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para Apurados 2
Farmacoterapia Antimicrobiana 1
tetraciclinas, cloranfenicol, lincosamidas, linezolid, Dentro de los inhibidores de la transcriptasa reversa,
rifampicina (el nico que la inhibe mediante la in- tenemos de dos tipos: los anlogos nuclesidos y los no
tervencin sobre la transcripcin, pues todo el resto nuclesidos. Sobre esto descansa la principal estrategia
acta a nivel del ribosoma). teraputica con pacientes HIV, porque se combinan dos
Inhibicin de la sntesis de DNA: quinolonas. de anlogos nuclesidos con uno no nuclesido o un
inhibidor de la proteasa. Se usa la triterapia por la re-
Los -lactmicos, glucopptidos, quinolonas y los ami- sistencia y biodisponibilidad.
noglicsidos tienen accin preferentemente bactericida,
Otros antivirales que se han integrado recientemente al
pues son capaces de reducir en un 99,9% el nmero de
arsenal teraputico son los inhibidores de la integrasa,
individuos de la colonia en menos de 24 horas, mien-
inhibidores de la fusin y antagonistas de quemoqui-
tras que el resto son bacteriostticos, ya que no logran tal
nas.
cifra de reduccin en el mismo tiempo.
Anlogos de la pirimidina. La 5-fluorocitosina inhi- La Concentracin Inhibitoria Mnima (CIM) es la dosis mni-
be la sntesis de cidos nuclicos. ma necesaria de un antimicrobiano para inhibir el cre-
cimiento de una colonia de patgenos a la vista. Es un
Azoles. Fluconazol y voriconazol son frmacos de
para un parmetro de comparacin para ver qu frma-
ltima generacin para el tratamiento de infeccio-
co tiene mayor capacidad de tener un efecto sobre una
nes micticas sistmicas.
poblacin bacteriana determinada: a menor CIM, ma-
Equinocandinas: La caspofungina es el mximo yor es la actividad antimicrobiana.
avance que ha tenido la terapia antimictica. Actan
Se puede obtener tambin la Concentracin Bactericida M-
mediante un nuevo mecanismo de accin: inhibir la
nima (CBM), que es la dosis del frmaco capaz de elimi-
sntesis de la pared del hongo. Por eso, es til contra
nar a la poblacin bacteriana, no de inhibirla.
levaduras como Candida, pero tambin contra hongos
filamentosos como Aspergillus. En los antibiticos bactericidas, la CBM es muy pareci-
da a la CIM; para los bacteriostticos, la CIM es menor
Antimicticos tpicos. Imidazoles como el clotrima-
que la CBM.
zol; alilaminas como la terbinafina y la griseoful-
vina. Otro elemento del anlisis in vitro es la tolerancia, que es
la capacidad del microorganismo de dejarse inhibir,
Antiparasitarios pero no eliminar, a concentraciones logradas en un
Existen antiparasitarios relacionados con infecciones fluido biolgico. Cuando la CBM es 32 veces mayor que
parasitarias sistmicas (nitroimidazoles, cloroquina y la CIM se dice que el microorganismo es tolerante. En
primaquina para la malaria, el nifurtimox y benzni- este caso se usan combinaciones sinrgicas.
dazol para la enfermedad de Chagas, la sulfadiazina y
pirimetamina para la toxoplasmosis), como tambin Resistencia a antimicrobianos
los antihelmnticos (imidazoles como el albendazol y Las bacterias tienen una velocidad de duplicacin alta,
mebendazol, y otros miscelneos como pamoato de lo que conlleva una relativamente alta tasa de muta-
pirantel, praziquantel e ivermectina). ciones del DNA. La mayora de las veces estas mutacio-
nes hacen que las bacterias se tornen menos agresivas,
Antivirales pero de vez en cuando aparecen mutaciones con las que
Se clasifican en antirretrovirales y no antirretrovirales. ocurre lo contrario. Tambin pueden aparecer muta-
Dentro de estos ltimos est el aciclovir para el virus ciones que hacen a las bacterias resistentes al efecto del
herpes, el ganciclovir para las infecciones por citome- antibitico: aparece una infeccin resistente.
galovirus, la rimantadina y el oseltamivir para la in-
La resistencia puede verse desde un punto de vista cl-
fluenza y la ribavirina para la hepatitis.
nico y otro biolgico. Desde la clnica, la resistencia es
Existen varias posibilidades de frmacos antirretrovira- la capacidad de un microorganismo para reproducirse
les que cubren todo el ciclo viral del VIH, desde la pene- en un fluido corporal a pesar de la existencia del anti-
tracin hasta su salida o maduracin. microbiano. Por ejemplo, un antimicrobiano puede
Las bacterias no son un blanco del antibitico. Por El mecanismo de conjugacin es muy interesante por-
ejemplo, la administracin de penicilinas que ac- que es as como Enterococcus ha adquirido casi toda su
tan inhibiendo la pared bacteriana a un paciente resistencia, e incluso se ha descubierto que esta bacte-
con una infeccin por un patgeno sin pared, como ria es capaz de transferir esta misma resistencia a
Mycoplasma. Staphylococcus.
Las bacterias adquieren del exterior genes, que codi- Los Enterococcus y Staphylococcus resistentes estn en su
fican prdida (mayoritariamente) o aumento de la mayora en el ambiente intrahospitalario, pero hay
patogenicidad, pero puede ocurrir que por seleccin otros que han adquirido resistencia en su propio medio
natural aparezca una cepa resistente. En principio, ambiente.
cuando la resistencia se adquiere por mutacin la El abuso de tratamientos antibiticos, por ejemplo las
CIM aumenta entre 3 a 5 veces, pero cuando la resis- penicilinas en el caso de las infecciones por N. gono-
tencia se adquiere por transferencia de genes au-
rrhoeae, ha provocado creciente resistencia que obliga a
menta entre 50 y 100 veces. En tal caso, se cambia el usar otros frmacos ms potentes y caros (en este caso,
antibitico. quinolonas y ceftriaxona, por ejemplo).
Mecanismos bacterianos de resistencia Algo similar ocurre con M. tuberculosis, que debido al
Inactivacin enzimtica de un antimicrobiano, co- SIDA, la inmunosupresin y la proliferacin de mico-
mo las -lactamasas. Se han ideado distintas estra- bacterias resistentes a varios medicamentos, ha hecho
tegias para poder superar esta resistencia, como son retroceder el gran avance logrado hacia su erradicacin.
los agentes -lactmicos sintticos resistentes a la Tambin con S. pneumoniae, que es resistente a penicili-
reus), o los inhibidores de la -lactamasa (cido clavu- Dentro de los hospitales hay bacilos Gram negativos
lnico, sulbactam), que las inhiben especficamente. entricos no fermentadores que son resistentes simul-
Modificacin de la permeabilidad de la membrana tneamente a -lactmicos, aminoglicsidos, quinolo-
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Frmacos que deben darse Frmacos que deben darse Uso apropiado de antimicrobianos
sin alimentos con alimentos Al disear un esquema teraputico, debe tenerse en
Tetraciclina, ampicilina, Nitrofurantona, cefuroxima cuenta el tiempo de accin, que debe ser el ms largo
cloxacilina y afines, cefaclor, axetil, itraconazol, ketoconazol. posible con concentraciones mayores a la CIM; a veces
ceftibuteno, rifampicina,
tambin es importante la dosis alcanzada en el plasma
eritromicina base o etilsuccinato,
azitromicina u otros lquidos fisiolgicos, como en el caso de las qui-
nolonas y los aminoglicsidos.
Tabla 2. Antimicrobianos segn administracin periprandial. Asimismo, es importante racionalizar el uso de los an-
timicrobianos en el sentido de evitarlos en infecciones
Prevenir la aparicin de resistencia. Por ejemplo, el virales o bacterianas del tracto respiratorio en huspe-
M. tuberculosis, a pesar de tener una tasa de replicacin des inmunocompetentes; tambin es esencial usar an-
lenta, tiene una asombrosamente alta tasa de muta- timicrobianos que tengan como blanco efectivamente
ciones, generando rpida resistencia a la terapia. Por el grmen causante o sospechoso de causar la infeccin.
eso se trata inicialmente con cuatro medicamentos y
Hay que tener cuidado con las interacciones, porque
luego se contina con dos. Es lo mismo que ocurre en
hay muchos antibiticos que no se pueden administrar
el tratamiento antirretroviral (dos nuclesidos ms
con los alimentos, o que al contrario no se pueden ad-
uno no nuclesido o inhibidor de proteasa), la endo-
ministrar sin ellos.
carditis infecciosa de vlvula protsica, las infeccio-
nes sistmicas crnicas, las infecciones por S. aureus En tanto, los abscesos y colecciones deben ser drenados
cuando ha formado biopelculas y en bacteremias pues los antibiticos no pueden entrar a ellos.
por P. aeruginosa. Los antibiticos no son inocuos, y por lo tanto estn
Los riesgos principales de la combinacin de antimi- sujetos a los procesos que cualquier xenobitico provo-
crobianos son la toxicidad, que se potencia; la seleccin ca. Pueden inhibir o incrementar su propio metabolis-
de resistencia, pues podra darse origen a infecciones mo o el de otro frmaco a travs del metabolismo del
por grmenes multirresistentes; y el aumento de los citocromo P450 heptico, lo que debe tenerse en cuenta
costos de la terapia. cuando se est ante una falla teraputica o sospecha de
toxicidad por medicamentos.
En 1929, Sir Alexander Fleming, observ un halo de in- otros antibiticos, consecuencia de su selectivo meca-
hibicin alrededor de una placa de Petri que contena nismo de accin.
un cultivo de Staphylococcus, luego de que la muestra
Son bactericidas, por lo que se prefiere a otros bacte-
se contaminara accidentalmente por un hongo del g-
riostticos especialmente en inmunodeprimidos.
nero Penicilinum.
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Puede causar reacciones de hipersensibilidad, lo que
no ha tenido solucin hasta hoy. Las penicilinas son
los frmacos que dan mayor nmero de alergias,
despus de los analgsicos y algunos relajantes mus-
culares. Todas las penicilinas tienen la misma es-
tructura qumica, por lo que causa reacciones cruza-
das con otras penicilinas. En este caso deben usarse
otros antimicrobianos.
Penicilina V
La penicilina V o fenoximetilpenicilina tiene el mismo
espectro de accin que la penicilina G, es decir, es redu-
Figura 2. Niveles plasmticos tras la administracin de dife- cido.
rentes prepaciones de penicilina. Su ventaja es que es administrada por va oral, por lo
que se usa para tratar infecciones discretas sin com-
Penicilina G de accin prolongada promiso del estado general, como las odontolgicas, las
La penicilina procana es un complejo que une penici- faringitis, etc.
lina G con procana, un anestsico local. Desde el ms- Su biodisponibilidad oral no supera el 50%, incluso en
culo pasa lentamente hacia la sangre (figura 2), de tal condiciones ideales. Por lo mismo hay que dar una do-
forma que se da cada 12 o 24 horas. Los niveles sangu- sis alta para lograr una concentracin plasmtica efec-
neos que genera la penicilina procana son muy bajos. tiva (3-5 g/ml). Cuando se da la dosis mnima de
La gravedad de la infeccin del paciente hace que no se 1.ooo.000 U se pierde la mitad, pero se absorben
use la penicilina procana, sino la penicilina G, y si es 500.000 U, que son efectivos en un paciente ambulato-
ms grave an se da esta ltima por la va endovenosa. rio.
La clemizol penicilina es un complejo que se inyecta
La presencia de alimentos en el estmago dificulta la
en el msculo y pasa lentamente a la sangre, con nive- absorcin; debe ingerirse una hora antes o dos horas
les sanguneos parecidos a la penicilina procana, du- despus de cada comida.
rando 12 horas.
En general las penicilinas son antibiticos hidrosolu-
La penicilina benzatina es una molcula de penicilina bles polares, por lo que su transformacin heptica es
G ms una de benzatina, y dura entre 21 y 28 das. Esta
nula. Es excretada por secrecin tubular, al igual que la
unin es degradada ms lentamente an en el mscu- penicilina G.
lo, de manera que la administracin de 1.200.000 o
2.400.000 U genera niveles sanguneos bajos que duran Existen comprimidos de 1.000.000 y 1.500.000 U. Pue-
Es sensible a la penicilinasa elaborada por S. aureus. La meticilina, el primero de este grupo, ya no est dis-
En la dcada de 1960 aparecieron las primeras penici- ponible en el mercado. Fue desplazada por las isoxazo-
linas antiestafiloccicas, resistentes a la -lactama- lilpenicilinas, con una estructura qumica ms comple-
sa. ja, entre las cuales estn la cloxacilina y la flucloxaci-
Tiene un espectro reducido, pues es ineficaz contra lina (antiguamente, tambin la oxacilina y la dicloxa-
cilina), que difieren en la presencia de tomos de hi-
enterobacterias, como Shigella, Salmonella, P. mirabilis y
drgeno, cloro o flor.
E. coli. Es por esto que se crean las penicilinas de am-
plio espectro.
tivos y a algunas enterobacterias, como P. mirabilis, Shigel- Enterobacter o Pseudomonas descarta el uso de penicilinas
antiestafiloccicas, incluso asociadas a inhibidores de
la, Salmonella y E. coli; bacilos Gram negativos aerobios
como H. influenzae; y cocobacilos Gram negativos como -lactamasas.
biodisponibilidad oral es incompleta, llegando al 50%. La diferencia que tiene respecto a la ticarcilina es no
Se excreta mayoritariamente por secrecin tubular. solamente tiene un espectro dirigido contra las entero-
bacterias, sino que tambin incluye a bacterias Gram
Amoxicilina positivas y negativas, adems de anaerobios, por lo que
Tiempo despus, apareci la amoxicilina, que se dife- tiene el espectro ms amplio de todas las penicilinas.
rencia de la ampicilina en un grupo hidroxilo en posi- Sin embargo, tiene una actividad marcada sobre las
cin para- con respecto al grupo amino. enterobacterias, actuando tambin sobre Enterobacter y
Pseudomonas.
Su espectro de accin es el mismo, pero la amoxicilina
se absorbe mejor (80-90%) que la ampicilina por va Se usa solo de forma endovenosa en pacientes hospita-
oral. La presencia de alimentos en el estmago no afec- lizados graves, con infecciones por bacterias Gram ne-
ta la absorcin de la amoxicilina. gativas o incluso polimicrobianas, dado que tambin
La amoxicilina ha desplazado a la ampicilina para el acta frente a flora Gram positiva, aerobios o anaero-
bios resistentes a otros antibiticos.
tratamiento de infecciones por va oral. En el caso de
que se necesite administrar el antibitico por va endo- Un frasco ampolla contiene 4 g de piperacilina y 500 mg
venosa, an se sigue usando la ampicilina, incluso ms de tazobactam, y se administra por infusin endoveno-
que la amoxicilina. Tiene un espectro de accin similar sa lenta cada 8 horas.
a ampicilina, por lo que el efecto es el mismo.
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se crean los inhibidores de estas enzimas. As se recu- Todas las penicilinas son derivados del cido 6-amino-
per el espectro de accin perdido por la amoxicilina. penicilnico, que es el alergeno, por lo que la hipersen-
sibilidad es cruzada a todos los miembros de la familia
Los inhibidores de -lactamasas no tienen efecto anti-
de las penicilinas.
bacteriano de por s, sino que se administran como
compuestos, asociados con penicilinas de amplio espec- La alergia se produce porque durante la degradacin en
tro. Deben reservarse estas asociaciones para tratar ca- el organismo se forman los mismos antgenos, clasifi-
sos especficos. cados de la siguiente manera:
Reacciones tardas de hipersensibilidad mico, pero una estructura qumica diferente. Son un
complemento a la penicilina.
Son mediada por IgG y aparecen despus de 72 horas de
la reexposicin.
Monobactmicos
Su expresin es clnica variada, siendo el rash lo ms El aztreonam es un monobactmico, con igual meca-
frecuente. Menos habitualmente se expresa como ne- nismo de accin que penicilina. Presenta un anillo -
fritis intersticial, fiebre, neutropenia, dermatitis, sn- lactmico en su molcula, pero como no tiene el tiazo-
drome de Stevens-Johnson, etc. lidnico se puede administrar en pacientes alrgicos a
El sndrome de Stevens-Johnson es ms frecuente con la penicilina, es decir, no presenta reaccin de hiper-
otros frmacos, como las sulfonamidas y la vancomici- sensibilidad cruzada en estos pacientes.
na, y es uno de los denominados sndromes mucocuta- Tiene un amplio espectro de accin sobre flora Gram
neoculares, con aparicin de lceras en los ojos, erup- negativa (enterobacterias), pero no incluye a flora coc-
ciones en la piel y en las mucosas oral y genital. A dife- cea Gram positiva ni a los anaerobios. Es una alternati-
rencia del rash, presenta mucho mayor compromiso del va para el tratamiento de infecciones severas por ente-
estado general. robacterias resistentes a otros antimicrobianos.
Se trata con antihistamnicos y corticoides. Se administra va endovenosa cada 8 horas en pacientes
hospitalizados.
Otras reacciones adversas
Dosis altas de penicilina G potsica (ms de
20.000.000 de unidades al da) causa un balance
positivo de potasio que puede causar hiperkalemia y
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Carbapenmicos hidrolizado por la dehidropeptidasa renal, por lo que no
Tiene un extenso espectro de accin sobre la flora aero- Su dosis mnima es de 500 mg, de forma endovenosa
bia y anaerobia Gram positiva y negativa. Es altamente durante 15 a 30 minutos cada 8 horas.
resistente a las -lactamasas de S. aureus. Acta tambin
Se usan solo en pacientes hospitalizados con infeccio-
frente a P. aeruginosa y Acinetobacter.
nes graves, causado probablemente por enterobacte-
Es hidrolizada en el rin por una dehidropeptidasa, rias.
por lo que se da asociado a un neutralizados esta enzi-
El ertapenem es un carbapenmico de amplio espectro
ma, la cilastatina. Se administran 500 mg de imipe-
de accin. No solo acta sobre Gram negativas, sino
nem con 500 mg de cilastatina cada 8 horas por va in- tambin sobre gram positivas, tanto aerobias como
tramuscular o endovenosa. anaerobias. Es muy estable a -lactamasas, aunque no
Tiene buena distribucin en el organismo y alcanza el cubre a Pseudomonas ni a Acinetobacter.
LCR.
Se presenta en forma de polvo liofilizado para solucin
Sus RAM ms comunes son las molestias digestivas inyectable, en vial de 1 gr, que usa como diluyente a
tales como nuseas, vmitos, diarrea. Puede causar lidocana. Se administra va intramuscular o endove-
tambin rash. nosa cada 24 horas, dada su larga vida media.
Est contraindicado en pacientes con alergia a penicili- Se usa en pacientes hospitalizados con infecciones se-
na por reaccin cruzada, pues se parece ms que el az- veras resistentes a otros antibiticos. Puede ser utiliza-
treonam al anillo 6-aminopenicilnico. do en infecciones mixtas con cocos Gram positivos y
negativos, toda vez que no tenga Pseudomonas ni Acineto-
Se usa en infecciones graves por bacterias resistentes a
bacter.
otros antimicrobianos.
No se ha comprobado su seguridad en nios, por lo que
El meropenem es un carbapenmico de amplio espec-
se contraindica en ellos. Tampoco debe darse en pacien-
tro, y es anlogo del imipenem en cuanto a sus propie-
tes hipersensibles a lidocana.
dades, espectro y aplicacin. Su ventaja es que no es
Las cefalosporinas se extrajeron inicialmente en 1948 de Al igual que las penicilinas, la actividad antimicrobia-
un hongo del gnero Cephalosporium. Aos despus, se na de las cefalosporinas depende de su indemnidad
logr sintetizar cefalosporinas de forma artificial, adi- estructural, la cual puede ser afectada por cambios en
cionando cadenas laterales. el anillo o por accin enzimtica.
Tienen en su estructura al anillo -lactmico, al igual tipo de bacterias. Dicho de otra forma, las cefalospori-
que las penicilinas, monobactmicos y carbapenmi- nas no actan frente a bacterias que no poseen pared
cos, pero a diferencia de ellos est integrado en el n- bacteriana.
cleo 7-aminocefalospornico (figura 1). Las sustituciones El efecto bactericida es dependiente de la cantidad de
en R1 le confieren las diferentes actividades antibacte- PBPs e indirecto, debido a que la bacteria es destruida
rianas, y las de R2 alteran la farmacocintica, pues mo- por los cambios osmticos y la formacin de enzimas
difican la capacidad del frmaco de formar sales. autolticas, secundarias a la no formacin de pared.
Se definen distintas generaciones de cefalosporinas por Otras cefalosporinas de primera generacin pueden
la adquisicin de caractersticas antimicrobianas que administrarse de forma oral. La cefalexina tiene una
son sumativas a las de la generacin anterior. En Chile buena absorcin oral (90%). El cefadroxilo es similar a
existen cuatro generaciones, a pesar de que ya se ha la cefalexina, pero con una vida media ms larga. La
desarrollado un frmaco de la quinta. cefradina tambin puede darse parenteralmente. Se
secretan por secrecin tubular.
En general, si una bacteria es sensible a las cefalospo-
rinas de una generacin, no hay motivos para usar las Preferentemente se usan en ITU primarias en embara-
de la generacin siguiente. zadas, por las pocas reacciones adversas que tienen y
que no son teratognicas.
Las cefalosporinas de primera generacin tienen accin
mayoritariamente sobre Gram positivos, que es inferior Adems se utilizan como profilcticas antes de ciruga
a la de las penicilinas. Sin embargo, tambin actan cardiovascular u ortopdica, en las que se necesita un
frente a Gram negativos, a diferencia de las penicili- antibitico de amplio espectro, de forma oral como al-
nas. ternativa a cloxacilina por su accin sobre S. aureus resis-
tentes a meticilina.
Las cefalosporinas de segunda generacin pierden un
poco su actividad contra Gram positivos, pero la au-
mentan contra Gram negativos, siendo incluso resis- Segunda generacin
tentes a algunas -lactamasas comunitarias. Agregan al espectro de las de primera generacin cepas
Gram negativas importantes, como H. influenzae, N. me-
Las cefalosporinas de tercera generacin son levemente
ningitidis y N. gonorrhoeae. Tiene cierta efectividad sobre B.
menos activas frente a Gram positivos que las de prime-
fragillis y anaerobios, en especial un subgrupo de ellas,
ra generacin, pero aumentan su accin considerable-
las cefamicinas.
mente sobre los Gram negativos. Son tambin resisten-
tes a -lactamasas comunitarias. Actan tambin Disminuyen su actividad sobre Gram positivos, pero su
frente a P. aeruginosa. Adems pueden penetrar la BHE. mayor importancia est dada por su actividad sobre
cepas comunitarias productoras de -lactamasa comu-
Las cefalosporinas de cuarta generacin conservan ac-
nitarias. No tienen accin sobre P. aeruginosa.
ciones sobre Gram positivos, pero aumenta en gran
manera su espectro de accin sobre Gram negativos. Es La cefuroxima se administra solo de forma parenteral
resistente a -lactamasas intrahospitalarias y comuni- (intramuscular o endovenosa), pues es lbil a cidos.
tarias. Algunas son activas frente a P. aeruginosa. Pueden Generalmente no atraviesa las meninges, excepto en
atravesar la BHE. caso de meningitis. Sin embargo, lo hara con concen-
traciones insuficientes para tratarla, pese a que atravie-
La cefalosporina de quinta generacin, ceftobiprol,
sa pleura, pericardio y la membrana sinovial. Se elimi-
adems de conservar las acciones anteriores, es activa
na por secrecin tubular.
frente a cepas resistentes a las cefalosporinas de cuarta
generacin. Es administrada solo de forma intraveno- Al agregrsele un grupo axetilo, se hace resistente a
sa. cidos, por lo que la cefuroxima axetil puede darse de
forma oral. La presencia de contenido en el estmago
aumenta su biodisponibilidad. Tiene eliminacin renal
Primera generacin activa.
Las cefalosporinas de primera generacin pueden ser
utilizadas en vez de una penicilina, teniendo en cuanta
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Las cefamicinas (la cefoxitina, el cefmetazol y el cefo- La ceftriaxona es tambin el tratamiento de segunda
tetn) no estn disponibles en en Chile. Son las nicas lnea para la gonorrea (tras el ciprofloxacino).
cefalosporinas con accin sobre anaerobios.
Su principal funcin est dada por el tratamiento de
Como cubren a cepas Gram negativas, principalmente infecciones intrahospitalarias por microorganismos
H. influenzae y M. catarrhalis -lactamasa positivas, se usan Gram negativos multirresistentes.
para tratar infecciones respiratorias altas y profundas
En IIH grave con P. aeruginosa se usa la ceftazidima, que
(sinusitis, otitis), tanto en adultos como en nios. Su
acta frente a ella mejor que piperacilina. Generalmen-
accin sobre gram negativas que se mantiene de las de
te se asocia a un aminoglicsido para tratarla de forma
primera generacin permite usarlas en ITU primarias.
sinrgica.
crlidos.
Macrlidos
Los macrlidos se clasifican en dos tipos: Actan mediante la inhibicin de la sntesis proteica
bacteriana, al unirse al sitio P de las subunidades ribo-
Los macrlidos clsicos, que fueron los primeros que
somales 50S de la bacteria, bloqueando el proceso de
se introdujeron al uso clnico, entre los que estn la
translocacin del peptidil-tRNA en el ribosoma. Es, por
eritromicina y la espiramicina, cuyo uso es hoy
tanto, un bacteriosttico, como la mayora de los medi-
excepcional.
camentos que actan inhibiendo sntesis de protenas a
Los macrlidos nuevos, introducidos al uso clnico nivel de unidades ribosomales.
hace algunos aos, que son la claritromicina, la
No obstante, pueden ser bactericidas para las bacterias
azitromicina y la telitromicina.
muy sensibles a su accin, sumado a concentraciones
Se utilizan principalmente como alternativa a penicili- elevadas del frmaco en el sitio de infeccin, sin llegar
nas, en pacientes hipersensibles o de infeccin por mi- a producir toxicidad. Esto es particularmente cierto en
croorganismos resistentes, o bien como primera elec- los nuevos macrlidos.
cin en infecciones por bacterias muy sensibles a ma-
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La mayora de las bacterias Gram positivas, muchos ras, lo que permite que sea administrada solo una vez al
anaerobios y algunos bacilos Gram negativos son alta- da.
mente sensibles a los macrlidos.
Los macrlidos se distribuyen de manera excelente en
Altamente sensibles: Streptococcus pneumoniae, Strepto- la gran mayora de los tejidos, alcanzando concentra-
coccus pyogenes, Legionella, Mycoplasma pneumoniae, ciones elevadas, prolongadas y mayores que en el plas-
Chlamydia, Campylobacter y Helicobacter. ma en la mayora de los tejidos y lquidos orgnicos,
Sensibles: Bordetella pertussis, Corynebacterium diphtheriae, incluyendo al bronquio, la prstata, el odo medio y el
hueso, difciles de alcanzar por su bajo riego. Alcanzan
Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum y Ureaplasma.
tambin buenas concentraciones intracelulares.
Las cepas de S. pneumoniae resistentes a penicilina habi-
Esta buena distribucin es particularmente convenien-
tualmente son tambin resistentes a eritromicina, de
te en el caso de la azitromicina, que alcanza niveles 50
tal manera que en ese caso en particular no representan
veces superiores a los plasmticos y que se prolongan
una buena alternativa.
por hasta cuatro das en prstata, el pulmn, los rio-
Cerca de un 90% de las cepas de S. aureus son hoy en da nes y la cavidad sinusal.
resistentes a los macrlidos, a diferencia de lo que su-
Los macrlidos atraviesan la barrera placentaria, por lo
ceda algunos aos atrs.
que debe evaluar cuidadosamente antes de administrar
La telitromicina fue presentada hace pocos aos como en el embarazo. Puede concentrarse en la leche mater-
el mejor antibitico contra S. pneumoniae, pero luego se na.
descubri que su efectividad contra esta bacteria era
Su paso a travs de la BHE es muy escaso.
similar a la de la azitromicina.
La eritromicina se une en buena parte a protenas
Propiedades farmacocinticas plasmticas (70 a 90%), porcentaje que disminuye en la
La eritromicina es inactivada por el pH cido del est- claritromicina (50 a 70%) y la azitromicina (40%).
mago. Por esa razn se administra en forma de cpsu-
Los macrlidos son metabolizados por el sistema micro-
las con cubierta entrica. La presencia de alimentos en
somal del citocromo P450, por lo que existen interac-
el estmago disminuye de manera significativa su ab- ciones con otros frmacos. Se excreta en un 90% por la
sorcin. bilis y las heces; por la orina, en tan solo un 5%.
No solo se administra por la va oral, sino que tambin
permite su administracin parenteral, particularmente Reacciones adversas
por va endovenosa. Cuando se utiliza en dosis apropiadas, son antibitico s
escasamente txicos y con amplios mrgenes de segu-
La absorcin de la claritromicina es mucho mejor que la
ridad. Sin embargo, pueden igualmente presentar
de eritromicina. La presencia de alimentos no interfie-
reacciones adversas:
re en su absorcin e incluso podra aumentarla. La de la
azitromicina se afecta hasta en un 50% por la presencia La eritromicina presenta frecuentemente RAM di-
de alimentos en el estmago, pero an as es mayor que gestivas, como dolor abdominal, dispepsia, nauseas,
la de eritromicina. diarrea, entre otras. La eritromicina produce no tan
rara vez leo, lo que implica que hasta a un 25% de los
La biodisponibilidad de la eritromicina es relativamen-
pacientes debe cambirseles el tratamiento. La clari-
te baja (30%), pero aumenta cuando se administra en
tromicina, y en especial la azitromicina, son mucho
forma de sales, como se hace frecuentemente (estolato,
mejor toleradas en este sentido.
estearato, etilsuccinato o propionato de eritromicina)
que la hacen ms resistentes al cido del estmago. La Reacciones alrgicas: reacciones cutneas, fiebre, y
biodisponibilidad de claritromicina y de azitromicina eosinofilia.
doblan a la de la eritromicina. La eritromicina puede producir ictericia colestsica
La vida media plasmtica de la eritromicina flucta por hipersensibilidad, que se revierte al suspender el
entre 2 a 4 horas. Dependiendo de la dosis, puede ad- tratamiento.
ministrarse cada 6 a 8 horas. Existe riesgo de sobreinfeccin digestiva o vaginal
La semivida plasmtica de la claritromicina va entre las por Candida albicans o bacilos Gram negativos.
4 y 7 horas, por lo que puede darse cada 12. La de la azi-
tromicina representa una de sus ventajas que hacen
que sea el macrlido ms usado: alcanza hasta 40 ho-
Uso clnico Actan frente a los mismos grmenes que los macrli-
Son alternativas a penicilina en pacientes hipersensi- dos: muy activas frente a anaerobios y activas frente a
bles a -lactmicos, en: Gram negativas.
Infecciones por Streptococcus localizadas, como farin- Sensibles: S. pyogenes, S. viridans, S. pneumoniae, S. aureus,
goamigdalitis e infecciones orales, o tambin en las C. diphtheriae, Clostridium, M. pneumoniae y B. fragilis.
por S. pneumoniae las sensibles a penicilina. Resistentes: Enterobacterias, Pseudomonas, H. influen-
Profilaxis de endocarditis bacterianas. zae y N. meningitidis.
La eritromicina no es efectiva ante enfermedades respi- La vida media de la clindamicina va entre las 2 y 4 ho-
ratorias por H. influenzae, pero s lo son los nuevos ma- ras, de manera que la frecuencia con que se da es de
crlidos. cada 6 a 8 horas, dependiendo de la dosis unitaria.
Farmacoterapia Antimicrobiana 15
La distribucin de clindamicina y lincomicina es muy cin excesiva de Clostridium dicile a nivel digestivo.
buena, alcanzando concentraciones elevadas particu- En la mayora de los casos cede una vez que se deje de
larmente en el hueso al ser de los antimicrobianos dar el antibitico. Sin embargo, hay situaciones en
que se concentran ms en este tejido, son tiles para las que se debe tratar, y en tal caso se usa vancomici-
tratar osteomielitis, causadas por S. aureus y en los na por va oral, o metronidazol como segunda op-
lquidos sinovial, pleural y peritoneal. cin.
Colitis pseudomembranosa: Es muy grave, pero tie- Infecciones por anaerobios, como B. fragilis u otros.
ne una incidencia muy baja. Es ms frecuente en Infecciones graves por Salmonella, cuando no han da-
mujeres de edad avanzada. Se produce por prolifera- do resultado otros antibiticos.
Abscesos cerebrales, por sus altos niveles en LCR. Sindrome gris del recin nacido: Los recin nacidos
Alternativa a tetraciclinas en rickettsiosis, psitaco- tienen una inmadurez enzimtica que dificulta la
conjugacin con cido glucurnico. Se caracteriza
sis, brucelosis y linfogranuloma venreo.
por cianosis, hipotensin, vmitos, distensin ab-
dominal y shock, con coloracin gris azulada y una
Reacciones adversas
La anemia aplstica es la ms grave de las RAM. Es elevada mortalidad. Por esto, cloranfenicol est con-
traindicado en el ltimo trimestre del embarazo,
una respuesta idiosincrsica (no depende de la dosis)
durante el parto y durante el primer mes de vida.
y que puede ocurrir durante la administracin o has-
ta una semana despus de su uso. Alteraciones neurolgicas con dosis elevadas: Prdi-
da de audicin, neuropata ptica y perifrica.
Con mucha frecuencia produce depresin de la m-
dula sea dosis dependiente, por lo que es ms fcil
Interacciones
de manejar que la anemia aplstica. Se relaciona
El cloranfenicol, al igual que la eritromicina, tambin
directamente con su efecto inhibidor de la sntesis
produce el mismo tipo de interacciones, pues inhibe al
mitocondrial de protenas. Causa anemia, leucope-
sistema microsomal del citocromo P450, con el conse-
nia, trombocitopenia y disminucin de la sntesis de
cuente aumento de niveles plasmticos de los frma-
hemoglobina. Es muy frecuente cuando la dosis es
cos. Entre ellos se cuenta la tolbutamida, fenitona,
superior a 4 gramos al da. Es reversible una vez que
anticonceptivos orales y la ciclosporina. Asimismo, el
se suspende el medicamento. Debido a esta RAM, es
paracetamol puede disminuir el metabolismo del clo-
necesario realizar hemogramas peridicos durante el
ranfenicol.
tratamiento con cloranfenicol.
Los aminoglicsidos son de los antibiticos ms anti- La accin bactericida depende de la concentracin del
guos. Tienen un grupo de hexosa que separa a dos antimicrobiano pero no del tiempo de exposicin de la
familias, segn sea ste una estreptidina o la deoxies- bacteria. Por esto, el objetivo del tratamiento con ami-
treptamina unido a dos aminoazcares (tabla 1). noglicsidos es aumentar al mximo la concentracin
plasmtica que permite llegar al lmite de la toxicidad.
El primer compuesto fue la estreptomicina (del grupo
de aminoglicsidos con estreptidina), que cambi radi-
calmente el pronstico de la tuberculosis, reduciendo la
Farmacocintica
Su peso molecular ronda los 500 Da. Son compuestos
mortalidad de un 80% a un 10%. Luego apareci resis-
muy polares e hidrosolubles a pH fisiolgico, por lo cual
tencia, por lo que se comenz a asociar antibiticos
para tratarla, ya que la monoterapia no era suficiente. tienen dificultad para atravesar membranas, incluyen-
do al tubo digestivo. Por esto, no se dan por va oral.
Posteriormente, aparecieron compuestos semisintti-
El volumen de distribucin es bastante bajo (0,180,25
cos con el ncleo de deoxiestreptamina, como la gen-
L/kg), o sea solo queda en el espacio extracelular que es
tamicina, la amikacina, la kanamicina y la neomici-
un 20% del peso corporal. Su pequeo volumen de dis-
na. Son actualmente los ms usados.
tribucin implica un nivel plasmtico mayor.
Mecanismo de accin
Aminoglicsido con aminociclitol
Los aminoglicsidos atraviesan la pared y la membrana
Aminociclitol estreptidina
citoplasmtica por medio de transporte activo depen- Estreptomicina
diente del consumo de oxgeno. Esto implica que las Aminociclitol deoxiestreptamina
bacterias anaerobias no son susceptibles a ellos. Luego Kanamicina, amikacina, tobramicina, dibekacina, gentamicina,
se unen de forma irreversible a la protena S12 de la su- sisomicina, netilmicina, isepamicina, neomicina, paromomicina
bunidad ribosomal 30s. Impide la lectura normal de los Aminociclitol sin aminoglicsido
codones del tRNA, alterando la traduccin proteica, Espectinomicina
pero no altera el transporte del complejo de iniciacin.
Las protenas defectuosas determinarn la accin bac- Tabla 1. Clasificacin de los aminoglicsidos.
tericida.
Farmacoterapia Antimicrobiana 17
La vida media de la gentamicina es de 1,5 horas, pero se Dentro de los factores de riesgo para nefrotoxicidad por
da cada 24 horas. aminoglicsidos encontramos:
Es de los pocos medicamentos en que se monitorean los Dosis. Debe ajustarse la dosis segn el peso del pa-
niveles plasmticos para evitar toxicidad, junto con la ciente.
digoxina, la teofilina y los anticonvulsivantes. Duracin del tratamiento. Los tratamientos de ms
El nivel peak es el mximo de concentracin plasmti- de 10 das favorecen la toxicidad, porque el frmaco
ca, que se alcanza una hora despus de la administra- se acumula a nivel renal (se concentra mucho en la
cin intramuscular, o a media hora despus de la ad- orina). Tras 15 das no es raro tener cuadros de nefro-
ministracin endovenosa; y la concentracin valle, es pata secundaria.
decir, el mnimo al que llega justo antes de la dosis si- Deshidratacin, lo que no es raro en infecciones.
guiente, y que es la que tiene mayor relacin con la to-
xicidad. La variacin entre el peak y el valle es muy Edad, representa ms riesgo en mayores de 60 aos.
grande. Asociacin con otros frmacos nefrotxicos, como la
Por ejemplo, la gentamicina, que es el que ms se usa, anfotericina, el cisplatino y la ciclosporina.
tradicionalmente se administraba 80 mg cada 8 horas y Terapia reciente con aminoglicsidos (hasta 2 me-
actualmente se dan los 240 mg al da. As alcanza gran- ses).
des concentraciones plasmticas con niveles altos por
Dao renal previo. Se ajusta la dosis segn funcin
mucho tiempo.
renal.
Los aminoglicsidos se concentran ms en el rin,
La nefrotoxicidad es reversible al suspender el medica-
odo interno (lugares donde se producen las reacciones
mento. Las clulas tubulares pueden regenerarse hasta
txicas) y perilinfa, pero poco en pleura, peritoneo,
cierto punto. Si no se detiene el tratamiento puede ser
cpsulas sinoviales y articulaciones. No difunden en los
irreversible dejando secuelas, tales como nefropatas
tejidos ni se acumula en las grasas. No pasan la BHE.
perdedoras de sodio.
Prcticamente no se metabolizan, pues se eliminan
La ototoxicidad implica dao del odo interno, tanto
inalterados con la orina. Se excretan por filtracin glo-
vestibular como coclear. Tiene los mismos factores de
merular. Se reabsorbe rpidamente una proporcin
riesgo que la nefrotoxicidad.
importante en el tbulo contorneado proximal. Los
aminoglicsidos van a los lisosomas de las clulas tubu- La ototoxicidad se da en varias etapas. El frmaco in-
lares, que se hinchan y se rompen liberando todas las gresa al odo interno y se acumula en la perilinfa (la
enzimas, extinguiendo las clulas tubulares proxima- vida media perilinftica es de 15 a 20 veces mayor que la
les por necrosis. Eso determina su toxicidad renal. plasmtica, por lo que luego de uno o 2 meses, an
queda frmaco).
Mecanismos de resistencia Se produce dao irreversible de las clulas ciliadas del
La resistencia a aminoglicsidos se da principalmente rgano de Corti (relacin directa con la audicin) y
por sntesis bacteriana de enzimas inactivadoras. La tambin con el dao de las clulas de soporte del neu-
acidificacin de grupo amino, la fosforilacin del grupo roepitelio y clulas secretoras del aparato vestibular
hidroxilo y la adenilacin de grupo hidroxilo son los (relacin con el equilibrio). Al ser clulas derivadas del
procesos clsicos de inactivacin del frmaco. SNC no se pueden reemplazar, a diferencia de lo que
Las bacterias tambin pueden disminuir la permeabili- ocurre con la nefrotoxicidad.
dad de la pared celular o mutaciones de la protena S12 Se produce ms frecuentemente en el tratamiento de la
de la subunidad 30s ribosomal. El proceso de adquisi- tuberculosis con estreptomicina (hasta en un 20% de los
cin de resistencia ha sido lento en el tiempo. casos). Se podra hacer exmenes para detectar la oto-
toxicidad antes de que sea clnicamente significativa.
Reacciones adversas
Las RAM clsicas para los aminoglicsidos, la nefroto- Uso clnico
xicidad y la ototoxicidad, son dependientes de la dosis. Los aminoglicsidos logran concentraciones urinarias
Existen otros de aparicin ms rara, como cuadros que van entre 50 a 300 g/ml, mientras que las plasm-
alrgicos, erupciones cutneas y fiebre, de aparicin ticas mximas para la gentamicina van entre 8 y 10 g/
idiosincrtica por hipersensibilidad. ml a dosis de 80 mg cada 8 horas. Por este motivo son
muy buenos en infecciones de la va urinaria.
La estreptomicina y la kanamicina se usan como se- Se usa neomicina por va oral como profilaxis antibac-
gunda lnea en el tratamiento de la tuberculosis. teriana en ciruga de colon, porque se busca que acte
en el tubo digestivo y que no se absorba. Hay que aso-
En endocarditis bacteriana por S. viridans (el ms comn
ciarlo a antimicrobianos que acten contra anaerobios.
hasta hace un tiempo, hoy es S. aureus) se usa gentami-
No mata todas las bacterias, pero s disminuye la carga
cina junto a penicilina o ampicilina. Tienen un efecto
bacteriana. Todo el resto de indicaciones de aminogli-
sinrgico: los -lactmicos inhiben la produccin de la
csidos son parenterales.
pared bacteriana, facilitando la entrada del aminogli-
csido que inhibir la sntesis proteica. En piel y ojo, se usa gentamicina en crema o en colirio.
Las quinolonas fueron usadas en un principio como Se usaban exclusivamente en pacientes con bronquitis
antispticos urinarios. El cido nalidxico (un subpro- crnica, pero lamentablemente se han usado para
ducto de la cloroquina) y despus el cido pipemdico cualquier bronquitis. Deberan guardarse estos frma-
han sido utilizados casi exclusivamente en ITU, ya que cos para los casos ms refractarios.
actan principalmente contra bacilos Gram negativos.
El cido nalidxico al poco andar desarroll resistencia, Mecanismo de accin
y se dej de utilizar hace un par de dcadas. El cido Las quinolonas atraviesan la pared bacteriana e inhiben
pipemdico, en cambio, todava se usa en ITU como la sntesis de los cidos nucleicos. Inhiben a la DNA
frmaco de segunda lnea. girasa (responsable del enrollamiento del DNA, blanco
Luego se agreg flor a las molculas, apareciendo las principal en Gram negativos) y la topoisomerasa IV (la
quinolonas fluoradas, como el ciprofloxacino. El espec- que desenrolla el DNA, blanco primario en Gram positi-
vos). Esas enzimas son necesarias para la replicacin,
tro aument hasta incluir bacilos Gram positivos y S.
transcripcin, reparacin y recombinacin.
aureus. Son muy importantes debido a su buena pene-
tracin en tejidos blandos. Ha sido usado en ITU, infec- La modificacin de los radicales altera la farmacocin-
ciones respiratorias e incluso en tuberculosis. tica y la toxicidad. Pueden producir fotosensibilidad,
Luego aparecieron las quinolonas fluoradas respirato- efecto que ha disminuido con las nuevas quinolonas.
Farmacoterapia Antimicrobiana 19
Espectro de accin Indicaciones
Las quinolonas son eficaces contra enterobacterias: (E. ITU.
coli, Salmonella, Shigella y Enterobacter) y Campylobacter. Por Prostatitis, ya que el germen es sensible y hay buena
eso, se usan en fiebre tifoidea, salmonelosis y diarreas penetracin a los tejidos.
del viajero.
En ITS pueden ser una alternativa, pese a que la re-
Tambin actan contra S. aureus y Staphylococcus coagula- sistencia a N. gonorrhoeae est creciendo. Tambin
sa negativo que causan en infecciones de la piel y de para el tratamiento de tracomas y chancros por
partes blandas. Chlamydia.
Las quinolonas respiratorias tiene actividad contra Las fluoroquinolonas pueden usarse en cuadros dia-
Streptococcus. rreicos por Shigella, infecciones gastrointestinales
Las bacterias intracelulares que producen problemas como E. coli enterotxica y Salmonella.
pulmonares, como Mycobacterium, Mycoplasma, Chlamydia, Infecciones respiratorias por S. pneumoniae y pat-
Listeria y Brucella, son muy sensibles a fluoroquinolonas. genos intracelulares.
La resistencia a quinolonas va en aumento para Pseudo- Infecciones de huesos, articulaciones y de tejidos
monas, Staphylococcus y N. gonorrhoeae. Antiguamente se blandos. Es de las mejores alternativas por su buena
usaban para tratar esta ltima bacteria. penetracin a los tejidos.
Antivirales anti-herpesvirus
El aciclovir es el antiviral ms utilizado y vendido. Es
un anlogo de guanina sin el extremo 3-OH.
Farmacoterapia Antimicrobiana 21
hemaglutinina, por lo que podra interferir en la libe- afectar cualquiera de las otras etapas del ciclo viral en
racin viral. menor grado. Es de los pocos antivirales de amplio es-
pectro.
Se usan por va oral y presentan pocas RAM. Al igual
que el aciclovir, debe darse en las etapas ms tempra- Tiene una vida media corta, pero puede prolongarse
nas de la enfermedad para que sea efectiva. asocindolo en polietilenglicol, pudiendo as ser admi-
nistrado cada una semana. Este complejo no llega al
El oseltamivir y el zanamivir son inhibidores de neu-
LCR ni a otros fluidos.
raminidasa de influenza A y B, por lo que actan a nivel
de la liberacin del virin. Se dice que tienen un efecto Presenta muchas RAM: el sndrome tipo influenza
profilctico, pues al inhibir la gemacin disminuye la que puede ser manejado con antipirticos, mielosu-
cantidad de partculas en el aire espirado. De esta ma- presin, neurotoxicidad, tiroiditis y alopecia en nios.
nera, el paciente ser poco infectante. Adems interfiere con el citocromo P450.
La resistencia es provocada por alteraciones en la neu- Hoy se usa en el tratamiento de la hepatitis B crnica,
raminidasa. En Estados Unidos, 30% de las cepas de la hepatitis C, el condiloma acuminado por virus papi-
influenza A(H1N1) son resistentes a oseltamivir. No se loma refractario a otra terapia, el sarcoma de Kaposi en
sabe la tasa de resistencia actual en Chile. pacientes con HIV y la esclerosis mltiple, entre otras
enfermedades.
Antivirales de amplio espectro La ribavirina es un antiviral anlogo de purina, y junto
El interfern (IFN) es una seal de emergencia ante
con el interfern es de amplio espectro. Modifica la sn-
infeccin viral, RNA o citoquinas proinflamatorias, que
tesis de RNA viral, por lo que es capaz de inhibir todos
es producido por cualquier clula del cuerpo. los procesos replicativos asociados. Tambin es un an-
Tiene actividad citotxica pues media muchos proce- logo de GTP, por lo que altera el metabolismo energtico
sos inflamatorios, antiproliferativa en clulas con del hospedero.
caractersticas similares a aquellas que lo sintetiza-
En general se usa para tratar la infeccin por virus res-
ron y tambin antiviral.
piratorio sincicial en forma de aerosol. Tanto el pacien-
El IFN- es sintetizado por el sistema inmune, y tiene te como el operador pueden presentar irritacin con-
actividad inmunoreguladora. El IFN- se utiliza para juntival, erupcin cutnea y sibilancias transitorias
tratar el virus hepatitis A. como reacciones adversas.
El interfern principalmente disminuye la traduccin Al ser dado por va sistmica, puede causar alteraciones
del material gentico viral RNA y DNA mediante la hematolgicas como anemia y supresin de la mdula
transcipcin de protenas que inhiben el proceso. Puede sea.
Figura 2. Ciclo replicativo del VIH. Se destacan los procesos que pueden ser inhibidos por la terapia antirretroviral.
pueden desinfectar una clula que ya porta al HIV. Son la subunidad p66, y por tanto provocan una inhibicin
activos contra HIV-1 y HIV-2. irreversible de la enzima. Actan solo contra el HIV-1.
Farmacoterapia Antimicrobiana 23
nomricas, como las de los sitemas de la coagulacin y Para revertir la autoinduccin del metabolismo, se usa
del complemento). Estos frmacos se unen reversible- la terapia reforzada o boosted therapy: se refuerza la dosis
mente al sitio activo de la enzima: gran posibilidad de normal del IP con dosis bajas de ritonavir, un IP que
que aparezca resistencia. Actan contra HIV-1 y HIV-2. inhibe al citocromo P450.
Se han visto mutaciones del virus en las que se genera Entre sus RAM se encuentran: nuseas, vmitos, dia-
resistencia a IP y simultneamente la proteasa mejora rrea, parestesias, hepatotoxicidad, intolerancia a la
su desempeo viral. glucosa, diabetes, hipercolesterolemia, hipertrigliceri-
demia y gran acumulacin centrpeta de grasa.
Son sustratos de la glicoprotena transportadora P, el
cual es una bomba de eflujo presente en el intestino y la
BHE, por lo que no tienen buena biodisponibilidad oral
Terapia antirretroviral
ni llegan al LCR. En Chile, la terapia contra el VIH es garantizada por el
GES: dos INTR ms un INNTR o bien un IP.
Su eficacia tiene una alta variabilidad interindividual,
En un principio, el tratamiento consista en hasta 20
por lo que el tratamiento debe ser monitoreado.
comprimidos diarios. Hoy existen combinaciones en
Se metabolizan principalmente por el citocromo P450, que el paciente solo debe tomar una.
del cual son inductores, por lo que puede haber variabi-
lidad intraindividual al inducir su propio metabolismo: El HIV se ha transformado en una enfermedad crnica,
en que el paciente tiene buenas condiciones vitales si se
sus niveles plasmticos se ven reducidos tras 2 a 3 se-
controla la viremia y el nivel de clulas CD4+, pero el
manas de tratamiento. Puede adems interaccionar
tratamiento tiene RAM difciles de sobrellevar para el
con otros frmacos, lo que es especialmente crtico en
los pacientes con VIH, pues tienen en general otras pa- paciente, por lo que la terapia es complicada.
A pesar de todo, se observa que las infecciones fngicas Figura 1. Blancos de accin de los antifngicos.
son menores en nmero que las infecciones bacteria-
nas. La estancia prolongada en unidades de cuidados in-
tensivos.
Los factores de riesgo para desarrollar una infeccin
fngica graves son: Los esteroides y otros inmunosupresores.
El uso prolongado de antibiticos, por ejemplo las La presencia de catteres centrales, arteriales, drena-
superinfecciones por antibiticos de amplio espec- jes, SNG y sondas urinarias.
tro. La comorbilidad asociada: VIH, transplantes, cn-
La colonizacin mltiple por Candida. cer, DM, EPOC, HTA, pancreatitis aguda grave, etc.
Farmacoterapia Antimicrobiana 25
Existen RAM agudas (30 a 45 minutos tras infusin),
Imidazoles (dos tomos de N) Triazoles (tres tomos de N)
que constituyen un ndice de cul ser el comporta- Miconazol, ketoconazol, Fluconazol, itraconazol,
miento posterior de este paciente: escalofros, fiebre, cotrimazol. voriconazol, posaconazol.
temblor, cefalea y vmitos.
Los imidazoles son muy txicos, pero los triazoles son Coccidioides +++ +++ +++ +++
tiles para tratar algunas micosis sistmicas que antes Blastomyces ++ +++ ++ +++
no tenan tratamiento y tienen muy buena tolerancia Histoplasma + +++ ++ +++
por parte de los pacientes. Todos los azoles son iguales
Fusarium ++ +++
en eficacia, pero hay diferencias en la seguridad.
Scedosporium +
Ketoconazol Zygomycetes +++
El ketoconazol fue el primer azol que se pudo adminis-
trar por va oral para tratar infecciones sistmicas. Tabla 3. Espectro de accin de los triazoles. Se destacan al-
gunos resultados particulares.
Su espectro de accin es amplio y comprende hongos
que pueden producir infecciones profundas, Candida y
dermatofitos, como los que causan la tia.
Fluconazol
El fluconazol posee mejor solubilidad que el ketocona-
Su absorcin por va oral es buena y facilitada por el zol, por lo que tiene una buena absorcin por va oral,
ambiente cido, por lo que puede haber interaccin con con una biodisponiblidad mayor al 90%. Puede admi-
anticidos u otros frmacos que alteren el pH cido. nistrarse con alimentos para evitar problemas gastroin-
Puede administrarse con alimentos para disminuir las testinales.
nuseas y vmitos, a pesar de que se absorbe un poco
menos por alteracin del pH. Se puede encontrar en Tambin puede darse por va endovenosa, a diferencia
comprimidos (oral), cremas y champs (tpica). No del ketoconazol. Su vida media es de aproximadamente
30 horas.
alcanza el LCR.
Se metaboliza en el hgado por el sistema microsomal Se distribuye con facilidad por todo el organismo. Al-
del citocromo P450 y se elimina principalmente por va canza concentraciones elevadas en el LCR, a diferencia
biliar. Por esto, puede haber interaccin con otros fr- del ketoconazol y de la anfotericina B. Por esto puede
macos que tengan accin a nivel heptico y en pacien- utilizarse en el tratamiento de la mayor parte de las
meningitis fngicas.
tes que ya tengan una disfuncin heptica previa.
Tambin se excreta por leche materna. Un 80% de la dosis se excreta inalterada por el rin,
Se usa para tratar tias, candidiasis mucocutneas por lo que puede requerir ajuste segn funcin renal.
crnicas (vulvovaginitis, algorra y candidiasis esofgi- Al ser un antimictico de amplio espectro, puede usarse
ca) y micosis profundas. en infecciones superficiales, sistmicas y en preven-
cin.
Entre sus reacciones adversas se encuentran alteracio-
nes gastrointestinales (nuseas, vmitos, diarrea), ma- Candidiasis de mucosas superficiales (orofaringeas,
reos, somnolencia, inhibicin de la esteroidognesis esofgicas o vaginales), infecciones urinarias y sis-
(sntesis de testosterona) y hepatotoxicidad. tmicas.
Farmacoterapia Antimicrobiana 27
que reciben tratamiento de quimioterapia o radiote- Su absorcin oral es casi nula. Se utiliza nicamente
rapia y en pacientes inmunodepremidos. para aplicacin local.
Entre sus RAM encontramos nuseas, cefaleas y dolor Existe solo para darse por va tpica, con diferentes
abdominal. Debe tenerse precaucin a la presentacin formas de presentacin: crema, solucin, polvo, vulos
de signos de enfermedad heptica. Ante un aumento de vaginales, crema vaginal y tabletas vaginales.
transaminasas (1,5% de los pacientes), debe suspender-
Sus RAM son ardor leve, eritema, prurito y urticaria.
se el tratamiento.
Puede usarse el econazol o el tioconazol como alterna-
Voriconazol tivas teraputicas.
Es un antifngico triazlico de amplio espectro. Ade-
ms de actuar sobre la 14--desmetilasa, inhibe tam- Griseofulvina
bin a la 24-metileno-dihidrolanosterol desmetilasa, La griseofulvina paraliza la metafase de los hongos,
logrando una mayor eficacia que el ketoconazol porque alterando la estabilidad de los microtbulos al unirse a
ambas enzimas inhiben la sntesis del ergosterol. la tubulina y as inhibir la formacin del huso mitti-
co. A travs de eso podra inhibir la sntesis de cidos
Tiene una alta biodisponibilidad oral (95%). Se adminis-
nucleicos.
tra por va oral y endovenosa.
Este frmaco se utiliza para tratar micosis superficiales
Se usa en aspergilosis invasiva como primera indica-
causadas exclusivamente por dermatofitos. Es el inver-
cin en pacientes que no pueden recibir anfotericina B
so a la nistatina, se da por va oral y se distribuye, pero
e infecciones invasivas graves por Candida resistentes a
para tratar infecciones superficiales.
fluconazol.
Tiene una absorcin oral variable que aumenta en pre-
Debe reservarse para estos casos particulares para evitar
sencia de grasas. Se da por va oral, y tiene presenta-
la aparicin de resistencia. Se administra principal-
cin como cristales micronizados y ultramicronizados
mente a pacientes con infecciones fngicas progresivas
para mejorar la absorcin que normalmente es irregu-
y con posible amenaza para la vida.
lar. Cuando se disuelve la tableta quedan a disposicin
Entre sus RAM se encuentran alteraciones visuales en su forma ms pequea que no tiene problemas para
(percepcin alterada, visin borrosa), fiebre, vmitos, absorberse.
nuseas, exantema cutneo, nefrotoxicidad (puede
La griseofulvina se deposita en clulas precursoras de
causar insuficiencia renal), alteraciones hematolgicas
queratina, como las uas, la piel y el pelo.
(anemia, trombocitopenia, leucopenia) y alteraciones
hepticas (ictericia, hepatitis e incluso falla heptica Tiene una alta excrecin renal.
fulminante; debe vigilarse el perfil heptico durante
Se usa en dermatofitosis de piel (1 mes de tratamiento),
todo el tratamiento).
cabello y uas (4 a 6 meses de tratamiento) cuando han
A pesar de estas RAMs, no hay que olvidar que se usa en fracasado tratamientos tpicos con antimicticos.
casos que hay riesgo de la vida del paciente, por lo que Se usa ms tiempo en cabello y uas para esperar el
muchas veces va a ser la opcin a pesar de los posibles crecimiento, que es ms lento que el de la piel.
efectos adversos que hay que ir controlando.
En general es bien tolerada.
No se ha establecido su seguridad y eficacia en pacien-
tes menores de 2 aos. Induce las enzimas microsonales hepticas que meta-
bolizan los anticonceptivos orales, por lo que disminu-
Todos pertenecen a la misma familia, pero ha habido yen su eficacia.
avances en su espectro de accin. Hay ciertos tipos de
candida que son sensibles y otras resistentes segn el
triazol (resistencia natural, no inducida). Por ejemplo, Alilaminas
La terbinafina es un frmaco reciente, por lo que man-
el voriconazol, sirve prcticamente para todo. En cam-
tiene su eficacia pero tiene alta toxicidad.
bio el fluconazol, hay varios en que no me sirve.
Tiene amplio espectro. En la prctica es muy activo
Cotrimazol frente a Candida y Epidermophytum.
El cotrimazol es un imidazol tpico que acta sobre Bloquean la formacin ergosterol en la membrana celu-
Candida y dermatofitos. Es fungisttico igual que el
lar en una etapa ms temprana por la inhibicin de la
resto de los azoles.
escualeno epoxidasa, a diferencia de los azoles en que
Mucor +++
HFE +/++ ++
Tabla 4. Resumen de los espectros antifngicos. HFE, hongos filamentosos emergentes (hongos filamentosos distintos de Asper-
gillus: Fusarium, Scedosporium, Penicillium, etc); , sin actividad; +, actividad frente a algunas cepas; ++, actividad frente a gran
parte de las cepas; +++, actividad frente a todas las cepas.
Farmacoterapia Antimicrobiana 29
Insuf. heptica Insuf. renal Debido a que la excrecin es principalmente biliar y
slo una fraccin se elimina por la orina (30%), no re-
Rifampicina Reducir dosis No
quiere ajuste de dosis en pacientes con falla renal. Sin
Isoniazida Reducir dosis No embargo, es necesario reducir sus dosis en falla hepti-
Pirazinamida Reducir dosis Reducir dosis ca o bien utilizar un esquema alternativo (tabla 1).
Infecciones por Legionella, junto a macrlidos o quino- proceso en forma ms lenta (acetiladores lentos). Las
concentraciones plasmticas en este grupo decaen en
lonas.
forma ms lenta, aunque en general esta caracterstica
Brucelosis, junto a cotrimoxazol, en especial en ni- no altera el resultado del tratamiento.
os menores de 8 aos pues ellos tienen contraindi-
Una fraccin de la droga tambin se elimina por va
cadas las tetraciclinas.
renal pero no se requieren ajustes de dosis en pacientes
Lepra, junto a otras drogas. con falla renal. En contraste, en casos con insuficiencia
Profilaxis en meningitis meningoccica, 600 mg heptica debe reducirse la dosis a la mitad (100-200 mg/
cada 12 horas por va oral por 48 horas. da, tabla 1).
Farmacoterapia Antimicrobiana 31
Indicaciones La dosis habitual es 15 a 25 mg/kg/da y generalmente se
HIN es parte integral del tratamiento de primera lnea utiliza slo en la fase diaria.
intracelular con una CIM de 1 g/mL. La resistencia es nismo. Las concentraciones peak logradas llegan a los
explicada por mutaciones puntuales en una de stas 50 g/mL. Tambin atraviesa la barrera hematoencef-
enzimas (EmbB), codificada por embB que disminuye el lica con meninges inflamadas.
efecto de la droga. Se metaboliza en el hgado y los metabolitos son elimi-
Por su efecto bacteriosttico, se usa como una droga nados por va renal. Se requiere ajuste de dosis tanto en
El esquema primario para el tratamiento de la tubercu- Meningitis tuberculosa: Esquema normado ms cor-
losis pulmonar o extrapulmonar con bacteriologa posi- ticoides.
tiva para pacientes vrgenes al tratamiento es: Embarazo: Esquema normado.
Fase diaria: 50 dosis en 10 semanas: isoniazida 300 Pesos extremos: Ajuste de dosis segn peso (tabla 2).
mg, rifampicina 600 mg, pirazinamida 1500 mg y
Silicotuberculosis: Esquema primario con una se-
etambutol 1200 mg; es decir, cuatro drogas.
gunda fase prolongada a 10 meses, con una duracin
Fase bisemanal: 32 dosis en 16 semanas: isoniazida total de 12 meses.
800 mg, rifampicina 600 mg.
Insuficiencia heptica descompensada: Esquema
En el caso de pacientes vrgenes al tratamiento con bac- especial sin rifampicina ni pirazinamida de 18 meses
teriologa negativa, el esquema es: de duracin total: dos meses de estreptomicina, iso-
Fase diaria: isoniazida 300 mg, rifampicina 600 mg, niazida y etambutol (50 dosis), ms 16 meses de es-
pirazinamida 1500 mg; es decir, tres drogas. treptomicina e isoniazida bisemanales (128 dosis).
Fase bisemanal: isoniazida 800 mg, rifampicina 600 Insuficiencia renal: Esquema primario o secundario
mg. segn corresponda, con ajuste de dosis segn VFG,
especialmente al usar estreptomicina y etambutol.
Si el paciente pesa menos de 40 kg o ms de 60 kg, las
Consultar al especialista.
dosis deben ajustarse segn la tabla 2.
Se justifica el uso de corticoides (prednisona, 1 mg/kg/
Diario Bisemanal Presentacin da en adultos durante dos semanas, y luego bajar 10
mg semanalmente) en pacientes con meningitis, peri-
Rifampicina 10 10 Cpsulas rojas, 150 mg
tonitis o pericarditis tuberculosas, o bien con tubercu-
Isoniazida 5 15* Comprimidos blancos losis pulmonar diseminada, endobronquial o con ate-
ranurados, 100 mg lectasias.
Pirazinamida 25 50 Comp. blancos, 500 mg
Farmacoterapia Antimicrobiana 33
Farmacologa del sistema endocrino
Glucocorticoides C ARLOS SANDAA S.
La corteza suprarrenal secreta importantes hormonas: Esto es importante desde el punto de vista clnico, pues
Los mineralocorticoides los glucocorticoides y los an- al ser sometido un paciente a terapia con corticoides
drgenos suprarrenales. Los glucocorticoides, representa- durante largo tiempo, se puede producir una insufi-
dos por el cortisol, se forman en la en la zona fascicula- ciencia adrenal aguda si no se toman medidas.
da de la corteza suprarrenal. Los mineralocorticoides, re-
Una medida que puede tomarse es nunca suspender
presentados por la corticoesterona y la aldosterona, se
bruscamente el tratamiento con corticoides, ya sea sta
forman en la zona glomerulosa. El andrgeno suprarrenal,
con cortisol o con sus anlogos sintticos.
la dehidroepiandrosterona (DHEA), se forma en la zona
reticular. El punto de partida de todos estas hormonas Otra opcin es dar altas dosis por la maana, coinci-
es el colesterol, siendo esta una de sus funciones ade- diendo con los niveles mximos fisiolgicos de cortisol.
ms de formar las membranas celulares, formar parte Si durante la noche van a bajar los niveles tanto del
de lipoprotenas, entre otras. frmaco como del cortisol fisiolgico, este ltimo est-
mulo persistir y as no se pierde el funcionamiento del
eje hipotlamohipfisissuprarrenal.
Efecto permisivo sobre las catecolaminas. Las cateco- nas IL-1 e IL-6.
laminas producen una accin vaso constrictora en Inhibicin de la sntesis de IL-2, lo que a su vez blo-
respuesta a estmulos. Este efecto depende de los quea la activacin de linfocitos citotxicos.
niveles de cortisol en la sangre. La administracin Induccin de la apoptosis de los linfocitos B en proce-
exgena de un corticoide natural o sinttico potencia
so de maduracin, como tambin de los linfocitos T
ese efecto permisivo. De esta forma habr ms vaso-
inmaduros y maduros que estn activados.
constriccin, y con ello se acta en la primera etapa
de la respuesta inflamatoria: la vasodilatacin y el Este efecto inmunosupresor de las respuestas humoral
aumento de la permeabilidad. y celular es tan completo que explica que estos frma-
cos que se empleen para frenar la respuesta inmune en
Estabilizacin de la membrana de los lisosomas. Esto
las enfermedades autoinmunitarias o en los pacientes
reduce la liberacin de histamina en los basfilos,
sometidos a transplante de rganos o tejidos, asociados
adems de otros mediadores inflamatorios.
a otros agentes.
Bloqueo en la sntesis del factor de activacin pla-
quetaria (PAF), un poderoso agente inflamatorio que Mecanismos de accin molecular
no slo acta la fase vascular sino tambin en la fase En los ltimos aos sea dilucidado cmo es posible ob-
celular de la inflamacin. Los nicos medicamentos tener los efectos de los corticoides, y se han encontrado
disponibles que pueden bloquear los efectos de este efectos genmicos (comienzan en algunas horas, pues
agente son los corticoides. requieren de sntesis de nuevas protenas) y no genmi-
Induccin de la sntesis de lipocortina. sta a su vez cos (de accin en minutos).
inhibe a la fosfolipasa A2, enzima que acta sobre los
fosfolpidos de las membranas celulares para liberar Efectos genmicos
el cido araquidnico, precursor en la sntesis de las Se sabe que los receptores de glucocorticoides son cito-
prostaglandinas y de los leucotrienos. De esta forma, plasmticos y no superficiales. Estn unidos a una pro-
inhibiendo su sntesis. tena inhibitoria o chaperona, la heat shock protein (HSP)-
90, la HSP-70 y la inmunofilina, que mantienen al re-
De esta forma, superan a los AINES en su funcin
ceptor inactivo.
bloqueadora de COX, pues adems detienen la snte-
sis de leucotrienos. Los glucocorticoides pueden unirse al receptor ya que
pueden atravesar la membrana dada su naturaleza lipo-
Los leucotrienos son agentes inflamatorios ms
soluble. Al juntarse se liberan las protenas inhibitorias
completos pues participan tanto la fase vascular co-
y se forma un complejo GR (glucocorticoidereceptor).
mo celular de la inflamacin, mientras que las pros-
taglandinas slo participan en la fase vascular. Esta Este complejo es capaz de ingresar al ncleo, ya sea
ltima tiene que ver con la permeabilidad pero tam- formando dmeros o en forma aislada. Se fijan all a
bin en el dolor, al sensibilizar los receptores. segmentos especficos del DNA, conocidos como ele-
mentos de respuesta a los glucocorticoides (glucocorticoid
Inhibicin de la sntesis de citoquinas IL-1, IL-2, IL-6
response elements, GRE), lo que produce un aumento o una
y TNF-, afectando la migracin celular leucocitaria.
reduccin en la sntesis de protenas (tabla 1).
stas son poderosos agentes inflamatorios.
Los glucocorticoides tienen adems un efecto inmunosu- Tabla 1. Genes transactivados, cisreprimidos (por unin a
presor, el cual ocurre gracias a: GRE negativos) y transreprimidos (unin a factores de trans-
Interrupcin del procesamiento de antgenos al cripcin negativos como NF-B, STAT5 y la protena activa 1,
AP-1),
inhibir la produccin y accin del IFN-.
A diferencia de los anteriores, no aparecen en horas poder actuar despus de su biotransformacin hepti-
sino que en algunos minutos. ca, la cortisona debe transformarse en cortisol. Tiene
una accin anti inflamatoria inferior, as como tam-
Accin sobre las reacciones de hipersensibilidad in- bin una menor capacidad de retener sodio. La dosis de
mediata. Se usan como alternativa a adrenalina, cortisona equivalente a 20 mg de cortisol son 25 mg, un
porque disminuyen la dificultad respiratoria, alivian poco mayor. En verdad no es un corticoide muy utiliza-
el edema larngeo y bloquean la sntesis de los leu- da, salvo en algunos preparados oftalmolgicos, pues
trienos, que son los mediadores ms importantes en hay corticoides que son ms activos que esta molcula
una reaccin inmediata. endgena.
Inhiben la actividad fagocitaria de los macrfagos. Prednisona. Es uno de los ms utilizados, porque es
No se conoce con precisin cmo ocurren estos meca- activo y bastante econmico. Es cinco veces ms poten-
nismos, pero lo ms probable es que se deban a accio- te y solo retiene un tercio de sodio en comparacin con
nes en receptores ubicados en la membrana celular, ya el cortisol. No tiene accin tpica. La dosis equivalente
sea en canales ionicos (muy rpidos, en milisegundos), a 20 mg de cortisol son 5 mg, que es lo que viene en ca-
receptores asociados a protena G (en algunos segun- da comprimido.
dos) o receptores asociados a protena quinasa (en al- Prednisolona. La prednisona acta en el organismo
gunos minutos). mediante su metabolito, la prednisolona. Por este mo-
tivo, sus efectos son equivalentes a los de su precursora
Glucocorticoides de uso clnico pero a dosis ms bajas (5 mg). Adems tiene accin t-
De acuerdo con su vida media, los glucocorticoides se pica.
diferencian segn su accin corta, intermedia o larga.
Metilprednisolona. Es un muy buen antiinflamatorio,
El patrn de referencia es el cortisol o hidrocortisona, cinco veces ms potente que el cortisol, y fue el primer
que se secreta endgenamente en cantidades de 20 mg glucocorticoide sin accin mineralocorticoide. La ac-
al da. Si se busca efecto antiinflamatorio, deben adi- cin tpica es algo superior a la de la prednisolona. La
cionarse exgenamente ms de 20 mg. Se comparan: dosis equivalente son 4 mg.
La accin antiinflamatoria. El cortisol tiene arbitra- Triamcinolona. Es el primero de estos frmacos que
riamente un valor 1. Este valor va aumentando con tiene una vida media ms larga, lo cual es lo nico que
las molculas sintticas, y por lo tanto la dosis re- la diferencia de la metilprednisolona. Tiene una accin
querida es menor. antiinflamatoria bastante potente y no retiene sodio al
Retencin de sodio. A pesar de que el cortisol es un igual que la metilprednisolona. Tiene accin tpica y
una dosis equivalente de 4 mg.
glucocorticoide, tiene algo de accin mineralocorti-
coide pues los receptores donde actan estos dos Dexametasona. Es 30 veces ms potente que el corti-
grupos son muy parecidos. As, el cortisol puede re- sol. No retiene sodio y agua en el rin. Tiene una muy
tener sodio y agua, igual que la aldosterona. buena accin tpica de manera que existen muchas
acetnido, para mantenerlos durante largo tiempo en rante no ms que el tiempo necesario.
el sitio donde se aplica. Debe administrarse por la maana, para coincidir con
los altos niveles de cortisol fisiolgicos. Se espera que
Existen adems suspensiones microcristalinas de hexa-
en el transcurso del da los niveles del frmaco decai-
cetnido inyectables por va intraarticular. Estas prepa-
raciones permiten que el frmaco se mantenga ah por gan, lo que es necesario para el correcto funcionamien-
Enfermedades dermatolgicas, tpicamente primero a pesar de haber tomado todas estas medidas anterio-
res, pues siempre existe el riesgo de que exista algn
o secundariamente en forma sistmica.
deterioro del eje. No existe consenso acerca de cmo
Enfermedades autoinmunitarias, como el lupus eri- realizar el retiro, pero se recomienda que las dosis dia-
tematoso sistmico, la artritis reumatoidea y sn- rias del frmaco se reduzcan gradualmente semana a
dromes vasculticos como la poliarteritis nodosa, semana.
sndrome de Sjgren, enfermedad de Hashimoto,
El tratamiento de hasta dos semanas no afecta el fun-
tiroiditis autoinmune.
cionamiento del eje hipotlamohipfisissuprarrenal,
Enfermedades gastrointestinales autoinmunitarias, mientras se tomen las medidas mencionadas.
como la colitis ulcerativa crnica y la enfermedad de
Crohn. Reacciones adversas
Supresin de la respuesta a las infecciones.
Hipertensin arterial, por retencin de sodio y agua. Estados psicticos, pues agravan la sintomatologa.
Estimulante del sistema nervioso central, por esti- Infecciones, sobre todo en los pacientes que cursan
mulacin directa de receptores. una infeccin activa. Si an as es necesario usarlos,
Teratognesis. Los corticoides estn contraindicados se debe asociar al mejor antibitico disponible.
Osteoporosis. Los pacientes con mayor riesgo son los la sntesis de cortisol.
nios y las mujeres postmenopusicas. Ocurre debi- Aminoglutetimida. Inhibe la hidroxilacin del coles-
do a que inhiben la absorcin intestinal de calcio terol en el C 20, por lo que reduce la sntesis de todos los
mediada por la vitamina D, bloquean la actividad corticosteroides.
osteoblstica y estimulan la osteoclstica.
Ketoconazol. Inhibe la sntesis de enzimas del cito-
Efecto irritante gstrico. Inhiben la sntesis de la cromo P450 que participan en la sntesis del colesterol y
capa protectora que reviste la mucosa gstrica y la de diversas hormonas, entre ellas glucocorticoides.
secrecin cida. Ambos efectos son mediado por las
Mifepristona. estabiliza el complejo receptor glucocor-
prostaglandinas y por lo tanto cualquier frmaco que ticoides-protenas inhibitorias en el citoplasma de la
inhiba su accin producir estos efectos.
clula. Por lo tanto impide que el complejo frmaco-re-
ceptor entre el ncleo. Provoca abortos.
La osteoporosis es una reduccin de la masa sea y de En condiciones normales, sta se alcanza a los 25 aos,
su resistencia, lo que incrementa la susceptibilidad a y esa es la cantidad de hueso con que se enfrentan las
fracturas, que presentan alta morbimortalidad. Por lo prdidas que le van a ocurrir durante el resto de la vida.
tanto, todo su tratamiento est encaminado a mejorar
Se ha visto una asociacin entre la osteoporosis y algu-
la resistencia del hueso.
nas condiciones, como la ciruga baritrica, el sndro-
La fractura de cadera es una de las complicaciones ms me malabsorcin y otras enfermedades digestivas, la
graves que ocurren despus de los 70 aos y tiene una insuficiencia heptica, las enfermedades reumatolgi-
mortalidad altsima. En el primer mes el 15% de las mu- cas, el uso de medicamentos, principalmente los corti-
jeres se muere, y en los hombres muere el 30%. Si bien coides.
la osteoporosis en ellos es menos frecuente, es ms gra-
Se puede realizar un screening con ultrasonido en el
ve cuando se ha instalado.
calcneo. El diagnstico de osteoporosis se hace con
Tienen mayor riesgo de desarrollar osteoporosis las per- densitometra sea. No es una medicin directa, sino
sonas de mayor edad, de raza blanca, las mujeres, que una estimacin por clculo. Las zonas que se miden
quienes consumen poco calcio, mucho caf y tienen habitualmente son columna lumbar y cadera, pues no
hbito tabquico o una vida sedentaria. Adems exis- hay partes blandas. No se usa la radiografa.
ten factores genticos importantes, pues hijos e hijas
Para el clculo de la densidad se usa el T-score, es decir
de mujeres con osteoporosis, no alcanzan la masa sea
cuntas desviaciones estndar tiene el paciente respec-
mxima.
to a la poblacin normal de 25 aos de edad. Fue defini-
Se usan frmacos antirreabsortivos de distintos grupos: rra el riesgo de desarrollar osteomalacia. Hoy se usa
proestrgenos, bifosfonatos, calcitonina y los modula- alendronato principalmente, pero tambin risedro-
dores selectivos de los receptores de estrgenos. nato, ibandronato, pamidronato y zoledronato. To-
dos estn disponibles en nuestro pas.
Los estrgenos modulan la accin de los osteoclastos a
travs de los osteoblastos, que tienen receptores para Los bifosfonatos tienen una biodisponibilidad oral muy
ellos. As bloquean o disminuyen los niveles de algunas baja, de entre el 1 y 2%. Existen recomendaciones para
interleuquinas o bien acta a travs de RANK-ligandos. su uso con el fin de maximizar este porcentaje.
En la menopausia, los osteoclastos son desreprimidos. El alendronato y el risedronato se usan una vez a la
As el proceso de resorcin sea es ms acelerado y se semana. Se toman slo con agua. Si se da con leche o
predispone a la osteoporosis. con t o jugo baja la biodisponibilidad. Se indican 30
minutos a 1 hora antes del desayuno para evitar in-
Los moduladores selectivos de receptores estrognicos (SERM) terferencias. Aumenta la densidad del hueso a todos
tienen un efecto muy similar en los huesos que los es-
los niveles y disminuye importantemente el riesgo
trgenos. El raloxifeno mejora la densidad del hueso
de fracturas de cadera, columna y de otros huesos.
tanto en la columna como a nivel femoral, en igual
El ibandronato se administra 1 vez al mes, 1 hora
proporcin que lo hacen los estrgenos que es un 3% al
ao. Es por tanto protector de la produccin de fractu- antes del desayuno u otro medicamento. Aumenta la
ras de cadera. densidad sea a nivel de la columna, pero no de la
cadera.
Los bifosfonatos no deben ser administrados a pacien- El denosumab es un anticuerpo monoclonal que acta
tes con una VFG menor a 30 ml/min. a nivel de los RANK-ligandos, es decir, en los precurso-
res de los osteoclastos modulando su accin. Debera
Hay pacientes que tienen osteoporosis de bajo recam-
llegar a Chile durante 2011.
bio; es decir, que el proceso de aumento de la resorcin
no es preponderante. Si se les dan bifosfonatos, se blo- Los bifosfonatos, la PTH, el ralenato de estroncio no
quear todo el proceso de remodelacin y se producir deben usarse en mujeres premenopusicas. No se sabe
un hueso osteomalcico que predispone a fracturas. si el medicamento cruza la barrera placentaria, por lo
que se usa solo en postmenopausia y en hombres.
Otros frmacos contra la osteoporosis
En mujeres premenopusicas debe buscarse la causa de
El teriparatide, un anlogo recombinante de PTH, en una osteoporosis. Puede haber un hiperparatirodismo
dosis pequeas y secuenciales contribuye a aumentar la primario en una mujer joven, o bien una anorexia ner-
formacin y disminuir la resorcin de hueso.
vios. En este ltimo caso no se usan bifosfonatos, sino
Tiene efecto fundamentalmente en la formacin del que tratamiento con calcio, vitamina D y ejercicio.
hueso a nivel de columna, pero no ocurre as a nivel de
Las hormonas tiroideas son importantsimos para el La enfermedad de Basedow-Graves es una enfermedad
desarrollo normal de los seres humanos, en especial del trasmitida genticamente. La expresin del gen se ga-
SNC. Adems estn encargadas de conservar la hemos- tilla en situaciones de estrs, tal como muchas otras
tasia metablica, pues afectan las funciones de casi enfermedades autoinmunes.
todos los sistemas. Son los nicos compuestos yodados
El paciente tpico con enfermedad de Basedow-Graves
con actividad biolgica conocidos hasta ahora.
tiene una glndula tiroides grande, exoftalmo y retrac-
Del hipotlamo sale la hormona liberadora de tirotro- cin palpebral, piel brillante y sudorosa, con todo el
pina (TRH) que estimula la liberacin de tirotropina sistema metablico acelerado por el exceso de hormona
(TSH) por la adenohipfisis. Esto a su vez estimula a la tiroidea, adems de taquicardia y aumento de la sensa-
glndula tiroides a sintetizar las hormonas tiroideas. cin de calor.
Existen mecanismos de feedback que regulan el proceso
Las tiroiditis producen captacin de yodo-131 disminui-
(figura 1).
da. La tiroiditis subaguda se caracteriza por ocurrir despus
de infecciones respiratorias virales.
El yoduro es incorporado a tiroides para fabricar hor- La tiroiditis aguda es un absceso de la tiroides de origen
monas tiroideas, en un proceso medidado por enzimas bacteriano. No modifica los niveles circulantes de hor-
mona, pero es muy grave. La piel sobre la tiroides se ve
como la peroxidasa (TPO).
eritematosa. Necesitan drenaje del absceso.
Las hormonas tiroideas se guardan como un stock den-
tro de la tiroides, y se liberan a la circulacin en la me- La tiroiditis silente habitualmente ocurre despus del em-
dida que se requieren. Hay conversin perifrica de T4 a barazo. Es muy parecida a la subaguda, pero no hay
T3, que es la hormona activa. dolor. Las pacientes se sienten muy decadas, pudiendo
confundirse con una depresin postparto.
Hay frmacos que actan a nivel de la incorporacin del
La tirotoxicosis facticia ocurre cuando los pacientes, inten-
yodo, otros en la conversin perifrica y otros en la ac-
cin local. cional o accidentalmente, consumen grandes cantida-
des de hormona tiroidea. Presentan caractersticas cl-
nicas similares a las del hipertiroidismo, pero tienen
Hipertiroidismo una baja captacin de yodo-131.
El hipertiroidismo con captacin de yodo-131 aumenta-
da puede corresponder a la enfermedad de Basedow-Graves
Tratamiento del hipertiroidismo con captacin
(hipertiroidismo autoinmune), al bocio multinodular txico
elevada de yodo-131
(varios ndulos en el tiroides, en que uno de ellos co-
Se usan las tionamidas. Inhiben la formacin de las hor-
mienza a producir un exceso de hormonas tiroideas) y
monas tiroideas pues intervienen con la oxidacin e
al adenoma txico (ndulo nico que produce un exceso de
incorporacin de yodo a los residuos aminoacdicos de
hormonas tiroideas).
la tiroglobulina al unirse a la TPO. Estos son:
Debe darse una dosis alta en un inicio para bajar la pro- Tiroidectomas totales o parciales.
duccin de hormonas tiroideas. Una vez que ya se ha Tiroiditis subagudas, que rara vez podran provocar hipo-
estabilizado al paciente, se hace el tratamiento defini- tiroidismo.
tivo: yodo radioactivo (a dosis pequeas, pues las
Frmacos, como el litio y la amiodarona.
grandes se reservan para el cncer de tiroides) o bien
quirrgico. Tumores del hipotlamo o la hipfisis pueden causar un
to de eleccin es quirrgico porque se ha visto que la Lesiones infiltrativas de tiroides, como los linfomas.
probabilidad de que alguno de esos ndulos sea un cn-
Los pacientes tienen retencin de lquidos, estn bradi-
cer es alta.
crdicos, su piel se pone seca y amarillenta, el pelo
Pueden usarse tambin bloqueadores -adrenrgicos para quebradizo, la cara edematosa o untuosa, pierden la
disminuir la sintomatologa y la taquicardia; tambin cola de las cejas (cejas ralas) y estn bradipsiqucos. Con
tienen algn efecto reductor de la conversin perifrica tratamiento hormonal se le pasan todos los sntomas.
de T4 a T3.
El coma mixedematoso es gravsimo. Un paciente hipo-
La amiodarona, los glucocorticoides y el yoduro (medio tiroideo grave no controla la temperatura, por lo que
de contraste yodado) se usan excepcionalmente en la desarrollan hipotermia grave y mueren por eso. Se dis-
tirotoxicosis para que bloquee de forma aguda la tiroi- pone de T4 endovenosa para poder recuperar a esos pa-
des. cientes, porque tienen una mortalidad muy alta.
pues existe riesgo de aborto en mujeres con hipotiro- En los pacientes que estn usando altas dosis de hor-
dismo en que su TSH est en 10 a 12 UI/mL. mona tiroidea aumenta el proceso de remodelacin del
hueso, pudiendo favorecer la desmineralizacin y la
Habitualmente, en el ltimo trimestre del embarazo
aumentan los requerimientos de levotiroxina, por lo osteoporosis. Por esta razn, hay que protegerlos dn-
que se debe aumentar la dosis, la que debe arreglarse doles calcio y vitamina D.
nuevamente postparto.
Una antiprogestina es la mifepristona, que se usa Figura 1 (a la derecha). Control neuroendocrino de la secre-
en otros pases para efectuar abortos. cin de gonadotropinas en mujeres. FSH y LH regulan la sn-
tesis de hormonas ovricas que a su vez reprimen el eje.
La unin a receptores de membrana acoplado a pro- muy alta al ser dado por va oral, pues esa modificacin
inhibe el metabolismo heptico del primer paso.
tena G y ah se activa el segundo mensajero. Esto
ocurre en el endometro y el hipotlamo. Tiene una vida media muy larga de 20 a 26 horas. Es la
nismo del flujo intracelular de calcio en las clulas Tiene elevada actividad en la sntesis heptica de pro-
endoteliales; adems incrementa la formacin de tenas y provoca la proliferacin de algunos tejidos.
NO y prostaglandinas. Eso es lo que le dara a los
A nivel heptico activa la expresin de muchos genes
estrgenos la capacidad de ser hormonas protectoras
relacionados con factores de coagulacin de la sangre,
del riesgo cardiovascular.
enzimas o protenas que tienen relacin con la presin
El estrgeno ms potente es el estradiol; tiene un 90% arterial, y por lo mismo pueden tener efectos adversos
ms de accin que la estrona. El estriol es por lejos el importantes ante falla heptica.
ms dbil. Circulan ligados a la globulina transporta-
Tan solo 5 g al da de etinilestradiol tienen impacto
dora de esteroides sexuales (SHBG, la ms importante,
metablico heptico. Los anticonceptivos orales combi-
pues lleva el 80-82% del transporte de estrgenos, mien-
nados tienen entre 15 y 35 g, muy por debajo de los 50
tras que el resto es transportado por albmina. Una
o 100 g que se daban en la dcada de 1960, cuando co-
disminucin de los niveles de SHBG puede verse tradu-
menz a usarse. Esas dosis suprimen la secrecin ovri-
cida en patologa.
ca, lo cual es til cuando hay quistes ovricos funciona-
En general, la potencia de un estrgeno va a depender les.
de la afinidad del receptor por la hormona o frmaco y
Los efectos adversos son dosis dependientes, y hay mu-
de la eficiencia del complejo hormona/frmaco-recep-
jeres en las que stos son tan molestos que no pueden
tor activado para regular la transcripcin.
administrrseles estrgenos. El etinilestradiol se excre-
En cuanto a las propiedades del estradiol: ta por va renal y heptica.
Tiene una vida media corta, de 60 a 90 minutos.
Propiedades farmacocinticas
Durante la fase folicular precoz (los primeros 7 das Por va oral, tienen una rpida absorcin. Su desven-
del ciclo, figura 2) se alcanzan concentraciones de 35 a taja es que el metabolismo heptico es extenso, lo
70 pg/mL. En la fase folicular tarda (preovulatoria), cual aumenta la trigliceridemia. Deben darse con
en tanto, alcanza los 200 600 pg/mL, pues la FSH precaucin con pacientes con estados de hipercoagu-
ha reclutado a muchas clulas de la granulosa que, labilidad, hipertensos severos o cualquier patologa
como hemos dicho, tienen aromatasa. heptica. Se han preparado compuestos sintticos
En el hgado sufre un proceso de oxidacin muy pre- que evitan el efecto primer paso heptico.
coz a estrona y estriol. Por va transdrmica, la liberacin del frmaco es
No tiene utilidad clnica pues, al igual que los otros lenta y sostenida. Tienen distribucin sistmica con
estrgenos naturales, tiene una vida media corta por concentraciones plasmticas constantes. Adems, el
su biodegradacin rpida. efecto primer paso heptico es bajo, por lo que casi
no hay impacto en el perfil lipdico.
Existen tambin anlogos sintticos de estrgenos, que
han sido modificados para permitir el aumento de su Para dar un estrgeno por va intramuscular se nece-
vida media. sita un vehculo oleoso. La absorcin es variable se-
gn el compuesto, pero en general es una muy bue-
Por va oral, a travs de micronizacin, esterificacin
na va de administracin.
con cidos grasos y etinilizacin permiten mejorar sus
propiedades farmacocinticas y la potencia. Se pueden usar por va tpica, la cual se refiere bsi-
camente al uso vaginal. Hay cremas y vulos con
Tambin tienen buena absorcin por mucosa vaginal y
algn derivado estrofnico como el succinato de es-
piel (parches transdrmicos, gel cutneo, cremas vagi-
triol, que es importante en mujeres postmenopusi-
nales, anillos vaginales).
cas con atrofia genital (sequedad vaginal, prurito,
Estos frmacos son almacenados y liberados lentamen- dispareunia e incluso hemorragia genital). El uso de
te del tejido adiposo. Por todas estas razones se favorece estrgenos mejora su trofismo genital y su vida se-
su utilidad clnica, especialmente en anticoncepcin. xual.
Los estrgenos se usan en el hipogonadismo primario El riesgo ms importante es el neurolgico. Una mujer
femenino (nias con retraso puberal), en anticoncep- que usa terapia estrognica aumenta hasta 3 veces el
cin femenina y para prevenir la prdida de masa sea riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular. Una mu-
y osteoporosis, pero su principal indicacin es como jer embarazada, en la que aumenta la progesterona y
terapia de reemplazo hormonal (TRH). Se indica en: los estrgenos, el riesgo aumenta 12 veces.
Falla ovrica prematura, antes de los 30 aos, lo que Si la paciente es migraosa, debe ponerse en duda el
conlleva aumento en el riesgo de osteoporosis. tratamiento, a pesar de que la migraa se logra corregir
Mujeres que han sido sometidas a ooferectoma bila- disminuyendo dosis de estrgeno. Una contraindica-
cin absoluta es la migraa acompaada de focalidad.
teral por tumores malignos bilaterales o benignos
que destruyen sus ovarios, las que pueden ser muy En la endometriosis, la mujer tiene tejido endometrial
jvenes. ectpico. Los estrgenos actan sobre ste de igual for-
ma que en aqul que est en el tero, por lo que puede
Mujeres perimenopusicas y postmenopusicas sin-
reactivarla o exacerbarla.
tomticas. Toda mujer que llega a la menopausia es
candidata a TRH si no tiene contraindicaciones. Se Los hombres que presentan ginecomastia tienen en el
deben evaluar bien los riesgos, entre los que est el tejido mamario mayor cantidad de aromatasa. Lo mis-
cncer de mamas, el que puede acelerarse si hay pre- mo sucede en los alcohlicos.
disposicin. Es ms importante el control anual con Si una mujer sigue bien su terapia estrognica, tendr
mamografa en mujeres en TRH.
anovulacin. Hay mujeres cuyo perfil hormona es pre-
Tipos de progestinas
Progestinas La progesterona natural tiene buena absorcin y una corta
Son esteroides sexuales que junto a los estrgenos pre- vida media, que es lo que no permite que sea usada en
paran al organismo para el embarazo, para la anidacin la prctica. Se metaboliza en hgado extensamente con
del huevo fecundado y para el mantenimiento del em- hidroxilacin y conjugacin, y se elimina por la orina.
barazo hasta el parto. Tienen el efecto contrario a los Se puede administrar por va parenteral en altas dosis.
estrgenos en general.
En cambio, la progesterona natural micronizada s se puede
En el ciclo menstrual la mujer tiene una fase folicular, administrar por va oral o tpica vaginal. Tiene una
mediada por FSH y LH, en que se producen los estrge- gran absorcin oral y su vida media es ms larga. Se
nos, y despus de la ovulacin se forma el cuerpo lteo, usa en mujeres embarazadas con insuficiencia del
que es quien produce la progesterona (figura 2). sta cuerpo lteo (debe estar funcional a los tres meses de
hace que el endometrio proliferado por los estrgenos gestacin), que son abortadoras recurrentes. Tambin
madure y se haga receptivo al huevo fecundado. es til en fertilizacin in vitro y en climaterio.
Su efecto es mediado por la regulacin de expresin de tosterona (19-norderivados). Tienen 19 carbonos, igual
que los andrgenos. En ellos, se suprimi el radical
genes, en un proceso dependiente de estrgenos. La
metilo C19 del carbono 10.
unin de la progestina a su receptor es inducida por
ellos. Maduran el endometrio potentemente y tienen alta
actividad progestacional. Existen cuatro generaciones;
El receptor tiene dos formas, llamadas A y B. Ellas son
activas como factores de transcripcin y estn asociadas a mayor generacin, ms antiandrognico es el frma-
co.
con una respuesta distinta a los estrgenos.
La primera progestina de este grupo fue la noretindro-
Hay mujeres amenorreicas o con ciclos irregulares pues
na (noretisterona), creada a fines de los aos 50. Este
no hay niveles suficientes de progesterona. Pueden pre-
sentar metrorragia de carcter disfuncional.
Hoy existen otros frmacos, que son los ms usados en No tener actividad andrognica.
anticoncepcin combinada con estrgenos, en especial Ser menos potentes en su capacidad supresora de
el levonorgestrel (que s tiene actividad andrognica) y
gonadotrofinas. Por lo tanto, no se pueden usar solos
el gestodeno (que no tiene actividad andrognica, al
para anticoncepcin, sino que requieren combinarse
igual que el desogestrel, el norgestimato y la drospi-
con estrgenos.
renona).
Tener utilidad clnica en el climaterio y ciclaje de
En mujeres embarazadas, no puede usarse anticoncep-
pacientes anovulatorias (que tienen reglas abundan-
cin con estrgenos, por lo que se usan progestinas so-
tes, con cogulos). Especialmente en la segundo par-
las. En este caso, se usa el levonorgestrel solo. En rela-
te del ciclo se les da progestinas, porque se les da lo
cin con este frmaco:
que el cuerpo lteo no produce en esa fase.
Es el ms potente de su grupo.
De este grupo de progestinas, se destaca el acetato de
Tiene accin andrognica. Todos los anticonceptivos medroxiprogesterona pues es la ms utilizada.
orales que dan en los consultorios (Anulette, etini- Tiene una potente actividad progestagnica en el
lestradiol con levonorgestrel) lo tienen. En mujeres
endometrio, tanto por va oral como parenteral.
sin un perfil hormonal adecuado, puede provocar
mayor grasitud de la piel o aumento del vello. Tiene actividad andrognica mnima.
Tiene un importante efecto de primer paso heptico Es la ms usada en TRH del climaterio.
en la sntesis de lipoprotenas. Por eso no se utiliza Tiene gran utilidad en pacientes anovulatorias.
en mujeres perimenopusicas o postmenopusicas.
En altas dosis intramusculares, es un eficaz anticon-
Es un potente inhibidor de las gonadotrofinas, por lo ceptivo; hay preparados que permiten administrarla
que es un eficaz anticonceptivo. cada tres meses. Ahora existe un producto que se
La drospirenona es una progestina de ltima genera- implanta en el brazo y que puede durar hasta 3 aos
cin, anloga de la espironolactona (antagonista de la (Implanon). No todas las pacientes son buenas can-
aldosterona). didatas a este tratamiento.
Tiene un perfil farmacolgico similar a la progesterona, En cuanto a otro frmaco de este grupo, el acetato de
especialmente en cuanto a las actividades antiminera- ciproterona:
locorticoidea y antiandrognica. Tiene una alta potencia como progestina.
Tiene interaccin con receptores hormonales de proges- Es mil veces ms activa que la progesterona oral, y
terona, andrgenos, glucocorticoides, mineralocorti- 250 veces ms activa que la intramuscular.
coides y estrgenos. Acta en todos esos receptores de
Es un potente antiandrognco, por lo que es til en
manera equilibrada.
mujeres con acn o hirsutismo.
Puede causar menos edema que otros frmacos con
Tiene utilidad clnica en anticoncepcin y en el tra-
efectos mineralocorticoideos, y eso podra ser que ex-
tamiento del hirsutismo.
plique la baja de peso que se ven en pacientes que usan
drospirenona. Es de segunda lnea en el climaterio, por tener efec-
tos negativos discretos en el perfil lipdico. Por eso en
Otras progestinas sintticas son relacionadas con la progesterona:
general no se utiliza, aunque hay en dosis bajas.
lo que ms se usa son los 17--hidroxisteres de proges-
terona y el acetato de hidroxiprogesterona. El me-
Efectos adversos
gestrol ya no se utiliza por su efecto adverso del perfil
Edema y sntomas depresivos. Esto es similar al sn-
de lo hidratos de carbono. Estos frmacos se caracteri-
drome premenstrual, en que los niveles de progeste-
zan por:
rona son altos debido a la ovulacin. Tpicamente
Tener 21 carbonos. tienen tensin mamaria, edema y nimo irritable.
Ser altamente selectivos a receptores de progesterona Si la paciente tiene el sndrome premenstrual muy
en el endometrio. marcado, habitualmente en ellas no se usan proges-
tinas.
Ganancia de peso. Es tpico, entre 4 a 6 kilos. La ma- El raloxifeno es un agonista parcial en hueso, dismi-
yora es porque les dan ms ganas de comer. Pueden nuyendo la resorcin sea e incrementando la densidad
ser por los sntomas depresivos que dan ms ansie- mineral sea y antagonista en mama y endometrio, por
dad y terminan comiendo ms. Hay que recomendar lo que las pacientes no tiene reglas, sino un flujo rojo.
ms actividad fsica. Tambin se debe al edema. Al
Se usa en clnica para prevenir la osteoporosis en la mu-
bajar la escalera les molestan incluso las mamas por
jer postmenopusica.
el dolor y el edema.
Sus RAM son los bochornos, trombosis venosa.
Incremento de la presin arterial. Puede haber re-
tencin hidrosalina. El clomifeno se une y ocupa prolongadamente el recep-
tor de estrgeno durante varias semanas. Acta en el
Disminucin de la densidad mineral sea, al usar
hipotlamo como agonista del estrgeno, produciendo
progestinas solas. Esto se debe a que no est el estr-
un aumento de la liberacin del GnRH y por consi-
geno.
guiente, de las gonadotropinas.
Las mujeres que tienen ciclos menores de 21 das o ma- Interacciones farmacolgicas
yores de 35 das no estn ovulando. El 15% de las parejas Los frmacos inductores del sistema del citocromo
puede llegar a tener infertilidad conyugal (cuando se P450 (carbamazepina, fenitoina, rifampicina) au-
tienen tres relaciones sexuales semanales durante un mentan la depuracin de las hormonas sexuales.
ao sin mtodos anticonceptivos y no existe embarazo). Las penicilinas, tetraciclinas y macrlidos disminu-
yen la circulacin enteroheptica, y por lo tanto
Contraindicaciones absolutas pueden disminuir las concentraciones del etiniles-
Embarazo. tradiol. Los antibiticos adems pueden eliminar
Cncer de mama o de endometrio, por ser en su ma- bacterias que impidan la conjugacin de los anticon-
yora dependiente de estrgenos. ceptivos, reduciendo el efecto de los estrgenos.
La oxitocina tiene en su estructura un enlace peptdico La contraccin intensa de la musculatura uterina puede
impide la administracin por va oral. El paso del cr- ser abortiva por hipertona y ruptura uterina. Adems
neo fetal por el canal vaginal provoca la liberacin cen- puede causar intoxicacin hdrica ya que tiene simili-
tral de oxitocina y as colabora en un parto adecuado. tud estructural con la ADH, por lo que puede ocupar sus
Esta liberacin as como tambin es producida por la receptores y causar hipertensin arterial.
estimulacin sensitiva del cuello uterino, la vagina o el
Se contraindica en casos de sufrimiento fetal, despro-
pezn.
porcin fetopelviana, mala posicin fetal, placenta
Su vida media es de 10 a 15 minutos. Se puede adminis- previa, desprendimiento previo de placenta e hipersen-
trar de forma endovenosa o intramuscular (en la cual sibilidad del frmaco.
presenta una latencia de 2 minutos). Existen ampollas
de 5 y 10 UI/mL. Alcaloides del cornezuelo del centeno
Clnicamente se usa en: La ergometrina o ergonovina es un uterotnico que no
reemplaza a la oxitocina. Pertenece a un grupo de fr-
Induccin o aceleracin del trabajo de parto en pa-
macos derivados del hongo del gnero Claviceps, llama-
cientes seleccionadas, como en embarazos post-tr- dos tambin alcaloides del cornezuelo del centeno o
mino, ruptura prematura de membranas, hiperten- ergots. Los frmacos de este grupo son agonistas par-
sin por embarazo e inercia uterina. ciales de los receptores adrenrgicos que median la
En administracin endovenosa, la infusin continua contraccin.
permite una dosificacin controlada. No hay dosis Al ser agonistas de este receptor, acta en todos los te-
preestablecida, aunque se inicia con dosis de 0,52 rritorios donde exista, principalmente en vasos san-
mUI/minuto y se llega como mximo a los 2040 guneos. Esto aumenta la resistencia vascular perifri-
mUI/minuto. El estndar son 5 mUI/minuto. La in- ca y a su vez la presin arterial.
dicacin del frmaco en este contexto es un mero
suplemento de la oxitocina endgena. A nivel uterino provoca contracciones tnicas, intensas
e irregulares por aumento del tono basal. Por esto pro-
El aumento de la velocidad de infusin debe ser gra- duce abortos.
dual hasta establecer un patrn fisiolgico de con-
tracciones intensas, de fondo a cuello, seguidas de Su vida media va entre los 60 y los 90 minutos. Su ad-
relajacin completa sin evidencias de sufrimiento ministracin endovenosa debe ser lenta. La formula-
fetal. Una vez alcanzado el mximo, no se debe con- cin oral no se encuentra en Chile por el mal uso que se
No existen uterotnicos que puedan reemplazar a la Se indica para tratar la atona uterina y la hemorragia
oxitocina en este caso. del tero post-parto o post-aborto. Siempre debe usarse
en pacientes con el tero vaco.
Atona y hemorragia post-parto (10 UI: 2040 mUI/
minuto e.v.; o bien 310 UI i.m.). El control hemo- Dosis elevadas de ergometrina antes del parto pueden
rrgico es por contraccin uterina, no por accin producir tetania uterina, lo que conlleva hipoxia y he-
vascular directa. morragia intracraneana en el feto.
Hemorragia post-aborto. La dosis a usar puede ser Si la mujer est recibiendo un goteo de oxitocina, es
mayor (10 UI: 20100 mUI/minuto), ya que la reacti- poco probable que llegue a requerir ergometrina.
vidad uterina aumenta medida que aumenta la edad A dosis teraputicas, puede provocar dolor uterino de-
gestacional. Por lo tanto, si el aborto ocurre precoz- bido a la contraccin intensa, nuseas, vmitos, dia-
mente la respuesta del tero no ser adecuada an, y rrea, mareo, tinnitus, sudoracin, confusin, hiper-
por ello se requerir mayor cantidad de oxitocina que tensin severa por vasoespasmo (puede llevar a la
en etapas de trmino. muerte en dosis altas) y cefalea sbita y severa.
Aborto retenido, incompleto e inevitable (20 UI: 20 Se han descrito adems accidentes vasculares cerebra-
40 mUI/minuto). les, infartos del miocardio y edema pulmonar.
A dosis teraputicas no provoca RAM, ms all de nau- Se contraindica en pacientes hipertensas y que estn
seas y vmitos. Sin embargo, si se administra una ma- dando lactancia, pues puede producir ergotismo en el
yor dosis, o bien la teraputica pero ms rpidamente
provoca hipotensin ya que genera vasodilatacin. Esto
Se debe evitar el suero salino, as que se da con suero Se usa en preeclampsia para evitar contracciones y co-
con dextrosa. mo relajante uterino en tetania uterina.
Hay que aumentar gradualmente la dosis cada 10 a 20 Sus RAM son las nuseas y vmitos, debilidad muscu-
minutos hasta el cese de las contracciones o la apari- lar, vasodilatacin perifrica que puede producir hipo-
cin de RAM. Se mantiene la infusin por 1 hora antes tensin, hipotensin e hipotona en el feto.
de comenzar a disminuir la dosis cada 20 minutos has- En caso de toxicidad, se usa gluconato de calcio.
ta la dosis mnima eficaz. Se contina por 8 a 12 horas.
Se ha descrito que se podra cambiar a va oral, sin em- Despus de siete das de uso, causa una desmineraliza-