Arch. neurol. neuroc. neuropsiquiatr.

2007 14 (1) 22-28

Abordaje nutricional en el tratamiento

de la disfagia
Lic. Liliana Laurenti
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

servicio de nutricion
Instituto de Investigaciones Neurolgicas Ral Carrea FLENI
Direccin: Fleni. Montaeses 2325. C1428AQK. Buenos Aires // e-mail de contacto: llaurenti@fleni.org.ar

En segundo lugar, se debe comprender el meca-

Resumen nismo biomecnico de la disfagia en el paciente
para poder disear un plan de alimentacin que

E l diagnstico y tratamiento de la disfagia es

un rea relativamente nueva en medicina,
en donde la intervencin nutricional temprana
y adecuada juega un rol preponderante minimi-
zando riesgos de aspiracin, deshidratacin y
desnutricin.
Existe una compleja relacin entre la nutricin
y el sistema nervioso central, que incide en varios
aspectos como la percepcin organolptica y de
placer, la regulacin del apetito, los procesos
mecnicos de masticacin y deglucin, la postura,
equilibrio, coordinacin y la regulacin del bolo
alimenticio entre otros.
La deglucin involucra a unos 35 msculos y
varios pares craneales, por lo que puede alterarse
en muchas patologas neurolgicas.
asegure un nivel de ingesta oral adecuado y deter-
minar la textura y consistencia de los alimentos
que ayudarn a garantizar una deglucin sin ries-
go de complicaciones.
El tratamiento nutricional de los pacientes
con disfagia ha de ser siempre individualizado y
adaptado a sus necesidades energticas y nutricio-
nales, segn el tipo y grado de disfagia, promo-
viendo una pronta recuperacin.
Segn el perfil del paciente, se priorizar la
utilizacin de la va oral. En caso de no cubrir
los requerimientos nutricionales con la dieta
habitual,se utilizar nutricin enteral por vas de
excepcin como complemento de la dieta o como
nica va de alimentacin si el paciente no puede
usar la va tradicional.

La disfagia es muy comn entre pacientes de

edad avanzada. Un 45% del total de los pacientes
con ms de 75 aos de edad padecen disfagia.
Asimismo, se estima que un 66% de los pacientes
sometidos a cuidados a largo plazo sufren algn
grado de disfagia.
Para poder determinar la disfagia, se debe
realizar un diagnstico diferencial identificando
y descartando las etiologas mdicas o quirrgicas
susceptibles de desencadenar esta discapacidad.
Introduccin
El espectro de las enfermedades neurolgicas
es amplio y requiere un manejo nutricional ade-
cuado a la enfermedad tratada y al estado en que
se encuentra.
Ciertas enfermedades del sistema nervioso
pueden alterar el reflejo deglutorio, lo que da
como resultado una disminucin de la ingesta de

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 Laurenti, L. Abordaje nutricional en el tratamiento de la disfagia

nutrientes, que conlleva al deterioro gradual del
estado nutricional.
Por ello la intervencin temprana y el abordaje
multidisciplinario en estas enfermedades juega un
rol preponderante en la prevencin de la desnutri-
cin y en la recuperacin del paciente.
La disfagia est siendo cada vez ms recono-
cida como una causa de importancia relevante de
morbi-mortalidad de la poblacin.
oportuna, adecuando la alimentacin al perfil de
los pacientes y de esa manera disminuyendo los
costos de internacin.
No todos los pacientes tienen las mismas difi-
cultades al masticar y/o deglutir alimentos. La
discapacidad va a estar determinada por la regin
del sistema nervioso central daado.
El diagnstico y manejo de la disfagia, es un
rea relativamente nueva en el cuidado mdico.

La prevalencia de disfagia se presenta entre el La capacidad de deglutir es una funcin fisio-

12 y el 13% de los pacientes hospitalizados, en lgica vital para la conservacin de la vida, es
un 35% de los hogares geritricos y en aproxi- por ello que los trastornos deglutorios tienen un
madamente el 27% de los pacientes en centros de impacto severo sobre el bienestar fsico y mental
rehabilitacin. del individuo.

Un resumen de los parmetros epidemiolgicos Las principales causas de la disfagia pueden

en diagnsticos primarios seleccionados, a menudo
asociados con disfagia, se observa en la tabla 1.
Segn datos bibliogrficos actuales puede
observarse en la tabla 2 la prevalencia de disfagia
en ciertas enfermedades neurolgicas.
Son ampliamente conocidas por la comuni-
dad mdica, las consecuencias econmicas de
la desnutricin, que impacta en forma directa en
los costos hospitalarios. Por este motivo es de
prioritaria importancia la intervencin nutricional
estar relacionadas con patologas neurolgicas
(enfermedad de Parkinson, Alzheimer, esclerosis
lateral miotrfica , parlisis cerebral, miastenia
gravis), accidentes cerebrovasculares, trauma-
tismo enceflico, senectud y tambin se puede
producir por tumores de cabeza y cuello, cncer
de cavidad oral, estenosis esofgica, etc.
La deglucin es gatillada en el individuo nor-
mal aproximadamente 25 veces por hora al tragar
saliva. Su complejo mecanismo puede ser dividi-
do en cuatro fases:

Tabla 1. Incidencia de disfagia.

Patologa Rango
Accidente cerebro vascular 16-100%
Parlisis cerebral 27%
Enfermedad de Parkinson 50%
Esclerosis lateral amiotrfica 48-100%
Poblacin general 16-22%
Adaptado de: Kuhlemeier KV. Dysphagia1994;9 209 - 217

Tabla 2. Prevalencia de disfagia segn patologa.

Patologa Rango
Enfermedad de Parkinson 52-82%
Enfermedad de Alzheimer 84 %
Accidentes cerebrovasculares 70 %
Esclerosis Lateral Amiotrfica 60 %
Esclerosis Mltiple 44 %
Miastenia Gravis 46%
Tomado de: Clave P. Rev. Esp. Enf. Dig. 2004,Vol. 9 N 2 : 119-131

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Fase inicial: es cuando el alimento se introdu-
ce en la boca y como consecuencia del aroma
y del sabor se produce saliva, que lo embebe
hasta formar el bolo alimenticio. Esta fase es
voluntaria
Fase oral: el bolo alimenticio se presiona con-
tra el paladar y la lengua, lo lleva hacia atrs
para luego pasar a la faringe. Est controlada
por la corteza cerebral y los tractos cortico-
bulbares, compromete la accin de los nervios
craneales V , VI y XII , comprende la mastica-
cin, la formacin de un bolo adecuado para su
trnsito farngoesofgico y su propulsin en la
lengua para iniciar la fase farngea. Esta fase
tambin es voluntaria.
Fase farngea: es cuando el paladar blando se
eleva para obturar las vas respiratorias y evi-
tar la regurgitacin nasal. La laringe se eleva
y se cierran las cuerdas vocales. La faringe se
desplaza hacia arriba para mantener abierto el
esfago. El trnsito del bolo por la faringe es
un importante indicador de anormalidad pero
la duracin normal vara segn los autores; se
considera que un tiempo superior a 2 segun-
dos es patolgico para un adulto de cualquier
edad. La causa principal de aspiracin en los
pacientes neurolgicos es el retardo en iniciar
la fase farngea o la disminucin de la eleva-
cin larngea. Esta fase es involuntaria.
Fase esofgica: es cuando la onda peristltica
hace que el bolo alimenticio pase del esfago al
estmago. Esta fase tambin es involuntaria.
La disfagia puede afectar a cualquiera de estas
cuatro fases y cada una de stas se hallan coordi-
nadas entre s. Cuando esta coordinacin falla, el
paciente puede presentar alguno de estos signos:
Tos hmeda al ingerir alimentos slidos o
lquidos.
Arcadas.
Sensacin de ahogos.
Dificultad para sorber.
Acumular comida en el vestbulo de la boca.
Ausencia del reflejo de morder.
Regurgitacin nasal.
Incapacidad de mantener los labios juntos.
Reducido control de la lengua.
Aspiracin de alimentos lquidos y/o slidos.
Los pares de nervios craneales encargados del
control de la deglucin son cinco. La disfagia se
puede deber a la lesin de uno o varios de dichos
pares. Como cada uno de estos nervios desempea
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un papel diferente en el control de la deglucin, la
naturaleza y gravedad de la disfagia depende del
nervio o nervios lesionados. Ellos son :
Trigmino (5to par.): controla los msculos
de la masticacin
Facial (7mo par): responsable del sentido del
gusto y controla la musculatura mmica.
Glosofarngeo (9no par): influye en el
sentido del gusto y en la produccin de
saliva. Responsable de la sensibilidad de
la lengua, la faringe y el paladar blando.
Vago (10mo par): controla la sensibilidad
de la laringe, faringe, paladar y base de la
lengua.
Hipogloso (12vo par): Controla la muscula-
tura lingual.
De acuerdo al par de nervios craneales afecta-
do, la disfagia se puede manifestar:
Al ingerir alimentos slidos o lquidos.
En la formacin del bolo alimenticio.
Al desear mover el bolo alimenticio y no
poder.
Al tragar el bolo.
Entre los efectos de la disfagia sobre el estado
nutricional se incluyen: ingesta diettica inade-
cuada, prdida de peso, dficit de minerales y
vitaminas, desnutricin calrica -proteica. Entre
los factores fsicos que contribuyen a la ingesta
diettica inadecuada, se destacan: la disminucin
del gusto y el olfato, del apetito y de la produc-
cin de saliva. En cuanto a los factores psicolgi-
cos, los de mayor significancia son el miedo a la
asfixia y la depresin.
Por consiguiente, es crucial impartir pautas cla-
ras en la realizacin de los planes de alimentacin,
adaptndolo siempre a cada caso en particular.
La disfagia orofarngea puede tener un efecto
adverso sobre la calidad de vida, sin embargo,
tambin tiene onsecuencias adversas ms severas,
como desnutricin, deshidratacin , aspiracin,
aumento de la mortalidad y consecuencias psico-
sociales.
La Desnutricin en los pacientes con disfagia:
Disminuye la resistencia a las infecciones
por alteracin de la respuesta inmune.
 Laurenti, L. Abordaje nutricional en el tratamiento de la disfagia
Induce a la debilidad y alteracin de la
conciencia, todas las cuales aumentan la
probabilidad de aspiracin.
Reduce la fuerza de la tos y del clearence
mecnico de los pulmones.
Aumenta la estada hospitalaria.
Las consecuencias de la malnutricin sobre
el sistema inmune, funcin muscular y tracto
gastrointestinal son de importancia debido al rol
que juegan estos sistemas en la incidencia de
complicaciones y evolucin clnica. Todos estos
factores influyen sobre la longitud de la estada
hospitalaria, convalecencia y costos en salud.
La energa celular es importante para la acti-
vidad muscular, habindose demostrado que la
funcin del msculo esqueltico puede alterarse
velozmente por disminucin en la ingesta.
La funcin muscular es un ndice de cambios
nutricionales y de riesgo de complicaciones en
individuos enfermos.
El impacto de la disfagia sobre el estado nutri-
cional es profundo. Cuando la capacidad para la
deglucin se altera, la dieta adecuada es un reto.
La deteccin temprana y el manejo de la disfagia
son crticos para prevenir la desnutricin.
Los adultos mayores estn en mayor riesgo de
desnutricin debido a su predisposicin a a con-
diciones que alteran la deglucin.
La Deshidratacin en los pacientes con disfa-
gia, se produce por disminucin del flujo salival,
lo cual promueve una alteracin en la formacin
del bolo debido a la falta de saliva.
La disfagia puede potencialmente producir
deshidratacin, por lo que el estado de hidratacin
debe ser monitoreado con frecuencia.
La ingesta adecuada de lquidos puede alcan-
zarse por intervenciones simples, como el ofre-
cer sistemticamente al paciente bebidas de
su preferencia o alimentos con alto contenido
acuoso como las gelatinas o los purs de frutas
y hortalizas.
En algunos casos, se requerir la reposicin
de lquidos endovenosos o a travs de una sonda
nasogstrica.
En cuanto a la Aspiracin puede deberse a: gran-
des cantidades de un bolo alimenticio slido y/ o
grandes cantidades de lquidos, ausencia del reflejo
tusgeno; adems la aspiracin puede causar: infec-
ciones respiratorias, neumonas , asfixia aguda.
Las frmulas de alimentacin enteral reducen
la acidez gstrica y pueden permitir el crecimien-
to bacteriano en el estmago.
Aunque los alimentos contienen algunas bac-
terias y pueden causar una infeccin si no son
disueltos en los pulmones, los lquidos claros
contienen muy pocas bacterias, y el agua es rela-
tivamente pura comparada con la saliva. Por com-
paracin 1 ml de agua contiene cerca de 10210 3
bacterias/ ml, mientras que 1 ml. de saliva contie-
ne ms de 108. Por esta razn, se debe considerar
que las secreciones orofarngeas son las culpables
de desarrollar neumona luego de la aspiracin de
lquidos claros.
Objetivos de la terapia nutricional:
Corregir o prevenir el deterioro del estado
nutricional.
Mantener o recuperar el peso.
Asegurar que se cubran los requerimientos
hdricos.
Minimizar riesgos de aspiracin.
Permitir una normal integracin dentrode
la vida familiar.
Directrices para la alimentacin del pacien-
te con disfagia
Determinar una va de alimentacin segura
y adecuada. Se evaluar si la via oral es
segura, sino se considerarn vas alternati-
vas de alimentacin.
Monitorear la ingesta de energa y nutrientes.
Alimentacin fraccionada y volmenes
que no superen los 500 g por vez.
En caso de que est permitida la ingesta de
lquidos espesados, entrenar al paciente y/o
familiar de las distintas consistencias que
se pueden obtener a partir de un lquido.
Evaluar la posibilidad de agregar suple-
mentos nutricionales de alta densidad ener-
gtica, para cubrir requerimientos, en caso
de hiporexia.
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 Arch. neurol. neuroc. neuropsiquiatr. 2007 14 (1) 22-28

Adecuar la consistencia y textura a la considerados riesgosos y en casos particula-

capacidad deglutoria, para brindar una res, ser necesario eliminarlos de la dieta. Ellos
alimentacin segura. son:

Para garantizar una alimentacin adecuada a la
capacidad deglutoria se han normatizado las dife-
rentes consistencias por las que atraviesa la ali-
mentacin del paciente con disfagia hasta llegar a
su dieta normal en cinco categoras (tabla 3).
El tiempo de transicin de una categora de
consistencia a otra vara dependiendo de la propia
afectacin motora oral del paciente y de su capaci-
dad cognitiva. Es preciso monitorear el progreso y
reevaluar a intervalos regulares, ya que segn la en-
fermedad de base, algunos pacientes pueden mos-
trar recuperacin completa de su disfagia y otros
pueden empeorar en forma gradual o abrupta.
Alimentos que se hacen lquidos a tempe-
ratura ambiente: gelatinas y helados.
Preparaciones de consistencia mixta: sopa
de fideos, aspic de frutas, cereales con
leche.
Alimentos fibrosos: lechuga, apio, anan,
palmitos, alcaucil.
Alimentos con forma esfrica: arvejas,
choclo, lentejas, garbanzos, porotos, arroz.
Alimentos que hacen migas: pan tostado,
galletitas, tortas, alfajores.
Otras recomendaciones de utilidad para ali-
mentar al paciente con disfagia son :

Otro punto a tener en cuenta en la realizacin Adoptar una posicin entre 60 y 90 con la
del plan de alimentacin son aquellos alimentos cabeza flexionada hacia delante.

Tabla 3. Categorizacin de consistencias.

Categoria Consistencia Tipos de alimentos y/o preparaciones que integran el plan de

alimentacion
1 Pur Fino Sopas cremas, yogures cremosos, purs de vegetales y frutas cremosos
(consistencia homognea y bien tamizados.
que no conserva la forma) En esta etapa resulta de utilidad enriquecer las preparaciones con
mdulos nutroterpicos con el fin de enriquecer el valor calrico y
proteico de la dieta.
No estn permitidos los lquidos

2 Pur Grueso A las preparaciones de la categora 1 se agregan: flan , mousse, bava-

(consistencia homognea roise, souflls, polenta y omelettes
que conserva la forma En esta etapa estn permitidos los lquidos espesados (agua, infusio-
una vez servido) nes, caldos de compota, jugos, licuados) o suplementos nutricionales
de alta densidad energtica espesados.

3 Semislida A las preparaciones de la categora 1 y 2, se agregan carnes procesa-

(consistencia ms firme das con salsas (sazonadas suaves para estimular el apetito), tortillas y
que requiere algo de budines.
masticacin)

4 Blanda Se incorporan finalmente en esta categora: crepes, ravioles, pasteles

(dieta general modificada de carne y hortalizas y todo tipo de preparaciones que sean de con-
slo en su textura para sistencia blanda.
facilitar su masticacin)

5 Normal Dieta normal o general

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 Laurenti, L. Abordaje nutricional en el tratamiento de la disfagia
Reducir el riesgo de aspiracin manteniendo al
paciente sentado hasta 1 hora despus de comer.
Tomar el tiempo necesario para alimentar al
paciente, minimizando las distracciones.
Adoptar adecuadas tcnicas posturales.
Contar con utensilios adaptados para mejorar
la independencia a la hora de comer.
Las modificaciones de la dieta son el compo-
nente clave en el programa de tratamiento general
de pacientes con disfagia.
Para tomar la decisin ms apropiada en la planifi-
cacin de la alimentacin en los pacientes con disfa-
gia, resulta til analizar la capacidad de alimentacin
por va oral y la magnitud en que se cubren los reque-
rimientos nutricionales en cada caso particular.
En la tabla 4 se observar el algoritmo que sir-
ve como gua para estas determinaciones.
Cabe sealar que la alimentacin parenteral es
generalmente innecesaria en pacientes con disfa-
gia, a menos que coexista la imposibilidad de usar
el tubo digestivo.
Tabla 4. Algoritmo para la alimentacin de pacientes con disfagia
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Conclusiones
Es indudable que una intervencin nutricional
apropiada y a tiempo juega un rol vital en la re-
cuperacin de los pacientes con disfagia, minimi-
zando los riesgos de aspiracin, deshidratacin y
desnutricin.
En lnea con la prctica actual, cuando los pa-
cientes que padecen disfagia estn incapacitados
de alcanzar sus requerimientos hdricos y nutri-
cionales por va oral; otras alternativas de alimen-
tacin como las descriptas deben ser consideradas
para mantener un nivel de hidratacin ptimo y un
adecuado estado nutricional.
Pero cuando nos enfrentamos con pacientes
que estn en las ltimas etapas de una patologa
neurolgica progresiva, el equipo de salud debe
prolongar la vida tanto as como el sufrimiento del
paciente y de sus familiares?
Esta pregunta y muchas otras estn siempre en
debate en el seno del equipo multidisciplinario
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