2ME

ndice

Prefacio ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... VII

01. Cardiologa ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 01

02. Dermatologa .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 19

03. Digestivo .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 43

04. Endocrinologa ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 61

05. Ginecologa .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 69

06. Hematologa .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 77

07. Infecciosas .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 85

08. Nefrologa ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 101

09. Neumologa ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 109

10. Neurologa ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 131

11. Oftalmologa ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 147

12. Otorrinolaringologa .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 159

13. Pediatra ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 165

14. Reumatologa ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 175

15. Traumatologa ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 185

16. Urologa ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 193

Plantilla de respuestas correctas ......................................................................................................................................................................................................................................................................... 201

KWWSERRNVPHGLFRVRUJ

2ME IX
 Caso 01
Un paciente de 60 aos, con antecedentes de dislipemia e hipertensin, consulta
en el Servicio de Urgencias por disnea y dolor torcico de carcter opresivo, irra-
diado a miembro superior izquierdo, que comienza en reposo hace aproximada-
mente una hora. Se acompaa de sudoracin y sensacin nauseosa. A su llegada,
la presin arterial es de 80/40 mmHg, saturacin del 89%. En la exploracin fsica
destaca la presencia de crepitantes en ambos campos pulmonares inferiores, as
como tercer ruido. Se realiza un ECG con los hallazgos que se muestran en la ima-
gen adjunta. Disponemos de un ECG de una revisin rutinaria hace dos meses,
que es rigurosamente normal. Seale la respuesta INCORRECTA con respecto a este
paciente [Figura 1a]:
01
Cardiologa

1. En esta situacin, la angioplastia primaria sera preferible a los fibrinolticos, en caso de

estar disponible.
2. Podra tratarse de un infarto agudo de miocardio.
3. Estara indicado comenzar tratamiento con aspirina.
4. La imagen muestra una taquicardia ventricular, posiblemente por reentrada.
5. Es posible que las troponinas, en este momento, sean normales.

Figura 1a.

Ante un cuadro clnico como el que nos lo estara cuando observamos un bloqueo de
mencionan, es prioritaria la realizacin de un rama izquierda de nueva aparicin, como es
electrocardiograma. En l, nos encontramos el caso (de ah que nos insistan en la norma-
un claro ensanchamiento del QRS, aunque lidad del ECG en una revisin previa). Dados
no se trata de una taquicardia ventricular los signos de gravedad (disnea, crepitantes, hi-
(respuesta 4 falsa). Observa que, aparte del potensin), sera preferible la angioplastia a la
ensanchamiento, podemos observar que to- tromblisis como tratamiento de reperfusin.
dos los QRS van precedidos de una onda p,
por lo que no se trata de un ritmo de origen
ventricular. El motivo del ensanchamiento es
un trastorno de la conduccin, concretamen-
te un bloqueo completo de rama izquierda
(observa el patrn RR en precordiales izquier-
das). A continuacin, te mostramos una au-
tntica taquicardia ventricular monomorfa,
que entre otras etiologas, puede aparecer
en la fase crnica de un infarto de miocardio
por mecanismo de reentrada.

En un sndrome coronario agudo con eleva-

cin del ST, estara claramente indicada la
terapia de reperfusin. No obstante, tambin
Figura 1b. Taquicardia ventricular monomorfa.

2ME 3
 Casos clnicos en imgenes

Caso 02
Una mujer de 63 aos consulta por palpitaciones y
sensacin disneica. A su llegada a Urgencias est
plida, mal perfundida, con una presin arterial de
58/37 mmHg. Se auscultan crepitantes en ambos cam-
pos pulmonares, as como tonos cardacos arrtmicos,
aproximadamente a 170 lpm. Tiene tambin un soplo
diastlico irradiado a axila. Se muestra parte del ECG
en la imagen adjunta. Cul de las siguientes reco-
mendaciones sera la ms adecuada en estos mo-
Figura 2a. mentos? [Figura 2a]:

1. Administrar 300 mg de amiodarona.

2. Solicitar marcadores de lesin miocrdica, para descartar sndrome coronario agudo.
3. Administrar 300 mg de flecainida.
4. Administrar acenocumarol.
5. Cardioversin elctrica.

Analizando el electrocardiograma que se el deterioro hemodinmico, la actitud ms

nos muestra, encontramos datos claramente
sugestivos de fibrilacin auricular. Se aprecia
una actividad auricular desorganizada y au-
sencia de ondas P. Como corresponde a esta
arritmia, la conduccin a los ventrculos es
irregular, como puedes comprobar si mides
la distancia entre las ondas R, que es variable
a lo largo del trazado electrocardiogrfico.
Las palpitaciones, motivo por el que consulta,
son frecuentes en el contexto de una fibrila-
cin auricular. Sin embargo, la disnea no es
tan comn, ni tampoco una tolerancia he-
modinmica tan mala (TA 58/37 mmHg). La
explicacin ms probable en esta paciente
es la existencia previa de una estenosis mitral
(soplo diastlico irradiado a axila) que se ha
descompensado por la prdida de la con-
traccin auricular en un llenado diastlico ya
comprometido por la estenosis mitral. Dado
adecuada sera la cardioversin elctrica,
como recoge la respuesta 5.
Al margen de este caso clnico, es posi-
ble que te planteen el flutter como posible
diagnstico diferencial en una pregunta test.
Aprovechamos la ocasin para mostrarte
un electrocardiograma modelo y recordarte
las caractersticas de esta arritmia, para que
puedas distinguirlas. El flutter tpico mostrar
una actividad auricular en dientes de sierra
(ondas F) visible en la cara inferior. Para distin-
guirlo de la fibrilacin auricular, es importante
que recuerdes que el flutter puede mostrar
un ritmo ventricular regular (distancia cons-
tante entre las diferentes ondas R). En algunas
ocasiones, como se muestra en el ejemplo,
cuando el nodo AV conduce irregularmente,
es posible que los QRS del flutter no sean re-
gulares.

Figura 2b. Flutter auricular tpico.

4 2ME
 Cardiologa

Caso 03
Un varn de 32 aos, fumador de un paquete diario,
acude a Urgencias por dolor torcico izquierdo, irra-
diado a hombros, desde hace 48 horas. El dolor ha ido
empeorando progresivamente y va en aumento con la
inspiracin profunda y el decbito. Asimismo, el paciente
refiere que, durante los ltimos das, haba presentado
un cuadro de infeccin respiratoria con odinofagia, para
lo que haba tomado, por iniciativa propia, amoxicilina
y paracetamol. Se realiza un ECG, obtenindose la ima-
gen adjunta. Con respecto al cuadro que padece este
paciente, es FALSO [Figura 3a]:

1. La etiologa del cuadro habitualmente es idioptica.

2. Es recomendable pedir troponinas en la analtica, para valo-
rar dao miocrdico.
3. Dados los hallazgos electrocardiogrficos, se debera reali-
zar un cateterismo cardaco cuanto antes.
4. En caso de recurrencia los corticoides no deberan emplearse.
5. El tratamiento del dolor de este paciente se basa en los AINE. Figura 3a.

Las caractersticas del dolor no son, en ab-
soluto, sugestivas de sndrome coronario agu-
do, a pesar del hbito tabquico del pacien-
te, como tampoco lo es el antecedente de
infeccin respiratoria reciente. El diagnstico
ms probable es el de pericarditis aguda,
cuyo electrocardiograma tiene cierto pare-
cido con el del sndrome coronario agudo,
con el que la pregunta trata de confundirnos.
Recuerda que el roce pericrdico no siempre
est presente.
El electrocardiograma que se nos muestra
resulta bastante tpico de pericarditis aguda.
Observa, en especial, estos dos detalles:
La elevacin del ST afecta a muchas
derivaciones. Cuando se trata de un sn-
drome coronario agudo, habitualmente
slo lo veremos en las derivaciones que
miran la cara que se est infartando (por
ejemplo, en II, III y aVF, si afectase la cara
inferior).
La morfologa del ST, cuando se trata de
una pericarditis aguda, suele ser cnca-
va. En cambio, una elevacin del ST de
origen isqumico suele mostrar una con-
vexidad. En algunos libros lo describen
como en lomo de delfn. Pura poesa.
Otros autores lo han comparado con una
aleta de tiburn. En cualquier caso, con-
vexo en vez de cncavo.
Otro dato sugestivo de pericarditis agu-
da es el descenso del PR. Es infrecuente,
pero muy especfico cuando aparece.
En las pericarditis no se observan cambios
especulares.
En caso de pericarditis suele elevarse ms
el ST en la derivacin DII que en DIII.

PERICARDITIS AGUDA IAM

ECG

Elevacin difusa Elevacin localizada

ST
del segmento ST (cncavo) (generalmente con cambios recprocos)
PR A veces descenso Muy raro ascenso
Cambios 4 fases. T no negativa hasta que ST T negativa con ST todava elevado,
evolutivos vuelve isoelctrico desarrollo ondas Q
Opresivo, asociado frecuentemente
Pleurtico, punzante, cambios
Dolor a cortejo vegetativo, irradiacin a MSI,
posturales, irradiado a trapecios
mandbula, etc.
Frecuente en das previos Si se produce, generalmente
Fiebre
o simultnea es en los das posteriores al IAM
Figura 3b. Diagnstico diferencial entre la pericarditis aguda y el IAM.

2ME 5
 Casos clnicos en imgenes

Caso 04
Un varn de 68 aos, con antecedentes de hipertensin ar-
terial mal controlada, acude al Servicio de Urgencias con un
dolor centrotorcico brusco y desgarrador, irradiado a es-
palda. La presin arterial es 200/110 mmHg. En la radiografa
de trax se aprecia lo que se muestra en la imagen adjun-
ta. Con respecto a este caso, la actitud ms correcta sera
[Figura 4a]:

1. Ingresarlo en la Unidad Intensiva, controlar la hipertensin y moni-

torizacin electrocardiogrfica.
2. Realizar una TC y someterlo a tratamiento percutneo.
3. Administrar fibrinolticos.
4. Realizar TC con contraste o un ecocardiograma transesofgico,
avisando adems al cirujano cardiovascular.
5. Realizar una TC torcica e ingresar en la Unidad Intensiva.
Figura 4a.

Ante este cuadro clnico, lo primero que de-
beras plantearte es una diseccin artica.
Recuerda que, en un sndrome artico agu-
do, existe asociacin con HTA aproximada-
mente en un 75% de los casos. De hecho,
en este caso enfatizan el mal control de su
hipertensin. Desde el punto de vista explo-
ratorio, resulta muy tpica la asimetra de los
pulsos, que en este caso no nos mencio-
nan.
La imagen clnica acompaante nos mues-
tra un claro ensanchamiento del mediastino.
ste es el hallazgo radiolgico ms frecuente
cuando se realiza una radiografa de trax
en este tipo de pacientes. A veces, tambin
podramos encontrarnos un derrame pleural,
habitualmente izquierdo, por extravasacin
de sangre. No olvides que, hasta en un 20%
de los casos, la radiografa torcica puede
ser totalmente normal.
Tal como dice la respuesta 4, deberamos rea-
lizar una TC con contraste y avisar al cirujano
cardaco, ya que lo ms probable es que se
trate de una diseccin de aorta ascendente
(tipo A de Stanford), cuyo tratamiento es qui-
rrgico. En caso de realizarse una TC, podra-
mos encontrar una imagen como la que se
muestra a continuacin. Presta atencin a las
flechas, que sealan la falsa luz en la que se
muestra la diseccin. Recuerda que si la di-
seccin es tipo B, el tratamiento es conser-
vador.

Figura 4b. Imagen de TC con reconstruccin anatmica que muestra una diseccin en la falsa luz
(flechas).

6 2ME
 Cardiologa

Caso 05
Un varn de 84 aos ha presentado en varias ocasio-
nes, durante las ltimas dos semanas, episodios de pr-
dida de conciencia. Se realiza un electrocardiograma,
donde aparece una bradicardia sinusal a 52 lpm. Se-
guidamente, se monitoriza el ritmo cardaco (holter 24
horas), apareciendo el siguiente hallazgo al mismo tiem-
po que un presncope (vase imagen adjunta Figura 5a)
y el siguiente hallazgo coincidiendo con un sncope
[Figura 5b]. Cul sera el tratamiento definitivo?

1. Angioplastia y colocacin de un stent.

2. Ciruga de bypass.
3. Recambio protsico de su vlvula artica, preferentemente Figura 5a.
con vlvula biolgica.
4. Marcapasos definitivo.
5. Implantacin de un DAI.

Figura 5b.

El cuadro corresponde a un sndrome del Sndrome bradicardia-taquicardia. Alter-

nodo sinusal enfermo. En condiciones nor-
males, el nodo sinusal es el marcapasos del
corazn, por tener una frecuencia de des-
polarizacin ms rpida que el resto de las
estructuras del sistema de conduccin car-
daco. En esta entidad, las clulas del nodo
sinusal pierden capacidad de excitacin au-
tomtica, existe un bloqueo sinoauricular o
ambas cosas. En el sndrome del nodo sinusal
enfermo pueden ocurrir tres hechos:
Bradicardia sinusal. La frecuencia de des-
polarizacin es menor de 50-60 lpm y no
se acelera con estmulos normales, como
el ejercicio, la ansiedad o la administra-
cin de atropina.
Pausa o parada sinusal. Se produce una
ausencia de la generacin del impulso y,
por tanto, de la onda p en el ECG.
nan una o las dos alteraciones anteriores
con episodios paroxsticos de taquicardia
supraventricular, siendo las ms frecuen-
tes la fibrilacin y el flutter auricular.
La clnica ms frecuente son los mareos pa-
roxsticos, presncopes y hasta sncopes, pro-
ducidos por las pausas sinusales o bloqueos
sinoauriculares. En el sndrome bradicardia-ta-
quicardia, podramos encontrar palpitaciones.
Para hacer el diagnstico correcto, lo ms
importante es la correlacin entre los snto-
mas y los datos del ECG. Por eso, el holter
es la herramienta habitual para valorar la
funcin del nodo sinusal. Si se confirma, el
tratamiento consiste en la colocacin de un
marcapasos definitivo.

Slo cuando haya sntomas secundarios a la bradicardia

Bloqueo bifascicular o trifascicular
(astenia, sncope o presncope de repeticin)
Disfuncin sinusal
Bloqueo AV primer grado
Ocasionalmente para poder tratar posteriormente
Bloqueo AV segundo grado tipo I
la enfermedad del paciente con frmacos frenadores
Bloqueo AV segundo grado tipo II
Bloqueo AV dealto grado
SIEMPRE
Bloqueo AV de tercer grado
Bloqueo alternante de ramas
Hipersensibilidad del seno carotdeo
Sncope neuromediado cardioinhibidor puro
Otras situaciones
Arritmias ventriculares por bradicardia
Terapia de resincronizacin cardaca
Figura 5c. Indicaciones generales de los marcapasos.

2ME 7
 Casos clnicos en imgenes

Caso 06
Durante un estudio realizado por otro motivo, se en-
cuentra incidentalmente la alteracin electrocardio-
grfica que puede verse en la imagen adjunta. El
paciente tiene 31 aos, no tiene enfermedades co-
nocidas y est asintomtico desde el punto de vista
cardiolgico. Cul sera su diagnstico? [Figura 6a]:

1. Bloqueo AV de primer grado.

2. Bloqueo completo de rama izquierda.
3. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I.
4. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II.
5. Disociacin AV.
Figura 6a.

Los bloqueos AV de primer grado se tradu-
cen en el ECG en una prolongacin del
segmento PR. El PR se considera normal
hasta 200 ms, aunque en ancianos se pue-
de aceptar hasta 220 ms. En la imagen
que se nos muestra, nos encontramos pre-
cisamente esto: un segmento PR superior
a 200 ms, sin ninguna otra alteracin elec-
trocardiogrfica. Como puedes ver, todas
las ondas P se siguen de un QRS, es decir,
todas conducen.
Esto no ocurrira en un bloqueo de segun-
do grado (unas conducen y otras no), ni en
uno de tercer grado (ninguna conduce: la
aurcula y el ventrculo estaran disociados).
Estos bloqueos de mayor entidad se estu-
diarn en un caso clnico posterior.

Figura 6b. Bloqueo AV de primer grado. Las flechas marcan el segmento PR.

Figura 6c. Bloqueo AV de tercer grado.

Figura 6d. Bloqueos AV de segundo grado.
Imagen procedente del Examen Mir 11-12. Arriba, Mobitz I; abajo, Mobitz II.

8 2ME
 Cardiologa

Caso 07
La digoxina puede producir bradiarritmias o taquia-
rritmias y se utiliza para disminuir la respuesta ventri-
cular en pacientes con fibrilacin auricular rpida.
Nos planteamos su uso en un paciente, cuyo trazado
electrocardiogrfico en DII se muestra a continuacin,
pero finalmente se descarta esta posibilidad. A cul
de las siguientes situaciones corresponde este traza-
do? [Figura 7a]:

1. Paciente con fibrilacin auricular bloqueada.

2. Paciente con bloqueo AV completo, portador de marcapa-
sos definitivo.
3. Paciente con fibrilacin auricular y respuesta ventricular
rpida.
4. Paciente en ritmo sinusal.
5. Paciente con flutter auricular y respuesta ventricular rpida.

Figura 7a.

Un trazado electrocardiogrfico muy intere-
sante. Si lo analizas con atencin, vers que
no existen ondas P y que la lnea de base no
es isoelctrica, sugestivo de una fibrilacin
auricular. Sin embargo, a diferencia de lo
que suele ocurrir en una fibrilacin auricular,
vemos que la distancia entre los QRS es ho-
mognea, apareciendo stos regularmente.
Cmo es esto posible, si la fibrilacin au-
ricular se caracteriza precisamente por lo
contrario?
Lo que sucede en este caso es que, adems
de la fibrilacin auricular, existe un bloqueo au-
riculoventricular. Por este motivo, ninguno de los
impulsos elctricos producidos en la aurcula
conduce al ventrculo. En consecuencia, se ha
instaurado un ritmo de escape; por eso encon-
tramos que la distancia entre los QRS es homo-
gnea. Dado que los QRS son estrechos, hay
que pensar que el ritmo de escape es nodal
(suprahisiano). De haber sido infrahisiano, hubi-
semos encontrado complejos QRS anchos.

Figura 7b. Fibrilacin auricular. Comprese la irregularidad del ritmo con el que se nos muestra en el caso clnico.

2ME 9
 Casos clnicos en imgenes

Caso 08
Cul es el tratamiento ms eficaz para prevenir las
recurrencias de la arritmia que se muestra a conti-
nuacin (DII)? [Figura 8a]:

1. Buen control de la hipertensin arterial que con frecuen-

cia padecen estos pacientes.
2. Digoxina asociada a un frmaco que disminuya la con-
duccin en el nodo AV (antagonistas del calcio o beta-
bloqueantes).
3. Ablacin del istmo cavotricuspdeo.
4. Insercin de un marcapasos.
5. Tratamiento con amiodarona.

Figura 8a.

Aunque solamente se nos muestra una de-
rivacin del ECG, es suficiente como para
identificar que se trata de un flutter auricu-
lar tpico. Esta arritmia se caracteriza por la
aparicin de ondas F, en diente de sierra,
visibles en derivaciones de cara inferior (II,
III, aVF). En el ECG que se nos muestra, los
intervalos RR tienen una duracin constan-
te. Esto significa que el nodo AV est permi-
tiendo el paso de estmulos en una caden-
cia regular.
En el caso de un flutter tpico, la ablacin del
istmo cavotricuspdeo obtiene un porcentaje
de xito cercano al 95%, porque el circuito
de reentrada pasa precisamente por el istmo
cavotricuspdeo. No obstante, tambin se
puede prevenir las recurrencias mediante los
mismos frmacos que suelen emplearse en
la FA, como la amiodarona, si bien la eficacia
sera menor. En el caso de un flutter atpico la
ablacin tiene peores resultados, ya que el
circuito no est tan definido.

Figura 8b. Flutter tpico. En este caso, los intervalos RR son de duracin variable, debido
a que el nodo AV est conduciendo irregularmente. Ondas F muy claras en cara inferior.

10 2ME
 Cardiologa

Caso 09
Un paciente de 22 aos presenta en ocasiones taqui-
cardias repentinas y recurrentes, no controladas con
frmacos antiarrtmicos, y el electrocardiograma basal
que se muestra a continuacin. Cul sera, entre los
siguientes, el tratamiento de eleccin en caso de con-
firmarse el diagnstico de sospecha? [Figura 9a]:

1. Implantacin de un marcapasos definitivo en modo VVI.

2. Ablacin de la va accesoria mediante catter.
3. Ciruga con circulacin extracorprea para escisin de la
va anmala.
4. Ablacin por catter del nodo auriculoventricular.
5. Sustitucin quirrgica de la vlvula mitral.

Figura 9a.

En este electrocardiograma, llaman la aten- Estos datos electrocardiogrficos deben suge-

cin fundamentalmente dos hechos: rirte un sndrome de preexcitacin. Dado que
Acortamiento del PR. adems asocia taquicardias paroxsticas, ha-
QRS ancho. blaramos de sndrome de Wolff-Parkinson-White.

Observa que la morfologa del QRS no es su- La respuesta correcta es la 2. La ablacin de la

gerente de taquicardia ventricular ni de blo- va accesoria con un catter de radiofrecuen-
queo de rama. Lo que puede apreciarse en cia es un tratamiento eficaz y se asocia a es-
l es la presencia de una onda delta, es de- casas complicaciones, por lo que suele ser el
cir, un empastamiento inicial. tratamiento de eleccin en casos como ste.

Figura 9b. ECG de 12 derivaciones de un paciente con sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW)

Figura 9c. PR corto y empastamiento
por una va accesoria septal superior derecha. Las alteraciones de la repolarizacin son habituales
inicial del QRS.
en los pacientes con este sndrome.

2ME 11
 Casos clnicos en imgenes

Caso 10
Una mujer de 25 aos acude a Urgencias por palpi-
taciones. El ECG se muestra en la imagen adjunta.
En el pulso venoso yugular se detecta una onda a
aumentada. La realizacin de maniobras vagales
determina el cese brusco de la taquicardia. Cul es
el diagnstico ms probable? [Figura 10a]:

1. Fibrilacin auricular.
2. Flutter auricular.
3. Taquicardia sinusal.
4. Taquicardia ventricular.
5. Taquicardia paroxstica supraventricular por reentrada
intranodal.
Figura 10a.

El ECG nos muestra un ritmo regular, supra-
ventricular (QRS estrecho), con una frecuen-
cia aproximada de 160 lpm. No existen on-
das P delante de los QRS, lo que significa
que no existe actividad sinusal. Si integramos
estos hallazgos con los datos del enunciado
(ondas a aumentadas y cese brusco de la
taquicardia mediante maniobras vagales),
la respuesta correcta resulta ser la 5. La pa-
ciente, una mujer joven, tambin encajara
como protagonista de un cuadro como ste.
Recuerda que obedecen a la existencia de
una doble va de conduccin. Bajo ciertas
condiciones, se establece entre ellas un cir-
cuito de reentrada. Pensamos que la reentra-
da es intranodal, y no aurculo-ventricular, por
la presencia de la despolarizacin y posterior
contraccin auricular justo despus del QRS,
que nos producir una onda a can.
maniobras vagales (podra ralentizarse la
frecuencia cardaca, pero no ceder).
El flutter tampoco producira ondas a.
Aunque el sustrato electrofisiolgico del
flutter es una macrorreentrada, no se
abortara bruscamente con maniobras
vagales, ya que el circuito implicado no
pasara por el nodo AV.
En una taquicardia sinusal, hubisemos vis-
to ondas P en el ECG. No habra razones
para encontrarnos ondas a aumentadas
en el pulso venoso yugular. Las maniobras
vagales podran haber reducido transito-
riamente la frecuencia cardaca, pero no
habran producido una detencin brusca.
La taquicardia ventricular se descartara
con este ECG, porque hubiese mostrado
complejos QRS anchos. Tampoco hubie-
se cedido con maniobras vagales.

Con respecto al resto de las opciones, debe-
mos ser capaces de descartarlas a partir de
estos datos.
La fibrilacin auricular no producira ondas
a, ya que no existe contraccin auricu-
lar efectiva. Por otra parte, el ritmo no sera
regular, ni cedera bruscamente mediante
La taquicardia supraventricular paroxstica por
reentrada intranodal suele tener un comporta-
miento recurrente. Como profilaxis de nuevos
episodios, se suele recurrir a frmacos que fre-
nan el nodo AV, como betabloqueantes o cal-
cioantagonistas no dihidropiridnicos. El trata-
miento mediante ablacin es seguro y eficaz.

Figura 10b. Flutter auricular tpico. Ritmo regular, QRS estrecho. En el flutter tpico, las ondas F son especialmente visibles en derivaciones inferiores,
como en este ejemplo (D II).

12 2ME
 Cardiologa

Figura 10c. Fibrilacin auricular. Ritmo irregular, QRS estrecho, sin ondas P.

Figura 10d. Taquicardia sinusal. Ondas P precediendo a cada QRS. Se aprecian mejor en D I, V2 y V3.

Figura 10e. Taquicardia ventricular. La anchura de los complejos QRS hacen que la opcin 4 sea
la ms alejada de la solucin correcta.

2ME 13
 Casos clnicos en imgenes

Caso 11
De los siguientes frmacos, cul podra producir con
mayor probabilidad un cuadro de prdida de cons-
ciencia asociado al electrocardiograma que puede
verse en la imagen adjunta? [Figura 11a]:

1. Amoxicilina.
2. Atenolol.
3. Omeprazol.
4. Clopidogrel.
Figura 11a. 5. Amiodarona.

Cul de las siguientes medidas podra resultar til?

1. Procainamida.
2. Sulfato de magnesio.
3. Disopiramida.
4. Sotalol.
5. Amiodarona.

Lo que nos muestra el ECG es una taquicar-
dia ventricular con QRS ancho. Se trata de
una taquicardia polimorfa, ya que estos QRS
presentan una morfologa heterognea:
cambian de amplitud y duracin, produ-
ciendo un patrn de oscilaciones sobre la
lnea basal que recuerda a una hlice. Por
ello, este tipo de taquicardia tambin recibe
el nombre de taquicardia helicoidal o torsa-
de des pointes.
La taquicardia helicoidal es muy rpida.
Cuando es autolimitada, puede produ-
cir un sncope, como en el caso que nos
plantean. Sin embargo, tambin puede de-
generar en fibrilacin ventricular y producir
muerte sbita.
Este tipo de taquicardia se asocia con situa-
ciones en las que se prolonga el intervalo QT.
Puede tratarse de sndromes de QT largo con-
gnitos. No obstante, en sujetos predispuestos,
el QT tambin puede prolongarse en relacin
con ciertos frmacos (respuesta correcta 5).
El tratamiento de las torsade des pointes que
no se autolimitan es la cardioversin elctri-
ca. No obstante, tambin son tiles el sulfato
de magnesio o ciertas medidas para taqui-
cardizar al paciente (ya que la taquicardia
acorta el QT y disminuyen los episodios). Por
lo tanto, la respuesta correcta de la segunda
pregunta sera la 2. Las otras cuatro opciones
son posibles causas de prolongacin del QT,
por lo que no tienen sentido.

Infarto de miocardio u otros sndromes

ISQUEMIA
coronarios agudos
Hipocalcemia
ALTERACIONES
Hipopotasemia
ELECTROLTICAS
Hipomagnesemia
FRMACOS Clase Ia
ANTIARRTMICOS Clase III
Antidepresivos tricclicos
FRMACOS
Haloperidol
PSIQUITRICOS
Fenotiacinas
PROCESOS Hemorragia subaracnoidea, hipertensin
INTRACRANEALES intracraneal
OTROS FRMACOS Macrlidos, quinolonas, antihistamnicos, etc.
BRADIARRITMIAS BAV tercer grado, etc.
S. Jervell-Large-Nielsen
(autosmico recesivo, sordera)
QT LARGO CONGNITO
S. Romano-Ward
(autosmico dominante, no sordera)
Figura 11b. Torsade des pointes. Figura 11c. Etiologa del sndrome del QT largo.

14 2ME
 Cardiologa

Caso 12
Un paciente con dolor torcico irra-
diado a brazo izquierdo, acompa-
ado de cortejo vegetativo, consulta
en el Servicio de Urgencias. Se realiza
un electrocardiograma, que muestra
elevacin del ST en II, III, aVF, V5 y V6.
A las pocas horas aparece bradicar-
dia e hipotensin. El ECG que pre-
senta en ese momento es el que se
muestra a continuacin. El ecocar-
diograma descarta complicaciones
mecnicas. Cul de los siguientes
frmacos se empleara como trata-
miento por va intravenosa? [Figura
12a]:

1. Digoxina.
2. Atropina.
Figura 12a.
3. Propranolol.
4. Lidocana.
5. Verapamilo.

El ECG nos muestra un IAM inferoposterolate-
ral. Observa que los QRS no van precedidos
de ondas P, ni stas van seguidas de QRS. Se
trata, por lo tanto, de una disociacin AV: es-
tamos ante un bloqueo de tercer grado.
Los BAV de los IAM inferiores suelen estar lo-
calizados a nivel suprahisiano, y suelen tener
un origen vagal, por lo que responden a atro-
pina. Sin embargo, los BAV de los IAM ante-
riores suelen estar localizados al nivel del haz
de His o incluso por debajo. Habitualmente,
obedecen a necrosis extensa del sistema de
conduccin. Por eso, el pronstico es peor
y no responden al tratamiento con atropina
(respuesta correcta 2).

BLOQUEOS AV
SUPRAHISIANO INFRAHISIANO
POST-IAM
Ritmo escape 40-60 lpm (estrecho) < 40 lpm (ancho)

Tipo IAM Inferior Anterior

Respuesta a atropina Responde No responde

Pronstico Bueno Malo

Figura 12b. Bloqueos auriculoventriculares en el infarto de miocardio.

Figura 12c. Causas y tratamiento del infarto inferior con hipotensin arterial.

2ME 15
 Casos clnicos en imgenes

Caso 13
Paciente de 67 aos, sin antecedentes de inte-
rs, acude a un Servicio de Urgencias por sufrir
dolor torcico intenso con irradiacin a cuello de
4 horas de duracin. El ECG es el que se muestra
a continuacin. Cul sera la estrategia ptima
para tratar a este enfermo? [Figura 13a]:

1. Tratamiento tromboltico con activador tisular del

plasmingeno intracoronario nicamente.
2. Tratamiento tromboltico con activador tisular del
plasmingeno intravenoso ms cido acetil salic-
lico (AAS).
3. Tratamiento tromboltico con TNK intravenoso ms
heparina.
4. Angioplastia primaria.
5. Heparina de bajo peso molecular en dosis tera-
Figura 13a. puticas y AAS.

El cuadro clnico que nos plantean podra re-
sumirse como un sndrome coronario agudo
con elevacin del ST (SCACEST) que, como
puedes ver, est elevado en V3, V4 y, en me-
nor medida, en V5. Corresponde, por tanto, a
un IAM de cara anterior.
El tratamiento de eleccin es la angioplastia
primaria. La fibrinlisis debe considerarse si no
disponemos de angioplastia, y adems limi-
tando su empleo por criterios temporales. Por
otra parte, debemos utilizar tambin antiagre-
gantes, combinando AAS y clopidogrel, ya
que esta combinacin ha demostrado me-
jorar la supervivencia con respecto al uso de
un solo antiagregante. La respuesta 5 hubiera
sido adecuada ante un sndrome coronario
agudo SIN elevacin del ST.

Figura 13b. Actuacin inicial en el SCACEST.

16 2ME
 Cardiologa

Caso 14
A un paciente con un infarto agudo de miocardio, de localizacin
inferior y 40 minutos de evolucin, se le ha administrado tratamiento
con fibrinolticos. Veinte minutos despus aparece en el electrocar-
diograma lo que se muestra en la imagen adjunta. Qu sospecha-
ra? [Figura 14a]:

1. Que el infarto se ha extendido a cara lateral.

2. Que ha desarrollado un tromboembolismo pulmonar.
3. Que est complicndose con insuficiencia cardaca.
4. Que el diagnstico de infarto agudo de miocardio fue errneo.
5. Que la arteria coronaria se ha repermeabilizado.

Lo que se muestra en esta imagen corres- Habitualmente, la aparicin

ponde a un ritmo idioventricular acelerado de un RIVA es un signo de
(RIVA). Como su nombre indica, es un ritmo reperfusin (respuesta 5 co-
de origen ventricular y, por lo tanto, expresa rrecta). Suele ser autolimita-
QRS ancho. Lo que expresa el RIVA es una irri- do y es excepcional que pro-
tabilidad miocrdica, con aparicin de auto- duzca sntomas importantes
matismo ectpico, cuya frecuencia es inferior o alteraciones hemodinmi-
a la que aparecera en una TV (en este caso, cas. No suele precisar trata-
Figura 14a.
alrededor de 80 lpm). miento.

ARRITMIA TRATAMIENTO PREVENCIN SECUNDARIA PREVENCIN PRIMARIA

Reperfusin
FV en las primeras 24-48 Reperfusin
Desfibrilacin -bloqueantes
horas -bloqueantes
Amiodarona 24-48 horas

Reperfusin
-bloqueantes
Revascularizacin si est indicada Tratamiento de la insuficiencia
Implante de DAI cardaca
FV o TVMS mal tolerada
Desfibrilacin/cardioversin Tratamiento de la insuficiencia cardaca Implante de DAI si:
ms all de las 48 horas
Amiodarona o ablacin en casos - FEVI < 40%, TVNS y TVMS
especiales inducible
- CF II-III y FEVI < 35%
- CF I y FEVI < 30%

-bloqueantes Reperfusin
TVMS bien tolerada Cardioversin
Ablacin de la TV -bloqueantes
con FEVI normal o casi Antiarrtmicos (procainamida
Considerar DAI Tratamiento de la insuficiencia
normal o amiodarona)
Amiodarona en casos especiales cardaca

-bloqueantes
Reperfusin
-bloqueantes Amiodarona o ablacin en casos
-bloqueantes
TVNS sintomticas Amiodarona en casos especiales
Tratamiento de la insuficiencia
refractarios Valorar si existe indicacin de DAI como
cardaca
prevencin primaria

-bloqueantes Reperfusin
TVNS asintomticas -bloqueantes Tratamiento de la insuficiencia cardaca -bloqueantes
o extrasstoles ventriculares Evitar antiarrtmicos del grupo Ic Valorar si existe indicacin de DAI como Tratamiento de la insuficiencia
prevencin primaria cardaca

Torsade des pointes
Reperfusin
Magnesio Reperfusin
Desfibrilacin si sostenida
Acortar el QT (marcapasos, isoproterenol) Corregir electrlitos
Corregir electrlitos

RIVA No (indica reperfusin) No No

Figura 14b. Tratamiento de las arritmias ventriculares en el SCACEST.

2ME 17
 Caso 01
Un paciente de 81 aos consulta por una lesin papulosa, de evolucin progresiva
a lo largo de los ltimos tres aos. No le produce prurito, dolor ni otras molestias
subjetivas. Le ha sangrado en tres o cuatro ocasiones. Ante la insistencia de sus
familiares, finalmente ha decidido consultar. Con respecto a la enfermedad que
padece el paciente, seale la respuesta CORRECTA [Figura 1a]:

1.
2.
3.
4.
Es el cncer de piel ms frecuente.
La afectacin mucosa es habitual.
El pronstico es malo y probablemente nos obligue a utilizar quimioterapia adyuvante.
No existe asociacin con la exposicin solar.
02
Dermatologa

5. Histolgicamente, encontraramos un infiltrado drmico

de linfocitos atpicos en banda, con epidermotropismo.

Dada la imagen y los datos clnicos, el paciente padece un

epitelioma basocelular casi con total seguridad. En muchos
casos, intentarn confundirte con el carcinoma epidermoi-
de, uno de sus diagnsticos diferenciales ms importantes.
Para distinguirlos con facilidad, no debes olvidar la siguiente
tabla.

Como puedes ver, el carcinoma epidermoide tpico tiene

unas caractersticas distintas. No olvides fijarte en la localiza-
cin. En este caso, al estar en el labio, el epitelioma basoce-
lular quedara descartado.
Figura 1a.

EPITELIOMA BASOCELULAR CARCINOMA EPIDERMOIDE

Brillo perlado
Datos tpicos Aspecto verrucoso, ms queratsico
Telangiectasias superficiales

Localizacin Nunca en mucosas Puede afectar mucosas

Figura 1b. Carcinoma epidermoide en labio. Aspecto verrucoso, hiperqueratsico, con tendencia
a la ulceracin.

2ME 21
 Casos clnicos en imgenes

Caso 02
Una mujer de 25 aos consulta por dolor en ambas
piernas. Dice notarse bultos que le duelen ms
cuando se los palpa. Durante los ltimos das, ha
notado sensacin distrmica, por lo que se tom la
temperatura, siendo sta de 37,8 C. Teniendo en
cuenta el diagnstico ms probable, cul de las
siguientes opciones no se ha relacionado como po-
sible causa de esta entidad? [Figura 2a]:

1. Blastomicosis.
2. Mononucleosis infecciosa.
3. Amiloidosis.
4. Tuberculosis.
Figura 2a. 5. Lepra.

Lo que nos describe este caso es un eritema
nodoso, la ms frecuente de las paniculitis.
Histolgicamente, encontraras inflamacin
en los septos, preservndose los lobulillos y
sin datos de vasculitis. Recuerda que, en las
paniculitis, la lesin cutnea caracterstica es
el ndulo, que se detecta por palpacin ms
fcilmente que mediante inspeccin visual.
Resolver esta pregunta es sencillo. Incluso sin
saber el diagnstico exacto, existen cuatro
opciones que tienen un factor comn (1,
2, 4 y 5): son enfermedades infecciosas. En
cambio, la respuesta 3 quedara fuera del
grupo, lo que podra constituir una posible
pista.
El principal diagnstico diferencial del erite-
ma nodoso es la vasculitis nodular. Podrs
distinguirla fcilmente a partir de los datos
que se muestran en la tabla adjunta (Figura
2b).

ERITEMA NODOSO VASCULITIS NODULAR

Cara ANTERIOR de las piernas Cara POSTERIOR de las piernas

Dolor Indoloro (o escaso dolor)
Datos clnicos
No produce lceras Puede producir lceras
No deja cicatriz Puede producir cicatriz

Afectacin SEPTAL Afectacin LOBULILLAR

Datos histolgicos
No existe vasculitis S existe vasculitis

Figura 2b. Diagnstico diferencial del eritema nodoso.

22 2ME
 Dermatologa

Caso 03
Un paciente de 32 aos consulta por la aparicin
de laslesiones que se muestran en la imagen ad-
junta hace menos de 24 horas. Entre sus antece-
dentes personales destaca una insuficiencia re-
nal crnica, secundaria a una glomerulonefritis
mesangiocapilar. Est en hemodilisis, en lista de
espera para ser trasplantado. Cul sera el trata-
miento ms adecuado para la dermatosis por la
que consulta? [Figura 3a]:

1. Zidovudina.
2. Lamivudina.
3. Estavudina.
4. Aciclovir.
5. Brivudina.
Figura 3a.

La imagen que nos presentan es muy repre-
sentativa de la dermatosis que padece el
paciente. Se trata de un herpes zster. Obser-
va que la lesin fundamental es la vescula,
con tendencia a la agrupacin y distribucin
metamrica. Normalmente, el herpes zster
afecta a metmeras del tronco y no sobre-
pasa la lnea media.
La respuesta correcta es la 5, ya que el pa-
ciente padece insuficiencia renal y, en tal
caso, no resulta adecuado utilizar aciclovir,
por su carcter nefrotxico. Ten cuidado con
las tres primeras opciones, porque son antirre-
trovirales. Sin embargo, la brivudina, aunque
su nombre puede recordarnos a los inhibido-
res de la transcriptasa inversa, en realidad es
un frmaco que se utiliza para el herpes zs-
ter. Como no es nefrotxico, puede emplear-
se sin peligro en pacientes con insuficiencia
renal.
Por ltimo, es importante que aprendas a dis-
tinguir qu datos, en un herpes zster, podran
sugerirte inmunosupresin subyacente. De he-
cho, en la clasificacin clnica de la infeccin
por VIH (criterios CDC), el herpes zster apa-
rece en la categora B, si tiene carcter reci-
divante o afecta a ms de un dermatoma.
Otro dato que debe sugerirte una posible in-
munosupresin es el carcter ulceronecrtico.
En la siguiente fotografa, puedes apreciar un
herpes zster muy distinto del que padeca el
paciente del caso que nos ocupa.

Figura 3b. Herpes zster ulceronecrtico en paciente inmunodeprimido.

2ME 23
 Casos clnicos en imgenes

Caso 04
Una mujer de 70 aos consulta por las lesiones der-
matolgicas que pueden observarse en la imagen.
Durante la anamnesis, no destaca ningn antece-
dente de inters, salvo tendencia a sonrojarse f-
cilmente desde su juventud, ya sea por situaciones
que implican cierta tensin emocional, como por
otros precipitantes (ambientes calurosos y bebidas
calientes). Comenz con este problema hace ms
de 30 aos. Ha ido en aumento poco a poco. Nun-
ca ha consultado, porque ha asumido que su piel
es as. Seale, entre las siguientes opciones, cul
sera menos probable encontrar como consecuen-
cia de la enfermedad que padece [Figura 4a]:

1. Ppulas inflamatorias.
2. Pstulas.
3. Telangiectasias perinasales.
4. Comedones.
5. Hiperplasia de tejidos blandos.
Figura 4a.

Lo que se nos muestra en esta imagen es una
roscea, con eritema difuso en ambas mejillas,
insinundose en la derecha algunas lesiones
ppulo-pustulosas, as como telangiectasias.
Por este motivo, sera inslito encontrarnos co-
medones (respuesta correcta 4). Es en el acn
donde su aparicin es frecuente y tpica, pero
no aparecen en el contexto de una roscea.
Es posible que la respuesta 5 te haya he-
cho dudar, ya que la hiperplasia de tejidos
blandos (rinofima, otofima, gnatofima) es
ms propia de varones con roscea, y en
este caso nos describen una mujer. No obs-
tante, aunque son improbables en el sexo
femenino, nos preguntan la opcin menos
probable, por lo que es preferible la res-
puesta 4.
La imagen que se muestra a continuacin
corresponde a un paciente con acn, en
cuyo caso s puedes encontrar comedones.

Figura 4b. Acn. Observa la presencia de
comedones en el dorso nasal. Figura 4c. Rinofima.

24 2ME
 Dermatologa

Caso 05
Un varn de 35 aos consulta por la aparicin paula-
tina de estas lesiones desde hace aproximadamente
un ao. Durante todo este tiempo, a pesar de lo apa-
ratoso del cuadro, no ha consultado porque apenas
le molestan (refiere un leve prurito ocasional). Su mdi-
co de atencin primaria le ha prescrito recientemente
corticoides tpicos, sin obtener ninguna mejora. Entre
sus antecedentes, destaca una hiperlipemia familiar
que le obliga a tratarse con atorvastatina en dosis al-
tas. De las opciones teraputicas que a continuacin
se muestran, cul le parece ms adecuada para la
dermatosis por la que consulta? [Figura 5a]:

1. Ciclosporina.
2. Metotrexato.
3. Adalimumab.
4. Terbinafina.
5. Itraconazol. Figura 5a.

Si analizas las cinco opciones, observars que la pregunta que se plantea, existe otro diag-
las tres primeras corresponden a tratamientos nstico dermatolgico para este paciente. En
sistmicos para la psoriasis. En cambio, las res- la axila puedes apreciar una placa marron-
puestas 4 y 5 son frmacos antifngicos. La cea, de aspecto aterciopelado. Se trata de
clave, por lo tanto, estara en distinguir si se tra- una acantosis nigricans. Aparece con ms
ta de una psoriasis o de una dermatomicosis. frecuencia en personas obesas, diabticas y
en zonas de pliegues.
Las lesiones que nos muestran en esta foto-
grafa son claramente circinadas, es decir,
con un borde inflamatorio mucho ms activo
que el centro. No vemos placas descamati-
vas que nos planteen dudas con una posible
psoriasis. Por este motivo, habra que conside-
rar una tia como principal diagnstico dife-
rencial. Las opciones a valorar, por lo tanto,
seran la 4 y la 5. Dado su tratamiento con
atorvastatina, debemos decantarnos por la
terbinafina. No olvides que el itraconazol, si
se combina con atorvastatina, incrementa el
riesgo de rabdomilisis, por lo que sera des-
aconsejable. Recuerda que la terbinafina por
va oral slo es eficaz frente a hongos derma-
tofitos. En cambio, el itraconazol extendera
su espectro a otros hongos, como Candida.

Antes de terminar el anlisis de este caso cl-

Figura 5b. Tia facial. Observa el borde de la lesin, ms eritematoso y sobreelevado
nico, aunque no tiene ninguna relacin con que el resto.

FRMACO VA ESPECTRO COMENTARIO

Oral Slo tias (dermatofitos) Barato y seguro en nios

Griseofulvina
No cubre Candida!
Oral y tpico Tias + Candida Ketoconazol: hepatotxico
Antiandrognico
Imidazlicos Fluconazol: ms til en candidiasis
mucosas
Otros: itraconazol, sertaconazol, etc.
Oral y tpico Oral: slo tias No usar frente a Candida va oral
Terbinafina
Tpico: Candida y tias

Figura 5c. Antifngicos de uso frecuente.

2ME 25
 Casos clnicos en imgenes

Caso 06
Una madre le trae, angustiada, a su hijo de 6 aos. Pa-
dece dermatitis atpica. Recientemente, le han apa-
recido pequeos granos que cada vez se le extien-
den ms. Dice que el nio va a la piscina del colegio,
donde han aparecido ms casos entre sus compae-
ros. Seale el diagnstico ms probable [Figura 6a]:

1. Molluscum contagiosum.
2. Enfermedad mano-pie-boca.
3. Sndrome de Gianotti-Crosti.
4. Verrugas vricas.
5. Foliculitis por Pseudomonas.

Figura 6a.

El antecedente de la piscina nos hara pen-
sar, por s solo, en las opciones 1 y 5. Sin em-
bargo, la imagen que se nos muestra no tie-
ne nada que ver con una foliculitis, por lo que
la respuesta 5 queda descartada. Recuerda
que Pseudomonas produce
un cuadro conocido como
foliculitis de las piscinas o
foliculitis del bao caliente,
pero no es el caso.
Los granos de los que habla
la madre son ppulas. Si te
fijas bien en ellas, apreciars
una depresin central. Por
ello, son conocidas como
ppulas umbilicadas, y nos
haran pensar en un Mollus-
cum contagiosum. Por otra
parte, tenemos el dato de que padece der-
matitis atpica, entidad que predispone a la
aparicin de Molluscum. De hecho, si obser-
vas con atencin, estamos ante una zona t-
pica de dermatitis atpica infantil (pliegue an-
terior del codo) y existe tambin un eccema
subagudo, con liquenificacin.
El sndrome de Gianotti-Crosti, tambin lla-
mado acrodermatitis papular infantil, es una
reaccin dermatolgica a la infeccin por
diversos virus. Aunque inicialmente se vin-
cul al virus de la hepatitis B, actualmente
se sabe que otros pueden estar implicados,
como el virus de Epstein-Barr. Clnicamen-
te, se caracteriza por ppulas de superficie
plana, monomorfas, que se distribuyen en
mejillas, frente y superficie extensora de las
cuatro extremidades.

Figura 6b. Sndrome de Gianotti-Crosti en mejillas.

Figura 6c. Sndrome de Gianotti-Crosti en extremidades inferiores. Figura 6d. Sndrome de Gianotti-Crosti en extremidades superiores.

26 2ME
 Dermatologa

Caso 07
Un paciente de 38 aos, obeso, nos consulta durante el
verano por sensacin de escozor en ambas ingles, de
varios das de evolucin. Dice haber tenido algn epi-
sodio parecido, pero no tan intenso como el actual. En
la exploracin, nos muestra las lesiones dermatolgicas
que pueden apreciarse en la imagen adjunta. El diag-
nstico ms probable sera [Figura 7a]:

1. Tia cruris.
2. Candidiasis.
3. Eritrasma.
4. Psoriasis invertida.
5. Dermatitis seborreica.

Figura 7a.

De las cinco posibles opciones, resulta senci-
llo decantarse por la respuesta 2, dado lo tpi-
co de la imagen que se nos muestra. En ella,
podrs encontrar las tpicas lesiones satlites
del intertrigo candidisico, que se extienden
ms all de los lmites de la lesin. Adems, Distinguir entre las respuestas 1 y 3 probable-
en el enunciado de la pregunta, nos dan dos
datos que favorecen la infeccin por Candi-
da: es obeso y estamos en verano. Estos dos
factores favorecen una mayor sudoracin y
humedad en regiones de pliegues, lo que
nos predispone al cuadro en cuestin.
Otro dato muy caracterstico del intertrigo can-
didisico, aunque no puede apreciarse en
esta imagen, es la presencia de una fisura ms
o menos profunda en el fondo del pliegue.
mente te resultara ms complicado.
Aunque pueden parecerse, recuerda que
el eritrasma carece de descamacin en el
borde, que s estara presente en la tia in-
guinal.

Figura 7b. Tia inguinal. Figura 7c. Eritrasma.

2ME 27
 Casos clnicos en imgenes

Caso 08
Un paciente de 81 aos consulta por numerosas le-
siones como la que se muestra en la imagen ad-
junta, distribuidas preferentemente en reas fotoex-
puestas (cuero cabelludo, frente, dorso de la nariz
y dorso de las manos). De las siguientes opciones,
seale la respuesta FALSA [Figura 8a]:

1. Debemos aconsejarle evitar, en lo posible, la exposi-

cin solar.
2. Un posible tratamiento sera el imiquimod en crema al 5%.
3. Este tipo de lesiones pueden evolucionar a epitelioma
basocelular, por lo que debemos recomendar revisiones
peridicas.
4. Histolgicamente, sera lgico esperar cierto grado de
atipia en los queratinocitos.
5. Los pacientes trasplantados que presentan este tipo de
lesiones requieren una vigilancia ms estrecha.
Figura 8a.

La imagen nos muestra una queratosis actnica
bastante tpica. Las queratosis actnicas son le-
siones queratsicas persistentes, muy habituales
en pases soleados. Normalmente, las veremos
en pacientes ancianos de piel clara, si se han
expuesto al sol lo suficiente durante su vida.
No olvides que la queratosis actnica es la der-
matosis preneoplsica ms frecuente, pero
el cncer al que predispone es el carcinoma
epidermoide, no el epitelioma basocelular (res-
puesta 3 falsa).

Figura 8b. Carcinoma epidermoide. Paciente con mltiples queratosis actnicas.

28 2ME
 Dermatologa

Caso 09
Una mujer de 35 aos consulta por prdida capilar
progresiva. No dice perder abundantes cabellos al
peinarse o lavarse el pelo, pero se ha dado cuenta
de que ha perdido pelo al revisar fotografas antiguas.
En la exploracin, usted aprecia lo que puede verse
en la imagen adjunta. Con respecto a esta entidad,
seale la respuesta INCORRECTA [Figura 9a]:

1. Podramos clasificar la gravedad mediante los grados

de Ludwig.
2. Se trata de una alopecia cicatrizal.
3. Este tipo de alopecia se debe al efecto combinado de
la predisposicin gentica y de los andrgenos sobre los
folculos pilosos.
4. La prdida capilar es gradual, no brusca ni masiva.
5. Los pelos afectos tienen un ciclo angeno acortado,
con miniaturizacin progresiva de los folculos pilosos. Figura 9a.

La imagen adjunta nos muestra un caso muy
claro de alopecia andrognica de patrn
femenino. Esta entidad no pertenece al gru-
po de las alopecias cicatrizales, por lo que la
respuesta 2 es incorrecta. Las alopecias cica-
trizales son aquellas causadas por malforma-
cin, dao o destruccin del folculo piloso,
por lo que son definitivas. En cambio, lo que
sucede en la alopecia andrognica es una
miniaturizacin del mismo, donde el pelo ter-
minal va perdiendo grosor, siendo sustituido
por vello progresivamente ms fino, hasta su
total desaparicin.
Recuerda que, en las mujeres, el patrn de
prdida es mucho ms difuso que en el va-
rn. Con frecuencia, el primer signo clnico
apreciable es el aumento de la separacin
entre los pelos. Con el paso del tiempo, el
dimetro de los mismos se hace cada vez
menor, hasta llegar a manifestarse como po-
demos verlo en esta imagen.

Figura 9b. Alopecia andrognica femenina. Escala de Ludwig. FAGA 1 (mnima), FAGA 2 (moderada),
FAGA 3 (intensa).

ALOPECIAS CICATRIZALES ALOPECIAS NO CICATRIZALES

Liquen plano Alopecia areata

Lupus cutneo crnico Psoriasis
Esclerodermia Dermatitis seborreica
Dermatomiositis Sfilis secundaria
Tias inflamatorias Tias no inflamatorias
Pseudopelada de Brocq
Mucinosis folicular

Figura 9c. Alopecias cicatrizales y no cicatrizales.

2ME 29
 Casos clnicos en imgenes

Caso 10
Un paciente le consulta por lesiones labiales como las
que se muestran en la imagen. Dice haberlas tenido
en varias ocasiones, pero ltimamente se producen
con mayor frecuencia, por lo que empieza a alarmar-
se. De las siguientes recomendaciones teraputicas,
seale cul NO le parece adecuada [Figura 10]:

1. Cuando la frecuencia es muy importante, puede plan-

tearse un tratamiento supresor con aciclovir o derivados,
entre seis meses y un ao.
2. Para episodios ocasionales, el aciclovir tpico resulta
una opcin eficaz.
3. Un apsito hmedo con agua fra disminuye el eritema
y contribuye a eliminar las costras, para favorecer la cu-
racin.
4. El tratamiento con L-lisina es ineficaz.
5. La aparicin recurrente de este problema a veces se
Figura 10a. asocia a la aparicin de eritema multiforme.

Lo que nos muestra este caso clnico es un
herpes labial simple. El aciclovir tpico no es
aconsejable para tratar el herpes labial en
adultos inmunocompetentes, debido a su fal-
ta de eficacia. De hecho, el empleo de anti-
vricos tpicos puede potenciar la resistencia
al tratamiento, por lo que no se debe reco-
mendar su uso. Tampoco es adecuado en
inmunosuprimidos, por la misma razn, y en
este caso indicaramos aciclovir o derivados
por va oral.
Recuerda que, a nivel labial, el virus implica-
do con mayor frecuencia es el VHS tipo 1. Lo
mismo ocurre en las encefalitis herpticas en
adultos. Sin embargo, el herpes genital suele
deberse al VHS tipo 2. Las encefalitis herpti-
cas neonatales tambin se relacionan con el
VHS tipo 2, ya que el contagio del recin na-
cido habra tenido lugar en el canal del parto.
Tal como explica la respuesta 5, el eritema
multiforme minor a veces aparece en rela-
cin con infecciones por herpes simple. Suele
producirse despus de una latencia de alre-
dedor de dos semanas, y se caracteriza por
lesiones eritematoedematosas en forma de
diana. En este caso, se habla de eritema exu-
dativo multiforme minor. Hay que distinguirlo
de la forma mayor (Stevens-Johnson), que
asocia intensa afectacin mucosa y repercu-
sin sistmica.

Figura 10b. Eritema multiforme minor. Lesiones en diana tpicas.

30 2ME
 Dermatologa

Caso 11
Le traen a consulta un nio de 2 aos, con una lesin
como la que se muestra en la imagen adjunta. Es asin-
tomtica, pero en ocasiones se enrojece, aumenta de
tamao y le pica mucho. Cuando le ocurre esto, habi-
tualmente se resuelve en unas pocas horas. Seale el
diagnstico ms probable [Figura 11a]:

1. Mancha caf con leche.

2. Lentigo simple.
3. Mastocitoma solitario.
4. Dermatofibroma.
5. Queratosis seborreica.
Figura 11a.

El mastocitoma solitario es un tipo de masto- de mastocitosis. En ella, encontraramos lesio-

citosis. De los diferentes tipos que existen, es
la forma clnica ms frecuente en la primera
infancia, involucionando de forma tpica ha-
cia los 3-4 aos de vida. Clnicamente, se ma-
nifiesta como una ppula o ndulo nico, de
coloracin marroncea.
Es frecuente la aparicin del llamado signo
de Darier, que consiste en la formacin de
un habn (eritema, edema y prurito) tras la
estimulacin mecnica del mastocitoma,
como en la imagen que se muestra a con-
tinuacin.
No debes confundir el mastocitoma solitario
con la urticaria pigmentosa, que es otro tipo
nes del mismo aspecto que el mastocitoma
solitario (ppulas-ndulos marronceos), pero
ms pequeos y mltiples.
La urticaria pigmentosa es la forma ms fre-
cuente de mastocitosis. A diferencia del mas-
tocitoma solitario, desaparece ms tarde,
normalmente en la adolescencia. A veces,
determinados factores pueden favorecer la
degranulacin de los mastocitos, producin-
dose un aparatoso cuadro urticarial, en el
que los habones se superponen a las lesiones
que se muestran en la imagen, como puede
ser el consumo de AINE u opiceos (presen-
tes, por ejemplo, en jarabes antitusgenos,
como la codena o el dextrometorfano).

Figura 11b. Signo de Darier en una mastocitosis. Figura 11c. Urticaria pigmentosa.

2ME 31
 Casos clnicos en imgenes

Caso 12
Una mujer de 28 aos consulta por la aparicin de lesiones
cutneas como las que se muestran en esta imagen. No
le producen ningn sntoma. Se distribuyen en codos y, de
forma aislada, encontramos alguna en el abdomen. Usted
le prescribe corticoides tpicos, que utiliza durante varias
semanas. No ha respondido al tratamiento y las lesiones
se han extendido, ocupando el 50% de la superficie cut-
nea. Cul de los siguientes tratamientos recomendara a
esta paciente, teniendo en cuenta que adems est em-
barazada? [Figura 12a]:

1. Corticoides sistmicos.
2. Metotrexato.
3. Acitretino.
4. Ustekinumab.
Figura 12a. 5. Ciclosporina.

Las lesiones que se muestran en la imagen
corresponden a placas eritematosas, des-
camativas y bien definidas. Se trata, por tan-
to, de una psoriasis. Un posible diagnstico
diferencial podra ser un eccema en placas,
pero debes recordar que los bordes no se-
ran tan netos, no sera tan descamativo y
normalmente se acompaara de prurito.
Respecto al tratamiento de esta paciente
propuesto en las diferentes opciones, debes
considerar:
Los corticoides sistmicos no deben utili-
zarse en la psoriasis. Pueden producir un
importante efecto rebote, a veces incluso
en forma de psoriasis pustulosa, una de
las variantes ms graves.
Metotrexato y acitretino son frmacos al-
tamente teratognicos, por lo que no se-
ran planteables.
El ustekinumab es un anticuerpo mono-
clonal de reciente aparicin. Todava no
existe experiencia de uso durante el em-
barazo y, por lo tanto, no sera aconseja-
ble. Recuerda que, a diferencia de otros
anticuerpos monoclonales, tambin em-
pleados en la psoriasis (infliximab, adali-
mumab), su efecto se limita exclusiva-
mente a la piel. Acta sobre IL-12 e IL-23.
La respuesta correcta es, por lo tanto, la 5. La
ciclosporina es el frmaco ms seguro en el
embarazo, entre los que nos ofrecen, si tuvi-
ramos que decantarnos por alguno de ellos.

Figura 12b. Eccema en placas.

32 2ME
 Dermatologa

Caso 13
Una paciente de 41 aos consulta por la aparicin de unas lesiones
muy pruriginosas, como las que se muestran en estas imgenes. No
las atribuye a ninguna circunstancia en especial, aunque reconoce
estar sometida a un importante estrs laboral ltimamente. Con res-
pecto al diagnstico que probablemente padece, seale la respues-
ta correcta [Figuras 13a y 13b]:

1. Histolgicamente, encontraramos adelgazamiento epidrmico, en caso de

practicar una biopsia cutnea.
2. Esta dermatosis se caracteriza por su mayor frecuencia en varones ancianos.
3. Aunque normalmente la causa es desconocida, algunas veces se relaciona
con determinados frmacos, como las tiacidas.
4. Habra que evitar los esteroides tpicos como tratamiento, ya que no aportan
ningn beneficio y tienen importantes efectos secundarios cutneos.
5. Es improbable que encontremos afectacin mucosa. Figura 13a.

El caso clnico corresponde claramente a un Histolgicamente, existe acan-

liquen plano. El liquen plano es una entidad
de causa desconocida, pero algunas veces
se vincula a frmacos (tiacidas, antipaldi-
cos, sales de oro), en cuyo caso la evolucin
suele ser peor. Es fcil reconocerlo cuando es
un caso tpico. Fjate siempre en las siguientes
caractersticas:
La lesin fundamental es la ppula.
Con mucha frecuencia, estas ppulas bri-
llan cuando son fotografiadas, como su-
cede en este caso.
Localizacin habitual: cara flexora de mu-
ecas y antebrazos. Tambin puedes en-
contrarlo en tobillos, flancos y en regin
lumbosacra. Observa que, en este caso,
tambin existe afectacin en el dorso de
la mano (zona de extensin).
Con respecto a las opciones incorrectas, de-
bes saber:
tosis, es decir, engrosamiento
de la epidermis a expensas del
estrato espinoso.
Es ms frecuente en la edad
media de la vida, como en la
paciente de la pregunta. Afec-
ta a ambos sexos por igual.
Los corticoides tpicos consti-
tuyen el tratamiento habitual
en casos leves.
La afectacin mucosa es muy
habitual (ms de la mitad de los
casos). Las lesiones mucosas, a
Figura 13b.
diferencia de las cutneas, nor-
malmente son asintomticas.
Existen dos formas especiales de liquen pla-
no que debes recordar: la variante anular y la
hipertrfica, que puedes ver en las imgenes
adjuntas.

Figura 13c. Liquen plano anular en
su localizacin habitual. Ntese el
Figura 13d. Liquen plano hipertrfico. Placas sobreelevadas en cara anterior de las piernas. carcter circinado.

2ME 33
 Casos clnicos en imgenes

Caso 14
Un varn de 50 aos acude a usted porque, esta maana, cuando se lavaba los
dientes, se ha percatado de la existencia de unas lesiones en mucosa oral (vase
imagen adjunta). Nunca antes las haba tenido, al menos no conscientemente.
Entre sus antecedentes personales, no padece ninguna enfermedad conocida y
siempre ha gozado de buena salud. No es fumador ni bebedor. Seale el diag-
nstico ms probable [Figura 14a]:

1. Carcinoma epidermoide.
2. Candidiasis oral.
3. Liquen plano.
4. Leucoplasia oral vellosa.
5. Mucocele.

Una buena oportunidad para revisar el diag-
nstico diferencial de las lesiones blanqueci-
Figura 14a.
nas en la mucosa oral. El aspecto reticulado
de la lesin debera sugerirte un liquen plano,
que es la enfermedad que padece el pa-
ciente. Aunque no es el caso, recuerda que
a veces puede producir lesiones erosivas en
mucosas, en cuyo caso puede degenerar en
carcinoma epidermoide.
El carcinoma epidermoide suele cursar como
una lesin ulcerada, de bordes mal definidos
y consistencia dura. En este caso no se apre-
cia ulceracin alguna, ni tiene factores de
riesgo para carcinoma epidermoide (recuer-
da que el 90% de los casos son fumadores).
Para el padecimiento de una candidiasis oral,
normalmente hubieran mencionado algn
factor de riesgo (inmunodepresin, toma de
corticoides, etc.). Por otra parte, la candidia-
sis oral mostrara un aspecto distinto, formn-
dose grumos blanquecinos, que en algunos
libros comparan con el requesn. La leuco-
plasia vellosa oral es una entidad tpica de
pacientes infectados por VIH, con cierto gra-
do de inmunosupresin. La afectacin tpica
estara en las caras laterales de la lengua.
Por ltimo, el mucocele es una coleccin de
mucina, procedente de una glndula sali-
val, con frecuencia traumatizada de alguna
manera. Suele ser traslcido o azulado.

Figura 14b. Carcinoma epidermoide. Figura 14c. Candidiasis orofarngea.

34 2ME
 Dermatologa

Figura 14d. Leucoplasia oral vellosa en cara lateral de la lengua. Paciente con VIH.

Figura 14e. Mucocele.

2ME 35
 Casos clnicos en imgenes

Caso 15
Un nio de 15 aos presenta, en primavera, una mancha circinada color salmn.
Esta mancha tiene descamacin central y afecta al tronco. Cuando pasan unos
das, aparecen lesiones similares, ms pequeas, diseminadas por el tronco, como
las que se muestran en las imgenes adjuntas. No hay prurito ni afectacin palmo-
plantar. El diagnstico ms probable sera [Figura 15a y 15b]:

1. Rosola sifiltica.
2. Psoriasis guttata.
3. Pitiriasis rosada.
4. Pitiriasis versicolor.
5. Tinea corporis.

La pitiriasis rosada es una enfermedad erite-
matodescamativa, ms frecuente en perso-
nas jvenes, que aparece habitualmente en
primavera. El curso clnico es caracterstico,
con la aparicin inicial de una lesin (me-
dalln herldico), seguida de otras muchas
Figura 15a. ms pequeas, pero de morfologa similar.
Con respecto a la psoriasis en gotas, la erup-
cin suele aparecer a la vez. No sigue, por lo
tanto, el curso que aqu se describe. Recuer-
da que, en la pitiriasis rosada, te hablaran
de una lesin inicial, ms grande, seguida
de otras a los pocos das.

De las opciones que nos ofrecen, el carc-

ter circinado de las lesiones podra hacer-
nos pensar en una tia. No obstante, en este
caso, la descamacin tendra un carcter
perifrico. No olvides que, en la pitiriasis ro-
sada, la descamacin central resulta un
dato muy tpico. La rosola sifiltica puede
asemejarse bastante a una pitiriasis rosada.
Sin embargo, el enunciado de la pregunta
insiste en que no se afectan palmas ni plan-
tas, por lo que la opcin 1 resultara impro-
bable.

Con respecto a la pitiriasis versicolor, habra

descamacin, pero la coloracin no sera
salmn. Tampoco encaja la evolucin de las

Figura 15e. Tinea corporis. Lesiones de carcter
lesiones, y la estacin del ao en la que nor- circinado, con menor actividad inflamatoria a
malmente aparece es durante el verano. nivel central.

Figura 15b.

Figura 15c. Pitiriasis versicolor. Cortesa de
Teleclnica Online. Figura 15d. Psoriasis en gotas.

36 2ME
 Dermatologa

Caso 16
Deportista moreno de 19 aos con pequeas manchas blan-
cas en pecho y espalda. Han aparecido en verano durante un
viaje a un pas tropical. Cul es el diagnstico ms probable?
[Figura 16a]:

1. Vitligo.
2. Pitiriasis alba.
3. Pitiriasis versicolor.
4. Lepra indeterminada.
5. Liquen escleroatrfico.

Nos presentan un caso tpico de pitiriasis ver- quecinas, pero de lmi-

sicolor. El trmino pitiriasis hace referencia al tes mucho ms difusos
componente descamativo, ya que estas lesio- y localizadas general-
nes desprenden pequeas escamas cuando mente en la cara.
se raspan con un depresor lingual o, como se
haca clsicamente, con las uas (signo de El vitligo se caracteriza
la uada). Por otra parte, el trmino versicolor por mculas acrmi-
hace referencia al cambio de color que pro- cas, cuya distribucin
duce esta dermatosis. As, si se trata de una tpica es en la cara
persona morena, aparecen mculas blan- (alrededor de boca y Figura 16a.
quecinas, mientras que en una persona de ojos), dorso de las ma-
piel ms clara, se veran ms oscuras. nos y genitales. Tam-
bin es frecuente su aparicin en la superficie
La pitiriasis versicolor aparece en jvenes con extensora del cuello, as como en las axilas.
mayor frecuencia que en adultos, por ser la
piel ms grasa en este grupo de edad. Por otra Con respecto a la lepra, en alguna de sus va-
parte, suele diagnosticarse durante el verano, riedades podemos encontrar lesiones hipocr-
por la mayor sudoracin en esta poca del micas. Esta enfermedad fue preguntada en
ao y porque la piel de alrededor se pigmen- el MIR hace ms de una dcada, y se insisti
ta ms, con lo que las mculas blanquecinas en su carcter hipoestsico como pista funda-
resultan ms evidentes. mental, ya que la lepra afecta piel y nervios.

No te confundas con la respuesta 2. La piti- No obstante, no se trata de una enfermedad

riasis alba es una manifestacin de derma- cuyo estudio merezca demasiada dedica-
titis atpica, muy frecuente en nios, en la cin para este examen, dada su escasa ren-
que tambin encontraremos lesiones blan- tabilidad.

Figura 16b. Pitiriasis alba. Lesiones hipocrmicas mal definidas en

ambas mejillas. Paciente con dermatitis atpica. Figura 16c. Vitligo.

2ME 37
 Casos clnicos en imgenes

Caso 17
Una mujer de 70 aos consulta por una lesin facial
pigmentada de crecimiento lento y progresivo, como
la que puede verse en la imagen adjunta. Apareci
hace aproximadamente dos aos, creciendo lenta-
mente hasta adquirir el aspecto actual. Qu diag-
nstico le parece el ms probable en este caso?
[Figura 17a]:

1. Queratosis seborreica.
2. Lentigo maligno melanoma.
3. Lentigo solar.
4. Nevus azul.
Figura 17a. 5. Melanoma nodular.

Aunque la edad de la paciente, la localizacin
y la evolucin tambin seran compatibles con
un lentigo maligno melanoma, la imagen no
lo es en absoluto. De hecho, la fotografa nos
revela una tpica queratosis seborreica, con
sus habituales tapones crneos, bordes clara-
mente delimitados y el aspecto grasiento o
untuoso, palabras con las que suele descri-
birse la superficie de este tipo de lesiones.
A continuacin, te mostramos imgenes cl-
nicas del resto de las opciones, que en ade-
lante deberas ser capaz de distinguir a golpe
de vista.

Figura 17b. Melanoma nodular. La lesin es sobreelevada, semiesfrica, con especial tendencia al
sangrado y a la ulceracin.

38 2ME
 Dermatologa

Figura 17C. Nevus azul. Debido a la localizacin drmica del pigmento, este
tipo de lesiones pigmentarias tienen un tono azulado.

Figura 17d. Lentigo maligno melanoma. Ntese la irregularidad de los
bordes y la heterocroma.

Figura 17e. Lentigo solar (o lentigo actnico). Frecuente en pases soleados,

en personas de fototipos bajos. A veces plantea problemas de diagnstico
diferencial con el lentigo maligno.

Figura 17f. Queratosis seborreica tpica.

2ME 39
 Caso 01
Varn de 50 aos, bebedor importante desde los 25, que acude al Servicio de Ur-
gencias por dolor epigstrico continuo irradiado a ambos hipocondrios y espalda,
que empeora con la ingesta, nuseas y vmitos. Se realiza la radiografa de trax
mostrada en la imagen. Qu prueba entre las siguientes estara indicada para
confirmar el diagnstico de sospecha? [Figura 1a]:

1.
2.
3.
4.
TC abdominal.
Determinacin de grasa en heces.
Prueba de la secretina.
CPRE.
03 Digestivo

5. Ninguna.

Figura 1a.

El caso nos expone una clnica que, junto con Pero, como decamos, en este contexto que-
los antecedentes de etilismo del paciente, nos dan pocas dudas sobre el origen de estas
debe hacer sospechar por s sola una posible calcificaciones.
pancreatitis crnica. Recuerda que el consu-
mo excesivo de alcohol es la causa ms fre- Un dato clnico muy
cuente de esta enfermedad. Por otra parte, tpico es el dolor epi-
la imagen que nos ofrecen no hace ms que gstrico que se irradia
ratificar que se trata de este proceso. Como a la espalda. A menu-
puedes ver, existen numerosas calcificaciones do aumenta con el al-
difusas en epigastrio. Esta combinacin de da- cohol y con la ingesta
tos clnicos y radiolgicos son ms que suficien- de comidas pesadas.
tes para el diagnstico (respuesta correcta 5). Son frecuentes la prdi-
da de peso, las heces
Con respecto a las calcificaciones pancre- anormales y otros sig-
ticas difusas, stas indican que se ha produ- nos y sntomas sugeren-
cido una lesin significativa, por lo que no tes de malabsorcin.
precisamos la prueba de la secretina. Las De esta pregunta, de-
calcificaciones no son exclusivas de la pan- bes recordar la imagen
creatitis crnica alcohlica, ya que tambin tpica y que el diagns-
pueden apreciarse en la malnutricin cal- tico de la pancreatitis
rico-proteica grave, pancreatitis hereditarias, crnica es fundamen-
traumticas, en el hiperparatiroidismo, etc. talmente clnico.
Figura 1b. TC abdominal. Calcificaciones pancreticas difusas.
Pncreas atrfico.

2ME 45
 Casos clnicos en imgenes

Caso 02
En ocasiones, cuando se realiza una TC de abdomen, se utiliza con-
traste para visualizar mejor determinadas estructuras. Teniendo esto
en cuenta, cul sera la fase del contraste yodado intravenoso que
corresponde a esta imagen de TC abdominal? [Figura 2a]:

1. Fase arterial.
2. Fase portal.
3. Fase tarda.
4. Unos 30 minutos despus de la administracin del contraste.
5. Doble fase (arterial y portal).

Tal como expone el enuncia- dos y, por lo tanto, no lo encontraremos en

do de la pregunta, en oca-
Figura 2a. siones recurrimos al contraste
yodado cuando realizamos una TC abdomi-
nal. El contraste se administra normalmente
a travs de una vena perifrica. Despus de
un tiempo, alcanzar las cmaras cardacas
derechas y despus la circulacin pulmonar.
A continuacin, llegar a las cmaras izquier-
das y seguidamente estar en la aorta. En este
momento, se dice que est en fase arterial,
y veremos una importante concentracin del
contraste dentro de la aorta y sus ramas direc-
tas, ya que todava no ha habido tiempo para
que alcance los tejidos.
La siguiente sera la fase portal. En ella, el
contraste ya se habra repartido por los teji-
la aorta. Despus de repartirse por las dife-
rentes vsceras abdominales, acabar ma-
yoritariamente en la vena porta, que es la
que drena este territorio. Es la fase en la que
veremos mejor el parnquima heptico, ya
que el hgado recibe todo el flujo portal.
Despus de la fase portal, est la fase tarda.
Observaremos que el contraste ya se estara
eliminado a travs del rin. Lo encontrare-
mos, por tanto, dentro de los urteres. Por lti-
mo, cuando pasan unos 30 minutos desde la
administracin del contraste, se sigue viendo
en rin y urteres, pero tambin en la vescu-
la biliar y coldoco, puesto que el contraste
tambin se acaba eliminando por va biliar
(eliminacin vicariante del contraste).

a b

c d

Figura 2b. A: fase arterial. B: fase portal. C: fase tarda. D: 30 minutos despus.

46 2ME

Cul de los siguientes tumores malignos del hgado, cuya
imagen se nos muestra a continuacin, es el ms frecuente en
los pases desarrollados? [Figura 3a]:
1. Colangiocarcinoma.
2. Hepatocarcinoma.
3. Metstasis de cncer de estmago.
4. Metstasis de cncer de pncreas.
5. Metstasis de cncer de colon.
Una pregunta de respuesta directa, incluso
sin analizar la imagen, ya que lo que se nos
pregunta es la opcin ms frecuente. Lo que
nos muestran es una TC abdominal, donde
se observa el hgado y el bazo. Dado que no
vemos contraste dentro de la aorta, estamos
en fase portal. En el parnquima heptico se
aprecian ndulos mltiples de aspecto re-
dondeado, lo que resulta sugerente de me-
tstasis. Recuerda que, cuando se trata de
un hepatocarcinoma, normalmente veremos
una sola lesin, de contornos ms irregulares.
Debes recordar que el hgado es uno de los
rganos donde son ms frecuentes las me-
tstasis que los tumores primarios. Entre estos
ltimos, el ms frecuente es el hepatocarci-
noma. De los metastsicos, la procedencia
suele ser el tracto digestivo y, dentro de ellos,
Digestivo
Caso 03
los tumores colorrec-
tales, seguidos por el
cncer gstrico.
La tcnica diagnsti-
Figura 3a.
ca de primera elec-
cin es la ecografa, donde se visualizan la
mayora de las lesiones ocupantes de es-
pacio. Incluso es posible hacer una biopsia
dirigida por ecografa, para intentar filiar el
tumor. Como dato de laboratorio, es frecuen-
te el patrn denominado de colestasis diso-
ciada, donde encontraremos especialmente
elevada la fosfatasa alcalina.
El tratamiento de las metstasis hepticas ha-
bitualmente es paliativo. No obstante, en al-
gunos casos de cncer colorrectal se puede
tratar con intencin curativa.
2ME 47
 Casos clnicos en imgenes

Caso 04
Una de las siguientes enfermedades NO se asocia a la patologa que
se nos muestra en esta imagen. Seale cul [Figura 4a]:

1. Hepatotoxicidad por paracetamol.

2. Hemocromatosis.
3. Cirrosis por virus de la hepatitis B.
4. Administracin de andrgenos.
5. Ingesta de aflatoxina.

La imagen que nos presen-
tan corresponde a una TC
abdominal en fase arterial (el
contraste est en la aorta).
Observa que el parnquima
Figura 4a. heptico tiene un aspecto
heterogneo y sus bordes no
son lisos, sino nodulares. Aunque el diagns-
tico definitivo de cirrosis heptica implica
confirmacin histolgica, estos datos sugie-
ren que nos encontramos ante un hgado
cirrtico. En los segmentos posteriores he-
pticos, encontramos una lesin nodular
que est captando contraste. Cuando un
ndulo heptico capta contraste en fase
arterial, resulta muy sugerente de hepato-
carcinoma.
Con respecto a la etiologa de este tumor,
cabe destacar:
En su mayor parte, subyace un hgado ci-
rrtico, cuyas causas ms habituales son
el alcohol, las hepatitis crnicas de origen
vrico (VHB, VHC) y la hemocromatosis. Sin
embargo, es raro que asiente sobre una
cirrosis biliar primaria, enfermedad de Wil-
son o hepatitis autoinmune.
En Espaa, la infeccin crnica por VHC
se considera el factor subyacente detec-
tado con mayor frecuencia en pacientes
cirrticos con hepatocarcinoma.
La aflatoxina B1 es una potente micotoxi-
na producida por Aspergillus flavus. Produ-
ce una mutacin en el oncogn supresor
p53, lo que justifica su potencial carcino-
gnico.
En pacientes cirrticos con hemocroma-
tosis, el riesgo relativo de desarrollar hepa-
tocarcinoma es de 200 con respecto a la
poblacin general.
Sin embargo, el paracetamol no se relaciona
con una mayor incidencia de hepatocarci-
noma. En dosis muy elevadas puede producir
necrosis hepatocelular, especialmente en la
zona III (la ms cercana a la vena centrolo-
bulillar), incluso fallo heptico grave, pero no
induce la aparicin de tumores.

Figura 4b. Hepatocarcinoma. Hipercaptacin de contraste en fase arterial. Lavado precoz en fase
venosa. Imagen procedente del Examen MIR 11-12.

48 2ME
 Digestivo

CARACTERSTICAS
DAO AGUDO FRMACOS EVOLUCIN CRNICA FRMACOS
CLINICOPATOLGICAS

Necrosis Hepatitis crnica activa

Metotrexato
hepatocelular Fibrosis y cirrosis

Canalicular Estrogenos Sndrome de desaparicin Amoxicilina-

Colestasis Hepatocanalicular Amoxicilina- de los conductos biliares cido clavulnico
Ductular cido clavulnico Colangitis esclerosante Clorpromacina

Microvesicular Valproico Amiodarona

Esteatosis Esteatohepatitis no alcohlica
Macrovesicular Tetraciclinas Tamoxifeno

Fosfolipidosis Amiodarona

Alopurinol
Carbamacepina
Hepatitis
Sulfonamidas
granulomatosa
Amoxicilina-cido clavulnico
Fenitona

Contraceptivos orales
Sndrome de Budd-Chiari Esteroides
Lesiones vasculares Peliposis heptica anabolizantes
Fibrosis perisinusoidal Contraceptivos orales
Vitamina A

Adenomas Contraceptivos orales

Tumores Angiosarcoma Esteroides
Colangiocarcinoma anabolizantes

Figura 4c. Expresin clinicopatolgica de la hepatotoxicidad por frmacos.

2ME 49
 Casos clnicos en imgenes

Caso 05
Una paciente de 70 aos acude a Urgencias por dolor clico abdo-
minal, nuseas y vmitos. Entre las pruebas de imagen que se rea-
lizan, se hace una TC que se muestra en la imagen adjunta. Cul
sera el diagnstico ms probable? [Figura 5a]:

1. Perforacin gstrica.
2. Perforacin de colon.
3. leo biliar.
4. Cncer de colon.
5. Vlvulo de colon.

La imagen adjunta a este El leo biliar consiste en una obstruccin me-

caso clnico es una TC abdo-
minal y nos muestra aire en la
Figura 5a. va biliar, es decir, aerobilia. La
presencia de aerobilia en un paciente con es-
tas manifestaciones clnicas debera hacernos
sospechar un leo biliar (respuesta 3 correcta).
Observa que, en la parte inferior de la imagen,
puedes apreciar tambin la misma densidad
radiolgica, que corresponde al aire. Se trata
de las bases pulmonares (dorsalmente des-
cienden ms que en su regin anterior). Si se
tratase de una Rx abdominal, en un leo biliar
tambin podramos haber visto dilatacin del
intestino delgado y niveles hidroareos.
cnica intestinal por un gran clculo biliar,
que se impacta en leon terminal. ste migra
desde la va biliar, normalmente a travs de
una fstula bilioentrica. El clculo biliar va au-
mentando su tamao a su paso por el intesti-
no, debido a la sedimentacin del contenido
intestinal sobre su superficie.
El leo biliar es ms frecuente en mujeres de
alrededor de 70 aos. En ms de la mitad de
los casos, tendrn antecedentes conocidos
de patologa biliar. Dada la dificultad diag-
nstica y la avanzada edad, la mortalidad
de este cuadro es elevada.

Figura 5b. Patogenia del leo biliar.

50 2ME
 Digestivo

Caso 06
La mayora de los pacientes con el problema que se muestra
en la imagen adjunta son mujeres, en muchos casos con so-
brepeso. Los factores que relacionan la obesidad con el pro-
blema en cuestin son bien conocidos. Uno de ellos es que las
obesas, en comparacin con las delgadas [Figura 6a]:

1. Llevan una vida ms sedentaria.

2. El colesterol total srico suele ser mayor.
3. Ingieren una mayor cantidad de grasas saturadas.
4. Sintetizan ms colesterol y lo secretan a la bilis en mayor cantidad.
5. Presentan menor proporcin de dexosicolato.

En una radiografa abdominal donde se nos ne a la formacin de

muestran calcificaciones en hipocondrio de- clculos es la ruptura
recho, debemos pensar en una colelitiasis. de este equilibrio. La
En una TC abdominal, estas calcificaciones bilis litognica es, con
se corresponderan a las que te mostramos a mucha frecuencia, el
continuacin (imagen izquierda). Sin embargo, resultado del aumen-
si la calcificacin se limita a la pared de la ve- to de la secrecin del
Figura 6a.
scula, se habla de vescula en porcelana, en colesterol a la bilis (res-
cuyo caso existe indicacin de realizar colecis- puesta 4 correcta). La
tectoma, puesto que la vescula en porcelana secrecin biliar de colesterol aumenta con
implica cierto riesgo de malignizacin. la edad y con otros factores, como el sobre-
peso. Sin embargo, el riesgo de litiasis no se
Normalmente, en la bilis existe un equilibrio correlaciona con el colesterol total srico,
entre la concentracin de colesterol, sales aunque s lo hace con la disminucin del HDL
biliares y fosfolpidos. Lo que ms predispo- colesterol y con el aumento de triglicridos.

Figura 6b. Calcificacin en capas de cebolla,

Figura 6c. Calcificacin de la pared vesicular.
en el interior de la vescula. Vescula en porcelana.

FACTORES PREDISPONENTES
A LA FORMACIN DE CLCULOS
DE COLESTEROL

Obesidad
Prdida rpida de peso
Frmacos: estrgenos, clofibrato, ceftriaxona,
somatostatina
Resecciones ileales
Edad avanzada
Hipomotilidad de la vescula
Enfermedades asociadas: cirrosis, DM,
Crohn, ciertas dislipemias, hemlisis
Ciertas zonas geogrficas:
pases escandinavos, Chile

Figura 6d. Coledocolitiasis. Ecografa de vas
biliares. Imagen procedente del Examen
MIR 11-12.

2ME 51
 Casos clnicos en imgenes

Caso 07
Un paciente de 20 aos acude a Urgencias por la maana
por dolor en fosa ilaca derecha. Refiere dolor periumbilical
el da anterior, con dos vmitos a lo largo de la noche. Est
afebril y, en la exploracin fsica, presenta dolor abdominal a
la palpacin en fosa ilaca derecha. Los sonidos intestinales
son normales. La Rx de abdomen se muestra en la imagen ad-
junta. Analtica: 10.000 leucocitos/ml, con 5-10 leucocitos por
campo en el sedimento urinario. Seale lo ms apropiado con
respecto a la interconsulta a ciruga [Figura 7a]:

1. Debe solicitarse inmediatamente.

2. Debe solicitarse si desarrolla fiebre.
3. Debe solicitarse si aparece sensibilidad de rebote.
4. Debe solicitarse si los leucocitos aumentan a 15.000/ml.
5. No es necesaria.

El cuadro clnico, en Con frecuencia existe fiebre y leucocitosis,

principio, resulta tpico
Figura 7a.
de apendicitis aguda.
No obstante, te ofre-
cemos la Figura 7c. Con ella, podrs revisar el
diagnstico diferencial del dolor en hemiab-
domen inferior.
A la hora de contestar, es importante leer
con atencin. No te estn preguntando por
la decisin de operar o no, sino si procede
consultar a otro especialista, en este caso el
cirujano. Dado que el cuadro es sugestivo de
apendicitis aguda, est claro que la consulta
es procedente, aunque toda-
va no muestre signos claros
(por ejemplo, falta la fiebre y
la leucocitosis con desviacin
izquierda).
aunque a veces estn ausentes.
El diagnstico de apendicitis aguda es funda-
mentalmente clnico. Cuando se realiza una
radiografa abdominal, lo ms frecuente es
que sta sea normal. Sin embargo, en unos
pocos casos, encontraramos una calcifica-
cin tpica en la radiografa de abdomen, un
apendicolito, como el que se nos muestra en
la imagen de este caso. En casos dudosos, so-
bre todo en ancianos, nios y mujeres, a veces
se recurre a la TC (mayor sensibilidad) o eco-
grafa (preferible en nios y mujeres jvenes).

Vamos a revisar el cuadro

caracterstico de apendicitis
aguda. Suele iniciar como un
dolor abdominal difuso, de
localizacin epigstrica o pe-
riumbilical. Casi siempre aso-
cia anorexia; de hecho, mu-
chos cirujanos dicen que sin
anorexia, no hay apendicitis.
Son frecuentes las nuseas y,
en algunos casos, incluso ha-
br vmitos. Eso s, cuando los
vmitos precedan al cuadro
doloroso, debes dudar se-
riamente del diagnstico de
apendicitis. A medida que el
cuadro evoluciona, el dolor
se localiza en fosa ilaca de-
recha y van apareciendo los
signos de irritacin peritoneal.
Figura 7b. Apendicolito.

52 2ME
 Digestivo

Figura 7c. Diagnstico diferencial del dolor en hemiabdomen inferior.

2ME 53
 Casos clnicos en imgenes

Caso 08
En la siguiente imagen radiolgica se aprecia una alteracin
que apoyara uno de los siguientes diagnsticos. Seale cul
[Figura 8a]:

1. Absceso del psoas.

2. Colelitiasis.
3. Litiasis ureteral.
4. Neumoperitoneo.
5. Sacroiletis.

Dada la total ausencia No obstante, bajo este punto de vista

de datos clnicos, depen-
demos nicamente de
lo que se nos muestra en
la imagen. En ella, no en-
contramos calcificaciones
anmalas en hipocondrio
derecho, por lo que no ha-
bra motivos para pensar
Figura 8a.
en una posible colelitiasis
(respuesta 2 incorrecta).
Tampoco las encontramos a nivel renal ni en
el trayecto de los urteres (respuesta 3 inco-
rrecta). Recuerda que existen algunos tipos
de litiasis que no se expresan en la radiografa
abdominal por ser radiotransparentes, como
sucede con las de cido rico.
tampoco sera correcta la respuesta 3, ya
que no encontramos ningn hallazgo que
apoye este diagnstico. Respecto a la res-
puesta 4, no encontramos ningn dato que
sugiera la presencia de aire extraluminal.
Tampoco se aprecia un borramiento de las
articulaciones sacroilacas, lo que descarta
la respuesta 5.
Lo que s podemos apreciar en esta imagen es
un borramiento de la lnea del psoas derecho.
Si lo comparas con el psoas izquierdo, en su
caso apreciamos la lnea con bastante nitidez,
estando ausente la del msculo contralateral.
Este dato apoyara un posible absceso del
psoas (respuesta 1 correcta).

Figura 8b - 8c. A la izquierda, una Rx abdominal normal donde se aprecian ambas lneas del psoas.
La imagen de la derecha es la del caso clnico, mostrando el borramiento.

Figura 8d. TC abdominal del mismo paciente, donde
se aprecia con mayor claridad el absceso del psoas.

54 2ME
 Digestivo

Caso 09
La siguiente imagen corresponde a una radiografa simple de
abdomen en decbito supino, de un paciente con neumope-
ritoneo. De los cinco hallazgos radiolgicos que se enumeran
a continuacin, cul corresponde a lo que se seala en la
imagen adjunta? [Figura 9a]:

1. Disminucin de la densidad heptica.

2. Signo de Rigler.
3. Ligamento redondo.
4. Ligamento falciforme.
5. Aire en el receso de Morrison.

Para detectar la presencia de neumoperito- contacto con ella. Esto

neo, la radiografa de trax en bipedestacin
tendra una mayor sensibilidad que la de ab-
domen en decbito, ya que permite detectar
el aire fcilmente, por debajo del diafragma
(vase Figura 9b). Sin embargo, la radiografa
simple de abdomen tambin puede mostrar-
nos ciertos signos reveladores.
En una radiografa simple de abdomen, cuan-
do existe gas intraluminal, se delimita la super-
ficie mucosa de las asas intestinales. Sin em-
bargo, no podemos ver la superficie serosa,
porque estara en contacto con otras estruc-
turas de densidad radiolgica similar, como
serosas de asas adyacentes, rganos slidos o
la pared abdominal. Cuando existe neumope-
ritoneo, no slo hay gas intraluminal, sino tam-
bin extraluminal. Como la densidad radiolgi-
ca del gas es inferior a la de la pared intestinal,
la superficie externa de las asas intestinales se
ver claramente, por la presencia de gas en
se llama signo de Rigler
o de la doble pared
(respuesta 2 correcta).
Es la presencia de gas
extraluminal lo que po-
sibilita la aparicin de
dicho signo, y es lo que
Figura 9a.
se seala en la imagen
de este caso clnico.
Del resto de las opciones, algunas tambin son
visibles en esta radiografa y pueden encontrar-
se cuando existe gas extraluminal (vase figura).
El signo de Rigler ya supuso en una ocasin la
pista fundamental para detectar la presencia
de gas extraluminal en un Examen MIR, de ah
la importancia de conocerlo. Reproducimos a
continuacin la imagen clnica de aquella pre-
gunta, que se podra haber resuelto mediante
el conocimiento de este signo.

Figura 9d. Signo de Rigler. Imagen procedente del
MIR 09-10.

Figura 9b. Aire libre por debajo del

Figura 9c. Flecha amarilla, disminucin
diafragma. de la densidad heptica. Flecha azul,
ligamento redondo. Flecha roja, aire en
el receso de Morrison o hepatorrenal.

2ME 55
 Casos clnicos en imgenes

Caso 10
Ante un paciente que presenta dolor abdominal de tipo clico,
vmitos, distensin abdominal e incapacidad para evacuar
gases y heces. La radiografa simple de abdomen nos mues-
tra asas dilatadas de intestino delgado. Seguidamente, se le
realiza la radiografa que se muestra a continuacin. Cul
de las siguientes opciones habra que considerar como primer
diagnstico? [Figura 10a]:

1. leo paraltico.
2. Obstruccin intestinal.
3. Colecistitis aguda.
4. Apendicitis aguda.
5. Diverticulitis aguda.

Ante la sospecha de Cuando se trata de una obstruccin de co-

Figura 10a.
obstruccin, debes evi- lon con vlvula cecal incompetente, sta
tar la tentacin de valo- permite el paso de aire al intestino delga-
rar en primer lugar la radiografa de abdomen, do. Es tpico encontrar a nivel del leon distal
buscando signos como niveles hidroareos. un patrn en miga de pan, debido a que
En esta valoracin, debes tener en cuenta, en la vlvula no slo dejara pasar el aire, sino
primer lugar, las manifestaciones clnicas. Si el tambin las heces, y su expresin radiol-
paciente es capaz de evacuar gases y heces, gica sera sta. Otra posibilidad sera el leo
evidentemente no est obstruido. paraltico, en cuyo caso habra una dilata-
cin independiente de colon e intestino del-
A continuacin, suponiendo que las mani- gado. Piensa en l cuando se trate de un
festaciones clnicas indiquen obstruccin in- paciente recin operado.
testinal, realizaramos una radiografa simple
de abdomen. Date cuenta de que, en el A continuacin, pasaramos a valorar la
enunciado de la pre- presencia de niveles. stos pueden apre-
gunta, han seguido ciarse en una radiografa de abdomen en
tambin estos pasos. bipedestacin o en decbito lateral, como
La radiografa sim- la que aqu se nos muestra. Los niveles hi-
ple de abdomen se droareos pueden aparecer en diversas
realiza en decbito circunstancias, no slo en caso de obstruc-
supino, el rayo entra cin. Por ejemplo, una causa muy frecuente
por el abdomen y de niveles en el colon es el uso de enemas,
la placa est detrs y tambin pueden verse en muchas otras
del paciente. En esta patologas abdominales. Sin embargo, pue-
radiografa, lo que den ser muy tiles, como en este caso, para
debemos valorar es distinguir un leo paraltico de una obstruc-
la presencia de dila- cin mecnica. Cuando se trata de un leo,
tacin de asas. Con- normalmente aparecern grandes niveles,
sideramos dilatacin mientras que en la obstruccin los encon-
un dimetro de las traremos de menor tamao.
asas de ms de 3 cm
en intestino delgado, En la imagen que se nos muestra, vemos ni-
ciego mayor de 9 cm veles cortos. Presta especial atencin a los
Figura 10b. Niveles en cuentas de rosario
o, en el resto del co- que sealamos con la flecha: muy cortos y
lon, superior a 6 cm. prximos entre s, lo que conocemos como
Dependiendo de dnde se encuentre la di- niveles en cuentas de rosario. Resultan muy
latacin, tendremos una orientacin sobre indicativos de obstruccin mecnica. La res-
las causas ms probables de la obstruccin. puesta correcta, por lo tanto, es la 2.

SLO INTESTINO DELGADO SLO COLON AMBOS DILATADOS

Adherencias postquirrgicas Obstruccin de colon con vlvula

En pacientes sin antecedentes Cncer de colon leocecal incompetente
de ciruga abdominal, hernias leo paraltico

56 2ME
 Digestivo

Caso 11
Un paciente de 70 aos consulta por alteraciones del trnsito
intestinal y prdida de 5 kg de peso durante los ltimos dos
meses. Analticamente, encontramos una anemia ferropnica.
Se realiza una colonoscopia y encontramos lo que se muestra
en la imagen adjunta. Cul le parece el diagnstico ms pro-
bable? [Figura 11a]:

1. Diverticulitis colnica.
2. Cncer de colon.
3. Plipo.
4. Angiodisplasia de colon.
5. Hemorroides internas.

Los datos de prdida de peso y cambios en El 70-80% de los car-

el hbito intestinal en un paciente anciano
deberan hacernos pensar, por s solos, en un
cncer colorrectal. Dado que el adenocar-
cinoma de colon es el cncer ms frecuen-
te del tubo digestivo, que tiene un pico de
incidencia hacia los 70 aos y que puede
producir un sangrado crnico (y por lo tan-
to anemia ferropnica), deberamos pensar
en l como primer diagnstico. La imagen
endoscpica nos muestra una masa endolu-
minal de carcter muy irregular, que corres-
ponde a un adenocarcinoma colorrectal.
Es importante recordar que la clnica que pro-
duce el cncer de colon depende en gran
medida de su localizacin:
En ciego y colon ascendente: anemia
por sangrado oculto. No es frecuente que
obstruya, porque las heces a este nivel to-
dava son bastante lquidas.
En colon transverso, sntomas obstructivos.
Colon descendente, recto-sigma: obstruc-
cin, hematoquecia, tenesmo.
cinomas colorrectales
asientan en colon iz- Figura 11a.
quierdo (colon descen-
dente, rectosigma), y
en el 50% de los casos son accesibles al rec-
tosigmoidoscopio. Sin embargo, se considera
que la prueba diagnstica de eleccin es la
colonoscopia completa, dado que, si descu-
brisemos un tumor por sigmoidoscopia, de-
beramos igualmente estudiar el colon entero,
para asegurarnos de que es el nico que existe.
Otras tcnicas diagnsticas para el cncer
de colon son el enema opaco (imagen tpi-
ca en corazn de manzana) y la ultrasono-
grafa endoscpica. En el caso de la ultra-
sonografa endoscpica, nicamente sirve
para la estadificacin del cncer de recto
o de sigma bajo, ya que el ecoendoscopio
es muy rgido y no sobrepasa las angulacio-
nes del sigma. Recuerda que los marcadores
tumorales (CEA) tienen mayor inters para el
seguimiento que como diagnstico.

Figura 11b. Imagen endoscpica de un plipo

Figura 11c. Imagen en corazn de manzana
colnico. tpica de un cncer de colon.

2ME 57
 Casos clnicos en imgenes

Caso 12
Hombre de 69 aos de edad con antecedentes de diabetes
mellitus y consumo moderado de alcohol desde haca aos,
que acude a Urgencias por dolor abdominal tipo clico, de
7 das de evolucin en hemiabdomen superior, ms localiza-
do en hipocondrio derecho. Asocia prurito generalizado que
le dificulta el sueo y orinas oscuras en los ltimos dos das.
En la exploracin fsica destacaba TA 130/61, FC 102 Ipm,
T. 36,8 C. El abdomen estaba blando, depresible, doloroso a
la palpacin profunda. Sensacin de masa en el hipocondrio
derecho. Los anlisis de sangre muestran protena C reacti-
va 12,0 mg/dl, glucosa 115 mg/dl, urea 45 mg/dl, creatinina
0,72 mg/dl, bilirrubina total 8,45 mg/dl, electrolitos normales,
ALT (GPT plasma) 45 U/l, GGT 112 U/l, LDH 110 U/l, lipasa 16
U/l. Leucocitos 9,3 10E3/microlitro, hemates 4,08 10E6/microli-
tro, hemoglobina 12,3 g/dl, hematocrito 35,9%, VCM 87,9 fL,
recuento de plaquetas 217 10E3/microlitro, (N 69,3%, L 26,2%,
M 4,5%, Eo 0,0%, B 0,0%). Se efectu una ecografa abdomi-
Figura 12a. nal que se muestra en la imagen. Cules son los hallazgos de
la ecografa? [Figura 12a]:

1. Vescula biliar distendida con litiasis en su interior.

2. Engrosamiento de la pared de la vescula biliar.
3. Inflamacin hipoecoica de la cabeza del pncreas.
4. Litiasis y dilatacin del coldoco.
5. Aumento del calibre de la vena cava.

Cul es la actitud ms recomendable en este momento?

1. Ciruga abierta urgente de la va biliar.

2. Antibioterapia y medidas sintomticas.
3. Colangiografa retrgrada endoscpica con papilotoma.
4. Plantear colecistectoma diferida.
5. Solicitar ecoendoscopia para valorar el pncreas.

Este caso clnico procede del MIR 11-12. Re-
sulta novedoso, ya que anteriormente nunca
se haban incluido imgenes de ecografa de
vas biliares.
El cuadro que nos presentan es sugerente de
clico biliar. Estos clicos suelen manifestar-
se despus de la ingesta, con dolor opresivo,
continuo y progresivo. Se localiza en hipo-
condrio derecho o epigastrio. En ocasiones,
se irradia al flanco derecho y a la espalda, y
puede acompaarse de nuseas y vmitos.
En este caso, se acompaa adems de pru-
rito e hiperbilirrubinemia, lo que sugiere obs-
truccin litisica de las vas biliares.
El diagnstico de clico biliar se basa en la
sospecha clnica, que despus se confirma
demostrando la presencia de litiasis. En este
caso, nos muestran una imagen ecogrfica
que analizaremos a continuacin.
Es un corte a nivel del hilio heptico, por
donde entra el coldoco.
Se visualiza un coldoco marcadamente
dilatado.
La causa de la dilatacin es una litiasis de
gran tamao, que ocupa toda la luz del
coldoco (de ah el prurito y la hiperbilirru-
binemia del paciente).
Observa que la litiasis se aprecia hiper-
ecognica (blanca) y detrs de ella no
deja pasar adecuadamente los ultrasoni-
dos (sombra acstica posterior).
La respuesta correcta es, por tanto, la 4.
La duda razonable, teniendo en cuenta las
manifestaciones clnicas, sera la colelitiasis
(respuesta 1), pero se descarta por la imagen
ecogrfica. En una colelitiasis, hubisemos
visto los clculos en la vescula biliar, no en
el coldoco. Ecogrficamente, la vescula
se visualiza dentro del hgado. Aunque real-
mente no est en su interior, s est apoya-
da sobre l, y en una imagen bidimensional
parece estar en su interior. En una colelitiasis,

58 2ME
 Digestivo

lo habitual es encontrar imgenes hipereco- consiste en la extraccin del clculo por va

gnicas mltiples con sombra acstica en endoscpica, a travs de la papila (CPRE con
todas ellas (vase Figura 12b). papilotoma, respuesta 3 correcta).

Respecto a la segunda pregunta, el trata- La ecoendoscopia nos permite obtener im-

miento de eleccin de la coledocolitiasis genes de mayor calidad de las vas biliares.

Figura 12b. Ecografa abdominal. Colelitiasis. Figura 12c. Vescula biliar normal.

Figura 12d. Vescula con barro biliar en su Figura 12e. Vescula con litiasis.
interior.

2ME 59
 Caso 01
Paciente de 42 aos, diabtico tipo 1 desde su adolescencia, viene a consulta
por una revisin rutinaria. Sus cifras de glucemia parecen correctas y mantiene su
HbA1c dentro de los lmites deseables. Cuando est a punto de salir de la consulta,
se acuerda de consultarle por unas lesiones cutneas indoloras que le han apare-
cido recientemente. Qu diagnstico le sugieren? [Figura 1a]:

1.
2.
3.
4.
Escleredema.
Necrobiosis lipodica.
Dermopata diabtica.
Granuloma anular.
04 Endocrinologa

5. Xantomas eruptivos.

Una pregunta muy til para repasar el diagnstico visual de las

alteraciones cutneas tpicas de la diabetes mellitus.

El escleredema es una lesin frecuente en la diabetes, pero

no tiene nada que ver con lo que nos muestra la imagen.
Consiste en un engrosamiento de la piel de los hombros y de
la parte superior de la espalda. La piel no se deja pellizcar ni
deprimir fcilmente, adquiriendo una consistencia parecida
al cuero. Es muy difcil que te pregunten esto mediante una
fotografa, ya que la palpacin juega un papel fundamental
en su evaluacin clnica. Figura 1a.

La necrobiosis lipodica es una lesin en forma de placa, con

centro amarillento, atrofia cutnea, telangiectasias superficiales
y bordes oscuros, como se aprecia en la fotografa del caso. Es
ms frecuente en mujeres. Suele aparecer en la cara antero-
lateral de la pierna, aunque puede encontrarse en otras locali-
zaciones. Su curso es independiente del control glucmico. De
hecho, observa que en este caso clnico se insiste en que es
adecuado.
La dermopata diabtica se considera la manifestacin cut-
nea ms frecuente en la diabetes mellitus, aunque tiene un
carcter poco especfico, ya que tambin puede apreciarse
en pacientes sin esta enfermedad. Es ms frecuente en varo-
nes, de localizacin pretibial. Inicialmente, cursa en forma de
ppulas o vesculas aisladas o en grupos, que con el tiempo
se transforman en manchas hiperpigmentadas con atrofia cu-
tnea. No precisan tratamiento ni producen ningn sntoma.
El granuloma anular, como su nombre indica, produce lesio-
nes redondeadas, con los bordes sobreelevados y piel apa-
rentemente sana en el centro. La localizacin tpica es el dorso
de la mano, aunque tambin pueden encontrarse en codos,
rodillas y otras localizaciones.
Los xantomas eruptivos se relacionan con las alteraciones
metablicas de los lpidos que a veces padecen los pa-
cientes diabticos (hipertrigliceridemia). Aparecen de for-
ma sbita (de ah eruptivos), por incremento de los qui-
lomicrones en sangre, y desaparecen con el buen control
de los mismos.
Debes recordar que, con respecto a las cinco dermatosis des-
critas, su aparicin es ms frecuente en diabticos, pero tam-
bin podemos encontrarlas en pacientes sin esta enfermedad.

Figura 1b. Dermopata diabtica. Figura 1c. Granuloma anular. Figura 1d. Xantomas eruptivos.

2ME 63
 Casos clnicos en imgenes

Caso 02
Con respecto a la imagen gammagrfica que se muestra en la figura adjunta,
seale la afirmacin INCORRECTA [Figura 2a]:

1. La puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) es til en su estudio.

2. En general, este tipo de ndulos tiroideos son benignos.
3. No es adecuada la intervencin quirrgica sin haber practicado antes la PAAF.
4. La presencia de ganglios regionales palpables no orienta para el diagnstico.
5. El haber recibido radiacin previamente sobre la tiroides en la adolescencia hace ms
probable que sea maligno.

La presencia de un cncer de tiroides slo Ecografa. Una lesin puramente qustica

Figura 2a.
ocurre en un pequeo porcentaje de casos,
dentro de los pacientes con ndulos tiroi-
deos (respuesta 2 correcta). Sin embargo,
a la hora de hacer el estudio de un ndulo
tiroideo, la prioridad es descartar que sea
maligno.
Algunos datos clnicos pueden ser importantes:
El sexo del paciente. En un varn, la lesin
nodular es maligna con mayor probabili-
dad que en la mujer.
El crecimiento rpido de una masa tiroidea
ha de hacernos sospechar malignidad.
El antecedente de radiacin de cabeza
o cuello durante la infancia tambin hace
ms probable que sea maligno, dado que
representa un factor de riesgo para cncer
de tiroides (respuesta 5 cierta).
La coexistencia de adenopatas regio-
nales es un signo clnico importante (res-
puesta 4 falsa), ya que al menos debe
hacernos sospechar que sean mets-
tasis de un ndulo tiroideo maligno. No
se debe olvidar que, en los nios, estas
adenopatas no entraan un pronstico
sombro, como en una ocasin se ha
preguntado en el MIR.
Otros datos que tambin pueden tener valor
seran los que se exponen a continuacin.
suele ser maligna con menos frecuencia
que una de aspecto slido.
Las pruebas de laboratorio no se alteran,
salvo la calcitonina, que aumenta en el
carcinoma medular de tiroides TSH, T3 y T4
son normales.
La radiografa del cuello, en ocasiones,
revela calcificaciones dentro de los tejidos
blandos, lo que sugiere la presencia de un
carcinoma (calcificaciones finas, cuando
es papilar; densas y gruesas, cuando es
folicular).
La demostracin en la gammagrafa de
que el ndulo es no captante (ndulo fro,
como el de la imagen adjunta) hace ms
probable que se trate de un carcinoma.
No obstante, debes recordar que slo el
20% de los ndulos fros son carcinomas.
Sin embargo, para una adecuada valoracin
del ndulo, adems debemos realizar una
PAAF. Esta prueba nos da suficiente informa-
cin para orientar el estudio (respuestas 1 y
3 ciertas) y aplicar el tratamiento adecuado.
Recuerda que, cuando se obtiene celulari-
dad folicular, no puede distinguirse si se trata
de un adenoma o de un carcinoma folicular,
precisando la demostracin histolgica de la
invasin vascular, para lo que se necesita la
obtencin de tejido mediante ciruga.

64 2ME
 Endocrinologa

Caso 03
Una paciente de 28 aos, diagnosticada de bocio simple desde hace tres aos,
acude a consulta para revisin. Est asintomtica. Analticamente, sus determina-
ciones hormonales son completamente normales. No refiere ningn tipo de sntoma
ni molestia. En la exploracin, se evidencia un discreto aumento del tamao de la
glndula tiroides, que no parece haber crecido con respecto a controles previos.
Por lo dems, normal. Aporta una radiografa de trax reciente que se le solicit por
otro motivo. Usted recomendara [Figura 3a]:

1. Continuar con sus revisiones peridicas.

2. Radioyodo.
3. Tratamiento quirrgico.
4. Antitiroideos.
5. Levotiroxina oral en dosis supresoras.
Figura 3a.

El bocio simple se caracteriza precisamente debido a la compresin que a veces se aso-

por eso, porque simplemente es bocio. Nada
ms. Los niveles de hormonas tiroideas (T3, T4)
son normales por definicin, as como la TSH.
Si no lo fuesen, no podramos hablar de esta
entidad.
La nica manifestacin clnica posible es el
aumento del tamao tiroideo, que puede
acompaarse o no de sntomas compresivos
(disfagia, molestias locales, etc.). En casos ex-
tremos, estos pacientes pueden presentar el
signo de Pemberton, que consiste en la apari-
cin de congestin facial al elevar los brazos,
cia a los grandes bocios endotorcicos.
Aunque el manejo del bocio simple a veces
consiste nicamente en revisiones rutinarias,
en la radiografa que nos muestran se aprecia
una imagen que debe hacer que nos plan-
teemos la ciruga: el desplazamiento traqueal
hacia la derecha. Mediante la realizacin de
una TC, apreciaramos mejor la extensin y re-
laciones anatmicas del bocio endotorcico
que seguramente presenta pero, en cualquier
caso, debe considerarse un dato de compre-
sin, por lo que la respuesta correcta es la 3.

Figura 3b. Desplazamiento de la trquea hacia la derecha. Ampliacin y detalle
de la Figura 3a.

2ME 65
 Casos clnicos en imgenes

Caso 04
Un nio de 11 aos es visto por usted en su consulta de
obesidad infantil, enviado por su pediatra habitual. La
madre le comenta que es el ms bajito de su clase y
que ltimamente se queja de cefaleas ocasionales, sin
otros datos de inters. La talla de ambos progenitores es
normal. Usted realiza una RM y obtiene la imagen que se
adjunta. Cul de los siguientes diagnsticos encajara
con este cuadro clnico? [Figura 4a]:

1. Sndrome de la silla turca vaca.

2. Craneofaringioma.
3. Adenoma hipofisario.
4. Meningioma.
Figura 4a. 5. Pinealoma.

En el enunciado de la pregunta existe un dato
bastante llamativo, que es la combinacin
de obesidad y talla baja. Una de las prime-
ras manifestaciones del aumento de grasa
corporal en los nios es la aceleracin de la
velocidad de crecimiento, ya que la obesi-
dad produce un adelanto en el inicio de la
pubertad. Por eso, como promedio, los nios
obesos suelen ser ms altos que sus compa-
eros. Sin embargo, dado que se adelanta
la pubertad, tambin lo hace el cierre de las
metfisis, por lo que la talla adulta ser similar
(e incluso ligeramente ms baja, ya que este
cierre ocurre ms precozmente). Dado que
se trata de un nio de 11 aos, si se tratase de
una obesidad exgena, sin patologa asocia-
da, no tendra por qu ser el ms bajito de
su clase. Por otra parte, las cefaleas que nos
describen seguramente tendrn algo que ver
con el diagnstico.
La clave est en la imagen que nos ofrecen.
Observa que la masa no est en el nivel hipo-
fisario, sino por encima de ste, en el hipot-
lamo (respuesta 3 falsa). De hecho, si te fijas
bien, puedes ver que la hipfisis est donde
le corresponde, sobre la silla turca (que por lo
tanto no est vaca, respuesta 1 falsa). Tam-
poco cabra pensar en un meningioma, que
es un tumor tpico de mujeres de mediana
edad. Para estudiar la expresin radiolgica
de este tumor, encontrars un caso clnico
dedicado al mismo en el Captulo de Neu-
rologa. Por ltimo, el pinealoma se ubicara
en una regin posterior (respuesta 5 falsa). Si
observas con atencin, puedes distinguir la
glndula pineal, que est indemne.
El craneofaringioma afecta sobre todo a ni-
os y adolescentes. Con frecuencia, la pared
est parcialmente calcificada, lo que justifica
una imagen tpica en las radiografas cranea-
les (calcificaciones en parntesis). Clnica-
mente puede producir disfuncin neuroen-
docrina, expresndose a veces como talla
baja. Tambin puede ocasionar alteraciones
campimtricas, por su proximidad al quias-
ma, as como hipertensin intracraneal, si
compromete la circulacin normal del lquido
cefalorraqudeo.

66 2ME
 Endocrinologa

Figura 4b. Macroadenoma hipofisario.

Figura 4c. Pinealoma.

Figura 4d. Meningioma de la convexidad.

Figura 4e. sndrome de la silla turca vaca.

Figura 4f. Sndrome de la silla turca vaca. Radiografa de crneo procedente del MIR 11-12.

2ME 67
 Casos clnicos en imgenes
Caso 05
Un paciente de 70 aos, en estudio por un cuadro de hipertiroidismo, presenta la
siguiente gammagrafa tiroidea. Seale el diagnstico ms probable [Figura 5a]:
1. Enfermedad de Graves.
2. Bocio multinodular txico.
3. Adenoma txico.
4. Hipertiroidismo facticio.
5. Tiroiditis subaguda.
El bocio multinodular hiperfuncionante es la
Figura 5a.
causa ms frecuente de hipertiroidismo en el
anciano. Aunque no seas capaz de interpre-
tar la gammagrafa adjunta, hubiese bastado
la edad del paciente para que te decanta-
ses por la opcin 2.
Vamos a analizar a continuacin cmo seran
las imgenes gammagrficas en el resto de
los casos:
Enfermedad de Graves. Hubiese mostrado
una hipercaptacin homognea y difusa
del radiotrazador. El tamao del tiroides es-
tara globalmente aumentado.
Bocio multinodular txico. Mostrara hi-
percaptacin en forma de diversos n-
Figura 5a. Bocio multinodular txico.
Figura 5c. Gammagrafa hipocaptante.
68 2ME
dulos, que suprimen el resto de la gln-
dula.
Adenoma txico. Se manifiesta como un
ndulo caliente (hipercaptante) que supri-
me al resto de la glndula tiroidea.
Hipertiroidismo facticio y tiroiditis subagu-
da (u otras formas de tiroiditis). Mostraran
una glndula globalmente hipocaptan-
te. Sin embargo, puedes ver cmo el ra-
diotrazador se acumula en otras zonas,
como sucede en la imagen adjunta, en
la que es captado por las glndulas sa-
livales.
Las siguientes figuras te muestran la imagen
que hubieses visto en el resto de las opciones.
Figura 5b. Adenoma txico. Hipercaptacin
nodular, el resto de la glndula no capta.
Figura 5d. Enfermedad de Graves con
hipercaptacin difusa.
 Caso 01
Ante un registro cardiotocogrfico en el que encontramos lo que se muestra en
la imagen adjunta, seale cul de las siguientes respuestas podra justificarlo con
mayor probabilidad [Figura 1a]:

1.
2.
3.
4.
5.
Hipoxemia y acidosis.
Insuficiencia de la placenta para efectuar adecuadamente el intercambio gaseoso.
Compresin de la cabeza fetal.
Disminucin del aporte de oxgeno al feto.
Hipertona uterina.
05 Ginecologa

Dado que se trata de una pregunta directa, el enunciado no Lo que se muestra en la ima-
aade datos que puedan orientarnos. Dependemos comple- gen son DIP tipo I. Como ves,
tamente de nuestra capacidad para interpretar la imagen. Sin los descensos en la frecuen-
embargo, podemos apoyarnos en las posibles respuestas para cia cardaca son totalmente
encontrar la solucin. sincrnicos con respecto a
las contracciones uterinas,
Las respuestas 1, 2 y 4 hablan de situaciones que produ- sin que exista entre ellas
ciran hipoxia fetal. Por lo tanto, en las tres situaciones, la ningn tipo de decalaje.
alteracin esperable seran las DIP tipo II. Aunque no sepas Suelen asociarse a la com-
reconocerlas, podras imaginarte que no estamos ante este presin de la cabeza fetal,
tipo de deceleraciones, ya que podran ser producidas al y se deben a estimulacin
menos por estas tres respuestas, y evidentemente las tres vagal, por lo que ceden con
no pueden ser correctas a la vez. En consecuencia, lo que atropina. Las DIP tipo II s que
vemos en esta imagen no pueden ser DIP tipo II. Respecto presentan tal decalaje, su- Figura 1a.
a la respuesta 5, la hipertona uterina podra producir difi- perior a 20 segundos entre el
cultades para el intercambio gaseoso, por la compresin descenso de la frecuencia cardaca y la contraccin uterina.
que el miometrio producira sobre los vasos, al estar hiper- Obedecen a acidosis fetal, por lo que tienen peor pronstico
tnico. Por lo tanto, esta respuesta tiene un factor comn que las DIP tipo I. De hecho, la aparicin de las DIP tipo II son
con la 1, 2 y 4, as que no deberamos confiar en ella. Sin indicacin de estudiar el pH fetal mediante microtoma.
embargo, la opcin 3 queda suelta. Incluso sin grandes
conocimientos sobre el tema, podra identificarse por ex- A continuacin, puedes comparar las DIP tipo I con las DIP tipo II;
clusin como respuesta correcta. distinguirlas resulta sencillo, si se trata de una imagen tpica.

Figura 1b. DIP I. Figura 1c. DIP II.

BUEN PRONSTICO PRONSTICO INTERMEDIO MAL PRONSTICO

Frecuencia cardaca fetal 120 a 160 > 160 < 120
Variabilidad 10 a 25 5 a 10 < 5 o sinusoidal
Ascensos Presentes Ausentes Ausentes
Deceleraciones DIP I DIP umbilicales DIP II
Prueba de Pose < 20% DIP II en 10 contracciones 20 a 30% DIP II en 10 contracciones > 30% DIP II en 10 contracciones
pH sangre fetal 7,25 a 7,45 7,20 a 7,25 < 7,20
Saturacin O2 por pulsioximetra > 30% 10-30% < 10%
Figura 1d. Evaluacin del bienestar fetal.
2ME 71
 Casos clnicos en imgenes

Caso 02
Paciente de 26 aos, fumadora, sin hijos ni pareja estable, es remitida a su con-
sulta por una citologa positiva para HSIL (lesin intraepitelial de alto grado). Usted
realiza una colposcopia y obtiene la imagen que se muestra a continuacin. Ante
semejante hallazgo, seale la conducta ms adecuada [Figura 2a]:

1. Vacunacin frente a VPH (virus del papiloma humano).

2. Tratamiento con antiinflamatorios locales.
3. Estudio de extensin de la enfermedad.
4. Biopsia de la lesin.
5. Conizacin cervical.

Una pregunta relativamente sencilla, ya que
puede responderse fcilmente mediante el
algoritmo que mostramos a continuacin.
Figura 2a.
Ante el hallazgo de una citologa positiva, el
siguiente procedimiento a realizar sera una
colposcopia, que ya se ha llevado a cabo
segn el enunciado de la pregunta.
La imagen que nos presentan se conoce
como epitelio acetoblanco, es decir, las le-
siones adquieren un color blanquecino me-
diante el uso de cido actico. Esto se consi-
dera un hallazgo colposcpico anormal, por
lo que debemos biopsiar la lesin (respuesta
4 correcta). Recuerda que, entre los hallaz-
gos colposcpicos anormales, estara el epi-
telio acetoblanco, el epitelio yodonegativo,
los cambios de coloracin o leucoplasia, la
presencia de neoformaciones vasculares y
la superficie irregular con prdida de epitelio
normal.

Figura 2b. Diagnstico y tratamiento de las displasias cervicales.

72 2ME
 Ginecologa

Caso 03
Una primigesta de 21 aos, con amenorrea de 12 sema-
nas, prueba de embarazo positiva y cuadro de emesis
gravdica, acude a consulta por presentar metrorragia
moderada. En la exploracin, se encuentra un tero ma-
yor que amenorrea, ausencia de latido fetal y se realiza
una ecografa (vase imagen adjunta). La radiografa PA
de trax es rigurosamente normal. Se indica evacuacin
uterina, que deber ir seguida de [Figura 3a]:

1. Controles semanales del ttulo de beta-hCG.

2. Histerectoma.
3. Monoquimioterapia.
4. Poliquimioterapia.
5. Radioterapia.
Figura 3a.

La imagen ecogrfica que acompaa a esta se realizan determinaciones semanales de

pregunta corresponde a una tpica mola hida-
tiforme, concretamente una mola completa,
dada la ausencia de estructuras embrionarias.
Por lo tanto, el diagnstico sera el de enferme-
dad trofoblstica. La ecografa es la tcnica
diagnstica de eleccin para esta entidad,
aunque el diagnstico de certeza sera histol-
gico, tras el legrado. Se observa una cavidad
ocupada por multitud de ecos de baja am-
plitud, que corresponden al tejido trofoblstico
proliferado. Es lo que tpicamente se conoce
como imagen en copos de nieve.
beta-hCG hasta remisin completa del cua-
dro (cese de la hemorragia, involucin uterina,
anejos normales y beta-hCG normal durante
tres semanas). Ms adelante, las determina-
ciones de beta-hCG se van espaciando en el
tiempo. En la mayor parte de los casos, la en-
fermedad regresa despus de la evacuacin,
con rpido descenso de la beta-hCG.

La esencia de esta enfermedad es una prolife-

racin anormal del trofoblasto. Normalmente,
ste detiene su crecimiento cuando encuen-
tra una zona rica en oxgeno. Sin embargo,
cuando una zona del trofoblasto no tiene
mesodermo fetal que produzca vasos sangu-
neos, la transmisin de oxgeno es ineficaz, y
la tendencia a proliferar permanece, lo que
caracteriza a la enfermedad trofoblstica. Es
importante que recuerdes las siguientes ca-
ractersticas:
La metrorragia suele ser el motivo de con-
sulta, como sucede en este caso.
En algunas ocasiones, se expulsan tambin
vesculas. Es infrecuente, pero definitorio
de la enfermedad en caso de aparecer.
La produccin de beta-hCG es superior a
un embarazo normal. Por ello, es ms fre-
cuente la presencia de nuseas, vmitos
e hipermesis gravdica.
Puede aparecer hipertiroidismo, por la si-
militud estructural entre hCG y TSH.
En la exploracin, el tero es mayor de lo
que correspondera al tiempo de ame-
norrea.

El tratamiento consiste en la evacuacin de la

mola, que ya se ha realizado. Posteriormente,
Figura 3b. Tratamiento de la enfermedad trofoblstica.

2ME 73
 Casos clnicos en imgenes

Caso 04
Paciente que presenta amenorrea de 7 semanas, asintomti-
ca, presenta una cifra de beta-hCG de 2.500 mU/ml y la eco-
grafa que se muestra a continuacin. Ante estos datos, en
primer lugar habra que pensar en [Figura 4a]:

1. Gestacin de evolucin normal correspondiente a la amenorrea.

2. Gestacin normal con menor tiempo de evolucin del correspon-
diente a su amenorrea.
3. Gestacin ectpica de evolucin asintomtica.
4. Aborto precoz completo con expulsin total de restos ovulares in-
trauterinos.
5. Embarazo molar de inicio, sin signos ecogrficos intrauterinos.

Figura 4a.

En la imagen ecogrfica que acompaa a de embarazo molar, lo que invalida la res-

esta pregunta, lo que nos muestran es un tero
vaco. Teniendo en cuenta los otros dos datos
(amenorrea y elevacin de la beta-hCG), ana-
licemos cada una de las opciones.
La primera opcin a considerar es la pre-
sencia de un embarazo. Sin embargo, la
demostracin de que el tero est vaco
en la sptima semana nos debera hacer
pensar que la evolucin no es normal,
lo que descarta las dos primeras respues-
tas. No olvides que la ecografa vaginal es
un mtodo muy sensible y precoz para el
diagnstico de gestacin, hasta tal punto
que puede detectar la vescula gestacio-
nal a la quinta semana, y el embrin a la
sptima.
La presencia de un tero sin evidencia de
ocupacin va en contra del diagnstico
puesta 5. La mola hidatiforme cursa con
la imagen tpica en torbellino de nieve.
Adems, los niveles de beta-hCG estaran
desmesuradamente altos (2.500 mU/ml es
un nivel bajo para la edad gestacional).
El aborto precoz cursa con una hemorra-
gia en el primer trimestre y con una supre-
sin de los niveles de beta-hCG, por lo
que tambin puede ser descartado.
Por lo tanto, la respuesta que mejor se adapta
a este caso clnico es la gestacin ectpica
de evolucin asintomtica (respuesta 3 co-
rrecta). Explica la amenorrea y es compatible
con los niveles de beta-hCG. stos estn ele-
vados, pero no tanto como corresponde a un
embarazo normal, dato tpico de una gesta-
cin ectpica.

74 2ME
 Ginecologa

Caso 05
Una paciente de 56 aos acude a consulta de ginecologa para revisin. Entre
sus antecedentes destaca la existencia de mastodinia cclica con aumento de
densidad mamaria actualmente asintomtica. En la exploracin no se objetivan
tumoraciones a nivel de las mamas ni adenopatas axilares. Se realiza mamografa
de la mama derecha en la que aparece lo que se muestra en la imagen. Cul
sera la conducta teraputica ms apropiada? [Figura 5a]:

1. La mamografa es normal. Continuaremos con el screening normal, siendo el siguiente

control a los dos aos.
2. Aplicacin percutnea de un gel de progesterona si vuelve a aparecer la mastodinia.
3. Complementar el estudio con ecografa y, si sta es normal, control dentro de un ao.
4. Puncin de la lesin en consulta, con estudio citolgico del resultado de la misma.
5. Biopsia diferida, previo marcaje con arpn.

Aunque en esta paciente no encontramos nin-
gn ndulo en la palpacin, la mamografa
nos revela un aumento de densidad de bor-
des imprecisos, de localizacin focal. Este ha-
llazgo debe considerarse sospechoso de ma-
lignidad, por lo que es imperativo tomar una
muestra para estudio histolgico.
Teniendo esto en cuenta, la duda razonable
estara entre las opciones 4 y 5. La respuesta
4 no puede ser correcta: no puede realizarse
una PAAF, porque no existe ninguna zona iden-
tificable al tacto. Observa que el enunciado in-
siste en que no existe ndulo palpable. Reali-
zar la puncin sera, por tanto, como pinchar a
ciegas. Por lo tanto, necesitaremos marcar la
zona con arpn, para obtener la biopsia de la
regin que nos interesa (respuesta 5 correcta).
La mamografa es el mtodo en el que se
basa actualmente el screening del cncer de
mama. A continuacin, describimos los signos
mamogrficos que se consideran de posible
malignidad: Figura 5a.
1. El signo sospechoso de malignidad que
aparece ms precozmente en la mamo-
grafa son las microcalcificaciones. stas
estaran agrupadas anrquicamente, en
nmero de cinco o ms, no diseminadas,
lineales o ramificadas, de distribucin seg-
mentaria y tamao simtrico.
2. Presencia de un ndulo denso, espicu-
lado, de bordes imprecisos, con retrac-
cin o edema cutneos. El edema sera
debido a la obstruccin de los ganglios
linfticos subdrmicos por las clulas tu-
morales. Clnicamente, la manifestacin
tpica es la piel de naranja.
3. Prdida de la arquitectura normal del
tejido mamario.
4. Densidades focales asimtricas.

Figura 5b. Microcalcificaciones agrupadas.

2ME 75
 Caso 01
Un paciente de 50 aos consulta por debilidad. En la exploracin, se evidencia
cierta palidez cutaneomucosa. Entre las diferentes pruebas que se realizan, en-
contramos el frotis que se muestra en la imagen adjunta. El diagnstico menos
probable es [Figura 1a]:

1.
2.
3.
4.
5.
Hepatopata.
Hemoglobinopata C.
Talasemia.
Esplenectoma.
Mielofibrosis.
06 Hematologa

En este caso, la imagen clnica corresponde a un frotis, donde

podemos ver estomatocitos. Como sabes, los hemates norma-
les tienen forma de lente bicncava. Pues bien, los estomatoci-
tos son hemates cuya concavidad slo existe en una cara, y se
hacen convexos por la otra. Esto produce una zona hendida en
el centro del hemate, que a veces se describe como en boca
de pez (la raz griega estomato significa boca).

Esta alteracin suele obedecer a cambios de la permeabili-

dad de la membrana del hemate para ciertos iones (sodio,
potasio), con la consiguiente sobrehidratacin celular, ya que
tiende a entrar sodio en ella, arrastrando consigo algo de
agua por efecto osmtico.

La aparicin de estomatocitos puede ser debida a circuns- Figura 1a.

tancias muy diversas. Por ejemplo, existe una forma heredi-
taria, la estomatocitosis congnita, que se produce por una
carencia de la protena 7.2 de la membrana eritrocitaria, co-
nocida tambin como estomatina. Sin embargo, dentro de
las causas secundarias, las hepatopatas y el consumo de
alcohol estn entre las ms frecuentes. Tambin pueden ver-
se, en ocasiones, en otras enfermedades como talasemias,
hemoglobinopatas o pacientes esplenectomizados.
El diagnstico menos probable sera la mielofibrosis (respuesta 5).
En esta enfermedad, el dato ms destacado es la fibrosis de la
mdula sea, que produce la aparicin de dacriocitos (hema-
tes en lgrima), morfolgicamente muy distintos a los que nos
muestran en esta imagen. No olvides que los dacriocitos tam-
bin pueden apreciarse en otras circunstancias donde la mdu-
la sea resulte invadida, por ejemplo en un cncer metastsico.

Figura 1b. Algunas anomalas eritrocitarias en el frotis.

2ME 79
 Casos clnicos en imgenes

Caso 02
Un paciente en estudio por anemia presenta en la ex-
ploracin una llamativa esplenomegalia, hepatome-
galia moderada y el hemograma siguiente: Hb 7 g/dl,
VCM 84 fl, leucocitos 15.000/microlitro, 70% neutrfi-
los, 4% basfilos, 3% cayados, 2% metamielocitos, 1%
mielocitos, 15% linfocitos, 5% monocitos, plaquetas
600.000/microlitro y normoblastos aislados. El frotis san-
guneo es el que se adjunta en la imagen. El aspirado
medular ha resultado seco. Entre los siguientes, seale
el diagnstico MENOS probable [Figura 2a]:

1. Aplasia de mdula sea.

2. Mielofibrosis primaria.
3. Tuberculosis con afectacin de la mdula sea.
4. Tricoleucemia.
Figura 2a. 5. Enfermedad de Hodgkin.

Despus de haber estudiado el caso clnico tambin puede encontrarse en el resto de

anterior, no deberas haber tenido ningn pro-
blema para reconocer la alteracin que se
muestra en el frotis. Como puedes ver, son
hemates cuya morfologa recuerda una l-
grima, es decir, se trata de dacriocitos. Cuan-
do encuentres esta alteracin, debes pensar
que la mdula sea estar ocupada por
cualquier proceso patolgico que distorsiona
su arquitectura normal, es decir, un sndrome
mieloptsico. Este trastorno hace que salgan
clulas inmaduras a la sangre perifrica. As,
encontraramos normoblastos y reticulocitos
(serie roja), cayados, mielocitos y metamie-
locitos (serie blanca), as como plaquetas
gigantes.
En este caso, el diagnstico menos probable
es la aplasia de mdula sea (respuesta 1).
La aplasia se caracteriza por la disminucin
del tejido hematopoytico, por lo que el
estudio de la mdula sea ser hipocelu-
lar. En este sentido, el aspirado seco sera
compatible con la aplasia medular, aunque
las patologas mencionadas. Sin embargo,
existen dos datos que van en contra de la
respuesta 1. El frotis que nos presentan no
resulta para nada sugestivo de aplasia. Y,
sobre todo, tampoco lo sera la esplenome-
galia (de hecho, enfatizan: llamativa esple-
nomegalia). Este dato prcticamente des-
carta la aplasia medular, detalle que ya se
ha preguntado en el MIR en alguna ocasin.
Por ltimo, tampoco encontramos entre los
datos clnicos ninguna causa aparente de
aplasia medular.
Es posible que te hayas planteado marcar
la tricoleucemia (respuesta 4) como res-
puesta porque suele producir leucopenia
(y aqu tenemos leucocitosis), pero la pre-
sencia de esplenomegalia y de dacriocitos
(por la fibrosis medular que se puede pro-
ducir) s que podran encajar. Y, como nos
preguntan la respuesta MENOS probable, es
preferible la 1.

AGENTE ETIOLGICO

Cloranfenicol, sulfamidas, sales de oro, tiacidas, antidiabticos orales,

Frmacos hidantonas, pirazolonas, quinidina, antitiroideos, quimioterpicos como
los agentes alquilantes: ciclofosfamida, clorambucilo, melfaln, busulfn

Txicos Benceno, tolueno, tetracloruro de carbono, DDT, insecticidas, pegamentos

Radiaciones ioni-
zantes

Virus VHC, VHB, CMV, VEB, herpes virus (VHH-6), togavirus, rubola, VIH y parvovirus B-19

Enfermedades
autoinmunitarias

Gestacin

Figura 2b. Etiologas ms frecuentes de las aplasias adquiridas secundarias.

80 2ME
 Hematologa

Caso 03
Un paciente diagnosticado de infeccin por VIH est
en estudio por adenopatas cervicales y axilares y
prdida reciente de peso. En la exploracin se apre-
cia tambin esplenomegalia. En vista de que los re-
sultados microbiolgicos son negativos, se procede a
la biopsia de una adenopata cervical, cuya imagen
se muestra. Este resultado es compatible con el diag-
nstico de [Figura 3a]:

1. Linfoma de Hodgkin.
2. Linfoma linfoblstico no Burkitt.
3. Linfoma de clulas del manto.
4. Linfoma de cavidades.
5. Linfoma linfoblstico tipo Burkitt. Figura 3a.

Dada la hipercelularidad que aparece en esta
imagen, te mostramos con flechas aquello en
lo que debes fijarte. Con esto, la dificultad de
esta pregunta se simplifica mucho.
Lo que sealan las flechas son clulas de
Reed-Sternberg. El linfoma de Hodgkin se
define precisamente por la presencia de
tales clulas, aunque debes tener en cuen-
ta que no son patognomnicas de esta
enfermedad (en ocasiones, incluso pueden
verse en determinadas infecciones vricas,
como a veces ocurre en la mononucleosis
infecciosa).
Como se muestra en esta imagen, son c-
lulas grandes, con abundante citoplasma y
ncleo bilobulado. Dentro del ncleo, se ve
perfectamente su gran nuclolo, que tie
intensamente de azul mediante la tincin
de Giemsa. La respuesta correcta es la 1.
Entre los datos del enunciado destaca que el
paciente est infectado por VIH. La infeccin
por VIH es un factor de riesgo para el pade-
cimiento de varias neoplasias, muchas de las
cuales sern linfomas. Normalmente, sern
linfomas B de alto grado, como el inmuno-
blstico, el de Burkitt o el cerebral primario.
Tambin incrementa el riesgo de enferme-
dad de Hodgkin. Dada la complejidad y la
enorme cantidad de imgenes histopatol-
gicas que pueden producir los linfomas, tratar
de abarcarlas todas no resultara rentable.
Merece la pena que recuerdes la imagen de
la clula de Reed-Sternberg (enfermedad de
Hodgkin) y del linfoma de Burkitt, su tpica ima-
gen en cielo estrellado que te mostramos a
continuacin. Observa que, en el linfoma de
Burkitt, las clulas son de tamao muy peque-
o, con un ncleo proporcionalmente mayor
al citoplasma.

Figura 3b. Enfermedad de Hodgkin: clula de

Figura 3c. Linfoma de Burkitt: imagen en
Reed-Sternberg. cielo estrellado.

2ME 81
 Casos clnicos en imgenes

Caso 04
Ante la imagen de este frotis de sangre perifrica como
nico dato, todas las siguientes pruebas complementarias
estaran indicadas, EXCEPTO [Figura 4a]:

1. Prueba de fragilidad osmtica eritrocitaria.

2. Prueba de Coombs.
3. Anticuerpos antinucleares.
4. LDH srica.
5. Test de Ham.

En este frotis, en- diversas. Para ms informacin sobre los es-

contramos dos tipos
de hemates morfo-
lgicamente an-
Figura 4a.
malos: esferocitos y
estomatocitos. Los
hemates con menor volumen y ms colo-
reados corresponden a esferocitos. Recuerda
que los esferocitos tienen un volumen corpus-
cular medio inferior a un hemate normal, por
lo que la hemoglobina estar ms concen-
trada, ya que la cantidad es semejante, pero
se almacena en un volumen ms pequeo.
Con respecto a los estomatocitos, son he-
mates con una superficie cncava y la otra
convexa, con lo que se forma una depresin
central que recuerda a la boca de un pez.
Su aparicin puede deberse a causas muy
tomatocitos, dirgete al Caso n. 1 de esta
seccin de Hematologa.
Los esferocitos pueden aparecer en el con-
texto de una enfermedad hereditaria (esfero-
citosis hereditaria) o en el contexto de otras
muchas enfermedades. Debemos considerar
sobre todo las anemias hemolticas de origen
inmune. Otras situaciones donde tambin
pueden encontrarse seran los grandes que-
mados, en la hipofosfatemia, algunos casos
de hiperesplenismo y en la sepsis por Clostri-
dium welchii. No obstante, se trata de situa-
ciones ms o menos excepcionales, por lo
que deberamos centrarnos en las dos ms
probables: esferocitosis hereditaria y anemias
inmunohemolticas.
La prueba de fragilidad de hemlisis osmti-
ca (respuesta 1) se utilizara pensando en la
esferocitosis hereditaria. En esta enfermedad,
los hemates tienen aumentada su permeabi-
lidad al sodio y al agua. La prueba consiste
en colocar los hemates en un medio hipo-
osmolar. La hemlisis se produce antes que
en una persona sin esferocitosis, porque al ser
ms permeables de lo normal, los hemates
permiten ms fcilmente la entrada de agua
y sodio.

La prueba de Coombs (respuesta 2) sera til

para estudiar una posible anemia hemoltica
autoinmune. Esta prueba puede detectar
inmunoglobulinas o complemento sobre la
membrana del hemate (Coombs directo) o
anticuerpos circulantes en plasma (Coombs
indirecto). Como se ha comentado, las ane-
mias hemolticas de origen inmune pueden

Figura 4b. Fisiopatologa de la esferocitosis.

82 2ME
 Hematologa

Figura 4c. Prueba de Coombs directo.

producir esferocitos, por lo que la prueba de
Coombs tendra sentido.
Respecto a la respuesta 4, la LDH srica es-
tara elevada en las anemias hemolticas. Los
anticuerpos antinucleares (respuesta 3) po-
dran orientar una posible causa de anemia
inmunohemoltica (por ejemplo, pueden en-
contrarse en el lupus).
La prueba que quedara fuera de lugar es la
respuesta 5. La prueba de Ham, o de la he-
mlisis cida, va dirigida al estudio de la he-
moglobinuria paroxstica nocturna (HPN). Esta
enfermedad puede producir una anemia he-
moltica, pero no es de origen inmunolgico.
El frotis que nos presentan no sera sugestivo
de HPN y, por lo tanto, no habra razones para
investigar en este sentido. Recuerda que, en la
actualidad, existe un mtodo diagnstico su-
perior al test de Ham, que es la determinacin
de CD55 y CD59 mediante citometra de flujo,
protenas que encontraremos ausentes en la
membrana del hemate.

Figura 4d. Prueba de Coombs indirecto.

2ME 83
 Casos clnicos en imgenes

Caso 05
Una paciente de 55 aos consulta por debilidad de
varias semanas de evolucin y molestias abdomi-
nales inespecficas. En la exploracin se aprecian
adenopatas cervicales, axilares e inguinales y en la
TC grandes adenopatas retroperitoneales. La biop-
sia de una adenopata se muestra en la imagen. El
patlogo hizo el diagnstico de linfoma, cuyo ape-
llido debe poner usted. Verosmilmente los siguientes
estudios realizados por el patlogo fueron positivos
EXCEPTO [Figura 5a]:

1. CD20.
2. CD15.
3. CD10.
4. t(14;18).
Figura 5a. 5. Bcl-2.

Aunque aparentemente difcil, se trata en Como el linfoma folicular es de estirpe B,

realidad de una pregunta asequible, incluso
sencilla. Podra adivinarse la respuesta co-
rrecta sin ni siquiera mirar la imagen histol-
gica. Despus la analizaremos, pero siempre
que puedas debes apoyarte en este recurso.
Bastaba darse cuenta de un par de detalles:
Cuando existe la traslocacin t(14;18), se
sobreexpresa el Bcl-2. Dado que la pre-
gunta nos pide qu opcin NO habr sido
positiva, sabemos por tanto que cuatro s
lo han sido. Y estas dos opciones, 4 y 5, si
son positivas, tendran que serlo a la vez.
Por lo tanto, no son la respuesta que bus-
camos, pero sabemos que el paciente S
las tiene Y, por consiguiente, el diagns-
tico ya lo sabemos: un linfoma folicular.
las respuestas 1 y 3 deberan tambin estar
presentes. CD10 y CD20 son marcadores B.
La respuesta que queda suelta es la 2, el
CD15, que aparece en otro tipo de neopla-
sias hematolgicas (tpicamente, en la en-
fermedad de Hodgkin).
Lo que se observa en la imagen es el tpico
aspecto del linfoma folicular. En esta neopla-
sia, las clulas malignas (estirpe B) se agrupan
formando agregados cuya morfologa re-
cuerda a los folculos linfoides. Estos folculos
estn rodeados de clulas no malignas, que
en su mayora seran linfocitos T.
El linfoma folicular es un representante tpi-
co de linfoma indolente.

La tendencia a agruparse en folculos es un

comportamiento bastante parecido al de la
clula benigna de la que el tumor deriva, el
linfocito B. Por esta razn, las clulas recircu-
lan entre diferentes rganos del sistema lin-
ftico y mdula sea, y esto facilita que el
linfoma est diseminado en el momento del
diagnstico. Sin embargo, como son clu-
las con un comportamiento parecido al del
linfocito B maduro (con cierto grado de dife-
renciacin), la tasa de reduplicacin es lenta,
con un comportamiento poco agresivo. Por
la escasez de mitosis, el linfoma concede un
pronstico de vida ms o menos prolongado,
pudiendo incluso fallecer por otra causa con
el paso de los aos (a los 5 aos siguen vivos
aproximadamente el 75% de los pacientes).
Sin embargo, al mismo tiempo es menos sen-
sible a la quimioterapia, por lo que resulta dif-
Figura 5b. Linfoma folicular. cil conseguir la remisin completa.

84 2ME
 Caso 01
Una mujer de 34 aos consulta por fiebre de 38,5 C, acompaada de escalofros,
odinofagia y tos persistente con escasa expectoracin, de 4 das de evolucin. Se
realiza una radiografa de trax, que se muestra a continuacin. Nos comenta que,
desde hace una semana, su hijo de 4 aos presenta tos sin ningn otro sntoma.
Cul de los siguientes le parece el tratamiento ms adecuado? [Figura 1a]:

1.
2.
3.
4.
Eritromicina.
Amoxicilina-cido clavulnico.
Cotrimoxazol.
Ofloxacino.
07 I n fe c c i o s a s

5. Tigeciclina.

Este cuadro debera resultarte sugestivo de una infeccin por

Mycoplasma pneumoniae. Este microorganismo es una causa
frecuente de traqueobronquitis y otros sndromes respiratorios.
Por ejemplo, se ha implicado en faringitis, e incluso en bron-
quiolitis. Los sntomas pueden persistir durante varias semanas.

La transmisin de M. pneumoniae se produce a travs de las

secreciones respiratorias de una persona a otra. La inciden-
cia de M. pneumoniae es mxima entre nios de 3 o 4 aos
de edad. En los adultos, justifica un 10-20% de las neumonas
adquiridas en la comunidad. El cuadro clnico cursa habitual-
mente como una neumona atpica, con fiebre, odinofagia,
cefalea, escalofros y malestar general.

La Rx de trax suele mostrar infiltrados reticulonodulares di-

fusos o intersticiales, normalmente distribuidos en lbulos in-
feriores. En este caso, vemos que afectan a ambas bases
y tambin borran la silueta cardaca derecha. Teniendo en
cuenta el patrn radiolgico y las manifestaciones clnicas,
estamos ante una neumona atpica. No debes confundir
este cuadro con una neumona neumoccica. El neumoco- Figura 1a.
co produce una neumona tpica, con tos y expectoracin
muy abundante y fiebre elevada. Radiolgicamente, vera-
mos infiltrados alveolares, en ocasiones con broncograma
areo, ya que el material purulento ocupa los alvolos, pero
no los bronquiolos.

La respuesta correcta es la 1. El tratamiento de M. pneumo-

niae se realiza con macrlidos.

Figura 1b. Neumona tpica por S. pneumoniae.

2ME 87
 Casos clnicos en imgenes

Caso 03
Un paciente de 27 aos, infectado por el VIH, es trado al hospital por 2 semanas
de fiebre, tos y expectoracin mucopurulenta. En las ltimas 48 horas, se aade
cefalea de creciente intensidad con leve dificultad para la flexin del cuello. La
Rx de trax se muestra a continuacin. El estudio del lquido cefalorraqudeo mos-
tr 270 clulas por ml (75% linfocitos), glucosa de 2 mg/dl y protenas de 1,47 g/l.
Cul considera el agente etiolgico ms probable? [Figura 3a]:

1. S. pneumoniae.
2. Cryptococcus neoformans.
3. P. jiroveci.
4. Mycobacterium tuberculosis.
5. Listeria monocytogenes.

Si analizas la radiografa de trax que co-
Figura 3a. rresponde a este paciente, vers una lesin
parcialmente cavitada en el lbulo superior
derecho, con prdida de volumen y despla-
zamiento traqueal hacia ese lado. Natural-
mente, estos hallazgos resultan muy suges-
tivos de tuberculosis pulmonar (respuesta 4
correcta). El lquido cefalorraqudeo tambin
sera compatible con meningitis tuberculo-
sa (hiperproteinorraquia, hipoglucorraquia y
celularidad con predominio linfoctico). Estos
datos tambin podran aparecer en el con-
texto de una meningitis por criptococo, pero
no explicara las lesiones radiolgicas que ve-
mos en la placa de trax (respuesta 2 falsa).
PRIMOINFECCIN REACTIVACIN
Lbulos medios o inferiores y adenopatas
Segmentos apicales y posteriores de lbulos
hiliares (complejo primario de Ghon)
superiores (cavitacin)
Derrame pleural
Insidiosa (febrcula, malestar general,
Asintomtica o paucisintomtica (neumonitis
prdida ponderal, tos persistente ocasionalmente
inespecfica)
hemoptoica)
Figura 3b. Formas de afectacin clnica y radiolgica en la tuberculosis pulmonar.
Actualmente, la infeccin por VIH representa
el principal factor de riesgo para padecer
tuberculosis. Cuando se afectan los lbulos
superiores, normalmente se trata de una
reactivacin. La clnica suele ser insidiosa,
con febrcula, malestar general, prdida de
peso, sudoracin nocturna y tos persistente.
En ocasiones, tambin existe hemoptisis.
En el paciente VIH, la neumona ms fre-
cuente es la producida por S. pneumoniae,
no P. jiroveci, que slo veramos cuando
la inmunodepresin es muy avanzada. Sin
embargo, la radiografa de trax no es su-
gestiva de ninguno de ellos. El lquido ce-
falorraqudeo tampoco sugiere meningitis
neumoccica, ya que en este caso la clu-
la predominante es el polimorfonuclear.
En la convocatoria del MIR 10-11, apareci
un caso de tuberculosis que mostramos a
continuacin (vase Figura 3c). En esta ra-
diografa de trax, podemos ver infiltrados
pulmonares bilaterales e hiperclaridad pul-
monar lateral y basal izquierda (neumotrax
espontneo izquierdo).

Cuando se trata de una tuberculosis miliar,

la radiografa de trax suele presentar un pa-
trn micronodular tpico en grano de mijo
(vase Figura 3d). No obstante, debes tener
en cuenta que en ocasiones es normal.

Figura 3c. Imagen procedente del MIR 10-11. Figura 3d. Tuberculosis miliar.

90 2ME
 I n fe c c i o s a s

Caso 04
Varn de 41 aos consulta en el Servicio de Urgencias por disnea y malestar ge-
neral de 2 semanas de evolucin, acompaada de tos no productiva. PaO2 58
mmHg, PaCO2 32 mmHg. Vive en la calle y reconoce estar infectado por el VIH. No
realiza seguimiento ni tratamiento alguno. Se realiza una radiografa de trax que
se muestra a continuacin. Se realiza un lavado broncoalveolar y, sobre el material
obtenido, se confirma el diagnstico con azul de toluidina. Con respecto al diag-
nstico, seale la respuesta FALSA [Figura 4a]:

1. El tratamiento de eleccin es trimetoprim-sulfametoxazol, aunque sera aconsejable aa-

dir esteroides al tratamiento.
2. El cuadro es producido por un microorganismo ubicuo que se considera un hongo, segn
las ltimas clasificaciones taxonmicas.
3. Cuando el cuadro se resuelva, se le recomendar al paciente profilaxis secundaria de
esta infeccin.
Figura 4a.
4. La confirmacin diagnstica exige el cultivo de este microorganismo.
5. Analticamente, es caracterstica la elevacin de la LDH.

Una pregunta relativamente sencilla, que Actualmente, P. jiroveci (antiguamente

podramos resolver prcticamente sin ver la
imagen adjunta. En cualquier caso, lo que
se muestra en ella son infiltrados intersticia-
les de carcter difuso, que afectan a ambos
pulmones. Teniendo en cuenta este patrn
radiolgico en el contexto de un paciente
VIH positivo, la primera posibilidad sera una
neumona por Pneumocystis. Por si quedasen
dudas, despus nos comentan que el diag-
nstico se confirma mediante azul de tolui-
dina, uno de los colorantes empleados para
visualizar este microorganismo.
Con respecto a las cinco opciones, cabe
mencionar lo siguiente:
El tratamiento de eleccin es el cotri-
moxazol. En este caso, efectivamente de-
beramos plantearnos asociar corticoides,
ya que tenemos una PaO2 inferior a 70
mmHg. Al aadirlos, pretendemos dismi-
nuir en lo posible el edema intersticial que
se produce en esta neumona, facilitando
la oxigenacin (respuesta 1 verdadera).
llamado P. carini) se encuadra dentro de
los hongos, en las clasificaciones taxon-
micas ms recientes (respuesta 2 verda-
dera).
Resuelto el cuadro, habra que recomen-
dar profilaxis secundaria con cotrimoxazol,
el mismo antibitico que empleamos para
el tratamiento (respuesta 3 verdadera).
Desde el punto de vista analtico, es fre-
cuente la elevacin de la LDH (respuesta
5 verdadera).
El diagnstico de esta infeccin se realiza
visualizando el microorganismo en el esputo
inducido o, como en este caso, en el lava-
do broncoalveolar. Para ello, se utilizan tincio-
nes como el azul de toluidina o la tincin de
Gomori (plata-metenamina). Algunos autores
comparan la forma de estos quistes con la
de una taza de caf. Sin embargo, lo que
no se puede hacer es cultivar Pneumocystis,
porque es un hongo no cultivable (respuesta
4 falsa).

2ME 91
 Casos clnicos en imgenes

Caso 05
Una mujer de 28 aos, usuaria de drogas por va paren-
teral, diagnosticada hace un ao de infeccin por VIH y
tuberculosis ganglionar, consulta en la actualidad por crisis
convulsivas de repeticin en las ltimas 24 horas, de inicio
focal con generalizacin posterior. Se realiza una TC con
contraste que se muestra a continuacin. Qu diagnstico
debemos sospechar en primer lugar? [Figura 5a]:

1. Abscesos pigenos.
2. Leucoencefalopata multifocal progresiva.
3. Criptococosis menngea.
4. Toxoplasmosis cerebral.
5. Encefalopata VIH.

La causa ms fre- En la prueba de imagen, los abscesos pi-

cuente de convulsio-
nes en el paciente
VIH es la encefalo-
Figura 5a. pata VIH. Sin em-
bargo, sta no pue-
de ser la respuesta correcta, ya que la imagen
que nos ofrecen es incompatible con este
diagnstico. La encefalopata VIH (complejo
demencia-SIDA) nos mostrara atrofia cortical y
dilatacin secundaria de los ventrculos cere-
brales, que aqu no vemos.
La segunda causa ms frecuente de convul-
siones en estos pacientes es la toxoplasmo-
sis cerebral. El cuadro tpico consiste en abs-
cesos cerebrales, como el que puede verse
en la imagen adjunta. Se muestran como
lesiones redondeadas, con captacin de
contraste alrededor, y un importante edema
vasognico en la periferia de este anillo, que
se ve hipodenso con respecto al parnqui-
ma cerebral sano. La respuesta correcta es,
por tanto, la 4.
genos daran una imagen similar a los de la
toxoplasmosis. Sin embargo, la toxoplasmo-
sis es ms frecuente en este colectivo como
causa de convulsiones, y no tenemos ningn
origen claro de esos posibles abscesos pi-
genos.
Con respecto a la leucoencefalopata mul-
tifocal progresiva, es producida por el virus
JC en pacientes con una intensa inmunode-
presin celular. Como la toxoplasmosis, pro-
ducira lesiones mltiples en las pruebas de
imagen, pero afectan solamente a la sus-
tancia blanca, y sin efecto masa alrededor.
Por ltimo, la afectacin neurolgica habi-
tual que se produce en la criptococosis es
una meningitis. De hecho, es la causa ms
frecuente de meningitis en el paciente con
SIDA. En la prueba de imagen, normalmen-
te no encontraramos abscesos, aparte de
que la clnica suele ser distinta (meningitis
subaguda, no convulsiones).

Figura 5b. Leucoencefalopata multifocal progresiva. Lesiones en la sustancia blanca. A diferencia
de los abscesos de la toxoplasmosis, no existe edema perilesional ni efecto masa.

92 2ME
 I n fe c c i o s a s

Caso 06
Una paciente de 32 aos consulta en Urgencias por fiebre
elevada, mialgias y cefalea intensa de 24 horas de evo-
lucin. Como nico antecedente de inters, nos comenta
que ha vuelto hace 3 das de sus vacaciones en Repblica
Dominicana. Se ha limitado a visitar Santo Domingo, sin sa-
lir al campo en ningn momento. Hemograma: Hcto. 37%,
leucocitos 3.700/ml (82% neutrfilos, 12% linfocitos). Plaque-
tas 110.000/ml. Rx trax normal. En la exploracin fsica pre-
senta lesiones dermatolgicas como las que se muestran
en la imagen adjunta. Cul le parece el diagnstico ms
probable? [Figura 6a]:

1. Paludismo.
2. Dengue.
3. Fiebre tifoidea.
4. Amebiasis.
5. Neumona por Legionella. Figura 6a.

La aparicin de fiebre, mialgias y cefalea
intensa es poco especfica. Podramos en-
contrarnos con este cuadro incluso en un
sndrome gripal, por lo que seguramente no
constituye el dato clave. Lo que s tiene ma-
yor relevancia es el antecedente del viaje,
y sobre todo la imagen que se nos muestra.
El exantema propio del dengue, como el que
aqu vemos, tiene las siguientes caractersticas:
Eritema generalizado con islotes de piel
no afectada (islotes blancos sobre un
mar rojo).
Es frecuente que asocie edema en tron-
co y extremidades, por lo que el paciente
muchas veces refiere sensacin de hin-
chazn.
10-15 das), slo debemos sospecharlo ante
sndromes febriles durante las primeras 2 se-
manas despus del regreso de una zona en-
dmica. En este caso, observa que ha vuelto
hace 3 das.
El virus del dengue tiene tropismo por el en-
dotelio vascular. De ah la tendencia a pro-
ducir edema. Otras manifestaciones que de-
bes conocer son la alteracin de las enzimas
hepticas y, sobre todo, la trombopenia que
muchas veces se muestra en el hemograma.
Dado que no hay vacuna ni tratamiento es-
pecfico, lo ms eficaz para luchar contra el
dengue es evitar las picaduras.

Las artralgias y las mialgias acompaan al

cuadro con frecuencia. A veces son muy in-
tensas, lo que le ha valido el nombre de fie-
bre quebrantahuesos.

El dengue es frecuente en pases del centro

y sur de Amrica y es transmitido por el mos-
quito Aedes. Este mosquito se encuentra tam-
bin en las ciudades, no slo en el campo,
como se demuestra en este caso, cuya es-
tancia se limit a la capital. Como el dengue
tiene un periodo de incubacin corto (unos

Figura 6b. Dengue (misma paciente). En la regin lumbar, islotes de piel no afectada sobre
eritema difuso.

2ME 93
 Casos clnicos en imgenes

Caso 07
Una paciente de 36 aos, de profesin prostituta, le consulta por la aparicin de
las lesiones que se muestran en la imagen adjunta. Dice que le han aparecido
poco a poco, siendo cada vez ms numerosas, a lo largo de las ltimas semanas.
Las lesiones no le producen dolor ni ningn otro sntoma. Teniendo en cuenta el
diagnstico ms probable, qu actitud considera ms adecuada? [Figura 7a]:

1. Serologa VIH.
2. Biopsia de una de ellas para descartar carcinoma epidermoide.
3. Cultivo viral, ya que probablemente se trata de un herpes genital.
4. TC abdominoplvica para estadificacin.
5. Tratamiento con permetrina.

Lo que se muestra en la imagen es una siembra epidermoide (respuestas 2 y 4 falsas). Tam-

muy abundante de condilomas acuminados,
tambin conocidos como verrugas genitales.
Como sabes, son producidos por el virus del
Figura 7a. papiloma humano. En la actualidad, son la en-
fermedad de transmisin sexual ms frecuente.
En el caso que nos presentan, el nmero de
lesiones es casi incontable, distribuyndose
por la prctica totalidad de los genitales ex-
ternos. Teniendo en cuenta que, adems, la
paciente es prostituta, debemos descartar
inmediatamente una posible infeccin por
VIH (respuesta 1 verdadera).
Aunque la infeccin por VPH predispone al
cncer de crvix, en este caso no encontra-
mos ningn motivo para sospechar, de en-
trada, que nos hallamos ante un carcinoma
poco parece tratarse de un herpes genital
(respuesta 3 falsa). Las lesiones tpicas del
herpes genital son vesculas o lceras con
tendencia a la agrupacin, habitualmen-
te de levosas. De hecho, es ms frecuente
que se presente como ulceraciones en el
momento de la consulta, debido a que la
mucosa genital es frgil y las vesculas se
rompen con facilidad.
Por ltimo, la respuesta 5 hace referencia a
la escabiosis, cuyo tratamiento habitual es
la permetrina. Es difcil pensar en ella en este
caso, ya que no existe prurito. Es posible que
la sarna produzca lesiones en los genitales,
que son los ndulos escabiticos, pero tienen
un aspecto bastante diferente a lo que se nos
muestra en este caso (vase Figura 7b).

Figura 7b. Ndulos escabiticos.

94 2ME

Un paciente de 26 aos, que trabaja de camarero en un
bar de copas, consulta por una lesin indolora en genita-
les, que se muestra en la imagen adjunta. Reconoce haber
tenido relaciones sexuales de riesgo, la ltima hace unos
20 das. En la exploracin fsica encontramos adenopatas
inguinales bilaterales, no dolorosas a la palpacin. Cul
considera el diagnstico ms probable? [Figura 8a]:
1. Chancro blando.
2. Herpes genital.
3. Sfilis.
4. Linfogranuloma venreo.
5. Condiloma acuminado (verruga genital).
En esta imagen podemos ver la lesin carac-
terstica de la sfilis primaria, es decir, el chancro
duro (respuesta correcta 3). Recibe este nombre
porque, a diferencia del chancro blando, tiene
una consistencia fibroelstica, parecida al car-
tlago. El chancro sifiltico aparece en el punto
de inoculacin, aproximadamente a las 3 se-
manas del contacto sexual. En la mayor parte
de los casos, se acompaa de adenopatas
inguinales bilaterales e indoloras, no supurativas,
de consistencia dura. De las opciones que nos
ofrecen, el chancro blando sera su principal
diagnstico diferencial, pero podemos descar-
tarlo fcilmente por los siguientes motivos:
Las adenopatas que acompaan al chan-
cro blando suelen ser unilaterales.
Figura 8b. Sfilis secundaria. Lengua
en pradera segada.
Figura 8d. Sfilis secundaria. Rosola sifiltica.
I n fe c c i o s a s
Caso 08
Figura 8a.
El chancro blando suele ser mltiple.
El chancro blando normalmente se acom-
paa de dolor.
El periodo de incubacin es mucho ms
corto, menos de una semana.
El chancro sifiltico desaparece espontnea-
mente, aunque no se trate. Tras una fase asin-
tomtica de 6-8 semanas, entraramos en la
siguiente fase, la sfilis secundaria. En ella, la
infeccin se generaliza, pudiendo aparecer
fiebre y signos de afectacin de diversos r-
ganos. Las lesiones cutneas caractersticas
de esta fase son la rosola sifiltica (con afec-
tacin palmoplantar), lengua en pradera
segada, alopecia parcheada y condilomas
planos, entre otras.
Figura 8c. Sfilis secundaria. Alopecia
parcheada.
Figura 8e. Sfilis secundaria. Lesiones
palmares. Collarete descamativo
caracterstico.
2ME 95
 Casos clnicos en imgenes

Caso 09
Un varn de 26 aos consulta a principios del verano por
esta lesin cutnea. Comenta que al principio era ms pe-
quea, pero poco a poco ha ido extendindose, hacin-
dose cada vez ms grande. Es monitor de tiempo libre y
dice haber estado recientemente en una acampada. Se-
ale el diagnstico ms probable [Figura 9a]:

1. Leptospirosis.
2. Enfermedad de Lyme.
3. Leishmaniasis cutnea.
4. Fiebre botonosa mediterrnea.
5. Fiebre Q.

sta es una pre- afectacin neurolgica y cardaca, y la etapa

Figura 9a.
gunta que repasa
las caractersticas
bsicas de la enfermedad de Lyme, muy pre-
guntada en el MIR. Lo que nos muestran en
la imagen es el conocido eritema crnico
migratorio, caracterstico de la primera fase
de la enfermedad. Consiste en una lesin
maculosa, eritematosa, con palidez central y
mayor actividad inflamatoria en el borde. Con
frecuencia es indoloro y aparece en el mismo
lugar de la picadura de la garrapata (Ixodes),
que es el vector que transmite la enfermedad.
El agente causal es Borrelia burgdorferi.
Es necesario conocer bien las tres fases clni-
cas que presenta la enfermedad: la inicial o
cutnea, de la que es caracterstico el eritema
migratorio; la fase intermedia, que produce
tarda, en la que predomina la clnica articular.
Respecto al resto de las opciones, es difcil
confundirte con la respuesta 1. La leptospi-
rosis produce fiebre, cefalea, mialgias y fen-
menos hemorrgicos en diferentes rganos
(por ejemplo, hemorragias conjuntivales, dato
muy caracterstico). En casos graves, cuando
existe afectacin heptica, se acompaa de
ictericia (sndrome de Weil).
La leishmaniasis es transmitida por la picadu-
ra del Phlebotumus, la mosca de la arena.
Su forma cutnea produce una ppula o n-
dulo, que en cuestin de semanas se ulcera,
forma una costra y cura dejando cicatriz. Se
conoce como botn de Oriente y aparece
en la regin de la picadura.

Figura 9b. Borreliosis de Lyme.

96 2ME
 I n fe c c i o s a s

La fiebre botonosa, producida por Rickettsia difcilmente podra causar una lesin como la
conorii y transmitida por una garrapata, tam- que aqu se muestra. Recuerda que es pro-
bin produce una lesin tpica en el punto de ducida por Coxiella burnetti y que no precisa
inoculacin, que es la mancha negra. Ade- vector intermedio para su transmisin. Clnica-
ms, como otras rickettsiosis, suele acom- mente produce un cuadro febril, con afecta-
paarse de un exantema maculopapuloso cin pulmonar y frecuente elevacin de las
generalizado, con afectacin palmoplantar. transaminasas.

Por ltimo, la fiebre Q no produce manifesta-

ciones dermatolgicas especficas, por lo que

Figura 9d. Fiebre botonosa mediterrnea.
Mancha negra (arriba) y exantema
maculopapuloso (abajo).
Figura 9c. Botn de Oriente. Imagen procedente del Examen MIR 11-12.

Figura 9e. Fiebre botonosa mediterrnea. Mancha negra.

2ME 97
 Casos clnicos en imgenes

Caso 10
Un joven de 18 aos acude al hospital por fiebre y cefalea
de varias horas de evolucin. Durante los das previos, se
haba notado dolor de garganta y tos. Se objetiva tenden-
cia al sueo, rigidez de nuca, conjuntivitis y las lesiones der-
matolgicas que se muestran a continuacin. El LCR era tur-
bio y contena 36.000 leucocitos/ml, 200 mg/dl de protenas
y 20 mg/dl de glucosa (glucemia simultnea, 120 mg/dl). El
examen con Gram fue negativo. Seale cul de las siguien-
tes afirmaciones NO es correcta [Figura 10a]:

1. El diagnstico ms probable es meningitis meningoccica.

2. Los meningococos son siempre sensibles a la penicilina, y por lo
tanto, la penicilina G sera el tratamiento de eleccin.
3. Dado que un significativo porcentaje de meningococos del gru-
po C son resistentes a la penicilina, la cefotaxima es un trata-
miento ms seguro.
4. El empleo de dexametasona reduce el riesgo de secuelas neu-
rosensoriales en nios con meningitis bacteriana, pero su uso en
un caso como ste es cuestionable.
5. Se debe administrar rifampicina a las personas que conviven
estrechamente con este paciente.

En este caso, nos Aunque no supisemos nada, la solucin slo

presentan un cua- puede ser la 2 o la 3, ya que son opuestas y,
dro de meningitis por lo tanto, no pueden ser correctas a la vez.
con su clnica tpi-
ca: cefalea, fiebre, Hasta 1983, en Espaa nunca se haban des-
Figura 10a. vmitos y rigidez crito cepas de N. meningitidis resistentes a
de nuca. Adems, penicilina. No obstante, en la actualidad exis-
la presencia de estas lesiones dermatolgi- te un porcentaje de resistencias relativamen-
cas (equimticas) debera hacernos pensar te alto, por lo que el tratamiento de eleccin
en un meningococo como agente causal. Si son las cefalosporinas de tercera generacin
hubieran sido de carcter petequial, tambin (cefotaxima o ceftriaxona). La respuesta falsa,
deberas haber sospechado un meningoco- por lo tanto, es la 2.
co. Por otra parte, las caractersticas bioqumi-
cas del LCR orientan a meningitis bacteriana. En estudios realizados en nios, se ha demos-
trado que la administracin de corticoides
simultneamente con la primera dosis de
antibitico disminuye la incidencia de com-
PMN LINFOCITOS LINFOCITOS plicaciones, al reducir la inflamacin menn-
GLUCOSA GLUCOSA GLUCOSA NORMAL gea, principalmente en la base del crneo y
Tuberculosa en infecciones producidas por H. influenzae.
Bacteriana Listeria Viral Tambin se ha demostrado de forma ms re-
Listeria Fngica Encefalitis viral*
ciente su utilidad en adultos, en especial en
Causas Ocasionalmente en: Neurosfilis Leptospirosis
infecciosas - Tuberculosa precoz Neurobrucelosis Infecciones paramenngeas la meningitis neumoccica.
- Viral precoz Algunos virus: (pueden presentarse
- Algunos virus - Parotiditis con PMN) Recuerda que el meningococo puede cau-
- VCML
sar una necrosis hemorrgica de las glndu-
Encefalomielitis las suprarrenales (sndrome de Waterhouse-Fri-
Causas
Qumica Carcinomatosis postinfecciosas derischen), cuya mortalidad es muy elevada.
no
Behet Sarcoidosis Enfermedades
infecciosas Con frecuencia se acompaa de lesiones
desmielinizantes
equimticas como las que aqu se muestran.
: de forma ocasional, pueden cursar con glucosa baja
: VCML: virus de la coriomeningitis linfocitaria
*: el LCR es similar al de la meningitis viral, aunque en alguna encefalitis, como
la secundaria a virus herpes, puede contener hemates

Figura 10b. Caractersticas del LCR segn la etiologa.

98 2ME
 I n fe c c i o s a s

Caso 11
La radiografa que se adjunta corresponde a un paciente
de 24 aos, adicto a drogas por va parenteral, que presen-
ta un cuadro clnico de 3 semanas de evolucin de disnea,
fiebre, tos y dolor torcico, sugerente de un proceso infec-
cioso. Cul sera, entre los siguientes, el primer diagnstico
a considerar? [Figura 11a]:

1. Aspergilosis pulmonar angioinvasora.

2. Tuberculosis pulmonar bilateral.
3. Embolismo sptico pulmonar por Staphyloccocus aureus.
4. Infeccin pulmonar por Nocardia.
5. Neumona bilateral por Pseudomonas.

Qu sustrato clnico o inmunolgico tiene, entre los siguien-

tes, una relacin etiopatognica ms estrecha con el pro- Figura 11a.
ceso actual de este paciente?

1. Alteracin profunda de la inmunidad humoral.

2. Endocarditis tricuspdea.
3. Hepatitis por virus C.
4. Sndrome de inmunodeficiencia adquirida.
5. Leucopenia grave.

Pregunta procedente del Examen MIR 11-12.
En primer lugar, debemos buscarle algn
sentido al antecedente del paciente: adicto
a drogas por va parenteral. Cuando se nos
ofrece un dato as, es para tenerlo en cuenta,
por lo que debemos elegir una respuesta que
tenga alguna relacin epidemiolgica.
La radiografa de trax nos muestra opacida-
des nodulares dispersas, algunas de ellas ca-
vitadas. Tambin podemos apreciar imge-
nes triangulares con base orientada a pleura
en ambas bases, compatibles con infartos
pulmonares. Probablemente, el dolor torci-
co tendra relacin con este hallazgo.
Considerando las manifestaciones radiolgi-
cas y que el paciente es ADVP, deberamos
pensar en una endocarditis tricuspdea, cuyo
agente causal ms frecuente es S. aureus.
Recuerda que, en el paciente ADVP, la vl-
vula afectada con mayor frecuencia en una
endocarditis es la tricspide (en la poblacin
general, sera la vlvula mitral). Normalmente,
estas endocarditis de cavidades derechas son
menos graves que las que afectan a cmaras
izquierdas, y con frecuencia no encontrare-
mos soplo en la auscultacin cardaca, como
sucede en el paciente de esta pregunta.
En las endocarditis tricuspdeas, son tpicas las
embolias spticas pulmonares, que se pue-
den complicar con el desarrollo de infiltrados
cavitados. La mortalidad es ms baja que en
una endocarditis izquierda y el tratamiento
suele consistir en una combinacin de cloxa-
cilina y un aminoglucsido.

2ME 99
 Caso 01
Paciente de 65 aos con antecedentes de hipertensin arterial y fibrilacin auri-
cular en tratamiento con dicumarnicos, consulta por un cuadro de dolor lumbar
derecho, fiebre, leucocitosis, hematuria y niveles sricos elevados de lactato des-
hidrogenasa (LDH). Se realiza una TC abdominal, que muestra la imagen adjunta.
Cul le parece el diagnstico ms probable? [Figura 1a]:

1.
2.
3.
4.
Pielonefritis aguda izquierda.
Clico nefrtico secundario a litiasis renoureteral.
Nefropata tubulointersticial aguda alrgica.
Oclusin arterial aguda de arteria renal derecha.
08 Nefrologa

5. Infiltracin parenquimatosa renal por linfoma.

La clnica de este paciente es muy sugestiva de embolia ar-

terial aguda: dolor lumbar, fiebre, leucocitosis y hematuria. En
ocasiones, puede incluso acompaarse de vmitos. Por otra
parte, la elevacin de la LDH tambin contribuye a hacernos
pensar en un infarto renal. Observa que, adems, el paciente
padece una fibrilacin auricular, lo que predispone a la apari-
cin de embolias sistmicas (respuesta correcta 4).

La TC nos muestra varias anomalas, como el hgado rodea-

do de lquido libre. Tambin apreciamos algo de lquido en la
parte inferior del bazo (que no llega a verse con claridad), pero
sobre todo debes fijarte en ambos riones y en las diferencias
que existen entre ellos. Como puedes ver, estamos en fase ar-
terial (la aorta se aprecia llena de contraste), pero la captacin
del mismo es muy distinta de un rin a otro. El rin izquierdo
lo capta de forma normal, pero el derecho est hipocaptante.
Este hallazgo respalda nuestra sospecha de infarto renal de-
recho, ya que no recibe contraste a travs de su arteria renal.

El tratamiento consiste en la eliminacin del mbolo median-

te ciruga o fibrinlisis local. En general, se prefiere este segun-
do mtodo, por su menor agresividad. A partir de las 6 horas
desde el comienzo del cuadro, el resultado funcional es cada
vez peor. Figura 1a.

CLICO NEFRTICO EMBOLISMO RENAL

LDH Normal Elevada

Rx abdomen Con frecuencia, imgenes radioopacas Normal
Litiasis Normal
Ecografa renal
Ocasionalmente dilatacin Ocasionalmente edema renal
Electrocardiograma Anodino Frecuente FA paroxstica
Ecocardiografa Normal Valvulopata mitroartica
Antecedentes de embolismo renal No Hasta en el 30% de los casos

Figura 1b. Diagnstico diferencial entre clico nefrtico y embolismo renal.

2ME 103
 Casos clnicos en imgenes

Caso 02
Un paciente de 45 aos se realiza una radiografa simple de ab-
domen por otra causa, en la que se objetiva un aumento del
tamao de ambas siluetas renales. Nos menciona que su padre,
ya fallecido, padeci algo del rin, pero desconoce el diag-
nstico exacto. Entre las determinaciones analticas, destaca una
Hb de 17 g/dl, Hcto 55%. No es fumador. Se realiza una ecografa
que se puede observar a continuacin. De las siguientes opcio-
nes, seale el diagnstico ms probable [Figura 2a]:

1. Enfermedad poliqustica del adulto.

2. Poliquistosis renal autosmica recesiva.
3. Nefronoptisis.
4. Enfermedad qustica medular.
5. Rinn esponjoso medular.

En el diagnstico de la en- encima de los 30). Para el diagnstico, hay

fermedad renal poliqusti- que tener un mnimo de entre 3 y 5 quistes en
ca del adulto, la prueba cada rin.
principal es la ecografa
renal. Puede resultar til La TC abdominal resulta ms sensible que la
tanto para el diagnstico ecografa, pero su uso generalizado no es
de los enfermos como razonable, por su mayor coste. Otra opcin
para el screening en fami- es el anlisis gentico. En la poliquistosis del
liares asintomticos. adulto, existen varias alteraciones genticas
Figura 2a.
posibles. La ms frecuente afecta al gen
A medida que avanza la PKD1 (cromosoma 16), aunque actualmente
edad, aumenta la probabilidad de diagnos- se sabe que existe al menos otra mutacin
ticarla cuando se padece (80-90% en ma- (gen PKD2, localizado en el cromosoma 4).
yores de 20 aos, y alrededor del 100% por El anlisis gentico suele reservarse para fa-
miliares de un paciente ya diagnosticado,
que se encuentran en situacin de ser do-
DIAGNSTICO ENFERMEDAD POLIQUISTOSIS nantes de rin y en quienes las pruebas de
DIFERENCIAL POLIQUSTICA DEL ADULTO AUTOSMICA RECESIVA imagen no encuentran hallazgos.
Presentacin 60 aos Neonatal
Progresin rpida Con respecto a las opciones 1 y 2, si tienes
Progresin a ERCT Lenta Rpida problemas para distinguirlas entre s, pue-
Historia familiar Antecedentes familiares No antecedentes des observar sus diferencias en la tabla ad-
Clnica
de poliquistosis junta (Figura 2b).
Afectacin Quistes extrarrenales Hepatoesplenomegalia
extrarrenal Aneurismas cerebrales Hipertensin portal La nica tubulopata hereditaria que no se
y varices esofgicas diagnostica mediante ecografa es el rin
En nios, rin normal Nefromegalia bilateral esponjoso medular, en el que se utiliza la
Macroquistes Microquistes urografa intravenosa. A veces, incluso en la
Riones asimtricos Riones simtricos
Ecografa radiografa abdominal, si existen calcificacio-
Superficie rugosa del rin Superficie lisa del rin
Dilatacin vas biliares nes podramos apreciar la caracterstica ima-
y fibrosis periportal gen en cepillo.

Figura 2b. Diagnstico diferencial entre la enfermedad poliqustica del adulto y la poliquistosis
autosmica recesiva. Respecto a la nefronoptisis y la enferme-
dad qustica medular, opciones 3 y 4, son
dos entidades con gran similitud clnica, fi-
ENFERMEDAD QUSTICA MEDULAR NEFRONOPTISIS
siopatolgica e histolgica. Hoy da, suele
AD 1/50.000 Recin nacidos vivos AR hablarse del complejo nefronoptisis/enfer-
medad medular qustica. En ambos casos,
Evoluciona a ERC en adultos Evoluciona a ERC en infancia se trata de enfermedades crnicas heredi-
tarias que evolucionan a insuficiencia renal

Figura 2c. Caractersticas diferenciales entre la nefronoptisis y la enfermedad qustica

medular.
terminal (Figura 2c).

104 2ME
 Nefrologa

Caso 03
Un paciente de 60 aos acude al hospital por un cuadro de
expectoracin hemoptoica de 2 das de duracin, acompa-
ada de hematuria y disminucin de la diuresis durante las l-
timas 24 horas. Nos menciona que trabaja en un taller, donde
pinta coches. Se realiza una placa de trax que se muestra a
continuacin. Los anticuerpos antimembrana basal glomeru-
lar resultan positivos. La biopsia renal muestra numerosos glo-
mrulos con semilunas y la inmunofluorescencia evidencia
un patrn lineal con la IgG. Seale la afirmacin correcta en
relacin con este caso [Figura 3a]:

1. En esta enfermedad no deben realizarse trasplantes renales,

puesto que la enfermedad daar el injerto.
2. El trasplante puede realizarse si la produccin de anticuerpos Figura 3a.
antimembrana basal ha cesado.
3. Debe seguir siendo tratado indefinidamente con inmunosupresores para proteger su pulmn.
4. Debe seguir siendo tratado indefinidamente con esteroides para proteger su pulmn.
5. La funcin renal se recuperar cuando dejen de producirse autoanticuerpos antimem-
brana basal.

La enfermedad de Goodpasture es una de que los alvolos pulmonares estaran ocupa-

las patologas renales en las que se puede
hacer un trasplante como parte del trata-
miento, sin miedo a la recidiva de la enfer-
medad primaria en el injerto (respuesta 1 fal-
sa). No obstante, para ello es una condicin
indispensable el cese en la produccin de
anticuerpos durante al menos 2-3 meses pre-
vios al trasplante. Por lo tanto, la respuesta 2
es claramente correcta.
Las respuestas 3 y 4 no son correctas. El trata-
miento inmunosupresor no es necesariamen-
te indefinido. Se modifica dependiendo de la
funcin renal y pulmonar, y del ttulo de anti-
cuerpos antimembrana basal.
La radiografa de trax suele mostrar, como en
este caso, infiltrados alveolares bilaterales, ya
dos por sangre. Con cierta frecuencia, lo mis-
mo que en consolidaciones alveolares de otro
tipo, podemos encontrar broncograma areo.
El diagnstico se confirma con la biopsia re-
nal percutnea, que suele mostrarnos proli-
feracin extracapilar difusa con semilunas.
Mediante inmunofluorescencia, se demues-
tran depsitos lineales de inmunoglobulinas
(normalmente IgG) y complemento (C3) a lo
largo de la membrana basal glomerular.
Por ltimo, debes saber que la enfermedad de
Goodpasture se pregunta en el MIR con mu-
cha frecuencia ltimamente. Incluso se han
llegado a ver dos preguntas sobre esta enfer-
medad en una misma convocatoria, por lo
que debes conocerla bien.

Figura 3b. Proliferacin extracapilar (semiluna epitelial) que rodea

todo el ovillo glomerular. Imagen procedente del MIR 11-12. Figura 3c. Depsitos lineales de inmunoglobulinas.

2ME 105
 Casos clnicos en imgenes

Caso 04
Un paciente de 48 aos acude al hospital por dolor abdominal y malestar general.
Entre sus antecedentes, destaca que se le realiz una angioplastia coronaria el da
anterior. Exploracin fsica: TA 190/100 mmHg, pulsos pedios conservados. Se apre-
cian unas lesiones cutneas que mostramos a continuacin. Analtica: creatinina
6,6 mg/dl, leucocitosis con eosinofilia y microhematuria en sedimento urinario. Hi-
pocomplementemia. El diagnstico de sospecha ms probable, entre los siguien-
tes, sera [Figura 4a y 4b]:

1. Glomerulonefritis proliferativa en relacin a endocarditis bacteriana tras intervencin

intravascular.
2. Trombosis de arteria renal principal.
3. Necrosis tubular aguda secundaria a contrastes yodados.
4. Fracaso renal agudo secundario a ateroembolias de colesterol.
5. Hipertensin arterial maligna.

Esta pregunta nos propone el caso clnico
Figura 4a. de un paciente que, tras una angioplastia
coronaria, manifiesta un cuadro de fracaso
renal agudo (mal estado general, elevacin
de la creatinina) asociado a livedo reticula-
ris y afectacin de pequeos vasos (dedos
azules en ambos pies, con pulsos pedios
conservados). Todas las manifestaciones cl-
nicas, incluyendo las dermatolgicas (livedo
reticularis) se deben a la afectacin de la mi-
crovasculatura por embolismo de colesterol
(respuesta 4 correcta).
Esta entidad, hace algunos aos, se pregun-
taba en el Examen MIR con relativa frecuen-
cia. Durante las ltimas convocatorias, su pre-
sencia en el MIR se ha reducido bastante.
Figura 4b.
Con respecto a ella, debes recordar:
La sospecha se basa en el antecedente
reciente de exploracin vascular invasiva,
que pudo haber roto alguna placa de ate-
roma, la cual habra liberado pequeos
cristales de colesterol al torrente sanguneo.
En la analtica, es muy caracterstica la
aparicin de eosinofilia. La hipocomple-
mentemia es tambin un dato analtico
frecuente e importante (60-70% de los
casos).
Con respecto al resto de las opciones:
La trombosis de la arteria renal (respuesta
2) no justifica los hallazgos dermatolgicos
que se nos muestran en la imagen.
La GN proliferativa secundaria a endo-
carditis bacteriana no parece probable,
puesto que faltan datos de endocarditis
(no hablan de fiebre, soplo ni otras mani-
festaciones clnicas sugestivas).
Tampoco hemos de pensar en una ne-
crosis tubular aguda secundaria a con-
trastes yodados, ya que hace un mes
que le hicieron la angioplastia y en este
cuadro acostumbra a aparecer abrupta-
mente, tras la mencionada exploracin
(respuesta 3).
La HTA maligna asocia anemia, trombo-
penia, clnica neurolgica y alteraciones
tpicas en el fondo de ojo (hemorragias,
exudados, edema de papila), por lo que
la respuesta 5 no parece probable tam-
poco.

NEFROTOXICIDAD POR CONTRASTE ATEROEMBOLIA RENAL

Inicio A los 3 o 4 das A las 12 o 14 horas
Recuperacin Entre 7-10 das Fallo progresivo
Eosinofilia Ausente Presente
Complemento Normal Bajo
LDH, CPK, amilasa Normales Suelen elevarse
Piel Normal Livedo, prpura, necrosis distal
Retina Normal mbolos de colesterol
Estado general Normal Malestar general

Figura 4c. Diagnstico diferencial entre nefrotoxicidad por contraste y ateroembolia renal.

106 2ME
 Nefrologa

Caso 05
Un varn de 75 aos con DM tipo 2 de unos 3 aos de
evolucin, en buen control metablico con dieta, y al
parecer no hipertenso en un control realizado 2 aos
antes, consulta por cefalea. En la exploracin fsica en-
contramos un galope por cuarto tono y el fondo de ojo
que se muestra a continuacin. TA 220/120 mmHg. En la
radiografa de abdomen se aprecia una asimetra en
el tamao de las siluetas renales, siendo la derecha de
aproximadamente 8 cm de longitud. Qu diagnstico
debemos sospechar en primer lugar? [Figura 5a]:

1. Trombosis de la vena renal derecha.

2. Nefropata diabtica.
3. Pielonefritis crnica unilateral.
4. Estenosis arteriosclertica de la arteria renal derecha.
5. Uropata obstructiva.
Figura 5a.

Con respecto a la hipertensin que padece
este paciente, es muy probable que se trate
de una hipertensin secundaria. Recuerda
que la hipertensin esencial suele aparecer
entre los 30 y los 50 aos. En cambio, las
formas secundarias suelen manifestarse en
los extremos de la vida. Teniendo en cuenta
los factores de riesgo cardiovascular (edad
avanzada y diabetes mellitus), probable-
mente la hipertensin tenga su origen en una
estenosis ateromatosa de una arteria renal.
Como existe asimetra entre las siluetas rena-
les, siendo el rin ms pequeo el derecho,
la respuesta correcta sera la 4.
El fondo de ojo respalda todava ms esta
respuesta. En l, encontramos una retinopa-
ta hipertensiva grado IV en la clasificacin de
Keith-Wagener-Barker (edema de papila). Se
pueden encontrar tambin datos de estadios
ms precoces, como los signos de cruce ar-
teriovenosos (signo de Gunn) o los cambios
que se aprecian en las arteriolas (se hacen
ms rectas, plidas y estrechas). Puedes
compararlo con un fondo de ojo normal si
revisas el Captulo de Oftalmologa.
Por los datos que nos aportan, otros rganos
tambin parecen haber sido afectados por
la HTA, aparte del fondo de ojo. Por ejemplo,
nos mencionan un cuarto tono, debido a una
probable hipertrofia miocrdica, que produ-
cira un aumento del grosor de la pared ven-
tricular y, por lo tanto, una mayor rigidez.
Entre los datos que nos ofrecen, mencionan
una diabetes mellitus tipo 2. Es posible que,
por este antecedente, hayas considerado
marcar la respuesta 2. Sin embargo, existen
varias razones para no confiar en ella:
La evolucin de la diabetes es solamente
de 3 aos. Este tiempo resulta insuficiente
para desarrollar nefropata, por ser de muy
lenta instauracin. Recuerda que, en sus
primeras fases, encontraremos microalbu-
minuria, que al principio es intermitente y
despus se hace constante.
La nefropata diabtica afectara a ambos
riones, que en este paciente son asimtri-
cos. Adems, en la nefropata diabtica no
se reduce en tamao de los mismos (de
hecho, incluso puede estar aumentado).
Las alteraciones del fondo de ojo corres-
ponden a una retinopata hipertensiva. La
retinopata diabtica tendra un aspecto di-
ferente (microaneurismas, exudados, ede-
ma macular y, en las formas proliferativas,
neovasos).

2ME 107
 Caso 01
Varn de 52 aos, pendiente de ser operado de hernia inguinal, se somete a un
estudio preoperatorio en el que nos encontramos los siguientes datos. Gasometra
basal: pH 7,37, pO2 41 mmHg, PCO2 46 mmHg, saturacin de oxgeno 74%. La ra-
diografa de trax es la que se muestra en la imagen adjunta. Desde el punto de
vista clnico, el paciente se encuentra asintomtico. La exploracin fsica es anodi-
na. Cul de las siguientes situaciones es ms probable? [Figura 1a]:

1.
2.
3.
Embolia pulmonar.
Enfisema pulmonar.
Bronquitis crnica.
09 Neumologa

4. Neumona.
5. Muestra venosa.

En este caso clnico, lo que llama la atencin es la discordan-

cia entre las manifestaciones clnicas (paciente asintomtico)
y los datos gasomtricos. Por otra parte, la radiografa de trax
es completamente normal, y la exploracin clnica no revela
datos patolgicos, lo que tampoco concuerda con la gaso-
metra. Existen cuatro opciones que pueden descartarse por
exclusin:
Una embolia pulmonar normalmente se acompaara de
disnea y taquipnea, especialmente si llegase a producir
una hipoxemia como la que aqu nos describen (pO2 41
mmHg). Respuesta 1 incorrecta.
Los pacientes con enfisema suelen ser fumadores de lar-
ga evolucin, aunque en algunos casos pueden no serlo
(como en el dficit de alfa-1-antitripsina). Los pacientes
enfisematosos normalmente se quejan de disnea y pre-
sentan importantes alteraciones radiolgicas en la placa
de trax (vase caso clnico 2). Respuesta 2 incorrecta.
La definicin de bronquitis crnica es clnica, y se carac-
teriza por tos y expectoracin durante al menos 3 meses
al ao, durante 2 aos consecutivos. Siendo un paciente
asintomtico, y teniendo en cuenta la normalidad radiol-
gica y exploratoria, se descarta esta posibilidad (respuesta
3 incorrecta).
El diagnstico de neumona no es compatible con la nor-
malidad clnica y radiolgica, lo que descarta la opcin 4.
Figura 1a.
Teniendo en cuenta todos los datos que nos ofrecen, las al-
teraciones gasomtricas podran justificarse si, en el estudio
preoperatorio, se hubiese tomado por error una muestra ve- de forma programada. El problema radica en que las alte-
nosa, cuando se pretenda obtener sangre arterial. Sera ex- raciones gasomtricas pueden inducirnos a ver anomalas
traordinario encontrarnos estos valores gasomtricos en san- que no existen. Por eso, haca falta cierto nivel de confianza
gre arterial sin que el paciente padezca ninguna alteracin para dar por normal esta radiografa. No obstante, debes re-
clnica ni radiolgica. La respuesta correcta es, por tanto, la 5. cordar que, en el Examen MIR, a veces nos han planteado en-
fermedades respiratorias potencialmente graves que pueden
En este caso, la imagen radiolgica corresponde a una placa acompaarse de radiografas normales, como suele ocurrir
rigurosamente normal. De hecho, sera lo esperable en un pa- en las crisis asmticas (salvo en casos graves), y a veces su-
ciente por lo dems sano que vamos a operar por una hernia cede en el tromboembolismo pulmonar.

2ME 111
 Casos clnicos en imgenes

Caso 02
Paciente de 50 aos, fumador de dos paquetes al da desde su ju-
ventud, con antecedentes de infecciones respiratorias frecuentes,
consulta porque presenta tos productiva desde hace varios aos,
con esputos purulentos no muy abundantes. Refiere adems disnea
leve. Hcto 57%, PaCO2 54 mmHg, PaO2 58 mmHg y una Rx de trax
como la que se muestra a continuacin, padecer con mayor pro-
babilidad una de las siguientes [Figura 2a]:

1. Enfisema pulmonar.
2. Bronquitis crnica.
3. Asma.
4. Enfermedad intersticial pulmonar.
5. Sarcoidosis.

Los antecedentes de taba- podramos sospechar que probablemente se

quismo importante deben
hacernos pensar, en primer
lugar, en una EPOC. Por otra
parte, la clnica que predo-
mina es la tos con expecto-
racin. Slo con esto, incluso
Figura 2a. sin analizar la radiografa,
trata de una bronquitis crnica, y no de un
enfisema. Recuerda que, en el paciente con
enfisema, predominan los sntomas disneicos,
de ah que se le describa como rosado y so-
plador: PP, pink puffer. En cambio, los bron-
quticos crnicos se definen como BB en la
literatura anglosajona (blue and bloated, azu-
les y abotargados).

Desde el punto de vista radiolgico, que es

lo que ms nos interesa, es fundamental que
aprendas a reconocer los datos caractersticos
de la bronquitis crnica, y sobre todo distinguir-
los de la radiografa del paciente enfisemato-
so. A continuacin, te ofrecemos un ejemplo
de cada caso, con las caractersticas radiol-
gicas ms importantes en forma de tabla.

En la radiografa de este paciente, encon-

tramos cierto engrosamiento de las paredes
bronquiales y aumento de la trama bronco-
vascular, que a veces se describe como t-
rax sucio. No se aprecia cardiomegalia.

Figura 2b. Bronquitis crnica. Figura 2c. Enfisema.

Hiperinsuflacin (menos que en enfisema)
Engrosamiento de las paredes bronquiales
Aumento de la trama broncovascular,
sobre todo en bases
Cardiomegalia. Cor pulmonale crnico
ms frecuente que en el enfisema
Datos de hipertensin pulmonar
(ms frecuente)
Importante hiperinsuflacin. Aumento de la altura
del pulmn derecho, aplanamiento
diafragmtico, horizontalizacin de la parrilla
costal, aumento del espacio claro retroesternal
Oligohemia (pulmn hiperclaro)
Trquea en vaina de sable
Disminucin de la silueta cardaca
(corazn en lgrima), salvo cuando existe
cor pulmonale crnico
Datos de hipertensin pulmonar
(menos frecuente)

112 2ME
 Neumologa

Caso 03
Una paciente de 35 aos acude a Urgencias por disnea. Refiere una his-
toria de asma bronquial, pero nunca ha precisado asistencia ventilatoria.
En los ltimos das, ha presentado una disnea sibilante, y durante las lti-
mas 12 horas ha utilizado su inhalador de salbutamol unas 10-15 veces.
En la exploracin, se muestra bien perfundida y coloreada, frecuencia
cardaca 130 lpm y frecuencia respiratoria de 35 rpm. Tiene tiraje supra-
clavicular e intercostal. Presin arterial 140/80 mmHg. Se objetiva pul-
so paradjico. Auscultacin pulmonar: disminucin global del murmullo
vesicular. La Rx de trax tiene el aspecto que se muestra a continuacin.
Apenas se escuchan sibilancias. La auscultacin cardaca es anodina.
Gasometra arterial basal: pH 7,46, pCO2 44 mmHg, pO2 58 mmHg, bi-
carbonato 16 mmol/l. Cul de los siguientes planteamientos es el ms
adecuado? [Figura 3a]:

1. Es una crisis asmtica leve. Debemos aadir esteroides inhalados, remitiendo

a la paciente a consultas externas para control mdico.
2. Se trata de un abuso de betamimticos. Debemos desaconsejar su uso abu-
sivo y asociar una xantina o ipratropio.
Figura 3a.
3. Es un cuadro de ansiedad por abuso de betamimticos. Hay que ajustar la
dosis a las recomendadas y aadir una benzodiacepina.
4. Es una crisis asmtica severa que puede precisar asistencia ventilatoria de
forma inmediata.
5. Es un cuadro de somatizacin, por lo que habra que solicitar una interconsulta
psiquitrica.

Desde el punto de vista radiolgico, lo ms Otros datos de gravedad que nos encontra-
frecuente en una crisis asmtica es la radio- mos en este caso seran el pulso paradjico
grafa de trax normal, tanto en fase estable y el uso de los msculos accesorios (tiraje
como durante las crisis. No obstante, cuan- supraclavicular e intercostal). En la auscul-
do se trata de una crisis grave, podemos en- tacin, el dato ms caracterstico del asma
contrar datos de hiperinsuflacin torcica. En son las sibilancias, normalmente espiratorias.
este caso, podemos encontrar horizontaliza- Cuando la obstruccin es grave, pueden ser
cin de las costillas, ensanchamiento de los poco audibles e incluso desaparecer.
espacios intercostales e hipertransparencia
pulmonar. PARADA
LEVE MODERADA GRAVE
INMINENTE
No obstante, la gravedad del cuadro no vie- Al andar, puede
Disnea Al hablar De reposo
recostarse
ne definida por las manifestaciones radiol-
gicas, o al menos no principalmente. Lo que Habla Prrafos Frases Palabras
realmente debe llamar nuestra atencin son Sibilancias
Moderadas,
Intensas Intensas
Silencio
las alteraciones gasomtricas. Como sabes, teleespiratorias auscultatorio
en una crisis asmtica, debido al broncoes- Uso de musculatura Respiracin
No S S
pasmo, existe una respuesta compensatoria accesoria paradjica
que es la hiperventilacin. Por ello, cabra Disminuido/
Nivel de consciencia Normal Normal/agitado Agitado
confuso
esperar un descenso de la PaCO2. Sin em-
bargo, esta paciente tiene la PaCO2 en 44 Frecuencia respiratoria Aumentada Aumentada > 30
mmHg, es decir, en el lmite superior de la Frecuencia cardaca 60-100 100-120 > 120 Bradicardia
normalidad. Esto significa que su musculatu- FEV1/PEF* > 80% 60-80% < 60%
ra respiratoria est empezando a claudicar. Saturacin O2 > 95% 91-95% < 90%
Cuando los msculos respiratorios llevan cier-
PaO2 > 60 mmHg < 60 mmHg
to tiempo hiperventilando, acaban por can-
sarse y esto se refleja en la gasometra por- PaCO2 < 45 mmHg > 45 mmHg
que la PaCO2 se normaliza y, si no hacemos Ausente (fatiga
Pulso paradjico Ausente (< 10) 10-25 mmHg > 25 mmHg
nada, seguir subiendo. Por consiguiente, la muscular)
paciente precisa asistencia ventilatoria, ya
* PEF medido tras la administracin de un broncodilatador
que es incapaz de mantenerla por s misma
(respuesta 4 correcta). Figura 3b. Clasificacin de la exacerbacin del asma segn su gravedad.

2ME 113
 Casos clnicos en imgenes

Caso 04
Un hombre de 55 aos acude a su mdico con asma, febr-
cula, astenia de 2 meses de evolucin y una radiografa de
trax como la que se muestra en la imagen adjunta. Las ni-
cas alteraciones analticas consisten en una eosinofilia del
15% y una VSG de 100 mm a la primera hora. El diagnstico
ms probable, entre los que se ofrecen a continuacin, sera
[Figura 4a]:

1. Granulomatosis de Wegener.
2. Aspergilosis broncopulmonar alrgica.
3. Neumona eosinfila crnica.
4. Sndrome de Loeffler.
5. Panarteritis nodosa.

Dada la presencia MIR, como diagnstico diferencial de la

de eosinofilia, el
diagnstico dife-
rencial deberamos
plantearlo entre tres
de las posibles res-
puestas: 2, 3 y 4.
Es improbable que
Figura 4a. el paciente padez-
ca un sndrome de
Loeffler. Este sndro-
me se describi en el contexto de una infec-
cin parasitaria y cursa como una neumona
eosinfila de carcter agudo. Los parsitos
que pueden producirlo pueden ser varios,
como Ascaris lumbricoides, Strongyloides ster-
colaris o Ancylostoma duodenale, entre otros.
No nos ofrecen datos sugerentes de tal infec-
cin. Por otra parte, la evolucin del cuadro es
relativamente prolongada (lleva 2 meses), por
lo que descartaramos esta opcin.
La aspergilosis broncopulmonar alrgica
(ABPA) ha sido preguntada en el Examen
neumona eosinfila crnica. En ambas
puede haber asma, eosinofilia, infiltrados
pulmonares Pero, si realmente quieren
que respondas ABPA, te hablarn de bron-
quiectasias proximales. Tambin pueden
mostrrtelas en la radiografa de trax, lo
que resultara menos probable (y ms difcil
de reconocer). Se manifiestan como opa-
cidades en dedo de guante, trmino que
utilizaron para describirlas hace varias con-
vocatorias. En la TC se visualizan ms clara-
mente (vanse Figuras 4b-4c).
La respuesta correcta es la neumona eosi-
nfila crnica. Esta entidad justifica todos los
datos clnicos que nos ofrecen, as como la
eosinofilia y la radiografa adjunta. La ima-
gen caracterstica consiste en infiltrados pe-
rifricos, respetando las regiones prximas a
los hilios. Por ello, clsicamente se dice que
produce una imagen negativa del edema
agudo de pulmn, ya que en el edema se
afectan preferentemente los hilios, y menos la
periferia (vanse Figuras 4d-4e).

114 2ME
 Neumologa

Figura 4b-c. Aspergilosis broncopulmonar alrgica. Bronquiectasias proximales.

Figura 4d-e. A la izquierda, neumona eosinfila crnica (infiltrados perifricos). A la derecha, edema agudo de pulmn (infiltrados perihiliares).

2ME 115
 Casos clnicos en imgenes
Figura 5a.
ENFERMEDAD
Granulomatosis de Wegener
Enfermedad de Churg-Strauss
PAN microscpica
Lupus eritematoso sistmico
Enfermedad de Goodpasture
Prpura trombtica
trombocitopnica
Figura 5b. Enfermedades que pueden producir sndrome renopulmonar.
116
Caso 05
Un paciente de 30 aos acude al hospital con expectora-
cin hemoptoica de 3 das de evolucin. Durante los ltimos 2
aos, haba sufrido episodios autolimitados de caractersticas
parecidas en cuatro ocasiones. La orina haba sido oscura,
coincidiendo con estos episodios. No era fumador. En los lti-
mos meses, haba comenzado a notar disnea de esfuerzo. La-
boratorio: anemia microctica de moderada intensidad, urea
srica aumentada, microhematuria y cilindruria hemtica en
el sedimento urinario. La Rx de trax se muestra a continua-
cin. Qu prueba, entre las siguientes, solicitara? [Figura 5a]:
1. Anticuerpos antimembrana basal, hierro srico y saturacin de la
transferrina.
2. Anticuerpos antinucleares y antimsculo liso.
3. Electroforesis de protenas e inmunoglobulinas.
4. Electroforesis de hemoglobinas y TC torcica.
5. Ecografa renal y puncin torcica transparietal.
La coexistencia de hemoptisis y orinas oscuras lacin con el sangrado alveolar que se produ-
con cilindros hemticos sugiere un sndrome ce en esta enfermedad.
renopulmonar. De las opciones que nos ofre-
cen, la respuesta 1 va dirigida claramente a Existen otras entidades que pueden producir
una entidad que podra producirlo, la enferme- un sndrome renopulmonar. A continuacin,
dad de Goodpasture. te las enumeramos en la siguiente tabla. En
el Captulo de Nefrologa, puedes ampliar
La radiografa que nos ofrecen revela infiltrados informacin acerca de la enfermedad de
difusos en ambos campos pulmonares, en re- Goodpasture (vase Caso n.o 3).
MANIFESTACIONES PRINCIPALES AFECTACIN
HISTOLOGA RENAL HABITUAL
Y SEROLOGA PULMONAR
Sinusitis. Glomerulonefritis. Ndulos
Ndulos cavitados
pulmonares GN necrosante focal
Infiltrados difusos
c-ANCA
Asma
Infiltrados migratorios
Infiltrados pulmonares
Derrame pleural GN necrosante focal
Ndulos cutneos. Neuritis
Asma
p-ANCA
Glomerulonefritis
Infiltrados pulmonares
Lesiones cutneas (lceras, prpura) Hemorragia pulmonar GN necrosante focal
p-ANCA
A veces, c-ANCA
Artritis
Cutneas Infiltrados
Serositis Derrame
Variable
Glomerulonefritis Neumonitis intersticial
ANA Hemorragia pulmonar
Hipocomplementemia
Glomerulonefritis GN extracapilar
Hemorragia pulmonar
Ac anti-MBG Depsito lineal de Ac y complemento
Trombocitopenia
Hemlisis
Hemorragia pulmonar Microangiopata trombtica
Insuficiencia renal
Encefalopata
2ME
 Neumologa

Caso 06
Mujer de 19 aos, no fumadora, consulta por tos seca, febrcula,
astenia, artralgias y lesiones cutneas sugerentes de eritema nodo-
so. La Rx de trax se muestra a continuacin. La fibrobroncoscopia
evidencia inflamacin difusa de la mucosa bronquial. El lavado
broncoalveolar evidencia una linfocitosis del 32%, con un cociente
CD4/CD8 superior a 3. Cul de las siguientes es el diagnstico ms
probable y la actitud a seguir? [Figura 6a]:

1. Linfoma pulmonar. Debe tratarse con MOPP.

2. Tuberculosis pulmonar. Iniciar tratamiento antituberculoso a la espera
de resultado del cultivo en medio de Lwenstein.
3. Posible alveolitis alrgica extrnseca. Obtener una muestra de tejido pul-
monar para descartarla.
4. Sarcoidosis en estadio I. No precisa tratamiento especfico de su enfer-
medad respiratoria. Figura 6a.
5. Sarcoidosis en estadio I. Es imperativo comenzar tratamiento inmediato
con glucocorticoides para evitar la progresin de la enfermedad.

Una pregunta bastante sencilla, que inclu-
so nos permite imaginarnos el diagnstico
con bastante probabilidad de acierto, ya
que los datos clnicos y de laboratorio resul-
tan lo suficientemente tpicos. La presencia
de eritema nodoso y el predominio de los
CD4 en el lavado broncoalveolar deberan
ser suficientes para que consideremos una
posible sarcoidosis. No obstante, para afir-
mar que se trata de un estadio I, debemos
examinar con atencin la radiografa de t-
rax. Hablamos de estadio I porque, aparte
de las adenopatas hiliares bilaterales que
podemos observar, no vemos infiltrados en
los campos pulmonares. Tal vez no te hayas
percatado, pero esta imagen es la que utili-
z el Ministerio en la convocatoria 09-10 del
Examen MIR, la primera en incluir imgenes,
y correspondi tambin a una mujer joven
con sarcoidosis.
La respuesta correcta es la 4. El tipo de sar-
coidosis que padece esta paciente es un
sndrome de Lfgren. Normalmente cede sin
tratamiento especfico (basta administrar algn
AINE y analgsicos), siendo el curso autolimita-
do. Los corticoides se reservan para casos ms
severos, en los que encontrsemos, por ejem-
plo, afectacin pulmonar parenquimatosa.
Con respecto a la opcin 3, la alveolitis alr-
gica extrnseca producira un predominio de
CD8 sobre CD4 en el lavado broncoalveolar.
Y, en la radiografa, no tendramos por qu
encontrar adenopatas hiliares.
La tuberculosis pulmonar puede producir
adenopatas, pero no tienen por qu ser si-
mtricas, aparte de que existen otras muchas
posibles anomalas en la radiografa de trax
que aqu no encontramos. En el Captulo de
Infecciosas, estudiaremos las manifestacio-
nes de esta enfermedad.
El linfoma tpicamente cursara como una
masa mediastnica, ms que como adeno-
patas bilaterales. De hecho, se incluye entre
las cuatro T del mediastino anterior: Tiroides,
Timoma, Teratoma y el Terrible linfoma (va-
se Caso n.o 9).

Figura 6c. TC de sarcoidosis en estadio II.

Figura 6b. TC con ventana de mediastino. En este caso, se puede apreciar afectacin
En esta imagen tambin se manifiestan con parenquimatosa (infiltrados pulmonares
claridad adenopatas hiliares bilaterales. micronodulares en ambos pulmones).

2ME 117
 Casos clnicos en imgenes

Caso 07
Una mujer de 35 aos, en tratamiento con anticonceptivos orales,
acude a Urgencias por disnea. En la exploracin se detecta dis-
minucin del murmullo vesicular en campo inferior del hemitrax
derecho. La auscultacin cardaca revela un incremento de la in-
tensidad del segundo tono. T. 37,8 oC. El ECG revela taquicardia
sinusal. La Rx de trax es la que se muestra en la imagen adjunta.
La toracocentesis demuestra un lquido serohemorrgico, con pH
7,33, protenas 3,6 g/dl, glucosa 78 mg/dl, LDH 320 UI/l, Gram y Ziehl
negativos, ANA negativos y ADA 2 UI/l. Qu tratamiento es el ms
oportuno en este contexto? [Figura 7a]:

1. Macrlidos.
2. Insercin de tubo de trax.
3. Dicumarnicos.
4. Heparina.
Figura 7a. 5. Corticoterapia.

Ante un cuadro de disnea aguda, junto con
factores de riesgo para hipercoagulabilidad
(toma de anticonceptivos orales), deberamos
valorar un posible tromboembolismo pulmo-
nar (TEP). De hecho, en este enunciado existen
datos que refuerzan esta sospecha, como la
presencia de lquido serohemorrgico en la to-
racocentesis. La respuesta correcta, por tanto,
es el tratamiento con heparina. El refuerzo del
segundo tono sera a expensas de su compo-
nente pulmonar, por el aumento de presin en
vasos pulmonares producido por el TEP.
Desde el punto de vista radiolgico, antigua-
mente se crea que la radiografa ms fre-
cuente en los pacientes con TEP era la pla-
ca de trax normal. Con el paso del tiempo,
se descubri que, en la mayor parte de los
casos, existan en realidad pequeas altera-
ciones radiolgicas, muchas veces inespec-
ficas. Por eso, no es raro encontrarnos atelec-
tasias laminares, discretas elevaciones de un
hemidiafragma, pequeos derrames pleura-
les, etctera.
En la radiografa que nos ofrecen, encon-
tramos un derrame pleural derecho sin con-
densaciones parenquimatosas. Es una de las
posibles manifestaciones radiolgicas del TEP.
Tambin puede manifestarse mediante pe-
queas atelectasias laminares, elevacin de
un hemidiafragma e incluso, como se ha di-
cho, con una radiografa normal.
Actualmente, la tcnica de eleccin ante la
sospecha de TEP es la TC espiral con contras-
te, altamente sensible y especfica, que per-
mite visualizar arterias de hasta sexto orden.

Figura 7b. Tromboembolismo pulmonar. TC con contraste. Defecto de
replecin en arteria pulmonar.

118 2ME
 Neumologa

Caso 08
Un paciente de 21 aos, deportista, sin hbitos txicos, acude a
Urgencias. Refiere un dolor de instauracin brusca en hemitrax
izquierdo, con ligera disnea y tos, que se calma con el reposo.
Presenta tambin ortopnea. Nada ms llegar, se agudizan sus
sntomas y presenta una disnea muy intensa con hipotensin y
bradicardia. La radiografa de trax se muestra en la imagen ad-
junta. Cul es el diagnstico ms probable entre los siguientes?
[Figura 8a]:

1. Tromboembolismo pulmonar.
2. Neumotrax a tensin.
3. Derrame pleural derecho masivo.
4. Infarto agudo de miocardio.
5. Diseccin artica.

Figura 8a.

El diagnstico diferencial del dolor torcico Un neumotrax consiste en la presencia de

brusco es bastante amplio y podra justificarse
por las cinco opciones que nos ofrecen. Sin
embargo, la edad del paciente nos ayuda
bastante, haciendo poco probable un infarto
agudo de miocardio o una diseccin artica.
Con respecto a estos diagnsticos y sus ma-
nifestaciones radiolgicas, encontrars infor-
macin en el Captulo de Cardiologa.
Tampoco parece probable un tromboembolis-
mo pulmonar, ya que no existe ningn antece-
dente que pudiera predisponer al mismo (enca-
mamiento, sndromes de hipercoagulabilidad
hereditarios, etc.). Puedes encontrar un caso de
TEP en este mismo captulo (Caso n.o 7). Vers
que su expresin radiolgica es tambin muy
distinta de lo que aqu se nos muestra.
aire en la pleura, como puede verse en la
imagen de este caso clnico (respuesta 2 co-
rrecta). En esta radiografa, vemos el pulmn
derecho prcticamente colapsado. Entre la
pared torcica y el pulmn derecho, la den-
sidad radiolgica es diferente a la del otro
hemitrax (slo vemos aire, no vasos ni bron-
quios, ya que el pulmn est colapsado).
En cambio, en el hemitrax izquierdo s que
podemos apreciar la trama broncovascular
propia del pulmn.
Con respecto a la respuesta 3, aunque un
derrame pleural puede producir dolor torci-
co, la placa de trax sera completamente
diferente (densidad agua), como se muestra
a continuacin.

Figura 8b. Izquierda: neumotrax a tensin. Derecha: derrame pleural bilateral, especialmente importante en hemitrax derecho.

2ME 119
 Casos clnicos en imgenes

Caso 09
Seale el diagnstico etiolgico ms probable en un paciente con
anemia normoctica, normocrmica, reticulocitos bajos y dficit de
precursores hematopoyticos en el aspirado medular. La serie blan-
ca y la plaquetaria son completamente normales. Se realiza una
radiografa de trax que puede verse a continuacin [Figura 9a]:

1. Linfoma.
2. Carcinoma embrionario.
3. Coriocarcinoma.
4. Timoma.
5. Tumor carcinoide.

Una pregunta que puede clebre tratado de radiologa torcica, siem-

enfocarse de dos maneras.
Una de ellas, haciendo caso
omiso a la radiografa de t-
rax. Basta darse cuenta de
que nos hablan de una apla-
Figura 9a.
sia selectiva de serie roja,
que es una de las posibles manifestaciones
hematolgicas del timoma. En un examen
real, bastara esto para solucionar la pregun-
ta, ya que no resulta sugestivo de ninguno de
los otros diagnsticos (respuesta correcta 4).
Sin embargo, el propsito de este libro no es
precisamente olvidarnos de las imgenes.
Esta radiografa de trax nos muestra una
masa mediastnica. La proyeccin lateral
tiene gran valor para ubicarla en su posicin
exacta, que en este caso corresponde a la
parte anterior del mediastino. Felson, en su
bre insiste en las cuatro T del mediastino an-
terior: Tiroides, Timoma, Teratoma y el Terrible
linfoma. En este caso, dadas las alteraciones
hematolgicas, habra que considerar un ti-
moma. Por otra parte, recuerda que el timo-
ma es el tumor ms frecuente del mediastino
anterior.
Ten cuidado con la respuesta 5. El tumor car-
cinoide no suele manifestarse como masa
mediastnica. Su crecimiento es endobron-
quial, por lo que puede producir colapso
del lbulo o segmento que corresponda a
ese bronquio, e incluso neumona. En otras
ocasiones, ms que por su crecimiento en-
dobronquial, da la cara por los efectos de
la serotonina que libera a sangre: diarrea, si-
bilancias, hipotensin, rubefaccin cutnea,
etctera.

Figura 9b. Timoma en el mediastino anterior. Detalle del caso.

120 2ME
 Neumologa

COMPARTIMENTO MASA CARACTERSTICAS

La ms frecuente del compartimento

Asociaciones:
- Cushing
Timoma
- Aplasia pura serie roja
- Miastenia gravis
- Agammaglobulinemia
Anterior
Tiroides

Calcificaciones en la masa
Teratoma y otros tumores de clulas germinales
Asociacin: ginecomastia, hipoglucemia, tirotoxicosis

Linfoma Asociacin: hipercalcemia

Quistes de desarrollo:
Pericrdicos Los ms frecuentes del compartimento
Broncgenos
Medio
Linfoma

Hernia de Morgagni Localizacin ms frecuente: ngulo cardiofrnico derecho

De nervios perifricos: neurofibroma

De los ganglios simpticos:
- Ganglioneuroma
- Neuroblastoma Todos ellos son tumores neurgenos
Los ms frecuentes del compartimento
De los paraganglios:
- Paraganglioma
- Feocromocitoma
Posterior
Linfoma

Esfago
Quistes entricos
Otros:
- Pseudoquiste pancretico
- Hernia de Bochdaleck
- Meningocele
- Hematopoyesis extramedular

Figura 9c. Masas mediastnicas.

2ME 121
 Casos clnicos en imgenes

Caso 10
Una paciente de 41 aos presenta desde hace 6 meses cuadros
de rubefaccin cutnea repentina, broncospasmo y diarrea. No
es fumadora. Hace una semana tuvo un episodio de hemopti-
sis. La Rx de trax se muestra a continuacin. Cul le parece el
diagnstico ms probable? [Figura 10a y, 10b]:

1. Carcinoma microctico de pulmn.

2. Carcinoide endobronquial.
3. Carcinoma epidermoide pulmonar con sndrome paraneoplsico
endocrino asociado.
4. Hamartoma bronquial.
5. Neumona lobar por Mycoplasma.

La presencia de rubefac- del hemitrax derecho, como la desviacin

cin cutnea, bronco-
espasmo y diarrea son
efectos claramente sero-
toninrgicos y deben ha-
certe pensar de inmediato
Figura 10a.
en un tumor carcinoide.
Aunque nos hablen de un
episodio de hemoptisis,
eso no significa que deba
tratarse necesariamente
de un cncer de pulmn,
ya que el tumor carcinoi-
de est muy vasculari-
zado y tambin podra
producirla. Por otra parte,
puedes haber pensado
que las clulas del sistema
APUD, de las que deriva el
tumor carcinoide, son las
mismas de las que proce-
de el carcinoma microc-
tico de pulmn, lo que tal
vez te haya hecho dudar.
Sin embargo, debes re-
cordar que la aparicin
de sndrome carcinoide
sera inslita en el contexto
Figura 10b.
de un carcinoma micro-
ctico. ste se manifiesta
ms bien por otros sndromes paraneoplsi- superior izquierdo, as como signos indirectos
cos de tipo endocrino, como el sndrome de
Cushing (por produccin de ACTH), el SIADH,
etctera.
En la radiografa de trax podemos observar
un colapso del lbulo superior derecho, que
se muestra opacificado con respecto al resto
del parnquima pulmonar. Podemos obser-
var signos indirectos de prdida de volumen
traqueal hacia el lbulo colapsado y la eleva-
cin diafragmtica del mismo lado. El colap-
so es debido al crecimiento endobronquial del
tumor carcinoide (estas neoplasias suelen ser
lesiones intrabronquiales de crecimiento lento
y localizacin central).
En la TC que se muestra a continuacin (Figura
10c), correspondiente al mismo caso, se apre-
cia un aumento de densidad radiolgica en
el lbulo superior derecho. Para hacerte una
idea de la altura del corte, observa que pode-
mos ver el cayado de la aorta, las escpulas y
el comienzo de la bifurcacin traqueal.
En el Examen MIR 11-12, apareci una ima-
gen muy similar a la radiografa comenta-
da, por si deseas consultarla. Se trataba de
un paciente fumador, con manifestaciones
neurolgicas (dolor, disestesias y parestesias
en miembros superiores) y datos compatibles
con SIADH (hiponatremia de 119 mEq/l, hipo-
osmolaridad plasmtica). Teniendo en cuen-
ta estas manifestaciones paraneoplsicas, el
diagnstico de sospecha era un carcinoma
microctico de pulmn. Respecto a la radio-
grafa de trax, te la mostramos a continua-
cin (Figura 10d). En ella, puedes observar un
aumento de densidad en campo pulmonar
de colapso en ese hemitrax (elevacin del
hemidiafragma izquierdo y desplazamiento
traqueal hacia la regin colapsada). Recuer-
da que el tumor carcinoide y el carcinoma
microctico de pulmn derivan del mismo tipo
celular (clula de Kulchitsky, perteneciente al
sistema APUD). De ah que, tanto uno como
otro, al originarse en grandes bronquios, pue-
dan manifestarse como colapso lobar.

122 2ME
 Neumologa

Figura 10c. TC de la misma paciente. Ventana de mediastino (imagen izquierda) y ventana pulmonar (imagen derecha).

Figura 10d. Imagen procedente del MIR 11-12. Colapso en lbulo superior
izquierdo.

2ME 123
 Casos clnicos en imgenes

Caso 11
Un paciente, ingresado por pancreatitis aguda necrotizante, co-
mienza con taquipnea, taquicardia, sudoracin y cianosis progresi-
vas. La PaO2 es de 55 mmHg. La Rx de trax se muestra a continua-
cin. La presin de enclavamiento pulmonar es normal. Su situacin
clnica no mejora a pesar de la oxigenoterapia. Cul es el diag-
nstico ms probable? [Figura 11a]:

1. Neumona nosocomial.
2. Insuficiencia cardaca.
3. Distrs respiratorio del adulto.
4. Tromboembolismo pulmonar.
5. Embolia grasa.

El sndrome de distrs respira- pancreatitis implican un riesgo importante

torio del adulto (SDRA) tam-
Figura 11a.
bin se conoce como sn-
drome de distrs respiratorio
agudo. Se caracteriza por disnea, insuficiencia
respiratoria grave y un infiltrado pulmonar difuso
alveolointersticial. Entre los datos que nos ofre-
cen, destacan dos hechos fundamentales:
No responde a oxigenoterapia. Esto de-
nota que el mecanismo productor de hi-
poxemia es un shunt. Es uno de los criterios
diagnsticos del SDRA.
La presin de enclavamiento es normal.
Es un dato muy til para distinguirlo del
edema pulmonar cardiognico, en el
que estara elevada.
La causa ms frecuente de SDRA es la sepsis
de origen bacteriano. Aunque en esta oca-
sin no lo mencionan claramente, tenemos
un dato que la hace posible, ya que las
de sepsis cuando son de carcter necroti-
zante.
Si adems consideramos la Rx de trax que
nos ofrecen (infiltrados alveolares difusos y bi-
laterales), resulta claro que la respuesta co-
rrecta es la 3. La opcin 2 se descarta por
la presin de enclavamiento, que estara ele-
vada. La respuesta 4 tampoco es probable
(puedes revisar las caractersticas radiolgi-
cas del TEP en el Caso n.o 7 de este mismo
captulo). Aunque la embolia grasa puede
producir una imagen radiolgica similar a la
que aqu se muestra, no parece probable en
ausencia de fracturas, lo que descarta la op-
cin 5. Por ltimo, la neumona nosocomial
no parece probable. En el Captulo de Infec-
ciosas, Casos n.o1 y n.o2, puedes revisar la ex-
presin radiolgica de los diferentes tipos de
neumona.

124 2ME
 Neumologa

Caso 12
Una joven de 30 aos, no fumadora y sin otros hbitos txicos, sufre
un episodio de neumotrax espontneo. Refiere adems disnea de
moderados esfuerzos durante los ltimos meses. Se recupera del
episodio agudo y es remitida a las consultas de Neumologa, pues-
to que la radiografa de trax, aparte del neumotrax, mostraba un
patrn reticulonodular poco especfico, pero que llam la atencin
cuando fue vista en Urgencias. Se realiza la TC que se muestra a
continuacin. Seale el diagnstico ms probable [Figura 12a]:

1. Neumonitis por hipersensibilidad.

2. Sarcoidosis.
3. Histiocitosis X.
4. Tuberculosis miliar. Figura 12a.
5. Linfangioleiomiomatosis.

La linfangioleiomiomatosis es una enferme- disminuyen. Se mantienen normales e incluso

dad rara, que afecta de forma prcticamen-
te exclusiva a mujeres jvenes (20-40 aos), y
en cualquier caso antes de la menopausia.
La manifestacin clnica ms frecuente es la
disnea. En ocasiones, como le ha sucedido
a esta paciente, sufren neumotrax espont-
neos por rotura de quistes. A veces, pueden
padecer tambin quilotrax a medida que
progresa la enfermedad.
Aunque es una enfermedad intersticial, de-
bes saber que los volmenes pulmonares no
aumentan. En la radiografa de trax suele
apreciarse un patrn reticular o reticulonodu-
lar. La radiografa slo refleja la presencia de
quistes en alrededor del 50% de los casos. En
cambio, la TC los detecta siempre que existen.
En el Examen MIR, con cierta frecuencia te
plantean tres diagnsticos diferenciales: lin-
fangioleiomiomatosis, histiocitosis X y fibrosis
pulmonar idioptica. Te ofrecemos a conti-
nuacin una tabla comparativa con sus prin-
cipales caractersticas.

Figura 12b. Linfangioleiomiomatosis.
Mujeres jvenes
Patrn reticulonodular
Quistes areos. Hiperinsuflacin
Campos medios/inferiores
A veces, neumotrax o quilotrax
Figura 12c. Histiocitosis X. Figura 12d. Fibrosis pulmonar idioptica.
Varones jvenes fumadores
Varn 50-70 aos
Patrn reticulonodular
Patrn reticular o reticulonodular
Quistes areos.
Campos medios/inferiores
Campos superiores
Pulmn en panal en fases avanzadas
A veces, neumotrax

2ME 125
 Casos clnicos en imgenes

Caso 13
Un varn de 36 aos, no fumador, asintomtico, se realiza
una Rx de trax en la que se intuye una imagen compa-
tible con ndulo pulmonar. Para una mayor precisin, se
realiza una TC que se muestra a continuacin. Seale, en-
tre las siguientes opciones, cul sera el diagnstico ms
probable [Figura 13a]:

1. Carcinoma epidermoide.
2. Hamartoma.
3. Enfermedad de Wegener.
4. Metstasis de adenocarcinoma.
5. Tumor carcinoide.

Figura 13a.

Dentro de los tumores benignos pulmonares,
cabe destacar los adenomas bronquiales,
por ser los ms frecuentes, y el hamartoma,
cuyo patrn radiolgico es muy caracterstico
y es el que se muestra en esta imagen. Se
trata de las calcificaciones en palomita de
maz, que se consideran patognomnicas
del hamartoma. Tambin podemos encon-
trar densidad grasa en algunas regiones del
interior del tumor, aunque resulta mucho me-
nos apreciable y, siendo tan tpicas las cal-
cificaciones, con frecuencia es un dato que
pasa desapercibido (respuesta correcta 2).
Histolgicamente, el hamartoma consiste en
una malformacin, en la que encontramos
entremezclados distintos tipos de tejido: ms-
culo, grasa, cartlago, hueso Es frecuente
que se acabe realizando una reseccin qui-
rrgica para descartar una neoplasia malig-
na. Sin embargo, cuando aparece alguno
de los datos radiolgicos descritos (densi-
dad grasa o calcificaciones en palomita de
maz), no es necesario llegar a esto.
Recuerda que los adenomas bronquiales son
ms frecuentes que el hamartoma. En torno al
80% de los adenomas, son tumores carcinoi-
des; un 10-15% son cilindromas (tumor ade-
noide-qustico) y, en un pequeo porcentaje
de casos, carcinomas mucoepidermoides. La
mayora son lesiones intrabronquiales de cre-
cimiento lento y localizacin central, como se
muestra en la imagen adjunta (Figura 13b).

Figura 13b. Carcinoide endobronquial.

126 2ME
 Neumologa

Caso 14
Entre las variedades histopatolgicas de cncer primario
de pulmn que mostramos a continuacin, seale cul re-
sultara ms compatible con esta imagen radiolgica ob-
tenida mediante TC [Figura 14a]:

1. Carcinoma epidermoide.
2. Adenocarcinoma.
3. Carcinoma de clulas grandes.
4. Adenoma carcinoide.
5. Carcinoma microctico.

En esta imagen que se nos muestra, desta-
can dos datos claramente anormales en el
pulmn derecho:
Ndulo pulmonar.
Derrame pleural.
Aunque ambas manifestaciones podramos
encontrarlas en cualquiera de las varieda-
des histolgicas de cncer de pulmn, el
ms probable sera el adenocarcinoma
(respuesta correcta 2). Acerca de sus carac-
tersticas radiolgicas, debes recordar que
suele aparecer en regiones perifricas de
los campos pul- Figura 14a.
monares, y que
es el que con
ms frecuencia se asocia a derrame pleural
maligno. A diferencia de ste, el carcinoma
epidermoide y el microctico generalmente
asientan en regiones ms centrales, en tor-
no a los bronquios principales.
A continuacin, te ofrecemos una tabla-resu-
men sobre las caractersticas ms importan-
tes de los distintos tipos histolgicos del cn-
cer primario de pulmn.

CLNICA CAVITACIN RX CARACTERSTICAS CENTRALES

CENTRALES

Tos
El ms frecuente
Carnicoma Expectoracin hemoptoica Se cavita 20%
Atelectasia o neumona Causa ms frecuente de sndrome
epidermoide Neumonitis (el ms frecuente)
de Pancoast
obstructiva

El ms maligno
Tos El que ms tendencia tiene a
Oat cell o Expectoracin hemoptoica generar metstasis
Anaplsico Neumonitis obstructiva Rara Atelectasia o neumona El que produce ms sndromes
de clulas pequeas Adenopata + tumor paraneoplsicos
central Causa ms frecuente de sndrome
de vena cava superior

PERIFRICOS

Anaplsico de Ndulo pulmonar

Afectacin pleural
clulas grandes perifrico

El ms frecuente en no fumadores
No relacin con el tabaco
Asienta sobre cicatrices
El que ms frecuentemente causa
Ndulo o masa
Ndulo pulmonar derrame pleural maligno
Adenocarcinoma perifrica con Ocasional
perifrico El tipo bronquioloalveolar produce
afectacin pleural
grandes cantidades de esputo
El que ms tendencia tiene
a diseminarse por va hematgena
(de los no microcticos)

Figura 14b. Clasificacin y caractersticas de los principales tumores malignos de pulmn.

2ME 127
 Casos clnicos en imgenes

Caso 15
Un hombre de 67 aos, no fumador, acude a consulta por tos seca
y disnea progresiva desde hace ao y medio. En la exploracin,
presenta crepitantes tipo velcro en bases y acropaquias. Una
gasometra arterial basal muestra pH 7,36, pCO2 34 mm Hg, pO2
62 mmHg. Los valores de una espirometra son FVC: 1.550 ml (48%
del valor terico), FEV1 1.320 ml (54% del valor terico) y FEV1/FVC
84%. Se realiza una TC torcica que se muestra en la imagen. Qu
diagnstico es el ms probable en este caso? [Figura 15a]:

1. Sarcoidosis.
2. Fibrosis pulmonar idioptica.
3. Silicosis.
4. Histiocitosis X.
Figura 15a.
5. Neumonitis intersticial inespecfica.

En relacin con la enfermedad del caso anterior, cul de las siguientes afirmacio-
nes es la correcta?

1. Est indicada la realizacin de una gammagrafa pulmonar con galio-67 para establecer
el diagnstico definitivo.
2. La difusin pulmonar (DLCO) habitualmente estar disminuida.
3. Una biopsia pulmonar mostrar un patrn histolgico de neumonitis intersticial descamativa.
4. La causa ms frecuente de muerte es la infeccin respiratoria.
5. Los esteroides suelen modificar la evolucin de la enfermedad.

Son preguntas procedentes del MIR 11-12.
La fibrosis pulmonar idioptica es un cuadro
de origen desconocido, cuyas manifestacio-
nes tpicas son, en esencia, las que nos mues-
tran en este caso clnico:
Suele aparecer entre los 50 y 70 aos.
Clnicamente comienza como disnea de
esfuerzo y tos seca, de lenta evolucin.
Las acropaquias son un signo tardo y apa-
recen en ms de la mitad de los pacientes.
En la auscultacin, la mayora de los pa-
cientes presentan crepitantes secos teleins-
piratorios, tipo velcro.
La presencia de acropaquias y el nivel de hi-
poxemia denotan que la enfermedad ya est
avanzada. Observa que la PaCO2 se encuen-
tra ligeramente disminuida, lo que estara en
relacin con que el paciente hiperventila. La
respuesta correcta a la primera pregunta es
la 2. El resto de las opciones se descartaran
por los siguientes motivos:
R1. La sarcoidosis suele debutar en per-
sonas ms jvenes, habitualmente con
adenopatas hiliares bilaterales. Es muy
raro que se acompae de acropaquias.
Encontrars ms informacin sobre esta
enfermedad en el Caso n.o 6 de este mis-
mo Captulo de Neumologa.
R3. La silicosis sera consecuencia de una
exposicin profesional prolongada (minera,
canteras, tneles). Recuerda el tpico
dato radiolgico de las adenopatas en
cscara de huevo, preguntado en el MIR
en dos ocasiones.
R4. La histiocitosis X suele afectar a varo-
nes jvenes fumadores, con predominio
en campos superiores y, en general, una
evolucin bastante ms benigna que el
cuadro que nos presentan.
R5. La neumonitis intersticial inespecfica
consiste en una inflamacin intersticial
crnica, de predominio linfocitario, con un
grado variable de fibrosis. Es rara la apari-
cin de acropaquias. Radiolgicamente,
la TC suele mostrar opacidades en vidrio
deslustrado, pero no es frecuente el pul-
mn en panal. El pronstico es mejor
que en la fibrosis pulmonar idioptica y
responde a corticoides.
En la fibrosis pulmonar idioptica, la Rx de
trax suele mostrar un patrn reticular, aun-
que tambin puede ser reticulonodular. Con
el paso del tiempo, acaban apareciendo
mltiples espacios qusticos (pulmn en pa-
nal o queso suizo). Tambin puede intuirse
prdida de volumen, normalmente en fases
avanzadas.
La iconografa asociada nos muestra una
TC torcica, con imgenes reticulares, en-
grosamiento irregular de los septos y, a nivel

128 2ME
 Neumologa

subpleural, zonas de pulmn en panal. Estos

datos, junto con un cuadro clnico caracte-
rstico, permiten establecer el diagnstico sin
necesidad de biopsia pulmonar.

Cuando la enfermedad progresa, los vol-

menes pulmonares disminuyen. Se trata, por
tanto, de una alteracin ventilatoria restric-
tiva. En esta lnea, encontramos un claro
descenso de la FEV1 y de la capacidad vital
forzada (FVC, o CVF). La relacin FEV1/CVF
(ndice de Tiffeneau) suele estar normal o au-
mentada. Dado que existen trastornos de la
difusin como consecuencia de la fibrosis,
la DLCO est disminuida en la prctica tota-
lidad de los casos. La respuesta correcta a la
segunda pregunta es la 2. De hecho, el des-
censo de la DLCO es muy sensible y puede
preceder a la disminucin de los volmenes
pulmonares.

El resto de las opciones de la segunda pre-

gunta son incorrectas, por los motivos si- Figura 15b. Fibrosis pulmonar idioptica (Rx de trax).
guientes:
R1. La gammagrafa pulmonar con galio-67
puede mostrar que el istopo se concen-
tra en el pulmn, en relacin con la infla-
macin, pero esto puede ocurrir en otras
entidades y no resulta suficientemente es-
pecfico como para emitir un diagnstico
definitivo.
R3. La biopsia pulmonar mostrar un pa-
trn de neumona intersticial usual. La neu-
mona intersticial descamativa se asocia
al hbito tabquico y el pronstico es mu-
cho mejor.
R4. La muerte suele relacionarse con la
evolucin de su enfermedad pulmonar,
no con las infecciones.
R5. No existe evidencia firme que respal-
de la eficacia de los corticoides ni de los
inmunosupresores.

Figura 15c. Fibrosis pulmonar idioptica (TC torcica).

2ME 129
 Caso 01
Un paciente sufre un politraumatismo por accidente de trfico. Su situacin ha
ido empeorando progresivamente desde el momento del accidente, hace unas
cuatro horas, y comienza a acusar un deterioro rpido progresivo del nivel de
consciencia, midriasis unilateral y hemiparesia en el lado contrario a la midriasis.
Se realiza una TC cerebral que puede verse en la imagen adjunta. El diagnstico
sera [Figura 1a]:

1.
2.
3.
Hematoma subdural agudo.
Conmocin cerebral.
Hematoma cerebeloso.
10 Neurologa

4. Hematoma epidural.
5. Hemorragia subaracnoidea.

El hematoma epidural es una coleccin de sangre entre la du- poral a travs de la hendi-
ramadre y el hueso craneal (extradural). Como la duramadre dura tentorial (herniacin
se ancla al hueso a nivel de las suturas, los hematomas epidu- uncal): compresin del
rales quedan limitados por ellas. Por este motivo, al no poder III par craneal ipsilateral
expandirse lateralmente, la coleccin hemtica despega la (de ah la anisocoria con
duramadre del hueso y se acumula produciendo una com- midriasis ipsilateral) y de
presin del cerebro. El aspecto radiolgico caracterstico es el la va piramidal a nivel
de una coleccin hiperdensa (la sangre aguda es hiperdensa del pednculo cerebral
en la TC) con forma de lente biconvexa (respuesta correcta 4). en el mesencfalo (de
ah la hemiparesia con-
Los hematomas epidurales se asocian a fracturas de crneo. tralateral, ya que la va
Suelen producirse por lesiones arteriales, normalmente de la piramidal se decusa ms
Figura 1a.
arteria menngea media (ms frecuentes en las fracturas de abajo, a nivel de las pi-
la escama temporal). Normalmente, despus del momento rmides bulbares). El tra-
del traumatismo, existe un periodo en el que el paciente est tamiento consiste en la evacuacin quirrgica urgente del
neurolgicamente indemne, lo que se conoce como inter- hematoma mediante una craneotoma. En caso de no ser
valo lcido. Cuando se acumula la suficiente cantidad de tratado, la evolucin clnica esperada es un empeoramiento
sangre, se produce una compresin y desplazamiento del progresivo de la situacin neurolgica por disfuncin de tron-
parnquima cerebral. Lo ms caracterstico es la aparicin co, con aparicin de midriasis bilateral, muerte enceflica y
de sintomatologa por la herniacin del uncus del lbulo tem- eventualmente parada cardiorrespiratoria.

Figura 1b. Leyenda del esquema: rojo-duramadre, verde-aracnoides, azul-piamadre.

2ME 133
 Casos clnicos en imgenes

Caso 02
Un hombre de 50 aos sufre un traumatismo craneal
mientras trabaja (es albail y se ha cado de un an-
damio). En la exploracin, se evidencia una herida
en cuero cabelludo como consecuencia del impac-
to. No responde con coherencia a las preguntas que
se le hacen y, segn sus compaeros de trabajo,
est as desde el momento del accidente. Se realiza
una TC en el Servicio de Urgencias (vase imagen
asociada). Cul de las siguientes opciones es co-
rrecta? [Figura 2a]:

1. El tratamiento requiere la evacuacin quirrgica por

craneotoma urgente.
2. El origen del sangrado ser probablemente arterial, por
rotura de la menngea media.
3. La TC muestra un sangrado difcil de apreciar, ya que es
isodenso con respecto al parnquima cerebral.
4. La mortalidad de este cuadro es inferior al 10%.
Figura 2a. 5. La TC muestra una hemorragia subaracnoidea de origen
traumtico.

El cuadro que nos describen corresponde a Normalmente, obedece a lesiones venosas,

un hematoma subdural agudo. En este caso,
el hematoma se sita entre la duramadre y
la aracnoides. Al estar entre ellas, se distribu-
ye empujando la duramadre hacia el hueso
craneal y la aracnoides hacia el interior, se-
parndolas y adoptando forma de semiluna.
A diferencia del hematoma epidural, puede
sobrepasar las lneas de sutura, ya que se si-
ta profundo a la duramadre.
Desde el punto de vista radiolgico, se visua-
liza distinto dependiendo del tiempo de evo-
lucin:
Agudo. Hiperdenso con respecto al pa-
rnquima cerebral, como en este caso.
Subagudo (pocas semanas despus del
traumatismo). Isodenso. Se distingue con
dificultad, salvo que utilicemos contraste.
Crnico. Hipodenso (ms oscuro).
y no arteriales, como sucede en el hemato-
ma epidural (respuesta 2 falsa). El pronstico
es malo, con una mortalidad por encima del
50% a pesar del tratamiento (respuesta 4 fal-
sa). El hematoma que vemos en la imagen
es hiperdenso con respecto al parnquima
cerebral, ya que estamos en fase aguda (res-
puesta 3 falsa). Por ltimo, el diagnstico que
menciona la respuesta 5 est equivocado. En
un caso posterior, estudiaremos las caracte-
rsticas radiolgicas de la hemorragia suba-
racnoidea.
La respuesta correcta es la opcin 1, ya que
el hematoma subdural agudo representa
una emergencia quirrgica. El tratamiento
de eleccin es la craneotoma urgente con
apertura de la duramadre para evacuar el
hematoma.

Figura 2b. Leyenda del esquema: rojo-duramadre, verde-aracnoides, azul-piamadre.

134 2ME
 Neurologa

Caso 03
Una mujer de 40 aos sufre una cefalea intensa, de brusca instauracin. Pocos
minutos despus, pierde la consciencia y cae al suelo. Slo responde a estmulos
dolorosos. Cuando llega al hospital, est estuporosa, la cefalea persiste y pre-
senta vmitos y rigidez de nuca, sin focalidad neurolgica. Se realiza la TC que
puede observarse a continuacin. Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA?
[Figura 3a]:

1. La causa ms probable del cuadro es la rotura de un aneurisma intracraneal.

2. Una causa menos probable podra ser la rotura de una malformacin arteriovenosa.
3. La prdida transitoria de consciencia podra explicarse por un incremento brusco de la
presin intracraneal por el sangrado.
4. Es necesario realizar una puncin lumbar, ya que la TC no ha sido suficiente para respal-
dar el diagnstico de sospecha.
5. En el estudio posterior, habra que plantearse una angiografa cerebral.

Este caso clnico nos describe una hemorra-

gia subaracnoidea. En este caso, la colec- Figura 3a.
cin hemtica se sita en el espacio suba-
racnoideo y, por tanto, por debajo de la
aracnoides y superficialmente a la piamadre.
Dado que la piamadre est en ntima rela-
cin con la superficie cerebral, y puesto que
la sangre est en contacto directo con ella,
la TC nos mostrar una imagen de hiperden-
sidad (sangre aguda) en las cisternas de la
base y en los surcos cerebrales. Esta diferen-
cia es fundamental para distinguirla del he-
matoma epidural y subdural (en el primero
la sangre es extradural, y en el segundo es
intradural pero no se introduce en los surcos ni
en las cisternas de la base).

Con respecto a las opciones de esta pregun-

ta, la respuesta falsa es la 4. Realizaremos la
puncin lumbar slo cuando la TC no sea ca-
paz de demostrar la hemorragia subaracnoi-
dea y, a pesar de ser negativa, seguimos con-
siderndola muy probable. En este caso, no
existe indicacin de puncin lumbar, ya que
la imagen adjunta demuestra claramente la
existencia de sangre en las cisternas y entre los
surcos y cisuras cerebrales. En cambio, s sera
imprescindible una angiografa cerebral, ya
que la causa ms frecuente de hemorragia
subaracnoidea espontnea es la rotura de un
aneurisma en alguna de las arterias cerebra-
les. La angiografa permitir demostrar la exis-
tencia de lesiones aneurismticas y determinar
su localizacin y morfologa para poder abor-
Figura 3b. Leyenda del esquema: rojo-
dar su tratamiento y prevenir el resangrado. duramadre, verde-aracnoides, azul-piamadre.

2ME 135
 Casos clnicos en imgenes

Caso 04
Un anciano de 85 aos, diagnosticado de enfermedad de Alzheimer, es llevado a
Urgencias por sus familiares por deterioro neurolgico y cefalea. El cuadro comen-
z hace aproximadamente 30 minutos, siendo leve al principio, pero empeorando
de forma paulatina. Ha tenido sensacin nauseosa y un vmito. La TC muestra la
imagen que puede verse a continuacin. Seale el diagnstico ms probable
[Figura 4a]:

1. Hemorragia subaracnoidea.
2. Hemorragia intraparenquimatosa.
3. Hematoma epidural.
4. Hematoma subdural.
5. Trombosis del seno venoso longitudinal superior.

Figura 4a. Despus de haber analizado los tres ca-
sos anteriores, seguramente no te habr
supuesto demasiada dificultad. Como su
nombre indica, el hematoma intraparenqui-
matoso es una coleccin de sangre que se
produce en el interior del propio parnqui-
ma cerebral, como se aprecia en la ima-
gen de la pregunta. Como puedes obser-
var, el sangrado se aprecia hiperdenso con
respecto a los tejidos circundantes y dentro
de los lmites del propio cerebro (respuesta
correcta 2).
A diferencia de los ictus isqumicos, donde
el dficit neurolgico se instaura de forma
brusca, en las hemorragias intraparenqui-
matosas la evolucin es progresiva, a lo
largo de minutos, a medida que se acu-
mula ms sangre. Otra diferencia es que
los hemorrgicos asocian cefalea, como
en el paciente de la pregunta, puesto que
la sangre ocupa espacio y esto facilita que
se produzca una hipertensin intracraneal.
Con respecto a la etiologa, probablemen-
te se trate de una microangiopata cong-
fila o angiopata amiloide. Es la causa ms
frecuente de hemorragia espontnea no
hipertensiva en pacientes ancianos, y suele
ser de localizacin lobar subcortical, como
en este caso. Es frecuente que se asocie
a la enfermedad de Alzheimer que, como
sabes, produce depsitos de amiloide a
nivel cerebral (esto debilitara la pared de
los vasos, lo que predispone al sangrado).
El diagnstico de certeza slo puede obte-
nerse mediante la necropsia, identificando
material amiloide Rojo Congo positivo en
las arterias cerebrales. En cualquier caso,
dados los antecedentes y la localizacin
del hematoma, ste sera el diagnstico de
presuncin ms probable.

Figura 4b. Leyenda del esquema: rojo-duramadre, verde-aracnoides, azul-piamadre.

136 2ME
 Neurologa

Caso 05
Con respecto a la tumoracin intracraneal que se visualiza en esta RM, seale la
respuesta INCORRECTA [Figura 5a]:

1. Constituyen el 20% de los tumores intracraneales.

2. Se ha recomendado quimioterapia en el tratamiento de los malignos.
3. Su localizacin es el principal factor determinante de su evolucin.
4. Suelen debutar sintomticamente hacia la quinta o sexta dcada de la vida.
5. Las formas angioblsticas tienden a recidivar.

La lesin que nos muestra esta imagen co-
rresponde a un meningioma de convexidad
cerebral. Este tumor es extraaxial y se origi-
na en las leptomeninges (piamadre y arac-
noides). Como puedes ver en la imagen, el
meningioma presenta un marcado realce
cuando administramos contraste. Se com-
porta de esta manera debido a que es un
tumor muy vascularizado.
Puedes apreciar tambin sus bordes bien
definidos, con un buen plano de separacin
con el parnquima cerebral, al que habi-
tualmente deforma pero no infiltra porque
generalmente es benigno, como lo era en
el caso del que procede esta imagen. Fjate
tambin en su relacin con la meninge, con
unas llamativas colas durales en los extre-
mos superior e inferior de la imagen.
Con respecto al meningioma, debes recor-
dar las siguientes caractersticas:
Supone el 20% de los tumores intracra-
neales (respuesta 1 correcta).
Es el segundo tumor intracraneal primario
ms frecuente, despus de los gliomas.
Es el tumor extraaxial ms frecuente.
Es ms frecuente en mujeres, especial-
mente en las que tambin han padecido
cncer de mama.
Sus localizaciones ms frecuentes son la Figura 5a.
convexidad cerebral parasagital y la hoz
cerebral.
Existen mltiples subtipos histolgicos, algu-
nos de ellos con mayor tendencia a recidi-
var, como las variantes angioblstica, atpica
y maligna (respuesta 5 correcta). Es caracte-
rstica la aparicin de cuerpos de psammo-
ma, que se ven como calcificaciones en las
pruebas de imagen. La localizacin deter-
mina su evolucin porque, en determinadas
localizaciones, es ms difcil conseguir una
extirpacin completa (por ejemplo en los
meningiomas de base de crneo)
Con respecto al tratamiento, la reseccin to-
tal puede ser curativa. La radioterapia se ha
recomendado en meningiomas malignos, as
como en tumores sintomticos y en los extir-
pados de forma incompleta. Sin embargo, la
quimioterapia no es eficaz, como en general
ocurre en tumores de crecimiento muy lento
(respuesta 2 falsa).

2ME 137
 Casos clnicos en imgenes

Caso 06
Con respecto a la RM que se muestra en la imagen adjunta, seale la respuesta
incorrecta [Figura 6a]:

1. El tumor parece localizado en el ngulo pontocerebeloso.

2. Histolgicamente, se trata de un neurinoma.
3. Puede producir hipoacusia neurosensorial.
4. Puede producir sntomas compresivos.
5. Aunque el tratamiento en general es quirrgico, la radioterapia es una alternativa.

Lo que nos muestra esta RM es una lesin
que es denominada habitualmente neurino-
ma del acstico. Sin embargo, no es exac-
Figura 6a. tamente ni una cosa ni la otra. A pesar de su
nombre, desde el punto de vista histolgico
se trata realmente de un schwannoma, por
lo que la respuesta incorrecta es la 2. Y tam-
poco es del acstico, porque habitualmente
crecen desde el componente vestibular del
VIII par craneal. Por eso, la denominacin
ms correcta sera schwannoma vestibular o
schwannoma del VIII par.
Con respecto a lo que te mostramos en esta
imagen, debes recordar los siguientes detalles:
Aparece en el ngulo pontocerebeloso,
como el de la imagen.
Puedes reconocerlo como una lesin ha-
bitualmente nodular, que capta contraste
y se introduce por el conducto auditivo
interno dilatndolo, dando una imagen
tpica de copa de helado. En esta RM
se ve muy bien: parte del tumor est den-
tro del conducto (lo que correspondera al
cono del helado).
Una lesin en la misma localizacin, pero
que no se introduce por el conducto, sera
ms sugestiva de meningioma (segunda
lesin en frecuencia en el ngulo ponto-
cerebeloso).
Si fuese bilateral, deberas pensar en neu-
rofibromatosis tipo II.
Realza con la administracin de contraste
(RM con gadolinio).

138 2ME

Si le mostrasen esta imagen radiolgica, con independencia de datos clnicos
de ningn tipo, cul de los siguientes diagnsticos le parecera ms probable?
[Figura 7a]:
1. Meningioma.
2. Glioblastoma multiforme.
3. Craneofaringioma.
4. Pinealoma.
5. Neurinoma del acstico.
El glioblastoma multiforme es el tumor cere-
bral primario ms frecuente en el adulto. Es lo
que podemos observar en esta imagen (res-
puesta 2 correcta). Recuerda que, si conside-
ramos primarios y secundarios, las metstasis
superan en frecuencia a cualquier otro tumor.
Histolgicamente, el glioblastoma multiforme
es un astrocitoma de alto grado de malig-
nidad (grado IV de la OMS). La imagen nos
muestra una masa nica, muy heterog-
nea, con un importante edema vasogni-
co alrededor. Como puedes ver, se aprecia
una importante captacin de contraste en
la periferia de la lesin, con reas centrales
hipodensas que corresponden a reas de
necrosis. Se describe como caracterstica la
captacin de contraste en anillo, aunque
tambin puede verse en otras lesiones ma-
lignas como las metstasis cerebrales y el
linfoma cerebral, y en infecciones como la
toxoplasmosis y los abscesos cerebrales.
Con respecto al resto de las opciones, el as-
pecto radiolgico sera bastante diferente.
El meningioma suele mostrarse como una
masa extraaxial (extraparenquimatosa) bien
Figura 7b. Meningioma del surco olfatorio.
Neurologa
Caso 07
definida, con realce homogneo tras admi-
nistrar contraste, como ya se ha explicado en
uno de los casos anteriores (vase Figura 7b).
El craneofaringioma es un tumor que apare- Figura 7a.
ce por encima de la hipfisis, a nivel suprase-
lar. Slo con este dato, no es posible confun-
dirte con el que se muestra en la imagen de
esta pregunta, que est en el lbulo temporal
izquierdo. En el Captulo de Endocrinologa,
encontrars un caso clnico donde se explica
detalladamente este tumor (vase Figura 7c).
Tampoco resulta factible la confusin con un pi-
nealoma, ya que este tipo de tumores se loca-
lizan en lnea media en la regin de la glndula
pineal, en la porcin posterior del tercer ventr-
culo. Suelen producir hidrocefalia por compre-
sin del acueducto de Silvio, sin focalidad neu-
rolgica o con incapacidad para la elevacin
de la mirada (sndrome de Parinaud).
Por ltimo, el neurinoma del acstico nos mos-
trara una imagen muy tpica a nivel del ngu-
lo pontocerebeloso, llamada en copa de he-
lado, que se ha explicado en el caso clnico
anterior (vase Figura 7d).
Figura 7c. Craneofaringioma. Figura 7d. Neurinoma del VIII par craneal.
2ME 139
 Casos clnicos en imgenes

Caso 08
Un paciente de 61 aos es llevado a urgencias por una crisis convulsiva. Se realiza
una TC, que nos muestra la siguiente imagen. Cul de las siguientes opciones le
parece correcta en relacin con el diagnstico ms probable? [Figura 8a]:

1. Habitualmente, las lesiones se localizan en la unin corticosubcortical.

2. Son ms frecuentes en la infancia que en la edad adulta.
3. Suelen ser lesiones solitarias.
4. Radiolgicamente, son lesiones hiperdensas cuya pared apenas realza con la adminis-
tracin de contraste.
5. Suelen localizarse con mayor frecuencia en el cerebelo que en los hemisferios cerebrales.

Esta imagen nos muestra un caso tpico de
metstasis cerebrales mltiples. Puedes verlas
Figura 8a. en el hemisferio izquierdo (es decir, en la mitad
derecha de la imagen). Se muestran como
lesiones nodulares y mltiples (respuesta 3 fal-
sa), con un importante edema vasognico
alrededor, que se ve hipodenso con respecto
al parnquima cerebral circundante. Cuando
se utiliza contraste, se aprecia una importante
captacin en forma de anillo alrededor de es-
tas lesiones (respuesta 4 falsa), como puede
observarse en la siguiente figura.
Las metstasis son los tumores cerebrales
ms frecuentes en la edad adulta. Sin em-
bargo, en la infancia resultan excepcionales
(respuesta 2 falsa). Con frecuecia son lesio-
nes mltiples. Suelen localizarse en la unin
corticosubcortical de los hemisferios cerebra-
les (respuesta 5 falsa, respuesta 1 correcta).
Con respecto a su origen, las ms frecuentes
proceden de tumores malignos pulmonares,
especialmente el microctico. Sin embargo,
el tumor que tiene ms tendencia a producir
metstasis en el cerebro es el melanoma.

Figura 8b. Metstasis cerebrales mltiples de carcinoma de pulmn
con captacin de contraste en anillo.

140 2ME

Observe con detalle esta imagen radiolgica (TC sin contraste). Si
se fija bien en ella, identificar un signo muy orientativo de uno de
los siguientes diagnsticos [Figura 9a]:
1. Trombosis de un seno venoso.
2. Hemorragia subaracnoidea.
3. Isquemia cerebral aguda.
4. Enfermedad de Parkinson.
5. Hematoma subdural.
Una pregunta difcil. La ausencia de datos
clnicos hace que dependamos por comple-
to de nuestra capacidad para reconocer la
imagen. Como puedes imaginar, sta proba-
blemente nos muestre algo muy tpico. Intn-
talo una vez ms, si no has dado con ello.
Aprovecha el hecho de que el SNC, en con-
diciones normales, debera verse totalmente
simtrico, y en este caso existe una diferencia
muy clara. La dificultad est en que, muchas
veces, slo se ve lo que se sabe.
Ante un ictus isqumico, es posible que la TC
sea normal durante las primeras horas. De he-
cho, con frecuencia lo es. No obstante, otras
veces podremos encontrarnos datos anor-
males. Por ejemplo, como consecuencia del
edema citotxico secundario a la isquemia,
pueden borrarse los lmites entre sustancia
gris y sustancia blanca, o al menos hacerse
ms difusos. Tambin puede haber un borra-
miento de los surcos cerebrales. Sin embar-
go, es difcil que nos planteen imgenes de
este tipo en un examen como el MIR. Para ver
esto, hace falta una imagen de gran calidad.
Figura 9b. Hiperdensidad en la arteria cerebral media.
Neurologa
Caso 09
Existe otro signo de isque-
mia aguda, que es el que
podemos apreciar en la
imagen de este caso, mu-
cho ms preguntable me-
diante una imagen clnica:
hiperdensidad en la arteria
cerebral media. Recuerda
que, cuando hablbamos Figura 9a.
del hematoma epidural y
otros hematomas intracraneales, decamos
que se vean hiperdensos con respecto al pa-
rnquima cerebral. Si tenemos una trombosis
en el interior de la cerebral media, podramos
encontrar una imagen parecida, mostrndose
hiperdensa, debido al trombo que alberga en
su interior.
As, en la imagen que nos ofrecen podemos
ver una clara asimetra. Lo habitual es que
la arteria cerebral media apenas destaque,
mientras que en este caso una de ellas resulta
mucho ms evidente que la otra (a pesar de
que no hemos administrado contraste, como
dice el enunciado).
2ME 141
 Casos clnicos en imgenes

Caso 10
Varn de 78 aos, que presenta cadas frecuentes desde hace
2 meses. La familia refiere deterioro cognitivo progresivo desde
hace aproximadamente un mes, que ponen en relacin con
una de las cadas. Hace una semana, asocia incontinencia de
esfnteres. En la exploracin, slo se detecta rigidez, una base
de sustentacin ampliada e inestabilidad de la marcha. Se
realiza la TC que se muestra a continuacin. Seale la respues-
ta CORRECTA [Figura 10a]:

1. El diagnstico ms probable es el de atrofia cerebral, con hidro-

cefalia ex vacuo.
2. La causa ms probable de la hidrocefalia es un stop en el sistema
ventricular.
3. Podra realizarse una prueba teraputica mediante una puncin
lumbar evacuadora.
4. El deterioro cognitivo se debe a un hematoma subdural crnico.
5. El tercer ventrculo no se hallar dilatado.

Figura 10a.

En este caso clnico, puedes apoyarte en los
siguientes tres datos para resolver la pregunta:
Deterioro cognitivo.
Incontinencia de esfnteres.
Inestabilidad de la marcha, aumento de
la base de sustentacin.
Estos tres datos, que adems han aparecido
desde hace relativamente poco, constituyen
la trada de Hakim-Adams, dato tpico de
la hidrocefalia normotensiva o hidrocefalia
crnica del adulto. ste sera el diagnstico
de presuncin para este paciente. Aunque
no existen datos patognomnicos de esta
entidad, s que resultan bastante sugestivos.
Respecto a la imagen clnica, nos muestra
una intensa dilatacin de los ventrculos ce-
rebrales. Esta dilatacin tambin podramos
encontrarla en la hidrocefalia ex vacuo, que
es un aumento compensador del tamao de
los ventrculos, tpico de ancianos con impor-
tante atrofia cerebral. Sin embargo, las ma-
nifestaciones clnicas que nos mencionan no
tendramos por qu verlas, si slo se tratase
de una hidrocefalia ex vacuo. Otra diferencia
importante es la dilatacin del tercer ventr-
culo, que no se vera en la hidrocefalia ex va-
cuo, pero s en la hidrocefalia normotensiva.
Por ltimo, observa que apenas se aprecian
los surcos cerebrales. Este dato tambin su-
giere hidrocefalia normotensiva, ms que
hidrocefalia ex vacuo (en este caso espera-
ramos encontrar amplios surcos por la atrofia
cerebral).
La respuesta correcta es la 3. Una puncin
lumbar evacuadora puede ser til para com-
probar si su realizacin se sigue de una mejora
clnica significativa. Otra maniobra diagnstica
que puede utilizarse es el test de infusin. Con-
siste en introducir suero en el espacio intratecal
mediante una puncin lumbar, a una veloci-
dad determinada, registrndose la presin en
el espacio subaracnoideo durante un tiempo.
Con los datos obtenidos, se valora la resisten-
cia a la salida del LCR, que en la hidrocefalia
crnica estar aumentada.

142 2ME
 Caso 01
Un hombre de 23 aos consulta por disminucin de la visin en el ojo derecho,
instaurada en 24 horas, y dolor que empeora con el movimiento en ese mismo ojo.
En la exploracin se constata la prdida de agudeza visual con el siguiente fondo
de ojo. El diagnstico ms probable entre los siguientes es [Figura 1a]:

1.
2.
3.
4.
5.
Esclerosis mltiple.
Neuritis ptica retrobulbar.
Desprendimiento de retina.
Enfermedad de Devic.
Trombosis de la arteria central de la retina.
11
Oftalmologa

El dato ms importante que nos ofrecen en esta pregunta

es el fondo de ojo, precisamente porque es normal. No es-
peramos que te conviertas un experto, pero al menos debes
aprender a reconocer las estructuras principales.

Un fondo de ojo normal, en el contexto de una prdida de

agudeza visual con dolor al mover el ojo, debe sugerirte una
neuritis ptica retrobulbar (respuesta 2 correcta). Es la clsica
situacin en la que ni el paciente ni el mdico ven nada,
por la prdida de visin y la falta de hallazgos anormales en
el fondo de ojo.

Ten cuidado con la respuesta 1. Los pacientes con esclero-

sis mltiple pueden padecer este problema con cierta fre-
cuencia, pero en este caso no tenemos ningn dato clnico ni
radiolgico que respalde la existencia de esta enfermedad.
No es imposible que la desarrolle con el tiempo, porque en
algunos casos debuta con una neuritis retrobulbar, pero en
este momento no se puede decir que la padezca. Tampoco
Figura 1a.
deberas haber confiado en la respuesta 4, ya que la enfer-
medad de Devic es un trastorno desmielinizante del mismo
espectro de la esclerosis mltiple. De hecho, se considera una
forma ptico-espinal de esta enfermedad, que con frecuen-
cia afecta a ambos ojos y asocia mielitis transversa.

Las opciones 3 y 5 no tienen sentido ante un fondo de ojo

normal. En captulos posteriores te mostraremos fondos de ojo
alterados, pero de momento debes aprender a distinguir las
estructuras que se detallan en la figura adjunta (Figura 1b).

Figura 1b. Fondo de ojo normal.

2ME 149
 Casos clnicos en imgenes

Caso 02
Un paciente afectado de SIDA consulta por prdida de agudeza visual indo-
lora, desde hace aproximadamente 24 horas. No sigue tratamiento antirre-
troviral ni se realiza ningn seguimiento mdico. En la exploracin encontra-
mos un fondo de ojo como el que se muestra en la imagen adjunta. Seale
la causa ms probable del problema [Figura 2a]:

1. Coriorretinitis por Toxoplasma.

2. Coriorretinitis por CMV.
3. Coriorretinitis por Aspergillus.
4. Coriorretinitis por P. jiroveci.
5. Neuritis retrobulbar.

Figura 2a.

La retinitis por CMV aparece en el 30% de los
pacientes con SIDA. Es la infeccin oportunis-
ta retiniana ms frecuente, y la primera cau-
sa de prdida visual y ceguera en este tipo
de pacientes. En el fondo de ojo podemos
apreciar la tpica imagen que, si no has reco-
nocido, deberas tratar de recordar. En ella,
nos encontramos una retina edematosa, con
hemorragias en llama, que siguen el trayecto
de las arcadas vasculares, as como exuda-
dos amarillentos. De ah que se haya descrito
como imagen en queso y tomate o, ms
apetecible, imagen en pizza margarita. El
tratamiento debe instaurarse cuanto antes.
De lo contrario, se hace bilateral y conduce
a la ceguera.
Despus de lo comentado en el anterior caso
clnico, esperamos que nadie haya pensado
en la opcin 5, cuyo fondo de ojo sera riguro-
samente normal. Por otra parte, es importante
que aprendas a distinguir la retinitis por CMV de
la coroiditis por Toxoplasma (opcin 1). No resulta
nada difcil, como vers a continuacin. Cuan-
do se trata de una toxoplasmosis, veras una o
varias placas cicatriciales, blanco-amarillentas,
con un pigmento cicatricial en los bordes, como
se aprecia en la imagen adjunta (Figura 2b)

Figura 2b. Coriorretinitis por Toxoplasma.

150 2ME

Un paciente de 74 aos consulta por ceguera sbita, com-
pleta e indolora en un solo ojo. El fondo de ojo es el que se
muestra a continuacin. Seale el diagnstico ms probable
[Figura 3a]:
1. Desprendimiento de retina.
2. Oclusin de la arteria central de la retina.
3. Oclusin de la vena central de la retina.
4. Glaucoma de ngulo abierto.
5. Glaucoma de ngulo cerrado.
La ausencia de dolor descarta la respuesta
5, ya que el glaucoma de ngulo cerrado,
que se manifiesta en forma de crisis agudas,
produce un importante dolor ocular. Puede
llegar a ser muy intenso y producir cortejo ve-
getativo (nuseas, vmitos, palidez).
Un desprendimiento de retina podra producir
diferentes tipos de afectacin visual. Cuando
el desprendimiento es incompleto, se perde-
ra parte del campo, en forma de cortina.
En otros casos, cuando se desarrolla un des-
prendimiento completo, la prdida visual se-
ra total. Puede evolucionar a lo que se llama
desprendimiento en embudo, en el que la
retina est completamente desprendida y
slo queda anclada al polo posterior del ojo
alrededor de la papila. De todas formas, la
instauracin no sera tan sbita como la que
aqu se describe, ni tampoco encontraramos
un fondo de ojo como el que nos muestran.
Se descarta, por consiguiente, la respuesta 1.
Con respecto al glaucoma de ngulo abier-
to, la evolucin es crnica y el deterioro de
la agudeza visual se produce muy tarda-
mente. Al principio, el paciente va perdiendo
campo perifrico, siendo objetivable sola-
Figura 3b. Oclusin arterial retiniana.
Origen emblico
Infrecuente
Muy aguda y muy grave
Mancha rojo cereza inicial; posteriormente,
atrofia de papila
Oftalmologa
Caso 03
mente mediante una
campimetra. Por otro
lado, el fondo de ojo
de un paciente con
glaucoma no tiene
nada que ver con el
que aqu se muestra, Figura 3a.
como veremos en un
captulo posterior.
La principal enseanza de este caso clnico es
cmo hacer diagnstico diferencial entre la
oclusin arterial retiniana y su equivalente ve-
noso. En el fondo de ojo que se nos muestra,
apreciamos la tpica mancha rojo cereza,
propia de la oclusin de la arteria central. El
carcter sbito, completo e indoloro no deja
duda de que la respuesta correcta es la 2.
En la imagen encontramos una palidez ge-
neralizada, ya que la arteria central de la
retina est ocluida. Sin embargo, la regin
macular tambin est irrigada por la corio-
capilar, de ah que permanezca con su tono
rojizo habitual. Como en este momento des-
taca ms que normalmente, al estar plido
el resto del fondo de ojo, hablamos de la
tpica mancha rojo cereza.
Figura 3c. Oclusin venosa retiniana.
Origen trombtico
Frecuente
Curso subagudo, mejor pronstico
Hemorragias, exudados, ingurgitacin
y tortuosidad venosa. Con el tiempo,
se reabsorben los exudados
2ME 151
 Casos clnicos en imgenes

Caso 04
Un paciente con un fondo de ojo como ste, probablemente
padecer [Figura 4a]:

1. Hipertensin intracraneal.
2. Fosfenos.
3. Escotoma central.
4. Hemeralopa.
5. Diplopa.

El fondo de ojo que siguiendo varios patrones: autosmico re-

aqu se muestra es cesivo, dominante y ligada al sexo. Clni-
muy tpico. Corres- camente, destaca la mala visin nocturna
ponde a un depsi- (hemeralopa, respuesta 4 correcta) y la pr-
to de pigmento en la dida de campo visual perifrico (escotoma
retina perifrica. Los anular, no central, por lo que la respuesta 3
depsitos adoptan es falsa).
forma de osteocito
(espculas seas), lo Aprovechamos la ocasin para compa-
que debera ser sufi- rarla con otra entidad completamente
ciente para sugerirte distinta, que es la degeneracin macular
el diagnstico co- senil (DMAE). Hacer diagnstico diferen-
Figura 4a. rrecto, una retinosis cial entre ellas no requiere ningn esfuer-
pigmentaria. zo, pero las caractersticas son tan opues-
tas que creemos que la comparacin
La retinosis pigmentaria es una enfermedad puede ser til para aprender una a partir
de origen gentico, que puede heredarse de la otra.

Figura 4b. Retinosis pigmentaria. Figura 4c. Degeneracin macular senil.

Este fondo de ojo muestra los depsitos
pigmentarios tpicos, en forma de osteocitos. Su
distribucin se produce en regiones perifricas,
respetando el centro
Esta imagen corresponde a una DMAE seca
Observa el rea macular, donde vers numerosos
depsitos amarillentos, redondeados, de
pequeo tamao. Son drusas y corresponden a
material de desecho de la digestin de los conos

Pacientes jvenes Pacientes ancianos

Gentica Degenerativa
Infrecuente Muy frecuente
Afecta a los bastones Afecta a los conos
Afectacin perifrica, prdida de campo Afectacin macular, prdida de agudeza
Dato tpico: hemeralopa Sndrome macular (metamorfopsia,
discromatopsia, deslumbramiento fcil)

152 2ME
 Oftalmologa

Caso 05
Luisa es una mujer de 77 aos que consulta por disminucin bila-
teral y progresiva de agudeza visual de varios aos de evolucin.
Sin embargo, ahora es capaz de leer sin sus gafas de presbicia.
Cul es el diagnstico ms probable?

1. Presbicia.
2. Catarata senil.
3. Degeneracin macular asociada a la edad (DMAE).
4. Desprendimiento de retina.
5. Neuropata ptica isqumica.

Luisa acude a Urgencias tres das despus de la ciruga. Ahora

consulta por ojo rojo, dolor ocular intenso e importante disminu-
cin de la visin, que haba recuperado despus de la ciruga
(vase imagen adjunta). Tiene tal turbidez vtrea que resulta impo- Figura 5a.
sible distinguir las estructuras del fondo de ojo. Qu complicacin
posoperatoria presenta? [Figura 5a]:

1. Glaucoma por sinequias iridocorneales.

2. Opacificacin de la cpsula posterior.
3. Desprendimiento de retina.
4. Endoftalmitis bacteriana.
5. Hernia de iris.

La catarata senil (Figura 5b) es la forma ms fre-
cuente de catarata y, en los pases desarrolla-
dos, la causa ms frecuente de prdida visual
reversible. Aunque son bilaterales, su desarrollo
no es necesariamente simtrico, pudiendo es-
tar ms desarrolladas en un ojo que en otro.
Clnicamente, se produce una disminucin
progresiva e indolora de la agudeza visual.
Tiende a mejorar en ambientes poco ilumi-
nados y se deslumbran con facilidad. Como
sucede en este caso, algunos pacientes re-
fieren una recuperacin de la presbicia,
porque las cataratas aumentan el ndice de
refraccin del cristalino, mejorando la visin
cercana. En definitiva, la mera frecuencia del
proceso, la mejora de la presbicia y la edad
de la paciente son suficientes motivos para
confiar en la respuesta 2.
La segunda pregunta nos describe una com-
plicacin posoperatoria, que es una endof-
talmitis aguda (respuesta correcta 4), cuyos
microorganismos causales suelen ser S. epi-
dermidis y S. aureus. En la imagen adjunta,
podemos apreciar inyeccin ciliar, hipopion
y turbidez del humor acuoso. El pronstico vi-
sual es infausto.
No creas que la ciruga de las cataratas es una
idea de los ltimos aos. Aunque la tcnica se
ha depurado mucho hasta llegar a la facoe-
Figura 5c. J. S. Bach.
mulsificacin, se practica desde hace siglos
(no siempre con mucho xito). Por ejemplo, J.
S. Bach se someti a este
tipo de ciruga en pleno
siglo XVIII, pero falleci en
el postoperatorio.

Despus, Haendel su-

fri el mismo problema
y tambin fue operado,
quedando ciego hasta
en final de sus das. Re-
sulta curioso que ambos
compositores nacieron el
mismo ao Pero lo ms
sorprendente es que am-
bos fuesen operados por
el mismo cirujano.
Figura 5b. Catarata senil madura. Figura 5d. G. F. Haendel.

2ME 153
 Casos clnicos en imgenes

Caso 06
Paciente de 35 aos con diagnstico de espondiloar-
tropata HLA B27 positiva, tratado en Reumatologa, que
acude a Urgencias oftalmolgicas por disminucin de la
agudeza visual en ojo derecho de 24 horas de evolu-
cin, con ojo rojo y dolor. En la exploracin, la agudeza
visual es de 0,3 en dicho ojo. La imagen asociada a este
texto es lo que observamos en la lmpara de hendidura.
La presin intraocular es de 10 mmHg y el fondo de ojo
se distingue con dificultad. La exploracin del ojo izquier-
do es normal. Cul es el diagnstico ms probable en el
ojo derecho? [Figura 6a]:

1. Queratoconjuntivitis infecciosa.
2. Uvetis anterior aguda.
3. Distrofia corneal.
4. Queratopata bullosa.
Figura 6a. 5. Glaucoma agudo.

Basndonos en el caso de la pregunta anterior, se debe instaurar tratamiento lo

antes posible para evitar complicaciones. Cul es el tratamiento ms efectivo?

1. Antiinflamatorios no esteroideos sistmicos.

2. Antibiticos sistmicos de amplio espectro.
3. Antivricos tpicos y, a veces, sistmicos.
4. Corticoides tpicos y midriticos.
5. Lgrimas artificiales a demanda.

Preguntas procedentes del Examen MIR 11-12.
El diagnstico diferencial del ojo rojo dolo-
roso es uno de los temas ms clsicos del
MIR, dentro de la asignatura de Oftalmologa.
No obstante, esta pregunta supuso el primer
caso de ojo rojo con imagen clnica en la his-
toria del examen.
Los datos clnicos del enunciado son suficien-
tes para formarnos una sospecha concreta.
Un varn joven con una espondiloartropata
B27 positiva nos hara considerar una posible
espondilitis anquilosante. En esta enfermedad,
la uvetis anterior aguda es la manifestacin
extraarticular ms frecuente. Por otra parte, la
uvetis anterior tambin puede presentarse en
el contexto de otras espondiloartropatas.
En la imagen asociada podemos ver inyec-
cin ciliar, probable edema corneal y que
la pupila est mitica. Recuerda que, en el
glaucoma agudo, estara en midriasis me-
dia. Aparte, podemos observar flare o turbi-
dez del humor acuoso, que sera esa especie
de telilla blanquecina que vemos en cmara

Conjuntivitis aguda Queratitis Uvetis anterior Glaucoma agudo

Figura 6b. Diagnstico diferencial del ojo rojo.

154 2ME
 Oftalmologa

anterior, formada principalmente por fibrina. En cuanto al tratamiento ms adecuado, la

Utilizando mucho mayor aumento, muy pro-
bablemente encontraramos clulas flotan-
do en cmara anterior, lo que se conoce
como fenmeno de Tyndall. No obstante, en
esta imagen no disponemos de suficiente
aumento como para apreciarlo. La solucin
de la primera pregunta sera la respuesta 2,
uvetis anterior aguda.
opcin correcta sera la 4:
Corticoides tpicos, para reducir el com-
ponente inflamatorio.
Midriticos, que serviran para evitar la for-
macin de sinequias y tambin tendran
un papel analgsico, al relajar el esfnter
del iris.

Uvetis anterior
unilateral
Dilatacin
de la raz artica Fibrosis pulmonar
Fractura-luxacin de lbulos superiores
de vrtebras
cervicales
C5, C6, C7

Rigidez

Prostatitis crnica

Entesopata

Inflamacin intestinal

Sacroiletis

Figura 6c. Queratitis herptica. lcera dendrtica. Figura 6d. Espondilitis anquilosante.

2ME 155
 Casos clnicos en imgenes

Caso 07
Ante un paciente cuyo fondo de ojo se muestra a continuacin,
cul de los siguientes diagnsticos le parece el ms probable?
[Figura 7a]:

1. Desprendimiento de retina.
2. Oclusin arterial de la arcada temporal inferior.
3. Miopa magna.
4. Glaucoma crnico simple.
5. Edema de papila en el contexto de HTA maligna.

En este fondo de ojo pila representa una porcin muy pequea, si

apreciamos una papila
cuya excavacin supera
con creces los lmites de
Figura 7a.
la normalidad. La exca-
vacin papilar se estima
comparando el dimetro de la excava-
cin (E) con el de la papila (P), valorndose
entre 0,1 y 1. La valoracin de este cocien-
te (E/P) sera:
Menor de 0,3: normal.
De 0,3 a 0,6: sospechoso.
Mayor de 0,6: patolgico.
En este caso, la excavacin llega casi al bor-
de de la papila. Adems, los vasos quedan
rechazados hacia el lado nasal, signo muy
caracterstico del glaucoma crnico simple
(respuesta 4 correcta).
Si tienes dificultad para identificar los proble-
mas descritos, a continuacin puedes com-
parar la imagen propuesta con el fondo de
ojo de un paciente sano. Observa que, en el
fondo de ojo normal, la excavacin de la pa-
lo comparas con su dimetro total. Respecto
a la posicin de los vasos, en el fondo normal
no son rechazados (empujados) hacia la re-
gin nasal de la retina (Figuras 7b y 7c).
Recuerda que el glaucoma no se define
como un aumento de la presin intraocular
(PIO). De hecho, incluso existen glaucomas
con PIO normal. Para hablar de glaucoma,
debe existir un dao en el nervio ptico. La
prdida de fibras nerviosas puede demos-
trarse mediante campimetra, valorando la
excavacin papilar o, ms recientemente,
mediante anlisis computarizados del grosor
de la capa de fibras nerviosas de la retina
(tomografa de coherencia ptica). Esta tc-
nica permite cuantificar el espesor de fibras
nerviosas en los diferentes cuadrantes de la
retina, ofreciendo una imagen de fcil inter-
pretacin, en la que se muestra la prdida
de espesor.
Respecto al resto de las opciones ofrecidas
en la pregunta, te mostramos a continuacin
sus fondos de ojo caractersticos.

Figura 7b-7c. A la izquierda, el paciente de la pregunta. A la derecha, fondo de ojo normal. Comprese el tamao de la excavacin.
Vasos rechazados hacia el lado nasal en la imagen izquierda.

156 2ME
 Oftalmologa

Figura 7d. Desprendimiento de retina.

Figura 7e. Oclusin arterial de origen emblico (arcada
temporal inferior).

Figura 7f. Miopa magna.

Figura 7g. HTA maligna. Edema de papila.

2ME 157
 Caso 01
Un paciente de 74 aos consulta por hipoacusia bilateral, que ha ido progresando
en los ltimos aos. Refiere or, pero no entender, especialmente cuando hay ruido
ambiente. En la otoscopia se aprecia lo que se muestra en la imagen adjunta (la
exploracin otoscpica es similar en ambos odos). La audiometra tonal muestra
una hipoacusia neurosensorial bilateral, y casi simtrica para ambos odos, por
afectacin de los tonos agudos. Se comprueba una disminucin de la inteligi-
bilidad en el audiograma verbal. Cul es, de los siguientes, el diagnstico ms
probable? [Figura 1a]:

1. Enfermedad de Mnire bilateral.

12
Otorrinolaringologa

2. Presbiacusia.
3. Laberintitis bilateral.
4. Colesteatoma bilateral.
5. Insuficiencia vertebrobasilar.

La pregunta nos ofrece un caso clnico que Recuerda que el tratamien-

podramos resumir de la siguiente manera: to de la presbiacusia se
hipoacusia neurosensorial bilateral en un pa- realiza con prtesis auditi-
ciente anciano. Por este motivo, la imagen vas, rehabilitacin y apren-
otoscpica que nos presentan es rigurosa- dizaje de la lectura labial.
mente normal. Te resultar til para aprender
a distinguir las estructuras normales en este
tipo de exploracin (vase Figura 1b).

Con respecto a las opciones que nos presen-

tan, debemos considerar:
La ausencia de vrtigo hace improbable Figura 1a.
una enfermedad de Mnire, la laberintitis
bilateral y la insuficiencia vertebrobasilar.
Por consiguiente, no deberamos decan-
tarnos por las respuestas 1, 3 ni 5.
Aunque no es imposible, la hipoacusia
neurosensorial sera bastante rara en un
colesteatoma bilateral (respuesta 4 fal-
sa). Ten en cuenta que los colesteatomas
suelen producir hipoacusias de transmi-
sin. Por otra parte, la respuesta 2 resulta
preferible por simple cuestin de proba-
bilidad.

Los datos que nos ofrecen sugieren presbia-

cusia. Existen mltiples datos sugestivos de
esta entidad:
La hipoacusia neurosensorial bilateral y si-
mtrica, con predominio de tonos agudos,
es muy tpica de la presbiacusia.
La disminucin de la inteligibilidad. Es tpi-
co que se afecte ms la audicin verbal
que la tonal, lo que el paciente suele ex-
presar como oigo, pero no entiendo.
Suele empeorar con el ruido ambiente.
Aunque no lo mencionan en este caso cl-
nico, estos pacientes suelen comprender
mejor los monoslabos que las palabras lar-
Figura 1b. Otoscopia normal. A: apfisis corta del martillo. B: mango del martillo.
gas o las frases enteras, lo que se conoce C: umbo. D: articulacin incudoestapedial. E: cono luminoso. F: regin
como esquizoacusia. correspondiente al tico (no se observa directamente).

2ME 161
 Casos clnicos en imgenes

Caso 02
Una paciente de 35 aos, con antecedentes familiares de hi-
poacusia, acude por presentar hipoacusia progresiva bilateral
ms marcada en el odo izquierdo, que se ha agravado a raz de
un embarazo. La acumetra muestra un Rinne negativo en el odo
izquierdo y un Weber lateralizado hacia la izquierda. La timpano-
metra muestra una disminucin de la complianza y ausencia del
reflejo estapedial. En la otoscopia el odo derecho es normal y el
izquierdo se muestra en la imagen adjunta. Seale la respuesta
CORRECTA [Figura 2a]:

1. Malformacin de la cadena osicular.

2. Hipoacusia neurosensorial hereditaria de expresin tarda.
3. Otosclerosis.
4. Timpanosclerosis cerrada.
5. Otitis serosa.
Figura 2a.

El caso clnico descrito se corresponde muy MIR, embarazo + hipoacusia = otosclero-

bien con la presentacin tpica de la otoscle-
rosis, enfermedad muy comn que aparece
con ms frecuencia en mujeres adultas, y que
caractersticamente es bilateral, asimtrica,
crnica y progresiva. Hasta un 60% de los ca-
sos tienen antecedentes familiares (herencia
autosmica dominante con penetrancia in-
completa). En su patogenia, cuya esencia es
desconocida, se han implicado factores hor-
monales, dado que muchas mujeres descri-
ben el inicio de su enfermedad tras el emba-
razo y la lactancia. Conociendo estos datos,
no resultaba demasiado difcil (en el Examen
sis, es un clsico).
Lo que se aprecia en la otoscopia es una
mancha rojo-azulada que se visualiza por
transparencia a travs del tmpano. Este ha-
llazgo no es frecuente, pero s muy tpico
de la otosclerosis, y se conoce como signo
de Schwartze. Cuando aparece, se asocia
a una mayor gravedad, ya que traduce
una neovascularizacin bastante intensa
en la zona del promontorio y, por lo tanto,
una mayor actividad formadora de hueso
a este nivel.

Figura 2c. Aunque la causa de la sordera
de Beethoven sigue siendo una incgnita,
algunos autores han sugerido la otosclerosis
Figura 2b. Signo de Schwartze. como posible diagnstico.

162 2ME
 Otorrinolaringologa

Caso 03
Un paciente consulta por un cuadro de otorrea ftida derecha
de larga evolucin e hipoacusia del mismo lado. Se realiza una
otoscopia y aparece la imagen adjunta. La finalidad principal
del tratamiento de esta enfermedad es [Figura 3a]:

1. Mejorar la agudeza auditiva.

2. Evitar complicaciones.
3. Eliminar la otorrea.
4. Restaurar la anatoma normal del odo.
5. Evitar la malignizacin.

La imagen que se nos muestra corresponde tia con mastoidectoma

a un colesteatoma. En la otoscopia, ste abierta o cerrada, re-
suele expresarse como una imagen polipoi- construyndose poste-
de en el conducto auditivo externo, que en- riormente el tmpano y
contraremos en la porcin superior (atical) la cadena osicular. No
del tmpano, como puede apreciarse en la obstante, el objetivo del
figura. En fases ms avanzadas, puede ma- tratamiento no es recu-
Figura 3a.
nifestarse como una masa de la que pue- perar ni mejorar la audi-
den desprenderse escamas de queratina, cin. Se trata, principal-
e incluso producirse ulceraciones del tejido mente, de evitar las complicaciones que a
sano por contigidad. largo plazo puede producir el colesteatoma
(fstulas del conducto semicircular lateral,
El tratamiento del colesteatoma es quirrgi- erosiones seas en el odo medio, infeccio-
co. Puede realizarse mediante timpanoplas- nes secundarias, etc.). Respuesta 2 correcta.

Figura 3b. Colesteatoma con ulceracin del tejido sano.

2ME 163
 Caso 01
Un recin nacido con sndrome de Down, de 36 semanas de edad gestacional
y 1.900 gramos de peso, cuya gestacin se acompa de polihidramnios, tiene
vmitos verdosos desde el nacimiento, con escasa distensin abdominal y con au-
sencia de deposicin. Se realiza una radiografa abdominal que se muestra a con-
tinuacin. Cul de los siguientes sera el diagnstico ms probable? [Figura 1a]:

1.
2.
3.
4.
Atresia de esfago.
Atresia de duodeno.
Atresia de yeyuno.
Atresia de leon.
13 Pediatra

5. Atresia anorrectal.

Un tercio de los casos de obstruccin intes-
tinal en el neonato y el lactante se deben
a atresias o estenosis. El sndrome de Down
asocia atresia duodenal con mayor frecuen-
cia que el recin nacido sano, y tambin
ano imperforado.
En la mayor parte de los casos, la atresia
duodenal asocia vmitos biliosos sin disten-
sin abdominal. En ocasiones, los vmitos re-
petidos pueden dar lugar a deshidratacin y
alcalosis metablica. Clsicamente, como
se muestra en la figura del caso, en la ra-
diografa se observa una imagen de doble
burbuja. Es frecuente la existencia de poli-
hidramnios durante la gestacin, debido a
que la atresia hace imposible la deglucin
de lquido amnitico por parte del feto.
El signo de la doble burbuja es debido al aire
que queda contenido en dos zonas: cmara
gstrica y parte proximal del duodeno. Ob-
serva que, salvo estas dos burbujas, no se
aprecia nada de aire en el resto del tubo
digestivo. En algunos casos, aparte de las
dos burbujas, podemos encontrar algo de
gas distribuido distalmente, lo que sugiere
estenosis, y no una atresia completa, ya
que en tal caso no podra pasar nada de
aire. Recuerda otra circunstancia donde
tambin puede verse una doble burbuja,
que es el pncreas anular. Se trata de una
malformacin pancretica en la que el
pncreas abraza la segunda porcin del
duodeno, dificultando el paso de aire a
travs de ste, y en algunos casos impi-
dindolo por completo.
El signo de la doble burbuja nos permite
distinguir la atresia duodenal de la atresia
pilrica (menos frecuente), en la que so-
lamente encontraramos una burbuja, ya
que el aire no podra progresar ms all
de la cmara gstrica. Figura 1a.

Figura 1b-1c. A la izquierda, atresia duodenal, con signo de la doble burbuja. Comprese con la atresia pilrica (derecha) cuya burbuja es nica.

2ME 167
 Casos clnicos en imgenes

Caso 02
Un prematuro de 32 semanas, durante la primera hora de vida, presenta
un cuadro de disnea progresiva con cianosis y tiraje. La radiografa es
la que se muestra en la imagen. A pesar de la ventilacin, oxigenote-
rapia y antibiticos, contina mal. Qu medida teraputica indicara?
[Figura 2a]:

1. Surfactante endotraqueal.
2. Indometacina.
3. Prednisona.
4. Bicarbonato.
5. Glucosa intravenosa.

El caso que se nos plantea es
el de un prematuro con distrs
Figura 2a.
respiratorio progresivo, con una
radiografa compatible con una
enfermedad de la membrana hialina (EMH).
Observa la presencia de broncograma a-
reo, que destaca sobre unos pulmones muy
poco ventilados, prcticamente blancos,
como consecuencia del colapso de los al-
volos por falta de surfactante.
Estos pacientes pueden precisar asistencia
respiratoria para mantener los alvolos abier-
tos. En ocasiones, es suficiente con el uso de
presin positiva continua (CPAP) y, si no es sufi-
ciente, se debe recurrir a la intubacin y ven-
tilacin mecnica para conseguir una ade-
cuada ventilacin y oxigenacin pulmonar.
Aparte de las medidas descritas, en la enfer-
medad de la membrana hialina tambin se
utiliza surfactante por va endotraqueal. Esto
mejora la oxigenacin y, por lo tanto, la su-
pervivencia de estos neonatos.
Por ltimo, tambin se administran antibiticos
(ampicilina + gentamicina) hasta obtener los
resultados de los cultivos, ya que una sepsis
con participacin pulmonar podra producir
un cuadro prcticamente indistinguible de
una EMH, no slo clnicamente, sino tambin
desde el punto de vista radiolgico.

En el Examen MIR, es fre-

cuente que te planteen
diagnstico diferencial en-
tre la EMH y la taquipnea
transitoria del recin naci-
do (pulmn hmedo). A
continuacin, te mostra-
mos una imagen de cada
una y una tabla con las ca-
ractersticas diferenciales
entre las dos situaciones.

Figura 2b. Taquipnea transitoria del recin
Figura 2c. Enfermedad de la membrana
nacido. hialina.
Parto 35-38 semanas Parto pretrmino
Cesrea o parto rpido Hijo de madre diabtica
Fisiopatologa Escasa reabsorcin del lquido pulmonar Falta de surfactante. Poca distensibilidad.
Atelectasia, edema intersticial y alveolar.
Clnica Polipnea Polipnea
Algo de tiraje Cianosis
Tiraje
Radiologa Aumento de la trama broncovascular Patrn reticulonodular (vidrio esmerilado)
Lquido en cisuras Broncograma areo (ver flechas)
Tratamiento Oxgeno (buena respuesta) Oxgeno (escasa respuesta)
Surfactante
Antibiticos
Prevencin: corticoides a la madre

168 2ME
 Pediatra

Caso 03
Neonato de 32 semanas de edad gestacional, presenta a los 10
das de vida un cuadro de distensin abdominal, deposiciones
hemorrgicas e inestabilidad hemodinmica. En sus anteceden-
tes personales destaca un cuadro de distrs respiratorio del recin
nacido (enfermedad de la membrana hialina) que precis intuba-
cin endotraqueal. Inicia alimentacin enteral con frmula adap-
tada a los 3 das de vida. Se realiza una Rx abdominal. Analtica:
leucocitos 5.000 (neutrfilos 40%, linfocitos 40%, cayados 15%, ba-
sfilos 5%), Hb 10 g, plaquetas 80.000 por ml. Seale la actitud ms
adecuada [Figura 3a]:

1. Sonda rectal por posible clico del lactante.

2. Dieta absoluta, reposicin hidroelectroltica y antibioterapia.
3. Cambiara a hidrolizado de protenas.
4. Observacin y repetir la exploracin en unas horas.
5. Mantener la alimentacin oral y recoger coprocultivo.

La enterocolitis necrotizante consiste en una de las asas intestinales, que

lesin isquemiconecrtica que afecta espe-
cialmente al leon distal y al colon proximal, ya
que son zonas poco vascularizadas en com-
paracin con otras regiones del tubo digestivo.
Puede complicarse con una sepsis, a partir
de la sobreinfeccin bacteriana de las re-
giones necrticas. Aunque en la mayor parte
de los casos no se identifica ningn micro-
organismo responsable, los ms frecuentes
son enterobacterias gramnegativas, anaero-
bios y S. epidermidis.
adems estn dilatadas.
En fases ms avanzadas,
sera posible encontrarnos
neumatosis intestinal, que
consiste en la presencia Figura 3a.
de aire en la pared del in-
testino. En esta entidad, es
frecuente la aparicin del patrn en miga de
pan. Cuando existe perforacin, aparecen
signos de neumoperitoneo, o gas en vena
porta (neumatosis portal) que en este caso
no se observa.

Clnicamente, se manifiesta durante las dos
primeras semanas de vida. El signo ms ca-
racterstico es la distensin abdominal. Se
acompaa de deposiciones sanguinolentas.
Es frecuente que se complique con una sep-
sis, pudiendo producir la muerte del neonato.
Como observamos en la radiografa, se apre-
cia distribucin anmala del aire y edema
El tratamiento consiste en las medidas si-
guientes:
Dieta absoluta, fluidoterapia y sonda
nasogstrica, para descomprimir.
Antibiticos que cubran gramnegativos y
anaerobios.
Si existe perforacin o sepsis refractaria al
tratamiento mdico, se recurrir al trata-
miento quirrgico.

FACTORES PREDISPONENTES DE LA ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE

Prematuridad
Policitemia
Inicio temprano de la alimentacin con elevados volmenes y concentraciones
Hipoxia
Bajo gasto

2ME 169
 Casos clnicos en imgenes

Caso 04
Recin nacido de 32 semanas y 1.800 gramos de peso. A las 48 horas
de vida presenta ictericia, hepatoesplenomegalia y lesiones cutneas
de aspecto petequial. En el hemograma, se aprecia anemia con eritro-
blastosis y trombocitopenia. Se realiza una radiografa de crneo y, en
estudios radiolgicos posteriores, se obtiene la imagen adjunta. Cul
considera el diagnstico ms probable? [Figura 4a]:

1. Rubola congnita.
2. Citomegalovirosis congnita.
3. Toxoplasmosis congnita.
4. Enfermedad hemoltica del recin nacido.
5. Sfilis congnita.

Para resolver esta pregunta, la in- El CMV es la causa ms frecuente de infec-

terpretacin de la imagen resulta
de gran importancia, debido a
que el resto de los datos que nos
Figura 4a.
ofrecen resultan ms o menos
inespecficos, ya que pueden ob-
servarse en diversas infecciones connatales.
En cambio, las calcificaciones que se apre-
cian alrededor de los ventrculos cerebrales
resultan fuertemente sugestivas de una infec-
cin por CMV (respuesta 2 correcta).
De las opciones que nos ofrecen, puedes
haber dudado con la respuesta 3, ya que la
toxoplasmosis congnita tambin cursa con
calcificaciones cerebrales, pero la distribucin
es difusa y no periventricular.
cin congnita.
Debes recordar que, cuanto ms precoz es
la infeccin durante el transcurso el embara-
zo, ms graves sern las manifestaciones cl-
nicas. As, cuando se produce en la primera
mitad, la clnica tpica consiste en coriorreti-
nitis, calcificaciones cerebrales periventricula-
res y microcefalia.
Afortunadamente, la mayora de las infec-
ciones por CMV se producen en la segunda
mitad de la gestacin, siendo en su mayor
parte asintomticas. No obstante, algunas
pueden manifestarse como hipoacusia neu-
rosensorial bilateral.

Figura 4b. Infeccin connatal por CMV.
Figura 4c. Toxoplasmosis cerebral.
Calcificaciones cerebrales periventriculares. Calcificaciones cerebrales difusas.

170 2ME
 Pediatra

MOMENTO VA
ESTIGMAS CARACTERSTICOS
DE ADQUISICIN DE ADQUISICIN

Trada de Gregg: catarata,

sordera, cardiopata (ductus sobre todo)
Rubola Sobre todo 1.er trimestre Placentaria
Otros: coriorretinitis, retinopata sal-pimienta,
estenosis pulmonar perifrica, prpura
trombocitopnica

Calcificaciones periventriculares cerebrales,

Ms frecuente en 3.er trimestre microcefalia, coriorrenitis
Placentaria, canal,
CMV (la ms frecuente) Ms grave en 1.er trimestre:
leche
ms clnica Muchos asintomticos (con o sin secuelas
tardas: la ms frecuente es la sordera)

Precoz: CIR, vesculas, alteraciones

neurolgicas y oculares (queratoconjuntivitis)
Canal,
VHS (75-95% VHS II) Ms frecuente en parto transplacentario, Tarda (en parto): sepsis, encefalitis con lesin
posparto (90%) del lbulo temporal, alteracin ocular
(sobre todo queratoconjuntivitis
y vesculas cutneas)

Calcificaciones cerebrales perifricas

Ms grave en 1.er trimestre,
Toxoplasmosis Placentaria
ms frecuente en el 3.er trimestre Ttrada de Sabin: coriorretinitis, hidrocefalia,
convulsiones, calcificaciones

Precoz: cicatrices, atrofia de miembros,

Ms grave en 1.er trimestre.
malformaciones oculares y cerebrales
Si se presenta en el 3.er trimestre,
Varicela Placentaria
es ms grave cuanto ms cerca
Tarda: vesculas, afectacin visceral
del parto
y dificultad respiratoria

Precoz (< 2 aos): pnfigo sifiltico,

hepatoesplenomegalia, rinitis
(trada de la sfilis precoz)
Sfilis Sobre todo en 3.er trimestre Placentaria
Tarda (> 2 aos): trada de Hutchinson
(sordera + queratitis + alteraciones
dentarias), articulacin de Clutton, periostitis

Figura 4d. Infecciones connatales.

2ME 171
 Casos clnicos en imgenes

Caso 05
Un nio de 6 aos es llevado a Urgencias por fiebre de una semana de
evolucin. En la exploracin fsica se evidencia un eritema urticariforme,
as como conjuntivitis y una llamativa adenopata laterocervical (unos
2,5 cm). Pocos das despus, comienza con las lesiones que se muestran
en la imagen adjunta. Cul le parece en diagnstico ms probable?
[Figura 5a]:

1. Faringoamigdalitis por estreptococo A.

2. Mononucleosis infecciosa.
3. Infeccin por parvovirus B19.
4. Enfermedad de Kawasaki.
5. Sarampin.

Una pregunta relativamente senci- Labios eritematosos, secos y fisurados.

lla. De las opciones que nos ofre-
cen, podramos descartar la 1, 2 y
3 por la presencia de conjuntivitis,
puesto que en ellas normalmente
no aparece. Tanto la enfermedad
de Kawasaki como el sarampin
pueden producir conjuntivitis, pero
la adenopata cervical unilateral y
Figura 5a.
mayor de 1,5 cm, la ausencia de
cuadro catarral acompaante y
la imagen que se nos muestra (descamacin
palmar) apuntan al diagnstico de enferme-
dad de Kawasaki (respuesta 4).
Recuerda que el diagnstico de la enferme-
dad de Kawasaki es fundamentalmente clni-
co. No en vano recibe el nombre de sndro-
me mucocutneo ganglionar, que resume
bastante bien sus manifestaciones clnicas.
Conjuntivitis bilateral no purulenta.
Adenopatas cervicales. Suele tratarse de
una adenopata cervical grande, unilate-
ral, no dolorosa y no supurativa.
Exantema polimorfo y de carcter varia-
ble (morbiliforme, urticariforme, maculo-
papuloso).
Dolor, tumefaccin y edema en manos
y pies, as como eritema palmoplantar.
En fase tarda, descamacin palmoplan-
tar y en las puntas de los dedos.
Fiebre de al menos 5 das de duracin
Las complicaciones ms graves son las car-
diolgicas, que aparecen en el 20% de los
pacientes no tratados, y que consisten en
una vasculitis coronaria. A partir de ella,
pueden producirse aneurismas coronarios y
complicarse en el futuro con infarto agu-
do de miocardio. Esto puede evitarse si se
administra gammaglobulina intravenosa
durante los primeros 10 das de evolucin,
que adems produce una rpida desapari-
cin de los sntomas.
Debe asociarse aspirina al tratamiento como
profilaxis de trombosis en dichos aneurismas.

Figura 5b-5c. Parvovirus B19. En adultos jvenes puede producir una distribucin tpica, en guante y calcetn. En cambio, en nios produce
un eritema en ambas mejillas en bofetn.

172 2ME
 Pediatra

Caso 06
Un nio de 10 aos est en estudio por torpeza motora de
reciente aparicin. Los padres explican que sufre cadas fre-
cuentes y les da la sensacin de sus movimientos son descoor-
dinados. En la exploracin, usted objetiva cierta hipotona en
miembro superior derecho. Se realiza una RM que se muestra
en la imagen adjunta. Cul considera el diagnstico ms
probable? [Figura 6a]:

1. Ependimoma.
2. Siringomielia.
3. Astrocitoma.
4. Meduloblastoma cerebeloso.
5. Craneofaringioma.

El diagnstico ms probable corresponde a en nios ms peque-

un astrocitoma piloctico de cerebelo (res- os, alrededor de los
puesta 3 correcta). Este tumor representa la 5 aos. Radiolgica-
neoplasia cerebral ms frecuente en nios. mente, existen impor-
tantes diferencias con
Suele aparecer hacia los 10-12 aos, sobre el astrocitoma pilocti-
todo en los hemisferios cerebelosos, mostrn- co, que te mostramos
Figura 6a.
dose en la RM con una imagen como la que a continuacin (van-
aqu nos presentan. Suelen manifestarse como se Figuras 6b y 6c):
una lesin qustica, con un ndulo captante Suele localizarse en lnea media (vermis).
en su interior, que asienta en este caso en el Tiene aspecto de masa homognea.
hemisferio cerebeloso derecho. El tratamiento
es quirrgico y el pronstico es excelente si se Dado que el meduloblastoma es un tumor
consigue la reseccin completa. maligno (es la neoplasia intracraneal maligna
ms frecuente en la infancia), el tratamiento
De las opciones que nos ofrecen, es posible no se basa solamente en la extirpacin qui-
que hayas dudado con la 4, el meduloblas- rrgica. Tambin se utiliza radioterapia y qui-
toma de cerebelo. Este tumor suele aparecer mioterapia.

Figura 6b-6/c. Izquierda: astrocitoma piloctico de cerebelo (hemisfrico, qustico). Derecha: meduloblastoma (en vermis, slido y homogneo).

2ME 173
 Caso 01
Un nio de 10 aos, despus de presentar un proceso catarral hace aproximada-
mente dos semanas, comienza con dolor clico abdominal y las lesiones derma-
tolgicas que se muestran a continuacin. Refiere asimismo artralgias. Cul es el
diagnstico ms probable entre los que se enumeran a continuacin? [Figura 1a]:

1.
2.
3.
4.
5.
Prpura trombocitopnica idioptica.
Prpura anafilactoide.
Trombastenia.
Artritis reumatoide juvenil.
Panarteritis nodosa.
14
Reumatologa

El cuadro nos describe una prpura anafilac-

toide, tambin conocida como prpura de
Schnlein-Henoch. La tabla que se muestra
a continuacin te ofrece una sntesis de los
datos ms caractersticos de esta entidad (Fi-
gura 1b).

Con respecto al resto de las opciones:

La prpura trombocitopnica idioptica
es un cuadro que cursa con fiebre, trom-
bopenia con sangrado, anemia hemol-
tica microangioptica, disfuncin renal y
neurolgica. Estas manifestaciones no se
corresponden con el enunciado, por lo
que se descarta la respuesta 1.
La trombastenia o enfermedad de Glanz-
mann es una enfermedad de las plaque-
tas que produce una importante alteracin
de la hemostasia primaria, produciendo
episodios repetidos de hemorragia grave,
Figura 1a.
que con frecuencia afecta a las mucosas,
por tanto, la respuesta 3 es incorrecta.
El diagnstico de artritis reumatoide juvenil posible, por mera frecuencia habra que
(respuesta 4) precisa que la artritis sea de preferir la respuesta 2. En cualquier caso,
larga evolucin (ms de 6 semanas), he- cursara con un cuadro de astenia, ano-
cho que no sucede en este caso clnico. rexia, prdida de peso y dao renal, que
La panarteritis nodosa (respuesta 5) es no se corresponde con el caso de la
una rareza en nios. Aunque no es im- pregunta.

EDAD Tpicamente entre 2 y 8 aos

SEXO
ANTECEDENTES PERSONALES
MANIFESTACIONES CLNICAS
Ms frecuente en el varn
Procesos infecciosos previos
Alteraciones cutneas (100% de los casos). Lesiones purpricas
de predominio en nalgas y miembros inferiores
Lesiones articulares (80% de los casos)
Clnica digestiva (70%). Suele consistir en dolor abdominal
de carcter clico
Alteraciones inespecficas del sedimento urinario (20-50%)

Figura 1b. Prpura de Schnlein-Henoch.

2ME 177
 Casos clnicos en imgenes

Caso 02
Mujer de 30 aos, asmtica desde los 20 y con historia de rinitis
alrgica desde la adolescencia. Analticamente se ha encontrado
eosinofilia inexplicable en diferentes analticas durante los ltimos
aos, solicitadas con motivo de revisiones de empresa. En el mo-
mento actual, consulta por dolor abdominal y exantema cutneo.
Se realiza una radiografa de trax que se muestra en la imagen
adjunta. Cul le parece el diagnstico ms probable? [Figura 2a]:

1. Granulomatosis de Wegener.
2. Lupus eritematoso sistmico.
3. Enfermedad de Churg-Strauss.
4. Esclerodermia.
5. Linfangioleiomiomatosis.

Figura 2a. El cuadro clnico de esta pa-
ciente es una enfermedad
de Churg-Strauss, una vasculi-
tis granulomatosa con infiltracin de eosinfilos
en tejidos, en la que predominan clnicamente
sus manifestaciones pulmonares, con la pre-
sencia de crisis asmticas graves, acompa-
adas de infiltrados pulmonares fugaces. Asi-
mismo, afecta con frecuencia a muchos otros
rganos, por ejemplo la piel, cosa que ocurre
en el 70% de los casos (exantema cutneo,
prpura, ndulos); el aparato cardiovascular
(60-65%); los riones; el sistema nervioso perif-
rico (mononeuritis mltiple) y el tracto gastroin-
testinal. Tambin puede producir alteraciones
inespecficas, como fiebre, malestar, anorexia
y prdida de peso, entre otras.
Recuerda que el dato de laboratorio ms
caracterstico es una intensa eosinofilia pe-
rifrica, con niveles superiores a 1.000 c-
lulas por microlitro. Este dato est presente
en ms del 80% de los pacientes. Otro dato
frecuente es la asociacin a la presencia de
p-ANCA.
El rgano que ms se afecta en la enfermedad
de Churg-Strauss es el pulmn. La radiografa
nos muestra infiltrados bilaterales de carcter
migratorio, no cavitados. Es importante distin-
guirla de la radiografa tpica de la enferme-
dad de Wegener, con la que a veces intentan
confundirnos en las preguntas del MIR. En esta
ltima, tambin podemos encontrar infiltrados
pulmonares bilaterales, pero de carcter fijo (no
migratorios) y con tendencia a la cavitacin.
El pronstico, aunque es mejor que en la PAN
o en la enfermedad de Wegener, tambin es
malo si no se trata. En ausencia de tratamien-
to, la supervivencia a los 5 aos es slo del
25%. A diferencia de la PAN clsica, la causa
de muerte habitual est relacionada con la
afectacin cardaca y pulmonar, ms que
con las manifestaciones renales o gastroin-
testinales, como sucede en sta.
El tratamiento de eleccin son los glucocor-
ticoides. Si stos fracasan o se trata de un
cuadro muy grave, se pueden combinar con
ciclofosfamida.

Figura 2b-2c. Izquierda: enfermedad de Churg-Strauss. Derecha: enfermedad de Wegener, con opacidades nodulares, sobre todo en pulmn derecho.

178 2ME
 Reumatologa

VASCULITIS NECROTIZANTES VASCULITIS

WEGENER VASCULITIS DE CLULAS GIGANTES
SISTMICAS POR HIPERSENSIBILIDAD

PAN Churg-Strauss A. Temporal A. Takayasu

Pulmn Piel (prpura palpable) Vas altas Troncos

Cefalea,
Rin (AP) Asma Schnlein-Henoch + supraarticos
claudicacin
rganos Articulaciones Infiltrados (prpura, artralgias, dolor Pulmn Asimetra
mandibular
(clnica) migratorios abdominal, + de pulsos
y ceguera
Eosinofilia hematuria) Rin y TA

Arterias Arterias
Arterias de pequeo de pequeo
musculares y mediano calibre, y mediano calibre,
Vasos Capilares y vnulas Arterias grandes
de pequeo y capilares, vnulas capilares, vnulas
mediano calibre postcapilares postcapilares
y venas y venas

Segmentaria
Bifurcaciones
Eosinofilia tisular
Lesiones
y perifrica Leucocitoclastia Granulomas
Anatoma en distintos Granulomas con clulas gigantes
Granulomas Todas las lesiones intravasculares
patolgica estadios Afectacin parcheada
intravasculares en un mismo estadio y extravasculares
Muy
y extravasculares
destructiva
(aneurismas)

Ancianas
VHB occidentales Jvenes
Asociaciones p-ANCA c-ANCA
Tricoleucemia con polimialgia asiticas
reumtica

Buerger: varn joven, oriental

AP similar en Kawasaki Behet: similar AP,
y fumador, con claudicacin en EE
y sndrome de superposicin pero Dx clnico
Microabscesos en los vasos

Figura 2d. Diagnstico diferencial clnico-patolgico de las distintas vasculitis.

2ME 179
 Casos clnicos en imgenes

Caso 03
Un paciente de 42 aos consulta por astenia, anorexia y prdida de
peso, asociados a febrcula. Refiere tambin dolor abdominal de
reciente instauracin. TA 165/115 mmHg. Se realiza una radiografa
de trax que se muestra a continuacin. Analticamente, encontra-
mos los siguientes resultados: leucocitos 12.000 por ml (68% neutr-
filos, 23% linfocitos, 5% monocitos, 1% eosinfilos). Creatinina 1,8.
Los p-ANCA resultan negativos y la VSG est elevada. Cul de las
siguientes entidades le parece ms probable? [Figura 3a]:

1. Lupus eritematoso sistmico.

2. Panarteritis nodosa microscpica.
3. Panarteritis nodosa clsica.
4. Granulomatosis de Wegener.
5. Angetis de Churg-Strauss.

La panarteritis nodosa (PAN) co, si tenemos en cuenta que la PAN afecta

es una vasculitis sistmica
Figura 3a.
necrotizante que afecta a
las arterias de pequeo y
mediano tamao, sobre todo a nivel renal y
visceral. Se caracteriza por producir lesiones
segmentarias, que tienden a afectar preferen-
temente a las bifurcaciones. La PAN clsica no
suele afectar a las arterias pulmonares, aun-
que los vasos bronquiales s que pueden estar
lesionados. Tampoco afecta a las vnulas. En
caso de ocurrir esto, habra que sospechar una
poliangetis microscpica o un sndrome de su-
perposicin de poliangetis.
La edad de comienzo suele ser alrededor de
los 45 aos, siendo un poco ms frecuente
en varones. Clnicamente, la mitad de los ca-
sos cursan con fiebre, prdida de peso y ma-
lestar general. Los pacientes suelen consultar
por sntomas vagos y molestias relacionadas
con la afectacin vascular de un determina-
do rgano o aparato. Por ejemplo, en este
caso vemos que la presin arterial est eleva-
da, probablemente como consecuencia de
la afectacin renal. Por otra parte, el pacien-
te refiere dolor abdominal, lo que resulta lgi-
con frecuencia a este nivel. Sin embargo, la
radiografa de trax es completamente nor-
mal, como la que aqu nos muestran. Si no
lo fuese, habra que sospechar otra vasculitis
sistmica, ya que la PAN no afecta a los vasos
pulmonares.
Los rganos y sistemas ms afectados en la
PAN clsica son el aparato musculoesquel-
tico (artralgias, artritis, mialgias), el rin (HTA,
insuficiencia renal), el sistema nervioso perif-
rico (mononeuritis mltiple) y el tubo digestivo
(dolor abdominal). En el Examen MIR, la PAN
casi siempre la presentan como un varn de
mediana edad, con hipertensin y dolor ab-
dominal.
Respecto a los datos de laboratorio, es ex-
cepcional encontrar c-ANCA positivos. Re-
cuerda que son muy tpicos de la granuloma-
tosis de Wegener. Respecto a los p-ANCA, lo
habitual es que no estn presentes, ya que
slo se elevan en un 10% de los pacientes
con PAN. Sin embargo, en la poliangetis mi-
croscpica podramos encontrarlos hasta en
un 60% de los casos.

c-ANCAs p-ANCAs
Difusa Localizada
Tincin
Citoplasma Perinuclear

Antgeno Proteinasa 3 Mieloperoxidasa

Enfermedad de Wegener Churg-Strauss

Descrito en Algunas glomerulonefritis Poliangetis microscpica
Poliangetis microscpica (rara vez) PAN

Figura 3b. c-ANCA y p-ANCA.

180 2ME
 Reumatologa

Caso 04
Un paciente de 60 aos consulta por una monoartritis como la que
se muestra en la imagen adjunta. Teniendo en cuenta la etiologa
ms probable, seale la respuesta FALSA con respecto a los ataques
que se producen en el contexto de esta enfermedad [Figura 4a]:

1. En los nios suelen afectarse las rodillas.

2. Los ataques pueden estar en relacin con el uso de diurticos.
3. Puede afectarse en ocasiones la fascia plantar.
4. Pueden tratarse con AINE.
5. En ocasiones son poliarticulares.

Lo que nos muestra la imagen es un caso da. sta suele deberse

muy claro de podagra. As es como se llama
a la artritis de la primera articulacin meta-
tarsofalngica, y es debida a una artritis por
cido rico. Los pacientes suelen presentar
dolor, calor, rubor, impotencia funcional y una
gran hiperestesia al tacto (slo el roce de las
sbanas ya les molesta).
Para descubrir la respuesta falsa, es til que
repases las caractersticas ms importantes
de la gota:
La artritis suele afectar a una sola articula-
cin, tpicamente la primera metatarsofa-
lngica. A veces, sobre todo en mujeres,
puede producir una alteracin poliarticu-
lar, lo que hace que la respuesta 5 sea
correcta. Recuerda que se pueden afec-
tar otras articulaciones perifricas de las
extremidades inferiores, como la fascia
plantar (respuesta 3 correcta), la insercin
del tendn de Aquiles, otras tenosinoviales
o, incluso, los ndulos artrsicos de Heber-
den en personas mayores que ya los tie-
nen. Con mucha menor frecuencia, pue-
de haber artritis de articulaciones como
el manubrio esternal, las sacroilacas o la
columna vertebral, pero estaramos ha-
blando de excepciones.
Respecto al tratamiento, se suele emplear
la colchicina. No obstante, debes recor-
dar que es mal tolerada por sus frecuen-
tes efectos gastrointestinales. Los AINEs
actan de forma menos especfica, pero
tambin son eficaces y se utilizan con mu-
cha frecuencia. Lo que debes tener muy
claro es que, en un ataque de gota agu-
do, no se debe administrar nunca alopu-
rinol. Este frmaco puede utilizarse en el
tratamiento de la gota intercrtica cuando
se asocia a hiperuricemia, y debes aadir
tambin colchicina, para que las varia-
ciones de urato plasmtico no provoquen
un ataque agudo.
A continuacin, repasaremos brevemente
cmo se produce una artritis gotosa agu-
a un cambio brusco
en la concentracin Figura 4a.
de urato plasmtico.
Por ello, cualquier factor que produzca
un rpido ascenso o descenso de la uri-
cemia puede precipitar una artritis. Esto
incluye diurticos (respuesta 2), que au-
mentaran su concentracin plasmtica.
Sin embargo, lo ms frecuente es que la
artritis gotosa obedezca a un descenso de
la uricemia.
La prevalencia de hiperuricemia en la po-
blacin general oscila entre el 2 y el 15%.
Sin embargo, la prevalencia de gota osci-
la entre el 1 y el 4%. Esto es as porque no
todos los hiperuricmicos tienen gota. De
hecho, hace falta una hiperuricemia man-
tenida durante unos 20-40 aos para pro-
vocar una artritis gotosa. Esto explica que el
paciente tpico sea un varn de 40-60 aos
(en las mujeres, aparece ms bien despus
de la menopausia). Por ello, la respuesta 1
es falsa. La gota no aparece en nios, pues-
to que requiere una hiperuricemia sostenida
durante muchos aos, ms de los que dura
la infancia.
Figura 4b. Gota.

2ME 181
 Casos clnicos en imgenes

Caso 05
Un varn de 86 aos consulta por dolor en la rodilla derecha, as
como en la raz del muslo. En la exploracin se detecta que la
pierna de ese lado es ms corta que la izquierda, unos 3 cent-
metros. La tibia est discretamente arqueada. Pruebas de labo-
ratorio normales, salvo fosfatasa alcalina 385 U/l (normal hasta
120). Se realiza un estudio radiolgico que puede verse a conti-
nuacin. En la gammagrafa sea, el extremo proximal del fmur,
la tibia y la rodilla se muestran hipercaptantes. Entre las siguien-
tes opciones teraputicas, la ms adecuada es [Figura 5]:

1. AINE.
2. Antiandrgenos.
3. Bifosfonatos.
4. Vitamina D y calcio.
5. Abstencin teraputica.

Una pregunta bastante una sobrecarga para el aparato circulatorio,

sencilla, en la que la ra- apareciendo a veces insuficiencia cardaca
Figura 5a. diografa ocupa en reali- de alto gasto. La complicacin ms grave es
dad un papel meramen- la aparicin de un osteosarcoma, a lo que
te complementario. estos pacientes estn predispuestos.

La presencia de un aumento de la fosfata- Desde el punto de vista analtico, destaca

sa alcalina en un paciente anciano, acom-
paado de dolor y deformidad sea, debe
hacernos sospechar el diagnstico de enfer-
medad de Paget. En la radiografa encontra-
mos un engrosamiento de la cortical, secun-
dario a la formacin de nuevo hueso cortical
subperistico. Este hallazgo es prcticamente
constante en esta enfermedad.
La enfermedad de Paget se caracteriza por
una alteracin del metabolismo seo, en la
que identificamos tres fases:
1. Fase osteoltica.
2. Fase mixta, con un equilibrio entre la for-
macin y resorcin sea.
3. Fase osteoblstica.
Clnicamente, se manifiesta como dolor
seo y deformidad. Puede haber sntomas
compresivos por afectacin de la mdula
en la base del crneo, prdida de audicin
y trastornos de la marcha. La angiognesis
que se produce en el tejido seo representa
la elevacin de la fosfatasa alcalina. A di-
ferencia del mieloma mltiple, no habr al-
teraciones del hemograma ni de la VSG. Lo
que s podramos encontrar es hipercalcemia
e hipercalciuria en las fases iniciales, cuando
existe mucha actividad.
El tratamiento de eleccin de la enfermedad
de Paget son los bifosfonatos (respuesta 3 co-
rrecta). Pueden asociarse a vitamina D y cal-
cio. La calcitonina no deja de ser un tratamien-
to alternativo y no muy empleado. Por ltimo,
el papel de los AINE es sintomtico, para paliar
el dolor seo. En pacientes asintomticos, no
estara indicado pautar tratamiento alguno,
pero en este caso s se justifica, por las moles-
tias dolorosas y las deformidades.
A continuacin, te ofrecemos una figura don-
de se representan visualmente las diversas
manifestaciones de la enfermedad de Paget,
as como sus datos radiolgicos ms tpicos,
procedente del Manual CTO 8. edicin.

182 2ME
 Reumatologa

Figura 5b. Manifestaciones de la enfermedad de Paget.

2ME 183
 Casos clnicos en imgenes

Caso 06
Varn de 42 aos que, un ao antes, present lesiones eritematosas y descama-
tivas en la superficie extensora de ambos codos, sin prurito asociado. Seis meses
despus, not hinchazn y dolor en la interfalngica del 1.er dedo de la mano de-
recha y en las interfalngicas de 2., 3. y 4. dedos del pie derecho. No tiene an-
tecedentes de pleuritis, diarrea, lumbalgia, citica, iritis ni uretritis. El examen fsico
muestra las lesiones cutneas referidas en los codos y en el cuero cabelludo. Junto
con los fenmenos inflamatorios articulares descritos, se comprueba deformidad
en salchicha (dactilitis) en las interfalngicas de 3. y 4. dedos del pie izquierdo.
Las uas presentan lesiones punteadas, oniclisis y surcos horizontales palpables.
Figura 6a. Laboratorio: ANA, factor reumatoide y serologa lutica negativos. Hiperuricemia
moderada. IgA elevada. PCR++, VSG 30 mm en la 1. hora. Se realiza una Rx que
se muestra en la imagen adjunta. Con mayor probabilidad, el paciente presenta
[Figura 6a]:

1. Artritis reumatoide.
2. Artritis psorisica.
3. Lupus eritematoso sistmico.
4. Artropata amiloide.
5. Artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal.

Nos encontramos ante un caso clnico en extensora de los codos. Evidentemente, nos
el que aparecen prcticamente todos los estn describiendo una psoriasis, cuyas im-
datos tpicos de la artropata psorisica. De genes puedes estudiarlas en el Captulo de
hecho, la imagen clnica que lo acompaa Dermatologa. Por otra parte, nos hablan de

Figura 6b. Artritis reumatoide con

afectacin avanzada del carpo.
Erosiones y osteopenia yuxtaarti-
cular. Desviacin de los dedos hacia
cubital.
tambin es muy caracterstica. En ella, pue-
des ver la destruccin en lpiz y copa de
las interfalngicas distales (adelgazamiento
del extremo distal de la segunda falange y
dilatacin de la base de la tercera). Observa
que el hueso afecto tiende a esclerosarse. Es
una diferencia muy importante con respecto
a la artritis reumatoide, donde se producira
osteopenia. Cuando se reabsorben los dos
extremos de las falanges afectas en la ar-
tropata psorisica, se habla de imagen de
lpiz-lpiz.
En el caso clnico destaca la presencia de
lesiones eritematodescamativas en la cara
lesiones ungueales tpicas (piqueteado un-
gueal, oniclisis).
La psoriasis es una enfermedad dermatolgi-
ca muy frecuente. Afecta en torno al 1-2% de
la poblacin general. Sin embargo, la preva-
lencia en personas que padecen artropatas
seronegativas aumenta hasta un 20%. A su
vez, los pacientes psorisicos tambin regis-
tran una mayor prevalencia de artropatas
que la poblacin general.
A continuacin, te ofrecemos una tabla-
resumen de los diferentes tipos de artropata
psorisica (Figura 6d).

FRECUENCIA SEXO HLA CLNICA

Figura 6c. Onicodistrofia psorisica

grave. No afectacin ocular.
Poliarticular
40% M DR4 Similar a la artritis reumatoide,
simtrica
pero sin ndulos
Oligoartritis Afecta a la IFD en extremidades
30% V=M B17; Cw6
asimtrica superiores e inferiores
Afectacin de IFD y la ua. Evoluciona
Afectacin de ifd 15% V
a formas oligo o poliarticulares
Se acompaa de afectacin articular
perifrica, tendinitis aqulea.
Espondilitis 10% V B27 Infrecuente afectacin ocular
El 30% presenta manifestaciones
intestinales
Reabsorcin falngica. Puede
Forma mutilante 5% V aparecer aislada o asociarse
a las anteriores. Frecuente sacroiletis

Figura 6d. Tipos de artropata psorisica.

184 2ME
 Caso 01
Un paciente varn de 29 aos acude a su consulta refiriendo dolor en regin in-
guinal derecha de 3 semanas de evolucin, con claro empeoramiento nocturno
que le impide descansar y afectando ello a su calidad de vida. El dolor no mejora
con el reposo, con buena respuesta a los AINE. En la exploracin fsica presenta
un dolor a la palpacin de la cara anterior de su cadera derecha con maniobras
de rotacin claramente dolorosas. No existen otros hallazgos significativos. Aten-
diendo a las imgenes radiolgicas que se muestran y a esta presentacin clnica,
cul es el diagnstico ms probable? [Figura 1a]:

1. Osteosarcoma.
15
Traumatologa

2. Quiste seo aneurismtico.

3. Quiste seo esencial.
4. Condrosarcoma.
5. Osteoma osteoide.

El osteoma osteoide suele aparecer en personas jvenes. Pro-

duce, como en este caso, un dolor de predominio nocturno,
con buena respuesta a los AINE. Su aspecto radiolgico es
muy caracterstico, con un nidus ltico de pequeo tamao
(< 1 cm) rodeado de una zona de hueso engrosado y denso.

Cuando se trata de un hueso largo, suele localizarse en la

zona central o al final de la difisis.

Es posible que estos tumores se resuelvan de forma espont-

nea en un plazo de unos 5 aos. Por lo tanto, una posible acti- Figura 1a.
tud es observar al paciente durante este tiempo y tratar sinto-
mticamente el dolor con los AINE. Si no desaparece, habra
que plantearse otra actitud distinta. Aunque clsicamente se
optaba por la ciruga, en la actualidad se estn obteniendo
excelentes resultados mediante ablacin con radiofrecuen-
cia, por lo que resulta preferible.

LOCALIZACIONES TPICAS DEL OSTEOMA OSTEOIDE

Fmur proximal: la ms frecuente

Falanges de las manos
Elementos vertebrales posteriores

2ME 187
 Casos clnicos en imgenes

Caso 02
Una madre acude a su consulta con su hijo de 6 aos muy preocu-
pada porque ste presenta, estando previamente bien, cojera des-
de hace 5 das junto con dolor en la cadera izquierda. El paciente
mide 1,20 m y pesa 59 kg. Las constantes del paciente son: tem-
peratura 37,6 C, PA 121/83, FC 67 latidos por minuto. La movilidad
tanto activa como pasiva de cadera es dolorosa, en especial a las
rotaciones. Usted le solicita una radiografa de pelvis anteroposte-
rior, resultado de la cual se muestra en la imagen adjunta. Cul es
su diagnstico de presuncin? [Figura 2a]:

1. Enfermedad de Perthes.
2. Sinovitis transitoria de cadera.
3. Artritis sptica.
4. Displasia de cadera en desarrollo.
5. Epifisiolisis femoral proximal.
Figura 2a.

Una pregunta de dificultad media sobre el aparece debemos plantearnos otros diagns-
diagnstico diferencial de la cadera infantil. ticos (displasia epifisaria mltiple, enfermeda-
Si la has fallado, utiliza la tabla adjunta para des inflamatorias, anemias hemolticas como
revisar este tema. la falciforme, etc.).

La enfermedad de Perthes se origina como El objetivo inicial del tratamiento es recupe-

consecuencia de una isquemia en el extre-
mo proximal del fmur durante el crecimien-
to. Produce una osteonecrosis parcial y, en
una segunda fase, se revasculariza y reosifi-
ca (es en esta fase de reosificacin cuando
aparecen las deformidades). Suele aparecer
alrededor de los 4-8 aos, ms frecuente en
varones y casi siempre unilateral. En algunos
casos, se asocia a un retraso constitucional
del crecimiento y a tabaquismo pasivo.
Clnicamente, se presenta como una claudi-
cacin de la marcha, con dolor y limitacin
en la movilidad de la cadera, sobre todo en
abduccin y rotacin interna. Como la afec-
tacin bilateral es muy infrecuente, cuando
rar el rango de movilidad. El primer episodio
doloroso se debe a isquemia sea y precisa
reposo, para no deformar la cabeza del f-
mur. Los episodios posteriores obedecen a un
aumento de la presin intrasea en la fase de
revascularizacin (est hipervascularizada). En
este momento, se recomienda ejercicio con-
tinuo para evitar el sobrecrecimiento seo.
Conseguido esto, existen dos opciones:
Observacin, en casos leves y nios me-
nores de 10 aos. Algunos autores incluso
defienden observar a todos los casos me-
nores de 6 aos.
Procedimientos de contencin (ortesis o
incluso osteotomas).

188 2ME
 Traumatologa

DISPLASIA CONGNITA SINOVITIS EPIFISILISIS FEMORAL

ARTRITIS SPTICA ENFERMEDAD DE PERTHES
DE CADERA TRANSITORIA PROXIMAL

RN RN y lactante 3-8 aos 4-9 aos Adolescente

Edad

Sexo femenino Distribucin Sexo masculino Sexo masculino Sexo masculino

Laxitud familiar hematgena Infeccin va Alt. coagulabilidad Obesidad
Factores
Presentacin nalgas S. aureus respiratoria sangunea Alt. maduracin sexual
de riesgo Macrosoma Factores mecnicos Alt. endocrinas
Estreptococos
Oligohidramnios del grupo B

Barlow + Cuadro sptico Dolor irradiado Claudicacin Dolor crnico

Ortolani + Inmovilizacin a la rodilla Limitacin de la Limitacin de la
Clnica Limitacin del miembro Marcha dolorosa rotacin interna y rotacin interna y
de la abduccin afectado Cojera abduccin dolor
Asimetra de pliegues Marcha dolorosa sin traumatismo previo

Ecografa (eleccin) Ecografa De exclusin Rx Rx

Rx a partir de los 3 Artrotoma Ecografa
Diagnstico
meses RM (diagnstico
precoz)

< 6 m: arns de Pavlik Artrotoma urgente Sintomtico Buen pronstico: Epifisiodesis in situ
6 m-24 m: + AB i.v. Observacin y tto. < 1/3 = sin reduccin
osteotomas femorales sintomtico previa
Tratamiento y/o acetabulares Mal pronstico: > 1/3 reduccin
> 24 m: reduccin Conservador ortesis previa
abierta y osteosntesis de centraje Osteotoma, si est
Qx osteotoma muy avanzado

Figura 2b. Cadera infantil y del adolescente.

2ME 189
 Casos clnicos en imgenes

Caso 03
Una paciente de 48 aos con hbito alcohlico importante acude a
su consulta por un dolor inguinal derecho importante de 1 semana
de evolucin asociada a cojera y disminucin del permetro de la
marcha. Al interrogar sobre los antecedentes de la paciente, sta le
comenta que ha sido diagnosticada recientemente de una enfer-
medad dermatolgica cuyo nombre no recuerda, pero le comenta
que toma prednisona desde hace 3 semanas. La movilidad pasiva
de cadera se halla reducida con dolor importante a la rotacin inter-
na. Usted solicita una radiografa anteroposterior de cadera derecha
que se muestra en la imagen. Cul sera su actitud a continuacin?
[Figura 3a]:

1. Con esta imagen se descartara patologa articular en la cadera derecha.

2. Solicitara una ecografa de cadera derecha.
3. Recomendara reposo como nica medida.
4. La orientacin diagnstica ms probable en este caso sera de trocan-
teritis.
Figura 3a. 5. Solicitara una resonancia magntica nuclear de cadera derecha.

La paciente padece una
necrosis avascular de la ca-
beza del fmur. sta puede
aparecer por traumatismos
o por situaciones en las que
se compromete la irrigacin
de la misma, siendo las ms
frecuentes el alcoholismo y
la toma de corticoides.
Es ms frecuente en varones
de mediana edad. Consultan
por un dolor sordo, intermiten-
te y de comienzo gradual.
Con frecuencia aparece en
la ingle, pero tambin puede
referirse a nalgas o rodilla. La
exploracin fsica suele obje-
tivar una limitacin dolorosa
de la movilidad de la cadera,
sobre todo medial.
Ante la sospecha de este
cuadro, realizaremos radio-
grafas simples anteroposte-
riores y axiales de ambas ca-
deras, ya que es bilateral en
Figura 3b. Osteonecrosis de cadera con fractura
subcondral y colapso.
ms de la mitad de los ca-
sos. Hay datos muy tpicos que permiten esta-
blecer el diagnstico (colapso de la cabeza
femoral, radiolucencia subcondral crescent
sign o secuestro anterolateral). Sin embargo,
hay que tener en cuenta que la radiografa
simple a veces muestra cambios muy tenues
e incluso inaparentes, como sucede en este
caso (estadio I de Ficat y Arlet).
Tal como menciona la respuesta 5, dado que
la sospecha clnica es clara y que no puede
descartarse a pesar de la inexpresividad de
esta imagen, debemos realizar una RM, por
ser mucho ms sensible.
En los primeros estadios, podemos plantear-
nos tratamientos como el forage. Consiste en
realizar perforaciones en la cabeza del fmur
desde la cortical. Esto descomprime parte de
la presin a la que est sometida. Incluso se
puede aportar injerto seo autlogo, para es-
timular la vascularizacin.
En las fases ms avanzadas (estadios III y IV),
el nico tratamiento indicado en la actuali-
dad es la artroplastia total de cadera, cuan-
do el dolor interfiere en la vida normal del
paciente.

ESTADIO DATOS RADIOLGICOS TRATAMIENTO

I Normalidad en la radiografa simple

Remodelamiento seo: reas qusticas de reabsorcin Forage (+ autoinjerto)
II
y cambios osteoesclerticos en zonas de reparacin
III Colapso subcondral con aplanamiento de la cabeza del fmur
Artroplastia
IV Cambios degenerativos indicativos de artrosis secundaria

Figura 3c. Estadificacin de la necrosis avascular de Ficat y Arlet.

190 2ME
 Traumatologa

Caso 04
Paciente de 53 aos que acude a su consulta por presentar dolor en la pierna
derecha. Refiere como antecedente fractura de tibia que fue intervenida en otro
centro hace 2 aos. Desde entonces el dolor va en aumento, observando tam-
bin deformidad progresiva en esa pierna. El estudio radiolgico se muestra en la
imagen. Respecto a la patologa que presenta este enfermo, seale la respuesta
correcta [Figura 4a]:

1. Se trata de una ausencia de consolidacin atrfica, que requiere tratamiento con facto-
res de crecimiento osteognicos.
2. Se trata de una ausencia de consolidacin hipertrfica.
3. El origen del problema es la mala vascularizacin del hueso fracturado.
4. Todava podemos esperar la consolidacin de la fractura, dado que se trata de un retraso
en la consolidacin.
5. Es recomendable iniciar un tratamiento con calcitonina para favorecer el pronstico.

Lo que se nos presenta en este caso es una au- larizacin precaria, debemos aumentar la
sencia de consolidacin. Dentro de este pro- capacidad osteognica, lo que puede con-
blema, podemos distinguir dos tipos: atrfica e seguirse mediante un autoinjerto o con facto-
hipertrfica. La imagen radiolgica es de gran res de crecimiento. En cambio, en las hiper-
ayuda para saber de cul de las dos se trata: trficas es fundamental conseguir una mejor
Atrfica: el principal problema consiste en estabilizacin del foco, sin que sea necesario
una vascularizacin precaria del foco de normalmente recurrir a injertos o abordar di-
fractura, con frecuencia asociada a lesin rectamente sobre el foco.
de partes blandas. Radiolgicamente, ve-
remos que los extremos seos estn adel-
gazados y afilados (en hoja de sable).
Hipertrfica: el problema radica en un

Figura 4a. Ausencia de consolidacin
exceso de movilidad del foco, por falta hipertrfica.
de estabilidad. La imagen radiolgica nos
muestra un ensanchamiento de los dos
extremos seos, lo que se ha comparado
con una pata de elefante.

Aunque es frecuente utilizar los trminos

pseudoartrosis y ausencia de consolida-
cin como sinnimos, no es estrictamente
correcto. Hablamos de pseudoartrosis cuan-
do, en una ausencia de consolidacin, se
forma una cavidad con lquido en su interior y
una membrana pseudosinovial.

El tratamiento de las ausencias de consolida-

cin suele ser quirrgico. En el tipo atrfico,
Figura 4b. Ausencia de consolidacin
donde el problema consiste en una vascu- atrfica.

AUSENCIA DE
ATRFICA HIPERTRFICA
CONSOLIDACIN

Localizacin tpica Difisis hmero Difisis tibial

Causa Mala vascularizacin del foco Excesiva movilidad del foco
No ha consolidado tras 6 meses
Clnica Similar a la atrfica
de tratamiento
Radiologa Hoja de sable Pata de elefante
Injerto seo vascularizado Estabilizacin rgida del foco
Tratamiento
y osteosntesis (placa + tornillos, clavos)
Figura 4c. Tipos de ausencia de consolidacin.

2ME 191
 Casos clnicos en imgenes

Caso 05
Paciente varn de 62 aos, con antecedentes personales de
HTA y alergia a betalactmicos, es trasladado a Urgencias por
miembros del 061, por dolor e impotencia funcional en MII, tras
golpearse accidentalmente contra el armazn de su cama en
la pierna izquierda. Refiere que el traumatismo no ha sido gran
cosa, pero que tiene un dolor insoportable, que no le deja mover
ni la rodilla, ni el tobillo. Al hacer un estudio radiolgico encontra-
mos lo que se muestra a continuacin. Debemos sospechar como
primera posibilidad [Figura 5a]:

1. Un osteosarcoma.
2. Un sarcoma de Ewing.
3. Un condrosarcoma.
4. Una metstasis.
5. Un osteoma osteoide.

Este caso podra resumirse La metstasis sea ms frecuente en el va-

en slo dos palabras: frac-
tura patolgica Y hemos
de asumir que el origen
de esta fractura es tumo-
ral, puesto que las cinco
opciones que nos ofrecen
Figura 5a. son tumores seos.
Existen dos razones principales para elegir la
respuesta 4:
Las metstasis son el tumor seo ms fre-
cuente por encima de los 50 aos.
La imagen radiolgica es altamente su-
gestiva de malignidad: una fractura de
tibia, cuyo extremo proximal tiene un as-
pecto apolillado, con reaccin peristica
y rotura de la cortical.
rn es la procedente del cncer de prstata,
seguida de la procedente del pulmn, rin
y tiroides. La mayor parte de las metstasis
asientan en la columna vertebral. En orden de
frecuencia, despus iran dos huesos largos:
fmur y hmero proximales. Una posible forma
de presentacin es, como aqu, una fractura
patolgica. No obstante, en otras ocasiones
producen un cuadro de dolor, acompaado
de hipercalcemia y, si son de localizacin ver-
tebral, alteraciones neurolgicas.
Recuerda que, cuando el origen es prostti-
co, es frecuente que las metstasis tengan un
carcter osteoblstico (formador de hueso).
Sin embargo, el patrn que aqu nos mues-
tran es mixto, con reas blsticas y otras lticas.

PATRN RADIOLGICO TUMORES QUE LO PRESENTAN

Geogrfico con bordes bien delimitados, Tumores y lesiones paratumorales benignas

escleroso o no Osteomielitis
Fibroma no osificante
Geogrfico con mrgenes festoneados
Encondroma
Metstasis
Linfomas histiocticos
Apolillado o moteado Fibrosarcoma
Osteomielitis
Osteosarcoma (en ocasiones)
Osteosarcoma
Sarcoma de Ewing
Metstasis
Linfomas
Permeativo
Fibrosarcoma
Condrosarcoma
Osteomielitis (a veces)
Otras lesiones muy agresivas
Figura 5b. Patrones radiolgicos tpicos en los tumores seos.

192 2ME
 Caso 01
Un paciente de 42 aos se realiza una ecografa abdominal por otro motivo. Du-
rante el estudio, se observa a nivel renal una imagen como la que se muestra a
continuacin. Seale cul considera el diagnstico ms probable [Figura 1a]:

1.
2.
3.
4.
5.
Hidronefrosis.
Hipernefroma.
Quiste renal simple.
Absceso renal.
Angiomiolipoma.
16
Urologa

Cuando se realizan exploraciones com-

plementarias abdominales, especialmente
ecografas, es frecuente encontrarse ma-
sas renales de forma incidental. Tal es as
que, actualmente, el nmero de carcino-
mas renales detectados de forma casual
supera el nmero de carcinomas renales
sintomticos. Sin embargo, en este caso no
se trata de un hipernefroma, sino de una
entidad completamente benigna: el quiste
renal simple (podemos apreciar dos en la
ecografa que nos muestran).

La ecografa abdominal permite distinguir

una masa slida de una qustica. Este rasgo
es fundamental para el estudio de las ma-
sas renales, puesto que la mayor parte de
las masas slidas corresponden a adenocar-
cinomas, mientras que las qusticas son casi
siempre quistes renales simples.

El quiste renal simple es una masa de carc-

ter benigno, no neoplsica y de contenido
lquido. Es muy frecuente, ya que afecta a
ms de la mitad de la poblacin mayor de
55 aos. Para hacer un diagnstico de cer-
teza, deben cumplirse los siguientes criterios:
Pared no perceptible ecogrficamente.
Que sus lmites estn bien definidos.
Densidad agua, sin ecos internos.
Figura 1a.
Presencia de refuerzo posterior en la eco-
grafa.
En caso de realizarse una TC o una uro-
grafa endovenosa, no debe haber evi-
dencia de captacin de contraste.

2ME 195
 Casos clnicos en imgenes

Caso 02
Un hombre de 35 aos consulta porque se ha palpado una
masa en testculo izquierdo. No tiene antecedentes de trau-
matismo ni relaciones sexuales de riesgo. En la exploracin se
confirma la existencia de una masa y se realiza la ecografa
que se adjunta. Cul es la actitud ms adecuada a seguir?
[Figura 2a]:

1. PAAF de la masa.
2. Biopsia quirrgica de la masa.
3. Orquiectoma por va inguinal, previa toma de muestra sangunea
para determinar AFP y b-hCG.
4. Orquiectoma transescrotal con reseccin del hemiescroto.
5. Vigilancia ecogrfica, ya que se trata de una imagen testicular
normal.
Figura 2a.

Los tumores testiculares son las neoplasias
malignas ms frecuentes en varones de 20
a 35 aos, excluyendo las leucemias. La for-
ma ms frecuente de presentacin clnica es
como masa escrotal.
La ecografa testicular es un mtodo sencillo
y fiable para distinguir masas slidas y qusti-
cas. Tambin es muy til para comprobar si
depende del testculo o de los anejos testicu-
lares, as como su posicin intratesticular. En la
ecografa que nos muestran, se aprecia una
desestructuracin muy intensa del parnqui-
ma testicular, de aspecto francamente he-
terogneo. A continuacin, te mostramos el
aspecto de una ecografa testicular normal,
para que aprecies las diferencias.
Cuando, a pesar de la exploracin clnica y
la ecografa no queda claro el diagnstico,
se recurre a la exploracin quirrgica por
va transinguinal. Si la exploracin confirma
la presencia de una masa, se debe extirpar
el testculo (respuesta 3 correcta).
En conjunto, el 70% de los tumores testicula-
res manifiestan algn marcador. Su determi-
nacin es importante no slo desde el punto
de vista diagnstico, sino sobre todo para el
seguimiento posterior, ya que su elevacin
nos podra alertar precozmente de una reci-
diva. Por ello, antes y despus de la orquiec-
toma debemos medir los niveles de hCG y
AFP. Las concentraciones elevadas de hCG y
AFP descienden de acuerdo con una cinti-
ca de primer orden; la vida media de la hCG
es de 24-36 horas y la de la AFP es 5-7 das.
Estos dos marcadores deben analizarse de
manera seriada durante y despus del tra-
tamiento. Si se observa que uno cualquiera
de estos marcadores, o los dos, vuelven a
elevarse o no descienden de acuerdo con
la semivida prevista, habra que pensar en la
persistencia tumoral o en una recidiva.

Figuras 2b-2c. A la derecha, testculo normal, cuyo parnquima se visualiza homogneo en la
ecografa. En cambio, en la imagen izquierda se aprecia un parnquima desestructurado, con
ecogenicidad heterognea y alguna calcificacin, lo que sugiere malignidad.

196 2ME
 Urologa

Caso 03
Paciente de 56 aos, con antecedentes de ataques agudos de
gota desde hace 2 aos y cido rico de 9 mg/dl, consulta por
dolor clico en fosa renal derecha, irradiado a ingle, acompa-
ado de nuseas, vmitos y sudoracin. Afebril. Se realiza una
Rx abdominal, que se muestra en la imagen adjunta. Se detec-
ta hematuria en el sedimento urinario, as como aglomerados
amorfos de cristales con una birrefringencia intensamente ne-
gativa. Seale la respuesta INCORRECTA [Figura 3a]:

1. El manejo agudo consistir en el control del dolor.

2. Se trata de un clico nefrtico de origen litisico, tal como puede
verse en la radiografa simple de abdomen.
3. El estudio de imagen se completar con otras tcnicas, como una
ecografa renovesicoureteral.
4. Este problema es ms frecuente en el sexo masculino.
5. El pH urinario es muy importante en la gnesis de este tipo de litiasis.

Lo que nos describen en este caso correspon- decir que la litiasis pue-
Figura 3a.
de claramente a un clico nefrtico, que es la de verse en la radio-
manifestacin clnica ms tpica de las litiasis grafa de abdomen,
renales. Los clculos renales ms frecuentes porque en ella no aprecia absolutamente
son los de oxalato clcico (55-60%) seguidos nada. Se trata de una radiografa normal.
por los de fosfato clcico (alrededor del 15%).
En estos casos, dada la mayor densidad ra- Recuerda que las causas de litiasis radiotrans-
diolgica del calcio, suelen apreciarse en las parentes se recogen en la regla mnemotc-
radiografas simples de abdomen. Sin embar- nica SIUX. La ms preguntada en el MIR es la
go, en este caso la litiasis est compuesta de de urato, pero debes conocer las siguientes:
urato. Por este motivo, dado que los cristales S: Sulfamidas.
de esta composicin son radiotransparentes, I: Indinavir.
la radiografa de abdomen no nos permite ver- U: Urato.
los. En consecuencia, la respuesta 2 es falsa, al X: Xantinas.

ESTRUVITA (FOSFATO
SALES CLCICAS CIDO RICO CISTINA
AMNICO MAGNSICO)
Oxalato clcico: 55-60%
Frecuencia Fosfato clcico: 10-15%
10-15% 5-10% 1-3%

Sexo Varn Mujer Varn Varn = Mujer

Hipercalciuria idioptica Infeccin por grmenes Gota (50%) Cistinuria
Etiologa Idioptica ureasa (+) Idioptica (< 50%)
Hiperuricosuria (20%) Hiperuricemias secundarias
Alcalino. Para el oxalato, Alcalino cido cido
pH indiferente
Radiologa Radioopacos Radioopacos Radiotransparentes Radiolcidos
Formas prismticas polimrficas Aglomerados de cristales Cristales hexagonales
Cristales en atad desorganizados, a veces en prismas o lminas
formando masas continuas

Morfologa Cristales de fostato Ca

de los
cristales

Cristales de OxCa Cristales de estruvita Cristales de cido rico Cristales de cistina

Hipercalciuria idioptica: cido propinico Alcalinizar la orina Forzar diuresis
tiacidas y cido acetohidroxmico Alopurinol (ingesta hdrica)
Tratamiento Hiperoxaluria 1.a: piridoxina Antibioterapia (si hay hiperuricemia) Alcalinizar orina
Hiperoxaluria 2.a: En ocasiones ciruga Dieta de bajo contenido D-penicilamina
colestiramina proteico (si no hay respuesta)
Figura 3b. Tabla-resumen de las nefrolitiasis.
2ME 197
 Casos clnicos en imgenes

Caso 04
Paciente de 53 aos, hipertenso, sin otros an-
tecedentes patolgicos de inters. A partir del
estudio por su hipertensin, se realiza un estu-
dio con TC abdominal cuyas imgenes resul-
tantes se muestran a continuacin. El paciente
no presenta ninguna sintomatologa. Ante este
hallazgo, seale la opcin ms adecuada a
seguir [Figura 4a]:

1. Remitir al paciente a Urgencias por riesgo de san-

grado agudo y realizar una embolizacin selecti-
va del rin derecho.
2. Solicitar un estudio con renograma con diurtico
para valorar la funcionalidad renal.
3. Realizar una puncin-biopsia de la lesin para
poder diagnosticar al paciente y decidir el trata-
miento ms adecuado.
4. Programar una nefrectoma radical tras realizar
un estudio de extensin.
5. Dada la ausencia de sintomatologa, plantear
Figura 4a. una conducta expectante.

Cul es el diagnstico ms probable del paciente del caso anterior?

1. Oncocitoma.
2. Carcinoma de clulas claras.
3. Angiomiolipoma.
4. Pielonefritis xantogranulomatosa.
5. Quiste renal complicado Bosniak IV.

Este caso clnico procede del Examen MIR 10-

11 y nos muestra una TC abdominal. Durante
las ltimas convocatorias, la aparicin de
imgenes de TC de abdomen es cada vez
ms frecuente, por lo que debes acostum-
brarte a distinguir, al menos, las principales
estructuras. Con respecto al uso del contraste
y sus diferentes fases, recomendamos que re-
vieses el Caso n.o 2 del Captulo de Digestivo.

La imagen nos muestra una masa en el ri-

n derecho. Es posible que, sin contraste,
no acabes de verla con total claridad (ima-
gen superior izquierda), pero con l resulta
mucho ms obvia, ya que observamos tam-
bin la distorsin de la arquitectura renal.
Dicha masa se visualiza con claridad en la
reconstruccin (imagen inferior derecha). El
diagnstico ms probable es el de adeno-
carcinoma renal o hipernefroma, que es el
tumor slido ms frecuente (representa el
90% de los casos).
Figura 4b. Algoritmo diagnstico de las masas renales.

198 2ME

Respecto a sus manifestaciones clnicas,
clsicamente se hablaba de una trada tpi-
ca: hematuria, dolor y masa en flanco. Sin
embargo, esto slo sucede en un 10% de
los pacientes, y suele corresponder a casos
avanzados. En la actualidad, cada vez es
ms frecuente el diagnstico de hipernefro-
ma como hallazgo incidental, al realizarse
ecografas o TC abdominales por otra cau-
sa. En algunas series, esta forma de diagnos-
ticarlo llega a superar la mitad de los casos.
En la pgina anterior (Figura 4b), te presen-
tamos el algoritmo que habitualmente se uti-
liza en el diagnstico de las masas renales.
Normalmente, la primera prueba de imagen
que se solicita es una ecografa. Sin embar-
go, dado que ha sido descubierto casual-
mente mediante una TC, queda claro que
se trata de una masa renal slida. Recuerda
que la TC es el mejor mtodo aislado para
evaluar una masa renal.
Figura 4c. Adenocarcinoma renal de clulas claras. El aspecto de las clulas se debe a la riqueza de
su citoplasma en glucgeno y lpidos.
Urologa
Teniendo en cuenta la altsima probabilidad
de que se trate de un hipernefroma, la solu-
cin de la primera pregunta sera la respuesta
4: nefrectoma radical tras estudio de exten-
sin. Es la actitud habitual frente a una masa
renal slida, lo que se ha preguntado en el
MIR en numerosas ocasiones. Observa que,
desde el punto de vista epidemiolgico, pre-
senta los datos caractersticos de un paciente
con hipernefroma: un varn fumador de me-
diana edad.
Con respecto a la segunda pregunta, la res-
puesta correcta es la 2. Dentro de las varie-
dades histolgicas del hipernefroma, la ms
frecuente es la de clulas claras. En estos ca-
sos, es frecuente que exista una delecin en
el cromosoma 3. Existen otros tipos histolgi-
cos (carcinoma papilar, cromfobo, de con-
ductos colectores), pero representan una
rareza, ya que la variante de clulas claras
supone un 70-80% del total (Figura 4c).
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