OFIDISMO

Mdulos Tcnicos
Serie Documentos Monogrficos N
Lima 2000
 2

Mdulo Tcnico dirigido al mdico y otros profesionales de la

salud, que frente a estos accidentes necesiten informacin
sistematizada en clnica, diagnstico, tratamiento y
procedimientos de vigilancia epidemiolgica que sea til para las
acciones de prevencin y control de estos daos

MINISTERIO DE SALUD
Dr. Alejandro Aguinaga Recuenco
Ministro
Dr Alejandro Mesarina Gutierrez
Vice Ministro

OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Dr. Percy Minaya Len
Director General
Dr. Roberto Del Aguila Vzquez
Director Ejecutivo de Vigilancia y Evaluacin Epidemiolgica

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

Dr. Eduardo Falcon Rosadio
Jefe
Dra. Nora Reyes Puma
Sub-jefa
 3

Redaccin:

Hugo Alejandro Manrique Chicoma

Mdico Infectlogo por la Universidad Nacional de San Marcos, Per

Mdico del Hospital Daniel A. Carrin, Direccin de Salud, Callao
 4

Un proyecto conjunto de:

LA OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGA (OGE)

EL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD (INS)

Participaron en la correccin de los textos

Ciro Maguia Vargas, PhD

Profesor Principal de medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia
Director Asociado del Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt
Doctor en Medicina por la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH)

Carlos Mosquera Leiva.

Mdico especialista en Enfermedades Infecciosas y Tropicales (UPCH)
Mdico de la Direccin de Salud Hunuco

Victor Alberto Laguna Torres, Msc

Mdico especialista en Enfermedades Infecciosas y Tropicales (UNMSM)
Magster en Infectologa, Universidad de Braslia
Mdico de la Oficina General de Epidemiologa
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OFIDISMO
Mdulo Tcnico

Indice

I INTRODUCCION 6
II ASPECTOS VIII EPIDEMIOLOGIA 23
BIOLOGICOS DE LAS IX DIAGNOSTICO
SERPIENTES 8 DIFERENCIAL Y DE
III DISTRIBUCION LABORATORIO 25
GEOGRAFICA 10 X TRATAMIENTO 27
IV CARACTERISTICAS Primeros auxilios 27
BIOQUIMICAS DEL Medidas generales en
VENENO 11 el hospital 27
V PATOGENIA Y Sueroterapia 29
FISIOPATOLOGIA 12 - Normas generales 27
VI ANATOMIA - Dosis y vas de
PATOLGICA, administracin 28
INMUNOLOGIA Y - Pruebas de Sensibilidad 29
MICROBIOLOGIA 16 Datos adicionales 30
VII ASPECTOS CLINICOS 17 XI MEDIDAS DE
Accidente botrpico 17 PREVENCION EN EL
Accidente lachsico 19 CAMPO 32
Accidente crotlico 19 XII SISTEMA DE
Accidente elapdico 21 VIGILANCIA
Accidente x colbrido 21 EPIDEMIOLOGICA 33
Seguimiento 21 ANEXOS 32
Complicaciones 22 REFERENCIAS
Pronstico 22 BIBLIOGRAFICAS 48
I.- INTRODUCCION
desarrollo, colonizacin y turismo,
El ofidismo define al sindrome resultante de
situaciones que harn inevitable la invasin
la inoculacin accidental de sustancias
de los nichos ecolgicos de estas especies,
venenosas por parte de serpientes que
provocando por tanto, un aumento
pertenecen a las familias Viperidae y
alarmante de accidentes por
Elapidae, como tambin de algunas
envenenamiento. Sin duda alguna, nuestro
especies que poseen colmillos posteriores
pas, durante los ltimos diez aos, ha
(opistoglifas) y que pertenecen a la familia
experimentado un permanente crecimiento
Colubridae. La gravedad de los
poblacional y, como consecuencia del
envenenamientos no solo depender del
mismo, la creciente urbanizacin de las
inculo o las caractersticas del veneno,
reas silvestres, as como su reemplazo
sino tambin de la falta de tratamiento
sistemtico por cultivos y reas de
adecuado y oportuno, pudiendo desembocar
ganadera y pastoreo, especialmente en
en la invalidez o la muerte de la persona
toda la regin selvtica, situaciones que
afectada.
debern multiplicar an ms el nmero de
Los accidentes producidos por mordeduras
accidentes por envenamiento. Por el
de ofidios han sido descritos desde los
contrario, en la costa peruana, incluyendo el
albores de la humanidad. En los ltimos
valle del Rmac, el ofidismo ha mostrado
aos, a nivel mundial se han reportado
una baja incidencia en los ltimos 20 aos
alrededor de 30,000 y 40,000 muertes
(62, 66) debido al acelerado proceso de
anuales ocasionadas por la mordedura de
crecimiento urbano, con la cuasi
serpientes venenosas (17) por lo que
desaparicin de los hbitats ecolgicos de
constituye un problema de salud pblica
especies venenosas, antao abundantes,
para los pases que -como el Per- cuentan
como el Bothrops pictus.
con una gran diversidad de ecosistemas
La importancia del ofidismo en
naturales que albergan una fauna
Latinoamrica y, particularmente, en el Per
ponzoosa muy variada que enfrentar al
ha motivado el inters y la preocupacin de
hombre en regiones -como la selva-
instituciones y cientficos. Desde inicios del
convertidas en atractivos polos de
Siglo XX, se establecieron los primeros
 7

esfuerzos para sistematizar las importantes aportes al conocimiento de la

observaciones sobre estos accidentes y la qumica y farmacologa de los venenos,

experiencia acumulada para identificar los como los Dres. Armando Yarlequ y Alfonzo

procedimientos de emergencia y de sostn Zavaleta (16, 17, 108) y del manejo clnico y

para su adecuado manejo. En el Per, teraputico de los accidentes, como los

despus de la segunda guerra mundial, se Dres. Ciro Maguia y Julio Demarini (62, 84)

debe mencionar, entre los primeros

pioneros, al Profesor Jehan Vellard, que

mostr mucho inters por el estudio del

veneno del Lachesis muta (1).

Posteriormente, investigadores de

trayectoria muy importante en la Medicina

Tropical, como los Dres. Hugo Pesce y

Hugo Lumbreras, iniciaron sus estudios

sobre el ofidismo en el valle del Rmac (2,

5), y con el transcurso del tiempo, otros

investigadores desarrollaron estudios

epidemiolgicos de corte descriptivo en las

reas geogrficas que mostraron mayor

evidencia de fauna ponzoosa como: Loreto

(3), Yurimaguas (61), Sepagua (11), Junn

(63, 64), Piura (65), Tarapoto (67) y Ucayali

(107). Paralelamente, en el estudio

taxonmico y ecolgico de las especies

ponzoosas, destacan las investigaciones

efectuadas por el Dr. Oswaldo Meneses (4,

8) del Instituto Nacional de Salud y de la Dra.

Nelly Carrillo (7, 9, 12) del Museo de Historia

Natural, asi como estudiosos que efectuaron

 8
II.- ASPECTOS BIOLOGICOS
Algunos grupos contienen una sola especie
DE LAS SERPIENTES
VENENOSAS en nuestro pas, como el gnero Lachesis y

En el Cuadro I (15) se resume la ubicacin su nica especie: la L. muta muta

taxonmica de estas especies: ("shushupe"), el gnero Crotalus con el C.

CUADRO I durissus terrificus ("serpiente de cascabel")

REINO Animal que se encuentra en fase de extincin en el
SUBREINO Metazoa
Per y, por ltimo, el gnero Pelamis con la
PHYLLUM Chordata
SUBPHYLUM Vertebrata P. platurus ("vbora marina).
SUPERCLASE Tetrapoda
CLASE Reptilia Las serpientes son reptiles que carecen de
ORDEN Squamatha patas, trasladndose con movimientos
SUBORDEN Serpentes (ophidia)
Anillidae generados por poderosos msculos
Boideae ventrales que configuran una reptacin
Colubridae
Hydrophiidae ondulante (7, 9, 10). Estos animales
FAMILIAS
Leptotyphlopidae
Elapidae muestran una morfologa acintada, con una
Typhlopidae
Viperidae cabeza aplanada que se continua con un

corto cuello seguido de una porcin corporal

Del total solo albergan especies venenosas
de tamao variable que finaliza en una cola.
las familias Elapidae, Viperidae e
Se considera importante establecer las
Hydropiidae (Cuadro 2). Por el tipo de
diferencias existentes entre las especies
colmillos las serpientes pueden dividirse en
venenosas y no venenosas, como se
solenoglifas, proteroglifas, opistoglifas y
muestra en el Cuadro 3.
aglifas (Fig. 1).

CUADRO 2 Entre los vipridos las diferencias se

FAMILIA GENERO establecen en la cola (10) con respecto a la
Bothrops
Bothriopsis disposicin de las escamas ventrales (Fig.
Viperidae Porthidium
Crotalus 2):
Lachesis
Micrurus Los gneros Bothrops, Bothriopsis y
Elapidae
Leptomicrurus
Hydrophiidae Pelamis Porthidium tienen escamas dispuestas

en 2 a 3 columnas hasta el final de la

cola.
 9

El gnero Lachesis cuenta con escamas cascabel). Esta serpiente en el Per

pequeas, erizadas y dispuestas est en fase de extincin

irregularmente terminando en una ua Entre los gneros Bothrops y Bothriopsis la

crnea; asimismo puede alcanzar diferencia sustancial est dada por la

grandes dimensiones (entre los 2 y 4 tendencia arborcola de las especies del

metros de longitud) convirtindose en la segundo grupo, as como su coloracin

serpiente venenosa de mayor tamao en verdosa y la presencia de escamas

las Amricas. lteroventrales de color amarillo intenso que

El gnero Crotalus presenta segmentos se extienden a lo largo del cuerpo (7, 9).

crneos flojamente unidos, produciendo

un sonido caracterstico (parecido al

CUADRO 3
VENENOSAS NO VENENOSAS
CARACTERISTICAS
Fam. Viperidae Fam. Elapidae Fam. Colubridae Fam. Boideae
Cabeza triangular redonda redonda lig. triangular
ligeramente
elpticas
Pupilas elpticas
disposicin redondas redondas
(Fig. 3,4,5,6) disposicin
vertical
diagonal
generalmente
Hbitos nocturnos nocturnos diurnos
diurnos
quilladas generalmente generalmente
Escamas en la cabeza ausentes
speras ausentes presentes y lisas
Placas simtricas en la generalmente
ausentes presentes presentes
cabeza ausentes
lentos + posicin rpidos y tienden
Movimientos lentos lentos
de ataque a escapar
Cuello estrecho grueso grueso grueso
Foseta loreal (*)
presente ausente ausente ausente
(Fig. 3)
algunos tienen
completos,
Anillos transversales de anillos
ausentes bandas negras ausentes
colores incompletos,
impares
bandas pares
corta y afinada
Cola larga y afinada corta larga y afinada
bruscamente
ausentes
(aglifa)
mviles fijos
Colmillos algunos poseen
(solenoglifa) (proteroglifa) ausentes (aglifa)
(Fig. 1) colmillos
(Fig. 5 y 6) (Fig. 3 y 4)
posteriores
(opistoglifa)
(*) La foseta loreal es una estructura situada entre los ojos y las narinas y parece cumplir funciones de termorregulacin y
orientacin.
 10

III.- DISTRIBUCION
y las 24 restantes son comunes a pases
GEOGRAFICA DE LAS
SERPIENTES vecinos (6, 18), cuya distribucin geogrfica

Las serpientes viven entre los 800 y 2000 se muestra en el Cuadro 4 (6), incluyendo

metros de altitud sobre el nivel del mar (16). los nombres populares de la mayora de las

En el Per se han identificado 33 especies especies identificadas (12), y en los Mapas

ponzoosas, de las cuales 9 son autctonas 1 y 2 (18).

CUADRO 4
NOMBRES COSTA SIERRA SELVA
GENERO ESPECIE
POPULARES Llanos Lomas Valles Alta Baja
annellatus Naca naca X
bocourti X
filiformis Naca naca X X
hemprichii Naca naca X
karlschmidti X X
langsdorffi Naca naca X X
lemniscatus Naca naca X X
Micrurus
margaritiferus X X
mertensi Chquira, coral, Coralillo, Chaquirilla X X X
peruvianus Naca naca X
putumayensis X
spixii Naca naca, Chquira, Itinkia X X
surinamensis Naca naca, Itinkia X
tschudii Coral, Coralillo X X
Leptomicrurus narduccii Culebra de dos cabezas X X
albocarinata X
bilineata Loro machaco X X
Bothriopsis oligolepis Lamn, Achu-jergn X
peruviana Jergn negro, Sachavaca machaco X
taeniata X X
andianus Jergona, Amantica, Marianito X
atrox Jergn, Jergona, Catari, Achujergn X X
barnetti Macanche, Doble X, Cascabel X
brazili Jergn shushupe, Jergona X
Bothrops castenauldi Jergn de rbol X X
microphthalmus Jergn pudridora, Jergn shushupe X X
neuwiedi Upachilla, Dormilona X X
pictus Vbora, Jergn de Costa, Jergona X X
roedingeri Vbora, Jergn de Costa X
Crotalus durissus Cascabel, Pallacatari X X
Lachesis muta Shushupe, Yamongsse (Amazonas) X X
Porthidium hyoprora Jergn, Jergona, Yatutu (Amazonas) X
(Obtenido de Campbell, JA & WW Lamar. The Venenous Reptiles of Latin America).

Aparentemente restringida a zonas altas, por encima de los 1000 msnm.

Probablemente se limita a la costa norte.
Noreste del Per.
Su distribucin no excede de los 1000 msnm.
Al norte de los Andes, en el Departamento de Cajamarca.
Se ha considerado por las observaciones del Dr. Meneses, pero se mantiene con reservas.
Conocida solo en el sureste del pas, en la provincia de Sandia (Puno).
Conocida solo en los Departamentos de Cusco y Puno.
Conocida solo en la costa sur del pas.
Conocida en los valles interandinos, especialmente en la provincia de Sandia.
 11
La Pelamis platurus, serpiente acutica, solo ha sido vista en el mar de Tumbes y Piura.

IV.- CARACTERISTICAS
1) ENZIMAS:
BIOQUIMICAS DEL VENENO
Oxidoreductasas L-aminoacido
El veneno de serpiente es un producto de oxidasa
secrecin exocrina de las glndulas Lactacto
deshidrogenasa
venenosas, y cumple una funcin digestiva y Enzimas que Endonucleasa
actan sobre Fosfodiesterasa
defensiva. Generalmente es utilizado para esteres de fosfato 5' Nucleotidasa
Fosfomonoesterasa
inmovilizar a las presas, matarlas e iniciar la inespecfica
Paraoxonasa
digestin (17). Fosfatasas
Enzimas que Hialuronidasa
Los venenos contienen alrededor de un 25% actan sobre Enzima similar a
compuestos heparinasa
de slidos totales, de los cuales el 70 a 90%
glicosilados NAD nucleosidasa
estn constituidos por protenas y Enzimas que Endopeptidasas
actan sobre Arginina eter
polipptidos de peso molecular puentes peptdicos hidrolasas
(proteasas) Kininogenasas
frecuentemente elevado, los mismos que Enzimas que Fosfolipasa A2
actan sobre Fosfolipasa B y C
ocasionan la mayora de los efectos puentes de esteres (raras)
carboxlicos Acetilcolinesterasa
biolgicos descritos en los Enzimas que Enzima hidroltica de
envenenamientos (16, 17). La elevada actan sobre Leucil beta naftil
arilamidas amida
concentracin de slidos les confiere a los
2) TOXINAS POLIPEPTIDICAS
venenos una gran viscosidad. El restante CARENTES DE ACTIVIDAD ENZIMATICA:
Neurotoxinas elapdicas postsinpticas
10 a 30% de los solutos estn constitudos Citotoxinas

por una amplia gama de sustancias 3) PEPTIDOS:

Potenciadores de la accin de las
orgnicas de bajo peso molecular como kininas, incluyendo a los inhibidores de
la enzima convertasa (hipotensores)
carbohidratos, pptidos pequeos, Factores del crecimiento nervioso
Miscelnea
aminocidos libres, aminas bigenas,

nucletidos, compuestos inorgnicos y Constituyentes no proteicos

elementos tanto aninicos como catinicos: LIPIDOS

CARBOHIDRATOS
RIBOFLAVINA
Constituyentes proteicos y pptidos NUCLEOSIDOS Y NUCLEOTIDOS
AMINOACIDOS LIBRES
AMINAS BIOGENAS
 12
ANIONES Y CATIONES
 13
V.- PATOGENIA Y GENERO ACCION
FISIOPATOLOGIA Proteoltica
Bothrops
Bothriopsis Coagulante
En la actualidad se considera al Vasculotxica
Porthidium
Nefrotxica
envenenamiento como el resultado de la Proteoltica
Coagulante
Lachesis
interaccin de una serie de principios Vasculotxica
Vagal
txicos que ejercen su accin mediante la Coagulante
Neurotxica
alteracin de la homeostasis en uno o ms Crotalus Miotxica
Nefrotxica
rganos y/o sistemas de la economa (17). Vasculotxica
Micrurus/Leptomicrurus Neurotxica
Entre los factores presentes en el veneno

se han considerado como responsables de

A continuacin describiremos brevemente
sus acciones txicas a protenas con
las principales acciones fisiopatolgicas
actividad enzimtica (kalicrena, enzima
presentes en los diferentes venenos.
similar a la trombina, fosfolipasa) y a

polipptidos de bajo peso molecular ACCION PROTEOLITICA:

(Esquema 1)
(neurotoxinas, cardiotoxinas). Los
Presente en los gneros Bothrops,
eutacoides como la histamina, la serotonina
Bothriopsis, Porthidium y Lachesis y que
y otros pptidos provocaran la actividad
provoca un cuadro local alrededor de la
inflamatoria, acciones vasomotoras y la
herida y que se atribua exclusivamente a la
produccin de dolor durante el
enzimas proteolticas del veneno (13, 14).
envenenamiento.
En la actualidad se considera que los
La patogenia y fisiopatologa ser diferente
efectos locales constituyen el resultado de
para cada gnero involucrado de acuerdo a
una interaccin de mltiples componentes, e
la naturaleza de su veneno (Cuadro 5),
inclusive cuando estos efectos son tardos
describindose las caractersticas
pueden explicarse por la presencia de una
patognicas de cada tipo de actividad.
infeccin secundaria (13,14).

CUADRO 5
 14

ACCION COAGULANTE: de plaquetas en accidentes crotlicos ni

(Esquema 3)
laqusicos.
Algunos venenos (Bothrops) poseen, aislada

o simultneamente, activadores del Factor X ACCION NEUROTOXICA:

(Esquema 2)
para la degradacin de protrombina y
Propia de los venenos elapdicos y
fribringeno, con accin semejante a la
crotlicos, que consiste en un bloqueo de la
trombina que transforma el fibringeno en
unin mioneural, pudiendo comprometer
fibrina (13, 14). En otros gneros (Lachesis
adems al Sistema Nervioso Central.
y Crotalus) tiene accin coagulante similar a
La fraccin neurotxica del veneno de la
la trombina.
cascabel sudamericana es probablemente
Cualquiera que fuese el mecanismo de
una crotoxina que acta en la presinapsis de
activacin de la cascada de coagulacin, el
la unin mioneural, impidiendo la liberacin
efecto resultante ser un consumo de
de acetilcolina. Por tal razn no se observa
fibringeno, que parece ser ms severo en
remisin de los sntomas con la
los accidentes con ejemplares juveniles del
administracin de anticolinestersicos. La
gnero Bothrops (22). Pocas veces los
crotoxina posee un elevado peso molecular
accidentes botrpicos, con activacin del
cuando es comparada con las neurotoxinas
Factor X, provocan el consumo de otros
elapdicas, lo que explicara el retardo en la
factores (V, VIII y plaquetas) que podra
aparicin de sntomas en este accidente.
llevar a la produccin de un cuadro de
Las neurotoxinas elapdicas, en cambio,
Coagulacin Intravascular Diseminado-CID
pueden actuar en la pre o post-sinapsis,
(20), con formacin y depsito de
pudiendo existir, en esta ltima condicin, la
microtrombos en la red capilar,
reversin del bloqueo con administracin de
contribuyendo al desarrollo de una
anticolinestersicos. El desarrollo de los
insuficiencia renal aguda. La disminucin
sntomas es, por lo general, rpido debido al
de las plaquetas y de los niveles sricos del
bajo peso molecular de estas neurotoxinas
fibringeno resultaron ser hallazgos muy
(14).
frecuentes en algunas series de estudio (39,
Se admite que el veneno laqusico puede
43), en cambio no se ha reportado consumo
tener actividad neurotxica, capaz de
 15

ocasionar un sindrome de excitacin vagal: sindrome hemorrgico por la destruccin

bradicardia, diarreas, hipotensin arterial y proteoltica de la membrana basal de vasos

shock (25). sanguneos, especialmente a nivel de tejido

conectivo (24).
ACCION VASCULOTOXICA:
(Esquema 4)
ACCION HEMOLITICA:
El veneno botrpico puede causar (Esquema 6)

hemorragia, local o sistmica (afectando En los envenenamientos botrpicos se ha

pulmones, cerebro y riones), provocada evidenciado lesiones de los eritrocitos por

por la accin de hemorraginas que atacan las fosfolipasas presentes en el veneno.

los vasos capilares, destruyendo Las alteraciones de la morfologa eritroctica

inicialmente la membrana basal y se caracterizan por la presencia de aniso y

ocasionando luego su ruptura (14). Estos poiquilocitosis, las cuales aparecen hasta en

eventos pueden ocurrir entre los primeros 2 un 70% de los pacientes con estados

a 3 minutos despus de la inoculacin del clnicos severos. Los crenocitos y los

veneno, hecho observado en animales de macrocitos son las formas patolgicas ms

laboratorio. En dos horas puede ocurrir comnmente observadas, a pesar de lo cual

necrosis de fibras musculares, secundaria a es rara la ocurrencia de hemlisis en estos

ciertas alteraciones de la microcirculacin o accidentes (14).

por accin directa del veneno. La necrosis Menos frecuente es la hemlisis en los

de arterias intramusculares es evidente accidentes crotlicos, descritos en nios, y

despus de las 6 horas. que se asoci a dao renal (32).

La actividad de ciertas hemorraginas

ACCION MIOTOXICA:
depende de la presencia de cationes como (Esquema 5)
el Zinc, el Calcio y el Magnesio. Cabe Evidenciada en los envenenamientos
agregar que las alteraciones del sistema de crotlicos y que implica el compromiso de
coagulacin pueden agravar el cuadro msculos esquelticos, provocando la lisis
hemorrgico. de las fibras musculares con la subsiguiente
En los venenos crotlicos, la presencia de liberacin de mioglobina y otras enzimas en
ciertas metalprotenas parecen explicar el
 16

la circulacin, que en algunos casos puede la microcirculacin, propia de la coagulacin

desencadenar una mionecrosis sistmica intravascular diseminada (31),

(19) con una exagerada elevacin de los desembocando en una necrosis tubular

niveles sricos de las enzimas aguda.

creatinfosfoquinasa, deshidrogenasa lctica

ACCION HEPATOTOXICA:
y transaminasa glutmico-oxalactica.
Muy rara y solo se ha descrito en los
La mioglobina, filtrada por los riones,
venenos crotlicos (26), encontrndose
aparece en la orina determinando la
degeneracin hidrpica e injuria
coloracin oscura de sta ltima. La
mitocondrial, a nivel heptico. Esto parece
actividad miotxica puede comprobarse
responder a la accin directa del veneno y a
directamente por biopsias musculares
la liberacin de citoquinas desde el
practicadas en sitios diferentes al lugar de la
hepatocito, especialmente la interleukina-6.
mordedura (14).

ACCION NEFROTOXICA:
(Esquema 7)

Propia de los venenos crotlicos y

botrpicos. En el caso de los

envenenamientos crotlicos se considera

que existe una accin nefrotxica directa

sobre los tbulis renales, no descartndose

otros mecanismos que podran contribuir a

la patognesis de estas lesiones (14).

En el envenenamiento botrpico, las

lesiones renales podran ocurrir por accin

directa del veneno sobre el endotelio

vascular renal o por efecto de otras

acciones, como la coagulante, por la

formacin de microtrombos capaces de

provocar isquemia renal por obstruccin de

 17
VI.- ANATOMIA PATOLOGICA,
segn como establece en el siguiente
INMUNOLOGA Y
MICROBIOLOGIA cuadro 6.

Los hallazgos antomo-patolgicos tambin

variarn de acuerdo al gnero involucrado

CUADRO 6
SISTEMA U ORGANO
GENERO HALLAZGOS
AFECTADO
Bothrops, Piel Liponecrosis, citlisis capilar, edema intersticial (14)
Bothriopsis, Msculo esqueltico Mionecrosis (14, 19)
Porthidium,
Diversos rganos Hemorragias vscerales (14)
Lachesis
Msculo esqueltico Mionecrosis (14)
Infarto de miocardio (36), vacuolas sarcoplasmticas y
Corazn
masas acidfilas en fibras miocrdicas (37)
Crtalus
Rin Necrosis cortical (31), necrosis tubular aguda (41)
Degeneracin hidrpica e injuria mitocondrial (26),
Hgado
Necrosis heptica (35)

El veneno de las serpientes contienen respuesta inmune de tipo humoral en

protenas con alto poder antignico, razn algunos individuos, pero no la respuesta de

por la cual se inici la produccin de sueros tipo celular (27).

antiofdicos conteniendo anticuerpos Existen diferentes estudios en el plano

neutralizantes, a partir de equinos internacional que muestran la existencia de

sometidos a la accin de las toxinas. una variada flora microbiana que se asocia a

La respuesta inmune en los seres humanos las mordeduras por serpientes venenosas y

parece ser muy variable, los niveles de IgM que pueden ser causa de infecciones

son detectables en los primeros dos das secundarias que pueden evolucionar hacia

despus de producida la mordedura y abscesos locales. A la actualidad se han

tienden a declinar hacia los 20 das. En descrito la presencia frecuente de bacilos

cambio los niveles de IgG, que aparecen gram negativos como la: Morganella

despus de los 10 das de producirse el morganii, Escherichia coli y Providencia sp

accidente, pueden persistir hasta los 80 das (28, 29) y de otros grupos que comprenden

(21). Adicionalmente debe mencionarse que al estreptococo grupo D, Enterobacter sp,

el veneno del crtalo puede alterar la Clostridium sp (29) y Bacteroides sp (30).

 18

Debe recalcarse que el envenenamiento

VII.- ASPECTOS CLINICOS implica la introduccin de protenas extraas

En la actualidad se relaciona la intensidad altamente antignicas que pueden provocar,

de los efectos a la susceptibilidad de cada reacciones anafilcticas, mediadas por IgE,

individuo afectado (16) y a la cantidad de especialmente en pacientes con

veneno inoculado. Esto ltimo ha sido mordeduras previas (47).

confirmado en estudios que utilizaron el

ACCIDENTE BOTROPICO
mtodo de ELISA logrando correlacionar los
Que implica a los gneros Bothrops,
niveles sricos alcanzados por el veneno de
Bothriopsis y Porthidium, pudiendo
especies del gnero Bothrops con la
encontrarse los siguientes sindromes:
intensidad del cuadro (23, 53). Otras

investigaciones han encontrado una DOLOROSO:

analoga entre la intensidad del cuadro con El dolor es caracterstico en las primeras
el tamao de los individuos adultos del horas de producido el accidente, y es
gnero Bothrops (33, 45) y y una mayor descrito como intenso y "urente",
tendencia a las alteraciones de la extendindose a todo el miembro donde
coagulacin con la mordedura de est ubicada la zona de la mordedura. En
ejemplares juveniles (34, 68) o del efecto algunos casos es el nico sntoma inicial.
proteoltico cuando se trat de estados Luego se establece un edema indurado, con
adultos (68). Las mayora de los signos de flogosis, de rpida instalacin en
investigadores recomienda la evaluacin del las primeras 6 horas (Fotos 01 y 02).
cuadro clnico durante 4 a 6 horas para Posteriormente se apreciarn equimosis y
definir la intensidad del mismo e intentar su ampollas o flictenas de contenido seroso o
clasificacin en el estado clnico que serohemtico luego de 12 horas de ocurrida
corresponda -especialmente en el accidente la mordedura (Fotos 03 y 04), pudiendo
por Bothrops- sin que esto impida la instalarse la necrosis de la zona
administracin temprana de la sueroterapia comprometida. Debe recalcarse que en los
especfica. accidentes provocados por el B. Bilineata
 19

(loro machaco) son ms frecuentes las

NECROTICO:
manfiestacines locales.
Se desarrollarn los siguientes eventos:

HEMATOLOGICO-VASCULAR: 1. Edema local, inmediato y progresivo

Puede observarse hemorragias tanto en el 2. Dolor local

rea de la mordedura como en lugares 3. Hemorragias por lesin vascular

distantes de la economa, establecindose 4. Equimosis

desde gingivorragias y epxtasis hasta 5. Bulas, necrosis y abscesos

melenas, hematurias, metrorragias Los venenos ms proteolticos parecen

(especialmente en gestantes que sufrirn corresponden al B. atrox y al B. brazili (10).

desprendimiento prematuro de la placenta) y Por todo lo mencionado pueden

hemorragias intraviscerales (que establecerse los diferentes estados clnicos

comprometen pulmones, hgado, riones y (Cuadro 7), evaluables despus de 4 a 5

espacio subaracnoideo); stas ltimas son horas de producida la mordedura (13, 14,

eventos poco frecuentes, pero constituyen 15). Adicionalmente debe establecerse que

una causa importante de mortalidad (14). el Bothrops pictus ("vibora de costa")

Se observarn alteraciones en el tiempo de descrita en estudios efectuados en el valle

coagulacin y sangra, as como en los del Rmac provoca cuadros de menor

valores sricos de protrombina y severidad (62, 64) toda vez que acostumbra

fibringeno, siendo ste ltimo un parmetro inyectar cantidades menores de veneno si

pronstico para evaluar la evolucin del las comparamos con sus parientes de la

cuadro. selva o de la costa norte.

 20

CUADRO 7
Estadio Cantidad aprox. de veneno
Severidad Hallazgos clnicos Hallazgos de laboratorio
Clnico inoculado (mg)
Dolor, edema, eritema TC normal
I Leve 100 localizado a la zona de la PT normal
mordedura FIB normal
Dolor y edema extendido ms
de la zona de mordedura, TC aumentado ( 30 minutos)
II Moderada 200 acompaado de flictenas o PT disminuida
ampollas con contenido FIB entre 100 a 200 mg%
seroso o serohemtico
Dolor, edema, vesculas o
ampollas de contenido seroso
o serohemtico, necrosis Incoagulabilidad sangunea
III Severa 300 localizada o extendida, Consumo total de PT
hematemesis, melenas, FIB 100 mg%
hemorragias intraviscerales,
Shock
TC: Tiempo de Coagulacin PT: Protrombina total FIB: Fibringeno Plasmtico

ACCIDENTE LAQUESICO
Por lo expuesto solo se puede enmarcar al
Las manifestaciones clnicas son
accidente laqusico como moderado a
semejantes a las producidas por el
severo.
envenenamiento botrpico, con excepcin

de un sindrome de excitacin vagal (42) - ACCIDENTE CROTALICO

diarreas, bradicardia, hipotensin arterial y La actividad coagulante es de poca

shock- que se produce en las primeras intensidad y la inexistencia de actividad

horas constituyendo la principal causa de la proteoltica explica que en el lugar de la

gran mortalidad que representa este mordedura no se evidencie alteracin

envenenamiento. Otras caractersticas alguna, o si existiese, est reducida a un

diferenciales son las siguientes: discreto edema alrededor del punto de

Escasa necrosis de piel con inoculacin del veneno.

mionecrosis extensa. Los sntomas inespecficos como nuseas,

Los factores de la coagulacin estn malestar general, sudoracin o sequedad de

alterados en el 1 da, recuperndose mucosas pueden aparecer precozmente,

luego del tratamiento inicial al 2 da pero con tendencia a la remisin

para recaer hacia el 3 4 da (25). espontnea durante las primeras horas.

Estos eventos son explicados por las

 21

modificaciones inducidas en sistemas importante. En esta ltima situacin puede

farmacolgicamente activos y no a la accin ocurrir gran elevacin de los niveles sricos

directa del veneno. de Creatininfosfoquinasa (CPK),

La sintomatologa dependiente de la Deshidrogenasa Lctica (DHL) y

actividad neurotxica (Foto 05) puede Transaminasa Oxalactica (TGO).

aparecer precoz o tardamente, La existencia de oliguria o anuria constituye

caracterizndose por: un signo de alarma con respecto al

Fascies miastnica ("Neurotxica de desarrollo de una insuficiencia renal aguda,

Rosenfeld" caracterstica de este generalmente con necrosis tubular aguda.

envenenamiento) con ptosis palpebral. La retencin de elementos nitrogenados en

Oftalmopleja, pudiendo ocurrir diplopa sangre (rea, creatinina y cido rico) y la

de acuerdo al grado de parlisis de los hiperkalemia progresiva suelen ser severas

msculos oculares extrnsecos. debido a la rabdomiolisis, instalndose una

Dificultad de acomodacin con "visin necrosis tubular aguda hipercatablica.

turbia". La nefropata resulta ser la mayor

Anisocoria. responsable por las muertes que ocurren a

Como hallazgos menos comunes se partir de la segunda semana.

mencionan: Puede existir incoagulabilidad sangunea en

Parlisis muscular en extremidades. cerca del 30% de casos, principalmente si

Parlisis respiratoria. existe penetracin del veneno directamente

Parlisis velopalatina, con dificultades al torrente sanguneo. Los controles

para la deglucin, sialorrea y seriados del Tiempo de Coagulacin y

disminucin del reflejo del vmito. Sangra son indispensables en estas

Fasciculaciones musculares que tienden condiciones.

a desaparecer luego de algunos das. El compromiso cardaco, con alteraciones

La actividad miotxica parece ser ECG, que puede llegar al infarto del

responsable de las mialgias generalizadas. miocardio, no es un evento infrecuente.

Una orina oscura, de tonalidad variable Asimismo est presente la posibilidad de

puede significar una rabdomiolisis dao heptico, con necrosis extensa que
 22

puede confundirse con un cuadro de Al igual que los gneros anteriores, en el

hepatitis viral aguda. accidente crotlico tambin se pueden

determinar estados clnicos (Cuadro 8).

CUADRO 8
Estadio Cantidad aprox. de Hallazgos de laboratorio
Severidad Hallazgos clnicos
Clnico veneno inoculado (mg) (TC: Tiempo de coagulacin)
Fascies miastnica ausente
I Leve 100 mialgias discretas orina TC normal
normal
Fascies miastnica leve
Mialgias ocasionales
TC normal
I Moderada 200 Orina de aspecto normal o
discretamente colrica
Volumen urinario conservado
Fascies miastnica evidente
Mialgias intensas
II Severa 300 TC aumentado
Orina colrica
Oliguria o anuria

ACCIDENTE ELAPIDICO
muestran que se trata de un cuadro de
En estos casos la aparicin de los sntomas
carcter leve a moderado, caracterizado por
suele ser rpida en funcin del bajo peso
signos de flogosis circunscrito al rea de la
molecular de las neurotoxinas.
mordedura, pudiendo existir equimosis en
El cuadro clnico comprende: Fascies
algunos casos. Excepcionalmente puede
miastnica con ptosis palpebral bilateral,
evidenciarse alteraciones de la coagulacin.
oftalmoplej a, parlisis velopalatina y

parlisis flcida de las extremidades (Foto SEGUIMIENTO

06). 1. Evaluar la evolucin de los efectos

El envenenamiento por elpidos solo puede locales, tales como edema, flictenas,

catalogarse como GRAVE debido a la alta necrosis e infecciones.

probabilidad de parlisis respiratoria de 2. Detectar eventuales complicaciones

rpida evolucin. renales, respiratorias y hemodinmicas.

3. Evaluar la necesidad de administrar

ACCIDENTE POR COLUBRIDO
antisuero adicional si no se obtuviera
Que es poco frecuente en nuestro pas.
una respuesta clnica apropiada.
Los reportes a nivel internacional (69, 77)
 23

4. Debe mantenerse una adecuada 2. La evidencia de gangrena (Foto 08)

hidratacin. implicar la resolucin quirrgica de

5. Si no hay progresin de los efectos amputacin (Foto 09) en casos

locales ni aparicin de complicaciones definidos, pudiendo quedar con fibrosis

se proceder al alta en 2 3 das. tendinosas o musculares en otros

COMPLICACIONES cuadros ms moderados.

PRONOSTICO
- MEDICAS
Algunas investigaciones ha correlacionado
1. Insuficiencia renal aguda, precoz o
un pronstico ms sombro con una mayor
tarda, en los envenenamientos
longitud del animal atacante y con la
crotlicos y, con menos frecuencia en
administracin ms tarda de la sueroterapia
los botrpicos.
especfica (45). Otros han considerado
2. Insuficiencia respiratoria aguda en los
como factores negativos el tener una edad
accidentes elapdicos y crotlicos.
menor de 9 aos y haber transcurrido ms
3. Shock en los envenenamientos
de 8 horas para el inicio del tratamiento (38).
botrpicos, laqusicos y, eventualmente,
La mortalidad se ha asociado a edades por
en los crotlicos.
encima de los 50 aos y a un diagnstico
4. Infecciones locales, especialmente
tardo de las complicaciones (40, 76). E
abscesos, en los accidentes botrpicos
inclusive, una de las secuelas ms temidas,
y laqusicos.
la amputacin del miembro afectado, parece
- QUIRURGICAS
asociarse tambin a la presencia de
1. Sindrome Compartimental (edema
alteraciones de la coagulacin, la
muscular con tensin de la fascia y que
localizacin de las lesiones en los dedos, el
puede terminar en una mionecrosis
desarrollo de ampollas y abscesos, la
extensa), debiendo indicarse fasciotoma
instalacin de falla renal y al hecho de haber
para aliviar la isquemia del miembro
transcurrido ms de 10 horas para el inicio
afectado (Foto 07). Si existe
del tratamiento (46). Por otra parte la
incoagulabilidad debe prepararse al
aparicin de abscesos parece tener relacin
paciente para transfusiones sanguneas.
 24

con la disminucin de a protrombina y el frecuentes en esas temporadas,

fibringeno <100 g/dl (75). aumentando la posibilidad de un encuentro

VIII.- ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS casual con el hombre.

En el Per, la mayor parte de los accidentes Los agricultores resultaron ser los ms

ofdicos se produce en las zonas silvestres afectados, por lo general cuando

de selva alta y baja, con un mayor reporte de Distribucin mensual de los accidentes ofdicos
Per 1999

casos por parte de la regin de Loreto, 140

aunque la mayor tasa de letalidad por 120

100
poblacin general es mostrada por el
80

departamento de Amazonas (78). Las zonas 60

40
rurales de la costa norte tambin son
20

asiento de frecuentes envenenamientos (65) 0

Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic

En los ltimos aos, los diferentes estudios

deambulaban por un sendero, realizando
descriptivos en las zonas de mayor riesgo
faenas de cosecha, cortando maleza o
(11, 61, 63, 64, 65, 67, 107), as como
abriendo trocha. La hora del ataque result
investigaciones efectuadas en Lima (62, 66),
ms frecuente entre las 17 y 20 horas y
as la mayor parte de los afectados tuvieron
entre las 9 y 12 horas, lo cual est explicado
edades que oscilaron entre los 10 y 50 aos
por las costumbres nocturnas de la mayora
(75.5% a 82.6%), en su mayor parte varones
de las especies vipridas.
residentes en las reas rurales. Entre el
En los diferentes trabajos se consigna a las
55.4% y el 69% de los accidentes
especies del gnero Bothrops como las
reportados en estos estudios, se produjeron
principales agresoras (entre 61% y 88.5%),
durante los meses lluviosos (Noviembre a
considerndose que la especie B. atrox
Marzo),(Fig. 1) situacin que se explica por
("jergn") es la ms comn en su gnero
la necesidad de las especies ponzoosas
para las zonas selvticas, el B. barnetti
de trasladarse cerca de las viviendas
("macanche") para la costa norte y el B.
humanas, toda vez que el crecimiento de
pictus ("vbora de costa") para las costas
los ros las obliga a subir las riberas y
centro y sur. Los accidentes con el gnero
trasladarse por terrenos hmedos muy
 25

Lachesis resultaron ser muy ocasionales Las secuelas permanentes se presentaron

(1% a 2.32%). No se han recopilado en rangos muy variables que oscilan entre el

informes sobre accidentes con especies de 1.2% (107) y el 13% (66).

la familia Elapidae ("corales") e Hydrophiidae En el mbito latinoamericano (70, 71, 72, 74),

("serpientes marinas"). Algunos estudios el perfil epidemiolgico es muy parecido a lo

incluyeron casos aislados de mordedura por mostrado en los trabajos nacionales. La

"afaninga" que probablemente mortalidad en algunos pases estuvo ligada

correspondieron a colbridos con denticin a la demora en la atencin hospitalaria (73).

opistoglifa.

Los miembros inferiores fueron los ms En 1999 se presentaron casos

afectados (entre 58% y 72.8%), seguidos de principalmente el distritos de la Selva,

los miembros superiores (entre 17.5% y siendo que casi la totalidad de los distritos

30.4%), que se correlaciona con la mayor con alto riesgo se encuentra en la

frecuencia de accidentes con especies jurisdiccin de la DISA Loreto (fig 2)

terrestres como el B. atrox. Al momento del

ingreso y durante su hospitalizacin la

mayora de los afectados solo presentaron

sntomas y signos locales como dolor,

edema, signos de flogosis y equimosis

(91.7% a 97.4%) y un grupo ms reducido

desarroll compromiso sistmico (13% a

42.1%) caracterizado primordialmente por

hemorragias mucosas, alza trmica,

malestar general. Fueron muy escasos los

pacientes que ingresaron con sus funciones

Estratificacin del riesgo de accidentes ofdicos
vitales seriamente comprometidas. La segn T.I.A. x 1000 hab. - Per 1999
Mayor riesgo: 1.858 - 6.103 (14)
Mediano riesgo: 0.932 - 1.858 (28)

mortalidad oscil entre el 0.72% y 1.7%. Menor riesgo: 0.002 - 0.932 (117)
 26
FIG 3
La notificacin de los accidentes ofidicos
CASOS DE OFIDISMO NOTIFICADOS SEGN DEPARTAMENTOS

proviene principalmente de los PERU 1999

departamentos de Loreto, Ucayali y TUMBES

PUNO

MADRE DE DIOS

Hunuco (Fig 3). Loreto notific en 1999 600 LIMA

ICA

CAJAMARCA
casos de accidente ofdico. Por otro lado, AYACUCHO

LA LIBERTAD

varias Direcciones de Salud no notificaron PIURA

CUSCO

SAN MARTIN

casos en 1999 (Arequpa, Moquegua, Tacna, AMAZONAS

PASCO

JUNIN

Lambayeque, Chota,Jan, Andahuaylas y HUANUCO

UCAYALI

Apurmac). Sin embargo departamentos de LORETO

0 100 200 300 400 500 600 700

N de Casos
selva como Madre de Dios notificaron pocos

casos lo que puede ser subnotificacin

Fig 4

Tasa de Letalidad de Accidentes Ofdicos segn Por otro lado la tasa de letalidad por
Departamentos Per 1999
Total general

TUMBES
accidente ofdico fue mayor en el
PUNO

MADRE DE DIOS

LIMA
departamento de Amazonas lo que
ICA
Departamentos

CAJAMARCA

AYACUCHO
merece ser investigado a fin de
LA LIBERTAD

PIURA

CUSCO
determinar cuales son las
SAN MARTIN

AMAZONAS

PASCO
caractersticas del accidente ofdico
JUNIN

HUANUCO

UCAYALI
en esta regin que se asocia a
LORETO

0.0% 2.0% 4.0% 6.0% 8.0% 10.0% 12.0%

mayor letalidad por ejemplo tipo de
%

tratamiento, oportunidad de

tratamiento, notificacin inoportuna, subnotificacin (figura 4)

Actualmente no es posible evaluar el incremento de esta patologa en el mbito nacional y su

respectiva correlacin con los factores sociales, econmicos y ecolgicos desarrollados en los

ltimos aos pues el sistema de vigilancia epidemiolgica tiene poco tiempo instalado.
 27

XII.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Y pudiendo utilizarse los siguientes

DE LABORATORIO parmetros: longitud aproximada de la

Salvo situaciones excepcionales, el especie, localizacin de las lesiones y el

antecedente de haber sido atacado por una sindrome clnico evidenciado, como se

serpiente, casi siempre est presente. Si el puede ver en el Cuadro 10, cuya propuesta

ataque se produjo durante la noche, y no fue deber ser validada en la experiencia

posible visualizar al animal atacante, es operativa. Asimismo debe tomarse en

necesario descartar como agresoras a otras cuenta el rea geogrfica en la que se

familias de animales. produjo el ataque y establecer la fauna

Por lo general, el diagnstico diferencial ofdica predominante.

deber establecerse para sospechar el

gnero y la especie del animal atacante,

CUADRO 10
PARAMETRO CARACTERISTICA ESPECIE SOSPECHOSA
> 2 metros Lachesis (shushupe)
Longitud
< 2 metros Otros vipridos
Gnero Bothriopsis (loro machaco) y otras
Localizacin de Miembros superiores
especies arborcolas
la lesin
Miembros inferiores Bothrops, Lachesis, Porthidium
Proteoltico, coagulante
Bothrops, Bothriopsis y Porthidium
y vasculotxico
Proteoltico, coagulante,
vasculotxico y
Lachesis (shushupe)
neurotxico (excitacin
Sindrome
vagal)
Coagulante, miotxico,
neurotxico y Crotalus (cascabel)
nefrotxico
Neurotxico Elpidos

Por otra parte, numerosas investigaciones (52, 57) y la prueba de aglutinacin del ltex

dan cuenta de la utilidad de aplicar pruebas (55), mientras que otros autores (50, 51, 59)

serolgicas para identificar el tipo de veneno consideran que deben identificarse otras

introducido como el Ensayo circunstancias que permitan mejorar la

Inmunoabsorbente Enzimtico - ELISA (48, sensibilidad, especificidad y el valor

49, 54, 56, 58), el Radioinmunoensayo - RIA predictivo positivo de estas pruebas a fin de
 28

disminuir la posibilidad de falsos positivos. Las alteraciones provocadas en los

El uso futuro de la serologa, con pruebas diferentes rganos y sistemas en estos

rpidas y de alta factibilidad permitir un envenenamientos debe generar alteraciones

adecuado manejo de cada caso y la en las diversas pruebas de laboratorio,

indicacin ms correcta de la sueroterapia. acorde al gnero involucrado (Cuadro 9).

CUADRO 9
Sistema u rgano
Gnero Alteraciones
afectado
Anisocitosis
Poiquilocitosis
Sistema
Crenocitos
hematopoytico
Macrocitos
Bothrops,
Leucocitosis
Botriopsis,
Fibrinogenemia
Porthidium,
Lachesis Protrombinemia
Sistema de Factores V y VIII
coagulacin Plaquetopenia
Tiempo de coagulacin
Tiempo de sangra
creatinfosfoquinasa
deshidrogenasa lctica
Msculo
transaminasa oxalactica
esqueltico
Mioglobinemia
Crotalus Mioglobinuria
Sistema haptoglobinas
hematopoytico hemoglobina en orina
Sistema de
Plaquetopenia
coagulacin
 29
MEDIDAS GENERALES
X.- TRATAMIENTO
1. Solicitar Tiempo de coagulacin y
PRIMEROS AUXILIOS
sangra (centros y puestos de salud),
1. Inmediatamente despus del accidente
Fibringeno plasmtico, Urea,
el paciente debe ser mantenido en
Creatinina, Hemograma completo,
reposo, evitando la deambulacin con el
Sedimento urinario, Electrolitos, CPK,
fin de evitar una mayor absorcin del
DHL y TGO.
veneno.
2. Controlar constantemente los signos
2. No se recomienda la sangra ni la
vitales y el volumen urinario.
aplicacin de torniquetes por la
3. El miembro afectado debe mantenerse
posibilidad de agravar las lesiones
en alto.
locales, especialmente en los
4. Administrar analgsicos y ansiolticos,
accidentes botrpico y lachsico,
evitando drogas depresoras del SNC.
adems de haber demostrado poca
5. El lugar de la lesin debe mantenerse
eficacia para disminuir la intensidad del
limpio.
cuadro (82, 90) han contribuido con la
6. Si el paciente no tiene inmunizacin
gravedad de las lesiones (95). En el
previa o sta es incompleta para el
caso de los elpidos u otras especies
ttanos, proceder a profilaxis antitetnica
cuyos venenos sean exclusivamente
con aplicacin del toxoide (Anatoxal T) y
neurotxicos, se puede intentar estos
de suero homlogo (Tetuman 500 UI IM)
procedimientos (91).
o de suero heterlogo (Antitoxina
3. La aplicacin de shock elctrico u otros
tetnica 3000 UI IM), aplicndose ste
mtodos similares, no han dado los
ltimo con previa prueba de sensibilidad
resultados esperados, por lo que no se
y, de ser posible, al mismo tiempo que el
recomienda su uso (85, 86, 87, 88, 92).
suero antiofdico para disminuir el riesgo
La misma opinin se tiene sobre la
de potenciacin alergizante.
crioterapia y el uso de hielo local (96).
7. Hidratacin endovenosa de acuerdo a
4. Trasladar de inmediato al centro de
las necesidades clnicas del paciente.
salud ms cercano.
 30

8. Transfusin sangunea en los que casos desarrollo de un sindrome

que la requieran. compartimental y evitar reacciones de

9. Antibioticoterapia (ATB), que podra hipersensibilidad a la sueroterapia.

aplicarse a los envenenamientos con 11. En los accidentes crotlicos, y de

accin proteoltica donde pueden acuerdo a los niveles de hiperazoemia e

desarrollarse las condiciones propicias hiperpotasemia, se requerir de

para la proliferacin de organismos que, procedimientos precoces de dilisis.

en el caso de la microflora oral de las 12. En los accidentes por elpidos se debe

serpientes, estara constituda por intentar el uso de Neostigmina EV (98),

anaerobios (como el Clostridium sp), iniciando con 5 aplicaciones (a intervalos

bacilos gram negativos y grmenes de 30 minutos entre cada una) para

gram positivo aerobios. La ATB continuar con la misma dosis pero a

profilctica solo se recomendar cuando intervalos ms espaciados de acuerdo a

las lesiones sean extensas o se la respuesta clnica. La aplicacin de

evidencie necrosis; en los casos ms Neostigmina debe ir precedida de 0.5 mg

leves ser innecesaria (79, 99). En de Sulfato de atropina para obtener una

estas situaciones debe intentarse el frecuencia cardiaca adecuada.

aislamiento de los grmenes causales, 13. No se recomienda el uso de

recomendndose el uso de anticoagulantes por ser de eficacia

Cloranfenicol, Amoxicilina/Ac. limitada (81).

Clavulnico o la asociacin de 14. Se recomienda la medicacin precoz

antibiticos como aminoglicsidos o con antihistamnicos en individuos con

fluorquinolonas + PNC o Clindamicina o antecedentes atpicos o de haber

Metronidazol. recibido sueroterapia heterloga. Puede

10. El uso de corticoides, como la incluirse el uso de la hidrocortisona

Dexametasona, con dosis que varan frente a la evidencia de cualquier

desde 16 hasta 70 mg por da, se reaccin alrgica (97)

reservar cuando se evidencie edema

marcado que pueda significar el

 31

SUEROTERAPIA de adrenalina en dosis bajas (0.25 ml -

Normas Generales 1:1000) por va subcutnea para

1. Aplicar el suero especfico para cada disminuir el peligro de reaccin alrgica

tipo de envenenamiento. en estos casos. La prometazina, en

2. Realizar pruebas de sensibilidad, cambio, parece no ser de utilidad para

especialmente en pacientes atpicos o prevenir las reacciones (103)

con antecedentes de sueroterapia 5. La aplicacin debe ser precoz, de ser

anterior. posible en la primera hora de producido

3. Aplicar el suero en una sola dosis y por el accidente (83).

va SC o EV (que se constituye en la 6. Si no se tiene todas las evidencias de

mejor va, debiendo aplicarse en "BOLO, que el animal atacante sea una vbora

no recomendndose la infusin), salvo venenosa, debe reservarse la

en los casos de hipersensibilidad donde sueroterapia y observar al paciente

se usar la va IM. (101).

4. La aplicacin del antisuero debe ser Dosis y vas de administracin

precedido por antihistamnicos El Programa Nacional de Control de

parenterales, an se tenga una prueba Zoonosis del Per (18), sugiere las dosis

de sensibilidad negativa. Algunos necesarias en funcin a la especie agresora

estudios (102), inclusive, postulan el uso (Cuadro 11).

 32

CUADRO 11
ESPECIE VENENO INYECTADO ANTIVENENO
GENERO
SOSPECHOSA (mg) * REQUERIDO (fcos) +
B. atrox 103.8 4-11
B. barnetti 39.1 1-3
B. castelnaudi 23.9 4-11
Bothrops
B. microphthalmus 32.5 2-8
B. neuwiedi 100.4 4-8
B. pictus 21.8 1-2
Bothriopsis B. bilineata 23.9 1-3
Porthidium P. hyoprora 428.6 17-65
Crotalus C. sp 45.3 2-4
Lachesis L. muta muta 137.8 5-15
Micrurus M. spixii 28.6 ?
( * ) Valor poblacional estimado a partir de la regresin Log veneno (mg) vs Log cantidad de serpientes
(+) Suero antiveneno peruano (dosis neutralizante mnima: 25 mg de veneno/fco)

En la experiencia internacional desarrollada procurando utilizar esquemas con la menor

en centros de referencia reconocidos (13, cantidad de dosis posible, debido a que los

14, 15) se recomienda el manejo de la efectos benficos podran ser similares (80).

sueroterapia considerando no solo al gnero Asimismo se recomienda la administracin

involucrado, sino tambin el estado clnico de preparados por fraccionamiento del Acido

evidenciado en el paciente (Cuadro 12), Caprlico (100).

CUADRO 12
TIPO DE
SEVERIDAD DOSIS
ACCIDENTE
Leve (Estado I) 100 mg SC
Botrpico Moderado (Estado II) 100 mg SC + 100 mg EV
Grave (Estado III) 100 mg SC + 300 mg EV
Moderado 150 mg EV
Laqusico
Severo 300 mg EV
Moderado 150 mg EV
Crotlico
Severo 300 mg EV
Elapdico Grave 100 a 150 mg EV

Prueba de sensibilidad
- PRUEBA POSITIVA: si se forma una
Aplicar 0.1 cc del antisuero a utilizar por va
ppula urticariforme con pseudpodos.
SC en la cara anterior del antebrazo
- PRUEBA NEGATIVA: si solo se forma
derecho, se espera 15 minutos y se procede
una mcula o no se evidencia lesin
a la lectura:
alguna.
 33

enfermedad del suero, entre otras

Desensibilizacin
manifestaciones (93).
Si la prueba result positiva se proceder

con el siguiente esquema (18): Datos adicionales

En un futuro prximo se espera contar con

INTERVALO DOSIS DILUCION Y VIA
Al inicio Antihistamnicos EV antisueros ms depurados y menos
15 minutos 0.05 ml en dilucin 1:20 de suero va SC
30 minutos 0.1 ml en dilucin 1:10 de suero va SC antignicos (105). Por otra parte, se vienen
45 minutos 0.3 ml en dilucin 1:10 de suero va SC
60 minutos 0.1 ml sin dilucin va SC efectuando estudios para el uso de otras
75 minutos 0.2 ml sin dilucin va IM
90 minutos Remanente va IM
alternativas como el uso de
SC: va subcutnea M: va intramuscular EV: va inmunoestimulantes contenidos en
endovenosa
liposomas (89, 106), asi como el uso de
Si la reaccin ocurre despus de una
otros frmacos como la Anisodamina para
aplicacin, se esperar una hora y luego se
el manejo de complicaciones como la falla
iniciar el procedimiento con la ltima dosis
renal y las alteraciones hematopoyticas
que ocasion la respuesta.
(104). Por otra parte, la medicina popular
En el Per se cuenta con diferentes
(94) intenta mostrar alternativas
antisueros:
supuestamente eficaces, pero no evaluadas
ANTISUERO Gneros y especies
B. atrox, B brazili, B. por los estudiosos, pero que es importante
Antibotrpico castelnaudi, B.
polivalente microphthannus y B. anotar, por ser el ofidismo una patologa
bilineata
Antilaqusico rodeada de mitos y creencias,
L. muta
monovalente
especialmente en las zonas rurales, donde
La mayora se fabrica como liofilizado con
es ms prevalente.
una concentracin de 10 a 45 mg en 5 cc,

debiendo conservarse a 4C.

La sueroterapia puede provocar no solo

reacciones inmediatas como la anafilaxia,

sino tambin efectos ms tardos, como la

aparicin de dermatosis alrgicas y la

 34

XI.- MEDIDAS DE PREVENCION Y libres sobre el terreno- porque

CONTROL contribuyen a ahuyentar a las especies

1. Debe evitarse en la medida de lo posible venenosas.

caminar descalzo. Se recomienda el 8. Las especies venenosas son de hbitos

uso constante de botas de jebe cuando nocturnos por lo que se recomienda no

se deambula en las reas silvestres. deambular por las reas de riesgo

2. Deben extremarse las precauciones despus de las 17 horas, especialmente

cuando se ingrese a una zona de mayor cerca de los barrancos y ros.

oscuridad que contenga mucha Adicionalmente debe tomarse en cuenta lo

vegetacin. Es importante detener la siguiente:

marcha por unos minutos para examinar 1. Las vboras contienen veneno desde su

el contorno en bsqueda de especies nacimiento, intentar manipular a las

sospechosas. cras de una especie peligrosa puede

3. No se recomienda subir a los rboles provocar un envenenamiento.

para coger sus frutos por existir 2. No debe intentarse capturar viva a una

serpientes venenosas arborcolas. especie venenosa. Debe extremarse

4. No debe introducirse las manos en las precauciones frente a un ejemplar

rboles huecos, hendiduras en las aparentemente muerto, porque se tiene

piedras u otros orificios en la maleza, noticias de envenenamiento con

porque pueden estar habitados por animales moribundos o que simularon

especies venenosas. estar muertos.

5. Las viviendas deben ser construdas

sobre altillos de suficiente altura y que no

tengan elementos que sirvan como

"trepaderas" para las serpientes.

6. No se debe acampar cerca de zonas

con abundante vegetacin.

7. Se recomienda la crianza de gallinas,

gansos y otras aves -que deben estar

 35

XII.- PROCEDIMIENTOS PARA LA De acuerdo a los reportes obtenidos por la

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Oficina General de Epidemiologa (78), las

La vigilancia sistemtica del ofidismo en el zonas de mayor riesgo se ubican en toda la

Per se inici en el mes de Marzo de 1999. regin nororiental del pas,

En la actualidad el nmero de unidades fundamentalmente en las zonas naturales

notificantes ha ascendido a 4137, que de Selva alta y baja, lo que determinara se

reportan casos de ofidismo en sus establezca una vigilancia epidemiolgica

respectivas jurisdicciones. En la actualidad ms estrecha en estas reas (Ver Anexos -

no se cuenta con una definicin operacional Mapas de riesgo).

de caso probable y/o confirmado, Asimismo se propone el uso de una ficha

proponindose las siguientes definiciones: clnico-epidemiolgica (ver Anexos) que

- CASO PROBABLE: Aplicado a todo permita recopilar una informacin ms

sujeto que ha experimentado una precisa sobre todo lo concerniente a cada

mordedura por animal desconocido que caso de envenenamiento que sea atendido

no pudo ser observado, o a todo sujeto en un establecimiento de salud y que

que es referido por cuadro de dolor y permita la investigacin operacional.

signos de flogosis a partir de un rea

corporal donde se visualicen las huellas

de mordedura o picadura de un animal

desconocido.

- CASO CONFIRMADO: Aplicado a todo

sujeto que sufri el ataque casual de una

serpiente que pudo observar o capturar

para su identificacin.
 36

Esquema 1

ACCION PROTEOLITICA
Fisiopatologa

Gneros Bothrops, Bothriopsis, Porthidium, Lachesis

Enzimas proteolticas
Infecciones secundarias
Otros factores

Liponecrosis
Citlisis capilar
Edema instersticial

Necrosis de piel y TCSC Mionecrosis

Esquema 2

ACCION NEUROTOXICA
Fisiopatologa

Gnero Crtalus Familia Elapidae

Crotoxina Neurotoxinas de bajo

peso molecular

Acta en presinapsis
impidiendo liberacin de Acta en la pre y pos
acetilcolina sinapsis

Bloqueo mioneural de Bloqueo mioneural de

aparicin tarda aparicin precoz
 37

Esquema 3

ACCION COAGULANTE
Fisiopatologa

Gneros Bothrops, Bothriopsis, Porthidium, Lachesis, Crotalus

Sistema Intrnseco Sistema Extrnseco

Factor XII
Factor XI Tromboplastina tecidual
Factor IX Factor VII
Factor VIII

Factor X Factor Xa

Activadores
presentes en los Factor X + Factor IV (Calcio)
venenos de
Bothrops,
Bothriopsis,
Porthidium,
Lachesis, Crotalus Activadores
presentes en los
venenos de
Protrombina Trombina Bothrops y Crtalus
Ocasionalmente

Fibringeno Fibrina

Factor V
Factor VIII Sindrome
Fibringeno hemorragparo
Plaquetas

Coagulacin Formacin y
intravascular depsito de
diseminada microtrombos
en red capilar

Insuficiencia
renal aguda
 38

Esquema 4

ACCION VASCULOTOXICA
Fisiopatologa

Gneros Bothrops,
Bothriopsis, Porthidium,
Lachesis Gnero Crotalus
Hemorraginas Metalprotenas

Calcio, Zinc, Magnesio

Destruccin proteoltica
de membrana basal de
vasos capilares

Hemorragia e Isquemia

Esquema 5

ACCION MIOTOXICA
Fisiopatologa

Gnero Crotalus
Enzimas proteolticas

Lisis de fibras
musculares

Lisis o necrosis de fibras

musculares

Mioglobinemia
Creatinfosfoquinasa
Deshidrogenasa lctica
Mioglobinuria Transaminasa oxalaxalactica
 39

ACCION HEMOLITICA
Fisiopatologa
Gneros Bothrops, Bothriopsis, Porthidium
Fosfolipasas

? Anisocitosis ? Crenocitos
? Poiquilocitosis ? Macrocitos

Hemlisis
(poco frecuente)

ACCION NEFROTOXICA
Fisiopatologa
Gneros Bothrops,
Bothriopsis, Porthidium Gnero Crotalus
Formacin de
microtrombos Fraccin Fraccin
por accin nefrotxica nefrotxica
coagulante

Accin directa
Obstruccin de Accin directa sobre tubulis
microcirculacin sobre endotelio renales
renal vascular renal

Isquemia renal Necrosis tubular aguda

 40

ACCIDENTE BOTROPICO
(incluye a los gneros Bothrops,
Bothriopsis y Porthidium)

Dolor intenso, irradiado a

DOLOROSO
DOLOROSO todo el miembro
comprometido

Hemorragias en mucosas
SINDROME O EFECTO

(gingivorragias, epixtasis)
Hemorragias viscerales
HEMATO-VASCULAR
HEMATO-VASCULAR (melena, hematuria,
metrorragia), como
intraviscerales (en pulmn,
hgado y espacio
subaracnoideo)

Edema local, indurado

Ampollas o flictenas de
NECROTICO
NECROTICO contenido seroso o
serohemtico
Ulceras necrticas

ACCIDENTE LACHESICO
presenta todo lo anterior, ms:

Diarreas acuosas
VAGAL
VAGAL
Bradicardia
Hipotensin Arterial
Shock
 41

ACCIDENTE CROTALICO
(incluye al Gnero Crotalus)

Fascies neurotxica o de
Rosenfeld (ptosis
palpebral)
Oftalmopleja, diplopa
Dificultad para la
acomodacin (visin
NEUROTOXICO
SINDROME O EFECTO

NEUROTOXICO turbia)
Anisocoria
Parlisis flcida en
extremidades
Parlisis velopalatina
(dificultad para la
deglucin, sialorrea y
disminucin del reflejo de
vmito
Parlisis respiratoria

Mialgias generalizadas
MIOTOXICO
MIOTOXICO
Coluria

Oliguria, anuria
Insuficiencia renal aguda
NEFROTOXICO
NEFROTOXICO
Hiperkalemia

COAGULANTE Incoagulabilidad sangunea

COAGULANTE
en el 30% de los casos

CARDIOTOXICO Alteraciones ECG

CARDIOTOXICO
Infarto de miocardio
ocasional
 42

ACCIDENTE ELAPIDICO
(incluye a los Gneros Micrurus y Leptomicrurus)

Fascies neurotxica o de
Rosenfeld (ptosis
palpebral)
Oftalmopleja, diplopa
SINDROME O EFECTO

Dificultad para la
acomodacin (visin
turbia)
NEUROTOXICO Anisocoria
NEUROTOXICO
Parlisis flcida en
extremidades
Parlisis velopalatina
(dificultad para la
deglucin, sialorrea y
disminucin del reflejo de
vmito
Parlisis respiratoria
 43

MINISTERIO DE SALUD FICHA DE INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA DEL PACIENTE CON ACCIDENTE

OFICINA GENERAL DE OFIDICO
EPIDEMIOLOGIA (ACCIDENTE POR MORDEDURA DE SERPIENTE)

I. FILIACION:
1.Apellidos y Nombres : ____________________________________________________________________ 2. Edad:
_____________

3. Sexo: (1) M (2) F 4. Gestante: (1) SI (2) NO 5. Trimestre: (1) I (2) II (3) III

6. Lugar del accidente : _________________________________________________________________________________

Departamento Provincia Distrito Localidad
7. Ocupacin :
_________________________________________________________________________________________

II. ANTECEDENTES:

9. Antecedente del accidente anterior: (1) SI (2) NO

10. Fecha del accidente: ____/____/____
11. Serpiente agresora (nombre comn y/o gnero especie): ________________________________________________
12. Recibi tratamiento con suero antiofdico: (1) SI (2) NO

13. Fecha del accidente : ____/____/____ 17. Evidencia de lesin por mordedura: (1) SI (2) NO

14. Hora del da en que ocurri el accidente: 18. Serpiente identificada: (1) SI (2) NO
(1) Maana (2) Tarde (3) Noche
19. Serpiente capturada : (1) SI (2) NO
15. Actividad al momento del accidente:
(1) Trabajo agrcola 20. Nombre comn y/o gnero-especie:
(2) Faena de caza
(3) Faena de pesca ________________________________________________
(4) Desplazamiento por camino
(5) Desplazamiento por chacra
(6) Desplazamiento por zona silvestre ________________________________________________
(7) Domicilio
(8) Otro: ____________________________________ 21. Atencin inicial: (1) SI (2) NO
(especificar)
16. Localizacin de la mordedura: 22. Tipo de atencin recibida :

(1) Cabeza (2) Tronco (3) Brazo (4) Anatebrazo (1) Torniquete
(2) Ligadura
(5) Mano (6) Muslo (7) Pierna (8) Tobillo (3) Incisin
(4) Incisin y sangra
(9) Pie (10) Dedo de mano (11) Dedo de pie (5) Incisin y succin
(6) Piedra negra
 44

(12) Otro: _________________________________ (7) Otro: _______________________________________

1
( Especificar)

23. Tiempo transcurrido entre la mordedura y la

atencin inicial: 25. Actividad posterior al accidente:

Minutos: _____________ Horas: ___________ (1) Camin con inmovilizacin de miembro afectado
(2) Camin sin inmovilizacin del miembro afectado
24. Vestimenta y calzado al momento del accidente: (3) Corri
(4) Inmovilizacin y traslado
(1) Pantaln largo, tela gruesa (5) Otro: _________________________
(2) Manga larga, tela gruesa (especificar)
(3) Botas
(4) Otro: ____________________________
(especificar)

IV.- CUADRO CLINICO

26. Manifestaciones locales: (1) SI (2) NO 30. Manifestaciones hemorrgicas:

27. Tipo de manifestacin local:
- Locales: (1) SI (2) NO
(1) Edema - Sistmaticas: (1) SI (2) NO
(2) Dolor 31. Tipo de manifestacin hemorrgica local:
(3) Eritema
(4) Flictenas (1) Equimosis
(5) Parestesias (2) Hematoma
(6) Otro: ______________________________ (3) Flictena
(Especificar) (4) Hemorragia subconjuntival
28. Manifestaciones sistmicas: (1) SI (2) NO (5) Otro : __________________________
29. Tipo de manifestacin Sistmica: (Especificar)
(1) Fiebre 32. Tipo de manifestacin hemorrgica sistmatica:
(2) Cefalea
(3) Mareos (1) Gingivorragia
(4) Desmayo (2) Epixtasis
(5) Sudoracin (3) Otorragia
(6) Palidez (4) Hematemesis
(7) Cianosis (5) Hemoptisis
(8) Nuseas (6) Hematuria
(9) Vmitos (7) Melena
(10) Sialorrea (8) Ginecorragia
(11) Diarrrea (9) Otro _____________________________
(12) Bradicardia (Especificar)
(13) Hipotensin
(14) Dolor Abdominal 33. Severidad del accidente:
(15) Fascies neurotxica (1) Leve: edema localizado al rea de mordedura
(16) Alteracin de la visin (2) Moderado: edema fuera del rea de mordedura
(17) Contractura muscular (3) Severo: edema que compromete todo un miembro o ms
(18) Alteracin del sensorio
(19) Debilidad muscular 34. Compicaciones:
(20) Oliguria

1
Ficha trabajada por el Dr Mosquera Leiva, mdico infectlogo
 45

(21) Ictericia - Locales : (1) SI (2) NO

(22) Anuria - Sistmicas: (1) SI (2) NO
(23) Shock
(24) Otro: ____________________________

35. Tipo de complicacin local: 36. Tipo de complicacin sistmica:

(1) Celulitis (1) Anemia aguda severa
(2) Absceso (2) Shock hipovolmico
(3) Necrosis (3) Shock sptico
(4) Mionecrosis (4) IRA
(5) Fasceitis (5) CID
(6) Sindrome compartamental (6) Sepsis
(7) Otro: ___________________________ (7) Otro: _____________________________
(Especificar) (Especificar)

V. ATENCION HOSPITALARIA

37. Tiempo transcurrido entre la mordedura y la atencin : Horas: ____________ Das: ____

38. Permanencia Hospitalaria: Horas ___________ Das: ____________

VI. TRATAMIENTO ESPECIFICO (SUERO ANTIOFIDICO)

39. Empleo de suero antiofdico: (1) SI (2) NO 47. Dosis de suero empleado: _________ ml.

40. Tiempo transcurrido entre la mordedura y la 48 . Tiempo que demoro la administracin del suero antiofdico:
administracin del suero:
Minutos: _____________ Horas: _________ Minutos: ______________ Horas: __________

41. Tipo de suero antiofdico administrado: 49. 2 curso de suero antiofdico: (1) SI (2) NO
(1) Antiofdico polivalente (bothrpico, lachsico,
crotlico) Va: ______ Volumen: _______ ml
(2) Antibotrpico polivante N ampollas: _____________
(3) Antibotrpico bivalente
(4) Antilashsico 50. Tiempo transcurrido entr e el 1 y 2 curso de administracin del
(5) Anticrotlico suero antiofdico:
(6) Otro: _______________________________
(Especificar) Horas: __________ Das: _________
42. Presentacin del suero antiofdico:
(1) Reconstituda 51. Reacciones adversa temprana: (1) SI (2) NO
(2) Liofilizada
52. Tipo de reaccin adversa temprana:
43. Procedencia del suero antiofdico: (1) Pirgena
(1) Instituto Nacional de Salud (2) Anafilctica
(2) Colombiano (3) Anafilactoide
(3) Brasileo (4) Urticariforme
(4) Otro: _____________________________ (5) Otra: __________________________
(Especificar) (Especificar)

44. Test de sensibilidad reactivo: (1) SI (2) NO 53. Reacciones adversas tardas: (1) SI (2) NO

45. Desensibilizacin : (1) SI (2) NO 54. Tipo de reaccin adversa tarda:

 46

(1) Pirgena
46. Va de administracin del suero antiofdico: (2) Urticariforme
(1) Endovenoso en bolo (3) Artritis
(2) Endovenoso en infusin (4) Otra: _________________________
(3) Intramuscular (Especificar)
(4) Mixto (EV / IM )
(5) Otra va: _________________________
(Especificar)

VII EMPLEO DE CORTICOSTEROIDES:

55. Uso de Corticoides: (1) SI (2) NO

TRATRAMIENTO DOSIS ADMINISTRADA POR DIA DE FARMACO DOSIS /DIA VIA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

56. Corticoide Empleado: (1) Dexamtasona (2) Hidrocortisona (3) Prednisona (4) Otro

57. Tratamiento con Corticoides Optimo: (1) SI (2) NO

VII. EMPLEO DE ANTIOBIOTICOS:

58. Antibioticoterapia: (1) SI (2) NO

TRATRAMIENTO DOSIS ADMINISTRADA POR DIA DE FARMACO DOSIS /DIA VIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

59. Esquema Antibitico Empleado: (1) Monoterapia (2) Terapia doble (3) Terapia Triple
(4) Terapa cudruple (5) Otro _____________________________________
(Especificar)
60. Tratamiento Antibitico Optimo: (1) SI (2) NO

IX.- OTROS TRATAMIENTOS MEDICOS

61. Tratamiento quirrgico: (1) SI (2) NO 63. Otras medidas teraputicas:

(1) Transfusin sangunea
62. Tipo de tratamiento quirrgico: (2) Hidratacin endovenosa
(1) Drenaje de absceso (3) Analgsicos
(2) Limpieza quirrgica (4) AINES
(3) Excresis de tejido necrtico (5) Sedantes
(4) Fasciotoma (6) Uso de diurticos
(5) Injerto de piel (7) Vitamina K
(6) Amputacin (8) Otra: ____________________________
 47

(7) Otro: ___________________________ (Especificar)

(Especificar)

64. Tuvo profilaxis contra ttanos? (1) SI (2 )NO 66. Empleo de antitoxina tetnica: (1) SI (2) NO

65. Indicacin de profilaxis: Dosis empleada: ____________ Va: ________

(1) NO disponibilidad de vacuna
(2) Herida contaminada
(3) Protegido
(4) No protegido
(5) Otros: ____________________________
(Especificar)

XI. ALTA HOSPITALARIA:

67. Indicacin del alta: (1) Alta Medina (2) Retiro voluntario (3) Transferemcia (4) Fuga (5) Fallecido

XII. EVOLUCION AL ALTA:

68. Condicin al momento del alta:

(1) Curado (2) Mejorado (3) Complicado (4) Otro ___________________________________
(Especificar)

XII. SECUELAS TEMPRANAS:

69. Incapacidad Fsica: (1) SI (2) NO

70. Disfuncin motora: (1) SI (2) NO
71. Causa de Incapacidad o Disfuncin Motora:
(1) Perdida de masa muscular (2) Fibrosis musculo-tendineo (3) Anquilosis articular

(4) Compromiso nervioso (5) Amputacin (5) Ceguera

Otra: _______________________________________
(Especificar)

XIV. EXMEN DE LABORATORIO

72. Realizacin de Exmenes: (1) SI (2) NO

Inicial Control Alta
Fecha: ( _____/_____/____ ) ( ____/_____/_____ ) ( ____/____/____ )
Perfil coagulacin:
TTP __________________ _________________ _______________
TP __________________ _________________ _______________
TC __________________ _________________ _______________
TS __________________ _________________ _______________
Fibringeno __________________ _________________ _______________
Hemograma __________________ _________________ _______________
Hb/Hto __________________ _________________ _______________
Plaquetas __________________ _________________ _______________
Urea __________________ _________________ _______________
 48

Creatinina __________________ _________________ _______________

Examen de orina __________________ _________________ _______________
Otros _____________________________________________________________________
 49
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