La desnutricin en los nios en los pases con recursos limitados: Evaluacin clnica

Autor:
Praveen S Goday, MBBS
Editores de la seccin:
Kathleen J Motil, MD, PhD
B Reino Unido Li, MD
Editor secundario:
Alison G Hoppin, MD

Revelaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan como nueva prueba est disponible y nuestro proceso de revisin se ha
completado.
Revisin de la literatura corriente a travs de: Mar 2017 | En este tema se actualiz por ltima vez: Abr
07, 2017.

INTRODUCCIN - La desnutricin es un determinante crtico de la mortalidad y la morbilidad en los nios

pequeos en todo el mundo; se asocia con un 45 por ciento de todas las muertes en nios menores de cinco
aos de edad [ 1,2 ]. Desnutricin severa es un problema principalmente en los pases con recursos
limitados. A nivel mundial, retraso en el crecimiento infantil disminuy de 39,7 por ciento en 1990 a 23,2 por
ciento en 2015, y se espera que disminuya an ms [ 3 ]. Sin embargo, las tendencias varan segn la regin:
las tasas de retraso del crecimiento en Asia han mostrado una disminucin dramtica, pero han seguido
aumentando en frica [ 3 ]. Desnutricin severa es poco comn en los Estados Unidos.

En esta revisin de tema se utiliza el trmino "malnutricin" en su sentido tradicional, en referencia a la

desnutricin (emaciacin, retraso del crecimiento, o la carencia de micronutrientes), aunque algunos autores
utilizan el trmino ms amplio, para abarcar la sobrealimentacin / obesidad .

Las principales formas de malnutricin son marasmo (prdida de tiempo) y kwashiorkor (desnutricin
edematosa), con o sin el retraso del crecimiento asociado. La evaluacin clnica del nio con malnutricin
incluye distinguir entre estos tipos, evaluar su gravedad, y la identificacin de las complicaciones
potencialmente mortales agudas, incluyendo sepsis y deshidratacin aguda. Estos nios estn en riesgo de
deficiencia de micronutrientes, como se detalla en una revisin tema aparte. (Ver "La carencia de
micronutrientes asociados con la desnutricin en los nios" .)

El tratamiento de la malnutricin grave se examina por separado. (Ver "La malnutricin grave en nios en
pases con recursos limitados: Tratamiento" .)

Desnutricin crnica - Los hallazgos clnicos en nios con desnutricin crnica por lo general incluyen la
altura disminuida (retraso del crecimiento), as como aumento de peso y los dficit tanto en la masa corporal
magra y el tejido adiposo. Otras caractersticas incluyen la reduccin de la actividad fsica, la apata mental, y
psicomotor retrasado y el desarrollo mental [ 4-6 ].

DESNUTRICIN AGUDA - malnutricin aguda grave (SAM) est asociado con uno de los dos sndromes
clsicos: marasmo (sndrome de desgaste) y kwashiorkor (desnutricin edematosa), o una combinacin de los
dos (kwashiorkor marsmico). Los nios con desnutricin aguda aparecen desperdician (o muestran una
disminucin en medio-superior circunferencia del brazo [MUAC], el peso para la longitud, y / o ndice de masa
corporal), mientras que los nios con desnutricin crnica han atrofiado crecimiento lineal y / o son de bajo
peso. Los nios desnutridos tambin pueden sufrir numerosas complicaciones asociadas, incluyendo la
deshidratacin, infeccin y deficiencia de vitaminas ( tabla 1 ). (Ver 'Evaluacin de las condiciones
comrbidas' por debajo y 'deficiencias de nutrientes especficos' a continuacin).
Subtipos clnicos - SAM pueden dividirse en subtipos clnicos basados en la presencia o ausencia de
edema. La desnutricin sin edema se conoce como marasmo o emaciacin, y la malnutricin con edema es
conocido como kwashiorkor (o desnutricin edematosa). Caractersticas fsicas distintivas se enumeran en la
tabla ( tabla 2 ). En el pasado, los nios con kwashiorkor se pensaba anteriormente a tener peores resultados
en comparacin con aquellos con marasmo, pero grandes estudios ms recientes demuestran que los nios
con kwashiorkor tienden a tener mejores resultados, tal vez debido a la carga adicional de las tasas ms altas
de virus de la inmunodeficiencia humana ( VIH) y deshidratacin diarreica entre aquellos con marasmo [ 7-9 ].

Marasmus - Marasmus se caracteriza por bajo peso para la altura y reduce MUAC , reflejando prdida de
masa muscular y el agotamiento de las reservas de grasa corporal. Es la forma ms comn de la desnutricin
proteico-energtica y se cree que es causada por la ingesta inadecuada de nutrientes todos, pero en especial
las fuentes de energa de la dieta (caloras totales).

Otros hallazgos del examen fsico pueden incluir:

cabeza que parece grande en relacin con el cuerpo, con los ojos fijos
Emaciated y apariencia dbil
Irritable y fretful afectan
bradicardia, hipotensin, y la hipotermia
Thin, piel seca
armas Shrunken, muslos y nalgas con pliegues de la piel redundantes causadas por la prdida de grasa
subcutnea ( imagen 1 )
fino pelo, escaso que se quit fcilmente

Kwashiorkor (desnutricin edematosa) - Kwashiorkor se caracteriza por simtrica edema picaduras

perifrica que comienza en las regiones ms dependientes y procede cranealmente a medida que avanza el
tiempo, a menudo con la zona presacro, genitales, y el rea periorbital, con o sin anasarca (edema
generalizado grave). Hay atrofia muscular marcada con la grasa normal o incluso aumentado cuerpo. La
desnutricin se considera grave si los hay edema est presente, independientemente de otros valores
antropomtricos.

Otros hallazgos de la exploracin fsica incluyen:

aptico, aptico afectan.

prominencia redondeada de las mejillas ( "cara de luna").
fruncidos apariencia de la boca.
Thin,, descamacin de la piel seca con reas confluentes de hiperqueratosis e hiperpigmentacin
( cuadro 2 ).
opaco cabello seco,, hipopigmentado se cae o se quit fcilmente.
Hepatomegalia (de hgado graso se infiltra).
abdomen distendido con asas intestinales dilatadas.
bradicardia, hipotensin, y la hipotermia.
A pesar de edema generalizado, la mayora de los nios tienen pliegues de la piel inguinales interiores
sueltos.

Edema en la malnutricin se clasifica de la siguiente manera [ 10 ]:

leve (1+) - El edema implica slo los pies.

 moderada (2+) - Edema implica los pies y las piernas y / o los miembros superiores.
severa (3+) - edema generalizado o edema moderado, ms cara.

Perodos intermitentes de la ingesta diettica adecuada restaura el color del cabello, en ocasiones resulta en
la prdida de color del cabello intercalados entre las bandas de pigmentacin normal ( "signo de la bandera")
(alternando la imagen 3 ). El retraso del crecimiento (altura reducida para la edad) a menudo se superpone a
la vez marasmo y kwashiorkor, lo que refleja no slo la ingesta calrica inadecuada, sino tambin los efectos
acumulativos de la pobreza crnica, la inseguridad alimentaria y riesgos infecciosos se enfrentan estos nios.

Algunos nios tienen caractersticas tanto de marasmo y kwashiorkor, a veces conocido como kwashiorkor
marasmo.

Fisiopatologa - SAM afecta a muchos sistemas de rganos ( figura 1 ):

Sistema cardiovascular - Los nios con marasmo o kwashiorkor o bien tienen el equilibrio de lquidos
precaria; la infusin de solucin salina puede causar un aumento de la presin venosa y la insuficiencia
cardaca aguda, mientras que una disminucin en el volumen de sangre puede comprometer la perfusin
tisular. En los nios con marasmo, el gasto cardaco y el volumen sistlico se reducen en proporcin a la
prdida de masa corporal magra; Por lo tanto, el ndice cardaco (que se refiere el gasto cardaco a la
superficie corporal) es normal. Sin embargo, hay un umbral ms all del cual se produce la disfuncin
cardaca [ 11 ].
hgado - Hepatomegalia a partir de hgado graso es comn, especialmente en kwashiorkor [ 12 ]. La
gluconeognesis heptica se reduce en pacientes con hipoalbuminemia, lo que aumenta el riesgo de
hipoglucemia, y la produccin de energa a partir de sustratos tales como galactosa y fructosa tambin se
ve afectada. No se reduce severamente el metabolismo heptico y la excrecin de toxinas, as como
reduccin de la sntesis heptica de protenas que incluyen albmina y la produccin de metabolitos
anormales de aminocidos.
sistema genitourinario - la tasa de filtracin glomerular se reduce, y la capacidad del rin para excretar
sodio, el exceso de cido, o una carga de agua se reduce considerablemente. Infecciones del tracto
urinario son comunes [ 13-15 ].
tracto Gastrointestinal - Produccin de cido gstrico se reduce. El pncreas est atrofiado y su
produccin de enzimas digestivas se reduce. La mucosa del intestino delgado est atrofiado y la
produccin de enzimas digestivas y transportadores de nutrientes membrana se reduce. La deficiencia
de lactasa es comn y la absorcin de todos los nutrientes se reduce. La motilidad intestinal se reduce y
esto puede ser agravada por deficiencias de potasio y magnesio, que puede conducir a
leo. Sobrecrecimiento bacteriano Luminal es comn y se disminuye la funcin de barrera intestinal
contra la translocacin de bacterias y sus toxinas, lo que su vez puede conducir a bacteriemia y sepsis.
sistema inmune - la disfuncin inmune y las infecciones estn estrechamente asociados con la
malnutricin y son probablemente tanto causa como consecuencia de la malnutricin [ 16,17 ]. Nios con
malnutricin grave estn en muy alto riesgo de infecciones superpuestas [ 18 ]. Mltiples funciones
inmunes estn disminuidos en el marasmo. Ganglios linfticos, las amgdalas, el timo y estn
atrofiados. Los niveles de clulas mediada (de clulas T) inmunidad, la inmunoglobulina A (IgA) en
secreciones, niveles de complemento y la fagocitosis estn disminuidos. Aunque la respuesta inmune
fase aguda est intacta, los signos tpicos de la infeccin, tales como la leucocitosis y la fiebre, con
frecuencia estn ausentes [ 19 ]. El shock sptico se asocia a menudo con la hipoglucemia y la
hipotermia (ver 'Sepsis' ms adelante). Otros mediadores inflamatorios (incluyendo interleuquina 6 [IL6],
protena C reactiva) se incrementan, en particular en kwashiorkor (desnutricin edematosa) [ 19,20 ].
 Sistema endocrino - Los niveles de insulina se reducen y el nio pueden ser intolerantes a la
glucosa. Niveles de la hormona de crecimiento se incrementaron pero los niveles de su efector aguas
abajo, factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1), se reducen. Los niveles de cortisol suelen
estar aumentados.
metabolismo y la circulacin - La tasa metablica basal se reduce en aproximadamente 30 por ciento,
pero se eleva notablemente durante el perodo de recuperacin [ 21,22 ]. Tanto la generacin de calor y
la prdida de calor se deterioran de manera que el nio se convierte en hipotermia en un ambiente fro y
la hipertermia en un ambiente caliente [ 23 ]. La absorcin intestinal de nutrientes y eliminacin de la
glucosa en sangre se reducen en la desnutricin edematosa y marasmo, pero la produccin de glucosa
endgena se reduce significativamente en los nios con hipoalbuminemia, con o sin la desnutricin
edematosa [ 24-26 ].
Funcin celular - actividad de la bomba de sodio se reduce y las membranas celulares son ms
permeables que normal, lo que resulta en un aumento en el sodio intracelular y una disminucin en el
potasio intracelular y magnesio. La sntesis de protenas se reduce.
de la piel y glndulas - La piel y grasa subcutnea estn atrofiados, que causa pliegues de la piel
sueltas. Muchos signos de deshidratacin son poco fiables. Como ejemplos, los ojos pueden parecer
hundidos debido a la prdida de la grasa subcutnea en la rbita, y el nio puede tener la sequedad de la
boca y los ojos, y la reduccin de la produccin de sudor a causa de sudor atrofiado, lgrima, y glndulas
salivales. (Ver 'Distinguir sepsis por deshidratacin' a continuacin).

Patognesis - teoras mltiple han sido propuestas para explicar el edema en la desnutricin edematosa:

La protena deficiencia / hipoalbuminemia - En el pasado, se pensaba que la deficiencia de protenas en

la dieta es el factor clave que subyace a la desnutricin edematosa. Esta suposicin se basa en
observaciones de que muchos pacientes con SPI tienen hipoalbuminemia, que se pensaba que era una
consecuencia de nutrientes inadecuados para la sntesis de protenas. Adems, las concentraciones de
albmina en general aumentar dentro de las dos primeras semanas de realimentacin (aunque
sutilmente), y la desnutricin edematosa tiene caractersticas similares al sndrome nefrtico congnito,
en el que la patologa primaria es la prdida renal de albmina [ 27 ]. Sin embargo, varias lneas de
evidencia han demostrado que la ingesta inadecuada de protenas en la dieta es no el disparador
principal para la desnutricin edematosa. A modo de ejemplo, algunos pacientes tienen desnutricin
edematosa y sin hipoalbuminemia; otros desarrollan desnutricin edematosa pesar proporcin adecuada
de protena en la dieta (por ejemplo, en los lactantes alimentados con leche materna exclusivamente); y
otros a recuperarse de la desnutricin edematosa con la atencin de apoyo, incluso sin aumentar el
contenido proteico de la dieta [ 28-30 ].
As pues, ni la deficiencia de protenas ni hipoalbuminemia parecen ser la causa principal del edema en
el kwashiorkor. En lugar de ello, hipoalbuminemia parece ser una complicacin comn y puede contribuir
a la edema en muchos pacientes por que permite el movimiento de fluido desde el espacio vascular
hacia el intersticio; esto se ve agravado por la retencin de sodio y agua por los riones. El componente
de carbohidratos de la dieta aumenta los niveles de insulina, lo que mejora an ms la reabsorcin renal
de sodio y agua. (Ver "Fisiopatologa y etiologa del edema en los nios" .)
estrs oxidante - El exceso de estrs oxidante se ha propuesto como una causa de la desnutricin
edematosa. Sin embargo, un ensayo para prevenir este tipo de desnutricin con la suplementacin
antioxidante no tuvo xito [ 31 ], lo que lleva a la conclusin de que el agotamiento de antioxidantes
puede ser una consecuencia ms que una causa de kwashiorkor.
Microbioma - Nuevas evidencias sugieren que la desnutricin edematosa es causada por los cambios
en el microbioma intestinal, en conjuncin con una dieta especfica. En un estudio, se indujo la
 malnutricin en ratones mediante la transferencia de la microbiota fecal de nios desnutridos si tambin
se alimentaron con la dieta pobre en nutrientes locales comido por los nios [ 32 ]. Ni la transferencia de
la microbiota fecal ni la dieta local s sola es suficiente para causar la malnutricin. Este y otros estudios
apoyan el concepto de que los cambios en la microbiota fecal y / o virome observado en la desnutricin
son las causas ms que los efectos de la desnutricin edematosa [ 32-35 ]. La malnutricin grave puede
interferir con el desarrollo normal de la microbiota intestinal, dando lugar a una poblacin bacteriana
inmadura que podra dar lugar a otras consecuencias para la salud [ 32,36 ]. Se requieren ms estudios
para comprender los mecanismos mediante los cuales el microbioma podra contribuir al desarrollo de la
desnutricin edematosa, en particular alteraciones en el metabolismo de micronutrientes o la eliminacin
de toxinas en el intestino, posiblemente aadiendo al estado propuesto de estrs oxidativo [ 29 ].

La evaluacin clnica

Antropometra - El grado de desnutricin crnica y aguda, que se manifiesta como la emaciacin o edema,
y retraso en el crecimiento lineal, respectivamente, se evalu usando clnicamente diversas mediciones
antropomtricas ( tabla 3 ) [ 37 ]. Los mtodos de evaluacin se basan en el supuesto de que durante los
perodos de privacin nutricional, los dficits de peso se producen inicialmente, seguido por vacilante longitud
o altura y, por ltimo, por retraso de crecimiento circunferencia de la cabeza. Las estimaciones de la gravedad
y la duracin de la privacin nutricional proporcionan directrices para la rehabilitacin nutricional de los nios
desnutridos [ 38 ].

Las puntuaciones Z - La gravedad de la prdida de masa o retraso del crecimiento se define mediante la
comparacin de las mediciones de peso y altura de un nio con los de un patrn de referencia de la
poblacin. Patrones de crecimiento de la poblacin han sido desarrolladas por la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) en 2006; Estos describen el crecimiento normal del nio desde el nacimiento hasta los cinco
aos a partir de una variedad de poblaciones, en condiciones ambientales ptimas. Del individuo peso para la
altura y la altura para la edad en relacin con la media poblacional se expresan como las puntuaciones
Z. Estos grficos estn disponibles en www.who.int/childgrowth/standards/en/ . (Vase "Medicin del
crecimiento en los nios" .)

Las puntuaciones Z tambin pueden ser calculados usando las siguientes calculadoras, que se basan en los
patrones de crecimiento infantil de la OMS:

Para las edades de 0 a 23 meses - Boys ( calculadora 1 ); chicas ( 2 calculadora ).

Para las edades de 24 a 59 meses - Nios ( calculadora 3 ); nias ( calculadora 4 ).

De mitad de la circunferencia del brazo superior - La circunferencia media del brazo (MUAC) es una
forma precisa y eficiente para la deteccin de la malnutricin [ 39 ]. Es especialmente til en entornos en los
que el tiempo, el equipo o personal capacitado son limitados, como las hambrunas y crisis de refugiados. Un
nico punto de corte se puede utilizar para nios de 6 a 59 meses de edad, ya que es bastante independiente
de la edad y el gnero en este grupo de edad.

Un anlisis de la utilizacin de MUAC para el cribado mostr sensibilidad justa para detectar emaciacin grave
si se utiliza un punto de corte de <115 mm [ 40 ]. Ventajas del MUAC en comparacin con las puntuaciones Z
de peso para la talla son que es un mejor predictor de la mortalidad, es ms fcil de realizar, y no est tan
afectado por la deshidratacin [ 39 ].
Los criterios de diagnstico - La OMS ha desarrollado criterios para la clasificacin de la desnutricin
moderada o grave en los nios [ 37 ]. Estos criterios se basan en el grado de emaciacin, retraso en el
crecimiento, y la presencia de edema, que no son mutuamente excluyentes ( tabla 3 ).

Nios de 6 a 59 meses - Para este grupo de edad, los criterios de diagnstico son:

malnutricin aguda grave :

circunferencia media del brazo <115 mm, o
Z-score Peso para la longitud <-3, o
edema picaduras bilateral
desnutricin aguda moderada :
MUAC <115 mm, o
El peso para la longitud Z-score <-3
El retraso del crecimiento (indica desnutricin crnica):
Moderado retraso del crecimiento - Altura o longitud Z-score -3 a <-2
enanismo severo - Altura o longitud Z-score <-3

Estas definiciones de desnutricin aguda severa se recomiendan por la OMS como criterios para la
identificacin de los pacientes que requieren tratamiento urgente [ 41 ]. El tipo de programa de tratamiento
(ambulatorio u hospitalizado) depende del estado general del paciente clnico, el apetito y enfermedades
comrbidas. (Ver "La malnutricin grave en los nios en los pases con recursos limitados: Tratamiento", en la
seccin 'Clasificacin' ).

Los lactantes <6 meses - Para los bebs menores de seis meses de edad, no existe un estndar de oro
para evaluar la gravedad de la desnutricin [ 42 ]. Tanto la puntuacin Z de peso para la longitud y MUAC
tienen ventajas y desventajas en esta poblacin [ 39,43 ]. El enfoque ms comn en este grupo de edad es
definir la desnutricin severa utilizando los mismos criterios de peso y altura usados para bebs y nios
mayores (peso para la longitud Z-score <-3, o la presencia de edema picaduras bilateral) [ 44 ] . Criterios
basados en el MUAC para este grupo de edad el establecimiento ha sido identificado como un importante
prioridad de investigacin [ 45,46 ].

Ingreso y al alta CRITERIOS - La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha sugerido criterios para la
gestin de la malnutricin grave en varios contextos [ 44 ]. Estas directrices enumeran los criterios de
admisin y de descarga de un programa de rehabilitacin nutricional de pacientes hospitalizados para nios
de 6 a 59 meses ( algoritmo 1B ) o bebs menores de 6 meses ( algoritmo 1A ). Tambin enumeran los
criterios para la descarga de la monitorizacin ambulatoria de un nio que se ha recuperado de la desnutricin
severa.

EVALUACIN DE trastornos comrbidos - Un resumen de la historia y examen fsico que se deben utilizar
en la evaluacin de un nio desnutrido se presenta en las tablas ( Tabla 4A-B ). Los detalles de la evaluacin
se discuten en las siguientes secciones.

Distinguir sepsis de la deshidratacin - Para los nios con malnutricin, un paso inicial importante es
determinar si la deshidratacin y / o choque sptico est presente. Distinguir entre estas condiciones puede
ser difcil, pero es importante, sobre todo en el nio frgil con desnutricin edematosa. Esto se debe a que
ambas condiciones se manifiestan signos de hipovolemia y porque muchos de los clsicos signos de
deshidratacin son poco fiables [ 47,48 ]. Sin embargo, tambin hay algunas caractersticas distintivas, como
se indica en la tabla ( tabla 5 ).
Cuando, caractersticas distintivas claras no estn presentes a menudo es necesario tratar al nio, tanto para
la deshidratacin y shock sptico. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda el tratamiento con
antibiticos para nios con desnutricin severa, pero la eleccin y por supuesto depende de si hay evidencia
clnica de infeccin. (Ver "La malnutricin grave en los nios en los pases con recursos limitados:
Tratamiento", en la seccin 'Los antibiticos' ).

Las caractersticas comunes de la deshidratacin y shock sptico - En pacientes con desnutricin

severa, los siguientes hallazgos pueden ser causadas por cualquiera de deshidratacin o shock sptico
[ 47,48 ]:
pulso radial dbil o ausente - Esta es una seal de descarga de cualquiera de deshidratacin grave
o sepsis. Como se desarrolla hipovolemia, los aumentos de las tasas de pulso y el pulso se vuelve
ms dbil. Si el pulso en la cartida, o la arteria braquial femoral es dbil, el nio est en riesgo de
morir y debe ser tratado con urgencia.
manos y pies fros - Este es un signo de deshidratacin severa tanto y shock sptico. Debe
evaluarse con el dorso de la mano.
flujo de orina - flujo de orina disminuye a medida que la deshidratacin o shock sptico
empeora. En la deshidratacin severa o shock sptico completo soplado, no se forma la orina.
caractersticas deshidratacin sugiriendo
Historia de la diarrea - Un nio con deshidratacin por lo general tiene una historia de diarrea
acuosa. Pequeas deposiciones mucosas se observan con frecuencia en la desnutricin severa,
pero no causan deshidratacin. Un nio con signos de deshidratacin, pero sin diarrea acuosa debe
ser tratado como que tiene shock sptico [ 47,48 ].
Sed - Beber con ansiedad es una seal fiable de deshidratacin leve. En los bebs, esto se puede
expresar como la inquietud. La sed es no un sntoma de shock sptico [ 47 ].
ojos hundidos - Esta es una seal til de deshidratacin, pero slo cuando la madre dice que la
apariencia hundida es reciente [ 47 ].
Muchos otros signos de deshidratacin tradicionales no son fiables en un nio desnutrido [ 47 ], como
veremos a continuacin. (Ver 'Evaluacin de la deshidratacin' a continuacin).
caractersticas que sugiere shock sptico
Hipotermia - Cuando est presente, la hipotermia puede ser un signo de infeccin grave, incluyendo
shock sptico. Es no un signo de deshidratacin [ 47,48 ]. Sin embargo, los nios con desnutricin
severa tambin pueden ser hipotermia en ausencia de infeccin.
Caractersticas de shock sptico incipiente - El nio es generalmente inerte, aptico y
profundamente anorxica, pero no es ni sed, ni inquieta [ 47,48 ].
Caractersticas de shock sptico establecido - Las venas superficiales, tales como las venas
yugulares externas y del cuero cabelludo, se dilatan y no constreida. Las venas de los pulmones
tambin pueden congestionarse, haciendo que los pulmones ms rgido de lo normal. Por esta
razn, el nio puede gemir, gruir, tener una tos profunda, y parecen tener dificultad para
respirar. Como empeora shock, se puede producir rin, hgado, intestinal, o insuficiencia
cardiaca. Puede haber vmito de sangre mezclada con el contenido del estmago ( "vmito caf-
tierra"), sangre en las heces, y distensin abdominal con "splash abdominal;" fluido intestinal puede
ser visible en la radiografa. Cuando un nio llega a esta etapa, la supervivencia es poco probable
[ 47,48 ].

Sepsis - El nio con desnutricin severa es normalmente expuesto a la infeccin por el saneamiento
inadecuado y la conservacin de alimentos y est en mayor riesgo de sepsis debido a las defensas inmunes
deteriorados. La respuesta inmune de fase aguda se reduce en el contexto de la desnutricin, signos tan
tpicos de la infeccin, tales como la leucocitosis y la fiebre, con frecuencia estn ausentes [ 19 ]. El shock
sptico se asocia a menudo con la hipoglucemia y la hipotermia. (Ver 'Patofisiologa' ms arriba).

La diarrea y la deshidratacin - La diarrea es un hecho grave ya menudo mortal en nios con desnutricin
severa. Aunque el tratamiento y la prevencin de la deshidratacin son esenciales, el cuidado de estos nios
tambin debe centrarse en el manejo cuidadoso de su malnutricin y el tratamiento de otras infecciones
[ 47,48 ].

Definiciones y tipos de diarrea - diarrea es el paso de heces sueltas o acuosas tres o ms veces al da, tal
como se define por la OMS.

La consistencia y el volumen de las heces son las caractersticas ms importantes para distinguir la diarrea de
los patrones de heces normales. Deposiciones diarreicas son acuosas o sueltas. Frecuentes descargas de
heces formadas no es la diarrea. Los bebs alimentados slo con leche materna a menudo pasar blandas,
heces pastosas ""; esto tampoco es la diarrea [ 49,50 ]. Lactantes Starved pasan volumen pequeo frecuente
(menos de 10 gramos) heces lquidas verdes. Estos "heces de hambre" pueden diferenciarse de la diarrea
mediante inspeccin [ 48 ].

Cuando un nio presenta con la desnutricin y la diarrea, el tipo de diarrea ayuda a predecir posibles
complicaciones [ 48,51 ]:

diarrea acuosa aguda, que dura varias horas o das. El principal peligro es la
deshidratacin; desnutricin aguda se produce si la alimentacin no se continu.
diarrea con sangre aguda, que tambin se llama la disentera. Los principales peligros son dao
intestinal, sepsis, y la malnutricin aguda; Tambin se puede producir deshidratacin.
La diarrea persistente que dura 14 das o ms. El principal peligro es la desnutricin crnica y la
infeccin grave no intestinales; Tambin se pueden producir deshidratacin y deficiencias vitamnicas.

Un enfoque para evaluar la causa de la diarrea en un nio en los pases con recursos limitados se discute en
una revisin tema aparte. (Ver "La diarrea persistente en nios en pases con recursos limitados", seccin
'Enfoque diagnstico' ).

Evaluacin de la deshidratacin - Evaluacin del estado de hidratacin en los nios desnutridos es difcil
porque muchos de los sntomas mencionados anteriormente son poco fiables [ 47 ]. Turgencia de la piel
parece pobre en nios con marasmo, debido a la ausencia de grasa subcutnea; sus ojos tambin pueden
aparecer hundidos. Por el contrario, los nios con desnutricin edematosa pueden tener la turgencia de la piel
normal a pesar de la deshidratacin. En ambos tipos de desnutricin, irritabilidad o apata del nio hace difcil
la evaluacin [ 48 ].

A menudo es imposible distinguir de forma fiable entre la deshidratacin leve y severa deshidratacin en los
nios con malnutricin grave [ 47 ]. Las seales de que permanecen til para evaluar el estado de hidratacin
incluyen afn de beber (un signo de deshidratacin leve), letargo, extremidades fras y hmedas, dbil o pulso
radial ausente, y la reduccin o el flujo de orina ausente (signos de deshidratacin grave) [ 47,48 ] . Tambin
puede ser difcil distinguir la deshidratacin severa por un shock sptico debido a que ambas condiciones
reflejan la hipovolemia y la reduccin del flujo sanguneo a los rganos vitales [ 47,48 ]. (Ver 'Distinguir sepsis
por deshidratacin' ms arriba).

Gestin de la deshidratacin en un nio con ms de desnutricin leve debera tener lugar en un

hospital. Rehidratacin y realimentacin se discuten en una revisin tema aparte. (Ver "La malnutricin grave
en los nios en los pases con recursos limitados: Tratamiento", en la seccin 'La rehidratacin' ).
Los nios con diarrea que no cumplen los criterios para la desnutricin deben ser evaluados para la
deshidratacin utilizando los signos clnicos y sntomas normales. Los signos de deshidratacin temprana
(leve) incluyen sed, disminucin de la turgencia de la piel, membranas mucosas secas, ojos hundidos, y la
ausencia de lgrimas al llorar. Los signos de deshidratacin severa incluyen la conciencia, la falta de
produccin de orina, pulso dbil y mala perfusin (alteran el cuadro 6 ) [ 47,48,52 ]. (Ver "La evaluacin clnica
y el diagnstico de la hipovolemia (deshidratacin) en los nios" .)

Otras infecciones - Adems de evaluar la hidratacin, el nio debe ser evaluado para detectar la infeccin
mediante la evaluacin para la fiebre, heces con sangre, y dificultad respiratoria. La fiebre puede ser causada
por deshidratacin grave o por una infeccin no intestinal, tales como la malaria o neumona [ 48 ]. Sin
embargo, la ausencia de fiebre no excluye la posibilidad de infeccin debido a la respuesta de fase aguda se
atena en la malnutricin. (Ver 'Patofisiologa' ms arriba).

Infecciones por Shigella y Campylobacter menudo se presentan con diarrea sanguinolenta y ambos deben ser
tratados de nios desnutridos [ 48 ]. La terapia emprica en general, debe ser dirigida contra Shigella basado
en las sensibilidades conocidas de cepas locales. (Ver "La diarrea persistente en nios en pases con
recursos limitados", seccin 'antimicrobianos' .)

Los nios con dificultad respiratoria deben ser evaluados con una radiografa de trax, si est disponible, pero
los signos radiolgicos de neumona pueden ser menos prominente en los nios desnutridos que los nios
bien nutridos en [ 47 ]. Los nios con neumona presunta o establecido deben ser tratados con
antibiticos. (Ver "La malnutricin grave en los nios en los pases con recursos limitados: Tratamiento" y "La
malnutricin grave en los nios en los pases con recursos limitados: Tratamiento", en la seccin 'Los
antibiticos' ).

Dermatosis de kwashiorkor - Kwashiorkor (desnutricin edematosa puede ir acompaada de una

dermatitis escamosa no especfica, que es a menudo de color marrn rojizo y se asemeja a escamas de
pintura ( imagen 2 y la Tabla 4b ) [ 53,54 ] A menudo implica las perineo, la ingle, extremidades,. odos y las
axilas. La presencia de lesiones generalizadas, la despigmentacin, descamacin y agrietamiento de la piel
indica una enfermedad peor. Las lesiones pueden llorar y fcilmente infectarse.

Estas lesiones se deben lavar con una solucin antibacteriana (por ejemplo, permanganato de potasio) y se
cubren con vendajes estriles. Los lactantes y los nios afectados deben ser tratados con antibiticos
sistmicos para prevenir la infeccin, pero la cobertura antibitica es similar a la de los nios con malnutricin
aguda sin dermatosis. (Ver "La malnutricin grave en los nios en los pases con recursos limitados:
Tratamiento", en la seccin 'Los antibiticos' ).

Las deficiencias de nutrientes ESPECFICAS - La evaluacin inicial de un nio desnutrido deben evaluar
para la siguiente estigmas de las deficiencias de micronutrientes especficos ( tabla 1 y la tabla 7 ). Cuando
estn presentes, estos requieren un tratamiento especfico, adems de la rehabilitacin nutricional habitual:

vitamina A deficiencia - Caracterizado por los hallazgos oculares con turbidez corneal, ulceracin y
xerosis ( imagen 4 ), y los puntos Bitot ( cuadro 5 ).
Deficiencia de vitamina D - Caracterizado por cambios esquelticos con rebordear de los nervios
(rosario costal), ensanchamiento de las muecas o piernas arqueadas ( cuadro 6 ). (Ver "Descripcin de
raquitismo en los nios" .)
tiamina deficiencia - Caracterizado por cambios neurolgicos con afona, neuropata perifrica,
nistagmo, oftalmopleja, ataxia cerebelosa, confusin o coma (beriberi seco), o por la disfuncin
 cardiovascular, con cardiomegalia e insuficiencia cardaca congestiva (beriberi
hmedo). (Ver "Descripcin de vitaminas solubles en agua", seccin en 'vitamina B1 (tiamina)' ).
La deficiencia de zinc - Caracterizado por dermatitis bullosa, que afecta a las reas periorales y
perianales del cuerpo, con pustular, hmedo, rojo llameante, piel fcilmente denudado ( imagen 7 ).

Evaluacin de estos nutrientes en los nios desnutridos se discute en una revisin tema aparte. (Ver "La
carencia de micronutrientes asociados con la desnutricin en los nios" .)

Deficiencias de nutrientes esenciales se agrupan a veces por aquellos que interfieren con el crecimiento (tipo
2) o de los que no lo hacen (tipo 1). Deficiencias aislados de vitaminas A y D, tiamina, cido flico, y el hierro
se caracterizan por anormalidades bioqumicas o sntomas clnicos especficos sin cambios antropomtricos,
un patrn que se ha denominado un "tipo 1" deficiencia de nutrientes ( tabla 7 ) [ 50 ]. Las deficiencias de
otros nutrientes, incluyendo la protena, potasio, sodio, fsforo, azufre, zinc, y magnesio tienden a causar tasa
de crecimiento reducida sin signos especficos o cambios bioqumicos de diagnstico; este patrn se
denomina a veces una deficiencia "tipo 2" de nutrientes. Los nios afectados con frecuencia tienen diarrea
persistente y anorexia, y por lo general son deficientes en nutrientes mltiples. El diagnstico de este tipo de
deficiencia se hace por una respuesta de crecimiento a una dieta completa que incluye una cantidad suficiente
de estos nutrientes [ 50 ]. La deficiencia de zinc puede ser considerado tanto de tipo 1 y tipo 2 deficiencia ya
que tambin est asociado con algunos signos y sntomas especficos (por ejemplo, dermatitis acral,
hipogeusia) y parece aumentar el riesgo de diarrea a travs de mecanismos poco claros.

La mayora de los casos de desnutricin en los pases con recursos limitados implican deficiencias de
micronutrientes mltiples, adems de protena y energa; tratamiento requiere la restauracin de todos los
nutrientes en lugar de la administracin de suplementos de destino. Los protocolos de tratamiento diseados
por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para nios con desnutricin severa incluyen mltiples
suplementos de vitamina como parte del enfoque nutricional teraputico. Una variedad de otras vitaminas y
minerales, incluyendo zinc, tambin se incluyen en los suplementos de vitaminas y minerales estndar
utilizados para la rehabilitacin nutricional. La dosis de zinc utilizado es por lo general suficiente para cubrir las
necesidades de los nios desnutridos con o sin diarrea [ 48 ]. (Ver "La malnutricin grave en los nios en los
pases con recursos limitados: Tratamiento" y "La deficiencia de zinc y la suplementacin en nios y
adolescentes" .)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

malnutricin aguda (desnutricin) se puede dividir en los subtipos clnicos dependiendo de la presencia
o ausencia de edema. La desnutricin sin edema se conoce tradicionalmente como el marasmo. La
desnutricin con edema es conocido como kwashiorkor o desnutricin edematosa. Muchos nios tienen
caractersticas de ambos subtipos ( tabla 2 ). (Ver 'subtipos clnicos' ms arriba).
Marasmus se caracteriza por la prdida de masa muscular y el agotamiento de las reservas de
grasa corporal. Es la forma ms comn de la desnutricin proteico-energtica y es causada por la
ingesta inadecuada de nutrientes todos, pero en especial las fuentes de energa de la dieta (caloras
totales). Los nios afectados suelen tener algn grado de retraso del crecimiento (lo que sugiere la
desnutricin crnica), as como la prdida de masa. (Ver 'Marasmo' ms arriba).
Kwashiorkor (desnutricin edematosa) se caracteriza por edema perifrico o generalizada, con
atrofia muscular marcada con grasa normal o aumentada cuerpo. Debido a que cualquier grado de
edema en un nio desnutrido empeora significativamente el pronstico del nio, el kwashiorkor es,
por definicin, la desnutricin severa. Los nios afectados suelen tener hepatomegalia y pueden
 tener cambios anorexia, dermatosis y secador de pelo. (Ver 'kwashiorkor (desnutricin
edematosa)' ms arriba).
Los nios con cualquier tipo de desnutricin estn en riesgo de infecciones secundarias, y estn en
riesgo de sobrecarga de lquidos. (Ver 'Patofisiologa' ms arriba).
Criterios de admisin y de descarga de los programas de rehabilitacin nutricional dependen de la
antropometra y el apetito del nio y la condicin clnica, o la antropometra solo para los bebs menores
de seis meses ( algoritmo 1A-B ). Un resumen de la historia y examen fsico que se debe utilizar en la
evaluacin de un nio desnutrido se presenta en las tablas ( Tabla 4A-B ). (Ver 'criterios de admisin y de
descarga' arriba y 'Evaluacin de las condiciones comrbidas' anteriores.)
La desnutricin aguda tpicamente causa emaciacin (con una reduccin de peso para la longitud),
mientras que la malnutricin crnica causa tanto emaciacin y retraso en el crecimiento (con una
reduccin de la altura para la edad). La gravedad de la desnutricin se puede categorizar sobre la base
de la circunferencia de medio-superior del brazo (MUAC) y / o desviaciones estndar por debajo de la
media de la poblacin (puntuaciones Z) ( tabla 3 ). (Ver 'La evaluacin clnica' ms arriba).
Los nios con desnutricin deben ser evaluados para la sepsis severa y deshidratacin. Tanto la sepsis
severa y deshidratacin causan mala perfusin tisular con pulsos dbiles, manos y pies fros, y el flujo de
orina reducida. Los nios con deshidratacin tienden a tener sed, tienen una historia de diarrea, y pueden
tener ojos hundidos ( tabla 6 ). Los signos especficos de shock sptico incluyen la hipotermia y la falta
de sed ( tabla 5 ). Las caractersticas de la deshidratacin y shock a menudo se superponen,
particularmente en etapas avanzadas, por lo que el tratamiento emprico para ambos trastornos es a
menudo apropiado. (Ver 'Distinguir sepsis por deshidratacin' ms arriba).
En los nios desnutridos, turgencia de la piel no siempre es una medida fiable del estado de
hidratacin. La turgencia de la piel puede dar la falsa apariencia de deshidratacin en los nios con
marasmo debido a la grasa subcutnea ausente, o la falsa apariencia de hidratacin normal en nios con
kwashiorkor debido a edema. (Ver 'Evaluacin de la deshidratacin' ms arriba).
Los nios desnutridos suelen tener deficiencias de micronutrientes especficos, particularmente las
vitaminas A y D, cido flico, y hierro, que a veces estn asociados con sntomas clnicos especficos
( tabla 7 ). Adems, son deficientes en uno o ms nutrientes necesarios para el crecimiento, incluyendo
protenas, electrolitos, y zinc. Suplementos vitamnicos y minerales se incluyen habitualmente en los
protocolos de rehabilitacin nutricional. (Ver 'deficiencias de nutrientes especficos' anteriores
y "deficiencias de micronutrientes asociados con la desnutricin en los nios" y "La malnutricin grave en
nios en pases con recursos limitados: Tratamiento" .)

RECONOCIMIENTO - El equipo editorial de Al Dia desea reconocer Buford L Nichols, MD, que contribuy a
una versin anterior de esta revisin de tema.

El uso de UpToDate est sujeta al Acuerdo de Suscripcin y de licencia .

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Tema 5883 Versin 23.0

La malnutricin grave en nios en pases con recursos limitados: Tratamiento

autores:
William J Klish, MD
Buford L Nichols, MD
Editor de la Seccin:
Kathleen J Motil, MD, PhD
Editor secundario:
Alison G Hoppin, MD

Revelaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan como nueva prueba est disponible y nuestro proceso de revisin se ha
completado.
Revisin de la literatura corriente a travs de: Mar 2017 | En este tema se actualiz por ltima vez: 27
de de mayo de 2016.

INTRODUCCIN - severa malnutricin es un problema principalmente en los pases con recursos limitados (
"desarrollo"). Nios con malnutricin grave por lo general son llevados a la atencin mdica cuando una crisis
de salud, tales como una infeccin, precipita la transicin entre el marasmo (un estado de adaptacin
nutricional) y kwashiorkor, en el que la adaptacin ya no es suficiente. En algunos casos la desnutricin se
precipita por perturbaciones polticas, como la guerra o desastres naturales como la sequa, que interfieren
con el suministro de alimentos. (Ver "La desnutricin infantil en los pases con recursos limitados: La
evaluacin clnica" .)

Se requiere un enfoque intensivo e integral para reducir la tasa de mortalidad asociada a esta enfermedad y
mejorar el resultado. El manejo nutricional y mdica inicial, rehabilitacin, y el seguimiento de los nios de
pases con pocos recursos con desnutricin severa son revisados aqu. Causas y manifestaciones clnicas
asociadas con este trastorno se discuten por separado. (Ver "La desnutricin infantil en los pases con
recursos limitados: La evaluacin clnica" y "deficiencias de micronutrientes asociados con la desnutricin en
los nios" .)

El tratamiento de los nios desnutridos de los pases ricos en recursos se discute en otro lugar. Aunque los
principios de tratamiento de los nios desnutridos de los pases ricos en recursos naturales son similares a los
de los pases con recursos limitados, los detalles especficos pueden variar segn las costumbres y los
recursos locales. (Ver "El retraso del desarrollo (desnutricin) en nios menores de dos aos: Gestin" ).

El enfoque para el tratamiento de nios con desnutricin severa como pacientes hospitalizados en hospitales
o centros de alimentacin, promovida por el protocolo de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), se
describe a continuacin. Un enfoque diferente para la gestin de la desnutricin, conocido como atencin
teraputica basada en la comunidad (CTC) tambin se discute brevemente. Este enfoque parece producir y
recuperacin de casos iguales tasas de mortalidad, y para aumentar la cobertura de la poblacin, y se ha
aplicado con xito las organizaciones de socorro. (Ver 'atencin teraputica basada en la comunidad' ms
abajo).

CLASIFICACIN - La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado criterios para la clasificacin

de la desnutricin severa en los nios [ 1 ]. Estos criterios se basan en el grado de prdida o retraso en el
crecimiento y la presencia de edema ( tabla 1 ). El peso del nio para su altura y la altura para su edad se
expresan como las puntuaciones Z (tambin conocida como la puntuacin de desviacin estndar [SD]),
calculado como el valor observado menos el valor de la mediana de la poblacin de referencia dividido por la
desviacin estndar de la poblacin de referencia. (Ver "La desnutricin infantil en los pases con recursos
limitados: La evaluacin clnica", seccin 'Evaluacin clnica' .)

Grficos - El grado de desnutricin se pueden determinar mediante el trazado de la altura y el peso en los
grficos de Z-score. Grficos basados en longitud reclinada se utilizan para nios de hasta dos aos de edad
( figura 1A-D ) y grficos basados en la altura de pie se utilizan para las que existen entre dos y cinco aos
( figura 2A-D ) [ 1 ]. Emaciacin y retraso del crecimiento se define por la siguiente (estos diagnsticos no son
mutuamente excluyentes):

emaciacin (indica la malnutricin aguda):

emaciacin moderada - peso / altura z-score <-2 a -3
severa prdida de masa - peso / altura z-score <-3
El retraso del crecimiento (indica desnutricin crnica):
retraso del crecimiento Moderado - altura o longitud z-score <-2 a -3
retraso del crecimiento severo - altura o longitud z-score <-3
Malnutricin:
Moderado malnutricin - emaciacin moderada o retraso del crecimiento
severa malnutricin - emaciacin grave, grave retraso del crecimiento, o edema simtrico que
involucra al menos los pies (desnutricin edematosa)

Estos valores de referencia fueron desarrolladas por la OMS y derivan de varias poblaciones de lactantes
sanos alimentados con leche materna [ 2 ]. En comparacin con las normas elaboradas por los Centros para
el Control de enfermedades, las normas de la OMS dan lugar a estimaciones de prevalencia ms bajas de
desnutricin, excepto durante los primeros seis meses de vida, y las tasas ms altas de obesidad [ 3 ].

Los nios de entre 6 y 59 meses de edad con desnutricin aguda grave deben ser referidos a un centro de
tratamiento para una evaluacin clnica exhaustiva para identificar cualquier complicacin mdica. Los nios
con malnutricin aguda sin complicaciones graves (no hay complicaciones mdicas, no hay evidencia de
edema, y un buen apetito), pueden ser tratados como pacientes ambulatorios (ver 'atencin teraputica
basada en la comunidad' ms adelante). Los nios con complicaciones mdicas (por ejemplo, sepsis, diarrea
acuosa con deshidratacin), la desnutricin severa edematosa, falta de apetito, o problemas sociales que
requieren de apoyo (incluyendo dificultades con el acceso de atencin ambulatoria), deben ingresar en el
hospital para el tratamiento [ 4 ]. Debe tenerse en cuenta que los nios con VIH / SIDA en pases con recursos
limitados con frecuencia se presentan con una combinacin de emaciacin y retraso del crecimiento, a veces
haciendo la interpretacin de los criterios de la OMS para la desnutricin difcil.

Un enfoque alternativo a la definicin de prdida de masa es utilizar circunferencia media del brazo
(MUAC). Un MUAC <115 mm define atrofia severa en nios de seis meses de edad y mayores, y es un criterio
para la evaluacin clnica inmediata a un centro de tratamiento [ 4,5 ]. (Ver "La desnutricin infantil en los
pases con recursos limitados: La evaluacin clnica", en la seccin '' Criterios para el diagnstico .)

Para los bebs menores de seis meses de edad, los criterios para el tratamiento de pacientes hospitalizados
incluyen cada uno de los criterios descritos anteriormente para los nios mayores, excepto para el
MUAC. Adems, estos nios deben ser admitidos a tratamiento si han tenido prdida reciente de peso o falta
de aumento de peso, la alimentacin ineficaz como observados por un trabajador de la salud, o cualquier
edema picaduras [ 4 ].

Calculadoras - Las puntuaciones Z y percentiles pueden calcularse utilizando los siguientes calculadoras,
que se basan en los patrones de crecimiento infantil de la OMS.

Los bebs de cero a dos aos:

Nios ( calculadora 1 )

Nias ( calculadora 2 )

Los nios de dos a cinco aos:

Nios ( calculadora 3 )

Nias ( calculadora 4 )

Directrices de la OMS DE GESTIN - El protocolo para el tratamiento de los nios con desnutricin severa
desarrollados por la OMS consta de tres fases: la estabilizacin inicial, rehabilitacin y seguimiento. El
enfoque se basa en la alteracin de la fisiologa nutricional del nio desnutrido edematosa ( tabla 2A-C ) [ 1 ],
y ha sido validado en el campo [ 6-9 ]. Los diez pasos en el proceso se describen en la figura ( figura 3 ) [ 6 ].

La fase inicial es un tiempo crtico con un nfasis en el tratamiento de la hipoglucemia, hipotermia, y

deshidratacin, y la deteccin y tratamiento de la infeccin. La alimentacin se iniciaron en este perodo y
avanzaron despus de la primera semana, ya que comienza la fase de rehabilitacin. Las deficiencias de
electrolitos y vitaminas se tratan a lo largo de las fases iniciales y rehabilitacin, excepto que la
suplementacin de hierro se retrasa hasta el comienzo de la rehabilitacin.
La fase de rehabilitacin tiene una duracin aproximada de dos a seis semanas. Durante esta fase, la
madre est capacitado para continuar la atencin en casa, y se abordan los problemas
sociales. Estimulacin emocional y el desarrollo sensorial del nio se extiende a lo largo de las fases
iniciales y de rehabilitacin.
En la fase de seguimiento, el desarrollo fsico, mental y emocional del nio se controlan despus del
alta.

FASE INICIAL - La fase inicial es un momento crtico que hace hincapi en el tratamiento de trastornos que
pueden estar en peligro la vida, incluyendo la hipoglucemia, hipotermia, infecciones y deshidratacin. El ayuno
prolongado que pueda ser necesaria para los procedimientos de diagnstico debe retrasarse hasta el final de
esta fase. La composicin de la dieta inicial y la solucin de electrolito se describe a continuacin [ 7 ].

La hipoglucemia y la hipotermia se producen con ayuno de cuatro a seis horas de duracin o pueden ser
precipitados por una infeccin sistmica grave. Estas condiciones pueden estar asociados con la apnea. Estos
trastornos suelen responder a las tomas tempranas y frecuentes, y control de temperatura. La glucosa en
sangre se debe supervisar si se produce hipotermia o apnea [ 10 ].
prioridades de tratamiento son el control de temperatura (calentamiento), los antibiticos para la infeccin, y la
rehidratacin. La alimentacin se iniciaron en este perodo. Ellos son avanzados como vuelve el apetito del
nio durante o despus de la primera semana, ya que se inicia la fase de rehabilitacin.

Calentamiento - Si la temperatura rectal es <35,5 grados C, el nio debe ser calentado. Esto se puede
lograr usando una manta caliente o con una lmpara incandescente se indica en, pero sin tocar, el cuerpo del
nio. Si estas opciones no estn disponibles, el nio puede ser calentado por el contacto cercano con el
cuerpo de la madre. La hipotermia puede ser un signo de sepsis.

Antibiticos - antibiticos de amplio espectro debe ser iniciado debido a que muchos nios con desnutricin
severa tienen infecciones sistmicas [ 4,11,12 ]. Los cultivos de sangre se deben obtener, sino porque estos
nios estn gravemente enfermos, el tratamiento debe iniciarse mientras se esperan los resultados.

La OMS recomienda las siguientes opciones de antibiticos para el tratamiento inicial de los nios
desnutridos, en base a posibles patgenos y la disponibilidad de antibiticos en pases con pocos recursos
[ 1,13 ]:

Si no hay complicaciones aparentes:

sulfametoxazol trimetoprim suspensin, 5 ml por va oral dos veces al da durante cinco das si el
peso> 4 kg; o 2,5 ml dos veces al da durante cinco das si el peso <4 kg (5 ml es equivalente a 40
mg TMP y 200 mg SMX).
Si hay sntomas indicativos de complicaciones (hipoglucemia, hipotermia, letargo), o para los bebs
menores de seis meses de criterios para la atencin hospitalaria de reuniones:
La ampicilina (50 mg / kg IM / IV cada seis horas) durante dos das, a
continuacin, amoxicilina (15 mg / kg por va oral tres veces al da) durante cinco das.
Y gentamicina (7,5 mg / kg IM / IV) una vez al da durante siete das.
Si el nio no mejora dentro de las 48 horas:
Aadir cloranfenicol (25 mg / kg IM / IV cada ocho horas) durante cinco das.

Otros regmenes de antibiticos pueden ser apropiadas si patgenos especficos se sospecha y / o si un

apropiadamente amplio espectro antimicrobiano puede ser cubierto con antibiticos disponibles alternativos.

El shock sptico debe diferenciarse de la deshidratacin si es posible, a pesar de estas condiciones pueden
coexistir en el nio con malnutricin grave ( tabla 3 ) [ 1 ]. Caractersticas clnicas distintivas tiles incluyen
pulsos dbiles o ausentes, que es probable que ocurra en el shock sptico en lugar de deshidratacin (aunque
las manos y los pies fros pueden ocurrir en cualquiera de estas condiciones) y la sed, y los ojos hundidos y la
fontanela, que son caractersticas de la deshidratacin y no lo hacen ocurrir en sepsis. Sin embargo, los
sntomas tpicos de la deshidratacin (por ejemplo, la falta de humedad de la boca y la mala elasticidad de la
piel) no son fiables en nios con desnutricin severa. (Ver "La desnutricin infantil en los pases con recursos
limitados: La evaluacin clnica" .)

Para los nios con VIH que no estn ya tratados con frmacos antirretrovirales (ARV), estos frmacos se
deben comenzar tan pronto como sea posible despus de la estabilizacin de complicaciones metablicas y
sepsis [ 4 ]. Las dosis de ARV son los mismos que para los nios sin desnutricin.

REHIDRATACIN - El nio desnutrido puede tener diarrea aguda y persistente y ha reducido la capacidad
homeosttica de hacer frente a los dficit de agua y de potasio. Como se seal anteriormente, la
deshidratacin debe ser diferenciada de shock sptico, aunque las dos condiciones a veces coexisten ( tabla
3 ).
La deshidratacin en el nio desnutrido debe tratarse con rehidratacin oral siempre que sea posible
[ 1,14,15 ]. En el contexto de la desnutricin severa, la hidratacin intravenosa puede conducir a la
sobrehidratacin e insuficiencia cardaca. Como resultado, IV infusin se debe utilizar solamente en el
contexto de la hipovolemia grave o choque ( tabla 4 ). (Ver "El tratamiento de la hipovolemia (deshidratacin)
en los nios" y "gestin inicial de choque en los nios", en la seccin 'Configuracin de recursos limitados' .)

ReSoMal - ReSoMal es una solucin de rehidratacin oral (ORS) desarrollado para su uso en nios
severamente desnutridos. Consiste en el estndar de la OMS ORS que ha sido modificada por la disminucin
de sodio y el aumento de las concentraciones de potasio ( tabla 5 ). Esta solucin se utiliza para corregir la
hipernatremia y potasio deficiencia que se producen en la malnutricin grave. ReSoMal contiene glucosa
(125 mmol / L), de sodio (45 mmol / L), potasio (40 mmol / L), magnesio (3 mmol / L), zinc (0,3 mmol / L), y
cobre (0,045 mmol / L) . ReSoMal est disponible comercialmente.

Esta solucin tambin se puede hacer como sigue:

Diluir un paquete de la SRO estndar recomendado por la OMS en dos litros de agua (en lugar de un
litro de agua utilizada para la dilucin de SRO estndar).
Aadir 50 g de sacarosa (25 g / L); 50 g de sacarosa es de aproximadamente 4 cucharadas.
Aadir 40 ml (20 ml / L) de solucin de mezcla de minerales ( tabla 6 ).

La OMS SRO estndar (sin diluir) debe no ser utilizado para la rehidratacin de los nios con desnutricin
aguda grave. SRO estndar deben utilizarse slo para aquellos que tambin tienen el clera o la diarrea
acuosa profusa, adems de la desnutricin aguda severa [ 4 ].

Mtodos de rehidratacin - Si el nio es capaz de beber, la solucin se administra por va oral. La cantidad
requerida se puede dar como sorbos o con una cuchara cada pocos minutos. Sin embargo, los nios
desnutridos son dbiles y rpidamente agotado, por lo que no pueden tomar suficiente lquido
voluntariamente. Si esto ocurre, la solucin debe ser administrado por sonda nasogstrica.

Si la rehidratacin adecuada no puede lograrse mediante la administracin oral o nasogstrica de ReSoMal

solo, se pueden administrar fluidos intravenosos. Se prefiere solucin de fuerza media de Darrow con 5 por
ciento de glucosa [ 1,4 ]; la solucin de fuerza media se crea mediante la dilucin de fuerza completa solucin
de Darrow ( tabla 7 ) con una cantidad igual de 5 por ciento de dextrosa en agua (D5W). Tambin es
aceptable el uso de solucin de lactato de Ringer con 5 por ciento de glucosa o solucin salina normal media,
pero estas soluciones debe ser complementado con estril de cloruro de potasio , 20 mmol / L . Como se
mencion anteriormente, la hidratacin por va intravenosa debe abordarse con precaucin, ya que los nios
con desnutricin estn en riesgo de sobrehidratacin y la insuficiencia cardaca. El bolo inicial debe ser de no
ms de 15 ml / kg durante una hora. Si hay seales de mejora (disminucin en el pulso y las tasas de
respiracin), a continuacin, un segundo bolo de 15 ml / kg puede darse si el nio todava es incapaz de tomar
este volumen por va oral. Si el nio no mejora despus del primer bolo, l o ella puede estar sufriendo de
choque en lugar de deshidratacin. (Ver "La desnutricin infantil en los pases con recursos limitados: La
evaluacin clnica", en la seccin 'La distincin sepsis por deshidratacin' .)

Reemplazo de volumen - Un volumen de 70 a 100 ml / kg de peso corporal del ReSoMal por lo general es
suficiente para restaurar la hidratacin normal. Esta cantidad debe administrarse en el transcurso de 12 horas,
comenzando con 5 ml / kg cada 30 minutos durante las dos primeras horas, y despus de 5 a 10 ml / kg por
hora. Esta tasa es ms lenta que la velocidad de rehidratacin para nios sin desnutricin severa.
El nio debe ser evaluado al menos cada hora. El volumen administrado depende de la cantidad que el nio
va a beber, el volumen de las prdidas en curso en las heces y / o emesis, y cualquier signo de
sobrehidratacin, insuficiencia cardaca especialmente. La rehidratacin oral debe interrumpirse si un aumento
en las vas respiratorias y / o se produce tasas de pulso, la congestin de las venas yugulares, o edema en
aumento (por ejemplo, los prpados hinchados).

La rehidratacin es completa cuando el nio ya no tiene sed y produce orina, y los signos de deshidratacin
han resuelto. La administracin de lquidos para mantener la hidratacin deben basarse en la voluntad del
nio para beber y la cantidad de prdidas progresivas en las heces. Como gua, los nios menores de dos
aos de edad deberan recibir de 50 a 100 ml (entre un cuarto y la mitad de una taza grande) de ReSoMal
despus de cada deposicin suelta; nios mayores deben recibir 100 a 200 ml. Este tratamiento se contina
hasta que se detiene la diarrea.

Realimentacin - La alimentacin se debe reiniciar utilizando una frmula que contiene 75 kcal / 100 ml
(conocido como F-75 frmula) ( tabla 8 ). Frmulas infantiles comerciales estndar se puede utilizar, si est
disponible, pero pueden necesitar la administracin de suplementos de potasio, ya que slo contienen 20 mEq
/ litro de potasio, en lugar del 40 mEq / litro encontrado en F-75. La ingesta de energa debe ser igual a
aproximadamente 80 kcal / kg por da y no exceder de 100 kcal / kg . La frmula se alimenta en pequeas
cantidades y a intervalos frecuentes debido a la motilidad intestinal y la produccin de cido gstrico estn
disminuidos en la malnutricin grave ( tabla 2A-C ). Los lactantes pueden ser alimentados por va oral usando
una taza y la cuchara; un gotero o jeringa pueden ser utilizados en los bebs ms dbiles. La alimentacin
tambin debe ser administrado por sonda nasogstrica si el nio ha deteriorado la conciencia o ha vmitos,
taquipnea, o estomatitis dolorosa. Para los bebs que son amamantados, seguido debe fomentar el
amamantamiento durante la fase de realimentacin, con suplementos de leche materna extrada o F-75.

Hipofosfatemia - La desnutricin se asocia a menudo con hipofosfatemia. Dos estudios informaron que del
7 al 12 por ciento de los nios con kwashiorkor tena grave (concentracin de fosfato srico <1
hipofosfatemia mg / dl [0,32 mmol / L]) [ 16,17 ]. Tasas algo inferiores de hipofosfatemia se encontr en un
estudio de nios con desnutricin aguda grave y sepsis, en el que 2 por ciento tena hipofosfatemia grave, y
25 por ciento tena hipofosfatemia moderada (concentracin de fosfato srico <2 mg / dl [0,6 mmol /
L]) [ 18 ]. Tanto la sepsis y la gravedad de la desnutricin parecen contribuir al riesgo de hipofosfatemia, pero
los factores de riesgo no se han estudiado rigurosamente. Hipofosfatemia severa se asocia con un mayor
riesgo de muerte [ 16,18 ], pero esta asociacin puede deberse a factores de riesgo comunes en lugar de a un
efecto directo de la hipofosfatemia.

Fosfato srico tiende a disminuir durante los primeros das de la realimentacin en nios con desnutricin
severa aguda, alcanzando un nadir alrededor de dos a cuatro das de la realimentacin [ 17,18 ]. Las
formulaciones utilizadas para la realimentacin proporcionan las concentraciones de fsforo que son
ligeramente ms alta que la ingesta nutricional recomendada para los nios normales y sanos. El fsforo
proporcionado en una dieta basada en leche (por ejemplo, F100) es probablemente ms biodisponible que la
proporcionada en fuentes de origen vegetal [ 19 ], y tambin proporciona ms fsforo que las soluciones
nutricionales parenterales tpicas que a veces se utilizan para la realimentacin en rico en recursos
pases. Sin embargo, esta cantidad de reemplazo de fsforo en una dieta basada en leche es, evidentemente,
no es suficiente para prevenir la disminucin de la concentracin de fsforo en suero que se produce con
realimentacin.

Las implicaciones clnicas de estas observaciones no son claros. Actualmente, la medicin de las
concentraciones de fsforo en suero no est disponible habitualmente en los centros de gestin de la
malnutricin aguda. Si la medicin de las concentraciones de fsforo en suero est disponible y se detecta
hipofosfatemia, a continuacin, fsforo suplementarios puede ser prudente. La suplementacin de fsforo por
va enteral debe ser abordado con precaucin ya que las dosis altas pueden agravar la diarrea. (Ver "El
retraso del desarrollo (desnutricin) en nios menores de dos aos: Administracin", en la seccin de
'sndrome de recuperacin nutricional (sndrome de realimentacin)' .)

Fase de rehabilitacin - La fase de rehabilitacin comienza cuando el apetito mejora. En este momento, la
frmula se cambia gradualmente a F-100, que contiene 100 kcal / 100 ml ( tabla 8 ). Algunos programas de
transicin a la utilizacin de lista para uso alimentario teraputico (RUTF) en lugar de F-100, mientras que el
control de la nio para asegurar una ingesta adecuada [ 4 ]. Una vez ms, las frmulas tubo de alimentacin
comercial estndar (30 kcal / oz) se pueden utilizar, si est disponible, pero tendr que ser complementado de
potasio ya que slo contienen alrededor de 35 mEq / litro en lugar de los 63 mEq / litro encontrado en el F-
100. Los bebs menores de seis meses debe ser la transicin a la leche materna, frmula infantil, o diluidos F-
100; sin diluir F-100 no se debe administrar debido a su alta carga renal de soluto [ 4 ].

El volumen de la ingesta oral se aumenta lentamente para proporcionar 150 a 220 kcal / kg por da. Este
tratamiento se contina hasta que el peso para la talla puntuacin Z del nio es> -2. Los nios mayores de
dos aos de edad pueden ser rehabilitados con xito utilizando las mismas frmulas que se dan a los
nios. Sin embargo, en estos pacientes, se deben introducir los alimentos slidos disponibles localmente
suplementadas con vitaminas y minerales mezclas. Una alimentacin de rehabilitacin modificado, que puede
ser formulado a partir de leche entera, se puede ver en la tabla ( tabla 9 ).

El nio debe ser alimentado al menos cinco veces al da durante la fase de rehabilitacin [ 2,20 ]. El ajuste de
la frecuencia de alimentacin debe realizarse bajo supervisin antes de la descarga. Se lleva a cabo mediante
la reduccin gradual y luego se detienen los alimentos complementarios de F-100, mientras que la adicin o el
aumento de la dieta mixta hasta que el nio est comiendo una dieta similar a lo que se come en casa.

Los suplementos dietticos - suplementos dietticos de vitaminas y minerales que se inicien durante el
tratamiento inicial se continan en la fase de rehabilitacin utilizando la mezcla de vitaminas OMS ( tabla
10 ). Proporcionar la suplementacin con vitamina A , hierro y cido flico es especialmente importante
[ 1,21 ]. Multivitaminas se proporcionan en aproximadamente 1,5 veces la dosis administrada a un nio
normal.

La vitamina A - nios con malnutricin grave tienen vitamina A deficiencia que puede resultar en ceguera si
la vitamina A no se completa durante la rehabilitacin nutricional. La OMS recomienda que deben recibir
alrededor de 5.000 unidades internacionales (UI) de vitamina A al da durante todo el perodo de tratamiento,
siempre que sea a travs de los alimentos teraputicos (F-75, F-100, o alimentos teraputicos listos para
usar), o una suplemento multivitamnico [ 4 ]. Directrices anteriores administracin de una sola dosis alta de
vitamina A se recomienda en el da de ingreso en el hospital [ 1 ]. Sin embargo, esta estrategia ya no se
recomienda, para evitar la toxicidad potencial asociada con la dosificacin excesiva de vitamina A. Por lo
tanto, la OMS recomienda ahora la administracin de suplementos de dosis alta (50.000 IU, 100.000 IU, o
200.000 IU, dependiendo de la edad) slo para los nios quedar sin recibir alimentos teraputicos que estn
fortificados como se recomienda en las especificaciones de la OMS, o aquellos con evidencia clnica de
vitamina a sintomtica en la deficiencia o el sarampin recientes. (Ver "Descripcin general de la vitamina A",
en la seccin 'suplementacin selectiva para la enfermedad' .)

Hierro y cido flico - Casi todos los nios con desnutricin severa tienen anemia. La suplementacin
con cido flico debe comenzar el da de ingreso (dosis inicial de 5 mg, seguido de 1 mg al da), adems de la
cantidad estndar en la mezcla de vitamina de la OMS. Hierro elemental (3 mg / kg por da en tres dosis
orales divididas) se inicia como la rehabilitacin comienza la fase y se contina durante tres meses. El hierro
debe no darse durante la fase inicial, debido al efecto de hierro libre en el estrs oxidativo. (Ver "La carencia
de micronutrientes asociados con la desnutricin en los nios" .)

Al tomar decisiones con respecto a hierro profilctico de rutina y cido flico suplementacin de los nios en
los pases con recursos limitados, los patrones de las enfermedades locales y la disponibilidad y uso de los
servicios de tratamiento para las enfermedades infecciosas comunes deben ser considerados [ 22-25 ]. Un
ensayo controlado de la suplementacin de rutina de los nios con hierro y cido flico con o sin suplementos
de cinc en Pemba, Zanzibar (una regin con una alta tasa de transmisin de la malaria) fue detenido
prematuramente debido a aumento de la morbilidad y la mortalidad en los grupos que recibieron hierro y cido
flico [ 23 ]. Un estudio similar en el sur de Nepal (una regin con una baja tasa de transmisin de la malaria)
no encontr efecto de suplementos de hierro y cido flico en riesgo de muerte [ 24 ]. Para las reas con altas
tasas de transmisin de la malaria, se sugiere que los suplementos de hierro y cido flico estar dirigida a los
nios con anemia y ser monitoreados que esos nios para el desarrollo de la malaria y otras
infecciones. (Ver "La deficiencia de hierro en lactantes y nios pequeos: cribado, prevencin, las
manifestaciones clnicas y el diagnstico", en la seccin 'La inmunidad y la infeccin' .)

Zinc - zinc Suplementario se incluye en la solucin de la OMS rehidratacin y frmulas utilizado para
realimentacin, en cantidades que exceden los 10 a 20 mg de zinc por da que se recomienda para nios con
diarrea [ 4 ]. Sin embargo, muchos programas proporcionan zinc adicional a los nios con diarrea, el uso de
dosis de 10 a 20 mg al da durante 10 a 14 das [ 26 ]. (Ver "La deficiencia de zinc y la suplementacin en
nios y adolescentes" .)

Los antioxidantes - Una variedad de pruebas observacionales y experimentales sugieren que un exceso de
radicales libres puede desempear un papel en la patognesis de kwashiorkor, lo que lleva a la hiptesis de
que la administracin de antioxidantes puede mejorar la recuperacin. (Ver "La desnutricin infantil en los
pases con recursos limitados: La evaluacin clnica", en la seccin 'Patognesis' ).

Slo unos pocos ensayos experimentales han abordado esta posibilidad [ 27-30 ]. Aunque los resultados de
estos ensayos se mezclan, la suplementacin en dosis estndar es probable que sea seguro y puede ser
eficaz. Por lo tanto, algunos expertos han sugerido la adicin de uno o ambos de los siguientes antioxidantes
para el rgimen de tratamiento oral de la OMS:

El glutatin reducido (GSH; nombre de marca Tationil) - 150 mg / kg / da

N-acetilcistena (nombres de marca Mucomyst, Parvolex) - 50 a 82 mg / kg / da

La falta de respuesta - Cuando se siguen las directrices de tratamiento de la OMS, un nio gravemente
desnutrido y sin complicaciones debe mostrar signos claros de mejora dentro de unos pocos das, seguido de
un progreso continuo [ 1 ]. Los nios que no responden al tratamiento no pueden alcanzar la tasa prevista
inicial de mejora (fallo primario) o pueden deteriorarse despus de una respuesta satisfactoria inicial (fallo
secundario). Cuando un paciente no responde al tratamiento, las prcticas de atencin deben ser revisados, y
el nio deben ser reevaluados [ 1 ]. El objetivo es identificar una causa especfica y para corregir el problema.

La falta de respuesta puede deberse al entorno tratamiento o el paciente individual. El hospital puede
proporcionar un ambiente pobre para los nios desnutridos. A modo de ejemplo, el personal puede ser
insuficiente o inadecuadamente entrenado, las escalas pueden ser inexactos, y la alimentacin se puede
preparar de forma incorrecta.

Los nios pueden dejar de responder al tratamiento, ya que tienen una condicin subyacente grave. La
malnutricin puede resultar de una variedad de condiciones incluyendo anormalidades no reconocidos
congnitas, errores innatos del metabolismo, enfermedades malignas, enfermedades inmunolgicas, y otras
enfermedades de los rganos principales.

Los pacientes pueden no responder porque estn alimentados con comida insuficiente o tener una deficiencia
de vitaminas o minerales [ 21 ]. La mala absorcin de nutrientes o rumiacin puede contribuir a la falta de
mejora.

Los nios que no responden al tratamiento nutricional debe ser investigado para la infeccin [ 1 ]. La
desnutricin conduce a una mayor susceptibilidad a la infeccin debido a la deficiencia nutricional en la
inmunosupresin y ocurre a menudo en el contexto de un ambiente en el hogar con la falta de
saneamiento. Las infecciones ms frecuentes incluyen diarrea, disentera, neumona, infeccin del tracto
urinario, la otitis media, infecciones de la piel, y la tuberculosis. Otras infecciones incluyen gusanos
intestinales, malaria y la infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). (Ver "La diarrea persistente
en nios en pases con recursos limitados" .)

Revisin de la insuficiencia de rehabilitacin - Precisa registros deben mantenerse de todos los nios que
no responden al tratamiento y de todas las muertes. Los datos deben incluir la edad del nio, sexo, fecha de
ingreso, el peso para la altura (o longitud) en la admisin, diagnstico principal, y el tratamiento. Si el nio
muri, la fecha y la hora de la muerte y la causa aparente deben tenerse en cuenta. Estos registros deben ser
revisados peridicamente para identificar reas de mejora. El momento de fracaso del tratamiento o la muerte
puede ser til. A modo de ejemplo, las muertes que se producen dentro de los dos primeros das a menudo
son causados por la hipoglucemia, no reconocido o shock sptico administrado mal, o infeccin grave,
mientras que las muertes que se producen con posterioridad a menudo son causadas por insuficiencia
cardaca relacionada con la gestin de fluidos inadecuada. Prcticas ptimas deben resultar en una tasa de
letalidad de menos de 5 por ciento [ 1 ].

Cognitivo y REHABILITACIN DE LA FAMILIA - La malnutricin grave puede resultar en el desarrollo

mental y de comportamiento retardado [ 31,32 ]. Este retraso probable es causada por el crecimiento del
cerebro significativamente reducido, tal como se evalu mediante la medicin de la circunferencia de la
cabeza, en desnutridos en comparacin con los nios bien nutridos [ 33 ]. El efecto sobre la cognicin y el
comportamiento es el resultado ms grave a largo plazo de la malnutricin.

Programas de juego que proporcionan estimulacin emocional y fsica deben comenzar durante la
rehabilitacin y continuar despus del alta. Estos programas pueden reducir el riesgo de que el nio tenga
alguna discapacidad intelectual permanente y deterioro emocional [ 31,32 ].

La privacin sensorial debe evitarse [ 1 ]. El nio debe ser capaz de ver y or lo que est sucediendo a su
alrededor. l o ella nunca debe ser restringido, y la cara no debe ser cubierto. La madre o un cuidador
alternativo deben permanecer con el nio en el hospital y durante la rehabilitacin. Ella debe ser animado a
alimentar, mantener, la comodidad, y jugar con su nio tanto como sea posible.

Los nios que reciben tratamiento para la desnutricin deben recibir atencin en un ambiente alegre. Los
juguetes deben estar disponibles que son apropiados para la edad y nivel de desarrollo del nio. Jugar con
otros nios es un componente importante de la rehabilitacin. Las madres deben ser animados a participar y
pueden ser entrenados para supervisar las sesiones de juego.

debe fomentar la actividad fsica para promover el desarrollo de las habilidades motoras esenciales y
aumentar el crecimiento. Los pacientes que no pueden moverse pueden beneficiarse de movimiento pasivo
de las extremidades. A medida que el estado nutricional del nio y mejorar el estado general, la duracin y la
intensidad de las actividades fsicas deben aumentar.

Educacin de los padres - Los padres deben recibir educacin con respecto a las causas de la malnutricin
y su prevencin. La lactancia materna es una medida especialmente importante y prctico para prevenir la
desnutricin, por lo que todas las madres debe ser educado para amamantar a los bebs futuros siempre que
sea posible. Los padres tambin deben recibir educacin acerca de una dieta apropiada y tcnicas de
alimentacin sanitarias, las estrategias para estimular el desarrollo mental y emocional del nio, y otras
habilidades de los padres. La enseanza debe comenzar mucho antes de la descarga. La madre debe pasar
tanto tiempo como sea posible en el centro de rehabilitacin nutricional con su hijo, y se debe prestar
atencin, incluyendo la preparacin de alimentos, por su hijo bajo supervisin. Ella debe ser enseado cmo
tratar o recibir tratamiento para la diarrea y otras infecciones, y para comprender la importancia de regular el
tratamiento para los parsitos intestinales.

FASE DE DESCARGA - Durante la rehabilitacin, se debe hacer preparativos para garantizar que el nio
est totalmente reintegrado en la familia y en la comunidad despus de la descarga. La familia debe estar
preparada para prevenir la recurrencia de la malnutricin grave. Si es posible, el hogar debe ser evaluado por
un trabajador social o enfermera antes de la descarga para garantizar un medio ambiente adecuado. Si el nio
es abandonado o condiciones en el hogar no son adecuados, una casa de acogida debe buscarse [ 1 ].

Transferir a la atencin ambulatoria - Cuando la atencin ambulatoria de buena calidad para la

desnutricin est disponible, los nios (de 6 a 59 meses de edad) pueden ser transferidos de paciente interno
a la atencin ambulatoria cuando las complicaciones mdicas, incluyendo edema estn resolviendo, el nio
tiene un buen apetito, y parece clnicamente bien [ 4 ]. En el pasado, los criterios para la transferencia a la
atencin ambulatoria dependan de las variables antropomtricas especficas [ 2,5,34 ], pero estas normas ya
no son necesarios cuando se dispone de atencin ambulatoria especializada para la desnutricin severa. Para
los bebs menores de seis meses, es razonable para transferir a la atencin ambulatoria cuando el aumento
de peso en la lactancia materna exclusiva o la alimentacin de sustitucin es satisfactoria (por ejemplo, ms
de 5 g / kg / da durante al menos tres das), y el cuidador est vinculada con necesit atencin ambulatoria
basada en la comunidad. (Ver 'atencin teraputica basada en la comunidad' ms abajo).

Alta del tratamiento - La OMS sugiere que los nios (de 6 a 59 meses de edad) pueden ser dados de alta
del tratamiento (paciente interno o externo) cuando se encuentran cualquiera de los siguientes criterios
antropomtricos [ 4 ]:

Peso para la longitud Z-score es> -2 y no edema durante al menos dos semanas, o
de mediados del brazo superior circunferencia (MUAC)> 125 mm y no edema durante al menos dos
semanas

En general, el criterio utilizado para la descarga debe ser el que se utiliz para la admisin en el programa de
tratamiento. Porcentaje de peso ya no se recomienda como criterio para la descarga. Los bebs menores de
seis meses de edad puede ser dado de alta del tratamiento cuando se estn alimentando bien en la leche
materna o alimentos de reemplazo, una ganancia de peso adecuada, y tienen una puntuacin Z de peso para
la talla> -2 [ 35 ].

Otros criterios de descarga incluyen el tratamiento de todas las deficiencias nutricionales y las infecciones, y el
inicio o la continuacin del programa de inmunizacin estndar (completaron tabla 11 ). La madre o cuidador
debe estar dispuesto a cuidar al nio. Ella debe ser capaz de proporcionar alimentos, juguetes apropiados, y
el tratamiento inicial para la diarrea y las infecciones. Un trabajador de la salud debe estar disponible en la
comunidad para dar seguimiento del nio y el apoyo a la madre [ 1 ]. (Ver "vacunas estndar para los nios y
adolescentes", en la seccin 'Visin general' ).

La recada despus de salir del programa de tratamiento es comn en muchos entornos. Retrasar descarga
desde el tratamiento hasta que se han alcanzado altos umbrales antropomtricas puede reducir el riesgo de
recada [ 36 ].

Basada en la comunidad de atencin teraputica - directrices de consenso internacionales recomiendan

ahora la atencin comunitaria para los nios con complicaciones desnutricin aguda grave [ 37 ]. Sin
complicaciones desnutricin aguda grave se caracteriza por buen apetito en la inscripcin y sin signos clnicos
de sepsis, y representa la gran mayora de los nios con desnutricin que presentan para el cuidado de
[ 4,38,39 ]. Detalles del enfoque, un manual de campo, los programas actuales, y los resultados estn
disponibles a travs Vlida Internacional y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) [ 37,40,41 ].

Justificacin - El enfoque de la OMS para el tratamiento de la desnutricin aguda grave en un centro de

alimentacin para pacientes hospitalizados, como se describi anteriormente, es a menudo limitada por el
costo, suministro insuficiente de personal mdico capacitado, y el escaso acceso a los centros de salud para
muchas poblaciones. Como resultado, muchos de los 13 millones de nios con desnutricin no son tratados
[ 42,43 ].

atencin teraputica (CTC), basado en la comunidad ofrece un enfoque diferente para el tratamiento de la
desnutricin, haciendo hincapi en un modelo descentralizado y de bajo costo de la atencin. CTC no est
limitado por la adecuacin de los servicios sanitarios locales. Los componentes clave del enfoque de CTC
son:

diseo y la participacin de la comunidad, para reducir al mnimo las barreras geogrficas y fomentar la
presentacin temprana y el cumplimiento descentralizado.
La intervencin temprana para la desnutricin aguda moderada, para evitar la progresin.
El uso de protocolos y materiales simples, incluyendo Listo para el uso teraputico de Alimentos (ATLU),
que a menudo puede ser producido localmente.
Enfoque integrado permite transiciones suaves entre la atencin hospitalaria para nios con
desnutricin aguda severa complicada, y la atencin ambulatoria para nios sin complicaciones.

Entre 2001 y 2005, un nmero creciente de pases y organismos de socorro adoptado este enfoque con
notable xito. Los nios con desnutricin severa, con o sin edema, pero con un buen apetito, fueron tratados
como pacientes ambulatorios con eficacia; nios con anorexia o complicaciones fueron tratados inicialmente
en programas de hospitalizacin [ 42 ]. Las tasas de recuperacin eran casi el 80 por ciento, las tasas de
mortalidad fueron de 4,1 por ciento y, por lo tanto, igual a los tipos en el protocolo de la OMS, pero las tasas
de "cobertura" (capacidad de llegar a la poblacin necesitada) se aumentaron a 72 por ciento [ 42,44,
45 ]. Como resultado, CTC ha convertido en el mtodo preferido para los programas de ayuda de
emergencia. El enfoque tambin es adoptado cada vez ms para los programas no son de emergencia ms
grandes, como los de Malawi y Etiopa [ 46,47 ], y ahora es recomendada por la OMS para los casos no
complicados de desnutricin aguda grave [ 37,48 ].

Las estrategias clave - estrategias clave CTC son el tratamiento ambulatorio con alimentos teraputicos y
un breve curso emprico de antibiticos.

Listo para el uso teraputico de Alimentos (ATLU) - El enfoque CTC requiere suplementos alimenticios
que son de alta calidad nutritiva, barata, fcil de transportar, y que tienen su deterioro mnimo. Durante la
dcada de 1990, un RUTF eficaz fue desarrollado a partir de una mezcla de man, azcar, aceite, y leche en
polvo, complementada con una mezcla de vitaminas y minerales. El perfil de nutrientes es similar a la de la
dieta F100, pero la densidad de energa de RUTF es cuatro veces mayor ( tabla 12 ). Debido a bajo contenido
de agua, RUTF puede mantenerse sin refrigerar durante varios meses y es por tanto ideal para el uso
ambulatorio.

En un ensayo aleatorizado en nios con desnutricin severa en Senegal, los nios tratados con ATLU
recuperaron ms rpidamente que los nios tratados con F100 [ 49 ]. Una revisin sistemtica concluy que
RUTF (tambin conocido como un suplemento nutricional a base de lpidos, LNS) u otro alimento
especialmente formulado aument la tasa de recuperacin de un 29 por ciento para los nios con desnutricin
aguda moderada [ 50 ]. Adems, RUTF fue ligeramente superior a los complementos alimenticios mezclados
en la mejora de la ganancia de peso y otras mediciones antropomtricas, y en la disminucin de las tasas de
no recuperacin (riesgo relativo [RR] 0,53; IC del 95% 0,40 hasta 0,69). Los suplementos de alimentos
compuestos utilizados en esta comparacin fueron una combinacin de granos, azcares y aceites que se
distribuyeron a los cuidadores para cocinar en casa en una papilla o sopa. Otros estudios han sugerido
generalmente una superioridad de RUTF sobre el maz-soja estndar mezcla para la recuperacin de
desnutricin aguda grave [ 35,51 ].

La mezcla RUTF est disponible comercialmente en forma de barras, bajo la marca Plumpy'nut. Tambin se
puede preparar como una pasta hecha de alimentos disponibles localmente con la adicin de leche en polvo y
una vitamina y mineral mezcla comercialmente disponible [ 52 ]. Formulaciones ms recientes sustituyen
fuentes disponibles a nivel local de la protena (por ejemplo, pasta de ssamo) y el grano (arroz, maz, sorgo o
cebada) [ 53 ]. En un ensayo aleatorio, la adicin de bacterias probiticas y fibra prebitica a ATLU no alter la
frecuencia o velocidad de curado nutricional, la frecuencia de diarrea u otros sntomas clnicos, o la mortalidad
acumulada [ 54 ]. RUTF se proporciona en dosis de aproximadamente 175 kcal (733 J) / kg / da . Los nios
que muestran un buen apetito por el consumo de alimentos teraputicos en las instalaciones de atencin
ambulatoria son buenos candidatos para el tratamiento ambulatorio. La presencia de diarrea no es una
contraindicacin para el uso de RUTF [ 4,39,55,56 ].

Los antibiticos - se aconseja un breve curso emprico de antibiticos orales (por

ejemplo, amoxicilina o cefdinir durante siete das) para los nios tratados por desnutricin severa aguda no
complicada en un entorno ambulatorio [ 4,37 ]. Esta prctica se apoya en un estudio prospectivo aleatorizado
en 2767 nios de Malawi, que fueron tratados con un curso de siete das de amoxicilina, cefdinir, o placebo,
adems de la rehabilitacin nutricional con alimentos teraputicos [ 57 ]. Amoxicilina o cefdinir mejoraron las
tasas de recuperacin, tiempo de recuperacin, y el aumento de peso en comparacin con el
placebo. Adems, el tratamiento con antibiticos redujo la mortalidad, de 7,4 por ciento entre los nios
tratados con placebo, a 4,8 por ciento entre los tratados con amoxicilina o 4,1 por ciento entre los tratados con
cefdinir. Contrastantes resultados fueron encontrados en un estudio aleatorio de 2412 nios desnutridos de
Nger, donde hay menores tasas de infeccin por VIH y el kwashiorkor que en Malawi [ 58 ]. En esta
poblacin, un curso de siete das de amoxicilina no mejor los resultados nutricionales para nios con
desnutricin severa aguda no complicada, aunque se aceler ligeramente el ritmo de recuperacin
nutricional. La amoxicilina reduce el riesgo de transferencia a un programa nutricional para pacientes
hospitalizados en 14 por ciento, y reduce el riesgo de hospitalizacin en un 24 por ciento, pero los resultados
de los nios hospitalizados fueron similares entre los que se le haba dado la amoxicilina en comparacin con
el placebo. Por lo tanto, los antibiticos orales pueden tener poco o ningn beneficio en poblaciones que
tienen tasas relativamente bajas de kwashiorkor y el VIH y pueden ser monitoreados de cerca para
complicaciones durante ambulatorios y de hospitalizacin de desnutricin.
BASADO EN LA COMUNIDAD ATENCIN PREVENTIVA - atencin preventiva eficaz requiere el
reconocimiento de los nios en riesgo de desnutricin y la ejecucin de intervenciones graves como para
detener la progresin al estado de desnutricin severa. La siguiente revisin de las estrategias y
recomendaciones para la prevencin de la desnutricin puede ser beneficiosa para el practicante local en los
pases con el crecimiento del nio y el desarrollo deficiente.

El reconocimiento de las poblaciones de riesgo - En los pases ricos en recursos naturales, la

desnutricin severa es generalmente causada por una enfermedad crnica subyacente. Por el contrario, en
entornos con recursos limitados, la inseguridad alimentaria y una enfermedad tratable aguda contribuyen a la
malnutricin. En muchos casos, la desnutricin puede prevenirse mediante el tratamiento de la enfermedad
subyacente.

Diarreica enfermedad - crnico o la diarrea prolongada es un factor de riesgo comn para el desarrollo de la
malnutricin grave. Enfermedades diarreicas aisladas (duracin <14 das) por lo general hacen no una causa
ms de desaceleracin transitoria de crecimiento [ 59 ]. Sin embargo, en el contexto de la desnutricin, la
mucosa intestinal no se regenera de manera eficiente. Esto conduce a diarrea persistente, que a su vez
contribuye a la desnutricin al causar mala absorcin [ 60 ]. Por lo tanto, la prevencin y el tratamiento de las
enfermedades diarreicas a travs de medidas sanitarias estndar se convierte en una base esencial para los
esfuerzos locales para prevenir la malnutricin. (Ver "La diarrea persistente en nios en pases con recursos
limitados", en la seccin 'Patofisiologa' ).

Malaria - La carencia de micronutrientes (por ejemplo, vitamina A , zinc, hierro, folato) y deficientes
respuesta inmune relacionados con estas deficiencias son importantes contribuyentes a la morbilidad y
mortalidad asociada con la malaria [ 61 ]. Por el contrario, varios estudios han demostrado que la mejora del
estado nutricional disminuye la morbilidad asociada con episodios de malaria y da como resultado un menor
nmero de muertes relacionadas con la malaria. La prevencin de la desnutricin, en particular las
deficiencias de micronutrientes, es un componente integral de los programas de intervencin contra la malaria
[ 62 ]. (Ver "Las manifestaciones clnicas de la malaria en adultos y nios no embarazadas" .)

VIH - La asociacin entre el virus de la inmunodeficiencia humana y la malnutricin (VIH) es compleja. El

compromiso inmunolgica causada por la infeccin por VIH acelera los procesos de enfermedad comrbidas
(tales como tuberculosis, malaria, o diarrea crnica) que causa aumento de las demandas metablicas y
desnutricin. Muchas de estas enfermedades tambin contribuyen a la inmunosupresin. En los pacientes con
infeccin por VIH, tratamiento inmediato con medicamentos apropiados anti-retrovirales (ARV) y el tratamiento
o prevencin de infecciones asociadas son pasos esenciales para prevenir o tratar la malnutricin
[ 63 ]. Adems, los nios con infeccin por el VIH requieren suplementos nutricionales adecuados para
satisfacer sus crecientes necesidades metablicas. (Ver "infeccin peditrica por VIH: clasificacin,
manifestaciones clnicas, y el resultado" .)

Estrategias de suplementacin para la prevencin de la desnutricin - A lo largo del siglo 20, se llevaron
a cabo medidas de distribucin de alimentos en una variedad de contextos para combatir la inseguridad
alimentaria y la malnutricin.

La distribucin de alimentos generalizada - El enfoque habitual a las crisis de los alimentos ha sido
organizar una distribucin de alimentos generalizada (DGA), en el que las raciones de comida diarias
(normalmente una asignacin de un elemento de cereales) se distribuyen a todos los miembros de una
poblacin. Aunque til como estrategia de primera lnea durante una crisis, los esquemas de distribucin
general de alimentos por lo general no bastan para evitar la desnutricin, ya que no se dirigen a grupos de
riesgo dentro de una poblacin que se beneficiaran ms de apoyo a la nutricin [ 64-66 ].
Targeted estrategias de suplementacin - Debido a la poca eficacia de los sistemas de distribucin
general de alimentos, la OMS ahora respalda estrategias de suplementacin que se dirigen a subgrupos de
alto riesgo como la mejor estrategia para la prevencin de la desnutricin dentro de una poblacin que
experimenta la inseguridad alimentaria.

Los programas de alimentacin suplementaria de la infancia dirigido directamente complementan esas

poblaciones y grupos de edad corren el mayor riesgo de desnutricin, por lo general madres lactantes y nios
menores de 60 meses. Las recomendaciones actuales hacen hincapi en protenas y lpidos ricos alimentos,
tales como Listo para el uso teraputico de Alimentos (ATLU) [ 37,48 ], en contraste con las estrategias
anteriores que dependan de los alimentos a base de cereales.

RUTF suplementos proporcionan un suplemento que es fcilmente transportable y sanitaria, con una vida til
relativamente larga sin refrigeracin. Mltiples estudios han demostrado la eficacia de RUTFs como una
estrategia teraputica para nios con moderada a severa malnutricin, como se indic anteriormente
(vase 'Listo para el uso teraputico de Alimentos (ATLU)' arriba). Inters adicional se ha centrado en si el uso
de alimentos teraputicos en nios que ya estn exhibiendo retraso del crecimiento puede prevenir la
progresin a formas ms graves de desnutricin. Un nico estudio en Nger evalu el uso de alimentos
teraputicos para nios con desnutricin aguda moderada y sugiri beneficio modesto en comparacin con el
tratamiento con una estrategia de suplementacin ms tradicional [ 67 ]. Preguntas adicionales de la
composicin y el costo tambin entran en consideracin a la hora de considerar el uso de RUTFs dentro de un
entorno de recursos limitados [ 64-66 ].

Otras estrategias - Estrategias para promover la lactancia materna mejorar sustancialmente la

supervivencia infantil, pero tienen poco efecto en la prevencin de retraso en el crecimiento. En poblaciones
con una alimentacin insuficiente, el suministro de suplementos de destete gratuitos aument la talla para la
edad en un 41 por ciento [ 68 ]. Los modelos tericos que utilizan estos datos sugieren que una combinacin
de varias intervenciones destinadas a mejorar la nutricin y prevenir enfermedades relacionadas con el
retraso en el crecimiento podra reducir a los tres aos de edad en un 36 por ciento.

Hasta que la investigacin adecuada de la comunidad se ha llevado a cabo y se consiguen formas

significativas y exitosas de garantizar la seguridad de nutrientes para las familias, tendremos que confiar en
los suplementos alimenticios fortificados que han sido un xito para la prevencin de todas las formas de
malnutricin [ 66 ]. Desde una perspectiva global, la eliminacin del retraso del crecimiento debe ser
complementado por las mejoras de los determinantes estructurales subyacentes de la desnutricin: la
pobreza, la educacin deficiente, la carga de morbilidad, y la falta de autonoma de la mujer [ 68 ].

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

nios severamente desnutridos tpicamente son presentadas a la atencin mdica cuando una crisis de
salud, tal como una infeccin, precipita la transicin entre el marasmo (un estado de adaptacin
nutricional) y kwashiorkor, en el que la adaptacin ya no es adecuado.
La malnutricin se clasifica basa en el grado de desgaste o retraso en el crecimiento y la presencia de
edema ( tabla 1 ). El peso del nio en altura, y la altura para la edad se expresan como las puntuaciones
Z (tambin conocidos como la puntuacin de desviacin estndar [SD]). El grado de desnutricin se
puede determinar mediante el trazado de la altura y el peso en los grficos Z-score. Grficos basados en
longitud reclinada se utilizan para nios de hasta dos aos de edad ( figura 1A-D ), y grficos basados en
la altura de pie se utilizan para las que existen entre dos y cinco aos ( figura 2A-
D ). (Vase 'Clasificacin' ms arriba).
El tratamiento de un nio desnutrido comienza con una fase de estabilizacin, haciendo hincapi en el
tratamiento de la hipoglucemia, hipotermia, y deshidratacin, y la deteccin y tratamiento de la
infeccin. La alimentacin se iniciaron en este perodo, y los electrolitos y vitaminas son reemplazados, a
excepcin de hierro. La fase de rehabilitacin dura de dos a seis semanas y consiste en el avance de la
nutricin, la suplementacin con vitamina permanente con la adicin de hierro, y la formacin de los
padres para el cuidado de seguimiento ( figura 3 ). (Ver 'directrices de la OMS de gestin' de arriba.)
Para el tratamiento inicial de los nios con desnutricin severa, se recomienda el tratamiento emprico
con antibiticos de amplio espectro, ms que ningn tratamiento ( Grado 1B ), debido a que muchos
nios con desnutricin severa tienen infecciones sistmicas. Los cultivos de sangre se deben obtener,
pero el tratamiento se debe iniciar mientras se esperan los resultados. Regmenes de tratamiento tpicos
para los nios sin complicaciones aparentes son trimetoprim-sulfametoxazol por va oral durante cinco
das. Para los nios con sntomas que sugieren complicaciones tales como hipoglucemia, hipotermia, o
letargo, recomendamos antibiticos por va intravenosa, tales como la combinacin
de ampicilina y gentamicina en lugar de los antibiticos orales ( Grado 1B ). (Ver '' Los antibiticos ms
arriba).
La deshidratacin en el nio desnutrido debe diferenciarse de choque sptico y se trat con
rehidratacin oral en lugar de por va intravenosa cuando sea posible para reducir el riesgo de
sobrehidratacin y la insuficiencia cardaca. La solucin ptima para la rehidratacin inicial es ReSoMal,
que se basa en la norma de la OMS de rehidratacin solucin oral que ha sido modificada por la
disminucin de sodio y el aumento de las concentraciones de potasio ( tabla 5 ). Un total de
aproximadamente 70 a 100 ml / kg de peso corporal debe administrarse durante las primeras 12 horas de
tratamiento. (Ver 'La rehidratacin' arriba y 'ReSoMal' ms arriba).
Despus de la rehidratacin es completa, la alimentacin debe ser iniciado mediante una frmula que
contiene 75 kcal / 100 ml (F-75) ( tabla 8 ). Frmulas infantiles comerciales estndar se pueden utilizar si
est disponible, pero pueden necesitar suplementos de potasio. La ingesta de energa debe ser de
aproximadamente 80 kcal / kg por da y no debe exceder de 100 kcal / kg . (Ver 'realimentacin' ms
arriba).
Despus mejora el apetito del nio (generalmente despus de aproximadamente una semana), el nio
entra en la fase de rehabilitacin, y la alimentacin se hacen avanzar a una frmula que contiene
100 kcal / 100 ml (F-100). El nio debe ser alimentado al menos cinco veces al da, y los objetivos para la
ingesta de entre 150 y 220 kcal / kg de peso corporal al da. Los nios mayores de dos aos de edad
pueden ser rehabilitados con xito utilizando las mismas frmulas que se dan a los nios, con la
incorporacin de alimentos slidos disponibles localmente suplementadas con vitaminas y minerales
mezclas. (Ver 'fase de rehabilitacin' anteriormente).
Los suplementos dietticos de vitaminas y minerales que se inicien durante el tratamiento inicial se
continan en la fase de rehabilitacin utilizando la mezcla de vitaminas OMS ( tabla 10 ). Multivitaminas
se proporcionan en aproximadamente 1,5 veces la dosis administrada a un nio normal. La
suplementacin con cido flico y otras vitaminas, excepto hierro se inici en la admisin; se aaden
suplementos de hierro como comienza la fase de rehabilitacin. (Ver '' Los suplementos dietticos ms
arriba).
Para los nios con complicaciones desnutricin aguda grave, que se caracteriza por buen apetito en la
inscripcin y sin signos clnicos de sepsis, directrices de consenso internacionales apoyan la atencin
ambulatoria basado en la comunidad. Atencin teraputica (CTC), basado en la comunidad es un modelo
descentralizado y de bajo coste de la intervencin que puede ser un enfoque ms prctico a la
desnutricin en los pases con recursos limitados. La desnutricin se trata o previene a travs de la
distribucin de alimentos generalizada o con estrategias de suplementacin dirigidos. (Ver 'atencin
teraputica basada en la comunidad' ms arriba).
 La principal forma de suplemento nutricional utilizado en estos programas basados en la comunidad
disponibilidad para la alimentacin teraputica de Alimentos (ATLU). (Ver 'Listo para el uso
teraputico de Alimentos (ATLU)' ms arriba).
Para los nios tratados en este contexto, proponemos un curso rutinario de antibiticos orales
( Grado 2B ). Ya sea amoxicilina o cefdinir durante siete das se ha utilizado para este propsito. El
grado de beneficio en los resultados nutricionales puede depender de las caractersticas de la
poblacin, con mayores beneficios para las poblaciones con mayores ndices de kwashiorkor y la
infeccin por VIH. (Ver '' Los antibiticos ms arriba).
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Tema 5901 Versin 20.0

Hipovolemia, Nio
Hacer el diagnstico: hipovolemia, Nio
Michael J. Steiner, MD, Darren A. DeWalt, MD, MPH

Probabilidad previa
La deshidratacin se desarrolla progresivamente, dependiendo de la condicin subyacente, y por lo tanto, una
previa consistente probabilidad de la deshidratacin no se puede establecer para condiciones ms generales. Para
los bebs y los nios cuyos padres los traen para la atencin de emergencia para la diarrea, vmitos o mala ingesta
oral, la prevalencia de al menos el 5% de deshidratacin es de aproximadamente 25% (IC del 95%, 14% -39%).

Poblacin para quin debe ser Considerado Infancia deshidratacin

En nuestro artculo inicial, no fuimos capaces de identificar elementos histricos de los padres publicados que
hacen ms probable la deshidratacin. Sin embargo, vmitos, diarrea, cambios en la ingesta oral, disminucin de la
produccin de orina, fiebre, cambios en el estado mental, o la presencia de deshidratacin potencialmente
condiciones subyacentes (por ejemplo, diabetes inspida) provoca una evaluacin para la deshidratacin. 6

La deteccin de la probabilidad de la niez La deshidratacin

La identificacin precisa de la presencia de deshidratacin requiere el uso de combinaciones de signos. Las
combinaciones de hallazgos pueden incluir los resultados de ser presente o ausente o graduada en una escala
ordinal (por ejemplo, 0, 1, 2) y despus se suman a travs hallazgos. Cada escala debe evaluarse en comparacin
con el estndar de referencia . Ver Tabla 25-7 .
Tabla 25-7.Relacin de probabilidad de combinaciones de resultados para Mayor o igual a 5% de
deshidratacin
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Pruebas estndar de referencia

La diferencia entre el peso bien y el peso aguda dividido por el peso bien representa el estndar para el
porcentaje de volumen perdido a causa de la deshidratacin.

Artculo original: Es este nio deshidratado?

Michael J. Steiner, MD, Darren A. DeWalt, MD, MPH, Julie S. Byerley, MD, MPH

Los escenarios clnicos

Caso 1
Una nia de 20 meses de edad, es llevado a la sala de emergencias (ED) despus de 2 das de vmitos y
diarrea. Su padre informa que no ha comido normalmente desde el comienzo de la enfermedad y ahora no va a
beber. Ella ha tenido 8 heces hasta el momento actual, pero que no cree que hubo alguna paales con orina en
ellos. El nio aparece una enfermedad leve, pero hace que las lgrimas durante el llanto. Su frecuencia respiratoria
y la calidad son normales, junto con sus otros signos vitales. Su boca es algo seco, tiempo de llenado capilar es de
1,5 segundos, y la turgencia de la piel es normal. Su suero (sangre) de concentracin de nitrgeno ureico (BUN) es
12 mg / dl, y la concentracin de bicarbonato es de 19 mEq / L.

caso 2
Un nio de 5 meses de edad se presenta a una clnica de atencin de la salud en pases en desarrollo. El nio vive
en un rea rural, y no hay agua corriente en el hogar familiar. El nio comenz a tener, las heces acuosas
abundantes sin sangre hace aproximadamente 7 das. La familia tiene Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
sobres de rehidratacin oral en el hogar que el nio ha consumido vidamente. l pareca menos interesado en
beber esta maana por lo que sus padres comenzaron el viaje a la clnica. El nio es ahora tranquila y
hyperpneic. l tiene los ojos hundidos y la boca seca. Su tiempo de llenado capilar es de 3 segundos, y su
turgencia de la piel es prolongado.

Por qu es importante el examen clnico?

La deshidratacin es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en nios en todo el mundo. 1,2
Las
enfermedades diarreicas y la deshidratacin cuenta tanto como el 30% de las muertes en todo el mundo entre los
lactantes y nios pequeos; 8000 nios menores de 5 aos mueren cada da a causa de la gastroenteritis y
deshidratacin. 2 -4 En los Estados Unidos, los nios menores de 5 aos tienen un promedio de 2 episodios de
gastroenteritis por ao, lo que lleva a 2 a 3 millones de consultas y el 10% de todos los ingresos hospitalarios
peditricos. 1 , 5 , 6 Los costes directos de pacientes ambulatorios y las visitas al hospital son ms de $ 2 mil millones
por ao, sin incluir los costos indirectos para las familias y la sociedad. 4 A pesar de la atencin mdica agresiva,
hasta 300 nios en Estados Unidos todava mueren cada ao como resultado de la gastroenteritis y deshidratacin
asociada. 1 , 6

Muchas otras enfermedades de la infancia, adems de la gastroenteritis se asocian con la

deshidratacin. Gingivoestomatitis, bronquiolitis , estenosis pilrica, y las infecciones bacterianas focales tales
como neumona, meningitis e infecciones del tracto urinario pueden llevar a la deshidratacin. Por esta razn, la
morbilidad y la mortalidad relacionada con la deshidratacin son en realidad mucho mayor que el asociado
exclusivamente con gastroenteritis. La deshidratacin es una preocupacin comn en pediatra que los mdicos en
las oficinas de atencin primaria, servicios de emergencia de los hospitales y la configuracin de todo el volumen
de evaluar el estado como parte de su evaluacin. Esta evaluacin ayuda a guiar las decisiones sobre el
tratamiento y la disposicin del paciente.

La Academia Americana de Pediatra (AAP), Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC), y la
OMS han desarrollado todas las guas de tratamiento para la gastroenteritis de acuerdo con la evaluacin clnica de
deshidratacin. La directriz AAP afirma que el tratamiento de un nio con diarrea se dirige principalmente por el
grado de deshidratacin presente. 4 Ellos recomiendan clnicamente decidir si un paciente es ligeramente (3%
-5%), moderadamente (6% -9%) , o severamente (10%) deshidratado y despus tratando de acuerdo con dicha
clasificacin. El CDC utiliza una evaluacin similar y la escala en sus recomendaciones sobre el manejo inicial de la
diarrea. 1 , 3 OMS tambin ha incorporado signos de deshidratacin en la Escala de Gestin Integrada de las
Enfermedades de la Infancia, que ayuda a los mdicos en los pases en desarrollo en la toma de decisiones sobre
el tratamiento y derivacin. 7

Evaluacin inexacta de la deshidratacin puede tener consecuencias importantes. Dficit de fluidos no reconocidos
y no tratados pueden crear trastornos electrolticos, acidosis, y dao de rgano final, incluyendo inestabilidad
cardiovascular, insuficiencia renal, y letargo. Estas complicaciones pueden producir resultados devastadores,
incluyendo lesiones permanentes o incluso la muerte. Por el contrario, las intervenciones innecesarias pueden
ocurrir despus de una evaluacin errnea de que un nio tiene deshidratacin moderada o severa cuando l o ella
es en realidad euvolmico o slo ligeramente deshidratado. 5 A pesar de las recomendaciones para la rehidratacin
oral en la deshidratacin leve o moderada, esta terapia se utiliza en menos del 30% de los casos de diarrea en los
Estados Unidos para el que est indicado. 8 Los mdicos pueden confiar en la rehidratacin intravenosa ms
invasivo en parte porque sobreestiman el grado de deshidratacin. Tanto la sobreestimacin y la subestimacin del
grado de deshidratacin puede aumentar los costos del cuidado de la salud y causar morbilidad innecesaria.

Los pediatras suelen utilizar los trminos deshidratacin , deplecin de volumen , y la hipovolemia indistintamente
para representar la prdida de lquidos en pacientes ambulatorios. La literatura que se centra en los cambios
fisiolgicos causados por diferentes tipos de prdida de lquido diferencia entre estos trminos. 9 Debido a que esta
discriminacin puede tener implicaciones clnicas claras y simplificar la discusin, gran parte de la literatura clnica
combina la terminologa. 10 En este documento, que sigue a esta convencin y utilizar el trmino deshidratacin para
representar todos los dficits de fluido excepto en circunstancias tales como la prdida de sangre entera o
alteracin de sodio significativa, en cuyo implicaciones clnicas importantes son evidentes.

La cuantificacin de la deshidratacin es una habilidad importante y de uso comn para la evaluacin de los
pacientes peditricos. A pesar de esta importancia, la utilidad de la historia clnica, el examen fsico y pruebas de
laboratorio para evaluar la deshidratacin en nios no ha sido revisado de forma sistemtica. La mayora de la
enseanza en relacin con la evaluacin de la deshidratacin se basa en la experiencia clnica y la tradicin
mdica. Se realiz una revisin sistemtica de la literatura sobre la precisin y la exactitud de la historia clnica, el
examen fsico y pruebas de laboratorio para identificar la deshidratacin en los nios entre 1 mes y 5 aos de edad.

Anatmicas / fisiolgicos Orgenes de deshidratacin Signos

Muchas seales en la evaluacin peditrica se atribuyen a los cambios de lquidos y electrolitos causados por la
deshidratacin. Los primeros trabajos de entender la deshidratacin en los nios se centraron en los cambios
fisiolgicos intracelular y extracelular asociados con la prdida de lquidos. Los investigadores han documentado
meticulosamente la prdida de lquidos y electrolitos en la deshidratacin e incluso han realizado biopsias de
msculo de los nios con diarrea grave para entender los cambios de lquidos y electrolitos
intracelulares. 11experimentos particularmente instructivo utilizados albmina radiomarcada para demostrar que el
porcentaje de peso corporal perdido era directamente proporcional al porcentaje de volumen de plasma
perdida. 12 Por ejemplo, los nios que haban perdido el 5% de su peso corporal perdido aproximadamente 5% de
su volumen de plasma. Debido a que el volumen de plasma es slo un pequeo porcentaje de agua corporal total,
este experimento demostr indirectamente que la mayora de lquido perdido en la deshidratacin de la niez en
realidad proviene de fuentes tanto intersticiales o intracelulares.

La correlacin de las prdidas de compartimientos de fluidos especficos para signos fsicos correspondiente no ha
sido claramente documentada. Los signos de deshidratacin parecen representar una desecacin real de tejido
(por ejemplo, membranas mucosas secas), una reaccin compensatoria del cuerpo para mantener la perfusin vital
(por ejemplo, taquicardia ), o alguna combinacin de ambos (por ejemplo, tiempo de llenado capilar). Aunque
algunos autores ofrecen explicaciones ms especficas de los compartimentos de lquidos tericos y su examen se
correlaciona, estos 3 principios deben ser suficientes para la evaluacin clnica de los pacientes.

Cmo causan sntomas y signos

Practicantes de Pediatra menudo provocan puntos histricos de adultos cuidadores en lugar de directamente del
paciente. Al evaluar el estado del volumen en los lactantes, los mdicos pueden preguntar acerca de nmero de
paales hmedos (sustituto para la produccin de orina), la presencia o ausencia de vmitos y diarrea, y la cantidad
y el tipo de la ingesta oral. Los cuidadores tambin informan con frecuencia su interpretacin de los signos de
examen por aclarar si el nio es activo, si los ojos aparecen hundidos, y si las bebidas nio vigorosamente. Los
mdicos deben preguntar a los padres si han dado una prueba exitosa de lquidos claros en casa, si el nio ha sido
tratado por otro personal mdico durante la enfermedad, y la fecha y el valor de medicin de peso ms reciente del
nio. 1 , 13

La capacidad de provocar algunas seales de examen se deteriora cuando los pacientes peditricos estn llorando
y poco cooperativo. Por lo tanto, la evaluacin del estado de hidratacin debe progresar desde el ms pequeo
hasta las maniobras ms invasivos. El examen debe comenzar con el nio a travs del cuarto en una posicin de
comodidad (por ejemplo, en el regazo de los padres). La apariencia general, la actividad, y la respuesta del nio a
la estimulacin deben ser observados. Evaluar el patrn respiratorio es importante para la evaluacin de la
deshidratacin y todas las dems enfermedades agudas. La frecuencia respiratoria se debe medir durante 60
segundos mediante la observacin de los movimientos de la pared torcica. La medicin precisa requiere un nio
tranquilo y confortable. La tasa debe compararse con las normas basadas en la edad. 14 En un nio potencialmente
deshidratado, el examinador debe buscar especficamente para hiperpnea (respiracin profunda, rpida y sin otros
signos de dificultad respiratoria), sugerentes de una acidosis. 1Otros signos vitales, incluyendo la temperatura, el
pulso y la presin sangunea, tambin deben ser evaluados mientras el nio est cmodo. 1

A continuacin, el mdico debe evaluar la turgencia de la piel y el tiempo de llenado capilar. Turgencia de la piel se
ha utilizado para diagnosticar la deshidratacin durante ms de 50 aos y, cuando son anormales, tambin se llama
tienda de campaa o piel inelstica. 15 ,16 para obtener la seal , el examinador debe usar el dedo pulgar y el
ndice para pellizcar una pequeo pliegue de la piel en la pared abdominal lateral a nivel del ombligo. 15 El pliegue
debe ser liberado rpidamente, y luego se mide el tiempo para el regreso del pliegue de la piel a la forma
normal. 15 normas claras para este tiempo no se han publicado, y la mayora de los mdicos simplemente calificar
turgencia de la piel tan inmediato, un poco con retraso, o prolongados.

Exceso de grasa subcutnea y la hipernatremia pueden falsamente normalizar la turgencia en nios deshidratados,
mientras que la malnutricin puede falsamente prolongar el tiempo de retroceso. 15 , 17 -21
trastornos de la piel primarias
complicar la interpretacin de turgencia de la piel. 19

Para evaluar el tiempo de llenado capilar, el examinador comprime un lecho capilar superficial y estima el tiempo
que toma para que el color normal para regresar despus de que se libera la presin. Tiempo de llenado capilar
vara como una funcin de la temperatura ambiente, sitio de aplicacin, la iluminacin, los medicamentos y primaria
(por ejemplo, distrofia simptica refleja) o secundaria (por ejemplo, shock cardiognico) cambios
autonmicos. 16 , 18 , 22 - 24 Los extremos en la temperatura del paciente tambin puede afectar el tiempo de llenado
capilar; por ejemplo, los tiempos de llenado capilar estn marcadamente prolongado despus de inmersin en
fro. 25 Sin embargo, Gorelick et al 22 encontraron que la fiebre no afect a las caractersticas de la prueba en nios
con vmitos, diarrea, o pobre ingesta oral. De acuerdo con los estudios disponibles, y estandarizar las tcnicas de
examen, se recomienda evaluar el tiempo de llenado capilar en un dedo con el brazo a nivel del corazn en una
temperatura ambiente caliente. La presin debe ser aumentada gradualmente en la superficie palmar de la yema
del dedo distal y luego se libera inmediatamente despus de la cama capilar blanquea. El tiempo transcurrido hasta
que se debera estimar la restauracin del color normal. Aunque muchos mdicos utilizan otros sitios para medir el
tiempo de llenado capilar, la mayora de los estudios de este signo usan la superficie palmar de la yema del dedo
distal. 22 - 26 Usando este enfoque, los valores para los nios nondehydrated estn a menos de 1,5 a 2 segundos. 25

mtodos
Estrategia de bsqueda y revisin de calidad
Se identificaron artculos de bsquedas directas de la base de datos MEDLINE a travs del motor de bsqueda en
PubMed. La primera y ms amplia estrategia de bsqueda utilizada deshidratacin y diagnstico, hipovolemia y
diagnstico o reduccin del volumen intravascular y diagnstico Todas las bsquedas fueron limitadas por la
edad (todos los nios: 0-18 aos). Y fecha de publicacin (enero 1966 hasta abril de 2003). Estas bsquedas
produjeron 1.537 artculos. Complementamos esta bsqueda preliminar con la tcnica de bsqueda estandarizada
utilizada en la serie Racional Examen Clnico (disponible de los autores). Esta segunda bsqueda produjo 24
artculos adicionales.

Cada uno de los autores revisaron los ttulos y los resmenes disponibles de los artculos 1561, seleccionando para
examinar ms a fondo los que aparecieron para hacer frente a la evaluacin de la deshidratacin en los nios de 1
mes a 5 aos. No se excluyeron los artculos si el estudio se reclut a algunos nios fuera de ese rango de edad. A
travs del consenso, se identificaron 68 artculos como posibles fuentes de datos primarios o revisiones con
potencial de informacin de referencia y las listas de referencias exhaustivas.

Para asegurar una revisin exhaustiva de la literatura, se utiliz tcnicas adicionales para identificar los artculos
( Figura 25-1 ). Un autor (MJS) busc sntomas individuales y signos asociados con el diagnstico de
deshidratacin en los nios. Estos trminos incluyen llenado capilar, turgencia de la piel, grito seco, lgrimas,
membrana mucosa, ojos hundidos, fontanela y deshidratacin, la gravedad especfica de la orina, orina y
deshidratacin, hemoconcentracin, BUN, orina, presin arterial, bioimpedancia, ortostasis, respiracin,
padre y deshidratacin, de impulsos y corazn tasa (todos los lmites: 0-18 aos de edad, humana, NO
deshidratacin y diagnstico). The Cochrane Library, listas de referencias de libros de texto de pediatra y un
examen fsico, 27 - 32 listas de referencias de todos los artculos incluidos, y se revisaron los artculos de las
colecciones de expertos en el campo. Cuarenta y dos artculos potenciales se identificaron de las bsquedas
suplementarios.

FIGURA 25-1
PROCESO DE SELECCIN DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS EN LA REVISIN
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Se realiz una revisin completa de los 110 artculos retenidos para identificar aquellos con datos primarios que
comparan la deshidratacin con un sntoma , signo o valor de laboratorio en pacientes peditricos. Veintisis
artculos cumplen estos criterios y se sometieron a una evaluacin completa de calidad con un filtro metodolgico
establecido que se ha utilizado de manera consistente y descrito en The Rational serie Examen clnico (ver Tabla 1-
7 ). 33 Un segundo autor despus se comprueba la revisin inicial de calidad. El grupo siempre lleg a un consenso
sobre el nivel de calidad final evidencia asignado.

Nueve de los 110 artculos que fueron sometidos a una revisin de texto completo fueron escritos en idiomas
distintos del Ingls. Facultad de Medicina de la escuela, residentes o estudiantes de nuestra institucin que eran
oradores principales de la lengua escrita leer cada uno de estos artculos. Seis de estos 9 artculos no
cumplieron los criterios de inclusin y fueron excluidos, mientras que 3 fueron asignados un nivel de calidad de la
evidencia segn una traduccin del artculo.

No hay estudios sobre los signos de examen, los sntomas fsicos o resultados de laboratorio en la infancia
deshidratacin demostraron criterios de calidad en la evidencia para el nivel 1 o 2. Cuatro estudios fueron
asignados al nivel 3, pero uno de ellos fue finalmente excluidos debido a que la poblacin de estudio se superpuso
con el de otra incluido estudiar. 22 Doce estudios fueron asignados inicialmente al nivel 4, aunque uno fue excluido
debido a defectos metodolgicos 12 y otro fue excluido debido a su diseo retrospectivo y la restriccin a los nios
con estenosis pilrica. 34

Elegimos la diferencia entre el peso y el peso de rehidratacin aguda dividido por el peso de rehidratacin como la
mejor disposicin estndar de oro del porcentaje de volumen perdido. 35 diez artculos usados estndares de oro
basadas nicamente en las seales de examen o una evaluacin general de la deshidratacin. Estos fueron
asignados un nivel de calidad de las pruebas 5 y se excluyeron posteriormente. La Figura 25-1 muestra una
representacin esquemtica de los mtodos, y la Tabla 25-1 resume los 13 estudios incluidos.

Tabla 25-1.Resumen de los estudios incluidos

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Anlisis estadstico
Presentamos los datos de precisin como un rango de valores kappa obtenidos directamente de los resultados
publicados. -Dos por dos tablas se crean a partir de la informacin publicada respecto a la exactitud y se utilizaron
para calcular estimaciones puntuales e intervalos de confianza del 95% (IC) para
las sensibilidad , especificidad proporciones, y la probabilidad (LRS) para cada prueba. 44 Un autor proporcionado
datos originales para calcular estos valores porque no eran calcular a partir de la publicacin original. 18 Hemos
creado estas tablas 2 2 para detectar tanto el 5% y el 10% de deshidratacin cuando se dispona de datos. Se
proporcion una gama de valores cuando slo 2 estudios evaluaron una prueba de diagnstico individual. Si ms
de 2 estudios evaluaron una prueba, a continuacin, se combinaron los resultados con un modelo de efectos
aleatorios . Los datos para el metanlisis no fueron ponderados de acuerdo a la calidad de los estudios
incluidos. Las pruebas estadsticas se realizaron con el software STATA, versin 7.0 (StataCorp, College Station,
Texas).

Se realizaron pruebas de la heterogeneidad de los datos utilizados en todos los metanlisis y encontramos
significativa heterogeneidad para la mayora de los signos. Anlisis de los datos con un modelo de efectos
aleatorios se complica por la presencia de la heterogeneidad . Sin embargo, la combinacin de datos de esta
manera permite a los mdicos hacen sumarias mejores estimaciones generales de utilidad de acuerdo con todos
los estudios incluidos. Adems, el grado de incertidumbre entre LRs de estimaciones de resumen era ms evidente
con la amplia gama de IC del 95% en comparacin con el intervalo ms estrecho para las estimaciones puntuales
individuales. Por lo tanto, el LRS resumen reducen el riesgo de los mdicos el exceso de confianza acerca de
la utilidad de los hallazgos clnicos.

resultados
Precisin de sntomas y signos
Porter et al 13 evaluaron el acuerdo entre la observacin de los padres de los signos de examen y las seales
producidas por las enfermeras ED entrenados. El valor demostr un acuerdo sustancial ms all del azar en la
evaluacin de la fontanela hundida anterior ( = 0,73) y la presencia de extremidades fras (kappa = 0,70). Hubo
acuerdo moderada en la apariencia general ( = 0,46), la presencia de ojos hundidos (kappa = 0,49), ausencia de
lgrimas ( = 0,57), y la presencia de sequedad en la boca ( = 0,52).

Tres estudios incluidos informaron el acuerdo entre los clnicos, que van desde la posibilidad de una buena
concordancia ( Tabla 25-2 ). 16 , 35 , 36Acuerdo sobre la frecuencia respiratoria y el patrn puede ser mejor que la que se
produce por casualidad. Las otras muestras tenan niveles ms altos de acuerdo, aunque el rango de los niveles de
kappa para estos hallazgos fue amplia.
Tabla 25-2.La precisin de los exmenes Los signos de deshidratacin
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La exactitud de los sntomas, signos, y estudios de laboratorio

LOS SNTOMAS
Tres estudios evaluaron la exactitud de la historia clnica en la evaluacin de la deshidratacin. 13 , 35 , 37
Todas las 3 de
estos estudios evaluados historia de baja produccin de orina como una prueba para la deshidratacin. En el
anlisis agrupado, baja produccin de orina no aument la probabilidad de 5% de deshidratacin (LR, 1,3; IC del
95%, 0,9-1,9). Porter et al 13 demostraron que una historia de vmitos, diarrea, disminucin de la ingesta oral,
inform la diuresis baja, un ensayo previo de lquidos claros, y despus de haber visto otro mdico durante la
enfermedad antes de presentar al servicio de urgencias produjo LRs que carecan de utilidad en la evaluacin de la
deshidratacin. Sin embargo, sus datos sugirieron que los nios que no haban sido previamente evaluados por un
mdico durante la enfermedad podran ser menos propensos a deshidratarse en la presentacin (LR, 0,09; IC del
95%, 0,01-1,4). Del mismo modo, informe de los padres de una salida normal de la orina disminuye la probabilidad
de deshidratacin (Gorelick et al 35 informaron de un LR de 0,27 [IC del 95%, 0,14 hasta 0,51] y Porter et
al 13 informaron de un LR de 0,16 [IC del 95%, 0.01- 2.5]).

LOS SIGNOS DE EXAMEN

Tabla 25-3 es una lista completa de los signos de la exploracin fsica individuales y sus caractersticas de la
prueba en la evaluacin de nios por deshidratacin del 5%. Los signos se incluyeron cuando se evaluaron en 2 o
ms estudios, y se realizaron los clculos basados en los resultados agrupados cuando se evalu en 3 o ms
estudios.

Tabla 25-3.Caractersticas Resumen de ensayo para Hallazgos clnicos para detectar un 5% de deshidratacin
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Se evaluaron tres muestras en mltiples estudios, tena un LR combinada clnicamente tiles en la deteccin de 5%
de deshidratacin, y tena 95% IC totalmente por encima de 1,0. Se evalu Tiempo de llenado capilar en 4 estudios,
y el combinado de sensibilidad de tiempo de llenado capilar prolongado fue de 0,60 (IC del 95%, 0,29-0,91), con
una especificidad de 0,85 (95% CI, 0,72 a 0,98), para la deteccin de 5% de deshidratacin . 16 , 35 , 37 , 38 La LR para el
tiempo anormal de llenado capilar fue de 4,1 (IC 95%, 1.7 a 9.8). Este fue el valor ms alto entre los signos de
examen con resultados agrupados. Turgencia de la piel anormal tena un LR combinado de 2,5 (IC 95%, 1.5 a
4.2) 15 , 18 , 35, 37 , 38 y el patrn respiratorio anormal tenido un LR agrupado de 2,0 (IC 95%, 1.5 a 2.7). 18 , 35 , 37 , 38

Presencia de extremidades fras o un pulso dbil o ausencia de lgrimas tambin pueden ser tiles para las
pruebas de deshidratacin. Ausencia de lgrimas tena un LR combinado de 2,3 (IC 95%, 0,9 a 5,8), pero el
potencial utilidad est limitada por una amplia IC del 95% que cruza 1,0. 13 , 35 , 37 Dos estudios examinaron una calidad
pulso dbil como una prueba para la deshidratacin. Un estudio encontr una LR razonablemente preciso para
pulso dbil de (CI 95%, 1.8 a 5.4) 3.1, 35pero en el otro estudio, el IC del 95% era demasiado amplia para hacer una
estimacin razonable (LR, 7,2; IC del 95%, 0,4-150). 18 Los 2 estudios que evaluaron extremidades fras como una
prueba de deshidratacin encontr estimaciones puntuales imprecisos para la positiva relacin de probabilidad (LR
+) en la deteccin de 5% de deshidratacin (LR, 19; CI 95%, 18 1.1-330 y LR, 1,5; 95% CI, 13 0,2-12).

Ojos hundidos y sequedad de las mucosas son de poca ayuda clnicamente; ambos tenan estrechas IC del 95%,
pero LRs agrupados de 1,7. Un aumento del corazn tasa, fontanela hundida en los nios pequeos, y una
apariencia pobre en general con frecuencia se les ensea como buenas pruebas para la deshidratacin. Sin
embargo, la evidencia objetiva revela que todos tienen LRs resumidas de menos de 2,0 y 95% CIs que cruzan 1.0.

Algunas pruebas pueden ser clnicamente tiles en la disminucin de la probabilidad de deshidratacin. La

ausencia de membranas mucosas secas (LR, 0,41; IC del 95%, 0,21 a 0,79), un aspecto general normal (LR, 0,46;
IC del 95%, 0,34-0,61), y la ausencia de ojos hundidos (LR, 0,49; IC del 95% , 0,38-0,63) haban agrupado LRs de
menos de 0,5. La mayora de los escenarios clnicos requieren LRs ms bajas que stas para descartar la
deshidratacin eficaz.

Cuatro estudios evaluaron modelos de prediccin clnica o grupos de signos. 18 , 35 , 39 , 40

Vega y Avner 40 evaluaron una
tabla similar a la utilizada en muchos libros de texto de pediatra y tambin comnmente se ensea a los
estudiantes de medicina como la mejor herramienta de evaluacin para la deshidratacin. 30 Esta escala, que se
muestra en la Tabla 25-4 , es similar a la utilizada por la AAP y CDC en sus recomendaciones para la gestin de la
gastroenteritis aguda. 1 , 3 , 4 la herramienta utiliza la evaluacin de 9 hallazgos del examen fsico para clasificar a los
nios como ligeramente (4% -5%), moderadamente (6% -9%), o severamente (10%) deshidratado. En 97 nios
que se presentan a la ED con la deshidratacin que requieren fluidos intravenosos, una clasificacin de grave en la
escala tena un LR de 3,4 (IC 95%, 1.5 a 7.7) para la presencia de al menos 5% de deshidratacin. Clasificacin de
deshidratacin grave tambin produjo un LR de (IC del 95%, 2.4 a 7.8) 4.3 para al menos el 10% de
deshidratacin. A moderado clasificacin por examen era menos til para diagnosticar 5% de deshidratacin (LR,
2,1; 95% CI, 0,9 a 4,8). 40

Tabla 25-4.Ejemplo de una Escala de Evaluacin de deshidratacin ensea comnmente una

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Duggan et al 18 evaluaron 2 escalas de valoracin de la deshidratacin que los nios clasifican como leve, moderada
o grave segn el nmero de signos de deshidratacin presentes examen. Los autores informaron que el porcentaje
promedio final de la deshidratacin dentro de cada grupo, y estos promedios se incrementaron significativamente a
medida que aumenta la evaluacin de la gravedad, 18 lo que sugiere que a medida que aparecen ms signos de
deshidratacin, los nios tienden a ser ms deshidratado. Plata Rueda y Diaz Cruz 39 tambin presentaron
agrupaciones de signos y sntomas que intentaron estratificar a los nios en diferentes grados de
deshidratacin. Cambios de menor importancia del examen fsico no cambiaron significativamente la probabilidad
de deshidratacin; sin embargo, la presencia de turgencia de la piel anormal en el abdomen, trax, extremidades, y
la cara, combinada con ojos hundidos, membranas mucosas secas, y una fontanela hundida, hicieron aumentar la
probabilidad de 10% de deshidratacin (LR, 3,7; IC del 95%, 1.6 a 8.1). 39
Gorelick et al 35 crean una escala dando igual peso a 10 signos comnmente provocadas: disminucin de la
elasticidad de la piel, tiempo de llenado capilar mayor de 2 segundos, aspecto general, ausencia de lgrimas, las
respiraciones anormales, membranas mucosas secas, ojos hundidos, pulso radial
anormal, taquicardia ( corazn rate> 150 / min), y la disminucin de la produccin de orina. La presencia de al
menos 3 de los 10 signos tena una sensibilidad de 0,87 y una especificidad de 0,82 en la deteccin de 5% de
deshidratacin (LR +, 4,9; IC del 95%, 3.3 a 7.2, y LR negativo, 0,15; 95% CI, 0,08 0,30). Del mismo modo, 7 de 10
muestras tenan un LR + de 8,4 (IC 95%, 5,0 a 14) en el diagnstico de 10% de deshidratacin. Una regresin
logstica anlisis realizado por Gorelick et al 35 mostr que tiempo de llenado capilar, membranas mucosas secas,
ausencia de lgrimas, y la apariencia general anormal contena la mayora de la prediccin de potencia . Una
herramienta de evaluacin simplificada utilizando la presencia de 2 de estos 4 signos produjo un LR + de 6,1 (IC
95%, 3.8 a 9.8) para el diagnstico de 5% de deshidratacin. 35

PRUEBAS DE LABORATORIO
Seis estudios evaluaron la utilidad de las pruebas de laboratorio para evaluar la deshidratacin ( Tabla 25-
5 ). 37 , 38 , 40 - 43 Cinco estudios evaluaron la concentracin de BUN o creatinina BUN / suero como una prueba para la
deshidratacin. 37 , 38 , 41 - 43 puntos de corte de BUN de 8, 18, y 27 mg / dL producen LRs fluctuaban entre 1,4 y
2.9. Yilmaz et al 43 encontr que en un grupo de nios hospitalizados con gastroenteritis, BUN superior a 45 mg / dl
fue especfico para al menos 5% de deshidratacin ( especificidad de 1,0). Sin embargo, este fue un estudio
pequeo y el estimado IC del 95% para un LR + fue de 3 a 730.

Tabla 25-5.Caractersticas Resumen de prueba para pruebas de laboratorio Evaluacin de deshidratacin

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Cuatro estudios evaluaron la acidosis como una prueba para la deshidratacin. 37 , 38 , 40 , 43 La mayora de los pacientes
incluidos en estos estudios tenan diarrea aguda, una posible causa de la acidosis. Mackenzie et al 37 y Ingls et
al 38 utilizaron un dficit de base de ms de 7 como la medida de la acidosis. (Dficit base estima la gravedad de la
acidosis metablica mediante la comparacin de la concentracin de bicarbonato del paciente a las normas
histricas para un pH dado y P CO 2 ). En ambos estudios, la LR + fue de menos de 2,0. Aunque Yilmaz et
al 43 encontr que una concentracin de bicarbonato en suero absoluta de menos de 15 mEq / L no era til (LR para
bajo bicarbonato srico, 1,5, IC 95%, 1.2 a 1.9), Vega y Avner 40 encontr que una concentracin absoluta de
bicarbonato de menos de 17 mEq / L ofreci un poco de ayuda en el diagnstico de los nios con deshidratacin
del 5% (LR, 3,5; IC del 95%, 2.1 a 5.8). Ensea et al 42 cido rico en suero evaluado y un aumento del anin gap
como pruebas para la deshidratacin, pero encontraron que los resultados anormales no fueron tiles. Densidad de
la orina se evalu mediante Ingls et al 38 , pero no se encontr una correlacin significativa con la
deshidratacin. La nica medicin de laboratorio, que parece ser valiosa en la disminucin de la probabilidad de 5%
de deshidratacin es bicarbonato de suero. Una concentracin de bicarbonato en suero de ms de 15 o 17 mEq / L
tiene un rango de LR de 0,18 a 0,22, lo que reduce la probabilidad de deshidratacin si el nio tiene
gastroenteritis. 40 , 43

limitaciones
La literatura publicada sobre evaluacin de la deshidratacin tiene importantes limitaciones que afectan tanto
internos como externos validez . Como se discuti en la seccin Mtodos, ninguno de los estudios identificados
cumpli los criterios de alta calidad (nivel 1 o nivel 2) pruebas de acuerdo con el filtro metodolgico establecido. Los
mejores estudios disponibles tenan tamaos de muestra modestos, utilizan los pacientes no consecutivos, y no
compararon los nios incluidos con los excluidos de las poblaciones de estudio. El ms comn sesgo en el nivel 4
de los estudios muestran que se inscribieron los nios ya que se cree estn deshidratados y necesitan lquidos
intravenosos o que fueron ingresados en el hospital. Las pruebas de diagnstico pueden funcionar mejor en los
nios que se cree que son deshidratados en comparacin con los nios exclusivamente en riesgo de
deshidratacin. Por lo tanto, puede haber limitaciones a la generalizacin de estos resultados cuando se aplica a un
grupo no seleccionado de los nios simplemente en riesgo de deshidratacin.

Los resultados del estudio realizado por Gorelick et al 35 diferan de las de los otros estudios incluidos. Gorelick et
al 35 evaluaron la fiabilidad entre para 10 seales de la exploracin fsica. Los valores kappa oscilaron entre 0,40 y
0,75, que eran claramente mejores que las que se encuentran en los otros estudios en la precisin por Saavedra et
al 16y Duggan et al. 36 La precisin de signos tambin era generalmente mejor en el estudio de Gorelick et al 35 que
en otros estudios incluidos. Los LRs de las pruebas positivas fueron todas estadsticamente significativas y variaron
de 1,8 a 12. Todos los 10 de los signos evaluados por Gorelick et al 35 fueron evaluados en otros estudios. Para 9 de
las 10 muestras, los resultados por Gorelick et al 35 producen los ms altos LRs de cualquier estudio incluido, que es
difcil de explicar. El estudio de Gorelick et al 35 es de alta calidad metodolgica en comparacin con los otros
estudios incluidos. Se logra un nivel de calidad de la evidencia 3 de acuerdo con la seleccin de pacientes no
consecutivos que no utilizan una forma sistemtica claro sesgo . Se inscribieron un grupo relativamente grande de
pacientes y los sigui meticulosamente. Los sensibilidad valores de las pruebas fueron generalmente similares a los
encontrados en otros estudios, pero la especificidad era a menudo mucho ms alto. El alto porcentaje de resultados
de la prueba verdadero-negativos pueden haber sido afectados por una poblacin de pacientes con una
relativamente baja incidencia de la enfermedad en comparacin con los pacientes incluidos en los otros estudios. 35

Diez de los 26 artculos que cumplan iniciales criterios de inclusin fueron posteriormente encontrado que tienen
un defecto metodolgica con el estndar de diagnstico y fueron excluidos del anlisis final. Estos estudios
utilizaron un estndar de oro para la deshidratacin de acuerdo a los signos de examen o evaluacin clnica, lo que
representa un defecto circular en la evaluacin de la utilidad de la historia clnica o el examen en el establecimiento
de la deshidratacin. Por el contrario, la diferencia entre un peso enfermo y un peso rehidratado (despus de la
enfermedad) parece ser el mejor estndar de diagnstico para la deshidratacin pragmtica que ha sido validado
en la literatura. 35 Sin embargo, los problemas se pueden introducir mediante la sincronizacin del peso
rehidratacin. Por ejemplo, si se obtiene demasiado pronto, los nios pueden todava estar deshidratado o pueden
ser en realidad hidratarse demasiado debido a la administracin de lquidos por va intravenosa agresivo. El
momento de la rehidratacin de peso vari entre los estudios incluidos, y la mayora de los estudios utiliz
evaluaciones adicionales para validar su percepcin de un cierto peso rehidratacin. Por ejemplo, Teach et
al 42 utilizado el peso cuando los hallazgos del examen fsico se haban normalizado y el nivel de gravedad
especfica de la orina fue baja. La incorporacin de otras evaluaciones que no se basan en el peso en el estndar
de oro podra sesgo de los resultados. Algunos estudios evitarse este problema mediante la documentacin de la
rehidratacin de peso cuando el peso medido se mantuvo sin cambios en el tiempo. 35 Otra crtica de un basada en
el peso estndar de oro es que los nios pueden ganar un porcentaje significativo de su peso corporal si tienen
una vejiga llena y el colon, que entonces puedan perder cuando vaco. 20 En los estudios de gran tamao de
muestra, la contribucin peso de una vejiga llena sera poco probable que tenga un efecto importante en los LR
para los hallazgos clnicos. Adems, el nmero de nios con peso ganado o perdido debido a inminentes o
recientes vacos deba existir un equilibrio.

Los pediatras se les ensea que la hipernatremia puede alterar las caractersticas de la prueba de los signos de
deshidratacin. 30 Por ejemplo, la turgencia prolongado con la piel es menos sensible en la deteccin de una
deshidratacin significativa en los nios con diabetes inspida y la prdida de agua pura que en los nios con
diarrea. 15Debido a esta experiencia clnica, algunos estudios excluyeron los nios con hipernatremia
significativa. 35 , 38 Otros estudios utilizaron anlisis de subgrupos para demostrar que la evaluacin no haban sido
afectadas por hipernatremia. 37 , 43 Dado que las pruebas de deshidratacin se aplican por lo general sin ningn
conocimiento del nivel de sodio en suero en el paciente, parece apropiado para estructurar estudios sin exclusin
de los nios hipernatrmicos.

La lnea de fondo
La deshidratacin es una causa importante de morbilidad y mortalidad como una complicacin de la enfermedad
peditrica. Sin embargo, la literatura que evala los sntomas, signos y valores de laboratorio para evaluar la
deshidratacin es limitado. Encontramos pocos estudios de alta calidad con criterios de referencia precisos y
sistemtica mnimo sesgo .

La evidencia muestra que las pruebas de deshidratacin son imprecisos, mostrando generalmente justo a
moderada acuerdo entre los examinadores. Puntos histricos tienen moderada sensibilidad como
una proyeccin de prueba para la deshidratacin. Sin embargo, informes de los padres de los sntomas de
deshidratacin son tan inespecficos que pueden no ser clnicamente til. Los 3 mejores signos de examen
individual para evaluar la deshidratacin son el tiempo de llenado capilar prolongado, turgencia anormal de la piel, y
el patrn respiratorio anormal. Grupos de seales o el uso de escalas clnicas mejora las caractersticas de
diagnstico. Pruebas de laboratorio obtenidos comnmente como BUN y las concentraciones de bicarbonato en
general slo son tiles cuando los resultados son marcadamente anormal. Una concentracin normal de
bicarbonato ayuda tanto para reducir la probabilidad de deshidratacin. Estas pruebas de laboratorio no deben
considerarse definitivo para la deshidratacin.

La literatura reporta ms de 30 pruebas para la deteccin de posibles deshidratacin. Este gran nmero no debe
distraer a los mdicos de centrarse en los signos y sntomas de diagnstico con probada utilidad . Por desgracia,
los datos tambin sugieren que los signos de deshidratacin pueden ser imprecisa e inexacta, por lo que los
mdicos no pueden predecir el grado exacto de deshidratacin. Por esta razn, estamos de acuerdo con la OMS y
otros grupos que recomiendan el uso de la exploracin fsica para clasificar la deshidratacin como ninguno,
algunos, o grave. 1 , 45 Esta evaluacin general, entonces se puede utilizar para guiar el manejo clnico.

Afiliaciones de los autores en el momento de la publicacin original

Departamentos de Pediatra (Dres Steiner, DeWalt, y Byerley) y Medicina Interna (Dres Steiner y DeWalt),
Universidad de Carolina del Norte Facultad de Medicina, y Robert Wood Johnson Programa de Acadmicos
Clnicos de la Universidad de Carolina del Norte (Dr. DeWalt), Chapel Hill. Dr. Steiner se encuentra ahora en la
Clnica Sierra Vista, Bakersfield, California.

Expresiones de gratitud
Dr. DeWalt recibi apoyo salarial del Programa de Acadmicos Clnicos Robert Wood Johnson.

Agradecemos a Kenneth B. Roberts, MD, Lee S. Benjamin, MD, Peter Margolis, MD, Anita K. Ying, MD, y William
Miller, MD, PhD, por sus atinados comentarios sobre los borradores del manuscrito. Tambin se agradece a Marcos
Mestre, MD, Myriam F. Bauer, MD, Sandro Pinheiro, PhD, Kaori Longphre, MD, y Pia J. Hauk, MD, por su ayuda en
la traduccin de artculos escritos en idiomas distintos del Ingls.

Los escenarios clnicos-Resoluciones

Caso 1
Los indicios histricos proporcionados por el padre son mnimamente til para evaluar la deshidratacin del
nio. No hay seales presentes que aumentan la probabilidad de deshidratacin. Los LRs negativos asociados con
la ausencia de seales mltiples de examen y la concentracin de bicarbonato en suero de 19 mEq / L hacen
deshidratacin significativa mucho menos probable. Este nio tiene probablemente no deshidratacin en lugar de
algunos o deshidratacin severa.

caso 2
La hiperpnea, capilar prolongado tiempo de llenado, y la turgencia cutnea tarda todos aumentan la probabilidad
de deshidratacin. Debido a que hay mltiples signos de deshidratacin, la posibilidad de deshidratacin severa
debe ser considerado y tratado adecuadamente.

Reconocimiento
Las siguientes revelaciones se informaron en el momento este artculo original fue publicado por primera vez
en JAMA .

Financiacin / Soporte: Dr. DeWalt recibi apoyo salarial del Programa de Acadmicos Clnicos Robert Wood
Johnson.

Papel del Patrocinador: El patrocinador no desempe ningn papel en la recoleccin de datos y anlisis,
preparacin de manuscritos, o autorizacin para su publicacin.

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Definicin; epidemiologa; y la etiologa de la obesidad en nios y adolescentes

Autor:
William J Klish, MD
Editores de la seccin:
Kathleen J Motil, MD, PhD
Mitchell E Geffner, MD
Editor secundario:
Alison G Hoppin, MD

Revelaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan como nueva prueba est disponible y nuestro proceso de revisin se ha
completado.
Revisin de la literatura corriente a travs de: Mar 2017 | En este tema se actualiz por ltima vez: 27
de Feb, 2017.
INTRODUCCIN - La obesidad se ha convertido en uno de los problemas de salud pblica ms importantes
en los Estados Unidos y muchos otros pases ricos en recursos y en transicin [ 1,2 ]. A medida que la
prevalencia de la obesidad aumenta, tambin aumenta la prevalencia de las comorbilidades asociadas con la
obesidad [ 3 ]. Por esta razn, es imperativo que los proveedores de cuidado de la salud identificar a los nios
con sobrepeso y obesidad por lo que el asesoramiento y el tratamiento puede ser proporcionada.

La definicin, epidemiologa y etiologa de la obesidad en nios y adolescentes sern presentados

aqu. Comorbilidades de la obesidad en nios y adolescentes y la evaluacin clnica del nio obeso o
adolescente se analizan por separado. (Ver "Las comorbilidades y complicaciones de la obesidad en nios y
adolescentes" y "Evaluacin clnica del nio y el adolescente obeso" .)

DEFINICIONES - El trmino "obesidad" se refiere a un exceso de grasa. Sin embargo, los mtodos utilizados
para medir directamente la grasa corporal no estn disponibles en la prctica diaria. Por esta razn, la
obesidad generalmente se evala por la relacin entre el peso y la altura (es decir, la antropometra), que
proporciona una estimacin de la grasa corporal que es suficientemente preciso para los propsitos clnicos.

El ndice de masa corporal (IMC) es la medida estndar aceptado de sobrepeso y obesidad para los nios de
dos aos de edad y mayores [ 4 ]. IMC proporciona una gua para el peso en relacin con la altura y es igual
al peso corporal (en kilogramos) dividido por la altura (en metros) al cuadrado ( tabla 1 ). Otras medidas de la
obesidad infantil, incluyendo el peso para la altura (que es particularmente til para el nio menor de dos
aos), las medidas de la distribucin regional de la grasa (por ejemplo, circunferencia de la cintura y la
relacin cintura-cadera), y los patrones de crecimiento desarrollaron por la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), se examinan por separado. (Ver "La medicin de la composicin corporal en los nios" y "Medicin del
crecimiento en los nios", en la seccin 'Patrones de crecimiento' .)

Los adultos con un BMI entre 25 y 30 kg / m 2 se consideran con sobrepeso; aquellos con un IMC 30 kg /
m 2 se consideran obesos. La obesidad en adultos se subdivide como clase I (IMC 30 a 35), clase II (IMC 35
a 40), y la clase III (IMC 40). Dado que los nios crecen en altura, as como el peso, las normas para el IMC
en nios varan con la edad y el sexo. En 2000, el Centro Nacional de Estadsticas de Salud y Cuidado de los
Centros para el Control de Enfermedades (CDC) public las normas de referencia del IMC para nios entre
las edades de 2 y 20 aos ( figura 1A-B ). Percentiles del IMC tambin se pueden determinar usando una
calculadora para nios ( calculadora 1 ) y para las nias ( 2 calculadora ). Como los nios se acercan la edad
adulta, los 85 th y 95 th percentiles del IMC son aproximadamente 25 y 30 kg / m 2 , los umbrales para el
sobrepeso y la obesidad en adultos, respectivamente [ 5 ].

Las siguientes definiciones se utilizan para categorizar el estado de peso para nios de entre 2 y 20 aos de
edad ( tabla 2 ):

bajo peso - IMC <5 th percentil para edad y sexo

peso normal - BMI entre el 5 y <85 th percentil para edad y sexo
El sobrepeso - IMC entre> 85 y 95 percentil para edad y sexo
obesas - IMC 95 percentil para edad y sexo
severa obesidad - BMI 120 por ciento de los 95 th valores de los percentiles, o un IMC 35 kg / m 2 (lo
que sea menor) ( Figura 2A-B ) [ 6,7 ]. Esto corresponde a aproximadamente el 99 percentil, o IMC Z-
score 2.33 (es decir, 2,33 desviaciones estndar [DE] por encima de la media) [ 8,9 ]. Algunos autores
distinguen un subgrupo adicional con la obesidad ms severa con el IMC 140 por ciento de los
95 th valores de los percentiles o un IMC 40 kg / m 2 , que corresponde a la clase III de la obesidad en
adultos [ 7 ].
Se recomienda la definicin anterior de la obesidad severa en nios y adolescentes, ya que es clnicamente
prctica, y debido a los patrones de crecimiento de CDC no son lo suficientemente precisos para utilizar las
curvas de percentiles en los extremos. En los nios, la curva para 120 por ciento de la 95 percentil alcanza
un IMC de 35 kg / m 2 a los 18 aos, lo que corresponde a la obesidad de clase II en los adultos. En las nias,
la curva correspondiente alcanza un IMC de 35 kg / m 2 alrededor de la edad 16 aos y medio. (Ver "La
obesidad en adultos: Prevalencia, deteccin y evaluacin" .)

Los nios con obesidad severa representan aproximadamente el 5 por ciento de los nios y adolescentes en
los Estados Unidos, con la ms alta prevalencia en Negro y mexicano-americana juventud [ 6,10,11 ]. Este
grupo tiene significativamente ms cardiovascular factores de riesgo y un mayor riesgo de tener la obesidad
en la edad adulta [ 10 ]. Por lo tanto, este umbral aparece para definir un grupo con la obesidad mdicamente
significativa en nios y adolescentes. Los adolescentes con este grado de obesidad severa deben ser tratados
dentro de un programa de atencin terciaria que utiliza un equipo de control de peso peditrica
multidisciplinaria. El tratamiento puede incluir intervenciones ms intensivas que operan a travs de los
protocolos establecidos, como los medicamentos, las dietas muy bajas en caloras, sustitutos de las comidas,
y la ciruga de prdida de peso [ 12 ]. (Ver "Tratamiento quirrgico de la obesidad severa en adolescentes" .)

El trmino "obesidad mrbida" se utiliza a veces para identificar a las personas con comorbilidades
relacionadas con la obesidad. Sin embargo, este trmino a menudo se utiliza incorrectamente como sinnimo
de obesidad severa, y tambin puede tener connotaciones peyorativas a los pacientes, por lo que su uso est
desaconsejado. (Ver "Las comorbilidades y complicaciones de la obesidad en nios y adolescentes" .)

En la discusin que sigue, el trmino "obesidad" se refiere a los nios con un IMC 95 th percentil para edad y
sexo, y "exceso de peso" se refiere a los nios con un IMC entre el 85 y 95 percentil para edad y sexo, a
menos que se indique lo contrario .

EPIDEMIOLOGA

Predominio

Alrededor de un tercio de los nios y adolescentes en los Estados Unidos tienen sobrepeso o son obesos
[ 2,13 ]. La poblacin se distribuye en categoras de mayor peso con la edad avanzada, como se muestra a
continuacin ( figura 3 ):

(ndice de masa corporal [IMC] 85 sobrepeso o son obesos percentil) [ 13 ]

22,8 por ciento de los nios en edad preescolar (de 2 a 5 aos)

34,2 por ciento de los nios en edad escolar (6 a 11 aos)
34,5 por ciento de los adolescentes (12 a 19 aos)

obesos (IMC 95 percentil) [ 2 ]

9.4 por ciento de los nios en edad preescolar

17,4 por ciento de los nios en edad escolar
el 20,6 por ciento de los adolescentes

La obesidad severa (IMC que es ya sea 120 por ciento de la 95 percentil o 35 kg / m 2 [ 2 ])

1,7 por ciento de los nios en edad preescolar

4,3 por ciento de los nios en edad escolar
9.1 por ciento de las adolescentes y el 9,2 por ciento de los varones adolescentes
La obesidad infantil es ms comn entre los indios, negros y mexicano-americanos que en los blancos no
hispanos [ 6,13-17 ]. Tener uno de los padres obesos aumenta el riesgo de la obesidad por dos a tres veces, y
hasta 15 veces si ambos padres son obesos [ 18 ]. La obesidad tambin es ms frecuente entre las
poblaciones de bajos ingresos [ 19 ]. Como un ejemplo, 14,9 por ciento de los nios en edad preescolar de
bajos ingresos eran obesos en 2010, en comparacin con 12,1 por ciento en este grupo de edad en la
poblacin general [ 14 ].

La prevalencia de la obesidad infantil y el sobrepeso es alto en la mayora de los pases ricos en recursos
naturales en todo el mundo. Es difcil comparar directamente las tasas de prevalencia entre los pases debido
a las diferencias en las definiciones y las fechas de las mediciones. El uso de los estndares International
Obesity Task Force (IOTF) tpicamente resulta en estimaciones de prevalencia ms bajas que otros
estndares [ 20,21 ]. Sin embargo, los estudios que utilizan las estadsticas comparables muestran que las
tasas son particularmente elevadas (superiores a 30 por ciento) en la mayora de pases de Amrica del Norte
y del Sur, as como en Gran Bretaa, Grecia, Italia, Malta, Portugal y Espaa ( figura 4 ) [ 22 ]. Hay algo tasas
ms bajas en los pases nrdicos, y la parte central de Europa Occidental. En Rusia y en la mayora de los
pases del Este de Europa, la prevalencia del exceso de peso es ms bajo (15 por ciento) pero
aumentando. En China, la prevalencia de sobrepeso entre los nios es aproximadamente la mitad de la de los
Estados Unidos, pero las tasas son considerablemente ms altos en los nios pequeos que en los
adolescentes [ 23 ].

Tendencias - En los Estados Unidos, la prevalencia de la obesidad entre los nios en edad escolar (6 a 11
aos) y adolescentes (12 a 19 aos) aument dramticamente entre 1976-1980 y 2013-2014 (de 6.5 a 19.6
por ciento en los nios, y 5,0 a 20,6 por ciento en adolescentes) ( figura 5 ) [ 2,24 ]. En los adolescentes, la
prevalencia de la obesidad aument durante este perodo de tiempo [ 2 ]. Entre los nios en edad escolar, la
prevalencia de la obesidad aument hasta 2007 a 2008, a continuacin, se mantuvo aproximadamente
estable a travs de 2014.

Varios estudios describen una disminucin en las tasas de obesidad entre los nios en edad preescolar (de
dos a cinco aos) en los Estados Unidos [ 2,13,25,26 ]. Los datos de la encuesta NHANES indican que las
tasas de obesidad alcanz un mximo de 13,9 por ciento en 2004, y luego cay al 9,4 por ciento en 2013 a
2014 (una disminucin del 32 por ciento) [ 2 ]. La disminucin ms significativa fue en nios blancos no
hispanos en este grupo de edad, en los que las tasas de obesidad se redujo de 10,5 por ciento en 2003-2004
a 3,5 por ciento en el perodo 2011-2012 [ 13 ]. Una tendencia similar aunque menos disminuir
dramticamente en este grupo de edad joven fue visto entre los nios de bajos ingresos en todo el pas, entre
los cuales las tasas disminuyeron de 15,9 por ciento en 2010 a 14,5 por ciento en 2014 [ 26 ]. Por otra parte,
la prevalencia de la obesidad en este grupo disminuy significativamente en 34 de los 56 Estados Unidos o
territorios, se mantuvo estable en el 18, y aument en slo cuatro.

Del mismo modo, se han reportado tendencias decrecientes de la obesidad entre los nios de bajos ingresos
en el estado de Washington despus de una intervencin de la obesidad de prevencin [ 27 ], entre los nios
menores de seis aos en Massachusetts [ 28 ], entre los nios y adolescentes en la ciudad de Nueva York
[ 29 ] , entre los de bajos ingresos los nios en edad preescolar en la ciudad de Nueva York y Los ngeles
[ 30 ], y entre los blancos pero no americanos indgenas / nativos hijos de Alaska en Anchorage, Alaska
[ 31 ]. Mesetas en la prevalencia de la obesidad infantil son reportados en estudios de poblacin de Australia
[ 32 ] y Francia [ 33 ], y las tasas decrecientes se inform en Suiza [ 34 ] y Canad [ 35 ].

A pesar de la meseta en la prevalencia global de la obesidad infantil en los Estados Unidos, la prevalencia de
la severa obesidad sigue aumentando. La obesidad severa entre los nios de 2 a 19 aos aument a travs
de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (NHANES), desde el 2,6 por ciento (1988-1994), hasta el 5,1 por
ciento (2003-2004), a 6,0 por ciento (2013-2014) [ 2 ] . En 2012, 5,9 por ciento de los nios tenan obesidad
severa (IMC 120 por ciento de la 95 percentil o 35 kg / m 2 ), y 2,1 por ciento tena obesidad muy grave
(IMC 140 por ciento de los 95 percentil o 40 kg / m 2 ) [ 7 ].

A nivel mundial, el sobrepeso y la obesidad en los nios ha aumentado en una amplia gama de pases ricos
en recursos naturales y con pocos recursos durante los ltimos 50 aos ( figura 6 y la figura 7 y la figura 4 ),
con varios pases que informan estancamiento ms reciente o disminuye. La velocidad a la que la obesidad
infantil est aumentando en los pases de medianos y bajos ingresos es 30 por ciento mayor que la tasa de
aumento en los pases de altos ingresos [ 36,37 ].

El aumento de la prevalencia de la obesidad infantil se ha traducido en un aumento de la prevalencia de las

comorbilidades asociadas con la obesidad [ 3 ]. A modo de ejemplo, la prevalencia de enfermedades como la
apnea del sueo y la enfermedad de la vescula biliar en Estados Unidos los nios y adolescentes se triplic
entre 1979 a 1981, y 1997 para 1999. [ 38 ]. Comorbilidades de la obesidad infantil se analizan por
separado. (Ver "Las comorbilidades y complicaciones de la obesidad en nios y adolescentes" .)

La persistencia en la edad adulta - Muchos, pero no todos, los nios obesos se convertirn en adultos
obesos. La probabilidad de persistencia de la obesidad infantil en la edad adulta (a veces llamado
"seguimiento") est relacionada con la edad [ 39-41 ], obesidad de los padres [ 18,42,43 ], y la severidad de la
obesidad [ 44-46 ]. Estas observaciones proporcionan apoyo al concepto de las intervenciones primeros aos
de vida para prevenir y tratar la obesidad. (Vase "Gestin de la obesidad infantil en el mbito de la atencin
primaria", en la seccin de 'intervencin temprana' .)

Los estudios longitudinales revelan que un componente sustancial de obesidad en la adolescencia se

establece antes de cinco aos de edad. En un amplio estudio de los Estados Unidos, los nios que tenan
sobrepeso al ingresar al jardn de infantes eran cuatro veces ms propensos a ser obesos en un 8 grado en
comparacin con nios de peso normal [ 46 ]. Por otra parte, la severidad de la obesidad es un importante
predictor de la persistencia. Entre los nios que tenan obesidad leve al ingresar al jardn de nios (edad
media de 5,6 aos), 47 por ciento se mantuvo obesos en el 8 grado (edad media 14,1 aos). Entre los que
tenan obesidad severa (IMC 99 percentil) en el jardn de infantes, ms del 70 por ciento se mantuvo obesos
en el 8 grado ( Figura 8 ).

Los estudios con ms largo plazo de seguimiento revelan que la obesidad infantil normalmente persiste en la
edad adulta, en especial para los nios con un padre obeso. Entre los nios obesos de seis aos de edad con
un padre obeso, el 50 por ciento se mantuvo en adultos obesos y obesos entre los nios de 10 a 14 aos de
edad, con un padre obeso, el 80 por ciento se mantuvo obesos de adultos [ 18 ]. Hallazgos similares fueron
reportados en una gran cohorte internacional, en el que el 82 por ciento de los individuos que eran obesos
como los nios (edad 11,4 4,0 aos), se mantuvo en adultos obesos en el seguimiento de aproximadamente
23 aos ms tarde [ 47 ]. Estos estudios a largo plazo deben ser interpretados con precaucin, ya que los
hbitos alimentarios y los niveles de actividad de los nios de hoy pueden diferir de los de los nios en los
estudios, alterando con ello el riesgo de obesidad en la edad adulta [ 5 ].

La mayora de los adolescentes con obesidad seguir siendo obesos en la edad adulta. En un estudio de los
adolescentes desde una nica ciudad en los Estados Unidos, la obesidad se prolong hasta la edad adulta en
aproximadamente dos tercios de los adolescentes, mientras que un tercio "salir" de la obesidad [ 48 ]. La
gravedad de la obesidad durante la adolescencia es un importante predictor de si la obesidad es probable que
persista en la edad adulta [ 6 ]. En un amplio estudio de la poblacin en los Estados Unidos, alrededor del 75
por ciento de los adolescentes con obesidad severa (IMC> 120 por ciento de la 95 percentil) qued
severamente obesos en la edad adulta (IMC> 40 kg / m 2 ) [ 49 ]. Mientras tanto, el 8 por ciento de los
adolescentes con obesidad ms moderado desarrollado obesidad severa en la edad adulta. En los
adolescentes, el seguimiento de la obesidad severa es an ms fuerte que en los grupos de edad ms
jvenes [ 10 ].

Si el gnero afecta el riesgo de que la obesidad persistir en la edad adulta vara notablemente entre los
estudios en diferentes poblaciones. En un estudio de 1980, aproximadamente el 80 por ciento de las
adolescentes obesos permaneci obesos en la edad adulta, mientras que aproximadamente el 30 por ciento
de los varones adolescentes obesos lo hizo [ 50 ]. Esto fue probablemente relacionada con los cambios en la
composicin corporal que se producen en la pubertad, cuando la grasa corporal disminuye en los nios y los
aumentos en las nias [ 51 ]. Sin embargo, en las cohortes posteriores, la obesidad en los adolescentes
varones es ms probable que sea persistente, y el riesgo de obesidad persistente es similar a la de las nias
[ 52-54 ]. En un estudio realizado en Australia, los nios y las nias que eran obesos en la adolescencia tenan
una probabilidad del 50 al 60 por ciento del resto de los adultos jvenes obesos [ 54 ]. Sin embargo, entre los
adolescentes con sobrepeso pero no obesidad durante la adolescencia, los nios eran ms propensos que las
nias sigan siendo obesos en la edad adulta joven (15 frente a 12 por ciento).

La historia natural de la obesidad y factores de riesgo para la persistencia en la edad adulta se discute en
mayor detalle por separado. (Ver "La obesidad en adultos: La etiologa y la historia natural", en la seccin 'La
edad en que se desarrolla el sobrepeso' ).

Etiologa - La etiologa y la patognesis de la obesidad se discuten en mayor detalle por separado. (Ver "La
obesidad en adultos: La etiologa y la historia natural" y "patognesis de la obesidad" .)

Los factores ambientales - Casi toda la obesidad infantil est fuertemente influenciada por factores
ambientales, causadas ya sea por un estilo de vida sedentario o una ingesta calrica que es mayor que las
necesidades. Las contribuciones de las influencias ambientales especficos son objeto de discusin e
investigacin considerable. Los factores ambientales explican slo una parte del riesgo de la obesidad, pero
son objetivos importantes para el tratamiento, ya que son potencialmente modificables [ 55,56 ].

El aumento de las tendencias en el ndice glucmico de los alimentos, las bebidas que contienen azcar,
tamao de las porciones de alimentos preparados, servicio de comida rpida, disminuyendo presencia de la
familia en las comidas, la disminucin de la actividad fsica estructurada, el uso creciente de la actividad
orientada hacia el equipo de juego, el contenido de nutricin escolar, y los elementos del entorno construido
(por ejemplo, la disponibilidad de las aceras y patios de recreo) han sido considerados como factores causales
de aumento de la obesidad [ 56,57 ]. En particular, un nmero de estudios bien diseados han demostrado
asociaciones entre la ingesta de bebidas que contienen azcar o baja actividad fsica y la obesidad o
anormalidades metablicas [ 58-65 ]. Asociaciones causales parece probable, pero son difciles de establecer
con certeza.

Los resultados de los estudios individuales intervenciones de prueba para prevenir la obesidad infantil son
variables. Es difcil sacar conclusiones firmes a partir de la literatura, porque las intervenciones probadas
varan en forma e intensidad, las poblaciones estudiadas son heterogneos y sujeto al sesgo de seleccin, y
hay muchos posibles factores de confusin no medidas que podran afectar los resultados de peso. Adems,
parece que los efectos de intervenciones de estilo de vida en el ndice de masa corporal (IMC) son pequeas
en el mejor, con la variacin sustancial, y por lo tanto no son detectables sin muy grandes tamaos de
muestra.

A pesar de estas limitaciones, los meta-anlisis concluyen que las intervenciones para prevenir la obesidad
infantil son generalmente eficaces [ 66,67 ]. Una meta-anlisis informado de que los nios inscritos en los
grupos de intervencin tenan una reduccin media en la adiposidad en comparacin con grupos de control
(diferencia de medias estandarizada en el IMC de -0.15 kg / m 2 [IC del 95% -0,21 a -0,09]) [ 66 ]. Mientras que
el tamao del efecto es pequeo, esto representa una diferencia clnicamente importante en una
poblacin. Las estrategias mejor soportadas eran programas basados en las escuelas que mejoran la
actividad fsica, la educacin nutricional y la calidad de la comida que se sirve en la escuela, as como las
intervenciones enfocadas en los padres diseados para animar a los nios a ser ms activos y reducir el
tiempo de pantalla. Los estudios dirigidos a los nios ms jvenes (edades de 6 a 12 aos) fueron las ms
efectivas. Debido a que las estrategias de intervencin y los resultados variaron ampliamente entre los
estudios incluidos, el efecto de cada componente de intervencin no est claro. En un meta-anlisis por
separado, la evidencia ms fuerte fue para las intervenciones basadas en la escuela con nfasis en actividad
fsica (con o sin una intervencin diettica asociada), pero con un componente de casa [ 67 ].

Mejoras en consecuencia, directrices y declaraciones de poltica en los Estados Unidos han defendido en la
calidad nutricional de los nios, incluyendo el consumo de una dieta variada, rica en nutrientes, haciendo
hincapi en las verduras, frutas y granos enteros; con fuentes de protenas de calidad y bajo en grasa o sin
grasa de la leche y los productos lcteos; limitaciones en la ingesta de bebidas endulzadas con
azcar; contenido de grasa moderado; y el tamao de porcin moderada [ 68,69 ]. En particular, la Academia
Americana de Pediatra (AAP) ha emitido declaraciones polticas que desalientan el acceso a las bebidas
azucaradas en las escuelas, incluyendo refrescos y bebidas comercializados para la rehidratacin durante la
prctica deportiva, y alentar a los mdicos a abogar por estos objetivos [ 70-72 ]. Mejoras sustanciales se han
hecho en los programas de alimentacin en las escuelas y el entorno nutricional desde 1995 [ 72,73 ]. A modo
de ejemplo, se ha producido una reduccin del 88 por ciento en las caloras totales enviados a las escuelas
por las compaas de bebidas [ 74 ]. Adems, la mayora de las escuelas ofrecen slo es baja en grasa o
leche sin grasa (aunque las opciones de sabores siguen siendo comunes y son controvertidos) [ 72 ]. Hay
problemas en curso con el cumplimiento de las normas de contenido de grasa y sodio, y una considerable
variacin local [ 72,73 ].

Las bebidas azucaradas - La evidencia acumulada sugiere que el consumo de bebidas endulzadas con
azcar (incluido el zumo de fruta) es un contribuyente importante para el desarrollo de la obesidad en algunos
individuos [ 75,76 ]. segn las encuestas nacionales representativas de nios en los Estados Unidos, bebidas
endulzadas con azcar suministran un promedio de 270 kcal / da, que representa el 10 a 15 por ciento de la
ingesta calrica total de [ 77 ]. Por otra parte, un ensayo aleatorio demostr que la reduccin del consumo de
bebidas azucaradas entre los adolescentes con sobrepeso y obesidad se asoci con una modesta
disminucin en el IMC [ 78 ]. En un ensayo aleatorizado separado en los nios de 5 a 12 aos de edad
(principalmente peso normal), el consumo de una porcin diaria de una bebida endulzada artificialmente se
asoci con una menor ganancia de peso y la acumulacin de grasa en comparacin con el consumo de un
azucaradas bebida [ 79 ]. De nota, en un gran estudio observacional en adultos, la asociacin entre la
obesidad y bebidas endulzadas con azcar pareca estar mediado en parte por factores genticos, que se
cuantificaron por un marcador "gentico-predisposicin", basado en 32 asociado-BMI loci [ 80 ].

En cada uno de estos estudios, los cambios observados fueron pequeos. Sin embargo, estos hallazgos
apoyan el concepto de que los enfoques centrados poblacin, para reducir la ingesta de bebidas endulzadas
con azcar, tales como cambios en la escuela o al orden pblico, incluidos los impuestos, podra ser
beneficioso [ 81-85 ].

Dos estudios observacionales han encontrado que el consumo de sal en la dieta se asocia con aumento de la
ingesta de bebidas endulzadas con azcar, tal vez debido a aumento de la sed [ 86,87 ]. Los autores
especulan que, si la relacin es causal, es posible que las estrategias de reduccin de la sal podra ayudar a
reducir la ingesta de bebidas endulzadas con azcar.

Televisin - Ver televisin es quizs la influencia del medio ambiente mejor establecida en el desarrollo de la
obesidad en la infancia. La cantidad de tiempo dedicado a ver la televisin o la presencia de una televisin en
la habitacin de un nio estn directamente relacionados con la prevalencia de la obesidad en nios y
adolescentes [ 88-95 ], aunque algunos otros estudios encuentran slo una dbil correlacin [ 96-98 ] . Los
efectos pueden persistir en la edad adulta; en dos estudios de cohortes longitudinales, ver la televisin en 5
aos se asoci independientemente con el aumento de ndice de masa corporal a los 26 aos a 30 aos
[ 99.100 ].

Se han propuesto varios mecanismos para explicar esta asociacin [ 101-104 ]:

Desplazamiento de la actividad fsica

Depresin de la tasa metablica
Efectos adversos sobre la calidad de la dieta
Los efectos de la televisin sobre el sueo

Un estudio proporciona evidencia de que los efectos de la televisin sobre la obesidad estn mediados
principalmente por los cambios en la ingesta de energa. En un ensayo aleatorio, lo que reduce la televisin y
el uso del ordenador entre los cuatro con sobrepeso a los nios de siete aos de edad, fue eficaz en la
reduccin de ndice de masa corporal y la ingesta de energa durante la intervencin de dos aos, sin cambios
aparentes en la actividad fsica [ 102 ]. Asociaciones similares entre ver la televisin y el consumo de energa
se ha demostrado en estudios de esa edad o sin sobrepeso juventud [ 105 ].

Videojuegos - El uso de juegos electrnicos tambin se ha asociado con la obesidad en la infancia

[ 106 ]. En los pocos estudios que analizan las influencias por separado, la asociacin con la obesidad es algo
ms dbil para los juegos electrnicos que para la televisin [ 94,106-108 ], tal vez porque los juegos no
incluyen la publicidad de alimentos.

Exergames - Unos videojuegos estn diseados para requerir la actividad fsica interactiva por el jugador; A
veces se denominan "exergames" [ 109 ].

La eficacia de exergames para aumentar la actividad fsica o el tratamiento de la obesidad no se ha estudiado

sistemticamente. Algunos estudios sugieren que por lo general inducen un aumento pequeo o moderado en
el gasto de energa durante el tiempo de juego [ 110-114 ]. A modo de ejemplo, dos estudios encontraron que
el gasto de energa de jugar algunos exergames deporte simulando comunes fue ms alta que la de los
juegos sedentarios, pero no tan alto como jugar el deporte en s mismo [ 112,115 ]. El gasto de energa
depende del juego: en un estudio, el gasto de energa durante seis juegos de actividad de mejora de
diferentes vari 4,2 equivalentes metablicos (MET) para Wii de boxeo a 7.1 Mets por Sportwall, en
comparacin con 4,9 Mets para caminar a 3 millas / hora [ 116 ].

El efecto a largo plazo de los juegos de actividad de mejora, probablemente depende de la intensidad y el
participante disfrute del juego, as como las actividades reemplazados por el juego. Un pequeo estudio
reportado que el uso de uno de estos juegos no tuvo ningn efecto a largo plazo sobre el estado de la
obesidad, y que el uso del juego reducido drsticamente con el tiempo [ 117 ]. Por otro lado, otros informes
describen buena retencin de los pacientes y las reducciones clnicamente significativas en el IMC entre los
pacientes adolescentes que participan en un programa de gestin de la obesidad multifactico, que cont con
sesiones de grupo Exergaming de una hora o provisin de equipos para uso domstico Exergame [ 118,119 ].
Sueo - La creciente evidencia sugiere una asociacin entre la duracin del sueo acortado y la
obesidad. Esta asociacin ha demostrado en varios estudios transversales, despus del ajuste para un
nmero de posibles factores de confusin ambientales [ 57,120-124 ]. Los efectos son ms marcados en los
nios en el extremo superior del intervalo de peso [ 125 ]. Hallazgos similares se han observado en las
poblaciones de adultos [ 126 ]. Adems, varios estudios longitudinales tambin mostraron asociaciones
despus del ajuste para factores de confusin, lo que sugiere que la asociacin puede ser causal [ 127-
136 ]. Como ejemplo, en un gran estudio longitudinal, entre los nios en edad preescolar con principios de la
hora de acostarse (20:00 o anterior), 10 por ciento desarrollado la obesidad en la adolescencia, en
comparacin con 23 por ciento de las personas con fines de la hora de acostarse (21:00 o ms adelante)
[ 135 ]. Los nios con la cama temprano tenan un riesgo relativo de obesidad en la adolescencia de 0,48 en
comparacin con finales de la hora de dormir, despus del ajuste para varias variables de confusin,
incluyendo la obesidad materna, la educacin materna y el nivel de ingresos. El apoyo adicional para una
asociacin causal proviene de un estudio experimental a corto plazo en el que la privacin de sueo durante
una semana se asoci con un aumento de la ingesta de alimentos, ganancia de peso, y los niveles de leptina
ms altos en comparacin con el sueo normal del nio [ 137 ]. Estrategias de comportamiento para mejorar
el sueo en nios se discuten en una revisin tema aparte. (Ver "problemas de sueo de comportamiento en
los nios" .)

Sleep puede tener una asociacin con resistencia a la insulina, independientemente de su asociacin con la
obesidad. En varios estudios de los adolescentes obesos con trastornos respiratorios del sueo, la
fragmentacin del sueo y la hipoxemia intermitente se asociaron con una disminucin de la sensibilidad a la
insulina, independiente de la adiposidad [ 138139 ].

El mecanismo de una asociacin entre la duracin del sueo y la obesidad no ha sido establecido, pero puede
incluir alteraciones en la leptina y la grelina niveles sricos, ambos de los cuales han sido implicados en la
regulacin del apetito. Por otra parte, la corta duracin del sueo puede proporcionar una oportunidad ms
para ingerir alimentos. (Ver "La obesidad en adultos: La etiologa y la historia natural", en la seccin 'La falta
de sueo' ).

Medicamentos - Un nmero de medicamentos pueden causar aumento de peso, incluyendo ciertas drogas
psicoactivas (particularmente olanzapina y risperidona ), frmacos antiepilpticos, y glucocorticoides ( tabla
3 ). El aumento de peso y la hiperlipidemia inducida por la olanzapina pueden ser particularmente graves en
los adolescentes, en comparacin con los adultos [ 140 ]. Breves cursos de los glucocorticoides orales o
inhalados (por ejemplo, varios das para una exacerbacin de asma) son poco probable que tenga efectos a
largo plazo sobre el peso corporal, a menos que se prescriben con frecuencia. La ganancia de peso inducida
por la medicacin se examina por separado. (Ver "La obesidad en adultos: Etiologa y la historia natural",
seccin en 'ganancia inducida por medicamentos peso' y "Tratamiento farmacolgico de la esquizofrenia:
gestin de efecto lateral", seccin en 'efectos secundarios metablicos' ).

Otros - Otros factores ambientales que se han propuesto como posibles contribuyentes a la obesidad
incluyen las influencias de la microbiota intestinal, toxinas ambientales, y los virus. El papel de cada uno de
estos factores sigue siendo especulativa, pero se apoya en pruebas preliminares y es objeto de investigacin
en curso.

Gut microbioma - Algunos investigadores han sugerido que existe una relacin entre las bacterias
residentes en el tracto intestinal y el potencial de aumento de peso [ 141-146 ]. Los estudios en animales
sugieren que la administracin de antibiticos durante la vida temprana predispone a la obesidad ms
tarde en la vida [ 147,148 ]. Unos pocos estudios observacionales en humanos tambin han apoyado
esta posibilidad [ 149-152 ], incluyendo un estudio de ms de 142.000 nios que encontr una asociacin
 persistente, progresiva y reversible entre el uso de antibiticos y la posterior trayectoria BMI
[ 153 ]. Contrastantes resultados fueron vistos en otro estudio a gran escala, que no encontr una
asociacin entre la exposicin a antibiticos en la primera infancia y la posterior tasa de ganancia de
peso (en lugar de aumentar IMC) [ 154 ]. Se observaron resultados similares en una poblacin separada
de gemelos que eran discordantes para el uso de antibiticos.
Estudios en modelos animales sugieren que los cambios en la microbiota intestinal pueden ser
responsables de parte de la prdida de peso y mejoras en la sensibilidad a la insulina que se produce
despus de la ciruga de prdida de peso (bypass gstrico) [ 155-157 ]. Otros estudios en animales
sugieren el posible mecanismo que ciertas mezclas de bacterias residentes induce el desarrollo de la
grasa marrn [ 158 ], o tienen un mayor potencial para la recuperacin de las caloras de la fibra diettica
a travs de la fermentacin en cidos grasos de cadena corta [ 159 ]. No est claro si estos mecanismos
son relevantes para la obesidad humana, y si es as, si son importantes contribuyentes a la epidemia de
obesidad.
Toxinas - Los estudios epidemiolgicos plantean la posibilidad de que la obesidad podra ser
desencadenada o exacerbada por la exposicin a productos qumicos disruptores endocrinos
ambientales, tales como el diclorodifeniltricloroetano plaguicidas (DDT) [ 160 ] o bisfenol A (BPA). BPA es
un compuesto utilizado para la fabricacin de resina de policarbonato, y es un contaminante comn de
los alimentos vendidos en latas y envases de plstico [ 161 ]. La mayora de los individuos en los Estados
Unidos tienen niveles detectables de BPA en la orina, y la mayor parte de la exposicin de los alimentos
es [ 162 ]. Estudios experimentales en cultivo celular y animales sugieren que el BPA es un modulador
selectivo de los receptores de estrgeno, y acelera la adipognesis y el crecimiento somtico postnatal
[ 163-165 ]. Los estudios epidemiolgicos en adultos y nios demuestran una asociacin entre las
concentraciones urinarias de BPA y la obesidad o enfermedades relacionadas con la obesidad, como la
diabetes y la enfermedad cardiovascular [ 166-169 ]. Es posible que la asociacin observada se debe a
las variables dietticas o ambientales que no se incluyeron en el anlisis, o por el aumento de
almacenamiento de BPA en el tejido adiposo de los individuos obesos, en lugar de un efecto causal
directa.
La exposicin a estos productos qumicos disruptores endocrinos tambin podra ser un mecanismo para
el fenmeno de "programacin metablica" se describe a continuacin. (Ver 'programacin metablica' a
continuacin).
Los virus - Unos pocos estudios epidemiolgicos sugieren la posibilidad de que la obesidad puede ser
provocada o agravada por la exposicin a un virus. Adenovirus 36 aumenta la grasa corporal en varios
modelos animales [ 170 ]. Los estudios en humanos, incluyendo un pequeo estudio en gemelos, han
demostrado una asociacin entre el adenovirus 36 anticuerpos y el estado de la obesidad en adultos
[ 171-173 ], pero esta asociacin no se confirm en otras encuestas [ 174,175 ]. Las posibles
explicaciones para las observaciones en seres humanos incluyen una verdadera asociacin causal, la
vulnerabilidad a la infeccin por adenovirus o persistencia entre los individuos con obesidad, o la
presencia de factores de confusin no medidos. (Ver "La obesidad en adultos: Etiologa y la historia
natural", seccin en 'Los agentes infecciosos' y "Epidemiologa y manifestaciones clnicas de la infeccin
por adenovirus", seccin en 'posible asociacin con la obesidad' ).

Los factores genticos - Existe una fuerte evidencia de que los factores genticos juegan un papel
permisivo e interactan con los factores ambientales para producir obesidad. Los estudios sugieren que los
factores hereditarios son responsables del 40 al 85 por ciento de la variacin en la adiposidad [ 176 ], pero la
mayora de los polimorfismos genticos responsables an no han sido aislados. Por lo tanto, probablemente
existen contribuciones genticas a la obesidad comn, pero la mayora de los mecanismos moleculares para
estos factores an no se han determinado. (Ver "La patognesis de la obesidad", en la seccin de 'la obesidad
comn' .)

Una variedad de sndromes especficos y los defectos de un solo gen que estn vinculados a la obesidad en
la infancia han sido identificados ( tabla 4 y tabla 5 ). Estos son causas poco frecuentes de la obesidad, que
representa menos del uno por ciento de la obesidad infantil en los centros de atencin terciaria
[ 24,177,178 ]. Adems de tener sobrepeso, los nios con sndromes genticos asociados con la obesidad
suelen tener la obesidad de inicio temprano y hallazgos caractersticos en la exploracin fsica. Estos incluyen
rasgos dismrficos, talla baja, retraso del desarrollo o discapacidad intelectual (retraso mental), cambios en la
retina, o la sordera. Prader-Willi es el ms comn de estos sndromes, y se caracteriza por hipotona y
dificultades de alimentacin durante la infancia (a menudo con retraso en el desarrollo), la hiperfagia y la
obesidad en desarrollo durante la primera infancia, con retraso en el desarrollo. (Ver "Caractersticas clnicas,
diagnstico y tratamiento del sndrome de Prader-Willi" ).

Para la mayora de los sndromes, incluyendo el sndrome de Prader-Willi y Bardet-Biedl sndromes, la causa
gentica se ha aislado suficientemente para permitir la prueba especfica, pero el mecanismo exacto a travs
del cual causar la obesidad no se entiende o es atribuible a mltiples genes ( tabla 4 ) . Otros trastornos son
atribuibles a una mutacin en un nico gen implicado en la regulacin del peso corporal, aunque las
mutaciones tambin pueden tener efectos sobre la pigmentacin (POMC) y el sistema reproductivo ( tabla
6 ). Varios de ellos afectan a la va de la melanocortina en el sistema nervioso central. El defecto ms comn
de un solo gen identificado en poblaciones con obesidad severa son mutaciones en el receptor de
melanocortina 4, pero esto es todava escasa, lo que contribuye a la obesidad en alrededor de cuatro a seis
por ciento de los individuos con obesidad inicio temprano [ 179,180 ]. Las mutaciones que causan deficiencias
en la leptina ( MIM # 614692 ) o su receptor ( MIM # 614963 ) son poco frecuentes, y por lo general se asocian
con consanguinidad [ 181182 ].

Trastornos endocrinos - causas endocrinas de la ganancia de peso se identifican en menos de 1 por ciento
de los nios y adolescentes con obesidad [ 178 ]. Estos trastornos se asocian generalmente con sobrepeso u
obesidad leve en lugar de la obesidad grave ( tabla 7 ) [ 177183184 ]. La mayora de los nios con estos
problemas tienen baja estatura y / o hipogonadismo ( figura 9 ) [ 178 ]. Las principales consideraciones son:

Cortisol exceso (por ejemplo, el uso de corticosteroides, sndrome de Cushing) (Ver "Epidemiologa y
manifestaciones clnicas del sndrome de Cushing" .)
El hipotiroidismo (ver "hipotiroidismo adquirido en la infancia y la adolescencia" )
deficiencia de la hormona del crecimiento (vase "El diagnstico de la deficiencia de la hormona de
crecimiento en nios" )
tipo Seudohipoparatiroidismo 1a (osteodistrofia hereditaria de Albright) (vase "Etiologa de la
hipocalcemia en lactantes y nios", seccin en 'resistencia End-rgano para PTH
(seudohipoparatiroidismo)' )

Obesidad hipotalmica - lesiones hipotalmicas pueden causar obesidad severa rpidamente progresiva,
que es particularmente difcil de tratar ( tabla 7 ). En el grupo de edad peditrica, la obesidad hipotalmica
ms a menudo surge despus del tratamiento quirrgico para el craneofaringioma, y por lo general se asocia
con panhipopituitarismo. Patrones similares pueden ser causados por trauma, tumor, o enfermedad
inflamatoria que afecta al hipotlamo. (Ver "craneofaringioma" y "La obesidad en adultos: La etiologa y la
historia natural", en la seccin 'obesidad hipotalmica' ).

A causa poco frecuente de obesidad hipotalmica es un sndrome que consiste en r apid inicio o a
obesidad, h disfuncin ypothalamic, h ypoventilation, y un utonomic d ysregulation (ROHHAD), que puede
estar asociada con los tumores neuroendocrinos, que conduce a la acrnimo expandido, ROHHADNET. Los
pacientes pueden presentar en la infancia o niez temprana con hipoventilacin central (parecido a sndrome
de hipoventilacin central congnita) y una variedad de anormalidades en el eje hipotlamo-pituitaria, con
disregulacin autonmica incluyendo episodios de hipertermia o hipotermia ( tabla 8)
[ 185186 ]. (Ver "sndrome de hipoventilacin central congnita y otras causas de hipoventilacin relacionada
con el sueo en los nios", seccin 'obesidad de inicio rpido con disfuncin hipotalmica (ROHHAD)' .)

Programacin metablica - Cada vez hay ms pruebas de que las influencias ambientales y nutricionales
durante los perodos crticos en el desarrollo pueden tener efectos permanentes en la predisposicin de un
individuo a la obesidad y enfermedades metablicas. Los mediadores precisos y mecanismos para estos
efectos no se han establecido, pero son objeto de investigaciones en curso [ 187,188 ]. Este fenmeno ha sido
denominado "programacin metablica", y puede dar cuenta de un componente de la transmisin
intergeneracional de la obesidad, adems de los factores genticos y ambientales. La mejor evidencia de la
programacin metablica se centra en la gestacin; existe informacin sobre los efectos modestos durante la
lactancia y la primera infancia, y un mnimo de informacin acerca de cualquier efecto durante las etapas
posteriores de la vida.

Gestacin - peso corporal de la madre y factores nutricionales durante la gestacin son probablemente un
determinante importante de la programacin metablica, como se ilustra en los siguientes estudios:

Los individuos nacidos pequeos para la edad gestacional (SGA), grandes para la edad gestacional
(LGA), o prematuramente tienen mayores tasas de resistencia a la insulina durante la infancia y la edad
adulta, incluso despus de controlar el estado de la obesidad [ 189-192 ]. Del mismo modo, muchos
estudios basados en la poblacin confirman una asociacin entre el peso al nacer (que refleja la nutricin
fetal) y la diabetes despus, enfermedades del corazn, resistencia a la insulina y la obesidad [ 193-
196 ].
Estudios de una cohorte de individuos expuestos a la hambruna holandesa en 1944 y 1945, y los
estudios controlados de superiores e inferiores a la alimentacin de los animales, apoyan la nocin de
que hay asociaciones causales entre exposiciones nutricionales durante la gestacin y ms tarde la
obesidad y enfermedades metablicas [ 197-199 ]. En la cohorte de nacimiento holandesa hambre, la
exposicin a la hambruna durante la gestacin temprana (primer trimestre) se asocia con la obesidad,
enfermedad metablica, y la mortalidad cardiovascular y la mortalidad general [ 199-202 ], mientras que
la exposicin a la hambruna en cualquier etapa de la gestacin se asocia con una mayor tasas de
resistencia a la insulina [ 203204 ].
Algunos estudios sugieren que el aumento de peso antes del embarazo y el peso de la madre durante
el embarazo son predictores de peso al nacer del nio y / o de peso durante la infancia, incluso teniendo
en cuenta los factores ambientales prenatales genticos y otros [ 191,205-209 ]. Sin embargo, otro
estudio grande encontr un efecto mnimo de los aumentos graduales en el IMC materno durante el
embarazo sobre la descendencia IMC durante la infancia, despus del ajuste riguroso de los factores
genticos [ 210 ]. Peso antes del embarazo de la madre y su aumento de peso durante el embarazo
estn relacionados de forma independiente para el peso al nacer de su descendencia. (Ver "El aumento
de peso y prdida del embarazo" .)
Los nios nacidos de mujeres que han tenido ciruga de bypass gstrico parecen tener una menor
prevalencia de la obesidad que aquellos nacidos antes de que el bypass gstrico, lo que sugiere que la
inversin de la obesidad materna tiene efectos beneficiosos a largo plazo sobre el perfil metablico de la
descendencia [ 211 ]. (Ver "La fertilidad y el embarazo despus de la ciruga baritrica" .)
Por el contrario, un estudio separado fue incapaz de detectar un efecto del IMC materno en la
programacin metablica en la descendencia [ 212 ]. Entre 4654 pares de padre-hijo, las asociaciones
 madre-hijos para el IMC fueron igualmente tan fuertes como la asociacin padre-descendencia, lo que
sugiere que el efecto no fue mediada a travs del entorno intrauterino. Por lo tanto, si la programacin
metablica es un mecanismo de transmisin de la obesidad, el efecto es ya sea sutil, o los mediadores
son ms complejos que el IMC materno. Tambin es posible que el estudio sistemticamente
subestimada IMC de los padres porque las mediciones se auto-reporte.
En un estudio de 3033 embarazos en Canad, el consumo de bebidas endulzadas artificialmente
durante el embarazo se asocia con un mayor ndice de masa corporal en el nio a un ao de edad
[ 213 ]. El efecto se observ principalmente en los nios varones, y no se explica por el IMC materno, el
consumo total de energa, la educacin, el tabaquismo, duracin de la lactancia, y el momento de la
introduccin de alimentos slidos.

Otros marcadores del medio endocrino maternal tambin se asocian con la obesidad infantil, aunque no se
establecen los mecanismos para la asociacin, como se ilustra por los siguientes estudios:

diabetes mellitus materna durante la gestacin se asocia con un mayor ndice de masa corporal en las
cras macho adulto, independientemente del IMC materno en el embarazo temprano [ 214 ].
preeclampsia materna, con o sin la prematuridad, se asocia con un mayor ndice de masa corporal en la
descendencia por la adolescencia [ 215216 ]. Conflicto Estudios en sus resultados en cuanto a si esta
asociacin se limita a masculino [ 216217 ] o descendencia femenina [ 218 ].
Otro estudio encontr que la edad ms joven de una madre de la menarquia fue un predictor
independiente de la condicin de la obesidad de su hijo, despus de ajustar por el estado de la obesidad
materna, as como los factores socioeconmicos [ 219 ]. Los nios cuyas madres tuvieron la menarquia
anterior tambin tuvieron un crecimiento ms rpido durante los dos primeros aos de vida en
comparacin con los nios cuyas madres tenan despus de la menarquia, mientras que el peso al nacer
y el crecimiento despus de dos aos de edad fueron similares. Este estudio proporciona un ejemplo de
la transmisin transgeneracional de la obesidad, pero los resultados de este estudio no distinguen entre
los mecanismos de programacin metablica frente a los mecanismos genticos. Mecanismos
ambientales son menos propensos a causa del ajuste por factores socioeconmicos y del IMC materno,
pero estos no pueden ser excluidas.

La infancia y la niez temprana - la infancia y la niez temprana tambin pueden ser perodos crticos para
la programacin metablica. Los estudios en una variedad de poblaciones han mostrado asociaciones
consistentes entre las tasas de aumento de peso durante la infancia o niez temprana y posterior obesidad o
sndrome metablico durante la primera infancia [ 220-222 ], la adolescencia o la edad adulta [ 223 ] (para
revisiones sistemticas, vanse las referencias [ 224-227 ]), o con los resultados intermedios tales como la
adiposidad, presin arterial, y otros factores de riesgo cardiovascular en la primera infancia [ 228-231 ]. En
particular, algunos estudios sugieren que las ingestas elevadas de protenas durante los dos primeros aos de
vida pueden promover el aumento de peso (aunque no necesariamente la adiposidad) [ 232-234 ]. En un
ensayo aleatorizado, frmulas con concentraciones estndar de protena (11,7 por ciento de la energa para la
frmula infantil, y 17,6 por ciento de la energa para la frmula de continuacin), se asociaron con mayor IMC
en la edad escolar en comparacin con frmulas con concentraciones ms bajas de protena que son similar a
la leche materna (7,1 por ciento de la energa para la frmula para beb) [ 232233 ]. Cabe sealar que estos
estudios no determinan si la diferencia de peso se debi a adiposo en comparacin con la masa magra. Otros
estudios han demostrado que la alimentacin con frmula se asocia con el aumento de la masa corporal
magra, pero no la masa de grasa durante los dos primeros aos de vida [ 235 ].
Implicaciones clnicas - La evidencia anterior que describe la programacin metablica durante la
gestacin y primeros aos de vida sugieren que la intervencin temprana podra ser una herramienta
importante en la prevencin de la obesidad.

Ensayos controlados de intervenciones tempranas nutricionales con los resultados a largo plazo son todava
insuficientes. No obstante, existe una amplia evidencia circunstancial para apoyar los esfuerzos clnicos para
optimizar la nutricin durante la gestacin, la lactancia y la primera infancia. Son objetivos apropiados para
optimizar el control glucmico en las mujeres embarazadas y apuntar a tasas moderadas de aumento de peso
en los bebs y nios pequeos. La lactancia materna puede tener un efecto protector en el desarrollo
posterior de la obesidad, adems de sus muchos otros beneficios para el beb. El efecto parece ser pequea,
y el mecanismo de la asociacin no est clara. (Ver "beneficios para beb de la lactancia materna", seccin
'obesidad' y "Gestin de la obesidad infantil en el mbito de la atencin primaria", en la seccin 'Prevencin' .)

Objetivos nutricionales son menos claros para los lactantes de bajo peso al nacer, para los que la
recuperacin del crecimiento se asocia con mejores resultados del desarrollo neurolgico, sino tambin con
un mayor riesgo de enfermedad metablica [ 236-239 ]. El aumento de la componente de protena de la
alimentacin (por ejemplo, un contenido mximo de protena de 3,6 g / 100 kcal) parece mejorar el crecimiento
y la salud metablica, incluyendo concentraciones [de crecimiento similar a la insulina srica de normalizacin
del factor-1 (IGF-1) 236 ]. Esta estrategia ha sido propuesta para lograr un mejor desarrollo neurolgico y los
resultados metablicos de estos nios, pero todava no est probado. (Ver "Composicin nutricional de la
leche materna y la frmula para prematuros para el beb prematuro", en la seccin 'protenas' .)

INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, "lo
bsico" y "Ms all de lo bsico." Las piezas de la educacin del paciente Basics estn escritos en un
lenguaje sencillo, en el 5 a 6 grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente pueda tener sobre una condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que
desean una visin general y que prefieren, materiales cortos de fcil lectura. Ms all de que el paciente
Fundamentos piezas de educacin son ms largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn
escritos en el 10 a 12 grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren informacin en
profundidad y se sienten cmodos con la jerga mdica.

Estos son los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le animamos a imprimir
o correo electrnico estos temas a sus pacientes. (Tambin puede localizar artculos de educacin del
paciente sobre una variedad de temas mediante la bsqueda en "informacin del paciente" y la palabra clave
(s) de inters.)

tema Conceptos bsicos (ver "La educacin del paciente: Mi hijo tiene sobrepeso (Conceptos
bsicos)" )

RESUMEN

El ndice de masa corporal (IMC) es la medida estndar aceptado de sobrepeso y obesidad para los
nios de dos aos de edad y mayores. IMC proporciona una gua para el peso en relacin con la altura y
es igual al peso corporal (en kilogramos) dividido por la altura (en metros) al cuadrado ( tabla 1 ). Los
patrones de referencia varan segn la edad y el sexo ( figura 1A-B ). (Ver 'Definiciones' ms arriba).
Para los nios de entre 2 y 20 aos de edad, las siguientes categoras de peso se utilizan ( tabla 2 )
(vase 'Definiciones' anteriores):
Sobrepeso - IMC entre el percentil 85 y 95 para la edad y el sexo.
Obesidad - IMC 95th percentil para la edad y el sexo.
 La obesidad severa - BMI 120 por ciento de los valores de percentil 95, o un IMC 35 ( Figura
2A-B ). Esto corresponde a aproximadamente el percentil 99, o IMC Z-score 2.33.
Alrededor de un tercio de los nios y adolescentes en los Estados Unidos tienen sobrepeso o son
obesos ( figura 3 ). La prevalencia de la obesidad entre los nios y adolescentes se triplic de la dcada
de 1970 a 2000, y posteriormente se estabiliz para la mayora de las categoras de edad y peso, aunque
la prevalencia de la obesidad severa sigue aumentando ( figura 5 ). Varias regiones o subpoblaciones
han mostrado ligeros descensos en la obesidad infantil desde 2008. La prevalencia de sobrepeso y
obesidad infantil tambin aument en muchos otros pases ricos en recursos naturales en todo el mundo
( figura 6 ). (Ver 'prevalencia' ms arriba).
La probabilidad de persistencia de la obesidad infantil en la edad adulta se relaciona con la edad,
obesidad de los padres, y la severidad de la obesidad. Un componente importante de obesidad en la
adolescencia se establece antes de cinco aos de edad. (Ver 'La persistencia en la edad adulta' ms
arriba).
Una variedad de factores ambientales probablemente contribuyen al desarrollo de la obesidad en los
nios, incluyendo el aumento de las tendencias en el ndice glucmico de los alimentos, las bebidas que
contienen azcar, tamao de las porciones ms grandes de alimentos preparados, servicio de comida
rpida, disminuyendo presencia de la familia en las comidas, disminuyendo estructurada fsica la
actividad, la duracin del sueo acortado, y los cambios en los elementos del entorno construido (por
ejemplo, la disponibilidad de las aceras y patios de recreo). Ver televisin es una de las influencias
ambientales ms consolidadas en el desarrollo de la obesidad en la infancia. Para algunos nios,
medicamentos (por ejemplo, ciertas drogas psicoactivas) tienen un papel causal importante. (Ver '' Los
factores ambientales anteriores y '' Los medicamentos ms arriba).
Los factores genticos juegan un papel permisivo e interactan con los factores ambientales para
producir obesidad. Los estudios sugieren que los factores hereditarios son responsables del 40 al 85 por
ciento de la variacin en la adiposidad, pero la mayora de los polimorfismos genticos responsables an
no han sido aislados. Unos sndromes especficos y los defectos de un solo gen que estn vinculados a
la obesidad en la infancia han sido identificados ( tabla 4 y tabla 5 ). (Ver 'Factores genticos' ms arriba).
causas endocrinas de la obesidad se identifican en menos de 1 por ciento de los nios y adolescentes
con obesidad. Los trastornos incluyen el hipotiroidismo, el exceso de cortisol (por ejemplo, el uso de
corticosteroides, sndrome de Cushing), la deficiencia de hormona del crecimiento, y
pseudohipoparatiroidismo. La mayora de los nios con estos problemas tienen baja estatura y /
o hipogonadismo ( tabla 7 ). (Ver 'Trastornos endocrinos' ms arriba).
lesiones hipotalmicas tienden a causar obesidad severa rpidamente progresiva, que es
particularmente difcil de tratar. En el grupo de edad peditrica, la obesidad hipotalmica ms a menudo
surge despus del tratamiento quirrgico para el craneofaringioma, y por lo general se asocia con
panhipopituitarismo. Patrones similares pueden ser causados por trauma, tumor, o enfermedad
inflamatoria que afecta al hipotlamo. (Ver 'la obesidad hipotalmica' ms arriba).
Cada vez hay ms evidencias que apoyan el papel de "programacin metablica" en el desarrollo de la
obesidad. Programacin metablica se refiere al concepto de que las influencias ambientales y
nutricionales durante los perodos crticos en el desarrollo, en particular durante la gestacin, pueden
tener efectos permanentes en la predisposicin de un individuo a la obesidad y enfermedades
metablicas. (Ver 'programacin metablica' ms arriba).
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Tema 5874 Versin 90.0

Las indicaciones para la evaluacin nutricional en la infancia

autores:
Sarah M Phillips, MS, RD, LD
Craig Jensen, MD
Editor de la Seccin:
Kathleen J Motil, MD, PhD
Editor secundario:
Alison G Hoppin, MD

Revelaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan como nueva prueba est disponible y nuestro proceso de revisin se ha
completado.
Revisin de la literatura corriente a travs de: Mar 2017 | En este tema se actualiz por ltima vez: 29
de Jun 2016.

INTRODUCCIN - El objetivo de la evaluacin nutricional en la infancia es prevenir trastornos de la nutricin

y el aumento de la morbilidad y mortalidad que los acompaan. Para cumplir este objetivo, los clnicos
peditricos deben conocer los factores de riesgo para la obesidad y la energa de protena desnutricin y
deben entender los patrones normales y anormales de crecimiento y los cambios en la composicin corporal
durante la infancia y la adolescencia. Adems, deben ser capaces de realizar con precisin e interpretar los
resultados de la evaluacin nutricional [ 1 ].

La evaluacin nutricional es la evaluacin cuantitativa del estado nutricional. Una evaluacin nutricional
integral consta de cinco componentes:

diettica, mdico, y el historial de medicamentos

El examen fsico
Crecimiento, mediciones antropomtricas y de composicin corporal
Las pruebas de laboratorio
Intervencin y seguimiento

La epidemiologa de los trastornos nutricionales y las indicaciones para la evaluacin nutricional se revisan
aqu. La historia de la dieta y las caractersticas clnicas y de laboratorio de los trastornos nutricionales se
analizan por separado. (Ver "historia diettica y recomendado la ingesta alimentaria en los nios" y "La
desnutricin en los nios en los pases con recursos limitados: La evaluacin clnica" y "Medicin del
crecimiento en los nios" y "La medicin de la composicin corporal en los nios" y "Laboratorio y radiolgica
evaluacin de el estado nutricional de los nios" .)
Epidemiologa de los trastornos NUTRICIONALES - obesidad, aguda o crnica de malnutricin de
protenas y energa (PEM), y falta de crecimiento lineal son los trastornos nutricionales ms comunes en los
nios. En los Estados Unidos, la prevalencia de la obesidad infantil se triplic con creces entre 1980 y 2008
( figura 1 ), y las tendencias similares se observan en muchos otros pases ricos en recursos ( figura 2 )
[ 2 ]. (Ver "Definicin, epidemiologa y etiologa de la obesidad en nios y adolescentes", en la seccin
'Epidemiologa' ).

Mientras que la obesidad se identifica comnmente en nios por lo dems sanos, PEM y el retraso del
crecimiento lineal suelen producirse como consecuencia de una dieta deficiente, mayor prdida de nutrientes,
o el aumento de las necesidades de nutrientes en nios con trastornos subyacentes ( tabla 1 ). (Ver "historia
diettica y la ingesta diettica recomendada en los nios" .)

ingesta pobre puede ser una consecuencia de la anorexia inducida por enfermedad, aversin a la
comida, disfuncionales interacciones padre-hijo, o la presencia de sntomas abdominales tales como
dolor o nuseas.
aumento de las prdidas gastrointestinales pueden ocurrir secundaria a vmitos, diarrea, mala
absorcin, o la prdida de la integridad de la mucosa del tracto gastrointestinal.
Aumento de la prdida de nutrientes urinaria est asociada con algunas formas de enfermedad renal y
trastornos metablicos.
aumento de las necesidades de nutrientes se asocian con complicaciones inflamatorias, infecciosas, o
metablica de una variedad de procesos de enfermedad.

Efectos de los trastornos nutricionales en la salud - trastornos de la nutricin tienen una variedad de
efectos sobre la salud. Como se ilustra por los siguientes estudios, la desnutricin proteico-energtica se
asocia con un mayor riesgo de la enfermedad y el impacto negativo en el resultado clnico en nios con
trastornos subyacentes [ 3-6 ]. (Ver "La desnutricin infantil en los pases con recursos limitados: La
evaluacin clnica" .)

En un estudio prospectivo de gran tamao, los nios de Sudn desnutridos eran ms propensos a
desarrollar enfermedad febril con diarrea o tos que fueron nios bien nutridos (1,75 a 2,0 veces y de 1,2 a
1,4 veces ms probable para la diarrea y la tos, respectivamente) [ 3 ].
Los estudios de nios sometidos a trasplante heptico ortotpico mostrar aumento de un mes y un ao
de supervivencia entre los que fueron bien alimentado en el momento del trasplante en comparacin con
aquellos que estaban desnutridos (100 frente a 23 por ciento y 88 por ciento frente al 38 por uno meses
la supervivencia y la supervivencia, respectivamente, de un ao) [ 4 ]. Resultados similares han sido
reportados en ms series moderna [ 5,7,8 ].

Del mismo modo, la obesidad infantil est asociada con una mayor morbilidad (por ejemplo, hipertensin,
deslizado epfisis de capital-femoral, y la inmunidad deteriorada) y es un factor de riesgo independiente para la
morbilidad y mortalidad en la edad adulta [ 9-11 ]. En un estudio observacional con ms de 50 aos de
seguimiento, el sobrepeso en la adolescencia fue un predictor ms potente de mortalidad de los adultos, las
enfermedades cardiovasculares, el cncer colorrectal, la gota y la artritis que fue el exceso de peso en la edad
adulta [ 9 ]. (Ver "Las comorbilidades y complicaciones de la obesidad en nios y adolescentes" .)

PATRONES normal de crecimiento - La evaluacin de los patrones anormales de crecimiento en los nios
y adolescentes no pueden llevarse a cabo sin una comprensin de los patrones normales. Las mayora de las
altas tasas de crecimiento en los nios sanos se producen durante la primera infancia y la adolescencia ( tabla
2 ) [ 12 ]. (Ver "patrn de crecimiento normal en los bebs y los nios prepberes", en la seccin 'Los patrones
normales' .)

La ganancia media de longitud durante el primer ao de vida es de 25 cm. Esta tasa disminuye
abruptamente a 11 cm por ao durante el segundo y tercer ao de vida, y luego disminuye de nuevo a 6
cm por ao en los nios en edad preescolar y en edad escolar. Durante el estirn de la adolescencia, la
altura del pico velocidades media 3 y 4 cm por seis meses en nios y nias, respectivamente, pero puede
ser tan alta como 5 y 6 cm por seis meses. (Ver "pubertad normal", en la seccin 'Crecimiento
acelerado' ).
La ganancia media de peso durante el primer ao de vida es de 7 kg. Esta tasa disminuye bruscamente
durante la infancia, a continuacin, las medias de 2,5 kg por ao en el nio en edad preescolar y en edad
escolar. Durante el estirn de la adolescencia, peso pico velocidades medias 3 kg por seis meses, pero
puede ser tan alta como 6 y 7 kg por seis meses en nios y nias, respectivamente. (Ver "pubertad
normal", seccin 'composicin de peso y el cuerpo' .)

Las alteraciones en la altura y la velocidad de peso son los primeros factores predictivos del mal estado
nutricional en nios con enfermedades crnicas [ 13 ]. (Vase "Medicin del crecimiento en los nios" .)

COMPOSICIN CORPORAL - Los patrones normales de la composicin corporal son ms difcil de

caracterizar que son los patrones normales de crecimiento.

La medicin de la composicin corporal - La composicin corporal se puede estimar calculando el ndice

de masa corporal (IMC) (o peso / estatura en nios menores de dos aos), que se correlaciona con la masa
grasa. La masa grasa se puede medir de manera ms directa usando tcnicas tales como la absorciometra
dual de rayos X (DXA) o el espesor de los pliegues cutneos, pero estas tcnicas son generalmente poco
prctico para uso clnico y aadir poco a la evaluacin clnica de un paciente [ 14 ]. (Ver "La medicin de la
composicin corporal en nios", seccin 'Medidas de la composicin corporal' .)

Efecto de la desnutricin en la composicin corporal - la malnutricin de protenas-energa (PEM) se

manifiesta como prdida de peso en todos los nios. Sin embargo, el efecto de PEM sobre la composicin
corporal difiere en lactantes y nios mayores. En el lactante sano, aproximadamente el 25 por ciento del peso
corporal es grasa, 15 por ciento de protena, y el agua 60 por ciento cuerpo ( tabla 3 ) [ 15 ]. A medida que el
beb se convierte en desnutridos, prdida de peso se produce, la cantidad absoluta de grasa corporal
disminuye, y la proporcin de grasa corporal en relacin con el peso corporal disminuye marcadamente
[ 16 ]. Adems, la cantidad absoluta de la protena corporal disminuye, aunque la proporcin de protena
corporal en relacin con el peso corporal se mantiene sin cambios. (Ver "La desnutricin infantil en los pases
con recursos limitados: La evaluacin clnica" .)

El patrn de prdida de peso en los nios mayores con enfermedades crnicas puede ser diferente de la del
nio con una simple inanicin. Los nios con enfermedad crnica pueden tener sustancial dficit de peso en
relacin con sus pares de la misma edad [ 17 ]. Sin embargo, la cantidad absoluta de la masa corporal magra
en general se reduce a un grado mucho mayor que la grasa corporal.

INDICACIONES PARA LA EVALUACIN NUTRICIONAL - Una evaluacin nutricional se justifica si el nio

cumple establece los criterios para el aumento del riesgo de desarrollar desnutricin proteico-energtica
(MPE), la falta de crecimiento, o la obesidad. Una evaluacin nutricional completa combina los datos
antropomtricos con otra informacin clnica, incluyendo la presencia o ausencia de una enfermedad
subyacente, o cuestiones ambientales o de comportamiento, si algn dficit nutricional es aguda (<3 meses) o
crnica (> 3 meses), las desviaciones en el seguimiento longitudinal de peso y la altura (por ejemplo, en un
grfico de crecimiento), los mecanismos potenciales resultantes en la ingesta de nutrientes reducida con
relacin a las necesidades de nutrientes (por ejemplo, la privacin de alimentos, hipermetabolismo, de mala
absorcin), y los efectos de la nutricin en el estado funcional del nio [ 18 ] . (Ver "Descripcin general de la
nutricin enteral en los lactantes y los nios", en la seccin 'La evaluacin nutricional en los nios' .)

Las curvas de crecimiento - pautas de deteccin generales de riesgo nutricional se basan en las curvas de
crecimiento que estn estandarizados para la poblacin que se est midiendo. En septiembre de 2010,
los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) recomiendan el uso de las siguientes curvas de
crecimiento [ 19 ]: (Vase "Medicin del crecimiento en los nios", en la seccin de 'tablas de crecimiento
recomendados' ).

Los bebs y nios menores de dos aos de edad - utilice la Organizacin Mundial de la Salud normas
(OMS) de crecimiento del nio [ 20 ].
Los nios de dos aos de edad y mayores - utilizar las curvas de referencia de crecimiento preparados
por los CDC en 2000, que se basan en los datos de cinco estudios de exmenes nacionales de salud y
cinco fuentes de datos suplementarios [ 12 ].

Adems, hay tablas de crecimiento especiales para ciertos grupos de nios, que estn disponibles a travs de
los siguientes enlaces:

Sndrome de Down tablas de crecimiento

sndrome de Turner ( figura 3 )
La parlisis cerebral (Ver "Evaluacin y diagnstico de parlisis cerebral", en la seccin 'La nutricin y el
crecimiento' .)

Los umbrales para una evaluacin adicional - Los siguientes patrones de crecimiento plantean
preocupaciones por la desnutricin. En general, los dficits en la ganancia de peso o el ndice de masa
corporal (IMC) plantean preocupaciones acerca de la desnutricin proteico-energtica aguda, mientras que los
dficits en altura o altura velocidad plantean preocupaciones acerca de la desnutricin proteico-energtica
crnica [ 21 ]. El uso de las puntuaciones Z y / o se recomienda disminucin en las puntuaciones Z de los
siguientes parmetros para identificar y documentar la desnutricin peditrica [ 22 ].

Los ndices de prdida de masa :

peso para la longitud menor que el 15 (Z-score o peso para la longitud de -1 o menos) percentil,
en un nio menor de dos aos de edad.
IMC inferior a los 15 percentil (ndice de masa corporal o Z-score de -1 o menos) en nios
mayores de dos aos de edad.
BMI que ha disminuido por dos o ms principales curvas de percentiles en la tabla de crecimiento
(por ejemplo, a partir de los 30 a la 7 percentil); o una disminucin por 1 o ms puntos en la
puntuacin Z de peso para la longitud o IMC Z-score.
ndices de ganancia o prdida de peso :
Aumento de peso inferior a 1 kg por ao en nios prepberes, o la prdida de peso del 5 por ciento
o ms del peso corporal habitual.
Aumento de peso inferior a 1 kg cada seis meses en el pico de crecimiento puberal, o la prdida de
peso del 5 por ciento o ms del peso corporal habitual.
ndices de crecimiento lineal :
Altura para la edad inferior a los 10 percentil, o Z-score de -3.
 la velocidad de crecimiento de menos de 5 cm / ao entre los dos aos de edad y mediados de la
pubertad. Una evaluacin clnica para determinar la causa de la estatura corta, que puede incluir un
componente nutricional, se examina por separado. (Ver "Enfoque diagnstico de nios y
adolescentes con baja estatura" .)

Tenga en cuenta que un bajo peso para la edad , pero con peso normal para la estatura o percentiles del IMC
no suele ser causada por la desnutricin, y estos nios no deben ser etiquetados como "falta de
crecimiento". El nio puede tener baja estatura no relacionado con problemas nutricionales. (Ver "Las causas
de la baja estatura" .)

Los siguientes patrones de crecimiento plantean preocupaciones para el sobrepeso o la obesidad en los nios
entre 2 y 18 aos de edad: (Ver "Definicin, epidemiologa y etiologa de la obesidad en nios y adolescentes",
en la seccin 'Definiciones' ).

El sobrepeso se define como un IMC entre los 85 th y 95 th percentil para edad

obesidad se define como un IMC mayor de los 95 th percentil para edad
La obesidad severa se define generalmente como un ndice de masa corporal que es mayor que 120
por ciento de los 95 th percentil para la edad ( o un ndice de masa corporal que es mayor que 35 kg /
m 2 si ste es inferior) ( Figura 4A-B ) [ 23 ]. Esto corresponde a aproximadamente el 99 percentil.
Un nio cuyo IMC se ha incrementado en dos o ms principales curvas de percentiles est en riesgo de
tener sobrepeso u obesidad (por ejemplo, a partir de los 40 a los 80 percentil) [ 24 ]

El nio cuyos padres son obesos tambin est en riesgo de desarrollar obesidad debido a las influencias
genticas y ambientales compartidos. El mdico debe controlar el crecimiento del nio y proporcionar
orientacin temprana para fomentar hbitos de alimentacin y de actividad fsica.

POBLACIONES ESPECIALES - Adems de los criterios anteriores, otros nios pueden estar en riesgo de
trastornos nutricionales debido a la hospitalizacin, las condiciones mdicas (por ejemplo, enfermedad febril
recurrente o malignidad), los hbitos alimentarios, el comportamiento de alimentacin, o niveles de
actividad. La evaluacin nutricional se debe realizar de forma prospectiva en estos nios para permitir una
intervencin temprana cuando se identifica una situacin de alto riesgo.

Los nios hospitalizados - Trastornos nutricionales son particularmente comunes en nios hospitalizados.

La prevalencia de desnutricin fue de entre 6,1 y 14 por ciento entre los nios hospitalizados los nios
en los Estados Unidos y Europa, y el 32 por ciento entre los hospitalizados en Turqua [ 25 ].
En otro estudio, 296 nios ingresados en un pabelln mdico o quirrgico fueron estudiados
prospectivamente [ 26 ]. Durante la hospitalizacin (longitud media de siete das), la prdida de peso se
produjo en el 65 por ciento de los pacientes y fue mayor que 2 por ciento del peso de admisin en 45 por
ciento.

Aguda desnutricin proteico-energtica (MPE) es ms probable que ocurra en bebs y nios pequeos o en
los adolescentes, los grupos de edad ms frecuentemente hospitalizados [ 27 ]. La desnutricin crnica se
distribuye ms uniformemente a travs de todos los grupos de edad. Los adolescentes estn en mayor riesgo
de obesidad. Gnero o las diferencias raciales y tnicas no influyen en la prevalencia de los trastornos de la
nutricin en nios hospitalizados.

Los nios diagnosticados con enfermedad gastrointestinal, seguido de la enfermedad renal o cardiaca, estn
en mayor riesgo de desnutricin crnica [ 27 ] (vase el "fracaso Crecimiento y poco aumento de peso en
nios con enfermedad inflamatoria intestinal" ). Los nios y adultos que son hospitalizados por quemaduras
graves tienen necesidades metablicas inusualmente altos debido a la respuesta hipermetablico a este tipo
de lesin. La evaluacin nutricional y manejo de estos pacientes se tratan en detalle en las revisiones de
temas independientes. (Vase "Visin general del soporte nutricional para pacientes moderados a graves
quemaduras" .)

problema mdico o quirrgico ms complejo es el del paciente, mayor es la probabilidad de que el nio est
en la necesidad de la evaluacin y la intervencin nutricional. Desafortunadamente, la complejidad de la
enfermedad a menudo se correlaciona inversamente con la cantidad de atencin que se presta a prevenir el
agotamiento o exceso nutricional temprana en el curso de la enfermedad del paciente.

Enfermedad recurrente febril - A enfermedad febril inicia una respuesta catablica que resulta en balance
negativo de nutrientes cuerpo debido a la mayor prdida urinaria de las protenas del cuerpo, minerales, y
vitaminas [ 28 ]. El balance negativo de nutrientes persiste hasta que la enfermedad febril se resuelve. Sin
embargo, se pueden requerir hasta tres semanas para reponer las reservas corporales agotados. Si no se
presta atencin a episodios breves de agotamiento nutricional puede conducir a un crculo vicioso en el que el
estado nutricional del nio empeora con cada enfermedad repetida y l o ella sean ms vulnerables a las
infecciones subsiguientes hace.

Malignidad - La prevalencia de desnutricin en pacientes peditricos de cncer vara ampliamente. La

malnutricin est presente en el diagnstico de cncer en ms de 50 por ciento de los nios en los pases con
recursos limitados [ 29 ]. En los pases ricos en recursos, la prevalencia de la desnutricin oscila desde menos
de 10 por ciento en nios con leucemia linfoblstica aguda a 50 por ciento en nios con neuroblastoma
avanzado [ 30,31 ]. Por otra parte, el estado nutricional al momento del diagnstico es un predictor de
resultados y la calidad de vida [ 32,33 ]. El tratamiento del cncer puede contribuir a la desnutricin en el corto
plazo por la anorexia inducir, mucositis, emesis, y / o diarrea [ 34 ]. Las mediciones en serie de altura, el peso
y la ingesta de alimentos, as como la medicin de la albmina srica y la prealbmina, debera ser una
prctica estndar en el cuidado de nios con cncer [ 35,36 ].

Los nios con leucemia aguda estn en riesgo de problemas nutricionales al momento del diagnstico,
durante el tratamiento, y en el largo plazo de seguimiento. Al momento del diagnstico y durante el
tratamiento que tienden a tener bajas tasas de desnutricin (tpicamente menos de 10 por ciento) [ 30,31 ]. Sin
embargo, por lo general aumentan de peso en exceso durante y despus de dos aos de terapia y parecen
tener un mayor riesgo de convertirse en obesos [ 37,38 ]. No se han establecido los mecanismos de esta
asociacin, pero pueden incluir la reduccin de la actividad habitual fsico y la reduccin de gasto de energa
total asociada [ 39 ], y sutil disfuncin hipotlamo-pituitaria posiblemente inducida por la radioterapia craneal
(CRT). (Ver "Descripcin general de los resultados de la leucemia linfoblstica aguda en nios y
adolescentes", en la seccin 'La obesidad' .)

El tratamiento del cncer puede tener efectos a largo plazo sobre el crecimiento a travs de una variedad de
mecanismos, incluyendo alteracin de la funcin que causa la deficiencia de la hormona de crecimiento
hipotalmico-hipofisario y / o hipotiroidismo central. (Ver "Endocrinopatas en el superviviente del cncer de la
niez" .)

Discapacidad del desarrollo - Los nios con motor y disfuncin cognitiva estn predispuestos a trastornos
de la alimentacin. En un estudio, la evaluacin nutricional se realiz en 79 nios con moderada a severa del
motor o de la disfuncin cognitiva que fueron remitidos para el diagnstico y tratamiento de la alimentacin o
problemas nutricionales [ 40 ]. Los diagnsticos primarios incluyen parlisis cerebral con retraso mental, la
prematuridad, la anomala cromosmica, malformacin del sistema nervioso central (SNC), la infeccin
congnita, trastorno generalizado del desarrollo, asfixia perinatal, y el sndrome de alcoholismo fetal. Se
informaron los siguientes resultados:

El consumo de energa en el momento de la entrada en el estudio, determinado por Sensibilidad y tres

das de registros de alimentos dietticos, fue de aproximadamente el 80 por ciento de la cantidad diaria
recomendada (RDA).
reflujo gastroesofgico (GER) con o sin aspiracin estaba presente en 44 de 79 pacientes, la disfagia
orofarngea en 21, y los comportamientos de alimentacin aversivos en 14.
Despus de aproximadamente dos aos de terapia basada en el diagnstico (por ejemplo, el
tratamiento mdico de GER, la terapia de la alimentacin, la colocacin del tubo de gastrostoma), la
ingesta de energa aument a 123 por ciento de la RDA.

La evaluacin y gestin de los problemas nutricionales en nios con parlisis cerebral se discuten en una
revisin tema aparte. (Ver "Administracin y el pronstico de parlisis cerebral", en la seccin 'La alimentacin
y la nutricin' .)

Paradjicamente, tambin hay una alta prevalencia de la obesidad entre algunas poblaciones de nios y
adultos con discapacidad intelectual, en particular los que tienen discapacidades menos graves y ciertos
trastornos especficos tales como el sndrome de Down [ 41-43 ]. Las tasas de obesidad tambin varan en
funcin del pas y el contexto clnico en el que las vidas individuales afectadas. En Estados Unidos, las
personas que viven en entornos ms pequeos (familias y hogares de grupo) tienen mayores ndices de
obesidad que los que viven en instituciones ms grandes [ 42 ]. El manejo nutricional de los individuos con
sndrome de Down se examina por separado. (Ver "sndrome de Down: Administracin", en la seccin
'Prevencin de la obesidad' .)

Otros - Los nios adicionales en situacin de riesgo para los trastornos nutricionales son aquellos que son
[ 44 ]:

Tomar medicamentos
anmica
alrgico o intolerante a ciertos alimentos
En una dieta o frmula especial (prescrito o autoimpuesto)
Recepcin de terapias alternativas o complementarias que incluyen modificacin de la dieta (por
ejemplo, una dieta libre de gluten), si se hace sin orientacin para asegurar una dieta equilibrada
Uso de los alimentos o suplementos de vitaminas
difcil alimentar o tienen problemas dentales
No ambulatoria
sedentario o demasiado activo
Tubo alimentado (a travs de gastrostoma, yeyunostoma o sonda nasogstrica)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES - Tanto la desnutricin y la sobrealimentacin tienen efectos a corto y

largo plazo sobre el crecimiento, la morbilidad y la mortalidad. La identificacin de los nios con o en riesgo de
problemas de nutricin es una parte importante de la atencin mdica preventiva.

Las mediciones seriadas de peso y altura son una pantalla valiosa para los problemas nutricionales en
comparacin con las tasas de crecimiento esperadas de los nios sanos. Las mayora de las altas tasas
de crecimiento en los nios sanos se producen durante la primera infancia y la adolescencia ( tabla
2 ). (Ver "Los patrones normales de crecimiento de los anteriores).
 desnutricin proteico-energtica (PEM) se manifiesta como prdida de peso en todos los nios. Sin
embargo, el efecto de PEM sobre la composicin corporal difiere en lactantes y nios mayores. A medida
que el beb se convierte en desnutridos, prdida de peso se produce, la cantidad absoluta de grasa
corporal disminuye, y la proporcin de grasa corporal en relacin con el peso corporal disminuye
notablemente. En los nios mayores con enfermedades crnicas, la cantidad absoluta de la masa
corporal magra en general se reduce en un grado mucho mayor de grasa corporal. (Vase 'Efecto de la
desnutricin en la composicin corporal' anteriormente).
Los siguientes patrones de crecimiento plantean preocupaciones por la desnutricin. En general, los
dficits en la ganancia de peso o el ndice de masa corporal (IMC) plantean preocupaciones sobre PEM
aguda, mientras que los dficits en altura o altura velocidad plantean preocupaciones sobre PEM
crnica. (Ver 'Los umbrales para una evaluacin adicional' ms arriba).
Los ndices de prdida de masa:
-peso para la longitud menor que el 15 percentil (o Z-score peso para la longitud de -1 o
menos) en un nio menor de dos aos de edad.
-IMC inferior a los 15 percentil de IMC (o Z-score de -1 o menos) en nios mayores de dos
aos de edad.
-BMI que ha disminuido por dos o ms principales curvas de percentiles en la tabla de
crecimiento (por ejemplo, a partir de los 30 a la 7 percentil); o una disminucin por 1 o ms
puntos en la puntuacin Z de peso para la longitud o IMC Z-score.
Los ndices de ganancia o prdida de peso:
-Aumento de peso inferior a 1 kg por ao en nios prepberes, o la prdida de peso del 5 por
ciento o ms del peso corporal habitual.
-Aumento de peso inferior a 1 kg cada seis meses en pico de crecimiento puberal, o prdida de
peso de 5 por ciento o ms del peso corporal usual.
Los ndices de crecimiento lineal:
-Altura para la edad inferior a los 10 th percentil, o Z-score de -3.
-la velocidad de crecimiento de menos de 5 cm / ao entre los dos aos de edad y mediados de
la pubertad.
La evaluacin nutricional tambin est indicado para nios que tienen sobrepeso o son obesos, para
aquellos cuyo IMC percentil est aumentando rpidamente, y para aquellos con padres que son
obesas. El mdico debe controlar el crecimiento del nio y proporcionar orientacin temprana para
fomentar hbitos de alimentacin y de actividad fsica. (Ver 'Los umbrales para una evaluacin
adicional' ms arriba).
Adems de los parmetros antropomtricos sealadas anteriormente, la evaluacin nutricional se indica
en muchos nios hospitalizados, y en los nios con trastornos crnicos que estn en riesgo de
desnutricin o la obesidad, en funcin del grado de discapacidad y el entorno en el que vive el
nio. (Ver 'poblaciones especiales' ms arriba).
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Tema 5358 Versin 15.0

La evaluacin clnica del nio y el adolescente obeso

Autor:
William J Klish, MD
Editores de la seccin:
Kathleen J Motil, MD, PhD
Mitchell E Geffner, MD
Editor secundario:
Alison G Hoppin, MD

Revelaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan como nueva prueba est disponible y nuestro proceso de revisin se ha
completado.
Revisin de la literatura corriente a travs de: Mar 2017 | En este tema se actualiz por ltima vez: 31
de Oct 2016.
INTRODUCCIN - La obesidad se ha convertido en uno de los problemas de salud pblica ms importantes
de los Estados Unidos ( figura 1 ) [ 1 ]. Como la prevalencia de la obesidad aumenta, tambin lo hace la
prevalencia de las comorbilidades asociadas con la obesidad [ 2 ]. Por esta razn, es imperativo que los
proveedores de cuidado de la salud identificar a los nios con sobrepeso y obesidad por lo que el
asesoramiento y el tratamiento puede ser proporcionada.

Recomendaciones, directrices y declaraciones de consenso para la evaluacin y tratamiento de nios y

adolescentes obesos han sido publicados por la Asociacin Norteamericana de Gastroenterologa,
Hepatologa y Nutricin (NASPGHAN) [ 3 ], un comit de expertos convocado por la salud materno-infantil
Mesa (MCHB) de la Recursos y Servicios de Salud (HRSA) [ 4,5 ], la American Heart Association [ 6 ], los
Estados Unidos Preventive Services Task Force (USPSTF) [ 7 ] un Grupo de Trabajo de Consenso
Internacional sobre obesidad [ 8 ] y la Asociacin Nacional de Instituciones para nios Hospitales y Similares
(NACHRI) [ 9 ], y un panel de expertos sobre la salud cardiovascular del Instituto Nacional del corazn de
Estados Unidos, los Pulmones y la sangre (NHLBI) [ 10 ].

La evaluacin clnica del nio y el adolescente con sobrepeso se presenta aqu. Otros aspectos de la gestin
clnica de la obesidad en los nios se discuten en la revisin de temas independientes:

(Ver "Gestin de la obesidad infantil en el mbito de la atencin primaria" .)

(Ver "Definicin, epidemiologa y etiologa de la obesidad en nios y adolescentes" .)
(Ver "Las comorbilidades y complicaciones de la obesidad en nios y adolescentes" .)

DEFINICIONES - Clculo del ndice de masa corporal (IMC) es una herramienta prctica clnica para la
evaluacin del sobrepeso y la obesidad en los nios. El IMC es igual al peso corporal (en kilogramos) dividido
por la altura (en metros) al cuadrado ( tabla 1 ). Que se correlaciona con la adiposidad [ 11-13 ] y las
complicaciones del sobrepeso infantil [ 14-17 ]. Debido a que el IMC no mide directamente la grasa corporal,
puede sobreestimar la adiposidad en un nio con aumento de masa muscular (por ejemplo, un atleta), y
subestimar la adiposidad en un nio con masa reducida del msculo (por ejemplo, un nio
sedentario). (Ver "La medicin de la composicin corporal en nios", seccin 'Las estimaciones de la
adiposidad' ).

Todos los nios mayores de dos aos deben tener su IMC calculado al menos anualmente a partir de la altura
y el peso medido [ 4,5,18,19 ]. Los resultados deben ser trazados en una curva de crecimiento apropiado para
determinar el percentil de IMC y de tendencia ( Figura 2A-B ). Percentiles del IMC tambin se pueden
determinar usando una calculadora para nios ( calculadora 1 ) y para las nias ( 2 calculadora ). Los
proveedores de salud general subestiman el estado de peso en un examen casual, por lo que es importante
utilizar alturas y pesos medidos para determinar y controlar el estado de la obesidad [ 20 ]. (Ver "El examen
peditrico fsica: Principios generales y medidas estndar", en la seccin '' Las medidas estndar .)

Las siguientes definiciones se utilizan para categorizar el estado de peso para los nios entre 2 y 20 aos de
edad ( tabla 2 ) (vase "Definicin, epidemiologa y etiologa de la obesidad en nios y adolescentes" ):

bajo peso - IMC <5 th percentil para edad y sexo

peso normal - BMI entre el 5 y <85 th percentil para edad y sexo
Sobrepeso - BMI 85 a <95 th percentil para edad y sexo
obesas - IMC 95 percentil para edad y sexo
severa obesidad - BMI 120 por ciento de los 95 th valores de los percentiles, o un IMC 35 kg / m 2 (lo
que sea menor) ( figura 3A-B ) [ 6,21 ]. Esto corresponde a aproximadamente el 99 percentil. Algunos
autores distinguen un subgrupo adicional con la obesidad ms severa con el IMC 140 por ciento de los
 95 th valores de los percentiles o un IMC 40 kg / m 2 , que corresponde a la clase III de la obesidad en
adultos [ 21 ].

Las estrategias de manejo dependen de la categora de peso del nio y la tendencia, como veremos a
continuacin. (Ver 'Monitoreo y manejo inicial' a continuacin).

EVALUACIN - La evaluacin del nio con sobrepeso u obesidad debe identificar las causas y las
comorbilidades [tratables 2,5 ]. La evaluacin debe incluir una historia completa y un examen fsico. De
laboratorio y los estudios radiolgicos tambin se pueden obtener como se indica por la historia y examen.

Historia - La historia debe incluir la edad de aparicin de la informacin sobrepeso y sobre los hbitos
alimenticios y de ejercicio del nio. La edad de inicio es til para distinguir la sobrealimentacin por causas
genticas de la obesidad con sobrepeso desde sindrmica a menudo tiene inicio antes de los dos aos de
edad ( tabla 3A-B ). Informacin de la historia de la dieta y la actividad puede identificar reas potenciales para
la intervencin [ 2 ].

historia diettica - La historia de la dieta debe incluir los siguientes factores, que se resumen en la
tabla ( tabla 4 ) [ 2,22 ]:
Identificacin de los cuidadores que alimentan el nio
Identificacin de los alimentos altos en caloras y bajos en valor nutricional que pueden reducirse,
eliminarse o sustituirse (por ejemplo, jugos, refrescos)
La evaluacin de los patrones de alimentacin (por ejemplo, el tiempo, el contenido y la ubicacin
de las comidas y aperitivos); un nio o adolescente que se siente incapaz de controlar el consumo
de grandes cantidades de alimentos pueden tener un trastorno de la alimentacin [ 23 ]
(ver "Trastornos de la alimentacin: Visin general de la epidemiologa, las caractersticas clnicas y
el diagnstico" ). Los nios que comen menos frecuentes (por ejemplo, los que se saltan las
comidas) son ms propensos a ser obesos que los que comen con ms frecuencia [ 24 ], pero esta
asociacin no pueden ser causal.
historia Actividad - La historia actividad debe incluir los siguientes factores, tal como se resume en la
tabla ( tabla 5 ) [ 2 ]:
Identificacin de las barreras a caminar o andar en bicicleta a la escuela
Evaluacin del tiempo de permanencia en juego
Evaluacin de receso escolar y la educacin fsica (frecuencia, duracin e intensidad)
Evaluacin de las actividades despus de la escuela y los fines de semana
Evaluacin de la pantalla en tiempo (televisin, cintas de vdeo y DVD, videojuegos)
Historia mdica - El historial mdico debe incluir la revisin de todos los medicamentos, en particular
los que se sabe que son de peso promotoras (por ejemplo, ciertas drogas psicoactivas tales
como risperidona , frmacos antiepilpticos, y glucocorticoides) ( tabla 6 ). (Ver "Definicin, epidemiologa
y etiologa de la obesidad en nios y adolescentes", seccin 'Medicamentos' .)
Revisin de los sistemas - La revisin de los sistemas debe sondear para la evidencia de
comorbilidades o etiologas subyacentes ( tabla 7 ) [ 2,5 ]. Una aparicin brusca de la obesidad con
aumento de peso rpido debe impulsar la investigacin de la ganancia de peso inducida por la
medicacin, una de las principales gatillo psicosocial, causas neuroendocrinos de la obesidad (por
ejemplo, enfermedad de Cushing, tumor hipotalmico, o la obesidad de inicio rpido con disfuncin
hipotalmica, hipoventilacin, disregulacin autonmica y tumor cresta neural [ROHHADNET sndrome])
( 8B mesa ) [ 25 ]. (Ver "Definicin, epidemiologa y etiologa de la obesidad en nios y adolescentes", en
 la seccin 'Trastornos endocrinos' y "Definicin, epidemiologa, y etiologa de la obesidad en nios y
adolescentes", en la seccin 'obesidad hipotalmica' ).
Un historial de problemas hipotona y alimentacin durante la infancia, seguido de rpido aumento de
peso durante la primera infancia y el retraso en el desarrollo sugiere la posibilidad de que el sndrome de
Prader-Willi. (Ver "Caractersticas clnicas, diagnstico y tratamiento del sndrome de Prader-Willi" ).
Antecedentes familiares - El riesgo de comorbilidades de la obesidad est fuertemente influenciada
por la historia familiar de este tipo de morbilidades, si el miembro de la familia afectado es el
sobrepeso. La obesidad en uno o ambos padres es un importante predictor de si la obesidad de un nio
persistir en la edad adulta [ 26-29 ]. De este modo, la historia familiar debe incluir informacin acerca de
la obesidad en familiares de primer grado (padres y hermanos) [ 2 ]. Tambin debe incluir informacin
sobre las comorbilidades comunes de la obesidad, tales como enfermedad cardiovascular, hipertensin,
diabetes, enfermedad del hgado o la vescula biliar, y la insuficiencia respiratoria en parientes (abuelos,
tos, medio hermanos, sobrinos de primer y segundo grado ).
Historia psicosocial - La historia psicosocial debe incluir informacin relacionada con:
La depresin (por ejemplo, trastornos del sueo, desesperanza, tristeza, cambios en el apetito)
(ver "depresin unipolar peditrico: epidemiologa, caractersticas clnicas, evaluacin y
diagnstico" )
Informacin sobre la escuela y los problemas sociales (por ejemplo, tiene el nio amigos? Es l o
ella un objetivo para las burlas?)
El consumo de tabaco, ya que fumar cigarrillos aumenta el largo plazo el riesgo cardiovascular
[ 5,30-33 ]. Adems, el miedo al aumento de peso puede ser una barrera para dejar de fumar en los
adolescentes con sobrepeso u obesidad, y esta preocupacin debe ser tratado especficamente en
el asesoramiento. (Ver "Las comorbilidades y complicaciones de la obesidad en nios y
adolescentes" y "Gestin de dejar de fumar en los adolescentes", seccin 'Las barreras para dejar
de fumar' .).

Examen - Al igual que con la historia, el examen del nio o adolescente con sobrepeso debe evaluar la
presencia de comorbilidades y etiologas subyacentes. Las principales conclusiones a tener en cuenta se
muestran en la tabla ( Tabla 8A ).

El examen general - aspectos importantes de la evaluacin de la apariencia general incluyen

evaluacin para las caractersticas dismrficos, lo que puede sugerir un sndrome gentico ( Tabla 3A-
B ), la evaluacin de afectar, y la evaluacin de la distribucin de grasa [ 2,5 ].
La distribucin del exceso de grasa puede ayudar a distinguir la etiologa de la obesidad. El exceso de
grasa en la obesidad de comer en exceso o la sobrealimentacin por lo general se distribuye en el tronco
y la periferia. Por el contrario, el "tipo de bfalo" distribucin de la grasa corporal (concentrado en el rea
interescapular, cara, cuello, y tronco) es sugestiva de sndrome de Cushing. (Ver "Definicin,
epidemiologa y etiologa de la obesidad en nios y adolescentes", en la seccin 'Trastornos
endocrinos' y "Epidemiologa y manifestaciones clnicas del sndrome de Cushing" .)
La obesidad abdominal (tambin llamado central, visceral, androide, o de tipo macho obesidad) se asocia
con ciertas comorbilidades, incluyendo el sndrome metablico, sndrome de ovario poliqustico, y
resistencia a la insulina. La medicin de la circunferencia de la cintura, en conjuncin con el clculo del
ndice de masa corporal (IMC), puede ayudar a identificar a los pacientes en riesgo de estas
comorbilidades. La obesidad abdominal y la medicin de la circunferencia de la cintura se discuten por
separado. (Ver "La medicin de la composicin corporal en nios", seccin 'Distribucin de la
grasa' y "Las comorbilidades y complicaciones de la obesidad en nios y adolescentes", seccin sobre
'sndrome metablico' y "Definicin, caractersticas clnicas y diagnstico diferencial del sndrome de
ovario poliqustico en adolescentes" .)
La presin arterial - presin arterial debe ser cuidadosamente medido, utilizando un manguito de
tamao adecuado. La vejiga de la banda debe cubrir al menos el 80 por ciento de la circunferencia del
brazo (la anchura de la vejiga ser de aproximadamente 40 por ciento de la circunferencia del brazo)
( figura 4 ) [ 34 ]. En muchos nios y adolescentes con obesidad, esto requerir el uso de "adulto" o
"grandes" puos adultos de tamao. La hipertensin aumenta el riesgo cardiovascular a largo plazo en
los nios obesos o con sobrepeso [ 5 ]. Adems, la hipertensin puede ser un signo de sndrome de
[Cushing 2 ]. (Ver "manifestaciones Epidemiologa y clnicas del sndrome de Cushing" .)
La hipertensin se define como una presin arterial mayor que el 95 percentil para gnero, edad y altura
en tres ocasiones separadas ( tabla 9 y tabla 10 ). Percentiles de presin arterial por edad y altura
especfica tambin se pueden determinar usando las calculadoras para los nios ( calculadora 3 ) o para
las nias ( calculadora 4 ). (Ver "Definicin y diagnstico de la hipertensin en nios y adolescentes" .)
Estatura - Evaluacin de la estatura y la altura de velocidad es til en la obesidad exgena distintiva de
obesidad que es secundaria a anormalidades genticas o endocrinas, incluyendo lesiones hipotlamo-
hipfisis [ 35,36 ]. Obesidad exgena unidades de altura lineal, para que los nios ms obesos son altos
para su edad. Por el contrario, la mayora endocrino y causas genticas de la obesidad estn asociados
con estatura baja ( figura 5 ). La velocidad de crecimiento puede ser ms lento en los nios con causas
endocrinas de la obesidad, y los nios con sndrome de Prader-Willi son a menudo la abreviatura de su
potencial gentico y / o dejar de tener un brote de crecimiento puberal. (Ver "Caractersticas clnicas,
diagnstico y tratamiento del sndrome de Prader-Willi" ).
HEENT - Examen de la cabeza, ojos, y la garganta puede proporcionar pistas sobre la etiologa de la
obesidad y / o comorbilidades [ 5 ].
La microcefalia es una caracterstica del sndrome de Cohen.
mrgenes de disco borroso ( imagen 1 ) pueden indicar seudotumor cerebral, una asociacin
infrecuente sin explicacin pero no con la obesidad [ 37 ]. (Ver "hipertensin intracraneal idioptica
(pseudotumor cerebri): Caractersticas clnicas y diagnstico" .)
El nistagmo o quejas visuales plantean la posibilidad de una lesin hipotlamo-hipfisis [ 36 ]. Otros
datos que apoyan esta posibilidad son la rpida aparicin de la obesidad o la hiperfagia, la
disminucin en la velocidad de crecimiento, la pubertad precoz o sntomas neurolgicos
[ 36 ]. (Ver "Las manifestaciones clnicas y el diagnstico de los tumores del sistema nervioso central
en los nios" .)
acumulaciones de pigmento en la retina perifrica pueden indicar la retinitis pigmentosa, que se
produce en el sndrome de Bardet-Biedl.
agrandamiento de las amgdalas pueden indicar la apnea obstructiva del sueo. (Ver "Evaluacin
de sospecha de apnea obstructiva del sueo en los nios" .)
La erosin del esmalte de los dientes puede indicar el vmito autoinducido en pacientes con un
trastorno de la alimentacin. (Ver "Trastornos de la alimentacin: Visin general de la epidemiologa,
las caractersticas clnicas y el diagnstico" .)
la piel y del pelo - Examen de la piel y el cabello es particularmente til en la evaluacin de signos de
etiologas endocrinas o complicaciones [ 5 ]:
seco, grueso, cabello quebradizo o pueden estar presentes en el hipotiroidismo. (Ver "Las
manifestaciones clnicas del hipotiroidismo" .)
Las estras y equimosis son manifestaciones del sndrome de Cushing; Sin embargo, las estras
son mucho ms probable que sea el resultado de la rpida acumulacin de grasa subcutnea.
 La acantosis nigricans ( imagen 2A-B ) puede significar la diabetes tipo 2 o resistencia a la insulina
[ 38-40 ].
El hirsutismo puede estar presente en el sndrome de ovario poliqustico (PCOS) y el sndrome de
Cushing.
Abdomen - Sensibilidad abdominal puede ser un signo de enfermedad de la vescula biliar
[ 5 ]. Hepatomegalia puede ser una pista a la enfermedad de hgado graso no alcohlico [ 5 ].
musculoesquelticos - El examen musculoesqueltico puede proporcionar evidencia de etiologa o
comorbilidad de sobrepeso infantil subyacente:
edema sin fvea puede indicar hipotiroidismo. (Ver "Las manifestaciones clnicas del
hipotiroidismo" .)
postaxial polidactilia (un dgito extra al lado del quinto dedo) puede estar presente en el sndrome
de Bardet-Biedl [ 41 ], y manos y pies pequeos puede estar presente en el sndrome de Prader-
Willi ( tabla 3A-B ) [ 2 ]. (Ver "Caractersticas clnicas, diagnstico y tratamiento del sndrome de
Prader-Willi" ).
El examen musculoesqueltico puede proporcionar pruebas de deslizamiento de la epfisis femoral
(rango limitado de movimiento en la cadera, la marcha anomala) o enfermedad de Blount
(arqueamiento de las piernas). (Ver "Las comorbilidades y complicaciones de la obesidad en nios y
adolescentes", en la seccin 'tibia vara (enfermedad de Blount)' y "Evaluacin y gestin de
deslizamiento de la cabeza femoral (DCF)", en la seccin '' Las manifestaciones clnicas .)
Dorsal insensibilidad dedo puede ser una pista a la provocacin del vmito en pacientes con un
trastorno de la alimentacin [ 2 ]. (Ver "Trastornos de la alimentacin: Visin general de la
epidemiologa, las caractersticas clnicas y el diagnstico" .)
pie plano (pie plano) y la pronacin del pie son comunes en los nios obesos y con frecuencia dan
lugar a dolor durante el ejercicio [ 42,43 ].
genitourinario - El examen genitourinario y la evaluacin de la etapa puberal pueden proporcionar
evidencia de causas genticas o endocrinas de la obesidad [ 2 ]. Evaluacin de la etapa puberal se
examina por separado. (Ver "pubertad normal", seccin en la calificacin de la madurez sexual (estadios
de Tanner) ' y "Caractersticas clnicas, diagnstico y tratamiento del sndrome de Prader-Willi", en la
seccin 'El hipogonadismo' ).
Los testculos no descendidos, pene pequeo, e hipoplasia escrotal pueden indicar sndrome de
Prader-Willi.
Testculos pequeos pueden sugerir Prader-Willi o el sndrome de Bardet-Biedl [ 41 ].
Retraso o ausencia de la pubertad puede ocurrir en la presencia de tumores hipotlamo-pituitaria,
sndrome de Prader-Willi, sndrome de Bardet-Biedl, la deficiencia de leptina, o deficiencia del
receptor de leptina.
La pubertad precoz en ocasiones es un sntoma de presentacin de una lesin hipotlamo-hipfisis
[ 36 ]. (Ver "Las manifestaciones clnicas y el diagnstico de los tumores del sistema nervioso central
en los nios" y "Definicin, etiologa y la evaluacin de la pubertad precoz" .)
Desarrollo - La mayora de las causas de sndromes de exceso de peso en nios se asocian con
retraso cognitivo o de desarrollo ( tabla 3A-B ). El sndrome de Prader-Willi tambin se asocia con una
marcada hipotona durante la infancia y retraso en el desarrollo de las habilidades motoras
gruesas. (Ver "Caractersticas clnicas, diagnstico y tratamiento del sndrome de Prader-Willi", seccin
en 'Caractersticas comportamiento' ).
Los estudios de laboratorio - La evaluacin de laboratorio para los nios con obesidad no es totalmente
estandarizados. La mayora de los expertos sugieren exmenes de rutina para el siguiente ( 11A mesa )
[ 5,8,35 ]:

Dislipidemia - Pruebas de deteccin se lleva a cabo con un perfil de lpidos en ayunas (colesterol total,
triglicridos, lipoprotenas de baja densidad colesterol [LDL], y lipoprotena de alta densidad [HDL]
colesterol). El momento para el inicio de la deteccin depende de factores de edad y riesgo del nio para
la enfermedad cardiovascular ( tabla 12 ) [ 10 ]. La interpretacin de los resultados se resume en la tabla
( tabla 13 ) y detallado en un tema aparte. (Ver "La dislipidemia en nios: Definicin, la deteccin y el
diagnstico", en la seccin de 'screening de lpidos' .)
Hipertensin - cribado se realiza con varias mediciones de la presin arterial; si est elevada, pruebas
de laboratorio adicional puede estar justificada (por ejemplo, los electrolitos del suero, nitrgeno de urea
en sangre, creatinina, recuento sanguneo completo, y anlisis de orina). (Ver "Evaluacin de la
hipertensin en nios y adolescentes" .)
diabetes mellitus tipo 2 - Pruebas de deteccin se lleva a cabo en nios con sobrepeso u obesidad si
existen factores de riesgo adicionales ( Tabla 11B ). Las pruebas pueden llevarse a cabo con un nivel de
glucosa en ayunas, hemoglobina A1C, o la prueba de tolerancia a la glucosa oral. Algunos proveedores
tambin miden el nivel de insulina en ayunas a los efectos de asesoramiento en lugar de cribado ya que
los resultados anormales pueden ser tiles para explicar los riesgos clnicos a los pacientes y sus
familias. Otros proveedores utilizan el hallazgo de acantosis nigricans como base para la misma
discusin. (Ver "Epidemiologa, presentacin y diagnstico de diabetes mellitus tipo 2 en nios y
adolescentes", en la seccin de 'seleccin' ).
enfermedad del hgado graso - Pruebas de deteccin se lleva a cabo con un nivel de alanina
aminotransferasa srica (ALT). Medir a partir de 10 aos de edad. Si es normal, repetir al menos cada
dos aos [ 4 ]. Sin embargo, es importante tener en cuenta que las transaminasas hepticas tienen
solamente moderada sensibilidad y especificidad para la deteccin de hgado graso no alcohlico
clnicamente significativa. Elevaciones sostenidas de ALT (por ejemplo,> 2 veces el lmite superior de la
normalidad) justifican una evaluacin adicional. (Ver "Las comorbilidades y complicaciones de la
obesidad en nios y adolescentes", en la seccin de la enfermedad de hgado graso no alcohlico ' ).

Algunos proveedores tambin examinan habitualmente para la deficiencia de vitamina D (mediante la

medicin de 25-hidroxivitamina D). Esto se debe a la deficiencia de vitamina D parece ser comn entre los
nios y adolescentes con obesidad, aunque las tasas varan entre las poblaciones y regiones [ 44-47 ]. Sin
embargo, las implicaciones clnicas de este hallazgo en nios con obesidad sigue siendo poco clara, y la
utilidad de deteccin de rutina es motivo de controversia. (Ver "La insuficiencia de vitamina D y la deficiencia
en nios y adolescentes", seccin 'Las causas de la deficiencia de vitamina D' .)

Las pruebas adicionales sobre la base de los hallazgos clnicos puede estar justificada por las condiciones
siguientes, como se indica en la tabla ( 11A mesa ) [ 3,8,48 ]:

sndrome de ovario poliqustico (vase "Evaluacin de diagnstico del sndrome de ovario poliqustico
en adolescentes" )
La apnea obstructiva del sueo (ver "Evaluacin de sospecha de apnea obstructiva del sueo en los
nios" )
sndrome de Cushing (ver "Establecer el diagnstico del sndrome de Cushing" )
El hipotiroidismo (ver "hipotiroidismo adquirido en la infancia y la adolescencia" )
Es de destacar que las causas endocrinas de la obesidad (sndrome de Cushing o el hipotiroidismo) es poco
probable si la velocidad de crecimiento es normal durante la infancia o la adolescencia temprana
[ 35 ]. Niveles ligeramente elevados de hormona estimulante del tiroides (TSH) se encuentran ms a menudo
en nios obesos en comparacin con los nios de peso normal, pero esto es una consecuencia ms que una
causa de la obesidad [ 49 ]. Sindrmica la obesidad debe ser evaluado en nios con retraso del desarrollo o
rasgos dismrficos ( Tabla 3a ).

Los estudios radiogrficos - La evaluacin radiogrfica de los nios con sobrepeso u obesidad est
dirigido por los hallazgos sobre la historia y examen fsico.

radiografas simples de las extremidades inferiores deben obtenerse si hay hallazgos clnicos
consistentes con deslizamiento de la epfisis femoral (cadera o rodilla dolor, rango limitado de
movimiento, modo de andar anormal) o enfermedad de Blount (tibia inclinada). (Ver "Evaluacin y gestin
de deslizamiento de la cabeza femoral (DCF)", en la seccin 'evaluacin radiolgica' ).
La ecografa abdominal puede estar indicada en nios con hallazgos consistentes con los clculos
biliares (por ejemplo, dolor abdominal, transaminasas anormales) [ 5 ].
ultrasonografa abdominal tambin se puede usar para confirmar la presencia de hgado graso. Sin
embargo, la gravedad de la afectacin heptica no se correlaciona con los hallazgos
radiolgicos. (Ver "Las comorbilidades y complicaciones de la obesidad en nios y adolescentes", en la
seccin de la enfermedad de hgado graso no alcohlico ' ).

SEGUIMIENTO Y GESTIN DE INICIAL - Las estrategias de tratamiento varan segn la edad, el estatus
del nio peso y tendencia, y la historia de las intervenciones ( algoritmo 1 ). (Vase "Gestin de la obesidad
infantil en el mbito de la atencin primaria" .)

Tendencia creciente ndice de masa corporal - El significado clnico de una tendencia creciente ndice
de masa corporal depende de la edad del nio y los patrones de crecimiento de la familia. En los
lactantes y nios en edad preescolar, los cambios en los percentiles de peso o altura son relativamente
frecuentes y, a menudo reflejan la recuperacin del crecimiento como el individuo se ajusta desde el
medio intrauterino y se mueve hacia su potencial gentico. Por el contrario, grandes cambios en los
percentiles de crecimiento (por ejemplo, una curva de IMC que las tendencias hacia arriba a travs de
dos lneas principales de percentiles en las tablas de crecimiento) son inusuales despus de cuatro aos
de edad [ 50 ]. (Ver "Los patrones normales de crecimiento en lactantes y nios prepberes", seccin
sobre 'Determinantes de crecimiento normal' .)
Si el IMC est por debajo del 85 percentil pero ha aumentado ms de tres a cuatro unidades de (kg /
m 2 ) por ao y comienza a cruzar lneas de percentiles despus de cuatro aos de edad (o si un nio
ms pequeo tiene una tendencia BMI hacia arriba empinada) , el nio corre el riesgo de convertirse en
obesos o con sobrepeso [ 2 ]. En este caso, la tendencia a ganar peso debe ser discutido con la familia,
con sencillos consejos para mantener un peso saludable [ 4,19,51 ]. Las tablas dan ejemplos de consejos
para ayudar a las familias a mejorar la nutricin y reducir la ingesta de caloras ( tabla 14A-B y tabla 15A-
C ), aumentar la actividad fsica ( tabla 16 ), y adoptar estrategias de crianza para apoyar estos objetivos
( tabla 17 ).
El sobrepeso - Los nios que tienen sobrepeso (IMC entre 85 a 95 percentil), deben ser examinados
para comorbilidades de la obesidad (vase 'Evaluacin' ms arriba), y teniendo en cuenta el
asesoramiento para optimizar los hbitos de vida con el objetivo de disminuir el ritmo de peso ganancia
[ 4 ]. Estas familias deben contar con informacin sobre el estilo de vida saludable, como los consejos
mencionados en las tablas anteriores. Tambin pueden beneficiarse del asesoramiento directo desde el
clnico o de un dietista para hacer frente a sus desafos especficos ( tabla 18 ).
 Obesidad - Los nios que son obesos (ndice de masa corporal es 95 percentil), deben ser evaluados
cuidadosamente para comorbilidades de la obesidad, se dio orientacin directa del mdico o aliado con
el mdico, y tienen un seguimiento regular para monitorear el progreso [ 4 ]. Este nio tiene una
probabilidad significativa de la obesidad en la edad adulta [ 52-56 ]. (Ver 'Evaluacin' arriba
y "comorbilidades y complicaciones de la obesidad en nios y adolescentes" .)
severa obesidad - Los nios con obesidad severa (IMC 120 por ciento de los 95 th valores de los
percentiles, o un IMC 35 kg / m 2 , lo que sea menor) ( figura 3A-B ) [ 6,21 ] casi siempre permanecer
obesos como adultos, y una mayora tendr la obesidad severa (IMC 40). Esta condicin garantiza que
la intervencin intensiva en el estilo, con planes de dieta y ejercicios estructurados y seguimiento
frecuente. Los pacientes adolescentes que no mejoran con este tipo de intervenciones pueden ser
candidatos para la ciruga de prdida de peso. (Ver "Tratamiento quirrgico de la obesidad severa en
adolescentes" .)

La probabilidad de que la obesidad en un nio va a persistir en la edad adulta vara con la edad del nio, la
gravedad de la obesidad, la obesidad y el estado de los padres. (Ver "Definicin, epidemiologa y etiologa de
la obesidad en nios y adolescentes", en la seccin 'La persistencia en la edad adulta' .)

INDICACIONES DE REFERENCIA - Los nios que tienen comorbilidades de la obesidad que requieren una
rpida derivacin orden de prdida de peso para la obesidad centros peditricos para la dieta apropiada,
farmacolgicas y / o terapia quirrgica [ 5,9 ]. Estas comorbilidades incluyen:

La diabetes tipo 2, una fuerte evidencia de un mayor riesgo de diabetes o sndrome de ovario
poliqustico (SOP) (tambin debe ser referido a un endocrinlogo peditrico). (Ver "Epidemiologa,
presentacin y diagnstico de diabetes mellitus tipo 2 en nios y adolescentes" y "Definicin,
caractersticas clnicas y el diagnstico diferencial del sndrome de ovario poliqustico en adolescentes" .)
seudotumor cerebral (tambin debe ser referido a un neurlogo peditrico). (Ver "hipertensin
intracraneal idioptica (pseudotumor cerebri): Caractersticas clnicas y diagnstico" .)
La apnea del sueo (tambin debe ser referido a un especialista en medicina del sueo peditrico o
neumlogo). (Ver "Evaluacin de sospecha de apnea obstructiva del sueo en los nios" .)
sndrome de hipoventilacin y obesidad (tambin debe ser referido a un especialista en medicina del
sueo peditrico o neumlogo). (Ver "Las manifestaciones clnicas y diagnstico de sndrome de
hipoventilacin por obesidad" .)
Deslizamiento de la cabeza femoral o tibia vara (enfermedad de Blount; tambin deben ser referidos a
un ortopedista peditrico) (vase la seccin "Evaluacin y gestin de deslizamiento de la cabeza femoral
(DCF)", sobre 'Gestin' ). Los pacientes con pie plano (pies planos) que tienen un dolor significativo pies
probablemente deben ser remitidos a la podologa o terapia fsica para plantillas ortopdicas.
elevacin persistente de las enzimas hepticas y / o pruebas de la metamorfosis grasa del hgado (debe
ser referido a un gastroenterlogo peditrico). (Ver "Las comorbilidades y complicaciones de la obesidad
en nios y adolescentes", en la seccin de la enfermedad de hgado graso no alcohlico ' ).
nios con obesidad severa (por ejemplo, IMC 40 kg / m2, o 120 por ciento de la 95 percentil), incluso
si no tienen comorbilidades [ 4 ]. Estos nios pueden beneficiarse de la derivacin a un especialista en
obesidad peditrica para la terapia ms intensiva que normalmente se puede proporcionar en el mbito
de la atencin primaria.
Para los adolescentes con obesidad severa, la remisin a un programa de ciruga baritrica con
experiencia puede ser apropiada (adems de o en lugar de la derivacin a un especialista en obesidad
peditrica). La seleccin de pacientes se discute en una revisin tema aparte. (Ver "Tratamiento
quirrgico de la obesidad severa en adolescentes" .)
 los nios con obesidad severa menores de dos aos. Estos nios merecen especial de evaluacin para
la causa subyacente de la obesidad, as como un apoyo intensivo para optimizar la dieta.

Por ltimo, algunos nios obesos o con sobrepeso requieren derivacin a especialistas en salud mental. stas
incluyen:

Los nios con sobrepeso que estn deprimidas o tienen ansiedad inusual debe ser referido para
evaluacin y tratamiento psicolgico, ya que la terapia de prdida de peso pueden ser ineficaces sin
cuidado concurrente psicolgico [ 4 ].
Los nios con sobrepeso con hallazgos sugestivos de un trastorno de la alimentacin (por ejemplo,
incapacidad para controlar el consumo de grandes cantidades de comida, el vmito autoinducido o el uso
de laxantes para evitar el aumento de peso, lesiones del dedo dorsales) deben ser evaluados por un
terapeuta con experiencia en trastornos de la alimentacin ; estos nios requieren tratamiento psicolgico
y no deben participar en programas de control de peso sin el concurso de un terapeuta [ 4 ].

RECURSOS - Recursos relacionados con el sobrepeso en nios y adolescentes para profesionales de la

salud y las familias incluyen:

La ruta de la salud materno infantil Knowledge Library ( ncemch.org/knowledge/overweight.php )

La Academia Americana de Pediatra ( Bright Futures y Instituto de peso saludable de la niez para los
mdicos y los nios saludables para las familias)
Los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades ( cdc.gov/nccdphp/dnpa/obesity )
Produce for Better Health Foundation ( fruitsandveggiesmorematters.org/ )
recursos de bienestar para los proveedores de cuidado infantil ( http://healthymeals.nal.usda.gov/cacfp-
wellness-resources-child-care-providers )
Red de Informacin de Control de Peso ( win.niddk.nih.gov/index.htm )

INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, "lo
bsico" y "Ms all de lo bsico." Las piezas de la educacin del paciente Basics estn escritos en un
lenguaje sencillo, en el 5 a 6 grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente pueda tener sobre una condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que
desean una visin general y que prefieren, materiales cortos de fcil lectura. Ms all de que el paciente
Fundamentos piezas de educacin son ms largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn
escritos en el 10 a 12 grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren informacin en
profundidad y se sienten cmodos con la jerga mdica.

Estos son los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le animamos a imprimir
o correo electrnico estos temas a sus pacientes. (Tambin puede localizar artculos de educacin del
paciente sobre una variedad de temas mediante la bsqueda en "informacin del paciente" y la palabra clave
(s) de inters.)

tema Conceptos bsicos (ver "La educacin del paciente: Mi hijo tiene sobrepeso (Conceptos
bsicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

La obesidad se ha convertido en uno de los problemas de salud pblica ms importantes de los

Estados Unidos ( figura 1 ) (ver "Definicin, epidemiologa y etiologa de la obesidad en nios y
adolescentes", en la seccin 'Epidemiologa' ).
 El ndice de masa corporal (IMC) es la medida estndar aceptado de la obesidad y el sobrepeso en los
nios. Es igual al peso corporal (en kilogramos) dividido por la altura (en metros) al cuadrado ( tabla
1 ). "Obesidad" se define por un ndice de masa corporal (IMC) 95 percentil para edad y sexo ( Figura
2A-B ), y "sobrepeso" se define por un ndice de masa corporal 85 y <95 th percentil para edad y sexo
( tabla 2 y la figura 2A-B ). (Ver 'Definiciones' ms arriba).
Altura y peso deben ser medidos y calculados IMC por lo menos anualmente en nios mayores de dos
aos. Las personas con sobrepeso u obesidad deben someterse a una evaluacin para identificar las
causas tratables y comorbilidades. (Ver "Definicin, epidemiologa y etiologa de la obesidad en nios y
adolescentes", seccin 'Etiologa' y "Las comorbilidades y complicaciones de la obesidad en nios y
adolescentes" .)
La evaluacin debe incluir una historia completa y un examen fsico con especial atencin a los signos y
sntomas de las comorbilidades y las causas genticas y endocrinolgicos del exceso de peso ( tabla 8A-
B ). Las estrategias de manejo varan segn la edad, el estatus del nio peso y tendencia, y la historia de
las intervenciones ( algoritmo 1 ). (Ver 'Historia' arriba y 'examen' arriba y 'Monitoreo y manejo
inicial' arriba).
La evaluacin de laboratorio para los nios con obesidad no est totalmente estandarizada. La mayora
de los expertos sugieren cribado de rutina para la dislipidemia, la hipertensin y la enfermedad de hgado
graso, y la deteccin selectiva para la diabetes tipo 2 en adolescentes con factores de riesgo ( tabla 11A-
B ). Las pruebas adicionales sobre la base de los hallazgos clnicos puede estar justificado para el
sndrome de ovario poliqustico (PCOS), apnea obstructiva del sueo, hipotiroidismo, sndrome de
Cushing, o problemas ortopdicos. (Ver 'Los estudios de laboratorio' anteriores y 'estudios
radiogrficos' anteriormente).
nios y adolescentes con sobrepeso y obesos con cualquiera de las comorbilidades anteriores deben
ser referidos a un especialista en obesidad peditrica para el control de peso. Tambin se recomienda la
remisin a los nios con obesidad severa a cualquier edad, especialmente aquellos que son menores de
dos aos. Nios y adolescentes con sntomas y signos de la depresin, la ansiedad o un trastorno de la
alimentacin con sobrepeso y obesidad deben ser referidos para evaluacin y tratamiento
psicolgico. (Ver 'Indicaciones para la remisin' ms arriba).
El uso de UpToDate est sujeta al Acuerdo de Suscripcin y de licencia .

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Tema 5861 Versin 31.0