TRATAMIENTOS NO QUIRURGICOS ATM

INTRODUCCION

• La articulación temporomandibular (ATM) consta de un

complejo sistema músculo-ligamentoso, que forma el
sistema masticatorio.

• Al depender esta articulación de tantas estructuras, es

también susceptible de padecer lo que se denomina
trastornos temporomandibulares.
• Una de las afectaciones más comunes de esta
articulación es el bruxismo, patología cuya etiología,
signos y síntomas no están evidenciados a día de hoy.

• Es una parafunción oral, de causa multifactorial, que se

caracteriza por el apretar (bruxismo concéntrico) y/o
rechinar (bruxismo excéntrico) de los dientes de manera
involuntaria.
 BIOMECÁNICA DE LA ATM
• La ATM es una articulación compuesta. Su estructura y función se
pueden dividir en dos sistemas:

• Cóndilo y disco articular forman un sistema articular. El único

movimiento fisiológico que se puede producir entre estas superficies
es la rotación del disco.

• El segundo está formado por el complejo cóndilo – discal respecto a

la fosa mandibular. Es posible un movimiento libre de deslizamiento
entre las superficies por la falta de ligamentos. Este movimiento se
produce cuando la mandíbula va hacia delante.
 ETIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES

• La ATM es una articulación susceptible a padecer

diferentes trastornos debido a la gran cantidad de
estructuras con las que se relaciona.

• Los trastornos mandibulares son todos los problemas

asociados a la función del sistema masticatorio.
 Factores predisponentes

• Son alteraciones que están presentes y que en un momento dado

pueden, por sí solas o asociadas, desencadenar una Disfunción
Craneomandibular (DCM).

• Patofisiológicos: neurológicos, vasculares, hormonales, nutricionales,

degenerativos…

• Estructurales: angulación de los cóndilos en el plano axial y el

insuficiente desarrollo de los cóndilos

• Psicopatológicos: cuando el estrés pasa de cierto umbral, pasa a ser

un factor predisponente.
 Factores precipitantes:
• Son aquellos que pueden, en un momento dado, precipitar o desencadenar
disfunciones de la ATM.

• Macrotraumatismo: puede ser trauma extrínseco directo a la mandíbula

(fracturas de cóndilo, hemartrosis, distensión de ligamentos, hipermovilidad
articular secundaria…), o trauma extrínseco indirecto a la cabeza, cuello o
mandíbula.

• Microtraumatismo repetido extrínseco: todos los hábitos parafuncionales,

como la onicofagia, mordisquear lápices, morderse los labios o mucosas,
chuparse el dedo… Dentro del bajo grado de trauma extrínseco, se pueden
incluir profesiones como los sopladores de vidrio, músicos, etcétera.
• Microtraumatismo repetido intrínseco: el mantener y
repetir cargas adversas sobre el sistema masticatorio
durante una parafunción oral como el bruxismo, puede
tener una relación directa con la disfunción de la ATM.
Existe una evidente asociación entre el bruxismo y los
trastornos temporomandibulares. Los cuadros más
frecuentes asociados con bruxismo son: dolor
miofascial y desplazamiento discal, y otras alteraciones
articulares.

• Estrés: Personalidades emocionales con un alto grado

de ansiedad y estrés pueden desencadenar DCM,
 Factores perpetuantes o contribuyentes:

• Son los que ayudan a la continuidad del problema y a

veces difíciles de reconocer por el clínico. Por ejemplo las
alteraciones sistémicas subclínicas y la patología de la
columna cervical
 SIGNOS Y SÍNTOMAS MÁS COMUNES EN TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES

• Dolores del oído y de la ATM: pueden estar relacionados

con el conflicto articular, la irritación de la raíz sensitiva
de C3, o a los dolores referidos musculares.

• Laterodesviación de la mandíbula durante la abertura de

la boca: causadas por los espasmos musculares del haz
posterior del temporal homolateral y del pterigoideo
externo contralateral. También puede estar relacionado
con el bloqueo mandibular debido al hecho de que el
cóndilo anterior sale primero durante la abertura.
• Disminución de la apertura.

• Chasquido meniscal: conflicto articular temporo-

menisco-mandibular: sobre todo en caso de
hipermovilidad reaccional del lado anterior.

• Incoordinación motriz entre el pterigoideo externo y los

otros músculos masticadores.

• Zumbidos en el oído medio y vértigos: pueden darse

por disminución de la vascularización en la arteria
• Cefaleas: fijaciones en C1-C3 pueden afectar a la
arteria vertebral, el nervio de Arnold y ser responsables
de generar espasmos musculares. También pueden
venir dadas por dolor referido de los músculos
masticatorios.

• Cervicalgias: se explican por la relación antigravedad

del trapecio superior. Existe una relación tónica entre
los músculos del cuello y masticadores.
 BRUXISMO

• Definición: Es una parafunción oral, de causa

multifactorial que se caracteriza por el apretar (bruxismo
concéntrico) y/o rechinar (bruxismo excéntrico) de los
dientes de manera involuntaria.

• Según la ADA (asociación americana del sueño) es un

desorden de movimiento estereotipado caracterizado el
por apretamiento y rechinamiento durante el sueño
• Prevalencia: Diversos estudios coinciden que de 30 a 40
años es el intervalo de edades más propenso para que
muchas personas desarrollen parafunciones, como
consecuencia de la carga emocional.

• En relación con el género, la mayoría de los autores

exponen una tendencia al predominio del sexo femenino.
Esto se basa en teorías endocrinas y el factor social, lo
que favorece el estrés, elemento de valor para que las
mujeres presenten eventos parafuncionales
• Etiología: En el bruxismo se encuentran diferentes
factores como posible causa, ya sea de manera
individual o como una combinación de estos. Los
factores que se pueden encontrar se pueden agrupar
en 2 tipos:

• Factores periféricos: se corresponden a los factores

morfológicos

• Factores centrales: se refieren a factores

patofisiológicos y psicológicos
• Factores periféricos: Pueden distinguirse dentro de este
grupo las anormalidades ya sea en la oclusión dental o en la
anatomía orofacial. Las mal oclusiones han sido
consideradas como un factor causal aunque este hecho ha
ido cambiando paulatinamente en la actualidad.

• Dentro del tipo de alteraciones y desarmonizaciones más

comunes, encontramos la mordedura abierta, la mordedura
cerrada, problemas de alineación dentaria i la falta de piezas
dentarias. Las primeras son más frecuentes en etapa infantil
y adolescencia mientras que la última es más común en la
población anciana.
• Factores psicológicos: Los trastornos psicológicos
como la ansiedad, a menudo se relacionan con hábitos
parafuncionales orales como la onicofagia, la
protracción lingual, la masticación unilateral, el
apretamiento y rechinamiento de los dientes y la
mordedura de labios, lengua, carrillos u otros objetos.

• Estos pueden originar alteraciones

temporomandibulares secundarias debidas al
hipertono de los músculos masticatorios, o a la
reducción de la dimensión vertical por la atrición
• Factores patofisiológicos: La teoría más aceptada hoy
día como factor generador del bruxismo estaría
principalmente en los factores patofisiológicos.

• Entre estos factores destacan: los disturbios del

sueño, la química cerebral alterada, el uso de ciertos
medicamentos y drogas ilícitas, tabaco, el consumo de
alcohol, factores genéticos y ciertos traumas y
enfermedades.
• Algunos medicamentos y drogas que pueden aumentar
el bruxismo serían los antidepresivos, neurolépticos,
las anfetaminas, el alcohol o el tabaco. Esto puede ser
por un aumento de la vía dopaminérgica.

• Las enfermedades que pueden dar un bruxismo clínico

serían el infarto de los ganglios basales, parálisis
facial, síndrome de Down, epilepsia, enfermedad de
Huntington y síndrome de Rett.
• Las infecciones por proximidad que cursan con dolor
también tienen una estrecha relación. Las otitis,
mastoiditis, parotiditis y odontalgias pueden contribuir a
que el paciente sufra bruxismo como respuesta
inflamatoria y al dolor.
 Signos y síntomas:

• Se pueden dividir los síntomas en 3 grupos:

• Alteración del rango de movimiento: la apertura oral es el

movimiento mandibular cuya limitación está más presente
en los pacientes, y puede estar en relación con el dolor
muscular y articular.

• Dolor muscular: el músculo más afectado es el masetero,

seguido de temporal y pterigoideo lateral. En todos los
casos predomina el dolor bilateral al unilateral.
• Dolor articular: Las manifestaciones clínicas articulares
más frecuentes son los ruidos articulares y el dolor,
seguido de la desviación.

• La artralgia se produce por los nociceptores situados

en los tejidos blandos que circundan la articulación:
ligamentos discales, ligamentos capsulares y tejidos
retrodiscales; cuando los dos primeros sufren
distensión y los últimos compresión, aparece el dolor

• Generalmente el disco articular a causa del

apretamiento dentario, se deforma, cambia de posición
 Bruxismo y alteraciones del sueño:

• Los trastornos del sueño están clasificados en 3 grupos:

disomnias, parasomnias y trastornos del sueño asociados
con trastornos médicos y psiquiátricos.
 Síndrome de dolor miofascial y bruxismo:

• Entendemos como punto gatillo “una zona irritable,

localizada, de nódulos hipersensibles en tensas bandas
de tejido muscular”.

• Es decir, se trata de un punto circunscrito del músculo en

el que unas pocas unidades motoras están contraídas.

• El origen de los puntos gatillo puede dividirse de la

siguiente manera: problema local, traumatismo directo y
disfunción neuromuscular.
 ATM Y POSTURA
• Desde el punto de vista de la estática, la postura es la posición relativa del cuerpo
en el espacio, y se rige por la ley física de que un cuerpo está en equilibrio
cuando la vertical del centro de gravedad cae en la base de sustentación.

• Desde el punto de vista dinámico, la postura es el control minucioso de la

actividad neuromuscular para mantener el centro de gravedad dentro de la base
de sustentación.

• Se lleva a cabo mediante la coordinación de varios elementos como: la

información sensitiva de diferentes receptores, la actividad muscular, el
movimiento articular, las reacciones posturales y la información proveniente de la
planta del pie y de un sistema descendente de reflejos muy elaborados con la
finalidad de mantener la verticalidad y la horizontalidad de la mirada.
El sistema masticador toma parte del sistema tónico postural por diferentes vías:

• Une las cadenas musculares anteriores y posteriores.

• La mandíbula pertenece a la cadena muscular anterior mientras que el

maxilar está en relación con las cadenas posteriores.

• Hay núcleos del trigémino a lo largo del tronco cerebral y numerosas

eferencias hacen formación interviniendo en el equilibrio tónico postural

• Los desequilibrios del aparato masticador descompensan el sistema

tónico postural de la misma manera que los desequilibrios posturales
alteran al sistema masticatorio
 Síndromes posturales y trastornos temporomandibulares:

• De todos los síndromes posturales, los que más relación

tienen con los músculos masticatorios serían la posición
anteriorizada de la cabeza y hombros redondeados hacia
delante, descrita por Simons and Travell, o el síndrome
cruzado proximal descrito por Janda
• Las características clínicas del síndrome postural
de posición anteriorizada de la cabeza y hombros
redondeados hacia delante son:

• Músculos suboccipitales, cervicales posteriores,

trapecio porción descendente y esplenio de la cabeza
acortados.

• ECOM y esplenio del cuello aumentan su tensión.

Pérdida de la lordosis fisiológica cervical con una tensión

• Aumento de la presión en las ATM, lo que puede
provocar discordancias internas en la articulación con
compromiso discal.

• Alteración propioceptiva de ATM, segmento cervical y

hombro
 Las características clínicas del síndrome cruzado proximal son:

• Elevación y antepulsión de hombros con cabeza anteriorizada.

• o Tensión en pectorales, TPD, elevador y ECOM, así como en masetero,

temporal y digástrico.

• o Hiperextensión y estrés en la región cervico – craneal debido a la

tensión de los extensores cortos del cuello.

• Desarrollo de curvas anormales en la columna cervical.

• o Alteración mecánica articular y postural de la ATM.

 Otras alteraciones posturales que pueden afectar a los músculos de la masticación son:

• Asimetrías corporales, que aumentan la actividad del

masetero y temporal

• Obstrucción de las vías aéreas superiores

• Respiración bucal crónica. Para hacerla, la mandíbula

debe bajar, alterando la tensión de los músculos
suprahioideos, lo que altera la posición del hioides
reduciendo el diámetro de la faringe
 VALORACIÓN DE LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES

• Factor 1: Compuesto por la limitación al movimiento, así como

dolor en laterotrusión y a la palpación capsular.

• Factor 2: Desviación lateral, rigidez mandibular, chasquido

bilateral reproducible en apertura o cierre y crepitación bilateral
fina.

• Factor 3: Chasquido recíproco y bilateral, reproducible en

lateralidad.
• Factor 4: Crepitación bilateral gruesa2
 Observación de la cara y del perfil facial:

• Simetría facial: nariz, mentón y comisuras labiales.

• Prognatismo (protusión de la mandíbula).

• Retrognatismo.

• Asimetrías del relieve de ambos cóndilos mandibulares.

 Observación de la oclusión:

• Se valora el estado de las piezas dentales: si se ha

producido la extracción o reparación de alguna de ellas,
el desgaste de las superficies de contacto oclusal
 Observación del movimiento articular:

• Apertura activa: La apertura normal en los adultos es de

40mm a 54mm entre los incisivos superiores y los
inferiores (3 dedos). En el caso de no poder hacerlo, se
entiende que existe una restricción en la movilidad de la
ATM causada por un trastorno articular o miofascial

• Antepulsión / Retropulsión: Partiendo de posición de

reposo, el paciente debe ser capaz de adelantar la
mandíbula unos 10mm.
 Palpación externa bilateral:

• El terapeuta sitúa los dedos índice y pulgar uno por

delante y otro por detrás de los cóndilos mandibulares

• . A continuación solicita al paciente que realice los

movimientos de apertura, cierre, antepulsión y
retropulsión.
 Palpación a través del conducto auditivo externo:

• Con el dedo índice en el interior del conducto auditivo

externo de forma bilateral, se comprueba el movimiento
de los cóndilos en la apertura y el cierre de la boca.

• El terapeuta podrá percibir el deslizamiento del cóndilo,

hacia abajo y hacia delante, de forma simétrica.
 Auscultación:

• Con el fonendoscopio aplicado en la zona articular, se

realizan movimientos de apertura y cierre de la boca.

• La presencia de crepitaciones suele ser indicativo de

procesos degenerativos.
 Valoración miofascial:

• Se palpan estructuras miofasciales importantes para la

mecánica articular de la ATM (músculo temporal y fascia
temporal, músculo masetero y fascia masetérica…).

• Se buscan zonas especialmente sensibles o dolorosas.

• Algunos de estos puntos dolorosos suelen coincidir con

los puntos gatillo miofasciales identificados por diversos
autores
 Índice clínico de Maglione:
• 1. Limitación en el rango del movimiento mandibular.

• 2. Dolor al movimiento.

• 3. Dolor muscular.

• 4. Alteraciones de la función articular.

• 5. Dolor en la ATM.
• Cada una de ellas cubre 3 posiciones posibles y aporta
en cada caso: 0, 1 y 5 puntos.

• Se clasifica la severidad en: sin síntomas: 0 punto;

disfunción leve: 1-4 puntos; disfunción moderada: 10-17
puntos; y disfunción severa: 20-25 puntos
 TRATAMIENTO MÉDICO DE BRUXISMO Y TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES

• En odontología, el tratamiento del bruxismo en los últimos

años se ha resumido al uso de una férula de descarga, y
en casos más graves en un tratamiento quirúrgico de
reconstrucción de los dientes para recuperar la dimensión
vertical.

• El uso de la férula se usa con el objetivo de que se

promueva una relajación de los músculos masticatorios,
protección dental y mandibular, normalización de la
propiocepción periodontal y la reposición de la
• Como tratamiento de apoyo se puede hacer uso de los fármacos, que
tendrán una disminución de los síntomas aunque raramente actuarán
sobre la causa.

• En estos casos, y dado a la aparición cíclica de muchos síntomas, se

debe tener un especial cuidado para que el paciente no desarrolle una
dependencia al fármaco, siendo los más comunes los analgésicos,
tranquilizantes y narcóticos

• Como se ha dicho anteriormente, en casos graves puede llegar a

hacerse un tratamiento quirúrgico aunque se ha demostrado que a
largo plazo los resultados entre el tratamiento conservador y el
quirúrgico obtienen resultados prácticamente iguales, por tanto, la
primera opción terapéutica es un tratamiento conservador.
 TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO DE BRUXISMO Y TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES

• El tratamiento de fisioterapia del bruxismo debe consistir en un tratamiento

global y multidisciplinar

• Los objetivos por los que otro profesional de la salud puede recomendar al
paciente la visita a un fisioterapeuta son muy variados, desde el objetivo
de conseguir una relajación muscular, hasta un análisis de la postura y la
biomecánica, pasando por recomendaciones de higiene postural o
reeducación de la respiración.

• Por eso no se debe focalizar el problema en los síntomas, sino realizar

una buena valoración con la intención de encontrar la causa o causas del
problema
• Como se ha visto en la etiología de este trastorno, todavía no se sabe una
causa clara del mismo.

• Intervienen diversos factores en ella, como pueden ser el estrés o una

malposición articular, que a su vez se verán agravados o mantenidos por el
bruxismo y sus consecuencias.

• Algunas de las técnicas propuestas para el tratamiento del bruxismo son el

uso de técnicas de relajación e imaginación con la finalidad de conseguir una
relajación muscular

• Para llevarlo a cabo se empieza con el entrenamiento de la respiración

diafragmática y a continuación se sigue induciendo la relajación con técnicas
de contracción relajación en los segmentos más distales de la extremidad
superior, para poco a poco irse acercando a los músculos más afectados
• Para llevarlo a cabo se empieza con el entrenamiento de la
respiración diafragmática y a continuación se sigue induciendo la
relajación con técnicas de contracción relajación en los segmentos
más distales de la extremidad superior, para poco a poco irse
acercando a los músculos más afectados

Finalmente, se intenta inducir con la guía verbal del fisioterapeuta a un

estado de relajación a partir de la imaginación

• El tratamiento por medios físicos es un complemento a un tratamiento

más global de la ATM, en el cual se incluirán, por ejemplo, técnicas
articulares o de reeducación postural
• Otro amplio abanico de técnicas que existen para poder tratar los
trastornos de la ATM serían las técnicas osteopáticas. Estas se
dividen en función de la estructura diana:

• Acción sobre los músculos: técnicas de energía muscular,

estiramientos, técnicas funcionales y thrust

• Acción sobre los ligamentos: son eficaces las técnicas de bombeo,

articulación y estiramientos.

• Acción sobre las cápsulas articulares: se trabajará sobre ellas con

técnicas de thrust, ya que estira la cápsula estimulando los
receptores de Ruffini y Golgi
• Aparte de estas técnicas más directas sobre las
estructuras del aparato masticador, se ha demostrado
la eficacia de la reducción de los síntomas con un
tratamiento basado en las manipulaciones cervicales,
demostrando así, la importancia que tiene este
segmento sobre los trastornos temporomandibulares.

• Esta terapia debe ir complementada de ejercicios de

control motor que realizará el paciente en su casa
• Otra técnica ampliamente usada en fisioterapia es el
masaje sobre los músculos masticatorios

• Aun así, se ha demostrado que la actividad

electromiográfica de los músculos maseteros y
temporal no disminuye de manera significativa.

• Incluso cuando esta técnica es combinada con el uso

de una férula de descarga sigue siendo insuficiente en
la actividad muscular en casos de bruxismo severo,
aunque sí que esta combinación lleva a una
disminución de los síntomas por parte del paciente
• Finalmente son importantes los ejercicios y tratamiento
que el paciente pueda darse a sí mismo.

• Se ha demostrado una disminución del 40% de los

síntomas en pacientes que hacen estos ejercicios y
pautas.

• Para realizarse, primero el fisioterapeuta debe educar

y enseñar al paciente sobre su trastorno y cómo llevar
a cabo los ejercicios
 Algunos ejercicios que se pueden recomendar serán los siguientes:

• Automasaje: para pacientes donde el dolor es

principalmente miofascial, se puede enseñar el
automasaje de los músculos masticatorios.

• En caso de que haya una clara influencia por un factor

postural por parte del cuello y los hombros, también se
pueden recomendar ejercicios sobre estos músculos
• Para los músculos masticatorios es conveniente
enseñar sobre todo la colocación de las manos y su
distribución.

• Para los músculos de cuello y hombros, se puede

enseñar cómo utilizar pelotas de tenis para el masaje,
y el paciente en posición de decúbito supino, llevar a
cabo un automasaje con estas.
• Autoestiramiento: se ha demostrado, además, que si
se lleva a cabo con calor, el estiramiento del músculo
será mayor.

• Se deben dar también recomendaciones de ejercicios

posturales en función de los desequilibrios
encontrados durante la valoración, así como
recomendar unas pautas de vida más saludables, tales
como reducir el consumo de cafeína, tabaco y otras
drogas, estrés entre otros
 CONCLUSIONES

• El bruxismo es un habito parafuncional que afecta

mayoritariamente a mujeres de mediana edad, del que
aun no están claras sus causas ni sus consecuencias.

• De esta manera, se sabe que hay una relación con una

afectación postural aunque los mecanismos no quedan
claros en ningún estudio, siendo diversas las teorías.
• Finalmente, se sabe que el bruxismo será un factor
importante a tener en cuenta en los trastornos
temporomandibulares ya sea como causa o como
consecuencia y que su tratamiento debe ser abordado de
una manera global y multidisciplinar.