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Mtodos biofsicos y bioqumicos
M. Gallo Vallejo, M. Martnez Cuevas y C. Santiago Blzquez
L
OS mtodos de control, biofsicos y bioqumicos, cina Perinatal de la Sociedad Espaola de Ginecologa y
del estado de bienestar fetal ms utilizados durante Obstetricia (SEGO) recomienda en el embarazo normal, de
el embarazo son los siguientes: bajo riesgo obsttrico, que, de forma opcional, pueda reali-
zarse un test basal para evaluar el estado de bienestar fe-
tal a partir de las 40 semanas del embarazo (11).
1. Test basal o monitorizacin fetal no estresante.
2. Prueba de la oxitocina.
Caractersticas
3. Estimulacin vibroacstica fetal.
4. Perfil biofsico fetal. El test basal es un mtodo de evaluacin fetal sencillo,
fcil de realizar, rpido, cmodo para la paciente, no inva-
5. Doppler.
sivo, de bajo coste, de fcil interpretacin, reproducible y
6. Gasometra fetal. sin efectos secundarios ni contraindicaciones.
Vamos a describir brevemente las caractersticas ms
importantes de cada uno de ellos. Variables estudiadas
C) Ascensos transitorios de la frecuencia cardaca fe- c) Si la paciente es fumadora, debe transcurrir un in-
tal. Son aumentos de la lnea de base de la FCF, en forma tervalo entre el ltimo cigarrillo y el test basal de al menos
transitoria, asociados a mltiples causas, aunque a los que una hora, ya que se ha demostrado que el tabaco produce
se asignan mayor valor pronstico son los relacionados con efectos negativos en la FCF y en los movimientos fetales (18).
los movimientos fetales. Existen mltiples clasificaciones de d) Si la paciente est sometida a un tratamiento far-
ellos, pero la ms conocida es la de Aladjen (2): AT Omega macolgico sedante, debe indicarlo, y, si fuese posible, debe
(incremento promedio de FCF de 13 5 lat/min y duracin realizarse la prueba antes de la toma de dicho frmaco.
media de 27 12 segundos); AT Lambda, con incremento
e) La duracin debe tener un mnimo de 20 minutos.
ms descenso de la FCF y relacionados con la patologa
Si tras este perodo se cumplen las condiciones exigidas
funicular (incremento de 13 6 lat/min, duracin de
para valorar el test basal, puede darse por finalizado el mismo,
34 14 segundos y descenso de 10 4 lat/min); AT elp-
pero si no ha habido suficientes movimientos fetales, debe
ticos (incremento de 17 5 lat/min y duracin de 87 40 se-
procederse a estimular el feto por palpacin del abdomen
gundos), y AT peridicos, sucesin de AT Omegas (incre-
materno con el objetivo de despertarlo (el perodo de sueo
mento de 14 6 lat/min y duracin de 83 39 segundos).
fisiolgico fetal dura alrededor de 20 minutos, y el perodo
Los AT Omega y AT peridicos son considerados de buen
de actividad, alrededor de 40 minutos), o bien administrando
pronstico fetal. El AT Lambda est relacionado con una
a la embarazada una solucin de glucosa. Tras estas manio-
oclusin temporal del cordn umbilical, por circular de cor-
bras es necesario esperar otros 20 minutos antes de valorar
dn u otra causa, y el AT elptico est relacionado con un
el test basal. Se ha demostrado que la reactividad inducida
estmulo hipxico, especialmente cuando conduce a un cam-
por la movilizacin fetal tiene el mismo valor pronstico que
bio en la lnea de base de la FCF.
la espontnea.
D) Movimientos fetales. Los movimientos fetales fue- Criterios de valoracin
ron considerados a partir de los trabajos de Sadovsky como
un parmetro eficaz en el estudio del bienestar fetal. Su Existen mltiples criterios y clasificaciones para valo-
asociacin con las aceleraciones transitorias de la FCF es rar el test basal, basados todos ellos en la reactividad fetal
el punto clave del test basal. Parece ser que existe un pa- y diferenciados entre s en los parmetros que definen el
trn de cintica fetal a lo largo del embarazo e incluso a feto reactivo, en funcin del nmero, amplitud y duracin
lo largo de cada da de la vida fetal (1), aunque los resul- de las aceleraciones transitorias de la FCF.
tados son muy variables. Los movimientos fetales se han
clasificado de distintas formas, aunque la ms aceptada es No obstante, el ms utilizado en la prctica clnica, por
la que los divide en mltiples (M) e individuales (I) (2), su sencillez y eficacia, es el criterio de Schiffrin (24), el
predominando los movimientos mltiples, sin que su dife- cual clasifica a los test basales en dos grupos: test basal
renciacin tenga una especial importancia en la interpre- reactivo (Fig. 1 y Tabla 1) y test basal no reactivo (Fig. 2
tacin del test basal. y Tabla 2).
CONTROL DEL BIENESTAR FETAL ANTEPARTO. MTODOS BIOFSICOS Y BIOQUMICOS 365
Objetivo
En nuestro medio es tambin muy utilizado el test de Su objetivo fundamental es la evaluacin del estado de
Dexeus, un test basal mediante un sistema de puntuacin, salud fetal durante el embarazo, observando si contraccio-
propuesto por Carrera en 1977 (5), y que incluye cinco pa- nes uterinas de caractersticas similares a las de un parto
rmetros: lnea de base de la FCF, variabilidad de la FCF, normal producen o no Dips o deceleraciones de la FCF de
cintica fetal, reactividad de la FCF a los movimientos fe- tipo II.
366 M. GALLO VALLEJO, M. MARTNEZ CUEVAS Y C. SANTIAGO BLZQUEZ
Parmetro ............................................................. 0 1 2
FCF ....................................................................... < 100 o > 180 100-120 o 160-180 120-160
Variabilidad........................................................... <5 5-10 o 25 10-25
Cintica fetal ........................................................ Sin movimientos < 20/hora o M/I 0,2-1 > 20/hora o M/I > 1
o M/I < 0,2
Reactividad de la FCF a los movimientos fetales.. Sin cambios Respuesta tipo lambda Respuesta tipo omega
o elptico o peridico
Reactividad de la FCF a las contracciones
uterinas espontneas........................................ Deceleraciones tardas Trazado no reactivo o con Aceleraciones
deceleraciones precoces
Interpretacin
Normal.................. Puntuacin de 9 a 10.
Prepatolgico ........ Puntuacin de 7 a 8.
Patolgico ............. Puntuacin inferior a 7.
como positiva o patolgica el descartar los hechos que pue- cados en la literatura, ya que para unos autores se equipara
dan dar lugar a un falso positivo de la prueba, con presen- a una prueba negativa y para otros a una prueba positiva.
cia desde un 20 hasta un 57% de los casos. En el metaan-
lisis de Thacker realizado sobre 30 estudios, la incidencia ESTIMULACIN VIBROACSTICA FETAL (16, 25)
de falsos positivos fue mayor del 50%. Estas situaciones
son las siguientes (13): Concepto
y se realiza una estimulacin, nica o repetida y de dura- puesta fetal positiva suele tener una duracin variable, de
cin variable durante unos segundos. Esta prueba puede unos 15-20 minutos, volviendo posteriormente las caracte-
realizarse durante el test basal, acortando la duracin del rsticas de la FCF a sus valores previos a la EVA.
mismo.
El grupo de Gonzlez (16), posiblemente el de mayor
Interpretacin de la prueba experiencia en este tema en nuestro pas, ha observado que
las modificaciones condicionadas por el EVA son, a partir
Clnicamente, la respuesta fetal al EVA se traduce en de la semana 28, independientes de la cronologa gestacio-
una serie de cambios en los patrones de la frecuencia car- nal, detectando nicamente una mayor duracin y menor
daca, en la actividad somtica y en los movimientos res- amplitud en la primera AT registrada tras EVA en las eda-
piratorios fetales. des gestacionales ms precoces (28-32 semanas). Por otra
parte, el feto responde al EVA tanto si el estmulo se rea-
A) Respuesta positiva. Es la respuesta considerada nor- liza durante un perodo de inactividad como si el feto est
mal. Podra decirse que el feto pasa tras la EVA de un es- previamente reactivo; es ms, la respuesta se acenta en los
tado de sueo a vigilia, manifestado por una serie de cam- casos en los que ya exista reactividad previa.
bios conductuales, que habitualmente son indicadores de
bienestar fetal. A partir de la semana 28, la respuesta fetal B) Respuesta negativa. Es la respuesta considerada
inmediata al EVA, iniciada dentro de los primeros 60 se- anormal. No se producen los cambios fisiolgicos menciona-
gundos tras la estimulacin con el laringfono, se objetiva dos anteriormente o se produce un descenso de la FCF como
en el registro cardiotocogrfico en el 90% de los casos en respuesta inmediata nica al EVA, observada en un 0,4%
una aceleracin transitoria de la FCF de 30 9 latidos de de los casos. Su interpretacin es doble: el feto no ha odo
amplitud y 271 170 segundos de duracin (16). Una hi- el sonido producido por el laringfono o su estado puede
ptesis posible es que la aceleracin transitoria de la FCF, estar deteriorado. En este caso, se aconseja repetir la estimu-
habitualmente coincidiendo con un movimiento brusco del lacin vibroacstica y observar de nuevo el registro de la
feto, se produce por una estimulacin del sistema nervioso FCF antes de tomar una decisin diagnstica (Fig. 7).
simptico del feto. Tambin es frecuente observar, tras la
EVA, el inicio de una contraccin uterina (Fig. 6).
PERFIL BIOFSICO FETAL (20-22)
La respuesta fetal a la EVA no slo es inmediata, sino
que manifiesta a lo largo de un perodo de tiempo posterior Introduccin
variable una serie de modificaciones de ciertos patrones de
la FCF, como los siguientes: aumento significativo de la l- El perfil biofsico fetal fue introducido en la prctica
nea de base, aumento de la variabilidad, aumento del n- obsttrica por el grupo de Manning en 1980 (19), que co-
mero de aceleraciones transitorias, etc. Tambin se produce municaron el uso del sistema de variables biofsicas fetales
un aumento de los movimientos somticos fetales y de los para predecir la evolucin prenatal, y se agrega, adems, a
movimientos respiratorios del mismo. Este perodo de res- estas variables una puntuacin. Manning y su grupo valo-
ran inicialmente cuatro variables biofsicas mediante el em- se definen como un episodio de movimiento de la pared del
pleo del ultrasonido dinmico: movimientos respiratorios, trax y del abdomen que dure como mnimo 30 segundos.
movimientos corporales manifiestos, tono fetal y volumen de El trazo fetal reactivo de la FCF (normal) se define por la
lquido amnitico. Aaden a las cuatro anteriores una quinta observacin de dos episodios, como mnimo, de aceleracin
variable, la FCF, registrada durante los mtodos de ultra- fetal que excedan de 15 lpm y que duren ms de 15 se-
sonido doppler. Cada variable se valora como normal o anor- gundos, acompaados de movimientos fetales en un lapso
mal con arreglo a criterios fijos y despus de un lapso de de 40 minutos. La valoracin del volumen de lquido am-
observacin de hasta 30 minutos (Tabla 4). nitico se hace midiendo el eje vertical del depsito mayor
de lquido.
Un principio fundamental de la medicin del perfil bio-
fsico es que la prueba es completa siempre que se obser- La evaluacin de las variables biofsicas ha llevado a
ven todas las variables normales. En la experiencia clnica demostrar que tienen una gran exactitud predictiva. Sin em-
acumulada por Manning, el lapso promedio para completar bargo, la tasa de resultados falsos positivos para una varia-
una puntuacin normal es menor de ocho minutos. Menos ble anormal excede del 50%, pero la experiencia ha dado
del 2% de todas las pruebas necesitaron un lapso de ob- que las combinaciones de las variables biofsicas son ti-
servacin de 30 minutos completos. Para facilitar el sea- les para disminuir el ndice de resultados falsamente posi-
lamiento de los datos, se asigna a cada variable una pun- tivos. Tambin debe tenerse en cuenta que esta prueba es
tuacin arbitraria de 2, si es normal, o de 0, si es anormal, una combinacin de marcadores agudos y crnicos. La reac-
con arreglo a los criterios mencionados en la tabla 2. La tividad de la frecuencia cardaca, los movimientos respira-
puntuacin de los resultados de esta prueba vara desde torios, los movimientos corporales y el tono fetal son los
10 puntos (todas las variables normales) a 0 puntos (todas marcadores agudos. El volumen del lquido amnitico y la
las variables son anormales). Posteriormente, se han des- clasificacin placentaria son considerados como marcado-
crito diversos perfiles biofsicos (Vintzileos [27], Carre- res crnicos, lo que permite una evaluacin instantnea, una
ra [6], etc.), que estudian y evalan globalmente otros pa- eventual localizacin de las estructuras neurolgicas compro-
rmetros biofsicos (caractersticas de la placenta, doppler metidas y la evaluacin del cambio de la condicin fetal.
umbilical y fetal, etc.).
Los marcadores agudos son actividades biofsicas de-
Variables biofsicas sencadenadas y controladas por diferentes centros del sis-
tema nervioso central, y a la vez stos se han desarrollado
Los movimientos fetales se definen como episodios de en distintos momentos de la embriognesis fetal. Vintzileos
movimiento del tronco y las extremidades, juntos o por se- comunic el concepto de hipoxia fetal gradual basndose en
parado. El tono fetal se describe por extensin y flexin de que las actividades biofsicas aparecen primero durante la
los miembros, de preferencia por observacin de apertura o vida fetal y son las ltimas en desaparecer durante la asfi-
cierre del puo fetal. Los movimientos respiratorios del feto xia fetal.
PUNTUACIN
Parmetro
Normal (2 puntos) Anormal (0 puntos)
Movimientos fetales respiratorios (MFR) ... Al menos un episodio de 30 segundos Ausencia o menor de 30 segundos
durante 30 minutos de observacin
Movimientos fetales corporales (MFC)....... Al menos tres movimientos (cuerpo/ Menos de tres
miembros) en 30 minutos
Tono fetal (TF).............................................. Al menos un episodio de extensin-flexin Ausencia extensin-flexin parcial
(miembros o tronco). Apertura y cierre
de mano
Reactividad fetal (CTG)................................ Al menos dos episodios de aceleraciones Menos de dos aceleraciones
asociadas a movimientos fetales durante
20 minutos
Lquido amnitico ........................................ Al menos una cisterna de ms de 2 cm Menos de 2 cm
Resultado normal: 8-10 movimientos; resultado dudoso: 5-7 movimientos; resultado anormal: 0-4 movimientos.
De Manning y Plat, 1980.
CONTROL DEL BIENESTAR FETAL ANTEPARTO. MTODOS BIOFSICOS Y BIOQUMICOS 371
Los centros neurolgicos que aparecen primero en el del perfil biofsico, es un elemento de suma importancia en
desarrollo del SNC son los ltimos en deprimirse frente a la valoracin fetal.
una hipoxia evolutiva. As, las primeras manifestaciones del
feto frente a la hipoxia y la acidosis son la prdida de la En nuestro pas, Carrera y cols., en 1989 (6), han di-
reactividad cardaca y de los movimientos respiratorios. Si seado un nuevo sistema de monitorizacin biofsica deno-
la hipoxia contina, se compromete el tono y la actividad minado perfil biofsico progresivo (PBP). El uso combi-
motora. La hipoxia crnica desencadena una serie de me- nado de diversos parmetros biofsicos incrementa tanto la
canismos adaptativos del feto frente a la hipoxia, con fines sensibilidad como el valor predictivo, disminuyendo nota-
de mantener la perfusin y oxigenacin de centros vitales blemente los resultados falsos positivos. El PBP estudia el
para la vida del feto, como la circulacin cardaca, cere- control biofsico de todas las gestaciones, pero adaptando
bral, adrenal y placentaria, en desmedro de la circulacin las tcnicas realizadas a las condiciones de cada embarazo.
pulmonar, esplcnica y renal. La redistribucin del flujo El PBP consta de tres perfiles de posible aplicacin suce-
sanguneo a nivel pulmonar y renal genera oligoamnios se- siva, cuya complejidad tanto instrumental como de expe-
cundarios. riencia requerida por el explorador se est incrementando.
A mayor riesgo, mayor sofisticacin de los procedimientos
Otro detalle importante a tener en cuenta en este estu- utilizados, de acuerdo con un criterio de progresividad en
dio del perfil biofsico fetal es la hipoactividad o ausencia las indicaciones y en las prestaciones. Los tres perfiles par-
de algunas variables biofsicas, que pueden ser causadas ciales del PBP son (Tabla 5):
por sueo fisiolgico o drogas depresoras del SNC (morfina,
meperidina, barbitricos, anestsicos generales, etc.). La fre- 1. Perfil biofsico basal (PBP-B), cuya realizacin ni-
cuencia de los falsos negativos del perfil biofsico fetal es camente requiere un equipo de ecografa.
del 0,7%. 2. Perfil biofsico funcional (PBP-F), que, adems de
un equipo de ecografa, precisa un monitor de cardiotoco-
Perfil biofsico progresivo (PBP) grafa y un equipo de doppler (continuo o pulsado).
Actualmente se investiga la combinacin de las pun- 3. Perfil biofsico hemodinmico (PBP-H), para cuya
tuaciones obtenidas en las escalas de perfil biofsico con evaluacin se requiere un equipo de ecografa de alta reso-
otras pruebas. La fluxometra doppler ha aportado datos in- lucin con doppler pulsado y, si es posible, doppler color.
teresantes sobre la asociacin de altas resistencias vascu-
lares placentarias y crecimiento intrauterino retardado. Los DOPPLER
estudios comparativos del perfil biofsico fetal y el estudio
de la onda de flujo en arteria umbilical han generado re- El doppler representa un mtodo no invasivo para el es-
sultados que se complementan. La posible combinacin de tudio del flujo sanguneo en los vasos fetales y, por lo tanto,
estas dos tcnicas de estudio puede ser de gran inters en facilita el conocimiento de la fisiopatologa del embarazo (4).
el feto inmaduro con retraso del crecimiento. Por otro lado, En la tabla 6 puede verse un esquema de los vasos fetales
la informacin adicional obtenida por medio de ultrasono- que podemos estudiar con el doppler en relacin con el es-
grafa en tiempo real, aun no constituyendo parte integral tudio del bienestar fetal. Este captulo va a exponer algu-
CONTROL BIOQUMICO
zarse desde el segundo trimestre hasta el trmino del em- 11. Gallo M. Test basal. En: Manual de Asistencia al Embarazo Nor-
barazo. Por estos motivos, la cordocentesis se ha convertido mal. 2 ed. Captulo 20. Fabre E, Editor. Zaragoza: INO Repro-
ducciones, S.A.;2001.
en el mtodo ideal de obtencin de sangre fetal.
12. Gallo M, et al. Curso de Doppler. Congreso de la SAGO. La Lnea
de la Concepcin, 1993.
Previo control ecogrfico preliminar para evaluacin ge-
13. Gallo M, Navarrete L. Prueba de la oxitocina. En: Fabre E, Edi-
neral fetoplacentaria, se determina el punto de puncin. El tor. Manual de Asistencia al Embarazo Normal. 2 ed. Captulo 21.
lugar ms recomendado para dicha puncin en el cordn Zaragoza: INO Reproducciones, S.A.;2001.
umbilical es a 2 cm de su insercin placentaria, lo que cons- 14. Glvez E. Estudio del bienestar fetal por el mtodo de la reactivi-
tituye un blanco relativamente fijo para la puncin. En ge- dad fetal. Tesis de Doctorado. Madrid: Universidad Complutense;
neral, la puncin del cordn es ms fcil en una placenta 1983.
anterior, y de dificultad mxima en las placentas posterio- 15. Gmez-Wilches MO, Gallo M, Chala JM. Doppler en arteria umbi-
lical (I). Curvas de normalidad durante el embarazo. Clin Invest
res. Al atravesar una placenta anterior, produce una hemo- Gin Obst 1993;20:347-54.
rragia fetomaternal mucho mayor de lo que antes se crea 16. Gonzlez N, Parache J. Estimulacin vibroacstica fetal. En: Fa-
en otras circunstancias, lo que puede empeorar una isoin- bre E, Editor. Manual de Asistencia al Embarazo Normal. 2 ed.
munizacin previa o precipitar una nueva sensibilizacin a Capitulo 22. Zaragoza: INO Reproducciones, S.A.;2001.
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