Detección y manejo de

lesiones precancerosas de
cuello uterino.
Guía de práctica clínica, Colombia, 2014.
María Alejandra Silva Díaz
Contexto
 Es el cuarto tipo de cáncer más frecuente en
¿Porqué es las mujeres

importante Su distribución geográfica lo sitúa en un 85%

el cáncer de en regiones de medianos y bajos ingresos
(Colombia), donde representa un 12% de los
cánceres en las mujeres
cuello
uterino? Está asociado con infección por VPH y
condiciones socioeconómicas desfavorables:
es prevenible y tiene tendencia al descenso
¿Cómo es la Departamentos con tasas más altas de incidencia:
Tolima, Arauca, Quindío.
distribución Departamentos con tasas más bajas de incidencia:
de cáncer de Bogotá, Boyacá, San Andrés y Providencia.
cuello Razón incidencia y mortalidad baja: San Andrés,
Putumayo, Cauca y Nariño.
uterino en Razón incidencia y mortalidad alta: Quindío, Norte de
Colombia? Santander, Chocó, Sucre y Caldas.
Años 60: tamización primaria con
citología de cuello uterino.

Años 90: creación del Programa Nacional

para el Control y Detección Precoz de
Cáncer de Cuello Uterino; mejorar
cobertura y detección.
¿Qué se ha
hecho en
Años 2000: Resolución 412 del 2000
establece citología para mujeres entre
25 y 69 años, o en <25 años 3 años
Colombia?
después de iniciar relaciones sexuales.
Se hace esquema 1-1-3.
2012: prevención primaria con
vacuna tetravalente (VPH 6, 11, 16
y 18) para niñas de cuarto grado o
con 9 años con esquema de 0-2-6
meses. ¿Qué se ha
2013: cambio de esquema de hecho en
vacunación a 0-6-60 meses
Colombia?
Fisiopatología
 Infección por el virus del papiloma humano (VPH): es causa
necesaria pero no suficiente.
¿Cuál es el Prevalencia de la infección: en mujeres menores de 30
años es del 30%, segundo pico en mujeres de 45 a 54 años.
factor de riesgo El VPH tiene 50 tipos que causan infecciones en epitelio
más importante genital y de estos 14 capaces de generar neoplasia, donde
los más frecuentemente encontrados en neoplasia son:
para el
desarrollo de - VPH 16: en el 50% a 70%, es el que mayor riesgo genera
para desarrollar cáncer in situ o invasor.
cáncer de cuello - VPH 18: en el 7% al 20%.
uterino? Otros tipos de VPH que causan infección genital:
- VPH 6 y11: generan verrugas genitales
A. Tetravalente: protege contra VPH
6, 11, 16,18
Vacunas
B. Bivalente: protege contra VPH 16 Para prevención primaria del VPH
y 18
 - Uso prolongado de anticonceptivos orales

¿Qué factores - Tabaquismo

- Multiparidad
generan -Infección por virus de inmunodeficiencia humana
persistencia de (VIH)
la infección ?
* Infección persistente: aquella encontrada en 2
mediciones consecutivas con intervalo mínimo de 6
meses
¿Cómo es la carcinogénesis del cáncer
de cuello uterino?

INFECCIÓN DEL EPITELIO EL VIRUS PERSISTE INFECCIÓN PERSISTENTE PROGRESA

METAPLÁSICO EN LA ZONA DE A PRECÁNCER
TRANSFORMACIÓN.
Tamización
Principios generales
A todas las mujeres de 25 a 65 años que hayan iniciado vida sexual. No se tamizan
mujeres con histerectomía por patología benigna sin antecedente de patología
cervical con LEI de alto grado o mayor.
Se hará así:
- Mujeres de 25 a 30 años: con citología (convencional o en base líquida), que en caso
de ser negativa se realiza cada 3 años.
- Mujeres de 30 a 65 años : con prueba molecular de VPH (no se realiza
genotipificación), que en caso de ser negativa se realiza cada 5 años o cada 3 años si
es autotoma.
- Mujeres de 30 a 50 años en poblaciones de difícil acceso: inspección visual con ácido
acético y lugol (VIA-VILI), que al ser positiva se debe tratar con crioterapia, en caso de
ser negativa, se debe repetir la prueba cada 3 años.
 La citología tiene una
sensibilidad de 79% y una
especificidad 81% para
detección de LEI de alto grado.
Tener en cuenta que…
Cotesting: sensibilidad del 95%
La prueba ADN – VPH tiene una
y especificidad de 67%, no
sensibilidad de 92% y una
modifica las características
especificidad 76% para
operativas de manera
detección de LEI de alto grado.
significativa.
Pero, ¿qué me pueden
reportar en una citología?
Aspectos clínicos de las lesiones precursoras y del cáncer de cérvix. A. Torné. 2007
Aspectos clínicos de las lesiones precursoras y del cáncer de cérvix. A. Torné. 2007
Tamizaje positivo en
mujeres de 25 a 30 años.
Qué es: citología con hallazgo citológico de ASC-US o
mayor.

Qué hago: confirmar con prueba molecular de VPH si es

ASC-US. Si es LEI BG o mayor hacer colposcopia.

… Qué hago si el tamizaje con citología es reportado como

insatisfactorio: repetir la citología en máximo 30 días.
Tamizaje positivo en mujeres de 30 a 65 años

La citología de TRIAGE se debe tomar el mismo día en que la prueba de tamización es positiva
Estos biomarcadores son
p16 y Ki67.
- para diferenciar
Solo se deben usar en los
NIC II de NIC III
siguientes casos:
¿Cuándo usar
biomarcadores
- desacuerdo en biopsias?
- para diferenciar entre expertos
una de lesión de en la definición si
bajo grado de la lesión es
una de alto precancerosa o
grado. no.
Tratamiento y
seguimiento
LEI de bajo grado por primera vez

No se trata por alta probabilidad de regresión espontánea. Énfasis en información adecuada a la paciente. Los
riesgos de tratar esta lesión por cualquier método son mayores que los beneficios.
LEI de bajo grado persistente
¿Qué es? hallazgo de dos LEI-BG consecutivos tras 18
meses de diferencia entre los mismos.
¿Qué hago? Trato según paridad y características de
la lesión:
- Paridad NO satisfecha + lesión <75% de la zona de
transformación sin compromiso endocervical:
procedimientos ablativos.
- Paridad satisfecha o lesión > 75% de la zona de
transformación o compromiso endocervical:
procedimientos escisionales.
Procedimientos
Procedimientos escisionales:
- LLETZ : escisión de asa larga en la zona de transformación
- LEEP: escisión electroquirúrgica por asa
- Conización en frío

Procedimientos ablativos:
- crioterapia
LEI de alto grado tratamiento

De primera línea: procedimientos excisionales con radiofrecuencia. Segunda línea: conización clásica con
bisturí frío.
No se recomienda histerectomía en ausencia de patología de base, esto último entendido como: extensión a
la vagina así como condiciones técnicas insalvables para hacer método excisional.
¿Cómo sigo a una paciente
tratada por LEI de alto grado?
Si los márgenes quirúrgicos son negativos:
- Prueba ADN - VPH anual, si es negativa, ahí sigue
con tamización según su grupo etáreo.
- citología cada 6 meses en caso de que prueba
molecular no esté disponible, hasta que tenga 2
negativas luego se tamiza según su grupo etáreo.
** en caso de salir positiva se debe realizar
colposcopia, biopsia exocervical y raspado
endocervical.
 Se debe realizar conización diagnóstica con bisturí más raspado de
endocérvix para orientar el manejo.

El manejo depende de la paciente:

- paciente con paridad satisfecha: histerectomía abdominal total, si está
Adenocarcinoma contraindicada braquiterapia.

in situ - paciente con paridad NO satisfecha: conización con bisturí frío más
raspado de exocérvix con, en caso de bordes o raspado endocervical
tratamiento negativos hacer reconización con bisturí frío sino observar estrictamente.

***El tratamiento preferido es la histerectomía dado el alto riesgo de

enfermedad residual incluso con márgenes negativos luego de conización.
***El LEEP es igual de eficaz al cono con bisturí frío pero se prefiere este
último porque permite estudio patológico detallado de lo resecado.
 En los primeros 2 años: ADN-VPH más raspado
endocervical cada 6 meses.
Luego de 2 años: ADN-VPH más raspado endocervical
cada año
¿Cómo sigo a
una paciente
tratada por Este esquema se realiza hasta que la mujer tenga su
paridad satisfecha momento en el que se discute
adenocarcinoma tratamiento con histerectomía
in situ?
** si raspado endocervical es positivo
independientemente de la prueba de ADN-VPH la
paciente ha de ser remitida a oncología ginecológica.
Situaciones especiales
 Diagnóstico:
- se tamizan según su grupo etáreo y si tiene citología o ADN –
VPH positivo se debe realizar colposcopia, esto último en el
grupo de menores de 25 años solo se debe hacer cuando se
sospeche carcinoma por clínica o citología.
- Realizar biopsia en sospecha de LEI de alto grado o mayor. No
Embarazadas biopsia endocervical de rutina por complicaciones obstétricas.
Tratamiento:
- Durante la gestación solo se realiza conización diagnóstica
cuando la biopsia reporta lesión microinfiltrante o se sospecha
infiltración por colposcopia.
- si no es infiltrante se considera tratar a las 6 a 8 semanas
postparto con nueva colposcopia y biopsia.
Postmenopaúsicas
¿Y si sale atipia de células glandulares de
significado indeterminado?