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Rehabilitacin y fisioterapia Ciruga Ortopdica y Traumatologa en zonas de menor desarrollo

7.5. Tratamiento fisoteraputico de las secciones de

lso tendones flexores


Introduccin
Los tendones flexores de los dedos forman parte del sistema

musculotendinoso extrnseco, ya que se encuentran insertados en el antebrazo, en oposicin a los intrnsecos, situados en la mano. Se definen varias zonas topogrficas que condicionan el tratamiento segn la localizacin de la lesin. La clasificacin topogrfica ms aceptada es la de la Federacin Internacional de Sociedades de Ciruga de la Mano (IFSSH), que divide los dedos largos en cinco zonas y el pulgar en tres.

DEDOS LARGOS Zona I: Est comprendida entre la insercin distal del tendn flexor profundo en la base de la falange distal y la insercin distal del tendn flexor superficial. Zona II: Comienza frente al pliegue palmar distal, es decir a la entrada del canal digital, y concluye donde termina la insercin de las bandeletas del tendn superficial.

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

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Zona III: Est delimitada por el borde inferior del ligamento anular del carpo y el pliegue palmar distal. En esta zona se halla el origen de los msculos lumbricales. Zona IV: Es la zona del tnel carpiano. Zona V: Se extiende desde la unin musculotendinosa del antebrazo hasta la entrada del tnel carpiano.

COLUMNA DEL PULGAR Zona T1: Est limitada por la zona proximal de la polea A2 y la insercin del flexor en la base de la falange distal. Zona T2: Desde el cuello del primer metacarpiano a la parte distal de la polea oblicua. Zona T3: Es el trayecto profundo del flexor largo en la eminencia tenar, pasando entre los dos fascculos del flexor corto del pulgar.

Es importante tener claro la estructura anatmica de la zona, en especial lo que hace referencia al sistema de vainas sinoviales y poleas, as como las caractersticas especiales de vascularizacin y cicatrizacin.

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Los tendones flexores reciben una vascularizacin en sus dos extremos a partir de su insercin muscular y sea. En las zonas intermedias, la alimentacin es asegurada por los vasos que aporta el mesotendn. La zona anterior del tendn es avascular y recibe su nutricin por la difusin del lquido sinovial. El pronstico de las reparaciones tendinosas est directamente relacionado con el estado vascular de los mismos. La cicatrizacin tendinosa se hace mediante dos mecanismos: la

cicatrizacin extrnseca se caracteriza por la frecuente adhesin entre el tendn i los tejidos circundantes mientras que la cicatrizacin intrnseca presenta menor formacin de adherencias. Al igual que los huesos, la remodelacin del tendn responde a la demanda mecnica a la que se le someta. La organizacin paralela del colgeno tendinoso se ve alterada en ausencia de tensin. El tendn se fortalece si se le somete a cargas habituales y se debilita si las tensiones disminuyen. La aplicacin precoz de tensiones en el tendn en reparacin afectar la

calidad del tejido formado, consiguiendo una recuperacin ms rpida de la carga que puede soportar el tendn, menor tendencia a la formacin de adherencias y mejora el recorrido del tendn. Segn los estudios de Evans, la sutura tendinosa puede llegar a aguantar hasta 2 Kg. (depende del caso) pero entre los das 0-21 va perdiendo tensin llegando hasta 1 Kg. Debemos tener en cuenta que los movimientos libres suponen una tensin sobre la sutura de entre 500 y700 gr. Si

movilizamos un tendn con adherencias estamos realizando en realidad un trabajo contra resistencia, por lo tanto podramos favorecer la ruptura o estiramiento de la sutura y/o la reaccin inflamatoria.

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Tratamiento
El tratamiento de las lesiones tendinosas depender de la naturaleza y localizacin de la lesin, de las caractersticas particulares del paciente y de los factores ambientales y psicolgicos que envuelven el paciente.

Durante las ltimas dcadas se han desarrollado mltiples protocolos de tratamiento postoperatorio de las lesiones tendinosas. Su objetivo principal es restaurar deslizamiento diferencial entre el flexor comn superficial y el profundo, especialmente a su paso por la zona II. La flexin pasiva de las articulaciones interfalngicas desliza el tendn proximalmente mientras que la extensin pasiva o activa de las inferfalngicas lo desplaza distalmente. Dichos protocolos han sufrido y todava sufren continuas modificaciones gracias a los estudios cientficos que se realizan en esta rea. El primer protocolo de movimiento controlado para las lesiones de los tendones flexores fue establecido por Kleinert en el 1967. Consiste en la aplicacin de frulas activas con gomas elsticas que mantienen el dedo en flexin a la vez que permiten la extensin activa contra la resistencia del elstico

Habitualmente se coloca a partir del 3er da despus de la ciruga. Se instruye al paciente para que cada hora realice 12 extensiones activas de

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IF, manteniendo el codo en flexin y pronacin (para inhibir los flexores). Al cabo de 5-10 das, se disminuye la frecuencia de los ejercicios y el nmero de repeticiones (5r/h) en funcin de la fragilidad de la sutura. En 1975 se propuso un nuevo protocolo que aconsejaba la movilizacin analtica de forma controlada y diferenciada (deslizamientos de 3 a 5mm del tendn). Consiste en mantener las articulaciones interfalngicas en

extensin y realizar ejercicios pasivos de flexin de forma selectiva para las IF proximales, distales y finalmente de forma simultnea para las dos a la vez. La posicin de partida es con la mueca a 20-30 de flexin, MTCF a 50 de flexin y las IF 20 de flexin. Cada ejercicio se realiza de forma pasiva seguido de extensin activa y se debe aguantar activamente la posicin de flexin varios segundos. Esta flexin pasiva y mantenimiento de la postura, supone una tensin mnima de la sutura por parte del conjunto msculo-tendn. Este protocolo se puede iniciar a partir del tercer da despus de la intervencin y se solicitan 12 repeticiones de cada ejercicio 4 veces al da, durante 4 semanas.

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Este protocolo est aconsejado cuando la capacidad de comprensin del paciente es suficiente y en funcin de la disponibilidad y accesibilidad del paciente al sistema sanitario puesto que supone un trabajo diario de fisioterapia, de verificacin de las ortesis, vigilancia de la movilidad de los tendones y una pronta actuacin en caso de flexo.

Protocolo de Movimiento Activo Controlado


Los protocolos de movimiento activo controlado se basan en el mismo principio de antes: place and hold (colocar en una posicin y mantenerla). Fueron desarrollados a partir de los conocimientos anteriores por Allen (1987) y posteriormente evolucionados por Evans y Thompson en el 1993. Los objetivos de Fisioterapia, sea cual se el protocolo utilizado, siempre son los mismos: control postoperatorio del edema y la cicatriz Facilitar la cicatrizacin y curacin de la lesin Prevenir las adherencias y deformidades digitales Mantener la amplitud de movimiento de todas las articulaciones de la mano Recuperar la movilidad del sistema flexor Preservar la funcionalidad de la mano

En el postoperatorio se coloca un yeso dorsal que mantiene la mueca en posicin neutra y las MTCF en flexin mxima (entre 75 y 90). Se pide al paciente que mantenga el brazo en alto para favorecer el drenaje del edema y se la instruye para hacer ejercicios de hombro y codo cada 1 o 2 horas. El tratamiento de fisioterapia empieza ya al tercer da despus de la intervencin quirrgica cambiando el yeso por una frula de termoplstico en la misma posicin comentada. Ello permitir iniciar los ejercicios pasivos en flexin de interfalngicas (IF). Deben ser ejercicios muy suaves respetando el lmite de dolor del paciente y ms todava si la ciruga ha

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implicado reparacin nerviosa. El fisioterapeuta flexionar ambas IF hasta su lmite tolerable y el paciente debe aguantar dicha posicin entre 30 y 60 segundos, para recuperar la posicin inicial mediante extensin activa. Habitualmente el edema y las molestias limitarn dicha movilidad pero si se realizan de 5 a 10 repeticiones cada hora la mejora es muy rpida. En las circunstancias ideales, a los 15 das de la intervencin quirrgica se debera poder hacer flexin pasiva y extensin pasiva completas de las IFs. Estos ejercicios se pueden realizar durante el primer mes de tratamiento. Cuando se ha conseguido todo el rango articular en flexin de IFs, podemos empezar a trabajar selectivamente el flexor comn superficial de dedos (en el caso que este no est lesionado por la seccin). Para hacerlo de forma selectiva deberemos inmovilizar las IF distales de los dedos no afectos en extensin (con nuestros dedos o mediante tape) y realizaremos flexin pasiva suave de la IF proximal del dedo afecto, lo que nos permitir mantener el deslizamiento tendinoso de los dedos no afectos. Todos estos ejercicios, realizados regularmente cada hora, permitirn mejorar el edema de forma efectiva. Adems nos podemos ayudar con el uso de vendajes con vendas tipo Coban en cada dedo, de distal a proximal. Cuando la cicatriz est totalmente cerrada, se podrn aadir los baos de contraste con este fin.

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Si durante esta fase se observa la tendencia a la instauracin de una deformidad digital se debe remitir de inmediato al cirujano para valoracin y se debe intensificar la movilizacin de las articulaciones para evitar su evolucin. El tratamiento de la cicatriz debe ser precoz. Se puede realizar quitando temporalmente la frula solo si lo realiza un experto. El objetivo es doble: desenganchar la cicatriz de planos profundos y desensibilizar la piel

Pasado el primer mes de tratamiento, y solo si el paciente tiene una flexin pasiva de IF completa o casi completa, se podrn iniciar los ejercicios activos en flexin de forma suave, previo calentamiento de la zona con ejercicios de flexin pasiva. Cada dos horas se quitar la frula y mantendr la mano en reposo sobre la mesa de tratamiento. Realizaremos varios ejercicios:

Partiendo de MTCF en flexin y mueca en posicin neutra se realizarn extensin activa de las MTCF de 20 a 30

Partiendo de MTCF a 20 a 30 flexin y mueca en posicin neutra, se realizarn extensin activa de las IF en su mximo recorrido (tal y como se haba estado haciendo con la frula).

Una vez conseguida la extensin activa completa de IF sin frula, partiendo de la misma posicin anterior (MTCF a 20 a 30 flexin y
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mueca neutra), se pedir flexin activa suave de ambas IFs, mantenimiento de la posicin final varios segundos y regreso a la posicin inicial con extensin activa. o o Se realizarn de 5 a 10 repeticiones A medida que pasen los das, se repetir este ejercicio pero disminuir el grado de flexin de las MTCF yendo

progresivamente hacia la extensin.

Maniobra de Tenodesis: Se utiliza esta maniobra cuando el rango en flexin es mnimo o existe un riesgo elevado de ruptura de la sutura. Supone flexin pasiva de los dedos con extensin activa de mueca de 40-45 y mantener dicha postura de forma activa de 3 a 5 segundos segundos. Esta postura supone la mnima tensin sobre el tendn reparado durante el movimiento activo. Despus se lleva la mueca en flexin al mismo tiempo que se observa como los dedos se extienden suavemente (efecto tenodesis). Esta maniobra se debe repetir de 5 a 10 veces cada hora.

A partir de la sexta semana se retira la frula, aunque se puede mantener si el tipo de cicatriz tendinosa lo requiere. Se pueden hacer las AVD ms ligeras que requieran la mnima resistencia. Un ejercicio recomendable en esta fase es la de exprimir una esponja dentro de un recipiente con agua caliente.
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Si las interfalngicas presentan una posicin de flexo, se colocar una frula de mantenimiento. Durante la actividad diaria se puede fijar el dedo afecto al de al lado con esparadrapo si la limitacin de la flexin activa supone una dificultad en las presas y pinzas. A partir de la semana 7 podremos aadir ejercicios con plastilina de baja resistencia, de forma lenta y mantenida, evitando que le paciente se sobreejercite (al principio estara bien sesiones de 5 minutos al da). Para evitar las adherencias entre planos tendinosos se deben realizar ejercicios que permitan el deslizamiento diferencial entre el FCSD y el FCPD. Dicho deslizamiento se consigue realizando cuatro posiciones consecutivas de la mano, a saber: POSICIN INTRNSECO PLUS: El tendn superficial se mueve ms que el profundo. POSICIN DE PUO RECTO: mayor recorrido del tendn

SUPERFICIAL respecto les vainas y el hueso. POSICIN DE GANCHO: deslizamiento mximo entre los

tendones superficial y profundo (13mm). Mximo trabajo para el FCPD. POSICIN DE PUO CERRADO: mayor recorrido del tendn profundo respecto las vainas, el hueso y trabajo para FCSD y FCPD. al superficial. Mximo

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Tambin se pueden realizar movilizaciones suaves del tejido blando para evitar adherencias y tratamiento de la cicatriz. Podemos complementar

nuestro tratamiento con ultrasonido subacutico, posturas mantenidas segn la sutura, estiramientos ejercicios isomtricos suaves suaves de la musculatura intrnseca, al final del movimiento y trabajo

propioceptivo agonista-antagonista.

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A partir de la octava semana se realizaran ejercicios contra resistencia en flexin que aumentaran la dificultad progresivamente. Se debe volver a las AVD de forma normal. Por el resto se puede continuar con el mismo

tratamiento que hasta ahora pero aumentando la intensidad y dificultad. Como terapias de soporte podemos utilizar la iontoforesis, Sonoforesis y magnetoterapia. Tambin se debe trabajar la psicomotricidad fina y la recuperacin sensitiva y ergoterapia

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Cuadro resumen del tratamiento mediante Protocolo de movimiento activo controlado FASE TRATAMIENTO
- yeso dorsal: mueca en posicin neutra y las MTCF en flexin mxima. - Elevacin del brazo - ejercicios activos de hombro y codo cada 1 o 2 horas.

POSTOPERATORIO INMEDIATO (0-3d) 3-24 da

- frula dorsal de termoplstico


-flexin pasiva de IF proximal y distal, mantenimiento de la posicin (30- 60) y extensin activa. - control del edema: ejercicios y vendaje tipo coban - control de las deformidades. - tratamiento de la cicatriz

Da 24 a la semana 6

- ejercicios de flexin pasiva (calentamiento) - extensin activa de las MTCF de 20 a 30 (posicin inicial: flexin MTCF y mueca neutra) - extensin activa de las IF en su mximo recorrido (posicin inicial: flexin de 20 a 30 MTCF y mueca neutra) - flexin activa suave de ambas IFs (posicin inicial: flexin de 20 a 30 MTCF y mueca neutra) solo si extensin activa completa de IF. - Maniobra de Tenodesis: flexin pasiva de los dedos al extender la mueca 40-45 y extensin de dedos al flexionar la mueca. Mantener la postura 3-5 y repetir 5-10 veces cada hora. Retirada de la frula AVD ligeras con mnima resistencia. frula de mantenimiento en caso necesario ejercicios con plastilina de baja resistencia ejercicios de deslizamiento diferencial FCSD/FCPD tratamiento de la cicatriz. ejercicios contra resistencia en flexin volver a las AVD de forma normal. aumentar la intensidad y dificultad de los ejercicios anteriores. - psicomotricidad fina - recuperacin sensitiva y ergoterapia

Semanas 6 a 8

De la semana 8 en adelante

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