophilus nfluenzae ai tipo b (HiB); polovirus
inactivado (IPV); vacuna para sarampin, paperas y rubola (MMR); vacuna conjugada neumoccica (PCV); vacuna de toxoides de ttanos y difteria (Td). (Reimpreso con
autorizacin de Centers for Disease Control and Prevention Webste:http://www.cdc.gov/mmwr/prevew/mmwrhtmi/mm5204-lrnmunizational.htm)
CUADRO A-4
Escalas del estado funcional
Karnofsky ECOG AJCC

Estado % Estado Nivel de Nivel de

funcional normal actividad Grado actividad Grado Actividad
Capaz de realizar la 100 Normal: no se queja; 0 Actividad H0 Actividad normal
actividad normal; sin evidencias de en- normal
no requiere cuidado 90 fermedad; capaz de
especial realizar la actividad
normal; signos o sn-
tomas menores de en-
fermedad
80 Actividad normal con 1 Sntomas pero H1 Sintomtico y ambula-
esfuerzo; algunos sig- ambulatorio torio; se cuida por
nos o sntomas de en- s mismo
fermedad
Incapaz de trabajar; 70 Se cuida por s mismo;
capaz de vivir en la incapaz de realizar la
casa; cuidados para actividad normal o
las necesidades ms progresar rpidamen-
personales, grado te a trabajo activo
variable de ayuda 60 Requiere ayuda ocasio- 2 En cama 50% H2 Ambulatorio 50% del
necesaria nal pero es capaz de del tiempo tiempo; en ocasio-
cuidarse por s mismo nes necesita ayuda
CUADRO A-4
(Continuacin)
Karnofsky ECOG AJCC

Estado "/. o Estado Nivel de Nivel de

funcional
Incapaz de cuidarse por
s mismo; requiere el
equivalente del cuidado
institucional o de hospi-
tal necesario; puede
progresar con rapidez
normal actividad Grado actividad Grado Actividad
50 Requiere mucha
ayuda y cuidado
mdico frecuente
40 Incapacitado; requiere 3 En cama 50% H3 Ambulatorio 50%
cuidado y ayuda es- del tiempo del tiempo; cuida-
peciales do de enfermera
30 Muy incapacitado; est
indicada hospitaliza-
cin aunque la muerte
no es inminente
20 Muy enfermo; hospitali- 4 Encama 100% H4 En cama; quiz re-
zacin necesaria quiera hospitali-
zacin
10 Moribundo; procesos
mortales
0 Muerte

ECOG <m Eastern Cooperative Oncoiogy Group; AJCC = American Joint Committee on Cncer.
Fuente: Reimpreso con autorizacin de Cameron R (ed). Practical Oncoiogy. Publicado originalmente por Appleton & tange. Copyright 1993. McGraw-Hill
Companies, Inc.
652 Apndice

CUADRO A-5
Tabla de conversin de temperaturas
F C C
0 -17.7 0 32.0
95.0 35.0 35.0 95.0
96.0 35.5 35.5 95.9
97.0 36.1 36.0 96.8
98.0 36.6 36.5 97.7
98.6 37.0 37.0 98.6
99.0 37.2 37.5 99.5
100.0 37.7 38.0 100.4
101.0 38.3 38.5 101.3
102.0 38.8 39.0 102.2
103.0 39.4 39.5 103.1
104.0 40.0 40.0 104.0
105.0 40.5 40.5 104.9
106.0 41.1 41.0 105.8
C = (F - 32) x 5/9 F = (C x 9/5) + 32

F = grados Fahrenheit; C = grados Celsius.

TNM: Continuacin de la pgina 648

Mama
Tumor primario (T)
TX No se valora tumor primario
T0 Sin evidencias de tumor primario
Tis Carcinoma in situ: carcinoma intraductal, carcinoma lobulillar in situ o
enfermedad de Paget del pezn sin tumor. Nota: la enfermedad de Paget
relacionada con un tumor se clasifica segn el tamao de este ltimo
TI Tumor de 2 cm o menos en la dimensin mayor
Tlmic Microinvasin, 0.1 cm o menos en la dimensin mayor
Ta Ms de 0.1 cm pero no de 0.5 cm en la dimensin mayor
Tlb Ms de 0.5 cm pero no de 1 cm en la dimensin mayor
Tic Ms de 1 cm pero no de 2 cm en la dimensin mayor
T2 Tumor de ms de 2 cm pero no de 5 cm en la dimensin mayor
T3 Tumor de ms de 5 cm en la dimensin mayor
T4 Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared del trax o la piel
T4a Extensin a la pared del trax, sin incluir msculos pectorales T4b
Edema (incluso piel de naranja) o ulceracin de la piel de la mama o
nodulos cutneos satlite confinados a la misma mama T4c
Tanto T4a como T4b T4d Carcinoma inflamatorio
Ganglios linfticos (N)
NX No se valoran ganglios linfticos regionales NO
Sin metstasis a ganglios linfticos regionales
NI Metstasis a ganglio(s) linftico(s) axilar(es) ipsolateral(es) movible(s) N2a
Metstasis a ganglio(s) linftico(s) ipsolateral(es) fijo(s) o adheridos entre s o a
otras estructuras
Apndice 653

N2b Metstasis slo en ganglios mamarios internos ipsolaterales clnicamente aparentes

(por imgenes o examen clnico) sin ganglios axilares clnicamente obvios N3a
Metstasis en ganglios infraclaviculares y axilares ipsolaterales N3b Metstasis en
ganglios mamarios internos y axilares ipsolaterales N3c Metstasis en ganglios
supraclaviculares ipsolaterales

Clasificacin anatomopatolgica (pTNM)

(pT) Tumor primario
Las categoras pT corresponden a las categoras T.
(pN) Ganglios linfticos regionales
pNX No se valoran ganglios linfticos regionales
pNO Sin metstasis a ganglios linfticos regionales
(i-/i+) con inmunohistoqumica negativa/positiva
(mol/mol+) con hallazgos moleculares (RT-PCR) negativos/positivos
pNlmi Micrometstasis (0.2 a 2.0 mm)
pNla Metstasis en 1 a 3 ganglios axilares
pN 1 b Metstasis en ganglios mamarios internos con enfermedad microscpi-
ca detectada por diseccin de ganglio linftico centinela pero no clni-
camente aparente (mediante imgenes o examen clnico)
pNlc Metstasis en 1 a 3 ganglios axilares y ganglios mamarios internos
con enfermedad microscpica detectada por diseccin de ganglio
linftico centinela pero no clnicamente aparente (mediante imge-
nes o examen clnico)
pN2a Metstasis en 4 a 9 ganglios axilares (cuando menos uno > 2.0 mm)
pN2b Metstasis en ganglios mamarios internos clnicamente aparentes
(mediante imgenes o examen clnico) sin ganglios axilares
pN3a Metstasis en a 10 ganglios axilares (cuando menos uno > 2.0
mm) o metstasis en ganglios infraclaviculares.
pN3b Metstasis en ganglios mamarios internos ipsolaterales clnica-
mente aparentes (mediante imgenes o examen clnico) con a 1
ganglio axilar positivo o > 3 ganglios axilares y ganglios mamarios
internos con enfermedad microscpica detectada en ganglio lin-
ftico centinela pero no clnicamente aparente
pN3c Metstasis en ganglios ipsolaterales y supraclaviculares

pM Metstasis distantes (M)

MX No se valora la presencia de metstasis distantes
M0 Sin metstasis distantes MI Metstasis distantes

Vejiga
Tumor primario (T)
TX No se valora tumor primario T0
Sin evidencias de tumor primario
Tis Carcinoma in situ: "tumor plano"
Ta Carcinoma papilar no invasivo TI Tumor
que invade tejido conjuntivo subepitelial T2 Tumor
que invade msculo
T2a Tumor que invade msculo superficial (mitad interna)
T2b Tumor que invade msculo profundo (mitad externa)
T3 Tumor que invade tejido perivesical
T3a Microscpicamente
T3b Macroscpicamente (masa extravesical)
654 Apndice

T4 Tumor que invade cualquiera de los siguientes: prstata, tero, vagina, pa-
red plvica, pared abdominal T4a Tumor que invade prstata o tero o
vagina T4b Tumor que invade pared plvica o abdominal
Ganglios linfticos (N)
NX No se valoran ganglios linfticos regionales
NO Sin metstasis en ganglios linfticos regionales
N1 Metstasis en un ganglio linftico, de 2 cm o menos en su dimensin mayor
N2 Metstasis en un ganglio linftico, de ms de 2 cm pero no de 5 cm en su
dimensin mayor, o mltiples ganglios linfticos, ninguno de ms de 5 cm
en su dimensin mayor N3 Metstasis en un ganglio linftico de ms de 5
cm en su dimensin mayor
Metstasis distantes (M)
MX No se valora la presencia de metstasis distantes
MO Sin metstasis distantes
MI Metstasis distantes
Clasificacin anatomopatolgica (pTNM)
Las categoras pT, pN y pM corresponden a las categoras T, N y M.
Cuello uterino
Tumor primario (T)
TX No se valora tumor primario
TO Sin evidencias de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
TI Carcinoma cervical confinado al tero
Ta Carcinoma invasivo preclnico diagnosticado slo por microscopa
Tlb Lesin visible preclnica limitada al cuello uterino o lesin mi-
croscpica mayor que Tla2 Tlal Invasin del estroma s 3.0 mm de
profundidad y =s 7.0 mm
de diseminacin horizontal
Tla2 Invasin del estroma > 3.0 mm pero s 5.0 mm con disemi-
nacin horizontal s 7.0
Tlb Lesin clnicamente visible limitada al cuello uterino o lesin mi-
croscpica mayor que Tla2
Tlbl Lesin clnicamente visible s 4 cm de dimensin mayor Tlb2 Lesin
clnicamente visible > 4 cm de dimensin mayor T2 Carcinoma cervical que
invade ms all del tero pero no la pared plvica ni el tercio inferior de la
vagina T2a Tumor sin invasin parametrial T2b Tumor con invasin
parametrial
T3 Carcinoma cervical que se extiende a la pared plvica, incluye el tercio infe-
rior de la vagina, causa hidronefrosis o rones no funcionales, o todos ellos
T3a Tumor que incluye el tercio inferior de la vagina, sin extensin a la
pared plvica
T3b Tumor que se extiende a la pared plvica, causa hidronefrosis o ro-
nes no funcionales, o ambos
T4 Tumor que invade la mucosa de vejiga o recto, se extiende ms all de la
pelvis verdadera, o ambos. Nota: la presencia de edema ampollar no es su-
ficiente para clasificar un tumor como T4.
Ganglios linfticos (N)
NX No se valoran ganglios linfticos regionales NO
Sin metstasis en ganglios linfticos regionales NI
Metstasis a ganglios linfticos regionales
Apndice 655

Metstasis distantes (M)

MX No se valora la presencia de metstasis distantes
MO Sin metstasis distantes MI Metstasis distantes
Clasificacin anatomopatolgica (pTNM)
Las categoras pT, pN y pM corresponden a las categoras T, N y M.

Colon y recto
Tumor primario (T)
TX No se valora tumor primario
TO Sin evidencias de tumor primario
Tis Carcinoma in situ: intraepitelial o invasin de la lmina propia. Nota: Tis
incluye clulas cancerosas limitadas dentro de una membrana basal glan-
dular (intraepitelial) o lmina propia (intramucosa) sin extensin a la sub-
mucosa a travs de la muscularis mucosa
TI Tumor que invade la submucosa
T2 Tumor que invade la muscular propia o externa
T3 Tumor que invade la subserosa a travs de la muscular propia o externa, o
tejidos periclicos o perirrectales no peritonizados
T4 Tumor que perfora el peritoneo visceral, invade directamente otros rganos
o estructuras, o ambos
Ganglios linfticos (N)
NX No se valoran ganglios linfticos regionales
NO Sin metstasis a ganglios linfticos regionales
NI Metstasis en 1 a 3 o ms ganglios linfticos periclicos o perirrectales
N2 Metstasis en 4 o ms ganglios linfticos periclicos o perirrectales
Metstasis distantes (M)
MX No se valora la presencia de metstasis distantes
MO Sin metstasis distantes
MI Metstasis distantes
Clasificacin anatomopatolgica (pTNM)
Las categoras pT, pN y pM corresponden a las categoras T, N y M.

CLASIFICACIN DE DUKES (MODIFICACIN DE ASTER-COLLER)

DEL CNCER DE COLON
ETAPA A: limitada a la mucosa
ETAPA B1: hacia la muscular propia, ganglios negativos
ETAPA B2: se extiende a travs de toda la pared, ganglios negativos
ETAPA C1: se extiende a la muscular propia, ganglios negativos
ETAPA C2: se extiende a travs de toda la pared, ganglios positivos
ETAPA D: enfermedad metastsica

Rion
Tumor primario (T)
TX No se valora tumor primario
TO Sin evidencias de tumor primario
Ta Tumor s 4.0 cm de dimensin mayor, limitado al rion
Tlb Tumor de 4.0 a 7.0 cm de dimensin mayor, limitado al rion
T2 Tumor > 7 cm de dimensin mayor, limitado al rion
656 Apndice

T3 Tumor que se extiende a venas mayores e invade glndula suprarrenal o

tejidos perinfricos pero no ms all de la fascia de Gerota T3a Tumor que
invade glndula suprarrenal o grasa perirrenal, seno renal,
o ambos, pero no ms all de la fascia de Gerota T3b Tumor que se
extiende a simple vista a vena(s) renal(es) o vena cava
abajo del diafragma T3c Tumor que se extiende a simple vista a vena
cava arriba del diafragma
o invade la pared de la vena cava T4 Tumor
que invade ms all de la fascia de Gerota
Ganglios linfticos (N)
NX No se valoran ganglios linfticos regionales NO
Sin metstasis a ganglios linfticos regionales N1
Metstasis en un ganglio linftico regional N2
Metstasis en ms de un ganglio linftico regional
Metstasis distantes (M)
MX No se valora la presencia de metstasis distantes
MO Sin metstasis distantes
MI Metstasis distantes
Clasificacin anatomopatolgica (pTNM)
Las categoras pT, pN y pM corresponden a las categoras T, N y M.
Pulmn
Tumor primario (T)
TX No se valora tumor primario o tumor comprobado por la presencia de clu-
las malignas en esputo o lavados bronquiales pero no observado mediante
imgenes o broncoscopia
TO Sin evidencias de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
TI Tumor s 3 cm de dimensin mayor, rodeado por pulmn o pleura visceral,
sin evidencia broncoscpica de invasin ms proximal que el bronquio lobar
T2 Tumor con cualquiera de las caractersticas de tamao o extensin siguientes:
> 3 cm de dimensin mayor
Incluye bronquios principales, 2 2 cm distal a la carina
Invade pleura visceral
Se acompaa de atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende a la
regin hiliar pero no incluye la totalidad del pulmn
T3 Tumor de cualquier tamao que invade directamente cualquiera de los
siguientes: pared torcica (incluso tumores del surco superior), diafragma,
pleura mediastnica, pericardio parietal; o tumor en el bronquio principal < 2
cm distal a la carina pero sin invasin de la misma; o atelectasia relacionada
o neumonitis obstructiva de la totalidad del pulmn
T4 Tumor de cualquier tamao que invade cualquiera de los siguientes: mediastino,
corazn, grandes vasos, trquea, esfago, cuerpo vertebral, carina; o nodulos tu-
morales separados en el mismo lbulo, o tumor con derrame pleural maligno
Ganglios linfticos (N)
NX No se valoran ganglios linfticos regionales
NO Sin metstasis a ganglios linfticos regionales
NI Metstasis en ganglios linfticos peribronquiales ipsolaterales, hiliares ipso-
laterales, o ambos, y ganglios intrapulmonares, incluso extensin directa
N2 Metstasis en ganglio(s) linftico(s) mediastnico, subcarinal, o ambos, ip-
solaterales
N3 Metstasis en ganglio(s) linftico(s) mediastnico o hiliar contralaterales,
escalenos o supraclaviculares ipsolaterales o contralaterales
Apndice 657

Metstasis distantes (M)

MX No se valora la presencia de metstasis distantes
MO Sin metstasis distantes
MI Metstasis distantes [incluye ndulo(s) tumoral(es) separado(s) en un l-
bulo diferente, ipsolateral o contralateral] Clasificacin anatomopatolgica
(pTNM) Las categoras pT, pN y pM corresponden a las categoras T, N y M.

CLASIFICACIN DE ANN ARBOR PARA ASIGNACIN DE LA ETAPA

Neoplasias linfoides

Etapa Definicin

I Limitado a un rea
II Afeccin en dos o ms reas en el mismo lado del
diafragma
III Afeccin en dos o ms reas en ambos lados del
diafragma
IIIE Afeccin de ganglios linfticos adyacentes:
ganglios
en abdomen alto, bazo, esplnicos e hiliares
llls Afeccin del bazo
I IIE s Los dos anteriores
IV Afeccin difusa o diseminada de uno o ms rga-
nos extralinfticos, con invasin concurrente de
ganglios linfticos o sin ella.

Melanoma de la piel (excepto el prpado)

Tumor primario (T)
pTX No se valora tumor primario
pTO Sin evidencias de tumor
pTis Melanoma in situ (hiperplasia melantica atpica, displasia melantica
grave), no es una lesin invasiva (nivel I de Clark)
pTla Tumor == 1.0 mm y niveles de Clark II o III, sin ulceracin
pTlb Tumor <1.0 mm y niveles de Clark IV o V, con ulceracin
pT2a Melanoma 1.01 a 2.0 mm, sin ulceracin
pT2b Melanoma 1.01 a 2.0 mm, con ulceracin
pT3a Melanoma 2.01 a 4.0 mm, sin ulceracin
pT3b Melanoma 2.01 a 4.0 mm, con ulceracin
pT2a Melanoma > 4.0 mm, sin ulceracin
pT2b Melanoma > 4.0 mm, con ulceracin
Ganglios linfticos (N)
NX No se valoran ganglios linfticos regionales
NO Sin metstasis a ganglios linfticos regionales
NI Metstasis en un ganglio linftico
Na Metstasis microscpicas
Nlb Metstasis clnicamente aparente (macroscpica)
N2 Metstasis en 2 a 3 ganglios regionales o metstasis regionales intralin-
fticas sin metstasis ganglionares N2a
Metstasis microscpica N2b Metstasis
clnicamente aparente (macroscpica)
658 Apndice

N2c Metstasis satlite o en trnsito sin metstasis ganglionares N3 Metstasis

en a: 4 ganglios regionales o ganglios metastsicos adheridos, o metstasis en
trnsito o satlite(s) con metstasis en ganglio(s) regional(es)
Metstasis distantes (M)
MX No se valora la presencia de metstasis distantes
MO Sin metstasis distantes
M1 Metstasis distantes
Ma Metstasis en piel o tejido subcutneo o ganglio(s) linftico(s) ms
all de ganglios linfticos regionales
Mlb Metstasis a pulmn
Mlc Metstasis a todos los otros sitios viscerales o metstasis distantes en
cualquier sitio acompaadas de LDH srica elevada
Apndice 659

Ganglios linfticos (N)

NX No se valoran ganglios linfticos regionales NO
Sin metstasis a ganglios linfticos regionales NI IIIC
metstasis a ganglios linfticos regionales
Metstasis distantes (M)

TNM FIGO Definicin

MX No se valora la presencia de metstasis distantes

MO Sin metstasis distantes
MI IV Metstasis distantes (excluye metstasis
perifonales)

FIGO - Fedralion Internationale de Gyncologie et d'Obsttrique (Federacin internacional

de ginecologa y obstetricia).

Estmago
Tumor primario (T)
TX No se valora tumor primario
TO Sin evidencias de tumor primario
Tis Carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin invasin de la lmina propia
TI Tumor que invade lmina propia o submucosa
T2a Tumor que invade muscular propia o externa
T2a Tumor que invade subserosa
T3 Tumor que penetra serosa (peritoneo visceral) sin invasin de estructuras
adyacentes T4 Tumor que invade
estructuras adyacentes
Ganglios linfticos (N)
NX No se valora(n) ganglio(s) linftico(s) regional(es)
NO Sin metstasis a ganglios linfticos regionales NI
Metstasis en 1 a 6 ganglios linfticos regionales N2
Metstasis en 7 a 15 ganglios linfticos regionales N3
Metstasis en > 15 ganglios linfticos regionales
Metstasis distantes (M)
MX No se valora la presencia de metstasis distantes
MO Sin metstasis distantes MI Metstasis distantes
Clasificacin anatomopatolgica (pTNM)
Las categoras pT, pN y pM corresponden a las categoras T, N y M.
Glndula tiroides
Tumor primario (T)
Todas las categoras pueden subdividirse en: a) solitario; b) multifocal: medir el
ms grande para la clasificacin TX No se valora tumor primario TO Sin
evidencia de tumor primario
TI Tumor s 2.0 cm de dimensin mayor, limitado a la tiroides T2 Tumor
2.01 a 4.0 cm de dimensin mayor, limitado a la tiroides T3 Tumor > 4.0 cm
de dimensin mayor, limitado a la tiroides, o cualquier tumor con extensin
extratiroidea
660 Apndice

T4 Tumor de cualquier tamao que se extiende ms all de la cpsula tiroidea

Ganglios linfticos (N)
Los ganglios linfticos regionales son los de los compartimientos central, lateral
y cervical, y los ganglios linfticos mediastnicos altos NX No se valoran
ganglios linfticos regionales NO Sin metstasis a ganglios linfticos
regionales NI Metstasis a ganglios linfticos regionales
Na Metstasis a ganglios del nivel VI (ganglios pretraqueales, para-
traqueales y prelarngeos)
Nlb Metstasis en ganglios linfticos mediastnicos, cervicales o supe-
riores unilaterales, bilaterales o contralaterales
Metstasis distantes (M)
MX No se valora la presencia de metstasis distantes
MO Sin metstasis distantes
M1 Metstasis distantes
Clasificacin anatomopatolgica (pTNM)
Las categoras pT, pN y pM corresponden a las categoras T, N y M.

Ganglios linfticos (N)

NX No se valoran ganglios linfticos regionales
NO Sin metstasis a ganglios linfticos regionales
NI IIIC Metstasis a ganglios linfticos regionales, ganglios linfticos plvi-
cos paraarticos, o ambos
Apndice 661

Metstasis distantes

TNM FIGO Definicin

MX No se valora la presencia de metstasis distantes

MO Sin metstasis distantes
MI IVB Metstasis distante incluye metstasis a ganglios
linfticos intraabdominales aparte de ganglios lin-
fticos paraarticos, inguinales, o ambos, y excluye
metstasis a vagina, serosa plvica o anexos

FIGO = Fedration Internationale de Gyncotoge et d'Obsttrique (Federacin internacional

de ginecologa y obstetricia).

Clasificacin anatomopatolgica (pTNM)

Las categoras pT, pN y pM corresponden a las categoras T, N y M.

Prstata
TX No se valora tumor primario
TO Sin evidencias de tumor primario
TI Enfermedad no palpable. Nota: no existe la categora pTl porque no hay
suficiente tejido para valorar la categora pT ms alta
Ta Tumor encontrado en forma incidental en s 5% del tejido resecado
Tlb Tumor encontrado en forma incidental en > 5% del tejido resecado
Tic Sin tumor palpable, diagnosticado por biopsia o PSA elevado, slo
para asignacin clnica de la etapa! T2 Tumor presente clnicamente
o a simple vista, limitado a la glndula
T2a Tumor unilateral en s '/2 del lbulo
T2b Tumor unilateral en > Vi del lbulo
T2c Tumor que incluye ambos lbulos T3 El tumor
se extiende a travs de la cpsula prosttica
T3a Extensin extracapsular (unilateral o bilateral)
T3b El tumor invade la(s) vescula(s) seminal(es) T4 El tumor est fijo
o invade estructuras adyacentes aparte de las vesculas
seminales: cuello vesical, esfnter externo, recto, msculos elevadores,
pared de la pelvis, o todos ellos
Ganglios linfticos (N)
NX No se valoran ganglios linfticos regionales
NO Sin metstasis a ganglios linfticos regionales
NI Metstasis a ganglios linfticos regionales
Metstasis distantes (M)
MX No se valora la presencia de metstasis distantes
MO Sin metstasis distantes MI Metstasis distantes
Ma Ganglio(s) linftico(s) no regional(es) Mlb
Hueso(s) Mlc Otro(s) sitio(s)
Clasificacin anatomopatolgica (pTNM) Las categoras pT, pN y pM
corresponden a las categoras T, N y M.
662 Apndice

CUADRO A-6
Tabla de conversin de pesos

Ib kg Ib
1 0.5 1 2.2
2 0.9 2 4.4
4 1.8 3 6.6
6 2.7 4 8.8
8 3.6 5 11.0
10 4.5 6 13.2
20 9.1 8 17.6
30 13.6 10 22.0
40 18.2 20 44.0
50 22.7 30 66.0
60 27.3 40 88.0
70 31.8 50 110.0
80 36.4 60 132.0
90 40.9 70 154.0
10 45.4 80 176.0
15 68.2 90 198.0
20 90.8 100 220.9
0
kg = Ib x 0.454 Ib = kg x 2.2

CONVERSIN DE PESO

El cuadro A-6 contiene informacin para convertir el peso en libras (Ib) a peso en
kilogramos (kg) y viceversa.
 NDICE ALFABTICO
Nota: los nmeros de pginas seguidos de f indican figuras; los que van seguidos por una c
significan cuadros.
Abacavir, 504 ABCD de
urgencia, 465 Abciximabo,
480, 504 Abdomen, examen
fsico, 5
imagen de resonancia magntica, 348
insuficiencia renal aguda y, 451
tomografa por computadora, 346
Abdominal, compartimiento, sndrome, 452
distensin, 36
dolor, 36
paracentesis, 284-286, 285/, 286c
radiografa, 342
ultrasonido, 345 Abdominogenital,
mayor, nervio, 6/, 7/
menor, nervio, 6/
Absoluta, cuenta, de linfocitos, 201, 206/
Absorbible, material de sutura, 361, 362c
Acalculosa, colecistitis, 452-453
Acantocitos, 99 Acarbosa, 504-505 caros,
infestacin, 152/ Acceso, catter, sepsis,
454-455 Accesoria, vena ceflica, 313/
Accidentales, punciones, con aguja, 244
Accin, temblor, 43 Acebutolol, 505
Acetaminofeno, 327c, 505
con codena (codena y
acetaminofeno), 336c
gua de dosificacin, 606c
sobredosis, 486c
Acetaminofeno-butalbital-cafena, 505
Acetato de calcio, 519 Acetazolamida,
187,505 Actico, cido, y aluminio, acetato,
505 Acetilados, 327-328c Acetilcistena,
381,486c, 505-506
Acetoacetato, 47
Acetona, 47
Aciclovir, 506 Acida,
fosfatasa, 66
Acidemia, 161
cido actico y acetato de aluminio, 505
cido aminocaproico, 454,510 cido
lctico e hidrxido de amonio, 561
Acidorresistente, tincin, 117 cidos y bases,
alteraciones, 161, 162c, 163/ acidosis
metablica en, 164-165,
164/, 166c, 167/ acidosis respiratoria en,
167-168 alcalosis metablica en,
165,167,167/ alcalosis respiratoria en, 168
hipoxiaen, 168-169,169/ problemas
simples en, 169-172 Acidosis, 161
metablica, 164-165,164/ 166c, 167/
respiratoria, 167-168 Acinetobacter,
121c, 122c Acitretina, 506
Acitromicina, 155c, 506 Aclometasona,
dipropionato de, 613c Acn, 139c
roscea, 139c
Actinomyces, 122c
Activado(a), carbn, 487
tiempo de coagulacin, 100
tiempo de tromboplastina parcial, 102
Acupuntura, manejo del dolor por, 339
Acstico, nervio, 5 Adefovir, 507 Adenosina,
469,507
Adicionales, ruidos cardiacos, 8-11, 9-1 le
Adiposos, cilindros, 110 Aditivos, para NPT,
234-235,234-236c Adolescentes,
lincamientos para
inmunizacin, 644, 649/
663
664
Adrenalina, 459c, 507
accin en receptores adrenrgicos, 414c
anaflaxis, 484 anestesia para suturas, 364
cuidado cardiaco urgente, 469-471 cuidado
crtico de adultos, 459c reaccin
transfusional, 199 Adrenrgicos, receptores,
413, 413c, 414c Adrenocorticotrpica,
hormona, 48
prueba de estimulacin de, 48
Adulto, rea de superficie corporal, 643,
645/
inicio, diabetes, 78 obstruccin de vas
respiratorias por
cuerpo extrao, 468 reanimacin
cardiopulmonar, 465-467 Advera, 215c
AEP. Vase Prstata, antgeno, especfico de
Aeromonas hidrfita, 122c Aerosol
(nebulizador), teraputica, 379-380
medicamentos agregados, 381-382
Afresis, 190
teraputica, 190
Aglobamiento, 358-359
Agua, consumo excesivo, 181
equilibrio, 173
Aguda, acidosis respiratoria, 162c
alcalosis respiratoria, 162c
insuficiencia renal, 450-452
dieta, 211c
insuficiencia suprarrenal, 453-454
sndrome de insuficiencia respiratoria,
446-448 Agudo, infarto del miocardio
anticoagulantes orales para, 622c
cuidado urgente, algoritmo, 479/
electrocardiografa en, 383, 397-
399, 398-400f, 399c frmacos,
474-476 Agudos, sndromes
coronarios
algoritmo de cuidado urgente en, 479/
frmacos para, 474-476 Aguja,
cricotirotoma, 267
puncin con, 244 Agujas, calibre, 245, 246/
Aire, contraste, enema de bario con, 344
Aislamiento, protocolos, 155-157 Alanina,
aminotransferasa de, 49 Albmina, 48, 201-
202, 507 Albmina/fraccin protenica del
plasma, 196c
ndice alfabtico
Albmina/globulina, relacin, 84
Albuterol, 381,507
agregado a la teraputica con
aerosol, 381
anafilaxis, 484
aadido a la teraputica con
aerosol, 381
ataque asmtico, 484
inhalador de dosis medida, 382
e ipratropio, 382, 507
Alcalina, fosfatasa, 66
Alcalosis, 161
metablica, 165, 167, 167/
respiratoria, 168
Alcohol (etanol), 48
para envenenamiento por metanol, 486c
Aldesleucina, 507-508 Aldosterona, 48-49
antagonistas, 496
Aleatorios, estudios urinarios, 110-111
Alendronato, 508 Alergia, medicamentos,
493 Alrgica, reaccin, transfusional, 198,
199 Alfa, adrenrgicos, receptores, 413c
fetoprotena, 65-66 Alfar
bloqueadores adrenrgicos, 497
inhibidor de proteasa, 587
Alfentanilo, 508 Algnico, cido,
e hidrxido de
aluminio y trisilicato de magnesio, 508
Algodnenlo, 149c Alimentacin, lactantes,
227-230, 228-229c
sondas para, 208-227
complicaciones, 221, 227 inicio,
220-221, 220-226c productos
entricos en, 214-220,
215-219c
Alien, prueba de, 295
Almotriptn, 508, 623c
Alopecia, 33 Alopurinol,
508 Alosetrn, 508
Alprazolam, 508
Alprostadilo, 508-509
intracavernoso, 509
uretral, supositorio, 509
Alquilantes, frmacos, 495
Alta, densidad, frmulas, 214
lipoprotenas, 55, 56c, 74, 75c
Alta, frecuencia, ventilacin, 440
de presin positiva, 441/, 442
ndice alfabtico
Alta, gastrointestinal, hemorragia, 448
Alta, nota de resumen (sumario de regreso),
del, 26-27
Altas, gastrointestinales, series, 345
Alteplasa, recombinante, 482, 509
Altretamina, 509 Alumbre (alum,
sulfato amnico de
aluminio), 511
Aluminio, carbonato, 509
hidrxido, 509
y magnesio, carbonato, 509 hidrxido, 509
hidrxido y simeticona, 510 trisilicato, 510
Alveolar/arterial, gradiente, 434-435, 458c
criterios para extubacin, 444c
Alveolares, infiltrados, 354
Amantadina, 510
Ambiental, sndrome de talla baja, 43
Amenorrea, 33-34
American Joint Committee of Cncer,
escala del estado funcional, 632-633c
American Medical Association,
pruebas de grupo recomendadas, 46
Amibosis, 151c Amifostina, 510
Amikacina, 510, 607c Amilasa, 49 Amilo,
nitrato, 486c Amilorida, 510 Aminocidos,
productos entricos, 214
solucin para NPT, 233c
Aminocaproico, cido, 510
Aminofilina, 510-511
Aminoglucsidos, 494
Aminoglutetimida, 511
Amiodarona, 511
para cuidado cardiaco urgente, 471
vigilancia teraputica, 609c
Amitriptilina, 511, 610c Amnitico,
lquido, prueba de helcho,
291-292
Amoniaco, 49 Amnico,
lactato, 561
sulfato, de aluminio, 511
Amoxicilina, 155c, 156c, 511
y cido clavulnico, 511
Ampicilina, 155c, 156c, 511-512
Ampicilina/sulbactam, 512
Amplio, grupo metablico, 46
665
Ampolla, 13 Amprenavir, 148c,
512 Anafilaxis, frmacos para,
484
relacionada con transfusiones, 198,199
Analgesia, controlada por el paciente 339-
340, 340c
frmacos de uso comn para, 327-337c
Anaquinra, 512 Anastrozol, 512
Anatmico, frotamiento para aseo, 357
Ancha, presin del pulso, 410 Anchos,
cilindros, 110 Anchura de glbulos rojos,
distribucin de, 93c, 98
Ancinonida, 613c Ancylostoma duodenale,
151c Anergia, seleccin, 294 Anfotericina
B, 512 Angiografa, 343-344, 456
Angiotensina, inhibidores de la enzima
conversora, 497 Angiotensina II,
antagonistas del receptor,
497
Animales, mordedura, 139c
Aniones, diferencia (brecha), 164
acidosis, 165 Anisocitosis, 99
Anistreplasa, 482, 513 Anlodipina,
513 Ann Arbor, asignacin de la etapa,
clasificacin, 657 Anogenitales,
verrugas, 147c Anorexia, 34 Anrinona,
459c, 513 Ansiolticos, frmacos, 501
Antecedentes mdicos, 1-2 Anterior,
axilar, lnea, 270/ Anteroposteriores
(AP), placas, 341 Anticidos, 498
Antialergnicos, frmacos, 493
Antiarrtmicos, frmacos, 497
Antibiticos, 494-495
antineoplsicos, 496
neumona relacionada con el
ventilador, 455
oftlmicos, 492
sepsis por el catter, de acceso, 455
vigilancia teraputica de, 607c
Anticentrmero, 52 Anticoagulantes,
456, 622c Anticolinrgicos, toxicidad,
488
666
Anticolinesterasa, sobredosis, 486c
Anticonceptivos, 492, 617-619c
Anticonvulsivos, 500
para dolor crnico, 338
vigilancia teraputica, 607-608c
Anticuerpo especfico de digoxina,
teraputica, 477, 486c
Antidepresivos, 500
para dolor crnico, 338
sobredosis, 486c
Antidiabticos, frmacos, 499
Antidiarreicos, 498 Antidiurtica,
hormona, 602 Anti-DNA, doble
cadena, 52 Antdotos, 494
Antiemticos, 498
Antiestreptoccico O, 87
Antiestreptolisina O, 87
Antifibrinoltica, teraputica, 454
Antigota, frmacos, 503
Antihemoflico, factor, 513
Antihipertensores, frmacos, 497
Antiinflamatorios no esteroides,
frmacos, 326, 329-332c, 338, 493
Antimetabolitos, 496 Antimicobacterianos,
495 Antimicticos, 495 Antimicrobianos,
frmacos, 494-495 Antimicrosmico,
anticuerpo, 52 Antimitocondrial,
anticuerpo, 52 Antimsculo liso,
anticuerpo, 52 Antineoplsicos, frmacos,
495-496 Antineutrfilos, anticuerpo
citoplsmico, 52 Antinuclear, anticuerpo,
51 Antiparkinsonianos, frmacos, 501
Antiplaquetarios, frmacos, 502
Antiprotozoarios, 495 Antipsicticos, 501
Anti-SCL 70, anticuerpo, 52
Antitimoctica, globulina, 564
Antitiroideos, frmacos, 499 Antitrombina
III, 101 Antitrombticos, frmacos, 502
Antitusivos, 503 Antiulcerosos, frmacos,
499 Antivirales, 495 Antraln, 514
Antropomtricas, valoraciones, 201, 203-
206c
Anuria, 34,42
ndice alfab
Artica, estenosis, 10c
insuficiencia, 10c
Apetito, 42
Apgar, calificacin, 643, 644c Apley,
prueba de, 16 Apotecarias, medidas,
645 Apoyo (sostn), lquidos, 175,
177c Aproclonidina, 514 Aprotinina,
514 Ardeparina, 514 Argatrobn, 514
Argntica, sulfadiacina, 514 Argyll
Robertson, pupila, 17 Aripiprazol, 514
Aromacriptina (bromocriptina), 518
Arrancados, dientes, 488 Arritmia,
auricular, 388-390, 389-391/ relacionada
con el catter de arteria
pulmonar, 423 toxicidad digitlica, 400
ventricular, 390-393, 391-393/ Arterial,
acceso, colocacin, 261-263, 262/ dixido
de carbono, tensin, 439c hemoglobina,
contenido, 434 oxgeno, contenido, 428,
458c puncin, 294-295 saturacin de
hemoglobina indicacin para apoyo
respiratorio, 439c vigilancia continua, 430
Arterial, presin, 11-12, 12c anafilaxis,
484 choque hemorrgico, 449c medicin
del pulso paradjico y, 283-
284
ortosttica, 283 vigilancia, en
pacientes graves, 406,
409-410
Arteriales, gases en sangre, 159, 160c
Arteriovenoso, oxgeno, diferencia, 427-
428,427c
Articular, infeccin, 130c Artificiales,
lgrimas, 513 Artritis, diagnstico
diferencial, 34 lquido sinovial,
interpretacin en,
249c, 251
Artrocentesis, 245, 247-248, 249c, 250/
Ascrides (Ascaris), 151c Ascariosis, 151c
Asctico, lquido, anlisis, 286,286c
Ascitis, 34
ndice alfabtico
Ascrbico, cido, en solucin para NPT,
234c Aseguramiento de, vas
respiratorias, 438-
439
Asptica, meningitis, 286c Asistolia,
474/ Asmtico, ataque, 484-485 L-
Asparaginasa, 514 Aspartato,
aminotransferasa de, 51 Aspecto
general, examen fsico y, 3
revisin de sistemas, 2
Aspergilosis, 149c Aspiracin,
mdula sea, 251-253
relacionada con nutricin entrica, 227
vesical suprapbica percutnea, 291,
291/ Aspirina (cido
acetilsaliclico, 327c, 506
y butalbital compuesto, 506
y codeina, 506
y compuesto butalbital, 506
cuidado cardiaco urgente, 472
Aster-Coller, modificacin, de Duke,
clasificacin, del cncer de colon, 655
Atxico, temblor, 43 Atenolol, 475, 514
y clortalidona, 514
Aterognesis, 76c
Atpico, linfocito, 97
Atomoxetina, 515
Atorvastatina, 515
Atovacuona, 515
y proguanilo, 515
Atracurio, 515 Atrofia,
13 Atropina, 515
aadida a la teraputica con aerosol, 382
sobredosis de anticolinesterasa, 486c
cuidado cardiaco urgente, 472-473
Auricular, gran nervio, 7/ Auriculares,
arritmias, 388-390,389-391/
Auriculoventricular, ritmo de la unin,
390, 391/
Austin Flint, soplo, 19 Autoanticuerpo, 51-
52, 101 Autloga, donacin de sangre, 189-
190 Automatizado, desfibrilador externo,
483 Avanzado, apoyo cardiaco para la vida,
469-484
actividad elctrica sin pulso, 473/
asistolia, 474/ bradicardia, 475/
667
desfibrilacin elctrica y
cardioversin en, 482-483
edema pulmonar agudo, 480/
frmacos para, 469-482 fibrilacin
ventricular y taquicardia
ventricular sin pulso, 472/
marcapaso transcutneo en, 484
paro cardiaco, 470-471/ sndromes
coronarios agudos, 479/
taquicardia, 476/
supraventricular de complejo
estrecho, 477/ ventricular
estable, 478/ Axilar, nervio, 6/ 7/
Ayuno, glucosa, 68 Azatioprina, 515
Aztreonam, 515
B
B, clula, 99
B, tipo, pptido natriurtico, 74
Babesiosis, 153-154c
Babinski, signo, 18
Bacillus anthracis, 122c
Bacilo de Calmette-Gurin (BCG), 516
Bacitracina, 515
y neomicina y polimixina B, 515 e
hidrocortisona, 515
oftlmicas, 516 y lidocana,
515 oftlmica, 516 y polimixina
B, 516 oftlmicas, 516 tpicas,
516 tpica, 516 Baclofeno, 515
Bacteriana, infeccin, 130-143c
asociada con transfusiones, 200
caractersticas en la tincin de
Gram, 118, 119/, 120/, 121-123c
Bacteriemia, 125
relacionada con el catter de arteria
pulmonar, 423
Bacteroides, caractersticas en la
tincin de Gram, 122c enfermedad
inflamatoria plvica, 136c neumona,
138c peritonitis, 136c vaginosis
bacteriana, 143c
668
Bainbridge, reflejo, 17 Baja, densidad,
lipoprotenas, 35, 36c, 59, 75c
en fibra, dieta, 210c
en grasas, dieta, 212c
en lactosa, dieta, 212c
en sodio, dieta, 213c
Bajo, peso molecular, heparinas, 456, 481
Baker, sonda, 280 Balsalacida, 516
Bandas, 95 BAR, frotis, 117 Bario,
deglucin, 344
enema, 344
Basal, gasto de energa, 207
Bases, dficit, 161
diferencia, 160c
exceso,161
Bsico, grupo metablico, 46
Baslica, vena, 313/
Basiliximabo, 516 Basofilia,
95, 99 Basfilo, 94c, 96
graneado, 99
Bata, colocacin, 358-359 Battle, signo,
18 Bayer, aspirina, 506 Beau, lneas, 16
Becaplermn, 516 Beck, inventario, para
depresin, 325
trada, 19
Beclometasona, 516
Bell, parlisis, 16
Belladona, y opio, supositorios, 517
Benaceprilo, 517 Benigna,
hiperplasia prosttica,
medicamentos, 501 Benigno,
esencial, temblor, 43 Benzocana y
antipirina, 517 Benzodiacepinas,
dolor agudo, 338
sobredosis, 486c Benzonatato, 517
Benzotropina, 517 Bepridilo, 517
Beractant, 517 Bergman, trada, 19 Beta,
adrenrgicos, bloqueadores, 497
para cuidado cardiaco urgente,
474-476 sobredosis,
486c receptores, 413c
ndice alfabtico
Beta2, microglobulina, 72, 110
Betametasona, 612c, 613c
tpica, 613c
Betanecol, 517
Betaxolol, 517
Bicalutamida, 517
Bicarbonato, 52
acidosis tubular renal, 166c
lquidos corporales, 177c
valores normales en gases sanguneos,
160c
Bidimensional, ecocardiograma, 345
Bigeminia, 390, 391/ Biliar, vescula,
infeccin, 133c Bilirrubina, 52-53, 107
Bilis, 177c
Bimanual, examen, 273-274
Biometra hemtica completa
diagnstico diferencial, 96-98
estudio general de la fiebre y, 272
valores normales en, 92, 93c, 94c
variaciones normales en, 95
Biopsia, mdula sea, 251-253
piel, 253-254 Biot, mancha, 16
Biot, respiracin, 17 Biotina en
solucin para NPT, 234c Bipolares,
derivaciones, 385 Bisacodilo, 518
Bisferens, pulso, 17 Bismuto,
subsalicilato de, 518 Bisoprolol, 518
Bistur, hojas, 247/ Bitolterol, 518
Bivalirudina, 518 Blastomicosis,
149c Bleomicina, sulfato, 266, 518
Blumberg, signo, 18 Blumer,
entrepao, 16 Bolo alimenticio, 222c
Bordetella pertussis, 122c Borrelia
burgdorferi, 153-154c Botella,
alimentacin con, 227 Bouchard,
nodulos, 16 Bradicardia, 386
apoyo cardiaco avanzado para la vida
en, 475/
fetal, 320
Branham, signo, 18
Brimonidina, 518
Brinzolamida (Azopt), 518
ndice alfabtico
Bromocriptina, 518
Broncodilatadores, 503, 608-609c
Broncopulmonar, higiene, 379-381
Bronquiolitis, 147c
Bronquitis, 130c
Brucella, 122c
Brudzinski, signo, 18
Brugia malayi, 151c
Bucotraqueal, intubacin, 277
Budesonida, 518
Bumetanida, 519
Bupivacana, 519
en anestesia para suturas, 365c
dosis mxima inyectable, 611c
Buprenorfina, 519
Bupropin, 519
Buspirona, 519
Busulfn, 519
N-Butil-2-cianoacrilato, 371-374
Butorfanol (Stadol), 519
C (cuello uterino),
C, pptido, insulina y, 73-74
C, reactiva, protena, 76
CA 15-3, marcador de tumor, 53
CA 19-9, marcador de tumor, 53
CA-125, marcador de tumor, 53
Cabecera, nota de procedimientos, 27
procedimientos, 243-321
Cabelludo, cuero, sutura, 364
venas, agujas, 313 Cabeza, dolor, 37
examen fsico de, 3 imagen de resonancia
magntica, 348 revisin de sistemas, 2
tomografa por computadora de, 346
Cafena, 608c Cajn, signo, 19 Calcneo,
nervio, 7/ Calcio, acetato, 519
canal, antagonistas, 495
sobredosis, 486c
carbonato, 185,519
citrato, 185
cloruro, cuidado cardiaco urgente, 476
hipercalcemia, 184 hipocalcemia,
185 sobredosis de bloqueador del
canal
del calcio, 486c
glubionato, 185,519
669
gluconato, cuidado cardiaco urgente,
476
hipermagnesemia, 186
hipocalcemia, 185
hipercalcemia y, 184
hipocalcemia y, 184-185
lactato, 185 requerimientos,
174 sales, 519-520 srico, 53-
54
soluciones para NPT, 233c urinario, 112
Calcipotrieno, 520 Calcitonina, 54, 184,
520 Calcitriol, 520 Calfactante, 520
Calmette-Gurin, bacilo de, 516 Calricas,
necesidades, 207-208
Calymmatobacterium granulomatis, 134c
Campylobacter, 134c Cncer, anlisis del
lquido cefalorraqudeo
en, 303c
hipercalcemia relacionada con, 184
sistema de asignacin de la etapa
de tumor-ganglios-metstasis en,
648,652-661 cncer cervical
654-655
cncer colorrectal, 655 cncer de
estmago, 659 cncer de mama,
652-653 cncer de ovario, 658-659
cncer de prstata, 661 cncer de
pulmn, 656-657 cncer de rion,
655-656 cncer de tiroides, 659-
660 cncer uterino, 660-661
cncer de vejiga, 653-654
melanoma, 657-658 tomografa de
emisin de
positrones, 351
Candelero (Chandelier), signo, 18, 274
Candesartn, 520
Candida (candidiasis), cistitis, 141c
farmacoterapia para, 149c infeccin
por quemaduras, 139c infeccin
vaginal, 142c peritonitis, 136c Canino,
14/ Cantor, sonda, 280 Caoln/pectina,
557
670
Capilar, gases en sangre, 159
Capilar, muestra de sangre, 295-297, 297/
puncin digital, 91
Capnografa, 406 Capsaicina,
520 Captoprilo, 78, 520 Cara,
suturas, 364 Caraway, sonda,
296 Carbamacepina, 521,
607c Carbapenemas, 494
Carbidopa y levodopa, 521
Carbocaine
para anestesia en suturas, 365c
dosis inyectable mxima, 611c
Carbohidratos, dieta controlada, 211c
en productos entricos, 214
Carbn activado, 521 Carbonato
de, aluminio, 509
calcio, 519 Carbono,
dixido, 62
presin parcial, criterio para
extubacin, 444c gases en
sangre capilar y, 159 valores
normales de gases en
sangre, 160c Carbono,
monxido, envenenamiento,
54, 486c
Carboplatino, 521
Carboxihemoglobina, 54
Carcinoembrionario, antgeno, 50
Cardiaca, angiografa, 343
especfica, troponina, 88 Cardiaca,
frecuencia, catter de arteria
pulmonar y, 424,426 en choque
hemorrgico, 449c electrocardiograma y,
386-387, 386/ Cardiaca, hipertrofia, 395-
397, 396-398/ Cardiaca, insuficiencia
apoyo cardiaco avanzado para la
vida, 469,471/
formulaciones de NPT para, 238
Cardiaco, apoyo para la vida, 469-484
actividad elctrica sin pulso, 473/
asistolia, 474/ bradicardia, 475/
desfibrilacin elctrica y
cardioversin en, 482-484
edema pulmonar agudo, 480/
frmacos para, 469-482
fibrilacin y taquicardia
ventriculares sin pulso, 472/
marcapaso transcutneo en, 484
paro cardiaco, 470-471/
ndice alfabtico
sndromes coronarios agudos, 479/
taquicardia, 476/
supraventricular de complejo
estrecho, 477/ ventricular estable,
478/ Cardiaco, bloqueo, 393-394,
394-396/ relacionado con catter de
arteria pulmonar, 423 Cardiaco,
estudio, 349-350 Cardiaco, gasto,
411,427c
catter de arteria pulmonar y, 423
determinacin, 427-430, 427c, 429/
medicin continua, 430 valores normales,
422c Cardiaco, ndice, 413,452c
diferencia arteriovenosa de
oxgeno y, 427c valores
normales, 422c Cardiaco, ritmo,
387-394
arritmias, auriculares y, 388-
390, 389-391/ ventriculares
y, 390-393, 391-
393/ bloqueo cardiaco
y , 393-394,
394-396/ nodal, 390, 391/ sinusal,
387, 387f, 388/ Cardiaco, soplo, 8-11, 9-1
le, 411 Cardiaco, taponamiento, 425c
Cardigeno, choque, 425c, 449
Cardiomiopata, 622c Cardiopulmonar,
reanimacin, 465-469 Cardiovascular,
sistema. Vase Sistema
cardiovascular.
Cardiovasculares, frmacos, 496-497, 609c
Cardioversin, 483-484
carencia, 185
Carisoprodol, 332c, 521
Carmustina, 521
Carteolol, 521
Carvedilol, 521 Casa,
dieta, 209c Casco,
clula en, 99 Casec,
215c
Caseras, mediciones, 644
Caspofungn, 522
Casuales, estudios de orina, 110, 111
Catrticos, 499 Catecolaminas
fraccionadas, 54-55,
112-113
Cateterismo, arteria pulmonar, 415-426,
416/
ndice alfabtico
aplicaciones clnicas, 424, 426
complicaciones, 423 descripcin del
catter, 416-418,
417/, 418/
determinacin del gasto
cardiaco, 427-430, 427c, 429c
diagnstico diferencial de
anormalidades, 424, 425c
indicaciones para, 416
mediciones del funcionamiento
normal en, 422c, 423-424
procedimiento para, 418-423,
419-421/
sndrome de insuficiencia respiratoria
aguda, 448 central insertado
perifricamente, 275-
277 colocacin del acceso arterial,
261-263,
262/
sepsis del acceso y, 454-455
vejiga, 289-290, 289/ venoso
central, 254-261 extraccin,
261
mtodo subclavicular, 255-257, 256/
mtodo de vena, femoral, 260-261
yugular externa, 259-260 yugular
interna derecha, 257-
259, 258/
yugular interna izquierda, 259
Catgut crmico para suturas, 362c Catgut,
sutura rpida con, 362c Cavitaria, lesin,
353 Cefaclor, 522 Cefadroxilo, 155c, 522
Cefalexina, 155c, 522 Ceflica, vena, 313/
Cefalorraqudeo, lquido, 52
puncin lumbar y, 298-302,
299/ 301/ 303-305c
Cefalosporina, 494 Cefazolina,
155c, 522 Cefdinir, 522
Cefditoreno, 522 Cefepima, 522
Cefixima, 522 Cefmetazol, 522
Cefonicida, 523 Cefoperazona,
523 Cefotaxima, 523 Cefotetn,
523 Cefoxitina, 523 Cefpodoxima,
523
671
Cefprocilo, 523
Cefradina, 523
Ceftacidima, 523
Ceftibutn, 523
Ceftizoxima, 524
Ceftriaxona, 524
Cefuroxima, 524
Celecoxibo, 331c, 524
Celsius, conversin de temperatura, 648,
652c
Celulitis, 139c
Centmetro, factor de conversin, 644
Centinela, asa, 15
nodulo, 16 Central,
accin, frmacos
antihipertensores, 497
cianosis, 34 incisivo, 14/
presin venosa, 413-415, 414c sistema
nervioso, frmacos, 500-501 Central,
cateterismo venoso, 254-261 extraccin,
261
mtodo subclavio, 255-257, 256/
mtodo de la vena, femoral, 260-
261
yugular externa, 259-260
yugular interna derecha,
257-259, 258/
yugular interna izquierda, 259
Cerebelo, examen, 5 Cerebral,
angiografa, 343 presin de riego, 458c
Cerebral, gammagrama, 349, 351 Creos,
cilindros, 110 Cerrada, toracostoma,
263-266, 265/ Cervical (cuello uterino),
cncer,
asignacin de la etapa, 654-655
infeccin, 131c, 274-275 Cetiricina, 524
17-Cetoesteroides, 114 Cetnicos,
cuerpos, 47 Cetonas urinarias, 107
Chadwick, signo, 18 Chagas,
enfermedad, 152c Chancroide, 131c
Charcot, trada, 19 Chem-7, grupo, 47
Cheyne-Stokes, respiracin, 17 China,
tinta, preparacin, 119 Chlamydia,
bronquitis, 130c cervicitis, 131c cultivo,
274
672
Chlamydia (cont.)
enfermedad inflamatoria plvica, 136c
neumona, 137c, 138c
prostatitis, 142c
teraputica emprica para, 131c
uretritis, 141c
Choque, 425c, 448-450, 449c, 480/
Chvostek, signo, 18
Cianocobalamina, 89, 524 Cianosis,
34
Cianuro, envenenamiento, 486c
Cicatriz, 13
Ciclobenzaprina, 332c, 524
Ciclofosfamida, 524
Ciclopentolato, 524
Ciclopirox, 524
Ciclosporina, 525, 610c
Cidofovir, 525 Cidovudina,
148c, 525
y lamivudina, 525
Cifosis, 15 Cileutn,
525 Cilindros, 109
Cimetidina, 525
Cinasa, 66 Cinc, 55
en soluciones para NPT, 235c
Ciprasidona, 525 Ciprofloxacina, 525
oftlmica, 526
Ciproheptadina, 526
Cisplatino, 526 Cisterna,
113 Cisticercosis, 152c
Cistitis candidisica, 149c
Cistograma, 344
Citalopram, 526
Citarabina, 526
liposmica (DepoCyt), 526
Citologa, lquido pleural, 318c
Citomegalovirus, 50, 144c
asociado con transfusiones, 200
globulina inmunitaria, 526
neumona, 137c Citotxica,
clula T, 99 Citrato de sodio, 592
Cladribina, 526 Claritromicina, 155c,
526-527 Clara, lquida, dieta, 210c
Clemastina, fumarato de, 527
Clindamicina, 155c, 527 Clobetasol,
propionato de, 613c
ndice alfabtico
Clocortolona, pivalato, crema, 613c
Clofacimina, 527 Clonacepam, 527
Clonidina, 527 Clopidogrel, 527
Cloracepato, 527 Cloral, hidrato, 528
Clorambucilo, 528 Clordiacepxido,
528 Clorfeniramina, 528
Clorhexidina, desinfeccin de manos, 357
Clorotiacida, 528 Clorozoxazona, 528
Clorpromacina, 528 Clorpropamida, 528
Clortalidona, 528 Cloruro, alcalosis
metablica insensible al, 165
alcalosis metablica sensible al, 165
lquidos corporales, 177c
requerimientos, 174
srico, 55
soluciones para NPT, 233c
urinario, 110
Clostridium, caractersticas en la
tincin de Gram, 122c
gastroenteritis, 134c
infeccin de la vescula biliar, 133c
valoracin de, 88, 126
Clotrimazol, 528-529
y betametasona, 529
Clozapina, 529
Coagulacin, efectos fisiolgicos del dolor
en la, 324c
pruebas, 99-103, 100/ Cobre en
soluciones para NPT, 235c Cocana,
529 Coccidioidomicosis, 149c
Codena, 333c, 529
y acetaminofeno, 336c
y guaifenesina, 553
Colaboradora, clula T, 99
Colangitis, 133c Colchicina,
529 Colecalciferol, 529
Colecistitis, 133c
Colesevelam, 529
Colestasis, 240
Colesterol, 55-59, 56-59c, 75c
Colestipol, 529 Colestiramina,
529 Colfoscerilo, palmitato de,
530
ndice alfabtico
Colina, trisalicilato magnsico, 328c
Colitis, 144c
Coloides, 174-175
Colorrectal, cncer, asignacin de la etapa,
655
Coma, cuidado urgente, 485 diagnstico
diferencial, 34 intubacin, 438, 439c
Combinacin de analgsicos, 336-337c
Complemento, 59-60 Completa, dieta
lquida, 209c Computadora, tomografa
por, 346-347
para embolia pulmonar, 456
Conduccin, anormalidades, en
toxicidad digitlica, 400
Conjuntivitis, 131c Contacto,
aislamiento, 155 Contaminantes
urinarios, 108 Continua, alimentacin
intragstrica,
223-225c
alimentacin intraintestinal, 225-226c
medicin del gasto cardiaco, 430
presin positiva de las vas
respiratorias, 442 vigilancia de
la saturacin arterial
de hemoglobina, 430
vigilancia de la saturacin venosa
mixta de oxgeno, 428-429,429/
Continua, sutura, 368/ Contractilidad,
412-413, 426 Contrainmunoelectroforesis,
60 Contraste, estudios, 342-345
medios, 342-345 Contraste, sin,
estudios radiolgicos,
341-342
Controlada, ventilacin, 440, 441/
Controladas, sustancias, clasificacin, 490
Contusin, 13
precordial, 409
Convulsiones, diagnstico diferencial, 34-35
estado epilptico y, 485, 485c
hipomagnesemia, 186 relacionadas con
fisostigmina, 488 Coombs, prueba, 101
Coprocultivo, 126 Corazn, apoyo cardiaco
avanzado para la
vida, 469-484
actividad elctrica sin pulso, 473/
asistolia, 474/ bradicardia, 475/
desfibrilacin y cardioversin
elctricas en, 482-484
673
edema pulmonar agudo, 480/
frmacos para, 469-482
fibrilacin ventricular y
taquicardia ventricular sin
pulso, 472/
marcapaso transcutneo en, 484
paro cardiaco, 470-471/ sndrome
coronario agudo, 479/ taquicardia,
476/ taquicardia supraventricular de
complejo estrecho, 477/ taquicardia
ventricular estable, 478/ cuidado crtico
de, 408-430 catter de arteria pulmonar
y,
415- 426,416/ Vase asimismo,
Pulmonar, arteria, catter, presin
del pulso y, 410, 410/ contusin
precordial y, 409 determinacin del
gasto
cardiaco en, 427-430,427c, 429c
fisiologa del sistema
cardiovascular y, 411-413,
412/, 413c, 414c
insercin venosa yugular, 408-409
presin arterial y, 409-410 presin
arterial media y, 410 presin venosa
central y, 413-
415,414c
riego de las extremidades y, 409 soplos
cardiacos y, 411 efectos psicolgicos del
dolor en, 324c estudio general de fiebre
y, 275 examen fsico de, 4, 4/
radiografas y, 353 tomografa de
emisin de
positrones de, 351 Corporal, rea de
superficie, 643, 645/, 646/
ndice de masa, 643, 647c Corporales,
lquidos, 175, 177 Corregida, cuenta de
reticulocitos, 95-96 Corriente, volumen,
378, 378/, 431, 431/ Corrigan, pulso, 17
Cortante, aguja, 364 Corticoesteroides, dolor
crnico, 338 hipercalcemia, 184
reaccin anafilctica transfusional, 199
urinarios, 114 Cortisol, libre, 113
srico 60
Cortisona, 530, 612c, 614c Cortrosina,
prueba de estimulacin, 77
674
Corynebacterium, caractersticas de la
tincin de Gram, 122c
faringitis, 137c
Costales, detalles, radiografa, 341
Costras, 13
Coud, catter, 289/, 290 COX-2,
frmacos antiinflamatorios no
esteroides, 331-332c Craneales,
nervios, examen, 5 Crneo,
radiografas, 342 C-raquis, estudios
radiolgicos, 342 Creatina,
fosfocinasa, 66-67
isoenzimas, 66
Creatinina, 60-61
depuracin, 111-112
Cricotiroidotoma, 439
Cricotirotoma, 266-268,439
Cricrito, 61 Crioglobulinas, 61
Crioprecipitado, 454
antihemoflico, factor, 194c Cristales,
urinarios, 108 Cristaloides, 175, 176c
Crtico, cuidado. Vase Cuidado crtico.
volumen de cierre, 432, 432/, 433/
Cromo en soluciones para NPT, 235c
Cromoln sdico, 530 Crnica, acidosis
respiratoria, 162c
alcalosis respiratoria, 162c
anemia, 191
diarrea, 36
hepatitis, 145c
insuficiencia suprarrenal primaria, 453
insuficiencia suprarrenal
secundaria, 453
tos, 43
Crural, nervio, 6/ 7/
Cryptococcus, 149c
meningitis, 135c
prostatitis, 142c Cryptosporidium,
151c Cuacepam, 530 Cuadrado, nudo,
371-372/ Cuantitativas, globulinas,
inmunitarias, 71 Cuarto ruido cardiaco, 1
le Cubital, nervio, 7/ Cucharada, 644
Cucharadita, 644 Cuello, estudio general
de fiebre y, 271
examen fsico, 3
tomografa por computadora, 346
Cuidado crtico, 403-463
ndice alfabtico
alteraciones del sistema nervioso
central en, 407-408
complicaciones en, 446-456
choque, 448-450, 449c
coagulacin intravascular
diseminada, 454 colecistitis
acalctosa, 452-453 embolia
pulmonar, 455-456 hemorragia
gastrointestinal alta, 448
insuficiencia renal aguda, 450-452
insuficiencia suprarrenal aguda,
453-454 neumona
relacionada con el
ventilador, 455 sepsis por
el catter de acceso,
454-455 sndrome de
compartimiento
abdominal, 452
sndrome de insuficiencia
respiratoria aguda, 446-448
ecuaciones comunes en, 457-458c
frmacos utilizados en, 459-463c
fisiologa pulmonar y, 430-446, 430/
aseguramiento de vas
respiratorias, 438-439
implicaciones clnicas, 432-434,
432/, 433/ indicaciones
para intubacin,
438, 439c
oxigenacin y, 434-438, 435-437/
ventilacin y, 431-432, 431/
ventiladores mecnicos y, 439-446,
441/ 444c
ICU, nota de progreso, 403-406
inestabilidad cardiovascular y, 408-430
catter de arteria pulmonar
e, 415-426, 416/ Vase
asimismo Pulmonar, arteria,
catter.
contusin precordial e, 409
determinacin del gasto
cardiaco, 427-430, 427c, 429c
distensin venosa yugular e, 408-409
fisiologa del sistema
cardiovascular e, 411-413,
412/413c, 414c presin arterial
media e, 410 presin del pulso e,
410, 410/ presin sangunea e, 409-
410 presin venosa central e, 413-
415,
414c
riego de extremidades e, 409
soplos cardiacos e, 411
ndice alfabtico 675

nutricin, 446 Dentaduras, 12-13 Dental, examen,

transportacin de pacientes graves, 406- 12-13, 14/ Dentales, urgencias, 488
407 Derecha, aurcula, presin, 422c, 457c
vigilancia, 406 expulsin, fraccin, 415
Culdocentesis, 268-269 catter, 418
Cullen, signo, 18 hipertrofia, ventricular, 395, 397/
Cultivo, esputo, 126 presin, ventricular, 422c
farngeo, 127 sistlica, 457c
gonorrea, 124 rama, bloqueo, 394, 395/, 423
heces, 126 subclavia, mtodo, 255-257,256/
nasofarngeo, 124 yugular interna, vena, mtodo, 257-259,
orina, 127 258/
sangre, 125 Derecho, corazn, cateterismo, 415-426,
viral, 127-128 416/
Curling, lcera, 448 aplicaciones clnicas, 424, 426
Cushing, trada, 19 complicaciones, 423 descripcin
lcera, 448 del catter, 416-418,
Cspide, 14/ 417/, 418/ diagnstico
Cutnea externa, rama, del nervio radial, 7/ diferencial de
Cutnea, inervacin, 6-7/ 15 anormalidades, 424, 425c
larva migratoria, 151c Cutneas, indicaciones, 416 mediciones del
pruebas, 293-295 Cutneo, anterior, del funcionamiento
muslo, nervio, 6/ 7/ normal, 422c, 423-424 procedimiento,
externo, nervio, del brazo, 6/ 418-423,419-421/ Derecho, ventrculo,
peroneo, nervio, 6/ 7/ fraccin de
posterior del muslo, nervio, 7/ expulsin, 424 volumen, al
Cyclospora, 151c final de la distole,
ndice, 415,424 Derivacin,
fraccin, 435-438, 435-437/,
D 458c
D, dmero, 62 criterios para extubacin, 444c
Dacarbacina, 530 Dermatolgicos, frmacos, 491
Daclizumabo, 530 Dermatomas, 6-7/ 15
Dactinomicina, 530 Descongestionantes, 503
Dalteparina, 481,530 Desfibrilacin, 482-484 Desipramina,
Dantroleno, 530 531, 610c Desloratadina, 531
Dapsona, 531 Deslumbrantes, clulas, urinarias, 109
Darbepoyetina alfa, 531 Desmayo, 41,44 Desmopresina
Darier, signo de, 18 (DDAVP), 531 Desonida, 613c
Darkfield, examen, 117-118 Desoximetasona, 613c
Datos, base, de expedientes mdicos, 7 tpica, 613c Desoxirribonucleico, cido,
Daunorrubicina, 531 reaccin en
DDAVP (desmopresina), 531 cadena de la polimerasa, 80
deMusset, signo, 19 Desviacin, a la derecha, 95
Decbito, lceras por, 140/ a la izquierda, 95 Dexametasona,
Delaviridina, 148c, 531 532,612c nasal, 532 oftlmica,
Delirio, inducido, por frmacos, 35 532 prueba de supresin, 77-78
Deltoides, msculo, inyeccin, 311
Demeclociclina, 181,531
Demencia, 35
Dennis, sonda de, 280
Densidad muy baja, lipoprotenas, 59
676 ndice alfabtico

Dexametasona (cont.) Difusin, capacidad de, 377

sistmica, 612c Digital, 400
tpica, 613c angiografa de sustraccin (ADS), 343
Dexpantenol, 234c, 532 mamografa, 342
Dexrazoxano, 532 puncin, 296-298, 297/
Dextrn 40, 532 Digoxina, 534-535
Dextrano frrico, 556 cuidado cardiaco urgente, 477
Dextrometorfano, 532 Fab inmunitario, 535
y guaifenesina, 553 Dextrosa, sobredosis, 486c
crisis hipoglucmica, 487 vigilancia teraputica de, 609c
cuidado urgente en coma, 485 Dihidroepiandrosterona, 61 Diltiacem,
estados epilpticos, 485 535
soluciones para NPT, 233c cuidado cardiaco urgente, 477-478
Dezocina, 532 Diabetes mellitus, 238 cuidado crtico de adultos, 459c
Diacepam, 485c, 532 Diafragma, Dimenhidrinato, 535 Dimetilsulfxido,
radiografa de trax y, 353 Dilisis 535 Dinmica, adaptabilidad, 433
para hipermagnesemia, 186 Diana, Dinoprostona, 535 Diphyllobothriun
clula, 99 Diarrea, composicin, 177c latum, 152c Dipiridamol, 535
diagnstico diferencial, 35-36 y aspirina (cido acetilsaliclico), 536
relacionada con nutricin entrica, Dipivefrina, 536 Diplopa, 36
221,227 Dipylidium caninum, 152c Directa, prueba
restitucin de lquidos, 175 de antiglobulina, 101
Diastlica, hipertensin, 409 prueba de Coombs, 101
Diazxido, 533 Dibucana, 533 Diritromicina, 536 Disalcid,
Diciclomina, 533 Diclofenaco, 328c Diseminada,
533 Dicloxacilina, 533 coagulacin
Didanosina, 148c, 533 Dientes, intravascular, 454
arrancados, 488 Disfagia, 36
dolor (odontalgia), 488 Dismrfico, eritrocito (glbulo rojo), 110
erupcin, 13, 14/ Disnea, 36
Dietas de hospitales, 208, 209-213c Disopiramida, 536,609c Distal,
Dietticos, suplementos, 504 portillo, del catter de arteria
Difenhidramina, 533 pulmonar, 417, 417/428
anafilaxis, 484 Disuria, 36 Diurticos,
reaccin alrgica transfusional, 199 199,497 Diverticulitis, 131c
Difenoxilato y atropina, 534 Dobbhoff, sonda, 280
Diferenciacin, grupos de, 98 Diferencial, Dobutamina, 536
glbulos blancos, cuenta, accin en receptores adrenrgicos, 414c
91-92 Diflorasona, cuidado cardiaco urgente, 478
diacetato, 613c cuidado crtico de adultos, 400c
crema, 613c Diflunisal, 328c, 534 Docetaxel, 536 Docusato, calcico, 536
Difteria, ttanos, tos ferina, vacuna, 649/ potsico, 536
Difteria y ttanos, toxoides, 534 sdico, 536
y tos ferina acelular adsorbida, 534 Dofetilida, 536
y tos ferina acelular adsorbida y Dolasetrn, 536 Dolor,
hepatitis B y vacuna de virus de abdominal, 36-37
poliomielitis inactivados analgesia controlada por el paciente y,
combinada, 534 339-340, 340c
ndice alfabtico
clasificacin, 323
efectos psicolgicos adversos del,
323, 324c
examen sensorial, 6, 6/
tratamiento farmacolgico, 326,
327-337c, 338
tratamiento no farmacolgico, 339
valoracin, 323-326, 325/ Donador,
productos hematolgicos, dirigidos
por, 190
de sangre, 189 Donnatal
(hiosciamina, atropina,
escopolamina y fenobarbital), 515
Dopamina, 537
accin en receptores adrenrgicos, 414c
cuidado cardiaco urgente, 478
cuidado crtico de adultos, 460c
hemolisis intravascular aguda, 199
Doppler, ecocardiograma, 345
presiones, 288-289
Dornasa alfa, 537 Dorsal,
nervio del pene, 6/
Dorzolatnida, 537
y timolol, 537
Doxazosn, 537
Doxepina, 537, 610c
tpica, 537 Doxiciclina, 537
Doxorrubicina, 537 Drogas, abuso,
deteccin, 114 Dronabinol, 537 Droperidol,
537-538 Drotrecogn alfa, 538 DTIC
(dacarbacina), 530 Duke, clasificacin del
cncer de colon, 655 Duodenal, lcera,
142c Duodeno, 177c Duosonda, 277
Dupuytren, contractura, 15 Duroziez, signo,
18 Dutasterida, 538
E composicin de lquidos del cuerpo
Eastern Cooperative Oncology Group,
escala de funcionamiento (ECOG),
632-633c
Echinococcus granulosas, 152c
Ecitimiba, 538 Ecocardiogramas,
345 Econazol, 538 Ecotiofato,
yoduro de, 538
677
Edad, cuenta sangunea completa
normal y, 93-94c tamaos de
sonda endotraqueal
recomendados y, 277c Edema,
diagnstico diferencial, 37 pulmonar,
480/ urgencias dentales, 488 Edrofonio,
538 Efavirenz, 148c, 538 Efedrina, 538
Eje, desviacin, en electrocardiografa,
385, 386/
Elctrica, desfibrilacin, 482-484
estimulacin, para tratamiento del
dolor, 339
Elctricas, alternancias, 15
Electrocardiografa, 383-402
arritmias auriculares y, 388-390,
389-391/ arritmias ventriculares
y, 390-393,
391-393/
bloqueos cardiacos y, 393, 394/ a
la cabecera, 269-271, 270/
complejo normal en, 385
continua, 406
desviacin del eje en, 385, 386/
efectos de electrlitos y frmacos
en, 399-400, 400/ 401/
frecuencia cardiaca y, 386-387, 386/
hipertrofia cardiaca y, 395-397,
396-398/
hipotermia y, 400,401/ infarto del
miocardio y, 397, 398-
400/ 399, 399c interpretacin,
383, 384/ pericarditis y, 400,401/
ritmo nodal y, 390, 391/ ritmo
sinusal y, 387, 387/ 388/ Woff-
Parkinson-White, sndrome,
y, 402, 402/
Electrlitos, 173-187
y, 175, 177c
composicin de lquidos
parenterales y, 174-175
determinacin del ritmo
intravenoso, 179 efectos en el
electrocardiograma, 399-
400, 400/ 401/
grupo, 46
hipercalcemia y, 184
hiperfosfatemia y, 186-187
678
Electrlitos (cont.)
hipermagnesemia y, 185-186
hipernatremia y, 179-180
hiperpotasemia y, 181-182
hipocalcemia y, 184-185
Electromiografa, 326 Elementales,
frmulas, 326 Elidel (pimecrolimo),
583 Embarazo, categoras de riesgo
fetal
de la FDA y, 490
frmacos utilizados durante el, 492
precauciones en, 157 ultrasonido durante,
345 Embolia, anticoagulantes orales en,
622c mbolo gaseoso, 259 Emedastina, 538
EMLA (lidocana-prilocana), 563-564
Empiema, 132c
Emprica, antibioticoterapia, 130-143c
Emprico, mtodo
en cuidado crtico de adultos, 462c
para necesidades calricas, 208
en hipomagnesemia, 186
Enalaprilo, 538-539 Enana, tenia,
152c Encefalitis, 146c
Endocarditis, 132-133c
Endocrino, sistema, efectos
psicolgicos del dolor en el, 324c
frmacos, 499-500 revisin de sistemas, 3
Endoscpica, colangiopancreatografa,
retrgrada, 344 Endotraqueal,
intubacin, 277-279,
277c, 278/
Endovaginal, ultrasonido, 345 Energix-B
(vacuna para hepatitis B), 554 Enoxaparina,
481, 539 Enrich, 220 Entacapona, 539
Entamoeba histolytica, 151c Entera,
sangre, 192c Entrica, nutricin, 208-227
complicaciones, 221, 227 inicio,
220, 220c, 221c, 222-226c
prevencin de hemorragia
intestinal alta, 448 productos en, 214-
220, 215-219c Entricas, frmulas,
especficas para
enfermedad, 220
precauciones, 157
Enterobacteriaceae, caractersticas en
la tincin de Gram, 122c
ndice alfabtico
cistitis, 141c
diverticulitis, Ble-
endocarditis de vlvulas de
prtesis, 133c
enfermedad inflamatoria, plvica, 136c
infeccin de quemaduras, 139c
infeccin de lceras por decbito, 140c
infecciones en huesos y
articulaciones, 130c
mastoiditis, 131c
neumona, 138c
otitis externa, 132c
peritonitis, 136c
pielonefritis, 139c
sinusitis, 139c
Enterobius vermicularis, 151c
Enteroclisis, 344 Enterococos,
caractersticas en la tincin de
Gram, 121c
diverticulitis, 131c
endocarditis, 132c
de vlvulas de prtesis, 133c
enfermedad inflamatoria plvica, 136c
infeccin de la vescula biliar, 133c
prostatitis, 142c
Entrada y salida, orina sondeada, 291
Envenenamiento, 486c, 487c Enzimas,
pancreticas, restitucin, 498
valoracin de inmunoabsorbencia
ligada a, 77 Eosinfilos,
94c, 96 Epidemiologa, 643-644
Epidermophyton, 140c
Epiglotitis, 133c Epistaxis, 37
Epiteliales, clulas, urinaria, 108
cilindros, 110
Epitelizacin, 361, 368-369
Eplerenona, 539
Epoprostenol, 539
Epoyetina alfa, 539
Eprosartn, 539
Epsilon-aminocaproico, cido, 454
Epstein-Barr, virus, 137c, 144c
Eptifibatida, 480, 539 Equimosis, 13
Equipo para procedimientos a la
cabecera, 243-245, 245c, 246-247/
Erctil (impotencia), disfuncin, 40
Erisipelas, 140c Eritrocitofresis, 190
Eritrocitos, ndice de sedimentacin, 103
ndice diabtico
Eritromicina, 539
y perxido de benzolo, 540
y sulfisoxazol, 540
tpica, 540
Eritropoyetina, 62
Erlichiosis, 153-154c
Erosin, 12
Ertapenema, 540
Erupcin dental, 13, 14/
Escalofro, 38 Escamas,
15
Escherichia coli, caractersticas en la
tincin de Gram, 122c
cistitis, 141c
gastroenteritis, 134c
infeccin de la vescula biliar, 133c
meningitis, 134c
pielonefritis, 142c
Escitalopram, 540
Escoliosis, 16
Escopolamina, 540
Esenciales, cidos grasos, deficiencia, 236
Esferocito, 99 Esmolol, 540
cuidado cardiaco urgente, 475
cuidado crtico de adultos, 460c
Esofagitis, 144c, 149c Esofagograma,
344 Esomeprazol, 540 Esparfloxacina,
540-541 Espalda, dolor, 37
Especfica, densidad, de la orina, 106, 107
Especificidad, 643 Espculo, examen, 273
Espermatozoos urinarios, 108 Espinal,
accesorio, nervio, 5
mdula, estimuladores, 339 Espiral, TC,
estudio, 347 Espiratoria, radiografa de
trax, 341 Espiratorio, volumen de reserva,
431, 431/ Espirometra, 377
Espironolactona, 541 Esplenomegalia, 38,41
Espontnea, endocarditis bacteriana, 423
Esporotricosis, 150c Esputo, cultivo, 126
Esquistocitos, 99
Estable, taquicardia ventricular, 478/
Estndar, catter sobre aguja, 312, 314-315/
Estavudina, 541 Estazolam, 541 Estril,
tcnica, 355
679
Esteroides, sistmicos, 541-542, 612c
tpicos, 542, 613-615c
Estmago, cncer, asignacin de la
etapa, 659
nutricin entrica y, 220
Estomatitis candidisica, 149c
Estradiol, 542
cipionato de, y acetato de
medroxiprogesterona, 542
transdrmico, 542 Estramustina,
fosfato de, 542 Estrecha, presin del
pulso, 410 Estrecho, complejo,
taquicardia de,
supraventricular, 477/ Estreimiento,
diagnstico diferencial, 38 relacionado
con nutricin entrica, 227 Estreptocima,
87 Estreptocinasa, 482, 542 Estreptococos
del grupo A en, celulitis, 139c epiglotitis,
133c faringitis, 137c imptigo, 140c
infeccin de lceras por
decbito, 140c infecciones de
huesos y articulaciones, 130c
mastoiditis, 131c meningitis,
134c otitis media, 132c
Estreptomicina, 542
Estreptozocina, 543 Estricto,
aislamiento, 155 Estriol, 88
Estrgeno, 543-544
y medroxiprogesterona, 543
Estrgeno conjugado, 543 y
medroxiprogesterona, 543
sinttico, 543 Estrgenos
esterificados, 543
y metiltestosterona, 544
Estrgenos, receptores, 84
suplementos, frmacos, 492
Estroncio-89, 349 Etambutol,
544 Etanercepto, 541
Etapa, asignacin, de cncer, 648, 652-661
cncer, cervical (cuello
uterino), 654-655
colorrectal, 655 de
estmago, 659 de mama,
652-653
680
Etapa, asignacin, de cncer (cont.)
de ovario, 658-659 de prstata, 661
de pulmn, 656-657 de rion, 655-
656 de tiroides, 659-660 uterino, 660-
661 de vejiga, 653-654 melanoma,
657-658 Etidronato disdico, 544
Etilenglicol, envenenamiento, 486c
Etinilestradiol, y levonorgestrel, 544
y norelgestromn, 544
Etodolaco, 544
Etonogestrel y etinilestradiol, 544-545
Etopsido, 545 Etosuximida, 545, 607c
Eubacterium, 122c Eumrficos, glbulos
rojos, 110 Ewald, sonda, 277 Ewart,
signo, 18 Excoriacin, 14 Expectorantes,
503 Expediente, elaboracin, 25-31
abreviaturas para valores de
laboratorio, 31/ formato, 25-
26 nota fuera del servicio, 27 nota
de la noche de la operacin,
28-29
nota operatoria, 28 nota del
parto, 29 nota preoperatoria,
28 nota de procedimientos a
la
cabecera, 27 nota de
progreso orientada al
programa, 26 nota de
resumen del alta
(sumario de regreso), 26-27
nota en el servicio, 27 redaccin
de la prescripcin
para paciente externo y, 29-31,
30/
Extensor largo del pulgar, msculo, 250/
Externa, vena yugular, mtodo, 259-260
Externo, plantar, nervio, 7/ Extracelular,
lquido, 173 Extrao, cuerpo, obstruccin
por, 468-469 Extremidades, electrodos,
269
estudio general de la fiebre y, 271
insuficiencia renal aguda y, 451
riego, 409 suturas, 364
ndice alfabtico
Extrnseco, factor, 89
sistema de coagulacin, 102
Extubacin, 444c, 445-446
Exudado, 38, 318c, 319
F
Fab inmunitario para digoxina, 535
Facial, nervio, 5
Factor VII, 195c
Factor IX, concentrado, 195c
Fahrenheit, conversin de temperatura, 648,
653c
Falciforme, formacin, 99
Familiares, antecedentes, 2
Famotidina, 545 Fanciclovir,
545 Farngeo, cultivo, 127
Faringitis, 127, 137c
Farmacolgicas, interacciones, efectos en el
electrocardiograma, 399-400, 400/
401/ relacionados con nutricin
entrica, 227
Farmacolgico, tratamiento, del dolor,
326, 327-337c, 338 FDA,
categoras de riesgo fetal, 490 Fecal
(heces), grasa, 69
prueba de sangre oculta, 69
Fecales, leucocitos, 120-123
Felodipina, 545 Femoral, vena,
mtodo, 260-261
puncin, 310
Femorocutneo, nervio, 6/ 7/
Fenazopiridina, 545 Fenelcina,
545 Fenilefrina, 545-546
accin en receptores adrenrgicos, 414c
en cuidado crtico de adultos, 461c
Fenitona, 546
estados epilpticos, 485c
interaccin con productos
entricos, 227
vigilancia teraputica de, 608c
Fenobarbital, 546
para estado epilptico, 485c
vigilancia teraputica de, 608c
Fenofibrato, 546 Fenoldopam,
546 Fenoprofeno, 546 Fentanilo,
546
analgesia controlada por el
paciente, 340
ndice alfabtico
pacientes muy enfermos, 408
transdrmico, 546
transmucoso, 546 Fresis, 193c
Ferroso, complejo de gluconato, 547
gluconato, 547
sulfato, 547
Fetal, cuero cabelludo, vigilancia, 319
Fexofenadina, 547 Fibrina, degradacin,
productos, 101
segmentacin, productos, 101
Fibrinilticos, frmacos, 482
Fibringeno, 102 Fiebre,
diagnstico diferencial, 38
estudio diagnstico, 271-272
origen desconocido, 38, 125 FIGO,
clasificacin, del cncer ovrico,
658, 659
del cncer uterino, 660, 661
Filariosis, 151c Filgrastim, 547
Finasterida, 547 Fsica, teraputica para
tratamiento de
dolor, 339
Fsico, examen, 3-7, 4/, 6/
ejemplo, 22-23 del paciente
grave, 403 Fisostigmina, 488,
547 Fistulograma, 344 Fisura,
14 Fitonadiona, 547
Flatulencia, 38 Flavoxato, 547
Flebotoma, 302, 306, 307-310c, 310
Flecainida, 547-548,609c Floxuridina,
548 Fluconazol, 548 Fludarabina, fosfato
de, 548 Fludrocortisona, acetato de, 548
Flufenacina, 548 Flumacenilo, 548
en cuidado cardiaco urgente, 478-479
para sobredosis de
benzodiacepinas, 486c
Flunisolida, 548 Fluocinolona, 614c
Fluorescente, anticuerpo treponmico
adsorbido, 67
Fluoroquinolonas, 494
Fluoruracilo, 548-549
Fluoxetina, 549
Fluoximesterona, 549
681
Fluracepam, 549
Flurandrenolida, 614c
Flurbiprofeno, 549 Flutamida,
549 Fluticasona, 549
Fluticasona nasal, 549, 614c
propionato de, 549, 614c
Fluvastatina, 549
Fluvoxamina, 549-550 Foley,
sonda, 289, 289/ Flico,
cido, 550 srico, 47
soluciones para NPT, 234c
Folculo, hormona estimulante, 70
Fomepizol, 486c Fondaparinux,
550 Fong, lesin, 16 Formato en la
elaboracin del
expediente, 25-26
Formoterol, 556
Frmula, qumicamente definida, 214
Frmulas, entricas, 215-219c
lactantes, 227-230, 228-229c
parenteral total, 238-240
Forzada, capacidad vital, 378, 379c
Forzado, volumen espirado, en 1
segundo, 378, 379c Foscarnet, 550
Foscavir, 550 Fosfato, en soluciones para
NPT, 233c
unidores, 187
Fosfenitona, 485c, 550
Fosfomicina, 550
Fsforo, 67
hiperfosfatemia y, 186-187
hipofosfatemia y, 187 Fraccionado,
catecolaminas en suero, 54 Francesa,
escala de catteres, 246/
unidad, 245, 246/
Frank, signo, 18
Frecuencia, 39 Fro,
aglutininas, 48 Frotis,
gonorrea, 124
sangre, 91-92, 92/92c
Tzanck, 123-124
Frovatriptn, 623c FUDR
(floxuridina), 548
Fulvestrant, 550
Funcional, capacidad residual, 378, 378/
379c, 431-433/432
estado, 650-65le
682 alfabtico

Funcionamiento, estado de, escalas, Gentamicina, 551

648, 650-65le
Furosemida, 551
para, cuidado cardiaco urgente, 479
hemolisis intravascular aguda, 199
hipercalcemia, 184
hipermagnesemia, 186
insuficiencia renal aguda, 451, 452
Fusobacterium, caractersticas en la tincin
de Gram, 122c
neumona, 138c
G 552 Gliburida/metformn, 552
Gabapentin, 551
Gadolinio, 348
Galactorrea, 39
Galantamina, 551 Galio,
gammagrama, 350
nitrato, 184,551 Galope, 411 Ganciclovir,
551 Gardnerella vaginalis, 143c Garganta,
estudio general de fiebre y, 271 examen
fsico, 3 revisin de sistemas, 2 Garrapatas,
enfermedades por, 153-154c Gstrica,
lcera, 142c Gstrico, jugo, 177c
vaciamiento, alimentacin entrica
y, 221
Gastrina, 67 Gastroenteritis, 134c
Gastrografina, enema, 344 Gastrointestinal,
intubacin, 279-281 Gastrointestinal,
sistema
efecto psicolgico del dolor en el,
324c
revisin de sistemas, 2
Gastrointestinales, frmacos, 498-499
Gatifloxacina, 551 Gencitabina, 551
Generalizada, convulsin, 34 Genrico,
nombre del frmaco, 491 Genfibrocil, 551
Genital, herpes, 145-146c Genitocrural,
nervio, 6/ Genitourinario, sistema, efectos
fisiolgicos del dolor en, 324c
estudio general de la fiebre y, 271
frmacos para, 501
revisin de sistemas, 2
y prednisolona, 552
profilctica, 156c
vigilancia teraputica de, 607c
Gestacional, diabetes, 78 Giardiosis,
151c Giba, 16
Giemsa, tincin, 118 Ginecolgico,
examen, 272-275 culdocentesis, 268-269
estudio general de fiebre y, 271
Ginecomastia, 39
patolgica, 39
Glasgow, escala del coma, 644, 648c
Glaucoma, frmacos, 492 Gliburida,
Glicerina, supositorios, 552
Glimepirida, 552 Glipicida, 552
Globo, portillo, del catter de arteria
pulmonar, 417, 417/ Globulina
inmunitaria, contra
citomegalovirus, 526
intravenosa, 558
linfoctica, 564 Glbulos
blancos, cilindros, 110
cuenta, 93c, 99
en orina, 108
transfusin, 197 Glbulos
rojos, cido flico, 47
cilindros, 110
cuenta, 93c
masa, 173
morfologa, 99
orina casual, para, 110
paquete globular, transfusin, 191, 197
urinarios, 108
Glosofarngeo, nervio, 5
Glubionato de calcio, 519
Glucagon, 552
para cuidado cardiaco urgente, 479
en sobredosis de bloqueadores
beta, 486c
Glucerna, 216c, 220
Glucohemoglobina, 68
Glucola, 68
Gluconato (sales de calcio), 520
Glucoprotena Ilb/IIIa, inhibidores, 479-480
Glucosa, 68
para hiperfosfatemia, 187
lquido cefalorraqudeo, 303-305c
ndice alfabtico
lquido pleural, 318c
prueba de tolerancia, 68, 78
requerimientos de, 174
urinaria, 107
Glucosilada, hemoglobina, 68
Glteo, msculo, inyeccin, 311
Gonadorelina, 552
Gonococos, enfermedad inflamatoria
plvica, 136c
faringitis, 137c
infecciones de huesos y
articulaciones, 130c
prostatitis, 142c
uretritis, 141c Gonorrea, cultivo, 124
Goserelina, 552-553 Gram, bacilos,
negativos, 122-123c, 135c
bacilos, positivos, 122c
cocos, negativos, 121c
cocos, positivos, 121c
tincin, 118, 119-120/, 121-123c, 275
Gramo, 645 Granisetrn, 553 Grano, 645
Granulocitos, erlichiosis, 153-154c
transfusin, 193c Granuloma inguinal,
134c Granulomatosa, infeccin, 303c
Granulosos, cilindros, 110
Grasa/colesterol, dieta restringida en, 213c
Grasa, emulsiones, 236-237
productos entricos, 214 Gregg, trada,
19 Grey Turner, signo, 18 Grocco, signo,
18 Grupo B, estreptococos, en celulitis,
139c
en neumona, 137c
Guaifenesina, 553 Guillain-
Barr, sndrome, 304c
H revisin de sistemas y, 3
Haemophilus influenzae
bronquitis, 130c
caractersticas en la tincin de Gram,
122c
chancroide, 131c
epiglotitis, 133c
meningitis, 135c
neumona, 138c
otitis media, 132c
683
sinusitis, 138c
vacuna tipo, 553,649/
Halcinonida, 614c Halobetasol,
614c Haloperidol, 408, 553
Hamaelis, 553 Haptoglobina, 69
Harris-Benedict, ecuacin, 207
Heberden, nodulo, 16 Heces,
para sangre oculta, 69
tincin de leucocitos, 120-123 Hegar,
signo, 18 Heinz, cuerpo, 99 Helcho,
prueba, 292-293 Helicobacter pylori, 87,
142c Helicoidal, estudio de tomografa por
computadora, 347
Hematemesis, 39
Hematcrito, 95
diagnstico diferencial del, 96
edad y, 93c
en reaccin transfusional, 199
transfusin de glbulos rojos y, 191
Hematologa, 91-103
anchura de distribucin de
glbulos rojos, 98
concentracin de hemoglobina
corpuscular media en, 97
cuenta de reticulocitos en, 95-96
desviacin a la izquierda, 95
diagnstico diferencial de la, biometra
hemtica completa, 96-97
morfologa de glbulos rojos, 99
diagnstico diferencial de la
morfologa, cuenta de glbulos
blancos y, 99
frotis de sangre, 91-92, 92/, 92c
hematcrito, 95
neutrfilos polimorfonucleares en, 98
obtencin de sangre, 91
pruebas de coagulacin, 99-103, 100/
subgrupos de linfocitos, 98-99
valores normales de la biometra
hemtica completa, 92, 93c, 94c
variaciones normales de la biometra
hemtica completa, 95
volumen corpuscular medio en, 97-98
Hematolgicos, frmacos, 502
Hematoquezia, 39 Hematuria, 39
Hemoccult, prueba, 69
684
Hemocultivo, 125
Hemodilisis, dieta, 211c
por hipercalcemia, 184
Hemoglobina, edad y, 93c
transfusin de glbulos rojos y, 191
Hemopoyticos, estimulantes, 502
Hemoptisis, 39-40 Hemorragia, despus de
puncin
lumbar, 302 gammagrama, 349
Hemorrgica, artritis, 249c, 251
Hemorrgico, choque, 449, 449c
Henderson, ecuacin, 160 Henderson-
Hasselbalch, ecuacin, 160 Heparina, 553
en cuidado cardiaco urgente, 481
para embolia pulmonar, 456
no fraccionada, 480-481
para profilaxis de trombosis venosa
profunda, 456
Heptica, funcin, grupo de, 47 Hepatitis,
asociada con transfusin, 199-200
pruebas para, 80-84, 81-82c, 83/
Hepatitis A, 83, 144c
y hepatitis B, vacuna recombinante, 554
vacuna, 554, 649/ Hepatitis B, 83-84, 144c
globulina inmunitaria, 554 vacuna, 554,
649/ Hepatitis C, 84, 145c Hepatobiliar,
gammagrama, 350 Hepatomegalia, 40
Hepatopatas, dieta para, 212c
formulaciones NPT para, 238-239 hepatitis
en, 80, 83-84, 144c, 199-200 Heridas,
cicatrizacin, 361 Heridas, cuidados, 361-
376
adhesivos de tejidos y, 371-374
cicatrizacin de heridas y, 361
cierre ayudado por vaco, 361
material para sutura, 361-364,
362-363c
medicamentos para, 498 nudos
quirrgicos y, 367-368,
371/, 373/ 375/
patrones de sutura y, 366, 367-370/
procedimiento de sutura en,
364-366, 365c, 366c sutura removible
en, 368-371, 376/ Heridas, estudio general
de fiebre y, 271
y precauciones cutneas, 157
Hermana Mary Joseph, signo, 19
Herpes, cultivos, 275
ndice alfabtico
Herpes simple, virus, 145-146c
en infeccin de quemaduras, 139c en
uretritis, 141c Herpes zoster, 147c
Hetaalmidn, 554 Hialinos, cilindros, 109
Hidatdico, quiste, 152c Hidralacina, 554
Hidroclorotiacida, 554
y amilorida, 554
y espironolactona, 554
y triantereno, 555 Hidrocodona, y
acetaminofeno, 336c, 555
y aspirina (cido acetilsaliclico),
336c, 555
clorfeniramina, fenilefrina,
acetaminofeno y cafena, 555
y guaifenesina, 555
y homatropina, 555
e ibuprofeno, 337c, 555
y seudoefedrina, 555
Hidrocortisona
hipercalcemia, 184
insuficiencia suprarrenal aguda, 453-454
sistmica, 612c
supositorio rectal, 555
tpica, 614-615c
Hidromorfona, 333c, 340
Hidrotrax, 35 Hidroxicina,
555-556 Hidrxido de
aluminio, 509
y carbonato de magnesio, 509
e hidrxido de magnesio, 509
y simeticona, 510 5-
Hidroxiindolactico, cido, 113
Hidroxiurea, 556 Hierro, 69
dextrn con, 235, 556
frmulas con, 230 Hgado,
funcin, pruebas, 240 Hgado-
bazo, gammagrama, 349 Hill,
signo, 18 Hiosciamina, 556
atropina, escopolamina y
fenobarbital, 556
Hiperalimentacin, 231
Hipercalcemia, 184
efectos en el electrocardiograma,
399,401/
frmacos para, 499
Hiperclormica, acidosis, 165
Hiperfosfatemia, 186-187
ndice alfabtico
Hipermagnesemia, 185-186, 241
Hipernatremia, 179-180 Hiperosmolar,
coma, no cetsico, 240 Hiperosmolares,
formulaciones, 214 Hiperparatiroidismo,
184 Hiperpotasemia, 181-182
efectos en el electrocardiograma,
399,400/
relacionada con NPT, 240
Hipertensin, 11-12, 12c, 409
Hipertensiva, crisis, 486-487
Hipertnica, hiponatremia, 181
Hiperventilacin, sndrome, 168
Hipervolmica, hipernatremia, 180
hiponatremia, 181
Hipo, 40 Hipocalcemia,
184-185
efectos en el electrocardiograma, 400
Hipocratismo, 40
hipofosfatemia e, 187
hipomagnesemia e, 186
hiponatremia e, 180-181
hipopotasemia e, 182-183
orina casual para, 110
principios de, 173-174
prescripcin de lquidos
intravenosos y, 175-177, 177c,
178-179/
Hipofosfatemia, 187, 240
Hipogloso, nervio, 5
Hipoglucemia, 487
Hipolipmicos, frmacos, 495
Hipomagnesemia, 186
Hiponatremia, 180-181, 241
Hipopotasemia, 182-183
efectos en el electrocardiograma,
399,401/ Hipotensin, 480/
Hipotermia, 400, 401/ Hipotnica,
hiponatremia, 181 Hipovolmica,
hipernatremia, 179-180
hiponatremia, 181
Hipovolmico, choque, 425c, 449, 449c
Hipoxia, 168-169, 169/ Hiprex
(metenamina), 568 Hirsutismo, 40
Histerosalpingograma, 344
Histoplasmosis, 150c Historia, 1-3, 20-22
de la enfermedad actual, 1
HIV, centro, antgeno, 51
Hoffmann, signo, 19
685
Hollenhorst, placa, 16
Homans, signo, 18
Homocistena, 70
Horizontal, sutura de colchonero, de puntos
separados, 369/ Hormonas,
antineoplsicas, 496
sustitutos, 499 Horner, sndrome, 19
Hospital, dietas, 208, 209-213c
Hounsfield, unidades, 346 Howell-Jolly,
cuerpo, 99 Hueso, infeccin, 130c
Huevecillos y parsitos, 126 Humana,
erlichiosis granuloctica, 153- 154c
gonadotropina corinica, 68
Humana, virus de la
inmunodeficiencia, 200 frmacos para,
148c pruebas para, 78-79, 79/ Humana,
virus de leucemia de clula T, 200 Humano,
papiloma virus, 147c Humanos, leucocitos,
antgeno, 69
mordeduras, 139c Hmeda,
preparacin, 275 Humedad,
complementacin, 380c Hymenolepsis
nana, 152c
I
Ibuprofeno, 329c, 443, 556
Ibutilida,481,556
Ictericia, 40
Idarrubicina, 556
Ideal, peso corporal, 203c
Ifosfamida, 556-557
leon, 177c
Imgenes, estudios, 341-354
nuclear, 349-351
radiografas, 341-345
de trax, 351-354, 352f, 354/
de resonancia magntica, 347-349
TC espiral, 347
tomografa, por computadora,
346-347 de emisin de
positrones, 351
ultrasonido, 345-346
Imatinibo, 557
Imipenema/cilastatina, 557
Imipramina, 557, 610c
Imiquimod, crema, 557
Impact, 216c Imptigo, 140c
686
Impotencia, 40-41
Inactivada, vacuna de poliomielitis, 631/
Incentivo, espirometra, 381
Incidencia, 643
Incisivo, 14/
Incontinencia, 41
Indapamida, 557
Indinavir, 148c, 557
Indio-111, octretido, 351
Indirecta, antiglobulina, prueba, 101
prueba de Coombs, 101
Indometacina, 329c, 557
Inductora, clula T, 99 Infeccin,
anlisis del lquido
cefalorraqudeo en, 303c
relacionada con NPT, 240
Infecciosa, demencia, 35
Infecciosa, enfermedad,
microorganismos y teraputica
emprica en, 130-143c
riesgos en la teraputica con
componentes sanguneos,
199-200
Infecciosa, mononucleosis, 144c
Inflamatoria, artritis, 249c, 251
enfermedad del intestino, 238
Infliximabo, 557 Influenza, vacuna,
557-558, 649/ Influenza A, virus,
146c Influenza B, virus, 146c
Informado, consentimiento, para
procedimientos a la cabecera, 244
Infraorbitaria, infeccin, 488 Infusin,
bomba, 179
ritmo, 179
Ingreso y egreso, 173 Injerto contra
husped, enfermedad,
componentes de sangre radiada
para, 190
Inmediatas, series abdominales, 342
Inmunitaria, globulina, intravenosa, 558
srica, 195c
Inmunitarias, globulinas, 71
Inmunitario, sistema, efectos
fisiolgicos del dolor en, 324c
frmacos, 500
Inmunizacin, lincamientos, 644, 649/
Inmunomoduladores, 500
Inmunosupresores, frmacos, 500
Inotrpicos, frmacos, 497 Inoxidable,
acero, material de sutura, 363c
Inspiratoria, capacidad, 431, 431/
ndice alfabtico
Inspiratoria/espiratoria, relacin, 444
Inspiratorio, volumen de reserva, 431, 431/
Instrumental, bandeja, 245c Instrumentos,
nudo con, 375/ Insulina, 558
hiperpotasemia, 182
hiperfostatemia, 187
hipermagnesemia, 186
soluciones para NPT, 235
tipos, 616c Intensivo,
cuidado, 403-463
alteraciones del sistema
nervioso central en, 407-408
complicaciones en, 446-456
ecuaciones comunes en, 457-458c
frmacos utilizados en, 459-563c
fisiologa pulmonar y, 430-446, 430/
inestabilidad cardiovascular y,
408-430
nota de progreso para, 403-406
nutricin en, 446 transporte del
paciente muy
grave, 406-407 vigilancia de
rutina en, 406 Interauricular,
comunicacin del
tabique, l i e
fibrilacin, 389-390, 391/
flter, 389-390, 391/
hipertrofia, 395, 396/
Interfern, alfa, 558
alfa-2b y ribavirina, combinacin, 558
alfacon-1,558 beta-Ib, 558 gamma-Ib,
558-559
Intermitente, goteo, por gravedad, 222-223c
Interna, cubital, vena, 313/
cuero cabelludo, vigilancia, 319-321
Internacional, relacin, normalizada (INR),
102 International
Fedration of
Gyncologie et d'Obsttrique cncer
ovrico, 658 cncer uterino, 660, 661
Interno, braquial cutneo, accesorio del,
nervio, 6/ 7/ nervio, 6/ 7/ malelo, 252
plantar, nervio, 7/ Intersticial, lquido, 173
Intersticiales, infiltrados, 353
Interventricular, tabique, defectos, 1 le
Intestinal, sonda de descompresin, 280
ndice alfabtico
Intracelular, lquido, 173
Intracerebral, estimulacin, 339
Intracraneal, presin, 458c
Intragstrica, sonda de alimentacin,
222-225c Intraintestinal, sonda
de alimentacin,
225-226c
Intramuscular, inyeccin, 311
Intrauterina, presin, 319 Intravenosa,
inmunoglobulina, 344
pielograma, 344
Intravenosas, tcnicas, 311-316, 313-315/
Intravenosos (venoclisis), lquidos
determinacin del ritmo, 179 prescripcin
de, 175-177, 177c,
178-179/ Intubacin,
bucotraqueal, 277
endotraqueal, 277-279, 277c, 278/
gastrointestinal, 279-281
indicaciones, 438, 439c Inyecciones,
310-311 Inyectable, complejo de dextrn-
frrico
(hierro), 235
Inico, medio de contraste, 343 IPCC,
acceso, 275-277 Ipecacuana, jarabe, 559
Ipratropio, bromuro de, 559 ataque de
asma, 485 inhalador de dosis medida, 382
Irbesartn, 559 Irinotecn, 559 Irrigacin
de la herida, 364 Isocal, 216c Isoetarina,
559 Isoniacida, 559 Isoosmolares,
frmulas, 229c Isoproterenol, 559-560
accin en receptores adrenrgicos, 414c
cuidado cardiaco urgente, 481
cuidado crtico de adultos, 462c
Isosorbida, dinitrato, 560
mononitrato, 556 hospora
belli, 151c Isosporiosis, 151c
Isotnica, hiponatremia, 180
Isotretinona, 560 Isovolmica,
hipernatremia, 180
hiponatremia, 181 Isradipina, 560
Itraconazol, 560 Izquierda, bloqueo, de
rama, 394, 396/, 423
desviacin, 95
687
subclavia, mtodo, 255-257, 258/
yugular, interna, vena, mtodo,
257-259, 258/ Izquierdo,
ventrculo, hipertrofia, 383,
395, 398/ volumen diastlico
final, 424
J
Janeway, lesin, 16
Jevity, 216c, 220
Joffroy, reflejo, 17
Juicio, muela, 14/
K
Karnofsky, escala del estado funcional,
650-65 le Kayexalato (sulfonato
sdico de
poliestireno), 182,591 Kayser-Fleischer,
anillo, 15 Kehr, signo, 18 Keogh, sonda,
280 Kerley, lneas B, 353 Kernig, signo,
18 Ketoconazol, 560 Ketoprofeno, 560
Ketorolaco, 329c, 560-561 Ketotifeno,
561 Kilogramo, 662c Kinyoun, tincin,
117 Klebsiella, caractersticas en la
tincin de Gram, 122c
en infeccin de vescula biliar, 133c
KOH, preparacin, 119-120 Koplik,
manchas, 16 Korotkoff, ruidos, 18
Kussmaul, respiracin, 18
signo, 18 Kwell (champ de
lindano), 564
L
Labetalol, 561
para crisis hipertensiva, 487 en cuidado
cardiaco urgente, 476 Laboratorio,
diagnstico, antes de
iniciar NPT, 237
estudio general de la fiebre y, 272
estudios de orina, 105-115 casual
o aleatoria 110-111 creatinina y
depuracin de la creatinina, 111-
112
688
Laboratorio, diagnstico (cont.)
diagnstico diferencial, 106-108
diuresis y, 115 ndices urinarios
en
insuficiencia renal y, 115,115c
procedimiento de anlisis de
la orina, 105-106
prueba de tolerancia a la
xilosa, 114-115
sedimento urinario y, 108-
110, 109/ seleccin
para abuso de
drogas, 114 valores
normales, 106 24 horas, 112-
114 hematologa clnica en, 91-
103 anchura de distribucin de
glbulos rojos, 98
concentracin de hemoglobina
corpuscular media, 97 cuenta de
reticulocitos, 95-96 desviacin a
la izquierda, 95 diagnstico
diferencial de la biometra
hemtica completa, 96-97
diagnstico diferencial de la
morfologa en la cuenta de
glbulos blancos, en, 99
diagnstico diferencial de la
morfologa de glbulos rojos, 99
frotis de sangre, 91-92, 92/, 92c
hematcrito, 95
neutrfilos polimorfonucleares, 98
obtencin de sangre, 91 pruebas
de coagulacin, 99-
103, 100/
subgrupos de linfocitos, 98-99
valores normales de la biometra
hemtica completa, 92,93c, 94c
variaciones normales de la
biometra hemtica completa, 95 volumen
celular medio, 97-98 Laboratorio, valores,
abreviaturas para, 31/ Lactantes, frmulas
para, 228-229c obstruccin de vas
respiratorias por
cuerpo extrao, 468 puncin del
taln, 297, 298/ reanimacin
cardiopulmonar, 467 Lactato, 47
deshidrogenasa, 61
isoenzimas, 61
ndice alfabtico
Lctico, cido, 47
y amonio, hidrxido, 561
Lactobacillus (lactobacilos), 122c, 561
Lactosa, dieta sin, 212c Lactulosa, 561
Lamivudina, 148c, 561 Lamotrigina, 561
Lansoprazol, 561 Latanoprost, 562
Lateral, decbito, radiografa de trax, 341
radiografa, de trax, 354, 354/
Laterales incisivos, 14/ Ltex,
alergia, 244, 360 Latido, volumen
por, 426 Lavado, peritoneal, 281-
283, 282c Lavados, glbulos rojos,
193c Laxantes, 498 Leche de
magnesia (hidrxido de
magnesio), 565
Lee-White, tiempo de coagulacin, 102
Leflunomida, 562 Legionella pneumophila
caractersticas en la tincin de
Gram, 122c
en neumona, 138c
Legionella, anticuerpo, 49-50
Leonard, sonda, 280
Lepirudina, 562 Leptocito, 99
Lesgue, signo, 18 Letrozol,
562 Leucoctica, esterasa, 108
fosfatasa alcalina, calificacin, 66
Leucocitos, escasos, glbulos rojos
con, 192c, 199 Leucofresis, 190
Leucovorn, 562 Leuprolida, 562
Levaduras en orina, 108 Levalbuterol,
381,562 Levamisol, 562 Levetiracetam,
562 Levin, sonda, 279 Levine, signo, 18
Levobunolol, 562 Levocabastina, 563
Levofloxacina, 563 Levonorgestrel, 563
Levorfanol, 563 Levotiroxina, 563
Lhermitte, signo, 18 Libras (Ib), 662c
Libre, antgeno especfico de prstata, 50
ndice alfabtico
cortisol, 113
ndice de tiroxina, 71
Lidocana, 563
anestesia para suturas, 364, 365c
cuidado cardiaco urgente, 481, 563
dosis mxima inyectable, 61 le
vigilancia teraputica de, 609c
Lidocana/prilocana, 563 Limpio,
obtencin, espcimen de orina, 291
Lindano, champ, 564 Linezolid, 564
Linfadenopata, 41 Linfangiografa, 344
Linfticos, ganglios
estudio general de fiebre, 271
examen fsico de, 3
Linfoctica, globulina, inmunitaria, 564
Linfocito, 94c, 96-97
subgrupos, 98-99 Linfogranuloma
venreo, 131c Linfoide, neoplasia,
asignacin de la
etapa, 657
Linoleico, cido, 236 Linton,
sonda, 280 Liotironina, 564
Lipasa, 71 Lpidos,
emulsiones, 236
grupo, 47
perfil, 74, 76c Lipoprotenas,
anlisis, 74, 76c
perfil, 74, 76c Liquenificacin, 15
Lquidos, administracin, insuficiencia
renal aguda, 451
quemaduras, 175, 177, 178-179/ sndrome
de insuficiencia respiratoria aguda, 447
Lquidos y electrlitos, 173-187
composicin de lquidos,
corporales y, 175, 177c
parenterales y, 174-175
determinacin del ritmo
intravenoso (venoclisis), 179
hipercalcemia y, 184
hiperfosfatemia y, 186-187
hipermagnesemia y, 185-186
hipernatremia y, 179-180
hiperpotasemia y, 181-182
hipocalcemia y, 184-185
hipofosfatemia y, 187
hipomagnesemia y, 186
hiponatremia y, 180-181
689
hipopotasemia y, 182-183
prescripcin de lquidos
intravenosos y, 175, 177, 177c,
178-179/
principios de, 173-174
Lisinoprilo, 564
Lispro, 616c
histeria monocytogenes, caractersticas en
la tincin de Gram, 122c
gastroenteritis, 134c
meningitis, 134c, 135c
neumona, 137c Litio,
carbonato de, 564, 610c Litro,
644 Loa loa, 151c Locales,
anestsicos, 338,493
en anestesia para suturas, 364, 365c dosis
mxima inyectable, 61 le Lodoxamida, 564
Loffler, tincin de azul de metileno, 120,123
Lomefloxacina, 564 Longitud, equivalentes,
644 Loperamida, 564-565 Lopinavir, 148c
Lopinavir/ritonavir, 565 Loracarbefo, 565
Loracepam, 407, 565 Loratadina, 565
Lordosis, 16
Lordsico, radiografa de trax, 341
Losartn, 565 Louvel, signo, 19
Lovastatina, 565 Ludwig, angina, 488
Lugol, solucin, 585 Lumbar, cisterna,
298
puncin, 298-302, 299/ 301/, 303-305c
Lupus eritematoso, preparacin, 76
Luteinizante, hormona, 70 Lyme,
enfermedad, 85, 153-154c
M
M, modalidad, ecocardiograma, 345
Macrlidos, 494
Mcula, 15
Madriguera, 15
Magaldrato, 565
Magnesio, 71-72
citrato, 565
hidrxido de (leche de magnesia), 565
hipermagnesemia y, 185-186
690
Magnesio (cont.)
hipomagnesemia y, 186
xido, 186,565
requerimientos, 174
soluciones para NPT, 233c
sulfato, 566
en cuidado cardiaco urgente, 481 para
hipomagnesemia, 186 Magntica,
espectroscopia de resonancia, 349
imagen de resonancia, 347-349
Malnutricin, 201,202 Mama, cncer,
etapa, 652-653
examen fsico, 4
infeccin bacteriana, 130c
tumoracin, 43
Mamografa, 342
Mandibular, rama del nervio trigmino, 6/
Manganeso en soluciones para NPT, 235c
Manitol, 566
en cuidado cardiaco urgente, 481
en hemolisis intravascular aguda, 199
en insuficiencia renal aguda, 452
Mantoux, prueba, 293-295 Maprotilina,
566 Marcapaso, catter, de arteria pulmonar,
417
transcutneo, 484
Marcus-Gunn, pupila, 17
Mareos, 41
Mariposa, aguja en, 312, 315/ Masa,
suprarrenal, 41 Mascarilla, 355-356
Mastitis, 130c Mastoidea, rama, del
plexo cervical
superficial, nervio, 7/
Mastoiditis, 131c Materna,
alimentacin, 229, 290
fetoprotena alfa, srica, 65-66
leche, 228c, 229
Maxilar, rama del nervio trigmino, 6/
McBurnery, punto, 17 McGill, cuestionario
del dolor, 325 McMurray, prueba, 16
Mecnica blanda, dieta, 209c Mecnico,
ventilador, 439-446, 441/, 444/ Medicina,
566 Mecloretamina, 566 Media, axilar,
lnea, 270/
clavicular, lnea, 270/ Media,
hemoglobina globular, 93c
concentracin, 93c, 97
alfabtico
Media, presin, de la arteria pulmonar,
457c Media, presin
arterial, 457c
en crisis hipertensiva, 486 en
pacientes graves, 410 Mediano,
nervio, 6/ 7/ Mediastino
radiografa de trax y, 353
tomografa por computadora del, 346
Medicamentos para el dolor, 493-494
Mediciones, equivalentes, 644-645
prefijos y smbolos, 645-646 Medida,
inhalador de dosis, 382 Medio, volumen,
globular, 93c, 97-98 Medroxiprogesterona,
566 Megestrol, acetato de, 566 Melanoma,
asignacin de la etapa, 657-658 Melena, 39,
41 Melenemesis, 39 Melfaln, 566
Meloxicam, 566 Meningitis, 134-135c,
149c Meningoccica, polisacrida, vacuna,
567 Menores, procedimientos, bandeja,
245c Mental, estado, alterado, choque
hemorrgico, 449c en
la UCI, 407 examen, 5, 8
Meperidina, 333c, 340, 567 Mepivacana,
en anestesia para suturas, 365c
dosis mxima inyectable, 611c
Meprobamato, 567
Mercaptopurina, 567
Meropenema, 567 Mesalamina,
567 Mesna, 567 Mesoridacina,
567
Metablica, acidosis, 162c, 164/ 164-
165, 166c
alcalosis, 162c, 165, 167, 167/
hiperpotasemia y, 182
relacionada con NPT, 240-241
demencia, 35
Metablico, delirio, 35
sndrome, 58c Metadona,
334c, 567-568 Metanefrina, 113
Metanol, envenenamiento, 486c
Metaproterenol, 568 Metaraminol,
568 Metaxalona, 568
Metenamina, 568
ndice alfabtico
Metformn, 568
Metildopa, 568
Metileno, azul de, tincin, 120, 123
Metilergonovina, 568 Metilprednisolona,
612c anafilaxis, 484 ataque de asma, 485
reaccin anafilctica transfusional, 199
reacciones por medio de contraste, 343
Metimazol, 568 Metirosina, 569
Metocarbamol, 569 Metoclopramida, 569
Metolazona, 569 Metoprolol, 474, 569
Metotrexato, 569, 610c Metoxamina, 570
Metro, 644
cuadrado, mtodo, para lquidos de
apoyo, 175, 177c
Metronidazol, 570 Mexiletina,
570 Mezclado, estudio, 102
Mezlocilina, 570 Miccin,
cistouretrograma, 345
Micofenolato de mofetilo, 570
Miconazol, 570 Mictica,
serologa, 85 Micticas,
infecciones, 149-150c
Microalbmina, 111
Microbiologa, 117-157 bacterias
y, 130-143c
bronquitis, 130c
cervicitis, 131c
chancroide, 131c
clamidisica (chlamydia), 131c
diverticulitis, 131c
empiema, 132c
endocarditis, 132-133c
enfermedad inflamatoria
plvica, 136c
enfermedad ulcerosa, 132c
epiglotitis, 133c
faringitis, 137c
gastroenteritis, 134c
granuloma inguinal, 134c
huesos y articulaciones, 130c
infecciones, mamarias, 130c del
odo, 131-132c de piel y tejido
blando, 139-140c vaginales,
142-143c
691
de vescula biliar, 133c de vas
urinarias, 141-142c meningitis, 134-
135c neumona, 137-138c nocardiosis,
135c peritonitis, 136c sfilis, 140c
sinusitis, 138-139c tuberculosis, 140-
141c coprocultivos, 126 cultivo, para
gonorrea en, 124
nasofarngea en, 124 cultivos, del
esputo en, 126 farngeos en, 127 y
serologa viral en, 127-128
enfermedades por garrapatas en,
153-154c
hemocultivos en, 125
infeccin por virus de la
inmunodeficiencia humana y, 148c
infecciones, micticas y, 149-150c
parasitarias y, 151-152c
molecular, 128 profilaxis de
endocarditis bacteriana subaguda
y, 129, 155c, 156c
protocolos de aislamiento y, 155, 157
prueba de, cinta Scotch en, 128
sensibilidad en, 128-129
tcnicas de tincin en, 117-124
examen en campo oscuro, 117-118
frotis de Tzanck, 123-124
preparacin en, hidrxido de
potasio, 119-120 tinta
China, 119 tincin,
acidorresistente, 117 de
Giemsa, 118 deGram, 118,
119/, 120/,
121-123c
de heces para leucocitos, 120, 123
deWayson, 124 urocultivos, 127 virus y,
144-147c Microhemaglutinacin, 72
Microsporum, 140/ Midazolam, 570
para estados epilpticos, 485 para sedacin
en cuidado crtico, 407 Mielograma, 344
Mifepristona, 570 Miglitol, 571
692
Migraa, 37
medicamentos para, 493 Miligramo,
650 Mililitro, 649 Miller-Abbott, sonda,
280 Milrinona, 461c, 571 Mineral, aceite,
571 Mnima, concentracin bactericida,
129
concentracin inhibidora, 128
Minimental, estado, examen, 8, 9/
Minnesota Mltiple Personality
Inventory, 325 Minnesota,
sonda, 280 Minoxidilo, 571
Minuto, volumen, 443 Miocardio,
infarto, algoritmo de
cuidado urgente para, 479/
electrocardiografa en, 383, 397-399, 398-
400/, 399c frmacos para, 471-474
Miocardio, isquemia, 383, 397, 398/, 399/
Mioglobina, 72, 111 Mirtazapina, 571
Misoprostol, 571 Mitomicina, 571
Mitotano, 571 Mitticos, inhibidores, 496
Mitoxantrona, 571 Mitral, estenosis, 10c
insuficiencia, 10c
Mivacurio, 572
Mixtas, trastornos de cido y bases, 161
Mixtas de cidos y bases,
alteraciones, 161 Mixtas,
crioglobulinas, monoclonales, 61
policlonales, 61 Mixto, oxgeno
venoso, contenido, 458c
saturacin, 415, 422c Mobitz, tipo
I, bloqueo cardiaco, 393, 394/
tipo II, bloqueo cardiaco, 393 Mobius,
signo, 19 Moco urinario, 109 Moexiprilo,
572 Molecular, microbiologa, 128
Molindona, 572 Mometasona, furoato de,
615c Moneda, lesin en, 353 Monocitos,
diagnstico diferencial de, 97
edad y, 94c
Monoclonales, crioglobulinas, 61
Montelucast, 572
ndice alfabtk
Moraxella catarrhalis, en bronquitis, 130c
caractersticas en la tincin de
Gram, 121c
en neumona, 138c
en otitis media, 132c
en sinusitis, 138c
Mordeduras, 139c
Morfina, 334c, 572
analgesia controlada por el
paciente, 340
cuidado cardiaco urgente, 481
pacientes graves, 408
Morganella morgagnii, 122c
Moricicina, 572 Moro, reflejo, 17
Motor, examen, 5 Motor ocular,
comn, nervio, 5
externo, nervio, 5
Moxifloxacina, 572 Mucina,
cogulo, prueba, 248
Mucormicosis, 150c
Mucosas, insuficiencia renal aguda y, 451
Multicontrolada, gammagrama de
adquisicin, 350
Multifocal, taquicardia, auricular, 388, 390/
Multifocales, contracciones
ventriculares prematuras, 390, 392/
Mltiple, esclerosis, 304c Mueca,
artrocentesis, 248, 250/
ojos de, 16 Mupirocina, 572
Muromonabo-CD3, 572 Murphy, signo, 19
Muscular, fuerza, examen, 5 Musculares,
relajantes, 501 Musculocutneo, de la
pierna, nervio, 6/, 7/ Musculocutneo, rama
posterior,
nervio, 6/, 7/ Musculoesqueltico,
sistema, examen fsico
del, 5
imgenes de resonancia magntica del, 349
en la revisin de sistemas, 3
Musculosquelticos, agentes, 502-503
Musset, signo, 19 Mycobacterium, 122c
Mycobacterium tuberculosis, 131c, 140-
141c
Mycoplasma, 137c Mycoplasma hominis,
en cervicitis, 131c
en enfermedad inflamatoria plvica,
136c
en vaginosis bacteriana, 143c
ndice alfabtico
Mycoplasma pneumoniae, en
bronquitis, 130c
en neumona, 138c
N y polimixina B y prednisolona, 574
Nabumentona, 330c, 572
Nadadores, odo, 132c
Nadolol, 573
Nafazolina, y acetato de feniramina, 573
y antazolina, oftlmicas, 573
Nafcilina, 573 Naftifina, 573
Nalbufina, 573 Naloxona, 573
en cuidado cardiaco urgente, 481
en cuidado urgente en coma, 485
en sobredosis de opioides, 487
Naltrexona, 573 Naproxeno, 330c, 573
Naratriptn, 573, 623c Narcticos,
408,493 Nariz, estudio general de fiebre
y, 271
examen fsico, 3
revisin de sistemas, 2
Nasal, cnula, 380c
Nasofarngeo, cultivo, 124
Nasogstrica, sonda, 279-280
Nasotraqueal, aspiracin, 380
Nateglinida, 573
Natural, vlvula, endocarditis, 132c
Nuseas, 41-42 NAVEL, nemotecnia,
295 Nebulizado, albuterol, 484
Nebulizador, 379-380 Necator
americanus, 151c Nedocromilo, 573
Nefazodona, 574 Nefrotomograma, 344
Negativo, equilibrio de nitrgeno, 232
valor de prediccin, 643 Neisseria
gonorrhoeae, 121c, 134c Neisseria
meningitidis, 135c Nelfinavir, 148c, 574
Neomicina, 574
y colistina e hidrocortisona, 574
y colistina e hidrocortisona y
tonzonio, 574
y dexametasona, 574
oftlmicas, 574
y polimixina B, 574
693
crema, 574
ungento (bacitracina y
neomicina y polimixina B,
tpicos), 574
y polimixina B y dexametasona, 574
y polimixina e hidrocortisona, 515, 574
y polimixina, irigante vesical, 574
Neonatal, bilirrubina, 53
reanimacin cardiopulmonar, 468
Nesiritida, 575
Neumoccica, vacuna, 575, 649/
Neumoccica, 7-valente, conjugada,
vacuna, 575 Neumona,
bacteriana, 137-13 8c
Pneumocystis carinii, 138c, 152c
Neumotorax, 259 Neural, bloqueo,
326, 338
prueba de conduccin, 326
Neurgeno, choque, 425c, 450
Neurolpticos, 338 Neurlisis,
338 Neurolgico, delirio, 35
examen, 5
Neuromuscular, parlisis, 408
Neuromusculares, bloqueadores, 502
Neuroptico, dolor, 323
Neuropsiquitrico, sistema, 3
Neutrfilo, 94c Nevirapina, 148c, 575
Niacina, 234c, 575 Nicardipina, 463c,
575 Nicotina, goma, 575
nasal, pulverizador, 575
transdrmica, 575 Nifedipina, 576
Nilutamida, 576 Nimodipina, 576 Nios,
rea de superficie corporal, 642,646/
lineamientos para inmunizacin,
644, 649/
lquidos de apoyo (sostn), 175, 177c
obstruccin de vas respiratorias por
cuerpo extrao, 468
reanimacin cardiopulmonar, 467
Nisoldipina, 576 Nistagmo, 41-42
Nistatina, 576 Nitazoxanida, 576
Nitrato de plata, 584 Nitrazoxanida,
576
694
Ntrico, xido, 443
Nitrito urinario, 107
Nitrofurantona, 576
Nitrogenadas, mostazas, 496
Nitrgeno, equilibrio, 232-233
Nitroglicerina, 576
para cuidado cardiaco urgente, 481 para
cuidado crtico de adultos, 462c
Nitroprusiato de sodio, 577 para crisis
hipertensiva, 485 para cuidado
cardiaco urgente, 482 en cuidado
crtico de adultos, 462c
Nitrosoureas, 496
Nizatidina, 577
No absorbible, material de sutura, 361, 363c
No aninica, brecha, acidosis, 165
No farmacolgico, tratamiento, del
dolor, 339
No hemoltica, reaccin febril, 198, 199
No inicos, medios de contraste, 343-345
No narcticos, frmacos, 493
No opioides, analgsicos, 326, 338
No reinhalante, mascarilla, 380c
Nocardiosis, 122, 135c
Nodal, ritmo, 390, 391/
Nodulo, 15
Noradrenalina, 577
accin en receptores adrenrgicos, 414c
cuidado cardiaco urgente, 482 cuidado
crtico de adultos, 463c
Norfloxacina, 577
Norgestrel, 577
Normal, reaccin compensadora, 161
Normoclormica, acidosis, 165
Nortriptilina, 573, 610c
Nota, fuera de servicio, 27
noche del posoperatorio, 28-29
operatoria, 28 en servicio, 27
Notacin abreviada para registrar los
valores de laboratorio, 31/
Nucleado, glbulo rojo, 99
Nuclear, estudio, 349-351
para embolia pulmonar, 456
Nuclesido, transcripcin inversa, inhibidor
de la, 148c
5-Nucleotidasa, 73
Nudo, con una mano, 373-374/
Nudos, atadura, 367-368, 371/ 373/ 375/
Nueves, regla, 175, 177, 177c, 178-179/
NUS/creatinina, relacin, 84-85
ndice alfabtico
Nutricional, apoyo, 201-230
alimentacin por sonda entrica
en, 208-227
complicaciones, 221, 227 inicio,
220-221, 220c, 221c,
222-226c
productos, 214-220, 215-219c
cuidado crtico, 446 determinacin
de la va en, 202-207 dietas en
hospitales y, 208, 209-213c frmulas
y alimentacin de
lactantes en, 227-230, 228-229c
nutricin parenteral total en,
231-241
aditivos, 234-235, 234-236c
complicaciones, 240-241
consideraciones sobre
componentes en, 232
eficacia en la valoracin de, 238
emulsin de grasa para, 236-237
equilibrio de nitrgeno y,
232-233
formulacin especfica de
enfermedad para, 238-240
inicio, 237-238
soluciones para, 233-234, 233c
suspensin, 238 posoperatorio, 202
requerimientos nutricionales y,
207-208 valoracin
nutricional en, 201-
202, 203-206c
Nutricin, requerimientos, 207-208
Nutricional, valoracin, 201-202, 203-206c
Nylon, material de sutura, 363c
O
Obesidad, medicamentos para, 499
Obstruccin de vas respiratorias, 468-469
Obstructivas, enfermedades
pulmonares, 377, 379c
Obturador, nervio, 6/ 7/
signo, 19
Occidental, Nilo, virus del, 200
Occipital, gran nervio, 7/ Octilo,
cianoacrilato de, 371-374
Octretido, 577 Ofloxacina, 577
Oftlmica, rama, nervio trigmino, 6/
Oftlmicos, frmacos, 491-492
ndice alfabtico
Odo, dolor, 42
estudio general de la fiebre y, 271 examen
fsico del, 3 infeccin bacteriana, 131 -132c
medicamentos para, 503 revisin de
sistemas, 2 Ojo, Escala del coma de
Glasgow y, 648c examen fsico, 3
medicamentos para, 491-492 revisin de
sistemas, 2 Olanzapina, 578 Olfatorio,
nervio, 5 Oligoclonal, bandeo, 52
Oligoelementos en soluciones para NPT,
235, 235c Oliguria, diagnstico
diferencial en, 42
ndices urinarios en, 115
Olmesartn, 578
Olopatadina, 578 Olsalacina,
578 Omeprazol, 578
Ondansetrn, 578 Onza, 649
Opio, tintura, alcanforada (paregrico), 580
Opioides, analgsicos, 333-335c, 338 para
pacientes graves, 408 sobredosis, 487
Oprelvequin, 578 ptico, nervio, 5 Oral,
colecistograma, 344
prueba de tolerancia a la glucosa, 78 Orales,
anticonceptivos, 492, 513, 617-619c
soluciones para rehidratacin,
peditricas, 230
suplementos, 214
Orfenadrina, 578
Orgnica, sndrome de talla baja, 43
Orina, cloruro, 165, 167/ Orina,
eliminacin (diuresis), 115 choque
hemorrgico, 449c insuficiencia renal
aguda, 451 Orina, estudios, 105-115
casual o aleatoria, 110-111
creatinina y depuracin de
creatinina, 111-112 diagnstico
diferencial, 106-108 drogas, abuso,
seleccin, 114 eliminacin de orina
(diuresis)
y, 115 ndices
urinarios, en
insuficiencia renal y, 115, 115c
695
procedimiento de anlisis, 105-106
prueba de tolerancia a la xilosa
en, 114-115
sedimento urinario y, 108-110, 109/
urocultivo, 127 valores normales, 106
veinticuatro horas, 112-114 Orina, pH,
166c
protenas, electroforesis, 62, 63/ 64c
sedimento, 108-110, 109/
V-telopptido, 73
urea, nitrgeno de, 232 Ortoclona
OKT3, 572 Ortolani, prueba, 17
Ortostticas, mediciones, de la presin
arterial, 283 sea, mdula,
aspiracin y biopsia,
251-254
Oseltamivir, 578 seo, estudio, 349
Osler, nodulo, 16 Osmolalidad, orina
casual, para, 111
de productos entricos, 214
srica, 73
Osteomielitis, 130c
Osteoptico, tratamiento para el dolor, 339
Osteoporosis, frmacos, 499 Otitis externa,
132c Otitis media, 132c Ovlico, cncer,
asignacin de la etapa,
658-659
Oxacepam, 578
Oxacilina, 578
Oxaprocina, 330c, 578
Oxcarbacepina, 579
Oxepa, 217c Oxibato
de sodio, 592
Oxibutinina, 579
Oxicodona, 335c, 579
y acetaminofeno, 336c, 579
y aspirina (cido acetilsaliclico), 579
Oxiconazol, 579 Oxigenacin, 434-438,
435-437/
criterios para extubacin, 444c
Oxgeno, aporte, 434
consumo, 458c
contenido, 428
inspirado, fraccin de, 443
Oxgeno, presin, parcial, 457c
criterios para extubacin, 444c
gases en sangre capilar y, 159
696
Oxgeno, presin, parcial (cont.)
indicacin para apoyo respiratorio,
439c valores normales, 160c Oxigeno,
saturacin, gases en sangre
capilar y, 159 hipoxiay, 168, 169/
valores normales, 160c Oxgeno,
complementos, 379, 380c en ataque
asmtico grave, 485 en embolia
pulmonar, 456 en envenenamiento por
monxido de carbono, 486c
Oxgeno, toxicidad por, 443
transporte, capacidad, 434, 458c
Oxihemoglobina, curva de disociacin,
169/ Oximtrico, catter
de arteria
pulmonar, 417-418
Oximorfona, 579
Oxitocina, 579 Oxiuros,
128, 152c
P
P, onda, 384/ 385
P-24, antgeno, 51, 80
Pacerone (amiodarona), 511
para cuidado cardiaco urgente, 471
vigilancia teraputica de, 609c Paciente,
analgesia controlada por, 339, 340c
preparacin para intervencin
quirrgica, 357-358 Pacientes
de edad avanzada (geriatra),
formulaciones de NPT para, 238
Paclitaxel, 580 Palivizumabo, 580
Paludismo, 151c Pamidronato,
184,580 Pancoast, sndrome, 19
Pancretica, enfermedad, 239
enzima, restitucin, 498
Pancretico, jugo, 177c
Pancreolipasa, 580
Pancuronio, 580 Pantalla de
la salud, 12,47 Pantoprazol,
580 Papanicolaou, frotis, 274
Ppula, 15
Paquete globular, 192c Paracentesis
peritoneal, 284-286, 285/
ndice alfabtico
Paracoccidioidomicosis, 150c
Paradjico, pulso, 410,410/
Paraldehdo, 485c
Paranasales, senos, radiografas, 342
Parsitos, 151-152c
asociados con transfusiones, 200
en orina, 108
Paratiroidea, hormona, 71
Parche, 15 Parcial,
convulsin, 34
reinhalacin, mascarilla facial, 380c
tiempo de tromboplastina, 102
Paregrico, 580
Parenteral, nutricin para prematuros, 229
Parenterales, lquidos, 174-175 Parkland,
frmula, 175 Paroxetina, 580
Paroxstica, taquicardia auricular, 388, 389/
Parto, 215c
nota, 29
Pasteurella multiloculada, 139c
Pastia, lneas, 16 Pediculus
capitis, 151c Pediculus humanus,
151c Pegilado, interfern alfa-2a,
559
interfern alfa-2b, 559
Pegfilgrastim, 580
Plvica, enfermedad inflamatoria, 136c
Pelvis, imagen de resonancia magntica,
349
tomografa por computadora, 346
ultrasonido, 345-346
Pemirolast, 581 Penbutolol,
581 Penciclovir, 581 Pene,
sondeo vesical y, 290
Penicilina, 494-495
Penicilina G, acuosa, 581
benzatnica, 581
procanica, 581
Penicilina V, 581
Pentamidina, 581
Pentazocina, 337c, 582
y aspirina (cido acetilsaliclico),
337c, 582 Pentobarbital, 582 Pentosn,
polisulfato sdico de, 582
Pentostatina, 582 Pentoxifilina, 582
Peptostreptococcus, 121 c Percusin y
drenaje postural, 380-381 Percutnea,
aspiracin suprapbica, de la vejiga,
291,292/
ndice alfabtico
intubacin endogstrica, sonda de, 214
Percutneo, nefrostograma, 345
transheptico, colangiograma, 345
Perfenacina, 582 Pergolida, 582
Pericrdico, roce, 411 Pericardiocentesis,
287, 288/ Pericardits, 400, 401/
Perifrica, cianosis, 34
insercin, de catter central, 275-277
venografa, 345 Perifrico,
sistema nervioso, 6-7/
sistema vascular, 3, 5
Perindoprilo, erbumina de, 582
Perineal, nervio, 6/ Peritoneal,
dilisis, dieta, 212c
lavado, 281-283, 282c
paracentesis, 284-285, 285/
Peritoneal, lavado, diagnstico, 281
Peritonitis, 136c Permetrn, 583
Persistente, conducto arterioso, 1 le
Peso, bajo, 643, 647c
ndice de masa corporal y, 647c
prdida, 42
tabla de conversin, 662c
Petequias, 15 PH, gases en sangre
capilar y, 159
lquido pleural, 312c
orina, 106
valores normales de gases en
sangre, 160c
Phalen, prueba, 16 Phthirus
pubis, 151c Piel, adhesivos,
371-374
biopsia, 253-254
descripciones dermatolgicas, 13-15
examen fsico, 3
grapas, 369-371
inervacin, 6-7/, 15
infeccin bacteriana, 139-140c
revisin de sistemas, 2
Pimecrolimo, 583 Pindolol, 583
Pioglitazona, 583 Piojos, 151c
Pipecuronio, 583 Piperacilina,
583 Piperacilina/tazobactam, 583
Piracinamida, 583 Pirbuterol,
583
697
Piridoxina, 234c, 583
Pirosis, 42
Piroxicam, 330c, 583
Placa, 15
Plantares, externo e interno, nervios, 6/
Plaquetas, 98
cuenta de, 94c
fresis, 190
transfusin, 193-194c, 197
Plasma, 173
actividad de renina, 85
fraccin protenica, 584
fresco congelado, 194c, 454
Plasmodium, 151c Plata, nitrato,
584 Pleural, derrame, 35
lquido, anlisis, 318c, 319
Pleurodesis, 266 Plicamicina, 584
Plomo en sangre, 74
Pneumocystis carinii, neumona, 138c, 152c
Podofilina, 584 Poiquilocitosis, 99
Policromasia, 99
Polidioxanona, material de sutura, 362c
Polister, material de sutura, 363c
Polietilenglicol, electrlitos en solucin, 584
solucin electroltica de, 584
Poliglactina 910, material de sutura, 362c
Poligliclico, cido, material de
sutura, 362c
Poligluconato, material de sutura, 362c
Polimerasa, reaccin en cadena, 128
Polimixina B e hidrocortisona, 584
Polimorfonucleares, neutrfilos, 95, 98
Polioglecaprona, material de sutura, 362c
Poliomielitis, vacuna, 649/ Polipropileno,
material de sutura, 363c Porttil,
radiografa de trax, 341 Poscarga,
412,426 Positiva al final de la espiracin,
presin, 440, 443-444 Positivo,
equilibrio de nitrgeno, 232
valor de prediccin, 643 Positrones,
tomografa con emisin de, 351
Posoperatoria, nota, 28-29 Posoperatorio,
apoyo nutricional, 202 Posrenal, anuria, 42
oliguria, 42 Posteriores,
ramas, de nervios
craneales, 7/ Potasio, acidosis
tubular renal, 166c
698
Potasio (cont.)
citrato, 584
y cido ctrico, 584
cloruro, para hipopotasemia, 183
para prdidas gstricas, 175
fosfato, 187
hidrxido, preparacin, 119-120, 275
hiperpotasemia y, 181-182
hipopotasemia y, 182-183
lquidos corporales, 177c
requerimientos, 174
srico, 74, 76
soluciones para NPT, 233c
suplementos, 584-585, 620c
urinario, 110
yoduro, 585
PR, intervalo, segmentos, 384/
Pramipexol, 585 Pramoxina, 585
e hidrocortisona, 585
ungento, 585 Pravastatina, 585
Prazosn, 585 Prealbmina, 201,206c
Precardial, contusin, 409 Precarga, 411-
412, 412/, 426 Precordiales, derivaciones,
270, 270/ 385 Prediccin, valor de, 643
Prednicarbato, 615c Prednisolona, 585,
612c Prednisona, 585, 612c Pregestimil,
228c
Prematuras, contracciones auriculares, 388,
389/
contracciones ventriculares, 390-
392, 391/ Prematuro, lactante,
alimentacin
entrica, 229
Prematuros, frmulas, 229c
Preoperatoria, nota, 28
recoleccin, de sangre, 190
Prerrenal, anuria, 42
oliguria, 42
Prescripcin, redaccin de la, 29-31, 30/
Presin, apoyo, 443
ventilacin con, 441/ 442
ventilador, 440
Presin, control del volumen regulado por,
442
limitada, ventilador, 439-440
Presores, 497 Prevalencia, 643
Primario, estudio, 465
ndice alfabtico
Primer, grado, bloqueo cardiaco, 393, 394/
molar, 14/
premolar, 14/
radial externo, msculo, 250/
trimestre, seleccin, 85
Primidona, 608c Probenecid,
585 Problemas, lista, 7-8
nota de progreso, orientada a, 26
Procana, anestesia para suturas, 365c
dosis mxima inyectable, 611c
Procainamida, 585
en cuidado cardiaco urgente, 482
efectos en el electrocardiograma, 400
vigilancia teraputica de, 609c
Procarbacina, 586 Prociclidina, 586
Proclorperacina, 586 Profilaxis
endocarditis bacteriana subaguda,
129, 155c, 156c
hemorragia gastrointestinal alta, 448
para procedimientos,
genitourinarios y
gastrointestinales, 156c
bucales, respiratorios y
esofgicos, 155c
ttanos, 366c, 621c Profunda, trombosis
venosa, acceso en vena
yugular interna y, 259
anticoagulantes orales para, 622c
riesgo de embolia pulmonar y,
455-456
Progesterona, 76
receptores, 84 Programado,
frotamiento, para
desinfeccin, 356-357 Prolactina,
76 Prometacina, 586 Propafenona, 586
Propantelina, 586 Propltiouracilo,
586 Propionibacterium acns, 122c,
139c Propofol, 408, 586 Propoxifeno,
335c, 586-587
y acetaminofeno, 337c, 586
y aspirina (cido acetilsaliclico), 586
Propranolol, 475, 587 Prstata, antgeno
especfico de, 50
cncer, asignacin de la etapa, 661
Prosttica, acida, fosfatasa, 66
Prostatitis, 142c Protamina, 587
ndice alfabtico
Proteasa, inhibidores, 148c Proteasa
alfa,, inhibidor, 587 Protenas,
electroforesis, 62, 63/ 64c
equilibrio del nitrgeno en NPT y,
232- 233
lquido cefalorraqudeo, 303305c
productos entricos, 214
requerimientos, 208
sricas, 77
urinarias, 107-108, 111, 113
Protenica, fraccin, del plasma, 584
Prtesis, articulacin, infeccin, 130c
Prtesis, vlvulas, anticoagulantes
orales en, 622c endocarditis y, 133c
Proteus, caractersticas en la tincin de
Gram, 123c
en infeccin de quemaduras, 139c
Protrombina, complejo, 195c
tiempo, 102-103
Providencia, caractersticas en la tincin de
Gram, 123c
en infeccin de quemaduras, 139c
Proximal, portillo, del catter de
arteria pulmonar, 417,417/
Prurito, 42
diagnstico diferencial, 42
relacionado con transfusiones, 198
Pseudomonas, caractersticas en la
tincin de Gram, 123c
en endocarditis, 132c
en infeccin de quemaduras, 139c
en meningitis, 135c
en neumona, 138c
en osteomielitis, 130c
en otitis externa, 132c
en peritonitis, 136c
en pielonefritis, 142c
en prostatitis, 142c
en sinusitis, 139c Psicolgica,
intervencin, para
tratamiento del dolor, 339
valoracin, en dolor crnico, 325
Psicosociales, antecedentes, 2
Psiquitrica, demencia, 35
historia, 8 Psoas,
signo, 19 Psoasiliaco,
prueba, 19 Psyllium,
587
Pulmn, adaptabilidad, 432-434,432/ 433/
criterios para extubacin, 444c
cncer, asignacin de la etapa, 656-657
699
enfermedades pulmonares
obstructivas y, 377, 379c
estudio, 349
estudio general de fiebre y, 271
insuficiencia renal aguda y, 451
lesin, relacionada con transfusin,
198, 199
radiografa de trax y, 353-354 Pulmonar,
angiografa, 343-344,456 Pulmonar,
arteria, catter, 415-426, 416/ aplicaciones
clnicas, 424, 426 complicaciones por, 423
descripcin del catter, 416-
418,417/418/
determinacin del gasto
cardiaco, 427-430,427c, 429c
diagnstico diferencial de
anormalidades, 424, 425c
indicaciones para, 416
mediciones del funcionamento
normal, 422c, 423-424
procedimiento para, 418-
423,419-421/ sndrome de
insuficiencia respiratoria aguda, 448
presin, 415, 422c, 423 diastlica,
457c de oclusin, 415, 422c, 423-
424, 457c
sistlica, 457c
Pulmonar, capacidad, 431-432, 431/
Pulmonar, edema, 480/ embolia, 425c,
455-456 estenosis, 10c
funcin, pruebas, 377-378, 378/ 379c
insuficiencia, 10c Pulmonar, resistencia
vascular, 457c
ndice, 457c Pulmonares, capilares,
contenido, 458c
presin en cua, 415, 457c
Pulmonares, enfermedades, acidosis
respiratoria comparada con,
167-168
formulaciones de NPT para, 239
Pulmonares, volmenes, 377, 431, 431/
Pulso, actividad elctrica sin, 473/
alternante, 17 oximetra, 406, 430
paradjico, medicin, 283-284 presin,
410, 410/ taquicardia ventricular sin, 472/
700
Puncin en el taln, 91, 296-298, 297/
Pur, dieta en, 209c
Purificado, derivado protenico, 294
factor antihemoflico, 195c
Prpura, 15 Pstula, 15
Q
Q, onda, 384/, 385
infarto del miocardio, 399, 400/
QRS, complejo, 384/ 385
QT, intervalo, 384/
QU, intervalo, 384/
Queckenstedt, prueba, 17
Queloide, 15
Quemaduras, 139c, 175, 177, 178-179/
Queratoconjuntivitis, 146c
Quetiapina, 587
Quilomicrones, 74
Quilotrax, 35
Quinaprilo, 587
Quincke, signo, 19
Quinidina, 587
efectos en el electrocardiograma, 400
vigilancia teraputica de, 609c
Quinupristina/dalfopristina, 588
Quirfano, 355-360 alergia a ltex, 360
colocacin en el, 359-360 colocacin
de batas y guantes, 358-359
desinfeccin quirrgica de las manos,
356-357
ingreso al quirfano, 355-356
precauciones universales en, 360
preparacin del paciente, 357-358
recubrimiento del paciente, 359
tcnica estril, 355
Quiroprctico, tratamiento del dolor, 339
Quirrgica, cricotirotoma, 266-268
Quirrgico, lavado de manos, 356-357
Quirrgicos, nudos, 367-368, 371/ 373/
375/
R Residual, volumen, 378, 378/ 431, 431/
R, onda, 384/ 385
Rabeprazol, 588
Racmica, adrenalina, 381-382
Radiacin, para dolor por cncer, 339
terminologa, 648 Radiados,
componentes sanguneos, 190
ndice alfabtico
Radial, arteria, acceso, colocacin,
261-263, 262/
nervio, 6/ 7/
Radiografa, 341-345
estudio general de fiebre y, 272
insuficiencia renal aguda, 451
Radovici, signo, 19 Raloxifeno, 588
Rama, bloqueo, 394 Ramiprilo, 588
Ramsey, escala de sedacin, 407
Ranitidina, 484, 588
Rapamicina, 591 Rpida,
reagina, en plasma, 80
Raqudeo, dolor de cabeza, 302
Raquis, imagen de resonancia
magntica, 349
tomografa por computadora, 347
Rasburicasa, 588 Raynaud, fenmeno, 16
Rayos X, de doble energa, absorciometra,
342 Real (actual), peso corporal, 203-204c
Rebaba, clula, 99
Recin nacido, grupo de seleccin, 69
Recta, pierna, levantamiento, signo, 18
Rectal, cncer, asignacin de la etapa, 655
examen, 5, 271
Rectovaginal, examen, 274
Recubrimiento del paciente, 359
Reflejos, 6 Regular, dieta, 209c
Renal, acidosis tubular, 166c
cncer, asignacin de la etapa, 655-656
estudio, 349
grupo, de funcin, 47
insuficiencia, analgesia controlada por
el paciente en, 340
dieta, 211c
formulaciones de NPT para, 239
hipercalcemia relacionada, 184
ndices urinarios en, 115, 115c
vena, renina, 85 RE-NEPH,
218c Renina, 85 Repaglinida,
588 Reposo, temblores de, 43
Rescatista, nico, reanimacin
cardiopulmonar, 465-466
Rescatistas, dobles, reanimacin
cardiopulmonar de adultos, 466-467
Resina, captacin, 86 Respiracin,
ejercicios profundos, 380-381
ndice alfabtico
Respiratoria, acidosis, 167-168
alcalosis, 168 Respiratoria,
frecuencia, en choque
hemorrgico, 449c criterios para
extubacin, 444c Respiratoria,
insuficiencia, intubacin,
438, 439c
teraputica, 377
Respiratorio, aislamiento, 155, 157
Respiratorio, cuidado, 377-382
complementos de oxgeno en,
379, 380c
higiene broncopulmonar y, 379-381
inhalador de dosis medida en, 382
medicamentos tpicos en, 381-382
pruebas de funcin pulmonar y,
377-378, 378/, 379c teraputica
respiratoria y, 377 Respiratorio,
sistema, efectos
psicolgicos del dolor en el, 324c en la
revisin de sistemas, 2 Respiratorio, virus
sincitial, 137c, 147c Respiratorios,
frmacos
(medicamentos), 503-504
inhalantes, 504
Restitucin, lquidos de, 175, 177, 178-179/
Restregado de manos, quirrgico, 356-357
Restrictiva, enfermedad pulmonar, 377,
379c
Reteplasa, 482, 588 Reticulocitos,
cuenta, 95-96 Retinitis, 144c
Retinoico, cido, 560 Retinol,
protena de unin, 77 Retrgrado,
pielograma, 345
uretrograma, 345
Retroperitoneal, tomografa por
computadora, 346-347 Reumatoide,
artritis, prueba del ltex, 65
factor, 65
Revisin de sistemas, 2 Rho-D,
globulina immunitaria, 195c
Ribavirina, 588
Riboflavina en soluciones para NPT, 234c
Ribonucleico, cido, reaccin en
cadena de polimerasa, 80
Rickettsia rickettsii, 153-154c
Rifabutina, 588-589 Rifampicina,
589 Rifapentina, 589
Rimantadina, 589 Rimexolona,
589
701
Ringer, solucin, 177 Rion, cncer,
asignacin de la etapa, 655-656
urter, vejiga, estudio, 342
Risedronato, 589 Risperidona, 589
Ritonavir, 148c, 589 Rivastigmina, 589
Rizatriptn, 589, 623c Robinson,
catter, 289/, 290 Rocosas, Montaas,
fiebre manchada de
las, 50, 153-154c Rodilla,
artrocentesis, 248, 250/
Rofecoxibo, 331c, 590 Rojo,
caucho, sonda de, 289/ 290
Romberg, prueba, 5,17 Roncha, 15
Rosiglitazona, 590 Roth, manchas,
16 Rovsing, signo, 19 Russel,
veneno de vbora, tiempo,
102
S
S, onda, 384/ 385
Safeno interno, nervio, 6/ 7/
Salem-Sump, sonda, 279-280
Salicilatos, 327-328c
Saliva, 177c
Salmeterol, 590
Salmonella, caractersticas en la
tincin de Gram, 123c en
gastroenteritis, 134c Salsalato,
328c Sangre, alcohol en, 48
y lquidos corporales,
precauciones, 157 bancos,
procedimientos, 189
productos, 192-196c
donacin, 189 gases en, 159-
164, 160c frotis, 91-
92,92/92c en orina, 107
plomo en, 74 Sangre, prdida
en choque hemorrgico, 449c
transfusin de glbulos rojos
por, 191
Sangre, pruebas, 91-103
biometra hemtica completa,
diagnstico diferencial, 96-97
702
Sangre, pruebas (cont.)
concentracin de hemoglobina
corpuscular media en, 97 cuenta
de reticulocitos en, 95-96 desviacin
a la izquierda en, 95 distribucin de
la anchura de
glbulos rojos en, 98 frotis de
sangre en, 91-92, 92/, 92c
hematcrito en, 95 morfologa de
glbulos blancos,
diagnstico diferencial, 99
morfologa de glbulos rojos,
diagnstico diferencial, 99
neutrfilos polimorfonucleares
en, 98
obtencin de sangre en, 91
pruebas de coagulacin en, 99-
103, 100/
subgrupos de linfocitos en, 98-99
valores de la biometra hemtica
completa normal en, 92, 93c, 94c
variaciones de la biometra hemtica
completa normal en, 95 volumen
globular medio en, 97-98 Sangra, tiempo,
101 Sanguneo, volumen, 173 Sanguneos,
componentes, teraputica, 189-200
afresis y, 190 componentes
sanguneos
radiados y, 190
donacin comn de sangre y, 189
donacin de sangre autloga
y, 189-190
grupos sanguneos y, 190, 191c
procedimientos de bancos de
sangre y, 189
procedimientos transfusionales
en, 197-198 productos de
bancos de sangre
en, 192-196c productos
hematolgicos
dirigidos por el donador y, 190
reacciones transfusionales,
198-199 recoleccin
preoperatoria de
sangre y, 190 riesgos de
enfermedades
infecciosas en, 199-200
transfusiones de glbulos
blancos en, 197
transfusiones de glbulos
rojos en, 191, 197
ndice alfabtico
transfusiones de plaquetas
en, 197
transfusiones urgentes y, 190
Sanguneos, grupos, 190, 191c Saquinavir,
148c, 590 Sarampin, 146c
paperas, rubola, vacuna contra, 631/
Sarcoptes scabiei, 152c Sargramostim, 590
Sarna, 152c Schlichter, prueba, 129
Schmorl, nodulo, 16 Scotch (celofn), cinta,
prueba, 128 Secobarbital, 590
Secreciones, altas, precauciones, 157
Secundario, estudio, 465 Seda, material de
sutura, 363c Sedantes, hipnticos, 501
Sedimentacin, ndice, 103 Segstaken-
Blakemore, sonda, 280 Segundo, grado,
bloqueo cardiaco, 393, 394/
molar, 14/
premolar, 14/ Seldinger,
tcnica, 254, 263 Seleccin,
abuso de frmacos
(toxicomana), 114
hepatitis, 81-82c
presin arterial, 12c Selegilina, 590
Selenio, en soluciones para NPT, 235c
sulfuro, 590
champ, 590
Semen, anlisis, 49
Senos, 271
radiografas, 342
Sensibilidad, 643
prueba de, 128-129 Sensorial,
examen, 6 Seal (nodulo centinela),
ganglio, 16 Sepsis, formulaciones de
nutricin
parenteral total para, 239-240
relacionada con NPT, 240
relacionada con transfusiones, 198, 199
Sptica, artritis, interpretacin del lquido
sinovial, 249c, 251
microorganismos y teraputica
emprica, 130c
Sptico, choque, 425c, 449-450
Srica, albmina, 204c
creatinina, 60
gastrina, 67
gonadotropina corinica humana, 68
ndice alfabtico
homocistena, 70
hormona luteinizante, 70
osmolalidad, 73
transaminasa, glutmica pirvica, 49, 86
transpeptidasa de gammaglutamilo,
67,85 Sricas,
catecolaminas, 55
protenas, 77
electroforesis, 62, 63/, 64c
Srico, cido flico, 47
bicarbonato, 166c
calcio, 53
cloruro, 55
cortisol, 60
estradiol, 65
nivel bactericida, 129
V-telopptido, 73
potasio, 74, 76, 166c
sodio, 86
Sricos, triglicridos, 236
Serologa, 127-128
Serotonina, 5-HTj, receptor,
agonistas, 590,623c Serrana,
caractersticas en la tincin de Gram, 123c
en infeccin de quemadura, 139c
Sertralina, 590 Seudoefedrina, 590-591
Seudohiperpotasemia, 182
Seudohiponatremia, 180 Seudotumor
cerebral, 304c Shigella, caractersticas en la
tincin de Gram, 123c
en gastroenteritis, 134c Sibilancias, 43
Sibutramina, 591 Sfilis, 140c Sildenafilo,
591 Simeticona, 591 Similac, 228-229c,
230 Simptico, sistema nervioso, 413,413c,
414c
Simpatomimticos, frmacos, 414c Simple,
catgut, para suturas, 362c
mascarilla, facial, 380c
sutura, de puntos separados, 367/
Sncope, 43 Sincrnica, intermitente,
obligatoria,
ventilacin, 440-442, 441/ Singulto
(hipo), 40 Sinograma, 344 Sinovial,
anlisis, del lquido, 249c, 251
703
Sinusal, arritmia, 387
bradicardia, 387, 388/, 401/ ritmo, 387,
387/, 388/ taquicardia, 387, 388/ Sinusitis,
138-139c Sinvastatina, 591 Sirolimo, 591
Sistema cardiovascular, cuidado crtico,
408-430
catter de arteria pulmonar y, 415-
416,416/ Vase asimismo Pulmonar,
arteria, catter contusin precordial y,
409 determinacin de gasto
cardiaco
en, 427-430,427c, 429/
distensin venosa yugular y, 408-409
fisiologa del sistema
cardiovascular y, 411-413,
412/, 413c, 414c presin
arterial media y, 410 presin
del pulso y, 410,410/ presin
sangunea y, 409-410 presin
venosa central y, 413-
415,414c
riego de las extremidades y, 409 soplos
cardiacos y, 411 efectos fisiolgicos del
dolor en, 324c revisin de sistemas, 2
Sistema internacional, 46 Sistemtica,
respuesta inflamatoria,
sndrome, 450 Sistmica,
resistencia vascular, 457c
ndice, 457c
Sistlica, hipertensin, 409 Sjogren,
sndrome, anticuerpo, 52 SMA, frmula,
228c, 230 Sobrepeso, 643, 647c Sociales,
antecedentes, 2 Sdico, sulfonato, de
poliestireno, 182, 591 Sodio, bicarbonato,
591
para, cuidado cardiaco urgente, 482
hiperpotasemia, 182
insuficiencia renal aguda, 452
prdida de bilis, 175 sobredosis
de antidepresivos,
486c
citrato, 592
fosfato, 187
hipernatremia y, 179-180
hiponatremia y, 180-181
lquidos corporales, 177c
nitrito, 486c
704 ndice alfabtico

Sodio (cont.) neumona, 137c, 138c

nitroprusiato, para crisis hipertensiva, otitis media, 132c
487 en cuidado cardiaco urgente, peritonitis, 136c
482 sinusitis, 138c
oxibato, 592 Streptococcus pyogenes, caractersticas en
requerimientos, 174 la tincin de Gram, 121c
srico, 86 en erisipelas, 140c
soluciones para NPT, 233c en infeccin de lceras por
tiosulfato, 486c decbito, 140c
urinario, 110 Somtico, dolor, 323 Streptococcus viridans, caractersticas en la
Sonda, alimentaciones, 208-227 tincin de Gram, 121c
complicaciones, 221-227 inicio, 220- en endocarditis, 132c
221, 220c, 221c, de vlvula de prtesis, 133c
222-226c productos Strongyloides stercoralis, 152c Subaguda,
entricos, 214-220, endocarditis bacteriana, 129,
215-219c Sonda, 155c, 156c
enterostoma, 214 Subaracnoidea, hemorragia, 302, 305c
punta, mbolo, 259 Subastragalina, articulacin, 248
urinaria, 289 Subclavia, mtodo, 255-257, 256/
toracostomfa, 263-266, 265/ Subcutnea, inyeccin, 310
Soplos, 8-11, lie, 411 Sorbitol, Subcuticular, cierre, 370/
182,592 Sotalol, 592 Soya, Submandibular, infeccin, 488
frmulas, 228c Succimer, 592 Succinilcolina, 592-593
soluciones para NPT, 234c St. Joseph, Sucralfato, 593 Sudn, tincin, 318c
aspirina, 506 ST, segmento, 384/ Sudor, 177c
Staphylococcus aureus, caractersticas en la cloruro, 55
tincin de Gram, 121c Sufentanilo, 593
Staphylococcus epidermidis, Sulfacetamida, 593
caractersticas en la tincin de y prednisolona, 593
Gram, 121c Staphylococcus Sulfadiacina argntica, 593
saprophyticus, Sulfasalacina, 593
caractersticas en la tincin de Gram, Sulfimpirazona, 593 Sulindaco,
121c 593 Sumatriptn, 593-594, 623c
Stenotrophomonas, 123c Suplemento de potasio, 584-585
Steri-Strips, 369 Supraclavicular, nervio, 6/ 7/
Streptococcus, caractersticas en la Suprarrenal, crisis, 453
tincin de Gram, 121c gammagrama, 350
celulitis, 139c masa, 41
endocarditis, 132c Supraventricular, taquicardia, 477/
infecciones de huesos y Supresin, paulatina, del ventilador,
articulaciones, 130c 444-445, 444c
mastoiditis, 131c Streptococcus Supresora, clula T, 99
pneumoniae, bronquitis, 130c Sutura, 361-376
caractersticas en tincin de Gram, 121c adhesivos tisulares y, 371-374
empiema, 132c cicatrizacin de la herida y, 361
endocarditis, 132c cierre ayudado por vaco y, 361
epiglotitis, 133c materiales, 361-364, 362-363c
mastoiditis, 131c nudos quirrgicos, 367-368, 371/
meningitis, 135c 373/ 375/
ndice alfabtico
patrones, 366, 367-370/ procedimiento,
364-366, 365c, 366c remocin de
suturas, 368-371, 376/ Swan-Ganz,
catter, 415-426,416/
aplicaciones clnicas, 424,426
complicaciones por, 423
descripcin del catter, 416-
418,417/418/
diagnstico diferencial de
anormalidades, 424, 425c
indicaciones para, 416 mediciones
del funcionamiento
normal en, 422c, 423-424
procedimiento para, 418-423, 419-
421/
T grado, bloqueo cardiaco, 394, 395/
T, clula, 99
onda, 384/ 385
sonda, colangiograma, 345
TI, ponderada, imagen, 347-348
T2, ponderada, imagen, 347-348
Tacrina, 594 Tacrolimo, 594
Taenia saginata, 152c Taenia
solium, 152c Talio-201,
gammagrama, 350 Talla, baja,
sndrome, 43 Tamoxifeno, 594
Tansulosina, 594 Taquicardia,
386
apoyo cardiaco avanzado para la vida,
476/
auricular multifocal, 388, 390/
auricular paroxstica, 388, 389/
fetal, 282
sinusal, 387, 388/
supraventricular de complejo
estrecho, 477/
ventricular, 392-393, 392/ 472/ estable,
478/ sin pulso, 472/ Taquipnea, 439c
Tardo, cierre primario, 361
tipo, hipersensibilidad, 293
Tazaroteno, 594
Tecnecio-99m, cido dietilenotriamina
pentaactico, 350
cido dimercaptosuccnico y, 350
gammagrafa con sulfuro coloidal, 350
glbulos rojos marcados con,
gammagrama, 350
705
glucoheptonato, 350
mercaptoacetiltriglicina, 351
pirofosfato, 350
ventriculograma, 350 Tegaserod,
maleato de, 594 Tejido blando,
infeccin, 139-140c Tejidos,
adhesivos, 371-374 Telangiectasia,
15 Telmisartn, 594 /V-Telopptido,
73 Temacepam, 594
Temblor inducido por frmacos, 43
Temblores, 43 Temperatura,
conversin, 648, 652c
vigilancia, en cuidado crtico, 406
Tenecteplasa, 482, 594-595 Tenias, 152c
Tenofovir, 595 Tensin, neumotorax, 264
Teofilina, 595, 608-609c Terazosn, 595
Terbinafina, 595 Terbutalina, 595 Tercer,
molar 14/
ruido, cardiaco, lie
Terconazol, 595 Teriparatida,
595-596 Trmica, dilucin,
tcnica, 427 Termistor de catter
de arteria
pulmonar, 417,417/
Termografa, 326 Testosterona, 86-87
Tetania, 186 Tetnico, toxoide, 596
Ttanos, globulina, inmunitaria, 596
profilaxis, 366c, 621c
Tetraciclina, 492, 596
interaccin con productos entricos,
227
en pleurodesis, 266 Thayer-Martin,
medio, 275 Thio-Tepa (trifosfamida-
trietileno), 600 Tiagabina, 596 Tiamina,
596
para cuidado urgente en coma, 485
para estados epilpticos, 485
en soluciones para NPT, 234c
Tibial anterior, nervio, 6/
tendn, 251/
Ticarcilina, 596
y clavulanato de potasio, 596
706
Ticlopidina, 596
Tietilperacina, 596-597
Timolol, 597
oftlmico, 597 Tincin,
tcnicas, 117-124
examen en campo oscuro, 117-118
frotis de Tzanck en, 123-124
preparacin de hidrxido de
potasio (KOH), 119-120
preparacin en tinta china, 119
tincin, acidorresistente, 117
deGiemsa, 118 deGram, 118,
119/, 120/,
121-123c
de leucocitos en heces, 120, 123 de Wayson
en, 124 Tinel, signo, 19 Tinzaparina, 597
Tina, 140c
de la cabeza, 140c del
cuerpo, 140c de las
uas, 140c Tioconazol,
597 6-Tioguanina, 597
Tioridacina, 597
Tiotixeno, 597
Tipo y compatibilidad cruzada, 189, 199
Tirocalcitonina, 54 Tirofibn, 481,597
Tiroglobulina, 87 Tiroideo, gammagrama,
350 Tiroides, cncer, asignacin de la
etapa, 659-660 frmacos,
499 hormona estimulante,
70 ultrasonido, 346
Tiroxina, 87
globulina de unin, 67
relacin, 86
ndice, 71
Tobillo, artrocentesis, 248, 251/
Tobillo/brazo, ndice, 288-289
Tobillo/humeral, ndice, 288-289
Tobramicina, 597, 607c
y dexametasona oftlmicas, 598
oftlmica, 598 Tocainida, 598
Tolazamida, 598 Tolazolina, 598
Tolbutamida, 598 Tolerex, 218c
Tolmetina, 598
ndice alfabtico
Tolnaftato, 598 Tolterodina, 598
Tpicos, esteroides, 613-615c
medicamentos, en cuidado
respiratorio, 381-382
Topiramato, 598 Topotecn,
598-599
Torcica, sonda, colocacin, 263-266, 265/
Torcico, catter, 264 Torcicos,
electrodos, 270, 270/ Toracocentesis, 316-
319, 317/ 318c Trax
dolor, 37 examen fsico, 3 extraccin
de la sonda, 266 fisioterapia, 380-381
imagen de resonancia magntica, 348
radiografa, 351-354, 352/ 354/
embolia pulmonar, 456 porttil, 341
tomografa por computadora, 346
TORCH, batera, 52 Torsemida, 599
Tos, 43 Total, agua corporal, 173
capacidad pulmonar (TLC), 378,
378/ 379c, 431,431/
capacidad de unin del hierro
(CUHT), 54
tiroxina, 87
volumen sanguneo, 173 Total,
nutricin parenteral, 231-241
aditivos para, 234-235, 234-236c
complicaciones, 240-241
consideraciones sobre los
componentes, 232 emulsiones
de grasa, 236-237 equilibrio del
nitrgeno, 232-233 formulaciones
especficas de
enfermedad, 238-240
inicio, 237-238
soluciones para, 233-234, 233c suspensin,
238 valoracin de la eficacia, 238 Totales,
requerimientos de energa, 207
Toxocariosis, 152c Toxoides, 500
de difteria y ttanos, y tos ferina
acelular adsorbidos, 534
Toxoplasmosis, 152c Tramadol,
327c, 599 y acetaminofeno, 599
ndice alfabtico 707

Trandolaprilo, 599 Tripanosomosis, 152c

Transcutnea, estimulacin elctrica, 339 Triple seleccin, 88
Transcutneo, marcapaso, 484 Triptorelina, 601
Transferrina, 87-88, 201, 205c Triquinosis, 152c
Transfusional, reaccin, 198-199 Trnsito Trisalicilato, de colina, magnsico, 328c
de intestino delgado, 345 Transporte de Triyodotironina, 88
pacientes crticos, 406-407 Transrectal, Troclear, nervio, 5
ultrasonido, 346 Transversa, rama cervical, Trombina, tiempo de, 103
nervio, 6/ Transversal, en la mesa, Trombolticos, frmacos
radiografa en cuidado cardiaco urgente, 482
abdominal lateral, 342 en embolia pulmonar, 456
Traqueostoma, 439 Tronco, suturas del, 364 Troponina,
Trasudado, 38, 318c, 319 88 Trousseau, signo, 19 Tuberculina,
Traube, signo, 19 prueba, 293-295 Tuberculosis, 140-
Traumtica, demencia, 35
141c Tumor, 15 Tumor, ganglios,
puncin, 302, 305c Traumatismos,
metstasis,
formulaciones de NPT para,
asignacin de la etapa,
239-240
sistema, 648,652-661 cncer,
Trazodona, 599, 610c
cervical (cuello uterino),
Trendelenburg, prueba, 17
654-655
Treponema pallidum, 72, 140c
Trepostinilo sdico, 599 colorrectal, 655
Tretinona, sistmica, 599 de estmago, 659
tpica, 599 de mama, 652-653
Triancinolona, 599, 615c de ovario, 658-659
y nistatina, 599 Triantereno, 600 de prstata, 661
Triazolam, 600 Trichinella spiralis, 152c de pulmn, 656-657
Trichophyton, 140c Trichostrongylus de rion, 655-656
colubriformis, 152c Tricocfalos, 152c de tiroides, 659-660
Tricomonosis (tricomonas), 141c, 143c, de vejiga, 652-653
152c uterino, 660-661
Tricuriosis, 152c Tricuspdea, melanoma, 657-658
insuficiencia, lie Trietanolamina, Turner, signo, 19 Tzanck, frotis, 123-
600 Trietilenotrifosfamida, 600 124
Trifluoperacina, 600 Trifluridina,
600 Trigeminia, 390 Trigmino,
nervio, 5, 6/ Triglicridos, 57c, U
76c, 88 U, onda, 384/
emulsin de grasas, 236 UCI, nota de progreso, 403-406
lquido pleural, 312c lcera, 15
Trihexifenidilo, 600 bacteriana, 142c
Trimetobenzamida, 600 decbito, 140c
Trimetoprima, 600 hemorragia gastrointestinal alta en, 448
Trimetoprima/sulfametoxazol Ultrasonido, 345-346 Uncinarias, 151c
(TMP-SMX), 131c, 601 Uncinariosis, infeccin, 152c nico,
Trimetrexato, 601 Trimipramina, donador, plasma, 195c
601 fotn, emisin, tomografa por
computadora, 351
Unidades por litro, 46
708
Unifocales, prematuras, contracciones
ventriculares, 390, 391/
Universal, donador, 190
pedi-packs, 192c receptor,
190
Universales, precauciones, 243-244, 360
Urato, 47-48
Ureico sanguneo, nitrgeno, 72
Ureaplasma urealyticum en
cervicitis, 131c en uretritis, 141c
Uretritis, 131c, 141c Urgencias, 465-
488 anafilaxis, 484 apoyo cardiaco
avanzado para la
vida en, 469-484
actividad elctrica sin pulso, 473/
asistolia, 474/ bradicardia, 475/
desfibrilacin y cardioversin
elctricas en, 482-484
edema pulmonar agudo, 480/
frmacos para, 469-482
fibrilacin y taquicardia
ventriculares sin pulso, 472/
marcapaso transcutneo en, 484
paro cardiaco, 470-471/ sndromes
coronarios agudos, 479/
taquicardia, 476/
supraventricular de complejo
estrecho, 477/ ventricular
estable, 478/ ataque asmtico,
484-485 coma, 485
crisis hipertensiva, 486
dentales, 488
envenenamientos, 486c, 487 estados
epilpticos, 485-486, 485c
hipoglucemia, 487 reanimacin
cardiopulmonar en, 465-
469
sobredosis de opioides, 487 toxicidad por
anticolinrgicos, 488 Urgentes,
anticonceptivos, 492 rico, cido, 47-48
Urinaria, incontinencia, 41 Urinarias, vas,
infeccin, 127, 141-142c procedimientos,
289-292, 289/, 292/ Urinarios, frmacos,
501 Urobilingeno, 108 Urocinasa, 601
ndice alfabtico
Urocultivo, 127 Urticaria,
relacionada con
transfusiones, 198 Usual, peso corporal,
204c Uterino, cncer, asignacin de la
etapa, 660-661
V
V, onda, 384/
Vaco, ayudado por, cierre, 361
Vacuna neumoccica, polivalente, 575
Vacunacin, lincamientos, 644, 649/
Vacunas, 500
Vacutainer, sistema, 306, 307-309c
Vaginal, examen, 273
exudado, 38
hemorragia, 40
infeccin, 142-143c, 275-276
Vaginales, preparaciones, 492
Vaginitis, 40, 149c Vago, nervio, 5
Valaciclovir, 601 Valdecoxibo, 332c,
601 Valganciclovir, 601 Valoracin y
planeacin, 8, 23-24 Valproico, cido,
602, 608c Valsaran, 602 Valvular,
cardiopata, anticoagulantes
orales para, 622c
Vancomicina, 602
profilctica, 156c
vigilancia teraputica de, 607c
Vanillilmandlico, cido, 114
Varicela, 147c
vacuna, 602, 649/ Varicela-
zoster, virus, 147c Varn, examen
de los genitales, 5 Vascular,
demencia, 35 Vasodilatadores, 497
Vasopresina, 463c, 602
Vasopresores, 497
Vasto externo, msculo, inyeccin, 311
Vecuronio, 602 Veillonetla, 121c
Veinticuatro horas, orina, estudios, 112-114
Vejiga, clula en, 99
sondeo, 289-291,289/
etapa del cncer, 653-654 Venereal
Disease Research Laboratory, 80
Venlafaxina, 602 Venografa, 345
ndice alfabtico
Venosa, gases en sangre, 159, 160c
puncin, 316-321, 317-319c Venoso,
contenido de oxgeno, 428,458c
Ventilacin, 431-432, 431/
ayudada, controlada, 440,441/ y riego,
relacin, 435/ Ventilador, ajuste de
cambios, 443-444c modalidades, 440-
442,441/ neumona relacionada con, 455
solicitudes para, 443 supresin paulatina,
444-445,444c Ventricular, fibrilacin,
393,393/, 472/ relacionada con catter de
arteria pulmonar, 423
Ventricular, hipertrofia, 395-397, 397/, 398/
Ventricular, taquicardia, 392-393, 392/
estable, 478/ sin pulso, 472/ relacionada
con catter de arteria pulmonar, 423
Ventriculares, arritmias, 390-393, 391-393/
Venturi, mascarilla, 380c Verapamilo, 482,
602-603 Vertebral, radiografa, 342 Vertical,
sutura de colchonero, de
puntos separados, 368/
Vrtigo, 44 Vescula, 15 Vas
respiratorias, obstruccin,
comparada con acidosis respiratoria,
167 cuerpo extrao en, 468-469 Vibrio
cholerae
caractersticas en la tincin de
Gram, 123c en gastroenteritis, 134c
Vigilancia, cuidado crtico, 406 fetal, 319-
321 presin intrauterina, 319 saturacin de
oxgeno venoso, mixto
continua, 428,429, 429/ valores de
frmacos, 607-610c Vimblastina, 603
Vincristina, 603 Vinorelbina, 603
Viral, carga, 80 Viral, infeccin, 144-
147c anlisis del lquido
cefalorraqudeo, en, 303c
cultivos y serologa para, 127-
128
709
Virchow, ganglio (nodulo), 16
trada, 455
Viruela, vacuna de la, 603
Visceral, dolor, 323
larva migratoria, 152c Viscerales,
marcadores de protenas,
201
Visual, escala anloga, 325,325/
Vital, alto, nitrgeno (Vital High
Nitrvgen), 218c
Vital, capacidad, 378, 378/, 431,431/
criterios para extubacin, 444c Vitales,
signos, en el examen fsico, 3 en
insuficiencia renal aguda,
451
Vitamina A, 234c Vitamina B12,
89,234c Vitamina D, deficiencia,
185
soluciones para NPT, 234c Vitamina E,
234c Vitamina K, 227 Vitaminas en
soluciones para NPT, 234-
235, 234c Volumen,
agotamiento, 283
expansores, 502
limitado, ventilador, 439
sobrecarga de, relacionada con la
transfusin, 198, 199
Volumtrico, difusivo, respirador,
441/, 442 Vmitos,
antiemticos, 498
diagnstico diferencial, 41,44
restitucin de lquidos, 175
von Graefe, signo, 19
Voriconazol, 603
W
Warfarina, 603-604
interaccin con productos
entricos, 227
profilaxis de trombosis venosa
profunda, 456 Wayson, tincin, 124
Weber-Rinne, prueba, 17 Wenckebach,
bloqueo cardiaco de, 393,394/ Westergren,
escala, 103 Western, blot, 79 Whaid,
maniobra, 313 Whipple, trada, 19
Wintrobe, escala, 103 Witzel,
yeyunostoma, 214
710 ndice alfabtico

Wolff-Parkinson-White, sndrome, 402,402/ Yoduro de potasio, 585

Wright, tincin, 91-92, 92/, 92c Wuchereria Yugular, distensin venosa, 408-409
bancrofti, 151c

Z
X Z, trayecto, tcnica, 285
Xantocroma, 302 Zafirlucast, 604
D-Xilosa, prueba de absorcin, 114-115 Zalcitabina, 148c, 604
Zalepln, 604
Zanamivir, 604 ZETA,
Y escala, 103 Zoledrnico,
Yersinia enterocolitica, 123c Yersinia cido, 604 Zolmitriptn,
pestis, 123c Yodo-125, fibringeno,
604, 623c Zolpidem,
estudio, 349 Yodo-131,350
604 Zonisamida, 604-
Yodopovidona, desinfeccin de manos,
605
356-357