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Tema 1.2.1 Desequilibrios Hidroelectroliticos PDF
Tema 1.2.1 Desequilibrios Hidroelectroliticos PDF
CLNICA
I
Felicitas
Merino
de
la
Hoz
TEMA
1.2.1
DESEQUILIBRIOS
HIDROELECTROLTICOS
NDICE
1. Introduccin.
2. Balance
de
lquidos.
3. Alteraciones
del
equilibrio
hidroelectroltico.
3.1. Alteraciones
del
equilibrio
hdrico.
3.1.1. Deshidratacin.
3.1.2. Hiperhidratacin.
3.2. Alteraciones
del
equilibrio
electroltico.
3.2.1. Alteraciones
del
equilibrio
del
sodio.
3.2.1.1. Hiponatremia.
3.2.1.2. Hipernatremia.
3.2.2. Alteraciones
del
equilibrio
del
potasio.
3.2.2.1. Hipopotasemia.
3.2.2.2. Hiperpotasemia.
1.
INTRODUCCIN
Equilibrio
hidroelectroltico
significa
que
tanto
los
lquidos
corporales
como
los
niveles
de
electrlitos
deben
ser
constantes.
Para
ello,
el
aporte
y
salida
de
agua
y
de
electrlitos
del
organismo
debe
estar
equilibrado.
Es
lo
que
se
conoce
como
balance
=
entradas
-
salidas.
El
balance
puede
ser
positivo
o
negativo
segn
predominen
las
entradas
o
las
salidas
respecti-
vamente.
Este
trmino
de
balance
se
aplica
a
diversas
situaciones:
balance
de
agua,
de
sodio,
potasio,
caloras,
etc.
y
su
control
tiene
gran
importancia
a
nivel
teraputico.
Estos
estados
de
equilibrio
no
son
situaciones
de
reposo,
pues
el
equilibrio
es
la
situacin
di-
nmica
de
igualdad
entre
fuerzas
opuestas.
Un
ejemplo
de
esta
situacin
puede
ser
la
regula-
cin
de
nuestro
aporte
y
consumo
de
energa,
ya
que
a
lo
largo
de
los
das
mantenemos
un
aporte
y
un
consumo
variable
de
energa,
de
tal
forma,
que
cuando
se
aporta
ms
de
lo
que
se
consume
se
crea
un
depsito
de
energa
que
se
utiliza
cuando
no
se
ingiere
o
se
ingiere
poca
energa,
permitiendo
as
a
las
clulas
del
organismo
recibir
siempre
la
energa
que
necesita.
Por
tanto,
el
desequilibrio
hidroelectroltico
significa
que
el
volumen
de
agua
y
de
electrlitos
que
existen
en
alguno
de
los
distintos
compartimentos
ha
aumentado
o
disminuido
respecto
a
los
lmites
normales.
1
ENFERMERA
CLNICA
I
Felicitas
Merino
de
la
Hoz
2.
BALANCE
DE
LQUIDOS
Cuando
la
salud
es
buena,
existe
un
equilibrio
estable
o
balance
cero
entre
los
lquidos
gana-
dos
(entradas)
y
los
lquidos
perdidos
(salidas)
por
el
organismo.
Este
balance
fisiolgico
reci-
be
el
nombre
de
homeostasis.
2
ENFERMERA
CLNICA
I
Felicitas
Merino
de
la
Hoz
organismo
y
reabsorbidos
de
nuevo.
Por
tanto,
las
prdidas
GI
anmalas
(aspiracin
NG,
vmitos
y/o
diarrea)
pueden
ser
de
gran
importancia.
Las
concentraciones
de
las
secrecio-
nes
GI
varan
segn
el
tracto;
por
encima
del
ploro,
las
prdidas
son
isotnicas
y
ricas
en
sodio,
potasio,
cloro
e
hidrgeno.
Por
debajo,
son
isotnicas
y
ricas
en
sodio,
potasio
y
bi-
carbonato.
La
diarrea
originada
en
el
intestino
grueso
es
hipotnica.
Prdidas
adicionales:
en
ocasiones
se
pierden
cantidades
importantes
de
lquido
debido
al
aumento
de
las
prdidas
por
evaporacin
en
grandes
heridas
abiertas,
heridas
infectadas
(que
supuran),
fstulas
o
hemorragias
externas.
En
los
nios
pequeos,
el
llanto
puede
con-
tribuir
tambin
bastante
a
dichas
prdidas.
Prdidas
al
tercer
espacio:
son
las
prdidas
de
lquido
desde
el
espacio
intravascular
hacia
un
tercer
espacio,
dentro
del
espacio
extracelular,
a
menudo
una
cavidad
del
cuerpo.
Los
l-
quidos
del
tercer
espacio
tienden
a
acumularse
y
no
estn
disponibles
para
su
utilizacin.
3
ENFERMERA
CLNICA
I
Felicitas
Merino
de
la
Hoz
4
ENFERMERA
CLNICA
I
Felicitas
Merino
de
la
Hoz
3.1.2.
Hiperhidratacin
Es
el
resultado
de
un
balance
hdrico
positivo.
Se
produce
por
una
ingesta
excesiva
o
por
una
eliminacin
insuficiente
de
agua
en
relacin
con
la
ingesta.
Un
aporte
excesivo
de
agua
o
solu-
ciones
hipotnicas
puede
provocar
una
hiperhidratacin,
ya
que
al
reducirse
la
osmolalidad
del
suero,
el
agua
fluye
hacia
el
espacio
intersticial
y
los
compartimientos
intracelulares.
La
elimina-
cin
insuficiente
de
agua
puede
ocurrir
cuando
los
riones
retienen
grandes
cantidades
de
so-
dio
y
agua,
como
sucede
en
la
insuficiencia
cardaca,
sndrome
nefrtico,
insuficiencia
renal
y
heptica.
Signos
y
sntomas:
Como
el
agua
pesa,
la
manifestacin
clnica,
el
edema,
es
visible
en
las
zo-
nas
ms
declives
del
cuerpo:
los
pies
si
la
persona
anda
o
la
espalda
y
glteos
si
la
persona
es-
t
acostada.
Pueden
aparecer
tambin
alteraciones
mentales
como
confusin
o
letargia,
au-
mento
de
peso,
distensin
de
las
venas
del
cuello,
disnea
e
incluso
ortopnea.
El
edema
puede
estar
localizado
en
un
rea
u
rgano
determinado
o
puede
extenderse
por
to-
do
el
cuerpo.
Las
causas
ms
frecuentes
de
edema
localizado
son
la
inflamacin,
los
traumatis-
mos
(las
quemaduras),
la
obstruccin
venosa,
la
obstruccin
linftica
y
los
procesos
que
cur-
san
con
liberacin
de
histamina
(picaduras
de
insectos,
alergias,
etc.).
Entre
las
causas
ms
frecuentes
de
edema
generalizado
pueden
citarse
las
enfermedades
renales,
la
insuficiencia
cardaca,
la
cirrosis
heptica
y
el
consumo
de
ciertos
frmacos
(estrgenos,
vasodilatadores,
antihipertensivos).
El
edema
generalizado
intenso
se
llama
anasarca.
Tratamiento
de
apoyo:
abordar
el
problema
precipitante.
*
Restriccin
de
sodio
y
agua.
5
ENFERMERA
CLNICA
I
Felicitas
Merino
de
la
Hoz
3.2.1.1.
Hiponatremia
Se
produce
hiponatremia
cuando
los
niveles
de
Na+
srico
son
<
de
135
mEq/l.
Puede
ser
de-
bido
a
una
ganancia
de
agua
o
a
una
excesiva
prdida
de
lquidos
ricos
en
sodio.
La
ganancia
de
agua
se
puede
producir,
por
ejemplo,
por
un
exceso
en
la
secrecin
de
la
hor-
mona
ADH
dando
por
resultado
un
aumento
de
la
reabsorcin
de
agua
por
los
tbulos
renales.
Otro
ejemplo
es
la
administracin
excesiva
de
suero
glucosado
al
5%,
ya
que
la
glucosa
rpi-
damente
pasa
a
las
clulas
y
el
resto
es
agua.
Un
ejemplo
de
prdida
de
lquidos
ricos
en
sodio
y
son
sustituidos
slo
por
agua,
ocurre
en
indi-
viduos
que
sudan
profusamente
o
en
personas
que
presentan
importantes
vmitos,
diarreas.
La
concentracin
disminuida
de
sodio
en
el
LEC
hace
que
el
agua
pase
desde
el
lquido
inters-
ticial
(LIS)
al
LIC
por
smosis
y
se
produce
un
edema
celular
generalizado.
Este
edema
en
las
clulas
cerebrales
hace
que
se
produzcan
sntomas
como
irritabilidad,
confusin,
desorienta-
cin,
calambres
musculares,
convulsiones
y
coma.
Este
edema,
en
otras
clulas
del
cuerpo
producir
sntomas
que
varan
entre
la
debilidad
general
y
fasciculaciones
musculares,
nu-
seas,
vmitos,
etc.
Signos
y
sntomas:
Por
lo
general,
no
se
producen
sntomas
neurolgicos
(letargia,
confusin,
ataxia,
convulsiones,
coma)
hasta
que
el
nivel
de
sodio
srico
es
inferior
a
120
mEq/l.
Tambin
se
producen
altera-
ciones
gastrointestinales:
anorexia,
nuseas,
clicos
abdominales
y
diarrea.
Pruebas
diagnsticas:
*
Sodio
en
suero:
menor
de
135
mEq/l.
*
Osmolalidad
srica:
disminuida.
*
Densidad
de
orina:
inferior
a
1010,
al
intentar
los
riones
excretar
el
exceso
de
agua.
*
Sodio
en
orina:
disminuido
(habitualmente
es
de
20
mEq/l).
6
ENFERMERA
CLNICA
I
Felicitas
Merino
de
la
Hoz
3.2.1.2.
Hipernatremia
Se
produce
hipernatremia
cuando
los
niveles
de
Na+
srico
son
>
de
145
mEq/l.
Puede
ser
debido
a
una
disminucin
de
la
ingesta
de
agua
o
aumento
de
la
excrecin
de
agua
o
ganancia
de
sodio.
Son
ejemplos
de
disminucin
en
la
ingesta
de
agua,
pacientes
que
experimentan
dificultades
para
deglutir,
o
trastornos
de
la
sed
(lactantes,
ancianos
y
personas
en
estado
de
coma).
Son
ejemplos
de
aumento
de
la
excrecin
de
agua,
personas
con
frecuentes
diarreas
acuosas,
descenso
de
la
secrecin
de
ADH
(diabetes
inspida)
y
trastornos
pulmonares
acompaados
de
taquipnea.
Un
ejemplo
de
ganancia
de
sodio,
aunque
es
poco
frecuente,
es
la
excesiva
administracin
in-
travenosa
de
solucin
hipertnica
de
sodio
o
de
bicarbonato
de
sodio.
Debido
a
que
el
sodio
es
el
principal
determinante
de
la
osmolalidad
del
LEC,
la
hipernatremia
significa
siempre
hipertonicidad,
provocando
la
salida
de
agua
de
las
clulas,
lo
que
conduce
a
una
deshidratacin
celular.
Signos
y
sntomas:
Piel
y
mucosas
secas,
lengua
seca
y
ojos
hundidos,
sed
intensa
(excepto
en
las
personas
in-
conscientes
y
lactantes),
descenso
del
volumen
vascular,
hipotensin
postural
y
alteraciones
neurolgicas
como:
intranquilidad
y
debilidad
en
la
hipernatremia
moderada
y,
agitacin,
de-
lirio
y
alucinaciones
en
la
hipernatremia
grave.
Pruebas
diagnsticas:
*
Sodio
en
suero:
>
de
145
mEq/l.
*
Osmolalidad
srica:
aumentada
(>
295
mosm/Kg)
debido
a
la
elevacin
del
sodio
en
suero.
*
Densidad
de
orina:
aumentada
(>1015)
en
un
intento
de
retener
agua
los
riones.
Tratamiento
de
apoyo:
*
Reposicin
de
agua
por
va
oral
o
EV,
para
tratar
la
prdida
de
agua.
Si
el
sodio
es
>160
mEq/l
se
administra
D5%
o
suero
salino
hipotnico
(cloruro
sdico
al
0,3%)
por
va
EV.
7
ENFERMERA
CLNICA
I
Felicitas
Merino
de
la
Hoz
8
ENFERMERA
CLNICA
I
Felicitas
Merino
de
la
Hoz
Signos
y
sntomas:
Suelen
aparecer
cuando
la
concentracin
de
K+
es
inferior
a
3
mEq/l
y
se
caracterizan
por
fati-
ga,
debilidad
muscular,
calambres
en
piernas,
nuseas,
vmitos,
disminucin
de
la
motilidad
intestinal,
parestesias,
arritmias
y
potenciacin
del
efecto
de
los
digitlicos.
Una
hipocalemia
grave
puede
originar
la
muerte
debido
a
un
paro
cardiaco.
Pruebas
diagnsticas:
*
Potasio
en
suero:
<
de
3,5
mEq/l.
*
ECG:
Depresin
del
segmento
ST,
onda
T
aplanada
y
arritmias
cardacas.
Tratamiento
de
apoyo:
*
Reposicin
de
potasio:
por
va
oral
(dieta
o
frmacos)
o
por
va
endovenosa
(EV).
Por
va
oral
se
suelen
prescribir
complementos
de
K+,
que
pueden
producir
lesiones
intestina-
les
menores
por
lo
que
debe
advertirse
y
valorarse
en
el
enfermo
para
la
deteccin
de
disten-
sin
o
dolor
abdominal,
o
hemorragia
gastrointestinal.
Por
va
EV,
por
lo
general
se
emplea
ClK,
pero
tambin
se
puede
emplear
el
acetato
o
fosfato
de
potasio.
El
potasio
EV
no
debe
administrarse
a
una
velocidad
mayor
de
20
mEq/hora
o
en
con-
centraciones
superiores
a
30-40
mEq/l,
pues
puede
ocasionar
arritmias
de
peligro
de
muerte.
Si
la
administracin
EV
es
por
una
va
perifrica
debe
realizarse
de
forma
lenta,
para
evitar
la
irritacin
de
los
vasos
y
producir
sensacin
urente
durante
la
administracin.
El
K+
nunca
debe
administrarse
en
bolo
IV
o
por
va
intramuscular
3.2.2.2.
Hiperpotasemia
o
hipercalemia
La
hiperpotasemia
es
la
concentracin
alta
de
potasio
(K+>5
mEq/l)
y
es
un
desequilibrio
elec-
troltico
menos
comn
que
la
hipopotasemia.
Es
preciso
comentar
que,
a
veces,
hay
falsas
hiper-
calemias,
entre
las
que
se
incluyen
la
aplicacin
de
un
torniquete
para
obtener
una
muestra
de
sangre
en
una
extremidad
en
la
que
se
ha
realizado
previamente
una
actividad
fsica,
y
la
hem-
lisis
de
una
muestra
sangunea
antes
de
su
anlisis.
Las
causas
de
la
hiperpotasemia
pueden
ser:
por
un
aumento
de
las
entradas
de
K+,
por
la
dis-
minucin
de
las
excrecin
urinaria
del
mismo
in,
o
por
el
desplazamiento
de
este
catin
fue-
ra
de
las
clulas.
Ejemplo
de
entradas
importantes
de
potasio
son
la
ingestin
diettica
excesiva
(asociada
a
ve-
ces
a
una
disminucin
de
la
funcin
renal),
administracin
elevada
EV
de
este
in,
administra-
cin
de
penicilina
G
o
sangre
total,
que
suele
tener
un
contenido
elevado
de
K+.
Ms
frecuente
es
la
hiperpotasemia
inducida
por
disminucin
de
la
excrecin,
como
en
la
insufi-
ciencia
renal,
enfermedad
de
Addison
(en
la
que
est
disminuida
la
secrecin
de
aldosterona,
la
cual
acta
sobre
los
tbulos
renales
para
fomentar
la
excrecin
de
K+
y
al
estar
disminuida
dara
como
resultado
la
retencin
de
K+)
y
pacientes
que
toman
frmacos
que
inhiben
la
aldosterona
9
ENFERMERA
CLNICA
I
Felicitas
Merino
de
la
Hoz
cia
el
LIC
produciendo
un
desplazamiento
de
los
iones
K+
desde
el
interior
de
las
clulas
para
conservar
la
neutralidad
elctrica).
Segn
estudios
retrospectivos
se
atribuye
a
la
farmacoterapia
como
causa
que
contribuye
a
ms
del
60%
de
las
hipercalemias.
Los
frmacos
que
a
menudo
intervienen
son
el
ClK,
capto-
pril,
antiinflamatorios
no
esteroides
(AINEs)
y
diurticos
ahorradores
de
potasio.
En
la
mayo-
ra
de
estos
casos,
la
regulacin
de
potasio
est
comprometida
por
insuficiencia
renal.
No
se
debe
transfundir
sangre
que
lleva
mucho
tiempo
almacenada
en
enfermos
con
insufi-
ciencia
renal,
ya
que
las
concentraciones
de
K+
de
dicha
sangre
aumenta
conforme
transcurre
el
tiempo
de
almacenamiento,
como
resultado
del
deterioro
de
los
eritrocitos.
Signos
y
sntomas:
El
efecto
clnico
ms
importante
de
la
hipercalemia
se
produce
en
el
miocardio.
Los
primeros
cambios,
que
aparecen
con
frecuencia
cuando
hay
ms
de
6
mEq/L
consisten
en
la
aparicin
de
ondas
T
estrechas
y
altas
(picudas)
y
acortamiento
del
intervalo
QT.
Si
contina
el
aumento
del
K+,
el
intervalo
PR
se
prolonga,
seguido
de
la
desaparicin
de
la
onda
P
y
prolongacin
del
complejo
QRS.
Tambin
causa
debilidad
muscular
(sobre
todo
en
las
extremidades
inferiores)
e
incluso
par-
lisis,
relacionada
con
el
bloqueo
de
la
despolarizacin
muscular.
Las
manifestaciones
gastroin-
testinales
son
nuseas,
clico
intestinal
intermitente
y
diarrea.
Se
puede
producir
parada
car-
daca
con
niveles
de
K+
>
8,5
mEq/l.
Pruebas
diagnsticas:
*
Potasio
en
suero:
>
5
mEq/l.
Tratamiento
de
apoyo:
MEDIDAS
TEMPORALES:
*
Administrar
gluconato
clcico:
por
va
EV
(para
contrarrestar
los
efectos
neuromusculares
y
cardiacos
de
la
hiperpotasemia).
La
venoclisis
de
calcio
no
aminora
la
concentracin
sri-
ca
de
potasio
sino
que
antagoniza
de
inmediato
anormalidades
adversas
en
la
conduccin
cardaca.
La
vigilancia
de
la
presin
arterial
es
esencial,
pues
la
administracin
rpida
pue-
de
ocasionar
hipotensin.
Hay
que
vigilar
el
ECG
pues
puede
aparecer
bradicardia
y
si
sta
aparece
est
indicado
suspender
la
administracin.
En
pacientes
digitalizados,
la
adminis-
tracin
de
calcio
por
va
parenteral
puede
precipitar
a
una
intoxicacin
digitlica
ya
que
el
calcio
sensibiliza
el
corazn
a
los
digitlicos.
El
efecto
protector
del
calcio
en
el
miocardio
es
transitorio,
con
una
duracin
de
unos
30
minutos.
*
Administrar
glucosa
EV
e
insulina:
para
desviar
K+
hacia
las
clulas.
Esta
medida
reduce
de
forma
temporal
el
potasio
srico,
su
efecto
comienza
aproximadamente
a
los
30
minutos
y
dura
unas
6
horas.
Generalmente
se
utilizar
glucosa
hipertnica
con
insulina
normal.
*
Administrar
bicarbonato
sdico:
por
va
EV.
El
bicarbonato
sdico
alcaliniza
el
plasma
y
ha-
ce
que
el
K+
entre
temporalmente
en
las
clulas.
Reduce
el
K+
srico
de
forma
temporal
(1-2
horas).
10
ENFERMERA
CLNICA
I
Felicitas
Merino
de
la
Hoz
MEDIDAS
DEFINITIVAS:
*
Realizar
dilisis
(dilisis
peritoneal
o
hemodilisis):
es
el
medio
ms
eficaz
para
eliminar
el
potasio
del
organismo.
*
Administrar
resinas
intercambiables
de
cationes:
(por
ejemplo:
Kayexalato),
se
administra
por
va
oral,
por
sonda
nasogstrica
o
mediante
un
enema
de
retencin,
para
intercambiar
Na+,
por
K+
en
el
intestino.
4.
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